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Renata Runavicius Toledo
Retração precoce do bebê e humor de
gestantes adolescentes de baixa renda
Dissertação apresentada ao Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo
para obtenção do Título de Mestre
Área de concentração: Psicologia Clínica
Orientador: Prof. Dr. Francisco Baptista
Assumpção Jr.
SÃO PAULO
2009
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE
Catalogação na publicação
Serviço de Biblioteca e Documentação
Instituto de Psicologia Clínica da Universidade de São Paulo
Toledo, Renata Runavicius.
Retração precoce do bebê e humor de gestantes adolescentes de baixa renda/
Renata Runavicius Toledo; orientador Francisco Baptista Assumpção Júnior. São Paulo,
2009
103p.
Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Área de
Concentração: Psicologia Clínica) – Instituto de Psicologia da Universidade de São
Paulo
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DEDICATÓRIA
À minha família e, especialmente ao
meu marido, Fábio, que me
ensinaram as prioridades da vida e
souberam entender a minha ausência
nos momentos em que minha
presença se fazia necessária.
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai, pelos nossos longos bate-papos diários e pela nossa cumplicidade. Minha
admiração e gratidão.
À minha mãe, luz deste meu trabalho, pela persistência e por não desistir da nossa
díade!
Ao Fábio, pelas muitas renúncias aos momentos de lazer, para aceitar o desafio de me
ajudar na realização deste sonho.
Ao Ricardo, pelo amor fraterno que nos aproximou nos medos, nos momentos difíceis e
nas alegrias.
À família Mardegan, minha nova família, pelo apoio também na execução deste
trabalho.
Ao Prof. Dr. Francisco Baptista Assumpção Júnior, pelas concordâncias e
discordâncias, que muito me orientaram e me fizeram crescer.
À Dra. Evelyn Kuczynski, pelas enriquecedoras contribuições no exame de
qualificação.
À Profª. Dra. Leila Tardivo por seu apoio e incentivo à formação na psicologia e pelas
sugestões e estímulo no exame de qualificação.
À Casa do Adolescente e colaboradores que abriram as portas generosamente para a
execução desta pesquisa.
Às mães envolvidas nesta pesquisa que se dispuseram a participar deste trabalho.
DAS UTOPIAS
Se as coisas são inatingíveis... ora!
Não é motivo para não querê-las...
Que tristes os caminhos, se não fora
A presença distante das estrelas!
Mário Quintana
RESUMO
TOLEDO, R.R. Retração precoce do bebê e humor de gestantes adolescentes de baixa
renda. Dissertação (Mestrado) – Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2009.
A gestação é um período de transição que faz parte do processo normal do
desenvolvimento humano. Há grandes transformações, não só no organismo da mulher,
mas quanto ao seu bem-estar, alterando seu psiquismo. Depressão é um transtorno
mental relativamente comum durante a gravidez, associado a diversos fatores de risco.
Os sintomas da depressão são frequentemente confundidos com as oscilações de humor
normais da gravidez. A ocorrência de depressão em gestantes pode incorrer em
consequências no desenvolvimento da criança.
O objetivo deste trabalho foi o de verificar se filhos de mães deprimidas
apresentam diferença no índice de Apgar, peso, altura e sinais de retração, comparados
àqueles cujas mães não sofreram de depressão.
Para isso, foram avaliadas quarenta díades mãe-bebê utilizando os seguintes
instrumentos: “Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton”, “Índice de Apgar” e
“Escala de Avaliação da Reação de Retração no Bebê”.
Os resultados dos dois grupos (mães deprimidas e não deprimidas) foram
comparados estatisticamente. Todas as mães foram submetidas aos instrumentos acima
relacionados de maneira padronizada. Não foram observadas diferenças entre os índices
de Apgar , peso ou altura. No entanto, observou-se uma tendência de diferença entre
filhos de mães deprimidas e não deprimidas quanto aos sinais de retração.
Concluiu-se que crianças filhas de mães deprimidas não apresentaram alterações
em grande parte das categorias avaliadas durante os primeiros seis meses de vida,
observando-se uma tendência a manifestarem maior freqüência de sinais de retração,
dado que justifica a avaliação de uma amostra maior.
Palavras-chave: Depressão pré-parto; Retração precoce do bebê;
desenvolvimento infantil.
ABSTRACT
TOLEDO, R.R. Early distress in babies and mood of pregnant adolescents of low
income. Disertation (Masters) – Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2009.
Pregnancy is a transition period which is natural to the process of human
development. There are major transformations, not only physiological, but also in the
well being of women which alters their psyche. Depression is a relatively common
mental disorder that can be associated with several risk factors. The symptoms of
depression are frequently mistaken for mood swings which are common during
pregnancy. The presence of depression can lead to consequences in the development of
the child.
The objective of this paper is to verify if children from depressed mothers
present differences in Apgar scores, weight, height and signs of distress when compared
to children whose mothers did not suffer from depression.
In order to do so, forty mother-baby dyads were evaluated using the following
tests: “Hamilton Rating Scale for Depression”. “Apgar scores” and “The Baby Alarm
Distress Scale”.
The results from both groups (depressed mothers and non-depressed mothers)
were compared statistically. All the mothers were subjected to the tests listed above in a
standardized manner. There were no differences observed in the Apgar scores, weight or
height, however a tendency was observed in the difference between children from
depressed mothers and non-depressed mothers when analyzed for signs of distress.
It was concluded that children from depressed mothers do not present changes in
most of the evaluated categories for the first six months, observing that there is a
tendency for children to present signs of distress more frequently, data which justifies
the evaluation of a bigger sample of patients.
Key words: Prenatal depression; Early distress in babies; Infant development.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Avaliação do Índice de Apgar ........................................................................40
Tabela 2: Porcentagem de mães deprimidas e não deprimidas segundo escala de
Hamilton..........................................................................................................................44
Tabela 3: Correlação entre Apgar 5 minutos dos bebês de mães deprimidas e não
deprimidas.......................................................................................................................45
Tabela 4: Correlação entre peso dos bebês de mães deprimidas e não deprimidas.....45
Tabela 5: Correlação entre altura dos bebês de mães deprimidas e não
deprimidas.......................................................................................................................45
Tabela 6: Correlação entre escores de retração precoce dos bebês de mães deprimidas e
não deprimidas.................................................................................................................46
Tabela 7: Correlação entre peso dos bebês, aos seis meses, de mães deprimidas e não
deprimidas.......................................................................................................................46
Tabela 8: Correlação entre altura dos bebês, aos seis meses, de mães deprimidas e não
deprimidas.......................................................................................................................46
Tabela 9: Correlação da retração precoce dos bebês, aos seis meses, de mães deprimidas
e não deprimidas..............................................................................................................47
Tabela 10: Relação entre os escores da escala de Hamilton em gestantes, no sétimo mês
de gravidez, e os resultados de retração ao parto e aos seis meses do nascimento ........47
Tabela 11: Escores da escala de Hamilton nos três momentos estudados.......................47
Tabela 12: Hamilton aos sete meses de gravidez X Hamilton ao parto..........................48
Tabela 13: Hamilton ao parto X Hamilton aos seis meses após o parto.........................49
Tabela 14: Hamilton aos sete meses de gravidez X Hamilton aos seis meses após o
parto.................................................................................................................................49
LISTA DE GRÁFICO
Gráfico 1: Evolução dos escores da escala de Hamilton e escala de Avaliação da Reação
de Retração Prolongada da Criança Pequena..................................................................50
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................11
1.1 TEORIAS DO DESENVOLVIMENTO..................................................................15
1.2 DEPRESSÃO...........................................................................................................26
1.3 DEPRESSÃO E GRAVIDEZ..................................................................................27
1.4 DEPRESSÃO MATERNA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL.......................29
2 OBJETIVO...............................................................................................................35
3 MÉTODOS...............................................................................................................36
3.1 SUJEITOS................................................................................................................36
3.2 INSTRUMENTOS...................................................................................................37
3.2.1 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO DE HAMILTON....................37
3.2.2 AVALIAÇÃO DE CLASSE SOCIAL – PELOTAS..........................................38
3.2.3 ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RETRAÇÃO DO BEBÊ................................39
3.2.4 ÍNDICE DE APGAR...........................................................................................40
3.2.5 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.........................40
3.3 PROCEDIMENTOS................................................................................................41
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA.......................................................................................42
4 RESULTADOS........................................................................................................44
5 DISCUSSÃO............................................................................................................51
6 CONCLUSÃO..........................................................................................................65
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................58
8 ANEXOS..................................................................................................................78
11
1. INTRODUÇÃO
Um novo ser começa com a fecundação. Assim que o espermatozóide penetra no
óvulo, forma-se um ovo humano ou zigoto, célula a partir da qual se desenvolverá uma
nova pessoa. Todo potencial desse novo ser concentra-se nessa célula, a qual, uma vez
formada, dará início à sua divisão e multiplicação. A fertilização ocorre nas trompas
uterinas. Os espermatozóides devem alcançar o óvulo quando esse se desloca pela
trompa. Se isso não acontecer, o óvulo vai perdendo vitalidade e morre antes de entrar
no útero.
Os espermatozóides, impulsionados pelas caudas, recebem ajuda dos movimentos
uterinos para chegarem às trompas e fecundarem o óvulo. Das centenas de milhões de
espermatozóides de uma ejaculação, apenas alguns milhares penetram nas trompas e,
alguns poucos, alcançam as imediações do óvulo. Antes de introduzir-se, o
espermatozóide reconhece o óvulo como pertencente a sua mesma espécie. Esse
dinamismo é necessário para que possa ocorrer a penetração.
O óvulo libera substâncias químicas que atraem os espermatozóides, e estes liberam
substâncias que atraem o óvulo. Assim que um deles atravessa a membrana que rodeia o
óvulo, fecundando-o, ela se torna impermeável, impedindo a entrada de outros
espermatozóides.
Com a formação do zigoto tem início o processo de reprodução celular (mitoses
sucessivas). Na semana de fecundação, o novo ser já tem mais de uma centena de
células.
O período embrionário se dá cerca de catorze dias depois da fecundação, dando
início ao processo de formação da placenta.
12
Com a confirmação da gravidez, surgem na mãe sentimentos ambivalentes
(aceitação e rejeição da criança), preocupações com a saúde do bebê, medo de
desenvolvimento dessa nova situação e também do parto, e ansiedade pela
responsabilidade de cuidar do bebê.
A psicologia da mulher gestante é a culminação do processo evolutivo que se
iniciou com o parto da mãe dela, ou seja, com seu próprio nascimento. Apesar da
gravidez ser caracterizada como fenômeno normal na vida humana, é um momento de
mudanças nas quais se sobrepõem o psíquico e o físico, o atual e o passado, a mãe e a
filha.
A nova sensação de plenitude leva a mãe a centrar-se em si mesma, nas
transformações do seu corpo e em seus estados afetivos.
A gravidez, como uma situação de conflito que envolve toda a família, representa
um momento de grande mobilização de energias que criam a possibilidade de entrever
novas funções, novas relações, novas soluções.
Durante o período gravídico ocorrem na mulher modificações endócrinas,
metabólicas, neuro-vegetativas e do meio sanguíneo, que são fenômenos de adaptação à
elevada finalidade biológica da maternidade (GRIFFA e MORENO, 2005).
Assim, para Michaelis (2004), gestação corresponde ao período de tempo em que se
desenvolve o embrião no útero, desde a concepção até o nascimento.
Durante a gestação, a mulher está vulnerável, exposta a múltiplas exigências, e
vivencia um período de reorganização corporal, bioquímica, hormonal, familiar e social
que a faz ficar propensa a uma multiplicidade de sentimentos (FALCONE et al., 2005).
13
A ansiedade é um componente emocional que pode acompanhar todo o período
gestacional e é caracterizada por um estado de insatisfação, insegurança, incerteza e
medo da experiência desconhecida (BAPTISTA et al., 2006). Dessa forma, a gestação é
um período que envolve grandes mudanças biopsicossociais, provocando
transformações não só no organismo da mulher mas também no seu bem-estar, o que
altera seu psiquismo e o seu papel sociofamiliar. A intensidade das alterações
psicológicas dependerá de fatores familiares, conjugais, sociais, culturais e da
personalidade da gestante. Deve-se levar em conta o fato de a gravidez ser um período
que envolve não apenas a mulher mas também o seu companheiro e o seu meio social
imediato (SOIFER, 1992). A gravidez é uma transição que faz parte do processo de
desenvolvimento e envolve a necessidade de reestruturação em várias dimensões; uma
delas é a mudança de identidade e a nova definição de papéis. A gestação, portanto,
compreende uma lenta evolução em nível de transformações (MALDONADO, 1988).
Em contrapartida, o parto é um processo abrupto, caracterizado por mudanças
rápidas (CHIATTONE, 2006). A mulher o teme como algo desconhecido, doloroso e
também como momento inaugural de concretude da relação mãe-filho; teme também o
papel de mãe por este ser mitificado e conter a exigência de a mãe ser um modelo de
perfeição. Com todas essas exigências, a gestante chega ao parto, muitas vezes, sem
refletir sobre seus desejos, suas possibilidades e suas limitações (PAMPLONA, 1990).
Situar a gravidez como transição não significa que o período crítico termine com o
parto, pois grande parte das mudanças maturacionais ocorre após a mulher dar à luz, e,
dessa forma, o puerpério deve ser considerado a continuação do período de
transformação, pois implica modificações fisiológicas assim como da rotina e do
relacionamento familiar. A gestação é considerada uma experiência que provoca
14
conflitos de natureza biopsicossocial, solicitando um trabalho psíquico de
reordenamento de papéis familiares (MALDONADO, 1988).
Estudos indicam que a depressão na gestação não é um evento incomum e, que,
quando comparado esse período a outros momentos da vida da mulher, as taxas de
depressão não diferem. Os sintomas depressivos parecem ser mais frequentes na
gestação, especialmente no seu início ou final (O´HARA et al., 1984).
A depressão pós-parto atinge em torno de 10% das mães e, embora não necessite
de hospitalização, seus sintomas podem se prolongar por semanas ou meses e trazer
repercussões importantes à mãe e a sua família ( VASCONCELOS, 1999).
Alterações menores e transitórias do humor são bastante frequentes na primeira
semana após o parto e têm recebido crescente atenção por parte dos pesquisadores nos
últimos vinte anos, especialmente com relação a sintomas disfóricos (DE FELICE,
2000).
Diversos autores referem-se à relação mãe-bebê como responsável pelo
estabelecimento da saúde mental da criança. Consequências da depressão pós-parto
podem ser perceptíveis na relação mãe-bebê, durante o desenvolvimento da criança.
Sintomas específicos foram observados como: uma espécie de insensibilidade materna,
uma falta de concordância ou harmonização entre mãe e bebê e, às vezes, alguma
tendência para uma sensibilidade mútua ao distresse (SIMÃO, 2003). Crianças de mães
deprimidas apresentam dificuldades na demonstração de afeto e um desempenho
cognitivo mais débil que as crianças de mães não deprimidas (WHIFFEN, 1989). Um
dos instrumentos para avaliar essa relação de interação mãe-bebê é a escala de reação de
retração precoce (ASSUMPÇÃO et al., 2002).
15
Fatores como o meio materno são importantes para o desenvolvimento,
comportamento e saúde do bebê. Esses fatores têm sido cientificamente estudados,
desde 1940, em seres humanos e, antes disso, em biologia experimental. Estudos em
humanos, nas últimas duas décadas, apontam que emoções maternas negativas durante a
gestação podem estar associadas a problemas após o nascimento do bebê. Em suas
conclusões, mencionaram a existência de crescentes constatações da ligação entre
humor materno durante a gestação e os reflexos no desenvolvimento do comportamento
infantil. Há evidências de que 22% da manifestação de oscilação nos problemas de
comportamento estejam ligadas a ansiedade, estresse e depressão pré-natal (VAN DEN
BERGH et al., 2005).
