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Silvana Paula Cardin
Descrição clínico – epidemiológica de uma série de
casos de Miosite Aguda Viral
Botucatu – SP
2010
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Silvana Paula Cardin
Descrição clínico – epidemiológica de uma série de
casos de Miosite Aguda Viral
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade
de Medicina de Botucatu. Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” –
UNESP, para obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Claudia Saad Magalhães
Botucatu – SP
2010
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Cardin, Silvana Paula.
Descrição clínico – Epidemiológica de uma série de casos de
miosite aguda viral / Silvana Paula Cardin. – Botucatu, 2010
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Medicina de Botucatu, 2010.
Orientador: Claudia Saad Magalhães
Assunto CAPES: 40101142
1. Reumatismo nas crianças. 2. Saúde pública. 3. Miosite -
Epidemiologia.
Palavras chave: Creatinofosfoquinase; Epidemiologia; Influenza;
Miosite viral.
Epígrafe
“O objetivo geral de uma enciclopédia é reunir os conhecimentos
esparsos sobre a terra, condensá-los e transmiti-los aos homens com
quem vivemos, para que nossos descendentes se tornem mais instruídos
e tornando-se mais instruídos, tornem-se ao mesmo tempo mais
virtuosos e mais felizes”.
Denis Diderot
Epígrafe
“Escrever é procurar entender, é procurar reproduzir o irreproduzível, é
sentir até o último fim o sentimento que permaneceria apenas vago e
sufocador”.
Clarice Lispector
Dedicatória
Dedicatória
Dedicatória
Dedico esta dissertação aos meus filhos, pontos de luz Vitor e Lorena,
que nasceram durante a execução deste trabalho. Para eles, ofereço
meus conhecimentos aprimorados, com o intuito de ser um ser humano
melhor, fornecendo-lhes bases sólidas e com um pouco mais de
refinamento, a fim de que tenham ferramentas elaboradoras para
enfrentar a vida.
Agradecimentos
Agradecimentos
Agradecimentos
Aos meus pais, Walter e Neusa, mestres da vida, exemplos de que o
entusiasmo só pode ser fruto do amor que acontece dentro de nós e é a
chave fundamental para a busca do conhecimento.
Ao meu esposo, Júnior, meu porto seguro.
Á Gabriela de Martino Barbosa, secretária e companheira.
Á Maria Auxiliadora, em quem me inspiro diariamente.
À Prof
a
Dr
a
. Claudia Saad Magalhães, orientadora e exemplo de
determinação.
Sumário
Sumário
Sumário
RESUMO...................................................................................................... 12
ABSTRACT.................................................................................................... 15
ABREVIATURAS.......................................................................................... 18
LISTA DE FIGURAS E TABELAS................................................................ 20
1.INTRODUÇÃO: ......................................................................................... 22
2.OBJETIVO................................................................................................. 27
3.CASUÍSTICA E MÉTODO:........................................................................ 29
3.1.Casuística: .......................................................................................... 30
3.1.1.Critérios de Inclusão: ................................................................. 31
3.1.2.Critérios de Exclusão:................................................................ 31
3.2.Coleta de Dados:................................................................................. 32
3.3.Protocolo clínico:................................................................................. 32
3.4.Considerações Éticas:......................................................................... 33
3.5.Análise Estatística:.............................................................................. 33
4.RESULTADOS: ......................................................................................... 35
4.1.Características demográficas:............................................................. 39
4.2.Características clínicas: ...................................................................... 40
4.2.1.Características demográficas e clínicas da recorrência:............ 49
4.3.Desfecho: ............................................................................................ 50
4.4.Sumário de resultados: ....................................................................... 51
5.DISCUSSAO.............................................................................................. 53
6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ......................................................... 58
ANEXOS ...................................................................................................... 66
Resumo
Resumo
Resumo
Introdução: A miosite aguda viral é uma afecção músculo-esquelética precedida
por sintomas respiratórios da Influenza. A apresentação é típica, caracterizada por
mialgia, fraqueza muscular em membros inferiores, limitação de mobilidade, níveis
elevados de enzimas musculares, leucopenia, evolução auto limitada e predomínio
no sexo masculino. Objetivo: Examinar a epidemiologia, as características
demográficas, clínicas e o desfecho da Miosite aguda viral em uma série de casos,
no HC-FMB-UNESP. Método: Avaliação retrospectiva de uma série de casos,
identificados no período de 2000 a 2009 no HC-FMB-UNESP, descrevendo-se a
fase aguda, a convalescença e recorrência, em pronto-atendimento e
acompanhamento ambulatorial. Os dados clínicos e laboratoriais foram identificados
nos prontuários, sendo registrados em protocolo padronizado, os sintomas
respiratórios e músculo-esqueléticos, exames laboratoriais na apresentação e
resolução, incluindo-se as enzimas musculares, creatinofosfoquinase (CPK),
creatinofosfoquinase- fração MB (CKMB), desidrogenase lática (DHL) e
transaminases (TGO e TGP), hemograma e reação de fase aguda, por meio da
velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteina C reativa (PCR), que foram
registrados por ocasião do diagnóstico e quando possível durante o seguimento.
Resultados: Foram identificados 42 casos e incluídos 35, sendo 27 meninos e 8
meninas (3 : 1) ), com maior freqüência entre 2004-2006, no inverno e com um pico
no mês de setembro. O diagnóstico inicial foi Miosite aguda viral em 89% dos
casos, sendo o primeiro atendimento realizado no Pronto Socorro (88% ). Os
principais sintomas ocorridos nos pródromos foram febre (63%), tosse (31%) e
coriza (23%), com duração média de 4,3 dias. Os principais sintomas músculo-
esqueléticos foram dor em panturrilhas (80%), limitação à deambulação (57%),
anormalidade na marcha (40%), fraqueza muscular (71%), com duração média de
Resumo
3,6 dias. Houve elevação marcante das enzimas musculares na apresentação,
sobretudo da CPK (5.507±9.180) U/l, DHL ( 827±598) U/l e TGO (199±245) U/l
acompanhada por leucopenia ( 4,59 x10
3
±1,42 x10
3
) n/mm
3
e normalização dos
parâmetros laboratoriais em períodos variáveis, com duração média de 67 dias. A
recorrência foi identificada em 1 caso, com 10 meses de intervalo entre os
episódios. Conclusões: A mialgia e a limitação transitória de mobilidade em
associação com infecção de vias aéreas superiores, a resolução sem seqüelas e a
normalização dos parâmetros laboratoriais, sobretudo a CPK foram os elementos
mais importantes para o diagnóstico. A limitação da mobilidade, mesmo que
transitória, teve impacto para os pais, pois a maioria das crianças foi atendida em
setor de emergência. Há diversas causas para a mialgia e fraqueza muscular,
sendo importante diferenciar a miosite viral aguda de outras doenças mais graves.
Mediante a apresentação e as características epidemiológicas, a miosite aguda viral
deve ser considerada entre as complicações da Influenza.
Palavras-chave: creatinofosfoquinase, epidemiologia, influenza, miosite aguda
viral.
Abstract
Abstract
Abstract
Background: Acute viral myositis is a musculoskeletal disorder that follows
Influenza respiratory symptoms. Its clinical presentation is typical, being
characterized by myalgia, lower limbs muscle weakness, limited mobility, high serum
levels of muscle enzymes, leukopenia, self-limited course and higher incidence in
males. Objetive: To examine epidemiology, demographics, clinical presentation and
outcome of acute viral myositis in a hospital case-series (HC-FMB-UNESP).
Methods: A retrospective study conducted in a single center identified a case-series
seen from 2000 to 2009. Descriptive features of acute phase, recovery and relapse,
from the first symptoms seen in emergency service as well as outpatients follow up,
are presented. Clinical data and laboratory investigations were retrieved from
medical records, where respiratory and musculoskeletal symptom, investigation
results, at onset and follow up, were compiled to fullfil a standard protocol. Serum
muscle enzymes, creatinophosphokinase (CK), MB fraction of
creatinophosphokinase (CKMB), lactic dehydrogenase (LDH) and transaminases
(SGOT and SGPT); hematologic assessment with white blood cell count (WBC) and
acute phase reaction measured by erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-
reactive protein (CRP), at onset and during follow up, when available, were
analysed. Results: Forty two cases were identified and 35 were included, being 27
boys and 8 girls (3:1), with a higher frequency from 2004 to 2006, during winter time
and a peak in september. Initial diagnosis of acute viral myositis was found in 89% of
the cases, being the first visit in the hospital emergency service (88%). Main
symptoms preceding onset were: fever (63%), cough (31%) and coriza (23%), with
mean duration of 4,3 days. Main musculo-skeletal symptoms were calf-pain (80%),
limited walking (57%), abnormal gait (40%), lower limbs muscle weakness (71%),
with mean duration of 3,6 days. There was a remarkable increase of muscle
Abstract
enzymes levels, specially CK (5.507±9.180) U/l, LDH ( 827±598) U/l and SGOT
(199±245) U/l, in keeping with leukopenia ( 4,59 x10
3
±1,42 x10
3
) n/mm
3
and full
recovery of laboratory parameters that occurred at variable time intervals, with mean
duration of 67 days. One relapse was identified in one case, with 10 months of
interval between episodes. Conclusion: Myalgia and transient mobility limitation
associated with upper airway infection, full recovery without muscle damage, as well
as normal laboratory parameters on follow up, specially CK, were important clues
towards the diagnosis. Limited mobility, although transient, had impact for the
parents, as most of the children had an emergency visit. There are many diseases
presenting with myalgia and muscle weakness, therefore differential diagnosis
should be done to rule out more severe muscle diseases. Due to its outbreak
features acute viral myositis should be always considered among Influenza
complications.
Key-words: acute viral myositis, creatinophosphokinase, epidemiology, influenza.
