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Universidade Federal de São Carlos
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
FERNANDA ROMAGUERA PEREIRA DOS SANTOS
ANÁLISE DE DUAS PROPOSTAS PARA A REABILITAÇÃO
DA MARCHA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE
SEQUELAS NEUROLÓGICAS CRÔNICAS.
São Carlos
2010
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FERNANDA ROMAGUERA PEREIRA DOS SANTOS
ANÁLISE DE DUAS PROPOSTAS PARA A REABILITAÇÃO
DA MARCHA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE
SEQUELAS NEUROLÓGICAS CRÔNICAS.
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Fisioterapia da
Universidade Federal de São Carlos como
parte dos requisitos necessários para a
obtenção do título de Doutor em
Fisioterapia.
Orientação: Prof
a
. Dr
a
. Rosana Mattioli
Co-orientação: Prof
a
. Dr
a
. Ana Beatriz de Oliveira
São Carlos
2010
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Ficha catalográfica elaborada pelo DePT da
Biblioteca Comunitária/UFSCar
S237ad
Santos, Fernanda Romaguera Pereira dos.
Análise de duas propostas para a reabilitação da marcha
em indivíduos portadores de sequelas neurológicas crônicas
/ Fernanda Romaguera Pereira dos Santos. -- São Carlos :
UFSCar, 2010.
98 f.
Tese (Doutorado) -- Universidade Federal de São Carlos,
2010.
1. Fisioterapia. 2. Reabilitação. 3. Marcha. 4. Treinamento
resistido. 5. Suporte de Carga. 6. Tecnologia assistiva. I.
Título.
CDD: 615.82 (20
a
)
MEMBROS DA BANCA EXAMINADORA PARA DEFESA DE TESE DE
DOUTORADO DE FERNANDA ROMAGUERA PEREIRA DOS SANTOS,
APRESENTADA AO PROGRAMA DE PÓ8-GRADUAÇÃO EM
FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS, EM
10 DE MAIO DE 2010.
BANCA EXAMINADORA:
~..k~
Tania de Fátima Salvini
(UFSCar)
~~~
Raqutl de Paula Carvalho
(UNIFESP)
+7Yl1Tio dop., .
~ Macher Teodori
(UNIMEP)
~~~
Prof.a Dr.a Paula Hentschel Lobo da Costa
(UFSCar)
Estudo 1
Hemiparéticos crônicos aumentam a coativação da musculatura do tornozelo não parético
para a manutenção do equilíbrio estático
Estudo 2
Treino funcional associado a exercícios resistidos para o tornozelo melhoram a propulsão da
marcha no lado parético em hemiparéticos crônicos
Estudo 3
Melhora e retenção da função locomotora em crianças com paralisia cerebral após treino de
marcha assistido por robô
Now this is not the end.
It is not even the beginning of the end.
But it is, perhaps, the end of the beginning.
Sir Winston Churchill
Para Heloísa,
um suspiro de gente
que me trouxe um sopro de esperança.
AGRADECIMENTOS
Meu muito obrigado às professoras Rosana Mattioli e Ana Beatriz de Oliveira, que
direcionaram este trabalho, e ao Prof. Paolo Bonato, que me recebeu em seu laboratório e
me ofereceu tantas oportunidades.
Agradeço aos professores Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Raquel de Paula Carvalho e
Tânia de Fátima Salvini pela contribuição na banca de qualificação deste trabalho.
Agradeço a todas as pessoas que, de maneira direta ou indireta, caminharam ao meu
lado nessa escolha e que acreditaram no meu esforço, me apoiaram nos momentos difíceis e
me incentivaram a seguir sempre em frente.
Anna Carolyna Gianlorenço
Ana Cláudia Rennó
Benjamin Patritti
Camila Romaguera
Camila Volland
Cássia Silva
Chiara Mancinelli
Cleber Buosi, meu querido
Daniel Penteado
Diogo Garção
Fausto Crapanzano
Felipe Fregni
Flávia Faganello
Iahn Cajigas
Isis Albuquerque
Joana Germani
Karina Gramani
Karina Nogueira
Kelly Serafim
Lilian de Sena
Lucas Canto de Souza
Luciana Cofiel
Márcia Fávaro
Marco Di Gesù
Marcos Kishi
Mariana Aveiro
Mariana Ávila
Mariana Bueno
Mariana Françoso
Mauren Botelho
Meu Pai
Minha Mãe
Nadiesca Fillipin
Patrícia Driusso
Patrick Kasi
Paula Camargo
Paula Lobo da Costa
Rachel Queiroz
Renata Neves
Renata Romaguera
Rosana Mattioli
Shyamal Patel
Suely Betanho
Tatiane Patrocínio
Todas as minhas famílias
Venere Ferraro
Professores, colegas e funcionários do PPG-FT
Meu MUITO obrigado a todos e a cada um de vocês!
A parte experimental deste trabalho foi desenvolvida no Laboratório de Neurociências do
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, sob orientação da
Profa. Dra. Rosana Mattioli. Parte deste trabalho foi realizada no Motion Analysis Laboratory
do Spaulding Rehabilitation Hospital, hospital afiliado à Faculdade de Medicina de Harvard,
sob orientação do Prof. Dr. Paolo Bonato, como parte do programa Doutorado Sanduíche.
Os créditos referentes às disciplinas foram obtidos junto ao Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos.
Este trabalho contou com apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq), processos número 140316/2007-8 e 202150/2007-0.
RESUMO
Este trabalho é composto por três estudos distintos. Inicialmente comparamos a coativação
dos músculos tibial anterior (TA) e gastrocnêmio medial (GM) em postura ortostática e
durante a fase de apoio da marcha de indivíduos hemiparéticos (grupo hemiparético, GH; n
= 12) e de indivíduos sem lesões neurológicas (grupo controle, GC; n = 10). Avaliamos o sinal
eletromiográfico do TA e do GM e calculamos a taxa de sobreposição dos mesmos (ICoa). Em
atividade estática observamos maior ICoa no membro não parético do GH quando
comparado com o membro dominante do GC. Concluímos que hemiparéticos não
apresentam alterações significativas da coativação na fase de apoio da marcha, mas em
atividade estática parecem utilizar o aumento da coativação do lado não parético para a
manutenção da estabilidade. No segundo estudo investigamos os efeitos da associação do
treino de marcha em esteira com suporte parcial do peso corporal (TMESPP) ao treinamento
de força para a musculatura do tornozelo sobre o controle motor em indivíduos
hemiparéticos crônicos. Quinze voluntários foram distribuídos em 2 grupos de tratamento:
1) TMESPP (G1; n=7) e 2) TMESPP associado ao fortalecimento da musculatura do tornozelo
(G2; n=8). Avaliamos o desempenho muscular nos movimentos de plantiflexão e dorsiflexão
em dinamômetro isocinético nas velocidades de 60°/s e 120°/s, através dos valores de pico
de torque (PT), trabalho total (TT) e tempo de aceleração (TA). Para avaliação da marcha
analisamos as forças de reação do solo (FRS). Houve aumento do PT e do TT da plantiflexão
a 60°/s do lado parético, e aumento dos picos positivos do componente ântero-posterior das
FRS em ambos os lados do G2. Sugerimos que a intervenção proposta provoca melhora nos
componentes da propulsão da marcha. O terceiro estudo avaliou o efeito do treino de
marcha assistido por robô (TMAR) em 20 crianças com diparesia espástica (12 sexo
masculino, 5-13 anos). Avaliamos medidas funcionais e padrões espaço-temporais da
marcha antes, após e três meses depois do término da intervenção. As comparações
revelaram melhora significativa nas medidas funcionais e na mecânica da marcha.
Concluímos que o TMAR promove melhoras nos padrões da marcha, e que a aprendizagem
dessa nova tarefa é retida mesmo após a interrupção do treino.
Palavras-chave: reabilitação, marcha, hemiparesia, paralisia cerebral, treinamento de
resistência, treinamento com suporte de peso corporal, tecnologia assistiva.
ABSTRACT
This work is composed of three distinct studies. In the first one, we compared the muscle
coactivation of tibialis anterior (TA) and gastrocunemius medialis (GM) during quiet stance
and the also during the stance phase of gait in hemiparetic subjects (hemiparetic group, HG,
n=12) and in subjects with no neurologic injuries (control group, CG, n=10). We evaluated
the TA and GM electromyographic signal and calculated their overlapping ratio (OR). We
concluded that these individuals do not present significant coactivation alterations in the
stance phase of gait, but in quiet stance they seem to use the coactivation of the non-paretic
limb to maintain postural stability. In the second study we investigated the effects of the
association of treadmill training with body weight support (TTBWS) associated with strength
training of ankle muscles on the motor control in chronic hemiparetic subjects. Fifteen
volunteers were distributed into 2 treatment groups: 1) TTBWS (G1; n=7); and 2) TTBWS
associated with resistance training for dorsi and plantar flexors (G2; n=8). We evaluated
muscle performance of plantar flexion and dorsiflexion in an isokinetic dynamometer
through peak torque (PT), total work (TW) and acceleration time (AT) at the speeds of 60°/s
and 120°/s. For gait analysis we assessed the ground reaction forces (GRF). There was an
increase in PT and TT of plantar flexion at 60°/s in the paretic side, and an increase in the
positive peak of the anterior-posterior GRF component in both sides of G2. We suggested
that the proposed intervention leads to improvements in the components related to
propulsion of gait. In the third study, we evaluated the effect of the robot assisted gait
training (RAGT) in children with spastic diplegia. Twenty children (12 male, 5-13 years old)
were evaluated for functional outcomes and spatial-temporal patterns of gait before, after
and 3 months after the end of the intervention. Comparisons revealed significant
improvements on functional outcomes and in gait mechanics. We concluded that RAGT
promotes better gait patterns, and that the learning of this new task is retained even after
the end of the intervention.
Key words: rehabilitation, gait, hemiparesis, cerebral palsy, resistance training, treadmill
training with body weight support, assistive technology.
Lista de Figuras
Introdução
Figura 1: Representação esquemática das fases e subfases da marcha. ................................. 19
Estudo 1
Figura 1: Valores de média (±erro padrão da média) para o ICoa em atividade dinâmica (fase
de apoio da marcha). ................................................................................................................ 32
Figura 2: Valores de média (±erro padrão da média) para o ICoa em atividade estática. ...... 32
Estudo 2
Figura 1. Voluntário durante a sessão do treino de marcha em esteira com suporte parcial de
peso, na última semana de tratamento. A terapeuta já pode auxiliar apenas no
posicionamento do pé. ............................................................................................................. 46
Figura 2. Posicionamento utilizado para o treino de fortalecimento dos dorsiflexores e
flexores plantares. .................................................................................................................... 48
Estudo 3
Figura 1. A, criança durante o treino de marcha assistido por robôs no equipamento
Lokomat; B, imagem aproximada para visualização do sistema de fixação do exoesqueleto
aos membros inferiores. ........................................................................................................... 64
Figura 2. Pontuação nas dimensões D e E da Escala GMFM medidas ao longo do tempo.
Dados expressos em média±EPM. ............................................................................................ 65
Figura 3. Velocidade da marcha obtida no Teste de Caminhada de 10 metros, medida ao
longo do tempo. Dados expressos em média±EPM. ................................................................ 66
Figura 4. Resistência a marcha obtida no Teste de Caminhada de 6 minutos, medida ao longo
do tempo. Dados expressos em média±EPM. .......................................................................... 67
Lista de Tabelas
Estudo 1
Tabela 1. Descrição da amostra................................................................................................ 28
Estudo 2
Tabela 1. Descrição da amostra................................................................................................ 44
Tabela 2. Média (DP) das variáveis de desempenho muscular dos lados parético e não
parético obtidas por teste isocinético do movimento de plantiflexão nas velocidades
de 60°/s e 120°/s antes e após a intervenção .............................................................. 50
Tabela 3. Média (DP) das variáveis de desempenho muscular dos lados parético e não
parético obtidas por teste isocinético do movimento de dorsiflexão nas velocidades
de 60°/s e 120°/s antes e após a intervenção .............................................................. 50
Tabela 4. Média (DP) dos índices referentes aos componentes vertical e ântero-posterior das
forças de reação ao solo antes e após a intervenção ................................................... 51
Estudo 3
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos 20 participantes ................................... 61
Tabela 2. Variáveis espaço-temporais ao longo do tempo ...................................................... 67
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 16
1.1 A HEMIPARESIA ............................................................................................... 16
1.2 MARCHA NORMAL – CARACTERÍSTICAS E CONTROLE MOTOR ........................................ 18
1.3 MARCHA HEMIPARÉTICA – CARACTERÍSTICAS E CONTROLE MOTOR ................................ 21
2 ESTUDO 1 – HEMIPARÉTICOS CRÔNICOS AUMENTAM A COATIVAÇÃO DA
MUSCULATURA DO TORNOZELO NÃO PARÉTICO PARA A MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO
ESTÁTICO 24
2.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 26
2.2 METODOLOGIA ............................................................................................... 27
2.2.1 AMOSTRA ........................................................................................................... 27
2.2.2 PROCEDIMENTOS ................................................................................................. 28
2.2.3 PROCESSAMENTO DOS DADOS ................................................................................ 30
2.2.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................ 31
2.3 RESULTADOS .................................................................................................. 31
2.4 DISCUSSÃO .................................................................................................... 33
3 CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................................................ 36
3.1 A ABORDAGEM FUNCIONAL NA REABILITAÇÃO DA MARCHA EM PACIENTES HEMIPARÉTICOS .. 36
3.2 FORTALECIMENTO MUSCULAR EM PACIENTES HEMIPARÉTICOS ...................................... 38
4 ESTUDO 2 – TREINO FUNCIONAL ASSOCIADO A EXERCÍCIOS RESISTIDOS PARA O
TORNOZELO MELHORAM A PROPULSÃO DA MARCHA NO LADO PARÉTICO EM
HEMIPARÉTICOS CRÔNICOS ............................................................................................. 40
4.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 42
4.2 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 43
4.2.1 CASUÍSTICA......................................................................................................... 43
4.2.2 PROCEDIMENTOS ................................................................................................. 45
4.2.3 INTERVENÇÃO ..................................................................................................... 46
4.2.4 PROCESSAMENTO DOS DADOS ................................................................................ 48
4.2.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................ 49
4.3 RESULTADOS .................................................................................................. 49
4.4 DISCUSSÃO .................................................................................................... 51
5 CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................................................ 55
5.1 TENDÊNCIAS EM REABILITAÇÃO DA MARCHA ............................................................ 55
6 ESTUDO 3 – MELHORA E RETENÇÃO DA FUNÇÃO LOCOMOTORA EM CRIANÇAS
COM PARALISIA CEREBRAL APÓS TREINO DE MARCHA ASSISTIDO POR ROBÔ .................. 57
6.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 59
6.1.1 METODOLOGIA .................................................................................................... 61
6.1.2 AMOSTRA ........................................................................................................... 61
6.1.3 PROCEDIMENTOS ................................................................................................. 62
6.1.4 INTERVENÇÃO ...................................................................................................... 63
6.1.5 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................. 64
6.2 RESULTADOS .................................................................................................. 65
6.3 DISCUSSÃO .................................................................................................... 67
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS .............................................. 70
16
1 Introdução
A restauração da marcha é um objetivo importante na reabilitação de pacientes com
comprometimentos motores relacionados a afecções neurológicas. Nessa tese avaliamos um
componente específico do controle motor durante a marcha e também duas propostas de
tratamento que utilizam uma abordagem funcional do movimento para a melhora da
marcha. Os dois estudos iniciais foram direcionados à população com sequelas motoras de
acidente vascular encefálico (AVE). No primeiro trabalho estudamos a coativação dos
músculos tibial anterior e gastrocnêmio medial durante a execução de uma atividade
estática e outra dinâmica, caracterizando o padrão de sujeitos hemiparéticos. No segundo
estudo analisamos o efeito da terapia de marcha com suspensão parcial de peso associada
ao fortalecimento muscular nesta população. No estudo final analisamos o efeito da terapia
com o uso de um dispositivo robótico sobre a marcha de crianças com diparesia espástica
secundária a paralisia cerebral.
1.1 A hemiparesia
O AVE é uma doença multifatorial que envolve diversos fatores de risco – tais como
idade, sexo, fumo, acesso a tratamento médico, dentre outros –, e ocorre
predominantemente em adultos de meia-idade e idosos. Clinicamente é definido como
“distúrbio da função cerebral focal ou global de origem presumidamente vascular, que se
apresenta subitamente e dura mais de 24 horas (podendo levar o indivíduo à morte)” (WHO
SPECIAL REPORT, 1989).
