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ALESSANDRA TEIXEIRA DA CÂMARA ARAÚJO
DESENVOLVIMENTO MOTOR DE
CRIANÇAS PREMATURAS INTERNADAS
EM UNIDADE DE NEONATOLOGIA
RECIFE
2010
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ALESSANDRA TEIXEIRA DA CÂMARA ARAÚJO
DESENVOLVIMENTO MOTOR DE
CRIANÇAS PREMATURAS INTERNADAS
EM UNIDADE DE NEONATOLOGIA
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde
da Criança e do Adolescente do Centro
de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco, como requisito
parcial para a obtenção do título de
Mestre em Saúde da Criança e do
Adolescente.
Orientadora: Profª. Drª. Sônia Bechara Coutinho
Coorientadora: Profª. Drª. Sophie Helena Eickmann
RECIFE
2010
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Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 1
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara.
Desenvolvimento motor de crianças prematuras
internadas em unidade de neonatologia/
A
lessandra
Teixeira da Câmara Araújo. – Recife: O Autor, 2010.
101 folhas: tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Saúde da criança e do adolescente,
2010.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Recém-nascido prematuro. 2. Desenvolvimento
infantil. 3. Fatores de risco. 4. UTI neonatal. 5.
Diagnóstico precoce. I. Título.
612.648 CDU (2.ed.) UFPE
612.652 CDD (21.ed.) CCS2010-132
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITORIA DA PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Prof
a
. Dr
a
. Célia Maria Machado Barbosa de Castro
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
COLEGIADO
Prof
a
. Drª. Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora)
Prof
a
. Drª. Luciane Soares de Lima (Vice-Coordenadora)
Prof
a
. Drª. Marília de Carvalho Lima
Prof
a
.. Drª. Sônia Bechara Coutinho
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Prof
a
. Drª. Mônica Maria Ozório de Cerqueira
Profa. Drª. Sílvia Wanick Sarinho
Prof. Dr. Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho
Prof
a
. Drª. Maria Clara Albuquerque
Prof
a
. Drª. Sophie Helena Eickmann
Prof
a
.. Drª. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima
Prof
a
. Drª. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
P Prof
a
. Drª. Maria Eugênia Farias Almeida Motta
Prof
a
. Drª. Sílvia Regina Jamelli.
Prof
a
. Dr. Alcides da Silva Diniz
Prof
a
. Drª. Bianca Arruda Manchester de Queiroga
Prof
a
. Drª. Rosemary de Jesus Machado Amorim
Prof
a
.. Drª. Renata Cimões Jovino Silveira
Adriana Azoubel Antunes (Representante discente-Doutorado)
Thaysa Maria Gama Albuquerque Leão de Menezes (Representante Discente-Mestrado)
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira Nascimento
Juliene Gomes Brasileiro
Taynan Barbosa Mendes Barreto
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 3
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 4
Dedico esta dissertação a minha família
(esposo, filhos, pai, irmãos, madrasta, sogros e
cunhados), que tantas vezes soube aceitar e
compreender a ausência e as angústias, sempre
vibrando a cada conquista e a cada novo passo
dado, incentivando-me e apoiando em todos os
momentos da minha jornada pessoal e profissional
em busca do conhecimento. Obrigada, amo vocês!!
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 5
AGRADECIMENTOS
A Deus: força constante ao meu lado, iluminando as incertezas, acalentando o coração e
proporcionando a paz necessária nos momentos de angústia e dúvida.
A minha orientadora, Sônia Bechara Coutinho: pela enorme paciência e disponibilidade, por
ter sido uma verdadeira mãe que protege, aconselha, sem esquecer de cobrar e estimular a
expressão do potencial máximo.
A minha co-orientadora, Sophie Eickmann: por sua presença forte e condutora, que me ajudou
a “acertar o prumo” sem perder a paixão.
Ao meu esposo e amor, Emerson Araújo: por toda a compreensão nos momentos de ausência,
pela enorme paciência e ajuda indispensável nos momentos de “crise digital” e por todo o
incentivo ao longo de toda uma vida juntos para que eu alcance sempre voos mais altos.
Ao meu filho João Pedro: que na sua inocência soube compreender e aceitar a ausência da
mãe, incentivando com seu sorriso e amor a continuidade da jornada.
Ao meu filho Luiz Eduardo: anjo que chegou durante a caminhada deste trabalho, trazendo
luz, esperança e simbolizando o início de um novo ciclo.
A minha mãe, Ignez Teixeira (in memorian): eterno exemplo do que é “ser mulher”.
Inspiração e modelo de força, fé e perseverança - “longe é um lugar que não existe”...
Ao meu pai: pelo dom da vida e por me ensinar a “ser como uma Fênix”.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 6
A minha sogra/mãe, Ivone Lira: por me receber, abraçar e amar como filha; e pela
contribuição ortográfica nesta dissertação.
A minha irmã Christianne Fiuza: por todo amor, incentivo e vibração a cada conquista.
As minhas amigas fiéis, Aleide (irmã) e Paulinha: companheiras constantes e apoio certo na
caminhada em busca do conhecimento.
A Andréa Lemos: amiga querida que, com sua objetividade, contribuiu de forma decisiva na
busca pela tão ansiada “pergunta condutora”.
A Drª. Eliane Santos e Drª. Tatiane: por me concederem liberação integral do trabalho no
CISAM, durante o tempo de curso do mestrado.
Aos colegas do CISAM: pela ajuda preciosa na coleta dos dados.
A todos que compõem a Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, coordenação,
professores, funcionários e alunos (em especial Antonieta, Flávia, Carlos e Marcos): pela
contribuição a minha formação profissional e pessoal.
As minhas alunas da Universo e assistentes de pesquisa, Bárbara Araújo e Bruna Queiroz: por
me auxiliarem, voluntariamente, na coleta de dados.
Aos colegas e alunos da Universo: pelo apoio, compreensão e incentivo constante.
E principalmente as mães e seus lindos bebês, sem os quais esta pesquisa não teria sido
possível.
Muito Obrigada!
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 7
"O conhecimento é orgulhoso por ter aprendido tanto;
a sabedoria é humilde por não saber mais".
(William Cowper)
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 8
RESUMO
Introdução: o recém-nascido prematuro apresenta uma imaturidade global de órgãos e
sistemas que lhe confere maior vulnerabilidade biológica, com maior predisposição às lesões
neurológicas. Longos períodos de internação em Unidade de Terapia Intensiva podem atuar
como um fator deletério adicional às morbidades, contribuindo para o comprometimento do
sistema nervoso e, consequentemente, prejudicando o desenvolvimento motor. Objetivos:
verificar a frequência de atraso do desenvolvimento motor apresentado por crianças
prematuras internadas em unidade de neonatologia, identificando os fatores maternos,
neonatais e assistenciais associados. Métodos: estudo descritivo com caráter exploratório,
realizado de janeiro a julho de 2009 na Unidade Neonatal do Centro Integrado Amaury de
Medeiros/CISAM, em Recife/PE, Brasil. Foi avaliado o desenvolvimento motor de 98
crianças internadas, com idade pós-conceptual superior a 34 semanas, através do Test of
Infant Motor Performance (TIMP). A pesquisa assumiu um caráter analítico para avaliar
possíveis associações entre variáveis maternas, neonatais e assistenciais com o
desenvolvimento motor. Adotou-se o nível de significância de 5%, determinado através dos
testes x
2
e valores de p. Resultados: na avaliação realizada durante o período de internação,
foi verificada uma elevada frequência de crianças com desenvolvimento motor alterado.
Fatores, significativamente, associados foram: alto número de consultas no pré-natal; baixo
peso ao nascer; maior idade na avaliação; hipóxia; displasia broncopulmonar; e maior tempo
de permanência na UTIN e na unidade neonatal. Houve uma tendência a pior
desenvolvimento motor com o uso prolongado de oxigenoterapia e ventilação mecânica. As
associações com idade gestacional, idade materna, complicações gestacionais, uso de
surfactante pulmonar e realização de fisioterapia motora não obtiveram significância
estatística. Conclusões: uma série de morbidades maternas e neonatais, além dos longos
períodos de internação dos recém-nascidos prematuros em unidades neonatais podem estar
associados ao atraso do desenvolvimento motor, de modo que é essencial o seu
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 9
reconhecimento, bem como a realização de um diagnóstico precoce e seguro do mesmo. No
presente estudo, as morbidades neonatais e características da assistência recebida na unidade
neonatal foram os fatores mais importantes para o desfecho. Um percentual elevado de
crianças prematuras apresentou, precocemente, alteração do desenvolvimento motor,
justificando o início de estratégias de prevenção e estimulação ainda no período de internação.
Uma vez que os déficits neuromotores podem perdurar até a adolescência ou vida adulta, o
seguimento a longo prazo é fundamental para o reconhecimento de problemas tardios e
encaminhamento dos casos suspeitos para a intervenção interdisciplinar.
Descritores: Recém-nascido prematuro, desenvolvimento infantil, fatores de risco, UTI
neonatal, diagnóstico precoce.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 10
ABSTRACT
Introduction: premature newborn infants suffer from organ and system immaturity,
rendering them biologically vulnerable, and presenting a greater predisposition to
neurological lesions. Extended periods in intensive care may also result in further deleterious
effects on morbidities, contributing to an impaired nervous system and, consequently
damaging motor development. Objectives: to determine the frequency of delayed motor
development presented by premature infants hospitalized in a neonatal unit, identifying the
associated maternal, neonatal and care factors. Methods: an exploratory descriptive study was
conducted from January to July 2009 at the Amaury de Medeiros Integrated Neonatal Unit -
CISAM, in Recife/PE, Brazil. The motor development was assessed of 98 hospitalized infants
with a postconceptual age of more than 34 weeks, using the Test of Infant Motor Performance
(TIMP). The study took on an analytical framework in order to assess the possible
associations between maternal, neonatal and care variables with motor development. The
adopted level of significance was 5%, determined by the x
2
tests and the p-value. Results: in
the assessment carried out during the period of hospitalization, there was a higher frequency
of children with abnormal motor development. Significantly associated factors were: a high
number of pre-natal consultations; low birth weight; a higher age during assessment; hypoxia;
bronchopulmonary dysplasia; and an extended period in neonatal intensive care and at the
neonatal unit. The prolonged application of oxygen and m
echanical ventilation tended to
impair motor development even more. Associations with gestational age, mother’s age,
gestational complications and the use of pulmonary surfactant or physiotherapy were not
statistically significan
t. Conclusions: a series of maternal and neonatal morbidities, as well as
extended hospitalization periods in neonatal units for premature newborn infants may be
associated to delayed motor development, therefore it is both essential to recognize it, and
make a precise, early diagnosis. In the present study, the neonatal morbidities and
characteristics of the care received in the neonatal unit were the most important factors for the
outcome. A high percentage of premature infants presented early signs of abnormal motor
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 11
development, therefore justifying the initiation of preventative, stimulation strategies even
during the hospitalization period. If neuromotor deficits persist into adolescence or adulthood,
then long-term monitoring is essential in order to identify any future problems that may occur
and refer suspected cases for interdisciplinary intervention.
Descriptors: Premature newborn infants, infant development, risk factors, neonatal intensive
care unit - NICU, early diagnosis.
.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 12
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Resultados do Test of Infant Motor Performance em crianças
prematuras internadas em unidade de neonatologia ........................................ 70
TABELA 2 Perfil da amostra quanto às características relacionadas às
mães, complicações gestacionais e características biológicas
das crianças prematuras internadas em unidade de neonatologia .................... 71
TABELA 3 Desenvolvimento motor de crianças prematuras internadas em
unidade de neonatologia segundo as características maternas e
biológicas do recém-nascido............................................................................... 72
TABELA 4 Desenvolvimento motor de crianças prematuras internadas em
unidade de neonatologia segundo a evolução clínica e cuidados
recebidos na unidade neonatal........................................................................... 73
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIG – Adequado para a Idade Gestacional
ANOVA – Análise de Variância
AVM – Assistência Ventilatória Mecânica
BB – Bilirrubina
BD – Bilirrubina Direta
BT – Bilirrubina Total
CISAM – Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros
DP – Desvio Padrão
GMs – General Movements
HPIV – Hemorragia Peri-intraventricular
IG – Idade Gestacional
IGC – Idade Gestacional Corrigida
O
2
– Oxigênio
PIG – Pequeno para a Idade Gestacional
PN – Peso ao Nascer
SaTO
2
– Saturação de oxigênio
TIMP – Test of Infant Motor Performance
UCI – Unidade de Cuidados Intermediários
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
VM – Ventilação Mecânica
VMA – Ventilação Mecânica Assistida
VNI – Ventilação Não-Invasiva
X
2
– Teste Qui-Quadrado
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 14
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO ..............................................................................................................16
Referências .............................................................................................................................. 19
2 ARTIGO DE REVISÃO .................................................................................................... 20
Desenvolvimento motor de prematuros em unidade neonatal: fatores determinantes e
avaliação precoce
Resumo .................................................................................................................................... 22
Abstract ................................................................................................................................... 23
Introdução ............................................................................................................................... 24
Métodos ................................................................................................................................... 25
Fatores pré-natais associados ao atraso do desenvolvimento motor ....................................... 25
Características biológicas do recém-nascido associadas ao atraso do desenvolvimento
motor ....................................................................................................................................... 27
Fatores neonatais associados ao atraso do desenvolvimento motor ........................................ 28
Diagnóstico precoce do atraso do desenvolvimento motor em recém-nascidos
prematuros internados ............................................................................................................. 33
Intervenção para o desenvolvimento na UTI neonatal ........................................................... 34
Referências bibliográficas....................................................................................................... 36
3 MÉTODOS ......................................................................................................................... 41
3.1 Desenho e local do estudo ............................................................................................... 42
3.2 População/amostra do estudo ........................................................................................ 42
3.3 Aspectos éticos ................................................................................................................. 43
3.4 Coleta de dados ................................................................................................................ 43
3.4.1 Coleta das variáveis maternas e neonatais ..................................................................... 43
3.4.1.1 Variáveis maternas .................................................................................................... 43
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 15
3.4.1.2 Variáveis relacionadas à criança ............................................................................... 43
3.4.2. Avaliação do desenvolvimento motor ........................................................................... 46
3.5. Estudo piloto ................................................................................................................... 47
3.6. Análise dos resultados .................................................................................................... 47
Referências ............................................................................................................................. 48
4 ARTIGO ORIGINAL ........................................................................................................ 49
Atraso do desenvolvimento motor precoce em crianças prematuras internadas em unidade
de neonatologia
Resumo .................................................................................................................................... 51
Abstract ................................................................................................................................... 52
Introdução ............................................................................................................................... 53
Objetivo ................................................................................................................................... 53
Métodos ................................................................................................................................... 54
Resultados ............................................................................................................................... 57
Discussão ................................................................................................................................ 59
Conclusão ................................................................................................................................ 65
Referências .............................................................................................................................. 66
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES .................................................. 74
6 APÊNDICES ....................................................................................................................... 76
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
APÊNDICE B - Formulário de pesquisa
APÊNDICE C - Escala do Test of Infant Motor Performance (versão traduzida)
7 ANEXOS.............................................................................................................................. 84
ANEXO A - Instruções aos autores do periódico Revista Paulista de Pediatria
ANEXO B - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
ANEXO C - Disco de cálculo de idade gestacional corrigida do Test of Infant Motor
Performance (TIMP)
ANEXO D - Tabela de Padrões de Desempenho Motor do Test of Infant Motor
Performance (TIMP)
ANEXO E - Instruções aos autores do periódico São Paulo Medical Journal
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 16
1 - Apresentação
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 17
1 - APRESENTAÇÃO
O recém-nascido prematuro apresenta uma imaturidade global de órgãos e sistemas
que confere ao mesmo uma maior vulnerabilidade biológica e o torna mais predisposto às
lesões neurológicas e demais doenças
1-4
. Paralelamente, essa maior incidência de morbidades
e a própria imaturidade levam, muitas vezes, à necessidade de longos períodos de internação
em unidades neonatais, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva, cujo ambiente tem
características opostas ao meio intrauterino no qual o pré-termo deveria estar completando seu
desenvolvimento, sendo esse um fator que pode comprometer em diferentes graus a
maturação e a organização do sistema nervoso
1,3-5
, prejudicando, consequentemente, o seu
desenvolvimento neuropsicomotor.