1.1-Teorias do Desenvolvimento
São diversos os modelos teóricos que tratam o desenvolvimento humano. A
singularidade de cada uma dessas teorias se expressa na especificidade de suas
condições descritivas, correlacionando-as aos seus momentos históricos. Não obstante,
apesar da diversidade e riqueza de conceitos, estes se mostram, muitas vezes,
complementares.
Em A Origem das Espécies (1850) Darwin assinala que cada espécie é dotada de
uma estrutura anatômica própria e de um repertório peculiar de padrão de
comportamento. Ele enfatiza que “os instintos são mais complexos e maravilhosos” e
que se originaram através do processo de seleção natural, tendo preservado as variações
continuamente acumuladas que são biologicamente vantajosas. O desenvolvimento do
ser humano corresponde a mudanças nas estruturas físicas e neurológicas, cognitivas e
comportamentais, que emergem de maneira ordenada e que são relativamente
duradouras. Assim, os psicólogos do desenvolvimento ressaltam a importância relativa
16
dos determinantes ambientais em relação aos biológicos e comportamentais (MUSSEN
et al., 1995).
Jean Piaget (1896-1980) abordou o estudo do desenvolvimento do pensamento
através de fatores periféricos tais como o meio social e a linguagem, conservando o
objetivo de compreender o mecanismo psicológico das operações lógicas e do
raciocínio causal. O autor preocupou-se com vários aspectos da natureza do
desenvolvimento de todo o conhecimento, priorizando o estudo do desenvolvimento
intelectual da criança.
Apresenta como preocupação central o “sujeito epistêmico”, um sujeito que se
constrói por sua própria atividade, por meio de um processo de descentração que lhe
possibilita uma melhor compreensão do mundo e de si mesmo. Estudou os processos do
pensamento presentes desde a infância inicial até a idade adulta e apresentou uma visão
interacionista que aborda o processo ativo de contínua interação da criança e do homem,
buscando assim a compreensão dos mecanismos mentais que o sujeito utiliza nas
diferentes etapas da vida para entender o mundo.
Sua obra, por se basear na epistemologia genética, apresenta a maneira pela qual
o conhecimento se desenvolve, enfocando as rudimentares estruturas mentais do recém-
nascido. Assim, avaliou o desenvolvimento dos vários processos cognitivos, dirigindo-
se aos aspectos qualitativos e não quantitativos.
Rappaport et al. (1981) relatam a importância dos conceitos para a compreensão
do processo de desenvolvimento da inteligência, levando em consideração fatores
como:
17
(I) Hereditariedade: organismo que amadurece em contato com o meio ambiente,
sendo que a plena realização das capacidades como a aprendizagem e o desempenho,
depende das condições que o meio ambiente oferecerá.
(II) Adaptação: frente ao ambiente físico e social, a criança enfrenta questões que
rompem o seu estado de equilíbrio, enquanto o organismo busca comportamentos mais
adaptativos. O processo de adaptação intelectual é, pois, um processo extremamente
dinâmico e envolve, a todo o momento, tanto a assimilação como a acomodação,
possibilitando crescimento e desenvolvimento pessoais. Para Piaget (1976), o processo
de assimilação ocorre com a integração de estruturas prévias, que podem permanecer
invariáveis ou são mais ou menos modificadas por esta própria integração, mas sem
descontinuidade com o estado precedente, isto é, sem serem destruídas, mas
simplesmente acomodando-se à nova situação. A assimilação, definida assim em termos
funcionais, desempenha um papel necessário na construção do conhecimento. O
conceito de acomodação se refere a toda modificação dos esquemas de assimilação sob
influência de situações exteriores às quais se aplicam. Mas, assim como não há
assimilação sem acomodações (anteriores ou atuais), também não há acomodação sem
assimilação. Isso significa que o meio não provoca simplesmente o registro de
impressões ou a formação de cópias, mas desencadeia ajustamentos ativos. É por isso
que "acomodação" subentende "acomodação de esquemas de assimilação".
A criança é quem irá construir seu crescimento mental e seu desenvolvimento
seguirá todas as etapas caracterizadas pela aparição de estruturas originais e de uma
determinada forma de equilíbrio, que depende de construções anteriores, mas que delas
se distinguem.
18
(III) Esquema: as crianças, quando nascem, herdam as estruturas biológicas que
determinam o seu modo de reagir ao ambiente. O conceito de esquema representa uma
unidade estrutural básica de pensamento ou uma ação correspondente à estrutura
biológica que muda e se adapta.
(IV) Equilíbrio: processo de organização das estruturas cognitivas num sistema
coerente e interdependente que possibilita ao indivíduo um tipo ou outro de adaptação à
realidade. O desenvolvimento pode ser conceituado como um processo de busca
progressiva pelo equilíbrio que tende para uma forma final, relacionada à conquista das
operações formais. Piaget (1964) denominou de estágios ou períodos as maneiras de
agir, pensar e interagir com o ambiente nas diversas faixas etárias. Assim, para ele não
existe um paralelismo expressivo entre o biológico e o psicológico, quase que se
poderia dizer que o próprio crescimento biológico determinará a fase do
desenvolvimento psicológico da criança. O crescimento orgânico e a maturidade
fisiológica geral são certamente determinantes fundamentais do desenvolvimento
psicológico, embora não sejam transmitidos à criança.
Menciona, ainda, que “o essencial dessas construções sucessivas permanece no
decorrer dos estágios ulteriores, como subestruturas sobre as quais se edificam as novas
características”.
Rappaport et al. (1981) aludem à teoria do desenvolvimento descrita por Piaget
que se inicia a partir do equipamento inicial compreendido pelos reflexos inatos que,
gradualmente, durante o primeiro ano de vida, se transformarão em esquemas sensoriais
motores rudimentares . Os estágios do desenvolvimento das estruturas da inteligência
subdividem-se em:
19
(a) 1º estágio: sensório-motor (0 a 2 anos);
(b) 2º estágio: pré-operatório (2 a 7-8 anos);
(c) 3º estágio: operações concretas (7-8 a 11-12 anos);
(d) 4º estágio: operações formais (a partir de 12 anos com patamar de equilíbrio 14-15
anos).
No primeiro mês de vida, os esquemas de comportamento herdados são, ao
mesmo tempo, um modo de resposta do mundo às totalidades motoras e perceptivas.
Esses esquemas inatos representam, desde o início, uma aprendizagem para adequação à
realidade. Assim, por exemplo, o esquema reflexo de sucção permite que a criança
extraia o leite do peito materno ou da mamadeira, mas exige uma adequação motora ao
tamanho e à forma do mamilo ou bico para conseguir mamar melhor e para que o leite
não escorra pelas comissuras labiais. Os esquemas reflexos não devem ser
compreendidos como simples respostas isoladas, mas incorporados à atividade
espontânea e total do organismo (GRIFFA e MORENO, 2005).
Griffa e Moreno (2005) mencionam os seis estágios do desenvolvimento da
inteligência sensório-motora (0 a 24 meses) descritos por Jean Piaget, no entanto,
apenas os três primeiros estágios (0 a 9 meses) foram enfoque da pesquisa deste estudo.
Estágio I (zero a um mês): atividades totais e espontâneas do organismo. Uso
dos esquemas reflexos inatos, como o de sucção.
Estágio II (um a quatro meses): desenvolvem-se as reações circulares primárias
descritas por J. M. Baldwin. Uma ação que produziu um resultado agradável tende a ser
realizada de novo. O bebê que por acaso chupa o dedo, logo tentará repetir esta ação,
20
para voltar a sentir prazer. A aquisição de habilidades depende da repetição de ações
prazerosas de forma casual. Piaget chama esses comportamentos adquiridos de hábitos
elementares, pois nesses esquemas sensório-motores o bebê ainda não diferencia meios
de fins.
Estágio III (quatro a nove meses): corresponde ao êxito nas reações circulares
secundárias, isto é, o bebê descobre que ao repetir uma ação alcançará o mesmo fim.
Desse modo, repete voluntariamente seus atos, o que significa que estes são
intencionais. Por exemplo, se ao engatinhar a criança move uma porta, fazendo barulho,
vai brincar com essa porta e com outras para produzir sons. As primeiras ações não são
intencionais, diferentemente das últimas. As reações secundárias contribuem para
ampliar o mundo de objetos com os quais a criança brinca.
Estágio IV (nove a doze meses): a criança aplica os esquemas sensório-motores
já adquiridos a novas situações. Realiza ações com a finalidade prévia, com
independência dos meios empregados; por exemplo, alcança um objeto distante. A
coordenação e os meios usados mudam a cada situação. A locomoção permite que a
criança faça experiências com maior número de objetos e novas situações; começa
assim uma atividade exploratória muito ativa. Além disso, a criança é capaz de esperar e
deixar que se desenvolvam situações para observar seus resultados.
Estágio V (doze a dezoito meses): a criança atinge as reações circulares
terciárias, que consistem em comportamentos de busca ativa de algo novo,
diferentemente das reações circulares primárias e secundárias, que repetiam esquemas
reflexos ou incluíam variáveis imprevistas dentro do mesmo esquema. É capaz de
resolver problemas por meio de tentativa e da experimentação e, embora repita seus
comportamentos, há variações nestes. Por exemplo, puxa o lençol para pegar um objeto
21
que se encontra sobre ele a alguma distância; usa um bastão para aproximar objetos
quando algo não permite que os pegue diretamente; nessas circunstâncias, o bastão
converte-se em seu instrumento.
A criança realiza experiências com as coisas; por exemplo, atira um objeto no
chão de diferentes alturas e com maior ou menor força. Da mesma forma, afunda um
objeto de plástico na água e observa com atenção seu reaparecimento na superfície.
Estágio VI (dezoito a vinte e quatro meses): a imitação desempenha um papel
chave nas novas aquisições da criança. Predomina a acomodação dos esquemas, a
adequação aos objetos. A criança é capaz de encontrar novos meios não só por
tentativas externas, mas também já consegue recordar, combinar mentalmente os
esquemas de ação e inventar novos. Ela não se limita à simples percepção dos fatos,
mas compreende a relação existente entre eles ou descobre a causalidade que pode
vinculá-los. Passa das experiências sensório-motoras reais a uma reflexão sobre elas. O
conhecimento do meio já não se refere à sequência de suas ações, pois tem uma
capacidade de recordar sem ter de repetir a atividade sensório-motora. Diferentemente
das etapas anteriores, nas quais a criança conhecia um objeto por meio da ação que
realizava com ele e memorizava a sequência de tais ações (memória de ação), agora
começou o processo de interiorização delas, que permite a formação de imagens. Graças
a sua capacidade de recordar imagens e de relacioná-las com experiências anteriores,
começa a antecipar e prever ações.
Como exemplo dessa experimentação mental sem tentativas sensório-motoras,
ele cita uma criança que tenta abrir uma caixa de fósforos apenas entreaberta sem
recorrer ao ensaio e erro, ou seja, à experimentação direta. A criança pára e examina a
situação com atenção; durante esse “pensar” atento abre e fecha a boca lentamente,
22
como que imitando o resultado a ser obtido, isto é, a ampliação da abertura; depois,
coloca o dedo diretamente na fenda e abre a caixa.
Em situações simples, a criança é capaz de pensar sobre si mesma em relação a
situações do passado, do presente e do futuro imediato.
O desenvolvimento é: “a emergência de formas de função e de comportamento,
que constituem o resultado de intercâmbios de organismos, de um lado, e o ambiente
interno e externo de outro”. O primeiro ano de vida do bebê tem como objetivo
principal a sobrevivência e a elaboração de instrumentos adaptativos. À medida que a
criança se desenvolve, ela se torna independente de seu meio ambiente, o que dependerá
do estabelecimento e do desdobramento das relações objetais significativas (SPITZ,
1996).
O desenvolvimento da criança se dá por meio de um processo de construção
social e das múltiplas interações estabelecidas, desde seu nascimento, com outras
pessoas como aquelas com quem tem maior vínculo afetivo (ROSSET et al., 1994).
Mahler (1993) estudou os correlatos interacionais das relações interpessoais em
crianças nos primeiros anos de vida, partindo de uma fase de plena dependência para a
fase de individuação. Essas diferentes fases são observáveis a partir do comportamento
da criança, principalmente em relação com a mãe. Para a mesma autora o
comportamento do primeiro ano de vida é um correlato de fenômenos intrapsíquicos.
O repertório de percepções e comportamentos do lactente nos seis primeiros
meses de vida é baseado na percepção e na ação do recém-nascido sobre o mundo. A
relação do bebê com a mãe é avaliada por meio de comportamentos que influenciam na
estruturação da interação. Cada dupla “mãe-bebê” desenvolve um padrão diádico,
23
influenciado por fatores como a cultura e a capacidade de regulação da estimulação de
ambos na situação vivida (STERN, 1980).
O desenvolvimento do apego é considerado como algo a ser construído, levando
em consideração os sentimentos dos futuros pais em relação à idéia da concepção, até o
momento em que se dá o encontro desses pais com o bebê. Há situações que dificultam
o apego, como a prematuridade, cuja intercorrência causaria a separação imediata e
prolongada do bebê e sua mãe no momento do nascimento. As dificuldades do bebê e
de seus pais frente essa separação, podem ser encorajadas pelas práticas hospitalares e
assistência da aproximação dos pais ao bebê prematuro. Essa situação foi experimentada
por profissionais de unidades neonatais de cuidados intensivos, facilitando não só a
relação afetiva do bebê com os pais, como também lhes proporcionando uma
oportunidade de explorarem seus medos, angústias e tristezas por terem produzido um
bebê incompleto (BRAZELTON, 1988).
No século XX, Freud (1914) referia-se ao desenvolvimento da personalidade da
criança associando certos acontecimentos vivenciados na infância como determinantes
principais de distúrbios de personalidade na idade adulta. Assim, causou um impacto
decisivo ao mostrar a importância dos primeiros anos de vida na estruturação da
personalidade e ao determinar o curso de seu desenvolvimento futuro no sentido da
saúde mental e da adaptação social adequada ou da patologia. Para isso, se baseou nos
processos inconscientes em todas as fases da vida, questionando a idéia de homem
racional e da sua sexualidade infantil (RAPPAPORT et al., 1981).
Em “O Ego e o ID” (1923), propõe sua teoria definitiva sobre a formação das
instâncias psicodinâmicas da personalidade. Fez um relato das fases do
desenvolvimento, colaborando para a caracterização dos momentos evolutivos de um
24
desenvolvimento normal. Dividiu o desenvolvimento em fases de organização da libido
em torno de uma zona erógena, estabelecendo uma modalidade de relação de objeto.
Postulou, assim, o processo do desenvolvimento psicossexual, determinando as zonas
erógenas e considerando as formas de gratificação e relação com o objeto. Abaixo será
brevemente descrita cada uma das fases:
a) A fase oral é compreendida entre zero e dois anos. A zona de erotização é a boca e o
prazer está ligado à ingestão de alimentos e excitação da mucosa dos lábios e cavidade
bucal. O objetivo sexual está na incorporação do objeto.
b) A fase anal se dá, aproximadamente, entre os dois e quatro anos de idade. A zona de
erotização é o ânus e o modo de relação do objeto é de ativo-passivo ligado ao controle
esfincteriano, sendo este uma nova fonte de prazer.
c) Entre os dois e cinco anos surge o “Complexo de Édipo”. Nele, a mãe é o objeto de
desejo do menino e o pai é o rival interditor do objeto desejado. No caso da menina o
pai é seu objeto de desejo e a mãe a interditora do objeto desejado.
d) Entre o terceiro e o quinto ano de vida, caracteriza-se a fase fálica em que a zona de
erotização é o órgão sexual. Nesse momento, ocorre o declínio do “Complexo de
Édipo” pela ameaça de castração. No menino, a fase fálica caracteriza-se pelo interesse
narcísico que o mesmo tem pelo próprio pênis e, na menina, ocorre a constatação da
ausência do pênis.
