ads:
1
CARLA GIRARDI
ANÁLISE DAS CONCENTRAÇÕES SALIVARES DE
DESIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) E DE CORTISOL,
ESCORES DE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E ESTRESSE
EM PACIENTES COM LÍQUEN PLANO ORAL
Tese apresentada como requisito para obtenção do
grau de Doutor, pelo Programa de Pós-Graduação
em Odontologia - Área de Concentração em
Estomatologia Clínica da Faculdade de Odontologia
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul.
Orientadora: Profª. Drª. Fernanda Gonçalves Salum
Porto Alegre
2010
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
Dedico essa tese aos meus pais, Antônio e Nelci Girardi.
Vocês foram os meus primeiros professores, do certo e do errado, do andar, do falar
e da disciplina.
Tantas foram as vezes, que o meu cansaço e preocupações foram sentidos e
compartilhados por vocês em uma união que me incentivou a prosseguir. Se hoje
estou aqui é porque vocês me mostraram o caminho, alimentaram meus sonhos, me
aconselharam, tiveram paciência e compartilharam minhas alegrias, tristezas e
dúvidas.
Obrigada pelos valores e princípios que vocês dois me ensinaram e que jamais
serão esquecidos.
Pai e mãe, eu amo muito vocês!
ads:
3
AGRADECIMENTOS
A Deus, minha força, minha paz. Obrigada por segurar minhas mãos, iluminar
meus caminhos e guardar minha vida.
À minha irmã Patrícia Girardi, com quem posso sorrir chorar e ser eu
mesma, sem disfarces. Saber que posso contar com sua ajuda, facilita o
enfrentamento das adversidades. Não importa as circunstâncias e o tempo, raízes
nos unem e um amor indestrutível.
À minha sobrinha Sara Girardi Andriolo, que há 04 anos vem colocando em
meu mundo príncipes, princesas, fadas e bruxas. Em suas mãos, os brinquedos
ganham vida e a vida fantasia. Ah! Obrigada pelas sessões de cinema da Barbie,
Cinderela, Bela Adormecida, Branca de Neve, Pequena Sereia, Bela e a Fera,
Aristogatas, Pinóquio... Te amo muito!
À minha amiga Lee Yi Ching, por todas as palavras de coragem que me
incentivaram a seguir em frente. Mesmo ocupadas com nossos próprios interesses,
lutando para alcançar nossas metas e vivendo nossas próprias vidas, quero que
saibas que te considero minha verdadeira amiga.
Às minhas colegas de trabalho e minhas amigas, Greicy Kelly Neckel, Janes
Francio Pissaia, Márcia da Silva, Maria Helenice de Souza, Pamela Salles e Rita
Ionete Viana por compartilharem as horas fáceis e as difíceis. Obrigada pela
compreensão e pela ajuda de todas vocês.
Ao meu chefe, Mauri Marcos Sens, obrigada por me permitir fazer parte da
história da PerfilRX. Minha eterna gratidão pelo apoio e incentivo durante o
doutorado e por compreender os momentos de ausência.
Às professoras, da Universidade Federal de Santa Catarina, Inês Vilain,
Liliane Janete Grando, Maria Inês Meurer e Sônia Maria Lückmann Fabro, meu
agradecimento e gratidão a vocês que fizeram da docência um ideal, mesclando a
arte de ensinar com o dom da convivência, tornando-se minhas amigas e
transmitindo suas experiências que grandemente ajudaram na minha formação.
À Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) pela
acolhida como aluna e por permitir a realização dessa tese.
Às professoras, da PUCRS, Fernanda Gonçalves Salum, Liliane Soares
Yurgel, Karen Cherubini e Maria Antonia Zancanaro de Figueiredo, obrigada por
4
abrirem meus caminhos e por transmitirem os segredos da caminhada. Vocês são
exemplo de dedicação, de doação, de dignidade pessoal e de amor à Estomatologia.
À minha orientadora, professora Fernanda Gonçalves Salum, pelos
ensinamentos, dedicação, paciência e companheirismo. Obrigada pela brilhante
orientação no planejamento, execução e conclusão dessa tese.
Aos Pacientes, por me aceitarem e por confiarem suas angústias, seus
segredos e seus sofrimentos. Obrigada pelos ensinamentos de paciência, respeito e
humildade. Sem vocês, essa tese não seria possível.
À Clarice Luz e Bruna Luz, pela ajuda na análise das amostras de saliva.
Obrigada pelo apoio, incentivo, carinho e por todas as portas abertas que encontrei
no Laboratório Vitrus.
À professora, Daniela Nascimento Silva, pela acolhida no momento de
mudança. Obrigada pelo apoio, amizade, força e carinho.
À professora, Maria Lúcia Tiellet Nunes, pelos ensinamentos, apoio e todo o
auxílio prestado na interpretação dos instrumentos de depressão, ansiedade e
estresse.
Ao professor, Sérgio Kakuta Kato, pela competência na análise estatística.
A todos os meus colegas de doutorado, especialmente, Aline Rose Morosolli
Cantarelli, André Takahashi, Carolina Sommer Dias Fernandes, Frederico
Saueressig, José Miguel Amenábar, Juliana Romanini, Márcia Fava, Nicole de
Mello Rahde e Tatiana Andrea Soares Pinto, por termos compartilhado, durante o
curso, esforços, renúncias, perseverança e garra. Obrigada pelo companheirismo e
pelos momentos de descontração.
Aos secretários, do Serviço de Estomatologia do Hospital São Lucas da
PUCRS, Denise Bernardes Pereira e Fernando Souza, pela ajuda com as
questões burocráticas. Obrigada pela prontidão e amizade.
Aos funcionários da Secretaria de Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia da PUCRS, Ana Lúcia Silveira Prestes, Carlos Eduardo dos Santos
Minossi, Davenir Menger Brusch e Marcos Caetano Correa, pela competência na
resolução das questões burocráticas. Obrigada pela simpatia ao me receberem.
Enfim, o meu agradecimento, a todos aqueles que, de alguma forma,
contribuíram para a conclusão dessa tese.
5
Deus existe mesmo quando não há.
João Guimarães Rosa
6
RESUMO
O líquen plano é uma doença mucocutânea, imunologicamente mediada por
linfócitos T, que se manifesta com frequência na mucosa bucal. O mecanismo que
desencadeia o desenvolvimento das lesões permanece desconhecido, mas
evidências sugerem a participação de transtornos psicológicos na sua etiopatogenia.
Com o objetivo de identificar fatores de risco e biomarcadores salivares para o líquen
plano oral (LPO), nesse estudo foram analisados os níveis de
desidroepiandrosterona (DHEA) e de cortisol, bem como os escores de depressão,
ansiedade e estresse em pacientes com essa doença. Foram selecionados 31
pacientes com diagnóstico clínico e histopatológico de LPO, de ambos os sexos,
com idades entre 32 e 71 anos e 31 pacientes-controle, sem lesões bucais,
emparelhados por sexo e faixa etária. Os sintomas de depressão, ansiedade e
estresse foram investigados pelos instrumentos The Beck Depression Inventory, The
Beck Anxiety Inventory e Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp,
respectivamente. Amostras de saliva foram coletadas pela manhã e à noite para
análise das concentrações de DHEA e de cortisol, que foi realizada pela técnica de
radioimunoensaio. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto aos
escores de depressão (p=0,832), ansiedade (p=0,061) ou estresse (p=0,611), nem
quanto às concentrações salivares matinais e noturnas de DHEA (p=0,888, p=0,297)
ou de cortisol (p=0,443, p=0,983). Também não houve diferença entre os grupos
para o ratio cortisol/DHEA nas amostras salivares matinais (p=0,526) e noturnas
(p=0,678). Não foi observada correlação entre as concentrações salivares de DHEA
e de cortisol com os escores de depressão, ansiedade e estresse nos pacientes com
LPO. Na amostra investigada pode-se concluir que não há associação entre as
variáveis psicológicas depressão, ansiedade e estresse com o LPO. As
concentrações de cortisol e de DHEA ou o ratio entre esses dois esteróides, não
diferem entre indivíduos com a doença e controles, não podendo ser utilizados como
biomarcadores salivares para o LPO. A etiopatogenia do LPO é complexa e
presumivelmente dependente da interação de fatores genéticos e ambientais. É
possível que no segmento da população mais suscetível ao desenvolvimento do
LPO, a doença seja iniciada ou agravada por eventos estressantes, que não
causariam a enfermidade no restante da população.
7
Palavras-chave: Líquen plano oral. Depressão. Ansiedade. Estresse.
Desidroepiandrosterona. Cortisol.
8
ABSTRACT
Lichen planus is a mucocutaneous disease, immunologicaly mediated by T
lymphocytes, which manifests often in the oral mucosa. The mechanism that leads to
the development of lesions remains unknown, but there is evidence suggesting the
participation of psychological disturbances in the etiopathogenicity of this disease.
The aim of this study was to identify the risk factors and salivary biomarkers for oral
lichen planus (OLP). An analysis was made of the levels of dehydroepiandrosterone
(DHEA) and cortisol, as well as the scores of depression, anxiety and stress in
patients with this disease. Thirty-one patients with a histopathologic diagnosis of OLP
were selected; they were of both sexes, with ages between 32 and 71 years. These
patients were matched by sex and age with 31 control patients who did not present
oral lesions. Symptoms of depression, anxiety and stress were investigated by the
instruments The Beck Depression Inventory, The Beck Anxiety Inventory and Lipp’s
Inventory of Symptoms of Stress for Adults, respectively. Saliva was collected in the
morning and at night for determination of the DHEA and cortisol levels by
radioimmunoassay. There was no significant difference between the groups with
respect to scores of depression (P=0.832), anxiety (P=0.061) or stress (P=0.611), or
with respect to morning and night salivary levels of DHEA (P=0.888, P=0.297) and
cortisol (P=0.443, P=0.983). Also, there was no difference between the groups with
regard to the cortisol/DHEA ratio in the morning (P=0.526) and night (P=0.678)
salivary samples. No correlation was observed between the salivary DHEA or cortisol
levels and the scores of depression, anxiety and stress in the patients with OLP. In
the sample investigated, it can be concluded that there is no association between the
psychological variables depression, anxiety and stress with OLP. The levels of
cortisol and DHEA or the ratio of these two steroids does not differ between
individuals with the disease and controls, and therefore, these parameters cannot be
used as salivary biomarkers for OLP. The etiopathogenicity of OLP is complex and
presumably dependent on the interaction of genetic and environmental factors. It is
possible that in the segment of the population most susceptible to the development of
OLP, the disease is initiated or aggravated by stressing events, which do not cause
the illness in the rest of the population.
9
Key-words: Oral lichen planus. Depression. Anxiety. Stress.
Dehydroepiandrosterone. Cortisol.
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Molécula de cortisol. Disponível em:
<http://www.fnquimica.com/bioquimica-f15/molecula-de-cortisol-t156.htm>
Acesso em: 26 maio. 2010.............................................................................
28
Figura 2 – Molécula de DHEA. Disponível em:
<http://www.centerpointe.com/images/ph_dhea.jpg> Acesso em: 26 maio.
2010................................................................................................................
34
Figura 3 – Diagnóstico do estresse...............................................................
43
Figura 4 – Recipientes contendo saliva coletada pela manhã e à noite.
Fonte: a autora (2010) ...................................................................................
45
Figura 5 – Transferência da saliva do recipiente para o tubo de polietileno.
Fonte: a autora (2010) ...................................................................................
45
Figura 6 – Centrifugação das amostras de saliva para precipitação de
mucinas. Fonte: a autora (2010)....................................................................
46
Figura 7 – Kit para mensuração das concentrações de DHEA na saliva.
Fonte: a autora (2010) ..................................................................................
46
Figura 8 – Kit para mensuração das concentrações de cortisol na saliva.
Fonte: a autora (2010) ...................................................................................
47
Figura 9 – Tubos de ensaio acondicionados no contador Gamma C12®
(EURO-DPC). Fonte: a autora (2010) ...........................................................
48
Figura 10 – Contagem da radiação gama remanescente dos ensaios por
meio do software específico do equipamento Gamma C12® (EURO-DPC).
Fonte: a autora (2010) ...................................................................................
48
Figura 11 – Líquen plano oral reticular e atrófico-erosivo. Fonte: a autora
(2010).............................................................................................................
51
Figura 12 – Líquen plano oral reticular e papular. Fonte: a autora
(2010).............................................................................................................
51
Figura 13 – Concentrações de DHEA nos grupos caso e controle. Fonte: a
autora (2010)..................................................................................................
59
Figura 14 – Concentrações de cortisol nos grupos caso e controle. Fonte:
a autora (2010) ..............................................................................................
59
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação dos níveis de depressão..........................................
42
Tabela 2 – Classificação dos níveis de ansiedade..........................................
42
Tabela 3 – Distribuição dos casos de líquen plano oral segundo a
localização das lesões.....................................................................................
52
Tabela 4 – Distribuição dos casos de líquen plano oral segundo o tempo de
evolução das lesões.........................................................................................
52
Tabela 5 – Alterações sistêmicas dos pacientes dos grupos caso e controle.
53
Tabela 6 – Medicamentos utilizados pelos pacientes dos grupos caso e
controle.............................................................................................................
54
Tabela 7 – Escores de depressão dos pacientes dos grupos caso e
controle, obtidos por meio do inventário BDI...................................................
54
Tabela 8 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle quanto
aos níveis de depressão..................................................................................
55
Tabela 9 – Escores de ansiedade dos pacientes dos grupos caso e
controle, obtidos por meio do inventário BAI....................................................
55
Tabela 10 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle quanto
aos níveis de ansiedade...................................................................................
56
Tabela 11 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle quanto à
presença de estresse (inventário ISSL)...........................................................
56
Tabela 12 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle quanto à
presença e fases do estresse..........................................................................
57
Tabela 13 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle quanto
ao tipo predominante de sintomas de estresse................................................
57
Tabela 14 – Concentrações salivares matinais e noturnas de DHEA e de
cortisol (nmol/L) dos pacientes dos grupos caso e controle............................
58
Tabela 15 – Variação percentual dos níveis de DHEA e de cortisol entre as
amostras coletadas pela manhã e à noite nos pacientes dos grupos caso e
controle.............................................................................................................
60
Tabela 16 – Ratio cortisol/DHEA (nmol/L) das amostras salivares matinais e
noturnas dos pacientes dos grupos caso e controle........................................
60
12
Tabela 17 – Correlação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com
os escores de depressão e ansiedade nos pacientes com líquen plano oral..
61
Tabela 18 – Correlação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com
os escores de depressão e ansiedade nos pacientes-controle.......................
61
Tabela 19 – Associação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com
a presença de estresse nos pacientes com líquen plano oral.........................
62
Tabela 20 – Associação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com
a presença de estresse nos pacientes-controle...............................................
62
13
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
ACTH - Hormônio adrenocorticotrópico
AIDS - Síndrome da imunodeficiência adquirida
BAI -The Beck Anxiety Inventory
BDI - The Beck Depression Inventory
BHS -The Beck Hopelessness Scale
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CMI - Cornell Medical Index
cpm - Conta por minuto
CRH - Hormônio liberador de corticotropina
DASS - Depression, Anxiety and Stress Scale
DHEA - Desidroepiandrosterona
DHEAS - Sulfato de desidroepiandrosterona
DNA - Ácido desoxirribonucleico
ELISA - Enzyme linked immuno sorbent assay
FAN - Fator antinuclear
GHQ - General Health Questionnaire
h - Hora
HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale
HAS - Hamilton Anxiety Scale
HCV - Vírus da hepatite C
HPA – Hipotálamo-pituitária-adrenal
I
125
- Iodo 125
ICAM-1 - Intercellular adhesion molecule-1
ICWP - Interactive colour word procedure
IFN-γ
γγ
γ - Interferon-gama
IL - Interleucina
ISSL - Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp
LES - Lupus eritematoso sistêmico
LFA-1 - Leucocyte function-associated antigen-1
LP - Líquen plano
LPO - Líquen plano oral
M - Manhã
14
MACL - Mood Adjective Check List
MADRS – Montgomery Asberg Depression Rating Scale
mg - Miligrama
min - Minuto
mL - Mililitro
mm - Milímetro
MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory
N - Noite
n - Frequência
ng/mL - Nanograma por mililitro
nmol/L - Nanomol por litro
p - Probabilidade
PSQ - Perceived Stress Questionnaire
PSS - Perceived Stress Scale
PUCRS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
® - Marca registrada
RLC - Reação liquenóide por contato
rpm - Rotações por minuto
SAB - Síndrome da ardência bucal
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SRRS - Social Readjustment Rating Scale
STAI - State Trait Anxiety Inventory
TNF - Fator de necrose tumoral
TNF-α - Fator de necrose tumoral-alfa
VAS - Visual Analogue Scale
VCAM-1 - Vascular adhesion molecule-1
VEGF - Fator de crescimento endotelial vascular
VSG - Velocidade de sedimentação globular
χ
χχ
χ
2
- Teste Qui-quadrado
µg/dL - Micrograma por decilitro
16PF - Cattell 16PF Questionaire
% - Porcentagem
°
°°
°C - Grau Celsius
± - Desvio padrão
15
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................
17
2 REVISÃO DA LITERATURA........................................................................
19
2.1 LÍQUEN PLANO ORAL..............................................................................
19
2.1.1 Etiologia e patogênese do líquen plano oral...................................... 22
2.2 CORTISOL.................................................................................................
28
2.3 DESIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)..................................................
33
3 OBJETIVOS.................................................................................................. 38
3.1 OBJETIVO GERAL.................................................................................... 38
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...................................................................... 38
4 MATERIAIS E MÉTODOS............................................................................ 39
4.1 ASPECTOS ÉTICOS................................................................................. 39
4.2 DELINEAMENTO....................................................................................... 39
4.3 VARIÁVEIS................................................................................................ 39
4.4 POPULAÇÃO E AMOSTRA....................................................................... 39
4.4.1 Critérios de inclusão............................................................................. 40
4.4.2 Critérios de exclusão............................................................................ 40
4.5 PROCEDIMENTOS....................................................................................
41
4.5.1 Anamnese e exame físico.....................................................................
41
4.5.2 Inventários para investigação dos sintomas de depressão,
ansiedade e estresse.....................................................................................
41
4.5.3 Coleta de saliva para análise das concentrações de DHEA e
cortisol.............................................................................................................
43
4.5.4 Análise das concentrações de DHEA e cortisol na saliva................ 44
4.6 ANÁLISE DOS DADOS..............................................................................
49
16
5 RESULTADOS..............................................................................................
50
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA..........................................................
50
5.1.1 Caracterização da amostra segundo sexo e idade............................ 50
5.1.2 Caracterização dos casos de líquen plano oral................................. 50
5.2 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS PACIENTES COM LÍQUEN
PLANO ORAL E CONTROLES........................................................................
53
5.2.1 História médica e uso de medicamentos............................................ 53
5.2.2 Sintomas de depressão, ansiedade e estresse..................................
54
5.2.3. Concentrações salivares de DHEA e cortisol....................................
58
5.2.4 Correlação e associação entre as concentrações de DHEA e de
cortisol com os sintomas de depressão, ansiedade e estresse................
61
6 DISCUSSÃO................................................................................................. 63
7 CONCLUSÕES............................................................................................. 72
REFERÊNCIAS.............................................................................................
73
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - grupo de
pacientes portadores de líquen plano oral.....................................................
86
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - grupo-
controle..........................................................................................................
88
APÊNDICE C - Ficha de coleta de dados..................................................... 90
ANEXO A - Aprovação do projeto pela Comissão Científica e de Ética da
Faculdade de Odontologia da PUCRS..........................................................
92
ANEXO B - Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da PUCRS..........................................................................................
93
ANEXO C - Inventário de depressão de Beck (BDI).....................................
94
ANEXO D - Inventário de ansiedade de Beck (BAI)..................................... 96
ANEXO E - Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de LIPP
(ISSL).............................................................................................................
97
ANEXO F - Bula do kit da DHEA...................................................................
103
ANEXO G - Bula do kit do cortisol................................................................
110
17
1 INTRODUÇÃO
O líquen plano (LP) é uma doença mucocutânea, imunopatológica que se
manifesta com frequência na mucosa bucal (SOUSA; ROSA, 2005; GONSALVES;
CHI; NEVILLE, 2007; PAKFETRAT, 2009; VAN DER WAAL, 2009). As lesões bucais
podem apresentar-se de diferentes formas clínicas, sendo a reticular, caracterizada
pelas estrias de Wickham, a mais comum. A doença pode ainda manifestar-se na
forma de placas brancas ceratóticas, semelhantes à leucoplasia ou como áreas
atróficas, ulceradas e bolhosas que provocam sintomas de ardência e dor
(MOLLAOGLU, 2000).