Dados do estudo “Global Burden of Disease” da Organização Mundial de Saúde
indicam que o AVE é a principal causa de incapacidade neurológica nos países desenvolvidos
e o maior problema de saúde pública tanto em países desenvolvidos quanto nos em
desenvolvimento (MURRAY; LOPEZ, 1996). Projeções demográficas sugerem que um
aumento abrupto no número de eventos de AVE pode ser esperado nas próximas décadas,
especialmente nos países asiáticos e latino-americanos, considerando o crescente
17
envelhecimento da população nessas regiões (TRUELSEN; BONITA, 2002). Ainda, os notáveis
avanços desenvolvidos recentemente para o tratamento agudo do AVE apontam para um
maior número de pacientes que sobrevivem e se recuperam, e que esperam retomar suas
atividades e reassumir seus papéis sociais (LOPEZ-YUNEZ, 2002).
A lesão causada no tecido nervoso pode acarretar diversas sequelas motoras,
sensoriais e/ou cognitivas, de acordo com o mecanismo, a localização e a extensão do foco
de lesão. Estas sequelas desencadeiam uma série de disfunções e incapacidades para a vida
dos pacientes e implicam na necessidade de adaptações aos graus variáveis de
comprometimento, caracterizando a incapacidade crônica como o principal ônus do AVE.
Uma das mais importantes sequelas motoras do AVE é a hemiparesia. Um dos mecanismos
envolvidos na instalação deste quadro é a lesão das vias neurais descendentes, que provoca
anormalidades no padrão espaço-temporal de recrutamento das unidades motoras,
prejudicando a habilidade dos músculos em gerar tensão pela alteração nos padrões de
iniciação e execução dos movimentos e interferindo diretamente na função locomotora
desses pacientes.
As funções iniciais relacionadas à marcha estão prejudicadas em aproximadamente
2/3 dos pacientes na fase aguda do AVE, sendo que metade destes não consegue caminhar
nem com ajuda (JORGENSEN et al, 1995). Após um ano do episódio vascular os pacientes
ainda encontram dificuldades para se locomover, uma vez que muitos permanecem com
prejuízos físicos que afetam profundamente as atividades da vida diária (AVD) e a qualidade
de vida. No Brasil, 57% dos sobreviventes de AVE ainda apresentam dependência funcional
nesse período (MINELLI et al, 2007), em contraste com a estatística de países desenvolvidos,
em que esse índice cai para aproximadamente 30% (WOLFE, 2000). No estudo conduzido na
cidade de Matão observou-se que a recuperação da marcha independente ocorreu em
apenas 49,9% dos pacientes após um ano do episódio vascular (MINELLI et al, 2007), valor
similar ao apresentado em países desenvolvidos (JORGENSEN et al, 1995).
Em indivíduos hemiparéticos crônicos são observados com frequência desequilíbrios
posturais e disfunções relacionadas à força e ao padrão de recrutamento muscular,
comprometendo a execução dos movimentos cíclicos da marcha, que envolvem a
coordenação e alternância de movimentos entre os segmentos corporais. Por isso, ainda que
os indivíduos recuperem a marcha independente, grande parte dos hemiparéticos crônicos
ainda apresentam comprometimentos na eficiência e no gasto energético da marcha,
18
desencorajando a prática do andar (WEATHERALL, 2004) e aumentando o risco de quedas
nessa população. Sendo assim, a restauração da eficiência do andar é um dos principais
objetivos da reabilitação para os pacientes hemiparéticos, uma vez que a locomoção auxilia
tanto na segurança e independência do indivíduo quanto em sua reinserção na comunidade.
1.2 Marcha normal – características e controle motor
A marcha pode ser definida como um conjunto de comportamentos motores
compostos por movimentos integrados do organismo, que permite aos seres humanos a
locomoção no espaço em função da quantidade de deslocamento do centro de massa do
corpo ao longo dos eixos x, y, e z (WINTER, 1991; LIEBER, 1992). A locomoção envolve três
elementos essenciais: progressão, estabilidade e adaptação do centro de massa (PERRY,
2004); e é realizada através de movimentos coordenados dos segmentos corporais numa
interação dinâmica das forças internas (exercidas pelo sistema músculo-esquelético) e
externas (inércia, gravidade e atrito), em que as extremidades inferiores são utilizadas para
propulsão (ROSE; GAMBLE, 1998). A marcha é desencadeada pela atividade muscular
voluntária, que causa uma redistribuição nas forças internas fazendo com que o centro de
massa assuma uma posição que ultrapassa a zona de estabilidade e permite o seu
deslocamento (KUO; DONELAN, 2010).
O mais alto grau de eficiência coordenativa em uma tarefa ocorre quando o
organismo é capaz de estruturar seu movimento de maneira a se aproveitar totalmente das
forças externas (BERNSTEIN, 1967, apud ROSE; GAMBLE, 1998). Sendo assim, em uma tarefa
funcional como a marcha a quantidade de energia despendida por indivíduos normais é
mínima, e os movimentos são coordenados por estratégias eficientes e eficazes a fim de
minimizar o desgaste do aparelho locomotor.
Em indivíduos saudáveis a marcha segue um padrão estereotipado de movimentos
que se repetem com pouca variabilidade, ainda que a maneira com a qual cada pessoa
executa a marcha seja única. Estes padrões são caracterizados por eventos cíclicos bastante
definidos e podem ser desmembrados para melhor descrever cada etapa da atividade
locomotora, configurando as fases e subfases da marcha (Figura 1).
19
Figura 1: Representação esquemática das fases e subfases da marcha.
A marcha é uma tarefa bastante complexa que requer a coordenação de vários
músculos agindo sobre articulações diversas em diferentes instantes, ao mesmo tempo em
que comporta flexibilidade e capacidade de adaptação do sistema às restrições externas
(NIELSEN, 2003). Modelos biomecânicos sugerem que a coordenação e controle da marcha
podem advir de restrições mecânicas inerentes ao sistema musculoesquelético, as quais
estão incorporadas nos comandos neurais envolvidos no andar (WINTER, 1991). Além disso,
teorias contemporâneas do controle motor sugerem que o modo como o indivíduo interage
com o ambiente pode ser aprendido através da construção de modelos internos
antecipatórios, ou seja, representações abstratas da tarefa e da dinâmica corporal em
relação ao espaço (CARR; SHEPHERD, 2003). Essas representações são desencadeadas tanto
no desenvolvimento de novas habilidades quanto na adaptação de uma habilidade a
situações específicas (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2002). Sugere-se que grupos de
neurônios relacionados ao repertório inicial do indivíduo (baseado na experiência anterior
da tarefa) sofrem alterações que modificam o padrão do movimento, que pode ser
modulado pela retroalimentação sensorial posteriormente. Sendo assim, a coordenação da
marcha é fortemente influenciada pela prática, treino e/ou experiências anteriores.
No sistema nervoso, o controle motor da marcha é alcançado através da integração
da atividade da circuitaria neuronal espinhal, da retroalimentação sensorial e dos comandos
motores descendentes, coordenando a ordem e o tempo de recrutamento dos músculos
20
envolvidos no movimento. O sistema de controle do movimento pode ser subdividido em
três níveis de organização (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002). No nível mais alto o objetivo
do movimento e a melhor estratégia para atingi-lo são processados, envolvendo as áreas de
associação do neocórtex e os núcleos da base. As informações sensoriais processadas nesse
nível são utilizadas para a construção da imagem mental do corpo e sua relação com o
ambiente. O córtex motor e o cerebelo compõem o nível médio do controle do movimento,
em que a tática para atingir o objetivo é processada através do planejamento da sequência
temporal e espacial das contrações musculares, a fim de produzir o movimento suave e
preciso. As escolhas selecionadas para o planejamento da tática são normalmente baseadas
na memória das informações sensoriais obtidas em movimentos executados anteriormente.
O último nível é representado pelo tronco cerebral e a medula espinhal, onde a ativação dos
neurônios motores e interneurônios gerará o movimento direcionado ao objetivo, e onde os
ajustes posturais necessários são realizados. A retroalimentação sensorial é utilizada para a
manutenção da postura, do comprimento e tensão musculares durante e após a execução
do movimento voluntário.
Apesar do envolvimento de várias estruturas cerebrais no controle do movimento
voluntário, sabe-se que redes neuronais especializadas localizadas na medula espinhal são
capazes de gerar atividades rítmicas e coordenadas inerentes à marcha, denominadas
geradores centrais de padrão (GCP) (SCHWARTZ et al, 2003). Estas redes não dependem de
informações sensoriais para serem ativadas, mas parecem ser fortemente reguladas pelo
envio de informação dos proprioceptores articulares. Além disso, a atividade dos GCP’s
depende da influência supraespinhal, principalmente pela via córtico-espinhal, que leva
informações do córtex motor diretamente aos neurônios medulares e contribui
significativamente na modulação da atividade muscular durante a marcha através do
controle da velocidade da locomoção. Esta modulação é obtida através do refinamento do
padrão do movimento em resposta às informações sensoriais e proprioceptivas
provenientes dos membros, alterando o movimento do membro de acordo com a
necessidade (DIETZ, 1996). Sendo assim, o padrão da atividade motora pode ser alterado por
qualquer interferência no funcionamento dos GCP’s, que inclui as lesões do trato córtico-
espinhal presentes em grande parte dos AVE’s.
21
1.3 Marcha hemiparética – características e controle motor
A marcha eficiente pode ser dividida em cinco componentes principais: absorção da
energia mecânica na fase de apoio inicial, promoção de apoio ao corpo, manutenção do
equilíbrio postural, elevação do pé na fase de balanço, e geração de propulsão para efetuar
a progressão para frente (WINTER, 1991). As alterações neuromusculares e as estratégias de
compensação decorrentes da hemiparesia interferem diretamente na função coordenativa
em indivíduos hemiparéticos, que podem apresentar déficits em qualquer dos componentes
essenciais da locomoção (ou uma associação deles) dependendo do grau e do tempo da
lesão. Desse modo, o padrão da marcha nesses indivíduos apresenta-se alterado tanto no
domínio temporal quanto no espacial. Entretanto, a caracterização da marcha na população
hemiparética não define um padrão único, mas uma grande variabilidade de
comportamentos distribuídos desigualmente entre grupos com quadros clínicos
semelhantes.
Nos indivíduos com hemiparesia crônica algumas características podem estar
presentes com maior frequência, como velocidade diminuída (OLNEY; RICHARDS, 1996), e
aumento do gasto energético e metabólico (DETREMBLEUR et al, 2003). Nota-se que o
deslocamento angular das articulações também está diminuído, principalmente nos
indivíduos que apresentam menor velocidade na marcha. Em geral observa-se uma
diminuição da dorsiflexão no contato inicial do pé com o solo, da flexão do joelho e da
dorsiflexão na fase de balanço, e da extensão do quadril na fase final do apoio (KIM; ENG,
2004; CHEN, 2003). Entretanto, essas alterações são bastante variáveis e outros desvios
podem estar presentes.
Observa-se uma tendência de aumento na duração da fase de balanço, diminuição da
fase de apoio e redução das forças de reação ao solo (FRS) no lado parético, sendo que a
simetria dos valores das FRS encontrados entre os membros parético e não-parético
relaciona-se positivamente com o aumento da velocidade da marcha (KIM; ENG, 2003).
Observa-se também que a fraqueza da musculatura responsável pela flexão plantar é um
fator limitante na velocidade da marcha (OLNEY, 1994), ainda que a musculatura flexora do
quadril possa auxiliar no desenvolvimento da marcha mais rápida (NADEAU et al, 1999).
Milot e colaboradores (2006) sugerem que os músculos mais fracos tendem a mostrar maior
22
esforço para a realização da marcha, especialmente os flexores plantares. Essas
características são reforçadas por anormalidades encontradas no padrão temporal de
ativação muscular, tanto no lado parético quanto no lado não parético (DEN OTTER et al,
2007).
A assimetria dos parâmetros espaço-temporais, cinemáticos, cinéticos e/ou
eletromiográficos é uma característica evidente na marcha de hemiparéticos, sugerindo que
adaptações na coordenação intra- e inter-membros ocorrem após o AVE. Tais adaptações
parecem ocorrer também no membro não parético, que pode apresentar algum grau de
disfunção motora (DEN OTTER et al, 2007). Estudos apontam alterações no lado não parético
como consequência da lesão neurológica e também como resultado das adaptações
impostas pelos déficits no desempenho do lado parético (NOSKIN et al, 2008).
Na marcha normal as características temporais de atividade dos músculos
relacionados à marcha seguem um padrão estereotipado. A geração de energia deriva
principalmente da ativação dos flexores plantares na impulsão (push-off), dos flexores do
quadril no balanço inicial e dos extensores do quadril no apoio inicial. Os flexores plantares
também absorvem energia na fase de apoio (5-20% do ciclo) (WINTER, 1991).
Em hemiparéticos a ordem temporal de atividade frequentemente é prejudicada,
seja por prejuízos no controle central do movimento ou pelo desenvolvimento de estratégias
neuromusculares compensatórias. Através de um modelo biomecânico Higginson e
colaboradores (2006) descreveram algumas diferenças no padrão de ativação dos músculos
de indivíduos normais andando em velocidade lenta em relação ao padrão de hemiparéticos,
mostrando que os flexores plantares colaboram menos no apoio médio em ambos os lados
nos hemiparéticos, e que os dorsiflexores e os flexores do joelho do lado parético
apresentam um padrão de ativação contraproducente, tornando necessária a ativação
compensatória dos extensores do quadril e do joelho para a manutenção da estabilidade.
Estes resultados foram confirmados no estudo de Parvataneni e colaboradores (2007), que
estudaram a marcha de 28 hemiparéticos crônicos e relacionaram os déficits no trabalho
observado nos extensores do quadril e nos flexores plantares do lado parético com a
velocidade da marcha diminuída nesta população. No lado parético a ativação do
gastrocnêmio medial é maior durante a fase de apoio inicial, enquanto o tibial anterior
apresenta maior duração na ativação durante o balanço e menor ativação no apoio simples
(DEN OTTER et al, 2007).
23
A habilidade de manter o apoio simples é um determinante importante da
estabilidade da marcha, pois a transferência de peso para o membro de apoio é que permite
que o membro oposto avance, e consequentemente, o passo ocorra (PERRY, 2004). Autores
sugerem que a estabilidade postural é um dos fatores preditivos de prognóstico da marcha
(OLNEY; GRIFFIN; MBRIDE, 1998). Esta tarefa requer estabilidade articular, obtida através da
propriocepção, do reflexo de estiramento e do ajuste dinâmico através da ativação sinérgica
de pares agonista-antagonista (coativação).
Indivíduos hemiparéticos tendem a apresentar dificuldade para fazer a descarga total
do peso corporal sobre o lado parético, e na intenção de fazê-lo apresentam coativação
excessiva dos músculos estabilizadores. O aumento da duração da coativação entre pares
agonista-antagonista pode representar uma estratégia coordenativa importante para a
adaptação dos hemiparéticos aos prejuízos primários de produção de força pelos músculos
envolvidos na manutenção do equilíbrio postural, utilizada como uma forma de aumentar a
estabilidade (LAMONTAGNE; RICHARDS; MALOUIN, 2000). No entanto, a coativação
excessiva durante a marcha diminui sua funcionalidade, e em consequência observa-se um
aumento na taxa de fadiga.
Com base na importância da estabilidade articular para a locomoção segura, faz-se
importante avaliar quais as estratégias utilizadas por indivíduos que sofreram uma lesão
neurológica para conseguir esta estabilidade em postura vertical imóvel e durante a marcha.
A partir deste conhecimento, pode-se então planejar estratégias de reabilitação para estes
indivíduos com o objetivo de melhorar sua independência e qualidade de vida.
