Download PDF
ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
NÚCLEO DE MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS
ERNESTO YOSHIHIRO SEKI YAMANO
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS E METABÓLICAS EM
PACIENTES HIV POSITIVOS COM LIPODISTROFIA
Belém – Pará
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
ERNESTO YOSHIHIRO SEKI YAMANO
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS E METABÓLICAS EM PACIENTES HIV
POSITIVOS COM LIPODISTROFIA
Belém – Pará
2007
Dissertação apresentada ao Núcleo de Medicina
Tropical/UFPA para a obtenção do título de Mestre em
Doenças Tropicais.
Área de concentração: Clínica das Doenças Tropicais.
Orientadora: Dra. Rosana Maria Feio Libonati.
ads:
Yamano, Ernesto Yoshihiro Seki
Alterações Endócrinas e metabólicas em pacientes HIV
positivos com lipodistrofia / Ernesto Yoshihiro Seki Yamano;
orientadora, Rosana Maria Feio Libonati – 2007.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Pará,
Núcleo de Medicina Tropical, Belém, 2007.
1.Lipodistrofia 2.HIV 3.AIDS 4.esteatose hepática 5.síndrome
metabólica do HIV 6.osteoporose. I. Título.
ERNESTO YOSHIHIRO SEKI YAMANO
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS E METABÓLICAS EM PACIENTES HIV
POSITIVOS COM LIPODISTROFIA
Banca examinadora:
1. Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma
2. Prof. Dra Marília Brasil Xavier
3. Prof. Dra Rita Catarina Medeiros de Sousa
Julgado em: 30/11/2007
Conceito:Excelente
Dissertação apresentada ao Núcleo de Medicina
Tropical/UFPA para a obtenção do título de Mestre
em Doenças Tropicais.
Área de concentração: Clínica das Doenças
Tropicais.
Orientadora: Dra. Rosana Maria Feio Libonati.
Este trabalho é dedicado para pessoas especiais em minha vida, que
de uma forma ou de outra contribuem para o meu aperfeiçoamento pessoal e
profissional.
Aos meus pais SHIKO (in memorian) e SHIROKO.
À minha noiva SUELLEN.
Aos meus pacientes.
AGRADECIMENTOS
A Deus.
À Dra Rosana Libonati, pelas orientações neste trabalho, pela paciência,
compreensão e pelos ensinamentos desde o período da residência médica em
Clínica Médica no hospital Universitário João de Barros Barreto.
À chefia da Agência da previdência Social de São Braz, Dona Eloísa
Melo e Dona Ruth, por possibilitarem a flexibilização do meu horário de
trabalho para a realização deste mestrado. Estendo estes agradecimentos à
Dona Rosiely, agente administrativo da perícia médica que possibilitou esta
flexibilização com remarcação de pacientes para que eu pudesse atender no
ambulatório de lipodistrofia.
A toda a equipe que compõe o projeto do ambulatório de lipodistrofia,
Dra. Danielle, acadêmicos Aarão, Tamara, Ithana entre outros.
Aos funcionários do ambulatório leste do hospital Barros Barreto pela
ajuda com os prontuários.
O médico tem que curar algumas vezes,
aliviar muitas
e consolar sempre.
(Aforismo de autoria desconhecida)
RESUMO
A lipodistrofia do HIV é evento comum em pacientes em uso de terapia anti-
retroviral fortemente ativa (HAART). O presente estudo avalia as alterações
metabólicas e endócrinas em pacientes que apresentam lipodistrofia. Foram
avaliados 40 pacientes com lipodistrofia e classificados em lipoatrofia, lipo-
hipertrofia (lipoacumulação) e lipodistrofia mista e analisadas as alterações
endócrinas e metabólicas. As variáveis estudadas foram: resistência insulínica
pelo HOMA-IR (Homeostasis Model Assesment Insulin Resistance), teste oral
de tolerância à glicose, TSH, T4 livre, cortisol, DHEA, prolactina, testosterona
em homens, FSH, LH e estradiol nas mulheres, colesterol total e frações (HDL
e LDL), ácido úrico, uréia, creatinina, AST e ALT, medidas antropométricas
(peso, estatura, índice de massa corpórea, circunferência abdominal, quadril,
relação cintura/quadril), densitometria óssea e avaliação de esteatose hepática
por ultrassonografia abdominal. A lipo-hipertrofia isolada ocorreu em sua
totalidade no sexo feminino (p <0,05). A média de idade foi semelhante nos
três grupos, sem variação na distribuição por faixa etária. Dislipidemia ocorreu
em todos os grupos após o início da terapia anti-retroviral (lipodistrofia mista,
100%, lipo-hipertrofia, 80% e lipoatrofia 70%). Variáveis antropométricas
mostram elevação da cintura abdominal em mulheres com lipo-hipertrofia. (98,2
+
13,4) e menores em mulheres com lipoatrofia (76,8 + 6,1). Pacientes com
lipoatrofia apresentam-se eutróficos (82,4%), e pacientes com lipo-hipertrofia
apresentam sobrepeso ou obesidade (60%). Foi encontrada associação entre
osteoporose e sexo masculino (p < 0,05) alta prevalência de dislipidemia (85%)
e síndrome metabólica (37,5%) em todos os grupos estudados. A síndrome
metabólica esteve associada com a lipo-hipertrofia. Não foram encontradas
alterações significativas na tireóide, cortisol, relação cortisol/DHEA,
testosterona, FSH, LH e prolactina. Conclusão: O sexo feminino apresenta
forte associação com a lipo-hipertrofia isolada. A lipo-hipertrofia parece estar
associado com a síndrome metabólica e resistência insulínica. Os homens têm
maiores risco de desenvolvimento de osteopenia e osteoporose. Esteatose
hepática, apesar de bastante comum não está associado a um tipo particular
de lipodistrofia. Alterações hormonais não são eventos comuns em pacientes
com lipodistrofia do HIV.
Palavras-chave: lipodistrofia, HIV, AIDS, terapia antiretroviral, esteatose
hepática, síndrome metabólica do HIV, osteoporose, hormônios .
ABSTRACT
Lipodystrophy is one of the complications of highly active antiretroviral therapies
(HAART). This study evaluates the metabolic and endocrine changing in
patients with lipodystrophy. Forty patients were evaluated and classified as
lipoatrophy, lipohypertrophy and mixed syndrome. We analyzed insulin
resistance for HOMA-IR (Homeostasis Model Assesment Insulin Resistance),
fasten glucose and OGTT, urea, creatinine, TSH, Free T4, cortisol, DHEA, ratio
cortisol/DHEA, prolactin, testosterone (in male), FSH, LH and estradiol (in
female), total cholesterol, LDL-c, HDL-c, uric acid. Anthropometrics measures
(Weight, height, body mass index, waist, hip and skin folds thickness),
ultrasonographic exams for evaluate hepatic steatosis and measure of bone
density. The isolated lipohipertrophy occurred only in female (p<0,05). The
mean of age was similar in the groups, without changing in the distribution by
age group. Dyslipidemia occurred in all groups after HAART (lipodystrophy
mixed, 100%, lipohypertrophy, 80% and lipoatrophy, 70%). Antropometric data
showed waist increased in the female with lipohypertrophy (98+
13,4) and
decreased in female with lipoatrophy (76,8 + 6,1). Patients with lipoatrophy
have been eutrophic (82,4%) and patients with lipohypertrophy have overweight
or obesity (60%). Male was associated with osteoporosis (p < 0,05). We found
elevated prevalence of the dyslipidemia (85%) and metabolic syndrome (37,5%)
in all groups. The metabolic syndrome was associated with lipohypertrophy. No
significant changes were found in the thyroid, cortisol, cortisol/DHEA ratio,
testosterone, FSH, LH and prolactina. Conclusions: Female is associated with
isolated lipohypertrophy, metabolic syndrome and insulin resistance. Male is
related with Osteopenia and osteoporosis. Hepatic steatosis were common, but
is not influenced for a type of lipodystrophy. Hormonal changing were unusual
events in lipodystrophy.
Keywords: lipodystrophy, HIV, AIDS, antiretroviral therapy, hepatic steatosis,
metabolic syndrome HIV, osteoporosis, hormone.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Alterações morfológicas em pacientes com lipodistrofia........................
22
47
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição segundo sexo e tipo de lipodistrofia...................................
38
Tabela 2. Distribuição dos casos de lipodistrofia segundo faixa etária e média
37
Tabela 3. Presença de co-
morbidades conforme tipo de lipodistrofia, antes e
38
Tabela 4. Distribuição dos casos de lipodistrofia segundo classe de anti
-
retrovirais...
.............................................................................................................
38
(Média + Desvio-padrão).......................................
.................................................
39
40
Tabela 7. Presença de dislipidemia por tipo de lipodistrofia..................................
41
Tabela 8. Média das medidas de lipídios conforme tipo de lipodistrofia................
41
conforme tipo de lipodistrofia.................................................................................
42
43
de lipodistrofia........................................................................................................
43
45
46
Tabela 14. Associação entre alterações metabólicas e tipo de lipodistrofia..........
48
LISTA DE ABREVIAÇÕES
ABC: Abacavir
AIDS/SIDA: Síndrome da imunodeficiência adquirida
ATV: Atazanavir
AZT: Zidovudina
ddI: Didanosina
d4T: estavudina
EFZ: Efavirenz
F: Feminino
HAART: Terapia anti-retroviral de alta atividade
HIV: Vírus da imunodeficiência Humana
HOMA-IR: Homeostasis Model Assesment Insulin Resistance
IDV: Indinavir
IP: Inibidor de Protease
ITRN: Inibidores de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo
ITRNN: inibidores de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo
LMV/3TC: Lamivudina
LPV: Lopinavir
M: Masculino
NVP: Nevirapina
PParγ: receptor gama proliferador de peroxissomo ativado
RTV /r: Ritonavir
SREBP1c: proteína 1c regulatório do elemento-ligante ao esterol
SQV: Saquinavir
TDF: Tenofovir
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................
15
1.1. SINDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA......................................
15
1.2. EPIDEMIOLOGIA............................................................................
................
16
1.3. ETIOLOGIA.....................................................................................................
16
1.4. MECANISMO DE TRANSMISSÃO.................................................................
17
1.5. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO..........................................................
............
17
1.6. TRATAMENTO....................................................................................
............
18
1.7. LIPODISTROFIA DO HIV.................................................................
...............
20
1.8. ALTERAÇÕES LIPÍDICAS..................................................................
............
24
1.9. ALTERAÇÕES GLICÊMICAS E RESISTÊNCIA À INSULINA..
......................
26
1.10. OSTEOPENIA E OSTEOPOROSE .............................................
.................
28
1.11. ALTERAÇÕES HORMONAIS NO PACIENTE COM LIPODISTRO
FIA .......
29
2. OBJETIVOS.........................................................................................
..............
32
2.1. OBJETIVO GERAL.........................................................................................
32
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS...........................................................................
32
3. PACIENTES E MÉTODOS................................................................................
33
4. RESULTADOS.....................................
..............................................................
36
5. DISCUSSÕES
....................................................................................................
49
6. CONCLUSÕES..................................................................................................
58
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................
60
APENDICE
APÊNDICE A. PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DOS PACIENTES
APÊNDICE B. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO
ANEXO A. TERMO DE APROVAÇÃO DO TRABALHO PELO CEP/NMT
15
1. INTRODUÇÃO
1.1. SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
A SIDA (Síndrome da imunodeficiência adquirida) ou AIDS é uma
manifestação clínica avançada da infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV-1 e HIV-2). Geralmente a infecção pelo HIV leva a uma
imunossupressão progressiva, especialmente da imunidade celular e a uma
desregulação imunitária. Tais desregulações e supressões imunitárias acabam
por resultar em infecções oportunistas, neoplasias e/ou manifestações
(demência, caquexia, trombocitopenia, etc.) que são condições definidoras de
Aids, quando em presença da infecção pelo HIV (NADLER, 1997).
Em 1982, a Aids foi reconhecida a partir da identificação de alguns
casos de pneumonias extremamente graves e raras que logo chamaram a
atenção dos epidemiologistas do CDC (centro de controle de doenças) nos
Estados Unidos. Até então estas pneumonias somente eram observadas em
pessoas com graus severos de imunodeficiência por algum motivo, seja por
quimioterapia ou mesmo por doenças congênitas. Esta pneumonia era causada
pelo Pneumocystis carinii. Entre as pessoas acometidas havia denominadores
comuns: adultos jovens e sadios, homossexuais e usuários de drogas
(SEPKOWITZ, 2001).
O HIV foi isolado em 1983, quase que simultaneamente por
LucMontagner na França e Robert Gallo nos Estados Unidos em pacientes
com Aids (SEPKOWITZ, 2001).
A epidemia da infecção pelo HIV e da Aids tornou-se um fenômeno
global, dinâmico e instável, cuja ocorrência nas diferentes regiões do mundo
depende, entre outros determinantes, do comportamento individual e coletivo.
A Aids destaca-se entre as enfermidades infecciosas emergentes pela grande
magnitude e extensão dos danos causados às populações e, desde a sua
origem, cada uma de suas características e repercussões tem sido
16
exaustivamente discutida pela comunidade científica e pela sociedade em geral
(BRITO et al, 2000).
1.2. EPIDEMIOLOGIA
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2006),
estima-se que em 2006 4,3 milhões de novas pessoas foram contaminadas
pelo HIV. Cerca de 39,5 milhões de pessoas vivem com o HIV e
aproximadamente 2,9 milhões de pessoas morreram de Aids neste mesmo
ano.
A situação é mais grave em países subdesenvolvidos, sobretudo no
continente africano, responsável por mais da metade dos casos de todo o
mundo.
Na América Latina, segundo estimativas da OMS (2006) existem
cerca de 1,7 milhões de pessoas infectadas pelo HIV com aproximadamente
65.000 óbitos neste ano.
No Brasil, desde o início da epidemia até 30/06/2004 foram
registrados 362.364 casos de Aids tendo sido registrado 160.933 óbitos por
Aids no mesmo período. O estado do Pará registrou no mesmo período 3.380
casos de Aids. A taxa de incidência por 100.000 habitantes de casos de Aids
no ano de 2003 foi de 18,4 e para o estado do Pará foi de 8,0 casos/100mil
hab. (BRASIL/BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2004).
