( PDF ) Reorientação práticas de cuidados com o diabetes mellitus: a construção partilhada profissionais-usuários

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Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP

Campus de Botucatu – Faculdade de Medicina de Botucatu

LUCIANA CRISTINA PARENTI

Reorientando práticas de cuidado com o

diabetes mellitus: a construção partilhada

profissionais-usuários

BOTUCATU – SP

2010

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LUCIANA CRISTINA PARENTI

Reorientando práticas de cuidado com o

diabetes mellitus: a construção partilhada

profissionais-usuários

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-graduação de Saúde Coletiva, área de

concentração Saúde Pública da Faculdade de

Medicina, Universidade Paulista “Julio de

Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para

obtenção do título de mestre.

Orientador: Prof. Dr. Antonio de Padua Pithon Cyrino

BOTUCATU – SP

2010

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO

DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE

Parenti, Luciana Cristina.

Reorientação práticas de cuidados com o diabetes mellitus: a

construção partilhada profissionais-usuários / Luciana Cristina Parenti.

– Botucatu, 2010.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade

de Medicina de Botucatu, 2010.

Orientador: Antonio de Pádua Pithon Cyrino

Assunto CAPES: 40602001

1. Saúde pública. 2. Diabetes. 3. Inteligência coletiva.

Palavras-chave: Cuidado em saúde; Inteligência coletiva; Modelo

assistencial; Organização de serviços de saúde; Participação do

paciente/tendências.

Dedicatória

Ao meu Vinícius,

Por ser meu anjo da guarda, meu “porto seguro”,

minha família!

Por todas às vezes que vemos juntos “Cocoricó”,

acreditando que a vida é simples e ao mesmo

tempo mágica.

Por organizar a minha vida como ninguém jamais

conseguiu!

Agradecimentos

A Deus, pela vida.

Aos meus pais, por me ensinarem o valor da educação e por me apoiarem incondicionalmente

nos percalços da vida.

Ao meu orientador, Antonio de Padua Pithon Cyrino, por sua competência e, sobretudo, por

ter compartilhado comigo o “saber de sua experiência”.

Ao Vinícius, por me ajudar a exercitar o amor... Ensinando-me a ouvir e entender estrelas!

À Lucélia, que, carinhosamente, me ajuda a cuidar do Vinícius.

À minha amiga Cássia, por acreditar em mim, sempre.

À Estela, amiga e colega, por ter me ajudado na coleta de dados, com tamanha dedicação,

como se estivesse fazendo o seu próprio trabalho.

À equipe do Centro de Saúde Escola, por me mostrar diariamente, a complexidade e a beleza

do trabalho em saúde.

A todos os pacientes pela riqueza do encontro.

"Ora (direis) ouvir estrelas! Certo

Perdeste o senso!" E eu vos direi, no entanto,

Que, para ouvi-las, muita vez desperto

E abro as janelas, pálido de espanto...

E conversamos toda a noite, enquanto

A via láctea, como um pálio aberto,

Cintila. E, ao vir do sol, saudoso e em pranto,

Inda as procuro pelo céu deserto.

Direis agora: "Tresloucado amigo!

Que conversas com elas? Que sentido

Tem o que dizem, quando estão contigo?"

E eu vos direi: "Amai para entendê-las!

Pois só quem ama pode ter ouvido

Capaz de ouvir e de entender estrelas.” ··

Olavo Bilac

Resumo

Parenti L. C. Reorientando práticas de cuidado com o diabetes mellitus: a

construção partilhada profissionais-usuários. [dissertação]. Botucatu: Faculdade de

Medicina, Universidade Estadual Paulista; 2010.

RESUMO

A concepção que tradicionalmente orienta a organização de serviços está

fundamentada no saber técnico caracterizado pela centralização de sua formulação

e por um caráter autoritário, no qual o paciente é reconhecido a partir de sua doença

e dos órgãos nos quais está localizada, cabendo ao paciente um papel restrito no

seu tratamento. A inadequação desta perspectiva pode ser percebida dentre outros

motivos por sua incapacidade de responder a complexidade das prevalentes

condições de cronicidade, como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus. Tais

morbidades só alcançam um efetivo controle quando seus portadores desenvolvem

uma efetiva competência para realizar seu autocuidado de modo a adaptar a norma

médica ao seu cotidiano, com autonomia e preservação de sua qualidade de vida. O

desafio contemporâneo posto aos serviços de saúde é o de fornecer a seus usuários

os instrumentos adequados para que possam desenvolver criativamente suas

habilidades para o cuidado-de-si. Tal empreita pode ser mais bem sucedida quando

indivíduos e grupos interagem e, desta forma, partilham, utilizam e produzem

conhecimentos, conformando uma Inteligência Coletiva. Com esta concepção o

presente estudo buscou desenvolver processo de formulação de propostas de

reorientação da assistência ao diabetes mellitus mediante a mútua cooperação entre

profissionais de saúde e usuários de serviço de atenção primária à saúde. Para

tanto, estruturou-se pesquisa-ação de caráter exploratório sobre os obstáculos ao

autocuidado no diabetes mellitus tipo 2 produzidos por características de

organização do serviço: o intervalo longo entre as consultas, a descontinuidade do

cuidado e a dificuldade de comunicação entre profissional - paciente. Tais campos

problemáticos foram mais bem explorados mediante a análise de banco de dados

obtido por meio de entrevista estruturada com 275 diabéticos. Com base nestas

informações realizaram-se grupos focais com o objetivo de permitir que os diabéticos

pudessem discutir os campos problemáticos identificados e formular soluções a tais

obstáculos ao autocuidado. Tais propostas de enfrentamento foram posteriormente

apresentadas aos profissionais de saúde do serviço que as discutiram e sobre as

mesmas também construíram novas proposições. A análise das narrativas obtidas

nos grupos focais de diabéticos e profissionais de saúde mostrou a diversidade de

olhares dos sujeitos envolvidos, ainda que complementares, a adequação da

metodologia empregada, a riqueza do processo desenvolvido e do conteúdo das

discussões. O estudo contribui com a gestão de serviços e sistemas de saúde ao

buscar a construção partilhada de novos modos de organização das práticas de

atenção envolvendo gerência, neste caso, os próprios pesquisadores, equipe de

saúde e os seus usuários. Mostra, por fim, ser este um possível caminho para lidar

com a organização de algo tão complexo quanto o cuidado à saúde.

Palavras – chave: Organização de Serviços de Saúde. Cuidado em Saúde.

Participação do Paciente/tendências. Modelo assistencial. Inteligência Coletiva.

Abstract

Parenti L.C. Reorienting diabetes mellitus care practices: the construction shared by

professionals and users [dissertation]. Botucatu: Faculdade de Medicina,

Universidade Estadual Paulista; 2010.

ABSTRACT

The conceptualization that traditionally orients service organization is based on

technical knowledge characterized by the centralization of its formulation and by an

authoritarian character in which the patient is recognized from his disease and from

the organs where it is located, with the patient playing a restricted role in therapy.

The inadequacy of this perspective can be perceived, among other reasons, from its

incapacity to respond to the complexity of prevalent chronic conditions, such as

arterial hypertension and diabetes mellitus. Such morbidities can only be effectively

controlled when patients develop effective competence to engage in self-care so as

to adapt the medical norm to their daily lives with autonomy and preservation of their

quality of life. The contemporary challenge posed to health care services is that of

providing users with suitable instruments so that they can creatively develop self-care

skills. Such undertaking can be successful when individuals and groups interact and

thus share, use and produce knowledge, hence forming a Collective Intelligence.

With this conceptualization, the present study aimed at developing a process for

formulating proposals to reorient diabetes mellitus care provision based on mutual

cooperation between health care professionals and primary health care service

users. To that end, an exploratory action study was designed concerning the

obstacles to self-care in type-2 diabetes mellitus which are caused by characteristics

of service organization: the long interval between consultations, care discontinuity

and the difficulty of communication between professionals and patients. Such

problematic fields were better explored by analyzing a database obtained from

structured interviews with 275 diabetic individuals. Based on that information, focal

groups were performed so that the diabetic individuals could discuss the problematic

fields identified and formulate solutions to obstacles to self-care. Such coping

proposals were later presented to health care professionals in the service, who

discussed them and also designed new propositions. The analysis of the narratives

obtained in the focal groups of diabetic individuals and health care professionals

showed the diversity of the perspectives of the subjects involved, the adequacy of the

applied methodology, the richness of the process developed and of the content of

discussions. The study can contribute to the management of health care services

and systems by seeking for the shared construction of new methods for organizing

health care practices involving management, and in this case, the researchers

themselves, the health care team and service users. Finally, it shows that this is a

possible way to deal with the organization of something so complex such as health

care.

Key words: Health Care Service Organization. Health Care. Patient Participation/

Tendencies. Health Care Provision Model, Collective Intelligence.

Lista de Tabelas, Quadros e

Figura

Lista de Tabelas, Quadros e Figura

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 –

Frequência das consultas médicas (agendadas e extras) da Área

de Saúde do Adulto, Centro de Saúde Escola, FMB-Unesp, 2009. .......

Tabela 2 –

Campos problemáticos da dimensão “o cotidiano, o cuidado de si e

os serviços de saúde”, 2008 ...................................................................

Tabela 3 –

Campos problemáticos, segundo frequência com que foram

reconhecidos pelos portadores e porcentagem (em relação ao total

de 275 participantes) ..............................................................................

103

Tabela 4 –

Características sócio-demográficas dos diabéticos entrevistados,

usuários do CSE, que identificaram como campos problemáticos a

“organização do serviço” ........................................................................

104

Tabela 5 –

Perfil de uso de serviços de saúde dos diabéticos entrevistados,

usuários do CSE, que identificaram como campos problemáticos a

“organização do serviço” ........................................................................

105

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 –

Categorias profissionais presentes no Centro de Saúde Escola (UVL

e UVF), 2010 ..........................................................................................

Quadro 2 –

Caracterização dos grupos focais (etapa 3) segundo número de

participantes e tempo de duração, 2009. ...............................................

Quadro 3 –

Caracterização dos grupos focais (etapa 4) segundo número de

participantes e tempo de duração, 2009. ...............................................

Quadro 4 –

Caracterização do grupo focal segundo número de participantes por

categoria profissional, 2009. ...................................................................

Quadro 5 –

Os campos problemáticos e as “soluções” propostas pelos

diabéticos. ..............................................................................................

Quadro 6 –

Os campos problemáticos, as “soluções” propostas pelos diabéticos

e profissionais e as “zonas de tensão”. ..................................................

LISTA DE FIGURA

Figura 1 –

Síntese do percurso metodológico .........................................................

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

CSE

Centro de Saúde Escola

UNESP

Universidade Estadual Paulista

PSF

Programa de Saúde da Família

s.d

Sem data

SUS

Sistema Único de Saúde

I.C

Inteligência Coletiva

UVL

Unidade da Vila dos Lavradores

UVF

Unidade da Vila Ferroviária

FMB

Faculdade de Medicina de Botucatu

ABAD

Associação botucatuense de apoio aos diabéticos

DST

Doença sexualmente transmissível

AIDS

Síndrome da imunodeficiência adquirida

SIMIS

Sistema Municipal de Informação em Saúde

ECG

Eletrocardiograma

Entrevista estruturada

Grupo focal

GTT

Teste de tolerância à glicose

HGT

Hemoglicotest (glicemia capilar)

Raio X (exame radiográfico)

Ultrassom

Sumário

APRESENTAÇÃO .................................................................................................... 18

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 20

2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 32

2.1 Objetivo Geral ................................................................................................. 33

2.2 Objetivos Específicos ...................................................................................... 33

3 MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................... 34

3.1 Campo da pesquisa ........................................................................................ 36

3.2 Sujeitos pesquisados ...................................................................................... 39

3.3 Desenho do estudo ......................................................................................... 39

4 RESULTADOS ...................................................................................................... 45

4.1 Cartografia dos campos problemáticos relativos ao cotidiano de

autocuidado e o uso de serviço ...................................................................... 46

4.1.1 O intervalo longo entre as consultas .......................................................... 46

4.1.2 A dificuldade de comunicação profissional – paciente ............................... 48

4.1.3 A descontinuidade do cuidado ................................................................... 52

4.1.4 A dificuldade de ser atendido quando não se está bem............................. 53

4.2 Dos campos problemáticos à construção partilhada profissionais-usuários:

A visão dos usuários ....................................................................................... 55

4.2.1 O intervalo longo entre as consultas .......................................................... 56

4.2.2 A dificuldade de comunicação profissional – paciente ............................... 58

4.2.3 A dificuldade de ser atendido quando não se está bem............................. 61

4.2.4 O tempo longo de permanência no serviço ................................................ 63

4.2.5 A dificuldade de aceitar o diagnóstico do diabetes .................................... 63

4.2.6 Desarticulação entre a coleta de exames e o agendamento de consultas

médicas de retorno ..................................................................................... 64

4.3 Dos campos problemáticos à construção partilhada profissionais-usuários:

A visão dos profissionais de saúde ................................................................. 64

4.3.1 O intervalo longo entre as consultas .......................................................... 65

4.3.2 A descontinuidade do cuidado ................................................................... 71

4.3.3 A dificuldade de comunicação profissional – paciente ............................... 73

4.3.4 A dificuldade de ser atendido quando se está doente ............................... 74

4.3.5 Tempo longo de permanência no serviço .................................................. 80

5 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 82

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 92

REFERÊNCIAS .................................................................................................... 95

ANEXOS ............................................................................................................. 100

Apresentação

APRESENTAÇÃO

O recorte da realidade a ser pesquisada pode orientar-se por uma infinidade

de caminhos que, em parte, são delineados por nossa trajetória profissional e

concepções que possuímos acerca do trabalho. Assim, buscamos aqui introduzir o

leitor nas motivações que me levaram a tomar como objeto de estudo a construção

partilhada usuários – profissionais na organização de um serviço de saúde, como

um percurso de reflexão e ação.

Há onze anos atuo como enfermeira do Centro de Saúde Escola da

Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, dos quais oito se deram na assistência

e coordenação da área de Saúde do Adulto. Dentre inúmeras dificuldades

experimentadas em meu trabalho, destaco duas: a dificuldade dos clientes em lidar

com suas doenças, principalmente as crônicas, e a distância entre experiências

singulares e da assistência que lhes é prestada.

Sempre me pareceu que as soluções que dávamos aos problemas da

assistência estavam distantes da realidade dos pacientes, principalmente pelo longo

intervalo entre as consultas e crescente busca por consulta extra (fora da data

agendada). Tais fatos, além de não agradar aos usuários, deixavam os profissionais

fatigados, sem perspectiva de um bom acompanhamento. Desta forma,

continuamente ficava preocupada com a qualidade do serviço que estávamos

prestando e como poderíamos melhor responder as necessidades de nossos

clientes.

Em 2006, conversando com o diretor do Centro de Saúde Escola, pude

melhor delinear essas questões e pensar em alguns caminhos possíveis para lidar

com estes problemas. A oportunidade de iniciar uma pós-graduação era um caminho

possível. O diretor do Centro de Saúde Escola me apresentou uma proposta de

pesquisa, na qual poderia aprofundar alguns achados de sua pesquisa, e, ao mesmo

tempo, responder às minhas indagações como coordenadora da área de atenção ao

adulto do CSE. Assim, em 2007, iniciei o mestrado na área da Saúde Coletiva

decidida a desenvolver este projeto.

Esta pesquisa integra a linha de investigação “Construindo tecnologias de

atenção ao diabetes mellitus tipo 2: Dos campos problemáticos às estratégias de

apoio ao autocuidado” (Cyrino, 2007); iniciada com a pesquisa “As competências no

cuidado com o diabetes mellitus: contribuições à educação e comunicação em

saúde” (Cyrino, 2005).

Apresentação

O referido estudo (Cyrino, 2009), teve como objeto a cartografia das

competências desenvolvidas por portadores de diabetes em seu autocuidado

(“saberes da experiência”), bem como dos campos problemáticos que provocaram

sua criativa produção pelos diabéticos. Um dos subconjuntos de campos

problemáticos reconhecidos dizia respeito aos modos como o próprio serviço de

saúde se organizava. Ou seja, a “organização institucional do cuidado” produzindo

obstáculos ao autocuidado dos diabéticos.

Diante do esforço cotidiano empreendido pela equipe, da área de adulto do

CSE, na organização da atenção prestada, não poderia ficar indiferente a esses

resultados: produzíamos obstáculos ao autocuidado dos nossos clientes.

Reconhecendo todo o “saber da experiência” desenvolvido pelos usuários em

seu autocuidado e a complexidade tecnológica da atenção primária, este projeto

busca articular estes saberes: o da experiência cotidiana de autocuidado e o da

equipe de saúde na organização do cuidado.

Nossa aposta é a de que a participação dos usuários pode-se dar também em

outra esfera, para além daquela, mais formal, estabelecida nos conselhos de saúde

e conselhos de unidades de saúde. Assim, nos propomos a explorar as

possibilidades de mútua colaboração entre o “olhar técnico sanitário” com o “olhar da

experiência do usuário”, que recebe o cuidado prestado pelo serviço de saúde.

Com essas questões postas, a possibilidade de poder envolver usuários do

serviço na construção de soluções para os problemas relacionados à assistência,

me pareceu a principio instigante, já que não é uma prática comum nos serviços de

saúde.

Durante a elaboração deste projeto, ao coordenar um grupo de pacientes

diabéticos, ouvi de alguns deles diversas sugestões para o aprimoramento desta

atividade, o que à época foi um reforço para o desenvolvimento deste trabalho. Hoje

refletindo a respeito desta vivência, me pergunto se o fato de tê-los escutado, já não

significava um novo olhar provocado pelo projeto?

Neste sentido, talvez, uma das produções deste estudo seja a própria

transformação que este processo pode produzir naqueles que tiveram a

oportunidade de partilhar alguns destes ricos momentos de troca mútua, ainda que

tenhamos a grande expectativa de que nossa instituição possa também incorporar

seus resultados. Ao mesmo tempo, espero que o estudo possa contribuir com

alguns possíveis caminhos metodológicos para tal co-produção, estruturando um

espaço de inteligência coletiva, entre aqueles que estão envolvidos com o cuidado

de saúde, usuários e “cuidadores”.

Introdução

1 INTRODUÇÃO

Segundo Paim (2003, p. 568), modelo de atenção ou modo de organização da

assistência (como preferimos chamar) é:

“uma dada forma de combinar técnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de saúde

individuais e coletivas. É uma razão de ser, uma racionalidade,

uma espécie de lógica que orienta a ação.”

Para este mesmo autor, modelo de atenção, não é uma forma de organizar

serviços de saúde, mas sim uma maneira de organizar os meios de trabalho,

utilizados nas práticas de saúde (Paim, 2002).

No entanto, a observação de nossos serviços de saúde, com base nesta

concepção, nos faz inquirir: que racionalidade tem orientado a organização das

práticas de atenção à saúde?