O líquen plano oral (LPO) é uma doença imunologicamente mediada por
linfócitos T, entretanto, o mecanismo que desencadeia o desenvolvimento das
lesões permanece desconhecido (DORREGO et al., 2002; SCARDINA et al., 2009;
LIU et al., 2009). Infecção pelo vírus da hepatite C ou transtornos psicológicos tais
como depressão, ansiedade e estresse têm sido investigados nos pacientes com
LPO, mas os resultados são controversos (VALLEJO et al., 2001; FIGUEIREDO et
al., 2002; CHAUDHARY, 2004; IVANOVSKI et al., 2005; MONTI et al., 2006;
LUNDQVIST et al., 2006; MANOLACHE; SECELEANU-PETRESCU; BENEA, 2008).
O cortisol é um hormônio corticosteróide que atua praticamente em todas as
células do organismo e apresenta ação complexa sobre o metabolismo de
carboidratos, proteínas e lipídios, além de participar do sistema que modula o
estresse e atuar sobre as respostas inflamatória e imunológica (JONES; ROLLMAN;
BROOKE, 1997; RÖDSTRÖM et al., 2001). Concentrações elevadas desse
hormônio têm sido encontradas em indivíduos com depressão (HOLSBOER;
BARDEN, 1996; VILAR, 2006), submetidos a situações estressantes (LERESCHE;
DWORKIN, 2002), de dor e ansiedade (KORAY et al., 2003). Pelos relatos dos
pacientes portadores de LPO quanto ao aparecimento ou exacerbação dos sintomas
frente a situações estressantes, a associação entre essa doença, o estresse e
concentrações elevadas de cortisol tem sido investigada (IVANOVSKI et al., 2005;
SHAH; ASHOK; SUJATHA, 2009).
A desidroepiandrosterona (DHEA) é um esteróide precursor de andrógenos e
estrógenos potentes que parece modular a resposta imune, uma vez que a
diminuição de sua concentração sérica está associada à deterioração de várias
18
funções fisiológicas. Embora os mecanismos de ação da DHEA no organismo
humano não sejam completamente compreendidos, baixas concentrações desse
hormônio são encontradas em pacientes com determinadas doenças imunológicas
como artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico (LES) (DORIA et al., 2002;
STRAUB et al., 2004), em indivíduos com depressão (TORDJMAN et al., 1995;
GOODYER et al.,1996; MICHAEL et al., 2000), síndrome do pânico, fobias
(HERBERT et al., 1996) e síndrome da ardência bucal (SAB) (FERNANDES et al.,
2009). O aumento dos níveis de cortisol acompanhado pela redução nos níveis de
DHEA foi observado em pacientes com queimaduras, anorexia nervosa, síndrome
de Cushing, esquizofrenia, depressão, doença de Alzheimer, obesidade, diabetes e
LES (KROBOTH et al., 1999; WOLF; KIRSCHBAUM, 1999; BECKER, 2001). Na
literatura internacional, até o momento, não há relatos quanto à análise dos níveis de
DHEA, nem do ratio cortisol/DHEA em pacientes com LPO.
Essa doença pode reduzir significativamente a qualidade de vida dos
pacientes, seu tratamento é paliativo e visa, principalmente, o alívio da
sintomatologia. No presente estudo foram analisadas as concentrações salivares de
cortisol e de DHEA e a associação desses hormônios com os escores de ansiedade,
depressão e estresse em pacientes portadores de líquen plano oral com o objetivo
de identificar biomarcadores e fatores de risco para essa doença.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 LÍQUEN PLANO ORAL
O líquen plano é uma doença mucocutânea, inflamatória crônica, que afeta
com frequência a mucosa bucal e apresenta predileção por pacientes de meia-idade,
do sexo feminino e da raça branca (EISEN, 2002; SOUSA; ROSA, 2005;
GONSALVES; CHI; NEVILLE, 2007; PAKFETRAT, 2009; VAN DER WAAL, 2009).
McCartan e Healy (2008) em um estudo meta-analítico evidenciaram que a
prevalência do LPO é de 1,27%, sendo de 1,57% no sexo feminino e de 0,96% no
masculino.
Andreasen (1968) descreveu seis formas de apresentação clínica do LPO:
reticular, erosivo, atrófico, placa, papular e bolhoso. Cada uma das formas clínicas
apresenta as seguintes características (MOLLAOGLU, 2000):
• Líquen plano reticular: forma mais comum, afeta preferencialmente a
mucosa jugal, mas outras regiões como o dorso e as bordas laterais da língua, a
gengiva e o palato podem ser também acometidas. As lesões são caracterizadas
pela presença das estrias de Wickham que se entrelaçam adquirindo um padrão
anular ou rendilhado.
• Líquen plano erosivo: segunda forma clínica mais comum, as lesões
apresentam-se eritematosas e ulceradas e na sua periferia é comum a presença das
estrias de Wickham. A maioria dos pacientes afetados apresenta sintomatologia
(ardência e dor).
• Líquen plano atrófico: apresenta-se como áreas eritematosas difusas que
podem exibir na sua periferia as estrias de Wickham. O envolvimento gengival é
comum, bem como a presença de sintomatologia, principalmente quando a mucosa
entra em contato com alimentos cítricos e condimentados (PAKFETRAT et al.,
2009).
• Líquen plano em placa: forma mais encontrada em pacientes fumantes.
Caracteriza-se por placas brancas semelhantes à leucoplasia, com predileção pelo
dorso da língua.
20
• Líquen plano papular: forma rara que se caracteriza por pápulas brancas
com cerca de 0,5mm de diâmetro.
• Líquen plano bolhoso: variante rara do LPO, caracterizada por vesículas ou
bolhas que ao romperem-se deixam a superfície ulcerada e dolorosa. Essas lesões
são encontradas com maior frequência na mucosa jugal (terço posterior) e nas
bordas laterais da língua.
Na mucosa afetada de um mesmo paciente podem ser observadas lesões
atróficas, ulceradas e ceratóticas, ou seja, a associação de mais de uma forma de
apresentação da doença (THORN et al. 1988; VAN DER WAAL, 2009). Ao exame
histopatológico, as lesões de LPO exibem hiperceratose (nas formas reticular, em
placa e papular), degeneração hidrópica da camada de células basais do epitélio e
infiltrado de linfócitos, predominantemente T, disposto em faixa no tecido conjuntivo
subjacente. A espessura da camada espinhosa varia e as cristas interpapilares
podem estar ausentes ou hiperplásicas, mas com frequência encontram-se
pontiagudas ou em forma de “dentes de serra” (MOLLAOGLU, 2000; EISEN, 2002;
SUGERMAN et al., 2002; ARISAWA et al., 2008; DO PRADO; MAROCCHIO;
FELIPINI, 2009).
Determinadas lesões bucais como a leucoplasia, o penfigóide benigno de
mucosa e o lúpus eritematoso (sistêmico ou discóide) podem exibir aspecto clínico
semelhante às do LPO (SCULLY; CARROZZO, 2008). Além dessas lesões, a
reação liquenóide a drogas e a materiais restauradores também deve ser incluída no
diagnóstico diferencial do LPO (DO PRADO; MAROCCHIO; FELIPINI, 2009).
Reação liquenóide a drogas é a denominação de lesões com características
clínicas e microscópicas semelhantes às do LPO, que se desenvolvem devido ao
uso de medicamentos como os sais de ouro, penicilina, tetraciclina, anti-inflamatórios
não esteroidais, agentes beta bloqueadores, drogas para tratamento da tuberculose
e da hanseníase, antimaláricos, antiarrítmicos, antiepiléticos, anti-hipertensivos,
diuréticos, anti-histamínicos e hipoglicemiantes orais, dentre outros (HALEVY; SHAI,
1993; FOX; HARRELL; MEHREGAN, 2005; PUA; SCOLYER; BARNETSON, 2006).
O risco de desenvolvimento de reações adversas na pele e mucosas aumenta nos
indivíduos que utilizam múltiplos medicamentos (BJERRUM et al., 1998;
KRAGELUND et al., 2003). A semelhança entre as lesões do LPO e as de origem
medicamentosa dificulta o diagnóstico etiológico imediato (LOUREIRO et al., 2004;
VAN DER WAAL, 2009). Sendo assim, é importante que os profissionais
21
reconheçam essas alterações e procurem por meio de anamnese dirigida observar
uma possível relação de causa e efeito (FERNÁNDEZ-TORRES et al., 2008).
A reação liquenóide por contato (RLC) é o resultado do contato direto da
mucosa bucal com materiais restauradores dentais como amálgama (SEGURA-
EGEA; BULLÓN-FERNÁNDEZ, 2004; ISSA et al., 2005), resina composta (LIND,
1988), níquel, paládio e ouro (DITRICHOVA et al., 2007), sendo notavelmente mais
frequentes ao contato com materiais metálicos em comparação aos não metálicos
(COBOS-FUENTES et al., 2009). Restaurações antigas de amálgama podem sofrer
corrosão e reações eletroquímicas com a liberação de íons metálicos como o
mercúrio, principal agente causador da RLC (WONG; FREEMAN, 2003). O
diagnóstico dessas lesões baseia-se nas características clínicas e, principalmente,
na relação direta com a restauração (SEGURA-EGEA; BULLÓN-FERNÁNDEZ,
2004; ISSA et al., 2005). A substituição do material restaurador e a involução das
lesões suportam o diagnóstico de RLC (BERNARDES et al., 2007).
Thorn et al. (1988) estudaram o curso clínico do LPO em 611 pacientes
portadores da doença, que foram acompanhados por período de um a 26 anos
(média de 7,5 anos). Foram observadas diferenças na evolução do LPO de acordo
com a forma de apresentação das lesões. A forma papular foi observada
principalmente na fase inicial da doença. O tipo erosivo, embora mais persistente
que o papular, também apresentou tempo de evolução curto. A forma atrófica
caracterizou-se por períodos de remissão, com aparecimento de novas lesões em
sítios distintos. As lesões em placa foram as mais estáveis, ou seja, as que menos
sofreram alterações durante a investigação e foram observadas com maior
frequência em pacientes tabagistas. As lesões reticulares foram as que
apresentaram maior tempo de evolução em comparação às demais formas de
apresentação clínica dessa doença. O tipo papular de LPO foi associado a pacientes
com idade inferior a 50 anos e as lesões atróficas a indivíduos com idade superior a
60 anos.
Xue et al. (2005) investigaram as características clínicas do LPO em 674
pacientes, 66% do sexo feminino e 34% do masculino. A idade dos pacientes variou
de 10 a 78 anos, com média de 49 anos para as mulheres e de 52 anos para os
homens. A apresentação clínica mais comum foi a reticular (51,3%), seguida pela
erosiva (39,1%) e atrófica (9,6%). A maioria dos pacientes (90,9%) apresentava
lesões em diversos sítios, mas lesões isoladas foram encontradas no vermelhão do
22
lábio inferior (8,9%) e na gengiva (0,2%). A mucosa jugal foi a região envolvida com
maior frequência, seguida pelo dorso da língua, vermelhão do lábio inferior, gengiva,
bordas laterais, ventre da língua e mucosa labial. Os sítios menos envolvidos foram
o palato, o vermelhão do lábio superior e o assoalho bucal. O tempo de evolução da
doença e a presença de sintomatologia foram significativamente superiores no grupo
de pacientes com LPO erosivo em comparação às formas reticular e atrófica da
doença.
Pakfetrat et al. (2009) investigaram as características clínico-patológicas do
LPO em 420 pacientes, 65% do sexo feminino e 35% do masculino. A idade dos
indivíduos variou de 13 a 75 anos, com média de 41,6 anos. Desconforto foi o
sintoma mais frequente, relatado por 52,6% dos pacientes, descoloração da mucosa
foi a segunda queixa mais comum, seguida de dor, aspereza e prurido. A forma
reticular foi observada em 77% dos pacientes. A maioria dos indivíduos exibia lesões
em vários sítios, sendo a mucosa jugal o local mais envolvido, seguido pela língua,
gengiva, mucosa e vermelhão labial. Vinte e dois por cento dos pacientes
apresentavam desordens psicológicas e 68% eram portadores de outras alterações
sistêmicas.
2.1.1 Etiologia e patogênese do líquen plano oral
A etiologia do LPO ainda é desconhecida e motivo de controvérsia na
literatura, mas fatores genéticos e adquiridos têm sido investigados como possíveis
causadores desta doença. Evidências sugerem que o LP seja um processo
imunológico iniciado por um antígeno interno ou externo que altera as células da
camada basal do epitélio de revestimento, deixando-as suscetíveis à resposta imune
celular, com ativação das células de Langerhans (apresentadoras de antígenos),
linfócitos TCD4, TCD8 e produção de citocinas como interleucina-2 (IL-2), interferon
gama (IFN-γ) e fator de necrose tumoral (TNF) (WALSH et al., 1990; DORREGO et
al., 2002; LIU et al., 2009).
Dorrego et al. (2002) caracterizaram o infiltrado inflamatório e a distribuição
de moléculas de adesão celular em lesões de LPO. A expressão imunoistoquímica
dos marcadores de células mononucleares CD4, CD8, CD1a e das moléculas de
23
adesão celular leucocyte function-associated antigen-1 (LFA-1), intercellular
adhesion molecule-1 (ICAM-1) e vascular adhesion molecule-1 (VCAM-1) foi
investigada em biópsias de LPO e de tecidos orais normais. A expressão de CD4,
CD8, CD1a, LFA-1, VCAM-1 e ICAM-1 foi superior nas amostras de LPO em
comparação com os controles. O infiltrado de linfócitos foi principalmente
representado por células TCD8 (citotóxicas) e foi observado número elevado de
células dendríticas CD1a (células de Langerhans) na camada de células basais do
epitélio. As moléculas de adesão celular investigadas estão envolvidas no
movimento das células T dos vasos sanguíneos para o epitélio, na ativação de
linfócitos e na destruição dos ceratinócitos basais. LFA-1 é expressa em linfócitos T,
ICAM-1 é expressa em células endoteliais e em ceratinócitos e VCAM-1 é expressa
em vasos sanguíneos. Os autores sugerem que no LPO ocorra uma resposta imune
frente a antígenos (exógenos ou endógenos) presentes nos ceratinócitos, que
ativam as células de Langerhans. Estas células apresentam o antígeno aos linfócitos
TCD4, que migram para a lâmina própria da mucosa oral por meio da ativação das
moléculas de adesão. Os ceratinócitos respondem às injúrias com a produção de
citocinas, que promovem juntamente com linfócitos TCD4 e com moléculas de
adesão, a proliferação de linfócitos TCD8, que causam a injúria ao tecido epitelial.
As células T-helper são classificadas em dois subgrupos com base na
produção de citocinas. O subgrupo Th1 é caracterizado pela produção de IFN-γ, IL-2
e TNF-α, que são citocinas ativadoras de macrófagos e de linfócitos T citotóxicos. As
células Th2 secretam IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 e são cruciais para a produção de
anticorpos. O desequilíbrio entre as respostas Th1 e Th2 está envolvido na
patogênese de algumas doenças auto-imunes. Liu et al. (2009) analisaram a
expressão de IFN-γ e IL-4, bem como a proporção entre essas citocinas na saliva de
pacientes com LPO. As amostras de saliva foram coletadas entre 8 h e 10 h da
manhã e os níveis de IFN-γ e IL-4 foram analisados por meio de enzyme linked
immuno sorbent assay (ELISA). O nível de IFN-γ foi significativamente menor nos
pacientes com LPO em comparação aos indivíduos-controle, enquanto o nível de IL-
4 foi superior nos pacientes com LPO. Além disso, os pacientes que apresentavam
lesões erosivas exibiram níveis de IL-4 superiores aos que apresentavam lesões
reticulares. A proporção IFN-γ/IL-4 foi significativamente menor nos pacientes com
LPO em comparação aos indivíduos-controle. Os níveis superiores de IL-4 podem
refletir um mecanismo de defesa do organismo na tentativa de restabelecer as
24
alterações imunes promovidas pelo IFN-γ no LPO. Os resultados demonstram a
predominância da resposta Th2 no líquen plano e que os níveis salivares de IL-4
podem estar associados à gravidade dessa doença.
Scardina et al. (2009) investigaram a angiogênese nas lesões de LPO por
meio da imunodetecção do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), do
marcador CD34 e das moléculas de adesão VCAM-1 e ICAM-1. Foram obtidas
amostras de tecido de 30 pacientes com LPO e de 30 indivíduos saudáveis. O
número de vasos sanguíneos e a imunorreatividade de VEGF, VCAM-1 e ICAM-1
foram significativamente superiores nas amostras de LPO em comparação com as
amostras-controle. Segundo os autores, a angiogênese presente no LPO pode
contribuir na patogênese dessa doença.
Após a identificação do vírus da hepatite C (HCV), diversos estudos relataram
a possível associação entre esse vírus e o LPO. Figueiredo et al. (2002)
investigaram a prevalência do LPO em pacientes com hepatite C. A amostra foi
constituída por três grupos: um composto por 68 pacientes com LPO, o segundo por
126 pacientes com infecção pelo HCV e o terceiro por 898 indivíduos-controle. Dos
pacientes com LPO, 8,8% (n=6) apresentaram o vírus da hepatite C. Do grupo de
indivíduos infectados pelo HCV, 4,7% (n=6) possuíam LPO confirmado por exame
histopatológico. Dos pacientes-controle, 0,6% (n=6) eram portadores de LPO. A
prevalência de HCV no grupo de pacientes com LPO foi significativamente maior ao
ser comparada com a da população da cidade de São Paulo (1,4%). Além disso, a
prevalência do LPO no grupo de pacientes com HCV (4,7%) foi significativamente
maior do que no grupo-controle.
Grossmann et al. (2009) avaliaram a prevalência de lesões na mucosa oral
em 215 pacientes com hepatite C, 115 homens e 100 mulheres com média de idade
de 50 anos. O LPO foi observado em 2,3% dos pacientes, revelando prevalência
superior dessa doença em pacientes com HCV em comparação à população em
geral.
Michele et al. (2007) estudaram a possível associação entre o HCV e o LPO
em três grupos de pacientes: 82 com diagnóstico de LPO, 165 com infecção por
HCV e 466 indivíduos saudáveis. No grupo de pacientes com líquen, 10,8% dos
indivíduos com mais de 50 anos exibiam infecção por HCV. Dos pacientes com
infecção pelo vírus da hepatite C, 5,5% (n=8) apresentavam LPO. No grupo-controle
25
10% dos indivíduos com mais de 50 anos exibiam infecção por HCV. Os autores
sugerem que não existe uma clara associação entre o LPO e o vírus da hepatite C.
Yarom et al. (2007) investigaram a prevalência de infecção por HCV em 62
pacientes com diagnóstico histopatológico de LPO, 48 do sexo feminino e 14 do
masculino, com média de idade de 60 anos. Dois grupos serviram como controle, o
primeiro foi constituído por 65 pacientes portadores de outras lesões bucais
(hiperceratose, candidíase, estomatite aftosa recorrente e pênfigo vulgar). Fizeram
parte do segundo grupo-controle 225.452 indivíduos saudáveis com idades entre 17
e 65 anos. A prevalência de infecção por HCV no grupo de pacientes com LPO foi
de 4,8%, no primeiro grupo-controle foi de 1,5% e no segundo grupo-controle, de
0,1%. Esses dados evidenciam a maior prevalência de HCV no grupo de pacientes
com LPO em comparação com a população em geral. Os autores sugerem que a
pesquisa de anticorpos para esse vírus deveria ser realizada em todos os pacientes
portadores de LPO.
Transtornos psicológicos como depressão, ansiedade e estresse têm sido
investigados na etiopatogênese do LPO. Allen et al. (1986) avaliaram o perfil
psicológico de 48 pacientes com diagnóstico clínico e histopatológico de LPO. Para
avaliação das variáveis psicológicas foram empregados o State-Trait Anxiety
Inventory (STAI) e a Social Readjustment Rating Scale (SRRS). Foram utilizados
dois grupos-controle, um com 32 pacientes portadores de fibroma e o outro com 44
pacientes saudáveis. Não foram encontradas diferenças significativas entre os
grupos, não suportando o conceito de que o LPO seja uma doença que ocorra em
indivíduos mais ansiosos e estressados.
Hampf et al. (1987) avaliaram a saúde mental de 56 pacientes com LPO e de
44 indivíduos-controle por meio do instrumento Cornell Medical Index (CMI). Os
pacientes com LPO exibiram frequência superior de distúrbios mentais em
comparação aos pacientes-controle.
