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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: FILOSOFIA, SAÚDE E
SOCIEDADE
Hosanna Pattrig Fertonani
DESAFIOS DE UM MODELO ASSISTENCIAL EM DEFESA DA
VIDA, DA SAÚDE E DA SEGURANÇA: O QUE DIZEM OS
USUÁRIOS DA ATENÇÃO BÁSICA
Florianópolis
2010
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Hosanna Pattrig Fertonani
DESAFIOS DE UM MODELO ASSISTENCIAL EM DEFESA DA
VIDA, DA SAÚDE E DA SEGURANÇA: O QUE DIZEM OS
USUÁRIOS DA ATENÇÃO BÁSICA
Tese apresentada à banca Examinadora
do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem – Área de Concentração:
Filosofia, Saúde e Sociedade, da
Universidade Federal de Santa
Catarina, como requisito para obtenção
do título de Doutora em Enfermagem.
Orientadora: Dra. Denise Pires
Florianópolis
2010
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Catalogação na fonte pela Biblioteca Universitária
da
Universidade Federal de Santa Catarina
F411d Fertonani, Hosanna Pattrig
Desafios de um modelo assistencial em defesa da vida,
da saúde e da segurança [tese] : o que dizem os usuários
da atenção básica / Hosanna Pattrig Fertonani ;
orientadora, Denise Elvira Pires de Pires. - Florianópolis,
SC, 2010.
235 p.: grafs., tabs.
Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa
Catarina, Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem.
Inclui referências
1. Enfermagem. 2. Saúde pública. 3. Família - Saúde
e higiene. 3. Modelo assistencial em saúde. 4. Defesa da
vida. I. Pires, Denise Elvira Pires de. II. Universidade
Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem. III. Título.
CDU 616-083
AGRADECIMENTOS
A Deus,
Por estar sempre comigo, nos momentos difíceis e de felicidade.
Aos meus filhos, companheiro, e familiares que pacientemente
compreenderam os esforços necessários para a concretização deste
estudo.
À Dra. Denise Pires, pela sua importante colaboração, na concretização
desta pesquisa, com sua motivação, experiência, competência e
conhecimento, fizeram-me sentir estimulada e proporcionaram meu
crescimento profissional e acadêmico.
Em especial aos trabalhadores das duas equipes de ESF, aos demais
profissionais de saúde, trabalhadores, gestores da saúde e usuários da
atenção básica, que colaboraram com os resultados obtidos nesta
pesquisa.
À Claudia Garcia, pela sua contribuição para a elaboração do trabalho.
Aos professores e funcionários da PEN e colegas do Curso de Mestrado
e Doutorado em Enfermagem, da Universidade Federal de Santa
Catarina – UFSC e a todos que, direta ou indiretamente contribuíram
para a concretização deste estudo.
Aos colegas de trabalho do Departamento de Enfermagem da
Universidade Estadual de Maringá.
FERTONANI, Hosanna Pattrig. Desafios de um modelo assistencial
em defesa da vida, da saúde e da segurança: o que dizem os usuários
da atenção básica. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa
Catarina, Florianópolis, SC. 2010. 235 p.
RESUMO
As práticas assistenciais em saúde fundamentam-se no modelo
biomédico, apesar das críticas aos limites deste modelo com relação ao
entendimento da complexidade da vida humana e do processo saúde-
doença. A Estratégia Saúde da Família (ESF) tem sido apontada como
fundamental para a construção de um novo modelo assistencial em
saúde, incorporando novas práticas assistenciais, com vistas à superação
dos problemas decorrentes do modelo da biomedicina. Neste modelo, o
usuário e sua família são considerados no seu contexto social e cultural
e o processo saúde-doença compreendido em uma perspectiva ampla
dos multideterminantes e das multidimensionalidades do viver humano.
Assim, convivem atualmente, nas unidades básicas de saúde, dois
modelos assistenciais, o modelo biomédico hegemônico e o modelo
proposto pela ESF, sendo um desafio para os trabalhadores, equipes,
serviços de saúde e pesquisadores do setor, a transformação do velho
modelo em um novo modelo assistencial, que contemple as diretrizes da
ESF/SUS e princípios de defesa da vida, da saúde e da segurança. Nesse
contexto, o objetivo geral deste estudo foi identificar no relato de
usuários da ESF, de dois municípios da Região Sul do Brasil sobre as
práticas assistenciais em saúde e se estas se aproximam ou se distanciam
das diretrizes desta estratégia, bem como dos princípios de defesa da
vida, da saúde e da segurança. Esta pesquisa de natureza qualitativa
utilizou dados coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas e
análise documental, no período de maio a setembro de 2009. A
organização dos dados e a análise categorial temática seguiram os
passos sugeridos por Bardin (2002). A interpretação dos dados foi
orientada por seis eixos de sustentação do referencial teórico desta
pesquisa: conceito de saúde da VIII Conferência Nacional de Saúde,
diretrizes da ESF, Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS),
defesa da vida, safety promotion e antropologia da saúde. Da análise dos
dados, surgiram dois grandes temas: o primeiro tema foi com relação às
aproximações e distanciamentos das ações assistenciais com um novo
modelo assistencial e o segundo tema abordou as concepções de saúde
dos usuários e as aproximações com os pressupostos do modelo
biomédico hegemônico ou com os princípios orientadores de um novo
modelo assistencial, prescritos na Estratégia Saúde e na Política
Nacional de Promoção da Saúde. Os resultados indicaram que as ações
assistenciais permanecem centradas no tratamento e reabilitação das
doenças, na figura médica e no atendimento individual, distanciando-se
das diretrizes da ESF e da atenção integral. O vínculo/responsabilização
tem sido construído pelos Agentes Comunitários de Saúde, no domicílio
e com pouca participação dos demais profissionais da equipe da ESF.
No que concerne, ao acesso ao serviço de saúde, os serviços ofertados
pela atenção primária foram considerados satisfatórios, mas face à
necessidade de atenção dos serviços de média e alta complexidade, essa
mesma satisfação não foi obtida. No que se refere as ações voltadas para
a defesa da vida, da saúde e da segurança, identificou-se que as práticas
assistenciais não estão orientadas por estes princípios. Analisando as
concepções de usuários sobre saúde, o entendimento é de que saúde esta
relacionada com qualidade de vida, com segurança, com ausência de
doenças e com autonomia para cuidar de si e para viver. Com base
nestas perspectivas, para a construção de um novo modelo assistencial
em saúde em defesa da vida, da saúde e da segurança, é fundamental a
assimilação nas ações assistenciais, das diretrizes prescritas para a ESF,
bem como o olhar para as necessidades decorrentes do processo de viver
humano atual. Requer um envolvimento e responsabilização dos
trabalhadores, equipes, gestores e usuários dos serviços de saúde, no
processo de luta pela efetividade dos princípios do SUS, em um
contexto de atitude ética, política e humanitária dos sujeitos envolvidos
no processo.
Palavras-chaves: Modelo Assistencial em Saúde, Estratégia Saúde da
Família, Políticas Públicas de Saúde, Defesa da Vida.
FERTONANI, Hosanna Pattrig. Challenges of a care model in
defense of life, health and safety: what the users of the basic health
services say. Thesis (Doctorate in Nursing) Postgraduate Nursing
Programme. Federal University of Santa Catarina. Florianópolis,
SC. 2010. 235 p.
ABSTRACT
Health care practices are based on the biomedical model, in spite of the
critics to its limits on the understanding of the complexity of the human
life and of the health-disease process. The Family Health Strategy (FHS)
has been pointed as fundamental for the construction of a new
healthcare model, incorporating new care practices, with views on
overcoming the current problems of the biomedical model. In this
model, the users and their families are considered in their social and
cultural context and the health-disease process is understood in a wide
perspective of the multi-determinants and of the multi-dimensionality of
the human life. Thus, in the basic health units, two care models coexist
at the moment, the biomedical hegemonic model, and the model
proposed by the FHS. The conversion of the old model into a new care
model, observing the FHS/SUS guidelines and principles defending life,
health and safety became a challenge for the workers/teams/services of
health and researchers of the field. In that context, the main objective of
this study was to identify in the reports of FHS users from two
municipal districts of the South of Brazil, if the health care practices
come close or are distant to the guidelines of this strategy, as well as of
the principles of defense of life, health and safety. This research of
qualitative nature used data collected through semi-structured interviews
and documental analysis, carried out from May to September 2009. Data
organization and the category thematic analysis followed the steps
suggested by Bardin (2002). Data interpretation was guided by the six
supporting axes of the theoretical referential of this research: concept of
health of the VIII National Conference of Health, FHS guidelines,
National Politics of Health Promotion (PNPS), life defense, safety
promotion and anthropology of health. From the data analysis, two main
themes emerged: the first one was regarding the approaches and
estrangements of the care actions with a new one care model; and the
second theme approached the health perceptions of the users and the
approaches with the presuppositions of the hegemonic biomedical
model or with the guiding principles of a new care model, prescribed in
the Health Strategy and in the National Politics of Health Promotion.
The results indicated that the actions of care are centered in the disease
treatment and rehabilitation, in the doctor profile and in the individual
assistance, distant of the FHS guidelines and of the integral care. The
attachment/responsibliness has been built by the Community Health
Agents, in the homes and with little participation from the part of other
professionals of the FHS team. Regarding the access to the health
services, the services offered by the primary attention were considered
satisfactory, but considering the need of attention to the services of
medium and high complexity, that same satisfaction was not obtained.
In what refers to the actions defending life, health and safety, it was
identified that the care practices are not guided by these principles.
Analyzing the users' conception about health, the understanding is that it
is related with life quality, with safety, with absence of diseases and
with one‟s autonomy of taking care of oneself and to live. Based on
these perspectives, for the construction of a new healthcare model in
defense of life, health and safety, in the care actions it is fundamental
the assimilation of the guidelines prescribed by the FHS, as well as to
look after the needs resulting from the human life‟ s current process. It
requires an involvement and responsibliness from the workers, teams,
managers and users of health services of health, in the fighting process
for the effectiveness of the SUS principles, in an ethical, political and
humanitarian attitude of the individuals involved in the process.
Keywords: Family Health, Health Care Model, Primary Health Care,
Health Promotion, Safety Promotion.
FERTONANI, Hosanna Pattrig Desafíos de un modelo asistencial
en defensa de la vida, de la salud y de la seguridad: qué dicen los
usuarios de la atención básica. Tesis (Doctorado en Enfermería) –
Programa de Pos-Grado en Enfermería, Universidad Federal de
Santa Catarina, Florianópolis, SC. 2010. 235 p.
RESUMEN
Las prácticas asistenciales en salud se fundamentan en el modelo
biomédico, a pesar de las críticas a los límites de este modelo, para el
entendimiento de la complejidad de la vida humana y del proceso salud-
enfermedad. La Estrategia Salud de la Familia (ESF) ha sido apuntada
como fundamental para la construcción de un nuevo modelo asistencial
en salud, incorporando nuevas prácticas asistenciales, con el objetivo de
superar los problemas decurrentes del modelo de la biomedicina. En este
modelo, el usuario y su familia son considerados en su contexto social y
cultural y el proceso salud-enfermedad comprendido en una perspectiva
amplia de los multideterminantes y de las multidimensionalidades del
vivir humano. Así, conviven actualmente, en las unidades básicas de
salud, dos modelos asistenciales, el modelo biomédico hegemónico y el
modelo propuesto por la ESF, siendo un desafío para los
trabajadores/equipos/servicios de salud e investigadores del sector, la
transformación del viejo modelo en un nuevo modelo asistencial, que
contemple las directrices de la ESF/Sistema Único de Salud (SUS) y
principios de defensa de la vida, de la salud y de la seguridad. En ese
contexto, el objetivo general de este estudio fue identificar en el relato
de usuarios de la ESF, de dos municipios de la Región Sur de Brasil sobre
las prácticas asistenciales en salud y si éstas se aproximan o se alejan de
las directrices de esta estrategia, así como de los principios de defensa
de la vida, de la salud y de la seguridad. Esta investigación de naturaleza
cualitativa utilizó datos recogidos por medio de entrevistas
semiestructuradas y análisis documental, en el período de mayo a
septiembre de 2009. La organización de los datos y el análisis categorial
temático siguieron los pasos sugeridos por Bardin (2002). La
interpretación de los datos fue orientada por los seis ejes de
confirmación del referencial teórico de esta investigación: concepto de
salud de la VIII Conferencia Nacional de Salud, directrices de la ESF,
Política Nacional de Promoción de la Salud (PNPS), defensa de la vida,
safety promotion y antropología de la salud. Del análisis de los datos,
surgieron dos grandes temas: el primer tema fue con relación a las
aproximaciones y alejamientos de las acciones asistenciales con un
nuevo modelo asistencial y el segundo tema abarcó las concepciones de
salud de los usuarios y las aproximaciones con los presupuestos del
modelo biomédico hegemónico o con los principios orientadores de un
nuevo modelo asistencial, prescritos en la Estrategia Salud y en la
Política Nacional de Promoción de la Salud. Los resultados indicaron
que las acciones asistenciales permanecen centradas en el tratamiento y
rehabilitación de las enfermedades, en la figura médica y en la atención
individual, alejándose de las directrices de la ESF y de la atención
integral. El vínculo/responsabilización ha sido construido por los
Agentes Comunitarios de Salud, en el domicilio y con poca
participación de los demás profesionales del equipo de la ESF. En lo que
concierne al acceso al servicio de salud, los servicios ofertados por la
atención primaria fueron considerados satisfactorios, pero frente a la
necesidad de atención de los servicios de media y alta complejidad, esa
misma satisfacción no fue obtenida. En lo que se refiere a las acciones
relacionadas con la defensa de la vida, de la salud y de la seguridad, se
identificó que las prácticas asistenciales no están orientadas por estos
principios. Analizando las concepciones de usuarios sobre salud, el
entendimiento es que salud está relacionada con calidad de vida, con
seguridad, con ausencia de enfermedades y con autonomía para cuidar
de sí y para vivir. Con base en estas perspectivas, para la construcción
de un nuevo modelo asistencial en salud en defensa de la vida, de la
salud y de la seguridad, es fundamental la asimilación en las acciones
asistenciales, de las directrices prescritas para la ESF, así como la
mirada para las necesidades decurrentes del proceso de vivir humano
actual. Requiere un envolvimiento y responsabilización de los
trabajadores, equipos, gestores y usuarios de los servicios de salud, en el
proceso de lucha por la efectividad de los principios del SUS, en un
contexto de actitud ética, política y humanitaria de los sujetos
implicados en el proceso.
Palabras clave: Modelo Asistencial en Salud, Estrategia Salud de la
Familia, Políticas Públicas de Salud, Defensa de la Vida.
LISTA DE QUADROS, FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS
Quadro 1 – A construção de um modelo assistencial em saúde
com base na defesa da vida, da saúde e da segurança. .................... 94
Quadro 2 - Síntese das práticas assistenciais desenvolvidas pelas
equipes de ESF, de dois municípios da Região Sul do Brasil,
segundo relato dos usuários e estudo documental e as
aproximações com as diretrizes da ESF e PNPS, bem como, com
os princípios de defesa da vida, da saúde e da segurança. .............. 150
Quadro 3 – Reflexões sobre os desafios de um modelo
assistencial em defesa da vida, da saúde e da segurança: o que
disseram os usuários ....................................................................... 174
Figura 1 – As influências dos diversos elementos macro e micro-
social no processo de trabalho, incidindo sobre o movimento de
construção de um novo modelo assistencial em saúde, na
sociedade brasileira atual, com base nos determinantes apontados
por Pires (2008) e Campos (1994a). ............................................... 58
Tabela 1 - Caracterização das equipes da ESF da unidade A e dos
usuários/famílias cadastradas, maio a setembro de 2009. ............... 105
Tabela 2 - Caracterização das equipes da ESF da unidade B e dos
usuários/famílias cadastradas, maio a setembro de 2009. ............... 110
Gráfico 1 – Número de publicações sobre o tema modelo assistencial no
Brasil e em países da América Latina, no período de 1990 a 2009 ........... 124
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACS – Agente Comunitário de Saúde
BDENF – Banco de Dados em Enfermagem
CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior
CAPS – Caixas de Aposentadoria de Pensão
ESF – Estratégia Saúde da Família
EUA – Estados Unidos da América
INPS – Instituto Nacional de Previdência Social
LILACS – Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em
Ciências da Saúde
MS – Ministério da Saúde
PEN – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
PNPS – Política Nacional de Promoção da Saúde
PR – Paraná
PSF – Programa de Saúde da Família
MA – Modelo Assistencial
OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
SciELO – Scientific Eletronic Library On Line
SC – Santa Catarina
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
Sinaes – Sistema Nacional de Avaliação de Educação Superior
SIS – Sistema de Informação em Saúde
SP – Safety Promotion
SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
UA – Unidade de Saúde A
UB – Unidade de Saúde B
UBS – Unidade Básica de Saúde
UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina
WHO – World Health Organization
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS ........................... 13
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ....................................... 15
1 INTRODUZINDO A TEMÁTICA ................................................ 21
2 A CONSTRUÇÃO HISTÓRICA DOS DIFERENTES
MODELOS ASSISTENCIAIS E SUA EXPRESSÃO NAS
PRÁTICAS ASSISTENCIAIS .......................................................... 33
2.1 O MODELO HIPOCRÁTICO ....................................................... 34
2.2 A CONCEPÇÃO METAFÍSICA E RELIGIOSA DA
ATENÇÃO À SAÚDE DA IDADE MÉDIA ...................................... 36
2.3 O MODELO BIOMÉDICO ........................................................... 38
2.4 A MEDICINA SOCIAL E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA A
CONCEPÇÃO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DO PROCESSO
SAÚDE-DOENÇA .............................................................................. 41
3 O DEBATE ATUAL SOBRE MODELOS ASSISTENCIAIS
EM SAÚDE......................................................................................... 45
3.1 CONCEITOS DE MODELO ASSISTENCIAL ............................ 46
3.2 CRÍTICAS À BIOMEDICINA E POSSIBILIDADES DE
CONSTRUÇÃO DE MODELOS ALTERNATIVOS ......................... 50
3.3 OS MULTIDETERMINANTES DE UM MODELO
ASSISTENCIAL .................................................................................. 56
3.4 A PERSPECTIVA DO USUÁRIO CONTRIBUINDO PARA O
DEBATE SOBRE A CONSTRUÇÃO DE UM NOVO MODELO
ASSSISTENCIAL ............................................................................... 59
4 REFERENCIAL TEÓRICO .......................................................... 63
4.1 O CONCEITO DE SAÚDE ELABORADO NA VIII
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986) ............................ 65
4.2 A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) .......................... 73
4.3 A POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
(PNPS) ................................................................................................. 77
4.4 DISCUTINDO UM NOVO CONCEITO: SAFETY
PROMOTION/SAFETY COMMUNITIES ............................................ 83
4.5 A “DEFESA DA VIDA” COMO PRINCÍPIO NORTEADOR
DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE ........................................................ 87
4.6 A CONTRIBUIÇÃO DA ANTROPOLOGIA PARA O
DEBATE ACERCA DE MODELO ASSISTENCIAL EM SAÚDE... 88
4.7 ARTICULANDO O REFERENCIAL TEÓRICO PARA A
CONSTRUÇÃO DE UM NOVO MODELO ASSISTENCIAL EM
SAÚDE ................................................................................................ 94
5 PERCURSO METODOLÓGICO ................................................. 97
5.1 PROCESSO DE SELEÇÃO DOS SUJEITOS DO ESTUDO ....... 97
5.1.1 Os municípios............................................................................. 98
5.1.2 As unidades de saúde selecionadas .......................................... 99
5.1.3 Os Sujeitos do estudo ................................................................ 99
5.2 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ............................ 101
5.3 ANÁLISE DOS DADOS .............................................................. 103
5.4 ASPECTOS ÉTICOS .................................................................... 103
6 CARACTERIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS/UNIDADES DE
SAÚDE/EQUIPES DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E
USUÁRIOS ......................................................................................... 105
6.1 CARACTERIZANDO O MUNICÍPIO A, A UNIDADE DE
SAÚDE E AS EQUIPES ESF .............................................................. 105
6.2 CARACTERIZANDO O MUNICÍPIO B, A UNIDADE DE
SAÚDE E AS EQUIPES ESF .............................................................. 109
6.3 CARACTERIZANDO OS USUÁRIOS DAS EQUIPES DE
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA DAS UNIDADES A E B ..... 112
7 OS ARTIGOS PRODUZIDOS .................................................... ..117
7.1 ARTIGO 1 – O DEBATE SOBRE MODELO ASSISTENCIAL
EM SAÚDE E DESAFIOS PARA A CONSTRUÇÃO DE UM
NOVO MODELO ................................................................................ 119
7.2 ARTIGO 2 - NOVO MODELO ASSISTENCIAL EM SAÚDE:
O QUE DIZEM OS USUÁRIOS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA ............................................................................................. 135
7.3 ARTIGO 3 – CONCEPÇÃO DE SAÚDE DE USUÁRIOS DA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E MODELO
ASSISTENCIAL: CONSENSOS E DISSENSOS ............................... 157
8 REFLEXÕES PARA CONSTRUÇÃO DE UM NOVO
MODELO ASSISTENCIAL NA ESF/SUS, EM DEFESA DA
VIDA, DA SAÚDE E DA SEGURANÇA - CONSIDERAÇÕES
FINAIS ................................................................................................ 173
REFERÊNCIAS ............................................................................... 181
APÊNDICES .................................................................................... 191
ANEXOS ........................................................................................... 201
21
1 INTRODUZINDO A TEMÁTICA
Este estudo é fruto de algumas inquietações acerca do modelo
assistencial em saúde vigente. Desde minha formação, em 1994, e
primeiros momentos de atuação como enfermeira, vivenciei situações,
ora prazerosas, ora angustiantes, principalmente, no tocante ao modo de
prestar assistência aos seres humanos e ao modo como estão
organizados os serviços de saúde. Após alguns anos de vivências no
cenário da saúde, comecei a inquietar-me com a forte influência do
modelo biomédico sobre as práticas assistenciais de saúde.
Esse modelo, que até hoje, orienta, hegemonicamente, os serviços
de saúde, choca-se, muitas vezes, com alguns princípios de
humanização, responsabilidade e integralidade. Ele tem sido limitado
com relação ao entendimento da complexidade do viver humano,
especialmente no que diz respeito às questões sociais, culturais, de
relacionamento e modo de viver na atualidade.
A agitação do dia a dia, a falta de tempo para o lazer ou
atividades físicas, o estresse no trabalho, a depredação do meio
ambiente, a violência urbana, o estilo de alimentação da sociedade
desenvolvida, dentre outros, são condições inerentes ao viver atual. Nos
países da América Latina, persistem as doenças infecto-contagiosas e no
mundo elevam-se as doenças consideradas típicas da sociedade
moderna, como as doenças isquêmicas do coração, os tumores malignos
e o crescimento das causas externas (homicídios, acidentes). A
multiplicidade e complexidade dessas condições refletem na vida e na
saúde das pessoas, interferindo significativamente na demanda pelos
serviços de saúde, exigindo a adoção de novas ações assistenciais,
intervenções e relações entre sujeitos, resultando assim, num desafio
para os trabalhadores/equipes/serviços de saúde (VIANA DAL POZ,
2005).
Pensando nestas questões e nas limitações do modelo biomédico,
para o entendimento dos fenômenos da vida e do processo saúde-
doença, despertei para a necessidade de aprofundar o conhecimento a
respeito de modelo assistencial em saúde e de possibilidades de
mudanças em direção à construção de novos modelos, que ampliem o
foco da atenção para a multidimensionalidade do ser humano, neste caso
22
o usuário
1
do sistema de saúde. Nesse sentido, algumas questões me
motivaram a iniciar esta pesquisa: Como estabelecer um modelo
assistencial que promova ações voltadas para o bem viver, mesmo em
situações adversas, como doença, violência, pobreza ou outra
dificuldade? Como considerar na atenção à saúde, as necessidades de
viver em condições seguras e saudáveis nos tempos atuais? Como
considerar as perspectivas dos usuários sobre as práticas e serviços de
saúde?
Neste contexto, a antropologia da saúde tem contribuído para a
compreensão da relação saúde, cultura e modos de viver das pessoas e
para ampliar o entendimento sobre o processo saúde-doença. Ela
considera que a saúde e a doença são processos psicobiológicos e
socioculturais, sendo assim uma interpretação das pessoas, que envolve
aspectos culturais e suas experiências subjetivas da aflição
(LANGDON, 2001).
Nesta abordagem, enfatizam-se os aspectos dinâmicos e
emergentes da interação das pessoas com o mundo, em que o enfoque
recai sobre um conceito de cultura dinâmico, heterogêneo, centrado no
ator e na sua expressão da interação social e da negociação dos
significados (LANGDON, 2001).
Helman (2003, p. 104) indica ainda que os indivíduos quando
procuram ou recebem assistência possuem diferentes expectativas e
perspectivas, às quais tem relação com a maneira como “interpretam a
origem e a importância do evento, o efeito deste sobre seu
comportamento e relacionamento com outras pessoas, e as diversas
providências tomadas por ele para remediar a situação”.
Assim, questões relacionadas às emoções, escolhas, crenças e
subjetividades do ser humano, são fundamentais para o entendimento do
processo saúde-doença e devem ser consideradas pelos profissionais de
saúde, trabalhadores e equipes de saúde, no processo assistencial. Nesse
sentido, Cecílio (2001) e Merhy (1997, 2002) complementam o fato de
que, é no campo das relações, denominado pelos autores, como
1
Há diferentes referências ao indivíduo que utiliza os serviços de saúde, tais como: sujeito do
cuidado, sujeito da assistência, paciente, cliente e usuário da atenção básica. O termo usuário
foi escolhido nesta pesquisa, para identificar àquele que recebe/busca ações assistenciais,
compreendendo-o como sujeito ativo e com capacidade para desenvolver autonomia e para
cuidar de si e do outro, em um processo de envolvimento e de co-responsabilidade. Este
usuário, é considerado um ser biopsicossocial, em constante interação com o meio onde vive,
trabalha e se relaciona, em âmbito individual e coletivo. Este espaço de viver do usuário é
propício para compreender necessidades de saúde, as quais devem ser consideradas na atenção
à saúde.
23
„tecnologias leves‟, que se pode transformar o modelo assistencial.
Nesse campo, incluem-se a valorização das necessidades de saúde, das
tensões, das ansiedades, perspectivas, cultura e modos de cuidar de si e
do outro.
Por essas questões, dentre outras, que o debate acerca dos limites
do modelo assistencial em saúde
2
tem crescido significativamente,
contribuindo para ampliar a compreensão da dinâmica do viver e sua
relação com o processo saúde-doença. As diversas discussões indicam
que as mudanças que acontecem no cenário econômico, social e político,
no mundo, são aspectos que influenciam a demanda por serviços de
saúde e devem ser considerados na atenção à saúde.
No Brasil, nos últimos vinte anos, a discussão sobre modelo
assistencial vem sendo destaque em diversas instâncias, como nas
Conferências Nacionais de Saúde, na formulação de Políticas Públicas
de Saúde, nas pesquisas e publicações sobre práticas assistenciais bem
como, na organização dos serviços de saúde (BRASIL, 1997, 2000,
2006a; 2006b; PAIM, 1999, 2003, MERHY, 1997, 2002; CAMPOS,
1994a).
Há um consenso, de que, apesar das contribuições de diversos
autores e atores acerca da temática e dos avanços legais com relação ao
sistema de saúde, a busca pela compreensão sobre um modelo
assistencial que atenda na prática, os princípios propostos pelo Sistema
Único de Saúde (SUS), em 1990, permanece um desafio.
O modelo assistencial predominante nos serviços de saúde pauta-
se nas características da biomedicina. Em relação a este modelo, podem-
se apontar dois ângulos de debate que, ora se complementam, ora se
opõem. Por um lado, o debate está relacionado aos benefícios do modelo
em detrimento à utilização dos avanços da tecnologia em saúde, com
conseqüente melhora do diagnóstico, do tratamento e da cura de doenças
complexas, bem como do alívio do sofrimento da dor e do aumento da
expectativa de vida, entre outros. Por outro lado, existem diversas
críticas em relação aos limites deste modelo, no entendimento da
complexidade da vida humana, no modo de produzir as ações em saúde,
bem como nas formas de organização e gestão do trabalho e na
formação profissional (HELMAN, 2003; CAMPOS, 1994a, 1994b,
2
Há uma diversidade de denominações encontradas na literatura sobre a temática modelo
assistencial, tais como modelo de atenção à saúde, prestação da atenção à saúde, modos de
intervenção em saúde, modo de produzir saúde, modelos de cuidado, modelagem assistencial,
modelo tecno-assistencial ou técnico assistencial (MERHY, 1997, 2002; PAIM, 2003;
CAMPOS, 1994a, MALTA et al, 2005).
24
2000; PIRES, 2008; MERHY, 1997; 2002; CECÍLIO, 1997;
CAPELLA, 1998; CAPRA, 1986, FRANCO, 1999, 2003; PAIM, 2003;
SCHERER, 2006; SILVA JÚNIOR, 1998).
As principais críticas apontam que no modelo da biomedicina, a
assistência à saúde, ocorre com base na concepção cartesiana e
mecanicista, cujo foco é o corpo, as doenças e as ações curativas
(SILVA JÚNIOR, 1998). Neste modelo, o corpo é comparado à uma
máquina, composto por peças que, quando avariadas, ocasionam a
doença. Salienta-se ainda a separação do ser doente de suas perspectivas
individuais, sociais e econômicas.
Helman (2003, p. 102) pontua que “a definição médica de um
problema de saúde é em grande parte fundamentada nas mudanças
físicas de estrutura e funcionamento do organismo que possam ser
demonstradas objetivamente e quantificadas”, com base em
mensurações que são comparadas com os padrões fisiológicos normais.
Esse modelo também tem sido criticado pela sua forma de
produção do conhecimento que, nesta abordagem, baseia-se
principalmente, na especialização sobre o funcionamento de partes do
corpo e na identificação de patologias baseadas em evidências
anatômico-funcionais avaliadas principalmente por critérios
matemáticos. Esse paradigma se reflete, na forma de organização dos
serviços de saúde e na formação dos profissionais de saúde.
Se por um lado, as disciplinas
3
aceleraram o progresso do
conhecimento, possibilitando diversos olhares para um mundo
complexo, por outro lado, a exploração científica especializada de
determinado domínio homogêneo de estudo, dificultaram a visão da
totalidade, e, no modelo assistencial vigente, o conhecimento baseado
na especialização, limita muitas vezes, a compreensão do processo
saúde-doença como multideterminado e do usuário como ser integral
(MORIN, 2007, SCHERER, 2006, MATOS, 2006).
Esse modelo assistencial vigente, foi fortemente influenciado por
um relatório publicado em 1910, intitulado Medical Education in the
United States and Canada – A Report to the Carnegie Foundation for
3
Disciplina – É uma categoria organizadora do conhecimento científico. Ela institui a divisão e
a especialização do trabalho e responde a diversidade de domínios que recobrem as ciências. A
disciplina, por um lado, define um domínio de competência sem o qual o conhecimento se
tornaria fluído e vago. Por outro, ela revela ou constrói um objeto importante para o
conhecimento científico. Uma disciplina define suas fronteiras, sua linguagem, suas técnicas e
muitas vezes sua própria teoria, o que lhe confere autonomia e proporciona o isolamento em
relação a outras disciplinas e aos problemas que as sobrepõem (MORIN, 2007; SCHERER,
2006, MATOS, 2006).
25
the Advancement of Teaching, que ficou conhecido como “Relatório
Flexner” (Flexner Report). Este relatório é considerado como o
propulsor da mais importante reforma das escolas médicas nos Estados
Unidos da América (EUA), a partir de 1910, com profundas implicações
para a formação dos profissionais médicos e para a medicina mundial.
Neste ano de 2010, completa-se 100 anos de sua publicação e até hoje é
foco de debates e polêmicas.
O relatório foi produzido a partir de um estudo realizado pelo
médico Abraham Flexner (1866-1959). Seu primeiro livro, The
American college: a criticism, publicado em 1908 criticava o sistema
educativo norte-americano, o qual rendeu um convite do presidente da
Carnegie Foundation, Henry S. Pritchet à Flexner, para que realizasse
um estudo sobre a educação médica nos Estados Unidos e Canadá.
Flexner então, visitou 155 escolas de Medicina nos EUA e Canadá,
durante um período de seis meses e com base nas avaliações que fez,
sobre condições sanitárias, laboratoriais, dentre outras, publicou seu
famoso relatório, retornando posteriormente à Europa com a finalidade
de estudar a educação médica da Inglaterra, França e Alemanha
(FLEXNER, 1910; PAGLIOSA e DA ROS, 2008).
As sugestões do relatório colaboram para a consolidação de um
modelo de formação médica fundamentado na ciência positiva, na
medicina experimental e na pesquisa biológica. Para tanto, recomendava
um processo seletivo bastante rígido para o ingresso dos discentes às
escolas, bem como dedicação integral dos mesmos ao curso. Sugeria-se
ainda, a vinculação das escolas médicas às Universidades, o ensino
clínico no hospital, a especialização médica e o controle do exercício
profissional (FLEXNER, 1910; PAGLIOSA e DA ROS, 2008).
Ainda hoje, a formação médica sofre influência desse relatório,
que ganha o mundo, mas também tem gerado muitas críticas. Na
concepção de Pagliosa e Da Ros (2008, p. 496), Flexner não teve idéias
originais sobre o ensino médico, pois quando fez sua investigação e
elaborou seu relatório, as idéias e modificações na educação médica nos
Estados Unidos da América já estavam em curso. O mesmo acontecia
em outras partes do mundo, inclusive no Brasil. A força de seu relatório
deve-se à “natureza abrangente, em termos numéricos, da sua avaliação
e à ênfase sobre as bases científicas”. O método científico, assumido
como a forma legítima de produzir conhecimento, exprime o processo
de racionalização Ocidental e de consolidação do modelo científico na
medicina.
26
Em meados do século passado identificam-se proposições para
transformar este modelo de formação. Neste processo, são identificados
debates e resoluções ocorridos em encontros, congressos e em
periódicos sobre educação médica. Em 1951, em Lima (Peru), ocorreu o
Primeiro Congresso Pan-americano de Educação Médica. Algumas
deliberações deste Congresso recomendaram a ampliação dos estudos
sobre medicina preventiva e sobre o conhecimento geral da medicina.
No Brasil, vários movimentos podem ser verificados como o
crescimento de escolas médicas e a elaboração de um sistema de
avaliação nacional do ensino. Em 2004, o Ministério da Educação
(MEC) instituiu o Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior
(Sinaes), que pretende avaliar as instituições, os cursos e o desempenho
dos estudantes.
No entanto, as tentativas de mudança obtiveram poucos
resultados efetivos. As razões destes fracassos são múltiplas e
complexas, uma vez que envolvem desde a mobilização de professores
no processo de formação até os interesses do capitalismo internacional,
representado pelo complexo médico-industrial. Assim, apesar das
iniciativas de mudanças no currículo do ensino médico, a formação
desses profissionais de saúde ainda absorve características do relatório
Flexner (PAGLIOSA e DA ROS, 2008).
Nesse contexto, atualmente, as críticas decorrentes da hegemonia
do modelo da biomedicina permanecem e se ampliam. No Brasil, desde
a década de 1980 vêm sendo desenvolvidas reflexões sobre os
problemas decorrentes deste modelo e também têm sido elaboradas
propostas alternativas, visando a construção de modelos de atenção mais
coerentes com os princípios de humanização, responsabilização e
assistência integral
4
.
Na VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), os principais
problemas identificados no âmbito do modelo assistencial foram:
desigualdade no acesso aos serviços de saúde, inadequação dos serviços
às necessidades, serviços com baixa qualidade e ausência de
integralidade (PAIM, 2003). Já na X
Conferência (1996), o tema central
4
Assistência Integral - A atenção à saúde integral ou integralidade em saúde, pressupõe que
cada cidadão deve ser compreendido em suas dimensões biológicas, psicológicas e sociais.
Nesta perspectiva, as equipes de profissionais e a rede de serviços de saúde devem estar
articuladas para garantir a oferta de diversas ações assistenciais como a promoção da saúde,
prevenção de doenças, bem como controle, reabilitação e cura de doenças e agravos. É
necessário então, que a rede hierarquizada de serviços disponibilize tecnologias
complementares entre si, em diversos níveis de complexidade, mas que sejam convergentes
com a necessidade dos usuários (MATTOS, 2001).
27
foi “SUS: construindo um modelo de atenção para a qualidade de vida”
e na XI reaparece a discussão sobre modelo assistencial no sub-tema:
“Modelos de atenção voltados para a qualidade, efetividade, eqüidade e
necessidades prioritárias de saúde” (BRASIL, 1996; TEIXEIRA, 2000).
Atualmente, cabe destacar duas importantes estratégias de
referência do governo brasileiro para o processo de reestruturação do
modelo assistencial em saúde, em conformidade com o SUS: o
Programa de Saúde da Família (PSF) proposto em 1994 e atualizado na
Política Nacional de Atenção Básica, pela Portaria 648 de 20/03/2006 e
a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), em 2006 (BRASIL,
1997, 2006a, 2006b).
O Programa de Saúde da Família (PSF) foi renomeado, como
Estratégia Saúde da Família (ESF), em 1996, no sentido de ser
entendido como uma proposta não verticalizada, à ser construída pelas
equipes de saúde em consonância com a participação popular. A
estratégia pauta-se em diretrizes voltadas para o trabalho em equipe,
para a família e seu meio social e físico, para vigilância em saúde com
base nos determinantes do processo saúde-doença e no planejamento das
práticas assistenciais (BRASIL, 1997, 2006a). Neste „novo modelo‟ a
expectativa e a visão é do usuário e sua família, como cidadão de direito
e de capacidade de autonomia.
A Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) tem suas
raízes na concepção de “Promoção da Saúde” formulada em 1986, na I
Conferência Internacional em Promoção da Saúde, promovida pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), em Ottawa, Canadá. Nesta
conferência, definiram-se como pré-requisitos fundamentais para a
saúde, dimensões importantes do viver humano, como ter acesso à
educação, habitação, poder aquisitivo, equidade, paz, além de um
ecossistema estável e de conservação dos recursos naturais. O debate
brasileiro em torno da proposta de Promoção da Saúde está refletido
nesta política pública de saúde e em seus desdobramentos, como as
Políticas Públicas Saudáveis, a Vigilância em Saúde e a
Intersetorialidade (BRASIL, 2006b).
Em âmbito internacional, despontam pesquisas que buscam
aprofundar o conhecimento da relação saúde-doença com as múltiplas
dimensões do viver na sociedade atual, incluindo o olhar sobre a
promoção da segurança e dos ambientes seguros e saudáveis. Com apoio
da Organização Mundial da Saúde, a promoção da segurança (Safety
Promotion) tem sido discutida em diversos países como um dos meios
para promover um viver saudável. Estas pesquisas focam o cuidado dos
28
seres humanos em todos os níveis de prevenção e não somente em
situação de doença, dor e sofrimento, mas na compreensão da vida em
sua expressão individual e coletiva, direcionando o olhar para a
organização do espaço urbano (SVANSTRÖM, 2006; MAURICE, et al,
1998).
Assim, pensar acerca do processo saúde-doença e da construção
de um novo modelo assistencial, implica também em considerar a
necessidade de preservação do ambiente para proteção da vida; os riscos
a que estão expostos as crianças, jovens e adultos, em especial a
exposição às drogas, fumo, violência, acidentes domésticos e no
trânsito, a gravidez precoce; as doenças infecto-contagiosas, bem como
nos diferentes estilos de vida; ao estresse decorrente da vida cotidiana e
do trabalho, dentre tantos outros aspectos do viver humano.
No entanto, apesar do crescente interesse em direção à promoção
da qualidade de vida e a sua relação com a saúde, a associação entre os
determinantes dos contextos sociais, culturais, ambientais e econômicos
e o processo saúde-doença, ainda é particularmente complexa e pouco
conhecida. Os estudos acerca desta relação são ainda insipientes e
necessários, para a construção de um modelo assistencial de melhor
qualidade e mais coerente com as necessidades de uma sociedade
complexa, como a atual.
As práticas assistenciais e os investimentos na saúde, favorecem a
permanência de um modelo mais preocupado com o tratamento e cura
das doenças, do que com as causas e determinantes do processo saúde-
doença (CONSTRANDIOPOULOS, 1998; BUSS, 2000).
A implementação das diretrizes das políticas de saúde, ESF e
PNPS, no Brasil, representa um marco para reorientação no modelo
assistencial, mas, também, significa desafios para os pesquisadores,
gestores, profissionais e serviços de saúde e usuários, na medida em
que, apresentam pressupostos diferentes da tradicional visão biológica e
reducionista do processo saúde-doença, característica no modelo
biomédico. E é nesse contexto de debate, sobre necessidades e
perspectivas de melhorar a atenção à saúde, que se justifica refletir sobre
os desafios para mudanças no modo atual de prestar a assistência em
saúde.
Para este estudo foram então consideradas duas perspectivas. A
primeira foi abordar o tema modelo assistencial, sob o olhar dos
usuários dos serviços da atenção básica, no contexto da ESF,
considerando que os relatos destes, acerca das práticas assistenciais, são
fundamentais no processo de construção de um novo modelo
29
assistencial.
Neste aspecto, é importante conhecer a perspectiva do usuário
sobre a atenção à saúde, na medida em que, as características do
trabalho em saúde, envolvem uma relação entre pessoas, sendo
fundamental uma interação e compreensão da visão de mundo e do
processo saúde-doença, entre estes dois universos, que ora se
identificam, ora se diferenciam. Conhecer o que dizem os usuários,
sobre as ações assistenciais em saúde, no contexto da ESF/PNPS/SUS,
permitirá verificar as aproximações e distanciamentos destas, com as
suas necessidades de saúde.
A segunda perspectiva foi trazer para o debate, as discussões e
desafios de implementar um novo modelo assistencial, assentado em
princípios do SUS e nas proposições da ESF e PNPS, como a atenção
integral, o acolhimento, vínculo e responsabilização, com base na
premissa de que, estes princípios envolvem relações de compromisso e
envolvimento dos sujeitos que participam do processo assistencial.
Envolvem assim, a defesa da vida, como responsabilização, atitude
ética, humanitária e política na atenção à saúde, desde os profissionais
de saúde, equipes e serviços de saúde até os usuários e população em
geral.
Contribuir para a construção do conhecimento em direção a um
novo modelo assistencial é uma tarefa bastante complexa e um caminho
produtivo é registrar as experiências, que vem sendo desenvolvidos em
âmbito nacional e internacional, com vistas a contribuir para pensar a
realidade assistencial brasileira e no sentido de viabilizar o preconizado
pelo SUS.
As questões acima descritas levaram-me a formular a seguinte
questão de pesquisa: “Quais ações no campo da saúde, desenvolvidas
por equipes da ESF, aproximam-se da construção de um modelo
assistencial em defesa da vida, da saúde e da segurança, segundo a
perspectiva dos usuários da atenção básica?”
Nesse sentido, a pesquisa desenvolvida defende a tese de que,
pensar acerca da construção de um novo modelo assistencial, implica
em considerar diversos e complexos elementos envolvidos: a
perspectiva dos usuários e a incorporação nas práticas assistenciais, dos
princípios do SUS/ESF/PNPS, bem como da defesa da vida, da saúde e
da segurança.
O processo de investigação foi orientado pelos seguintes
objetivos:
30
a) Geral
Contribuir para o debate sobre a construção de um novo modelo
assistencial em saúde, na atenção básica, em defesa da vida, da saúde e da
segurança, com base nos relatos de usuários da ESF, de dois municípios da
Região Sul do Brasil.
b) Específicos
Identificar a partir dos relatos de usuários da ESF e estudo
documental, se as práticas assistenciais em saúde desenvolvidas,
aproximem-se ou distanciam das diretrizes da Estratégia Saúde da
Família e das diretrizes da Política Nacional de Promoção da Saúde.
Apreender no relato de usuários, se as ações assistenciais de equipes
ESF, promovem a defesa da vida, da saúde e da segurança.
Identificar consensos e dissensos nas concepções de saúde dos
usuários, em relação aos pressupostos do modelo da biomedicina ou
com as novas proposições para um modelo assistencial.
O relatório da tese está estruturado nos seguintes capítulos: O
primeiro capítulo introduziu a temática do estudo e os objetivos. O
segundo capítulo apresenta um panorama do contexto do surgimento dos
diferentes modelos assistenciais encontrados ao longo da história, até a
consolidação do modelo biomédico e sua expressão nas práticas
assistenciais.
No terceiro capítulo, com base na revisão da literatura, é
identificado o panorama do debate atual sobre modelo assistencial em
saúde, destacando-se as diferentes concepções sobre o tema e as
principais propostas alternativas evidenciadas na literatura, para a
construção de um novo modelo assistencial.
No quarto capítulo situa-se a base teórica que fundamentou a
pesquisa sobre modelo assistencial neste estudo e no quinto capítulo,
está contido o percurso metodológico da pesquisa.
No capítulo seis, estão caracterizadas as equipes, o território e os
usuários que participaram da pesquisa. Os resultados obtidos com a
pesquisa de campo são apresentados no capítulo sete, em formato de
artigo, atendendo assim, a instrução normativa 06/PEN/2009 (ANEXO
31
A) aprovada em 02/12/2009, que prevê que os trabalhos terminais dos
Cursos de Mestrado e Doutorado em Enfermagem da PEN, devem
conter artigos/manuscritos de autoria do discente em co-autoria com o
orientador. Assim, foram extraídos da pesquisa, três manuscritos, que
buscaram responder a pergunta de pesquisa e atender os objetivos
propostos.
No capítulo oito, são discutidas as perspectivas de construção do
modelo assistencial a título de considerações finais.
32
2 A CONSTRUÇÃO HISTÓRICA DOS DIFERENTES MODELOS
ASSISTENCIAIS E SUA EXPRESSÃO NAS PRÁTICAS
ASSISTENCIAIS
As idéias sobre modelo assistencial em saúde têm origem na
reflexão sobre os diferentes modos de prestar a assistência, que se
difundiu ao longo da história. A conformação de um modelo assistencial
se dá a partir de diversos condicionantes/determinantes, localizados
histórica e culturalmente. Neste sentido, o presente capítulo tem como
objetivo traçar um panorama em torno do contexto histórico do
surgimento dos diferentes tipos de modelo assistencial e sua relação
com a concepção de saúde.
Um modelo assistencial tem relação com as diferentes
concepções teóricas de saúde-doença, com a explicação, o entendimento
e a interpretação das doenças, que também são históricos e culturais. As
explicações sobre saúde-doença variaram de acordo com o entendimento
que determinadas populações e comunidades têm do mundo, da doença
e do processo de viver, de acordo com as diferentes realidades
econômico-político-sociais, bem como tem associação com os valores
ético-morais, em relação aos seres humanos e aos direitos de cidadania.
Ao longo da história, teve forte influência na compreensão da
origem das doenças a idéia de que havia sempre uma causa externa que
seria responsável por causar equilíbrio ou desequilíbrio no nosso
organismo. Os assírios, hebreus e egípcios, consideravam que o corpo
pudesse receber influências dos elementos naturais e de causas
sobrenaturais, com base em uma interpretação religiosa do mundo e do
processo saúde-doença. Paralelamente existia a interpretação da
medicina chinesa e hindu, que compreendiam como causas das doenças,
as influências climáticas e a invasão de insetos ou animais no corpo,
causando malefícios ao mesmo (BARATA, 1985).
Nas sociedades tribais, as doenças têm sido compreendidas,
predominantemente, como provocadas por espíritos malignos. Os
feiticeiros tratam as doenças através de rituais mágicos e religiosos e
também pela utilização de ervas amargas, raízes e frutos. Estes
especialistas são legitimados pelo grupo que os reconhecem como
dotados de dons especiais para curar as doenças.
Na civilização grega (1.200 a 800 a.C.), a doença era entendida
como resultado da ação sobrenatural. Os gregos cultuavam os deuses e
lhes atribuíam diversas formas, que tinham aparências semelhantes aos
33
homens, aos animais ou uma mistura de ambos (SILVA, 1986).
Segundo Barata (1985), é nesse período que inicia-se a idéia de que o
homem também seria causador de doenças, pois se as mesmas são
causadas pela relação natureza e corpo, conseqüentemente as ações do
homem na natureza, influenciam o processo saúde-doença. Assim, a
compreensão da doença vai perdendo o caráter mágico, religioso e as
causas são materializadas. É nesse momento da história que surgem as
primeiras concepções sobre a teoria da causalidade. Nessa teoria, as
causas das doenças têm interpretações distintas e históricas, e o agente
causador é externo, invisível ou desconhecido.
É patente a noção de que a doença poderia ser
produzida por meio do contágio entre os homens,
isto é, o homem doente era capaz, por algum
modo, de provocar a doença nos demais. Quanto
às causas, as explicações iam desde a influência
da conjugação de certos planetas, até o
envenenamento dos poços pelos leprosos e judeus
ou pelas bruxarias dos endemoniados (BARATA,
1985, p. 17).
