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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
BRUNO PASCALE CAMMAROTA
Depressão: percepção e práticas dos profissionais de saúde de uma Unidade de
Saúde da Família do município de Mesquita - RJ
Rio de Janeiro
2010
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BRUNO PASCALE CAMMAROTA
Depressão: percepção e práticas dos profissionais de saúde de uma Unidade de
Saúde da Família do município de Mesquita - RJ
Dissertação apresentada à Universidade
Estácio de Sá como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Família.
Orientadora Profª Drª Eliane Carnot de Almeida
Rio de Janeiro
2010
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BRUNO PASCALE CAMMAROTA
Depressão: percepção e práticas dos profissionais de saúde de uma Unidade de
Saúde da Família do município de Mesquita - RJ
Dissertação apresentada à Universidade
Estácio de Sá como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Família.
Aprovada em
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Profª Drª Eliane Carnot de Almeida
Universidade Estácio de Sá
_________________________________________
Profª Drª Adriana Cavalcanti de Aguiar
Universidade Estácio de Sá
_________________________________________
Profª Drª Sandra Lucia Correia Lima Fortes
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
DEDICATÓRIA:
Dedico este trabalho aos meus pais Mario e Rosina e ao meu irmão Marcelo pela
dedicação e paciência comigo, aos pacientes com transtorno mental, aos
profissionais de saúde que trabalham até hoje comigo, aos meus professores do
mestrado e à minha orientadora.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à professora e orientadora Drª Eliane Carnot de Almeida, pelo apoio e
encorajamento contínuos na pesquisa, aos demais Mestres da casa, pelos
conhecimentos transmitidos, à Organização Pan Americana de Saúde, pela bolsa de
incentivo oferecida a este mestrando e à psicóloga Maria Cristina Rodrigues Pereira,
pelo incentivo e amizade ao referido mestrando.
O bom humor espalha mais felicidade que todas as riquezas do mundo. Vem do
hábito de olhar para as coisas com esperança e de esperar o melhor e não o pior.
(Alfred Montapert)
RESUMO
Este trabalho apresenta a percepção dos profissionais de saúde de uma Unidade de
Saúde da Família, em Mesquita, sobre a depressão na população atendida e sobre
as condutas desenvolvidas diante desta doença. A depressão é uma doença
complexa, envolvendo fatores biológicos e psicossociais, que não sendo tratada
pode acarretar prejuízos individuais, sociais e levar até a morte. Os pacientes
deprimidos atendidos na atenção básica apresentam perfis diferentes daqueles que
freqüentam os serviços especializados. A idéia de que depressão não é doença, o
preconceito social e dos profissionais e os sentimentos negativos em relação ao
paciente depressivo retardam o diagnóstico e o tratamento. Os profissionais de
saúde desta unidade concebem a depressão como doença, realizando seu
diagnóstico de forma empírica, desconhecendo critérios de classificação. O
tratamento acontece na própria unidade, apesar do desconforto emocional dos
profissionais e da insuficiente capacitação na área de saúde mental. Fica
evidenciado a necessidade de maior participação do CAPS e do CAPS AD do
município junto às equipes de Saúde da Família, através de reuniões de
periodicidade regular, visando esclarecer os principais transtornos mentais.
Palavras-chave: Depressão. Atenção Básica. Profissionais de Saúde. Percepção.
Práticas.
ABSTRACT
This work presents the perceptions of health professionals from a Family Health Unit,
in Mesquita, a city of Rio de Janeiro, on the depression in the population served and
their behavior against this disease. Depression is a complex disease, envolving
biological and psychosocial factors, which are not treated can lead to individual
losses, social and even lead to death. Depressed patients treated in primary care
have different profiles of those who attend specialist services. The idea that
depression is not a disease, prejudice, social and professional circles and negative
feelings towards the patient depressive delay the diagnosis and treatment. Health
professionals of this unit think depression as a disease, making diagnosis empirically,
without clinical criterions. The treatment takes place in the unit, despite the emotional
distress of the professionals and insufficient training in mental health. It was evident
the need of greater participation in CAPS, through regular meetings on a regular
basis to elucidate the major mental disorders.
Keywords: depression, primary care, health professionals, perception, practices.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
AIDS Síndrome da Imunodeficiência humana adquirida
AVC Acidente Vascular Cerebral
BPC-LOAS Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social
DSM IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
fourth edition text revised
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública
ESF Programa da Saúde da Família
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CAPS AD Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas
CID10 Classificação Internacional de Doenças na décima edição
ICPC International Classification of Primary Care
ICPC 2 International Classification of Primary Care, 2 ed.
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
IMAO Inibidores da monoaminoxidase
INSS Instituto Nacional de Seguridade Social
ISRS Inibidores seletivos da Recaptação de Serotonina
MAO Monoaminoxidase
MEC Ministério da Educação e Cultura
MP3 MPEG-1/2 Audio Layer 3
MS/DAB Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde
NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família
OMS Organização Mundial de Saúde
PSF Programa de Saúde da Família
SIAB Sistema de Informação de Atenção Básica
TC Terapia Comunitária
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMC
Transtorno Mental Comum
USF Unidade de Saúde da Família
WONCA World Organization of Family Doctors
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 MAPA DE ABAIRRAMENTO 48
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3:
CATEGORIAS DE ANÁLISE POR GRUPOS
GRUPO I- FATORES QUE CONTRIBUEM PARA LEVAR A
DEPRESSÃO NO PONTO DE VISTA DESTE GRUPO
GRUPO II- FATORES QUE CONTRIBUEM PARA LEVAR A
DEPRESSÃO NO PONTO DE VISTA DESTE GRUPO
57
58
59
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
13
1.1
ESTRATÉGIA D
E
SAÚDE DA FAMÍLIA
20
1.2 A REFORMA PSIQUIÁTRICA: NOVA POLÍTICA DE ATENÇÃO A
SAÚDE MENTAL
23
1.3 SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA 28
1.4 FATORES BIOLÓGICOS E PSICOSSOCIAIS NA DEPRESSÃO 34
1.5
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO 37
1.6
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO 40
2
JUSTIFICATIVA
4
4
3
QUEST
Õ
ES NORTEADORAS
4
5
4
OBJETIVOS
46
4.1 OBJETIVO GERAL 46
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 46
5
METODOLOGIA
47
5.1 CENÁRIO DA PESQUISA 47
5.2 SUJEITOS DA PESQUISA 50
5
.3
COLETA DE DADOS
51
5.4 ANÁLISE DOS DADOS 53
6
RESULTADOS E DISCUSSÃO
55
6
.1
PERCEPÇÃO DA DEPRESSÃO
58
6
.1.1
Depressão como doença mental
58
6
.1.2
Depressão como Sentimento de Tristeza Profunda
60
6
.1.3
Outras def
inições da Depressão
60
6
.2
ESTRATÉGIAS DE IDENTIFICAÇÃO
61
6.3
REAÇÃO FRENTE AOS SINTOMAS
62
6.4 AÇÕES DESENVOLVIDAS DIANTE DA IDENTIFICAÇÃO DOS
SINTOMAS
64
6.5
CAPACITAÇÃO EM SAÚDE MENTAL
66
7
8
DISCUSSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
67
76
9
REFERÊNCIAS
80
10
ANEXOS
86
1 INTRODUÇÃO
A depressão é uma doença de abordagem complexa por envolver fatores
biológicos e psicossociais. Quanto aos fatores biológicos considera-se o modelo de
interação entre os diversos sistemas de neurotransmissão, tais como diminuição de
serotonina e aumento de noradrenalina.
Entre os fatores psicossociais podemos citar desemprego, frustrações, auto-
crítica exagerada, ambientes estressantes, uso de drogas, separações, alcoolismo,
dentre outras. Essas situações podem levar a diminuição da auto-estima, desânimo,
medo, gerando dificuldades na adaptação do indivíduo ao meio, podendo acarretar,
com o tempo, a instalação da depressão.
Anteriormente à Reforma Psiquiátrica, o tratamento da depressão e de outros
transtornos psiquiátricos nos casos mais graves era feito através de internações em
hospitais psiquiátricos por longos períodos, sem a preocupação com a exclusão
social que esta intervenção causava, entre tantos outros problemas.
Como será apresentado posteriormente, a Reforma Psiquiátrica iniciada no
Brasil desde a década de 70 traz novas perspectivas ao tratamento psiquiátrico.
Entre estas estão o resgate da cidadania do paciente com transtorno mental, sua
reinserção social e a criação de novos dispositivos para atenção em saúde mental.
A preocupação com a garantia dos direitos e deveres dos sujeitos portadores
de transtorno mental se expressa na Lei Federal nº 10216/2001 que cria dispositivos
de desospitalização como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), as
residências terapêuticas, criação de projetos como “De Volta para Casa”, entre
outros. Essa lei garante o respeito ao sigilo das informações sobre a doença e
tratamento, a proteção em relação às internações que passam a ser reguladas pelo
Ministério Público, visando, assim, a proteção e a inclusão social do sujeito portador
de transtorno mental.
A reforma psiquiátrica enfatiza a redução das internações, sendo uma das
estratégias propostas, o inicio da abordagem ao paciente o mais precocemente
possível nas unidades de atenção básica. Esta estratégia terá mais efeito, a partir do
momento em que haja a integração de profissionais da área de saúde mental com
as equipes das unidades de saúde da família (FORTES, 2006).
Entretanto, há muitas vezes, resistência por parte dos profissionais de saúde
da atenção básica em acolher e tratar pacientes com quadro de transtorno mental,
incluindo os sintomas depressivos, por não considerarem os sintomas depressivos
como um processo patológico, mas apenas como um sentimento de tristeza que por
si só acabará, o que retarda o início do tratamento.
A atenção básica cada vez mais adquire importância no atendimento de
indivíduos com transtorno mental, principalmente a partir da década de 1980. Optou-
se por utilizar a denominação “atenção básica” em virtude do termo ser bastante
utilizado nas Unidades de Saúde da Família, embora o termo Atenção Primária
também esteja muito utilizado.
Nos Estados Unidos, o estudo “Epidemiologic Catchment Área Study”
observou que 40 a 60% de pacientes com transtornos mentais sendo atendidos na
atenção básica. (SHAPIRO et al., 1984).
No Brasil, Fortes, Villano e Lopes (2008) realizaram estudos com pacientes
atendidos por equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) do Município de
Petrópolis, no Estado do Rio de Janeiro, concluindo que 56% dos sujeitos avaliados
por estas equipes apresentavam algum transtorno mental comum (TMC), sendo que
desses, 33% apresentavam transtorno mental de maior gravidade.
Esses pacientes costumam apresentar um perfil diferente dos pacientes que
freqüentam os serviços especializados. São pacientes que apresentam quadros
depressivos e ansiosos de leve intensidade, agudos, sem a necessidade de utilizar
medicamentos.
O termo Transtorno Mental Comum foi formulado por Goldberg e Huxley
(1992), e consiste em sintomas como insônia, irritabilidade, amnésia, cansaço,
dificuldade de concentração e cefaléia.
De acordo com Fortes (2004), a apresentação do TMC aparece
principalmente na forma de queixas somáticas inespecíficas e acaba por tornar-se
um problema nos serviços de saúde, cujos médicos generalistas demonstram
dificuldade em reconhecer e diagnosticar sintomas como parte de transtornos
mentais.
´´... Frequentemente o que aparece são queixas somáticas difusas,
inespecíficas e mal caracterizadas, que não são reconhecidas como
estando associadas a transtornos mentais e que constituem a maioria dos
ditos “pacientes poliqueixosos”, grandes usuários dos serviços médicos``
(FORTES, 2004, p. 10).
Fortes (2004) ressalta ainda a dificuldade de enquadrar esse sofrimento,
quando manifestado como somatização, devido ao fato do termo ser genérico e
também poder haver confusão com o termo encontrado nos manuais de Psiquiatria -
“transtorno de somatização”. A autora acrescenta a existência de somatizadores
verdadeiros e de apresentação. Os verdadeiros são aqueles que acreditam que seu
sofrimento psíquico é de causa orgânica e descartam que sejam de origem
emocional. Já os de apresentação são aqueles que apresentam a queixa somática
como a primeira forma de demonstrar seu sofrimento, acreditando que suas queixas
somáticas referem-se a problemas relacionais de alguma ordem.
O transtorno mental comum está relacionado com baixa renda, baixa
escolaridade, desemprego, afetando muito a mulheres e migrantes (FORTES, 2004).
Villano (1998) realizou um inquérito diagnóstico com o objetivo de avaliar o impacto
de problemas psicológicos e a morbidade psiquiátrica em serviços de saúde não
psiquiátricos. Observou que os homens apresentam menor desconforto psicológico
do que as mulheres. Outro dado digno de nota neste estudo foi que na medida em
que a idade aumentava as prevalências de depressão, problemas relativos ao álcool
e desconforto psicológico foram diminuindo, o que é oposto ao encontrado na
literatura de uma forma geral.
O TMC representa um modelo dimensional que consiste
na relação entre os
sintomas individuais, sem necessariamente haver agrupamento dos sintomas,
diferente dos diagnósticos dos modelos da psiquiatria que são baseados em
categorias, ou seja, são agrupamentos de sintomas observados pelo clínico.
(GOLDBERG, 2005). No entanto, o que mais predomina nos manuais de Psiquiatria
é a classificação em categorias, inclusive para o transtorno depressivo.
São duas as classificações utilizadas para o transtorno depressivo: a
Classificação Internacional de Doenças na décima edição (CID-10) e “Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition” (DSM IV-TR, 2002).
O CID-10 é preconizado pela Organização Mundial de Saúde desde 1993, as
escolas médicas brasileiras adotam este tipo de classificação para formação de
profissionais. Com base nisto, a dissertação adotará o CID-10 para classificação da
depressão por especialistas.
Segundo a CID-10, dependendo da forma como os sintomas são
experimentados, a depressão será classificada como leve, moderada ou severa. A
depressão é caracterizada por falta de prazer e humor deprimido.
De acordo com o DSM IV-TR, para ser caracterizado como depressão, este
quadro ou os sintomas deve estar presente por no mínimo duas semanas e causar
prejuízo significativo na vida do indivíduo.
O DSM IV-TR é, portanto, um manual diagnóstico e estatístico, que foi
adotado pela Associação de Psiquiatria Americana. As principais características são:
descrição dos transtornos mentais, agrupamento de sintomas que representam os
respectivos critérios diagnósticos, descrição das doenças e dos aspectos associados
a estas e da busca de uma linguagem comum, para uma comunicação adequada
entre os profissionais da área de saúde mental.
O uso do DSM IV-TR é limitado e trouxe também inúmeras desvantagens. A
primeira delas diz respeito ao próprio sistema, que produziu uma excessiva
fragmentação dos quadros clínicos dos transtornos mentais. Assim, muitos
pacientes precisam receber simultaneamente inúmeros diagnósticos. Fóbicos
sociais, por exemplo, recebem em 80% dos casos, outro diagnóstico correlato
(LECRUBIER, 1998).