Nesse ambiente adverso das unidades de neonatologia, o prematuro é exposto a
constantes estímulos (táteis, dolorosos, sonoros e visuais), que podem ser nocivos ao seu
organismo imaturo, caracterizado por uma baixa capacidade de adaptação à estimulação
ambiental. Assim, em situações de estresse, ele pode apresentar alteração no seu
comportamento motor e hemodinâmico.
1,6,7
Apesar de tais fatores serem bem estabelecidos, os cuidados com os recém-nascidos,
tanto nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) como nas Unidades de Cuidados
Intermediários (UCI), frequentemente, estão voltados para a manutenção da vida, em
detrimento de medidas preventivas que poderiam minimizar os danos ao sistema neuro-
músculo-esquelético.
Por um lado, a maior vulnerabilidade do cérebro imaturo, associada às influências de
um meio externo inadequado num período crítico para o desenvolvimento do sistema nervoso,
confere ao neonato prematuro uma maior susceptibilidade às lesões neurológicas e,
consequentemente, aos problemas do desenvolvimento neuropsicomotor. Por outro lado, a
neuroplasticidade intensa nessa fase, favorece uma melhor resposta à estimulação
8
.
Embora vários estudos abordem as consequências deletérias da prematuridade e suas
comorbidades para o desenvolvimento neuropsicomotor, poucas pesquisas se detêm em
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 18
avaliar o desenvolvimento do recém-nascido prematuro em idade precoce. Assim, a partir da
observação e acompanhamento de crianças prematuras na minha vivência clínica diária em
uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, surgiu o questionamento sobre qual a frequência
de atraso do desenvolvimento motor apresentado, precocemente, por recém-natos pré-termos
e se a magnitude de tal atraso justificaria o início de medidas terapêuticas de
intervenção/estimulação sensoriomotora ainda no período de internamento. A dúvida quanto à
real necessidade do início precoce das intervenções de estimulação motora é justificada pelas
possíveis alterações fisiológicas e aumento do gasto energético, muitas vezes demandado por
essas atividades terapêuticas, nesse período de vulnerabilidade biológica do neonato, como
relatado por alguns autores
9
.
Tal questionamento motivou a realização da presente pesquisa, que tem como objetivo
verificar a frequência de atraso precoce do desenvolvimento motor em crianças prematuras
internados em unidades neonatais, com idade gestacional corrigida superior a 34 semanas,
bem como identificar os fatores maternos e neonatais associados a esse atraso.
Esta dissertação está vinculada à linha de pesquisa de crescimento e desenvolvimento
infantil e foi estruturada em três capítulos. O primeiro trata-se de artigo de revisão da
literatura sobre os fatores associados ao atraso do desenvolvimento motor de crianças
prematuras submetidas a tratamento em unidades de neonatologia. O segundo é o capítulo de
métodos, que descreve a metodologia aplicada na pesquisa de forma a permitir a sua
reprodutibilidade. Por fim, o terceiro capítulo consiste de um artigo original que teve como
objetivo verificar a frequência de atraso do desenvolvimento motor em crianças prematuras,
com idade gestacional corrigida superior a 34 semanas, internadas em uma unidade de
neonatologia da cidade do Recife, identificando os fatores maternos, neonatais e assistenciais
associados.
O artigo de revisão, intitulado “Desenvolvimento motor de prematuros em unidade
neonatal: fatores determinantes e avaliação precoce” será submetido à publicação na
Revista Paulista de Pediatria e o segundo artigo cujo título é “Atraso do desenvolvimento
motor precoce em crianças prematuras internadas em unidade de neonatologia” será
submetido à publicação na revista São Paulo Medical Journal. Ambos os artigos já se
encontram com a formatação exigida pelos respectivos periódicos.
Ao final dessa dissertação, são apresentadas algumas considerações acerca do tema
abordado, bem como sugestões para futuras pesquisas.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 19
REFERÊNCIAS
1. BLACKBURN, S. Environmental impact of the NICU on developmental outcomes.
Journal of Pediatric Nursing, Philadelphia, v. 13, n. 5, p. 279-289, 1998.
2. SANTOS, R. S. et al. Early diagnosis of abnormal development of preterm newborn:
assessment instruments. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 84, n. 4, p. 289-299, 2008.
3. RESEGUE, R.; PUCCINI, R. F.; SILVA, E. M. K. Fatores de risco associados as
alterações no desenvolvimento da criança. Pediatria, São Paulo, v. 29, n. 2, p. 117-128, 2007.
4. PERLMAN, J. M. Neurobehavioral deficits in premature graduates of intensive care-
potential medical and neonatal environmental risk factors. Pediatrics, Evanston,v. 108,
p.1339-1348, 2001.
5. GULARD, A. L. Assistência ao recém-nascido pré-termo. In: Kopelman, B.I. et al.
Diagnóstico e tratamento em neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2004. p.17-23.
6. WOLF, M. J. et al. Neurobehavioral and developmental profile of very low birth weight
preterm infants in early infancy. Acta Paediatrica, Oslo, Norway, v. 91, p. 930-938, 2002.
7. VANDENBERG, K. Individualized developmental care for high risk newborns in the
NICU: A practice guideline. Early Human Development, Amsterdam, v. 83, p. 433-442,
2007.
8. ALS, H. et al. Early experience alters brain function and structure. Pediatrics, Evanston, v.
113, n. 4, p. 846-857, 2004.
9. WHITE-TRAUT, R. C. et al. Developmental patterns of physiological response to a
multisensory intervention in extremely premature and high-risk infants. Journal of Obstetric,
Gynecologic & Neonatal Nursing, Philadelphia, v. 33, n.2, p. 266-275, 2004.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 20
2 – Artigo de Revisão
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 21
2 – ARTIGO DE REVISÃO
Desenvolvimento motor de prematuros em unidade neonatal: fatores determinantes e avaliação
precoce
Motor development of preterm infants in a neonatal unit: determinants factors and early evalution
Alessandra Teixeira da Câmara Araújo – Fisioterapeuta, Mestranda em Saúde da Criança e do
Adolescente; Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros/CISAM - Universidade de Pernambuco.
Sophie Helena Eickmann – Neurologista do desenvolvimento, Doutora em Nutrição; Universidade
Federal de Pernambuco.
Sônia Bechara Coutinho – Neonatologista, Doutora em Nutrição; Universidade Federal de
Pernambuco.
Autora Correspondente: Alessandra Teixeira da Câmara Araújo
Av Beira Mar, 4980 apt 901, Candeias, Jaboatão dos Guararapes/PE – CEP: 54440-000
F: (81) 3469-4200/ (81) 9108-5088
e-mail: [email protected]
Instituição : Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
Declaração de conflito de interesse: “nada a declarar”.
Fonte financiadora do projeto: sem financiamento (recursos próprios)
Número de palavras: texto – 3.491
resumo – 239
abstract – 234
Número de referências: 55
Artigo formatado conforme normas da Revista Paulista de Pediatria (Anexo A)
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 22
RESUMO
Objetivo: Revisar os fatores biológicos e ambientais envolvidos no atraso do desenvolvimento motor
de recém-nascidos prematuros internados em unidades de neonatologia, destacando a importância do
diagnóstico precoce e do acompanhamento a longo prazo.
Fontes de dados: As referências foram obtidas através dos bancos de dados MEDLINE/Pubmed e
Sciello, abrangendo o período de 1998 a 2010. Os descritores utilizados foram recém-nascido
prematuro, desenvolvimento infantil, fatores de risco e UTI neonatal, os quais foram pesquisados de
forma isolada e cruzada.
Síntese dos dados: O recém-nascido prematuro apresenta uma imaturidade global de órgãos e
sistemas que lhe confere maior vulnerabilidade biológica, com maior predisposição às morbidades,
inclusive neurológicas. Assim, muitas vezes necessita de longos períodos de internação em Unidade
de Terapia Intensiva, cujo ambiente estressante pode atuar como um fator deletério adicional,
contribuindo para o comprometimento da maturação e organização do sistema nervoso e,
consequentemente, prejudicando o desenvolvimento neuropsicomotor.
Conclusões: Uma série de morbidades maternas e neonatais, além dos longos períodos de internação
dos recém-nascidos prematuros em unidades neonatais, pode levar ao atraso do desenvolvimento
motor. Diante dessa problemática, torna-se essencial o reconhecimento dos fatores associados a esse
atraso, bem como a realização de um diagnóstico precoce. Uma vez que os déficits podem perdurar até
a adolescência ou vida adulta, o seguimento a longo prazo é fundamental para o reconhecimento de
problemas tardios e encaminhamento dos casos suspeitos para a intervenção interdisciplinar.
Palavras-chave: Recém-nascido prematuro, desenvolvimento infantil, fatores de risco, UTI neonatal.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 23
ABSTRACT
Objective: To review the biological and environmental factors involved in delayed motor
development in premature newborn infants hospitalized in neonatal units, highlighting the importance
of early diagnosis and long-term monitoring.
Data source: References were obtained via the MEDLINE/Pubmed and Sciello databases, covering
the period from 1998 to 2010. The descriptors used were premature newborn infants, infant
development, risk factors and neonatal intensive care unit, which were investigated in an isolated and
cross-matched manner.
Data synthesis: Premature newborn infants suffer from organ and system immaturity, rendering them
biologically vulnerable, with a greater predisposition to morbidities, including neurological. Thus, it is
very often necessary for the infant to spend extended periods in intensive care units, where a stressful
atmosphere may bring about further deleterious effects, contributing to the impairment of the
maturation and organization of the nervous system and, consequently, hinder neuropsychomotor
development.
Conclusions: a series of maternal and neonatal morbidities, as well as extended hospitalization
periods in neonatal units for premature newborn infants may lead to delayed motor development.
Given such a situation, it is not only essential to identify the factors associated to this delay, but also to
make an early diagnosis. If neuromotor deficits persist into adolescence or adulthood, then long-term
monitoring is essential in order to identify any future problems that may occur and refer suspected
cases for interdisciplinary intervention.
Key-words: premature newborn infants, infant development, risk factors, neonatal intensive care unit.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 24
Introdução
A prematuridade é reconhecidamente um fator de risco para o atraso do desenvolvimento
motor
(1,2)
. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, são considerados prematuros os recém-
nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas. O grupo inclui crianças desde o limite da
viabilidade até próximo ao termo, apresentando características fisiológicas e patológicas distintas.
Os avanços na assistência obstétrica e neonatal, com especial destaque para a criação das
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) especializadas, foram decisivos para o considerável declínio da
mortalidade neonatal, especialmente das crianças prematuras de baixo peso ao nascer
(3,4)
. As novas
terapias desenvolvidas a partir da década de 80, como o uso antenatal de esteróides e a reposição de
surfactante, além dos avanços na assistência ventilatória, resultaram no aumento progressivos da
sobrevivência de recém-nascidos cada vez mais imaturos
(4-6)
.
Crianças prematuras podem apresentar déficits maiores ou menores do desenvolvimento
motor, cognitivo e/ou comportamental, com prejuízos funcionais que podem perdurar até a
infância
(2,3,7,8)
, adolescência
(9,10)
e vida adulta
(11)
. Tais danos são determinados por uma combinação de
fatores, destacando-se a vulnerabilidade do cérebro da criança prematura em um período crítico para o
seu desenvolvimento
(1,12,13)
.
No nascimento pré-termo ocorre uma interrupção na progressão espacial e temporal típica do
desenvolvimento das estruturas cerebrais, podendo afetar eventos importantes, como o pico de
crescimento cerebral, a sinaptogênese e a mielinização
(14,15)
, atingindo principalmente as áreas
cerebrais compostas por substância branca, com prejuízo da função motora. Assim, as consequências
neurológicas adversas dependem tanto do momento do início, como da natureza da agressão ao
cérebro imaturo
(13)
,
sendo que as comorbidades associadas ao nascimento prematuro e os recursos
utilizados no tratamento contribuem para aumentar os riscos de dano ao sistema nervoso e,
consequentemente, de distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor
(1,8,13,16-18)
.