Os gregos dão continuidade ao pensamento dos hindus e
chineses, compreendendo a saúde como “um estado de isonomia, ou
seja, de harmonia perfeita entre os quatro elementos que compõem o
corpo humano: terra, ar, água e fogo. A doença, para os gregos é
conseqüência da ação de fatores externos que provocam no organismo
uma disnomia (BARATA, 1985). Seguindo estas concepções,
Hipócrates, destacou-se na história, pelos modo particular de
compreender e tratar as doenças, fazendo uma relação do modo de viver
com o processo saúde doença.
2.1 O MODELO HIPOCRÁTICO
Hipócrates (460 ou 459 - 370 a.C.) foi o principal filósofo a
iniciar um processo de rompimento com a visão religiosa e sobrenatural,
valorizando o conhecimento do corpo, a observação sistemática da
doença, do homem e de suas relações com o meio ambiente.
Considerava a doença como um desequilíbrio dos humores do corpo e
34
que a cura viria da própria natureza e do próprio corpo, cabendo aos
médicos a prescrição de dietas adequadas.
Com Hipócrates, as crenças no sobrenatural e nos mitos
religiosos deixam de ter peso e o fundamento das práticas assistenciais
passa a ser a observação dos sintomas clínicos e do potencial de resposta
do organismo. Considerava também as condições sociais como fatores
determinantes das doenças, valorizando a associação de medidas como
terapias com ervas, sangrias, restrições alimentares e físicas. O modelo
hipocrático reconhecia “a doença como parte da natureza, e a saúde
como a expressão de uma condição de equilíbrio entre corpo e meio
ambiente” (MONTICELLI, 1999, p.87).
Suas descobertas foram registradas em inúmeras obras (53 livros)
que foram escritas por ele e seus seguidores e foram denominadas de
Corpus Hipocraticum. Estas obras contribuíram para a compreensão da
saúde, nas áreas da epidemiologia, diagnóstico e tratamento da doença,
nas questões éticas, na utilização de alternativas naturais para tratar a
doença e na valorização do ser humano de forma integral
(MONTICELLI, 1999).
Barata (1985, p. 15) pontua que Hipócrates atribuía a causalidade
das doenças ao ambiente físico, encontrado no livro “Dos ares, das
águas e dos lugares”.
quem quiser prosseguir no estudo da ciência da
medicina deve proceder assim. Primeiro, deve
considerar que efeitos cada estação do ano pode
produzir, porque todas as estações não são iguais,
mas diferem muito entre si mesmas e nas suas
modificações. Tem que considerar em outro ponto
os ventos quentes e os frios, em particular aqueles
que são universais, mostrando bem aqueles
peculiares a cada região. Deve também considerar
as propriedades das águas, pois estas diferem em
gosto e peso, de modo que a propriedade de uma
difere muito de qualquer outra” (HIPÓCRATES,
apud BARATA, 1985, p. 15).
Posteriormente, na civilização romana, algumas medidas de
saneamento e saúde pública foram realizadas, como a construção de
“aquedutos, termas, banhos públicos, esgotos, limpeza obrigatória das
ruas”. Esta época (116 a.C. e 79 a.C.), foi marcada pela contribuição dos
35
romanos na organização e codificação do saber médico (SILVA, 1986,
p.33).
A religião para essa civilização centrava-se nas diversas
divindades ou deuses cultuados até o período do século III e V d.C.,
quando então a influência do Cristianismo resignifica o papel do
sobrenatural na causa e tratamento das doenças. A enfermidade passa
então a ser entendida como um castigo divino de um Deus, o Deus dos
cristãos, sendo que a própria vivência das doenças era uma forma de se
redimir dos pecados e de salvar a alma, tanto para os doentes quanto
para os que deles cuidavam (SILVA, 1986).
Neste período, o modelo hipocrático permaneceu como uma
prática assistencial paralela, desenvolvido por poucos, o que contribuiu
para que não fosse extinto completamente. Sobreviveu em alguns países
orientais, e influencia até hoje, algumas práticas em saúde no mundo
ocidental e principalmente as discussões e estudos atuais acerca das
possibilidades de construção de um modelo alternativo ao modelo
biomédico, um novo modelo que conserve os avanços da biomedicina,
mas que cuide das outras dimensões envolvidas no processo saúde-
doença.
2.2 A CONCEPÇÃO METAFÍSICA E RELIGIOSA DA ATENÇÃO À
SAÚDE DA IDADE MÉDIA
Com as sucessivas invasões dos povos bárbaros e as dificuldades
econômicas, iniciou-se um processo em direção à decadência do Império
Romano. Aos poucos foi se formando uma nova sociedade, a partir de
novas relações econômicas que se estabeleceram, baseada na
valorização da terra e no fortalecimento das relações agrícolas. Essa
sociedade da Idade Média foi denominada de feudalismo ou sistema
feudal, que teve “seu início marcado por volta do século IV, indo
desintegrar-se no século XVIII” (REZENDE, 1989, p. 51).
Esta sociedade era dividida em três classes sociais; o clero, a
nobreza e os servos. O clero detinha a autoridade moral, mas também
tinha peso financeiro, além de ter sob sua guarda o acervo de
conhecimentos produzidos pela humanidade até então.
A religião hegemônica era o cristianismo que influenciou o
entendimento das doenças e as práticas assistenciais voltam a se revestir
de um caráter religioso, que priorizava o alívio dos sofrimentos da alma,
36
correspondendo aos valores religiosos da época. A doença era
entendida, principalmente, com base em duas concepções: atribuída ao
sobrenatural, sendo uma forma de castigo pelos pecados cometidos e
também era influenciada pelas formulações da teoria dos humores de
Hipócrates, esta última agora, com menor peso.
A Igreja tinha um papel regulador e influenciava os diversos
segmentos da sociedade medieval, e a teoria dos humores foi perdendo
peso, dando lugar ao fortalecimento de idéias ligadas ao religioso. Os
conhecimentos sobre o processo saúde-doença, acumulados na
Antigüidade, neste período “foram guardados pela Igreja, nos
mosteiros” (SILVA, 1986, p. 34-36). É uma fase importante da história,
em que há a conservação dos princípios hipocráticos como explicação
teórica, mas a prática clínica produzida na escola grega foi abandonada.
O estudo da causalidade das doenças também fica estagnado.
No entanto, a realidade econômica e social da Idade Média
resulta em uma piora do quadro sanitário da população, com o aumento
de doenças e epidemias. Diante do quadro de caos no campo sanitário,
os estudos baseados na observação, no conhecimento clínico e na
causalidade começam a ressurgir.
Com o ressurgimento do comércio e o desenvolvimento das
cidades que sobreviveram à decadência do Império Romano, as grandes
epidemias precisavam ser tratadas criando-se, assim, as condições para
que o entendimento religioso sobre as doenças fosse sendo substituído
por uma centralidade no corpo e nos seres humanos.
O princípio do século XIV marca o fim da expansão da economia
feudal (SILVA, 1986) e a interpretação religiosa da saúde-doença, com
a decadência da metafísica, vai sendo substituída pelo novo modelo da
racionalidade científica. Apesar dos prejuízos da concepção religiosa de
doença, que estagnou o conhecimento, há que se reconhecer que esta
partilhava do paradigma metafísico de ciência, hegemônico na Idade
Média, considerando as doenças como dimensões do viver humano, que
envolvem, não somente o corpo, mas também a mente, as crenças e a
religião.
Já no século XVI, surge a teoria do contágio de Fracastoro, na
tentativa de compreender a existência de partículas invisíveis,
responsáveis por doenças. Do desdobramento desta teoria sobre o
contágio, surge a teoria miasmática, a qual, se mantêm até o
aparecimento da bacteriologia na segunda metade do século XIX
(BARATA, 1985).
37
Durante todo o século XVIII os estudos médicos voltam-se para a
compreensão do funcionamento do corpo humano e das alterações
anatômicas causadas pelas doenças. Assim o estudo das causas cede
lugar à prática clínica. “As pesquisas científicas interessam-se pela
localização das sedes das doenças no organismo e voltam-se para
desvelar a linguagem dos sinais e sintomas clínicos” (BARATA, 1985,
p. 18).
2.3 O MODELO BIOMÉDICO
A partir da segunda metade do século XVIII, ocorrem mudanças
significativas no modo de produzir e na organização social,
caracterizando um novo modo de produção, o capitalismo. A
estruturação do modo capitalista de produção teve forte influência na
concepção de saúde e no modo de prestar assistência.
As tensões causadas pelas péssimas condições de vida e saúde da
época medieval, as novas relações econômicas estabelecidas e a
emergência da ciência positiva, racional e metódica influenciam a saúde
de modo significativo. Neste processo desponta o profissional médico
destacando-se como capacitado para possibilitar a cura e
institucionaliza-se o hospital como o local privilegiado para a
assistência, agregando-se outros profissionais e trabalhadores
necessários para o trabalho assistencial (LEOPARDI, 1999).
Com a influência da epistemologia
5
cartesiana, o corpo passa a
ser o foco de atenção, sendo as práticas assistenciais e os processos
terapêuticos voltados para a identificação e o tratamento de patologias.
Nesse aspecto, a incessante necessidade do homem de compreender a
natureza que o cerca e de interagir com ela, desperta a busca por
respostas que antes eram respondidas pelo religioso. A primeira teoria
para explicar os fenômenos da vida é o reducionismo, que apesar de ser
limitado, foi bem sucedido no campo da biologia, até se tornar
5
Epistemologia ou teoria do conhecimento (do grego episteme, ciência,
conhecimento;discurso) é um ramo da Filosofia que trata dos problemas filosóficos
relacionados à crença e ao conhecimento. A epistemologia estuda a origem, a estrutura, os
métodos e a validade do conhecimento (daí também se designar por filosofia do
conhecimento). Sua problematização compreende a questão da possibilidade do conhecimento.
A epistemologia se origina em Platão. Ele opõe a crença ou opinião ao conhecimento. A crença
é um determinado ponto de vista subjetivo e o conhecimento é crença verdadeira e justificada.
38
insuficiente para outras abordagens científicas. Nesse momento, o
cartesianismo apresenta progresso, mas também, limitações no
esclarecimento do mundo e nas ciências da biologia e da física.
A partir de Descartes
6
, os estudos médicos voltam-se para a
compreensão do funcionamento do corpo humano e das alterações
anatômicas e biológicas sofridas durante a doença (BARATA, 1985). O
novo paradigma influencia a produção do conhecimento em saúde e o
avanço da medicina científica, no século XIX, bem como a prática da
assistência à saúde, a divisão das profissões, a organização do trabalho
assistencial, a pesquisa em saúde e também, o interesse pela tecnologia
em detrimento às questões filosóficas e existenciais do indivíduo
(CAPRA, 1986).
Segundo Silva Júnior (1998, p. 21-22), os elementos estruturais
que caracterizam a medicina científica são:
a) o mecanicismo que se constitui na visão do homem como uma
máquina composta por peças;
b) o biologicismo, originado com os avanços da microbiologia, a
partir do século XIX, que considera a manifestação das doenças como
uma causa natural, devido à ação de agentes etiológicos, e exclui fatores
econômicos e sociais de determinação das doenças;
c) o individualismo, cujo objeto de atenção é o indivíduo isolado
de seu contexto social, condições de vida, aspectos culturais e sociais;
d) a especialização, cuja compreensão é a de que o homem é
formado por peças ou partes, cuja visão não é de um ser na sua
integralidade. Este entendimento levou a medicina científica ao
aprofundamento e especialização em partes do corpo, que apesar das
vantagens do conhecimento detalhado das partes do corpo, verifica-se
6
Descartes (1595 – 1650). René Descartes foi um filósofo, fisiologista e matemático francês,
nascido em 31 de março de 1596, em La Haye, na província de Touraine. Ele foi um
contemporâneo de Galileu e Pascal e portanto trabalhou sob as mesmas influências religiosas
repressoras da Inquisição. As contribuições de Descartes à física foram feitas principalmente
na óptica, mas ele escreveu sobre outros temas, incluindo a biologia, cérebro e mente. O esteio
da filosofia de Descartes pode ser resumida por sua famosa frase em latim: Cogito, ergo sum
(penso, logo existo). Ele foi o primeiro a levantar a doutrina do dualismo corpo/mente, a propor
uma sede física para a mente, e a maneira como ela se inter-relaciona com o corpo. Portanto,
ele discutiu temas importantes para as neurociências, que vieram a dominar os quatro séculos
seguintes, tais como a ação voluntária e involuntária, os reflexos, consciência, pensamento e
emoções (COBRA, 1998).
39
conseqüências negativas para a interdisciplinaridade e para o cuidado na
perspectiva da integralidade.
e) a exclusão das práticas alternativas, em detrimento a uma
valorização da medicina científica como superior em relação às outras
alternativas de assistência à saúde, sob a explicação de que somente este
modelo pode ser cientificamente comprovado;
f) a tecnificação do ato médico, cujas práticas médicas utilizam
como instrumentos para diagnosticar e curar as doenças, a ciência e a
tecnologia, produzindo um aumento na produção de equipamentos e
medicamentos. Há uma forte influência da perspectiva empresarial e
lucrativa nas ações de saúde, influenciando as escolhas dos profissionais
de saúde bem como dos usuários dos serviços. Nesse sentido, uma
assistência de qualidade é medida pelo “grau de incorporação
tecnológica da prática médica”, com pouca preocupação com as ações
de promoção da saúde e prevenção das doenças;
g) a ênfase na medicina curativa, ou seja, voltada para o
tratamento das doenças, das lesões e dos danos;
h) a concentração de recursos, para a tecnologia e a especialidade.
Considera-se também, o hospital, como o principal cenário das práticas
assistenciais.
Apesar de estas características serem importantes para o
desenvolvimento da medicina, para o tratamento e cura de algumas
doenças complexas, identificam-se evidências dos problemas
decorrentes deste modelo, quando se trata de pensar a Saúde Coletiva, as
quais podem ser reconhecidas na sua ineficiência, ineficácia e na
desigualdade de distribuição de seus progressos (SILVA JÚNIOR,
1998, p. 48). Este processo é caracterizado por alguns autores como a
crise da medicina científica. Questiona-se o seu impacto, nos níveis de
morbidade e mortalidade, principalmente porque este modelo não
considera os aspectos amplos que cercam o indivíduo, com suas
condições sociais, econômicas, tipo de trabalho e outros. Este olhar tem
conseqüências negativas para o controle de determinadas doenças, como
por exemplo, a tuberculose, as doenças infecto-parasitárias e outras
doenças, que têm relação direta com as condições sócio-econômicas.
Além disso, as doenças crônicas como a diabetes e a hipertensão arterial
são agravadas pelas condições de vida, alimentação, presença de
estresse e condições de trabalho. Destacam-se também as doenças
ocupacionais, as psicossomáticas e os danos à saúde, decorrentes da
violência urbana.
40
2.4 A MEDICINA SOCIAL E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA A
CONCEPÇÃO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DO PROCESSO
SAÚDE-DOENÇA
Alguns modelos alternativos foram propostos, com o objetivo de
melhorar a crise da medicina científica. Na França, na última década do
século XVIII, algumas mudanças foram feitas na tentativa de tratar os
problemas de saúde e bem-estar da população. Com os avanços da
industrialização e do desenvolvimento econômico, houve uma grande
migração de trabalhadores artesãos para os centros urbanos. Estes, não
tinham condições adequadas de moradia e emprego, e “as novas
condições provocaram a emergência de novas idéias resultantes do
contato direto com a realidade social do industrialismo e da vida dos
trabalhadores” (ROZEN, 1983, p. 48).
No final do século XVIII, com a urbanização dos países
europeus, surge a “concepção de causação social, isto é, das relações
entre as condições de vida e trabalho das populações e o aparecimento
de doenças” (BARATA, 1985, p. 18).
Na primeira metade do século XIX, a França foi o país mais
avançado em teoria política e social. Uma série de leis foi estabelecida,
originando um sistema nacional de assistência social, incluindo a
atenção médica, que relacionava saúde, medicina e sociedade. Em 1848,
estas mudanças consolidaram-se com a Medicina Social.
A medicina social trouxe à tona assuntos como a relação entre as
condições físicas e mentais de uma população com os problemas sociais,
a relação entre estrutura social, saúde e doença, incluindo também temas
como a promoção da saúde e a prevenção de doenças.
Essas idéias não se limitavam à França. Espalharam-se pela
Alemanha, destacando-se as contribuições de Rudolf Virchow em 1848.
Virchow também defendia a associação de doenças com causas sociais,
econômicas e políticas, deixando em segundo plano as causas biológicas
e físicas. Para este autor, a medicina social “deve apontar para os
obstáculos que impedem o funcionamento normal do processo vital e
efetuar seu afastamento” (ROZEN, 1983, p. 52). Também na Inglaterra
e nos Estados Unidos, durante todo o início do século XIX, evidenciou-
se alguma consciência da relação dos problemas sociais com problemas
de saúde. Estas idéias, no entanto foram abafadas por interesses
econômicos, pois deixavam claro que condições de vida e trabalho
41
causavam doenças nos trabalhadores, estes principais fontes de
reprodução do capital (BARATA, 1985; ROZEN, 1983).
No século XX, há um esgotamento da idéia da unicausalidade, ou
seja, para cada doença um agente etiológico, ressurgindo o conceito de
multicausalidade. Os limites da unicausalidade para diminuir ou evitar o
aparecimento das doenças propiciou o desenvolvimento de vários
modelos fundados na idéia de multicausalidade, isto é, vários fatores são
responsáveis pelo aparecimento das doenças. Esta noção foi dominante
em epidemiologia no século XX.
A primeira concepção de multicausalidade destacou-se a partir de
Gordon, em 1920, que com um modelo denominado de “balança”,
apontava que a saúde é um estado de equilíbrio entre três fatores: o
agente, o hospedeiro e o meio ambiente. No meio da balança, está o
meio ambiente, nas laterais o agente e o hospedeiro e a doença pode
surgir com o desequilíbrio entre ambos fatores laterais ou pela direção
do meio ambiente (BARATA, 1985).
Esta concepção recebe críticas pela sua forma mecanicista de
compreender o processo saúde-doença e por analisar os fatores
isoladamente. Na década de 1940, associa-se outro fator, o psíquico, e
retorna o social como atributo do homem, “que tem um corpo biológico,
que também tem funções psíquicas e atributos sociais, tais como
ocupação, renda, instrução e outros” (BARATA, 1985, p. 22).
Outro modelo foi desenvolvido por MacMahom, denominado de
rede de causalidade, que admitia a relação de interação recíproca entre
vários fatores envolvidos na causa da doença. As críticas a este modelo
são, que “MacMahom assume o ponto de vista positivista, negando a
possibilidade de conhecimento das causas” (BARATA, 1985, p. 23).
Leavell e Clark (1965) desenvolveram o modelo “mais acabado
com relação ao conceito de multicausalidade”, denominado de Modelo
Ecológico, descrevendo níveis de prevenção a partir da história natural
de cada doença. Este modelo consiste na concepção de um sistema
fechado formado por inter-relações entre fatores, regulado por um
feedback e pelo meio ambiente que controla os agentes e hospedeiros. A
redução do homem à sua condição animal e a falta de interpretação da
realidade para transformá-la criam condições para críticas a este modelo,
principalmente no final de 1960, reformulando a compreensão do
processo saúde-doença, mais próxima das necessidades sociais.
A multicausalidade é forte até os dias de hoje, havendo estudos
que utilizam este conceito, como norteador, atribuindo assim, a causa da
doença a apenas este fator. No entanto, atualmente é impossível pensar
42
que uma doença tenha apenas um fator como causador, que a doença
seja apenas multicausal, mas sim, que, vários fatores a determinam. A
determinação social do processo saúde-doença, foi desenvolvida pela
vertente da epidemiologia social e entende que a inserção do ser humano
na estrutura e processo produtivo determina sua saúde e adoecimento.
Este é o modelo adotado no Departamento de Saúde Púbica da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), para tentar entender a
doença como processo subjetivo, que nem sempre tem um diagnóstico
preciso, que possa ser medido (BLANK, 2007).
43
3 O DEBATE ATUAL SOBRE MODELOS ASSISTENCIAIS EM
SAÚDE
Neste capítulo, apresenta-se um panorama do debate atual sobre
modelo assistencial. Com o objetivo de identificar quais as principais
concepções e entendimentos disponíveis sobre este tema na atualidade e
as experiências e propostas alternativas voltadas para a reorientação do
modelo assistencial hegemônico, foi desenvolvida uma pesquisa
bibliográfica em teses, dissertações, artigos e documentos publicados
pelo Ministério da Saúde, constantes nas seguintes fontes:
BIREME/BVS (BDENF, SciELO, LILACS, MEDLINE), Site da PEN e
Biblioteca da UFSC. Foram consultados documentos publicados no
período entre 1990 e 2009, considerando este intervalo, como um
importante contexto de mudanças políticas e legais que transformaram
os rumos do setor da saúde brasileira.
A busca foi realizada no período de dezembro de 2008 a
dezembro de 2009, utilizando descritores do DeCS, como: “sistemas de
saúde”, “saúde da família”; “promoção da saúde”; “atenção primária à
saúde”, bem como consultou-se na BIREME/BVS as palavras-chave:
“modelo assistencial em saúde”; “safety promotion”; “usuário da
atenção básica” e “defesa da vida”. A pesquisa na base de dados, sobre
modelo assistencial, seguiu os critérios de inclusão como: o período de
publicação entre 1990 a 2009; a disponibilidade do texto na íntegra e
nas línguas em português, espanhol e inglês e documentos que tratavam
do tema modelo assistencial em saúde, abordando os diferentes
conceitos, a caracterização e as alternativas apontadas pelos autores,
para construção de um novo modelo.
O material selecionado constituiu-se de 63 artigos, 4 teses, 3
dissertações, 13 livros e 4 documentos/relatórios com relação a este
tema. Os resultados desta pesquisa estão descritos parte neste capítulo e
parte no artigo 1, apresentado no capítulo sete desta tese.
Identificou-se que a abordagem sobre modelo assistencial em
saúde é ampla, envolvendo relatos de experiências, avaliação, críticas ao
modelo hegemônico, diferentes conceitos e entendimentos e distintas
propostas alternativas para mudanças no modelo assistencial.
Do material selecionado, puderam ser agrupados quatro
principais temas: conceitos de modelo assistencial, críticas à
biomedicina e possibilidades de construção de modelos alternativos,
multideterminantes de um modelo assistencial e a perspectiva do
44
usuário contribuindo para o debate sobre a construção de um novo
modelo assistencial.
3.1 CONCEITOS DE MODELO ASSISTENCIAL
No debate sobre modelo assistencial em saúde, foi possível
verificar que há uma diversidade de interpretações dos autores que
tratam do tema, resultando em diferentes conceitos a respeito do mesmo
(LUCENA et al, 2006; CAMPOS, 1994a, 1994b; 2000; CECÍLIO,
1997; MALTA et al, 2005; FRANCO, 1999; MERHY e ONOCKO,
1997; MERHY, 2002; PAIM, 2003; MENDES, 1995, 2002, SILVA
JÚNIOR e ALVES, 2007).
Lucena et al (2006, p. 293) definem “modelo assistencial” como
resultado de “uma construção histórica, política social, organizada num
contexto dinâmico, para atender aos interesses de grupos sociais”.
Apontam que este é o resultado de “uma forma de organização do
Estado e da sociedade civil, instituições de saúde, trabalhadores e
empresas que atuam no setor para produzir serviços de saúde”.
Para as autoras, dois principais modelos têm sido identificados, o
modelo clínico que nasceu no final do século XVIII e o modelo
epidemiológico que começou a ser gestado após o surgimento das
epidemias que predominaram nos séculos XVII, XVIII e XIX na Europa
Ocidental (LUCENA et al, 2006). Neste contexto histórico, as autoras
identificam o surgimento da sistematização do conhecimento da
Enfermagem e as influências dos dois modelos descritos na profissão.
As autoras indicam também que, atualmente, os modelos
assistenciais que contemplam os preceitos da Reforma Sanitária e do
SUS são definidos como alternativos. Nesta perspectiva, os enfermeiros
teriam melhores oportunidades para superar as influências do modelo
biomédico em direção à construção de “novas tecnologias de trabalho”,
sendo que o desafio da enfermagem seria o “cuidar para uma vida plena
e digna, direito de todo o cidadão” (LUCENA, 2006, p. 296).
Campos (1994a, 1994b; 2000) é outro autor reconhecido por
discutir modelos assistenciais e contribuir com propostas de mudanças,
tanto no que diz respeito à gestão dos serviços e administração de
espaços coletivos na saúde, quanto, com propostas para construção de
um novo modelo assistencial em “defesa da vida”.
45
No Brasil, segundo Campos (1994a), pode-se identificar três
modelos assistenciais, o modelo liberal-privatista, o racionalizador-
reformista e o modelo do SUS, os quais, não necessariamente,
significam uma ruptura com o modelo biomédico. O modelo biomédico
tem sido implementado mesmo sob diferentes concepções de políticas
de saúde e em diferentes processos históricos.
O modelo liberal-privatista, é baseado na concepção da saúde,
como uma mercadoria e não em função das necessidades de saúde da
população. Neste modelo, “é o mercado que organiza a produção e
distribuição de serviços de saúde” (CAMPOS, 1994a, p.54). O acesso
aos serviços de saúde é feito mediante o pagamento pela assistência
prestada, de forma direta, através dos seguros privados ou ainda pela
Previdência Social. Destaca-se pela ausência de planejamento em saúde
e os investimentos são proporcionais à possibilidade de lucro. O autor
refere que, no Brasil, entre os anos 1970 e 1994, esse modelo
permaneceu por mais de 20 anos em crise financeira, solicitando
investimento do Estado. Tem pouco impacto nas condições de saúde e a
distribuição de benefícios é desigual. Entretanto, esse modelo ainda é
defendido por alguns setores da sociedade e por alguns médicos
(CAMPOS, 1994a, p.55).
Com a crise do modelo liberal-privatista, outras alternativas
foram sendo buscadas, como as Ações Integradas de Saúde e o SUDS,
que apesar de não pretender substituir a lógica de produção de saúde
segundo o mercado, introduziu o planejamento em saúde como sendo
um instrumento mais eficaz e servindo como um contraponto para o
modelo liberal clássico. Campos (1994a) caracteriza este modelo como
racionalizador-reformista, constituindo-se em um caminho de
modificação das políticas de saúde, cuja característica foi a
racionalização da utilização dos serviços públicos de saúde.
O terceiro modelo, para este autor, estaria em construção e tem
como fundamento teórico-político o que foi discutido na VIII
Conferência Nacional de Saúde e aprovado na Constituição Federal de
1988. Utiliza algumas bases do modelo biomédico, mas pretende
superar a perspectiva de fragmentação do cuidado por meio de uma
abordagem interdisciplinar, estimulando a percepção do indivíduo nas
suas relações familiares e sociais. Estas indicações estão presentes nas
diretrizes do SUS e foram resgatadas na Estratégia de Saúde da Família
(ESF).
A conceituação de Campos (1994a, p. 53) para modelo
assistencial é que, este deve ser entendido além de “um conjunto de
46
normas e de regras”, devendo ser conceituado como o “modo como são
produzidas ações de saúde e a maneira como os serviços de saúde e o
Estado se organizam para produzí-las e distribuí-las”.
Cecílio (1997, 2001) ao tratar do tema modelo assistencial o fez
utilizando a denominação “modelo tecno-assistencial em saúde”.
Destaca que, na literatura, a compreensão sobre modelos assistenciais
em saúde, envolve abordagens apenas estruturais, deixando de ver as
necessidades do usuário do serviço de saúde, o cotidiano e as
características do processo de trabalho em saúde.
Este autor indica ainda, a necessidade de pensar novas formas de
representar os fluxos de acesso aos serviços de saúde, substituindo a
figura clássica de acesso, caracterizada como uma pirâmide, composta
pelos níveis primários, secundários e terciários de assistência à saúde, os
quais apresentam em certa medida, normas rígidas de acesso,
contrapondo-se aos princípios de integralidade em saúde, humanização e
responsabilização.
Na concepção do autor, o acesso ao serviço de saúde seria mais
bem alcançado, se o desenho estrutural se transformasse em um círculo,
onde as pessoas teriam acesso conforme suas necessidades, sendo a
integralidade e a equidade os princípios norteadores no micro contexto
do processo assistencial. Neste sentido, indica que, para uma efetiva
eqüidade e integralidade, é necessário repensar as características da
organização do processo de trabalho, gestão, planejamento e a
construção de novos saberes e práticas em saúde. Assim, sua base de
análise são as necessidades de saúde, entendidas como centro de
intervenções e práticas de trabalhadores, equipes e serviços de saúde,
capazes de ajudar na melhor escuta das pessoas que buscam cuidados de
saúde (CECÍLIO, 2001)
Franco et al (1999) tratam do tema modelo assistencial, utilizando
a denominação modelo tecno ou tecnico assistencial em saúde ou
modelo médico. Relata a experiência de inversão do modelo tecno
assistencial para a saúde, tendo como base, a diretriz operacional do
acolhimento. A idéia é de que o acolhimento facilita para que os
serviços de saúde sejam organizados pensando na perspectiva do usuário
ou “usuário-centrada”, com princípios norteadores de humanização,
solidariedade e cidadania.
Malta et al (2005), analisaram o modelo assistencial praticado na
saúde suplementar com base em uma matriz analítica abordando as
seguintes dimensões: objetivos, política de interesse, saberes
tecnológicos, organizativa (gestão e gerência) e assistencial. Os autores
47
indicam que o modelo assistencial praticado nas operadoras da saúde
suplementar, está centrado na pesquisa, no conhecimento biológico e no
profissional médico. Os saberes tecnológicos utilizados pelas operadoras
estudadas estão centrados em diversos campos, como os da clínica, com
destaque para o modelo médico-hegemônico, Economia da Saúde,
Administração, Epidemiologia Clínica (medicina baseada em evidência)
e gerenciamento do cuidado.
Os autores apontam que a partir da década de 1980, essa
realidade começa à mudar, sendo que nos Estados Unidos os planos de
saúde começaram a contratar outros profissionais de saúde, com vistas à
prevenção e à promoção da saúde. Este fato é explicado pelo fato de que
o entendimento passou a ser de que, certas tecnologias de cuidado são
melhores e mais baratas para os planos de saúde, do que cuidar com
base em exames e medicamentos. Indicam a necessidade de discussão
no âmbito da regulamentação e do modelo de assistência, que os planos
devem adotar e o debate acerca da inclusão de novos profissionais com
novos saberes, novas práticas e novas tecnologias de cuidado (MALTA
et al, 2005).
A abordagem do modelo como tecno assistencial também é feita
por autores como Merhy e Onocko (MERHY e ONOCKO, 1997;
MERHY, 2002). Para estes autores, a abordagem de modelo assistencial
insere-se no debate acerca das “tecnologias do trabalho em saúde” e a
assistência é entendida como uma tecnologia de cuidado, que se opera
por arranjos tecnológicos, definindo três tipos de tecnologias: a
tecnologia leve, que se refere aos saberes e aos aspectos relacionais do
processo de trabalho em saúde, tais como o vínculo e acolhimento, os
saberes e a intencionalidade do sujeito cuidador; a tecnologia leve-dura,
que são os saberes mais estruturados como a clínica; a tecnologia dura,
que inclui os equipamentos tecnológicos tais como máquinas e
instrumentos.
Verifica-se assim que estes autores entendem que no campo do
processo de trabalho em saúde, o fator determinante na estruturação dos
modelos, é o cotidiano das práticas assistenciais, o qual é reconhecido
por eles como necessário para análise, pois a produção se dá no espaço
da micro política de organização do trabalho, sendo todo o tempo um
processo tenso, disputado e pactuado, o que resulta em certos formatos
de funcionamento para os serviços.
Silva Júnior e Alves (2007) definem modelo assistencial como o
modo como são organizadas, em uma dada sociedade, as ações de
atenção à saúde, envolvendo os aspectos tecnológicos e assistenciais. Ou
48
seja, é uma forma de organização e articulação entre os diversos
recursos físicos, tecnológicos e humanos disponíveis para enfrentar e
resolver os problemas de saúde de uma coletividade. Na concepção dos
autores, no mundo, existem diversos modelos assistenciais calcados na
compreensão da saúde e da doença, nas tecnologias disponíveis em
determinada época para intervir na saúde e na doença e nas escolhas
políticas e éticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela
política de saúde.
Paim (2003, p. 569) define modelos assistenciais ou modelos de
atenção como “combinações tecnológicas utilizadas pela organização
dos serviços de saúde em determinados espaços-populações, incluindo
ações sobre o ambiente, grupos populacionais, equipamentos
comunitários e usuários”. O autor acrescenta ainda que convivem no
Brasil, dois modelos assistenciais simultâneos, ora se complementando,
ora em contradição: o modelo médico-assistencial privatista (modelos
assistenciais voltado para a “demanda espontânea”) e o modelo
assistencial sanitarista (voltado para as necessidades de saúde). Destaca
algumas propostas alternativas em desenvolvimento para mudar o
modelo assistencial, tais como: as ações programáticas em saúde,
vigilância da saúde, estratégia saúde da família, promoção da saúde
(políticas públicas saudáveis e cidades saudáveis).
Mendes (1995, 2002) também faz uma relação da história das
políticas públicas de saúde brasileira com a conformação do modelo
assistencial, apontando que, historicamente, as políticas públicas de
saúde e os modelos assistenciais no Brasil, foram afetados por interesses
econômicos. Neste contexto o autor reconhece três modelos
assistenciais: o modelo que predominou no início do século XX até o
final dos anos de 1950, denominado de modelo sanitário ou modelo do
sanitarismo campanhista, seguido do modelo médico assistencial
privatista, na década de 1980 e atualmente o modelo segmentado
vigente.
3.2 CRÍTICAS À BIOMEDICINA E POSSIBILIDADES DE
CONSTRUÇÃO DE MODELOS ALTERNATIVOS
Temos assistido a um profícuo debate acerca do modelo
assistencial em saúde no Brasil. Existem diversas reflexões e críticas ao
modo de prestar a assistência às pessoas que necessitam de cuidados de
49
saúde, as quais ficaram mais explícitas a partir do final dos anos de
1970. Desde então, verifica-se na literatura, distintas alternativas que
foram sendo construídas, principalmente em torno do processo de
construção e implementação do SUS, em 1990.
Pode-se evidenciar diversos modelos de saúde desenvolvidos em
diferentes momentos da história. Na década de 1920, com o incremento
da industrialização no País e o crescimento da massa de trabalhadores
urbanos, começaram as reivindicações por políticas previdenciárias e
por assistência à saúde. Neste período destacou-se o Modelo
Assistencial Sanitarista. Neste contexto, os trabalhadores organizaram,
junto às suas empresas, as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAPS).
A partir de 1930, a Política de Saúde Pública estabeleceu a
instalação de centros e postos de saúde, para atender determinadas
condições de saúde e doença, sendo criados os programas voltados para
o pré-natal, a vacinação, a puericultura, a tuberculose, a hanseníase e as
doenças sexualmente transmissíveis.
Em 1940, se estrutura a assistência médica previdenciária ou
medicina científica, voltada para a assistência à doença, em seus
aspectos individuais e biológicos, centrada no hospital, nas
especialidades médicas e no uso intensivo das tecnologias sociais e em
1950, a política de saúde pública reforçou o investimento em centros e
postos de saúde, com programas verticais, ou seja, organizados em
âmbito federal.
Em 1960, após o governo militar, desponta o INPS (Instituto
Nacional de Previdência Social), expandindo-se o modelo biomédico de
atendimento, as clínicas privadas e hospitais, o consumo de
equipamentos e medicamentos, bem como, fortalecendo o
financiamento e compra de serviços aos hospitais privados.
Em 1975, as críticas, em relação aos problemas decorrentes do
modelo biomédico hegemônico foram significativas, a ponto de iniciar
um processo de reorientação do modelo assistencial, resultando em um
crescimento significativo nos últimos vinte anos, de proposições de
políticas públicas de saúde, bem como, de propostas alternativas, no
sentido de mudanças no modo de prestar a assistência à saúde (CAPRA,
1986; CAMPOS, 1994a, 1994b, 2000; MERHY, 1997, 2002; CECÍLIO,
1997; SILVA JÚNIOR e ALVES, 2007; PAIM, 2003).
Não só no Brasil, mas também, internacionalmente, havia um
debate sobre modelos de assistência que levassem em conta, as questões
relacionadas aos limites da biomedicina, para o entendimento do
processo saúde-doença. Prevaleceram propostas que enfatizavam a
50
racionalização do uso de tecnologias na atenção médica e o
gerenciamento eficiente, sendo a mais difundida, a atenção primária à
saúde ou medicina comunitária (SILVA JÚNIOR e ALVES, 2007).
Apesar das críticas a essa proposta, que relacionavam a atenção primária
à uma assistência simplificada e racionalizadora, considerada como uma
“medicina pobre para os pobres”, no Brasil, essa proposta foi aceita,
como possibilidade de acesso à assistência à saúde da população em
geral. Experiências como a implantação do Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde (SUDS) em estados como a Bahia, Rio
Grande do Norte e São Paulo, organização de Distritos Sanitários e
ênfase na atenção primária.
A partir da década de 1980, várias críticas e experiências de
governo originaram correntes tecno-políticas que contribuíram para o
Movimento de Reforma Sanitária, que culminou na VIII Conferência
Nacional de Saúde, em 1986 e na consolidação do Sistema Único de
Saúde (SUS) em 1990.
As principais críticas ao modelo biomédico hegemônico, estão
focadas no aspecto relacionado ao caráter reducionista do modelo, que
apesar dos avanços científicos sobre o conhecimento do corpo, da
anatomia, fisiologia e genética, tem se mostrado incapaz de
compreender e enfrentar problemas complexos e multideterminados.
Assim é necessário repensar um modelo alternativo de saúde, que possa
dar conta das múltiplas dimensões do ser humano. Há ainda a divisão de
algumas profissões com pouca comunicação entre si, como é o caso dos
médicos que se ocuparam do tratamento do corpo e dos psiquiatras e
psicólogos, do tratamento e cura da mente. Segundo Capra (1986, p.
134)
o hiato entre os dois grupos tem sido uma séria
desvantagem para a compreensão da maioria das
doenças importantes, porque impediu os
pesquisadores médicos de estudarem os papéis do
estresse e dos estados emocionais no curso das
doenças. Só muito recentemente o estresse foi
reconhecido como a fonte significativa de uma
vasta gama de enfermidades e distúrbios, e o
vínculo entre estados emocionais e doença,
embora conhecido através dos tempos, ainda
recebe pouca atenção por parte da classe médica.
51
Na concepção do autor, as questões filosóficas e existenciais com
relação à enfermidade são evitadas pela medicina contemporânea, a qual
se concentra exclusivamente nos aspectos físicos da saúde, sendo que a
questão “o que é saúde? geralmente não é formulada nas escolas de
medicina, com pouca discussão sobre atitudes e estilos de vida
saudáveis (CAPRA, 1986 p. 137).
Várias alternativas foram sendo construídas ao longo da
implementação do SUS, nos anos de 1990, como a Ação Programática
ou Programação em Saúde, os Sistemas Locais de Saúde, as Cidades
Saudáveis ou Saudecidade e o Movimento em Defesa da Vida. As
alternativas articulam-se entre si, com diretrizes consensuais, tais como:
noção de território-processo, onde a sociedade se estrutura e reproduz a
vida, organiza a cultura e vive a história. A necessidade da abordagem
interdisciplinar, por meio da epidemiologia, ciências sociais, clinica e
educação em saúde, a política intersetorial, com a formulação de
políticas saudáveis para as cidades e a gestão democrática (SILVA
JÚNIOR e ALVES, 2007).
Com a finalidade de resgatar os princípios do SUS e articular
estas diferentes propostas alternativas que foram se conformando entre a
década de 1980 a 1990, surge uma proposta para mudança do modelo
hegemônico, a Estratégia Saúde da Família (ESF). A implementação
desta estratégia ampliou o debate principalmente sobre os investimentos
na rede básica e a questão do acesso. A forma de organização e
hierarquização das redes assistenciais e a idéia da complexidade
crescente, em direção ao topo da “pirâmide assistencial”, ou seja,
hospital no topo e rede básica (ESF) como porta de entrada do sistema
de saúde, tem estimulado reflexões sobre como promover a articulação
entre os diferentes níveis de assistência e assegurar o fluxo das pessoas
de acordo com suas necessidades (SILVA JÚNIOR e ALVES, 2007,
CECÍLIO, 1997, 2001, CAMPOS, 1994b).
Nos artigos, teses e dissertações analíticas que tratam de um novo
modelo assistencial, identifica-se que a maioria desses estudos, aborda o
modelo assistencial no contexto da ESF, como possibilidade de
mudança, evidenciando assim o crescimento da produção teórica sobre
este tema, nos últimos quinze anos. Este fato pode ser explicado pelo
processo de implementação da ESF, o qual impulsionou novas atitudes e
movimentos na prática dos serviços de saúde, implicando em reflexões e
debates sobre o assunto. No entanto, não significou necessariamente
uma ruptura com o modelo biomédico.
52
Diversos desafios têm sido analisados, no contexto da ESF, como
o preparo profissional para desempenhar as atribuições da estratégia, os
desdobramentos que ocorrem na implementação da proposta, as
dificuldades de diálogo interdisciplinar, os desafios do trabalho com a
família e a permeabilidade da estratégia ao modelo biomédico. Sena e
Cohen (2002) analisaram o impacto produzido pela implantação da
Estratégia Saúde da Família na organização dos serviços locais do
município de Niterói/RJ, observando: a relação com o sistema local de
saúde; a questão do controle social e a gestão de recursos humanos em
saúde. Entende-se que o modelo assistencial não é dado a priori, mas
construído no cotidiano das relações políticas entre atores sociais com
graus diferenciados de incorporação de suas demandas pelo poder
público, sendo possível apreender diferentes modelos.
Teixeira (2002, p. 154) aponta a necessidade de construção de
modelos de atenção à saúde, que considerem “a heterogeneidade das
condições de vida dos diversos grupos sociais, bem como a diversidade
de situações existentes, nas diversas regiões, estados e municípios
brasileiros com respeito à organização e gestão do Sistema Único de
Saúde”.
Algumas teses produzidas após a implantação da ESF em 1994
fazem investigações com relação ao potencial e desafios desta estratégia
para mudança do modelo assistencial. Ribeiro (2005) investigou os
desafios de médicos e enfermeiras para estabelecer e concretizar o
vínculo de compromisso e co-responsabilidade proposto nas diretrizes
da ESF. A autora evidenciou que o vínculo sofre influências ou
determinações do macro, meso e micro contexto e que o modelo de
atendimento vigente na realidade investigada foi o biomédico, o qual
vem sendo validado pela gerência, pela população e pelos médicos e
enfermeiras, o que tem influenciado de modo negativo a concreticidade
do vínculo.
Scherer (2006) estudou a interdisciplinaridade na Saúde da
Família, como estratégia para a construção de um novo modelo
assistencial em saúde. Analisou as práticas dos profissionais de saúde,
que participaram de um Curso de Residência Multiprofissional em
Saúde da Família, na Região Sul do Brasil, buscando compreender as
possibilidades de construção da interdisciplinaridade, a partir das
percepções e expressões dos residentes e supervisores. A autora
concluiu que, para novas práticas, parece necessário o desenvolvimento
de competências para lidar com a complexidade dos problemas e do
trabalho em saúde, que envolve profissões, disciplinas e paradigmas
53
diferentes. A interdisciplinaridade dependeria predominantemente da
atitude dos sujeitos, do contexto institucional, mas também da gestão do
trabalho no cotidiano, com os profissionais e os usuários.
Fertonani (2003), em sua dissertação, desenvolveu um estudo que
buscou identificar o potencial da Estratégia Saúde da Família (ESF) no
sentido de superar o modelo assistencial hegemônico em saúde. A
pesquisa mostrou que, apesar das diretrizes da ESF serem inovadoras e
com potencial para mudanças do modelo biomédico em direção à um
novo modelo assistencial em saúde, o trabalho desenvolvido nas equipes
da estratégia, continua organizado a partir das doenças, das decisões do
médico e ausente de trabalho em equipe. Sofre influências dos gerentes
das unidades, da pressão da demanda por atendimento e dos relatórios
de produtividade exigidos pelo programa, que estabelecem um número
mínimo de atendimento mensal, que são padronizados e seguem a lógica
biomédica.
Na pesquisa citada, verificou-se, ainda, que, na implementação da
proposta pelas equipes, a prioridade é para o atendimento aos sintomas e
queixas imediatas da população, priorizando os grupos de risco como os
idosos, hipertensos, diabéticos e acamados, excluindo os demais grupos
como adolescentes e adultos saudáveis, de ações de promoção da saúde
ou de prevenção. O ritmo de trabalho verificado na pesquisa é esgotante,
resultante dos esforços dos trabalhadores de saúde para dar conta da
demanda espontânea daqueles que buscam nos serviços, o atendimento
às suas queixas (FERTONANI, 2003).
Algumas propostas de mudanças na organização das práticas
assistenciais no contexto hospitalar foram encontradas na literatura.
Matos (2006) investigou a potencialidade da interdisciplinaridade para
promover novas formas de organização do trabalho assistencial e
identificou que a organização do trabalho em equipes interdisciplinares
propiciou a construção de um projeto compartilhado de atenção ao
usuário, visando a integralidade da atenção à saúde, além de melhorias
nas relações entre trabalhadores, maior satisfação e aproximação destes
com os resultados do trabalho.
Capella (1998) contribuiu com uma nova proposta de superação
do modelo biomédico no âmbito da assistência de enfermagem. A autora
trabalhou em sua tese de doutoramento um novo modo de assistir em
enfermagem para o trabalho hospitalar, construindo a partir de um
debate coletivo com participantes de equipes de enfermagem, a proposta
de “um modo humanizado de prestar o cuidado”. O modelo prevê a
participação de todos os envolvidos no processo assistencial de
54
enfermagem - enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem,
sujeitos do cuidado e famílias em todas as etapas do processo, da
concepção à avaliação da assistência, com o objetivo de provocar
mudanças na forma de atender os sujeitos, para uma forma mais
completa e humanizada.
Assim, há um debate intenso sobre alternativas para construir ou
implementar um novo modelo assistencial em saúde. No entanto, um
modelo assistencial em saúde se constitui por influência de diversos
determinantes presentes em cada momento histórico de determinada
sociedade. Vejamos a seguir, como estes se elementos se configuram.
3.3 OS MULTIDETERMINANTES DE UM MODELO
ASSISTENCIAL
São várias as influências e desafios para se produzir um modelo
assistencial em saúde. Pires (2008, p. 19) indica que além do cotidiano
do trabalho em saúde, outras influências podem ser verificadas no
processo de construção/reconstrução do “modelo assistencial”,
indicando que a estrutura assistencial institucional em saúde, em cada
momento histórico, é influenciada por diversos fatores como:
a) a cultura e o paradigma de ciência das diversas sociedades que,
em cada momento histórico, influenciam o modo de entender o processo
de saúde-doença, a organização dos serviços e como as doenças são
prevenidas e tratadas;
b) a história da organização das profissões do campo da saúde;
c) os conhecimentos científicos já acumulados e os recursos
tecnológicos disponíveis;
d) as teorias de organização do trabalho e as características do
modo de produção hegemônico;
e) o grau de organização político-sindical dos trabalhadores de
saúde;
f) o arcabouço legislativo relativo ao papel do Estado no setor e
as relações de trabalho;
g) as demandas das classes sociais e de grupos em relação à
saúde, sua capacidade de influenciar nas decisões e de obter conquistas.
Acredito que os fatores, citados pela autora, contribuem para a
compreensão sobre o processo de constituição de um modelo
assistencial em saúde. O peso e a capacidade de influência que esses
55
diferentes fatores exercem, combinados ou não, sobre o modelo
assistencial, condicionam um determinado modo de prestar assistência à
saúde, que se expressa através da organização e distribuição dos
serviços pelo Estado, o modo de produção das ações de saúde, divisão e
gerenciamento do trabalho e as regras e normas de organização e
funcionamento dos serviços de saúde.
Assim, o modelo assistencial em saúde, é parte de uma totalidade,
ou seja, resulta da organização da sociedade atual capitalista, dos
movimentos que ocorrem nas políticas públicas de saúde, da concepção
teórica de saúde e da perspectiva do usuário e dos modos de
compreender e vivenciar a doença, do acúmulo de conhecimento, da
formação dos profissionais de saúde e da organização dos serviços de
saúde.
Além dessas influências macro sobre o modelo assistencial em
saúde, fatores intrínsecos ao cotidiano do trabalho em saúde, como as
relações entre pessoas, o envolvimento e a co-responsabilização (dos
profissionais de saúde e dos usuários) na atenção à saúde, bem como o
vínculo, acolhimento e humanização das práticas assistenciais,
constituem-se em elementos que também interferem no modelo
assistencial (CAMPOS, 1994a, CECÍLIO, 1997).
Considerando que usuário é um ser humano, que vive em um
ambiente social, interagindo e se relacionando com diversos elementos
da vida humana, este processo resulta em necessidades diversas, como
necessidade de segurança, de diminuição de riscos e vulnerabilidade e
necessidades culturais, dentre outros.
