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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
PROGRAMA DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Paulista – UNIP, para
obtenção do título de Mestre em
Odontologia, área de concentração Clínica
Infantil – Ortodontia.
SÃO PAULO
2010
PREVALÊNCIA DE CRIANÇAS PORTADORAS DE
RESPIRAÇÃO BUCAL, SUAS CARACTERÍSTICAS
OCLUSAIS E DESVIOS FUNCIONAIS
Andrêssa Serafim Ladislau
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1
UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
PROGRAMA DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA
PREVALÊNCIA DE CRIANÇAS PORTADORAS DE RESPIRAÇÃO BUCAL,
SUAS CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS E DESVIOS FUNCIONAIS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Paulista – UNIP, para
obtenção do título de Mestre em
Odontologia, área de concentração Clínica
Infantil – Ortodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Cristina Lúcia Feijó
Ortolani.
Andrêssa Serafim Ladislau
SÃO PAULO
2010
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PREVALÊNCIA DE CRIANÇAS PORTADORAS DE RESPIRAÇÃO BUCAL,
SUAS CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS E DESVIOS FUNCIONAIS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Paulista – UNIP, para
obtenção do título de Mestre em
Odontologia, área de concentração Clínica
Infantil – Ortodontia.
Andrêssa Serafim Ladislau
Aprovada em: ___/___/_____
BANCA EXAMINADORA:
____________________________________ ___/___/_____
____________________________________ ___/___/_____
____________________________________ ___/___/_____
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho para as três pessoas mais importantes da minha vida:
mamãe Vera (mulher guerreira, luz que me ilumina, serenidade que me orienta),
irmãzinha Adriana (meu exemplo de determinação, caráter e dedicação) e maridão
Marcelo (meu companheiro de todas as horas, conselheiro e ponto de equilíbrio).
Vocês foram fundamentais para que eu conseguisse completar mais essa
jornada. Lutaram ao meu lado com muita garra, fé e perseverança. Sem a ajuda de
vocês eu não teria conseguido superar tantos desafios.
Muito obrigada por tudo que vocês fizeram e sempre fazem por mim; pelo
apoio, carinho, incentivo, disposição e força que me ajudaram a enfrentar as
dificuldades com otimismo.
Essa vitória é nossa!
AMO MUITO VOCÊS.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter me concedido a vida e permitido que eu chegasse até aqui me
abençoando, iluminando o meu caminho e me dando forças para que eu pudesse
superar todas as dificuldades encontradas.
À minha orientadora Profa. Dra. Cristina Lúcia Feijó Ortolani, pela atenção,
carinho, confiança em mim depositada e orientação na realização deste trabalho.
Pelos valiosos ensinamentos transmitidos durante todo o curso, por estar sempre
nos impulsionando com tanta energia para superarmos os desafios e incentivando a
crescermos profissionalmente a cada dia.
Ao Prof. Dr. Kurt Faltin Junior, coordenador do Programa de Pós-Graduação
em Ortodontia da UNIP-SP, pela competência, respeito, amor, empenho e dedicação
na maneira de conduzir o Curso de Mestrado, preocupando-se em formar
profissionais capacitados. Foi uma honra tê-lo como professor e um prazer em ter
sua valiosa amizade. Serei sempre sua discípula.
À Profa. Dra. Sandra Maria Nobre David, minha primeira professora de
Ortodontia, por dedicar-se com paciência e sabedoria ao ensino, pela profissional
altamente qualificada e competente, pela amiga sincera e carinhosa que entrou em
minha vida. Pelo exemplo de garra e superação. Sou sua fã.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado),
especialmente à Profa. Dra. Cintia H. Coury Saraceni e Profa. Dra. Sonia Maria R.
de Souza, por todo aprendizado que adquiri durante o curso.
Ao Prof. Dr. Roberto Hiroshi Matsui, por ter sido meu primeiro incentivador em
fazer o Mestrado, pelo apoio e paciência que teve comigo nos momentos difíceis.
Minha eterna gratidão.
Aos amigos e professores: Prof. Luis Paulo Ferreira Bellini, Dr. Celso
Cavalheiro, Dr. Roberto César P. de Oliveira, Profa. Dra. Priscila Domingues de
Almeida, Prof. Renato Bigliazzi, Profa. Liana C. Santana, Dra. Adriana Prado Calheta
5
e Prof. Dr. Antonio Francisco David, meus queridos mestres com quem aprendo a
cada dia. Tenho muita admiração e carinho por vocês.
Meus colegas do Mestrado: Helga Adachi, Marco Rocco, Carina Antunes,
Ângela Quaggio, Silvio Fonseca e os colegas que já terminaram o curso: Adriana
Marchi, Renato Tanabe e Rodrigo Borbolla, pela amizade, convívio e todos os
momentos que compartilhamos.
Às funcionárias da Pós-Graduação, Cinthia Fernandes, Fernanda Kaape e
Luciene Tauil, pela atenção dispensada e ajuda prestada a todos nós.
Ao Guilherme Salgado Rocha, pela revisão ortográfica deste trabalho.
À Universidade Paulista – UNIP/SP, por fazer parte da minha formação na
carreira acadêmica.
À CAPES-PROSUP, pela oportunidade concedida.
Aos diretores das escolas municipais de Barretos/SP, professores, pais e
alunos, pela colaboração essencial na realização deste trabalho.
À Empresa Condor – Linha de higiene bucal, pela doação dos kits de
escovação que foram distribuídos às crianças envolvidas nesta pesquisa.
Às minhas amigas queridas: Lisângela Macarroni Freire (Lisa), Patrícia Astolfi
(Patty), Alessandra Igaz Morales (Alê), Daniela Corsini Fiori (Dani), Camila Andrade
(Cá) e Vanessa Orlandeli (Van) pelo incentivo e apoio que me deram durante toda
essa jornada. Por terem confiado que eu seria capaz de vencer os obstáculos
encontrados. Essa conquista é de todas nós.
OBRIGADA POR TUDO!
6
Ladislau, AS. Prevalência de crianças portadoras de respiração bucal, suasas
características oclusais e desvios funcionais. 2010. 85 f. Dissertação (Mestrado
em Odontologia, Clínica Infantil – Ortodontia). Faculdade de Odontologia da
Universidade Paulista – UNIP São Paulo.
RESUMO
A respiração bucal é considerada um problema de Saúde Pública, sendo cada vez
mais crescente o interesse por parte dos profissionais da área da saúde devido aos
diversos problemas que essa disfunção pode causar, comprometendo a saúde geral
e a qualidade de vida do indivíduo. O objetivo desta pesquisa é estimar a
prevalência de escolares respiradores bucais na cidade de Barretos/SP e avaliar as
características oclusais e a presença de desvios funcionais entre as crianças
respiradoras bucais e nasais. Foram avaliadas clinicamente 1102 crianças com
idade entre 6 e 10 anos, dos sexos masculino e feminino. Efetuou-se também a
análise de questionário entregue previamente aos pais com perguntas relacionadas
à saúde geral de cada criança. Para análise dos dados obtidos foram feitos testes
estatísticos (ANOVA, Qui-quadrado, Teste exato de Fisher e Teste de Taylor) com
intervalo de confiança de 95%. Os resultados encontrados mostraram prevalência de
20,3% de crianças respiradoras bucais, das quais 95% apresentaram algum tipo de
má oclusão. Conclui-se que ocorreu alta incidência de má oclusão nos respiradores
bucais e nasais, e a presença de desvios funcionais foi aproximadamente quatro
vezes maior entre as crianças portadoras de respiração bucal comparadas às
portadoras de respiração nasal.
Palavras-chave: Respiração bucal; diagnóstico; má oclusão; crescimento e
desenvolvimento.
7
Ladislau, AS. Prevalence of children’s mouth breathing, their occlusal
characteristics and functional deviations. 2010. 85 f. Dissertation (Masters in
Dentistry, Child Dentistry - Orthodontics). School of Dentistry, Paulista University -
UNIP São Paulo – Brazil.
ABSTRACT
The mouth breathing has been considered a public health issue, increasing the
interest from health professionals due to several problems that this dysfunction can
cause, affecting the overall health and life quality. The research objective is
estimating the children mouth breather´s prevalence at Barretos / SP and evaluate
the occlusal characteristics and the presence of functional alterations between
children´s nasal and mouth breathing. 1102 male and female children aged 6 to 10
years old were clinically evaluated. It was conducted the analysis of questionnaires
previously given out to parents with questions related to general health of each child.
In order to perform the data analysis some statistical tests were used (ANOVA, Chi-
square test, Fisher's exact test and Taylor test) with 95% confidence interval. The
results showed 20.3% prevalence of children with mouth breathing, whom 95% had
some malocclusion type. Concluded that there was a high incidence of malocclusion
on nasal and mouth breathers, and the functional deviations presence was
approximately four times higher among children with mouth breathing compared to
the nasal breathers.
Key words: Mouth breathing; diagnosis; malocclusion; growth and development.
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Avaliação clínica 49
Figura 2: Paquímetro digital 50
Figura 3: Módulos de diodo laser 50
Figura 4: Tripé ajustável 51
Figura 5: Detalhes da montagem dos suportes na base 51
Figura 6: Detalhes da fixação dos módulos lasers 51
Figura 7: Dispositivo montado 52
Figura 8: Óculos protetores de laser 52
Figura 9: Avaliação transversal maxilar e mandibular, sobressaliência,
mordida aberta e sobremordida 53
Figura 10: Detalhes do paquímetro digital adaptado com módulo laser 53
Figura 11: Banner quadriculado posicionado com o prumo 54
Figura 12: Calibração do equipamento 55
Figura 13: Pontos de referência para medição transversal da maxila e
mandíbula 56
Figura 14: Análise vertical (sobremordida) 57
Figura 15: Análise horizontal (sobressaliência) 57
Figura 16: Espelho nasal milimetrado de Altmann e bloco de referência 59
Figura 17: Procedimento prévio ao exame da respiração 59
Figura 18: Avaliação da respiração com o teste do espelho de Altmann 60
Figura 19: Avaliação da respiração com o teste da água 61
Figura 20: Avaliação da postura dos lábios, língua e musculatura perioral 62
Figura 21: Avaliação da deglutição 62
Figura 22: Avaliação da dicção 63
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Representação percentual das perdas e composição da
amostra final 65
Gráfico 2: Prevalência de respiração bucal e nasal 66
Gráfico 3: Frequência de má oclusão de acordo com a respiração 69
Gráfico 4: Proporções das Classes I, II, III nos respiradores bucais e nasais 70
Gráfico 5: Representação dos tipos de má oclusão entre respiração
bucal e nasal 72
Gráfico 6: Representação dos desvios funcionais entre respiração
bucal e nasal 73
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição da amostra de acordo com idade e sexo 66
Tabela 2: Classificação e prevalência dos tipos de respiração 67
Tabela 3: Distribuição do tipo de respiração entre as idades 67
Tabela 4: Distribuição do tipo de respiração entre os sexos 67
Tabela 5: Distribuição da forma da face nos respiradores bucais e nasais 68
Tabela 6: Distribuição da má oclusão nos respiradores bucais e nasais 68
Tabela 7: Distribuição das Classes I, II, III nos respiradores bucais e nasais 69
Tabela 8: Distribuição dos tipos de má oclusão entre respiração bucal e nasal 70
Tabela 9: Distribuição da mordida cruzada posterior bi e unilateral de acordo
com a respiração 71
Tabela 10: Distribuição dos tipos de más oclusões na respiração nasal e bucal 72
Tabela 11: Distribuição dos tipos de desvios funcionais na respiração nasal e
bucal 74
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
σ
2
sigma ao quadrado
% por cento
mm milímetro
+/- mais ou menos
ml mililitro
mW miliwatts
nM nanômetro
12
SUMÁRIO
Resumo
Abstract
Lista de Figuras
Lista de Gráficos
Lista de Tabelas
Lista de Abreviaturas e Símbolos
1. Introdução 13
2. Revisão da Literatura 15
2.1 Respiração bucal 15
2.2 Problemas funcionais 27
2.3 Má oclusão e epidemiologia 32
3. Proposição 42
4. Material e Métodos 43
4.1 Amostra 43
4.1.1 Cálculo do tamanho da amostra 43
4.1.2 Critérios de inclusão e exclusão da amostra 44
4.2 Material 45
4.3 Métodos 47
4.3.1 Procedimentos preliminares 47
4.3.2 Avaliação clínica 48
4.3.3 Dispositivo de medição 49
4.3.4 Calibração do equipamento e do examinador 53
4.3.5 Estudo piloto 58
4.3.6 Avaliação da respiração 58
4.3.7 Avaliação das características funcionais 61
4.3.8 Procedimentos posteriores 63
4.3.9 Análise estatística 63
5. Resultados 65
5.1 Amostra final 65
5.2 Características da amostra 66
5.3 Associação do tipo de respiração com as características oclusais 68
5.4 Associação do tipo de respiração com desvios funcionais 73
6. Discussão 75
Conclusão 79
Referências 80
Anexos
13
1. INTRODUÇÃO
A respiração é função vital do organismo e normalmente se faz por via nasal,
em que o ar inspirado é aquecido, umidificado e filtrado para, depois de preparado,
ser conduzido aos pulmões, onde as trocas gasosas serão efetuadas.
Em função da poluição e do aumento de agentes alérgicos, as alterações da
via aérea superior têm se agravado.
A presença de obstrução física ou hábitos deletérios dificulta ou impede a
respiração nasal, levando o organismo a desencadear um padrão de respiração
bucal.
Alguns fatores que podem impedir parcial ou totalmente o fluxo normal pela
via aérea são a hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngeas, desvio de septo,
hipertrofia dos cornetos, pólipos nasais e rinite alérgica.
O indivíduo portador de respiração bucal apresenta desequilíbrio na
musculatura perioral, causando modificações no crescimento e desenvolvimento
dentofacial.
Algumas características podem estar presentes no respirador bucal, como,
por exemplo, estrutura facial alterada, musculatura hipotônica e hipotrófica, lábios
ressecados, lábio superior curto e hipotônico, lábio inferior evertido ou interposto
entre os dentes, olheiras, nariz pequeno e afilado, língua com postura anormal,
gengivas hipertrofiadas, alterações oclusais, retroposicionamento mandibular, arcos
atrésicos, mordida cruzada, mordida aberta e protrusão dos dentes anteriores
superiores
14
.
O desenvolvimento morfológico está relacionado com uma adequada função,
e qualquer modificação no mecanismo funcional poderá alterar o equilíbrio, levando
a desvios da normalidade e provocando deformações. Dentre elas, ocorrem
alteração corporal, como problemas posturais; alteração das funções orais, como
deglutição atípica, mastigação ineficiente, levando a problemas digestivos, dicção
alterada, olfato prejudicado acompanhado pela diminuição gustativa, redução do
apetite, halitose, diminuição da audição, otites, dificuldade de concentração e
atenção, sono perturbado, ou seja, a respiração bucal traz repercussões para todo o
organismo
29
.