A segunda dificuldade diz respeito ao profissional que vai utilizá-lo. Em mãos
inexperientes, os resultados podem ser desastrosos. Muitos sintomas são
superpostos a diversos quadros clínicos, e a decisão de sua origem, ou de qual
estado eles fazem parte, deriva exclusivamente do clínico. Esta decisão é oriunda
dos conhecimentos teóricos de psicologia, psicopatologia e psiquiatria, do
treinamento adequado e da experiência acumulada ao longo dos anos de exercício
da profissão (CHENIAUX, 2005).
Entretanto, estas classificações são utilizadas por especialistas.
Com o
objetivo de adaptar a CID-10 ao contexto da assistência básica foi elaborada pela
World Organization of Family Doctors (WONCA), a International Classification of
Primary Care (ICPC) - Classificação Internacional de Cuidados Primários (básicos)
(VAN DER HEYDEN et al., 2004).
A classificação adotada pelo ICPC tem como principal característica a
inclusão de queixas expressas pelos pacientes e dos problemas de natureza social.
O ICPC é um sistema de códigos clínicos voltados especialmente para a área
de atendimento primário. Sendo assim, as informações classificadas são
relacionadas aos sintomas do paciente de maneira simples, sem o uso de termos
médicos, respeitando uma das principais características do atendimento da atenção
básica.
Para garantir a capacidade de comparação dos seus códigos com os da CID-
10, a ICPC sofreu uma revisão em 1998 pela WONCA, que ficou conhecida como
ICPC-2. Esta tem estrutura composta por dois eixos: o primeiro eixo apresenta
informações que envolvem os sistemas do corpo humano, psicológicos e sociais aos
quais os relatos se referem; o segundo apresenta informações sobre o tipo de relato,
tais como: diagnósticos, procedimentos, sinais e sintomas e doenças. O código de
um motivo de consulta é composto por uma letra, que representa o primeiro eixo, e
dois dígitos numéricos, que representam o segundo eixo. No caso de perturbação
depressiva, seria representado pelo termo “psicológico” (P). O segundo eixo
representa a presença de um diagnóstico (76). Logo, a perturbação depressiva é
descrita pelo ICPC 2, como P76.
Essa classificação, porém, ainda é pouco utilizada no Brasil, e os profissionais
de saúde da atenção básica ainda não a utilizam por desconhecerem seu
funcionamento. A CID-10 tem sido o instrumento de diagnóstico das doenças na
atenção básica mais freqüentemente utilizado. Esta, porém, não leva em
consideração as condições do ambiente em que o indivíduo está inserido,
priorizando o entendimento da doença como um conjunto de sinais e sintomas. A
CID-10 vai de encontro ao modelo de formação médica, que é segmentador,
privilegiando a formação de especialistas, que têm o enfoque voltado para doenças,
excluindo o sentimento do doente e seu ambiente. Este tipo de visão segmentar
acaba por dificultar a resolubilidade de doenças.
Para reverter este tipo de modelo de formação, o Ministério da Educação
(MEC) homologou novas Diretrizes Curriculares para os cursos da área de Saúde,
que privilegiam a formação de profissionais generalistas. Entretanto, há profissionais
que têm dificuldade para entender a sua função nas equipes de Atenção Básica. Por
isso, há necessidade de recorrer a especialistas no intuito de garantir acesso a
educação continuada e permanente para aumentar a resolubilidade dos casos.
Um exemplo disso é a criação das equipes matriciais na atenção básica, que
permite a participação de especialistas na área de saúde mental para capacitar as
equipes de Saúde da Família, no intuito de fornecer informações sobre os
transtornos psiquiátricos.
Logo, aumentam a possibilidade de ações de educação permanente para os
profissionais da ESF, elevando, assim, a resolubilidade de um percentual dos casos
de doenças psiquiátricas gerando uma diminuição do número de encaminhamentos
para serviços de saúde especializados (FORTES, 2006).
Este estudo teve como objetivo pesquisar a percepção e as práticas dos
profissionais de saúde de uma Unidade de Saúde da Família do município de
Mesquita.
1.1 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
O Programa Saúde da Família (PSF) passa a ser denominado “Estratégia de
Saúde da Família (ESF)” pelo Ministério da Saúde, visto que o termo “programa”
aponta para uma atividade com início, desenvolvimento e finalização, enquanto que
o que se propõe são ações contínuas que representa uma estratégia de
reorganização da assistência em saúde. A ESF foi criado no Brasil em 1994 pelo
Ministério da Saúde, inspirado nas experiências desenvolvidas na área da saúde em
países como Cuba e Canadá.
A ESF é um marco importante no setor saúde, utilizado como mecanismo
para atender ao disposto na Constituição da República Federativa do Brasil de 1988
e, especificamente, na Lei Orgânica da Saúde de 1990, que dispõe sobre a
promoção, proteção e recuperação da saúde. A ESF representa um processo de
dinamização do SUS, com a participação de gestores de todas as esferas de
governo, profissionais de saúde e a população.
A ESF é a principal estratégia de reorganização dos serviços de saúde e de
reorientação das práticas profissionais neste nível de assistência, visando a
promoção da saúde, prevenção de doenças e reabilitação (BRASIL, 2006).
A ESF está organizada de acordo com os princípios do Sistema Único de
Saúde: integralidade, equidade e participação social. A Unidade de Saúde da
Família está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de
saúde. A ESF tem caráter prioritário no campo da vigilância à saúde, estando, suas
ações, centradas no território. Isto significa que em grande medida a normatização
da Estratégia inspira-se nos cuidados a serem oferecidos para ações no ambiente
(CAMPOS, 1994; MERHY; ONOCKO, 1997).
De acordo com o Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde,
as equipes da ESF são formadas por:
´´...um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e
cinco a seis agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda
com: um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em
higiene dental`` (MS/DAB, 2004).
A ESF reconhece que a mudança do modelo assistencial ocorre a partir da
reorganização do processo de trabalho. Logo, por este modelo recente, há a
valorização do trabalho dos diversos profissionais sem a submissão à opinião do
médico. Cada profissional de saúde desempenha um papel importante dentro da
equipe. Os agentes comunitários de saúde (ACS) têm um papel de destaque, em
virtude de residirem no local onde atuam, representando, assim, um elo entre a
comunidade e os demais profissionais das equipes de saúde da família. Esta
situação permitiria que haja maior percepção das doenças mais prevalentes da
comunidade e das situações de vulnerabilidade, refletindo em um aumento da
resolubilidade. Em relação a saúde mental, os ACS desempenham funções, como:
acompanhamento do paciente com transtorno mental na residência, comunicação
com a equipe de Saúde da Família da região adscrita à comunidade, verificação
sobre a tomada regular da medicação, entre outras. (BRASIL, 2006).
Os demais profissionais de saúde atuam principalmente na Unidade de Saúde
da Família (USF). Estes realizam atividades de atendimento, acolhimento e
educação em saúde. A ESF estabelece a clientela de 600 a 1.000 famílias, em um
determinado território, que são adscritas a uma equipe de saúde. (BRASIL, 2006).
Embora, tenha-se avançado muito na taxa de cobertura nacional das Equipes
de Saúde da Família, diversos problemas são identificados até hoje, contribuem
para dificultar a implementação desta estratégia. Destacam-se problemas na
organização e forma de trabalho das equipes, organização da demanda em função
da área adscrita, e nos tipos de vínculo empregatício. (BRASIL, 2006).
Quanto à forma de trabalho e organização da equipe, apesar do trabalho
direcionado para práticas multiprofissionais, nada garante nas estratégias da ESF
que haverá superação do modelo biomédico, que está centralizado na figura do
médico como o detentor do conhecimento. Outro aspecto relevante é que as visitas
domiciliares não devem ser vistas como ferramenta exclusiva da ESF, e sim como
um instrumento utilizado por qualquer estabelecimento de saúde, caso seja
necessário. O fato de realizá-las não significa que o médico tenha transformado sua
prática centrada no modelo biomédico, nem mesmo que o trabalho dos outros
profissionais tenha deixado de ser estruturado pelos atos e saberes médicos.
(BRASIL, 2006)
Outra questão é o fato que a população continua procurando os outros níveis
de serviços de saúde, como os níveis secundário e terciário, quando estão em
situações de sofrimento e angústia. Isto enfraquece a implantação da ESF, visto a
população acabar por reivindicar e reforçar o modelo biomédico para responder às
suas necessidades imediatas. (BRASIL, 2006)
Ainda existem disparidades entre os municípios quanto aos vínculos
empregatícios ou dentro do próprio município, constatando-se diferentes vínculos
dos profissionais da saúde da família. Dentre as formas de contratação estão
cooperativas, contrato temporário, cargo efetivo, concurso público e ainda, cargo em
comissão, estabelecendo vínculo temporário com a administração pública. Isto
estimula insatisfações e rotatividade entre os profissionais de saúde. A rotatividade
excessiva interfere na da dinâmica do trabalho e do funcionamento da equipe de
Saúde da Família, produzindo diminuição da resolubilidade dos casos. (BRASIL,
2006)
Outro fator relevante, é que na ESF, o médico deveria ser
predominantemente generalista. Entretanto, esta realidade não é observada nas
USF. De acordo com pesquisa desenvolvida na Escola Nacional de Saúde Pública
(ENSP) nas USF do Brasil, a formação dos médicos que trabalhavam nas USF em
1999 era:
´´... 1) medicina interna (28,38%); 2) medicina geral comunitária (14,39%);
3) pediatria (13,38%); 4) gineco-obstetrícia (5,88%); 5) cirurgia da mão
(3,79%); 6) cirurgia geral (3,51%); 7) medicina sanitária (2,64%); 8)
medicina do trabalho (1,49%); 9) anestesiologia (1,22%); 10) psiquiatria
(0,88%)`` (ENSP/MS/DAB, 2000).
Cabe destacar que houve avanço importante quanto à implementação da
ESF, entretanto há muitas barreiras a serem vencidas para o completo
funcionamento em território nacional tanto no nível de organização quanto à
formação dos profissionais de saúde que atendem na atenção básica.
1.2 A REFORMA PSIQUIÁTRICA: NOVA POLÍTICA DE ATENÇÃO A SAÚDE
MENTAL
Até o século XVIII os indivíduos que apresentavam o que seria considerado
doença psiquiátrica eram isolados em grandes asilos e hospitais, não havendo
grande preocupação de tratá-los. No final do século XVIII, Philippe Pinel, médico
francês, promoveu a reformulação do tratamento dos pacientes com transtornos
mentais, tornando seu tratamento mais humano, condenando o tratamento baseado
em superstições (SABBATINI, 1997).
Philippe Pinel foi o primeiro a distinguir vários tipos de psicose. Estabeleceu
que cada doença era um conjunto de sinais e sintomas característicos. Elaborou
uma nova forma de abordar os pacientes com transtornos mentais. No entanto, esta
abordagem estava centrada no meio hospitalar, não havia questionamento sobre a
hospitalização ou preocupação com a exclusão social do paciente. (SABBATINI,
1997).
Os conceitos apresentados por Pinel foram utilizados como a base teórica
para as Psiquiatrias francesa e alemã.
Na escola francesa, o neurologista Jean-Martin Charcot teve papel marcante.
Dedicou-se ao estudo da hipnose e da histeria, que considerava uma fragilidade
orgânica do sistema nervoso. Na escola alemã, destacou-se Sigmund Freud, que
levava a biografia individual e os fatores psicológicos experimentados como
fundamentais para elaboração da doença (SABBATINI, 1997).
Contudo, a maioria dos psiquiatras da segunda metade do século XIX passou
a procurar uma causa orgânica para as doenças psíquicas, coexistindo, até o fim da
primeira guerra mundial, a visão da doença mental baseada em duas hipóteses: a
de natureza organicista e outra que determinava os mecanismos emocionais como
os principais responsáveis pelas doenças mentais. A partir daí, houve preocupação
com a normatização dos sintomas e de estabelecer terapêutica adequada.
Em 1927, experiências de tratamento com uso do choque insulínico para
tratamento do paciente com esquizofrenia foram realizadas por Manfred Sakel. Em
1935, utiliza-se a lobotomia ou psicocirurgia elaborada por Egas Moniz para
tratamento de indivíduos com transtornos mentais graves. Já em 1937, há os
primeiros relatos da utilização da eletroconvulsoterapia. Sendo este último
tratamento ainda realizado até hoje, entretanto realizado com indicações
específicas, como: intolerância à farmacoterapia, intensa gravidade do quadro, não
resposta do quadro a diversos tratamentos farmacológicos (SABBATINI, 1997).
A década de 50, depara-se com o início da Psicofarmacologia no tratamento
dos transtornos psiquiátricos, com Jean Delay e Pierre Deniker descobrindo os
efeitos da clorpromazina em pacientes psicóticos (KAPLAN, 2001).
A mudança de paradigma em relação ao tratamento do paciente psiquiátrico é
proposta a partir da última metade do século XX, quando Franco Basaglia, psiquiatra
italiano, faz uma crítica importante sobre o funcionamento das instituições
psiquiátricas, sua abordagem e ao sistema de saúde mental, dando início ao
movimento que ficou conhecido como Luta Antimanicomial (AMARANTE, 1998).
Este movimento difundiu-se para o restante do mundo. No Brasil, ele tem
início a partir do final da década de 70, com a crítica importante ao modelo de
atenção em saúde mental vigente, levando à mobilização dos profissionais da saúde
mental e familiares de pacientes com transtornos mentais (AMARANTE, 1998).
Um marco importante foi quando Franco Basaglia esteve no Brasil em 1979, e
ficou perplexo ao visitar o Centro Hospitalar de Barbacena, Minas Gerais e fez essas
denúncias nas conferências que fez no Rio de Janeiro. Sendo, posteriormente
divulgadas na imprensa, estas denúncias resultaram na formação do movimento dos
trabalhadores em Saúde Mental (ROTELLI, 1992).
Rotelli (1992) relata que este movimento tinha a intenção de questionar o
modelo privatizante do Ministério da Previdência e Assistência Social e reivindicava
mudanças no modelo assistencial da saúde mental, em que houvesse a criação de
dispositivos extra-hospitalares para superar o modelo hospitalocêntrico.
Em 1987, acontecem a I Conferência Nacional de Saúde Mental e em
seguida, em Bauru o Segundo Congresso Nacional dos Trabalhadores em Saúde
Mental. Este Congresso teve como mote: “Por uma sociedade sem manicômios”.
Este movimento constituiu como essencial para que houvesse política de assistência
na área da saúde mental, buscando para isto a introdução de dispositivos extra-
hospitalares e defesa do direito à cidadania do indivíduo com transtorno mental.
(PASSOS, AMSTALDEN, 2005)
O movimento de reorganização da saúde mental aconteceu simultaneamente
ao movimento de redemocratização política brasileira, que possibilitou, também, o
movimento da Reforma Sanitária (AMARANTE, 1998).
