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RACHEL HORTA FREIRE
AVALIAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À DERIVAÇÃO
GÁSTRICA EM Y DE ROUX AO LONGO DE 10 ANOS:
ASPECTOS DIETÉTICOS, ANTROPOMÉTRICOS, CLÍNICOS
E DE QUALIDADE DE VIDA
Faculdade de Farmácia da UFMG
Belo Horizonte, MG
2009
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1
RACHEL HORTA FREIRE
AVALIAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À DERIVAÇÃO
GÁSTRICA EM Y DE ROUX AO LONGO DE 10 ANOS:
ASPECTOS DIETÉTICOS, ANTROPOMÉTRICOS, CLÍNICOS
E DE QUALIDADE DE VIDA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciência de Alimentos da
Faculdade de Farmácia da Universidade Federal
de Minas Gerais, como requisito parcial à
obtenção do grau de Mestre em Ciência de
Alimentos.
Orientador: Profa. Dra. Maria Isabel T. D. Correia
Faculdade de Farmácia da UFMG
Belo Horizonte, MG
2009
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2
FOLHA DE APROVAÇÃO
3
Dedico este trabalho a minha família, almas
especiais a quem devo toda a possibilidade de
estudar e ir em direção aos meus sonhos.
Obrigada por todo o amor!
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, primeiramente, agradeço por toda força e por iluminar os caminhos
escolhidos.
Ao meu pai Gilson, à minha mãe Sonia, e à minha querida irmã Marina pelo
infinito amor. Sem vocês, eu não seria a pessoa que sou. Sem vocês, as ambiciosas
vitórias não teriam sido alcançadas. Agradeço especialmente, pela valiosa leitura e
correções deste trabalho. Amo muito vocês!
Ao Rafael pelo companheirismo e pela incondicional paciência. Sinto-me
completa ao seu lado.
À minha orientadora Dra. Maria Isabel Correia, por acreditar no meu trabalho.
Obrigada pelos preciosos ensinamentos, pela dedicação e pela competência. Grandes
profissionais, como você, tornam-se eternos exemplos.
Aos meus queridos amigos e à minha família pela compreensão e amizade.
Infelizmente, não é possível mencionar todos, mas agradeço a cada um de coração.
À Jacqueline Alvarez-Leite, Maria Carmem, Daniela Corrêa e Eliane Soares,
integrantes do ETNO, que me acolheram carinhosamente no ambulatório e
contribuíram imensamente para a realização deste trabalho. Assim como todos da
equipe coordenada pelo Dr. Marco Túlio Costa Diniz.
À Dra. Maria de Fátima Sander Diniz pelas correções do pré-projeto e pela
cooperação com a lista dos pacientes operados no Hospital das Clínicas.
À nutricionista e amiga Mariane Curado pela colaboração na coleta dos dados e
pelas valiosas discussões.
Às alunas do curso de Nutrição da UFMG que estagiaram no ambulatório de
obesidade e deixaram singelas, mas grandiosas, contribuições.
A todas as amigas do Programa de Pós-Graduação em Ciências de Alimentos.
À nutricionista Mariana Ramos pelo auxílio na coleta dos dados.
À direção do Hospital das Clínicas da UFMG e do Ambulatório Borges da Costa
por permitir a realização deste projeto.
5
A cada um dos professores que contribuíram com minha formação acadêmica.
À coordenação e aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Ciências
de Alimentos da Faculdade de Farmácia/UFMG.
A CAPES pelo auxílio da bolsa.
E, por último, mas não menos importante, agradeço aos pacientes pela
disponibilidade. Obrigada por se tornarem principal objeto deste estudo.
A todos aqueles que de alguma forma colaboraram para a realização deste
trabalho, meu eterno muito obrigada!
6
“Andei por caminhos difíceis, eu sei. Mas olhando
o chão sob meus pés, vejo a vida correr. E, assim,
a cada passo que der, tentarei fazer o melhor que
puder. Aprendi. Não tanto quanto quis, mas vi
que, conhecendo o universo ao meu redor,
aprendo a me conhecer melhor, e assim escutarei
o tempo, que ensinará a tomar a decisão certa em
cada momento.”
Fernando Sabino
7
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS .................................................................................................... 10
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................... 12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ....................................................................... 14
RESUMO ....................................................................................................................... 15
ABSTRACT ................................................................................................................... 16
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 17
1.1 Objetivo geral ....................................................................................................... 18
1.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 18
2 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................... 20
2.1 Obesidade: definição, epidemiologia e classificação ........................................... 20
2.2 Morbidade associada à obesidade ....................................................................... 22
2.2.1 Hipertensão arterial sistêmica .................................................................................. 23
2.2.2. Diabetes melito tipo II .............................................................................................. 24
2.2.3 Dislipidemias ............................................................................................................ 26
2.2.4 Apneia obstrutiva do sono ........................................................................................ 26
2.2.5 Outras doenças comuns ........................................................................................... 27
2.3 Tratamento da obesidade .................................................................................... 27
2.3.1 Tipos de tratamento: mudanças do estilo de vida, farmacologia e operação ............ 27
2.3.2 Tipos de cirurgia bariátrica ....................................................................................... 30
2.4 Consequências da derivação gástrica em Y de Roux .......................................... 32
2.4.1 Mudanças no padrão alimentar e intolerâncias ......................................................... 32
2.4.2 Deficiências nutricionais ........................................................................................... 33
2.4.3 Perda ponderal no pós-operatório ............................................................................ 35
2.4.4 Mudanças no quadro clínico ..................................................................................... 37
2.4.5 Mudanças na qualidade de vida ............................................................................... 38
2.4.6 Mortalidade e complicações no pós-operatório ......................................................... 39
2.5 Recomendações dietéticas no pós-operatório ..................................................... 40
2.6 Acompanhamento nutricional ............................................................................... 41
2.7 Avaliação dos pacientes no pós-operatório .......................................................... 42
2.7.1 Avaliação dietética.................................................................................................... 42
2.7.2 Avaliação antropométrica ......................................................................................... 45
3 PACIENTES E MÉTODOS ......................................................................................... 48
3.1 Delineamento do estudo e seleção dos pacientes ............................................... 48
3.1.1 Coleta dos dados ..................................................................................................... 48
8
3.2 Métodos ............................................................................................................... 49
3.2.1 Avaliação dietética.................................................................................................... 49
3.2.2 Avaliação antropométrica ......................................................................................... 52
3.2.3 Avaliação clínica ....................................................................................................... 55
3.2.4 Avaliação das deficiências nutricionais ..................................................................... 56
3.2.5 Dados socioeconômicos ........................................................................................... 57
3.2.6 Avaliação da qualidade de vida ................................................................................ 57
3.3 Análise estatística ................................................................................................ 58
4 RESULTADOS ........................................................................................................... 59
4.1 Coleta dos dados ................................................................................................. 59
4.2 Divisão dos grupos ............................................................................................... 59
4.3 Dados demográficos ............................................................................................ 60
4.4 Avaliação dietética ............................................................................................... 61
4.4.1 Avaliação qualitativa ................................................................................................. 61
4.4.2 Avaliação quantitativa ............................................................................................... 63
4.5 Avaliação antropométrica ..................................................................................... 66
4.5.1 Perda do excesso de peso ....................................................................................... 69
4.5.2 Reaquisição de peso ................................................................................................ 70
4.6 Avaliação clínica ................................................................................................... 73
4.6.1 Evolução das comorbidades ..................................................................................... 73
4.6.2 Uso de medicamentos e suplementos ...................................................................... 75
4.6.3 Deficiências nutricionais ........................................................................................... 76
4.6.4 Presença de distúrbios gastrointestinais ................................................................... 77
4.6.5 Atividade física ......................................................................................................... 78
4.7 Acompanhamento nutricional ............................................................................... 79
4.8 Questionário de qualidade de vida ....................................................................... 80
5 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 82
5.1 Da coleta dos dados ............................................................................................. 82
5.2 Dos resultados ..................................................................................................... 83
5.2.1 Da avaliação dietética .............................................................................................. 83
5.2.2 Da avaliação antropométrica .................................................................................... 87
5.2.3 Da avaliação clínica .................................................................................................. 90
5.2.4 Do nível socioeconômico .......................................................................................... 92
5.2.5 Do acompanhamento nutricional .............................................................................. 92
5.2.6 Do questionário de qualidade de vida ....................................................................... 93
5.3 Dos métodos de avaliação dietética ..................................................................... 94
6 CONCLUSÕES .......................................................................................................... 96
9
7 COROLÁRIO .............................................................................................................. 98
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 99
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido ..................................... 111
APÊNDICE B – Ficha de avaliação do pacientes ....................................................... 113
APÊNDICE C – Questionário de frequência de consumo alimentar ........................... 119
APÊNDICE D – Valor da porção dos alimentos do QFCA em medidas caseiras ........ 121
APÊNDICE E – Questionário Moorehead-Ardelt ......................................................... 124
APÊNDICE F – Pontuação do questionário Moorehead-Ardelt ................................... 126
APÊNDICE G – Avaliação dietética: gráficos de Box-plot e tabelas ........................... 128
APÊNDICE H - Avaliação antropométrica: gráficos de Box-plot e tabelas ................. 134
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Classificação da obesidade segundo o Índice de Massa Corporal ........................... 21
Tabela 2: Classificação da pressão arterial para adultos ......................................................... 24
Tabela 3: Valores de glicose plasmática (mg/dL) para diagnóstico do diabetes melito ............ 25
Tabela 4: Transformação dos dados do QFCA para valores de frequência semanal ............... 51
Tabela 5: DRIs - Dietary Reference Intakes ............................................................................. 52
Tabela 6: Distribuição da idade entre os quatro grupos distribuídos de acordo com o tempo de
pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ...................................................................................... 60
Tabela 7: Consumo semanal de bebida alcoólica em doses, dividido em grupos de acordo com
a frequência do consumo (nunca, eventual, semanal, diário), Belo Horizonte, 2008. ............... 61
Tabela 8: Consumo semanal, em porções, obtido pelo questionário de frequência de consumo
alimentar, Belo Horizonte, 2008. .............................................................................................. 63
Tabela 9: Consumo diário de caloria, carboidrato (%), lipídio (%), proteína (%), proteína (g),
cálcio (mg), ferro (mg), tiamina (mg), vitamina B
12
(mcg), folato (mcg) e zinco (mg) segundo o
recordatório alimentar de 24h, Belo Horizonte, 2008. ............................................................... 65
Tabela 10: Características antropométricas avaliadas: peso (kg), circunferência da cintura (cm),
massa gorda (%), massa gorda (kg), massa magra (%) e massa magra (kg) apresentadas
pelos grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ...................... 68
Tabela 11: Associação entre o acompanhamento nutricional pós-operatório e a reaquisição de
peso, Belo Horizonte, 2008. ..................................................................................................... 72
Tabela 12: Associação entre a prática de atividade física no pré-operatório e a reaquisição de
peso, Belo Horizonte, 2008. ..................................................................................................... 73
Tabela 13: Associação entre a prática de atividade física no pós-operatório e a reaquisição de
peso, Belo Horizonte, 2008. ..................................................................................................... 73
Tabela 14: Incidência das deficiências nutricionais no pós-operatório nos homens e nas
mulheres e o parâmetro bioquímico utilizado para avaliação, Belo Horizonte, 2008. ................ 76
Tabela 15: Consumo semanal, em porções, segundo o questionário de frequência de consumo
alimentar, apresentado pelos grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo
Horizonte, 2008. ..................................................................................................................... 131
11
Tabela 16: Consumo diário de calorias, carboidratos (%), lipídios (%), proteínas (%) e
proteínas (g) segundo o recordatório alimentar de 24 horas apresentado pelos grupos de
acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. .............................................. 132
Tabela 17: Consumo diário de micronutrientes: cálcio, ferro, tiamina, vitamina B
12
, folato e
zinco segundo o recordatório alimentar de 24 horas apresentado pelos grupos de acordo com o
tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. .................................................................... 133
Tabela 18: Fatores avaliados quanto à influência sobre a reaquisição de peso após a
operação, Belo Horizonte, 2008. ............................................................................................ 136
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Estado inflamatório crônico da obesidade ................................................................ 23
Figura 2: Derivação gástrica em Y de Roux ............................................................................ 32
Figura 3: Local de aferição da circunferência da cintura, conforme estabelecido pela equipe . 53
Figura 4: Local de aplicação dos eletrodos para realização da BIA ......................................... 55
Figura 5: Fluxograma dos pacientes operados, Belo Horizonte, 2008. .................................... 59
Figura 6: Distribuição percentual dos quatro grupos estabelecidos de acordo com o tempo de
pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ...................................................................................... 59
Figura 7: Incidência da intolerância alimentar no pós-operatório de acordo com os alimentos
relatados, Belo Horizonte, 2008. .............................................................................................. 62
Figura 8: Ingestão de calorias (kcal/dia) segundo o recordatório de 24 horas, separado pelos
grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ............................... 64
Figura 9: Percentual de adequação do consumo de micronutrientes segundo o recomendado
pelas DRIs, separado por sexo, Belo Horizonte, 2008.............................................................. 65
Figura 10: Média dos valores do IMC no pré-operatório e pós-operatório, separados pelos
grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ............................... 66
Figura 11: Frequência da classificação do IMC após a operação em cada grupo de acordo com
o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. .................................................................... 67
Figura 12: Frequência da porcentagem da perda do excesso de peso, Belo Horizonte, 2008. 69
Figura 13: Média da perda do excesso de peso (%) após a operação, separado por grupos de
acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ................................................ 69
Figura 14: Percentual de pacientes que apresentaram reaquisição de peso após a operação
separado por grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. .......... 70
Figura 15: Diferença na ingestão de calorias e de macronutrientes, segundo recordatório de 24
horas, entre pacientes que readquiriram ou não peso, Belo Horizonte, 2008. .......................... 71
Figura 16: Diferença no consumo semanal, em porções, segundo questionário de frequência
de consumo alimentar (QFCA), entre pacientes que apresentaram readquiriram ou não peso,
Belo Horizonte, 2008. ............................................................................................................... 72
13
Figura 17: Percentual de pacientes com presença de comorbidades no pré-operatório e pós-
operatório, Belo Horizonte, 2008. ............................................................................................. 74
Figura 18: Percentual de pacientes com presença de pelo menos uma comorbidade após a
operação em cada grupo de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ... 74
Figura 19: Percentual de pacientes que fizeram uso de medicamentos no pré-operatório e no
pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ...................................................................................... 75
Figura 20: Presença de distúrbios gastrointestinais separados por grupos de acordo com o
tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ...................................................................... 77
Figura 21: Percentual de pacientes que realizaram acompanhamento nutricional após a
operação em cada grupo de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ... 79
Figura 22: Diferença no consumo semanal, em porções, segundo questionário de frequência
de consumo alimentar (QFCA), entre pacientes que realizaram ou não o acompanhamento
nutricional no pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. ................................................................ 80
Figura 23: Respostas dos pacientes ao questionário Moorehead-Ardelt para cada assunto
abordado (autoestima, capacidade para realizar atividade física, convivência social, capacidade
para trabalhar e atividade sexual), Belo Horizonte, 2008. ......................................................... 81
Figura 24: Gráficos de Box-plot para diferença do consumo semanal em porções segundo
questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA) para o grupo dos carboidratos, grupo
dos salgadinhos, doces e guloseimas e grupo dos óleos e gorduras, entre os quatro grupos de
acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008. .............................................. 129
Figura 25: Gráficos de Box-plot para diferença do consumo semanal em porções segundo
questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA) para o grupo dos carboidratos, e
grupo dos óleos e gorduras entre os sexos, Belo Horizonte, 2008. ........................................ 129
Figura 26: Gráfico de Box-plot para diferença da ingestão calórica (kcal/dia), segundo o
recordatório de 24 horas, entre os quatro grupos de acordo com o tempo de pós-operatório,
Belo Horizonte, 2008. ............................................................................................................. 130
Figura 27: Gráficos de Box-plot para diferença das características antropométricas: IMC pós-
operatório, peso atual (kg), circunferência da cintura (cm), massa gorda (%), massa gorda (kg)
e massa magra (%) entre os quatro grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo
Horizonte, 2008. ..................................................................................................................... 135
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AOS Apneia obstrutiva do sono
BAROS Bariatric Analysis and Reporting Outcome System
BIA Bioelectrial Impedance Analysis
DGYR Derivação gástrica em Y de Roux
DMII Diabetes melito tipo II
DP Desvio padrão
DRI Dietary Reference Intakes
ETNO Equipe de Terapia Nutricional na Obesidade
HA Hipertensão arterial sistêmica
HC Hospital das Clínicas
HDL Lipoproteína de alta densidade
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de confiança
IMC Índice de massa corporal
LDL Lipoproteína de baixa densidade
NS Não significativo
OMS Organização Mundial de Saúde
PEP Perda do excesso de peso
POF Pesquisa de Orçamentos Familiares
PTH Paratormônio
QFCA Questionário de frequência de consumo alimentar
R24 Recordatório de 24 horas
RDA Recommended Dietary Allowance
TMB Taxa metabólica basal
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
WHO World Health Organization
15
RESUMO
A cirurgia bariátrica tem se mostrado efetiva no tratamento da obesidade grave,
provendo adequada perda de peso, melhora de comorbidades e de qualidade de vida.
Entretanto, a operação suscita drásticas mudanças nos hábitos alimentares e pode ser
causa de deficiências nutricionais e outras complicações. Pouco se sabe sobre o
impacto desse tratamento em longo prazo e dados sobre o comportamento alimentar
no pós-operatório são escassos, sendo este o objetivo do presente estudo. Foram
avaliados 100 pacientes, entre um mês e dez anos de pós-operatório. Os pacientes
foram distribuídos em quatro grupos, de acordo com o tempo decorrido da operação
(Grupo 1: até um ano; Grupo 2: de um até dois anos; Grupo 3: de dois até cinco anos e
Grupo 4: mais de cinco anos). Houve significativa perda do excesso de peso (59,15 ±
20,35%), melhora das comorbidades e da qualidade de vida. A qualidade da
alimentação não foi satisfatória. A ingestão de proteínas e de micronutrientes esteve
aquém do recomendado. A incidência de reaquisição de peso foi considerável,
principalmente no grupo 4 (84,8%), e os principais fatores que influenciaram foram: o
sedentarismo (p<0,05), a ausência do acompanhamento nutricional (p<0,01) e a baixa
qualidade da alimentação, representada pelo consumo excessivo de calorias (p<0,01),
de salgadinhos, doces e guloseimas (p<0,05) e de óleos e gorduras (p<0,01). O nível
socioeconômico não influenciou na qualidade da alimentação, nem nos resultados da
operação (p=NS). Em relação ao tempo de pós-operatório, de modo geral, melhores
resultados foram observados no grupo 3.
Palavras-chave: obesidade; cirurgia bariátrica; consumo alimentar; perda de peso;
reaquisição de peso; qualidade de vida.
16
ABSTRACT
Bariatric surgery has been proven effective in the treatment of severe obese
patients. It has provided significant improvement in weight loss, comorbid conditions
and quality of life. However, the operation causes drastic changes in eating behavior
and can lead to nutritional deficiencies and other complications. However, little is known
about the long-term impact of such treatment and data on post surgical dietary eating
habits are insufficient. Therefore this has been the object of the current study. Hundred
patients were assessed at different time periods after the operation (from one month to
10 years). Patients were divided into four groups according to post surgical time (group
1: up to one year; group 2: from one to two years; group 3: from two to five years; and
group 4: over five years). Significant excess weight loss (50,15 ± 20,35%), improvement
of comorbid conditions and quality of life were observed. On the other hand, overall diet
quality was not satisfactory. Protein and micronutrient intake was below
recommendations. Weight regain incidence was considerable, mainly in group 4
(84,8%). Major factors that influenced weight regain were: sedentary lifestyle, (p<0,05),
lack of nutritional follow-up (p<0,01) and poor diet quality attested by excessive intake
of calories (p<0,01), snacks and sweets (p<0,05), oils and fatty foods (p<0,01). Lower
socioeconomic status influenced neither the diet quality nor the operation results
(p>0,05). Concerning post surgical outcome, the best results were observed in group 3.
Key words: obesity; bariatric surgery; food intake; weight loss; weight regain; quality of
life.
17
1 INTRODUÇÃO
A prevalência do sobrepeso e da obesidade tem aumentado vertiginosamente
em todo o mundo nos dois últimos decênios. A Organização Mundial de Saúde estima
que cerca de 1,7 milhões de pessoas sofram de excesso de peso, não havendo
distinção entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Tanto crianças e
adolescentes quanto adultos são afetados por essa moléstia (DEITEL, 2003).
Diabetes melito tipo II, dislipidemia, doenças cardiovasculares, doenças
articulares degenerativas e apneia obstrutiva do sono estão frequentemente
associadas à obesidade, exercendo grande impacto sobre a morbimortalidade desses
indivíduos (MALNICK & KNOBLER, 2006; LAU et al., 2007). Além disso, o convívio
social e a qualidade de vida dos obesos são drasticamente reduzidos (BANCHERI et
al., 2006).
O tratamento do sobrepeso e da obesidade envolve diversas linhas. A primeira a
ser considerada deve priorizar mudanças no estilo de vida, que incluem planejamento
dietético e atividade física. Entretanto, em muitos casos, apenas essas mudanças são
ineficientes, havendo indicações para o tratamento farmacológico e/ou cirúrgico
(WADDEN et al., 2007).
A cirurgia bariátrica tem sido considerada ferramenta efetiva para promoção da
perda de peso e sua manutenção em longo prazo (SEBASTIAN, 2008). Há três tipos de
técnicas operatórias: restritiva, disabsortiva e mista. A técnica mista conhecida por
derivação gástrica em Y de Roux (DGYR), ou operação de Fobi-Capella, é tida como
padrão-ouro e corresponde à maior parte das operações realizadas no mundo
(MARTINS-FILHO et al., 2008). Os resultados da perda do excesso de peso, da
melhora das comorbidades e da qualidade de vida vêm se mostrando bastante
satisfatórios (BUCHWALD et al., 2004). Todavia a operação não deve ser considerada
isoladamente como solução definitiva e, sim, ferramenta auxiliar para a mudança de
hábitos alimentares e comportamentais (WELCH et al., 2008). Após a operação, a
ingestão de alimentos é drasticamente reduzida e os hábitos alimentares serão
alterados por toda a vida. Não é incomum o surgimento de intolerâncias, vômitos,
síndrome de dumping, entre outras adversidades (PARKES, 2006; QUADROS et al.,
2007; RUBIO & MORENO, 2007). Ademais, o aparecimento de diversas complicações
e deficiências nutricionais de vitaminas, de minerais e, até mesmo, de proteínas são
comuns (ALVAREZ-LEITE, 2004; DAVIES et al., 2007).
18
Nesse sentido, o acompanhamento nutricional após a operação faz-se
indispensável para corrigir erros alimentares, prevenir deficiências e promover perda e
manutenção adequadas do peso (PARKES, 2006; QUADROS et al., 2007).
A literatura é escassa quando se trata da descrição dos hábitos alimentares
desse grupo específico de pacientes e sabe-se muito pouco sobre os resultados da
DGYR em longo prazo.
Diante desse contexto, o presente trabalho tem como objetivo avaliar o
comportamento dietético de pacientes submetidos à DGYR em distintos momentos do
pós-operatório. Dessa forma, poder-se-á estabelecer o perfil das alterações nutricionais
no decorrer dos anos, avaliando concomitantemente os fatores associados a essas
mudanças, no intuito de instituir diretrizes para o acompanhamento nutricional ao longo
do tempo.
1.1 Objetivo geral
Realizar estudo retrospectivo observacional de pacientes submetidos à
derivação gástrica em Y de Roux no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais, em distintos momentos do pós-operatório, considerando aspectos
dietéticos, antropométricos, clínicos e de qualidade de vida.
1.2 Objetivos específicos
− Avaliar os hábitos alimentares dos pacientes no pós-operatório, por meio de:
questionário sobre qualidade da alimentação e intolerâncias, questionário de
frequência de consumo alimentar e recordatório de 24 horas;
− Realizar avaliação antropométrica por meio do IMC, circunferência da cintura e
composição corporal por impedância bioelétrica, e comparar com dados pré-
operatórios disponíveis, determinando as mudanças ocorridas;
− Avaliar alterações no quadro clínico após a operação, tais como: evolução das
morbidades associadas à obesidade, uso de medicamentos e suplementos,
incidência de deficiências nutricionais e presença de distúrbios gastrointestinais;
19
− Observar a prática de atividade física antes e após a operação e a influência
sobre a perda do excesso de peso e a reaquisição de peso;
− Identificar a influência dos hábitos alimentares no pós-operatório sobre a perda
do excesso de peso, a reaquisição de peso e a incidência de deficiências
nutricionais;
− Identificar a influência do nível socioeconômico sobre os aspectos avaliados;
− Identificar a influência do acompanhamento nutricional sobre o comportamento
alimentar e as mudanças na composição corporal;
− Avaliar as mudanças na qualidade de vida dos pacientes após a operação por
meio do Questionário Moorehead-Ardelt;
− Estabelecer perfil das alterações decorrentes da operação (dietéticas,
antropométricas, clínicas e de qualidade de vida) em cada período estabelecido:
•
Até um ano de pós-operatório;
•
De um até dois anos de pós-operatório;
•
De dois até cinco anos de pós-operatório;
•
Mais de cinco anos de pós-operatório.
20
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Obesidade: definição, epidemiologia e classificação
A obesidade é definida como doença crônica, complexa e multifatorial,
caracterizada por acúmulo de tecido adiposo, com impacto físico e psicossocial na
saúde do indivíduo (JAMES, 2004; OGDEN, 2007). São várias as complicações
metabólicas e fisiológicas incluindo diabetes melito tipo II (DMII), dislipidemias, doenças
cardiovasculares, doenças articulares degenerativas, problemas respiratórios,
síndrome obstrutiva do sono, entre outras (MALNICK & KNOBLER, 2006; LAU et al.,
2007).
A obesidade causa significativo aumento na mortalidade, substancial redução na
qualidade de vida e aumento na demanda de cuidados de saúde (O’BRIEN et al.,
2005). Segundo FONTAINE et al. (2003), adolescentes obesos (IMC acima de 40)
podem ter sua expectativa de vida reduzida em 13 anos (homens) e oito anos
(mulheres).