14
A respiração bucal é considerada problema de Saúde Pública, e, por causa
da sua complexidade, várias áreas da saúde têm evidenciado crescente interesse
pelos problemas advindos dessa síndrome, que comprometem a saúde geral e a
qualidade de vida do indivíduo
58
.
Por causa da diversidade de problemas que ocorrem, essa disfunção deve
ser tratada o mais cedo possível, por equipe multidisciplinar, composta pelas áreas
da Otorrinolaringologia, no diagnóstico e tratamento dos agentes etiológicos; da
Odontologia, especialmente a Ortopedia Facial e a Ortodontia, para correção das
desarmonias das bases ósseas e oclusais, com restabelecimento morfológico e
consequentemente proporcionando equilíbrio entre a forma e a função; da
Fonoaudiologia, que trabalha a função muscular para o desenvolvimento correto da
respiração e demais funções vitais; da Foniatria, que se dedica ao diagnóstico e
tratamento dos distúrbios de linguagem oral e escrita, vinculada aos problemas na
audição, voz e fala; e da Fisioterapia, que corrige os desvios relacionados à
postura
34
.
É de fundamental importância por parte dos profissionais envolvidos haver
condutas de prevenção, diagnóstico e tratamento de todas as alterações estruturais
e funcionais, melhorando a qualidade de vida do indivíduo, que, se não corrigidas,
interferem no processo normal de crescimento e desenvolvimento
51
.
A atuação mediante embasamento científico é imprescindível para o
reconhecimento dos desvios da normalidade e avaliação da severidade com que
esses problemas se manifestam, estabelecendo parâmetros para medidas
preventivas, interceptivas e corretivas, juntamente com programas de educação.
Assim, este estudo visa verificar a presença de respiração bucal e avaliar as
alterações estruturais e funcionais de crianças em idade escolar, com base nos
conhecimentos dos vários aspectos envolvidos nas deformidades dentofaciais e
também mediante a análise dos problemas para a orientação da necessidade de
tratamentos específicos.
15
2. REVISÃO DA LITERATURA
Para facilitar a leitura e a compreensão do tema deste estudo, o conteúdo
abordado na revisão da literatura foi dividido nos seguintes tópicos: Respiração
bucal; Problemas funcionais; Má oclusão e epidemiologia.
2.1 Respiração bucal
Quando há interferência ou desvio no padrão de respiração nasal, por
manifestação de determinados fatores etiológicos, ocorre a suplência bucal ou
respiração mista, que é o mais comum, pois geralmente os respiradores bucais têm
alguma capacidade de ventilação nasal. O fato de o fluxo aéreo não ser conduzido
pelo nariz deve ser considerado condição patológica e não alternativa fisiológica
1
.
A respiração nasal propicia adequado crescimento e desenvolvimento do
complexo craniofacial, interagindo com outras funções, como mastigação e
deglutição. Essa teoria baseia-se no princípio de que o crescimento facial está
intimamente associado à atividade funcional, representada por diferentes
componentes da cabeça e pescoço. Quando ocorre alteração do espaço funcional, o
sinergismo da musculatura orofacial fica totalmente alterado. Qualquer alteração da
função significa alteração da forma e vice-versa
97
.
O cirurgião-dentista é um dos primeiros profissionais da saúde a ter contato
com o portador da síndrome da respiração bucal, devendo estar atento às
características presentes. O desequilíbrio na respiração causa alterações em vários
órgãos e sistemas. Os fatores que contribuem para o surgimento da respiração bucal
podem ser de natureza obstrutiva ou decorrer de hábitos deletérios; dependendo da
intensidade e frequência, causam deformações na arcada dentária e alteram todo o
equilíbrio facial. As informações fornecidas durante a consulta inicial são muito
importantes para o correto diagnóstico do problema respiratório
56
. Quando a criança
respira pela boca, fatalmente desenvolverá alterações faciais e dentárias, como face
longa, má oclusão e atresia da maxila. O diagnóstico precoce durante a fase de
crescimento e o tratamento multidisciplinar são de fundamental importância
79
.
A respiração bucal é uma das causas mais potentes da má oclusão, pois
provoca deformações no período de crescimento, produzindo resultados como
assimetria no desenvolvimento dos arcos dentários, dos ossos do nariz, dos
16
músculos e alterações das funções exercidas pelos lábios, língua e bochechas.
Interfere no padrão de crescimento, com repercussões no desenvolvimento
dentofacial, provocando desequilíbrio entre forma, postura e função
12
. Isto porque o
respirador bucal assume nova postura para compensar e tornar possível a
respiração, e com isso sofre alterações esqueléticas e miofuncionais durante o
crescimento facial
52
.
Pereira et al.
83
realizaram estudo no qual foram avaliadas 35 crianças com
idade entre 7 e 10 anos, divididas em 20 respiradoras bucais e 15 respiradoras
nasais. As crianças foram avaliadas pelo otorrinolaringologista para determinação
dos grupos em respiradores bucais, mistos ou nasais; pelo ortodontista, por meio de
análise cefalométrica, e pela fonoaudióloga, para avaliação das características
miofuncionais (hábitos de sucção, postura dos lábios e da língua, tonicidade dos
lábios, da língua e dos músculos, mastigação, deglutição e fonação). Verificaram
que as alterações miofuncionais mais comuns presentes nos respiradores bucais
foram a postura dos lábios entreabertos e da língua em assoalho bucal, a
hipotonicidade dos lábios, da língua e das bochechas, e a interposição lingual
durante a fonação e deglutição. Já as alterações cefalométricas encontradas foram a
discrepância maxilar e mandibular e aumento do ângulo goníaco com rotação
horária da mandíbula. Existem alterações craniofaciais e miofuncionais nos
indivíduos respiradores bucais, sendo imprescindíveis o diagnóstico multidisciplinar e
tratamento precoce para prevenção dos efeitos maléficos da respiração bucal.
Ricketts
90
descreveu por meio de observações cefalométricas um conjunto de
alterações dentoesqueléticas associadas à respiração bucal, denominando de
síndrome da obstrução respiratória. Citou as características dos portadores dessa
disfunção como mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, aumento das
amígdalas e adenóides, deglutição atípica, diminuição do perímetro do arco superior,
inclinação da cabeça para trás, cavidade nasal estreita, hábitos de sucção e possível
abertura do ângulo mandibular. Classificou os portadores de hipertrofia das tonsilas
faringeanas como “Faces Adenóides” por causa da semelhança facial que os
indivíduos portadores dessa hipertrofia possuíam. Observou que nos casos de
obstrução da nasofaringe, o posicionamento mais anteriorizado da língua era
frequente.
17
A presença de obstruções nasais obriga a língua a assumir posição mais
baixa, provocando alterações de equilíbrio entre a pressão da mesma e das
bochechas. A posição abaixada da língua reduz sua força no sentido vestibular,
enquanto a pressão da musculatura da bochecha permanece a mesma e os dentes
posteriores são pressionados, levando à atresia do arco
54
.
Harvold (1981)
45
pesquisou animais cuja respiração nasal foi bloqueada.
Todos desenvolveram respiração bucal e, consequentemente, algumas
características comuns, como aumento na altura facial, plano mandibular e ângulo
goníaco. O autor ressaltou que não se deve correlacionar a respiração bucal como
fator causal de determinada má oclusão, embora esteja associada à mordida aberta
anterior como fator secundário. A interposição lingual pode ocorrer também nos
casos de hipertrofia das tonsilas palatinas, na região da bucofaringe. Esse aumento,
que ocorre isolada ou conjuntamente com obstrução da via aérea superior, gera
alteração postural da língua e mandíbula. O contato da porção posterior da língua
com as amígdalas aumentadas promove sensação dolorosa, e a língua é projetada
para frente e para baixo, em movimento reflexo, interpondo-se entre os incisivos e
favorecendo o desenvolvimento da mordida aberta anterior. A função inadequada
altera o crescimento e desenvolvimento craniofacial, modificando desta maneira a
forma das estruturas.
Há discussão sobre a forma definir a função ou o contrário. Na má oclusão de
Classe II, os incisivos estão vestibularizados e protruídos, dificultando o vedamento
labial. A arcada superior apresenta-se com atresia, dificultando a posição da língua
contra o palato. Nesses casos, constata-se que a má oclusão (forma) está alterando
a postura de repouso dos lábios e da língua, levando à respiração bucal por causa
da dificuldade de vedamento labial, produzindo alterações na mastigação e
deglutição
47
.
McNamara Jr
60
estudou as relações entre a obstrução da via aérea superior e
o crescimento craniofacial. Avaliou a interação da função respiratória e o padrão de
crescimento craniofacial em quatro casos clínicos, os quais foram representativos de
um tipo de problema facial associado à respiração bucal. Analisou a relação entre a
forma e a função, observando a ocorrência de obstrução e desvio no crescimento
18
facial. Verificou que os indivíduos respiradores bucais apresentavam póstero-rotação
da mandíbula e alterações dentárias.
Quinn
87
observou o efeito da interferência da respiração sobre o crescimento
e desenvolvimento da face, da maxila, da dentição e do complexo oronasofaríngeo.
Avaliou como os distúrbios respiratórios afetavam o bem-estar dos indivíduos.
Verificou que os efeitos produzidos pela respiração bucal eram as más oclusões,
forma inadequada do processo alveolar, inadequada relação das bases ósseas e a
síndrome da face longa. O autor ressaltou que deve ser observada a aparência geral
e sintomas do indivíduo, as manifestações bucais, os problemas de fonação, os
sintomas alérgicos, auditivos e oculares, os sintomas respiratórios, avaliação das
radiografias panorâmicas, cefalométricas laterais e cefalométricas frontais, além de
exames da capacidade respiratória.
Amaral et al.
10
realizaram estudo para avaliar a relação entre obstrução nasal
crônica, respiração bucal e desenvolvimento dentofacial. Foram selecionados 40
indivíduos respiradores bucais, com história de rinite alérgica, com idade máxima de
18 anos e que faziam uso de aparelho ortodôntico. Afirmaram que a rinite alérgica
perene leva ao comprometimento crônico da respiração nasal. Crianças que
respiram mal desenvolvem alterações craniofaciais, distúrbios da oclusão, palato
ogival, maior incidência de cáries, hipotonia dos lábios e da língua, olheiras
profundas, distúrbios na fala, alterações posturais e comprometimento no
rendimento escolar. Concluíram com a obtenção dos dados do estudo que existe
relação entre respiração bucal e alterações no desenvolvimento dentofacial, e
salientaram a importância do diagnóstico precoce e tratamento multidisciplinar.
Desta forma, tornam-se necessários trabalho em equipe e conhecimento das
diversas áreas que atuam no diagnóstico e tratamento da síndrome do respirador
bucal. É preciso também enfatizar a importância do aleitamento materno nos
primeiros seis meses de vida, no que se refere à motricidade oral, pois os
respiradores bucais possuem características peculiares faciais, da oclusão e
também alterações posturais. Há complexidade dessa síndrome no que se refere à
diversidade de áreas envolvidas no seu diagnóstico e tratamento, sendo essencial a
integração das áreas no tratamento da disfunção
67
.
19
As consequências da respiração bucal são diversas, dentre elas alterações
nas arcadas dentárias, no esqueleto facial, na postura, na aparência, no sono e no
crescimento e desenvolvimento. Em outra pesquisa, foram examinados 60
indivíduos, com idade variando entre 5 e 13 anos, que apresentavam alterações no
sistema estomatognático. Foi feito exame clínico por um único profissional e
preenchida ficha de avaliação funcional. Observou-se a presença de 86,67% de
respiradores bucais, e os autores concluíram que esses indivíduos sofrem alterações
no crescimento e desenvolvimento ósseo. Verificaram a presença de apinhamento
dentário, mordida cruzada posterior, má oclusão de Classe II, mordida cruzada
anterior, mordida aberta anterior e atresia maxilar
100
.
Existem mudanças para que a respiração seja pela boca, como o
abaixamento da mandíbula, provocando hipofunção da musculatura e o
posicionamento da língua para baixo e para frente, que, além de não cumprir o papel
modelador dos arcos dentários, causa diversos tipos de má oclusão. Quando a
língua encontra-se com o dorso elevado e a ponta baixa, inibirá o crescimento
mandibular e estimulará o crescimento da parte anterior da maxila, podendo levar a
uma má oclusão de Classe II. Esse posicionamento da língua altera a fonação pelo
estreitamento do palato, dificultando a saída do ar. A língua fica totalmente
rebaixada no soalho bucal levando a mandíbula para frente, estimulando o
prognatismo, ou se interpõe entre as arcadas, levando a uma mordida aberta
anterior
31
.
Menezes et al.
65
fizeram uma pesquisa com o objetivo de determinar a
prevalência de crianças portadoras de respiração bucal e verificaram as principais
alterações faciais e comportamentais associadas. A amostra foi composta por 150
crianças com idade de 8 a 10 anos, matriculadas no Projeto Santo Amaro - Recife.
Houve a aplicação de uma ficha de identificação da criança e questionário para
identificar as alterações comportamentais e também para avaliar as alterações
faciais observadas no exame visual. No exame clínico, avaliaram a presença ou
ausência de face alongada, olhos caídos, olheiras, lábio superior estreito, lábios
ressecados e hipotônicos, lábio inferior evertido, narinas estreitas, palato ogival,
selamento labial inadequado e mordida aberta anterior. Para o diagnóstico da
respiração foram feitos dois testes. O primeiro com espelho colocado abaixo das
20
narinas para verificar a presença de vapor decorrente da respiração. No segundo, a
criança deveria colocar um pouco de água na boca e permanecer com os lábios em
contato pelo tempo de três minutos. As crianças foram divididas em dois grupos:
portadoras de respiração nasal e respiração bucal. Os resultados mostraram
prevalência da respiração bucal em 53,3%. As alterações faciais presentes foram
olheiras (97,5%), selamento labial inadequado (58,8%), olhos caídos (40%), palato
ogival (38,8%), mordida aberta anterior (60%), lábios hipotônicos (23,8%).
Concluíram que a presença de respiração bucal foi elevada sem diferença entre os
sexos e não houve associação entre o padrão respiratório e alterações
comportamentais.
As alterações do sistema estomatognático causam distúrbios no
desenvolvimento oclusal, na respiração, deglutição e mastigação. Os fatores
etiológicos da respiração bucal podem ser obstrução nasal (por hipertrofia das
tonsilas faríngeas e palatinas, rinite alérgica, desvio de septo, hipertrofia dos
cornetos, pólipos nasais), hábitos bucais nocivos (como sucção de dedo, chupeta e
mamadeira), má formação congênita, e infecções repetidas da via aérea superior.
Algumas características presentes no respirador bucal são: face longa e estreita,
nariz curto e pequeno, lábio superior curto, mandíbula retroposicionada, distúrbios
posturais e alteração do tônus muscular e da forma dos arcos dentários. De acordo
com dados da literatura, podem apresentar má oclusão de Classe II divisão 1ª,
mordida cruzada posterior e sobressaliência acentuada. É essencial a atuação
multidisciplinar e interdisciplinar para que as condutas terapêuticas sejam efetivas,
para a normalização das funções inadequadas presentes
68
.