Logo, pode-se fazer uma correlação entre a Reforma Psiquiátrica e Reforma
Sanitária. A Reforma Sanitária priorizou a promoção da saúde e prevenção de
doenças, incluindo a atenção básica como reorientadora do sistema de saúde. Já
Reforma Psiquiátrica privilegia a desospitalização e a criação de aparatos fora do
meio hospitalar para permitir a reinserção social do paciente com transtorno mental.
Assim, de acordo com Lyra:
´´... mudanças de um modelo centrado no hospital para criação de serviços
territoriais abertos levou, inevitavelmente, ao encontro entre a saúde mental
e a atenção básica nas comunidades`` (2007, p. 53).
De acordo com Baptista (2007), a Reforma Sanitária acabou culminando com
a Constituição de 1988, que estabelece a saúde como direito de todos e dever do
Estado. A Constituição no seu art. 196 define o direito do cidadão e os deveres do
Estado quanto à saúde:
´´Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação`` (1988, p. 292).
Nos seus arts. 197 e 198 a Constituição traz as diretrizes do Sistema Único
de Saúde pautado nos princípios de assistência integral, descentralização,
participação da comunidade.
Embora a Constituição Federal garanta o acesso universal ao atendimento
em qualquer unidade de saúde pública da federação, no campo da saúde mental
não houve modificação significativa à elaboração de leis que assegurassem respeito
aos direitos dos pacientes psiquiátricos.
Somente em 2001, é aprovada a Lei Federal 10.216, conhecida como “Lei
Paulo Delgado”, que redireciona o modelo da assistência psiquiátrica, regulamenta o
cuidado especial com a clientela internada por longos anos e prevê possibilidade de
punição para internações arbitrárias ou desnecessárias:
´´Art. 1° - Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno
mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de
discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção
política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de
gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra``
(2001, p. 1).
Houve o asseguramento de punição à profissionais, pessoas de direito físico e
jurídico, que colaborassem para manter internações psiquiátricas sem nenhum
critério. Concomitantemente, houve ampliação do atendimento a indivíduos com
transtorno mental em ambientes extra-hospitalares, resultando na necessidade de
criação de dispositivos que atendessem a esta nova situação de acolhimento do
indivíduo com transtorno mental fora do hospital psiquiátrico. Para a concretização
destes dispositivos, as equipes de Saúde da Família, que compõem à atenção
básica, desempenham papel fundamental no atendimento à atenção destes
pacientes.
1.3 SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA
Desde o século XIX, o hospital passou a ser o local onde havia o controle das
doenças e a formação médica. Houve distanciamento da compreensão da
subjetividade, fala do sujeito adoecido e do contexto social, passando o foco para o
órgão, o doente. Este modelo passou a incorporar tecnologia, práticas mercantilistas
e adotar o modelo centrado no conhecimento biológico em que o médico era
detentor de todo o saber (SABBATINI, 1997).
Concomitantemente, havia exclusão da classe mais pobre, cabendo aos
hospitais filantrópicos atender a estes indivíduos. Houve reivindicações por parte dos
profissionais de saúde para melhoria dos serviços de saúde, culminando no fim do
século XX com a criação do Sistema Único de Saúde.
A criação deste sistema através do artigo 198 da Constituição Federal de
1988, decretou a universalização a assistência, sendo dever do Estado em todas as
esferas garantir o cumprimento desta assistência. Contudo, o Sistema Único de
Saúde sofre grandes pressões por contrariar às práticas mercantilistas do modelo
vigente. Isto não impediu que venha se consolidando. Prova disso foi a criação da
ESF, que tem permitido a reorientação do modelo assistencial, pautado no modelo
biopsicossocial, em que se busca a inclusão da subjetividade do indivíduo,
elementos do ambiente em que o indivíduo habita e compartilhamento do
conhecimento de forma multidisciplinar.
A atenção básica é responsável pelo primeiro contato do paciente com o
profissional de saúde, permitindo ao usuário identificar problemas e doenças que
poderia não saber que tinha. Quando o acolhimento na atenção básica ocorre,
acaba por minimizar os custos em serviços especializados e contribui para
diminuição das taxas de mortalidade e morbidade.
Todavia, apesar de aumentar o acesso da população ao atendimento da
saúde, há dificuldades para fixar médicos nas Unidades de Saúde da Família, em
virtude dos salários e da sua formação voltada para a especialidade. Outro fator
importante é o fato de estar em contato com a realidade da comunidade assistida,
causa ansiedade dos profissionais de saúde das USF, levando-os diversas vezes a
evasão dos serviços (LYRA, 2007, p. 60).
Concomitantemente a implementação e consolidação do Sistema Único de
Saúde, houve o movimento de Reforma Psiquiátrica, incentivando numa mudança
da assistência dos pacientes com transtornos psiquiátricos. Logo, o hospital deixou
de ser o centro do tratamento e começou a transferência da assistência para os
dispositivos extra-hospitalares, incluindo os de atenção básica, a criação dos
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), residências terapêuticas, e concessão de
benefícios para os portadores de doença mental crônica (BRASIL, 1993).
A Lei Orgânica da Assistência Social nº 8.742, de 7 de dezembro de 1993,
define que a assistência social é direito do cidadão e dever do Estado. Como
entende que os portadores de agravos incapacitantes não têm como prover
rendimentos, a assistência social deve garantir os mínimos sociais e a partir disso
oferecer condições para que esta população obtenha uma fonte de renda. Isto é feito
através de um conjunto integrado de ações de iniciativa pública e da sociedade, para
garantir o atendimento às necessidades básicas da população.
Para isto foi criado o Benefício de Prestação Continuada da Assistência
Social (BPC-LOAS). Os beneficiários são indivíduos com mais de 65 anos e
portadores de deficiência que deverão comprovar que a renda mensal per capita do
grupo familiar é menor que 25% do salário mínimo e que não tem possibilidade de
gerar sua própria renda, com a perícia feita pelo Instituto Nacional de Seguridade
Social (INSS).
Em relação aos novos dispositivos em saúde mental, a Portaria 106 do
Ministério de Saúde de 11 de fevereiro de 2000 regulamenta os Serviços
Residenciais Terapêuticos. Desde a II Conferência Nacional de Saúde Mental
realizada em dezembro de 1992 já havia a necessidade de criação desta estratégia
a fim de iniciar o novo modelo de assistência psiquiátrica, a criação de lares com
finalidade terapêutica, que possibilitassem a desospitalização dos pacientes de
longos períodos de internação.
Esta Portaria permite a consolidação do modelo de reintegração social do
paciente psiquiátrico em contraposição ao modelo hospitalocêntrico. Para o
funcionamento destas residências é necessário o vínculo de uma equipe técnica
mínima composta por um médico e dois profissionais de nível médio com
experiência ou capacitação na área de Reabilitação.
Foi criada também a Portaria 336 do Ministério da Saúde de 19 de abril de
1992 que estabelece a criação dos CAPS, sendo estes responsáveis por ampliar a
abrangência de serviços de atenção diária a pacientes com transtornos mentais
graves. O CAPS funciona com atividades psicoterapêuticas como oficinas de artes,
de dança e tratamento psiquiátrico. Funcionam para atender a pacientes que
apresentam quadros mais graves, onde não haja risco de suicídio ou quando o
paciente teve alta recente. Trata-se de uma terapêutica em uma unidade de saúde,
em que há a participação de equipe multidisciplinar composta por psiquiatra,
psicólogo, assistente social, enfermeiro, técnico de enfermagem, terapeuta
ocupacional, dentre outros.(BRASIL, 2004)
Entretanto estes dispositivos são de alta complexidade. Observa-se que os
profissionais de saúde da atenção básica apresentam contato com estes pacientes
com transtornos psiquiátricos e podem ter dificuldades para atender e tratar a esta
demanda. No intuito de aumentar a qualificação deste atendimento na atenção
básica, o Ministério da Saúde (2003), através das áreas técnicas de saúde mental e
atenção básica criou as equipes matriciais para funcionamento de forma integrada.
As equipes matriciais são equipes formadas por um médico psiquiatra ou
generalista com capacitação em saúde mental, dois técnicos de nível superior,
psicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermeiro e auxiliares de
enfermagem, para no mínimo 6 a 9 equipes de PSF ou para grupos populacionais
entre 15 a 30 mil habitantes, permitindo que haja capacitação das equipes da ESF,
na área de saúde mental, através da integração dos profissionais especializados
junto aos profissionais de atenção básica para trazer casos de transtornos
psiquiátricos graves à assistência realizada no território (BRASIL, 2003)
Essas equipes matriciais estariam vinculadas às do CAPS, nos municípios em
que existem ou aos ambulatórios de saúde mental.
Entretanto, há dificuldades para serem enfrentadas como o aumento das
taxas de uso de drogas ilícitas, de psicotrópicos, de depressão entre os mais jovens,
a visão da doença como lesão de um órgão que está prejudicado, não considerando
a influência do ambiente em que o indivíduo adoecido está inserido. Logo, para
superar estas dificuldades se faz necessário a modificação da visão do modelo
vigente, que não valoriza a fala do paciente, o habitat do indivíduo e os
condicionantes sócio-culturais do sofrimento psíquico.
Segundo Lyra (2007), a ruptura do modelo assistencial vigente centrado na
doença, permitiria o entendimento amplo sobre o adoecimento, favorecendo a
inclusão de outros profissionais na discussão dos casos.
A proposta da equipe matricial possibilita a reorganização da atenção básica,
garantindo a integralidade do atendimento através da inclusão da saúde mental
neste nível de atenção. Assim, cria-se a responsabilização compartilhada, que eleva
a possibilidade de resolver os casos no próprio serviço, evitando o encaminhamento
(BRASIL, 2003).
Visando a continuidade do apoio da inserção da Estratégia Saúde da Família
na rede de serviços, avançando na construção da integralidade da atenção, o
Ministério da Saúde lançou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF, com a
Portaria nº 154, de 24 de Janeiro de 2008, republicada em 04 de Março de 2008.
O NASF é uma estratégia para ampliar a abrangência e a diversidade das
ações das ESF, bem como sua resolução, pois promove a criação de espaços para
a produção de novos saberes e ampliação da clínica. É responsável por prestar
apoio matricial para atuarem em parceria com os profissionais das ESF,
compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF
no qual o NASF está cadastrado. Tem como eixos a responsabilização, a gestão
compartilhada e apoio à coordenação do cuidado, que se pretende, pela saúde da
família (BRASIL, 2008)
Segundo esta Portaria, são criados dois tipos de NASF:
´´...NASF 1: deverá ser composto por, no mínimo, cinco profissionais de
nível superior de ocupações não coincidentes, entre as seguintes:
Assistente Social; Professor de Educação Física; Farmacêutico;
Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Médico Acupunturista; Médico
Ginecologista; Médico Homeopata; Médico Pediatra; Médico Psiquiatra;
Nutricionista; Psicólogo e Terapeuta Ocupacional.
Deverá realizar as suas atividades vinculado-a, no mínimo, 8 (oito) Equipes
de Saúde da Família, e a, no máximo, 20 (vinte) Equipes de Saúde da
Família.
NASF 2: deverá ser composto por, no mínimo, três profissionais de nível
superior de ocupações não coincidentes, entre as seguintes: Assistente
Social; Professor de Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta;
Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo e Terapeuta Ocupacional.
Deverá realizar as atividades vinculado, no mínimo a 3 (três) Equipes de
Saúde da Família`` (PORTARIA nº 154, 2008, p. 2-3).
De acordo com o Relatório da III Mostra Nacional de Produção em Saúde da
Família realizada em agosto de 2008, há um interesse cada vez mais crescente na
implantação dos NASF, como descrito:
´´...Em 2008, com a implantação dos NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da
Família – inicia o financiamento específico para as equipes compostas pelos
demais profissionais de saúde, inclusive das práticas integrativas e
complementares, que serão responsáveis por uma dada população e
responderão às suas necessidades de forma matriciada junto às Equipes
Saúde da Família. São 1.712 Serviços de NASF credenciados e 240 já
implantados (competência julho/2008)`` (III MOSTRA NACIONAL DE
PRODUÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA, 2008).
Os NASF oferecem oportunidades de emprego aos profissionais da área de
saúde, que até então estavam fora da ESF, como se pode ver nos dados abaixo:
´´Dos 1.104 profissionais cadastrados, 25% são fisioterapeutas (21% - por
conta da Carga horária, é ao maior proporção) e Terapeutas ocupacionais
(4,3%), 12% psicólogos, 11% Assistentes Sociais, 10% nutricionistas, 8,6%
gineco-obstetras, 8,3% de pediatras, 7,8% de professores de educação
física, 7,2 %Farmacêuticos, 2,6 % psiquiatras , 1% de homeopatas e 0,6%
de acupunturistas. Esses percentuais demonstram o novo momento da
atenção primária no SUS com o potencial que essas equipes
multiprofissionais terão, junto à equipe de SF de responderem, da melhor
forma e com a melhor tecnologia disponível, às necessidades de saúde da
população`` (III Mostra Nacional de Produção em Saúde Mental. Brasília,
2008).
Entretanto, há um grande caminho a ser percorrido para plena consolidação
da integração da saúde mental na atenção básica, pois trata-se de um momento de
transição que está se vivendo, principalmente devido ao consolidado pensamento do
modelo hospitalar predominante no território nacional.
1.4 FATORES BIOLÓGICOS E PSICOSSOCIAIS NA DEPRESSÃO
A depressão é uma doença multifatorial que envolve fatores biológicos e
psicossociais. Os fatores biológicos envolvidos no mecanismo da depressão estão
relacionados a alterações cerebrais das monoaminas (serotonina, nor-adrenalina e
dopamina), principalmente nor-adrenalina e serotonina. As alterações das
monoaminas ocorrem em certas regiões cerebrais, como na projeção do lócus
coeruleus sobre o córtex límbico que podem atuar sobre as emoções (STAHL,
2002). Esta teoria apresentada é das monoaminas e foi formulada por Schildkraut
em 1965, que referia a depressão como o resultado da diminuição de monoaminas
no sistema nervoso central. Esta teoria baseava-se na capacidade que drogas
antidepressivas possuíam para facilitar a neurotransmissão em algum ponto da
sinalização sináptica.
A serotonina e a noradrenalina são liberadas em todo o cérebro por neurônios
de regiões específicas e interagem com múltiplos tipos de receptores cerebrais para
regular a vigilância, atenção, o humor, processos sensoriais, o apetite (STAHL,
2002).
Tanto a serotonina quanto a noradrenalina são removidas das sinapses após
sua liberação, por um processo de recaptação pelo neurônio pré-sináptico. Após a
recaptação, são destruídas no neurônio pré-sináptico, pela enzima
monoaminoxidase (MAO), ou são armazenadas em vesículas, para serem liberadas
na fenda sináptica novamente. A partir daí, constatou-se a ação de dois tipos de
antidepressivos: os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) que bloqueiam a enzima
MAO e degradam as monoaminas, e os tricíclicos que inibem a recaptação das
monoaminas, mantendo seu efeito por mais tempo (GOODMAN, 2006).