Macleod (1992) investigou a correlação do LPO com o estresse por meio do
General Health Questionnaire (GHQ). Fizeram parte da amostra 30 pacientes com
LPO confirmado histologicamente, e 30 pacientes saudáveis emparelhados por sexo
com os do grupo-caso. Não houve diferença significativa entre ambos para as
desordens psicológicas avaliadas.
McCartan (1995) investigou os níveis de ansiedade e depressão em pacientes
com LPO. A amostra foi constituída por 50 pacientes, 37 do sexo feminino e 13 do
26
masculino, com média de idade de 50,5 anos. Para determinar os escores de
ansiedade e depressão foram aplicados os instrumentos Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) e Cattell 16PF Questionaire (16PF). Não foi encontrada
associação entre ansiedade e depressão com o LPO. Também não houve diferença
significativa entre os níveis de ansiedade e depressão quando os pacientes que
apresentavam lesões erosivas foram comparados aos que exibiam as outras formas
clínicas da doença.
Rojo-Moreno et al. (1998) investigaram a presença de alterações psicológicas
em pacientes com LPO. O grupo-caso foi composto por 100 pacientes com LPO e o
grupo-controle por 50 indivíduos saudáveis. Os pacientes com líquen exibiram maior
tendência para a ansiedade e depressão e mostraram-se mais conservadores,
emotivos, com maior dificuldade para adaptarem-se a novas situações e mais
suscetíveis a medicações para tratamento das desordens emocionais quando
comparados com os pacientes do grupo-controle. Os escores dos testes que
mediram os níveis de ansiedade e depressão foram mais elevados nos pacientes
com a doença. Nesse estudo, os pacientes com LPO erosivo e não erosivo também
foram comparados e os primeiros apresentaram escores de depressão mais
elevados.
Vallejo e Zarabozo (2000) avaliaram os níveis de ansiedade de 40 pacientes
com LPO, 16 com lesões reticulares e 24 com lesões atrófico-erosivas. O grupo-
controle foi constituído por 40 pacientes com hiperplasia fibrosa, granuloma
piogênico ou candidíase, emparelhados por sexo e idade com os pacientes-caso. A
Hamilton Anxiety Scale (HAS) revelou nível mais elevado de ansiedade nos
pacientes com LPO. Os pacientes com lesões atrófico-erosivas apresentaram níveis
ainda maiores de ansiedade do que os indivíduos com lesões reticulares.
Vallejo et al. (2001) avaliaram os níveis de ansiedade e depressão de 80
pacientes portadores de LPO, distribuídos de acordo com a presença de lesões
erosivas. O grupo-controle foi constituído por pacientes com úlceras aftosas
recorrentes, úlceras traumáticas, hiperplasias fibrosas ou fibroepiteliais. Para avaliar
os níveis de ansiedade foi aplicada a Hamilton Anxiety Scale (HAS) e para a
depressão a Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Os escores de
ambos os testes foram mais elevados nos grupos caso do que no controle,
evidenciando a associação do LPO com a ansiedade e a depressão. Entre os
27
grupos-caso, os escores de ansiedade e depressão foram mais elevados nos
portadores de LPO erosivo em comparação às outras formas clínicas da doença.
Chaudhary (2004) comparou os níveis de ansiedade, depressão e estresse
entre pacientes portadores de LPO e dois grupos de pacientes-controle. O grupo
denominado de controle positivo foi composto por pacientes com SAB ou síndrome
da dor e disfunção miofacial, doenças nas quais a presença de alterações
psicológicas é bem reconhecida. Fizeram parte do grupo-controle negativo
indivíduos saudáveis. Para avaliação das alterações psicológicas foram aplicados os
instrumentos General Health Questionnaire (GHQ) e Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS). Os escores do GHQ e HADS foram superiores nos
pacientes com LPO em comparação com o grupo-controle negativo. Não foi
observada diferença significativa entre o grupo de pacientes com LPO e o grupo-
controle positivo. O autor sugere a possível participação dessas alterações
psicológicas na patogênese do LPO.
Monti et al. (2006) avaliaram por meio de questionários as características
psicológicas e a saúde geral de pacientes portadores de LPO. A amostra foi
constituída por 31 pacientes entre a quarta e sexta décadas de vida. A maioria não
apresentava sintomatologia e, quanto à saúde geral, a hipertensão arterial e o
diabetes foram as doenças mais relatadas. Quando questionados sobre fatores que
contribuíssem para o aparecimento ou exacerbação das lesões, aborrecimentos,
nervosismo, ansiedade e estresse foram as respostas mais frequentes. Nesse
estudo, o perfil do paciente com LPO foi de um indivíduo nervoso, aborrecido,
ansioso e portador de problemas sistêmicos.
Lundqvist et al. (2006) avaliaram a associação entre depressão, ansiedade e
estresse com o LP erosivo em 46 pacientes portadores de lesões na mucosa bucal e
genital. Fizeram parte do grupo-controle 357 indivíduos. Para avaliação de
depressão, ansiedade e estresse foram aplicados os instrumentos The Beck
Depression Inventory (BDI), State Trait Anxiety Inventory (STAI) e General Perceived
Stress Questionnaire (PSQ), respectivamente. Os escores desses instrumentos
foram superiores nos pacientes com LP erosivo em comparação com os indivíduos-
controle.
Manolache, Seceleanu-Petrescu e Benea (2008) investigaram o papel do
estresse como fator etiológico do LP por meio do instrumento Social Readjustment
Rating Scale (SRRS). Fizeram parte do grupo-caso 46 pacientes com LP oral e/ou
28
cutâneo e do grupo-controle, pacientes portadores de outras doenças cutâneas
como micoses, tumores benignos ou dermatites de contato. Houve diferença
significativa entre os grupos quanto à variável investigada, 31 (67,39%) pacientes
com LP exibiram sintomas de estresse, que foi observado em 10 (21,73%)
indivíduos-controle.
2.2 CORTISOL
O cortisol (Figura 1), esteróide sintetizado na zona intermediária do córtex das
glândulas adrenais é o principal hormônio glicocorticóide secretado em humanos,
pois atua na maioria das células do organismo ao atravessar a membrana celular e
ligar-se a receptores intracelulares específicos (MIGLIORIN; KETTELHUT, 1999;
GUYTON, 2002).
Figura 1 - Molécula de cortisol. Disponível em:
<http://www.fnquimica.com/bioquimica-f15/molecula-de-
cortisol-t156.htm> Acesso em: 26 maio. 2010.
29
Esse esteróide é secretado de forma pulsátil, exibe ritmo circadiano, com
níveis mais elevados pela manhã e declínio ao longo do dia. Em pessoas saudáveis,
o nível sérico de cortisol varia entre 10 e 20 µg/dL às 8 h da manhã. Por volta das 16
h, esses níveis caem para metade do valor matinal e à meia-noite variam entre 1,8 e
5 µg/dL (KIRSCHBAUM; HELLHAMMER, 2000; VILAR, 2006). Sua secreção é
controlada pelo eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), que é ativado na presença
de estímulos psicológicos, fisiológicos ou ambientais. Na ativação do eixo HPA
ocorre a liberação do hormônio liberador da corticotropina (CRH) pelo hipotálamo,
que ativa a liberação de adrenocorticotropina (ACTH) pela hipófise que, por sua vez,
estimula as adrenais a secretarem cortisol (GUYTON, 2002; KING; HEGADOREN,
2002). Sob situações de estresse físico ou emocional, como por exemplo,
traumatismos, queimaduras, infecções e ansiedade há a liberação de CRH e ACTH
e dentro de minutos, aumento da secreção de cortisol pela glândula adrenal em até
20 vezes. O cortisol exerce efeito de feedback sobre o hipotálamo e sobre a hipófise,
diminuindo a formação de CRH e ACTH, respectivamente (MIGLIORINI;
KETTELHUT, 1999; GUYTON, 2002).
No sangue, 10% do cortisol está livre e biologicamente ativo, enquanto 90%
está associado a proteínas (SCHIMMER; PARKER, 1996; MIGLIORINI;
KETTELHUT, 1999). A forma combinada (cortisol + proteína) serve como
reservatório a ser utilizado, principalmente, quando o indivíduo é submetido a
situações de estresse (MIGLIORINI; KETTELHUT, 1999; GUYTON, 2002). Na
saliva, 100% do cortisol está livre e biologicamente ativo (BAUM; GRUNBERG,
1997; KING et al., 2000).
A análise das concentrações de cortisol pode ser realizada na urina, no
sangue e na saliva (WEINSTEIN et al., 1999). Segundo Heim et al. (2001), em
amostras de sangue são encontradas pequenas quantidades de cortisol livre que
não refletem diretamente a atividade da glândula adrenal. A análise de cortisol na
saliva tem sido defendida em função da facilidade da coleta dessa secreção, por ser
um método não invasivo e no qual várias amostras podem ser obtidas em diferentes
horários do dia para avaliar o ciclo circadiano desse esteróide. Além disso, a coleta
de saliva não causa estresse ao paciente, o que poderia alterar os níveis de cortisol
(KING et al., 2000; KIRSCHBAUM; HELLHAMMER, 2000; TRILCK et al., 2005;
VILAR, 2006; POLL et al., 2007). Alterações no fluxo salivar não influenciam nos
níveis de cortisol devido ao tamanho reduzido e a alta solubilidade do lipídio
30
presente nas moléculas desse hormônio, o que facilita sua difusão através das
membranas das células epiteliais das glândulas salivares. Kirschbaum e Hellhammer
(2000) mostraram que o cortisol, quando injetado por via endovenosa, começa a ser
secretado pela saliva em menos de um minuto. Além disso, seus níveis salivares
chegam ao ponto máximo entre um e dois minutos depois dos níveis séricos (BAUM;
GRUNBERG, 1997).
O cortisol exerce diversos efeitos no organismo tais como: estimulação da
gliconeogênese, diminuição da utilização de glicose pelas células (antagoniza ações
da insulina sobre o metabolismo da glicose), promoção da mobilização de ácidos
graxos (a serem utilizados para a produção de glicose), contribuição para a perda
muscular, diminuição da síntese de colágeno (promovendo adelgaçamento cutâneo
e das paredes vasculares), inibição da síntese de colágeno tipo I, diminuição da
diferenciação de células osteoprogenitoras em osteoblastos, diminuição da absorção
de cálcio intestinal, aceleração da reabsorção óssea, modulação da excitabilidade,
do comportamento e do humor, propriedades anti-inflamatórias e supressão a
respostas imunes (JONES; ROLLMAN; BROOKE, 1997; RÖDSTRÖM et al., 2001;
POLL et al., 2007). O excesso de cortisol contribui para o desenvolvimento de
diabete, hipertensão, cardiopatias e osteoporose (GIBSON et al., 1999; BOYER,
2000). Níveis elevados de cortisol têm sido encontrados em indivíduos estressados,
ansiosos e deprimidos (KANEGANE et al., 2009; SELANDER et al., 2009).
McCartan, Lamey e Wallace (1996) mensuraram a ansiedade e o nível de
cortisol salivar em pacientes com estomatite aftosa recorrente. Foram incluídos no
grupo-caso pacientes com lesões aftosas recorrentes e no controle, pacientes cujas
lesões regrediram após tratamento de alterações hematológicas. A ansiedade foi
medida por meio da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) e os níveis de
cortisol salivar por radioimunoensaio. A ansiedade e os níveis de cortisol salivar
estavam elevados nos pacientes do grupo-caso em comparação aos controles,
constatando a associação entre essas variáveis com a estomatite aftosa recorrente.
Vedhara et al. (2003) investigaram a associação dos níveis de cortisol salivar
com estresse, ansiedade e depressão em 54 mulheres com doenças nos tecidos
mamários (52 com diagnóstico de lesão benigna e duas, de lesão maligna). Para
mensuração dos níveis de cortisol foram coletadas cinco amostras de saliva das
pacientes nos seguintes horários: das 7 h às 8 h, 60 min após
a primeira coleta, das 12 h às 13 h, das 16 h às 17 h e das 23 h às 24 h. Para avaliar
31
o estresse foi utilizada a Perceived Stress Scale (PSS) e para a ansiedade e a
depressão foi empregada a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Não foi
encontrada associação entre os níveis de cortisol com estresse, ansiedade e
depressão em mulheres com doenças mamárias.
Amenábar et al. (2008) analisaram os níveis de cortisol salivar e os escores
de ansiedade em pacientes com a síndrome da ardência bucal (SAB). Fizeram parte
da amostra 30 pacientes com SAB (24 mulheres e seis homens), com média de
idade de 61 anos, e 30 pacientes saudáveis emparelhados por sexo e idade com o
grupo-caso. Para determinação dos níveis de cortisol, a saliva dos pacientes foi
coletada em três períodos diferentes ao longo do dia, o primeiro entre 8 h e 9 h
(antes do café da manhã), o segundo entre 11 h e 13 h (antes do almoço) e o
terceiro entre 20 h e 21 h (antes do jantar). Para determinar os escores de
ansiedade foi aplicado o The Beck Anxiety Inventory (BAI). Os pacientes com SAB
apresentaram níveis mais elevados de cortisol e escores superiores de ansiedade
quando comparados aos indivíduos-controle.
Em função de o estresse elevar os níveis de cortisol e de os pacientes com
LPO relatarem agravamento dos sintomas dessa doença frente a situações
estressantes, Rödström et al. (2001) mensuraram as concentrações salivares desse
esteróide em 10 pacientes portadores de LPO erosivo. Fizeram parte do grupo-
controle 10 indivíduos saudáveis, emparelhados por sexo e idade com os pacientes-
caso. Para determinação das concentrações de cortisol, amostras de saliva foram
coletadas a cada 15 minutos entre 9 h e 11 h. Durante o período de coleta salivar, foi
aplicado o Interactive Colour-Word Procedure (ICWP), um instrumento que mede a
suscetibilidade do indivíduo quando o mesmo é exposto a situações de estresse.
Nessa pesquisa a Visual Analogue Scale (VAS) a e a Mood Adjective Check List
(MACL) foram aplicadas para avaliar o nível de estresse crônico, acumulado ao
longo da vida. Não houve diferença entre os grupos caso e controle para as
variáveis analisadas. Nesse estudo não foi encontrada correlação entre níveis de
cortisol e estresse em pacientes portadores de LPO.
Koray et al. (2003) investigaram a associação entre os níveis de ansiedade e
de cortisol salivar em 40 pacientes com LPO. Para mensuração do cortisol, a saliva
dos pacientes foi coletada entre 9 h e 9 h e 15 minutos e para avaliação da
ansiedade foi aplicado o State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Nos pacientes com
LPO, foram observados níveis mais elevados de cortisol e escores de ansiedade
32
superiores em comparação aos controles. Os autores não encontraram correlação
entre os níveis de cortisol e a ansiedade em pacientes com LPO e controles e
enfatizam que a etiopatogenia dessa doença é complexa e presumivelmente
dependente de fatores genéticos e ambientais, assim como do estilo de vida dos
indivíduos.
Seoane et al. (2004) investigaram diferenças nos níveis séricos de cortisol
entre pacientes portadores de LPO nas formas reticular e atrófico-erosiva. A amostra
foi constituída por 62 pacientes, distribuídos em dois grupos conforme a
apresentação clínica das lesões. Além do nível de cortisol sérico, foram avaliadas as
variáveis sexo, idade, localização, dimensões e tempo de evolução das lesões. A
forma atrófico-erosiva apresentou tempo de evolução superior, lesões mais extensas
e envolvimento simultâneo de vários sítios. Quanto à localização, as lesões
reticulares foram encontradas preferencialmente na mucosa jugal e as atrófico-
erosivas na língua, gengiva e assoalho bucal. Não foram encontradas diferenças
entre as formas reticular e atrófico-erosiva quanto aos níveis séricos de cortisol, sexo
e idade.
Ivanovski et al. (2005) avaliaram o perfil psicológico de 40 mulheres, com
idades entre 30 e 60 anos, portadoras de LPO nas formas reticular e erosiva.
Fizeram parte do grupo-controle 25 pacientes saudáveis, emparelhadas por idade
com as pacientes-caso. Foi aplicado o Minnesota Multiphasic Personality Inventory
(MMPI) com o propósito de analisar as características de depressão, histeria,
hipocondria, presença de manias, paranóia, esquizofrenia e desvio psicopático. As
concentrações séricas de cortisol foram mais elevadas nas pacientes com LPO do
tipo erosivo em comparação às pacientes-controle e às que apresentavam lesões
reticulares. Quanto ao resultado do MMPI, os escores foram superiores nas
pacientes com LPO em comparação aos indivíduos-controle para a depressão,
histeria e hipocondria, sem diferença entre os grupos quanto à presença de manias,
paranóia, esquizofrenia e desvio psicopático. Os autores sugerem que alterações
emocionais podem levar à psicossomatização contribuindo para o início e expressão
clínica do LPO.
Shah, Ashok e Sujatha (2009) analisaram os níveis de cortisol salivar e os
escores de depressão, ansiedade e estresse em 30 pacientes com LPO, 17 do sexo
feminino e 13 do masculino, com média de idade de 40 anos. O grupo-controle foi
constituído por 30 indivíduos emparelhados por sexo e idade com os pacientes-
33
caso. Indivíduos com alterações sistêmicas como diabetes e hipertensão, doenças
cardiovasculares, disfunções renais e hepáticas foram excluídos desse estudo. A
saliva dos pacientes foi coletada entre 9 h e 10 h da manhã e o nível de cortisol foi
mensurado por meio de radioimunoensaio. Para avaliação da depressão, ansiedade
e estresse foi aplicado o Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS). Os
pacientes com LPO exibiram níveis elevados de depressão, ansiedade e estresse.
Para avaliação de diferenças entre as formas de apresentação clínica da doença, os
pacientes com LPO foram distribuídos em dois subgrupos: erosivo e não-erosivo.
Não houve diferença quanto às variáveis psicológicas desses subgrupos. Os níveis
de cortisol salivar estavam elevados em 56,6% dos 30 pacientes com a doença. No
grupo com LPO, foi observada correlação positiva entre os níveis de cortisol e os
sintomas de depressão e estresse. Nesse estudo não é apresentada a comparação
dos níveis de cortisol salivar e dos escores de ansiedade, depressão e estresse
entre os pacientes com LPO e controles.
2.3 DESIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
A DHEA é um hormônio esteróide (Figura 2) produzido nas glândulas
adrenais, nas gônadas e também no sistema nervoso central (NIESCHLAG et al.,
1973; KIBALY et al., 2008, NEWMAN; PRADHAN; SOMA, 2010). A DHEA e sua
forma sulfatada (DHEAS) são os esteróides circulantes mais abundantes nos seres
humanos e, apesar de não apresentarem atividade androgênica intrínseca, são
precursores dos hormônios sexuais, principalmente, da testosterona e do estrogênio
(KROBOTH et al., 1999; BECKER, 2001). Na corrente sanguínea, 98% da DHEA
encontra-se ligada à albumina e 2% está na forma livre.
34
Figura 2 - Molécula de DHEA. Disponível em:
<http://www.centerpointe.com/images/ph_dhea.jpg> Acesso em: 26 maio. 2010.
Assim como o cortisol, a DHEA exibe variação circadiana com pico de
elevação matinal, declínio durante o dia, secreção mínima à noite e elevação
abrupta durante o sono profundo (BECKER, 2001). Embora a concentração de
DHEA no sangue oscile em paralelo com os níveis de cortisol, esse esteróide parece
não sofrer controle de feedback à nível do eixo HPA (WOLF; KIRSCHBAUM, 1999;
BEISHUIZEN; THIJS; VERMES, 2002). O mecanismo responsável pela regulação
da secreção adrenal de DHEA ainda é controverso (WOLF; KIRSCHBAUM, 1999).
A DHEA exibe variação marcante ao longo das diferentes faixas etárias. Na
infância e no início da adolescência sua produção é pequena, aumenta
consideravelmente nos adultos jovens, quando atinge o nível máximo, e após os 35
anos inicia seu declínio (BÉLANGER, 1994; WOLKOWITZ et al., 1997; MICHAEL et
al., 2000; CHEN; PARKER, 2004). Nos idosos a produção de DHEA equivale
somente de 10 a 20% da quantidade produzida dos 17 aos 25 anos (ORENTREICH
et al., 1992). A redução gradativa dos níveis de DHEA com o avançar da idade está
associada à deterioração de diversas funções fisiológicas (LEDOCHOWSKI et al.,
2001).