Levantamento epidemiológico de más oclusões em 200 crianças de 5 a 7
anos, com problemas respiratórios, foi realizado na cidade de Batatais – SP. Na
amostra, verificou-se que 83 crianças (41,5%) apresentaram problemas
respiratórios, 40,9% tinham mordida aberta anterior, 21,6% mordida profunda, 25,3%
mordida cruzada, e 4,8% não apresentaram más oclusões. O conhecimento da
incidência de más oclusões e a correlação com problemas respiratórios em crianças
brasileiras direciona melhor as necessidades de tratamento
16
. Outro estudo consistiu
da análise de 563 questionários preenchidos por pais de crianças do ensino
fundamental de 1ª a 4ª série, sendo 134 alunos de escola pública e 429 de escola
21
particular, com idade de 7 a 11 anos, da cidade de Porto Alegre. As perguntas
enfatizaram assuntos de importância das áreas de Fonoaudiologia,
Otorrinolaringologia e Ortodontia, em visão integrada. Observaram-se sinais e
sintomas da presença de respiração bucal nas crianças das duas escolas
investigadas, mostrando a urgência do estabelecimento de parcerias entre
profissionais, escolas, pais, instituições governamentais e não governamentais,
tendo em vista a interdisciplinaridade que a criança precisa para alcançar perfeito
equilíbrio miofuncional e ter vida com mais qualidade, mais saúde e melhor
desempenho escolar, com a detecção precoce dos problemas e tratamento dos
mesmos
19
.
Barreto
14
avaliou, em uma pesquisa, as características faciais e intrabucais
mais presentes em crianças respiradoras bucais, na faixa etária de 6 a 10 anos. A
amostra foi constituída por 3000 crianças de escolas públicas da cidade de São José
do Rio Preto – SP. Foi aplicado questionário específico direcionado aos pais para a
determinação da qualidade da respiração das crianças. Após o questionário, mediu-
se a quantidade de ar nasal expelido pela criança durante a respiração, aplicando-se
a técnica do espelho nasal milimetrado de Altmann e também o método de água na
boca durante dois minutos. Selecionou-se uma amostra a partir daí, de 750 crianças
consideradas respiradoras bucais, dividindo-as em cinco grupos, sendo 75 do sexo
masculino e 75 do feminino, de cada idade. Para registrar as características
intrabucais, o exame foi feito com espátula de madeira, e anotados em uma ficha a
classificação da má oclusão presente, a relação transversal, o tipo de respiração e o
tipo de arco. Foram obtidas fotografias padronizadas da face na vista frontal e
lateral. Para a análise facial aplicaram-se cinco variáveis, utilizando-se dois
programas de computador (Corel Photo Paint – para obtenção de medidas lineares e
Corel Draw 12 – para obtenção dos ângulos). Na análise estatística foi realizado o
teste “t” pareado das medidas obtidas das cinco variáveis da análise facial feita. Os
resultados mostraram que a má oclusão de maior incidência encontrada entre os
respiradores bucais foi a Classe I, sequencialmente a Classe II e por fim a Classe III.
A maioria das crianças apresentou relação transversal normal e a mordida cruzada
unilateral funcional foi a mais encontrada. Na amostra de 3000 crianças, a
prevalência de respiradores bucais foi de 25%. O tipo de arco mais encontrado foi o
22
parabólico, seguido do arco triangular e depois o arco quadrado. O padrão
mesofacial foi o mais encontrado.
Estudo transversal, na cidade de Juiz de Fora- MG, foi realizado em 649
escolares de 6 a 12 anos de idade. Após devidamente autorizados a participar do
estudo, submeteram-se a exames odontológicos e fonoaudiológicos, nos quais
foram analisadas as condições oclusais como o estágio da dentição, classificação de
Angle e padrões de má oclusão; já o exame fonoaudiológico foi composto pela
avaliação da posição habitual da língua e função da respiração. Verificou-se a
prevalência de respiração bucal em 59,5% das crianças; 67,3% apresentaram
Classe I, 18,7% Classe II e 7,8% Classe III. A tipologia facial mesocefálica foi
encontrada em 52,9% das crianças; 4,8% eram braquicefálicos e 2,3%
dolicocefálicos. A respiração bucal aumentou a frequência de sono agitado, baba
noturna, gengiva hipertrófica e mordida aberta anterior
82
.
Silva
95
desenvolveu um estudo para estabelecer a relação entre a obstrução
respiratória nasal e o aumento da dimensão vertical da maxila, por meio da
cefalometria. Avaliou 60 radiografias cefalométricas laterais, de indivíduos
brasileiros, na faixa etária dos 7 aos 16 anos, divididos em 30 respiradores bucais e
30 respiradores nasais. Para a avaliação do crescimento facial foram feitos traçados
utilizando o plano palatal e mandibular e medindo-se o ângulo formado por eles.
Observou que nos indivíduos respiradores bucais houve aumento desse ângulo,
mostrando um rosto longo devido ao crescimento vertical da maxila, especialmente
na região posterior, que inclina o plano palatino e provoca giro mandibular no sentido
horário. Salientou que o reconhecimento dos efeitos da respiração bucal deve ser
feito o mais precocemente possível, para minimizar os efeitos deletérios no
crescimento facial. Ressaltou a importância do tratamento multidisciplinar para
estabilidade do caso.
Na região urbana de Abaté – MG, foi feita pesquisa para determinação da
prevalência de respiradores bucais com idade entre 3 e 9 anos em amostra de 370
crianças. Na avaliação cínica, observou-se a existência de alterações craniofaciais
(face longa), palato em ogiva, mordida aberta, alterações posturais e distúrbios na
23
fala. A prevalência de respiração bucal foi determinada em 55% da amostra, sem
associação estatística entre os sexos, condição socioeconômica e faixa etária
2
.
Suliano et al.
99
realizaram pesquisa para estimar a prevalência de más
oclusões entre escolares com 12 anos de idade do município de Camaragibe –
Pernambuco. A amostra foi composta por 173 escolares selecionados
randomicamente em 11 escolas públicas. Foram avaliadas as más oclusões
presentes de acordo com o grau de severidade, associando-as com as alterações na
fonoarticulação, respiração e deglutição. A avaliação da oclusão se baseou na
relação do primeiro molar, nas relações horizontal e vertical dos incisivos, nos maus
posicionamentos dentários e na presença ou não de mordida cruzada. Para análise
da respiração, criou-se um escore que contemplasse as características mais
relevantes, como ausência de selamento labial em repouso, tensão da musculatura
mentoniana durante o selamento labial, hipotonia da musculatura facial, ausência de
dilatação reflexa das narinas durante inspiração profunda, incapacidade de
respiração exclusivamente nasal por no mínimo um minuto. Consideraram a
presença de alteração na respiração quando havia ausência de selamento labial e
no mínimo mais dois dos sinais descritos anteriormente. Na deglutição, foi analisada
a contração da musculatura peribucal, movimento da cabeça e interposição lingual.
Os resultados encontrados mostraram que das 173 crianças avaliadas, 82,1%
apresentaram má oclusão, sendo 38,2% consideradas manifestações menores;
20,8% más oclusões definidas; 13,3% severas e 9,8% muito severas. Os autores
concluíram que quanto maior a severidade das más oclusões maior é a possibilidade
de associação com alterações funcionais.
Oliveira et al.
78
avaliaram 219 crianças de ambos os sexos, com idades entre
5 e 12 anos, de duas escolas públicas da cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul,
para verificar a ocorrência e os tipos de má oclusão e distúrbios articulatórios em
crianças respiradoras bucais. Realizaram a avaliação ortodôntica e fonoaudiológica
para verificar o modo respiratório e a presença ou ausência de más oclusões. Os
dados foram registrados em protocolo pré-elaborado. Na avaliação fonoaudiológica
foram observados modo respiratório e postura de lábios e língua. No teste da água,
a criança deveria permanecer por três minutos com água na boca e lábios em
contato. A avaliação da fala foi feita com a repetição de palavras balanceadas
24
foneticamente, e também a apresentação de quatro figuras e sequência lógico-
temporal de fácil compreensão, para a criança elaborar e narrar uma história,
avaliando-se a ausência ou imprecisão articulatória e distorção dos sibilantes,
interposição lingual ou língua baixa. Na avaliação ortodôntica foram consideradas as
más oclusões segundo a classificação de Angle, e também a presença de mordida
aberta e mordida cruzada. Os resultados indicaram que das 219 crianças avaliadas,
121 eram respiradoras bucais. Todas as 121 apresentaram algum tipo de má
oclusão, com 18,20% de crianças portadoras de alteração articulatória durante a
fonação. O tipo de má oclusão apresentado pela maioria dos respiradores bucais foi
a Classe II, geralmente acompanhada de sobressaliência anterior; 23,14%
apresentaram mordida aberta e 12,39% apresentaram mordida cruzada. Os autores
concluíram que um trabalho multidisciplinar deve ser enfatizado, pois a respiração
bucal apresenta etiologia e consequências de natureza multifatorial.
Os distúrbios respiratórios do sono são alterações que vão do ronco primário,
passando pela síndrome da resistência da via aérea superior, até a síndrome da
apneia obstrutiva do sono. Ocorre em crianças de qualquer idade, sendo mais
frequente em pré-escolares, nos quais as tonsilas faríngeas e palatinas se
encontram maiores em relação ao tamanho da via aérea. Alguns sintomas
associados incluem ronco, apneia, sonolência diurna, mau desempenho escolar,
cefaleia matinal e dor de garganta frequente. Os distúrbios respiratórios estão
associados a alterações do desenvolvimento craniofacial, transtornos de déficit de
atenção, hiperatividade e dificuldades de aprendizado
84
.
A tipologia facial descreve a face nos padrões sagitais ou anteroposteriores e
padrões verticais. É analisada por meio de avaliação clínica e também estudo
cefalométrico, utilizando-se radiografias cefalométricas laterais. Os padrões faciais
sagitais levam em consideração a relação maxilomandibular em relação à base do
crânio. Os padrões faciais verticais são classificados em médio, diminuído ou
aumentado. O padrão de face média, também chamado de mesofacial ou
neutrovertido, apresenta equilíbrio entre a largura e a altura facial. O braquifacial ou
provertido (face curta) apresenta padrão de crescimento facial horizontal, altura
facial inferior diminuída, arco dentário largo e musculatura facial forte. O dolicofacial,
retrovertido ou face longa, apresenta padrão de crescimento vertical, altura facial
25
inferior aumentada e arco dentário estreito. Geralmente, os respiradores bucais
apresentam essa tipologia facial
20
.
A respiração bucal pode ser causada por obstrução da via aérea superior ou
por hábito, que faz com que a passagem de ar se faça pela boca. Esta alteração
modifica o padrão de crescimento da face e também ocasiona alterações
morfofuncionais em todo o organismo. Atualmente, há grande controvérsia no que
diz respeito à síndrome da face longa decorrente da respiração bucal, isto é, sua
relação com o tipo facial. Distintos estudos mostram que o crescimento alterado do
complexo dentofacial é resultado de fatores ambientais e genéticos. Alguns estudos
sugerem que a respiração bucal, por si só, não é necessariamente prejudicial ao
crescimento, pois alguns padrões hereditários são mais propensos do que outros.
Isto se exemplifica no caso de um indivíduo geneticamente predisposto à morfologia
esquelética facial desfavorável, particularmente por excessivo crescimento vertical
da face, onde a respiração bucal talvez seja o fator agravante ao desenvolvimento
de más oclusões
18
.
Vários distúrbios de ordem sistêmica são desencadeados quando a
respiração bucal torna-se predominante. Pesquisa com o objetivo de avaliar a
prevalência de respiração bucal em crianças escolares do ensino fundamental da
cidade de São Caetano do Sul – SP, foi realizada com amostra inicial de 1100
crianças, sendo 556 do sexo feminino e 544 do sexo masculino, de 6 a 12 anos.
Foram encaminhados aos pais um termo de consentimento livre e esclarecido e um
questionário abrangendo perguntas relacionadas à respiração, hábitos,
amamentação e postura das crianças. Após a autorização, houve a avaliação clínica
de cada criança, verificando-se a prevalência de respiração bucal em 26,8%.
Observou-se que quanto mais extenso foi o período de amamentação
exclusivamente materna, maior a probabilidade de a criança apresentar respiração
nasal, sem interferência com relação ao sexo
91
.
A respiração bucal tem como consequência a adaptação de toda a
musculatura facial, que provoca modificações na arcada dentária, no posicionamento
dos dentes, acarretando alterações estruturais na face, incluindo lábios, língua,
26
palato e mandíbula, que se adaptarão ao novo padrão respiratório. O respirador
bucal geralmente apresenta olfato e paladar diminuídos, optando por ingerir
alimentos menos consistentes e de fácil ingestão, permitindo que continue
respirando pela boca. Há mudança no processo mastigatório e dificuldade de
deglutição, com consequente interferência no estado nutricional
27
.
Menezes et al.
64
estudaram a influência de fatores socioeconômicos e
demográficos na determinação do padrão de respiração. A amostra constituiu-se de
143 crianças, de 9 e 10 anos, de duas escolas da cidade de Recife-PE, uma pública
e outra particular. O diagnóstico da respiração foi feito pelos testes da placa metálica
de Glatzel, para verificar a presença de raio de vapor decorrente da respiração e
tempo de água na boca, com lábios em contato e sem engolir até três minutos,
observando se havia esforço da comissura labial no decorrer desse período. A
prevalência de respiração bucal foi mais elevada no sexo feminino e na escola
pública, porém sem associação significativa entre as variáveis socioeconômicas.
Os respiradores bucais utilizam a boca como maior via de acesso de ar
durante a respiração, resultando em alterações na posição da língua e cabeça, com
possibilidade de influenciar o desenvolvimento craniofacial. Ocorre também a
anteriorização da cabeça, caracterizada pela flexão da coluna cervical baixa,
levando a desalinhamentos em segmentos adjacentes do corpo, provocando
alterações posturais, além das dentocraniofaciais
76
.
É comum relacionar a respiração bucal e alterações faciais, utilizando-se a
expressão face adenoideana ou face longa, para denominar indivíduo respirador
bucal. Embora diversos estudos mostrem a relação direta entre o grau de obstrução
respiratória e crescimento vertical da face, é preciso investigar mais profundamente
se isso é fator genético ou ambiental
4
.
Diversos trabalhos científicos associam a respiração bucal a problemas de
obstruções por hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas, mas é essencial
verificar também as hipertrofias de cornetos ou conchas nasais, pois são fatores
etiológicos da síndrome do respirador bucal. É notório que em cidades nas quais a
qualidade do ar é prejudicada pela poluição, a incidência mais comum é a rinite
alérgica. Portanto, torna-se de grande valia a verificação da área dos cornetos nos
27
indivíduos respiradores bucais, pois exames dentro da radiologia odontológica
fornecem informações importantes dessa região. Os exames compreendem as
radiografias extrabucais do tipo cefalométricas laterais, para a observação da
imagem dos cornetos inferiores, e as radiografias panorâmicas, para observação
frontal e lateral da região
28
.