Atualmente, o sobrepeso e a obesidade atingem proporções epidêmicas não só
nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento. Nos dois últimos decênios,
houve dramático aumento da prevalência em todo o mundo, atingindo tanto crianças
como adultos (POIRIER et al., 2006; LAU et al., 2007; OGDEN, 2007; SEBASTIAN,
2008).
Estima-se que 66% dos americanos adultos tenham sobrepeso ou obesidade,
dos quais cinco milhões podem ser classificados como obesos graves (SEBASTIAN,
2008). No Canadá, a prevalência de sobrepeso atinge 59% da população e, na
Inglaterra, mais da metade dos adultos apresenta sobrepeso ou obesidade. (CANOY &
BUCHAN, 2007; LAU et al., 2007).
No Brasil, os dados não são diferentes. O último estudo realizado pelo IBGE, o
POF 2002-2003, estimou que cerca de 40% da população adulta brasileira apresenta
sobrepeso, não havendo diferenças significativas entre homens e mulheres. Essas
taxas são em média 11 vezes maiores que a prevalência de déficit de peso. Em relação
à obesidade, 8,9% dos homens adultos são afetados e 13,1% das mulheres (IBGE,
2004).
21
A preocupação com o aumento da prevalência da obesidade acaba por refletir
questões econômicas. Nos EUA, o custo do tratamento da obesidade e de suas
complicações é estimado em aproximadamente 117 bilhões de dólares anualmente
(SEBASTIAN, 2008). Segundo JAMES (2004) esses valores chegam a atingir 5% a 7%
do total do gasto com a saúde no país.
O diagnóstico e o tratamento da obesidade são baseados no Índice de Massa
Corporal (IMC), parâmetro clínico recomendado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) e mais utilizado tanto em estudos epidemiológicos quanto na prática clínica.
Calcula-se o IMC dividindo o peso pela altura ao quadrado, sendo que valores maiores
que 25kg/m
2
caracterizam sobrepeso e maiores que 30kg/m
2
são característicos de
obesidade. A Tabela 1 apresenta os pontos de corte preconizados pela OMS (2002),
classificando os diferentes graus de obesidade e sua associação com comorbidades.
Tabela 1: Classificação da obesidade segundo o Índice de Massa Corporal
IMC (kg/m
2
)
Risco de comorbidade
Eutrofia
18,5 – 24,9 Médio
Sobrepeso
25,0 – 29,9 Aumentado
Obesidade grau I
30,0 – 34,9 Moderado
Obesidade grau II
35,0 – 39,9 Grave
Obesidade grau III
> 40,0 Muito grave
Fonte: WHO Obesity: Preventing and managing the global epidemic, 2000
O desenvolvimento da obesidade está associado a uma série de fatores
etiológicos sendo, portanto, doença de alta complexidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2006). Segundo COUTINHO (1998), a obesidade pode ter sua causa associada a
alterações endócrinas, uso de medicamentos e fatores genéticos. Porém, apesar de
importantes na gênese dessa doença, é consenso que o desequilíbrio no balanço
energético pela ingestão calórica superior ao dispêndio aliado ao sedentarismo
constitui a principal causa (FRANCISCHI, 2000; JAMES, 2004; MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
22
2.2 Morbidade associada à obesidade
O tecido adiposo é considerado órgão ativo, endócrino e parácrino, produtor de
grande número de citocinas e mediadores bioativos como leptina, adiponectina,
interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral (TNF-α), entre outros. Estes influenciam
não apenas a homeostase do peso corporal, mas também a resistência à insulina
(GAAL et al., 2006).
Quando o tecido adiposo está aumentado, macrófagos infiltram-se no tecido
levando à hipersecreção de adipocitocinas pró-aterogênicas, pró-inflamatórias e pró-
diabéticas e ao declínio na produção de adiponectina. Essas alterações são
consideradas disfunções do tecido adiposo e conduzem ao estado crônico inflamatório
presente na obesidade (HAJER et al., 2008).
O conceito da disfunção dos adipócitos permite compreender a forte correlação
entre obesidade, principalmente a abdominal, e a resistência à insulina, fator
fundamental para o desenvolvimento de diversas comorbidades, entre elas o diabetes
melito tipo II, dislipidemias e doenças cardiovasculares (HAJER et al., 2008).
Apesar da relação entre obesidade e desenvolvimento de diversas doenças
ainda não estar totalmente elucidada, é consenso que valores mais altos de IMC
aumentam os riscos de aparecimento das comorbidades (HASLAM & JAMES, 2005;
MALNICK & KNOBLER, 2006; MARTINS-FILHO et al., 2008; SULLIVAN et al., 2008).
A Figura 1 resume a estreita relação entre a produção de citocinas pró-
inflamatórias e de hormônios pelo tecido adiposo e as complicações metabólicas da
obesidade. A perda de peso promove resolução ou melhora do estado inflamatório,
resistência à insulina e, consequentemente, das doenças associadas.
23
Abreviaturas: TNF-α (Fator de necrose tumoral), IL-6 (Interleucina-6), IL-1 (Interleucina-1), TGF-β (Fator de crescimento e transformação β),
MCP-1 (proteína quimioatraente de monócitos 1), (FFA (ácidos graxos livres), CRP (proteína C reativa), VEGF (fator de crescimento do
endotélio vascular), PAI-1 (inibidor do ativador de plasminogênio), NAFLD (doença não alcoólica do fígado gorduroso)
Figura 1: Estado inflamatório crônico da obesidade
Fonte: modificado de ANGULO, 2006
2.2.1 Hipertensão arterial sistêmica
A hipertensão arterial parece ser a doença mais presente nos pacientes obesos.
Mais de dois terços dos casos de hipertensão estão ligados ao excesso de peso e o
risco de acometimento por essa enfermidade é cinco vezes maior entre indivíduos
obesos quando comparados a indivíduos eutróficos (HASLAM & JAMES, 2005). De
acordo com o estudo de Framingham (Framingham Health Study), o risco foi 26%
superior em homens e 28% superior em mulheres, considerando-se IMC > 25kg/m
2
(WILSON et al., 2002). Segundo MARTINS-FILHO et al. (2008), 67,1% dos pacientes
no pré-operatório de cirurgia bariátrica apresentaram hipertensão.
A relação entre aumento da pressão arterial e ganho de peso apresenta várias
causas, entre elas a liberação de angiotensinogênio (precursor de angiotensina que
possui efeitos conhecidos sobre a pressão arterial) pelos adipócitos, o aumento do
volume sanguíneo associado à maior massa corporal e ao aumento da viscosidade do
sangue (HASLAM & JAMES, 2005).
24
A perda de peso em pacientes obesos resulta em declínios na pressão arterial.
De acordo com estudo de meta-análise, redução de 5,1kg decorrente da restrição
alimentar e/ou exercícios físicos é capaz de diminuir a pressão sistólica em 4,4mmHg e
a diastólica em 3,7mmHg (NETER et al., 2003).
O diagnóstico de hipertensão é estabelecido pelas medidas de pressão
realizadas por aparelho de coluna de mercúrio e os valores para classificação estão
dispostos na Tabela 2. Quando as pressões sistólica e diastólica do paciente
encontram-se em diferentes categorias, deve-se considerar o maior valor para
classificação (V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006).
Tabela 2: Classificação da pressão arterial para adultos
Classificação
Sistólica
(mmHg)
Diastólica
(mmHg)
Ótima
< 120 < 80
Normal
< 130 < 85
Limítrofe
130 – 139 85 – 89
Hipertensão e
stágio 1
140 – 159 90 – 99
Hipertensão e
stágio 2
160 – 179 100 – 109
Hipertensão e
stágio 3
≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada
≥ 140 < 90
Fonte: V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006
2.2.2. Diabetes melito tipo II
O diabetes melito define grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que
apresenta em comum a hiperglicemia, decorrente de defeitos na ação da insulina, na
secreção ou em ambos. A classificação atual do diabetes é baseada na etiologia e não
no tipo de tratamento. Segundo proposto pela Organização Mundial de Saúde e pela
Associação Americana de Diabetes , o diabetes inclui quatro classes clínicas: diabetes
melito tipo I, diabetes melito tipo II, outros tipos específicos de diabetes melito e
diabetes gestacional (DIRETRIZES SBD, 2007).
O diagnóstico correto e precoce do diabetes melito é fundamental, pois permite
adotar medidas terapêuticas que podem evitar o aparecimento de complicações nos
25
indivíduos com tolerância diminuída à glicose, desconhecedores do diagnóstico e sem
sintomas (GROSS et al., 2002). Valores de glicose plasmática para o diagnóstico do
diabetes melito encontram-se disponíveis na Tabela 3.
Tabela 3: Valores de glicose plasmática (mg/dL) para diagnóstico do diabetes melito
Jejum
2h após 75g de glicose
Glicemia
adequada
< 100 < 140
Tolerância à glicose diminuída
100 – 126 140 – 200
Diabetes melito
≥ 126 ≥ 200
Fonte: DIRETRIZES SBD, 2007
A forte associação entre obesidade e diabetes melito tipo II (DMII) parece ser,
entre as várias comorbidades, a mais grave (KAHN et al., 2006). Comparados a
indivíduos com IMC de 22kg/m
2
, aqueles com IMC maior que 25kg/m
2
e 30kg/m
2
apresentaram risco de desenvolvimento de DMII entre 10 e 30 vezes superiores,
respectivamente. Cada 5kg a mais no peso corporal associa-se a 40% de aumento na
incidência de diabetes (BLOOMGARDEN, 2008).
Segundo MARTINS-FILHO et al. (2008) o diabetes melito tipo II esteve presente
em 25,2% dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para perda de peso, e
conforme PERRY et al. (2008) em 45% dos pacientes.
A perda de peso é capaz de promover significativa melhora do diabetes melito.
O Diabetes Prevention Program demonstrou claramente que moderada perda de peso
(5,6kg) em indivíduos com IMC acima de 24kg/m
2
, reduziu a incidência de diabetes em
58% (KNOWLER et al., 2002). DINIZ et al. (2004a) encontraram resultados
semelhantes, observando que redução média de 16,8% do peso foi suficiente para
melhorar o controle metabólico de pacientes diabéticos submetidos à DGYR.
26
2.2.3 Dislipidemias
As dislipidemias são classificadas bioquimicamente considerando-se os valores
do colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL), lipoproteína de alta
densidade (HDL) e triacilgliceróis. Há quatro tipos principais bem definidos:
hipercolesterolemia isolada (elevação isolada do LDL), hipertrigliceridemia isolada
(elevação isolada dos triacilgliceróis), hiperlipidemia mista (valores aumentados de LDL
e triacilgliceróis) e HDL baixo (IV DIRETRIZ BRASILEIRA SOBRE DISLIPIDEMIA E
PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE, 2007).
A dislipidemia é extremamente comum na obesidade e é, provavelmente, o
principal fator que leva a aumento do risco de doenças cardiovasculares em indivíduos
obesos (BAMBA & RADER, 2007).
Os mecanismos que explicam as dislipidemias e sua associação com a
obesidade são complexos e não estão completamente entendidos (BAMBA & RADER,
2007). PERRY et al. (2008) encontraram hiperlipidemia em 38% dos pacientes no pré-
operatório de cirurgia bariátrica.
2.2.4 Apneia obstrutiva do sono
A apneia obstrutiva do sono é caracterizada por colapso repetitivo (apneia) ou
parcial (hipopneia) das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em pausa na
respiração e, consequente, hipóxia. Esses eventos culminam em excitação durante a
noite, fragmentação do sono e sonolência diurna excessiva (YOUNG et al., 2005).
A apneia obstrutiva do sono, com ou sem sintomas, está independentemente
associada com o aumento da probabilidade de hipertensão, doença cardiovascular,
derrame, sonolência diurna importante, diminuição da qualidade de vida, acidentes de
carro, e aumento da probabilidade de morte (YOUNG et al., 2002).
A fisiopatologia da doença é complexa e não está completamente esclarecida. A
deposição de gordura no pescoço e o consequente estreitamento dessas vias podem
estar envolvidos no desenvolvimento da doença. Contudo o excesso de peso e a
obesidade são os fatores de risco mais importantes. Estima-se que pelo menos 60% a
70% dos portadores da doença sejam obesos (CENEVIVA et al., 2006).
27
PEPPARD et al. (2000) estudaram 690 indivíduos por 11 anos e concluíram que
10% de ganho de peso foi relacionado com 32% de aumento no índice de apneia e
hipopneia, e 10% de redução no peso correlacionou-se com 26% de redução no
mesmo índice.
2.2.5 Outras doenças comuns
Osteoartrites e outros problemas articulares também são comuns na obesidade.
O excesso de peso causa desgaste e trauma principalmente nos joelhos e tornozelos
(MALNICK & KNOBLER, 2006). Segundo REIJMAN et al. (2007), indivíduos com IMC
superior a 27kg/m
2
apresentaram probabilidade 3,3 vezes maior de ser acometidos por
osteoatrites nos joelhos. Esses resultados foram semelhantes aos encontrados por
GROTLE et al. (2008).
O sobrepeso e a inatividade física também contribuem com um quarto a um
terço de todos os tipos de cânceres de mama, cólon, endométrio, rim e esôfago, além
de aumentarem a probabilidade de morte pela doença (MALNICK & KNOBLER, 2006).
Doenças cardíacas, problemas respiratórios, complicações gastrointestinais,
doença não-alcoólica do fígado gorduroso, alterações ginecológicas, entre outras são
igualmente comuns na obesidade, sendo responsáveis pelo aumento da mortalidade
nesse grupo de pacientes (MALNICK & KNOBLER, 2006).
2.3 Tratamento da obesidade
2.3.1 Tipos de tratamento: mudanças do estilo de vida, farmacologia e
operação
A obesidade é enfermidade grave que afeta o indivíduo no âmbito físico,
psicossocial e reduz a sua qualidade de vida (COUTINHO, 1998). Logo, há sólida
indicação para a perda de peso com o objetivo de alcançar equilíbrio metabólico e,
consequente, melhora do quadro clínico (SERDULA et al., 2003; WADDEN et al.,
2007).
28
Moderada redução do peso inicial, de 5% a 10%, deve ser recomendada em seis
meses de tratamento, e a manutenção do peso, priorizada após esse período
(COUTINHO, 1998; LAU et al., 2007; WADDEN et al., 2007).
Essa redução mostra-se capaz de prevenir e de amenizar as comorbidades
como dislipidemias, hipertensão e diabetes, atuando também na melhora da qualidade
de vida (PAPAPIETRO et al., 2005).
De acordo com estudo realizado por CASE et al. (2002), moderada perda de
peso (6,5%) em pacientes diagnosticados com síndrome metabólica reduziu
significantemente os valores de pressão arterial sistólica (7,9%), pressão arterial
diastólica (6,8%), glicose (15,0%), triacilglicerol (40,4%) e colesterol total (17,7%) em
quatro semanas de acompanhamento. A perda de peso foi considerada ferramenta
efetiva na melhora dos fatores de risco cardiovasculares.
Grande número de estratégias para promoção da perda de peso foram
propostas, evidenciando a complexidade do tratamento (FISHER & SCHAUER, 2002).
A primeira linha de tratamento a ser adotada deve priorizar as mudanças no
estilo de vida, como dieta e atividade física. Essas mudanças são simples de ser
prescritas e permeiam menores riscos para o paciente, porém quase sempre difíceis de
ser seguidas (FISHER & SCHAUER, 2002). Segundo SEBASTIAN (2008) a
reeducação alimentar é o mais importante componente no tratamento da obesidade.
É indicada redução calórica de 500 a 1000 kcal/dia (COUTINHO, 1998;
SERDULA et al., 2003). Não são aconselháveis dietas de muito baixo valor calórico
(<800 kcal/dia) e nem dietas que excluam algum nutriente específico, devido ao maior
risco de deficiências nutricionais (FISHER & SCHAUER, 2002).
A atividade física contribui para a perda de peso e é essencial para a sua
manutenção em longo prazo, sendo capaz de reduzir as doenças associadas à
obesidade e melhorar a capacidade cardiovascular (LEHNHOFF et al., 2007).
A prática regular de atividade física é responsável por aumento do HDL e
diminuição do LDL e dos triacilgliceróis. Essas modificações são consequências do
aumento da atividade da lipase lipoproteica muscular, da diminuição da insulina e da
redução na atividade da lipase hepática. Melhora da autoestima, autoimagem,
ansiedade e depressão são outros benefícios (COUTINHO, 1998).
É recomendada que a atividade física seja realizada pelo menos três vezes por
semana, com duração de 30 a 60 minutos, e é importante que seja implantada
gradualmente (WADDEN et al., 2007).
29
A segunda linha de tratamento a ser indicada é a farmacológica. A prescrição
medicamentosa deve ser considerada em pacientes com IMC ≥ 30 kg/m
2
ou IMC ≥ 27
kg/m
2
associado a outras doenças (hipertensão, diabetes, dislipidemia etc) e que não
obtiveram êxito com o tratamento convencional (PADWAL & MAJUMDAR, 2007). Os
medicamentos mais utilizados são os catecolarminérgicos, serotoninérgicos,
termogênicos e inibidores da absorção de gordura (COUTINHO, 1998).
A EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) sugere que
as drogas devam promover mínimo de 10% de perda de peso em relação ao placebo.
Entretanto o tratamento medicamentoso consegue atingir esse objetivo apenas quando
o seu uso está associado a mudanças no estilo de vida (PADWAL & MAJUMDAR,
2007). Contudo, tratando-se de pacientes portadores de obesidade grave (IMC acima
de 40kg/m
2
), a prática de atividade física torna-se difícil devido a problemas
respiratórios, músculoesqueléticos e o próprio excesso de peso (BUCHWALD et al.,
2004). Embora pequena redução no peso possa ser alcançada com dieta, exercício
físico e tratamento medicamentoso, evidências sugerem que a incidência de
reaquisição de peso seja maior que 90% (SEBASTIAN, 2008). SEGAL & FANDIÑO
(2002) confirmam esse insucesso, citando que 95% desses pacientes acabam
recuperando seu peso inicial em até dois anos.
ANDERSON et al. (2007) estudaram pacientes que perderam mais de 45,5kg
(média de 38,2%) por um período médio de 44 semanas, por meio de programas de
dieta e atividade física. Dentre os 118 indivíduos avaliados 66% tiveram a medicação
descontinuada, observando-se redução significativa do LDL (20%), triacilglicerol (36%)
e glicemia (17%). Entretanto, apesar da melhora nos parâmetros clínicos, após cinco
anos de acompanhamento os pacientes tiveram em média 50% de reaquisição de
peso.
Portanto, devido à alta incidência de insucesso no tratamento e à grave condição
clínica desses pacientes, é necessária intervenção eficaz e com menor probabilidade
de recidiva. Nesse contexto, a cirurgia bariátrica constitui método efetivo e duradouro
para o tratamento da obesidade grave (ELDER & WOLFE, 2007).
O Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade (2006)
estabelece que a cirurgia bariátrica seja indicada para pacientes com IMC ≥ 40kg/m
2
ou
IMC ≥ 35kg/m
2
na presença de doenças associadas que tenham obrigatoriamente a
classificação de serem graves, diagnosticadas por médico especialista. O paciente
deve apresentar essas alterações há pelo menos dois anos e ter realizado tratamentos
convencionais prévios com insucesso ou recidiva de peso.
30
As contraindicações envolvem risco anestésico classificado como ASA IV,
hipertensão portal com varizes esofagogástricas, limitação intelectual significativa em
pacientes sem suporte familiar adequado e quadro de transtorno psiquiátrico não
controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas ilícitas (CONSENSO BRASILEIRO
MULTISSOCIETÁRIO EM CIRURGIA DA OBESIDADE, 2006).
2.3.2 Tipos de cirurgia bariátrica
Em busca do tratamento cirúrgico ideal, desde 1950, têm sido propostas e
experimentadas várias técnicas operatórias, utilizando-se diferentes conceitos
fisiopatológicos. As modificações ocorreram em resposta às deficiências, às
complicações e aos resultados insatisfatórios que surgiram ao longo do tempo
(SEBASTIAN, 2008).
Há três técnicas cirúrgicas definidas de acordo com o componente principal:
restritivas, disabsortivas e mistas (FISHER & SCHAUER, 2002). Os procedimentos
podem ser realizados por via aberta ou por laparoscopia. Os benefícios da
laparoscopia envolvem menor tempo de hospitalização, retorno precoce às atividades,
menor dor no pós-operatório e menor incidência de hérnia e outras complicações pós-
operatórias (SEBASTIAN, 2008).
A técnica restritiva objetiva reduzir a capacidade gástrica, pela criação de
pequena bolsa, que provoca drástica redução da ingestão alimentar. A gastroplastia
vertical com bandagem, a banda gástrica ajustável e o balão intragástrico são
exemplos desse tipo de procedimento (FISHER & SCHAUER, 2002; SEGAL &
FANDIÑO, 2002; ELDER & WOLFE, 2007). As vantagens incluem o uso de técnicas
mais simples, baixos índices de complicações e mortalidade e menor incidência de
deficiências nutricionais. Entretanto, os resultados para a perda do excesso de peso
(PEP) não são muito satisfatórios e o procedimento pode ser facilmente burlado pelo
paciente com ingestão de alimentos de alta densidade calórica. Segundo descrito por
BUCHWALD et al. (2004), a perda do excesso de peso com a banda gástrica ajustável
variou entre 40,7% e 54,2%.
A primeira operação disabsortiva foi a derivação jejunoileal. Nessa técnica, a
superfície absortiva é drasticamente reduzida: 90% a 95% do intestino é excluído do
trânsito alimentar. As complicações e a alta mortalidade no pós-operatório desse
procedimento ocasionaram o seu abandono (ELDER & WOLF, 2007). Atualmente, essa
31
operação foi substituída pela técnica de Scopinaro e pelo duodenal switch. Esses
procedimentos envolvem derivação biliopancreática com anastomoses em vários locais
do intestino delgado, causando má-absorção (SEGAL & FANDIÑO, 2002). A grande
vantagem é a perda significativa do excesso de peso, que, segundo BUCHWALD et al.
(2004), varia entre 66,3% e 73,9%. Entretanto há risco de desnutrição proteica e
deficiências vitamínicas. Intermitente diarreia e esteatorreia são ainda bastante comuns
(FISHER & SCHAUER, 2002).
As técnicas mistas envolvem elementos restritivos e disabsortivos. Existem
diversas variações desses procedimentos, entretanto o princípio é similar em todos
(PONSKY et al., 2005). Atualmente, a técnica mais utilizada é a derivação gástrica em
Y de Roux (DGYR), desenvolvida por Fobi e Capella. Essa técnica consiste em reduzir
o volume gástrico em 90% a 95%, criando uma bolsa com capacidade de 15mL a 50mL
para restringir a ingestão alimentar. Esta bolsa pode ser envolvida, a 3cm de sua
extremidade distal, por anel de silicone e é anastomosada com o jejuno distal,
formando o canal de Roux ou canal alimentar. O restante do estômago, o duodeno e
parte do jejuno são excluídos do novo trato alimentar e têm como função drenar a bile,
as enzimas digestivas e as secreções gástricas (CAPELLA & CAPELLA, 2002; FISHER
& SCHAUER, 2002).
A DGYR é considerada o padrão-ouro da cirurgia bariátrica, correspondendo a
80% do total de procedimentos cirúrgicos realizados atualmente (MARTINS-FILHO et
al., 2008). A prevalência de complicações e as taxas de mortalidade são baixas
(OBEID et al., 2005). Há significativa melhora do quadro clínico (SJOSTROM et al.,
2007; PERRY et al., 2008). Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tiveram sua
sobrevida aumentada em dois anos, quando comparados a obesos graves, que não
foram submetidos à operação (PERRY et al., 2008).
A perda do excesso de peso pode variar de 56,7% a 66,5% (BUCHWALD et al.
2004). Entretanto apesar dos resultados satisfatórios para redução do peso e da efetiva
melhora da morbidade e da mortalidade, deve-se considerar as consequências
adversas da operação. As mais frequentes são alterações no padrão alimentar,
deficiências nutricionais e algumas complicações médicas e cirúrgicas como infecção,
hérnia, fístula, alopécia, vômitos, síndrome de dumping, entre outras (SEBASTIAN,
2008).
A Figura 2 ilustra as alterações anatômicas ocasionadas pela derivação gástrica
em Y de Roux.
32
Figura 2: Derivação gástrica em Y de Roux
Fonte: Modificado de Overcoming Obesity Surgical Center.
Disponível em: <www.overcomingobesity.net/gastric-bypass.cfm>
2.4 Consequências da derivação gástrica em Y de Roux
2.4.1 Mudanças no padrão alimentar e intolerâncias
As alterações anatômicas provenientes da DGYR provocam drástica redução do
consumo alimentar desses pacientes, entretanto nem sempre a qualidade da
alimentação é melhorada (O’BRIEN et al., 2005; PONSKY et al., 2005).
BORTOLUZZO (2005) corrobora a necessidade de melhora da qualidade da
alimentação. Ao avaliar o padrão alimentar de pacientes antes e seis meses após a
cirurgia bariátrica concluiu que houve redução do valor calórico total ingerido, porém
não houve alteração na distribuição de macronutrientes, nas preferências e aversões
alimentares.
KRIWANEK et al. (2000) avaliaram o consumo alimentar de 70 pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico para perda de peso e concluíram que o insucesso na
redução do peso esteve relacionado à ingestão de doces. Dos pacientes que
consumiram doces, 67% apresentaram insuficiente redução no peso.
33
A piora na qualidade da alimentação dos pacientes pode ser exacerbada pelo
surgimento de complicações como vômitos, desconfortos, e intolerâncias a
determinados alimentos cuja ingestão se torna limitada (DIAS et al., 2006; SUTER et
al., 2007).
Intolerância alimentar é definida como reação adversa à ingestão de
determinado alimento e diferencia-se da alergia alimentar por não estar ligada a
mecanismos imunológicos. As causas dessa intolerância podem estar relacionadas a
defeitos enzimáticos do trato gastrointestinal, presença de determinadas substâncias
com atividade farmacológica ou mecanismos ainda desconhecidos (ORTOLANI &
PASTORELLO, 2006). Alguns estudos apontam, ainda, a presença do anel de silicone
como outra causa da intolerância alimentar. Esse fato foi relatado por CRAMPTON et
al. (1997) e FOBI (2005) que observaram melhora da intolerância a alimentos sólidos
após a remoção do anel.
A intolerância a alimentos específicos possui forte componente individual e,
conforme estudo realizado por KRIWANEK et al. (2000), ocorreu em 76% dos
pacientes, sendo que o mais relatado foi a carne. De acordo com QUADROS et al.