1.3. ETIOLOGIA
O HIV foi isolado pela primeira vez em 1983 (GALLO &
MONTAGNIER, 2003). Em 1986 foi identificado o segundo agente etiológico
com características semelhantes ao HIV-1, denominado de HIV-2. Ambos são
capazes de infectar seres humanos e pertencem à família dos retrovírus
(SEPKOWITZ, 2001).
17
O HIV-1 e HIV-2 são membros da família retroviridae, na subfamília
dos lentivírus. Este grupo de vírus se caracteriza por infecção persistente, a
despeito da resposta imune do hospedeiro e por terem uma replicação
dependente de um DNA dupla-hélice intermediário (provírus) integrado ao
genoma da célula hospedeira (NADLER, 1997).
1.4. MECANISMO DE TRANSMISSÃO
Os mecanismos de transmissão do HIV estão claramente
estabelecidos, sendo que o contato sexual por relacionamento homossexual ou
heterossexual é o principal, contribuindo com mais de 60% dos casos. A
transmissão sanguínea contribui com 30% dos casos, sendo que a exposição a
sangue e derivados vem apresentando decréscimo, dado o controle feito por
sorologia; por outro lado, em usuários de drogas injetáveis é crescente o
número de contaminados. Este grupo de indivíduos é responsável pela maioria
(80%) em que o risco foi atribuído ao sangue. A transmissão perinatal,
insignificante no início da epidemia, hoje contribui com cerca de 3-5% dos
casos com tendência ascendente em países subdesenvolvidos, dado o grande
número de mulheres contaminadas. O risco de transmissão da mãe para o
concepto, incluindo o período gestacional, trabalho de parto e amamentação é
genericamente estimado em 25%. A transmissão pode ser drasticamente
reduzida com o uso de terapia anti-retroviral (LEWI et al, 2001).
1.5. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
Vários são os testes atualmente disponíveis:
Ensaio Imunoenzimático ou ELISA – é o mais amplamente utilizado,
devido à sensibilidade, especificidade, baixo custo, facilidade de automação e
praticidade. Sua positividade deve ser confirmada por outros métodos,
principalmente naqueles pacientes que não tenham história clínica ou
epidemiológica compatível com o diagnóstico (LEWI et al, 2001).
18
Reação de Imunofluorescência Indireta – frequentemente utilizada
em laboratórios de pesquisa clínica, necessita de técnico experiente e de
adequada manutenção dos equipamentos utilizados. Com esses cuidados a
técnica é bastante adequada para laboratórios que não apresentem elevado
número de testes (LEWI et al, 2001).
Reação de Imunotransferência ou Western-Blot – é considerada a
técnica de escolha para a confirmação do ELISA, pelo volume de informações
que fornece e pela relativa objetividade do resultado. Apresenta a vantagem de
especificar a presença de anticorpos contra determinadas proteínas do vírus, e
não simplesmente contra o vírus. Os problemas relativos ao Western-Blot estão
no custo elevado do teste, proibitivo para a maior parte dos serviços e em sua
interpretação. De forma geral, se aceita que a positividade contra pelo menos
uma proteína de cada grupo antigênico assegura a positividade real (LEWI et
al, 2001).
Com o advento das técnicas de PCR para diagnóstico da carga viral
discute-se a realização destas na eventual confirmação diagnóstica – sendo já
aceito no diagnóstico do recém-nascido de mãe soropositiva – visto serem
altamente sensíveis e com custo competitivo ao Western-Blot (LEWI et al,
2001).
1.6. TRATAMENTO
O tratamento da Aids objetiva o combate específico ao HIV, a
prevenção e controle de inúmeras infecções oportunistas que acometem o
indivíduo, principalmente a partir do momento em que apresente deficiência
imunológica grave. A avaliação dessa deficiência imunológica deve ser feita
clínica e laboratorialmente, com mensuração periódica de linfócitos T auxiliares
(CD4+) e com a determinação da carga viral. Pacientes que apresentam
número de CD4+ menor que 200 células/mm
3
têm maior probabilidade de
desenvolver qualquer uma dessas infecções. Paralelamente, considera-se que
indivíduos com níveis de carga viral acima de 20.000 cópias/mL apresentarão
19
rápida deterioração do sistema imune e consequentemente deterioração
clínica, caso inexista intervenção medicamentosa (BRASIL/MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
O principal objetivo da terapia anti-retroviral é retardar a progressão
da imunodeficiência e/ou restaurar, tanto quanto possível, a imunidade,
aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada
(BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
O tratamento anti-retroviral continua sendo indicado para todos os
pacientes infectados pelo HIV, sintomáticos ou assintomáticos, que apresentam
contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200/mm
3
. Quando o paciente
assintomático apresenta contagem de linfócitos T CD4+ entre 200 e 350/mm
3
,
o início da terapia anti-retroviral deve ser considerado conforme a evolução de
parâmetros imunológicos, virológicos (carga viral) e outras características dos
pacientes (motivação, capacidade de adesão, co-morbidades)
(BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
O uso de esquema anti-retrovirais altamente ativos (três ou mais
drogas) está recomendado para todos os pacientes em início de terapia. A
terapia inicial geralmente é composta por dois inibidores de transcriptase
reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) associados a um inibidor de
transcriptase reversa não nucleosídeo (ITRNN). Nos pacientes com
imunodeficiência mais grave, sintomáticos ou assintomáticos, o ITRNN deve
ser preferencialmente o efavirenz, e existe uma alternativa de, ao invés de um
ITRNN, se utilizar um inibidor de protease (IP) (BRASIL/MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
A associação zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) foi considerada a
dupla de análogos de nucleosídeos de primeira escolha para compor o
esquema triplo inicial. O perfil de toxicidade favorável de ambos ITRN, a
facilidade de adesão à combinação e a larga experiência com ela justificam
esta opção. Nos casos de intolerância ao AZT, o ITRN abacavir (ABC)
didanosina (ddI) ou tenofovir (TDF) passaram a ser as alternativas para
20
substituição desse anti-retroviral, sempre combinado com a lamivudina. A
estavudina (d4T) passou a ser a última opção para substituir o AZT. Esta
modificação se deve ao acúmulo de dados científicos e clínicos confirmando a
forte associação entre uso do d4T e o desenvolvimento de lipoatrofia e
dislipidemia. A dupla ddI/d4T continua excluída da terapia inicial devido ao
maior potencial de toxicidade (BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Quanto ao ITRNN, exceto em gestantes, o efavirenz (EFZ) continua
sendo preferencial à nevirapina (NVP) devido à elevada potência, comprovada
eficácia em longo prazo e ao menor risco de efeitos adversos. A NVP está
associada ao elevado risco de hepatotoxicidade (BRASIL/MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
Dentro do grupo de IP o atazanavir (ATV) e o lopinavir (LPV)
potencializados com ritonavir (ATV/r e LPV/r) foram considerados como opções
preferenciais. A inclusão de ATV/r foi baseada na tendência mundial e em
estudos que apontam para menor risco de falha terapêutica e de mutações de
resistência com esquemas iniciais que incluem IP/r quando comparados com
aqueles que incluem IP sem potencialização (BRASIL/MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
O ATV não-potencializado pelo RTV passa a ser segunda opção de
IP, ao lado de nelfinavir (NFV) e da associação saquinavir/ritonavir (SQV/r).
Devido a potencia inferior do nelfinavir para pacientes com carga viral acima de
100.000 cópias/mL, este anti-retroviral foi mantido como primeira opção
somente para gestantes (BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
1.7. LIPODISTROFIA DO HIV
A lipodistrofia foi originalmente descrita com uma condição
caracterizada pela perda regional ou generalizada de gordura subcutânea. As
formas não relacionadas ao HIV têm uma prevalência consideravelmente
21
baixa. O termo “síndrome da lipodistrofia” associada ao HIV foi introduzido para
descrever uma condição médica complexa, incluindo a aparente redistribuição
anormal de gordura e distúrbios metabólicos vistos em pacientes HIV positivos
(CARR et al, 1998). No entanto, ainda não existe consenso em uma definição
de caso de síndrome de lipodistrofia do HIV. O diagnóstico de lipodistrofia na
prática clínica geralmente se baseia mais em uma interpretação individual do
que em uma classificação avaliada. Estas alterações na redistribuição de
gordura devem ser consideradas como um processo dinâmico. Muitas vezes a
lipoatrofia é clinicamente diagnosticada quando já houve perda significativa de
gordura.
As anormalidades na composição corporal têm sido relatadas em 40
a 50% dos pacientes HIV positivos de ambulatório. Esta proporção é maior
naqueles pacientes recebendo terapia antiretroviral, podendo chegar até a
80%. A taxa de lipodistrofia pode ser alta dependendo das características da
coorte estudada (sexo, idade e possivelmente raça), do tipo e duração do
tratamento antiretroviral (GRINSPOON; CARR, 2005).
A lipodistrofia pode ser classificada clinicamente em 3 categorias
(THIÉBAUT et al, 2000):
1- Lipoatrofia: caracterizada pela redução da gordura em regiões
periféricas como braços, pernas, face e nádegas, podendo apresentar
proeminência muscular e venosa relativa;
2- Lipo-hipertrofia: caracterizada pelo acúmulo de gordura em região
abdominal, presença de gibosidade dorsal, ginecomastia e aumento das
mamas em mulheres;
3- Forma mista: caracterizada pela associação de componentes das
duas formas anteriormente descritas (THIÉBAUT et al, 2000).
Estudos prospectivos que investigaram a composição corporal em
pacientes que iniciaram tratamento anti-retroviral pela primeira vez
demonstraram aumento da gordura durante os meses iniciais de tratamento
seguido de um declínio progressivo durante os três anos subseqüentes. Em um
estudo, o declínio foi estimado em 14% por ano em homens brancos que
22
recebiam regimes de tratamento contendo estavudina ou zidovudina com
lamivudina e um inibidor de protease ou inibidor de transcriptase reversa não
nucleosídeo. Em contraste, a gordura do tronco aumenta inicialmente e então
permanece estável durante dois ou três anos, resultando em adiposidade
central relativa. Estas alterações estão clinicamente evidentes em 20 a 35%
dos pacientes após aproximadamente 12 a 24 meses de combinação de
terapia anti-retroviral (GRINSPOON; CARR, 2005).
Figura 1. Alterações morfológicas em pacientes HIV com lipodistrofia. A)
paciente com lipohipertrofia visceral, onde notamos aumento de cintura
abdominal com pouco tecido subcutâneo. B) Lipo-hipertrofia dorso-cervical tipo
“corcova de búfalo”, aumento localizado de tecido adiposo. C) Lipodistrofia
mista, com aumento de tecido adiposo cervical e perda de tecido adiposo
facial, com acentuação de sulcos faciais e proeminências ósseas e perda de
gordura temporal. D) lipoatrofia facial com acentuação de sulcos faciais,
proeminências ósseas e perda da gordura de bichat (gordura malar). Fotos do
acervo da Dra. Rosana Libonati.
D
A
B
C
D
23
O tipo, duração e uso atual ou não de terapia anti-retroviral são
fortemente associados com a severidade da lipoatrofia. Terapia baseada em
dois inibidores de transcriptase análogo de nucleosídeo e um inibidor de
protease tem forte associação com lipoatrofia severa (MALLON et al, 2003).
Até o presente momento o mecanismo pelo qual o inibidor de
protease causa lipodistrofia permanece desconhecido. Vários inibidores de
protease impedem a diferenciação de pré-adipócitos e apoptose leve a
moderada do tecido adiposo subcutâneo. Tecido adiposo de pacientes com
lipodistrofia tem expressão reduzida de RNAm de vários fatores chaves
envolvidos na adipogênese, incluindo a proteína 1c regulatória do elemento-
ligante ao esterol (SREBP1c) e receptor gama proliferador de peroxissomo
ativado (PPARγ). Estudos in vitro demonstraram que inibidores de protease
podem inibir a lipogênese e diferenciação do adipócito, estimular lipólise e
impedir localização nuclear de SREBP1 (GARG, 2004; GRINSPOON; CARR,
2005).
O análogo de nucleosídeo mais fortemente associado à lipoatrofia é
a estavudina, particularmente quando usado em combinação com didanosina.
Lipoatrofia associada com análogo de nucleosídeo pode ser devido em parte
resultante de lesão mitocondrial provocada pela inibição da polimerase-γ do
DNA mitocondrial dentro do adipócito e depleção do DNA mitocondrial, embora
a extensão e a especificidade deste efeito permaneça desconhecido. Os
análogos de nucleosídeo podem inibir a adipogênese e diferenciação do
adipócito, promover lipólise e exercer efeito tóxico sinérgico com inibidores de
protease in vitro e in vivo (GRINSPOON; CARR, 2005).
Em nove estudos que avaliaram lipoatrofia os fatores de risco
estatisticamente significantes mais comuns foram exposição e duração a
análogos de timidina, mais comumente a estavudina (d4T) (6/9), idade (5/9),
presença de marcadores de severidade da doença (CD4/HIV RNA) (5/9),
duração da terapia (3/9) e raça branca (3/9). Um estudo prospectivo não
randomizado em 40 pacientes HIV positivos, iniciando sua primeira terapia anti-
retroviral, mostrou após um período de 96 semanas, através de análise
24
multivariada, que tratamento com d4T é fator independente para lipoatrofia
(LICHTESTEIN, 2005).
Em oito estudos que avaliaram lipo-hipertrofia, os fatores de risco
mais significativos foram: duração da terapia (3/8), marcador de severidade da
doença (3/8), idade (3/8) e uso de inibidor de protease (4/8). Um estudo
adicional avaliando 2.258 pacientes HIV positivos avaliou alteração do tecido
adiposo por gênero. A regressão logística demonstrou que homens têm um
fator de risco ajustado significativamente baixo comparado com mulheres (OR:
0,47; IC 95%: 0,38-0,58) e um risco significativamente baixo de lipo-hipertrofia
e redistribuição mista, enquanto que o risco de lipoatrofia foi similar entre os
gêneros. Portanto, a análise multivariada rigorosa controlando numerosas
variáveis revela múltiplos fatores de risco, sugerindo que o mecanismo
patogênico para redistribuição de gordura parece ser o resultado de interações
complexas entre fatores do hospedeiro, doença e drogas (LICHTESTEIN,
2005).
1.8. ALTERAÇÕES LIPÍDICAS:
A dislipidemia em níveis associados com aumento do risco de
doença cardiovascular ocorre em aproximadamente 70% dos pacientes
infectados pelo HIV-1 recebendo terapia antiretroviral (MONTESORI et al,
2004). As características da dislipidemia nesta síndrome incluem
hipertrigliceridemia severa, baixos níveis de lipoproteína de alta densidade
(HDL) colesterol e elevação da lipoproteína de baixa densidade (LDL)
colesterol. Esta dislipidemia é mais importante entre os pacientes recebendo
inibidores de protease e entre aqueles com redistribuição de gordura
(lipoacumulação e lipoatrofia).