A relação do crescimento e desenvolvimento craniofacial com a função
respiratória tem sido amplamente discutida, assim como a relação entre forma e
função. O espaço nasofaringeano é região anatômica relacionada à respiração,
contendo estruturas susceptíveis a alterações, provocando obstruções nasais,
levando a desencadear a respiração bucal. Além das tendências hereditárias, há a
possibilidade de o problema contribuir para alterações na morfologia dos arcos
dentários e também na face de indivíduos em crescimento e desenvolvimento
craniofacial
15
.
2.2 Problemas funcionais
Deve existir equilíbrio entre as estruturas dentárias, ósseas e musculares.
Em qualquer desequilíbrio há o risco de alterações anátomo-funcionais
40
. As funções
equilibradas do sistema estomatognático estão diretamente relacionadas com o
crescimento e desenvolvimento craniofacial normal, na qual forma e função são
dependentes, portanto, uma disfunção gera deformação
70
.
É imprescindível compreender a inter-relação entre as estruturas anatômicas
e as funções do sistema estomatognático, como a respiração, sucção, deglutição,
mastigação, fonação
43
. O conhecimento dos fatores etiológicos constitui o primeiro
passo rumo à possibilidade de minimizar a incidência dos desvios das funções
orofaciais
48
.
O fator genético é considerado preponderante no padrão de crescimento e
desenvolvimento dos arcos dentários, porém este será significativamente
influenciado pelos fatores ambientais, funções bucais, qualidade nutricional e saúde
do indivíduo. Isto é demonstrado na teoria da matriz funcional de Moss
69
, segundo a
qual o crescimento da face ocorre em resposta às necessidades funcionais, em que
os tecidos moles crescem e os ossos e cartilagens respondem a este estímulo
71
.
A atual revisão da hipótese da matriz funcional reconsidera as funções dos
processos epigenéticos e genômico e os mecanismos no controle e causa do
28
desenvolvimento e crescimento craniofacial. Os fatores epigenéticos e genômicos
são causas necessárias, e sozinhas não constituem uma causa suficiente; apenas
as duas interagindo em conjunto fornecem as causas suficientes e necessárias da
ontogênese
72
.
A teoria do controle epigenético, desenvolvida por Limborgh, em 1970, foi
relatada como a melhor forma de explicar conceitos de crescimento e
desenvolvimento craniofacial, pois se baseia na conciliação da teoria genética com a
teoria da matriz funcional. Isto deriva da programação genética, que não contém
todas as informações necessárias ao completo desenvolvimento do complexo
craniofacial e, portanto, seria susceptível às alterações provocadas pela função das
matrizes funcionais
37
.
As funções do sistema estomatognático, como respiração, mastigação,
deglutição e fonação, dependem de adequada desobstrução dos espaços orais e
rinofaríngeos. O estabelecimento de condições espaciais funcionalmente adequadas
constitui fator importante no controle epigenético - os desempenhos funcionais
musculares das cápsulas aumentam a influência dos espaços em desenvolvimento.
Assim, a cápsula de tecidos moles peribucais tem influência morfogenética no
desenvolvimento dos tecidos ósseos, incluindo o dentoalveolar. Durante o período
de crescimento, a maturação de toda a musculatura orofacial se torna cada vez mais
importante para o estabelecimento do selamento labial como pré-requisito para a
respiração nasal associado a um balanço postural no sinergismo de toda a
musculatura e maturação do complexo orofacial
36
.
O equilíbrio da musculatura (língua, lábios e bochechas) é de grande
importância para a harmonia das bases ósseas e posicionamento dentário
75
.
Para o aparelho mastigatório se comportar como unidade funcional, é
essencial que, além do espaço funcional para a língua, haja perfeito selamento labial
anterior e posterior do dorso da língua com o palato mole. Quando o espaço bucal é
alterado, há distúrbios na respiração, mastigação, deglutição e fonação. Para
representar esquematicamente o espaço bucal, Balters utilizou a forma de um ovo
em que, em condições de normalidade, o polo maior estaria para frente, tendo sua
amplitude máxima na região dos primeiros molares. O espaço bucal é constituído
29
pela cavidade bucal, essencialmente formada pela abóbada palatina. Após a
erupção dos dentes e formação das arcadas dentárias, o espaço bucal apresenta
limites que talvez sejam modificados. Nas anomalias, a forma do ovo está invertida,
sendo o polo maior na região do palato mole ou mais posteriormente. A excitação
constante ocasiona a necessidade de deglutir frequentemente ou provoca abertura
labial, a fim de separar a língua do palato mole, ocasionando propensão à
respiração bucal. O polo menor do ovo estará voltado para frente, dando à arcada
dentária forma mais estreita na região anterior, ocasionando grande número de
distúrbios funcionais
80
.
A deglutição é considerada atividade neuromuscular muito complexa e,
quando rompida por alterações nesse processo, ocorrerá a deglutição atípica. Na
deglutição atípica, a língua interpõe-se entre os pré-molares e molares, produzindo
desequilíbrios musculares e, em consequência, surgem os distúrbios oclusais e
foniátricos. Mastigar e deglutir são funções que acontecem rapidamente, uma após a
outra, não devendo, portanto, ser vistas separadamente. A mastigação deve ser
alternada de um lado e outro, mas caso ocorram alterações oclusais, cáries ou
hipotonia da musculatura, tenderá a ser unilateral. Uma das causas do
desenvolvimento das deformidades oclusais são a postura e o tamanho da língua.
As pressões exercidas pela postura inadequada da língua e seu tamanho exagerado
em relação à arcada inferior fazem com que os incisivos recebam forças constantes,
sendo projetados, originando a má oclusão
48
.
Para Padovan
81
, a deglutição é mecanismo sinérgico de ações musculares,
em que todos os músculos relacionados com a cavidade bucal entram em ação.
Quando essa sinergia é rompida, há várias alterações no processo, desencadeando
a deglutição atípica.
A deglutição é função neurovegetativa que compreende o ato motor de levar
os alimentos da boca ao estômago, com a participação dos lábios, língua,
bochechas, dentes, palato, mandíbula, laringe, esôfago e estômago. Portanto, ela
depende da integridade anatômica dessas estruturas e do sistema nervoso central, o
qual é responsável pela sincronicidade das ações de todos os músculos ligados a
essas estruturas. No processo normal da deglutição, o alimento é introduzido na
boca, sem projeção da língua ou inclinação da cabeça para frente, com o propósito
30
de facilitar a apreensão do alimento. Os dentes se fecham em oclusão cêntrica, os
lábios se encontram em contato passivo, e não se observa participação da
musculatura perioral. A língua completamente contida na arcada dentária mantém
sua ponta encontrando a papila incisiva. Quando se inicia o processo de salivação e
posterior transformação do alimento em bolo alimentar, a língua exerce uma força
contra o palato, para cima e para trás, empurrando o bolo alimentar até a faringe,
tendo-se início a ação reflexa. Quando há deglutição atípica com respiração bucal,
ocorre flacidez da musculatura dos lábios, língua, bochechas e músculos elevadores
da mandíbula
7
.
É cada vez maior o número de indivíduos portadores de problemas
funcionais associados à má oclusão. Alguns desses problemas são respiratórios,
alérgicos e hábitos bucais deletérios, deglutição atípica, interposição lingual, sucção
de dedo, chupeta e mamadeira, respiração bucal, onicofagia e bruxismo
101
.
A Ortodontia tem a capacidade de detectar e tratar anatomicamente a má
oclusão, mas nem sempre a função normal se restabelece sem a ajuda de terapia
neuromuscular, em razão da qual se justifica tratamento multidisciplinar, que vá além
da Odontologia, com a Ortodontia e Ortopedia Facial, envolvendo também a
Otorrinolaringologia, Fonoaudiologia, Foniatria, Fisioterapia e Psicologia
6
.
Os segmentos do corpo estão anatômica e funcionalmente relacionados por
meio dos músculos, e essa relação caracteriza a postura. Ao projetar a cabeça para
frente, toda musculatura do pescoço e da cintura escapular do respirador bucal é
afetada. A coluna cervical fica anteriorizada, as escápulas se elevam, os ombros
tornam-se protrusos, e a região anterior do tórax se deprime. Essa posição
inadequada da cabeça acarreta transtornos posturais e funcionais, pois há grande
relação entre crânio, coluna cervical e tórax
42
.
As alterações posturais desencadeiam posicionamento inadequado dos pés,
base de sustentação do corpo. A alteração da posição dos pés geralmente é
consequência de joelhos em forma de “X” ou pernas arqueadas
24
.
A base biológica que estabelece todo o processo do desenvolvimento da
oclusão é a manutenção do equilíbrio forma-função. Essa integração é responsável
31
pela manutenção da harmonia e equilíbrio de todo o aparelho mastigatório. Qualquer
alteração da função significa alteração da forma e vice-versa. Os fatores
epigenéticos locais são expressos pelas funções exercidas pelo sistema
estomatognático, como respiração, alimentação compreendendo a amamentação e
posteriormente a mastigação, deglutição e fonação, que fazem parte do sistema
funcional neuromuscular. Seu desempenho é de vital importância para estimular e
manter o equilíbrio durante todo o seu desenvolvimento. Quando o espaço funcional
estiver alterado na sua forma, volume e orientação espacial, o sinergismo da
musculatura intra e peribucal fica totalmente alterado. Por isso, a prevenção significa
manter os mecanismos naturais de desenvolvimentos equilibrados, e garantir a
influência natural e normal dos fatores epigenéticos locais no desenvolvimento facial
e dentário
32
.
A amamentação natural é considerada fator determinante para o
desenvolvimento craniofacial adequado, pois promove intenso exercício da
musculatura orofacial, estimulando as funções da respiração, deglutição, mastigação
e fonação. Os movimentos de ordenha favorecem o adequado selamento labial, a
correção do retrognatismo mandibular fisiológico, e promovem o correto
posicionamento da língua na região palatina dos incisivos centrais, além de impedir
a passagem de ar pela boca, favorecendo a instalação e manutenção da respiração
nasal
23
.
Qualquer alteração funcional pode desequilibrar as estruturas do sistema
estomatognático e vice-versa. Algumas dessas alterações miofuncionais dentofaciais
são a respiração bucal, disfunção mastigatória, deglutição atípica, incompetência
labial e desvios fonéticos. É imprescindível o restabelecimento do equilíbrio
morfofuncional, por meio da harmonia entre postura e forças musculares internas
(centrípetas) e externas (centrífugas) das estruturas anatômicas, mantendo-se o
equilíbrio entre ossos, músculos e dentes. Quanto mais precoce forem o diagnóstico
e o início do tratamento dessas disfunções, mais fácil será a obtenção de resultados
eficientes
96
.
Além de conhecer os principais tipos de más oclusões e a prevalência de
cada uma delas nas fases de desenvolvimento da dentição, devem ser observadas
as possíveis causas que originam essas alterações. Os hábitos bucais deletérios,
32
como respiração bucal, funções anormais da língua durante a deglutição, fonação e
postura, são fatores etiológicos em potencial na alteração da oclusão e do
crescimento e desenvolvimento dentofacial
94
.
2.3 Má oclusão e epidemiologia
As más oclusões, também denominadas oclusopatias, são anomalias do
crescimento e desenvolvimento, com repercussões ósseas, dentárias e
musculares
46
. A má oclusão é alteração do crescimento e desenvolvimento dentário
e/ou arcos dentários, afetando a oclusão e ocasionando problemas estéticos e
funcionais. As alterações provocadas afetam dentes, ossos, músculos e nervos
38
.
Existem casos em que os problemas são apenas na posição dos dentes, mas outros
podem apresentar dentes bem posicionados, porém uma relação basal (esquelética)
anormal. Sendo assim, as más oclusões são dentárias, esqueléticas e
dentoesqueléticas, e classificadas em anomalias individuais de dentes e anomalias
de grupos de dentes. As anomalias individuais de dentes são anomalias de posição,
forma, volume e número. As anomalias de grupos de dentes são no sentido
transversal, vertical, horizontal e sagital
89
. No sentido transversal (vestíbulo-lingual),
mordida cruzada posterior (uni ou bilateral) ou mordida cruzada anterior. No sentido
vertical, sobremordida ou mordida aberta (anterior ou posterior). No sentido
horizontal, sobressaliência e no sentido sagital (ântero-posterior), a relação molar
pela Classificação de Angle
29
.
As mordidas cruzadas são anomalias oclusais, caracterizadas pela inversão
da oclusão dos dentes no sentido vestíbulo-lingual. São uni ou bilaterais. Na
mordida aberta ocorre deficiência de contato vertical entre dentes antagonistas em
determinada região (anterior ou posterior)
73
. A sobremordida, também chamada de
overbite, mordida profunda, ou trespasse vertical, apresenta os incisivos superiores
sobrepondo-se aos incisivos inferiores em mais de 2.0 mm. A sobressaliência,
também chamada de trespasse horizontal ou overjet, é a distância entre a face
vestibular do incisivo inferior e a borda incisal do incisivo superior. É medida em
direção paralela ao plano oclusal
85
.
As anomalias esqueléticas (basais) são classificadas como Classe II
esquelética, em que não há bom relacionamento entre a maxila e a mandíbula,
33
ocorrendo por protrusão maxilar, retrusão mandibular ou combinação de ambas; e
Classe III esquelética, que também não possui bom relacionamento entre as bases
maxilar e mandibular, ocorrendo uma Classe III esquelética por prognatismo
mandibular, retrusão maxilar ou a combinação de ambos. A Classe I esquelética
apresenta as bases ósseas (maxila e mandíbula) bem posicionadas e bem
relacionadas entre si
21
.
A etiologia das más oclusões é devido a fatores extrínsecos, como
hereditariedade, deformidades congênitas, meio ambiente, hábitos deletérios,
acidentes e traumatismos, e também a fatores intrínsecos, como cárie, perda
precoce de dentes decíduos, restaurações inadequadas, retenção prolongada de
dentes decíduos, alterações do freio labial, lingual e bridas
35
.
Diversos trabalhos levantados na literatura mostram altas porcentagens de
incidências de má oclusão
9
. Esses estudos ressaltam que esta não ocorre somente
na dentição permanente, manifestando-se precocemente na dentição decídua e
mista
92
. Assim, os tratamentos preventivos e interceptivos devem ser feitos o mais
precocemente possível
5
.
Com o objetivo de estudar a oclusão dentária em escolares da cidade de
Araraquara (SP), na fase de dentadura mista, Gandini
40
avaliou os arcos dentários
de 1201 escolares, com idade entre 6 e 12 anos, dos sexos masculino e feminino.