(2007), 46,7% dos indivíduos relataram alguma intolerância, e os alimentos menos
aceitos foram a carne (40,8%), o arroz (12,5%) e os doces (5,8%).
De modo geral, essa intolerância está presente no primeiro ano de pós-
operatório, principalmente nos seis primeiros meses, tendendo a desaparecer após
cinco anos (SUTER et al., 2007).
Frequentemente, o consumo de alimentos que causam intolerância resulta em
dor epigástrica, náuseas e vômitos (RUBIO & MORENO, 2007). Além disso, a exclusão
e a substituição desses alimentos podem ser causas de deficiências (DAVIES et al.,
2007).
2.4.2 Deficiências nutricionais
A deficiência proteica é pouco comum em pacientes submetidos à DGYR, sendo
identificada em 4,7% dos pacientes (FAINTUCH et al., 2004). Os principais sinais
envolvem a hipoalbuminemia (albumina < 3,5g/dL), o edema e a alopécia (DAVIES et
al., 2007). Outras consequências como declínio da função imunológica, fraqueza
muscular, apatia e perda excessiva de massa magra também podem estar presentes
34
(PONSKY et al., 2005). Essa deficiência tem como principais causas o
comprometimento da absorção proteica após a DGYR e a intolerância a alimentos
fontes de proteínas (carnes e laticínios), que leva à diminuição do consumo desse
macronutriente (DAVIES et al., 2007).
A redução de ferro e a consequente anemia estão entre as deficiências mais
comuns após a derivação gástrica, sendo prevalente em 16% dos pacientes (BROLIN
& LEUNG, 1999). As principais causas envolvem: a redução na produção do ácido
clorídrico pelo remanescente gástrico, o que diminui a conversão do ferro férrico em
ferroso, que é mais bem absorvido; a exclusão do duodeno e do jejuno proximal, sítio
de absorção primário desse micronutriente (DAVIES et al., 2007); e a ingestão
deficiente de alimentos ricos em ferro, como as carnes (RUBIO & MORENO, 2007).
A manifestação da anemia ferropriva ocorre em três estágios. No primeiro, há
depleção dos estoques do mineral. No segundo estágio, a deficiência de ferro é
referida com eritropoiese-ferro-deficiente. Caracteriza-se por alterações bioquímicas
que refletem a insuficiência de ferro para produção normal de hemoglobina e de outros
compostos férricos, ainda que a concentração de hemoglobina não esteja reduzida. O
terceiro estágio caracteriza-se pela diminuição dos níveis de hemoglobina, acarretando
prejuízos funcionais ao organismo. Podem aparecer sintomas como fraqueza,
diminuição da capacidade respiratória e tontura (PAIVA et al., 2000). A suplementação
é capaz de prevenir essa deficiência. Em alguns casos, quando esta persiste, faz-se
necessária suplementação adicional de sulfato ferroso, associado ao ácido ascórbico
(ALVAREZ-LEITE, 2004).
A deficiência de vitamina B
12
é causada pela diminuição da absorção
consequente à redução do fator intrínseco e à baixa ingestão de alimentos fonte dessa
vitamina (RUBIO & MORENO, 2007). Embora exista considerável estoque de B
12
no
organismo, cerca de 2000mcg, a deficiência é comum em pacientes após um ano de
operação (ALVAREZ-LEITE, 2004). A deficiência assintomática pode ocorrer por
longos períodos antes do aparecimento de sintomas ou sinais clínicos. As principais
manifestações envolvem anemia megaloblástica e sintomas neurológicos (PANIZ et al.,
2005). BROLIN & LEUNG (1999) estimaram que 12% dos pacientes submetidos à
DGYR apresentam esse tipo de deficiência. Recomenda-se a administração parenteral
ou suplementação oral da vitamina e a constante monitoração dos níveis séricos
(RUBIO & MORENO, 2007).
A deficiência de folato é menos prevalente que a de vitamina B
12
, sendo
decorrente da redução na ingestão alimentar. Pode ser facilmente prevenida e tratada
35
com suplementação multivitamínica (ALVAREZ-LEITE, 2004; DAVIES et al., 2007;
RUBIO & MORENO, 2007).
A deficiência de tiamina (vitamina B
1
) está ligada principalmente aos frequentes
episódios de vômitos, à redução da ingestão alimentar ou à redução da produção de
ácido pelo remanescente gástrico (ALVAREZ-LEITE, 2004). As manifestações
envolvem principalmente quadros de polineuropatia, ataxia, confusão e sonolência
(PARKES, 2006). A incidência é pequena e a administração de suplemento é capaz de
corrigir os sintomas (DAVIES et al., 2007).
Pacientes submetidos à DGYR estão propensos a sofrer redução da massa
óssea. Isso se deve à menor absorção da vitamina D e menor consumo e absorção do
cálcio (PEREIRA et al., 2007). A deficiência do cálcio estimula a produção do
paratormônio (PTH) que causa aumento da produção do 1,25-dihidroxivitamina D,
aumentando a reabsorção de cálcio dos ossos. Em longo prazo, esse processo pode
aumentar o risco de osteoporose (ALVAREZ-LEITE, 2004). Doenças osteometabólicas
encontradas em pacientes operados incluem hiperparatireoidismo secundário,
osteoporose e osteomalácia (DINIZ et al., 2004c)
É recomendável a monitoração sérica periódica de cálcio, fósforo, fosfatase
alcalina, PTH e 25-hidroxivitamina D. Incentivar o consumo de cálcio e prescrever sua
suplementação (1,2 a 1,5g/dia), assim como, a de vitamina D (400 a 800UI/dia) são
condutas que também devem ser adotadas (ALVAREZ-LEITE, 2004; RUBIO &
MORENO, 2007).
Juntamente com a vitamina D, outras vitaminas lipossolúveis (vitamina A, E e K)
podem também ter suas absorções diminuídas. Porém, pacientes que fazem uso de
suplementação vitamínica, raramente apresentam deficiências dessas vitaminas
(DAVIES et al., 2007).
2.4.3 Perda ponderal no pós-operatório
A perda mínima de 50% do excesso de peso define o sucesso da cirurgia
bariátrica (MECHANICK et al., 2008).
A redução de peso acontece em maior intensidade no primeiro ano após a
operação. Entre dois e três anos, ainda ocorre perda de peso em alguns pacientes,
porém em menor quantidade, e outros já entram em fase de manutenção do peso
36
perdido. Após três anos de operação, os pacientes praticamente não perdem mais
peso, muitos mantêm e alguns podem, até mesmo, voltar a engordar
(FUJIOKA, 2005;
GUIMARÃES et al., 2006).
De acordo com estudo de meta-análise, a perda do excesso de peso (PEP) dos
pacientes submetidos à DGYR variou entre 56,7% e 66,5% em dois anos de pós-
operatório (BUCHWALD et al., 2004).
Vários estudos confirmam essas afirmações. Pesquisa realizada por
PAPAPIETRO et al. (2005) acompanhou por três anos os pacientes submetidos à
DGYR e observou que a perda do excesso de peso foi de 68,3% no primeiro ano e
depois desse período não houve mais redução significativa. CHRISTOU et al. (2006)
acompanharam pacientes por mais de 10 anos e encontraram que a maior perda do
excesso de peso foi de 89%, observada dois anos e meio após a DGYR. Essa taxa
declinou significantemente para 68,1%, 12 anos após o procedimento cirúrgico.
QUADROS et al. (2007) encontraram redução de 60,9%, notoriamente maior no
primeiro semestre e, CARRASCO et al. (2007) demonstraram redução de 59,7% do
excesso de peso nos primeiros seis meses de pós-operatório.
Apesar da substancial perda de peso, a reaquisição de peso ao longo do tempo
é significativa (CHRISTOU et al., 2006; SHAH et al., 2006; FARIA et al., 2008).
MAGRO et al. (2008) observaram essa reaquisição em aproximadamente 50% dos
pacientes em dois anos após a operação.
Os mecanismos dessa recidiva de peso estão associados a várias questões.
Uma delas é o aumento da ingestão que ocorre paulatinamente ao longo do tempo e
pode ser atribuído à melhora da intolerância e ao abuso de alimentos com alta
densidade calórica e bebidas alcoólicas. A dilatação do reservatório gástrico, embora
pouco comum, o sedentarismo, a redução da taxa metabólica basal e as alterações nos
níveis de hormônios como grelina e peptídio YY, que atuam no controle da saciedade,
também podem contribuir para a reaquisição de peso (SHAH et al., 2006; DECKER et
al., 2007; MECHANICK et al., 2008).
37
2.4.4 Mudanças no quadro clínico
O tratamento cirúrgico para a obesidade tem-se mostrado bastante eficiente na
melhora e cura das doenças associadas à obesidade, fato que tem sido comprovado
por vários estudos (WARDÉ-KAMAR et al., 2004; BUCHWALD et al., 2004; SUTER et
al., 2006; PAJECKI et al., 2007)
DINIZ et al. (2004c) mostraram significativa melhora do controle glicêmico após
a DGYR, observando redução nos níveis de glicohemoglobina e descontinuação no
uso de anti-diabéticos e de insulina.
Segundo estudo realizado por PAPAPIETRO et al. (2005), dos pacientes
avaliados no pré-operatório, 66% apresentou alguma morbidade associada. Após a
DGYR, 97% dos indivíduos mostraram melhora no quadro de diabetes, 88% na
dislipidemia e 56,2% na hipertensão.
PERRY et al. (2008) encontraram resultados semelhantes. Após dois anos de
pós-operatório a incidência do diabetes foi reduzida em 14,1%, da apneia obstrutiva do
sono em 5,3%, da hipertensão em 17,7%, e da hiperlipidemia em 14,8%. Esses
resultados foram comparados com aqueles advindos do grupo controle, formado por
pacientes obesos graves não submetidos ao tratamento cirúrgico.
Outro estudo, realizado na Santa Casa de Belo Horizonte/MG, encontrou
resolução da dislipidemia em 73,9% dos casos após a DGYR (SILVA & SANCHES,
2005).
Essas melhoras são atribuídas principalmente à redução da adiposidade e à
melhora na resistência à insulina, que estão ligadas ao decréscimo de mediadores
inflamatórios e às alterações nos níveis séricos de alguns hormônios como grelina,
adiponectina e leptina (BUCHWALD et al., 2004; PAPAPIETRO et al., 2005;
CARRASCO et al., 2007).
Esse fato foi confirmado por GELONEZE & PAREJA (2006) que encontraram
correlação positiva entre a resistência à insulina e o impacto metabólico da operação.
LIOU et al. (2008) encontraram significativa redução após um ano de operação (82,5%)
do índice HOMA (Homeostasis Model of Assessment) capaz de estimar a resistência à
insulina.
A cura e a melhora dessas doenças associadas à obesidade podem ser
observadas em curto prazo. Mais estudos em longo prazo fazem-se necessários para
avaliar suas reincidências (GELONEZE & PAREJA, 2006).
38
2.4.5 Mudanças na qualidade de vida
O sucesso do tratamento cirúrgico para a obesidade grave não deve basear-se
apenas na perda de peso e na melhora das doenças associadas, mas também em
mudanças na qualidade de vida (ORIA & MOOREHEAD, 1998).
Em decorrência da falta de padrões para comparação e o uso de diferentes
parâmetros, é grande a dificuldade em avaliar essas mudanças. Com o objetivo de
padronizar a avaliação de funções e de qualidade de vida desses pacientes, ORIA &
MOOREHEAD, em 1998, desenvolveram sistema de análise conhecido por BAROS
(Bariatric Analysis and Reporting Outcome System).
O BAROS inclui perguntas sobre perda do excesso de peso, melhora das
comorbidades e qualidade de vida. As mudanças na qualidade de vida são avaliadas
por meio do questionário Moorehead-Ardelt que inclui questionamentos sobre
autoestima, capacidade para realizar atividade física, envolvimento social, capacidade
para trabalhar e interesse por sexo. A análise dos resultados é feita atribuindo pontos
aos três principais aspectos: perda do excesso de peso, melhora das comorbidades e
qualidade de vida (Questionário Moorehead-Ardelt). De acordo com a pontuação final,
os pacientes são classificados quanto ao resultado da operação em ruim, regular, bom,
muito bom e excelente.
O BAROS foi aplicado por SUTER et al. (2006) em 466 pacientes que foram
acompanhados por quatro anos após tratamento cirúrgico. O estudo demonstrou
drástica melhora na qualidade de vida. No terceiro ano de acompanhamento pós-
operatório, 77,1% dos pacientes foram classificados nas categorias excelente ou muito
bom. Entretanto maiores valores foram encontrados no primeiro ano.
Esse sistema foi também utilizado por SANCHEZ-SANTOS et al. (2006) para
avaliar pacientes com mais de cinco anos da DGYR. Os resultados obtidos foram: 22%
excelente, 56% muito bom, 18% bom, 2% regular e 2% ruim.
Embora não tenham utilizado esse questionário, VILLELA et al. (2004) também
avaliaram as mudanças na qualidade de vida desses pacientes. Estes autores
encontraram, um ano após a operação, melhora em todos os itens avaliados:
habilidades funcionais, aspectos físicos, psicológicos e sociais.
39
2.4.6 Mortalidade e complicações no pós-operatório
Apesar do alto risco cirúrgico, as taxas de mortalidade e de complicações no
pós-operatório são baixas (MECHANICK et al., 2008). A média de internação hospitalar
após a operação é de quatro a oito dias e a mortalidade é menor que 1% (FISHER &
SCHAUER, 2002).
Complicações cirúrgicas mais graves ocorrem, geralmente, nos primeiros trinta
dias após a operação e as taxas variam entre 3% e 20% (FISHER & SCHAUER, 2002).
As principais complicações precoces incluem seroma, infecção da ferida incisional,
atelectasia, peritonite, embolia pulmonar, hérnia, fístulas, entre outras (SUTER et al.,
2006; MARTINS-FILHO et al.,2008).
Complicações médicas e nutricionais, em médio e longo prazo, envolvem
alopécia, vômitos, desidratação, constipação e síndrome de dumping. Distúrbios
psiquiátricos como depressão, psicose, anorexia nervosa e bulimia são também
comuns (ORIA & MOOREHEAD, 1998).
Alopécia é frequentemente vista no primeiro semestre de pós-operatório,
podendo estar relacionada à deficiência de zinco e ao estresse causado pela rápida
perda de peso, que afeta o ciclo de crescimento do cabelo. De modo geral, após um
ano, o crescimento é normalizado sem intervenção (FUJIOKA, 2005).
Vômitos e náuseas são, geralmente, causados pela mastigação inadequada e
pela ingestão superior à capacidade gástrica. Podem, também, ser desencadeados
pelo consumo de alimentos não tolerados (RUBIO & MORENO, 2007). Quando
persistentes após meses de operação deve-se considerar possibilidade de estenose e
obstrução (FUJIOKA, 2005; PARKES, 2006). Esse distúrbio foi relatado por 7,88% dos
pacientes até um ano após a operação (QUADROS et al., 2007).
A síndrome de dumping é caracterizada por resposta do organismo à rápida
chegada de líquido hiperosmolar ao intestino, causada pela ingestão de alimentos com
alta concentração de açúcar simples. A entrada dessa solução hipertônica no intestino
provoca alterações no volume plasmático e na secreção hormonal. Os sintomas
abrangem taquicardia, sudorese, diarreia, náuseas, tontura (dumping precoce – 10 a 30
minutos) e hipoglicemia (dumping tardio – 90 a 180 minutos) (SCHÖLMERICH, 2004).
De certa maneira, considera-se os sintomas do dumping eficazes para o tratamento,
pois, uma vez acometido pelos sintomas, o paciente não mais ingere alimentos que
contêm açúcar, doces, balas etc (PARKES, 2006). De acordo com QUADROS et al.
40
(2007), essa síndrome esteve presente em 4,85% dos pacientes no primeiro ano pós-
operatório.
A baixa ingestão de alimentos ricos em fibras, gordura e líquidos pode ser causa
do aparecimento de constipação intestinal, relatada por 2,42% dos pacientes após um
ano de operação. Essa condição pode ser agravada pelo uso de sulfato ferroso e
carbonato de cálcio (QUADROS et al., 2007; RUBIO & MORENO, 2007).
2.5 Recomendações dietéticas no pós-operatório
Durante as quatro primeiras semanas após o procedimento cirúrgico, a
consistência da dieta deve estar alterada. Nas duas primeiras semanas, o paciente
deve seguir dieta líquida e em pequenos volumes (50mL), tendo como principal objetivo
o repouso gástrico, a adaptação e a hidratação. Não é permitido o uso do açúcar para
se evitar a síndrome de dumping (McMAHON et al., 2006)
Na terceira semana, já se pode evoluir para dieta pastosa, incluindo preparações
liquidificadas, cremes e papas. Essa fase deve ser acompanhada cuidadosamente para
evitar desconfortos digestivos como náuseas, dor e vômitos (PARKES, 2006; RUBIO &
MORENO, 2007;)
A partir de um mês de operação, a consistência da dieta passa a ser normal. Os
pacientes devem ser orientados a escolher alimentos nutritivos, com boas fontes de
cálcio, de ferro e de vitaminas. É importante estar atento àqueles alimentos que
causam algum desconforto (PARKES, 2006).
É imprescindível também orientar sobre a importância da mastigação dos
alimentos, pois a deglutição de grandes pedaços ou de alimentos inadequados como
carnes dura, bagaços e vegetais fibrosos pode ocasionar obstrução gastrointestinal
(BULT et al., 2008)
Adequado consumo de proteína e de energia é necessário para a manutenção
da massa muscular. Quando as necessidades não são atingidas, os pacientes podem
sentir fraqueza e desenvolver deficiências nutricionais (PONSKY et al., 2005). A
recomendação proteica é de, no mínimo, 60g a 70g por dia (PONSKY et al., 2005;
PARKES, 2006). Em relação ao conteúdo energético, é recomendada ingestão máxima
de 800 kcal/dia nos três primeiros meses e entre 1000 kcal/dia e 1500 kcal/dia a partir
dos seis meses (RUBIO & MORENO, 2007).
41
É importante estar atento ao consumo de líquidos para prevenção de
desidratação, constipação, infecção urinária, nefrolitíase e hiperuricemia. A ingestão
deve ser feita ao longo do dia, em pequenas quantidades e em horários diferentes das
refeições (PONSKY et al., 2005; PARKES, 2006). Deve-se evitar o consumo de
líquidos de alto valor calórico, ricos em açúcar e gordura (PARKES, 2006).
Para prevenção da síndrome de dumping, os pacientes devem ser encorajados
a consumir refeições em menor quantidade e com maior frequência, assim como evitar
doces e líquidos adoçados com açúcar (HIRSCHFEID & STOERNELL, 2004). Para se
prevenir vômitos e náuseas, deve-se orientar a mastigação adequada, a ingestão
fracionada das refeições e faz-se necessário evitar os alimentos que causam algum
tipo de intolerância (PARKES, 2006).
Em relação aos micronutrientes, segundo PARKES (2006), é indicado que se
siga o preconizado pelas DRIs (Dietary Reference Intakes). Entretanto, em geral,
apenas o consumo de alimentos não é capaz de suprir todas as necessidades, devido
à restrição alimentar e à má-absorção. Recomenda-se suplementação multivitamínica e
multimineral para todos os pacientes (COLOSSI et al., 2008).
2.6 Acompanhamento nutricional
O acompanhamento regular nos períodos pré e pós-operatório por equipe
multidisciplinar, incluindo, pelo menos, médicos, cirurgiões, psicólogos e nutricionistas,
tem o intuito de amenizar as complicações e os riscos nutricionais inerentes à
operação, além de propiciar adequada perda de peso e melhora das comorbidades
(McMAHON et al., 2006)
A reeducação alimentar auxilia na perda de peso e resulta em menores taxas de
complicações, tendo os nutricionistas importante papel para o efetivo tratamento desse
grupo de pacientes (BUKOFF & CARLSON, 1981). É importante ressaltar que esse
seguimento deve ser feito ao longo da vida (PARKES, 2006). Segundo estudo
realizado por QUADROS et al. (2007), somente 67,8% dos pacientes fizeram
acompanhamento nutricional nos dois primeiros anos do pós-operatório.
42
2.7 Avaliação dos pacientes no pós-operatório
2.7.1 Avaliação dietética
Avaliação qualitativa e quantitativa
A fim de promover melhor evolução no pós-operatório é necessário avaliar a
ingestão alimentar dos pacientes, considerando aspectos quantitativos e qualitativos do
consumo e dos hábitos alimentares (QUADROS et al., 2007). Diferentes métodos,
técnicas e instrumentos têm sido utilizados para a obtenção dessas informações e o
conjunto de procedimentos metodológicos utilizado é denominado inquérito dietético.
Os inquéritos podem ser quantitativos ou qualitativos (VASCONCELOS, 2007).
Os inquéritos quantitativos como o recordatório de 24h (R24) e o registro
alimentar objetivam conhecer a quantidade calórica, os macronutrientes e os
micronutrientes consumidos pelo entrevistado (FONTANIVE et al., 2007;
VASCONCELOS, 2007).
No recordatório de 24 horas são coletados dados de toda a ingestão alimentar
do indivíduo nas últimas 24 horas. É simples e fácil de ser aplicado e suas limitações
incluem a dependência da memória do paciente, a tendência em super-relatar baixa
ingestão e sub-relatar alta ingestão e, também, a difícil caracterização do tamanho das
porções. Outro problema é a estimação de apenas um dia, o que pode não caracterizar
a ingestão habitual (FONTANIVE et al., 2007).
O registro alimentar consiste no registro de todos os alimentos e bebidas
consumidos em determinado período de tempo. Os dados são anotados em casa pelo
paciente ou acompanhante, como um diário alimentar. O número de dias varia, sendo
comum a realização de três, cinco ou sete dias. É importante que seja incluído pelo
menos um dia do final de semana, por ser dia geralmente atípico (FONTANIVE et al.,
2007).
As vantagens apresentadas por esse método incluem a facilidade da realização
do registro em casa, não necessitando da memória do paciente, além de poder
abranger vários dias e, com isso, caracterizar melhor os hábitos alimentares. Porém é
preciso que o paciente esteja bem instruído sobre a forma exata de preencher os
registros, sendo necessário que ele seja alfabetizado (FONTANIVE et al., 2007).
43
Os inquéritos qualitativos como a anamnese alimentar e o questionário de
frequência de consumo alimentar (QFCA) têm como objetivo obter informações sobre a
qualidade da dieta e dos alimentos consumidos, o que possibilita a identificação de
padrões e hábitos alimentares do paciente (SLATER et al., 2003).
Atualmente, os questionários de frequência de consumo alimentar são
importantes ferramentas em estudos epidemiológicos nutricionais (CADE et al., 2004).
O QFCA consiste em lista de itens alimentares para os quais os indivíduos devem
indicar a frequência do consumo em período de tempo pré-determinado. São
estabelecidas categorias com o objetivo de caracterizar a ingestão (PEREIRA &
KOIFMAN, 1999). Várias categorias podem ser definidas e de modo geral incluem:
frequência diária, semanal, mensal, raramente e nunca (CADE et al., 2004). Podem-se,
também, incluir as porções médias de consumo informadas, por exemplo: cinco
unidades de biscoito, meio copo de leite desnatado, uma unidade de pão francês.
Nesse caso, o questionário desenvolvido é considerado semiquantitativo (FURLAN-
VIEBIG & PASTOR-VALERO, 2004).
Não há QFCA padrão, a lista de alimentos deve ser elaborada a partir da
identificação dos alimentos capazes de prover informações específicas para a situação
que se deseja estudar (SLATER et al., 2003; CADE et al., 2004).
Esse inquérito apresenta diversas vantagens como simplicidade, praticidade e
baixo custo. Entretanto é necessário que o seu desenvolvimento seja cuidadoso para
garantir a confiabilidade e a precisão dos dados. Os erros de medição próprios dos
métodos constituem a principal fonte de viés (SLATER et al., 2003). A dependência da
memória e o tempo gasto com a aplicação são outras limitações (FONTANIVE et al.,
2007).
Em relação à precisão no relato do consumo alimentar, percebe-se que há maior
facilidade em relatar os alimentos usados com maior e menor frequência, enquanto
aqueles consumidos com frequência intermediária são recordados com maior
dificuldade (PEREIRA & KOIFMAN, 1999).
Cada método apresenta vantagens e desvantagens, não existindo um capaz de
mensurar o consumo alimentar sem erros. É importante que se leve em consideração
as fontes errôneas, o propósito da situação, os recursos disponíveis e a população alvo
ao definir qual o inquérito a ser utilizado e ao avaliar os resultados (DUARTE &
CASTELLANI, 2002; CADE et al., 2004). O uso simultâneo do questionário de
frequência de consumo alimentar e do recordatório de 24 horas possibilita cruzar as
informações e obter resultados mais precisos (HAMMOND, 2002).
44
Com o intuito de avaliar a sub e super estimação pelo recordatório de 24 horas e
pelo questionário de frequência de consumo alimentar, TOOZE et al. (2004) avaliaram
os relatos de 484 homens e mulheres, comparando os resultados com o gasto
energético desses indivíduos. Os pesquisadores concluíram que o consumo energético
foi subestimado em 11% no R24 e em 30% no QFCA pelos homens, em 17% no R24 e
em 34% no QFCA pelas mulheres. Aproximadamente 20% dos indivíduos
subestimaram os relatos no recordatório de 24 horas, enquanto 1,6% dos homens e
1,0% das mulheres superestimaram.
Vários estudos compararam o QFCA e o recordatório de 24 horas com a
intenção de estabelecer diferenças entre os métodos. BRUNNER et al. (2001)
concluíram que os dois métodos mostraram concordância satisfatória, embora o QFCA
tenha superestimado o consumo energético das mulheres em 10% e o consumo de
alguns micronutrientes nos dois grupos. TOMITA & CARDOSO (2002) não observaram
diferenças significativas no consumo alimentar inferido pelos dois inquéritos, resultados
semelhantes aos encontrados por RITTER-GOODER et al. (2006).
Avaliação de micronutrientes
A avaliação da prevalência de inadequação de micronutrientes é realizada
calculando-se a ingestão e comparando-a com padrões de referência. Essas
referências abrangem as Ingestões Dietéticas de Referência (Dietary Reference
Intakes - DRIs), que compreendem estimativas quantitativas para o planejamento e a
avaliação de dietas de populações saudáveis (SLATER et al., 2004).