Devido a sua maior tendência às morbidades, recém-nascidos prematuros dependem da
Unidade de Terapia Intensiva para sobreviver
(19)
, porém também são mais vulneráveis aos efeitos
desse ambiente, de modo que a necessidade de internação nessas unidades tem sido associada ao
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 25
atraso do desenvolvimento
(14,20)
.
Nesse aspecto, o principal fator determinante é o desgaste da transição
para a vida extrauterina, uma vez que o nascimento prematuro representa uma obrigatória interrupção
da organização fetal e sujeita o neonato a novas demandas de um ambiente estressante, às quais ele
não pode responder, adequadamente, devido a sua imaturidade neurológica e fisiológica
(14)
. Durante a
internação na Unidade de Terapia Intensiva, intervenções de proteção e estímulo ao desenvolvimento
inicial podem beneficiar o desenvolvimento motor de recém-nascidos prematuros, tanto no período
neonatal como no primeiro ano de vida
(21)
.
O objetivo desse estudo é revisar os principais fatores associados ao desenvolvimento motor
de crianças nascidas prematuramente, enfatizando-se os efeitos das morbidades maternas e neonatais
mais frequentes, bem como a influência do ambiente e dos cuidados recebidos na UTI Neonatal. São
abordados, ainda, os aspectos relacionados com o diagnóstico precoce do atraso do desenvolvimento.
Métodos
Realizou-se revisão bibliográfica através de pesquisa nos bancos de dados Medline/Pubmed e
SciELO, sendo incluídos artigos publicados nos anos de 1998 a 2010, encontrados por pesquisa direta
ou cruzada, utilizando-se os descritores prematuridade, desenvolvimento infantil, fatores de risco e
UTI neonatal, selecionados entre os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Foram incluídas,
ainda, publicações encontradas por referências de outros artigos consultados.
Fatores pré-natais associados ao atraso do desenvolvimento motor
Idade da mãe e acompanhamento pré-natal
A idade materna pode estar associada indireta ou diretamente com o desenvolvimento
infantil. Indiretamente, a idade da mãe parece estar relacionada com a idade gestacional e o peso ao
nascer da criança.
(22)
Por outro lado, parece haver uma relação direta entre a idade materna e o
estabelecimento do vínculo mãe-bebê, a atenção e os cuidados dirigidos à criança, o que pode
influenciar de maneira decisiva o seu desenvolvimento. Mães adolescentes podem ser menos capazes
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 26
de estabelecer interações adequadas com seus filhos, o que contribuiria para os problemas e atrasos
apresentados pelos mesmos
(23)
.
Tanto no grupo de gestantes adolescentes como no de mulheres de faixas etárias mais elevadas
(>35 anos), existe um consenso geral acerca de um maior risco obstétrico, o qual proporciona,
consequentemente, um maior risco para o recém-nascido. Há uma frequência maior de prematuridade
e de bebês de baixo peso ao nascer,
que estão mais sujeitos a alterações do desenvolvimento
(22,24,25)
.
A assistência pré-natal permite o diagnóstico e tratamento de complicações durante a gestação,
reduzindo fatores e comportamentos de risco, atuando como um fator de proteção para a mãe e para o
neonato. Tem sido demonstrada a associação entre um cuidado pré-natal adequado e um melhor
resultado na gestação e no parto, em que um mior número de consultas estaria associado à diminuição
da prevalência de nascimentos prematuros e de recém-nascidos de baixo peso
(26)
.
Gestantes adolescentes tendem a frequentar menos as consultas no período pré-natal ou
iniciam mais tardiamente esse acompanhamento, em comparação com as gestantes de faixa etária mais
avançada.
Assim, a combinação de baixa idade da mãe com pré-natal inadequado parece aumentar o
risco de condições adversas para o desenvolvimento infantil
(27)
.
Complicações Gestacionais
Uma série de morbidades do período gestacional tem sido associada com risco direto ou
indireto para atraso do desenvolvimento motor
(8,15,28-32)
.
Dentre as infecções maternas, a infecção ascendente (corioamnionite), relacionada diretamente
com a ruptura prematura das membranas, pode ser um importante fator de risco, pois aumenta as
chances de parto prematuro, elevando tanto a taxa de morbidade materna como a morbi-mortalidade
perinatal
(28)
. A infecção intrauterina resultante inicia um processo imunológico complexo, mediado
pela ação de citocinas pró-inflamatórias, o qual favorece o desenvolvimento de hemorragia peri-
intraventricular grave e leucomalácia periventricular cística
(29,33)
, aumentando, consequentemente, os
riscos de paralisia cerebral.
A infecção do trato urinário, por sua vez, pode favorecer a restrição do crescimento
intrauterino, a ruptura prematura das membranas amnióticas, o parto pré-termo e o baixo peso ao
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 27
nascer, com possíveis consequências como retardo mental, atraso no desenvolvimento e paralisia
cerebral
(34,35)
.
O diabete gestacional é outra morbidade que pode influenciar o desenvolvimento neonatal. A
hiperglicemia fetal aumenta a glicose disponível para os neurônios, provocando redução da expressão
das proteínas transportadoras de glicose para o cérebro, podendo levar à hipóxia tecidual e favorecer
déficits neuropsicomotores
(31)
. Por outro lado, a hiperglicemia materna induz hiperinsulinemia fetal a
qual, após o parto, determina hipoglicemia no neonato, que também pode resultar em disfunções
cerebrais e déficits motores
(32)
.
Filhos de mães diabéticas também estão sujeitos à hiperbilirrubinemia
e a uma maior incidência de doenças respiratórias
(36)
, necessitando de um maior tempo de
hospitalização.
As síndromes hipertensivas maternas (hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia) estão
associadas a sérias complicações que podem por em risco a vida da mãe e do feto. Por essa razão, tais
morbidades têm sido relatadas como fatores determinantes do parto prematuro eletivo. Recém-
nascidos pré-termos cujos partos foram, eletivamente, antecipados, tendem a apresentar taxas mais
altas de morbidades que influenciam negativamente o desenvolvimento infantil, como displasia
broncopulmonar e hipoglicemia
(25)
. A hipertensão gestacional pode cursar, ainda, com encefalopatia
hipóxico-isquêmica do concepto e subsequentes manifestações neurológicas
(30)
.
Características biológicas do recém-nascido associadas ao atraso do desenvolvimento motor
Sexo
O sexo masculino tem sido associado a um risco maior de paralisia cerebral
(37,38)
, com
consequente relação com atraso do desenvolvimento motor, que pode ser evidenciado, também, em
meninos prematuros de baixo peso ao nascer sem anormalidades na ultrassonografia craniana
(18)
. O
sexo feminino, por sua vez, foi associado a uma melhor qualidade dos movimentos espontâneos
(38)
.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 28
Idade gestacional, peso ao nascer e adequação peso/idade gestacional
Frequentemente, menores idade gestacional e peso ao nascer são associados com respostas
alteradas em testes de desenvolvimento infantil
(2,3,8,39)
. O risco de repercussões graves para o
desenvolvimento relaciona-se, inversamente, com a idade gestacional e o peso ao nascimento
(8,29)
.
Mesmo não apresentando lesões neurológicas graves, crianças prematuras extremas (nascidas com
menos de 26 semanas) e/ou de extremo baixo peso ao nascer (inferior a 1.000g) também estão sujeitas
a uma série de alterações mais leves do desenvolvimento motor
(15)
. Esses neonatos tendem a
apresentar atraso no controle da cabeça e nas reações posturais
(40)
, déficits da coordenação motora,
distúrbios do tônus muscular,
(15,38)
adquirem mais tarde
a marcha independente
(41)
e podem apresentar
limitações funcionais, necessitando de cuidados especiais de saúde e educação
(10)
. Foram relatados,
ainda, distúrbios no funcionamento neurocomportamental, como baixa capacidade de autorregulação
diante de situações de estresse, provocando instabilidade fisiológica e motora
(38)
.
Um outro fator que pode ser relevante ao se determinar os riscos para o desenvolvimento é a
relação entre peso e idade gestacional. As crianças pequenas para a idade gestacional (PIG)
comumente apresentam piores resultados nos testes de desenvolvimento motor
(42)
. Muitas sofrem
atraso do crescimento intrauterino, o que pode agravar o seu prognóstico, uma vez que as torna mais
susceptíveis a complicações como asfixia, policitemia e hipoglicemia
(1)
.
Fatores neonatais associados ao atraso do desenvolvimento motor
Hipóxia neonatal e hemorragia intracraniana
A hipóxia, provocada por asfixia neonatal e por morbidades comuns no recém-nascido
prematuro, como sepse, canal arterial patente e apnéia recorrente com bradicardia, pode levar ao
desenvolvimento de encefalopatia hipóxico-isquêmica, cursando, frequentemente, com leucomalácia
periventricular
(1,15,29)
. Em prematuros, os principais aspectos envolvidos nessas lesões são a redução da
perfusão cerebral, com autorregulação cerebrovascular deficiente e a morte de pré-oligondendrócitos
da substância branca cerebral adjacente aos ventrículos laterais. Consequentemente, podem ocorrer
sequelas neuropsicomotoras, como paralisia cerebral e/ou déficit cognitivo e comportamental
(15)
.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 29
A hemorragia peri-intraventricular é a lesão neurológica mais comum em crianças prematuras
e se relaciona com a imaturidade da regulação do fluxo sanguíneo cerebral, sendo mais frequente em
neonatos com baixo peso ao nascer e idade gestacional menor que 32 semanas
(1,15,29)
. A hemorragia
inicial ocorre na matriz germinativa subependimal, uma região cuja rica rede vascular é muito
primitiva nas fases iniciais da gestação e, portanto, mais susceptível a lesões. Embora a lesão inicial
seja hemorrágica, o hematoma resultante pode causar obstrução ao fluxo sanguíneo venoso e a pressão
intraventricular elevada libera substâncias vasoconstritoras no local, promovendo isquemia cerebral
como resultado final
(infarto hemorrágico periventricular)
(39)
. Hemorragia e infarto hemorrágico
periventricular estão fortemente vinculados a posteriores distúrbios do desenvolvimento
(1,14,17,30)
,
inclusive de paralisia cerebral
(16)
.
Hiperbilirrubinemia
Em decorrência da relativa deficiência de albumina apresentada pelos recém-nascidos
prematuros, a quantidade de bilirrubina que pode ser transportada em segurança por sua corrente
sanguínea é limitada, aumentando os níveis de bilirrubina indireta e tornando mais fácil a sua
passagem através da barreira hematoencefálica, com consequentes efeitos neurotóxicos. Na presença
de certos medicamentos ou de condições clínicas comuns aos prematuros, como hipóxia e infecções, o
risco de neurotoxicidade aumenta, pois a ligação bilirrubina-albumina é afetada
(17)
.
A hiperbilirrubinemia em níveis elevados pode determinar graves efeitos neurotóxicos no
recém-nascido, causando a encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus) que é um importante fator de risco
para o desenvolvimento motor. No recém-nato prematuro, tem sido observado que, mesmo com níveis
séricos menos elevados, há um maior risco de neurotoxicidade da bilirrubina com consequências
adversas para o desenvolvimento motor
(1)
.
Infecções neonatais
As infecções no período neonatal, congênitas ou adquiridas, podem contribuir para o
surgimento de problemas do desenvolvimento
(1,16)
, uma vez que podem resultar em invasão de agentes
agressores e lesão direta do sistema nervosos central
(1)
.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 30
A infecção perinatal pode resultar, ainda, em hipoperfusão cerebral, facilitando a ocorrência de
leucomalácia periventricular. A via comum final para as duas etiologias, provavelmente, inclui
ativação microglial, liberação de citocinas e glutamato e, ainda, produção de radicais livres. Esses
eventos culminam com a necrose dos precursores dos oligodendrócitos e morte celular programada
(apoptose)
(43)
.
As infecções neonatais também parecem estar relacionadas com uma menor velocidade de
crescimento no período intra-hospitalar, inclusive do perímetro cefálico, o que pode ser um importante
preditor de pior evolução neurológica
(16)
.
Ventilação mecânica e oxigenoterapia
O sistema respiratório do recém-nascido prematuro possui particularidades anátomo-
fisiológicas, entre as quais se destacam o menor calibre das vias aéreas, costelas cartilaginosas e
horizontalizadas, hipotonia muscular e pequena quantidade de fibras musculares tipo I. Essas
características, associadas à imaturidade do sistema nervoso central, favorecem a fadiga da
musculatura respiratória e o colapso pulmonar
(44)
, tornando o prematuro mais susceptível à
necessidade de ventilação mecânica (VM).
Adicionalmente à imaturidade anatômica, o pulmão do prematuro apresenta um menor número
de pneumócitos do tipo II com reduzida produção do surfactante pulmonar, favorecendo o
desenvolvimento de desconforto respiratório de início precoce. Tal sintoma caracteriza a Síndrome do
Desconforto Respiratório que leva à necessidade de oxigenoterapia e suporte ventilatório, aumentando
o risco para desenvolvimento de doença pulmonar crônica
(45)
.
O maior tempo de exposição à VM e, consequentemente, à oxigenoterapia, tem sido relatado
por alguns autores como fator de risco associado ao comprometimento neurológico, com possível
relação com o desenvolvimento de paralisia cerebral
(3,6,18,46)
. Crianças submetidas a VM experimentam
episódios transitórios de hipoxemia e quedas frequentes da saturação de oxigênio, que podem
contribuir para piores resultados no desenvolvimento neurológico
(6)
.
O uso de VM favorece, ainda, os efeitos deletérios do oxigênio, o barotrauma e o
aparecimento de infecções secundárias
(45)
, além de exigir sedação e de restringir as mudanças posturais
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 31
do neonato na incubadora
(47)
, sendo fatores que podem provocar atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor. Entretanto, embora exista uma associação, é incerto afirmar que haja relação causal
direta entre o uso de VM e o déficit neuropsicomotor, uma vez que as crianças submetidas a esse tipo
de assistência ventilatória, normalmente, são as mais graves ao nascerem
(46)
.