Em seguida, ocorre o período de Latência que se prolonga até a puberdade e é
caracterizado por uma diminuição das atividades sexuais.
25
A última fase descrita por ele foi a adolescência quando o objeto de erotização
ou desejo não está mais no próprio corpo e sim em um objeto externo, “o outro”. Nesse
momento, buscam-se formas de satisfazer as necessidades eróticas e interpessoais no
objeto externo.
Bowlby (1969/1990), psicanalista inglês, descreveu a importância das primeiras
relações para o desenvolvimento, e formulou, desse modo, a teoria do apego, quando
descreveu as relações do bebê com sua mãe ou cuidador(a), desde o nascimento até os
seis anos de idade. Para o autor, o ser humano herda um potencial para desenvolver
determinados tipos de sistemas comportamentais, como sugar, sorrir, chorar e seguir
com os olhos. A conduta instintiva é o resultado do controle desses sistemas
comportamentais integrados que funcionam num determinado ambiente de
adaptabilidade evolutiva, em especial, na interação com a principal figura desse
ambiente: a mãe. O autor acredita que há uma pulsão de apego, ou seja, um impulso
primário de apego a outros seres humanos. O comportamento de apego é uma tendência
que não resulta da relação oral com a mãe (amamentação). Para ele as crianças
respondem com facilidade aos impulsos sociais e logo interagem com os outros. O
apego a uma pessoa aumenta à medida que o bebê sente uma interação com o adulto.
Nessa perspectiva, o vínculo da criança com a mãe, chamado por ele de apego, tem uma
função biológica que lhe é específica e é o produto da atividade desses sistemas
comportamentais que têm a proximidade com a mãe como resultado previsível. O
comportamento de apego manifesta-se nos dois primeiros anos de vida e aparecem
sucessivamente os comportamentos de sucção, de abraço, de choro, de sorriso, a
tendência de ir para o adulto e apegar-se a ele. Portanto, ao longo do desenvolvimento, a
criança passa a revelar um comportamento de apego que é facilmente observado e que
evidencia a formação de uma relação afetiva com as principais figuras desse ambiente.
26
Nessa formulação não há referência às necessidades fisiológicas e aos impulsos.
Sustenta-se ainda que o ato de nutrir desempenha um papel apenas secundário no
desenvolvimento desses sistemas comportamentais. Dessa forma, torna-se claro que,
para Bowlby, a formação do apego não é uma consequência da satisfação das
necessidades fisiológicas básicas como postula Freud (BRUM E SCHERMANN, 2004).
Para Bowlby (1990) a Teoria do Apego aponta a importância do vínculo inicial
da criança com sua mãe, discutindo os comportamentos de apego em termos de relações
objetais. A criança que tem, a partir da primeira relação, uma experiência de um modelo
seguro de apego, desenvolverá expectativas positivas em relação ao mundo, acreditando
nas possibilidades de satisfação de suas necessidades. No entanto, se o modelo
apresentado não for seguro, a criança poderá desenvolver, em relação ao mundo,
expectativas menos positivas.
1.2 Depressão
A partir de 1993, a Organização Mundial de Saúde, por meio da Classificação
Internacional de Doenças (CID-10), começou a adotar critérios descritivos para
classificar as depressões. Com os critérios internacionalmente aceitos, foram sendo
progressivamente abolidas as diferentes classificações da depressão, minimizando-se as
controvérsias de conceituação. Atualmente, considera-se que a depressão se caracteriza
por um sentimento de tristeza profunda, associada a sintomas fisiológicos e cognitivos
no indivíduo. Tanto a Organização Mundial de Saúde-OMS (CID-10;1991) como a
American Psychiatric Association (DSM-IV-APA; 2001) caracterizam a depressão
como um transtorno mental cujos sintomas incluem: humor deprimido (tristeza,
desesperança), perda de interesse e prazer por atividades anteriormente satisfatórias
(anedonia), e diminuição da energia, levando a uma importante falta de ânimo que
27
interfere na vida do indivíduo. De acordo com o DSM-IV-TR esse conjunto de sintomas
deve estar presente por, no mínimo, duas semanas e causar prejuízo significativo na
vida social e/ou ocupacional do indivíduo. Segundo a CID-10, dependendo da forma
como os sintomas são experimentados, a depressão deve ser classificada como leve,
moderada ou grave. A depressão apresenta causas multifatoriais, tendo sua origem em
fatores endógenos (neurobiológicos, genéticos) e fatores exógenos (psicossociais). Vale
ressaltar que esses fatores apresentam uma forte relação de interdependência.
1.3 Depressão e gravidez
Na CID-10 (OMS-1993), uma categoria residual voltou a constar sob a
legenda F53: “Transtornos mentais e de comportamento associados ao puerpério,
não classificados em outros locais”. Esta categoria só deverá ser usada se o
profissional considerar que não há dados suficientes para classificar o distúrbio em
outra legenda. Dessa forma, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reitera a
concepção de que os transtornos puerperais não são entidades psicopatológicas
distintas e sim, quadros típicos já descritos na literatura. No entanto, inclui um
código específico que constitui uma espécie de solução de compromisso e atende
ambas as perspectivas que existem entre os estudiosos do assunto (SIMÃO, 2003).
A história das primeiras publicações de quadros moderados em puérperas começou
na década de 50 (GORDON, 1959).
Com a gravidez, inicia-se para a mãe um processo psicológico, biológico e
social rico em transformações complexas. A gravidez é, normalmente, considerada
um estágio de crise na vida da mulher. Representa uma transição que faz parte do
processo normal do desenvolvimento, envolvendo uma mudança de identidade e
28
uma nova definição de papéis. Assim, a gestante, além de filha e mulher, passa a ser
mãe. Ela também menciona, em seu estudo sobre a psicologia da gravidez, que
existe uma separação dos aspectos psicológicos da gestação em três trimestres,
sendo que cada um deles possui características específicas que podem ser
observadas na maioria das mulheres independente do nível sociocultural
(MALDONADO, 1984).
A partir do aparecimento da barriga, pode surgir ansiedade expressa pelo
medo de morrer e de que o bebê morra. As mulheres que engravidam não esperam
tornar-se deprimidas e esse transtorno também não aparece como uma preocupação
das pessoas que a acompanham nesse período, como marido, pais e até
ginecologistas e obstetras (SOIFER, 1980).
A nova mãe precisa mudar o centro de sua identidade de filha para mãe, e até
por vezes de profissional para mãe de família. Tal reorganização é importante para
ela poder alterar seus investimentos emocionais, sua distribuição de tempo, energia e
suas atividades. A nova e única organização psíquica que surge com o nascimento
do bebê é denominada de “constelação da maternidade” (STERN, 1997).
Nesse momento, a mãe precisa desenvolver uma identificação com seu bebê,
para que possa imaginar aquilo de que ele precisa e daí se colocar em seu lugar
(AIELLO-VAISBERG e GRANATO, 2003).
A relação da mãe com a sua figura materna de identificação também deve ser
considerada um importante fator que pode influenciar a qualidade das experiências
emocionais durante o puerpério (DE FELICE, 2000).
29
1.4 Depressão materna e desenvolvimento infantil
Considerando o bebê, a literatura indica que a depressão materna pode afetá-lo
de diferentes maneiras. Os bebês tendem a ser particularmente vulneráveis ao impacto
da depressão materna, porque dependem muito da qualidade dos cuidados e da
responsividade emocional da mãe (CAMPBELL et al., 1992). Além disso, é no
puerpério que se inicia, mais concretamente, o relacionamento mãe-bebê, e por isso esse
período parece ter um significado psicológico fundamental para ambos (DE FELICE,
2000).
A falta de responsividade materna nos primeiros meses de vida parece provocar
uma mudança no desenvolvimento do bebê que tem sido empiricamente relacionada a
um baixo envolvimento com pessoas e objetos ao final do primeiro ano de vida. Tal
mudança pode ter implicações importantes para a criança, mesmo quando há remissão
da patologia materna (COHN et al., 1990).
A história de interações dos bebês com mães deprimidas pode ter um efeito
contagioso no estabelecimento dos padrões interativos próprios do bebê (FIELD et al.,
1990). Isso porque as interações constituem interjogos entre parceiros em que um
influencia o outro em um processo contínuo de desenvolvimento, a partir de
mecanismos de regulação recíproca (PICCININI et al., 2001).
Os sintomas depressivos e indicadores de saúde materna durante a gestação
foram associados a uma diminuição no estado de saúde do bebê (ORR et al., 2007).
As consequências das depressões parentais podem se estender para além da
própria infância, tendo-se em vista que as relações com os primeiros cuidadores servem
como modelo para futuras relações (BOWLBY, 1988).
30
Um modelo de compreensão das implicações da depressão da mãe para o
desenvolvimento infantil pode envolver características maternas, as relações mãe-
criança, o funcionamento familiar e as características da criança. O impacto da
depressão na criança vai depender de como essa afeta o comportamento, a cognição e as
emoções da própria mãe. Nessa perspectiva, a depressão afeta a criança pela alteração
dos modelos de interação mãe-criança produzindo, assim, efeitos negativos no
desenvolvimento infantil. De qualquer modo, a criança não é considerada um recipiente
passivo dos estímulos ambientais, mas um participante ativo na formação de suas
trajetórias de desenvolvimento (BOWLBY, 1988).
A depressão pós-parto poderia influenciar negativamente na interação mãe-bebê
com este último podendo apresentar distúrbios cognitivos, emocionais e
comportamentais (RYAN et al., 2005).
Estudos epidemiológicos com populações diversas são necessários, pois, afinal,
transtornos mentais durante a gestação são, geralmente, mal diagnosticados e de difícil
averiguação (HALBREICH, 2004).
As influências patogênicas podem estar associadas a fatores sociais, econômicos
e culturais, mas só têm um impacto sobre o bebê na medida em que influenciem a díade
mãe-bebê. Portanto, fatores externos que podem afetar a saúde mental posterior da
criança têm significado apenas quando traduzidos na linguagem interativa (STERN,
1997).
A psicopatologia do bebê relaciona-se à psicopatologia da interação, que deve
ser considerada igualmente na investigação dos sintomas (BRAZELTON e CRAMER,
1992).
31
Alguns estudos têm apontado para o impacto da depressão pós-parto no
desenvolvimento cognitivo da criança, sugerindo uma associação entre distúrbios na
qualidade da interação com a mãe deprimida, no primeiro ano de vida do bebê, e baixo
desenvolvimento cognitivo aos dezoito meses. (MURRAY et al., 1996; HAY e
KUMAR, 1995).
Evidências empíricas apontam também para as implicações da depressão pós-
parto na qualidade do apego estabelecido entre a mãe e a criança aos dezoito meses.
Foram encontradas mães que estiveram deprimidas dois meses após o nascimento dos
bebês e que foram menos sensíveis e atentas a eles aos dezoito meses. Além disso,
mostraram-se menos afirmativas e mais negativas em relação ao desenvolvimento dos
bebês. A qualidade do apego era influenciada não só pela depressão materna após o
parto, mas também pelas experiências da mãe sobre o seu próprio nascimento e a
natureza do relacionamento com sua própria mãe. Assim, a depressão materna, após o
nascimento do bebê, implica importantes consequências para o desenvolvimento
infantil, especialmente no que se refere à ocorrência posterior de problemas emocionais
e de comportamento da criança. Da mesma forma, diversos autores têm enfatizado que a
depressão da mãe afeta o bebê ao interferir, negativamente, na interação estabelecida
entre a díade (MURRAY et al., 1996).
Existem implicações diretas ou indiretas na responsividade materna sobre o
desenvolvimento da criança. A concepção da relação direta está baseada na idéia de que
a resposta contingente da mãe traz para a criança um sentido de que seu comportamento
leva a modificações no ambiente, o que possibilitaria um melhor controle e interação
com esse ambiente. A concepção da relação indireta, baseada na hipótese da segurança
da mãe, é defendida pela teoria do apego, já que a responsividade materna estaria
32
associada à segurança da criança. Crianças mais seguras exploram mais o ambiente e
isso leva, indiretamente, a avanços nas competências cognitiva, emocional e social.
Seguindo a argumentação apresentada anteriormente, a responsividade deve ser
considerada como uma dimensão do cuidado materno que, associada a outras
dimensões, pode ser considerada como tendo algum impacto sobre o desenvolvimento
infantil (BORNSTEIN e TAMIS-LEMONDA, 1997).
Os efeitos negativos sobre as crianças teriam origem nas primeiras interações
com as mães deprimidas. Os autores sugerem, então, que seus filhos possuem um
comportamento do tipo deprimido a partir do nascimento, apresentando um baixo
desempenho na escala de Brazelton (BRAZELTON et al., 1995; LUNDY et al., 1996).
Recém-nascidos de mães deprimidas apresentaram coordenação motora e
orientação inferiores ao normal, maior irritabilidade, níveis de atividades menores e
menor desempenho no teste de Brazelton (ABRAMS et al., 1995). Esses achados foram
replicados em estudo que também encontrou altos níveis de excitabilidade e um
comportamento expressivo comprometido nos recém-nascidos de mães deprimidas
(LUNDY et al., 1996).
Field, em 1995, propôs um modelo dos efeitos ambientais pré-natais, no qual
crianças de mães deprimidas, provavelmente, nasceram deprimidas. Entretanto, pouco
se conhece sobre a genética ou transmissão de depressão pré-natal e dos mecanismos
envolvidos.
Mulheres deprimidas no período pós-natal provavelmente estavam deprimidas
no pré-parto (RAHMAN et al., 2004).
33
Existem evidências de que a depressão pós-natal seja um fator de risco para
futuras complicações no desenvolvimento psicoemocional na infância, sendo que esses
déficits persistem na idade escolar (MURRAY e COOPER, 1997).
Aproximadamente 20% de gestantes com depressão pré-natal apresentaram
efeitos devastadores para a díade mãe-bebê, aumentando o risco de desenvolvimento de
depressão pós-parto. Entretanto, os sinais e sintomas da depressão durante a gravidez
não diferem da depressão em qualquer outro momento. No entanto, a depressão pré-
natal pode ser mal diagnosticada, devido ao foco de preocupação ser o bem-estar do
bebê e da mãe e os sintomas serem atribuídos às mudanças físicas e hormonais
associadas à gestação. Fatores de risco incluem: histórias de depressão anteriores,
ausência de parceiro conjugal, dificuldades no casamento, falta de suporte social,
pobreza, violência familiar, estresse diário, abuso de substâncias, história de aborto
prévio, gravidez não planejada, ambivalência com relação à gestação e ansiedade em
relação ao bebê (BOWEN e MUHAJARINE, 2006).
Bebês de mães deprimidas apresentam coordenação motora e atividade
comprometidas, comportamentos de estresse mais frequentes, dificuldade no
comportamento de imitação, sono disruptivo e grande irritabilidade, dificultando a
interação mãe-bebê (BONARI et al., 2004; MURRAY e COOPER, 2003).
Os efeitos da depressão e humor materno pós-natal afetam as crianças durante
seu desenvolvimento. Existe uma íntima relação do desenvolvimento físico, cognitivo e
emocional com a qualidade das primeiras relações mãe-bebê. O nível de depressão e
ansiedade é comum ou até mais intenso durante a gestação e no período pós-natal
(HOLLINS, 2007).
