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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA
PAULO ROBERTO BARROSO PICANÇO
ALTERAÇÃO DA ESPESSURA OSSEA ALVEOLAR NA REGIÃO DE INCISIVOS
SUPERIORES AVALIADA POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
APÓS RETRAÇÃO ANTERIOR
Maringá
2010
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PAULO ROBERTO BARROSO PICANÇO
ALTERAÇÃO DA ESPESSURA OSSEA ALVEOLAR NA REGIÃO DE INCISIVOS
SUPERIORES AVALIADA POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
APÓS RETRAÇÃO ANTERIOR
Dissertação apresentada à UNINGÁ -
Faculdade Ingá – para obtenção do Título de
Mestre em Odontologia. Área de
concentração: Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Fabrício Pinelli Valarelli
Maringá
2010
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Comitê de Ética: Projeto de pesquisa aprovado em 22/12/2009.
Nº do Parecer: 0184/09 B
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura:
PICANÇO, Paulo Roberto Barroso
P581a Alteração da espessura óssea alveolar na região
de incisivos superiores avaliada por meio da tomografia
computadorizada após retração anterior / Paulo Roberto
Barroso Picanço -- Maringá: UNINGÁ, 2010.
107 f. ilust.
Dissertação (Mestrado) Departamento de Pós-
Graduação em Odontologia - Mestrado Profissionalizante
em Odontologia, Subárea Ortodontia. UNINGÁ, 2010.
Orientação: Prof. Dr. Fabrício Pinelli Valarelli
PAULO ROBERTO BARROSO PICANÇO
ALTERAÇÃO DA ESPESSURA OSSEA ALVEOLAR NA REGIÃO DE INCISIVOS
SUPERIORES AVALIADA POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
APÓS RETRAÇÃO ANTERIOR
Dissertação apresentada como exigência
parcial para obtenção do título de Mestre
à Comissão Julgadora da UNINGÀ -
Faculdade Ingá.
Aprovada em _______ / _________/ __________
COMISSÃO EXAMINADORA
Prof. Dr.
Universidade
Prof. Dr.
Universidade
______________________________________
Prof. Dr.
Universidade
Agradecimentos
À Deus pela saúde, aos pais pela vida, à esposa
pelo apoio e companheirismo,aos professores pela
atenção, a colega Camila Feijão pelo auxílio e
aos meus filhos pela compreensão.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Efeitos da pressão exercida sobre o ligamento
periodontal ....................................................................................... 20
FIGURA 2 – Efeitos periodontais de força exercida sobre o dente ..................... 21
FIGURA 3 – Áreas de tensão dos tecidos periodontais ....................................... 22
FIGURA 4 – Movimentação dentária .................................................................... 24
FIGURA 5 – Diagrama de Proffit .......................................................................... 27
FIGURA 6 – Esquema de imagem tomográfica da crista óssea e
ápice radicular .................................................................................. 35
FIGURA 7 – Locais para a medida do osso alveolar ............................................ 36
FIGURA 8 – Representação do centro de massa ................................................ 41
FIGURA 9 – Centro de resistência ....................................................................... 42
FIGURA 10 – Translação ....................................................................................... 42
FIGURA 11 – Rotação ............................................................................................ 43
FIGURA 12 – Movimento radicular ......................................................................... 43
FIGURA 13 – Inclinação não-controlada ................................................................ 44
FIGURA 14 – Inclinação controlada ....................................................................... 45
FIGURA 15 – Alterações na posição do ápice radicular ......................................... 46
FIGURA 16 – Cefalograma simplificado ................................................................. 48
FIGURA 17 – Classificação de Angle ..................................................................... 49
FIGURA 18 – Projeções ósseas de acordo com o tipo de mordida ........................ 50
FIGURA 19 – Curva de Spee ................................................................................. 52
FIGURA 20 – Traçado tomográfico ........................................................................ 69
FIGURA 21 – Grandezas cefalométricas ............................................................... 72
FIGURA 22 – Traçado cefalométrico ...................................................................... 73
FIGURA 23 – Esquema para avaliar proporção coroa:raiz e
comprimento total do elemento 11. .................................................. 74
FIGURA 24 – Ficha de pesquisa ............................................................................ 75
FIGURA 25 – Classificação de Levander e Malmgren ............................................ 91
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Níveis de severidade e necessidade de tratamento das más
oclusões ........................................................................................................ 56
TABELA 2 - Descrição das variáveis cefalométricas ......................................................... 71
TABELA 3 - Erros casuais e sistemáticos entre a primeira e a segunda
medições....................................................................................................... 77
TABELA 4- Avaliação do erro intraexaminador da reabsorção radicular
externa avaliada pelo escore de Malmgren (coeficiente
Kappa) .......................................................................................................... 78
TABELA 5 - Q
ui-quadrado do gênero ............................................................................... 78
TABELA 6 - Qui-quadrado do tipo de má oclusão ............................................................. 78
TABELA 7 - Comparação intergrupos das idades inicial e final e tempo
de tratamento (ANOVA a um critério de seleção) (letras
diferentes indicam diferença estatisticamente significante). .......................... 79
TABELA 8 - Comparação intergrupos das variáveis estudadas na fase
inicial (T1) de tratamento (ANOVA a um critério de seleção
e teste de Tukey quando necessário) (letras diferentes
indicam diferença estatisticamente significante). ........................................... 80
TABELA 9 - Comparação intergrupos das variáveis estudadas na fase
final (T2) de tratamento(ANOVA a um critério de seleção e
teste de Tukey quando necessário) (letras diferentes
indicam diferença estatisticamente significante). ........................................... 81
TABELA 10 - Intergrupos das alterações com o tratamento (T2-T1)das
variáveis estudadas (ANOVA a um critério de seleção e
teste de Tukey quando necessário) (letras diferentes
indicam diferença estatisticamente significante). ........................................... 82
TABELA 11 - Comparação intergrupos da variável reabsorção radicular
externa (RRE) nas fases inicial, final e das alterações com o
tratamento (Kruskal-Wallis) (letras diferentes indicam
diferença estatisticamente significante). ........................................................ 83
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - Grau de movimento dentário antes e após a
hialinização........................................................................................... 23
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 15
2. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 18
2.1. Características anatômicas ............................................................................. 19
2.2. Fisiologia e histologia do movimento dentário ................................................ 19
2.3. Limites anatômicos para a movimentação ortodôntica ................................... 25
2.4. Meios de Diagnóstico e a Tomografia Computadorizada ............................... 29
2.4.1. Tipos de Tomografias ..................................................................................... 31
2.4.2. Uso Odontológico da Tomografia ................................................................... 33
2.5. Espessura do osso alveolar ............................................................................ 34
2.6. Enxerto: possibilidade de recuperação para a perda óssea ........................... 36
2.7. Relação entre os limites anatômicos e a reabsorção radicular ....................... 38
2.8. Mecânica Ortodôntica ..................................................................................... 41
2.9. Classificação das más oclusões ..................................................................... 46
2.10. Correção das más oclusões ........................................................................... 52
3. PROPOSIÇÃO ............................................................................................... 62
4. MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................. 64
4.1. MATERIAL ...................................................................................................... 65
4.1.1. Critérios de exclusão da Amostra ................................................................... 65
4.1.2. Mecânica ortodôntica empregada ................................................................... 66
4.2. MÉTODOS ...................................................................................................... 67
4.2.1. Métodos: dos exames complementares ......................................................... 67
4.2.2. Métodos: da avaliação das tomografias.......................................................... 68
4.2.3. Desenho anatômico e avaliação das Telerradiografias .................................. 70
4.2.4. Métodos: da avaliação das radiografias periapicais ....................................... 73
4.2.5. Métodos: da análise da Ficha. ........................................................................ 75
5. RESULTADOS ............................................................................................... 76
6. DISCUSSÃO .................................................................................................. 84
6.1. Discussão do erro do método ......................................................................... 85
6.2. Amostra .......................................................................................................... 86
6.3. Metodologia .................................................................................................... 87
6.4. Discussão dos Resultados .............................................................................. 88
6.4.1. Gênero ............................................................................................................ 88
6.4.2. Más oclusões .................................................................................................. 88
6.4.3. Idade ............................................................................................................... 89
6.4.4. Variáveis entre os grupos em T1 .................................................................... 89
6.4.5. Variáveis entre os grupos em T2 .................................................................... 89
6.4.6. Variáveis entre os grupos em T2-T1 ............................................................... 90
6.4.7. Reabsorção Radicular Externa ....................................................................... 91
7. CONCLUSÕES .............................................................................................. 93
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 95
APÊNDICES ........................................................................................................... 101
Resumo
ResumoResumo
Resumo
RESUMO
Este trabalho teve o objetivo de avaliar, por meio de tomografia
computadorizada (TC), a quantidade de alterações da espessura óssea alveolar nas
faces vestibular e palatina do incisivo central superior direito, de pacientes na
dentição permanente, antes e depois da retração ortodôntica; e o grau de
dependência com: a natureza da má oclusão, algumas variáveis cefalométricas e o
tipo de tratamento realizado. Os pacientes com pouca espessura óssea foram
selecionados após exame da espessura óssea, verificada através da cefalometria e
das raízes mais destacadas no exame do modelo de gesso. Foram avaliados 18
pacientes, na dentição permanente, de ambos os sexos, com idade entre 12 e 30
anos. Esta amostra foi dividida em três grupos:
G1-
grupo de 06 pacientes que
realizaram TC em T1 (início do tratamento ortodôntico), 15,83 (4,87) em T1 e em
T2 (após retração concluída), 18,36 (4,84), onde foram extraídos 14 e 24 com ;
G2-
06 pacientes que realizaram TC em T1 ( início do tratamento ortodôntico) 17,37
(5,53) e T2 (apos fechamento de espaço), 19,81 (5,44) e
G3-
06 pacientes que
realizaram TC em T1 (início do tratamento ortodôntico), 18,26 (6,42) e T2 (em média
2,39 anos após T1), 20,65 (6,45) tratados sem extrações de pré-molares. Foram
excluídos do estudo os pacientes: portadores de doenças sistêmicas que alterem o
metabolismo ósseo, usuários crônicos de medicamentos à base de corticóides,
portadores de ausência de dentes anteriores superiores, pacientes que tenham
sofrido trauma na região dos dentes superiores anteriores com fratura óssea ou
luxação dentária e portadores de coroa protética no incisivo central superior direito.
Os resultados permitiram concluir que em T2, a espessura óssea alveolar cervical
vestibular era maior no grupo que extraiu 14 e 24 e menor no grupo tratado sem
extração de pré-molares devido a maior vestibularização dos incisivos em T2 no
grupo tratado sem extração. Não houve diferença estatisticamente significante na
espessura óssea palatina avaliada por meio de tomografia computadorizada entre os
grupos no Período de T1 para T2.
Abstract
AbstractAbstract
Abstract
ABSTRACT
Changes of the alveolar region bone thickness of upper incisors assessed by
CT scan after anterior retraction.
This study aimed to evaluate, by means of computed tomography (CT), the
amount of reduction in alveolar bone thickness in the buccal and palatal of maxillary
right central incisor in the permanent dentition of patients before and after orthodontic
retraction and the degree of dependence the nature of the malocclusion, with some
cephalometric variables and the type of treatment. Patients with low bone thickness
were selected after examination of the bone thickness verified by cephalometry, and
roots more prominent in the examination of the plaster model. We evaluated 18
patients with permanent dentition of both sexes, aged between 9 and 50 years. This
sample was divided into three groups: G1 group of 06 patients who underwent CT at
T1 (At the beginning of orthodontic treatment) and T2 (after 18 months of orthodontic
treatment) extracted 14:24 retraction orthodontic completed G2-06 patients CT
performed at T1 (At the beginning of orthodontic treatment) and T2 (after 18 months
of orthodontic treatment) taken from 15:25 to complete orthodontic retraction and G3-
06 patients who underwent CT at T1 (At the beginning of orthodontic treatment) and
T2 (after 18 months of orthodontic treatment) without extractions. The study excluded
patients: patients with systemic diseases that alter bone metabolism, chronic users of
drugs based on corticosteroids, patients with absence of upper anterior teeth and
patients who have suffered trauma in the region of the maxillary anterior teeth with
fracture or dislocation dental, or patients with prosthetic crown in upper right central
incisor. The results revealed that patients from G3 were less protruding in T1 and
became the most protruding in T2, compared with G1 and G2, who underwent
extraction for T2, the thickness of alveolar bone on the buccal cervical incisor was
larger in G1 and lowest in G3. The incidence of external root resorption showed no
statistically significant differences between groups, but showed a greater tendency in
group 1, where extractions were performed on 14 and 24.
1 Introdução
1 Introdução1 Introdução
1 Introdução
Introdução 16
1 INTRODUÇÃO
O processo alveolar é composto por uma cortical vestibular e outra lingual e
definido como a porção óssea que recobre as raízes dos dentes em suas faces
vestibular e lingual, além das paredes ósseas interproximais que formam a cavidade
alveolar (Jerrold, 1994). Segundo Handelman (1996) as tábuas corticais vestibulares
e linguais ao nível do ápice dos incisivos podem representar limites anatômicos à
movimentação dentária ortodôntica.
Esta movimentação baseia-se na capacidade que o organismo tem de
responder à aplicação de forças biomecânicas. Inoue (Abe et al., 1989) demonstrou
que os fatores determinantes deste movimento são a quantidade e a direção das
forças aplicadas na membrana periodontal. Como resposta a esse mecanismo
podem-se observar mudanças no ligamento periodontal, reabsorções ósseas e
dentárias (Jerrold, 1994).
Em tratamentos ortodônticos os resultados almejados são: uma estética
facial aceitável com o mínimo de perda tecidual, estabilidade e saúde dos tecidos
periodontais. O delineamento dos limites do tratamento ortodôntico é, portanto, fator
importante a ser considerado, principalmente em casos que envolvem extrações
dentárias, e deveria ser realizado no início do tratamento para prevenir o profissional
sobre inevitáveis iatrogenias como: fenestrações, deiscências e reabsorções
radiculares externas (RRE).
Entende-se por deiscência óssea a ausência contínua de tecido ósseo
cortical que recobre as faces vestibular e lingual dos dentes (Carranza, 2002). Já a
fenestração caracteriza-se por uma ausência localizada de cortical óssea rodeada
de tecido ósseo cortical saudável. As fenestrações (ausência localizada de tecido
ósseo sobre a raiz dos dentes) ou deiscência (ausência de tecido ósseo sobre toda
a face da raiz do dente) podem não ser condições patológicas. Nesses casos o
paciente não apresenta doença periodontal, mas sim uma condição anatômica em
que a espessura natural de sua cortical óssea é muito fina e insuficiente para
envolver os dentes, ainda que esses dentes encontrem-se bem posicionados.
Introdução 17
Nesses casos, em que as deiscências e fenestrações são condições
anatômicas que se manifestam nas faces vestibular e lingual/palatina dos dentes,
não podem ser detectadas com precisão senão através do exame tomográfico. Por
ser uma condição anatômica não existe relação com dor, tumor ou calor, nem
apresenta sinais ou sintomas clínicos que possam permitir a percepção de sua pré-
existência, salvo nos casos onde o deslocamento apical para a face vestibular ou
lingual/palatina possa imprimir uma pressão aos tecidos moles, causando
desconforto ao paciente e revelando a raiz a palpação. Dessa forma a tomografia
computadorizada utilizada na odontologia abre uma nova perspectiva no sentido do
ortodontista poder prever a existência dessas variáveis anatômicas antes de dar
início ao tratamento ortodôntico com dois objetivos importantes: 1) prevenir
responsabilidade sobre fato dano pré-existente aos tecidos do paciente 2)
estabelecer um limite à movimentação ortodôntica.
De uma forma geral à importância desse trabalho recai sobre a grande
necessidade, do ponto de vista legal, do ortodontista prever e prevenir o seu
paciente portador de baixa espessura óssea, dos possíveis riscos aos quais estará
exposto durante a movimentação ortodôntica. Caso isso não ocorra, possíveis
iatrogenias como fenestrações ósseas seguidas de perda do controle de inclinação
dos incisivos superiores, sobretudo durante a retração ortodôntica, e reabsorções
radiculares severas induzidas pelo contato entre o ápice dos incisivos e a cortical
palatina poderão ser interpretadas como erro profissional. O Código de Defesa do
Consumidor, em seu artigo 37, § 1º esclarece e veda à publicidade enganosa, que
pode ocorrer por comissão – afirmação positiva – ou omissão – lacuna afirmativa – e
ocasionar a indução do consumidor em erro a respeito da natureza, característica,
qualidade, quantidade, propriedade, origem, preço ou outros dados sobre produtos e
serviços.
O objetivo desse trabalho será avaliar a quantidade e localização de
alteração óssea alveolar antes e após a retração dos incisivos superiores.
2
22
2
Revisão da Literatura
Revisão da LiteraturaRevisão da Literatura
Revisão da Literatura
Revisão da Literatura 19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Características anatômicas
O processo alveolar é o conjunto de quatro paredes ósseas que recobrem as
raízes dos dentes e que se ligam aos elementos dentários por meio dos ligamentos
periodontais. O processo alveolar é composto de três partes básicas:
1. Osso Alveolar propriamente dito, também chamado de lâmina dura
ou osso fasciculado, é um tecido mineralizado de natureza
conjuntiva, que reveste a superfície interna do alvéolo fazendo parte
do periodonto, ele circunda o dente até um nível aproximado de 1
mm apical à junção amelocementária, nele estão inseridas as fibras
principais do ligamento periodontal.
2. O ligamento periodontal comunica-se com os espaços medulares do
osso alveolar através de canais vasculares (canais de “Volkmann”).
Esta estrutura óssea é constantemente renovada em resposta às
demandas funcionais através de um processo de remodelamento
feito por células osteoclásticas e osteobláticas;
3. Osso de Sustentação que corresponde ao tecido ósseo da maxila ou
mandíbula e está sustentando o osso alveolar propriamente dito
(Thilander, 2000).
2.2 Fisiologia e histologia do movimento dentário
O movimento dentário fisiológico é um processo lento que ocorre
principalmente na direção bucal dentro do tecido ósseo ou devido o crescimento da
cortical óssea. Em contraste, o movimento ortodôntico pode acontecer rápido ou
lentamente, dependendo das características físicas da força aplicada, do tamanho e
Revisão da Literatura 20
da resposta biológica do ligamento periodontal (Krishnan; Davidovitch, 2006). Este
tipo de movimento é possível graças à capacidade que o periodonto tem de
responder a aplicação de forças biomecânicas que condicionam zonas de pressão e
zonas de tração sobre ele resultando no deslocamento do dente (Interlandi, 1999,
Jerrold, 1994).
Segundo Thilander; Rygh; Reitan (2000) o ligamento periodontal torna
possível distribuir e reabsorver forças para o processo alveolar através do osso
alveolar propriamente dito. Para estes autores, não existem grandes diferenças
entre as reações teciduais observadas na migração dentária fisiológica e do
movimento ortodôntico, porém estas últimas acontecem de forma mais acentuada e
extensa. Para Marcotte (Alul et al., 2003) o que acontece ao dente quando exposto a
uma força é uma função não apenas das características próprias do dente, mas
também dos elementos que o limitam (ligamento periodontal, vasos sanguíneos,
osso, tecido conjuntivo e outros).