A seguir, com base nos elementos condicionantes formulados por
Pires (2008) e Campos (1994a), foi possível formular um desenho
(figura 1) que caracteriza um “modelo assistencial”, recebendo as
diversas influências resultantes dos movimentos que acontecem na
realidade dos serviços de saúde, na sociedade atual brasileira, sob a
hegemonia do sistema capitalista.
56
Figura 1 – As influências dos diversos elementos macro e micro-social no
processo de trabalho, incidindo sobre o movimento de construção de um
novo modelo assistencial em saúde, na sociedade brasileira atual, com base
nos determinantes apontados por Pires (2008) e Campos (1994a).
Como se pode observar são diversos e complexos os
multideterminantes envolvidos na configuração de um modelo
assistencial. O modelo teórico explicativo de “modelo assistencial”
apresentado acima, possibilita pensar sobre quais aspectos devemos
olhar para a construção de um novo modelo assistencial. Os diversos
determinantes sócio-histórico-culturais e teóricos, em relação à saúde,
As teorias de
organização do
trabalho e as
características
do modo de
produção
hegemônico;
História da
organização das
profissões em saúde
e valores
socialmente
construídos acerca
dos diversos
trabalhos
profissionais
Os conhecimentos
científicos e
tecnológicos
hegemônicos e
contra-
hegemônicos em
saúde.
Grau de
organização
político-sindical
dos
trabalhadores de
saúde
Arcabouço
legislativo relativo
ao papel do
Estado no setor e
as relações de
trabalho;
Cultura dos
diferentes grupos
envolvidos no
processo
assistencial:
profissionais de
saúde e usuários
Paradigma de
ciência na
sociedade e sua
influência na
produção de
conhecimentos
em saúde.
Demandas sociais
e de grupos de
cidadãos e a
capacidade de
suas organizações
fazerem valer os
seus direitos.
57
influenciam ora no sentido da conservação do modelo tradicional, ora no
sentido de um novo modelo. Neste processo, como tudo na história é
dinâmico e em transformação, a hegemonia do paradigma biomédico na
saúde, pode se pensado quanto à sua perspectiva para transformações.
Por um lado, se estes determinantes são desafios inerentes ao
processo de construção ou mudanças no modelo assistencial, por outro
lado, o debate teórico, as políticas públicas de saúde e as conquistas de
direitos dos cidadãos na sociedade e na saúde, sinalizam discretos
movimentos em direção à mudança neste modelo.
3.4 A PERSPECTIVA DO USUÁRIO CONTRIBUINDO PARA O
DEBATE SOBRE A CONSTRUÇÃO DE UM NOVO MODELO
ASSISTENCIAL
Alguns estudos têm apontado que, para construção de um novo
modelo assistencial, é necessário considerar dois principais aspectos: o
cotidiano das práticas assistenciais e as necessidades de saúde dos
usuários (CECÍLIO, 2001; FRANCO et al, 1999). Pensando na
relevância de se refletir sobre as necessidades dos usuários, é possível
pontuar algumas questões, quais sejam: como criar novas formas
assistenciais de saúde, que se pautem pela perspectiva do usuário da
atenção à saúde? Quais ações assistenciais se aproximam das
necessidades decorrentes de problemas gerados pela complexidade do
viver humano? Como os modelos de assistência podem romper com a
fragmentação do cuidado e incluir nas ações assistenciais o olhar para a
defesa da vida, dos ambientes seguros e saudáveis? Como pactuar um
modelo baseado nos pressupostos de acolhimento, responsabilização,
estabelecimento de vínculo e integralidade da assistência?
Neste aspecto, Cecílio (2001, p. 2) refere a importância de
“trabalhadores, equipes, serviços ou rede de serviços fazerem uma
melhor escuta das pessoas que buscam cuidados de saúde”. Assim, o
encontro entre o profissional de saúde e o usuário, deve ser mediado
pela tradução de suas necessidades de saúde, considerando que o usuário
quando procura o serviço de saúde, traz consigo uma „cesta de
necessidades‟, que pode ser por ações tecnológicas, mas também por
ações voltadas às necessidades não contempladas pela biomedicina.
Desta maneira, a valorização de uma prática assistencial é definida a
partir da necessidade de cada pessoa, em determinado momento de sua
vida.
58
A antropologia da saúde tem sido bastante útil para o
entendimento das necessidades de saúde de um indivíduo, com foco na
relação cultura/saúde. Helman (2003, p. 104) destaca que, os indivíduos
quando adoecem, possuem uma percepção individual e particular sobre
a doença e respondem a essa situação a partir de suas experiências
subjetivas. Estas respostas são baseadas no que representa para si a
mudança na sua aparência corporal, nas funções do seu corpo, na perda
ou deficiência de movimentos, no prejuízo de sua fala, surdez ou
cegueira, na presença da dor ou alterações emocionais. Portanto, há uma
resposta subjetiva deste indivíduo ou de sua família, composta de
significados particulares com relação à doença, que são influenciados
pela cultura, personalidade, contexto cultural, social e econômico.
Outro aspecto a ser destacado, refere-se ao fato de que são
insipientes as discussões sobre o entendimento do usuário com relação
ao modelo assistencial em saúde, sendo que diversos estudos têm sido
desenvolvidos buscando compreender aspectos da satisfação do usuário
com o serviço de saúde. Costa et al (2008), realizaram uma análise
reflexiva dos métodos de avaliação em saúde, em uma perspectiva do
cuidado, segundo as necessidades dos usuários. Para os autores, várias
são as formas e abordagens dos processos avaliativos na busca de uma
melhor apreensão do objeto de avaliação; neste contexto, a satisfação do
usuário surge como um indicador de qualidade dos serviços de saúde,
ligada à maior adequação e promoção de mudanças nas práticas de
saúde.
Na Estratégia Saúde da Família (ESF), baseada em princípios
como a integralidade, o cuidado à saúde, a humanização, a participação
popular e a satisfação do usuário, espera-se que estes elementos possam
superar o modelo assistencial hegemônico. Neste contexto, o autor
pontua que, a presença do usuário no processo avaliativo irá permitir
remodelar as práticas de saúde, tornando-as mais humanas, acolhedoras
e, conseqüentemente, mais resolutivas (COSTA et al, 2008).
Melo (2000), desenvolveu uma dissertação sobre as perspectivas
dos usuários de uma determinada comunidade de um município do
Estado de Pernambuco, sobre os cuidados em saúde e a partir dessas,
analisou as consonâncias e dissonâncias existentes em relação à
dimensão cuidadora do modelo técnico-assistencial adotado no
Município, oferecendo subsídios para avaliação e planejamento de saúde
dos serviços de saúde. A pesquisa teve como pressuposto que, as
necessidades dos usuários em relação ao cuidado em saúde são apenas
parcialmente atendidas no planejamento, gestão e na assistência,
59
evidenciadas pela ausência da discussão sobre o potencial constitutivo
das representações desses para a conformação das práticas assistenciais
de saúde, ainda que isso ocorra de forma não-organizada e "invisível". E
ainda que, através da prática assistencial prestada aos usuários, pode-se
abstrair a forma como a dimensão cuidadora é tratada na formulação e
implementação do modelo técnico-assistencial de saúde. A gestão e
assistência realizadas no nível local atuam no cotidiano da população e
como tal mostram-se como espaços privilegiados para lidar com as
singularidades próprias do humano ainda pouco considerado no setor
saúde. Quanto aos resultados, a autora identificou que na realidade
estudada, saberes-práticas-poderes do senso-comum e do técnico-
científico permanecem andando em paralelo. Na perspectiva dos
usuários, o diálogo entre esses saberes ainda se mostra como algo a ser
construído na assistência.
Um artigo de Vaitsman e Andrade (2005) faz uma discussão
sobre os conceitos operacionais de satisfação e responsividade,
humanização e direitos do usuário, relacionando com as discussões
sobre a avaliação de serviços e sistemas de saúde com base no usuário e
seus direitos. Enquanto as pesquisas de satisfação deram destaque ao
lugar dos usuários nos serviços e sistemas de saúde, o conceito de
responsividade fortaleceu sua posição, como indivíduo cidadão e sujeito
de direitos. Esse arcabouço conceitual e metodológico é parte de um
paradigma de direitos aplicado também na área da avaliação da
qualidade e da assistência à saúde.
Foi a partir do final dos anos 70, num contexto de transformações
econômicas, políticas e culturais, tanto na Europa como nos EUA, que
cresceu o interesse pela satisfação dos indivíduos em relação às pra ticas
de saúde (CONILL et al, 2007).
Satisfação do paciente ou do usuário pode ser definida como as
avaliações positivas de dimensões do cuidado à saúde e existem vários
modelos para realizar esta medida, com base nas percepções do usuário,
nas expectativas, valores e desejos (CONILL et al, 2007).
Segundo Ware et al (1983) in Conill et al (2007), a medida da
satisfação dos usuários trata de avaliação pessoal dos cuidados e dos
serviços de saúde que são dispensados. Outros autores, como
Donabedian (1980) considera que a satisfação pode ser apreendida na
reação dos usuários frente ao contexto de experiência a determinada
prática assistencial ou serviço de saúde.
Para Donabedian (1984), a noção de satisfação do paciente é um
dos elementos da avaliação da qualidade em saúde a ser complementada
60
com a avaliação do médico e a da comunidade. Reforçando este
postulado, Favaro e Ferris (1991) mostraram que a perspectiva do
usuário, com base no estudo da sua satisfação, é essencial para
completar e equilibrar a qualidade da atenção.
Mensurar a satisfação tem sido motivo de debate, com relação a
qual metodologia seria mais eficiente, advindos de muitos problemas
conceituais e operacionais, como por exemplo, em que momento do
atendimento o usuário deve ser abordado e que tipo de pergunta utilizar
(CONILL et al, 2007).
Frequëntemente as críticas às pesquisas de satisfação recaem
sobre o aspecto subjetivo da categoria “satisfação”, que sofre influência
de grande variedade de elementos determinantes, tais como o grau de
expectativa e exigências individuais em relação ao atendimento e
características individuais do paciente, como idade, gênero, classe social
e estado psicológico (CONILL et al, 2007).
Explicações sócio-psicológicas têm sugerido que os níveis de
satisfação são moldados por diferenças entre as expectativas dos
pacientes sobre o serviço e a atenção recebida. Entretanto, pesquisas
recentes têm demonstrado que a expectativa é um conceito complexo,
assim como a ausência dela, como, por exemplo, quando há
possibilidade dos pacientes terem aprendido a diminuir as suas
expectativas quanto à atenção oferecida, ou quando um serviço que
tenha recebido uma boa avaliação for resultado de uma baixa capacidade
crítica dos usuários, ou o contrário (CONILL et al, 2007).
Com fins de superar essas limitações, novos caminhos foram
trilhados e a necessidade de desenvolver aproximações qualitativas de
investigação, que levassem em conta a subjetividade dos usuários foram
incorporadas (CONILL et al, 2007).
Nesse sentido, as metodologias que incorporam a visão do
usuário são vistas como parte de um paradigma no qual se reafirmam
princípios relativos a direitos individuais e de cidadania, tais como
expressos nos conceitos de humanização e direitos do paciente
(VAITSMAN e ANDRADE, 2005).
61
4 REFERENCIAL TEÓRICO
A discussão acerca de um novo modelo assistencial que considere
a complexidade do viver humano e as necessidades de saúde decorrentes
deste processo requer a associação de diferentes bases teóricas, que
nesta pesquisa, estão articuladas em seis eixos, que se complementam, a
saber: a) o conceito de saúde da VIII Conferência Nacional de Saúde
(1986), b) a Política Nacional de Promoção da Saúde; c) a Estratégia
Saúde da Família (BRASIL, 1994; 2006a; 2006b); d) a proposta de
Safety Promotion/Safety Communities (Promoção da
Segurança/Comunidades Seguras), da Organização Mundial da Saúde
(OMS), proposta por Maurice et al (1998) e descrita por Svanström
(2006), e) o princípio de defesa da vida de Campos (1994b) e f) a
Antropologia da Saúde (LANGDON, 2001; HELMAN, 2003;
KLEINMAN, 1980). Estes eixos estão organizados em articulação entre
eles, considerando que este conjunto de ações compõe um desenho para
auxiliar na compreensão da construção de um novo modelo assistencial
em saúde.
A escolha deste referencial foi orientada sob o olhar do
materialismo histórico dialético, pelo seu potencial crítico reflexivo para
interpretar a realidade e o modo como as ações de saúde são produzidas,
situando o micro social na sua relação dialética com a totalidade. Para o
materialismo histórico, “não é a consciência dos homens que determina
seu ser, mas ao contrário, é o seu ser social que determina sua
consciência” (BUSSOLA, 1998, p. 47). O materialismo histórico não é
apenas uma teoria de interpretação da história, mas também uma teoria
de como se faz a história, investigando as organizações sociais, a
relações dos indivíduos e destes com o resto da natureza. A
característica essencial do materialismo é a interconexão entre objetos e
fenômenos, e a impossibilidade de existirem isolados, configurando uma
totalidade concreta.
A dialética é um termo, que provém do grego, dialégomai, que
origina o termo dialektikéque ou dialética, cujo significado é de
discursar, argumentar, dialogar e compreender. Para Minayo (1993, p.
24), no método da dialética, a fala dos atores sociais é situada, em seu
contexto, para melhor ser compreendida, incluindo determinações
fundamentais de uma sociedade, como conjunturas sócio-econômicas e
políticas, da qual faz parte, o grupo social a ser estudado. Ou seja, a
abordagem dialética "se propõe a abarcar o sistema de relações que
62
constrói o modo de conhecimento exterior ao sujeito, mas também as
representações sociais que traduzem o mundo de seus significados".
A dialética na ótica materialista é explicada por três leis, tais
como:
a) unidade e luta dos contrários, que é o núcleo, a essência do
método dialético. A matéria é o princípio de todas as coisas e se
encontra em contínuo movimento, gerado por suas contradições
internas, dos opostos ou contrários, que se chocam e se renovam num
eterno vir-a-ser. O desenvolvimento de objetos e processos ocorre
dialeticamente, através de progressos e regressos;
b) transformação da quantidade em qualidade, onde na luta dos
contrários, nesse choque permanente, o velho dá lugar ao novo, com
mudanças graduais de quantidade que ao atingirem certa medida,
provocam uma mudança de qualidade – salto qualitativo;
c) negação da negação, na qual se entende que há sempre uma
tendência nos indivíduos e grupos, a negação ao novo, da velha
qualidade pela nova qualidade, surgida da velha. Quando há um salto
qualitativo, o novo nega o velho que, ao envelhecer, é também negado
pelo outro novo que lhe sucede, proporcionando mudanças e
desenvolvimentos ininterruptos, mais lentos às vezes, mais rápidos,
outras, mas sempre numa espiral ascendente (LEFEBVRE, 1995;
SUCUPIRA, 1984).
Nesta pesquisa, o grupo social a ser estudado foi constituído
pelos usuários, que recebem os cuidados prestados pelas equipes de
saúde da ESF, os quais vivenciam no seu cotidiano, diferentes modos de
receber assistência e de entender o processo saúde-doença, expressando
diferentes e particulares necessidades de saúde. Busca-se identificar, nas
ações de saúde desenvolvidas nessa estratégia, no contexto de uma
totalidade histórico social do SUS e de uma sociedade capitalista, o
contínuo movimento resultante do choque permanente da convivência
entre o velho e o novo, ou seja, um modelo assistencial em saúde ainda
hegemônico e um novo modelo em construção, expresso na ESF. Neste
contexto, pode-se refletir sobre possibilidades para um salto qualitativo,
ou seja, para a reorientação do modelo assistencial segundo o prescrito
na Estratégia Saúde da Família e na Política Nacional de Promoção da
Saúde.
O processo de trabalho é uma ação do ser humano sobre
determinado objeto, utilizando suas capacidades mentais e físicas para
transformá-lo. Para Marx (1982, p. 202) o trabalho é “um processo de
que participam o homem e a natureza, processo em que o ser humano
63
com sua própria ação impulsiona, regula e controla seu intercâmbio
material com a natureza”. Neste contexto, o ser humano é um ser social,
histórico, criativo, com capacidade de refletir, dialogar e realizar a
práxis, numa interdependência, entre sociedade e indivíduo, que se
constroem mutuamente em processos, ao mesmo tempo, de
antagonismos e de complementaridades.
Este ser humano é uma totalidade, um conjunto de necessidades
biopsicossociais e que tem capacidades de consciência crítica e de
autonomia no seu cuidar. Para Capella (1998), é um ser natural,
submetendo-se às leis da natureza e dependente delas para sobreviver.
Para Freire (2002), o ser humano tem a capacidade de construir,
desconstruir, refazer, pensar, agir e refletir sobre suas ações, criando sua
própria história. Durante sua vida, se depara com limites e desafios. A
partir de uma consciência crítica, poderá transpor esses limites,
dependendo de como se sente estimulado e movido de esperança para
tanto.
4.1 O CONCEITO DE SAÚDE ELABORADO NA VIII
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986)
O conceito de saúde elaborado em 1986 foi resgatado nesta
pesquisa, por representar conquistas na saúde, ao abordá-la como direito
de todos e dever do Estado, além de seu amplo significado, de que saúde
é resultado das diversas condições de vida, as quais interferem no
processo saúde-doença. Este conceito foi resultado de movimentos de
reivindicação pelos direitos à saúde.
Há que se considerar que o conceito de saúde e doença “reflete a
conjuntura social, econômica, política e cultural” (SCLIAR, 2007, p.30).
Depende de valores individuais, sociais, das concepções científicas,
religiosas e filosóficas expressos em cada sociedade que se destacou a
longo da história. Assim, o enfrentamento da doença, pode ser de várias
formas e baseado em diferentes conceitos e significados acerca da
doença e da saúde. Nesse sentido, em diversos países, podem-se
apreender diferentes conceitos com relação à saúde, os quais foram
sendo formulados e reformulados, ao longo da história.
A medicina grega representou uma importante inflexão na
maneira de entender a doença, sendo que várias divindades estavam
vinculadas à saúde. Os gregos cultuavam duas deusas, Higieia e
64
Panacea. Higieia representava a deusa da saúde e da razão, e o seu culto,
como sugere o nome, a valorização das práticas higiênicas. Panacéia
representava a idéia de que tudo pode ser curado, sendo que os métodos
utilizados eram pelo uso de plantas e de métodos naturais, além dos
procedimentos ritualísticos.
Com Hipócrates, considerado o pai da Medicina e seus famosos
escritos chamados “Corpus Hipocráticus”, identifica-se uma visão
racional da Medicina contrapondo-se à visão mágico-religiosa. Na
concepção de Hipócrates, havia uma visão epidemiológica do problema
de saúde-enfermidade, discutindo os fatores ambientais ligados à doença
e defendendo um conceito ecológico de saúde-doença. No texto
intitulado “A doença Sagrada”, verifica-se a seguinte afirmação: “a
doença chamada sagrada não é em minha opinião, mais divina ou mais
sagrada que qualquer outra doença; tem uma causa natural e sua origem
supostamente divina reflete a ignorância humana” (HIPÓCRATES apud
SCLIAR, 2007, p. 32).
Hipócrates valorizava a observação empírica e suas observações
não se limitavam ao doente, mas a seu ambiente. O filósofo pontuou a
existência de quatro fluidos (humores) principais no corpo: bile amarela,
bile negra, fleuma e sangue e a saúde era baseada no equilíbrio desses
elementos. Galeno (129-199) revisitou a teoria humoral, ressaltando a
importância dos quatro temperamentos no estado da saúde e sua
compreensão da doença, é de que estaria dentro do próprio homem, em
sua constituição física ou em hábitos de vida, que levassem ao
desequilíbrio.
Na Idade Média européia, “a influência da religião cristã manteve
a concepção da doença, como resultado do pecado e a cura como
questão de fé”. Mas com a modernidade muda-se essa concepção
religiosa, destacando-se alguns cientistas que influenciaram o conceito
de saúde. Paracelsus (1493-1541) “afirmava que as doenças eram
provocadas por agentes externos ao organismo” (SCLIAR, 2007, P. 33).
Nessa época, a Química começava a se desenvolver e influenciava a
medicina, especialmente na parte medicamentosa. O desenvolvimento
da Mecânica influenciou as idéias de René Descartes, no século XVII.
Ele postulava um dualismo mente-corpo, o corpo funcionando como
máquina. Paralelamente, o desenvolvimento da Anatomia, afastou a
concepção humoral da doença, que passou a ser localizada nos órgãos.
No final do século XIX registrou-se a revolução pasteuriana,
caracterizada pela descoberta das vantagens do microscópio (existente
desde o séc. XVII) e pela revelação da existência de microorganismos
65
causadores de doença, o que possibilitou a introdução de soros e
vacinas. Este conhecimento impulsionou a medicina tropical e o
surgimento da Epidemiologia e da Estatística, para controle das doenças
endêmicas e epidêmicas. “Se a saúde do corpo individual podia ser
expressa por números – os sinais vitais – o mesmo deveria acontecer
com a saúde do corpo social que teria seus indicadores” (SCLIAR,
2007, p. 34).
A estatística foi bem acolhida na Inglaterra, nos Estados Unidos,
na França e na Inglaterra e Escócia, surgindo diversos relatórios que
demonstravam a relação das condições sanitárias, sociais e de vida com
a saúde. Destacam-se Reené Villerme (1826) em Paris, que publicou um
relatório analisando a mortalidade nos bairros de Paris condicionada ao
nível de renda, Willian Fairr (1807–1883) na Inglaterra, Edwin
Chadwick em 1842, na Inglaterra e Escócia e Lemuel Shattuck em 1850,
nos Estados Unidos, que corroboraram esta relação em relatórios e
relatos, publicando as desigualdades entre sadios e não-sadios,
condições de trabalho, renda e ambiente, dentre outros (SCLIAR, 2007).
Com a criação de um sistema de seguridade social e de saúde,
primeiramente na Alemanha e depois na França e na Grã-Betanha,
começa a consolidar a idéia de intervenção do Estado na área de Saúde
Pública. Após a Segunda Guerra Mundial, em 1941, surge o Sistema
Nacional de Saúde. No entanto não havia consenso universal entre as
nações, do que seria saúde. Somente em um organismo internacional,
que este conceito vai ser formulado, com a criação da Organização das
Nações Unidas (ONU) e da Organização Mundial de Saúde (OMS).
O conceito de saúde da OMS, divulgado na carta de princípios,
de 7 de abril de 1948, considerado atualmente como o dia mundial da
saúde, pontua que a “saúde é o estado do mais completo bem-estar
físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade”. Sua
concepção implica no reconhecimento do direito à saúde e da obrigação
do Estado na promoção e proteção da saúde. Este conceito refletiu
também a reivindicação social do pós-guerra, num contexto de direito à
uma vida plena e sem privações (SEGRE e FERRAZ, 1997, SCLIAR,
2007).
Contudo, a amplitude do conceito da OMS acarretou críticas,
tanto técnicas como de natureza política, pelo fato de que neste conceito,
a saúde seria algo ideal e inatingível (SCLIAR, 2007). Para Segre e
Ferraz (1997, p. 539), o conceito de saúde da OMS traz uma definição
irreal e utópica, porque se refere a um perfeito bem-estar. O autor
questiona “o que é perfeito bem-estar?” É possível caracterizar a
66
perfeição? Na concepção do autor, há um caráter subjetivista presente,
portanto sujeito as crenças, valores, contexto, linguagem e da
experiência das pessoas.
Em decorrência da primeira objeção, surge o conceito de
Christopher Boorse (1977), que afirma que saúde é ausência de doença.
Exprime uma tentativa de situar a condição objetiva da doença,
relacionada ao grau de eficiência das funções biológicas e sem juízo de
valor. Em 1978, na Conferência Internacional de Assistência Primária à
Saúde, em Alma-Ata (atual Cazaquistão) promovida pela OMS, houve
uma expansão do conceito de saúde. A Conferência enfatizou as
enormes desigualdades na situação e saúde entre países desenvolvidos e
subdesenvolvidos; destacou a responsabilidade governamental na
provisão da saúde e a importância da participação de pessoas e
comunidades no planejamento e implementação dos cuidados á saúde.
Os serviços que prestam os cuidados primários de saúde representam a
porta de entrada para o sistema de saúde. Devem ser adaptados às
condições econômicas, socioculturais e políticas de uma região e devem
incluir educação em saúde, nutrição adequada, saneamento básico,
planejamento familiar, imunizações, prevenção e controle de doenças
endêmicas e de outros agravos à saúde, provisão de medicamentos
essenciais (SCLIAR, 2007).
Por outro lado, verificam-se críticas ao conceito de cuidados
primários, pois envolve uma proposta racionalizadora e política, no
sentido de propor o que foi considerado como uma tecnologia
simplificada e com juízo de valor.
No Brasil, na década de 1980, as questões econômicas, de
desigualdades no acesso à saúde e das relações entre condições
sanitárias e saúde, geraram críticas que impulsionaram a definição de
um conceito de saúde, que tem sido reconhecido pelos profissionais de
saúde e pelas políticas públicas de saúde.
Nas primeiras décadas do século 20, a economia no país, se
constituía pela agricultura e exportação e o modelo de atenção à saúde,
restringia-se a uma política sanitária de cunho coletivo, que consistia na
promoção de campanhas para erradicação e controle de endemias e
epidemias e por medidas de saneamento do espaço urbano, onde se dava
a circulação econômica de mercadorias (MENDES, 1995).
Nesta época surge, também, um sistema de proteção social,
formado pelas Caixas de Aposentadorias e Pensões, que darão origem a
Previdência Social e resultaram da necessidade de proteção da força de
trabalho em casos de morte, bem como de assistência à saúde.
67
A Previdência Social sustentava o atendimento aos trabalhadores
do setor de serviços e do setor industrial emergente, destacando-se os
ferroviários, os marítimos, os comerciários, os bancários, os servidores
do Estado, os trabalhadores em transportes e cargas e os industriários
(MENDES, 1995). Os benefícios previdenciários eram diferenciados por
grupos, dependendo do peso político e econômico de cada grupo, sendo
que só estavam incluídos os trabalhadores com emprego formal nestes
setores. As demais parcelas da população não estavam abrigadas em um
sistema de proteção social, sendo atendidas pelas ações coletivas do
Estado ou pelas instituições beneficentes.
O modelo de assistência à saúde nas práticas campanhistas era
centrado no controle das doenças transmissíveis, portanto, o foco era a
população e a base teórica eram os conhecimentos hoje identificados
como a patologia, a epidemiologia, a imunologia e os conhecimentos
sobre a estrutura urbana, condições de vida, saneamento e moradia. O
modelo assistencial do sistema previdenciário era focado na atenção
individual, na doença e nos “órgãos doentes”, tendo por base a
anatomia, a fisiopatologia e a farmacologia. O hospital passa a
constituir-se cada vez mais, como espaço central de assistência à saúde.
Este modelo ganha força com o processo de industrialização dos anos de
1950, pois atende a necessidade de manter as condições de saúde dos
trabalhadores necessários ao trabalho industrial. Campos (1994b)
referiu-se a essa situação como o paradoxo da saúde pública no Brasil,
pois à medida que avançava o desenvolvimento econômico, reduziam-se
os investimentos na saúde coletiva.
Nos anos de 1960, com a promulgação da Lei Orgânica da
Previdência Social, criam-se condições favoráveis para a uniformização
dos benefícios, o que ocorre juntamente com centralização dos recursos
no governo federal e com a criação do INPS (Instituto Nacional da
Previdência Social) em 1966, sendo que o modelo continuou
privilegiando a prática médica curativa, individual, especializada e
hospitalar.
A crise econômica e política a partir de meados de 1970,
agravada pelas denúncias de corrupção do sistema, geram condições
para a emergência de movimentos que criticavam a política de saúde e o
modelo assistencial vigente. Esses movimentos reivindicavam o direito
à saúde e acesso aos benefícios sociais para o conjunto da população
brasileira. “O final dos anos 70 coincide com o esgotamento do modelo
médico-assistencial privatista” (MENDES, 1995, p.31) dando início ao
68
chamado movimento contra-hegemônico da saúde, que culminou na
reforma sanitária brasileira.
Os movimentos e críticas iniciados na década de 1970, no Brasil,
com relação às políticas públicas de saúde e aos modelos assistenciais
(modelo sanitário e médico assistencial privatista) que predominaram no
século XX geraram condições para a reivindicação da população ao
direito à saúde e de acesso aos benefícios sociais, caracterizando-se no
que foi chamado de movimento contra-hegemônico da saúde
(MENDES, 1995). Este movimento culminou na reforma sanitária
brasileira. Paim (2003, p. 568) pontua que o modelo médico assistencial
privatista é “predominantemente curativo, tende a prejudicar o
atendimento integral ao paciente e à comunidade, além de não se
comprometer com o impacto sobre o nível de saúde da população”.
As críticas foram fundamentais para a conquista das mudanças no
aparato legal relativo à saúde, no fim dos anos de 1970 e início dos anos
de 1980. Participaram vários atores, dentre eles destacaram-se os
profissionais de saúde, sindicalistas, o movimento popular, professores e
alunos envolvidos nas atividades dos Departamentos de Medicina
Preventiva de algumas Universidades brasileiras e setores de partidos
políticos identificados com os ideais de esquerda. Além disso, várias
publicações em congressos e eventos no país foram contribuindo para a
construção da base político-ideológica do movimento pela reforma
sanitária brasileira. Estes atores estiveram presentes no evento mais
importante para a saúde brasileira da década de 1980, que foi a VIII
Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986, influenciando
decisivamente nos rumos do setor saúde.
A partir da VIII Conferência Nacional de Saúde, o entendimento
de saúde foi ampliado, gerando um novo conceito. A saúde passou a ser
entendida como o resultado das diversas condições de vida da população
brasileira que vivendo sob o modo de produção capitalista, sofre as
conseqüências das desigualdades sociais que interferem no processo
saúde-doença. Nesse sentido, a saúde passou a ser entendida como
resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda,
meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, tempo livre, liberdade,
acesso e posse de terra e acesso aos serviços de saúde (BRASIL, 1988).
Esses aspectos orientaram a Assembléia Nacional Constituinte, que em
1988 aprovou a nova Constituição Federal, com uma nova visão teórica
e política sobre saúde.
69
A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação (BRASIL, 1988, p. 133).
A Constituição de 1988 propiciou a criação de um Sistema de
Saúde no Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS). Ao definir o Sistema
Único de Saúde (SUS), a Constituição Federal de 1988, no artigo 198
pontua que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I – descentralização, com direção única em cada esfera do
governo;
II – atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III – participação da comunidade.
Estas diretrizes são tomadas como orientadoras na organização e
funcionamento do sistema de saúde, com o objetivo de torná-lo mais
adequado às necessidades do usuário. Complementando estas diretrizes,
alguns princípios foram definidos para operacionalização dos mesmos,
como a universalidade do acesso aos serviços de saúde, igualdade da
assistência à saúde, a equidade na distribuição de recursos, a
resolutividade dos serviços, integralidade da assistência; a
descentralização e a participação da comunidade (BRASIL, 1988, p.
133).
Neste contexto, um princípio que vem sendo bastante discutido,
refere-se à integralidade, por ser considerada como uma das formas de
mudança no modelo assistencial. O atendimento integral é uma forma de
assistência que privilegia a saúde e não somente a doença. Os serviços
de saúde devem funcionar atendendo ao indivíduo como ser humano
integral, submetidos às mais diferentes situações de vida e trabalho que
o leva a adoecer e morrer. O indivíduo não dever ser visto como partes,
mas como um ser íntegro que está submetido às determinações sociais.
O atendimento integral significa também o direito a um atendimento que
ofereça serviços de prevenção e promoção da saúde e que garanta o
acesso das pessoas a todos os níveis de complexidade do sistema, desde
70
a atenção primária, até os níveis secundários e terciários de atendimento,
necessários na assistência curativa (BRASIL, 1998, p. 11-12).
Assim, teríamos a integralidade não simplesmente como uma
diretriz do SUS, mas como algo à ser construído cotidianamente pelos
atores em suas práticas na atenção em saúde. Implica também em pensar
em situações/mecanismos capazes de ampliar as percepções dos
cuidadores às necessidades dos que procuram cuidado no atendimento
(MATTOS et al, 2001).
Complementando as diretrizes do SUS, destacam-se as Leis
Orgânicas de Saúde (nº. 8.080 e 8.142 de 1990), bem como as Normas
Operacionais Básicas (1993 e 1996) e a NOAS (Norma Operacional da
Assistência à Saúde/SUS/2001), as quais direcionaram para mudanças
no modo de organizar e financiar os serviços de saúde (BRASIL, 1988).
A lei 8.080/90 estabelece o direito à informação da população sobre os
serviços oferecidos e a necessidade de programação dos serviços de
saúde segundo a realidade, com investimentos da União, Estados,
Distrito Federal e Municípios. A lei 8.142/90 legaliza o controle social,
permitindo o acompanhamento e a fiscalização das políticas de saúde
pela população usuária dos serviços.
Assim, com os princípios estabelecidos na Constituição de 1988 e
nas Leis Orgânicas de Saúde, passam a ser demandadas novas práticas
para os serviços de saúde, mas que estão longe de ser uma realidade na
grande maioria dos serviços.
Bub (2001, p. 19) em sua tese de doutoramento analisou as
diferentes concepções de saúde ao longo da história, contribuindo com o
olhar filosófico para as práticas assistenciais. Sua análise envolve a
visão de saúde desde a Antiguidade com Hipócrates e Galeno, depois
com Descartes e a divisão cartesiana de ciência e de saúde, chegando às
concepções de filósofos como Nordenfelt (1995, 2000) e a concepção de
saúde formulada na VIII Conferência Nacional de Saúde (1986). A
autora refere que, não é possível compreender a dimensão biológica sem
considerar a saúde vinculada ao bem-estar (OMS) ou ao valor social
(VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), sendo que as duas
perspectivas, não são excludentes).
Na tentativa de impulsionar avanços na consolidação do SUS, o
Ministério da Saúde desenhou algumas medidas operacionais, por meio
de políticas públicas. Duas importantes políticas de saúde nacionais
atualmente defendem mudanças no modo de prestar assistência à saúde
e estabelecem diretrizes a serem operacionalizadas na prática, as quais
poderiam promover mudanças no modelo assistencial em saúde: a
71
Estratégia Saúde da Família (ESF) e a Política Nacional de Promoção da
Saúde (PNPS).
4.2 A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)
O Programa de Saúde da Família (PSF), proposto desde 1994,
pelo Ministério da Saúde, foi renomeado a partir de 1996 para Estratégia
Saúde da Família (ESF), considerando que, embora inicialmente
rotulado como programa, a ESF, por suas especificidades, foge à
concepção usual dos demais programas do Ministério da Saúde, já que
não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos serviços de
saúde (BRASIL, 1997).
A ESF é defendida pelos seus idealizadores, como um caminho
possível para a reorganização da atenção básica em saúde. Segundo o
documento que normatiza a operacionalização dessa estratégia, o seu
objetivo principal é “contribuir para a reorientação do modelo
assistencial a partir da atenção básica, em conformidade com os
princípios do Sistema Único de Saúde, imprimindo uma nova dinâmica
de atuação nas unidades básicas de saúde” (BRASIL, 1997, p.10).
Além desse objetivo, a ESF foi definida, também, por diretrizes
que envolvem, primordialmente, o estabelecimento de vínculos, de
compromissos e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e
a população. Define a família como foco de atenção, entendida e
atendida a partir do local onde vive, trabalha e se relaciona com ênfase
na promoção e na vigilância à saúde. Indica a reorganização das práticas
assistenciais, no sentido de baseá-las em diagnósticos da saúde da
comunidade, em indicadores epidemiológicos e sócio-econômicos, na
abordagem interdisciplinar, incluindo ações como visita domiciliar,
internação domiciliar, educação continuada, planejamento e
programação local, acompanhamento, avaliação e controle social
(BRASIL, 1997).
É importante destacar a ênfase da proposta na preconização de
uma assistência integral, resolutiva, contínua e de boa qualidade, em
atenção às necessidades de saúde da população adscrita na região de
abrangência da unidade de saúde, intervindo sobre os fatores de risco,
através de uma abordagem na família em seu espaço social. Prescreve
instrumentos importantes como a vigilância em saúde, que auxilia a
equipe no trabalho de mapeamento das principais características de sua
72
área de cobertura, possibilitando que estes possam planejar e trabalhar
melhor os dados obtidos. Outra questão importante é que a ESF
preconiza que as práticas de saúde devem ser feitas de forma
humanizada, através do estabelecimento de vínculos entre os
profissionais de saúde e a população (BRASIL, 1997).
Esta forma de abordagem, contemplada nas diretrizes do
programa, constitui-se numa proposta inovadora, com vistas ao
“enfrentamento e resolução dos problemas identificados” (BRASIL,
1997, p. 8).
Para garantir que as práticas de saúde sejam desenvolvidas com
um novo olhar sobre a família, a partir do ambiente onde vive, a ESF
estabelece diretrizes importantes, como:
- adscrição da clientela, que consiste em definir um território de
abrangência para cada equipe, em torno de 600 a 1000 famílias. Esta
definição proporciona que a equipe conheça melhor e esteja mais
integrada com a sua população atendida;
- cadastramento, que deve ser feito durante a visita domiciliar
dessas famílias adscritas. Nesse momento, são colhidos dados
importantes como morbidade, condições econômicas, ambientais e de
moradia;
- instalação das unidades de saúde da família, nos postos de saúde
disponíveis no município. Isso requer rever se a capacidade física
comporta esta modalidade;
- composição das equipes, que deverão estar compostas, no
mínimo, pelo médico, pelo enfermeiro, pelo auxiliar de
enfermagem/técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde.
Outros profissionais poderão incorporar estas equipes, conforme as
necessidades e características de cada localidade;
- atribuições das equipes, definidas para cada profissional, além
de ter atribuições gerais referentes a como lidar com a família e sua
realidade econômica e social, conhecimentos de epidemiologia,
planejamento, promoção da saúde, processos educativos, visita
domiciliar, internação domiciliar com vistas à humanização e
participação em grupos comunitários.
Além dessas diretrizes, o documento preconiza que as práticas de
trabalho sejam reorganizadas, definindo alguns mecanismos importantes
como:
- diagnóstico da saúde da comunidade, como forma de organizar
e planejar as ações de saúde, ou seja, desenvolver uma programação
local, utilizando-se do cadastramento das famílias para levantamento de
73
dados epidemiológicos com vistas a direcionar melhor este
planejamento na perspectiva de quem planeja, como e para que.
-complementariedade, para garantir que a ESF não se isole dos
demais sistemas de saúde. A idéia é propagar a informação de que a
estratégia é a porta de entrada para os demais serviços de saúde.
-abordagem multiprofissional: esta abordagem deve ser feita a
partir da atuação em equipe multiprofissional, mas seguindo alguns
princípios básicos, como enfrentamento dos determinantes do processo
saúde-doença, integralidade da atenção, ênfase na prevenção, sem
prejuízo do atendimento curativo e emergencial;
-referência e contra-referência: os trabalhadores da ESF devem,
sempre que precisarem, encaminhar os usuários que necessitam de
cuidados de maior complexidade, para outros serviços de referência
como em casos de internação hospitalar, apoio diagnóstico ou consultas
especializadas. Para isso, o município deve estar estruturado para
viabilizar a disponibilização destes serviços;
-educação continuada, considerada como um mecanismo
importante para aperfeiçoamento profissional;
-estímulo à ação intersetorial, por meio de uma ação integrada
com vários setores da administração pública, como o saneamento,
educação, habitação, segurança e meio ambiente. Desta forma, viabilizar
um suporte para o trabalho das equipes, quando a assistência fica
prejudicada, porque esbarra em alguns problemas decorrentes de
questões sociais e ambientais, que não podem ser resolvidas apenas no
âmbito das competências das equipes da ESF.
-controle social que, além de ser um princípio garantido pela
Constituição Federal e Lei Orgânica 8.142/90, é uma garantia da
participação popular na saúde. A ESF deve manter uma aproximação
com representantes da comunidade e, a partir das reivindicações, traçar
planos para aproximar as ações de saúde com essas necessidades
identificadas, além de facilitar o acompanhamento e fiscalização das
políticas públicas, pela população.
São características do processo de trabalho das equipes da
Atenção Básica, a programação e implementação das atividades, com a
priorização de solução dos problemas de saúde mais freqüentes,
considerando a responsabilidade da assistência à demanda espontânea;
desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no processo
de saúde-doença da população e ampliar o controle social na defesa da
qualidade de vida; desenvolvimento de ações focalizadas sobre os
grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou
74
ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a
manutenção de doenças e danos evitáveis.
Para que um município possa implementar uma equipe de Saúde
da Família, deverá seguir as etapas encontradas no manual da ESF
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997) como sensibilização e divulgação,
capacitação das equipes por meio de treinamento introdutório, educação
continuada e permanente e garantia de um financiamento adequado.
A ESF foi atualizada na Política Nacional de Atenção Básica,
aprovada pela portaria 648 de 28/03/2006. Neste documento, a Saúde da
Família é considerada como estratégia prioritária para a organização da
Atenção Básica, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde,
com uma revisão da legislação em função da experiência acumulada e
das diretrizes do novo pacto entre as esferas de governo. O Pacto de
Gestão regulamentou o bloco financeiro da atenção básica para superar a
fragmentação vigente, extinguindo-se a vinculação de incentivos por
faixas de cobertura o que prejudicava os grandes centros. O Pacto pela
Vida reiterou como prioridade, a consolidação e a qualificação da
Estratégia Saúde da Família como modelo de atenção básica e centro
ordenador das redes de atenção à saúde (BRASIL, 2006a).
A Política de Atenção Básica pressupõe como fundamentos
principais:
I - possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde
de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada
preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a
permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em
consonância com o princípio da eqüidade;
II - efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber:
integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação
das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à
saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em
equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços;
III - desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as
equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de
saúde e a longitudinalidade do cuidado;
IV - valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do
acompanhamento constante de sua formação e capacitação;
V - realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos
resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e
programação;
75
VI - estimular a participação popular e o controle social
(BRASIL, 2006a, p. 10).
Além desses fundamentos, estão definidas como áreas
estratégicas, a eliminação da hanseníase, o controle da tuberculose, o
controle da hipertensão arterial, o controle do diabetes mellitus, a
eliminação da desnutrição infantil, a saúde da criança, a saúde da
mulher, a saúde do idoso, a saúde bucal e a promoção da saúde. Outras
áreas poderão ser definidas regionalmente de acordo com prioridades e
pactuações definidas (BRASIL, 2006a, p. 11).
Considerando-se os fundamentos expostos, é possível afirmar que
estas diretrizes desenham um “novo modelo assistencial em saúde” os
quais apontam para o rompimento com a fragmentação das
especialidades e o foco no funcionamento do corpo biológico, dois
importantes pilares do modelo biomédico.
4.3 A POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE (PNPS)
As preocupações com a promoção da saúde provem do
pensamento social do século XIX que defendia a relação entre condições
de vida com o processo saúde-doença. Nos últimos 20 anos, temos
assistido a um crescimento do campo da promoção da saúde, que tem
vindo a realçar profundamente as concepções e práticas de Saúde
Pública na atualidade. Este movimento origina ou fortalece conceitos
fundamentais bastante discutidos na atualidade, como as Cidades
Saudáveis, os ambientes favoráveis à saúde, a articulação intersetorial
pela saúde, vigilância à saúde e práticas de reorientação de serviços de
saúde.
Um dos primeiros autores a utilizar a expressão "promoção da
saúde" foi Sigerist (1946), ao definir as quatro tarefas primordiais da
medicina: a promoção da saúde, a prevenção de doença, a recuperação
do doente e a reabilitação, abandonando a perspectiva biomédica
existente na época.
Leavell e Clark (1965), ao desenvolverem o modelo de história
natural de doença e seus três níveis de prevenção, incluem a promoção
da saúde na prevenção primária, como medida destinada a aumentar a
saúde e o bem-estar geral. As atividades a serem realizadas para
promover a saúde incluiriam a boa nutrição, o atendimento às
necessidades afetivas, educação sexual, orientação pré-nupcial, boas
76
condições habitacionais, trabalho e lazer, além de exames periódicos e
educação para a saúde. O conceito tradicional foi definido a partir do
modelo da História Natural das Doenças (LEAVELL e CLARK) em
1940 e tem se modificado nos últimos anos, surgindo novas correntes de
promoção, sobretudo no Canadá, nos EUA e nos países da Europa
Ocidental (HEIDMANN et al, 2006).
Já em 1943, a Medicina Social Inglesa se preocupava com a
epidemiologia das doenças crônicas prevalentes, como a úlcera péptica,
as doenças cardiovasculares, o cancro e os traumas acidentais, bem
como com fazia correlações com as condições sociais e ocupacionais.
Ao longo dos anos de 1970 e 1980, as evidências da associação
entre condições de vida e educação tomaram corpo, criando condições
para a organização da I Conferência Internacional sobre a Promoção de
Saúde, no ano de 1986, em Ottawa, Canadá. Esta conferência foi
patrocinada pela Organização Mundial de Saúde, pelo Ministério da
Saúde e Bem-estar do Canadá e pela Associação Canadense de Saúde
Pública.
Uma carta foi formulada nesta conferência, a qual foi o principal
movimento que legitimou a concepção de “Promoção da Saúde”. Foi
por meio da denominada "Carta de Otawa", que a promoção da saúde
passou a ser definida como um "processo de capacitação da comunidade
para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma
maior participação no controle deste processo”, bem como, uma
estratégia para enfrentar os diversos problemas de saúde que afetam a
população. È entendida ainda como uma concepção ampla do processo
saúde-doença e de seus determinantes e uma articulação de saberes
técnicos e populares, bem como a mobilização de recursos institucionais
e comunitários, públicos e privados, para seu enfrentamento e resolução
(BUSS, 2000).
Essa carta prevê que, a eqüidade deve ser um dos focos da
promoção da saúde, tendo como objetivo reduzir as diferenças no estado
de saúde da população e no acesso a recursos diversos para uma vida
mais saudável. Resumindo, a promoção da saúde diz respeito a um
conjunto de valores tais como qualidade de vida, saúde, solidariedade,
eqüidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e
parceria, entre outros. Refere-se, também a uma combinação de
estratégias: como ações do Estado que podem ser desenvolvidas com
políticas públicas saudáveis, da comunidade (reforço comunitário), de
indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de
77
saúde (reorientação do sistema de saúde) e de parcerias intersetoriais
(OPAS, 2007).
O contido nesta carta, ainda permanece orientando as
conferências nacionais e internacionais de saúde, na atualidade. Nos
anos seguintes à sua publicação, várias conferências foram
desenvolvidas, com base no seu conteúdo, ampliando alguns aspectos
não contemplados no documento inicial: A conferência de Adelaide em
1988, a de Sundswall em 1991; a de Santa Fé de Bogotá em 1992, a de
Porto of Spain em 1993, a do Canadá em 1996, a de Jacarta em 1997, a
conferência da Rede de Mega-países em 1998, a do México em 2000 e a
de Bangkok em 2005 (HEIDMANN et al, 2006).
No entanto apesar do debate sobre a promoção da saúde, na
prática pouco avanço tem se concretizado. Embora o termo tenha sido
usado a princípio para caracterizar um nível de atenção da medicina
preventiva (LEAVELL e CLARK, 1965) este pensamento inicial foi
mudando para atender interesses econômicos e técnicos (BUSS, 2000).
No Brasil, o debate sobre promoção da saúde cresceu a partir da
VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, onde o entendimento de
saúde foi ampliado e a promoção da saúde foi reconhecida como uma
estratégia, como um modo de pensar e responder às necessidades sociais
em saúde, articulada às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no
sistema de saúde brasileiro (BRASIL, 2006b, p. 6).
Assim no contexto de criação do SUS, das deliberações das
conferências nacionais de saúde e do Plano Nacional de Saúde de 2004-
2007, o Ministério da Saúde, propõe a Política Nacional de Promoção da
Saúde. Esta proposta surge de um esforço para o enfrentamento dos
desafios do modelo assistencial, num cenário sócio histórico cada vez
mais complexo e que exige a reflexão e qualificação contínua das
práticas sanitárias.
A promoção da saúde, apresenta-se como um mecanismo de
fortalecimento e integração dialógica com as diversas áreas do setor
sanitário, do setor privado e com a sociedade, compondo redes de
compromisso e co-responsabilidade quanto à qualidade de vida da
população, ou seja, para que todos sejam partícipes na proteção e no
cuidado com a vida (BRASIL, 2006b, p.12).
O Ministério da Saúde, em setembro de 2005, definiu a Agenda
de Compromisso pela Saúde que agrega três eixos: O Pacto em Defesa
do Sistema Único de Saúde (SUS), o Pacto em Defesa da Vida e o Pacto
de Gestão. O Pacto pela Vida, se constitui em um conjunto de
compromissos sanitários que deverão se tornar prioridades das três
78
esferas federativas, com definição das responsabilidades de cada um.
Entre as prioridades desse pacto, se destaca “o aprimoramento do acesso
e da qualidade dos serviços prestados no SUS”, dando especial atenção
à Estratégia Saúde da Família, à educação em saúde, voltadas para a
promoção de atividade física, de hábitos saudáveis de alimentação e
vida, controle do tabagismo; controle do uso abusivo de bebida
alcoólica; e cuidados especiais com o processo de envelhecimento,
prevenção da violência e estímulo à cultura de paz e promoção do
desenvolvimento sustentável e dos cuidados especiais voltados ao
processo de envelhecimento (BRASIL, 2006b, p.4).