34
FIELD et al.(2003) afirmaram que bebês de mães com alto índice de ansiedade
apresentam maior atividade e atraso no crescimento e citaram as conclusões de Di
Pietro et al. (1996) informando que os bebês de mães estressadas apresentavam
atividade aumentada, tendo como consequência dificuldades imprevisíveis na adaptação
e intensa atividade dos três aos seis meses após o parto. Observaram, ainda, que bebês
de mães depressivas também apresentavam dificuldade de orientação, coordenação
motora prejudicada, baixo nível de atividade, maior irritabilidade e menor resistência.
Acrescentaram que esses bebês mostravam menor expressividade, demonstrando menor
interesse e mais expressões de choro durante a aplicação do teste de Brazelton. Esses
dados sugeriram que os sintomas depressivos maternos, durante a gestação, podem
contribuir para um funcionamento neuro-comportamental específico no recém-nascido.
Não foram encontrados resultados que comprovem a idéia de que a ansiedade,
depressão ou estresse, durante a gestação, se constituam em uma ameaça significativa
no desenvolvimento e no comportamento inicial do bebê. No entanto, existem reflexos
negativos e comprometedores no estabelecimento das interações mãe-bebê. Isto é,
mulheres que não aceitam positivamente sua gestação podem estar menos propensas a
interagir com seu filho, prejudicando o desenvolvimento e a interação social e
emocional de seus bebês (DI PIETRO et al., 2006).
35
2. OBJETIVO
A partir dessas considerações foi estabelecido como objetivo deste trabalho
avaliar se mulheres adolescentes deprimidas durante sua gravidez interferem no
desenvolvimento do bebê durante os primeiros seis meses de vida.
Foram estabelecidas assim as seguintes hipóteses:
Hipótese de Nulidade
A retração social precoce dos bebês de gestantes deprimidas (a partir do sétimo
mês de gravidez) é igual à dos bebês de gestantes não-deprimidas.
Hipótese Experimental
A retração social precoce dos bebês de gestantes deprimidas (a partir do sétimo
mês de gestação) é diferente da dos bebês de gestantes não-deprimidas.
36
3. MÉTODO
3.1 Sujeitos
Foram selecionadas, aleatoriamente, cento e vinte gestantes para uma primeira
entrevista, entretanto, oitenta desistiram e o trabalho foi realizado com as quarenta
díades mãe-bebê remanescentes. As gestantes foram avaliadas a partir do sétimo mês de
gestação e os bebês durante os primeiros seis meses de vida. Através dos escores
obtidos pelas gestantes nas respostas à Escala de Avaliação Hamilton, foram formados
dois grupos, sendo um deles com gestantes com indicadores de depressão e outro sem
indicadores de depressão. Foi aplicada, em todas as gestantes, a Escala de Avaliação de
Classe Social-Pelotas visando caracterizar o nível socioeconômico da amostra. As
idades maternas não foram pré-estabelecidas, sendo, em grande parte, gestantes
adolescentes entre quatorze e dezoito anos. Os bebês foram de ambos os sexos por
ocasião de investigação. Todos os bebês avaliados nasceram a termo (37 a 42 semanas),
sendo que a média foi de trinta e oito semanas de gestaçâo. Das quarenta gestantes
avaliadas, vinte e oito (70%) tiveram parto normal (vaginal) e doze (30%) foram
submetidas a cesariana.
Os bebês foram avaliados em dois momentos:
a) uma semana após o nascimento;
b) aos seis meses de idade.
Uma semana após o nascimento, no primeiro encontro com a mãe e o bebê, foi
verificado o Índice de Apgar colhido da ficha da maternidade e aplicada a Escala da
37
Avaliação da Reação de Retração do Bebê, sendo essa última, reaplicada aos seis meses
de idade, em casa.
As gestantes que apresentaram sintomatologia depressiva foram encaminhadas
para acompanhamento psiquiátrico e psicológico no Laboratório de Distúrbios
Desenvolvimento da Universidade de São Paulo. Os bebês que apresentaram
alterações na escala de retração também foram encaminhados para o mesmo local.
3.2 Instrumentos
3.2.1 Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton
A Escala acima, validada no Brasil por Gorenstein et al. (2000), é muito usada
mundialmente e, provavelmente, uma das mais importantes, considerando o número de
outras escalas utilizadas apenas como suas variantes. De fato, essa escala tornou-se o
"padrão ouro" para avaliação da gravidade da depressão, de modo que as escalas
desenvolvidas posteriormente são comparadas a ela quanto à confiabilidade e à
validade. Embora planejada para quantificar a gravidade de um grande número de
sintomas depressivos, as manifestações somáticas e os aspectos cognitivos são as
categorias de sintomas mais focalizadas, conforme mencionado anteriormente.
Hamilton (1960) identificou, originalmente, vinte e um itens, mas concluiu que a
avaliação da depressão deveria incluir somente dezessete deles, cuja gravidade é
anotada em escalas de três ou cinco pontos (Anexo I). A escala foi explicada
individualmente e, em seguida, os itens e as opções de respostas de cada um foram lidos
para as mães que optaram por uma resposta. Todos os dezessete itens apresentavam
cinco respostas cada, cuja pontuação variava de zero a quatro pontos. Ao final, foi feita
a soma total dos pontos e classificadas as mães em deprimidas e não deprimidas. As
38
mães, por nós consideradas como não deprimidas, faziam parte do grupo um , cuja
pontuação final foi menor que dezoito pontos, enquanto o grupo dois, das mães, por nós
consideradas deprimidas, apresentaram pontuação maior ou igual a dezenove pontos.
3.2.2 Avaliação de Classe Social-Pelotas
Para caracterizar a população em termos de classe social, foi aplicada a avaliação
de Classe Social - Pelotas (LOMBARDI et al., 1988), que avalia o nível
socioeconômico a partir do cargo e da formação necessária para a ocupação do cargo do
principal provedor da família. Das quarenta gestantes, dezessete eram casadas ou
amasiadas e o restante morava com os pais, sendo sustentadas por eles ou tendo algum
tipo de auxilio. Foi considerado chefe de família nessa avaliação, os que sustentavam
financeiramente as gestantes. Nesta avaliação, as classes sociais se subdividem em:
burguesia, nova pequena burguesia, pequena burguesia tradicional, proletário típico,
proletário não típico e subproletariado (Anexo II). Essa escala foi escolhida por não se
embasar somente no poder aquisitivo da família, mas sim na sua atividade e cultura.
A burguesia é constituída por todos os proprietários de meios de produção que,
sem estarem eles mesmos sujeitos à exploração, empregam força de trabalho
assalariada, exercendo uma função de exploração de tipo capitalista que se expressa na
apropriação de uma porção de tempo de trabalho do operário.
A nova pequena burguesia engloba os agentes sociais que ocupam os postos de
mais alto nível técnico e de tomada de decisões, especificamente.
A pequena burguesia tradicional é composta pelos agentes sociais que, sem
formação universitária, possuem a capacidade de se reproduzir de maneira independente
por disporem de meios de produção próprios.
39
O proletariado inclui todos os agentes sociais que, estando submetidos a uma
relação de exploração, não exercem, eles mesmos, nem direta nem indiretamente,
função de exploração.
Por último, a classe denominada subproletariado inclui todos os agentes sociais
que desempenham uma atividade predominantemente não assalariada, em geral instável,
com a qual obtêm salários e/ou rendimentos inferiores ao custo mínimo da reprodução
da força de trabalho.
3.2.3 A Escala de Avaliação da Retração do Bebê (Echelle d'évaluation de la réaction
de retrait prolongé du jeune enfant ou The baby alarm distress scale - BADS)
É uma escala clínica já validada no Brasil (Assumpção et al. 2002) construída
com oito itens, ordenados de maneira habitual e progressiva, representando o contato do
profissional com o bebê, tendo sido idealizada para ser utilizada durante a consulta
pediátrica como uma forma rica e variada, porém condensada, de estimulação, na
maneira proposta por Winnicott. É pontuada de zero a quatro em cada um dos oito
itens, tendo sido validada, observando-se um coeficiente de Spearman entre 0.7 e 0.8, e
um coeficiente alfa de Cronbach de 0.8, podendo ser utilizada em diferentes locais, de
maneira simples e breve, dispensando o treinamento dos profissionais envolvidos.
A avaliação de recém-nascidos e lactentes quanto a alterações de comportamento
e desenvolvimento é difícil devido ao pequeno repertório de reações dessa população.
Assim, a reação de retração prolongada corresponde a uma importante manifestação de
desequilíbrio, comum a várias causas, uma vez que a especificidade sintomatológica e
40
sindrômica dos quadros psiquiátricos e neurológicos no bebê é muito pequena (Anexo
III).
3.2.4 Índice de Apgar
É um índice criado por Virginia Apgar, anestesista norte americana, para avaliar
o estado de saúde de um bebê recém nascido. Após um e cinco minutos do parto, são
analisados cinco sinais: freqüência cardíaca, freqüência respiratória, cor da pele, tônus
muscular e resposta a estímulos.
Cada sinal é pontuado numa escala crescente de zero a dois pontos, perfazendo
uma pontuação total máxima de dez pontos.
Tabela 1: Avaliação do Índice de Apgar
Pontos 0 1 2
Frequencia cardíaca Ausente <100/minuto >100/minuto
Respiração Ausente Fraca, irregular Forte/choro
Tônus muscular Flácido Flexão de pernas e
braços
Movimento ativo/
Boa flexão
Cor Cianótico/paládio Cianose de
extremidades
Rosado
Irritabilidade reflexa Ausente Algum movimento Espirros/ Choros
Quando a pontuação total é baixa (0-3), o recém nascido necessita de
reanimação imediata. Se a pontuação é intermediária (4-6), o bebê necessita de
observação e alguma medida de reanimação e, quando a classificação é boa (7-10), o
bebê é considerado saudável. (Anexo IV).
3.2.5 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todos os participantes do estudo foram instruídos sobre a pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo V), de acordo com as considerações
41
éticas. Esse termo, bem como o projeto, foram aprovados pelo comitê de ética da
Universidade de São Paulo. Nº protocolo 2007.010. (Anexo VI)
3.3 Procedimentos
Foi desenvolvido um estudo comparativo entre um grupo de gestantes
adolescentes que apresentou sintomas de depressão durante a gestação e outro grupo
que não apresentou qualquer sintoma indicador de depressão pré-parto.
As gestantes de ambos os grupos foram acompanhadas a partir do sétimo mês de
gravidez, e seus bebês, durante os primeiros seis meses de vida, o que permitiu observar
a presença de retração precoce, relacionada a sintomas de depressão materna durante o
período de gestação.
O trabalho foi desenvolvido na Casa do Adolescente, um serviço pioneiro da
Secretaria de Estado da Saúde
As gestantes foram informadas acerca dos objetivos da pesquisa e convidadas a
participar voluntariamente. Em seguida, foram marcados os dias para a realização da
pesquisa que totalizaram três encontros com as mães e dois encontros com o bebê.
Dos três encontros com a mãe, o primeiro deles aconteceu aos sete meses de
gestação, quando foi realizado o preenchimento de uma ficha de identificação e da
aplicação dos seguintes instrumentos: Avaliação de Classe Social-Pelotas e Escala
Hamilton para depressão. No segundo encontro, uma semana após o nascimento do
bebê, foi aplicada a Escala Hamilton para depressão. No terceiro encontro, seis meses
após o nascimento do bebê, foi reaplicada a Escala Hamilton para depressão.
42
Com os bebês foram realizados dois encontros, logo após o nascimento e aos seis
meses de idade. Em ambos os encontros, foi aplicada a Avaliação da retração do bebê.
3.4 Análise Estatística
Para a realização da análise estatística, foram utilizados os testes abaixo descritos.
O coeficiente de correlação de Pearson (c) é um valor entre –1 e 1, que mede o
grau de associação entre duas variáveis de mensuração numérica (MAXWELL e
SATAKE, 1997). Esse coeficiente foi utilizado para comparar os níveis de
sintomatologia depressiva pré-parto e puerperal.
Quanto mais próximo de –1 ou de 1, maior o grau de associação entre as
informações. Quanto mais próximo de zero, menor o grau de associação. Se o valor do
coeficiente for menor que zero, dizemos que a associação é negativa ou inversa, ou seja,
quando uma informação aumenta o valor, a outra diminui. Se o valor do coeficiente for
maior que zero, dizemos que a associação é positiva ou direta, ou seja, quando uma
informação aumenta o valor, a outra também aumenta.
Determinar o valor que define uma boa correlação é inerente a cada estudo, mas
de forma geral, podemos considerar a seguinte classificação:
Se | c | < 0,40 significa correlação fraca
Se 0,40 < | c | < 0,70 significa correlação moderada
Se 0,70 < | c | < 0,90 significa correlação boa
Se | c | > 0,90 significa correlação ótima.
43
O teste não paramétrico de Mann-Whitney é indicado quando se quer comparar
dois grupos de informações com nível de mensuração numérica. As amostras são
independentes e não se deseja assumir suposições acerca das amostras analisadas
(MAXWELL e SATAKE, 1997). Neste trabalho foi utilizado para análise dos dados:
peso, altura e retração precoce, no nascimento e seis meses após o nascimento.
O teste de Friedman é um teste não paramétrico e é indicado quando se quer
comparar três ou mais grupos de informações quantitativas de amostras pareadas e não
se deseja assumir suposições acerca das amostras analisadas (MAXWELL e SATAKE,
1997). Foi utilizado para realizar a comparação entre os escores da escala de Hamilton
obtidos nos três momentos estudados: sétimo mês de gravidez, pós-parto e seis meses
após o parto.
O teste não paramétrico de Wilcoxon é indicado quando se quer comparar dois
grupos de informações com nível de mensuração numérica. As amostras são pareadas e
não se deseja assumir suposições acerca das amostras analisadas (MAXWELL e
SATAKE, 1997). Usado para comparar a evolução dos escores da escala de Hamilton e
os escores da escala de retração, nos três momentos: sétimo mês de gestação, pós-parto
e seis meses após o parto.
O teste de Mc Nemar é indicado para verificar diferença de classificações entre
dois grupos de mesma classificação com nível de mensuração categorizada dicotômica
(tabelas 2x2) em amostras pareadas. Em casos de baixa frequência, indica-se o teste da
Binomial (MAXWELL e SATAKE, 1997). Utilizado para compreender a evolução das
mães, nos três momentos avaliados, considerando os escores da escala de Hamilton.
44
4. RESULTADOS
Para realização da pesquisa, foram entrevistadas cento e vinte adolescentes no
sétimo mês de gestação com idade entre catorze e dezoito anos. Embora tenha havido
adesão dessas entrevistadas, apenas quarenta compareceram para dar prosseguimento ao
trabalho de acompanhamento, não havendo justificativas para as desistências. Das
quarentas gestantes avaliadas, vinte e três encontravam-se deprimidas no sétimo mês de
gestação e dezessete não estavam deprimidas segundo a avaliação realizada através da
escala de Hamilton. Portanto, foi constatado um número maior de gestantes deprimidas
no período pré-parto. Todos os bebês avaliados durante o desenvolvimento deste
trabalho nasceram a termo (entre a 37º e 42º semana de gestação), com média de 38
semanas. Dentre os partos, houve normais e cesáreas, na porcentagem de 30 e 70 por
cento, respectivamente.
Considerando-se toda a metodologia descrita, obtivemos os resultados expressos
nas tabelas abaixo. Assim, os resultados especificados na tabela 2 mostram o porcentual
de mães deprimidas.
Tabela 2 – Porcentagem de mães deprimidas e não deprimidas segundo escala Hamilton no período pré-
parto (7º mês de gestação)
Pontuação na
escala de Hamilton
Grupos
Número de
gestantes
%
Até 18 Não deprimidas 17 42,5
19 ou mais Deprimidas 23 57,5
Total Total 40 100
Outros dois momentos serviram de esteio para atingir os objetivos deste
trabalho. Assim, usando como instrumento, o teste de Mann Whitney: foi realizada a
45
comparação das seguintes variáveis avaliadas no bebê cinco minutos após o parto.