Figura 1. Efeitos iniciais da pressão exercida sobre o ligamento periodontal (LP) mesial da raiz disto-
vestibular, cortada transversalmente no terço cervical do primeiro molar murino, após 3 dias de
movimentação dentária experimental. As fibras colágenas (seta vermelha) e os fibroblastos estão
dispostos em feixes tortuosos e associados à microáreas de hialinização. D = dentina; CM = cemento;
OF = osso fasciculado; seta lilás = cementoblastos; seta verde = osteoblastos; EM = espaço medular
(CONSOLARO, 2008).
Para Thilander; Rygh; Reitan (2000) é importante considerar o tipo de osso
através do qual o dente será movimentado durante o tratamento ortodôntico. Os
movimentos em direção mesial ou distal deslocam as raízes através da camada
esponjosa do osso alveolar. Quando o movimento ocorre para o alvéolo em
Revisão da Literatura 21
reorganização de um dente recém-extraído, o remodelamento é rápido, pois há
muitas células em diferenciação e quantidade limitada de osso a ser reabsorvido, o
osso menos denso e a crista alveolar livre em um dos lados permitirão maior
deflexão óssea e o movimento tende a ser ligeiramente mais rápido. No caso de
movimentos no sentido vestíbulo-lingual deve-se ter muito cuidado devido à
espessura das placas corticais para evitar complicações (Consolaro, 2008).
A variabilidade na espessura da lâmina dura e na densidade óssea alveolar
propicia uma variação na absorção ou distribuição das forças aplicadas sobre o
dente, podendo em algumas áreas quebrar a tensigridade (situação de equilíbrio ou
estabilidade de uma estrutura em que as forças aplicadas sobre ela têm uma
resultante igual a zero) do osso alveolar. Esta quebra distribui melhor a força que
não ficará restrita aos tecidos periodontais (Consolaro, 2008).
Figura 2. Nesta raiz dentária murina destaca-se a sua relação com as estruturas vizinhas e os efeitos
periodontais de uma força no sentido disto-mesial (seta). No destaque à esquerda, na área de
pressão em B, observam-se áreas hialinas (H) e reabsorção óssea (círculo). Em C ressalta-se a
posição óssea no lado de tensão. Nota-se também em A que a densidade óssea alveolar é variável e
a espessura vestibular bem mais delicada, o que provavelmente influencia e diferencia nas reações
teciduais quando submetidas a forças no sentido linguo-vestibular (AO = osso alveolar; LP =
ligamento periodontal) (Consolaro, 2008).
A reação tecidual ao movimento dentário ocorre tanto através do osso como
com ele. Essa movimentação é caracterizada por uma reabsorção óssea indireta, a
certa distância do ligamento periodontal, durante esta fase não há atividade
Revisão da Literatura 22
formadora no lado de tensão devido ao mínimo deslocamento do dente (Consolaro,
2008, Melsen, 1999).
Durante o estágio da aplicação inicial da força o ligamento periodontal sofre
compressão; os vasos sanguíneos sofrem mudanças no seu diâmetro, gerando uma
isquemia localizada e impedindo a diferenciação celular; em resposta, ocorre a
degradação de células e estruturas vasculares em vez de proliferação e
diferenciação, sendo formadas áreas hialinizadas, que representam uma área
necrótica estéril, geralmente limitada a 1 ou 2 mm de diâmetro. A isquemia gera um
estresse celular bioquímico, sendo liberados mediadores que induzem a reabsorção
da face periodontal do osso alveolar. O processo de aposição inicia-se no lado de
tensão quando a reabsorção alcança o ligamento periodontal e remove o tecido
hialinizado, começando o deslocamento do elemento dentário (Consolaro, 2008,
Melsen, 1999, Thilander, 2000).
Figura 3. Nas áreas de tensão dos tecidos periodontais, os vasos sanguíneos (V) diminuem seu
calibre, pois se localizam entre os distendidos feixes colágenos permeados por fibroblastos (setas
vermelhas). Na superfície óssea periodontal, os osteoblastos (setas verdes) repovoam e iniciam um
processo de osteogênese. D = dentina; CM = cemento; LP = ligamento periodontal; OF = osso
fasciculado; seta lilás = cementoblasto; F + seta = direção da força (Consolaro, 2008).
No período secundário do movimento dentário o ligamento periodontal é
consideravelmente ampliado. O aparelho de inserção fibrosa é relativamente
organizado pela formação de novas fibrilas periodontais, ocorre deposição de osso
novo na superfície alveolar a partir da qual o dente está se distanciando até que a
Revisão da Literatura 23
largura da membrana tenha voltado aos limites normais e o sistema fibroso é
simultaneamente remodelado (Thilander, 2000).
Gráfico 1: Grau de movimento dentário antes e após a hialinização. O movimento dentário que ocorre
após a hialinização é chamado de período secundário (Graber, 2002).
Para Thilander; Rygh; Reitan (2000), o processo de movimentação dentária
apresenta três fases principais: degeneração, eliminação do tecido destruído e
estabelecimento de nova inserção dentária. A degeneração inicia quando a pressão
sobre o ligamento atinge o seu máximo, há uma diminuição do fluxo sanguíneo
seguida da desintegração das paredes vasculares e degradação dos elementos
sanguíneos. As células sofrem alterações, ficando apenas os elementos celulares
não identificados entre as fibras colágenas, que estão sendo submetidas à lenta
degradação.
Revisão da Literatura 24
Figura 4. A, na maioria dos casos, o movimento dentário é iniciado pela formação de área livre de
células em A de novo osteóide formado em C. A¹ e B¹ representam os lados de pressão e tensão
correspondentes na região apical. C, formação óssea incipiente (Graber, 2002).
Nas zonas hialinizadas não há diferenciação celular, nem reabsorção óssea
a partir da membrana periodontal, cessando o movimento dentário até que o osso
alveolar adjacente tenha sido reabsorvido, as estruturas hialinizadas removidas pela
atividade fagocítica dos macrófagos e a área repovoada por células (fase de
eliminação do tecido destruído). Com a remoção do osso adjacente e do tecido da
membrana degenerada há o restabelecimento da inserção dentaria nas áreas
hialinizadas (Thilander, 2000).
De acordo com Consolaro (2008), para uma maior efetividade da
movimentação dentaria, o ideal é desorganizar o ligamento, comprimindo as
estruturas periodontais e promover discreta hipóxia, até induzir acúmulo de
mediadores em nível suficiente que gerem fenômenos reabsortivos na região onde
se faz a compressão do ligamento entre o dente e o osso.
O movimento dentário ortodôntico pode ocorrer devagar ou rapidamente
dependendo das características físicas da força aplicada e da capacidade de
resposta do ligamento periodontal. A força ótima baseia-se no próprio princípio
mecânico que permite a movimentação dos dentes sem traumas aos tecidos dentais
e paradentais, sem movimento redundante de raiz ou dentro de zonas de perigo
(lâmina óssea alveolar compacta) (Krishnan; Davidovitch, 2006).
Revisão da Literatura 25
Segundo Vardimon, Oren e Ben-Bassat (1998) existe um axioma na
ortodontia que diz que “o movimento dentário deixa marcas no osso”, porém isto
nem sempre é favorável. Na dimensão vertical, durante a extrusão ortodôntica, o
aumento ósseo normalmente não acompanha o deslocamento dentário, levando a
um aumento de coroa clínica, muitas vezes indesejado. Na dimensão transversal
deiscência e fenestração têm sido relatadas quando se faz protrusão ou retração de
incisivos. A protração dos incisivos maxilares produz deiscência da cortical
vestibular, enquanto a retração afeta a cortical palatina e isto será reversível
somente se o dente retornar à posição original.
Na dimensão sagital os segmentos anterior e posterior demonstram reações
diferentes. No segmento posterior a proporção B/T (remodelação óssea/movimento
dentário) de 1:1 é mantida enquanto o movimento está ocorrendo entre as duas
corticais no osso esponjoso. Já no segmento anterior esta proporção de 1:1 B/T não
se verifica, tanto a cortical vestibular como a palatal/lingual estão envolvidas nos
movimentos ântero-posteriores dos dentes anteriores (Vardimon et al., 1998).
Segundo Melsen (Melsen, 1999) a maior parte da atividade de reabsorção
acontece em áreas que são submetidas à compressão. Clinicamente, quando da
aplicação de forças ortodônticas, percebe-se que os dentes maxilares têm uma
tendência de movimentar-se mais rápido que os mandibulares e que os molares
superiores geralmente têm valor de ancoragem menor que os inferiores, isso
porque, estruturalmente, a maxila possui uma menor densidade óssea e cortical
trabecular, oferecendo menor resistência à reabsorção que as corticais espessas e
trabéculas mais grossas do osso mandibular (Deguchi et al., 2006, Garcia, 2005).
2.3 Limites anatômicos para a movimentação ortodôntica
Segundo Handelman (1996), o ortodontista deve considerar se apenas a
movimentação dentária de compensação é suficiente para corrigir a má oclusão e se
este movimento trará o mínimo de danos iatrogênicos aos tecidos, ou se há
indicação de tratamento orto-cirúrgico.
O delineamento dos limites do movimento dentário antes do início do
tratamento ortodôntico pode ser extremamente benéfico, especialmente em
Revisão da Literatura 26
situações nas quais a discrepância esquelética é severa ou onde um ou ambos os
arcos podem acomodar de forma limitada o reposicionamento dos dentes. Estes
limites referem-se a fatores biológicos como as características dos tecidos
periodontais (Garcia, 2005, Handelman, 1996, Yared et al., 2006).
Proffit e Ackerman propuseram um modelo teórico sobre os limites da
correção ortodôntica, que consiste em três diagramas concêntricos onde o mais
externo representa a quantidade de movimento que pode ser conseguido através de
cirurgia ortognática, o diagrama central mostra as mudanças que são possíveis com
o crescimento e o círculo interno mostra a possibilidade de movimentação dentária
apenas ortodôntica (figura 5). Para estes autores, o limite para retração dos incisivos
é estabelecido pela placa da cortical palatina, sendo observado em curto prazo;
enquanto para movimentos à frente o limite é determinado pelo lábio, observando
sua estabilidade ou recidiva em longo prazo. Os incisivos superiores podem ser
colocados em extrusão 4 mm e intrusão 2 mm, sendo observados os limites em
estabilidade a longo prazo (Graber, 2002, Handelman, 1996).
Revisão da Literatura 27
Figura 5: Diagrama de Proffit: [...] a posição ideal, nos planos ântero-posterior e vertical, dos incisivos
superior e inferior é mostrada na parte central do diagrama de incisivos. A quantidade em milímetros
necessária para retrair incisivos protruídos, mover para diante os posicionados posteriormente; extruir
ou intruir incisivos incorretamente posicionados no sentido vertical é apresentada ao longo dos eixos
horizontal e vertical respectivamente. Os limites da movimentação apenas ortodôntica estão
representados no envelope interno; possibilidades de mudança na posição dos incisivos combinando
ortopedia e ortodontia, nos pacientes em crescimento, são mostradas no envelope médio; e os limites
para mudanças usando ortodontia e tratamentos cirúrgicos estão na parte mais externa do diagrama.
[...] A dimensão transversal pode ser crucial para alcançar uma estabilidade prolongada, saúde
periodontal, e estética dentofacial frontal. [...] Os números mostrados nos diagramas são apenas
guias e podem sub ou superestimar a capacidade de alguns pacientes, mas, de qualquer forma, ele
auxilia na escolha da melhor modalidade de tratamento (Graber, 2002).
Para Handelman (1996), é a ocorrência de sérias e desfavoráveis seqüelas
como reabsorções radiculares, perdas ósseas e fenestrações que estabelecem os
limites do tratamento ortodôntico e definem se os casos são ortodônticos ou orto-
cirúrgicos.
Segundo Mulie e Hoeve (1976) não há um limite anatômico definido na
porção marginal alveolar, porém ao nível cortical da tabua óssea alveolar este limite
deve ser considerado como uma “parede ortodôntica”, pois o contato íntimo da raiz
com esta cortical pode causar iatrogenias como perfuração óssea e deiscência.
Revisão da Literatura 28
Outros exemplos dessas “paredes ortodônticas” são: os seios maxilares ao redor
das raízes dos pré-molares, áreas de esclerose óssea, freios com inserção muito
profunda, espessura do osso alveolar, cortical alveolar ao nível dos ápices dos
incisivos.
De acordo com Handelman (1996) uma espessura alveolar fina pode ser
encontrada em qualquer tipo esquelético, mas é mais freqüente em pacientes com
face longa e biprotrusão severa. Pacientes com alvéolos delgados ou cavidade
alveolar inadequada para a quantidade de movimento dentário necessário devem
ser considerados um risco para o acontecimento de seqüelas desfavoráveis à
movimentação ortodôntica. Junto com uma mecanoterapia racional e uma
manutenção da saúde periodontal durante o tratamento, a consideração da
anatomia alveolar dos incisivos é uma das chaves para minimizar seqüelas da
pratica ortodôntica.
Para Horiuchi, Hotokezaka e Kobayashi (1998) a largura maxilar insuficiente
ao movimento dentário pode ser considerada um risco associado à reabsorção
radicular, além deste fator também há a aproximação da raiz com a cortical óssea,
retração excessiva dos incisivos e a extrusão destes dentes. Quando a área para
movimentação é limitada, força excessiva pode causar o toque da raiz na tábua
óssea cortical do alvéolo, levando a uma reabsorção do osso cortical e exposição de
raiz (Sarikaya et al., 2002).
Segundo Sarikaya et al. (2002) o posicionamento dos incisivos na porção
medular do osso alveolar e um bom estado de equilíbrio com a musculatura labial e
lingual geram uma estabilidade ótima do tratamento.
Os fatores que podem influenciar na perda óssea alveolar são a quantidade
de força usada para movimentação ortodôntica, tratamentos com extrações e
retenção de placa com o uso da terapia fixa (Cadelis et al., 1996). Na reabsorção
inflamatória radicular, segundo Cheng et al. (2009), dentre os fatores biológicos que
influenciam este processo durante a movimentação ortodôntica estão: morfologia das
raízes, idade, sexo, velocidade do metabolismo e anormalidade dentária; são fatores
que fogem do controle do profissional. Dentre os fatores mecânicos estão:
quantidade de movimento, tempo de tratamento e a magnitude da força aplicada.
Revisão da Literatura 29
As iatrogenias periodontais mais comuns, quando não respeitados os limites
anatômicos ou a quantidade de força empregada, são a reabsorção da tábua óssea
vestibular e lingual em forma de deiscências e fenestrações, a recessão gengival e o
aprofundamento do sulco gengival, situações que condenariam a longevidade do
periodonto e o sucesso do tratamento ortodôntico (Martins et al., 2002).
Para Braum et al. (1993 apud Younis et al., 2008) a dentição adulta
apresenta uma diminuição no suporte alveolar, sendo maiores os riscos ao
tratamento ortodôntico, necessitando assim de uma intervenção mais lenta e
cuidadosa.
Estabelecer um diagnóstico ortodôntico para um paciente requer a soma de
várias informações como o exame clínico, radiografias e análises oclusais, estas
através de modelos de estudo, e têm importância substancial no diagnóstico e
subsequentemente no plano de tratamento (Pair et al., 2001).
2.4. Meios de diagnóstico e a Tomografia Computadorizada
Para detectar os níveis ósseos, vários métodos podem ser utilizados tais
como tomografias computadorizadas (TC), radiografias periapicais, telerradiografias
laterais e panorâmicas. No entanto, radiografias bidimensionais apresentam
limitações: em telerradiografias laterais há dificuldade em diferenciar os lados direito
e esquerdo pela superposição de imagens e deformidades na parte média da face
não podem ser detectadas; em radiografias póstero-anteriores a imagem pode ser
distorcida pela posição da cabeça do paciente durante a tomada radiográfica, a
espessura da cortical óssea pode não ser mensurada em panorâmicas e periapicais
(Carranza, 2002, Deguchi et al., 2006, Garcia, 2005, Kim et al., 2006, Picanço et al.,
2009).
Segundo Rodrigues e Vitral (2007) a tomografia computadorizada foi
baseada num princípio matemático apresentado em 1917 por Randon, sendo a
primeira técnica tomográfica anunciada 55 anos depois desta data. Este método de
exame foi idealizado por um engenheiro eletrônico inglês chamado Godfrey N.
Revisão da Literatura 30
Hounsfield em 1972, que usou o computador como elemento centralizador dos
complexos mecanismos relacionados à TC.
A análise tridimensional é essencial para uma avaliação precisa da
morfologia craniofacial. Antes do uso da tomografia a visualização das fenestrações
e perdas ósseas só era possível durante as cirurgias periodontais ou estudos
anatômicos de crânio seco, quando se tinha visão direta do tecido ósseo (Garcia,
2005, Kim et al., 2006).
Para Quintero et al. (1999) o modelo inteligente de dados deveria conter
informações multidimensionais, incluindo espaços tridimensionais, tempo e
características anatômicas, como a resiliência e tipo o do tecido; fornecer localização
tridimensional e a inter-relação entre as estruturas anatômicas.
As tomografias têm sido muito usadas na odontologia, pois através delas é
possível obter dimensões reais das estruturas anatômicas, uma imagem espacial
das estruturas craniofaciais pode ser produzida, a imagem em 3D pode ser
facilmente rotacionada, as estruturas internas podem ser observadas, removendo-os
planos externos, vários órgãos podem ser observados, independentemente, pela
mudança da densidade dos mesmos; pode mostrar assimetrias na região média da
face e base do crânio, apresentar pequenos segmentos da parte estudada em
verdadeiros cortes, em qualquer sentido do espaço; qualidade da imagem
(Consolaro, 2007, Kim et al., 2006). Além de todas estas possibilidades a tomografia
é também considerada um método diagnóstico não invasivo, rápido, fidedigno e de
alta precisão (Rodrigues; Vitral, 2007).
Com o uso deste exame complementar o planejamento e o plano de
tratamento ortodôntico serão seguros e precisos, torna-se possível avaliar a
espessura óssea vestibular e lingual, incluindo as deiscências e fenestrações;
analisar com mais precisão as relações entre a crista óssea alveolar e os dentes,
sua altura, forma e delineamento na região cervical ao longo de toda a
circunferência; a forma radicular, especialmente do ápice, bem como a proporção
coroa/raiz (Consolaro, 2007). Para estes autores, as situações mais importantes em
que há indicação de TC são nos casos de avaliação de retratamento e análise
precoce das possíveis reabsorções dentárias induzidas durante o tratamento
ortodôntico.
Revisão da Literatura 31
Segundo Consolaro e Consolaro (2008), as imagens radiográficas das
reabsorções radiculares demoram entre 3 e 6 meses para ser detectáveis. O melhor
período de avaliação radiográfica dos efeitos do tratamento ortodôntico sobre as
estruturas dentárias varia entre 6 e 9 meses, porém é considerado um tempo muito
longo. Os autores sugerem a realização de TC em tempo mais curto quando: os
pacientes apresentarem raízes dentárias triangulares, cristas ósseas retangulares e
raízes com menos de 1,6x a altura da coroa; houver história de trauma; e quando
houver anodontia parcial, cujos espaços anodônticos extensos formam “cristas”
retangulares e nos quais os dentes tendem a ser curtos em suas raízes e a forma
radicular predominante é triangular.