24
2 Estudo 1 – Hemiparéticos crônicos aumentam a coativação da musculatura do
tornozelo não parético para a manutenção do equilíbrio estático
Fernanda Romaguera, Lilian Gleice de Sena, Mariana Arias Avila, Ana Beatriz de Oliveira,
Rosana Mattioli
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos
25
Resumo
A coativação muscular afeta diretamente a estabilidade postural estática e dinâmica,
normalmente comprometidas em indivíduos com sequelas motoras após um acidente
vascular encefálico. O objetivo deste estudo foi quantificar a ativação sinérgica dos músculos
tibial anterior (TA) e gastrocnêmio medial (GM) em postura ortostática e durante a fase de
apoio da marcha de indivíduos hemiparéticos (grupo hemiparético, GH; n = 12) e de
indivíduos sem lesões neurológicas (grupo controle, GC; n = 10). Avaliamos o sinal
eletromiográfico dos músculos TA e GM e calculamos a taxa de sobreposição dos mesmos
(ICoa) durante a execução de cada atividade. Durante a fase de apoio da marcha
observamos maior ICoa no lado dominante do GC comparado ao lado não dominante (Teste
t para medidas pareadas, p=0,039), mas não encontramos diferenças entre os lados do GH, e
nem entre os grupos. Em atividade estática observamos maior ICoa no membro não parético
do GH quando comparado com o membro dominante do GC (Mann-Whitney, p=0,035).
Concluímos que indivíduos hemiparéticos crônicos não apresentam alterações significativas
na coativação durante a fase de apoio da marcha, mas em atividade estática parecem utilizar
a coativação da musculatura do tornozelo não parético como estratégia de adaptação para a
manutenção da estabilidade postural.
Palavras-chave: eletromiografia, marcha, controle postural, hemiparesia, tornozelo.
26
2.1 Introdução
A ativação sinérgica (ou coativação) da musculatura agonista-antagonista é um
importante componente do controle motor e está relacionada ao aumento da rigidez
articular e ao ganho de estabilidade durante a execução de atividades (AQUINO et al, 2004).
Pode-se quantificar a coativação através do Índice de Coativação (ICoa), que indica a
porcentagem da sobreposição da atividade dos músculos em questão por um período de
tempo determinado. Em pessoas com sequelas neurológicas decorrentes de Acidente
Vascular Encefálico (AVE) são observadas alterações no recrutamento temporal e espacial
das unidades motoras, diminuindo a capacidade do músculo gerar tensão e acarretando
uma coativação prolongada. Essas alterações afetam o controle da postura (PEURALA et al
2007) e da realização de atividades funcionais (LAMONTAGNE et al, 2002).
O controle postural na posição ortostática está associado à capacidade do indivíduo
controlar a oscilação ântero-posterior do corpo. Para tal a sinergia muscular do tornozelo é
utilizada como primeira escolha para a manutenção do equilíbrio nessa posição, uma vez
que o modelo de pêndulo invertido parece ser uma aproximação adequada para a postura
ortostática (GEURTS et al, 2005; WINTER et al, 1998). O controle adequado da musculatura
do tornozelo parece influenciar também na resposta do mecanismo do quadril (SAFFER;
KIEMEL; JEKA, 2008), realçando a importância dos músculos do tornozelo na manutenção do
equilíbrio estático (GEURTS et al, 2005; GATEV et al, 2008). Indivíduos saudáveis em postura
ortostática sem perturbações apresentam ativação mínima da musculatura do tornozelo,
com ação predominante dos flexores plantares. Por outro lado, indivíduos hemiparéticos
apresentam maior oscilação ântero-posterior (PEURALA et al, 2007), indicando que esses
indivíduos precisam dispor de maior atividade muscular dos músculos do tornozelo para
manutenção da estabilidade.
O controle do equilíbrio dinâmico é fortemente influenciado pela experiência prévia,
pela prática e treinamento, já que envolve ajustes posturais antecipatórios. No entanto, esse
controle também possui um componente reflexo, que pode estar prejudicado em sujeitos
com lesões do sistema nervoso central. Na marcha normal, observa-se coativação da
musculatura do tornozelo no início da fase de apoio (PERRY, 2004), mas conforme o corpo se
acomoda sobre o pé de apoio essa ativação sinérgica diminui. Sabe-se que quando em
27
excesso a coativação tem grande impacto no desempenho de tarefas funcionais como a
locomoção, acarretando um gasto energético excessivo e a diminuição da eficiência da
marcha em hemiparéticos (LAMONTAGNE; RICHARDS; MALOUIN, 2005; DETREMBLEUR et al,
2003). Segundo Den Otter e colaboradores (2007) a análise da coativação é de particular
interesse na marcha hemiparética, já que a atividade sinérgica de flexores (na fase de
balanço) e extensores (na fase de apoio) representam uma característica chave para o
controle muscular. Em consequência, estudos que abordem esse mecanismo específico são
importantes para auxiliar o entendimento do controle da marcha e o aprimoramento das
terapias disponíveis para a reabilitação da marcha de hemiparéticos.
Partimos da hipótese de que a coativação em atividade dinâmica e em atividade
estática estaria prejudicada em indivíduos hemiparéticos se comparada à coativação de
indivíduos saudáveis, principalmente no lado parético. O objetivo deste estudo foi comparar
o padrão de coativação da musculatura do tornozelo por meio de eletromiografia em
postura ortostática e durante a marcha entre estas duas populações.
2.2 Metodologia
2.2.1 Amostra
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) (parecer n°203/2006, Anexo A). Antes de
qualquer procedimento, explicamos aos voluntários o objetivo e a metodologia da pesquisa
e obtivemos o consentimento dos mesmos por escrito (Apêndice A).
Selecionamos uma amostra de 22 voluntários na faixa etária de 50 a 70 anos de
ambos os gêneros e, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, os distribuímos em
dois grupos: controle (GC; n = 10) e hemiparético (GH; n = 12). A descrição da amostra pode
ser encontrada na Tabela 1. Recrutamos os voluntários do GH na Unidade Saúde Escola da
UFSCar e os do GC na população do campus da mesma Universidade.
28
Para inclusão no GH consideramos: 1) diagnóstico clínico de AVE na região da artéria
cerebral média ocorrido há pelo menos seis meses, 2) graduação menor ou igual a 4 na
escala Functional Ambulatory Classification (FAC, HOLDEN et al, 1984) (Anexo B), 3) grau de
espasticidade do tornozelo menor ou igual a 2 na Escala de Ashworth Modificada
(BOHANNON; SMITH, 1987) (Anexo C). Os critérios de exclusão foram: 1) déficit cognitivo
que impedisse a compreensão das instruções dadas pelo avaliador, 2) relato pelo paciente
(ou acompanhante) de doenças que se traduzissem em risco ou que interferissem de forma
significativa na análise proposta, tais como cardiopatias e pneumopatias graves, lesões
ortopédicas e/ou reumáticas nos membros inferiores.
Tabela 1. Descrição da amostra
Grupo Hemiparético
(n = 12)
Grupo Controle
(n = 10)
Homem/mulher
9/3
5/5
Idade (anos)*
56,1 (7,6)
63,4 (5,15)
Início do AVE (meses)*
47,43 (40,67)
NA
Tipo de AVE (I/H)
10/2
NA
Lado dominante (D/E)
12/0
10/0
Lado parético (D/E)
8/4
NA
FAC (nível 3/nível 4)
2/10
NA
Escala de Ashworth Modificada (1/1+/2)
5/6/1
NA
Abreviações: I, isquêmico; H, hemorrágico; D, direita; E, esquerda; NA, não se aplica.
* Dados estão expressos em média (DP).
Os voluntários do GC deveriam ser sedentários. Foram considerados ativos os que
praticavam atividade física moderada ou intensa na maior parte dos dias da semana (PATE et
al, 2005). Excluímos os voluntários que relataram propensão a quedas (ou quase-quedas)
nos últimos seis meses.
2.2.2 Procedimentos
Os dados de cada paciente foram coletados em um único dia no Núcleo
Multidisciplinar de Análise do Movimento da UFSCar. Coletamos a atividade elétrica dos
29
músculos tibial anterior (TA) e gastrocnêmio medial (GM) durante a fase de apoio da marcha
(atividade dinâmica) e em posição ortostática (atividade estática).
Utilizamos duas plataformas de força (modelo 4060-08, Bertec Corporation, Ohio,
EUA) embutidas em uma pista de nove metros de extensão por um metro de largura para a
captura da fase de apoio da marcha, que foi determinada pela força de reação do solo
vertical. Durante a coleta as plataformas permaneciam cobertas por uma passadeira para
que não fosse possível a visualização das mesmas pelos voluntários. Os dados das
plataformas e o sinal eletromiográfico (EMG) foram capturados simultaneamente a partir de
uma unidade de aquisição única, a uma frequência de aquisição de 1000 Hz por canal, sendo
sincronizados em tempo real. Utilizamos o conversor de sinais EMG-800C com
eletromiógrafo integrado (EMG System do Brasil, São Paulo, Brasil) com as seguintes
configurações: placa de conversão análogo-digital de resolução 12 bits, amplificador com
quatro canais e ganho de amplificação de mil vezes e filtro passa-banda de 20 a 500 Hz. Os
eletrodos de superfície utilizados eram do tipo bipolar ativo (EMG System do Brasil, São
Paulo, Brasil), com pré-amplificação de ganho de vinte vezes, cabo blindado, clipe de pressão
na extremidade e índice de rejeição pela modulação comum maior que 100 dB. Para a
interface pele-eletrodo utilizamos eletrodos descartáveis (modelo Trace-Hal Double, Hal
Indústria e Comércio, São Paulo, Brasil), confeccionados em espuma de polietileno com
adesivo medicinal hipoalérgico, contato bipolar de Ag/AgCl com gel sólido aderente e
distância entre os pólos de 20 mm. Posicionamos os eletrodos de acordo com as normas do
SENIAM (HERMENS et al, 2000) após o preparo da pele por meio de tricotomia e abrasão da
região de interesse com gaze embebida em álcool. O programa de aquisição de dados
DataAq (EMG System do Brasil, São Paulo, Brasil) foi utilizado para a captura sincronizada
dos sinais cinéticos da marcha e da EMG.
Antes do registro eletromiográfico das atividades citadas, capturamos a atividade
muscular em condição de repouso. Para tanto os voluntários permaneceram sentados com
os pés apoiados no solo e foram orientados a relaxar o máximo possível durante 30
segundos. Em seguida solicitamos que eles caminhassem em velocidade confortável pela
pista para que se familiarizassem com o ambiente e então iniciamos a coleta dos dados. Para
avaliação do controle postural dinâmico, solicitamos que os voluntários andassem pela
passadeira até que capturássemos três tentativas válidas para cada lado. Foram
consideradas válidas as tentativas em que o sujeito apresentasse apoio completo do pé na
30
plataforma de força. O controle postural estático foi avaliado com os voluntários
posicionados com os pés separados pela distância equivalente à largura do quadril e os
braços relaxados ao longo do corpo. Orientamo-los a permanecer em postura ortostática e a
fixar o olhar em um ponto localizado 2 metros à sua frente, na altura dos olhos. Capturamos
o sinal de três tentativas consecutivas, com duração de 40 segundos cada. Os voluntários
descansavam por pelo menos um minuto entre cada tentativa, ou sempre que necessário.
Os voluntários usaram seus calçados habituais em ambas as condições de teste.
2.2.3 Processamento dos dados
Utilizamos um programa customizado desenvolvido no software Matlab (v. 7.0.1,
MathWorks Inc., Natick, EUA) para o processamento dos sinais. Calculamos o ICoa baseado
no registro EMG para o controle postural estático e dinâmico. O sinal utilizado para o ICoa da
atividade dinâmica foi referente à fase de apoio da marcha, identificada a partir do
componente vertical da força de reação do solo. Em postura ortostática, consideramos uma
janela de 30 segundos do sinal capturado, excluindo os 5 segundos iniciais e finais para
evitar possíveis oscilações de adaptação ou fadiga. Empregamos a seguinte equação para o
cálculo do ICoa (LAMONTAGNE; RICHARDS; MALOUIN, 2000):
ICoa = tempo de sobreposição dos sinais do TA e GM em atividade
ICoa = 100%
O início (onset) e final (offset) da atividade EMG para cálculo do ICoa foi determinado
a partir do registro de repouso, tendo como limite o valor médio deste sinal somado a dois
desvios-padrão. O onset foi determinado no momento em que o sinal apresentasse valor
maior ou igual ao limite estabelecido e o offset no momento em que os valores retornassem
a este limite.
31
2.2.4 Análise estatística
Consideramos a média do ICoa de três tentativas válidas de cada membro para a
análise em cada atividade (fase de apoio da marcha e manutenção da postura ortostática).
Na a análise da fase de apoio da marcha empregamos o teste t-Student para medidas
pareadas a fim de comparar os lados em um mesmo grupo. Uma vez que o tamanho da
amostra dos grupos era diferente, empregamos o teste de Mann-Whitney para medidas
independentes para a análise entre os grupos, em que consideramos apenas as
comparações entre o lado dominante do GC com o não parético do GH; e o lado não
dominante do GC com o parético do GH.
Para a análise da manutenção da postura ortostática verificamos que os dados não
apresentavam distribuição normal (teste de Shapiro-Wilk, p<0,01) e não eram homogêneos
(teste de Levene, p<0,05). Deste modo, empregamos a estatística não paramétrica de
Wilcoxon para a comparação dos lados em um mesmo grupo. Para a comparação entre os
lados de grupos diferentes usamos o teste de Mann-Whitney. A comparação entre os lados
seguiu a mesma ordem da comparação em atividade dinâmica.
Estabelecemos o nível de significância para os testes em 5%. Utilizamos o software
SPSS Statistics (v. 17.0, SPSS Inc., Illinois, EUA) para a análise dos dados.
2.3 Resultados
Durante a fase de apoio da marcha (Figura 1) observamos maior ICoa no lado
dominante do GC quando comparado ao lado não dominante (Teste t-Student para medidas
pareadas, p=0,039), mas não encontramos diferenças entre os grupos.
Em atividade estática (Figura 2) verificamos que o lado não dominante do GC
apresenta maior coativação do que o lado dominante (Teste de Wilcoxon, p=0,046).
Observamos também que o lado não parético do GH apresenta coativação maior do que o
lado dominante do GC (Mann-Whitney U=30, p=0,035). As outras comparações não se
mostraram estatisticamente significativas.
32
Figura 1: Valores de média (±erro padrão da média) para o ICoa em atividade dinâmica
(fase de apoio da marcha).
GC-D, grupo controle lado dominante; GC-ND, grupo controle lado não dominante; GH-P,
grupo hemiparético lado parético; GH-NP, grupo hemiparético lado não parético.
* p=0,039 (Teste t-Student para medidas pareadas)
Figura 2: Valores de média (±erro padrão da média) para o ICoa em atividade estática.
GC-D, grupo controle lado dominante; GC-ND, grupo controle lado não dominante; GH-P,
grupo hemiparético lado parético; GH-NP, grupo hemiparético lado não parético.
* p=0,046 (Teste de Wilcoxon)
† p=0,035 (Teste de Mann-Whitney)
*
†
33
2.4 Discussão
Neste estudo observamos que a coativação da musculatura do tornozelo dominante
nos indivíduos do grupo controle foi maior para a manutenção do equilíbrio dinâmico,
enquanto que em atividade estática a coativação foi maior no lado não dominante para o
controle do equilíbrio. Estes indivíduos utilizaram predominantemente o membro com
maior habilidade para a execução da marcha e em postura ortostática aumentaram a
coativação no membro com menor habilidade, sugerindo que os mecanismos de controle
postural se ajustam conforme a demanda.
Verificamos também que durante a fase de apoio da marcha os níveis de ICoa
apresentados pelo grupo controle é semelhante aos níveis apresentados pelos
hemiparéticos. Podemos sugerir que isso ocorra devido à idade dos pacientes no grupo
controle (apenas dois sujeitos tinham menos do que 60 anos), uma vez que o aumento da
coativação durante a fase de apoio da marcha parece ser uma característica inerente ao
envelhecimento (HORTOBÁGYI et al, 2009; SCHMITZ et al, 2009). A ativação dos pares de
músculos agonistas e antagonistas parece ser organizada por um duplo sistema de inibição
recíproca (cortical e espinhal) que é prejudicado pelo envelhecimento. Essa deterioração
resulta na necessidade de recrutamento de vias adicionais para a execução do movimento,
inclusive as envolvidas no controle da musculatura antagonista, provocando a coativação
aumentada nessa população (HORTOBÁGYI; DEVITA, 2006).