Índice de Apgar, peso, altura e retração. Seis meses após o nascimento, foram
reavaliadas e comparadas as mesmas variáveis, com exceção do Apgar.
Não se observou diferença significativa (p>0,05) no Índice de Apgar cinco
minutos após o nascimento nos bebês de ambos os grupos. (Tabela 3)
Tabela 3 – Correlação entre Apgar 5 minutos dos bebes de mães deprimidas e não deprimidas no período
pós-parto (uma semana após o parto)
Não deprimidas Deprimidas
Teste Mann-Whitney (p)
Média 9,59 9,57
Desvio-padrão 0,51 0,73 0,787
n 17 23
Também não se verificou diferença significativa (p>0,05) no peso dos bebês de
ambos grupos.(Tabela 4)
Tabela 4- Correlação entre Peso dos bebês de mães deprimidas e não deprimidas ao nascimento
Não deprimidas Deprimidas
Teste Mann-Whitney (p)
Média 3149,18 3078,13
Desvio-padrão 398,06 503,32 0,978
n 17 23
Com relação à altura dos bebês, novamente não se observou diferença
significativa (p>0,05) entre os dois grupos.(Tabela 5)
Tabela 5 - Correlação entre altura dos bebês de mães deprimidas e não deprimidas ao nascimento
Não deprimidas Deprimidas
Teste Mann-Whitney (p)
Média 47,94 47,30
Desvio-
padrão 5,51 5,17 0,665
n 17 23
Também não houve diferença significativa (p>0,05) nos escores da escala de
retração precoce dos bebês de mães deprimidas e não deprimidas. (Tabela 6)
46
Tabela 6- Correlação entre escores de Retração Precoce dos bebês de mães deprimidas e não deprimidas
no período pós-parto (uma semana após o parto)
Não deprimidas Deprimidas
Teste Mann-Whitney (p)
Média 10,76 12,22
Desvio-padrão 6,00 4,87 0,277
N 17 23
Após seis meses do nascimento, foram reavaliadas e comparadas através do teste
do teste Mann Whitney, as variáveis: peso, altura e retração.
De acordo com os dados obtidos não se encontrou diferença significativa
(p>0,05) no peso dos bebês do grupo de mães deprimidas e no grupo de mães não
deprimidas. (Tabela 7)
Tabela 7 - Correlação entre o peso dos bebês, aos seis meses, de mães deprimidas e não deprimidas
Não deprimidas Deprimidas Teste Mann-Whitney (p)
Média 5851,59 5459,70
Desvio-padrão 1055,10 1018,58 0,265
n 17 23
Da mesma forma não se observou diferença significativa (p>0,05) na altura dos
bebês do grupo de mães deprimidas e no grupo de mães não deprimidas. (Tabela 8)
Tabela 8- Correlação entre as alturas dos bebês, aos seis meses, de mães deprimidas e não deprimidas
Não deprimidas Deprimidas
Teste Mann-Whitney (p)
Média 62,88 62,09
Desvio-
padrão 9,68 8,23 0,645
n 17 23
Não se verificou diferença significativa (p>0,05) entre os bebês do grupo de
mães deprimidas e não deprimidas, conforme os resultados obtidos na reavaliação dos
bebês após seis meses do nascimento através da escala de retração precoce. (Tabela 9)
47
Tabela 9 - Correlação da retração precoce dos bebês, aos seis meses, de mães deprimidas e não
deprimidas
Não deprimidas Deprimidas Teste Mann-Whitney (p)
Média 14,18 17,22
Desvio-padrão 6,34 5,44 0,107
N 17 23
Através da correlação de Pearson percebemos que mães com sintomas de
depressão, aos sete meses, gestaram bebês com escores mais altos de retração aos seis
meses. Embora essa correlação tenha sido estatisticamente significativa (c<0,04) foi
considerada fraca (Tabela 10).
Tabela 10 - Relação entre o valor de Hamilton em gestantes, no sétimo mês de gravidez, e os resultados
de retração ao parto e aos 6 meses do nascimento
N=40 Hamilton (7 meses)
Retração ao parto Correlação 0,187
Sig (p) 0,247
Retração aos 6 meses Correlação 0,328
do nascimento Sig (p) 0,039
Foi, então, realizada comparação entre os escores da Escala de Hamilton
obtidos nos três momentos estudados: sétimo mês de gravidez, momento do parto e seis
meses após o parto, visando observar alterações nesse índice da escala no transcorrer
desses períodos. Para isso foi utilizado o teste de Friedman (p < ou igual que 0,05).
Obtivemos então os seguintes resultados:
Tabela 11- Escores da escala de Hamilton nos três momentos estudados.
7 meses de
gravidez Parto
6 meses após o
parto Teste Friedman (p)
Média 21,08 23,82 24,03
Desvio-padrão 8,974 7,86 7,48 0,0067
N 40 40 40
48
Esses dados mostram um aumento significativo nos escores de Hamilton quando
comparados os valores obtidos no sétimo mês de gestação e o momento do parto
(p<0,05). Quando comparamos o momento do parto e seis meses após, não houve
diferença estatisticamente significativa. Também não houve diferença (p>0,05) quando
comparamos os sete meses de gestação com seis meses após o parto. Entretanto,
podemos observar uma “tendência” de aumento no escore de Hamilton nos seis meses
pós-parto. (Tabela 11)
Particularizando esses momentos e considerando a amostra de mães deprimidas
e não deprimidas, é possível analisar os resultados abaixo representados nas tabelas,
seguintes, visando se compreender a evolução dessas mães. Para isso se utilizou o teste
de Mc Nemar.
Tabela 12- Hamilton aos sete meses de gravidez X Hamilton ao Parto
Mães deprimidas ao
parto
Mães não deprimidas
ao parto
Total
Mães não
deprimidas aos 7
meses de gestação
7 (17,5%) 10 (25%) 17 (42,5%)
Mães deprimidas
aos 7 meses de
gestação
2 (5,0%) 21 (52,5%) 23 (57,5%)
Total
9 (22,5%)
31 (77,5%) 40 (100%)
Das dezessete mães (42,5%) que não estavam deprimidas aos sete meses de
gravidez dez (25,0%) deprimiram no parto. Das vinte e três mães (57,5%) que estavam
deprimidas aos sete meses de gravidez, vinte e uma (52,5%) continuaram deprimidas.
Portanto, é possível observar um aumento significativo (p>0,05) do número de mães
que deprimiram após o sétimo mês de gestação. (Tabelas 12 e 13)
49
Tabela 13 - Hamilton ao Parto X Hamilton aos seis meses após o parto
Mães não deprimidas
após 6 meses do parto
Mães deprimidas após
6 meses do parto
Total
Mães não deprimidas
ao parto
8 (20,0%) 1 (2,5%) 9 (22,5%)
Mães deprimidas ao
parto
3 (7,5%)
28 (70,0%) 31 (77,5%)
Total 11(27,5%) 29 (72,5%) 40 (100,0%)
Das nove (22,5%) mães que não estavam deprimidas no parto, oito (20%)
mantiveram-se não deprimidas após seis meses do parto. Das trinta e uma (77,5%)
deprimidas no parto, vinte e oito (70%) continuaram deprimidas após seis meses do
parto (Tabela 14). Assim, não observamos nenhuma alteração estatisticamente
significativa entre o número de mães deprimidas e não deprimidas ao momento do parto
e seis meses após.
Tabela 14 - Hamilton aos sete meses de gravidez X Hamilton aos seis meses após o parto
Mães não deprimidas
após 6 meses do parto
Mães deprimidas após 6
meses do parto
Total
Mães não
deprimidas aos 7
meses de gravidez
9 (22,5%) 8 (20%) 17 (42,5%)
Mães deprimidas
aos 7 meses de
gravidez
2 (5,0%) 21 (52,5%) 23 (57,5%)
Total 11 (27,5%) 29 (72,5%) 40 (100%)
Das dezessete mães (42,5%) não deprimidas aos sete meses de gravidez, apenas
nove (22,5%) continuaram sem depressão após seis meses do parto. Das vinte e três
50
(57,5%) mães deprimidas aos sete meses de gravidez, vinte e uma (52,5%) continuaram
deprimidas após seis meses do parto. Portanto, podemos dizer que as alterações
verificadas, entre o número de mães deprimidas e não deprimidas no momento do parto
e seis meses após, não são estatisticamente significativas.
O gráfico abaixo mostra, conjuntamente, a evolução dos valores do escore de
Hamilton nos três momentos estudados e escala de Retração Precoce dos bebês no parto
e seis meses após. Observa-se que mães deprimidas no momento do parto tiveram bebês
com índices de retração mais altos nesse momento do parto, evidenciando uma
correlação, estatisticamente significativa, embora fraca. Mães deprimidas aos sete meses
de gestação e no parto também tiveram bebês que apresentaram maior índice de retração
seis meses após o parto. Essa correlação também foi considerada estatisticamente
significativa, embora fraca.
Gráfico 1: Evolução de Hamilton e de Retração.
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
7 meses de gravidez Parto 6 meses após o parto
Hamilton
8
10
12
14
16
18
20
Retração
Hamilton Retração
51
5. DISCUSSÃO
A gravidez é normalmente considerada um estágio de crise na vida da mulher.
Ela representa uma transição que faz parte do processo normal do desenvolvimento,
envolvendo uma mudança de identidade e uma nova definição de papéis. Os aspectos
psicológicos da gestação estão divididos em três trimestres, com características
específicas que podem ser observadas na maioria das mulheres independente do nível
sociocultural (MALDONADO, 1984).
Segundo o mesmo autor (2000), o puerpério, assim como outras fases do ciclo
vital, é um período considerado propenso a crises devido às mudanças físicas e
psicológicas que o acompanham.
De quarenta mães abordadas neste trabalho, aos sete meses de gestação, 57,5%
apresentaram escores na escala de Hamilton maior ou igual a dezenove e foram
consideradas deprimidas. Portanto, houve um número maior de mães deprimidas no
período pré-parto (sétimo mês de gestação). Esses dados vão ao encontro dos achados
de Hollins (2007), Suri et al. (2007) e Evans et al. (2001) que também assinalaram que
o nível de depressão e ansiedade é comum ou até mais intenso durante a gestação e o
período pós-natal.
Em sua pesquisa, Simão (2003) destacou o primeiro trimestre de gestação como o
de maior probabilidade de manifestação de sintomatologia depressiva, pois caracteriza o
período de adaptação das demandas da maternidade. Relatou também que esses
sintomas depressivos podem se tornar graves, persistentes e invalidantes, sendo
encarados como parte de um episódio depressivo clinicamente significativo.
52
No terceiro trimestre de gestação, mais precisamente aos sete meses, para avaliar
a presença de sintomas depressivos, foi utilizada neste trabalho a escala de Hamilton.
Assim, não foram analisados os dados do primeiro trimestre de gravidez, constatados
por Simão (2003), como um período no qual um número significativo de mães
apresenta os sintomas depressivos. A amostra de gestantes no terceiro trimestre,
correspondente a 57,5%, vem ao encontro dos achados de Evans et al. (2001) que
destacaram em seu trabalho escores de depressão maiores na trigésima segunda semana
de gestação. Hoffman & Hatch (2000) também encontraram, nesse mesmo período,
escores de depressão. O padrão estabelecido nos dados de suas pesquisas sugeriu que o
final do segundo trimestre e o início do terceiro são os mais afetados pela
sintomatologia depressiva, fato esse também observado por nós.
Ao serem reavaliadas por nós seis meses após a gestação (período puerperal), as
gestantes que se mostraram depressivas no sétimo mês de gravidez (57,5%)
mantiveram-se nessa mesma condição ou apresentaram escores maiores na escala de
Hamilton. Assim, verificou-se neste trabalho, bem como nos estudos de Evans et al.
(2001) e Gotlib et al. (1991), contrariando os achados de Hoffman e Hatch (2000) e
Kendel et al. (1987), que a gestação apresentou-se como um período de instabilidade
emocional, principalmente no terceiro trimestre, no qual a incidência de sintomas e
distúrbios depressivos é correlata àquela apresentada nas primeiras semanas pós-parto.
A revisão de pesquisas realizada por Field et al. (2006) refere que a depressão
materna, durante o período pré-natal, aponta que o feto e o recém-nascido vivenciaram
complicações nos três períodos: pré-natal, pós-natal e puerperal. A atividade fetal é
elevada, o crescimento intrauterino retardado e a prematuridade e baixo peso no
nascimento ocorrem com mais frequência. Recém-nascidos de mães deprimidas
53
apresentam, assim, esse perfil bioquímico/fisiológico que imita o perfil
bioquímico/fisiológico de suas mães, incluindo alto nível de cortisol, baixos níveis de
dopamina e serotonina e baixo reflexo vagal. Nesse trabalho, um elevado nível de
cortisol no período pré-natal foi o mais forte preditor de distúrbios neonatais.
Green & Murray (1994) afirmaram que quase 40% das mulheres depressivas no
período pós-natal também apresentaram elevados escores de depressão no pré-natal,
sugerindo uma prevalência de sintomas presentes nos períodos pré e pós-parto, fato esse
também observado por nós.
É possível encontrar uma similaridade entre este trabalho que pesquisou a retração
precoce do bebê e o humor de gestantes adolescentes de baixa renda e os trabalhos de
Cruz et al. (2005) e Faisal-Cury et al. (2004), nos quais a alta prevalência de depressão
nas gestantes é explicada pelo baixo nível sócioeconômico chamando a atenção a alta
prevalência do transtorno mental nessa população.
Surkan et al. (2008) estudaram famílias brasileiras de baixa renda que tiveram
baixos níveis de sintomas depressivos durante a gestação. Encontraram,
aproximadamente, um risco duas vezes maior de filhos com baixa estatura dos seis aos
vinte e quatro meses de idade. Tais distúrbios não foram associados à depressão pré-
parto e, sim, à baixa renda que gerou condições precárias para mãe e bebê, prejudicando
o desenvolvimento físico desse último. Nosso trabalho aponta para fatos diversos, uma
vez que não observamos alterações pôndero-estaturais nem menores níveis de depressão
nas mães avaliadas.
Para Cruz et al. (2005), Faisal-Cury et al. (2004) e Surkan et al. (2008) existe a
possibilidade da interferência do nível social no desenvolvimento dos bebês. Este
54
estudo encontrou alterações no desenvolvimento dos bebês, cujas mães pertenciam a
uma classe de baixo nível socioeconômico, o que não foi observado em nosso trabalho.
Rahman et al. (2004) detectaram que bebês de mães com depressão pré-natal
apresentaram retardo no crescimento e grande risco de diarréia comparados a bebês de
mães saudáveis. As causas que possivelmente afetaram o crescimento desses bebês
incluíam um estilo de vida da mãe não saudável, cuidados pessoais precários no período
pré-natal e falta de habilidade no período pós-natal, resultando num cuidado físico,
emocional e psicossocial deficiente. Foram observadas, também, dificuldades
psicossociais associadas, tais como: falta de suporte familiar à mãe e baixa renda,
dificultando o cuidado com o bebê. Neste estudo foram encontradas fortes evidências de
manifestação da sintomatologia depressiva durante a gestação de mulheres com baixo
nível socioeconômico.
Hoffman & Hatch (2000) estabeleceram a mesma correlação e mencionaram que
o impacto negativo do estresse materno tem sido investigado durante a gestação, por
aproximadamente trinta anos, podendo promover consequências danosas para a
gestação.
Em concordância com os resultados encontrados por Reeb et al. (1987) e Shiono
et al. (1997) não foi possível estabelecer, no nosso estudo, associação entre
sintomatologia depressiva e baixo peso em mulheres de baixa renda, contrariando os
achados de Rahman et al. (2004) e Hoffman & Hatch (2000).