Displasia broncopulmonar
A displasia broncopulmunar é uma doença pulmonar crônica e multifatorial que acomete o
recém-nascido prematuro, sendo definida, atualmente, como a necessidade de oxigênio suplementar
acima de 21% por um período maior ou igual aos 28 dias de vida
(45)
.
As crianças com essa afecção estão expostas a episódios de hipóxia, hipercapnia e acidose
respiratória que podem afetar o sistema nervoso central
(1)
. Ademais, sofrem infecções recorrentes e,
com frequência, são tratadas com glucocorticóides que aumentam o risco de dano neurológico
(6,15)
.
Assim, essa morbidade é considerada um fator de risco para alterações do desenvolvimento
neuropsicomotor
(1,3)
, inclusive para a ocorrência de paralisia cerebral
(16)
.
Fatores ambientais – a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Apesar de extremamente necessário para sustentar a vida do recém-nascido prematuro, o
ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é inadequado em termos de apoio e
estímulo ao desenvolvimento normal
(19)
. Nessas unidades, os prematuros são expostos a constantes
estímulos que podem ser nocivos ao seu organismo imaturo, caracterizado por uma baixa capacidade
de adaptação à estimulação ambiental. Assim, em situações de estresse provocadas por estimulação
sensorial excessiva, eles podem apresentar lesões e alterações no seu comportamento motor, que
podem influenciar o seu desenvolvimento
(14)
.
No útero, as crianças estão expostas ao som de 40-60 decibéis (dB), enquanto o ambiente
típico da UTIN oferece um estímulo sonoro de 70-80 dB, proporcionado por alarmes dos diversos
aparelhos, batidas nas incubadoras e borbulhamento da água no ventilador
(48)
. O excesso de ruído pode
causar dano nos cílios da cóclea, provocando perda auditiva
(14)
, além de favorecer sustos, apnéias,
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 32
bradicardias, cianose, quedas da saturação de oxigênio, alterações na pressão arterial e no fluxo
sanguíneo cerebral, que podem facilitar a ocorrência de hemorragia intraventricular
(48)
.
O excesso de estimulação luminosa pode interferir com o desenvolvimento do sistema visual
central, que ainda é muito imaturo mesmo no nascimento a termo
(14)
,
além de influenciar as
habilidades globais de socialização das crianças
(48)
. Iluminação excessiva aumenta a incidência de
estrabismo e do comportamento de fechamento dos olhos, enquanto a exposição a níveis menores de
iluminação parece favorecer o interesse e a capacidade de interação
(48)
, os quais são fatores essenciais
para o desenvolvimento motor normal da criança.
Os estímulos dolorosos também podem influenciar, de modo negativo, o desenvolvimento
motor do neonato prematuro, pois, apesar de sua imaturidade neurológica, ele possui sensibilidade e
memórias álgicas
(12)
. Assim, certos cuidados oferecidos na UTIN, como intubação, acesso venoso,
punções e aspiração de cânula endotraqueal, podem ser intrusivos e dolorosos, produzindo estresse e
contribuindo para o comportamento aversivo dos neonatos, que podem associar todos os toques com
dor, respondendo com torção do corpo, choro e flexão dos braços e pernas
(48)
. Essa atitude pode
contribuir para alterações no padrão postural da criança e na atividade espontânea dos membros,
principalmente, quando continuada por um período prolongado.
Na UTIN, o recém-nascido pré-termo enfrenta, frequentemente, um duplo desafio: o de
compensar a hipotonia da prematuridade, que varia de acordo com a idade gestacional, e o de adaptar-
se à aparelhagem de ventilação e aos acessos vasculares periféricos e centrais, que restringem a sua
movimentação
(20,49)
, acentuando a extensão do pescoço, tronco e membros
(49)
. Paralelamente, ao
passar a maior parte do tempo na posição supina, ele apresenta um desequilíbrio muscular. Ocorrem,
então, discrepâncias no tônus muscular ativo e passivo, resultando em variações tônicas e excessiva
atividade extensora, o que pode interferir com a estabilidade postural, o movimento coordenado e,
posteriormente, com as habilidades manuais
(15,20,38,49)
.
Ademais, o excesso de equipamentos e a própria incubadora dificultam as interações positivas
com o cuidador e/ou pais, diminuindo a quantidade de estimulação oferecida ao neonato
(20,49)
.
Nesse
aspecto, o período em que as crianças permanecem internadas na UTIN assume uma papel relevante,
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 33
onde um tempo maior indica não só a presença de alguma doença/disfunção, como menor
estimulação
(3)
e privação do contato materno
(50)
.
A separação materna prolongada associada à internação é um fator adicional que pode
contribuir para resultados de desenvolvimento insatisfatórios de crianças prematuras
(1,6)
. A privação
materna foi relacionada, por alguns autores, com as dificuldades do neonato em atingir a homeostase e
demonstrar capacidade de autorregulação em situações de estresse, com consequente repercussão para
o seu comportamento motor
(50)
.
Diagnóstico precoce do atraso do desenvolvimento motor em recém-nascidos prematuros
internados
A maior vulnerabilidade do cérebro imaturo, associada às influências de um meio externo
inadequado num período crítico para o desenvolvimento do sistema nervoso, confere ao prematuro
uma maior susceptibilidade a problemas do desenvolvimento. Por outro lado, a neuroplasticidade
intensa nos primeiros meses de vida, favorece uma melhor resposta à estimulação
(12)
. Assim, o
diagnóstico precoce dos distúrbios do desenvolvimento torna-se fundamental, pois possibilita a
antecipação das ações de intervenção, podendo reduzir os riscos de sequelas motoras e
neurocomportamentais
(1,12,51)
.
Na avaliação de recém-nascidos prematuros, a utilização de um instrumento adequado e
preciso é essencial, uma vez que os mesmos desenvolvem-se de forma diferente das crianças nascidas
a termo. No entanto, as informações sobre testes motores que poderiam ser utilizados na UTIN ou
berçários para identificar, precocemente, crianças que estão em risco de atraso de desenvolvimento são
escassas. Em recente revisão sistemática, o General Movements (GMs) e o Test of Infant Motor
Performance (TIMP) foram citados como os únicos testes de desenvolvimento motor apropriados para
serem usados em neonatos que não completaram a idade equivalente ao termo
(52)
.
O GMs é baseado na observação dos movimentos espontâneos da criança sem intervenção ou
estímulo externo, sendo realizado apenas através da sua observação
(53)
. Já o TIMP é dividido em uma
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 34
etapa observacional e em itens provocados e direcionados para a avaliação do desenvolvimento do
controle da cabeça e controle seletivo dos membros. Sua administração impõe exigências similares
àquelas desencadeadas, naturalmente, pelas ações da própria criança e/ou durante seus cuidados
(54)
.
Diante dos problemas biológicos e ambientais enfrentados pelos prematuros internados em
UTIN, torna-se evidente a necessidade de um diagnóstico precoce das alterações motoras, que possa
ser realizado de forma segura e que não determine alterações fisiológicas importantes, de modo a não
interferir com a sua recuperação. O TIMP pode ser utilizado em crianças internadas, desde que
clinicamente estáveis e sem sinais de estresse
(53)
.
Avaliações motoras precoces são um desafio, porque no primeiro ano de vida ocorrem amplas
modificações no desenvolvimento em curtos intervalos de tempo. Ademais, existem evidências de que
algumas anormalidades clínicas, incluindo as neurológicas, observadas, inicialmente, em prematuros
podem ser transitórias
(15)
, resultando de comportamentos aprendidos em longos períodos de terapia
intensiva devido à exposição ao seu ambiente estressante, durante períodos críticos do
desenvolvimento cerebral
(52)
.
Em crianças nascidas prematuramente, a ênfase da avaliação deve ser maior nos resultados
funcionais posteriores
(7,15)
.
Entretanto, os mesmos só podem ser avaliados, adequadamente, quando a
criança se depara com exigências e contextos mais avançados
(15)
. Dessa forma, avaliações
longitudinais são recomendadas, para melhorar o valor preditivo e a validade discriminativa
(52)
,
tornando-se fundamental a atenção para o surgimento de novos fatores de risco ao longo do tempo e o
encaminhamento dos casos suspeitos para intervenção multidisciplinar
(1)
.
Intervenção para o desenvolvimento na UTI neonatal
Apesar da ampla discussão sobre os efeitos adversos da UTIN sobre o desenvolvimento
infantil, os cuidados com os recém-nascidos, em geral, estão voltados para a manutenção da vida, em
detrimento das medidas preventivas que poderiam minimizar os danos ao sistema neuro-músculo-
esquelético.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 35
Fisioterapeutas, apoiados por enfermeiros, podem promover um ambiente adequado nas
unidades neonatais através de técnicas que facilitam o desenvolvimento neuromuscular, com
estimulação vestibular, visual e tátil dentro do limite de tolerância da criança, além de programas de
posicionamento e diminuição dos estímulos nocivos. Essas condutas podem favorecer uma atividade
motora e comportamento mais adequados, contribuindo, precocemente, para minimizar as possíveis
desordens do desenvolvimento dos prematuros que ficam internados em UTIN por períodos
prolongados
(20,21,55)
.
Apesar da maior parte dos estudos de intervenção oferecer provas que apoiam os benefícios
das abordagens evolutivas na UTIN
(21)
, sua eficácia ainda é questionável, pois outras pesquisas não
evidenciaram diferenças significativas em crianças que receberam esse tipo de intervenção, embora
também não tenham demonstrado efeitos nocivos
(55)
.
Além do mais, a utilização de diferentes critérios
de inclusão/exclusão e operacionalização limita a comparação dos resultados, enfraquecendo as
recomendações para aplicação clínica
(55)
. Esses fatos sugerem a necessidade de estudos com
metodologia mais controlada, que possam comprovar a real importância e eficácia das intervenções de
estímulo ao desenvolvimento nas UTI neonatais.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 36
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Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 41
3 - Métodos
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 42
3 – MÉTODOS
3.1 Desenho e local do estudo
Estudo descritivo e exploratório de avaliação do desenvolvimento motor, que assumiu
um caráter analítico para avaliar as possíveis associações entre variáveis maternas, neonatais e
assistenciais com o desenvolvimento motor alterado. Foi realizado no período de janeiro a
julho de 2009, na Unidade de Neonatologia do Centro Integrado Amaury de
Medeiros/CISAM, localizado no bairro da Encruzilhada, na cidade do Recife/PE, Brasil, cuja
maternidade é considerada referência no atendimento às gestantes de risco. Sua Unidade
Neonatal recebe uma média aproximada de 140 recém-nascidos por mês e consta de 28 leitos
permanentes, divididos entre uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e 03
Unidades de Cuidados Intermediários (UCI).
3.2 População/amostra do estudo
A população estudada foi composta por 98 crianças prematuras internadas na Unidade
de Neonatologia (UTI ou UCIs) do referido Centro, que foram selecionadas de acordo com os
seguintes critérios de inclusão: ao nascimento, idade gestacional inferior a 37 semanas e, no
momento da avaliação, idade gestacional corrigida mínima de 34 semanas; estabilidade
clínica e hemodinâmica, caracterizada por frequência respiratória entre 30-60rpm, frequência
cardíaca entre 120-160bpm, nível de SatO2 (saturação de oxigênio) acima 89%, ausência de
sinais de desconforto respiratório (Boletim de Silverman e Andersen < 4)
1
, ausência de
cianose, palidez e de sinais de dor e/ou desconforto.
Foram excluídas as crianças com distúrbios neurológicos e/ou sensoriais graves, com
malformações graves diagnosticadas no prontuário ou detectadas no momento da avaliação, e
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 43
ainda, as que estavam em assistência ventilatória mecânica, invasiva ou não, e/ou com acesso
venoso central ou periférico.
3.3 Aspectos éticos
As mães das crianças elegíveis foram, inicialmente, convidadas a participar do estudo
e receberam explicações sobre os objetivos e procedimentos do mesmo. Aquelas que
consentiram com a participação dos seus filhos na pesquisa, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), conforme determina a resolução nº
196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Integrado de
Saúde Amaury de Medeiros – CISAM, conforme o parecer CEP/CISAM nº 073/08 CAAE nº
0068.250.172-08 (ANEXO B).
3.4 Coleta de dados
A coleta dos dados consistiu das seguintes etapas:
3.4.1 Coleta das variáveis maternas e neonatais
As informações maternas e os dados relativos às crianças foram coletados a partir do
prontuário de cada neonato, sendo repassadas para o formulário de pesquisa, especificamente,
elaborado para esse fim (APÊNDICE B), constituído das seguintes variáveis:
3.4.1.1 Variáveis Maternas
Idade da mãe: registrada em anos.
Número de consultas pré-natais.
Tipo de parto: vaginal, cesáreo ou ignorado.
Complicações gestacionais: infecção, hipertensão arterial, diabetes, e hemorragia
vaginal (conforme registrado no prontuário da criança como presente ou ausente).
3.4.1.2 Variáveis relacionadas à criança
Idade Gestacional (IG) ao nascer: avaliada pela equipe médica, através do exame
clínico-neurológico do recém-nascido (Método de Capurro),
2
realizado nas primeiras
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 44
48 horas de vida na sala de parto ou na admissão da criança na unidade. Os registros
foram realizados de forma contínua (em semanas e dias) e, posteriormente,
categorizados da seguinte forma: IG entre 25 e 32 semanas e seis dias; de 33 a 34
semanas e seis dias; e IG entre 35 e 36 semanas e seis dias.
Idade Gestacional Corrigida (IGC)/Idade Pós-Conceptual: a idade gestacional
corrigida (IGC) foi obtida através do disco de cálculo original do teste TIMP
(ANEXO C), tomando-se, como pontos de referência, a data de nascimento e a idade
gestacional, sendo determinada como a idade correspondente, no disco de cálculo, à
data de realização da avaliação. Para possibilitar o tratamento estatístico, quando a
IGC ultrapassou a idade equivalente ao termo (>40 semanas), foi utilizada a idade
pós-conceptual, calculada através da fórmula: idade pós-conceptual (semanas) =
idade gestacional (semanas) + idade cronológica (tempo de vida desde o nascimento,
em semanas). Em análise posterior e com base na IGC mínima e máxima da amostra,
a idade pós-conceptual foi dividida em duas categorias: entre 34 e 36 semanas; e ≥ 37
semanas.