O objetivo do Pacto da Vida é promover a qualidade de vida e
reduzir a vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus
determinantes e condicionantes como o modo de viver, condições de
trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e
serviços essenciais. Os objetivos específicos são:
Incorporar e implementar ações de promoção da
saúde, com ênfase na atenção básica; Ampliar a
autonomia e a co-responsabilidade de sujeitos e
coletividades, inclusive o poder público, no
cuidado integral à saúde e minimizar e/ou
extinguir as desigualdades de toda e qualquer
ordem (étnica, racial, social, regional, de gênero,
de orientação/opção sexual, dentre outras);
Promover o entendimento da concepção ampliada
de saúde, entre os trabalhadores em saúde, tanto
das atividades-meio, como os da atividade-fim;
Contribuir para o aumento da resolubilidade do
sistema, garantindo qualidade, eficácia, eficiência
e segurança das ações de promoção da saúde;
Estimular alternativas inovadoras e socialmente
inclusivas/contributivas no âmbito das ações de
promoção da saúde; Valorizar e otimizar o uso
dos espaços públicos de convivência e de
produção de saúde para o desenvolvimento das
ações de Promoção da Saúde; Favorecer a
preservação do meio ambiente e a promoção de
ambientes mais seguros e saudáveis; Contribuir
para elaboração e implementação de políticas
públicas integradas que visem à melhoria da
qualidade de vida no planejamento de espaços
urbanos e rurais; Ampliar os processos de
integração baseados na cooperação, solidariedade
79
e gestão democrática; Prevenir fatores
determinantes e/ou condicionantes de doenças e
agravos à saúde; Estimular a adoção de modos de
viver não-violentos e o desenvolvimento de uma
cultura de paz no país; Valorizar e ampliar a
cooperação do setor da saúde com outras áreas de
governos, setores e atores sociais para a gestão de
políticas públicas e a criação e/ou o
fortalecimento de iniciativas que signifiquem
redução das situações de desigualdade (BRASIL,
2006b, p. 14-15).
Os objetivos destacados acima representam um conjunto de
diretrizes fundamentais para consolidar a ESF no seu desafio de
construir um novo modelo assistencial em saúde. As ações definidas têm
potencial para mudanças na comunidade, nas práticas de saúde e na
organização dos serviços de saúde.
Indicam ainda, a necessidade de reconhecer que a Promoção da
Saúde se configura como um instrumento fundamental para a eqüidade,
para a melhoria da qualidade de vida e de saúde e para estimular as
ações intersetoriais, buscando parcerias que propiciem o
desenvolvimento integral das ações de promoção da saúde. Propõe
fortalecer a participação social, o empoderamento individual e
comunitário (BRASIL, 2006b).
Assim, esta proposta pontua diversos objetivos estratégicos que
somados compõem uma base para sustentar novas perspectivas de
assistência à saúde na ESF, como o estímulo para o desenvolvimento de
ações voltadas para a Promoção da Saúde; em amplos aspectos como: a
preservação do meio ambiente, a promoção de ambientes mais seguros e
saudáveis, associada à elaboração e implementação de políticas públicas
integradas, que visem à melhoria da qualidade de vida no planejamento
de espaços urbanos e rurais.
Nesse sentido, a promoção da saúde, propõe instrumentos para
prevenir fatores determinantes e de risco à saúde; estimulando a adoção
de modos de viver não-violentos, o desenvolvimento de uma cultura de
paz no país e a cooperação de outras áreas de governos, setores e atores
sociais, para a gestão de políticas públicas e a criação e/ou o
fortalecimento de iniciativas que signifiquem redução das situações de
desigualdade (BRASIL, 2006b).
80
No Brasil, no entanto, as ações de promoção da saúde se
traduzem em tímidas ações de educação em saúde, desenvolvidas por
alguns municípios, equipes da ESF, professores e pesquisadores. Alguns
municípios adotaram a diretriz de “municípios saudáveis”. Segundo a
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 2007), municípios,
cidades e ou comunidades saudáveis, trata-se de uma filosofia e
estratégia que permite fortalecer as atividades de promoção da saúde,
dentro de uma agenda política local. Uma cidade saudável, na definição
da OMS, é aquela que desenvolve melhorias de seu meio ambiente
físico e social, utilizando todos os recursos da comunidade,
compreendendo a saúde de seus cidadãos dentro de uma ótica ampliada
de qualidade de vida (OPAS, 2007).
Ainda segundo a OPAS (2007), para uma iniciativa de
municípios saudáveis, são necessárias a participação social e ação
intersetorial. Diversas iniciativas existentes atualmente na América
Latina formam redes de municípios, em países como México, Costa
Rica, Panamá, Colômbia e Chile. No Brasil, várias iniciativas nesse
sentido foram experimentadas desde a década de 90, em cidades como
São Paulo, Campinas, Santos, Jundiaí, Sobral, Crateús, Anadia, Maceió
e Chopinzinho. A partir de 1998, o movimento toma impulso com a
realização na cidade de Sobral, do I Fórum Brasileiro de Municípios
Saudáveis, em parceria com o Ministério da Saúde e OPAS/OMS, além
da participação de várias instituições acadêmicas, prefeitos,
profissionais de saúde e associações comunitárias.
Em 1999, durante o XV Congresso do CONASEMS, foi lançada
a Rede Brasileira de Municípios Saudáveis, com a participação de cerca
de 40 secretarias municipais de saúde interessadas. Atualmente está em
expansão em diversos municípios brasileiros (OPAS, 2007).
O Ministério da Saúde aponta que, é um desafio, organizar
estudos e pesquisas para identificação, análise e avaliação de ações de
promoção da saúde, especialmente àquelas estratégias mais amplas que
foram definidas pela Carta de Ottawa (BRASIL, 1997) que atualmente
estão resgatadas nas diretrizes da Política Nacional de Promoção da
Saúde. Assim, conhecer como as equipes de Saúde da Família estão
organizando as ações de promoção da saúde é um caminho produtivo e
fundamental para aprimorar as discussões acerca de mudanças no
modelo assistencial em saúde.
81
4.4 DISCUTINDO UM NOVO CONCEITO: SAFETY
PROMOTION/SAFETY COMMUNITIES
As denominações Safety Promotion e Safety Communities
emergiram de diversas discussões, programas e pesquisas realizadas na
Suécia, desde 1970, a respeito da promoção da segurança das pessoas,
ou seja, do viver em condições seguras. Essas discussões foram mais
tarde consolidadas pela OMS e nas World Conference on Injury
Prevention and Safety Promotion e um novo conceito, o de Safety
Promotion (SP) ou Promoção da Segurança foi proposto por Maurice et
al (1998) e descrito por Svanström (2006). Este conceito foi definido
como um processo aplicado em nível local por indivíduos, comunidades,
governos e outros, incluindo empresas e organizações não
governamentais, para desenvolver e sustentar a segurança (MAURICE
et al, 1998, p. 11; SVANSTRÖM, 2006, p. 78).
O conceito de SP foi construído a partir do trabalho de um grupo
multidisciplinar de pesquisadores do Instituto Nacional de Saúde
Pública da Suécia e do Departamento de Saúde Pública, do Instituto
Karolinska, do mesmo país, que, ao longo dos últimos 30 anos,
desenvolveram pesquisas e debates, e um programa, voltado
inicialmente para o enfrentamento das questões relativas à prevenção de
danos/lesões, decorrentes de acidentes por causas violentas, durante a
década de 1970 a 1980, com vistas a alcançar resultados positivos na
promoção da segurança das pessoas (LAFLAME; SVANSTRÖM e
SCHELP, s/d). O programa de prevenção de danos é desenvolvido no
município de Falkoping, na Suécia, e é modelo para o que foi designado
na WHO como “Safety Communities” ou “comunidades seguras”.
Inicialmente teve como preocupação, a mortalidade e a
morbidade por acidentes e traumas, e posteriormente buscando
compreender não somente os números relacionados às causas externas,
mas também aos aspectos que envolvem este processo, como fatores de
risco, formas de prevenção e possibilidades e limitações para prevenção
de lesões por acidentes. Inclui também pesquisas acerca da promoção da
segurança, da vigilância de saúde, das formas de intervenção e de
métodos alternativos para avaliar seus impactos, classificação dos danos
e seus riscos, investigação e análise de danos no tráfico, acidentes de
trabalho, no ambiente escolar com crianças e adolescentes. Os relatórios
dessas pesquisas descrevem conceitos envolvidos, modelos e métodos
utilizados, avaliação e relações com as causas e prevenção dos
82
danos/lesões e formas de intervenção na comunidade. (LAFLAME;
SVANSTRÖM e SCHELP, s/d).
As pesquisas sobre Safety Promotion estão divididas em 5 grupos
de pesquisa do Departamento de Saúde Pública (Instituto Karolinska):
Pesquisas de Promoção da Saúde, Pesquisas de Promoção da Segurança,
Pesquisas sobre Epidemiologia Internacional e Inter-cultural, Medicina
Preventiva e Avaliação e Intervenção em Saúde Pública (LAFLAME;
SVANSTRÖM e SCHELP, s/d).
Segundo Weland, Svanstrom e Ekamn (2000, p. 3), a tarefa
principal do Instituto Nacional de Saúde Pública, na Suécia, é prevenir
doenças e outros males para a saúde e promover boa saúde para todos.
Suas atividades foram desenhadas para criar iguais condições para boa
saúde e para influenciar os fatores que promovem saúde entre grupos
que são especialmente expostos à grandes riscos.
Safety Promotion requer uma permanente organização e
colaboração intersetorial de diferentes níveis da sociedade (central,
regional e local), de diferentes áreas de atividades e entre pesquisadores
e alunos de pós-graduação.
O Programa Nacional de Prevenção de Danos (PNPD) e Safety
Promotion e o Instituto Nacional de Saúde Pública são organizados em
rede de âmbito nacional, com ramificações para níveis municipais,
estaduais e internacionais. Outra tarefa identificada neste programa foi
prover suporte para a promoção da segurança. Este suporte envolve criar
redes, disseminar modelos, exemplos e formular problemas e
explicações, fornecendo assim um corpo de conhecimento educacional e
bases para que se estimulem novas pesquisas de promoção da segurança.
Para Svanström (2006), quando se trata de avaliar os efeitos dos
programas de prevenção de lesões, verifica-se que algumas
comunidades têm-se concentrado principalmente em mostrar uma
diminuição nos índices de lesões tratadas nos serviços de saúde,
priorizando apenas o resultado final. Poucos estudos têm centrado na
avaliação das ações voltadas para o processo de promoção da segurança.
No entanto, a promoção da segurança, vai muito além dos resultados dos
serviços de saúde, é necessário que outros setores da sociedade, como
organizações voluntárias da comunidade, profissionais de saúde,
prefeitura, dentre outros, busquem ampliar os conceitos acerca deste
processo.
A idéia fundamental acerca do desenvolvimento de uma
Comunidade Segura é a de resolver diversos tipos de segurança e
prevenir lesões e acidentes em geral, englobando todas as idades,
83
ambientes e situações que envolvem tanto setores não-governamentais
como governamentais. Neste sentido, para o autor, as funções da
sociedade (incluindo o Estado) se tornaram assim mais complexas,
exigindo políticas públicas mais adequadas à realidade dos serviços de
saúde (SVANSTRÖM, 2006).
Conforme aponta Maurice et al (1998, p. 13) a promoção da
segurança é aplicada com o objetivo de desenvolver e manter as
condições básicas de segurança em um nível local, nacional e
internacional, pelos indivíduos, comunidades, governos e outros,
incluindo empresas e organizações não-governamentais. Este processo
inclui diversos esforços acordados para modificar o ambiente físico,
social, tecnológico, político e organizacional.
Agindo sobre as estruturas e ambientes pode-se favorecer
comportamentos seguros (por exemplo, estreitamento das vias para
reduzir a velocidade) e, reciprocamente, agindo sobre comportamentos
pode-se favorecer ambientes seguros, como por exemplo, maneiras
seguras de armazenar armas de fogo ou substâncias tóxicas, reforçando
assim a segurança doméstica. Além disso, agindo sobre
comportamentos, pode-se influenciar normas sociais que irão provocar
mudanças de ambiente sustentáveis, como por exemplo, a
obrigatoriedade da utilização do cinto de segurança.
Alguns aspectos dessas pesquisas desenvolvidas na Suécia
corroboram com os objetivos contidos na política PNPS. Destaca-se a
promoção de hábitos saudáveis na alimentação e na vida, como o
controle do tabagismo; do uso abusivo de bebida alcoólica e a promoção
de condições seguras, buscando assim a redução da morbi-mortalidade
por acidentes de trânsito, além da promoção do desenvolvimento
sustentável e dos cuidados especiais voltados ao processo de
envelhecimento.
Esta política de saúde é também uma resposta à problemas
inerentes da sociedade moderna, como a rápida e expressiva elevação
da morbi-mortalidade por acidentes e violência, a qual se constituiu um
dos pontos mais relevantes da transição epidemiológica no Brasil, a
partir dos anos 1980. A complexidade do problema implica a aplicação
de medidas no âmbito de políticas sociais, elaboração de legislação
específica e desenvolvimento de instrumentos de intervenção voltados à
prevenção, ao tratamento e à reabilitação dos atingidos, o que pressupõe
a identificação de grupos e fatores de risco.
Considerando-se que as causas externas, em termos de morbi-
mortalidade, abrangem desde acidentes de trânsito, acidentes do
84
trabalho até a violência urbana, não é difícil inferir o amplo espectro de
fatores determinantes envolvidos. Tais características tornam
indispensável a identificação de instrumentos, eficientes e de baixo
custo, que possam colaborar na fundamentação de estratégias para sua
prevenção e controle.
A vigilância de eventos relacionados a acidentes e violência deve
ter por objetivo, além de estimar níveis de morbi-mortalidade,
tendências, custo e impacto social, identificar grupos e fatores de risco.
No entanto, a utilização da vigilância para eventos adversos
relacionados a acidentes e violência é relativamente recente e apresenta
algumas peculiaridades se comparada com outros eventos como, por
exemplo, doenças infecciosas e do coração. Neste aspecto, constituem-
se desafio para os profissionais/equipes/serviços de saúde, no que se
refere à incorporar nas rotinas e práticas assistenciais, a vigilância à esta
temática, por meio de orientações e estímulo à redução de riscos e
vulnerabilidade (WALDMAN e MELLO JORGE, 1999).
Os resultados das pesquisas para a Safety Promotion, mostram
que a compreensão do cuidado em saúde está além do simples tratar de
uma lesão, dano ou doença, aproximando-se da visão que considera os
determinantes do processo de viver humano.
Neste contexto de discussão, as equipes da ESF, também
deparam-se diariamente com questões que envolvem necessidades
diversas de cuidado, além da doença, como a segurança, problemas
sociais, ambientais e estrutural, dentre outros. Assim, os resultados do
contexto de crescimento da violência, dos acidentes de trânsito e de
diferentes estilos de vida, vão se refletir na demanda para os serviços de
saúde. Neste aspecto, situações de risco
7
e vulnerabilidade, não se
restringem apenas aos usuários com hipertensão, diabetes ou gestantes,
mas também, aos jovens e adultos saudáveis, que estão expostos a riscos
decorrentes da vida moderna, necessitando promover discussões sobre
esta temática, nos serviços de saúde.
7
Segundo Bueno (2000) risco significa perigo. O conceito de risco teve diversas explicações
ao longo da história, estando associado a uma determinada realidade e tempo na história. Na
pré modernidade, as idéias de risco eram ligadas ao religioso e a uma situação predeterminada,
sendo o risco considerado como algo neutro. Esteve também associado no século XVI, às
transações econômicas e comerciais, como probabilidade de ganho ou perda. O conceito de
risco aparece nesta pesquisa relacionado ao processo de viver, por entender que a sociedade
está exposta a novos e velhos riscos, como morrer, adoecer, sofrer danos físicos e psíquicos,
ganhar, perder ou outras dimensões da vida humana.
85
4.5 A “DEFESA DA VIDA” COMO PRINCÍPIO NORTEADOR DA
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
A construção de um sistema de saúde universal, humanizado e
acolhedor, se constitui em um processo social e político que se realiza
por meio de formulação de políticas públicas voltadas para a saúde, mas
também, no cotidiano dos serviços de saúde.
A aproximação com os momentos de relações dos usuários com
os serviços de saúde e com seus trabalhadores, permite olhar para as
ações e características das práticas assistenciais, e observar identidades e
diferenças entre esses dois universos distintos.
Campos (1994a, 1994b, 1997, 2002) é um autor que tem
abordado os problemas de acesso aos serviços de saúde e a necessidade
de valorização do princípio de “defesa da vida” pelos serviços de saúde
e trabalhadores.
Na concepção do autor, a defesa da vida diz respeito à
responsabilização e envolvimento dos trabalhadores, equipes de saúde e
gestores, com o processo assistencial. Este envolvimento está
relacionado à valorização dos princípios de integralidade e
humanização. A integralidade em saúde como forma de compreensão do
ser humano como uma totalidade. A humanização, reconhecida pelo
Ministério da Saúde, como uma política de fortalecimento de um “SUS
que dá certo” e como forma de enfrentar os modelos assistenciais que
não defendem a vida. Contudo, estes princípios dependem de atitudes
solidárias, de valores como a humanização e responsabilização
8
e da
possibilidade de ampliação da participação do trabalhador na elaboração
do seu trabalho, transformando-o em processo criativo e prazeroso.
Assim, para um novo modo de promover práticas assistenciais,
requerem-se novas atitudes e envolvimento dos trabalhadores/equipes de
saúde, para além do que está prescrito.
No SUS, a humanização depende, portanto, do aperfeiçoamento
do sistema de gestão compartilhada, ou seja, de combinação de
autonomia profissional com responsabilidade, enfrentando modos de
gerenciar, que “nem castrassem a iniciativa dos trabalhadores, nem
deixassem as instituições totalmente à mercê das diversas corporações
profissionais” (CAMPOS, 1997, p. 233).
8
Responsabilização/responsabilizar significa o ato de considerar-se ou tornar-se responsável
por algo ou alguém (HOUAISS, 2003).
86
Como então combinar práticas assistenciais com
responsabilidade? Se o trabalhador e equipes de saúde, não se sentem
ativos “no processo de reabilitação ou na trajetória de organização do
seu trabalho”, eles tenderão a não se responsabilizar pelo “objetivo final
da própria intervenção”, ou seja, “pela recuperação do usuário ou pela
promoção da saúde de uma comunidade” (CAMPOS, 1997, p. 234).
A defesa da vida se concretiza também em ações de
reorganização e roeordenamento de um sistema municipal de saúde, que
tenha como premissa a idéia coletiva de inverter o modelo assistencial.
Experiências municipais relatam, avanços positivos neste sentido,
assentadas no princípio de saúde como um preceito para a qualidade de
vida das pessoas. Este processo necessita de um conjunto de medidas
político-técnico-operacionais, um conjunto de ações e projetos voltados
para a promoção do princípio de integralidade na atenção e para a
garantia do SUS (PINHEIRO, 2001).
Este contexto de defesa da vida de Campos (1994b) corresponde
ao que esta pesquisa tem proposto como um dos eixos norteadores para
a construção de um novo modelo assistencial.
4.6 A CONTRIBUIÇÃO DA ANTROPOLOGIA PARA O DEBATE
ACERCA DE MODELO ASSISTENCIAL EM SAÚDE
A cabeça pensa a partir de onde os pés pisam.
Para compreender, é essencial conhecer o lugar
social de quem olha. Vale dizer: como alguém
vive, com quem convive, que experiências tem,
em que trabalha, que desejos alimenta, como
assume os dramas da vida e da morte e que
esperanças o animam. Isso faz da compreensão
sempre uma interpretação (BOFF, 1997, p. 9).
A importância e os significados dados ao adoecer, é um processo
particular e envolve valores e concepções sobre a vida, a saúde e a
doença. Estão relacionados às experiências e vivências de cada um dos
atores sociais envolvidos no processo saúde-doença. Assim, tanto os
modos de entender saúde como as práticas adotadas variam entre os
indivíduos, famílias, grupos culturais e classes sociais (LANGDON,
2001, HELMAN, 2003).
87
A produção científica utilizando referenciais da antropologia à
saúde tem crescido nas últimas décadas e sinaliza a importância do uso
dessa ferramenta para compreender as práticas de saúde (AMADIGI et
al, 2009; ALONSO, 2003).
Amadigi et al (2009) analisaram a produção teórica sob o uso do
suporte conceitual da antropologia como ferramenta na compreensão das
práticas de saúde nos diferentes contextos da vida humana. Com base
em teses, livros, dissertações publicados entre 1990 e 2003, verificaram
que o debate cresceu nos últimos anos, evidenciando aspectos positivos
do olhar antropológico para a saúde e concluíram que a priorização do
diálogo entre os atores sociais envolvidos nas práticas assistenciais é um
caminho produtivo para promover consensos entre os dois universos
culturais.
Alonso (2003) desenvolveu uma tese a respeito das luzes e
sombras no ritual do encontro entre o universo profissional e o mundo
da intimidade familiar. A autora buscou investigar como se dão os
encontros e as relações entre equipes de saúde da família e a família,
durante a intervenção profissional no domicílio. Os questionamentos da
tese são se a equipe de saúde da família está instrumentalizada em
termos teórico-metodológicos e éticos para compartilhar o domicílio
com a família, em um encontro assistencial? Na concepção da autora,
para compreender uma situação assistencial que envolve relações
complexas e mundos tão diferentes, é preciso compreender o jogo de
relações de poder que as perpassam. As equipes ao afastarem-se dos
muros das unidades de saúde e adentrarem o território íntimo da família,
penetram num cenário particularmente simbólico que precisa ser
respeitado e considerado na prática assistencial domiciliar.
Neste estudo, a autora evidenciou que a equipe ESF necessita
ser instrumentalizada para o trabalho no domicílio familiar, criando
mecanismos, instrumentos e habilidades de negociação com a família
dentro do processo assistencial. Recomenda que os currículos
acadêmicos contemplem aspectos das relações entre família e
profissional de saúde no processo assistencial e que os gestores
reavaliem a visita domiciliar a fim de inseri-la em um projeto de ações
assistenciais com caráter interdisciplinar.
No que se refere, às relações entre o universo profissional e
mundo dos usuários da atenção básica, a Antropologia da Saúde, pode
contribuir para ampliar o olhar sobre esses aspectos, considerando que
durante a realização das ações assistenciais, esses dois universos se
88
manifestam ora com identidades, ora com diferenças, interferindo na
qualidade e humanização do processo assistencial.
Por exemplo, na perspectiva antropológica, a definição de alguém
como doente, implica em uma série de experiências intersubjetivas,
como a percepção de mudanças na aparência corporal (perda de peso,
mudanças na cor da pele ou queda de cabelo); mudanças nas funções
orgânicas regulares, no funcionamento de um membro, nos estados
emocionais, comportamentos e sintomas físicos, falta de coordenação
motora ou tremor, dentre outros.
Em geral, “uma pessoa é definida como doente se houver
concordância entre suas próprias percepções de comprometimento ao
bem-estar e as percepções das pessoas ao seu redor”. Nesse sentido,
adoecer sempre é um processo social, que envolve outras pessoas além
do doente (HELMAN, 2003, p.116).
Com relação ao significado de ser ou estar doente, o vivenciar da
saúde e da doença, é um processo particular, subjetivo, psicobiológico e
também sociocultural. Se a doença é vista como uma construção sócio-
cultural e as percepções individuais são influenciadas em parte pelos
significados culturais e em parte pela subjetividade, é fundamental a
valorização do contexto cultural e dos aspectos subjetivos, nas práticas
assistenciais. Nesse sentido, pode-se afirmar então, que é importante
pensar em cuidados com a saúde e a doença dos usuários do sistema de
saúde, considerando sua multiculturalidade e é necessário respeitar a
cultura de cada um (HELMAN, 2003; LANGDON, 2001, p. 2).
No entanto, a relação cultura e saúde é um processo complexo e
no modelo biomédico, há que se considerar as dificuldades e o
despreparo dos profissionais de saúde, na abordagem destes aspectos
nas práticas assistenciais.
Para Langdon (2001, p. 1) a biomedicina é relativizada, vista
como um modelo médico entre vários outros modelos, e seu enfoque
principal é a biologia humana, a fisiologia ou patofisiologia,
características questionadas pelas novas discussões em antropologia,
que consideram a doença como “resultado do contexto cultural e a
experiência subjetiva de aflição”.
Contudo, a concepção sobre cultura tem gerado bastante
polêmica entre os antropólogos nos últimos 50 anos, até que vários
antropólogos chegaram a um consenso de que a cultura é “dinâmica e
heterogênea e a doença como processo e experiência” (LANGDON,
2001, p. 2).
A autora destaca alguns antropólogos que foram pioneiros na
89
Antropologia da Saúde e contribuíram para o debate sobre as influências
do contexto cultural com o entendimento e cuidado à saúde e a doença.
Rivers em 1979 foi reconhecido como o primeiro antropólogo a
estabelecer uma relação entre saúde e cultura, preocupando-se com a
classificação ou caracterização da chamada “medicina primitiva”,
observando as categorias de pensamento, identificadas na época, como
pensamento mágico, religioso ou naturalista. Ele afirmava que os modos
de pensamento da medicina primitiva eram opostos ao pensamento que
fundamenta a medicina moderna. Contudo sua visão da medicina
primitiva representava uma visão estática ou folclorista, ignorando a
dinâmica reconhecida hoje como essencial ao conceito simbólico da
cultura.
Outro pioneiro destacado por Langdon (2001) foi Clements, que
em 1932 realizou um estudo comparativo sobre os conceitos da doença,
na medicina primitiva, através das crenças etiológicas. Mapeando a
distribuição destas crenças entre os povos primitivos no mundo reduziu-
as a cinco categorias: feitiçaria, quebra de tabu, intrusão de objeto no
corpo, intrusão do espírito e perda da alma. As críticas a seu modo de
entender as crenças da doença, se deram ao fato de que Clements
considerou as unidades como independentes, sem consideração ao
significado ou sua integração na cultura como um todo e às suas
confusões conceituais entre causa e mecanismo.
Erwin Ackerknecht, considerado o fundador da antropologia
médica nos Estados Unidos, também destacou-se por seu trabalho em
juntar dados etnográficos sobre cirurgia primitiva, xamanismo e
psicopatologia, conhecimento anatômico, diagnósticos e tratamentos e
análise da relação entre sistema médico com a cultura em sociedades
específicas. O antropólogo argumentava sobre a importância de se
entender a medicina como uma instituição inseparável do resto da
cultura e sociedade. Apesar de reconhecer a diversidade cultural,
ressaltando que não há uma medicina primitiva, mas que existem várias,
cada uma ligada à sua cultura particular, os trabalhos de Ackerknecht
apontam para o fato de que o primitivo faz coisas por hábito realizados
inconscientemente e sem observação empírica (LANGDON, 2001).
Na década de 70, vários antropólogos começaram a propor visões
alternativas à visão da biomedicina, sobre o conceito de doença,
juntando o campo da etnomedicina com a antropologia simbólica, a
semiótica e psicologia, resultando em uma preocupação com a dinâmica
da doença e o processo terapêutico. Assim, passou-se a considerar que o
conceito de cultura é dinâmico e heterogêneo e a perspectiva da doença
90
é um processo sociocultural. Nesse contexto, o conceito de doença é
experiência (LANGDON, 2001, p. 4).
No contexto do sistema de saúde, o entendimento, que o usuário
tem, sobre o processo saúde-doença, sobre as formas de abordagens da
doença e sobre a organização dos serviços de saúde, também constitui
elemento fundamental para ser considerado na construção de um novo
modelo assistencial em saúde. As crenças, concepções sobre saúde e
doença, as escolhas, constituem-se em significados simbólicos, que
interferem no sucesso da qualidade da assistência à saúde e devem ser
considerados nas práticas assistenciais (KLEINMAN, 1980, p. 24).
Conforme se pode verificar nos estudos antropológicos, existe
uma pluralidade de sistemas de saúde. Cada sistema de saúde é cultural
e socialmente delimitado, sendo possível apreender três subsistemas
sobrepostos: o informal (popular sector) – que envolve a família,
comunidade, rede de amigos, grupos de apoio e auto-ajuda; o popular
(folk sector) – que envolve agentes especializados em tratar problemas
de saúde, sejam seculares ou religiosos, mas que não são profissionais
reconhecidos legalmente na sociedade; e o subsistema profissional
(professional sector) – que é a rede de serviços públicos e privados
legalmente instituídos em cada sociedade, incluindo os profissionais de
saúde legalmente reconhecidos e com poder para diagnóstico, prescrição
terapêutica e realização de cuidados.
Neste contexto, o sistema de saúde formal/profissional, não é o
único recurso que o usuário procura para alívio de suas aflições As
pessoas e suas famílias buscam ajuda para seus problemas de saúde, de
acordo com o que consideram como mais importante para si, transitando
entre os três subsistemas. Apesar do predomínio do subsistema
profissional, o popular e o informal são alternativas valorizadas por
muitas pessoas ou famílias, como as benzedeiras, massagistas ou
entidades religiosas reconhecidas por uma comunidade, etc
(KLEINMAN, 1980).
Há que se considerar também, que o sistema de saúde de uma
sociedade, não pode ser estudado isoladamente de outros aspectos,
especialmente quanto à organização social, religiosa, política e
econômica. “A assistência à saúde está entrelaçada nesses aspectos,
baseando-se nas mesmas premissas, nos valores e na visão de mundo”.
Na maioria das sociedades, uma determinada forma de atenção à saúde,
como por exemplo, a medicina científica, no Ocidente é elevada acima
das outras formas, e tanto seus aspectos sociais quanto culturais são
sustentados pela lei. Mas existem outros sistemas menores e
91
alternativos, como a homeopatia, o herbalismo e a cura espiritual, que
são chamados de “subculturas de assistência à saúde”, que tem seu
modo próprio de explicar e tratar a falta de saúde (HELMAN, 2003, p.
72).
A hegemonia do sistema profissional é marcada por avanços e
preferências pela maioria das pessoas, mas também por limites no
entendimento dos aspectos culturais e subjetivos do processo de viver da
sociedade moderna. Helman (2003) pontua que há uma crise da
medicina científica, pois muitas das novas tecnologias da medicina têm
resultado em impactos significativos, tanto positivos como negativos,
principalmente sobre a maneira como a medicina é exercida,
contribuindo muitas vezes para o distanciamento entre usuário e
profissional de saúde.
Nesse aspecto Helman (2003, p. 140) pontua que
A medicina ocidental se concentra cada vez mais
no paciente individual (ou mesmo em um órgão
individual); no entanto, pode ser que a família, a
comunidade ou até mesmo a sociedade de forma
mais ampla, e não o indivíduo, estejam doentes.
Um enfoque inapropriado somente sobre o
indivíduo e seus sintomas, ignorando aspectos
familiares, sociais e econômicos mais amplos,
pode tornar difícil o processo de se chegar a um
consenso e a uma solução para o problema.
Assim, o profissional de saúde e o usuário, mesmo quando têm a
mesma origem social e cultural, vêem os problemas de saúde de
maneiras diferentes e suas perspectivas estão baseadas em premissas
distintas entre um universo e outro. O problema consiste na
comunicação entre os dois universos, durante o encontro clínico. Nesse
aspecto, há que se considerar que há diferenças entre as visões médicas
e a do usuário, com relação aos problemas de saúde. No modelo da
biomedicina, a visão da doença está sob a racionalidade científica, com
ênfase na mensuração objetiva e numérica, nos dados psicoquímicos,
dualismo mente-corpo, reducionismo no indivíduo doente e não na
família ou comunidade.
Na perspectiva do usuário, por sua vez, com base na
antropologia, há diferença entre patologia e perturbação. A patologia é
algo que um órgão tem e a perturbação é algo que uma pessoa tem. É a
92
resposta subjetiva do doente e de todos que o cercam, ao mal-estar.
Inclui também o sentido que a pessoa dá ao evento (HELMAN, 2003).
Assim, no contexto da saúde da família, as equipes de saúde,
necessitam estar preparadas para o enfrentamento destes aspectos,
durante o desenvolvimento de suas práticas assistenciais, pois não basta
a prescrição de medicamentos, condutas, orientações e outras
abordagens, para uma qualidade da assistência. A assimilação destes
recursos varia de família para família. É necessário o desenvolvimento
de um cuidado pensado para as particularidades de cada família.
4.7 ARTICULANDO O REFERENCIAL TEÓRICO PARA A
CONSTRUÇÃO DE UM NOVO MODELO ASSISTENCIAL EM
SAÚDE
Considerando a complexidade do tema modelo assistencial, o
referencial teórico proposto nesta pesquisa, visa proporcionar uma
reflexão crítica sobre os aspectos que influenciam ou determinam o
modelo assistencial em saúde.
Neste processo de reflexão, foi necessária a articulação entre
diferentes diretrizes inseridas em políticas de saúde e princípios, visando
ampliar o entendimento desta temática e refletir sobre possibilidades de
construção de um novo modelo assistencial em saúde. Apresenta-se a
seguir uma síntese acerca de um modelo assistencial construído
no contexto da ESF, denominado nesta pesquisa, “em defesa da
vida, da saúde e da segurança”. Para tal, foram articuladas as
diretrizes da ESF e da Política Nacional de Promoção da
Saúde, no contexto do SUS, bem como o princípio de defesa de
vida de Campos, o conceito de saúde da VIII Conferência
Nacional de Saúde, o novo conceito proposto pela OMS, Safety
Promotion e as discussões da Antropologia da Saúde.
MODELO BIOMÉDICO
NOVO MODELO ASSISTENCIAL (EM
CONSTRUÇÃO NA ESF)
Foco no indivíduo, corpo e
doença
Foco na família, grupos e comunidades
Valorização dos sintomas e
Entendimento das necessidades de saúde.
93
queixas
Respeito às questões culturais, crenças, valores,
hábitos, estilo de vida, dentre outros. Respeito às
questões culturais
Organização do serviço
de acordo com a demanda
espontânea
Planejamento das ações assistenciais com base na
vigilância em saúde, conhecendo o perfil
epidemiológico, sócio demográfico da população
adscrita
Oferta organizada/programada de serviços de
saúde
Organização do trabalho, com base em reuniões
de equipes e avaliação do trabalho
Interdisciplinaridade
Utilização do conhecimento da
Biologia, Anatomia e Fisiologia
Conhecimento do processo saúde-doença
Conhecimento do processo de viver humano e
seus multideterminantes
Valorização de aspectos do viver definidos no
conceito de saúde da VIII CNS (Meio ambiente,
trabalho, meio social, renda, alimentação, lazer,
segurança)
Resgate dos princípios do SUS, como a
integralidade da atenção, universalidade,
equidade, resolutividade e participação social.
Riscos e vulnerabilidade
Defesa da vida/Responsabilização
Promoção da Segurança – Safety
Promotion/Safety Comunnities
Conhecimento da antropologia da saúde, para o
entendimento da perspectiva do usuário
Promoção da educação em saúde
Práticas assistenciais com base nas diretrizes de
políticas de saúde com novas proposições para o
modelo assistencial como a Estratégia Saúde da
Família (ESF) e a Política Nacional de Promoção
da Saúde (PNPS)
Utilização da Especialização e
tecnologia
Integralidade da assistência
Formação profissional com
base no relatório Flexner
Formação profissional somado a capacitação no
serviço, quanto às diretrizes da ESF,
conhecimentos de epidemiologia, território e
planejamento
Ações curativas
Consulta médica
Medicalização
Promoção de espaços mais seguros e saudáveis.
Participação do município para a promoção de
Cidades Saudáveis
Prevenção da violência, do uso de drogas, tabaco
e álcool
Incentivo à preservação do meio ambiente
Orientações para redução de riscos e
94
vulnerabilidade
Promoção de hábitos saudáveis, de alimentação,
atividades físicas e de qualidade de vida
Promoção da Saúde
Promoção da Segurança
Destaque no profissional
médico
Valorização do sistema
profissional: unidade de saúde,
hospital, clínicas
Equipes de saúde
Interdisciplinaridade
Organização do serviço com a participação
popular
Valorização nas práticas assistenciais de outros
Sub sistemas: popular e informal
Assistência no domicílio
Relações individuais,
impessoais, técnicas e com
pouca valorização da
humanização
Vínculo, acolhimento e humanização
Auxílio ao cuidado familiar
Quadro 1 – A construção de um modelo assistencial em saúde com base na
defesa da vida, da saúde e da segurança.
Este “novo modelo”, descrito no quadro anterior, representa as
diversas dimensões à serem consideradas para se refletir sobre modelo
assistencial. As abordagens propostas no quadro, foram apreendidas em
diferentes bases teóricas constituindo um corpo teórico explicativo sobre
modelo assistencial.
Este corpo teórico será necessário para orientar a compreensão
das expressões dos usuários do sistema de saúde, no contexto da ESF,
sobre as práticas assistenciais.
95
5 PERCURSO METODOLÓGICO
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, que foi
desenvolvida com usuários dos serviços de cinco equipes da Estratégia
Saúde da Família (ESF), de dois municípios da Região Sul do Brasil.
Visou identificar nos relatos desses usuários, sobre as práticas
assistenciais em saúde desenvolvidas pelas equipes da ESF, àquelas
que se aproximavam ou distanciavam do novo modelo assistencial
em saúde desenhado pelas diretrizes da estratégia, da PNPS e da
defesa da vida, da saúde e da segurança.
Estudos de natureza qualitativa, de acordo com Leopardi et al (2002)
procuram compreender os fenômenos sensóro-perceptivos de apreensão do
real pelos sujeitos, utilizando-se uma ampla diversidade de abordagens. O
estudo qualitativo requer como atitudes fundamentais a abertura, a
flexibilidade, a capacidade de observação e de interação com o grupo de
investigadores e com os atores sociais envolvidos (MINAYO, 1993).
Para Polit & Hungler (2002, p. 270) os “pesquisadores qualitativos
coletam e analisam materiais pouco estruturados e narrativos que propiciam
campo livre ao rico potencial das percepções e subjetividade dos seres
humanos”. O desenho desta pesquisa requer uma abordagem metodológica
que permita captar as expressões dos sujeitos do cuidado, ou seja, os usuários
dos serviços de saúde, dialogando os dados obtidos com o referencial teórico
que foi proposto para sustentar esta investigação.
5.1 PROCESSO DE SELEÇÃO DOS SUJEITOS DO ESTUDO
Para a seleção da amostra da pesquisa articularam-se três
processos de amostragem utilizados em pesquisa qualitativa: a
amostragem intencional, por conveniência e por “bola de neve”.
Segundo Gil (1999, p. 104) a amostragem intencional ou não
probabilística, consiste na seleção de um subgrupo de uma determinada
população que, com base nas informações disponíveis, possa ser
considerado representativo de toda a população. Este tipo de
amostragem, “requer considerável conhecimento da população e do
subgrupo selecionado”. Nesta pesquisa, o sub-grupo foi composto pelos
usuários das equipes de ESF.
96
O critério de conveniência refere-se à acessibilidade aos sujeitos
da pesquisa, ou seja, disponibilidade das equipes de ESF para contribuir
com a pesquisa e o vínculo do pesquisador com a realidade à ser
pesquisada (GIL, 1999). A técnica de “bola de neve” envolve a busca de
um informante inicial que tenha conhecimento ou compartilhe com
outro informante, sobre um determinado tema/condição/doença, que o
pesquisador esteja investigando (BIERNACK, WALDORF, 1981).
Para a seleção dos municípios e das respectivas unidades de
saúde, foram utilizados os critérios de intencionalidade e conveniência.
Neste contexto, selecionei os municípios que fossem de fácil acesso para
a pesquisadora (conveniência), associando aos seguintes critérios de
intencionalidade: os municípios que tivessem disponibilidade de uma
ampla rede de centros de saúde; equipes de ESF e/ou unidades de saúde,
que fossem considerados pela comunidade em geral, como um exemplo
de referência, ou seja, equipes de ESF que desenvolvessem práticas
assistenciais consideradas de qualidade junto aos usuários/famílias.
O processo de seleção dos municípios e das unidades de saúde se
baseou na realização de entrevistas informais, com profissionais de
saúde, reconhecidos pelo pesquisador, como informante-chave, ou seja,
que pudessem indicar unidades de saúde que contassem com equipes de
saúde da família, que fossem referência pela boa qualidade de
atendimento aos usuários.
5.1.1 Os municípios
Foram selecionados dois municípios da Região Sul do Brasil,
sendo um no Estado de Santa Catarina e o outro no Estado do Paraná.
Estes municípios foram escolhidos, primeiro porque se constituíam duas
realidades distintas, as quais poderiam contribuir para melhor apreensão
do fenômeno, segundo, porque ambos possuem uma diversidade de
unidades de saúde que atendem ao critério estabelecido, sendo indicados
pela maioria dos entrevistados como referência para bom atendimento
na ESF e terceiro, pelo vínculo do pesquisador com os mesmos
(conveniência), o que facilitou o acesso. Para manter o sigilo dos locais
da pesquisa, os municípios foram designados como A e B.
97
5.1.2 As unidades de saúde selecionadas
Com relação às unidades de saúde, foi selecionada uma em cada
município, sendo que a unidade selecionada no município A, possui três
equipes de ESF, designadas nesta pesquisa por equipe A1, A2 e A3 e a
unidade de saúde selecionada no município B, possui duas equipes,
denominadas B1 e B2. Inicialmente foi feita uma aproximação com o/a
enfermeiro/a e demais trabalhadores da Estratégia Saúde da Família, em
ambas as unidades escolhidas, para expor os objetivos da pesquisa. Nas
duas unidades, foi realizada uma reunião com todos os membros das
equipes, informando sobre a pesquisa e os objetivos da mesma e
solicitando a contribuição para a indicação de usuários, que pudessem
ser entrevistados. Houve uma aceitação positiva pelos membros das
equipes, especialmente pelos ACS, enfermeiros e auxiliares/técnicos de
enfermagem. As enfermeiras das duas unidades de saúde, no momento
da indicação dos usuários, delegaram esta tarefa para os ACS, sob a
justificativa de que estes saberiam melhor apontar os usuários. Após este
processo de aceitação das equipes e da coordenação das duas unidades,
com relação à pesquisa, foi encaminhado um ofício, à Secretaria
Municipal de Saúde dos dois municípios selecionados, solicitando
autorização para a realização da mesma. Após a aprovação, o projeto foi
encaminhado à Comissão de Ética de Pesquisa com Seres Humanos, da
Universidade Federal de Santa Catarina e após a aprovação (ANEXO B)
foi iniciado o processo de coleta de dados.
5.1.3 Os Sujeitos do estudo
Foram entrevistados 19 usuários cadastrados pelas equipes de
ESF. A seleção dos usuários ocorreu a partir da indicação dos agentes
comunitários de saúde (ACS) e também pela indicação de usuários
entrevistados. No processo de escolha dos usuários, os ACS
demonstraram interesse em colaborar, apresentando diversos nomes de
usuários/famílias, que eles acompanhavam regularmente, os quais
estavam registrados em seus cadernos pessoais. Esses usuários indicados
foram então, consultados no cadastro oficial das famílias, ou seja, no
98
Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB)
9
, na Ficha A
10
e na
Ficha B
11
.
Do processo de indicação dos ACS, foram escolhidos dezesseis
usuários que eram acompanhados periodicamente pela equipe (critério
de intencionalidade – usuários/famílias considerados pelos trabalhadores
das equipes, como bem assistidos, segundo as diretrizes da ESF/SUS),
somando-se a 3 usuários indicados pelos entrevistados.
Vale destacar que, a indicação de usuários para entrevista nesta
pesquisa, feita pelos ACS, tanto na unidade A como na unidade B, não
foi de usuários saudáveis, mas sim, com alguma doença crônica ou
condição temporária, que exigisse um acompanhamento mais contínuo
da equipe. Visando corrigir alguma distorção nos resultados da pesquisa,
procurou-se durante as entrevistas ampliar o perfil dos entrevistados,
incluindo intencionalmente, usuários que se considerassem saudáveis no
período da entrevista. Dessa forma, pode-se conhecer o impacto das
ações assistenciais das equipes ESF em diferentes faixas etárias e em
diferentes situações de saúde ou problema, respeitando os limites
colocados nesta pesquisa, com relação aos critérios de inclusão.
A inclusão de usuários que não referiam doença ou problema de
saúde seguiu os critérios da bola de neve, ou seja, durante a entrevista
com um usuário indicado pelas equipes, foi solicitada a permissão para
entrevistar outro membro da família, que não possuísse doença naquele
período. Devido às dificuldades de encontrar estes usuários no
domicílio, seja porque estavam trabalhando, seja porque não havia
pessoas na família com a condição desejada para entrevista, apenas três
usuários foram entrevistados.
A escolha dos 19 entrevistados foi orientada por alguns critérios
de inclusão, tais como: usuários ou famílias cadastrados e
9
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica. Refere-se a um software, no qual, as
equipes da ESF cadastram os dados relativos às famílias residentes na área adscrita, como as
condições de saúde, moradia, sanitárias e econômicas. Este cadastro é preenchido da seguinte
forma: os dados colhidos pelos Agentes Comunitários de Saúde, durante a visita domiciliar,
são registrados na ficha de cadastro (Ficha A) e posteriormente são repassados ao SIAB, que
constitui-se em um banco de dados, que armazena informações sobre as famílias e que pode ser
consultado pelas equipes de ESF.
10
Formulário utilizado pelos ACS para cadastrar as famílias pertencentes à área adscrita. Na
ficha A, são registrados dados que caracterizam a família, como endereço, condições de
moradia, número de membros residentes no mesmo domicílio, número de casas que
compartilham o mesmo espaço de determinado terreno, faixa etária, doença(s) referida(s) e
aspectos culturais como, procura de auxílio de outras pessoas além dos profissionais de saúde,
como benzedeiros, farmácias.
11
Formulário utilizado pelo ACS, para cadastrar usuários com diagnóstico de Hipertensão
Arterial e Diabetes Mellitus (Cadastro Hiperdia).
99
acompanhados há mais de um ano e que participassem regularmente de
atividades de grupo, indicados pelos ACS, desenvolvidas pelas equipes;
idade igual ou maior de 18 anos, considerando diferentes intervalos de
idades, para que houvesse representatividade de diferentes faixas etárias
e o aceite espontâneo para participar da pesquisa. O número total da
amostra foi definido pelo critério de saturação dos dados, ou seja, à
medida que as respostas dos entrevistados foram se repetindo, foi
possível inferir considerações e conclusões gerais sobre os dados, e
assim, definir o total da amostra.
Foi estabelecido inicialmente, um número mínimo de cinco
usuários, representantes de cinco famílias, por município, ficando o
número final de entrevistados, sujeito à observação do critério de
saturação dos dados.
Para zelar pelo sigilo dos informantes, foi estabelecida uma
denominação por ordem alfabética e numérica, para diferenciar a
apresentação das falas, da seguinte forma: os usuários da unidade do
município A foram identificados como A1, A2, A3; os usuários do
município B foram identificados como B1, B2 e assim sucessivamente.
5.2 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram constituídos
pela entrevista semi-estruturada e estudo documental. A entrevista semi-
estruturada, aberta ou não-estruturada tem como vantagem a
possibilidade de apreender de forma mais abrangente possível as
questões que interessam ao pesquisador, guiado pelos objetivos da
investigação. Nesse contexto, o pesquisador pode se liberar “de
formulações prefixadas, para introduzir perguntas ou fazer intervenções
que visam a abrir o campo de explanação do entrevistado ou a
aprofundar o nível de informações ou opiniões” (MINAYO, 2000, p.
122).
Constitui-se assim, em um conjunto básico de questões voltadas
para o foco do investigador. A entrevista semi-estruturada começa com
um número determinado de interrogativas, podendo terminar com o
acréscimo de outras perguntas esclarecedoras ao investigador e assim
“se transforma num diálogo vivo do qual participam duas pessoas, com
objetivos diferentes, mas que podem se tornar convergentes”
(TRIVIÑOS, 1987, P. 86).
100
Nesta pesquisa, foram realizadas 19 entrevistas com usuários da
ESF e 1 entrevista com uma enfermeira da equipe A1. As entrevistas
com os usuários foram realizadas com auxílio de um roteiro de
perguntas (APÊNDICE A) e com gravação das falas, com uma duração
média de trinta a quarenta e cinco minutos, sendo que a maioria foi
realizada em domicílio e algumas, na unidade de saúde, durante o
comparecimento do usuário para participação em reunião de grupo ou
consulta médica. Nesse processo, buscou-se evidenciar as aproximações
e distanciamentos das ações assistenciais das equipes, com as diretrizes
da ESF/SUS, bem como a defesa da vida, da saúde e da segurança.
A entrevista realizada com a enfermeira da equipe A1, não foi
programada, mas a entrevistada se mostrou interessada em detalhar o
trabalho com os usuários da estratégia, e seus relatos contribuíram para
o entendimento das ações assistenciais.