Há uma grande discordância temporal entre o surgimento rápido do efeito
adverso exercido pelos antidepressivos, com aumento de neurotransmissores nas
sinapses, em horas, e o efeito clínico antidepressivo, que leva cerca de duas
semanas para se iniciar. Descobriu-se que em camundongos a administração de
antidepressivos por duas semanas sucessivas leva a uma redução no número de
determinados receptores adrenérgicos. Alterações semelhantes em humanos
poderiam explicar o tempo de evolução da ação antidepressiva destes
medicamentos (STAHL, 2002).
A partir destas observações, a hipótese clássica das monoaminas foi
modificada para a Hipótese de Ação Antidepressiva por Modificação de
Sensibilidade dos Receptores. Esta Hipótese propõe que o efeito antidepressivo
surge após administração prolongada de medicamentos, pois resulta em alterações
da sensibilidade de receptores monoaminérgicos
Outra hipótese levantada para explicar a causa da depressão baseada em
fatores biológicos diz respeito a alterações neuroendócrinas, onde ocorrem
alterações da função tireoidiana e o aumento da secreção de cortisol. Entretanto,
este tipo de alteração não é observado em todos os pacientes depressivos. Apesar
das várias hipóteses levantadas, não existem dados confirmados como base
definitiva para a causa orgânica da depressão.
Acredita-se, que haja uma base hereditária, já que pessoas com história
familiar de depressão apresentam maiores chances de desenvolver a doença e
indivíduos mais propensos a desenvolverem esta doença por outros motivos.
Destacam-se os seguintes fatores: pessoas que já tiveram depressão, indivíduos
que apresentam familiares com depressão, com problemas de relacionamento,
aqueles que sofrem isolamento social, como: idosos, marginalizados, mães solteiras,
indivíduos que abusam de drogas, medicamentos (betabloqueadores,
corticosteróides, anti-histamínicos, antiparkinsonianos e analgésicos), álcool.
Entre os medicamentos mais associados à depressão se encontram: alfa-
metildopa, reserpina, propranolol, clonidina, diuréticos tiazídicos, digitálicos,
bloqueadores de canais de cálcio, anticoncepcionais orais, esteróides anabolizantes,
hormônios tiroidianos, corticóides, benzodiazepínicos, neurolépticos, anfetaminas,
anticonvulsivantes, L-Dopa, cocaína, Antineoplásicos: cicloserina, tamoxifeno,
Antiinfecciosos: isoniazida, etambutol, sulfonamidas, metoclopramida, cimetidina,
ranitidina; ciclosporina (KAPLAN, 2001).
Doenças como insuficiência renal, hipotireoidismo, tipos de cânceres
(pulmão, Sistema Nervoso Central e pulmão) estão associados com depressão,
diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca e infarto
agudo do miocárdio, doenças auto-imunes, como lúpus eritrematoso e artrite
reumatóide, pneumonia, Síndrome da Imunodeficiência humana adquirida (AIDS),
hepatite, doenças neurológicas, como Doença de Parkinson, Doença de Huntington,
epilepsia, acidente vascular cerebral (AVC), deficiências vitamínicas (do complexo
B), pós-operatório, intoxicações, anemia (KAPLAN, 2001).
Entre os fatores psicossociais pode-se citar: violência, estresse, o risco na
área de trabalho, a auto cobrança exagerada, o desemprego, situações sócio-
econômicas, situações de perda. Estes fatores podem levar ao indivíduo a ter uma
auto-estima baixa, gerando dificuldades para reverter por si próprio este quadro.
A realidade brasileira é caracterizada por altos índices de violência
principalmente nas médias e grandes cidades, elevados índices de desemprego e
exclusão social, além da estigmatização do paciente com transtorno mental pela
população.
De acordo com Stahl (2002) existe preconceito da população em relação ao
indivíduo que apresenta algum transtorno mental:
´´... 71% acreditavam que as doenças mentais eram causadas por fraqueza
emocional; 65% que eram causados por má criação; 45% que eram culpa
da pessoa e seriam debeladas com força de vontade; 43% que as doenças
mentais eram incuráveis; 35% que eram conseqüência de comportamentos
pecaminosos; 10% acreditavam que as doenças mentais possuíam base
biológica ou que envolviam o cérebro`` (2002, p. 130).
Devido a preconceitos sociais, muitos indivíduos com algum tipo de transtorno
mental, entre eles a depressão, preferem se isolar por se sentirem envergonhados, o
que acaba retardando o início do tratamento e o preconceito do próprio profissional
de saúde diante do quadro de depressão. Este quadro faz com que muitas vezes por
receio de falar, os pacientes acabem não relatando seu sofrimento para o
profissional de saúde dificultando, assim, o diagnóstico e tratamento.
Duas barreiras podem prejudicar a detecção precoce e o tratamento
adequado da doença: a idéia de que depressão não é uma condição médica e o
estigma que envolve os transtornos mentais os quais contribuem para diminuir a
habilidade do profissional de saúde em diagnosticar e tratar os transtornos
depressivos (DOWRICK et al., 2000, p. 413).
1.5 CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO
De acordo com Delgalarrondo (2000), 31% a 50% da população brasileira
apresenta minimamente um episódio de transtorno mental ao longo da vida e 20% a
40% demandam atendimento de algum tipo de ajuda de profissionais, por conta
desses transtornos.
É difícil fazer a distinção entre depressão, a tristeza e o luto, ela depende da
duração e do grau de comprometimento que o evento traz para o indivíduo. Deve ser
feito o diagnóstico diferencial em relação a outros transtornos que podem apresentar
sintomas depressivos, tais como: como transtornos de ansiedade, esquizofrenia,
transtornos alimentares, transtornos de personalidade e abuso ou dependência de
álcool e drogas.
O diagnóstico de depressão é feito através da observação clínica, ou seja
requer treinamento dos profissionais. De acordo com o DSM IV- TR e CID-10, os
sintomas clínicos da depressão incluem humor depressivo, tristeza, perda de
interesse ou prazer, perda ou ganho de peso significativo, insônia ou hipersonia,
agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimento de
inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada, indecisão ou capacidade diminuída de
pensar ou concentrar-se e pensamentos de morte recorrentes.
O reconhecimento da depressão na atenção básica deve ser feito diretamente
sobre o estado de humor e a capacidade do paciente de sentir prazer em realizar
atividades, cuja presença de um destes dois sintomas indica fortemente a presença
de depressão.
A partir daí, é necessário a investigação aprofundada dos sintomas
acessórios. Nestes incluem-se: alteração do apetite, ganho ou perda de peso,
alteração do sono, falta de energia, desânimo, preguiça, lentificação da fala e dos
movimentos corporais, queixas de concentração, falta de memória, falta de libido.
Os profissionais de saúde da atenção básica devem estar preparados para
reconhecer a gravidade do quadro depressivo assim como todos os outros. Cabe ao
profissional de saúde ter a capacidade de reconhecer os pacientes potencialmente
suicidas. Para isto, este deve questionar diretamente sobre idéias do paciente a
respeito, a partir de uma pergunta mais geral para em seguida formular perguntas
mais objetivas, o que pode ser complicado para profissionais não especialistas.
A depressão pode ser classificada em leve, moderada e grave. As
depressões graves são aquelas que impedem quase que completamente a pessoa
de realizar as suas atividades, permanecendo em um estado apático, desânimo, de
isolamento dos demais e humor depressivo e ideação suicida clara. O
acompanhamento deste tipo de paciente deve ser feito em conjunto da equipe de
saúde mental, não devendo ser assumido apenas pela Equipe de Saúde da Família.
Nas depressões leves e moderadas, observam-se sintomas subjetivos de
tristeza e falta de prazer, mas o indivíduo ainda consegue trabalhar, manter uma
rotina com responsabilidades. Na depressão leve, os sintomas podem passar
despercebidos pelos outros, já na moderada, os sintomas são mais evidentes.
A presença de sintomas psicóticos deve ser avaliada pelo profissional de
saúde, devido à associação com a gravidade do quadro depressivo. O paciente deve
ser questionado diretamente sobre eventuais alucinações e as características
destas. Visto que a presença destes sintomas aumenta a gravidade e dificulta a
abordagem, a capacitação dos profissionais de saúde para reconhecimento dos
sintomas depressivos nas unidades de saúde, inclusive na atenção básica é
importante e complexa.
A Estratégia de Saúde da Família, os agentes comunitários de saúde (ACS)
são fundamentais para o reconhecimento dos casos de transtornos mentais da área
adscritas às USF, em virtude de residirem nesta área e por conhecerem famílias que
tenham indivíduos com transtorno mental. De acordo com Oliveira, Ataíde, Silva
(2004), observa-se que o cadastramento destes pacientes favorece a posteriores
visitas dos enfermeiros e dos demais profissionais de saúde aos domicílios destes
indivíduos.
1.6 TRATAMENTO DA DEPRESSÃO
O tratamento para a depressão deve abordar vários aspectos. Feito o
diagnóstico da depressão, deve-se iniciar o tratamento com medicamentos e
psicoterapia. O tratamento dura alguns meses dependendo da gravidade do quadro
clínico (KAPLAN, 2001).
O reconhecimento precoce dos sintomas depressivos colabora para haver um
melhor prognóstico. Muitas vezes pacientes com sintomas depressivos não
procuram primeiramente uma unidade de saúde especializada, mas sim uma
unidade de atenção básica.
Alguns fatores podem dificultar o tratamento da depressão, tais como:
ansiedade grave, sintomas psicóticos, história de quadro eufórico prévio, quadros de
depressão grave.
A ansiedade é caracterizada pela presença de um estado permanente de
tensão antecipatória em relação ao que pode vir a acontecer de ruim. O paciente
sempre espera o pior e sofre anteriormente sobre os acontecimentos futuros. É
importante reconhecer o quadro de ansiedade, pois há antidepressivos que levam a
piora da ansiedade e não são recomendados nestes pacientes.
A presença de sintomas psicóticos pode dificultar a abordagem deste tipo de
paciente, pois o paciente não reconhece seu real estado e acaba por não aceitar o
tipo de tratamento oferecido.
O paciente que apresenta quadro de euforia prévia não tem indicação de uso
de antidepressivo, em virtude da possibilidade de provocar episódios de euforia ou
irritabilidade após pequeno período de uso. O profissional de saúde deve ficar atento
à presença de episódios prévios, de dias a semanas, em que o paciente sente-se
em um estado de humor expansivo, às vezes eufórico, às vezes extremamente
irritável, mas sempre com a sensação de que tem muita energia, muito mais do que
o seu normal, que não se cansa, apresenta insônia, logorréia, realizar gastos
excessivos. Este quadro, conhecido como mania, pode variar de intensidade. Nos
casos mais leves é considerado hipomania. É importante a avaliação de psiquiatra
diante deste quadro.
No quadro depressivo grave, os antidepressivos depois de duas a três
semanas de uso, podem oferecer mais energia e assim os pacientes com este
influxo de ânimo podem vir a cometer suicídio. O paciente com depressão grave
deve ser observado de perto por um psiquiatra e preferencialmente em serviços
especializados em regime hospitalar (STAHL, 2002).
Na ausência de doença psiquiátrica com ideação suicida, o médico
generalista pode iniciar o tratamento psiquiátrico na própria unidade com
antidepressivo e psicoterapia, caso disponível. Caso contrário, deve encaminhá-lo a
um especialista (OMS, 2000, p. 15).
O tratamento medicamentoso é fundamental para a recuperação do indivíduo
deprimido. A indicação da medicação deve ser criteriosa, para evitar o excesso de
medicação e abuso com relação a este tipo de medicamento. Os antidepressivos
utilizados são tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS),
inibidores da monoaminooxidase (IMAO), antidepressivos atípicos, como
mirtazapina, bupropiona, trazodona, venlafaxina, escitalopram, duloxetina, sendo os
mais utilizados na atenção básica, os ISRS e os tricíclicos pela sua disponibilidade
no Sistema Único de Saúde.
Os inibidores da monoaminoxidase são medicamentos que apresentam
interações medicamentosas importantes, por isso não são tão utilizados atualmente.
Podem interagir com alimentos como queijo, salame, vinho tinto e gerar quadro de
hipertensão grave. Logo, são potencialmente fatais.
Os antidepressivos tricíclicos são medicamentos mais antigos que foram
sendo progressivamente menos usados devido aos efeitos colaterais. No entanto,
ainda podem ser úteis em muitos casos e são mais eficazes do que os ISRS em
casos de depressão grave. A ação dos mesmos é na inibição da recaptação da
serotonina e noradrenalina. Os efeitos adversos mais importantes são: hipotensão
postural, sedação, arritmia, ganho de peso, (boca seca, retenção urinária, visão
turva, aumento da pressão ocular, confusão mental e disfunção sexual). A
cardiotoxidade é o maior perigo desta classe (STAHL, 2002).
Os ISRS e os antidepressivos atípicos apresentam menos efeitos adversos,
maior facilidade de administração. Por isto, são preferíveis aos tricíclicos como
primeira opção, particularmente em pacientes mais sensíveis ou de maior risco,
como idosos ou pacientes com doenças físicas. Por outro lado, em geral são mais
caros.
O paciente deve ser avaliado em duas a três semanas após iniciado o
tratamento medicamentoso. Caso não tenha tido boa aceitação da medicação, pode-
se tentar outro medicamento, inclusive com drogas do mesmo grupo de
antidepressivos. Na depressão moderada, deverá ser mantida a medicação por pelo
menos seis meses. Nos casos onde há recorrência, deve-se manter a medicação
por um a dois anos, dependendo da gravidade. O aumento da dose pode ocorrer
após um mês de uso de antidepressivo, quando não houver melhora do quadro.
Caso haja efeitos adversos importantes, é imprescindível modificar a classe do
antidepressivo, evitando descontinuidade do tratamento (KAPLAN, 2001).
No caso do paciente da atenção básica tal acompanhamento nos casos leves
e moderados de depressão pode ser feito pela equipe de Saúde da Família através
de prescrição pelo médico, mas também por acompanhamento através da Terapia
Comunitária (TC).
A Terapia Comunitária surgiu em 1987 em Fortaleza, numa comunidade
chamada Pirambu. Seu idealizador foi o psiquiatra e teólogo Dr Adalberto Barreto,
que desenvolveu tal técnica no intuito de amenizar o sofrimento da população. É
definida como espaço de acolhimento, para partilha de experiência de vida, de
sofrimentos do cotidiano e de afinidades; espaço de escuta e aprendizado de
atividades entre os indivíduos, onde há participação de um terapeuta, que os
estimula a falar sobre suas dificuldades (BARRETO, 2005).
Na Terapia Comunitária, há formação de grupos heterogêneos e grupos
abertos, de organização informal e de efeito terapêutico, destinados à prevenção,
cujo objetivo é a busca do alívio do sofrimento e a busca de bem estar. A Terapia
Comunitária permite tecer redes de apoio social e construção de vínculo solidário,
que minimizem a desintegração social (FUKUI, 2004).