Abreviaturas
Abreviaturas
Abreviaturas
AIJ= Artrite Idiopática Juvenil
AINH= Antiinflamatório não hormonal
ASO= Anti-estreptolisina O
CKMB= Creatinofosfoquinase- fração MB
CMV= Citomegalovírus
CPK= Creatinofosfoquinase
DHL= Desidrogenase láctica
DP= Desvio padrão
FR= Febre Reumática
HAA= Hipertrofia Adeno-amigdaliana
Hb= Hemoglobina
HC-FMB= Hospital das Clínicas-Faculdade de Medicina de Botucatu
Ht= Hematócrito
IVAS = Infecções de vias aéreas superiores
Max= Máximo
MeSH= Medical subject heading
Min= Mínimo
n= Número
PCR= Proteína C reativa
PS= Pronto Socorro
TGO= Transaminase glutâmico oxalacética
TGP= Transaminase glutâmico pirúvica
U/l= Unidade padronizada por litro
VHS= Velocidade de hemossedimentação
Lista de Figuras e Tabelas
Lista de Figuras e Tabelas
Lista de Figuras e Tabelas
Figura 1 -
Fluxograma de Inclusão e Exclusão......................................
36
Figura 2 -
Distribuição anual dos casos de Miosite aguda viral em
Botucatu na FMB de 2000 a 2009.......................................... 38
Figura 3-
Distribuição mensal dos casos de Miosite aguda viral em
Botucatu na FMB de 2000 a 2009.......................................... 38
Figura 4-
Parâmetros laboratoriais de enzimas musculares na
apresentação e resolução da Miosite aguda viral.................. 47
a) CPK; b) CKMB; c) DHL; d) TGO; e) TGP; f) Relação
TGO/TGP
Figura 5-
Parâmetros hematológicos e reação de fase aguda na
apresentação e resolução da Miosite aguda viral.................. 48
a) Hb; b) leucócitos; c) neutrófilos; d) linfócitos; e)
plaquetas; f) PCR; g) VHS
Tabela 1-
Distribuição anual de casos de Miosite aguda viral em
Botucatu na FMB de 2000 a 2009.......................................... 37
Tabela 2-
Dados demográficos dos pacientes com diagnóstico de
Miosite aguda viral em Botucatu na FMB de 2000 a 2009..... 39
Tabela 3-
Manifestações prodrômicas da Miosite aguda viral...............
41
Tabela 4 -
Sinais e sintomas músculo-esqueléticos na apresentação
da Miosite aguda viral............................................................ 42
Tabela 5-
Medicação sintomática e antibioticoterapia utilizada pelos
pacientes com Miosite aguda viral, durante a fase aguda..... 43
Tabela 6-
Valores da primeira determinação de enzimas musculares
na apresentação da miosite aguda viral................................. 44
Tabela 7-
Parâmetros hematológicos e reações de fase aguda (VHS
e PCR) na apresentação da miosite aguda viral.................... 44
Tabela 8-
Freqüência dos parâmetros de desfecho, internação,
complicações e doenças associadas..................................... 51
Introdução
2
2
1. Introdução
Introdução
2
3
A queixa de dor músculo-esquelética, compreendendo artralgia e mialgia,
constitui uma manifestação sistêmica freqüentemente observada durante o curso de
diversas infecções virais. Entre estas, a Influenza também pode causar dor
muscular, associada com fraqueza muscular e limitação da mobilidade em crianças,
tendo apresentação clínica típica, mas ainda com mecanismo etiopatogênico pouco
conhecido. Em 1957, Lundberg
1
publicou na Suécia o primeiro relato de casos
denominando “mialgia cruris epidêmica” e caracterizando então uma nova síndrome
músculo-esquelética pediátrica, com dor muscular e fraqueza, afetando as
panturrilhas de pré-escolares e escolares. Esta condição acompanha pródromos
febris de uma afecção respiratória, com características sazonais e predominância
em meninos, sendo a resolução espontânea em uma semana, em média. Lundberg
1
concluiu por esta apresentação tão característica, pelo acometimento predominante
na faixa etária pediátrica, pela incidência familiar e sazonal, em adição à leucopenia
observada na fase aguda, ser a sua etiologia viral. Este relato se seguiu a uma
seqüência de publicações, desde os anos 70 até o presente
2-26
, definindo-se um
quadro clínico consistente com o primeiro relato.
Deste modo, pode-se definir miosite aguda viral como: síndrome
músculo-esquelética que surge com dor muscular e fraqueza, afetando
principalmente as panturrilhas, de crianças em idade pré escolar e escolar. É
precedida de pródromo febril de afecção respiratória sazonal, predominante em
meninos, com caráter auto-limitado.
Mais recentemente, novas descrições têm sido incorporadas abrangendo
outras etiologias
28-34
, mas a associação mais documentada foi com a Influenza do
tipo B. Os outros agentes implicados esporadicamente foram o vírus para-influenza
do tipo 2, Mycoplasma Pneumoniae, adenovirus, enterovirus, vírus Epstein Bar,
Introdução
2
4
rotavirus e dengue, causando quadro clínico semelhante. Uma revisão no Pub-Med
contendo os seguintes termos indexadores (MeSH): viral myositis, post viral
myositis, benign acute childhood myositis, transient acute myositis of childhood,
acute myositis; resultou em 438 citações em 04/11/09. Entre estas, a maior série foi
a descrição original de Lundberg
1
, com 74 casos. A miosite aguda viral é esporádica
em adultos.
Nestas séries de literatura, observou-se que a vasta maioria das crianças
apresentava títulos muito elevados das enzimas musculares, em particular da
creatinofosfoquinase (CPK) tal qual nas miopatias hereditárias e miopatias
inflamatórias. Apesar das elevações maciças dos níveis séricos de CPK, apenas
casos esporádicos evoluíram clinicamente com rabdomiólise, indicada pela
mioglobinúria ou mioglobina na urina.
A investigação sobre os seus mecanismos etiopatogênicos não tem sido
realizada sistematicamente, dada a benignidade e transitoriedade das
manifestações, que são auto limitadas e de resolução espontânea, como a maioria
das doenças virais respiratórias. Eletromiogramas apresentam-se com traçado
normal ou com alterações miopáticas discretas e focais. A biópsia muscular também
se apresenta dentro da normalidade ou com rabdomiólise segmentar ou necrose
muscular com inflamação intersticial como ocorre nas miopatias inflamatórias
crônicas
40,42
.
Assim, a despeito da não identificação de um agente viral único, pois a
sorologia é raramente realizada, pelas mesmas razões e por ser uma condição auto
limitada, torna-se difícil ignorar que os casos que se apresentem num mesmo
período com quadro clínico muito semelhante, tenham outra etiologia que não seja a
viral
35-36
. Quanto à benignidade, há que se considerar que a limitação da
Introdução
25
mobilidade, mesmo que transitória, tem impacto para os pais e também que
crianças desempenham um papel importante na disseminação do vírus e isto traz
impacto ao sistema de saúde. Entre as complicações sistêmicas descritas, em um
relato epidemiológico no México
37
, verificaram-se anormalidades dos níveis das
enzimas musculares em 62% dos casos. Há observações recentes de miosite
induzida por vírus Influenza H1N1
38
.
A maioria das crianças com miosite aguda viral são vistas nos setores de
emergência
22-28
, pois os sintomas são alarmantes para os pais, havendo tendência
de consultas múltiplas em diversas especialidades e investigações dispendiosas. As
principais condições clínicas para diagnóstico diferencial no setor de emergência
são a rabdomiólise, a síndrome de Guillain-Barré, a distrofia muscular hereditária e
a dermatomiosite juvenil.
Os seus mecanismos etiopatogênicos não são precisamente conhecidos.
As hipóteses vigentes são que ocorra dano muscular por processos mediados
imunologicamente ou que partículas virais possam invadir os tecidos musculares e
causar danos. Há evidências de partículas virais isoladas em biópsias de músculos
da panturrilha, com alterações degenerativas não específicas e mionecrose. Entre
as complicações possíveis, a rabdomiólise, embora rara, pode resultar em dano
renal secundário à mioglobinemia e mioglobinúria, sendo estas mais
freqüentemente descritas nas meninas afetadas
39-41
.
Há diversas causas para a mialgia e fraqueza muscular, que poderão
suscitar dificuldades operacionais dentro do atendimento pediátrico de emergência.
É importante diferenciar a “miosite aguda viral” também denominada “miosite aguda
viral benigna” de outras doenças mais graves. Um autor sueco
20
denominou esta
Introdução
2
6
entidade de “wheel chair-virus” ou a doença viral da cadeira de rodas, dadas as
limitações de mobilidade na fase aguda. Primeiramente, a anamnese deve ser
consistente, há pródromos virais seguidos por início agudo de dor muscular em
membros inferiores, com resolução espontânea entre 48 e 72 horas. Os exames
músculo-esquelético e neurológico detalhados devem excluir os sinais indicativos de
doenças mais graves, como a alteração dos reflexos profundos. O exame
laboratorial mais consistente é a elevação da CPK, mas é importante afastar a
rabdomiólise por meio do exame de urina para identificar mioglobinúria. É prudente
indicar hemograma completo e bioquímicos básicos, assim como uma amostra para
a virologia. Estas são as recomendações de especialistas de emergência
22-27
,
contudo há fatores limitantes relativos ao custo-benefício. Na apresentação clássica,
o especialista deve sentir-se confortável para dar alta, com seguimento programado
em algumas semanas ou até a resolução completa dos sintomas. Do ponto de vista
epidemiológico seria importante, a sorologia viral de convalescença, mas
novamente há limitações de custo-benefício. Exames de imagem mais complexos
como o ultra-som e a ressonância magnética, poderiam contribuir com a elucidação
diagnóstica, mas a sua relação custo-benefício também é questionável
42-45
.
De acordo com a literatura compilada, até o presente não foi encontrada
descrição de nenhuma série de Miosite aguda viral em nosso país, assim como não
foram identificados critérios diagnósticos definidos para esta condição.
Mediante estas considerações e da observação esporádica de mialgia no
pronto atendimento pediátrico, sobretudo em determinados períodos do ano,
propusemos uma análise sistemática de uma série de Miosite aguda viral,
catalogada em um serviço especializado.
Objetivo
27
2. Objetivo
Objetivo
2
8
Examinar a epidemiologia, as características demográficas, clínicas e o
desfecho da Miosite aguda viral em uma série de casos atendidos, no HC-FMB-
UNESP.
Casuística e Método
29
3. Casuística e Método
Casuística e Método
3
0
3.1. Casuística:
Foi realizado um estudo epidemiológico descritivo e retrospectivo dos
casos de Miosite aguda viral, atendidos no Pronto Socorro ou Ambulatório de
Reumatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu – UNESP – no período de junho de 2000 até dezembro de 2009.