O estudo documental foi realizado, para complementar as
informações relatadas pelos usuários durante a entrevista e para um melhor
entendimento do contexto e da rotina do trabalho das equipes de ESF. Foram
consultadas formulários de trabalho das equipes, como as fichas A e B, o
SIAB, relatórios
12
produzidos pelas equipes de ESF, pela coordenação da
unidade de saúde A e B e pela Secretaria Municipal de Saúde de cada
município, livros de atas de reuniões e outros documentos.
Dentre os documentos analisados, recebeu especial atenção os
formulários de registros de atividades da equipe, bem como aqueles que
relatavam reuniões e atividades da equipe, principalmente àquelas
desenvolvidas com usuários/familiares.
Assim, pelo estudo documental foi possível ter acesso aos
relatórios oficiais e extra oficiais, preenchidos pelas equipes de ESF,
resultantes do atendimento assistencial prestado aos usuários da área de
abrangência.
12
Os setores que coordenam a ESF na Secretaria de Saúde de cada município exigem das
equipes, mensalmente, o preenchimento de dados resultantes das atividades desenvolvidas,
gerando relatórios importantes acerca das ações realizadas pelas equipes. Esses dados são
posteriormente repassados para o Ministério da Saúde, que somados aos dados das demais
equipes de ESF brasileiras, formam um panorama sobre a expansão de equipes nos municípios
brasileiros e a cobertura da população.
101
5.3 ANÁLISE DOS DADOS
Para a compreensão dos dados obtidos na pesquisa seguiram-se
os passos propostos por Bardin (2002), cuja metodologia é denominada
de Análise de Conteúdo. Trata-se de um método de tratamento de dados
obtidos em textos ou gravações reduzidas a textos, com o objetivo de
compreender os conteúdos manifestos e ocultos e de organizá-los em
unidades léxicas (palavras/temas significativos) ou categorias (classes
de dados definidos por uma expressão/tema ou palavra).
Nesta pesquisa foram consideradas as quatro fases propostas por
Bardin (2002), quais sejam: pré-análise, a qual se refere à leitura inicial
e flutuante do conteúdo expresso pelos usuários no sentido de iniciar a
organização dos dados; a análise e a codificação, que se referem ao
tratamento do material, bem como a inferência e interpretação dos
dados, consistindo na determinação dos temas e sub-temas; e finalmente
a categorização dos dados (LEOPARDI et al, 2002; BARDIN, 2002).
Assim, após a familiarização com os dados coletados por meio de
várias leituras, foi possível apreender no relato/expressões dos usuários
entrevistados, os temas que evidenciavam características das ações
assistenciais desenvolvidas pelas equipes da ESF, os quais foram
agrupados por semelhanças. O conjunto de temas semelhantes constituiu
as grandes categorias. Este momento configura o que Bardin (2002)
define como análise categorial temática.
Este processo exigiu também uma análise pessoal do pesquisador
para a seleção dos aspectos significativos dos dados, os quais foram
marcados por um código representando o conteúdo daquele segmento e
auxiliando assim, na “descoberta do que está por trás dos conteúdos
manifestos, indo além das aparências do que está sendo comunicado”
(MINAYO, 2000, p. 74).
5.4 ASPECTOS ÉTICOS
O processo ético, de preparação da coleta de dados, envolve o
cumprimento dos trâmites exigidos pelo Comitê de Pesquisa com Seres
Humanos, com aprovação do projeto pelas respectivas direções dos
serviços de saúde e do comitê/comissão de ética. Envolve também o
respeito à Resolução 196 de 10 de outubro de 1996, contida também na
102
Portaria 2048/2009 (BRASIL, 2009), que aprova o Regulamento do
Sistema Único de Saúde (SUS), em diversos aspectos, incluindo os
cuidados na pesquisa envolvendo seres humanos.
Assim como já descrito anteriormente, foram observados os
aspectos relacionados ao sigilo e direitos do participante. Todos os
entrevistados foram convidados previamente à participar da pesquisa,
por meio de visita domiciliar ou por contato na unidade de saúde ou em
atividades educativas/grupo. A cada usuário, foram esclarecidos os
objetivos da pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE B), preservado a privacidade do anonimato bem como o
direito de retirar-se da pesquisa à qualquer momento.
103
6 CARACTERIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS/UNIDADES DE
SAÚDE/EQUIPES DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E
USUÁRIOS
Para melhor compreensão dos resultados encontrados nesta
pesquisa, farei neste capítulo, uma breve caracterização do local onde as
equipes atuam e da organização do trabalho desenvolvido pelas mesmas.
6.1 CARACTERIZANDO O MUNICÍPIO A, A UNIDADE DE
SAÚDE E AS EQUIPES ESF
O município A é de médio porte, localizado a 30 km da capital do
Estado de Santa Catarina e possui uma população de aproximadamente
55.665 habitantes.
A unidade A possuía cadastrada 3.070 famílias, até o momento da
coleta de dados, de acordo com o relatório do Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB), de dezembro de 2008. A equipe A1, que atende
a área 005, possuía 833 famílias cadastradas, totalizando 2857 pessoas;
a equipe A2, que faz a cobertura da área 010, possuía 1.163 famílias,
totalizando 3.731 pessoas e a equipe A3, que atende a área 014, possuía
cadastradas, 1.074 famílias ou 3617 pessoas.
As três equipes que desenvolvem atividades na unidade A estão
organizadas da seguinte forma: duas equipes estão compostas por 10
membros em cada uma, sendo 1 médico, 1 enfermeiro, 2 técnicos de
enfermagem e 6 ACS. A terceira equipe possui 11 membros, possuindo
um agente comunitário a mais.
Tabela 1 - Caracterização das equipes da ESF da unidade A e dos usuários/famílias
cadastradas, maio a setembro de 2009.
Unidade de Saúde
Famílias
Pessoas
Composição das equipes ESF
Equipe A5
833
2857
1 médico, 1 enfermeira, 2
técnicos de enfermagem e 6 ACS
Equipe A10
1163
3731
1 médico, 1 enfermeira, 2
técnicos de enfermagem e 6 ACS
Equipe A14
1074
3617
1 médico, 1 enfermeira, 2
técnicos de enfermagem e 7 ACS
Total
3070
10.205
31 membros
104
As áreas atendidas pela unidade, estão compostas de 9 bairros:
JSN, F, JSM, LP, JC, BV e MBV. As diversas atividades de assistência
à saúde, desenvolvidas na unidade A, são realizadas por profissionais de
saúde municipais e por profissionais com vínculo trabalhista com uma
Universidade privada, localizada nas proximidades da unidade. Consiste
assim, em um trabalho de parceira, no qual, a unidade se beneficia com
os profissionais de saúde contratados pela Universidade e esta com a
disponibilidade de campo de estágio para acadêmicos dos Cursos de
Graduação em Ciências da Saúde (Enfermagem, Fisioterapia, Psicologia
e Nutrição, Odontologia).
A Universidade disponibiliza, ainda, alguns recursos à unidade
como, medicamentos da farmácia básica, imunobiológicos, materiais
para realização de exame preventivo de câncer (Papanicolau), materiais
de consumo de enfermagem, divisão das despesas com aluguel do
imóvel e serviço de odontologia.
Na unidade A, são desenvolvidas atividades voltadas para
educação em saúde, envolvendo diversos grupos vulneráveis, sendo
possível compreender nesse processo, a dinâmica de assistência aos
sujeitos e famílias.
De acordo com relatório elaborado pela coordenação da unidade,
referente às atividades assistenciais, desenvolvidas durante o ano de
2008, são oferecidas consultas médicas, odontológicas e de
enfermagem, serviços de curativo, vacinação, administração de
medicamentos, nebulização, controle de pressão arterial e diabetes. São
também fornecidos medicamentos da farmácia básica à população,
recolhimento de encaminhamentos para consultas com especialistas e
exames laboratoriais e de diagnóstico, visitas médicas, de enfermagem e
curativos domiciliares.
As consultas médicas oferecidas são agendadas, semanalmente,
no balcão da recepção com distribuição de senhas nas sextas-feiras a
partir das 7h30min. Idosos a partir de 60 anos, crianças menores de 1
ano e gestantes têm consultas garantidas, agendadas a qualquer dia e
horário. As consultas de enfermagem também são agendadas em
qualquer dia e horário. Todos os usuários são atendidos no horário
agendado, registrado no cartão SUS, devendo chegar com 10 minutos de
antecedência, para verificação da pressão arterial, do peso e altura.
Não há atendimento de emergência na unidade A. Situações de
emergência são encaminhadas diretamente para o serviço de Pronto
Atendimento, localizado próximo à área de abrangência da unidade.
105
Ainda de acordo com relatório produzido pela coordenação da
unidade, os atendimentos estão classificados segundo grupos específicos
tais como:
_ saúde da criança e do adolescente: neste grupo são
desenvolvidas atividades como teste do pezinho, imunização,
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor
acompanhamento na prevenção de alterações posturais, através da
abordagem da fisioterapia, grupos temáticos para adolescentes, grupos
de educação em saúde para criança, grupos de orientação profissional,
avaliação psicoeducacional, psicoterapia breve individual e familiar.
_ saúde da mulher: atividades como imunização, pré-natal,
preventivo do câncer do colo uterino e da mama, fisioterapia preventiva,
grupo de gestantes e de orientação de mães, planejamento familiar,
psicoterapia breve individual e familiar.
_ saúde do adulto / trabalhador: imunização, fisioterapia
preventiva e clínica, prevenção e tratamento de doenças ocupacionais e
crônico-degenerativas, psicoterapia individual e grupal.
_ saúde do idoso: prevenção e controle de doenças da 3ª idade,
grupo da terceira idade, psicoterapia breve individual.
_ saúde da Família e Agentes Comunitários da Saúde:
desenvolvimento das atividades previstas na ESF e do Programa de
Agentes Comunitários.
Além desses atendimentos, são desenvolvidas outras atividades
gerais como:
- consulta e atendimento individuais nas áreas de medicina,
odontologia, enfermagem, psicologia e fisioterapia.
_ distribuição de medicamentos da Farmácia Básica.
_ reuniões mensais na unidade: com todos os profissionais da
unidade, com vistas à resolução de situações adversas, assim como para
melhor planejar e organizar as ações desenvolvidas no dia-a-dia da
clínica.
_ projetos TCC: desenvolvimento de Trabalhos de Conclusão de
Curso de Enfermagem, Fisioterapia e Psicologia.
_ atividades de Ensino e Extensão.
Segundo dados da Secretaria de Saúde, foram desenvolvidos,
alguns projetos com apoio da Prefeitura do município A, durante o ano
de 2009, sendo eles: o Projeto Ciranda, lançado no início do ano e
desenvolvido mensalmente, em bairros e aberto a toda comunidade
residente no município. De acordo com os organizadores do projeto,
essa proposta visa estimular a população à uma vida mais saudável, à
106
prática de esportes e à prevenção de doenças, sendo uma das estratégias
para o fortalecimento das ações de atenção básica e à mudanças nas
práticas de Saúde da Família.
O projeto é desenvolvido uma vez por mês e conta com a
participação de profissionais de saúde, como médicos, fisioterapeutas,
nutricionistas, psicólogos, entre outros. As atividades desenvolvidas são:
a interação entre profissionais de saúde e a população, esclarecimentos
de dúvidas sobre alimentos saudáveis, atendimentos como verificação
de pressão arterial, massagem Do-in, controle de glicemia e avaliação de
peso/altura/índice de massa corpórea. O programa foi iniciado com
caminhadas no bairro, com a participação de um profissional de
educação física e por meio de esclarecimentos sobre alimentos, com
uma nutricionista.
Outro projeto desenvolvido com a comunidade, identificado no
relatório da Secretaria de Saúde, acerca das ações de promoção da
saúde, foi denominado de Linha Verde. O Linha Verde é desenvolvido
pelo curso de Naturologia Aplicada de uma Universidade privada,
próxima à unidade de saúde do município A, também com o objetivo de
auxiliar a população do município na prática de hábitos para uma vida
mais saudável. Desenvolve atividades como orientações sobre o uso das
plantas medicinais, com exposição de mudas e fotos de plantas
comumente usadas como fitoterápicos, além de entrega de material
didático como folder educativo e atendimento à população com práticas
naturais como a reflexologia.
Participam do projeto três professores enfermeiros e diversos
acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem, sendo uma
parceria do curso de Naturologia Aplicada e Secretaria de Saúde do
município A. A parceria envolve também a realização de atendimentos
com as práticas naturais aos usuários do SUS encaminhados pelos
profissionais das equipes de Saúde da Família.
Como se pode observar, os dados apresentados pela Secretaria de
Saúde, relativos às atividades de promoção da saúde, sinalizam
preocupação, com a saúde da comunidade. As equipes da ESF realizam
palestras em escolas, associações e na própria unidade, bem como
grupos de educação em saúde, tais como: encontro de hipertensos e
diabéticos, grupo de gestantes, grupo de caminhada e grupo de
convivência.
Os atendimentos de Fisioterapia e Psicologia são referências para
a população de todo o município, bem como da comunidade
universitária. Assim verificamos que a população do município A e
107
especialmente a área de abrangência da unidade de saúde investigada,
conta com apoio de vários órgãos da administração pública, dos cursos
de graduação de uma Universidade com atuação na comunidade e com
interesse político para avançar em ações voltadas para a promoção da
saúde.
Este contexto de investigação evidencia um cenário importante
para ser conhecido. Se estes projetos têm influenciado as ações de saúde
de uma equipe de saúde local e o quanto estas ações aproximam-se da
promoção da saúde, da vida e da segurança é um caminho em aberto,
que buscou-se investigar nesta pesquisa.
6.2 CARACTERIZANDO O MUNICÍPIO B, A UNIDADE DE
SAÚDE E AS EQUIPES ESF
A unidade de saúde do Município B, pertence à um município de
médio porte, com aproximadamente 306.000 habitantes. O clima
predominante é subtropical, com temperatura média anual superior a
25ºC, com verões chuvosos e quentes e invernos secos. A unidade
básica de saúde selecionada está localizada em um bairro próximo a
uma Universidade Pública e atende uma população de aproximadamente
30.000 habitantes. Recebe diversos alunos de cursos de graduação,
como Enfermagem, Farmácia, Psicologia e Biomedicina. Atende uma
população proveniente dos bairros VE, JN, CJ e ZS. A unidade de saúde
possui uma área construída de 3050m
2
.
A unidade de saúde B abriga duas equipes de Estratégia de Saúde
da Família, que atendem a área denominada 37 e 38, respectivamente. A
equipe da área 37, é formada por uma médica, uma enfermeira, uma
auxiliar de enfermagem e cinco agentes comunitárias de saúde,
totalizando 8 membros; a equipe da área 38, que estava incompleta, no
momento da coleta de dados, era formada por uma enfermeira, uma
auxiliar de enfermagem e cinco agentes comunitárias de saúde,
totalizando sete membros. A cobertura do/a médico/a ausente na equipe
38, era feita pela médica da equipe 37, em situações de
urgência/emergência e também por outros/as médicos/as, que atendiam
em outras unidades, e que compareciam à unidade B, uma vez por
semana, para auxiliar a equipe incompleta, sendo que suas atividades
resumiam-se as consultas em consultório. As demais atividades, como
108
visitas domiciliares e atividades em grupo eram realizadas
esporadicamente pela enfermeira da equipe 38.
A unidade B atendia uma população de 1667 famílias, até o
momento da coleta de dados, de acordo com o relatório do Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB), de agosto de 2009. A equipe B
37 possuía 882 famílias cadastradas e a equipe B 38, 785 famílias,
totalizando assim, 1667 famílias ou 5.249 pessoas.
Tabela 2- Caracterização das equipes da ESF da unidade B e dos usuários/famílias
cadastradas, maio a setembro de 2009.
Unidade de
Saúde
Famílias
Pessoas
Composição das equipes ESF
Equipe B 37
882
2768
1 médica, 1 enfermeira, 1 auxiliar de
enfermagem e 5 ACS
Equipe B 38
785
2481
1 enfermeira, 1 auxiliar de enfermagem e 5
ACS
Total
1667
5249
15 membros
O tipo de atendimento prestado nesta unidade consiste na
assistência de enfermagem, consultas médicas (clínica geral, pediátrica,
ginecologia e obstetrícia), atendimento psicológico e odontológico.
Disponibiliza ainda de coleta de exames laboratoriais, administração de
imunobiológicos, medicamentos injetáveis e orais, curativos, inalação,
pré consulta (acolhimento) e farmácia básica para distribuição de
medicamentos.
Não foi disponibilizado pela coordenação da unidade, o relatório
referente às atividades gerais desenvolvidas na unidade de saúde. O
acesso aos documentos dos relatórios das atividades desenvolvidas na
unidade, foi exclusivamente àqueles referentes ao trabalho das equipes
da ESF. Assim a análise da cobertura e o acompanhamento pelas
equipes de saúde da família foram identificados principalmente nas
entrevistas, nas fichas de cadastro familiar (Ficha A) e de
acompanhamento individual (Ficha B) do Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB), nos cadastros do Sistema de Acompanhamento
de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA)
13
e nos prontuários.
13
HIPERDIA- Sistema de Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos. Tem por finalidade
permitir o monitoramento dos pacientes captados no Plano Nacional de Reorganização de
Atenção à Hipertensão e ao Diabetes Mellitus e gerar informação para aquisição, dispensação e
distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a todos os pacientes cadastrados.
Pode ser implantando em diferentes locais de instalação: unidades básicas de saúde, distritos
sanitários e secretarias municipais de saúde (BRASIL, 2002).
109
São realizadas visitas domiciliar mensalmente pelo ACS, para
acompanhamento principalmente de usuários com diagnóstico de
hipertensão e diabetes, além de acamados e portadores de alguma
condição temporária que necessite de acompanhamentos ou doença
crônica.
As ações de Promoção da Saúde realizadas pelas equipes do
município B, são voltadas para o desenvolvimento de Grupos de Riscos
como Hipertensos e Diabéticos, no qual são realizadas as seguintes
ações assistenciais: alongamento e caminhada, três vezes por semana,
acompanhamento contínuo à esses usuários, o qual é feito por meio de
Cadastro do Hipertenso e/ou Diabético em no formulário Hiperdia e no
formulário individual de Acompanhamento de Hipertensos/Diabéticos.
Nessas fichas, registram-se informações pessoais como nome e
endereço, dados como uso de medicamentos, exercícios físicos, níveis
de pressão arterial e de glicemia e data da última consulta médica, as
quais são observadas mensalmente, por meio de visita domiciliar, pelos
ACS e Auxiliar de Enfermagem.
A prioridade para grupos de hipertensos e diabéticos, pode ser
explicada pelos índices de mortalidade e morbidade por doenças
crônicas, bem como pelas limitações e conseqüências que estas
ocasionam no portador.
Nesse aspecto, Baptista, Marcon e Souza (2008) indicam
modificações na composição populacional, com o aumento da
população acima de 60 anos, que exigem olhares diferenciados sobre o
padrão de morbi-mortalidade, agora com peso mais significativo das
doenças crônico-degenerativas. São atribuídas a essas doenças a
responsabilidade por, aproximadamente, 50% das mortes, e é fato que os
principais fatores de risco para a sua ocorrência são a obesidade, alto
nível de colesterol, hipertensão arterial, tabagismo e alcoolismo.
A hipertensão arterial é importante fator de risco para a
ocorrência de agravos cardiovasculares que se constituem nas principais
causas de óbito e hospitalizações. O acidente vascular encefálico é a
primeira causa de incapacidades em adultos nos países industrializados.
Estimativas indicam que 40% dos acidentes vasculares encefálicos que
incidem sobre os pacientes hipertensos, com o tratamento adequado,
poderiam ser evitados. Ademais, a hipertensão arterial é um dos
problemas de saúde mais prevalentes. Calcula-se a existência de 600
milhões de hipertensos em todo o mundo. No Brasil, a prevalência da
hipertensão arterial varia de 40% a 50% da população acima de 40 anos
(BAPTISTA, MARCON e SOUZA, 2008).
110
A priorização do cuidado a esse segmento populacional é
orientada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS (NOAS-
SUS 01/2001), que estabelece como responsabilidade dos municípios, as
ações estratégicas em áreas prioritárias de saúde, entre elas, o controle
da hipertensão arterial (OPAS, 2003). A implantação da Estratégia
Saúde da Família exige visão ampliada do conceito de saúde ao
introduzir concepções como de vigilância, integralidade, planejamento
local, gestão colegiada e reorientação do trabalho na lógica
programática, com ênfase nos grupos populacionais em situação de risco
(BAPTISTA, MARCON e SOUZA, 2008)
Nessa abordagem, os Sistemas de Informação em Saúde (SIS)
têm papel relevante na construção de instrumentos que promovam o
monitoramento e avaliação de metas, inclusive as pactuadas entre as
esferas de governo.
6.3 CARACTERIZANDO OS USUÁRIOS DAS EQUIPES DE
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA DAS UNIDADES A E B
Analisando o perfil demográfico e de morbidade dos usuários
entrevistados, verificou-se que a faixa etária dos 19 participantes variou
entre 25 e 77 anos de idade, com predomínio entre 40 e 55 anos. Os
usuários entrevistados tinham experiência de atendimento pelas equipes
da ESF, entre cinco a dez anos. Dezoito entrevistados eram do sexo
feminino e um do sexo masculino. No município A, foram entrevistados
8 usuários, identificados como A1, A2, A3 e assim sucessivamente e no
município B, foram entrevistados 11 usuários, identificados como B1,
B2, B3 e assim por diante.
Com relação à condição de saúde/doença, 17 usuários relataram
possuir pelo menos uma doença ou problema de saúde e 2 relataram
possuir um membro da família, portador de doença. As principais
doenças relatadas foram: Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus não
especificado, Alteração no Nível de Colesterol, Seqüela de Acidentes
Vascular Cerebral, Incapacidade Física (decorrente de acidente de
trânsito), Labirintite, Parkinson, Dor, Osteoporose, Doença de Chagas,
Hipotiroidismo (Transtornos da Glândula Tireóide), Rinite e Transtorno
Mental Orgânico.
Olha...tenho pressão alta, né? Já faz parte, né?
Nem diabetes, nem colesterol. Único problema
111
grave que eu tive, foi câncer de útero, que eu tirei
tudo, né? Graças a Deus. Já faz dois anos e
pouco... Faz uns três anos, na verdade (B2).
A minha mãe. Teve derrame... (B3).
Eu tenho pressão alta. A minha irmã, ela teve um
problema de estômago, que não descobriu o que é.
Fez exame não deu nada (A3).
Aquele negócio que eu tenho na cabeça é a
pressão que sobe e dá dor de cabeça... Eu não era
hipertensa. Às vezes eu era e não sabia, né?
Quando eu descobri, eu tinha uma dor de cabeça,
que eu saia para rua andar, sabe? Para passar a dor
de cabeça. E de vez em quando eu ainda tenho
(A4).
Os dois entrevistados que não possuíam doença, quando
questionados sobre o assunto, trataram logo de relatar outros membros
que possuíam doença.
Ah! A minha sogra, esteve internada há quase um
mês. Meu cunhado teve AVC (Acidente Vascular
Cerebral). Meu marido também, tem problemas de
pressão alta. Tu vê! Meu marido. A pressão já é
alta, não procura (ajuda). Tem pedra no rim
Quando a dor ataca, ele chamava o SAMU. A
pressão fica alta. Está esperando chamar para
fazer a cirurgia. O PSF fez encaminhamento. Só...
(A5).
Então... desde que, minha avó teve esse problema
e ela ficou acamada, faz mais ou menos uns 7
anos, acho! Ela teve câncer no intestino, aí ela
operou e aí depois disso, ela teve um tombo, ela
caiu, quebrou a bacia e não andou mais. Ela fica
na cama e na cadeira dela! A minha mãe que
cuida (B4).
A minha mãe. Ela teve vários AVC (Acidente
Vascular Cerebral). Esse último atendimento
112
agora, eu tive assim, um atendimento fantástico!
Quanto esse pessoal me ajudou, meu Deus! (B3).
Observa-se nas falas acima descritas, que a referência à condição
de morbidade destacou-se na maioria dos entrevistados, sendo que
mesmo naqueles que não se consideravam doente, havia lembranças de
algum parente próximo, amigo ou vizinho, que era portador de alguma
doença.
As lembranças de situações de morbidade, predominante nos
relatos dos usuários saudáveis levam a pensar que, apesar destes
usuários não possuírem doença, apesar das relações entre o
entendimento sobre a doença e as experiências subjetivas, o modelo
assistencial tradicional acaba exercendo influências, no modo das
pessoas pensarem e se expressarem sobre as enfermidades.
Com relação às ações assistenciais recebidas pelas equipes de
ESF, pelos dois usuários que se denominavam saudáveis, ficou evidente
que, as visitas domiciliares são menos freqüentes ou não são realizadas,
sendo que, a relação existente entre eles, restringe-se principalmente à
consulta médica ou outras atividades assistenciais, realizadas
principalmente na unidade de saúde.
Observou-se também, nas falas de alguns usuários, o
desconhecimento acerca da essência e do trabalho das equipes de ESF.
Eu sempre tive atendimento pelo SUS. No caso,
agora é de novembro para cá (pelo AVC da mãe).
Nossa, tem mais de vinte anos de atendimento.
Desde que eu estou aqui em (Município B), eu
sempre ocupei os postos para fazer prevenção,
para pegar remédios e para atendimentos de
emergência. Sempre, sempre, sempre, sempre fui
atendida por eles (B3).
Eles atendem ali no salão da igreja toda segunda e
quarta, à tarde, no salão. O médico atende ali, ele
dá consulta. Ali eles atendem, e quem quer ser
atendido, pode ir ou se quiser pedir para agendar.
Não precisa ir lá no posto [...] Visita domiciliar a
gente recebe sim, quando minha mãe pede! Esse
dia eles foram aplicar vacina, e como a gente
sabia que tinha um idoso, eles foram aplicar a
vacina, não é assim agendado, programado. No
113
nosso caso, por causa da minha avó, por que ela
não tem condições de se locomover, a gente não
teria condições de levar ela. Quando a gente
precisa, ela agenda (B4).
Eles visitam pouco, não sei a diferença entre PSF
e o posto (A5).
114
7 OS ARTIGOS PRODUZIDOS
Os resultados desta pesquisa seguiram a Instrução Normativa
06/PEN/2009 aprovada em 02/12/2009, a qual altera o critério para
elaboração e formato de apresentação dos trabalhos de conclusão dos
Cursos de Mestrado e de Doutorado em Enfermagem (ANEXO A). De
acordo com esta instrução normativa, as teses e dissertações deverão
conter artigos/manuscritos de autoria do discente, em co-autoria com o
orientador e co-orientador, já no formato final para encaminhamento à
periódicos científicos.
Nesta pesquisa, a apresentação e discussão dos resultados, de
acordo com o novo formato de apresentação de teses descrito na
Instrução Normativa mencionada acima, estão contempladas neste
capítulo, articulando três artigos e a síntese final da tese está
contemplada nas Considerações Finais. O primeiro artigo consiste em
uma revisão crítica sobre o tema modelo assistencial intitulado: O
debate sobre modelo assistencial em saúde e desafios para a
construção de um novo modelo.
O segundo e terceiro artigo apresentam os resultados obtidos nas
entrevistas e estudo documental. Com base no referencial teórico
desenhado, procurou-se identificar, no relato acerca das ações
desenvolvidas pelas cinco equipes da ESF das unidades de saúde
investigadas, as aproximações e distanciamentos com um novo modelo
assistencial em saúde, agrupando-os em cinco grandes categorias
temáticas, quais sejam: Promoção da Saúde; Defesa da Vida;
Promoção da Segurança; Relações dos Usuários com as Equipes,
Trabalhadores e Serviços de Saúde; Concepções sobre Saúde-
Doença.
Os dados relativos às quatro primeiras categorias estão
articulados no segundo artigo intitulado: Novo modelo assistencial em
saúde: o que dizem os usuários da Estratégia Saúde da Família. Já
os dados relativos à ultima categoria Concepções sobre Saúde Doença
encontram-se discutidos no terceiro artigo, intitulado Concepções de
Saúde de usuários da Estratégia Saúde da Família: Consensos e
Dissensos.
No segundo artigo, com relação à Promoção da Saúde e a
Defesa da vida foram analisadas as aproximações e distanciamentos das
ações assistenciais com ações voltadas para a promoção da saúde, da
integralidade em saúde, com a responsabilização e com a defesa da
115
vida. Com relação às ações voltadas para a Promoção da Segurança,
foram identificadas aquelas relacionadas às Orientações e medidas
para diminuição da violência, vulnerabilidade e riscos, assim como
as que se caracterizaram como Descaso com a promoção da
segurança. Nas relações entre o usuário e
equipes/trabalhadores/serviços de saúde, foram evidenciados o Vínculo
e Acolhimento aos serviços/trabalhadores/equipes.
Na categoria, relacionada às Concepções sobre Saúde-Doença
buscou-se identificar nas concepções de saúde dos usuários, as
aproximações e os distanciamentos com os pressupostos da
biomedicina, assim como, com os pressupostos orientadores de um novo
modelo assistencial.
116
7.1 ARTIGO 1 – A SER ENVIADO À REVISTA CIÊNCIA E SAÚDE
COLETIVA (ANEXO C)
O DEBATE SOBRE MODELO ASISTENCIAL EM SAÚDE E
DESAFIOS PARA A COSTRUÇÃO DE UM NOVO MODELO
THE DEBATE ABOUT THE ASSISTENTIAL MODEL IN
HEALTH AND A CHALLENGES FOR THE BUILDING UP OF A
NEW MODEL.
Hosanna Pattrig Fertonani
Denise Pires
RESUMO
Trata-se de uma revisão crítica do debate atual sobre modelo assistencial
em saúde, contemplando os avanços e desafios para a construção de um
novo modelo. Realizou-se uma pesquisa bibliográfica sobre o tema, na
base da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem e da Biblioteca da Universidade Federal de
Santa Catarina, publicados no período entre 1990 a 2009. Foram
selecionados 63 artigos, 4 teses, 3 dissertações, 13 livros e 4
documentos/relatórios relativos ao tema. O crescimento do debate sobre
modelo assistencial no Brasil acompanha o processo da Reforma
Sanitária, da implantação do SUS e da Estratégia de Saúde da Família,
ocorrido ao longo dos últimos vinte anos, resultando em diferentes
entendimentos sobre o tema na literatura. A construção de „novo‟
modelo assistencial pode ser apreendida em âmbito nacional, no
contexto do SUS, com a Estratégia Saúde da Família e com a Política
Nacional de Promoção da Saúde e em âmbito internacional, nas
discussões políticas de Health Promotion e Safety Promotion.
PALAVRAS-CHAVE: sistema de saúde, saúde da família; políticas de
saúde, promoção da saúde, safety promotion; atenção primária à saúde.
117
ABSTRACT
It is about a critical review of the current debate about the assistential
model in health, concerning the advances and challenges for the
building up of a new model. A bibliographical research on the theme
was done in the Virtual Library in Health (VLH), of the Post-Graduation
Program in Nursing and the Library of the Federal University of Santa
Catarina, which was published in the period between 1990 and 2009. It
was selected 63 articles, 4 thesis, 3 dissertations, 13 books and 4
documents/reports on the theme. The growth of the debate about the
assistential model in Brazil follows the process of the Sewage Reform,
the establishment of SUS and of the Health Strategy of Family, which
took place along the last twenty years, resulting in different
understanding about this theme in the literature. The building up of a
„new‟ assistential model can be understood within the national context,
in the context of SUS, with the Strategy Health of Family and with the
National Policy of Health Promotion, and within the international
context, in the political discussions of Health Promotion and Safety
Promotion.
KEYWORDS: health system, family health; health policies, health
promotion, safety promotion; primary attention to the family.
INTRODUÇÃO
O cenário político, econômico e legal, da atenção à saúde
brasileira, nas últimas décadas, tem estimulado o debate acerca do
modelo assistencial vigente. A década de 1980 e 1990 constituiram-se
em um marco de discussões acerca do setor saúde e do modo de prestar
assistência. Os temas deste debate incluíram o conceito de saúde, o
direito à saúde, o acesso aos serviços de saúde, a organização dos
serviços e sistema, as formas de atenção às necessidades de cuidado das
pessoas, a integralidade e o problema dos custos do setor
1-6
.
Este período se caracteriza por ser um cenário de importantes
reformas do sistema de saúde frente aos problemas e sucessos para a
efetivação dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). Destaca-se
a VIII Conferência Nacional de Saúde, a Constituição de 1988
7
e as Leis
118
8080 e 8142/1990
8
. Conquista-se o entendimento de que, saúde é um
direito universal, que depende de condições de vida, que os esforços
neste campo ultrapassam a esfera profissional dos serviços legalmente
instituídos e que, o estado brasileiro deve responsabilizar-se pelo
provimento de serviços que, atendam às necessidades de saúde em sua
integralidade.
No entanto, no que diz respeito às mudanças no modelo
assistencial, os avanços têm sido pequenos e o debate se amplia após a
conquista do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990, como verificado
nas Conferências Nacionais de Saúde. O tema central da X Conferência
Nacional de Saúde
9
, em 1996, foi “SUS: construindo um modelo de
atenção para a qualidade de vida”
2
e na XI Conferência Nacional, é
resgatada novamente essa discussão em um subtema denominado
“Modelos de atenção voltados para a qualidade, efetividade, equidade e
necessidades prioritárias de saúde”
10
. Atualmente permanecem
discussões no que diz respeito às possibilidades para que as práticas
assistenciais sejam mais aderentes e permeáveis aos princípios
propostos pelo SUS.
A implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF)
11
, a partir de
1994, nos diversos municípios brasileiros foi uma das principais
expressões de tentativas de reorientação do modelo assistencial e
também de consolidação dos princípios do Sistema Único de Saúde
(SUS). Configurou-se em um impulso no sentido de buscar a superação
dos problemas decorrentes do modelo biomédico. O Programa de Saúde
da Família (PSF) foi redefinido para Estratégia Saúde da Família (ESF),
consolidando-se como uma estratégia não vertical de mudança no
modelo de atenção, cujo foco passa a ser a família, a partir de onde as
pessoas vivem, trabalham e se relacionam. Utiliza instrumentos da
vigilância em saúde, trabalho em equipe, planejamento local e adscrição
da clientela. As diretrizes desta proposta desenham um „novo‟ modelo
assistencial, que amplia o olhar para os determinantes do processo
saúde-doença, incluindo o olhar para os problemas decorrentes do
processo de viver da sociedade moderna, como as condições sociais,
estilo de vida, violência, situações de risco, condições de trabalho,
dentre outros.
Este desenho se contrapõe às características do modelo
assistencial hegemônico nos serviços de saúde, o modelo biomédico ou
da biomedicina, as quais se assentam, na fragmentação do cuidado,
ênfase em procedimentos e ações curativas, com prioridade para o
tratamento das doenças, das lesões e dos danos e tecnificação do ato
119
médico.
12
Se por um lado, este modelo tem sido ressaltado por seu
potencial para promover a cura de diversas doenças complexas que
afligem os seres humanos, como o Câncer e a AIDS, para o alívio da
dor, para a reparação de danos físicos e para a cura ou controle dos
efeitos de diversas doenças, dentre outros benefícios, por outro lado,
identificam-se limites em atender aspectos relacionados aos amplos
determinantes do processo saúde-doença, como as condições sociais,
ambientais e de vida, bem como às necessidades dos usuários dos
serviços de saúde.
1,13-18
No entanto, apesar da implantação do Sistema Único de Saúde
(SUS) em 1990 e da ESF em 1994, a reorientação do modelo
assistencial coerente aos princípios e ideais de um novo modelo que
rompa com a estrutura clássica da biomedicina permanece ainda hoje,
um desafio para equipes, profissionais e serviços de saúde. Estudos
desenvolvidos acerca do potencial da ESF para mudanças em relação ao
modelo biomédico, mostram muitas fragilidades, com ações centradas
no médico, no tratamento e reabilitação de doenças, não há trabalho em
equipe e as práticas de atenção aos usuários não consideram seu
contexto de vida, familiar e social
6:19-21.
Neste contexto de discussão sobre modelo assistencial, reflexões
a respeito do que seria um modelo assistencial ideal e quais os desafios e
possibilidades colocadas na realidade, cresceram significativamente nos
últimos quinze anos, em especial no Brasil após a implantação da ESF,
identificando-se, na literatura, uma diversidade de conceitos e
entendimentos sobre o tema. Face a relevância deste debate, o presente
artigo pretende caracterizar as diferentes concepções sobre o tema
modelo assistencial presente na literatura e as principais alternativas de
mudanças propostas.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão crítica acerca do tema modelo
assistencial, na literatura brasileira e latino-americana, utilizando-se as
palavras-chave “modelo assistencial em saúde”, “programa saúde da
família/estratégia saúde da família”, “promoção da saúde”, “sistema de
saúde”; “atenção primária à saúde”.
Foram consultados livros, teses, dissertações, artigos e
documentos publicados pelo Ministério da Saúde e Organização Pan
Americana de Saúde (OPAS), disponíveis na base de dados da
BIREME/Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME/BVS) (SciELO,
120
LILACS, MEDLINE) e nas bibliotecas da UFSC/PEN. A busca na base
de dados foi realizada no período de dezembro de 2008 a dezembro de
2009. Foram selecionados documentos que discutiam problemas e
perspectivas de mudanças no modelo assistencial, publicados entre
janeiro de 1990 a dezembro de 2009 e disponíveis na íntegra, em
português, espanhol e inglês, obtendo-se 63 artigos, 4 teses, 3
dissertações, 13 livros e 4 documentos/relatórios.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados dos documentos selecionados foram sistematizados
em três categorias: a relevância do debate sobre modelo assistencial;
conceitos sobre modelo assistencial e propostas de novo modelo
assistencial em saúde.
A relevância do debate sobre o modelo assistencial
A relevância do debate sobre modelo assistencial em saúde, é
verificada pelo crescimento de discussões sobre o tema e na
determinação de propostas políticas voltadas para mudanças em direção
à construção de um novo modelo, nos últimos vinte anos.
Apesar dessa relevância, existe uma grande confusão na literatura
sobre o entendimento de modelo assistencial. Verifica-se uma
diversidade de terminologias para tratar do tema, bem como, para
caracterizar modelo assistencial.
A década de 90, no Brasil, caracteriza-se por ser a década das
reformas do sistema nacional de saúde e o debate sobre modelo
assistencial, demonstra os problemas e sucessos para a efetivação dos
princípios do SUS. Dentre eles, destaca-se possibilidades de melhorias
no acesso, na integralidade das ações, no acolhimento e na vigilância em
saúde. O PSF/ESF se expressa como política de reorientação do modelo
assistencial em conformidade com os princípios do SUS, e as produções
teóricas sobre a estratégia, demonstram a relevância da mesma para o
setor saúde.
A partir do ano de 2000, as produções sobre o tema, aumentaram
significativamente, identificadas em teses, dissertações, livros e artigos,
os quais tratam dos limites e potencialidades deste “novo modelo” para
superar problemas decorrentes do modelo biomédico.
121
O gráfico a seguir, mostra o crescimento das publicações sobre o
tema modelo assistencial na realidade brasileira e em âmbito
internacional, no período de 1990 a 2009.
0
2
4
6
8
10
1990 1996 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
ARTIGO
LIVRO
TESE
DISSERTAÇÃO
PUBLICAÇÃO MS
Gráfico 1 – Número de publicações sobre o tema modelo assistencial no
Brasil e em países da América Latina, no período de 1990 a 2009.
Concepções sobre modelo assistencial
Não há uniformidade na literatura no que diz respeito ao emprego
do termo modelo assistencial, identificando-se diferentes conceituações
e denominações como: “modelo de atenção”, “prestação da atenção”
1
,
“modos de intervenção” “modos de produzir saúde”, “modelos de
cuidado”, “modalidade assistencial”
14
, “modelo tecno-assistencial” e
“modelo tecnológico‟‟.
16,17,22
Cecílio
17
; Merhy
16
, Malta et al
22
, Paim
1
e Silva Júnior e Alves
23
referem-se a modelo assistencial como um processo tecnológico,
utilizando-se das seguintes denominações: “modelo tecno-assistencial”,
“modelo técnico-assistencial” ou “modelo tecnológico de atenção à
saúde”.
Nessa perspectiva, modelo assistencial segundo Merhy
16
, é
entendido como uma “tecnologia do trabalho em saúde” e a assistência
como uma “tecnologia de cuidado”, que se opera por arranjos
tecnológicos. As tecnologias do cuidado em saúde, segundo o autor, são
agrupadas em três tipos: tecnologia leve, tecnologia leve-dura e a
tecnologia dura. A mudança do modelo assistencial pressupõe impactar
o núcleo do cuidado, ou seja, o predomínio do "trabalho vivo" sobre o
"trabalho morto", caracterizando em uma "transição tecnológica",
fundamentada nas tecnologias leves ou relacionais, centrada nas
necessidades dos usuários.
16
Paim
1
define modelos assistenciais ou modelos de atenção como
“combinações tecnológicas utilizadas pela organização dos serviços de
122
saúde em determinados espaços-populações, incluindo ações sobre o
ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitários e usuários
de diferentes unidades prestadoras de serviços de saúde”. É uma dada
forma de combinar técnicas e tecnologias para resolver problemas e
atender necessidades de saúde individuais e coletivas. Estas
combinações tecnológicas estão se estruturam em função dos problemas
de saúde, decorrentes de danos e riscos, os quais compõem o perfil
epidemiológico de uma determinada população e que expressam
necessidades sociais de saúde, historicamente definidas”.
1
Lucena et al
24
apresentam uma reflexão acerca das principais
características dos modelos assistenciais na história, apontando duas
principais vertentes: o modelo clínico que nasceu no final do século
XVIII e o modelo epidemiológico que começou a ser gestado após o
surgimento das epidemias que predominaram nos séculos XVII, XVIII e
XIX na Europa Ocidental. Na concepção das autoras modelo assistencial
é resultado de “uma construção histórica, política e social, organizada
num contexto dinâmico, para atender aos interesses de grupos sociais”.
Trata-se de “uma forma de organização do Estado e da sociedade civil,
instituições de saúde, trabalhadores e empresas que atuam no setor para
produzir serviços de saúde”,
24:293
é mais que um conjunto de práticas de
atenção, envolve uma concepção macro-política de organização dos
serviços de saúde.
Pires
15:19
não trata especificamente de modelo assistencial, mas
ao abordar o processo de trabalho em saúde pontua que a estrutura
assistencial institucional em saúde, em cada momento histórico, é
influenciada por multideterminantes como: a cultura e o paradigma de
ciência das diversas sociedades que, em cada momento histórico,
influenciam o modo de entender o processo saúde-doença, a organização
dos serviços e como as doenças são prevenidas e tratadas; a história da
organização das profissões do campo da saúde; os conhecimentos
científicos já acumulados e os recursos tecnológicos disponíveis; as
teorias de organização do trabalho e as características do modo de
produção hegemônico; o grau de organização político-sindical dos
trabalhadores de saúde; o arcabouço legislativo relativo ao papel do
Estado no setor; as relações de trabalho; e as demandas das classes
sociais e de diferentes grupos em relação à saúde e sua capacidade de
influenciar nas decisões e de obter conquistas. Na visão desta autora
modelo assistencial é um elemento constituinte e constituído pela
estrutura institucional em saúde. Diz respeito a dimensão micro, de
como são realizadas as práticas cotidianas de atenção a saúde, envolve
123
relações entre sujeitos cuidadores e usuários, assim como a aplicação de
tecnologias terapêuticas.
Campos
14
é um autor referência na discussão acerca de modelos
assistenciais, contribuindo com propostas de mudanças tanto para a
gestão dos serviços e administração de espaços coletivos na saúde,
quanto pela formulação de propostas para construção de um modelo
assistencial em saúde em defesa da vida. Considera modalidade
assistencial ou modelos tecnológicos como partes integrantes do modelo
tecno assistencial. No Brasil, segundo Campos pode-se identificar três
modelos assistenciais, que não, necessariamente, significam uma ruptura
com o modelo biomédico. Estes modelos têm sido implementados,
mesmo sob diferentes concepções de políticas de saúde e em diferentes
processos históricos. O modelo liberal-privatista, que é baseado na
concepção de saúde como uma mercadoria e não em função das
necessidades de saúde da população. O modelo
racionalizador/reformista, que é considerado como um caminho de
modificação das políticas de saúde cuja característica foi a
racionalização da utilização dos serviços públicos de saúde.
O terceiro modelo estaria em construção, tem como fundamento
teórico-político o que foi discutido na VIII Conferência Nacional de
Saúde e no SUS em 1990. Utiliza algumas bases do modelo biomédico,
mas pretende superar a perspectiva de fragmentação das práticas
assistenciais por meio de uma abordagem interdisciplinar e do indivíduo
nas suas relações familiares e sociais. Estas indicações estão presentes
nas diretrizes do SUS e foram resgatadas na Estratégia Saúde da
Família.
Na concepção deste autor
14
, modelo assistencial não deve ser
entendido somente no desenho organizacional e técnico das normas e
regras, mas no modo como são produzidas as ações assistenciais e como
o Estado se organiza para dar conta deste processo. Assim, este conceito
tem duas utilidades: uma analítica, que permite identificar um
determinado modo de prática assistencial e uma operacional,
possibilitando pensar em novos modelos.
Mendes
25
também faz uma relação da história das políticas
públicas de saúde, brasileiras, com a conformação do modelo
assistencial hegemônico e aponta que, historicamente, as políticas
públicas de saúde e os modelos assistenciais no Brasil, foram afetados
por interesses econômicos. Neste contexto destaca três modelos: o
modelo que predominou no início do século XX até o final dos anos de
1950, denominado de modelo sanitário ou sanitarismo campanhista,
124
seguido do modelo médico assistencial privatista na década de 1980 e
atualmente, o modelo segmentado vigente. Na concepção do autor,
modelo assistencial aproxima-se da idéia de concepções políticas para o
setor e tem uma dimensão mais macro política-estrutural, de visão sobre
o direito à saúde e o acesso aos serviços sem tratar da dimensão micro
social das relações entre profissionais e usuários.
Silva Júnior e Alves
12
entendem que modelo assistencial resulta
do modo/forma como são organizadas as ações de atenção à saúde, em
dada sociedade, envolvendo aspectos de organização e articulação de
recursos físicos tecnológicos e humanos. Para os autores, existem
diversos modelos no mundo, relacionados aos conceitos de saúde, às
tecnologias disponíveis e às escolhas políticas e éticas.
Propostas de novo modelo assistencial em saúde no contexto
brasileiro
Duas importantes políticas públicas de saúde, que dialogam entre
si, se apresentam como propostas para a construção de um novo modelo
assistencial em saúde. São elas: a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o
Programa Nacional de Promoção da Saúde (PNPS).
A ESF resulta de uma tentativa de resgatar os princípios do SUS
e articular diferentes propostas alternativas que foram se conformando
entre a década de 1980 a 1990, surge a Estratégia Saúde da Família
(ESF). A implementação desta estratégia ampliou o debate sobre os
investimentos na atenção primária, sobre a questão do acesso e sobre
modelo assistencial. A forma de organização e hierarquização das redes
assistenciais e a idéia da complexidade crescente, em direção ao topo da
“pirâmide assistencial”, ou seja, hospital no topo e rede básica (ESF)
como porta de entrada do sistema de saúde, tem estimulado reflexões e
críticas, sobre como promover a articulação entre os diferentes níveis de
assistência e assegurar o fluxo das pessoas de acordo com suas
necessidades.
12,14,17
A ESF apresenta-se como a política estruturante de um novo
modelo assistencial em saúde, assentada nos princípios do SUS,
destacando-se a integralidade, o acesso/acolhimento/responsabilização e
humanização; o foco na família e práticas interdisciplinares. A diretriz
de integralidade do cuidado nas ações assistenciais tem sido apontada na
literatura como possibilidade para se repensar o modelo assistencial, à
medida que permite a compreensão do ser humano como totalidade em
interação com o meio ambiente e o social. A integralidade em saúde tem
125
sido associada às categorias de vínculo, humanização e
responsabilização, consideradas como fundamentais, por possibilitarem
novas relações entre trabalhadores e usuários, centradas na satisfação
das necessidades destes últimos.
4
A PNPS, criada pelo Ministério da Saúde, pela portaria 687/2006,
apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de
uma política transversal, visando compor redes de compromisso e co-
responsabilidade quanto à qualidade de vida da população, com
participação de todos na proteção e no cuidado com a vida.
26
A essência do documento é a promoção da saúde como forma de
aprimoramento do acesso e da qualidade dos serviços prestados no SUS
e também como fortalecimento e qualificação estratégica Saúde da
Família. Descreve importantes ferramentas para a qualidade de vida
como a promoção de atividade física, de hábitos saudáveis de vida e
alimentação, o controle do tabagismo e do uso abusivo de bebida
alcoólica; a redução da morbi-mortalidade por acidentes de trânsito,
prevenção da violência e estímulo à cultura de paz, assim como
caminhos para a promoção do desenvolvimento sustentável e cuidados
especiais voltados ao processo de envelhecimento.
O objetivo desta política é promover a qualidade de vida e reduzir
a vulnerabilidade e riscos para a saúde relacionados aos determinantes e
condicionantes do modo de viver.