Não observamos alterações do ICoa entre os membros parético e não parético em
ambas as situações. Lamontagne e colaboradores (2001) observaram menor ativação
sinérgica dos músculos tibial anterior e gastrocnêmio medial durante a fase de apoio simples
no lado parético, porém maior coativação nas fases de duplo apoio inicial e terminal no lado
não parético, demonstrando alterações em ambos os lados em hemiparéticos nos dois
momentos de transição do apoio. Em estudo subsequente os mesmos autores verificaram
uma diminuição da atividade do músculo gastrocnêmio medial do lado parético na fase de
apoio da marcha e um aumento do ICoa dos músculos do tornozelo não parético, sugerindo
que a hemiparesia contribuiu para a dificuldade em desempenhar respostas posturais
adequadas durante a realização de atividades dinâmicas como a marcha (LAMONTAGNE et
al, 2002). Alterações nos níveis de coativação nessa população poderiam ser explicadas pela
34
interrupção da atividade inter-hemisférica, resultando em perda da inibição das vias
excitatórias ativadas contralateralmente. Sugere-se que a coativação diminuída no lado
parético pode resultar tanto da fraqueza da musculatura plantiflexora quanto da
incapacidade de realizar movimentos fora do padrão de sinergia, e está relacionada
negativamente à velocidade da marcha desenvolvida por essa população (TURNS; NEPTUNE;
KAUTZ, 2007). No entanto, durante a execução de movimentos bilaterais dos membros
inferiores a geração de padrão locomotor no membro parético pode ser influenciada pela
atividade neural gerada pelo membro não-parético (KAUTZ; PATTEN, 2005; KAUTZ; PATTEN;
NEPTUNE, 2006). Essa pode ser uma explicação para a semelhança observada entre os
membros parético e não parético em atividade dinâmica.
Observamos também que a coativação do membro não parético foi maior do que a
do membro dominante no grupo controle na atividade estática. Déficits de controle motor
subclínico ipsilaterais à lesão neurológica podem ser um efeito primário da mesma pelo
comprometimento da porção do trato piramidal que usa caminhos unilaterais (STOQUART et
al, 2005). No entanto, parece haver uma ativação compensatória dos músculos do membro
inferior não parético em hemiparéticos crônicos (GEURTS et al, 2005), sugerindo que eles
ativam excessivamente a musculatura para estabilizar a postura, o que pode justificar o
aumento do ICoa observado no membro considerado não parético. Assim, além do efeito
direto da lesão sobre o membro não parético, há também a hipótese de que as alterações
sejam resultado de compensação biomecânica, uma adaptação para manutenção da
estabilidade postural (LAMONTAGNE; RICHARDS; MALOUIN, 2000; WONG et al, 2004).
Podemos apontar alguns fatores que podem ter contribuído para a semelhança do
padrão de coativação encontrado entre os grupos na fase de apoio, como a quantidade de
descarga de peso em cada membro e a velocidade da marcha. No entanto, a velocidade da
marcha diminuída e o aumento da descarga de peso no lado não parético dos hemiparéticos
aumentaria a ativação sinérgica dos músculos tibial anterior e gastrocnêmio medial, o que
não observamos.
A partir dos resultados do presente estudo podemos sugerir que os indivíduos
hemiparéticos não apresentam alterações significativas na coativação durante a fase de
apoio da marcha, diferentemente da hipótese inicial aqui levantada. Além disso, estes
indivíduos parecem exacerbar a coativação da musculatura do tornozelo não parético (maior
habilidade) como estratégia de adaptação para a manutenção do equilíbrio em atividade
35
estática, enquanto que os indivíduos do grupo controle aumentam a coativação no lado não
dominante (menor habilidade).
36
3 Contextualização
A reabilitação da marcha na hemiparesia tem sofrido drásticas alterações nas últimas
décadas. Atualmente preconiza-se a reinserção dos indivíduos à sociedade o mais rápido
possível, através da transição para a cadeira de rodas precocemente, seguida por treinos de
marcha intensivos. As novas abordagens enfocam o treino tarefa-específico executado pela
repetição de numerosos ciclos da marcha, que pode ser realizado em esteiras acopladas a
sistemas de suporte parcial do peso corporal ou ainda em dispositivos robóticos. Além disso,
treinos baseados no fortalecimento muscular também têm sido mais explorados, já que
grande parte das disfunções nesses indivíduos provém da fraqueza e dos déficits de
recrutamento muscular.
3.1 A abordagem funcional na reabilitação da marcha em pacientes hemiparéticos
Pesquisas recentes demonstram a eficácia de programas de treinamento que
enfocam o aumento do tempo gasto na prática ativa do movimento com disfunção. O
objetivo desses treinamentos são melhorar a força e o controle muscular, assim como
aprimorar as habilidades do indivíduo, sua resistência ao exercício e a reinserção social
(SHEPHERD, 2001). Esses programas baseiam-se no potencial da prática repetitiva em
promover a reorganização neuronal para a otimização do desempenho, evidente após
treinamentos tarefa-específicos executados com grande número de repetições (PASCUAL-
LEONE et al, 2005).
Uma das estratégias de treino tarefa-específico bastante difundida é o treino de
marcha em esteira com suporte parcial de peso (TMESPP), desenvolvido a partir dos
resultados de estudos que demonstraram a recuperação de um padrão de marcha próximo
ao normal após treinamento intensivo de gatos com secção medular completa, no qual parte
do peso dos membros traseiros do animal era sustentada (BARBEAU; ROSSIGNOL, 1987).
Sugere-se que a diminuição da descarga de peso sobre os membros afetados facilita a
execução dos passos sobre uma esteira rolante, desencadeados tanto pela movimentação
37
passiva gerada pela esteira quanto pela diminuição da aferência sensorial, ativando os
geradores centrais de padrão (ROSSIGNOL; DUBUC; GOSSARD, 2006).
O TMESPP foi projetado de maneira que a tarefa da repetição de passos por um
período prolongado estivesse aliada à facilitação do movimento e à segurança do indivíduo.
Quando executada em esteira a marcha apresenta alterações em suas características que
resultam no aumento do tamanho do passo, da velocidade, e na melhora da aptidão para a
tarefa, promovendo ainda automaticidade ao movimento (HESSE; KONRAD; UHLENBROCK,
1999). A suspensão do paciente é realizada por um colete adaptado conectado a um sistema
de contrapeso. Este componente fornece segurança para o indivíduo e assume o papel dos
reflexos de equilíbrio, que podem estar prejudicados nos pacientes. Sua função principal é a
diminuição da descarga de peso sobre o membro parético, auxiliando na execução do passo.
O papel do terapeuta deve ser ressaltado, pois ele guia a trajetória do membro parético, e
orienta e auxilia na execução de correções posturais. O terapeuta realiza essas tarefas
através da orientação do membro no início do balanço, da facilitação do contato inicial, da
atenção à extensão do joelho prevenindo a hiperextensão na fase de apoio, e prolongando a
fase de apoio. A ajuda do terapeuta parece ser mais importante na fase de apoio do
membro parético, já que hemiparéticos não demonstram alterações significativas
relacionadas ao avanço do membro durante a marcha em esteira sem auxílio (THRELKELD et
al, 2003).
Estudos demonstram que durante o TMESPP a marcha apresenta maior simetria, com
aumento da duração da fase de apoio simples no membro parético, além de padrões
cinemáticos mais próximos do normal e atividade muscular mais eficaz (HESSE; KONRAD;
UHLENBROCK, 1999; THRELKELD et al, 2003). O aumento do tempo da fase de apoio simples
no membro parético parece ser um aspecto importante do paradigma do treino, uma vez
que desafia os reflexos de equilíbrio do indivíduo e sua capacidade de tolerar e controlar a
descarga de peso sobre o membro parético (CHEN; PATTEN, 2006).
Os efeitos do TMESPP na reabilitação de hemiparéticos são positivos, indicando
melhora no padrão locomotor e transferência da tarefa aprendida na esteira para o solo
(VISINTIN et al, 1998). No entanto, ainda não há consenso sobre a escolha dos melhores
parâmetros que devem ser utilizados. Threlkeld e colaboradores (2003) descrevem que o
suporte de peso maior do que 30% não auxilia a execução de um padrão de passos próximo
ao normal, e advoga o uso de 10-30% de suspensão para o melhor desempenho do
38
indivíduo. Em relação à velocidade não há um consenso. Alguns autores defendem o uso da
velocidade de treino em valor menor do que a usual, que permita ao paciente e ao
terapeuta executarem trajetórias mais próximas ao normal a cada passo (HESSE et al, 2001).
Outros sugerem que o incremento progressivo da velocidade no treino é um fator que altera
positivamente o aprendizado da tarefa por desafiar o paciente e fazer com que ele execute
uma maior variabilidade das trajetórias, que se traduzem em maior repertório para a
execução da marcha na vida diária (SULLIVAN; KNOWLTON; DOBKIN, 2002). Talvez o único
ponto não questionado é o auxílio de um ou dois terapeutas para a execução do treino, já
que pacientes treinados sem ajuda de um terapeuta apresentam melhoras em proporção
bastante inferior aos treinados com ajuda.
3.2 Fortalecimento muscular em pacientes hemiparéticos
As disfunções resultantes do AVE que afetam primariamente o desempenho da
marcha são a diminuição da força muscular e a incapacidade de graduar e sincronizar a
atividade dos músculos no lado hemiparético (OLNEY; RICHARDS, 1996). O déficit de força
em pacientes pós AVE pode se tornar ainda maior em conseqüência da redução do número
de fibras musculares e do número de unidades motoras, e em decorrência de alterações na
ordem de recrutamento (LIEBER et al., 2004). Adicionalmente, a espasticidade verificada em
boa parte destes pacientes pode também levar a alterações musculares secundárias, como o
desenvolvimento de contraturas (SHARP; BROUWER, 1997; KIM et al, 2001), as quais
prejudicam a execução adequada de movimentos. A fraqueza muscular está associada ao
prejuízo na realização de diversas atividades funcionais como transferências, adequações
posturais, caminhada, subir escadas, sugerindo que o fortalecimento pudesse levar a uma
melhora dessas funções (KIM et al, 2001; ANDREWS; BOHANNON, 2003), fato que corrobora
a realização de atividades de fortalecimento muscular para esta população.
De acordo com Lamontagne e colaboradores (2002), a fraqueza nos músculos que
mobilizam a articulação do tornozelo está associada a uma deficiência da flexão plantar no
fim da fase de apoio e a uma dorsiflexão insuficiente na fase de balanço em indivíduos
hemiparéticos. Este quadro pode ser provocado por uma excessiva coativação dos músculos
39
antagonistas, sendo que a ativação prematura do músculo tibial anterior parece ser um dos
fatores determinantes na diminuição da força muscular produzida na propulsão da marcha
(LAMONTAGNE et al, 2002). Os movimentos dos membros inferiores durante a marcha
também podem estar afetados pela presença dos reflexos de extensão (LAMONTAGNE et al,
2001).
Durante muitos anos, a utilização de treinamento de força foi uma prática não
recomendada na reabilitação de pacientes hemiparéticos. Em contraste com estas
afirmações, estudos recentes (para revisão ver PATTEN et al, 2004) têm demonstrado
melhora no desempenho motor após a utilização de protocolos de fortalecimento em
pacientes que sofreram AVE. Adicionalmente, estudos têm sugerido que a associação do
treino para fortalecimento muscular com treinamento de atividades funcionais (KIM et al,
2001) apresenta grande eficácia por traduzir o ganho de força em melhora no desempenho
destas atividades. No entanto, trabalhos direcionados à reabilitação através de
fortalecimento bilateral dos membros inferiores de pacientes hemiparéticos ainda são
escassos e não apontam para um consenso.
Diante do exposto, percebe-se que a realização de estudos que esclareçam o impacto
das novas estratégias de tratamento pode auxiliar no direcionamento dos programas de
reabilitação para pacientes que sofreram AVE. Esta pesquisa se propõe a investigar uma
nova estratégia para o tratamento desta população específica através da combinação do
treino funcional e do fortalecimento muscular.
40
4 Estudo 2 – Treino funcional associado a exercícios resistidos para o tornozelo
melhoram a propulsão da marcha no lado parético em hemiparéticos crônicos
Fernanda Romaguera, Mariana Arias Avila, Ana Beatriz de Oliveira, Rosana Mattioli
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, Brasil
41
Resumo
Os efeitos do treino de marcha em esteira com suporte parcial de peso (TMESPP) na
reabilitação de hemiparéticos são positivos, no entanto, a associação de TMESPP ao
fortalecimento de músculos isoladamente ainda não foi investigada. O objetivo desse
estudo foi investigar os efeitos da associação do TMESPP ao treinamento de força para a
musculatura do tornozelo sobre o controle motor em indivíduos hemiparéticos crônicos.
Quinze voluntários hemiparéticos crônicos foram avaliados antes e após intervenção, e
distribuídos em 2 grupos de tratamento diferentes: 1) TMESPP (G1; n=7) e 2) TMESPP
associado ao fortalecimento da musculatura do tornozelo (G2; n=8). Avaliamos o
desempenho isocinético bilateral dos pacientes por meio de 5 contrações concêntricas
consecutivas de plantiflexão e dorsiflexão do tornozelo nas velocidades de 60°/s e 120°/s,
analisando registros de pico de torque (PT), trabalho total (TT) e tempo de aceleração (TA).
Para avaliação da marcha, utilizamos duas plataformas de força para a captura das forças de
reação do solo (FRS). Houve aumento do PT e do TT da plantiflexão a 60°/s do lado parético,
além de maior valor do pico positivo do componente ântero-posterior das FRS em ambos os
lados do G2. Estes resultados sugerem que a associação do treino resistido ao TMESPP
resulta em aumento da força no lado parético para a plantiflexão a 60°/s, movimento
intrinsecamente relacionado à propulsão na marcha e indicam que este protocolo deve ser
incluído na prática clínica.
Palavras-chave: marcha, hemiparesia, reabilitação, treinamento de resistência, terapia
combinada, treinamento com suporte de peso corporal.
42
4.1 Introdução
No Brasil, aproximadamente 57% dos sobreviventes de acidentes vasculares
encefálicos (AVE) ainda apresentam dependência funcional após um ano do episódio
vascular, e apenas 49,9% recuperam a marcha independente nesse mesmo período (MINELLI
et al, 2007). Esses comprometimentos podem ser explicados por desequilíbrios posturais e
disfunções relacionadas à fraqueza e ao padrão de recrutamento muscular frequentemente
observados em indivíduos hemiparéticos crônicos. Diversas abordagens de tratamento têm
sido propostas, dentre elas o treino tarefa-específico, desenvolvido com base no potencial
da prática repetitiva em promover a reorganização neuronal e a melhora no desempenho
(NUDO et al, 1996). Uma das estratégias empregadas no treino tarefa-específico é o treino
de marcha em esteira com suporte parcial de peso (TMESPP). Os efeitos do TMESPP na
reabilitação de hemiparéticos são positivos, indicando melhora no padrão locomotor e
transferência da tarefa aprendida na esteira para o solo (BARBEAU; VISINTIN, 2003).
Alterações nas propriedades morfológicas e neurais nos músculos do hemicorpo
acometido são observadas precocemente após o AVE (HARRIS, 2001), e podem se agravar
com o passar do tempo devido ao desuso e a modificações do tecido conjuntivo (HACHIZUKA
et al, 1997). O resultado mais expressivo dessas alterações é a perda de força muscular, que
acarreta dificuldades na realização das atividades de vida diária e, consequentemente,
diminuição da independência funcional e da qualidade de vida. Os déficits de força também
são encontrados no lado não parético, mas em menor grau. Sugere-se que isso aconteça
principalmente pelo comprometimento da ativação muscular voluntária causado por danos
nos tratos descendentes (NOSKIN et al, 2008). Já o déficit observado no lado parético parece
estar também relacionado com o comprometimento da capacidade intrínseca de geração de
torque nos músculos paréticos (HORTSMAN et al, 2008). Nas duas últimas décadas vem
crescendo o interesse pelo treinamento de força em hemiparéticos, abordagem
negligenciada anteriormente. Estudos recentes relatam que o aumento da força muscular
parece estar positivamente relacionado à melhora na função locomotora em hemiparéticos
crônicos (OUELETTE et al, 2004; TEIXEIRA-SALMELA et al, 2001; YANG et al, 2006). Além
disso, resultados de revisões sistemáticas sobre o fortalecimento muscular em
43
hemiparéticos encorajam a inclusão dessa abordagem na prática clínica (ADA; DORSCH;
CANNING, 2006; MORRIS; DODD; MORRIS, 2004; PATTEN; LEXELL; BROWN, 2004).