Os serviços de saúde operam hegemonicamente no interior de uma

racionalidade biomédica que se caracteriza por: reducionismo e fragmentação das

práticas de atenção, a objetivação dos sujeitos e o enfoque na doença e na

intervenção curativa (Alves, 2005).

O modelo biomédico ou mecanicista, como citado por Koifman (2001) e

Barros (2002), concebe ao organismo humano, a idéia de “máquina produtora de

doenças”. Assim, mais importante do que o encontro entre o indivíduo e o médico, é

o papel deste em descobrir a doença, sendo o paciente visto apenas como o

portador de uma doença.

Partindo desta visão, os tratamentos médicos consistiriam em esforços para

reestruturar o funcionamento normal do corpo, para interromper processos

degenerativos, ou para destruir invasores. Desta forma a concepção mecanicista do

organismo humano levou a uma abordagem técnica da saúde, na qual a doença é

reduzida a uma avaria mecânica, e a terapia médica, à manipulação técnica

(Koifman, 2001; Barros, 2002).

Introdução

Em muitos casos, essa abordagem foi bem sucedida. A ciência e a tecnologia

médica desenvolveram métodos altamente sofisticados para remover ou consertar

diversas partes do corpo, porém, como diz Porto (1994, p. 20):

“a incorporação tecnológica passou a produzir, em graus

variáveis, efeitos colaterais, como interferência na relação

médico-paciente, novos riscos; iatrogenia; níveis exagerados

de especialização; institucionalização dos cuidados de saúde,

aumento nos custos dos serviços; distorção na alocação de

recursos no sistema de saúde etc.”.

Historicamente, com o desenvolvimento da racionalidade científica moderna e

a conformação de uma ordem social capitalista, estruturaram-se dois modos

diversos de organização do trabalho em saúde para atender as necessidades

sociais de saúde: uma de caráter coletivo e outra de recuperação da força de

trabalho (Mendes-Gonçalvez, 1996). O primeiro correspondeu à Saúde Pública

tradicional, na qual os problemas de saúde da população eram enfrentados

mediante campanhas (vacinação, combate às epidemias, reidratação oral, etc.) e

programas especiais (controle de tuberculose e hanseníase, saúde da criança,

saúde da mulher, saúde mental, etc). O segundo, o modelo médico – assistencial

privatista esteve centrado na chamada “demanda espontânea”, isto é, no

atendimento aos indivíduos que na dependência de seu grau de conhecimento e /ou

sofrimento procuravam por “livre iniciativa” os serviços de saúde. Desta forma,

indivíduos ou grupos populacionais que não percebiam a existência de algum agravo

à saúde não estariam sendo atendidos pelo sistema de saúde (Paim,1993).

Tais práticas, de Saúde Pública e Assistência Médica Individual, orientaram-

se pelos saberes, respectivamente, da Epidemiologia e da Clínica, embora

complementares no plano social concreto estruturaram-se em pólos opostos no

âmbito das práticas de saúde (Mendes-Gonçalvez, 1996).

Todavia, no século XX, especialmente após a segunda guerra, há uma mútua

influência nestas práticas anteriormente polares, mediante a apropriação de

conceitos e instrumentos de trabalho. Assim, a Clínica incorpora o conceito

epidemiológico de risco em suas práticas de atenção, que resultaram, por exemplo,

na organização de protocolos clínicos, enquanto a consulta médica individual passou

Introdução

a compor as práticas de Saúde Pública, ainda que como medidas de controle, como

se estabeleceu na Programação em Saúde, dos anos 1970 e 1980

Tal tendência de “integração” vai se expressar, também, no “Movimento pela

Defesa da Vida” no qual a epidemiologia embora seja reconhecida como ferramenta

útil para dimensionar e priorizar problemas, será redimensionada por referência à

Clínica, dado ser a tecnologia disponível para o cuidado individual. Contudo, os

limites desta “Clínica” são reconhecidos e propõe-se sua ampliação - Clínica

Ampliada - mediante o resgate de seu papel no cuidado (Campos, 1992; Merhy,

1997; Cecílio, 2001). A aposta aqui foi a de investir na produção de tecnologias

leves

, de modo a instrumentalizar os trabalhadores para lidarem com a

subjetividade e esferas de necessidades de saúde que usualmente não são objeto

do trabalho em saúde (Merhy et al, 2003).

No Brasil, mais recentemente, o Programa de Saúde da Família (PSF)

foi

pensado não só como iniciativa de extensão de cobertura, mas, também, para

alcançar um impacto epidemiológico na saúde das comunidades. Assim, em seu

modo de organização do trabalho, buscou-se articular a atenção à demanda

espontânea, modo dominante de prática assistencial na atenção básica no país, com

a oferta organizada de atenção a grupos populacionais e agravos à saúde (Chiesa,

2005).

Segundo Chiesa (2005), o PSF foge da concepção usual dos programas

tradicionais concebidos pelo Ministério da Saúde, pois tem como objetivo, não uma

ação pontual, paralela às práticas rotineiras dos serviços de saúde, mas a

reestruturação do modelo a partir da atenção básica.

Uma característica apontada por esta autora é que o PSF não deve estar

centrado na ação do médico, mas de uma equipe de saúde da família com

definições de competências e co - responsabilidades entre seus membros.

Alves (2005), por sua vez, reconhece que a expansão do PSF tem favorecido

a equidade e a universalidade da assistência já que há diversas unidades de saúde

Para um maior detalhamento a respeito deste processo ver: CYRINO, 1993.

Termo utilizado por Merhy (2000) para orientar as práticas em serviços de saúde, quais sejam, o

acolhimento, a produção de vínculo, a autonomização e a gestão compartilhada de processos de

trabalho.

O termo Programa de Saúde da Família foi concebido a partir de 1994, pelo Ministério da Saúde

num processo de reorganização da atenção básica à saúde. Posteriormente a palavra “programa” foi

substituída por estratégia. Atualmente tem se usado o termo política de Saúde da Família. Em que

pese as diferenças utilizamos aqui o termo “programa” (Feuerwerker, 2005).

Introdução

da família implantadas em locais antes restritos ao acesso da população. Todavia,

aponta que não se pode admitir que só por isso a integralidade das ações deixou de

ser um problema da atenção à saúde.

Isto supostamente se dá porque ao partirmos da definição de modelo

assistencial enquanto “uma dada forma de combinar (...) tecnologias para resolver

problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas” (Paim, 2003,

p.568) concluímos que para a construção de um novo modelo é importante o

desenvolvimento de novas composições tecnológicas de cuidado.

E sobre isto, o trabalho em saúde sempre assumiu um caráter genérico e

restrito, uma vez que a leitura que se fez (e faz) das necessidades de saúde

“naturaliza” as mesmas, fazendo com que estas sejam sempre vistas como um

“cardápio” de ordem natural – biológica (Schraiber e Mendes- Gonçalves, 1996).

É evidente que se avançou no sentido de envolver outras práticas,

incorporando outros profissionais e alternando atividades clássicas como a consulta

médica, com consultas de enfermagem e atividades grupais. Mas, no que diz

respeito às relações profissionais-usuários, é ainda o caráter prescritivo e centrado

na transmissão de informações que domina a cena institucional na saúde, e o “não

cumprimento” da norma médica é usualmente tomado como “desobediência” do

paciente e, muitas vezes, este é julgado moralmente (Cyrino, 2009).

Enfim, trata-se da tradicional perspectiva da obediência ao médico, definida

como: “a medida do grau de concordância entre a recomendação médica e o

comportamento adotado pelo paciente quanto à tomada de medicação, adoção da

dieta ou realização das mudanças de estilo de vida” (Vermeire et al; 2001, p 332).

Não é também novidade a inversão de meios e fins nos serviços de saúde.

Assim, a organização do trabalho e o horário de funcionamento das unidades de

saúde já foram reconhecidos como obstáculos ao acesso dos usuários, bem como o

tempo de espera para as consultas (Martins, 2006; Ferri, 2007).

Por outro lado, no que diz respeito às dimensões comunicacionais é

expressivo o despreparo dos profissionais no atendimento, demonstrando,

sobretudo, comportamentos impessoais, caracterizados por falta de atenção, frieza e

rispidez no trato com as pessoas (Marcon, 2007).

A doença crônica exemplifica bem esta questão, pois exige tantas mudanças

no “estilo de vida”, sendo comum o paciente expressar vergonha ou culpa diante da

sua doença e da dificuldade em realizar os cuidados. O que acontece nesta situação

Introdução

é que as “prescrições” não bastam, pois o portador da doença irá se defrontar com

problemas novos, que vão lhe requerer o desenvolvimento de competências para

lidar com situações previstas, já comunicadas, e aquelas imprevistas pelo saber

clínico. A compreensão destas vivências dos pacientes tem requerido novos aportes

teóricos, que vão além das abordagens “dominantes” citadas acima (Cyrino, 2009).

Assim, segundo Teixeira (2003), para que haja assimilação do princípio da

integralidade na relação entre profissionais de saúde e usuários é necessária a

superação da cisão “eu – outro”, ou seja, do “monopólio do diagnóstico de

necessidades”, integrando a “voz do outro” neste processo (p.90).

Cyrino (2009) ao reconhecer as competências requeridas e efetivas para o

autocuidado do diabetes mellitus, cartografou inúmeros obstáculos enfrentados

pelos pacientes para lidar com a doença. Dentre os 25 campos problemáticos

identificados três deles diziam respeito às características da própria assistência

prestada: quando não há uma adequada comunicação com os profissionais de

saúde; quando há uma descontinuidade no seguimento médico e quando o intervalo

entre as consultas médicas é muito longo. Esta última foi apontada como dificuldade

por 40 % dos diabéticos estudados, que agregada às duas anteriores foi referida por

metade dos sujeitos estudados

Por isso, nossa intenção neste estudo não foi a de demonstrar “mais uma

vez” os obstáculos produzidos pelo modo de organização da assistência, mas sim a

de explorar as possibilidades dos próprios usuários do serviço contribuírem com a

formulação de propostas para enfrentá-los.

Esta proposta busca explorar um caminho para lidar com a complexidade dos

problemas de saúde, pois, como afirma Merhy e Franco (2003, p. 317), “(só) é

possível resolvê-los, contando com a multiplicidade de saberes e fazeres”.

Diferentes autores têm discutido as possibilidades de articulação das

necessidades e demandas da própria população usuária como “matérias-primas”

essenciais para o planejamento e organização dos serviços (Tesser, 1994; Boltri,

2006; Kelly, 2006).

Percebemos que a participação de usuários na gestão pública, embora não

seja uma novidade na política de saúde brasileira, é bastante recente em termos

Dados inéditos de pesquisa realizada pelo mesmo autor com 275 diabéticos entrevistados.

Introdução

históricos. Como tal, nos últimos anos, esta participação estruturou-se sob distintos

matizes.

Para Morgan (2001), as definições de participação podem-se agrupar em dois

tipos: a participação como meio, na perspectiva utilitária e a participação como fim,

na perspectiva de empowerment

Como meio, a participação é utilizada para alcançar objetivos definidos pelas

instituições, com a finalidade de completar os seus recursos institucionais. Muitas

das experiências que temos visto nos sistemas de saúde podem ser consideradas

participação como meio.

Valla (s.d.) ilustra este tipo de participação com a idéia de que muitas vezes o

governo convida a população, especialmente para que realize, com seu próprio

trabalho e tempo de lazer, obras que são da responsabilidade dos governos,

expressos na idéia dos mutirões.

“Em grande parte, os governos brasileiros, tanto o federal como

os estaduais e municipais, agem com a população de forma

bastante autoritária, decidindo unilateralmente sobre a

qualidade e quantidade de determinado problema (como o

dengue ou a cólera, por exemplo), e conclama a população a

participar do combate e erradicação do mal, através de mutirão.

Ao conclamar a população a combater o mosquito do dengue,

por exemplo, os governos individualizam a questão. O culpado

direto pela doença seria o mosquito transmissor, e o indireto, a

população, e não a falta de saneamento básico, de distribuição

de água e coleta de lixo (Valla, s.d.)”

Ainda para Valla (s.d.) nesta concepção se a população vier a contrair a

doença, é porque não seguiu os conselhos de prevenção ditados pelos órgãos

competentes. É o que se chama "culpabilização da vítima", uma prática que permite

No idioma português, não existe uma tradução literal para este termo, isto fez com que aparecesse

no meio acadêmico, a utilização de duas “traduções”: empoderamento e apoderamento. No entanto,

o termo empoderamento, tem sido mais usado, visto que em português “a” ao ser utilizado como

prefixo pode significar tanto aproximação como afastamento, ao passo que “em” quando utilizada

como prefixo admite somente o significado de “movimento para dentro”, “incorporação de”,

“provimento de”. Neste caso específico, significando então incorporação ou provimento de poder

(Machado, 2006)

Introdução

esconder o mau funcionamento dos serviços públicos e o descompromisso dos

governos.

Com perspectiva distinta, a participação como fim é aquela que reconhece o

direito da população a decidir sobre temas que afetam sua vida cotidiana e as ações

produzidas por diferentes instituições da esfera pública. No Brasil, a partir da criação

do Sistema Único de Saúde (SUS), instituíram-se modificações nas relações entre

as três esferas de governo determinando–se novas funções e transferências de

competências aos municípios. Estas instruções legais prevêem a organização do

SUS baseada nos princípios da universalidade, equidade e integralidade da

assistência à saúde, bem como da participação da sociedade na gestão do sistema

de saúde nas diferentes instâncias gerenciais de governo (Correia, 1995;

Carvalho,1996).

A esta participação institucionalizada da sociedade civil na política de saúde,

denominou-se controle social. Desta forma, a participação ganhou uma concepção

democrática significando a integração em parceria com o Estado dos diferentes

setores da sociedade na definição e monitoramento de políticas de saúde a serem

implementadas (Correia, 1995; Carvalho,1996)

Na prática, os mecanismos legais que garantem a participação

institucionalizada na área da saúde são os conselhos e conferências de saúde. No

entanto, Carvalho (1996), ao analisar esses conselhos, considera que eles “tem uma

representatividade muito mais política do que social, expressando uma coerência

entre a sua composição e o projeto político que o inspirou”. Para Correia (1995) o

espaço de participação popular nos conselhos é contraditório, servindo para

legitimar ou reverter o que está posto.

Para Vázquez et al. (2002) o desacerto entre o avanço e as conquistas

obtidas no plano legal e a prática cotidiana nos serviços é uma das características

da participação social na saúde, havendo poucas experiências de participação na

gestão dos serviços de saúde em nível local.

Sem negar os avanços da participação nos espaços institucionalizados na

Saúde, Teixeira (1997) critica o enfoque do “controle social” expresso na dualidade

técnico-usuário (elite-povo) que bem marca a história das práticas de educação em

saúde no Brasil. A ênfase dada ao “acesso à informação” como essencial para

assegurar a participação reforçam, muitas vezes, o caráter que assumem tais

práticas de educação para a participação se aproximando das velhas práticas de

Introdução

educação sanitária, num esforço por superar uma suposta falta ou atraso mediante

conhecimentos técnicos e científicos. Trata-se de “ensinar” os indivíduos a

participarem dos diferentes espaços de controle social constituídos na área da

saúde.

A este respeito, Valla (1998) reconhece a dificuldade que tem os profissionais

de saúde em reconhecerem a população usuária dos serviços como detentora de

um saber e cultura (saber popular), ou seja, com um conhecimento acumulado e

sistematizado, capaz de interpretar e explicar a realidade.

Consideramos que esta pesquisa é tributária desta história das práticas e

concepções de participação social no Brasil. Isto porque, partimos destas

referências histórico-políticas para ampliá-las, não só na esfera do direito desta,

como também pelas possibilidades de melhor lidar com a complexidade das

questões da organização do cuidado, tendo por pressuposto a essencial presença

do ”saber da experiência” de que são portadores os usuários de nossos serviços.

Na última década, a Saúde Coletiva tem se preocupado mais fortemente com

as questões do sujeito e com a experiência dos indivíduos no processo saúde -

doença - cuidado. Isto tem se feito mediante uma aproximação com campos

disciplinares, tais como a antropologia, a comunicação e a educação, que permitem

uma abordagem deste outro, o paciente (Cyrino, 2009).

A Antropologia, especialmente, ao trabalhar, com a perspectiva de sujeitos

das práticas de saúde tem o propósito de romper com a idéia de que apenas os

profissionais detêm um saber legítimo (o técnico – científico) enquanto o outro

precisa ser educado.

Diversos estudos têm valorizado o alto nível de conhecimento e perícia que

pessoas leigas adquirem ao experimentarem a vivência de serem portadores, por

exemplo, de uma doença crônica (Boltri et al; 2006; Kelly et al; 2006; Cyrino, 2009).

Estudo recente reconheceu uma enorme diversidade de “saberes da experiência”,

entre portadores de diabetes, desenvolvidos no enfrentamento cotidiano dos

obstáculos ao autocuidado (Cyrino, 2009).

É exatamente sobre esta possibilidade de incorporar o usuário na discussão e

formulação de projetos assistenciais que o presente estudo se ocupará.

Para isto buscamos contribuições no interdisciplinar campo de investigação

da “Inteligência Coletiva”.

Introdução

Segundo Lévy (1998, p. 28), a Inteligência Coletiva (IC) “é uma inteligência

distribuída por toda parte, incessantemente valorizada, coordenada em tempo real,

que resulta em uma mobilização efetiva das competências”. Em outras palavras a

IC, é para Lévy (1998, p.48) “a valorização em grau máximo das qualidades

humanas, o aumento e a diversificação das potências do ser”.

Ao considerá-la sua presença em toda parte, quer com isto reconhecer que

“ninguém sabe tudo, todos sabem alguma coisa” (Lévy, 1998, p.29). Ou seja, para

Lévy (1998, p.27), o outro, é sempre “alguém que sabe, e que sabe as coisas que eu

não sei”, assim o outro não é mais um ser assustador, ameaçador:

“como eu, ele ignora bastante e domina alguns conhecimentos

Mas como nossas zonas de inexperiência não se justapõem ele

representa uma fonte possível de enriquecimento de meus

próprios saberes” (Lévy, 1998. p. 27)

Lévy (1998) defende, no entanto, que o aprendizado é também um encontro

da incompreensibilidade, da irredutibilidade do mundo do outro. Assim mesmo que

se aprenda com o outro nunca haverá uma transparência total deste outro. Há

coisas deste outro que nunca serão aprendidas.

Outra idéia presente para este autor é que a inteligência é algo que deva ser

valorizado por tratar-se de uma riqueza humana.

A coordenação das inteligências em tempo real suscita a discussão que os

sistemas de comunicação deveriam oferecer aos indivíduos de uma comunidade

“mecanismos para coordenar suas interações no mesmo universo virtual de

conhecimentos” (Lévy, 1998, p.29).