26
Nesta mesma direção, um modelo denominado por Campos
14
“Em Defesa da Vida”, pode ser resgatado como proposta reorientadora
de novas práticas assistenciais, no sentido de fortalecer o “SUS que dá
certo”. O novo modelo assistencial propõe como eixo orientador das
práticas em saúde, a defesa da vida, no sentido de enfrentar questões que
dificultam o acesso aos serviços de saúde, como a normalização rígida
dos processos de organização dos serviços e de definição do acesso;
com os modos de cuidar, centrados na doença e “nas queixas”, bem
como, com os modos de trabalhar que destituem a capacidade de decidir
e as possibilidades de participação dos trabalhadores no seu processo de
trabalho.
Propostas de um novo modelo assistencial em âmbito internacional
Um conceito formulado recentemente, em âmbito internacional,
amplia o tradicional Health Promotion, incluindo a promoção da
segurança como um dos elementos determinantes da saúde, foi
denominado de Safety Promotion.
30
Este conceito surge a partir de
126
várias discussões ocorridas na Suécia, por meio de pesquisas e
programas desenvolvidos no Instituto Karolinska. Suas origens também
estão nas “World Conference on Injury Prevention and Safety
Promotion, com apoio da World Health Organization (WHO). O
conceito de Safety Promotion (Promoção da Segurança) foi publicado
em 1998 como um processo que pode ser aplicado em nível local,
nacional e internacional por indivíduos, comunidades, governos e
outros, incluindo empresas e organizações não governamentais para
desenvolver e sustentar a segurança. É um estado no qual riscos e
condições que levam a danos físicos, psicológicos ou materiais, podem
ser controlados.
27
Os estudos iniciaram-se com a abordagem das questões relativas
à prevenção de danos, decorrentes de acidentes por causas violentas, nos
serviços de saúde, durante a década de 1970 a 1980. Posteriormente
incluiu-se a preocupação com a promoção da segurança das pessoas,
com foco no ambiente onde vivem e trabalham, pensando nas
possibilidades para promoção de uma comunidade segura (Safety
Communities).
27
Este conceito tem se espalhado por diversos países,
fundamentado na idéia da promoção da segurança e no fato de que, o
processo saúde-doença envolve aspectos relacionados ao processo de
viver humano. Nesta abordagem, a atenção à saúde deve incluir ações de
prevenção, redução e controle da violência, medidas de organização das
cidades (casa, ruas, instituições) para melhorar a qualidade de vida e a
segurança, o cuidado do meio ambiente; a organização dos serviços de
saúde e a prevenção de acidentes e danos em geral.
Essas discussões resgatam o conteúdo da Carta de Otawa,
formulada no Canadá em 1986 e as discussões sobre Health Promotion
da Organização Mundial de Saúde, no sentido de pensar em como
capacitar o indivíduo e comunidade para viver bem e com saúde (WHO,
1986).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo bibliográfico demonstra que o debate acerca do modelo
assistencial, cresceu nos anos de 1990 até hoje, especialmente no Brasil,
com o impulso da implementação do SUS e com a perspectiva de
mudança no modelo assistencial em saúde, assentada na Estratégia
Saúde da Família. Considerando que esta proposta está estruturada
politicamente e implementada em larga escala em municípios
127
brasileiros, ela estimula o debate, sobre suas potencialidades e limites
para mudanças no modelo assistencial.
Contudo, neste debate, não há uniformidade sobre a
caracterização do modelo assistencial, assim como, há diferentes
conceituações, gerando dissensos que dificultam o estudo sobre o tema.
As diretrizes do novo modelo assistencial, assentado na ESF e na
Política Nacional de Promoção da Saúde no Brasil, desenham contornos
que se aproximam do que os autores têm indicado como necessário para
a construção de um novo modelo assistencial, pois ampliam o olhar para
além das tradicionais práticas assistenciais do modelo biomédico,
considerando os multideterminantes do viver humano.
Em âmbito internacional, as discussões resgatam e ampliam o
conceito de saúde da carta de Otawa (1986) e da Health Promotion
(Organização Mundial de Saúde), e o debate sinaliza para a relação entre
segurança e saúde, discutindo a prevenção da violência, dos riscos e
vulnerabilidade.
28
As políticas de saúde prescritas no Brasil têm estimulado
reflexões acerca da necessidade de implementação de novos modelos,
que preservem os avanços da biomedicina, mas que cuidem das
multidimensões do processo de viver humano, constituindo-se em
iniciativas com potencial para promover mudanças na realidade dos
serviços de saúde. É consensual que para efetiva operacionalização deste
desenho, é necessário pensar no cotidiano dos serviços de saúde,
assentando-se em princípios de integralidade, vínculo, acolhimento e
responsabilização. Estudos nesta direção, apesar de recentes, sinalizam
que estes princípios são importantes nas relações entre sujeitos,
tornando-as mais humanas e integrais.
REFERÊNCIAS
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MZ, Almeida FN. Epid e saúde. 6 ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2003.p.
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128
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atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS: ABRASCO.
2001 p. 39-64
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valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA. (Org.).
Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de
Janeiro: UERJ/IMS: ABRASCO, 2001 p. 39-64
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Brasil e o Programa de Saúde da Família. Physis 2005;15(supl).
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de caso no município de Natal (RN). 2009; Rev C S Col. 14 (supl 1):
1439-1452
7 Brasil. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do
Brasil. Brasília, DF: Senado, 1988.
8 Brasil. Lei n
o
8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá
outras providências. Disponível em www.planalto.org.br Acesso em 15
março 2008.
9 Brasil. Ministério da Saúde. SUS - Construindo um modelo de atenção
à Saúde para a Qualidade de Vida. Brasília, 1996 Disponível em
www.datsus.gov.br/cns/cns.htm Acesso 15 mar 2007
10 Teixeira CF. Modelos de atenção voltados para a qualidade,
efetividade, eqüidade e necessidades prioritárias de saúde. Caderno da
11
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Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Conselho Nacional de
Saúde, Ministério da Saúde, 2000. p. 261-281.
11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.
Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma
estratégia para reorientação do modelo assistencial. Brasília.
Ministério da Saúde, 1997.
129
12 Silva Júnior AG. Modelos Assistenciais em saúde: desafios e
perspectivas. In: Morosni MVGB, CORBO ADA (Orgs). Modelos de
atenção e a saúde da família, 2007. Disponível em
http//www.epsjv.fiocruz.br/index.php Acesso em 10 dez 2008.
13 Helman CG. Cultura, saúde e doença (tradução Eliane Mussmich) 4.
ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2003.
14 Campos GWS. A saúde pública e a defesa da vida. 2. ed São Paulo:
Hucitec, 1994
15 Pires D. Reestruturação produtiva e trabalho em saúde no Brasil.
Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social –
CUT: Annablume. São Paulo, 2008.
16 Merhy EE. Saúde: cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec,
2002
17 Cecílio LCO. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao
círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad Saúde Pública 1997.
v.13(3).
18 Capra F. O ponto de mutação. 4. ed. São Paulo: Cultriz, 1986
19 Fertonani HP. O desafio de construir um novo modelo assistencial
em saúde: reflexões de trabalhadores do PSF de uma unidade de saúde
de Maringá-PR. (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal de
Santa Catarina, UFSC, 2003, 165f.
20 Ribeiro EM. Concreticidade do vínculo do/no Programa de Saúde da
Família (PSF): Desafios de medicos e enfermeiras em uma realidade de
implantação do programa. (Tese de Doutoramento) Universidade
Federal de Santa Catarina, 2005, 285 f.
21 Scherer MDA. O trabalho na equipe de saúde da família:
possibilidades de construção da interdisciplinaridade [tese].
Florianópolis: UFSC/PEN, 2006. 232 p.
22 Malta DC, Jorge AO, Franco TB, Costa MA. Modelos Assistenciais
na saúde suplementar a partir da produção do cuidado. In: Malta DC,
Cecílio LCO, Jorge AO, Aciole GG (Org.). Duas faces da mesma
130
moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar.
Ministério da Saúde/ANS. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2005. p.
143- 160.
23 Silva Júnior AG. Modelos Tecnoassistenciais em saúde. O debate no
campo da Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec, 1998.
24 Lucena, AF; Paskulin, LM Girardi; Souza, MF; Gutierrez, MGR.
Construção do conhecimento e do fazer enfermagem e os modelos
assistenciais. Rev Escola Enf 2006 40(2) São Paulo jun.
25 Mendes EV. (org). Distrito Sanitário. O processo social de mudança
das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo-Rio de
Janeiro: Hucitec-Abrasco, 1995.
26 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Política Nacional de Promoção da Saúde / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.
60 p
27 Maurice P, Lavoie M, Charron RL, Chapdelaine A, Bonneau HB,
Svanström L, Laflamme L; Anderson. Safety and Safety Promotion:
Conceptual and Operational Aspects. World Health Organisation
(WHO)- Collaborating Centre on Community Safety Promotion,
Karolinska Institutet, Sweden/ Collaborating Centre for Safety
Promotion and Injury Prevention, Quebec,1998.
28. Svanström L. Safe Communities and Injury Prevention:
Convergence in a global quest or an experiment in “emporewered
deliberative democracy”?. In: African Safety Promotion. Journal of
Injury and Violence Prevention 2006, 4 (1).
131
7.2 ARTIGO 2 – À SER SUBMETIDO À REVISTA CADERNOS DE
SAÚDE PÚBLICA (ANEXO D).
NOVO MODELO ASSISTENCIAL EM SAÚDE: O QUE DIZEM
OS USUÁRIOS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
NEW HEALTH CARE MODEL: WHAT THE USERS OF THE
FAMILY HEALTH STRATEGY SAY
Drª Hosanna Pattrig Fertonani
14
Drª Denise Elvira Pires de Pires
15
RESUMO
Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa realizada com
usuários da Estratégia e Saúde da Família (ESF), em dois municípios da
região Sul do Brasil. Por meio de estudo documental e entrevistas semi-
estruturadas, com usuários da estratégia, buscou-se identificar as
aproximações e distanciamentos das ações assistenciais prestadas pelas
equipes, com um novo modelo assistencial em saúde. Apreendeu-se nos
relatos, que as ações assistenciais, aproximam-se mais dos pressupostos
do modelo biomédico, com pouca valorização dos princípios do Sistema
Único de Saúde, da ESF e da Política Nacional de Promoção da Saúde.
Por outro lado, a perspectiva dos usuários sinaliza para um modelo
assistencial que considere aspectos positivos da biomedicina, mas
incorpore a promoção da saúde, a defesa da vida, da saúde e a
responsabilização dos profissionais/equipes de saúde com as práticas
assistenciais.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde da Família, Sistema de Saúde, Atenção
Primária à Saúde, Promoção da Saúde, Promoção da Segurança.
14
Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá/UEM,
Mestre em Enfermagem. Doutoranda do Curso de Pós Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina/UFSC.
15
Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina-
UFSC. Doutora em Ciências Sociais. Pós Doutorado University of Amsterdam.
132
ABSTRACT
This article results from a research of qualitative approach accomplished
with users of the Family Health Strategy (FHS), in two municipal
districts of South of Brazil. Through documental study and semi-
structured interviews, it was sought to identify the users' perspective on
the care practices rendered by health teams and their approaches and
estrangements facing a new health care model. It was perceived in the
users report, that the care actions, are closer to the biomedical model
presuppositions, with little valorization of the principles followed by the
Basic Health System, the guidelines of the Family Health, and of the
Health Promotion. On the other hand, the users' perspective, signals for
care practices that take into consideration positive aspects of
biomedicine, but which at same time might incorporate into actions, the
promotion of health, the defense of life and the responsibleness from
professionals and health teams regarding the users‟ current needs.
Keywords: Family Health, Health Care Model, Primary Health Care,
Health Promotion, Safety Promotion.
INTRODUÇÃO
Os estudos e debates acerca dos determinantes do processo
saúde-doença e das práticas assistenciais no sentido de pensar em
possibilidades de torná-las mais resolutivas e voltadas para a promoção
de uma qualidade de vida e saúde têm crescido nos últimos vinte anos.
O contexto do processo de viver da sociedade moderna, como o
estilo de vida e alimentação, as doenças típicas da atualidade, como as
infecto-contagiosas, as crônicas degenerativas, os tumores malignos e o
crescimento das causas externas (homicídios, acidentes), são condições
complexas que refletem na vida e na saúde das pessoas, exigindo a
adoção de novas práticas de saúde, que se constituem em desafios para
as equipes e serviços de saúde.
1
Desde o final dos anos 1960, intensificou-se o debate e críticas ao
modelo biomédico hegemônico, nos serviços de saúde e na produção
dos conhecimentos em saúde, ocorrendo um questionamento ao
paradigma, que considera como prioridade os fenômenos biológicos e
individuais do processo saúde-doença, que se fundamenta na concepção
cartesiana e mecanicista e que tem como foco o corpo, as doenças, as
133
ações curativas e o tratamento das enfermidades.
2,3
Esse modelo separa
ainda, o ser doente do contexto cultural, social e econômico, o que
limita a compreensão da dinâmica do viver e do processo saúde-doença.
No Brasil, a discussão sobre mudanças no modelo assistencial em
saúde, vem sendo destaque em diversas instâncias, como na VIII
Conferência Nacional de Saúde de 1986, na formulação das atuais
Políticas Públicas de Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS) em 1990, na Saúde da Família em 1994, na Política Nacional de
Promoção da Saúde (PNPS), nas pesquisas e publicações sobre práticas
assistenciais, bem como, no debate sobre a organização dos serviços de
saúde.
4-7
No campo das políticas públicas de saúde, após a Constituição de
1988 e o SUS, cabe destacar duas importantes políticas estratégicas de
referência do governo para mudanças no modelo assistencial: a
Estratégia Saúde da Família (ESF), atualizada na Política Nacional de
Atenção Básica, pela Portaria 648 de 20/03/2006 e a Política Nacional
de Promoção da Saúde de 2006 (PNPS), as quais contêm um conjunto
de princípios norteadores que sinalizam para um novo modelo
assistencial em saúde, distinto do paradigma da biomedicina.
A Estratégia Saúde da Família resgata os princípios do SUS e
suas diretrizes prescrevem uma assistência integral e contínua, voltada
para a família, entendida e atendida a partir do local onde as pessoas
vivem, trabalham e se relacionam. Inclui, ainda, a promoção de valores
como o vínculo de compromisso e de co-responsabilidade entre os
profissionais de saúde e a população.
6,7
A PNPS vem fortalecer as diretrizes da ESF, resgatando o
contido na Carta de Otawa e preconizando o desenvolvimento de ações
voltadas para educação em saúde, para a promoção de atividade física,
de hábitos saudáveis de alimentação e vida, controle do tabagismo;
controle do uso abusivo de bebida alcoólica; e cuidados especiais com o
processo de envelhecimento, prevenção da violência e estímulo à cultura
de paz e promoção do desenvolvimento sustentável e cuidados especiais
voltados ao processo de envelhecimento
7,8
.
.
O debate brasileiro em torno
da proposta de Promoção à Saúde está refletido em alguns
desdobramentos, como as políticas públicas saudáveis, a vigilância em
saúde e a intersetorialidade.
A defesa da vida de Campos
9
é também uma proposta de
reorientação para as práticas assistenciais, baseada na responsabilização
e envolvimento de trabalhadores e equipes de saúde, com o processo
assistencial. Na concepção do autor, este envolvimento está relacionado
134
à valorização dos princípios de integralidade e humanização. A
integralidade em saúde como forma de compreensão do ser humano
como uma totalidade. A humanização, reconhecida pelo Ministério da
Saúde, como uma política de fortalecimento de um “SUS que dá certo”,
ou seja, de práticas assistenciais que valorizem a humanização e os
princípios de defesa da vida
e da saúde.
Em âmbito internacional, despontam pesquisas e políticas que
mostram a relação do processo saúde-doença com as dimensões do viver
em segurança na sociedade atual e com a organização do espaço urbano,
pensando-se na possibilidade de criação de comunidades seguras (Safety
Communities).
10-11
Essas discussões foram consolidadas na OMS e nas
World Conference on Injury Prevention and Safety Promotion
formulando um novo conceito, de Safety Promotion (SP) ou Promoção
da Segurança, proposto por Maurice et al (1998) e descrito por
Svanström (2006). O conceito é definido como um processo aplicado
em nível local por indivíduos, comunidades, governos e outros,
incluindo empresas e organizações não governamentais, para
desenvolver e sustentar a segurança.
11:71-72
No entanto, as perspectivas teóricas e políticas de implementação
de um novo modelo assistencial, necessitam ser assimiladas no
cotidiano, pelos profissionais e equipes de saúde, bem como, requerem
novas práticas assistenciais que considerem a perspectiva dos usuários.
A reorganização do trabalho na ESF, a partir da vigilância aos
determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, como o
modo de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação,
cultura, dentre outros, contrapõe-se à forma tradicional do modelo
assistencial hegemônico.
Visando contribuir com o debate para a construção de um modelo
assistencial alternativo no Brasil, que resgate os princípios do SUS e as
proposições de modelo assistencial da ESF e PNPS, neste artigo,
buscou-se identificar, nas expressões de usuários cuidados por equipes
da ESF, as aproximações e distanciamentos das práticas assistenciais
com as diretrizes da estratégia, bem como com os princípios de defesa
da vida, da saúde e da segurança.
METODOLOGIA
Trata-se de um recorte de uma pesquisa de natureza qualitativa,
realizada com usuários de cinco equipes da Estratégia Saúde da Família,
de dois municípios da Região Sul do Brasil. Os dois municípios e as
135
unidades de saúde foram selecionados considerando critérios de
intencionalidade e conveniência, ou seja: equipes de ESF que fossem
referência de atendimento em Saúde da Família, municípios com ampla
disponibilidade de serviços de atenção básica, acessibilidade da
pesquisadora com o local de investigação e aos sujeitos da pesquisa.
Foram selecionados usuários cadastrados no Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB) ou na Ficha A (instrumento de
cadastro da família); que recebiam acompanhamento periódico da
equipe da ESF por pelo menos um ano, que participassem de atividade
educativa ou de promoção da saúde; com idade superior à dezoito (18)
anos. A seleção dos usuários foi a partir da indicação dos agentes
comunitários de saúde (ACS) e também por alguns usuários, no
momento da entrevista, constituindo-se no critério de seleção,
denominado “bola de neve”.
12
Em seguida à indicação, foram
levantados dados como nome, endereço e telefone dos usuários, os quais
foram convidados à participarem da pesquisa, respeitando os critérios
éticos relativos à pesquisa com seres humanos (Resolução 196/96). A
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Pesquisa com Seres Humanos.
Foram entrevistados 19 usuários, durante os meses de maio à
setembro de 2009, por meio de entrevista semi-estruturada, abordando
questões relativas às ações assistenciais, das equipes de ESF. A pesquisa
incluiu também estudo documental sobre os relatórios de atividades das
equipes de ESF. No município A, foram entrevistados 8 usuários,
identificados como A1, A2, A3 e assim sucessivamente e no município
B, foram entrevistados 11 usuários, identificados como B1, B2, B3 e
assim por diante.
A análise qualitativa dos relatos seguiu os passos sugeridos por
Bardin
13
, que propõe uma análise categorial temática, ou seja, os relatos
dos usuários sobre as práticas assistenciais da ESF foram
sistematizados, da seguinte forma: pela leitura sistemática das falas os
principais significados contidos em cada fala puderam ser apreendidos;
a seguir foi realizada uma leitura transversal do conjunto das entrevistas,
buscando identificar os temas significativos. Estes temas foram
agrupados de acordo com semelhanças entre si, formando um conjunto
de temas ou sub-categorias. As sub-categorias formaram as „categorias
temáticas‟, que foram analisadas, quanto à aproximação e
distanciamentos com a ESF, a PNPS e os princípios de defesa da vida,
da saúde e da segurança.
Os temas significativos obtidos com os dados foram agrupados
em quatro categorias representativas das práticas assistenciais, quais
136
sejam: Promoção da Saúde, Defesa da Vida; Promoção da
Segurança; Relações dos Usuários com as
Equipes/Trabalhadores/Serviços de Saúde.
RESULTADOS
A faixa etária dos 19 participantes variou entre 25 e 77 anos de
idade, com predomínio entre 40 e 55 anos. Dezoito entrevistados eram
do sexo feminino e um do sexo masculino. Os usuários entrevistados
recebiam atendimento pelas equipes da ESF, entre cinco a dez anos.
Com relação à categoria Promoção da Saúde e Defesa da Vida,
foram analisados os relatos sobre as ações assistenciais das equipes de
ESF e as aproximações e distanciamentos com a Promoção da Saúde;
com a Responsabilização/Defesa da Vida e com a Integralidade em
Saúde.
No que diz respeito à Promoção da Saúde investigou-se a
implementação de atividades previstas nas diretrizes da ESF e PNPS,
que interferem no processo saúde-doença dos usuários, como ações
educativas: orientações para a qualidade de vida; incluindo exercícios
físicos; orientações alimentares; orientação e intervenção preventiva em
relação aos fatores de risco; aspectos comportamentais, culturais e/ou
ambientais.
Identificou-se nas falas e nos registros de atividades das equipes
nos dois municípios, o desenvolvimento de ações educativas, as quais
ocorreram em ambiente comunitário, nas visitas domiciliares e nas
unidades básicas de saúde, por meio de atividades com grupos e,
principalmente, orientação na consulta médica e de enfermagem.
Tratavam-se de orientações voltadas para os fatores de risco
comportamentais ou ambientais, redução do uso do tabaco, álcool e
drogas, orientações para prevenção de gravidez precoce e de doenças
sexualmente transmissíveis.
O profissional médico/a foi indicado/a como a principal fonte de
informação, sobre cuidados preventivos, o que era realizado em
consultório, seguido pelos ACS, que orientavam no domicílio.
Ah! Quanto a isso não. Caminhada sempre fiz. Quando meu
irmão leva ela (a mãe doente) aí eu posso (caminhar)... Sobre alimento?
Já! Verdura, sal, bem pouco. Foi o cardiologista que me orientou (B2).
Ah!! Recebi sim, recebi sim. Principalmente a partir de quando
eu fiquei com pressão alta, né? Com colesterol, sempre eu fui orientada
nesse sentido para uma mudança de vida, de costume é para o alimento,
137
como prática de exercício para combater a pressão alta, para que a
gente tenha uma rotina de vida saudável (B3).
Hum!!! Acho que não, hein! Ah! Minha irmã faz todo dia, só ela
e a minha mãe freqüentam, de vez em quando, a ATI (Academia da
Terceira Idade) (B4).
Eu procuro melhorar a minha alimentação. Não fumo, né? Não
bebo com excesso! Pra mim, beber normal é normal, com excesso não...
Não uso sal, quase nada de sal, só o açúcar natural das frutas. Na
minha casa faço tudo isso. Gordura.... Costumo comer coisas naturais.
Faço comida separada para mim. Meu marido come muita gordura,
muito óleo, muita batata frita, muito hambúrguer... Desde que eu
engordei, e o médico me orientou (A1).
As orientações educativas se associavam à cuidados de pessoas
com doenças, como as orientações sobre alimentação, que tratavam de
cardápios restritivos quanto à gordura, sal e açúcar, para diabéticos e
hipertensos, além das orientações acerca de cuidados com o uso
contínuo de medicamentos. As ações educativas voltadas para usuários
que se consideravam saudáveis ou sem doença referida, não foram
relatadas pelos entrevistados. A exceção foi para a realização de
atividades de prevenção de câncer de colo de útero, que acontecia
regularmente, nas duas unidades de saúde, desenvolvidas com mais
freqüência pelos/as enfermeiros/as. Apesar do predomínio das ações
assistenciais associadas às doenças, identificou-se nas falas dos usuários
a necessidade de orientação para outras questões além da doença.
Eu acho que pode haver orientação de como cuidar do idoso.
Você não tem assim, quando você chega a cuidar do idoso, é um
parente mais próximo e você não tem aquela experiência, você não está
preparado. Então eu acho que na área da saúde poderia ter alguma
coisa neste sentido (A4).
As equipes deveriam falar com a pessoa, orientar para não
fumar, fazer palestras, reunião, fazer grupos para combater cigarro,
Não só fazer propaganda na tv,, mas sim no posto de saúde! Orientar
na alimentação da pessoa, no alcoolismo, quando perceber a tendência
para o álcool, pessoas depressivas, depressão...(B9).
138
Verifica-se que estes relatos estão em sintonia com o que as
diretrizes da PNPS prevêem para a promoção da saúde. Nesse sentido,
destaca-se a necessidade de abordagem de aspectos decorrentes do
processo de viver. Houve relatos também sobre problemas de
entendimento de linguagem técnica, usada pela equipe de saúde, em
especial, pelo médico. Neste aspecto, o/a profissional enfermeiro/a e o/a
ACS, se destacaram por auxiliarem os usuários no esclarecimento de
dúvidas sobre o seu problema.
É muito importante elas (ACS, Enfermeiros/as), há um
entendimento na comunicação, o médico, ele fala menos, com a gente
sobre o problema, né? Inclusive do problema! E elas fazem aquele
complemento, né? Daí elas tornam a explicar para gente, para que a
gente entenda melhor! Então é muito bom elas estarem junto, porque
realmente o médico inclusive, ele fala na linguagem dele, assim coisas
que as vezes a gente nem traduz, e elas fazem essa explicação onde a
gente vai entender diretinho. Eu acho que os médicos poderiam usar
uma linguagem simples, que a gente entenda. Em relação às atividades
físicas, uso de álcool, alimentação saudável, uso de álcool, drogas,
estresse (diminuir) (B6).
O médico foi lembrado também como o que incentiva hábitos
saudáveis.
Só teve meu marido, que foi para uma coisa, né? O médico
perguntou se ele fumava, o médico orientou (ele). Disse para ele deixar
de fumar, o mal que o cigarro fazia. Fez um discurso, o médico (na
consulta) (B10).
No que diz respeito às aproximações e distanciamentos das ações
assistenciais com os princípios de Responsabilização e Defesa da
Vida, foram investigadas práticas que evidenciavam compromisso do
profissional e equipe de saúde, com o processo assistencial, com as
necessidades dos usuários e com o sistema de saúde. Entende-se que
este compromisso se concretiza em qualquer momento da relação
profissional e usuário, que pode ocorrer no serviço de saúde, no
domicílio ou em outras situações. Nesse sentido, a defesa da vida está
presente desde a recepção aos diversos serviços da unidade básica, até o
encaminhamento às unidades secundárias e terciárias, bem como o
retorno ao domicílio. Inclui o olhar ao usuário com um ser bio-psico-
139
social e cultural. O ACS foi o membro da equipe que se destacou neste
tema, seguido pelo médico.
Então, a visita deles, esse rapaz aqui (ACS) é para família toda,
ele fala para família toda, ele vem oferecer ajuda. Faz a visita mensal
para saber se está tudo ok. Se você está precisando de alguma coisa.
Estão sempre perguntando se está tudo bem? (B4).
O atendente... Aquele que vem na casa. Como é que chama! E o
médico, muito agradável, muito atencioso (A5).
Por outro lado, as falas dos usuários sinalizaram a necessidade de
envolvimento não só do ACS, mas do conjunto dos membros da equipe
de saúde, como enfermeiros/as, médicos/as, psicólogos/as e
fisioterapeutas.
Se a pessoa for doente, ela tem que ter um tratamento especial,
tratamento especial na área do SUS. Procurar o SUS e os profissionais
para saber se ela está sempre bem, com está seu estado de saúde,
apesar de cuidar da saúde (B11).
Eu acho que a inclusão de outros profissionais, né? Que
pudessem vir em casa, como enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta é
interessante. É também assim uma atividade de prevenção, né? (A6).
No que concerne à defesa da vida e responsabilização dos
profissionais da equipe, nas práticas assistenciais, este princípio se
concretizou quando cuidaram com interesse dos sinais e sintomas de
doença, que pudessem ser resolvidos em consultório. Neste caso, o
profissional lembrado, foi o médico, sendo identificado pelo nome,
pelas orientações recebidas em relação à doença, assim como pelo bom
atendimento.
Contudo, nas situações em que os usuários não conseguiram
resolver suas necessidades no âmbito da consulta médica e/ou na
unidade básica de saúde, identificou-se os limites de responsabilização
do profissional médico e outros trabalhadores da unidade de saúde, com
a resolução do problema apresentado.
Eu não fui bem atendida pelo Dr. (xxx). Um dia ele ficou até
bravo comigo lá. – Eu não posso fazer nada! (o médico). Seu caso é só
140
cirurgia. Mas Doutor!(o usuário) E a minha saúde como está? Eu fiquei
num desespero total, Paguei uma consulta (B5).
Este fato leva a pensar que a satisfação com as ações assistenciais
pode variar conforme a resolução dos problemas e o acesso dos usuários
às diversas tecnologias disponíveis nos serviços de saúde.
Com relação à concretização do princípio de Integralidade em
Saúde, no contexto de entendimento do ser humano como uma
totalidade, as ações assistenciais das equipes de ESF, aproximavam-se
deste princípio, quando desenvolviam orientações educativas em
domicílio ou em reunião de grupos voltadas para mudanças de estilo de
vida, alimentação e atividades físicas. Esse princípio pode ser
evidenciado, no trabalho dos ACS, que no momento da visita domiciliar,
ampliavam o olhar para além da doença, incluindo orientações/medidas
relacionadas aos cuidados com o meio ambiente, higiene, redução de
peso, estresse e aspectos relacionais, o que pode ser explicado pelo fato
de que os ACS conhecem o contexto de viver dos usuários que visitam,
facilitando assim uma maior aproximação com as necessidades dos
mesmos.
Promovendo a Segurança em Ambientes e Comunidades
Com relação à categoria Promoção da Segurança, foram
identificadas ações relacionadas às Orientações para diminuição da
violência, vulnerabilidade e riscos, assim como as que se
caracterizaram como Descaso com a promoção da segurança.
Neste aspecto, foram analisados os relatos dos usuários com
relação às medidas/orientações para segurança no domicílio, no trânsito,
situações de violência e vulnerabilidade. Majoritariamente, não houve
referência pelos usuários a orientações com relação a este tema ou
desenvolvimento de grupos de discussão/educação voltados para a
segurança. Contudo, a perspectiva do usuário é consensual de que o
viver nos dias atuais está associado a riscos, mas também à falta de
consciência dos cidadãos, às condições econômicas e sociais e que estes
necessitam de orientações por parte das equipes de saúde nestes
aspectos.
Segurança em casa (queda). O serviço de saúde pode estar
ajudando [...] Todo esse desespero, trânsito agitado, vem tudo da falta
de condições financeiras e a educação. A educação precária, não tem
educação no trânsito, falta cultura e a situação financeira da pessoa
141
cobra dela. Ela faz várias atividades além dos limites dela. A
necessidade obriga (ela) a fazer coisas assim, além do limite dela. (A7).
Precisa cuidar mais dos outros, do que com a gente. Quando eu
bati a moto, eu estava a 40 km por hora. Reza e se pega com Deus!.
Cuida pelo outro. Essas balas perdidas por aí, falta muito amor, muita
falta de fé. As pessoas não se respeitam uns aos outros mais. Se as
pessoas tivessem mais fé... os jovens de hoje em dia, não tem religião,
não querem saber de mais nada. Álcool, festas, drogas....(A5).
As poucas orientações foram relacionadas à reabilitação de
danos, causados por acidentes de trânsito, como cuidados com próteses
e importância da realização da fisioterapia.
As Relações entre usuários e equipes da ESF
Nas relações entre o usuário e equipes, trabalhadores e
serviços de saúde; foram evidenciados as aproximações e
distanciamentos com o vínculo e acolhimento. Neste aspecto, os/as
Agentes Comunitários de Saúde (ACS), destacaram-se pelo
desenvolvimento de vínculo com usuários. Foram lembrados/as pela
maioria dos entrevistados, bem como o profissional médico. A
proximidade dos/das ACS com as visitas domiciliares e a consulta
médica, foi relatada pelos usuários como fator importante de contato
com a equipe/serviço de saúde.
Ela me atende muito bem. Aquela médica é ótima. Não tenho
nada para reclamar...(B9).
As meninas (ACS) vêm fazem visita, orientam, ajudam a gente
(B10).
Um outro aspecto que pode demonstrar a formação de vínculo e
acolhimento, são as falas dos usuários demonstrando satisfação com o
atendimento recebido.
Mas é o ginecologista, clínico geral, está bom. São maravilhosos.
Estes estão bons...(B1).
Então, a doutora, ela é... dá muita assistência, quando eu
procuro, ela dá receita, eu não tenho o que reclamar. Pra não pegar
mais uma consulta, ela dá... Ta ótimo. Não tenho o que reclamar, estou
142
com dúvidas, eu sempre passo, quando preciso de remédio, eu preciso
de receita controlada... Aí, eu falo com a (ACS) e a (ACS) fala com ela e
ela (ACS) traz a receita. Eu não tenho nada (a reclamar)...(A2).
Com relação ao acesso do usuário aos serviços de saúde da
ESF/SUS, os entrevistados relataram sentir-se satisfeitos com o acesso
aos serviços prestados no âmbito da unidade de saúde. A entrada dos
usuários na unidade básica de saúde se dava de três formas: a partir da
busca espontânea ao serviço, pela visita domiciliar que às vezes gerava
solicitação/identificação de necessidade de agendamento de consulta e
pela oferta programada de consultas médicas aos usuários
acompanhados regularmente.
No entanto, com relação ao acesso aos níveis secundários e
terciários, os relatos foram de insatisfação, associados a demora para
obter consulta com especialista, para cirurgia e exames de alta
complexidade.
Eu acho que eles deveriam ter mais médicos especialistas, né?
Ortopedista, oculista, como é que é o nome do médico de nariz e
ouvido? Otorrino... Dentista!...(B9).
Consulta sim! Exames tem que marcar no posto lá embaixo...
Resultados demoram demais (A3).
.
O ponto mais ressaltado pelos respondentes foi a falta de médicos
especialistas, problemas referentes à hierarquização do sistema, tal como
o município oferecer serviços de alta complexidade, com números
abaixo da demanda para estes serviços, insatisfação quanto à demora
para obter consultas médicas e exames especializados, seja porque as
unidades, segundo os entrevistados, não atendem casos de urgência, seja
porque é preciso esperar por longo tempo para acesso à esses
profissionais/serviços de saúde. Há também insatisfação quanto à
obrigatoriedade de referenciamento de médico à área onde o usuário
reside.
Os demais membros da equipe ESF, como o enfermeiro e o
auxiliar/técnico de enfermagem foram pouco lembrados. Quando
mencionados, seu trabalho estava associado à realização de algum
procedimento na visita domiciliar, como curativo, administração de
medicamento, acompanhamento de usuário acamado e impossibilitado
de buscar auxílio. As enfermeiras foram citadas como àquelas que
realizavam exame preventivo de câncer de colo uterino, bem como
143
acolhimento e palestras em grupos. A falta de vínculo e o predomínio de
relações impessoais entre usuários e o médico, foram citados como
situações problemáticas.
Os motivos relatados para a realização de visita domiciliar pela
equipe (agentes comunitários de saúde, médicos/as, enfermeiros/as),
foram: supervisionar usuários em internação domiciliar, acamados,
pessoas com acompanhamento medicamentoso ou com alguma outra
necessidade de monitoramento. Já a presença do médico em domicílio
ocorreu em situações de emergência/urgência, conforme o entendimento
que a equipe tinha de necessidade, bem como em situações de rotina,
sempre associadas a algum evento/problema. Interessante notar, que,
esta forma de organização ficou clara nas falas dos usuários, como o
relatado a seguir, que ao ser perguntado, se recebia visita do médico ou
do enfermeiro respondeu:
Não aqui ele (médico) não vem, graças a Deus ele tá andando..(
marido). Não precisa. (B11).
Outros motivos foram referidos como exclusivos dos ACS, como
o controle/acompanhamento de tratamento, visitas de rotina,
cadastramento e recadastramento, orientação e convite para participação
de algum evento em grupo.
ACS... Ele demora mais de mês para me visitar. Chega conversa
e pergunta sobre alguma coisa (A1).
Todo mês, o ACS (visita)... Eles vêm fazer controle da pressão
(B8).
DISCUSSÃO
Os relatos dos usuários indicaram dificuldades de acesso aos
níveis secundários e terciários de saúde. A Estratégia de Saúde da
Família, por um lado, tem sido uma porta de entrada para os serviços
disponíveis na unidade básica, observando-se assim, um incremento da
utilização da rede básica de saúde para a atenção à saúde de baixa
complexidade. Mas por outro lado, o acesso a consultas e exames
especializados e cirurgias, foi relatado como precário e demorado,
indicando que a ESF é uma porta de entrada, com saídas incertas.
Assim, há que considerar, que, a ESF se configura como porta de
entrada para as práticas assistenciais, pelo aumento da oferta de serviços
na atenção primária, como as praticas assistenciais voltadas para grupos
144
de riscos, a oferta programada de consultas médicas, a visita domiciliar,
dentre outros. Mas, por outro lado, observa-se prejuízos ao direito de
acesso aos diferentes níveis de atenção à saúde e conseqüentemente ao
princípio da integralidade e da defesa da vida, levando o usuário a busca
espontânea por serviços de possam dar conta de suas necessidades
14
.
Estudos desenvolvidos sobre a perspectiva dos usuários em relação a
atenção à saúde tem evidenciado resultados similares, sobre as
dificuldades de acesso aos diferentes níveis de complexidade, que o
agente de saúde representa a categoria profissional de maior destaque;
que a presença de especialistas na ESF é necessária e que a maior parte
dos entrevistados não participa de atividade extra-consulta.
15
. Estes
resultados indicam, também, a necessidade de atenção dos municípios
com relação a garantia de acesso dos usuários aos serviços de saúde
conforme suas necessidades, prevista pela lei 8080/90 e 8142/90 e pelo
Ministério da Saúde. Em 2005, o Ministério da Saúde definiu na Agenda
de Compromisso pela Saúde, o Pacto em Defesa da Vida, que se
constitui em um conjunto de compromissos sanitários, que devem ser
assumidos pelos municípios para “o aprimoramento do acesso e da
qualidade dos serviços prestados no SUS”, dando especial atenção à
Estratégia Saúde da Família
12
.
Os relatos demonstram, também, ora preferência por remédios,
médicos e visitas domiciliares, ora por orientações e cuidados
preventivos com diversas situações. Esta contradição pode ser explicada
por dois motivos. Primeiro, com base na Antropologia da Saúde, a
perspectiva do usuário com relação à sua doença é cultural e resulta de
experiências particulares e subjetivas, sendo influenciada pelo contexto
social
16-18
. Assim, a hegemonia do modelo biomédico, caracteriza um
modelo que acaba refletindo/confundindo desejo e necessidade dos
usuários com relação à atenção à sua saúde. Refletem, também, na
comodidade dos usuários, principalmente com o trabalho do ACS, que
acaba configurando-se como um “leva e traz” de receitas,
agendamentos, avisos e outros. Segundo, as necessidades relatadas pelos
usuários com relação a promoção da saúde e da segurança, que já são
contempladas em políticas de saúde, como a ESF, a PNPS e a Promoção
da Segurança
9,7,10,11
indicam a importância da incorporação destas ações
na atenção à saúde. As necessidades relatadas decorreram do processo
de viver atual, que se caracteriza pela convivência com doenças crônicas
e as seqüelas decorrentes, pelas conseqüências do aumento de acidentes
de trânsito, violência e pelo uso abusivo de drogas, álcool e tabaco,
dentre outros, que requerem um preparo para o enfrentamento destas
145
situações no cotidiano. Neste aspecto, a PNPS já prevê que haja um
"processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua
qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle
deste processo”. No entanto, apesar do debate sobre a promoção da
saúde ter crescido e se materializado em política de saúde, na prática
pouco avanço tem se concretizado
e o Ministério da Saúde aponta que,
ainda é um desafio organizar estudos e pesquisas para identificação,
análise e avaliação de ações de promoção da saúde, especialmente
àquelas estratégias mais amplas que foram definidas pela Carta de
Ottawa
7
.
Outra questão situa-se no campo da necessidade de
compartilhamento de olhares para o ser humano na perspectiva da
integralidade em saúde, que no processo de trabalho em saúde das
equipes de ESF, foi desenvolvido mais pelo agente comunitário de
saúde. Neste aspecto, este princípio se concretiza a partir da interação e
compreensão das necessidades de saúde do usuário em situações de
saúde e doença, repensando características importantes da organização
do processo de trabalho, como a construção de saberes e práticas em
saúde, mais humanizados e convergentes com as necessidades
expressas/sentidas pelos usuários dos serviços de saúde, rompendo
assim com as normalizações rígidas do acesso e das práticas
assistenciais.
9,14
As relações de vínculo, co-responsabilização e acolhimento,
previstas na estratégia, são princípios que envolvem aspectos relacionais
que, se por um lado, são fundamentais para a concretização da
estratégia, por outro lado, requerem envolvimento dos sujeitos com o
sistema de saúde, em um contexto de responsabilização, postura ética,
política e humanitária. Envolve a perspectiva de defesa da vida e da
saúde, como princípio norteador de responsabilização com as ações
assistenciais e com o acesso dos usuários aos serviços de saúde.
Com relação às dificuldades do
vínculo/responsabilização/acolhimento, serem desenvolvidos por
profissionais de saúde, Ribeiro
19
pontua que há um preparo insuficiente
na formação profissional e nos serviços de saúde para estas questões,
limitado pelo espaço e tempo para aprimorar ou resignificar o vínculo.
Há também a questão de que a necessidade da população muitas vezes
ultrapassa a capacidade de resolução das equipes, necessitando apoio
intersetorial, aspecto este, que na Saúde da Família, ainda mantêm
muitas fragilidades.
146
O foco do atendimento continua no tratamento das doenças, na
reabilitação, na expressão individual e na figura do médico. Entende-se
a Promoção da Saúde, como ações de prevenção de doenças já
manifestas/diagnosticadas. As diretrizes da Política Nacional de Saúde
ficaram restritas às ações pautadas nos pressupostos do modelo
biomédico, sendo que estes se mostraram dominantes nas práticas
assistenciais desenvolvidas pelas equipes de ESF estudadas,
considerando-se o olhar dos usuários. Estes resultados têm sido
encontrados em diversos estudos sobre a ESF
20, 21
indicando que apesar
do seu potencial para mudanças no modelo biomédico, há ainda muitas
influências e obstáculos a serem superados para que esta proposta
configure-se como novo modelo.
Há que se considerar que, na perspectiva dos usuários, as ações
baseadas no modelo biomédico atenderam algumas de suas necessidades
de atenção em relação às doenças. No entanto, nas questões relacionadas
às dimensões emocionais/intersubjetivas e outros condicionantes do
processo de viver humano e de saúde, como estresse resultante do
trabalho, alimentação, prazer, felicidade, cuidado com o idoso, foram
assinaladas pelos usuários, como necessidades mas pouco valorizadas
nas equipes de ESF, o que indica que estas dimensões devem receber
maior atenção por parte das equipes de ESF.
Apresenta-se a seguir uma síntese dos resultados acerca dos
dados relativos ao trabalho realizado no contexto da ESF, e as
aproximações com um novo modelo assistencial de defesa da vida, da
saúde e da segurança.
MODELO
BIOMÉDICO
NOVO MODELO ASSISTENCIAL
“EM CONSTRUÇÃO”
PRÁTICAS ASSISTENCIAIS
SEGUNDO OS USUÁRIOS
Foco no
indivíduo,
corpo e
doença.
Foco na família, grupos e
comunidades
Atenção à família, mas com
prioridade para doenças e
reabilitação.
Atenção aos
sintomas e
queixas
Demanda
espontânea
Necessidades de Saúde
Necessidades culturais
Crenças, valores, hábitos, estilo de
vida
Riscos e vulnerabilidade
Orientações educativas para
qualidade de vida, alimentação e
estilo de vida, associadas à
doença.
Base no
conhecimento
da Biologia,
Anatomia e
Processo Saúde-Doença
Processo de Viver Humano -
Multideterminantes
Promoção da Saúde
Utilização do conhecimento da
Biologia, Anatomia e Fisiologia
nas consultas médicas
Abordagens previstas na PNPS
147
Fisiologia e
ênfase na
especialização
e nos
procedimentos
tecnológicos
da ciência
cartesiana.
Promoção da Segurança
Conceito de Saúde da VIII CNS
(Meio ambiente, trabalho, meio social,
renda, alimentação, lazer, segurança)
Princípios do SUS - Integralidade da
Atenção
Estratégia Saúde da Família (ESF)
Vigilância em Saúde/Planejamento das
ações
Defesa da vida/Responsabilização
Promoção da Segurança – Safety
Promotion/Safety Comunnities
Programa Nacional de Promoção da
Saúde (PNPS)
Antropologia da Saúde
Educação em Saúde
restritas
Planejamento das ações a partir
da doença
Ações de promoção da segurança
praticamente inexistente
Ações
curativas
Consulta
médica
Medicalização
Ações que enfatizam as questões
culturais, vínculo, acolhimento,
humanização,
Promoção de espaços mais seguros e
saudáveis/Cidades Saudáveis
Prevenção da violência, do uso de
drogas/tabaco/álcool.
Incentivo à preservação do meio
ambiente.
Orientações para redução de riscos e
vulnerabilidade.
Promoção de atividades físicas.
Promoção de hábitos saudáveis, de
alimentação e de qualidade de vida.
Organização do trabalho/reuniões de
equipes/avaliação do trabalho.
Oferta organizada/programada de
serviços
Curativos, medicação, ações em
consultório, especialmente
consultas médicas
Orientações em domicílio e para
grupos, mas predominantemente
direcionadas às doenças.
Destaque no
profissional
médico
Equipes de saúde
Interdisciplinaridade
Participação Popular
Auxílio/cuidado familiar/Co-
participação
Sub sistema popular e informal
Ênfase no profissional médico e
no
Agente Comunitário da Saúde
Pouca visibilidade da
enfermagem e demais
profissionais da saúde
Quadro 2 – Síntese das práticas assistenciais desenvolvidas pelas equipes de
ESF, de dois municípios da Região Sul do Brasil, segundo relato dos usuários e
estudo documental e as aproximações com as diretrizes da ESF e PNPS, bem
como, com os princípios de defesa da vida, da saúde e da segurança.
148
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Estratégia Saúde da Família busca romper com paradigmas
cristalizados no modelo assistencial vigente, incorporando novas
práticas assistenciais centradas no usuário e em uma visão ampliada de
saúde. Configura-se um desafio, pois ao prescrever práticas centradas
nos usuários, faz-se necessário desenvolver capacidades de acolher,
responsabilizar-se para compreender necessidades diversas, no sentido
de buscar atendê-las, de considerar a promoção da autonomia como um
valor o desenvolvimento de práticas de acolhimento e vínculo. Acesso e
acolhimento articulam-se e se complementam na perspectiva da
integralidade em saúde.
Apesar da ampliação da rede básica ter contribuído para melhor
acessibilidade geográfica, evidenciou-se desarticulação e
descontinuidade entre este nível de atenção e os demais níveis de
complexidade da atenção à saúde. Desse modo, é necessária a inserção
da Estratégia Saúde da Família no sistema de saúde, em constante
relação com os demais serviços de saúde, como hospitais, ambulatórios
especializados e pronto-atendimentos, no sentido de viabilizar referência
e contra-referência efetiva entre eles. Essa perspectiva demanda o
reconhecimento da saúde como um direito e de uma postura das equipes
de responsabilização pela promoção da vida na sua integralidade e pela
defesa da disponibilização da atenção necessária à cada usuário em seu
contexto familiar e social.
Neste sentido, a promoção da segurança e de ambientes seguros,
são ações fundamentais para melhorar os serviços de saúde e qualidade
de vida das pessoas, as quais implicam diretamente no processo saúde
doença. Por outro lado, implicam em suporte intersetorial, assim como,
preparo profissional para abordagem destes aspectos.
Esta pesquisa realizada em dois municípios da Região Sul do
Brasil junto às equipes de ESF, escolhidas intencionalmente por
prestarem atendimento considerado de referência, mostra que suas
práticas ainda são insuficientes para a promoção da saúde e efetivação
das propostas inovadoras. Apesar das diferenças regionais entre os dois
municípios, na prática, o modo de prestar a assistência ainda é distante
do preconizado nas políticas.
Os desafios são grandes, mas as alternativas de um novo modelo
assistencial, que estão expressas, principalmente na ESF e na PNPS,
precisam ser discutidas no cotidiano dos serviços de saúde no sentido de
149
apreender o potencial destas políticas para superação dos problemas
decorrentes do modelo biomédico.
As propostas de Defesa da Vida e Safety Promotion também
constituem temas importantes para serem considerados pelas equipes de
saúde, pois se relacionam às orientações e medidas que poderiam
contribuir para atender as necessidades relatadas pelos usuários neste
estudo, sobre os diferentes aspectos do processo de viver. Os estudos da
antropologia da saúde têm mostrado a forte relação entre cultura e saúde
e que é preciso analisar e considerar os valores e expectativas dos
usuários dados ao processo de viver e adoecer, na organização dos
serviços de saúde, o que é fundamental para a construção de um novo
modelo assistencial em saúde.
16,17,18
Assim, para a efetivação de novas práticas assistenciais, requer-se
novas atitudes, bem como, um envolvimento para além do que está
prescrito, ou seja, considerar o ser humano, como um ser integral,
histórico e social, além do biológico, que lhe é inerente.