2.4.1. Tipos de tomografias
Tomografia convencional
é muitas vezes comparada com a
computadorizada, pois a forma de obtenção da imagem é semelhante, no entanto, a
tomografia convencional usa uma técnica de borramento, em que as imagens abaixo
ou acima de uma secção ou corte da estrutura de interesse aparecem borradas,
enquanto a TC utiliza técnicas de reconstrução matemática computadorizada. Na
técnica convencional as imagens são produzidas como se nelas tivessem sido
realizados vários cortes, em vários planos de espessura, relativamente pequenos;
ela utiliza o movimento do filme e da fonte de radiação para criar cortes do objeto,
eliminando com isso o problema da superposição de imagens (Rodrigues; Vitral,
2007).
Tomografia computadorizada convencional
é definida como um exame
complementar de diagnóstico por imagem, que consiste em imagens tomográficas
finas de tecidos e conteúdo corporal obtida através do processamento por
computador de informação recolhida após expor o corpo a uma sucessão de raios X.
Baseia-se nos mesmos princípios das radiografias convencionais em que tecidos
com diferentes composições absorvem a radiação de forma diferente, as estruturas
mais densas ou com elementos mais pesados (por exemplo, o cálcio dos ossos)
absorvem mais radiação que as menos densas. No exame a radiação não incide
Revisão da Literatura 32
sobre um filme radiográfico como na radiografia convencional, mas sobre sensores
que transformam a radiação em sinais elétricos que passam por um processo de
qualificação e gravação em computador, originando a imagem formada por múltiplos
pontos, que variam do cinza-claro ao preto numa escala de 16 tons diferentes,
chamada escala de “Hounsfield”. Dentre as vantagens deste exame há o fato de
permitir o estudo do corpo humano através de secções, não sobreposição de
imagens, alta sensibilidade para distinção dos tecidos, pois a TC permite distinguir
diferenças de densidade; habilidade para manipular e ajustar a imagem após ter sido
completada a varredura (Rodrigues; Vitral, 2007).
Tomografia computadorizada helicoidal
também chamada de “scanner”
de TC por volume foidesenvolvido na década de 90 etrouxe melhoras nas
reconstruções tridimensionais e uma diminuição na dose de radiação (em relação
aos tomografos das primeiras gerações) a qual o paciente é exposto. É um exame
no plano axial, mas que permite a reprodução de imagens em qualquer plano. Uma
desvantagem deste tipo de tomografia, além da quantidade de radiação em relação
à tomografia de feixe cônico, é a interferência propiciada na imagem quando estão
presentes metais na região, como, por exemplo, implantes, restaurações,
contenções ortodônticas e próteses metálicas, que podem inviabilizar esta tomada
(Consolaro, 2007, Rodrigues; Vitral, 2007).
Tomografia computadorizada volumétrica
, segundo Consolaro e Freitas
(2007), este é o tipo usado na odontologia, também chamada de feixe cônico em
função da trajetória do feixe de raios X, ela necessita de uma quantidade de
radiação menor que na tomografia helicoidal (médica) para a obtenção da imagem.
Cada exposição do paciente corresponde, em média, à radiação de uma radiografia
panorâmica ou ortopantomografia, dependendo da região estudada e da marca do
aparelho. A diferença entre a TC volumétrica e a helicoidal é que a primeira
apresenta baixo custo e risco, menor quantidade de radiação, forma da tomada
radiográfica (semelhante à tomada para radiografia panorâmica) e local de
realização (clínica de radiologia odontológica), tempo de exame reduzido, facilidade
de manuseio (Capelozza Filho, 2005, Consolaro, 2007).
Tomografia computadorizada “multislice”
tipo de “scanner” multicorte
capaz de obter imagens de quatro cortes simultaneamente. Tem como vantagens:
Revisão da Literatura 33
tempo de aquisição de imagens mais curto com redução de 40% na dose de
radiação que o paciente recebe capacidade de adquirir um grande número de cortes
finos rapidamente. Como desvantagem apresenta um alto custo (Rodrigues; Vitral,
2007).
2.4.2. Uso odontológico da tomografia
A tomografia pode ser usada na odontologia com o objetivo de identificar e
delinear processos patológicos na região de cabeça e pescoço, ela possibilita a
reconstrução do processo patológico em três dimensões e a detecção do conteúdo
do espaço patológico (por exemplo, sangue, lesão cística, tumor) auxiliando o
cirurgião no plano de tratamento. Ainda segundo os autores acima existe um
programa chamado “Dentascan” ou de reformatação multiplanar que obtém imagens
axial e panorâmica da maxila e mandíbula, sendo útil na localização, monitoramento
e tratamento nestas estruturas; este programa define o contorno, a altura e a
espessura do osso alveolar, mostra a posição do nervo alveolar inferior e do
assoalho do seio maxilar, sendo importante na realização de implantes dentários
(Rodrigues; Vitral, 2007).
Ainda segundo Rodrigues e Vitral (2007), além da identificação dos
processos patológicos a tomografia é importante na localização de dentes retidos,
quando são feitos cortes menores que 1,5 mm é possível visualizar a forma e a
posição do dente retido; na avaliação dos seios paranasais, sendo efetiva na
avaliação do tecido ósseo ou mudanças neoplásicas nos tecidos moles dos seios;
no diagnóstico de fraturas nos ossos da face, difíceis de visualizar em radiografias
convencionais podem ser vistas em uma imagem tridimensional através da
tomografia; a TC é também o método de escolha para observação das estruturas
ósseas da articulação temporomandibular, o disco articular não é bem visualizado na
tomografia; outra utilidade da TC é na avaliação dos leitos para implante dentário.
Revisão da Literatura 34
2.5. Espessura do osso alveolar
Para determinar a quantidade de inserção óssea, vários fatores devem ser
considerados, como: gênero, idade do paciente, método radiográfico para avaliação
do osso e tipo de má oclusão (Garcia, 2005).
Os dentes anteriores são os que apresentam maior porcentagem de
fenestrações, deiscência e reabsorções radiculares quando comparados aos dentes
posteriores. A altura e a espessura das corticais vestibulares e linguais são afetadas
pelo alinhamento dos dentes, pela angulação das raízes nos ossos e pelas forças
oclusais, a movimentação dentária é afetada pela densidade óssea (Garcia, 2005,
Rothe et al., 2006).
Em pesquisa realizada por Rothe et al. (2006) observaram que indivíduos
com cortical mandibular mais fina têm maior risco de recidiva após tratamento
ortodôntico. As tomografias computadorizadas refletiram a densidade óssea em
geral, podendo-se supor, através deste exame, que foi maior o índice de recidiva em
pacientes com diminuição do suporte ósseo.
Park et al. (2008) realizaram um estudo para avaliar quantitativamente as
densidades ósseas das porções alveolares e basais da maxila e mandíbula.
Concluíram que na maxila a densidade da cortical bucal do osso alveolar na área de
pré-molares foi a maior de todas as mensurações em relação ao osso alveolar;
considerando cortical palatal, a região da tuberosidade mostrou a menor densidade
óssea; na cortical óssea basal foi observada maior densidade na região de caninos e
pré-molares e apresentou a menor na área da tuberosidade; na porção alveolar a
maior medida foi encontrada na cortical vestibular de pré-molares. A cortical óssea
mandibular possui maior densidade que a maxilar tanto na região alveolar quanto na
basal.
Ainda segundo o mesmo autor, na mandíbula, a cortical óssea vestibular na
área dos incisivos apresentou a menor densidade, que mostrou um progressivo
aumento em direção à região retromolar, tendo esta, a maior densidade óssea; a
cortical lingual apresenta tendência semelhante à vestibular; em relação ao osso
basal os incisivos e caninos apresentaram densidade óssea maior que na região
retromolar.
Revisão da Literatura 35
Em pesquisa realizada por Deguchi et al. (2006) verificou-se que na região
bucal da maxila na porção distal de segundos molares a cortical óssea é
significantemente menos espessa que na região mesial e distal dos primeiros
molares. Existe uma expressiva diferença entre a espessura da cortical óssea
maxilar e mandibular a nível oclusal na distal do segundo molar e a nível apical na
região distal do primeiro molar.
Estruturalmente, a maxila tem corticais relativamente finas que estão
interligadas através de uma rede de trabéculas. A mandíbula, no entanto, tem suas
corticais mais espessas e trabéculas radialmente orientadas (Deguchi et al., 2006).
Comparando a cortical óssea alveolar da maxila com a mandíbula, esta
apresentou medidas estatisticamente superiores as da primeira, exceto na região de
incisivos (Park et al., 2008).
Figura 6: Esquema mostrando seções selecionadas de uma imagem tomográfica 5-7 mm apical da
crista alveolar (AC) e 3-5mm apical do ápice radicular (RA) (Park et al., 2008).
Revisão da Literatura 36
Figura 7: Locais para a medida de osso alveolar: a) cortical óssea vestibular; b) osso esponjoso; c)
cortical óssea palatina; I) incisivo; C) canino; P) pré-molar; M) molar; T) tuberosidade (Park et al.,
2008).
Kim (Kim et al., 2006) realizaram um estudo anatômico medindo a espessura
óssea da maxila e de tecidos moles em cadáveres, na região de pré-molares e
molares. Verificaram que os tecidos moles na região vestibular eram mais espessos
quanto mais distantes da junção cemento-esmalte (JCE); na região palatal sua
espessura aumentou gradualmente da JCE em direção à região apical. Por
vestibular, a cortical óssea achava-se mais grossa quanto mais distante da JCE, na
região entre 1° e 2° molares a área mais espessa es tava a 4 mm apicalmente a JCE.
Já a cortical óssea por palatina apresentou maior espessura 6 mm apical a JCE na
região entre 1° pré-molar e 1° molar, enquanto na á rea entre os molares isto
aconteceu a 2 mm da junção cemento-esmalte.
2.6. Enxerto: possibilidade de recuperação para a perda óssea
Para Wong e Rabie (1999) a presença de um rebordo alveolar amplo e bem
arredondo é essencial para o sucesso da movimentação ortodôntica. Segundo Rabie
e Chay (2000) tem aumentado a quantidade de pacientes adultos em busca de
tratamento ortodôntico e com isso a preocupação com a saúde das estruturas
periodontais. Defeitos ósseos provocados por trauma, patologias, perda dentária
Revisão da Literatura 37
precoce, doença periodontal estão entre as condições que podem impedir o
progresso do tratamento ortodôntico.
De acordo com Nelson e Artun (1997) a presença de doença periodontal
pré-tratamento pode não ser uma contra-indicação ao tratamento ortodôntico e o
risco de recorrência de um processo de doença ativa não é aumentado pela a
terapia ortodôntica.
Os dentes anteriores são os que apresentam maior porcentagem de
fenestrações, deiscência e reabsorções radiculares quando comparados aos dentes
posteriores. A altura e a espessura das corticais vestibulares e linguais são afetadas
pelo alinhamento dos dentes, pela angulação das raízes nos ossos e pelas forças
oclusais (Garcia, 2005).
Para Wong e Rabie (1999) a reparação óssea é essencial para restaurar a
forma e a função do rebordo alveolar, o dilema existente é em relação ao tipo de
material a ser usado no enxerto. Segundo Rabie e Chay (2000) a substituição de
osso perdido por enxerto autógeno raramente é praticada como um complemento ao
tratamento ortodôntico. A seleção de um material ideal para o enxerto ósseo que
estabeleça forma, estética e função durante o reparo de defeitos ósseos é um
aspecto importante da cirurgia moderna.
Entre os materiais de enxerto utilizados está a matriz óssea desmineralizada
(DBM), que induz a formação óssea quando transplantadas em posição extra-
esqueletal, tem como vantagem o conteúdo e a difusibilidade das proteínas ósseas
morfogenéticas; o enxerto autógeno endocondral é o mais utilizado para realização
de enxertos, apesar da grande perda por reabsorção (65% em volume), por outro
lado, em estudo experimental, foi verificado que enxerto ósseo intramembranoso
autógeno mantém melhor o volume de osso. O composto intramembranoso de
enxertos ósseos possui as propriedades necessárias para um enxerto eficaz,
merecendo mais aplicações clinicas onde a perda óssea impeça a aproximação de
dentes contíguos em áreas desdentadas (Rabie; Chay, 2000, Wong; Rabie, 1999).
Estes autores apresentaram em artigo três casos clínicos em que houve
perda óssea, sendo feita a reparação através de enxerto. No primeiro caso, o defeito
ocorreu devido à exodontia de um pré-molar localizado mais para lingual do arco,
Revisão da Literatura 38
sendo corrigido através da colocação de enxerto obtido do mento misturado com
DBM, que promoveu uma cicatrização mais rápida e permitiu uma melhor
integração. No segundo caso, o paciente havia perdido três incisivos mandibulares
por trauma, ocorrendo o colapso do rebordo, dificultando a colocação de implantes;
neste paciente foi realizado tratamento ortodôntico para redistribuição dos espaços,
colocado enxerto (DBM) na região dos dentes perdidos para possibilitar a colocação
dos implantes, demonstrando o uso do aumento de rebordo como coadjuvante ao
tratamento ortodôntico. O terceiro paciente apresentado no estudo era portador de
fenda alveolar; o defeito ósseo foi reparado com enxerto autógeno obtido do mento
misturado com DBM; sabe-se que o aumento da crista óssea em altura é mais difícil
que em largura, mas a mistura do enxerto autógeno com DBM demonstrou melhor e
mais rápida integração do enxerto com o osso do paciente.
Um fator importante que afeta a integração do enxerto ósseo é a habilidade
de incorporação e remodelação deste com o tecido ósseo do paciente. Isto depende
de elementos proliferativos presentes no periósteo, endósteo, medula óssea, e as
células osteogênicas existentes no micro-ambiente fornecido pelo hospedeiro
(Wong; Rabie, 1999).
2.7. Relação entre os limites anatômicos e a reabsorção radicular
Desde que uma força aplicada no dente gere seu movimento pode-se fazer
uma associação entre a reabsorção radicular apical e os movimentos do ápice da
raiz (Mirabella, 1995).
Segundo Parker e Harris (1998) dois fatores dificultam a prevenção da
reabsorção radicular: 1) os ápices radiculares são propensos à reabsorção quando o
periodonto é comprimido e, como para que ocorra a movimentação tem que haver a
compressão do periodonto, os dentes não podem ser movidos através do osso sem
que haja alguma odontoclasia; 2) não há critérios exatos que permitam prever se o
paciente terá pouca ou ostensiva reabsorção sob o mesmo regime de tratamento.
Muitos são os fatores de risco associados à reabsorção radicular (RR)
dentre eles estão:
Revisão da Literatura 39
•
tamanho e morfologia das raízes, quando curtas, com dilaceração, finas
apresentam maior risco à RR (Cheng et al., 2009, Mirabella, 1995).
Segundo Mirabella e Artun (1995) a maioria dos autores concorda que
raízes curtas têm maior risco à reabsorção radicular, no entanto em sua
pesquisa estes autores observaram o contrário, verificaram que quanto
maior o comprimento da raiz maior a tendência à reabsorção, sendo a
provável explicação para isto o fato de que dentes com raízes mais longas
necessitam de mais força para sua movimentação e que o deslocamento
real do ápice é maior durante os movimentos de inclinação ou torque. Em
dentes com raízes extremamente reabsorvidas (comprimento menor que 9
mm) pode-se esperar um aumento na mobilidade com a idade, porém se
há saúde periodontal o risco de mobilidade dental diminui (Jonsson et al.,
2007, Levander; Malmgren, 2000);
•
movimentação ortodôntica: a quantidade de movimento, a magnitude da
força, a espessura alveolar são fatores que podem gerar o toque da raiz
com a cortical óssea, levando a uma reabsorção óssea e radicular
(Horiuchi et al., 1998, Mirabella, 1995, Sarikaya et al., 2002). Segundo
Parker e Harris (1998) já é unânime que a reabsorção radicular é uma
conseqüência do movimento dentário mecanicamente induzido, que
ocorre quando as forças incidentes no ápice dental excedem a
capacidade de reparação e resistência dos tecidos periodontal. A
diminuição no comprimento da raiz move o centro de resistência
coronalmente, tendo uma mesma quantidade de torque um efeito maior
neste caso que quando a raiz está intacta. A combinação do movimento
de intrusão e torque lingual de raiz foi um forte fator predisponente à RR,
enquanto retração em massa, extrusão ou inclinação lingual de coroa não
teve grande influência na RR. Para Han et al. (Arctander et al., 2005) o
movimento de intrusão causa cerca de 4 vezes mais reabsorção que o de
extrusão ;
Revisão da Literatura 40
•
ortodontia lingual X labial: segundo Liang et al. (2009) a ortodontia lingual
deve aumentar o torque radicular lingual, aumentar a força vertical
intrusiva e diminuir a força de retração horizontal adequada para alcançar
os melhores resultados ortodônticos;
•
dente tratado endodonticamente: alguns autores acreditam que seja um
risco à reabsorção radicular, no entanto Mirabella e Artun (1995)
perceberam em seus estudos que o tratamento endodôntico é um fator de
prevenção à reabsorção, que dentes tratados endodonticamente
reabsorveram significativamente menos que dentes sem tratamento
endodôntico;
•
proximidade do ápice radicular com a cortical óssea: Mirabella e Artun
(1995) encontraram que apenas quando o ápice toca a cortical óssea há
maior risco de RR. No entanto para Kaley e Phillips (1991) o risco à RR
aumentou 20 vezes com a proximidade da raiz à cortical óssea palatina.
•
relação entre drogas esteroidais e não-esteroidais com a reabsorção
radicular: a movimentação ortodôntica gera um processo inflamatório nos
tecidos periodontais. Gonzales et al. (2009) realizaram um estudo
administrando antiinflamatórios a ratos expostos à movimentação
ortodôntica e concluíram que a administração de prednisolona e altas
doses de celecoxib reduz a reabsorção radicular e interfere com a
movimentação dentária.
Revisão da Literatura 41
2.8. Mecânica ortodôntica
A mecânica, segundo Oliveira (2009) “é o ramo da ciência que trata de
descrever o comportamento passado e prever o comportamento futuro de um
corpo”. Alguns conceitos são importantes de serem citados para o entendimento dos
movimentos ortodônticos:
•
centro de massa
é o ponto no qual aplicada uma força faz com que o
mesmo se desloque em translação. De acordo com Marcotte (Alul et al.,
2003) pode-se prever o comportamento de qualquer corpo no espaço se
conhecer as forças em relação ao seu centro de massa;
•
centro de resistência
é o ponto do dente onde uma única força produziria
translação, ou seja, todos os pontos do dente mover-se-iam em linhas
retas e paralelas (Alul et al., 2003). Envolve a interação do dente com
outros corpos que o circundam, alguns dentes apresentam seu centro de
resistência fora do mesmo como, por exemplo, os molares nos quais este
centro encontra-se a 1mm apicalmente à furca, o dos incisivos superiores
está a 1/3 ou 40% da distância do osso marginal ao ápice. Esta variável
depende da anatomia do dente, do estado do ligamento periodontal, do
nível ósseo e da quantidade de osso envolvente (Oliveira, 2009);
Figura 8: Representação do centro de massa. X= parte da raiz coberta por osso (Oliveira,
2009).