Determinou a prevalência das relações interarcos nos planos sagital, vertical e
transversal. Verificou que não houve dimorfismo entre os sexos, com exceção da
mordida aberta anterior, que foi prevalente no sexo feminino, e o trespasse vertical
acentuado, prevalente no masculino. A prevalência do trespasse horizontal mostrou
as seguintes situações: incisivo topo a topo (2,7%), mordida cruzada anterior (2,8%),
acentuada (11,8%), moderada (37,0%), normal (39,7%). No trespasse vertical a
prevalência foi a relação normal (45,3%), a moderada (16,9%), mordida aberta
anterior (20,1%), acentuada (9,2%) e incisivos topo a topo (2,5%). Na relação
transversal posterior ocorreu cruzamento unitário bilateral (2,7%), mordida cruzada
bilateral (4,8%), cruzamento unitário unilateral (5,6%) e mordida cruzada unilateral
(9,9%). Com relação à simetria no plano terminal de segundos molares decíduos, o
terminal reto foi prevalente (31,4%), seguido do degrau mesial (20,6%), e do degrau
distal (11,5%). Quanto à simetria da relação de caninos decíduos e/ou permanentes,
a neutroclusão foi prevalente (44,7%), vindo a seguir a distoclusão (20,8%),
34
distoclusão acentuada (2,1%) e mesioclusão ou mesioclusão acentuada (1,1%). Nas
simetrias dos primeiros molares permanentes, a distoclusão apresentou-se
prevalente (33,1%), seguida da neutroclusão (26,7%), distoclusão acentuada
(10,3%) e da mesioclusão ou mesiooclusão acentuada (1,2%).
Um sistema de classificação das más oclusões foi criado por Angle
11
,
utilizando como referência os primeiros molares permanentes. Sua classificação foi
dividida em Classe I, Classe II, 1
a
divisão e Classe II 2
a
divisão, e Classe III. Segundo
o autor, a classificação deveria considerar a relação mésio-distal dos arcos dentários
e a posição individual dos dentes.
Outro estudo foi realizado por Korkhaus
49
, que avaliou 1000 escolares com
idade de 6 e 14 anos, na cidade de Bonn, Alemanha. Os resultados demonstraram
que 692 crianças, correspondendo a 69,2% dos indivíduos analisados, eram
portadores de Classe I de Angle, 266 alunos (26,6%) possuíam Classe II e 42
crianças (4,2%) Classe III. Analisou diferentes tipos de más oclusões, na idade de 6
a 14 anos, e observou que a frequência de anomalias que diminuíam com o decorrer
da idade eram protrusão dentária por sucção, mordida aberta, mordida cruzada,
protrusão inferior e mordida topo a topo. As deformidades que aumentavam a
ocorrência com o passar da idade eram a atresia do arco superior e protrusão
dental, atresia do arco superior e retrusão dentária, diminuição do perímetro do arco
por perda prematura, vestibuloversão dos caninos e sobremordida.
Carvalho et al.
25
estudaram a prevalência de mordida cruzada anterior e/ou
posterior em dentes decíduos e permanentes em indivíduos examinados na
disciplina de Ortodontia, da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. A amostra foi
constituída de 1000 fichas, de crianças com idade entre 8 e 15 anos, 513 do sexo
feminino e 487 do sexo masculino, sendo 768 da cor branca, 101 da cor negra e 131
da cor parda. O objetivo era analisar a prevalência de mordidas cruzadas,
verificando sua relação com o sexo e a cor do indivíduo, tipo de mordida cruzada e
classificação de Angle. Dos 1000 indivíduos, encontrou-se prevalência de 37,6% de
mordida cruzada. A mordida cruzada foi observada mais frequentemente no sexo
feminino, de cor parda, associada à má oclusão de Classe III. A mordida cruzada
posterior foi encontrada em maior número (41,8%), e a mordida cruzada total em
menor número (1,6%).
35
Em estudo realizado com 1000 crianças na cidade de Sheffield - Inglaterra, na
faixa etária de 5 a 15 anos, Gardiner
41
fez o levantamento epidemiológico das más
oclusões e determinou os fatores etiológicos. Concluiu que 742 crianças eram
portadoras de algum tipo de má oclusão. De acordo com a classificação de Angle,
eram 88,5 % de Classe I, 10,9% de Classe II e 0,6% de Classe III. O fator etiológico
mais evidente para as más oclusões foi o hábito de sucção digital e labial.
Kutin e Hawes
50
estudaram 515 crianças, do sexo masculino e feminino, com
idade entre 3 e 9 anos, com o propósito de se obter a prevalência da mordida
cruzada posterior em períodos precoces do desenvolvimento dentário. A cada 13
crianças examinadas, uma apresentava mordida cruzada posterior, ou seja,
prevalência de 7,7%. Não houve diferença estatística entre os sexos. A mordida
cruzada posterior não se autocorrige, e a sua correção na dentadura decídua
favorece o desenvolvimento normal da oclusão na dentadura mista.
Ao examinar 600 crianças entre 5 e 7 anos de idade, de ambos os sexos,
residentes na Ilha do Governador (RJ), com o objetivo de avaliar a prevalência de
más oclusões de acordo com a classificação de Angle e também da mordida
cruzada, em três grupos étnicos - branco, mulato e negro, Silva e Araújo
93
verificaram que a Classe I foi a má oclusão mais prevalente (54,7%), seguida da
Classe II (13%) e Classe III (1,5%). Ao comparar os três grupos étnicos, constataram
que o branco apresentou maior prevalência de Classe II e o mulato o maior
percentual de más oclusões. A mordida cruzada foi encontrada em 18,17% dos
casos, com predomínio da mordida cruzada posterior unilateral.
Ramos
88
verificou a prevalência de más oclusões em 218 crianças de 6 a 12
anos de idade, do município de Porto Rico - PR. Dessas crianças, 116 eram do sexo
feminino e 102 do masculino. Quanto ao tipo racial, 171 eram leucodermas e 47
eram melanodermas. Todas as crianças foram examinadas com o auxílio de
espátulas de madeira descartáveis, por um único examinador, e os dados anotados
em fichas individuais. Foi constatado que a oclusão normal apresentou-se em 11%
da amostra, a Classe II divisão 1ª em 41%, a Classe II divisão 2ª em 3%, enquanto a
Classe III foi 4%.
36
Outro estudo para avaliar a prevalência de oclusão normal e má oclusão, de
acordo com a relação sagital dos arcos dentários, foi feito em 2.416 crianças de
ambos os sexos, entre 7 e 11 anos de idade, na cidade de Bauru - SP. Os
resultados demonstraram baixo percentual de oclusão normal (11,47%). Entre as
más oclusões, a Classe I foi mais prevalente (55%), seguida da Classe II (42%) e
finalmente a Classe III (3%). Os desvios morfológicos encontrados foram:
apinhamento ântero-inferior (57,73%), perdas prematuras de dentes decíduos e
permanentes (37%), trespasse vertical acentuado (19,16%), mordida aberta anterior
(18,5%), mordida cruzada posterior (7,6%) e inserção fibrosa baixa do freio labial
superior (1,2%)
94
.
Emmerich et al.
30
desenvolveram estudo para estimar a prevalência de más
oclusões associadas aos hábitos bucais deletérios, alterações oronasofaringeanas,
respiração bucal, deglutição e fonação atípicas, em 291 crianças, com idade de 3
anos, do município de Vitória - Espírito Santo. Observaram alta prevalência de más
oclusões na amostra estudada, associada a hábitos deletérios e alterações
funcionais do sistema estomatognático.
Helm
46
, em pesquisa sobre epidemiologia e aspectos da má oclusão em
saúde pública, salientou vários pontos, como descrição e análise da prevalência e
distribuição da má oclusão nas várias populações. Descreveu e analisou a
classificação de Angle para os estudos epidemiológicos. Enfatizou que essa
classificação não é suficientemente diferenciada para as propostas epidemiológicas,
e também que a morfologia individual não é totalmente descrita adequadamente
pela classificação de Angle.
A frequência das más oclusões em 148 crianças na faixa etária de 3 a 6 anos
foi verificada no município de Niterói-RJ. O exame clínico aconteceu em escolas, sob
luz artificial, nas salas de aula, e com auxílio de abaixadores de língua para
avaliação da presença de má oclusão. Constatou-se que a presença de
sobremordida exagerada ocorreu em 34,12%, a sobressaliência em 33,11%, a
mordida aberta anterior em 35,13%, a mordida cruzada posterior em 13,94% e a
mordida cruzada anterior em apenas 0.95% das crianças. A frequência de má
oclusão em 30% das crianças nessa faixa etária demonstra a importância da
37
observação atenciosa por parte dos profissionais para que possam orientar os pais e
responsáveis, intervir nos casos necessários o mais precocemente possível, para as
más oclusões não se agravarem na dentição permanente
33
.
As más oclusões manifestam-se em 9 de cada 10 crianças da nossa
sociedade, e a prevalência não é diferente do que acontece nos países
desenvolvidos. Essas anormalidades têm sido tratadas, geralmente, em uma das
duas primeiras fases do desenvolvimento da dentição. Entretanto, podem ser
frequentemente evidenciadas durante os estágios inicias da dentadura decídua
59
. A
identificação precoce das anormalidades facilita ações de prevenção e
interceptação, com o controle dos diversos fatores ambientais, que contribuem para
o agravamento da má oclusão na dentição permanente
86
.
Frazão
39
avaliou a prevalência e severidade de problemas oclusais em idades
relacionadas à dentadura decídua e permanente. Foram analisados os dados de
amostra probabilística de 985 escolares de 5 e de 12 anos de idade, obtidos de
estudo epidemiológico no município de São Paulo, e examinados os resultados de
estudos transversais publicados nos últimos 70 anos. A prevalência de problemas
oclusais aumentou de 49% na dentadura decídua para 71,3% na dentadura
permanente.
Aproximadamente 21% das crianças brasileiras com 12 anos de idade
possuem má oclusão muito severa ou incapacitante, de acordo com os dados do
último levantamento nacional em saúde bucal (Projeto SB Brasil). Isso confirma a
necessidade de planejamento urgente, atendimentos especializados em função do
grau de severidade no âmbito do Sistema Único de Saúde
66
.
Pesquisa que objetivou estudar a prevalência de má oclusão Classe I, II e III
de Angle, foi feita em crianças de 5 a 11 anos de idade, portadoras de hábito de
sucção. Para selecionar a amostra, foram enviados questionários aos pais de 944
crianças, nos quais se coletavam os dados sobre a existência ou não do hábito, o
seu tipo, e a idade de início e término do mesmo. Conseguiu-se amostra de 334
crianças; 110 nunca haviam tido o hábito, 454 tinham o hábito até os 3 anos e 6
meses, 31 não puderam ser examinadas e 15 tinham 12 anos na época do exame.
Os exames foram realizados sob luz natural, com o auxílio de espátulas de madeira.
Constatou-se que 21,6% das crianças não foram analisadas, pois ainda não
38
possuíam os primeiros molares em chave de oclusão. Das 261 crianças em
condições de ser classificadas, 50,9% apresentavam Classe I; 17,96% Classe II e
9,28% Classe III. Não houve, portanto, na maioria das crianças, diferença de oclusão
pelo fato de serem portadoras do hábito no que diz respeito à relação ântero-
posterior
68
.
Anomalia complexa e de difícil tratamento é a mordida aberta anterior, porque
comumente se observam resultados insatisfatórios e recidivas após o tratamento. A
estabilidade do resultado depende da normalização funcional, sendo a persistência e
duração de hábitos nocivos um potencial para a instalação da anomalia, considerada
um desvio no relacionamento vertical dos arcos maxilares, mandibulares e dentes. O
sucesso terapêutico depende da atuação conjunta por equipe multidisciplinar, com
intervenção precoce, para se alcançar reabilitação significativa, integral e eficaz
57
.
Houve estudo epidemiológico para determinar a prevalência de más oclusões
e alterações funcionais entre escolares, pelo Programa Saúde da Família, em
Juazeiro do Norte – Ceará, avaliando-se clinicamente 84 crianças, com idade entre 6
e 12 anos. Na avaliação da função respiratória, observaram-se três critérios:
selamento labial sem contração muscular voluntária, sendo sua presença um dos
indicativos de normalidade; o tempo em que a criança conseguia respirar com os
lábios selados por pelo menos 1 minuto e o terceiro critério foi colocar um pequeno
espelho abaixo das narinas da criança, solicitando que respirasse normalmente e,
havendo embaçamento do espelho, indicava-se normalidade. Quando no mínimo um
desses critérios estava alterado, caracterizava-se a presença de respiração bucal.
Avaliou-se a deglutição pedindo que a criança colocasse pequena quantidade de
água mineral na boca e, utilizando-se duas espátulas descartáveis de madeira para
desocluir os lábios, solicitava-se à criança que engolisse a água normalmente,
considerando padrão de deglutição atípico quando se visualizava a presença de
interposição lingual. A oclusão dentária foi considerada normal quando as relações
vertical, transversal e anteroposterior estavam normais. Para a análise vertical,
foram consideradas as presenças de normalidade, mordida em topo, mordida aberta
e mordida profunda. Para a análise transversal foram utilizados os critérios de
normalidade, presença de desvio de linha média, apinhamento, presença de
mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Para análise da relação anteroposterior,
39
utilizou-se a classificação de Angle, levando-se em consideração a chave molar,
classificando-se em Classe I, Classe II e Classe III. Foram utilizados o teste exato de
Fisher e o teste Qui-quadrado, com índice de significância estatística de 5%. Os
resultados mostraram que 77,3% e 72,6% da amostra apresentaram,
respectivamente, más oclusões e padrão funcional alterado; 45,2% apresentaram
alterações oclusais verticais; 60,7% alterações transversais; 20,2% alterações
anteroposteriores; 60,7% alterações respiratórias e 47,6% deglutição alterada.
Concluiu-se que as prevalências de más oclusões e alterações funcionais foram
elevadas
98
.
Em Natal-RN, houve pesquisa para verificar a prevalência de oclusopatias,
em 765 crianças com idade de 5, 8 e 12 anos. Aplicou-se questionário aos pais
sobre a saúde geral das crianças, e posteriormente foi feita avaliação clínica com
auxílio de espelhos bucais, espátulas descartáveis e sonda milimetrada (para
avaliação da sobremordida e sobressaliência). A prevalência geral de oclusopatias
foi de 76,5%, sendo essencial a criação de estratégias para minimizar os problemas
e evitar exposições aos fatores de risco. As principais oclusopatias encontradas na
dentição decídua foram mordida aberta anterior seguida de mordida profunda e
sobressaliência positiva. Nas dentições mista e permanente havia sobressaliência
positiva, apinhamento e discrepância maxilar
53
.
Pesquisa com 926 crianças, com idade entre 8 e 12 anos, de escolas públicas
do Estado de Goiás, foi desenvolvida para se determinar a prevalência de má
oclusão; 819 crianças apresentavam algum tipo de má oclusão. A Classe I foi a mais
prevalente, seguida da Classe II, enquanto a Classe III apresentou baixa
prevalência. Discrepâncias verticais e transversas também se mostraram com alta
prevalência. Os resultados confirmam que as más oclusões são estabelecidas em
idade precoce, devendo ser diagnosticadas e tratadas o mais rapidamente
possível
44
.