A DHEA e a DHEAS apresentam um importante papel na regulação do humor
e na sensação de bem estar, melhorando a memória e prevenindo o declínio do
sistema cognitivo (WOLKOWITZ et al., 1999; MARKOWSKI et al., 2001). Níveis
baixos de DHEA foram observados em pacientes com doenças cardiovasculares,
doenças degenerativas, tumores malignos, artrite reumatóide e síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) (WOLKOWITZ et al., 1997), em indivíduos que
35
sofreram queimaduras, com anorexia nervosa, síndrome de Cushing, diabetes,
esquizofrenia, depressão e doença de Alzheimer (KROBOTH et al., 1999; WOLF;
KIRSCHBAUM, 1999; BECKER, 2001).
Segundo Wolkowitz et al. (1997), a diminuição dos níveis de DHEA está
associada à redução da massa muscular e da imunidade, presença de osteoporose,
aumento do tecido adiposo, resistência à insulina, incidência de diabetes tipo II,
assim como, aumento da capacidade de transformação maligna. Esses autores
constataram que a DHEA é um importante modulador da resposta imune, embora
seus mecanismos de ação não sejam completamente compreendidos.
Kibaly et al. (2008) avaliaram o papel da DHEA, sintetizada na medula
espinal, na modulação da dor em ratos portadores de dor neuropática. A expressão
do gene P450c17, responsável pela transcrição da proteína sintetizadora de DHEA,
estava suprimida na medula espinal de ratos com neuropatia, assim como o nível de
DHEA. Após administração intratecal aguda de DHEA nesses animais, foi observada
imediata redução do limiar nociceptivo, bem como ação antinociceptiva retardada.
Entretanto, o tratamento crônico com DHEA aumentou e manteve elevado o limiar
de nocicepção nos animais com neuropatia e nos controles, sugerindo que
metabólitos androgênicos (testosterona), gerados pela administração diária da
DHEA, exerçam efeitos analgésicos. Os resultados desse estudo demonstram que a
DHEA produzida na medula espinal é um esteróide modulador dos mecanismos da
dor.
Fernandes et al. (2009) analisaram as concentrações salivares de DHEA, os
escores de depressão e desesperança em 30 pacientes do sexo feminino com
queixa de ardência bucal, com idades entre 42 e 81 anos. Fizeram parte do grupo-
controle, 30 pacientes saudáveis emparelhadas por idade. As amostras de saliva
foram coletadas pela manhã e à noite para análise da DHEA e os sintomas de
depressão e de desesperança foram investigados pelos instrumentos The Beck
Depression Inventory (BDI) e The Beck Hopelessness Scale (BHS),
respectivamente. As pacientes com SAB exibiram concentrações matinais de DHEA
significativamente inferiores às do grupo-controle, mas não houve diferença entre os
grupos para os escores de depressão e de desesperança. Não foi observada
correlação entre as concentrações salivares de DHEA e os escores de depressão e
de desesperança em pacientes com SAB. Segundo os autores, permanece
discutível se a redução dos níveis desse esteróide representa uma resposta
36
adaptativa à síndrome ou se é a responsável pelo agravamento e perpetuação dos
sintomas desta doença.
A DHEA parece desempenhar papel importante na fisiopatologia da
depressão. Michael et al. (2000) analisaram os níveis desse esteróide, assim como
de cortisol em indivíduos com depressão. Três grupos de sujeitos com idades entre
20 e 64 anos foram estudados: 44 pacientes com depressão, 35 com histórico de
depressão e em remissão total ou parcial dos sintomas e 41 indivíduos-controle.
Para análise dos níveis de DHEA e cortisol, amostras de saliva foram coletadas às 8
h e 20 h por quatro dias. Os níveis matinais e noturnos de DHEA foram menores nos
pacientes com depressão, intermediários nos pacientes com histórico de depressão
e mais elevados nos indivíduos saudáveis. Para os níveis matinais e noturnos de
cortisol houve diferença entre o grupo de pacientes com depressão em relação aos
demais. O ratio cortisol/DHEA também foi avaliado, com diferença significativa entre
o grupo com depressão em comparação aos dois outros. Segundo os autores,
alterações nos níveis de DHEA, um esteróide com ações conhecidas no cérebro,
pode ter papel intrínseco na depressão, contribuindo para o entendimento dessa
condição.
Estudos em adultos e adolescentes, com diagnóstico de depressão maior,
sugerem que essa doença pode estar associada a uma variação circadiana
desordenada das concentrações de DHEA (TORDJMAN et al., 1995; GOODYER et
al.,1996). Goodyer et al. (1996) encontraram concentrações significativamente
menores de DHEA salivar, às oito horas da manhã, em 82 adolescentes com
depressão maior com idades entre 8 e 16 anos. Herbert et al. (1996) relataram que a
ocorrência de alterações psicogênicas em um grupo de 68 adolescentes com
depressão maior, pânico ou desordem fóbica foi significativamente associada à falta
de DHEA matinal.
Young, Gallagher e Porter (2002) analisaram o ratio cortisol/DHEA na saliva
de 39 pacientes com depressão, que não estavam fazendo uso de medicação há
pelo menos seis semanas. Os resultados foram comparados aos de 41 indivíduos
saudáveis. O ratio cortisol/DHEA foi significativamente mais alto nos pacientes com
depressão em comparação aos indivíduos-controle, podendo ser um marcador
salivar de depressão.
Evidências sugerem que pacientes depressivos apresentam níveis baixos de
DHEA e níveis elevados de cortisol. El-Tawil (2010) acredita ser mais confiável a
37
análise do ratio DHEA/cortisol no soro e na saliva do que a mensuração desses
hormônios separadamente. Larsen et al. (2003) afirmaram que sob situações
prolongadas de estresse pode haver adaptação do ratio cortisol/DHEA com níveis
aparentemente normais desses hormônios mascarando alterações psicológicas.
Straub et al. (2004) investigaram os níveis de cortisol, DHEA e DHEAS no
soro e na urina de 30 pacientes com artrite reumatóide, 32 com LES e 54 indivíduos
saudáveis. Os níveis de DHEA e DHEAS foram inferiores nos pacientes-caso em
comparação aos controles. Para o cortisol não houve diferença entre os grupos.
Estudos clínicos têm testado os efeitos da administração de DHEA em
pacientes com LES e muitos defendem que o tratamento com esse esteróide pode
melhorar a qualidade de vida dos portadores dessa doença. Chang et al. (2004)
estudaram os efeitos da administração sistêmica de DHEA sobre as citocinas em
mulheres com LES. Trinta mulheres com LES receberam 200mg de DHEA ao dia ou
placebo durante 24 semanas. Níveis significativamente menores de IL10 foram
observados nas pacientes após 24 semanas de tratamento com DHEA em
comparação com o grupo-controle. As citocinas, dentre elas as interleucinas,
desempenham um papel importante na promoção de danos aos tecidos no LES. Por
esse motivo, os autores sugerem a utilização de DHEA no tratamento de pacientes
com essa doença.
Pillemer et al. (2004) investigaram a eficácia da administração da DHEA no
tratamento da síndrome de Sjögren. Vinte e oito pacientes portadores dessa doença
foram tratados com 200mg de DHEA ao dia ou com placebo, por via oral, durante 24
semanas. Após esse período, foram avaliados o fator reumatóide, a velocidade do
fluxo salivar e as mucosas bucal e ocular. Não houve diferença significativa entre os
grupos para as variáveis analisadas. Apesar das evidências que sugerem que a
DHEA possa exercer um papel no tratamento de doenças auto-imunes, esse estudo
não suportou a eficácia desse hormônio na terapia de pacientes com a síndrome de
Sjögren.
38
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar as concentrações salivares de DHEA e cortisol e a associação
desses hormônios com os escores de ansiedade, depressão e estresse em
pacientes portadores de líquen plano oral.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analisar, por meio de radioimunoensaio, as concentrações salivares de DHEA e
de cortisol em pacientes portadores de LPO e controles.
2. Verificar o ratio cortisol/DHEA em pacientes portadores de LPO e controles.
3. Avaliar, por meio de inventários, os sintomas de depressão, ansiedade e estresse
em pacientes com LPO e controles.
4. Verificar se existe correlação entre as concentrações salivares de DHEA e cortisol
com os escores de depressão, ansiedade e estresse em pacientes portadores de
LPO.
39
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi submetido e aprovado pela Comissão Científica e de Ética da
Faculdade de Odontologia (ANEXO A) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
(ANEXO B) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
4.2 DELINEAMENTO
Estudo clínico transversal, controlado e observacional (ESTRELA, 2001;
PEREIRA, 2001; JEKEL, 2002).
4.3 VARIÁVEIS
• Independente: a presença do líquen plano oral.
• Dependente: as concentrações salivares de DHEA, de cortisol, o ratio
cortisol/DHEA e os níveis de depressão, ansiedade e estresse.
4.4 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A amostra foi constituída por 62 pacientes atendidos no Serviço de
Estomatologia e Prevenção do Câncer Bucomaxilofacial do Hospital São Lucas da
PUCRS que foram assim distribuídos:
• Grupo-caso: 31 pacientes portadores de líquen plano oral, nas suas diferentes
formas clínicas, com diagnóstico comprovado por exame histopatológico.
40
• Grupo-controle: 31 pacientes sem lesões na mucosa bucal, emparelhados por
sexo e apresentando a mesma faixa etária dos pacientes do grupo-caso.
4.4.1 Critérios de inclusão
• Grupo-caso: pacientes com idade superior a 30 anos, portadores de LPO com
comprovação histopatológica.
• Grupo-controle: pacientes com idade superior a 30 anos, sem lesões na
mucosa bucal.
Foram incluídos os pacientes que, depois de esclarecidos sobre os objetivos
e procedimentos do estudo, concordaram em participar e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndices A e B).
4.4.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo os pacientes que:
• Apresentassem a síndrome da ardência bucal.
• Apresentassem lesões na mucosa bucal com exceção do líquen plano.
• Apresentassem neoplasias malignas ou que tivessem sido submetidos a
tratamento quimio ou radioterápico.
• Apresentassem doenças auto-imunes como lupus eritematoso, artrite
reumatóide ou síndrome de Sjögren.
• Apresentassem alterações no hemograma, nas concentrações séricas de
glicose, ferro, ácido fólico e vitamina B12.
• Apresentassem o fator antinuclear (FAN) ou anti-DNA reagentes.
• Utilizassem fármacos antidepressivos, ansiolíticos, esteróides anabolizantes,
drogas anti-inflamatórias esteroidais ou imunossupressoras nos 30 dias
anteriores ao exame físico.
• Pacientes do sexo feminino que fizessem terapia de reposição hormonal da
menopausa.
41
4.5 PROCEDIMENTOS
4.5.1 Anamnese e exame físico
Os dados de identificação do paciente, da anamnese e do exame físico foram
registrados na ficha de coleta de dados (APÊNDICE C). Na anamnese foram
incluídos os dados relativos à história médica e utilização de medicamentos. Nos
pacientes com LPO, o tempo de evolução das lesões, a presença de sintomatologia
e tratamentos prévios foram também registrados.
No exame físico intra-bucal foram registradas as formas clínicas
(ANDREASEN, 1968; MOLLAOGLU, 2000) e localização das lesões. O diagnóstico
de LPO de todos os pacientes foi confirmado por exame histopatológico
(MOLLAOGLU, 2000; SUGERMAN et al., 2002; ARISAWA et al., 2008).
Após anamnese e exame físico, foram solicitados a todos os pacientes da
amostra os seguintes exames laboratoriais: hemograma, glicemia em jejum,
dosagens séricas de ácido fólico, de ferro e de vitamina B12, FAN, anti-DNA e anti-
HCV. Os resultados obtidos também foram registrados na ficha de coleta de dados.
4.5.2 Inventários para investigação dos sintomas de depressão, ansiedade e
estresse
Para a determinação da presença e intensidade da depressão foi utilizada a
versão em português do The Beck Depression Inventory (BDI), (BECK et al., 1961).
O BDI apresenta aplicabilidade clínica e em pesquisa (CUNHA, 2001) por ser um
instrumento capaz de medir por aproximação quantitativa a presença e a gravidade
dos sintomas de depressão em indivíduos de 17 a 80 anos de idade. É uma escala
de auto-relato que contem 21 itens, cada um com quatro alternativas que
representam graus crescentes de depressão com escores de 0 a 3 (ANEXO C). A
soma dos escores de cada item fornece o escore total que permite a classificação
dos níveis de depressão (Tabela 1).
42
Tabela 1 - Classificação dos níveis de depressão
Nível Escore
Mínimo 0 - 11
Leve 12 - 19
Moderado 20 – 35
Grave 36 - 63
Fonte: CUNHA, J. A. Manual da versão em português das escalas Beck. São Paulo: Casa do
Psicólogo, 2001.
O The Beck Anxiety Inventory (BAI) foi empregado para mensurar a
intensidade dos sintomas de ansiedade (BECK et al., 1988). A versão em português
(CUNHA, 2001) foi validada para ser utilizada em pacientes psiquiátricos e não
psiquiátricos, assim como na população em geral, com idade mínima de 17 anos. O
BAI contém 21 itens, cada um com uma escala de quatro pontos que refletem níveis
crescentes de cada sintoma de ansiedade (ANEXO D). O escore total permite a
classificação dos níveis de ansiedade (Tabela 2).
Tabela 2 - Classificação dos níveis de ansiedade
Nível Escore
Mínimo 0 - 10
Leve 11 - 19
Moderado 20 – 30
Grave 31 - 63
Fonte: CUNHA, J. A. Manual da versão em português das escalas Beck. São Paulo: Casa do
Psicólogo, 2001.
O Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) (LIPP, 2005)
foi empregado para avaliar a presença de estresse, o tipo e a fase de sintoma
existente. O ISSL foi validado no Brasil em 1994 e representa um modelo
quadrifásico para o estresse, que desde então, tem sido amplamente utilizado na
clínica e em pesquisas científicas. É composto por três quadros que referem os
sintomas relacionados com o estresse experimentados pelo indivíduo nas últimas 24
horas (quadro 1, fase de alerta), na última semana (quadro 2, fases de resistência e
quase exaustão) e no último mês (quadro 3, fase de exaustão). Cada quadro é ainda
subdividido em “a” e “b”, onde “a” representa os sintomas fisiológicos e “b” os
sintomas psicológicos do estresse (ANEXO E). O ISSL inclui 37 itens de natureza
fisiológica e 19 de caráter psicológico. Os itens assinalados fornecem para cada
43
quadro um resultado bruto que é transformado em porcentagem e refletirá a
presença ou ausência do estresse, a fase do estresse na qual o indivíduo se
encontra e a predominância de sintomas fisiológicos ou psicológicos (Figura 3).
TEM STRESS ( ) NÃO TEM STRESS ( )
ALERTA (fase) ( ) RESISTÊNCIA (fase) ( )
QUASE EXAUSTÃO ( ) EXAUSTÃO ( )
Predominância de sintomas:
FÍSICOS ( ) PSICOLÓGICOS ( )
Figura 3 – Diagnóstico do estresse.
Fonte: LIPP, M. E. N. Manual do Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL). São
Paulo: Casa do Psicólogo, 2005.
Os três inventários apresentam alta confiabilidade, elevada consistência
interna e validade moderada podendo ser aplicados tanto em pacientes
psiquiátricos, quanto na população em geral. Após a aplicação pelo pesquisador, os
resultados dos inventários foram interpretados por um psicólogo da Faculdade de
Psicologia da PUCRS e os escores obtidos foram registrados na ficha de coleta de
dados do paciente.
4.5.3 Coleta de saliva para análise das concentrações de DHEA e cortisol
As amostras de saliva para determinação das concentrações de DHEA e
cortisol foram coletadas em dois momentos no mesmo dia: pela manhã e à noite.
Para cada indivíduo foram fornecidos dois recipientes transparentes de polipropileno
com tampa, com capacidade de 80mL (Deskarplás®, Rio de Janeiro, Brasil),
devidamente identificados para cada período de coleta. Os pacientes foram
orientados a coletar a saliva entre 8 h e 10 h da manhã (antes do café da manhã) e
entre 19 h e 21 h (antes do jantar) seguindo as recomendações especificadas a
seguir:
44
• Não escovar os dentes nem ingerir ou colocar na boca qualquer substância
por uma hora antes das coletas.
• Não aplicar nos lábios medicamentos ou cosméticos.
• No momento da coleta, permanecer sentado e com os olhos abertos.
• Com a cabeça inclinada para baixo depositar toda a saliva que for se
acumulando na boca no interior do frasco, durante 5 minutos.
• Guardar o frasco fechado no congelador ou no freezer.
Os frascos foram recolhidos pelo pesquisador no dia seguinte e, logo após,
armazenados em freezer a -20°C até a data da mensuração das concentrações
salivares da DHEA e do cortisol.
4.5.4 Análise das concentrações de DHEA e cortisol na saliva
A mensuração das concentrações de DHEA e de cortisol foi realizada no
Laboratório Vitrus. As análises foram feitas em duplicatas e em baterias seriadas
com kits específicos para cada hormônio por meio da técnica de radioimunoensaio.
Após o descongelamento, as amostras foram transferidas para tubos de
polietileno e centrifugadas por 5 minutos a 1500rpm (rotações por minuto) com a
finalidade precipitar as proteínas salivares e obter saliva límpida no sobrenadante
(Figuras 4, 5 e 6).
45
Figura 4 – Recipientes contendo saliva coletada pela manhã e à noite.
Fonte: A autora (2010).
Figura 5 –Transferência da saliva do recipiente para o tubo de polietileno.
Fonte: A autora (2010).
46
Figura 6 - Centrifugação das amostras de saliva para precipitação de mucinas.
Fonte: A autora (2010).
Para a mensuração das concentrações salivares da DHEA foi utilizado o Kit
DSL®-8900 DHEA RIA (Diagnostic Systems Laboratories
,
Inc., Webster, Texas,
USA) com anticorpo específico e monoclonal para esse hormônio seguindo as
especificações do fabricante (ANEXO F, Figura 7).
Figura 7 - Kit para mensuração das concentrações de DHEA na saliva.
Fonte: A autora (2010).
47
O kit Coat-A-Count® Cortisol (Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los
Angeles, Califórnia, USA) foi utilizado para análise das concentrações salivares de
cortisol por meio de radioimunoensaio seguindo as especificações do fabricante
(ANEXO G, Figura 8).
Figura 8 – Kit para mensuração das concentrações de cortisol na saliva.
Fonte: A autora (2010).
O ensaio para análise da DHEA seguiu o princípio competitivo de fase líquida,
no qual o esteróide contido na amostra compete com a DHEA marcada com I
125
pelos sítios de ligação ao anticorpo específico. Após o período de incubação, as
moléculas ligadas ao anticorpo foram precipitadas por centrifugação. A concentração
da amostra foi determinada pela contagem da radiação do precipitado. Para o
ensaio de cortisol, o teste seguiu o principio de fase sólida, no qual o anticorpo já
vem aderido ao tubo-teste. De forma similar à DHEA, os níveis de cortisol da
amostra competem com o cortisol radioativo (cortisol I
125
) pelos sítios do anticorpo
contido no tubo. Após o período de incubação de três horas, o sobrenadante foi
aspirado e a radiação remanescente em cada tubo foi mensurada.
A radiação dos tubos foi medida no contador de radiação Gamma C12
®
(EURO-DPC) (Figura 9) durante um minuto para o cortisol e dois minutos para a
DHEA. Ambas as medidas foram expressas em contagens por minuto (cpm).
48
Figura 9 – Tubos de ensaio acondicionados no contador Gamma C12® (EURO-DPC).
Fonte: A autora (2010).
O software específico do equipamento calculou as concentrações da DHEA e
do cortisol em cada amostra de saliva (Figura 10).
Figura 10 – Contagem da radiação gama remanescente dos ensaios por meio do software
específico do equipamento Gamma C12® (EURO-DPC).
Fonte: A autora (2010).
49
A sensibilidade definida como a concentração mínima de DHEA diferente de
zero para o kit DSL®-8900 DHEA RIA é de 0,009ng/mL ou 0,031nmol/L. A
sensibilidade do kit Coat-A-Count® Cortisol é de 0,2µg/dL ou 5,5nmol/L.
4.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram analisados, inicialmente, por meio de estatística descritiva. As
variáveis qualitativas foram apresentadas por frequências absolutas e relativas. As
variáveis quantitativas foram descritas por meio de média e desvio-padrão e, quando
não satisfizeram a suposição de normalidade, por mediana e intervalos interquartis
(percentil 25 e percentil 75).