A valorização do outro produz o desenvolvimento de sentimentos que

facilitarão a implicação de outras pessoas em projetos coletivos. Assim a IC, também

traz consigo uma dimensão ético-política (Lévy,1998)

A linguagem e a engenhosidade cooperativa do homem, segundo Lévy

(2002), lhe permitiram desenvolver um ritmo próprio de invenção, assim a IC é o

próprio significado da cultura. A humanidade “trabalha” para aumentar a potência

humana, ou seja, suas capacidades de IC. Ao aumentar sua inteligência, o ser

humano ganha liberdade (autonomia) e responsabilidades, que por sua vez

enriquecem mais sua capacidade cognitiva.

Introdução

Nesta perspectiva, um exemplo, não tão novo, são as “comunidades de

práticas” formadas por pessoas ligadas entre si por interesses e práticas comuns

tendo como motor o compartilhamento e a produção do conhecimento (Moura,

2003).

Lévy (1999), numa brilhante entrevista no final da década passada, faz uma

menção a estas “comunidades de práticas” na área da saúde, tomando como

exemplo os encontros de pacientes com a mesma doença. Quando isto ocorre,

estes trocam informações uns com os outros, compartilham experiências e

conquistam autonomia. A autonomia, aqui colocada, não seria se fechar sobre si

mesmo, mas escutar uns aos outros, numa verdadeira idéia de ajuda mútua.

Por isso todos os seres humanos têm direito ao reconhecimento de uma

identidade de saber. São princípios éticos de valorização dos indivíduos por suas

competências. As diferenças são transformadas em riquezas coletivas de

integração, num processo de troca de saberes. Cada um é reconhecido como uma

pessoa inteira, criando-se desta forma espaços do saber (Levy, 1998).

Sobre isto Moura (2003) e Teixeira (2005) discutem IC em torno da idéia da

“potência de ação coletiva” dos grupos. Tal “potência” dependeria,

fundamentalmente, da capacidade de indivíduos e grupos, em sua interação,

“produzirem, trocarem e utilizarem conhecimentos” em processos de “aprendizagem

e criação nas coletividades locais”, por meio de distintas “tecnologias sociais”.

Leadbeater (2005) aplica estas concepções no desenho de tecnologias

materiais e imateriais que possam resolver problemas vividos por portadores de

diabetes buscando dar às pessoas as ferramentas e a sustentação para desenvolver

suas próprias soluções.

Outras experiências de envolvimento da comunidade (ou usuários de serviços

de saúde) no desenvolvimento de tecnologias de cuidado têm se realizado sob

distintas abordagens e para lidar com diferentes problemas, como a prevenção do

diabetes mellitus (Boltri et al; 2006) e o tratamento do câncer de mama (Kelly et al;

2006).

Ainda que poucos, tais estudos apontam um esforço crescente para envolver

os usuários na organização dos serviços de saúde. Esta prática tem sido valorizada,

visto que por muito tempo essas “vozes” foram excluídas dos processos decisórios.

Introdução

Até mesmo pesquisas aplicadas à saúde têm incorporado os pacientes nos

processos de investigação, seja atuando como agentes consultivos ou

compartilhando decisões com os pesquisadores (Rhodes, 2001).

É nesta perspectiva, da chamada Inteligência Coletiva, que desenvolvemos o

presente estudo exploratório, ao envolver uma comunidade de usuários de serviço

de atenção primária à saúde, portadores de diabetes, no apoio a formulação e

possível reorganização de programa assistencial; bem como os profissionais de

saúde responsáveis por esta assistência com a expectativa de uma co-produção de

soluções.

Esperamos com isto responder as seguintes perguntas: como se valer das

dificuldades e experiências vividas pelos próprios usuários dos serviços para apoiar

a reorganização dos serviços de saúde de modo a melhor satisfazer suas

necessidades? Em que medida, profissionais e usuários podem cooperar a este

respeito, na construção de processos e tecnologias de organização do trabalho?

Objetivos

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Desenvolver processo de formulação de propostas de reorientação da

assistência ao diabetes mellitus mediante a mútua cooperação entre profissionais de

saúde e usuários de serviço de atenção primária à saúde.

2.2 Objetivos Específicos

Analisar os campos problemáticos ao autocuidado vividos por portadores de

diabetes tipo 2, que envolvem a assistência prestada;

Descrever e analisar o processo de formulação de propostas de reorientação

da assistência ao diabetes produzidas de forma colaborativa entre

profissionais de saúde e usuários.

Material e Métodos

3 MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo é parte do programa de pesquisa “Construindo tecnologias de

atenção ao diabetes mellitus tipo 2: Dos campos problemáticos às estratégias de

apoio ao autocuidado” (Cyrino, 2007), que integra a linha de pesquisa “Avaliação e

desenvolvimento de tecnologias, programas e sistemas de saúde” do Programa de

Pós-Graduação em Saúde Coletiva da FMB-Unesp.

Dado o envolvimento desta pesquisadora como profissional de saúde (e ex-

coordenadora da área de saúde do adulto do Centro de Saúde Escola, local do

estudo, e ainda atuando na gerência da instituição), com papel certamente

destacado no processo de intervenção a ser proposto, pode-se caracterizar este

estudo como uma pesquisa qualitativa do tipo “pesquisa-ação”.

Na pesquisa–ação os investigadores pretendem desempenhar um papel ativo

na realidade a ser pesquisada, como foi o caso deste estudo, o qual não

necessariamente (como muitos confundem) será a resolução dos problemas, mas

sim o esclarecimento sobre a situação observada e consequentemente a “tomada de

consciência” para os grupos e pessoas envolvidas (Thiollent, 2007). Neste estudo,

em particular, pretendeu-se enfrentar os problemas, embora sua solução ainda

dependam da continuidade deste processo, como veremos à frente.

O principal objetivo da pesquisa-ação não é apenas o entrosamento da

pesquisa com a ação (o que existe em muitas pesquisas convencionais), mas a

possibilidade de torná-la útil aos cidadãos. Para que não se assuma apenas

objetivos práticos, Thiollent (2007) reforça que a pesquisa - ação, como qualquer

estratégia de pesquisa deve se comprometer também com a produção de

conhecimento. O essencial é que o trabalho realizado seja descrito de modo a expor

a riqueza de detalhes de seu contexto e devolvendo os achados aos participantes e

incorporando as novas respostas a seu conteúdo, como sugere Meyer (2006). Desta

maneira, a força da pesquisa – ação reside na sua habilidade em influenciar

positivamente a prática no decorrer do estudo enquanto, ao mesmo tempo, coleta

dados sistematicamente para compartilhar com um público mais amplo.

Material e Métodos

3.1 Campo da pesquisa

Esta pesquisa foi realizada junto à área de “Atenção Integral à Saúde do

Adulto” do Centro de Saúde Escola “Achilles Luciano Dellevedove” (CSE) da

Faculdade de Medicina de Botucatu- UNESP (FMB).

O CSE é uma unidade auxiliar de estrutura complexa subordinada a

Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, e como tal funciona como órgão de

integração docente-assistencial para atenção primária à saúde, destinada ao

desenvolvimento do ensino, pesquisa e extensão de serviços e assistência à

comunidade. Foi criado em 1972, mediante convênio entre a então Faculdade de

Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu – FCMBB (hoje Faculdade de Medicina

de Botucatu – UNESP) e a Secretaria de Estado da Saúde – SP.

Nestes 37 anos foi operado pelo Departamento de Saúde Pública da

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, servindo de campo de estágio a

alunos de graduação e pós-graduação e ainda, para capacitação de recursos

humanos de outras instituições de saúde.

Com referência à pesquisa, consolida-se em um centro de investigação em

atenção primária à saúde, com o intuito de firmar os princípios do Sistema Único de

Saúde (SUS) e explorar novas tecnologias de organização do cuidado primário em

saúde.

Atualmente, também, mantém convênio com a Prefeitura Municipal de

Botucatu. Suas duas unidades, Unidade da Vila dos Lavradores (UVL) e Unidade da

Vila Ferroviária (UVF) integram a rede básica do Sistema Único de Saúde (SUS),

tendo como área de abrangência uma parte do 2º subdistrito de Botucatu, urbano e

rural, com uma população aproximada de 30.000 habitantes.

A unidade-sede (da Vila dos Lavradores) que aqui chamaremos de Centro de

Saúde Escola – UVL (CSE – UVL), campo deste estudo, passou por diferentes

mudanças nas atividades desenvolvidas, sendo que atualmente presta assistência

às áreas de: Saúde da Criança, Mulher, Adulto, Mental, aos Programas de Controle

de Hanseníase, Tuberculose, Oftalmologia Sanitária, Saúde Bucal e DST/AIDS.

Assim, além de atender a sua área de abrangência, o CSE é referência para outros

serviços de saúde de Botucatu e mesmo para outros municípios da região. Para

tanto, conta com uma equipe de profissionais de saúde que o caracteriza como uma

unidade de atenção primária à saúde mais complexa (Quadro 1).

Material e Métodos

Quadro 1 – Categorias profissionais presentes no Centro de Saúde Escola (UVL e

UVF), 2010.

Função

Quantidade

Agente de Vigilância e Recepção

Assistente Administrativo

Assistente Social

Auxiliar de Consultório Dentário

Auxiliar de Enfermagem

Auxiliar de Escritório

Auxiliar Processamento de Dados

Auxiliar de Serviços Gerais

Auxiliar Técnico Acadêmico

Auxiliar Técnico Sanitarista

Dentista

Enfermeiro

Escriturário

Farmacêutico

Fisioterapeuta

Fonoaudiólogo

Médico

Nutricionista

Oficial Administrativo

Psicólogo

Técnico de Enfermagem

Técnico de Farmácia

Terapeuta Ocupacional

Total

Fonte: Área administrativa- CSE

Material e Métodos

A área de “Atenção Integral à Saúde do Adulto”, campo deste estudo

caracteriza-se por atender a população na faixa etária de 15 anos ou mais

. Em

2009, 56%

dos usuários atendidos tinha idade superior a 60 anos, com expressiva

demanda de cuidado relativa ao controle de doenças crônicas.

A equipe atualmente é composta de: técnicos de enfermagem, enfermeiros,

médicos (sanitarista, geriatra, acupunturista, nutrólogo, pneumologista),

nutricionistas e fisioterapeuta.

Desta forma, a assistência na Área de Saúde do Adulto, é prestada mediante

atendimento individual ou em grupos (dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes

mellitus, tabagismo e dor crônica). No entanto, esta área assistencial vem passando

por uma reorientação na organização do trabalho da equipe, mediante ações que

buscam ampliar a adscrição dos usuários, usualmente estabelecida com os médicos

e agora também com os técnicos de enfermagem, de modo a fortalecer o vínculo e a

responsabilização com o cuidado. Mais recentemente, para um melhor acolhimento

dos usuários foram criados grupos de recepção, direcionados, sobretudo aos

pacientes que possuam alguma queixa ou que estão chegando ao serviço.

Os atendimentos médicos, em geral, são organizados segundo a sua

natureza: casos novos, retornos e “extras”

. Na tabela 1, abaixo, apresentamos a

frequência desses atendimentos no ano de 2009, na qual se destaca a expressiva

diferença entre o percentual de consultas agendadas e “extras” realizadas nesta

área assistencial.

Tabela 1 – Frequência das consultas médicas (agendadas e extras) da

Área de Saúde do Adulto, Centro de Saúde Escola, FMB-Unesp, 2009.

Consultas

Agendadas

8966

74,50

“Extras”

3068

25,50

TOTAL

12034

100,0

A população adscrita com idade superior (e igual) a 15 anos é de 11325 habitantes (81% da

população). Fonte: Botucatu em dados (2005).

Fonte: Sistema Municipal de Informação em Saúde (Simis), referente ao período de 01/01/2009 a

31/12/2009.

“Extra”: termo utilizado pelos profissionais de saúde do CSE para designar os pacientes que

procuram assistência com queixa e sem agendamento prévio ou fora da data agendada

Material e Métodos

Em relação aos pacientes portadores de diabetes, há uma concentração de

atendimentos individuais com um profissional específico, principalmente para

àqueles usuários de insulina, com retornos médicos geralmente a cada três meses,

embora não haja um cronograma de comparecimento definido na instituição.

Discussões recentes têm sido feitas para que a equipe trabalhe sob a

orientação de protocolos específicos direcionados às doenças crônicas não

transmissíveis.

3.2 Sujeitos pesquisados

Foram sujeitos deste estudo usuários do CSE-UVL portadores de diabetes

mellitus tipo 2 que freqüentam o serviço há mais de dois anos e os profissionais que

atuam na área de “Atenção à Saúde do Adulto”.

Dentre os diabéticos do estudo se incluiu grupo que participou da

investigação “As competências no cuidado com o diabetes mellitus: contribuições à

educação e comunicação em saúde” (Cyrino, 2005) e que apontaram como

obstáculos ao autocuidado determinadas características de organização deste

serviço de saúde.

Todos os sujeitos foram convidados a participar como voluntários dentro das

diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos

(Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), representado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da FMB – UNESP-Botucatu, cujo Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido encontra-se em anexo (Anexo 1).

3.3 Desenho do estudo

A pesquisa foi desenvolvida em cinco etapas com o objetivo de, numa

primeira fase, realizar um levantamento bibliográfico acerca do tema pesquisado;

num segundo momento, trabalhou-se com o banco de dados da pesquisa “as

competências no cuidado com o diabetes mellitus: contribuições à educação e

comunicação em saúde” a fim de aprofundar a caracterização dos campos

problemáticos relacionados à atenção recebida. Na terceira etapa, a partir dos dados

coletados na etapa anterior, buscou-se ampliar o conhecimento sobre este universo

de problemas produzidos pelo próprio serviço, mediante a realização de grupos

Material e Métodos

focais. Por fim, na quarta e quinta etapa, buscou-se explorar as possibilidades de

cooperação dos usuários e profissionais na abordagem destes campos

problemáticos e das possibilidades de enfrentamento destes problemas. A seguir,

encontram-se detalhadas cada uma dessas etapas.

Na primeira etapa foi realizado um levantamento bibliográfico que buscou

orientar-se em torno da temática da participação dos usuários, com especial

destaque para experiências e pesquisas nas quais estes fossem reconhecidos como

sujeitos portadores de saberes. Tratou-se também do campo da inteligência coletiva

na saúde.

Na segunda etapa foi possível trabalhar com o banco da pesquisa “As

competências no cuidado com o diabetes mellitus: contribuições à educação e

comunicação em saúde”, que dispõe dos campos problemáticos e competências de

275 portadores de diabetes entrevistados

. Na presente investigação procedeu-se a

análise da dimensão denominada: “o cotidiano, o cuidado de si e os serviços de

saúde”, que incluiu três campos problemáticos relacionados, como sugere o título, a

características da assistência recebida pelos sujeitos do estudo: “o intervalo longo

entre consultas”, “a descontinuidade do cuidado” e “a dificuldade de comunicação

profissional-paciente”

Chamou à atenção a expressiva frequência destes obstáculos ao

autocuidado, como expresso na tabela 2, abaixo, uma vez que entre os 275 sujeitos

48% deles apresentavam um ou mais destes problemas que envolvem mais

diretamente a assistência recebida, destacando-se entre eles o “intervalo longo entre

as consultas” com cerca de 40% dos portadores que o indicaram como um

obstáculo.

As entrevistas foram realizadas por auxiliares de pesquisa mediante questionário, com campos

abertos que permitiram registrar comentários dos sujeitos. Os dados foram processados no software

SEE-K (“árvores de conhecimentos”)

Material e Métodos

Tabela 2 – Campos problemáticos da dimensão “o cotidiano, o cuidado de si e

os serviços de saúde”, 2008.

Campo problemático

Intervalo longo entre as consultas

109

39,6

A descontinuidade do cuidado

14,2

A dificuldade de comunicação profissional- paciente

8,4

Total 1

171

100

Total 2

132

Observação:

Total 1: soma das respostas obtidas em cada campo.

Total 2: total de participantes que indicaram ao menos um dos campos problemáticos

Na tabela 3, anexo 2, apresenta-se o conjunto de campos problemáticos

reconhecidos com suas frequências, bem como as tabelas 4 e 5, que apresentam

respectivamente, o perfil sócio - demográfico e de uso de serviços dos sujeitos

envolvidos na dimensão “o cotidiano, o cuidado de si e os serviços de saúde”.

Com base em análise preliminar destas informações elaborou-se roteiro para

condução dos grupos focais, conforme tratado à frente.

Na terceira etapa, buscou-se o detalhamento dos obstáculos ao autocuidado

relacionadas à assistência prestada pela instituição, mediante a realização de

grupos focais.

O grupo focal é uma técnica de coleta centrada numa discussão temática

específica junto a um grupo homogêneo de pessoas convidadas, em função de seu

objetivo. A idéia por trás desta técnica é que os “processos grupais” podem ajudar

as pessoas a explorar e clarear sua visão por meio de maneiras que seriam menos

facilmente acessíveis numa entrevista convencional (Kitzinger, 2006).

Os sujeitos convidados para fazerem parte destes grupos foram aqueles que

compuseram o banco de dados da pesquisa acima referida e outros diabéticos

usuários do serviço há mais de dois anos. Os grupos foram conduzidos por meio de

roteiro (anexo 3), havendo em cada um deles a participação de um moderador e de

um relator. A fim de garantir maior fidelidade de registro toda a discussão foi

gravada. Os grupos foram realizados em salas do próprio CSE. O número de

participantes e o tempo de duração dos grupos estão especificados no quadro 2.

Material e Métodos

Quadro 2 – Caracterização dos grupos focais (etapa 3) segundo número de

participantes e tempo de duração, 2009.

Grupo

Participantes

Tempo de duração

1h15min

51min

1h25min

TOTAL

3h31min

Houve algumas recusas ao convite para participação nos grupos focais,

alguns participantes alegaram que o serviço atendia muito bem e que nada tinham a

propor. Os grupos contaram em média com 6 participantes, número próximo do

limite inferior do que se considera adequado para esta técnica, embora tenham sido

convidados de 12 a 15 diabéticos por grupo.

Na expectativa de reconhecer e valorizar os diferentes saberes envolvidos,

na quarta etapa explorou-se as possibilidades de construção de soluções para os

campos problemáticos a partir da vivência dos diabéticos.

Para tanto, foram realizadas dois grupos focais, enquanto espaços de

produção e criação de soluções e respostas aos problemas identificados (obstáculos

ao autocuidado relacionadas à assistência) com os diabéticos, em espaço externo

ao CSE. Os convidados foram selecionados entre aqueles incluídos no banco de

dados, os que participaram dos grupos focais citados anteriormente e outros

diabéticos usuários do serviço há mais de dois anos.

O grupo foi orientado por roteiro previamente definido (anexo 4), no qual

buscou-se inicialmente abordar os campos problemáticos e a seguir os participantes

foram estimulados a apresentarem propostas para seu enfrentamento. Os grupos

foram organizados mediante participação de um moderador (a própria pesquisadora)

e de um relator, este com um papel bastante ativo, fazendo anotações em flip-chart

e compartilhando-as com os participantes. Para garantir a fidelidade do conteúdo

dos grupos houve o registro mediante o uso do gravador. O número de participantes

e o tempo de duração dos grupos estão dispostos no quadro 3, abaixo.