Os casos foram inicialmente identificados nos registros da Reumatologia
Pediátrica, incluindo 42 casos atendidos em consultas de triagem, internações,
visitas ambulatoriais rotineiras ou interconsultas. Neste registro incluiam-se o nome
do paciente, o registro no HC-UNESP, a data de nascimento, a data do primeiro
atendimento na especialidade, o diagnóstico reumatológico e outros diagnósticos
que estejam associados. Os casos foram avaliados por meio de revisão dos
prontuários, utilizando protocolo clínico pré-estabelecido (Anexo1). Neste protocolo,
as variáveis foram: 1- demográficas: data de nascimento, gênero, etnia, diagnóstico
inicial, procedência, especialidades consultadas, referência, data da primeira
consulta, data da última consulta; 2- clínicas: data de início dos sintomas, data do
diagnóstico, tempo de resolução dos sintomas, sinais clínicos de apresentação
incluindo sinais e sintomas prodrômicos e duração, doenças associadas,
antecedentes familiares, internação e duração de internação, complicações; 3-
laboratoriais: exames laboratoriais ao diagnóstico e seguimento, diagnóstico por
imagem; 4- desfecho: tratamento e duração.
Não há critérios padronizados para o diagnóstico de Miosite aguda viral,
o protocolo foi estabelecido de acordo com a literatura e os sintomas mais
freqüentemente descritos.
Casuística e Método
31
3.1.1. Critérios de Inclusão:
Foram selecionados os casos que preencheram os seguintes critérios:
• Apresentaram confirmação do diagnóstico de Miosite aguda viral, de
acordo com a literatura citada.
• Que tiveram seguimento no período entre junho de 2000 e dezembro
de 2009.
• Realizaram avaliação clínica completa com anamnese, exame físico e
exames complementares durante as consultas.
3.1.2. Critérios de Exclusão:
Os casos excluídos foram aqueles nas seguintes situações:
• Idade maior que 18 anos ao diagnóstico.
• Não apresentaram elevação de enzimas musculares a despeito de
sintomas clínicos como mialgia e dor em membros, de evolução auto
limitada após IVAS.
• Com dados clínicos incompletos ou prontuários não localizados.
Casuística e Método
3
2
3.2. Coleta de Dados:
Após a identificação dos pacientes por meio do registro da Reumatologia
Pediátrica, foram revisados os prontuários e os dados clínicos foram coletados a
partir de consultas ou internações, na unidade de emergência (pronto socorro) ou
em atendimento ambulatorial.
A avaliação clínica foi realizada desde o primeiro até último atendimento
registrado no prontuário, identificando-se neste intervalo a data do diagnóstico, data
de início dos sintomas e a data onde se constatou a normalização dos exames
laboratoriais. Foram observadas as manifestações clínicas, por meio do registro no
prontuário pelo médico atendente considerando-se os dados positivos, a ocorrência
de sintomas e sua duração, a descrição do tempo de resolução dos sintomas, uso e
duração do uso de medicamentos após o diagnóstico, ocorrência de complicação,
ocorrência e duração de internação, doenças associadas e recorrência. A duração
dos sintomas de apresentação e as complicações, bem como a identificação de
sintomas prodrômicos e a recorrência foram identificadas nas consultas de retorno
para seguimento.
3.3. Protocolo clínico:
O protocolo de coleta de dados, incluindo os descritores de
apresentação, de desfecho, duração de cada manifestação e duração do
tratamento, é apresentado no Anexo 1.
Casuística e Método
3
3
3.4. Considerações Éticas:
O projeto foi submetido à avaliação pelo CEP da FMB-UNESP com
parecer favorável em 07 de dezembro de 2009 (Anexo 2). Aos pacientes em
seguimento clínico, implicaria na assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido – TCLE, foi aplicada assim como a leitura da informação sobre a
pesquisa por meio de seus pais ou responsáveis legais; e ao adolescente, quando
apropriado, o Termo de Assentimento (Anexo 3).
3.5. Análise Estatística:
Os dados demográficos e clínicos, inseridos no protocolo (Anexo 1 )
foram organizados em planilhas de trabalho do programa Microsoft Excel 2007. As
planilhas de dados são apresentadas no Anexo 4 .
Os dados serão apresentados por meio de estatística descritiva, com a
freqüência para as variáveis categóricas (gênero, etnia, primeiro diagnóstico,
procedência, especialidades consultadas, complicações, exames complementares
indicados e exames complementares alterados, doenças associadas e a presença
de sinais clínicos, de acordo com o protocolo: mialgia, dor nas panturrilhas, não
apoiar os pés no chão, limitação à deambulação, andar na ponta dos pés,
anormalidade na marcha, fraqueza muscular, dor e edema, sintomas prodrômicos
respiratórios como espirros, obstrução nasal, tosse, coriza, febre, cefaléia, dor de
garganta, vômitos, diarréia, epistaxe, equimoses, IVAS, faringite e amigdalite e uso
Casuística e Método
3
4
de medicações. A incidência anual e a distribuição anual são apresentadas por meio
de tabelas e histograma de freqüência. As variáveis contínuas, foram descritas pela
média, mediana e desvio padrão (idade de início da doença, duração dos
pródromos, duração de manifestações clínicas, duração da fraqueza, tempo de
resolução dos sintomas, tempo de internação, tempo de resolução dos exames
laboratoriais, diferença em dias entre início dos sintomas e data da primeira
consulta, duração do tratamento, variáveis laboratoriais quantitativas como a
dosagem de creatinofosfoquinase (CPK U/l), creatinofosfoquinase- fração MB
(CKMB U/l), transaminase glutâmico oxalacética (TGO U/l), transaminase
glutâmico-pirúvica (TGP U/l), desidrogenase láctica (DHL U/l), hemoglobina (Hb
g/dl), hematócrito (Ht %), contagem de leucócitos (n/mm
3
), neutrófilos (n/mm
3
),
linfócitos (n/mm
3
), plaquetas (n/mm
3
), velocidade de hemossedimentação (VHS
mm/h) e proteína C reativa (PCR mg%).
A comparação estatística entre as variáveis laboratoriais descritas na
apresentação clínica e durante a resolução dos sintomas (tempo variável), foi
realizada por meio de teste T pareado, sendo o limiar de significância estabelecido
em 5% ou p correspondente (p<0.05). Os testes e apresentação gráfica dos
resultados foram realizados por meio do programa estatístico Prism Graph Pad
v.4.0
®
.
Resultados
35
4. Resultados
Resultados
3
6
Foram identificados 42 casos com o diagnóstico de Miosite aguda viral
nos registros da Reumatologia Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu –
UNESP, atendidos no período de junho de 2000 a dezembro de 2009. Destes,
foram incluídos 35 casos e um caso apresentou recorrência.
Os 42 casos selecionados foram referidos à Reumatologia Pediátrica, a
partir do atendimento no Pronto – Socorro de Pediatria do HC-UNESP, serviço que
centraliza o atendimento de urgências e emergências da rede pública de Botucatu e
região.
Figura 1 – Fluxograma de Inclusão e Exclusão
pacientes selecionados
n=42 (100%)
pacientes incluídos
n=35 (83%)
pacientes excluídos
n=7 (17%)
pacientes sem
confirmação diagnóstica
n=5 (12%)
prontuários não
encontrados
n=2 (5%)
Resultados
37
A distribuição anual de casos é apresentada na Tabela 1 e na Figura 2.
A coleta dos dados para determinar a relação de casos por ano baseou-se na
primeira consulta realizada pela Reumatologia Pediátrica, ou consultas no Pronto-
Atendimento ou Pronto-Socorro ou consultas no Ambulatório. A diferença entre o
dia de início dos sintomas e a data da primeira consulta variou de 0 a 6 dias, com
mediana 0 e média (1,1±1,6) dias. A distribuição mensal dos casos é apresentada
na Figura 3. Observa-se o predomínio dos casos nos meses de maio, junho, julho e
setembro, comparativamente aos demais.
Tabela 1- Distribuição anual dos casos de Miosite aguda viral em Botucatu na FMB
de 2000 a 2009
Ano
Número de casos incluídos por ano/
Total casos incluídos (35)
Freqüência
2000 1/35
3%
2001 1/35
3%
2002 5/35
14%
2003 0/35
0%
2004 6/35
17%
2005 9/35
25%
2006 7/35
22%
2007 2/35
6%
2008 2/35
6%
2009 2/35
6%
Resultados
3
8
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ano
Número de Casos
Figura 2 - Distribuição anual dos casos de Miosite aguda viral em Botucatu na FMB
de 2000 a 2009.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Meses
Número de Casos
Figura 3- Distribuição mensal dos casos de Miosite aguda viral em Botucatu na
FMB de 2000 a 2009
Resultados
39
4.1. Características demográficas
A idade de início da Miosite aguda viral variou de 3,4 a 12,5 anos, com
mediana 7,5 e média (7,7±2,2) anos. Os pacientes avaliados eram originários de
outras 5 cidades da região, além de Botucatu, sendo a cidade mais distante
Pirambóia que se encontra a 68 km de Botucatu. Não houve registro oficial de
referência, admitindo-se a procura espontânea pelos pais. As demais características
demográficas são apresentadas na Tabela 2.
Tabela 2- Dados demográficos dos pacientes com diagnóstico de Miosite aguda
viral em Botucatu na FMB de 2000 a 2009.
Dados
Número de
casos (n)
Freqüência
Feminino 8/35 23%
Gênero
Masculino 27/35 77%
Branco 32/33 97%
Etnia
Não branco 1/33 3%
Miosite viral 31/35 89%
AIJ 3/35 9%
Diagnóstico
inicial
Dor em membros 1/35 3%
Botucatu 27/34 79%
Cidade de
Origem
Outras Cidades 7/34 21%
Pediatria Geral/PS 30/35 88%
Pediatria Geral/Ambulatório 2/35 9%
Clínica Médica/Reumatologia
Adulto
1/35 3%
Especialidades
consultadas no
primeiro
atendimento
Reumatologia Pediátrica 1/35 3%
AIJ= Artrite Idiopática Juvenil PS=Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
Resultados
4
0
4.2. Características clínicas:
As características clínicas dos pródromos são apresentadas na Tabela 3.