Apesar de a ESF ser formada por equipes de saúde, as ações
desenvolvidas pelos profissionais da enfermagem (enfermeiro/a,
técnico/a, auxiliar de enfermagem) foram pouco lembradas pelos
usuários, denotando assim, uma invisibilidade do trabalho destes
profissionais, no conjunto dos trabalhadores da unidade básica de saúde.
Este resultado identificado poderá ser fruto de outras investigações, que
busquem entender os motivos relacionados a pouca visibilidade da
enfermagem nas equipes de ESF.
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16 Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berdley:
University of Califórnia, 1980.
17 Langdon EJ. A doença como experiência: a construção da doença e
seu desafio para a prática médica. Florianópolis:UFSC, 2001.
18 Helman CG. Cultura, saúde e doença (Mussmich E tradutora) 4 ed.
Porto Alegre: Artes Médicas, 2003.
19 Ribeiro EM. Concreticidade do vínculo do/no Programa de Saúde da
Família (PSF): Desafios de médicos e enfermeiras em uma realidade de
implantação do programa. [Tese]. [Florianópolis (SC)]: Universidade
Federal de Santa Catarina, 2005, 285 p.
20 Fertonani HP. O desafio de construir um novo modelo assistencial
em saúde: reflexões de trabalhadores do PSF de uma unidade de saúde
de Maringá-PR. [Dissertação] [Florianópolis (SC)]: Universidade
Federal de Santa Catarina, 2003, 165p.
21 Costa GD da; Cotta RM M Ferreira ML da SM; Reis JRR
Francheschini S do CC. Saúde da família: desafios no processo de
reorientação do modelo assistencial. Rev Bras Enferm, Brasília 2009
jan-fev; 62(1): 113-8
152
7.3 ARTIGO 3 – A SER ENVIADO A REVISTA ENFERMAGEM EM
FOCO (ANEXO E)
CONCEPÇÃO DE SAÚDE DE USUÁRIOS DA ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA E MODELO ASSISTENCIAL:
CONSENSOS E DISSENSOS
COMPREHENSION OF HEALTH OF FHS USERS AND A CARE
MODEL: CONSENSUS AND DISSENSION
CONCEPCIÓN DE SALUD DE USUARIOS DE LA
ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA Y MODELO
ASISTENCIAL: CONSENSOS Y DISENSOS
Hosanna Pattrig Fertonani
16
Denise Pires
17
RESUMO
Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, que busca
identificar as concepções de saúde de usuários da Estratégia de Saúde da
Família, de dois municípios da região sul do Brasil, analisando
aproximações com os pressupostos do modelo biomédico hegemônico
ou com os princípios orientadores de um novo modelo assistencial. Os
dados foram coletados através de entrevistas semi-estruturadas e
utilizou-se a análise de conteúdo para a interpretação dos dados.
Identificou-se nos relatos dos usuários, que para ter saúde não basta
apenas não ter doença/estar doente, é necessário ter/buscar qualidade de
vida e bem viver, bem como ter autonomia para executar atividades
cotidianas, além de boas condições econômicas. Os achados mostraram
congruência com o conceito de saúde da VIII Conferência Nacional de
Saúde e com as diretrizes propostas para um novo modelo assistencial
em saúde, presentes na Estratégia de Saúde da Família, na Política
16
Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá/UEM,
Mestre em Enfermagem. Doutoranda do Curso de Pós Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina/UFSC.
17
Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina-
UFSC. Doutora em Ciências Sociais. Pós Doutorado University of Amsterdam
153
Nacional de Promoção da Saúde e nas proposições da Safety Promotion
da Organização Mundial da Saúde.
Palavras-chave: modelo assistencial, sistema de saúde, concepção de
saúde, estratégia saúde da família, usuários da atenção básica
ABSTRACT
This is a research of qualitative approach, with the purpose of
identifying the conceptions of Family Health Strategy (FHS) users from
two municipal districts of the South of Brazil, analyzing approaches
with the presuppositions of the hegemonic biomedical model or with the
guiding principles of a new care model, stipulated in Health Strategy
and in the National Politics of Health Promotion. Data were collected
through semi-structured interviews and interpreted based on the content
analysis. It was identified in the users' reports that it is not enough just
not to suffer from a disease, it is necessary to have or search for well
being and quality of life, as well as for autonomy to execute daily
activities, besides good economical conditions. The findings showed
consistency with the health concept of the VIII National Conference of
Health of 1986 and with the guidelines proposed for a new health care
model, present in the Family Health Strategy, in the National Politics of
Health Promotion and in the new propositions of Safety Promotion of
the World Health Organization (WHO).
Keywords: Health care model, Health System, Health concept, Family
Health Strategy, users of Basic Health Services.
RESUMEN
Se trata de una investigación de abordaje cualitativo, que busca
identificar las concepciones de salud de usuarios de la Estrategia Salud
de la Familia, de dos municipios de la región sur de Brasil, analizando
aproximaciones con los presupuestos del modelo biomédico
hegemónico o con los principios orientadores de un nuevo modelo
asistencial, prescritos en la Estrategia Salud y en la Política Nacional de
Promoción de la Salud. Los datos fueron recogidos a través de
entrevistas semiestructuradas e interpretados con base en el análisis de
154
contenido. Se identificó en los relatos de los usuarios, que para tener
salud no basta sólo no tener enfermedad o estar enfermo, es necesario
tener o buscar calidad de vida y bien vivir, así como autonomía para
ejecutar actividades cotidianas, además de buenas condiciones
económicas. Los hallazgos mostraron congruencia con el concepto de
salud de la VIII Conferencia Nacional de Salud de 1986 y con las
directrices propuestas para un nuevo modelo asistencial en salud,
presentes en la Estrategia de Salud de la Familia, en la Política Nacional
de Promoción de la Salud y en las nuevas proposiciones de la Safety
Promotion de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Palabras clave: modelo asistencial em salud, concepcione de la salud,
estrategia salud de la familia, usuarios de la atención básica
INTRODUÇÃO
As diferentes concepções/entendimentos de saúde-doença são
históricos e culturais e influenciam o modelo assistencial em saúde e as
práticas assistenciais. Assim, essas explicações sobre saúde-doença
variaram de acordo com o entendimento que as populações e
comunidades tiveram do mundo, da doença e do processo de viver.
1-2
As
idéias de saúde-doença recebem, também, influências de valores
científicos, religiosos, políticos, econômicos e sociais, bem como, tem
associação com valores ético-morais, em relação aos seres humanos e
aos direitos de vida e cidadania.
3
Neste sentido, os conceitos de saúde e doença são pensados e
formulados a partir de uma realidade dinâmica e histórica, podendo ser
entendido como respostas representativas das necessidades das pessoas
e do mundo em que vivem e não representam a mesma coisa para todas
as pessoas, famílias e classes sociais.
2
A importância e os significados
dados ao adoecer, é um processo particular que envolve valores e
concepções sobre a vida, a saúde e a doença. Estão relacionados às
experiências e vivências de cada um dos atores sociais envolvidos no
processo saúde-doença.
1
Boff
4
refere que “a cabeça pensa a partir de onde os pés pisam”,
ou seja, é essencial conhecer o lugar social e como alguém vive e se
relaciona, suas experiências no trabalho, bem como sua visão sobre a
vida e a morte e quais mecanismos utiliza para superá-los. “Isso faz da
compreensão sempre uma interpretação”.
155
A concepção de saúde que orienta a biomedicina tem sua origem
na modernidade e caracteriza-se por explicar os fenômenos da vida com
uma visão reducionista. O desenvolvimento da ciência moderna
influenciou a visão e os conhecimentos de saúde. Paracelsus (1493-
1541) considerava as doenças, como provocadas por agentes externos ao
organismo; a Química influenciou a medicina em relação aos
medicamentos
5
e a Mecânica influenciou as idéias de René Descartes,
no século XVII. Descartes destacou-se pela famosa frase Cogito, ergo
sum (penso, logo existo) e na definição de uma epistemologia que
explicava o dualismo corpo/mente.
Com a influência da epistemologia cartesiana, os estudos médicos
voltam-se para a compreensão do funcionamento do corpo humano e das
alterações anatômicas e biológicas sofridas durante a doença.
6
O corpo
passa a ser o foco de atenção, sendo as práticas assistenciais e os
processos terapêuticos voltados para a identificação e o tratamento de
doenças.
Essa visão foi assumindo um papel significativo na organização
dos serviços de saúde no mundo ocidental, desde a publicação do
Relatório Flexner
7
m 1910, nos Estados Unidos da América, que no ano
de 2010, completa 100 anos, orientando o modelo assistencial. Este
modelo que tem se mantido hegemônico até os dias atuais, é
caracterizado pela fragmentação da assistência, ênfase em
procedimentos, técnicas e ações curativas, focado no corpo e nas
doenças, com prioridade para o tratamento das doenças, das lesões e dos
danos.
8
Apesar das ciências da Química, Mecânica, Biologia, terem
superado parte das suas fragilidades nos avanços do conhecimento do
seu objeto de estudo, a medicina ainda tem se baseado nos
conhecimentos primários destas com relação ao estudo aprofundado das
partes de um todo, sem considerar que o seu objeto de estudo, e o ser
humano, constituído por sua totalidade e complexidade.
Por um lado, as práticas assistenciais decorrentes deste modelo se
beneficiaram dos avanços da tecnologia em saúde, como diagnóstico
mais preciso, tratamento e cura de doenças complexas, bem como do
alívio do sofrimento da dor e do aumento da expectativa de vida, entre
outros. Por outro lado, geraram diversas críticas, bem como proposições
de um modelo assistencial que seja fundamentado em um conceito de
saúde ampliado. Desde o final dos anos sessenta, intensificou-se o
debate sobre o caráter da doença, discutindo-se se ela é essencialmente
biológica ou, ao contrário, social
9
e sobre os limites do modelo
156
assistencial em saúde para a compreensão da relação entre a dinâmica
do viver e o processo saúde-doença.
No Brasil, essas críticas ao modelo assistencial geraram, a
formulação de propostas alternativas, destacando-se a Estratégia Saúde
da Família (ESF)
10
construída no âmbito do processo da Reforma
Sanitária, a qual desde sua criação, em 1994, vem se estendendo por
todo o território nacional.
A ESF destaca-se por ser uma tentativa de transformar as práticas
de atenção à saúde e o trabalho dos profissionais que nela atuam.
Fundamenta-se nas propostas da política de atenção primária de saúde,
formulada pela Organização Mundial da Saúde em Alma-Ata, em 1978,
incluindo a diretriz integralidade das ações, o foco na família e
comunidade, na vigilância em saúde e na visão de saúde como
multideterminada. Suas diretrizes buscam materializar o conceito
ampliado de saúde formulado na VIII Conferência Nacional de Saúde
(CNS) em 1986 o qual orientou o disposto na Constituição Federal de
1988.
11
Entretanto, o crescimento do número de equipes, não implica
necessariamente, um rompimento com as tradicionais formas de atenção
à saúde, pois há dificuldades na formação de vínculo, no trabalho em
equipe e na promoção da saúde.
12-14
A multiplicidade e complexidade das condições sociais,
econômicas e de estilo de vida, refletem na saúde das pessoas,
interferindo significativamente na demanda pelos serviços de saúde,
exigindo a adoção de novas ações, equipamentos e intervenções
resultando, assim em desafio para os trabalhadores/equipes e serviços de
saúde.
15
A partir da VIII Conferência Nacional de Saúde, saúde passou a
ser entendida como resultante das condições de alimentação, habitação,
educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, tempo
livre, liberdade, acesso e posse de terra e acesso aos serviços de saúde.
Pela nova Constituição Federal de 1988
11
, o artigo 196, dispõe que a
saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantida mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação. E, no artigo 198,
está previsto que as ações e serviços públicos de saúde integram uma
rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,
organizado de acordo com diretrizes de descentralização, atendimento
integral e participação da comunidade.
11
157
A partir deste novo arcabouço legal outra política que sinaliza
para a construção de um novo modelo assistencial é a Política Nacional
de Promoção da Saúde, proposta em 2006.
16
Esta política abrange um
conjunto de medidas voltadas para promover o entendimento da
concepção ampliada de saúde, entre os trabalhadores do setor no sentido
de promover a saúde. Descreve estratégias para prevenir fatores
determinantes e/ou condicionantes de doenças e agravos à saúde,
estimulando a adoção de modos de viver não-violentos e o
desenvolvimento de uma cultura de paz.
No âmbito internacional, destaca-se a política assumida pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) denominada Safety Promotion
17
ou Promoção da Segurança, descrita por Maurice et al em 1998. Esta
política considera que a segurança e as formas de prevenção de danos
desenvolvidos nos espaços onde as pessoas vivem são fundamentais
para se ter qualidade de vida e saúde. A segurança no Brasil, também
tem sido tema de debate no Ministério da Saúde, face ao que tem se
considerado uma epidemia de violência, acidentes e traumas
influenciando/interferindo na saúde das pessoas, sendo necessário que
os serviços de saúde, equipes e trabalhadores estejam atentos para estas
questões na atenção à saúde. Neste sentido, saúde é também viver em
segurança.
Considerando, de um lado, as políticas prescritas e as
dificuldades de implementação e, de outro lado, que as práticas
assistenciais envolvem relações entre usuários e profissionais, é
importante que, as equipes de saúde considerem as concepções de saúde
dos usuários. Se estes aspiram apenas cuidados para o enfrentamento de
situações de doença, como prescrito na proposta da biomedicina, ou se
entendem saúde de uma forma ampliada, como previsto nas propostas
de novo modelo assistencial.
Nesse sentido, este artigo buscou apreender nas concepções de
saúde, de usuários de equipes de ESF/SUS, se estas, aproximam-se do
desejo de manutenção do modelo biomédico hegemônico ou dos
princípios orientadores de um novo modelo assistencial em saúde.
METODOLOGIA
Trata-se de um recorte de pesquisa de natureza qualitativa,
realizada com usuários de cinco equipes da Estratégia Saúde da Família,
de dois municípios da Região Sul do Brasil. A amostra foi composta
considerando os critérios de intencionalidade, conveniência
18
e bola de
158
neve
21
. Para a escolha das equipes foram incluídas equipes de ESF que
fossem referência de atendimento em Saúde da Família, municípios com
ampla disponibilidade de serviços de atenção básica (intencionalidade)
bem como foram consideradas a acessibilidade aos sujeitos da pesquisa
(conveniência).
A seleção dos usuários ocorreu a partir da indicação dos agentes
comunitários de saúde (ACS) e também pela indicação de usuários
entrevistados (critério de bola de neve) e seguiu critérios de inclusão,
tais como: usuário cadastrado no Sistema de Informação da Atenção
Básica (SIAB)
18
e/ou na Ficha A (instrumento de cadastro da família),
receber acompanhamento contínuo da equipe da ESF por pelo menos
um ano, ter participado ou participar de alguma atividade educativa ou
de promoção da saúde, possuir idade superior à dezoito (18) anos, ser
indicado pelos agentes comunitários de saúde (ACS) ou por outro
usuário no momento da entrevista (bola de neve) e aceitar participar da
pesquisa, respeitando os critérios éticos relativos à pesquisa com seres
humanos (Resolução 196/96) (APÊNDICE B).
Foram selecionados 19 usuários cadastrados nas cinco equipes da
ESF, os quais foram entrevistados, durante os meses de maio à setembro
de 2009. Utilizou-se a entrevista semi-estruturada e um roteiro com
questões semi-abertas, buscando identificar o conceito de saúde dos
usuários. No município A, foram entrevistados 8 usuários, identificados
como A1, A2, A3 e assim sucessivamente e no município B, foram
entrevistados 11 usuários, identificados como B1, B2, B3 e assim por
diante.
A faixa etária dos 19 participantes variou entre 25 e 77 anos de
idade, com predomínio entre 40 e 55 anos. Os usuários entrevistados
recebiam acompanhamento pelas equipes da ESF, entre um período de
cinco a dez anos. Dezoito usuários eram do sexo feminino e um do sexo
masculino.
A análise qualitativa seguiu os passos sugeridos por Bardin
19
, que
propõe uma análise categorial temática, ou seja, as concepções de saúde,
relatadas pelos usuários foram sistematizadas, seguindo o fluxo: leitura
flutuante para apreender a visão de cada entrevistado e os temas
significativos contidos em cada fala; leitura transversal, agrupando os
18
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica. Refere-se a um software, no qual, as
equipes da ESF cadastram os dados relativos às famílias residentes na área adscrita, como as
condições de saúde, moradia, sanitárias e econômicas. Este cadastro é preenchido da seguinte
forma: os dados colhidos pelos Agentes Comunitários de Saúde durante a visita domiciliar, são
registrados na ficha de cadastro (Ficha A) e posteriormente são repassados ao programa do
SIAB, que constitui-se em um banco de dados, que pode ser consultado pelas equipes de ESF.
159
temas de acordo com semelhanças entre si e formando categorias para
analisar as concepções de saúde e aproximações com os pressupostos do
modelo biomédico ou com um novo modelo assistencial.
RESULTADOS
A análise temática das entrevistas permitiu apreender quatro
principais temas representativos das concepções de saúde dos usuários
da ESF, quais sejam: saúde como condição para a vida; saúde como
qualidade de vida/bem viver; saúde como resultante de condições
econômicas; saúde como ausência de doença, mas associada ao bem
viver. As concepções dos usuários indicaram que para ter saúde, não
basta apenas não ter doença como se verifica nas diretrizes orientadoras
do modelo da biomedicina, é necessário qualidade de vida e autonomia
para executar diversas atividades. Identificaram-se, também, as idéias de
saúde como condição para a vida e de que há relação entre condição
econômica e acesso aos serviços de saúde.
Na concepção saúde como condição para a vida, saúde é
referida como inerente ao processo de viver. Saúde é vida, além de
associar a idéia de que a mesma é condição para o desenvolvimento das
atividades cotidianas.
Para a gente, saúde é a maior riqueza do mundo, né? E porque
sem ela, a gente não faz nada, Se você não tiver saúde, você não tem
disposição para lavar uma roupa, para fazer um almoço, né? Limpar
uma casa, cuidar de criança, né? Porque as crianças hoje não são
como as de antigamente. As crianças hoje,são levadas, gente! É
diferente de antigamente (B5).
Não ter saúde atrapalha tudo. A saúde é mais importante que o
dinheiro. Porque se você tiver saúde, você trabalha, faz uma coisa, faz
outra. Ele (dinheiro) é importante, mas a saúde é mais que o dinheiro
(A6).
Na concepção, saúde como boa qualidade de vida, destacaram-
se falas que relacionavam saúde com estilos de vida saudáveis, com
cuidados com alimentação, exercícios físicos, bem como, com
autonomia e condições para realizar distintas atividades no cotidiano.
Saúde para mim é uma pessoa saudável, né? Eu acho que a
pessoa tem que praticar esportes, cuidar da alimentação, cuidar do
estresse, não ser estressado. Ser uma pessoa com paciência. Cuidar da
alimentação, do estresse do dia a dia. Sempre sorrir, quando puder não
160
se irritar com pouco! O mundo tem tantos problemas grandes para se
irritar (B11)
É a coisa mais importante, né? Por que tu tens que cuidar, né?
Para não ficar doente. Ah! Alimentação, fazer caminhadas. (A9).
Melhor coisa que tem. Ter saúde é tudo. Não ter limites para sair
de casa, ir onde tu queres. Festejava muito, saia, ia à bailes, dançava,
me divertia muito. Então, é tu ter autonomia para ir a qualquer lugar
(A2)
.
Ter saúde, que nem eu, não tenho coragem nem para sair na rua,
tem hora que eu vou andar tenho que andar bem devagar. Se eu tivesse
saúde eu saia daqui, ia à pé, ia e voltava, sabe![...] Então, saúde para
mim é o principal. Tem cara que fala que é dinheiro... Dinheiro sem
saúde? Dinheiro ajuda! Quantas pessoas têm isso, tem uma doença, e
dinheiro, que não tem controle e vai até morrer (B3).
Na categoria saúde como ausência de doença mas associada ao
bem viver, destacaram-se falas que associavam diretamente saúde com
a ausência de doença. No entanto, 100% dos entrevistados expressam
que saúde não se resume a ausência de doença, acrescentando a idéia de
bem viver e de bem estar ao entendimento e concepção de saúde.
É!.. Além de não ter nenhuma doença, é mais que isso, né? Ter
assim, boas condições, assim, de viver, de lazer (B4).
Ah! eu acho assim, que ter saúde, além de não ter uma doença
específica, é ter a cabeça voltada para o dia a dia, nessa educação
alimentar, exercício. Tudo envolve saúde, né? É daí que vem a saúde,
né? Ter saúde é alimentar-se adequadamente e praticar caminhadas.
Eu não faço aquilo que é necessário. Eu tenho consciência, que eu não
faço tudo que é necessário. Tem coisas já que eu não me seguro e eu sei
que não é tão saudável (B3).
Saúde? (risadas). Saúde, é viver bem, não sentir dor, ah! [...].
Estar bem. (A3)
Não precisar de tratamento, medicamento, ser normal para tudo,
é poder trabalhar (A4).
161
Observa-se também nesta categoria que medicamentos e
tratamentos, apesar de necessário, não são suficientes para ter saúde.
Na concepção saúde como resultante de condições econômicas,
identificaram-se falas que relacionam saúde com boas condições
econômicas, no sentido de ter acesso aos serviços de saúde.
Ser saudável. Está difícil. Se a pessoa não tiver dinheiro, não tem
atendimento. É tu poderes trabalhar, poderes levantar, poder ir e
vir...(A8)
DISCUSSÃO
Nas concepções de saúde referidas pelos usuários foi consensual,
a idéia de que saúde é mais que ausência de doença, sinalizando, mais
para uma aproximação com os princípios que vem sendo formulados nas
políticas orientadoras de um novo modelo assistencial em saúde. Essas
concepções de saúde indicaram necessidade de implementação de um
modelo assistencial que considere os amplos aspectos do processo de
viver humano e seus determinantes, de aspectos culturais e sociais nas
práticas de cuidado.
As concepções de saúde identificadas sinalizaram congruência
com as diretrizes propostas no debate atual sobre um novo modelo
assistencial em saúde, o que se verifica nas atuais políticas públicas de
saúde brasileiras, no âmbito do SUS, e em especial na Estratégia de
Saúde da Família e na Política Nacional de Promoção da Saúde.
A partir dos anos de 1990, com a implementação do SUS, os
desafios para concretizar as diretrizes que o orientam e o enfrentamento
dos problemas decorrentes do modelo biomédico hegemônico em saúde
tem gerado debates e reflexões na academia e nos serviços de saúde.
12,
20-23
Em termos de mudança do modelo assistencial, destaca-se a ESF
como estratégia assentada no trabalho em equipe com olhar
interdisciplinar e com reorientação das práticas assistenciais, pautadas
no olhar para a família, no seu espaço de viver, assim como na
promoção e na vigilância à saúde. Pressupõe reorganização das práticas
assistenciais, no sentido de baseá-las em diagnósticos da saúde da
comunidade, em indicadores epidemiológicos e sócio-econômicos, com
práticas além dos muros da unidade de saúde, como a visita domiciliar e
internação domiciliar
10
, o que se aproxima das expectativas do usuário.
162
As concepções de saúde dos usuários como qualidade de vida e
bem viver aproximam-se também dos pressupostos da Política Nacional
de Promoção da Saúde, que foi pensada para complementar e fortalecer
a Estratégia Saúde da Família. Sua implantação consiste em uma
política integradora e dialógica com as diversas áreas do setor sanitário,
compondo redes de compromisso e co- responsabilidade quanto à
qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na
proteção e no cuidado com a vida.
16
Esta política de saúde contempla a educação em saúde, que deve
promover novas formas de abordagens, como a promoção de atividade
física, de hábitos saudáveis de alimentação e vida, controle do
tabagismo; controle do uso abusivo de bebida alcoólica; modos de viver,
condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura,
acesso a bens e serviços essenciais e cuidados especiais com o processo
de envelhecimento e promoção do desenvolvimento sustentável. Estes
elementos compõem uma estrutura necessária para a promoção da
qualidade de vida, e foram sinalizadas pelos usuários entrevistados,
como importantes elementos para se ter saúde.
A promoção da qualidade de vida também diz respeito à redução
da vulnerabilidade e riscos à saúde, à prevenção da violência, estímulo à
cultura de paz e a preservação do ambiente onde as pessoas vivem e
trabalham, no sentido de serem mais seguros e saudáveis. Dialogam
assim com o conceito de Safety Promotion (2006)
17
, que inclui os
modos de viver com mais segurança, a prevenção dos
riscos/vulnerabilidades e a promoção de ambientes mais seguros.
As concepções de usuários sobre saúde e qualidade de vida,
aproximam-se também do conceito de saúde, elaborado na VIII
Conferência Nacional de Saúde, em 1986, o qual reconhece a saúde
como direito de todos e dever do Estado e como resultado de diversas
condições de vida que interferem no processo saúde-doença.
O conceito de saúde da OMS
7
, divulgado em 7 de abril de 1948,
considerado atualmente como o dia mundial da saúde, considera que a
“saúde é o estado do mais completo bem-estar físico, mental e social e
não apenas a ausência de enfermidade”. Sua concepção implica no
reconhecimento do direito à saúde e da obrigação do Estado na
promoção e proteção da saúde. Por outro lado, a amplitude desse
conceito, acarretou críticas, pelo fato de que a saúde seria algo ideal e
inatingível. Para Segre e Ferraz
24
, o conceito de saúde da OMS traz uma
definição irreal e utópica, porque se refere a um perfeito bem-estar. O
autor questiona “o que é perfeito bem-estar? É possível caracterizar a
163
perfeição? Na concepção do autor, há um caráter subjetivista presente,
portanto sujeito às crenças, aos valores, ao contexto, à linguagem e às
experiências das pessoas.
Em decorrência dessas críticas, em 1978, na Conferência
Internacional de Assistência Primária à Saúde, em Alma-Ata (atual
Cazaquistão) promovida pela OMS, houve uma expansão do conceito de
saúde. A Conferência enfatizou as desigualdades na situação de saúde
entre países desenvolvidos e subdesenvolvidos; destacou a
responsabilidade governamental na provisão da saúde e a importância da
participação de pessoas e comunidades, no planejamento e
implementação dos cuidados á saúde. Os serviços que prestam os
cuidados primários de saúde representam a porta de entrada para o
sistema de saúde. Devem ser adaptados às condições econômicas,
socioculturais e políticas de uma região e devem incluir educação em
saúde, nutrição adequada, saneamento básico, planejamento familiar,
imunizações, prevenção e controle de doenças endêmicas e de outros
agravos à saúde, provisão de medicamentos essenciais.
Neste aspecto, Bub
25
refere que, não é possível compreender a
dimensão biológica sem considerar a saúde vinculada ao bem-estar
(OMS) ou ao valor social (VIII Conferência Nacional de Saúde (1986),
sendo que as duas perspectivas, não são excludentes).
As concepções dos usuários, sobre saúde e sua relação com a
qualidade de vida, bem viver e condições econômicas para ter acesso à
saúde nem sempre são contempladas no modelo assistencial
hegemônico, e despertam a necessidade de repensar a perspectiva do
usuário
29
para a organização das práticas assistenciais.
A antropologia da saúde tem contribuído para reflexões sobre as
perspectivas do usuário, cujos estudos antropológicos relacionam a
doença como resultado do contexto cultural e a experiência subjetiva de
aflição. Portanto cada pessoa tem uma forma particular de entender o
processo saúde-doença.
1-3
Assim, o profissional de saúde e o usuário, mesmo quando têm a
mesma origem social e cultural, vêem os problemas de saúde de
maneiras diferentes e suas perspectivas estão baseadas em premissas
diferentes entre um universo e outro, que ora podem levar a um
consenso, ora a um dissenso nas relações assistenciais.
Seria então, necessário refletir sobre modos de garantir a
comunicação entre os dois universos, durante o encontro clínico. Nesse
aspecto, há que se considerar que há diferenças entre as visões médicas
e a do usuário com relação aos problemas de saúde. Na perspectiva do
164
médico, destaca-se a racionalidade científica, ênfase na mensuração
objetiva e numérica, nos dados psicoquímicos, dualismo mente-corpo,
visão das doenças como entidade, reducionismo e ênfase no indivíduo
doente, isolado de seu contexto social. Na perspectiva do usuário, há
diferença entre patologia e perturbação. A patologia é algo que um
órgão tem e a perturbação é algo que uma pessoa tem. É a resposta
subjetiva do doente e de todos que o cercam, ao mal-estar. Inclui
também o sentido que a pessoa dá ao evento
1
.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A apreensão das concepções de usuários da Estratégia de Saúde
da Família, no contexto do SUS, permitiu identificar um dissenso entre
as necessidades dos usuários e as práticas assistenciais, assentadas no
modelo biomédico hegemônico, focadas nas doenças, na medicalização
e na consulta médica, e um consenso com os pressupostos discutidos na
Reforma Sanitária nos anos de 1980 e nas políticas de saúde
implementadas nos últimos vinte anos.
A análise do conteúdo manifesto nas falas dos usuários,
sinalizaram que estes desejam, além de não ter doença, uma boa
qualidade de vida, autonomia para executar diversas atividades, bem
como condições econômicas para ter acesso à diferentes contextos do
processo de viver humano, como trabalho, educação e principalmente
saúde.
Estas concepções demonstraram congruência com as diretrizes
propostas no debate de um novo modelo assistencial em saúde, contidas
na ESF, na PNPS e no conceito de saúde da VIII Conferência Nacional
de Saúde. A concepção saúde como condição para a vida, aproxima-se
também da proposta de defesa da vida de Campos
13
que pressupõe que
as práticas assistenciais envolvem uma relação entre pessoas, e
requerem uma responsabilização ética, política e humanitária, em
direção à defesa da vida.
O estudo acerca das perspectivas do usuário sobre a saúde
contribuiu para, refletir sobre possibilidades de construção de um
modelo assistencial, mais convergente com o que pensam e esperam os
usuários sobre o cuidado em saúde, que valorize os amplos aspectos do
viver humano, com base na premissa que o vivenciar da saúde e da
doença, é um processo particular, subjetivo, psicobiológico e também
sociocultural
1-3
. Neste aspecto, a Antropologia da Saúde tem contribuído
165
para ampliar o entendimento das necessidades e dos modos de
compreender e tratar a doença, na perspectiva dos usuários.
No contexto da saúde da família, as equipes de saúde, necessitam
estar preparadas para o enfrentamento desses aspectos, e as perspectivas
dos usuários, são parâmetros importantes a serem considerados nas
práticas assistenciais e para fornecer pistas aos gestores sobre a
organização dos serviços.
Não se trata de desprezar o que foi adquirido, com os avanços da
ciência e da tecnologia, utilizados pela biomedicina, mas sim, manter o
equilíbrio entre os aspectos positivos desse modelo e as ações/diretrizes
previstas na ESF e na PNPS com relação ao processo saúde-doença, as
quais consideram os aspectos subjetivos, sociais, culturais e ambientais
dos usuários, para obter uma assistência de qualidade.
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168
8 REFLEXÕES PARA CONSTRUÇÃO DE UM NOVO MODELO
ASSISTENCIAL NA ESF/SUS, EM DEFESA DA VIDA, DA
SAÚDE E DA SEGURANÇA - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os usuários dos serviços de saúde são seres históricos, sociais,
culturais, subjetivos e dinâmicos. Conhecer e refletir sobre o pensam
acerca da assistência à saúde, contribui para melhorar a qualidade da
assistência e para a organização dos serviços de saúde.
Capella (1998) pontua que é na busca de uma melhor
compreensão de seu objeto de trabalho, neste caso, o sujeito do cuidado,
que os profissionais de saúde podem compreender a si próprios.
No contexto da saúde da família, as equipes de saúde, necessitam
de oportunidade para pensar sobre as práticas assistenciais
desenvolvidas e conhecer o que pensam os usuários, sobre a assistência
é um caminho produtivo para este processo. O saber escutar e a
disponibilidade para o diálogo são componentes do relacionamento
considerados como importantes no trabalho em saúde. Seria importante
também reconhecer que a reflexão crítica sobre a prática exige o
reconhecimento da identidade cultural de cada um.
O estudo acerca das perspectivas dos usuários sobre o cuidado em
saúde contribuiu para aprofundar o entendimento sobre possibilidades
de construção de um modelo assistencial em saúde que considere não
somente o cuidado em função de uma doença na família ou em um dos
seus membros. No modelo assistencial da Estratégia Saúde da Família,
deve-se olhá-la de maneira a compreender o problema ou necessidade
do usuário, numa abordagem que contemple o seu contexto e suas
necessidades.
Nas concepções de saúde referidas pelos usuários das equipes das
ESF estudadas, foi possível identificar que há uma aproximação destas,
com o conceito ampliado de saúde e com os princípios formulados nas
políticas da ESF e da PNPS. As diretrizes prescritas nas atuais políticas
públicas de saúde brasileiras desenham um novo modelo assistencial em
saúde, no Brasil, que se identificam com o que foi relatado pelos
usuários sobre a atenção à saúde.
Essas concepções de saúde indicaram ainda que, há aspectos
positivos no modelo biomédico, mas mostraram ao mesmo tempo, que
os pressupostos deste modelo, são limitados na compreensão de
determinantes do processo saúde-doença, como os aspectos culturais,
sociais, de segurança e riscos dentre outros.
169
Esta pesquisa permitiu também aprofundar o tema modelo
assistencial na literatura, que mostrou a relevância do seu debate e as
diferentes denominações e propostas com relação às mudanças no
modelo assistencial.
A literatura mostrou ainda, que o modelo assistencial é resultado
de múltiplos determinantes históricos, macro e micro social. Nesta
pesquisa, pode-se apreender que um modelo assistencial recebe
influências da cultura, dos avanços e dos conhecimentos científicos de
cada sociedade, das reivindicações por direitos ao acesso à saúde, da
concepção de saúde, das corporações profissionais, do modelo de
organização do processo de trabalho, das políticas públicas, da demanda
de usuários e do cotidiano do processo de trabalho. Com base nestes
elementos, acredita-se que mudanças no modelo assistencial dependerão
do predomínio de um ou mais elementos condicionantes do modelo
assistencial (PIRES, 2008).
A pesquisa realizada e os resultados obtidos demonstram que o
recorte escolhido é uma alternativa útil para repensar e entender o
serviço de saúde, especialmente para compreender a perspectiva do
usuário e os desafios para mudanças no modelo assistencial.
A antropologia da saúde contribuiu para esse processo de
conhecimento da perspectiva do usuário, ampliando o entendimento
acerca dos modos de vivenciar a aflição, a saúde e a doença, nas
pessoas, cujo processo resulta de uma experiência particular, subjetiva,
psicobiológica e sociocultural.
O quadro apresentado a seguir construído com base no referencial
teórico e nos resultados obtidos na pesquisa, faz uma relação entre as
características do modelo biomédico e as de um novo modelo
“proposto” na ESF, bem como as aproximações e distanciamentos
destes, com as ações assistenciais relatadas pelos usuários das equipes
de ESF.
REFLEXÕES SOBRE
NOVO MODELO ASSISTENCIAL
PRATICAS ASSISTENCIAIS
SEGUNDO RELATO DOS
USUÁRIOS E ESTUDO
DOCUMENTAL
Foco na família, grupos e comunidades
Atenção à família, grupos e
comunidades.
No entanto, o foco é nas doenças e na
reabilitação.
Promover espaço e oportunidade para a comunidade participar de
alguma maneira da organização das atividades de promoção da saúde e
Orientações educativas para qualidade
de vida, alimentação e estilo de vida,
170
assim se sentir integrante deste processo.
associadas à doença.
O ACS se destacou nas orientações
voltadas para o processo de viver
Programas como saúde do homem, saúde do adolescente, saúde da
criança, saúde da mulher, prevenção/redução do uso de álcool e tabaco,
qualidade de vida, segurança.
Estratégia Saúde da Família (ESF)
Vigilância em Saúde/Planejamento das ações
Programa Nacional de Promoção da Saúde (PNPS)
Antropologia da Saúde
Educação em Saúde
Utilização do conhecimento da
Biologia, Anatomia e Fisiologia nas
consultas médicas
Abordagens previstas na PNPS restritas
Planejamento das ações a partir da
doença
Ações de promoção da segurança
praticamente inexistente
Defesa da vida/responsabilização
relativa
Implementação das Diretrizes da ESF,
com prioridade para doenças
Valorização das ações assistenciais que considerem aspectos amplos
do viver humano, como o olhar, para as condições saudáveis de viver,
de segurança e da promoção da saúde e em todos os níveis de
prevenção.
Defesa da vida/Responsabilização
Conhecimento e reflexão sobre novos referenciais e instrumentos que
possibilitem uma visão ampliada na compreensão e na análise da
perspectiva dos usuários e por sua rede de relações parece útil no
cotidiano assistencial brasileiro
Valorização das necessidades de saúde, culturais, crenças, valores,
hábitos, estilo de vida
Organização do trabalho/reuniões de equipes/avaliação do trabalho.
Oferta organizada/programada de serviços
Curativos, medicação, ações em
consultório
Orientações em domicílio e para
grupos, mas predominantemente
direcionadas às doenças.
Promoção de atividades físicas e de
qualidade de vida para hipertensos e
diabéticos.
Participação de toda a equipe no cuidado ao usuário
Interdisciplinaridade
Auxílio/cuidado familiar/Co-participação
Relação de vínculo entre a equipe e a família, para facilitar o trabalho
das equipes nas ações de promoção da saúde.
Ênfase no profissional médico e no
Agente Comunitário da Saúde
Pouca visibilidade da enfermagem e
demais profissionais da saúde
Quadro 3 – Reflexões sobre os desafios de um modelo assistencial em defesa
da vida, da saúde e da segurança: o que disseram os usuários
Investigando as práticas assistenciais desenvolvidas pelas equipes
de ESF, nos relatos dos usuários e no estudo documental, pode-se
verificar que há atenção à família, grupos e comunidades, no entanto, o
foco restringe-se as doenças e a reabilitação. As ações assistenciais são
baseadas nos sintomas e queixas.
Verificou-se também nas ações de promoção da saúde, que as
equipes de ESF desenvolvem atividades de promoção da saúde,
abordando temas diversos, como alimentação saudável, exercícios
físicos, cuidados com o uso abusivo de tabaco, cuidados com o uso de
medicamentos. Contudo estes temas foram aplicados para os indivíduos
171
doentes, sendo que os usuários saudáveis não estavam incluídos nestas
atividades.
Importante considerar que este modo de organizar as ações de
promoção da saúde distancia-se não somente das diretrizes da ESF, mas
também e especialmente, do que os relatos dos usuários indicaram. As
necessidades colocadas por eles, foram de abordagem de temas voltados
para qualidade de vida, situações de vulnerabilidade por exposição à
riscos, como à violência, o cuidado com crianças, adolescentes e idosos
e outros problemas do cotidiano, além da doença.
Alguns estudos têm indicado que as ações de promoção da saúde
encontram desafios como baixa adesão dos usuários aos programas e
atividades desenvolvidas pelas equipes, desestimulando muitas vezes,
práticas de promoção da saúde. Contudo, outros estudos indicam que
alguns mecanismos podem ser implementados para melhorar a
participação do usuário nas atividades de promoção da saúde. Uma das
questões refere-se ao fato de que, haja espaço e oportunidade para a
comunidade participar de alguma maneira da organização dessas
atividades e assim se sentir integrante deste processo. Outra questão é
com relação ao vínculo entre a equipe e a família, que nesta pesquisa se
restringiu ao ACS, dificultando o trabalho das equipes nas ações de
promoção da saúde.
Destaca-se ainda a importância do desenvolvimento de
programas voltados para a assistência à saúde de indivíduos saudáveis,
nos diferentes ciclos de vida, tais como, saúde do homem, saúde do
adolescente, saúde da criança, saúde da mulher, prevenção/redução do
uso de álcool e tabaco, qualidade de vida, segurança, dentre outros, que
ainda não estão ocorrendo plenamente nos serviços de saúde.
Considerando as diretrizes preconizadas na ESF, espera-se
resultados positivos quanto à melhoria do estado de saúde da população
atendida pelas equipes de ESF, uma alteração no processo de trabalho
em saúde, uma maior interação entre o profissional de saúde e o usuário
e sua família, um novo modelo assistencial em saúde.
Na ESF, o objeto de atenção é a família, entendida a partir do
ambiente onde vive, com ênfase na promoção e na vigilância à saúde. A
estratégia preconiza assistência integral e de boa qualidade às
necessidades de saúde da população adscrita, intervindo sobre os fatores
de risco, através de uma abordagem na família em seu espaço social
(BRASIL, 1997).
Confrontando com os relatos dos usuários sobre as práticas de
saúde dos trabalhadores da ESF, o objeto de atenção é, essencialmente,
172
o indivíduo doente isolado do seu contexto social. Os fatores de risco
também não têm sido trabalhado plenamente nas equipes. Os
trabalhadores da ESF desenvolvem as rotinas centradas na consulta
médica e na medicalização e a implementação das diretrizes do
programa, que potencializam mudanças voltadas para a superação do
foco na doença e a educação em saúde foram observadas apenas em
alguns trabalhadores, como o ACS.
Os ACS se destacaram também em relação aos demais membros
da equipe de saúde, nas relações de vínculo, integralidade e
responsabilização. Este fato pode ser explicado por algumas hipóteses:
primeiro: o agente comunitário de saúde parece cumprir a atribuição
prevista nos documentos da ESF, que é promover o elo de integração
entre a família e o serviço de saúde; segundo: como a visita domiciliar é
uma atividade que requer afastar-se dos muros da unidade de saúde, os
profissionais de saúde ainda não estão acostumados com esta realidade,
e acabam priorizando outras atividades como o acolhimento, consultas e
procedimentos realizados nas unidades de saúde, terceiro: a visita
domiciliar parece ser considerada como uma atividade de menor
importância em relação aos procedimentos de maior complexidade;
quarto: o fato do agente comunitário de saúde geralmente ter domicílio
na mesma área de abrangência dos usuários, faz com que alguns
problemas sejam comuns entre eles, possibilitando um maior diálogo e
aproximação dos ACS com as necessidades dos usuários e por último,
as diferenças de expectativa e a falta de habilidade como o diálogo e
relacionamento influenciam os profissionais de saúde, que acabam se
sentindo mais seguros na unidade, por várias razões, seja porque neste
local as informações podem ser repassadas com mais propriedade, ou
seja, porque estão distantes da realidade social da população. Assim, os
ACS acabam desenvolvendo seu trabalho desvinculado da equipe.
O profissional enfermeiro/a na ESF, tem oportunidade de ocupar
um grande espaço de reconhecimento para sua profissão, por meio de
atividades como consulta de enfermagem, visita domiciliar,
planejamento familiar, trabalho com a comunidade, prevenção de câncer
de colo de útero e mama, cuidado ao adolescente, dentre outros.
Considerando-se o que vem sendo implementado na ESF pode-se
afirmar: a) que apesar de algumas características diferenciais do modelo
biomédico hegemônico a realidade atual mostra que ainda não ocorreu
uma ruptura com o mesmo; b) que nas diretrizes da ESF somadas à da
PNPS, há potencial para sensibilizar os trabalhadores de saúde e
usuários para um novo modelo assistencial; c) que os determinantes
173
sócio-histórico-culturais e teóricos, em relação à saúde, influenciam no
sentido da conservação do modelo tradicional.
As práticas educativas em saúde têm sido debatidas como um
valioso instrumento para mediar o relacionamento entre os usuários e os
profissionais de saúde no enfrentamento das diferenças culturais, de
expectativas e de entendimento. A predominância do modelo
assistencial curativo e centrado no médico condiciona as atividades
educativas que resultam em ações que visam controlar doenças e o uso
de remédios.
Nesta pesquisa, se considera como mudança no modelo
assistencial, ações assistenciais que valorizem aspectos amplos do viver
humano, como o olhar, para as condições saudáveis de viver, de
segurança e da promoção da saúde e em todos os níveis de prevenção.
Indica-se a valorização dessas ações nos serviços de saúde e no
planejamento das ações. O desenvolvimento de novos referenciais e
instrumentos que possibilitem uma visão ampliada na compreensão e na
análise da perspectiva dos usuários e por sua rede de relações parece útil
no cotidiano assistencial brasileiro.
Canguilhem (2009, p. 6-7) ao discutir a essência da medicina,
pontua que “a medicina nos pareceria e nos parece ainda, uma técnica
ou arte situada na confluência de várias ciências, mais do que uma
ciência propriamente dita”. Apesar de tantos esforços para introduzir
métodos de racionalização científica, o essencial dessa ciência ainda
permanece sendo a clínica e a terapêutica isto é, “uma técnica de
instauração e de restauração do normal, que não pode ser inteiramente
reduzida ao simples conhecimento”.
Seria viável pensar que o estado patológico se trata de apenas
uma modificação quantitativa do estado normal? É sem dúvida que, para
agir, é preciso ao menos localizar e o que o homem perdeu pode lhe ser
restituído; o que nele entrou, pode sair e assim pode-se pontuar que a
necessidade terapêutica determina a iniciativa de qualquer teoria
ontológica da doença (CANGUILEHM, 2009).
Contudo, outras explicações sobre a manifestação das doenças
podem ser resgatadas, como a explicação hipocrática e grega sobre o
normal e o patológico, que se pauta em uma concepção menos
ontológica e mais dinâmica, fundada na harmonia e equilíbrio. A
perturbação desse equilíbrio, dessa harmonia, seria a doença, como uma
reação generalizada com intenção de cura (CANGHILHEM, 2009).
Assim, nesta pesquisa defende-se o olhar para dimensões além da
doença, envolvendo não somente a relação profissional de saúde e
174
usuário, mas a realidade social e cultural do mesmo. A perspectiva dos
usuários trouxe contribuições para o debate sobre modelo assistencial,
mas também mostrou que é fundamental o envolvimento do pesquisador
com esta realidade.
É também um desafio para as equipes de saúde da família,
considerando que compreender a família, não é uma atividade simples,
pois demanda compreender a complexidade de elementos que a
envolvem, como o contexto histórico em que vivem, os valores e as
crenças. Elsen (1994) pontua que cuidar de famílias é uma prática que
requer conhecimento de referenciais teóricos, metodológicos e técnicas
adequadas, em razão das suas especificidades.
Assim, cada família tem sua forma própria de reconhecer a
doença e cuidar de seus membros enfermos. O profissional de saúde
deve respeitar os valores, crenças e conhecimentos adquiridos pela
família sobre o processo saúde-doença e estimular um cuidado
compartilhado com a família (ELSEN, 1994).
Outro desafio se refere a valorização da defesa da vida, que neste
estudo se mostrou um princípio distante de ser considerado.
Surgiram algumas questões importantes na pesquisa, que
poderiam ser abordados em outras pesquisas, as dificuldades para o
desenvolvimento de ações de promoção da saúde e a invisibilidade do
trabalho da enfermagem, que pouco apareceu no relato dos usuários.
Os resultados obtidos nesta pesquisa confirmam que o trabalho
das equipes de ESF não está organizado para reverter o modelo de
atenção hegemônico . Seria importante pensar em ações que enfatizem
as questões culturais, vínculo, acolhimento, humanização. Que
considerem a promoção de espaços mais seguros e saudáveis, pensando
nas orientações e medidas para redução de riscos e vulnerabilidade,
como a prevenção de acidentes domésticos, com crianças e
adolescentes, por exemplo, as orientações e medidas para prevenção da
violência, do uso de drogas/tabaco/álcool, o cuidado preventivo com a
gravidez precoce e tantos outras dimensões do viver humano.
Considerar a multidimensionalidade do viver humano, para o
desenvolvimento das práticas assistenciais, pode contribuir para torná-
las mais resolutivas e também para oferecer subsídios para a avaliação e
planejamento em saúde, dos serviços de saúde.
Seria também fundamental, que os cursos de graduação em saúde
debatessem nos currículos, o potencial das diretrizes da ESF e d PNPS
para superação dos problemas decorrentes do modelo biomédico
hegemônico.
175
Os desafios de um modelo assistencial em defesa da vida, da
saúde e da segurança, são muitos, mas as oportunidades de mudanças
também são. É necessário buscar mecanismos capazes de ampliar as
discussões destes aspectos nos serviços de saúde.
176
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186
APÊNDICES
187
APÊNDICE A
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA
N. entrevista:____
DADOS GERAIS
NOME (INICIAIS) : Data: ___/___/____
DN: ___/___/_____Idade_____ Sexo:( )F ( )M
Cidade:_____________
Unidade de Saúde /Equipe do PSF a que pertence:
Micro área:______________________
Local da Entrevista: _______________________________
A)COMPREENDENDO A DINÂMICA FAMILIAR E A
RELAÇÃO COM O PSF
1- Há quanto tempo você recebe assistência do PSF?