As DRIs englobam quatro valores de referência de ingestão de nutrientes, com
maior abrangência do que as antigas RDAs (Recommended Dietary Allowances). Isto
porque, para a construção dos limites das DRIs, foram considerados, além da ausência
de sinais de deficiência, o risco de redução de doenças crônicas não transmissíveis.
Foram também incluídas as recomendações para que a ingestão diária não ultrapasse
limite máximo para prevenir riscos de efeitos adversos. Dentro das recomendações das
DRIs encontram-se os valores das RDAs, EARs (Estimated Average Requirement), AIs
(Adequate Intake) e ULs (Tolerable Upper Intake Level) (ILSI BRASIL, 2001).
45
2.7.2 Avaliação antropométrica
A antropometria envolve a obtenção de medidas de um indivíduo e sua relação
com padrão que reflita seu crescimento e desenvolvimento (HAMMOND, 2002). É
método de baixo custo, utiliza técnicas não invasivas, os resultados são aferidos
rapidamente e as informações obtidas podem refletir o histórico do estado nutricional
do paciente (DUARTE et al., 2007).
Métodos não invasivos para avaliação da composição corporal incluem peso,
medidas de circunferência, índice de massa corporal (IMC), pesagem hidrostática,
pletismografia, impedância bioelétrica, entre outros (RICCIARDI & TALBOT, 2007).
Entretanto, apesar de simples, os métodos antropométricos apresentam
limitadas aplicações nos obesos, pela incapacidade de acomodar o enorme tamanho
físico desses indivíduos. Além disso, a utilização de alguns métodos torna-se
tecnicamente difícil e limitada em decorrência da falta de padrões de referência, visto
que as equações não foram desenvolvidas para esse grupo de indivíduos, não
existindo um método confiável (DAS, 2005; HORIE et al., 2008).
A medida antropométrica mais utilizada é o peso corporal, sendo indicador
básico e importante na prática clínica. Porém o peso representa a soma de todos os
compartimentos do organismo, consequentemente, alterações nessa medida não
especificam qual compartimento corporal foi acometido (FONTANIVE et al., 2007).
Para avaliação de adequação do peso corporal, a medida do IMC (Índice de
Massa Corporal), definido como peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m)
2
, é o
parâmetro mais aceito na prática clínica e recomendado pela OMS. É simples de ser
calculado e os mesmos valores de referência podem ser utilizados para ambos os
sexos (JAMES, 2004).
Todavia conhecer apenas o peso corporal e o IMC não permite distinção entre
os diferentes compartimentos corporais. Esse conhecimento, principalmente em
obesos, propicia a identificação dos riscos de desenvolver comorbidades e têm
importante papel no acompanhamento de programas de perda de peso, especialmente
após tratamento cirúrgico (RICCIARDI & TALBOT, 2007; HORIE et al., 2008).
A utilização da impedância bioelétrica (BIA) para estimação da composição
corporal tem aumentado devido às vantagens apresentadas pelo método. Trata-se de
equipamento portátil, seguro, não invasivo e os resultados são rapidamente obtidos
(KYLE et al., 2004a; RICCIARDI & TALBOT, 2007; HORIE et al., 2008).
46
A análise por impedância bioelétrica assume que o corpo humano comporta-se
como condutor cilíndrico de composição homogênea, capaz de gerar resistência
específica constante à passagem de corrente elétrica. Os tecidos corporais livres de
gordura não oferecem resistência à passagem da corrente e os outros tecidos
oferecem dois tipos de resistência: uma denominada reactância e outra resistência,
sendo o termo impedância utilizado para descrever a combinação das duas. A BIA
permite a determinação da massa livre de gordura e da quantidade total de água; a
quantidade de gordura corporal é determinada pela diferença (KYLE et al., 2004a).
A avaliação é realizada por meio de eletrodos fixados nos membros inferiores e
superiores que formam circuito por onde será transmitida a corrente (KYLE et al.,
2004a).
A BIA apresenta bons resultados em indivíduos saudáveis e portadores de
doenças crônicas, utilizando-se equações validadas e apropriadas para idade, sexo e
raça. Entretanto, nos obesos, a geometria corporal e a distribuição da água no corpo
são diferentes. Esses fatores possuem efeitos na validade do método, podendo
influenciar os resultados. Os valores obtidos pela BIA tendem a subestimar o
percentual de gordura e a superestimar o percentual de massa livre de gordura nos
obesos. Mudanças individuais menores que 1kg a 2kg de água corporal total ou 2kg a
3kg de massa livre de gordura, podem não ser detectadas com fidedignidade
(DEURENBERG, 1996).
Apesar dessas dificuldades com o uso clínico da BIA, vários estudos utilizaram
esse método para avaliar a composição nos obesos. GUIDA et al. (2005) avaliaram 20
mulheres obesas submetidas à cirurgia bariátrica. No pré-operatório a massa gorda
média encontrada foi de 61,3kg e a massa magra 59.1kg. Dois anos após a operação,
a massa gorda foi 30,7kg e a massa magra 55,3kg. NEOVIUS et al. (2007) estudaram
106 mulheres obesas e encontraram percentual de massa gorda de 40,8%.
PALAZUELOS-GENIS et al. (2008) utilizaram a impedância bioelétrica para analisar a
massa gorda e a massa magra em 50 pacientes antes e após a derivação gástrica em
Y de Roux. O percentual de massa gorda antes da operação foi de 47,7 ± 5,1% e um
ano depois foi de 28,8 ± 8%.
Em adição ao percentual total de massa gorda, o padrão de distribuição da
gordura, central ou periférica, também corresponde a fator de risco independente para
complicações metabólicas (JAMES, 2004; RICCIARDI & TALBOT, 2007).
A obesidade abdominal pode ser avaliada pela aferição da circunferência da
cintura. Esta tem significativa correlação com a resistência à insulina, o diabetes melito
47
tipo II e as doenças cardiovasculares (MISRA et al., 2005; GÓMEZ-AMBROSI et al.,
2007), bem como com o aumento da mortalidade (MASON et al., 2008).
Durante os últimos 10 anos ou mais, aceitou-se que a relação cintura/quadril
(medida da circunferência da cintura dividida pela medida da circunferência do quadril),
maior que 1,0 em homens e maior que 0,85 em mulheres, indica acúmulo de gordura
intra-abdominal. Entretanto estudos sugerem que a circunferência da cintura isolada
pode fornecer correlato mais real entre a distribuição de gordura central e as doenças
crônicas. Isso, porque, alguns indivíduos podem ter tanto a circunferência da cintura
quanto a circunferência do quadril aumentadas proporcionalmente, mantendo a relação
cintura/quadril adequada (DUARTE et al., 2007).
48
3 PACIENTES E MÉTODOS
3.1 Delineamento do estudo e seleção dos pacientes
Este estudo foi realizado no Ambulatório Borges da Costa do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, em Belo
Horizonte e tratou-se de coorte retrospectiva.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais, bem como ao Departamento de Ensino, Pesquisa e Extensão
do Hospital das Clínicas/UFMG e aprovado sob os pareceres ETIC 38/08 e 017/08,
respectivamente.
Os critérios de inclusão dos pacientes selecionados para o estudo foram: ter
idade igual ou superior a 18 anos, possuir ou ter possuído IMC ≥ 35kg/m
2
associado a
alguma doença ou IMC ≥ 40kg/m
2
e ter sido submetido ao procedimento cirúrgico de
derivação gástrica em Y de Roux para tratamento da obesidade.
Foram excluídos pacientes que se submeteram a outros tipos de tratamento
cirúrgico para obesidade ou com idade inferior a 18 anos.
3.1.1 Coleta dos dados
Os dados foram coletados de março a outubro de 2008, pela pesquisadora e por
outras duas nutricionistas devidamente treinadas. A coleta aconteceu sempre às
quartas-feiras, horário reservado ao Ambulatório de Nutrição.
Os pacientes participaram da pesquisa de três diferentes formas: 1- alguns
foram avaliados no dia da consulta previamente agendada no Ambulatório de Nutrição;
2- outros foram avaliados enquanto aguardaram a consulta com a equipe de
endocrinologia e; 3- outros foram contatados por telefone e convidados a comparecer
ao ambulatório para avaliação.
Todos os pacientes foram esclarecidos sobre a relevância do estudo e quais os
procedimentos a serem realizados, caso aceitassem participar da pesquisa, sendo
incluídos os que concordaram e assinaram o Termo de consentimento livre e
esclarecido (Apêndice A).
49
A avaliação foi constituída por questionário para identificação do paciente
(Apêndice B), contendo dados pessoais, avaliação dietética, antropométrica, clínica,
bioquímica, dados socioeconômicos e mudanças na qualidade de vida (Questionário
Moorehead-Ardelt). Avaliou-se também se o paciente fez ou não acompanhamento
nutricional durante o pós-operatório.
Todos os itens foram questionados diretamente com o paciente, à exceção dos
exames laboratoriais que foram obtidos a partir do prontuário, e da avaliação
antropométrica, realizada logo após a coleta dos dados.
Os pacientes foram distribuídos em quatro grupos para efeito de comparações
entre variáveis de interesse do estudo, de acordo com o tempo de pós-operatório:
GRUPO 1: até um ano
GRUPO 2: de um até dois anos
GRUPO 3: de dois até cinco anos
GRUPO 4: mais de cinco anos
3.2 Métodos
3.2.1 Avaliação dietética
A avaliação dietética envolveu aspectos qualitativos e quantitativos. A avaliação
qualitativa teve como base o questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA),
além de questionamento sobre número de refeições diárias, consumo hídrico, consumo
de bebida alcoólica e intolerâncias alimentares. A avaliação quantitativa foi feita pelo
recordatório de 24 horas (R24).
Avaliação qualitativa
Os hábitos alimentares do paciente foram avaliados pelo questionamento do
número de refeições diárias realizadas, sendo consideradas para efeito de
categorização: uma ou duas, três ou quatro, cinco ou seis. O consumo médio de água
foi categorizado em: menor que um litro, de um a dois litros e maior que dois litros.
50
O consumo de bebida alcoólica foi classificado em: nunca, eventual, semanal e
diário. A quantidade foi avaliada em número de doses, considerando-se uma dose de
bebida destilada igual a 50mL e de bebida fermentada, 350mL, aproximadamente.
As intolerâncias alimentares presentes no pós-operatório foram consideradas
com base na resposta do paciente sobre quais alimentos causavam algum desconforto
(p. ex.: vômitos, náuseas ou mal-estar) após a ingestão. Foram incluídos os seguintes
alimentos:
- Álcool; - Pão;
- Bebida gasosa; - Feijão;
- Suco concentrado; - Doces;
- Leite; - Carne bovina;
- Alimentos sólidos; - Carne suína;
- Frutas; - Carne de frango;
- Vegetais folhosos; - Peixes e frutos do mar;
- Verduras; - Carne moída;
- Farináceos; - Massas;
- Arroz; - Outros.
- Frituras ou alimentos gordurosos;
A avaliação do consumo habitual contou com o questionário de frequência de
consumo alimentar semiquantitativo (QFCA) preenchido pelo responsável pela coleta
dos dados (Apêndice C). Os pacientes relataram qual a frequência de consumo de
cada alimento presente na lista e a quantidade, em medidas caseiras. A periodicidade
foi classificada em: uma vez por semana; duas vezes por semana; três vezes por
semana; quatro vezes por semana; cinco vezes por semana; seis vezes por semana;
diariamente; quinzenalmente; mensalmente ou nunca.
O questionário foi elaborado classificando os alimentos em grupos com
características nutricionais semelhantes:
- Leite e derivados; - Hortaliças;
- Carnes e ovos; - Frutas;
- Leguminosas; - Salgadinhos, doces e guloseimas;
- Carboidratos; - Óleos e gorduras.
51
A análise dos dados do QFCA contemplou a quantidade relatada que foi
transformada em porções, adaptado de PHILIPPI et al. (1999) (Apêndice D). A
frequência relatada foi transformada em frequência de consumo semanal, como
demonstrado na Tabela 4. Posteriormente, para cada alimento, multiplicou-se o número
de porções pela frequência semanal, sendo esse valor posteriormente somado em
cada grupo. Obteve-se, então, o consumo semanal, em porções, para cada grupo de
alimentos.
Tabela 4: Transformação dos dados do QFCA para valores de frequência semanal
Frequência
relatada no QFCA
Valor de
frequência
semanal para análise
1 vez por semana 1
2 vezes por semana 2
3 vezes por semana 3
4 vezes por semana 4
5 vezes por semana 5
6 vezes por semana 6
7 vezes por semana (diário) 7
Quinzenal 0,5
Mensal 0,25
Nunca 0
Avaliação quantitativa
A avaliação quantitativa da ingestão alimentar foi realizada por meio do
recordatório alimentar de 24 horas (R24), no qual o paciente relatou todos os alimentos
e bebidas ingeridos no dia anterior. Foram registrados: o tipo, as quantidades em
medidas caseiras, a marca comercial e as preparações, assim como os horários em
que as refeições foram realizadas (DUARTE & CASTELLANI, 2002).
Posteriormente, os dados foram analisados no Software Dietpro5i (Agromídia
Software, Viçosa, Brasil), utilizando os alimentos da Tabela de Composição de
Alimentos (PHILIPPI, 2002). O consumo total de energia, macronutrientes e
micronutrientes foi avaliado. Todos os cálculos foram realizados pela pesquisadora.
52
A distribuição percentual dos macronutrientes em relação ao valor calórico total
foi analisada considerando como adequados: ingestão de 50% a 60% de carboidratos e
25% a 30% de lipídios (RUBIO & MORENO, 2007). A ingestão proteica foi avaliada
segundo a quantidade em gramas, devendo ser superior a 60g/dia (PONSKY et al.,
2005; PARKES, 2006; RUBIO & MORENO, 2007). Foram avaliados os micronutrientes:
cálcio, ferro, tiamina (vitamina B
1)
, cianocobalamina (vitamina B
12
), folato e zinco. O
consumo de micronutrientes provenientes dos suplementos alimentares não foi
considerado nos cálculos.
A prevalência de adequação para ingestão dos micronutrientes foi avaliada
segundo os pontos de corte das DRIs (Dietary Reference Intakes), considerando-se a
idade e o sexo do paciente. Os valores estão apresentados na Tabela 5.
Tabela 5: DRIs - Dietary Reference Intakes
Homens
Mulheres
Cálcio
1000mg / 1200mg (> 51 anos) 1000mg / 1200mg (> 51 anos)
Ferro
8mg 18mg
Tiamina (B
1
)
1,3mg 1,1mg
Vitamina B
12
2,4mcg 2,4mcg
Folato
400mcg 400mcg
Zinco
11mg 8mg
Fonte: National Academy of Sciences, 2004
3.2.2 Avaliação antropométrica
A avaliação antropométrica dos pacientes incluiu: altura, peso corporal, IMC,
circunferência da cintura, porcentagem de perda do excesso de peso (PEP),
reaquisição de peso e composição corporal por impedância bioelétrica.
O peso corporal foi mensurado em balança do tipo plataforma, marca Welmy®
com capacidade máxima para 300kg e subdivisão em 100g. A balança foi previamente
calibrada. O paciente subiu de costas para o equipamento, estando descalço, com o
mínimo de roupa possível, mantendo-se de pé no centro da plataforma e com os
braços ao longo do corpo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Para aferição da altura foi uti
com
escala de 0,5cm. O paciente esteve
entre os pés, os braços estendidos ao longo do corpo e calcanhares juntos, tocando a
haste vertical do estadiômetro. A cabe
de Frankfort
(JELLIFFE, 1968).
O IMC foi calculado
Esse índice foi calculado utilizando
e o
peso atual, após aferição. Os valores encontrados foram classificados de
com o preconizado pela O
MS
Para aferição da circunferência da cintura utilizou
milimetrada.
O paciente est
menor circunferência da parte
(Figura 3). Ess
a conduta para aferição da circunferência foi estabelecida
pois o abdome em aventa
l
medida conforme descrito na literatura
critérios para diag
nóstico d
valores: ≥ 102cm (homens
)
Figura 3:
Local de aferição da circunferência da cintura, conforme estabelecido pela equipe
Para aferição da altura foi uti
lizado estadiômetro vertical, acoplado à balança,
escala de 0,5cm. O paciente esteve
descalço, com o peso igualmente distribuído
entre os pés, os braços estendidos ao longo do corpo e calcanhares juntos, tocando a
haste vertical do estadiômetro. A cabe
ça esteve
ereta e o olhar fixo no plano horizontal
(JELLIFFE, 1968).
O IMC foi calculado
pela
relação peso (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado.
Esse índice foi calculado utilizando
-se o peso pré-
operatório, informado pelo paciente,
peso atual, após aferição. Os valores encontrados foram classificados de
MS
(2000) e apresentados na Tabela 1.
Para aferição da circunferência da cintura utilizou
-
se fita métrica inextensível e
O paciente est
eve em posição ereta e a medição foi
realizada
menor circunferência da parte
posterior
passando pela cicatriz umbilical na parte frontal
a conduta para aferição da circunferência foi estabelecida
l
impossibilita encontrar a menor circunferência
medida conforme descrito na literatura
.
A classificação foi realizada segundo os
nóstico d
a síndrome metabólica. Consideraram
)
e ≥ 88cm (mulheres) (GRUNDY et al.,
2005)
Local de aferição da circunferência da cintura, conforme estabelecido pela equipe
53
lizado estadiômetro vertical, acoplado à balança,
descalço, com o peso igualmente distribuído
entre os pés, os braços estendidos ao longo do corpo e calcanhares juntos, tocando a
ereta e o olhar fixo no plano horizontal
relação peso (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado.
operatório, informado pelo paciente,
peso atual, após aferição. Os valores encontrados foram classificados de
acordo
se fita métrica inextensível e
realizada
a partir da
passando pela cicatriz umbilical na parte frontal
a conduta para aferição da circunferência foi estabelecida
pela equipe,
impossibilita encontrar a menor circunferência
e realizar a
A classificação foi realizada segundo os
a síndrome metabólica. Consideraram
-se aumentados os
2005)
Local de aferição da circunferência da cintura, conforme estabelecido pela equipe
54
A perda do excesso de peso (PEP) foi calculada segundo a equação
recomendada por DEITEL & GREENSTEIN (2003). Considerou-se como sendo
adequada a perda mínima de 50% (MECHANICK et al., 2008).
%ܲܧܲ ൌ 100 ݔ
ష ು
ಷ
ா
Sendo:
P
I
= Peso corporal pré-operatório
P
F
= Peso corporal avaliado
EP
I
= Excesso de peso (peso pré-operatório – peso ideal)
O peso ideal foi definido a partir da Tabela da Metropolitan Life Foundation de
peso ideal para altura segundo o sexo e calculado pelas fórmulas apresentadas abaixo
(CONSENSO BRASILEIRO MULTISSOCIETÁRIO EM CIRURGIA DA OBESIDADE,
2006):
Homens: Peso Ideal = 61,2328 + [(A – 1,6002) x 53,5433]
Muheres: Peso Ideal = 53,975 + [(A – 1,524) x 53,5433]
A reaquisição de peso foi avaliada comparando o peso atual aferido com o peso
mínimo atingido após a operação e informado pelo paciente. Registrou-se se houve ou
não reaquisição de peso e qual foi o valor em quilogramas.
A composição corporal dos pacientes foi determinada por bioimpedância elétrica
(BIA) utilizando-se o monitor Biodynamics Modelo 310e Versão 8.01. Para realização
do teste, os pacientes foram solicitados a retirar sapatos, meias, brincos e outros
objetos metálicos. O paciente foi colocado em decúbito dorsal, com as pernas
afastadas e os braços ao longo do corpo (KYLE et al., 2004b). Foram afixados quatro
eletrodos, conforme demonstrado na Figura 4. Dois deles foram colocados no membro
inferior direito: o eletrodo distal (preto) na base do dedo médio e o eletrodo proximal
(vermelho) um pouco acima da linha da articulação do tornozelo, entre os maléolos
medial e lateral. Outros dois foram colocados no membro superior direito: o eletrodo
distal (preto) na base do dedo médio e o eletrodo proximal (vermelho) um pouco acima
da articulação do punho, coincidindo com o processo estiloide (BIODYNAMICS, 1999).
55
Figura 4: Local de aplicação dos eletrodos para realização da BIA
Fonte: Biodynamics. Disponível em: <www.biodyncorp.com/product/310/electrodes_310.html>
Após a colocação dos eletrodos, foram inseridos no monitor o sexo, a idade, a
altura (cm) e o peso (kg). Após iniciado o teste, o equipamento emitiu corrente elétrica
de baixa intensidade (800µA – 50 kHz) que avaliou a resistência oferecida pelos vários
tecidos do organismo (BIODYNAMICS, 1999). A partir desse valor, o aparelho forneceu
os resultados de percentual de gordura, peso da massa gorda, peso da massa magra,
resistência e reactância, percentual de água e taxa metabólica basal (TMB).
3.2.3 Avaliação clínica
A avaliação clínica foi dividida em duas partes: história clínica antes da operação
e avaliação clínica atual. A história clínica envolveu doenças associadas, uso de
medicamentos e prática regular de atividade física. A avaliação atual envolveu, além
dos aspectos citados, uso de suplementos e presença de distúrbios gastrointestinais
(vômitos e náuseas, diarreia, constipação e síndrome de dumping).
Considerando-se que a obesidade afeta quase todos os órgãos do organismo,
em diferentes graus de gravidade, lista completa das comorbidades seria impraticável.
Portanto, para a avaliação clinica do paciente, as seguintes doenças foram
selecionadas: hipertensão arterial, diabetes melito tipo II, hiperuricemia, dislipidemias,
apneia obstrutiva do sono, artrite/artrose, edema e alterações menstruais. O
diagnóstico foi realizado segundo os critérios estabelecidos pelo CONSENSO
BRASILEIRO MULTISSOCIETÁRIO EM CIRURGIA DA OBESIDADE (2006),
especificados abaixo:
56
Hipertensão Arterial Sistêmica: pressão sistólica ≥ 140mmHg, ou pressão
diastólica ≥ 90mmHg, ou uso de medicamento anti-hipertensivo.
Diabetes melito tipo II: glicemia de jejum ≥ 126mg/dL; ou uso de medicação
específica.
Hiperuricemia: ácido úrico > 8,0mg/dL em homens ou > 7,0mg/dL em mulheres,
ou histórico de crise de gota, ou tratamento medicamentoso.
Dislipidemias: hipertrigliceridemia: triacligliceróis ≥ 150mg/dL; HDL < 40mg/dL
em homens ou < 50mg/dL em mulheres; colesterol total ≥ 200mg/dL ou LDL ≥
130mg/dL ou uso de medicação específica.
Apneia Obstrutiva do Sono: sonolência diurna importante e/ou roncos com
paradas na respiração testemunhada por acompanhante.
Os medicamentos relatados pelo paciente foram posteriormente classificados
em: anti-hipertensivos, antidiabéticos, antilipêmicos, antidepressivos ou ansiolíticos e
outros.
Em relação à prática de atividade física, o paciente informou se realizava ou não
exercícios regularmente, qual a principal atividade realizada e a frequência: uma ou
duas vezes por semana; três ou quatro vezes por semana e; cinco ou mais vezes por
semana.
Quanto ao uso de suplementos, avaliou-se o uso de polivitamínico e polimineral
(Centrum®), vitamina B
12
, cálcio e sulfato ferroso. Quando não houve utilização de
algum suplemento, foi questionado o motivo e esse registrado: não houve indicação
clínica, não teve condições financeiras para adquirir ou suspendeu por conta própria.
3.2.4 Avaliação das deficiências nutricionais
Os exames bioquímicos utilizados para avaliação das deficiências nutricionais
foram os solicitados pela equipe médica, e registraram-se os exames mais recentes.
A deficiência proteica foi diagnosticada quando os exames indicaram
hipoalbuminemia (albumina < 3,5g/dL) (DAVIES et al., 2007).
As deficiências de ferro, vitamina B
12
e ácido fólico foram estabelecidas segundo
os valores de referência adotados pelo Laboratório de Análises Clínicas do HC/UFMG,
sendo o ferro < 37mcg/dL (mulheres) e < 49mcg/dL (homens), a vitamina B
12
< 193pg/mL e o ácido fólico < 3ng/mL.
57
A deficiência de cálcio foi avaliada pelos exames do cálcio iônico e do
paratormônio (PTH). Considerou-se o cálcio iônico baixo, quando este se encontrou
abaixo de 1,12mmol/L; e o PTH aumentado, acima de 69pg/mL, de acordo com os
valores de referência do Laboratório de Análises Clínicas do HC/UFMG.
3.2.5 Dados socioeconômicos
Em relação à história social, questionou-se o paciente sobre qual o número de
pessoas, incluindo ele, que usufruíam da mesma renda familiar, e qual foi essa renda
em faixas de salários mínimos. Consideraram-se as seguintes faixas em salários
mínimos:
- até um salário mínimo;
- de dois a quatro salários mínimos;
- de cinco a sete salários mínimos;
- mais de oito salários mínimos.
3.2.6 Avaliação da qualidade de vida
As mudanças na qualidade de vida dos pacientes após a realização da cirurgia
bariátrica foram avaliadas pelo questionário Moorehead-Ardelt, desenvolvido por ORIA
& MOOREHEAD (1998).
O paciente foi orientado a responder ao questionário considerando o quanto a
operação influenciou em sua vida e marcando como se sentia em relação aos assuntos
abordados: sentimento após a operação (autoestima), capacidade para realizar
atividade física, envolvimento social, capacidade para trabalhar e interesse por sexo.
Consideraram-se as seguintes categorias para cada item: muito pior; pior; o mesmo;
melhor e; muito melhor (Apêndice E).
Posteriormente foram atribuídos pontos a cada uma das respostas, sendo a
pontuação mínima igual a -3,0 e a máxima 3,0 (Apêndice F).
58
3.3 Análise estatística
O banco de dados foi desenvolvido no programa Epidata 3.1 e analisado pelos
programas Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 10.0 e StatXact 8.
Os resultados foram apresentados pela média, mediana e desvio padrão. A
normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Para as variáveis numéricas,
quando houve evidência de normalidade, utilizou-se o teste paramétrico ANOVA com o
teste post-hoc LSD (Least Square Difference) ou o teste t de Student. Quando não
houve evidência de normalidade, utilizou-se o teste não-paramétrico Kruskal-Wallis ou
o teste Mann-Whitney. Para as variáveis categóricas, utilizou-se o teste Qui-quadrado
ou o teste Exato de Fischer quando o número esperado de células nas tabelas foi
menor que cinco observações.