Este padrão de dislipidemia é extremamente aterogênico e somado
com outros fatores presentes no paciente HIV, tais como resistência à insulina
e inflamação vascular, leva ao aumento do risco para doenças
cardiovasculares prematuras (GRINSPOON; CARR, 2005).
25
Muitos estudos postulam a associação entre hipercolesterolemia e/ou
hipertrigliceridemia e uso de inibidores de protease. Após cinco anos de
seguimento de pacientes soropositivos em terapia com IP observou-se uma
incidência cumulativa de novos casos de hipertrigliceridemia. Outro estudo
mostrou que um grupo de pacientes que nunca receberam inibidor de protease
e que estavam em tratamento com inibidores de transcriptase reversa análogos
de nucleosídeo apresentava níveis significativamente elevados de
triglicerídeos, sugerindo a existência de outros fatores implicados nestas
alterações. As duas principais combinações de drogas observadas foram
zidovudina-lamivudina e estavudina-lamivudina (VALENTE et al, 2005).
Fatores de risco tradicionais contribuem para doença cardiovascular
em pacientes e estes fatores de risco precisam de manejo agressivo. Pacientes
HIV positivos parecem ter um aumento do risco de doença coronariana, bem
como para diabetes e hipertensão, todos considerados fatores de risco maiores
para doença cardiovascular. A terapia anti-retroviral parece aumentar a
progressão da resistência insulínica e dislipidemia. O tratamento dos fatores de
risco é complicado devido interações droga-droga e droga-doença (SWEET,
2005).
Estudo realizado por Haugaard e colaboradores (2005) sugere que
pacientes HIV positivos com normoglicemia apresentam diminuição no
metabolismo da glicose e lipídios em múltiplas vias envolvendo fígado, tecido
muscular e alterações funcionais da célula β pancreática.
Na ausência de um consenso específico para o tratamento de
dislipidemia nos indivíduos soropositivos, utilizam-se os mesmos critérios do
National Cholesterol Education Program para a população geral. Todos os
pacientes adultos infectados pelo HIV necessitam de dosagem anual de lipídios
antes do início da terapia anti-retroviral e a cada dois meses após a instituição
do tratamento ou após qualquer mudança em seu esquema terapêutico. É
importante a investigação da presença de história familiar para dislipidemia
e/ou diabetes, bem como dos hábitos de vida do paciente (uso de álcool ou
26
medicamentos como estrógeno). Desta forma, a mudança no estilo de vida
torna-se indispensável no tratamento da dislipidemia. As estatinas como a
sinvastatina, lovastatina e atorvastatina são metabolizadas pelo citocromo P-
450, isoforma 3ª4, o qual é inibido pelos inibidores de protease; entretanto, a
pravastatina e o ezetimibe podem ser boas alternativas pelo metabolismo
alternativo. Nos casos de associação entre as drogas anti-retrovirais e
antilipemiantes (fibratos e/ou estatinas) é fundamental uma rigorosa
monitorização da função renal, das enzimas hepáticas e da
creatinofosfoquinase (CPK) pela potencialização dos efeitos nefrotóxicos,
hepatotóxicos e miotóxicos destas medicações (VALENTE et al, 2005;
GRINSPOON; CARR, 2005).
1.9. ALTERAÇÕES GLICÊMICAS E RESISTÊNCIA INSULÍNICA
O primeiro registro de casos de hiperglicemia em pacientes
soropositivos foi feito pelo FDA que, em 1997 relatou sua ocorrência em 83
pacientes em uso de terapia anti-retroviral com inibidores de protease
(LUMPKIN, 1997).
Em 1998, Caar e colaboradores realizaram estudo de corte
transversal onde foi verificou-se que a lipodistrofia, hiperlipidemia e resistência
insulínica eram complicações comuns dos inibidores de protease nos pacientes
HIV. Neste estudo, o diabetes não foi considerado evento comum.
A prevalência de diabetes melitus é quatro vezes mais comum em
homens em terapia antiretroviral comparado com homens não infectados. A
incidência de pré-diabetes e diabetes é de duas e três vezes respectivamente
(CURRIER et al, 2004).
O tratamento de indivíduos não infectados pelo HIV com indinavir
(IP) promoveu instalação rápida de resistência insulínica, sem mudanças na
composição corporal. No entanto, é importante salientar que a resistência
insulínica pode estar associada à própria infecção pelo HIV, provavelmente
27
pela ação direta do vírus na função das células β pancreáticas, assim como
nos mecanismos de secreção insulínica (VALENTE et al, 2005).
O diabetes parece também contribuir para seqüelas neurológicas das
infecções por HIV. Um estudo de coorte examinou os fatores associados com
várias funções cognitivas em uma coorte de adultos infectados por HIV e
encontrou que o diabetes foi mais comum entre pessoas idosas, estando
associada com piora global da função cognitiva e função psicomotora após
controle para idade, terapia anti-retroviral, níveis de colesterol elevados e fumo
(CURRIER, 2004; SWEET, 2005).
A terapia anti-retroviral pode levar ao fluxo alterado de substratos,
incluindo ácidos graxos livres, bem como acúmulo de lipídio intramiocelular,
alterações nos níveis de adipocina A e baixos níveis de adiponectina e redução
da expressão de PPARγ em adipócitos subcutâneo. A terapia anti-retroviral
pode também contribuir para alteração da homeostase da glicose. Inibidores de
protease (incluindo indinavir, amprenavir, nelfinavir e ritonavir) mostraram
induzir resistência à insulina in vitro pela redução do transporte de glicose
mediado pelo transportador 4 de glicose, sem afetar a sinalização pós-receptor
de insulina. Os resultados de estudos clínicos têm sugerido que indinavir e
lopinavir têm efeito adverso de em curto prazo na sensibilidade à insulina.
Inibidores de protease tais como atazanavir e saquinavir podem ter mínimos
efeitos na sensibilidade à insulina. Inibidores de protease podem também
reduzir a secreção de insulina pela célula β pancreática, mas a resistência é o
efeito primário. Efeito direto dos análogos de nucleosídeos no metabolismo da
glicose não tem sido demonstrado, mas tais drogas podem contribuir para
resistência à insulina indiretamente através de mudanças na distribuição de
gordura (GRINSPOON; CARR, 2005).
Hadigan e colaboradores (2004) realizaram estudo randomizado,
duplo-cego, com três meses de seguimento, que avaliou os efeitos da
roziglitazona na dose de 4mg/dia em pacientes HIV com hiperinsulinemia e na
lipoatrofia de 28 pacientes soropositivos em terapia anti-retroviral. Encontrou-se
28
melhora significativa na sensibilidade insulínica, elevação dos níveis de
adiponectina, redução dos ácidos graxos livres e aumento da gordura periférica
com uso da medicação em relação ao grupo placebo. Um estudo australiano
com mesmo desenho não observou alterações significativas na composição
corporal em um seguimento de 12 meses. Desta forma, ainda são necessários
novos estudos para avaliar os benefícios destes medicamentos em pacientes
infectados pelo HIV (VALENTE et al, 2005).
1.10. OSTEOPENIA E OSTEOPOROSE
A osteopenia no paciente HIV tem sido relacionada com terapia anti-
retroviral. Carr e colaboradores (2001) relataram perda da densidade mineral
óssea associada ao baixo peso antes do início da terapia e acidemia láctica
devida aos inibidores de transcriptase reversa análogo de nucleosídeos.
A terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART) se mostrou como
um fator de risco importante para osteoporose também entre crianças. A
gravidade da osteopenia está relacionada com lipodistrofia (MORA et al, 2001).
Powderly (2002) em artigo de revisão mostrou importantes associações entre a
terapia anti-retroviral altamente ativas de longo prazo e uma série de alterações
metabólicas incluindo dislipidemia, resistência à insulina e osteoporose ou
osteopenia. Thomas e Doherty (2003) relatavam a necessidade de em
pacientes de alto risco para osteoporose (idade avançada, baixo peso
corpóreo, duração prolongada da terapia anti-retroviral e da infecção pelo HIV e
recebendo inibidores da protease) ser considerado para realização de
densitometria óssea.
Estudo de corte transversal não conseguiu demonstrar associação
da densidade óssea com a terapia anti-retroviral, mostrando associação com o
baixo peso e aumento da reabsorção óssea (AMIEL et al, 2004). Outros
estudos de corte transversal conduzido por Curtis e colaboradores (2006)
mostram uma prevalência maior de desordens metabólicas ósseas em paciente
pacientes HIV com lipodistrofia comparados com afro-americanos.
29
1.11. ALTERAÇÕES HORMONAIS NO PACIENTE HIV COM LIPODISTROFIA
Os sintomas consistentes com desordens hormonais e alterações
laboratoriais dos hormônios não são incomuns em indivíduos infectados com o
HIV. Algumas destas alterações são comuns a doenças sistêmicas. No
entanto, outras parecem estar mais limitadas a pacientes com HIV ou
secundária à sua terapia (LEE; GRUNFELD, 2004).
As alterações hormonais em pacientes HIV com lipodistrofia ainda
são pouco estudadas.
Desordens da tireóide
Estudos recentes de função tireóidea em indivíduos infectados pelo
HIV mostraram que alguns pacientes apresentavam baixos níveis de T3 e T4
comparados com indivíduos HIV negativos. A estratificação dos pacientes por
perda de peso e presença de infecção secundária, os níveis de T3
permanecem estáveis durante a infecção assintomática, diminuindo em 19% na
Aids livre de infecção secundária e com peso estável; 45% em pacientes com
infecção secundária ativa e perda de peso, consistente com síndrome do
eutireóideo doente (KOUTKIA et al, 2002; LEE; GRUNFELD, 2004).
Beltran e colaboradores (2004) encontraram 16% de pacientes com
hipotireoidismo, 6,6% com hipotireoidismo subclínico e 6,8% dos pacientes
com níveis de T4 livre baixos. A prevalência de hipotireoidismo subclínico foi
maior entre homens infectados pelo HIV comparado com mulheres em mesma
condição. Análise multivariada evidenciou que pacientes que recebem
estavudina e têm baixa contagem de CD4+ estão mais associadas ao
hipotireoidismo.
30
Madeddu e colaboradores avaliaram prospectivamente a função
tireoidiana em pacientes em uso de HAART e também encontraram associação
entre este tipo de terapia, particularmente a estavudina, e alta prevalência de
hipotireoidismo subclínico. O mecanismo que leva a estas alterações ainda não
está elucidado.
Madge et al (2007) em estudo retrospectivo de análise da função
tireóidea não encontrou associação entre doença tireoideana e infecção pelo
HIV, mesmo em uso de HAART.
Cortisol
Infecção por HIV está associada com perturbações imunes e
metabólicas levando à desnutrição e lipodistrofia. Estudos têm demonstrado
níveis de cortisol normais nos pacientes com lipodistrofia, porém uma relação
cortisol/DHEA elevada nestes pacientes quando comparados com indivíduos
sem lipodistrofia (CHRISTIEFF et al, 1999, 2000).
Christeff e colaboradores (2002) estudaram prospectivamente
pacientes com lipodistrofia versus pacientes sem lipodistrofia, mostrando uma
alta relação cortisol/DHEA, elevados níveis de interferon-α e lipídios nos
pacientes com agravamento da lipodistrofia, normalização desta relação e dos
níveis de interferon-α nos pacientes que apresentaram melhora da lipodistrofia.
Os níveis de colesterol VLDL estavam negativamente correlacionados com
DHEA e positivamente correlacionados com a relação cortisol/DHEA. Este
estudo indicava que a relação cortisol/DHEA e níveis séricos de interferon-α
estão associados com evolução clínica e alterações lipídicas aterogênicas em
pacientes com lipodistrofia.
31
Testosterona, prolactina e LH/FSH
Estudos de Hadigan e colaboradores (2000) demonstraram que os
níveis de testosterona são mais elevados em mulheres HIV com lipodistrofia,
demonstrando que os androgênios podem estar envolvidos na patogênese da
lipodistrofia. Foi também encontrada uma relação LH/FSH aumentada nos
pacientes com lipodistrofia. Os níveis de estradiol não foram diferentes entre os
grupos.
Outro estudo caso-controle conduzido por Biglia e colaboradores
(2004) encontrou como fatores de risco independente para ginecomastia em
pacientes HIV a lipoatrofia (OR: 5,6), hepatite C (OR: 6,1) e hipogonadismo
(OR: 7,6).
Grinspoon e colaboradores realizaram em 1998, um estudo
randomizado, duplo-cego, placebo-controlado comparando o efeito da
administração de testosterona em pacientes com perda ponderal importante
pelo HIV. Seus resultados demonstraram ganho de peso corpóreo e melhora
na qualidade de vida.
Segundo revisão de Bhasin (2003), concentrações séricas de
testosterona total e livre são inversamente correlacionados com massa de
gordura intra-abdominal, risco de doença coronariana e diabetes tipo 2. A
administração de testosterona em homens de meia idade está associada com o
decréscimo de gordura visceral, concentração de glicose e aumento da
sensibilidade à insulina. Além disso, a reposição de testosterona retarda a
aterogênese em modelos experimentais. No entanto, não existem estudos
clínicos randomizados que demonstrem os riscos e benefícios da testosterona
em longo prazo em homens com lipodistrofia.
32
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVOS GERAIS
Analisar as alterações hormonais e metabólicas em pacientes HIV em
uso de terapia anti-retroviral com desenvolvimento de lipodistrofia.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Determinar a função endócrina (tireóide, adrenais, gônadas) em
pacientes HIV com lipodistrofia;
- Determinar as alterações do metabolismo lipídico em pacientes HIV
com lipodistrofia;
- Determinar a resistência insulínica e tolerância à glicose em pacientes
HIV com lipodistrofia;
- Determinar a composição corporal de gordura e índice de massa
corporal em pacientes HIV com lipodistrofia;
- Determinar as alterações na densidade mineral óssea em pacientes
HIV com lipodistrofia;
33
3. PACIENTES E MÉTODOS
O presente trabalho é um estudo transversal observacional. Os
pacientes, com idade acima de 18 anos, foram recrutados no Ambulatório de
Lipodistrofia, Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário João de
Barros Barreto. Foram incluídos no estudo todos os pacientes em uso de
terapia anti-retroviral de alta potência (HAART) com lipodistrofia diagnosticada
pelo menos 12 meses antes. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Núcleo de Medicina Tropical/UFPA e foi obtido o
termo de consentimento livre e esclarecido de todos os pacientes.