O Ministério da Saúde incluiu a TC na Política Nacional de Práticas
Integrativas e Complementares (PNPIC) do Departamento de Atenção Básica a
partir de 2008.
2 JUSTIFICATIVA
Após monitoramento do Ministério da Saúde entre os anos de 2001 e 2002,
observou-se que 51% das equipes de ESF realizavam atendimento em saúde
mental, inclusive a depressão (BRASIL, 2003).
O atendimento dos transtornos mentais na atenção básica, principalmente
nas USF, diminui os custos com serviços de saúde. Entretanto, observa-se
dificuldades no atendimento a este tipo de paciente, como estereótipos em relação à
doença mental por parte da população e de profissionais de saúde,
desconhecimento com relação ao quadro clínico das doenças mentais,
desconhecimento de casos de transtornos mentais na comunidade adscritas as
USF. Entre os transtornos mentais mais graves, destaca-se a depressão que é uma
doença que pode levar até a morte, caso não haja tratamento e conduta adequada.
Logo, quando os pacientes procurarem a atenção básica, se faz necessário que
estes recebam o tratamento para depressão mais precocemente possível, afim de
minimizar o sofrimento psíquico dos pacientes.
A atuação da equipe de Saúde da Família diante deste quadro é fundamental,
pois a partir da articulação destes profissionais junto a este indivíduo depressivo e
aos setores de extra-serviços de saúde, é possível construir um ambiente saudável.
Entretanto, é uma idéia recente que começou a ser planejada a partir de 1994, a
partir da criação da PSF pelo MS e também há dificuldade para modificar tal quadro
em virtude do preconceito da população e dos profissionais de saúde diante do
paciente com transtorno mental.
A partir daí, cabe ressaltar a importância da capacitação destes profissionais
da atenção básica quanto à percepção dos sintomas depressivos, como forma de
garantir um aumento da resolução dos casos
3 QUESTÕES NORTEADORAS
Como os profissionais de saúde da USF de Mesquita percebem a depressão
na população atendida?
Quais as condutas desenvolvidas a partir do diagnóstico dos sintomas
depressivos pelos profissionais de saúde da USF de Mesquita?
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Pesquisar a percepção dos profissionais de saúde de uma USF de Mesquita
sobre a depressão na população atendida e as condutas desenvolvidas a partir de
sua identificação.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Investigar as estratégias utilizadas pelas equipes de uma USF de
Mesquita para o diagnóstico da depressão.
Identificar as ações dos profissionais de saúde de uma USF de Mesquita
frente ao diagnóstico de depressão de um paciente atendido.
5 METODOLOGIA
O objetivo deste estudo foi a identificação da percepção dos sintomas
depressivos e das condutas desenvolvidas a partir dessa percepção pelos
profissionais de saúde que compõem uma Unidade de Saúde da Família, situada em
um bairro do município de Mesquita.
A metodologia qualitativa foi utilizada, uma vez que possibilita a compreensão
de um determinado fenômeno com mais profundidade. A pesquisa qualitativa
permite compreender a subjetividade dos sujeitos de forma mais minuciosa,
abordando vivências e anseios. De acordo com Pires:
´´Não nos interessamos unicamente pelas especificidades do caso em
questão (ainda que possam ser valorizadas e importantes), mas também
por sua capacidade de servir de via de acesso a outros fenômenos ou a
outros aspectos da realidade`` (2008, p. 67).
A pesquisa qualitativa oferece instrumentos para a abordagem da
problemática enfocada, em virtude de abordar facetas subjetivas e pessoais. Foi
realizado um estudo de caso em uma USF composta por três equipes.
O estudo de caso foi adotado para poder aprofundar a questão da percepção
e das práticas dos profissionais de saúde em relação aos pacientes com depressão,
no contexto onde vivem e trabalham.
5.1 CENÁRIO DA PESQUISA
O trabalho de campo se deu em uma USF situada em Chatuba, um dos
bairros do Município de Mesquita. Este município tem 182.546 habitantes e área
total de 41,6 km
2
. Está localizado na Baixada Fluminense, ao lado de Nova Iguaçu e
Nilópolis e é formado por 14 bairros (PREFEITURA DE MESQUITA, 2009).
O bairro da Chatuba, (FIGURA 1), é uma região de grandes aclives, vias de
acesso estreitas, incluindo becos e áreas não asfaltadas. Apresenta elevado índice
de violência, tráfico de drogas e roubo de carros, ocorrendo tiroteios a qualquer hora
do dia, ocasionando, muitas vezes, a interrupção do atendimento na USF por ordem
dos traficantes.
Nesta USF há uma grande rotatividade de profissionais de saúde,
principalmente de nível superior. A carga horária destes profissionais é de 40 horas
semanais e o vínculo empregatício é via CLT, não havendo reajuste há 2 anos.
A escolha dessa USF foi em virtude de situar-se a 10 km de distância em
relação ao CAPS e do ambulatório de saúde mental e de outros serviços da rede, o
que possibilita a identificação da dinâmica do encaminhamento
FIGURA 1: MAPA DE ABAIRRAMENTO
Fonte: Prefeitura de Mesquita, 2007.
O Município apresenta Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,7620.
De acordo com o Censo 2005, a taxa de urbanização alcança 84,0% de sua
população. Nesse mesmo ano, a taxa de alfabetização das pessoas com 15 anos ou
mais era 93,2% (PREFEITURA DE MESQUITA, 2005).
A rede municipal de saúde do município é formada por: 14 Unidades da
Saúde da Família (USF); 1 Hospital Maternidade; 1 Farmácia Municipal; 1 hospital
geral (PREFEITURA DE MESQUITA, 2009).
Esses serviços de saúde estão distribuídos da seguinte forma: há uma USF
em cada bairro. A maternidade, o hospital geral e a farmácia municipal estão
localizadas no centro. Esses bairros apresentam uma distância de 15 km de
distância em relação à USF estudada.
A Chatuba apresenta uma USF. Neste bairro, há dificuldade de deslocamento
das pessoas para outros bairros, em virtude do transporte de ônibus ser feito com
intervalos de uma hora, aclives de difícil acesso. O deslocamento muitas vezes, é
feito a pé por falta de recursos financeiros por parte da população.
O NASF ainda não foi implementado e também não há equipe matricial de
Saúde Mental no município.
A atenção em saúde mental no Município se organiza da seguinte forma: um
Centro de Atenção Psicossocial 1 - CAPS 1; um CAPS AD, voltado ao atendimento
de dependência química; uma unidade de ambulatório (atendimento de crianças e
adultos) localizados no centro da cidade; uma residência terapêutica no centro; e
três leitos psiquiátricos em hospital geral situado no centro do município
(PREFEITURA DE MESQUITA, 2009).
A população da Chatuba encontra dificuldade de acesso a estes serviços,
devido aos motivos mencionados.
Pacientes com transtorno mental leve a moderado são atendidos na USF,
enquanto que os pacientes graves são encaminhados ao CAPS, onde são
submetidos a avaliação psiquiátrica por um especialista que determina seu
acompanhamento pelo CAPS ou procede a outros encaminhamentos.
No caso de necessidade de internação breve, o paciente é levado para o
hospital geral onde poderá ocupar um leito por até 72 horas. Se houver indicação de
internação por mais de 72 horas, ele é transferido para uma clínica psiquiátrica
particular conveniada ao SUS, localizada fora do município de Mesquita.
5.2 SUJEITOS DA PESQUISA
A população da pesquisa foi composta por profissionais de três equipes da
USF do bairro da Chatuba, organizadas da seguinte forma (PREFEITURA DE
MESQUITA, 2009):
Equipe I: um médico generalista, um enfermeiro, um técnico de
enfermagem, oito agentes comunitários de saúde - ACS, um odontólogo e um
auxiliar de consultório dentário. Esta equipe tem cadastradas 3.767 pessoas,
correspondendo a 1.060 famílias. O total de atendimentos entre janeiro-
setembro/2009 foi de 13890 pessoas;
Equipe II: um médico generalista, um enfermeiro, um técnico de
enfermagem, nove ACS. A equipe tem cadastradas 3.964 pessoas, correspondendo
a 1.801 famílias. O total de atendimentos entre janeiro-setembro/2009 foi de 14295
pessoas;
Equipe III: um médico generalista, um enfermeiro, um técnico de
enfermagem, oito ACS. A equipe tem cadastradas 4.107 pessoas, correspondendo a
1.100 famílias. O total de atendimentos entre janeiro-setembro/2009 foi de 14375
pessoas.
Do total de trinta e seis profissionais de saúde dessas três equipes,
concordaram em participar da pesquisa vinte e sete profissionais, sendo sete de
nível superior e vinte de nível médio e fundamental, os demais foram solicitadas as
suas participações, entretanto negaram-se a participar por motivos particulares.
Os sujeitos da pesquisa foram divididos em 2 grupos: profissionais de nível
superior (GRUPO I) e profissionais de nível médio e fundamental (GRUPO II).
O grupo I foi composto por sete pessoas: três médicos, três enfermeiros e um
odontólogo e o grupo II por vinte pessoas: três técnicos de enfermagem e dezessete
ACS.
Esta divisão levou em conta características comuns entre as categorias
profissionais. No caso do grupo I, os profissionais ao longo de sua formação tiveram
acesso a conhecimentos na área de saúde mental, enquanto que os profissionais do
grupo II, na maior parte das vezes, não.
Outra característica é que os profissionais do grupo I podem fazer
encaminhamentos para outras unidades e também são responsáveis pelo
tratamento medicamentoso inclusive dos transtornos mentais, no caso os médicos.
Já os profissionais do grupo II devem encaminhar os casos para a sua unidade.
5.3 COLETA DE DADOS
Foi realizado um pré-teste em outra USF de Mesquita com características
semelhantes ao da USF pesquisada, com o objetivo de validar o roteiro das
entrevistas, verificando sua pertinência e clareza.
Essa experiência permitiu ajustes do roteiro antes do início do trabalho de
campo. Neste pré-teste, a equipe demonstrou-se bastante participativa, tendo
participado treze ACS, dois técnicos de enfermagem e cinco profissionais de nível
superior.
Foram feitos ajustes quanto a forma das perguntas que permitiu maior
entendimento por parte de todos os profissionais de saúde interessados em fazer
parte do estudo
O projeto de pesquisa foi apresentado pelo pesquisador às três equipes da
USF após a reunião clinica semanal no mês de julho.
Os profissionais que concordaram em participar da pesquisa assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (ANEXO I). Após a assinatura
do TCLE foram agendadas entrevistas individuais com cada um dos participantes.
Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com todos os participantes na
USF, compostas por 2 etapas. A primeira etapa apresentava quatro questões para
caracterizar o perfil dos profissionais de saúde. A segunda etapa constou de cinco
perguntas relacionadas ao objeto da pesquisa (ANEXO II).
As entrevistas foram gravadas em MP3 após consentimento dos participantes
e transcrita por profissional contratado.
No primeiro encontro, os profissionais demonstraram grande interesse ao
longo da apresentação do projeto de pesquisa, principalmente os do Grupo I. Estes
profissionais fizeram muitas perguntas, informando não ter conhecimento de
pesquisas nesta área no município.
Os auxiliares de enfermagem tiveram uma participação mais discreta, fazendo
poucas indagações. Os ACS tiveram uma participação bastante ativa, e apontando
possíveis dúvidas sobre como seriam coletadas as informações e qual seria o
destino das mesmas. Um dos participantes do Grupo II pediu para sair no meio da
apresentação por ´´problemas particulares`` e não participou de nenhuma outra fase.
O segundo encontro foi marcado para realização das entrevistas com os
profissionais interessados em participar da pesquisa em dias diferentes, de acordo
com a disponibilidade dos interessados.
É importante ressaltar que 32% dos ACS não concordaram em participar da
pesquisa, alegando receio que as informações fossem transmitidas para a
Secretaria Municipal de Saúde de Mesquita e que suas identidades divulgadas.
Embora tenham sido esclarecido que a pesquisa teria fins acadêmicos, estes não
concordaram em participar.
5.4 ANÁLISE DOS DADOS
Foram utilizados trechos da fala dos entrevistados para ilustrar o estudo. Além
disso, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo onde os dados transcritos são
agrupados em categorias. As categorias são os conceitos fundamentais
organizadores de uma teoria. Envolvem elementos ou aspectos com características
comuns ou que se relacionam entre si. Permitem classificar, agrupar elementos,
idéias, expressões. Em virtude da pesquisa envolver as práticas e percepções dos
profissionais de Saúde da Família, pode-se encontrar aspectos semelhantes entre
os discursos dos participantes, permitindo a análise dos dados.
A técnica de análise do conteúdo baseia-se em operações de
desmembramento do texto em unidades, ou seja, descobrir os diferentes núcleos de
sentido que constituem a comunicação, e em seguida, realizar o agrupamento em
categorias (BARDIN, 2002).
De acordo com Bardin (2002), a técnica de análise de conteúdo pode ser
definida por:
´´Um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, por
procedimentos, sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das
mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de
conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis
inferidas) destas mensagens``.( BARDIN, 2002, p.54)
Realizou-se uma interpretação dos significados das percepções de cada
profissional, respeitando as características e subjetividades do conteúdo. A partir daí
foi produzido um material voltado para apreender a percepção que os profissionais
têm sobre os sintomas de depressão apresentados pelos usuários da USF, assim
como identificar as práticas desenvolvidas por eles, a partir dessa percepção.
De acordo com Minayo (2004), as categorias são responsáveis por conter o
significado da teoria. As categorias são divididas em dois tipos: categorias analíticas
e categorias empíricas. As categorias analíticas são aquelas que possuem as
relações de maior destaque e são fundamentais para a compreensão do objeto
como um todo. As categorias empíricas visam compreender as atividades dentro do
trabalho de campo ou a partir dele. Foi utilizada, neste estudo, a categoria do tipo
analítica, por permitir uma maior compreensão do fenômeno a partir de dados
oriundos da teoria disponível sobre o assunto.
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO:
A partir dos dados demográficos encontrados, obteve-se o seguinte perfil em
relação ao grupo I.
Observa-se o perfil deste grupo, a partir das variáveis: sexo, idade,
permanência na USF, residência na área adscrita a USF.
Neste grupo há cinco homens e duas mulheres. Sendo a faixa etária do grupo
encontrada em quatro profissionais esteve entre 40-50 anos, a idade entre 30-40
anos foi observada em dois profissionais e a idade de 20-30 anos em um
profissional. A maioria das profissionais deste grupo permanece entre 1-3 anos na
USF estudada. Todos os profissionais de saúde desta USF não residem na área
adscrita à USF.
Com base nos dados apresentados, trata-se de um grupo com profissionais
experientes, embora a sua formação tenha sido baseada no modelo tradicional de
educação, em que há a valorização da doença e exclusão da individualidade. Neste
modelo, há a valorização dos especialistas. Um dado que chamou a atenção é que
os três médicos entrevistados são especialistas e viram na USF ´´a possibilidade de
fazer caridade para a população``.