A correlação entre variáveis numéricas foi avaliada pelo teste de correlação de
Pearson.
As diferenças entre pré e pós-operatório foram avaliadas pelo teste não-
paramétrico de Wilcoxon para as variáveis numéricas, e pelo teste Mc-Nemar para as
variáveis categóricas.
Em todas as análises, o nível de significância utilizado foi α igual ou menor a
0,05.
4 RESULTADOS
4.1 Coleta dos dados
Entre 1998 e 2008 foram operados 273 pacientes. Destes, 100 pacientes foram
avaliados conforme demonstrado na Figura
Figura 5:
Fluxograma dos pacientes
4.2 Divisão dos grupos
A distribuição percentual dos quatro grupos
tempo de pós-operatório,
está apresentada na Figura
Figura 6:
Distribuição percentual dos quatro
pós-
operatório, Belo Horizonte, 2008.
100 avaliados
57 consulta
nutrição
11 contatos
por telefone
33%
33%
4.1 Coleta dos dados
Entre 1998 e 2008 foram operados 273 pacientes. Destes, 100 pacientes foram
avaliados conforme demonstrado na Figura
5.
Fluxograma dos pacientes
operados, Belo Horizonte, 2008.
4.2 Divisão dos grupos
A distribuição percentual dos quatro grupos
,
estabelecidos
está apresentada na Figura
6.
Distribuição percentual dos quatro
grupos estabelecidos de acordo com o tempo de
operatório, Belo Horizonte, 2008.
273 operados
100 avaliados
11 contatos
por telefone
32 consulta
endocrinologia
173 não
avaliados
5 óbito
32 recusaram
18%
16%
33%
Grupo 1: até um ano
Grupo 2: de um até dois anos
Grupo 3: de dois até cinco anos
Grupo 4: mais de cinco anos
59
Entre 1998 e 2008 foram operados 273 pacientes. Destes, 100 pacientes foram
estabelecidos
de acordo com o
grupos estabelecidos de acordo com o tempo de
173 não
avaliados
32 recusaram
136 não
localizados
Grupo 1: até um ano
Grupo 2: de um até dois anos
Grupo 3: de dois até cinco anos
Grupo 4: mais de cinco anos
60
No primeiro grupo, a média de tempo foi 6,8 ± 3,9 meses. No segundo grupo,
18,8 ± 3,3 meses. No terceiro grupo, encontrou-se média de 39,9 ± 10,3 meses, o que
representa aproximadamente três anos e quatro meses. E, no quarto grupo, a média foi
85,0 ± 17,8 meses, aproximadamente sete anos e um mês.
4.3 Dados demográficos
Dos 100 pacientes incluídos no estudo, 84% foram do sexo feminino e 16% do
sexo masculino, e não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os
quatro grupos (p=NS).
A média de idade foi 45,1 ± 9,8 anos, variando de 22 a 65 anos. Houve diferença
estatística entre alguns grupos (p<0,05), conforme mostrado na Tabela 6.
Tabela 6: Distribuição da idade entre os quatro grupos distribuídos de acordo com o tempo de
pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
Grupos
Idade (anos)
Grupo 1
(n = 18)
Grupo 2
(n = 16)
Grupo 3
(n = 33)
Grupo 4
(n = 33)
Média ± DP 48,4 ± 8,3
a
41,2 ± 12,6
b
41,5 ± 9,6
b
48,7 ± 7,6
a
Mediana (Mín. – Máx.) 49,0 (31 – 65) 44,0 (22 – 59) 40,0 (26 – 59)
49,0 (34 – 64)
p<0,05; Letras diferentes indicam diferença significativa entre os grupos
Em relação à faixa de renda, a maior parte dos pacientes (76%) apresentou
renda familiar de até quatro salários mínimos, sendo que 16% declararam renda de até
um salário mínimo. Não foram observadas diferenças significativas entre os quatro
grupos de acordo com o tempo de pós-operatório (p=NS).
61
4.4 Avaliação dietética
4.4.1 Avaliação qualitativa
Em relação ao número de refeições diárias realizadas pelos pacientes,
observou-se que a maioria (59%) fracionou adequadamente as refeições, realizando
cinco ou seis refeições por dia. Apenas 3% fizeram uma ou duas refeições por dia. Não
houve diferença significativa entre os grupos (p=NS).
A avaliação do consumo hídrico mostrou que 44% dos pacientes relataram
ingerir menos de um litro de água por dia, 30% de um a dois litros e 26%, consumo
maior que dois litros. Não foi observada diferença significativa com o aumento do
tempo de pós-operatório (p=NS).
A maior parte dos pacientes relatou não fazer uso de bebida alcoólica (64%).
Consumo eventual foi relatado por 26%, e apenas 2% afirmaram fazer uso diariamente.
Não foram observadas diferenças entre os quatro grupos de acordo com o tempo de
pós-operatório (p=NS).
O consumo médio semanal de bebida alcoólica foi de 1,3 ± 4,4 doses, variando
de zero a 35 doses. A quantidade consumida foi dividida de acordo com a frequência
do consumo (nunca, eventual, semanal e diário), e foi encontrada diferença estatística
significativa entre esses grupos (p<0,01). Esses dados encontram-se disponíveis na
Tabela 7.
Tabela 7: Consumo semanal de bebida alcoólica em doses, dividido em grupos de acordo com
a frequência do consumo (nunca, eventual, semanal, diário), Belo Horizonte, 2008.
Frequência do consumo
de bebida alcoólica
Nunca
64%
Eventual
26%
Semanal
8%
Diário
2%
Média ± DP
0 0,7 ± 1,1 7,2 ± 5,4 24,5 ± 14,8
Mín.
–
Máx.
0 – 2,0 0 – 5,0 1,0 – 16,0 14,0 – 35,0
Mediana
0
a
0,25
a
5,5
b
24,5
c
p<0,01; Letras diferentes indicam diferença significativa entre os grupos
62
A intolerância alimentar esteve presente em 90% dos pacientes, que informaram
desconforto com pelo menos um alimento específico. Os alimentos mais relatados
foram a carne bovina (65%), o arroz (56%), os farináceos (41%), os doces (28%) e as
bebidas gasosas (28%). Os resultados encontram-se dispostos na Figura 7.
Não foram encontradas evidências de melhora na intolerância alimentar com o
tempo de pós-operatório (p=NS).
Figura 7: Incidência da intolerância alimentar no pós-operatório de acordo com os alimentos
relatados, Belo Horizonte, 2008.
Questionário de Frequência de Consumo Alimentar (QFCA)
O consumo médio de frutas, vegetais, carnes e ovos, leite e derivados,
leguminosas e carboidratos esteve aquém do considerado ideal. Já o consumo médio
de salgadinhos, doces e guloseimas esteve acima do adequado. Os resultados
referentes à frequência do consumo semanal, em porções, obtidos pelo QFCA
encontram-se dispostos na Tabela 8.
O consumo de alimentos do grupo das carnes e ovos foi significativamente
menor nos pacientes com renda familiar de até um salário mínimo (p<0,05). Para os
outros grupos de alimentos não foram encontradas diferenças significativas entre as
diferentes faixas de renda.
Em geral, não houve diferença significativa em relação ao consumo semanal dos
grupos de alimentos avaliados, entre os quatro grupos de pacientes segundo o tempo
3
28
6
11
5
6
27
1
41
56
23
17
3
28
65
24 24
7
12
10
8
0
10
20
30
40
50
60
70
Incidência da intolerância alimentar (%)
63
de pós-operatório. Com exceção do consumo do grupo dos carboidratos, do grupo dos
salgadinhos, doces e guloseimas e do grupo de óleos e gorduras, que apresentaram
menores valores até um ano de pós-operatório (p<0,05). Por outro lado, o consumo de
carboidratos e de óleos e gorduras foi significantemente maior entre os homens quando
comparado às mulheres (p<0,05). No Apêndice G, encontram-se gráficos de Box-plot e
a tabela com os resultados do QFCA apresentados pelos grupos de acordo com o
tempo de pós-operatório.
Tabela 8: Consumo semanal, em porções, obtido pelo questionário de frequência de consumo
alimentar, Belo Horizonte, 2008.
Média ± DP
Mediana
Mín.
–
Máx.
Grupo do leite e derivados
13,4 ± 9,5 11,0 0 – 42,0
Grupo das carnes e ovos
6,9 ± 4,1 6,4 0 – 24,1
Grupo
das leguminosas
5,7 ± 3,7 5,6 0 – 17,5
Grupo dos carboidratos
21,5 ± 10,1 20,8 5,2 – 60,6
Grupo dos vegetais
8,5 ± 4,9 7,1 0 – 24,0
Grupo das frutas
14,8 ± 9,6 13,4 0 – 42,2
Grupo dos salgadinhos, doces e
guloseimas
8,1 ± 18,1 2,0 0 – 115,0
Grupo dos
óleos e gorduras
18,2 ± 9,1 15,0 0 – 55,0
4.4.2 Avaliação quantitativa
Recordatório de 24 horas (R24)
O recordatório alimentar de 24 horas apontou para o consumo energético médio
diário de 1.152,1 ± 462,1 kcal, sendo a mediana 1.043,1 kcal, o mínimo 413,9 kcal e o
máximo 2.691,0 kcal. O menor consumo foi observado no primeiro ano de pós-
operatório (p<0,01), (Figura 8). Gráfico de Box-plot para as diferenças do consumo
calórico entre os quatro grupos encontra-se no Apêndice G, Figura 26.
64
Figura 8: Ingestão de calorias (kcal/dia) segundo o recordatório de 24 horas, separado pelos
grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
p<0,01; Letras diferentes indicam diferença significativa entre os grupos
A distribuição percentual dos macronutrientes em relação ao valor calórico foi
de 51,1 ± 8,9% para carboidratos, 33,7 ± 7,5% para lipídios e 15,2 ± 4,1% para
proteínas. A média do consumo diário de proteína foi 42,1 ± 17,4g, sendo que apenas
14% dos pacientes apresentaram consumo proteico adequado (> 60g/dia).
O consumo dos macronutrientes não foi significativamente diferente entre os
sexos (p=NS), tampouco entre os quatro grupos de acordo com o tempo de pós-
operatório (p=NS).
Micronutrientes
O consumo dos micronutrientes avaliados esteve abaixo do recomendado pelas
DRIs, com exceção do consumo de vitamina B
12
entre os homens (Figura 9). Não
foram verificadas diferenças estatísticas significativas entre os quatro grupos, bem
como entre os sexos (p=NS).
Em todos os testes estatísticos para vitamina B
12
, foram excluídas duas
pacientes (2%) que relataram consumo do alimento fígado no recordatório de 24 horas,
portanto o consumo da vitamina B
12
foi de 86,7mg e 86,8mg, muito acima da média dos
outros pacientes.
862,9a
1.066,6ac
1.186,8b
1.102,2bc
0
400
800
1200
1600
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Ingestão calórica (kcal/dia)
65
Figura 9: Percentual de adequação do consumo de micronutrientes segundo o recomendado
pelas DRIs, separado por sexo, Belo Horizonte, 2008.
p=NS; *exclusão de dados: n=2
Os resultados do recordatório de 24 horas para calorias, macronutrientes e
micronutrientes estão disponíveis na Tabela 9. Os mesmos resultados separados pelos
quatro grupos encontram-se no Apêndice G, Tabelas 16 e 17.
Pertencer às diferentes faixas de renda familiar não interferiu no consumo de
calorias, de macronutrientes e de micronutrientes quando avaliados pelo recordatório
de 24 horas (p=NS).
Tabela 9: Consumo diário de caloria, carboidrato (%), lipídio (%), proteína (%), proteína (g),
cálcio (mg), ferro (mg), tiamina (mg), vitamina B
12
(mcg), folato (mcg) e zinco (mg) segundo o
recordatório alimentar de 24h, Belo Horizonte, 2008.
Nutrientes
Média ± DP
Mediana
Mín.
–
Máx.
Caloria (kcal)
1.152,1 ± 462,1 1.043,1 413,9 – 2.691,0
Carboidrato (%)
51,1 ± 8,9 50,9 27,3 – 78,0
Lipídio (%)
33,7 ± 7,5 33,3 9,7 – 59,5
Proteína (%)
15,2 ± 4,1 14,4 6,0 – 25,4
Proteína (g)
42,1 ± 17,4 40,7 2,0 – 98,3
Cálcio
(mg)
489,2 ± 320,8 400,1 70,8 – 1.576,5
Ferro (mg)
6,8 ± 3,2 6,2 1,0 – 16,1
Tiamina (mg)
0,9 ± 0,5 0,7 0,3 – 2,9
Vitamina B
12
(mcg)*
1,8 ± 1,2 1,5 0 – 5,8
Folato (mcg)
111,5 ± 60,5 98,8 17,0 – 373,2
Zinco (mg)
4,4 ± 2,1 4,1 0,8 – 10,5
*exclusão de dados: n=2
48,7
94,5
74,9
105,1
27,3
47,4
41,2
37,2
76,5
67,1
28,0
52,9
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
Cálcio
Ferro
Tiamina
Vit. B12*
Folato
Zinco
Adequação do consumo de
micronutrientes segundo as DRIs (%)
Homens
Mulheres
66
4.5 Avaliação antropométrica
O IMC pré-operatório médio registrado foi de 54,9 ± 8,9kg/m
2
, variando entre
39,1kg/m
2
e 78,9kg/m
2
. Apenas 2% dos pacientes apresentaram IMC pré-operatório
classificado como obesidade grau II, o restante (98%) foi considerado obeso grau III
(IMC > 40kg/m
2
). Não foram observadas diferenças significativas entre os sexos, nem
entre os quatro grupos (p=NS).
No pós-operatório, foi observada redução significativa dos valores do IMC
(p<0,01), sendo a média 35,9 ± 7,4kg/m
2
, o mínimo 23,3kg/m
2
e o máximo 56,7kg/m
2
(Figura 10).
No primeiro ano de pós-operatório (grupo 1), registrou-se a maior redução do
IMC (34,6%). De um até dois anos (grupo 2), a redução foi de 9,52% e de dois até
cinco anos (grupo 3), de 8,04%. Nos pacientes com mais de cinco anos (grupo 4),
observou-se aumento do IMC de 15,86%.
Os valores de IMC no pós-operatório foram significativamente diferentes entre os
grupos (p<0,01), sendo menor no grupo 3. Não houve diferença entre os grupos 1 e 4.
Não foram observadas diferenças significativas entre os sexos (p=NS).
Figura 10: Média dos valores do IMC no pré-operatório e pós-operatório, separados pelos
grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
IMC pré-operatório entre os grupos: p=NS
IMC pós-operatório entre os grupos: p<0,01; Letras diferentes indicam diferença significativa
entre os grupos
51,8
57,4
54,9
55,4
39,2a
35,4abc
32,6b
37,8ac
0
10
20
30
40
50
60
70
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
IMC pré e pós-operatório (kg/m
2
)
IMC pré-operatório
IMC pós
-
operatório
67
Após a operação, a maior parte dos pacientes foi classificada como obeso grau I
(31%) e apenas 3% alcançaram valores característicos de eutrofia. Observou-se que o
percentual de pacientes classificados como obeso grau III diminuiu até os cinco anos
de pós-operatório, aumentando depois desse período (Figura 11).
Figura 11: Frequência da classificação do IMC após a operação em cada grupo de acordo com
o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
As características antropométricas atuais avaliadas (peso, circunferência da
cintura, percentual de massa gorda, massa gorda e massa magra) foram separadas
por grupos e encontram-se dispostas na Tabela 10.
A circunferência da cintura esteve acima dos valores considerados ideais em
84,3% dos pacientes. Não foram encontradas diferenças significativas entre os sexos
(p=NS).
O percentual de gordura médio, mensurado pela impedância bioelétrica (BIA), foi
de 36,9 ± 9,3%. Houve diferença significativa entre os grupos, sendo que os maiores
percentuais foram encontrados no grupo 1 e no grupo 4 (p<0,01). As mulheres
apresentaram maior percentual de gordura que os homens (p<0,01). A massa magra
mensuradas nos homens foi maior que das mulheres (p<0,01). Em duas pacientes
(2%) não foi possível a realização da impedância bioelétrica por estarem grávidas.
Gráficos de Box-plot do IMC pós-operatório, peso atual, circunferência da
cintura, massa gorda (%), massa gorda (kg) e massa magra (%) entre os grupos
encontram-se disponíveis no Apêndice H, Figura 27.
6,3
6,1
11,1
25,0
30,3
3,0
33,4
18,8
33,3
33,3
22,2
24,9
18,2
36,4
33,3
25,0
12,1
27,3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Classificação do IMC após a operação (%)
Obesidade grau III
Obesidade grau II
Obesidade grau I
Sobrepeso
Eutrofia
68
Tabela 10: Características antropométricas avaliadas: peso (kg), circunferência da cintura (cm), massa gorda (%), massa gorda (kg), massa magra
(%) e massa magra (kg) apresentadas pelos grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
Características atuais
Total
Grupos
p
(n = 100)
Grupo 1
(n = 18)
Grupo 2
(n = 16)
Grupo 3
(n = 33)
Grupo 4
(n = 33)
Peso (kg)
<0,05
Média ± DP 90,6 ± 20,1 100,1 ± 23,0 84,8 ± 19,4 84,3 ± 18,6 93,9 ± 17,9
Mediana (Mín. – Máx.) 89,9 (46,9 – 150,2) 92,6 (68,7 – 150,2) 81,5 (46,9 – 116,4) 83,4 (52,5 – 120,0) 92,4 (59,8 – 137,9)
Circunf
erência
da cintura (cm)*
<0,05
Média ± DP 106,8 ± 16,1 116,5 ± 20,8 106,7 ± 15,8 100,9 ± 14,2 106,8± 12,7
Mediana (Mín. – Máx.) 106,0 (76 – 160) 112,0 (79 – 160) 104,0 (83 – 138) 100,0 (76 – 140) 106,0 (80 – 140)
Massa gorda (%)**
<0,01
Média ± DP 36,9 ± 9,3 39,9 ± 6,5 32,8 ± 11,1 33,8 ± 8,4 40,0 ± 8,9
Mediana (Mín. – Máx.) 37,6 (9,1 – 65,4) 39,1 (27,7 – 50,2) 34,8 (9,1 – 45,8) 32,9 (24,1 – 56,4) 41,1 (19,0 – 65,4)
Massa gorda (kg)**
<0,01
Média ± DP 34,6 ± 13,8 40,9 ± 13,8 30,9 ± 15,3 29,6 ± 12,4 37,7 ± 12,6
Mediana (Mín. – Máx.) 33,1 (6,6 – 70,6) 37,5 (23,7 – 67,7) 29,4 (6,6 – 58,9) 27,2 (14,3 – 61,4) 36,4 (16,1 – 70,6)
Massa magra (%
)**
<0,01
Média ± DP 63,1 ± 9,2 60,1 ± 6,5 67,2 ± 11,0 66,2 ± 8,4 59,9 ± 8,9
Mediana (Mín. – Máx.) 62,4 (34,6 – 90,9) 60,8 (49,8 – 72,3) 65,2 (54,2 – 90,9) 67,1 (43,6 – 75,9) 58,9 (34,6 – 81,0)
Massa magra (kg)**
NS
Média ± DP 57,1 ± 10,3 58,5 ± 11,8 59,0 ± 8,7 55,5 ± 12,2 56,9 ± 8,0
Mediana (Mín. – Máx.) 55,2 (38,2 – 91,9) 55,7 (43,5 – 91,9) 60,1 (44,4 – 73,8) 53,3 (38,2 – 90,7) 55,6 (41,0 – 72,3)
* Ausência de dados: n=11; ** Ausência de dados: n=2;
NS: diferença não significativa entre os grupos
4.5
.1 Perda do excesso de peso
A porcentagem
média
100,4%). Não foram observadas
(p=NS
). Resultados satisfatórios foram alcançados por 69% dos pacientes, que
apresentaram %PEP
≥ 50% (Figura
Figura 12:
Frequência da porcentagem da perda do excesso de peso, Belo Horizonte, 2008.
Houve diferença significativa entre os grupos (
resultados encontrados entre um e cinco anos de pós
Observou-
se que o grupo 4, não diferiu ao grupo 1 (Figura 13).
Figura 13:
Média da perda do excesso de peso (%) após a operação, separado por grupos de
acordo com o tempo de pós-
operatório, Belo Horizonte, 2008
PEP: perda do excesso de peso; p<0,01;
os grupos
45%
23%
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
Média da PEP (%)
.1 Perda do excesso de peso
média
da perda
do excesso foi de 59,1 ± 20,3% (
100,4%). Não foram observadas
diferenças significativas
entre homens e mulheres
). Resultados satisfatórios foram alcançados por 69% dos pacientes, que
50% (Figura
12).
Frequência da porcentagem da perda do excesso de peso, Belo Horizonte, 2008.
Houve diferença significativa entre os grupos (
p<0,01
), sendo os melhores
resultados encontrados entre um e cinco anos de pós
-
operatório (
se que o grupo 4, não diferiu ao grupo 1 (Figura 13).
Média da perda do excesso de peso (%) após a operação, separado por grupos de
operatório, Belo Horizonte, 2008
.
PEP: perda do excesso de peso; p<0,01;
Letras diferentes indicam diferença significativa entre
5%
26%
45%
1%
PEP: 0 -
24%
PEP: 25%
PEP: 50%
PEP: 76%
PEP: > 100%
45,0a
65,6b
69,9b
52,9a
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
69
do excesso foi de 59,1 ± 20,3% (
15,4% a
entre homens e mulheres
). Resultados satisfatórios foram alcançados por 69% dos pacientes, que
Frequência da porcentagem da perda do excesso de peso, Belo Horizonte, 2008.
), sendo os melhores
operatório (
grupo 2 e grupo 3).
Média da perda do excesso de peso (%) após a operação, separado por grupos de
Letras diferentes indicam diferença significativa entre
24%
PEP: 25%
- 49%
PEP: 50%
- 75%
PEP: 76%
-
100%
PEP: > 100%
52,9a
Grupo 4
70
Não foram encontradas evidências de que a alimentação, avaliada por meio do
recordatório de 24 horas e do questionário de frequência de consumo alimentar, bem
como a idade, a prática de atividade física e o nível socioeconômico influenciaram a
porcentagem da perda do excesso de peso (p=NS).
4.5.2 Reaquisição de peso
Cinquenta e seis por cento dos pacientes apresentaram reaquisição de peso
após a operação, e não foram observadas diferenças entre homens e mulheres. A
reaquisição de peso foi significantemente maior com o aumento do tempo de pós-
operatório, chegando a 84,8% no grupo 4, conforme Figura 14.
A média da reaquisição de peso foi 10,8 ± 7,9kg (1,3kg a 40,8kg) e a mediana
8,4kg. Esses resultados também aumentaram com o tempo de pós-operatório: no
segundo grupo a média foi de 4,9 ± 4,5kg (2,3kg – 13,0kg), no terceiro grupo,
8,8 ± 8,1kg (1,3kg – 40,0kg) e no quarto grupo, 13,5 ± 7,3kg (3,5kg – 28,8) (p<0,01).
Figura 14: Percentual de pacientes que apresentaram reaquisição de peso após a operação
separado por grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
p<0,01; Letras diferentes indicam diferença significativa entre os grupos
0a
31,1b
69,7c
84,8d
0
20
40
60
80
100
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Prevalência da reaquisição de peso (%)
71
Dos vários fatores avaliados quanto ao potencial em influenciar na reaquisição
de peso a idade, o IMC pré-operatório e a %PEP não foram significativos, bem como a
distribuição calórica, o consumo de micronutrientes e o uso de bebida alcoólica (p=NS).
Por outro lado, o consumo calórico (R24) e o consumo de salgadinhos, doces e
guloseimas e, de óleos e gorduras (QFCA) foram significativamente maiores entre os
pacientes que readquiriram peso (Figuras 15 e 16).
A incidência da reaquisição de peso foi consideravelmente menor nos pacientes
que realizaram acompanhamento nutricional (Tabela 11) e praticaram atividade física,
tanto no pré quanto no pós-operatório (Tabelas 12 e 13).
No Apêndice H encontra-se tabela com todos os fatores avaliados (Tabela 18).
Figura 15: Diferença na ingestão de calorias e de macronutrientes, segundo o recordatório de
24 horas, entre pacientes que readquiriram ou não peso, Belo Horizonte, 2008.
CHO: Carboidrato; LIP: lipídio; PTN: proteína
*Não significativo; **p<0,01; ***p<0,05
1.182,3**
51,2*
145,7**
32,7*
44,4**
13,7*
41,8***
948,7
50,7
111,4
33,5
35,5
16,0
35,2
Calorias
CHO (%)
CHO (g)
LIP (%)
LIP (g)
PTN (%)
PTN (g)
Consumo de calorias e macronutrientes segundo o
recordatório de 24 horas (Mediana)
Reaquisição de peso: sim
Reaquisição de peso: não
72
Figura 16: Diferença no consumo semanal, em porções, segundo questionário de frequência
de consumo alimentar (QFCA), entre pacientes que apresentaram readquiriram ou não peso,
Belo Horizonte, 2008.
*Não significativo; **p<0,05; ***p<0,01.
Tabela 11: Associação entre o acompanhamento nutricional pós-operatório e a reaquisição de
peso, Belo Horizonte, 2008.
Acompanhamento nutricional
Total
Sim Não
Reaquisição de peso
Sim 19 37 56
Não 34 10 44
Total
53 47 100
p<0, 01; Odds Ratio: 0,15; IC95%: 0,06 – 0,37
11,5*
6,8*
6,3*
21,2*
8,5*
13,9*
3,1**
20,8***
10,9
5,9
5,3
18,8
6,6
12,7
1,5
14,0
Consumo semanal em porções segundo o QFCA
(Mediana)
Reaquisição de peso: sim Reaquisição de peso: não
73
Tabela 12: Associação entre a prática de atividade física no pré-operatório e a reaquisição de
peso, Belo Horizonte, 2008.
Atividade física pré
-
operatório
Total
Sim Não
Reaquisição de peso
Sim 7 49 56
Não 13 31 44
Total
20 80 100
p<0,05; Odds Ratio: 0,34; IC95%: 0,12 – 0,95
Tabela 13: Associação entre a prática de atividade física no pós-operatório e a reaquisição de
peso, Belo Horizonte, 2008.