A duração dos pródromos variou de 1 a 15 dias, com mediana 3,5 e média (4,3±2,8)
dias. Observa-se que entre os pródromos referidos, a febre, tosse e coriza foram os
mais freqüentes em 63%, 31% e 23%, respectivamente. Na Tabela 4 são
apresentadas as características clínicas do acometimento músculo-esquelético. Foi
realizado o diagnóstico pelo médico atendente em 26% dos casos, contudo sem
registro discriminando os sintomas. A descrição de reflexos profundos foi
considerada normal em todos os casos. A duração da fraqueza (n=20) variou de 1 a
8 dias, com mediana 2 e média (2,7±1,9) dias . O tempo de resolução dos sintomas
(n=29) variou de 1 a 16 dias, com mediana 3 e média (3,6±3,3) dias. O tempo de
internação foi de 1 dia em todas as ocorrências, no setor Repouso do Pronto-
Atendimento (PS).
Resultados
41
Tabela 3- Manifestações prodrômicas da Miosite aguda viral
Descrição de Sintomas
Número de casos com o
sintoma descrito/ número total
de casos
Freqüência
Registro de sinais e
sintomas
25/35 71%
Espirros 2/25 8%
Obstrução Nasal 2/25 8%
Tosse 11/35 31%
Coriza 8/35 23%
Febre 22/35 63%
Cefaléia 7/22 31%
Dor de garganta 4/22 18%
Vômitos 4/22 18%
Diarréia 3/22 13%
Epistaxe 1/22 4%
Equimoses 1/22 4%
Diagnóstico definido pelo
médico atendente
10/35 29%
IVAS 1/10 10%
Faringite 1/10 10%
Amigdalite 8/10 80%
IVAS = Infecções de vias aéreas superiores
Resultados
4
2
Tabela 4 – Sinais e sintomas músculo-esqueléticos na apresentação da Miosite
aguda viral
Sinais e sintomas
Número de casos com o
sintoma descrito/
número total de casos
Freqüência
Mialgia 9/35 26%
Dor na panturrilha 28/35 80%
Não apoiar os pés no chão 11/35 31%
Limitação de deambulação 20/35 57%
Andar na ponta dos pés 3/35 9%
Anormalidade da marcha 14/35 40%
Dor/Edema Tornozelo 1/35 3%
Fraqueza Muscular: 25/35 71%
Em panturrilhas 17/25 68%
Nas Coxas 1/25 4%
Difusa nos membros inferiores 6/25 24%
Em panturrilhas e braços 1/25 4%
A utilização de medicação para tratamento sintomático das
manifestações principais e das complicações é apresentada na Tabela 5. A duração
do uso de analgésicos variou de 1 a 5 dias, com mediana 2 e média ( 2,1±1,3) dias.
A duração de uso de AINH variou de 2 a 45 dias, com mediana 2 e média
(16,3±24,8) dias. A duração do uso de antibióticos variou de 5 a 15 dias, com
mediana 10 e média (10,6±3,3) dias. Foi observado o uso dos seguintes antibióticos
no caso 32, descritos na Tabela 5 como miscelânea: Eritromicina por 1dia,
Amoxacilina por 3 dias e Cefaclor por 7 dias. Foi observado que este paciente
apresentou sinusite como complicação, com descrição do quadro e tratamento para
sinusite realizados na data da primeira consulta, constando como dados da
anamnese.
Resultados
4
3
Tabela 5 - Medicação sintomática e antibioticoterapia utilizada pelos pacientes com
Miosite aguda viral durante a fase aguda
Medicação Número de casos (n) Freqüência
Analgésico
22/35 63%
Não Especificado 4/22 18%
Paracetamol 12/22 55%
Dipirona 3/22 14%
Paracetamol+Dipirona 3/22 14%
AINH
3/35 9%
Naproxeno 2/3 67%
Nimesulida 1/3 33%
Antibiótico
12/35 34%
Amoxacilina 10/12 83%
Azitromicina 1/12 8%
Miscelânea 1/12 8%
AINH=Antiinflamatório não hormonal Miscelânea=Eritromicina+Amoxacilina+Cefaclor
Os valores da primeira determinação das enzimas musculares são
apresentados na Tabela 6. A relação TGO/TGP variou de 0,77 a 0,83, com mediana
2,6 e média (3 ± 1,48).
Resultados
4
4
Tabela 6 – Valores da primeira determinação de enzimas musculares na
apresentação da miosite aguda viral
Enzima
Mediana (Min – Max)
(Média ± DP)
Valores de Referência*
CPK
1.135 (264 – 39.488)
(5.507 ± 9.180)
Homens: 55 – 170 U/l
Mulheres: 30 – 135 U/l
CKMB
57 (11 – 352)
(96 ± 96)
Até 16 U/l
DHL
730 ( 226 – 2.492)
(827 ± 598)
313 - 618 U/l
TGO
74 (26 – 935)
(199 ± 245)
15 a 37 U/l
TGP
40 (3 – 247)
(68 ± 66)
Homens: 21 – 75 U/l
Mulheres: 9 – 52 U/l
* Os valores de referência foram aqueles padronizados pelo laboratório central do HC-FMB.
Resultados
45
Tabela 7 – Parâmetros hematológicos e reações de fase aguda (VHS e PCR) na
apresentação da miosite aguda Viral
Parâmetro
Laboratorial
Mediana (Min – Max)
(Média ± DP)
Valores de Referência*
Hb
13,1 (11,6 – 15)
(13 ± 0,93)
Homens: 14 – 18 g/dl
Mulheres: 12 – 16 g/dl
Ht
37,9 (34 – 44,8)
(39 ± 3)
Homens: 40 – 47 %
Mulheres: 37 – 47 %
Leucócitos
4,35 (2,6 – 8,5) x10
3
(4,59 ± 1,42) x 10
3
(4 – 11,5) x 10
3
n/mm
3
Neutrófilos
1,77 (0,85 – 4,69) x 10
3
(2 ± 0,88) x 10
3
53 a 67 %
Linfócitos
1,86 (0,93 – 3,91) x 10
3
(2,02 ± 0,76) x 10
3
23 a 33 %
Plaquetas
199 (114 – 446) x 10
3
(206,41 ± 59,03) x 10
3
(140 – 440) x 10
3
VHS
13 (2 – 38)
(17 ± 10)
Homens: até 10 mm/h
Mulheres: até 20 mm/h
PCR
0,1 (0 – 3,2)
(0,4 ± 0,8)
≤ 1 mg/dl
* Os valores de referência foram aqueles padronizados pelo laboratório central do HC-FMB.
As alterações dos exames laboratoriais são apresentadas na Figura 4 e
Figura 5. O tempo de resolução, incluindo a normalização das enzimas musculares,
parâmetros do hemograma e provas de fase aguda (VHS e PCR), quando
alterados, variou de 3 a 300 dias, com mediana 32 e média ( 67±78) dias, este
tempo se refere à normalização das enzimas musculares.
Foram realizados apenas 3 exames de Urina I ( Rotina), correspondendo
a 9% dos casos, com resultado anormal em 1 exame, revelando Proteinúria 2 +.
Foram realizados 4 exames de sorologia, correspondendo a 11% dos casos. Foram
Resultados
4
6
realizadas as seguintes sorologias com os respectivos resultados no caso 7 :
Toxoplasmose IgM +/ Mononucleose - / CMV IgG+. Neste caso, o diagnóstico inicial
foi de dor em membros. Foram realizadas as seguintes sorologias com os
respectivos resultados no caso 17, com diagnóstico inicial de AIJ: anti-DNA/anti-
RNP/anti-SM/anti-Núcleo, todos não reagentes. CMV IgG+/Hepatite A IgG+/Hepatite
B -/Fator Reumatóide negativo. Foram realizadas as seguintes sorologias com os
respectivos resultados no caso 19: anti-RNP/anti-SM/anti-La/anti-Ro/anti-Núcleo,
não reagentes. Foi realizada determinação da ASO que apresentou valor de 896 U
/l no caso 35, com diagnóstico inicial de AIJ.
Não foram descritos exames de imagem.
A normalização dos parâmetros laboratoriais, de enzimas musculares
(CPK, CKMB, DHL, TGO e TGP) e o decréscimo dos valores da relação TGO/TGP
são apresentados na Figura 4. A CPK de apresentação apresentou diferença
estatística (p< 0,002) com os valores de resolução. Houve diferença significante
para CKMB (p<0.0003), DHL (p<0.006) e TGO (p<0.008), mas a diferença não foi
significante para TGP. Já a relação TGO/TGP diferiu significativamente (p<0.0001)
entre a apresentação e resolução do quadro.
A normalização dos valores dos parâmetros laboratoriais para
hemograma e provas de fase aguda são apresentados na Figura 5.
Resultados
47
a) CPK; b) CKMB; c) DHL; d) TGO; e) TGP; f) Relação TGO/TGP
O intervalo de tempo entre a apresentação e resolução foi variável, tendo em média (67±78) dias.
Figura 4 - Parâmetros laboratoriais de enzimas musculares na apresentação e
resolução da Miosite aguda viral
Diagnóstico Resolução
0
10000
20000
30000
40000
teste T pareado *p=0.002
CPK U/l
A
CPK
Diagnóstico Resolução
0
100
200
300
400
teste T pareado *p=0.0003
CKMB U/l
CKMB
Diagnóstico Resolução
0
500
1000
1500
2000
2500
teste T pareado *p=0.006
DHL UI/l
C
DHL
Diagnóstico Resolução
0
250
500
750
1000
teste T pareado *p=0.008
TGO U/l
D
TGO
Diagnóstico Resolução
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
teste T pareado NS
TGP U/l
E TGP
Diagnóstico Resolução
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
teste T pareado *p<0.0001
F
RELAÇÃO TGO/TGP
B
Resultados
4
8
a) Hb; b) leucócitos; c) neutrófilos; d) linfócitos; e) plaquetas; f) PCR; g) VHS
O intervalo de tempo entre a apresentação e resolução foi variável, tendo em média (67±78) dias.