Diferentes abordagens podem ser empregadas em conjunto para a melhora do
prognóstico de pacientes hemiparéticos, já que, isoladamente, a prática repetitiva do
movimento apresenta pequeno impacto nas atividades da vida diária (FRENCH et al, 2010),
assim como a execução de movimentos resistidos como terapia única. Estudos têm sugerido
que a associação do treino para fortalecimento muscular com treinamento de atividades
funcionais (KIM et al, 2001) apresenta grande eficácia por traduzir o ganho de força em
melhora no desempenho destas atividades. No entanto, os estudos realizados com a
associação de TMESPP ao treino resistido têm abordado o fortalecimento através de
movimentos funcionais (como pedalar e agachar), que trabalham diversos músculos ao
mesmo tempo e, até onde nosso conhecimento alcança, o fortalecimento de músculos
isoladamente ainda não foi associado ao TMESPP. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi
investigar os efeitos da associação do TMESPP ao treinamento de força para a musculatura
do tornozelo sobre o controle motor em indivíduos hemiparéticos crônicos.
4.2 Materiais e métodos
4.2.1 Casuística
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) (parecer n°203/2006, Anexo A). Antes de
qualquer procedimento, explicamos aos voluntários o objetivo e a metodologia da pesquisa
e obtivemos o consentimento dos mesmos por escrito (Apêndice A).
Selecionamos uma amostra de conveniência na Unidade Saúde Escola da UFSCar, da
qual contatamos inicialmente 153 sujeitos hemiparéticos na faixa etária de 50 a 80 anos de
ambos os gêneros para participar do estudo. Desses, 29 se dispuseram a participar do
estudo, e 22 foram recrutados após avaliação inicial. No entanto, após o início do
treinamento 7 voluntários interromperam sua participação na pesquisa por motivos pessoais
44
ou de saúde. Sendo assim, apenas 15 voluntários foram avaliados após a intervenção para a
comparação entre os grupos. De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, distribuímos
os sujeitos em dois grupos, que receberam tratamentos diferentes: 1) TMESPP (G1; n = 7) e
2) TMESPP associado ao fortalecimento da musculatura do tornozelo (G2; n = 8). A descrição
da amostra pode ser encontrada na Tabela 1.
Para inclusão dos sujeitos na pesquisa consideramos: 1) diagnóstico clínico de AVE na
região da artéria cerebral média ocorrido há pelo menos seis meses, 2) graduação entre 2 e
4 na escala Functional Ambulatory Classification (FAC) (HOLDEN et al, 1984, Anexo B), 3)
grau de espasticidade do tornozelo menor ou igual a 2 na Escala de Ashworth Modificada
(BOHANNON; SMITH, 1987, Anexo C), e 4) pontuação maior ou igual a 5 na Escala de
Avaliação Motora Rivermead (FORLANDER; BOHANNON, 1999, Anexo D). Os critérios de
exclusão foram: 1) déficit cognitivo que impedisse a compreensão das instruções dadas pelo
avaliador, 2) uso de medicamentos controle da espasticidade nos três meses que
antecederam o estudo, 3) relato pelo paciente (ou acompanhante) de doenças que se
traduzissem em risco ou que interferissem de forma significativa na análise proposta, tais
como cardiopatias e pneumopatias graves, lesões ortopédicas e/ou reumáticas nos
membros inferiores.
Tabela 1. Descrição da amostra
Grupo 1
(n = 7)
Grupo 2
(n = 8)
Homem/mulher
4/3
6/2
Idade (anos)*
59,83 (11,77)
59,12 (18,19)
Início do AVE (meses)*
43,29 (23,39)
34,5 (28,49)
Tipo de AVE (I/H)
6/1
7/1
Lado parético (D/E)
4/3
6/2
Uso de órtese (AFO)
3
2
Uso de dispositivo auxiliar para marcha
3
1
FAC
nível 2
0
1
nível 3
1
2
nível 4
6
5
Rivermead*
11 (3,11)
12,25 (1,67)
Escala de Ashworth Modificada
1
2
2
1+
4
2
2
1
4
* Dados expressos em média (DP).
Abreviações: I, isquêmico; H, hemorrágico; D, direita; E, esquerda; AFO, órtese tornozelo-pé.
45
4.2.2 Procedimentos
Avaliamos o desempenho dos pacientes antes e após o treinamento por meio de
testes isocinéticos e avaliação da marcha. Utilizamos o dinamômetro Biodex Multi-Joint
System
3 (Biodex Medical System Inc., NY, EUA) para registrar as medidas de força (pico de
torque e trabalho total) e eficiência (tempo de aceleração) da musculatura do tornozelo.
Para tanto avaliamos contrações recíprocas da musculatura extensora e flexora do tornozelo
em exercício isocinético concêntrico nas velocidades de 60
o
e 120
o
/s. Coletamos as medidas
dos movimentos de flexão plantar e dorsiflexão da articulação do tornozelo separadamente
para os lados parético e não parético. O posicionamento dos sujeitos no aparelho durante a
avaliação de cada articulação seguiu as orientações do manual de operação e a correção do
efeito da gravidade foi realizada com o tornozelo em posição neutra. Os sujeitos realizaram
uma sequência de três contrações para familiarização seguida por 5 contrações isocinéticas
máximas em cada velocidade com intervalo de dois minutos entre as mesmas. Iniciamos a
avaliação pelo lado não parético e na velocidade de 60°/s.
Utilizamos duas plataformas de força (modelo 4060-08, Bertec Corporation, OH, EUA)
embutidas em uma pista de nove metros de extensão por um metro de largura para a
captura da fase de apoio da marcha, determinada pela força de reação do solo vertical.
Durante a coleta as plataformas permaneciam cobertas por uma passadeira para que não
fosse possível a visualização das mesmas. O programa de aquisição de dados DataAq (EMG
System do Brasil, SP, Brasil) foi utilizado para a captura dos sinais.
Instruímos os sujeitos a caminhar em velocidade confortável até que eles se
familiarizassem com o ambiente, quando iniciamos a coleta dos dados. Capturamos três
tentativas em que o pé inteiro tocasse a plataforma de força para cada lado. Os sujeitos
descansavam por pelo menos um minuto entre cada tentativa, ou sempre que necessário.
Os sujeitos usaram seus calçados habituais em ambas as condições de teste.
46
4.2.3 Intervenção
O tratamento foi desenhado com o objetivo de aumentar a força e o controle da
musculatura do tornozelo. Para isso empregamos o TMESPP intercalado a exercícios de
fortalecimento para a musculatura do tornozelo e comparamos esta intervenção com a
abordagem tradicional de TMESPP. Ambos os protocolos tiveram uma freqüência de três
sessões de treinamento por semana com duração aproximada de 45 minutos cada, aplicados
durante seis semanas.
Durante o TMESPP (Figura 1) direcionamos a intervenção para a correção do
posicionamento do pé na fase de apoio da marcha. Utilizamos um equipamento
customizado, composto por uma esteira elétrica (Athletic Speedy 3, Athletic Ind. e Com., SC,
Brasil) com velocidade mínima de 0,1 km/h (permite incrementos de 0,1 km/h) e barras
laterais adaptadas para apoio das mãos, localizada logo abaixo de um sistema de içamento
por roldanas acoplado a uma balança industrial eletrônica (Challenger 2 MSI-3360, Data
Weighing Systems Inc., IL, EUA) com precisão de 0,1%. O colete utilizado para a suspensão
foi adaptado para permitir os movimentos necessários à marcha e garantir a segurança e o
conforto dos sujeitos. Para o encaixe do colete no sistema utilizamos argolas de soltura
rápida, no caso de a atividade ter que ser interrompida bruscamente.
Figura 1. Voluntário durante a sessão do treino de marcha em esteira com suporte
parcial de peso, na última semana de tratamento. A terapeuta já pode auxiliar
apenas no posicionamento do pé.
47
Na sessão de familiarização posicionamos o sujeito na esteira com o colete regulado
em 40% de suspensão do peso corporal do sujeito e velocidade de 0,3 km/h. Conforme o
sujeito se adaptava ao equipamento e ao andar na esteira ajustamos a porcentagem de
suspensão de peso e a velocidade em parâmetros que permitissem ao paciente manter o
alinhamento de tronco e andar em velocidade semelhante a sua habitual. Após a primeira
sessão de terapia reavaliamos e reajustamos esses parâmetros a cada sessão para que o
treino fosse desafiador para o sujeito. Todo o treino foi realizado sem o uso de órteses e os
sujeitos usaram seu calçado habitual.
Treinamos o G2 com duas formas de tratamento realizadas em sessões alternadas: o
TMESPP e o fortalecimento da musculatura do tornozelo bilateralmente. Utilizamos o
mesmo procedimento para o treino funcional de marcha descrito acima. Realizamos o treino
de fortalecimento por meio de exercícios resistidos para os movimentos de dorsiflexão e
flexão plantar do tornozelo. Os sujeitos executavam três séries de dez repetições para cada
movimento com o auxílio de bandas elásticas (Thera-Band, Hygienic Corporation, OH, EUA)
em cada sessão, sendo que entre as séries havia um intervalo de descanso de dois minutos.
Orientamos os sujeitos a realizar os movimentos na amplitude máxima do movimento e com
a maior força que pudessem dispor. Antes do início do treino realizamos uma avaliação para
determinar a resistência inicial a ser aplicada, calculada individualmente para cada
movimento como a capacidade de o sujeito realizar 10 contrações consecutivas em pelo
menos 80% da ADM com uma banda elástica. Fizemos a progressão da resistência à medida
que o paciente conseguisse realizar as 3 séries sem sentir grande esforço. Os sujeitos
permaneciam sentados para os exercícios de fortalecimento, seguindo as orientações do
manual do fabricante para posicionamento das bandas elásticas (Figura 2). Iniciamos o
treino de fortalecimento com o movimento de flexão plantar, alternando as séries entre os
lados e iniciando pelo lado não parético.
48
Figura 2. Posicionamento utilizado para o treino de fortalecimento dos
dorsiflexores e flexores plantares.
Antes e após cada sessão os sujeitos tiveram músculos dos membros inferiores
alongados, sendo que cada posição foi mantida por 30 segundos. Monitoramos a frequência
cardíaca durante toda sessão por meio de um frequencímetro (Polar A3, Polar Electro Oy,
OL, FIN) e mensuramos a pressão arterial no início e no final da sessão. O treino era
interrompido se a frequência cardíaca ultrapassasse o valor submáximo calculado para cada
sujeito. Os sujeitos tiveram períodos de repouso caso se sentissem cansados.
4.2.4 Processamento dos dados
Avaliamos as variáveis de desempenho muscular pelos valores de pico de torque (PT),
trabalho total (TT) e tempo de aceleração (TA) obtidos no relatório de procedimentos do
próprio dinamômetro. Para a análise das FRS confeccionamos programas customizados
(Matlab, The Mathworks Inc., MA, EUA). Filtramos o sinal com um filtro passa-baixa de 10 Hz
e definimos a fase de apoio da marcha com base na componente vertical das FRS.
Normalizamos os dados das FRS pelo peso do paciente – obtido em uma sessão de
calibração – e registramos os valores dos dois picos (Fz
1
e Fz
2
, respectivamente), do vale
(Fz
min
) e da taxa de descarga (pushoff, PO) da componente vertical, e os picos positivo (Fx
max
)
e negativo (Fx
min
) da componente ântero-posterior. Calculamos a taxa de descarga dividindo
49
o valor do segundo pico da componente vertical pela subtração do tempo final menos o
tempo em que ocorreu o segundo pico.
4.2.5 Análise estatística
Analisamos os dados por meio de testes não paramétricos, uma vez que os dados não
apresentaram normalidade (teste Shapiro-Wilk) e que tamanho da amostra do G1 (n=7) era
menor do que o do G2 (n=8). Comparamos os grupos por meio do teste Mann-Whitney U.
Utilizamos o teste de Wilcoxon para a comparação intragrupo (lado parético versus não
parético), e para a comparação entre as avaliações inicial e final. O nível de significância foi
estabelecido em 5%.
4.3 Resultados
As variáveis de desempenho muscular obtidas nas duas velocidades estão descritas
nas Tabelas 2 e 3. No lado parético do G2 observamos um aumento do PT e do TT da
plantiflexão a 60°/s. Neste mesmo grupo o lado não parético apresentou um aumento do PT
da dorsiflexão na velocidade de 120°/s. Observamos também um aumento do TA na
dorsiflexão a 60°/s do lado não parético do G2.
Os componentes vertical e ântero-posterior das FRS estão descritos na Tabela 4. Não
observamos diferenças entre os grupos na avaliação inicial em nenhuma variável. No G2
observamos uma diminuição do primeiro pico e do vale de Fz no lado não parético após a
intervenção. Verificamos melhora da simetria entre os lados em relação ao pico negativo da
Fx, já que na avaliação inicial o lado não parético apresentava valores maiores do que o lado
parético e essa diferença não é observada após a intervenção devido ao aumento mais
acentuado (mas não estatisticamente significante) nos sujeitos do G2. Após a intervenção
verificamos que os sujeitos do G2 apresentaram valores do pico positivo de Fx maiores do
50
que os do G1 em ambos os lados. Além disso, no G2 o lado não parético mostrou a Fx
max
significativamente maior após o treino.
Tabela 2. Média (DP) das variáveis de desempenho muscular dos lados parético e não parético obtidas por
teste isocinético do movimento de plantiflexão nas velocidades de 60°/s e 120°/s antes e após a intervenção
PT
TT
TA
60°/s
120°/s
60°/s
120°/s
60°/s
120°/s
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
G1
P
12,2
5,2
5,1
4,38
0,2
1,0*
1,4
0,8
216,7
178,3
165,0
106,7
(11,83)
(2,01)
(1,48)
(0,83)
(0,27)
(1,25)
(2,27)
(0,76)
(172,47)
(138,19)
(86,20)
(77,11)
NP
37,1
†
39,0
†
23,9
23,8
88,8
†
98,5
†
58,8
63,7
93,3
81,7
†
95,0
85,0
(19,90)
(20,32)
(14,54)
(11,64)
(74,40)
(65,53)
(47,09)
(42,80)
(77,89)
(47,50)
(60,25)
(46,37)
G2
P
3,5
5,2*
3,9
4,8
0,02
2,3*
0,2
1,5
176,7
180,0
181,7
273,3
(1,83)
(3,28)
(2,05)
(2,73)
(0,04)
(4,91)
(0,27)
(2,80)
(195,52)
(189,10)
(111,79)
(243,86)
NP
38,6
†
41,0
†
26,8
†
27,5
†
70,0
†
84,7
†
57,0
60,2
68,3
118,3
83,3
63,3
(18,76)
(19,12)
(12,87)
(13,12)
(41,22)
(49,59)
(29,69)
(38,71)
(39,71)
(81,83)
(36,15)
(20,66)
PT, pico de torque; TT, trabalho total; TA, tempo de aceleração; P, lado parético; NP, lado não parético.
* : diferente da avaliação pré-intervenção; p<0,05 (teste de Wilcoxon)
†
: diferente do lado parético; p<0,05 (teste de Wilcoxon)
§
: diferente de G1; p<0,05 (teste de Mann-Whitney U)
Tabela 3. Média (DP) das variáveis de desempenho muscular dos lados parético e não parético obtidas por
teste isocinético do movimento de dorsiflexão nas velocidades de 60°/s e 120°/s antes e após a intervenção
PT
TT
TA
60°/s
120°/s
60°/s
120°/s
60°/s
120°/s
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
G1
P
11,4
14,8
13,2
14,7
10,8
13,2
16,6
18,0
530,0
166,7
225,0
846,7
(4,63)
(10,60)
(7,82)
(7,74)
(3,19)
(5,51)
(5,62)
(5,57)
(669,57)
(79,41)
(75,56)
(1512,24)
NP
19,2
†
18,3
†
15,3
14,6
67,3
65,9
54,6
†
57,
8
†
118,3
148,3
196,7
158,3
(4,02)
(3,53)
(4,28)
(2,42)
(15,21)
(21,85)
(15,83)
(13,42)
(41,19)
(90,65)
(90,48)
(57,76)
G2
P
10,1
10,4
8,7
9,1
10,9
17,2
11,8
15,5
296,7
218,3
328,3
273,3
(1,89)
(2,66)
(4,42)
(4,57)
(6,78)
(8,80)
(7,69)
(9,90)
(230,71)
(206,05)
(139,92)
(377,87)
NP
20,7
†
22,4
†
15,8
†
19,6*
†§
66,7
69,2
53,1
†
61,1
†
73,3
†§
131,7*
206,7
163,3
(5,42)
(5,56)
(3,37)
(4,53)
(32,02)
(21,19)
(12,03)
(13,15)
(19,66)
(65,55)
(106,90)
(98,52)
PT, pico de torque; TT, trabalho total; TA, tempo de aceleração; P, lado parético; NP, lado não parético.