Atividade física pós
-
operatório
Total
Sim Não
Reaquisição de peso
Sim 25 31 56
Não 30 14 44
Total
55 45 100
p<0,05; Odds Ratio: 0,38; IC95%: 0,16 – 0,86
4.6 Avaliação clínica
4.6.1 Evolução das comorbidades
Todos os pacientes apresentaram pelo menos uma doença associada antes da
operação. Após a operação, esse índice foi reduzido para 78% e foi observada redução
significativa na presença de todas as comorbidades (p<0,01), conforme apresentado
pela Figura 17.
74
Ausência de dados pré-operatório: Hiperuricemia (n=16); Dislipidemia (n=2); Apneia obstrutiva do sono (n=6); Artrite (n=2); Edema
(n=5); Alteração menstrual (n=2). Ausência de dados pós-operatório: Hiperuricemia (n=5); Dislipidemia (n=1); Apneia obstrutiva do
sono (n=4); Artrite (n=2); Edema (n=1); Alteração menstrual (n=4).
Figura 17: Percentual de pacientes com presença de comorbidades no pré-operatório e pós-
operatório, Belo Horizonte, 2008.
HA: Hipertensão arterial; DMII: Diabetes melito tipo II, AOS: Apneia obstrutiva do sono;*p<0,01
Em relação aos quatro grupos, de acordo com o tempo de pós-operatório,
melhores resultados foram observados no grupo 3. No grupo 4, foi observado aumento
da incidência das doenças associadas, conforme apresentado pela Figura 18.
Figura 18: Percentual de pacientes com presença de pelo menos uma comorbidade após a
operação em cada grupo de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
82,0*
33,0*
22,6*
74,5*
61,7*
67,3*
68,4*
54,9*
47,0
4,0
5,3
33,3
7,3
33,7
19,2
20,0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Percentual de pacientes com presença
de comorbidades
Pré-operatório Pós-operatório
100,0
75,0
60,6
84,8
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Percentual de pacientes com
presença de comorbidades
Não
Sim
75
4.6.2 Uso de medicamentos e suplementos
Oitenta e oito por cento dos pacientes utilizaram pelo menos um tipo de
medicamento no pré-operatório e no pós-operatório, 61%. Os medicamentos mais
utilizados foram os anti-hipertensivos seguidos pelos antidepressivos/ansiolíticos.
Entre o pré e o pós-operatório, foi observada redução significativa no uso de
anti-hipertensivo e antidiabético, conforme demonstrado na Figura 19.
Figura 19: Percentual de pacientes que fizeram uso de medicamentos no pré-operatório e no
pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
*Não significativo; **p<0,01; ***p<0,05
Comparando os grupos, verificou-se que o menor percentual de pacientes
utilizando algum tipo de medicamento foi encontrado de dois a cinco anos de pós-
operatório (grupo 3). Até um ano de pós-operatório, 72,2% dos pacientes ainda
utilizaram algum tipo de medicamento. De um a dois anos esse número caiu para 50%,
e para 48,5% entre dois e cinco anos. Após cinco anos de operação foi observado
aumento para 72,7%, entretanto essa diferença não foi significativa (p=NS).
79,0**
26,0**
7,0*
33,0*
30,0***
44,0
4,0
3,0
28,0
19,0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Uso de medicamentos (%)
Pré-operatório Pós-operatório
76
Noventa e seis por cento dos pacientes relataram utilizar algum tipo de
suplemento nutricional. O uso do polivitamínico e polimineral (Centrum®) foi relatado
por 89%, da vitamina B
12
, 80%, do cálcio, 84% e do sulfato ferroso, 49%.
Entre aqueles que relataram não utilizar nenhum suplemento, metade
suspendeu por conta própria e metade não teve condições financeiras para adquiri-lo.
Entre aqueles que não fizeram uso do polivitamínico e polimineral (Centrum®), a
principal razão foi a suspensão por conta própria (45,5%), seguida pela dificuldade
financeira em adquirir o suplemento (36,4%). O restante (9,1%) relatou que não houve
indicação clínica para o uso.
Não foram observadas diferenças significativas do uso de suplemento entre os
grupos de acordo com o tempo de pós-operatório (p=NS).
4.6.3 Deficiências nutricionais
Mais da metade dos pacientes (56,6%) apresentaram pelo menos uma
deficiência nutricional no pós-operatório. Não foram observadas diferenças
significativas entre os quatro grupos de acordo com o tempo de pós-operatório (p=NS).
A incidência dessas deficiências está apresentada na Tabela 14.
Não foram encontradas evidências de que a ingestão alimentar ou o uso de
suplemento influenciaram na incidência das deficiências nutricionais avaliadas (p=NS).
Tabela 14: Incidência das deficiências nutricionais no pós-operatório nos homens e nas
mulheres e o parâmetro bioquímico utilizado para avaliação, Belo Horizonte, 2008.
Deficiência
nutricional
Parâmetro bioquímico
Incidência (%)
p
Total
Homens
Mulheres
Proteína Albumina 6,3 0 7,5 NS
Ferro Ferro sérico 17,2 0 20,5 NS
Vitamina B
12
Vitamina B
12
sérica 4,4 8,3 3,8 NS
Ácido fólico Ácido fólico sérico 1,2 0 1,4 NS
Cálcio
Cálcio iônico 8,8 25,0 5,9 NS
PTH 40,2 53,3 37,7 NS
Ausência de dados: albumina (n=4); hemoglobina (n=2); ferro sérico (n=13); vitamina B
12
(n=10); ácido
fólico (n=16); cálcio iônico (n=20); PTH (n=8); NS: diferença não significativa entre homens e mulheres
77
4.6.4 Presença de distúrbios gastrointestinais
Setenta por cento dos pacientes relataram a presença de pelo menos um
distúrbio gastrointestinal e o mais relatado foi vômito/náusea (48%), seguido pela
síndrome de dumping (26%), conforme apresentado pela Figura 20.
A idade exerceu influência na presença desses distúrbios, sendo que, em
pacientes com idade mais avançada, a prevalência foi significativamente maior
(p<0,05).
Não foram encontradas evidências de que a intolerância alimentar agravasse a
presença de vômito/náusea ou outro distúrbio (p=NS). A qualidade da alimentação,
avaliada pelo recordatório de 24 horas e o QFCA, também não causou influência
(p=NS).
Não se observou redução da presença dos distúrbios gastrointestinais com o
tempo de pós-operatório, pois a diferença entre os grupos não foi significativa (p=NS).
Figura 20: Presença de distúrbios gastrointestinais separados por grupos de acordo com o
tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
p=NS
44,4
50,0
33,3
63,6
16,7
12,5
18,2
45,5
38,9
18,8
24,2
21,2
5,6
6,3
12,1
15,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Presença de distúrbios gastrointestinais (%)
Vômito/Náusea Dumping Constipação Diarreia
78
4.6.5 Atividade física
Apenas 20% dos pacientes afirmaram realizar alguma atividade física antes da
operação, sendo que a principal atividade foi a caminhada (95%). A maioria realizou
exercícios três ou quatro vezes por semana (55%). Não foram encontradas diferenças
significativas da prática de atividade física entre homens e mulheres (p=NS).
Após a operação, observou-se aumento do número de pacientes que fizeram
alguma atividade física (55%). A frequência com que o exercício foi realizado também
aumentou, 46,3% dos pacientes fizeram atividade mais de cinco vezes por semana. A
principal atividade física permaneceu sendo a caminhada (80%), seguida por atividades
em academia como musculação e ginástica (12,7%).
A prática de atividade física após a operação também não foi diferente entre
homens e mulheres (p=NS), mas foi significativamente diferente entre pessoas com
idade mais avançada. A média de idade dos pacientes que relataram realizar atividade
física foi significativamente menor comparada àqueles que não realizaram nenhum
exercício (p<0,05).
Em relação ao tempo de pós-operatório, não houve diferença significativa no
percentual de pacientes que afirmaram praticar alguma atividade física entre os três
primeiros grupos (até cinco anos de pós-operatório) (p=NS). Nesse período, a média foi
de 61,4% dos pacientes. Entretanto, após cinco anos de operação, observou-se
significativa redução nesse percentual para 42,4% (p<0,05).
A prática de atividade física não apresentou relação com a perda do excesso de
peso, contudo pacientes que afirmaram realizar exercícios físicos, tanto antes como
após a operação, readquiriram menos peso (Tabelas 12 e 13).
79
4.7 Acompanhamento nutricional
Cinquenta e três por cento dos pacientes relataram fazer acompanhamento
nutricional e essa taxa diminuiu com o aumento do tempo de pós-operatório (p<0,01)
conforme Figura 21.
Figura 21: Percentual de pacientes que realizaram acompanhamento nutricional após a
operação em cada grupo de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
p<0,01; Letras diferentes indicam diferença significativa entre os grupos
O consumo de alimentos do grupo de salgadinhos, doces e guloseimas e do
grupo de óleos e gorduras (QFCA) foi significantemente maior entre os pacientes que
não fizeram acompanhamento nutricional (p<0,05) (Figura 22). O consumo dos outros
grupos de alimentos, avaliados pelo mesmo questionário, não foi diferente entre os
pacientes que realizaram ou não o acompanhamento. Da mesma forma, não foram
observadas influências na presença de intolerância alimentar, bem como na ingestão
de calorias, de macronutrientes e micronutrientes – obtidos pelo recordatório de 24
horas (p=NS).
Também não foram encontradas evidências de que o acompanhamento
nutricional influenciou na incidência de deficiências nutricionais no pós-operatório
(p=NS).
88,9a
81,3a
67,7b
3,0c
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Acompanhamento nutricional (%)
Não
Sim
80
Figura 22: Diferença no consumo semanal, em porções, segundo questionário de frequência
de consumo alimentar (QFCA), entre pacientes que realizaram ou não o acompanhamento
nutricional no pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
*Não significativo; **p<0,05
4.8 Questionário de qualidade de vida
Houve significativa melhora da qualidade de vida segundo o questionário
Moorehead-Ardelt. O item “muito melhor” foi assinalado pelo maior número de
pacientes em relação à autoestima, capacidade para realizar atividade física,
convivência social e capacidade para trabalhar. O único assunto em que a maior parte
assinalou o item “o mesmo” foi atividade sexual, conforme apresentado pela Figura 23.
A pontuação média obtida foi de 2,1 ± 0,8 pontos, variando de -0,25 a 3,0
pontos. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos (p=NS), tampouco
entre os gêneros (p=NS).
Maior pontuação foi obtida por pacientes que afirmaram realizar atividade física
após a operação (p<0,05) e por aqueles que apresentaram maior perda do excesso de
peso (p<0,05).
11,0
6,4
5,3
18,7
7,0
12,5
1,5
14,3
11,1*
6,5*
7,0*
21,5*
8,1*
14,5*
3,0**
20,5**
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Consumo semanal em porções segundo o QFCA
(Mediana)
Acompanhamento nutricional: sim Acompanhamento nutricional: não
81
Figura 23: Respostas dos pacientes ao questionário Moorehead-Ardelt para cada assunto
abordado (autoestima, capacidade para realizar atividade física, convivência social, capacidade
para trabalhar e atividade sexual), Belo Horizonte, 2008.
0 0
2
0
3
0
5
3
2
6
2
11
16
4
36
26
28
23
31
21
72
56 56
63
34
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Autoestima
Capacidade para
atividade física
Convivência social
Capacidade para
trabalhar
Atividade sexual
Respostas dos pacientes ao Questionário
Moorehead-Ardelt (%)
Muito pior
Pior
O mesmo
Melhor
Muito melhor
82
5 DISCUSSÃO
5.1 Da coleta dos dados
As dificuldades encontradas durante a coleta de dados foram essencialmente
associadas a razões estruturais do ambulatório, tanto do ponto de vista físico como de
encontrar formas para contatar os pacientes e realizar o acompanhamento. As
tentativas de contato com os pacientes foram, muitas vezes, frustradas. Os dados
referentes ao telefone e ao endereço, obtidos via Hospital das Clínicas, encontraram-se
em muitos casos desatualizados. Entre aqueles pacientes que foram localizados e
convidados a participar da pesquisa, vários recusaram, justificando falta de tempo,
desinteresse ou dificuldade com o transporte, pois residiam em outra cidade ou em
região afastada.
Em relação ao acompanhamento pôde-se perceber que frequentemente os
pacientes faltaram às consultas agendadas. Prováveis motivos podem contemplar a
subestimação das consequências da operação e a descrença sobre a importância do
serviço de nutrição no processo. O insucesso na perda de peso e outros resultados
ruins também podem levar à falta do acompanhamento, pois os pacientes sentem-se
envergonhados diante do profissional. Por outro lado, bons resultados podem
igualmente causar essas baixas taxas, pois os pacientes não acham necessário
retornar quando não há problemas. Outros autores também citaram essas limitações,
mostrando que com o passar do tempo há diminuição do percentual de pacientes nas
consultas subsequentes (KENLER et al., 1990; WARDÉ-KAMAR et al., 2004; DIAS et
al., 2006; MAGRO et al., 2008). A dificuldade de localização dos pacientes submetidos
à cirurgia bariátrica ao longo do tempo também foi observada por WELCH et al. (2008).
Esse fato representa importante limitação dos estudos, pois a perda de grande
quantidade de pacientes pode acarretar erros na interpretação final dos resultados.
83
5.2 Dos resultados
5.2.1 Da avaliação dietética
Alterações anatômicas e fisiológicas sobre o trato gastrointestinal inerentes à
derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) provocam mudanças nos padrões
alimentares dos pacientes submetidos ao procedimento por toda a vida (O’BRIEN et
al., 2005; PONSKY et al., 2005). As principais mudanças são perceptíveis logo após a
operação e envolvem a redução da capacidade gástrica, a necessidade de maior
fracionamento do número de refeições diárias, o surgimento de intolerâncias
alimentares e de distúrbios gastrointestinais e a drástica mudança na composição
corporal.
As principais alterações dietéticas e antropométricas do pós-operatório foram
observadas, principalmente, quando comparadas ao período pré-operatório (BROLIN et
al., 1994; CARRASCO et al., 2007; SANTOS, 2007). O presente estudo não comparou
as alterações dietéticas entre o pré e o pós-operatório, entretanto, a partir deste, foi
possível observar que, ao longo do pós-operatório, certamente poucas mudanças
significativas ocorreram.
No primeiro ano de pós-operatório (grupo 1), foi encontrado o menor consumo
calórico, avaliado pelo recordatório de 24 horas (R24). A ingestão de calorias, após a
DGYR, relatada na literatura é bastante variável, entretanto a maior parte dos autores
confirma o aumento da ingestão ao longo do tempo (KENLER et al., 1990; BROLIN et
al., 1994; TROSTLER et al., 1995; MOIZE et al., 2003). Segundo WARDÉ-KAMAR et
al. (2004) o consumo calórico médio após 2,5 anos de pós-operatório foi de 1.733 ±
630kcal. DIAS et al. (2006) relataram ingestão calórica de 866,2 ± 95,1kcal durante o
primeiro ano e FARIA et al. (2008) encontram consumo energético de 1.855 ± 412kcal.
A partir do questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA), resultados
semelhantes foram encontrados. Houve menor consumo do grupo dos carboidratos, do
grupo dos salgadinhos, doces e guloseimas e do grupo dos óleos e gorduras, no
primeiro ano. Esses achados também sugerem que o consumo alimentar aumentou
com o tempo de pós-operatório. Uma possível explicação pode ser a adaptação do
organismo à nova condição anatomofisiológica, possibilitando a ingestão de maior
quantidade de alimentos (SHAH et al., 2006).
84
Vale ressaltar que o maior aumento da ingestão foi o de alimentos de alta
densidade calórica. Esse fato é preocupante, pois mostrou que o aumento não foi
associado à melhora na qualidade da alimentação e, por outro lado, acarretou em
consequente reaquisição de peso. VAN HOUT et al. (2007) também observaram
aumento no consumo desses alimentos e aumento no número de lanches entre as
refeições com o decorrer do tempo de pós-operatório.
Em relação aos macronutrientes e micronutrientes avaliados pelo recordatório
alimentar, não foram observadas mudanças significativas com o aumento do tempo de
pós-operatório. Resultado semelhante foi descrito por BROLIN et al. (1994). Contudo a
distribuição percentual dos macronutrientes esteve adequada apenas no tocante aos
carboidratos (51,1 ± 8,9%). O percentual de lipídios (33,7 ± 7,5%) esteve acima da
recomendação. Segundo preconizado por RUBIO & MORENO (2007), os carboidratos
devem constituir de 50% a 60% do valor calórico total e os lipídios de 25% a 30%.
Outros autores encontraram resultados similares em relação ao percentual de
lipídios ingeridos, mas distintos em relação ao percentual de carboidratos. De acordo
com KENLER et al. (1990) e WARDÉ-KAMAR et al. (2004) respectivamente, houve
relatos de ingestão de 43 ± 10% (carboidratos), 38 ± 7% (lipídios) e 44 ± 11%
(carboidratos) 33 ± 11% (lipídios).
O consumo médio de proteínas encontrado (42,1 ± 17,4g) esteve aquém da
recomendação mínima de 60g a 70g por dia (PONSKY et al., 2005; PARKES, 2006).
Vários autores também descrevem consumo proteico inadequado (DIAS et al., 2006;
BAVARESCO et al., 2008; FARIA et al., 2008), apenas WARDÉ-KAMAR et al. (2004) e
COLOSSI et al. (2008) encontraram consumo adequado de proteínas. A ingestão
adequada de proteínas é necessária para manutenção da massa magra durante a
perda de peso (RUBIO & MORENO, 2007; FARIA et al., 2008). Além disso as dietas
hiperproteicas propiciam maior saciedade, auxiliando no controle alimentar e na melhor
perda e manutenção do peso (SCHWEITZER, 2008).
A partir do R24, foi possível observar também a ingestão inadequada de
micronutrientes. Para todos os micronutrientes avaliados (cálcio, ferro, tiamina,
vitamina B
12
, folato e zinco) a quantidade ingerida esteve abaixo do recomendado
pelas DRIs. Da mesma forma, WARDÉ-KAMAR et al. (2004) relataram baixa ingestão
de cálcio e ácido fólico e DIAS et al. (2006), baixa ingestão de vitamina A, C, B
12
, ferro
e zinco. Apenas, COLOSSI et al. (2008) encontraram consumo acima das DRIs para
vitamina B
12
e riboflavina, em pacientes com dois anos de pós-operatório.
85
A avaliação qualitativa (QFCA) correlacionou-se com a ingestão de nutrientes
avaliados pelo recordatório de 24 horas. O QFCA mostrou que os pacientes ingeriram
baixa quantidade de alimentos do grupo do leite e derivados, do grupo das carnes e
ovos, do grupo dos vegetais e do grupo das frutas e o R24 mostrou ingestão
inadequada dos micronutrientes e de proteína. Por sua vez, o alto consumo de lipídios
(R24) correlacionou-se com o alto consumo observado do grupo dos salgadinhos,
doces e guloseimas e do grupo dos óleos e gorduras.
WARDÉ-KAMAR et al. (2004) avaliaram o consumo de frutas e vegetais no pós-
operatório e encontraram média de duas porções de frutas e duas a três de vegetais
por dia. Embora esses autores não tenham utilizado o QFCA, os resultados foram
semelhantes ao do presente estudo, demonstrando o baixo consumo desses alimentos
nessa população. A descrição da qualidade dos hábitos alimentares no pós-operatório,
utilizando esse questionário, é escassa na literatura. O único estudo encontrado foi
realizado por ERNST et al. em 2009. Contudo esses autores não avaliaram o consumo
em porções, como foi feito no presente estudo. Eles apenas concluíram que após a
DGYR houve maior consumo de alimentos fonte de proteínas (aves, peixes e ovos) e
menor consumo de doces (chocolate, biscoito etc) em relação ao grupo controle
(obesos e não-obesos).
Em relação ao número de refeições diárias, pôde-se constatar que a maior parte
dos pacientes (59%) fracionou as refeições adequadamente, alimentando-se de cinco a
seis vezes por dia. Poucos estudos são citados sobre o número de refeições diárias.
WARDÉ-KAMAR et al. (2004) encontraram média de 5,4 ± 1,2 refeições por dia e
VALEZI et al. (2008) relataram que a maioria (62,1%) realizou quatro ou cinco refeições
por dia. É recomendado que o paciente fracione as refeições, com o objetivo de reduzir
o volume alimentar, de evitar sensação de desconforto e de atingir as necessidades
diárias de macronutrientes e micronutrientes (RUBIO & MORENO, 2007). Ademais,
estudo realizado por MA et al. (2003) sugeriu que a frequência da alimentação está
inversamente relacionada com o sobrepeso e a obesidade. PARKES (2006)
aconselhou como ideal a realização de quatro a seis refeições por dia.
A maior parte dos pacientes (44%) afirmou ingerir menos de um litro de água por
dia. VALEZI et al. (2008) também avaliaram o consumo hídrico no pós-operatório e
encontraram que 88% ingeriram menos de um litro por dia, consumo ainda menor que
o encontrado neste estudo. Essa redução na ingestão de líquidos é comum em
operações com elemento restritivo, como a DGYR, e não é incomum casos de
desidratação que podem ser exacerbados pelos vômitos e diarreia (FUJIOKA, 2005;
86
PARKES, 2006; RUBIO & MORENO, 2007). Recomenda-se ingestão diária mínima de
dois litros por dia (RUBIO & MORENO, 2007).
O uso de bebida alcoólica é incomum nessa população, 64% dos pacientes
afirmaram nunca ingerir bebidas alcoólicas e, apenas, 2% afirmaram ingeri-las
diariamente. KENLER et al. (1990) também relataram baixo consumo, embora não
tenham citado números. KALARCHIAN et al. (2007) avaliaram pacientes candidatos à
cirurgia bariátrica e encontraram que apenas 0,7% apresentaram dependência ao
álcool. Segundo estudo realizado por ERTELT et al. (2008), somente 2,9% dos
pacientes desenvolveram dependência ao álcool após a operação. Esses resultados
são bastante intrigantes. Empiricamente, muito se diz a respeito da substituição da
compulsão alimentar por outras formas de compulsão, como o próprio alcoolismo, a
compulsão por sexo, por compras, entre outras. SOGG (2007) citou dados
apresentados por um website, revelando que 30% dos indivíduos submetidos à cirurgia
bariátrica desenvolverão algum tipo de compulsão. Entretanto não existem dados na
literatura científica que comprovem essa dependência ao álcool após a cirurgia
bariátrica (SOGG, 2007). Por ser o alcoolismo assunto delicado, muitos pacientes
sentem-se intimidados para admitir a dependência do álcool ou outras formas de
compulsão, podendo ser uma explicação para as diferenças entres os achados
empíricos e os científicos. O abuso do álcool após a operação é ainda mais
preocupante, pois o metabolismo do etanol está alterado nesses pacientes, tornando-
os mais susceptíveis à embriaguez (HAGEDORN et al., 2007).
A presença da intolerância alimentar, em 90% dos pacientes, foi superior a
encontrada por outros autores. KRIWANEK et al. (2000) citaram a presença desta em
76% dos pacientes e QUADROS et al. (2007), em 46,7%. Em todos os estudos, os
principais alimentos citados foram carne, arroz, doces e vegetais (KRIWANEK et al.,
2000; QUADROS et al., 2007; VALEZI et al., 2008).
É consenso que diversas intolerâncias alimentares surgem depois da operação.
Contudo ainda é inconclusivo se a presença dessas intolerâncias diminui com o tempo
de pós-operatório. Neste presente estudo não foram encontradas diferenças na
manifestação de intolerância ao longo do tempo, concordando com o demonstrado por
QUADROS et al. (2007). Entretanto outros autores citaram que o desconforto gerado
por determinados alimentos melhorou com o tempo, estando mais presente no primeiro
ano. SUTER et al. (2007) concluíram que, durante o primeiro semestre do pós-
operatório, a presença de intolerância alimentar foi alta, melhorou com o tempo e foi
comparável à população geral após cinco anos.
87
A partir deste estudo, também não foi possível demonstrar a relação entre a
presença de intolerância alimentar e o surgimento de vômitos, de náuseas e de
deficiências nutricionais. QUADROS et al. (2007) afirmaram que a presença de
intolerância esteve relacionada a maiores incidências de vômitos e náuseas. DAVIES
et al. (2007) citaram que o aparecimento de intolerâncias e a consequente exclusão de
determinado grupo de alimento podem ocasionar deficiências nutricionais.
O tempo de pós-operatório não influenciou no fracionamento das refeições, na
ingestão de água e de bebidas alcoólicas e no desenvolvimento de intolerâncias
alimentares. Isso sugere que grande diferença no comportamento alimentar é
percebida quando se compara os hábitos anteriores e posteriores à operação. No pós-
operatório, independente do tempo, essas alterações se mantiveram.
5.2.2 Da avaliação antropométrica
Significativa perda do excesso de peso (PEP) foi observada. Sessenta e nove
por cento dos pacientes apresentaram PEP maior que 50%, valor considerado como
sendo o sucesso após o tratamento cirúrgico. A média da PEP foi de 59,1 ± 20,3%.
Esses resultados foram semelhantes aos descritos por outros autores. WARDÉ-
KAMAR et al. (2004) relataram que 61% dos pacientes atingiram o objetivo da
operação e a média foi 58 ± 17% em dois anos e meio. DIAS et al. (2006) encontraram
PEP de 67% em um ano e QUADROS et al. (2007), 60,9% até dois anos. MAGRO et
al. (2008) encontraram que 81,2% atingiram perda do excesso de peso maior que 50%.
A partir dos resultados deste estudo, pôde-se concluir que a perda do excesso
de peso ocorre independente de fatores externos como idade, sexo, prática de
atividade física, qualidade da alimentação etc. Estudos realizados por outros autores
corroboram esses achados. HUDSON et al. (2002) não encontraram relação do
consumo de doces, tanto no pré como no pós-operatório, com a PEP. O número de
refeições diárias realizadas também não influenciou a PEP, segundo WARDÉ-KAMAR
et al. (2004). SUTER et al. (2006) relataram que a idade não apresentou influência na
PEP. QUADROS et al. (2007) não encontraram relação da PEP com a presença de
sintomas (vômito, dumping, constipação) ou de intolerância alimentar. Conforme
PAJECKI et al. (2007), não foram encontradas diferenças na PEP considerando as
variáveis idade, sexo, raça ou nível socioeconômico.
88
Entretanto a influência desses fatores sobre a PEP ainda é inconclusiva.
KRIWANEK et al. (2000) encontraram associação significativa entre o consumo de
doces e a PEP, porém foram avaliados pacientes submetidos a outro tipo de cirurgia
bariátrica (gastroplastia vertical com bandagem). WARDÉ-KAMAR et al. (2004)
afirmaram correlação entre a ingestão calórica e a PEP. GUIMARÃES et al. (2006)
encontraram que a idade, o sexo, o peso inicial e o nível de escolaridade foram
preditivos da PEP.