Figura 5- Parâmetros hematológicos e reação de fase aguda na apresentação e
resolução da Miosite aguda viral
Diagnóstico Resolução
11
12
13
14
15
teste T pareado NS
Hb mg%
Diagnóstico Resolução
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
12000
13000
14000
teste T pareado *p<0.0001
Leucócitos / mm3
A
HB
B
LEUCÓCITOS
Diagnóstico Resolução
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
5500
6000
6500
7000
7500
8000
8500
teste T pareado *p=0.0004
Neutrófilos/mm3
C
NEUTRÓFILOS
Diagnóstico Resolução
0
1000
2000
3000
4000
5000
teste T pareado *p<0.0001
Linfócitos / mm3
D
LINFÓCITOS
q
Diagnóstico Resolução
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
teste T pareado *p=0.0005
Plaquetas/mm3
E
PLAQUETAS
Diagnóstico Resolução
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
teste T pareado NS
Proteina C-Reativa mg%
F
PCR
Diagnóstico Resolução
0
10
20
30
40
50
60
teste T pareado NS
VHS mm/h
G
VHS
Resultados
49
4.2.1-Características demográficas e clínicas de recorrência
Um único caso (35) apresentou dois episódios distintos de Miosite aguda
viral, o primeiro ocorreu aos 8,3 anos e o segundo aos 9,1 anos durante
acompanhamento ambulatorial. Apenas o primeiro episódio foi considerado na
análise estatística. O diagnóstico inicial foi de Miosite aguda viral em ambos e não
houve registro de referência. Houve diferença de 4 dias entre o início dos sintomas
e a data da primeira consulta no primeiro episódio, enquanto no segundo tais datas
foram coincidentes.
O pródromo foi amigdalite que durou 15 dias, nas duas ocasiões e foi
realizada sorologia para ASO (896 U/l) na primeira ocorrência.
As características clínicas do primeiro e segundo episódios foram mialgia,
dor nas panturrilhas, não apoiar pés no chão, limitação à deambulação,
anormalidade na marcha e fraqueza em panturrilhas. A duração dos sintomas foi de
3 dias no primeiro e de 5 dias no segundo.
As características dos dados laboratoriais dos valores seguintes são
referentes à primeira dosagem laboratorial na apresentação do episódio de
recorrência. A CPK apresentou valor de 12.880 U/l, a CKMB de 229 U/l, a TGO
apresentou valor de 485 U/l, a TGP de 151. A relação TGO/TGP foi 3,2. A DHL
apresentou valor de 2.492 U/l, a dosagem de Hemoglobina foi de 13,4 g/dl, o
Hematócrito 37%, a contagem de leucócitos apresentou valor de 4,2x10
3
n/mm
3
, a
contagem de neutrófilos foi de 1,15x10
3
n/mm
3
, a contagem de linfócitos de 2,55
x10
3
n/mm
3
e a contagem de plaquetas de 177 x10 n/mm
3
. A VHS não foi realizada
e a PCR foi de 0 mg%. Não foram realizados exames de Urina, Sorologia ou
imagem.
Resultados
5
0
Os valores seguintes são referentes à dosagem laboratorial em que
houve normalização dos valores ou última coleta realizada pelo paciente. A CPK
apresentou valor de 100 U/l. A CKMB não foi realizada. A TGO apresentou valor de
25U/l. A TGP de 21 U/l, a relação TGO/TGP foi de 1,19, a DHL apresentou valor de
608 U/l. A dosagem de Hemoglobina e Hematócrito não estavam descritos no
prontuário e não constavam na rede de informações do laboratório. A contagem de
leucócitos apresentou valor de 6,8 x10
3
n/mm
3
. A contagem de neutrófilos foi de
2,12 x10
3
n/mm
3
, a contagem de linfócitos de 3,79 x10
3
n/mm
3
e a contagem de
plaquetas de 201 x10
3
n/mm
3
. A VHS e a PCR não foram determinadas.
4.3- Desfecho
Nesta série de casos foi observado que o tempo de resolução dos
sintomas variou de 1 a 16 dias e o tempo de internação foi de 1 dia em todas as
ocorrências, revelando curso de rápida resolução dos sintomas músculo-
esqueléticos. As características do desfecho são apresentadas na Tabela 6. Houve
internação em apenas 11% dos casos, o que demonstra baixa freqüência de
gravidade. Ocorreram complicações em 20% dos casos, sendo a principal
complicação sinusite, com freqüência de 86%, seguida por Pneumonia viral com
freqüência de 14%. Foram descritas doenças associadas em 20% dos casos.
Houve associação com Febre Reumática em 1 caso e Sinovite transitória do quadril
também em 1 caso. Foi observada recorrência em 1 caso, o que corresponde a
freqüência de 3%.
Resultados
51
Todos os casos haviam recebido alta do ambulatório na ocasião da
realização da coleta dos dados.
Tabela 8 - Freqüência dos parâmetros de desfecho, internação, complicações e
doenças associadas.
Internação
4/35 11%
Complicação
7/35 20%
Sinusite 6/7 86%
Pneumonia viral 1/7 14%
Doenças associadas
7/35 20%
IVAS freqüentes+HAA 1/7 14%
Otites freqüentes 1/7 14%
FR 1/7 14%
Sinovite transitória do quadril 1/7 14%
HAA=Hipertrofia adeno-amigdaliana FR=Febre Reumática (Cardite)
4.4-Sumário de resultados
Foi observado predomínio no gênero masculino, em 77% dos casos. O
diagnóstico inicial foi Miosite aguda viral em 89% dos casos, sendo o primeiro
atendimento realizado na Pediatria Geral/PS em 88% dos casos. A maioria das
crianças era procedente de Botucatu, com freqüência de 79%. Houve maior
freqüência entre 2004 e 2006, além de predomínio nos meses de maio, junho, julho
e de forma marcante em setembro.
Os principais sintomas prodrômicos foram febre 63%, tosse 31%, coriza
23% e cefaléia 31%. Amigdalite em 80% dos casos quando foi descrita como
diagnóstico pelo médico atendente, sem discriminação de sintomas. A duração
média dos pródromos foi de 4,3 dias.
Resultados
5
2
Os principais sintomas músculo-esqueléticos de apresentação foram dor
em panturrilhas 80%, limitação à deambulação 57%, anormalidade na marcha 40%.
Houve fraqueza muscular em 71% dos casos, ocorrida 68% em panturrilhas. A
duração média dos sintomas foi de 3,6 dias. Houve um caso de recorrência.
Houve normalização dos parâmetros laboratoriais com diferença
significante para: CPK, CKMB, TGO, DHL, Leucócitos, Neutrófilos, Linfócitos e
Plaquetas, durante um período que variou de 3 a 300 dias, com mediana de 32 e
média (67±78) dias.
Discussão
5
3
5. Discussão
Discussão
5
4
O vírus Influenza pode causar uma doença febril aguda e auto limitada,
ocorrendo em surtos, freqüentemente no inverno no hemisfério Norte e nos meses
mais frios do ano em nosso meio. A infecção típica inicia-se com sintomas
sistêmicos incluindo a febre, calafrios, cefaléia, mialgia, indisposição e anorexia.
Uma variedade de complicações associadas à Influenza é reconhecida, incluindo as
respiratórias como a pneumonia viral primária com ou sem infecção bacteriana
secundária, laringite, bronquite e bronquiolite e as complicações não respiratórias
como a miosite, miocardite, meningite asséptica e encefalite
34,46,47,48
. A freqüência
de Miosite aguda viral é proporcionalmente mais elevada na Influenza do tipo B e os
meninos são mais freqüentemente acometidos
1-26
.
Nesta série observou-se uma incidência de Miosite aguda viral
caracterizada por surtos e tendo o maior número de casos entre 2004 e 2006,
sendo também maior nos meses mais frios do ano como maio, junho e julho e de
forma marcante em setembro, esta última ainda sem uma explicação aparente,
embora haja descrição de picos ocorridos na primavera e no verão
34
. Houve
predomínio no gênero masculino 3:1 e atendimento em setor de emergência na
maioria, o que denota o impacto das manifestações clínicas. O reconhecimento de
pródromos respiratórios e a associação destes com sintomas músculo-esqueléticos
levou à suspeita confirmada em todos os casos por elevação marcante de enzimas
musculares, principalmente da CPK com duração variável e com alterações mais
prolongadas que as manifestações músculo-esqueléticas. A elevação também
presente da CKMB se explica pela presença desta em músculos em regeneração
52
.
Observa-se ainda valores muito mais elevados que os da Dermatomiosite Juvenil
53
.
O diagnóstico mais preciso por meio de sorologia viral ou investigação
por meio de biópsia ou mesmo a eletromiografia não foram realizados dentro do
Discussão
55
padrão de atendimento mediante a benignidade do desfecho e também
considerando-se a invasibilidade e custo-benefício na prática. O vírus da Influenza
já foi identificado em tecidos musculares de pacientes afetados por miosite aguda
viral, indicando que o vírus pode infectar o músculo “in situ”
34
. Também as
diferenças entre a Influenza do tipo A e do tipo B, sobretudo por uma glicoproteína
(NB) que faz parte da membrana do vírus Infuenza B sugerem que possa ter um
papel na entrada do vírus nos tecidos musculares, tornando-o mais miotrópico que a
Influenza A
34
, contudo trata-se apenas de uma hipótese.
Na presente série, assim como em todas as anteriormente relatadas
1-26
,
os parâmetros hematológicos além dos pródromos respiratórios indicam reação
comum às infecções virais, com leucopenia transitória, conforme constatado aqui na
apresentação e resolução do quadro. A Miosite também pode ser causada por
infecções bacterianas, fúngicas e parasitárias, sobretudo em hospedeiro
imunocomprometido
48
. A etiologia bacteriana, por agentes piogênicos pode ter uma
evolução aguda e com risco de vida, mas tem acometimento localizado em
determinados grupos musculares. Também acomete crianças em idade escolar,
visivelmente relacionada ao trauma mecânico
48
em grupos musculares como o
quadríceps femoral e glúteos, que são os locais mais freqüentes.
Outras doenças infecciosas podem associar-se com mialgias, com ou
sem miosite incluindo além da Influenza, a dengue, ricketsioses, endocardite
infecciosa, toxoplasmose, doença de Lyme e a infecção pelo vírus HIV. Nestas,
embora a sintomatologia músculo-esquelética possa ser auto limitada, os sinais da
doença de base certamente trariam os indícios para o diagnóstico.