Foram excluídos do estudo todos os pacientes menores de 18 anos
de idade, pacientes com doença mental, portadores de tumores malignos e
usuários crônico de corticóides.
Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica de acordo com o
protocolo de atendimento do ambulatório de lipodistrofia. A avaliação clínica
incluiu a história clinica atual e pregressa, ano do diagnostico de HIV, uso e tipo
de anti-retroviral, doenças concomitantes, hábitos de vida e uso de outros
medicamentos. Foram obtidas as medidas de peso, estatura, circunferência
abdominal, pregas cutâneas. O cálculo do índice de massa corpórea foi
realizado utilizando-se a seguinte fórmula: IMC = Peso (Kg)/Estatura
2
.
A medida da circunferência abdominal foi definida como o menor
diâmetro entre a última costela e a crista ilíaca, estando o indivíduo de pé em
expiração. A medida do quadril foi definida como a maior largura na região dos
grandes trocânteres. A relação cintura/quadril também foi calculada.
As pregas cutâneas foram medidas com adipômetro científico
Cescorf
em triplicata, sempre do lado direito do corpo, diretamente na pele
nas seguintes localizações: bíceps, tríceps, subescapular e supra-ilíaca.
34
Os pacientes foram submetidos à ultra-sonografia de abdome
superior para avaliação da presença ou não de esteatose hepática. Foi definido
como esteatose um aumento da ecogenicidade hepática.
Os casos de lipodistrofia foram clinicamente diagnosticados pelos
médicos e classificados de acordo com três categorias: 1) perda de gordura em
face, pernas e membros (associados ou não com proeminência de veias
subcutâneas); 2) lipoacumulação em pescoço, (conhecido com corcova de
búfalo), mama ou abdome; e 3) síndrome mista (associação entre perda de
gordura e lipoacumulação).
Amostras sanguíneas foram obtidas de cada paciente após jejum de
8 horas e duas horas após sobrecarga com 75g de dextrose. Foram realizado
hemograma, TGO, TGP, uréia, creatinina, glicemia de jejum e duas horas após
sobrecarga de 75g de dextrose, acido úrico, insulina em jejum, cortisol, DHEA,
TSH, T4 livre, FSH, LH e estradiol em mulheres e testosterona em homens. A
dosagem hormonal foi feita através da técnica de fluoroimunoensaio. DHEA foi
dosado através de radioimunoensaio. Insulina foi dosada através de
quimioluminescência. Resistência Insulínica foi estimada pelo Homeostasis
Model Assesment Insulin Resistance (HOMAR-IR) utilizando-se a seguinte
equação: insulina em jejum (µg/mL) x glicose em jejum (mmol/L)/22,5.
A dislipidemia foi classificada em quatro grupos: 1)
Hipercolesterolemia isolada, quando apenas LDL colesterol ≥ 160mg/dL;
Hipertrigliceridemia isolada, se apenas triglicerídeos ≥ 150mg/dL; 3)
Hiperlipidemia mista, para valores aumentados de LDL-C (≥ 160mg/dL) e
Triglicerídeos (≥ 150mg/dL); e 4) HDL baixo, quando houver redução do HDL
colesterol (homens < 40mg/dL e mulheres < 50mg/dL).
Os dados dos pacientes foram armazenados em banco de dados do
software Epi Info, versão 6.04 (CDC, 2001). A tabulação destes dados ocorreu
através da comparação das variáveis em pacientes as diversas formas de
apresentação da lipodistrofia (lipoacumulação, lipo-hipertrofia e lipodistrofia
35
mista). Os testes estatísticos utilizados no presente estudos foram testes de
qui-quadrado com correção de Yates e teste exato de Fisher para variáveis
categóricas e dicotômicas. As variáveis quantitativas foram analisadas pelo
teste de Kruskal-Wallis H. Para fins de análise estatística será utilizado o
programa Bioestat 3.0 (AYRES, 2001).
A hipótese de nulidade é a consideração de que não existem diferenças
estatísticas nos valores das variáveis entre os dois grupos. A hipótese
alternativa considera diferenças estatísticas entre os grupos analisados. Para
fins de rejeição de hipótese de nulidade e aceitação da hipótese alternativa foi
admitido erro alfa de 5% ou p < 0,05.
36
4. RESULTADOS
Foram avaliados 40 pacientes que retornaram ao ambulatório de
lipodistrofia do Hospital Universitário João de Barros Barreto com resultados
dos exames solicitados.
A tabela 1 mostra a distribuição dos pacientes com lipodistrofia
segundo sexo. Pode-se observar predominância não significativa da lipoatrofia
em pacientes do sexo masculino. A lipo-hipertrofia ocorreu predominantemente
no sexo feminino (p< 0,05). Não há diferença entre os sexos na síndrome
mista.
Tabela 1. Distribuição segundo sexo e tipo de lipodistrofia.
Tipo de lipodistrofia
Sexo
Total
Masculino Feminino
n f (%) N f (%) n f (%)
Lipoatrofia
b
12 54,5 5 27,8 17 42,5
Lipo-hipertrofia
a
0 0 5 27,8 5 12,5
Mista
b
10 45,5 8 44,5 18 45,0
Total 18 100 22 100 40 100
Fonte: Protocolo de pesquisa
a
p < 0,05
a
p > 0,05
Teste: Qui-quadrado
A distribuição por faixa etária segundo tipo de lipodistrofia
apresentada na tabela 2 não mostram diferenças entre os três grupos em
relação à distribuição etária ou na média de idade.
37
Tabela 2. Distribuição dos casos de lipodistrofia segundo faixa etária e média
de idade.
Faixa etária
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista
n % n % n %
20 a 29 anos 0 0,0 0 0,0 1 5,6
30 a 39 anos 4 23,5 3 60,0 2 11,1
40 a 49 anos 9 52,9 0 0,0 10 55,6
50 a 59 anos 3 17,6 0 0,0 4 22,2
60 anos e mais 1 5,9 2 40,0 1 5,6
Média +
Desvio-padrão 45,2 + 8,0
b
46,0 + 13,1
b
45,9 + 8,9
b
Fonte: Protocolo de pesquisa
b
p > 0,05
Constatamos importante aumento do diagnóstico da dislipidemia
(p<0,05), hipertensão arterial (p>0,05) e diabetes melitus (p>0,05) após o
diagnóstico de HIV (tabela 3). Além disso, encontramos casos de hepatite B e
C crônicos que foram diagnosticados por ocasião juntamente com HIV.
A classe de anti-retrovirais não mostraram associação com os tipos
de lipodistrofia, como demonstrado na tabela 4.
38
Tabela 3. Presença de co-morbidades conhecidas conforme tipo de
lipodistrofia, antes e depois do diagnóstico de HIV.
Antecedentes Pessoais
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
Hipertensão arterial 1 (5,9)
5 (29,5)
b
0 (0,0)
b
1 (29,0)
b
0 (0,0)
3 (16,7)
b
Diabetes Melitus 1 (5,9)
4 (23,5)
b
2 (40,0)
b
3 (60,0)
b
0 (0,0)
4 (22,2)
b
Dislipidemia 0 (0,0)
12 (70,0)
a
0 (0,0)
a
4 (80,0)
a
0 (0,0)
18 (100)
a
Hepatite C * 0 (0,0)
2 (12,5)
b
0 (0,0)
b
0 (0,0)
b
0 (0,0)
3 (16,7)
b
Hepatite B * 0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
Fonte: Protocolo de pesquisa *Doenças diagnosticadas no mesmo período do HIV
a
p < 0,05
b
p > 0,05 Teste: Exato de Fisher
Tabela 4. Distribuição dos casos de lipodistrofia segundo classe de anti-
retrovirais.
Tipo de
lipodistrofia
Classe de anti-retrovirais
IP ITRN ITRNN IF
n % n % n % n %
Lipoatrofia 8
b
40,0 17 44,7 7
b
38,9 1
b
100
Lipo-hipertrofia 2
b
10,0 5 13,2 3
b
16,7 0 0,0
Mista 10
b
50,0 16 42,1 8
b
44,4 0 0,0
Total 20 100 38 100 18 100 1 100
Fonte: Protocolo de pesquisa
b
p > 0,05
Teste Qui-quadrado com correção de Yates
39
Tabela 5. Dados antropométricos, distribuídos conforme tipo de lipodistrofia
(Média +
desvio-padrão).
Parâmetros
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista
Sim Não Sim Não Sim Não
Peso (Kg) 56,8 + 7,9
a
64,3 + 10,5 68,0 + 10,5
b
60,2 + 8,8 63,4 + 10,5
b
59,4 + 9,6
Estatura (m) 1,61 + 0,09
b
1,60 + 0,09 1,53 + 0,08
a
1,62 + 0,08 1,62 + 0,08
b
1,59 + 0,09
IMC (Kg/m
2
) 22,0 + 2,8
a
25,2 + 4,1 30,3 + 4,3
a
23,1 + 3,2 24,1 + 3,3
b
23,6 + 4,4
Circ. Abdominal M (cm) 77,8 +
7,5
a
91,9 + 11,7 - - 91,9 + 13,4
a
77,8 + 7,5
Circ. abdominal F (cm) 76,8 +
6,1
a
89,8 + 11,4 98,2 + 13,4
a
81,6 + 7,0 84,6 + 6,1
a
87,5 + 14,9
Quadril (cm) 91,3 +
5,7
b
96,5 + 8,7 106,4 + 11,4
a
92,4 + 5,3 93,5 + 4,9
b
94,9 + 9,7
Cintura/Quadril (M) 0,85 +
0,05
a
1,00 + 0,10
- - 1,00 + 0,10 0,85 + 0,05
Cintura/Quadril (F) 0,82 +
0,05
b
0,91 + 0,10 0,92 + 0,13
b
0,87 + 0,08 0,90 + 0,08
b
0,87 + 0,11
Pregas Cutâneas (mm)
Bíceps 5,5 +
3,6
a
7,9 + 5,5 16,0 + 6,0
a
5,6 + 3,0 5,7 + 2,4
b
7,9 + 6,1
Tríceps
7,35+
4,4
b
10,3 + 7,0 22,2 + 3,7
a
7,1 + 3,6 6,9 + 2,7
b
10,7 + 7,6
Infra-escapular
13,2+
6,1
a
21,8 + 11,2 33,8 + 12,9
a
15,9 + 7,7 18,5 + 8,4
b
17,9 + 11,7
Supra-Ilíaca
10,3 +
6,0
a
16,9 + 9,3 29,4 + 8,2
a
12,0 + 6,2 13,4 + 6,1
b
14,9 + 10,5
Média de pregas
cutânea
9,2 +
4,6
a
14,3 + 7,5 25,4 + 6,3
a
10,3 + 4,4 11,2 + 4,1
b
13,1 + 11,6
Fonte: Protocolo de pesquisa
a
p < 0,05
b
p > 0,05
Teste: Kruskal-Wallis H
Em relação aos dados antropométricos segundo tipo de lipodistrofia
(tabela 5), verificamos que as variáveis antropométricas são maiores nos
paciente portadores de lipo-hipertrofia e de síndrome mista comparativamente
aos pacientes com lipoatrofia.
Os dados de condição nutricional entre os pacientes portadores de
lipodistrofia (tabela 6) indicam obesidade apenas nos paciente com lipo-
40
hipertrofia e síndrome mista, ao passo que a maioria dos pacientes com
lipoatrofia é eutrófica (p <0,05) e metade dos pacientes com síndrome mista
apresentam-se com sobrepeso (p > 0,05).
Tabela 6. Condição nutricional conforme tipo de lipodistrofia.
Estado nutricional
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista
n % n % n %
Subnutrido 2 11,8
b
0 0.0
b
2 11,1
b
Eutrófico 14 82,4
a
2 40,0
b
6 33,3
b
Sobrepeso 1 5,9
b
1 20,0
b
9 50,0
b
Obesidade I 0 0,0
b
2 40,0
b
1 5,6
b
Total 17 100 5 100 18 100
Fonte: Protocolo de pesquisa
a
p < 0,05
b
p > 0,05
Teste Qui-quadrado com correção de Yates
Notamos que a dislipidemia está presente em mais de 70% dos
pacientes com lipodistrofia, representado principalmente por hipertrigliceridemia
e HDL baixo (tabela 7).
Não observamos diferenças significativas entre os tipos de
lipodistrofia e média dos lipídios (tabela 8).
41
Tabela 7. Presença de dislipidemia por tipo de lipodistrofia.
Tipo de Dislipidemia
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista Total
N % n % n % n %
Hipercolesterolemia isolada 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Hipertrigliceridemia 11 64,7
b
2 40,0 9 50,
b
22 55,0
b
Hiperlipidemia Mista 0 0,0 0 0,0 0 0,0
0 0,0
HDL Baixo 11 64,7
b
4 80,0 9 50,0
b
24 50,0
b
Todas as dislipidemias 12 70,0 4 80,0 18 100 34 85,0
Fonte: Protocolo de pesquisa
b
p > 0,05
Teste: Qui-quadrado com correção de Yates/Exato de Fisher
Tabela 8. Médias e desvios padrão das medidas de lipídios conforme tipo de
lipodistrofia.
Parâmetros
laboratoriais
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista
Sim Não Sim Não Sim Não
Colesterol total 191,9 + 39,3
b
191,4 + 39,9 193,4 + 39,8
b
191,4 + 39,6 190, 9 + 41,0
b
192,3 + 38,4
LDL colesterol 95,59 + 42,8
b
108,5 + 34,6 120,6 + 32,6
b
100,5 + 38,9 105,1 + 35,3
b
101,3 + 41,4
HDL colesterol 36,8 + 13,0
b
44,0 + 14,3 38,8 + 15,8
b
41,2 + 14,1 45,4 + 14,0
b
37,2 + 13,3
Triglicerídeos 299,1 +
247,4
b
208,2 + 145,9 168,4 + 117,2
b
258,0 + 205,7
2
219,2 + 154,0
b
269,4 + 228,9
Fonte: Protocolo de pesquisa
a
p < 0,05
b
p > 0,05
Teste: Kruskal-Wallis H
42
Tabela 9. Dados hematológicos, função renal e provas de função hepática
conforme tipo de lipodistrofia.