Diante disso, parece que a redução da ingestão alimentar e da absorção
intestinal, em relação ao pré-operatório, são os fatores mais importantes para a perda
do excesso de peso. A grande influência dos fatores externos se dá em relação à
manutenção desse peso perdido.
A perda do excesso de peso parece estabilizar-se com o tempo, sendo os
maiores valores encontrados entre um e dois anos após a operação. Depois de dois
anos, os pacientes praticamente param de perder peso e muitos podem, até mesmo,
readquirir. No presente estudo, 56% dos pacientes readquiriram peso, sendo que o
percentual aumentou consideravelmente ao longo do tempo. Até um ano de pós-
operatório, nenhum paciente apresentou recidiva de peso. Depois de cinco anos, esse
número aumentou para 84,8%.
A maior parte dos estudos avaliou a reaquisição de peso observando a redução
da perda de excesso de peso ao longo do tempo. WARDÉ-KAMAR et al. (2004)
encontraram média de peso menor em 25 meses do que 30 meses de pós-operatório.
De acordo com PAJECKI et al. (2007), a PEP em dois anos foi de 80,2 ± 17,3% e, em
aproximadamente sete anos, 71,8 ± 21,6%. Segundo estudo realizado por WELCH et
al. (2008), a PEP em seis meses de pós-operatório foi de 35,9 ± 13,7%, em 12 meses,
66,9 ± 41,1% e em 18 meses, 65,7 ± 16,6%.
A incidência da reaquisição de peso citada na literatura é bastante variável.
FARIA et al. (2008) encontraram 19% de reaquisição de peso, mas não citaram o
tempo de pós-operatório. MAGRO et al. (2008) observaram que 46% dos pacientes
readquiriram peso em dois anos e, 63,6%, em quatro anos. De acordo com o nosso
estudo, diversos fatores influenciaram na incidência da reaquisição de peso: a ingestão
calórica (R24), o consumo de salgadinhos, doces e guloseimas e de óleos e gorduras
(QFCA), a ausência do acompanhamento nutricional e da prática de atividade física no
pré e no pós-operatório. Isto demonstra que a mudança na qualidade da alimentação e
no estilo de vida são determinantes nesse processo e, confirmam que a operação por
si só não pode ser considerada solução definitiva.
89
KENLER et al. (1990) e BROLIN et al. (1994) relataram que pacientes que
apresentaram menor consumo de líquidos de alto valor calórico, sorvetes, salgadinhos
e guloseimas conseguiram manter o peso perdido. Segundo CHRISTOU et al. (2006),
pacientes que readquiriram peso afirmaram estar consumindo quase a mesma
quantidade de alimento que consumiam antes da operação. QUADROS et al. (2007)
afirmaram que o ganho de peso resulta do fato de que a cirurgia bariátrica reduziu o
volume da ingestão alimentar, mas não necessariamente melhorou a qualidade da
alimentação. FARIA et al. (2008) e MAGRO et al. (2008) atribuíram a reaquisição de
peso à adaptação anatômica e fisiológica ocorrida ao longo do tempo e à presença de
hábitos dietéticos inadequados (aumento do consumo calórico, compulsão alimentar e
hábito de beliscar entre as refeições).
A prática regular de exercícios físicos também foi fator importante na prevenção
da reaquisição de peso. Cinquenta e cinco por cento dos pacientes afirmaram praticar
algum tipo de atividade física depois da operação. Entre aqueles que não realizaram
atividade nesse período, 68,9% readquiriram peso. LEHNHOFF et al. (2007) também
relataram a importância do exercício físico, em suas modalidades aeróbicas e
anaeróbicas, na adequada evolução dos pacientes após a operação. FARIA et al.
(2008) observaram menor peso entre pacientes que praticaram atividade física.
WELCH et al. (2008) encontraram que até um ano de pós-operatório cerca de 30% dos
pacientes realizaram algum exercício (30 a 60 minutos, cinco vezes por semana) e
esse número subiu para 47% após um ano e meio. Esses autores afirmaram que a
aderência ao programa de exercícios prediz a perda e a manutenção do peso.
Assim como a atividade física e a qualidade da alimentação, a presença do
acompanhamento nutricional também foi importante na prevenção da reaquisição de
peso. Entre aqueles que fizeram o acompanhamento adequadamente, 64,1% não
readquiriram peso.
É grande a preocupação com a recidiva do excesso de peso, principalmente em
pacientes com mais tempo decorrido da operação. A reaquisição de peso está
associado ao agravamento das comorbidades, à dificuldade para prática de atividade
física, à frustração e à consequente redução da qualidade de vida. Além do mais,
poucos dados encontram-se disponíveis considerando pacientes com mais de dez
anos de operação, o que aumenta ainda mais a preocupação sobre o desconhecimento
em relação à reaquisição de peso.
90
5.2.3 Da avaliação clínica
Entre o pré e pós-operatório, foi observada melhora significativa de todas as
morbidades associadas. Também foi encontrada significativa redução no uso de
medicamentos (anti-hipertensivos e antidiabéticos). Os melhores resultados foram
encontrados de dois a cinco anos de pós-operatório, sendo que o percentual de
pacientes que relataram alguma comorbidade aumentou após cinco anos.
A cura e a melhora das comorbidades foram amplamente descritas na literatura
(CASE et al., 2002; WARDÉ-KAMAR et al., 2004; PAPAPIETRO et al., 2005; SILVA &
SANCHES, 2005; CENEVIVA et al., 2006; SUTER et al., 2006; PAJECKI et al., 2007;
PERRY et al., 2008; PONTIROLI, 2008).
De acordo com estudo de meta-análise realizado por BUCHWALD et al. (2004)
houve melhora significativa das comorbidades em pacientes submetidos a cirurgia
bariátrica. O diabetes melito tipo II foi curado em 83,7% dos pacientes, a dislipidemia,
em 96,9%, a hipertensão, em 87,2% e a apneia obstrutiva do sono, em 94,8%.
SJOSTROM et al. (2007) publicaram estudo realizado com 4047 pacientes
acompanhados por 10,9 anos em média, dos quais 2010 haviam sido submetidos a
tratamento cirúrgico e 2037 ao tratamento convencional (Swedish Obese Subjects).
Esses autores relataram efeitos benéficos da cirurgia bariátrica sobre o diabetes, os
sintomas e os riscos cardiovasculares, a apneia obstrutiva do sono e a qualidade de
vida.
Esses bons resultados em relação às comorbidades estão relacionados à
adequada perda do excesso de peso e à manutenção do peso no pós-operatório
(PAJECKI et al., 2007). Portanto o aumento do percentual de pacientes com
comorbidades após cinco anos de pós-operatório pode ser justificado pela alta
incidência da reaquisição de peso. Devido à dificuldade do acompanhamento desses
pacientes ao longo do tempo, não foram encontrados estudos que mostrassem as
diferenças na prevalência das comorbidades em pacientes com mais tempo de pós-
operatório.
Em relação ao uso de suplementos alimentares, 96% dos pacientes deste
presente estudo relataram utilizá-los. Os percentuais não variaram com o tempo de
pós-operatório. Isso demonstra que quase todos os pacientes fizeram uso adequado da
suplementação prescrita. Esse resultado foi maior que o observado por outros autores.
91
WARDÉ-KAMAR et al. (2004), relataram uso de suplemento por 77% dos pacientes e
PAJECKI et al. (2007) relataram uso por 84%.
A utilização de suplementos vitamínicos e minerais é indicada devido à ingestão
inadequada de micronutrientes e às alterações na absorção intestinal no pós-
operatório, que podem acarretar desenvolvimento de diversas deficiências nutricionais
(ALVAREZ-LEITE, 2004; SUTER et al., 2006; RUBIO & MORENO, 2007; COLOSSI et
al., 2008).
O relato da incidência de deficiências nutricionais é bastante variável na
literatura. DINIZ et al. (2004c) encontraram valores adequados do PTH em 29% dos
pacientes avaliados, sendo que a hipocalcemia foi observada em apenas 3,1% desses
pacientes. SUTER et al. (2006) relataram deficiência de ferro em 18,2%, de vitamina
B
12
, em 44,0%, de ácido fólico, em 10,9% e PTH aumentado em 32,4%. PAJECKI et al.
(2007) avaliaram pacientes com mais de cinco anos de pós-operatório e encontraram
ferro baixo em 25% dos pacientes, hipoalbuminemia em 5,6%, cálcio iônico baixo em
2,2%, deficiência de vitamina B
12
em 60% e de ácido fólico em 5,5%.
No presente trabalho, a principal deficiência observada foi relacionada ao
metabolismo do cálcio. Valores de PTH aumentados foram encontrados em 40,2% dos
pacientes.
A ingestão insuficiente de macronutrientes e micronutrientes é tida como uma
das causas das deficiências nutricionais após a operação (DAVIES et al., 2007; RUBIO
& MORENO, 2007; COLOSSI et al., 2008). Entretanto não foram encontradas
evidências para afirmar que a alimentação, avaliada por meio do QFCA e do R24,
influenciou no aparecimento de tais deficiências. Isso pode ser explicado pelo uso de
suplementos, relatado pela quase totalidade dos pacientes (96%). O uso desses
suplementos alimentares impossibilitou diferenciar a proveniência do nutriente:
alimentação ou suplementação, tornando-se um fator de confusão. Outro motivo pode
ser atribuído ao tamanho da amostra, insuficiente para detectar tais diferenças.
Também não foram encontradas evidências de melhora ou piora das
deficiências nutricionais com o tempo de pós-operatório, enfatizando a importância do
acompanhamento por toda a vida. Da mesma forma, ALVAREZ-LEITE (2004) citou que
os pacientes devem ser monitorados frequente e regularmente para prevenção das
deficiências.
92
5.2.4 Do nível socioeconômico
O nível socioeconômico dos pacientes pode ter impacto nos resultados da
operação (YAN et al., 2008). Indivíduos com menor poder aquisitivo têm acesso
limitado aos medicamentos, aos suplementos, aos alimentos adequados e à atividade
física. Com isso, pode ocorrer menor perda de peso, maior reaquisição de peso,
aumento da incidência de deficiências e de comorbidades e, consequentemente,
redução da qualidade de vida.
No nosso estudo, a única diferença significativa observada entre pacientes
pertencentes a diferentes faixas de renda foi o menor consumo dos alimentos do grupo
das carnes e ovos (QFCA). Contudo esse menor consumo não mostrou influenciar em
nenhum outro aspecto avaliado. Outras diferenças em relação ao uso de
medicamentos e suplementos, atividade física ou mudanças na composição corporal
não puderam ser verificadas. O tamanho relativamente pequeno da amostra, quando
dividida nas diferentes faixas de renda, pode ter dificultado as análises. Não foram
encontrados estudos que corroborassem esses resultados.
5.2.5 Do acompanhamento nutricional
Os resultados deste estudo demonstraram a importância do acompanhamento
nutricional no pós-operatório, no intuito de melhorar a qualidade da alimentação e
promover adequada manutenção do peso. De acordo com QUADROS et al. (2007) o
papel do nutricionista é assistir os pacientes na educação, na adaptação e no
comportamento alimentar. Porém, no presente trabalho, apenas 53% dos pacientes
relataram ter realizado acompanhamento nutricional e esse número diminuiu
significantemente ao longo do tempo, chegando a, apenas, 3% cinco anos após a
operação.
Vários outros autores chegaram à mesma conclusão. WARDÉ-KAMAR et al.
(2004) também encontraram baixas taxas de acompanhamento: 38% em 18 meses e
10% em três anos. QUADROS et al. (2007) relataram que 67,8% realizaram
acompanhamento nutricional em um ano e observaram redução do percentual de
pacientes que compareceram às consultas subsequentes. PAJECKI et al. (2007)
observaram que o número de pacientes retornando para avaliação diminuiu,
93
principalmente após o terceiro ano. No estudo realizado por MAGRO et al. (2008),
apenas 40% compareceram aos retornos.
É importante ressaltar que neste trabalho os pacientes foram questionados
somente sobre o acompanhamento nutricional. A frequência do acompanhamento por
parte de outros profissionais da equipe tais como endocrinologistas, cirurgiões e
psicólogos não foi avaliada. Porém é necessário observar que a maioria dos pacientes
que comparecem às consultas do serviço de nutrição são os mesmos que comparecem
às outras consultas. Sendo assim, os resultados satisfatórios encontrados neste estudo
e que foram atribuídos ao acompanhamento nutricional, devem ser concedidos ao
acompanhamento de toda a equipe multidisciplinar.
A importância do acompanhamento multidisciplinar é relatada amplamente na
literatura (DIAS et al., 2006; GUIMARÃES et al., 2006; McMAHON et al., 2006;
QUADROS et al., 2007; COLOSSI et al., 2008; FARIA et al., 2008; MAGRO et al.,
2008).
5.2.6 Do questionário de qualidade de vida
Os pacientes obesos que procuram pela cirurgia bariátrica, geralmente
apresentam baixa qualidade de vida (O’BRIEN et al., 2005). Após a operação, a perda
de peso e os benefícios associados como a melhora das comorbidades, a maior
capacidade para realizar atividade física e outras atividades do dia a dia, e o aumento
da autoestima são os grandes responsáveis pela melhora desta qualidade.
De acordo com a avaliação do questionário Moorehead-Ardelt no presente
estudo, observou-se melhora da qualidade da vida desses pacientes após a operação,
pois a maior parte dos pacientes assinalou a opção “Muito melhor”. Resultados
semelhantes foram observados por NINI et al. (2002), segundo esses autores 88% dos
pacientes assinalaram as opções “Melhor” e “Muito melhor”. DINIZ et al. (2003)
também utilizaram esse questionário para avaliar as mudanças na qualidade de vida de
pacientes portadores de obesidade andróide e ginecóide submetidos à DGYR. Melhora
significativa da qualidade de vida foi observada nos dois grupos, sendo a média de
pontos obtidos de 2,4 (andróide) e 2,2 (ginecóide).
Pudemos observar que menor pontuação, a partir desse questionário, foi
encontrada entre aqueles pacientes que não realizaram atividade física e apresentaram
94
menor perda do excesso de peso após a operação. A adequada perda de peso está
relacionada à melhora das comorbidades, da autoestima e da capacidade para realizar
as mais simples atividades do cotidiano e, consequentemente, melhora da qualidade
de vida.
Não foram observadas diferenças significativas na qualidade de vida com o
aumento do tempo de pós-operatório. SUTER et al. (2006) encontraram resultados
diferentes, mostrando maior pontuação em um ano de pós-operatório.
5.3 Dos métodos de avaliação dietética
Vários estudos relacionaram a alimentação com a incidência de deficiências, as
mudanças na composição corporal e a presença de distúrbios gastrointestinais
(KENLER et al., 1990; BROLIN et al., 1994; KRIWANEK, 2000; WARDÉ-KAMAR et al.,
2004; PARKES, 2006; DAVIES et al., 2007; QUADROS et al., 2007; RUBIO &
MORENO, 2007; VAN HOUT et al., 2007). Entretanto algumas dessas relações não
puderam ser verificadas no nosso estudo. Pode-se atribuir isso a problemas inerentes
aos métodos utilizados na avaliação dos hábitos alimentares.
O uso do recordatório de 24 horas para avaliar o consumo de macronutrientes e
micronutrientes é controverso, e pode não retratar fielmente os hábitos alimentares. A
subestimação dos relatos por pacientes obesos é comum. TOOZE et al. (2004)
demonstraram que os pacientes tendem a subestimar a ingestão em 20%. HUDSON et
al. (2002) também relataram dificuldades na avaliação da ingestão alimentar desse
grupo específico de pacientes.
Essa subestimação pode ter como causas a dependência da memória exigida
pelo método e a omissão de dados pelos pacientes. Por outro lado, devido aos
resultados insatisfatórios, como a reaquisição de peso, muitas vezes os pacientes se
sentem envergonhados diante do profissional e tendem a omitir o consumo de diversos
alimentos, principalmente aqueles tidos como proibidos: doces, frituras, guloseimas,
lanches entre as refeições, entre outros.
A deficiência na avaliação dos hábitos dietéticos também envolve dificuldades no
cálculo do recordatório. A definição do tamanho das porções, a inclusão do alimento
específico, as diferentes preparações e as diferenças entre tabelas de composição dos
alimentos são fatores que podem acarretar imprecisão do cálculo.
95
Apesar dos problemas relacionados com o uso do recordatório, todos os
métodos apresentam falhas e não existe um que seja ideal. Portanto esse método é
bastante utilizado na avaliação da ingestão alimentar desse grupo específico de
pacientes (KENLER et al., 1990; BROLIN et al., 1994; WARDÉ-KAMAR et al., 2004;
DIAS et al., 2006; BAVARESCO et al., 2008; COLOSSI et al., 2008).
Além do mais, com o intuito de minimizar os erros e promover maior acurácia
dos resultados do estudo, utilizou-se concomitantemente o questionário de frequência
de consumo alimentar. Segundo KENLER et al. (1990), há boa correlação entre os dois
métodos, comprovando a eficácia desses meios de investigação.
Outra justificativa para a ausência de resultados significativos, no presente
estudo, pode ser atribuída ao tamanho da amostra. Provavelmente, com maior número
de pacientes avaliados, a influência da alimentação observada em outras pesquisas
poderia ter sido encontrada. Principalmente porque, com a divisão dos quatro grupos, o
número de dados em cada grupo ficou significantemente reduzido.
96
6 CONCLUSÕES
Os resultados do nosso estudo permitiram concluir que:
- A qualidade da alimentação após a cirurgia bariátrica não esteve adequada. A
ingestão de proteína e de micronutrientes esteve aquém do recomendado, assim como
a ingestão de leite e derivados, de carnes e ovos, de frutas e de vegetais. Houve alto
consumo de salgadinhos, doces e guloseimas e de óleos e gorduras;
- A ingestão de calorias, de salgadinhos, doces e guloseimas e de óleos e
gorduras aumentou com o tempo de pós-operatório;
- Houve alta incidência de intolerância alimentar em todo o pós-operatório, e os
principais alimentos foram carne bovina, arroz e doces;
- A cirurgia bariátrica promoveu significativa perda do excesso de peso, melhora
das comorbidades e da qualidade de vida. Houve significativa redução no uso de
medicamentos entre o pré e o pós-operatório;
- A maior parte dos pacientes usou suplemento nutricional no pós-operatório;
- O principal distúrbio gastrointestinal presente no pós-operatório foi vômito e
náusea. A incidência dos distúrbios avaliados (vômito/náusea, dumping, constipação e
diarreia) não variou com o tempo de pós-operatório e foi maior em pacientes com idade
mais avançada;
- A perda do excesso de peso ocorreu independente de fatores externos como
idade, sexo, prática de atividade física e qualidade da alimentação;
- A incidência da reaquisição de peso foi alta, principalmente cinco anos após a
operação. Os principais fatores que influenciaram foram o sedentarismo, a ausência do
acompanhamento nutricional no pós-operatório e a baixa qualidade da alimentação
representada pelo alto consumo de calorias, de salgadinhos, doces e guloseimas e de
óleos e gorduras;
- Houve alta incidência de deficiências nutricionais em todo o pós-operatório, e a
principal foi a deficiência de cálcio. A alimentação não influenciou no aparecimento das
deficiências avaliadas;
97
- O nível socioeconômico não influenciou na qualidade da alimentação, nem nos
resultados da operação;
- As taxas do acompanhamento nutricional encontraram-se significativamente
reduzidas ao longo do tempo. Pacientes que realizaram esse acompanhamento
apresentaram menor consumo de salgadinhos, doces e guloseimas e de óleos e
gorduras e menor incidência da reaquisição de peso;
- Em relação ao tempo de pós-operatório, de modo geral, melhores resultados
foram observados entre dois e cinco anos.
98
7 COROLÁRIO
Consequências indesejáveis da cirurgia bariátrica, como as alterações no
comportamento alimentar e a alta incidência da reaquisição de peso e das deficiências
nutricionais, foram claramente demonstradas pelo nosso estudo. Com o intuito de atuar
na prevenção destas, acreditamos que algumas medidas devam ser adotadas, como:
- estimular o acompanhamento nutricional e multidisciplinar em todo o período
do pré-operatório e do pós-operatório;
- conscientizar os pacientes, por meio de trabalho em grupo e durante as
consultas individuais, da importância de melhorar a qualidade da alimentação. Com
esse propósito, deve-se orientar os pacientes para que evitem consumir guloseimas,
salgadinhos, doces, alimentos gordurosos etc. O objetivo é promover adequada
ingestão calórica. Deve-se, também, encorajar o consumo de alimentos fontes de
micronutrientes, tais como leite e derivados, frutas e vegetais; e o consumo de
alimentos fontes de proteínas. As preparações alimentares devem ser adequadas às
condições desses pacientes, devido à presença da intolerância alimentar no pós-
operatório;
- integrar profissional de educação física à equipe multidisciplinar com o objetivo
de orientar a adequada prática de atividade física antes e após a operação, respeitando
as limitações desses pacientes.
99
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111
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
112
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA
Título: Avaliação de pacientes submetidos à derivação gástrica em Y de Roux ao longo de dez anos:
aspectos dietéticos, antropométricos, clínicos e de qualidade de vida.
Investigadores principais: Prof. Dra. Maria Isabel Correia e Nutricionista Rachel Horta Freire
Objetivos: Avaliar os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no HC/UFMG nos últimos 10 anos,
observando as alterações bioquímicas, antropométricas e alimentares desses pacientes ao longo dos
anos, dividindo posteriormente em períodos: até um ano, de um até dois anos, de dois até cinco anos e
mais de cinco anos.
Procedimentos: Se eu concordar em participar do estudo, acontecerá o seguinte:
1- Responderei algumas questões sobre a minha história clínica.
2- Responderei algumas questões sobre a minha ingestão alimentar.
3- Passarei por uma avaliação na qual serão aferidos meu peso, altura, circunferência da cintura e
composição corporal por Impedância Bioelétrica (exame absolutamente indolor e sem risco).
4- Serão registrados os resultados dos exames laboratoriais.
O tempo para realização de todo o procedimento é de cerca de 1h.
Riscos: Não existem riscos inerentes à participação na pesquisa.
Benefícios: Os resultados da pesquisa serão importantes para estabelecer todas as alterações
causadas pela cirurgia bariátrica ao longo de 10 anos, estabelecendo diretrizes no acompanhamento no
decorrer do tempo.
Confidencialidade: Os resultados do estudo serão discutidos comigo. Todas as informações obtidas
neste estudo serão consideradas confidenciais e usadas estritamente para fins de pesquisa. Minha
identidade será mantida em segredo.
Direito de recusa: Minha participação neste estudo é totalmente voluntária, sendo eu livre para recusar
a tomar parte da pesquisa, sem afetar ou pôr em risco meu futuro atendimento médico.
Consentimento: Concordo em participar deste estudo. Recebi uma cópia do presente termo de
consentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer dúvidas.
Não haverá qualquer ressarcimento de despesas, em nenhuma hipótese.
Se houver necessidade de maiores esclarecimentos, por favor, entre em contato com a Nutricionista
Rachel Horta Freire pelo telefone 87443730 ou com a Dra Isabel Correia pelo telefone 91688239.
Eu, __________________________________________________, concordo em participar do estudo.
Belo Horizonte, ___ de _____________ de 200__.
_______________________________ _______________________________
Assinatura do paciente Pesquisador responsável
Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG: Av. Antônio Carlos, 6627,Unidade Administrativa II – 2º.