Revisão da Literatura 42
•
centro de resistência de um segmento
é o ponto do segmento onde
aplicada uma força fará com que o mesmo se desloque sob o movimento
de translação. Os elementos que participam deste segmento comportam-
se como um corpo rígido. Conhecendo o sistema de força a ser aplicado
ao centro de resistência deve-se determinar qual o sistema de forças
equivalente deve ser aplicado ao bráquete para se conseguir o movimento
desejado. Quanto mais dentes acrescentados ao segmento, mais o centro
de resistência desloca-se em direção aos dentes incorporados. A
estimativa da localização depende do estado do ligamento periodontal, do
comprimento das raízes, da inclinação do dente e do número de dentes
envolvidos;
Figura 9: Centro de resistência do segmento de dentes(Oliveira, 2009).
•
translação
cada parte do segmento desloca-se na mesma quantidade ao
longo de retas paralelas, acontece quando o centro de rotação dentário
localiza-se no infinito (Alul et al., 2003, Oliveira, 2009).
Figura 10: Translação (Alul et al., 2003).
Revisão da Literatura 43
•
rotação
todas as partes do segmento giram em torno do centro de
resistência, a coroa move-se para um lado e a raiz para o lado oposto. A
rotação pura ocorre quando o centro de rotação localiza-se sobre o longo
eixo do dente (Alul et al., 2003, Oliveira, 2009);
Figura 11: Rotação pura (Alul et al., 2003).
•
movimento radicular
ou retração da raiz , acontece quando o dente se
move em torno de um centro de rotação na borda incisal do dente, ou
próxima a ela. Há grande reabsorção óssea durante esse tipo de
movimento radicular, portanto ele deve ser realizado lentamente (Alul et
al., 2003).
Figura 12: Movimento radicular (Alul et al., 2003).
Revisão da Literatura 44
Ainda segundo Oliveira (2009) toda análise do movimento de um dente deve
concentrar-se no comportamento do seu centro de resistência, pois ele irá refletir
este comportamento. Quando uma força é aplicada a certa distância do centro de
resistência irá ocorrer um movimento combinado de rotação e translação; se esta
força for aplicada no centro de resistência ira acontecer apenas a componente
translacional e se a força for aplicada a uma grande distância do centro somente a
componente rotacional irá existir.
Para Marcotte (Alul et al., 2003) a inclinação não-controlada de um dente
descreve um movimento que ocorre em torno de um centro de rotação apical, e
muito próximo a seu centro de resistência. É o tipo de movimento que acontece
quando uma única força é exercida sobre a coroa. O movimento não controlado
apresenta uma tensão no ápice dentário maior que na que na crista alveolar, com
níveis altos de tensão nas extremidades da raiz e crista alveolar esse movimento
resulta, comumente, em reabsorção apical e aplainamento (reabsorção horizontal)
da crista. Caso a distância da linha de ação da força esteja a 10 mm do centro de
resistência isto resultará em um movimento de inclinação não controlada, em que
serão produzidas uma componente translacional e outra rotacional de forma que a
coroa vai deslocar-se em uma direção e a raiz em direção oposta (Oliveira, 2009).
Figura 13: Inclinação não-controlada (Alul et al., 2003).
Revisão da Literatura 45
Segundo Marcotte (Alul et al., 2003) a inclinação controlada de um dente
acontece quando este gira em torno de um centro de rotação no ápice. Este
movimento ocorre quando uma força e um momento localizam-se sobre a coroa,
movendo-a em uma determinada direção com momento suficiente para impedir que
a raiz se mova na direção oposta. É o tipo do movimento bem indicado quando os
dentes anteriores superiores estão muito inclinados (Classe II divisão 1). Se o
objetivo é uma inclinação controlada, a força deve ser aplicada 5mm apicalmente ao
bráquete (Oliveira, 2009).
Figura 14: Inclinação controlada (Alul et al., 2003).
Outra definição importante para a escolha da mecânica a ser usada é a
relação Momento/Força (M/F) que é responsável pelo tipo de movimento do dente
ou segmento. É essa relação M/F no centro de resistência que determina o padrão
de tensão no ligamento periodontal e o centro de rotação, devendo ser mantida
constante. A tensão é proporcional à força e, portanto, à mudança no comprimento
do ligamento periodontal, controlando a relação M/F no centro de resistência pode-
se produzir distintos níveis de tensão no ligamento periodontal e diferentes centros
de rotação (Alul et al., 2003, Oliveira, 2009).
Vardimon, Oren e Ben-Bassat (1998) realizaram um estudo comparando a
retração com o movimento de inclinação e o de torque. Em relação às mudanças na
cortical vestibular da maxila, durante o movimento de retração e inclinação, a
característica original foi a localização do centro de rotação no terço apical da raiz;
isto significa que este movimento foi um efeito combinado entre translação, com
Revisão da Literatura 46
centro de rotação no infinito, e rotação com centro de rotação localizado no centro
de resistência (0,2 - 0,5 vezes o comprimento da raiz medido superiormente ao nível
da crista alveolar).
Ainda segundo o mesmo estudo, na retração juntamente com movimento de
torque a proporção B/T de 1:1 não foi mantida, pois a parte apical da raiz do incisivo
moveu-se para posterior longe da tábua óssea cortical. Neste caso a zona de perigo
é a cortical palatal, o potencial limitado de adaptação desta cortical.
Figura 15: Alterações no ápice quando sobreposta à SN em S (Vardimon et al., 1998).
2.9. Classificação das más oclusões
Atualmente, o conceito elaborado por “Angle” é considerado limitado para
descrever de forma precisa o tipo de más oclusões e é uma classificação puramente
dentária, no entanto ainda é o mais aceito. Segundo “Angle” o paciente considerado
Classe I é aquele em que a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui
precisamente no sulco vestibular do primeiro molar inferior. Para ele a Classe I não
pode se tornar Classe II ou III a menos que mais da metade da cúspide esteja em
ambas às direções (Almeida, 2008, Snyder; Jerrold, 2007).
Ainda segundo a classificação molar de “Angle” tendência Classe II é
definida como a situação em que a cúspide meio-vestibular do primeiro molar (1º)
superior move-se para mesial em relação ao sulco vestibular do 1ºM inferior;
enquanto na Classe III a cúspide mesiovestibular do 1ºM superior move-se para
distal em relação ao sulco vestibular do 1ºM inferior. Existem dois tipos distintos de
classe II: a divisão 1
na qual os incisivos centrais e laterais superiores apresentam
Pré-tratamento
------- pós-tratamento
Ápice horiz. (+)
Ápice horiz. (-)
Revisão da Literatura 47
inclinação vestibular exagerada; divisão 2 em que os incisivos possuem inclinação
axial vertical ou palatina (Almeida, 2008, Pair et al., 2001).
Existe também uma classificação de ”Angle” baseada na posição do
segundo pré-molar (2º PM) e canino. Em relação ao dente pré-molar o paciente é
considerado Classe I quando a cúspide do 1º PM superior encaixa exatamente fresta
formada entre o 1º e 2º PMs inferiores. Classe II é considerada quando a cúspide do
1ºPM superior moveu-se para mesial em relação a fresta formada entre o 1º e 2º
PMs inferiores. Na Classe III a cúspide do 1ºPM localiza-se mais para distal da fresta
(Pair et al., 2001).
O canino foi utilizado para avaliar a posição ântero-posterior do canino
superior direito em relação ao inferior. Terá relação Classe I quando a cúspide do
canino encaixa perfeitamente na fresta formada entre o canino e o 1ºPM inferior,
porém se houver espaço na distal do canino inferior a classe será considerada se a
ponta de sua cúspide apontar diretamente para a face distal do canino inferior. Na
Classe II a cúspide do canino superior está mais para mesial da fresta entre canino e
pré-molar inferior, enquanto na Classe III sua cúspide está mais para distal (Pair et
al., 2001).
Para fazer uma classificação esquelética das más oclusões são necessários
traçados cefalométricos para avaliar a relação da maxila (SNA) e mandíbula (SNB)
com a base do crânio e entre si (ANB). A Classe I representa o padrão de
crescimento harmônico da maxila e mandíbula com a base do crânio e entre si, o
perfil do paciente geralmente é reto e os valores normais dos ângulos são: SNA =
82°, SNB = 80° e ANB = 0° a 4,5°. As Classe II e II I apresentam um padrão
desarmônico de crescimento, podendo na Classe II ocorrer protrusão maxilar (SNA >
82°) e/ou retrusão mandibular (SNB < 80°) com ANB > 4° e perfil geralmente
convexo. Já na Classe III pode ocorrer retrusão maxilar (SNA< 82°) e/ou protrusão
mandibular (SNB > 80°) com ANB < 0° e perfil normal mente côncavo (ALMEIDA,
2008).
Revisão da Literatura 48
Figura 16: Cefalograma simplificado. Base craniana representada pelo plano SN. Posição da maxila
com a base do crânio representada pelo ângulo SNB e relação entre maxila e mandíbula
representada pelo ângulo ANB (Almeida, 2008).
Segundo Snyder e Jerrold (2007) muitas críticas têm sido feitas ao sistema
de “Angle” no intuito de incluir à classificação informações importantes com as
variáveis transversais, verticais e considerações sobre a face. Estes autores
realizaram um estudo no qual verificaram que mais da metade dos ortodontistas
entrevistados não está satisfeito com o sistema de classificação molar de “Angle”
como ferramenta de diagnóstico, percebendo a necessidade de melhorar esse
sistema.
Keeling et al. (1996) examinaram a habilidade de ortodontistas em avaliar
quatro aspectos das más oclusões: classificação molar, apinhamento anterior,
“overbite” e “overjet”; concluíram que havia dificuldade dos profissionais em julgar
esses aspectos.
Alguns ortodontistas propuseram modificações para a classificação de
“Angle”, Pair et al. (2001), por exemplo, mostraram em seu estudo que quando
definições rígidas são seguidas é possível estabelecer um diagnostico válido e
seguro. Concluíram que as classificações quanto à oclusão podem basear-se no
molar, pré-molar e canino, mas que esta última foi menos exata que as demais (Pair
et al., 2001, Snyder; Jerrold, 2007).
Revisão da Literatura 49
Andrews, em 1972, propôs uma modificação baseada na posição da
cúspide: ¼ da cúspide, ½, ¾ e toda a cúspide (Andrews, 1972).
Figura 17: Classificação modificada de Angle para molar e pré-molar (Pair et al., 2001).
Além da relação de canino, pré-molar e molar é preciso observar outras
condições como a presença de “overjet”, “overbite”, apinhamento ou diastemas. Este
último é definido como quantidade excessiva de comprimento do arco ou quando o
comprimento total do arco apresenta-se maior que a soma da largura mesiodistal
dos dentes. Já no apinhamento acontece o contrário, a soma desta largura dos
elementos dentários é maior que o comprimento do arco (Pair et al., 2001).
O “overbite” (trespasse vertical) refere-se à posição supero – inferior dos
incisivos entre si; é medido em milímetros com os modelos dentários em oclusão
cêntrica, perpendicular ao plano oclusal, a partir da borda incisal do incisivo central
superior à incisal do incisivo central inferior; medidas negativas indicam mordida
aberta, enquanto valores positivos mordida fechada ou sobremordida (Azevedo et
al., 2006, Pair et al., 2001). Segundo Beckmann et al. (Beckmann et al., 1998) a
mordida aberta pode ser encontrada nas más oclusões de classe I, classe II divisão
1 e classe III, pode ser de origem dento - alveolar, geralmente ligada a hábitos como
sucção digital; ou esquelética, esta mais complexa com divergência dos planos
horizontais das bases ósseas e geralmente descrita como “síndrome da face longa”.
Pode acontecer na região anterior, posterior da arcada ou combinada.
Revisão da Literatura 50
Alguns pesquisadores observaram uma maior altura dentoalveolar na parte
frontal de ambos os maxilares em pacientes com mordida aberta em comparação
com pacientes com mordida normal ou profunda. Para Beckmann et al. (1998)
acreditam que pode haver uma relação entre a estrutura da parte frontal da maxila e
da mandíbula e a altura do terço inferior da face, de maneira que, em casos de
mordida aberta ou profunda o desenvolvimento vertical dentoalveolar poderá ser
insuficiente para compensar a grande ou pequena distância entre arcadas.
Figura 18: Diferentes projeções do osso alveolar e basal em três casos com mordida profunda,
“overbite” médio e mordida aberta. A. projeção sagital média dos ossos alveolar e basal em indivíduo
com mordida profunda. A espessura alveolar e basal é grande considerando que a altura alveolar é
pequena. B. projeção sagital média dos ossos alveolar e basal em indivíduo com mordida normal. As
proporções entre a espessura e altura alveolar e basal são normais. C. projeção sagital média dos
ossos alveolar e basal em indivíduo com mordida aberta. A espessura alveolar e basal é pequena,
enquanto a altura alveolar é grande, no entanto existe compensação insuficiente (Beckmann et al.,
1998).
Uma discrepância entre a dimensão vertical das porções ósseas alveolar e
basal e a dimensão vertical do terço inferior da face pode refletir num
posicionamento vertical anormal de incisivos e assim influenciar na mordida
(Beckmann et al., 1998). Outra condição que também influencia na mordida é a
curva de “Spee”, que quando acentuada contribui para o aprofundamento da
mordida (Chiqueto et al., 2008).
Em estudo realizado por Beckmann et al. (1998) verificou-se que a dimensão
da sínfise mandibular apresenta impacto sobre o overbite, indivíduos com mordida
Revisão da Literatura 51
profunda geralmente apresentam terço inferior da face pequeno, enquanto que na
mordida aberta este terço geralmente é aumentado. No grupo da mordida profunda
a área da sínfise foi maior e sua forma ligeiramente mais reduzida e alongada; ligeira
relação foi encontrada entre o tipo de mordida e as dimensões do osso alveolar e
basal maxilar. Pacientes com mordida aberta apresentaram incisivos centrais
superiores geralmente protruídos, enquanto na mordida profunda estes incisivos
mostravam-se mais inclinados. Segundo Sarikaya et al. (2002), em pacientes com
tendência à mordida aberta a retração dos incisivos pode causar maior perda óssea
alveolar, que deve ser mais pronunciada na região marginal.
Chiqueto, Martins e Janson (2008) realizaram um estudo em pacientes com
mordida profunda em que o tratamento era baseado na acentuação da curva de
“Spee” reversa. Encontraram forte relação entre a reabsorção radicular, as
mudanças na mordida profunda e deslocamento vertical dos ápices dos incisivos
centrais maxilares. Estes incisivos tiveram significantemente maior reabsorção da
raiz foram os inferiores. Pacientes tratados com mecânica de intrusão têm,
estatisticamente, maior reabsorção radicular.
A acentuação da curva de “Spee” reversa é usada no tratamento da mordida
profunda porque promove a intrusão dos dentes anteriores, extrusão dos posteriores
ou a combinação das duas ações. A inclinação do incisivo durante o nivelamento da
curva de “Spee” é um efeito comum, uma vez que a força é aplicada à vestibular do
centro de resistência (Baydas et al., 2004, Chiqueto et al., 2008).
Segundo Baydas et al. (2004) a medida normal da curva de “Spee” tem valor
maior que 2mm e menor ou igual a 4mm; será considerada rasa quando a
profundidade da curva for menor ou igual a 2mm; e profunda se a medida da
profundidade de curva for maior que 4mm.
Revisão da Literatura 52
Figura 19: Medição da profundidade da curva de “Spee” (Baydas et al., 2004)
.
O “overjet” (trespasse horizontal) refere-se à posição ântero-posterior dos
incisivos superior e inferior entre si; é também medido em milímetros, paralelamente
ao plano oclusal, da superfície vestibular do incisivo central superior a vestibular do
incisivo central inferior (Azevedo et al., 2006, Janson et al., 2009, Pair et al., 2001).
De acordo com Bjornaas, Rygh e Boe (1994) foi encontrada associação
entre problemas periodontais com “overjet” e “overbite” superior a 6 mm. Acredita-se
que essas condições possam contribuir para o aparecimento de doenças
periodontais. Em trabalho realizado por estes autores foi observado que o segmento
anterior da maxila apresentou nível ósseo significantemente menor nos grupos com
“overjet” e “overbite” que no grupo controle. Isto também foi visto nos incisivos
mandibulares, porém a perda periodontal nestes dentes foi maior em casos de
mordida profunda que de “overjet”.
2.10. Correção das más oclusões
Segundo Ortial (1995), a avaliação da presença de apinhamento, posição do
incisivo em seu osso basal, profundidade da curva de “Spee” e a relação ântero-
posterior entre os arcos habilita o profissional a elaborar uma estratégia de
tratamento.
Há três métodos primários para se corrigir as relações molares Classe II e
reduzir o “overjet” que são: elástico de Classe II, extrabucais e aparelhos funcionais;
eles podem ser usados isolados ou combinados. Quatro alterações acontecem para
Revisão da Literatura 53
redução do trespasse horizontal são elas: movimento vestibular dos incisivos
inferiores, movimento distal dos incisivos superiores, distalização ou limitação do
crescimento protrusivo da maxila e movimentação mesial da mandíbula em função
do crescimento protrusivo da rotação mandibular ou limitação do desenvolvimento
dentário posterior e esquelético vertical (Bennett; McLaughlin, 1994).
O movimento vestibular dos incisivos inferiores é mais apropriado nos casos
em que há envolvimento de tecidos moles na etiologia, devido essas estruturas
mantê-los retrovertidos e retroinclinados como nos casos de sucção digital. As
posições dos incisivos têm grande influência no perfil, se forem deixados com muita
retroversão haverá uma tendência de perfil retrognático e aprofundamento da
mordida em longo prazo; caso fiquem muito protruídos pode não se completar
totalmente o perfil facial além da instabilidade do alinhamento devido à pressão
labial que tende a incliná-los para lingual (Bennett; McLaughlin, 1994). Para Sarikaya
et al. (2002) não é possível a movimentação ilimitada dos incisivos durante a
retração, especialmente dos incisivos inferiores. Eles encontraram em seu estudo
que o movimento lingual de incisivos mandibulares e maxilares provocou redução do
osso alveolar na porção lingual em ambos os arcos.
Ainda baseados em seu estudo, Sarikaya et al. (2002) encontraram uma
perda óssea mais evidente nas regiões marginal e média que na apical da raiz,
atribuindo esta característica ao movimento bem controlado de retração. A largura
alveolar na porção apical mostrou diminuição, mas não em grau suficiente para
causar deiscência óssea.