Berle et al. (2005) constataram que não há correlação entre o baixo escore de
Apgar e a ocorrência de depressão. Mesmo tendo sido acrescido o estudo de outras
55
variáveis como peso e altura, também não foi constatada, em nossa pesquisa, a
correlação acima.
Hoffman et al. (2000) encontraram, como efeito da depressão materna pré-natal,
um retardo no crescimento intrauterino do bebê e Lobel et al.(2000) encontraram como
efeito bebês com baixo peso.
O trabalho de Petri et al. (2000) vai ao encontro dos trabalhos citados
anteriormente, pois detectou que a prevalência de bebês pequenos para sua idade
gestacional foi maior entre mães que tiveram depressão ou ansiedade durante a
gestação. Esses achados indicariam falha no desenvolvimento fetal, que poderia ser
fruto de influências do ambiente ligadas ao estilo de vida da mãe.
No presente estudo, tanto mães deprimidas como não deprimidas tiveram bebês
com peso normal. Evans et al. (2001) também não encontraram associação da
depressão com baixo peso.
Apesar de as gestantes por nós avaliadas terem apresentado alterações de humor
no período pré-parto, as mesmas não tiveram complicações obstétricas. Todos os bebês
nasceram a termo, de parto vaginal (30%) ou cesariana (70%). Esses achados vão de
encontro ao descrito por Lobel et al. (2000) e O’Connor et al. (2002) que afirmaram
estar o estresse materno pré-natal negativamente relacionado a complicações obstétricas
e à saúde do bebê.
Portanto, as alterações de retração dos bebês não podem ser justificadas por
complicações obstétricas.
56
Jesse et al. (2002) relataram, em seu trabalho, que as gestantes com sintomas de
depressão durante a gestação apresentam chances maiores de terem bebês prematuros,
que os fatores de saúde psicossocial são importantes durante a gestação e que, mais da
metade de sua amostra de gestantes sentia-se triste, deprimida e apresentava perda de
interesse em atividades prazerosas.
Os resultados encontrados por Dayan et al. (2006) são concordantes com as
hipóteses aventadas por Jesse et al. (2002), Steer et al. (1992), Orr et al. (2002) e
Mayzoub et al. (1999) de que mulheres com altos escores de depressão apresentam um
risco maior para nascimento prematuro espontâneo. Tais hipóteses não foram
constatadas neste estudo nem nos trabalhos de Dole et al. (2003), Perkin et al. (1993),
Copper et al. (1996) e Andersson et al. (2004a).
Em concordância com os achados deste trabalho, Andersson et al. (2004b)
referem, em sua pesquisa, que a depressão pré-parto, os transtornos de ansiedade e
outros problemas de saúde não influenciam nas condições de saúde do bebê ao
nascimento. Tais condições de saúde não foram afetadas ao momento do nascimento
(complicações obstétricas, nascimento prematuro), tendo possíveis manifestações no
decorrer do desenvolvimento.
Utilizando a escala de avaliação da reação de retração aplicada uma semana e
também seis meses após o nascimento foram avaliados: comportamentos após a reação
a estímulos, redução da expressividade facial, contato visual, atividade corporal, gestos
de auto-estimulação, vocalizações, vivacidade de reação aos estímulos, relação e
atratividade. Todos esses fatores nos permitiram avaliar os esquemas motores e a
sociabilidade do bebê que, neste trabalho, se apresentaram comprometidos em bebês de
mães com sintomatologia depressiva em todos os períodos: pré-parto, pós-parto e
57
puerperal. Tais particularidades foram também encontradas nas pesquisas realizada por
Abrans et al. (1995), Di Pietro et al. (1996), Lundy et al. (1996), Lundy et al. (1999),
Field et al. (2003), Di Pietro et al. (2006), Stewart (2007), cujos bebês de mães
depressivas apresentaram alto índice de ansiedade, atraso no desenvolvimento,
dificuldades imprevisíveis na adaptação, dificuldade de orientação e coordenação
motora, baixo nível de atividade, maior irritabilidade, menor resistência, orientação
inferior ao normal, contribuindo para um comprometimento neuro-comportamental,
social e emocional do recém-nascido.
Para Field et al. (2006), os recém-nascidos de mães deprimidas exibiram uma
performance inferior na orientação, no reflexo, na excitabilidade e em outros quesitos da
Escala de Brazelton.
Para avaliação desses mesmos sinais, foi por nós utilizada, ao invés da Escala de
Brazelton, a Escala de Retração precoce do bebê. Foram encontrados resultados
semelhantes, ou seja, alterações na orientação, no reflexo e na excitabilidade. Tais
achados, somados ao de Field et al. (2006), reforçam a hipótese de que mães deprimidas
comprometem o desenvolvimento inicial dos bebês.
Fisher et al. (2004) relataram complexos distúrbios de humor materno, durante o
período pré-natal, avaliados através de instrumentos psicométricos para medir
depressão, ansiedade e fadiga ocupacional severa. Os bebês desse estudo choravam por
vários períodos, acordavam com frequência durante a noite, não dormiam bem durante o
dia e tinham dificuldades na amamentação.
O instrumento de medição do estado do bebê nos períodos pós-parto e seis
meses após o parto utilizado neste trabalho não avaliou essas mesmas questões
58
encontradas por Fisher et al. (2004). Entretanto, tais fatores colaboram para reforçar a
hipótese de que os bebês apresentam alterações no desenvolvimento em função da
sintomatologia depressiva no período pré-natal.
Apesar de o objetivo deste trabalho não ser estudar o desenvolvimento dos bebês
de mães com sintomas de depressão pós-parto, as alterações dos bebês avaliados foram
também verificadas nesse período. Os dados encontrados apontam para a existência de
sintomas relacionados ao período pós-parto, sintomas esses já mencionados por outros
pesquisadores. De maneira similar aos achados de Ryan et al. (2005), os bebês deste
trabalho apresentaram alterações no desenvolvimento biopsicossocial, podendo
influenciar negativamente na interação mãe-bebê, sendo que o bebê pode apresentar
distúrbios cognitivos, emocionais e comportamentais, que dificultariam o
desenvolvimento de suas relações sociais.
Moraes et al. (2006) apesar de terem como enfoque em seu trabalho o estudo da
prevalência da depressão pós-parto, também utilizaram como ferramenta a escala
Hamilton com ponto de corte em 18 pontos, para caracterizar depressão moderada e
grave. No entanto, apontaram em seus resultados uma limitação ao seu estudo que foi a
falta de avaliação das variáveis importantes como: a existência de problemas
psiquiátricos anteriores à gestação e a presença de depressão durante a gestação os
quais, estudados neste trabalho, complementariam esse estudo, respondendo as
questões do autor sobre a depressão pré-parto ser ou não um determinante para a
manifestação da depressão no puerpério. Essa correlação não pôde ser realizada, afinal
apenas 50% da amostra com depressão pré-natal deprimiu no puerpério, não
constituindo assim fator causal univalente. A trajetória dos filhos de mães deprimidas
não deve ser atribuída somente às influências pré-natais, mas também às influências
59
sociais e interpessoais, como as atitudes maternas em direção a seus filhos. Isto é,
mulheres que encaram sua gestação mais negativamente podem estar menos propensas a
interagir com seu bebê, prejudicando o desenvolvimento e desestabilizando a interação
social e emocional de seus bebês.
Para Bowen e Muhajarine (2006), aproximadamente vinte por cento das
gestantes apresentaram experiências de depressão pré-natal com efeitos destrutivos para
a díade mãe-bebê, aumentando o risco de desenvolvimento da depressão pós- parto.
Faisal-Cury et al. (2004) estudaram, utilizando o inventário de Beck para
depressão, cento e treze mulheres no décimo dia do puerpério e encontraram a
prevalência de depressão puerperal de 15,9%.
Mães com depressão pós-parto, segundo Schwengber e Piccinini (2004), são
menos enfáticas na demonstração física e mental de afeto. Esses resultados subsidiam as
verificações do presente trabalho que refere que os bebês, cujas mães apresentaram
alterações de humor no pós-parto, podem manifestar pior interação social. Tais
alterações de retração coincidem com os resultados da pesquisa de Motta (2005) de que
os bebês de mães depressivas possuem maior frequência de alterações comportamentais,
tais como aversão à interação e vocalizações reduzidas.
Ainda para adensar a credibilidade de tais achados, Jung et al. (2007) ratificam
que muitas mães deprimidas tendem a ser apáticas e indiferentes aos comportamentos
de comunicação de seus bebês ou, em outro extremo, apresentam-se excessivamente
intrusivas em função da ansiedade e da inabilidade na relação com eles.
Como não fizemos avaliações das questões comportamentais de interação na
relação mãe-bebê no pós-parto, não há como confirmar esses achados, apesar de os
60
mesmos caracterizarem complicadores para as dificuldades no desenvolvimento
biopsicossocial do bebê.
Os bebês estudados neste trabalho não apresentaram alterações no crescimento
infantil como decorrência da depressão pré-parto, pós-parto ou puerperal, embora
Stewart (2007) estabeleça uma correlação direta entre depressão materna e crescimento
infantil. Mães deprimidas, segundo ele, podem não apreciar a interação com seu bebê
por estarem cansadas, com dificuldades de concentração ou tomadas por sentimentos de
culpa, invalidez e falta de esperança.
O sentimento de impotência localizado na base da vivência depressiva da mãe
com seu bebê, segundo Marques (2003) impede-a de investir, reconhecer e interpretar as
necessidades do seu bebê.
Schewengber e Piccinini (2004) encontraram evidências de que mães com
indicadores de depressão foram menos enfáticas na demonstração física e verbal de
afeto e mais apáticas do que mães sem indicadores de depressão.
Frizzo e Piccinini (2005) obtiveram resultados semelhantes aos de Marques
(2003) e ainda alertaram que o problema da depressão materna no pós-parto afeta
seriamente a relação mãe-bebê. Mencionaram ainda que, ao não receber um “feedback”
de seus comportamentos, o bebê pode desenvolver um estilo de interação deprimido.
Embora cinquenta por cento da amostra de mães avaliadas neste trabalho não
tenham apresentado sintomas depressivos no pré-parto, os resultados revelaram que
parcela considerável dessas mães deprimiu após o parto e gestaram bebês que
apresentaram alterações na sociabilidade (retração). Essas mesmas alterações foram,
entretanto, constatadas também nos bebês das mães que não apresentaram sintomas
61
depressivos no pré-parto. Tais dados levam a pensar que a presença de alterações na
retração dos bebês durante o período pós-parto pode ser também explicada pelas
possíveis dificuldades na interação mãe-bebê durante o primeiro semestre de vida, não
sendo, portanto, o período pré-parto o único determinante conforme referem Bowlby
(1990) e Winnicott (1991). Bowlby (1990) menciona a importância das repercussões do
vínculo afetivo no desenvolvimento e saúde mental da criança. A ênfase de Bowlby nas
competências precoces e na tendência inata do recém nascido influenciou,
profundamente, os estudos sobre as interações entre as mães e seus bebês, atribuindo
aos últimos um papel ativo na construção da relação. Winnicott (2001) cita a relevância
da atenção que a mãe dedica ao seu bebê utilizando a expressão Preocupação Materna
Primária. Esse conceito diz respeito ao estado psíquico atingido pela mãe saudável,
colocando-se em posição de oferecer um ambiente suficientemente bom para o
desenvolvimento das potencialidades inatas de seu bebê.
Austin & Priest (2005) também chamaram a atenção para a necessidade de
oferecer um tratamento adequado para os distúrbios de humor principalmente a
depressão pré-natal, para garantir o bem estar da mãe e do bebê. A preocupação desses
autores é de grande relevância, pois, como foi observado neste trabalho, a incidência de
sintomas depressivos no pré-natal parece gerar consequências, que foram por nós
observadas através da alteração de retração do bebê.
Austin (2006) acrescentou que, sempre que possível, mulheres com histórico de
depressão deveriam planejar sua gravidez para, assim, preverem um tratamento com
antidepressivos de dose mínima, com monitoramento médico durante a gestação como
prevenção de problemas futuros.
62
Apesar de não ser o objetivo deste trabalho caracterizar os cuidados maternos com
relação a um tratamento depressivo no pré-natal, cabe aqui reforçar tal alerta. Afinal,
trata-se de uma psicopatologia que traz consequências destrutivas para a díade mãe-
bebê, principalmente no que diz respeito ao vínculo com todos os outros fatores
biopsicossociais.
Moses – Kolko et al. (2004) afirmaram, em seu artigo sobre o tratamento da
depressão pré e pós-parto, que a depressão durante a gestação é um fator preditor de
depressão pós-parto sendo associada a efeitos adversos no desenvolvimento do recém-
nascido. Bebês de mães depressivas exibiriam relações de apego inseguras.
Misri et al. (2004) ressaltaram em sua pesquisa que altos níveis de ansiedade
materna e depressão, durante o segundo e o terceiro trimestres de gestação, estavam
associados a uma débil adaptação do recém-nascido. Os dados encontrados sugeriram
que, mesmo com a presença de terapia farmacológica para a depressão materna, durante
a gestação, os níveis de ansiedade e de depressão materna estavam relacionados a
complicações do desenvolvimento dos bebês. Mencionaram que estudos como o de
Chung et al., de 2001, e Hoffman et al.(2000) sugeriam que a depressão pré-natal pode
por si só ter um impacto negativo direto na saúde do recém-nascido. Esses dados vão ao
encontro dos achados deste trabalho de que a depressão pré-natal traz consequências
para o desenvolvimento do recém-nascido. Para confirmar essas afirmações, Newport
et al.(2002) relataram que a depressão durante a gestação pode ser de fato um primeiro
evento adverso na vida inicial da criança, o que também reforça os resultados deste
trabalho que correlaciona a depressão pré-parto como possível complicador para o
desenvolvimento inicial infantil.
63
O´Connor et al. (2007) concluíram que distúrbios de humor na gestação possuem
efeitos persistentes no que diz respeito a distúrbios de sono na criança. Com base nesses
achados, acrescentam que as pesquisas crescentes da literatura mostram que estresse
materno pré-natal, ansiedade e depressão têm efeitos duradouros no desenvolvimento
infantil. Os autores não encontraram uma relação unidirecional pelo fato de ser a
alteração de humor pré-natal a única responsável pelos distúrbios de sono. Acrescentam
que a inclusão de diagnósticos de depressão e de ansiedade pós-natal podem também ser
fatores determinantes para tratar esses distúrbios.
Apesar de ter estabelecido uma relação diferente neste estudo, talvez o resultado
de O’Connor et al. (2007) possa reforçar a ideia de que qualquer alteração no
desenvolvimento infantil não é explicada por apenas um fator como a depressão pré-
natal.
No estudo de Cruz et al. (2005), foi encontrada maior incidência de casos de
depressão puerperal nas mulheres, cujos recém-nascidos tiveram Apgar menor que oito,
no primeiro minuto, mas, assim como neste trabalho, isso não atingiu significância
estatística para confirmar sinais de retração no bebê.
Também assinalaram possíveis fatores de risco para a depressão, conflitos
conjugais, ansiedade e depressão na gravidez, considerando que a depressão é de
comum prevalência em gestantes afetando entre 10 a 25% das mulheres (ANDERSON
et al., 2004; DE TYCHEY et al., 2005; MARCUS et al., 2004; STOWE et al., 2005).
Por essa frequência, parece-nos importante procurar relações entre ela e o estado de
nascimento dos bebês envolvidos inclusive porque, embora a depressão puerperal não
tenha sido objeto de estudo deste trabalho, percebemos, em conformidade com o que
Cruz et al. (2005) imaginaram, que existe uma correlação entre a depressão puerperal
64
com a pré-parto, uma vez que as mães que apresentaram sintomas de depressão pré-
parto continuaram deprimidas no pós-parto ou apresentaram maiores escores de
depressão puerperal na escala de Hamilton. Também foram observadas neste trabalho
alterações na retração precoce do bebê.