Andar, Campus Pampulha, Belo Horizonte, MG. Telefone: 3409-4592 Mestranda: Rachel Horta Freire Telefone:
0XX31 87443730. Orientadora: Profa. Dra. Maria Isabel T. D. Correia. Telefone: 0XX31 91688239
113
APÊNDICE B
FICHA DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE
114
FICHA DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Data: ___ /___ /___
1- DADOS PESSOAIS
Nome: ______________________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________
Cidade: _________________________ CEP: ____________ Telefone: ( ) _____________________
Protocolo:_________ Registro: ___________ Sexo: (1) Masculino (2) Feminino
Data de nascimento: ___ / ___ / ___ Idade: __________
Data da operação: ___ / ___ / ___ Tempo: _________ (meses)
Grupo: (1) até um ano (3) de dois até cinco anos
(2) de um até dois anos (4) mais de 5 anos
Fez acompanhamento nutricional no pós-operatório? (1) Sim (2) Não
2- HISTÓRIA SOCIAL
Renda Familiar: (1) até 1 salário mínimo (3) de 5 a 7 salários mínimos
(2) de 2 a 4 salários mínimos (4) mais de 8 salários mínimos
Número de pessoas: ____________ Profissão: ______________________
3- HISTÓRIA CLÍNICA (ANTES DA OPERAÇÃO)
Doenças associadas: (1) Sim (2) Não
(1) Sim (2) Não Hipertensão Arterial
(1) Sim (2) Não Diabetes melito tipo II
(1) Sim (2) Não Hiperuricemia
(1) Sim (2) Não Dislipidemia
(1) Sim (2) Não Apneia obstrutiva do sono
(1) Sim (2) Não Artrite/Artrose
(1) Sim (2) Não Edema
(1) Sim (2) Não Alterações Menstruais
(1) Sim (2) Não Outros Qual: _____________________________
Utilizava algum medicamento? (1) Sim (2) Não
Quais medicamentos: ___________________________________________
(1) Anti-hipertensivo (4) Antidepressivo/Ansiolítico
(2) Antidiabético (5) Outros Quais:_____________
(3) Antilipêmico
Atividade física: (1) Sim (2) Não Qual___________________
Frequência: (1) 1 ou 2 vezes/sem (2) 3 ou 4 vezes/sem (3) 5 vezes ou mais
115
AVALIAÇÃO CLÍNICA ATUAL
Doenças associadas: (1) Sim (2) Não
(1) Sim (2) Não Hipertensão Arterial
(1) Sim (2) Não Diabetes melito tipo II
(1) Sim (2) Não Hiperuricemia
(1) Sim (2) Não Dislipidemia
(1) Sim (2) Não Apneia obstrutiva do sono
(1) Sim (2) Não Artrite/Artrose
(1) Sim (2) Não Edema
(1) Sim (2) Não Alterações Menstruais
(1) Sim (2) Não Outros Qual: _______________________
Utiliza algum medicamento? (1) Sim (2) Não
Quais medicamentos: __________________________________________
(1) Anti-hipertensivo (4) Antidepressivo/Ansiolítico
(2) Antidiabético (5) Outros Quais: ___________
(3) Antilipêmico
Uso de Suplementos: (1) Sim (2) Não
Centrum® (1) Sim (2) Não Sulfato ferroso (1) Sim (2) Não
Vitamina B
12
(1) Sim (2) Não Outros (1) Sim (2) Não
Cálcio (1) Sim (2) Não Quais: ____________________________
Se não utiliza, porque (1) Não há indicação clínica
(2) Não tem condições financeiras para adquirir
(3) Suspendeu por conta própria
Uso de bebida alcoólica: (1) Nunca (3) Semanal
Quantidade:______________ (2) Eventual (4) Diário
Tabagismo : (1) Não fumante (2) Ex-fumante (Tempo: ______) (3) Fumante
Atividade física: (1) Sim (2) Não Qual___________________
Frequência: (1) 1 ou 2 vezes/sem (2) 3 ou 4 vezes/sem (3) 5 vezes ou mais
Distúrbios gastrointestinais: Vômitos/Náuseas (1) Sim (2) Não
(1) Sim (2) Não Diarreia (1) Sim (2) Não
Constipação (1) Sim (2) Não
Síndrome de dumping (1) Sim (2) Não
116
4- AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso à cirurgia: _________ Altura: __________ (m) IMC: ___________
Classificação do IMC (cirurgia):
(1) Magreza (< 18.5 kg/m
2
) (4) Obesidade grau I (30 a 35,9 kg/m
2
)
(2) Eutrofia (18,5 a 24,9 kg/m
2
) (5) Obesidade grau II (36 a 39,9 kg/m
2
)
(3) Sobrepeso (25 a 29,9 kg/m
2
) (6) Obesidade grau III (> 40 kg/m
2
)
Peso máximo atingido: ___________ Peso mínimo atingido PO: __________
Peso atual: ________ IMC atual: __________ Classificação do IMC (atual): _________
Peso Ideal: ________ Excesso de peso (kg): _______ Perda do EP (%):_________
Classificação da PEP: (1) Objetivo atingido >50% (2) Objetivo não atingido <50%
Porcentagem da PEP: (1) ganho de peso (2) 0 a 24% (3) 25 a 49%
(4) 50 a 75% (5) 75 a 100% (6) > 100%
Reaquisição de peso: (1) Sim Reaquisição (kg): __________
(2) Não
Circunf. da Cintura: _________ (1) Normal
(2) Aumentada (homem > 102 cm / mulher > 88cm)
Pressão arterial: __________
Bioimpedância elétrica:
Massa Gorda (kg):_____ Massa gorda (%):____ Massa magra (kg): _____ Massa magra (kg): _____
Resistência: _____ Reactância: _____ Total água (L):_____ % água da MM: _____ TMB:______
5- AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Número de refeições diárias: (1) 1 ou 2 (2) 3 ou 4 (3) 5 ou 6
Consumo de água: (1) < 1L (2) de 1 a 2L (3) > 2L
Intolerância Alimentar (1) Sim (2) Não
( ) Álcool ( ) Frituras ou alimentos gordurosos
( ) Bebida gasosa ( ) Farináceos
( ) Suco concentrado ( ) Feijão
( ) Leite ( ) Doces
( ) Alimentos sólidos ( ) Carne bovina
( ) Frutas ( ) Carne suína
( ) Vegetais folhosos ( ) Carne de frango
( ) Verduras ( ) Peixes e frutos do mar
( ) Pão ( ) Carne moída
( ) Massas ( ) Arroz
( ) Outros:___________________________________
117
Recordatório de 24h
Desjejum
Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Avaliação
Ingestão atual: ___________ kcal
CHO (%): ______ CHO (g): _____
LIP (%): _______ LIP (g): ______
PTN (%):_______ PTN (g): _____ Adequado: (1) Sim (2) Não
Micronutrientes:
Cálcio (mg) ___________ Adequado: (1) Sim (2) Não
Ferro (mg) ____________ Adequado: (1) Sim (2) Não
Tiamina (mg) __________ Adequado: (1) Sim (2) Não
Vit. B
12
(mcg) __________ Adequado: (1) Sim (2) Não
Folato (mcg) __________ Adequado: (1) Sim (2) Não
Zinco (mg) ___________ Adequado: (1) Sim (2) Não
118
6- AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Pré operatório
____ / ____ / ____
Pós operatório
____ / ____ / ____
Hemoglobina
Hemácias
Hematócrito
Leucócitos
Linfócitos
Plaquetas
Ativ.protromb/RNI
Proteínas totais
Albumina
Glicemia
Creatinina
Cálcio
Iônico
Total
PTH
Fosfatase alcalina
Gama GT
TGP e TGO
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicérides
Ácido úrico
TSH/T4
Ferro sérico
Ferritina
Vitamina B 12
Ácido fólico
Na / K
Mg / P
Hemoglobina glicada
Ureia
119
APÊNDICE C
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR
120
Alimento
Qtde
Freq
Alimento
Qtde
Freq
Leite e derivados
Hortaliças
Leite integral Acelga
Leite desnatado Alface
Queijos Almeirão
Creme de Leite Agrião
Requeijão Berinjela
Iogurte comum Brócolis
Iogurte light Rabanete
Carnes e Ovos
Couve
Carne bovina Couve-flor
Frango Espinafre
Carne suína Repolho
Peixe Tomate
Embutidos Vagem
Bacon Abóbora
Ovo frito Abobrinha
Ovo cozido Beterraba
Hamburguer Cenoura
Leguminosas
Chuchu
Feijão Quiabo
Ervilha Pimentão
Lentilha
Frutas
Soja Abacate
Grão-de-Bico Abacaxi
Carboidratos
Ameixa
Angu Banana
Arroz Goiaba
Batata doce Laranja
Batata inglesa Limão
Biscoito doce Maçã
Biscoito recheado Mamão
Biscoito salgado Manga
Bolos Melão
Cereais integrais Melancia
Cará/Inhame Mexerica
Farinhas Pêra
Macarrão Uva
Mandioca
Salgadinhos, doces e
guloseimas
Pão de Forma Doces de frutas
Pão de Queijo Doces/sobremesas
Pão Francês Mel
Pão Doce Sorvete
Torrada Achocolatado
Bebidas
Chocolate/Bombom
Suco natural Salgadinho “chips”
Suco artificial (pó) Salgadinhos
Suco caixinha
Óleos e gorduras
Refrigerante light Azeite de Oliva
Refrigerante comum Banha de porco
Café com açúcar Manteiga/Margarina
Café com adoçante Óleo vegetal
Chá Gordura hidrogenada
Bebidas alcoólicas Amendoim/Castanha
121
APÊNDICE D
VALOR DA PORÇÃO DOS
ALIMENTOS DO QFCA EM MEDIDAS CASEIRAS
122
Alimento
Leite e derivados
Quantidade (g/mL) Medida caseira
Leite integral 200mL 1 copo tipo requeijão
Leite desnatado 200mL 1 copo tipo requeijão
Queijos 50g 1 fatia
Creme de leite 20g 1 colher de sopa
Requeijão 45g 1 e ½ colher de sopa
Iogurte comum 120g 1 pote
Iogurte light 120g 1 pote
Alimento
Carnes e ovos
Quantidade (g/mL) Medida caseira
Carne bovina 80g 1 unidade pequena
Frango 100g 1 unidade pequena
Carne suína 80g 1 fatia
Peixe 100g 1 unidade
Embutidos 75g 4 fatias
Bacon 30g 2 fatias
Ovo frito 45g 1 unidade
Ovo cozido 45g 1 unidade
Hambúrguer 90g 1 unidade
Alimento
Leguminosas
Quantidade (g/mL) Medida caseira
Feijão 86g 1 concha
Ervilha 70g 2 e ½ colheres de sopa
Lentilha 50g 2 colheres de sopa
Soja 45g 1 colher de servir
Grão-de-bico 40g 1 e ½ colher de sopa
Alimento
Carboidratos
Quantidade (g/mL) Medida caseira
Angu 110g 1 pedaço médio
Arroz branco cozido 125g 4 colheres de sopa
Batata doce cozida 150g 1 e ½ colher de servir
Batata inglesa cozida 175g 3 colheres de servir
Biscoito doce 35g 7 unidades
Biscoito recheado 34g 2 unidades
Biscoito salgado 35g 6 unidades
Bolos 30g 1 fatia
Cereais integrais 40g ½ xícara
Cará/Inhame 120g 3 colheres de sopa
Farinhas 50g 3 colheres de sopa
Macarrão 110g 1 pegador
Mandioca 100g 3 colheres de sopa
Pão de forma 50g 2 fatias
Pão de queijo 40g 1 unidade média
Pão francês 50g 1 unidade
Pão doce 50g 1 unidade
Torrada 30g 5 unidades
Alimento
Hortaliças
Quantidade (g/mL) Medida caseira
Acelga 90g 9 colheres de sopa
Alface 90g 9 colheres de sopa
Almeirão 65g 6 folhas
Agrião 100g 20 ramos
Berinjela 60g 2 colheres de sopa
Brócolis 60g 4 colheres de sopa
Rabanete 100g 3 unidades
Couve 40g 2 colheres de sopa
Couve-flor 70g 3 ramos
Espinafre 60g 3 colheres de sopa
123
Repolho 75g 5 colheres de sopa
Tomate 80g 4 fatias
Vagem 45g 2 colheres de sopa
Abóbora 50g 1 e ½ colher de sopa
Abobrinha 80g 3 colheres de sopa
Beterraba 30g 3 fatias
Cenoura 40g 1 colher de servir
Chuchu 60g 2 e ½ colheres de sopa
Quiabo 20g 1 colher de sopa
Pimentão 70g 3 colheres de sopa
Alimento
Frutas
Quantidade (g/mL) Medida caseira
Abacate 40g 2 pedaços pequenos
Abacaxi 130g 2 fatias
Ameixa 140g 3 a 4 unidades
Banana 60g 1 unidade
Goiaba 100g ½ unidade
Laranja 150g 1 unidade
Limão 250g 5 unidades
Maçã 130g 1 unidade pequena
Mamão 150g ½ unidade pequena
Manga 110g ½ unidade
Melão 220g 2 fatias
Melancia 200g 1 fatia média
Mexerica 150g 1 unidade
Pêra 120g 1 unidade
Uva 100g 10 unidades
Alimento
Salgadinhos, doces e guloseimas
Quantidade (g/mL) Medida caseira
Doces de frutas 50g 1 colher de sopa
Doces/Sobremesas 40g 1 e ½ colher de sopa
Mel 40g 2 colheres de sopa
Sorvete 50g 1 bola pequena
Achocolatado 32g 2 colheres de sopa
Chocolate/Bombom 20g 1 unidade
Salgadinho “Chips” 25g ½ pacotinho
Salgadinho 35g 2 a 3 unidades pequenas
Alimento
Óleos e gorduras
Quantidade (g/mL) Medida caseira
Azeite de oliva 10mL 1 colher de sopa
Banha de porco 9g ½ colher de sopa
Manteiga/Margarina 12g 1 colher de sobremesa
Óleo vegetal 10mL 1 colher de sopa
Gordura hidrogenada 10g ½ colher de sopa
Amendoim/Castanha 16g 16 unidades
124
APÊNDICE E
QUESTIONÁRIO MOOREHEAD-ARDELT
125
Fonte: adaptado de ORIA & MOOREHEAD, 1998
126
APÊNDICE F
PONTUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO MOOREHEAD-ARDELT
127
Fonte: adaptado de ORIA & MOOREHEAD, 1998
128
APÊNDICE G
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
GRÁFICOS DE BOX-PLOT E TABELAS
129
Grupos (p<0,01)
mais de 5 anos
de 2 até 5 anos
de 1 até 2 anos
até 1 ano
QFCA - Grupo dos carboidratos
70
60
50
40
30
20
10
0
Grupos (p<0,05)
mais de 5 anos
de 2 até 5 anos
de 1 até 2 anos
até 1 ano
QFCA - Grupo dos óleos e gorduras
60
50
40
30
20
10
0
-10
Grupos (p<0,01)
mais de 5 anos
de 2 até 5 anos
de 1 até 2 anos
até 1 ano
QFCA - Grupo dos salgadinhos, doces e guloseimas
120
100
80
60
40
20
0
-20
Figura 24: Gráficos de Box-plot para diferença do consumo semanal em porções segundo
questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA) para o grupo dos carboidratos, grupo
dos salgadinhos, doces e guloseimas e grupo dos óleos e gorduras, entre os quatro grupos de
acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
Gênero (p<0,01)
femininomasculino
QFCA - Grupo dos carboidratos
70
60
50
40
30
20
10
0
Gênero (p<0,05)
femininomasculino
QFCA - Grupo dos óleos e gorduras
60
50
40
30
20
10
0
-10
Figura 25: Gráficos de Box-plot para diferença do consumo semanal em porções segundo
questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA) para o grupo dos carboidratos, e
grupo dos óleos e gorduras entre os sexos, Belo Horizonte, 2008.
130
Grupos (p<0,01)
mais de 5 anos
de 2 até 5 anos
de 1 até 2 anos
até 1 ano
Calorias (kcal/dia)
3000
2000
1000
0
Figura 26: Gráfico de Box-plot para diferença da ingestão calórica (kcal/dia), segundo o
recordatório de 24 horas, entre os quatro grupos de acordo com o tempo de pós-operatório,
Belo Horizonte, 2008.
131
Tabela 15: Consumo semanal, em porções, segundo o questionário de frequência de consumo alimentar, apresentado pelos grupos de acordo com
o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
Grupos – QFCA
Grupos
–
Tempo de pós
-
operatório
p
Grupo 1
(n = 18)
Grupo 2
(n = 16)
Grupo 3
(n = 33)
Grupo 4
(n = 33)
Grupo do leite e derivados
NS Média ± DP 13,9 ± 8,2 10,3 ± 6,6 12,8 ± 8,9 15,2 ± 11,6
Mediana (Mín. – Máx.) 12,4 (0 – 28,6) 10,9 (1,2 – 23,0) 10,3 (0,5 – 35,0) 13,4 (0,5 – 42,0)
Grupo das carnes e ovos
NS Média ± DP 4,9 ± 3,4 6,9 ± 3,0 7,3 ± 4,5 7,8 ± 4,4
Mediana (Mín. – Máx.) 4,4 (0 – 10,1) 6,3 (4,3 – 14,6) 6,9 (1,0 – 18,7) 6,6 (1,6 – 24,1)
Grupo das leguminosas
NS Média ± DP 4,5 ± 3,6 5,8 ± 3,4 5,8 ± 3,5 6,3 ± 3,9
Mediana (Mín. – Máx.) 3,7 (0 – 14,0) 7,0 (1,5 – 14,0) 5,6 (0,2 – 14,5) 7,0 (0 – 17,5)
Grupo dos carboidratos
<0,01 Média ± DP 14,6 ± 6,5 23,2 ± 9,1 24,7 ± 12,1 21,1 ± 8,2
Mediana (Mín. – Máx.) 13,4 (5,2 – 26,7) 23,7 (10,3 – 42,8) 21,9 (8,5 – 60,6) 21,0 (7,6 – 40,3)
Grupo dos vegetais
NS Média ± DP 6,6 ± 4,5 8,5 ± 4,2 9,3 ± 5,8 8,9 ± 4,6
Mediana (Mín. – Máx.) 4,7 (2,0 – 19,5) 7,5 (4,2 – 17,5) 7,2 (0 – 24,0) 8,5 (2,0 – 20,9)
Grupo das frutas
NS Média ± DP 13,1 ± 9,3 12,0 ± 7,4 15,9 ± 10,2 15,9 ± 10,1
Mediana (Mín. – Máx.) 13,7 (0 – 36,2) 12,0 (2,0 – 25,6) 12,5 (0 – 42,2) 15,0 (1,0 – 36,5)
Grupo dos salgadinhos, doces e guloseimas
<0,01 Média ± DP 1,2 ± 1,9 6,1 ± 6,9 15,0 ± 28,3 5,9 ± 10,2
Mediana (Mín. – Máx.) 0,2 (0 – 6,5) 3,0 (0,7 – 24,2) 4,0 (0 – 115,0) 2,7 (0 – 46,5)
Grupo dos óleos e gorduras
<0,05 Média ± DP 12,9 ± 6,6 16,4± 9,4 20,3 ± 10,6 19,7 ± 7,4
Mediana (Mín. – Máx.) 14,0 (0 – 28,0) 14,0 (3,8 – 37,0) 17,2 (5,7 – 55,0) 20,5 (9,0 – 42,2)
NS: diferença não significativa entre os grupos de acordo como tempo de pós-operatório
132
Tabela 16: Consumo diário de calorias, carboidratos (%), lipídios (%), proteínas (%) e proteínas (g) segundo o recordatório alimentar de 24 horas
apresentado pelos grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
Nutrientes
Grupos
p
Grupo 1
(n = 18)
Grupo 2
(n = 16)
Grupo 3
(n = 33)
Grupo 4
(n = 33)
Calorias (kcal)
<0,01
Média ± DP 878,8 ± 359,3 1.029,7 ± 296,0 1.343,1 ± 530,6 1.169,6 ± 426,7
Mediana (Mín. – Máx.) 862,9 (413,9 – 1.982,5) 1.066,6 (532,8 – 1.549,0) 1.186,8 (738,6 – 2.691,0) 1.102,2 (528,2 – 2.241,9)
Carboidratos (%)
NS
Média ± DP 48,8 ± 8,6 51,8 ± 4,1 54,4 ± 10,0 48,8 ± 9,1
Mediana (Mín. – Máx.) 48,6 (36,6 – 68,7) 50,7 (43,7 – 57,5) 54,4 (27,3 – 78,0) 49,7 (33,1 – 72,6)
Lipídios (%)
NS
Média ± DP 34,4 ± 7,3 32,9 ± 4,5 31,9 ± 8,9 35,4 ±6,9
Mediana (Mín. – Máx.) 33,5 (24,6 – 47,2) 32,9 (25,6 – 40,7) 31,9 (9,7 – 59,5) 35,9 (19,2 – 48,9)
Proteínas (%)
NS
Média ± DP 16,7 ± 4,5 15,3 ± 3,5 13,7 ± 3,9 15,8 ± 4,0
Mediana (Mín. – Máx.) 16,5 (6,2 – 25,0) 14,1 (11,4 – 23,6) 13,3 (6,0 – 21,6) 14,7 (8,2 – 25,4)
Proteínas (g
)
NS
Média ± DP 36,6 ± 15,9 39,0 ± 12,2 42,9 ± 13,4 45,6 ± 22,8
Mediana (Mín. – Máx.) 32,8 (6,4 – 73,5) 38,3 (16,8 – 61,8) 41,2 (19,6 – 84,0) 41,1 (2,0 – 98,3)
NS: diferença não significativa entre os grupos
133
Tabela 17: Consumo diário de micronutrientes: cálcio, ferro, tiamina, vitamina B
12
, folato e zinco segundo o recordatório alimentar de 24 horas
apresentado pelos grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo Horizonte, 2008.
Grupos
p
Nutrientes
Grupo 1
(n = 18)
Grupo 2
(n = 16)
Grupo 3
(n = 33)
Grupo 4
(n = 33)
Cálcio (mg)
NS
Média ± DP 493,4 ± 238,42 418,3 ± 267,7 497,9 ± 348,1 512,5 ± 361,0
Mediana (Mín. – Máx.) 489,4 (70,8 – 1.054,5) 316,3 (113,6 – 964,4) 353,7 (101,3 – 1.576,5) 385,9 (97,3 – 1.497,4)
F
erro (mg)
NS
Média ± DP 5,5 ± 3,1 6,2 ± 3,1 7,4 ± 3,1 7,3 ± 3,3
Mediana (Mín. – Máx.) 5,3 (1,0 – 15,7) 5,9 (2,7 – 12,3) 6,9 (2,4 – 16,1) 7,0 (2,3 – 15,9)
Tiamina (mg)
NS
Média ± DP 0,7 ± 0,3 0,8 ± 0,5 0,9 ± 0,4 0,9 ± 0,6
Mediana (Mín. – Máx.) 0,7 (0,3 – 1,4) 0,7 (0,3 – 1,7) 0,8 (0,3 – 2,0) 0,7 (0,3 – 2,9)
Vitamina B
12
(mcg)*
NS
Média ± DP 1,9 ± 1,4 1,3 ± 0,8 1,8 ± 1,1 1,8 ± 1,3
Mediana (Mín. – Máx.) 1,5 (0,1 – 4,9) 1,1 (0,2 – 3,1) 1,5 (0 – 5,8) 1,6 (0 – 4,9)
Folato (m
c
g)
NS
Média ± DP 99,8 ± 35,7 103,6 ± 43,2 127,8 ± 81,1 105,5 ± 52,8
Mediana (Mín. – Máx.) 97,4 (49,3 – 185,9) 103,2 (40,0 – 181,7) 107,1 (17,0 – 373,2) 96,5 (22,7 – 251,3)
Zinco (mg)
NS
Média ± DP 4,1 ± 2,3 3,9 ± 1,7 4,6 ± 1,7 4,6 ± 2,5
Mediana (Mín. – Máx.) 3,8 (0,9 – 8,1) 3,4 (1,9 – 7,1) 4,5 (2,1 – 8,2) 4,1 (0,8 – 10,5)
*Exclusão de dados: n=2; NS: diferença não significativa entre os grupos
134
APÊNDICE H
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
GRÁFICOS DE BOX-PLOT E TABELAS
135
Grupos (p<0,01)
mais de 5 anos
de 2 até 5 anos
de 1 até 2 anos
até 1 ano
IMC pós operatório
60
50
40
30
20
Grupos (p<0,05)
mais de 5 anos
de 2 até 5 anos
de 1 até 2 anos
até 1 ano
Peso atual (kg)
160
140
120
100
80
60
40
Grupos (p<0,05)
mais de 5 anos
de 2 até 5 anos
de 1 até 2 anos
até 1 ano
Circunferência da cintura (cm)
180
160
140
120
100
80
60
Grupos (p<0,01)
mais de 5 anos
de 2 até 5 anos
de 1 até 2 anos
até 1 ano
Massa gorda (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Grupos (p<0,01)
mais de 5 anos
de 2 até 5 anos
de 1 até 2 anos
até 1 ano
Massa gorda (kg)
80
60
40
20
0
Grupos (p<0,01)
mais de 5 anosde 2 a 5 anosde 1 a 2 anosaté 1 ano
Massa magra (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
Figura 27: Gráficos de Box-plot para diferença das características antropométricas: IMC pós-
operatório, peso atual (kg), circunferência da cintura (cm), massa gorda (%), massa gorda (kg)
e massa magra (%) entre os quatro grupos de acordo com o tempo de pós-operatório, Belo
Horizonte, 2008.
136
Tabela 18: Fatores avaliados quanto à influência sobre a reaquisição de peso após a
operação, Belo Horizonte, 2008.
Fatores
Reaquisição
de peso
p
Sim Não
Idade*
43,9 ± 10,5 (45,0) 46,5 ± 8,9 (47,5)
NS
Nível socioeconômico (faixa de renda)
NS
Acompanhamento Nutricional
<0,01
Prática de atividade física no pré-operatório
<0,05
Prática de atividade física no pós-operatório
<0,05
IMC pré-operatório*
53,9 ±8,4 (52,7) 56,2 ± 9,1 (55,2)
NS
Perda do excesso de peso (%PEP)*
57,8 ± 19,4 (61,9) 60,8 ± 21,6 (60,7)
NS
Presença de intolerância alimentar
NS
Presença de sintomas gastrointestinais
NS
Bebida alcoólica (nº de doses em porções)*
1,9 ± 5,5 (0) 0,5 ± 2,2 (0)
NS
Consumo calórico*
1.264,7 ± 435,1 (1.182,2) 1.008,8 ± 460,4 (948,7)
<0,01
Carboidrato (%)*
51,7 ± 9,8 (51,2) 50,4 ± 7,9 (50,7)
NS
Carboidrato (g)*
169,7 ± 80,0 (145,6) 128,3 ± 68,4 (111,3)
<0,01
Lipídio (%)*
33,6 ± 8,0 (32,7) 33,8 ± 6,8 (33,5)
NS
Lipídio (g)*
46,9 ± 19,1 (44,4) 37,9 ± 19,9 (35,4)
<0,01
Proteína (%)*
14,7 ± 4,0 (13,7) 15,8 ± 4,2 (16,0)
NS
Proteína (g)*
45,4 ± 17,4 (41,8) 37,8 ± 16,7 (35,2)
<0,05
Cálcio (mg)*
462,7 ± 355,1 (347,3) 522,9 ± 287,3 (488,0)
NS
Ferro (mg)*
7,3 ± 3,1 (7,1) 6,2 ± 3,3 (5,5)
NS
Tiamina (mg)*
0,9 ± 0,5 (0,8) 0,7 ± 0,4 (0,7)
NS
Vitamina B
12
(mcg)*
1,8 ± 1,3 (1,5) 1,6 ± 1,1 (1,5)
NS
Folato (mcg)*
112,0 ± 60,4 (98,8) 110,9 ± 61,4 (97,4)
NS
Zinco (mg)*
4,7 ± 2,2 (4,3) 3,4 ± 1,9 (3,6)
NS
QFCA – Grupo do leite e derivados*
14,1 ± 10,5 (10,9) 12,6 ± 8,0 (11,5)
NS
QFCA – Grupo das carnes e ovos*
7,7 ± 4,4 (6,8) 6,1 ± 3,5 (5,8)
NS
QFCA – Grupo das leguminosas*
6,3 ± 3,9 (6,3) 5,0 ± 3,2 (5,3)
NS
QFCA – Grupo dos carboidratos*
22,4 ± 9,8 (21,2) 20,2 ± 10,5 (18,8)
NS
QFCA – Grupo dos vegetais*
9,4 ± 5,1 (8,5) 7,4 ± 4,5 (6,6)
NS
QFCA – Grupo das frutas*
15,8 ± 10,5 (12,6) 13,5 ± 8,4 (13,9)
NS
QFCA – Grupo dos salgadinhos, doces e
guloseimas*
10,1 ± 21,4 (3,1) 5,6 ± 12,5 (1,5)
<0,05
QFCA – Grupo dos óleos e gorduras*
20,4 ± 9,5 (20,7) 15,4 ± 7,9 (14,0)
<0,01
*
Média ± DP (Mediana)
NS: diferença não significativa entre os pacientes que readquiriram ou não peso
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