Na maxila a perda óssea foi maior na região dos incisivos laterais por lingual
que dos centrais, enquanto na mandíbula a quantidade desta perda foi similar
nessas regiões, isto foi explicado pelo fato de, na maxila, a área do ligamento
periodontal dos incisivos centrais é muito maior que a dos laterais e na mandíbula os
4 incisivos têm a mesma área de ligamento periodontal, sendo a força distribuída
igualmente entre estes dentes (Sarikaya et al., 2002).
Verificaram também que a relação entre remodelação óssea e movimento
dentário não foi de 1:1 após 3 meses do tratamento realizado, portanto esta
remodelação nem sempre coincide com a quantidade de movimentação dentária.
Revisão da Literatura 54
A movimentação distal dos incisivos superiores tem sido considerada o
principal método de correção da classe II divisão 1. Bennett e McLaughlin (1994)
consideram que em casos com grande trespasse horizontal inicial é melhor realizar
retração de corpo com bom controle de torque e forças leves.
Quando se observa que o overjet tem causa óssea (protrusão da maxila) é
apropriado tentar-se usar forças ortopédicas de extrabucal ou elásticos de classe II,
porém a distalização da maxila é difícil e exige forças ortopédicas altas e
cooperação. O uso do elástico de classe II tem como efeito o movimento para distal
dos dentes superiores, para mesial dos inferiores, posicionam a mandíbula para
frente, causa força extrusiva nos molares inferiores e incisivos superiores, não
causam interferência significativa na fala, tem estética razoável. Já os extrabucais
movem os 1º molares para distal e permitem forças verticais precisas, realizam
mudança ortopédica na maxila, não causam perda de ancoragem no arco inferior,
fornecem apoio para ancoragem de elásticos classe III e retração do incisivo
superior, podem causar um efeito de distalização na mandíbula, são pouco
confortáveis e sem estética (Bennett; McLaughlin, 1994).
O movimento mesial da mandíbula (rotação mandibular) é outro método que
contribui para redução do trespasse horizontal. Esta rotação gera melhora no
equilíbrio e harmonia facial em grande percentagem dos casos, além de diminuir a
necessidade e proporcionar maior controle da retração dos incisivos superiores para
se obter melhores resultados estéticos. A limitação do desenvolvimento dental e
esquelético posterior é de grande influencia para a rotação mandibular e deve ser
controlado através do uso: de extrabucal de tração alta, barras palatinas, arcos
linguais, placas de mordida posterior e tratamento com extração (Bennett;
McLaughlin, 1994).
No tratamento das más oclusões é importante considerar a conformidade e a
magnitude da discrepância ântero-posterior para melhor planejamento e máxima
eficiência do tratamento. As más oclusões de Classe II podem ser corrigidas de
várias formas, porém tratamentos sem extração requerem maior cooperação do
paciente no uso de extra-orais e aparelhos removíveis, que nos casos tratados com
extração (Azevedo et al., 2006).
Revisão da Literatura 55
Azevedo et al. (2006) realizaram um estudo para comparar duas formas de
tratamento: pacientes tratados sem extração (grupo 1) ou com exodontia de dois
pré-molares (grupo 2). A seleção da amostra foi baseada na relação dentária final,
independentemente de qualquer outra característica dento - alveolar ou esquelética,
além disso, o paciente tinha q ter todos os dentes, até os segundos molares,
presentes antes do início do tratamento.
O tratamento sem extração consistiu no uso de aparelhos externos e
funcionais associados a aparelho fixo “edgewise”. No tratamento com extração
foram feitas as exodontias dos dentes 14 e 24, usado aparelho externo para reforçar
a ancoragem associado à técnica “edgewise”.
Azevedo et al. (2006) confirmaram, com este estudo, a hipótese de que
pacientes tratados com exodontia de dois pré-molares tinham más oclusões mais
severas do que os do grupo sem extração; o principal fator que diferenciava os dois
grupos foi a maior discrepância ântero-posterior, que se mostrou mais severa no
grupo das extrações; a maioria das más oclusões de Classe II que respondem
favoravelmente ao tratamento sem extração têm discrepância ântero-posterior num
grau leve.
Segundo o TPI (Índice de Prioridade de Tratamento, ponderado para
descrever “overjet”, “overbite”, mordida aberta, deslocamento dentário e mordida
cruzada posterior, resumindo em pontuações a gravidade da má oclusão;
particularmente usado para comparar resultados de tratamento ortodôntico
pacientes do grupo 2 são caracterizados por uma grave deficiência e tratamento
altamente desejável. A taxa de sucesso em terapias sem extração para más
oclusões Classe II completa é bastante baixa, isso foi evidenciado neste estudo com
o resultado na mudança do TPI que foi maior no grupo 2 (com exodontias) que no
grupo 1, comprovando a eficácia das diferentes abordagens de tratamento (Azevedo
et al., 2006).
Os resultados cefalométricos confirmaram os oclusais com o grupo 2
apresentando maior discrepância ântero-posterior, protrusão de incisivos maxilares,
“overjet” e relação molar. É sabido que em pacientes com tendência de crescimento
vertical o tratamento com extração é mais favorável, nos casos com padrão de
crescimento horizontal tratamento sem exodontia é mais aconselhável. No entanto, o
Revisão da Literatura 56
grupo 1 (sem extração) apresentou maior tendência de crescimento vertical
considerando as grandezas SN.GoGn, FMA, PFH e PFH/AFH. A gravidade da
discrepância ântero-posterior nas más oclusões de classe II desempenha importante
papel na decisão da abordagem de tratamento ainda que o padrão de crescimento
favoreça a não extração.
Interpretação
TPI
1. Oclusão praticamente “normal” 0
2. Pequenas manifestações de má oclusão, pouca necessidade de
tratamento.
1 - 3
3. Má oclusão definida, tratamento eletivo 4 – 6
4. Deficiência grave, tratamento altamente desejável 7 – 9
5. Deficiência muito grave, tratamento obrigatório > 10
Tabela 1. Níveis de severidade e necessidade de tratamento de más oclusões estabelecidos pelo TPI
(Azevedo et al., 2006).
Janson et al. (2009) apresentou o caso de uma paciente Classe II divisão 1
subdivisão direita com protrusão dental, incompetência labial, desvio de linha média
inferior e agenesia dos dentes: 18, 28, 38, 48, 15, 45, 25 e 12. Este caso foi
classificado como uma Classe II subdivisão tipo 1 que geralmente aceita extrações
assimétricas de dois pré-molares superiores e um pré-molar inferior no lado da
Classe I quando não há agenesia. Nesta paciente a protrusão labial e sua
incompetência foram fatores decisivos para o plano de tratamento que consistiu na
exodontia do elemento 35, apesar de a mesma apresentar agenesias, pois neste
caso as vantagens superaram as desvantagens, eliminou a necessidade de
reabilitação protética pós-tratamento. Segundo este mesmo artigo a extração de até
8 dentes em casos graves de Classe II já foi defendida por Begg.
Em geral a Classe II subdivisão resulta de uma assimetria na posição dos
primeiros molares inferiores para a distal no lado da Classe II, isto foi confirmado em
um estudo realizado por Azevedo et al. (2006) e é considerado o principal
contribuinte para a subdivisão. Segundo Alive et al. e Janson et al. (apud Azevedo,
2006) também contribui para este resultado o posicionamento mais mesial dos
Revisão da Literatura 57
primeiros molares superiores no lado Classe II. Em muitos pacientes Classe II
subdivisão é possível perceber uma leve assimetria facial (Azevedo et al., 2006).
Ainda em seu estudo Azevedo et al. (Azevedo et al., 2006) observaram
presença de desvio da linha média em relação ao eixo intermolar no mesmo arco. O
desvio estatisticamente significativo para ambas as linhas médias (maxilar e
mandibular) sugere assimetria dos arcos maxilar e mandibular na Classe II
subdivisão, demonstrando que indivíduos com aparente assimetria facial também
apresentam assimetria dos arcos dentários.
Estes autores observaram também que o desvio de linha média mandibular
em relação ao eixo molar intermandibular sugere assimetria dos dentes
mandibulares em relação as suas bases ósseas. A linha média mandibular
demonstrou maior desvio em relação aos molares intermaxilares no grupo Classe II
subdivisão que no grupo de oclusão normal. Estes resultados sugerem o
deslocamento dos dentes da maxila para um lado e um desvio dentoalveolar ou
esquelético mandibular para o lado oposto ou ainda uma combinação de ambos em
pacientes Classe II subdivisão. Como em outras pesquisas comprovou-se que a
assimetria facial acontece principalmente no terço inferior da face e que a assimetria
encontrada no grupo Classe II subdivisão é apenas ligeiramente diferente quando
comparada com o grupo de oclusão normal, pois estes indivíduos também
apresentam alguma assimetria facial. Como conseqüência dessa maior assimetria
no terço inferior a linha média mandibular e o ângulo antegonial foram desviados
para o lado da Classe II.
Pacientes Classe II subdivisão apresentam características Classe I de um
lado e Classe II do outro principalmente em função do posicionamento distal do 1°M
inferior em relação ao superior. Na maioria dos pacientes com esta maloclusão a
linha media maxilar coincide com o plano sagital médio ou tem pequeno desvio,
enquanto a linha média mandibular está geralmente desviada para o lado da Classe
II. O tratamento destes casos pode ser baseado na extração de 4 pré-molares em
que o resultado dependerá da maior cooperação do paciente; ou na exodontia
assimétrica de três pré-molares em que se conseguirá uma relação canino de
Classe I de ambos os lados e a correção da linha média com o fechamento dos
Revisão da Literatura 58
espaços deixados pelas extrações e sem a grande necessidade de cooperação por
parte do paciente (Janson et al., 2003).
Janson et al. (2003) acreditam que devido o fato de a coincidência da linha
média maxilar e mandibular ser uma conseqüência de uma boa relação
anteroposterior dos segmentos posteriores tratamentos com extrações assimétricas
promoverão melhor correção destes aspectos. Na extração de 4 pré-molares a
correção da discrepância anteroposterior do segmento posterior é mais difícil devido
a grande necessidade de cooperação do paciente no uso de elásticos, aparelhos
extrabucais.
Janson et al. (2003) realizaram um estudo comparando o tratamento da
Classe II subdivisão com extração simétrica de 4 pré-molares (grupo 1) ou exodontia
assimétrica de 3 pré-molares (grupo 2). Verificou que o grupo 1 apresentou pouca
mudança no desvio da linha média durante o tratamento, resultando em maior
desvio final que no grupo 2. Os pacientes do grupo 2 tinham média de idade
significativamente maior que no grupo 1 e corrigir más oclusões do tipo classe torna-
se mais difícil com a idade. Os autores encontraram similaridade entre os dois
protocolos na correção do “overbite”, “overjet” e valores finais do TPI (índice aplicado
na comparação de resultados do tratamento ortodôntico), no entanto o protocolo de
extração assimétrica mostrou maior taxa de sucesso em relação a estas variáveis.
Exodontias assimétricas exigem uma menor quantidade de retração dos
incisivos inferiores que extração de 4 pré-molares, resultando numa maior variação
do trespasse horizontal. Existe uma maior dificuldade de controlar o “overjet” quando
feita a exodontia de 4 pré-molares, o que pode explicar a tendência de a extração de
3 pré-molares ter promovido uma melhor correção desta irregularidade vertical
(Janson et al., 2003).
Janson et al. (2007) realizaram novamente um estudo baseado nos
protocolos de extração acima citados, mas com a proposta de comparar,
cefalometricamente, mudanças dentárias, esqueléticas e dos tecidos moles.
Observaram que as mudanças nos componentes maxilares e mandibulares, na
relação maxilomandibular e no padrão de crescimento foram similares.
Revisão da Literatura 59
Ainda segundo o estudo acima, os molares superiores tiveram uma maior
restrição de deslocamento para corrigir a relação de Classe II e permitir maior
retração dos incisivos superiores no protocolo com exodontia de 4 pré-molares.
Verticalmente, no grupo tratado com exodontia de 4 pré-molares, os incisivos
mandibulares mostraram maior restrição de seu desenvolvimento vertical.
As mudanças nos tecidos moles foram significantemente maiores no grupo
com protocolo de 4 extrações, refletindo a maior retração linear dos incisivos
inferiores, inclinação lingual não significante destes, retrusão dos incisivos maxilares
e sua inclinação palatal. A retração do lábio superior nesse grupo foi maior que nos
pacientes tratados com exodontia assimétrica de 3 pré-molares (Janson et al.,
2007).
No caso de pacientes apenas Classe II o tratamento pode ser baseado na
extração de 2 pré-molares superiores indicado quando não há apinhamento ou
discrepância cefalométrica na arcada inferior; ou tratamento com exodontia de 4 pré-
molares (2 superiores e 2 inferiores) indicado geralmente quando há apinhamento
inferior e/ou discrepância cefalométrica em pacientes em crescimento. No entanto, já
foi demonstrado que o tratamento da Classe II completa com exodontia de apenas 2
pré-molares superiores tem melhor resultado devido a menor necessidade de
ancoragem e cooperação do paciente (Chiqueto et al., 2008).
Em seu estudo, Chiqueto et al. (2008) verificou que os pacientes tratados
com exodontia de 4 pré-molares apresentavam na fase pré-tratamento crescimento
mais vertical, menor comprimento das bases apicais, maior convexidade dos tecidos
moles e duros e incisivos mandibulares mais protruídos que os do grupo tratados
com extração de 2 pré-molares. Este parâmetro de protrusão dos incisivos
mandibulares refere-se a sua relação com a mandíbula e a base do crânio, não é
uma relação interdental maxilomandibular. Os autores concluíram que estas
diferenças das características cefalométricas não influenciaram o sucesso do
protocolo baseado na extração de 2 pré-molares superiores.
Em outra pesquisa realizada por Janson et al. (2009) comparando a
estabilidade do tratamento ortodôntico, a longo prazo, de pacientes tratados com
exodontia de 2 ou 4 pré-molares, eles concluíram que a mesma era similar em
ambos os casos.
Revisão da Literatura 60
Shearn e Woods (2000) também realizaram uma pesquisa sobre os efeitos
do tratamento ortodôntico com extração de pré-molares. Estudaram pacientes que
fizeram extração de 4/4 (protocolo 1), 4/5 (protocolo 2) e 5/5 (protocolo 3);
perceberam que os pacientes do primeiro protocolo eram mais dolicofaciais que os
demais e tinha trespasse horizontal moderado, os que se submeteram ao protocolo
2 tinham maior “overjet” e os do terceiro protocolo apresentavam o menor trespasse
comparado aos outros grupos.
Encontraram que em relação à dimensão dos arcos a distância intercaninos
sofreu poucas alterações, apenas a distância intermolar apresentou redução
significativa estatisticamente. Em relação à posição dos incisivos inferiores o grupo
com exodontia de 4/4 apresentou a maior média de retração seguida do grupo 4/5 e
5/5.
Para Shearn e Woods (2000) a decisão da extração dependerá basicamente
de três fatores além da quantidade de apinhamento: “overjet”, relação molar e
padrão facial. As mudanças na dimensão do arco variam de acordo com a escolha
do pré-molar inferior a ser extraído, nos casos com exodontia de 45, 35 a redução
da distância intermolar será provavelmente maior que no protocolo com 34, 44. Com
a extração dos segundos pré-molares geralmente acontece maior movimento dos
primeiros molares que retração dos incisivos.
Uma alternativa de tratamento para evitar a exodontia de pré-molares
inferiores, no caso de retração superior crítica, é a exodontia dos segundos molares
inferiores. Os benefícios deste protocolo ainda é uma questão controversa para a
ortodontia (Battagel; Ryan, 1998, Greatrex et al., 2002, Richardson, 1996).
De acordo com Staggers (1990) a razão mais comum para eleger a remoção
do segundo molar ao invés dos pré-molares é crença de que uma melhor estética
facial pode ser atingida com este protocolo. Além disto, a exodontia do segundo
molar reduz o número de terceiros molares impactados.
Segundo Battagel e Ryan (1998) para se obter um melhor resultado o germe
do terceiro molar deve estar inclinado entre 20° e 60° com o plano oclusal ou pelo
menos 30° com o longo eixo do primeiro molar, coroa completamente formada
associada com o melhor posicionamento do dente.
Revisão da Literatura 61
De acordo com os mesmos autores a exodontia dos molares inferiores
permite alívio espontâneo de uma pequena quantidade de apinhamento, aumento
significativo no perímetro e comprimento do arco, aumento da largura intermolar,
independentemente da condição de extração onde o segmento bucal superior foi
retraído.
3 Proposição
3 Proposição3 Proposição
3 Proposição
Proposição 63
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho consistiu em avaliar, por meio da tomografia
computadorizada, telerradiografia e radiografia periapical, a alteração da espessura
óssea alveolar na região dos incisivos superiores, após completa retração da bateria
ântero-superior, em casos tratados com extrações de pré-molares e aparelho fixo na
dentição permanente. Adicionalmente, avaliou-se a correlação existente entre as
variáveis: 1) má oclusão de Angle; 2) altura facial anterior do paciente; 3) grau de
desenvolvimento de Reabsorção Radicular Externa; 4) controle de inclinação dos
incisivos 1.NA; 5) quantidade de extrusão ou intrusão ocorrido entre T1 e T2.
4 Materiais e Métodos
4 Materiais e Métodos4 Materiais e Métodos
4 Materiais e Métodos
Materiais e Métodos 65
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Material
4.1.1 Critérios de exclusão da Amostra
A amostra para este estudo foi obtida a partir de uma seleção de pacientes
realizada no Centro Avançado de Ortodontia Paulo Picanço. Constituiu-se de 18
pacientes, na dentição permanente, de ambos os sexos, com idade mínima de 9
anos e máxima de 50 anos que preencheram os seguintes requisitos: 1) não ser
portador de doença sistêmica que altere o metabolismo ósseo, 2) não ser fumante,
3) não fazer uso diário de medicamentos à base de corticóides, 4) não apresentar
doença renal crônica, 5) no caso de ser do gênero feminino, não apresentar baixo
nível de estrógeno, 6) possuir todos os dentes anteriores superiores de canino à
canino, 7) não ter sofrido trauma, fratura óssea alveolar ou luxação na região dos
incisivos superiores, 8) não ser portador de coroa protética no incisivo central
superior direito, 9) não ser portador de fissura alveolar na região de canino à canino
superior.
Preenchidos os requisitos acima, os pacientes foram separados em três
grupos: todos os pacientes realizaram em T1 (início do tratamento ortodôntico) e T2
(após 18 meses do tratamento ortodôntico iniciado) os seguintes exames
complementares: 1) tomografia computadorizada, 2) telerradiografia, 3) periapical na
técnica do cone longo para avaliar reabsorção radicular externa dos incisivos
superiores. Os grupos foram divididos em:
G1-
grupo de 06 pacientes que
realizaram extrações dos primeiros pré-molares superiores e concluíram a retração
dos incisivos;
G2-
grupo de 06 pacientes que realizaram extrações dos segundos
pré-molares superiores e concluíram o fechamento de espaços
G3-
grupo de 06
pacientes controle que não realizaram extrações durante o tratamento ortodôntico.