Sexo: categorizado como masculino ou feminino.
Peso ao Nascer (PN): o peso ao nascimento (em gramas) foi obtido a partir do registro
do prontuário da criança. Em análise posterior, tomando-se como referência os
valores mínimo e máximo da população estudada, o peso dos recém-nascidos foi
categorizado da seguinte forma: PN entre 400g e 999g; de 1000g a 1499g; de 1500g a
1999g; e ≥ 2000g.
Perímetro cefálico ao nascer: registrado em centímetros conforme informado no
prontuário.
Adequação peso X idade gestacional: através da curva de Alexander et al
3
foi obtida a
classificação dos recém-nascidos, segundo a relação peso ao nascimento e idade
gestacional, para cada sexo separadamente, sendo os mesmos categorizados em:
- Adequados para a Idade Gestacional (AIG): peso entre os percentis 10 e 90;
- Pequenos para a Idade Gestacional (PIG): peso abaixo do percentil 10.
Apgar 5’: determinado pela equipe médica, através do exame clínico-neurológico
realizado no quinto minuto do pós-parto, registrado no prontuário.
Morbidades neonatais: diagnosticadas pela equipe médica, segundo critérios
diagnósticos da Pauta do serviço, cuja informação foi obtida conforme registro nos
prontuários da criança.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 45
Hipóxia/Asfixia perinatal: classificada como leve (boletim de Apgar entre 4-6 no 1º
minuto e ≥ 7 no 5º minuto de vida), moderada (Apgar de 1º minuto < 4 e do 5º minuto
≥ 4) e grave (Apgar de 1º minuto < 4 e do 5º minuto < 4).
4
Para fins de análise, essa
variável foi dividida em 2 categorias, definidas como: a) nenhuma hipóxia ou hipóxia
leve; b) hipóxia moderada ou grave.
Infecção perinatal ou neonatal/sepse: categorizada como presente ou ausente, sendo
considerada a infecção congênita ou perinatal (provocada por citomegalovirus,
rubéola, herpes simples, toxoplasmose, sífilis congênita) e o diagnóstico de
sepse/meningite determinado conforme critérios laboratoriais especificados na Pauta
de rotinas médicas do CISAM.
5
Hiperbilirrubinemia: categorizada como presente ou ausente, diagnosticada conforme
critérios clínicos e laboratoriais especificados na Pauta do CISAM.
5
Hemorragia intracraniana: avaliada através da ultrassonografia transfontanela,
realizada durante o período de internamento, classificadas segundo critérios
específicos do exame, como Grau I (leve), Grau II (leve), Grau III (moderada), Grau
IV (grave).
6
Posteriormente, foi categorizada como presente (qualquer grau) ou
ausente.
Displasia Broncopulmonar: diagnosticada como a necessidade de oxigênio
suplementar acima de 21% por um período maior ou igual aos 28 dias de vida.
7
Tempo de Hospitalização: período total de internamento na unidade neonatal até o dia
da avaliação, registrado em dias.
Tempo de UTIN: tempo de permanência da criança na unidade de terapia intensiva
neonatal, registrado em dias.
Tempo de Oxigenoterapia: período de utilização de oxigênio suplementar, em
qualquer modalidade, registrado em dias.
Tempo em Ventilação Mecânica Assistida: tempo de permanência da criança na
ventilação mecânica assistida invasiva, registrado em dias.
Fisioterapia Motora: realização de fisioterapia motora na criança, anteriormente à
avaliação do desenvolvimento, com o registro da quantidade de atendimentos a partir
das evoluções nos prontuários dos neonatos.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 46
3.4.2 Avaliação do desenvolvimento motor
O desenvolvimento motor das crianças foi avaliado através do Test of Infant Motor
Performance (TIMP) pela pesquisadora responsável pelo estudo, a qual tem experiência
clínica na área de desenvolvimento infantil.
Cada criança foi avaliada, individualmente, nas unidades neonatais, utilizando-se o
material original do TIMP, conforme a padronização e as especificações exatas das regras de
aplicação, com todos os resultados obtidos na avaliação registrados na versão traduzida,
livremente, pela pesquisadora a partir da escala original (APÊNDICE C).
O TIMP consiste em 42 itens divididos em duas subescalas: escala de observação e
escala de resposta.
A escala de observação, composta por 13 itens observacionais, avalia a
intenção da criança em modificar posições, orientar a cabeça, o tronco e iniciar movimentos
de segmentos corporais. As crianças foram observadas por um período de 1 a 3 minutos,
durante sua movimentação espontânea e com mínimo manuseio da pesquisadora. Cada item
observado (presente) recebeu o escore 1 e os itens não observados (ausentes) receberam o
escore 0.
8
A escala de resposta, composta por 29 itens provocados, avalia a coordenação da
resposta postural quando a criança é colocada para resolver diferentes situações em variadas
posições. Cada item dessa subescala possui até seis níveis hierárquicos de dificuldade e a
criança recebeu, em cada item, o escore correspondente ao nível que atingiu no momento da
avaliação (0-6).
8
Os valores obtidos nas duas subescalas foram somados para compor o escore total, o
qual foi comparado à Tabela de Padrões de Desempenho Motor (ANEXO D). Com base na
idade corrigida da criança, foi identificado do Desempenho Motor, categorizado como
adequado, pouco abaixo da média, abaixo da média ou muito abaixo da média padronizada
para sua idade gestacional corrigida. Calculou-se, então, o escore z, baseando-se no escore
total e no desvio padrão (DP) esperado para cada idade. A seguir, desenvolvimento motor da
criança foi diagnosticado como: típico (escore z ≥ -0,5 e < +1 DP), Suspeito (escore z < -0,5 e
≥ -1 DP) ou Atípico (escore Z < -1 DP).
Para fins de análise estatística, as crianças diagnosticadas como suspeitas para atraso
de desenvolvimento foram agrupadas àquelas que receberam o diagnóstico de
desenvolvimento motor atípico. Para esse novo grupo, foi criada, então, uma nova categoria
para o resultado do TIMP, designada como desenvolvimento motor alterado cujos resultados
foram comparados com os do grupo de desenvolvimento motor típico.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 47
Por fim, os resultados de escore total, escore z, Desempenho e Desenvolvimento
Motor, foram registrados no formulário de pesquisa (APÊNDICE B) e o diagnóstico final da
avaliação foi explicado às genitoras. As mães cujos filhos apresentaram desenvolvimento
motor suspeito ou atípico receberam orientações para a realização de estimulação motora.
3.5 Estudo piloto
Realizou-se um estudo piloto com as primeiras 20 avaliações e respectivos registros
nos formulários de pesquisa, que serviu como base para ajustes nos processos de coleta de
dados.
3.6 Análise dos resultados
Os dados coletados foram codificados e registrados em formulários próprios, sendo
seu processamento realizado através de dupla entrada, com identificação dos erros para
validação dos dados garantida através do programa validate. A entrada e a análise da
consistência das variáveis foram realizadas através do software Epi-Info 6.04.
Foram analisadas a frequência de todas as variáveis, as medidas de tendência central e
de dispersão das variáveis contínuas, bem como as medidas de associação entre as variáveis
maternas, neonatais e assistenciais e os resultados do TIMP.
A significância estatística entre as variáveis categóricas foi avaliada, em análise
bivariada, através do teste Qui-Quadrado (x
2
). Nos casos em que a frequência esperada foi
menor que cinco em mais de 20% das caselas da tabela de contingência, utilizou-se o teste
Exato de Fisher. Realizou-se a análise de variância (ANOVA) para verificar a diferença entre
as médias das variáveis contínuas e as diferentes categorias de desenvolvimento. O teste com
tendência de proporções (x
2
de tendência) foi utilizado para confirmar a significância
estatística na tendência linear da associação entre as variáveis categóricas. Em todas as
análises, consideraram-se estatisticamente significantes as associações com valor de p < 0,05.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 48
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Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 49
4 – Resultados:
Artigo Original
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 50
4 – ARTIGO ORIGINAL
Delay in early motor development in
preterm infants hospitalized in a neonatal unit
1
Atraso do desenvolvimento motor precoce em
crianças prematuras internadas em unidade de neonatologia
Classificação: artigo original
Autoras:
Alessandra Teixeira da Câmara Araújo – Fisioterapeuta, mestranda em Saúde da Criança e do
Adolescente; Centro Integrado Amaury de Medeiros/CISAM-Universidade de Pernambuco.
Sophie Helena Eickmann – Neurologista do desenvolvimento, Doutora em Nutrição;
Universidade Federal de Pernambuco.
Sônia Bechara Coutinho – Neonatologista, Doutora em Nutrição; Universidade Federal de
Pernambuco.
Local onde o trabalho foi desenvolvido : Universidade Federal de Pernambuco
Autora Principal/Correspondente: Alessandra Teixeira da Câmara Araújo
Av Beira Mar, 4980 apt 901, Candeias, Jaboatão dos Guararapes/PE – CEP: 54440-000
F: (81) 3469-4200/ (81) 9108-5088
e-mail: [email protected].br
Fonte de fomento: não houve financiamento (recursos próprios)
Não há conflito de interesses
Artigo formatado conforme normas do periódico São Paulo Medical Journal (Anexo E)
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 51
RESUMO
Contexto e objetivo: O recém-nascido prematuro apresenta maior predisposição às lesões
neurológicas e déficit do desenvolvimento motor. O objetivo desse estudo foi verificar a
frequência de atraso do desenvolvimento motor em crianças prematuras internadas em
unidade de neonatologia, identificando fatores maternos, neonatais e assistenciais associados.
Tipo de estudo e local: Estudo descritivo e exploratório, com caráter analítico, realizado na
Unidade Neonatal de uma maternidade de alto risco em Recife, Brasil. Métodos: Avaliou-se o
desenvolvimento motor de crianças internadas através do Test of Infant Motor Performance,
no período de janeiro a julho de 2009. Analisaram-se possíveis associações entre variáveis
maternas, neonatais e assistenciais com o desenvolvimento motor. Resultados: 98 crianças
foram avaliadas com média de idade gestacional corrigida de 37 semanas. 39,8%
apresentaram desenvolvimento motor alterado (suspeitos + atípicos). Fatores
significativamente associados foram: menor peso ao nascer; maior idade no momento da
avaliação; maior número de consultas no pré-natal; ocorrência de hipóxia e displasia
broncopulmonar; maior tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e unidade
neonatal. Houve uma tendência a pior desenvolvimento motor com uso prolongado de
oxigenoterapia e ventilação mecânica. Idade gestacional e morbidades maternas não
obtiveram significância estatística. Conclusões: Um percentual elevado de crianças
prematuras apresentou atraso do desenvolvimento motor precoce. Peso ao nascer, morbidades
neonatais e assistência recebida na unidade neonatal foram os fatores mais importantes para o
desfecho. Esses resultados justificam o início de estratégias para prevenção e estimulação
ainda no período de internação. Palavras-chave: Recém-nascido prematuro, desenvolvimento
infantil, deficiências do desenvolvimento, UTI neonatal, diagnóstico precoce.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 52
ABSTRACT
Background and purpose: Premature newborn infants suffer from global immaturity,
presenting a greater predisposition to neurological lesions and delayed motor development.
The aim of this study was to determine the frequency of delayed motor development in
premature infants hospitalized in a neonatal unit, identifying the associated maternal, neonatal
and care factors. Study type and location: Exploratory descriptive study, with analytical
character, held in the neonatal unit of a high-risk maternity in Recife, Brazil. Method: It was
assessed the motor development of children hospitalized through the Test of Infant Motor
Performance for the period January to July 2009. It was analyzed possible associations
between maternal, neonatal and assistance variables with motor development. Results: 98
children were assessed on average at 37 weeks corrected gestational age and 39.8% had
abnormal motor development (suspected +atypical). Significantly associated factors were: a
high number of pre-natal consultations, lower birth weight, a higher age during assessment;
hypoxia and bronchopulmonary dysplasia, an extended period in neonatal intensive care and
at the neonatal unit. The prolonged application of oxygen and mechanical ventilation tended
to impair motor development even more. Associations with gestational age and gestational
complications were not statistically significant. Conclusions: A high percentage of premature
infants showed delayed early motor development. Neonatal morbidity and care received were
the most important factors for the outcome. These results justify the initiation of prevention
strategies and further stimulation during hospitalization. Key-words: Premature newborn
infant, infant development, developmental disabilities, NICU, early diagnosis.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 53
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, os avanços na assistência à gestante e ao recém-nascido foram
decisivos para o declínio da mortalidade neonatal. As novas terapias desenvolvidas, como o
uso antenatal de esteróides e a terapia de reposição de surfactante, além das novas abordagens
na assistência ventilatória, resultaram no progressivo aumento da sobrevivência de crianças
cada vez mais imaturas.
1-3
A prematuridade, definida pela Organização Mundial de Saúde como o nascimento
anterior a 37 semanas de idade gestacional, tem sido reconhecida como um importante fator
de risco para distúrbios do desenvolvimento motor.
4,5
O nascimento pré-termo promove uma
interrupção na progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais, podendo afetar
eventos importantes, como a sinaptogênese e a mielinização.
6
Ademais, a presença de comorbidades comuns na prematuridade, tais como infecções,
hemorragia intracraniana, hipóxia e
displasia broncopulmonar, bem como certos recursos
terapêuticos, entre eles o suporte ventilatório por períodos prolongados, podem favorecer
lesões neurológicas, provocando alterações transitórias ou duradouras.
3,4,7-9
No neonato
prematuro, os danos neurológicos mais comuns atingem as áreas compostas por substância
branca cerebral, com consequente prejuízo da função motora.
6
Para muitos recém-nascidos prematuros, a permanência em Unidade de Terapia
Intensiva é essencial à manutenção da vida. Entretanto, a exposição constante a estímulos,
muitas vezes nocivos, sujeita os neonatos a novas demandas, às quais eles não respondem,
adequadamente, devido a sua imaturidade neurofisiológica, desencadeando alterações motoras
e hemodinâmicas.