65
6. CONCLUSÃO
Este estudo, ao abordar a presença de alterações de retração precoce em bebês
filhos de mães com ou sem alterações de humor no período gestacional, procurou
estudar a presença de alterações precoces nos bebês de mães com sintomatologia
depressiva durante o período pré-parto, pós-parto e puerperal, através da Escala de
Retração Precoce.
Em conseqüência pode observar que mães deprimidas no pré-parto parecem estar
associadas a maiores índices de retração de seus bebês.
Na reavaliação, seis meses após a gestação (período puerperal), as gestantes que
se mostraram depressivas no sétimo mês de gravidez (57,5%) mantiveram-se nessa
mesma condição ou apresentaram escores maiores na escala de Hamilton.
Entretanto, mães que não apresentaram alterações de humor durante o pré-parto
também gestaram bebês com alterações na qualidade de interação social, o que aponta
para uma relação que envolve outros fatores que não somente este, embora tenhamos
observado a tendência de que a presença de alterações de humor no pré-parto constitui
fator relevante na manifestação de possíveis alterações da retração precoce no bebê.
66
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78
8. ANEXOS
ANEXO I
ESCALA HAMILTON PARA DEPRESSÃO
Todos os itens devem ser preenchidos. Assinalar o número apropriado.
1. HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)
0. Ausente.
1. Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido.
2. Sentimentos relatados espontaneamente com palavras.
3. Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão facial, a postura,
a voz e a tendência ao choro.
4. Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não-verbal do paciente.
2. SENTIMENTOS DE CULPA
0. Ausente
1. Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros.
2. Idéias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más ações.
3. A doença atual é um castigo.
4. Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras.
3. SUICÍDIO
0. Ausente.
1. Sente que a vida não vale a pena.
2. Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua própria morte.
3. Idéias ou gestos suicidas.
4. Tentativa de suicídio ( qualquer tentativa séria, marcar 4).
79
4. INSÔNIA INICIAL
0. Sem dificuldades para conciliar o sono.
1. Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, isto é, mais de meia hora.
2. Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites.
5. INSÔNIA INTERMEDIÁRIA
0. Sem dificuldades.
1. O paciente se queixa de inquietude e perturbação durante a noite.
2. Acorda à noite - qualquer saída da cama marcar 2 (exceto para urinar).
6. INSÔNIA TARDIA
0. Sem dificuldades.
1. Acorda de madrugada, mas volta a dormir.
2. Incapaz de voltar a conciliar o sono, se deixar a cama.
7. TRABALHO E ATIVIDADES
0. Sem dificuldades.
1. Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionada a
atividades, trabalho ou passatempos.
2. Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada
pelo paciente, quer indiretamente por desatenção, indecisão e vacilação (sente que
precisa esforçar-se para o trabalho ou atividade).
3. Diminuição do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital,
marcar 3 se o paciente não passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas
(trabalho hospitalar ou passatempo).
80
4. Parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, marcar 4 se o paciente não se
ocupar com outras atividades, além de pequenas tarefas do leito, ou for incapaz de
realizá-las sem ajuda.
8. RETARDO (lentidão de idéias e fala; dificuldade de concentração; atividade
motora diminuída)
0. Pensamento e fala normais.
1. Leve retardo à entrevista.
2. Retardo óbvio à entrevista.
3. Entrevista difícil.
4. Estupor completo.
9. AGITAÇÃO
0. Nenhuma.
1. Inquietude.
2. Brinca com as mãos, com os cabelos, etc.
3. Mexe-se, não consegue sentar quieta.
4. Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios.
10. ANSIEDADE PSÍQUICA
0. Sem dificuldade.
1. Tensão e irritabilidade subjetivas.
2. Preocupação com trivialidades.
3. Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala.
4. Medos expressos sem serem inquiridos.
11. ANSIEDADE SOMÁTICA
- Concomitantes fisiológicos de ansiedade, tais como:
81
- Gastrointestinais: boca seca, flatulência, indigestão, diarréia, cólicas, eructação;
- Cardiovasculares: palpitações, cefaléia;
- Respiratórios: hiperventilação, suspiros;
- Freqüência urinária;
- Sudorese
0. Ausente
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
12. SINTOMAS SOMÁTICOS GASTRINTESTINAIS
0. Nenhum
1. Perda de apetite, mas se alimenta voluntariamente. Sensações de peso no abdômen.
2. Dificuldade de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativos ou medicações
para os intestinos ou para sintomas digestivos.
13. SINTOMAS SOMÁTICOS EM GERAL
0. Nenhum
1. Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores nas costas, cefaléia, mialgias.
Perda de energia e cansaço.
2. Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2.
14. SINTOMAS GENITAIS
Sintomas como: perda da libido, distúrbios menstruais
0. Ausentes
82
1. Leves
2. Intensos
15. HIPOCONDRIA
0. Ausente
1. Auto-observação aumentada (com relação ao corpo)
2. Preocupação com a saúde
3. Queixas freqüentes, pedidos de ajuda,etc.
4. Idéias delirantes hipocondríacas.
16. PERDA DE PESO (Marcar A ou B)
A - Quando avaliada pela história clínica
0. Sem perda de peso.
1. Provável perda de peso associada à moléstia atual.
2. Perda de peso definida ( de acordo com o paciente)
3. Não avaliada.
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável, quando são medidas alterações
reais de peso
0. Menos de 0,5 kg de perda por semana.
1. Mais de 0,5 kg de perda por semana.
2. Mais de 1 kg de perda por semana.
3. Não avaliada.
17. CONSCIÊNCIA
0. Reconhece que está deprimido e doente.
83
1. Reconhece a doença mas atribui-lhe a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso
de trabalho, a vírus, à necessidade de repouso, etc.
2. Nega estar doente.
18. VARIAÇÃO DIURNA
A - Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à tarde. Caso NÃO haja variação,
marcar "nenhuma".
0. Nenhuma
1. Pior de manhã.
2. Pior à tarde.
B - Quando presente, marcar a gravidade da variação. Marcar "nenhuma" caso NÃO
haja variação.
0. Nenhuma.
1. Leve
2. Grave
NOTA: Caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua gravidade (1 ou 2
pontos no ítem 18B) é que deve ser incluída na contagem final. O ítem 18 A não deve
ser computado.
19. DESPERSONALIZAÇÃO E PERDA DE NOÇÃO DE REALIDADE
Tais como: sensações de irrealidade, idéias niilistas
0. Ausente
1. Leve.
2. Moderadas..
3. Graves.
4. Incapacitantes.
84
20. SINTOMAS PARANÓIDES
0. Nenhum.
1. Desconfiança.
2. Idéias de referência.
3. Delírio de referência e perseguição.
21. SINTOMAS OBSESSIVOS E COMPULSIVOS
0. Nenhum.
1. Leves.
2. Graves.
SOMAR OS PONTOS OBTIDOS EM TODOS OS ITENS (EXCETO 18 A)
CONTAGEM TOTAL: ____(0-62)
85
ANEXO II
AVALIAÇÃO DE CLASSE SOCIAL – PELOTAS
Classe social:__________________
O CHEFE DA CASA TRABALHA
Conta própria:
na construção civil proletariado típico
nos demais setores da produção de bens materiais
com formação universitária nova pequena burguesia
sem formação universitária
com estabelecimento pequena burguesia tradicional
sem estabelecimento
com conhecimento do ofício pequena burguesia tradicional
sem conhecimento do ofício subproletariado
no comércio e serviços
com formação universitária nova pequena burguesia
sem formação universitária
com estabelecimento pequena burguesia tradicional
sem estabelecimento
c/ conhecimento do ofício pequena burguesia tradicional
s/ conhecimento do ofício subproletariado
Assalariados:
na produção de bens materiais
relação direta c/ construção
na construção civil
c/ form. universit. e/ou postos diretivos nova pequena burguesia
s/ form. universit. e postos diretivos
c/ conhec. de ofício proletariado típico
s/ conhec. de ofício subproletariado
nos demais setores de prod. de bens materiais
c/ form. universit. e/ou postos diretivos nova pequena burguesia
s/ form. universit. e postos diretivos proletariado típico
relação indireta c/ produção
c/ form. universit. e/ou postos diretivos nova pequena burguesia
s/ form. universit. e postos diretivos proletariado não típico
em serviços domésticos subproletariado
em comércio e serviços (exceto domésticos)
c/ form. universit. e/ou postos diretivos nova pequena burguesia
s/ form. universit. e postos diretivos proletariado não típico
Empregadores:
com 5 ou mais empregados e renda igual ou superior a 15 SM burguesia
até 4 empregados e/ou renda inferior a 15 SM
com formação universitária nova pequena burguesia
sem formação universitária pequena burguesia tradicional
86
COMPOSIÇÃO DAS CLASSES SOCIAIS UTILIZADA NO
PRESENTE ESTUDO. VERSÃO MODIFICADA DA PROPOSTA DE
BRONFMAN E TUIRÁN
A burguesia está constituída por todos os proprietários de meios de produção que,
sem estar eles mesmos sujeitos à exploração, empregam força de trabalho assalariada,
exercendo uma função de exploração de tipo capitalista que se expressa na apropriação
de uma porção de tempo de trabalho do operário. Os requisitos exigidos para pertinência
a esta classe são:
a) empregar cinco ou mais pessoas; e
b) ter renda individual superior a quinze salários mínimos (pontos de corte
arbitrário, porém com base nas características sócio-econômicas de Pelotas).
A nova pequena burguesia engloba os agentes sociais que ocupam os postos de
mais alto nível técnico e de tomada de decisões, especificamente:
a) os trabalhadores assalariados que desempenham, no plano econômico,
funções próprias do capital, como são as de direção, organização e vigilância do
processo de trabalho e da produção, como, por exemplo, os diretores de empresas, os
gerentes, administradores, chefes de departamentos, e outros, que cumprem a função de
organizar a exploração da força de trabalho;
b) os trabalhadores assalariados que exercem funções de direção dentro do
setor público. Este grupo é composto por agentes sociais que tem como função planejar,
instrumentar e/ou executar políticas que contribuam para a reprodução das relações de
produção capitalista. A alta oficialidade do exército e da polícia, os quadros diretivos da
burocracia política, os legisladores, os agentes responsáveis pela execução da justiça
nos tribunais e outros são exemplos desses agentes sociais;
87
c) os trabalhadores assalariados que exercem funções as quais, apesar de
não serem de direção, requerem uma formação profissional de nível universitário. Neste
grupo encontram-se os agentes que detêm o controle técnico dos meios de produção
(engenheiros, cientistas, agrônomos, e outros) e aqueles cuja função é servir de veículo
transmissor da ideologia dominante (jornalistas, professores, publicitários, e outros);
d) os profissionais autônomos que são portadores de práticas especializadas
que lhes permitem vender seu trabalho, ainda que não sua força de trabalho. Pertencem
a este grupo agentes tais como os profissionais e técnicos que trabalham por conta
própria, como médicos, engenheiros, advogados, dentistas e outros. Estes agentes
podem até possuir meios de produção e contratar mão de obra assalariada, mas se
diferenciam da burguesia por empregarem menos de cinco pessoas e/ou por terem renda
individual inferior a quinze salários mínimos.
A pequena burguesia tradicional é composta pelos agentes sociais que, sem
possuir formação universitária, possuem a capacidade de reproduzir-se de maneira
independente por disporem de meios de produção próprios. A reprodução desta classe
baseia-se na utilização da força de trabalho do grupo familiar. Podem contratar força de
trabalho assalariada, mas diferenciam-se dos burgueses por contratarem menos de cinco
empregados e/ou por sua renda individual ser inferior a quinze salários mínimos.
Geralmente, as unidades de produção e comercialização que pertencem a esta classe
operam em uma escala de reprodução simples, que lhes permite apenas recuperar o
capital e o trabalho invertidos no processo. Desta forma asseguram, por uma parte, sua
continuidade no processo econômico e, por outra, a reprodução de sua força de trabalho
e de sua família. Este grupo encontra-se integrado pelos agentes da indústria artesanal,
pelos pequenos comerciantes e pelos proprietários independentes do setor serviços.
88
O proletariado inclui todos os agentes sociais que, estando submetidos a uma
relação de exploração, não exercem eles mesmos nem direta nem indiretamente função
de exploração. Trata-se de trabalhadores que: I) não dispõem de meios de produção e de
trabalho; 2) vendem sua força de trabalho para poder sobreviver; 3) são objeto da
extração de uma proporção do produto de seu trabalho, e 4) não possuem formação de
nível superior. De acordo com a natureza e forma concreta como os indivíduos
realizam seu trabalho, distinguem-se dois diferentes subconjuntos: a) proletariado
típico; e b) proletariado não-típico. No primeiro caso trata-se de trabalhadores que
desempenham atividades diretamente vinculadas com a produção e o transporte de
mercadorias (pedreiros, operários, motoristas), enquanto que ao segundo grupo
pertencem aqueles assalariados que somente têm relação indireta com a produção
(bancários, trabalhadores de escritório, funcionários públicos).
Por último, a classe denominada subproletariado inclui todos os agentes sociais
que desempenham uma atividade predominantemente não assalariada, em geral instável,
com a qual obtém salários e/ou rendimentos inferiores ao custo mínimo da reprodução
da força de trabalho. A esta classe pertencem:
a) os agentes que possuem simples artefatos ou instrumentos rudimentares
para desempenhar seu trabalho. Este setor caracteriza-se por operar com uma
produtividade marcadamente inferior à dos padrões vigentes, devendo vender sua
escassa produção a preços que não alcançam, em geral, a retribuir o trabalho invertido
nem recuperar parte do valor - capital transferido às mercadorias. Este grupo não forma
parte da pequena burguesia tradicional, pois carece da solvência necessária para manter
sua atividade econômica em uma escala de reprodução simples;
b) os agentes sociais que não possuem meios de produção e que se inserem
em ocupações não assalariadas, predominantemente instáveis, que não exigem
89
qualificação alguma. Este grupo encontra-se integrado por vendedores ambulantes,
trabalhadores em serviços domésticos, engraxates, e outros;
c) os agentes sociais que não possuem meios de produção e que, pela
natureza do ofício que desempenham, transitam constantemente entre ocupações por
conta própria e ocupações assalariadas não qualificadas, como os serventes da
construção e empregados domésticos.
Enquanto que a classificação de Bronfman e Tuiráns inclui tanto as classes e
frações agrícolas como não-agrícolas, o presente estudo limitou-se a famílias urbanas,
das quais apenas 3,2% dependiam primariamente de agricultura. Estas foram incluídas
nas classes ou frações não-agrícolas. Outro aspecto a destacar é a inserção da classe dos
trabalhadores na indústria da construção civil, que sofreu alterações em relação ao
modelo utilizado no México.
Foram consideradas como não classificáveis 74 famílias (1,4%), pois nos
questionários constava apenas que os chefes de família eram pensionistas, estudantes ou
donas-de-casa.
ALTERAÇÕES EM RELAÇÃO À PROPOSTA DE BRONFMAN E
TUIRÁN*
As modificações realizadas no modelo de Bronfman e Tuiráns são de natureza
técnica e não teórico-metodológica, e referem-se, principalmente, a algumas variáveis
que não estavam disponíveis, já que a adaptação da classificação original foi feita após a
coleta de dados do estudo longitudinal de Pelotas (15, 16). Outras modificações
deveram-se às particularidades da formação econômico-social de Pelotas.