Materiais e Métodos 66
4.1.2 Mecânica Ortodôntica empregada.
4.1.2.1 – Para o Grupo 1
Para o grupo 1, onde foram realizadas exodontias de 14 e 24, a
mecânica na arcada superior consistia em aparelho Edgewise, slot
018, da marca Morelli (Sorocaba – SP). Inicialmente os caninos
superiores são distalizados com slide Jig, confeccionado com fio
ortodôntico 0,6 mm e instalado em um arco contínuo com by pass na
região dos incisivos superiores. O slide Jig é ativado por um elástico
CL II usado 300g/24hs/dia. O arco by pass foi confeccionado com fio
retangular de aço de calibre 017 x 022, também da marca Morelli.
Após o tracionamento dos caninos superiores os dentes superiores
são alinhados e nivelados até o arco 017 x 025. Num segundo
momento é confeccionado um arco de retração com fio 018 x 025,
quando os incisivos seriam retraídos. Todos os arcos superiores
apresentavam dobras de segunda ordem com 20 graus no segundo
molar. 10 graus no primeiro molar e 5 graus no segundo pré-molar.
4.1.2.2 – Para o Grupo 2
Para o grupo 2, onde foram realizadas exodontias de 15 e 25, a
mecânica na arcada superior consistia em aparelho Edgewise, slot
018, da marca Morelli (Sorocaba – SP). Inicialmente os caninos
superiores e primeiros pré-molares são distalizados com slide Jig,
confeccionado com fio ortodôntico 0,6 mm e instalado em um arco
contínuo com by pass na região dos incisivos superiores. O slide Jig é
ativado por um elástico CL II usado 300g/24hs/dia.O arco by pass foi
confeccionado com fio retangular de aço de calibre 017 x 022,
também da marca Morelli.
Após o tracionamento dos caninos superiores e dos primeiros pré-
molares, os dentes superiores são alinhados e nivelados até o arco
017 x 025. Num segundo momento é confeccionado um arco de
Materiais e Métodos 67
retração com fio 018 x 025, quando os incisivos seriam retraídos.
Todos os arcos superiores apresentavam dobras de segunda ordem
com 20 graus no segundo molar, 10 graus no primeiro molar e 5
graus no segundo pré-molar.
4.1.2.3 – Para o Grupo 3
Para o grupo 3, onde não foram realizadas exodontias, a mecânica na
arcada superior consistia em aparelho Edgewise, slot 018, da marca
Morelli (Sorocaba – SP). Nesse caso só faríamos uso de elásticos de
CL II no caso do paciente ser CL II ou vir a se tornar um no decorrer
do tratamento ortodôntico. Caso haja necessidade de distalizar esse
movimento também será realizado com elástico de CL II e slide Jig.
300g/24hs/dia. O arco by pass foi confeccionado com fio retangular
de aço de calibre 017 x 022, também da marca Morelli.
Todos os arcos superiores apresentavam dobras de segunda ordem
com 20 graus no segundo molar, 10 graus no primeiro molar e 5
graus no segundo pré-molar.
4.2 Métodos
4.2.1 Métodos: dos exames complementares
As tomografias da amostra foram realizadas em dois centros de imagem:
Clínica Professor Perboyre Castelo e Unimagem. No primeiro centro as tomografias
foram realizadas em tomógrafo da marca I-Cat; na Unimagem o equipamento
utilizado para obtenção das tomografias foi da marca General Eletric. Todos os
pacientes realizaram a segunda tomografia no mesmo local em que haviam
realizado a primeira, não havendo variação da clínica para o mesmo paciente.
As telerradiografias da amostra foram realizadas em dois centros
radiológicos: Clínica Professor Perboyre Castelo e Clínica Radiograf. Para o mesmo
paciente não houve variação do local onde realizaram a telerradiografia. Os
Materiais e Métodos 68
aparelhos radiográficos utilizados foram Orthophos Simens e Rothograph Plus, cujos
fatores de magnificação foram 6% e 9,8% respectivamente. As radiografias foram
processadas automaticamente em uma máquina AT 2000 (Air Techniques Co., Nova
York, EUA), com tempo, de seco a seco, de 4,5 minutos.
As radiografias periapicais foram realizadas nas clínicas radiológicas
Professor Perboyre Castelo, Radiograf e no Centro de Ortodontia Paulo Picanço.
Para o mesmo paciente, não houve variação do local. Todas as radiografias
periapicais foram tomadas com a técnica do paralelismo.
4.2.2 Métodos: da avaliação das Tomografias Computadorizadas
Todas as tomografias foram avaliadas no Centro de Ortodontia Paulo
Picanço pelo cirurgião-dentista Paulo Picanço, por meio de um traçado realizado
com papel vegetal em negatoscópio num ambiente fechado, com luz artificial
diminuída e uso de cartolina preta no negatoscópio, lapiseira Pentel, 0,5 mm, grafite
tipo 2B, onde foram desenhados o incisivo central superior direito e o processo
alveolar. O incisivo central superior direito teve o seu longo eixo traçado e um ponto
de referência (ponto zero) marcado na junção amelocementária (JAC). A partir deste
segmento de reta foram marcados três outros segmentos de reta, com intervalos de
3,0 mm entre eles, em direção apical chamados de Segmento 1 (mais cervical),
Segmento 2 (ponto médio) e Segmento 3 (mais apical).
Perpendicular ao longo eixo do incisivo central superior direito, foram
traçados segmentos de reta passando pelos pontos de 1 a 3 até o limite mais
externo do contorno da cortical alveolar por vestibular e por palatina.
Materiais e Métodos 69
Figura 20: Traçado tomográfico. Distância entre os pontos vermelhos (UA), distância entre os pontos
azuis (UP).
As medidas foram realizadas com paquímetro digital de pontas secas, do
fabricante RMO, do limite externo da face radicular ao limite externo da cortical
óssea com a finalidade de se registrar a espessura óssea alveolar que recobre a
superfície dos dentes nos diversos pontos das faces vestibular e palatina. O terço
cervical corresponde exatamente a medida obtidas na linha 1 (a 3 mm da junção
amelocementária), o terço médio na linha 2 (a 6 mm da junção amelocementária) e o
terço apical na linha 3 (a 9 mm da junção amelocementária) em ambas as direções,
vestibular e lingual.
Não utilizamos o ápice como referencia para as medidas devido à previsão
de reabsorção radicular externa que poderia ocorrer durante o tratamento
ortodôntico e inviabilizaria a aferição da medida apical em T2, eqüidistante a tomada
em T1.
Materiais e Métodos 70
4.2.3 Desenho anatômico e avaliação das Telerradiografias
Os traçados das telerradiografias foram realizados na clínica radiológica
Professor Perboyre Castelo utilizando o programa Dolphin. Foram representadas
através do desenho cefalométrico as estruturas anatômicas da face, maxila,
incisivos e molares superiores e inferiores. Foi também traçado o plano palatino,
formado pela linha que une a espinha nasal anterior (ENA) à espinha nasal posterior
(ENP). Este plano foi usado como referência para medir a variável “H” (altura do
dente em relação ao plano palatal).
Os traçados cefalométricos foram realizados em T1 (início do tratamento) e
T2 (período mínimo de 18 meses após início do tratamento) com o objetivo de
controlar e avaliar as mudanças das variáveis utilizadas neste estudo: 1.NA, 1-PTV
apical e incisal, FMA, ANB, UP + UA, “overbite”, “overjet”, PFH/AFH, H-11.
Materiais e Métodos 71
Tabela 2: descrição dos pontos, ângulos e variáveis cefalométricas.
PONTO
NOME
LOCALIZAÇÃO
1 N Násio Interseção entre o osso da glabela e do nariz.
2 S Sella Centro geométrico da sela túrcica.
3 Po Pório
Ponto mais superior do contorno externo do Meato Acústico
Externo.
4 Or Orbita Ponto mais baixo do assoalho da órbita.
5 Ar Articular Ponto de encontro entre o côndilo e o clivus da base do crânio.
6 Pt Pterigóide
Ponto localizado na interseção entre a linha que passa tangente à
fissura pterigomaxilar e o plano de Frankfurt.
7 ENP Espinha nasal
Espinha Nasal Posterior: ponto mais posterior do assoalho da
fossa nasal.
8 ENA Espinha nasal
Espinha nasal anterior: ponto mais anterior do assoalho da fossa
nasal.
9 A Ponto A Parte mais profunda do contorno vestibular da maxila.
10
B Ponto B Parte mais profunda do contorno vestibular da sínfise mentoniana.
11
Me Mentoniano Ponto mais inferior do contorno da sínfise mentoniana.
12
PTV
Linha vert
pterigóide
Linha tangente ao ponto Pt e perpendicular ao plano de Frankfurt.
13
PP Plano palatal Linha que une a espinha nasal anterior à espinha nasal posterior.
14
PF
Plano de
Frankfurt
Formado entre os pontos Po e Or.
15
PM
Plano
Mandibular
Linha que passa pelo ponto Me e é tangente ao ponto mais inferior
do ramo da mandíbula.
16
Plo
Plano ocl.
Func. Wits
Linha que passa pelo ponto médio da linha de oclusão das
cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares permanentes e
pelas cúspides vestibulares dos primeiros pré-molares.
17
LE
Longo eixo
inc sup
Linha que passa pelo longo eixo do incisivo superior respeitando a
incisal e o ápice.
18
1.NA (°) 1.NA
Medida de Steiner que indica a posição do incisivo superior em
relação à maxila.
19
FMA (°) FMA Ângulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano mandibular.
20
ANB (°) ANB Ângulo formado entre os pontos A, N e B que indica.
21
UA (mm) UA
Linha paralela ao plano palatal, passando pelo ápice do elemento
11 até o contorno externo da face vestibular do processo alveolar
do 11.
22
UP (mm) UP
Linha paralela ao plano palatal, passando pelo ápice do elemento
11 até o contorno externo da face palatina do processo alveolar do
11.
23
Overjet (mm)
“Overjet” Posição ântero-posterior dos incisivos superior e inferior entre si.
24
Overbite(mm)
“Overbite” Posição supero–inferior dos incisivos entre si.
25
PFH (mm)
Altura facial
posterior
Medida linear do ponto articular ao plano mandibular,
tangenciando a borda posterior do ramo (altura do ramo).
26
AFH (mm) Alt. Fac. Ant. Medida linear do ponto Me perpendicular ao plano palatino.
27
1-PTV apical
(mm)
1-PTV apical
Distância medida do ápice do incisivo central superior à linha
vertical pterigóide (PTV).
28
1- PTV
incisal (mm)
1- PTV incisal
Distância medida da incisal do incisivo central superior à linha
vertical pterigóide (PTV).
29
H-11 (mm) Altura H-11
Altura do dente em relação ao plano palatal. Traça-se uma linha
perpendicular ao longo eixo passando por um ponto médio junção
amelocementária (Ponto Zero = Interseção da junção
amelocementária com o longo eixo do incisivo central) e mede-se
a distância perpendicular entre o plano palatal e esta linha.
30
Wits Wits
É a distância (medida no plano oclusal) entre as projeções dos
pontos A e B sobre o plano oclusal funcional.
Materiais e Métodos 72
Figura 21: Grandezas cefalométricas
Materiais e Métodos 73
Figura 22: Traçado cefalométrico
4.2.4 Métodos: da avaliação das radiografias periapicais.
As radiografias periapicais foram avaliadas pelo Dr. Paulo Picanço, CD,
utilizando o método de “scores” proposto por Malmgren (Levander; Malmgren, 1988)
onde o grau de reabsorção radicular foi classificado em: Grau 0 (ausência
reabsorção radicular), Grau 1 (presença de irregularidades apical), Grau 2 (presença
de reabsorção até 2 mm), Grau 3 (presença de reabsorção entre 2 mm e um terço
do comprimento original) e Grau 4 (presença de reabsorção radicular maior do que
um terço do comprimento original da raiz).
Para verificar a proporção coroa:raiz e o comprimento radicular utilizou-se
um paquímetro digital (Rocky Mountain Orthodontic, 650 West Colfax Avenue –
Denver, CO 80204) para medir essas grandezas de forma precisa e em milímetros.
Materiais e Métodos 74
A medida da coroa anatômica (limite mais superior da junção amelocementária) à
incisal do incisivo central superior foi considerada como 1 (um) a medida da raiz,
tomada no mesmo ponto da junção amelocementária ao ápice do dente medido
através do longo eixo do dente, recebeu a calibração de 1:X, onde “X”representa
quantos por cento a raiz é maior do que a coroa. Assim na proporção coroa:raiz se
tivermos 1:1,6, estamos informando que a raiz é 60% maior do que a coroa. Nas
tabelas, para facilitar a estatística, foi registrado apenas 1,6 quando se pretendia
informar 1:1,6.
O comprimento do dente 11, também foi um valor medido pela periapical,
tomada na técnica do paralelismo, onde era realizada a sobreposição com papel
vegetal e utilizando grafite 0,5 mm, 2B, fazia-se o traçado dos contornos externos da
radiografia periapical, o longo eixo definido pelo ápice radicular e a metade da incisal
da coroa do elemento 11. O contorno externo do desenho era medido utilizando-se
paquímetro digital da marca RMO.
Figura 23: Esquema para avaliar proporção coroa:raiz e comprimento total do elemento 11.
Materiais e Métodos 75
4.2.5 Análise da ficha
Foi elaborada uma ficha de pesquisa com os dados pessoais do paciente
para facilitar a coleta de informações e possível identificação do paciente, por parte
do pesquisador (estes dados serão mantidos em sigilo); as demais informações
foram adquiridas através das análises cefalométricas presentes nos “kits”
ortodônticos e feitas através do Dolphin; a análise do desenho dos cortes
tomográficos e radiografias periapicais nos quais as medidas foram aferidas com
paquímetro digital da marca Digital RMO.
Figura 24: Ficha de pesquisa.
5 Resultados
5 Resultados5 Resultados
5 Resultados
Resultados 77
5 RESULTADOS
Tabela 3 - Erros casuais e sistemáticos entre a primeira e a segunda medições.
Variáveis
1
a
medição 2
a
medição
Dahlberg P
Média d.p. Média d.p.
Coroa:Raiz (mm)
1,43 0,24 1,41 0,25 0,04 0,142
Comprimento 11
(mm)
24,95 1,97 24,78 2,05 0,24
0,031*
1-PTV incisal (mm)
55,85 5,32 55,06 4,98 0,84
0,037*
1-PTV apical (mm)
45,98 6,90 45,85 6,83 1,57 0,802
FMA (°)
26,80 7,49 26,32 7,03 1,19 0,239
PFH/AFH (mm)
0,67 0,09 0,67 0,10 0,01 0,736
ANB (°)
3,81 2,73 3,35 2,72 0,65
0,031*
Wits (mm)
0,01 5,35 -0,11 5,34 0,43 0,420
1.NA (°)
20,63 7,13 20,55 7,33 0,54 0,642
H-11 (mm)
19,77 2,39 19,79 2,36 0,19 0,698
UA+UP (mm)
12,20 4,80 11,92 4,20 0,72 0,446
UA cervical (mm)
0,75 0,66 0,77 0,72 0,16 0,665
UP cervical (mm)
0,89 0,92 0,91 0,93 0,07 0,465
UA médio (mm)
0,72 0,60 0,72 0,63 0,04 0,973
UP médio (mm)
1,60 1,43 1,54 1,40 0,08
0,037*
UA apical (mm)
1,27 1,15 1,26 1,12 0,05 0,415
UP apical (mm)
2,77 2,06 2,65 1,95 0,16
0,015*
Resultados 78
Tabela 4. Avaliação do erro intraexaminador da reabsorção radicular externa
avaliada pelo escore de Malmgren (coeficiente Kappa)
Porcentagem de
concordância
Valor do
coeficiente
Força da
concordância
RRE
90% 0,839 Quase perfeita
Tabela 5 – Comparação intergrupos da distribuição dos pacientes em relação ao
Gênero, utilizando o método do qui-quadrado.
Sexo
Group
Feminino
Masculino
Total
1
5
(27,78 %)
1
(5,56 %)
6
2
4
(22,22 %)
2
(11,11%)
6
3
5
(27,78%)
1
(5,56%)
6
Total
14
(77,78%)
4
(22,22%)
18
(100%)
X
2
= 0,6429 GL=2 P= 0,725
Tabela 6 – Comparação intergrupos quanto o predomínio dos tipos de maloclusão
de Angle, utilizando-se o método do qui-quadrado.
Classe
Group
I
II
III
Total
1
0
(0,00%)
6
(33,33%)
0
(0,00%)
6
2
1
(5,56%)
4
(22,22%)
1
(5,56%)
6
3
3
(16,67%)
3
(16,67%)
0
(0,00%)
6
Total
4
(22,22%)
13
(72,22%)
1
(5,56%)
18
(100%)
X
2
= 6,5769 GL= 4 P= 0,160
Resultados 79
Tabela7 – Comparação intergrupos das idades inicial e final e tempo de tratamento
(ANOVA a um critério de seleção) (letras diferentes indicam diferença
estatisticamente significante).
Variáveis (anos)
Grupo 1
Exo 14 e 24
N=6
Grupo 2
Exo 15 e 25
N=6
Grupo 3
Sem exo sup
N=6
P
Média (d.p.) Média (d.p.) Média (d.p.)
Idade Inicial
15,83 (4,87)
A
17,37 (5,53)
A
18,26 (6,42)
A
0,755
Idade Final
18,36 (4,84)
A
19,81 (5,44)
A
20,65 (6,45)
A
0,778
Tempo de tratamento
2,53 (0,49)
A
2,44 (0,33)
A
2,39 (0,66)
A
0,891
Resultados 80
Tabela 8– Comparação intergrupos das variáveis estudadas na
fase inicial(T1)
de
tratamento (ANOVA a um critério de seleção e teste de Tukey quando necessário)
(letras diferentes indicam diferença estatisticamente significante).
Variáveis T1
Grupo 1
Exo 14 e 24
N=6
Grupo 2
Exo 15 e 25
N=6
Grupo 3
Sem exo sup
N=6
P
Média (d.p.) Média (d.p.) Média (d.p.)
Coroa:Raiz (mm)
1:1,44 (0,20)
A
1:1,48 (0,22)
A
1:1,52 (0,16)
A
0,768
Comprimento 11 (mm)
24,92 (1,91)
A
25,71 (0,83)
A
25,48 (2,17)
A
0,723
1-PTV incisal (mm)
63,78 (6,35)
A
63,02 (4,98)
A
55,65 (6,65)
A
0,064
1-PTV apical (mm)
51,71 (4,57)
A
51,74 (4,16)
A
36,66 (5,04)
B
0,000*
FMA (°)
23,81 (5,11)
A
26,42 (9,08)
A
25,22 (5,02)
A
0,797
PFH/AFH (mm)
0,63 (0,07)
A
0,70 (0,09)
A
0,70 (0,06)
A
0,329
ANB (°)
4,10 (1,71)
A
3,83 (2,84)
A
3,29 (2,98)
A
0,861
Wits (mm)
-0,20 (4,57)
A
2,17 (5,00)
A
-0,26 (5,12)
A
0,625
1.NA (°)
27,96 (10,67)
A
24,41 (6,74)
A
21,06 (6,32)
A
0,365
H-11 (mm)
20,51 (1,98)
A
20,11 (2,91)
A
18,05 (3,56)
A
0,313
UA+UP (mm)
18,11 (8,95)
A
17,08 (10,58)
A
13,46 (3,75)
A
0,407
UA cervical (mm)
0,84 (0,52)
A
0,65 (0,41)
A
0,67 (0,41)
A
0,730
UP cervical (mm)
1,68 (0,91)
A
1,20 (0,47)
A
1,20 (0,49)
A
0,371
UA médio (mm)
0,61 (0,28)
A
0,90 (0,74)
A
0,47 (0,30)
A
0,322
UP médio (mm)
2,77 (1,64)
A
1,66 (0,59)
A
2,01 (0,62)
A
0,219
UA apical (mm)
1,31 (0,84)
A
1,73 (1,40)
A
0,99 (0,36)
A
0,437
UP apical (mm)
4,24 (2,45)
A
3,47 (0,74)
A
3,03 (1,38)
A
0,471
*Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados 81
Tabela 9– Comparação intergrupos das variáveis estudadas na
fase final (T2)
de
tratamento (ANOVA a um critério de seleção e teste de Tukey quando necessário)
(letras diferentes indicam diferença estatisticamente significante).