10,11
Assim, as influências do meio externo inadequado, num período crítico
para o desenvolvimento do sistema nervoso, conferem maior vulnerabilidade ao cérebro do
prematuro, tornando-o mais susceptível aos problemas do desenvolvimento. Por outro lado, a
neuroplasticidade intensa nos primeiros meses de vida favorece uma melhor resposta à
estimulação.
12
Dessa forma, o diagnóstico precoce dos distúrbios do desenvolvimento torna-
se fundamental, pois possibilita a antecipação das ações de intervenção, podendo reduzir os
riscos de sequelas.
12,13
OBJETIVO
O objetivo desse estudo foi verificar a frequência de atraso do desenvolvimento motor
numa população de crianças prematuras e internadas em unidade de neonatologia,
identificando os possíveis fatores maternos, neonatais e assistenciais associados.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 54
MÉTODOS
Desenho e local do estudo
Estudo descritivo e exploratório de avaliação do desenvolvimento motor, que assumiu
um caráter analítico para verificar a associação de variáveis maternas, neonatais e
assistenciais com o atraso do desenvolvimento. Foi realizado na Unidade de Neonatologia do
Centro Integrado Amaury de Medeiros, em Recife, Brasil, cuja maternidade pública é
referência no atendimento às gestantes de risco. Aproximadamente 140 recém-nascidos são
recebidos mensalmente, na Unidade Neonatal, que possui 28 leitos permanentes em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e 03 Unidades de Cuidados Intermediários.
Amostra
A população estudada foi composta por crianças internadas na Unidade de
Neonatologia (n=98), no período de janeiro a julho de 2009, selecionadas de acordo com os
seguintes critérios de inclusão: idade gestacional inferior a 37 semanas e, no momento da
avaliação, idade pós-conceptual mínima de 34 semanas; estabilidade clínica e hemodinâmica,
caracterizada por frequência respiratória entre 30-60 rpm, frequência cardíaca entre 120-160
bpm, nível de saturação de oxigênio acima 89%, ausência de sinais de desconforto
respiratório (Boletim de Silverman Anderson < 4); ausência de cianose, palidez e de sinais de
dor e/ou desconforto.
Excluíram-se as crianças com distúrbios neurológicos e/ou sensoriais graves, com
malformações graves diagnosticadas no prontuário ou detectadas no momento da avaliação e,
ainda, as que estavam em assistência ventilatória mecânica, invasiva ou não, e/ou com acesso
venoso central ou periférico no momento da avaliação.
Coleta das variáveis maternas e neonatais
As informações maternas e os dados relativos às crianças foram coletados nos
prontuários dos neonatos. Os dados foram repassados para o formulário de pesquisa
padronizado e pré-codificado, contendo dados de identificação da mãe e do neonato, histórico
gestacional (número de consultas durante o pré-natal, tipo de parto e morbidades maternas),
características clínicas e antropométricas do recém-nascido (sexo, idade gestacional, peso ao
nascer, Apgar aos 5 minutos, perímetro cefálico, adequação peso/idade gestacional), além do
seu histórico de morbidades e evolução no período de internação.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 55
A idade gestacional corrigida foi obtida através do disco de cálculo original do teste
Test osf Infant Motor Performance, tomando-se como pontos de referência o dia do
nascimento e a idade gestacional (determinada pela equipe médica através do método
Capurro), sendo definida como a idade correspondente no disco de cálculo à data de
realização da avaliação. Para possibilitar o tratamento estatístico, quando a idade gestacional
corrigida ultrapassou a idade equivalente ao termo (>40 semanas), foi utilizada a idade pós-
conceptual, calculada através da fórmula: idade pós-conceptual (semanas) = idade gestacional
(semanas) + idade cronológica (tempo de vida, em semanas).
As exposições pré-natais estudadas foram: diabetes gestacional, hemorragia vaginal,
infecção e hipertensão maternas. Quanto às exposições pós-natais, foram consideradas:
hipóxia/asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia, infecção/sepse neonatal e hemorragia
intracraniana (confirmada através do exame de ultrassonografia transfontanela); displasia
broncopulmonar (diagnosticada como a necessidade de oxigênio suplementar acima de 21%
por um período maior ou igual aos 28 dias de vida);
14
tempos de hospitalização na unidade
neonatal e de permanência na unidade de terapia intensiva (registrados em dias); uso de
surfactante pulmonar; tempo de utilização de oxigenoterapia e de ventilação mecânica
invasiva (em dias); além da realização de fisioterapia motora. O diagnóstico das morbidades
neonatais obedeceu aos critérios especificados na Pauta de Rotinas Médicas do serviço. Foi
considerada como variável de desfecho o diagnóstico de desenvolvimento motor (típico ou
alterado).
Avaliação do Desenvolvimento Motor
Para avaliar o desenvolvimento motor, as crianças da amostra foram submetidas ao
Test of Infant Motor Performance. Com o intuito de evitar viés de avaliação, todas foram
examinadas por uma única pesquisadora, capacitada previamente através de metodologia
estabelecida no respectivo manual/vídeo de treinamento do teste.
O Test of Infant Motor Performance foi escolhido por ser um instrumento adequado
para a avaliação de recém-nascidos prematuros a partir de 34 semanas até 4 meses de idade
gestacional corrigida, possibilitando fácil treinamento e administração, relativamente, rápida
e, ainda, poder ser aplicado em crianças internadas, desde que estáveis.
15
O teste consiste em
42 itens, divididos em duas subescalas: a) Escala de Observação – composta por 13 itens
observacionais, avalia a intenção da criança em modificar posições, orientar a cabeça e tronco
e iniciar movimentos de segmentos corporais; b) Escala de Resposta – composta por 29 itens
provocados, avalia a coordenação da resposta postural da criança diante de diferentes
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 56
situações em variadas posições. Os itens da Escala de Observação são registrados através de
observação direta da criança, num período de 1 a 3 minutos, durante sua movimentação
espontânea e com mínimo manuseio. Cada item observado (presente) recebeu o escore 1 e os
itens não observados (ausentes) receberam o escore 0. Na Escala de Resposta, cada item
possui até seis níveis hierárquicos de dificuldade e a criança recebeu, em cada item, o escore
correspondente ao nível atingido no momento da avaliação (0-6).
Os valores obtidos nas duas subescalas foram somados para compor o escore total, o
qual foi comparado à Tabela de Padrões de Desempenho Motor presente no manual do teste.
O escore z foi, então, calculado, tomando-se como base o escore total e o desvio padrão
esperado para cada idade corrigida.
15
Consideraram-se como casos de desenvolvimento
atípico as crianças cujo escore z foi menor que -1 desvio padrão e como desenvolvimento
motor típico aquelas com escore z maior ou igual a -0,5 desvio padrão. Os neonatos que
apresentaram escore z entre -0,5 e -1 desvio padrão foram diagnosticados como suspeitos de
atraso de desenvolvimento motor.
Para fins de análise estatística, as crianças diagnosticadas como suspeitas foram
agrupadas àquelas com diagnóstico de desenvolvimento motor atípico. Para esse grupo, foi
criada uma nova categoria, designada como desenvolvimento motor alterado cujos resultados
foram comparados com os do grupo de desenvolvimento motor típico.
As primeiras 20 avaliações compuseram o estudo piloto que reproduziu as condições
desenvolvidas na pesquisa, servindo como base para ajustes nos processos de coleta de dados.
Aspectos éticos
As mães das crianças elegíveis consentiram, previamente, com a sua participação na
pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme determina a
resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi submetido e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros/CISAM
(parecer 073/08). O resultado final da avaliação foi explicado às genitoras e aquelas cujos
filhos apresentaram desenvolvimento motor alterado receberam orientações para a realização
de estimulação.
Análise estatística
O processamento dos dados realizou-se através de dupla entrada. O software Epi-Info
6.04 foi utilizado para avaliação e análise da consistência das variáveis.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 57
Procedeu-se a análise de forma exploratória para verificar as frequências de todas as
variáveis e as medidas de tendência central e de dispersão das variáveis contínuas. Assumiu,
então, um caráter analítico para avaliar as possíveis associações entre as variáveis maternas,
neonatais e assistenciais com a variável de desfecho.
A significância estatística foi determinada, em análise bivariada, através do teste qui-
quadrado (x
2
) e a análise de variância (ANOVA) utilizada para verificar a diferença entre as
médias das variáveis contínuas nas diferentes categorias de desenvolvimento. O teste com
tendência de proporções (x
2
de tendência) foi utilizado para confirmar a significância
estatística na tendência linear de associação entre as variáveis categóricas. Em todas as
análises adotou-se o nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Das 98 crianças avaliadas durante o período de internamento na unidade neonatal,
39,8% (39/98) apresentaram desenvolvimento motor alterado segundo o Test of Infant Motor
Performance, considerando-se como alterados os resultados suspeitos, conjuntamente, com os
atípicos. A tabela 1 apresenta os resultados do teste, considerando as três categorias de
desenvolvimento motor apresentadas no teste.
Com relação às características maternas, a idade mínima das genitoras foi de 14 e a
máxima de 43 anos. A maioria das mães realizou o pré-natal, sendo que apenas três não
receberam acompanhamento médico durante a gravidez. As infecções e a hipertensão arterial
corresponderam às morbidades maternas mais frequentes no período gestacional. A maior
parte das crianças nasceu de parto vaginal (56,2%). A tabela 2 caracteriza a amostra quanto ao
perfil das crianças, das mães e de suas complicações durante a gestação.
Quanto às características dos neonatos, a idade gestacional mínima foi de 25 semanas
e o peso ao nascer variou de 740g a 2.680g. Um percentual de 74,5% da amostra era de
recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. As crianças foram avaliadas entre 34 e 43
semanas de idade pós-conceptual, com média de 37 semanas (tabela 2).
A idade da mãe e as morbidades maternas ocorridas no período gestacional não
estiveram significativamente associadas ao desfecho. Entretanto, conforme apresentado na
tabela 3, houve uma relação inversa entre o maior número de consultas no pré-natal e piores
resultados na avaliação do desenvolvimento motor através do Test of Infant Motor
Performance.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 58
Segundo as características dos recém-nascidos, a análise bivariada evidenciou uma
associação significativa entre os resultados de desenvolvimento com o peso ao nascer e a
idade no momento da avaliação, com piores resultados apresentados, respectivamente, pelas
crianças com menor peso ao nascer e maior idade pós-conceptual, verificando-se uma
tendência para a redução dos percentuais alterados, conforme aumentava o peso ao nascer. Foi
possível, ainda, observar uma proporção maior de crianças com desenvolvimento atípico com
a diminuição da idade gestacional e entre aquelas pequenas para a idade gestacional, porém
sem significância estatística. O sexo da criança não mostrou associação significativa com o
desenvolvimento motor (tabela 3). Quanto ao Apgar aos 5 minutos, a maior parte das crianças
da amostra apresentou uma pontuação maior que 7 (94,8%) e essa variável não apresentou
significância estatística (p=0,16), apesar de ter sido observado que 80% das crianças que
apresentaram escore ≤ 7 no 5º minuto foram diagnosticadas com desenvolvimento motor
alterado (dados não apresentados em tabela).
Com relação à evolução clínica das crianças, dentre as morbidades neonatais
estudadas, a mais frequente foi hiperbilirrubinemia (96%). Em seguida vieram: infecção/sepse
(52%), hemorragia intracraniana (16%), displasia broncopulmonar (9%) e hipóxia/asfixia
perinatal moderada ou grave (6% - tabela 4). Quando se comparam os resultados do teste de
desenvolvimento com a exposição àquelas morbidades, observa-se na tabela 4 uma associação
significativa entre hipóxia/asfixia perinatal e displasia broncopulmonar com desenvolvimento
motor alterado. Apesar da associação de infecção com a alteração do desenvolvimento tenha
apresentado um resultado limítrofe em relação à significância estatística e apesar da
hemorragia intracraniana não ter sido estatisticamente significante, foi possível observar uma
maior proporção de crianças com desenvolvimento alterado tanto entre as que desenvolveram
infecção, como entre aquelas que apresentaram algum grau de hemorragia intracraniana. No
entanto, a ultrassonografia transfontanela não fora realizada em 35 crianças da amostra.
Quanto aos cuidados oferecidos na unidade neonatal, 21 (21,6%) recém-nascidos
fizeram uso de surfactante pulmonar exógeno e 88 (89,8%) necessitaram de oxigenoterapia,
com tempo médio de suplementação de oxigênio de 8.6 dias. Trinta e seis crianças foram
internadas na unidade de terapia intensiva neonatal, das quais 24 necessitaram de ventilação
mecânica invasiva. A média de tempo de permanência na unidade de terapia intensiva foi de
23 dias, sendo o maior período de 89 dias. Para os neonatos que foram submetidos à
ventilação invasiva, o tempo médio de utilização foi de 9 dias, com variação de 1 a 28 dias. O
tempo total de hospitalização no momento da avaliação variou de 3 a 97 dias, com média de
21 dias (dados não apresentados em tabela). Apenas 11/98 neonatos foram submetidos à
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 59
fisioterapia motora, havendo um percentual maior de crianças com alterações do
desenvolvimento nesse grupo (7/11; 63,3%).
Na análise das características evolutivas dos neonatos, a utilização de oxigenoterapia e
ventilação invasiva, bem como o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e na
unidade neonatal apresentaram associação significativa com a alteração do desenvolvimento
motor (tabela 4). A análise de tendência linear confirmou uma propensão a piores resultados
conforme aumentavam os tempos de internação, sendo possível observar um maior percentual
de crianças com desenvolvimento alterado entre as que passaram um período maior nessas
unidades. Essa tendência foi igualmente observada para o uso prolongado de oxigenoterapia e
de ventilação mecânica, apesar do tempo de utilização de ventilação invasiva ter apresentado
significância limítrofe na análise bivariada (tabela 4).
DISCUSSÃO
Recém-nascidos prematuros de baixo risco, geralmente, adquirem as habilidades
motoras no prazo previsto, considerando-se a idade gestacional corrigida.