Menos de 6 meses( ) Acima de m e menos de 1 ano ( )
Menos de 2 anos ( ) 2 anos ou mais ( )
3 anos ou mais ( ) Acima de 5 anos ( )
2- Você poderia falar um pouco sobre a sua vida e de sua
família em relação à saúde? (Condições de vida, saúde,
moradia).
a- Membros família que moram juntos : 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4
ou mais ( )
b- Existe alguma pessoa doente na sua família? Sim ( ) Não ( )
Quem ? ________________________________
Qual(is) doença(s)?_____________ ______________________
c- Como tratam a(s) doença(s) e qual é o auxílio recebido da
equipe do PSF?
d- Tem alguém na família que usa ou usou drogas e/ou álcool? A
equipe do PSF sabe disso? Auxilia você e sua família de alguma
forma?
e- Tem algum filho em idade escolar (ver na ficha cadastral do
PSF) ? Freqüentam a escola? O PSF tem alguma atuação na
escola do seu filho ou do bairro?
f- Você e sua família fazem alguma coisa ou atividade para
prevenir doenças e viver com saúde? A equipe do PSF/ESF
188
desenvolve alguma medida para promover a saúde e prevenir
doenças?
3- Com relação ao bairro onde você mora: existe alguma
associação de bairro ou outra forma de organização?
SIM ( ) NÂO ( )
a- Você ou algum membro da sua família participam? De que
modo? Como vocês se ajudam na comunidade?
b- O PSF também participa? De que maneira?
c- Existe algum problema no seu bairro: ( ) como falta de
asfalto
( ) rede de esgoto ( ) depósito de lixo nas ruas ( ) outro
problema que afete sua saúde ou de seus vizinhos?
d- O PSF tem contribuído para resolução desses problemas?
Como (orientação/outra participação)?
B) IDENTIFICANDO AS APROXIMAÇÕES E
DISTANCIAMENTOS DAS PRÁTICAS ASSISTENCIAIS
COM AS DIRETRIZES DA ESF E PNPS/ SUS
1 -Vínculo/ Responsabilização
a- Quais são os profissionais que assistem você ou sua
família?_________
b- Tem alguém em quem você (es) deposita(am) mais confiança
ou segurança para falar dos problemas e buscar ajuda?
c- Alguém da equipe do PSF/ESF( ) ___religioso( )
benzedeira ( ) Família ( )
Outro ( )_____________________________
d- A ajuda recebida é de que forma? ______________________
2- Visita Domiciliar
e- Você recebe visita domiciliar de algum membro do PSF?
Qual membro da equipe?
Com que freqüência? Semanal ( ) mensal ( ) raramente ( )
nunca recebeu ( )
Qual o motivo da visita? ______________________________
O que você acha sobre a visita domiciliar. Você acha importante
a vd?
Como gostaria que fosse essa visita?
189
3- Acesso/Acolhimento
a- Quem geralmente lhe recebe quando você procura a UBS?
b- O que você gostaria que melhorasse no atendimento à sua
saúde na unidade de saúde que você freqüenta?
c- Como você é recebido na UBS? Você se sente bem vindo e que
a equipe se preocupa com você/sua família e com seus
problemas?
d- Quando você procura o posto de saúde/UBS, você consegue
consulta, exames e medicamentos facilmente?
e- Qual profissional lhe atende?
f- Geralmente, por quais atendimentos você passa para resolver
seu problema?
-g- A equipe do PSF contribui com este atendimento? Como?
4 Integralidade
a- Com relação às orientações sobre saúde recebidas da equipe do
PSF/ESF, quais você lembra que recebeu?
b- Elas foram direcionadas somente para você ou para sua
família?
c- Elas foram direcionadas para alguma mudança de atitude,
alimentação ou outro aspecto da sua vida além da doença?
d- A equipe a que você pertence, desenvolve alguma atividade de
grupo? Qual (ais)? Você participa de alguma dela (s)?
5 Interdisciplinaridade
a- Você ou sua família rebece (em) ou recebeu (ram) algum tipo
de atendimento além do profissional médico, na equipe do PSF?
De quem? Como você chegou a este outro profissional? Foi
indicado por quem?
b- Foi demorado ou foi fácil? Este profissional já sabia do seu
problema ou foi informado por você?
c- Você acha importante a participação de vários profissionais de
saúde ou de outra pessoa que você reconheça como apto para te
ajudar no seu problema de saúde, além do médico.
d- Quem é e por quê?
6 Defesa da segurança/vida/saúde
a- Você recebeu alguma orientação/incentivo para
( ) Alimentação saudável ( ) Atividades físicas
190
( ) Prevenção da obesidade ( ) Prevenção e
controle do tabagismo
( ) Redução do álcool e outras drogas ( )
Redução de acidentes de trânsito
( ) Prevenção da violência e estímulo à paz ( )
Gravidez precoce
( ) Uso da camisinha ( ) Estresse, mudança
de estilo de vida.
( ) Outros.
b- Se sim, quem orientou?
A equipe de saúde? ( ) Sua família ( ) A igreja ( ) O médico ( )
A televisão ( ) A escola ( )
c- As orientações recebidas foram seguidas? Justifique sua
resposta.
d- Se não, como você lida com todos esses aspectos no seu dia a
dia? Você acha que são importantes para sua saúde?
7 - Concepção saúde/doença e modo de viver
a - Você pratica algum esporte?
b- Você poderia descrever alguma ocorrência na sua vida, que
você tenha recebido apoio da sua equipe de saúde, tais como
roubo, assassinato ou morte natural, violência ou briga, violência
doméstica, ingestão de produtos químicos, acidentes domésticos,
perda do emprego, falta de dinheiro ou outros?
c- Se sim, que tipo de apoio você recebeu?
d- Como você define saúde?
e- O que você pensa sobre os riscos que corremos todos os dias
ao sairmos de casa para trabalhar, passear, andar, dirigir, viajar,
namorar, e quais atitudes você indica para diminuí-los? Sua
equipe já tocou neste assunto com você?
f- As suas crenças, costumes e maneiras particulares de cuidar da
sua saúde ou doença causam algum problema ou divergência com a
assistência recebida pela equipe de saúde do PSF/ESF? O que você
gostaria de indicar como contribuição para resolver este problema,
caso exista?
Obs: este roteiro foi elaborado com base nas diretrizes contidas no
Plano Nacional de Promoção da Saúde e na ESF/PSF e nos eixos
referenciais desta pesquisa
191
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARIN
CENTRO DE CIÊNCIAS DAS SAUDE
CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM
AREA: FILOSOFIA, SAÚDE E SOCIEDADE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(TCLE)
Prezado usuário(a)
Vimos por meio deste, esclarecê-lo sobre uma pesquisa que
estamos realizando na área de abrangência da unidade de saúde, na qual
você utiliza os serviços de saúde. Esta pesquisa recebeu o título de
DESAFIOS PARA A CONSTRUÇÃO DE UM NOVO MODELO
ASSISTENCIAL EM DEFESA DA VIDA, DA SAÚDE E DA
SEGURANÇA: O OLHAR DE USUÁRIOS DA ATENÇÃO BÁSICA.
Como você pode perceber, a pesquisa enfoca principalmente
aspectos relacionados ao processo de viver de cada um de nós, em
especial traz uma preocupação sobre como está ocorrendo a defesa da
vida, da saúde e da sua segurança, no serviço de saúde próximo ao
bairro onde você mora.
Gostaríamos de conhecer se estes assuntos têm sido discutidos
com você ou sua família, pelos profissionais de saúde que pertencem à
sua Equipe de Saúde da Família e quais assuntos seriam considerados
por você/sua família, como importantes para serem considerados na
assistência à sua saúde. Gostaríamos também de saber se as ações que a
equipe desenvolve com você/sua família, seja na sua casa, no posto de
saúde ou nos grupos, estão próximas ou distantes destes três aspectos e
compreender se estes contribuiriam no cuidado à sua saúde e de sua
família.
Para isso, temos alguns objetivos tais como identificar no
desenvolvimento do conjunto das ações de saúde das equipes do
PSF/ESF e no relato de usuários desses serviços, de duas unidades de
saúde da Região Sul do Brasil, sendo a Unidade de Saúde Prado e o SIAB
no município de Biguaçú, práticas assistenciais em saúde, que se
192
aproximem e se distanciem das diretrizes do PSF/ESF, da promoção da
saúde, da vida e da segurança. Estes objetivos visam impulsionar a
formulação de indicativos que possam contribuir para a construção de
um novo modelo assistencial em saúde.
Assim, convidamos você à participar desta pesquisa, através de
uma entrevista e também pela observação de algumas atividades ou
assistência desenvolvidas pela sua equipe de saúde da família. Sua
participação é muito importante na construção de uma assistência à
saúde de melhor qualidade.
Esta pesquisa está sendo conduzida sob os princípios éticos da
resolução 196/96, que prevê direitos e deveres ao pesquisador e aos
demais envolvidos na pesquisa. Neste contexto, sua participação é livre
e voluntária, garantindo-lhe o direito de negar-se à participar, se assim o
desejar. Qualquer risco ou prejuízo, decorrentes desta participação
estarão sob responsabilidade dos pesquisadores responsáveis, que estão
abaixo descritos. Seu nome e outros dados pessoais, bem como de sua
família, serão mantidos em sigilo e caso queira desistir da participação
após a entrevista ou observação, poderá fazê-lo em qualquer momento,
através dos telefones de contato dos pesquisadores relacionados ou
mesmo comunicando o enfermeiro responsável do posto de saúde que
você freqüenta.
Diante do exposto, declaro que fui informado(a) dos aspectos
éticos, constantes acima, os quais me garantem direitos e deveres, tais
como :
1. adesão voluntária à pesquisa;
2. liberdade para recusar-me a participar ou retirar meu
consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem que isso me
prejudique em qualquer instância e na assistência;
3. sigilo da minha identidade e das informações
prestadas;
4. que as informações não serão utilizadas em meu
prejuízo;
5. da liberdade de acesso aos dados em qualquer etapa da
pesquisa, bem como ao relatório final.
6. Garantia de acompanhamento e assistência, pelos
responsáveis pela pesquisa.
193
Nestes termos, considero-me livre e esclarecido(a), e concordo
em participar da pesquisa proposta, resguardando aos autores do projeto
a propriedade intelectual das informações geradas e permitindo a
divulgação pública dos resultados, respeitando a legislação.
Recebo neste ato uma cópia deste termo, elaborado com base no
item IV da Resolução 196/96 – CNS, DE 10/OUT/1996.
Assinatura do Participante: __________________________
Assinatura do Pesquisador: __________________________
Assinatura do orientador da pesquisa: __________________
Responsáveis
Hosanna Pattrig Fertonani Dra Denise Pires
Pesquisadora orientanda Pesquisador Orientador
Rua São Lourenço, 559 Universidade Federal Santa Catarina
Jardim Alvorada Florianópolis SC Fone: (48) 3721-9480
Universidade Estadual de Maringá
Maringá PR Fone (44) 3025 4199
Data: ___/___/___
194
ANEXOS
195
ANEXO A
Instrução Normativa 06/PEN/2009
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CEP.: 88040-900 - FLORIANÓPOLIS - SANTA CATARINA-
BRASIL
Fone/fax. (048) 3721.9480 - 3721.9399 - 3721.9787
E-mail: pen @ nfr.ufsc.br www.nfr.ufsc.br/pen
Instrução Normativa 06/PEN/2009
Florianópolis, 02 de dezembro de 2009.
Altera os critérios para elaboração e o formato de apresentação
dos trabalhos de conclusão dos Cursos de Mestrado e de Doutorado em
Enfermagem
A Coordenadora em exercício do Programa de Pós-graduação em
Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, no uso de suas
atribuições, e tendo em vista o que deliberou o Colegiado do Programa
de Pós-graduação em Enfermagem, em reunião realizada no dia
02/12/2009 e considerando o que estabelece o Regimento do Programa
de Pós-graduação em Enfermagem da UFSC,
RESOLVE:
1. Alterar o formato de apresentação dos trabalhos terminais dos
Cursos de Mestrado e Doutorado em Enfermagem.
2. As teses e dissertações deverão conter artigos/manuscritos de
autoria do discente, em co-autoria com o orientador e co-orientador, já
no formato final para encaminhamento a periódicos científicos.
3. A inclusão destes artigos deverá ser feita de modo a fornecer
uma visão do conjunto do trabalho da tese ou da dissertação. O formato
incluirá:
a) Em dissertações de Mestrado:
- Elementos pré-textuais
- Introdução
196
- Objetivos
- Referencial teórico e metodológico (em 1 ou 2 capítulos)
- Resultados apresentados na forma de no mínimo 2
manuscritos/artigos, sendo que um destes artigos poderá apresentar
resultados de pesquisa bibliográfica. Este manuscrito/artigo poderá
ser inserido como capítulo específico, logo após a introdução
(Revisão de literatura sobre o assunto da pesquisa) ou então no
capítulo de Resultados e Discussão, juntamente com o(s) artigo(s)
que contemplará(ão) os resultados da pesquisa principal
desenvolvida na dissertação.
- Considerações Finais/Conclusões
- Elementos pós-textuais Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem
b) Em teses de Doutorado:
- Elementos pré-textuais
- Introdução
- Objetivos
- Referencial teórico e metodológico (em 1 ou 2 capítulos)
- Resultados apresentados na forma de no mínimo 3
manuscritos/artigos, sendo que um destes artigos poderá apresentar
resultados de pesquisa bibliográfica. Este manuscrito/artigo poderá ser
inserido como capítulo específico, logo após a introdução (Revisão de
literatura sobre o assunto da pesquisa) ou então no capítulo de
Resultados e Discussão, juntamente com os demais artigos que
contemplarão os resultados da pesquisa principal desenvolvida na tese.
- Considerações Finais/Conclusões
- Elementos pós-textuais
4. Orientações gerais:
a) Todos os artigos deverão ser apresentados nas normas do
periódico à que foi ou que será submetido, sendo necessário explicitar o
nome do periódico.
b) Os periódicos técnico-científicos selecionados para submissão
deverão estar classificados pelo QUALIS/CAPES (área Enfermagem)
como B2 ou superior para Doutorado e B3 ou superior para Mestrado.
No caso de periódicos não classificados pelo QUALIS/CAPES (área
Enfermagem), deverá ser considerado o índice de impacto JCR ou
avaliação QUALIS/CAPES de outras áreas;
c) Os demais capítulos deverão ser apresentados de acordo com a
ABNT;
197
d) A impressão final, após avaliação da Banca Examinadora,
deverá seguir as normas de formatação da UFSC.
Esta Instrução Normativa altera a Instrução Normativa
01/PEN/2008, entra em vigor nesta data e passa a ter plenos efeitos para
todos os alunos admitidos no Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina a partir do ano
de 2009. Os alunos admitidos em anos anteriores poderão optar entre
esta nova modalidade ou pelo formato anterior de apresentação dos
trabalhos terminais.
Original firmado na Secretaria PEN
Aprovado pelo Colegiado PEN em 02/12/2009
198
ANEXO B
CERTIFICADO DE APROVAÇÂO DO COMITÊ DE ETICA NA
PESQUISA EM SERES HUMANOS
199
ANEXO C
NORMAS REVISTA CIENCIA E SAÚDE COLETIVA
ISSN 1413-8123 versão impressa
ISSN 1678-4561 versão online
INSTRUÇÕES AOS
AUTORES
Objetivo e política editorial
Ciência & Saúde Coletiva publica debates, análises e
resultados de investigações sobre um tema específico considerado
relevante para a saúde coletiva; e artigos de discussão e análise do
estado da arte da área e das subáreas, mesmo que não versem sobre o
assunto do tema central. A revista, de periodicidade bimestral, tem
como propósitos enfrentar os desafios, buscar a consolidação e
promover uma permanente atualização das tendências de pensamento e
das práticas na saúde coletiva, em diálogo com a agenda
contemporânea da Ciência & Tecnologia.
A revista C&SC adota as "Normas para apresentação de artigos
propostos para publicação em revistas médicas", da Comissão
Internacional de Editores de Revistas Médicas, cuja versão para o
português encontra-se publicada na Rev Port Clin Geral 1997, 14:159-
174. O documento está disponível em vários sítios na World Wide
Web, como por exemplo, www.icmje.org ou
www.apmcg.pt/document/71479/450062.pdf. Recomenda-se aos
autores a sua leitura atenta.
Seções da publicação
Editorial: responsabilidade do(s) editor(es). Este texto deve ter,
no máximo, 3.500 caracteres.
200
Debate: encomendado pelos editores, trata-se de artigo teórico
pertinente ao tema central da revista, que receberá críticas/comentários
assinados de até seis especialistas, também convidados, e terá uma
réplica do autor principal. O artigo deve ter, no máximo, 40.000
caracteres; os textos dos debatedores e a réplica, máximo de 10.000
caracteres cada um.
Artigos Temáticos: revisão crítica ou resultado de pesquisas de
natureza empírica, experimental ou conceitual sobre o assunto em
pauta no número temático. Os textos de pesquisa não deverão
ultrapassar os 40.000 caracteres; os de revisão, 50.000 caracteres.
Artigos de Temas Livres: não incluídos no conteúdo focal da
revista, mas voltados para pesquisas, análises e avaliações de
tendências teórico-metodológicas e conceituais da área ou das
subáreas. Os números máximos de caracteres são os mesmos dos
artigos temáticos.
Opinião: texto que expresse posição qualificada de um ou
vários autores ou entrevistas realizadas com especialistas no assunto
em debate na revista; deve ter, no máximo, 20.000 caracteres.
Resenhas: análise crítica de livro relacionado ao campo
temático da revista, publicado nos últimos dois anos, com, no máximo,
10.000 caracteres. Os autores devem encaminhar à Secretaria da
Revista uma reprodução de alta definição da capa do livro resenhado.
Cartas: crítica a artigo publicado em número anterior da revista
ou nota curta, descrevendo criticamente situações emergentes no
campo temático (máximo de 7.000 caracteres).
Observação: O limite máximo de caracteres considera os
espaços e inclui texto e bibliografia; o resumo/abstract e as ilustrações
(figuras e quadros) são considerados à parte.
Apresentação de manuscritos
201
1. Os originais podem ser escritos em português, espanhol,
francês e inglês. Os textos em português e espanhol devem ter título,
resumo e palavras-chave na língua original e em inglês. Os textos em
francês e inglês devem ter título, resumo e palavras-chave na língua
original e em português. Não serão aceitas notas de pé-de-página ou
no final do artigo.
2. Os textos têm de ser digitados em espaço duplo, na fonte
Times New Roman, no corpo 12, margens de 2,5 cm, formato Word
e encaminhados apenas pelo endereço eletrônico
(www.cienciaesaudecoletiva.com.br) segundo as orientações do
menu Artigos e Avaliações.
3. Os artigos submetidos não podem ter sido divulgados em
outra publicação, nem propostos simultaneamente para outros
periódicos. Qualquer divulgação posterior do artigo em outra
publicação deve ter aprovação expressa dos editores de ambos os
periódicos. A publicação secundária deve indicar a fonte da
publicação original.
4. As questões éticas referentes às publicações de pesquisa
com seres humanos são de inteira responsabilidade dos autores e
devem estar em conformidade com os princípios contidos na
Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (1964,
reformulada em 1975,1983, 1989, 1989, 1996 e 2000).
5. Os artigos devem ser encaminhados com as autorizações
para reproduzir material publicado anteriormente, para usar
ilustrações que podem identificar pessoas e para transferir direitos de
autor e outros documentos que se façam necessários.
6. Os conceitos e opiniões expressos nos artigos, bem como a
exatidão e a procedência das citações são de exclusiva
responsabilidade do(s) autor(es).
7. Os artigos publicados serão de propriedade da revista
C&SC, ficando proibida a reprodução total ou parcial em qualquer
meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem a prévia autorização
202
da Revista.
8. Os textos são em geral (mas não necessariamente) divididos
em seções com os títulos Introdução, Métodos, Resultados e
Discussão, às vezes, sendo necessária a inclusão de subtítulos em
algumas seções. Os títulos e subtítulos das seções não devem estar
organizados com numeração progressiva, mas com recursos gráficos
(caixa alta, recuo na margem, etc.).
9. O resumo/abstract, com no máximo 1.400 caracteres com
espaço (incluindo palavras-chave/key words), deve explicitar o
objeto, objetivos, metodologia, abordagem teórica e resultados do
estudo ou investigação. Logo abaixo do resumo os autores devem
indicar até no máximo seis palavras-chave/key words. Chamamos a
atenção para a importância da clareza e objetividade na redação do
resumo, que certamente contribuirá no interesse do leitor pelo artigo,
e das palavras-chave, que auxiliarão a indexação múltipla do artigo.
Autoria
1. As pessoas designadas como autores devem ter participado
na elaboração dos artigos de modo que possam assumir publicamente
a responsabilidade pelo seu conteúdo. A qualificação como autor
deve pressupor: a) concepção e o delineamento ou a análise e
interpretação dos dados, b) redação do artigo ou a sua revisão crítica,
e c) aprovação da versão a ser publicada.
2. No final do texto devem ser especificadas as contribuições
individuais de cada autor na elaboração do artigo (ex. LM Fernandes
trabalhou na concepção e na redação final e CM Guimarães, na
pesquisa e na metodologia).
Nomenclaturas
1. Devem ser observadas rigidamente as regras de
nomenclatura biológica, assim como abreviaturas e convenções
adotadas em disciplinas especializadas.
203
2. Devem ser evitadas abreviaturas no título e no resumo.
3. A designação completa à qual se refere uma abreviatura
deve preceder a primeira ocorrência desta no texto, a menos que se
trate de uma unidade de medida padrão.
Ilustrações
1. O material ilustrativo da revista C&SC compreende tabela
(elementos demonstrativos como números, medidas, percentagens,
etc.), quadro (elementos demonstrativos com informações textuais),
gráficos (demonstração esquemática de um fato e suas variações),
figura (demonstração esquemática de informações por meio de
mapas, diagramas, fluxogramas, como também por meio de desenhos
ou fotografias). Vale lembrar que a revista é impressa em uma cor, o
preto, e caso o material ilustrativo esteja em cor, será convertido para
tons de cinza.
2. O número de material ilustrativo deve ser de, no máximo,
cinco por artigo, salvo exceções referentes a artigos de sistematização
de áreas específicas do campo temático, quando deverá haver
negociação prévia entre editor e autor(es).
3. Todo o material ilustrativo deve ser numerado
consecutivamente em algarismos arábicos, com suas respectivas
legendas e fontes, e a cada um deve ser atribuído um breve título.
Todas as ilustrações devem ser citadas no texto.
4. As tabelas e os quadros devem ser confeccionados no
mesmo programa utilizado na confecção do artigo (Word).
5. Os gráficos devem estar no programa Excel, e os dados
numéricos devem ser enviados, de preferência, em separado no
programa Word ou em outra planilha como texto, para facilitar o
recurso de copiar e colar.
6. Os arquivos das figuras (mapa, por ex.) devem ser salvos no
(ou exportados para o) formato Ilustrator ou Corel Draw. Estes
204
formatos conservam a informação VETORIAL, ou seja, conservam
as linhas de desenho dos mapas. Se for impossível salvar nesses
formatos; os arquivos podem ser enviados nos formatos TIFF ou
BMP, que são formatos de imagem e NÃO conservam sua
informação vetorial, o que prejudica a qualidade do resultado. Se
usar o formato TIFF ou BMP, salvar na maior resolução (300 ou
mais DPI) e maior tamanho (lado maior = 18cm). O mesmo se aplica
para o material que estiver em fotografia. Caso não seja possível
enviar as ilustrações no meio digital, deve ser enviado o material
original em boas condições para reprodução
Agradecimentos
1. Quando existirem, devem ser colocados antes das
referências bibliográficas.
2. Os autores são responsáveis pela obtenção de autorização
escrita das pessoas nomeadas nos agradecimentos, dado que os
leitores podem inferir que tais pessoas subscrevem os dados e as
conclusões.
3. O agradecimento ao apoio técnico deve estar em parágrafo
diferente daqueles a outros tipos de contribuição.
Referências
1. As referências devem ser numeradas de forma consecutiva
de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. No
caso de as referências serem de mais de dois autores, no corpo do
texto deve ser citado apenas o nome do primeiro autor seguido da
expressão et al.
2. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos,
conforme exemplos abaixo:
ex. 1: ... Outro indicador analisado foi o de !maturidade do
PSF"
11
...
205
ex. 2: ... Como alerta Maria Adélia de Souza
4
, a cidade...
As referências citadas somente nos quadros e figuras devem
ser numeradas a partir do número da última referência citada no
texto.
3. As referências citadas devem ser listadas ao final do artigo,
em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos
uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos
(http://www.icmje.org).
4. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com
o estilo usado no Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/).
5. O nome de pessoa, cidades e países devem ser citados na
língua original da publicação.
Exemplos de como citar referências
Artigos em periódicos
1. Artigo padrão (inclua até 6 autores, seguidos de et al. se
exceder a esse número)
Pelegrini MLM, Castro JD, Drachler ML. Eqüidade na
alocação de recursos para a saúde: a experiência no Rio Grande do
Sul, Brasil. Rev C S Col 2005; 10(2):275-86.
Maximiano AA, Fernandes RO, Nunes FP, Assis MP, Matos
RV, Barbosa CGS, et al. Utilização de drogas veterinárias,
agrotóxicos e afins em ambientes hídricos: demandas,
regulamentação e considerações sobre riscos à saúde humana e
ambiental. Rev C S Col 2005; 10(2):483-91.
2. Instituição como autor
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical
exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J
206
Aust 1996; 164:282-4
3. Sem indicação de autoria
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994; 84:15.
4. Número com suplemento
Duarte MFS. Maturação física: uma revisão de lilteratura, com
especial atenção à criança brasileira. Cad Saúde Pública 1993;
9(Supl 1):71-84.
5. Indicação do tipo de texto, se necessário
Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinson's
disease [carta]. Lancet 1996; 347:1337.
Livros e outras monografias
6. Indivíduo como autor
Cecchetto FR. Violência, cultura e poder. Rio de Janeiro:
FGV; 2004.
Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa
qualitativa em saúde. 8ª ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro:
Abrasco; 2004.
7. Organizador ou compilador como autor
Bosi MLM, Mercado FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa
de serviços de saúde. Petrópolis: Vozes; 2004.
8. Instituição como autor
Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais
Renováveis (Ibama). Controle de plantas aquáticas por meio de
207
agrotóxicos e afins. Brasília: DILIQ/Ibama; 2001.
9. Capítulo de livro
Sarcinelli PN. A exposição de crianças e adolescentes a
agrotóxicos. In: Peres F, Moreira JC, organizadores. É veneno ou é
remédio. Agrotóxicos, saúde e ambiente. Rio de Janeiro: Fiocruz;
2003. p. 43-58.
10. Resumo em Anais de congressos
Kimura J, Shibasaki H, organizadores. Recent advances in
clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International
Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19;
Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
11. Trabalhos completos publicados em eventos científicos
Coates V, Correa MM. Características de 462 adolescentes
grávidas em São Paulo. In: Anais do V Congresso Brasileiro de
adolescência; 1993; Belo Horizonte. p. 581-2.
12. Dissertação e tese
Carvalho GCM. O financiamento público federal do Sistema
Único de Saúde 1988-2001 [tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde
Pública; 2002.
Gomes WA. Adolescência, desenvolvimento puberal e
sexualidade: nível de informação de adolescentes e professores das
escolas municipais de Feira de Santana - BA [dissertação]. Feira de
Santana (BA): Universidade Estadual de Feira de Santana; 2001.
Outros trabalhos publicados
13. Artigo de jornal
208
Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a
maternidade após os 40 anos. Jornal do Brasil 2004 Jan 31; p. 12
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study
estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996
Jun 21; Sect. A:3 (col. 5).
14. Material audiovisual
HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis
(MO): Mosby-Year Book; 1995.
15. Documentos legais
Lei nº 8.080 de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá
outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19 set.
Material no prelo ou não publicado
Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N
Engl J Med. In press 1996.
Cronemberg S, Santos DVV, Ramos LFF, Oliveira ACM,
Maestrini HA, Calixto N. Trabeculectomia com mitomicina C em
pacientes com glaucoma congênito refratário. Arq Bras Oftalmol. No
prelo 2004.
Material eletrônico
16. Artigo em formato eletrônico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis
[serial on the Internet] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[about 24 p.].
Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Lucena AR, Velasco e Cruz AA, Cavalcante R. Estudo
209
epidemiológico do tracoma em comunidade da Chapada do Araripe -
PE - Brasil. Arq Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2004 Mar-Abr
[acessado 2004 Jul 12];67(2): [cerca de 4 p.]. Disponível em:
http://www.abonet.com.br/abo/672/197-200.pdf
17. Monografia em formato eletrônico
CDI, clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves
JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2ª ed.
Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.
18. Programa de computador
Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized
Educational Systems; 1993.
[Home] [Sobre esta revista] [Corpo editorial] [Assinaturas]
© 2009 Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva
Av. Brasil, 4036 - sala 700 Manguinhos 21040-361 Rio de
Janeiro RJ – Brazil
Tel.: +55 21 2290-4893 / 3882-9151 revscol@fiocruz.br
210
ANEXO D
INSTRUÇÕES PARA PUBLICAÇÃO DOS MANUSCRITOS –
REVISTA CADERNOS DE SAÚDE PÚBLICA
Disponível em:
http://www.ee.usp.br/REEUSP/index.php?p=area&are_id=22
ISSN 0102-311X versión
impresa
ISSN 1678-4464 versión on-line
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Escopo e política
Cadernos de Saúde Pública/Reports in
Public Health (CSP) publica artigos originais com
elevado mérito científico que contribuam ao
estudo da saúde pública em geral e disciplinas
afins.
Forma e preparação de manuscritos
Recomendamos aos autores a leitura atenta das
instruções abaixo antes de submeterem seus artigos a
Cadernos de Saúde Pública.
211
1. CSP aceita trabalhos para as seguintes
seções:
1.1 Revisão - revisão crítica da literatura sobre temas
pertinentes à saúde pública (máximo de 8.000 palavras
e 5 ilustrações);
1.2 Artigos - resultado de pesquisa de natureza
empírica, experimental ou conceitual (máximo de 6.000
palavras e 5 ilustrações);
1.3 Notas - nota prévia, relatando resultados parciais ou
preliminares de pesquisa (máximo de 1.700 palavras e 3
ilustrações);
1.4 Resenhas - resenha crítica de livro relacionado ao
campo temático de CSP, publicado nos últimos dois
anos (máximo de 1.200 palavras);
1.5 Cartas - crítica a artigo publicado em fascículo
anterior de CSP (máximo de 1.200 palavras e 1
ilustração);
1.6 Debate - artigo teórico que se faz acompanhar de
cartas críticas assinadas por autores de diferentes
instituições, convidados pelo Editor, seguidas de
resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000
palavras e 5 ilustrações);
1.7 Fórum - seção destinada à publicação de 2 a 3
artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e
versando sobre tema de interesse atual (máximo de
12.000 palavras no total). Os interessados em submeter
trabalhos para essa seção devem consultar o Conselho
Editorial.
2. Normas para envio de artigos
2.1 CSP publica somente artigos inéditos e
originais, e que não estejam em avaliação em nenhum
outro periódico simultaneamente. Os autores devem
declarar essas condições no processo de submissão.
Caso seja identificada a publicação ou submissão
simultânea em outro periódico o artigo será
desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo
212
científico a mais de um periódico constitui grave falta
de ética do autor.
2.2 Serão aceitas contribuições em português, espanhol
ou inglês.
2.3 Notas de rodapé e anexos não serão aceitos.
2.4 A contagem de palavras inclui o corpo do texto e as
referências bibliográficas, conforme item 12.13.
3. Publicação de ensaios clínicos
3.1 Artigos que apresentem resultados parciais ou
integrais de ensaios clínicos devem obrigatoriamente
ser acompanhados do número e entidade de registro do
ensaio clínico.
3.2 Essa exigência está de acordo com a recomendação
da BIREME/OPAS/OMS sobre o Registro de Ensaios
Clínicos a serem publicados a partir de orientações da
Organização Mundial da Saúde - OMS, do International
Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org)
e do Workshop ICTPR.
3.3 As entidades que registram ensaios clínicos segundo
os critérios do ICMJE são:
a) Australian New Zealand Clinical Trials
Registry (ANZCTR)
b) ClinicalTrials.gov
c) International Standard Randomised Controlled Trial
Number (ISRCTN)
d) Nederlands Trial Register (NTR)
e) UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR)
f) WHO International Clinical Trials Registry Platform
(ICTRP)
4. Fontes de financiamento
4.1 Os autores devem declarar todas as fontes de
financiamento ou suporte, institucional ou privado, para
a realização do estudo.
4.2 Fornecedores de materiais ou equipamentos,
213
gratuitos ou com descontos, também devem ser
descritos como fontes de financiamento, incluindo a
origem (cidade, estado e país).
4.3 No caso de estudos realizados sem recursos
financeiros institucionais e/ou privados, os autores
devem declarar que a pesquisa não recebeu
financiamento para a sua realização.
5. Conflito de interesses
5.1 Os autores devem informar qualquer
potencial conflito de interesse, incluindo interesses
políticos e/ou financeiros associados a patentes ou
propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e
equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes.
6. Colaboradores
6.1 Devem ser especificadas quais foram as
contribuições individuais de cada autor na elaboração
do artigo.
6.2 Lembramos que os critérios de autoria devem
basear-se nas deliberações do International Committee
of Medical Journal Editors, que determina o seguinte: o
reconhecimento da autoria deve estar baseado em
contribuição substancial relacionada aos seguintes
aspectos: 1. Concepção e projeto ou análise e
interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou
revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; 3.
Aprovação final da versão a ser publicada. Essas três
condições devem ser integralmente atendidas.
7. Agradecimentos
7.1 Possíveis menções em agradecimentos
incluem instituições que de alguma forma
possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que
colaboraram com o estudo mas que não preencheram os
214
critérios para serem co-autores.
8. Referências
8.1 As referências devem ser numeradas de
forma consecutiva de acordo com a ordem em que
forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas
por números arábicos sobrescritos (Ex.: Silva
1
). As
referências citadas somente em tabelas e figuras devem
ser numeradas a partir do número da última referência
citada no texto. As referências citadas deverão ser
listadas ao final do artigo, em ordem numérica,
seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes
para Manuscritos Apresentados a Periódicos
Biomédicos (http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/).
8.2 Todas as referências devem ser apresentadas de
modo correto e completo. A veracidade das
informações contidas na lista de referências é de
responsabilidade do(s) autor(es).
8.3 No caso de usar algum software de gerenciamento
de referências bibliográficas (Ex. EndNote
®
), o(s)
autor(es) deverá(ão) converter as referências para texto.
9. Nomenclatura
9.1 Devem ser observadas as regras de
nomenclatura zoológica e botânica, assim como
abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas
especializadas.
10. Ética em pesquisas envolvendo seres
humanos
10.1 A publicação de artigos que trazem
resultados de pesquisas envolvendo seres humanos está
condicionada ao cumprimento dos princípios éticos
contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada
em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical
Association.
215
10.2 Além disso, deve ser observado o atendimento a
legislações específicas (quando houver) do país no qual
a pesquisa foi realizada.
10.3 Artigos que apresentem resultados de pesquisas
envolvendo seres humanos deverão conter uma clara
afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá
constituir o último parágrafo da seção Metodologia do
artigo).
10.4 Após a aceitação do trabalho para publicação,
todos os autores deverão assinar um formulário, a ser
fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o
cumprimento integral de princípios éticos e legislações
específicas.
10.5 O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito
de solicitar informações adicionais sobre os
procedimentos éticos executados na pesquisa.
11. Processo de submissão online
11.1 Os artigos devem ser submetidos
eletronicamente por meio do sítio do Sistema de
Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS),
disponível em http://www.ensp.fiocruz.br/csp/.
Outras formas de submissão não serão aceitas. As
instruções completas para a submissão são apresentadas
a seguir. No caso de dúvidas, entre em contado com o
suporte sistema SAGAS pelo e-mail: csp-
artigos@ensp.fiocruz.br.
11.2 Inicialmente o autor deve entrar no sistema
SAGAS. Em seguida, inserir o nome do usuário e senha
para ir à área restrita de gerenciamento de artigos.
Novos usuários do sistema SAGAS devem realizar o
cadastro em "Cadastre-se" na página inicial. Em caso de
esquecimento de sua senha, solicite o envio automático
da mesma em "Esqueceu sua senha? Clique aqui".
11.3 Para novos usuários do sistema SAGAS. Após
clicar em "Cadastre-se" você será direcionado para o
cadastro no sistema SAGAS. Digite seu nome,
216
endereço, e-mail, telefone, instituição.
12. Envio do artigo
12.1 A submissão online é feita na área restrita
do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos
(SAGAS). O autor deve acessar a "Central de Autor" e
selecionar o link "Submeta um novo artigo".
12.2 A primeira etapa do processo de submissão
consiste na verificação às normas de publicação de
CSP.
O artigo somente será avaliado pela Secretaria Editorial
de CSP se cumprir todas as normas de publicação.
12.3 Na segunda etapa são inseridos os dados referentes
ao artigo: título, título corrido, área de concentração,
palavras-chave, informações sobre financiamento e
conflito de interesses, resumo, abstract e
agradecimentos, quando necessário. Se desejar, o autor
pode sugerir potenciais consultores (nome, e-mail e
instituição) que ele julgue capaz de avaliar o artigo.
12.4 O título completo (no idioma original e em inglês)
deve ser conciso e informativo, com no máximo 150
caracteres com espaços.
12.5 O título corrido poderá ter máximo de 70
caracteres com espaços.
12.6 As palavras-chave (mínimo de 3 e máximo de 5 no
idioma original do artigo) devem constar na base da
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), disponível:
http://decs.bvs.br/.
12.7 Resumo. Com exceção das contribuições enviadas
às seções Resenha ou Cartas, todos os artigos
submetidos em português ou espanhol deverão ter
resumo na língua principal e em inglês. Os artigos
submetidos em inglês deverão vir acompanhados de
resumo em português ou em espanhol, além do abstract
em inglês. O resumo pode ter no máximo 1100
caracteres com espaço.
12.8 Agradecimentos. Possíveis agradecimentos às
instituições e/ou pessoas poderão ter no máximo 500
caracteres com espaço.
217
12.9 Na terceira etapa são incluídos o(s) nome(s) do(s)
autor(es) do artigo, respectiva(s) instituição(ões) por
extenso, com endereço completo, telefone e e-mail, bem
como a colaboração de cada um. O autor que cadastrar
o artigo automaticamente será incluído como autor de
artigo. A ordem dos nomes dos autores deve ser a
mesma da publicação.
12.10 Na quarta etapa é feita a transferência do arquivo
com o corpo do texto e as referências.
12.11 O arquivo com o texto do artigo deve estar nos
formatos DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text
Format) ou ODT (Open Document Text) e não deve
ultrapassar 1 MB.
12.12 O texto deve ser apresentado em espaço 1,5cm,
fonte Times New Roman, tamanho 12.
12.13 O arquivo com o texto deve conter somente o
corpo do artigo e as referências bibliográficas. Os
seguintes itens deverão ser inseridos em campos à parte
durante o processo de submissão: resumo e abstract;
nome(s) do(s) autor(es), afiliação ou qualquer outra
informação que identifique o(s) autor(es);
agradecimentos e colaborações; ilustrações (fotografias,
fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas).
12.14 Na quinta etapa são transferidos os arquivos das
ilustrações do artigo (fotografias, fluxogramas, mapas,
gráficos e tabelas), quando necessário. Cada ilustração
deve ser enviada em arquivo separado clicando em
"Transferir".
12.15 Ilustrações. O número de ilustrações deve ser
mantido ao mínimo, conforme especificado no item 1
(fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas).
12.16 Os autores deverão arcar com os custos referentes
ao material ilustrativo que ultrapasse o limite e também
com os custos adicionais para publicação de figuras em
cores.
12.17 Os autores devem obter autorização, por escrito,
dos detentores dos direitos de reprodução de ilustrações
que já tenham sido publicadas anteriormente.
12.18 Tabelas. As tabelas podem ter 17cm de largura,
218
considerando fonte de tamanho 9. Devem ser
submetidas em arquivo de texto: DOC (Microsoft
Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open
Document Text). As tabelas devem ser numeradas
(números arábicos) de acordo com a ordem em que
aparecem no texto.
12.19 Figuras. Os seguintes tipos de figuras serão
aceitos por CSP: Mapas, Gráficos, Imagens de satélite,
Fotografias e Organogramas, e Fluxogramas.
12.20 Os mapas devem ser submetidos em formato
vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo:
WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled
PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics).
Nota: os mapas gerados originalmente em formato de
imagem e depois exportados para o formato vetorial não
serão aceitos.
12.21 Os gráficos devem ser submetidos em formato
vetorial e serão aceitos nos seguintes tipos de arquivo:
XLS (Microsoft Excel), ODS (Open Document
Spreadsheet), WMF (Windows MetaFile), EPS
(Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial
Graphics).
12.22 As imagens de satélite e fotografias devem ser
submetidas nos seguintes tipos de arquivo: TIFF
(Tagged Image File Format) ou BMP (Bitmap). A
resolução mínima deve ser de 300dpi (pontos por
polegada), com tamanho mínimo de 17,5cm de largura.
12.23 Os organogramas e fluxogramas devem ser
submetidos em arquivo de texto ou em formato vetorial
e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: DOC
(Microsoft Word), RTF (Rich Text Format), ODT
(Open Document Text), WMF (Windows MetaFile),
EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable
Vectorial Graphics).
12.24 As figuras devem ser numeradas (números
arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no
texto.
12.25 Títulos e legendas de figuras devem ser
apresentados em arquivo de texto separado dos arquivos
das figuras.
219
12.26 Formato vetorial. O desenho vetorial é originado
a partir de descrições geométricas de formas e
normalmente é composto por curvas, elipses, polígonos,
texto, entre outros elementos, isto é, utilizam vetores
matemáticos para sua descrição.
12.27 Finalização da submissão. Ao concluir o
processo de transferência de todos os arquivos, clique
em "Finalizar Submissão".
12.28 Confirmação da submissão. Após a finalização
da submissão o autor receberá uma mensagem por e-
mail confirmando o recebimento do artigo pelos CSP.
Caso não receba o e-mail de confirmação dentro de 24
horas, entre em contato com a secretaria editorial de
CSP por meio do e-mail: csp-artigos@ensp.fiocruz.br.
13. Acompanhamento do processo de
avaliação do artigo
13.1 O autor poderá acompanhar o fluxo editorial
do artigo pelo sistema SAGAS. As decisões sobre o
artigo serão comunicadas por e-mail e disponibilizadas
no sistema SAGAS.
13.2 O contato com a Secretaria Editorial de CSP
deverá ser feito através do sistema SAGAS.
14. Envio de novas versões do artigo
14.1 Novas versões do artigo devem ser
encaminhadas usando-se a área restrita do sistema
SAGAS, acessando o artigo e utilizando o link
"Submeter nova versão".
15. Prova de prelo
15.1 Após a aprovação do artigo, a prova de
prelo será enviada para o autor de correspondência por
e-mail. Para visualizar a prova do artigo será necessário
o programa Adobe Reader
®
. Esse programa pode ser
220
instalado gratuitamente pelo site:
http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html.
15.2 A prova de prelo revisada e as declarações
devidamente assinadas deverão ser encaminhadas para a
secretaria editorial de CSP por e-mail
(cadernos@ensp.fiocruz.br) ou por fax +55(21)2598-
2514 dentro do prazo de 72 horas após seu recebimento
pelo autor de correspondência.
[Home] [Sobre esta revista] [Corpo editorial] [Assinaturas]
© 2009 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz
Rua Leopoldo Bulhões, 1480
21041-210 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil
Tel.: +55 21 2598-2511 / 2598-2508
Fax: +55 21 2298-2737 / 2598-2514
caderno[email protected]z.br
221
ANEXO E
REVISTA ENFERMAGEM EM FOCO
ORIENTAÇÕES AOS AUTORES
A Revista Enfermagem em Foco – RevCofen visa contribuir para
o fortalecimento da Enfermagem, em especial, no que diz respeito aos
objetivos do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem de
normatizar e fiscalizar o exercício profissional. O periódico propicia a
divulgação e o intercâmbio de conhecimentos relativos à ética e bioética
em saúde e Enfermagem; fundamentos teóricos e jurídico-legais da
profissão, processo de trabalho de Enfermagem; filosofia de
Enfermagem; organização profissional e políticas públicas em saúde e
Enfermagem.
PROCESSO DE SUBMISSÃO
O processo de submissão será realizado via e-mail no endereço
revista@cofen.gov.br.
O periódico utiliza o sistema de avaliação por pares, preservando
o sigilo, com omissão dos nomes de avaliadores e autores. Os Editores
recebem os manuscritos on line, verificam o atendimento às normas e a
aderência às temáticas da Revista para posterior encaminhamento aos
pareceristas.
A Revista inclui editorial, artigos científicos, resenha,
comentários e comunicações.
FORMATO E ESTRUTURA DOS MANUSCRITOS
Artigo Científico: os artigos científicos devem ser aderentes as
áreas temáticas da revista e podem ser apresentados na forma de
resultados de pesquisa; reflexão teórica opinativa ou analítica de
questões que contribuam para o aprofundamento das referidas temáticas;
revisão de literatura com análise crítica e sistematizada; e relato de
experiência ancorado em referencial teórico que dê suporte à análise. O
manuscrito deverá conter introdução, objetivo, metodologia, resultados,
discussão e conclusões. Não serão aceitas notas de rodapé.
Identificação do Manuscrito: título conciso e informativo;
nome(s) do(s) autor(es), indicando em nota de rodapé a titulação,
instituição de origem e endereço eletrônico.
Autoria. As pessoas designadas como autores devem ter
participado na elaboração dos artigos de modo que possam assumir
222
publicamente a responsabilidade pelo conteúdo. Os autores devem
especificar, em formulário próprio (modelo 1), a participação na
elaboração do manuscrito.
Idioma. Serão aceitos textos em português, espanhol e inglês.
Limite de Palavras: O número máximo de palavras por artigo é
de três mil (3000) incluindo títulos, resumos, descritores e referências.
Formatação: Papel A4 (210 x 297mm). Margens de 2,5cm em
cada um dos lados. Letra Times New Roman 12. Espaçamento duplo em
todo o arquivo, redigidos em Word 2007.
Resumo e Descritores: o resumo deverá conter de 80 a 100
palavras, incluindo objetivos, metodologia, resultados, discussão e
conclusões. Os artigos deverão apresentar os resumos em português,
inglês e espanhol, seqüencialmente na primeira página, incluindo títulos
e descritores nos respectivos idiomas. Os descritores devem ser em
número de três (03) a cinco (05), sendo aceitos, somente os vocábulos
incluídos na lista de "Descritores em Ciências da Saúde - DeCS-
LILACS", elaborada pela BIREME (acessível em http://decs.bvs.br) ou
no Medical Subject Heading - MeSH (acessível em
www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh).
Aspectos Éticos. Manuscritos resultantes de pesquisa com seres
humanos ou animais, no ato da submissão deverão vir acompanhados,
no sistema on line, da cópia da aprovação do Comitê de Ética (no caso
brasileiro) ou declaração de respeito às normas internacionais.
Agradecimentos. Posicionados no final do texto.
Transferência de Direitos Autorais. Os artigos devem ser
encaminhados com as autorizações, on line, de transferência de direitos
à RevCofen (modelo 2).
Ilustrações: As ilustrações incluem tabelas e figuras, limitadas
ao máximo de três por manuscrito e devem estar inseridas no texto,
numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em
que foram citadas. A numeração seqüencial é separada para tabelas e
figuras. As figuras devem incluir dados imprescindíveis, o título deve
ser breve e as notas, quando necessárias, após a identificação da fonte.
Em caso de uso de fotos os sujeitos não podem ser identificados ou
apresentar permissão, por escrito, para fins de divulgação científica. As
ilustrações devem ser suficientemente claras para permitir sua
reprodução em 8,0cm (largura da coluna do texto) ou 17cm (largura da
página). Para ilustrações extraídas de outros trabalhos, previamente
publicados, os autores devem providenciar permissão, por escrito, para a
223
reprodução das mesmas. Essas autorizações devem acompanhar os
manuscritos submetidos à publicação.
Referências: As referências estão limitadas a 20, apresentadas no
formato Vancouver
Style(http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) e
numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem
mencionadas pela primeira vez no texto. Identificar as referências no
texto por números arábicos entre parênteses e sobrescrito. Quando
tratar-se de citação seqüencial separe os números por traço (ex: 3-8);
quando intercalados use vírgula (ex: 1,4,12). Na citação dos autores,
quando houver mais de um, listar os 6 primeiros seguidos de et al.,
separando-os por vírgula. As citações diretas (transcrição textual) devem
estar no corpo do texto, independente do número de linhas, e
identificadas entre aspas indicando autor e página(s) (ex: 1:20-21).
Resenha: Síntese ou análise interpretativa de obras recentemente
publicadas e de interesse para a Enfermagem. 1000 palavras.
Comentários: Texto que visa estimular a reflexão das temáticas
da RevCofen, no que diz respeito a debates relevantes na atualidade,
podendo incluir entrevistas e assuntos encomendados e/ou induzidos
pelos Editores. Os textos são limitados a duas mil palavras (2000) e
devem ser organizados em tópicos ou subitens destacando na introdução
o assunto e sua importância. As referências devem dar sustentação aos
principais aspectos abordados no manuscrito.
O formato do resumo é o narrativo, com 80 a 100 palavras e as
referências bibliográficas limitadas a 15.
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