Variáveis T2
Grupo 1
Exo 14 e 24
N=6
Grupo 2
Exo 15 e 25
N=6
Grupo 3
Sem exo sup
N=6
P
Média (d.p.) Média (d.p.) Média (d.p.)
Coroa:Raiz (mm)
1:1,32 (0,25)
A
1:1,35 (0,18)
A
1:1,43 (0,14)
A
0,548
Comprimento 11 (mm)
23,65 (2,12)
A
24,54 (1,10)
A
24,59 (1,86)
A
0,588
1-PTV incisal (mm)
52,45 (4,18)
A
54,20 (4,93)
A
63,26 (6,00)
B
0,004*
1-PTV apical (mm)
43,30 (5,17)
A
45,25 (5,47)
A
41,80 (4,04)
B
0,494
FMA (°)
23,28 (5,13)
A
24,27 (9,90)
A
23,16 (4,60)
A
0,955
PFH/AFH (mm)
0,64 (0,08)
A
0,72 (0,11)
A
0,72 (0,07)
A
0,282
ANB (°)
2,61 (1,38)
A
3,49 (1,96)
A
2,82 (2,34)
A
0,719
Wits (mm)
-0,50 (5,05)
A
1,68 (4,19)
A
-0,28 (5,51)
A
0,707
1.NA (°)
20,99 (4,08)
A
18,03 (6,33)
A
24,63 (6,61)
A
0,175
H-11 (mm)
19,09 (2,09)
A
18,10 (0,90)
A
19,90 (3,27)
A
0,422
UA+UP (mm)
13,53 (3,18)
A
13,05 (3,53)
A
14,35 (4,89)
A
0,832
UA cervical (mm)
1,48 (0,40)
A
0,82 (0,62)
AB
0,61 (0,57)
B
0,035*
UP cervical (mm)
0,28 (0,69)
A
0,00 (0,00)
A
0,53 (0,59)
A
0,246
UA médio (mm)
1,77 (1,43)
A
1,06 (0,53)
A
0,63 (0,61)
A
0,146
UP médio (mm)
1,15 (0,96)
A
0,20 (0,34)
A
1,21 (0,81)
A
0,063
UA apical (mm)
3,27 (3,44)
A
2,26 (1,53)
A
0,99 (0,78)
A
0,239
UP apical (mm)
2,69 (2,09)
A
1,68 (1,12)
A
2,47 (1,28)
A
0,513
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados 82
Tabela 10– Comparação intergrupos das alteraçõescom o tratamento (T2-T1) das
variáveis estudadas (ANOVA a um critério de seleção e teste de Tukey quando
necessário) (letras diferentes indicam diferença estatisticamente significante).
Variáveis (T2 – T1)
Grupo 1
Exo 14 e 24
N=6
Grupo 2
Exo 15 e 25
N=6
Grupo 3
Sem exo sup
N=6
P
Média (d.p.) Média (d.p.) Média (d.p.)
Coroa:Raiz (mm)
-1:0,12 (0,07)
A
-1:0,12 (0,05)
A
-1:0,08 (0,05)
A
0,543
Comprimento 11 (mm)
-1,26 (0,82)
A
-1,16 (0,45)
A
-0,89 (0,46)
A
0,558
1-PTV incisal (mm)
-11,33 (5,44)
A
-8,81 (3,35)
A
7,61 (10,73)
B
0,000*
1-PTV apical (mm)
-8,40 (5,48)
A
-6,49 (3,36)
A
5,13 (7,15)
B
0,001*
FMA (°)
-0,53 (1,62)
A
-2,15 (2,13)
A
-2,05 (1,40)
A
0,232
PFH/AFH (mm)
0,00 (0,01)
A
0,02 (0,02)
A
0,02 (0,01)
A
0,297
ANB (°)
-1,48 (0,82)
A
-0,33 (1,42)
A
-0,47 (1,52)
A
0,274
Wits (mm)
-0,29 (2,18)
A
-0,49 (1,78)
A
-0,01 (2,23)
A
0,922
1.NA (°)
-6,97 (9,63)
A
-6,38 (3,73)
A
3,57 (2,04)
B
0,014*
H-11 (mm)
-1,42 (3,79)
A
-2,01 (2,33)
A
1,85 (3,63)
A
0,129
UA+UP (mm)
-4,58 (6,27)
A
-4,03 (11,75)
A
0,88 (4,66)
A
0,324
UA cervical (mm)
0,63 (0,49)
A
0,16 (0,44)
A
-0,06 (0,47)
A
0,058
UP cervical (mm)
-1,39 (0,51)
A
-1,20 (0,47)
A
-0,66 (0,90)
A
0,170
UA médio (mm)
1,15 (1,27)
A
0,15 (0,80)
A
0,16 (0,86)
A
0,173
UP médio (mm)
-1,62 (0,86)
A
-1,45 (0,42)
A
-0,80 (0,76)
A
0,140
UA apical (mm)
1,95 (2,98)
A
0,53 (1,32)
A
0,00 (0,74)
A
0,229
UP apical (mm)
-1,54 (2,57)
A
-1,79 (1,36)
A
-0,56 (1,51)
A
0,504
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados 83
Tabela 11 – Comparação intergrupos da variável reabsorção radicular externa (RRE)
nas fases inicial, final e das alterações com o tratamento (Kruskal-Wallis) (letras
diferentes indicam diferença estatisticamente significante).
Variáveis
Grupo 1
Exo 14 e 24
N=6
Grupo 2
Exo 15 e 25
N=6
Grupo 3
Sem exo sup
N=6
P
Média (d.p.) Média (d.p.) Média (d.p.)
RRE T1
0,16 (0,40)
A
0,83 (0,75)
A
0,16 (0,40)
A
0,098
RRE T2
1,50 (1,04)
A
1,66 (0,51)
A
1,00 (0,00)
A
0,138
RRE T2
-
1
1,33 (0,81)
A
0,83 (0,40)
A
0,83 (0,40)
A
0,242
6 Discussão
6 Discussão6 Discussão
6 Discussão
Discussão 85
6 DISCUSSÃO
Para Handelman (1996), pacientes com alvéolos delgados ou cavidade
alveolar inadequada para a quantidade de movimento dentário necessário devem
ser considerados um risco para o acontecimento de seqüelas desfavoráveis à
movimentação ortodôntica. Esta informação irá influenciar na escolha dos dentes a
serem extraídos, por exemplo, o protocolo baseado na exodontia de 4/4 requer maior
retração que a de 4/5; exodontias assimétricas exigem uma menor quantidade de
retração dos incisivos inferiores que extração de 4 pré-molares (Janson et al., 2003,
Shearn; Woods, 2000). Além disso, a análise tridimensional proporcionada pela
tomografia é essencial para uma avaliação precisa da morfologia craniofacial;
através da TC é possível obter dimensões reais das estruturas anatômicas, e é um
método diagnóstico não invasivo, rápido e de alta precisão (Consolaro, 2007, Garcia,
2005, Kim et al., 2006, Rodrigues; Vitral, 2007). A metodologia adotada neste
trabalho teve por finalidade evidenciar o grau de dependência entre a maior ou
menor diminuição da espessura óssea com o tipo de extração realizada na arcada
superior, bem como avaliar o comportamento das demais variáveis cefalométricas
antes e depois do período de retração.
6.1 Discussão do erro do método
Para que tenha certeza da validade dos resultados é necessário avaliar os
erros intraexaminador, verificando se foram aceitáveis e não interferiram na
confiabilidade dos resultados.
Foram retraçados 50% (cinqüenta por cento), das radiografias periapicais,
telerradiografias e tomografias, pelo mesmo operador com intervalo de 30 dias entre
os primeiros traçados e os segundos traçados.
A tabela 3 mostra os resultados dos erros casuais e sistemáticos entre a
primeira e segunda medições. O único erro casual, em mm, foi para a variável 1-PTV
apical que foi de 1,57e o maior erro sistemático foi de 0,37 mm tanto na variável 1-
PTV incisal quanto para UP médio.
Discussão 86
A tabela 4 mostra a avaliação do erro intra-examinador da reabsorção
radicular externa avaliada pelo escore de Malmgren (coeficiente Kappa) que obteve
como resultado uma força de concordância Quase Perfeita, onde a porcentagem de
concordância foi significativa de 90% e o valor do coeficiente foi de 0,839.
6.2 Amostra
É importante salientar a dificuldade de se alcançar uma amostra com 18
pacientes portadores de duas telerradiografias e duas tomografias
computadorizadas que cumprissem os pré-requisitos abaixo:
1) boa saúde sistêmica e bucal, pois pacientes com problemas de doença
periodontal, perda de incisivos ou portador de alterações do metabolismo ósseo
poderiam comprometer a confiabilidade e a isenção da amostra para esse trabalho
que se destina a avaliação da alteração da espessura óssea alveolar;
2) não apresentar coroas protéticas nos incisivos centrais superiores pois
não seria possível a visualização da junção cemento-esmalte que utilizada como
referencia para obtenção de medidas neste trabalho;
3) que a amostra fosse dividida em três grupos com distribuição intergrupos
homogenia no que se refere a idade e sexo;
4) que o tempo decorrido entre T1 e T2 na comparação intergrupos fosse
compatível;
5) exclusão de pacientes com documentação ortodôntica incompleta.
Amostra deste estudo foi obtida no Centro de Ortodontia Paulo Picanço,
sendo o primeiro passo a avaliação prévia da espessura óssea pela telerradiografia
e a partir dessa primeira avaliação foi solicitada a primeira tomografia
computadorizada para confirmar a espessura óssea e podermos comparar com uma
segunda tomografia computadorizada realizada após o fechamento dos espaços.
A amostra total foi constituída de dezoito pacientes, divididos em três
grupos, iguais com seis pacientes em cada. Foram avaliados 18 pacientes, na
dentição permanente, de ambos os sexos, com idade entre 12 e 30 anos. Esta
amostra foi dividida em três grupos:
G1-
grupo de 06 pacientes que realizaram TC
em T1 (início do tratamento ortodôntico), com idade media de 15,83 e desvio padrão
Discussão 87
de (4,87) em T1 e em T2 (após retração concluída), com idade media de 18,36 e
desvio padrão de (4,84), onde foram extraídos 14 e 24 com;
G2-
06 pacientes que
realizaram TC em T1 ( início do tratamento ortodôntico) com idade media de 17,37 e
desvio padrão de (5,53) e T2 (apos fechamento de espaço), com idade media de
19,81 e desvio padrão de (5,44) e
G3-
06 pacientes que realizaram TC em T1 (início
do tratamento ortodôntico), com idade media de 18,26 e desvio padrão de (6,42) e
T2 (em média 2,39 anos após T1), com idade media de 20,65 e desvio padrão de
(6,45) tratados sem extrações de pré-molares
A amostra foi tratada por alunos em curso de pós-graduação orientados pelo
mesmo professor, seguido o mesmo padrão de diagnóstico, plano de tratamento e
mecânica edgewise, respeitando a individualidade de cada caso, ou seja, o fator
“força utilizada durante o tratamento ortodôntico” foi excluído da pesquisa pois não
haviam outros orientadores, com outras condutas que pudessem justificar a
avaliação dessa variável quanto a magnitude e o tipo de força aplicada.
6.3 – Metodologia
Quanto a metodologia empregada foram utilizadas as radiografias
periapicais tomadas em aparelho (70 KVA, Dabi Atlante), por meio da técnica do
cone longo, para avaliar o comprimento do incisivo central superior direito, a
proporção coroa raiz, tomando-se o tamanho da coroa como 100% e o score
segundo Levander e Malmgren (1988). O incisivo central superior foi eleito pelo fato
de ser o dente que mais reabsorve durante a movimentação ortodôntica (Janson et
al., 2000).
A radiografia periapical foi a radiografia de eleição, pois apresenta menos
distorção e apresenta mais detalhes quando comparados com as radiografias
panorâmicas e telerradiografias (Levander; Malmgren, 1988).
A Telerradiografia foi utilizada para a mensuração da largura alveolar na
região apical do incisivo central superior direito, a partir de um segmento de reta que
fora traçado paralelo ao plano palatal estendendo-se da cortical alveolar vestibular
para a cortical alveolar palatina. Essa medida foi utilizada por Handelman (1996).
Discussão 88
A tomografia computadorizada foi realizada por dois centros radiológicos
sendo o mesmo operador em cada um deles. As tomografias foram realizadas em
T1, no início do tratamento ortodôntico e em T2 após o fechamento dos espaços. As
tomografias foram utilizadas para avaliarmos a espessura óssea na região do
incisivo central superior direito medido nos terços cervical, médio e apical, traçando-
se linhas paralelas ao plano da junção amelocementária com distância de 3 mm
entre as linhas, essas medidas seriam realizadas com o propósito de se identificar
áreas de ausência óssea podendo ser áreas de fenestração ou deiscência óssea.
Segundo Carranza (2002), fenestração é a ausência de tecido ósseo em área
restrita da raiz do dente. Já a deiscência ocorre quando a área desnuda de osso
envolve a crista marginal do osso alveolar (Carranza, 2002). Segundo, Leung
(2010), a utilização da tomografia computadorizada para avaliar fenestração se
mostrou mais confiável e exata do que para deiscência (Leung, 2010).
6.4 – Discussão dos Resultados
6.4.1 – Gênero
Na tabela 5, pelos resultados obtidos, considerando o pequeno número da
amostra, 6 pacientes de cada grupo, utilizando o método do qui-quadrado, não
houve diferença entre os gêneros, ou seja a comparação intergrupos são
compatíveis em relação a quantidade de homens e mulheres pertencentes a cada
um deles.
6.4.2 – Más oclusões
Em relação à distribuição das más oclusões entre a amostra de pacientes,
utilizando-se o teste do qui-quadrado. Não foi verificada diferença estatisticamente
significante entre os participantes da amostra. Ou seja, não há diferença em relação
à variável “tipo de má oclusão” entre os 3 grupos estudados.
Discussão 89
Os resultados em relação à idade dos pacientes em T1, em T2 e o período
decorrido entre T2 – T1, não mostraram diferença estatisticamente significante entre
os participantes dos grupos 1, 2 e 3 da amostra.
6.4.3 – Idade
Comparação intergrupos das idades inicial e final e tempo de tratamento
(ANOVA a um critério de seleção).
Em relação ao teste intergrupos de compatibilidade da idade, os resultados
obtidos não demonstraram resultados estatisticamente significantes. As idades dos
participantes entre os grupos era equivalente.
6.4.4 – Variáveis entre os grupos em T1
Comparação intergrupos das variáveis estudadas na fase inicial (T1) de
tratamento (ANOVA a um critério de seleção e teste de Tukey quando necessário).
Em relação às variáveis estudadas na fase inicial (T1) do tratamento apenas a
variável 1-PTV apical no grupo 3 apresentou um resultado estatisticamente
significante para menos. Isso ocorreu pelo fato do grupo 3 apresentar protrusão
menor que os grupos 1 e 2.
6.4.5 – Variáveis entre os grupos em T2
Comparação intergrupos das variáveis estudadas na fase final (T2) de
tratamento (ANOVA a um critério de seleção e teste de Tukey quando necessário). A
diferença foi estatisticamente significante para P<0,05.
Em T2, os resultados das variáveis estudadas apontam uma diferença
estatisticamente (ANOVA e Tukey) significante em duas variáveis: 1-PTV incisal e
UA- Cervical.
Discussão 90
A variável 1-PTV incisal, que se apresenta maior no grupo 3 em relação aos
grupos 1 e 2, também avaliados em T2, o que indica que os incisivos centrais
superiores no G3, terminaram mais vestibularizados do que os incisivos de G1 e G2.
A variável UA-Cervical apresentou diferença estatisticamente significante
entre G1, que apresentou um valor maior e G3, que apresentou um valor menor.
Isso se deve principalmente pela maior vestibularização que os incisivos superiores
do grupo G3, foram submetidos em T2, bem como pela maior lingualização a que
foram submetidos os incisivos superiores do G1 em T2.
6.4.6 – Variáveis entre os grupos em T2-T1
Comparação intergrupos das alterações com o tratamento (T2-T1) das
variáveis estudadas (ANOVA a um critério de seleção e teste de Tukey quando
necessário) (letras diferentes indicam diferença estatisticamente significante).
Em relação à variável 1-PTV incisal (T2-T1), apenas o G3 apresentou
alterações diferentes quando comparado aos demais grupos, pois foi o único grupo
de pacientes que não realizou extrações de pré-molares durante o tratamento
ortodôntico. Nestes pacientes houve vestibularização dos incisivos, enquanto os
indivíduos dos grupos 1 e 2 tiveram retração anterior destes elementos dentários.
O resultado desta variável (1-PTV apical) foi o mesmo encontrado para 1-
PTV incisal, em G1 e G2 houve retração da bateria anterior; enquanto no grupo 3,
devido ao torque lingual de coroa para melhorar o ângulo interincisal durante a fase
de finalização, houve vestibularização do ápice.
Os valores encontrados para 1.NA (°) mostram que os incisivos de G1 e G2
realmente lingualizaram mais que os do G3, estes vestibularizaram.
Discussão 91
6.4.7– Reabsorção Radicular Externa
Segundo Lupi, Handelman e Sadowsky (1996) tratamento com extrações e a
quantidade de força usada para movimentação ortodôntica podem influenciar na
perda óssea alveolar. Segundo Vardimon, Oren e Ben-Bassat (1998) existe um
axioma na ortodontia que diz que “o movimento dentário deixa marcas no osso”.
Ainda segundo estes autores, deiscência e fenestração têm sido relatadas quando
se faz protrusão ou retração dos incisivos; a protração dos incisivos maxilares
produz deiscência na cortical vestibular, enquanto a retração afeta a cortical
palatina. Esta informação será conseguida através da análise do planejamento
ortodôntico e das anotações sobre o que foi feito a cada manutenção na ficha do
paciente.