Ressalta-se que estas modificações não descaracterizam a proposta daqueles
autores, nem introduzem vícios que levem a ambigüidades na discrição de classe da
90
pessoa de maior renda na família. Ao contrário, o modelo adaptado tem a vantagem de
evidenciar que, com um menor número de variáveis, é possível chegar a uma
operacionalização mais concisa de classe social, mais facilmente reproduzível e
utilizável. Portanto, o presente modelo mantém um alto poder de discriminação de
diferenciais, de saúde-doença na população, sem cair em simplificações.
A seguir, estão descritas as alterações realizadas.
1. Em relação às variáveis.
Em Pelotas, não foram consideradas as seguintes variáveis:
a. para as pessoas que trabalhavam por conta própria: localização e tamanho do
estabelecimento, propriedade de máquinas, instrumentos e instalações de trabalho.
b. para os assalariados: tamanho do estabelecimento e separação entre formação
profissional e tipo de posto de trabalho.
c. para empregadores: nível de responsabilidade na função, tipo de ocupação e
propriedade de estabelecimento, maquinaria e instrumentos.
2. Em relação às características da formação econômico-social. Em Pelotas, foi
criado um fluxo específico para classificar os trabalhadores na construção civil. Isto
ocorreu em função das características da indústria da construção civil em nosso meio,
onde há uma alta rotatividade de mão-de-obra entre os serventes, que tanto podem
trabalhar na construção como em outros setores de atividade, dependendo das oscilações
do mercado. Por isso os serventes foram classificados como subproletários. Já os
oficiais (pedreiros, azulejistas, encanadores, parqueteiros, mestres-de-obras, e outros)
são profissionais bastante disputados no mercado, geralmente encontrando-se em
atividade durante todos os meses do ano, pois quando não estão empregados em obras
de maior porte, trabalham em reformas ou em pequenas obras. Em função disso, foram
classificados como proletários típicos.
91
No México, esses trabalhadores foram agrupados juntamente com outros
assalariados na indústria, sendo classificados como proletários típicos.
Além disso, em Pelotas não foi utilizado um esquema exclusivo para o setor
agrícola, por este apresentar um número inexpressivo, que não justificava sua
classificação em separado. Os assalariados agrícolas foram incluídos no proletariado
típico, pois, nessa região, as relações sociais de produção no campo são tipicamente
capitalistas. Os pequenos proprietários agrícolas foram incluídos na pequena burguesia
tradicional, e os grandes proprietários na burguesia. Na classificação utilizada no
México, há um quadro específico para as classes sociais agrícolas.
3. Em relação aos critérios de adscrição de classe.
a. Para os assalariados, no México, a distinção entre nova pequena burguesia e
proletariado (típico e não típico) é feita com base na responsabilidade no serviço
(alta/baixa), enquanto que em Pelotas considera-se a formação (universitária/não-
universitária) e o tipo de função exercida (diretiva/não-diretiva).
b. Para os empregadores, em Pelotas, a distinção entre burguesia, nova pequena
burguesia e pequena burguesia tradicional leva em conta apenas três variáveis (renda do
chefe de família, número de empregados e formação). Ao passo que no México, a
primeira variável não foi considerada, sendo usadas além das duas últimas, outras que
não eram disponíveis em nossos dados.
4. Em relação à denominação das classes resultantes. "Subproletariados"
foi a denominação utilizada para o que foi chamado no México de "força de trabalho
livre não-assalariada".
Em Pelotas, no "proletariado típico" está agrupado o proletariado típico tanto de
estabelecimentos maiores quanto de estabelecimentos menores.
92
DEFlNlÇÕES DE TERMOS UTILIZADOS NA PRESENTE
CLASSIFICAÇÃO
1. Estabelecimento. Foi definido como a existência de área construída que
se destina exclusivamente ao exercício da atividade, podendo ser na residência ou não.
Por exemplo, um armazém ou uma oficina mecânica que ocupam uma dependência da
residência são considerados como estabelecimentos. Por outro lado, doceiras que
utilizam a cozinha da residência ou costureiras que têm seus instrumentos de trabalho
em dependências também utilizadas para outros fins, são classificadas como sem
estabelecimento. Além disso, os veículos automotores usados para o exercício
profissional, como táxis e caminhões de transporte de mercadorias, também são
considerados estabelecimentos.
2. Conhecimento de ofício. A diferenciação entre indivíduos com e sem
conhecimento de oficio foi feita tendo como base o tipo de ocupação. São incluídas
aquelas que exigem anos de experiência, cujo aprendizado requer muito tempo, ou então
cursos técnicos de nível médio. Como exemplo de ocupações que exigem conhecimento
de oficio podemos citar eletro-técnicos, marceneiros e azulejistas. Exemplos de
ocupações sem conhecimento de ofício seriam peões da construção civil, trabalhadores
na limpeza de vias públicas, ascensoristas, e outros.
3. Indivíduos com formação universitária. São aqueles que possuem curso
univesitário completo e exercem funções relacionadas com sua área de conhecimento.
Por exemplo, um engenheiro civil, que seja proprietário de um armazém ou cuja
ocupação principal seja a de representação comercial, não será enquadrado nesta
definição.
93
ANEXO III
ESCALA DE AVALIAÇÃO DA REAÇÃO DE RETRAÇÃO PROLONGADA
DA CRIANÇA PEQUENA
Cada item está ao lado de um número de 0 a 4. As indicações são fornecidas
somente a título de indicação, em casos em que haja dúvidas entre dois valores da
escala:
0: normal
1: Dúvida sobre o caráter patológico
2: Sinal patológico mais discreto
3: Evidente para todos observadores
4: Intenso
A escala é melhor preenchida pelo próprio observador, com base em suas próprias
observações logo após a consulta. Avaliam-se os comportamentos espontâneos, após a
reação aos estímulos (sorriso, voz, gestos, toques, etc.) e a evolução das reações no
decorrer do exame. O valor corresponde à reação mais significativa durante toda a
observação.
1. Expressão facial: avaliação da redução da expressividade facial:
0: a face é, espontaneamente, móvel, expressiva, animada por frequentes
mudanças de expressão
1: face móvel, expressiva mas sem mudanças frequentes de expressão
2: pouca mobilidade facial espontânea
3: face imóvel, triste
4: face imóvel, fria, ausente ou tendo um ar de envelhecimento prematuro
94
2. Contato visual: avaliação da redução do contato visual:
0: contato visual espontâneo, fácil e prolongado
1: contato visual espontâneo, porém breve
2: contato visual possível, mas somente quando provocado
3: contato visual fugaz, vago, fugidio
4: recusa total do contato visual
3. Atividade corporal: avaliação da redução da atividade da cabeça, torso e
membros sem considerar-se a atividade de mãos e dedos
0: movimentos frequentes e espontâneos do torso, cabeça e membros
1: atividade geral espontânea ligeiramente reduzida
2: pouca ou quase nenhuma atividade espontânea
3: atividade falha na resposta aos estímulos
4: imóvel e congelada, independentemente dos estímulos
4. Gestos de auto-estimulação: avaliação da frequência com a qual a criança
brinca com seu próprio corpo (dedos, mãos, cabelos, sucção do polegar, fricções
repetidas, etc.) de maneira automática e sem prazer, em comparação com a atividade
geral:
0: ausência de auto-estimulação, a atividade de auto-exploração é ligada
harmoniosamente com o nível de atividade geral
1: auto-estimulação não identificável com certeza
95
2: auto-estimulação pouco frequente, porém evidente
3: auto-estimulação frequente
4: auto-estimulação constante
5. Vocalizações: avaliação da redução das vocalizações traduzindo o prazer
(gargalhadas, risos, lalação, balbucios, gritos agudos de prazer, etc.)
0: vocalizações positivas espontâneas frequentes, alegres, moduladas; gritos ou
choros breves em resposta a uma sensação desagradável
1: vocalizações espontâneas breves; gritos ou choro intermitente
2: choro quase que constante
3:vocalizações de desprazer raras e breves, somente em resposta a um estímulo
4: nenhuma vocalização
6. Vivacidade das reações aos estímulos: Avaliação da redução da vivacidade da
reação à estimulação agradável ou desagradável, no decorrer do exame (sorriso, voz,
toque):
0: reação adaptada, viva e rápida
1: reação ligeiramente retardada
2: reação marcadamente retardada
3: reação muito lentificada, mesmo com estimulação desagradável
4: ausência total de reação
96
7. Relação: avaliação da redação da criança ao iniciar a relação com o observador,
médico ou qualquer pessoa apresentada, exceção feita àquela que lhe cuida. A relação é
avaliada pelo comportamento, contato visual, reação aos estímulos e a reação ao fim da
sequência.
0: a relação é rápida e marcadamente estabelecida (após uma eventual fase de
ansiedade), equilibrada e evolutiva
1: relação identificável, frequentemente positiva mas não acentuada
2: relação pouco acentuada, retardada, às vezes negativa e não evolutiva
3: dúvida sobre a existência de uma relação
4: ausência de relação identificável
8. Atratividade: avaliação da impressão geral que o contato com a criança fornece:
0: a criança atrai a atenção sobre si de forma ativa, inspirando sentimentos de
interesse e prazer
1: inspira interesse, porém não sentimento de prazer
2: não inspira interesse sobre si
3: contato desagradável, com impressão de ser mantido a distância
4: contato ausente, impressão de ser uma criança inatingível
TOTAL:
97
ANEXO IV
Apgar: o primeiro teste do nenê
O teste de Apgar, desenvolvido em 1953 por uma anestesista com nome, Virgínia
Apgar, permite avaliar as condições de vitalidade do recém-nascido, através da análise
de seus batimentos cardíacos, reflexos, do tônus muscular, da cor da pele e respiração.
Os exames são realizados como rotina, ainda na sala de parto, no primeiro e quinto
minutos de vida. Conforme a necessidade, podem ser repetidos aos dez minutos. Em
cada item pesquisado, seu filho recebe notas de zero a dois, podendo chegar ao máximo
de 10. .
Documento_obrigatório
Pela lei, os pais devem ter acesso ao teste de Apgar de seus filhos. O médico registra a
pontuação, com o significado de cada nota, em um documento que é entregue à família,
quando o bebê deixa o hospital. 0
Nota máxima, nota mínima k
Cerca de 90% dos bebês atingem notas entre 8 e 10, o que significa ótimas condições de
saúde. De sete a oito, sinaliza uma leve dificuldade; de quatro a seis, dificuldade
moderada e, entre zero e três, dificuldade grave, exigindo a pronta intervenção do
pediatra.
Atenção!
O resultado do primeiro teste (ao nascer) mostra o diagnóstico da situação naquele
momento. Assim, começar com uma nota baixa não é tão determinante, se o médico
98
agir com rapidez e conseguir maior pontuação neste segundo exame. m
Contando os pontos m
Frequência cardíaca m
A análise do ritmo e da intensidade dos batimentos determina se o coração está
funcionando bem. m
- Sem batimentos: 0 pontos m
- Abaixo de 100 batimentos por minuto: 1 ponto m
- Acima de 100 batimentos por minuto: 2 pontos m
Esforço respiratório m
É medido pela observação dos movimentos – para cima e para baixo – do tórax.
- Sem movimentos respiratórios: 0 pontos m
- Poucos movimentos e/ou irregulares: 1 ponto m
- Movimentos regulares e vigorosos: 2 pontos m
Tônus muscular m
Através dos movimentos de pernas e braços, é possível avaliar a tonicidade da
musculatura.
- Flácido (atividade fraca ou nula): 0 pontos m
- Flexão de braços e pernas: 1 ponto m
- Muita atividade: 2 pontos m
99
Irritabilidade reflexa
Ao ser aspirado, para desobstruir suas vias respiratórias, ele faz caretas, e se irrita,
quando o médico pressiona a sola do pezinho. Nota máxima para ele; os reflexos estão
ótimos.
- Sem reação a estímulos: 0 pontos
- Faz caretas: 1 ponto
- Chora: 2 pontos
Cor da pele
Permite verificar o nível de oxigenação. Ideal é que a pele tenha tonalidade rosada.
Arroxeada ou pálida significa que algo não vai bem.
- Cianótico (azul ou pálido): 0 pontos
- Corpo rosado e mãos e pés cianóticos (azulados): 1 ponto
- Corado: 2 pontos
Atenção!
Como o estresse do nascimento, principalmente em partos mais complicados, influi no
resultado do teste, o médico costuma registrar na ficha de acompanhamento da
criança, apenas as notas da segunda e da terceira etapas.
100
ANEXO V
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esta pesquisa está sendo realizada por Renata Runavicius Toledo, aluna do
Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica da Universidade de São Paulo (USP),
sob orientação e supervisão do Professor Francisco Baptista Assumpção Junior.
O objetivo da pesquisa é verificar a influência do estado afetivo da mãe no
desenvolvimento do bebê na cidade de São Paulo – SP.
A participação na pesquisa é absolutamente voluntária, sendo que qualquer
participante pode decidir por se retirar dela a qualquer momento, não acarretando qualquer
conseqüência, penalização ou prejuízos. É garantido a todos os participantes absoluto
sigilo quanto à suas identidades
Muito provavelmente os dados obtidos nesta pesquisa serão utilizados em futuras
publicações científicas ficando garantido também, nesses casos, o mais absoluto sigilo
quanto à identidade dos participantes.
Os participantes podem pedir esclarecimentos à pesquisadora em qualquer
momento da pesquisa, podendo inclusive pedir esclarecimento em momentos posteriores à
sua aplicação. Para isso deixamos disponível um endereço para contato.
Tendo ciência disso, eu, _______________________________________________
___________________________________ dou meu consentimento livre e esclarecido à:
( ) Minha participação na presente pesquisa e à utilização dos dados obtidos em futuras
publicações científicas.
( ) Participação de meu (minha) filho (a) ______________________________________
_____________________ na presente pesquisa e à utilização dos dados obtidos em futuras
publicações científicas.
________________________, ______ de ___________________ de 200__
___________________________________________________
(assinatura)
Endereço para contato:
101
Pesquisador Coordenador: Francisco Baptista Assumpção Júnior
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
Av. Professor Mello Moraes, 1721 Bl G – sala 22. Cidade Universitária, São Paulo – SP
Email: [email protected]
102
ANEXO VI
103
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
CEPH - COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA COM SERES HUMANOS
Registro CEPH no. 2007.010
Título do Projeto: Alterações de desenvolvimento em crianças filhos de mães
depressivas
Pesquisador: Renata Runavicius Toledo
Orientador: Francisco Baptista Assumpção Junior
Departamento / Área de concentração: Psicologia Clínica
PARECER
o
projeto atenderá crianças e jovens na idade de 10 a 20 anos e será desenvolvido na
Casa do Adolescente, vinculada ao Programa Saúde do Adolescente, da Secretaria de
Estado da Saúde.
O objetivo da pesquisa é saber se mães deprimidas durante a gestação alteram o
desenvolvimento do bebê em seu primeiro ano de vida. Para isso serão comparados
dois grupos de mães, portadoras e não-portadoras de depressão.
Serão acompanhadas 40 díades mãe-bebê, do sétimo mês de gestação até o sexto mês
de vida do bebê. Serão convidadas a participar do estudo pela equipe de saúde do
local da pesquisa. Haverá 3 encontros com cada mãe.
Os instrumentos utilizados com as mães serão a Escala de Avaliação de Depressão de
Hamilton, para triar as mães portadoras ou não de depressão e a Escala de Avaliação
de Classe Social-Pelotas. Os bebês serão avaliados com o Índice Apgar e a Escala de
Avaliação da Reação de Retração Prolongada da Criança Pequena, no momento do
nascimento e aos 6 meses de idade. Cópias dos instrumentos estão anexadas ao final
do projeto.
As mães- com depressão receberão acompanhamento psicológico na própria
instituição.
A Pesquisadora enviou documento com todas as modificações sugeridas
anteriormente pelo CEPH, juntamente com cópia do projeto reformulado. O projeto é
considerado aprovado.
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