O teste t de Student foi aplicado para avaliar a diferença entre os grupos
quanto à variável idade. Os testes Exato de Fisher e Qui-quadrado (χ
2
) foram
aplicados na avaliação da associação entre as variáveis categóricas. O teste não
paramétrico de Mann-Whitney foi aplicado para comparar os grupos com relação aos
níveis de DHEA, cortisol, ratio cortisol/DHEA e quanto aos sintomas de depressão,
ansiedade e estresse. O Coeficiente de Correlação de Spearman foi utilizado para
verificar a correlação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com os escores
de depressão e ansiedade. Para verificar a associação entre as concentrações de
DHEA e de cortisol com a presença de estresse foi aplicado o teste de Mann-
Whitney. O nível de significância adotado foi de 5%, sendo considerados
significativos valores de p≤0,05. As análises foram realizadas no software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versão 10.0.
50
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
5.1.1 Caracterização da amostra segundo sexo e idade
Dos 62 pacientes que constituíram a amostra, 54 (87%) eram do sexo
feminino e oito (13%) do masculino. A idade dos pacientes com LPO variou de 32 a
71 anos com média de 53,84 anos (±10,46). No grupo-controle a idade dos
pacientes variou de 30 a 81 anos, com média de 55,55 anos (±11,77). Não houve
diferença significativa entre os grupos com relação a essa variável (teste t de
Student, p=0,548).
5.1.2 Caracterização dos casos de líquen plano oral
Dos 31 pacientes com LPO, 12,9% (n=4) apresentaram o anti-HCV reagente
e 9,6% (n=3) estavam infectados pelo vírus da hepatite C. No grupo-controle não
houve casos de infecção por esse vírus.
Cinquenta e cinco por cento (n=17) dos pacientes apresentavam associação
das formas reticular e atrófico-erosiva, 25,8% (n=8) exibiam somente lesões
reticulares, 9,6% (n=3) apresentavam lesões atrófico-erosivas e 9,6% (n=3),
associação das formas papular, reticular e em placa (Figuras 11 e 12). Dos 31
pacientes com a doença, 87% (n=27) exibiam lesões em vários sítios. Os sítios mais
acometidos foram a mucosa jugal (31,9%) e as bordas laterais da língua (17,4%).
Em ordem decrescente, as lesões também se manifestaram no dorso e ventre da
língua, gengiva inserida, rebordo alveolar, fundo de sulco, mucosa labial, vermelhão
labial, região retromolar e palato (Tabela 3).
51
Figura 11 – Líquen plano oral reticular e atrófico-erosivo
Fonte: A autora (2010).
Figura 12 – Líquen plano oral reticular e papular
Fonte: A autora (2010).
52
Tabela 3 – Distribuição dos casos de líquen plano oral segundo a localização das lesões
Sítios de localização das lesões n %
Mucosa jugal 22 31,90
Língua
Bordas laterais 12 17,40
Dorso 10 14,50
Ventre 5 7,24
Lábio
Limite vermelhão e mucosa 1 1,44
Vermelhão 2 2,90
Mucosa 3 4,34
Gengiva inserida 4 5,80
Rebordo alveolar 4 5,80
Fundo de sulco 3 4,34
Palato 1 1,44
Região retromolar 2 2,90
Total 69 100
Legenda: n = frequência; % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
Dezessete pacientes com LPO (55%) apresentavam sintomatologia. Nestes, a
queimação foi o sintoma mais frequente, presente em 11 pacientes. Dor foi a queixa
em três casos e associação de ambos os sintomas, foi referida por três pacientes.
O tempo de evolução das lesões variou de cinco meses a 16 anos, com
mediana de 24 meses (13,0 - 78,0), (Tabela 4).
Tabela 4 – Distribuição dos casos de líquen plano oral segundo o tempo de evolução das
lesões
Tempo de evolução (meses) n %
Até 11 meses 3
9,7
Entre 12 e 23 meses 9
29,0
Entre 24 e 35 meses 4
12,9
Entre 36 e 47 meses 3
9,7
Entre 48 e 59 meses 3
9,7
Mais de 60 meses 9
29,0
Total 31
100,0
Legenda: n = frequência; % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
53
5.2 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS PACIENTES COM LÍQUEN PLANO
ORAL E CONTROLES
5.2.1 História médica e uso de medicamentos
Doenças cardiovasculares e gastrointestinais foram as alterações sistêmicas
mais frequentes dos pacientes da amostra. Não houve diferença entre os grupos
caso e controle quanto à presença dessas alterações (Tabela 5).
Tabela 5 – Alterações sistêmicas dos pacientes dos grupos caso e controle
Grupos
Caso Controle
Alterações sistêmicas
n % n %
p
Ausência de alterações 2 6,5 7 22,6 0,147
Cardiovasculares 12 38,7 12 38,7 1,000
Gastrointestinais 12 38,7 8 25,8 0,416
Artrose 4 12,9 3 9,7 1,000
Respiratórias 1 3,2 2 6,5 1,000
Endócrinas 4 12,9 5 16,1 1,000
Outras 14 45,2 7 22,6 0,106
Teste Exato de Fisher
Legenda: n= frequência; % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
Os medicamentos mais utilizados pelos pacientes com LPO e controles foram
os hipotensores, diuréticos, antiácidos e analgésicos. Os pacientes com LPO
apresentaram frequência significativamente maior de uso de antiácidos do que os
indivíduos-controle (teste Exato de Fisher, p=0,031), (Tabela 6).
54
Tabela 6 – Medicamentos utilizados pelos pacientes dos grupos caso e controle
Grupos
Caso Controle
Tipo de medicamento
n % n %
p
Hipotensores 11 36,7 10 32,3 0,791
Diuréticos 8 26,7 5 16,1 0,363
Antiácidos 10 33,3 3 9,7 0,031
Cálcio 5 16,7 4 12,9 0,731
Repositores secreção tireoidiana 2 6,7 3 9,7 1,000
Hipoglicemiantes 2 6,7 1 3,2 0,616
Analgésicos 11 36,7 8 25,8 0,416
Homeopáticos, naturais 3 10,0 2 6,5 0,671
Outros 10 33,3 9 29,0 0,786
Não utiliza medicamentos 6 20,0 8 25,8 0,762
Teste Exato de Fisher
Legenda: n= frequência; % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
5.2.2 Sintomas de depressão, ansiedade e estresse
Os escores do inventário BDI, para determinação da intensidade dos
sintomas de depressão, variaram de 0 a 39 pontos, com mediana de 10,0 (5,00-
14,00), nos pacientes com LPO e de 2 a 21 pontos, com mediana de 9,0 (6,00-
13,00), nos indivíduos-controle. Não foi observada diferença significativa entre os
grupos para essa variável (teste de Mann-Whitney, p=0,832), (Tabela 7).
Tabela 7 – Escores de depressão dos pacientes dos grupos caso e controle, obtidos por meio
do inventário BDI
Grupos
Caso Controle
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
p
Escores
do BDI
10,00 5,00 14,00 9,00 6,00 13,00 0,832
Teste de Mann-Whitney
Fonte: A autora (2010).
55
Os escores de depressão foram categorizados nos níveis mínimo/leve e
moderado/grave e, por meio do teste Qui-quadrado (χ
2
), (p=0,198), verificou-se não
haver diferença estatisticamente significativa entre os grupos caso e controle (Tabela
8).
Tabela 8 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle quanto aos níveis de
depressão
Grupos
Caso Controle
Total
Níveis de
Depressão
n % n % n %
Mínimo/leve 26 83,9 30 96,8 56 90,3
Moderado/grave 5 16,1 1 3,2 6 9,7
Total 31 100,0 31 100,0 62 100,0
χ
2
= 1,66; p= 0,198
Legenda: n = frequência; % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
Os escores do inventário BAI, para determinação da intensidade dos sintomas
de ansiedade, variaram de 0 a 41 pontos, com mediana de 9,0 (5,00-14,00), nos
pacientes com LPO e de 0 a 27 pontos, com mediana de 6,0 (4,00-9,00), nos
pacientes-controle. Não foi observada diferença significativa entre os grupos para
essa variável (teste de Mann-Whitney, p=0,061), (Tabela 9).
Tabela 9 – Escores de ansiedade dos pacientes dos grupos caso e controle, obtidos por meio
do inventário BAI
Grupos
Caso Controle
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
p
Escores
do BAI
9,00 5,00 14,00 6,00 4,00 9,00 0,061
Teste de Mann-Whitney
Fonte: A autora (2010).
Os escores do BAI foram categorizados nos níveis mínimo/leve e
moderado/grave e, por meio do teste χ
2
(p=0,351), não se observou diferença
estatisticamente significativa entre os grupos caso e controle (Tabela 10).
56
Tabela 10 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle quanto aos níveis de
ansiedade
Grupos
Caso Controle
Total
Níveis de ansiedade
n % n % n %
Mínimo/leve 27 87,1 30 96,8 57 91,9
Moderado/grave 4 12,9 1 3,2 5 8,1
Total 31 100,0 31 100,0 62 100,0
χ
2
= 0,87; p= 0,351
Legenda: n = frequência; % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
Os pacientes com LPO e controles foram categorizados quanto à presença ou
ausência de estresse conforme os escores do inventário ISSL. Dezoito pacientes
com LPO e 15 indivíduos-controle apresentaram sintomas de estresse, sem
diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto a essa variável (χ
2
,
p=0,611), (Tabela 11).
Tabela 11 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle quanto à presença de
estresse (inventário ISSL)
Grupos
Caso Controle
Total
ISSL
n % n % n %
Sem estresse 13 41,9 16 51,6 29 46,8
Com estresse 18 58,1 15 48,4 33 53,2
Total 31 100,0 31 100,0 62 100,0
χ
2
= 0,26; p= 0,611
Legenda: n = frequência; % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
A Tabela 12 demonstra a distribuição dos pacientes de acordo com a
presença e fases do estresse: alerta, resistência, quase-exaustão e exaustão. Não
houve diferença significativa entre os pacientes com LPO e controles quanto às
fases do estresse (teste de Mann-Whitney, p=0,483).
57
Tabela 12 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle quanto à presença e fases
do estresse
Fases do estresse Grupo-caso Grupo-controle Total
n 13 16 29 Sem estresse
% 41,9 51,6 46,8
n 3 1 4 Com estresse/ fase alerta
% 9,7 3,2 6,5
n 12 13 25 Com estresse/ fase resistência
% 38,7 41,9 40,3
n 2 0 2 Com estresse/ fase quase-
exaustão
% 6,5 0,0 3,2
n 1 1 2 Com estresse/ fase exaustão
% 3,2 3,2 3,2
n 31 31 62 Total
% 100,0 100,0 100,0
Teste de Mann-Whitney, p= 0,483
Legenda: n = frequência; % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
A Tabela 13 evidencia a distribuição dos pacientes de acordo com a presença
e tipo predominante de sintomas de estresse: físicos, psicológicos ou ambos. Não
houve diferença significativa entre os grupos quanto aos tipos de sintomas de
estresse (teste de Mann-Whitney, p=0,678).
Tabela 13 – Distribuição dos pacientes dos grupos caso e controle ao tipo predominante de
sintomas de estresse
Tipos de sintomas do estresse Grupo-caso Grupo-controle Total
n 13 16 29 Sem estresse
% 41,9 51,6 46,8
n 5 2 7 Com estresse/ sintomas físicos
% 16,1 6,5 11,3
n 12 12 24 Com estresse/ sintomas psicológicos
% 38,7 38,7 38,7
n 1 1 2 Com estresse/ sintomas físicos e
psicológicos
% 3,2 3,2 3,2
n 31 31 62 Total
% 100,0 100,0 100,0
Teste de Mann-Whitney, p= 0,678
Legenda: n = frequência; % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
58
5.2.3. Concentrações salivares de DHEA e cortisol
As medianas das concentrações salivares de DHEA pela manhã (M) foram de
0,75nmol/L (0,46-0,99) no grupo de pacientes com LPO e de 0,66nmol/L (0,51-1,22)
no grupo-controle. Nas amostras salivares coletadas à noite (N), as medianas das
concentrações de DHEA foram de 0,41nmol/L (0,32-0,65) nos pacientes com LPO e
de 0,50nmol/L (0,34-0,76) nos indivíduos-controle. Não houve diferença significativa
entre os grupos para as concentrações salivares matinais (teste de Mann-Whitney,
p=0,888) e noturnas de DHEA (teste de Mann-Whitney, p=0,297), (Tabela 14, Figura
13).
As medianas das concentrações salivares matinais de cortisol foram de
13,5nmol/L (10,5-21,3) no grupo-caso e de 14,1nmol/L (8,6-18,3) no grupo-controle.
Nas amostras salivares coletadas à noite, as medianas das concentrações de
cortisol foram de 3,80nmol/L (2,8-5,1) nos pacientes com LPO e de 3,90nmol/L (3,0-
4,4) nos controles. Não foi observada diferença significativa entre os grupos para as
concentrações salivares matinais (teste de Mann-Whitney, p=0,443) e noturnas de
cortisol (teste de Mann-Whitney p=0,983), (Tabela 14, Figura 14).
Tabela 14 – Concentrações salivares matinais e noturnas de DHEA e de cortisol (nmol/L) dos
pacientes dos grupos caso e controle
Grupos
Caso Controle
Mediana
(nmol/L)
Percentil
25
Percentil
75
Mediana
(nmol/L)
Percentil
25
Percentil
75
p
DHEA M 0,75 0,46 0,99 0,66 0,51 1,22 0,888
DHEA N 0,41 0,32 0,65 0,50 0,34 0,76 0,297
Cortisol M 13,50 10,50 21,30 14,10 8,60 18,30 0,443
Cortisol N 3,80 2,80 5,10 3,90 3,00 4,40 0,983
Teste de Mann-Whitney
Legenda: M = manhã; N = noite
Fonte: A autora (2010).
59
CasoControle
grupo
6
5
4
3
2
1
0
dhea N
dhea M
Figura 13 – Concentrações de DHEA nos grupos caso e controle
Fonte: A autora (2010).
CasoControle
grupo
40
30
20
10
0
cortisol N
cortisol M
Figura 14 – Concentrações de cortisol nos grupos caso e controle
Fonte: A autora (2010).
60
Ao comparar-se a diminuição das concentrações de DHEA entre as amostras
salivares coletadas pela manhã e à noite, verificou-se não haver diferença entre os
pacientes com LPO e controles (teste de Mann-Whitney, p=0,210, Tabela 16).
Também não houve diferença entre os grupos quanto à variação das concentrações
salivares matinais e noturnas de cortisol (teste de Mann-Whitney, p=0,451, Tabela
15).
Tabela 15 – Variação percentual dos níveis de DHEA e de cortisol entre as amostras coletadas
pela manhã e à noite nos pacientes dos grupos caso e controle
Grupos
Caso
Controle
p
Mediana
%
Percentil
25
Percentil
75
Mediana
%
Percentil
25
Percentil
75
Variação da
DHEA
-38,71 -51,43 -29,27 -33,87 -46,94 -22,50 0,210
Variação do
cortisol
-74,78 -82,41 -66,38 -74,14 -77,91 -65,12 0,451
Teste de Mann-Whitney
Legenda: % = porcentagem
Fonte: A autora (2010).
Não houve diferença entre os grupos quando foi avaliado o ratio
cortisol/DHEA das amostras salivares matinais (teste de Mann-Whitney, p=0,526) e
noturnas (teste de Mann-Whitney, p=0,678), (Tabela 16)
Tabela 16 – Ratio cortisol/DHEA (nmol/L) das amostras salivares matinais e noturnas dos
pacientes dos grupos caso e controle
Grupo
Caso Controle
Mediana
nmol/L
Percentil
25
Percentil
75
Mediana
nmol/L
Percentil
25
Percentil
75
p
Cortisol/DHEA M 19,46 12,21 27,50 17,41 11,28 27,12 0,526
Cortisol/DHEA N 7,44 5,28 10,38 6,67 5,24 10,58 0,678
Teste de Mann-Whitney
Legenda: M = manhã; N = noite
Fonte: A autora (2010).
61
5.2.4 Correlação e associação entre as concentrações de DHEA e de cortisol
com os sintomas de depressão, ansiedade e estresse
O Coeficiente de Correlação de Spearman foi empregado para verificar a
correlação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com os escores de
depressão e de ansiedade. Não foi observada correlação significativa entre essas
variáveis (Tabelas 17 e 18).
Tabela 17 – Correlação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com os escores de
depressão e ansiedade nos pacientes com líquen plano oral
Escores de depressão Escores de ansiedade
Coeficiente de correlação de
Spearman
p
Coeficiente de correlação de
Spearman
p
DHEA M 0,058 0,755 0,064 0,733
DHEA N 0,024 0,900 0,131 0,483
Cortisol M 0,231 0,211 -0,095 0,612
Cortisol N 0,126 0,499 0,132 0,479
Legenda: M = manhã; N = noite
Fonte: A autora (2010).
Tabela 18 – Correlação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com os escores de
depressão e ansiedade nos pacientes-controle
Escores de depressão Escores de ansiedade
Coeficiente de correlação de
Spearman
p
Coeficiente de correlação de
Spearman
p
DHEA M 0,036 0,847 0,046 0,806
DHEA N -0,067 0,722 -0,079 0,672
Cortisol M 0,181 0,331 0,081 0,664
Cortisol N 0,186 0,316 -0,167 0,370
Legenda: M = manhã; N = noite
Fonte: A autora (2010).
As concentrações de DHEA e de cortisol também não exibiram associação
significativa com o estresse nos grupos caso e controle (teste de Mann-Whitney),
(Tabelas 19 e 20).
62
Tabela 19 – Associação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com a presença de
estresse nos pacientes com líquen plano oral
Sem estresse Com estresse
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
p
DHEA M 0,66 0,45 0,84
0,90 0,50 2,67 0,146
DHEA N 0,39 0,33 0,48
0,51 0,26 0,85 0,312
Cortisol M 13,50 9,40 20,70
13,65 11,18 23,43 0,465
Cortisol N 3,00 2,30 4,70
3,95 3,20 5,58 0,125
Teste de Mann-Whitney
Legenda: M = manhã; N = noite
Fonte: A autora (2010).
Tabela 20 – Associação entre as concentrações de DHEA e de cortisol com a presença de
estresse nos pacientes-controle
Sem estresse Com estresse
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
p
DHEA M
0,86 0,52 1,89 0,63 0,51 1,12 0,281
DHEA N
0,51 0,33 0,87 0,47 0,36 0,66 0,545
Cortisol M
14,50 9,95 18,20 13,20 8,00 18,30 0,423
Cortisol N
3,90 3,30 4,18 3,60 2,80 4,40 0,545
Teste de Mann-Whitney
Legenda: M = manhã; N = noite
Fonte: A autora (2010).
63
6 DISCUSSÃO
O líquen plano é uma doença inflamatória crônica, de natureza imunológica,
que acomete com frequência a mucosa bucal. Embora a prevalência das lesões
bucais seja relativamente elevada, sua etiopatogenia permanece desconhecida.
Evidências sugerem que o processo imunológico seja iniciado por antígenos
externos ou internos que alteram as células da camada basal do epitélio, deixando-
as suscetíveis à resposta imune celular (WALSH et al., 1990; DORREGO et al.,
2002; LIU et al., 2009). Entretanto, outros fatores como transtornos psicológicos e
alterações neuroendócrinas são também propostos, uma vez que o LPO exibe
predileção por pacientes do sexo feminino, de meia-idade e com perfil psicológico
semelhante (ROJO-MORENO et al., 1998; VALLEJO; ZARABOZO, 2000; VALLEJO
et al., 2001; PROLO et al., 2002; IVANOVSKI et al., 2005; MONTI et al., 2006;
MANOLACHE; SECELEANU-PETRESCU; BENEA, 2008).
A literatura sugere que transtornos psicológicos podem estar associados à
etiopatogenia do LPO. Uma vez que esses transtornos elevam as concentrações de
cortisol e promovem diminuição das de DHEA (GOODYER et al., 1996; HERBERT et
al., 1996; MICHAEL et al., 2000; KORAY et al., 2003; AMENÁBAR et al., 2008;
KANEGANE et al., 2009; SELANDER et al., 2009), no presente estudo, foram
investigados os níveis salivares de ambos os esteróides e sua associação com
estresse, ansiedade e depressão em pacientes portadores de LPO.
Não foram observadas diferenças significativas para os escores e os níveis de
depressão, ansiedade e estresse entre os pacientes com LPO e controles, embora
os escores dos pacientes-caso tenham sido mais elevados. Na avaliação da
ansiedade, a diferença entre os grupos foi muito próxima a de um valor significativo
(p=0.06), demonstrando uma tendência de associação dessa variável com o LPO. A
ausência de diferença entre os grupos caso e controle quanto à ansiedade pode ser
explicada pelo tamanho da amostra. Para as demais variáveis psicológicas
investigadas essa tendência não foi constatada, demonstrando a ausência de
associação da depressão e do estresse com o LPO.