Material e Métodos

Quadro 3 – Caracterização dos grupos focais (etapa 4) segundo número de

participantes e tempo de duração, 2009.

Grupo

Participantes (n)

Tempo de duração

1h30min

1h15min

TOTAL

2h45min

Na quinta etapa, já com as contribuições dos grupos focais com os

diabéticos, realizou-se grupo focal com os profissionais da área de “Saúde do

Adulto”. Neste foi apresentado uma síntese dos problemas identificados e as

correspondentes “soluções” propostas nos grupos realizados na quarta etapa. Deste

modo, foi possível compartilhar os diferentes olhares e saberes de diabéticos e

profissionais, tendo os pesquisadores atuado como mediadores deste processo. O

grupo foi coordenado por esta pesquisadora com apoio do orientador, que também

atuou na condição de dirigente. Para assegurar a fidelidade do conteúdo das

narrativas dos sujeitos participantes do grupo focal houve o registro mediante o uso

do gravador. O número de participantes por categoria profissional está especificado

no quadro abaixo.

Quadro 4 – Caracterização do grupo focal segundo número de

participantes por categoria profissional, 2009.

Categoria profissional

Participantes (n)

Médico

Enfermeiro

Nutricionista

Técnicos de enfermagem

TOTAL

Para uma melhor compreensão do leitor, abaixo apresentamos um

fluxograma das etapas do campo desta pesquisa enquanto uma síntese do desenho

deste estudo. Após, cada etapa, procedíamos a transcrição e análise do material

coletado.

Material e Métodos

Figura 1 – Síntese do percurso metodológico.

ETAPA 2

Banco de dados

ETAPA 3

Grupo Focal

Campos

problemáticos

(pacientes)

Análise

Perspectiva

metodológica

ETAPA 4

Grupo Focal

Propostas

(pacientes)

ETAPA 5

Grupo Focal

Propostas

(profissionais)

Resultados

4 RESULTADOS

4.1 Cartografia dos campos problemáticos relativos ao cotidiano de auto

cuidado e o uso de serviço

Os resultados alcançados neste estudo, a seguir apresentados, foram obtidos

mediante diferentes técnicas de coleta, como já tratado no capítulo anterior. Para

que o leitor possa identificar como cada narrativa foi apreendida, quanto à técnica de

coleta empregada – entrevista estruturada ou grupo focal –, utilizou-se uma

codificação específica para tanto

Inicialmente, apresentaremos os três campos identificados mediante

entrevistas estruturadas - “o intervalo longo entre consultas”. “a dificuldade de

comunicação profissional-paciente e “a descontinuidade do cuidado” e aquele obtido

por meio de grupos focais: a dificuldade de ser atendido quando não se está bem.

Para maior riqueza de exposição destes campos, integramos as narrativas

das diferentes técnicas na apresentação de cada campo problemático.

4.1.1 O intervalo longo entre as consultas

O intervalo longo entre as consultas é apontado por diversos sujeitos do

estudo como um obstáculo ao autocuidado ao interferir diretamente no autocontrole

do diabetes:

“se o intervalo entre as consultas fosse mais perto conseguiria

controlar mais o diabetes [...] a gente que tem diabetes e

pressão alta seria bom vir de três em três meses, pra gente ter

um acompanhamento melhor, né?”. X (F, GF 1)

Utilizou-se letras do alfabeto, diferenciando cada participante. seguidos de M (masculino) ou F

(feminino) e Grupo focal (GF); 1,2,3,4 e 5 para identificar a seqüência de cada grupo. EX: K (F, GF

1). Para as entrevistas estruturadas utilizou-se “E.E”.

Resultados

Foi possível identificar, em alguns relatos, uma grande variação nos intervalos

de aprazamentos das consultas:

“Eu venho a cada um mês e meio a dois meses”. W ( M, GF 1)

“O meu intervalo está sendo de 4 meses. Só que na última

vez... quando eu tirei sangue tava 130 (a glicemia). Depois tem

aquele exame de 3 meses ( hemoglobina glicada) que deu dez.

Se eu tivesse consultado antes saberia o que tava

acontecendo, por isso gostaria de vir a cada dois meses no

máximo. (Assim,) a gente tem mais controle”. Z (F, GF 2)

“(o longo intervalo entre as consultas) (...) é um problema sério.

Eu tive só duas consultas por ano. Eu acho pouco pra quem

tem diabetes. Desde que eu comecei aqui foram duas

consultas por ano. É por isso que a gente procura o particular”.

X (F, GF 3)

“Vim no final do ano, em dezembro de 2007: marcaram só em

julho (de 2008). Eu só tive uma consulta (até agora agosto de

2008). Agora disseram que só o ano que vem, não sei porquê”.

K (F, GF 2)

Outras dimensões identificadas neste campo problemático apontaram sua

repercussão sobre a relação com o profissional que o acompanha: “se a consulta é

mais perto tem mais diálogo (EE).”

O intervalo longo entre as consultas requer dos diabéticos, conforme relatos,

um esforço para buscarem atendimento fora da data do agendamento, o que é

chamado de consulta eventual ou extra.

“A minha consulta ficou só pra novembro (última consulta em

março), e daí eu tive que vir de extra. Eu vim pedir pro médico

daqui me encaminhar pro médico de rim, lá da faculdade. O Dr.

A palavra “médico” será sempre apresentada no masculino para assegurar a não identificação dos

profissionais.

Resultados

[...] pediu exame de urina 24 horas e daqui 15 dias eu vou

voltar pra ver o resultado, daí o doutor vai me encaminhar pra

faculdade, nesse caso não dá pra esperar a consulta, mas tá

bom, né?” X (F, GF 1)

4.1.2 A dificuldade de comunicação profissional – paciente

Este campo problemático foi bastante destacado pelos participantes do

estudo, com grande expressividade e diversidade nos discursos, especialmente nos

comentários registrados durante as entrevistas e em um dos grupos focais.

Em diversos comentários registrados nas entrevistas individuais com os

diabéticos estes expuseram o modo como as complicações crônicas da doença e a

introdução da insulina lhe são lembradas pelos profissionais e o tom de “ameaça”

que este assume no discurso médico.

“A senhora quer amputar a perna? Precisa se cuidar”. (EE)

“Eu tenho medo de vir na consulta, toda vez ele me fala que vai

dar insulina eu tento falar (para o médico) que o meu diabetes

é de nervosismo [...]. Mas ele insiste: se o diabetes continuar

subindo, não vai ter jeito vou ter que dar insulina”. Z (F, GF 3)

A “orientação médica baseada na ameaça”, nestes casos, assumiria um papel

“pedagógico” de “alertar” o paciente para os “perigos” da doença, todavia produzindo

medo, insegurança e desconfiança, ao invés de apoio, cuidado e confiança no

profissional.

“Tem um médico que me causa medo! Tudo o que ele fala é

para ameaçar, ele não encoraja, não inspira confiança” (EE).

A orientação médica foi, também, reconhecida pelos participantes do estudo

enquanto uma dimensão esquecida ou não valorizada pelos médicos e, assim, por

sua ausência ou desvalorização, reconhecida como parte relevante da assistência e

de apoio ao autocuidado:

Resultados

“O médico deveria explicar melhor para dar mais segurança ao

paciente” (EE).

“A conversa nunca foi boa. Os médicos não explicam direito,

não é?"(EE).

Para outros sujeitos, a orientação médica é insuficiente ou não seria dirigida

àqueles mais esclarecidos sobre a doença e seu cuidado:

“No [serviço] é o básico. O médico fala só da dieta e passa a

receita. Quando eu era criança ia [...] com o Dr. [...], lá era

diferente. Ele explicava bem. Sinto muita falta” (EE).

“Quando o paciente tem noção, é esclarecido, o médico não dá

muita atenção” (EE).

Diversos participantes, em seus depoimentos, trataram de dificuldades

pessoais em se comunicar com o profissional médico, atribuindo para si, parte das

dificuldades enfrentadas no processo de comunicação médico-paciente.

“Às vezes tenho dificuldade de me expressar com o médico.

Mas é o meu jeito” (EE).

“Sou muito quietona e às vezes, fico com vergonha do médico”

(EE).

“Tenho muita vergonha do médico”. (EE).

Para outros sujeitos, todavia, a falta de atenção e carinho por parte do

profissional enfraquece a relação médico-paciente e esvazia as possibilidades de

uma conversa neste encontro, pois como afirma um dos entrevistados “o diálogo é o

mais importante para o tratamento”. (EE)

Resultados

“Os médicos (...) não são muitos carinhosos... depende do

médico... Quando acontece, só conto o essencial e acabou”.

(EE)

“Quando o médico não dá atenção, acabo esquecendo de

esclarecer minhas dúvidas. Procuro fazer o que acho que está

correto no que se refere a dieta alimentar”. (EE)

“Tem médico que não dá atenção. Quando isso acontece não

falo tudo que tenho que falar”. (EE)

“Dia 8 eu tive consulta com o Dr.[...], eu precisava fazer de

novo o RX, o US dos dois ombros e um ECG. Ele só pediu o

RX do ombro direito. O ECG, ele fez pouco caso de mim, não

deu. Quando eu insisti, ele respondeu: o senhor precisava ir no

ortopedista. Eu respondi: mas o senhor já me encaminhou, faz

2 anos, só que ainda estou esperando. Daí ele falou vou

encaminhar então pra fisioterapia. Eu nem sabia que tinha

aqui! Não tá legal, vou falar a verdade não tá legal! Tem vez

que ele trata bem, tem vez que não dá um sorriso, é fechado.

Ele tá ganhando pra atender todo mundo bem. Se ele tá com

problema na casa não pode trazer pro paciente. Tem que ser

alegre. Eu mesmo tenho que estar alegre. Ele tá sendo pago

pra atender bem. Não vou dizer que tá ruim 100%, mas ele tem

bastante defeito. Tem mais gente que reclamou, mas tem medo

de falar. Bastante gente reclamou dele pra mim, só que as

pessoas têm medo. Não pode ter medo. Se soubesse como eu

cheguei em casa aquele dia.Eu cheguei chorando. Eu acho

que o médico tem que ser mais dado, mais alegre, não tão

fechado como ele é. Às vezes ele melhora, mas as vezes ele tá

esquisito. Eu só to desabafando porque eu não me senti bem.

Outro dia eu vim num outro médico, nota mil pra ele. Eu acho

que o médico tem que ser mais aberto, ser mais dado, porque

quem tem diabetes às vezes tá meio frustrado, meio triste. Eu

quis pedir pra ele exames, e ele ficou bravo, não quis me dar.

Eu não podia vir hoje, mas eu quis vir pra poder falar. Sobre as

outras coisas eu não tenho o que falar, é só esse problema.

Resultados

[...], parece que ele tá aqui forçado. Só a gente que fala. B (M,

GF 5)

Outra dimensão abordada, é que muitas vezes a falha não está diretamente

vinculada à comunicação, mas, por exemplo, a gestos do médico que desagradam o

paciente. No relato abaixo se observa isso dada à falta de privacidade a que o

profissional expôs o paciente.

“Eu venho ver os resultados dos exames com o médico na

recepção. Ali é lugar? Eu gostaria que fosse no consultório”.E

(F, GF 4)

Um dos sujeitos relata a dificuldade que alguns médicos têm para aceitar

seus campos problemáticos, como o “medo da insulina” e a eventual falta a uma

consulta médica:

“E também ele me encaminhou para a ABAD (Associação

Botucatuense de Apoio aos Diabéticos), pois eu tenho medo de

usar a insulina. Ele não valorizou o meu medo. Dessa forma,

não tenho mais confiança no médico. O outro médico ficou

bravo porque eu perdi uma consulta... tá difícil.” E (F, GF 4)

As reações dos pacientes às dificuldades de comunicação no encontro

médico-paciente foram expressas no debate que se deu em um dos grupos focais:

“No começo parece que ele [o médico] era um doce. Pra falar a

verdade, eu tava acostumada com o outro médico, mas o dia

que eu mais precisei ele me deu um “tabefe”, eu fiquei tão

nervosa que se eu não rasgo a receita e saio da sala, eu dava

na cara dele. Por isso eu mudei. Mas esse não é atencioso

também e a atenção faz a diferença no controle do diabetes

[...]. Não sei, mas parece que falta diálogo com os médicos.” Z

(F, GF 3)

Resultados

“O atendimento não está sendo bom para quem tem diabetes e

quando a gente vem aqui (sem consulta agendada) eles acham

ruim. Tem profissional que me dá atenção, tem gente que é

muito mais que o médico. O meu irmão abandonou o

tratamento, porque ele é simples e humilde, e um minutinho

que ele se atrasou fizeram a maior baixaria com ele. Ele não

quer nem saber. Dependendo da pessoa ela é tratada como

um pão - de - ló. Por que morre de câncer, morre disso, morre

daquilo? A pessoa vem uma vez e não é bem tratada, ela

abandona. Eu sou chata, eu falo o que tenho, o que eu quero,

eu só sou bem tratada aqui porque eu sou bocuda”. Z (F,GF 3)

4.1.3 A descontinuidade do cuidado

A recorrente mudança do médico ao longo do atendimento recebido foi outro

campo problemático identificado, com freqüência, nos discursos dos sujeitos do

estudo, marcado, muitas vezes, pela necessidade de constantes repetições da

“história da minha diabetes”.

“Fui atendido por mais de sete médicos diferentes e toda vez

tenho que contar minha história. Eles poderiam ao menos

escrever nos prontuários para que o próximo a atender já saiba

do caso”.(EE)

“Fico muito brava quando vou ao (serviço) e o médico não é o

mesmo. Tenho que perder tempo tentando relembrar a história

da minha diabetes”.(EE)

Essa mudança, para parte expressiva dos diabéticos, compromete a relação

médico- paciente ao enfraquecer o vínculo nesta díade e dificultar o seguimento dos

problemas médicos e/ou psicosociais:

“Acho importante ser o mesmo médico. Tem que haver um

vínculo entre médico e paciente”.

Resultados

“Cinco médicos [...] isso é ruim, eles não sabem os problemas

da gente. No final do ano meu marido faleceu, o médico até

marcou consultas mais próximas, eu tava depressiva, mas o

outro que ficou no lugar não sabia disso”.R (F, GF 2)

4.1.4 A dificuldade de ser atendido quando não se está bem

A dificuldade de ser atendido quando se está com alguma queixa aguda, seja

por uma intercorrência ou uma descompensação de alguma condição de cronicidade

(do próprio diabetes), foi apontada por inúmeros sujeitos como um dos campos

problemáticos ao autocuidado com o diabetes. Trata-se para estes sujeitos de

conseguir uma consulta médica “extra”, como é chamada na instituição de saúde

campo deste estudo.

“Já passei mal. Fui ao CSE e não fui atendida”. (EE)

“Esperei até o final do atendimento. E daí, eles me mandaram

embora e não me atenderam”. (EE)

“Tem que vir cedinho, né? Se a gente tá com problema tem que

vir cedinho, pra vê se a gente consegue”. Z (F, GF 1)

Cabe reconhecer que este novo campo problemático foi o que ganhou maior

destaque nas narrativas dos sujeitos dentre todos os obstáculos ao autocuidado

apontados nos diferentes grupos focais. Por sua vez, nas entrevistas estruturadas

dos sujeitos que tinham como campo problemático o “intervalo longo entre as

consultas” esta foi a temática mais referida: a dificuldade de ser atendido como

extra.

Curiosamente, muitos sujeitos apontaram que, dada a dificuldade de ser

atendido, como “extra”, quando se está com a diabetes descompensada, procuram

fazer um “melhor” autocontrole para não precisarem do serviço. Tal problema foi

expresso por diferentes sujeitos, em variados contextos, que apontaram o intervalo

longo entre as consultas como um obstáculo:

“o jeito é fazer a dieta certa para não precisar do (serviço).”

(EE)

Resultados

“procuro não fugir da rotina da dieta alimentar para não precisar

de consultas [extras]”. (EE)

“se não estiver suportando mais, procuro o (serviço). Sei que

fora do dia marcado, tenho que esperar muito”. (EE)

“nunca precisei [de consulta extra] pelo fato de não deixar de

seguir a dieta e as orientações médicas”.(EE)

Alguns participantes dos grupos focais apresentaram em suas narrativas as

justificativas que recebem dos profissionais para não serem atendidos no momento

em que procuram o serviço: não há vaga, pois o médico já ultrapassou o seu limite

atendimento; não é dia de atendimento dos diabéticos; o horário está inadequado.

“Eu quando é meio dia e meio eu já tô aqui, pego a fichinha e

fico esperando, mas mesmo assim às vezes não dá, né? É que

ele atende bastante, e às vezes não dá. Daí a gente vai

embora, espera a hora que der uma outra oportunidade, daí a

gente volta. Na 5ª feira eu vim a pressão tava 16 por 10, mas

mostrei a receita pro medico e ele disse que é por causa do

remédio que eu tô tomando, o Marevan®, né? Por seis meses

eu vou tomar, né? Depois o médico vai ver , né? Eu tô um

pouco chateada, tô com medo que a minha pressão dispare.

Eu também passei muito nervoso no começo do ano, os

médicos falam que é o próprio nervoso. Eu perdi uma filha de

40 anos, isso me abalou demais, agora eu tô tratando com a

psicóloga também, vamos ver, né? X (F, GF1)

“Eu também não fui bem atendida, eu fui falar com o médico

porque eu não tava bem e ele me respondeu que não era dia

de me atender, daí eu fui procurar na farmácia. Depois pedi pra

trocar dele, então marcaram uma consulta de enfermagem e

uma consulta (com o outro médico) pro final do ano. Se eu

tivesse que morrer eu já teria morrido”. K (F,GF 3)

Resultados

“Comigo já aconteceu de ficar até as 4 da tarde e o médico ir

embora sem me atender, e não foi só uma vez, não. A gente

que tem problema de pressão também é aí que a coisa pega”.

X (F, GF 1)

4.2 Dos campos problemáticos à construção partilhada profissionais-usuários:

A visão dos usuários

Os resultados, a seguir, foram alcançados por meio de dois grupos focais com

os usuários diabéticos, conforme já detalhado em Material e Métodos. A condução

de tais grupos foi orientada com o objetivo de construir soluções aos problemas

identificados a partir de núcleos temáticos relevantes, identificados em etapas

anteriores desta pesquisa.

Nesses grupos focais com os diabéticos a apresentação de cada um dos

campos problemáticos foi feita de modo a funcionar como disparador do processo de

discussão. Assim, cada um dos obstáculos ao autocuidado no diabetes foi discutido

separadamente.

Cabe comentar, no entanto, que parte relevante do tempo dos grupos focais

envolveu a discussão dos próprios campos problemáticos por parte dos

participantes, o que mostra a relevância destes para os mesmos. Todavia, no

primeiro grupo focal tal desenrolar limitou o tempo de discussão de todos os campos

problemáticos. De modo que no segundo exploramos os campos ainda não

discutidos.

