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DIEGO MURILO DOS SANTOS
ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA DE INDIVÍDUOS COM
OSTEOARTROSE DO JOELHO
FLORIANÓPOLIS - SC
2010
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE - CEFID
MESTRADO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO
DIEGO MURILO DOS SANTOS
ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA DE INDIVÍDUOS COM
OSTEOARTROSE DO JOELHO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação / Mestrado em Ciências do
Movimento Humano do Centro de Ciências da
Saúde e do Esporte – CEFID, da Universidade
do Estado de Santa Catarina – UDESC, como
requisito parcial para obtenção do grau de
mestre em Ciências do Movimento Humano.
Orientador: Prof. Dr. Sebastião Iberes Lopes
Melo
FLORIANÓPOLIS – SC
2010
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DIEGO MURILO DOS SANTOS
ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA DE INDIVÍDUOS COM
OSTEOARTROSE DO JOELHO
Dissertação aprovada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Ciências do
Movimento Humano – Biomecânica, no Curso de Pós-Graduação em Ciências do Movimento
Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina.
Banca Examinadora:
Orientador: ___________________________________________________________
Prof. Dr. Sebastião Iberes Lopes Melo
Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC
Membro: ____________________________________________________________
Prof. Dra. Stella Maris Michaelsen
Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC
Membro: ____________________________________________________________
Prof. Dr. Ruy Jornada Krebs
Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC
Membro: ____________________________________________________________
Prof. Dr. André Luiz Félix Rodacki
Universidade Federal do Paraná - UFPR
Florianópolis, SC, 16 de março de 2010.
RESUMO
Título: Análise cinemática da marcha de indivíduos com osteoartrose de joelho.
Autor: Diego Murilo dos santos
Orientador: Sebastião Iberes Lopes Melo
Com este estudo descritivo objetivou-se avaliar as características cinemáticas da
marcha de indivíduos com osteoartrose de joelhos. Especificamente: analisar as características
clínicas desses indivíduos; caracterizar as variáveis cinemáticas da marcha em velocidade
habitual; verificar e comparar variáveis cinemáticas da marcha entre diferentes velocidades.
Participaram 18 indivíduos (14 mulheres e 4 homens) com média de idade 66 ± 7,6 anos.
Após a aprovação do Comitê de Ética em pesquisas com seres humanos da UDESC, todos os
sujeitos foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido. As coletas de dados foram realizadas no laboratório de Biomecânica do
CEFID/UDESC e utilizou-se como instrumentos uma ficha cadastral, questionário WOMAC,
balança, estadiômetro, fita métrica, câmera fotográfica digital com tripé, sistema de
fotocélulas com cronômetro, esteira ergométrica e uma câmera do sistema PeakMotus. Como
procedimento de coletas inicialmente aplicou-se o questionário WOMAC e depois foram
adquiridos os dados antropométricos. Na seqüência foram realizadas as demarcação dos eixos
articulares com os marcadores refletivos e a tomada das fotos para aquisições das amplitudes
de movimentos passivas e ativas. Por fim, foram realizadas as aquisições dos dados
cinemáticos da marcha primeiramente em piso fixo na velocidade habitual e rápida, onde as
velocidades foram medidas através de fotocélulas que estavam conectadas a um cronômetro, e
após período de familiarização dos sujeitos na esteira, em velocidade controlada (2km/h). As
filmagens da marcha foram bidimensionais, adquiridas através da câmera do sistema Peak
Motus a uma freqüência de 60 Hz, previamente calibrada. As imagens foram editadas e os
marcadores reflexivos digitalizados através do software Ariel Performance Analysis System -
APAS 1.4 ® para obtenção dos ângulos articulares do quadril, joelho e tornozelo e das
variáveis espaço temporais. Os dados cinemáticos foram filtrados com Butterworth 4ª ordem e
passa baixa com freqüência de corte de 6Hz. Utilizou-se estatística descritiva para
caracterização das variáveis clínicas e das variáveis cinemáticas na velocidade habitual e para
a comparação entre as velocidades aplicou-se ANOVA medidas repetidas; para verificar entre
quais velocidades houve diferenças, aplicou-se o Post hoc de Bonferroni. Adotou-se p≤0,05.
Os resultados indicaram que os sujeitos apresentaram níveis elevados de índice de massa
corporal, apresentando graus variados de osteoartrose de joelhos. Os indivíduos relataram
queixa moderada de dor e rigidez no joelho, e que acarretam em dificuldade no desempenho
das funções diárias. Observou-se que a osteoartrose de joelho pode desencadear redução do
comprimento de passada, tempo de balanço, amplitudes de movimento de quadril e joelho e
da extensão de quadril e aumento do tempo de apoio, flexão de joelho no contato inicial e
diminuição das amplitudes de movimento de quadril e joelho e a diminuição da extensão de
quadril. O aumento na velocidade provocou diminuição da máxima plantiflexão de tornozelo,
amplitude de movimento do tornozelo, máxima flexão de joelhos e diminuição da máxima
dorsiflexão. Nas variáveis angulares tornozelo no contato inicial, joelho no contato inicial,
máxima extensão de joelhos e amplitude de movimento de joelhos, ocorreram compensações
pela diferença do piso fixo e móvel. Contudo, as características clínicas e demográficas dos
sujeitos demonstraram uma predisposição da amostra estudada a uma progressão da doença e
podem indicar perda da capacidade funcional. Os indivíduos com osteoartrose de joelhos
apresentaram características cinemáticas de marcha diferentes de sujeitos sem osteoartrose
citados na literatura e tanto variáveis espaço temporais quanto variáveis angulares sofreram
modificações em função do acréscimo de velocidade.
PALAVRAS- CHAVES: Marcha, Osteoartrose, Cinemática.
Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC
Centro de Ciências da Saúde e do Esporte – CEFID
Mestrado em Ciências do Movimento Humano
Florianópolis, 16 de março de 2010
ABSTRACT
Heading: Analysis kinematics of the march of individuals with osteoartrose of knee.
With this descriptive study it was aimed to evaluate the kinematic characteristics of the gait of
individuals with knees osteoarthritis. Specifically: to analyze the clinical characteristics,
characterize kinematics in volitional speed. It was also aimed to verify and to compare gait
kinematics in different speeds. Participated of this study 18 (14 women and 4 men); 66 ± 7,6
years old. After the approval of the Ethics Committee in research with human of the UDESC,
all the participants informed about the objectives and procedures of the study and signed an
agreement form. The data collection were performed of in the laboratory of Biomechanics of
the CEFID/UDESC. Initially the WOMAC questionnaire was applied and later the
anthropometrics data had been acquired. In the sequence they had been carried through the
landmark of the axles to articulate with the reflectives markers and the taking of the photos
for acquisitions of amplitude of the passive and active movements. Finally, the acquisitions of
the kinematic data of the gait first in fixed floor in the habitual and fast speed had been carried
through, where the speeds had been measured through photocells that were connected to a
chronometer, and after period of familiarization of the citizens in the treadmill walking, in
controlled speed (2km/h). The filmings of the gait had been bidimensional, acquired through
the camera of the system Peak Motus to a frequency of 60 Hz, previously calibrated. The
images had been edited and the reflective markers digitalized by Ariel software Performance
Analysis System - APAS 1,4 ® for attainment of the angles to articulate of the hip, knee and
ankle and spatial temporal variables. The kinematic data had been filtered with Butterworth 4ª
order and pass frequently low of cut of 6Hz. Descriptive statistics for characterization of the
clinical variables was used and of the kinematics variable in the habitual speed and for the
comparison between the speeds measured ANOVA were applied repeated; to verify between
which speeds it had differences, applied the Post hoc of Bonferroni. P≤0,05 was adopted. The
results had indicated that the citizens had presented high levels of index of corporal mass,
presenting degrees varied of osteoarthritis of knees. The individuals had told to moderate
complaint of pain and rigidity in the knee, and that they cause difficulty in the performance of
the daily functions. It was observed that osteoarthritis of knee can unchain reduction of the
passing length of, time of rocking, amplitude of movement of hip and knee and the extension
of hip and increase of the support time, flexion of knee in the initial contact and reduction of
the amplitude of movement of hip and knee and the reduction of the extension of hip. The
increase in the speed provoked reduction of the maximum plant flexion of ankle, amplitude of
movement of the ankle, principle flexion of knees and reduction of the maximum
dorsiflexion. In the angular variables, ankle in the initial contact, knee in the initial contact,
maximum extension of knees and amplitude of movement of knees, had occurred
compensations for the difference of the fixed and mobile floor. However, the clinical and
demographic characteristics of the citizens had demonstrated a predisposition of the studied
sample to a progression of the illness and can indicate loss of the functional capacity. The
individuals with osteoarthritis of knees had presented different kinematic characteristics of
gait of citizens without osteoarthritis cited in literature. Angular and spatial temporal variables
had suffered modifications in function from the speed addition.
KEY-WORDS: Gait, osteoarthrose, Kinematic
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Representação esquemática de fatores de risco para degeneração articular. ........... 19
Figura 2: Fase de apoio e balanço. .......................................................................................... 27
Figura 3: Divisões do ciclo da marcha. ................................................................................... 28
Figura 4: Ilustração demostrando a posição das fotocélulas e o trecho de percurso para
aquisição das velocidades média habitual e rápida. .............................................. 40
Figura 5: Câmera Peak HSC-180. ........................................................................................... 41
Figura 6: Calibrador de 4 pontos do sistema de cinemetria. ................................................... 42
Figura 7: Esteira Ergométrica Super ATL. .............................................................................. 42
Figura 8: Representação dos ângulos que foram obtidos pelo APAS. .................................... 45
Figura 9: Curvas do deslocamento angular do tornozelo (esquerda), complementar do
joelho (no centro) e complementar do quadril (à direita) na marcha. ................... 46
Figura 10: Demarcação dos eixos articulares. ......................................................................... 50
Figura 11: Procedimento de avaliação dos ângulos articulares: A – Flexão plantar; B -
Dorsiflexão do tornozelo; C - Flexão do joelho; D - Flexão do quadril. ............... 52
Figura 12: Curvas de descolamentos angulares do tornozelo, joelho e quadril da marcha
dos indivíduos com osteoartrose. .......................................................................... 65
Figura 13: Média do descolamento angular do tornozelo na marcha dos indivíduos com
osteoartrose nas diferentes velocidades. ................................................................ 78
Figura 14: Média do descolamento angular do joelho na marcha dos indivíduos com
osteoartrose nas diferentes velocidades. ................................................................ 82
Figura 15: Média do descolamento angular do quadril na marcha dos indivíduos com
osteoartrose nas diferentes velocidades. ................................................................ 86
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características clínicas e demográficas dos sujeitos. .............................................. 58
Tabela 2: Comparação das amplitudes de movimento de tornozelo, joelho e quadril, entre
as condições de teste ativo e passivo. ....................................................................... 62
Tabela 3: Características cinemáticas da marcha dos sujeitos em velocidade habitual
(3,43km/h). ............................................................................................................... 66
Tabela 4: Comparação variáveis espaço-temporais entre as velocidade controlada,
habitual e rápida........................................................................................................ 75
Tabela 5: Comparação das variáveis angulares de tornozelo entre diferentes velocidades. .. 79
Tabela 6: Comparação das variáveis angulares de joelho entre diferentes velocidades. ........ 82
Tabela 7: Comparação das variáveis angulares de quadril entre diferentes velocidades. ....... 86
SUMÁRIO
I INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 12
1.1 PROBLEMA .............................................................................................................. 12
1.2 OBJETIVOS ............................................................................................................... 14
1.2.1 Objetivo Geral ................................................................................................. 14
1.2.2 Objetivos Específicos ...................................................................................... 14
1.3 JUSTIFICATIVA ....................................................................................................... 14
1.4 HIPÓTESES ............................................................................................................... 16
1.4.1 Hipótese Geral ................................................................................................. 16
1.4.2 Hipóteses específicas ....................................................................................... 16
II REFERENCIAL TEÓRICO ......................................................................................... 17
2.1 OSTEOARTROSE ..................................................................................................... 17
2.2 MARCHA HUMANA ................................................................................................ 24
2.2.1 Ciclo da marcha ............................................................................................... 26
2.2.2 Análise da marcha ........................................................................................... 30
2.2.3 Caracteristicas cinemáticas da marcha ............................................................ 31
2.2.4 Estudos e tendências da análise da marcha de indivíduos com osteoartrose de
joelhos ................................................................................................................................... 34
III MÉTODO ...................................................................................................................... 37
3.1 CARACTERÍSTICA DA PESQUISA ....................................................................... 37
3.2 SUJEITOS DO ESTUDO .......................................................................................... 38
3.3 INSTRUMENTO DE MEDIDA ................................................................................ 38
3.3.1 Ficha Cadastral ................................................................................................ 38
3.3.2 Escala radiológica de Kelgren-Lawrence ........................................................ 39
3.3.3 Estadiômetro .................................................................................................... 39
3.3.4 Fita métrica ...................................................................................................... 39
3.3.5 Balança ............................................................................................................ 39
3.3.6 Máquina Fotográfica........................................................................................ 40
3.3.7 Sensores de presença ....................................................................................... 40
3.3.8 Sistema de Cinemetria ..................................................................................... 41
3.3.9 Esteira Ergométrica ......................................................................................... 42
3.3.10 Questionário Womac ..................................................................................... 42
3.4 CONTROLE DAS VARIÁVEIS ............................................................................... 43
3.5 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS DE INTERESSE ................................................... 44
3.5.1 Variáveis Espaço-Temporais ........................................................................... 44
3.5.2 Variáveis cinemáticas angulares ...................................................................... 45
3.6 PROCEDIMENTOS DE COLETA ........................................................................... 48
3.6.1 Procedimentos preliminares ............................................................................ 48
3.6.2 Coleta de Dados Propriamente Dita ................................................................ 49
3.7 PROCESSAMENTO DOS DADOS .......................................................................... 54
3.8 TRATAMENTO ESTATISTICO .............................................................................. 55
IV RESULTADOS E DICUSSÃO .................................................................................... 57
4.1 CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA DOS SUJEITOS .................................................. 57
4.2 CARACTERIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS CINEMÁTICAS DA MARCHA DOS
SUJEITOS COM OSTEARTROSE DE JOELHO EM VELOCIDADE HABITUAL. .. 64
4.3 COMPORTAMENTO DAS VARIÁVEIS CINEMÁTICAS A VELOCIDADE
CONTROLADA, HABITUAL E RAPIDA. .................................................................... 74
4.3.1 Variáveis espaço-temporais ............................................................................. 75
4.3.2 Variáveis angulares do tornozelo .................................................................... 78
4.3.3 Variáveis angulares do joelho.......................................................................... 81
4.3.2 Variáveis angulares do quadril ........................................................................ 85
V CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 90
VI REFEFÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 92
VII ANEXOS .................................................................................................................... 109
INTRODUÇÃO
1.1 PROBLEMA
A osteoartrose é definida como o grupo heterogêneo de condições que levam a sinais e
sintomas articulares associados à degeneração da cartilagem hialina e mudanças ósseas nas
margens articulares, como esclerose do osso subcondral e formação de osteófitos (ALTMAN
et al., 1986; ETTINGER e AFABLE, 1994).
Dentre as articulações de sustentação de peso, o joelho é o mais freqüentemente
afetado pela osteoartrose (FELSON et al., 1987; EGRI, BATTISTTELLA e YOSHINARI,
1999; ARDEN e NEVITT, 2006; FELSON, 2006). Neste sentido, o importante papel da
articulação do joelho e de sua musculatura para a função do membro inferior torna a
osteoartrose de joelho uma doença significativamente debilitante, sendo uma das principais
causas de incapacidade em idosos (SLEMENDA et al. 1998; ARANTES, 2006).
Assim, o aumento da proporção de idosos na população brasileira traz à tona a
discussão a respeito dos fatores incapacitantes nessa faixa etária. O envelhecimento é um
fenômeno universal, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. No
Brasil, impressiona a rapidez com que tem ocorrido o envelhecimento, visto que, segundo a
Organização Mundial de Saúde (2001), até o ano de 2025, a população idosa no Brasil
crescerá 16 vezes, contra cinco vezes da população total. Isso classifica o país como a sexta
população do mundo em idosos, correspondendo a mais de 32 milhões de pessoas com 60
anos ou mais de idade (ESTEVES, 1998).
Concomitante ao envelhecimento populacional e aumento da expectativa de vida
ocorre o aumento da incidência e prevalência de doenças crônico-degenerativas. Essas
doenças são a principal causa de incapacidade e geram consideráveis custos para o setor de
saúde. Segundo Creamer e Hochberg (2001), a dor quando acomete as articulações de
descarga de peso corporal, principalmente o joelho, leva a um declínio mais acentuado da
13
função muscular e, conseqüentemente, à diminuição do equilíbrio, alterações da marcha,
limitação e/ou perda da independência funcional.
Os indivíduos com osteoartrose, apresentam diminuição da força dos grupos
musculares que envolvem a articulação acometida (CREAMER e HOCHBERG, 2001;
O`REILLY et al., 1998; TAN et al., 1995; TEIXEIRA e OLNEY; 1996), diminuição de 30 a
50% da resistência e da velocidade de contração se comparados a indivíduos saudáveis da
mesma faixa etária (FISHER et al., 1993), diminuição do arco de movimento e aumento da
descarga de peso no membro inferior não afetado, quando comparado a indivíduos saudáveis
da mesma faixa etária (MESSIER, 1994), diminuição da capacidade aeróbica (FISHER et al.,
1993; PENDERGAST, 1994), diminuição da acuidade proprioceptiva (CAMARGOS et al.,
2004), alterações no equilíbrio (MESSIER, 2002; RINGSBERG, 1999) e nos padrões de
marcha (AL-ZAHRANI e BAKHEIT, 2002; ARANTES, 2006; KAUFMAN et al., 2001;
ZACARON et al., 2006).
Neste contexto a mobilidade independente é um fator importante para autonomia
destes indivíduos e, portanto, a marcha é uma tarefa a ser levada em consideração. Para
Winter (1991), a marcha pode ser considerada além de um exercício natural e utilitário de
locomoção, o meio mais comumente utilizado pelas pessoas na busca da independência e da
interação com o mundo e o movimento humano mais comum que existe. Como a marcha é
um conjunto de ações compostos de movimentos angulares e atividades musculares, que
ocorrem para manter a característica da locomoção, exige atividade do sistema músculo-
esquelético, com movimentos coordenados de todo o corpo. Referindo-se a este tema, Rose e
Gamble (1998) acreditam que a interrupção da função normal por doença, trauma,
degeneração, fadiga ou dor, introduz limitações quanto à marcha normal, requerendo ação
compensatória.
Como vários tipos de patologias, dentre elas a osteoartrose de joelho, alteram a
mobilidade e eficiência muscular, os sujeitos apresentam reações compensatórias de
segmentos adjacentes que podem levar a alterações no padrão da marcha. Estudos
(TEIXEIRA e OLNEY, 1996; ALZAHRANI e BAKHEIT, 2002; MESSIER 1994) tem
demonstrado alterações nos parâmetros cinemáticos da marcha em função das alterações
decorrentes da osteoartrose dos joelhos.
Diante das constatações, a análise da marcha mostra-se como uma ferramenta
importante na determinação de fatores biomecânicos que podem influenciar a progressão de
patologias, como a osteoartrose do joelho, que podem ser causadas por alterações mecânicas
iniciais (CHANG et al., 2004; LYNN et al., 2007; ZENI e HIGGINSON, 2009). Segundo
14
Melo et al., (2003) a análise da marcha é um dos principais recursos que podem ser utilizados
para se detectar problemas funcionais relacionados à locomoção. Sua utilização tem permitido
aos pesquisadores e clínicos um melhor entendimento das alterações biomecânicas ocorridas
no corpo com presença de patologias acometendo membros inferiores (AGRAWAL et al.,
2007; POLLO et al., 2002) ou técnicas cirúrgicas (MONT et al., 2007).
Contudo, considerando a repercussão da osteoartrose de articulações de suporte de
peso como fator gerador de incapacidade e a escassez de estudos considerando o efeito da
velocidade sobre as variáveis cinemáticas da marcha em osteoartrose de joelho se estabelece
como a questão problema para essa pesquisa: Quais as características clínicas dos
indivíduos com osteoartrose e como se comportam as variáveis cinemáticas da marcha
destes indivíduos, considerando a velocidade da marcha?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Avaliar as características clínicas e cinemáticas da marcha em indivíduos com
osteoartrose do joelho, considerando a velocidade da marcha;
1.2.2 Objetivos Específicos
Analisar as características demográficas e clínicas dos indivíduos com osteoartrose de
joelho;
Caracterizar as variáveis cinemáticas da marcha dos indivíduos com osteoartrose de
joelhos em velocidade habitual;
Verificar e comparar variáveis cinemáticas da marcha de indivíduos com osteoartrose
de joelho entre diferentes velocidades;
1.3 JUSTIFICATIVA
15
Por mais que a marcha humana, segundo Winter (1991), seja o movimento mais
estudado e descrito entre os movimentos humanos, são pouco explorados os estudos de
marcha patológica.
Atualmente, com toda evolução tecnológica, torna-se cada vez mais fácil quantificar o
desempenho motor do ser humano. Contudo, através da avaliação biomecânica da marcha
podem ser obtidas medidas objetivas, com efeito potencial na avaliação e em intervenções
terapêuticas (WHITE et al., 1999). Além disto, há escassez de estudos que investiguem as
alterações da marcha relacionadas à osteoartrose de joelhos em uma população específica de
idosas.
Encontra-se muitas evidências na literatura apontando a presença da osteoartrose como
fator desencadeante de modificações dos parâmetros da marcha nos indivíduos acometidos
pela doença (KAUFMAN et al., 2001; GOK et al., 2002; AL-ZAHRANI e BAKHEIT, 2002;
CHILDS et al., 2004; THORP et al., 2006; RUDOLPH et al., 2007), porém foram
constatados poucas investigações que examinaram o efeito da velocidade da marcha em
pessoas com osteoartrose do joelho (BEJEK et al., 2006a; LANDRY et al., 2007, ZENI e
HIGGINSON, 2009). Investigações anteriores têm encontrado diferenças nos parâmetros da
marcha de indivíduos com osteartrose de joelhos caminhando em velocidades auto-
selecionadas (KAUFMAN et al., 2001; AL-ZAHRANI e BAKHEIT, 2002; LANDRY et al.,
2007; MALY et al., 2008; ASTEPHEN et al., 2008b, 2008a) porém em nenhum destes
estudos a velocidade foi controlada, daí não se sabe até onde as mudanças ocorridas no padrão
da marcha são resultados provocadas pela velocidade ou como resultados de alterações
mecânicas que ocorrem com a progressão do osteoartrose de joelho.
Assim, uma análise do padrão de marcha “anormal” de idosos com osteoartrose,
justifica-se pela aquisição de dados importantes quanto ao seu padrão de locomoção, uma vez
que, problemas no andar exigem adaptações do corpo gerando, muitas vezes, uma sobrecarga
mecânica no aparelho locomotor sobre a estrutura dos pés, sobre o controle postural e controle
dos movimentos, levando ao estresse das articulações e ligamentos e a criação de mecanismos
compensatórios, que conduzem a um caminhar ineficiente (MOTA et al.,. 2008).
Neste contexto, torna-se importante investigar quais as características da marcha no
indivíduo com de osteoartrose de joelho, já que, esta é a patologia musculoesquelética mais
prevalente, e com reconhecido papel de geradora de incapacidade e de custo social. O estudo
da marcha em indivíduos com osteoartrose de joelho torna-se especialmente relevante devido
à grande importância desta atividade para a função destes indivíduos.
16
Busca-se com esta pesquisa alcançar maior conhecimento relativo à prevenção,
treinamento e reabilitação da marcha que é considerada um exercício natural e utilitário de
locomoção humana (WINTER, 1991). Portanto, está pesquisa é de grande importância para a
população em geral e em especial para os profissionais da área da saúde, que se utilizam
desses valores encontrados para intervenções efetivas para prevenir a incapacidade devido a
osteoartrose de joelhos.
Diante das colocações anteriores, vê-se a importância de se estudar as características
cinemáticas da marcha de indivíduos portadores de osteoartrose de joelho e a necessidade da
realização deste estudo.
1.4 HIPÓTESES
1.4.1 Hipótese Geral
A osteoartrose de joelhos desencadeia alterações incapacitantes nas características
clínicas nos indivíduos acometidos, e suas variáveis cinemáticas da marcha sofrem
altercações em relação aos sujeitos sem osteoartrose e com incremento velocidade;
1.4.2 Hipóteses específicas
A osteoartrose de joelhos desencadeia alterações incapacitantes nas características
demográficas e clínicas nos indivíduos acometidos;
A marcha de indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentam características
cinemáticas diferentes das encontrados na literatura para adultos saudáveis, em velocidade
habitual;
As características cinemáticas da marcha dos indivíduos com osteoartrose de joelho
são alteradas com incremento de velocidade;
II REFERENCIAL TEÓRICO
Neste capítulo serão abordados alguns dos tópicos considerados relevantes ao tema da
pesquisa, no intuito de fundamentar teoricamente os questionamentos do estudo e auxiliar a
discussão dos resultados. Com esse objetivo, o capítulo esta organizado em tópicos da
seguinte forma no primeiro tópico trata-se da osteoartrose, buscando aspectos conceituais,
etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos; no segundo tópico a marcha humana,
buscando conceituá-la, identificar suas fases e subfases, caracterizar a realização da análise
biomecânica deste movimento, evidenciando a cinemática.
2.1 OSTEOARTROSE
Neste tópico serão abordados aspectos conceituais, etiológicos, epidemiológicos,
fisiopatológicos e diagnósticos da osteoartrose.
Osteoartrose é definida como uma doença reumática degenerativa que atinge as
articulações sinoviais e caracteriza-se por apresentar alterações na cartilagem articular, dando
origem a zonas de fibrilação e fissuração, sendo observados também microfraturas, cistos,
esclerose subcondrais e formação de osteófitos nas bordas articulares (MARQUES e
KONDO, 1998; COIMBRA et al., 2002).
Dentre as doenças crônicas, a osteoartrose é a de maior prevalência (FELSON et al.,
1995; GUCCIONE, 2000; ARANTES, 2006), acometendo aproximadamente 16% da
população brasileira (NETO et al.,. 2005). Estima-se que um terço dos indivíduos adultos com
idade entre 25 e 74 anos apresentem evidências radiológicas de em pelo menos uma
articulação (COIMBRA, PASTOR, GREVE, PUCCINELLI et al., 2002), sendo responsável
pela incapacidade laborativa de cerca de 15% da população adulta do mundo (MARQUES e
KONDO, 1998).
18
Neste sentido a incidência e a prevalência da osteoartrose estão diretamente
relacionadas com a idade (VANNUCCI et al., 2002; ARDEN e NEVITT, 2006). Calcula-se
que seu custo social nos Estados Unidos seja ao equivalente a 1% do PIB (TODA e SEGAL,
2002). No Brasil, ocupa o terceiro lugar na listas dos segurados da Previdência Social que
recebem auxílio-doença (MARQUES e KONDO, 1998).
A sintomatologia da Osteoartrose engloba dor, rigidez articular, deformidade e
progressiva perda de função (MARQUES e KONDO, 1998). A dor é o principal sintoma da
osteoartrose e esta piora com o movimento e ao final do dia, porém, em estágios mais
avançados da doença, pode desenvolver-se ao repouso e durante a noite (COIMBRA,
SAMARA e COIMBRA, 2004; MICHET, 1993), podendo sucumbir em graves limitações
funcionais e declínio da qualidade de vida dos idosos (VANNUCCI et al., 2002). Segundo
Almeida et al. (2001) a dor tem inicialmente caráter protocinético, evoluindo para dor aos
movimentos e ao repouso, juntamente com a dor outros sintomas predominantes estão
presentes, como edema, crepitação articular de instalação usualmente insidiosa com sinais
flogísticos habitualmente leves, limitação funcional da amplitude de movimento articular que
pode originar-se de uma contratura muscular, distensão da cápsula articular, inflamação,
presença de corpos estranhos intraarticular, deformidades com incongruência na superfície
articular ou até por atitude antálgica.
Em relação à etiologia, há evidências que sugerem um envolvimento multifatorial,
podendo ocorrer por influência genética, distúrbios metabólicos, hormonais, idade avançada e
pela participação de citocinas inflamatórias, sendo que dependendo da articulação têm-se
fatores diferenciados, como demonstrado na figura 1 abaixo (DIEPPE e LOHMANDER,
2005; COIMBRA, SAMARA e COIMBRA, 2004).
19
Figura 1: Representação esquemática de fatores de risco para degeneração articular.
Fonte: Adaptado de DIEPPE e LOHMANDER (2005).
Para Fuller e Pastor (2000), a osteoartrite não resulta de uma causa única e sim de um
conjunto delas. Estão associados ao seu desenvolvimento: fatores genéticos, idade,
deformidades articulares, lesões articulares, atividade ocupacional ou esportiva, obesidade,
densidade mineral óssea e deficiência de estrógeno; e, à sua progressão estão associados:
deficiência nutricional, deformidades angulares associadas ou não com obesidade, momento
em varo, edema medular, lesões meniscais, fraqueza do quadríceps, densidade mineral óssea,
entre outros. Muitos desses fatores podem ser modificados e, conseqüentemente, evitar ou
postergar a progressão da doença (SHARMA et al., 2006).
A sobrecarga mecânica devido à lesão, trauma agudo ou anormalidade no
carregamento devido à obesidade, frouxidão ligamentar ou alterações na geometria articular
tem sido considerados fatores de risco para a degeneração da cartilagem e secundariamente
osteoartrose (CASPI et al., 2001; ANDERSON e FELSON, 1988; HOCHBERG e
LETHBRIDGE, 1995), entretanto, os mecanismos pelos quais isto ocorre ainda são
desconhecidos. Neste sentido, Kursa, Lemkea, Faya et al., (2005) relatam que estudos em
Idade
Genética
Fatores
Sistêmicos
Comorbidades
Fatores bioquímicos
Local e Severidade da OA
Dor
Predisposição
para OA
Características psico-sociais
e socioeconômicas
Sofrimento
Biomecânica
articular
Injúria
dade
Sobrecarga
Instabilidade
Incapacidade
20
modelos animais demonstram que as cargas de impacto elevada à articulação do joelho podem
induzir a liberação dos constituintes macromoleculares do tecido e da perda subseqüente da
integridade do tecido e de propriedades mecânicas, ou mesmo morte dos condrócitos.
Dentre os fatores de risco, a obesidade vem ganhando maior destaque entre os fatores
metabólicos. Estudos (ANDERSON e FELSON, 1988; HOCHBERG, LETHBRIDGE, et al.,
1995) vem demonstrando a associação entre excesso de peso e osteoartrose do joelho. A
obesidade é um fator de grande impacto nas alterações radiográficas na osteoartrose
(KELGRENN e LAWRENCE, 1957). Em um estudo longitudinal por um ano de seguimento
de 539 pacientes de osteoartrose de joelho, com acompanhamento radiográficos da articulação
dos joelhos em voluntários, ficou demonstrado ser ela fator de risco significativamente
importante para o agravamento da lesão articular (p<0.01) (DOUGADOS et al., 1992).
Contudo a evidência da osteoartrose na radiografia não define o quadro clínico, pois cerca de
40% dos idosos com alterações radiográficas de osteoartrose são assintomáticos (DIAS, 1999)
e, de acordo com Jordan et al., (1996), a dor nos joelhos é mais importante que a gravidade
radiológica, na determinação da intensidade dos déficits funcionais ou psico-sociais das
pessoas com a doença.
Outro fator bastante explorado é a influência da idade na osteoartrose. Neste sentido,
Caspi, Flusser, Farber et al., (2001) afirmam que a idade influência a gravidade da
osteoartrose, principalmente, em mulheres. Lawrence, Bremmer e Bier (1996), em um estudo
com 2000 indivíduos observaram o aumento significativo da gravidade da osteoartrose em
idades mais avançadas.
Independente do agente etiológico, o marco da doença é a degradação progressiva da
matriz extracelular da cartilagem articular que ocorre, apesar das atividades aumentadas dos
condrócitos, sugerindo desequilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo da matriz
extracelular (PISCOYA et al., 2005). Desta forma, a osteoartrose tem sido descrita como uma
falha no organismo com mudanças patológicas na cartilagem articular e osso subcondral,
tendo como indicativo de progressão a destruição focal da cartilagem e aumento da espessura
do osso subcondral e osteófitos.
Kleemann, Krocker, Cedrado et al., (2005) explicam que ocorre uma diminuição da
rigidez mecânica do tecido durante o processo de degeneração, causada por mudanças na
composição e na integridade da cartilagem, sendo que o índice de água, a integridade do
colágeno, e a quantidade de GAG são os constituintes principais da cartilagem que afetam as
suas propriedades mecânicas. Com a progressão da osteoartrose, observa-se aumento do
índice de água devido ao rompimento da rede do colágeno e a diminuição da taxa da síntese
21
de proteoglicanos, levando a perda da integridade da matriz extracelular e a irregularidades
superficiais da cartilagem articular no estágio inicial dadoença, e a fissuras profundas,
desorganização da matriz e erosão prolongada nos estágios avançados (KLEEMANN et al.,
2005). Ainda neste sentido, Wei et al., (2004) propõem que a diminuição da rigidez do osso
subcondral causa uma grande deformação a este tecido que compensa com aumento do
volume ósseo e, provavelmente, este mecanismo leva a quebra do equilíbrio entre as
propriedades da cartilagem e do osso subcondral. Kleemann et al.,(2005) acrescentam que
apesar do aumento da espessura da placa do osso, sua rigidez, densidade e fração maciça do
mineral são reduzidas. Os autores sugerem que o espessamento da placa do osso aumenta os
estresses internos da cartilagem e pode causar degeneração progressiva.
Apesar de estudos apontarem que o início e a progressão de osteoartrose envolve o
desequilíbrio mecânico normal entre a cartilagem e o osso subcondral, ainda não está claro se
as alterações iniciam-se no osso subcondral, na cartilagem ou em ambos simultaneamente.
Randin e Rosen (1986) propõem que as lesões na cartilagem decorrem de excessivo gradiente
de rigidez da base do osso subcondral, desta forma, mudanças na densidade óssea e na
propriedade mecânica do osso subcondral levariam ao desenvolvimento da osteoartrose. Day
et al., (2001) postulam que as alterações na propriedade mecânica do osso subcondral levam a
destruição da cartilagem articular. Em pesquisas para determinar as mudanças que ocorrem
nas propriedades do osso subcondral em pacientes com lesão leve em cartilagem articular, os
autores observaram, diminuição da rigidez do tecido e aumento da quantidade de osso na
presença de leve degeneração da cartilagem. Diante dos relatos anteriores, verifica-se que a
osteoartrose desencadeia alterações que não afeta somente tecido intracapsulares, mas
também tecidos periarticulares como ligamento, cápsula, tendão e músculos, conduzindo a
déficit proprioceptivo de extremidades e de posição corporal (BAYRAMOGLU, TOPRAK e
SOZAY, 2007).
Outra repercussão importante é a diminuição de força muscular, que ocorre em todos
os grupos musculares que envolvem a articulação osteoartrítica, levando a progressiva perda
de função, podendo levar o paciente à incapacidade grave (MARQUES e KONDO,1998).
Messier et al., (1994) sugeriram que enquanto indivíduos saudáveis utilizam o custo
energético como critério de otimização da marcha, indivíduos com osteoartrose
provavelmente estão mais preocupados em minimizar a dor e aumentar a estabilidade. Desta
forma, provavelmente os indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentam alterações
cinemáticas e nos padrões de ativação muscular da marcha em função de minimizar a dor em
seus joelhos e aumentar a estabilidade.
22
Quando a dor acomete as articulações de descarga de peso corporal, principalmente o
joelho, leva a um declínio mais acentuado da função muscular e, conseqüentemente, à
diminuição do equilíbrio, alterações da marcha, limitação e/ou perda da independência
funcional (CREAMER e HOCHBERG 2001). Assim, a falta de atividade física decorrente da
dor perpetua um circulo vicioso no qual a limitação funcional leva à incapacidade, que
implica em restrição nas atividades de vida diária e na piora na qualidade de vida relacionada
à saúde (GUCCIONE,1994).
O diagnóstico da osteoartrose de joelho é clínico-radiográfico. Em geral, sintomas e
sinais como dor, limitações de mobilidade, crepitação, derrame articular e deformidades estão
presentes; no entanto, tais alterações são inespecíficas e também podem estar presentes em
outras afecções do joelho, como as doenças articulares inflamatórias.
Logo, o diagnóstico da OA de joelho deve pressupor a existência de alterações
degenerativas reacionais – osteófitos e/ou diminuição do espaço articular (OLIVEIRA e
MESQUITA, 2003).
O American College of Rheumatology (ACR) introduziu critérios diagnósticos para a
osteoartrite de joelhos, mãos e coxofemoral combinando elementos clínicos e parâmetros
laboratoriais e/ou radiológicos. Existem três opções de utilização para a classificação da
osteoartrite idiopática do joelho:
a) dados clínicos e laboratoriais
Dor no joelho associada com pelo menos cinco dos nove elementos seguintes:
· idade > 50 anos;
· rigidez < ½ hora;
· crepitação ao movimento ativo;
· sensibilidade óssea;
· expansão óssea;
· ausência de calor local à palpação;
· VHS < 40 mm/1ª hora (Westergren);
· fator reumatóide < 1:40;
· fluido sinovial claro, viscoso ou número de células < 2.000/mm3 ;
A sensibilidade é de 92% e a especificidade, de 75%.
23
b) clínico e radiográfico
Dor no joelho associada com pelo menos um dos três elementos seguintes:
· Idade > 50 ano
· Rigidez < 30 minutos;
· Crepitação ao movimento ativo;
· Osteófitos nas margens articulares (ao RX);
A sensibilidade é de 91% e a especificidade, de 86%
c) clínico
Dor no joelho associada com pelo menos três ou quatro dos cinco itens abaixo:
· idade > 50 anos
· rigidez < ½ hora
· crepitação ao movimento ativo;
· sensibilidade óssea;
· calor local ausente à palpação;
Para três critérios, a sensibilidade é de 95% e a especificidade, de 69%.
O diagnóstico da osteoartrose tem sido freqüentemente, baseado no exame
radiológico, preferivelmente às características clínicas. Um sistema amplamente utilizado
para a classificação radiográfica da osteoartrose de joelho foi descrita por Kelgreen e
Lawrence (1957) com quatro níveis de gravidade: Grau I (Duvidoso): com pequenos
osteófitos e significância clínica duvidosa; Grau II (Médio): com osteófitos claros e redução
leve do espaço articular; Grau III (Moderado): com redução moderada do espaço articular;
Grau IV (Grave): com grande redução do espaço articular com esclerose subcondral.
O exame radiológico pode confirmar a hipótese clínica de osteoartrite na maioria das
situações. Ele permanece o método mais disponível para a detecção das alterações na
cartilagem articular e da reação tecidual. Entretanto, o RX não define a síndrome, pois como
foi dito, cerca de 40% dos pacientes com alterações radiológicas de OA são assintomáticos
(MÜHLEN, 2002 e VANNUCCI et al, 2000).
De maneira esquemática, as alterações radiológicas na OA são as seguintes
(GOLDING, 1999; VANNUCCI et al 2000):
24
- formação de osteófitos;
- aparição de ossificações periarticulares;
- aparição de corpos livres intra-articulares;
- redução ou desaparição do espaço articular nas áreas submetidas a
pressão;
- esclerose do osso subcondral;
- cistos subcondrais;
- eburnização do osso subcondral;
- desvios de alinhamento ou subluxação de algumas articulações;
2.2 MARCHA HUMANA
Neste tópico são abordados aspectos da marcha buscando conceituá-la, identificando
suas fases e subfases e por fim caracterizarando a realização da análise biomecânica da
marcha, evidenciando a cinemática.
Esta habilidade motora é vista como um movimento simples e de fácil observação e
estudo, todavia é um movimento de extrema complexidade. Por tais razões, alguns estudos
foram realizados na tentativa de descrever e caracterizar esta tarefa motora tão essencial.
Segundo Smith (1997), a deambulação pode ser definida em sentido amplo como um tipo de
locomoção (do latim locus, lugar, mais mover; neste caso, mover de um lugar para o outro).
Fraccaroli (1981) a define como uma associação de movimentos rotatórios simples dos
membros inferiores, que se transformam em movimento translatório de todo o corpo. Rossi
(1998), define a marcha como um conjunto de movimentos rítmicos e alternados do tronco e
extremidades, visando a locomoção do corpo. Para Henning (1999) e Winter (1991), a marcha
é um processo de locomoção no qual ocorre um padrão cíclico de movimentos corporais que
se repete a cada passo habilitando o homem a se mover. Para Delisa (1992) é o conjunto de
movimentos repetitivos das extremidades superiores, inferiores, tronco e cabeça, gerados
automaticamente pelo sistema seonsório-motor que permitem a uma pessoa se locomover sem
um esforço consciente. A marcha também pode ser caracterizada, dentre as diversas formas de
locomoção humana, como um movimento voluntário, comum e cíclico, executado pelo
homem diariamente (BRUNIERA e AMADIO, 1993; MELO et al., 1999).
Para Bruniera e Amadio (1993), a locomoção é um processo que exige um elaborado
controle dos sistemas músculo-esquelético e nervoso, não sendo apenas um fenômeno, mas
25
sim muitos fenômenos constituindo-se em movimento de estrutura complexa para análise e
interpretação. Segundo Sacco (2001) a locomoção é composta por movimentos integrados e
complexos dos segmentos corporais articulados em equilíbrio estático e dinâmico, onde o
movimento é causado por forças internas e externas, provocando deslocamentos angulares dos
segmentos.
Para Lippert (1996), cada indivíduo tem um padrão de marcha que representa uma
maneira de deslocar-se no ambiente, de maneira aceitável, com menor esforço físico e
estabilização adequada. O mesmo autor ainda cita que o padrão bípede da marcha é adquirido
na infância e devido a repetitividade do movimento, ocorre a maturação sensória motora,
permitindo a pessoa evoluir em seu padrão de marcha sem esforço consciente. Quanto ao
desenvolvimento da habilidade motora em questão, a maioria dos estudiosos afirma que esta
não se desenvolve como um reflexo nato, e sim através de um processo de aprendizado
(ROSSI, 1998). Para o autor, a seqüência natural dos eventos é conseqüente à maturação
neuro-muscular e desenvolvimento das habilidades motoras.
Nos humanos, um padrão bípede de deambulação é adquirido ainda na infância que é
nada mais do que chamamos de andar. Esse domínio da locomoção bípede parece ser
decorrente de uma combinação de instinto e aprendizado (ROSE e GAMBLE, 1998). De
acordo com Delisa (1992), os padrões da marcha são irregulares no início da infância e depois
estabelecem um padrão rítmico e regular.
De modo geral, o padrão do aparelho locomotor apresentado por uma criança, adulto
ou idoso é o resultado da interação de vários fatores, componentes dos diversos domínios do
comportamento humano. Assim sendo, ao passo que uma criança cresce e se desenvolve; as
modificações somáticas quantitativas em conjunto com os processos de diferenciação
estrutural formam uma resposta típica para o caminhar que constitui o padrão motor
característico de cada grupo etário.
Por via, as características biomecânicas do padrão da marcha podem ser explicitadas a
partir de uma forma perspectiva ontogênica. As fases da marcha são realizadas por uma série
de funções músculo-esqueléticas, em conjunto com os objetivos específicos de progressão
(LOBO DA COSTA apud AMADIO et al., 1997). No conjunto, determina-se: sustentação da
parte superior do corpo, prevenindo colapso do membro inferior durante o apoio; manutenção
da postura ereta e equilíbrio ortostático do corpo; controle de trajetória do pé garantindo a
passagem segura sobre o solo e um contato inicial suave; geração de energia mecânica,
mantendo a velocidade de deslocamento ou incrementando; absorção de energia mecânica
26
agindo no controle do choque e da estabilidade; ou para redução da velocidade de
deslocamento, segundo Winter (1991).
Para a realização de um ciclo de marcha, Perry (2005), e Saad (1999), explicam que há
várias interações entre os membros inferiores e a massa total corporal, possibilitando verificar
a existência de uma série de fenômenos que o compõe. Perry (2005), esclarece que para
melhor identificar e compreender esses eventos, é possível observar a marcha classificando-a
ou pormenorizando suas fases a partir de 3 pontos de vista distintos: 1) subdivisão do ciclo de
acordo com as variações do contato recíproco entre pés e solo, consistindo na mais simples
das classificações (fase apoio / balanço); 2) verificação das características espaço-temporais
da passada (% tempo do ciclo); 3) identificação do significado funcional dos eventos do ciclo
da marcha e designação desses eventos como suas fases funcionais. Sendo assim, as fases da
marcha serão abordadas a seguir.
2.2.1 Ciclo da marcha
O mecanismo de locomoção pode ser descrito pela cinética e pela cinemática, para
uma melhor compreensão dos mecanismos envolvidos na marcha. Para isso, é importante
primeiramente definir e explicar o ciclo da marcha. Com isso a marcha humana apresenta uma
unidade básica de mensuração, denominada de ciclo da marcha ou passada, o qual inicia
quando determinado pé toca o solo e termina quando o mesmo pé entra em contato com o solo
novamente (PERRY, 2005; INMAN et al.,1998; ENOKA, 2000).
Rose e Gamble (1998) e Enoka (2000) definem o ciclo da marcha como sendo uma
seqüência de eventos sucessivos e regulares que se completam em um determinado intervalo
de tempo. Segundo Rash e Burke (1987); Fracaroli (1981); Delisa (1992) e Rose e Gamble
(1998), o ciclo da marcha consiste na atividade desde o apoio do calcanhar de um pé até o
próximo apoio de calcanhar do mesmo pé. Os dois contatos consecutivos do mesmo calcanhar
equivalem a 100% do ciclo total da marcha. Normalmente, o ciclo da marcha é normalizado
pela porcentagem do ciclo, iniciando com o primeiro contato do pé no chão (0%) até o
próximo contato deste no chão (100%). Com essa normalização, comparações entre
indivíduos ou condições que apresentem durações diferentes são possíveis de serem feitas
(WINTER, 1991).
Segundo Rose e Gamble (1998), Enoka (2000), Perry, (2005) e Saad (1999), cada
passada representa um ciclo, que é dividido em dois períodos apoio e balanço ou oscilação
(figura 2). A fase de apoio é o período em que o pé esta em contato com a superfície de
27
suporte e constitui 60% do ciclo. Os restantes 40% do ciclo constituem a fase de balanço, que
é período em que o pé está no ar e sem contato com o solo, possibilitando que o membro
inferior avance à frente.
Figura 2: Fase de apoio e balanço.
Fonte: PERRY (2005)
A fase de apoio possui dois períodos de duplo apoio, respectivamente de 0 a 12% e de
48 a 60%, e um período de apoio simples (ROSSI, 1998). Para Mochizuki e Amadio (1993) a
fase de duplo apoio é um mecanismo de transferência de cargas que se dá num período
intermediário de apoio simples, quando ambos os pés estão apoiados na superfície. Isso ocorre
entre a retirada do calcanhar e a retirada do hálux de um membro e entre o toque do calcanhar
e a plantificação do pé do lado oposto, ou seja, próximo ao término da fase de apoio de uma
perna e início da fase de oscilação da outra (LIPERT, 1996). Há então dois períodos de apoio
duplo: um quando a perna direita está terminando sua fase de passo e o outro com a perna
esquerda, podendo ser chamado também de apoio duplo inicial e apoio duplo terminal
(PERRY, 2005). Cada um desses períodos leva cerca de 10 % do ciclo da marcha em
velocidade média, variando de acordo com a velocidade, sendo o tempo de apoio duplo
inversamente proporcional a velocidade do andar, assim, os períodos de duplo apoio tendem a
diminuir com o aumento da cadência da marcha até que desaparecem quando caracterizam,
segundo Rossi (1998), a corrida. O contrário do período de apoio duplo, ou seja, o período de
não-apoio de nenhum dos pés com o chão, não ocorre durante o andar. Este fato de ambos os
pés não estarem em contato com o chão é uma das grandes diferenças entre o correr e o andar.
Além disso, existe o período de apoio simples, que inicia quando o pé ergue-se para o
balanço (ou oscilação). Durante o apoio simples em um dos membros, o peso total do corpo
está descansando na outra extremidade e a duração desta etapa é determinada pela capacidade
do membro do apoio (PERRY, 2005).
Os períodos descritos acima são definidos a partir de fases observadas durante o ciclo
da marcha. Cada uma das duas fases primaria da marcha podem ser subdivididos em vários
28
estágios, de acordo com a classificação do Rancho Los Amigos (PERRY, 2005), os quais
desenvolveram uma terminação genérica para as fases funcionais da marcha. Há uma variação
com referência à nomenclatura adotada por cada grupo de estudiosos para classificar as
divisões e subdivisões do andar, porém, independente da nomenclatura utilizada, a descrição
de cada divisão e subdivisão do ciclo do andar é praticamente a mesma.
Atualmente, acredita-se que cada passada contém oito padrões funcionais.
Tecnicamente poderiam ser chamados de subfases das fases de apoio e balanço, mas
comumente também são chamados estes intervalos de fases, que possuem um objetivo
funcional e um padrão crítico (PERRY, 2005).
Segundo Perry (2005), a fase de apoio ou do passo tem sido dividida em cinco
componentes: contato inicial (tocar do calcanhar), resposta de carga (plantificação do pé),
médio apoio (passo médio), apoio terminal (saída do calcanhar do chão) e pré-balanço (dedos
fora). A fase de balanço tem sido dividida em três componentes, são eles balanço inicial
(aceleração), balanço médio (oscilação média) e balanço terminal (desaceleração).
Para melhor demonstração dos períodos, tarefas e fases envolvidos em um ciclo de
marcha, Perry (2005) apresentou um organograma contendo as divisões deste ciclo, conforme
mostrado na Figura 3:
Figura 3: Divisões do ciclo da marcha.
Fonte: PERRY (2005).
Contato inicial (0 – 2 % do ciclo): chamada também de contato ou tocar do calcanhar.
É quando o calcanhar entra em contato com o solo. Tem como principal objetivo o
posicionamento/acomodação do membro para iniciar o apoio (PERRY, 2005). Nesta fase o
tornozelo está em posição neutra e o joelho começa a flexionar o que permite uma absorção
de choque quando o pé bate no chão. O quadril está levemente flexionado em média de 25
graus. O tronco se mantém ereto durante todo o ciclo da marcha, no entanto, nesse momento,
além de ereto, o tronco está voltado para o lado oposto. O braço oposto está avançado e o
braço do mesmo lado esta atrás com o ombro em hiperextensão (LIPPERT, 1996). De acordo
Períodos
Tarefas
Fases
Contato
Inicial
Resposta
À Carga
Apoio
Médio
Apoio
Terminal
Pré-
Balanço
Balanço
Inicial
Balanço
Médio
Balanço
Terminal
Aceitação de
Peso
Apoio Simples
Avanço do
Membro
BalançoApoio
Passada (ciclo
de marcha)
Períodos
Tarefas
Fases
Contato
Inicial
Resposta
À Carga
Apoio
Médio
Apoio
Terminal
Pré-
Balanço
Balanço
Inicial
Balanço
Médio
Balanço
Terminal
Aceitação de
Peso
Apoio Simples
Avanço do
Membro
BalançoApoio
Passada (ciclo
de marcha)
29
com Rossi (1988), esta fase corresponde a aceitação do peso corporal, assegurando
estabilidade e permitindo a progressão simultânea do corpo.
Resposta à carga (0 – 10 % do ciclo): É o início do período de apoio duplo. Inicia com
o contato inicial no solo e continua até o outro pé erguido para o balanço. Tem como objetivo
a absorção do impacto, o comportamento de estabilidade do peso e a preservação da
progressão do movimento. Ocorre a desaceleração da massa do corpo para a progressão suave
até o apoio médio. (PERRY, 2005) O tornozelo move-se em cerca de 15 graus de flexão
planar, com os dorsiflexores contraindo excentricamente para manter o pé todo apoiado no
chão (LIPPERT 1996).
Apoio médio (10 – 30 % do ciclo): ou chamada de passo médio, esta fase é
caracterizada por um período de apoio simples, onde o centro de gravidade do corpo progride
sobre o pé apoiado (o corpo passa a frente do membro) e a fase de oscilação ou balanço tem
início no lado contralateral. Tem como objetivo a progressão sobre o pé estacionário e a
estabilidade do membro e do tronco (PERRY, 2005). Nesta fase o tornozelo move-se em leve
dorsiflexão e os flexores plantares contraem-se controlando o movimento da perna sobre o
tornozelo.É nessa etapa que o corpo alcança seu ponto mais alto no ciclo da marcha
(LIPPERT, 1996).
Apoio final (30 – 50 % do ciclo): tradicionalmente pode também ser chamada de
retirada do calcanhar. Esta fase completa o apoio simples do membro. Inicia com a elevação
do calcanhar (este deixa o chão), mas o antepé e os dedos mantêm-se em contato com o solo.
Dessa forma, a progressão do centro de gravidade avança o corpo para frente do pé em apoio
estacionário, e este é o objetivo desta fase. O pé funciona como uma alavanca para assegurar
uma força de aceleração adequada (PERRY, 2005). Segundo Lippert (1996) isto é o começo
da fase de propulsão, na qual is flexores plantares do tornozelo estão ativos e empurram o
corpo para frente. O joelho está próximo a extensão total, e o quadril move-se em
hiperextensão. O tronco começa a girar para o mesmo lado e o braço oscila em direção ao
ombro flexionado.
Pré-balanço (50 – 60 % do ciclo): ou denominada de dedos fora (retirada dos dedos).
Nesta fase ocorre o contato ao solo do membro contralateral marcando o novo momento de
apoio duplo (o segundo do ciclo). Inicia quando os dedos deixam o chão e com o contato
inicial do membro oposto. Liberação e transferência do peso são outras investigações desta
fase. Como o membro está preparando-se para a oscilação, a carga desloca-se para o membro
de apoio. O objetivo é impulsionar o membro para o balanço (PERRY, 2005). O tornozelo
30
move-se cerca de 10 graus de flexão plantar e o joelho e o quadril estão flexionados
(LIPPERT, 1996).
Balanço inicial (60 – 73 % do ciclo): caracteriza aproximadamente um terço do
período de oscilação. Inicia com a saída da ponta dos dedos sendo marcada pela retirada do
membro inferior do solo e o início do avanço da coxa buscando a propulsão para frente. Os
objetivos são a liberação do pé em relação ao solo e o avanço do membro de sua posição
inicial (PERRY, 2005). Na aceleração, o membro está atrás do corpo. O tornozelo esta
dorsiflexionado e o joelho e quadril continuam a flexionar (LIPPERT,1996). Esta fase
também pode ser tradicionalmente chamada de fase de aceleração.
Balanço médio (73 – 87 % do ciclo) neste ponto a extremidade em balanço está
passando diretamente sob o corpo, ou seja, o membro em balanço está em oposição ao
membro de apoio, e ele deve ser suficientement encurtado para que o pé não toque no solo.
Esta fase termina quando o membro em oscilação está avançado e a tíbia em posição vertical.
Tem como objetivos o avanço do membro e o pé livre do solo (PERRY, 2005). Na oscilação
média os dorsiflexores do tornozelo o trazem para a posição neutra, o joelho está na sua
flexão máxima e o quadril flexionado em cerca de 25 graus. O efeito destes movimentos é
encurtar o membro inferior permitindo ao pé se elevar do chão quando for realizada a
oscilação (LIPPERT, 1996).
Balanço terminal (87 – 100 % do ciclo): também denominada de desaceleração, esta
fase inicia com a verticalização da tíbia e termina quando o pé acerta o solo. O avanço do
membro é completo quando a perna se move para mais à frente que a coxa. Os objetivos são o
completo avanço do membro e o preparo deste para o apoio (PERRY, 2005). Segundo Lippert
(1996), os dorsiflexores do tornozelo o mantêm na posição neutra como preparação para o
toque do calcanhar.
A partir do exposto, entende-se que a marcha é uma atividade complexa, a qual pode
ser analisada a partir de 3 pontos de vista distintos (fase de apoio e balanço, porcentagem do
ciclo e descrição funcional das atividades), sendo que todos adotam como base para análise
uma unidade de marcha, ou seja, um ciclo.
2.2.2 Análise da marcha
Neste tópico são abordados alguns estudos relacionados a este tema, procurando
justificar a realização desse procedimento como rotina para comparar dados relativos à
marcha, bem como, evidenciar as diversas formas de avaliação de marcha.
31
A observação clinica da marcha é o primeiro passo objetivo dado pelos fisioterapeutas
no sentido de estabelecer os desvios que ocorrem na locomoção humana, e de entender as
causas dos mesmos, visando corrigi-los para melhor função (PERRY, 2005).
Além disso, Inman, Ralston e Todd (1998), consideram que se a marcha for uma
atividade resultante de aprendizado, é esperado que cada indivíduo apresente certas
peculiaridades pessoais sobrepostas ao padrão básico da locomoção bípede. Sendo assim,
cada pessoa tem uma maneira peculiar de andar. Segundo Roesler et al. (1997), embora duas
pessoas não possam se locomover de maneira idêntica, existem certas características na
locomoção que permitem uma padronização do movimento.
Para entendimento do movimento do andar é necessário que se descreva como esse
movimento ocorre do ponto de vista biomecânico, sob diferentes condições ambientais e em
diferentes populações, sejam crianças, adultos ou idosos. Para o processo de comparação entre
indivíduos são necessárias estimativas da variabilidade do andar normal, entre faixas etárias
(DAVID, 2001). Considerando que na análise da marcha é bastante comum o
desenvolvimento de estudos envolvendo pessoas com diferentes características
antropométricas, que carregam diferentes cargas no corpo e que caminham em diferentes
velocidades é sempre importante estar atento aos métodos utilizados para a análise dos
parâmetros biomecânicos dos diferentes movimentos humanos (MOCHIZUKI et al. 2003).
Para estes autores, como a fonte de origem da informação dos dados biomecânicos é o corpo
humano, variações antropométricas, do tipo de movimento, de propriedades intrínsecas do
corpo humano e da interação com o meio podem alterar estas informações.
2.2.3 Caracteristicas cinemáticas da marcha
Dentre as várias análises possíveis utilizadas para investigar a marcha, a análise
cinemática é a análise mais utilizada para descrever o movimento. A cinemática compreende
o estudo das variáveis que envolvem a descrição do movimento, independente das forças que
causam este movimento. Segundo Rash (1991), é o estudo da estrutura harmônica do padrão
de movimento na locomoção. A cinemática pode ser definida como “a parte da mecânica que
lida com a descrição de componentes de movimento espaciais e temporais” (HAMILL e
KNUTZEN, 1999). Lehmkuhl e Smith, 1989 definem a cinemática como a ciência
relacionada com a descrição das posições e os movimentos do corpo no espaço.
Conforme Winter (2005) elas incluem os deslocamentos lineares e angulares,
velocidades e acelerações. Segundo Rose e Gamble (1998), a cinemática descreve o
32
movimento, em termos de deslocamento, velocidade, e aceleração no espaço. Desta forma, a
análise cinemática é empregada para descrever os padrões de movimento do corpo como um
todo ou de seus segmentos.
O’Sullivan e Schmitz (2004) explicam que a análise da cinemática pode ser feita
através de pontos na superfície do corpo que representam o centro da gravidade e os centros
das articulações ou eixos longos. Esta análise revela informação sobre o grau de locomoção e
as mudanças de velocidade de segmentos específicos do corpo. No caso do andar, por meio da
análise cinemática é possível descrever de maneira objetiva como os segmentos corporais se
movimentam durante esta ação (PRINCE et al. 1997).
Neste contexto a cinemetria é um método de análise da cinemática que é composta por
procedimentos de natureza basicamente óptica, onde as medidas são realizadas através de
indicadores indiretos obtidos através de imagens. Inicialmente, podemos considerá-la como
um método que permite análises qualitativas, a partir da observação das imagens obtidas
através de fotografia, filmes e câmera de vídeo. Porém, a partir da mensuração do
deslocamento de segmentos, representados pelos pontos selecionados no corpo humano; o
tempo, através da freqüência de aquisição; e da massa, por procedimentos da antropometria,
podem-se derivar grandezas cinemáticas que definem a geometria do movimento, procurando
relatar o deslocamento, a velocidade, a aceleração e o tempo sem fazer referências à causa do
movimento. Assim, sob um outro enfoque, a cinemetria pode contribuir para uma análise
biomecânica quantitativa dos movimentos humanos (WINTER, 1990; WINTER, 2005; NIGG
E HERZOG, 1995; NIGG E HERZOG, 1999; ALLLARD, STOKES E BLANCHI, 1995).
Na análise quantitativa cinemática da marcha obtêm-se dados cinemáticos lineares
(movimentos de translação) e angulares (movimentos de rotação). A cinemática linear tem
como objeto de estudo, as variáveis de marcha comprimento de passo, comprimento da
passada, largura do passo, cadência (número de passos por minuto) e a velocidade da marcha.
A cinemática angular preocupa-se em descrever o movimento que ocorre quando todas as
partes do corpo movem-se através de um mesmo ângulo, sem ser sob um mesmo
deslocamento linear (ISHIDA, 1997).
Nesta pesquisa será observado os deslocamentos angulares das articulações do
tornozelo, joelho e quadril, por essa razão será abordado na revisão de literatura o
comportamento destas articulações durante na marcha.
a) Tornozelo
33
Durante o ciclo da marcha para frente no solo, o tornozelo se movimenta através de
quatro arcos de movimento. Os primeiros três arcos de movimento acontecem no apoio
(Flexão plantar, Dorsiflexão, Flexão plantar). Durante o balanço o tornozelo apenas dorsiflete.
A amplitude total de movimento do tornozelo durante o ciclo da marcha tem em média 30°.
O contato inicial acontece com o tornozelo neutro, que é seguido por uma flexão
plantar durante a fase de resposta a carga em 10% do ciclo. Após inicia-se uma dorsiflexão
plantar que continua no apoio médio até o apoio terminal alcançando um ângulo máximo de
10° a 48% do CM (ciclo da marcha). Uma rápida flexão plantar do tornozelo acontece no
duplo apoio terminal alcançando um ângulo máximo de 30°. O tornozelo é mantido neutro
durante o balanço médio e é mantido durante o resto desta fase (PERRY, 2005).
b) Joelho
Na marcha para frente no solo o joelho passa por quatro arcos de movimento, com
flexão e extensão ocorrendo de modo alternado. O movimento normal do joelho durante a
marcha representa maiores e menores graus de flexão dentro da amplitude completa de 0° a
70°. No contato inicial, o joelho está fletido em torno de 5°. Após o inicio do apoio, o joelho
flete rapidamente durante a fase de resposta a carga, já com inicio do apoio simples, o joelho
completa imediatamente sua flexão na fase de apoio (18°), esse é o momento que o joelho
fletido esta sob o máximo suporte do peso. No restante do apoio médio, o joelho estende-se
gradualmente, a flexão mínima na fase de apoio (3°) é alcançada na metade do apoio terminal
(40% do CM) e persiste por um curto período de tempo antes que o joelho lentamente comece
a fletir outra vez.
A segunda onda de flexão do joelho começa no final do apoio terminal,
aproximadamente 7° de flexão estão presentes no momento em que o apoio simples é
finalizado pelo contato do outro pé com o solo. Com o início do segundo duplo apoio, o
joelho flete rapidamente, uma posição de 40° é alcançada no final do pré-balanço (62% do
CM). A posição final de 60° é o ângulo máximo de flexão do joelho que ocorre durante o
ciclo de marcha. No balanço médio o joelho começa a estender tão rapidamente quando fletiu
nas fases precedentes, metade da recuperação em direção da extensão máxima ocorre durante
o balanço médio. A extensão do joelho continua no balanço terminal até a extensão completa
ser atingida, o pico de extensão do joelho é alcançada um pouco antes do término da fase de
balanço. A postura final do joelho no balanço terminal é em média de 5° de flexão (PERRY,
2005).
34
c) Quadril
O quadril desloca-se somente através de dois arcos de movimento durante uma
passada normal na marcha para frente no solo, extensão durante o apoio e flexão no balanço.
Um arco normal de movimento de quadril tem em média 40°. No contato inicial, a coxa está
fletida 20°. Com o início do apoio médio, o quadril se estende progressivamente. Continuando
na mesma velocidade no apoio terminal, a coxa alcança o alinhamento neutro aos 38% do
ciclo da marcha. A coxa então assume uma postura alinhada posteriormente com um pico de
extensão do quadril (10°) ou uma postura posterior de 20°, que ocorre quando o outro pé toca
a superfície (50% do CM). Durante o pré-balanço o quadril inverte sua direção de movimento
e começa a fletir. Uma posição neutra do quadril (0°) é alcançada no final do período de apoio
(60% do CM), enquanto a coxa ainda mostra alguns graus de extensão. O movimento em
direção a flexão continua durante as duas primeiras fases do balanço. No balanço inicial, o
quadril alcança uma grande porção de sua amplitude de flexão com a coxa em 15°. No
balanço médio os 10° finais de flexão são alcançados A posição final de 25° da coxa fletida é
mantida dentro de uma variação de cinco graus durante o balanço terminal (PERRY, 2005).
2.2.4 Estudos e tendências da análise da marcha de indivíduos com osteoartrose de joelhos
Alguns estudos avaliaram os parâmetros espaço-temporais e cinemáticos da marcha de
pacientes com osteoartrose de joelhos (STAUFFER, CHAO e GYORY, 1977; TEIXEIRA et
al., 1996; FIHER et al., 1997 ; KAUFMANN et al., 2001 ; LANDRY et al., 2007 ;
ASTEPHEN et al., 2008 ; ZENI e HIGGINSON, 2009). Alterações como diminuição da
velocidade (GYORY, CHAO e STAUFFEU, 1976; AL ZARANI e BAKNHEIT, 2002;
CHEN et al., 2003), do comprimento do passo (MANETA et al., 2002; GOK, ERGIN e
YAVUZER, 2002; AL ZARANI e BAKNHEIT, 2002) e da cadência (STAUFFER, CHAO e
GYORY, 1977; GOK, ERGIN e YAVUZER, 2002; CHEN et al., 2003) e aumento do tempo
da fase de apoio duplo e do tempo total da passada (STAUFFER, CHAO e GYORY, 1977 ;
GOK, ERGIN e YAVUZER, 2002; CHEN et al., 2003) já foram descritas. A velocidade
apresentada por indivíduos com osteoartrose de joelhos varia de acordo com o estudo, mas
geralmente se situa entre 0,6 e 1,0 m/s, aproximadamente 20 a 40% inferior à média
apresentada por indivíduos saudáveis da mesma idade (STAUFFER, KAUFMANN et al.,
35
2001 ; CHAO e GYORY, 1977; MANETA et al., 2002; CHEN et al., 2003; ZENI e
HIGGINSON, 2009).
Estudos vêm demonstrando que indivíduos com osteoartrose de joelhos realizam o
contato inicial com um pico de flexão do joelho maior quando comparados a indivíduos
saudáveis (BALIUNAS et al., 2002; CHILDS et al., 2004). Childs et al., (2004), em um
estudo conduzido em 48 indivíduos com média de idade de 62 anos, encontraram diferença
estatisticamente significativa entre o ângulo do joelho no contato inicial dos participantes do
grupo com osteoartrose (4,5°) e do grupo controle (1,4°). De acordo com Bennell et al (2004),
o aumento do ângulo de flexão pelos indivíduos com osteoartrose seria uma estratégia para
diminuir a dor, uma vez que na posição de extensão ocorre maior descarga dos
mecanoreceptores. Ao contrário, Mundermann et al (2005) demonstraram que indivíduos com
osteoartrose de joelho apresentam maior extensão desta articulação na fase de contato inicial
quando comparados aos indivíduos sem osteoartose. Provavelmente, este aumento da
extensão ocorreu em função de aumentar a estabilidade, uma vez que a estabilidade articular
pode estar diminuída em indivíduos com osteoartrose de joelho (BENNELL et al.,2004)
Alguns estudos que compararam ângulo de pico de flexão do joelho na fase de
resposta à carga em indivíduos com e sem osteoartrose de joelhos e encontraram redução
significativa, de aproximadamente 10°, nos indivíduos em estágios mais avançados da
doença, (STAUFFER, CHAO e GYORY, 1977; AL ZARANI e BAKNHEIT, 2002).
Entretanto, outros autores sugerem que indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentam
menor pico de flexão do joelho nesta fase, em comparação aos indivíduos assintomáticos,
para diminuir a amplitude de movimento do joelho e assim minimizar a dor nesta articulação
(STAUFFER, CHAO e GYORY, 1977; AL ZARANI e BAKNHEIT, 2002). No estudo
conduzido por Al-Zahrani et al (2002), a média do pico de flexão do joelho de pacientes com
osteoartrose esperando por tratamento de artroplastia total, com média de 71 anos, foi 34,78°,
estatisticamente menor que a média de 60,10º os participantes
assintomáticos.
Em um estudo conduzido com indivíduos com osteoatrose unilateral de joelho (AL
ZARANI e BAKNHEIT, 2002), foi encontrada uma amplitude de movimento do quadril na
fase de apoio 30% menor no grupo osteoartrose, estatisticamente significativa, em relação ao
grupo assintomático. McGibbon e Krebs (2002) encontraram um resultado diferente. No
estudo conduzido por estes autores em 13 indivíduos com osteoartrose de joelhos, estes
apresentaram maior amplitude de movimento do quadril na fase de apoio quando comparados
aos indivíduos sem a doença. Mundermann et al., (2005) não encontraram diferença
36
significativa no deslocamento angular desta articulação entre o grupo com e sem osteoartrose
de joelhos.
III MÉTODO
Neste capítulo serão apresentados os procedimentos metodológicos que orientam o
presente estudo. Estão descritos: a característica da pesquisa, os sujeitos da pesquisa, os
instrumentos de medidas, os procedimentos da coletas, o processamento dos dados e por fim,
o tratamento estatístico realizado na pesquisa.
3.1 CARACTERÍSTICA DA PESQUISA
Esta é uma pesquisa caracterizada de cunho empírico-analítico, do tipo descritiva
(TUKMAN, 1978) que objetivou a descrição das características das variáveis demográficas e
clínicas e das variáveis cinemáticas da marcha de indivíduos com osteoartrose de joelhos em
diferentes velocidades. O delineamento constituiu em selecionar indivíduos com osteoartrose
de joelhos de acordo com os critérios de inclusão descritos no item seguinte.
Após o estudo receber a aprovação do Comitê de Ética da Universidade do Estado de
Santa Catarina (protocolo n°96/2009) (Anexo I), os sujeitos foram submetidos primeiramente
a avaliação clínica e demográfica, e posteriormente a análise da marcha que ocorreu em
velocidade habitual e rápida no solo (piso fixo) e em velocidade controlada a 2km/h na esteira
(piso móvel), de modo que permitiu a identificação e exploração das características das
variáveis de estudo. A coleta de dados foi realizada no Laboratório de Biomecânica do Centro
de Ciências da Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina.
38
3.2 SUJEITOS DO ESTUDO
O estudo em questão recebeu aprovação do Comitê de Ética da Universidade do
Estado de Santa Catarina (protocolo n°96/2009) (Anexo I).
Participaram do estudo 18 indivíduos (14 mulheres e 4 homens) com osteoartrose de
joelho, com média de idade de 66,76 ± 7,6 anos. A escolha foi realizada pelo processo não-
probabilístico do tipo intencional, sendo que os sujeitos foram selecionados através de
abordagem direta e por apresentarem os critérios para inclusão: portador de osteoartrose de
joelho do compartimento tíbio-femural (confirmado pelos critérios do Colégio Americano de
Reumatologia), idade superior a 50 anos e apresentar laudo de osteoartrose positivo emitido
por médico mediante o exame radiográfico.
Foram excluídos da amostra os sujeitos com, ao menos, uma das condições abaixo:
Maiores de 80 anos;
Apresentassem distúrbios visuais incapacitantes (diagnóstico médico
comprovado);
Pacientes com doenças cardíacas que impossibilitariam a realização dos
procedimentos do estudo (mediante atestado médico);
Indivíduos com queixas ou distúrbios musculoesqueléticos que impediriam a
marcha independente;
Portadores de alterações vestibulares como vertigens, tonturas e doença do
labirinto (com diagnóstico médico comprovado);
Indivíduos que apresentassem lesões ou cirurgias ortopédicas ou neurológicas nos
últimos dois anos.
3.3 INSTRUMENTO DE MEDIDA
Para a realização deste estudo utilizou-se os equipamentos descritos a seguir:
3.3.1 Ficha Cadastral
39
Consiste de uma ficha cadastral desenvolvida especialmente para esta pesquisa,
contendo questões referentes à identificação de características dos sujeitos, com respectivos
campos para registro das variáveis de estudo, como idade, sexo, dados antropométricos -
massa, estatura (Anexo II).
3.3.2 Escala radiológica de Kelgren-Lawrence
A escala radiológica de Kelgren-Lawrence foi utilizada para classificar os sujeitos.
Assim o grau de comprometimento articular no joelho com osteoartrose, considerado pelos
sujeitos o mais sintomático, foi obtido através da análise do exame radiográfico por um
médico radiologista que seguiu a graduação radiológica de Kellgren-Lawrence, adotada
oficialmente pela Organização Mundial de Saúde (OMS), com possibilidade de classificação
de ausente (grau 0), questionável diminuição do espaço articular e possível labiação
osteofitária (grau I), presença de osteófitos e diminuição duvidosa do espaço articular (grau
II), diminuição do espaço articular, osteófitos, certo grau de esclerose e eventual deformidade
óssea (grau 3), grande osteófitos, marcada diminuição do espaço articular, nítida esclerose
subcondral e deformidades ósseas (grau 4) (TODA e SEGAL, 2002) (Anexo III). O índice de
graduação radiológica de Kellgren-Lawrence também foi utilizado em estudos como
(HURLEY, SCOTT, REES & NEWMAN, 2005; BENNEL, HINMAN, METCALF, et al,
2003; BIRMINGHAM, KRAMER, KIRKLEY et al, 2001; TODA & SEGAL, 2002; TAN,
BALCI, SEPICI & GENER, 1995) para graduação do comprometimento articular.
3.3.3 Estadiômetro
Para a determinação da estatura utilizou-se um estadiômetro com escala de medida de
0,1 cm, fixo na parede.
3.3.4 Fita métrica
Os comprimentos do membro inferiores (cm) foram obtidos através de fita métrica
com escala de medida de 0,1 cm.
3.3.5 Balança
40
A massa corporal foi verificada com uma balança antropométrica da marca Filizola,
com resolução de 0,001Kg. Os valores obtidos foram anotados na ficha cadastral e utilizados
para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) e normalização dos valores de torque
máximo.
3.3.6 Máquina Fotográfica
As medidas de amplitude de movimento passiva e ativa de tornozelo (dorsiflexão e
plantiflexão), joelho (flexão e extensão) e quadril (flexão e extensão) foram realizadas com
auxílio da imagem de cada indivíduo, adquirida com uma máquina fotográfica digital,
conforme descrito no item 3.6 deste estudo.
3.3.7 Sensores de presença
Para medição e controle da velocidade habitual e rápida da marcha utilizou-se um
sistema composto por dois pares de fotocélulas ligadas a um cronômetro, distantes entre si
uma distância de 4 metros. Estas fotocélulas ficaram dispostas de tal forma que, com a
passagem do sujeito através do primeiro par, o cronômetro foi ativado, e parou após a
passagem deste sujeito através do segundo par. Assim, por meio do conhecimento da distância
entre as fotocélulas e do tempo marcado pelo cronômetro, calculou-se a velocidade média
com que o sujeito caminhou, no trecho pré-determinado conforme a Figura 4, a seguir.
Figura 4: Ilustração demostrando a posição das fotocélulas e o trecho de percurso para aquisição das
velocidades média habitual e rápida.
41
3.3.8 Sistema de Cinemetria
O sistema de Cinemetria utilizado foi Peak Motus, que consiste em um sistema de
videografia computadorizada para registro de movimentos. É composto por uma câmera de
vídeo Peak Performance System (Figura 5), modelo HSC-180Hz com possibilidade de
aquisições com freqüências de 60 ou 180 Hz via software Peak Motus. Essa câmera foi
conectada ao videocassete SVHS AG-5700 (Panasonic) e este a uma unidade de vídeos e
eventos (Peak Performance Technology Inc.), o qual integra o sistema Peak Motus. O eixo
óptico das lentes das câmeras ficou perpendicular ao plano do movimento. Para minimizar os
erros de alinhamento a câmera deve preencher todo o campo do monitor e deverá também
haver um bom contraste entre o fundo e o objeto a ser analisado (MOTUS, 1996).
O sistema Peak Motus utiliza para a reconstrução dos movimentos o método DLT
(Direct Linear Transformation), proposto por Abdel-Aziz; Karara (1971), cujo objetivo é
realizar uma transformação linear direta das coordenadas do sistema de referência de
calibração (coordenadas X e Y conhecidas) para as coordenadas no espaço-objeto.
Figura 5: Câmera Peak HSC-180.
A calibração define a reconstrução e a escala de valores para converter os dados de
pixels em unidade do mundoreal. Para a calibração do sistema Peak Motus, utilizou-se um
retângulo de madeira (Figura 6) com dimensões de 1,20m de altura e 1,20m de largura com
quatro pontos reflexivos.
42
Figura 6: Calibrador de 4 pontos do sistema de cinemetria.
Para edição dos vídeos e digitalização das imagens utilizou-se o software Ariel
Performance Analysis System - APAS 1.4 ®, sistema de análise de movimento baseado em
imagem de vídeo, em ambiente Windows. Este software permite a digitalização de imagens
capturadas e armazenadas no disco rígido de um computador de forma manual ou automática.
3.3.9 Esteira Ergométrica
Utilizou-se uma esteira da marca Imbrasport ® modelo super ATL com dimensões da
lona de 0,65x1,96 m (largura x comprimento) e capacidade para 200kg (Figura 2). A
velocidade da esteira é dada em Km/h com escala de 0,1 km/h.
Figura 7: Esteira Ergométrica Super ATL.
3.3.10 Questionário Womac
Este questionário foi utilizado na avaliação das variáveis dor, rigidez articular e
funcionalidade da articulação acometida pela osteoartrose. Foram avaliadas com os 24 itens
do questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC),
43
que é um instrumento válido e confiável, específico para osteoartrose (BELLAMY et al.
1988, BELLAMY 1989, JINKS, JORDAN & CROFT, 2002; IVANOVITH, 2002) e,
atualmente é recomendado pela Organização Mundial de Saúde (DIEPPE, 1995). O Womac é
um questionário composto por três domínios [Seção A – Dor (5 questões), Seção B – Rigidez
(2 questões) e Seção C – Atividade Física (17 questões)], cujas questões devem ser
respondidas de acordo com a percepção de dor, rigidez articular e nível de função física
(funcionalidade) percebidas pela voluntária nas últimas 72 horas (Anexo IV). Os escores do
WOMAC são apresentados em escala Likert, na qual cada questão recebe um escore que varia
de 0 a 100, distribuído da seguinte forma: nenhuma = 0; leve = 25; moderada = 50; grave =
75; extrema = 100. Somam-se os valores de todas as voluntárias em cada questão, obtém-se a
média e os valores são apresentados para cada seção ou domínio. Quanto maior o escore,
maior é o nível de dor, rigidez e o grau de dificuldade na subescala de função física.
O questionário WOMAC foi aplicado na sua versão traduzida e validada para o Brasil
(IVANOVITH, 2002) (Anexo IV) por meio de entrevista assistida. Marcus Ivanovith, em
2002, realizou a tradução e adaptação transcultural do WOMAC para a população brasileira,
pontuando-o pela escala Likert. O instrumento demonstrou facilidade e rapidez na sua
administração. A validade do WOMAC foi testada através da correlação de cada um de seus
domínios com outros instrumentos utilizados na avaliação da OA. A confiabilidade teste-
reteste foi avaliada numa população acima de 50 anos com relato de dor no joelho (n=80) e os
coeficientes de correlação intraclasse foram acima de 0,80 para as subescalas de dor e função
física e moderado para subescala de rigidez. A consistência interna das subescalas medida
pelo alfa de Cronbach foi de 0,92 para dor, 0,90 para rigidez e 0,98 para função física.
3.4 CONTROLE DAS VARIÁVEIS
Preliminarmente à coleta de dados e com a finalidade de assegurar a qualidade dos
dados, foram controladas as seguintes variáveis durante o procedimento de coleta:
a) Idade: Somente foram selecionados para a pesquisa sujeitos com idade entre 50 e 80 anos.
b) Calçado: todos os sujeitos executaram a marcha utilizando calçado confortável,
usualmente utilizado no dia-a-dia. O mesmo foi recoberto com fita adesiva preta para destacar
os marcadores reflexivos.
44
c) Vestimenta: Para fins de melhor coletar os dados o sujeito no momento do teste de
laboratório deveriam estar com roupa de banho ou bermuda e camiseta de cor preta
confortáveis, a fim de destacar os marcadores reflexivos.
d) Cansaço físico antes do teste: Para executar a coleta, o sujeito não deveria ter praticado
atividade física no dia, devendo estar numa condição física descansado.
f) Ambiente de coleta: a coleta das medidas antropométricas e dos dados cinemáticos foram
realizadas em ambiente de laboratório, com piso plano e regular e livre de qualquer risco à
integridade física. Em todos os momentos o pesquisador estava presente.
g) Temperatura: a temperatura do local, verificada através de termômetro ambiente, foi
mantida entre 18° e 23º graus Celsius, determinados por Pollock e Wilmore (1993) como uma
faixa de segurança que não interfere nas condições físicas do sujeito avaliado.
h) Calibração dos Instrumentos: Foram calibrados segundo as instruções contidas nos seus
respectivos manuais de instruções técnicas.
3.5 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS DE INTERESSE
3.5.1 Variáveis Espaço-Temporais
Comprimento da passada (cp): Definida conceitualmente como sendo a distância entre o
contato inicial do calcanhar de um pé até o próximo contato do calcanhar do outro pé, na
direção do deslocamento (DAVID, 2000). No estudo em questão, o comprimento de passada
foi calculado a partir da coordenada na direção horizontal (X) da marca posicionada no
maléolo lateral, sendo a distância entre o primeiro contato do pé e o segundo contato do
mesmo pé no piso no solo e na esteira (BARELA, 2005).
Tempo da passada (Tp): Conceitualmente, é definida como o intervalo de tempo no ciclo da
marcha entre dois contatos iniciais seqüenciais com o mesmo pé (PERRY, 2005).
Operacionalmente será calculada através da determinação do tempo decorrido entre o
primeiro contato inicial do pé e o segundo contato inicial do mesmo pé e expresso em
segundos (s).
45
Tempo do apoio (Ta): Conceitualmente definido como o período da marcha quando o pé está
em contato com a superfície (PERRY, 2005). Operacionalmente será correspondido ao tempo
absoluto entre a ocorrência do contato inicial e perda de contato do membro a ser avaliado e
expresso em segundos (s).
Tempo do balanço (Tb): conceitualmente definido como o período no ciclo de marcha
quando o pé não esta em contato com o solo (PERRY, 2005). Operacionalmente
corresponderá ao tempo absoluto entre a ocorrência da perda de contato do membro e o
próximo contato do mesmo membro no solo e na esteira, expresso em segundos (s).
3.5.2 Variáveis cinemáticas angulares
Operacionalmente os ângulos articulares do quadril (formado pelo ângulo interno
entre tronco e coxa), joelho (ângulo interno formado entre a perna e coxa) e tornozelo (ângulo
interno formado entre perna e pé) foram obtidos a partir da digitalização dos pontos
anatômicos utilizando o software APAS e foram medidos em graus. Para a mensuração, foram
obtidos os ângulos complementares do quadril e joelho através da subtração de 180º pelo
valor angular obtido no processo de digitalização dos pontos. A posição neutra para a
articulação do tornozelo foi representada pelo ângulo de 90º e para a articulação do joelho e
quadril pelo ângulo de 0º. Na Figura 8 pode ser visualizado os ângulos obtidos no processo de
digitalização dos pontos sem as transformações para ângulos complementares do joelho e
quadril.
Figura 8: Representação dos ângulos que foram obtidos pelo APAS.
Fonte: Adaptado de Barela (2005).
Os ângulos são dados em graus e foram considerados como positivos os ângulos para
flexão e negativos os ângulos para extensão do quadril e joelho respectivamente, quando
46
passaram do neutro (0°). No tornozelo foram considerados positivos os ângulos de dorsiflexão
e negativos os ângulos de plantiflexão, quando passaram do neutro (0°).
Para analisar o deslocamento angular do quadril, joelho e tornozelo foram
selecionadas as variáveis representadas na Figura 9.
Figura 9: Curvas do deslocamento angular do tornozelo (esquerda), do joelho (no centro) e do quadril (à
direita) durante a marcha.
FONTE: Adaptado de Perry, 1992.
Ângulo do tornozelo (α): ângulo interno formado entre o segmento perna e pé. Além do
deslocamento angular do tornozelo, serão analisadas as seguintes variáveis:
1. Máxima dorsiflexão (α1): os ângulos máximos de dorsiflexão no ciclo da marcha
serão identificados através do maior valor na curva angular do tornozelo durante o ciclo da
marcha.
2. Máxima plantiflexão(α2): os ângulos máximos de flexão plantar no ciclo da
marcha serão identificados através do menor valor na curva angular do tornozelo durante o
ciclo da marcha.
3. Ângulo tornozelo contato inicial (α 3): Valor angular do tornozelo no início do
ciclo da marcha (contato inicial).
4. Amplitude de movimento tornozelo (α4): diferença entre o maior e menor valor
encontrado nas curvas de deslocamento angular do tornozelo durante o ciclo da marcha.
47
Ângulo do joelho (β): conceitualmente definido pelo ângulo interno formado pela coxa e
perna durante o ciclo de marcha. Operacionalmente mensurado através do ângulo relativo
formado entre o segmento perna e coxa. Além do deslocamento angular do joelho no ciclo da
passada, serão consideradas quatro variáveis descritas a seguir:
1. Máxima flexão do joelho (β1): ângulos máximos de flexão serão determinados
durante a fase de balanço através do maior valor da curva angular do joelho durante o ciclo da
marcha.
2. Máxima extensão do joelho (β2): mensurado através do menor valor da curva
angular do joelho, menor valor angular de extensão determinados no momento do suporte
simples da marcha;
3. Ângulo do joelho contato inicial (β3): será mensurado através do primeiro valor
angular do joelho do no momento do contado do pé no solo.
4. Amplitude de movimento joelho (β4): diferença entre o maior e menor valor
encontrado nas curvas de deslocamento angular do joelho durante o ciclo da marcha.
Ângulo do quadril (γ): conceitualmente definido pelo ângulo interno formado pelo tronco e
coxa durante o ciclo de marcha. Operacionalmente mensurado pelo ângulo relativo formado
entre o segmento coxa e tronco, expresso em graus. Além do deslocamento angular do quadril
no ciclo da passada, serão consideradas as seguintes variáveis descritas a seguir:
1) Máxima extensão do quadril (γ1): esta será mensurada através do menor valor da
curva angular do quadril durante o ciclo da marcha.
2) Máxima flexão do quadril (γ2): esta será mensurada através do maior valor da
curva angular do quadril durante o ciclo da marcha.
48
3) Ângulo de quadril contato inicial (γ3): será mensurado através do primeiro valor
angular do quadril no momento do contado do pé no solo.
4) Amplitude de movimento quadril (γ4): diferença entre o maior e menor valor
encontrado nas curvas de deslocamento angular do quadril durante o ciclo da marcha.
3.6 PROCEDIMENTOS DE COLETA
3.6.1 Procedimentos preliminares
A coleta de dados foi realizada adotando-se os seguintes procedimentos preliminares:
a) Apreciação do Comitê de ética e pesquisa
Primeiramente o projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de ética
em Pesquisa em Seres Humanos da UDESC, sendo aprovado sob nº 096/2009 (ANEXO I);
b) Contato com sujeitos
Os indivíduos foram convidados a participar do estudo, adotando-se os critérios de
inclusão e exclusão, através de contato direto ou por telefone. Os indivíduos que aceitaram
participar foram informados dos objetivos, procedimentos da coleta, possíveis riscos e
benefícios relacionados ao estudo. Após os sujeitos terem concordado em participar do
estudo, foram agendadas as datas de realização da coleta de dados no Laboratório de
Biomecânica do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte – UDESC.
c) Assinatura dos termos de consentimento
No Laboratório de Biomecânica os indivíduos assinaram primeiramente o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo V), bem como o termo de consentimento para
49
filmagens e fotografias, onde afirmaram estar conscientes sobre os procedimentos e aceitaram
fazer parte da amostra deste estudo.
d) Grau de comprometimento através do exame radiológico
Em seqüência, as radiografias dos joelhos foram adquiridas e encaminhadas ao médico
para verificar e classificar o grau de comprometimento da osteoartrose. Para classificação
radiológica segundo os critérios de Kellgren-Lawrence (Anexo III), o grau de
comprometimento articular do joelho foi mensurado através da análise do exame radiográfico
do compartimento tíbio-femural por um médico ortopedista.
e) Preparação do sujeito
Posteriormente os sujeitos foram solicitados a vestir roupa de banho ou bermuda e
camiseta de cor preta e colocar o calçado, sendo os mesmos conduzidos ao banheiro para
trocarem-se quando necessário.
f) Calibração do sistema
Por fim, realizou-se a calibração do sistema de aquisição de imagem com o
reconhecimento dos pontos marcados no calibrador, sendo que as medidas entre os pontos
foram definidas no software de análise cinemática.
3.6.2 Coleta de Dados Propriamente Dita
A coletas de dados seguiram as seguintes etapas:
a) Preenchimento da ficha cadastral
A coleta de dados iniciou-se com o preenchimento da ficha cadastral (Anexo II) que
contém informações sobre a data de nascimento, estado civil, massa corporal, estatura, joelho
50
mais sintomático, perna dominante, medicamentos em uso e doenças associadas, prática de
atividade física e tratamentos.
Nesta fase, também, foi realizada a confirmação do grau de comprometimento
articular por meio da análise da progressão radiográfica do joelho com osteoartrose do
compartimento tíbio-femural seguindo a classificação de Kellgren-Lawrence (Anexo III).
b) Avaliação do comprometimento articular
Na seqüência os sujeitos responderão os itens do questionário womac. Todos os itens
do questionário WOMAC, com relação à dor, rigidez articular e funcionalidade foram
avaliados através do relatório do próprio indivíduo. A aplicação deste questionário foi
realizada sempre pelo mesmo examinador.
c) Dermacação pontos anatômicos
Marcadores reflexivos foram posicionados nos indivíduos sobre as articulações de
interesse do hemicorpo correspondente ao membro inferior analisado. Após assepsia da pele
visando remover oleosidades e garantir a fixação dos marcadores pela fita dupla-face, os
mesmos foram colocados sobre 5 (cinco) acidentes anatômicos, que incluem: acrômio;
trocânter maior do fêmur; linha articular do joelho; maléolo lateral; ponto entre a cabeça do 2º
e 3º metatarso (Figura 10), conforme protocolos descritos por Frigo et al. (1998) e Hicheur et
al. (2006).
Figura 10: Demarcação dos eixos articulares.
51
d) Aquisição dos dados antropométricos
Em seqüência, os sujeitos foram submetidos à verificação de massa, estatura, índice de
massa corporal e comprimento de membro inferior, pelo mesmo pesquisador para evitar
desvios de medidas, e os dados foram anotados na ficha cadastral.
Na determinação da estatura, o avaliado foi orientado a posicionar-se de costas para a
escala do estadiômetro, descalço, com os braços ao longo do corpo, pés unidos, procurando
manter as regiões posteriores em contato com o aparelho. A medida foi verificada estando os
avaliados em apnéia inspiratória. Os procedimentos antropométricos seguiram as sugestões de
Petroski (1999).
O índice de massa corporal foi usado com indicador do estado nutricional, sendo
calculado dividindo o peso corporal do indivíduo pela sua estatura ao quadrado (LIPSCHITZ,
1994).
Para a medição do comprimento do membro inferior utilizou-se a fita métrica, com o
avaliado posicionado na posição ortostática e o avaliador colocando uma ponta da fita métrica
na espinha ilíaca antero superior e a outra no maléolo interno homolateral (HOPPENFELD,
1993).
e) Amplitudes articulares ativas e passivas de tornozelo, joelho e quadril
As análises das medidas de amplitude articular ativa e passiva do quadril, joelho e
tornozelo, foram realizadas através das imagens adquiridas com uma máquina fotográfica
digital (sony 8.0 mega pixels), proposta por Patla (1993). A câmera fotográfica foi fixada em
um tripé posicionada perpendicularmente ao plano sagital do indivíduo, a uma distância de 3
m. Os ângulos foram mensurados no plano sagital, no lado de interesse para o estudo.
Na determinação da amplitude articular utilizou-se o programa de avaliação postural,
SAPO® que consiste no registro de fotografias do corpo inteiro do indivíduo em diferentes
planos e posturas dos segmentos corporais. Para tal a imagem foi adquirida no instante de
máxima flexão ou extensão ativa e passiva dos movimentos. Foram selecionadas as seguintes
variáveis para estudo: ângulo de plantiflexão e dorsiflexão do tornozelo, ângulo de flexão do
quadril e ângulo de flexão do joelho, conforme ilustrados na figura 11.
52
Figura 11: Procedimento de avaliação dos ângulos articulares: A – Flexão plantar; B - Dorsiflexão do
tornozelo; C - Flexão do quadril; D - Flexão do joelho.
Fonte: GUTH (2009).
Os ângulos de flexão e extensão ativa e passiva (movimento realizado com o auxílio
do pesquisador) foram mensurados pelas intersecções das retas adquiridas pela união dos
pontos reflexivos dos eixos articulares. A ordem das mensurações angulares das articulações
foi de forma aleatória. Todas as mensurações foram realizadas primeiramente no modo ativo,
seguindo pelo modo passivo, ambas as situações sem aquecimento. Segue os procedimentos:
Flexão plantar e dorsiflexão de tornozelo: Para determinar a flexão plantar e
dorsiflexão do tornozelo os sujeitos foram orientadas a se posicionar em decúbito dorsal, com
os braços colocados naturalmente acima da cabeça, membros inferiores estendidas realizando
o movimento. Na mensuração do ângulo de dorsiflexão e flexão plantar foi realizada uma
intersecção dos pontos entre o epicôndilo lateral, maléolo lateral e cabeça do 5º metatarso
(Figura 11 A e B).
Flexão Quadril: Para medir a flexão do quadril os sujeitos foram instruídos,
verbalmente, a se posicionar em decúbito dorsal, com os membros superiores colocados
naturalmente acima da cabeça, perna contralateral estendida e a perna a ser analisada
flexionada tentando colocar a coxa sobre o tórax. Para mensuração do ângulo do quadril, foi
traçada uma linha imaginária vertical mediana ao tronco se interseccionando com o ponto de
referencial do tubérculo maior ao epicôndilo lateral (Figura 11C)..
Flexão Joelho: Para flexão do joelho os sujeitos foram orientados verbalmente a
posicionar-se em decúbito ventral, com os membros superiores colocados naturalmente acima
da cabeça, membro inferior contralateral estendido e realizar máxima flexão de joelho do
membro inferior analisada. A mensuração do ângulo do joelho foi realizada uma intersecção
entre os pontos de referência do trocânter maior, epicôndilo lateral e maléolo lateral (Figura
11 D).
f) Aquisições das Variáveis cinemáticas
Na seqüência procedeu-se a aquisição das imagens através de filmagens
bidimensionais utilizando-se uma câmera a uma freqüência de 60 Hz, acoplada a um tripé
53
localizado perpendicularmente ao plano do movimento da marcha, a uma altura aproximada
de 0,98m do solo. A distância entre a câmera e os sujeitos foi determinada a partir do ajuste
do foco, de modo que seja possível verificar uma passada completa do sujeito durante a
marcha.
Foram filmadas 5 passagens válidas para as velocidades habitual no piso fixo, 5
passagens válidas em velocidade rápida no piso fixo e 5 passagens válidas para a velocidade
2km/h controlada na esteira. Todas as aquisições foram realizadas considerando o membro
mais acometido, considerado aquele de maior comprometimento articular nas análises
radiográficas.
Para a aquisição dos dados cinemáticos em velocidade habitual e rápida sobre o piso
fixo, os sujeitos realizaram a caminhada com calçado, olhando para frente, uma distância de
10 metros sobre área demarcada no solo do laboratório. Na velocidade habitual os sujeitos
caminharam em sua velocidade confortável, como caminham na rua e para a velocidade
rápida, os sujeitos foram orientados a caminharem o mais rápido que pudessem. Na sala de
avaliação, sensores de tempo constituídos por quatro fotocélulas acoplados a um cronômetro,
foram posicionados no centro do percurso a 4 metros de distância uma da outra conforme
ilustrado na Figura 4. Assim, no instante em que o feixe do laser foi encoberto por uma parte
do corpo do indivíduo caminhando, o cronômetro disparou e após o sujeito percorrer uma
distância conhecida e novamente encobrir o feixe de laser o cronômetro travou. Portanto,
dividindo-se a distância percorrida pelo tempo, se encontrou a velocidade dos sujeitos.
Para a aquisição das imagens na velocidade controlada (2km/h), pelo fato de nem
todos os sujeitos estarem habituados a praticar a caminhada em esteiras ergométricas, foi
concedido um tempo de, aproximadamente, 6 minutos para familiarização do sujeito a esteira
(BEJEK et al. 2006; ALTON et al. 1988; MATSAS et al. 2000). Para tal, observou-se como
indicadores de adaptação, se os sujeitos estavam caminhando livre de apoios, se estavam
dirigindo o olhar à frente e se estava dissociando cinturas. Um aumento gradual com
incremento de 0,1 km/h a cada 20 s foi executado na esteira até atingir a velocidade de 2km/h.
Durante esta etapa os sujeitos foram orientados a executar a marcha inicialmente segurando
nos apoios frontais da esteira, soltando gradativamente os braços à medida que estiverem
confortáveis deixando-os livres ao lado do corpo. Após adaptação as filmagens na velocidade
2km/h foram iniciadas.
O critério de utilização da velocidade de 2km/h na velocidade controlada em esteira
seguiu os critérios definidos no estudo piloto (Anexo VI) e os resultados dos estudos de Bejek
et al., (2006) e Mockel et al., (2003), onde foi constatado que a velocidade mais elevada de
54
todos os participantes com osteartrose severa, caminhando sem dor e sem perda de
coordenação, foi 2 km/h.
Após a filmagem, as imagens obtidas pelas câmeras foram transferidas, gerando
arquivo de extensão “.avi”. Os vídeos foram editados através do software InterVideo®
Winproducer™ 3 DVD e transformados em arquivos de vídeo individuais com 1 segundo de
duração (30 quadros) referente a uma passada do membro inferior analisado em cada uma das
condições de velocidade.
Foram selecionadas as tentativas e escolhidas a análise de 3 passadas obtidos de 5
(cinco) passadas gravados em cada condição (SEGURA, 2005; WEISS et al., 2008). Nesta
seleção levou-se em consideração a melhor visualização dos marcadores reflexivos, e a
execução do padrão do andar sem interrupção. Três passadas foram escolhidas e após a
normalização desses ciclos foi calculada a média de cada sujeito, conforme o estudo de
Mundemann et al. (2004). O início e o fim do ciclo foram determinados por dois contatos
consecutivos do mesmo calcanhar com o solo.
3.7 PROCESSAMENTO DOS DADOS
As respostas dos sujeitos no questionário WOMAC referentes à dor, rigidez e função,
foram transformadas em escores (0-100%), gerando uma média para cada domínio, e
posteriormente foram tabuladas em planilha de Exel.
As imagens obtidas pela câmera fotográfica digital, referentes à avaliação das
amplitudes de movimentos ativas e passivas dos sujeitos, foram analisadas no software SAPO
onde se determinou os ângulos articulares de cada movimento analisado. Posteriormente esses
dados foram tabulados e transferidos para planilha de Exel.
As imagens adquiridas da marcha dos sujeitos foram editadas através do software
InterVideo® Winproducer™ 3 DVD, e transformados em arquivos de vídeo individuais de
uma passada para cada uma das condições de velocidade. Em seguida, as imagens dos ciclos
foram digitalizadas de forma semi-automática (o digitalizador confere a cada quadro a correta
união dos pontos) a 30 Hz utilizando o programa Ariel Performance Analysis System (APAS
versão 1.4). Foram marcados manualmente através deste programa os pontos anatômicos para
reconstrução do modelo 2D. No software, inicialmente foi criado o modelo para digitalização
dos 5 pontos, seguido pela elaboração do modelo de calibração bidimensional com
55
coordenadas X e Y., obtendo as coordenadas “x” e “y” para as marcas reflexivas afixadas no
indivíduo.
Após a digitalização, as coordenadas “x” e “y” dos marcadores reflexivos foram
transformadas ao sistema métrico e filtradas utilizando o filtro Butterworth de 4ªordem com
uma freqüência de corte de 6 Hz, sugerido por Winter et al. (1989), e em seguida os dados do
deslocamento dos ângulos articulares do quadril, joelho e tornozelo foram exportados em
arquivos de texto do software APAS. Os arquivos em “txt” foram tratados pela rotina criada
no programa Scilab.
Para tratamento das variáveis angulares foram confeccionadas 2 rotinas:
I – Primeira Rotina: (1) interpolação da curva para igualar o número de pontos; (2)
normalização da curva pela porcentagem do ciclo da marcha; (3) cálculo das curvas médias de
cada sujeito; (4) aquisição das variáveis a serem analisadas em cada passagem do sujeito; (5)
exportação das curvas médias e dos valores adquiridos para as variáveis a serem analisadas.
II – Segunda Rotina: Obtenção da média geral de todos os sujeitos.
3.8 TRATAMENTO ESTATÍSTICO
Para análise e interpretação dos dados utilizou-se os seguintes Softwares: Microsoft
Excel v.2007; SPSS v.16.0 e StatSoft – STATISTICA v. 8.0.
Inicialmente os dados foram tratados através da estatística descritiva através da média
(
X
), desvio padrão (s), coeficiente de variação (CV%), mínimo, máximo. Todas as variáveis
foram submetidas a um teste de normalidade de Shapiro-Wilk e ao teste de homogeneidade de
Levene. As hipóteses de normalidade, homogeneidade de variância e esfericidade verificadas
pelo teste de Levene foram satisfeitas.
Assim, para caracterização das variáveis demográficas e clínicas se utilizou a
estatística descritiva e a estatística inferencial com o teste “t” de Student pareado para
comparação das amplitudes de movimento de tornozelo, joelho e quadril, entre as condições
de teste ativo e passivo. Para a caracterização das variáveis cinemáticas em velocidade
habitual dos indivíduos com osteoartrose de joelhos, se utilizou apenas a estatística descritiva.
Para se verificar se existiam diferenças nas características cinemáticas da marcha dos
indivíduos com osteoartrose entre as velocidades, fez-se a aplicação do teste estatístico
ANOVA para medidas repetidas. Quando encontrada diferença estatisticamente significativa
56
para um p≤0,05, aplicou-se o teste de Post hoc de Bonferroni para identificar entre quais
velocidades essas diferenças se encontravam.
IV RESULTADOS E DICUSSÃO
Este capítulo foi organizado, para fins didáticos, de acordo com os objetivos
específicos do estudo. Portanto, inicia-se com a caracterização dos dados demográficos e das
medidas clínicas dos indivíduos com osteoartrose de joelhos, seguido pela caracterização das
variáveis cinemáticas da marcha na velocidade habitual e por fim, a análise das variáveis
cinemáticas da marcha entre as diferentes velocidades.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DEMOGRÁFICA E CLÍNICA DOS SUJEITOS
Este primeiro tópico, deste capítulo, refere-se à caracterização demográficas e clínicas
dos indivíduos com osteoartrose de joelho que participaram desta pesquisa, que foi o primeiro
objetivo específico da pesquisa. Para tanto, foram analisadas as características demográficas
(idade, sexo, massa corporal, estatura e índice de massa corporal), grau de comprometimento
articular, variáveis clínicas (dor, rigidez e funcionalidade) e mobilidade articular passiva e
ativa de tornozelo, joelho e quadril, cujos resultados estão dispostos ao longo deste item.
Os resultados estão dispostos na tabela 1, a seguir.
.
58
Tabela 1: Características clínicas e demográficas dos sujeitos.
Características Demográficas
n = 18
Idade (anos) – Média DP
66 7,6
Sexo – n (%)
Masculino
4 (22,2)
Feminino
14 (77,7)
Massa (kg) – Média DP
75 17,5
Estatura (m) – Média DP
1,58 0,09
IMC (kg/m²)
29,7 5,1
Grau de osteoartrose – n (%)
1
5 (27,7)
2
4 (22,2)
3
4 (22,2)
4
5 (27,7)
Velocidade marcha habitual (Km/h)
3,43 1,01
DP= desvio padrão; n = número de sujeitos
Analisando os resultados dispostos na tabela 1, constatou-se que:
a) A idade dos sujeitos foi de 66 7,6 anos, semelhante com o que é veiculado na
literatura referente a prevalência da osteoartrose de joelho com aumento da idade, e é
observada mais comumente em indivíduos com mais de 65 anos (MAO-HSIUNG et al.,
2003).
b) Com relação a variável sexo, verifica-se na tabela 1 que a prevalência do sexo
feminino na amostra foi de 77,7%, corroborando com outros estudos (MESSIER, 1994;
FELSON, 2000; ZACARON et al., 2006; MASCARIN, 2008) que também encontraram
maior prevalência do sexo feminino entre os sujeitos com osteoartrose de joelhos. Na
literatura está bem elucidado que as mulheres são mais predispostas ao acometimento por
osteoartrose de joelhos. Numa meta-análise sobre a diferença dos sexos na incidência,
prevalência e gravidade da osteoartrose de joelhos, observou-se que o sexo feminino
apresenta um risco maior de desenvolver a doença e tende a apresentar osteoartrose de joelhos
mais grave do que no sexo masculino, principalmente após a menopausa (SRIKANTH et al.,
2005). Portanto, a variável sexo é um fator de risco para desenvolvimento da doença.
c) O índice de massa corporal (IMC) obtido foi de 29,7 ± 5,1 kg/m2. Resultado este
similar ao encontrado no estudo recente de LIIKAVAINIO et al., (2009) (IMC = 29,7 ± 4,7) e
59
vai ao encontro aos estudos na literatura onde verificaram que pessoas obesas apresentam
risco aumentado para o desenvolvimento da osteoartrose de joelho, assim como relataram,
que o aumento da prevalência da osteoartrose de joelhos está diretamente associado com o
aumento do índice de massa corporal (HOCHBERG, LETHBRIGDE- CEJKU, SCOTT JR.,
ET AL, 1995; RADOMINSKI, 1998; GELBER et al., 1999; MALY, COSTIGAN, OLNEY,
2006; JANSSEN; MARK, 2006, ZACARON et al., 2006; ARANTES, 2006; MASCARIN,
2008, LIIKAVAINIO et al., 2009, NIU et al., 2009). De acordo com os índices estabelecidos
pela OMS (1998), os indivíduos desta pesquisa apresentaram características de pré-obesidade,
próximo ao índice de obesidade Classe I (IMC 30,0-34,9kg/m2). A classificação adotada pela
World Health Organization (WHO) em 1998, propôs a utilização dos seguintes pontos de
corte para classificação do estado nutricional de adultos e idosos: baixo peso
(IMC<18,5kg/m2), eutrofia (IMC 18,5-24,9kg/m2), sobrepeso (IMC>25kg/m2) e obesidade
(IMC>30kg/m2). Essa classificação também propôs a separação de obesidade em graus, de
acordo com risco de mortalidade: pré-obeso (IMC 25-29,9kg/m2), obesidade classe I (IMC
30,0-34,9kg/m2), obesidade classe II (35,0-39,9kg/m2) e obesidade classe III
(IMC>40,0kg/m2) (OMS, 1998). Portanto, a obesidade por ser considerada um importante
fator causador e agravante na osteartrose de joelhos e, apresentar grande impacto nas
alterações radiográficas ocasionadas pela doença (DOUGADOS et al. 1992), podem
predispor os indivíduos deste estudo a maior sobrecarga mecânica sobre a articulação de
joelho, gerando dor e incapacidade funcional.
d) Em relação ao grau de osteoartrose, obtido pela graduação radiológica de Kellgren-
Lawrence do joelho mais acometido, verifica-se que 27,7% dos sujeitos da pesquisa
apresentam grau I de osteoartrose, 22,2 % grau II, 22,2% grau III, e 27,7% grau IV. No estudo
de Barker et al., (2004), também verificou-se proporção maior de sujeitos com grau IV
(severa) na amostra. Entretanto, em estudo longitudinal com 321 indivíduos portadores de
osteoartrose de joelhos, Hochberg et al., (1995), encontraram incidência de 14% de
osteoartrose grau III ou IV, valores bem inferior à encontrada neste estudo. No estudo de
Liikavainio et al., (2009), encontrou-se incidência de 22,2% no grau I, 27,7% no grau II,
35,1% no grau III e 14,8 % no grau IV. Com o aumento do grau de comprometimento da
enfermidade, ocorre perda progressiva da capacidade funcional devido ao avanço do déficit
dos sistemas proprioceptivo, neuro-muscular e articular, submetendo os indivíduos a
episódios de dor, limitação do movimento, fraqueza muscular e diminuição da sua
coordenação (SHIH-HUNG et al., 2007, GUCCIONE, 1994). Estas condições indicam a
60
dependência crescente do indivíduo ao realizar suas atividades de vida diária, tais como,
caminhar, subir e descer escada, agachar, entre outras.
e) Na seqüência da caracterização clínica, fez-se a análise dos dados de dor, rigidez e
funcionalidade avaliadas pelo questionário WOMAC, cuja os dados encontram-se descritos
no gráfico 1 a seguir.
Gráfico 1: Caracterização dos sujeitos quanto ao nível de dor, rigidez e funcionalidade.
Analisando o Gráfico 1 observa-se que a média do escore para dor foi de 45 ± 17,9%,
a média de rigidez 34,7 ± 18,9% e de funcionalidade 43,7 ± 20,2%. Tais resultados
concordaram com os estudos de Ivanovith (2002), Santos (2007) e Fransen et al., (2007).
Portanto, neste estudo os sujeitos com osteoartrose de joelhos apresentaram escores de dor,
rigidez e funcionalidade classificada, segundo o estudo proposto por Ivanovith (2002), como
moderada (escore entre 25% e 50%).
Verifica-se ainda que dentre os três itens avaliados através do questionário WOMAC,
a dor foi a que teve maior escore (45%), similar ao estudo de Vasconcelos, Dias & Dias
(2006), os quais verificaram em obesos com osteoartrose de joelhos escore para dor de 42,8%.
Esse resultado também foi similar ao constatado por Coimbra et al. (2002) os quais relatam
que a dor é considerada o principal sintoma da osteoartrose, contudo, apresenta variação de
intensidade durante o dia, na maioria das vezes com agravamento ao movimento da
articulação comprometida e ao final do dia. Entretanto, em estágios mais avançados da doença
(grau III e IV), pode ocorrer ao repouso e durante a noite. Dor e eventuais episódios de efusão
articular podem levar a uma inibição da unidade motora, resultando em uma diminuição da
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Domínios
Dor
Rígidez
Funcionalidade
escore Womac (%)
61
ativação muscular e, portanto, em redução na força e na velocidade de contração muscular.
Esse mecanismo, conhecido como “inibição reflexa”, impede o músculo de produzir força
máxima, contribuindo assim para a fraqueza muscular, especialmente observada no
quadríceps de pacientes com osteoartrose (SANTOS et al., 2007; McNAIR et al., 1996),
podendo dessa forma comprometer as atividades de vida diária desses indivíduos.
Neste contexto, constatou-se através do questionário WOMAC que a maioria dos
sujeitos desta pesquisa relatou limitações nas suas atividades de vida diária. Corroborando
com os estudos de Leveille et al., (2001), onde a maior dificuldade no desempenho das
funções diárias deveu-se à fraqueza muscular desenvolvida ao evitar a execução das tarefas
que produziam dor, tais como subir escadas ou andar por uma distância maior. Creamer e
Hochberg (2001)
também demonstraram que na osteoartrose o sintoma dor se correlaciona
significativamente com a rigidez e aspectos funcionais principalmente relacionados à flexão
dos joelhos.
Independente do fator causal, estudos (BENNELL et al., 2003; HARRISON, 2004;
MALY et al., 2006) apontam a dor como um importante fator gerador de incapacidade
funcional. A osteoartrose sintomática progride em um padrão que inclui dor articular, perda
de força, incapacidade para marcha e redução da aptidão física (FRANSEN , CROSBIE &
EDMONDS, 2003). Desta forma, indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentam
dificuldades em atividades funcionais como sedestação prolongada, caminhar, subir e descer
escadas, entre outros gerando perda da independência funcional e redução na qualidade de
vida (GUCCIONE, 1994; BENNELL et al., 2003).
Contudo, através dos dados de dor, rigidez e funcionalidade adquiridos pelo
questionário WOMAC, pode-se verificar que as maiores dificuldades referidas pelos sujeitos
foram no ato de sentar e levantar da cadeira e/ou vaso sanitário, subir e descer escadas e/ou
degraus, se agachar, entre e sair do carro, levantar da cama, realizar as tarefas domésticas,
enfim todos os movimentos que envolvem maior amplitude de movimento da articulação do
joelho para sua execução, mostrando a seriedade da incapacidade funcional da amostra
selecionada.
A literatura ainda relata que a presença de dor no joelho em indivíduos com
osteoartrose leva-os a adaptar a sua marcha criando estratégias para reduzir as cargas (SUM et
al., 1997, TURCOT et al., 2009) que é chamado por Hurwitz, Sharma & Andriacchi (1999) de
reflexo de proteção. Uma dessas estratégias pode ser a diminuição da velocidade da marcha
conforme discutido em seguida.
62
f) Em relação a velocidade habitual da marcha (tabela 1), verifica-se que a velocidade
habitual média dos sujeitos no presente estudo foi de 3,43km/h, similar ao obtidos por
Messier et al., 2005 e superior ao encontrado no estudo de Turcot et al., (2009) onde foi
obtida a velocidade de 3,1 ± 0,7 km/h para o grupo com osteoartrose de joelhos. Concordando
esses achados, Hubley-Kozey et al., (2006) verificaram que a velocidade habitual nos sujeitos
com osteoartrose de joelhos foi inferior comparando com sujeitos saudáveis. Contudo,
percebe-se que velocidade apresentada por indivíduos com osteoartrose de joelhos varia de
acordo com o estudo, mas geralmente se situa entre 0,6 e 1,0 m/s, aproximadamente 20 a 40%
inferior à média apresentada por indivíduos saudáveis da mesma idade (KAUFMAN et al.
2001; MANETA et al. 2002; AL ZAHRANI e BAKHEIT, 2002; CHEN et al. 2003). Em
relação a idosos, foi constatado valor de 4,21km/h (KIRKWOOD et al., 2007). Para adultos
normais, essa velocidade é em média 4,93 km/h (PERRY, 1992). Assim, a redução da
velocidade da marcha é considerada um mecanismo de adaptação funcional adotado por
indivíduos com osteoartrose de joelhos para reduzir a carga na articulação do joelho e facilitar
a seleção da configuração das posições articulares que produzem menos desconforto durante a
marcha (KIM et al. 2004).
Em seguida, são descritos na Tabela 2 os dados dos sujeitos com osteoartrose
referentes a avaliação de amplitude de movimento passiva e ativa de tornozelo, joelho e
quadril utilizando-se a análise de fotos digitais no software SAPO.
Tabela 2: Comparação das amplitudes de movimento de tornozelo, joelho e quadre, entre as condições de
teste ativo e passivo.
Variáveis
n
Condição
X
s
CV%
t
p
Plantiflexão
(°)
18
Ativo
117
6,7
5,6
-3,72
0,02*
18
Passivo
120,3
7,3
6,2
Dorsiflexão
(°)
18
Ativo
67,8
8,8
13
2,92
0,09
18
Passivo
71,2
7,7
10,8
Flexão de quadril
(°)
18
Ativo
70,2
16,3
23,2
4,51
0,00*
18
Passivo
83,2
10,8
12,9
Flexão de Joelho
(°)
18
Ativo
55,4
15
27
6,25
0,00*
18
Passivo
65,2
15,9
24,4
* Valor significativo para os níveis pré-estabelecidos (p≤0,05).
Analisando-se os dados contidos na Tabela 2, constatou-se que em todas as variáveis,
houveram diferenças significativas entre os valores obtidos para condição ativa e passiva, com
63
exceção da amplitude de movimento de dorsiflexão que não apresentou diferença significativa
entre o movimento ativo e passivo. Na literatura não foram encontrados estudos que
avaliaram as amplitudes de movimento ativa e passiva de sujeitos com osteoartrose de
joelhos, o que acabou prejudicando a discussão destas variáveis. No entanto, estudos
relataram que medidas de capacidade física como força muscular, capacidade aeróbica de
trabalho e função articular, que engloba amplitude de movimento e estabilidade, são
importantes determinantes da limitação física em pessoas com osteartrose nos joelhos
(ETTINGER e AFABLE, 1994). Alguns autores relatam relações em associação com a força
muscular, do declínio de mobilidade de tornozelo, joelho e quadril, com alterações no padrão
de marcha, no que toca a sua amplitude, cadência e equilíbrio (MENZ et al., 2003;
RINGSBERG et al., 1999). Além do que, a amplitude de movimento articular pode
apresentar-se diminuída nos indivíduos com osteoartrose em função da fibrose capsular,
osteofitose, irregularidade das superfícies articulares, impacto dos corpos livres e também
pela própria dor (GOLDING, 1999). Somando a isto, Adams et al., (1999) também relatam
que a flexibilidade de membros inferiores pode ser considerada um fator importante na
determinação do risco de quedas, principalmente pela relação que tem com as modificações
do padrão da marcha. Assim a análise de amplitude de movimento articular faz-se importante
para estudos envolvendo indivíduos com osteoartrose de joelhos.
Outro fator relevante é a perda de mobilidade articular em indivíduos com osteoartrose
(BUNNING E MATERSON, 1991; MESSIER, 1994; LESLIE, 2000) resultante do efeito do
próprio processo de envelhecimento que reduz o número de sarcômeros em paralelo por
hipotrofia das fibras musculares, e também por reduz a velocidade máxima de encurtamento
das fibras musculares, devido à redução de sarcômeros em série por redução no comprimento
das fibras musculares, colocando a articulação em situações de sobrecarga mecânica
(HAKKINEN et al., 1998; HARRIDGE et al., 1999; GABRIEL et al., 2006). Logo, a perda
da flexibilidade é uma das características individuais do idoso que contribuem, também, para
diminuição da eficiência mecânica da marcha (SHEPHARD, 1997; MOURA et al., 1999),
gerando dificuldades no desempenho de tarefas cotidianas e piora da qualidade de vida dos
indivíduos com osteoartrose de joelhos (MARQUES e KONDO, 1998).
Com relação aos índices de variabilidade, contata-se na Tabela 2 que para as variáveis
plantiflexão e dorsiflexão tanto no movimento passivo quanto no ativo, bem como a flexão de
joelho e flexão de quadril no movimento passivo, os coeficientes de variação se situaram entre
10% e 20%, sendo considerados baixos por Gomes (1990), demonstrando homogeneidade dos
dados obtidos e portanto, os sujeitos apresentaram respostas parecidas nas avaliações destas
64
variáveis. Contudo, observa-se que os coeficientes de variação de 23,2% no movimento de
flexão de quadril ativo e 27% no movimento de flexão de joelho ativo foram altos (GOMES,
1990), indicando dados mais heterogêneos. A variabilidade maior na amplitude de movimento
ativa da articulação de joelho e quadril, talvez seja decorrente das diferenças entre os
indivíduos analisados com relação ao grau de comprometimento da osteoartrose de joelhos.
Além do que, a dor foi um dos fatores que não se pode controlar, assim acredita-se que o
aumento da variabilidade ocorreu devido à subjetividade da dor, onde a percepção individual
da sensação dolorosa não necessariamente sinalize um pior quadro clinico.
Por fim, com base nos resultados obtidos na avaliação demográfica e clínica, verifica-
se que a amostra selecionada se consistiu na maioria por idosas, apresentando graus variados
de osteoartrose de joelhos, com sobrepeso, demonstrando queixa moderada de dor, rigidez e
incapacidade funcional do joelho acometido, refletindo em perda de desempenho nas
realização das atividades de vida diária e que podem levar a redução da velocidade da marcha.
Com isso, admite-se que estes indivíduos estão mais suscetíveis ao desenvolvimento de lesões
sobre o aparelho locomotor, e conseqüentemente a alterações no padrão de marcha.
4.2 CARACTERIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS CINEMÁTICAS DA MARCHA DOS
SUJEITOS COM OSTEARTROSE DE JOELHO EM VELOCIDADE HABITUAL.
Neste segundo tópico tem-se como objetivo a caracterização dos parâmetros
cinemáticos da marcha dos sujeitos com osteoartrose de joelhos com a finalidade de dar
resposta ao segundo objetivo desse estudo.
Na Figura 12 está apresentada a curva média, com respectivo desvio padrão de
deslocamento angular do tornozelo, joelho e quadril da marcha dos indivíduos com
osteoartrose de joelhos em velocidade habitual, para melhor compreensão dos dados de
análise.
65
Figura 12: Descolamentos angulares do tornozelo, joelho e quadril da marcha dos indivíduos com
osteoartrose em velocidade habitual (3,43 km/h ± 1,01).
Na Tabela 3 a seguir pode ser observada a média e desvio padrão dos resultados das
variáveis analisadas no deslocamento angular do tornozelo, joelho e quadril dos indivíduos
com osteoartrose durante a marcha em velocidade habitual (3,43km/h ± 1,01).
66
Tabela 3: Características cinemáticas da marcha dos sujeitos (n=18) em velocidade habitual (3,43km/h).
VARIÁVEIS
Média
Mínimo
Máximo
s
CV%
Comprimento de Passo (m)
1,04
0,56
1,36
0,21
20,58
Tempo de Passada (s)
1,07
0,80
1,30
0,14
12,68
Tempo de Apoio (s)
0,74
0,60
0,90
0,09
11,80
Tempo de Balanço (s)
0,32
0,20
0,44
0,06
18,44
Fase de Apoio (%)
70,09
65,38
75,56
2,92
4,17
Fase de Balanço (%)
29,91
24,44
34,62
2,92
9,78
Tornozelo Contato inicial (°)
-1,12
-12,38
5,69
4,73
423,53
Máxima Dorsiflexão de tornozelo (°)
14,22
4,28
21,63
4,98
35,00
Máxima Plantiflexão de tornozelo (°)
-9,87
-20,39
-2,17
5,48
55,57
ADM Tornozelo (°)
24,09
17,08
30,24
3,88
16,11
Joelho Contato inicial (°)
7,55
-7,17
17,88
5,74
75,99
Máxima Flexão de Joelho (°)
62,46
52,76
72,58
5,84
9,35
Máxima Extensão de Joelho (°)
4,98
-14,01
16,38
7,20
144,62
ADM Joelho (°)
57,47
37,68
73,56
8,32
14,47
Quadril Contato inicial (°)
27,21
15,63
37,72
6,22
22,87
Máxima Flexão Quadril (°)
29,28
21,26
40,61
5,90
20,14
Máxima Extensão Quadril (°)
-3,39
-15,48
15,68
9,21
271,49
ADM Quadril (°)
34,77
26,58
41,06
4,18
12,01
A partir dos resultados (Tabela 3) verifica-se na variável comprimento de passada o
valor médio encontrado foi de 1,04 ± 0,21m. Resultados estes similares aos dos estudos de
Gok, Ergin e Yavuzer (2002) e Weiss et al., (2008). No estudo de Astephen et al., (2008b) foi
verificado valor de comprimento de passada superior ao encontrado neste estudo, tanto no
grupo com grau moderado de osteoartrose de joelho (1,39m) quanto para o grupo com grau
severo de osteoartrose de joelho (1,16m) caminhando em suas velocidades habituais. Hubley-
Kozey et al., (2006) encontraram valor de comprimento de passada menor em sujeitos com
osteoartrose de joelhos comparando com sujeitos saudáveis. Isso também pode ser verificado
neste estudo quando se compara a média obtida nos indivíduos com osteoartrose com a média
que comprimento de passada de estudos envolvendo pessoas saudáveis. A exemplo, Alton et
al., (1998) e Perry (2005) verificaram a média de comprimento de passada em adultos
saudáveis caminhando na velocidade habitual em solo foi 1,41m e 1,32 m respectivamente.
Portanto, verifica-se que os indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentam menor
comprimento de passada, é possível ser decorrente da menor amplitude de movimento e da
velocidade da marcha reduzida.
67
Para o tempo de passada (Tabela 3), o valor médio foi 1,06 ± 0,13s, que é similar ao
estudo de Gok, Ergin e Yavuzer (2002). No estudo de Astephen et al., (2008b) foram
constatados valores médios inferiores ao presente estudo. Estes autores verificaram valor
médio de tempo de passada de 1,13s para o grupo com osteoartrose moderada e de 1,29s para
o grupo com osteoartrose severa, e concluíram que quanto maior é o grau de
comprometimento do joelho maior é o tempo de passada da marcha dos indivíduos com
osteoartrose. O mesmo também ocorreu no estudo Hubley-Kozey et al., (2006) que
encontraram tempo de passada 1,12s em sujeitos com osteoartrose de joelhos e 1,08s em
sujeitos sem osteoartrose de joelhos. Diante destas constatações, buscou-se confrontar o
resultado obtido com estudos envolvendo pessoas saudáveis. Nos estudos analisados (ALTON
et al., 1998; PERRY 2005) o tempo de passada em adultos normais foi 1,03s. Assim, se
confirma o que veiculado na literatura, que os indivíduos com osteoartrose joelhos possuem
maior tempo de passada, que talvez possa ser decorrente da redução da velocidade da marcha
nestes indivíduos e também já constatada neste estudo.
Para a variável tempo de apoio o valor médio neste estudo foi 0,74 ± 0,09s. Este
resultado foi semelhante ao encontrado por Teixeira e Olney (1996) com tempo de 0,96s em
sujeitos com osteoartrose de joelho e 0,64s para indivíduos sem osteoartrose. Este resultado
também corrobora com Astephen et al., (2008b) que constataram valor médio de 0,67s em
grupo de osteartrose moderada e 0,85s em grupo com osteartrose severa. Confrontando o
resultado deste estudo com estudos envolvendo cinemática da marcha em indivíduos
saudáveis, como o estudo de Alton et al., (1998) que verificaram tempo de apoio de 0,64s e o
estudo de Lee e Hidler (2008) que constatou tempo de apoio 0,68s, confirma-se o que já foi
verificado em estudos anteriores, que indivíduos com osteoartrose possuem maior tempo de
apoio durante a marcha. Acredita-se que esses indivíduos possuem maior tempo de apoio
como forma de compensação para adquirirem maior estabilidade durante a marcha e
minimizar a dor decorrente da sobrecarga do joelho.
Para a variável tempo de balanço, obteve-se valor médio de 0,31 ± 0,06s. Este
resultado foi inferior ao encontrado no estudo de Astephen et al., (2008b), o qual encontrou
0,46s no grupo de osteartrose moderada (grau 3) e 0,44s no grupo com osteartrose severa
(grau 4). Essa diferença encontrada entre os estudos pode ser decorrente do grau do
comprometimento de joelho nas amostras, que foi maior no estudo citado, assim, acredita-se
que quanto mais avançado é o grau de osteoartrose de joelhos, menor será o tempo de balanço
do indivíduo. De qualquer forma, o resultado encontrado neste estudo corroborou com
estudos anteriores (TEIXEIRA e OLNEY, 1996; GOK, ERGIN e YAVUZER, 2002;
68
MESSIER et al., 2005; ASTEPHEN et al., 2008b), confirmando que indivíduos com
osteoartrose apresentam diminuição do tempo de balanço, que pode ser também relacionada a
compensação para aumento da estabilidade e diminuição da dor.
Para a fase de apoio (70,09%) e fase de balanço (29,91%) os resultados corroboram
com estudos anteriores (TEIXEIRA e OLNEY, 1996; GOK, ERGIN e YAVUZER, 2002;
MESSIER et al., 2005; ASTEPHEN et al., 2008b). Estes estudos realizaram uma comparação
da marcha entre pacientes com osteoartrose e grupos controles e verificaram que os sujeitos
com osteartrose de joelhos realizam a marcha com maior tempo de passada e maior duração
na fase de apoio. Isso também se confirma neste estudo, quando se confronta os resultados
obtidos com estudo de Cho, Park & Kwon (2004) envolvendo 98 idosos saudáveis, onde
verificaram percentagem de apoio (61%) e balanço (39%).
Com relação as variáveis angulares contidas na Tabela 3, na variável ângulo tornozelo
no contato inicial a média foi -1,11 ± 4,73°, que é menor em relação ao encontrado por Huang
et al.,(2008) que encontrou valor médio de -7,31° para o grupo com osteoartrose de joelhos
com grau 1 e 2 de osteartrose, -7,64° para o grupo com grau 3 e 4 e -7,25 ° para o grupo sem
osteoartrose caminhando em velocidade habitual no solo. Este mesmo autor não verificou
diferença significativa entre os três grupos analisados. Em função dos achados na literatura,
buscou-se confrontar o resultado deste estudo com pesquisas envolvendo idosos sem
osteoartrose (CHO, PARK e KWON, 2004; RIBAS, 2006). Contudo, verificou-se nestes
estudos valores muito semelhantes os ao presente estudo. Neste sentido, acredita-se que
indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentam deslocamento de tornozelo próximo ao de
sujeitos sem osteartrose e neste sentido a osteoartrose de joelho não provocou alterações
cinemáticas nessa articulação.
Na máxima dorsiflexão de tornozelo o valor médio foi 14,22 ± 4,97°. Na literatura não
foi encontrado estudos envolvendo marcha de indivíduos com osteoartrose, que tenham
analisado essa variável. Sendo assim, fez-se um confronto do resultado com estudos na
literatura envolvendo indivíduos saudáveis caminhando em velocidade habitual no solo.
Cristopoliski (2006) verificou valor inferior (9,4°) em idosos saudáveis. A diferença entre os
estudos ocorreu devido a marcação do ponto reflexivo no pé para medição do ângulo, uma
vez que o autor citado usou o marcador nos pés dos idosos no 5°metatarso. No entanto, no
estudo de Lee e Hidler (2008) envolvendo indivíduos saudáveis e utilizando mesma
metodologia na colocação dos marcadores do pé, constataram ângulo de 13,9°, similar ao
presente estudo. Diante das observações, verifica-se que indivíduos com osteoartrose possuem
comportamento do tornozelo similar a indivíduos sem osteoartrose durante a marcha e
69
conforme ao ocorrido para a variável discutida anteriormente, a osteoartrose de joelhos não
provoca alteração na variável máxima dorsiflexão de tornozelo.
Para a máxima plantiflexão de tornozelo o valor médio foi de -9,86 ± 5,48°,
corroborando com estudo de Al Zahrani e Bakheit (2002). Estes autores não encontraram
diferença significativa no ângulo máxima flexão plantar no período de apoio entre indivíduos
com e sem osteoartrose de joelhos. Em idosos saudáveis, Cristopoliski (2006) encontrou valor
de -19,6°, superior ao encontrado neste estudo, porém, atribui-se isso ao fato do marcador na
5°metatarso utilizado pelo autor. Confrontando com estudos em adultos, contatou-se que o
resultado neste estudo foi próximo ao resultado de Lee e Hidler (2008) (-12,8°) e Alton et al.,
(1998) (-8°). Diante das observações, verifica-se que a máxima plantiflexão de tornozelo nos
indivíduos com osteoartrose de joelhos não parece diferir dos indivíduos sem osteoartrose de
joelhos. Portanto, a osteoartrose de joelhos não influência na variável máxima plantiflexão de
tornozelo.
Para a amplitude de movimento do tornozelo, o valor médio foi de 24,08 ± 3,87°,
corroborando com estudos anteriores (AL ZAHRANI E BAKHEIT, 2002; MUNDERMANN
et al., 2005; e ARANTES, 2006). Esses estudos citados constataram que o deslocamento
angular do tornozelo foi semelhante nos grupos com e sem osteoartrose de joelhos. Com isso,
fez-se neste estudo um confronto do resultado com estudos na literatura envolvendo
indivíduos saudáveis caminhando em velocidade habitual no solo. Assim, contatou-se que o
resultado foi similar ao encontrado em idosos saudáveis no estudo de Cristopoliski, (2006) e
em jovens adultos no estudo de Ribas (2006). Assim, os estudos encontrados na literatura
parecem indicar não haver diferença na amplitude de movimento de tornozelo entre
indivíduos com e sem osteoartrose de joelhos. Portanto, a osteoartrose de joelhos não
influência na variável amplitude de movimento de tornozelo.
Na variável ângulo joelho no contato inicial o valor médio foi 7,55 ± 5,74°. Este valor
foi similar ao encontrado em estudos anteriores (CHILDS et al., 2004; ARANTES, 2006;
HUANG et al., 2008). Childs et al., (2004), analisaram a marcha de 48 indivíduos com
osteoartrose de joelhos caminhando em velocidade habitual no solo e encontraram diferença
estatisticamente significativa entre o ângulo do joelho no contato inicial entre o grupo com
osteartrose (4,5°) e do grupo sem osteoartrose (1,4°). Outros estudos também constataram que
indivíduos com osteoartrose de joelhos realizam o contato inicial com um ângulo de flexão do
joelho maior quando comparados a indivíduos saudáveis (MESSIER et al., 1992;
BALIUNAS et al., 2002; CHILDS et al., 2004). No entanto, nos estudos de Mcgibbon e
Krebs 2002 e Manetta et al., 2002 não foram constatados diferenças significativas para a o
70
ângulo de joelho no contato inicial entre indivíduos com osteoartrose e sem osteoartrose de
joelhos. Diante disto, fez-se neste estudo um confronto do resultado com estudos na literatura
envolvendo indivíduos saudáveis caminhando em velocidade habitual no solo. Assim,
contatou-se que o resultado obtido foi superior aos resultados obtidos para idosos saudáveis
do estudo de Cho, Park & Kwon (2004). Em jovens, Ribas (2006) verificou que o joelho no
contato inicial mantém extensão máxima (aproximadamente 1°). Segundo Perry (2005),
durante a marcha normal, é esperado que no momento do contato inicial a articulação do
joelho esteja aproximadamente em sua posição de máxima extensão. Assim, com relação aos
estudos da literatura, verifica-se que indivíduos com osteoartrose de joelhos em comparação a
indivíduos sem osteoartrose, realizam o contato inicial do calcanhar mantendo maior grau de
flexão de joelho. Acredita-se conforme Bennell et al (2004), que o aumento do ângulo de
flexão pelos indivíduos com osteartrose de joelhos seria uma estratégia para diminuir a dor,
uma vez que na posição de extensão ocorre maior descarga dos mecanoreceptores.
Para o ângulo máximo de flexão de joelho o valor médio foi de 62,4 ± 5,8°. Tal
resultado foi similar ao estudo de Baliunas et al (2002) os quais demonstraram que indivíduos
com osteartrose atingem um pico de flexão de 59°, sem diferença estatística quando
comparado com a média de 62° de flexão do grupo sem a doença. No entanto, Messier et al.,
(1992); Al Zahrani e Bakheit, (2002); McGibbon and Krebs, (2002); Arantes (2006) e
McKean et al., (2007) encontraram menor flexão de joelhos nos indivíduos com osteoartrose
em relação aos indivíduos sem osteoartrose de joelhos. Confrontando com estudos
envolvendo sujeitos saudáveis, verifica-se que o resultado encontrado foi similar ao estudo de
Kirkwood et al., (2007) envolvendo idosos saudáveis (60,4°), ao estudo de Ribas (2006)
envolvendo jovens (61°) e ao estudo de Perry (2005) que relata que 60° é o ângulo máximo de
flexão do joelho que ocorre durante a fase de balanço inicial do ciclo de marcha. Portanto
acredita-se que indivíduos com osteartrose de joelhos apresentam menor ângulo de máxima
flexão do joelho em comparação aos indivíduos assintomáticos, para diminuir a amplitude de
movimento do joelho e assim minimizar a dor devido à força compressiva na articulação do
joelho durante a flexão. Suportando esta hipótese, Györy et al., (1976) encontraram
correlação direta e significativa entre dor e amplitude máxima de flexão do joelho durante a
marcha.
Na máxima de extensão de joelho o valor médio foi 4,9 ± 7,1°. Na literatura não foi
encontrado estudos envolvendo marcha de indivíduos com osteoartrose que tenham analisado
essa variável. Sendo assim, fez-se um confronto do resultado com estudos na literatura
envolvendo indivíduos saudáveis caminhando em velocidade habitual no solo. Assim
71
verificou-se que a o ângulo de máxima extensão foi menor que o encontrado no estudo de
Kirkwood et al., (2007), que foi de -0,8° em idosos saudáveis, e menor também ao encontrado
nos jovens (0°) do estudo de Ribas (2006). Assim, conforme a evidência da literatura
constatou-se que o ângulo de máxima extensão de joelho é semelhante entre indivíduos com e
sem osteoartrose de joelhos. Neste sentido, a osteoartrose de joelhos não parece ter
implicações sobre a variável máxima extensão de joelhos.
O valor médio da amplitude de movimento do joelho (57,4 ± 8,3°) foi maior ao
encontrado no estudo de Deluzio & Astephen, (2007) envolvendo mulheres com osteoartrose
grau IV (severo) de joelhos (47°) e ao estudo de Weiss et al., (2008) em sujeitos com artrite
reumatóide. Estudos comparando grupo com osteoartrose de joelhos com grupos saudáveis
demonstram que o ângulo de flexão máximo (KAUFMAN et al., 2001) e a amplitude de
movimento do joelho durante o ciclo da marcha são menores em pacientes com osteoartrose
do joelho (ANDRIACCHI, GALANTE e FERMIER, 1982; SCHNITZER et al., 1993;
TEIXEIRA e OLNEY, 1996; DELUZIO e ASTEPHEN, 2007). Com relação a indivíduos
saudáveis, a amplitude de movimento encontrada foi inferior aos estudos de Ribas (2006),
Kirkwood, et al., (2007) e Lee e Hidlers (2008) que constataram valor médio de 62°, 60,4° e
69,1° respectivamente. No entanto, em adultos caminhando no solo em velocidade habitual,
Alton et al., (1998) verificou valor bem próximo (58°) ao encontrado neste estudo. Contudo,
constatou-se que no presente estudo o resultado quando contrastado de maneira observacional
com os resultados obtidos em estudos envolvendo pessoas saudáveis, demonstram que os
indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentam diminuição da amplitude de movimento de
joelho durante o ciclo de marcha. Perry (2005) relata que a falta de flexão do joelho na fase de
balanço geralmente é associada a fraqueza, dor ou espasticidade do quadríceps, o que impede
a flexão apropriada do joelho. Weiss et al., (2008), que estudaram a marcha de indivíduos
com artrite reumatóide verificaram em seu estudo, assim como Perry (2005), que essa
patologia pode alterar a movimentação adequada do joelho podendo diminuir
significativamente a amplitude de movimento e máxima flexão do joelho durante a marcha.
Acredita-se que essa diminuição esteja provavelmente relacionada à fraqueza dos músculos
que envolvem a articulação do joelho, assim, a diminuição da flexão seria uma estratégia
utilizada para reduzir as forças compreensivas no joelho, minimizando a dor nessa
articulação.
Neste contexto, estudos anteriores (STAUFFER, CHAO e GYORY, 1977;
ANDRIACCHI, GALANTE e FERMIER, 1982; SCHNITZER et al., 1993; TEIXEIRA e
OLNEY, 1996; DELUZIO e ASTEPHEN, 2007) têm demonstrado a importância da análise
72
do ângulo flexão de joelho na marcha como sendo um forte indicador do grau de disfunção do
joelho, podendo ser mais parâmetro utilizado para auxiliar os diagnósticos clínicos funcionais.
Para o ângulo de quadril no contato inicial a média obtida foi 27,2 ± 6,2°. Este
resultado se mostrou equivalente ao encontrado no estudo de Huang et al.,(2008) que
encontrou valor médio de 24,8° para o grupo de sujeitos com osteoartrose de joelhos com
grau 1 e 2. Em relação aos dados de idosos saudáveis do estudo de Cho, Park & Kwon (2004),
esse ângulo foi inferior, bem como para os jovens (32°) do estudo de Ribas (2006). Portanto
os sujeitos com osteoartrose de joelhos apresentam diminuição da flexão de quadril no contato
inicial do calcanhar do ciclo da marcha. Acredita-se que o decréscimo da flexão do quadril no
momento do contato inicial na fase de apoio pode estar relacionado com a dificuldade de
avanço do membro afetado devido ao déficit no impulso, que podem ser decorrentes de
encurtamentos musculares e fraqueza muscular em indivíduos com osteoartrose.
Na máxima flexão de quadril a média foi 29,27 ± 5,89°. Não foi encontrado na
literatura estudos envolvendo indivíduos com osteoartrose de joelhos que tenham analisado
esta variável. Assim, comparou-se o resultado deste estudo com estudos envolvendo
indivíduos sem osteoartrose. Em relação a idosos, Cristopoliski (2006) verificou ângulo
similar a este estudo (29,8°), no entanto Kirkwood, et al., (2007) constatou menor ângulo
(22,7°). Comparado a adultos este resultado foi similar ao constatado no estudo de Alton et
al., (1998) e Lee e Hidler (2008), porém superior ao encontrado Ribas (2006) (20°). Diante
das constatações, acredita-se que os indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentam
ângulo de máxima flexão de quadril inferior aos indivíduos sem osteoartrose em decorrência
de seu menor comprimento de passada, menor impulsão na marcha e também por esses
indivíduos apresentarem déficits de força muscular dos flexores de quadril como constatado
no estudo de Child et al., (2004). Contudo, vê-se a necessidade de novos estudos utilizando a
máxima flexão de quadril como variável na análise de marcha em pacientes com osteoartrose
de joelho.
Para a máxima extensão de quadril a média foi -3,39 ± 9,21°. Este resultado corrobora
com estudos anteriores (AL-ZAHRANI e BEKHEIT 2002; BEJEK et al., 2005; ARANTES,
2006). Os estudos de Al-Zahrani e Beheit (2002) e Arantes (2006) compararam a marcha de
sujeitos com e sem osteartrose e verificaram menor amplitude de extensão do quadril para os
sujeitos com osteoartrose. Como está descrito no estudo de Bejek et al., (2005), a menor
ângulo de extensão do quadril no plano sagital está relacionada a um menor comprimento da
passada e assim, a uma redução da velocidade. No entanto, nos estudos de McGibbon e Krebs
(2002) e Messier et al., (1992), foi constatado que os indivíduos com osteoartrose de joelhos
73
deambularam com maior ângulo de extensão do quadril em relação aos indivíduos sem
osteoartrose. Estes autores sugeriram que este aumento de extensão do quadril seria uma
estratégia para compensar a diminuição da amplitude de flexão do joelho. Diante dos
diferentes resultados encontrados na literatura, fez-se a comparação do resultado com estudos
envolvendo idosos saudáveis. Assim, verificou-se que o ângulo encontrado no presente estudo
foi inferior ao encontrado em idosos saudáveis (-16,2°) no estudo de Kirkwood et al., (2007) e
também inferior ao constatado em indivíduos adultos no estudo de Ribas (2006) (-12°) e Lee
e Hidlers (2008) (-12,6°). Contudo, é possível que os indivíduos do presente estudo não
tenham aumentado a amplitude de extensão do quadril como uma estratégia compensatória
para aumentar o duplo apoio dos pés devido a déficits de equilíbrio, já que a extensão total de
quadril na perna analisada ocorre no momento em que a perna contralateral encontra-se em
balanço, Outra possível causa para esta diminuição de amplitude extensora seria a redução da
elasticidade dos músculos flexores de quadril, devido à redução da demanda física nos
indivíduos idosos (LELAS, RILEY e KERRIGAN, 2005), também encontrada em pacientes
com osteoartrose de joelhos.
Para amplitude de movimento de quadril a média obtida foi 34,7 ± 4,1°, sendo similar
aos obtidos por Al-Zahrani e Bekheit, (2002) e Arantes, (2006). Estes pesquisadores
compararam a marcha de sujeitos com e sem osteartrose e verificaram menor amplitude de
extensão do quadril para os sujeitos com osteoartrose. No entanto, Mundermann et al., (2005)
não encontraram diferença significativa no deslocamento angular desta articulação entre o
grupo com e sem osteoartrose de joelhos. Em estudos envolvendo pessoas saudáveis,
Kirkwood, et al., (2007) encontraram ângulo de 38,9° para idosos, portanto ligeiramente
superior ao presente estudo, e em indivíduos saudáveis, Lee e Hidler (2008) verificou ângulo
de 44,1°, portanto maior ao ângulo encontrado no presente estudo. Assim, os resultados
confirmam o que é veiculado pela literatura que a amplitude de movimento do quadril é
menor em indivíduos com osteoartrose de joelhos (ZENI e HIGGINSON, 2009) e pode ser
decorrente do menor comprimento da passada e velocidade destes indivíduos.
Para a análise dos índices de variabilidade referentes às variáveis angulares, apenas as
variáveis amplitude de movimento de tornozelo, joelho e quadril foram consideradas
relevantes para este estudo, uma vez que nas demais variáveis angulares os valores médios
são influenciados pelo sinal positivo e negativo visto nos valores mínimos e máximos.
Portanto os sinais representam um critério adotado para o movimento de flexão e extensão e
podem assim favorecer ao aumento do coeficiente de variação. Sendo assim, levando em
consideração as amplitudes, evidenciou-se que entre todas as variáveis analisadas, o
74
comprimento de passada apresentou maior coeficiente de variação (20,58%), sendo
considerado um valor alto (acima de 20%) conforme critério de Gomes (1990). A alta
variabilidade observada no comprimento de passada pode ser decorrente da diferença
antropométrica dos sujeitos, uma vez que o comprimento de passada neste estudo não tenha
sido normalizado pela altura ou comprimento de membro inferior dos sujeitos. Para as demais
variáveis os coeficientes de variação se situaram entre baixos e médios (4,17% a 18,43%),
demonstrando dados homogêneos, logo os indivíduos nestas variáveis responderam de forma
parecida quando foram submetidos a avaliação cinemática da marcha em velocidade habitual
sobre piso fixo.
Por fim, diante das colocações anteriores, verificou-se que indivíduos com
osteoartrose apresentaram alterações da marcha nas variáveis espaço temporais, tais como
diminuição comprimento de passada e do tempo de balanço e aumento do tempo de apoio, e
nas variáveis angulares, tais como o aumento da flexão de joelho no momento de contato
inicial do calcanhar e diminuição das amplitudes de movimento de quadril e joelho e
diminuição da extensão de quadril. Verificou-se que as variáveis angulares de tornozelo foram
similares aos estudos envolvendo sujeitos sem osteoartrose, assim as variáveis angulares de
tornozelo podem não sofrerem influências da osteoartrose.
Acredita-se que as alterações da marcha observadas nos indivíduos com osteoartrose
sejam decorrentes principalmente da velocidade de marcha que é reduzida nestes indivíduos, e
como forma de adaptação às mudanças estruturais e funcionais decorrentes da osteoartrose.
Acredita-se que as alterações ocorram em função de minimizar a dor na articulação
acometida, suportando a afirmação de que o critério de otimização da marcha destes
indivíduos é a dor.
4.3 COMPORTAMENTO DAS VARIÁVEIS CINEMÁTICAS A VELOCIDADE
CONTROLADA, HABITUAL E RAPIDA.
O terceiro objetivo específico do estudo foi: “Verificar e comparar as variáveis
cinemáticas da marcha de indivíduos com osteoartrose de joelho entre diferentes
velocidades”. Para tal, se comparou as variáveis cinemáticas da marcha em três velocidades:
controlada (2km/h), habitual (3,43 ± 1,01 km/h) e rápida (5 ± 1,31 km/h). Os resultados destas
comparações estão dispostos na tabela 4, 5, 6 e 7.
75
4.3.1 Variáveis espaço-temporais
Primeiramente fez-se a comparação das variáveis espaço temporais dos indivíduos
com osteoartrose de joelhos entre as diferentes velocidades, onde os resultados estão dispostos
na tabela 4 a seguir.
Tabela 4: Comparação variáveis espaço-temporais entre as velocidade controlada, habitual e rápida.
Variáveis
Velocidade
(Km/h)
X
± s
F
p
Post hoc de Bonferroni
Diferenças
encontradas
p
Comprimento
de passada
(m)
Controlada
0,46 ± 0,08
136,13
0,000*
Habitual x Controlada
0,000*
Habitual
1,04 ± 0,21
Habitual x Rápida
0,001*
Rápida
1,17 ± 0,26
Rápida x Controlada
0,000*
Tempo
Passada (s)
Controlada
0,72 ± 0,11
45,15
0,000*
Habitual x Controlada
0,000*
Habitual
0,53 ± 0,06
Habitual x Rápida
0,000*
Rápida
0,42 ± 0,69
Rápida x Controlada
0,000*
Tempo Apoio
(s)
Controlada
0,52 ± 0,08
60,74
0,000*
Habitual x Controlada
0,000*
Habitual
0,37 ± 0,04
Habitual x Rápida
0,000*
Rápida
0,28 ± 0,04
Rápida x Controlada
0,000*
Tempo
Balanço (s)
Controlada
0,19 ± 0,04
14,00
0,000*
Habitual x Controlada
0,056
Habitual
0,15 ± 0,02
Habitual x Rápida
0,012*
Rápida
0,13 ± 0,02
Rápida x Controlada
0,000*
Fase Apoio
(% ciclo
marcha)
Controlada
72,93 ± 2,74
21,47
0,000*
Habitual x Controlada
0,015*
Habitual
70,08 ± 2,92
Habitual x Rápida
0,002*
Rápida
67,04 ± 2,74
Rápida x Controlada
0,000*
Fase Balanço
(% ciclo
marcha)
Controlada
27,06 ± 2,74
21,47
0,000*
Habitual x Controlada
0,015*
Habitual
29,91 ± 2,92
Habitual x Rápida
0,002*
Rápida
32,95 ± 3,90
Rápida x Controlada
0,000*
* Valor significativo para os níveis pré-estabelecidos (p≤0,05).
Analisando as comparações (Tabela 4), verifica-se que para todas as variáveis espaço
temporais analisadas em pelo menos uma das velocidades os valores médios tiveram
diferenças significativas dos demais. Aplicando-se o teste Pos-hoc de Bonferroni, constata-se
que em todos as variáveis, houveram diferenças entre os valores obtidos para cada uma das
velocidades, com exceção da variável tempo de balanço que não apresentou diferença
significativa entre a velocidade habitual e controlada.
76
Verifica-se que para todos as variáveis o aumento ou diminuição do valor médio foi
linear e com uma tendência de proporcionalidade direta (tempo de passada, tempo de apoio,
tempo de balanço e fase de apoio) ou indireta (comprimento de passada e fase de balanço) em
relação ao incremento de velocidade.
As médias para a variável comprimento de passada na velocidade habitual (1,04m) e na
velocidade rápida (1,17m) foram bastante distintas da média encontrada na velocidade
controlada (0,46m). Isso provavelmente ocorreu em função das diferentes condições de
medida de caminhada, uma vez que na velocidade habitual e rápida a análise da marcha foi
realizada em piso fixo e a velocidade controlada em esteira (piso móvel). Verifica-se que o
aumento da velocidade resultou em um aumento significativo do comprimento de passo,
semelhante aos estudos de Andrade et al., (1999), Faquin et al., (2003), Melo et al., (2005) e
Landry et al., (2007) os quais verificaram que o comprimento da passada é induzido a se
ajustar, aumentando ou diminuindo, em função da velocidade da marcha. No entanto os
valores médios de comprimento de passo encontrados no presente estudo foram inferiores aos
encontrados por Landry et al., (2007) que constatou em indivíduos com osteoartrose de
joelhos comprimento de passada de 1,42m para velocidade habitual e 1,66m para velocidade
rápida 1,66m. Talvez a diferença encontrada para os valores médios entre os estudos, seja
devido ao fato de que os autores citados selecionaram para sua amostra apenas indivíduos
com grau moderado de osteoartrose (grau 1, 2 e 3). Além disso, pode-se considerar que o
comprimento da passada foi menor na velocidade controlada em decorrência desta ser a
menor velocidade analisada e talvez pelo piso móvel (esteira) que oferece mais instabilidade
durante a marcha dos indivíduos com osteoartrose de joelhos, mesmo eles estando
familiarizados ao equipamento. De acordo com os princípios biomecânicos onde a velocidade
é resultante da divisão da distância percorrida pelo intervalo de tempo, esses resultados já
eram esperados, uma vez que de quanto menor é a velocidade de caminhada menor será a
distância percorrida.
Na o tempo de passada obteve-se diferença significativa entre todas as velocidades,
corroborando com o estudo de Landry et al., (2007) que também verificaram diferenças
estatísticas para o tempo de passada entre velocidade habitual e rápida de indivíduos com
osteartrose moderada de joelho. As médias para essa variável na velocidade habitual (1,06s) e
na velocidade rápida (0,84s) e na velocidade controlada (1,44s) demonstram que o aumento
da velocidade resulta em diminuição tempo de passada dos sujeitos com osteoartrose. Isso
também foi evidenciado no estudo de Landry et al., (2007) que constatou valores médios 1,1s
para velocidade habitual e 0,94s para a rápida. Conforme ocorrido na variável comprimento
77
de passada, os resultados encontrados já eram esperados, uma vez que conforme os princípios
biomecânicos, quanto menor é velocidade maior será o intervalo de tempo de deslocamento.
Para a variável tempo de apoio constata-se diferenças significativas entre todas as
velocidades. Observa-se que o maior tempo de passada ocorreu na velocidade controlada
(1,04s), diminuindo em velocidade habitual (0,74s) e seguida da velocidade rápida (0,56s).
Portanto, constata-se que o incremento da velocidade resultou em um decréscimo do tempo de
apoio. Tais verificações também foram observadas em estudos anteriores envolvendo sujeitos
com osteoartrose de joelhos (MESSIER et al., 1992; KAUFMANN et al., 2001; MCGIBBON
& KREBS, 2002; GÖK et al., 2002; BEJEK et al., 2006a, BEJEK et al., 2006b; LANDRY et
al., 2007). Conforme ocorrido nas variáveis comprimento de passada e tempo de passada, os
resultados encontrados já eram esperados, uma vez que conforme os princípios biomecânicos,
quanto menor é velocidade maior será o intervalo de tempo de apoio durante o deslocamento..
Verifica-se que houve diferença estatisticamente significativa (p=0,000) para o tempo
de balanço entre as velocidades, exceto entre a velocidade habitual e controlada (p=0,056). O
fato da não haver diferença significativa do tempo de balanço entre essas velocidades pode ser
decorrente da proximidade das velocidades controlada (2km/h) e habitual (3,43km/h).
A seguir, afim de melhor caracterizar as variáveis espaço-temporais, o tempo de
balanço e o tempo de apoio são caracterizados em relação ao tempo relativo do ciclo de
marcha. A duração dos períodos de apoio e de balanço é apresentada em relação à
porcentagem do ciclo do andar (uma passada). Para cadência natural em indivíduos adultos
saudáveis, a duração do período de apoio é de aproximadamente 60% enquanto que do
período de balanço é de aproximadamente 40% (WHITTLE, 1996).
Verifica-se que a fase de apoio e a fase de balanço nos indivíduos com osteoartrose de
joelhos foram estatisticamente diferentes entre as velocidades. Na velocidade controlada
(2km/h) o percentagem de apoio (72,93%) foi superior em relação a velocidade habitual
(70,08%) e a velocidade rápida (67,04%). Para a fase de balanço, ocorreu o contrário, sendo a
média menor na velocidade controlada (27,06%), aumentando na velocidade habitual
(29,91%) e na velocidade rápida (32,95%). Estes resultados corroboram com os dados da
literatura (MESSIER et al., 1992; KAUFMANN et al., 2001; MCGIBBON & KREBS, 2002;
GÖK et al., 2002; BEJEK et al., 2006a, BEJEK et al., 2006b; LANDRY et al., 2007).
Diante das constatações, percebe-se que o aumenta da velocidade do andar, diminuí a
duração do período de apoio e aumenta o período de balanço, corroborando com dados da
literatura (ANDRIACCHI, OGLE e GALANTE, 1977; KIRTLEY, WHITTLE e
JEFFERSON, 1985). Portanto, um contato maior do pé com a superfície pode proporcionar
78
mais estabilidade e garantir melhor equilíbrio durante o andar desses indivíduos com
osteartrose.
4.3.2 Variáveis angulares do tornozelo
Os resultados da análise das variáveis angulares do tornozelo entre as velocidades
estão descritos abaixo.
Na Figura 13 esta apresentada as curvas de deslocamentos angulares do tornozelo da
marcha dos indivíduos com osteoartrose de joelhos nas diferentes velocidades, para melhor
compreensão dos dados de análise.
Figura 13: Média do descolamento angular do tornozelo na marcha dos indivíduos com osteoartrose nas
diferentes velocidades.
Na seqüência fez-se a comparação dos ângulos do tornozelo entre as diferentes
velocidades, cujos resultados estão dispostos na Tabela 5 a seguir.
79
Tabela 5: Comparação das variáveis angulares de tornozelo entre diferentes velocidades.
Variáveis
(°)
Velocidade
(Km/h)
X
± s
F
p
Post hoc de Bonferroni
Diferenças
encontradas
p
Tornozelo
contato
inicial
Controlada
2,94 ± 5,08
8,85
0,003*
Habitual x Controlada
0,007*
Habitual
-1,11 ± 4,73
Habitual x Rápida
0,000*
Rápida
1,99 ± 5,97
Rápida x Controlada
1,000
Máxima
Plantiflexão
de tornozelo
Controlada
-3,95 ± 7,20
24,59
0,000*
Habitual x Controlada
0,001*
Habitual
-9,86 ± 5,48
Habitual x Rápida
0,171
Rápida
-11,44 ± 6,99
Rápida x Controlada
0,000*
Máxima
Dorsiflexão
de tornozelo
Controlada
15,09 ± 6,89
2,13
0,152
Habitual x Controlada
1,000
Habitual
14,22 ± 4,97
Habitual x Rápida
0,153
Rápida
12,97 ± 5,57
Rápida x Controlada
0,326
ADM
Tornozelo
Controlada
19,03 ± 5,01
11,04
0,002*
Habitual x Controlada
0,016*
Habitual
24,08 ± 3,87
Habitual x Rápida
1,000
Rápida
24,41 ± 3,91
Rápida x Controlada
0,005*
* Valor significativo para os níveis pré-estabelecidos (p≤0,05).
Analisando as comparações (Tabela 5), verifica-se que com exceção da variável
máxima dorsiflexão de tornozelo, em todas as variáveis angulares de tornozelo analisadas
pelo menos em uma das velocidades os valores médios tiveram diferenças significativas das
demais.
Aplicando-se o teste Pos-hoc de Bonferroni, constatou-se que para o ângulo de
tornozelo no contato inicial ocorreram diferenças significativas apenas entre a velocidade
habitual e rápida (p=0,000) e entre a velocidade habitual e controlada (p=0,007), entre a
velocidade rápida e controlada não houve diferença significativa. Na máxima plantiflexão de
tornozelo ocorreram diferenças significativas apenas entre a velocidade habitual e controlada
(p=0,001) e entre a rápida e controlada (p=0,001), entre a velocidade habitual e rápida não
houve diferença significativa. Na variável amplitude de movimento de tornozelo ocorreram
diferenças significativas apenas entre a velocidade habitual e controlada (p=0,016) e entre a
rápida e controlada (p=0,005), entre a velocidade habitual e rápida não houve diferença
significativa.
Constata-se também que apenas na variável ângulo de tornozelo não houve diminuição
linear com incremento de velocidade, e para todas outras variáveis o aumento ou a diminuição
foi linear e com uma tendência de proporcionalidade direta (máxima plantiflexão de
tornozelo, amplitude de movimento de tornozelo) ou indireta (máxima dorsiflexão de
tornozelo) em relação ao incremento de velocidade.
80
Para a variável ângulo de tornozelo no contato inicial, em velocidade habitual a média
encontrada foi de -1,11°, sinalizando o tornozelo em pequena plantiflexão. Na velocidade
rápida (1,99°) e na velocidade controlada (2,94°) o contato inicial ocorreu com o tornozelo
em pequena dorsiflexão. Verifica-se que o incremento de velocidade no piso fixo (velocidade
habitual para velocidade rápida), provocou aumento da dorsiflexão de tornozelo. No entanto,
em velocidade controlada que foi a menor velocidade analisada e realizada em esteira, houve
um aumento do ângulo de tornozelo em dorsiflexão superior as outras velocidades. Acredita-
se que tal fato tenha ocorrido como estratégia dos indivíduos com osteoartrose para evitarem
o arrastamento da ponta dos pés no piso móvel da esteira. Conseqüentemente, a máxima
plantiflexão de tornozelo foi menor na velocidade controlada.
Na variável máxima plantiflexão de tornozelo o ângulo foi menor na velocidade
controlada (-3,95°) em relação a velocidade habitual (-9,86°) e a velocidade rápida (-11,40°).
Apesar de não ter sido verificada diferença significativa entre a velocidade habitual e rápida,
constata-se que o incremento de velocidade provocou um aumento da máxima plantiflexão,
corroborando com Perry (2005) o qual relata que o aumento da velocidade exige maior
atividade concêntrica dos músculos extensores do tornozelo aumentando a plantiflexão para
gerar o impulso necessário para o balanço do membro inferior na fase subseqüente. Na
literatura não foi encontrado estudos envolvendo marcha de indivíduos com osteoartrose que
tenham analisado essa variável. Sendo assim, fez-se um confronto do resultado com estudos
na literatura envolvendo indivíduos saudáveis caminhando em diferentes velocidades. Riley,
Croce e Kerrigan (2001) num estudo envolvendo jovens saudáveis caminhando em velocidade
lenta (3,13km/h), velocidade habitual (4,28km/h) e velocidade rápida (6,26km/h) em piso
fixo, também verificaram aumento do ângulo de máxima plantiflexão, com aumento de
velocidade, respectivamente -15,2°, -17,7° e -19,9°. Os resultados das médias do ângulo de
máxima flexão constatados por esses autores para os jovens foram superiores aos encontrados
nos indivíduos com osteoartrose de joelhos do presente estudo, talvez pelo fato de que um
contato maior do pé com a superfície pode proporcionar mais estabilidade e garantir melhor
equilíbrio durante o andar, ou mesmo pela fraqueza dos músculos plantiflexores de tornozelo,
que auxiliam e propulsão na marcha em indivíduos com osteoartrose de joelhos. Por outro
lado, alguns pesquisadores demonstraram que as estratégias biomecânicas na articulação do
tornozelo podem ajudar também na realização das mudanças no joelho (HURWITZ et al.,
2000; ALZAHRANI e BAKHEIT, 2002; GOK et al., 2002). Assim, o aumento da máxima
plantiflexão do tornozelo com aumento da velocidade pode ter sido a estratégia adotada por
81
esses indivíduos, com objetivo de diminuir a sobrecarga sobre o joelho, auxiliando sua flexão
e assim evitando a dor durante a marcha.
Para a máxima dorsiflexão de tornozelo, não foi encontrada diferença significativa
entre as velocidades. No entanto, observando-se os valores médios obtidos na velocidade
controlada (15,09°), na velocidade habitual (14,22°) e na velocidade rápida (12,97°), percebe-
se uma tendência a diminuição do ângulo com aumento de velocidade. Estes achados
corroboram com os estudos de Riley, Croce e Kerrigan (2001) e Zeni e Higginson (2009), os
quais constataram não haver diferença estatisticamente significativa do ângulo máximo de
dorsiflexão em diferentes velocidades, e também verificaram decréscimo com aumento de
velocidade.
A amplitude de movimento do tornozelo tem relação direta com a máxima
plantiflexão e com a dorsiflexão. Portanto é de se esperar que a menor amplitude fosse
encontrada na velocidade controlada (19,03°), pois foi nessa velocidade que se encontrou a
menor plantiflexão de tornozelo. Para a velocidade habitual e rápida os valores de amplitude
de movimento de tornozelo foram próximos (24,08° e 24,41° respectivamente) não ocorrendo
diferença significativa. Entre a velocidade controlada e a habitual e entre a velocidade
controlada e rápida pode-se observar um aumento significativo da amplitude de movimento
do tornozelo com aumento da velocidade. Estes resultados corroboram com Zeni e Higginson
(2009), os quais também constataram aumento significativo da amplitude de movimento do
tornozelo com incremento de velocidade. Contudo, a tendência do aumento da amplitude de
movimento do tornozelo com aumento da velocidade pode ser atribuída ao aumento da
plantiflexão ocorrida com intuito de gerar maior propulsão durante a marcha.
Verifica-se uma escassez de estudos que realizam análise cinemática da marcha em
diferentes velocidades e considerando a articulação do tornozelo, ainda mais em indivíduos
com osteoartrose de joelhos, prejudicando a comparação com outros.
4.3.3 Variáveis angulares do joelho
Os resultados da análise das variáveis angulares do joelho entre as diferentes
velocidades estão descritos abaixo.
Na Figura 14 esta apresentada as curvas de deslocamentos angulares do joelho da
marcha dos indivíduos com osteoartrose de joelhos nas diferentes velocidades, para melhor
compreensão dos dados de análise.
82
Figura 14: Média do descolamento angular do joelho na marcha dos indivíduos com osteoartrose nas
diferentes velocidades.
Na seqüência, fez-se a comparação dos ângulos de joelho entre as diferentes
velocidades, cujos resultados estão dispostos na Tabela 6 a seguir.
Tabela 6: Comparação das variáveis angulares de joelho entre diferentes velocidades.
Variáveis
(°)
Velocidade
(Km/h)
X
± s
F
p
Post hoc de Bonferroni
Diferenças
encontradas
p
Joelho
contato
inicial
Controlada
15,42 ± 9,92
18,65
0,000*
Habitual x Controlada
0,001*
Habitual
7,55 ± 5,74
Habitual x Rápida
0,015*
Rápida
10,64 ± 3,79
Rápida x Controlada
0,004*
Máxima
flexão
Joelho
Controlada
53,38 ± 5,71
61,67
0,000*
Habitual x Controlada
0,000*
Habitual
62,46 ± 5,84
Habitual x Rápida
0,805
Rápida
63,39 ± 5,08
Rápida x Controlada
0,000*
Máxima
extensão
Joelho
Controlada
7,42 ± 8,44
4,64
0,020*
Habitual x Controlada
0,028*
Habitual
4,97 ± 7,19
Habitual x Rápida
0,193
Rápida
6,27 ± 6,54
Rápida x Controlada
0,657
ADM
Joelho
Controlada
45,95 ± 9,05
73,08
0,000*
Habitual x Controlada
0,000*
Habitual
57,47 ± 8,31
Habitual x Rápida
1,000
Rápida
57,12 ± 6,96
Rápida x Controlada
0,000*
* Valor significativo para os níveis pré-estabelecidos (p≤0,05).
83
Analisando as comparações (Tabela 6), constata-se que em todas as variáveis
angulares de joelho em pelo menos uma das velocidades, os valores médios tiveram
diferenças significativas dos demais.
Aplicando-se o teste Pos-hoc de Bonferroni, constatou-se que no ângulo de joelho no
contato inicial ocorreram diferenças significativas entre todas as velocidades analisadas. Na
variável máxima flexão de joelho ocorreram diferenças significativas apenas entre a
velocidade habitual e controlada (p=0,000) e entre a rápida e controlada (p=0,000). Entre a
velocidade habitual e rápida não houve diferença significativa. Na variável máxima extensão
de joelho ocorreu diferença significativa apenas entre a velocidade habitual e controlada
(p=0,028), entre a velocidade habitual e rápida e entre a velocidade rápida e controlada não
houveram diferenças significativas. Na variável amplitude de movimento do joelho ocorreram
diferenças significativas apenas entre a velocidade habitual e controlada (p=0,000) e entre a
rápida e controlada (p=0,000), entre a velocidade habitual e rápida não houve diferença
significativa.
Constata-se também, que apenas a variável máxima flexão de joelho sofreu aumento
linear e com uma tendência de proporcionalidade direta em relação ao incremento de
velocidade. Nas demais variáveis isto não foi observado.
O ângulo de joelho no contato inicial em velocidade controlada foi maior (15,42°) que
em velocidade rápida (10,64°) e velocidade habitual (7,55°). O fato de a velocidade
controlada ter sido realizada em piso móvel (esteira) pode ter contribuído para o maior valor
médio encontrado. Entre a velocidade habitual e rápida, ambas analisadas em piso fixo, o
aumento de velocidade provocou aumento do ângulo de joelho no contato inicial. Fator
relevante já descrito na literatura é que indivíduos com osteoartrose de joelho apresentam
redução da força e atividade muscular, principalmente do quadríceps (FISHER et al.,1993;
WESSEL, 1996; FISHER & PENDERGAST, 1997; HURLEY, 1997; O’REILLY, 1998) e
déficit da propriocepção da articulação do joelho (PAI, 1997; SHARMA, 1997), assim, a
desaceleração da perna no final da fase de balanço é prejudicada. Neste sentido, acredita-se
que ao realizar o contato do calcanhar no piso mantendo menor extensão, os indivíduos com
osteoartrose conseguiriam minimizar o impacto sobre a articulação do joelho, uma vez que as
cargas de força de reação de solo que são transmitidas ao joelho no contato inicial do
calcanhar são menores com essa articulação fletida.
Na variável máxima flexão de joelhos não foram verificados diferenças significativas
entre a velocidade habitual e a velocidade rápida, porém, verifica-se que, se comparando essas
velocidades com a velocidade controlada, ocorreram diferenças significativas. Isso pode ter
84
sido uma compensação utilizada pelos indivíduos com osteoartrose em relação ao piso móvel
da esteira utilizado na velocidade controlada. Confirmando esse achado, Alton et al., (1998)
comparando a marcha de adultos em solo e esteira, também constataram maior flexão de
joelho na esteira. De acordo com Bennell et al (2004), o aumento do ângulo de flexão pelos
indivíduos com osteartrose de joelhos seria uma estratégia para diminuir a dor, uma vez que
os músculos flexores de joelho agem como antagonistas para diminuir a aceleração da perna
em balanço minimizando o impacto do calcanhar no piso. Esse aumento pode ser visto como
uma estratégia para reduzir o momento de inércia para poder transpor o segmento à frente
mais facilmente. Observando-se os valores médios para a velocidade controlada (53,38°),
velocidade habitual (62,46°) e velocidade rápida (63,39°), também constata-se que os
indivíduos com osteoartrose de joelhos tendem a aumentar a máxima flexão de joelhos com
incremento de velocidade. Esses resultados concordam com os obtidos por Landry et al.,
(2007) e Zeni e Higginson (2009), que avaliaram a marcha de indivíduos com osteoartrose de
joelhos e também observaram que o aumento da velocidade provocou um aumento
significativo da máxima flexão de joelho. Em estudos envolvendo indivíduos sem
osteoartrose (MURRAY et al., 1966; OBERG, KARSZNIA E OBERG, 1994; RILEY,
CROCE E KERRINGAN, 2001; LELAS et al., 2003) também foram constatados aumento da
flexão de joelhos com incremento de velocidade. Mockel et al., (2003) estudando a marcha de
indivíduos com osteoartrose de quadril em esteira, verificaram aumento da amplitude de
flexão de joelho com aumento de velocidade, porém os valores médios na velocidade baixa
(1,8km/h) (35,2°), habitual (2,2km/h) (42,6°) e rápida (2,6km/h) (43,1°) encontrados pelo
pelos autores, foram menores em relação aos encontrados neste estudo. Isso confirma o que
veiculado na literatura, que a máxima flexão de joelhos é maior em indivíduos com
osteoartrose de joelhos (MESSIER et al., 1992; KAUFMANN et al., 2001; MCGIBBON &
KREBS, 2002; GÖK et al., 2002; BEJEK et al., 2006a).
Na variável máxima extensão de joelho verifica-se que entre a velocidade habitual
(4,97°) e a velocidade rápida (6,27°) ocorreu menor extensão do joelho com aumento da
velocidade, corroborando com os resultados de Mockel et al., (2003) e Bejek et al., (2006b).
No entanto na velocidade controlada (7,42°), que foi a menor velocidade de caminhada
avaliada e realizada na esteira, a máxima extensão foi menor sendo significativamente
diferente em relação ao constatado para a velocidade habitual. Talvez essa diferença seja
decorrente de um mecanismo compensatório dos indivíduos em função da dor nos joelhos,
uma vez que a extensão máxima do joelho ocorreu no final da fase de balanço, assim os
indivíduos com osteoartrose de joelhos diminuíram a extensão do joelho para aumentar a
85
flexão no contato inicial, minimizando o impacto do calcanhar com o piso. Portanto, verifica-
se neste estudo que em velocidade rápida e em velocidade controlada (esteira) houve maiores
exigências de controle neuromuscular, assim, acredita-se que os indivíduos com osteoartrose
de joelhos utilizaram a diminuição da extensão de joelho durante a passada para evitar a dor
gerada pelo impacto no contato inicial do calcanhar.
Na variável amplitude de movimento do joelho verifica-se diferença significativa
(p=0,000) entre as velocidades habitual (57,47°) e controlada (45,95°) e entre velocidade
rápida (57,12°) e controlada. Entre as velocidades habitual e rápida não se encontrou
diferença significativa, contrastando com estudo de Mockel at al., (2003), Landry et al.,
(2007) e Zeni e Higginson (2009), onde a amplitude de movimento de joelho teve valor
aumentado significativamente com aumento da velocidade habitual para a velocidade rápida.
Observa-se que em velocidade controlada, que foi a velocidade mais baixa, ocorreu a menor
amplitude de movimento do joelho. O valor médio encontrada nessa velocidade foi maior que
o valor médio no estudo de Bejek et al., (2006a) (30,7°) envolvendo indivíduos com
osteoartrose de joelhos caminhando também em esteira a velocidade 2km/h. No entanto essa
diferença pode ter ocorrido em função do grau de osteoartrose da amostra entre os estudos,
sendo que no estudo referido a amostra foi composta por indivíduos com maior
comprometimento do joelhos (grau 3 e 4). Olney et al., (1991) em um estudo envolvendo
pacientes hemiparéticos, referem que a variação da velocidade interfere na flexão do joelho,
com aumento da flexão no incremento de velocidade. Porém isso não ocorreu neste estudo,
uma vez que em velocidade habitual e rápida os valores da amplitude de movimento do joelho
foram similares. Talvez as diferenças encontradas no presente estudo sejam decorrentes da
diferença do ambiente de caminhada (solo e esteira), mesmo com os sujeitos adaptados a
esteira. Confirmando isto, Murray et al., (1985) e Strathy et al., (1983) em estudos
comparando a marcha de adultos em esteira e em solo, verificaram menor amplitude de
movimento do joelho na esteira e diminuição do ângulo de extensão do joelho. Portanto
percebe-se uma diminuição da amplitude de movimento do joelho na esteira, confirmada
também no estudo de Bejek et al., (2006), que pode representar uma estratégia compensatória
à diminuição da força e equilíbrio dos membros inferiores dos indivíduos com osteoartrose.
4.3.2 Variáveis angulares do quadril
Os resultados da análise das variáveis angulares do quadril entre as velocidades estão
descritos abaixo.
86
Na Figura 15 esta apresentada as curvas de deslocamentos angulares do quadril da
marcha dos indivíduos com osteoartrose de joelhos nas diferentes velocidades, para melhor
compreensão dos dados de análise.
Figura 15: Média do descolamento angular do quadril na marcha dos indivíduos com osteoartrose nas
diferentes velocidades.
Na seqüência fez-se a comparação dos ângulos de quadril entre as diferentes
velocidades, cujos resultados estão dispostos na Tabela 7 a seguir.
Tabela 7: Comparação das variáveis angulares de quadril entre diferentes velocidades.
Variáveis
(°)
Velocidade
(Km/h)
X
± s
F
p
Quadril
contato
inicial
Controlada
29,47 ± 8,87
1,49
0,238
Habitual
27,21 ± 5,89
Rápida
28,35 ± 5,71
Máxima
flexão
quadril
Controlada
31,33 ± 8,32
2,42
0,122
Habitual
29,27 ± 5,89
Rápida
31,36 ± 5,71
Máxima
extensão
Quadril
Controlada
-2,87 ± 7,44
0,07
0,887
Habitual
-3,39 ± 9,21
Rápida
-3,23 ± 9,08
ADM
Quadril
Controlada
34,21 ± 6,67
1,79
0,196
Habitual
34,77 ± 4,17
Rápida
36,85 ± 4,01
* Valor significativo para os níveis pré-estabelecidos (p≤0,05).
87
Analisando as comparações (Tabela 7), verifica-se que os valores médios das variáveis
angulares de quadril não apresentaram diferenças significativas entre as velocidades.
Portanto, não houve efeito significativo de condição velocidade para o ângulo de
quadril no contato inicial (p= 0,238), máxima flexão de quadril (p= 0,122), máxima extensão
de quadril (p=0,887) e amplitude de movimento do quadril (p=0,196). Este resultado contrasta
com o estudo Bejek et al., (2006b), que verificaram que o incremento de velocidade na esteira
(1-2km/h; 2-3km/h; 3-4km/h) influenciou significativamente os ângulos de quadril da marcha
dos indivíduos com osteoartrose de joelhos. No entanto, Zeni e Higginson (2009) realizaram
um estudo recente comparando a marcha em velocidades controlada (3,6 km/h), habitual e
rápida de indivíduos com osteoartrose de joelhos e grupo assintomático, e também
constataram que o incremento de velocidade não provocou alterações significativas em
nenhuma das variáveis angulares de quadril. O mesmo foi constatado no estudo de Winter,
(1983) em adultos, onde verificou que os ângulos quadril não variaram significativamente em
uma dada variação de velocidades de marcha (0,56–1,01 m/s). O fato da articulação do
quadril pouco ter se modificado no presente estudo com acréscimo de velocidade, pode ser
um indicativo de que indivíduos com osteoartrose de joelhos quando são submetidos a
interferências externas, tais como aumento de velocidade, tentem modificar o padrão da
marcha compensando somente nas articulações de tornozelo e joelho, predispondo estas
articulações a sobrecargas.
Na variável ângulo de quadril no contato inicial os valores médios foram bem
próximos entre as velocidades. Apesar da semelhança, constata-se que o valor médio na
velocidade controlada (29,47°) foi ligeiramente maior ao da velocidade habitual (27,21°) e
velocidade rápida (28,35°), corroborando com os resultados do estudo de Bejek et al.,
(2006a), os quais compararam a marcha de indivíduos com e sem osteoartrose de joelhos em
velocidade controlada na esteira (2km/h) e encontraram valor médio de 31,9° para o grupo
com osteoartrose grave e 48,8° para o grupo saudável. Esses pesquisadores atribuíram a
menor flexão do quadril dos sujeitos com osteoartrose severa como uma forma de adaptação
para compensar o controle neuromuscular prejudicado no joelho desses indivíduos. Verifica-
se que o entre a velocidade habitual e a velocidade rápida o aumento da velocidade provocou
aumento do ângulo de flexão, porém foi na velocidade controlada que se encontrou maior
flexão do quadril. Em adultos, Alton et al.,(1998) comparando a marcha em esteira e em solo,
também constataram maior ângulo de flexão do quadril na esteira. Assim acredita-se que o
ângulo de quadril no contato inicial tenha sofrido influência do piso móvel da esteira, e que
88
talvez seja uma estratégia utilizada pelos indivíduos para aumentar a flexão de joelhos no
contato inicial ocorrida na velocidade controlada.
Portanto, acredita-se que a velocidade rápida no solo e a velocidade controlada na
esteira ofereceram maior dificuldade de adaptação aos sujeitos, em função dessas velocidades
não perfazerem a velocidade de marcha habitualmente utilizada, exigindo maior controle
neuromuscular. No estudo de Bejek et al., (2006b), verifica-se que o incremento de
velocidade na esteira resultou em um aumento da largura do passo (distância lateral entre os
dois pés), sendo uma estratégia utilizada pelos sujeitos com osteoartrose como uma forma de
aumentar a estabilidade durante a marcha. Sendo assim, verifica-se uma tendência nos
resultados do presente estudo que podem indicar que os indivíduos com osteoartrose de
joelhos quando são submetidos a situações que implicam aumento ou diminuição da
velocidade habitual, apresentam maior flexão de quadril no contato inicial do calcanhar
aumentando a base de apoio durante a marcha.
Os ângulos médios encontrados para a variável máxima flexão de quadril também
foram praticamente iguais nas três velocidades, sendo 31,33° na velocidade controlada,
29,27° na velocidade habitual e 31,36° para velocidade rápida. Estes resultados contrastam os
obtidos por Mockel et al., (2003) e Bejek et al., (2006b) que verificaram aumento
significativo da máxima flexão de joelho com acréscimo de velocidade na esteira. Talvez as
diferenças encontradas entre o presente estudo e os estudos citados tenham ocorrido em
função dos ambientes de marcha (solo e esteira), sendo assim, acredita-se que a esteira em
função do piso móvel possa ter influenciado os parâmetros avaliados como ocorreu na
variável ângulo de quadril no contato inicial. Confirmando os achados, Alton et al., (1998)
também constataram maior flexão do quadril de adultos na esteira em relação ao solo. Em
relação à comparação entre velocidade habitual e rápida, verifica-se aumento do ângulo com
incremento de velocidade. Este achado concorda com o estudo envolvendo adultos
caminhando em piso fixo de Riley, Croce e Kerrigan (2001), onde foi constatado aumento
linear do ângulo de máxima flexão de quadril com aumento de velocidade nos jovens
caminhando em piso fixo. Assim acredita-se que a máxima flexão de quadril tenha sofrido
influência do piso móvel da esteira, e que talvez seja uma estratégia utilizada pelos indivíduos
para aumentar a flexão de joelhos no contato inicial ocorrida na velocidade controlada.
Para a variável máxima extensão de quadril apesar da diferença não significativa entre
as velocidades, observa-se que o ângulo em velocidade controlada (-2,87°) foi inferior ao
encontrado na velocidade habitual (-3,39°) e na velocidade rápida (-3,33°). Acredita-se que o
comprimento de passada menor na velocidade controlada possa ter influenciado a menor
89
extensão de quadril nessa velocidade. Entre a velocidade habitual e rápida verificou-se uma
tendência a diminuição da extensão de quadril com aumento de velocidade, corroborando com
os estudos de Mockel et al., (2003) e Bejek et al., (2006b) onde foi constatado que a máxima
extensão de quadril dos sujeitos com osteoartrose de joelhos diminuiu com acréscimo de
velocidade na esteira. No entanto, estudos envolvendo idosos (KERRIGAN et al., 2003) e
jovens saudáveis (RILEY, CROCE e KERRIGAN, 2001; LELAS et al., 2003), caminhando
em piso fixo, a máxima extensão de quadril foi menor com aumento de velocidade. Assim
acredita-se que a máxima extensão de quadril em indivíduos com osteoartrose possui
comportamento diferente entre a marcha analisada em esteira e em solo.
A média para a variável amplitude de movimento do quadril aumentou com acréscimo
de velocidade, sendo na velocidade controlada 34,21°, na velocidade habitual 34,77° e na
velocidade rápida 36,85°. Estes resultados corroboram com alguns estudos anteriores (BEJEK
et al., 2006a; BEJEK et al., 2006b) que verificaram que amplitude de movimento do quadril
tende a aumentar com acréscimo da velocidade. No estudo Mockel et al., (2003) envolvendo a
marcha indivíduos com osteoartrose de quadril em esteira, também não constataram aumento
significativo da amplitude de flexão de quadril entre as velocidades 1,8km/h (22,6°), 2,2km/h
(22,6°) e 2,6km/h (24,7°), porém os valores médios constatados pelos autores foram menores
que os encontrados no presente estudo. Atribui-se isso ao fato das velocidades entre os
estudos terem sido diferentes. No estudo de Bejek et al., (2006a) os autores constataram valor
médio de amplitude de movimento de 31,9° no grupo com osteoartrose grave, superior ao
grupo sem osteoartrose. Sendo assim, verifica-se que a literatura aponta que, a menor
amplitude de movimento do quadril está relacionada a um menor comprimento da passada e
assim, a uma redução da velocidade (ZENI & HIGGINSON 2009). Portanto os resultados
encontrados no presente estudo confirmam o que é veiculado pela literatura, pois foi em
velocidade controlada, a mais baixa adotada na avaliação, que se constatou menor amplitude
de movimento de quadril e menor comprimento de passada.
Em síntese ao aos resultados encontrados neste terceiro tópico da discussão, constata-
se que as variáveis espaço temporais e as variáveis angulares de tornozelo e joelho, foram as
variáveis que mais sofreram alterações com incremento de velocidade. As variáveis angulares
de quadril pouco se modificam com aumento de velocidade. Percebe-se também que os
indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentaram uma atitude mais conservadora durante a
marcha em velocidade controlada (esteira) em relação à velocidade habitual e rápida, talvez
ocasionada pelo piso móvel ou como estratégia para diminuir as sobrecargas no joelho.
90
V CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este tópico está organizado conforme seqüência dos objetivos específicos do estudo.
De acordo com o referencial teórico analisado, os resultados obtidos e as limitações do
estudo, podem-se fazer as seguintes considerações e conclusões.
Quanto à caracterização demográfica e clínica dos indivíduos com osteoartrose de
joelho:
Os sujeitos com osteoartrose de joelho foram constituídos na maioria por idosos e
mulheres que se caracterizaram por apresentar níveis elevados de índice de massa corporal e
graus variados de osteoartrose de joelho. A maioria dos sujeitos relatou queixa de dor
moderada e rigidez na articulação acometida, implicando em dificuldade no desempenho das
funções diárias como caminhar, subir e descer escadas, entre outros.
Neste estudo os indivíduos com osteoartrose de joelho apresentaram redução da
velocidade da marcha. A amplitude de movimento articular das articulações de tornozelo,
joelho e quadril dos sujeitos, na condição de teste passiva foi superior a condição de teste
ativo.
Quanto à caracterização das variáveis cinemáticas da marcha dos indivíduos com
osteoartrose de joelho em velocidade habitual:
As características cinemáticas da marcha dos indivíduos com osteoartrose de joelho
provocou alterações na marcha e que o padrão de marcha destes foi diferente ao apresentado
por indivíduos sem a doença citados na literatura. Nas variáveis espaço temporais, houve
redução do comprimento de passada e do tempo de balanço e aumento do tempo de apoio;
Nas variáveis angulares houve aumento da flexão de joelho no contato inicial do calcanhar
com solo e diminuição das amplitudes de movimento de quadril e joelho e a diminuição da
91
extensão de quadril. Exceto nas variáveis angulares de tornozelo que foram similares aos
estudos envolvendo sujeitos sem osteoartrose, provavelmente porque estas não sofrem os
efeitos da osteoartrose.
Quanto à caracterização e comparação das variáveis cinemáticas da marcha dos
indivíduos com osteoartrose de joelho entre as velocidades controlada, habitual e
rápida:
Tanto variáveis espaço temporais quanto variáveis angulares sofreram modificações
em função da mudança de velocidade, principalmente quando os sujeitos são impostos a uma
velocidade controlada em esteira.
Para as variáveis espaço-temporais o aumento na velocidade provocou aumento no
comprimento da passada e diminuição do tempo de passada, no tempo de apoio e no tempo de
balanço. Nas variáveis angulares constatou-se que as variáveis angulares de tornozelo e
joelho, foram às variáveis que mais sofreram alterações com incremento de velocidade. O
aumento na velocidade provocou aumento da máxima plantiflexão de tornozelo, amplitude de
movimento do tornozelo, máxima flexão de joelhos e diminuição da máxima dorsiflexão. Nas
variáveis angulares ângulo de tornozelo no contato inicial, ângulo de joelho no contato inicial,
máxima extensão de joelhos e amplitude de movimento de joelhos, ocorreram compensações
que podem ter sido desencadeados pela diferença do piso, que foi móvel na velocidade
controlada e fixo nas velocidades habitual e rápida. As variáveis angulares de quadril pouco
se modificaram com aumento de velocidade, porém, foi verificada uma tendência do aumento
da amplitude de movimento do quadril com aumento da velocidade.
Contudo, percebe-se que os indivíduos com osteoartrose de joelhos apresentaram
maiores alterações da marcha na velocidade controlada (esteira) em relação à velocidade
habitual e rápida, talvez ocasionada pelo piso móvel ou como estratégia para diminuir as
sobrecargas no joelho. Essas diferenças podem ser atribuídas ao fato que o corpo adota
padrões de movimento e estratégias motoras diferentes ao caminhar em solo (piso fixo) e
esteira (piso móvel). Isso ocorre, provavelmente, em função da necessidade de adaptar o
sistema sensório-motor para deambular em um meio com características físicas diferentes dos
habituais.
VI REFEFÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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VII ANEXOS
110
ANEXO I
Carta de aprovação do Comitê de Ética de Pesquisas com Seres Humanos
111
ANEXO II
FICHA CADASTRAL
Data avaliação: ___/___/___ Idade: ______
Nome: ___________________________________ Data de nascimento: ___________
Endereço: _________________________________________________________________
Cidade: ______________________________________________ CEP: ___________
Telefone: ____________________ Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Membro inferior dominante:______________________________________________
Acometimento da AO joelho: ( ) Unilateral ( ) Bilateral
RX:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Grau OA Rx: ( ) 1 ( )2 ( ) 3 ( ) 4
Membro acometido pela artrose: __________________________________________
Dados de Saúde:
Histórias de cirurgia : S( ) N( ) ___________________________________________
AVC, desmaios, convulsões: S( ) N( ) ______________________________________
Alterações neurológicas: S( ) N( ) _________________________________________
Alterações cardíacas: S( ) N( ) ____________________________________________
Alterações circulatórias: S( ) N( )__________________________________________
Alterações ortopédicas: S( ) N( )__________________________________________
Doenças reumáticas, fraturas: S( ) N( ) _____________________________________
Lombalgia, cervicalgia : S( ) N( ) _________________________________________
Diabetes: S( ) N( ) _____________________________________________________
Hipertensão arterial: S( ) N( )_____________________________________________
Alterações visuais: S( ) N( ) _____________________________________________
Vertigens, tonturas: S( ) N( ) _____________________________________________
Alterações de equilíbrio: S( ) N( )_________________________________________
História de quedas nos últimos seis meses: S( ) N( ) ___________________________
Medo de quedas: S( ) N( ) _______________________________________________
Sofreu algum acidente nos últimos dois anos? ( ) sim ( ) não
Toma Medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
( ) Analgésicos ( ) Anti-inflamatórios ( ) Relaxantes Musculares
( ) Outros Quais e para que? __________________________________________
Realiza fisioterapia? ( ) sim ( ) não Quantas sessões por semana: ___________
112
Qual o tipo de tratamento realizado:________________________________
Pratica atividade física: ( ) sim ( )não
Qual:__________________________________________________________
Freqüência? ___________ Há quanto tempo pratica a(s) atividade(s) acima? ____________
Dados antropométricos
Estatura:________________ Peso: __________________
Comprimento membros inferiores: Direito_______________ Esquerdo____________
Amplitude Articular Ativa do Joelho:
Flexão Direito: _______________ Extensão Direito: ___________
Flexão Esquerdo: _____________ Extensão Esquerdo: _________
Amplitude Articular Passiva do Joelho:
Flexão Direito: _______________ Extensão Direito: ___________
Flexão Esquerdo: _____________ Extensão Esquerdo: _________
Deformidade Angular:
Joelho Direito ( ) Valgo ( ) Varo
Joelho Esquerdo ( ) Valgo ( ) Varo
Velocidade Habitual: _____________
Velocidade Rápida: _____________
113
ANEXO III
GRADAÇÃO DA OSTEOARTROSE KELLGREN-LAWRENCE
Grau 0
Nulo
Sem sinais de Osteoartrose
Grau 1
Duvidoso
Questionável diminuição do espaço articular e possível labiação
osteofitária
Grau 2
Mínimo
Presença de osteófitos e diminuição duvidosa do espaço articular
Grau 3
Moderado
Diminuição do espaço articular, osteófitos, certo grau de esclerose e
eventual deformidade óssea
Grau 4
Severo
Grande osteófitos, marcada diminuição do espaço articular, nítida
esclerose subcondral e deformidade ósseas
114
ANEXO IV
ÍNDICE WOMAC PARA OSTEOARTROSE
Nome: ____________________________________________ Data avaliação: ____/____/_____
As perguntas a seguir se referem à INTENSIDADE DA DOR que você está atualmente sentindo
devido a artrite de seu joelho. Para cada situação, por favor, coloque a intensidade da dor que sentiu
nas últimas 72 horas (3 dias)
Pergunta: Qual a intensidade da sua dor?
1-Caminhando em um lugar plano.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2- Subindo ou descendo escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
3- A noite deitado na cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
4-Sentando-se ou deitando-se.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
5. Ficando em pé.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
TOTAL: ________
As perguntas a seguir se referem a intensidade de RIGIDEZ nas junta (não dor), que você está
atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas últimas 72 horas. Rigidez é uma sensação de
restrição ou dificuldade para movimentar suas juntas.
1- Qual é a intensidade de sua rigidez logo após acordar de manhã?
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2- Qual é a intensidade de sua rigidez após se sentar, se deitar ou repousar no decorrer do
dia?
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
TOTAL: ______
As perguntas a seguir se referem a sua ATIVIDADE FÍSICA. Nós chamamos atividade física, sua
capacidade de se movimentar e cuidar de você mesmo(a). Para cada uma das atividades a seguir,
por favor, indique o grau de dificuldade que você está tendo devido à artrite em seu joelho durante as
últimas 72 horas.
Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao:
1 - Descer escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2- Subir escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
3- Levantar-se estando sentada.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
115
4- Ficar em pé.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
5- Abaixar-se para pegar algo.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
6- Andar no plano.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
7- Entrar e sair do carro.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
8- Ir fazer compras.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
9- Colocar meias.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
10- Levantar-se da cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
11- Tirar as meias.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
12- Ficar deitado na cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
13- Entrar e sair do banho.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
14 - Se sentar.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
15- Sentar e levantar do vaso sanitário.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
16- Fazer tarefas domésticas pesadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
17- Fazer tarefas domésticas leves.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
TOTAL: ______
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONÁRIO
116
ANEXO V
UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO – PROPPG
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
EM SERES HUMANOS - CEPSH
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este estudo visa investigar as características cinemáticas da marcha de indivíduos portadores
de osteartrose de joelho. Particularmente o estudo visa verificar através de filmagem, o
comportamento das articulações do tornozelo, joelho e quadril durante a marcha na esteira
ergométrica. Além disso, visa verificarse a coordenação dos movimentos da perna afetada se modifica
quando a perna não afetada.
Sua participação no estudo tem como objetivo realizar uma avaliação física de sua marcha
sobre a esteira ergométrica. Através das filmagens dessa tarefa, será possível verificar a coordenação
dos seus movimentos do tornozelo, joelho e quadril. A data e horário para as avaliações no
Laboratório de Biomecânica do CEFID/UDESC serão previamente marcados. No dia da avaliação será
necessário que você traga shorts ou traje de banho de cor escura. Antes de iniciar as verificações serão
preenchidas a ficha de cadastro, em seguida, serão demarcados alguns pontos do seu corpo. Em
seguida você irá caminhar sobre a esteira em velocidade confortável para poder se familiarizar ao
equipamento. Após isso, se iniciará as verificações, onde você terá que caminhar sobre a esteira 2
minutos em velocidade confortável, 2 minutos em 4km/h e 2 minutos em 5km/h. Todos os
movimentos serão filmados e ocorrerá pausa de descanso para cada velocidade verificada.
Os riscos destes procedimentos serão mínimos por envolver somente medições não-invasivas.
Você terá benefício em participar deste estudo, pois receberá orientações preventivas e de
tratamento para melhorar a funcionalidade do padrão da marcha e minimizar/evitar a progressão da
osteartrose, além de contribuir com os profissionais da área da saúde, uma vez que, a descoberta
precoce de anomalias da marcha serão importantes para execução de tratamentos voltados aos idosos,
bem como, para prevenção de outras doenças decorrentes, buscando autonomia e qualidade de vida a
esses indivíduos.
As pessoas que estarão lhe acompanhando serão um fisioterapeuta (Diego Murilo dos Santos),
um professor do CEFID/UDESC (Sebastião Iberes Lopes Melo) e um acadêmico bolsista do projeto
(Bruno Cardoso da Silva).
Você possui a liberdade de desistir ou retirar seu consentimento do estudo a qualquer
momento. A sua desistência não causará nenhum prejuízo a sua saúde ou bem estar físico.
A sua identidade será preservada, pois cada indivíduo será identificado por um número. Os
resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, podendo ser utilizados para a
produção de artigos técnicos e científicos, sendo seus dados pessoais não mencionados. A sua
privacidade será mantida através da não-identificação do seu nome.
PESSOA PARA CONTATO:
Sebastião Iberes Lopes Melo
Telefone: 3244 8155, Endereço: Rua Pascoal Simone, 358, Coqueiros, Florianópolis/SC
117
ANEXO VI
ESTUDO PILOTO
1 OBJETIVOS
1.1 Geral
Verificar a eficácia da aplicabilidade dos procedimentos para coleta de dados, bem
como, definir e ajustar o protocolo de coleta de dados de acordo com as possibilidades de
instrumentação e dificuldades dos pacientes.
1.2 Específicos
1.2.1 Familiarizar os pesquisadores a utilização dos instrumentos e procedimentos de medida;
1.2.2 Averiguar o período de tempo necessário para a coleta de dados;
1.2.3 Selecionar as variáveis do estudo;
1.2.4 Determinar as velocidades adequadas para estudo;
1.2.5 Determinar o erro de digitalização das imagens intra-avaliador;
1.3 MATERIAIS E MÉTODOS
A seguir, será apresentada a metodologia utilizada para responder aos objetivos do
estudo piloto.
1.3.1 Local e sujeitos
O estudo piloto foi realizado no Laboratório de Biomecânica do Centro de Educação
Física, Fisioterapia e Desporto da Universidade do Estado de Santa Catarina CEFID/UDESC
no dia 08 e 09 de julho de 2009.
118
Foram convidados a participar do estudo 1 indivíduo saudável com idade de 65 anos,
sexo masculino e 1 indivíduo do sexo masculino, idade de 65 anos com osteoartrose de joelho
grau 4 segundo a graduação radiológica de Kellgren-Lawrence,.
Os sujeitos foram instruídos sobre a pesquisa, aprovada pelo Comitê de Ética da
Instituição nº96/2009, e então assinaram o termo de consentimento livre em esclarecido, bem
como um consentimento para fotografias, vídeos e gravações com informações a respeito dos
procedimentos aos quais foram submetidos e suas respectivas finalidades.
1.3.2 Instrumentos de medida
De acordo com as medidas realizadas, os instrumentos utilizados no estudo piloto
foram:
a) Medidas Antropométricas: balança digital da marca Filizola com resolução de 100g;
estadiômetro montado sobre uma parede do laboratório e utilizado em conjunto com um
esquadro mantido em ângulo reto, com escala de medida de 0,1 cm; fita métrica com escala
de medida de 0,1 cm.
b) Questionário Womac: Para aquisição de dados relacionados à dor, rigidez articular e
funcionalidade foi utilizado o WOMAC, questionário especifico para osteoartrose.
c) Medidas de amplitude de movimento: os dados de amplitude articular ativa e passiva de
tornozelo, joelho e quadril foram obtidos com a imagem retirada através da máquina
fotográfica digital.
d) Avaliação Cinemática: Para aquisição das imagens foi utilizado uma câmera filmadora do
sistema de aquisição de imagens, Peak Motus (PEAK HSC-180), com freqüência de aquisição
de 30 Hz; microcomputador equipado com software Ariel Performance Analysis System
(APAS); calibrador com quatro pontos de dimensões 1.2 x 1.2 x 1.2 x 1.2 metros; ponto fixo
colocado ao lado da pista de caminhada (aquisição em solo) e na borda inferior da esteira
(aquisição esteira); cronômetro; fotocélulas. Na aquisição dos dados cinemáticos da marcha
na esteira foi utilizada uma esteira da marca Imbrasport ® modelo super ATL.
119
1.3.3 Procedimentos de coleta de dados
Para o procedimento foi elaborado e seguido um protocolo de avaliação, conforme
descrição abaixo:
1.3.4 Procedimentos preliminares
a) Local de coletas
Os dados foram coletados no Laboratório de Biomecânica da Universidade do Estado
de Santa Catarina (UDESC), no Centro de Ciências da Saúde e do Esporte CEFID.
b) Contato com sujeitos
Os indivíduos foram convidados a participar do estudo, adotando-se os critérios de
inclusão e exclusão, através de contato direto. Os indivíduos que aceitaram participar foram
informados dos objetivos, procedimentos da coleta, possíveis riscos e benefícios relacionados
ao estudo. Após concordarem em participar do estudo foi agendada a data de realização da
coleta de dados.
c) Assinatura dos termos de consentimento
No Laboratório de Biomecânica os indivíduos primeiramente assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, bem como o termo de consentimento para filmagens e
fotografias, onde afirmaram estar conscientes sobre os procedimentos e aceitaram fazer parte
da amostra deste estudo.
d) Grau de comprometimento através do exame radiológico
120
Para verificar e classificar o grau de comprometimento da osteoartrose do indivíduo
com osteoartrose participante deste estudo piloto, foi feita uma análise do exame radiográfico
do compartimento tíbio-femural do joelho esquerdo do mesmo por um médico ortopedista,
segundo os critérios de Kellgren-Lawrence.
e) Preparação do sujeito
Antes de dar inicio as coletas propriamente dita, foi solicitado aos sujeitos vestirem
roupa de banho ou bermuda e regata de cor preta e colocar seu calçado, sendo que os mesmos
foram conduzidos ao banheiro para se trocarem.
f) Calibração do sistema
Por fim, foi realizada a calibração do sistema de aquisição de imagem com o
reconhecimento dos pontos marcados no calibrador.
1.3.5 Coleta de dados Propriamente Dita:
A coletas de dados seguiu as seguintes etapas:
a) Ficha cadastral
A coleta de dados foi iniciada com a aplicação da ficha cadastral..
b) Questionário WOMAC
Posteriormente a aplicação da ficha cadastral, apenas o indivíduos comosteoartrose de
joelhos respondeu ao questionário WOMAC. Todos os itens do questionário WOMAC, com
relação à dor durante, rigidez articular e funcionalidade foram avaliados através do relatório
do próprio indivíduo. O WOMAC foi administrado em forma de entrevista assistida, com
total privacidade do participante.
121
c) Dermacação pontos anatômicos
A fixação dos marcadores refletivos (FRIGO, RABUFFETTI, KERRIGAN, DEMING
e PEDOTTI 1998; OLIVEIRA, 2008) foram feitas no membro inferior esquerdo dos dois
sujeitos que participaram deste estudo uma vez que este era o lado comprometido do
indivíduo com osteoartrose.
d) Amplitude de movimento passiva e ativa
Com a demarcação dos pontos, os sujeitos foram instruídos a se posicionarem na maca
em decúbito para aquisição das medidas de amplitudes de movimentos passiva e ativa de
joelho utilizando-se a câmera fotográfica digital no tripé, posicionada perpendicularmente ao
plano sagital dos sujeitos, uma distância de 3 metros.
e) Tomada das velocidades médias habituais e rápidas
A velocidade habitual e rápida dos sujeitos foram adquiridas utilizando-se um
percurso demarcado no solo de 10 metros e sensores de velocidade. O pesquisador informou
aos sujeitos a tarefa a ser executada e foi feita a demonstração da tarefa pelo pesquisador para
melhor compreensão dos sujeitos. Para velocidade habitual os sujeitos foram instruídos a
caminharem de forma natural como normalmente caminham na rua mantendo sempre o olhar
a frente e braços soltos. Para velocidade rápida os sujeitos receberam a instrução de caminhar
o mais rápido possível mantendo-se estável, olhar a frente e braços soltos.
f) Aquisições dos dados cinemáticos
Para este estudo piloto, foram feitas as filmagens de 5 passagens válidas do sujeito
com osteoartrose caminhando nas tomadas das velocidades em solo e também na esteira nas
velocidades 2km/h, 2,5km/h e 3km/h. Para o sujeito saudável foi feita a aquisição apenas em
esteira nas velocidades 2km/h e 3km/h. Na aquisição das imagens no solo para o sujeito com
osteoartrose, a câmera foi acoplada a um tripé posicionado perpendicularmente ao plano do
movimento da marcha, a uma distância (3,8 metros) mínima para que o movimento fosse
visualizado na íntegra, preenchendo todo o campo visual da câmera, conforme a figura que
segue:
122
Figura 16: Dimensão do percurso e posicionamento da câmera. Os traços verticais indicam o número de
passos capturados pela câmera.
Para coleta dos dados na esteira, os sujeitos não eram habituados a praticarem a
caminhada em esteiras ergométricas, assim, foi concedido um tempo individual e suficiente
de adaptação destes ao instrumento. Para isto, a velocidade foi sendo incrementada, com
aumentos de 0,1 km/h, até que os indivíduos indicassem uma velocidade confortável e foi
observado como indicadores de adaptação, se os sujeitos estavam caminhando livre de apoios,
dirigindo o olhar à frente e dissociando cinturas. Durante esta etapa os sujeitos foram
orientados a caminharem inicialmente segurando nos apoios frontais da esteira, soltando
gradativamente os braços à medida que estivessem confortáveis, deixando-os livres. A câmera
foi acoplada a um tripé posicionado perpendicularmente ao plano do movimento da marcha na
esteira, a uma distância (3,8 metros) mínima para que o movimento fosse visualizado na
íntegra, preenchendo todo o campo visual da câmera.
O objetivo inicial para as aquisições na esteira era transpor as velocidades média
habitual e rápida adquiridas no solo para a esteira. A velocidade média habitual do sujeito
com osteoartrose no solo foi de 3,6 km/h e a rápida de 4,9 km/h. No entanto, este sujeito
apenas conseguiu caminhar na esteira sem apoio das mãos na velocidade 2km/h e essa foi
referida como sendo a velocidade confortável. Para a aquisição em cada velocidade foi
concedida um tempo de 2 minutos de descanso deste sujeito. Nas velocidades 2,5 km/h e
3km/h foi permitido que o mesmo apoiasse suas mãos em uma barra localizada a sua frente,
visto que com o aumento da velocidade, a tarefa ficava muito difícil de ser executada sem o
apoio. A velocidade 3km/h foi a velocidade mais rápida suportada pelo indivíduo com
osteartrose, sendo que após algumas passadas o mesmo referiu dor no membro inferior
analisado.
Para comparação dos dados cinemáticos entre o individuo com osteoartrose e o
indivíduo sem osteoartrose neste piloto, a velocidade utilizada na esteira para o indivíduo sem
osteoartrose foi de 2km/h e 3 km/h, sendo permitido apoio frontal das mãos como ocorreu
para o indivíduo com osteoartrose.
123
No estudo de Bejek et al (2006), investigando os efeitos da velocidade sobre os
parâmetros da marcha em esteira em idosos e pacientes com osteoartrose, a velocidade mais
elevada de todos os participantes com osteartrose severa, caminhando sem dor e sem perda de
coordenação, foi 2 km/h. Resultado similar (2,2km/h) foi encontrado por Mockel et al (2003)
em pacientes com osteoartrose severa.
Portanto, defini-se neste piloto que a velocidade de aquisição na esteira será a de
2km/h, sendo esta a única velocidade controlada do estudo.
Para processamento dos dados cinemáticos, após a filmagem, os vídeos da câmera do
PeakMotus que estavam em formato MPEG foram passados para o formato AVI por meio do
software WinAVI Video Converter. A edição dos vídeos foi realizada por meio do software
Winproducer da InterVideo ® 3 DVD versão 3, e transformados em arquivos de uma passada
completa para cada tentativa de cada indivíduo.
Foram selecionadas as tentativas e escolhidas para análise 3 passadas obtidos de 5
(cinco) passadas gravados em cada condição. Esta seleção levou em consideração a melhor
visualização das marcas, e a execução do padrão do andar sem interrupção. As três passadas
foram escolhidos de forma aleatória. O início e o fim do ciclo foram determinados por dois
contatos consecutivos do mesmo calcanhar com o solo.
Após este processo as imagens foram digitalizadas através do programa APAS. Foram
marcados manualmente através deste programa os pontos anatômicos para reconstrução do
modelo 2D. No software, inicialmente foi criado o modelo para digitalização dos 5 pontos,
seguido pela elaboração do modelo de calibração bidimensional com coordenadas X e Y. Em
seguida foi importado o arquivo de vídeo e iniciou-se a digitalização semi-automática dos
pontos. Os pontos foram então transformados em coordenadas espaciais absolutas pelo
software, foram filtrados com filtro tipo Butterworth de 4ª ordem, com freqüência de corte de
6Hz e em seguida os dados do deslocamento dos ângulos articulares do quadril, joelho e
tornozelo foram calculados pelo software APAS e foram exportados para o programa Excel.
1.4 RESULTADOS
A seguir serão apresentados por tópicos os resultados de acordo com cada objetivo
específico (objetivos 1 a 6) definidos neste estudo piloto.
124
Objetivo 1.2.1: Familiarizar os pesquisadores a utilização dos instrumentos e
procedimentos de medida;
O primeiro objetivo do estudo piloto foi alcançado, e através dos resultados que serão
apresentados posteriormente é possível verificar que diante dos instrumentos escolhidos e da
forma com que foram utilizados, é possível responder aos objetivos propostos para este
estudo.
Objetivo 1.2.2: Averiguar o período de tempo necessário para a coleta de dados;
O tempo necessário para aplicação da ficha de identificação e do questionário Womac
foi de 10 min. A avaliação antropométrica e de amplitude de movimento passiva e ativa teve
duração de 15 minutos. Para preparação do sujeito com a demarcação dos pontos reflexivos e
para aquisição das velocidades médias habituais e rápidas, o tempo necessário foi de 15 min.
A avaliação cinemática envolve aproximadamente 20 minutos para montagem e organização
do laboratório, além da familiarização do sujeito na esteira. Nas aquisições das imagens do
indivíduo durante a execução da marcha, a avaliação no solo durou 15 min e na esteira 30
min. O indivíduo com osteoartrose precisa de pausa entre os testes, então é importante
disponibilizar um tempo maior para a explicação dos mesmos, bem com período de descanso
entre os testes. Portanto, o tempo total de coletas de dados foi de aproximadamente 120
minutos por indivíduo.
Objetivo 1.2.3.: Apresentar e caracterizar as variáveis do estudo;
Os resultados que seguem, são referentes de um indivíduo do sexo masculino, com
osteoartrose unilateral grau 4 no joelho esquerdo, segundo a graduação radiológica de
Kellgren-Lawrence.
Na avaliação antropométrica, verificou-se massa corporal de 78,5 kg, estatura de 1,64
m, e IMC de 29,18 kg/m².
Os resultados referentes à aplicação do WOMAC mostraram que, no domínio dor, o
escore foi de 40, na rigidez de 25, na função auto-relatada de 33,82.
125
Com a finalidade de caracterizar os dados estudados, na tabela 1 são apresentados
alguns resultados preliminares das variáveis cinemáticas angulares do tornozelo, joelho e
quadril durante uma passada completa do indivíduo com osteoartrose de joelho. Os valores
são representativos das médias de cinco tentativas.
Tabela 8: Variáveis espaço-temporais e angulares do indivíduo com osteoartrose de joelho em velocidade
habitual e rápida caminhando no solo.
VARIÁVEIS
Velocidade Habitual
Solo (3,6km/h)
Velocidade Rápida
Solo (4,9km/h)
ESPAÇO-TEMPORAIS
X
± s
CV%
X
± s
CV%
Comprimento de passada
1,08 ± 0,04
4,36
1,27 ± 0,03
2,90
Tempo de passada
1,15 ± 0,04
3,59
0,96 ± 0,02
2,92
Tempo de apoio
0,80 ± 0,02
3,35
0,60 ± 0,03
5,57
Tempo de balanço
0,35 ± 0,03
11,17
0,36 ± 0,01
4,09
TORNOZELO
Contato inicial
-6,19 ± 2,98
-48,21
-4,97 ± 4,83
-97,27
Máximo (planti-flexão)
4,28 ± 2,40
56,07
2,53 ± 1,47
58,28
Mínino (dorsi-flexão)
-20,39 ± 1,22
-6,01
-23,64 ± 1,64
-6,95
ADM
24,68± 1,20
4,86
26,178 ± 2,00
7,64
JOELHO
Contato inicial
-7,17 ± 1,97
-27,47
-9,84 ± 0,31
-3,14
Máximo (flexão)
59,55 ± 1,39
2,33
64,36 ± 2,98
4,63
Mínino (extensão)
-14,01 ± 0,47
-3,35
-12,68 ± 1,16
-9,17
ADM
73,56 ± 1,16
1,57
77,05 ± 4,07
5,29
QUADRIL
Contato inicial
15,63 ± 2,42
15,49
18,77 ± 2,87
15,29
Máximo (flexão)
22,32 ± 1,66
7,46
27,19 ± 1,44
5,31
Mínino (extensão)
-15,42 ± 0,44
-2,85
-10,57 ± 1,92
-18,17
ADM
37,75 ± 1,52
4,02
37,76 ± 2,64
7,01
Os dados apresentados na tabela 1 demonstram algumas diferenças entre as variáveis
espaço temporais e angulares da marcha do indivíduo com osteoartrose de joelho nas duas
velocidades. Verifica-se que o incremento de velocidade no solo o provocou aumento na
variável comprimento de passo e aumento em quase todos os ângulos articulares, com
exceção do ângulo de tornozelo no contato inicial, ângulo máximo de tornozelo, ângulo
mínimo de joelho e quadril que sofreram diminuição. Os coeficientes de variações
encontrados foram baixos em sua maioria, com exceção para o ângulo do tornozelo no contato
inicial (-97,27%) e para o ângulo máximo de tornozelo (58,28%).
Segue as curvas do tornozelo, joelho e quadril, referentes aos dados da tabela anterior:
126
VELOCIDADE HABITUAL SOLO VELOCIDADE RÁPIDA
Tornozelo
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo da marcha
ângulo (°)
Tornozelo
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo da marcha
ângulo (°)
Joelho
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo da marcha
ângulo (º)
Joelho
-20
0
20
40
60
80
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo da marcha
ângulos (°)
Quadril
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo marcha
ângulo (°)
Quadril
-20
-10
0
10
20
30
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo da marcha
ângulo (°)
Figura 17: Exemplo das curvas do movimento do tornozelo, joelho e quadril no plano sagital durante uma passada
completa do membro acometido no solo em velocidade habitual e rápida. Entendem-se os valores negativos como extensão
e os positivos como flexão.
Na figura 13 pode-se observar que a morfologia das curvas de deslocamento angular
do tornozelo, joelho e quadril são semelhantes. Porém, as distinções que se perfazem com
incremento de velocidade são as mesmas discutidas na tabela anterior.
127
A tabela seguinte, representa as variáveis espaço-temporais e angulares do indivíduo
com osteoartrose de joelho em velocidade 2km/h e 3km/h caminhando na esteira.
Tabela 9: Variáveis espaço-temporais e angulares do indivíduo com osteoartrose de joelho em
velocidade2km/h e 3km/h caminhando na esteira.
VARIÁVEIS
Velocidade 2km/h
Esteira
Velocidade 3km/h
Esteira
ESPAÇO-TEMPORAIS
X
± s
CV%
X
± s
CV%
Comprimento de passada
0,41± 0,03
0,68
0,55± 0,021
3,78
Tempo de passada
1,26 ± 0,00
0,00
1,14± 0,02
1,71
Tempo de apoio
0,89 ± 0,01
2,07
0,80 ± 0,00
0,00
Tempo de balanço
0,37 ± 0,018
4,89
0,34 ± 0,02
5,70
TORNOZELO
Contato inicial
-1,73 ± 0,42
24,30
3,58 ± 1,59
44,51
Máximo (planti-flexão)
6,74 ± 0,13
2,03
10,70 ± 0,60
5,67
Mínino (dorsi-flexão)
-8,54 ± 0,49
5,82
-5,69 ± 0,56
-9,38
ADM
15,29 ± 0,48
3,16
16,40 ± 0,51
3,10
JOELHO
Contato inicial
-8,03 ± 0,69
8,61
-5,89 ± 2,31
-39,23
Máximo (flexão)
46,18 ± 0,26
0,57
52,70 ± 2,12
4,03
Mínino (extensão)
-11,54 ± 1,05
9,14
-8,96 ± 0,36
-4,08
ADM
57,72 ± 1,24
2,16
61,67 ± 2,32
3,77
QUADRIL
Contato inicial
16,88 ± 0,41
2,44
35,90 ± 0,071
0,19
Máximo (flexão)
23,19 ± 0,11
0,48
41,71 ± 1,30
3,12
Mínino (extensão)
-9,89 ± 0,77
7,38
2,89 ± 1,23
42,74
ADM
33,08 ± 0,77
2,33
38,82 ± 2,48
6,39
Os dados apresentados na tabela acima demonstram algumas alterações do padrão de
marcha provocado pelo aumento da velocidade na esteira, tais como aumento comprimento de
passo, ângulo máximo de tornozelo, ângulo máximo e amplitude de joelho, ângulo de quadril
no contato inicial, ângulo máximo e amplitude do quadril. O incremento de velocidade
provocou diminuição nas variáveis tempo de passada, tempo de apoio, tempo de balanço,
ângulo mínimo de tornozelo, ângulo de joelho no contato inicial e ângulo mínimo de joelho.
Verifica-se que a 3km/h, o indivíduo não realizou a extensão de quadril (2,89°) além
do ponto considerado neutro (0°) e que o indivíduo realiza o contato inicial do calcanhar no
inicio do ciclo com o tornozelo em plantiflexão (3,58°).
Os coeficientes de variações encontrados foram baixos em sua maioria, com exceção
para o ângulo do tornozelo (44,51%) e joelho (-39,23%) no contato inicial e para o ângulo
mínimo de quadril (42,74%).
128
Segue as curvas do tornozelo, joelho e quadril, referentes aos dados da tabela anterior:
Velocidade 2km/h em esteira VELOCIDADE 3KM/h em esteira
Tornozelo
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo da marcha
ângulo (°)
Tornozelo
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo marcha
ângulo(°)
Joelho
-20
-10
0
10
20
30
40
50
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo da marcha
ângulo (º)
Joelho
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo marcha
ângulo (°)
Quadril
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo da marcha
ângulo (°)
Quadril
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciclo de marcha
ângulo (°)
Figura 18: Exemplo das curvas do movimento do tornozelo, joelho e quadril no plano sagital durante
uma passada completa do membro acometido na esteira em velocidade 2km/h e 3km/h .
Na figura 14, pode-se observar que a morfologia das curvas de deslocamento angular
do tornozelo e joelho foram semelhantes nas duas velocidades. No quadril o incremento de
velocidade na esteira provocou um aumento do ângulo de flexão, que talvez possa ter ocorrido
devido ao aumento da inclinação anterior do tronco do indivíduo durante a execução da
129
marcha em velocidade mais elevada, sendo uma estratégia adotada para assegurar um padrão
de marcha mais estável.
A tabela seguinte, representa as variáveis espaço-temporais e angulares do indivíduo
com osteoartrose de joelho comparando com indivíduo sem osteoartrose de joelho em
velocidade 2km/h da esteira.
Tabela 10: Variáveis angulares do indivíduo com osteoartrose e do indivíduo sem osteoartrose, adquiridos
na esteira em velocidade 2km/h.
VARIÁVEIS
Sujeito com Osteartrose
Sujeito sem Osteoartrose
TORNOZELO
X
± s
CV%
X
± s
CV%
Contato inicial
-1,73 ± 0,42
24,30
-1,56 ± 0,93
59, 67
Máximo (planti-flexão)
6,74 ± 0,13
2,03
5,50 ± 0,68
12,58
Mínino (dorsi-flexão)
-8,54 ± 0,49
5,82
-15,41 ± 1,18
7,67
ADM
15,29 ± 0,48
3,16
20,91 ± 0,85
4,10
JOELHO
Contato inicial
-8,03 ± 0,69
8,61
24,41 ± 2,71
11,11
Máximo (flexão)
46,18 ± 0,26
0,57
55,60 ± 1,04
1,87
Mínino (extensão)
-11,54 ± 1,05
9,14
1,27 ± 0,93
73,18
ADM
57,72 ± 1,24
2,16
54,33 ± 0,99
1,82
QUADRIL
Contato inicial
16,88 ± 0,41
2,44
29,44 ± 0,69
2,36
Máximo (flexão)
23,19 ± 0,11
0,48
31,73 ± 0,42
1,32
Mínino (extensão)
-9,89 ± 0,77
7,38
-6,66 ± 0,64
9,7
ADM
33,08 ± 0,77
2,33
38,39 ± 0,55
1,44
Através dos valores apresentados na tabela acima, verifica-se que o indivíduo saudável
possui maior amplitude de movimento de tornozelo, possuindo maior ângulo mínimo de
tornozelo (dorsiflexão) em relação ao individuo com osteoartrose. Verifica-se que no
momento de contato inicial na marcha, o indivíduo com osteoartrose mantém a hiperextensão
de joelhos (ângulo joelho no contato inicial de -8,03°), e o indivíduo sem osteoartrose a flexão
(ângulo joelho no contato inicial de 24,41°). Para o ângulo de quadril, verifica-se que o
indivíduo sem osteoartrose utiliza mais a flexão do quadril que o indivíduo com osteoartrose,
e pode ser uma forma de compensação deste para a velocidade baixa (abaixo da velocidade
habitual do indivíduo) imposta pelo piso móvel (esteira). Verificam-se amplitudes articulares
de tornozelo e quadril maior no indivíduo sem osteoartrose.
Os coeficientes de variação foram em sua maioria baixos, com exceção da variável
ângulo de tornozelo no contato inicial do indivíduo com osteartrose (24,3%) e (59,67%) e na
variável ângulo mínimo de joelho no indivíduo sem osteoartrose (73,18%).
130
Objetivo 1.2.4: Verificar as velocidades adequadas para o estudo.
O objetivo inicial para as coletas foram adquirir as velocidades média habitual e rápida
adquiridas no solo com uso das fotocélulas e utilizar essas velocidades na esteira, sendo o
estudo apenas realizado na esteira.
Na coleta de dados do estudo piloto, a velocidade média habitual do sujeito no solo foi
de 3,6 km/h e a rápida de 4,9 km/h.
Para as aquisições na esteira, foram filmadas 5 passadas válidas para cada velocidade.
Foi dado um tempo de descanso de 2 minutos entre as aquisições em cada velocidade, sendo
que a velocidade foi sendo incrementada, com aumentos de 0,1 km/h. No entanto, o sujeito
apenas conseguiu caminhar na esteira seguindo os critérios de familiarização, sem apoio das
mãos, na velocidade 2km/h e essa foi referida pelo sujeito como sendo a velocidade
confortável. Com aumento da velocidade a tarefa ficava muito difícil de ser executada sem o
apoio das mãos, daí, nas velocidades 2,5 km/h e 3km/h foi permitido que o sujeito apoiasse
suas mãos em uma barra localizada a sua frente, visto. Mesmo com apoio das mãos, o
paciente na velocidade 3km/h (velocidade mais rápida conseguida por ele), após algumas
passadas, começou a relatar dor no joelho acometido pela osteoartrose, portanto o teste teve
que ser finalizado. Contudo, foi verificado que a marcha na esteira para o sujeito com grau 4
de osteoartrose de joelho é difícil de ser executada sem o apoio dos membros superiores.
No estudo de Bejek et al., (2006), investigando os efeitos da velocidade sobre os
parâmetros da marcha em esteira em idosos e pacientes com osteoartrose, a velocidade mais
elevada de todos os participantes com osteartrose severa, caminhando sem dor e sem perda de
coordenação, foi 2 km/h. Resultado similar foi encontrado por Mockel et al., (2003) em
pacientes com osteoartrose severa.
Defini-se neste piloto que a velocidade de aquisição na esteira será a de 2km/h, sendo
esta a única velocidade controlada do estudo. Portanto, serão feitas as análises da marcha dos
indivíduos com osteoartrose e com grupo controle no solo utilizando-se a velocidade média
habitual e velocidade média rápida, e na esteira com a velocidade controlada de 2km/h.
Objetivo 1.2.5: Verificar o erro de digitalização das imagens intra-avaliador;
131
Com o objetivo de verificar a confiabilidade da digitalização intra avaliador em
velocidades mais rápidas, uma vez que a câmera utilizada possui freqüência de aquisição de
30 Hz, foram utilizadas as filmagens do sujeito com osteoartrose caminhando em solo na
velocidade rápida (4,9km/h).
Uma passada no tem duração de aproximadamente 1,20s, o que corresponde à 38
quadros, pois em uma câmera de 30 Hz, cada quadro tem duração de 0,033 s. Então
remarcou-se os pontos do pé, tornozelo, joelho, quadril e ombro em aproximadamente 180
quadros.
Foram selecionados para análise os valores brutos do comprimento de passada,
ângulo de tornozelo, ângulo de joelho e ângulo de quadril, na fase de contato inicial e na fase
de balanço final, gerados pelo software APAS.
Foi utilizada estatística descritiva para analisar os dados. A média, desvio padrão e o
coeficiente de variação foram calculados para as 5 repetições, e estão descritas na tabela
seguinte.
Tabela 11: Valores brutos gerados pelo Apas das variáveis angulares e comprimento de passada no
contato inicial da marcha indivíduo com osteoartrose caminhando no solo em sua velocidade rápida,
representando a mesma passada digitalizada 5 vezes pelo avaliador.
Contato Inicial
Dados gerados pelo APAS
Comprimento
de passada
Ângulo
Tornozelo
Ângulo
joelho
Ângulo
quadril
1ªdigitalização
1,166
90,307
204,32
151,292
2ªdigitalização
1,171
91,402
200,837
150,594
3ªdigitalização
1,171
91,28
207,71
150,229
4ªdigitalização
1,176
92,832
202,918
149,557
5ªdigitalização
1,151
92,004
206,299
151,091
média
1,167
91,565
204,416
150,552
s
0,009
0,933
2,713
0,695
CV%
0,82
1,019
1,327
0,461
Tabela 5: Valores brutos gerados pelo Apas das variáveis angulares e comprimento de
passada no balanço final da marcha indivíduo com osteoartrose caminhando no solo em
sua velocidade rápida, representando a mesma passada digitalizada 5 vezes pelo
avaliador.
Balanço Final
Dados gerados pelo APAS
Comprimento
de passada
Ângulo
Tornozelo
Ângulo
joelho
Ângulo
quadril
1ªdigitalização
1,166
92,216
170,88
162,945
2ªdigitalização
1,171
92,529
170,815
162,84
3ªdigitalização
1,171
93,235
170,843
162,871
4ªdigitalização
1,176
90,938
170,843
162,871
132
5ªdigitalização
1,151
90,846
170,855
162,910
média
1,167
89,752
170,847
162,887
s
0,009
2,836
0,0234
0,040
CV%
0,82
3,160
0,013
0,024
Ao observar os coeficientes de variação na tabelas acima, percebe-se que a variação
encontrada foi pequena entre 0 à 1,32% na tabela 4 e 0 à 3,16% na tabela 5. Desta forma, a
variação intra pesquisador foi pequena e provavelmente interferirá pouco no resultado das
variáveis.
1.5 CONSIDERAÇÕES SOBRE O ESTUDO PILOTO
Diante dos resultados encontrados no estudo piloto e o referencial teórico pesquisado,
definiu-se:
Instrumentos de medida desse estudo são adequados para a avaliação cinemática
da marcha em indivíduos com osteoartrose de joelhos.
Tempo gasto em média para avaliar os sujeitos será em média de 120 minutos por
indivíduo.
As variáveis espaço temporais selecionadas para o estudo são: comprimento de
passada, tempo de passada, tempo de apoio e tempo de balanço; As variáveis
angulares serão: ângulo do tornozelo (máxima dorsiflexão, máxima plantiflexão,
ângulo tornozelo contato inicial, amplitude de movimento do tornozelo), ângulo do
joelho (máxima flexão do joelho, máxima extensão do joelho, ângulo do joelho
contato inicial, amplitude do movimento do joelho), ângulo do quadril (máxima
extensão do quadril, máxima flexão do quadril, ângulo de quadril contato inicial,
amplitude do movimento do quadril).
Para análise cinemática da marcha dos indivíduos com osteoartrose de joelhos, nos
procedimentos de coletas serão realizadas as filmagens em solo em duas
velocidades (Velocidade habitual e Rápida) e na esteira apenas uma velocidade
(2km/h) para controle de velocidade entre os indivíduos com osteoartrose e
indivíduos saudáveis do grupo controle.
133
A variação intra pesquisador foi pequena e provavelmente interferirá pouco nos
resultados das variáveis.
Através do estudo piloto foi possível familiarizar os pesquisadores com todas as etapas
da coleta dos dados, concluir a viabilidade do estudo e consistência do protocolo de coleta de
dados.
134
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