Uma das conseqüências que o movimento ortodôntico pode gerar é a
reabsorção radicular. Em 1988, Levander e Malmgren sugeriram uma classificação
para avaliar o grau de reabsorção: grau 0 em que não há reabsorção; grau 1 em que
há reabsorção mínima com apenas o contorno apical irregular; 2 quando há
reabsorção moderada menor ou igual a 2mm; grau 3 é considerado uma reabsorção
severa maior do que 2 mm e menor que 1/3 da raiz; e o grau 4 em que há uma
reabsorção extrema maior que 1/3 da raiz (Gadben, 2006, Levander et al., 1998).
Figura 25: Classificação de Levander e Malmgren (1988) (Chiqueto et al., 2008).
Discussão 92
A importância do grau de reabsorção neste estudo é dar ao ortodontista.
Segundo Cheng et al. (2009) um dos fatores biológicos que influenciam a reabsorção
inflamatória das raízes durante a movimentação ortodôntica é a sua morfologia, além
deste há também a idade, sexo, velocidade do metabolismo e anormalidade dentária,
estes são fatores que fogem do controle do profissional. Dentre os fatores mecânicos
estão a quantidade de movimento, tempo de tratamento e a magnitude da força
aplicada.
Embora não se tenha obtido resultados estatisticamente significantes nas
reabsorções radiculares e na perda óssea alveolar UP apical, médio e apical
devemos ter cautela antes de afirmar que elas não existiram ou não se mostraram
clinicamente importantes. Segundo alguns autores, os pacientes submetidos à
retração dos incisivos anteriores com torque lingual de raiz e baixa espessura óssea,
ou seja, pouca largura alveolar demonstraram clinicamente uma diminuição na
espessura óssea alveolar e uma maior tendência de reabsorção radicular externa
(Horiuchi et al., 1998, Vardimon et al., 1998). Essa diminuição se acentua com a
idade do paciente (Cadelis et al., 1996).
Na comparação intergrupos da variável reabsorção radicular externa (RRE) nas
fases inicial, final e das alterações com o tratamento (Kruskal-Wallis) (letras
diferentes indicam diferença estatisticamente significante).
Em relação aos graus de Reabsorção radicular externo não houve diferença
estatisticamente significante.
7
77
7 Conclusões
ConclusõesConclusões
Conclusões
Conclusões 94
7 CONCLUSÕES
1) Após a retração dos incisivos superiores espessura óssea alveolar cervical
vestibular era maior no grupo que extraiu 14 e 24 e menor no grupo não
realizou extrações de pré-molares, isso ocorreu devido a maior
vestibularização dos incisivos deste grupo.
2) A Reabsorção Radicular Externa, não apresentou diferença estatisticamente
significante entre os grupos estudados;
3) Não houve diferença estatisticamente significante na espessura óssea
palatina avaliada por meio de tomografia computadorizada entre os grupos no
período de T1 para T2;
Referências
ReferênciasReferências
Referências
Referências 96
REFERÊNCIAS
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Apêndices
ApêndicesApêndices
Apêndices
Apêndices 102
APÊNDICES
PACIENTE GÊNERO
CLASSE
GRUPO
Idade T1 Idade T2 t trat
Ângelo - 489C M II
1
12,25
15,42
3,17
Antonízia - 124P F II
1
18,66
20,66
2,0
Cristiane - 122D2 F II
1
24,33
27,17
2,84
Ione - 539K F II
1
11,33
14,08
2,75
Juliana - 597K F II
1
13,91
16,42
2,51
Kamile Façanha F II
1
14,5
16,42
1,92
Andria - 736K F I
2
19,58
21,42
1,84
Damiana - 515D F II
2
27,08
29,66
2,58
Francisco 1113 M II
2
14,17
16,91
2,74
Marina Maria F III
2
11,25
14,0
2,75
Paulo de Magalhães M II
2
17,25
19,66
2,41
Tais Ramalho F II
2
14,91
17,25
2,34
Ana - 301E F II
3
20,58
23,0
2,42
Cíntia de Araújo F I
3
21,42
22,66
1,24
Emanuelle de Castro F II
3
9,91
12,75
2,84
Ezequiel Aguiar M I
3
13,0
15,5
2,5
Irlânia F I
3
27,83
31,0
3,17
Francisca Rochelle F II
3
16,83
19,0
2,17
Apêndices 103
PACIENTE
C:R (mm)
-
T1
C:R (mm)
-
T2 CR T2-T1 RRE-T1 RRE-T2 RRE T2-T1
Ângelo - 489C 1,36 1,22 -0,14 0 2 2
Antonízia - 124P 1,23 0,98 -0,25 1 3 2
Cristiane - 122D2 1,69 1,64 -0,05 0 0 0
Ione - 539K 1,42 1,28 -0,14 0 2 2
Juliana - 597K 1,26 1,20 -0,06 0 1 1
Kamile Façanha 1,69 1,6 -0,09 0 1 1
Andria - 736K 1,88 1,68 -0,2 1 2 1
Damiana - 515D 1,6 1,44 -0,16 1 2 1
Francisco 1113 1,24 1,2 -0,04 2 2 0
Marina Maria 1,36 1,23 -0,13 0 1 1
Paulo de Magalhães 1,46 1,36 -0,10 0 1 1
Tais Ramalho 1,35 1,23 -0,12 1 2 1
Ana - 301E 1,24 1,18 -0,06 0 1 1
Cíntia de Araújo 1,73 1,58 -0,15 0 1 1
Emanuelle de Castro 1,5 1,39 -0,11 0 1 1
Ezequiel Aguiar 1,6 1,45 -0,15 0 1 1
Irlânia 1,5 1,49 -0,01 0 1 1
Francisca Rochelle 1,59 1,54 -0,05 1 1 0
PACIENTE Comp 11-T1
Comp 11
-
T2
Comp11
T2-T1
1
-
PTV inc
-
T1
1
-
PTV inc
-
T2
1
-
PTV inc
T2-T1
Ângelo - 489C 27,68 26,08 -1,60 67,84 49,24 -18,60
Antonízia - 124P 23,67 20,97 -2,70 65,15 58,61 -6,54
Cristiane - 122D2 26,48 25,98 -0,50 63,46 53,77 -9,69
Ione - 539K 24,47 23,07 -1,40 53,29 46,56 -6,73
Juliana - 597K 22,37 21,77 -0,60 71,92 54,14 -17,78
Kamile Façanha 24,85 24,05 -0,80 61,06 52,40 -8,66
Andria - 736K 24,5 22,8 -1,70 56,76 51,90 -4,86
Damiana - 515D 27,04 25,94 -1,10 58,63 48,51 -10,12
Francisco 1113 25,95 25,55 -0,40 70,27 58,16 -12,11
Marina Maria 25,85 24,45 -1,40 64,10 52,68 -11,42
Paulo de Magalhães 25,3 24,3 -1,00 66,36 62,01 -4,35
Tais Ramalho 25,65 24,25 -1,40 62,02 51,99 -10,03
Ana - 301E 22,04 21,43 -0,61 49,40 59,00 9,60
Cíntia de Araújo 25,65 25,25 -0,40 64,20 58,90 -5,30
Emanuelle de Castro 26,67 25,47 -1,20 61,50 64,60 3,10
Ezequiel Aguiar 28,6 27 -1,60 51,90 72,30 20,4
Irlânia 25,3 24,25 -1,05 58,50 57,00 -1,50
Francisca Rochelle 24,65 24,15 -0,50 48,40 67,80 19,40
Apêndices 104
PACIENTE
1
-
PTV ap
-
T1
1
-
PTV ap
-
T2
1
-
PTV ap
T2-T1 FMA T1 FMA T2 FMA T2-T1
Ângelo - 489C 57,13 41,44 -15,69 25,62 27,24 1,62
Antonízia - 124P 52,74 52,74 0,00 30,96 29,00 -1,96
Cristiane - 122D2 52,46 44,50 -7,96 22,67 20,44 -2,23
Ione - 539K 43,44 37,50 -5,94 27,24 26,94 -0,30
Juliana - 597K 53,78 40,87 -12,91 17,66 16,20 -1,46
Kamile Façanha 50,71 42,78 -7,93 18,74 19,87 1,13
Andria - 736K 45,68 37,80 -7,88 32,95 34,14 1,19
Damiana - 515D 53,82 48,36 -5,46 39,70 38,30 -1,40
Francisco 1113 56,43 44,70 -11,73 16,52 14,00 -2,52
Marina Maria 48,89 42,85 -6,04 23,21 20,02 -3,19
Paulo de Magalhães 55,41 54,01 -1,40 17,49 15,78 -1,71
Tais Ramalho 50,23 43,80 -6,43 28,7 23,43 -5,27
Ana - 301E 32,80 39,40 6,60 18,44 16,86 -1,58
Cíntia de Araújo 43,10 41,80 -1,30 28,72 24,87 -3,85
Emanuelle de Castro 41,20 43,60 2,40 31,50 30,43 -1,07
Ezequiel Aguiar 34,30 46,20 11,90 20,10 19,96 -0,14
Irlânia 38,40 35,10 -3,30 26,62 23,25 -3,37
Francisca Rochelle 30,20 44,70 14,50 25,96 23,64 -2,32
PACIENTE
PFH/AFH
-
T1
PFH/AFH
-
T2
PFH
-
AFH T2
-
T1 ANB - T1 ANB - T2
ANB T2
-
T1
Ângelo - 489C 0,56 0,54 -0,02 4,36 2,06 -2,30
Antonízia - 124P 0,63 0,65 0,02 6,34 5,10 -1,24
Cristiane - 122D2 0,66 0,68 0,02 5,85 3,32 -2,53
Ione - 539K 0,56 0,57 0,01 3,25 2,04 -1,21
Juliana - 597K 0,75 0,77 0,02 2,60 1,25 -1,35
Kamile Façanha 0,67 0,67 0,00 2,20 1,93 -0,27
Andria - 736K 0,58 0,58 0,00 1,93 3,95 2,02
Damiana - 515D 0,62 0,62 0,00 8,77 6,38 -2,39
Francisco 1113 0,80 0,84 0,04 2,58 2,50 -0,08
Marina Maria 0,77 0,79 0,02 0,72 0,50 -0,22
Paulo de Magalhães 0,79 0,84 0,05 4,88 4,33 -0,55
Tais Ramalho 0,64 0,68 0,04 4,10 3,31 -0,79
Ana - 301E 0,8 0,83 0,03 -1,48 -1,68 -0,20
Cíntia de Araújo 0,68 0,73 0,05 7,55 4,11 -3,44
Emanuelle de Castro 0,64 0,64 0,00 3,11 3,85 0,74
Ezequiel Aguiar 0,68 0,69 0,01 2,16 2,61 0,45
Irlânia 0,64 0,65 0,01 4,77 4,92 0,15
Francisca Rochelle 0,76 0,79 0,03 3,67 3,14 -0,53
Apêndices 105
PACIENTE Wits - T1 Wits - T2 WITS T2-T1
1.NA - T1 1.NA - T2 1.NA T2-T1
Ângelo - 489C 3,60 6,00 2,40 32,87 14,65 -18,22
Antonízia - 124P -1,13 -3,41 -2,28 23,09 20,00 -3,09
Cristiane - 122D2 -2,00 0,30 2,30 17,30 20,81 3,51
Ione - 539K 6,70 4,80 -1,90 26,33 22,62 -3,71
Juliana - 597K -6,00 -6,20 -0,20 46,94 27,28 -19,66
Kamile Façanha -2,40 -4,50 -2,10 21,26 20,60 -0,66
Andria - 736K -5,90 -5,30 0,60 21,96 19,41 -2,55
Damiana - 515D 8,63 6,34 -2,29 13,96 7,33 -6,63
Francisco 1113 3,70 5,40 1,70 24,20 21,77 -2,43
Marina Maria 1,24 1,25 0,01 34,32 26,11 -8,21
Paulo de Magalhães 0,00 0,00 0,00 28,11 15,74 -12,37
Tais Ramalho 5,40 2,40 -3,00 23,92 17,82 -6,10
Ana - 301E -6,00 -9,20 -3,20 27,46 33,34 5,88
Cíntia de Araújo 5,20 3,20 -2,00 9,18 13,72 4,54
Emanuelle de Castro -7,00 -4,30 2,70 24,63 25,62 0,99
Ezequiel Aguiar 2,50 3,20 0,70 22,37 27,00 4,63
Irlânia 0,00 0,00 0,00 20,13 21,21 1,08
Francisca Rochelle 3,70 5,40 1,70 22,60 26,93 4,33
PACIENTE H-11 (T1) H-11 (T2) H11 T2-T1
UA +UP
(T1)
UA + UP
(T2)
UA+UP T2
-
T1
Ângelo - 489C 21,65 18,03 -3,62 36,30 19,10 -17,20
Antonízia - 124P 20,47 20,32 -0,15 14,30 13,90 -0,40
Cristiane - 122D2 17,10 22,80 5,70 16,20 14,50 -1,70
Ione - 539K 19,89 17,30 -2,59 14,00 11,20 -2,80
Juliana - 597K 21,00 17,70 -3,30 14,20 12,40 -1,80
Kamile Façanha 23,00 18,40 -4,60 13,70 10,10 -3,60
Andria - 736K 21,60 19,40 -2,20 16,00 10,50 -5,50
Damiana - 515D 22,90 18,50 -4,40 9,00 18,00 9,00
Francisco 1113 15,50 17,20 1,70 38,00 12,60 -25,40
Marina Maria 17,53 17,12 -0,41 10,60 11,60 1,00
Paulo de Magalhães 21,96 17,70 -4,26 14,70 16,60 1,90
Tais Ramalho 21,20 18,70 -2,50 14,20 9,00 -5,20
Ana - 301E 16,90 19,00 2,10 6,80 8,70 1,90
Cíntia de Araújo 21,90 17,50 -4,40 14,10 12,90 -1,20
Emanuelle de Castro 22,00 23,00 1,00 15,30 13,70 -1,60
Ezequiel Aguiar 18,90 22,90 4,00 17,70 12,60 -5,10
Irlânia 13,10 15,00 1,90 14,90 23,40 8,50
Francisca Rochelle 15,50 22,00 6,50 12,00 14,80 2,80
Apêndices 106
PACIENTE
UA
-
cerv
(T1)
UA
-
cerv
(T2)
UA cerv
T2-T1
UP
-
cerv
(T1)
UP
-
cerv
(T2)
UP cerv T2
-
T1
Ângelo - 489C 0,00 1,39 1,39 3,23 1,71 -1,52
Antonízia - 124P 1,54 2,11 0,57 2,13 0,00 -2,13
Cristiane - 122D2 0,93 1,01 0,08 0,68 0,00 -0,68
Ione - 539K 0,60 1,63 1,03 1,60 0,00 -1,60
Juliana - 597K 0,88 1,11 0,23 0,96 0,00 -0,96
Kamile Façanha 1,14 1,66 0,52 1,48 0,00 -1,48
Andria - 736K 0,78 1,78 1,00 0,92 0,00 -0,92
Damiana - 515D 0,30 0,43 0,13 1,65 0,00 -1,65
Francisco 1113 0,24 0,00 -0,24 0,93 0,00 -0,93
Marina Maria 0,76 0,85 0,09 1,22 0,00 -1,22
Paulo de Magalhães 0,49 0,66 0,17 1,87 0,00 -1,87
Tais Ramalho 1,38 1,21 -0,17 0,62 0,00 -0,62
Ana - 301E 0,31 0,00 -0,31 1,11 0,00 -1,11
Cíntia de Araújo 1,23 0,77 -0,46 1,34 0,00 -1,34
Emanuelle de Castro 0,65 0,00 -0,65 1,34 1,01 -0,33
Ezequiel Aguiar 1,15 1,55 0,40 1,34 1,27 -0,07
Irlânia 0,29 0,75 0,46 0,30 0,95 0,65
Francisca Rochelle 0,42 0,61 0,19 1,77 0,00 -1,77
PACIENTE
UAmédio
(T1)
UAmédio
(T2)
UA
médioT2-T1
UPmédio
(T1)
UPmédio
(T2)
UP
medioT2-T1
Ângelo - 489C 0,25 1,22 0,97 6,06 2,92 -3,14
Antonízia - 124P 0,86 2,45 1,59 2,76 1,09 -1,67
Cristiane - 122D2 0,30 0,48 0,18 1,77 1,19 -0,58
Ione - 539K 0,88 4,38 3,50 2,25 0,98 -1,27
Juliana - 597K 0,79 0,82 0,03 1,91 0,72 -1,19
Kamile Façanha 0,63 1,31 0,68 1,89 0,00 -1,89
Andria - 736K 0,87 1,57 0,70 1,35 0,00 -1,35
Damiana - 515D 0,50 0,33 -0,17 1,80 0,00 -1,80
Francisco 1113 0,43 1,18 0,75 1,84 0,00 -1,84
Marina Maria 0,97 1,70 0,73 1,62 0,43 -1,19
Paulo de Magalhães 0,33 0,57 0,24 2,57 0,82 -1,75
Tais Ramalho 2,34 1,04 -1,30 0,78 0,00 -0,78
Ana - 301E 0,36 0,00 -0,36 0,79 0,37 -0,42
Cíntia de Araújo 0,78 0,40 -0,38 2,20 1,23 -0,97
Emanuelle de Castro 0,77 0,16 -0,61 2,29 1,13 -1,16
Ezequiel Aguiar 0,00 1,62 1,62 2,59 1,75 -0,84
Irlânia 0,59 0,54 -0,05 2,02 2,45 0,43
Francisca Rochelle 0,32 1,09 0,77 2,18 0,34 -1,84
Apêndices 107
PACIENTE
UA
-
ap
(T1)
UA
-
ap
(T2)
UA ap T2
-T1 UP - ap (T1)
UP - ap (T2)
UP apic T2
-
T1
Ângelo - 489C 0,64 1,80 1,16 8,59 4,72 -3,87
Antonízia - 124P 2,77 4,32 1,55 4,90 3,85 -1,05
Cristiane - 122D2 0,65 0,48 -0,17 2,85 0,00 -2,85
Ione - 539K 1,88 9,81 7,93 4,35 2,49 -1,86
Juliana - 597K 1,00 1,50 0,50 1,39 4,70 3,31
Kamile Façanha 0,97 1,71 0,74 3,36 0,40 -2,96
Andria - 736K 1,08 2,04 0,96 2,61 0,68 -1,93
Damiana - 515D 0,73 0,00 -0,73 3,19 1,72 -1,47
Francisco 1113 1,24 3,19 1,95 4,10 0,00 -4,10
Marina Maria 2,71 4,37 1,66 4,14 2,20 -1,94
Paulo de Magalhães 0,51 1,26 0,75 4,16 2,66 -1,50
Tais Ramalho 4,12 2,75 -1,37 2,67 2,82 0,15
Ana - 301E 0,61 0,11 -0,50 0,93 1,78 0,85
Cíntia de Araújo 0,80 0,74 -0,06 2,21 2,18 -0,03
Emanuelle de Castro 1,16 0,54 -0,62 3,43 2,18 -1,25
Ezequiel Aguiar 1,25 2,34 1,09 5,02 2,46 -2,56
Irlânia 1,50 0,85 -0,65 3,65 4,95 1,30
Francisca Rochelle 0,65 1,40 0,75 2,94 1,27 -1,67
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