* : diferente da avaliação pré-intervenção; p<0,05 (teste de Wilcoxon)
†
: diferente do lado parético; p<0,05 (teste de Wilcoxon)
§
: diferente de G1; p<0,05 (teste de Mann-Whitney U)
51
Tabela 4. Média (DP) dos índices referentes aos componentes vertical e ântero-posterior das forças de reação
ao solo antes e após a intervenção
Fz
1
Fz
min
Fz
2
PO
Fx
min
Fx
max
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
G1
P
0,65
0,92
0,55
0,79
0,65
0,88
0,02
0,02
-0,07
-0,06
0,04
0,04
(0,45)
(0,12)
(0,38)
(0,06)
(0,46)
(0,09)
(0,02)
(0,00)
(0,07)
(0,02)
(0,05)
(0,01)
NP
0,84
0,93
0,73
0,86
0,85
0,95
†
0,03
0,03
-0,07
-0,05
0,09
0,04
(0,43)
(0,02)
(0,37)
(0,05)
(0,44)
(0,04)
(0,02)
(0,01)
(0,07)
(0,02)
(0,09)
(0,01)
G2
P
0,94
0,98
0,79
0,80
§
0,97
0,91
0,03
0,02
-0,06
-0,10
0,07
0,07
§
(0,25)
(0,07)
(0,23)
(0,12)
(0,23)
(0,09)
(0,01)
(0,01)
(0,05)
(0,02)
(0,04)
(0,02)
NP
1,07
0,95*
0,95
0,82*
§
1,04
0,99
†
0,03
0,03
-0,09
†
-0,09
0,09
0,12*
†§
(0,11)
(0,09)
(0,06)
(0,07)
(0,05)
(0,07)
(0,01)
(0,01)
(0,03)
(0,04)
(0,02)
(0,04)
Fz
1
, primeiro pico da componente vertical (Fz); Fz
min
, vale de Fz; Fz
2
, segundo pico de Fz; PO, push-off; Fx
min
,
pico negativo da componente ântero-posterior (Fx); Fx
max
, pico positivo de Fx; P, lado parético; NP, lado não
parético.
* : diferente da avaliação pré-intervenção; p<0,05 (teste de Wilcoxon)
†
: diferente do lado parético; p<0,05 (teste de Wilcoxon)
§
: diferente de G1; p<0,05 (teste de Mann-Whitney U)
4.4 Discussão
Os resultados desse estudo mostram uma melhora no desempenho muscular do lado
parético nos sujeitos que receberam treino resistido associado ao TMESPP. Em relação às
FRS, verificamos um aumento do pico positivo de Fx no lado não parético nos sujeitos do G2,
que se traduz em maior aceleração do corpo na fase de propulsão. Além disso, em ambos os
lados do G2 este mesmo parâmetro é maior do que o valor apresentado pelos sujeitos do G1
após a intervenção. Esses três resultados em conjunto sugerem que a intervenção realizada
no G2 provoca melhoras em duas variáveis importantes na execução eficiente da marcha: o
desempenho muscular na plantiflexão e a propulsão na marcha.
As variáveis de desempenho muscular após a intervenção não se alteraram nos
sujeitos que receberam apenas TMESPP e não observamos diferenças em comparação com
o G2. Apesar de o TMESPP ser um tratamento eficaz na melhora da função da marcha em
hemiparéticos, acreditamos que a ausência de diferenças nas variáveis de desempenho
muscular no G1 tenha ocorrido porque esta abordagem parece ter impacto sobre as
variáveis diretamente relacionadas ao desempenho da marcha, como resistência, velocidade
e também sobre o controle postural (HESSE et al, 1994, 1995; VISINTIN et al, 1998; POHL et
52
al, 2002; SULLIVAN et al, 2002). Porém, um estudo conduzido por Sullivan e colaboradores
(2007) demonstrou melhoras na força muscular dos membros inferiores após TMESPP, além
de aumento da velocidade da marcha, enquanto que o treino de força progressivo para
membros inferiores apresentou impacto apenas sobre a velocidade da marcha em um
protocolo de 6 semanas de duração. No entanto, nesse estudo a avaliação da força muscular
foi realizada por meio de contrações isométricas, em que a sinergia dos músculos agonista e
antagonista pode mascarar a capacidade real de geração de força do músculo testado (LUM
et al, 2004). Por esse motivo utilizamos o teste isocinético em nosso estudo, já que o uso
funcional do membro requer a produção de torque durante o movimento.
Além da força, a destreza e a velocidade de geração do movimento apresentam-se
comprometidos em hemiparéticos (WIRTH et al, 2008). No G2 observamos um aumento do
tempo de aceleração na dorsiflexão a 60°/s do lado não parético, indicando que a eficiência
do movimento diminuiu. Entretanto, a falta de destreza parece ser um componente
secundário dos distúrbios do movimento encontrados nessa população, enquanto que a
fraqueza muscular apresenta um papel importante no desenvolvimento da disfunção
(CANNING et al, 2004; NADEAU et al, 1999). Além disso, o treino resistido para os músculos
do tornozelo aplicado nesse estudo foi desenhado com o objetivo de aumentar a produção
de força, e a velocidade do movimento não foi considerada como elemento terapêutico.
Desse modo, o esforço dos sujeitos esteve dirigido à geração de energia para vencer a
resistência das bandas elásticas, o que tornou o movimento mais lento durante os treinos.
Estes fatos, aliados à ausência de diferenças no TA do lado parético no G2, ilustram a
importância da especificidade do treino.
Os sujeitos do G2 mostraram aumento da geração de força no lado parético durante a
plantiflexão a 60°/s e no lado não parético durante a dorsiflexão a 120°/s, indicando que a
associação do treino resistido ao TMESPP pode se traduzir em maiores ganhos de força do
que o TMESPP empregado como único tratamento. Os músculos responsáveis pela
plantiflexão são de especial interesse quando se fala em reabilitação da marcha, uma vez
que, junto com os extensores do quadril, são responsáveis pela manutenção da estabilidade
postural nas fases inicial e final do apoio, além de atuarem na propulsão do centro de massa
para a locomoção (PERRY, 2004). O impulso necessário para a propulsão depende tanto da
força muscular quanto da duração da produção de força, mensurados pelo PT e TT,
respectivamente. Não observamos melhoras significativas na propulsão da marcha nos
53
sujeitos do G2, medida através da taxa de descarga (push-off), apesar do aumento da força
nessa musculatura após o tratamento. Não podemos confirmar a causa dessa discrepância
por não termos dados relacionados aos momentos e à ativação muscular na fase de apoio da
marcha, mas acreditamos que o aumento da força se traduziu em ganho funcional devido ao
aumento dos valores do pico positivo de Fx observado no lado não parético.
O potencial do treino em promover a plasticidade neural e otimizar o desempenho
funcional tem sido descrito na literatura (BÜTEFISCH et al, 1995; MIYAI et al, 2006). Embora
a especificidade do treino seja um fator importante para reorganização cerebral e a
recuperação da função, estudos indicam que a prática em massa de tarefas específicas é
menos eficaz para a aprendizagem motora do que a realização de atividades variadas de
maneira intercalada por adicionar o componente de variabilidade ao treino (SHEA; KOHL,
1991). A variabilidade é um componente importante do comportamento, que permite ao
indivíduo melhor adaptação à demanda da tarefa (MÜLLER; STERNAD, 2008). Estudos
relatam alterações da atividade cerebral durante a prática de atividade motora em
hemiparéticos (MIYAI et al, 2006; FORRESTER et al, 2008) e sugerem que esta plasticidade
transiente seja um mecanismo potencial para a aprendizagem motora. Assim, acreditamos
que a prática intercalada do TMESPP ao treino resistido tenha sido uma boa estratégia para
a melhora da função locomotora em hemiparéticos.
Nos sujeitos do G2 observamos ainda a melhora da simetria entre os lados em relação
ao pico negativo de Fx após a intervenção. Isto, associado à diminuição da descarga de peso
no lado não parético, pode indicar que esses sujeitos passam a usar o mecanismo de
desaceleração do membro na fase inicial do apoio de maneira mais eficiente depois do
tratamento. Um estudo de Kim e Eng (2003) demonstrou correlação positiva entre a simetria
nas FRS e a velocidade da marcha, e Huitema e colaboradores (2004) sugerem que a
recuperação funcional da marcha independe da restauração do padrão cinemático normal.
Estes dados reforçam nossa hipótese de que os pacientes submetidos ao TMESPP associado
ao treino resistido apresentaram melhoras funcionais, ilustradas pela maior semelhança das
FRS entre os lados parético e não parético.
Uma das limitações desse estudo foi o tamanho reduzido da amostra, que pode elevar
o risco de erros do tipo II. Entretanto a intervenção proposta foi capaz de provocar alguma
diferença significativa, ainda que tenha sido realizada em poucos sujeitos. Ressaltamos que
nosso objetivo foi avaliar variáveis pontuais relacionadas ao aumento de força e eficiência
54
musculares, mas acreditamos que estudos posteriores são necessários para uma análise
mais abrangente, que envolva a análise de medidas funcionais e de qualidade de vida.
Concluímos que a associação do treino resistido ao TMESPP resulta em aumento da
força no lado parético para a plantiflexão a 60°/s, movimento intrinsecamente relacionado à
propulsão na marcha.
55
5 Contextualização
5.1 Tendências em reabilitação da marcha
Apesar de o treino de marcha em esteira com suporte parcial de peso (TMESPP) ser
atualmente a terapia de escolha para a reabilitação da marcha, o esforço dos terapeutas
para a execução do treino torna sua aplicabilidade limitada, especialmente quando o
paciente necessita de grande assistência para executar o treino, que leva o terapeuta à
fadiga rapidamente (HESSE, 2008). Em consequência, as sessões de terapia têm menor
duração e a característica de repetição contínua de ciclos da marcha durante o treino torna-
se comprometida. Nas últimas duas décadas os avanços tecnológicos têm levado os robôs
para fora do ambiente industrial através do seu aperfeiçoamento e capacidade de interação
direta com o ser humano. Desde então terapias assistidas por robô têm sido desenvolvidas
em diversos campos da medicina, inclusive o da reabilitação.
O desenvolvimento de dispositivos robóticos de auxílio à marcha tem como objetivo
facilitar o emprego da TMESPP e intensificar os resultados positivos desta abordagem de
terapia pela inclusão de sistemas de biofeedback na terapia (RIENER et al, 2006). Com este
intuito foi desenvolvido o Lokomat (Hocoma, AG, Suíça), uma órtese motorizada
desenvolvida para auxiliar a execução dos movimentos da marcha. Este dispositivo consiste
de um exoesqueleto controlado por computador, o qual é acoplado aos membros inferiores
do indivíduo. Ao mesmo tempo o corpo é mantido sobre uma esteira motorizada por um
mecanismo de suspensão de peso. O exoesqueleto age de maneira similar à proveniente da
assistência manual durante o treino de marcha em terapias convencionais, simulando
trajetórias consistentes com o padrão de marcha normal. Uma das características deste
equipamento é o uso de um sistema de haptic feedback, ou seja, uma conexão entre a
máquina e o indivíduo capaz de responder aos mínimos desvios da trajetória de cada
segmento durante a marcha. Esta resposta depende do nível de assistência requerido pelo
paciente em cada segmento do membro inferior durante as diferentes fases da marcha,
podendo variar de auxílio total à independência para executar determinado componente do
movimento. Desta forma, a terapia torna-se específica e personalizada. O Lokomat gera
56
dados referentes ao torque, excursão e nível de assistência requerido por cada segmento do
membro inferior. Estes dados fornecem meios de monitoramento durante a terapia
(atuando como feedback para o paciente) e também podem ser usados como medidas de
desempenho em resposta à terapia.
Estudos têm demonstrado a eficácia da intervenção com o Lokomat hemiparéticos
(HIDLER et al, 2009), lesados medulares (HORNBY; ZEMON; CAMPBELL, 2005) e em crianças
com paralisia cerebral (PC) (BORGGRAEFE et al, 2010; MEYER-HEIM et al, 2007), mas ainda
sem resultados conclusivos sobre os critérios para a escolha desta terapia que justifiquem
sua superioridade sobre outras abordagens de tratamento. No momento, esse dispositivo é
o único que pode ser adaptado para o uso em crianças. Por este motivo, estudos que
busquem a consolidação do treino de marcha assistido por robôs são importantes para a
utilização desses equipamentos na prática clínica com segurança e eficácia.
57
6 Estudo 3 – Melhora e retenção da função locomotora em crianças com paralisia
cerebral após treino de marcha assistido por robô
Benjamin Patritti
1
, Fernanda Romaguera
1,3
, Lynn Deming
1
, Anat Mirelman
1
, Marlena
Pelliccio
1
, Donna Nimec
1
, Paolo Bonato
2
1
Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Faculdade de Medicina de Harvard,
Boston, Estados Unidos
2
Divisão de Ciências da Saúde e Tecnologia, Harvard-MIT, Cambridge, Estados Unidos
3
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, Brasil
58
Resumo
Trabalhos recentes têm sugerido que a abordagem de treinamento tarefa-específico é viável
em crianças, mostrando resultados positivos sobre a função locomotora. O avanço da
tecnologia permitiu o desenvolvimento de robôs capazes de assistir a marcha com padrões
fisiológicos, proporcionando um treino prolongado e com parâmetros controlados. Esse
estudo avaliou o efeito do treino de marcha assistido por robô (TMAR) durante seis semanas
em crianças com diparesia espástica secundária à PC. Vinte crianças (12 sexo masculino, 5-13
anos) participaram em um programa de TMAR, composto por três sessões por semana de 30
minutos cada por um período de seis semanas. Foram avaliadas medidas funcionais e
padrões espaço-temporais da marcha antes, após e três meses depois do término da
intervenção. Durante cada sessão os sujeitos foram encorajados a andar continuamente e o
tão ativamente quanto possível. Conforme o treino progredia, o nível de assistência
proveniente do robô, a quantidade de suporte de peso e a velocidade da esteira foram
ajustadas para cada sujeito. As comparações feitas antes e após o treino revelam melhora
significativa em medidas clínicas da função locomotora e na mecânica da marcha. Foi
observado um aumento da pontuação nas dimensões D (27%, p=0,006) e E da GMFM (18%,
p=0,002), na velocidade da marcha (9,22%, p=0,2) e resistência das crianças à caminhada
(13,85%, p=0,03). Todas as variáveis mostraram-se significativamente maiores aos valores
iniciais depois de três meses do fim da intervenção. Estes resultados indicam que o TMAR
promove melhoras nos padrões da marcha, e que a aprendizagem dessa nova tarefa é retida
mesmo após a interrupção do treino.
Palavras-chave: paralisia cerebral, marcha, treino funcional, terapia assistida por robô.
59
6.1 Introdução
Crianças com paralisia cerebral (PC) representam o maior grupo dos pacientes
pediátricos com desordens neuromusculares, sendo que a forma espástica é a mais
frequente, acometendo 72% a 91% das crianças com PC (ODDING; ROEBROECK; STAM,
2006). Das que desenvolvem a marcha, aproximadamente 30% têm disfunções severas de
deambulação (HUTTON; COLVER; MACKIE, 2001) que acabam levando à dependência de
cadeira de rodas (MESTERMAN et al, 2010). A maior parte das crianças diparéticas (que têm
comprometimento locomotor predominantemente nos membros inferiores) adquire a
marcha, ainda que com velocidade reduzida, alto custo energético e capacidade funcional
debilitada. O comprometimento do desempenho em tarefas funcionais relacionadas à
postura bípede e à marcha está negativamente relacionado à capacidade dessas crianças em
realizar e participar de atividades, e também à interação social (BJORNSON et al, 2007).
Por estes motivos, a melhora da marcha tem sido um foco bastante importante na
reabilitação dessa população com o envolvimento de técnicas de tratamento diversas.