Nestes grupos identificaram-se três novos campos problemáticos: “o tempo

longo de permanência no serviço”, a “dificuldade em aceitar o diagnóstico do

diabetes” e a “desarticulação entre coleta de exames e agendamento de consultas

médicas de retorno”.

Para melhor entendimento do leitor segue, no quadro 5, uma sintetize das

“soluções” propostas para cada um dos campos problemáticos, conjunto este que

será detalhado à frente.

Resultados

Quadro 5 – Os campos problemáticos e as “soluções” propostas pelos diabéticos.

Os campos

problemáticos

Propostas de soluções

O intervalo longo entre as

consultas

- Intervalos mais breves entre as consultas;

- agendamento contínuo de um ano para outro;

- ampliação do acesso ao controle do diabetes

mellitus.

A dificuldade de

comunicação profissional-

paciente

- O paciente deve ser menos passivo com o médico;

- a instituição deve trabalhar com os médicos para

melhorar o atendimento;

- o médico deve cuidar de outros problemas além do

diabetes.

A descontinuidade do

cuidado

_____

A dificuldade de ser

atendido quando não se

está bem

- Atendimento “mais pronto” das intercorrências;

- adequado acesso às informações sobre os recursos

assistenciais disponíveis.

Tempo longo de

permanência no serviço

- Agendamento de coleta de exames por horário;

- coleta de exames em dia e horário específico para os

diabéticos.

Dificuldade em aceitar o

diagnóstico do diabetes

- Atividade de grupo para os pacientes recém –

diagnosticados.

Desarticulação entre

coleta de exames e

agendamento de

consultas médicas de

retorno

- Adequado aprazamento da coleta de exames e

consulta de retorno.

Os sujeitos foram identificados por letras, de modo a preservar suas

identidades, agregados de informação quanto ao sexo do sujeito (M para masculino

e F para feminino) e grupo focal (GF) do qual participou.

4.2.1 O intervalo longo entre as consultas

Intervalos mais breves entre as consultas

A discussão sobre o intervalo longo entre as consultas ocupou grande parte

da discussão. Muitos participantes mencionaram intervalos entre as consultas

Resultados

médicas superiores a cinco meses, reconhecendo ser mais adequado intervalos

menores, de dois ou três meses.

“A minha consulta foi em maio, e o médico marcou o retorno só

em dezembro. Eu acho muito tempo. Eu até vim aqui pra tentar

uma consulta, mas não consegui. Me orientaram a voltar no dia

seguinte. Mas eu não voltei. Tomei um chazinho. Tem hora que

o chá resolve, tem hora que não. E (F, GF5)

“Eu finalizei o grupo de DM em novembro de 2008 e depois foi

agendado consulta em julho de 2009. Intervalo de 8 meses é

muito longo. Acho que o intervalo deveria ser de 3 meses”.A

(M, GF 4)

“Eu gostaria de vir a cada 2 meses. Meu intervalo tem sido de

5 meses.” G (F, GF4)

Agendamento contínuo de um ano para o outro

Um participante destacou que ao não agendar consultas de um ano para o

outro e solicitar-lhes o comparecimento no início do ano, para um novo

agendamento, o serviço faz com que o intervalo entre as consultas médicas fique

superior àquele desejável. Deste modo, sugeriram que não houvesse tal

descontinuidade e que não tivessem que retornar para o agendamento de uma nova

consulta, pois nesta condição “concorrem” com todos os que estão buscando

agendar suas consultas no início do ano.

“Eu sugiro não interromper o agendamento para o ano

seguinte, isto sempre acontece e é muito complicado”. D (M,

GF 4)

“Eu tive consulta em junho, o médico pediu exames para 6

meses e não foi agendado retorno, pediram para que eu

voltasse em 2010”. F (M, GF 4)

Resultados

Ampliação do acesso ao controle do diabetes

Alguns diabéticos apontaram que o intervalo longo entre as consultas pode

ser menos inconveniente se puderem ter mais acesso aos instrumentos de controle

do diabetes, dentre os quais destacaram o controle da glicemia, especialmente a

glicemia capilar. Ao discutirem esta questão reconheceram que o acesso ao HGT

(glicemia capilar) é restrito. Assim, sugeriram que não seja um procedimento que

requeira prescrição médica, mas que possa também ser solicitado por outros

profissionais ou que os pacientes tenham autonomia para solicitar tal procedimento

sempre que julgarem necessário saber sua condição de controle. Como, a propósito,

já é feito no apoio aos portadores de hipertensão arterial, mediante períodos no qual

sem prévio agendamento é possível aferir sua pressão arterial:

“É possível realizar o HGT entre os intervalos de consulta?” A

(M, GF 4)

“Eu nunca consegui realizar o HGT”! E (F,GF 4)

“Sem a receita (HGT) não se faz”. G (F, GF 4)

“Como existe um dia para a realização da PA (pressão arterial),

sugiro ter um dia para se fazer o HGT, com algum

encaminhamento, caso o exame esteja alterado”. A (M, GF4)

4.2.2 A dificuldade de comunicação profissional – paciente

O paciente deve ser menos passivo com o médico

Alguns participantes reconheceram que quando o relacionamento ou a

comunicação com o médico não está boa vêem como necessário discutir com o

mesmo a respeito ou então mudar de profissional.

“Sabe o que é, eu conheço esse médico ele é meio quieto

mesmo. Eu vim aqui com uma queixa, e ele não me falava

Resultados

nada. Daí eu perguntei, se não, sabe como a gente é, a

cabeça vai a mil por hora. A ( F, GF5)

“Eu nunca tive problema, mas se (...) tiver eu discuto com o

médico”. F (M, GF 4)

“Eu tive um problema com a prescrição do cardiologista,

precisei mudar a receita e tive um desentendimento com o

médico daqui por causa disso. Daí eu pedi para mudar de

médico”. D (M, GF 4)

O que estas narrativas sugerem é um reconhecimento de que os diabéticos

devem ser menos passivos diante do médico, ou seja, devem assumir uma postura

mais ativa para resolver suas dificuldades na assistência recebida.

A instituição deve “trabalhar” com os médicos para melhorar o

atendimento

Após longa discussão a respeito da dificuldade vivida por um dos

participantes em um encontro com seu médico, um dos diabéticos reconhecendo ser

aquele um espaço no qual seriam aceitas propostas para melhor se enfrentar este

problema, propôs que a instituição organizasse reuniões com os médicos para lidar

com tal questão, exposto como segue:

“Sobre o mau atendimento dos médicos, poderia se fazer uma

reunião com eles, como essa daqui, para que eles exponham

os problemas deles também” D (F, GF 5)

No entanto, tal idéia não foi aceita por todos os participantes, pois um dos

deles acredita que este problema não seja comum a todos os médicos. Outro

sujeito, por sua vez, intercedeu observando que tal dificuldade do profissional possa

ter decorrido de algum problema pessoal:

“Eu não concordo com essa idéia da reunião, porque o

problema é só com ele. Pra falar a verdade parece que esse

médico tá com uma tapadeira no rosto, uma máscara (faz o

Resultados

gesto, demonstrando). Ele vê você na frente, mas nem olha pra

você. Por isso eu acho que a reunião tem que ser só com ele.

Sem falar no tempo da consulta, foram 5 minutos, parece que

tá com pressa, sei lá! Parece que ele tá aqui forçado. Só a

gente que fala”. B (M, GF 5)

“Mas ele [o médico] pode ter o problema dele também?” D (F,

GF 5)

A relação estabelecida entre o mau atendimento em decorrência de

dificuldades pessoais do médico foi questionada, a seguir, no desenrolar do debate.

Como argumento usou de exemplo o atendimento recebido num estabelecimento

comercial, quando o cliente tem outras opções caso o mesmo não lhe agrade, opção

esta não ser possível quando se trata do “consumo” à saúde, em sua visão:

“Mas vem descontar na gente? No comércio hoje, eu tenho

problema e vou descontar no freguês, não pode! No comércio

se não tratar bem, o freguês não volta mais. Bom... mais

vender peixe, por exemplo, é diferente de atender gente, não

é? Eu não tô com vontade de voltar mais, eu tô chateado.

Agora aqui eu não tenho outra opção. Bom, mais eu quero

mesmo que ele melhore. Eu até queria falar com ele sobre

esse assunto, mas acho que pra ter resultado ter que ser

alguma “autoridade” pra falar com ele.” B (M, GF 5)

O médico deve cuidar de outros problemas além do diabetes.

Foi também reconhecido pelos participantes que quando o relacionamento

com o médico não está bom, o paciente não tem “espaço” para discutir outros

problemas, o que faz com que se procurem médicos “diferentes” para problemas

“diferentes”.

“Os médicos não dão espaço para discutir outros problemas.

Temos que procurar médicos diferentes para cada problema.”

B (F, GF 4)

Resultados

Assim, passa a ser uma descoberta para o paciente quando o médico “que

cuida do seu diabetes” também cuida de outros problemas de saúde, tornando-se

como diz o participante abaixo “uma espécie de clinico geral”.

“O que eu percebo, é que sempre eu consultei só por causa do

diabetes, mas às vezes não é só diabetes. Eu levantava com

dor, já travado. Não tava certo. Eu tinha que levantar legal. Ele

(o médico) pediu um RX e de repente descobriu um bico de

papagaio. Então quer dizer, fugiu totalmente do diabetes, ele (o

médico) foi mais um clínico geral. Eu concluo então que o

médico não pode ver só o diabetes. Tem que ser uma espécie

de clinico geral”. C (M, GF 5)

4.2.3 A dificuldade de ser atendido quando não se está bem

Atendimento “mais pronto” das intercorrências

Diante de um intervalo longo entre as consultas médicas e da dificuldade de

ser assistido quando não se está bem, diversos sujeitos, reconheceram ser

necessária, a instituição do que chamaram de “plantão médico”, pois talvez expresse

bem a imagem de um dispositivo para o atendimento às queixas “urgentes”. Esta

opção pode ter sido influenciada pelo funcionamento em tempos recentes da figura

do “médico do dia”, ou seja, aquele profissional que em um determinado dia da

semana responde por todo o pronto-atendimento. Enfim, de uma maneira geral o

que se caracteriza nos discursos é a necessidade de certa racionalidade para

atender aqueles cujo problema não pode esperar uma consulta agendada, e teriam

suas queixas avaliadas adequadamente, dando prioridades às intercorrências mais

“graves”:

“Eu acho o intervalo muito longo, então, eu sugiro

atendimento de “emergência” para quem tem o diabetes.

Porque pra mim é difícil controlar a glicemia”. C (M, GF 4)

“Eu sei que o posto não tem dinheiro para contratar médico,

mas eu acho que pro extra, não só pro diabético, mas no geral

Resultados

deveria ter um plantão no posto de saúde só pra esses casos”

B (M, GF5).

“Eu acho que se tiver um plantão com um clinico geral

resolve o problema. Esse médico poderia atender no geral, não

só os diabéticos. Poderia até dar certa preferência para o

diabético, mas é claro se aparecesse uma “urgência maior”

poderia dar prioridade. Passariam na frente os casos mais

“graves”. Sei lá, às vezes o paciente só precisa de um exame,

então esse médico poderia pegar o prontuário e pedir o exame.

Sei lá, assim o paciente não sofreria tanto”. B (M, GF5).

Acesso à informação sobre os recursos assistências disponíveis

Com muita proximidade com os problemas já tratados em tópicos anteriores,

mas melhor caracterizado no campo problemático “a dificuldade de ser atendido

quando não se está bem”, um dos participantes expressou seu desconhecimento

quanto a que serviços buscar diante de diferentes demandas por assistência. Assim,

reconhece ser necessário que os usuários tenham acesso a este tipo de informação,

especialmente a que diz respeito ao atendimento de consulta não agendada:

“Eu insisto na informação, o que falta é a informação. Às vezes

você vai à UNESP e falam que você tem que procurar o posto

perto de sua casa. Você procura o posto, e não consegue

atendimento. Então não sei. E se eu venho aqui, quem eu

procuro? Eu não sei. Eu nunca precisei vir em consulta extra,

mas parentes meus já precisaram, e foi difícil”. C(M, GF5)

4.2.4 O tempo longo de permanência no serviço

Reduzir o tempo de permanência do diabético no serviço

A proposta apresentada por um dos participantes embora se centrasse no

agendamento por horário para a coleta de exames para os diabéticos, a mesma

remete a necessidade de facilitar o acesso destes usuários a este serviço, mediante

Resultados

a redução do tempo de permanência do mesmo na unidade. Isto pode ser mais bem

entendido ao verificar-se que a unidade de coleta funciona diariamente no período

das 7:00 as 9:00 horas e o atendimento é feito mediante a retirada de senha, o que

organiza a fila pela ordem de chegada. Outros participantes referiram que o longo

tempo de espera para a coleta, faz com que muitos passem mal na sala de espera.

Deste modo, a proposta apresentada visa propor outra racionalidade de

organização do acesso a este serviço diferente da estabelecida e com um critério

que facilite o acesso aos portadores de diabetes reduzindo o tempo de espera. A

proposição é interessante por problematizar a racionalidade atualmente adotada de

ordem de chegada dos pacientes e introduzir a necessidade de repensar sua

organização reconhecendo que os pacientes têm necessidades e condições físicas

diversas.

“Sugiro agendamento por horário. Eu acho que os pacientes

com diabetes deveriam ter prioridade na coleta. Poderia ter

horários diferentes ou um ou dois dias para a coleta de

exames, só para os diabéticos.” I (F, GF4 )

4.2.5 A dificuldade de aceitar o diagnóstico do diabetes

Atividade de grupo para os pacientes recém – diagnosticados.

O momento do diagnóstico do diabetes, segundo um dos sujeitos é muito

difícil ou, como diz, “parece que o mundo acabou”. Assim, sugere para lhe apoiarem

alguma atividade na qual possa se conversar a respeito, que mais se assemelha a

um grupo de vivência.

“Quem recebe o diagnóstico de diabetes, no começo é

difícil parece que o mundo acabou. Então seria

importante conversarmos sobre isto. Como isso que a

gente ta fazendo hoje”. D(F, GF 5)

Resultados

4.2.6 Desarticulação entre a coleta de exames e o agendamento de consultas

médicas de retorno

Adequado aprazamento da coleta de exames e consulta de retorno.

Outro novo campo problemático identificado foi a desarticulação entre a coleta

de exames e o agendamento de consultas médicas de retorno, o qual foi identificado

a partir da própria solução proposta para o mesmo. Muitas vezes, o paciente vem à

consulta e os exames não estão prontos ou a coleta foi muito antes da data

aprazada para consulta médica, como apontando por um dos sujeitos:

“Eu fiz os exames em julho e a consulta é em setembro.

Gostaria que o intervalo fosse menor entre a coleta e a

consulta, porque eu acho que daí quando a gente vem não

adianta nada. Porque o diabetes é igual a pressão alta, de

manhã pode estar boa, mas depois pode piorar”. F (F, GF 5)

“Eu já tive problema, mas com o resultado do exame. Vim para

a consulta e ainda não estava pronto. Tive que fazer o exame

de novo. D(F, GF5)

4.3 Dos campos problemáticos à construção partilhada profissionais-usuários:

A visão dos profissionais de saúde

Os resultados apresentados, a seguir, foram obtidos por meio de grupo focal

com os profissionais da área de Saúde do Adulto. Este encontro foi orientado a partir

da análise das narrativas dos diabéticos, mediante o uso de diferentes técnicas de

coleta (entrevistas estruturadas e grupos focais). Contribuíram mais

destacadamente, a análise de grupos focais realizados com os diabéticos nos quais

se buscou reconhecer possibilidades de enfrentamento destes problemas.

O grupo focal com os profissionais teve como objetivo explorar as

possibilidades de construção coletiva de soluções aos problemas identificados,

orientado pelos resultados alcançados com diabéticos.

Para melhor compreensão do leitor optou-se por apresentar os campos

problemáticos junto com as soluções propostas para seu enfrentamento dadas pelos

Resultados

usuários diabéticos, em um quadro semelhante ao que foi utilizado na exposição aos

profissionais de saúde.

Em cada um destes tópicos dispuseram-se os discursos dos profissionais

reconhecidos como mais relevantes à discussão do tema.

Para a preservação da identidade dos participantes, seus nomes foram

trocados por letras do alfabeto, não coincidentes com as iniciais dos mesmos. As

referências aos médicos foram dispostas no masculino. Por haver apenas um

profissional enfermeiro, este será apresentado integrando a equipe de enfermagem

juntamente com os técnicos de enfermagem. Também foram incorporadas as

narrativas dos pesquisadores.

4.3.1 O intervalo longo entre as consultas

“Se o intervalo entre as consultas fosse mais perto conseguiria controlar mais o

diabetes [...] a gente que tem diabetes e pressão alta seria bom vir de três em três

meses, pra gente ter um acompanhamento melhor, né?”. (GF 1 FX)

Propostas dos usuários

 Agendamento a cada dois ou três meses

 Não haver bloqueio do agendamento no final do ano, pois prejudica quem precisa

de um acompanhamento regular

 Maior acesso à realização do HGT, não só através de pedido médico

É curioso que os primeiros comentários dos profissionais após a exposição dos

objetivos da pesquisa, da metodologia, dos procedimentos éticos e, por fim, do

quadro acima, foram de questionamento de seus resultados

ou manifestações de

que aquele não era um problema que ocorresse com seus pacientes ou que já não

Novamente esta pesquisadora explicou como foram coletados os dados e o valor que o mesmo

assumiu nesta pesquisa.

Resultados

ocorreria mais com a introdução da consulta de enfermagem, como expresso nos

discursos de médicos e equipe de enfermagem:

“Foi feito um levantamento nos prontuários de quanto é esse

intervalo? Não digo vocês, mas em outras pesquisas? É

comum a todos os médicos? Houve uma quantificação? O que

eu tendo achar é que os pacientes mais antigos tinham um

intervalo mais longo do que os mais novos. Foi feita esta

relação?” (médico A)

“Eu não posso falar nada, porque pela minha agenda não

passa de três meses”. (médico B)

“O que eu vejo é que para [os retornos...] mais longos, os

médicos pedem para o paciente vir em consultas de

enfermagem, mas não sei se isso é para 100 % dos casos.”

(enfermagem A)

“O que eu vejo é que hoje os pacientes são encaminhados

mais para as consultas de enfermagem... [os pacientes] estão

acreditando mais... [na consulta de enfermagem], mas só tem

um enfermeiro para fazer.” (enfermagem B).

Todavia, ao longo da discussão os profissionais médicos presentes reconheceram

que o intervalo entre as consultas médicas eram longos.