Estudo de prevalência das más oclusões aconteceu na cidade de Juiz de
Fora-MG, na Clínica do Curso de Especialização em Ortodontia. Foram avaliadas
435 indivíduos, com idade compreendida entre 3 e 44 anos, observando-se a
Classificação de Angle, mordida aberta anterior e posterior, mordida cruzada anterior
40
e posterior, sobressaliência e sobremordida. A maior parte dos indivíduos que
procuraram tratamento estava na faixa etária de 10 a 16 anos. A má oclusão de
Classe II apresentou a maior prevalência (49%), seguida pela Classe I (36%) e
depois a Classe III (9%). A sobremordida acentuada apresentou ocorrência em
44,6%, já a sobressaliência acentuada ocorreu em 63,2% do total de indivíduos. A
prevalência das más oclusões varia entre as diferentes populações, exigindo
estudos individualizados. É importante haver pesquisas entre indivíduos de idade
precoce até adultos, para se desenvolver um trabalho que atenda da melhor maneira
às necessidades de cada população
74
.
Bezerra et al.
17
estudaram a prevalência das oclusopatias e dos seus
determinantes nas dentaduras decídua, mista e permanente, na cidade de Natal-RN.
O estudo seccional abrangeu crianças de 5, 8 e 12 anos de idade, em total de 765.
A prevalência geral de oclusopatias, observando-se as três dentaduras, foi de
76,5%. Para a dentadura decídua, a prevalência foi de 75,5%; na mista foi de 84,8%,
e na permanente de 70,5%. As principais oclusopatias encontradas na dentadura
decídua foram a mordida aberta anterior (20,6%), seguida do trespasse vertical
exagerado (16,6%) e sobressaliência positiva (14,7%). Em relação à dentadura
mista, os principais problemas oclusais encontrados foram a sobressaliência positiva
(33,8%), apinhamento (28,3%) e discrepância maxilar (20,7%). Essa predominância
permaneceu inalterada na dentadura permanente.
A Organização Mundial de Saúde recomenda levantamentos epidemiológicos
das principais doenças bucais, na idade de 5, 12 e 15, e na faixa etária de 35-44
anos e 65-74 anos. A periodicidade recomendada é que se faça pesquisa a cada
cinco anos. As más oclusões estão em terceiro lugar na escala de prioridades entre
os problemas odontológicos de saúde pública mundial. As más oclusões são objeto
de muitos estudos epidemiológicos, especialmente com relação à frequência e
distribuição. O diagnóstico deve ser o mais precoce possível, com identificação dos
fatores de risco e a redução dos mesmos, elaborando-se medidas de prevenção.
São fatores de risco: hereditariedade, enfermidades sistêmicas (distúrbios
endócrinos, síndromes) e/ou enfermidades locais (problemas respiratórios, tumores,
cárie, doença periodontal), traumatismos pré e pós-natais, agentes físicos (extração
prematura de dentes decíduos, alimentação, função mastigatória reduzida), hábitos
41
nocivos (sucção de chupeta, dedo e lábio, uso de mamadeira, respiração bucal,
onicofagia), deficiências nutricionais, fatores culturais e socioeconômicos (dificultam
ou impedem o acesso aos serviços de saúde bucal)
22
.
Os levantamentos epidemiológicos são importantes para o conhecimento da
situação bucal de diferentes grupos populacionais, e fundamentais para o
desenvolvimento de propostas de ações adequadas às necessidades e riscos e à
possibilidade de comparações para avaliação dessas ações
6
. Os estudos são
essenciais para a verificação da prevalência das doenças bucais e estimar a
necessidade de tratamento. Com os dados coletados, é possível planejar, executar e
avaliar ações de saúde, inferir sobre a eficácia dos serviços prestados à população e
permitir comparações em diferentes períodos e regiões
26
.
42
3. PROPOSIÇÃO
a) Estimar a prevalência de respiradores bucais em escolas municipais de
Barretos/SP.
b) Avaliar as características oclusais e a presença de desvios funcionais
em crianças respiradoras bucais e nasais.
43
4. MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho foi encaminhado à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP) e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Paulista – UNIP com
protocolo n° 116/09 CEP/ICS/UNIP (Anexo I – pág. 87).
4.1 Amostra
Este estudo transversal foi realizado em crianças com idade entre 6 e 10
anos, dos sexos feminino e masculino, matriculadas em 8 escolas municipais de
Barretos, Estado de São Paulo.
Para a determinação da amostra (qualitativa) foi utilizado o método de
amostragem probabilística aleatória por conglomerados ou grupos, pois permite a
obtenção de amostra representativa, podendo ser submetido a teste estatístico,
possibilitando compensar erros amostrais.
4.1.1 Cálculo do tamanho da amostra
Para o cálculo do tamanho da amostra, os parâmetros e critérios utilizados na
equação foram:
n = tamanho da amostra - o que se deseja saber;
σ
2
= nível de confiança escolhido, expresso em número de desvios-padrão –
95,5% (desvio padrão = 2);
p = porcentagem com a qual o fenômeno se verifica – 50% (quando não se
sabe o número exato, utiliza-se este valor, pois esta seria a condição mais
crítica);
q = porcentagem complementar (100-p) – 50;
e = erro máximo permitido – 3%;
44
N = tamanho da população – 7299 crianças entre 6 e 10 anos de idade
(Fundação Seade – Anexo II pág. 88).
Equação para cálculo para população finita (menor que 100.000 indivíduos):
onde:
Portanto, tal dimensionamento foi feito levando-se em conta margem de erro
máximo permitido de 3%, com nível de confiança de 95,5%, resultando em amostra
de no mínimo 965 crianças.
Para compensar possíveis perdas, este número foi aumentado em
aproximadamente 45%, perfazendo um total de 1.400 envelopes distribuídos às
crianças, contendo termo de consentimento livre e esclarecido e questionário
direcionado aos pais, que foram entregues nas 8 escolas municipais.
4.1.2 Critérios de inclusão e exclusão da amostra
Este estudo incluiu crianças com idade entre 6 e 10 anos, matriculadas na
rede municipal de ensino, previamente autorizadas pelos pais ou responsáveis.
As crianças excluídas foram aquelas que não devolveram o termo de
consentimento livre e esclarecido assinado (não autorização dos pais); não
estiveram presentes no dia da avaliação; utilizavam aparelho ortodôntico ou
ortopédico facial; apresentaram sintomas de gripe e resfriado ou outros problemas
de saúde que poderiam interferir no resultado da pesquisa.
45
4.2 Material
Foram utilizados para a realização deste trabalho:
Documentos:
Atestado da Universidade (Anexo III – pág. 89);
Ofício para a Secretaria de Educação de Barretos (Anexo IV – pág. 90);
Ofício para a Empresa Condor – Linha de Higiene Bucal (Anexo V –
pág. 91);
Ofício para as diretoras e diretores das escolas municipais (Anexo VI –
pág. 92);
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo VII – pág. 93);
Questionário direcionado aos pais (Anexo VIII – pág. 94);
Autorização da Secretaria Municipal de Educação de Barretos (Anexo
IX – pág. 95);
Autorização da Escola Municipal Prof. Fausto Lex (Anexo X – pág. 96);
Autorização da Escola Municipal Anália Franco (Anexo XI – pág. 97);
Autorização da Escola Municipal Sagrados Corações (Anexo XII – pág.
98);
Autorização da Escola Municipal Dr. João Ferreira Lopes (Anexo XIII-
pág. 99);
Autorização da Escola Municipal Christiano Carvalho (Anexo XIV –
pág. 100);
Autorização da Escola Municipal Prof. Dorival Teixeira (Anexo XV –
pág. 101);
Autorização da Escola Municipal Profa. Maria A. B. Oliveira (Anexo
XVI- pág.102);
46
Autorização da Escola Municipal Prof. Dorothóvio do Nascimento
(Anexo XVII – pág. 103);
Fichas padronizadas para coleta dos dados (Anexo XVIII – pág. 104);
Orientação da necessidade de tratamento (Anexo XIX – pág. 105);
Canetas;
Banner quadriculado para posicionamento das crianças;
Prumo para alinhamento do banner quadriculado;
Banner da Universidade Paulista – UNIP;
Banner da Condor;
3 suportes metálicos para colocação dos banners;
1400 conjuntos de higiene bucal doados pela Condor, contendo em cada 1
escova de dente infantil, 1 gel dental e folder explicativo;
Equipamento de medição composto por:
- Paquímetro digital Lee Tools 150 mm e graduação 0,01 mm;
- Red Laser Module Dealextreme 630nm;
- Baterias de Lithium Ion Siemens VDO;
- Tripé Digital Concepts;
Óculos de proteção Eagle Pair para laser de cor vermelha;
Câmera fotográfica digital Nikon 12 MP;
Notebook Dell Vostro 1400;
Espátulas de madeira descartáveis;
Luvas, máscaras, jaleco;
Lenços de papel descartáveis;
Espelho nasal milimetrado de Altmann e bloco de referência;
Caneta de retroprojetor;
47
Relógio digital com cronômetro;
Copos descartáveis de 80 ml;
Água mineral;
Álcool 70%;
Algodão;
Cadeira de escritório.
4.3 Métodos
4.3.1 Procedimentos preliminares
Inicialmente foi encaminhado ofício à Secretaria Municipal de Educação de
Barretos, e após aprovação do secretário, foram enviados ofícios à direção das
escolas municipais.
O critério utilizado para a escolha das escolas participantes da pesquisa
baseou-se na lista fornecida pela Secretaria da Educação, as quais possuíam
crianças na faixa etária desejada para este estudo, selecionando-se aleatoriamente
uma escola de cada área da cidade, abrangendo toda a região, para inclusão de
uma amostra representativa.
Após o recebimento da autorização dos diretores escolares, foram entregues
nas escolas os termos de consentimento livre e esclarecido e questionários
direcionados aos pais, abrangendo questões relacionadas à criança, com
abordagem simples e de fácil entendimento, para não haver dúvidas no momento
das respostas.
A elaboração do questionário baseou-se no utilizado pelo Centro de
Respiração Bucal do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp), pois o mesmo já passou por duas fases de validação.
48
Neste estudo, o questionário foi composto por 20 perguntas relacionadas à
saúde da criança, como a presença de problemas alérgicos e respiratórios; se em
tratamento médico e/ou odontológico; se a amamentação foi no seio materno e até
que idade; se possui hábitos bucais deletérios (uso de mamadeira, chupeta, dedo,
range os dentes). Abordou também como é o sono (tranquilo ou agitado); postura ao
dormir; se a criança ronca, dorme de boca aberta, baba no travesseiro e acorda
durante a noite; se foi submetida a cirurgia de adenóide ou amígdalas; se é criança
com comportamento tranquilo, agitado ou sonolento; se apresenta cansaço anormal
ao se exercitar e se possui alguma dificuldade na escola.
As crianças que não tiveram a autorização dos pais não participaram da
pesquisa, sendo excluídas da amostra, respeitando-se a vontade dos responsáveis.
Com toda documentação regularizada, as escolas foram visitadas nos
períodos matutino e vespertino, e as avaliações feitas por um único examinador,
previamente calibrado.
4.3.2 Avaliação clínica
Cada criança foi avaliada inicialmente por meio de exame clínico, com auxílio
de espátulas de madeira descartáveis, para análise intrabucal e verificação das
alterações oclusais e funcionais presentes (figura 1 – pág. 49). Na avaliação, foram
observados presença de má oclusão, relação molar e de canino, apinhamento
dentário, relação transversal maxilar e mandibular, trespasse horizontal e vertical
(sobressaliência e sobremordida), forma dos arcos, freio labial e lingual, forma da
face, perfil facial, selamento labial, respiração, deglutição, dicção e postura corporal.
49
Figura 1: Avaliação clínica
4.3.3 Dispositivo de medição
Para as medidas transversas da maxila e da mandíbula desenvolveu-se um
dispositivo com o intuito de facilitar as medições, sem comprometer a precisão,
respeitando os critérios de biossegurança, pois não ocorre contato direto entre o
equipamento e a cavidade bucal.
O conceito básico para o desenvolvimento do dispositivo consistiu em utilizar
linhas virtuais como orientadoras para a medição de maneira indireta. Desta forma,
foi escolhida a tecnologia de laser óptico, que apresenta linhas precisas e com
intensidade luminosa de fácil visualização, possui características técnicas e
funcionais adequadas a essa aplicação, apresentando alcance relativamente alto,
com baixa dispersão, possibilitando a criação de equipamento com nível de precisão
coerente com a variável a ser medida, sem prejudicar os tecidos, pois seu tempo de
uso era pequeno
3
.
Foi utilizado paquímetro digital da marca Lee Tools de 150 mm de
comprimento (figura 2 – pág. 50), com graduação de 0,01 mm e precisão de +/-
0,005 mm, com o objetivo de trabalhar como equipamento de mensuração. Para não
ocorrerem contato físico e possíveis problemas de biossegurança, utilizaram-se dois
50
módulos de laser que emitem linhas precisas de luz vermelha, sendo montados
paralelamente entre si.
Figura 2: Paquímetro digital
O conceito de medição consistiu em manter uma referência fixa e uma linha
móvel.
O módulo de diodo laser vermelho em linha (figura 3) foi escolhido por
apresentar baixa potência (menor que 5 mW) e comprimento de onda de 630 nm,
características que não prejudicam os tecidos intrabucais
3
.
Figura 3: Módulos de diodo laser
Todo o conjunto foi apoiado em um tripé (figura 4 – pág. 51) com ajustes de
altura individual em todos os eixos, o que possibilitou melhor adaptação e ajuste do
dispositivo aos diversos ambientes a que foi submetido.
51
Figura 4: Tripé ajustável
A seguir, algumas figuras (5,6,7) ilustram como foram montadas as partes do
dispositivo, bem como sua disposição final.
Figura 5: Detalhes da montagem dos suportes na base
Figuras 6: Detalhes da fixação dos módulos lasers
52
Figura 7: Dispositivo montado
Com óculos protetores de laser (figura 8) colocados na criança, utilizou-
se o paquímetro digital previamente calibrado, adaptado com dois módulos lasers e
fixo a uma base de acrílico presa ao tripé para avaliação transversal da maxila e
mandíbula, e também para verificação do trespasse horizontal e vertical:
sobressaliência, sobremordida e mordida aberta (figura 9 – pág. 53).
Figura 8: Óculos protetores de laser
53
Figura 9: Avaliação transversal maxilar e mandibular, sobressaliência, mordida aberta e sobremordida
A utilização deste equipamento (figura 10) teve como objetivo padronizar
todos os exames e facilitar as avaliações, não apresentando nenhum risco para os
envolvidos na pesquisa, pois se utilizou laser semicondutor, diodo, de baixa
intensidade e sem efeitos colaterais aos tecidos, pois seu uso foi por tempo de
exposição baixo, servindo apenas para medição indireta, ou seja, sem contato,
preservando a biossegurança.