Parâmetros
laboratoriais
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista
Sim Não Sim Não Sim Não
Hemácias (x 10
6
/dL) 4,105 + 0,76
b
3,88 + 0,65 3,98 + 1,04
b
3,95 + 0,65 3,85 + 0,53
b
4,03 + 0,81
Hemoglobina (g/dL) 13,7 + 2,0
b
13,5 + 2,0 11,6 + 2,7
b
13,8 + 1,8 13,97 + 1,59
b
13,3 + 2,3
Hematócrito (%) 39,7 +
6,1
b
39,2 + 5,4 33,5 + 6,8
b
39,5 + 5,3 39,29 + 4,51
b
38,5 + 6,5
VCM (fL) 97,2 +
13,2
b
103,9 + 10,2 90,0 + 17,2
b
101,8 + 11,2 106,3 + 6,57
a
96,1 + 13,6
HCM (pg) 33,9 +
5,5
b
36,1 + 4,2 30,1 + 6,2
b
35,5 + 4,6 37,11 + 2,84
a
33,6 + 5,6
Leucócitos (x 10
3
/
µ
L)
6,21 +
1,64
b
6,02 + 1,45 5,11 + 0,99
b
6,22 + 1,24 6,22 + 1,48
b
6,00 + 1,58
Plaquetas (x10
3
/
µ
L)
227,2 +
30,7
b
230,6 + 64,9 254,5 + 19,1
b
226,7 + 52,7 226,3 + 70,0
b
231,4 + 30,3
Uréia (mg/dL) 29,9 +
7,9
b
25,4 + 9,6 22,67 + 6,43
b
27,9 + 9,2 25,9 + 10,2
b
28,7 + 8,0
Creatinina (mg/dL) 0,8 +
0,4
b
0,8 + 0,2 0,70 + 0,10
b
0,8 + 0,3 0,8 + 0,2 0,8 + 0,3
TGO (UI/mL) 31,3 +
16,7
b
34,5 + 20,9 28,60 + 9,66
b
33,8 + 20,1 36,1 + 23,0
b
33,8 + 20,1
TGP (UI/mL) 31,2 +
22,4
b
33,8 + 19,4 26,8 + 11,78
b
31,6 + 21,4 35,8 + 20,9
b
30,1 + 20,2
Ácido Úrico (mg/dL) 4,6 +
1,7
b
4,5 + 1,8 4,6 + 2,9
b
4,5 + 1,5 4,5 + 1,4
b
4,6 + 2,0
Fonte: Protocolo de pesquisa
a
p < 0,05
b
p > 0,05
Teste: Kruskal-Wallis H
Na tabela 9 observamos os dados hematológicos, função renal,
provas de lesão hepática e dosagem de ácido úrico. Existe tendência a
macrocitose com hipercromia nos pacientes com lipodistrofia, notadamente nos
pacientes com síndrome mista (p<0,05). Valores de leucócitos, plaquetas,
uréia, creatinina, transaminases e ácido úrico não revelam diferenças entre os
grupos.
43
Tabela 10. Níveis de tolerância à glicose conforme tipo de lipodistrofia.
Níveis de tolerância à glicose
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista
n % n % n %
Glicemia normal 7 41,2
b
2 40,0
b
12 66,7
b
Glicemia de Jejum alterada 4 23,5
b
0 0,0 2 11,1
b
Intolerância à glicose 2 11,8
b
0 0,0 0 0,0
b
Diabetes Melitus 4 23,5
b
3 60,0
b
4 22,2
b
Total 17 100 5 100 18 100
Fonte:
Protocolo de pesquisa
b
p > 0,05
Teste: Qui-quadrado com correção de Yates/Exato de Fisher
Tabela 11. Perfil glicêmico e avaliação da resistência insulínica conforme tipo
de lipodistrofia.
Parâmetros laboratoriais
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista
Sim Não Sim Não Sim Não
Glicemia Jejum 102,5 + 29,2
b
101,5 + 26,8 106,6 + 29,7
b
101,2 + 27,6 100,0 + 26,7 103,4 + 28,4
Glicemia 120 min após
75g dextrose
119,4 +
26,5
b
126,7 + 45,2 152,0 + 57,3 117,7 + 31,7 92,5 + 36,9
b
129,6 + 39,8
Insulina em jejum 9,1 + 6,5
b
14,6 + 14,0 24,1 + 20,1
b
24,1 + 10,9 12,5 + 12,0
b
12,1 + 11,6
Insulina jejum > 15 n (%) 3 (17,6)
b
14 (82,4) 3 (60,0)
b
2 (40,0) 3 (16,7)
b
15 (83,3)
HOMA-IR 2,2 +
1,7
b
4,2 + 5,4 6,9 + 5,3
b
2,9 + 4,1 3,6 + 5,5
b
3,2 + 3,2
HOMA-IR > 3,2 n (%) 3 (17,6)
b
14 (82,4) 3 (60,0)
b
2 (40,0) 6 (33,3)
b
12 (66,7)
Fonte: Protocolo de pesquisa
b
p > 0,05
Teste: Kruskal-Wallis H e Qui-quadrado com correção de Yates
44
A tabela 10 mostra os níveis de tolerância à glicose, onde
observamos que um número elevado de pacientes com lipo-hipertrofia (60%)
apresentam diagnóstico de diabetes melitus comparando com lipoatrofia
(23,5%) e síndrome mista (22,2%), diferenças estas não significativas. A
maioria dos pacientes com síndrome mista (66,7%) apresenta glicemia normal.
A tabela 11 confirma estes resultados mostrando níveis de glicemia de jejum e
120 minutos após ingestão de 75g de dextrose mais elevados nos pacientes
com lipo-hipertrofia comparativamente aos pacientes com síndrome mista e
lipoatrofia (p> 0,05). A dosagem de insulina de jejum, bem como a avaliação da
resistência insulínica pelo HOMAR-IR não apresenta diferenças significativas.
A tabela 12 mostra os resultados de dosagens hormonais nos
pacientes com lipodistrofia. A avaliação da função tireóidea revela dosagem de
TSH elevada, porém não significativa nos pacientes com lipo-hipertrofia. Foram
diagnosticados dois casos de hipotireoidismo sub-clínico, um caso de
hipertireoidismo e um caso de hipotireoidismo. A dosagem de cortisol se
mostra mais elevada nos pacientes com síndrome mista e lipoatrofia, porém
esta diferença não é significativa (p>0,05). Os níveis de DHEA e a relação
cortisol/DHEA não se mostraram diferentes nos grupos estudados. O estradiol,
FSH, LH e relação LH/FSH não mostram diferenças significativas entre os
grupos.
45
Tabela 12. Avaliação hormonal dos pacientes HIV conforme tipo de
lipodistrofia.
Hormônio
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista
Sim Não Sim Não Sim Não
TSH (µU/mL)
1,8 +
1,4
b
2,5+ 1,2 2,7+ 0,6
b
2,2 + 1,4 2,5 + 1,3
b
2,0 + 1,3
T4 Livre (nmol/L) 11,2 + 4,2
b
10,8 + 3,7 9,2 + 4,5
b
11,3+ 3,8 11,3 + 3,5 10,8 + 4,2
Cortisol (nmol/L) 308,6 +
130,6
b
315,8 +
170,0
163,7 +
118,4
b
333,5 +
147,7
353, 8 +
161,6
b
274,5 +
139,4
DHEA (ng/mL) 2,6 +
1,0
b
2,6 + 1,7 1,9 + 1,7
b
2,7 + 1,3 2,7 + 1,6 2,5 + 1,2
Cortisol/DHEA 56,5 +
39,3
b
71,9 + 4,3 67,1 + 58,4
b
64,8 + 44,3 73,1 + 49,3
b
58,6+ 41,5
Testosterona
(nmol/L)
19,6 +
18,8
b
18,0 + 9,1 - - 18,0 + 9,1
b
19,6 + 18,8
Estradiol (ng/ml/L) 0,5 +
0,3
b
3,5 + 9,6 7,4 + 14,3
b
0,3 + 0,3 0,2 + 0,2
a
5,2 + 11,6
FSH (U/L) 5,0 +
1,0
b
16,0 + 28,3 5,0 + 2,2
b
14,9 + 27,0 20,6 + 33,3
b
5,0 + 1,5
LH (U/L) 8,8 +
7,5
b
10,9 + 12,7 5,3 + 1,6
b
11,7 + 12,3 13,3 + 14,7
b
7,3 + 5,7
LH/FSH 1,5 +
1,3
b
1,1 + 0,7 0,9 + 0,6
b
1,3 + 1,0 1,1 + 0,7
b
1,3 + 1,2
Prolactina 10,6 +
15,1
b
8,2 + 5,4 9,2 + 9,5
b
9,1 + 10,2 8,0 + 3,8
b
10,2 + 13,5
Fonte: Protocolo de pesquisa
a
Estatisticamente significativo
b
Não significativo
Teste: Kruskal
-
Wallis H
46
Tabela 13. Densitometria óssea conforme tipo de lipodistrofia
Densidade mineral óssea
Tipo de lipodistrofia
Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Mista Total
n % n % n % N %
Normal 2 12,5
b
2 50,0
b
5 29,4
b
9 24,3
Osteopenia 10 62,5
b
1 25,0
b
9 52,9
b
20 54,1
Osteoporose 4 25,0
b
1 25,0
b
3 17,6
b
8 21,6
Total 16 100,0 4 100,0 17 100,0 37 100,0
Fonte: Protocolo de pesquisa
b
p > 0,05
Teste: qui-quadrado com correção de Yates
A tabela 13 mostra prevalência de osteoporose e osteopenia nos
pacientes HIV segundo tipo de lipodistrofia. Observamos ocorrência elevada
de osteopenia em todos os grupos. A freqüência de osteoporose também é
elevada em todos os grupos. Não há diferenças estatísticas nos grupos
analisados. O sexo masculino foi o mais relacionado com osteoporose (p
<0,05).
A figura 2 mostra a freqüência de esteatose hepática conforme tipo de
lipodistrofia. Observamos maior ocorrência de esteatose hepática nos
pacientes com lipo-hipertrofia (60%). A esteatose foi menos observada nos
pacientes com lipoatrofia (35,3%). Estas diferenças entre tipo de lipodistrofia
não é estatisticamente significativa.
47
Figura 2. Presença de esteatose hepática conforme tipo de lipodistrofia em
pacientes HIV positivos.
A tabela 14 mostra a associação entre diversas alterações
metabólicas com os tipos de lipodistrofia. O sexo masculino foi considerado
não relacionado à lipo-hipertrofia no presente estudo (p=0,01). O odds ratio não
foi calculado para sexo masculino e hipertrofia devido não terem ocorrido casos
de lipo-hipertrofia em pacientes HIV do sexo masculino. Não houve relação
entre inibidores de protease ou inibidores de transcriptase reversa não
análogos de nucleosídeos com os diferentes tipos de lipodistrofia. A lipoatrofia
apresentou ser proteção para sobrepeso/obesidade (OR=0,06). A Lipo-
hipertrofia parece estar relacionada com a síndrome metabólica, embora os
nossos resultados não sejam significativos (p=0,056). A hipertrigliceridemia, o
HDL baixo, resistência insulínica, osteopenia e osteoporose não parecem estar
relacionados a um tipo específico de lipodistrofia.
48
Tabela 14. Associação entre alterações metabólicas e tipos de lipodistrofia.
Variáveis
Prevalência
OR (IC 95%)
p
Sexo Masculino
Lipoatrofia 12/22 3,12 (0,68 – 14,97) 0,16
Lipo-hipertrofia 0/22 - 0,01
Mista 10/22 1,04 (0,24 – 4,44) 0,79
Inibidores de Protease
Lipoatrofia 8/20 0,74 (0,17 – 3,21) 0,88
Lipo-hipertrofia 2/20 0,59 (0,04 – 5,96) 0,66
Mista 10/20 1,71 (0,39 – 7,64) 0,61
ITRNN
Lipoatrofia 7/18 0,7 (0,16 – 3,06) 0,82
Lipo-hipertrofia 3/18 1,9 (0,21 – 19,44) 0,64
Mista 8/18 1,07 (0,25 – 4,65) 0,82
IMC > 25 Kg/m
2
Lipoatrofia 1/17 0,06 (0 – 0,56) 0,005
Lipo-hipertrofia 3/5 3,75 (0,41 – 39,76) 0,30
Mista 9/18 4,5 (1,05 – 20,26) 0,07
Síndrome metabólica
Lipoatrofia 7/17 1,31 (0,29 – 5,89) 0,93
Lipo-hipertrofia 4/5 8,73 (0,73 – 235,75) 0,056
Mista 4/18 0,29 (0,05 – 1,39) 0,13
Hipertrigliceridemia
Lipoatrofia 11/17 2,0 (0,46 – 9,02) 0,45
Lipo-hipertrofia 2/5 0,5 (0,05 – 4,48) 0,64
Mista 9/18 0,69 (0,16 – 2,94) 0,79
HDL Baixo
Lipoatrofia 11/17 1,41 (0,32 – 6,35) 0,84
Lipo-hipertrofia 4/5 3,0 (0,26 -79,59) 0,63
Mista 9/18 0,47 (0,10 – 2,05) 0,39
HOMA
–
IR >3,2
Lipoatrofia 3/17 0,33 (0,06 – 1,82) 0,26
Lipo-hipertrofia 3/5 4,33 (0,46 – 46,68) 0,14
Mista 6/18 1,33 (0,28 – 6,46) 0,94
Osteopenia
Lipoatrofia 10/17 1,86 (0,43 – 8,18) 0,52
Lipo-hipertrofia 1/5 0,21 (0,01 – 2,45) 0,34
Mista 9/18 1,0 (0,24 – 4,23) 1,75
Osteoporose
Lipoatrofia 4/17 1,46 (0,24 – 8,98) 0,70
Lipo-hipertrofia 1/5 1,0 (0 – 13,18) 1,00
Mista 3/18 0,68 (0,01 – 4,21) 0,70
Fonte: Protocolo de pesquisa
49
5.
DISCUSSÃO
A lipodistrofia do HIV é entidade clínica recente no meio médico.
Descrita pela primeira vez em 1997 pelo Food and Drug Administration (FDA),
ainda hoje seus mecanismos fisiopatológicos ainda são poucos conhecidos. A
maioria dos estudos avaliou pacientes com lipodistrofia comparando-os com
pacientes sem lipodistrofia, em uso ou não de terapia anti-retroviral. Outros
estudos compararam pacientes HIV positivos com indivíduos sadios.