“É, o meu retorno deve estar pra 6 meses” (médico A)

Dentre as proposições dos diabéticos para o enfrentamento deste campo

problemático, conforme quadro anterior, a que gerou mais discussão foi o “maior

acesso à realização do HGT...” O debate entre os profissionais, a este respeito, foi

bastante rico ao buscarem compreender o sentido que tal “demanda” assumiria para

os pacientes.

Resultados

“[o paciente...] tá querendo ficar tranqüilo sobre o seu

problema. Talvez não precise do HGT, mas de um contato com

o serviço de outra maneira. É isso que me vem.” (médico C)

“O paciente quer se sentir cuidado de alguma maneira. E o

HGT pode ser para ele algo mais concreto.” (médico D)

Para alguns profissionais esta proposta causou estranheza e não reconhecem

que o paciente deva ter tal autonomia de decisão sobre a aferição da glicemia,

condicionando-a à consulta médica ou à atividade em grupo ou consulta de

enfermagem:

“Hoje a maioria dos diabéticos tem o aparelho, por isso não

estou entendendo essa necessidade [de se fazer o HGT].”

(enfermagem. B)

[...] “agora sobre o HGT, eles pedem muito e às vezes não tem

necessidade. Por isso fico preocupado com a proposta

apontada por eles. Pode até ter um maior acesso, mas tem que

ter uma recomendação bem certa, pra não se perder o

controle. „Faça o HGT, mas em 3 semanas venha com o

médico para checar isso aí‟.” (médico E)

“Então nós podíamos ver o que eles estão precisando porque,

às vezes, a gente facilita também. Ele quer o HGT e a gente dá

o HGT. Sei lá, então vou marcar um grupo [...]?” (enfermagem

“Eu acho que deveria juntar o acesso ao HGT, a consulta de

enfermagem. Assim, implantar de verdade a consulta de

enfermagem. E o HGT seria parte dela. Como tem também

esse problema com as consultas, poderíamos pensar numa

consulta de enfermagem coletiva?” (nutricionista)

Resultados

Frente a tais observações um dos pesquisadores deste estudo interviu, bem

como outro profissional:

“Eu acho que para o cuidado do diabetes: o HGT é uma

conquista! É uma ferramenta útil para seu autocuidado, mas o

acesso a ele está restrito, sim!” (pesquisador 2)

Eu acho que deveria ser assim: na oportunidade de não estar

bem, o paciente deveria ter a possibilidade de vir fazer um

HGT, não, é? (médico C)

A outra proposta apresentada pelos usuários discutida pelos profissionais foi

a de “não haver bloqueio do agendamento no final do ano, pois prejudica quem

precisa de um acompanhamento regular”. O não bloqueio do agendamento no final

do ano foi apontada pelos profissionais como uma experiência “piloto” que tinha se

iniciado no final de 2009. No entanto, alguns participantes questionaram a

implantação desta prática por acharem que não terão como assegurar retornos

regulares aos pacientes, pois há o risco das vagas para consulta médica esgotarem-

se já nos primeiros meses do ano.

“Nesse final de ano tivemos a experiência de não bloquear a

agenda do doutor X. Foi muito bom, não deu problema.

Estamos também, olhando os faltosos, dependendo do caso. O

que ajudou também é que a médica tem um controle da

agenda, ela pede os retornos.” (enfermagem B)

“Eu tenho dúvida sobre esse agendamento, eu acho que a

agenda do doutor X, funcionou, pois é um número mais

reduzido de pacientes, é um numero mais controlado. Agora se

um paciente chega para marcar uma consulta para o clinico

geral ele não consegue marcar em dois/três meses. Então eu

não sei se não funcionou pelo número reduzido de pacientes

que participam desse ambulatório.”. (enfermagem C)

“Ah, eu tenho esse medo...! que se não parar em dezembro,

lota cedo!”.(médico A)

Resultados

Outra preocupação exposta a respeito da continuidade do agendamento diz

respeito a perda da regularidade dos retornos. Isto porque, quando o agendamento

é feito no ano seguinte não se dispõe de informação a respeito do intervalo

solicitado pelo médico, podendo-se, assim, agendar em período menor ou maior que

o proposto:

“Eu atendi uma paciente hoje, que eu tinha pedido um retorno

para março, mas que eu acabei atendendo hoje (janeiro). Ela

veio em dezembro e agendou para hoje. Então também se

agenda consultas que não tem tanta urgência e outras vão

ficando. Acho que se tivesse agendado quando ela veio no

retorno não teria esse problema, pois ela estaria com o

prontuário.” (médico D)

“Eu me lembro de um caso que o paciente perdeu a consulta,

daí veio no final do ano, a agenda estava bloqueada, e ela

ficou quase um ano sem se consultar. Isso também pode estar

por trás desse pedido de HGT.” (pesquisador 2)

A ampliação do atendimento em grupo foi sugerida, por outro profissional,

como uma estratégia para aumentar o acesso dos pacientes ao serviço e a oferta de

outras práticas de atenção, de modo a que a consulta médica não seja o único

recurso disponível, dado seus limites para lidar com diferentes problemas dos

pacientes:

“Eu fiquei pensando, que essa fala dos pacientes me bate

assim: “a dificuldade de chegar ao serviço”. Eu trabalhei em

outro lugar, e a minha experiência é que quanto mais o

paciente participa do serviço, menos ele sente isso. Lá

tínhamos o grupo de caminhadas, de homens, mulheres, etc.

Esses pacientes diabéticos, hipertensos, mais assíduos

em consultas, quando encaminhados para essas outras

formas de atendimento eles diminuem a ansiedade que a

princípio parece ser por consulta médica. Mas, depois vai

se tranquilizando, eles vão se sentindo próximos,

confiantes. E daí realmente eles vão precisar da consulta

Resultados

quando precisa da consulta. E claro que não é imediato, mas

com o tempo você vai conseguindo que os pacientes se sintam

confiantes no serviço. Então, eu acho que pode ser uma

estratégia para os pacientes com essa necessidade de maior

freqüência. E aqui nós temos começado com essas outras

opções, já temos vários tipos de grupos. [...] Eu acho também

que muitos pacientes vem muito em consultas, por suas

comorbidades. Ele tem diabetes, hipertensão,dor na coluna. E

às vezes a dor da coluna, por exemplo, não vai ser resolvida

em consulta médica. Você não tem o que fazer. Às vezes eles

vem nem tanto pela descompensação do diabetes, mas por

esses outros problemas. E daí eu vejo que mesmo que o

intervalo fosse próximo não resolveria o problema deles.

Precisaria de outros atendimentos, com outros profissionais,

um grupo de atividade física, por exemplo.” (médico C)

A reprodução da consulta médica em grupo foi relata como algo a ser temido.

Assim, algumas estratégias são adotadas para os pacientes não “confundirem”

grupos com consultas médicas.

“É, mais [os pacientes] não obtinham [...] nessas atividades as

mesmas coisas que eles tinham na consulta. É grupo, então

[não se] prescreve, [nem se pede] exames. Eu acho que é um

processo educativo. [...] nos tivemos uma paciente que queria

que [...] pedisse um exame, foi difícil para ela entender que não

era ali, não era a minha atribuição naquele momento. Mas é

um trabalho que vai se dando aos poucos. Na verdade ela não

foi no grupo pelo grupo, mas para pedir o exame. Por isso a

importância [...] do médico ter essa percepção que ali o

papel dele é diferente.” (médico C)

Resultados

4.3.2 A descontinuidade do cuidado

“Cinco médicos [...] isso é ruim, eles não sabem os problemas da gente. No final do

ano meu marido faleceu, o médico até marcou consultas mais próximas, eu tava

depressiva, mas o outro que ficou no lugar não sabia disso”. (GF 2 FR)

Propostas dos usuários

Não houve

Inicialmente os participantes entenderam o problema da descontinuidade do

cuidado, somente pela questão das mudanças frequentes em relação ao corpo de

médicos da área de Saúde do Adulto.

“Isso não é dá nossa competência. Podemos propor aumento

de salário, porque daí a gente fica até morrer.” [risos] (médico

Provocados, por esta pesquisadora, a pensar nesta problemática pelo ângulo

do cuidado, os relatos fomentaram uma discussão acerca dos problemas relativos

ao registro em prontuário, destacando-se sua escassez e qualidade:

“Sobre isso eu acho que deveríamos melhorar a anotação nos

prontuários. O que anotar, de que forma. Para que as

informações importantes sejam úteis para o colega. Não só

também a qualidade da anotação, mas a visualização dela.”

(médico C)

“Tem pacientes que passam [por determinado atendimento] e a

única anotação que aparece é: passou pelo [atendimento X].

Deveria ter uma anotação melhor também, dos outros

profissionais.” (enfermagem A)

Resultados

Tal discussão inicial sob outra perspectiva estimulou os participantes a

apresentarem propostas para aprimorar a qualidade do registro em prontuário:

“Podíamos ter alguns tópicos que utilizaríamos para a

abordagem dos pacientes. Porque às vezes também eles não

querem se abrir.” (médico E)

“E se na pós-consulta aquilo que nós ouvimos do paciente,

também pudéssemos anotar. Por exemplo, aquela paciente

que estava morrendo de medo de tomar a insulina. Ela me

explicou que a vida dela está horrível, ela tem que cuidar da

casa, dos netos e não é a insulina que vai resolver o problema

dela. Ela disse que se ela morrer vai ser melhor. Eu não

consegui convencê-la a tomar a insulina, mas a gente agora já

sabe qual é problema dela.” (enfermagem B)

O excesso de informação em alguns prontuários e a dificuldade do médico

para um rápido acesso ao que é mais relevante foi também objeto de preocupação e

de algumas sugestões:

“Às vezes fica difícil pro médico ver o prontuário inteiro do

paciente, de 4 anos atrás, por exemplo [...] ”(enfermagem C)

“É, e aqui tem vários prontuários que tem volume 1 e 2, então

poderíamos implantar isso. De repente utilizar uma folha de cor

diferente.” (enfermagem B)

“Eu tenho uma experiência importante. Eu ia num medico

hematologista, e aquilo que eu falava para ele na consulta, os

resultados de exames, ele colocava numa folha a parte. Dentro

do prontuário ele fazia anotações mais completas. Mais nessa

folha ele chamava atenção para alguns tópicos.” (enfermagem

“Sugiro também que toda a primeira consulta tenha uma folha a

parte, de cor diferente. Bom, mas também pode ser que

Resultados

ninguém leia. Podíamos então fazer um estudo de quais

informações são essenciais e por naquela folha a parte”.

(médico C)

Outro profissional lembrou que por se tratar de um Centro de Saúde Escola

seria necessário dar ciência ao paciente a este respeito e da eventual participação

do aluno em seu atendimento, pois esta característica institucional também pode

explicar o problema da “descontinuidade do cuidado”.

“Como temos muitos alunos aqui, deveríamos informar o

paciente a todo momento que é um centro de saúde escola.

Antes tínhamos um “mosquitinho” que colocávamos no cartão,

informando isto ao paciente.” (enfermagem C)

4.3.3 A dificuldade de comunicação profissional – paciente

“A senhora quer amputar a perna? Precisa se cuidar”. (EE)

Propostas dos usuários

Reuniões com os profissionais

Este tema foi pouco discutido entre os participantes. Um dos aspectos aí

levantados tratou da dificuldade que os pacientes encontram para reportar ao

médico suas dificuldades para cumprir o que lhe foi prescrito por receio quanto a

possível resposta do médico a respeito:

“Às vezes com a prescrição você acha que o paciente tá

fazendo tudo certinho e não tá. Ele não diz pro médico, porque

tem medo da reação do médico.” (médico C)

Resultados

Alguns participantes reconheceram a proposta apresentada pelos pacientes

para que a instituição realizasse “reuniões com os profissionais” como relevante e

um dos profissionais apontou algumas possibilidades de operacionalização mediante

técnicas de entrevista:

“Ah, essa idéia de reuniões é ótima. Eu acho que reunião com

os profissionais, com o tema relacionamento profissional-

paciente, seria uma boa.” (enfermagem B)

“Uma capacitação também de como fazer determinadas

perguntas para o paciente. Por que existem técnicas para isso.

Para conversar, por exemplo, com pacientes que são mais

tímidos. Palavras chaves, perguntas mais certeira, sei lá, deve

ter isso. Às vezes a gente propõe coisas para o paciente e não

pergunta: mas o senhor acha que isso é possível? Eu tenho

feito isso: o senhor acha que isso é possível?” (médico E)

4.3.4 A dificuldade de ser atendido quando não se está bem

“Eu também não fui bem atendida, eu fui falar com o médico porque eu não tava

bem e ele me respondeu que não era dia de me atender, daí eu fui procurar na

farmácia. Depois pedi pra trocar dele, então marcaram uma consulta de enfermagem

e uma consulta (com o outro médico) pro final do ano, se eu tivesse que morrer eu já

teria morrido”. (GF 3 FK)

Propostas dos usuários

 Informações sobre o acesso às consultas extras.

 “Plantão” médico para atendimento dos “extras”.

Os participantes ficaram surpresos com a dificuldade apontada e duvidaram

de falta de conhecimento dos pacientes sobre a possibilidade de obter consulta não

Resultados

agendada ou “extra” quando têm alguma intercorrência, com expressa uma

profissional de enfermagem:

“Eu acho que os pacientes tão muito bem informados sobre o

extra. Eles vêm mesmo. E não saem sem resposta. A gente já

se conscientizou que não tem jeito mesmo, que isso (o “extra”)

faz parte do serviço e não tem jeito” (enfermagem B)

Para outros membros da equipe há casos de consultas “extras” que são

difíceis de serem atendidos, sobretudo quando se trata de pacientes que não tem

um acompanhamento regular no serviço.

“O extra que causa mal estar é aquele novo no serviço ou

aquele que só vem em consulta extra. O que está em

acompanhamento é tranqüilo resolver o problema dele”.

(enfermagem A)

“Às vezes o paciente abriu o prontuário e já quer passar por

uma consulta para levar a declaração para a perícia.”

(enfermagem A)

Outra dificuldade apontada quanto ao atendimento de pacientes que buscam

consulta médica “extra” é a ausência de uma queixa aguda que a justifique.

“Hoje veio um paciente que tinha passado por consulta médica

no inicio da semana, e hoje ele queria um encaminhamento. O

problema dele é tão importante, que se esqueceu de falar na

consulta médica. Mas isso é frequente. E aí chegam os

descompensados e a gente fica lutando pra ver o que fazer.

Bom, mas os pacientes que tem alguma problemática -

hipertensão ou diabetes - sempre saem com alguma resposta,

às vezes uma antecipação de consulta, ou uma conversa com

o médico.” (enfermagem A)

“Essa semana uma paciente falou que o problema era a

pressão que tava subindo. Eu verifiquei e estava normal. Então

Resultados

comecei a orientar que o extra é para fornecer a vaga para

uma queixa aguda. Daí ela me falou que o problema era uma

dor que ela estava sentindo na veia da perna. Eu ia passar o

caso para a enfermeira, mas ela não queria ser atendida pela

enfermeira.” (enfermagem C)

Algumas estratégias já são utilizadas pelos pacientes para lidar em seu

cotidiano de uso do serviço com esta dificuldade de acesso e os profissionais a

percebem diferentemente:

“Ele (o paciente) também aproveita o gancho pra ver se

consegue uma consulta de rotina. Vem com uma lombalgia e já

quer um monte de coisas, exames.” (médico E)

“Isso é bem frequente, eles tem estratégias para conseguir a

consulta. O que eles falam pra gente é bem diferente do que

eles falam pro médico.” (enfermagem C)

“Ah, eu vejo caso a caso, às vezes tô atendendo um extra que

faz muitos anos que não vem e daí eu peço também exames

de rotina.” (médico A)

“É, essa semana aconteceu isso, lá no final apareceu uma

agendada, daí eu pensei: não, ela é agendada, então merece

toda a atenção.” (médico E)

Em diversos comentários a criação de um grupo de recepção na Saúde do

Adulto tem ajudado bastante na avaliação dos atendimentos, como um espaço de

acolhimento à demanda para os casos novos e para os pacientes que tem uma

queixa fora da data do agendamento. Também se discutiu que quando há uma

abordagem em grupo queixas tida como superficiais podem revelar problemas mais

complexos de saúde.

“Uma coisa que facilitou é que tem o grupo de recepção, então

vai pro grupo. Ouvir a queixa na [nova recepção de adulto]

também ajudou, melhorou a escuta.” (enfermagem B)

Resultados

“(...) a dona [...] precisava muito do grupo, ela tá com o marido

doente, uma filha deprimida, tem um tumor no pé e só

consegue dormir 2 horas por noite. E ela veio no extra porque

estava com uma coceirinha no rosto. A queixa era a coisa mais

superficial possível. Teve uma paciente que entrou no grupo e

não falou. No final ela quis conversar comigo e daí ela falou do

problema do alcoolismo.” (médico C)

Alguns sujeitos sugeriram até mesmo uma seqüência de “retornos” em grupo

para pacientes que procuram a consulta “extra” como mais um recurso assistencial e

maior aproveitamento do espaço grupal, com encaminhamentos a partir da

marcação de consultas, o que produziu uma pequena discussão e o reconhecimento

do grupo como um espaço possível para a atenção.

“Também tem aquelas pacientes que tem muita somatização

que não é a consulta médica que vai resolver. Sei lá acho que

essas poderiam ir umas 6 vezes no grupo antes da consulta

médica, até cair a ficha delas. Por que não adianta elas ficarem

voltando em consulta médica, não vai resolver o problema

delas.” (médico C)

“Se marca uma consulta e daí o paciente reclama que a

consulta tá longe, ao invés de falar do extra. Porque daí a

gente fala: se não estiver bem, pode vir antes da sua consulta.

Deveríamos então falar do grupo.” (enfermagem C)

“Eu notei que a palavra convite não dá muito certo. Por que

convite parece que é para uma festa. Então tem que ser uma

recomendação, faz parte do atendimento dele vir no grupo. Eu

fiz muito convite e não deu certo. Só quando a gente agenda é

que eles vêm.” (médico C)

Percebemos, no entanto, que para muitos profissionais não está claro o

objetivo do grupo de recepção, pois diversos questionamentos foram feitos, até

mesmo, sobre prejuízos ao se encaminhar erroneamente. O que de certa forma

Resultados

estimulou os participantes a pensarem: quais os sujeitos que mais se beneficiariam

deste tipo de assistência?

“Você acha que estamos encaminhando bem para o grupo a

partir do extra”? (enfermagem C)

“Mas se chegar pro grupo e for uma coisa que não tem nada a

ver?” (médico A)

“E que eu acho que o grupo não é pra todo mundo, poderia ser

para aqueles que vêm muito em extra, por exemplo.” (médico

Diversos relatos enfatizaram que a presença de um recepcionista na Área de

Saúde do Adulto também tem ajudado no atendimento à demanda espontânea,

sobretudo, para a organização interna do serviço, ao diminuir embates com a equipe

de enfermagem ou médica. Desta forma, muitos foram os discursos que ressaltaram

a figura do recepcionista como uma forma de “barreira” entre os pacientes e

profissionais, provocando assim situações de stress entre este recepcionista e a

população atendida.