Figura 10: Detalhes do paquímetro digital adaptado com módulo laser
4.3.4 Calibração do equipamento e do examinador
O método utilizado para verificar se o equipamento estava calibrado, ou seja,
informando as medidas corretamente, consistiu em comparar com o método
54
convencional, efetuando-se as medições diretamente nos modelos de estudo em
gesso com paquímetro digital, obtidos imediatamente após a medida feita pelo
equipamento, em 20 crianças. A segunda etapa de calibração consistiu em repetir os
testes três vezes em cada criança e modelos, para a verificação da reprodutibilidade
dos mesmos e concordância dos dados obtidos.
Para a verificação do paralelismo entre as linhas emitidas pelo laser houve o
seguinte procedimento:
utilizou-se um banner quadriculado com quadrados nas medidas de 50 x 50
mm. Para garantir o perfeito alinhamento do banner, utilizou-se um prumo,
conforme mostra a figura 11;
Figura 11: Banner quadriculado posicionado com o prumo
após essa etapa, o equipamento foi posicionado de forma a garantir que o
módulo laser que não possui movimento estivesse alinhado com uma das
linhas. Em seguida, o módulo laser móvel também foi sobreposto à mesma
linha e consequentemente à linha de luz do módulo fixo;
55
neste momento o paquímetro foi zerado, apertando-se o botão desta
finalidade;
a etapa seguinte consistiu em movimentar a linha laser móvel até a linha do
banner mais próxima e verificar se a medida encontrada foi de
aproximadamente 50 mm, calibrando-se assim o equipamento (figura 12);
Figura 12: Calibração do equipamento
se o resultado encontrado foi o esperado, a medição poderia ser realizada.
Caso contrário, um realinhamento dos módulos lasers seria indispensável,
ajuste que poderia ser executado manualmente.
Após o método inicial de verificação, as medidas foram feitas baseando-se
nos conceitos de McNamara Jr
62
para a verificação das dimensões transversais da
maxila e da mandíbula. A medição foi feita no arco superior e no arco inferior. Os
pontos usados para as medidas foram: a partir da intersecção do sulco lingual dos
dentes (1º molar permanente ou 2° molar decíduo, 1º pré-molar ou 1º molar decíduo
56
e canino permanente ou decíduo) de ambos os lados da arcada, com a margem
gengival
61,63
(figura 13).
Figura 13: Pontos de referência para medição transversal da maxila e mandíbula
Fonte: Tratamiento Ortodóncico y Ortopédico en La Dentición Mixta. McNamara Jr JA, Brudon WL.
A utilização do paquímetro com o módulo laser seguiu a sequência descrita
abaixo:
a linha fixa foi posicionada na margem gengival lingual do 1º molar
superior direito.
a linha móvel foi sobreposta à linha fixa, zerando-se o paquímetro
neste momento.
a linha móvel foi deslocada até a margem gengival lingual do 1º molar
superior esquerdo, anotando-se o valor obtido.
O mesmo processo foi repetido para os 1
os
pré-molares ou 1
os
molares
decíduos e caninos (na arcada superior e na arcada inferior).
Também foi feita análise vertical e horizontal, ou seja, da sobremordida e
sobressaliência, respectivamente, como descrito a seguir e demonstrado nas figuras
14 e 15 (pág. 57).
57
Para sobremordida, a primeira etapa consistiu em medir a distância entre a
incisal e cervical dos incisivos inferiores, e em seguida, com a criança em oclusão,
mediu-se entre a cervical dos incisivos inferiores e a incisal dos incisivos superiores,
conforme mostra a figura 14. Para se obter a medida desejada, basta subtrair da
primeira medida a segunda medida, conforme esquema abaixo.
Figura 14: Análise vertical (sobremordida)
Para sobressaliência mediu-se com a criança de perfil e em oclusão,
posicionando-se a linha fixa na vestibular dos incisivos inferiores, zerando o
paquímetro e em seguida movimentando a segunda linha até a face vestibular dos
incisivos superiores, como demonstrado na figura 15.
Figura 15: Análise horizontal (sobressaliência)
1ª Medida
2ª Medida
Medida
desejada
58
Após as medidas com o equipamento proposto, executaram-se as medidas
entre os mesmos pontos citados anteriormente, nos modelos em gesso. Os
resultados mostraram que as medidas entre os dois métodos eram equivalentes,
comprovando a confiabilidade do método proposto, sendo possível a sua utilização,
pois seria inviável a moldagem de todas as crianças para obtenção dos modelos por
causa do grande número da amostra.
4.3.5 Estudo Piloto
Realizou-se um estudo piloto com 30 escolares para a experimentação da
metodologia proposta, verificação da eficácia do equipamento, averiguação da
validade dos objetivos propostos e calibração do examinador.
Primeiramente, cada criança foi submetida à avaliação clínica, e em seguida
houve as medições com o equipamento proposto, para análises transversal, vertical
e horizontal.
As medidas foram feitas de acordo com o descrito no item anterior, e os
valores anotados em fichas individuais.
Por meio deste estudo, foram verificadas as etapas propostas para a
pesquisa em questão, assim como antever as possíveis dificuldades que seriam
encontradas no decorrer das avaliações, permitindo o aprimoramento da
metodologia.
4.3.6 Avaliação da respiração
Para a avaliação da respiração, foram utilizados dois métodos propostos na
literatura: o uso do espelho nasal milimetrado de Altmann e o teste da água. O
59
espelho nasal milimetrado de Altmann
8
é uma placa metálica milimetrada,
acompanhada de bloco de referência do mesmo formato e tamanho do espelho
(figura 16), e que deve ser utilizado para as anotações referentes a cada criança. Ele
pode ser empregado para se verificar a aeração nasal e se mensurar o escape pelo
nariz.
Figura 16: Espelho nasal milimetrado de Altmann e bloco de referência
Antes da avaliação, todas as crianças deveriam assoar o nariz, pois qualquer
secreção poderia alterar os dados obtidos (Figura 17).
Figura 17: Procedimento prévio ao exame da respiração
Para a execução do exame, o avaliador manteve-se em pé e a criança
sentada, a cabeça em posição reta.
60
Com o auxílio do espelho nasal milimetrado de Altmman posicionado com a
reentrância de encaixe voltada para o nariz, em ângulo reto, centralizado abaixo das
narinas da criança, solicitou-se que a mesma inspirasse e expirasse o ar pelo nariz,
com os lábios vedados, conforme demonstra figura abaixo.
Figura 18: Avaliação da respiração com o teste do espelho de Altmann
Após duas expirações, verificou-se a presença de vapor decorrente da
respiração, marcado no espelho com a caneta de retroprojetor e utilizado o bloco de
referência para verificação do nível indicado.
Em seguida, foi entregue à criança um copo descartável de 80 ml contendo
água. A mesma foi orientada a colocar um pouco da água na boca e permanecer
com os lábios em contato, sem engolir, pelo tempo de dois minutos cronometrados
13
(figura 19 – pág. 61).
61
Figura 19: Avaliação da respiração com o teste da água
As crianças consideradas respiradoras bucais foram as que não conseguiram
permanecer por esse período com os lábios em contato, sem esforço, juntamente
com a verificação da ausência de vapor na parte superior do espelho, análise das
respostas do questionário e observação das suas características físicas.
Os testes do espelho e da água são considerados pontuais e momentâneos,
de acordo com os médicos otorrinolaringologistas, por isso a necessidade de
comparar os dados obtidos com o questionário, antes de classificar a respiração.
Mesmo assim, o diagnóstico definitivo será feito posteriormente pelo médico, por
meio de exames indicados para cada caso.
4.3.7 Avaliação das características funcionais
Na avaliação das características funcionais, observou-se a postura dos lábios,
língua e musculatura perioral (figura 20 – pág. 62). Avaliou-se ainda se houve
interposição lingual durante a deglutição e fonação.
62
Figura 20: Avaliação da postura dos lábios, língua e musculatura perioral
Para avaliar a deglutição, orientou-se a criança a colocar um pouco de água
na boca e deglutir em seguida. Esse procedimento foi executado três vezes. No
momento da deglutição, observou-se se ocorreram pressionamento labial, lingual e
postura de mímica, ou se o comportamento da criança foi normal (figura 21).
Figura 21: Avaliação da deglutição
Na avaliação da dicção, solicitou-se que a criança repetisse algumas palavras
(Mississipi, escada, trinta e três, janela, chapéu, dezesseis), analisando-se o
pressionamento lingual na produção dos fonemas (figura 22 – pág. 63). De acordo
com orientações fonoaudiológicas, geralmente as alterações ocorrem nos fonemas
linguodentais: anteriores /t/,/d/,/n/,/e/,/l/; médios (sibilantes) /s/, /z/ e arquifonema (S)
escada, podendo estar alterados até os posteriores CH e J
77
.
63
Figura 22: Avaliação da dicção
Todas as informações obtidas foram anotadas nas fichas padronizadas e
individuais.
4.3.8 Procedimentos posteriores
Após executadas as avaliações, houve palestras para as crianças sobre os
cuidados com a higienização bucal, distribuídos os conjuntos de higiene bucal
doados pela Condor, contendo escova, gel dental, folder informativo e explicação de
escovação. Para os pais e professores abordou-se a importância da prevenção,
diagnóstico precoce e tratamento.
Os pais das crianças que apresentaram alterações receberam papel no qual
estavam assinalados os profissionais que deveriam ser procurados (Pediatra,
Otorrino, Cirurgião-Dentista, Fonoaudiólogo e Fisioterapeuta), orientados a
encaminhar as crianças para avaliação mais específica e tratamento com os
profissionais das áreas envolvidas (Anexo XIX – pág. 105).
4.3.9 Análise estatística
Para avaliação dos dados obtidos, foi feita análise univariada. Para a
apresentação exploratória foram feitos testes por meio de estatística descritiva com
a utilização de tabelas e gráficos contendo frequências absolutas e relativas e
64
também a execução da comparação das múltiplas variáveis envolvidas neste estudo.
Os testes estatísticos realizados foram ANOVA, Qui-quadrado, Teste de Taylor e
Teste exato de Fisher
55
. A análise estatística realizou-se com a utilização do
programa EPI INFO 2000.
65
5. RESULTADOS
A partir das informações obtidas neste estudo, realizaram-se testes
estatísticos e elaboradas apresentações gráficas e tabulares.
A apresentação dos resultados foi feita por tópicos, conforme demonstrado a
seguir.
5.1 Amostra final
Dos 1400 envelopes distribuídos nas escolas contendo termo de
consentimento livre e esclarecido e questionário, houve perda de 298 (21,3%): 10 os
pais não autorizaram; 21 estavam doentes; 24 faltaram no dia da avaliação; 17
foram transferidos de escola; 19 estavam em tratamento ortodôntico ou ortopédico
facial, e 207 envelopes não foram devolvidos (Gráfico 1).
Gráfico 1: Representação percentual das perdas e composição da amostra final
Assim, a amostra final deste estudo foi composta por 1102 crianças avaliadas,
entre 6 e 10 anos de idade, sendo considerada quantidade representativa, pois no
cálculo estatístico elaborado previamente para a determinação do tamanho da
amostra, obteve-se o número de 965 crianças.
66
5.2 Características da amostra
Em relação às variáveis idade e sexo, as 1102 crianças avaliadas nesta
pesquisa estão distribuídas conforme a tabela 1.
Tabela 1: Distribuição da amostra de acordo com idade e sexo
Implementando-se o teste paramétrico para comparação de médias (ANOVA),
encontrou-se o valor de p=0,0917, demonstrando que não houve diferença
estatisticamente significativa entre a distribuição da idade e sexo, por causa do
p>0,05.
Quanto à respiração, verificou-se a freqüência, observando-se que dos 1102
escolares avaliados, 20,3% apresentaram alteração respiratória, classificados como
respiradores bucais, e 79,7% eram portadores de respiração nasal (Gráfico 2).
Gráfico 2: Prevalência de respiração bucal e nasal
67
Para essas análises o intervalo de confiança (IC) utilizado foi de 95%, o que
está demonstrado na tabela 2.
Tabela 2: Classificação e prevalência dos tipos de respiração
Analisando-se as variáveis (tipo de respiração e idade), verificou-se diferença
estatisticamente significativa (p=0,0009), ou seja, p<0,05, mostrando maior
incidência de respiração bucal em crianças com idade de 6 anos, constatado pelo
teste estatístico ANOVA (Tabela 3).
Tabela 3: Distribuição do tipo de respiração entre as idades
Na análise feita entre respiração e sexo, aplicando-se o teste estatístico Qui-
quadrado, não se encontrou diferença estatística significativa (p=0,6996), ou seja,
p>0,05, mostrando que a distribuição do tipo de respiração entre os sexos foi
aproximada (Tabela 4).
Tabela 4: Distribuição do tipo de respiração entre os sexos
A forma da face foi classificada em estreita, média e larga, correlacionando-a
ao tipo de respiração. A face média foi a mais prevalente na respiração bucal e na
nasal (IC95%) na realização da frequência (Tabela 5 – pág. 68).
68
Tabela 5: Distribuição da forma da face nos respiradores bucais e nasais
No teste estatístico Qui-quadrado para verificar se existe diferença
estatisticamente significativa entre os tipos de respiração, encontrou-se o valor de
p=0,5078, mostrando que as variações das formas de face encontradas entre os
respiradores bucais e nasais foram semelhantes.
5.3 Associação do tipo de respiração com as características oclusais
Avaliando-se a presença ou ausência de má oclusão nos tipos de respiração,
constatou-se que a proporção de má oclusão nos respiradores bucais foi maior do
que nas crianças respiradoras nasais, o que foi confirmado pelo teste exato de
Fisher, pois a diferença de risco (DR) foi de aproximadamente 28%. Isto significa
que, caso fosse possível erradicar o fator de risco (respiração bucal), haveria
diminuição de 28% da má oclusão. Na amostra estudada, o risco relativo (RR) de
uma criança respiradora bucal apresentar má oclusão é aproximadamente 1,4 vezes
maior do que uma criança respiradora nasal (Tabela 6).
Tabela 6: Distribuição da má oclusão nos respiradores bucais e nasais
Levando-se em consideração a frequência, a presença de má oclusão é maior
nos respiradores nasais por causa da incidência da respiração nasal encontrada na
amostra do presente estudo ser aproximadamente quatro vezes maior do que a dos
respiradores bucais (Gráfico 3 – pág. 69).
69
Gráfico 3: Frequência de má oclusão de acordo com a respiração
Na avaliação da relação canino e molar, classificados em Classe I, II e III, nos
respiradores bucais e nasais, houve a análise das frequências para cada uma delas
com o IC95% (Tabela 7).
Tabela 7: Distribuição das Classes I, II, III nos respiradores bucais e nasais
O gráfico 4 (pág. 70) representa as proporções encontradas segundo
respiração e Classe. Os respiradores bucais apresentaram maior incidência de
Classe II na relação canino e molar, enquanto nos respiradores nasais a Classe I foi
a mais prevalente.