No presente estudo, avaliamos apenas pacientes com lipodistrofia e
os dividimos em suas formas de apresentação (Lipoatrofia, lipo-hipertrofia e
lipodistrofia mista). O objetivo desta forma de análise é avaliar a relação entre
as formas de apresentação clínica da lipodistrofia com as alterações
endócrinas e metabólicas.
A distribuição dos tipos de lipodistrofia por sexo não mostrou
diferenças significativas para lipoatrofia ou lipodistrofia mista. No entanto a lipo-
hipertrofia esteve relacionada ao sexo feminino em nosso estudo (P<0,05).
Estes resultados são discordantes com os dados da literatura que mostram
risco maior de lipoatrofia entre mulheres (VAN GRIENSVEN et al, 2007; TIEN
et al, 2003). Devido diferenças metodológicas não se pode comparar os
estudos. O trabalho de Tien et al (2003) avaliou o risco de lipodistrofia entre
mulheres, tendo encontrado risco de 2,1 vezes comparado com mulheres
sadias. A lipo-hipertrofia isolada não diferiu entre os dois grupos e a forma mais
encontrada foi a forma mista (81%). Van Griensven et al (2007) avaliou a
50
prevalência de lipodistrofia entre pacientes com uso de estavudina na primeira
linha de terapia anti-retroviral. Foi encontrado prevalência de lipoatrofia em
9,8% dos pacientes em uso de estavudina e 4,9% de lipo-hipertrofia isolada.
Em nosso estudo a lipo-hipertrofia isolada representou apenas 12,5% do total
de pacientes com lipodistrofia, valores próximos aos encontrados nestes pelos
autores citados. Dados de Galli et al (2002) demonstraram risco de 3,23 (RH
1,17 – 8,91) para lipoacumulação em mulheres. Heath et al (2002) também
encontraram associação entre lipo-hipertrofia e sexo feminino (AOR 1,17 –
4,74). Estes resultados são concordantes com os encontrados em nosso
trabalho.
A média de idade não foi diferente para os tipos de lipodistrofia. A
distribuição por faixa etária também não apresenta diferenças significativas
entre os grupos. Dados de Galli et al (2002) demonstram aumento de risco de
desenvolvimento de lipodistrofia em 1,3 por cada 10 anos de acréscimo.
Devido ao tamanho amostral, não podemos afirmar diferenças estatísticas
entre os diferentes tipos de lipodistrofia.
A utilização de classe de anti-retrovirais segue o padrão
recomendado pelo Ministério da Saúde (2006) que é o uso de dois inibidores
de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo (ITRN) associado a um
inibidor de protease (IP) ou um inibidor de transcriptase reversa não análogo de
nucleosídeo (ITRNN). Resultados semelhantes foram encontrados nos
trabalhos de Guimarães et al (2007). Não houve associação entre classe de
anti-retrovirais e tipo de lipodistrofia. Estes dados são discordantes com os
51
encontrados na literatura (GALLI et al, 2002; VAN GRIENSVEN et al, 2007;
HEATH et al, 2002; MILLER et al, 2003).
O aumento da prevalência de hipertensão arterial e diabetes melitus
nos diferentes tipos de lipodistrofia não mostrou diferenças estatísticas. Porém
o aumento da prevalência de dislipidemia foi maior em todos os grupos de
lipodistrofia. Vale ressaltar que a lipodistrofia mista foi a que apresentou maior
associação com dislipidemia. Estes resultados são concordantes com os
encontrados na literatura (THIEBAUT et al, 1999; GERVASONI et al, 1999;
VIGOUROUX et al, 1999; HAUGAARD et al, 2005). Todos os estudos com
pacientes apresentando lipodistrofia apresentam risco aumentado de
desenvolvimento de dislipidemia ao longo do tratamento.
Os dados antropométricos mostram diferenças significativas para
peso mais baixo entre pacientes com lipoatrofia comparado com os demais
tipos de lipodistrofia. A lipoatrofia parece estar relacionada com índice de
massa corpórea dentro do limite da normalidade. A lipo-hipertrofia esteve mais
relacionada com IMC superiores aos valores normais. A medida da relação
cintura/quadril mostrou ser menor em pacientes com lipoatrofia comparados
com os pacientes com lipodistrofia mista em pacientes do sexo masculino.
Entre as mulheres observamos relação cintura/quadril maior em pacientes com
lipo-hipertrofia e lipodistrofia mista, embora estas diferenças não tenham sido
significativas. A medida da circunferência abdominal foi maior entre os
pacientes com lipo-hipertrofia e lipodistrofia mista mostrando risco aumentado
nos dois grupos. No grupo de lipoatrofia a circunferência abdominal foi menor
52
tanto em homens quanto em mulheres. Os dados de pregas cutâneas foram
significativamente maiores nos pacientes com lipo-hipertrofia. O grupo de
lipoatrofia apresentou médias menores, consistente com sua condição clínica.
Entre os pacientes com lipodistrofia mista não há diferenças na medida de
pregas cutâneas.
Observamos em nosso estudo associação entre lipoatrofia e
condição eutrófica. Os pacientes com lipo-hipertrofia e lipodistrofia mista não
apresentam predominância significativa. Estes dados concordam com os
encontrados por outros autores (GUIMARÃES et al, 2007; JAIME et al, 2004;
HADIGAN et al, 2006).
Em nosso estudo não se observou hipercolesterolemia isolada,
definida com LDL colesterol ≥ 160, discordando com os resultados dos
principais estudos analisados. O tipo de dislipidemia mais observado foi o HDL
baixo, seguida por hipertrigliceridemia, concordantes com os encontrados na
literatura (CARR et al, 1998; HADIGAN, et al, 2000; HOFSTEDE, et al, 2003;
GUIMARÃES et al, 2007). Embora em nossa amostra não tenhamos
encontrado hipercolesterolemia e hiperlipidemia mista, o perfil lipídico dos
nossos pacientes ainda é bastante aterogênico, levando ao aumento do risco
cardiovascular. Pacientes HIV sem evidência de tratamento ou alterações de
lipodistrofia tendem a apresentar níveis de HDL colesterol mais baixos que a
população sadia. Portanto, esta alteração pode não significar efeito de
medicações anti-retrovirais ou alterações lipodistróficas, mas sim alterações da
própria infecção viral.
53
As alterações hematológicas entre os tipos de lipodistrofia
encontradas no presente estudo basicamente foram macrocitose com
hipercromia, notadamente nos pacientes com lipodistrofia mista. A macrocitose
é descrita em pacientes em uso de terapia anti-retroviral desde 1987
(RICHMAN et al, 1987), relacionada ao uso de AZT. Estudos de Geené et al
(2000) mostram macrocitose em pacientes utilizando estavudina com aumento
de até 40 vezes em relação aos pacientes que não a utilizaram, porém sem
causar anemia. Romanelli et al (2002) descreve macrocitose em pacientes com
uso de AZT e sua utilidade como marcador de adesão ao regime anti-retroviral
com esta droga. Em nosso estudo não há justificativa para predomínio da
macrocitose nos pacientes com lipodistrofia mista, visto que utilizam terapia
anti-retroviral semelhantes aos demais grupos. Outros parâmetros de avaliação
hematológica foram semelhantes nos diferentes tipos de lipodistrofia.
A avaliação de função renal, transaminases e dosagem de ácido
úrico não mostraram diferenças entre os tipos de lipodistrofia.
A hiperglicemia foi relatada pela primeira vez em 1997 pelo FDA em
83 pacientes em uso de Inibidores de protease, sugerindo possível associação
entre esta classe de medicamentos e distúrbios glicêmicos (LUMPKIN, 1997).
Em nosso estudo, a glicemia normal foi encontrada em
aproximadamente 50% do total de pacientes. A prevalência total de diabetes
melitus foi de 27,5%, valores semelhantes aos encontrados nos diversos
54
estudos (VIGOUROUX et al, 1999; THIEBAUT et al, 1999). Alterações da
homeostase da glicose, manifestada pela glicemia de jejum alterada,
intolerância à glicose e resistência insulínica representam importantes
alterações metabólicas nos pacientes com lipodistrofia. Em nosso estudo não
foi observado diferenças significativas entre os tipos de lipodistrofia com
relação às variáveis de avaliação do metabolismo da glicose. Convém
ressaltar, porém, que apesar de não atingir significância estatística devido ao
tamanho amostral, nossos dados apontam a lipo-hipertrofia associada às
variáveis de resistência à insulina (Insulina > 15µUI/mL, HOMA-IR e HOMA-IR
> 3,2).
A avaliação hormonal demonstra 4 pacientes com alterações da
função tireóidea, com 2 casos de hipotireoidismo subclínico, um caso de
hipotireoidismo e um caso de hipertireoidismo. Não foram observadas
diferenças estatísticas entre os grupos. Alguns autores relatam prevalência de
hipotireoidismo sub-clínico em pacientes em uso de terapia anti-retroviral,
especialmente a estavudina (BELTRAN et al, 2003; MADEDDU et al, 2006).
Outros não demonstram associação entre HIV doenças tireóideas (FONTES et
al, 2003; MADGE et al, 2007).
Os níveis de cortisol e DHEA e a relação cortisol/DHEA não
mostraram diferenças entre os diversos tipos de lipodistrofia. Estes dados são
discordantes dos encontrados por Christeff et al (2000 e 2000) que
correlacionaram gravidade da lipodistrofia e elevação dos lipídios com aumento
da relação cortisol/DHEA. Renard et al (1999) também encontraram correlação
55
entre lipodistrofia e níveis elevados de cortisol sérico e urinário. Os níveis de
prolactina não foram diferentes nos diversos tipos de lipodistrofia, concordantes
com os dados da literatura (ANDERSEN et al, 2007).
Os níveis de testosterona em pacientes do sexo masculino não foram
diferentes nos grupos de lipoatrofia e lipodistrofia mista, concordantes com
Maher et al (2004), que não conseguiram demonstrar alterações nos níveis de
testosterona em pacientes HIV com lipodistrofia, mesmo após suspensão de
inibidores de protease. Guaroldi et al (2007) também não encontraram
alterações nos níveis de testosterona em seus estudos de avaliação de
disfunção sexual em homens com lipodistrofia. Os trabalhos de Andersen et al
(2007) mostraram níveis de testosterona menores nos pacientes com
lipodistrofia, quando comparados com pacientes sem lipodistrofia.
No presente estudo os níveis de estradiol foram dosados em
pacientes HIV com lipodistrofia do sexo feminino. Observamos níveis normais
nas pacientes com lipoatrofia e lipodistrofia mista. Em pacientes com lipo-
hipertrofia observamos níveis elevados, porém não significativos. Estudos de
Maher et al (2004) não mostraram alterações nos níveis de estradiol em
pacientes com lipodistrofia. Andersen et al (2007) demonstraram níveis
menores de estradiol em pacientes com lipodistrofia, podendo exercer papel na
fisiopatologia da lipodistrofia.
56
A dosagem de FSH e LH bem como a relação FSH/LH não
apresentou alterações significativas entre os tipos de lipodistrofia. Estes dados
são concordantes com os encontrados em estudos prévios.
A osteopenia e osteoporose foram freqüentes em pacientes com
lipodistrofia. Não houve predominância entre os tipos de lipodistrofia. Estes
dados são concordantes com os encontrados na literatura. Em nosso estudo, o
sexo masculino apresentou maior associação com a osteoporose. Os trabalhos
de McDermott et al (2001) mostraram efeito de redução da densidade mineral
óssea em pacientes HIV em uso de HAART do sexo masculino. Neste mesmo
estudo o sexo feminino não apresentou alterações significativas na perda
mineral óssea. Outros estudos também demonstraram osteopenia em homens
relacionados a acidemia lática assintomática relacionado ao ITRN (CARR et al,
2001). Mora et al (2001) também demonstraram alterações na densidade
mineral óssea em crianças utilizando HAART. Powderly (2002) relata risco de
osteopenia, osteoporose e necrose avascular em pacientes com longa
exposição à HAART. Thomas e Dohert (2003) recomendaram que pacientes
com conhecidos fatores de risco para osteoporose como idade avançada, baixo
peso corporal e duração prolongada de HAART, devem ser investigados com
densitometria óssea e outras causas de osteoporose e tratados de acordo com
sua situação clínica. Amiel et al (2004) encontraram osteopenia e osteoporose
em pacientes HIV independente do uso de HAART. Rosenthall e Falutz (2005)
encontraram associação entre lipoatrofia e perda mineral óssea. Os nossos
resultados, embora não mostrem significância estatística sugerem associação
entre osteopenia/osteoporose e lipoatrofia.
57
A esteatose hepática foi encontrada em 43% dos pacientes
estudados. Observamos predominância não significativa de esteatose em
pacientes com lipo-hipertrofia. Estudos têm demonstrado alterações de
resistência insulínica com esteatose hepática (SUTINEN et al, 2002; LEMOINE
et al, 2006). A prevalência de esteatose hepática pode chegar a 56% dos
casos. Estudos de Marks et al (2005) demonstraram que pacientes com
lipodistrofia e hepatite C crônica apresentam fibrose hepática em estágio mais
avançado. Lemoine et al (2006) demonstraram que pacientes com esteatose
hepática apresentam super-expressão de SREBP-1 e fibrose com diminuição
da expressão de PPARγ 1 e PPARγ 2, podendo contribuir para a patogênese
da resistência à insulina em pacientes com lipodistrofia. Dados de Moreno-
Torres et al (2007) demonstram aumento da freqüência de esteatose hepática
em pacientes com HIV em uso de inibidores de protease.
A síndrome metabólica foi encontrada em 37,5% dos pacientes com
lipodistrofia e parece estar relacionada mais com lipo-hipertrofia. Estes dados
sugerem aumento do risco cardiovascular neste grupo de pacientes. Samaras
et al estudaram a prevalência da síndrome metabólica em pacientes HIV com
uso de HAART, tendo encontrado prevalência de 14%, inferior ao encontrado
em nosso estudo. Porém estes autores estudaram toda a população em uso de
HAART, independente de apresentar ou não lipodistrofia. Desta forma,
consideramos a prevalência de síndrome metabólica nos pacientes com
lipodistrofia elevada, comparada com a população de HIV e da população
geral.
58
6. CONCLUSÕES
A lipodistrofia representa uma entidade com amplo espectro clínico e
associada a diversas alterações metabólicas.