Entre as infecções parasitárias, a cisticercose, esquistossomose e a
trichinose podem causar sintomas como mialgias, febre e eosinofilia e o diagnóstico
Discussão
5
6
do acometimento muscular é mais comumente realizado pela radiografia mostrando
cistos calcificados e eventualmente pseudo-hipertrofia dos músculos das coxas e
panturrilhas, em formas disseminadas.
Finalmente, cabe discutir-se a imunidade contra a Influenza em conexão
com a patogênese de doenças ou de respostas auto-imunes. Ambas, a infecção e a
vacina contra Influenza já foram relacionadas com resposta/doença auto-imune.
Permanece óbvio que a infecção “per se” não é suficiente para desencadear
doenças auto-imunes. Outros fatores, predisposição genética, hormônios,
deficiência na imunidade inata e adaptativa influenciam o mosaico da auto-
imunidade
49,50
.
A partir desta série descrita, observa-se que embora tenha apresentação
muito típica, na prática, a suspeita diagnóstica se confirma por meio da
determinação das enzimas musculares e assim os seus dois aspectos de
apresentação mais marcantes, a dor nas panturrilhas e a recusa para andar ou
alteração da marcha em pré-escolares e escolares nos meses frios e principalmente
no inverno, devem ser valorizados.
Pode-se observar, semelhante descrição na série relatada por McKinlay
5
,
onde confirma-se a elevação da CPK em todos os pacientes que apresentaram
queixa de fraqueza muscular. Os casos de recorrência são raros e foi demonstrado
em uma série descrita por Ruff
30
, que são causados por diferentes tipos de vírus ou
diferentes tipos de influenza em cada episódio.
Ainda, a recente pandemia causada por Influenza A, assim como todos
os ciclos históricos da Influenza têm indicado não ser esta uma doença tão benigna.
As considerações de custo-benefício para vacinação em massa e as possibilidades
múltiplas de complicações relacionadas, constituem sinais de alerta quanto à
Discussão
57
população vulnerável compreendida na faixa etária pediátrica. A prevenção da
Influenza ainda é assunto de grande debate
50
. A associação entre o status
imunológico por vacinação contra Influenza e o risco de miosite aguda viral é
desconhecido. Embora os pacientes que receberam a vacina sazonal para a
influenza poderiam assumidamente ter menor risco de complicações pós-virais (ex.
infecções respiratórias, otite média), uma revisão sistemática não demonstrou
redução das complicações secundárias com a vacina, ainda que tenha sido
demonstrado por meio de evidência de nível A que a vacinação em massa na faixa
etária pediátrica pode trazer benefícios estendidos à toda a comunidade, como se
demonstrou recentemente no Canadá
51
.
E por último, há que se considerar as limitações deste estudo
epidemiológico descritivo de uma série, atendida dentro dos limites de um hospital e
com as limitações dos estudos retrospectivos. Idealmente, os estudos populacionais
prospectivos proveriam a melhor descrição da Miosite aguda viral de caráter
epidêmico, e assim estes deveriam ser planejados.
A despeito das limitações de delineamento, os resultados apontam para
algumas recomendações. O que se pode sugerir em decorrência deste estudo é a
avaliação sistemática de crianças com mialgia nos membros inferiores na vigência
de quadro respiratório e o acompanhamento com a determinação seriada das
enzimas musculares, sobretudo da CPK. Há necessidade também de investigação
dos mecanismos etiopatogênicos da infecção viral e implicações nos mecanismos
de doenças musculares crônicas, e a investigação na fase aguda pode ser
oportuna.
Referências Bibliográficas
5
8
6. Referências Bibliográficas
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Anexos
6
6
Anexos
Anexos
67
Descrição clínico-epidemiológica de uma série de casos de Miosite Aguda Viral
ANEXO I - Protocolo para coleta de dados demográficos, clínicos e laboratoriais
INFORMAÇÕES DEMOGRÁFICAS E CLÍNICAS
Nome:
RG Data de nascimento:
Sexo: Etnicidade:
Primeiro diagnóstico (pronto-atendimento): □ Branco
□ Não branco
□ Desconhecida
Procedência: Especialidades consultadas:
Referência: □ sim □ não Especificar referência:
Data da primeira consulta: ____/____/____ (pronto-atendimento)
Data da última consulta: ____/____/____ (ambulatório)
Data do início dos sintomas: ____/____/____
Data do diagnóstico: ____/____/____
Tempo para resolução dos sintomas : ___________________
Sinais Clínicos na apresentação:
Gerais
□ Coriza
□ Febre
□ Cefaléia
□ Dor de garganta
□ Rouquidão
□ Dispnéia
□ Dor torácica
□ Cianose
□ Vômitos
□ Diarréia
□ Fadiga
□ Anorexia
Sinais Clínicos na apresentação:
Específicos
□ Mialgia
□ Dor na panturrilha
□ Não apóia os pés no chão
□ Limitação de deambulação (colo ou
cadeira)
□ Anda na ponta dos pés
□ Anormalidade na marcha
□ Fraqueza muscular: □ panturrilha □
coxas
□ ombros □ dorso □ pescoço
□ Reflexos profundos: □ normais □
diminuídos
Anexos
6
8
Exames Laboratoriais (diagnóstico)
(descrever valores com maior alteração se
houver determinação múltipla)
□ CPK: _______________
□ DHL ________________
□ TGO ________________
□ TGP ________________
□ Hemograma (valores absolutos e
relativos)
□ Hb________________
□ Ht ________________
□ Plaquetas ________________
□ Leucócitos________________
□ Bastonetes ________________
□ Neutrófilos ________________
□ Eosinófilos ________________
□ Basófilos ________________
□ Linfócitos ________________
□ Monócitos ________________
□ Alterações morfológicas ______________
□ Urina I ________________
□ VHS ________________
□ PCR ________________
Exames Laboratoriais (seguimento)
(descrever valores com maior alteração se
houver determinação múltipla)
□ CPK: _______________
□ DHL ________________
□ TGO ________________
□ TGP ________________
□ Hemograma (valores absolutos e relativos)
□ Hb________________
□ Ht ________________
□ Plaquetas ________________
□ Leucócitos________________
□ Bastonetes ________________
□ Neutrófilos ________________
□ Eosinófilos ________________
□ Basófilos ________________
□ Linfócitos ________________
□ Monócitos ________________
□ Alterações morfológicas ______________
□ Urina I ________________
□ VHS ________________
□ PCR ________________
Diagnóstico por imagem_________
□ Raio X ________________
□ Ultrassom ________________
□ Método de imagem avançada (especificar) ________________
Doenças associadas ________________________________________________________
Antecedentes familiares relevantes? ________________________________________
Internação ________________________________________________________________
Duração de internação ________________________________________
Anexos
69
Complicações respiratórias □ N □ S Data ____/____/_____
□ Faringite exudativa ________________
□ Sinusite________________
□ Otite Média ________________
□ Pneumonia ________________
□ Laringo-traqueobronquite ________________
□ Croup (laringite) ________________
□ Bronquiolite ________________
Outras complicações sistêmicas □ N □ S Data ____/____/_____
□ Síndrome mão-pé-boca (herpangina)________________
□ Miocardite________________
□ Meningite ________________
□ Convulsões
23. Tratamento sintomático Duração do tratamento
□ Anti-inflamatórios
Especificar: _______________________
□ Analgésicos
Especificar: ________________________
□ Antibióticos
Especificar: ________________________
□ Broncodilatadores
Especificar: ________________________
□ Anti-virais
Especificar: ________________________
Anexos
7
0
ANEXO II – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
Anexos
71
ANEXO III - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Descrição clínico-epidemiológica de uma série de casos
de Miosite Aguda Viral
Pesquisadora : Silvana Paula Cardin
Caros Pais,
Pedimos que leia (m) com atenção a folha contendo as informações detalhadas
sobre esta pesquisa e após as explicações da pesquisadora, se você (s) estiverem
de acordo em participar, pedimos que nos dêem o seu consentimento por escrito,
assinando em conjunto o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Informações sobre a pesquisa
Estamos lhes escrevendo para convidá-los a participar de uma pesquisa sobre
Miosite Aguda Viral, a doença que acometeu seu filho recentemente. A miosite
aguda viral é uma inflamação dos músculos das pernas causada por virose, ou seja
que ocorre após uma gripe, podendo causar dor e dificuldade para andar ou ficar
em pé durante alguns dias. Como aconteceu com seu (sua) filho (a) e outras
crianças com este diagnóstico, alguns exames de sangue são indicativos da
inflamação. Estes exames consistem na dosagem das enzimas musculares e o
exame de sangue rotineiro chamado hemograma que também auxilia no diagnóstico
da virose. Estes resultados e o acompanhamento pediátrico confirmam o
diagnóstico, mas no início quando a criança para de andar esta condição pode ser
muito preocupante para os pais. A pesquisa consiste apenas em colher as
informações sobre o caso do seu (sua) filho (a), não implicando em realização de
exames adicionais. As informações a serem coletadas são apenas os dados da
criança, da doença e os resultados dos exames que foram colhidos quando ele (ela)
adoeceu e durante o acompanhamento atual, se houver, do seu (sua) filho (a) neste
serviço. É importante que os médicos e profissionais da saúde verifiquem
precocemente o problema de dores nas pernas das crianças, que consistem em
mais uma das complicações pouco conhecidas do vírus da gripe. A participação de
vocês consiste em autorizar a revisão dos dados clínicos de seu (sua) ou filho (a) no
prontuário médico do Hospital das Clínicas. Esta pesquisa não traz nenhum risco
para seu (sua) filho (a) e a sua identidade não será revelada em nenhum momento,
pois os dados serão mantidos confidenciais e identificados com letras e números.
Anexos
7
2
Esta pesquisa será publicada futuramente na literatura médica. Não haverá
benefícios ou compensações para participar desta pesquisa, apenas o benefício
potencial de esclarecer aos médicos como identificar e acompanhar casos
semelhantes. Se necessitarem maiores esclarecimentos sobre a pesquisa, ou se
durante a participação quiserem comunicar a desistência, deverão conversar com:
_______________________________
Dra. Silvana Paula Cardin
Médica e Pesquisadora/ Aluna do
Curso de Pós-graduação em Saúde
Coletiva da Faculdade de Medicina de
Botucatu
End: Rua Rodrigo do Lago, 66.