70
Gráfico 4: Proporções das Classes I, II, III nos respiradores bucais e nasais
Estratificando os tipos de má oclusão avaliados (atresia, apinhamento,
mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior, sobremordida e sobressaliência)
com relação à respiração, e aplicando o teste estatístico Qui-quadrado, obtiveram-se
os seguintes resultados (Tabela 8).
Tabela 8: Distribuição dos tipos de má oclusão entre respiração bucal e nasal
De acordo com os resultados apresentados na tabela 8, afirma-se:
atresia: ocorreu diferença estatisticamente significativa (p=0,0000). O RR
de um respirador bucal apresentar atresia é aproximadamente 2,3 vezes
maior do que um respirador nasal.
71
apinhamento: houve diferença estatisticamente significativa (p=0,0379).
Porém, o RR, que possuiu um IC95% variando de 1,01 a 1,45, mostra que
essa diferença foi pequena.
mordida aberta anterior: a diferença encontrada foi estatisticamente
significativa (p=0,0000). O RR de um respirador bucal ter mordida aberta é
aproximadamente quatro vezes maior do que um respirador nasal.
mordida cruzada posterior: não ocorreu diferença estatisticamente
significativa (p=0,0801). O fato é comprovado pelo IC95%, que variou
entre 0,97 e 1,82, intervalo que contém o valor 1, significando não haver
diferença na incidência de mordida cruzada posterior entre respiradores
bucais e nasais.
sobremordida: não foi observada diferença estatisticamente significativa
(p=0,7554). Comprovando-se pelo IC95% que variou entre 0,79 e 1,40,
intervalo que contém o valor 1, significando não haver diferença na
incidência de sobremordida entre os tipos de respiração.
sobressaliência: ocorreu diferença estatisticamente significativa
(p=0,0000). O RR é aproximadamente 2,3 vezes maior de uma criança
respiradora bucal apresentar sobressaliência acentuada, ou seja, maior
que 3 mm.
Na tabela 9, verificou-se qual o tipo de mordida cruzada posterior (uni ou
bilateral) foi a mais prevalente entre os respiradores bucais e nasais, mostrando
incidência maior de mordida cruzada posterior unilateral para ambos os tipos de
respiração. Aplicando-se o teste exato de Fisher, obteve-se o valor de p=0,0889, não
ocorrendo diferença estatisticamente significativa entre os tipos de mordida cruzada
posterior e a respiração.
Tabela 9: Distribuição da mordida cruzada posterior bi e unilateral de acordo com a respiração
72
A representação das frequências relacionadas aos tipos de má oclusão com a
respiração está ilustrada no gráfico 5.
Gráfico 5: Representação dos tipos de má oclusão entre respiração bucal e nasal
A tabela 10 demonstra as características oclusais combinadas encontradas
na amostra do presente estudo.
Tabela 10: Distribuição dos tipos de más oclusões na respiração nasal e bucal
73
Os dados mostram que na respiração nasal a má oclusão mais prevalente foi
a combinação da mordida cruzada posterior e a atresia (8,2%). Em segundo lugar,
com 7,6%, verificou-se a sobremordida. A frequência de oclusão normal foi de 47%.
Na respiração bucal, a combinação entre mordida aberta, atresia e
sobressaliência foi a mais prevalente (15,6%). Em seguida, observou-se a atresia,
com 10,7%.
As análises foram feitas com o IC de 95%, ou seja, em 95% das vezes que o
valor encontrado para cada variável estiver dentro dos limites mostrados na tabela,
estará correto, tendo erro máximo de apenas 5%, que é o mais utilizado para
pesquisas na área da saúde.
5.4 Associação do tipo de respiração com desvios funcionais
Analisaram-se os desvios funcionais verificando-se deglutição, interposição
lingual e dicção (Gráfico 6).
Gráfico 6: Representação dos desvios funcionais entre respiração bucal e nasal
Constatou-se, por meio do teste Qui-quadrado (p=0,0000), que ocorreu
diferença estatisticamente significativa entre os respiradores bucais e nasais. A
incidência de deglutição atípica nos respiradores bucais foi de 63,5%, e o RR
aproximadamente 6,8 vezes maior do que nos respiradores nasais. De acordo com o
RR, a possibilidade de um respirador bucal apresentar interposição lingual é 4,8
74
vezes maior do que um respirador nasal; e a dicção alterada é 4,1 vezes maior
(Tabela 11).
Tabela 11: Distribuição dos tipos de desvios funcionais na respiração nasal e bucal
75
6. DISCUSSÃO
A função respiratória tem sido assunto de interesse de pesquisadores de
diversas especialidades, pois se acredita que qualquer fator que muda o seu
desempenho normal pode levar a alterações no desenvolvimento, com
consequências prejudiciais à qualidade de vida do ser humano
1,12,45,48,52,58,68,70,74,92
.
Atualmente, alguns estudos têm sido desenvolvidos com o objetivo de estimar
a prevalência de crianças portadoras de respiração bucal e suas possíveis
influências morfológico-funcionais sobre o organismo
2,10,13,14,24,27,51,56,64,82,84
. Esses
aspectos motivaram esta pesquisa, pois o papel da Ortodontia e Ortopedia Facial na
Odontologia infantil é de vital importância, pois visa supervisionar e orientar o
desenvolvimento dentofacial para se estabelecerem harmonia facial, bom
relacionamento maxilo-mandibular, e correta implantação dos dentes nas bases
ósseas, com o equilíbrio de todos os componentes do aparelho mastigatório
32
.
Com relação à prevalência de respiração bucal, constatou-se que a literatura
é discordante, apesar de ainda poucos estudos terem sido elaborados com este
objetivo. Nesta pesquisa, 20,3% das crianças avaliadas apresentaram alteração
respiratória, sendo classificadas como respiradoras bucais, enquanto 79,7% eram
portadoras de respiração nasal. Os resultados estão de acordo com os de outras
três pesquisas epidemiológicas que obtiveram percentual de crianças respiradoras
bucais de 17,9%, 25% e 26,8%
99,14,91
. Há estudos revelando que os percentuais
variaram entre 34% e 59,5%
13,65,79,82,98
. Os maiores percentuais dessa alteração
foram verificados em estudo sobre mordida aberta anterior, cuja prevalência foi de
86,6%
100
. Essas diferenças percentuais talvez se justifiquem pelo aumento dos
índices de poluição ambiental atmosférica (aumento causado pela maior dificuldade
de dispersão dos poluentes nos grandes centros), pelo desenvolvimento urbano e
industrial moderno (que produz manifestações alérgicas), pelas variações abruptas
de temperatura e também pela maior permanência em ambientes fechados e pouco
arejados (favorecendo o surgimento de problemas respiratórios), o que está em
concordância com distintos estudos
56,79,87,91
. São listadas, ainda, como possíveis
causas, o estresse da vida moderna e consumo inapropriado e não controlado de
medicamentos, além do uso abusivo de conservantes, agrotóxicos e corantes. Os
percentuais podem também estar relacionados aos critérios de diagnóstico utilizados
e às diferentes metodologias empregadas, como utilização de amostras de
76
conveniência, direcionadas ou com número pequeno, dificultando comparações,
conforme relatado em outras pesquisas
2,65
.
Para que as funções do sistema estomatognático ocorram de maneira
adequada, a respiração nasal é fundamental à manutenção da harmonia e do
equilíbrio de toda a musculatura orofacial, direcionando corretamente o crescimento
das bases ósseas. Portanto, a respiração bucal interfere no padrão normal de
crescimento e desenvolvimento dentofacial, causando várias desarmonias
esqueléticas e musculares, e alterações nas posições dentárias, provocando
desequilíbrio entre forma, postura e função
12,52,54,60,90
. O fato está de acordo com os
resultados do presente estudo, pois das 224 crianças portadoras de respiração bucal
encontradas na pesquisa, 213 (95%) apresentaram algum tipo de má oclusão.
Diversos trabalhos levantados na literatura mostram altas porcentagens de
incidências de má oclusão. Esses estudos constataram que a má oclusão não ocorre
somente na dentição permanente, manifestando-se precocemente na dentição
decídua e mista. Os tratamentos preventivos e interceptivos devem ser iniciados o
mais precocemente possível
5,40,92,94
.
A relação entre respiração bucal e alterações do complexo craniofacial é
considerada por alguns pesquisadores como fator etiológico. Há aqueles que a
classificam como fator agravante das várias modificações no crescimento e
desenvolvimento das estruturas ósseas, musculares e dentárias. Diante dos
resultados deste estudo, esses conceitos devem ser aplicados como
complementares, sendo levados em consideração para um diagnóstico correto, com
a elaboração de plano de tratamento mais adequado, com a individualização de
cada caso
34,79,97
.
Há muita controvérsia na literatura a respeito do padrão facial decorrente da
respiração bucal. Vários estudos mostram que o respirador bucal possui a
característica típica de face longa e estreita
60,65,68,83,87,90,95,100
. Outras pesquisas
assinalam que o crescimento alterado do complexo dentofacial pode ser resultado
de fatores genéticos e/ou fatores ambientais, nos quais certos padrões hereditários
são mais propensos às alterações morfológicas por causa da respiração
bucal
4,14,15,18,64,78,99
. As afirmações corroboram os achados deste estudo, pois os
respiradores bucais apresentaram maior prevalência de face média (63%), assim
77
como os respiradores nasais (60%), mostrando não haver diferença estatisticamente
significativa entre os tipos de respiração e a forma da face.
Para a análise da relação ântero-posterior, utilizou-se nesta pesquisa a
Classificação de Angle
11
, levando-se em consideração a chave molar e canino,
como desenvolvido na maioria das pesquisas
9,14,16,30,38,44,46,53,74,78,88,92,98,99
. Os
respiradores bucais apresentaram maior incidência de Classe II na relação canino e
molar, aproximadamente 63%, seguindo-se da Classe I em 35%, e Classe III 2%. Já
nos respiradores nasais, a Classe I foi a mais prevalente, com 55%, em seguida a
Classe II com aproximadamente 42%, e a Classe III com 3%. Os resultados estão de
acordo com os encontrados em outros estudos
38,44,60,68,78,88,93,94,98
, mostrando que a
falta de selamento labial nos respiradores bucais tende a levar ao deslocamento da
arcada superior para frente, provocando distoclusão. Em contrapartida, outras
pesquisas mostraram que a má oclusão de Classe I foi a mais prevalente nos
respiradores bucais, enquanto a Classe II foi a mais encontrada nos respiradores
nasais
14,40,41,53,74
.
Estratificando os tipos de más oclusões avaliados no presente estudo,
constatou-se que entre as crianças respiradoras bucais as mais prevalentes foram a
mordida aberta anterior (51,8%), atresia (37%), sobressaliência acentuada (36,7%) e
mordida cruzada posterior (25,3%). Os resultados corroboram os encontrados em
diversos outros estudos
10,27,65,68,83,90,100
, confirmando que existe estreita relação
entre o desenvolvimento da dentição e a atividade funcional do sistema
neuromuscular, pois os dentes e suas estruturas de suporte são submetidos a
inúmeras forças desempenhadas pela musculatura dentofacial. Quando essas forças
são bem orientadas, proporciona-se uma ação modeladora, obtendo-se oclusão
normal. Em contrapartida, na presença da ação inadequada da musculatura,
ocorrem pressões anormais, determinando a instalação de má oclusão. A língua
toma postura ântero-inferior na tentativa de aumentar o espaço posterior e facilitar a
respiração. O posicionamento da língua faz com que a mesma fique alargada e
hipotônica, causando ainda a diminuição da pressão interna no arco superior e
aumentando a dos músculos periorais, havendo a possibilidade de causar a atresia
do arco superior (palato ogival)
11,34,52,54,79,95,98,101
. Portanto, é imprescindível a
existência de equilíbrio entre as estruturas ósseas, musculares e dentárias, pois
qualquer desequilíbrio pode provocar alterações anátomo-funcionais
10,43,60,70,72
.
78
As mordidas cruzadas são anomalias oclusais, caracterizadas pela inversão
da oclusão dos dentes no sentido vestíbulo-lingual
73,85,89
. No presente estudo,
verificou-se que a mordida cruzada posterior unilateral teve maior incidência para
ambos os tipos de respiração, em concordância com outras pesquisas
10,14,54,87,91,100
.
De acordo com os pesquisadores, o típico estreitamento do arco superior seria
atribuído à existência de desequilíbrio entre as forças da língua e da musculatura
perioral. A respiração bucal promove desequilíbrio da pressão aérea intraoral,
provocando aprofundamento da abóbada palatina; a pressão exercida pelas
bochechas leva o palato a se tornar mais estreito e elevado, pois não há o
pressionamento da língua no palato por causa da falta de selamento
labial
2,10,19,25,29,31,43,47
.
Com relação à associação do tipo de respiração com a presença de desvios
funcionais, nesta pesquisa foram encontradas altas incidências de deglutição atípica
(63,5%), interposição lingual (55,1%) e dicção alterada (51,2%) nas crianças
portadoras de respiração bucal, verificando-se a existência de correlação entre a
disfunção respiratória e a presença de alterações funcionais. O fato está de acordo
com pesquisas que revelaram existir relação direta entre as funções equilibradas do
sistema estomatognático e o crescimento e desenvolvimento dentofacial normal, em
que forma e função são dependentes, havendo a hipótese de uma disfunção gerar
deformação e vice-versa. O crescimento e o desenvolvimento facial decorrem de
processos morfogenéticos que envolvem a combinação de fatores genéticos,
epigenéticos e ambientais, cuja ação final é conseguir completo estado de equilíbrio
estrutural e funcional entre os tecidos ósseos e musculares. Qualquer organismo
pode ter alteração no seu crescimento e desenvolvimento, ou inibição ou desvio, por
influências ambientais
24,47,52,54,56,69,75,78,91,81,96,97,99,101
.
É possível constatar, diante da literatura revisada e dos resultados obtidos na
presente pesquisa, que se as adequadas funções dependem de corretas estruturas,
prevenção em respiração é cuidar de estabelecer equilibrados crescimento e
desenvolvimento dentofacial, que possibilitem a respiração com padrão nasal, com
adequado tônus muscular do aparelho estomatognático, perfeita tonicidade e
postura de língua e também lábios em selamento.
79
CONCLUSÃO
Após a análise dos resultados encontrados neste estudo, conclui-se:
a prevalência de crianças portadoras de respiração bucal na cidade de
Barretos/SP foi de 20,3%;
ocorreu alta incidência de má oclusão entre os respiradores bucais e
nasais, com predomínio da má oclusão de Classe II e da Classe I,
respectivamente;
a presença de alterações funcionais, como deglutição atípica, interposição
lingual e dicção alterada, foi aproximadamente quatro vezes maior entre
as crianças portadoras de respiração bucal, comparando-as com as
portadoras de respiração nasal.
80
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