O envolvimento psicossomático na etiopatogenia do LPO ainda é motivo de
controvérsia entre os autores. Hampf et al. (1987), Rojo-Moreno et al. (1998), Vallejo
e Zarabozo (2000), Koray et al. (2003), Chaudhary (2004), Ivanovski et al. (2005),
64
Lundqvist et al. (2006), Manolache, Seceleanu-Petrescu e Benea (2008)
evidenciaram associação positiva entre o LPO e a presença de depressão,
ansiedade e estresse. Entretanto, os estudos de Allen et al. (1986), Macleod (1992),
McCartan (1995) e Rödström et al. (2001) não suportaram tal hipótese. Inventários
psicométricos têm sido aplicados nos pacientes portadores de LPO com o propósito
de avaliar o perfil psicológico dos mesmos, a fim de apontar ou não a causalidade
psicogênica dessa doença. A utilização de diferentes inventários, bem como a
subjetividade dos mesmos e a falta de padronização metodológica dos estudos
podem ser apontados como possíveis fatores responsáveis pela controvérsia
existente em relação a este tema. Esses fatores impossibilitam que se chegue a uma
conclusão em relação ao papel dos transtornos psicológicos na etiopatogenia dessa
doença (MACLEOD, 1992; VENTURINI et al., 2006). Neste estudo, os inventários
BDI, BAI e ISSL foram utilizados para determinação da intensidade dos sintomas de
depressão, ansiedade e estresse, respectivamente. Esses três instrumentos
apresentam alta confiabilidade, elevada consistência interna e validade moderada,
podendo ser aplicados tanto em pacientes psiquiátricos, quanto na população em
geral (CUNHA, 2001; LIPP, 2005). Por serem auto-avaliativos e de rápida aplicação,
são amplamente utilizados na investigação da depressão, da ansiedade e do
estresse (CHRISTENSEN et al., 1994; KIMMEL et al., 2000; KARKOW et al., 2004;
AMENÁBAR et al., 2008; FERNANDES et al., 2009; MUTSUURA et al., 2009).
Alguns dos pacientes-caso deste estudo, por diminuição ou perda de
julgamento crítico ou de reconhecimento dos sintomas, por timidez, vergonha ou
outro motivo não revelado, podem ter escolhido respostas não condizentes com os
verdadeiros sentimentos, mascarando os sintomas de depressão, ansiedade e
estresse. No presente estudo, foram incluídos no grupo-controle pacientes sem
lesões e sem sintomas de ardência bucal atendidos no Serviço de Estomatologia do
Hospital São Lucas da PUCRS. Portanto, o grupo-controle foi formado por pacientes
atendidos em um Serviço especializado no tratamento de doenças bucais e não
selecionados em uma amostra da população em geral o, que também pode ter
contribuído para a ausência de diferença significativa entre os grupos quanto às
variáveis psicológicas investigadas. Além disso, para que não houvesse influência
nas análises salivares, foram excluídos pacientes que estivessem fazendo uso de
fármacos ansiolíticos e/ou antidepressivos. Dessa forma, é provável que, a exclusão
desses pacientes, presumivelmente com um perfil depressivo, ansioso e/ou
65
estressado, tenha influenciado nos escores dos instrumentos no grupo de pacientes
com LPO.
O estresse está intimamente relacionado com depressão e ansiedade,
podendo conduzir a uma e a outra enfermidade, ou em certos casos, às duas. O
estresse, bem como outras alterações psicológicas podem modificar funções imunes
e predispor ao desenvolvimento de algumas doenças, mas essa associação não
está totalmente compreendida (ANDERSSON; LORENTZEN; ERICSSON-
DAHLSTRAND, 2000; WINDLE et al., 2001; BOSCH et al., 2003). Segundo Marshall
et al. (1998), mais do que suprimir o sistema imune, o estresse psicológico promove
sua desregulação. Os autores investigaram os níveis das citocinas Th1 e Th2 em
indivíduos submetidos a situações de estresse. Houve diminuição da produção de
IFN-γ acompanhada de elevação da produção de IL-10, diminuição do ratio IFN-γ/IL-
10, sugerindo que o estresse psicológico promova alterações no equilíbrio Th1/Th2,
com aumento da resposta Th2. Liu et al. (2009), ao analisarem a expressão dessas
citocinas na saliva, demonstraram que pacientes com LPO exibem predominância da
resposta Th2.
O estresse promove ativação do eixo HPA e do sistema nervoso autônomo
com a liberação de corticosteróides e catecolaminas para auxiliar nos mecanismos
de adaptação do organismo e na modulação do sistema imunológico. O excesso de
cortisol promove a supressão do sistema imune (GIBSON et al., 1999; BOYER,
2000), portanto, a partir dessa perspectiva teórica, disfunções no eixo HPA podem
contribuir para o desenvolvimento e manutenção de doenças auto-imunes. Se o
estresse não é seguido por um nível elevado de cortisol sérico, a ativação do
sistema imune pode não ser adequadamente controlada e uma reação imune
adversa prevalecerá (RÖDSTRÖM et al., 2001).
Diversos estudos têm demonstrado que os níveis de cortisol encontram-se
elevados em pacientes estressados, ansiosos e deprimidos e, por essa razão, o
cortisol poderia ser utilizado como um marcador biológico dessas alterações
psicológicas (McCARTAN; LAMEY; WALLACE, 1996; KORAY et al., 2003;
AMENÁBAR et al., 2008; SHAH; ASHOK; SUJATHA, 2009). Considerando que a
elevação das concentrações de cortisol pela ativação do eixo HPA é um fator
importante à prevenção de doenças auto-imunes, as concentrações salivares desse
esteróide e sua associação com alterações psicológicas têm sido também
investigadas em pacientes com LPO (RÖDSTRÖM et al., 2001; KORAY et al., 2003;
66
SEOANE et al., 2004; IVANOVSKI et al., 2005; SHAH; ASHOK; SUJATHA, 2009).
No presente estudo não foi evidenciada diferença significativa entre os níveis de
cortisol e de estresse entre os grupos caso e controle corroborando os achados de
Rödström et al. (2001). Shah, Ashok e Sujatha (2009) defendem a associação do
LPO com níveis elevados de cortisol salivar, ansiedade, depressão e estresse,
entretanto, em seu estudo não apresentam a comparação dessas variáveis entre
pacientes com a doença e controles.
Em contrapartida aos resultados do presente estudo, Koray et al. (2003)
encontraram concentrações salivares de cortisol e escores de ansiedade superiores
em pacientes com LPO em comparação aos controles. Entretanto, também não
observaram correlação entre as variáveis estudadas. A média de idade dos
pacientes desse estudo foi de 35 anos, inferior ao que é descrito na literatura para
pacientes com LPO. No presente estudo foi observada uma tendência para
associação do LPO com ansiedade, mas os níveis de cortisol não diferiram entre os
grupos.
Ivanovski et al. (2005) encontraram níveis superiores de cortisol em
pacientes com LPO erosivo em comparação aos pacientes com a forma reticular da
doença e aos controles. Os níveis de cortisol não diferiram entre os pacientes com
LPO reticular e controles. No presente estudo, os pacientes com LPO não foram
distribuídos em grupos distintos de acordo com a forma clínica das lesões, mas
incluídos em um único grupo em função do tamanho da amostra. Essa diferença
entre ambos os estudos pode ter contribuído para os resultados contrastantes,
sugerindo que o perfil psicológico do paciente pode desempenhar um papel mais
importante na forma erosiva da doença.
A DHEA é um hormônio esteróide produzido nas glândulas adrenais, nas
gônadas e no sistema nervoso central, razão pela qual é também chamada de
neuroesteróide (NIESCHLAG et al., 1973; KIBALY et al., 2008, NEWMAN;
PRADHAN; SOMA, 2010). Seus mecanismos de ação no organismo humano não
são completamente compreendidos. Assim como o cortisol, a DHEA parece
desempenhar importante papel na fisiopatologia da depressão (KROBOTH et al.,
1999; WOLF; KIRSCHBAUM, 1999; BECKER, 2001; FERNANDES et al., 2008),
regula o humor e a sensação de bem-estar (WOLKOWITZ et al., 1999), protegendo
o cérebro contra os efeitos negativos do estresse (KAMINSKA et al., 2000), além de
ser importante moduladora da resposta imune (WOLKOWITZ et al., 1997). Suas
67
concentrações diminuem gradualmente com o avançar da idade e esta redução está
associada à deterioração de diversas funções fisiológicas (LEDOCHOWSKI, 2001).
Concentrações circulantes de DHEA estão diminuídas em pacientes com
algumas doenças auto-imunes como artrite reumatóide e lúpus eritematoso
sistêmico (DERKSEN, 1998). A DHEA regula a produção de citocinas, pois aumenta
a produção de IL-2 pelas células Th1 e diminui a secreção de IL-6 e IL-10 pelas
células Th2. A queda nos níveis de DHEA contribui para a desregulação do balanço
das citocinas (redução das citocinas Th1 e aumento das Th2), o que pode estar
envolvido na patogênese de diversas doenças auto-imunes. Pelos seus efeitos
modulatórios sobre o sistema imune, a administração da DHEA tem sido investigada
no tratamento dessas doenças inflamatórias crônicas e auto-imunes, produzindo
efeitos benéficos, com diminuição da atividade de doença. Entretanto, o mecanismo
pelo qual a DHEA exerce esses efeitos não está claro, mas sua capacidade de
reduzir a apoptose das células imunes e equilibrar a produção de citocinas pode
oferecer alguma explicação (SUZUKI et al., 1995; HAZELDINE; ARLT; LORD, 2010).
Na literatura internacional não há até o momento estudos que tenham
analisado os níveis desse esteróide em pacientes com LPO. Como o líquen é uma
doença imunológica, mais comum em mulheres de meia-idade e há relatos de sua
associação com variáveis psicológicas, no presente estudo foi aventada a hipótese
de que as concentrações salivares de DHEA pudessem estar reduzidas em
pacientes com essa doença bucal. Foram analisadas as concentrações salivares
desse esteróide e sua associação com os sintomas de depressão, ansiedade e
estresse em pacientes com LPO. Entretanto, os resultados não evidenciaram
diferença significativa entre os pacientes portadores de LPO e os indivíduos-controle
não suportando a hipótese de que a redução das concentrações de DHEA pudesse
ser um biomarcador salivar para essa doença.
A DHEA exibe efeitos fisiológicos opostos aos dos glicocorticóides. Michael et
al. (2000), Young, Gallagher, Porter (2002) e El-Tawil (2010) sugerem ser mais
confiável realizar a análise sérica ou salivar do ratio cortisol/DHEA do que a
mensuração destes esteróides separadamente. Young, Gallagher e Porter (2002) ao
mensurarem de forma isolada os níveis de cortisol e DHEA, não encontraram
diferença entre os pacientes depressivos e os controles. Entretanto, o ratio
cortisol/DHEA estava mais elevado nos pacientes portadores de depressão,
podendo ser um importante marcador do estado de doença (MICHAEL et al., 2000;
68
YOUNG; GALLAGHER; PORTER, 2002). No presente estudo, o ratio cortisol/DHEA
também foi avaliado e apesar de mais elevado nos pacientes com LPO em relação
aos controles, não foi evidenciada diferença significativa entre os grupos para as
amostras salivares matinais e noturnas.
Na saliva, a maior parte do cortisol e da DHEA encontram-se na forma livre e
biologicamente ativa e sua concentração independe da velocidade do fluxo salivar
(VINING; McGINLEY; SYMONS, 1983; RÖDSTRÖM et al., 2001). Ao avaliar os
níveis de cortisol e DHEA no sangue e na saliva, Ahn et al. (2007) evidenciaram que
os níveis salivares desses esteróides refletem os níveis séricos e que, sua
mensuração na saliva é uma ferramenta útil e prática na avaliação da função
adrenal. As amostras de saliva são obtidas por meio de técnicas não invasivas, não
estressantes e não onerosas, que podem ser realizadas por pessoas não treinadas
em ambulatório ou na própria residência do paciente. Além disso, a coleta dessa
secreção permite a obtenção de várias amostras ao longo do dia, o que propicia a
avaliação do ritmo circadiano dos esteróides (CASTRO; MOREIRA, 2002; RAFF,
2009). Neste estudo optou-se por mensurar esses hormônios na saliva, resultando
em excelente colaboração dos pacientes, que puderam coletar as amostras em suas
residências, em dois momentos no mesmo dia, o que permitiu avaliar a variação
diurna dos esteróides investigados. As amostras de saliva foram cuidadosamente
armazenadas com o propósito de eliminar possíveis erros na dosagem do cortisol e
da DHEA. Múltiplos congelamentos e descongelamentos dessas amostras reduzem
em aproximadamente 5% os níveis de cortisol devido à adesão das moléculas na
superfície do recipiente que contem o fluido. Neste estudo as amostras salivares
foram congeladas e descongeladas uma única vez.
Dos 31 pacientes com LPO que constituíram a amostra, 87% eram do sexo
feminino, com média de idade de 53 anos. Esses dados estão de acordo com a
literatura que demonstra a predileção dessa doença por pacientes do sexo feminino
e de meia-idade (HAMPF et al., 1987; THORN et al., 1988; ROJO-MORENO et al.,
1998; EISEN, 2002; KRAGELUND et al., 2003; SOUSA; ROSA, 2005; XUE et al.,
2005; INGAFOU et al., 2006; PAKFETRAT, 2009). Quanto à forma de apresentação
clínica da doença, os tipos reticular e atrófico-erosivo foram encontrados com maior
frequência e os sítios mais envolvidos foram a mucosa jugal e as bordas laterais da
língua, o que também corrobora os achados de outros autores (EISEN, 2002; XUE et
al., 2005; PAKFETRAT et al., 2009). Além disso, a associação de mais de uma
69
forma clínica da doença e a ocorrência de lesões em vários sítios foram encontradas
na maioria dos casos deste estudo, estando de acordo com a literatura (THORN et
al. 1988; XUE et al., 2005; PAKFETRAT et al., 2009; VAN DER WAAL, 2009).
Os pacientes com LPO e controles foram emparelhados por sexo e exibiram a
mesma amplitude de faixa etária. A maioria dos pacientes da amostra encontrava-se
na sexta década de vida. As doenças cardiovasculares e gastrointestinais foram as
mais frequentes, mas não houve diferença entre os grupos quanto à presença
dessas alterações. Gorsky et al. (1996) e Xue et al. (2005) também não
encontraram associação entre diabetes e doenças cardiovasculares com o LPO.
Monti et al. (2006) relataram que a hipertensão e o diabetes são as alterações
sistêmicas mais frequentes em pacientes com LPO, entretanto, em sua investigação
não foi incluído um grupo-controle para provar a veracidade de tal relação. A
associação do LPO com alterações sistêmicas deve ser apontada de forma
cuidadosa, uma vez que esta doença acomete preferencialmente indivíduos de
meia-idade e, portanto, com maiores chances de relação ocasional com outras
alterações sistêmicas. Quanto ao uso de medicamentos, os pacientes com LPO
apresentaram frequência de uso significativamente maior de antiácidos do que os
indivíduos-controle. Esse resultado foi um achado ocasional, não evidenciando
nenhuma razão aparente para essa observação isolada.
Pacientes que utilizassem medicamentos anti-hipertensivos, diuréticos,
hipoglicemiantes, anti-inflamatórios não esteroidais, antibióticos ou antimaláricos,
que poderiam causar reações liquenóides, não foram excluídos da amostra, pois a
listagem de fármacos supostamente passíveis de promover essas lesões é infindável
e sua exclusão acarretaria na impossibilidade de realização do estudo. Ao serem
selecionados, os pacientes eram questionados quanto ao tempo de uso de cada
fármaco e tempo de evolução do LPO. Quando havia claramente uma relação de
causa e efeito, o paciente era excluído da amostra.
A associação do vírus da hepatite C com o LPO tem sido relatada na
literatura, mas os resultados são controversos. No presente estudo, investigação da
infecção pelo HCV foi realizada em todos os pacientes com LPO e três indivíduos
(9,6%) exibiram tal infecção, percentual superior ao encontrado na população em
geral. Corroborando com tal achado, estão os resultados de Figueiredo et al. (2002),
Yarom et al. (2007) e Grossmann et al. (2009), que encontraram prevalência
superior de infecção por HCV nos pacientes com LPO. Estudos em diferentes países
70
como Itália (CARROZZO et al., 1996; MIGNOGNA et al., 1998), Espanha
(SÁNCHEZ-PÉREZ et al., 1996; BAGÁN et al., 1998), Estados Unidos (BEAIRD et
al., 2001) e Japão (TANEI; WATANABE; NISHIYAMA, 1995) confirmaram
associação entre o HCV e o LPO. Sequências de HCV foram expressas em lesões
biopsiadas de LPO sugerindo a possibilidade da sua participação na patogênese
desta doença (ARRIETA et al., 2000; NAGAO et al., 2000; CARROZZO et al., 2002).
Entretanto, ressalta-se que não estão definidos se mecanismos comuns estão
envolvidos na patogênese destas duas entidades ou se esta associação é apenas
coincidente. A pesquisa de anticorpos para esse vírus deveria ser realizada em
todos os pacientes portadores de LPO.
Os pacientes que constituíram a amostra foram esclarecidos sobre o LPO e
quanto à inexistência de um tratamento curativo. Essa doença pode reduzir a
qualidade de vida dos indivíduos, principalmente nos casos que apresentam lesões
atróficas, erosivas e bolhosas, que estão associadas à dor ou sensação de
queimação. O tratamento do LPO é paliativo e visa o alívio da sintomatologia
(SCULLY et al., 1998; DELAVARIAN et al., 2010). No presente estudo, dezessete
pacientes com a doença apresentavam sintomas de dor e/ou queimação e, por isso,
foram tratados com corticosteróides tópicos ou sistêmicos. Os pacientes que além
dos sintomas físicos de queimação e dor apresentaram escores compatíveis com
depressão, ansiedade ou estresse nos instrumentos empregados foram
encaminhados para tratamento psicológico. Os indivíduos com LPO deste estudo
continuam em acompanhamento periódico no Serviço de Estomatologia e Prevenção
do Câncer Bucomaxilofacial do Hospital São Lucas da PUCRS.
A etiopatogenia do LPO é complexa e presumivelmente dependente da
interação de fatores genéticos, ambientais, assim como do estilo de vida dos
indivíduos. Nesse estudo não foi constatada associação significativa dos sintomas
de depressão, ansiedade e estresse com o LPO, mas deve-se considerar que houve
uma tendência à sua associação com ansiedade. No segmento da população mais
suscetível ao desenvolvimento do LPO a doença poderia ser iniciada ou agravada
por eventos estressantes, os quais não causariam a enfermidade no restante da
população. Como não houve diferença entre os grupos para as alterações
psicológicas investigadas, os esteróides analisados também não exibiram níveis
distintos entre os pacientes com LPO e controles, não podendo ser considerados
biomarcadores salivares para essa doença.
71
Este foi o primeiro estudo a investigar os níveis salivares de DHEA em
pacientes com LPO, pois esse esteróide parece estar relacionado com depressão e
com a modulação da resposta imune. Entretanto, os pacientes com LPO não
exibiram níveis distintos desse esteróide, de cortisol, nem do ratio cortisol/DHEA,
não suportando a interação psiconeuroendócrina sugerida para essa doença.
72
7 CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada e resultados obtidos no presente
estudo, pode-se concluir que:
1. As concentrações salivares dos esteróides DHEA e cortisol não diferem entre
pacientes portadores de LPO e controles, portanto, não podem ser empregadas
como biomarcadores salivares associados a essa doença.
2. O ratio cortisol/DHEA não difere entre indivíduos com LPO e controles não
podendo ser empregado como biomarcador para essa doença.
3. Os sintomas de depressão, ansiedade e estresse não diferem entre pacientes
com LPO e controles.
4. Não há correlação entre as concentrações salivares de DHEA e cortisol com os
escores de depressão, ansiedade e estresse em indivíduos com LPO.
73
REFERÊNCIAS
AHN, R. S. et al. Salivary cortisol and DHEA levels in the Korean population: age-
related differences, diurnal rhythm, and correlations with serum levels. Yonsei Med
J, Seoul, v.48, n.3, p.379-88, June 2007.
ALLEN, C. M. et al. Relation of stress and anxiety to oral lichen planus. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol, St Louis, v.61, n.1, p.44-6, Jan. 1986.
AMENÁBAR, J. M. et al. Anxiety and salivary cortisol levels in patients with
burning mouth syndrome: a case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod, St. Louis, v.105, n.4, p.460-5, Apr. 2008.