A maioria, por trabalhar nesta USF por um tempo considerável, conhece a
dinâmica de funcionamento da região, do serviço e da rede em que está inserido.
Logo, estes profissionais conhecem os problemas da região, o que facilita a
articulação com a comunidade para minimizar seu sofrimento.
Observa-se o perfil do Grupo II, a partir das variáveis: sexo, idade,
permanência na USF, residência na área adscrita a USF.
Neste grupo, observa-se que 14 profissionais (70%) dos profissionais são do
sexo masculino e 6 (30%) feminino.
Quanto à idade, 6 profissionais (30%) estão entre 20-30 anos, 7 profissionais
(35%) deste grupo estão na faixa de 30-40 anos e 7 profissionais (35%) deste grupo
estão na faixa de 40-50 anos. Logo, observou-se uniformidade com relação a faixa
etária dos profissionais.
Quanto à permanência na USF, 1 profissional (5%) relatou permanecer por
menos de 1 ano na USF, 2 profissionais (10%) ficam entre 1-2 anos, 5 profissionais
(25%) entre 2-3 anos e 12 (60%) ficam mais de 3 anos nesta USF.
Há um longo tempo de permanência dos profissionais deste grupo, pois 12
profissionais (60%) destes responderam permanecer nesta USF por mais de 3 anos.
Este dado permite fazer uma consideração de que há uma possibilidade de que a
equipe de profissionais deste grupo tenha sentimento de união e pareceria entre
seus elementos. Por outro lado, considera-se importante a sua participação em
reuniões clínicas, pois estes conhecem bem os problemas enfrentados pela
comunidade e facilitam a integração dos profissionais de toda a equipe da USF com
os usuários. Além disso, possibilita a integração da equipe da USF com os demais
setores da área, como empresas, igrejas, por já trabalharem nesta USF há bastante
tempo.
Observa-se de forma unânime que todos os profissionais deste grupo
residem na área adscrita à USF, o que facilita as intervenções de maior urgência
mesmo fora dos dias de expediente, como por exemplo nos fins de semana. Em
determinados casos, a possibilidade de atender a um chamado de emergência por
parte dos usuários facilita a integralidade do atendimento, tanto de forma preventiva
como tratamento e reabilitação. Outra ponderação seria a facilidade por conhecer os
problemas da comunidade de perto e facilitar a negociação com qual dos atores
esteja envolvido para solucionar os problemas. Além disso, por residir na região
adscrita à USF, possibilita a identificação das famílias que tenham indivíduos
portadores de necessidades especiais, como de transtornos mentais.
As entrevistas realizadas e o conteúdo obtido das entrevistas com os
profissionais de saúde foram analisadas utilizando categorias analíticas previamente
selecionadas e aplicadas para cada grupo de profissionais de saúde.
Observou-se semelhanças entre os dois grupos e eventuais diferenças entre
as categorias foram levadas em consideração na análise dos elementos.
TABELA 1: CATEGORIAS DE ANÁLISE POR GRUPOS
CATEGORIA
GRUPO 1
GRUPO 2
1.
Percepção da
depressão
Doença mental
Sentimento de tristeza
Doença mental
Sentimento de tristeza e angústia
Outras definições (frescura, falta
de caráter, “falta de vergonha”,
preguiça
2.
Estratégias de
Identificação
Abordagem verbal
Aparência física
Abordagem verbal
Aparência física
Senso comum
3.
Reação frente aos
sintomas
Ambigüidade de sentimentos:
medo, impotência, angústia,
frustração
Despreparo profissional, mal
estar
Ambigüidade de sentimentos:
pena/raiva/angústia/evitação
Despreparo profissional
Satisfação pessoal e profissional
4.Ações
desenvolvidas diante
da identificação dos
sintomas
Encaminhamento
Aconselhamento
Prescrição de medicamentos
Encaminhamento
Sistema de crença/valores
Aconselhamento
5.Capacitação em
Saúde Mental
Desenvolvimento de ações de
educação permanente em
saúde mental
Desenvolvimento de ações de
educação permanente em saúde
mental
6.1 PERCEPÇÃO DA DEPRESSÃO
6.1.1 Depressão como doença mental
No Grupo I, seis profissionais definiram depressão como doença mental e
uma pessoa como manifestação de sentimentos de tristeza profunda, todos a
configurando como o “Mal do Século” ou como “um caso de Saúde Pública”.
A- “... na minha opinião, a depressão é uma doença complicada, grave,
pode até matar sabe. Não se pode bobear com essas coisas sabe. Eu acho
que pode até matar. É melhor tratar do que largar de mão”
O Grupo I elenca como fatores determinantes da depressão perdas familiares
recentes, dificuldades financeiras e desemprego (tabela 1).
TABELA 2: GRUPO I- FATORES QUE CONTRIBUEM PARA LEVAR A DEPRESSÃO NO PONTO
DE VISTA DESTE GRUPO
FATORES
TOTAL
DE
PROFISSIONAIS
DE
SAÚDE
Perdas familiares recentes 4
Recursos financeiros insuficientes
2
Desemprego 1
Com base na tabela acima consideraram como responsáveis por levar a
depressão na visão deste grupo, os seguintes fatores: perdas familiares recentes,
recursos financeiros insuficientes e desemprego. Estes fatores desconsideraram os
fatores biológicos no surgimento da depressão, levando apenas em consideração os
fatores psicossociais. É digno de nota que nenhum profissional de saúde deste
grupo citou alterações biológicas como causador de depressão ao contrário do que
foi demonstrado pela literatura consultada. Além disso, afeta a abordagem quanto ao
tratamento medicamentoso, pois desconsidera a existência de alterações
neuroquímicas, ou seja simplificando o processo de abordagem terapêutica, por uma
visão apenas baseada na linha psicossocial.
No grupo II, 16 pessoas (80%) percebem a depressão como doença, 2
pessoas (10%) como manifestação de sentimentos de tristeza e angústia e 2
pessoas (10%) relacionam os sintomas com preguiça, frescura, falta de vergonha e
de caráter.
A- “... acho que é doença, mas acho que tem que ver o caráter da pessoa
e ver se é um jeito de chamar a atenção. Gente preguiçosa diz que está
deprimido só pra não trabalhar. Cambada de sem vergonha.”
B- “... é doença das mais graves, parece que você levou uma surra; nada
te dá prazer, você fica baqueado, mal das pernas. Fazer o que, o jeito é
procurar alguém pra te ajudar.Não dá pra levantar sozinho”
O grupo II elenca como fatores determinantes da depressão, conforme
representado no gráfico abaixo:
TABELA 3: GRUPO II- FATORES QUE CONTRIBUEM PARA LEVAR A DEPRESSÃO NO PONTO
DE VISTA DESTE GRUPO
FATORES TOTAL DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
perdas familiares recentes
7 (35%)
recursos financeiros insuficientes 7 (35%)
desemprego
4 (20%)
violência 2 (10%)
Este gráfico aponta como fatores que contribuem para levar a depressão:
perdas familiares recentes, recursos financeiros insuficientes, desemprego,
violência. Houve exclusão dos fatores biológicos. Isto possivelmente pode influenciar
a abordagem terapêutica do paciente, pois a abordagem medicamentosa pode não
merecer a devida importância depositando o tratamento exclusivamente pela
modificação dos fatores psicossociais.
6.1.2 Depressão como Sentimento de Tristeza Profunda
No Grupo I, um profissional percebeu a depressão como manifestação de
sentimentos de tristeza profunda, demonstrando uma concepção empírica, no senso
comum.
A- “... depressão não é doença, embora na faculdade nos ensine que
seja. É um sentimento de tristeza profunda, um sentimento ruim... Mas que
passa com o tempo, sem precisar de remédio.”
Esta percepção atrapalha diretamente a abordagem ao paciente com este
transtorno, pois acaba fazendo juízo de valor, o que provavelmente interfere com o
tratamento deste paciente. Apesar de ser uma minoria que tenha esta visão, pode
ser determinante na vida de um usuário que necessite de ajuda por apresentar este
transtorno.
No grupo II, dois profissionais (10.0%) consideram a depressão como um
sentimento de tristeza e angústia, vazio interior, vida sem cor e perda da esperança,
como nos relatos abaixo:
A- “... é um vazio por dentro, nada te dá prazer, até fazer sexo... não
consegue. Não melhora por nada neste mundo. Você fica pra baixo, é um
saco. Sabe as vezes não dá vontade de ouvir este tipo de paciente”
B- “... angústia que não melhora por nada, você quer ficar isolado, na
sua. Você fica sem vontade de ver as coisas, e uma hora você quer desistir
porque o cara que tem depressão é uma mal de doer”.
6.1.3 Outras percepções da Depressão
No Grupo II, 10,0% definiram depressão como preguiça, “frescura”, ´´falta de
vergonha`` e ´´falta de caráter``.
A- “... é frescura da pessoa, falta de vergonha na cara. Viver é fantástico,
quem não gosta da vida é preguiçoso, não quer trabalhar. O jeito é dar um
belo tanque de roupas pra esta pessoa. sabe não consigo dar atenção,
acho tudo encenação. Este cara é pra ser tratado por psicólogo e psiquiatra,
é o único que tem saco pra ele”
B- “... é falta de caráter. É lamentável perder tempo com pessoa se
fazendo de vítima.Não dá pra agüentar, o cara fica se passando de doente
só pra ganhar benefício do Governo”
6.2 ESTRATÉGIAS DE IDENTIFICAÇÃO
Observou-se que seis profissionais do Grupo I referiu utilizar a abordagem
verbal associada a observação da aparência física, como estratégia de detecção dos
sintomas de depressão.
A- “... precisa ver dois aspectos: a aparência da pessoa e a atitude da
pessoa durante a consulta. Estes dois aspectos são essenciais para
identificar que uma pessoa pode estar desenvolvendo depressão”
B- “.... pergunto como foi o seu dia, como ele está se sentindo e durante
a conversa observo a aparência dela, como está vestida, se está limpa, pra
mim são fundamentais pra eu ver se a pessoa está deprimida ou não...”
Já um profissional preferiu utilizar apenas a abordagem verbal para
configuração do diagnóstico.
A- “... a entrevista, conversa franca e direta com o paciente, olhar no
olho.Não precisa ver mais do que isso, porque a gente vê pelo olho que a
pessoa não tem bem, nem precisa conversar”
O Grupo II utiliza, como estratégia, os seguintes instrumentos: 12
profissionais (60%) utilizam a abordagem verbal associada à observação da
aparência física.
A- “... não precisa de exame para cabeça. Você conversa um pouquinho,
observa a pessoa, como ela está se vestindo, se comportando pra fazer o
diagnóstico de depressão, porque as palavras são importantes para o
diagnóstico...”
B- “... identifico vendo como a pessoa ´´tá`` arrumada, se está
descabelada, com aquela barba de papai Noel... Também escuto o paciente
e vejo se ele fica bem ou não, assim fica fácil ver se a pessoa se encontra
deprimida ou não...”
Já 8 profissionais (40%) usam a abordagem verbal, denominadas por eles
como conversa e “bate papo”:
A- “... eu só uso meu papo. Converso muito com as pessoas.” Acho que
só precisa conversar com a pessoa. Não tem exame que pode ver isso. Só
basta fazer isso pra fechar o diagnóstico da depressão...”
Observa-se que tanto o Grupo I e II apresentam critérios relacionados a
percepção e não utilizam exames para fazer o diagnóstico diferencial para
depressão. Embora exista doenças, como o hipotireoidismo por exemplo, que
apresentam como características mais pertinentes a presença de depressão,
nenhum dos participantes citou a solicitação de exames para verificar se a
depressão apresenta uma etiologia definida.
6.3 REAÇÃO FRENTE AOS SINTOMAS
O Grupo I apresentou ambigüidade de sentimentos quando identificam os
sintomas de depressão. Medo, impotência e angústia aliados ao sentimento de
frustração e mal estar pelo seu despreparo técnico aparecem como elementos
importantes.
Este grupo de profissionais demonstrou dificuldades para lhe dar com estes
sentimentos, que muitas vezes refletem negativamente no seu cotidiano, como faz
perder a fome, o sono, por acharem que poderiam ser capazes de oferecer mais ao
paciente
Cabe relatar que quatro profissionais informaram sentir medo, angústia e
impotência, conforme observados nos seguintes relatos.
A- “... o sentimento é de medo, de preocupação. Sinto uma certa
impotência, pois não fui preparado na faculdade para lidar com esta
situação. Sabe é uma coisa que não dá pra explicar é um medo absurdo só
de ver a pessoa sofrer. Eu não consigo ver ninguém assim, tipo deprimido.
Eu queria é dar meia volta e ir embora, tem casos em que não consigo
como poder ajudar. Tenho vontade de chorar junto, até chego a perder a
fome por causa disso.”
B- “... me sinto mal, angustiado por tentar ajudar e não saber o que
fazer. Sabe sinto que não estou preparado, é uma coisa estranha não saber
o que dizer nessa situação. De repente se eu ficasse calado até ajuda mais
do que falar qualquer coisa. Não nasci pra atender o cara com depressão,
mas enfim a gente precisa também ganhar dinheiro, apesar de me sentir
arrasado e angustiado sem saber o que fazer. Isso me tira o sono, não sei
fazer meu trabalho meia boca ”
Já três profissionais sentem-se frustrados.
A- “... me sinto frustrado por não atender direito este tipode paciente.
Afinal, sei que a depressão é uma doença séria embora eu sei que não me
preparam adequadamente, mas a vida é assim mesmo a cada dia a gente
tem que se superar.”
O Grupo II também demonstrou ambigüidade de sentimentos frente a
identificação dos sintomas de depressão, referindo pena, raiva, angústia, evitando o
confronto com a realidade, aliado ao despreparo profissional e a satisfação pessoal
e profissional.
Observou-se que 14 profissionais (70%) do grupo apresentaram sentimentos
ambíguos de raiva, pena e evitação da situação.
A- “... sinto pena, eles acham que os outros são culpados pela sua
desgraça. Acho que fico perdendo meu tempo com pessoa que são fracas
de caráter. Sabe é um saco, perder tempo com gente que não quer reagir,
dá a impressão que não querem fazer muita força pra melhorar. Quando eu
sinto que o cara está na fossa, eu falo que tenho que fazer uma outra coisa
e evito mesmo, para que ficar grudado com alguém que não tem muita
energia.”
B- “... sinto raiva, raiva por perder tempo e me fazer de otário. Gente
deste tipo é uma perda de tempo. Evito mesmo porque é chover no
molhado, não dá pra ser assim me dá raiva porque sinto que cara ficou
acomodado.”