16
Entretanto, para
uma parcela importante das crianças prematuras, a presença de fatores de risco maternos e a
exposição a morbidades neonatais, bem como a necessidade de internação em unidade de
terapia intensiva, associada a algumas medidas terapêuticas essenciais, podem favorecer o
surgimento de lesões do sistema nervoso, tornando-as mais susceptíveis ao atraso do
desenvolvimento motor.
17
A presente pesquisa encontrou uma elevada frequência de alteração do
desenvolvimento motor em prematuros internados em unidade neonatal. Tal resultado
assemelha-se com os obtidos por outros pesquisadores que avaliaram os aspectos motores dos
recém-nascidos prematuros em idade próxima ao termo,
7,18
utilizando instrumentos de
avaliação diferentes daquele usado nesse trabalho. Em pesquisas anteriores, o Test of Infant
Motor Performance demonstrou ser um instrumento eficaz para detectar alterações no
desenvolvimento motor de crianças com menos de 36 semanas de idade pós-conceptual,
sendo hábil na avaliação das mudanças no controle motor e postural,
19
além de ser capaz de
identificar crianças em risco para atraso do desenvolvimento motor a longo prazo.
20
Na obtenção do diagnóstico do desenvolvimento através do Test of Infant Motor
Performance, a escolha do ponto de corte do escore z tem influência direta sobre os
resultados. O ponto de corte de – 0,5 DP foi escolhido baseado na sua alta sensibilidade para o
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 60
diagnóstico de desenvolvimento motor atípico em uma população de alto risco,
15
como a
população do nosso estudo.
Um outro fator relevante para a alta frequência de desenvolvimento motor alterado foi
a análise conjunta dos resultados suspeitos e atípicos, uma vez que a frequência cai de 39.8%
para 13.3% se forem considerados apenas os resultados atípicos. Utilizou-se esse
agrupamento levando-se em consideração que ambos os grupos são, a princípio, elegíveis
para a estimulação precoce, pois crianças diagnosticadas como suspeitas apresentam
desempenho motor limítrofe ou ligeiramente abaixo da média, sendo consideradas como um
grupo de risco para posterior atraso motor.
O acompanhamento pré-natal tem sido largamente associado à redução da morbi-
mortalidade neonatal, sendo que um maior número de consultas relaciona-se com um menor
risco de prematuridade e de nascimento com baixo peso.
21
Uma vez que essas variáveis são
fatores de risco conhecidos para atraso do desenvolvimento,
22,23
seria esperado que um maior
número de consultas durante o pré-natal surtisse um efeito positivo sobre o desenvolvimento
motor, conforme resultados do estudo de Brown et al.
7
Entretanto, a presente pesquisa
mostrou uma relação inversa à esperada, com um percentual maior de crianças com
desenvolvimento alterado entre aquelas cujas mães realizaram mais consultas pré-natais.
Como todas as crianças da amostra nasceram prematuras e, consequentemente, o
tempo de acompanhamento pré-natal foi menor para todas, uma possível justificativa para
esse resultado conflitante seria o fato de que as mães que realizaram um maior número de
consultas, provavelmente apresentaram mais complicações no período gestacional e, portanto,
poderiam ter fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de seus filhos. De fato,
quando a amostra foi analisada comparando-se o acompanhamento pré-natal com a presença
de morbidades no período gestacional, observou-se que 84.4% das mães que apresentaram
hipertensão arterial e 64.7% das que desenvolveram infecções estavam entre as que
realizaram maior número de consultas. No entanto, tais enfermidades não estiveram
significativamente associadas ao desfecho de desenvolvimento.
As características biológicas do recém-nascido após o parto podem sinalizar riscos
para o seu desenvolvimento motor. Entre as variáveis estudadas, o peso ao nascer mostrou-se
associado ao desenvolvimento motor no período de internação, encontrando-se piores
resultados conforme decrescia o peso de nascimento, estando esse resultado em concordância
com estudos anteriores.
2,4,18,22
O risco de repercussões graves para o desenvolvimento relaciona-se inversamente com
a idade gestacional e o peso ao nascimento.
22,23
Segundo Aylward, crianças prematuras
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 61
extremas e/ou de extremo baixo peso ao nascer também estão sujeitas a alterações mais leves
do comportamento motor, mesmo não apresentando lesões neurológicas graves.
6
Em
avaliações precoces, esses neonatos tendem a apresentar atraso no controle da cabeça e nas
reações posturais,
27
déficits da coordenação dos movimentos e distúrbios do tônus muscular;
além de disfunções neurocomportamentais, como baixa capacidade de autorregulação diante
de situações de estresse, com instabilidade fisiológica e motora.
7
Contrariamente ao relatado por outros autores,
4,5
no presente estudo a idade
gestacional não mostrou associação significativa com o atraso do desenvolvimento motor,
apesar de ter sido observada uma maior proporção de crianças com desenvolvimento alterado
entre aquelas com idade gestacional igual ou menor que 32 semanas. Em um estudo
multicêntrico, Vohr et al pesquisaram uma amostra de 3.785 crianças de extremo baixo peso
com idade gestacional ≤ 32 semanas e relataram atraso do desenvolvimento nessa população
em avaliações realizadas entre 18 e 22 meses de idade corrigida. Na presente pesquisa, apenas
21.4% dos neonatos nasceram com menos de 32 semanas, sendo a maior parte da amostra
constituída por prematuros tardios, nascidos entre 35 e 36 semanas de idade gestacional.
A relação entre peso e idade gestacional também pode ser um fator relevante na
determinação do risco para o desenvolvimento motor e crianças pequenas para a idade
gestacional, frequentemente, apresentam resultados insatisfatórios em avaliações
precoces.
28,29
Mello et al. relataram pouca exploração de objetos/ambiente e menor interação
com o examinador, além de qualidade inferior na motricidade axial e no controle dos
movimentos dessas crianças.
28
Os resultados do presente estudo não evidenciaram associação
entre a adequação peso/idade gestacional e o desenvolvimento motor, embora tenha havido
uma maior proporção de desenvolvimento alterado entre as crianças pequenas para a idade
gestacional, sugerindo que a associação poderia ser significante em uma amostra maior.
Por outro lado, a idade gestacional corrigida no momento da avaliação foi uma
importante variável no presente estudo, em que as crianças avaliadas em idades mais
avançadas obtiveram maior frequência de alteração do desenvolvimento motor. A explicação
para esse resultado está nos pré-requisitos para a aplicação do teste utilizado nesta pesquisa,
cujo exame requer o aguardo da estabilidade clínica e do desmame da ventilação mecânica.
15
Assim, entre as crianças avaliadas mais tardiamente, estavam aquelas que demoraram mais a
serem incluídas na pesquisa devido a sua gravidade clínica, tendo apresentado mais
morbidades e permanecido mais tempo internadas. Dessa forma, elas constituíram um grupo
de maior risco para atraso do desenvolvimento motor, como confirmado nos resultados desse
estudo.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 62
Dentre as morbidades estudadas no período de internamento na unidade neonatal,
apenas a hipóxia/asfixia perinatal e a displasia broncopulmonar apresentaram associação com
o desenvolvimento motor alterado, confirmando estudos anteriores que destacaram essas
afecções como importantes fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento em crianças
nascidas prematuras.
4,5
A hipóxia/asfixia perinatal favorece o desenvolvimento de encefalopatia hipóxico-
isquêmica,
30
cursando, frequentemente, com leucomalácia periventricular.
6,23
Essas lesões
podem causar sequelas neuropsicomotoras importantes, levando à paralisia cerebral e/ou
déficit cognitivo e comportamental.
6,31
Por sua vez, a displasia broncopulmonar tem sido
considerada como preditora de alterações motoras,
32
pois pode levar ao comprometimento do
sistema nervoso central, uma vez que sujeita as crianças a frequentes episódios de hipóxia,
hipercapnia e acidose respiratória.
5
No estudo de coorte multicêntrico realizado por Ehrenkraz
et al., a displasia broncopulmonar foi associada ao desenvolvimento de paralisia cerebral.
33
No presente estudo, foi encontrado um maior número de crianças com alteração do
desenvolvimento motor entre as que evoluíram com infecção, com significância estatística
limítrofe. As infecções no período neonatal podem resultar em invasão de agentes agressores
ao sistema nervoso central, culminando com hipoperfusão cerebral que facilita a ocorrência de
necrose e morte celular, consequentemente, relaciona-se com o desenvolvimento de
leucomalácia periventricular.
34
Em recente estudo realizado por Glass et al., infecções
recorrentes no período pós-natal foram associadas à lesão progressiva da matriz branca
cerebral em neonatos prematuros.
35
Hemorragia intracraniana é um distúrbio frequente em recém-nascidos prematuros,
estando associada ao atraso precoce do desenvolvimento motor.
7
A hemorragia peri-
intraventricular é a lesão neurológica mais comum, afetando, principalmente, neonatos com
baixo peso ao nascer e idade gestacional menor que 32 semanas.
6,23
Tais crianças apresentam
uma rede vascular mais susceptível às lesões hemorrágicas, que podem resultar em infarto
hemorrágico periventricular.
36
Essas duas lesões neurológicas estão fortemente vinculadas a
posteriores distúrbios do desenvolvimento.
30,37,38
Na presente pesquisa, esses resultados não
foram confirmados, apesar ser observado um maior percentual de crianças com
desenvolvimento alterado entre as que apresentaram algum grau de hemorragia intracraniana.
Entretanto, deve-se ressaltar que, até o momento da avaliação, 35 crianças não haviam
realizado a ultrassonografia transfontanela para confirmação ou exclusão desse diagnóstico.
O tratamento ao qual os prematuros foram submetidos na unidade neonatal foi
pesquisado para possível associação com o atraso do desenvolvimento motor. A esse respeito,
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 63
a administração de oxigenoterapia mostrou-se como um fator fortemente associado ao
desfecho. A explicação para essa associação pode estar no excesso de radicais livres
produzidos após o nascimento, a qual é intensificada com a oxigenoterapia. Segundo
Rodrigues, o recém-nascido apresenta uma defesa antioxidante ainda imatura, de modo que
está mais suscetível à injúria oxidativa dos radicais livres, que estão envolvidos na gênese de
doenças como displasia broncopulmonar e hemorragia intracraniana.
39
Os efeitos deletérios do oxigênio são potencializados pelo uso prolongado de
ventilação mecânica, estando ambos relacionados com evolução para displasia
broncopulmonar.
14
Além do favorecimento de morbidades relacionadas com o atraso do
desenvolvimento motor, a ventilação mecânica exige sedação e limita a variação de posição
do neonato na incubadora,
40
restringindo seus movimentos espontâneos.
7
Segundo
Limperopoulos et al., certos procedimentos realizados em neonatos prematuros em ventilação
invasiva, como aspiração e reposicionamento do tubo orotraqueal, provocam importantes
alterações na circulação sistêmica e cerebral, levando a alterações hemodinâmicas e na
oxigenação tecidual, que podem favorecer lesões neurológicas.
41
Assim, pesquisadores têm
demonstrado a associação entre ventilação mecânica e desenvolvimento motor tanto em
avaliações precoces
8
como em crianças avaliadas em idades mais avançadas.
3,4,43
Neste estudo, houve uma tendência a piores resultados de desenvolvimento motor com
o aumento no tempo de suplementação de oxigênio e de permanência da criança no suporte
ventilatório invasivo. Apesar desses achados, não é possível estabelecer uma relação causal
direta entre o tempo elevado de ventilação mecânica e oxigenoterapia com atraso do
desenvolvimento, pois as crianças que utilizam esses recursos por períodos prolongados são
também as mais graves.
Os tempos de permanência na unidade de terapia intensiva e na unidade neonatal
também foram avaliados com o intuito de investigar o impacto desses ambientes sobre o
desenvolvimento motor de crianças prematuras. Ambas as variáveis estiveram associadas ao
desfecho de desenvolvimento, havendo uma tendência evidente ao aumento do percentual de
crianças com desenvolvimento alterado conforme aumentavam esses períodos, confirmando
relatos anteriores.
4,22
Muitos fatores foram envolvidos na gênese dos distúrbios do desenvolvimento
associados à internação em unidade de terapia intensiva, com especial destaque para o
excesso de estimulação visual, auditiva, tátil e dolorosa aos quais as crianças internadas são
submetidas. A exposição a esse ambiente estressante tem sido associada a alterações no
comportamento motor e hemodinâmico de recém-nascidos prematuros.
10,11
Slevin et al.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 64
avaliaram o impacto da unidade de terapia intensiva sobre os movimentos e respostas
fisiológicas de neonatos pré-termos, concluindo que alterações no ambiente dessas unidades,
através de medidas como diminuição na quantidade de estímulos sensoriais e manuseio,
podem reduzir os níveis de pressão arterial e os movimentos dos membros, indicando maior
estabilidade neurocomportamental.
42
Além dos estímulos sensoriais, nas unidades neonatais, o comportamento motor pode
ser influenciado, ainda, pelo manuseio e posicionamento impróprios, pela presença de tubo
orotraqueal, circuitos de ventilação e equipamentos de acesso venoso, que podem restringir a
movimentação do neonato, bem como as interações positivas com o cuidador e/ou pais.
44
Ademais, certos cuidados (como intubação e punções) podem ser intrusivos e dolorosos,
contribuindo para um comportamento aversivo das crianças, que respondem ao toque com
torção do corpo e/ou flexão de braços e pernas,
45
contribuindo para alterações no seu padrão
postural e atividade espontânea dos membros. Assim, um tempo maior de internação em
unidade neonatal está relacionado com maior exposição do prematuro aos seus efeitos nocivos
e consequente repercussão sobre o seu desenvolvimento motor, justificando o resultado
encontrado na presente pesquisa.
Segundo Mahoney e Cohen, a promoção de um ambiente adequado nas unidades
neonatais, através da diminuição dos estímulos nocivos, associada à estimulação
neuromuscular dentro do limite de tolerância do bebê e a programas de posicionamento,
podem favorecer uma atividade motora
adequada, contribuindo para minimizar possíveis
desordens do desenvolvimento de prematuros internados em unidade de terapia intensiva por
períodos prolongados.