Atualmente, teorias do controle motor apontam para a o envolvimento de um sistema de
retroalimentação antecipatória para execução da ação, que é eliciada por processos centrais
do sistema nervoso mais do que por processos de retroalimentação simples, como as
respostas reflexas (HADDERS-ALGRA, 2001; KELSO, 1991; STRANGER, 2003). Com base neste
modelo, o sujeito deve ser um participante ativo na execução da tarefa através do
oferecimento de oportunidades para a prática repetitiva da tarefa específica. O treino de
marcha em esteira com suporte parcial de peso (TMESPP) é uma das abordagens baseadas
nesse modelo, mostrando-se benéfico na recuperação motora e na marcha de crianças com
PC (CHERNG et al, 2007), inclusive com a transferência da habilidade adquirida no treino
para as atividades da vida diária (DAY et al, 2004). Contudo, o desenvolvimento dessa
terapia para crianças com PC ainda está em seus estágios iniciais, carecendo de estudos
melhor controlados para a obtenção de resultados definitivos (para revisão ver DAMIANO;
DEJONG, 2009; MATTERN-BAXTER, 2009; MUTLU; ROSSCHELL; SPIRA, 2009; WILLOUGHBY;
DODD; SHIELDS, 2009).
Outra abordagem para o treino tarefa-específico na reabilitação da marcha foi
desenvolvida recentemente: o treino de marcha assistido por robôs (TMAR). O equipamento
60
é desenhado como um exoesqueleto programado para adequar seu padrão de movimento
com base na intenção e esforço do paciente, permitindo um ajuste mais refinado e
específico para cada sujeito (REINER; LÜNENBURGER; COLOMBO, 2006). Uma das vantagens
desta abordagem sobre o TMESPP é que a primeira permite que um padrão de marcha
fisiológico seja atingido e mantido por períodos de tempo mais longos na terapia,
aumentando a exposição do sujeito à tarefa. Ainda, não há necessidade de mais de um
terapeuta para conduzir a sessão devido à necessidade de assistência manual diminuída.
Além disso, o feedback sensorial e visual fornecidos pela máquina auxiliam o processo de
(re)aprendizado. Evidências recentes indicam que o TMAR também pode ser praticado em
crianças com PC (MEYER-HEIM et al, 2007), e que tanto programas ambulatoriais quanto
programas intensivos (realizados em períodos de internação) demonstram melhoras na
velocidade e na função locomotora como um todo (MEYER-HEIM et al, 2009). Borggraefe e
colaboradores (2010) mostraram que um TMAR composto por 12 sessões num período de 3
semanas melhorou a pontuação de crianças diparéticas espásticas nas dimensões D e E da
escala Gross Motor Function Measure (GMFM) (RUSSELL et al, 2000), sugerindo um efeito
adicional dessa abordagem de tratamento sobre a estabilização da postura.
No entanto, até onde nosso conhecimento alcança, não existem evidências de que os
benefícios obtidos tanto com o TMESPP quanto com o treino de marcha assistido por robôs
têm a melhora dos parâmetros indicativos de função mantida após o término da
intervenção. O objetivo deste estudo foi então avaliar o quanto o treino de marcha
utilizando uma órtese de marcha motorizada (Lokomat Pediátrico) tem a melhora a função
locomotora e a mecânica da marcha em crianças diplégicas retida após um período de três
meses sem a intervenção específica.
61
6.1.1 Metodologia
6.1.2 Amostra
Este estudo compreendeu a análise prospectiva de uma amostra de conveniência de
20 crianças com diagnóstico de PC diparética espástica (Tabela 1), abrangendo uma coleta
de dados inicial, a intervenção (TMAR) realizada por 6 semanas, uma avaliação posterior e
outra de acompanhamento, realizada 3 meses após o fim da intervenção. Crianças que não
apresentassem maiores complicações ortopédicas ou neurológicas que pudessem interferir
no treino de marcha foram encaminhadas pelo Departamento de Medicina Física e
Reabilitação em Pediatria do Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, MA) para seleção.
Para a inclusão na amostra os sujeitos deveriam 1) ter de 4 a 14 anos, e 2) ser
capazes de andar por 15 metros sem auxílio (equipamentos de assistência foram
permitidos). Os sujeitos foram excluídos se apresentassem 1) fraturas nos membros
inferiores; 2) contraturas severas que interferissem na manutenção da postura ereta; 3)
comprimento do fêmur menor que 21 cm, 4) lesões na pele dos membros inferiores, 5)
contra-indicações cardíacas e pulmonares, 6) comprometimento cognitivo severo que
interferisse no uso do robô, 7) uso de toxina botulínica ou medicamentos para controle de
espasticidade, e/ou realização de cirurgias nos 3 meses que antecederam o estudo. A
severidade do comprometimento motor das crianças foi determinada de acordo com o
Gross Motor Function Classification System (PALISANO et al, 1997, GMFCS, Anexo E). Esses
critérios foram avaliados por meio de uma entrevista estruturada com o responsável pela
criança e por uma breve inspeção física. Não foram feitas distinções de sexo, raça e etnia.
Os objetivos e procedimentos da pesquisa foram explicados aos responsáveis, que
assinaram um termo de consentimento antes da criança iniciar sua participação no estudo.
O estudo foi aprovado pelo Internal Review Board (IRB) do Spaulding Rehabilitation Hospital,
de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinki (1964).
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos 20 participantes
62
Sujeito
Sexo
Idade
(anos)
Peso
(kg)
Altura
(cm)
Órtese
Equipamento para assistência na marcha
Nível GMFCS
1
F
7
20,59
113
SAFO
Muletas canadenses
III
2
M
12
23,14
130
SAFO
Andador
III
3
M
13
32,62
140
SAFO
Andador
III
4
M
12
30,99
134
HAFO
Andador
II
5
M
7
15,80
111
HAFO
Ajuda de terceiros
III
6
M
9
31,29
137
HAFO
Nenhum
II
7
M
12
29,66
151
HAFO
Andador
III
8
F
7
23,96
111
HAFO
Andador
III
9
M
8
32,11
126
SAFO
Nenhum
II
10
F
8
25,90
127
HAFO
Muletas canadenses
III
11
M
9
25,48
128
SAFO
Andador
III
12
M
7
18,96
116
SMO
Andador
III
13
F
5
20,8
117
HAFO
Andador
III
14
F
6
19,87
115
HAFO
Ajuda de terceiros
III
15
F
6
17,53
115
Nenhum
Andador
III
16
M
11
58,00
146
SAFO
Andador
II
17
M
7
19,88
125
PLS
Muletas canadenses
III
18
F
9
28,03
126
Nenhum
Nenhum
I
19
F
11
39,25
149
SMO
Nenhum
I
20
M
7
15,90
109
SAFO
Muletas canadenses
III
M, masculino; F, feminino; GMFCS, Gross Motor Function Classification System; SAFO, órtese tornozelo-pé
rígida; HAFO, órtese tornozelo-pé articulada; PLS, órtese suropodálica; SMO, órtese supra-maleolar.
6.1.3 Procedimentos
Antes, após e três meses depois do término da intervenção foram realizados uma
avaliação clínica da função locomotora, testes de velocidade e resistência durante a marcha,
e também a análise dos parâmetros espaço-temporais da marcha.
Para a avaliação clínica foi utilizada a escala GMFM (Anexo F). Para os propósitos
deste estudo foram testadas apenas as dimensões D e E, referentes à mobilidade em pé e à
capacidade de locomoção das crianças, respectivamente. A pontuação obtida em cada
dimensão foi analisada separadamente. A velocidade da marcha foi verificada pelo teste de
caminhada por 10 metros. O teste de caminhada por 6 minutos foi aplicado para mensurar a
resistência à fadiga (MAHER; WILLIAMS; OLDS, 2008).
A avaliação dos parâmetros espaço-temporais foi realizada através de análise
cinemática tridimensional. Para tanto o sistema de análise de movimento Vicon 512 (Vicon
Motion Systems Ltd., Oxford, UK) de oito câmeras foi utilizado com uma frequência de
amostragem de 120Hz. Dezenove marcadores reflexivos foram posicionados diretamente na
63
pele dos membros inferiores de acordo com o sistema de marcadores Helen Hayes
modificado. As crianças andaram descalças por uma passarela de 6 metros de comprimento
até que fossem capturadas 10 tentativas de cada lado e contaram com assistência manual
para andar quando necessário. Sempre que necessário as crianças faziam pausas para
descanso durante a coleta dos dados. Os dados foram coletados pelo programa Plug-in Gait
Biomechanical Modeller versão 1.7 (Vicon Motion Systems Ltd., Oxford, UK) e normalizados
em 100% do ciclo para comparação dos dados entre os participantes. A média de cinco
tentativas de cada membro foi utilizada para a análise estatística.
6.1.4 Intervenção
A intervenção consistiu de TMAR realizado com uma frequência de três vezes por
semana durante um período de seis semanas, totalizando 18 sessões. Cada sessão teve
duração aproximada de 60 minutos, contabilizando o tempo gasto para o preparo da
criança, o tempo efetivo do treino de marcha (30 minutos em média) e os períodos de
descanso, oferecidos sempre que solicitado pela criança.
O Lokomat Pediátrico (Hocoma, AG, Suíça) é o primeiro equipamento adaptável para
o uso em crianças, e foi o robô utilizado para a intervenção nesse estudo. Este equipamento
promove a suspensão parcial de peso através de um colete adaptado interligado a um
sistema de contrapeso sobre uma esteira rolante (Figura 1). O exoesqueleto é conectado à
criança com fitas de velcro ajustáveis no tronco, pelve e extremidades inferiores, sendo que
os centros articulares do quadril e do joelho devem estar alinhados ao eixo correspondente
no robô. O sistema subtrai o peso do exoesqueleto e do colete para que a suspensão de
peso fornecida não sofra a interferência do equipamento. Atuadores localizados nas
articulações do quadril e do joelho são programados para gerar um padrão de marcha
fisiológico sincronizado com a velocidade da esteira rolante. O movimento do tornozelo não
recebe interferência do equipamento, mas faixas elásticas são posicionadas ao redor do
calçado da criança para assegurar a retirada do pé durante a fase de apoio.
Cada sessão de treino compreendia 30 minutos de caminhada divididos em três
intervalos de 10 minutos, quando as crianças foram encorajadas a andar o mais ativamente
64
possível. O sistema fornece dados sobre a posição e a força realizada em cada articulação
separadamente durante a execução dos passos, e o terapeuta encoraja o paciente na
geração de torque nas articulações específicas para obtenção do movimento desejado. Entre
os intervalos as crianças descansavam e eventuais ajustes no equipamento eram realizados.
O progresso do treino foi feito com a diminuição da quantidade de suporte de peso e
aumento da velocidade, além de diminuição da assistência do equipamento para a execução
da marcha. Os ajustes foram feitos de acordo com a capacidade da criança em manter a
postura ereta, verificada pelo posicionamento do tronco em relação à pelve e pela presença
de flexão e/ou extensão excessiva do joelho na fase de apoio; ou ainda pela habilidade de
levantar o pé na fase de balanço.
Figura 1. A, criança durante o treino de marcha assistido por robôs no equipamento
Lokomat; B, imagem aproximada para visualização do sistema de fixação do
exoesqueleto aos membros inferiores.
6.1.5 Análise dos dados
Após verificação da normalidade (teste de Shapiro-Wilks) e homogeneidade (teste de
Levene) os dados foram comparados entre as três avaliações (pré, pós e follow-up). A
pontuação bruta de cada variável clínica (GMFM – dimensões D e E, teste de caminhada de
A
B
65
6 minutos, teste de caminhada por 10 metros) foi analisada por meio de ANOVA de uma via
para medidas repetidas seguida do teste LSD para comparações entre pares. Para a análise
das variáveis espaço-temporais (comprimento da passada, velocidade, cadência, duração da
passada, duração do apoio simples, duração do duplo apoio) foram considerados os valores
obtidos em ambos os lados – totalizando 40 membros – por meio dos mesmos testes.
O nível de significância foi estabelecido em 5%. As análises foram executadas com o
software SPSS Statistics (v. 17.0, SPSS Inc., IL, EUA).
6.2 Resultados
Após o treino a pontuação obtida nas dimensões D e E (Figura 2) da GMFM revelaram
melhoras nas funções de ficar em pé (aumento de 27%, p=0,006) e da marcha (aumento de
18%, p=0,002) respectivamente, mantidas no follow-up.
Figura 2. Pontuação nas dimensões D (mobilidade em pé) e E (função locomotora) da Escala
GMFM medidas ao longo do tempo. Dados expressos em média±EPM.
* p<0,05 comparado à avaliação inicial (teste LSD para comparações entre pares)
66
Na velocidade da marcha (Figura 3) também foi observada melhora, apesar de só
termos encontrado diferença significativa no follow-up (p=0,027).
Figura 3. Velocidade da marcha obtida no Teste de Caminhada de 10 metros, medida ao longo
do tempo. Dados expressos em média±EPM.
* p<0,05 comparado à avaliação inicial (teste LSD para comparações entre pares)
A resistência das crianças (Figura 4) não apresentou melhora significativa, apesar de
ser observada uma tendência de melhora mantida ao longo do tempo.
A melhora da função locomotora também foi observada na mecânica da marcha
(Tabela 2), incluindo um aumento no comprimento da passada (p<0,001), na velocidade
(p<0,001), e na cadência (p<0,05); e diminuição da duração da passada (p<0,05) e do tempo
de apoio duplo (p<0,01) após a realização do treino. As melhoras observadas na avaliação
pós-treino mostraram-se constantes no acompanhamento após 3 meses.
67
Figura 4. Resistência a marcha obtida no Teste de Caminhada de 6 minutos, medida ao longo
do tempo. Dados expressos em média±EPM.
Tabela 2. Variáveis espaço-temporais ao longo do tempo
Pré
Pós
Follow-up
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Comprimento da passada
0,67
0,22
0,74*
0,19
0,75*
0,20
Velocidade
0,59
0,26
0,69*
0,22
0,69*
0,24
Cadência
103,19
20,11
111,66*
16,46
108,71*
15,57
Duração da passada
1,23
0,31
1,11*
0,19
1,14*
0,17
Duração do apoio simples
0,40
0,08
0,40
0,08
0,40
0,07
Duração do duplo apoio
0,42
0,25
0,31*
0,11
0,33*
0,13
* p<0,05 comparado à avaliação inicial (teste LSD para comparações entre pares)
6.3 Discussão
Os resultados desse estudo mostram uma melhora no desempenho funcional e na
mecânica da marcha em crianças diparéticas espásticas após seis semanas (18 sessões) de
TMAR. Além disso, verificamos que a melhora dessas variáveis manteve-se ao longo do
tempo, indicando a retenção das novas habilidades aprendidas durante o treino.
Outros estudos verificaram um incremento da função locomotora em crianças com
PC que realizaram TMAR, com melhores resultados obtidos na dimensão E da GMFM
(BORGGRAEFE et al, 2010; MEYER-HEIM et al, 2007). Baseados nos resultados desses
estudos os pesquisadores sugerem que o TMAR possui um componente tarefa-específico,
68
reforçando o conceito amplamente reconhecido na literatura como uma abordagem eficaz
de tratamento. No entanto, em estudo mais recente Meyer-Heim e colaboradores (2009)
reportaram melhora significativa na dimensão D da GMFM e na velocidade da marcha, e
apenas uma tendência à melhora na dimensão E e na resistência. Essas diferenças podem ter
ocorrido devido à duração do treinamento e às características da amostra, que diferiam
bastante entre os estudos, e sugerem que a melhora no desempenho da marcha após o
treino é dose-dependente. Uma vez que verificamos melhoras significativas na função da
marcha, acreditamos que o protocolo de treino proposto (18 sessões de 30 minutos
divididas em 6 semanas) foi suficiente para promover alterações positivas na marcha de
crianças com PC.
O TMAR apresenta-se como uma ferramenta promissora de tratamento por
promover terapia para a marcha em grande intensidade, beneficiando a (re)aprendizagem
ou melhora da capacidade de andar (MEYER-HEIM ET AL, 2007). Sabe-se que a reorganização
cortical após lesões no sistema nervoso central é beneficiada pelo treino tarefa-específico, e
que este mecanismo de plasticidade neural depende da duração e intensidade do treino
(FORRESTER et al., 2008). Entretanto, esses resultados baseiam-se primariamente em
estudos de indivíduos adultos, e levantam a questão sobre qual é a influência dessa
abordagem de tratamento em crianças. Especula-se que crianças têm o potencial de
responder à experiência de maneira similar aos adultos, com um potencial adicional da
regulação do desenvolvimento neural em resposta a lesões (WITTENBERG, 2009). No caso
do TMAR, acreditamos que a intervenção tenha agido de maneira positiva nos mecanismos
de plasticidade neural em crianças com PC, refinando o controle motor da marcha e
apresentando o potencial de promover a retenção das novas habilidades.