Já 6 profissionais (30%) do grupo relataram satisfação em poderem ajudar e
colaborar para com o bem estar das pessoas
A- “... me sinto realizado e satisfeito por poder ajudar. Acho que é minha
missão poder ajudar alguém com este tipo de sofrimento, afinal um dia pode
ser a gente. Se a gente faz o bem, Deus dá em dobro pra gente”
B- “... me sinto bem em ajudar, mas acho que não tenho preparo para
resolver a situação da pessoa. Sabe eu creio muito que o meu esforço já
serve para confortar alguém com depressão de uma forma legal. A pessoa
sente no teu olhar isto, afinal hoje em dia é muito raro alguém estender a
mão para o outro. Deus é maravilhoso está vendo tudo isso e com certeza
serei recompensado”
6.4 AÇÕES DESENVOLVIDAS DIANTE DA IDENTIFICAÇÃO DOS SINTOMAS
Frente ao diagnóstico de depressão, o grupo I desenvolveu as seguintes
ações: quatro profissionais promovem o aconselhamento na própria USF, mesmo
que ele esteja mal:
A- “... trato o paciente na própria unidade, tento levantar a moral dele,
tipo aconselhar e orientar a caminhar, distrair a mente. Já inicialmente um
bom papo serve para quebrar o clima negativo...”
Já dois profissionais de saúde encaminham para especialistas da rede.
A- “... se ele está mal encaminho direto para o ambulatório.Sabe
encaminho para o especialista mesmo que é o psiquiatra para não perder
tempo mesmo, porque é uma doença bem séria mesmo.”
Em seguida, uma pessoa caracteriza a urgência ou emergência, definindo, a
partir desta avaliação, o encaminhamento e a prescrição de medicamentos.
A- “... se vejo que o caso não pode aguardar que o paciente não está se
alimentando, não dorme, fala em morrer, encaminho para a emergência do
Hospital São José e prescrevo remédio também.”
B- “... atendo da melhor forma possível, prescrevo medicação e
encaminho para uma unidade especializada, independente do grau de
depressão que ele tenha. É muito difícil tratar porque não fiz psiquiatria.”
Observa-se que, em relação ao grupo I, a ação mais freqüente foi o
aconselhamento na própria unidade independente do estágio de gravidade.
Quanto ao grupo II, sete profissionais (35%) utilizam o encaminhamento para
os profissionais médicos da unidade ou para unidades especializadas, as quais se
responsabilizam pela avaliação mais criteriosa.
A- “... mando pro psiquiatra direto. O médico do postinho normalmente é
iniciante, não tem muita experiência pra resolver o problema. É complicado
porque aqui em Mesquita tem pouco médico da cabeça.”
B- “... peço que ela procure o psiquiatra. Mas aqui é difícil conseguir
vaga. Então a gente manda pro médico da unidade mesmo, que é mais
fraquinho, mas a gente pode contar.”
Já para outros sete profissionais (35%) dos entrevistados apontam para o
acolhimento como forma de conduta diante do diagnóstico de depressão e
encaminham para os profissionais médicos da unidade, independentemente da
gravidade.
A- “... quando vejo alguém deprê, converso com o maior carinho com a
pessoa, buscando apoio em outra pessoa para dividir o papo. Quanto mais
cedo a gente começar a tratar melhor é o tratamento. Eu encaminho pro
médico da minha unidade mesmo não sabendo direito o que ele tem.”
B- “... prefiro falar com a pessoa. Melhora muito com um bom papo. Por
ter tido essa doença sei que precisa de um bom profissional e de muita
conversa.É uma fase da vida em que a gente parece perder o chão, sabe.
Chora por qualquer coisa parece que fica mais frágil, enfim não consegue
se concentrar, fora que parece que quer ficar deitado o tempo todo, é como
se você tivesse uma dengue, dá uma moleza só. Eu mando pra unidade
mesmo, o médico é muito bom, lá do PSF”
Seis integrantes (30%) do grupo II incluiram seu sistema de crenças/valores,
principalmente a fé religiosa, na conduta da depressão, não encaminhando para
outras unidades ou para a própria.
A- “... a depressão leve não precisa de encaminhamento. Falo pra ele ir
a Igreja, fazer alguma coisa, se divertir. Falo pra colocar o nome na
corrente.Sabe só Deus que é médico dos médicos, é que consegue curar, a
gente é produto do que Deus quer pra gente. Deus cura até AIDS, ponho na
mão de Deus,mas o pastor da minha igreja também é importante por que
leva o pedido pra Deus. O diabo faz a doença e Deus cura. Assim é a
depressão, obra do diabo”
B- “... não mando pra lugar nenhum, pois acho que depressão é falta de
caráter. O cara não quer se curar, o que eu posso fazer, é falta de vontade
por sem vergonhice mesmo. Não perco o meu tempo.”
Assim como os profissionais do grupo I, este grupo desconhece a técnica da
Terapia Comunitária, a fim de garantir alívio do sofrimento, ou seja, somente são
utilizadas técnicas individuais, baseadas na boa vontade por parte desses
profissionais, com escassa sistematização ou embasamento teórico.
6.5 CAPACITAÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Observa-se que cinco profissionais do Grupo I relataram nunca ter participado
de atividades de treinamento em saúde mental na sua USF, como palestras, cursos.
e um profissional deste grupo apontou que apenas viu uma vez o CAPS ir `a USF
estudada, com o objetivo de atender o paciente adscrito a área.
A- “... sinceramente nunca vi, aqui tudo é muito difícil. Nunca vi o CAPS
atuar nesta unidade. Fica muita conversa de que as coisas vão mudar, mas
no fundo a gente se sente órfão. Nunca participei de nenhum treinamento
ou curso aqui dentro.”
Já um profissional deste grupo apontou que apenas viu uma vez o CAPS ir`a
USF estudada, com o objetivo de atender o paciente adscrito a área.
B- “... uma vez veio o CAPS aqui da área, mas não foi capacitação, foi
discussão de um caso e Fo só. Temos que ligar para o CAPS, praticamente
com a gente. Isto atrapalha, as unidades aqui não conversam parece que
todo mundo faz um trabalho no seu mundinho”.
A partir do discurso, pode notar-se o sentimento de isolamento por parte de
alguns profissionais do grupo I, o que faz com que dificulte na integralidade do
tratamento em toda a essência, ou seja, uma dificuldade de funcionamento da rede.
Logo, como dito, os profissionais sentem-se privados de partilhar suas angústias, o
que acaba por cada vez mais privar o paciente do atendimento e angustiar cada vez
mais o profissional desta USF.
Os profissionais do grupo 2 se ressentem da falta de atividades de
treinamento da área de saúde mental para uma prática mais eficaz na área de saúde
mental. Apresentou dados consideráveis como que 14 profissionais deste grupo
(70%) afirmaram nunca terem realizado nenhum tipo de treinamento, nem com a
participação da equipe do CAPS local.
A- “...nunca vi fazer nenhum tipo de treinamento com a gente aqui.
Parece que cada um de nós faz parte de um município diferente. Nunca fiz
treinamento, curso, o CAPS praticamente não sei o porquê existe.”
Já para 6 profissionais (30%) reportaram que o CAPS, quase nunca
comparecem embora sem um caráter sistemático.
B- “... de vez em quando o CAPS até aparece, mas é tão difícil.
Eles só aparecem quando insistimos muito. Acho que falta parceria
entre as equipes, me sinto meio órfão com isso, mas eu acho que quem
sofre mais com isso é o paciente. Outro dia teve um cara que estava
dizendo que ia se matar porque estava deprimido e eles falaram para
gente que dependiam da SAMU, mas a Central não mandou o carro
porque estavam com muitas ocorrências neste dia. Teve que vir um
vizinho e levar o paciente até o CAPS. O médico foi muito gente boa
e o paciente foi internado e graças a Deus agora está bem ”
7 DISCUSSÃO:
Entre os entrevistados dos grupos I e II que consideraram a depressão como
doença, percebe-se um consenso entre os fatores referidos como determinantes,
tais como relacionados a fatores psicossociais, excluindo fatores biológicos.
Estes dados são discrepantes em relação aos dados encontrados na
literatura, como, por exemplo:
Ballone (2007) afirma que as causas da depressão tem origem biopsicossocial, ou
seja, envolve fatores biológicos e psicossociais.
De acordo com este autor:
´´A Organização Mundial de Saúde (OMS) enfatiza que, a Depressão pode
ser devida a variações nas respostas dos circuitos neurais e estas, por sua
vez, podem refletir alterações quase imperceptíveis na estrutura, na
localização ou nos níveis de proteínas críticas para a função psíquica
normal`` (BALLONE, 2007).
Stahl (2002), na teoria das monoaminas que foi formulada por Schildkraut em
1965, levantou a possibilidade da depressão ser resultado da diminuição dessas
substâncias no sistema nervoso central.
Outro dado que chamou bastante a atenção foi a de que uma parcela tanto do
Grupo I quanto do Grupo II considerou que tiveram preconceito em relação à
depressão.
Estes profissionais não consideram a depressão como doença, mas sim como
sentimento de tristeza profundo. Este pensamento encontrado em diversos estudos
realizados no Brasil acarreta em dificuldades para o diagnóstico e tratamento de
depressão. Este pensamento segue enraizado na sociedade por décadas, o que
torna mais difícil a situação porque seus valores e crenças superam o
profissionalismo, prejudicando a abordagem do usuário com este transtorno.
Botega e Silveira (1996) em estudo realizado em São Paulo para investigar as
atitudes, conhecimento e autoconfiança dos médicos clínicos no diagnóstico e
tratamento da depressão detectou que 42% dos participantes não sabia diferenciar
depressão de tristeza.
Outro aspecto digno de nota é que estes profissionais, por não conceberem
depressão como doença, não consideram os critérios estabelecidos pelos sistemas
de classificação e desconhecem o ICPC 2. Para esta parcela de profissionais de
ambos os grupos, depressão é um sentimento breve que ´´ logo passa``.
Apesar da Organização Mundial de Saúde (1993), estabelecer que a CID-10
padroniza e cataloga as doenças e problemas relacionados à saúde e o Ministério
da Saúde ter adotado a CID-10 como sendo a classificação oficial para o diagnóstico
de um transtorno mental e que este deve ser relatado segundo suas normas,
nenhum dos entrevistados do Grupo I ou II fez referência a esses critérios.
De acordo com Jorge (1996):
´´... A CID-10 fornece, em suas Descrições Clínicas e Diretrizes
Diagnósticas, critérios específicos para que um determinado diagnóstico
possa ser estabelecido. Ou seja, ainda que comportando certa flexibilidade,
ocorrerá com alguma freqüência que um psiquiatra possa ter uma
impressão diagnóstica sobre um determinado paciente que não esteja de
acordo com o requerido pela CID-10. Caso o quadro clínico do paciente
preencha parcialmente os critérios requeridos para aquela condição [por
exemplo, um número menor de sintomas ou uma duração menor na
apresentação do quadro], um diagnóstico provisório ou tentativo poderá ser
atribuido a ele``.
O autor relata, ainda, que pela CID-10, as síndromes psiquiátricas passam a
ser chamadas de transtornos e não mais doenças, permitindo a elaboração de
múltiplos diagnósticos.
Entretanto, a CID-10 é considerada inadequada para situações em que há
condições bem definidas, sem a possibilidade de diagnóstico preciso como os
inquéritos ou assistência primária em saúde. A ICPC-2 elaborada para
complementar a utilização da CID-10 no contexto da assistência na atenção básica
busca incluir a fala do paciente e os problemas de natureza social na realização do
diagnóstico. Entretanto, é pouco utilizada no Brasil.
A representação da depressão implicada revela uma determinada visão de
mundo, de um sistema de crenças e valores, que aponta para uma estigmatização
da doença e do doente. Logo, esta estigmatização acaba por interferir na
abordagem deste paciente porque oferece a impressão de que o paciente com
transtorno depressivo só pode ser tratado por psicólogo e psiquiatra, isentando o
profissional de outros setores para sua abordagem. Embora, presente em uma
minoria, este tipo de pensamento, pode prejudicar o tratamento do indivíduo
deprimido.
Dimenstein et al. (2005) relata que 40% das equipes de atenção básica, não
estão preparadas para atender a pacientes com transtornos mentais, devido a
atribuírem este papel aos profissionais especializados, como psicólogos e
psiquiatras.
De acordo com Dowrick et al. (2000), a idéia de que depressão não é uma
doença contribui para a lentificação na busca de tratamento, assim como o estigma
que envolve os transtornos mentais contribui para diminuir a habilidade do
profissional de saúde em diagnosticar e tratar os transtornos depressivos.
Nos pacientes em que o transtorno não é diagnosticado, ou não é tratado de
forma adequada, observa-se uma pior evolução do quadro (SCHONFELD et al.,
1997).
O reconhecimento precoce dos sintomas depressivos colabora para um
melhor prognóstico. Ressaltar a importância da capacitação destes profissionais da
atenção básica quanto à percepção dos sintomas depressivos é uma forma de
garantir um aumento da resolubilidade dos casos.
Observa-se por parte do Grupo I e II, dificuldade em lidar com a dor e o
sofrimento alheio, o que acaba por dificultar a abordagem ao paciente. Embora
diferentemente do Grupo I, uma parcela significativa de profissionais do Grupo II
relatou sentir prazer em ajudar pessoas com sofrimento. É digno de nota entre os
que disseram que tem prazer em ajudar o paciente deprimido, a forte presença do
discurso religioso associado, indicando a influência de valores pessoais no
atendimento ao paciente.
De acordo com Kozier:
´´... Uma crença é algo aceito como verdadeiro pelo julgamento da
probabilidade, ao invés de sê-Io pela sua realidade. Trata-se de um tipo
especial de atitude, cujo componente intelectual é baseado mais na fé do
que em um fato. As pessoas apresentam crenças que podem ser
verdadeiras ou que, com uma evidência confiável, podem ser provadas
como verdadeiras`` (KOZIER, 1987).
O modelo biomédico encontra-se enraizado nas práticas dos profissionais de
saúde, ou seja, o foco apenas está na doença, e o doente deprimido por esta visão
deve ser tratado no hospital, não considerando outros dispositivos extra-hospitalares
e a fala do paciente.
A Reforma Psiquiátrica preconiza uma modificação do paradigma de
atendimento do modelo hospitalocêntrico para a criação de dispositivos extra-
hospitalares, permitindo uma mudança no pensamento do profissional da saúde em
relação aos cuidados do paciente psiquiátrico, inclusive o deprimido.
Para compreender a ambigüidade de reações encontradas nos Grupos I e II
diante de um paciente depressivo, faz-se necessário entender o conceito de
transferência e principalmente de contra-transferência postulados pela psicanálise,
pois a partir deste último pode-se compreender como o acolhimento é feito.
De acordo com Marmor (1981):
´´Transferência é o processo pelo qual são trazidos para o relacionamento
atual sentimentos e conflitos originários de relacionamentos com pessoas
importantes no início da vida. Esse fenômeno pode resultar em ligações
afetivas intensas, irracionais, que não podem ser explicadas com base em
situações da vida atual`` (MARMOR, 1981, p.153).