“Bom, mas diminuiu bastante o stress para a enfermagem.”

(enfermagem A)

“A figura do recepcionista também ajudou porque antes eles

entravam e ficavam na porta do médico.” (enfermagem A)

“Ele é um profissional que merece atenção (o recepcionista).

Eu vejo que tem paciente que briga muito com ele. Eles falam,

mas eu tô vendo o médico aqui, como ele não tá atendendo?”

(médico A)

“Agora nas férias dele, (a recepcionista que estava no seu

lugar) recebeu uma ameaça por telefone, que se não

conseguisse a consulta ela pegaria ela pela orelha.”

(enfermagem C)

Resultados

Em meio a brincadeiras, os profissionais relataram que a solução possível

para diminuir esta tensão seria a de colocar uma proteção de “blindex” (vidro

temperado) com o intuito de proteger a recepção dos pacientes.

“Ah, é sim...e ele está muito exposto ali.” (enfermagem B)

Podíamos fazer um box pra ele (risos).” (médico C)

“Acho que tem que por um blindex ali (risos).” (médico C)

Quando indagados sobre a proposta dos pacientes em relação ao “plantão

médico” para atendimento dos extras, os participantes contestaram a idéia,

sobretudo por experiência passada mal sucedida. Na opinião dos participantes há

ainda a questão de que a figura do médico plantonista interfere no acompanhamento

dos pacientes, já que, estes preferirão vir em consultas não agendadas.

“Sobre essa proposta do médico do dia, nós já tivemos e não

deu certo. Eles com o tempo só queriam vir de extra.”

(enfermagem B)

“É se você abre o acesso pro extra ele não vem nas

agendadas, isso é óbvio. Até nós faríamos isso. Daí você não

faz um bom trabalho. E eles não têm idéia de um

acompanhamento.” (médico C)

“E também você tira um dia do médico para ele participar do

extra, e daí você lota a agenda dele mais rápido. Ah, essa é

uma experiência que eu não gostei.” (enfermagem B)

Resultados

4.3.5 O tempo longo de permanência no serviço

Propostas dos usuários

 Estipular um dia para a coleta de exames ou horários diferentes para os

diabéticos

 Agendamento de consulta por horário para diminuir o tempo na sala de espera

A proposta de estipular um dia para a coleta de exames dos diabéticos não foi

aceita pelos participantes, pois há também outros grupos com necessidades

especiais.

“(...) Não dá pra priorizar só para os diabéticos, porque tem os

idosos também.” (enfermagem A)

No entanto, a idéia de agendamento por horário foi debatida como algo a ser

experimentado, embora haja, na visão dos profissionais algumas dificuldades

operacionais para que tal prática possa ser implementada.

“Podíamos tentar o agendamento por horário, mas é difícil, não

é como na consulta. A coleta tem que ser mais ágil.”

(enfermagem A)

“E alguns exames tem que ser agendado logo às 07h00min,

cultura de urina, por exemplo, GTT.” (enfermagem C)

No quadro 6, a seguir, apresentamos uma síntese dos campos

problemáticos, propostas de “solução” feitas por pacientes e dos profissionais e

aquilo que consideramos como “zonas de tensão” identificadas nas opiniões de

ambos.

Resultados

Quadro 6 – Os campos problemáticos, as “soluções” propostas pelos diabéticos e

profissionais e as “zonas de tensão”.

Os campos

problemáticos

Propostas de soluções

pacientes

Propostas de soluções

profissionais

O intervalo longo

entre as consultas

- Intervalos mais breves entre

as consultas;

-Agendamento contínuo de um

ano para outro;

- Ampliação do acesso ao

controle do diabetes mellitus.

- Ampliar atendimento em grupo

- Implantar consulta de enfermagem

“coletiva”

- Zona de tensão: Receio em perder

o “controle” sobre o agendamento;

- Zona de tensão: Receio em perder

o “controle” sobre os pedidos dos

exames;

- Ampliar o acesso ao controle do

diabetes em todos os possíveis

espaços da assistência.

A dificuldade de

comunicação

profissional-

paciente

- O paciente deve ser menos

passivo com o médico;

- A instituição deve trabalhar

com os médicos para melhorar

o atendimento;

- O médico deve cuidar de

outros problemas além do

diabetes.

- Capacitação sobre relacionamento

profissional- paciente e em técnicas

de entrevista.

A descontinuidade

do cuidado

_____

- Melhorar anotação nos prontuários

- Elaborar tópicos para facilitar

abordagem com o paciente

- Elaborar impresso para caso novo

e resumo de atendimento, com

anotações consideradas essenciais.

Este último impresso deverá ser

colocado no início do prontuário.

- Anotar as informações obtidas dos

pacientes na pós-consulta.

A dificuldade de ser

atendido quando

não se está bem

- Atendimento “mais pronto”

das intercorrências;

- Adequado acesso às

informações sobre os recursos

assistenciais disponíveis.

- Aumentar o acesso aos grupos.

- Criar “retornos” em grupo.

- Zona de tensão: Não há

dificuldade para o acesso.

Tempo longo de

permanência no

serviço

- Agendamento de coleta de

exames por horário;

- Coleta de exames em dia e

horário específico para os

diabéticos.

- Promover tentativa de

agendamento dos exames por

horário.

-Zona de tensão: Impedimentos

técnicos

-Zona de tensão: Existência no

serviço de mais grupos prioritários,

por exemplo: os idosos.

Dificuldade em

aceitar o diagnóstico

do diabetes

- Atividade de grupo para os

pacientes recém –

diagnosticados.

Problemas não discutidos, pois

foram inseridos posteriormente,

após última análise.

Desarticulação entre

coleta de exames e

agendamento de

consultas médicas

de retorno

- Adequado aprazamento da

coleta de exames e consulta

de retorno.

Discussão

5 DISCUSSÃO

“Cuidar é entrar em sintonia com, auscultar-lhes o

ritmo e afinar-se com ele”.

(Leonardo Boff,1999)

Embora, o objetivo deste estudo não tenha sido o de “mergulharmos”

novamente nos campos problemáticos presentes na organização do serviço,

devemos reconhecer que o desenho proposto com o objetivo de uma co-produção

de soluções para os mesmos, permitiu-nos um aprofundamento no conhecimento

destes problemas e também a identificação de novos campos problemáticos que

“perturbam” o autocuidado de diabéticos.

Foi possível por meio dos resultados confirmar a presença dos campos

problemáticos: intervalo longo entre as consultas, a descontinuidade do cuidado e a

dificuldade de comunicação entre profissional- paciente. Bem como, a identificação

de novos campos problemáticos: a dificuldade de ser atendido quando não se está

bem, o longo tempo de permanência do diabético no serviço, a dificuldade de

aceitação pelo paciente do diagnóstico do diabetes e a desarticulação entre coleta de

exames e agendamento de consultas médicas de retorno.

Alguns desses problemas já estiveram presentes em outros estudos. Num

estudo realizado por Schoenberg e Drungle (2001): a falta de continuidade do

cuidado, a baixa qualidade de atenção, a dificuldade de agendar consultas e

intervalos longos entre as consultas médicas foram apontados como problemas,

dificultando o acesso à uma assistência de qualidade.

Para Martins (2006), a forma de organização do trabalho e o horário de

funcionamento das unidades de atenção primária à saúde foram identificados como

obstáculos organizacionais por dificultarem o acesso das pessoas ao serviço. A

baixa vinculação entre usuários e profissionais de saúde também foi abordada por

este autor, expressa numa incipiente utilização das unidades de referência como

fonte regular de atenção ao longo do tempo e, sobretudo em relação à capacidade

de usuários e profissionais de saúde de se identificarem pelo nome.

Discussão

Porém, a julgar pela intensidade com que esses campos problemáticos foram

discutidos e pelas proposições feitas por usuários e profissionais, não podemos

deixar de discutir que questões trazidas sobre a estrutura organizacional (ou

desestrutura) que se estabeleceram para o atendimento dos pacientes diabéticos no

serviço nos remeteram ao universo do Cuidado à Saúde.

Trata-se aqui do Cuidado à Saúde denominado por Ayres (2004, p.74), como

um:

“constructo filosófico, uma categoria com a qual se quer

designar simultaneamente, uma compreensão filosófica e uma

atitude prática frente ao sentido que as ações de saúde

adquirem nas diversas situações em que se reclama uma ação

terapêutica, isto é, uma interação entre dois ou mais sujeitos

visando o alívio de um sofrimento ou o alcance de um bem-

estar, sempre mediada por saberes especificamente voltados

para essa finalidade.”

É evidente que técnicas corretas utilizadas para os diversos tratamentos de

saúde são importantes para o êxito do mesmo, mas este trabalho levou-nos à

discussão das relações que se estabelecem nos serviços de saúde, principalmente

àquelas entre médico – paciente.

Por isso, acreditamos que a definição acima, sobre cuidado à saúde, é

pertinente para se trabalhar os diversos achados deste estudo.

Chegamos a tal conclusão ao analisarmos que os campos problemáticos

identificados pelo estudo “conversam” o tempo todo entre si, formando uma rede

organizacional “enrijecida” não geradora de satisfação às necessidades dos

usuários.

Assim, o intervalo entre as consultas, levou-nos há duas constatações: a

primeira é que estes não fazem parte de um protocolo definido pela unidade para

atendimentos aos crônicos, pois, são muito espaçados (intervalos longos) e não

condizentes às necessidades individuais. Pareceu-nos que o que determina o

intervalo é a presença ou não de vagas nas agendas, mesmo quando há uma

orientação médica para a sua redução ou espaçamento mais longo.

Discussão

A segunda constatação, é que os usuários que mais procuram por consultas

extras são aqueles que possuem, de certa forma, intervalos mais longos ou àqueles

que não se sentem “cuidados” pelos profissionais médicos. Ou porque acabam

tendo uma atitude mais ativa, ao discordar de alguma conduta médica ou porque

vêm dificuldades no diálogo com os médicos.

No trabalho em questão, embora a dificuldade de comunicação entre

profissional – paciente tenha sido atribuída, por alguns usuários, devido a sua

própria característica pessoal, o que ao invés de nos tranqüilizar, nos preocupou,

sobretudo, pela possibilidade de tal posição expressar o poder ocupado pelo médico

na sociedade (Tesser, 2009). Diversos participantes, em seus depoimentos, trataram

de dificuldades cotidianas, como falta de atenção e carinho por parte dos médicos.

Pareceu-nos um tanto estranho, os pacientes se queixarem de “falta de

carinho” na relação com o seu médico (o estranhamento aqui, só reforça como está

presente o modelo biomédico), que segundo Tesser (2009), ajudou a veicular uma

tradição de “arrogância e etnocentrismo” científicos presentes na prática dos

profissionais médicos. De modo a atribuir aos médicos o papel de curadores

legítimos, representantes da Ciência e portadores da verdade.

No entanto (Boff,1999 apud Ferri, 2007, p.517) define o cuidar como uma

“atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo

com o outro”. Desta maneira, a falta de carinho, argüida pelos participantes fez-se

considerar que nas práticas de saúde, o cuidado deveria sempre estar implícito no

atendimento as pessoas.

Ferri (2007, p. 517), diz que é por isso que temos que:

“incorporar nas práticas de cuidado “o acolhimento, as relações

de responsabilidade, a autonomia dos sujeitos envolvidos, o

social, o econômico, as políticas publicas, enfim, a

integralidade”, como finalidade no processo de trabalho em

saúde”.

No entanto, a falta de atenção por parte dos profissionais, como citado pelos

usuários, desestimula o diálogo, fazendo com que deixem de colocar questões

importantes sobre o seu cuidado, o que de certa forma faz com que se estabeleçam

planos de cuidados irreais, distantes da realidade dos pacientes. O que reforça o

Discussão

poder médico, pois como relatado por Gazzinelli et al. (2005) a falta de participação

ativa do cliente na elaboração do seu plano terapêutico o deixa dependente do

profissional, estabelecendo o seguinte “círculo vicioso”: ouvir do médico, conservar o

que lhe é conveniente, para em seguida fazer como pode no seu cotidiano. Sem

saber (ou sabendo, mas sem “conseguir” dizer) o médico acredita que o cliente faz o

que lhe foi “determinado” e este para não confrontar com o profissional, omite as

dificuldades que enfrenta no seu dia- a - dia para o cumprimento do plano

terapêutico.

Quando há uma quebra neste “círculo vicioso”, quer seja por que houve

mudança de médico (também expresso neste trabalho) ou porque o paciente

“piorou”, os problemas tendem a vir à tona.

Por isso, há que se considerar que boa parte dos comentários feitos pelos

usuários nos grupos focais apontaram à “dificuldade de ser atendido quando não se

está bem”. E, não é por acaso que os profissionais discutiram este campo

problemático como sendo aquele que traz um alto nível de estresse ao trabalho

diário.

Na visão dos profissionais o paciente que procura por uma consulta “extra” ou

é aquele que falta às consultas agendadas ou é o que se disfarça de “extra” para ver

se consegue uma consulta de rotina, como ilustrado na frase a seguir: “Ele (o

paciente) também aproveita o gancho pra ver se consegue uma consulta de rotina.

Vem com uma lombalgia e já quer um monte de coisas, exames.”

No entanto, consideram que a maior dificuldade está nos pacientes que não

tem uma queixa aguda, ou seja, que estão com problemas de saúde há mais tempo.

Provavelmente isto decorre das queixas agudas serem de mais fácil

identificação e desta forma resolvidas. Ao passo que queixas crônicas exigem um

projeto terapêutico que inclui diversas dimensões, especialmente a educação para o

autocuidado, a qual deve ser partilhada com o paciente, o que pode demandar

tempo maior de consulta ou até mesmo retornos recorrentes.

Podemos também inquirir que as queixas agudas vão mais ao encontro do

reducionismo imposto pelo modelo biomédico, pois o individuo quando a traz, já se

apresenta em forma de “pedaços”. Assim, como diz Barros (2002) fica mais fácil

“patologizá-las”.

Como demonstraram os dados, parece que quando o paciente procura o

serviço fora da data agendada há uma quebra na ordem já estabelecida, fazendo

Discussão

com que o acesso ao serviço se restrinja a aspectos organizacionais, como a falta

de pacientes agendados. Ou seja, só será possível ouvir (de verdade) a queixa do

paciente que vem fora da data de sua consulta se o paciente que estava agendado

faltar. Discutiu-se também que é ruim o médico ser surpreendido com uma consulta

“extra” no meio de suas consultas, pois os agendados deverão ter prioridade no

atendimento. Porque, como disse um profissional: (...) lá no final apareceu uma

agendada, daí eu pensei: não, ela é agendada, então merece toda a atenção”. Isto

dificulta extremamente o acesso dos pacientes ao serviço, como expresso em falas

do tipo “o jeito é fazer a dieta certa para não precisar do (serviço)”. O que ainda, dá

a idéia de certa “culpabilização” por parte dos pacientes se por ventura procuram o

serviço fora da data agendada. Os mais “ativos” procuram outros recursos

terapêuticos, como por exemplo: farmácia ou tentativas de mudança de profissional.

Ou se utilizam de medidas mais caseiras, como por exemplo, tomar um chá para

baixar a pressão, mas como relatado por um paciente: “tem hora que o chá resolve,

tem hora que não”.

Para Campos (1992) é necessário ampliar a capacidade de escuta dos

profissionais, instrumentando-os em aspectos humanitários e em intervenções mais

integradoras. Isto por que, para este autor a Clínica deve se aproximar de disciplinas

oriundas da psicanálise, recuperando conteúdos e estratégias educacionais que

permitam contemplar o conhecimento de tecnologias relacionais.

No entanto, o que o trabalho mostrou é que há questões anteriores às

tecnologias relacionais, talvez uma “falta de intenção” em se produzir “Cuidados à

Saúde”.

Ayres (2004) reconhece que qualquer indivíduo ao adentrar num serviço de

saúde é portador de uma demanda de saúde, e assim potencial “objeto de

conhecimento e intervenção” (p.84).

Com isto queremos tratar da dificuldade de acesso ao serviço de saúde, ou

melhor, da dificuldade que os serviços têm para cumprir aquilo que se espera deles:

a produção de saúde.

Para aqueles que adentram ao serviço e são capturados como “objeto de

intervenção” a questão primordial que se apresentou está no campo das tecnologias

relacionais. Os pacientes não fizeram críticas aos aspectos técnicos em si, mas da

falta de diálogo entre profissionais e pacientes. Assim, o trabalho mostrou a seguinte

situação: pacientes clamando para uma relação mais afetiva e os profissionais, por

Discussão

outro lado, “pressionados” por não conseguirem dar “ouvidos” as demandas dos

pacientes.

Se há um reconhecimento de que falta um contato mais próximo com o

profissional e se este percebe que há demandas dos usuários não satisfeitas pelo

serviço, por que as coisas não mudam?

Talvez, uma pista para esta questão possa ser encontrada na proposta feita

pelos pacientes para o autocontrole mediante a aferição da glicemia capilar com

maior autonomia no acesso a este recurso. O que parecia simples produziu uma

“arrastada” discussão entre os profissionais de saúde sobre tal proposta.

Para os pacientes, um maior acesso ao HGT lhes dá mais segurança no

controle de seu diabetes, pois lhes permite perceber melhor a prática de

autocuidado que realizam. Todavia, esta maior autonomia do paciente não foi bem

aceita pelos profissionais, pois para estes só é possível o uso de tal procedimento se

vinculado às consultas médicas ou de enfermagem e/ou a procedimentos grupais

como modo de melhor controlar a demanda de pacientes. Isto ficou bem expresso

no comentário de um dos profissionais: “pode até ter um maior acesso, mas tem que

ter uma recomendação bem certa, pra não se perder o controle”.

Como diz Ayres (2004, p.118) “ninguém pode subtrair dos indivíduos o poder

de juízo sobre suas necessidades”. Reconhecer tal assertiva, obviamente não anula

o diálogo entre profissional e paciente, mas o anima se reconhecermos que a

“substância do trabalho em saúde” está na “conversa” (Teixeira, 2003, p.95). A

forma desta conversa é claro que é importante, mas:

“Nosso pressuposto mais geral é de que as formas decorrem

das forças que trabalham a substância, que só podem ser ou

provir dos próprios atores em presença no encontro e que

constroem, juntos, a conversa: trabalhadores e usuários”.

(Teixeira, 2003, p. 96).

Cabe, todavia, reconhecer que a unidade tem se valido de diversos

dispositivos para garantir um melhor encontro/conversa com os usuários.

Recentemente implantou-se grupo de recepção para os casos novos e pacientes

sem consulta agendada. Ao mesmo tempo houve uma intervenção que procurou

promover a ambiência desta área (Brasil, 2004), mediante um novo espaço de

Discussão

recepção aos pacientes, com a presença de recepcionista e readequação da planta

física de modo a assegurar a privacidade no acolhimento do paciente realizado pela

equipe de enfermagem.