A retenção da melhora da qualidade da marcha observada neste estudo pode ter
ocorrido também pela motivação das crianças em andar mais. Através de relatos verbais dos
cuidadores e das próprias crianças, o TMAR foi bastante interessante e desafiador,
provocando maior engajamento das crianças tanto durante a terapia quanto no ambiente
social em que viviam. Esta pode ser mais uma explicação para a retenção da habilidade
adquirida mesmo após 3 meses sem essa intervenção específica (as crianças continuaram
recebendo o tratamento usual), além do reforço positivo obtido pela melhora sentida pelas
crianças.
69
Uma das limitações do estudo é ausência de uma medida de qualidade de vida para
mensurar o impacto da intervenção sobre a realização das atividades da vida diária da
criança, uma vez que a mobilidade é importante também para o desenvolvimento psico-
social nas primeiras décadas de vida. Ainda, a ausência da análise detalhada das variáveis
cinéticas e cinemáticas não permitiu a avaliação das alterações do padrão da marcha dessas
crianças, fazendo com que a identificação dos componentes específicos responsáveis pela
melhora na função locomotora não pudesse ser realizada.
Os resultados apresentados nesse estudo justificam o uso da TMAR na prática clínica
e encorajam o desenvolvimento de métodos de intervenção que enfatizam a função. Pode-
se concluir que o TMAR interfere de maneira positiva na função locomotora da marcha em
crianças com PC e realça a retenção das habilidades desenvolvidas no treino em médio
prazo.
70
7 Considerações finais e perspectivas futuras
Uma vez que a melhora na função das atividades de vida diária é o principal objetivo
da reabilitação, a exploração de novas alternativas de tratamento que possam traduzir-se
em ganhos reais para os pacientes deve ser enfatizada. Sendo assim, trabalhos direcionados
para a reabilitação dos membros inferiores são valiosos por abordarem um dos aspectos
mais relevantes na reabilitação: a recuperação da marcha.
Em nosso primeiro estudo procuramos identificar o padrão de ativação da
musculatura do tornozelo em hemiparéticos crônicos. Verificamos que as alterações na
sinergia muscular foram mais evidentes durante a manutenção da postura ortostática.
Contudo não tivemos a oportunidade de detalhar alguns aspectos relevantes para a
descrição acurada da coativação, como medidas específicas de avaliação do deslocamento
do centro de massa. Assim, sugerimos a investigação dos momentos gerados e a relação
destes com o deslocamento do centro de massa tanto durante a marcha quanto na
manutenção da postura ortostática, que em conjunto fornecem mais informações sobre o
desempenho muscular do que a eletromiografia isoladamente.
Nesta tese também estudamos duas estratégias de tratamento da marcha baseadas
nos conceitos do treino tarefa-específico e verificamos que ambas provocaram melhoras
desta habilidade em pacientes com disfunções crônicas do movimento. Observamos que a
associação de treino de fortalecimento muscular ao treino funcional resulta em uma
melhora ainda mais evidente. No entanto, identificamos algumas lacunas no vasto corpo de
pesquisa sobre o tema, como a escassez de estudos randomizados que embasem a
prescrição do treino para subgrupos em uma mesma população de maneira personalizada,
tanto em relação aos parâmetros do treino quanto aos subgrupos melhor beneficiados por
cada tipo de tratamento específico. Sugerimos a realização de estudos multicêntricos
randomizados que abordem essa questão, buscando ainda identificar as causas das possíveis
alterações após a intervenção.
Acreditamos que os efeitos positivos do treino reflitam melhoras no controle motor,
provenientes tanto de adaptações no sistema nervoso central quanto nas propriedades
morfológicas e de ativação dos músculos em si. Entretanto, a tecnologia ainda não é capaz
de fornecer informações precisas sobre a atividade neuronal durante a execução de
71
atividades dinâmicas. Sendo assim, encorajamos o desenvolvimento de metodologias que
permitam a investigação dos mecanismos de plasticidade a fundo.
72
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83
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade Federal de São Carlos
Departamento de Fisioterapia
Laboratório de Neurociências
São Carlos, ______de _______________de 20____.
Vimos por meio desta convidá-lo(a) a participar como voluntário do estudo intitulado
“EFEITOS DO FORTALECIMENTO DA MUSCULATURA DO TORNOZELO
ASSOCIADO AO TREINO FUNCIONAL SOBRE O CONTROLE MOTOR EM
INDIVÍDUOS HEMIPLÉGICOS”, proposto pela Profa. Dra. Rosana Mattioli e Fernanda
Romaguera Pereira dos Santos, a ser realizado na Unidade Saúde Escola da Universidade
Federal de São Carlos.
Este trabalho tem como principal objetivo investigar os efeitos da associação do
treinamento funcional da marcha ao treinamento de força para a musculatura do tornozelo
sobre o controle motor em indivíduos hemiplégicos.
Inicialmente, será realizada a uma avaliação fisioterapêutica. Após a avaliação, será
realizado um tratamento com duração total de seis semanas, que consistirá de treino de
marcha em esteira com suspensão de peso corporal ou treino de marcha intercalado ao
fortalecimento da musculatura do tornozelo com bandas elásticas. O tratamento constará de
três sessões semanais de treinamento com duração aproximada de 45 minutos cada, aplicadas
durante seis semanas, e ao final será realizada uma nova avaliação.
Os dados obtidos durante este trabalho serão mantidos em sigilo e não poderão ser
consultados por outras pessoas sem sua autorização por escrito. Estes dados poderão ser
utilizados para fins científicos, resguardando, no entanto, a sua privacidade.
Vale ressaltar que o senhor(a) poderá interromper o tratamento quando julgar
necessário, sem que essa atitude acarrete nenhum prejuízo em sua relação com os
pesquisadores ou com esta instituição, e que a participação neste estudo não acarretará aos
voluntários quaisquer despesas. Informo ainda que todos os procedimentos de avaliação e
tratamento serão conduzidos por um profissional experiente, de forma a garantir sua
integridade física e moral.
84
____________________________________
____________________________________
Profa. Dra. Rosana Mattioli
Professora Titular do Departamento de Fisioterapia
Fernanda Romaguera P. Santos
Aluna do Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia
Rua Sete de Setembro, 1320 ap. 103
Centro – São Carlos – SP
Telefone: (16) 3351-8628
Celular: (16) 9158-8871
CONSENTIMENTO FORMAL PARA A PARTICIPAÇÃO EM
PROJETO DE PESQUISA
Eu, ________________________________________________________________,
RG ________________________, residente à ____________________________________
____________________________________, bairro _____________________________, na
cidade de ______________________________, estado ______, concordo em participar como
voluntário do projeto de pesquisa supracitado.
Declaro que li e entendi todas as informações contidas neste documento.
________________________________________
Assinatura do voluntário
85
APÊNDICE B – Comprovante de submissão do manuscrito referente ao Estudo 1
86
APÊNDICE C – Comprovante de submissão do manuscrito referente ao Estudo 2
87
APÊNDICE D – Resumo apresentado no Encontro Anual da Sociedade Européia de Analise
do Movimento para Adultos e Crianças - ESMAC (referente ao Estudo 3)
88
89
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UFSCar
90
ANEXO B – Functional Ambulation Category (FAC)
0
Deambulação não funcional
(incapaz de andar)
O paciente não pode deambular ou só o faz nas
barras paralelas ou com supervisão ou assistência
física de mais de uma pessoa.
1
Deambulação dependente de auxílio físico
nível II
Há necessidade de contato manual de não mais que
uma pessoa para não cair durante deambulação em
superfícies planas. O contato manual contínuo é
necessário para o suporte de peso e manutenção do
equilíbrio e/ou auxiliar a coordenação.
2
Deambulação dependente de auxílio físico
nível I
O paciente requer contato manual (contínuo ou
intermitente) de não mais que uma pessoa para
auxiliar no equilíbrio ou coordenação e não cair
durante deambulação em superfícies planas.
3
Deambulação dependente de supervisão
O paciente pode deambular em superfícies planas
sem contato manual de qualquer pessoa, mas requer
supervisão atenta de não mais que uma pessoa.
4
Deambulação independente
(apenas em superfícies planas)
O paciente pode deambular independentemente em
superfícies planas, mas requer supervisão ou
assistência física em degraus, rampas e superfícies
não planas.
5
Deambulação independente
O paciente pode deambular independentemente em
superfícies planas ou não, incluindo degraus e
rampas.
91
ANEXO C – Escala de Ashworth modificada
Grau
Descrição
0
Nenhum aumento do tônus muscular
1
Leve aumento do tônus muscular (restrição seguida de liberação do movimento no final da ADM)
1+
Leve aumento do tônus muscular (restrição do movimento seguida por resistência mínima no restante
da ADM)
2
Aumento do tônus mais pronunciado (observado na maior parte da ADM)
3
Aumento considerável do tônus (o movimento passivo é difícil)
4
Partes afetadas mantidas rígidas (em extensão ou flexão)
92
ANEXO D –Rivermead Mobility Index
Pontuação: sim = 1
não = 0
Tópico
Questão
Pontuação
Virar-se na cama
Estando deitado de costas na cama, você se vira para o lado sem ajuda?
Deitado para sentado
Estando deitado na cama, você se levanta e fica sentado na beira da cama sozinho?
Equilíbrio sentado
Você fica sentado na beira da cama sem se segurar por 10 segundos?
Sentado para em pé
Você se levanta de qualquer cadeira em menos de 15 segundos usando as mãos e/ou algum
apoio, se necessário?
Postura estática em pé
Observe o paciente na posição em pé sem se mover por 10 segundos sem apoio.
Transferência
Você é capaz de se deslocar da cama para uma cadeira e voltar para a cama sem ajuda?
Caminhar em ambiente fechado (com apoio, se necessário)
Você anda por 10 metros, com apoio se necessário, mas sem ajuda para se manter em pé?
Escadas
Você consegue subir e descer um lance de escadas sem ajuda?
Caminhar ao ar livre (superfície plana)
Você anda ao ar livre, em pavimentos, sem ajuda?
Caminhar em ambiente fechado sem apoio
Você anda por 10 metros, sem bengala, muleta, tala ou outro apoio (incluindo mobília e
paredes), sem ajuda?
Levantar-se do chão
Você consegue andar por 5 metros, pegar alguma coisa no chão, e voltar a andar sem ajuda?
Caminhar ao ar livre (superfície irregular)
Você anda em superfícies irregulares (grama, cascalho, etc.) sem ajuda?
Banhar-se
Você consegue entrar/sair do banho e lavar-se sem supervisão ou ajuda?
Subir e descer 4 degraus
Você consegue subir e descer 4 degraus sem corrimão, mas usando apoio se necessário?
Correr
Você corre por 10 metros sem mancar em 4 segundos (andar rápido sem mancar é aceitável)?
TOTAL
93
ANEXO E – Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)
Entre o quarto e o sexto aniversário
Nível I: As crianças sentam-se na cadeira, mantêm-se sentadas e levantam-se sem a
necessidade de apoio das mãos. As crianças saem do chão e da cadeira para a posição em pé
sem a necessidade de objetos de apoio. As crianças andam nos espaços internos e externos
e sobem escadas. Iniciam habilidades de correr e pular.
Nível II: As crianças sentam-se na cadeira com ambas as mãos livres para manipular objetos.
As crianças saem do chão e da cadeira para a posição em pé, mas frequentemente
necessitam de superfície estável para empurrar-se e impulsionar-se para cima com os
membros superiores. As crianças andam nos espaços internos e externos, sem a necessidade
de aparelhos auxiliares de locomoção, por uma distância curta numa superfície plana. As
crianças sobem escadas segurando-se no corrimão, mas são incapazes de correr ou pular.
Nível III: As crianças sentam-se em cadeira comum, mas podem necessitar de apoio pélvico e
de tronco para maximizar a função manual. As crianças sentam-se e levantam-se da cadeira
usando uma superfície estável para empurrar-se e impulsionar-se para cima com os
membros superiores. As crianças andam usando aparelhos auxiliares de locomoção em
superfícies planas e sobem escadas com a assistência de um adulto. As crianças
frequentemente são transportadas quando percorrem longas distâncias e quando em
espaços externos em terrenos irregulares.
Nível IV: As crianças sentam em uma cadeira, mas precisam de um assento adaptado para
controle de tronco e para maximizar a função manual. As crianças sentam-se e levantam-se
da cadeira com a ajuda de um adulto ou de uma superfície estável para empurrar-se ou
impulsionar-se com os membros superiores. As crianças podem, na melhor das hipóteses,
andar por curtas distâncias com o andador e com supervisão do adulto, mas têm
dificuldades em virar e manter o equilíbrio em superfícies irregulares. As crianças são
transportadas na comunidade. As crianças podem alcançar autolocomoção usando cadeira
de rodas motorizada.
Nível V: As deficiências físicas restringem o controle voluntário de movimento e a
capacidade em manter posturas antigravitacionais de cabeça e tronco. Todas as áreas da
função motora estão limitadas. As limitações funcionais no sentar e ficar em pé não são
completamente compensadas por meio do uso de adaptações e tecnologia assistiva. Neste
nível, as crianças não mostram sinais de locomoção independente e são transportadas.
Algumas crianças alcançam autolocomoção usando cadeira de rodas motorizada com
extensas adaptações.
94
Entre o sexto e o décimo segundo aniversário
Nível I: As crianças andam nos espaços internos e externos e sobem escadas sem limitações.
As crianças realizam habilidades motoras grossas, incluindo correr e pular, mas a velocidade,
o equilíbrio e a coordenação são reduzidos.
Nível II: As crianças andam nos espaços internos e externos e sobem escadas segurandose
no corrimão, mas apresentam limitações ao andar em superfícies irregulares e inclinadas e
em espaços lotados ou restritos. As crianças, na melhor das hipóteses, apresentam
capacidade mínima para realizar habilidades motoras grossas como correr e pular.
Nível III: As crianças andam em espaços internos e externos sobre superfícies regulares
usando aparelhos auxiliares de locomoção. As crianças podem subir escadas segurando-se
em corrimões. Dependendo da função dos membros superiores, as crianças manejam uma
cadeira de rodas manualmente. Podem ainda ser transportadas quando percorrem longas
distâncias e quando em espaços externos com terrenos irregulares.
Nível IV: As crianças podem manter os níveis funcionais alcançados antes dos seis anos de
idade ou depender de cadeira de rodas em casa, na escola e na comunidade. As crianças
podem alcançar autolocomoção usando cadeira de rodas motorizada.
Nível V: As deficiências físicas restringem o controle voluntário de movimento e a
capacidade para manter posturas antigravitacionais de cabeça e tronco. Todas as áreas de
função motora estão limitadas. As limitações funcionais no sentar e ficar em pé não são
completamente compensadas por meio do uso de adaptações e tecnologia assistiva. Neste
nível, as crianças não mostram sinais de locomoção independente e são transportadas.
Algumas crianças alcançam a autolocomoção usando cadeira de rodas motorizada com
extensas adaptações.
Distinções entre os níveis
Níveis I e II
Comparadas com as crianças do Nível I, as crianças do Nível II mostram as seguintes
características: (1) limitações ao realizar transições de movimento ao andar em espaços
externos e na comunidade; (2) a necessidade por aparelhos auxiliares de locomoção quando
iniciam o andar; (3) baixa qualidade de movimento; e (4) pouca capacidade de realizar
habilidades motoras grossas assim como correr e pular.
95
Níveis II e III
As diferenças são vistas no grau de realização da locomoção funcional. As crianças do Nível
III necessitam de aparelhos auxiliares de locomoção e freqüentemente de órteses para
andar, enquanto as crianças do Nível II não necessitam de aparelhos auxiliares de locomoção
depois dos quatro anos de idade.
Níveis III e IV
Há diferenças nas capacidades de sentar e de locomoção, muitas vezes sendo necessário o
uso extensivo de tecnologia assistiva. As crianças do nível III sentam-se sozinhas, têm
locomoção independente no chão e andam usando aparelhos auxiliares de locomoção. As
crianças do Nível IV sentam-se de forma funcional (geralmente apoiadas), mas a locomoção
independente é muito limitada. As crianças do Nível IV geralmente são transportadas ou
usam locomoção motorizada.
Níveis IV e V
As crianças do Nível V não têm independência nem mesmo no controle de posturas
antigravitacionais básicas. A autolocomoção é alcançada somente se a criança puder
aprender como operar uma cadeira de rodas motorizada.
96
ANEXO F – Gross Motor Function Measure (GMFM)
97
98
ANEXO G – Declaração de defesa de tese
Livros Grátis
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Milhares de Livros para Download:
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