Na maioria dos pacientes, as atitudes de transferência são positivas, ou seja,
acreditam que o profissional de saúde pode ajudar verdadeiramente seus anseios.
Os pacientes têm uma tendência a investirem o profissional de propriedades
poderosas e onipotentes. O paciente sente-se desamparado e busca no profissional
de saúde a solução dos seus problemas. A transferência positiva é um dos
elementos do bom relacionamento médico-paciente.
De acordo com TAHKA (1988), em algumas situações o sofrimento da doença
é somado à regressão, produzindo sentimentos e expectativas de transferência em
relação ao profissional de saúde que são, em geral, de intenso apego e
dependência. Este autor descreve situações onde acontecem sentimentos de
transferência negativos em relação ao profissional, ou seja, o paciente nutre
sentimentos de ódio, raiva pelos profissionais de saúde, acabando por agravar o
quadro, com exibição de sentimentos de raiva, irritabilidade em relação ao
profissional, o que contribui para a escassez de informações durante a consulta.
Outro elemento fundamental na relação médico-paciente é a
contratransferência. Jeammet et al. (1989) a define da seguinte forma:
´´... A contratransferência designa os movimentos afetivos do profissional
como reação aos de seu paciente e em relação à sua própria vivência
infantil. A contratransferência pode também ser positiva ou negativa e
depende de inúmeros fatores, advindos tanto do paciente (idade, sexo,
situação social, apresentação e comportamento) como do próprio
profissional (estado de cansaço, irritação, situação conjugal, social e de
trabalho)`` (Jeammet et al, 1989, p.163)).
Este autor descreve que caso o profissional de saúde estabeleça uma
contratransferência positiva proporcionará um melhor atendimento ao paciente.
Entretanto, caso haja uma contratransferência negativa, pode recusar a ouvir
o paciente, não ter tolerância em relação ao paciente deprimido, não realizar o
acolhimento de forma adequada, fazer encaminhamento para unidades
especializadas de casos de baixa complexidade, entre outras.
Segundo Tahka (1988) para haver uma boa relação de acolhimento, esta
deve estar pautada por:
´´... escuta ativa - que é o engajamento no sentido de estar "com",
tentando desenvolver no outro o sentimento de "ser compreendido"; a
aceitação do outro, além do que se pensa ou do que ele diz, que
permite desenvolver uma aceitação compreensiva e não normativa; a
empatia, que é o esforço para compreender os sentimentos das outras
pessoas e não apenas suas idéias; a confiança, que é construída no
desenrolar da relação de consulta e se desenvolve a partir de uma
tomada de consciência das próprias emoções do profissional e do
manejo adequado na direção da ação terapêutica e, por fim, a ausência
de julgamento que, acredita-se, pode tornar-se forte aliada no sentido
de que julgar negativamente uma conduta do paciente nem sempre
resulta no desencadeamento de atitude adequada e de adesão à
terapêutica``.
De acordo com Boff (1999), o ato de cuidar consiste numa atitude de
demonstrar atenção, responsabilidade, envolvimento afetivo com o paciente. Cabe
destacar que o cuidado para acontecer de fato depende do envolvimento e empenho
profissional por parte do cuidador e a aceitação por parte daquele que está sendo
cuidado. O ato de cuidar de alguém só acontece quando é experimentado. Isto
envolve respeitar ao outro e a si mesmo como ser humano e também como
profissional (WALDOW, 1998).
De acordo com Remen (1993), o profissional de saúde, devido ao seu
treinamento e sua experiência, passa por intensas transformações, o que resulta em
conhecimento profundo sobre a vida humana.
O profissional de saúde para ser um bom cuidador é importante que realize o
cuidado de forma carinhosa, solidária, profissional, capacidade técnica, ética,
respeito ao próximo. Além disso, se faz necessário que esteja desprovido de
preconceitos, de ressentimentos e de más intenções.
É digno de nota que apenas um indivíduo do grupo I faz encaminhamento de
urgência/emergência a partir da gravidade do caso. Este dado é extremamente
preocupante, pois de acordo com Stahl (2002), o paciente com depressão grave
deve ser observado de perto por um psiquiatra e preferencialmente em serviços
especializados em regime hospitalar. Isto levanta uma preocupação sobre o preparo
do profissional de saúde da atenção básica para diagnosticar os sintomas
depressivos. Vários fatores influenciam tal resposta, dentre estas: freqüência de
capacitação na área de saúde mental, sentimento de contra-transferência positivo
em relação ao paciente e conhecimento em relação aos critérios diagnósticos.
Em geral, os pacientes atendidos na atenção básica, são pacientes com perfis
diferentes daqueles que freqüentam os serviços especializados, apresentando
quadros leves e agudos, sem a necessidade de utilizar medicamentos.
Outro dado que chama a atenção diz respeito a ausência de grupos
terapêuticos com a finalidade de aconselhamento e desconhecimento em relação a
terapia comunitária, que é adotada pelo Ministério da Saúde desde de 2008, como
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do
Departamento de Atenção Básica.
Observou-se uma visão semelhante nos profissionais pesquisados, ao dizer
que há deficiência de ações de educação e treinamento oferecidas pelo gestor.
Embora haja participações eventuais do CAPS junto a esta USF, estas não tem
caráter sistemático, ou seja, há fragilidade na integração das ações entre os
membros das equipes, o que acaba por gerar uma fragmentação do atendimento ao
usuário com transtorno mental. Esta é uma opinião compartilhada pelas duas
equipes.
O CAPS tem o papel de reorganizador da rede de atenção em saúde mental.
Além disso, o CAPS é responsável pelo matriciamento das equipes de Saúde da
Família. A capacitação dos profissionais de saúde da atenção básica, assim como a
supervisão dos casos de transtornos mentais são funções das equipes matriciais.
Contudo, tem havido dificuldades neste município para a concretização do papel do
CAPS como executor de tais funções, em virtude do insuficiente número de
profissionais, elevada demanda de atendimento, dificuldade de acesso às USF e
insuficiente disponibilidade de viaturas para o deslocamento dos profissionais
especializados às USF
Houve a descrição de situação reportada por um dos profissionais do Grupo
II, de que certa vez não houve uma ambulância da SAMU para transportar o
paciente até o CAPS para avaliação psiquiátrica. Para resolver esta situação teve
que um cidadão conhecido do paciente promover o transporte por seus meios
próprios em direção ao CAPS, ou seja, ausência de meios públicos para resolver um
problema de saúde.
A região onde está situada a USF estudada possui áreas de grandes aclives,
de difícil acesso, constantes confrontos entre policiais e marginais. Associado a
estes fatores a rotatividade elevada dos profissionais de Saúde da Família,
principalmente de nível superior, e a considerável distância em relação ao CAPS
(em torno de 15 km), parecem estar associados à dificuldade de realizar o
matriciamento permanente desta equipe de Saúde da Família.
Em 2008, o Ministério da Saúde implementou os NASF, para que estes
realizem as funções de promoção da saúde implementando as ações de
capacitação dos profissionais de saúde da atenção básica e de supervisão dos
casos de transtornos mentais da área adscrita às equipes da USF. Entretanto, o
município de Mesquita não conta em sua rede com NASF, ficando a cargo do CAPS
a responsabilidade pela capacitação e supervisão das quatorze equipes da ESF do
município.
8.CONSIDERAÇÕES FINAIS
As práticas dos profissionais de saúde frente a um paciente depressivo
obedecem, muitas vezes, às suas crenças e valores, sendo suas práticas orientadas
por critérios pessoais, empíricos.
É digno de nota que os valores e crenças dos profissionais de saúde
principalmente os de nível médio/fundamental, influenciam diretamente nas práticas
destes diante de um paciente deprimido, como por exemplo, considerar que a fé é o
tratamento. Este pensamento é baseado na questão de que a fé exerce poder de
cura, utilizando exclusivamente a reza no tratamento de doenças, excluindo o uso de
medicamentos, psicoterapia, ou outras formas de assistência. Observa-se
preconceito em ambos os grupos com relação aos pacientes deprimidos. O
preconceito leva os profissionais a deixarem de fazer o diagnóstico e o tratamento
de forma correta.
A fé é vista, por muitos profissionais, como o único tratamento possível,
desconsiderando os recursos medicamentosos e psicoterapêuticos, resultando o
tratamento em aconselhamento religioso e de senso comum.
A fala dos profissionais entrevistados revela que o acolhimento e a escuta do
sujeito são pouco explorados. Há uma crença do profissional, de que o hospital
psiquiátrico é o melhor espaço de tratamento para o sujeito que sofre e que o
paciente com transtorno mental, inclusive a depressão deve permanecer asilado e
afastado do convívio social. Logo, é preciso desmistificar ou desconstruir essa visão
do transtorno mental, que existe no coletivo dos profissionais e da comunidade. Este
modelo hospitalocêntrico é ainda presente na população e também entre os
profissionais de saúde, pois a representação social da doença mental persiste e
dificulta a implementação, na prática, da Reforma Psiquiátrica.
Uma parcela dos profissionais participantes da pesquisa julgou o paciente
deprimido como tendo ´´falta de caráter``, ´´falta de vergonha``, ´´preguiça``. Com
isso, torna-se difícil a identificação do paciente deprimido na comunidade e o
acolhimento do paciente em sofrimento psíquico na USF estudada, visto o grande
preconceito em relação ao paciente deprimido por parte de uma parcela significativa
dos profissionais de saúde entrevistados.
Os profissionais de ambos os grupos sentem-se despreparados para abordar
o paciente deprimido e ´´clamam`` por capacitação na área de saúde mental para
aliviar o sofrimento dos pacientes, bem como os seus próprios.
A integração das equipes de Saúde da Família com profissionais da área de
saúde mental constitui o ponto de partida para a reinvenção da prática em saúde, do
exercício profissional a partir de uma nova abordagem do processo saúde-doença,
com enfoque na saúde da família e entendimento do sofrimento psíquico do
indivíduo, aumentando a resolubilidade dos casos e na construção de redes de
apoio e integração.
Observa-se a dificuldade de articulação da rede por questões físicas, como a
dificuldade de acesso a USF estudada, a grande distância entre os serviços de
níveis de complexidade e o desconhecimento dos profissionais de saúde da USF
sobre o funcionamento da rede. Estes fatores influenciam diretamente na integração
dos profissionais com a rede e atenção básica.
Os profissionais de ambos os grupos têm condutas diferentes após o
diagnóstico de depressão. Os do Grupo I realizam acolhimento e encaminhamento
na própria unidade independentemente da gravidade do quadro, e podem
encaminhar para outro serviço dependendo da gravidade, já os do Grupo II além das
ações citadas podem também pedir para que os pacientes procurem uma Igreja e
não acompanham o paciente posteriormente. Este dado chamou bastante a atenção
por muitas vezes poder considerar o empirismo é levado em consideração,
descartando uma abordagem medicamentosa e psicoterápica.
Outro problema que chamou a atenção foi a uniformidade de sentimentos
negativos que os profissionais do Grupo I apresentaram em relação ao paciente
deprimido, isto possivelmente pode significar um pedido de ajuda por parte destes
para poder compreender como encontra-se a sua própria psique. quando o indivíduo
não encontra-se feliz, ele começa a desenvolver o mecanismo da evitação, o que
aconteceu com este grupo. Contrariamente ao que se observa no grupo II, que uma
parcela considerável de profissionais sentem-se mais recompensados em poder
ajudar os pacientes deprimidos. Entretanto tal justificativa,para que isto aconteça é
devido a fatores de valores e crenças, como a religiosidade.
Os dois grupos apontaram que há uma falta de integração entre os serviços
de atenção básica e os serviços especializados, como o CAPS. Sendo muitas vezes
citado que parece que não encontram se no mesmo município. Este dado é
extremamente relevante, pois isto desconsidera um dos princípios do Sistema único
de Saúde, que é o da integralidade. Logo, o maior prejudicado é o usuário.
Com base nos dados apresentados, entende-se que é necessário que haja
maior integração do CAPS e do CAPS AD do município descrito junto às equipes de
Saúde da Família, através de reuniões de periodicidade regular. O objetivo de tais
reuniões é permitir o esclarecimento sobre os principais transtornos mentais por
parte dos profissionais de saúde da Atenção Básica, apresentar as indicações de
cada um dos serviços de saúde mental e acompanhar os profissionais de saúde que
estão em sofrimento psíquico.
Cabe ressaltar a importância da implementação de técnicas focadas no grupo
no serviço de atenção básica, como a Terapia Comunitária devido a seu baixo custo
de implantação e efetividade no tratamento de transtornos mentais. Identificasse a
necessidade de investimentos na capacitação dos profissionais de saúde estudados
através de cursos, palestras na área de saúde mental.
É necessário a realização de novos estudos afim de compreender a dinâmica
de funcionamento dos serviços de atenção básica com a saúde mental deste
município para aprimorar a qualidade e acesso do tratamento oferecido aos usuários
que sofram de transtorno depressivo.
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fev. 2009.
10 ANEXOS
ANEXO I: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do entrevistado: _________________________________ Idade: _______
Responsável legal: ____________________________________ RG: __________
Projeto: Depressão: Percepção e práticas desenvolvidas pelos profissionais de saúde
em uma Unidade de Saúde da Família de Mesquita/RJ
Responsável: Bruno Pascale Cammarota, sob a orientação da Profª Eliane Carnot de
Almeida.
Eu, __________________________________________________, abaixo assinado,
declaro ter pleno conhecimento do que se segue:
Objetivo da Pesquisa: Pesquisar a percepção e práticas a partir do diagnóstico dos
sintomas depressivos pelos profissionais de saúde de uma Unidade de Saúde da
Família situada no município de Mesquita.
Receberei resposta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca de assuntos
relacionados com o objeto da pesquisa.
Tenho a liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo.
Obterei informações atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa afetar minha
vontade de continuar dele participando.
A pesquisa manterá o caráter oficial das informações relacionando-as com a minha
privacidade.
Em caso de dúvidas, poderei esclarecê-las através de contato telefônico com o
pesquisador pelos telefones 9623 - 3500 / 2593 – 0177 / e-mail: [email protected]m.br.
Rio de Janeiro, _____de ___________________de _____
______________________ ________________________
Assinatura do Participante Assinatura do(a) Pesquisador(a)
ANEXO II: ROTEIRO DE ENTREVISTA
ROTEIRO SÓCIO DEMOGRÁFICO
1) Há quanto tempo atua no PSF
( ) até 1 ano ( ) 1-2 anos
( ) 2-3 anos ( ) 3 anos em diante
2) Reside na área de cobertura da USF em que trabalha
( ) sim ( ) não
3) idade:
4) sexo: ( ) masculino ( ) feminino
PERGUNTAS SOBRE O TEMA:
1) O que você entende por depressão?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2) Como você identifica um indivíduo deprimido?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3) O que você faz quando identifica um paciente deprimido?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4) O que você sente quando atende um paciente com depressão?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5) Como acontece a capacitação sobre este tema nesta USF?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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