A lipo-hipertrofia apresentou, em nosso estudo, forte associação com
pacientes do sexo feminino. O sexo masculino parece ter menor risco de
desenvolvimento deste tipo de lipodistrofia.
A dislipidemia foi a alteração metabólica mais freqüente neste grupo
de pacientes, independente de tipo de lipodistrofia. Dentre as alterações
lipídicas, a mais frequentemente encontrada foi o HDL baixo, que pode estar
relacionado não somente à lipodistrofia, como também à própria infecção pelo
HIV.
As alterações do metabolismo da glicose foram freqüentes nos
pacientes estudados e a resistência insulínica pode estar relacionada com a
lipo-hipertrofia.
A síndrome metabólica apresentou freqüência elevada em nossos
pacientes com lipodistrofia. Existe possível associação entre a lipo-hipertrofia e
síndrome metabólica.
59
Não foi encontrada, no presente estudo, associação entre tipos de
lipodistrofia e alterações tireóideas, função gonadal, DHEA, cortisol e
prolactina.
A osteopenia e osteoporose apresentaram associação com o sexo
masculino, que tiveram maior risco de desenvolver estas alterações, no grupo
de pacientes estudados.
Novos estudos abordando as diferentes formas de apresentação da
lipodistrofia com diferentes fatores de risco são necessários para melhor
elucidação desta doença.
60
REFERÊNCIAS
AMIEL, C.; OSTERTAG, A.; SLAMA, L.; BAUDOIN, C.; N'GUYEN, T.;
LAJEUNIE, E.; NEIT-NGEILH, L.; ROZENBAUM, W.; DE VERNEJOUL, M.C.
BMD is reduced in HIV-infected men irresective of treatment. J Bone Miner
Res. v. 19, n. 3, p. 402-409, dec., 2003.
ANDERSEN, O.; PEDERSEN, S.B.; SVENSTRUP, B.; HANSEN, B.R.;
PAULSEN, S.K.; RATHJE, G.S.; RICHELSEN, B.; NIELSEN, J.O.; MADSBAD,
S.; IVERSEN, J.; HAUGAARD, S.B. Circulating sex hormones and gene
expression of subcutaneous adipose tissue oestrogen and alpha-adrenergic
receptors in HIV-lipodystrophy: implications for fat distribution. Clin Endocrinol
(Oxf). v. 2, n. 67, p. 250-8, aug., 2007.
AYRES, M.; AYRES, JR, M.; AYRES, D.L.; SANTOS, A.S. Bioestat –
Aplicações estatísticas nas áreas de ciências biomédicas, versão 3.0.
Sociedade civil Mamirauá/MCT – CNPq, 2003.
BELTRAN, S.; LESCURE, F.X.; DESAILLOUD, R.; DOUADI, Y; SMAIL, A.; EL
ESPER, I.; ARLOT, S.; SCHMIT, J.L.; THUYROID AND VIH GROUP.
Increased prevalence of hypothyroidism among human immunodeficiency virus-
infected patients: a need for screening. Clin Infect Dis. v. 37, n. 4, p. 579-583,
2003.
BHASIN, S. Effect of testosterone administration on fat distribuition, insulin
sensitivity, and atherosclerosis progression. Clin Infect Dis. v. 37, sup. 2, p.
S142-9, 2003.
BIGLIA, A.; BLANCO, J.L.; MARTÍNEZ, E.; DOMINGO, P.; CASAMITJANA, R.;
SAMBEAT, M.; MILINKOVIC, A.; GARCIA, M.; LAGUNO, M.; LEON, A.;
LARROUSSE. M.; LONCA, M.; MALLOLAS, J.; GATELL, J.M. Gynecomastia
among HIV-infected patients is associated with hypogonadism: a case-control
study. Clin Infect Dis. v. 39, n. 10, p. 1514-1519, nov., 2004.
61
BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE. Boletim epidemiológico AIDST. Ano I n. 1,
48p.
BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE. Recomendações para terapia anti-
retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Brasília, abr.,
2006.
BRITO, A.M; CASTILHO, E.A.; SZWARCWALD, C.L. Aids e infecção pelo HIV
no Brasil: uma epidemia multifacetada. Rev Soc Bras Med Tropical. Brasil, v.
34, n. 2, p. 207-217, mar-abr, 2000.
CARR, A.; SAMARAS, K.; BURTON, S.; LAW, M.; FREUND, J.; CHISHOLM,
D.J.; COOPER, D.A. A. A syndrome of peripheral lipodystrophy, hiperlipidaemia
and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors. AIDS. n. 12,
p. F51-F58, 1998.
CARR, A.; MILLER, J.; EISMAN, J.A.; COOPER D.A.Osteopenia in HIV-
infected men: association with asymptomatic lactic acidemia and lower weight
pre-antiretroviral therapy. AIDS. v. 15, n. 6, p. 703-709, apr., 2001.
CHRISTEFF, N.; MELCHIOR, J.C.; DE TRUCHIS, P.; PERRONNE, C.;
NUNEZ, E.A.; GOUGEON, M.L. Lipodystrophy defined by a clinical score in
HIV-infected men on highly active antiretroviral therapy: correlation between
dyslipidaemia and steroid hormone alterations. AIDS., v. 13, n. 16, p. 2251-60,
nov., 1999.
CHRSTEFF, N., NUNEZ, E.A.; GOUGEON, M.N. Changes in cortisol/DHEA
ratio in HIV-infected men are related to immunological and metabolic
perturbations leading to malnutrition and lipodystrophy. Ann N Y Acad Sci. v.
917, p. 962-970, 2000.
62
CHRISTEFF, N. et al. Longitudinal of HIV-1-associated lipodystrophy is
correlated to serum cortisol:DHEA ratio and TNF-alpha. Eur J Clin Invest.v. 32,
n. 10, p. 775-784, oct., 2002.
CURTIS, J.R.; SMITH, B.; WEAVER, M.; LANDERS, K.; LOPEZ-BEN, R.;
RAPER, J.L.; SAAG, M.; VENKATARAMAN, R.; SAAG, K.G. Ethnic variations
in the prevalence of metabolic bone disease among HIV-positive patients with
lipodystrophy. AIDS Res Hum Retroviruses. v. 22, n. 2, p. 125-131, feb., 2006.
DABIS, F. Lipodystrophy, metabolic disorders, and human immunodeficiency
virus infection: actaine cohort, France, 1999. Clin Infect Dis v 31, p. 1482-7,
2000.
FONTES, R.; VANGELOTI, A.; PIRES, M.L.; LIMA, M.B.; DIMETZ, T.;
FAULHABER, M.; FARIA, R.JR.; MEIRELLES, R.M. Endocrine disorders in
Brazilian patients with acquired immune deficiency syndrome. Clin Infect Dis.
n. 37, suppl 2, p. S137-41, 2003.
GALLI, M.; COZZI-LEPRI, A.; RIDOLFO, A.L.; GERVASONI, C.; RAVASIO, L.;
CORSICO, L.; GIANELLI, E.; VACCAREZZA, M.; VULLO, V.; CARGNEL, A.;
MINOLI, L.; CORONADO, O.; GIACOMETTI, A.; ANTINORI, A.; ANTONUCCI,
G.; D'ARMINIO MONFORTE, A.; MORONI M. Incidence of adipose tissue
alterations in first-line antiretroviral therapy: the LipoICoNa Study. Arch Intern
Med. v. 22, n. 162, p. 2621-8, dec., 2002.
GALLO, R.C.; MONTAGNIER, L. The discovery of HIV as the cause of Aids. N
Engl J med. Massachusetts, v. 349, n. 2, p. 2283-2285, dec., 2003.
GARG, A. acquired and inherited lipodystrophies. N Engl J med.
Massachusetts, v. 350, n. 12, p. 1220.34, mar., 2004.
GEENÉ, D.; SUDRE, P.; ANWAR, D.; GOEHRING, C.; SAAÏDIA, A.;
HIRSCHEL, B. Causes of macrocytosis in HIV-infected patients not treated with
zidovudine. Swiss HIV Cohort Study. J Infect. v. 2, n. 40, p. 160-3, mar., 2000.
63
GRINSPOON, S.; CAAR, A. Cardiovascular risk and bod-fat abnormalities in
HIV-infected adults. N Engl J Med, Massachusetts, v. 352, n. 1, p. 48-62, jan.
2005.
GRINSPOON, S.;, CORCORAN, C.; STANLEY, T.; KATZNELSON, L.;
KLIBANSKI, A. Effects of androgen administration in men with the aids wasting
syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern
Med. 1998, n. 129, p. 18-26.
GUERRA, A.T.; VERAS, M.A.S.M.; RIBEIRO, A.F. Epidemiologia da Aids. In:
VERONESI, R. Tratado de Infectologia. São Paulo, Atheneu, p. 88-97- 1997.
GUIMARÃES, M.M.; GRECO, D.B; DE O JÚNIOR, A.R.; PENIDO, M.G.;
MACHADO, L.J. Distribuição da gordura corporal e perfis lipídico e glicêmico de
pacientes infectados pelo HIV. Arq Brás Endocrinol Metab. v. 1, n. 51, feb.,
2007.
HADIGAN, C.; CORCORAN, C.; PIECUCH, S.; RODRIGUEZ, W.;
GRINSPOON, S. Hiperandrogenemia in human immunodeficiency vírus-
infected women with the lipodystrophy syndrome. J Clin Endocrinol Metab. v.
85, n. 10, p3544-3550, 2000.
HADIGAN, C.; KAMIN, D.; LIEBAU, J.; MAZZA, S.; BARROW, S.; TORRIANI,
M.; RUBIN, R.; WEISE, S.; FISCHMAN, A.; GRINSPOON S. Depot-specific
regulation of glucose uptake and insulin sensitivity in HIV-lipodystrophy. Am J
Physiol Endocrinol Metab. v. 2, n. 290, p. E289-98, feb., 2006.
HAUGAARD, S.B.; ANDERSEN, O.; DELA, F.; HOLST, J.J; STORGAARD, H.;
FENGER, M.; IVERSEN J.; MADSBAD, S. Defective glucose and lipid
metabolism in human immunodeficiency virus-infected patients with
lipodystrophy involve liver, muscle tissue and pancreatic β-cells. European J
of Endocrinology. n. 152, p. 103-112, 2005.
64
HEATH, K.V.; CHAN, K.J.; SINGER, J.; O'SHAUGHNESSY, M.V.;
MONTANER, J.S.; HOGG, R.S. Incidence of morphological and lipid
abnormalities: gender and treatment differentials after initiation of first
antiretroviral therapy. Int J Epidemiol. v. 5, n. 31, p. 1016-20, oct., 2002,
JAIME, P.C.; FLORINDO, A.A.; LATORRE, M.R.D.; BRASIL, B.G.; SANTOS,
E.C.M.; SEGURADO, A.A.C. Prevalência de sobrepeso e obesidade abdominal
em indivíduos portadores de HIV/AIDS, em uso de terapia anti-retroviral de alta
potência. Rev. Bras. Epidemiol. v. 7, n. 1, 2004.
KOUTKIA, P.; MYLONAKIS, E.; LEVIN, R.M. Human vírus immundeficiency
and the thyroid. Thyroid. v. 12, n. 7, p. 577-582, jul., 2002.
KOUTKIA, P.; MEININGER, G.; CANAVAN, B.; BREU, J.; GRINSPOON, S.
Metabolic regulation of growth hormone by free fatty acids, somatostatin, and
ghrelin in HIV-lipodystrophy. Am J Physiol Endocrinol Metab. v. 286, p.
E296-E303, feb., 2004.
LEE, G.; GRUNFELD, C. AIDS endocrinopathies. In:GREENSPAN, F.S. &
GARDNER, D.G. Basic & Clinical Endocrinology. McGraw-Hill Company, 7
th
ed. p. 893-901, 2004.
LEMOINE, M.; BARBU, V.; GIRARD, P.M.; KIM, M.; BASTARD, J.P.;
WENDUM, D.; PAYE, F.; HOUSSET, C.; CAPEAU, J.; SERFATY, L. Altered
hepatic expression of SREBP-1 and PPARgamma is associated with liver injury
in insulin-resistant lipodystrophic HIV-infected patients. AIDS. v. 3, n. 20, p.
387-95, feb., 2006.
LEWI, D.S., TURCATO JR, G.; ACCETURI, C.; CASTELO-FILHO, A. & DIAZ,
R. S. Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). In:PRADO, F.C.;
RAMOS, J. & DO VALLE, J.R. Atualização Terapêutica. São Paulo, 20ª ed.,
Artes Médicas, p. 273-278, 2001.
65
LICHTENSTEIN, K.A. Redefining lipodystrophy syndrome: risks and impact on
clinical decision making. J Acquir Immune Defic Syndr. v. 39, n. 4, p. 395-
400, 2005.
LUMPKIN, M. FDA Public Health Advisory: Report of diabetes and
hyperglycemia in patients receiving protease inhibitors for treatment of
human immunodeficiency virus (HIV). Whashington, DC. US Govemment
Printing Office, 1997.
MADEDDU, G.; SPANU, A., CHESSA, F., CALIA, G.M.; LOVIGU, C.;
SOLINAS, P.; MANNAZZU, M.; FALCHI, A.; MURA, M.S.; MADEDDU G.
Thyroid function in human immunodeficiency virus patients treated with highly
active antiretroviral therapy (HAART): a longitudinal study. Clin Endocrinol. v.
64, n. 4, p. 375-383, apr., 2006.
MADGE, S.; SMITH, C.J.; LAMPE, F.C.; THOMAS, M.; JOHNSON, M.A.;
YOULE, M.; VANDERPUMP, M. No association between HIV disease and its
treatment and thyroid function. HIV Med. v. 1, n. 8, p. 22-7, jan., 2007.
MAHER, B.; LLOYD, J.; WILKINS, E.G.; FRASER, W.D.; BACK, D.; PARK,
B.K.; PIRMOHAMED, M. Lipodystrophy in patients with HIV-1 infection: effect of
stopping protease inhibitors on TNF-alpha and TNF-receptor levels, and on
metabolic parameters. 1: Antivir Ther. v. 6, n. 9, p. 879-87, dec., 2004.
MALLON, P.W., MILLER, J.; COOPER, D.A.; CARR, A. Prospective evaluation
of the effects of antiretroviral therapy on body composition in HIV-1-infected
men starting therapy. AIDS, n. 17, p. 971-9, 2003.