ANDERSSON, I. M.; LORENTZEN, J. C.; ERICSSON-DAHLSTRAND, A. Analysis of
adrenocortical secretory responses during acute an prolonged immune stimulation in
inflammation-susceptible and -resistant rat strains. J Neuroendocrinol, Eynsham,
v.12, n.11, p.1096-104, Nov. 2000.
ANDREASEN, J. O. Oral lichen planus. 1. A clinical evaluation of 115 cases. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v.25, n.1, p.31-42, Jan.
1968.
ARISAWA, E. A. L. et al. Clinicopathological analysis of oral mucous autoimmune
disease: A 27-year study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Valencia, v.13, n.2, p.94-
7, Feb. 2008.
ARRIETA, J. J. Detection of hepatitis C virus replication by In situ hybridization in
epithelial cells of anti-hepatitis C virus-positive patients with and without oral lichen
planus. Hepatology, Baltimore, v.32, n.1, p.97-103, July 2000.
BAGÁN, J. V. et al. Preliminary investigation of the association of oral lichen planus
and hepatitis C. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis,
v.85, n.5, p.532-6, May 1998.
BAUM, A.; GRUNBERG, N. 1997. Measurement of stress hormones. In:
COHEN, S.; KESSLER, R. C.; GORDON, L. U. Measuring stress: a guide for
health and social scientists. New York: Oxford University Press, 1997. p. 175-
192.
74
BEAIRD, L. M. et al. Incidence of hepatitis C in lichen planus. J Am Acad Dermatol,
St. Louis, v.44, n.2, p.311-2, Feb. 2001.
BECK, A. T.; EPSTEIN, N.; BROWN, G.; STEER, R. A. An inventory for measuring
clinical anxiety. Psychometric Properties, Journal of Consulting and Clinical
Psychology, v.56, p.893-7. 1988.
BECK, A.T. et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry,
Chicago, v.4, p.561-71, June 1961.
BECKER, K.L. Principles and practice of endocrinology and metabolism. 3rd.
ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 2001. 2477 p.
BEISHUIZEN, A.; THIJS, L. G.; VERMES, I. Decreased levels of
dehydroepiandrosterone sulphate in severe critical illness: a sign of exhausted
adrenal reserve? Crit Care, London, v.6, n.5, p.434-8, Oct. 2002.
BÉLANGER, A. et al. Changes in serum concentrations of conjugated and
unconjugated steroids in 40- to 80-year-old men. J Clin Endocrinol Metab,
Springfield, v.79, n.4, p.1086-90, Oct. 1994.
BERNARDES, V. de F. et al. Lesão liquenóide oral relacionada ao amálgama. An
Bras Dermatol, Rio de Janeiro, v.82, n.6, p.549-52, Nov./Dez. 2007.
BJERRUM, L. et al. Polypharmacy: correlations with sex, age and drug regimen. A
prescription database study. Eur J Clin Pharmacol, Berlin, v.54, n.3, p.197-202,
May 1998.
BOSCH, J. A. et al. Acute stress evokes selective mobilization of T cells that differ in
chemokine receptor expression: a potential pathway linking immunologic reactivity to
cardiovascular disease. Brain Behav Immun, San Diego, v.17, n.4, p.251-9, Aug.
2003.
BOYER, P. Do anxiety and depression have a common pathophysiological
mechanism? Acta Psychiatr Scand, Copenhagen, v. 102, p. 24-29. 2000.
CARROZZO, M. et al. Hepatitis C virus infection in Italian patients with oral lichen
planus: a prospective case-control study. J Oral Pathol Med, Copenhagen, v.25,
n.10, p.527-33, Nov. 1996.
75
CARROZZO, M. et al. Molecular evidence that the hepatitis C virus replicates in the
oral mucosa. J Hepatol, Amsterdam, v.37, n.3, p.364-9, Sept. 2002.
CASTRO, M.; MOREIRA, A. C. Diagnóstico Laboratorial da Síndrome de Cushing.
Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v.46, n.1, p. 97-105, Fev. 2002.
CHANG, D. M. et al. Dehydroepiandrosterone suppresses interleukin 10 synthesis
in women with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, London, v.63, n.12,
p.1623-6, Dec. 2004.
CHAUDHARY, S. Psychosocial stressors in oral lichen planus. Aust Dent J,
Sydney, v.49, n.4, p.192-5, Dec. 2004.
CHEN, C. C.; PARKER, C.R. Jr. Adrenal androgens and immune system. Semin
Reprod Med, New York, v.22, n.4, p.369-77, Nov. 2004.
CHRISTENSEN, A. J. et al. Predictors of survival among hemodialysis patients:
effect of perceived family support. Health Psychol, Hillsdale, v.13, n.6, p.521-5,
Nov. 1994.
COBOS-FUENTES, M. J. et al. Oral lichenoid lesions related to contact with dental
materials: a literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Valencia, v.14, n.10,
p.514-20,Oct. 2009.
CUNHA, J. A. Manual da versão em português das escalas Beck. São Paulo:
Casa do Psicólogo, 2001.
DELAVARIAN, Z. et al. The evaluation of psychiatric drug therapy on oral lichen
planus patients with psychiatric disorders. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Valencia,
v.15, n.2, p.322-7, Mar. 2010.
DERKSEN, R. H. Dehydroepiandrosterone (DHEA) and systemic lupus
erythematosus. Semin Arthritis Rheum, New York, v.27, n.6, p.335-47, June 1998.
DITRICHOVA, D. et al. Oral lichenoid lesions and allergy to dental materials. Biomed
Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, Prague, v.151, n.2, p.333-9,
Dec. 2007.
76
DO PRADO, R. F.; MAROCCHIO, L. S.; FELIPINI, R. C. Oral lichen planus versus
oral lichenoid reaction: difficulties in the diagnosis. Indian J Dent Res, Ahmedabad,
v.20, n.3, p.361-4, July/Sept. 2009.
DORIA, A. et al. Steroid hormones and disease activity during pregnancy in
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, Hagerstown, v.47, n.2, p.202-
9, Apr. 2002.
DORREGO, M. V. et al. Oral lichen planus: immunohistology of mucosal lesions. J
Oral Pathol Med, Copenhagen, v.31, n.7, p.410-4, Aug. 2002.
EISEN, D. A clinical features, malignat potencial and systemic association of oral
lichen planus. A study oh 723 pacients. J Am Acad Dermatol, St. Louis, v.46, n.2,
p.207-14, Feb. 2002.
EL-TAWIL A. M. Is the DHEAS/cortisol ratio a potential filter for non-operable
constipated cases? World J Gastroenterol, Beijing, v.16, n.6, p.659-62, Feb. 2010.
ESTRELA, C. Metodologia científica: ensino e pesquisa em odontologia. Porto
Alegre: Artes Médicas, 2001.
FERNANDES, C. S. D. et al. Salivary dehydroepiandrosterone (DHEA) levels in
patients with the complaint of burning mouth: a case-control study. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v.108, n.4, p.537-43, Oct. 2009.
FERNÁNDEZ-TORRES, R. et al. Erupción liquenóide inducida por olanzapina. Actas
Dermosifiliogr, Madrid, v.99, n.3, p. 221-4, Apr. 2008.
FIGUEIREDO, L. C. et al. Oral lichen planus and hepatitis C virus infection. Oral Dis,
Copenhagen, v.8, n.1, p.42-6, Jan. 2002.
FOX, G. N.; HARRELL, C. C.; MEHREGAN, D. R. Extensive lichenoid drug
eruption, due to glyburide: a case report and review of the literature. Cutis,
Denville, v.76, n.1, p. 41-5, July 2005.
GIBSON, E. L. et al. Increased salivary cortisol reliably induced by a protein-rich
midday meal. Psychosom Med, Baltimore, v.61, n.2, p.214-24, Mar./Apr. 1999.
77
GONSALVES, W. C.; CHI, A. C.; NEVILLE, B. W. Common oral lesions: part I.
Superficial mucosal lesions. Am Fam Physician, Kansas City, v.75, n.4, p.501-7.
Feb. 2007.
GOODYER, I. M. et al. Adrenal secretion during major depression in 8-to-16
years-olds, I. Altered diurnal rhythms in salivary cortisol and
dehydroepiandrosterone (DHEA) at presentation. Psychol Med, London, v.26,
n.2, p.245-56, Mar. 1996.
GORSKY, M. et al. Clinical characteristics and treatment of patients with oral lichen
planus in Israel. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis,
v.82, n.6, p.644-9, Dec. 1996.
GROSSMANN, S. de M. et al. Oral mucosal conditions in chronic hepatitis C
Brazilian patients: a cross-sectional study. J Public Health Dent, Raleigh, v.69,
n.3, p.168-75, Summer. 2009.
GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
HALEVY, S.; SHAI, A. Lichenoid drug eruptions. J Am Acad Dermatol, St.
Louis, v.29, n.2, p.249-55, Aug.1993.
HAMPF, B. G. C. et al. Psychiatric disturbance in patients with oral lichen
planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v.63,
n.4, p.429-32, Apr. 1987.
HAZELDINE, J.; ARLT, W.; LORD, J. M. Dehydroepiandrosterone as a regulator of
immune cell function. J Steroid Biochem Mol Biol, Oxford, v.120, n.2-3, p. 127-
136, May 2010.
HEIM, C. et al. Altered pituitary-adrenal axis responses to provocative challenge
tests in adult survivors of childhood abuse. Am I Psychiatry, Hanover, v.158,
n.4, p.575-81, Apr. 2001.
HERBERT, J. et al. Adrenal secretion and major depression in 8-to-16 years-
olds, II. Influence of co-morbidity at presentation. Psychol Med, Toulouse, v.26,
n.2, p.257-63, Mar. 1996.
78
HOLSBOER, F.; BARDEN, N. Antidepressants and hypothalamicpituitary-
adrenocortical regulation. Endocr Rev, Baltimore, v.17, n.20, p.187-205. 1996.
INGAFOU, M. et al. No evidence of HCV infection or liver disease in British patients
with oral lichen planus. Int J Oral Maxillofac Surg, Copenhagen, v.27, n.1, p.65-6,
Feb. 1998.
ISSA, Y. et al. Oral lichenoid lesions related to dental restorative materials. Br Dent
J, London, v.198, n.6, p.361-6, Mar. 2005.
IVANOVSKI, K. et al. Psychological profile in oral lichen planus. J Clin Periodontol,
Copenhagen, v.32, n.10, p.1034–40, Oct. 2005.
JEKEL, J. F. et al. Epidemiologia, Bioestatística e Medicina Preventiva. 1ª ed.
Porto Alegre: Editora Artmed S.A., 2002.
JONES, D. A.; ROLLMAN, G. B.; BROOKE, R. I. The cortisol response to
psychological stress in temporomandibular dysfunction. Pain, Amsterdam, v.72, n.1-
2, p.171-82, Aug. 1997.
KAMINSKA, M. et al. Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) counteracts
decremental effects of corticosterone on dentate gyrus LTP. Implications for
depression. Brain Res Bull, Phoenix, v.52, n.3, p.229-34, June 2000.
KANEGANE, K. et al. Dental anxiety and salivary cortisol levels before urgent dental
care. J Oral Sci, Tokyo, v.51, n.4, p.515-20, Dec. 2009.
KARKOW, F. J. et al. Subjective versus objective stress in noncritically ill
hospitalized and outpatient adult men. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, São
Paulo, v.59, n.4, p. 161-7, Aug. 2004.
KIBALY, C. et al. Biochemical and functional evidence for the control of pain
mechanisms by dehydroepiandrosterone endogenously synthesized in the spinal
cord. FASEB J, Bethesda Md, v.22, n.1, p.93-104, Jan. 2008.
KIMMEL, P. L. et al. Dyadic relationship conflict, gender, and mortality in urban
hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, Baltimore, v.11, n.8, p.1518-25, Aug.
2000.
79
KING, J. A. et al. Sequence and seasonal effects of salivary cortisol. Behav
Med, Washington, DC, v.26, n.2, p.67-73, Summer. 2000.
KING, S. L.; HEGADOREN, K. M. Stress hormones: how do they measure up?
Biol Res Nurs, Thousand Oaks, v.4, n.2, p.92-103, Oct. 2002.
KIRSCHBAUM, C.; HELLHAMMER, D. H. Salivary cortisol. Encyc Stress, v. 3,
p.379-383. 2000.
KORAY, M. et al. The evaluation of anxiety and salivary cortisol levels in
patients with oral lichen planus. Oral Dis, Copenhagen, v.9, n.6, p.298-301, Nov.
2003.
KRAGELUND, C. et al. Oral lichen planus and intake of drugs metabolized by
polymorphic cytochrome P450 enzymes. Oral Dis, Copenhagen, v.9, n.4, p.177-
87. July 2003.
KROBOTH, P. D. et al. DHEA and DHEAS: a review. J Clin Pharmacol,
Thousand Oaks, v.39, n.4, p.327-48, Apr. 1999.
LARSEN, P. et al. Williams textbook of endocrinology. 10th. ed. Philadelphia, PA:
W. B. Saunders, 2003.1927p.
LEDOCHOWSKI, M. et al. Dehydroepiandrosterone, ageing and immune activation.
Exp Gerontol, Oxford, v.36, n. 10, p.1739-47, Nov. 2001.
LERESCHE, L.; DWORKIN, S. F. The role of stress in inflammatory disease,
including periodontal disease: review of concepts and current findings.
Periodontol 2000, Copenhagen, v.30, p.91-103, Oct. 2002.
LIND, P. O. Oral lichenoid reactions related to composite restorations. Preliminary
report. Acta Odontol Scand, Stockholm, v.46, n.1, p.63-5, Feb. 1988.
LIPP, M. E. N. Manual do inventário de sintomas de stress para adultos de Lipp
(ISSL). 3ª ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2005.
LIU, W. et al. IFN-Gamma and IL-4 in Saliva of Patients with Oral Lichen Planus: A
Study in an Ethnic Chinese Population. Inflammation, New York, v.32, n.3, p.176-
81, June 2009.
80
LOUREIRO, C. C. S. et al. Efeitos adversos de medicamentos tópicos e sistêmicos
na mucosa bucal. Rev Bras Otorrinolaringol, São Paulo, v.70, n.1, p.106-11,
Jan./Fev. 2004.
LUNDQVIST, E. N. et al. Psychological health in patients with genital and oral
erosive lichen planus. J Eur Acad Dermatol Venereol, Amsterdam, v.20, n.6, p.661-
6, July 2006.
MACLEOD, R. I. Psychological factors in oral lichen planus. Br Dent J, London,
v.173, n.3, p.88, Aug. 1992.
MANOLACHE, L.; SECELEANU-PETRESCU, D.; BENEA, V. Lichen planus patients
and stressful events. J Eur Acad Dermatol Venereol, Amsterdam, v.22, n.4, p. 437-
41, Apr. 2008.
MARKOWSKI, M. et al. Memory-ennhancing effects of DHEAS in aged mice on
a win-shift water escape task. Physiol Behav, Oxford, v.72, n.4, p.521-5, Mar.
2001.
MARSHALL, G. D. et al. Cytokine dysregulation associated with exam stress in
healthy medical students. Brain Behav Immun, San Diego, v.12, n.4, p.297-307,
Dec. 1998.
McCARTAN, B. E. Psychological factors associated with oral lichen planus. J Oral
Pathol Med, Copenhagen, v.24, n.6, p.273-5, July 1995.
McCARTAN, B. E.; HEALY, C. M. The reported prevalence of oral lichen planus: a
review and critique. J Oral Pathol Med, Copenhagen, v.37, n.8, p.447-53, Sept.
2008.
McCARTAN, B. E.; LAMEY, P. J.; WALLACE, A. M. Salivary cortisol and anxiety in
recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med, Copenhagen, v. 25, n. 7, p.
357-359, Aug. 1996.
MICHAEL, A. et al. Altered salivary dehydroepiandrosterone levels in major
depression in adults. Biol Psychiatry, New York, v.48, n.10, p.989-95, Nov.
2000.
81
MICHELE, G. et al. Hepatitis C virus chronic infection and oral lichen planus: an
Italian case-control study. Eur J Gastroenterol Hepatol, London, v.19, n.8, p.647-
52. Aug. 2007.
MIGLIORINI, R. H.; KETTELHUT, I. C. As glândulas adrenais. In: AIRES, M de M.
Fisiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
MIGNOGNA, M. D. et al. Oral lichen planus and HCV infection: a clinical evaluation
of 263 cases. Int J Dermatol, Philadelphia, v.37, n.8, p. 575-8, Aug. 1998.
MOLLAOGLU, N. Oral lichen planus: a review. Br J Oral Maxillofac Surg,
London, v.38, n.4, p.370-7, Aug. 2000.
MONTI, L. M. et al. Avaliação da condição psicológica e de saúde de pacientes
portadores de líquen plano. Rev Odontol Araçatuba, Araçatuba, v.27, n.2, p.123-8.
Jul./Dez. 2006.
MUTSUURA, H. et al. Depression and anxiety correlate differently with salivary free
cortisol in the morning in patients with functional somatic syndrome. Appl
Psychophysiol Biofeedback, New York, v.34, n.4, p.291-8, Dec. 2009.
NAGAO, Y. et al. Detection of hepatitis C virus RNA in oral lichen planus and oral
cancer tissues. J Oral Pathol Med, Copenhagen, v.29, n.6, p.259-66, July 2000.
NEWMAN, A. E.; PRADHAN, D. S.; SOMA, K. K. Dehydroepiandrosterone and
corticosterone are regulated by season and acute stress in a wild songbird: jugular
versus brachial plasma. Endocrinology, Springfield, v.149, n.5, p.2537-45, May
2010.
NIESCHLAG, E. et al. The secretion of dehydroepiandrosterone and
dehydroepiandrosterone sulphate in man. J Endocrinol, Bristol, v.57, n.1, p.123-
134, Apr. 1973.
ORENTREICH, N. et al. Long-term longitudinal measurements of plasma
dehydroepiandrosterone sulfate in normal men. J Clin Endocrinol Metab,
Springfield, v.75, n.4, p.1002-4, Oct. 1992.
PAKFETRAT, A. et al. Oral lichen planus: A retrospective study of 420 Iranian
patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Valencia, v.14, n.7, p.315-8, July. 2009.
82
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan S.A., 2001.
PILLEMER, S. R. et al. Pilot clinical Trial of dehydroepiandrosterone (DHEA) versus
placebo for Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum, Atlanta, v.51, n.4, p.601-4, Aug.
2004.
POLL, E. M. et al. Saliva collection method affects predictability of serum cortisol.
Clin Chim Acta, Amsterdam, v.382, n.1-2, p.15-9, July 2007.
PROLO, P. et al. Psychoneuroimmunology in oral biology and medicine: the model of
oral lichen planus. Ann N Y Acad Sci, New York, v.966, p.429-40, June 2002.
PUA, V. S.; SCOLYER, R. A.; BARNETSON, R. S. Pravastatin-induced lichenoid
drug eruption. Australas J Dermatol, Sydney, v.47, n.1, p.57-9. Feb. 2006.
RAFF H. Utility of salivary cortisol measurements in Cushing's syndrome and adrenal
insufficiency. J Clin Endocrinol Metab, Springfield, v.94, n.10, p. 3647-55, Oct.
2009.
RÖDSTRÖM, P. O. et al. Erosive oral lichen planus and salivary cortisol. J Oral
Pathol Med, Copenhagen, v.30, n.5, p.257-63, May 2001.
ROJO-MORENO, J. L. et al. Psychologic factors and oral lichen planus: a
psychometric evaluation of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod, St. Louis, v.86, n.6, p.687-91, Dec. 1998.
SÁNCHEZ-PÉREZ, J. et al. Lichen planus and hepatitis C virus: prevalence and
clinical presentation of patients with lichen planus and hepatitis C virus infection. Br J
Dermatol, Oxford, v.134, n.4, p. 715-9, Apr. 1996.
SCARDINA, G. A. et al. Angiogenesis of Oral Lichen Planus: A possible pathogenetic
mechanism. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Valencia, v.14, n.11, p.558-62, Nov.
2009.
SCHIMMER, B. P.; PARKER, K. L. Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical
steroids and their analogues; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical
hormones. In: HARDMAN, J. G.; LIMBERG, L. E.; MOLINOFF, P. B.; RUDDON, R.
W.; GILMAN, A. G. Goodman and Gilman’s: the pharmacological basis of
therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996.
83
SCULLY, C.; CARROZZO, M. Oral mucosal disease: Lichen planus. Br J Oral
Maxillofac Surg, Edinburgh, v.46, n.1, p.15-21, Jan. 2008.