Centro. Botucatu-SP.
Tel: (14) 3811 6274/ 3811 6083 ou
3811 6312
e-mail: [email protected]
_______________________________
Prof
a
. Claudia Saad Magalhães –
Orientadora
Responsável pelo Serviço de
Reumatologia Pediátrica.
Departamento de Pediatria
Faculdade de Medicina de Botucatu –
UNESP
Tel/Fax: (14) 3811 6274 ou (14)
3811 6083 e-mail:
End: Alameda das Hortências, 868.
Parque das Cascatas, 18607-390
Botucatu SP .
Anexos
7
3
TERMO DE CONSENTIMENTO E ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Descrição clínico-epidemiológica de uma série de casos
de Miosite Aguda Viral
Consentimento para Pais ou Responsáveis Legais e para maiores de 11 anos
1- Solicitamos a participação de seu filho(a) e uma Pesquisa. O médico que conduz
a pesquisa será o responsável para lhe explicar como será realizada.
2- Após ler com atenção a folha de Informações sobre a pesquisa, você poderá
perguntar quaisquer dúvidas antes de decidir se quer participar ou não.
3- Se você decidir agora ou mais tarde que não deseja participar, estará em seu
pleno direito e isto não afetará o seu tratamento do seu filho(a) nem a relação
médico-paciente.
4- Se você tiver queixas sobre a condução deste estudo, em qualquer momento
pode entre em contato com a médica responsável pela pesquisa.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e Termo de Assentimento (para
maiores de 11anos)
Eu,.......................................................................................................................................,
estou ciente e de acordo com a Pesquisa Médica “Descrição clínico-epidemiológica de
uma série de casos de Miosite Aguda Viral”, após receber as explicações necessárias
eu concordei com a participação de meu (minha) filho(a) neste estudo.
Assinatura.(Paciente)...........................................................................Data...............
(Se for maior de 11 anos)
Assinatura
(Pais ou Responsáveis Legais).....................................................Data......................
Assinatura
(Pesquisador)....................................................Data......................
Anexos
74
Anexo IV - Planilhas de trabalho com dados individuais, demográficos, clínicos-laboratoriais e de desfecho dos pacientes com
Miosite aguda viral
paciente DN Idade SEXO Etnicidade 1° Diagnóstico Procedência
Data
Diagnóstico
Início
sintomas
1ª CONS
Difer Sint/Cons
(dias)
Ano
Mês Inic
Sintoma
1 03/05/1993 9,3 M Branca Miosite viral Botucatu 05/09/02 30/08/02 05/09/02 6 2 9
2 18/10/1993 10,5 F Branca Miosite viral Botucatu 05/04/04 05/04/04 05/04/04 0 4 4
3 11/05/1996 7,9 M Branca Miosite viral Botucatu 05/04/04 05/04/04 05/04/04 0 4 4
4 01/09/1993 8,9 M Branca Miosite viral São Manuel 30/07/02 29/07/02 30/07/02 1 2 7
5 31/10/1996 5,7 M Branca Miosite viral Conchas 04/07/02 04/07/02 04/07/02 0 2 7
6 12/03/1994 7,7 M Branca Miosite viral Botucatu 16/11/01 16/11/01 16/11/01 0 1 11
7 20/08/1999 4,9 M Branca Dor em membros Barra Bonita 22/07/04 22/07/04 22/07/04 0 4 7
8 16/02/1998 5,9 M 08/01/04 4 1
9 04/03/1993 7,2 M Branca Miosite viral Botucatu 01/06/00 01/06/00 01/06/00 0 0 6
10 27/03/1999 5,6 M Não branca Miosite viral Botucatu 18/10/04 15/10/04 18/10/04 3 4 10
11 23/12/1990 11,8 M Branca Miosite viral Botucatu 24/09/02 21/09/02 24/09/02 3 2 9
12 21/10/1998 6,0 M Branca Miosite viral Botucatu 05/10/04 03/10/04 05/10/04 2 4 10
13 30/08/1999 5,8 F Branca Miosite viral Botucatu 31/05/05 31/05/05 31/05/05 0 5 5
14 11/02/2000 5,3 F Branca Miosite viral Botucatu 16/06/05 16/06/05 16/06/05 0 5 6
15 01/04/1998 7,4 M Branca Miosite viral São Manuel 05/08/05 05/08/05 05/08/05 0 5 8
16 31/01/2002 3,4 M Branca Miosite viral Botucatu 22/06/05 22/06/05 22/06/05 0 5 6
17 10/04/2001 4,2 M Branca AIJ Botucatu 25/08/05 05/06/05 06/06/05 1 5 6
18 16/03/1999 7,5 M Branca Miosite viral Botucatu 25/09/06 25/09/06 25/09/06 0 6 9
19 29/07/2000 7,8 F Branca Miosite viral Botucatu 30/04/08 30/04/08 8 4
20 04/04/2000 6,6 M Branca Miosite viral Botucatu 27/10/06 26/10/06 27/10/06 1 6 10
21 30/07/1997 9,2 M Branca Miosite viral Botucatu 27/09/06 26/09/06 27/09/06 1 6 9
22 22/03/1994 12,5 M Miosite viral Botucatu 24/09/06 24/09/06 24/09/06 0 6 9
23 28/04/2001 6,0 F Branca Miosite viral Botucatu 10/05/07 09/05/07 10/05/07 1 7 5
24 17/07/2000 6,8 M Branca Miosite viral Botucatu 09/05/07 07/05/07 09/05/07 2 7 5
25 17/01/2000 8,4 M Branca Miosite viral Botucatu 22/06/08 17/06/08 22/06/08 5 8 6
26 12/01/1996 10,5 F Branca Miosite viral Pratânia 23/07/06 21/07/06 23/07/06 2 6 7
27 27/01/1998 8,4 M Branca Miosite viral Botucatu 12/06/06 11/06/06 12/06/06 1 6 6
28 07/02/1999 7,6 M Branca Miosite viral Botucatu 01/09/06 31/08/06 01/09/06 1 6 9
29 31/07/1996 9,3 F Branca AIJ Botucatu 13/11/05 12/11/05 12/11/05 0 5 11
30 02/05/1999 9,9 M Branca Miosite viral Pirambóia 30/03/09 30/03/09 30/03/09 0 9 3
31 28/02/1999 6,7 M Branca Miosite viral Botucatu 21/11/05 21/11/05 21/11/05 0 5 11
32 23/07/1999 5,8 M Branca Miosite viral Botucatu 26/05/05 26/05/05 26/05/05 0 5 5
33 04/09/1990 12,0 M Branca Miosite viral Botucatu 14/09/02 14/09/02 14/09/02 0 2 9
34 26/08/2002 7,1 M Branca Miosite viral Botucatu 23/09/09 21/09/09 23/09/09 2 9 9
35 30/01/1997 8,3 F Branca AIJ São Manuel 05/05/05 01/05/05 05/05/05 4 5 5
Recorrência 9,1 Miosite viral 06/03/06 06/03/06 06/03/06 0 6 3
Anexos
75
PRÓDROMOS
paciente
Última
Consulta
Referência
Especialidades
consultadas
Espirros
Obstrução
Nasal
Tosse Coriza Febre Cefaléia
Dor de
Garganta
Vômitos Diarréia Epistaxe Ecmoses Ivas
Faringit
e
Amigdalite
1 24/04/03 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1
2 05/04/04 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1 1 1
3 27/04/04 NÃO Reumatologia Ped 1 1 1 1 1
4 NÃO Pediatria Geral/PS 1
5 07/11/02 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1
6 20/11/01 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1 1 1
7 04/11/04 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1 1
8 NÃO 1
9 31/10/00 NÃO Pediatria Geral/AMB 1
10 04/11/04 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1
11 03/10/02 NÃO Pediatria Geral/AMB 1 1 1
12 14/10/04 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1 1
13 07/07/05 NÃO Pediatria Geral/PS 1
14 25/08/05 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1 1 1 1
15 16/03/06 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1
16 22/06/05 NÃO Pediatria Geral/PS 1
17 09/03/06 NÃO Pediatria Geral/PS
18 19/10/06 NÃO Pediatria Geral/PS 1
19 07/08/08 NÃO Pediatria Geral/PS 1
20 22/02/07 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1 1 1
21 09/08/07 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1 1
22 25/01/07 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1
23 23/08/07 NÃO Pediatria Geral/PS 1
24 14/06/07 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1
25 17/07/08 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1 1 1
26 17/08/06 NÃO Pediatria Geral/PS 1
27 01/08/06 NÃO Pediatria Geral/PS 1
28 07/11/06 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1
29 13/09/07 NÃO Pediatria Geral/PS 1
30 23/04/09 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1
31 06/12/05 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1
32 22/05/07 NÃO Pediatria Geral/PS 1
33 30/10/02 NÃO
Clínica Médica/
Reumatologia Adulto
1 1
34 17/12/09 NÃO Pediatria Geral/PS 1 1 1 1
35 NÃO Pediatria Geral/PS 1
Recorrência
12/11/09 NÃO Pediatria Geral/AMB 1
paciente
DURAÇÃO
PRÓ
DROMOS (di )
SINTOMAS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
DURAÇÃO
FRA
TEMPO
RESOLUÇÃO