Por fim, mas não menos importante, cabe apontar que o caminho

metodológico proposto e percorrido neste estudo mostrou-se adequado aos

objetivos propostos, sem a pretensão de reconhecê-lo como único.

Tal caminho permitiu dar voz aos usuários para que não só apresentassem as

dificuldades que experimentam no cotidiano de autocuidado ao diabetes,

aprofundando aqueles mais diretamente ligados aos problemas gerados pela

organização do serviço, como também permitir-lhes criar “soluções” para melhor

lidar com tais dificuldades. A possibilidade aberta para tal exercício de discussão

entre pares (os usuários), ainda que com a presença dos facilitadores do grupo focal

(profissionais e direção do CSE), os estimulou a apresentar outros problemas ainda

não expostos nos grupos focais da etapa 3. Neste sentido, avaliamos não ser

necessária a realização de grupos focais apenas para discussão dos campos

problemáticos. Isto porque, num mesmo espaço pode-se trabalhar os problemas e,

ao mesmo tempo, estimular e acolher a proposição de “sugestões” como legítimas

expressões de suas necessidades.

Outra etapa desenvolvida neste processo de formulação que consideramos

exitosa foi o grupo focal desenvolvido com os profissionais de saúde. Esta atividade

conseguiu a partir da discussão dos campos problemáticos e das “soluções”

propostas realizar uma aproximação ao modo como a assistência está organizada e

produz obstáculos para os usuários. Com isto foi possível explicitar modos de

pensar a assistência, debatê-la e formular possíveis estratégias de enfrentamento

para alguns dos problemas apresentados e outros que emergiram no debate.

Cabe ressaltar que os campos problemáticos e as propostas apresentadas

pelos pacientes a estes campos, foi o ponto de partida para a discussão com os

profissionais, gerando algumas vezes tensões inerentes a um processo avaliativo,

embora não fosse este o objetivo, assim foi visto. Todavia, a partir dos diferentes

olhares dos atores envolvidos foi possível produzir-se reflexão e reposicionamento

sobre a prática cotidiana, com a proposição de “soluções” bastante criativas e

viáveis de serem implantadas.

A reorganização de práticas nos serviços não é uma das tarefas mais fáceis.

E aqui, podemos lembrar as inúmeras vezes que, em reuniões de equipe, alguns

Discussão

desses problemas já haviam sido discutidos, embora não resolvidos. A inovação

proposta por esta metodologia está exatamente na aproximação dos saberes

(pacientes – profissionais), de modo que gerentes e gestores assumam papéis de

facilitadores do processo, sobretudo ao “aproximar” esses atores.

O desafio que se coloca é o da continuidade deste processo articulando-o ao

planejamento institucional, tomando esta iniciativa não como mais um instrumento

para a “caixa de ferramentas” do planejamento, mas, sobretudo, como uma

possibilidade concreta de construção de “saberes” em co-produção instituição-

usuário.

Assim, ao listar as diversas “soluções” para questões do cotidiano de nosso

serviço, como apresentado no capítulo “resultados”, o estudo permitiu experimentar

o poder dos coletivos - profissionais e usuários - na produção de saberes essenciais

à gestão cotidiana do serviço. Dentre tais saberes identificados destacamos dois

deles: aquele traduzido em soluções “concretas” e o que tem o potencial de

transformar-se em ação.

Um exemplo do primeiro conhecimento pode ser reconhecido na proposição

dos usuários para a criação de atividades grupais para os diabéticos que estão

vivendo o período do adoecer (com diagnóstico recente). O adoecer só é tomado

como problema por aqueles que o vivem, pois mesmos os especialistas em diabetes

tem dificuldade de reconhecer este como um período delicado na vida do portador

Cyrino (2009).

Quanto ao conhecimento que tem o potencial de se transformar em ação,

escolhemos como exemplo algumas das indagações feitas pelos profissionais

acerca do seu próprio processo de trabalho, bem expresso no discurso que segue:

“Eu atendi uma paciente hoje, que eu tinha pedido um retorno

para março, mas que eu acabei atendendo hoje (janeiro). Ela

veio em dezembro e agendou para hoje. Então também se

agenda consultas que não tem tanta urgência e outras vão

ficando”.

Discussão

Embora não se tenha tratado de “soluções” percebe-se no discurso sua

potencia para tratar expor campos problemáticos e, assim, permitir sua abordagem

criativa pela equipe, como por exemplo, do intervalo longo entre as consultas

médicas, que limita a capacidade do paciente realizar seu autocuidado.

Enfim, profissionais de saúde e gestores devem atentar para o

reconhecimento das necessidades da população, para conformar nos serviços de

saúde uma rede produtora de “cuidado”, “atualizada” pelos saberes da experiência

daqueles que buscam a atenção à saúde.

Considerações Finais

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo ao revisitar aqueles campos problemáticos ao autocuidado

no diabetes produzidos pela própria organização dos serviços pode não só

aprofundar o conhecimento a respeito dos já conhecidos, como também reconhecer

novos problemas.

A frequência destes foi de certa forma resultado da dificuldade que se tem

nos serviços de saúde de se produzir “Cuidado”, embora este seja a razão da

existência destas instituições. Assim, nesta pesquisa podemos apreender como

alguns campos problemáticos são fruto da estrutura organizacional muitas vezes

rígida e orientada ainda pelo modelo biomédico.

Mas essas considerações não são um convite ao imobilismo, pois

conseguimos com este trabalho construir uma metodologia de conversação entre

usuários e profissionais.

Algumas das soluções encontradas, co-produzidas por usuários e

profissionais têm enorme potencial para serem implantadas e, como tal, expressa a

inteligência coletiva que esta pesquisa-ação promoveu e registrou.

No encontro, com os profissionais conseguiu-se corroborar muitas das

soluções sugeridas pelos pacientes e também se descobriu outras, além de produzir

questionamentos sobre o processo de trabalho, permitindo que os participantes se

sentissem à vontade para questionar suas práticas e também para problematizar

modos de pensar o processo saúde-doença-cuidado em suas ações cotidianas.

Aqui cabe citar a contribuição da pesquisa-ação, como aquela que

desempenha um papel ativo na própria realidade dos fatos observados. Assim, não

foi por acaso que, ao final dos grupos focais, houve algumas manifestações de

usuários de “que (aquelas reuniões) deveriam acontecer com frequência” e também

de profissionais de “que [aquela havia sido] uma das reuniões mais produtivas do

serviço”.

Por isso, ao fazer um paralelo de que a escuta atenta pelo profissional resulta

em mudanças importantes no cotidiano dos pacientes. Também, é verdade que esta

escuta, possa, resguardando é claro a devida proporção, constituir em um campo

promissor na reorganização dos serviços de saúde.

Considerações Finais

Não somos ingênuos ao falarmos de reorientação da assistência. Sabemos o

quanto é difícil isto acontecer. E quantas questões estão implícitas para de fato se

efetivar esta reorganização. No entanto, podemos dizer que metodologicamente um

caminho se abriu. E certamente o serviço se utilizará dele, como instrumento de

gestão. No entanto, isto já é outro trabalho. Trabalho vivo, diríamos.

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Anexos

101

ANEXOS

Anexo 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa.

Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte

do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é

sua e a outra é do pesquisador responsável.

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:

Título do Projeto: Reorientando práticas de cuidado com o diabetes mellitus:

a construção partilhada profissionais-usuários.

Pesquisador Responsável: Luciana Cristina Parenti.

Orientador Responsável: Prof. Dr. Antonio de Padua Pithon Cyrino

A pesquisa pretende desenvolver ações para reorientar o cuidado prestado a

portadores de diabetes mellitus, usuários do Centro de Saúde Escola, com

base no envolvimento e colaboração mútua de pacientes e profissionais de

saúde

Serão realizadas reuniões com pacientes e profissionais para identificar

problemas relativos a organização deste serviço que dificultam a assistência

dirigida aos diabéticos e para sugerir possíveis soluções para esses

problemas. Não há risco ou qualquer prejuízo aos que participam da

pesquisa e será garantido o sigilo das informações prestadas. Você tem o

direito de retirar o consentimento a qualquer tempo, sem qualquer prejuízo

da continuidade do acompanhamento e de seu tratamento usual no serviço.

Anexos

102

Com esta pesquisa espera-se contribuir para melhorar a qualidade da

assistência prestada pela equipe de saúde aos pacientes portadores de

diabetes.

I. Declaro estar ciente sobre os objetivos do estudo sob responsabilidade da

Pesquisadora Luciana Cristina Parenti.

II. Estou ciente de que as informações que fornecerei serão utilizadas para

este estudo, sendo preservada a minha identificação pessoal.

III. Declaro concordar em participar deste estudo e que estou ciente que a

Pesquisadora Luciana estará disponível para responder a quaisquer

perguntas e de que posso retirar este meu consentimento a qualquer

tempo, sem prejuízo da assistência a minha saúde.

IV. Caso tenha algum problema ou dúvida relacionada a este estudo, estou

ciente de que poderei entrar em contato com o Diretor do Centro de

Saúde Escola (Dr. Antonio de Padua Pithon Cyrino – Fone: 3882.52.22),

ou com o Chefe do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de

Medicina de Botucatu (Prof.Dr. Ildeberto Muniz de Almeida – Fone:

3882.33.09).

Botucatu, de de 2009.

Sujeito da pesquisa: (Nome)___________________________________________

(Assinatura) _________________________________________________________

Pesquisador responsável: Luciana Cristina Parenti

(Assinatura) __________________________________________________________

Luciana Cristina Parenti

Rua Antonio Amando de Barros, 241.

Bloco 3 Apto 64 - Vila Jardim

Botucatu – SP

Fone: (14) 3813. 76.31

E-mail: lparenti@terra.com.br

Antonio de Padua Pithon Cyrino

Rua Rev. Franscisco Lotufo, 695.

Botucatu – SP

Fone: (14) 3882.38.64

E-mail: acyrino@fmb.unesp.br

Anexos

103

Anexo 2

Tabela 3 – Campos problemáticos, segundo frequência com que foram reconhecidos

pelos portadores e porcentagem (em relação ao total de 275 participantes)

Dimensões

Campos problemáticos

Freq.

I. Adoecer

O adoecer provocou tristeza

112

40,7

O incomodo provocado pelo ônus do

cuidado no adoecer

34,2

O adoecer provocou medo da

insulina

32,0

II. Cotidiano e o

cuidado - de - si

Diabetes silencioso

100

36,4

O incomodo provocado pela insulina

36,0

O medo da insulina

35,2

A dificuldade de perceber a

hiperglicemia

32,0

III. Cotidiano,

cuidado- de -si e o

outro

Cozinhar para a família

8,7

IV. Cotidiano,

cuidado - de - si e

o rede social

Quando há conflito familiar

6,5

V. Cotidiano,

cuidado- de -si e os

serviços

Intervalo longo entre as consultas

109

39,6

A descontinuidade do cuidado

14,2

A dificuldade de comunicação

profissional- paciente

8,4

TOTAL

132

48,0

Anexos

104

Tabela 4 – Características sócio - demográficas dos diabéticos entrevistados,

usuários do CSE, que identificaram como campos problemáticos a “organização do

serviço”

Características

Freqüência

Percentual

Sexo

Feminino

101

76,6

Masculino

23,4

Cor

amarela

0,00

branca

118

89,40

indígena

0,00

parda

6,06

preta

4,54

Religião

Católico

65,90

Evangélico

21,96

Espírita

7,60

Outra

4,54

Maior a 1,51

Participou de cuidados com

outras pessoas com DM

Sim

25,0

Não

75,0

Atividade física

Sim

66,0

Não

34,0

Total

132

100

Anexos

105

Tabela 5 – Perfil de uso de serviços de saúde dos diabéticos entrevistados, usuários

do CSE, que identificaram como campos problemáticos a “organização do serviço”.

Características

Freqüência

Percentual

Tipo de consulta

Médica

130

67,00

(já recebida)

Nutricionista

32,00

Enfermagem

10,00

Outros profissionais

1,00

Consulta médica

1 vez

5,00

(no último ano)

2 a 3 vezes

41,45

4 vezes

53,64

Consulta de enfermagem

1 vez

0,0

(no último ano)

2 a 3 vezes

0,0

4 vezes

100,0

Consulta nutricionista

1 vez

50,0

(no último ano)

2 a 3 vezes

25,0

4 vezes

25,0

Consultas

Somente agendadas

70,40

Agendadas e “extras”

28,80

Outros

0,80

Participação em grupos

Diabetes

62,80

Outros grupos

37,20

Utilização de outros

serviços para o cuidado

do DM

Sim

30,30

Não

69,70

Total

132

100

Anexos

106

Anexo 3

ROTEIRO DO GRUPO FOCAL

1. Apresentação e introdução

1.1. Apresentação do pesquisador, moderador e colaboradores

1.2. Agradecer a presença dos convidados

1.3. Apresentação dos objetivos da pesquisa e da reunião pela

pesquisadora

Sou Luciana, enfermeira do Centro de Saúde Escola, porém hoje estou

aqui também como pesquisadora. Estou desenvolvendo uma pesquisa sobre

diabetes, através do programa de pós – graduação do Depto. de Saúde

Pública da FMB - UNESP. Para vocês entenderem, do que se trata esta

pesquisa vou fazer um breve relato.

Em 2005, foi realizado um estudo sobre as dificuldades que o diabético

vive em seu dia-a-dia, o que mostrou dentre uma serie de problemas, que o

modo como o serviço se organiza, também, traz muitas dificuldades para

vocês. Portanto, o que queremos nesta reunião, é ouvir vocês sobre a

assistência que vocês estão recebendo, ou melhor, sobre as dificuldades que

vocês enfrentam em nosso serviço. Nós entendemos que é levantando os

problemas que podemos enfrentá-los e acreditamos que vocês percebem

alguns problemas melhor do que nós, que estamos do lado de cá da mesa.

Essa é uma conversa informal que esperamos a participação de todos

vocês. Não há resposta certa ou errada, porque queremos saber a opinião de

Anexos

107

vocês a respeito e a experiência de cada um de vocês. Antes, vamos ler um

documento, que é chamado de consentimento livre e esclarecido. Para toda a

pesquisa, é necessário que as pessoas que participarão estejam bem

esclarecidas. Caso concordem, com o que estiver escrito no documento

gostaríamos de obter o consentimento de vocês para participação neste

estudo. Essa reunião será gravada para posterior análise, mas será

garantido o sigilo da identidade dos participantes.

Apresentação dos participantes

Em círculo, os participantes se apresentam falando o nome e a origem do

nome.

2. Questões para discussão com os participantes

2.1. Como vocês descobriram a diabetes e desde então, até hoje, quais

foram as maiores dificuldades enfrentadas? Onde encontram apoio para

estas dificuldades?

2.4. Vocês tiveram/tem o apoio de familiares, amigos, vizinhos, colegas de

trabalho, etc? Dessa rede, quem ajuda? Quem atrapalha?

2.2.Onde trataram desde que descobriram?

2.3.Outros recursos que utilizam, como por exemplo: ABAD, laboratórios

particulares, etc

2.5.Em que momentos vocês procuram outros serviços para o

tratamento?Que serviços são estes?

Anexos

108

2.6. Já participaram de grupo de diabetes. Como foi?

2.7. Campos problemáticos

- Com que freqüência vocês vêm ao CSE-UVL. É suficiente ou não?

- Qual é a maior dificuldade que vocês identificam no nosso atendimento? (Por

exemplo, tem falta de remédios, demora para ser atendido etc.?)

- O que vocês fazem quando não conseguem o atendimento? Vocês freqüentam

outro serviço também?

- Desde que iniciaram o tratamento no CSE estão com o mesmo profissional?

Isto ajuda ou atrapalha?

- Como tem sido o atendimento de vocês no CSE? O que vocês sentem falta?

Quais são as facilidades e dificuldades?

- No relacionamento com os profissionais ( médico, enfermeiro, auxiliares de

enfermagem), há alguma dificuldade que vocês queiram comentar?

- Quando adoecem e não tem consulta marcada próxima como é para

conseguir uma vaga. Conte-nos como foi para vocês tal situação.

- Diante de todos estes problemas e dificuldades que sugestões vocês tem

para melhorarmos o tipo de atendimento que é prestado no CSE?

3. Considerações finais

Faremos uma reunião para discutirmos mais estas sugestões que

vocês têm. Há interesse em participar?

O que acharam desta reunião?

Agradecemos a presença e a participação de todos. Entraremos em

contato assim que organizarmos o próximo encontro.

Anexos

109

Anexo 4

ROTEIRO DO GRUPO FOCAL

Sou Luciana, enfermeira do Centro de Saúde Escola, porém hoje estou

aqui também como pesquisadora. Estou desenvolvendo uma pesquisa sobre

diabetes, através do programa de pós – graduação do Depto. de Saúde

Pública da FMB - UNESP. Para vocês entenderem, do que se trata esta

pesquisa vou fazer um breve relato.

Em 2005, foi realizado um estudo sobre as dificuldades que os diabéticos

vivem em seu dia-a-dia, e o interessante é que dentre uma serie de

problemas levantados, o modo como o serviço se organiza traz muitas

dificuldades para vocês. Interessada nestes problemas relacionados ao

serviço, fiz alguns grupos, que alguns de vocês participaram para ver se

esses problemas se confirmavam. O resultado foi que além de se

confirmarem, outros surgiram. Portanto, o que queremos nesta reunião, é

apresentar esses problemas e tentar construir junto com vocês possíveis

soluções. O objetivo final deste estudo é aprimorarmos a qualidade de nosso

serviço, a fim de melhorarmos o atendimento às pessoas.

Essa é uma conversa informal que esperamos a participação de todos

vocês. Antes, vamos ler um documento, que é chamado de consentimento

livre e esclarecido. Para toda a pesquisa, é necessário que as pessoas que

participarão estejam bem esclarecidas. Caso concordem, com o que estiver

escrito no documento gostaríamos de obter o consentimento de vocês para

participação neste estudo. Essa reunião será gravada para posterior análise,

Anexos

110

mas será garantido o sigilo das informações e não haverá a identificação das

pessoas.

O primeiro problema apresentado é o intervalo longo entre as

consultas. Vocês acham que isto tem ocorrido. Como está o intervalo de

vocês? Quais são às possíveis soluções?

O segundo problema é a descontinuidade da assistência. Muitos

pacientes citaram que há muita mudança de profissional médico, e que isto

atrapalha o tratamento. Isso tem ocorrido? Quais são às possíveis soluções?

O terceiro problema é a dificuldade na comunicação com o profissional

médico. Alguns pacientes citaram que o médico às vezes é muito calado,

não deixa o paciente à vontade, etc. Como tem sido essa comunicação? O

que poderia ser feito para melhorar?

O quarto problema é a dificuldade em ser atendido fora do dia

agendado, ou seja, conseguir uma consulta extra. Isso já aconteceu com

vocês? O que poderia ser feito?

Tem algum outro problema que vocês gostariam de citar?

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