SCULLY, C. et al. Update on oral lichen planus: etiopathogenesis and management.
Crit Rev Oral Biol Med, Boca Raton, v.9, n.1, p.86-122. 1998.
SEGURA-EGEA, J. J.; BULLÓN-FERNÁNDEZ, P. Lichenoid reaction associated to
amalgam restoration. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Valencia, v.9, n.5, p.423-4,
Nov./Dec. 2004.
SELANDER, J. et al. Saliva cortisol and exposure to aircraft noise in six European
countries. Environ Health Perspect, Research Triangle Park, N.C., v.117, n.11,
p.1713-7, Nov. 2009.
SEOANE, J. et al. Oral lichen planus: a clinical and morphometric study of oral
lesions in relation to clinical presentation. Braz Dent J, Ribeirão Preto, v.15, n.1, p.9-
12. 2004.
SHAH, B.; ASHOK, L.; SUJATHA, G. P. Evaluation of salivary cortisol and
psychological factors in patients with oral lichen planus. Indian J Dent Res,
Ahmedabad, v.20, n.3, p.288-92, July/Sept. 2009.
SOUSA, F. A. C. G. de; ROSA, L. E. B. Perfil epidemiológico dos casos de líquen
plano oral pertencentes aos arquivos da disciplina de Patologia Bucal da Faculdade
de Odontologia de São José dos Campos - UNESP. Cienc Odontol Bras, São
Paulo, v.8, n.4, p. 96-100, Out./Dez. 2005.
STRAUB, R. H. et al. Renal clearance and daily excretion of cortisol and adrenal
androgens in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus
erythematosus. Ann Rheum Dis, London, v.63, n.8, p.961-8, Aug. 2004.
SUGERMAN, P. B. et al. The pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol
Med, Alexandria, v.13, n.4, p.350-65. 2002.
SUZUKI, T. et al. Low serum levels of dehydroepiandrosterone may cause deficient
IL-2 production by lymphocytes in patients with systemic lupus erythematosus (SLE).
Clin Exp Immunol, Oxford, v.99, n.2, p.251-5, Feb. 1995.
84
TANEI, R.; WATANABE, K.; NISHIYAMA, S. Clinical and histopathologic analysis of
the relationship between lichen planus and chronic hepatitis C. J Dermatol, Tokyo,
v.22, n.5, p.316-23, May 1995.
THORN, J. J. et al. Course of various clinical forms of oral lichen planus. A
prospective follow-up study of 611 patients. J Oral Pathol, Copenhagen, v.17, n.5,
p.213-8, May 1988.
TORDJMAN, S. et al. Plasma androgens in autism. J Autism Dev Disord, New
York, v.25, n.3, p.295-304, June 1995.
TRILCK, M. et al. Salivary cortisol measurement--a reliable method for the diagnosis
of Cushing's syndrome. Exp Clin Endocrinol Diabetes, Heidelberg, v.113, n.4,
p.225-30, Apr. 2005.
VALLEJO, M. J. G. P. et al. Anxiety and depression as risk factors for oral lichen
planus. Dermatology, Switzerland, v.203, n.4, p.303-7. 2001.
VALLEJO, M. J. G. P.; ZARABOZO, G. H. Anxiety as an etiologic factor in oral lichen
planus (OLP). Med Oral, v. 5, n.1, p.7-13, Jan./Feb. 2000.
VAN DER WAAL, I. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions; a critical
appraisal with emphasis on the diagnostic aspects. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal, Valencia, v.14, n.7, p. 310-4, July 2009.
VEDHARA, K. et al. An investigation into the relationship between salivary cortisol,
stress, anxiety and depression. Biol Psychol, Amstedam, v.62, n.2, p. 89-96, Feb.
2003.
VENTURINI, D. et al. Fatores psicogênicos associados ao líquen plano bucal:revisão
da literatura. Rev Odont Ciênc, Porto Alegre, v.21, n.52, p. 191-98, Abr./Jun. 2006.
VILAR, L. Endocrinologia clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
VINING, R. F.; McGINLEY, R. A.; SYMONS, R. G. Hormones in saliva: mode of entry
and consequent implications for clinical interpretation. Clin Chem, Washington, v.29,
n.19, p.1752-6, Oct. 1983.
85
WALSH, L. J. et al. Immunopathogenesis of oral lichen planus. J Oral Pathol Med,
Copenhagen, v.19, n.9, p.389-96, Oct. 1990.
WEINSTEIN, D. D. et al. Minor physical anomalies, dermatoglyphic
asymmetries, and cortisol levels in adolescents with schizotypal personality
disorder. Am J Psychiatry, Hanover, v.156, n.4, p. 617-23, Apr. 1999.
WINDLE, R. J. et al. Increased corticosterone pulse frequency during adjuvant-
induced arthritis and its relationship to alterations in stress responsiveness. J
Neuroendocrinol, Eynsham, v.13, n.10, p. 905-11, Oct. 2001.
WOLF, O. T.; KIRSCHBAUM, C. Actions of dehydroepiandrosterone and its sulfate in
the central nervous system: effects on cognition and emotion in animal and humans.
Brain Res Brain Res Rev, Amsterdam, v.30, n. 3, p.264-88, Nov. 1999.
WOLKOWITZ, O. M. et al. Dehydroepiandrosterone (DHEA) treatment of
depression. Biol Psychiatry, New York, v.41, n.3, p.311-8, Feb. 1997.
WOLKOWITZ, O. M. et al. Double-blind treatment of major depression with
Dehydroepiandrosterone. Am J Psychiatry, Hanover, v.156, n.4, p.646-9, Apr.
1999.
WONG, L.; FREEMAN, S. Oral lichenoid lesions (OLL) and mercury in amalgam
fillings. Contact Dermatitis, Copenhagen, v.48, n.2, p.74-9, Feb. 2003.
XUE, J. L. et al. A clinical study of 674 patients with oral lichen planus in China. J
Oral Pathol Med, Copenhagen, v.34, n.8, p.467-72, Sept. 2005.
YAROM, N. et al. Association between hepatitis C virus infection and oral lichen
planus in Israeli patients. Isr Med Assoc J, Ramat Gan, v.9, n.5, p. 370-2, May
2007.
YOUNG, A. H.; GALLAGHER, P.; PORTER, R. J. Elevation of the
cortisoldehydroepiandrosterone ratio in drug-free depressed patients. Am J
Psychiatry, Arlington, v.159, n.7, p.1237-9, July 2002.
86
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - grupo de pacientes
portadores de líquen plano oral
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - GRUPO DE PACIENTES COM
LIQUEN PLANO ORAL
Título da pesquisa: “Análise das concentrações salivares de desidroepiandrosterona
(DHEA) e de cortisol, escores de depressão, ansiedade e stress em pacientes com líquen
plano oral”.
I. Justificativa e objetivos da pesquisa:
O líquen plano é uma doença que afeta a mucosa e a pele, muito comum na mucosa
oral. As lesões orais podem apresentar-se de diferentes formas clínicas e em muitos casos
provocam ardência e dor.
O mecanismo que desencadeia o desenvolvimento das lesões ainda permanece
desconhecido. Com o intuito de identificar possíveis fatores de risco para a doença, esta
pesquisa apresenta como objetivos:
• verificar se existe diminuição da concentração do hormônio DHEA e aumento da
concentração do cortisol na saliva de pacientes com líquen plano oral.
• conhecer a relação entre a depressão, a ansiedade e o stress e a manifestação do líquen
plano oral.
II. Procedimentos a serem realizados:
• Os participantes responderão a questionários com perguntas sobre depressão, ansiedade
e stress.
• Exame da boca e coleta de saliva para análise dos níveis de DHEA e de cortisol. Serão
fornecidos frascos para os pacientes e a coleta de saliva será realizada pelos mesmos, nas
suas casas, nos seguintes horários: entre 8:00 e 10:00 da manhã (antes do café da manhã)
e entre 19:00 e 21:00 (antes do jantar). Armazenar os frascos no congelador ou no freezer
até serem recolhidos pelo pesquisador. Sendo assim os participantes não terão custo de
deslocamento.
• Serão solicitados exames laboratoriais incluindo hemograma, glicemia, dosagens de ácido
fólico, de ferro, de vitamina B12, fator anti-nuclear (FAN), anti-DNA, anti-HCV,
concentrações séricas de cortisol e de DHEA. Para a realização destes exames, os
participantes não terão custo.
III. Riscos ou desconfortos esperados:
• É importante ressaltar que não existem riscos aos pacientes, pois trata-se do
preenchimento de questionários, exame da boca, exame de sangue e coleta de saliva.
• Os telefones do Serviço de Estomatologia, assim como, das pesquisadoras Fernanda
Gonçalves Salum e Carla Girardi serão fornecidos aos participantes para que possam entrar
em contato se algum imprevisto ocorrer, não importando dia e horário.
• O único desconforto é que, caso seja necessária alguma medicação para tratamento da
sintomatologia do líquen plano erosivo, esta deverá ser iniciada logo após a coleta da saliva,
ou seja, no dia seguinte ao do exame físico e preenchimento dos questionários.
IV. Benefícios que se pode obter:
• Somente no final desta pesquisa se poderá concluir a presença de benefícios para os
indivíduos portadores de líquen plano oral e/ou com distúrbios psicológicos.
• Caso exista correlação entre as concentrações salivares de DHEA e de cortisol com os
escores de depressão, ansiedade e stress em pacientes com líquen plano oral haverá uma
abordagem multidisciplinar no tratamento desta enfermidade, envolvendo principalmente a
estomatologia e a psicologia.
87
• No término, cada indivíduo receberá um laudo contendo as concentrações salivares dos
hormônios (DHEA e cortisol) e o resultado dos questionários aplicados para depressão,
ansiedade e stress.
V. Garantia de resposta a qualquer pergunta e compromisso com informação
atualizada da pesquisa:
• Será concedido a todos os participantes, o direito de receber resposta a qualquer pergunta
ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos procedimentos ou outros assuntos
relacionados com a pesquisa.
• Compromisso dos pesquisadores de fornecer informação atualizada aos participantes.
VI. Liberdade de abandonar a pesquisa sem prejuízo para si:
• Todos os participantes terão a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer
momento, e deixar de participar desta pesquisa, sem qualquer prejuízo à continuidade do
seu tratamento e acompanhamento no Serviço de Estomatologia.
VII. Garantia de privacidade:
• Os participantes não serão identificados. O caráter confidencial das informações
relacionadas a cada indivíduo será mantido.
• Será dada garantia que todo o material coletado e as informações fornecidas serão
confidenciais e, somente serão utilizados nesta pesquisa, em aulas expositivas, na
apresentação de trabalhos em eventos científicos e na publicação de artigos em revistas
científicas, sendo que o nome do participante, nunca aparecerá.
VIII. Disponibilidade de tratamento médico e indenização em casos de danos:
• Nos casos em que existirem danos à saúde, causados diretamente por esta pesquisa, os
participantes receberão tratamento médico e indenização conforme a lei.
IX. Garantia de que custos adicionais serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa:
• Os participantes não terão qualquer custo referente à sua participação nesta pesquisa.
•
••
• Nos casos em que existam gastos adicionais, estes serão absorvidos pelo orçamento da
pesquisa.
Pelo presente consentimento, declaro que fui esclarecido, de forma detalhada, livre de
qualquer constrangimento e obrigação, dos procedimentos a que serei submetido, eventuais
riscos, desconfortos e benefícios da presente pesquisa, todos acima citados.
Qualquer dúvida em relação ao estudo ou se você não quiser mais fazer parte do trabalho,
pode entrar em contato com as pesquisadoras Fernanda Gonçalves Salum pelo telefone
(51) 81829945, Carla Girardi pelo telefone (51) 81880115 e (51) 37791411 ou ainda, com o
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) no (51) 33203345.
Consentimento Pós-Informação
Eu fui esclarecido sobre a pesquisa:
“Análise das concentrações salivares de desidroepiandrosterona (DHEA) e de
cortisol, escores de ansiedade, depressão e stress em pacientes com líquen plano
oral” e concordo que meus dados sejam utilizados na realização da mesma.
Porto Alegre, de de 2008.
Assinatura:
88
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - grupo controle
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – GRUPO CONTROLE
Título da pesquisa: “Análise das concentrações salivares de desidroepiandrosterona
(DHEA) e de cortisol, escores de depressão, ansiedade e stress em pacientes com líquen
plano oral”.
I. Justificativa e objetivos da pesquisa:
O líquen plano é uma doença que afeta a mucosa e a pele, muito comum na mucosa
oral. As lesões orais podem apresentar-se de diferentes formas clínicas e em muitos casos
provocam ardência e dor.
O mecanismo que desencadeia o desenvolvimento das lesões ainda permanece
desconhecido. Com o intuito de identificar possíveis fatores de risco para a doença, esta
pesquisa apresenta como objetivos:
• verificar se existe diminuição da concentração do hormônio DHEA e aumento da
concentração do cortisol na saliva de pacientes com líquen plano oral.
• conhecer a relação entre a depressão, a ansiedade e o stress e a manifestação do líquen
plano oral.
Como o Sr.(a) não apresenta lesões na mucosa oral que comprometam os resultados
deste estudo, sua participação no grupo de pacientes-controle, ou seja, sem o líquen plano
oral é de suma importância para que se possa comparar os resultados dos pacientes que
apresentam esta doença com os de pacientes saudáveis.
II. Procedimentos a serem realizados:
• Os participantes responderão a questionários com perguntas sobre depressão, ansiedade
e stress.
• Exame da boca e coleta de saliva para análise dos níveis de DHEA e de cortisol. Serão
fornecidos frascos para os pacientes e a coleta de saliva será realizada pelos mesmos, nas
suas casas, nos seguintes horários: entre 8:00 e 10:00 da manhã (antes do café da manhã)
e entre 19:00 e 21:00 (antes do jantar). Armazenar os frascos no congelador ou no freezer
até serem recolhidos pelo pesquisador. Sendo assim os participantes não terão custo de
deslocamento.
• Serão solicitados exames laboratoriais incluindo hemograma, glicemia, dosagens de ácido
fólico, de ferro, de vitamina B12, fator anti-nuclear (FAN), anti-DNA, anti-HCV,
concentrações séricas de cortisol e de DHEA. Para a realização destes exames, os
participantes não terão custo.
III. Desconfortos ou riscos esperados:
• É importante ressaltar que não existem riscos, pois trata-se do preenchimento de
questionários, exame da boca, exame de sangue e coleta de saliva.
• Os telefones do Serviço de Estomatologia, assim como, das pesquisadoras Fernanda
Gonçalves Salum e Carla Girardi serão fornecidos aos participantes para que possam entrar
em contato se algum imprevisto ocorrer, não importando dia e horário.
IV. Benefícios que se pode obter:
• No término, cada indivíduo receberá um laudo contendo as concentrações salivares dos
hormônios (DHEA e cortisol) e o resultado dos questionários aplicados para depressão,
ansiedade e stress.
89
V. Garantia de resposta a qualquer pergunta e compromisso com informação
atualizada da pesquisa:
• Será concedido a todos os participantes, o direito de receber resposta a qualquer pergunta
ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos procedimentos ou outros assuntos
relacionados com a pesquisa.
• Compromisso dos pesquisadores de fornecer informação atualizada aos participantes.
VI. Liberdade de abandonar a pesquisa sem prejuízo para si:
• Todos os participantes terão a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer
momento, e deixar de participar desta pesquisa, sem qualquer prejuízo à continuidade do
seu tratamento e acompanhamento no Serviço de Estomatologia.
VII. Garantia de privacidade:
• Os participantes não serão identificados. O caráter confidencial das informações
relacionadas a cada indivíduo será mantido.
• Será dada garantia que todo o material coletado e as informações fornecidas serão
confidenciais e, somente serão utilizados nesta pesquisa, em aulas expositivas, na
apresentação de trabalhos em eventos científicos e na publicação de artigos em revistas
científicas, sendo que o nome do participante, nunca aparecerá.
VIII. Disponibilidade de tratamento médico e indenização em casos de danos:
• Nos casos em que existirem danos à saúde, causados diretamente por esta pesquisa, os
participantes receberão tratamento médico e indenização conforme a lei.
IX. Garantia de que custos adicionais serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa:
• Os participantes não terão qualquer custo referente à sua participação nesta pesquisa.
•
••
• Nos casos em que existam gastos adicionais, estes serão absorvidos pelo orçamento da
pesquisa.
Pelo presente consentimento, declaro que fui esclarecido, de forma detalhada, livre de
qualquer constrangimento e obrigação, dos procedimentos a que serei submetido, eventuais
riscos, desconfortos e benefícios da presente pesquisa, todos acima citados.
Qualquer dúvida em relação ao estudo ou se você não quiser mais fazer parte do trabalho,
pode entrar em contato com as pesquisadoras Fernanda Gonçalves Salum pelo telefone
(51) 81829945, Carla Girardi pelo telefone (51) 81880115 e (51) 37791411 ou ainda, com o
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) no (51) 33203345.
Consentimento Pós-Informação
Eu fui esclarecido sobre a pesquisa:
“Análise das concentrações salivares de desidroepiandrosterona (DHEA) e de
cortisol, escores de ansiedade, depressão e stress em pacientes com líquen plano
oral” e concordo que meus dados sejam utilizados na realização da mesma.
Porto Alegre, de de 2008.
Assinatura:
90
APÊNDICE C - Ficha de coleta de dados
FICHA n°
°°
°:_____ Data:___/___/____
Paciente: ( )Grupo-caso ( )Grupo-controle
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:.............................................................................................................................
Endereço:.......................................................................................................................
Bairro:................................. Cidade:...........................................CEP:...........................
Telefone residencial:............................................... Celular:..........................................
Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Data de nascimento:........................ Idade:..........anos
Nº do registro no Serviço de Estomatologia e Prevenção do Câncer Bucomaxilofacial
do Hospital São Lucas da PUCRS.................................................................................
QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO:
Etnia: ( )Branca ( )Negra ( )Amarela Outra:...............................................................
Estado Civil:...............................................
Profissão:........................................................................................................................
ANAMNESE:
Apresenta algum problema de saúde: ( )Sim ( )Não
Qual................................................................................................................................
Está tomando algum medicamento: ( )Sim ( )Não
Qual ...............................................................................................................................
PACIENTES DO GRUPO-CASO:
Há quanto tempo apresenta as lesões...........................................................................
Presença de sintomatologia: ( )Sim ( )Não
Qual................................................................................................................................
Apresenta os sintomas todos os dias: ( )Sim ( )Não
Fez algum tratamento para essas lesões: ( )Sim ( )Não
Qual................................................................................................................................
EXAME FÍSICO:
Forma clínica das lesões................................................................................................
........................................................................................................................................
Localização das lesões..................................................................................................
........................................................................................................................................
Presença de prótese: ( )Sim ( )Não
Total: ( )Superior ( )Inferior Parcial: ( )Superior ( )Inferior
Presença de outras lesões na mucosa oral...................................................................
........................................................................................................................................
91
EXAMES HEMATOLÓGICOS:
INSTRUMENTOS:
Depressão (BDI).............................................................................................................
Ansiedade (BAI).............................................................................................................
Estresse (ISSL)..............................................................................................................
CONCENTRAÇÕES SALIVARES:
DHEA..............................................................................................................................
Cortisol...........................................................................................................................
Eritrócitos (3,9 a 5,9 milhões)
Hematocrito (36 a 56%)
Hemoglobina M: 12-16 H: 14-18
VCM (80-96)
CHCM (32,5 a 36)
HCM (27 a 31)
RDW (12 a 15)
VSG
Leucócitos (3.600 a 11.000)
Neutrófilos segmentados (3.000 a 6.000)
Neutrófilos bastonados (100 a 600)
Plasmócitos
Basófilos
Eosinófilos
Monócitos
Linfócitos
Plaquetas (150.000 a 400.000)
Glicose (70 a 110 mg/dL)
Ácido fólico (>3)
Ferro (50 a 170 ug/dL)
Vitamina B12 (225 a 1000)
Fator anti-nuclear
Anti-DNA
Anti-HCV
Cortisol sérico
DHEA sérico
92
ANEXO A – Aprovação do projeto pela Comissão Científica e de Ética da
Faculdade de Odontologia da PUCRS
93
ANEXO B – Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da PUCRS
94
ANEXO C – Inventário de Depressão de Beck (BDI)
95
96
ANEXO D - Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)
97
ANEXO E - Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de LIPP (ISSL)
98
99
100
101
102
103
ANEXO F – Bula do kit da DHEA
104
105
106
107
108
109
110
ANEXO G - Bula do kit do cortisol
111
112
113
114
115
116
117
118
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