MARKS, K.M.; PETROVIC, L.M.; TALAL, A.H.; MURRAY, M.P.; GULICK, R.M.;
GLESBY, M.J. Histological findings and clinical characteristics associated with
hepatic steatosis in patients coinfected with HIV and hepatitis C virus. J Infect
Dis. v. 11, n. 192, p. 1943-9, dec.,01, 2005.
66
MCDERMOTT, A.Y.; SHEVITZ, A.; KNOX, T.; ROUBENOFF, R.; KEHAYIAS,
J.; GORBACH, S. Effect of highly active antiretroviral therapy on fat, lean, and
bone mass in HIV-seropositive men and women. Am J Clin Nutr. v. 5, n. 74, p.
679-86, nov., 2001.
MILLER, J.; CARR, A.; EMERY, S.; LAW, M.; MALLAL, S.; BAKER, D.; SMITH,
D.; KALDOR, J.; COOPER, D.A. HIV lipodystrophy: prevalence, severity and
correlates of risk in Australia. HIV Med. v. 3, n. 4, p. 293-301, jul., 2003.
MONTESORI, V.; PRESS, N.; HARRIS, M.; AKAGI, L.; MONTANER, J.S.G.
Adverse effect of antiretroviral therapy for HIV infection (review synthese).
Canadian Med Association J. v. 170, n.2, jan., 2004.
MORA, S.; SALA, N.; BRICALLI, D.; ZUIN, G.; CHIUMELLO, G.; VIGANÒ, A.
Bone mineral loss through increased bone turnover in HIV-infected children
treated with highly active antiretroviral therapy. AIDS. v. 15, n. 14, p. 1823-9,
sep., 2001.
MORENO-TORRES, A.; DOMINGO, P.; PUJOL, J.; BLANCO-VACA, F.;
ARROYO, J.A.; SAMBEAT MA. Liver triglyceride content in HIV-1-infected
patients on combination antiretroviral therapy studied with 1H-MR spectroscopy.
Antivir Ther. v. 2, n. 12, p. 195-203, 2007.
NADLER, J. Aids – Etiopatogenia. In: VERONESI, R. Tratado de Infectologia.
São Paulo, Atheneu, p. 83-86, 1997.
POWDERLY, W.G. Long-term exposure to lifelong therapies. J Acquir Immune
Defic Syndr. v. 29, sup. 1, p. S28-40, feb., 2002.
RENARD, E.; FABRE, J.; PARIS, F.; REYNES, J.; BRINGER, J. Syndrome of
body fat redistribution in HIV-1-infected patients: relationships to cortisol and
catecholamines. Clin Endocrinol (Oxf). v. 2, n. 51, p. 223-30, aug., 1999.
67
RICHMAN, D.D.; FISCHL, M.A.; GRIECO, M.H.; GOTTLIEB, M.S.;
VOLBERDING, P.A.; LASKIN, O.L.; LEEDOM, J.M.; GROOPMAN, J.E.;
MILDVAN, D.; HIRSCH, M.S.; et al. The toxicity of azidothymidine (AZT) in the
treatment of patients with AIDS and AIDS-related complex. A double-blind,
placebo-controlled trial. N Engl J Med. v. 4, n. 317, p. 192-7, jul., 23, 1987.
ROMANELLI, F.; EMPEY, K.; POMEROY, C. Macrocytosis as an indicator of
medication (zidovudine) adherence in patients with HIV infection. AIDS Patient
Care STDS. V. 9, n. 16, p. 405-11, sep., 2002.
ROSENTHALL, L.; FALUTZ, J. Bone mineral and soft-tissue changes in AIDS-
associated lipoatrophy. J Bone Miner Metab. v. 1, n. 23, p. 53-7, 2005.
SAMARAS, K.; WAND, H.; LAW, M.; EMERY, S.; COOPER, D.; CARR A.
Prevalence of metabolic syndrome in HIV-infected patients receiving highly
active antiretroviral therapy using International Diabetes Foundation and Adult
Treatment Panel III criteria: associations with insulin resistance, disturbed body
fat compartmentalization, elevated C-reactive protein, and [corrected]
hypoadiponectinemia. Diabetes Care. v. 1, n. 30, p. 113-9, jan., 2007.
SEPKOWITZ, K.A. Aids – the first 20 years. N Engl J med. Massachusetts, v.
344, n. 23, p. 1764-72, jun. 2001.
SUTINEN, J.; HÄKKINEN, A.M.; WESTERBACKA, J.; SEPPÄLÄ-LINDROOS,
A.; VEHKAVAARA, S.; HALAVAARA, J.; JÄRVINEN, A.; RISTOLA, M.; YKI-
JÄRVINEN, H. Increased fat accumulation in the liver in HIV-infected patients
with antiretroviral therapy-associated lipodystrophy. AIDS. v. 16, n. 16, p. 2183-
93, nov., 08, 2002.
SWEET, D.E. Metabolic complication of antiretroviral therapy. Topics in HIV
Medicine. v. 13, n. 2, p. 70-74, jun/jul, 2005.
TER HOFSTEDE, H.J.; BURGER, D.M.; KOOPMANS, P.P. Antiretroviral
therapy in HIV patients: aspects of metabolic complications and mitochondrial
toxicity. Neth J Med. v. 12, n. 61, p. 393-403, dec., 2003.
68
THIÉBAUT, R., DAUCOURT, V., MERCIÉ, P., EKOUÉVI, D.K., MALVY, D.,
MORLAT, P., DUPON, M., NEAU, D., FARBOS, S., MARIMOUTOU, C.,
DABIS, F. Lipodystrophy, metabolic disorders, and human immunodeficiency
virus infection: actaine cohort, France, 1999. Clin Infect Dis v 31, p. 1482-7,
2000.
THOMAS, J.; DOHERTY, S.M. HIV infection – a risk factor for osteoporosis. J
Acquir Immune Defic Syndr. v. 33, n. 3, p. 281-291, feb., 2002.
THOMAS, J.; DOHERTY, S.M. HIV infection – a risk for osteoporosis. J Acquir
Immune Defic Syndr. v 3, n. 133, p. 281-91, jul., 2003.
TIEN, P.C.; COLE, S.R.; WILLIAMS, C.M.; LI, R.; JUSTMAN, J.E.; COHEN,
M.H.; YOUNG, M.; RUBIN, N.; AUGENBRAUN, M.; GRUNFELD C. Incidence
of lipoatrophy and lipohypertrophy in the women's interagency HIV study. J
Acquir Immune Defic Syndr. v. 5, n 34, p. 461-6, dec., 2003.
UNAIDS/WHO. Aids Epidemic – December 2005. 98p. dec. 2005.
VALENTE, A.M.M.; REIS, A.F.; MACHADO, D.M.; SUCCI, R.C.M.; CHACRA,
A.R. Alterações metabólicas da síndrome lipodistrófica do HIV. Arq. Bras. de
endocrinol & metabologia, São Paulo, v. 49, n. 6, dec. 2005.
VAN GRIENSVEN J, DE NAEYER L, MUSHI T, UBARIJORO S, GASHUMBA
D, GAZILLE C, ZACHARIAH R. High prevalence of lipoatrophy among patients
on stavudine-containing first-line antiretroviral therapy regimens in Rwanda.
Trans R Soc Trop Med Hyg. v. 8, n 101, p. 793-8, aug., 2007.
VIGOUROUX, C.; GHARAKHANIAN, S.; SALHI, Y.; NGUYÊN, T.H.; ADDA, N.;
ROZENBAUM, W.; CAPEAU, J. Adverse metabolic disorders during highly
active antiretroviral treatments (HAART) of HIV disease. Diabetes Metab. v. 5,
n. 25, p. 383-92, nov., 1999.
APENDICE
U
NIVERSIDADE
F
EDERAL DO
P
ARÁ
N
ÚCLEO DE
M
EDICINA
T
ROPICAL
A
VALIAÇÃO
C
LÍNICA E
A
MBULATORIAL
L
IPODISTROFIA EM PACIENTES
HIV-
POSITIVO
1.
I
DENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________
Matrícula: _____________ Sexo: ( ) Fem ( ) Masc Idade: _______ anos
Profissão: ________________ Estado civil: ___________________________
Procedência: ___________________________________________________
2.
H
ISTÓRIA
C
LÍNICA
:
• F
ATORES DE
R
ISCO
:
( ) Tabagismo
( ) Etilismo
( ) Raça: ____________________
( ) Diagnóstico de HIV: ___________Tempo de tratamento:______________
( ) Medicação utilizada: __________________________________________
( ) Antecedentes pessoais: _______________________________________
( ) Diabetes
( ) hipertensão arterial
( ) Dislipidemia
( ) Hepatite B
( ) Hepatite C
( ) Outros _____________________________________________________
( ) Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus
( ) Antecedentes familiares de Hipertensão Arterial
( ) Antecedentes familiares de Dislipidemia
( ) Antecedentes familiares de eventos cardiovasculares: ________________
( ) Antecedentes familiares de eventos cerebrovasculares: _______________
( ) Uso de medicações que alteram os níveis lipídicos: ___________________
•
• M
ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
:
( ) Lipoatrofia facial
( ) Lipoatrofia de membros
( ) Lipohipertrofia visceral abdominal
( ) Lipohipertrofia mamária
( ) Lipohipertrofia dorso-cervical
3.
E
XAME
F
ÍSICO
:
• Inspeção geral:
• __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
_____________ ____________________________________________
• Medidas antropométricas:
Altura: _______________________ cm
Peso: ________________________ kg
IMC: _________________________
Braço D: _____________________ cm
Braço E: _____________________ cm
Coxa E: _____________________ cm
Coxa D: _____________________ cm
Circ. Abdominal: _______________ cm
Cintura ____________ Quadril__________________
Espessura da prega cutânea:
Tríceps: ________ mm _________ %
Bíceps: _________mm __________ %
Suprailíaca:______mm __________ %
Subscapular:_____mm __________ %
Média: _______________________ mm
4. R
ESULTADOS DE EXAMES
:
1. Hemograma:Em: ____/____/____
Hemacias___________ Hemoglobina_________
Hematocrito:____________
VCM_________ HCM__________ Leucócitos________
Plaquetas__________
( ) CD4: __________________________
( ) Carga viral: _____________________
2. Glicemia de jejum___________________: Em: ____/____/____
3. Colesterol:__________________________Em: ____/____/____
4. Triglicerídeos:_______________________ Em: ____/____/____
5. LDL: ______________________________ Em: ____/____/____
6. HDL: ______________________________Em: ____/____/____
7. TGO:______________________________ Em: ____/____/____
8. TGP: _____________________________ Em: ____/____/____
9. Insulina basal: ______________________ Em: ____/____/____
10. DHEA _____________________________Em ____/____/_____
11. Curva glicêmica:_____________________Em: ____/____/____
12. T4 livre: ____________________________Em: ____/____/____
13. TSH: ______________________________Em: ____/____/____
14. LH: _______________________________ Em: ____/____/____
15. FSH: ______________________________Em: ____/____/____
16. Prolactina:__________________________Em: ____/____/____
17. Testosterona: _______________________Em: ____/____/____
18. Ácido úrico: ________________________ Em: ____/____/____
19. Uréia: _____________________________Em: ____/____/____
20. Creatinina: _________________________Em: ____/____/____
21. Microalbuminúria: ___________________Em: ____/____/____
22. Densitometria óssea: _________________Em: ____/____/____
Eletrocardiograma: Em: ____/____/____
______________________________________________________
______________________________________________________
23. Ultrassonografia abdominal: Em: ____/____/____
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
24. CT abdome:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5. Documentação Iconográfica:
oto 1 Data: ____/____/____
Foto 2 Data: ____/____/____
Foto 3 Data: ____/____/____
Foto 4 Data: ____/____/____
Data da avaliação: ____/____/____
Responsável:___________________________________________________
Observações:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar de um estudo intitulado “ALTERAÇÕES
ENDÓCRINAS E METABÓLICAS EM PACIENTES HIV POSITIVOS COM LIPODISTROFIA”, que
será realizado no Ambulatório de Lipodistrofia, Serviço de endocrinologia do Hospital Universitário João
de Barros Barreto.
Este estudo tem como objetivo avaliar as alterações hormonais e metabólicas dos paciente que
tem diagnóstico de HIV que apresentam alterações da gordura corporal como: perda de gordura ou ganho
de gordura.
Caso você concorde em participar do estudo, você será submetido a uma avaliação clínica,
laboratorial e de imagem. Esta avaliação faz parte do protocolo de atendimento do ambulatório.
A avaliação clínica consiste em medidas de peso, da quantidade de gordura sob a pele, estatura,
índice de massa corpórea, medidas de pressão arterial e avaliação de presença de outras doenças
associadas.
A avaliação laboratorial consiste em dosagens de hormônios no sangue, função renal, alterações
hepáticas (fígado), avaliação de glicemia e outros testes para detecção precoce do diabetes e dosagem de
gorduras no sangue (colesterol, triglicerídeos).
Os exames de imagens consistem na realização de ultrassonografia de abdome com o objetivo de
detecção de gordura no fígado, tomografia computadorizada de abdome com o objetivo de detecção de
gordura no abdome e densitometria óssea para detecção de osteoporose.
Caso sejam detectadas alterações em quaisquer dos exames realizados, você será orientado sobre
o tratamento, medicamentoso ou não, inclusive com acompanhamento de orientação nutricional.
Os exames a que você será submetido não gerarão nenhum custo adicional para você. Você não
realizará nenhum exame invasivo durante o estudo e nem terá seu tratamento anti-retroviral modificado.
Os dados coletados a partir do exame clínico, laboratorial ou de imagens serão analisados em
conjunto com os de outros pacientes, não sendo revelados seus dados de identificação individual. Os
resultados do estudo serão publicados em revistas de divulgação médica científica e estará disponível
caso você tenha interesse nas informações.
Em qualquer momento, você poderá solicitar a sua retirada do presente estudo sem qualquer
prejuízo para seu tratamento.
Se você tiver dúvidas a respeito deste estudo, poderá tira-los durante o atendimento médico no
ambulatório, às terças feiras no horário de 11:00 às 14:00, ou através do telefone de contato.
Dra. Rosana Libonati
Dr. Ernesto Yamano Celular: (91) 9114-8102
Declaro que após a leitura e esclarecimentos dos objetivos do estudo, concordo em participar da
pesquisa.
______________________________________________ Data:______/______/________
NOME DO PACIENTE
_______________________________________________
Dra. Rosana Libonati – Coordenadora da pesquisa
________________________________________________
Dr. Ernesto Yoshihiro Seki Yamano
Pesquisador
ANEXO
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo