Anexos
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ANEXO 2
Serviço de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Extensão
Seção de Apoio à Pesquisa
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr. (a)
______________________________________________,portador da cédula de identidade
_________________, responsável pelo paciente ________________________________,
após leitura minuciosa deste documento, devidamente explicado pelos profissionais em seus
mínimos detalhes, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido, não restando
quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa: “Drenagem linfática manual no
pós-operatório de enxerto ósseo alveolar: uma nova abordagem para a redução do
edema facial”, realizada por: Tatiane Romanini Rodrigues Ferreira, nº do Conselho: 21980
LTT Crefito, sob orientação do Prof. Dr. Alceu Sérgio Trindade Júnior, nº do Conselho:
10843 CRO, que tem como objetivo: elaborar protocolo padronizado de drenagem linfática
manual no pós-operatório de enxerto ósseo alveolar e comparar os resultados com os de um
grupo tratado com os procedimentos atuais no HRAC. As avaliações e o tratamento com
drenagem linfática manual serão realizados no pré e pós-operatórios, durante a internação até
a alta hospitalar, uma vez ao dia, por trinta minutos. O paciente será fotografado, tomando os
devidos cuidados éticos com imagem, para que o indivíduo seja preservado (se for necessário
divulgar as fotos, será colocado tarja preta nos olhos). O paciente será beneficiado na redução
do edema facial mais rapidamente, sendo que não há possíveis riscos com os procedimentos
ao paciente.
"Caso o sujeito da pesquisa queira apresentar reclamações em relação a sua participação na
pesquisa, poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos, do HRAC-USP, pelo endereço Rua Silvio Marchione, 3-20 no Serviço de Apoio
ao Ensino, Pesquisa e Extensão ou pelo telefone (14) 3235-8421".
Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal, pode a qualquer momento
retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta
pesquisa e ciente de que todas as informações prestadas tornar-se-ão confidenciais e
guardadas por força de sigilo profissional (Art.VIII Cap.II do Código de Ética Profissional
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional)
Por estarem de acordo assinam o presente termo.
Bauru-SP, ________ de ______________________ de________
_____________________________________ _____________________________
Assinatura do Sujeito da Pesquisa ou responsável Assinatura do Pesquisador Responsável
Nome do Pesquisador Responsável: Tatiane Romanini Rodrigues Ferreira
Endereço Institucional (Rua, Nº): Silvio Marchione 3-20
Cidade: Bauru Estado: São Paulo CEP: 17012-900
Telefone: (14) 3235-8088 E-mail: romanini@usp.br