INTERNAÇAO
DURAÇÃO
Anexos
76
MIALGIA
DOR
PANTURRILHA
Não apóia
pés
Lim
Deamb
Anda
ponta
pés
Anormalidade
marcha
FRAQUEZA
DOR/EDEMA
TORNOZELO
Reflexos
profundos
1 5 1 PANTURRILHAS NORMAL 5 1
2 3 1 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL
3 2 1 PANTURRILHAS NORMAL 2 2
4 3 1 PANTURRILHAS NORMAL 3
5 2 1 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 2 1 1
6 5 1 1 1 1 1
PANTURRILHAS+
BRAÇOS
NORMAL 5 5
7 5 1 MMII DIFUSO NORMAL 2 3
8 4 MMI DIFUSO NORMAL 10
9 3 1 1 MMI DIFUSO NORMAL 2 2
10 1 1 1 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 16
11 3 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 8
12 4 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 2 4
13 2 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 1 3
14 1 1 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 3 3
15 2 1 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 1 2
16 3 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 1
17 1 NORMAL 2
18 1 PANTURRILHAS NORMAL
19 5 1 1 NORMAL 5
20 4 1 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 1 1
21 3 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 1 4
22 3 1 1 1 1 MMI DIFUSO NORMAL
23 4 1 NORMAL 2
24 5 1 1 MMI DIFUSO NORMAL 5 5
25 3 1 NORMAL 5 1
26 9 1 NORMAL 9
27 4 1 NORMAL 2
28 3 1 1 MMI DIFUSO NORMAL 2 2
29 7 1 NORMAL 1
30 4 1 NORMAL 1
31 7 1 1 COXAS NORMAL 1
32 10 1 1 1 NORMAL 1 1
33 1 1 NORMAL
34 2 1 1 1 MMI DIFUSO NORMAL 1 3
35 15 1 1 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 3 3 1
Recorrência
15 1 1 1 1 1 PANTURRILHAS NORMAL 5 5
Anexos
77
paciente COMPLICAÇÃO
1 SINUSITE
2
3 SINUSITE
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18 SINUSITE
19
20
21 SINUSITE
22 SINUSITE
23
24
25
26
27
28 Pneumonia viral
29
30
31
32 SINUSITE
33
34
35
Recorrência
Anexos
78
paciente
CPK
U/L
CKMB
U/L
TGO
U/L
TGP
U/L
TGO/TGP
relação
DHL
U/L
Hb Ht LEUCÓCITOS NEUTRÓFILOS LINFÓCITOS PLAQS VHS PCR
Urina I (nl
ou
anormal)
Descrever
sedimento se
anormal
Sorologia IMAGEM
1 2030 24 119 274
2 299 25 37 33 1,12 11,9 34,8 3810 1809 1592 215000 30 0
3 3635 142 105 33 3,18 14,6 41,9 8100 4698 1539 247000 9 0,3
4 712 24 46 59 0,77 277 14,4 41,7 4890 2004 2342 229000 0
5 1205 33 58 19 3,05 226 12,3 35,8 3520 1478 1619 188000
6 264 21 26 3 8,3 264 12,3 36 7520 3675 3000 191000 ANORMAL PROTEÍNA 2+
7 1141 48 78 11,6 37,9 6800 1883 3910 200000 0.9 NORMAL
Toxo IgM +/Mono-
/CMV IgG+
8 18436 300 738 247 2,98 3100 1739 1016 185000 12 0.6
9 764 31 45 13 3,46 390 13,9 39,7 4700 1786 2303 204000 14
10 18696 352 14,9 44,4 3300 1518 216000 9 0
11 9275 117,4 271 91 2,97 439 13,6 38,9 4920 1771 1968 186000 9
12 588 14,1 42 5000 2205 2055 246000 30
13 2000 66 928 12,3 36,7 4600 1761 2180 188000 23 0
14 924 59 57 25 2,28 858 12 35,7 5400 1809 3083 282000 5 0
15 1128 63 12,2 36,1 3200 1664 1280 207000 12
16 406 11 70 34 2,05 12,9 38,6 3900 1443 1833 260000 0
17 381 41 42 27 1,55 730 13 40,2 8500 4030 3720 446000 8 0
DNA/RNP/SM/Núcleo
NR/CMV IgG+/HepA
IgG+/Hep B-/FR-
18 15463 186 346 82 4,2 13,1 38,2 4000 1660 1904 114000
19 737 27 56 22 2,54 13,1 38,2 5700 1664 3454 198000 0,8
RNP/SM/ANTI-
La/ANTI-
NÚCLEO/ANTI-
Ro/NÃO REAGENTES
20 2226 54 69 39 1,76 889 12,4 35,2 4400 2468 1663 134000 38 0,3
21 1064 52 21 2,47 12,3 35,5 3800 2538 931 152000 0,1
22 32241 300 702 175 4 14,4 42,4 2600 1009 1149 170000 2 0,1
23 846 63 64 41 1,56 971 12,8 34 3800 1368 2014 236000 35 0,8 NORMAL
24 1595 74 44 1,68 1027 14,6 38,4 4200 2108 1827 210000 2,1
25 39488 241 935 221 4,4 13,9 44,8 5600 3550 1170 157000 3,2
26 308 16 13 36,2 5600 2324 2666 248000 8 0
27 4701 77 144 40 3,6
28 984 18 13 37,3 3600 1685 1656 148000 0
29 470 151 204 78 2,6 1156 13,2 39 2900 1134 1302 131000 20 0,1
30 1110 46 695 15 44 4900 2612 1397 182000 9 1,6
31 481 28 58 31 1,8 12,4 36,4 4400 1949 2002 156000 17
32 2872 100 123 49 2,5 14 41,3 4500 2745 1395 227000 15 0
33 6014 140 593 13,3 37,5 3000 882 1587 180000 27 0,2
34 466 32 12,7 37,3 3600 1073 1861 280000 12 0,3
35 12422 249 371 120 3,09 1858 13,7 37,5 4300 851 2756 228000 19 0 ASLO=896
Recorrência
12880 229 485 151 3,2 2492 13,4 37 4200 1150 2553 177000 0
Anexos
79
paciente Doenças associadas HD ANALGÉSICO DIAS AINH DIAS ATB DIAS
1 MIOSITE VIRAL
2 MIOSITE VIRAL SIM
3 MIOSITE VIRAL SIM 2 AMOXACILINA 15
4 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL
5 MIOSITE VIRAL SIM AMOXACILINA
6 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL
7 MIOSITE VIRAL
8 MIOSITE VIRAL SIM
9 MIOSITE VIRAL NAPROXENO 2 AMOXACILINA
10 MIOSITE VIRAL
11 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL
12 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL/DIPIRONA 2
13 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL/DIPIRONA 3 AMOXACILINA 10
14 IVAS FREQUENTES+HAA MIOSITE VIRAL PARACETAMOL 3
15 MIOSITE VIRAL
16 MIOSITE VIRAL AMOXACILINA
17 Otites frequentes MIOSITE VIRAL NAPROXENO 45
18 MIOSITE VIRAL AMOXACILINA 10
19 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL AMOXACILINA 10
20 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL 1
21 MIOSITE VIRAL AMOXACILINA 14
22 MIOSITE VIRAL AMOXACILINA
23 MIOSITE VIRAL
24 MIOSITE VIRAL DIPIRONA 5
25 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL 4
26 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL/DIPIRONA 2
27 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL 1 AZITROMICINA 5
28 MIOSITE VIRAL NIMESULIDA 2
29 MIOSITE VIRAL
30 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL
31 MIOSITE VIRAL PARACETAMOL 1
32 FR com Cardite MIOSITE VIRAL PARACETAMOL 1 MISCELÂNEA 10
33 MIOSITE VIRAL DIPIRONA 1
34 Sinovite transitória do quadril MIOSITE VIRAL PARACETAMOL
35 MIOSITE VIRAL DIPIRONA 1 AMOXACILINA
Recorrência
MIOSITE VIRAL
Anexos
80
paciente
CPK
PR
CKMB
PR
TGO
PR
TGP
PR
TGO/TGP
relação PR
DHL
PR
Hb
PR
Ht
PR
LEUCÓCITOS
PR
NEUTRÓFILOS
PR
LINFÓCITOS
PR
PLAQS
PR
VHS
PR
PCR
PR
TEMPO RESOLUÇÃO LAB (dias)
1 226 150
2
3 54 18 26 30 0,87 14,4 40,3 8100 4698 1539 247000 9 0,3 22
4 320
5 118 10 32 35 0,91 211 12,4 36,4 7160 3222 3007 306000 16 80
6 100 21 264 11,5 34,0 6390 2816 2924 151000 3
7 101 6 27 29 0,93 661 210
8 140 140
9 94 4 15 10 1,50 199 12,2 37,1 9000 5913 2715 329000 10 0 42
10 104 13 32 30 1,07 12,9 38,8 6500 2665 2879 306000 16
11 186 10 55 70 0,79 248 14,3 38,6 7200 2160 2592 289000 9 7
12 73 40 92 0,43 15,0 47,5 8500 3540 3260 722000 2 7
13 131 19 36 32 1,13 707 13,1 41,4 10900 4687 4400 410000 18 0 37
14 103 24 28 22 1,27 757 14,0 41,5 7700 2872 3958 762000 0 16 12
15 110 19 33 22 1,50 596 12,3 35,1 17
16
17 276 30 37 30 1,23 706 270
18 127 11 36 22 1,64 13,5 38,7 13700 7110 4795 281000 24
19 92 28 15
20 82 8 27 31 0,87 545 92
21 103 12 39 29 1,34 675 0,1 300
22 138 22 26 34 0,76 532 13 40,6 5500 2838 2189 251000 3 0 120
23 105 18 30 26 1,15 654 12,5 38,2 11600 8247 2644 417000 56 2,2 40
24 83 20 32 36 0,89 704 11,6 36,9 5400 3100 1620 261000 0,6 32
25 87 28 28 1,00 614 12,2 37,7 5300 2014 1950 451000 30
26 73 17 21 20 1,05 478 9
27 98 17 58 86 0,67 13,4 38,9 13800 7135 4347 372000 15 37
28 72 27 24 1,13 552 13,2 39,3 4100 2153 1480 175000 7 32
29 221 20 31 29 1,07 782 13,1 37,6 9200 5272 2668 168000 0,4 120
30 112 18 18 13,1 38,6 12300 7257 2558 229000 24
31 216 16 32 31 1,03 13,1 38,1 8300 4432 3270 440000 20 0 16
32 159 23 56 88 0,64 14,8 44,0 6700 2599 3149 415000 9 0 6
33 101 30 35 0,86 236 0,4 45
34 148 34 16 2,13 554 12,6 38,2 5800 2094 2436 394000 11 0,1 85
35 151 21 38 60 0,63 942 14,8 41,3 5800 3540 3260 72200 7 0 3
Recorrência
100 25 21 1,19 608 6800 2128 3794
201000
180
Livros Grátis
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