46
Entretanto, na presente pesquisa, a realização de fisioterapia motora
na unidade neonatal não se mostrou um fator significativo para alteração do desenvolvimento
motor.
Possíveis explicações para a falta de associação, baseiam-se na rotina do atendimento
fisioterapêutico do serviço onde o estudo foi realizado e no perfil das crianças atendidas.
Devido ao pequeno número de fisioterapeutas atuando na unidade neonatal do CISAM, o
atendimento prioriza os cuidados respiratórios, essenciais à manutenção da vida. Dessa forma,
a fisioterapia motora, normalmente, é realizada nas crianças que apresentam um déficit mais
evidente, não havendo uma rotina de prevenção.
De fato, das 98 crianças da amostra, apenas 11 foram submetidas à estimulação
motora, possuindo características biológicas e evolutivas distintas da população total
estudada, com menores médias de idade gestacional e de peso ao nascer, sendo que apenas
uma criança nasceu com mais de 32 semanas e todas tinha menos de 1.500g. A maioria dos
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 65
prematuros utilizou ventilação mecânica invasiva por mais de 7 dias, apresentando com mais
frequência infecções e displasia broncopulmonar. O tempo médio de internação foi maior,
tanto na unidade de terapia intensiva como na unidade neonatal (39 e 50 dias,
respectivamente). Conclui-se, portanto, que o perfil dessas crianças era indicativo de um
maior risco para alterações do desenvolvimento.
O presente estudo apresentou algumas limitações metodológicas importantes, tais
como: tamanho reduzido da amostra; avaliação realizada, em um único momento, sem
acompanhamento longitudinal; viés de informação relacionado à subnotificação dos
prontuários; ausência de análise multivariada para eliminação dos fatores de confusão. No
entanto, apesar das limitações, o ponto forte dessa pesquisa foi seu caráter exploratório. A
maioria dos estudos de avaliação do desenvolvimento motor de prematuros aborda crianças a
partir de 12 meses de idade corrigida, de modo que o primeiro ano de vida tem sido pouco
explorado. Entretanto, essa fase é considerada crítica para o desenvolvimento, com uma maior
vulnerabilidade e também uma maior plasticidade cerebral, sendo a fase ideal para instituição
de medidas de prevenção e tratamento.
12
Pesquisas de avaliação realizadas no período de
internação são ainda mais escassas e o presente estudo, procurou preencher essa lacuna,
verificando que, em prematuros de risco, as alterações do desenvolvimento motor
manifestam-se precocemente.
CONCLUSÃO
A avaliação do desenvolvimento, realizada na unidade neonatal, evidenciou que um
percentual elevado de crianças prematuras apresentou precocemente resultados alterados,
justificando o início de estratégias de prevenção, diagnóstico e estimulação ainda no período
de internação. O peso ao nascer e as morbidades apresentadas no período neonatal, como
hipóxia e displasia broncopulmonar, além de fatores relacionados à assistência, como o uso
prolongado de oxigenoterapia e ventilação invasiva, e uma maior permanência na unidade
neonatal, foram mais importantes para o desfecho do desenvolvimento motor do que a
presença de fatores de risco maternos. Estudos longitudinais, com amostras maiores e análise
multivariada, são recomendados para verificar a persistência dos distúrbios motores e
confirmar o valor prognóstico das avaliações precoces, bem como para eliminar as variáveis
de confusão, identificando os fatores de risco que realmente estejam implicados no atraso do
desenvolvimento motor.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 66
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Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 70
Tabela 1 – Resultados do Test of Infant Motor Performance em crianças
prematuras internadas em unidade de neonatologia.
Resultados do TIMP n (%) média de
z escore
Típico
59 (60.2)
0.06 (DP=0.38)
Suspeito
26 (26.5)
-0.72 (DP=0.13)
Atípico
13 (13.3)
-1.14 (DP=0.10)
TIMP - Test of Infant Motor Performance; DP - Desvio padrão
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 71
Tabela 2 – Perfil da amostra quanto às características relacionadas às mães, complicações
gestacionais e características biológicas das crianças prematuras internadas em unidade de
neonatologia.
CARACTERÍSTICAS MATERNAS Média Desvio
Padrão
Total
Idade da Mãe 24,5 7,3 98
Nº de consultas pré-natal * 4,7 2,0 90
COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS
Freq
%
IC 95%
Hipertensão Arterial
†
22 23,2 15,1 – 32,9
Infecção
‡
51 53,7 43,2 – 64,0
Diabetes
§
04 4,2 1,1 – 10,3
Hemorragia Vaginal
ǁ
18 18,8 11,5 – 28,0
CARACTERÍSTICAS DA CRIANÇA Média Desvio
Padrão
Total
Peso ao Nascer (g) 1626,531 419,284 98
Idade Gestacional (semanas) 34,2 2,0 98
Perímetro Cefálico (cm)
¶
29,3 2,5 86
Apgar 5’ ** 8,8 1,1 97
Idade Gestacional Corrigida (semanas)
††
37,2 1,8 98
* 8 prontuários sem informação;
†
03 prontuários sem informação;
‡
ignorada a informação em 03 prontuários;
§
ignorada a informação em 02 prontuários;
ǁ
ignorada a informação em 02 prontuários; 12 prontuários sem
informação; ** 1 prontuário sem informação;
††
idade corrigida no momento da avaliação.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 72
Tabela 3 – Desenvolvimento motor de crianças prematuras internadas em unidade de
neonatologia segundo as características maternas e biológicas da criança.
Variáveis
N = 98
n (%)
Resultado do TIMP
Típico Alterado
n = 59 % n =39 %
P
‡
Idade da mãe
Até 19 anos
20-30 anos
≥ 31 anos
29 (29,6)
46 (46,9)
23 (23,5)
19
27
13
65,5
58,7
56,5
10
19
10
34,5
41,3
43,5
0,77
Consultas no pré-natal*
0-3 consultas
4-6 consultas
7-10 consultas
31 (34,4)
42 (46,7)
17 (18,9)
25
20
09
80,6
47,6
52,9
06
22
08
19,4
52,4
47,1
0,01
Sexo
Masculino
Feminino
50 (51,0)
48 (49,0)
29
30
58,0
62,5
21
18
42,0
37,5
0,80
Idade Gestacional
25-32 semanas
33-34 semanas
35-36 semanas
21 (21,4)
20 (20,4)
57 (58,2)
09
14
36
42,9
70,0
63,2
12
06
21
57,1
30,0
36,8
0,16
Peso ao Nascer
400-999g
1000-1499g
1500-1999g
≥ 2000g
07 (7,2)
21 (21,4)
55 (56,1)
15 (15,3)
02
09
36
12
28,6
42,9
65,5
80.0
05
12
19
03
71,4
57,1
34,5
20,0
<0,01
§
Adequação PN x IG
PIG
AIG
73 (74,5)
25 (25,5)
41
18
56,2
72,0
32
07
43,8
28,0
0,25
Idade Pós-Conceptual
†
34-36 semanas
≥ 37 semanas
32 (32,7)
66 (67,3)
25
34
78,1
51,5
07
32
21,9
48,5
0,02
TIMP – Test of Infant Motor Performance; PN – peso ao nascer; IG – idade gestacional; PIG – pequeno para
a idade gestacional; AIG – adequado para a idade gestacional; * 08 prontuários sem informação;
†
Idade
corrigida da criança no momento da avaliação;
‡
valor de p segundo o teste qui-quadrado;
§
teste qui-quadrado
de tendência.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 73
Tabela 4 – Desenvolvimento motor de crianças prematuras internadas em unidade de
neonatologia, segundo a evolução clínica e cuidados recebidos na unidade neonatal.
Morbidades/Evolução
N = 98
n (%)
Resultado do TIMP
Típico Alterado
n = 59 % n =39 %
p
Hipóxia
Moderada ou grave
Nenhuma ou leve
06 (6,1)
92 (93,9)
01
58
16,7
63,0
05
34
83,3
37,0
0,03
ǁ
Infecção/Sepse
*
Sim
Não
49 (52,1)
45 (47,9)
24
32
49,0
71,1
25
13
51,0
28,9
0,05
¶
Displasia Broncopulmonar
Sim
Não
09 (9,2)
89 (90,8)
02
57
20,2
64,0
07
32
77,8
36,0
0,03
ǁ
Hiperbilirrubinemia
Sim
Não
94 (95,9)
04 (4,1)
56
03
59,6
75,0
38
01
40,4
25,0
1,00
ǁ
Hemorragia Intracraniana
†
Sim
Não
10 (15,9)
53 (84,1)
04
29
40,0
54,7
06
24
60,0
45,3
0,5
ǁ
Surfactante
‡
Sim
Não
21 (21,6)
76 (78,4)
10
49
47,6
64,5
11
27
52,4
35,5
0,25
¶
Tempo de Oxigenoterapia
Não usou O
2
1-7 dias
≥ 8 dias
10 (10,2)
63 (64,3)
25 (25,5)
07
45
07
70,0
71,4
28,0
03
18
18
30,0
28,6
72,0
0,001
**
Tempo de VMA
Não foi para VMA
1-7 dias
≥ 8 dias
74 (75,5)
14 (14,3)
10 (10,2)
49
07
03
66,2
50,0
30,0
25
07
07
33,8
50,0
70,0
0,02
**
Tempo na UTIN
Não foi para UTIN
1-7 dias
≥ 8 dias
62 (63,2)
08 (8,2)
28 (28,6)
43
06
10
69,4
75,0
35,7
19
02
18
30,6
25,0
64,3
< 0,01
**
Tempo de Hospitalização
§
1-14 dias
15-30 dias
≥ 31dias
47 (48,0)
31 (31,6)
20 (20,4)
35
18
06
74,5
58,1
30,0
12
13
14
25,5
41,9
70,0
< 0,001
**
Fisioterapia Motora
Não
Sim
87 (88,8)
11 (11,2)
55
04
63,2
36,4
32
07
36,8
63,3
0,10
ǁ
TIMP – Test of Infant Motor Performance; UTIN – unidade de terapia intensiva neonatal; VMA- ventilação
mecânica assistida; * 04 prontuários com informação ignorada;
†
35 prontuários sem informação;
‡
01 prontuário
sem informação;
§
tempo total de internamento na unidade neonatal, até o momento da avaliação,
ǁ
,
resultados do
teste exato de Fisher;
¶
teste qui-quadrado;
**
teste qui-quadrado de tendência.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 74
5 – Considerações Finais
e Recomendações
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 75
5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
E RECOMENDAÇÕES
Crianças prematuras apresentam um risco para o atraso do desenvolvimento motor que
é potencializado pela maior vulnerabilidade às morbidades e, ainda, pela exposição a um
ambiente extrauterino estressante, representado pelas unidades de neonatologia. A avaliação
do desenvolvimento realizada durante o período de internação nas unidades neonatais é capaz
de identificar precocemente os déficits de desenvolvimento, servindo como base para
justificar o início de estratégias de prevenção e estimulação ainda no período de internação.
Deve-se ressaltar, no entanto, que a avaliação precoce deve ser realizada de forma criteriosa e
apenas em crianças estáveis, de modo a não promover alterações hemodinâmicas que possam
prejudicar a sua evolução clínica.
As morbidades apresentadas no período neonatal e as características relacionadas à
assistência prestada às crianças nascidas prematuramente, como a permanência prolongada na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, são fatores que se destacaram na associação com o
desfecho do desenvolvimento. Assim, essas variáveis merecem uma atenção especial no
sentido de se buscar medidas eficazes de tratamento e prevenção, de modo a minimizar as
suas repercussões para o neonato prematuro.
Embora o presente trabalho tenha identificado um percentual importante de crianças
com atraso do desenvolvimento, não se pode afirmar se as alterações identificadas serão
transitórias ou permanentes. Dessa forma, estudos longitudinais, com amostras maiores e
análise multivariada, são recomendados para verificar a persistência dos distúrbios motores e
confirmar o valor prognóstico das avaliações precoces, assim como eliminar as variáveis de
confusão, identificando os fatores de risco realmente implicados no atraso do
desenvolvimento motor.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 76
6 – Apêndices
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 77
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
NÍVEL MESTRADO
Título da pesquisa: Perfil de Desenvolvimento de Bebês Prematuros Internados em Unidade de
Neonatologia
Pesquisadora responsável: Alessandra Teixeira a Câmara Araújo
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, _______________________________________, abaixo assinado, declaro ter pleno
conhecimento do que se segue: 1) Fui informado, de forma clara e objetiva, que a pesquisa intitulada
“Perfil do Desenvolvimento Motor de Bebês Prematuros Internados em Unidade de Neonatologia” irá
analisar o desenvolvimento motor do(a) meu(inha) filho(a) no período de internação na Unidade de
Neonatologia do CISAM; 2) Sei que nesta pesquisa será realizada a sua avaliação através da escala
que se chama Teste da Performance Motora Infantil (TIMP), e também que serão coletados seus dados
registrados no prontuário ; 3) Estou ciente que não é obrigatória a participação do(a) meu(inha)
filho(a) nesta pesquisa, sendo que a não aceitação ou desistência antes e durante a realização da
mesma não implicará em prejuízo para mim ou para meu(inha) filho(a) junto à instituição; 4) Sei que o
pesquisador manterá em caráter confidencial todas as respostas que comprometam a minha
privacidade e do(a) meu(inha) filho(a);5) Fui informada (o) de que a pesquisa não trará riscos ao
meu(inha) filho(a) e que trará benefícios para o seu tratamento, uma vez que possibilitará o
diagnóstico precoce de um possível atraso no seu desenvolvimento; 6) Receberei informações
atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa afetar a minha vontade em continuar dele
participando, e receberei esclarecimentos sobre o diagnóstico final ; 7) Estas informações poderão ser
obtidas através da pesquisadora (F:9108-5088); 8) Foi-me esclarecido que o resultado da pesquisa
somente será divulgado com o objetivo científico, mantendo-se a minha identidade e do(a) meu(inha)
filho(a) em sigilo; 9) Quaisquer outras informações adicionais que julgar importantes para
compreensão do desenvolvimento da pesquisa e de minha participação poderão ser obtidas no Comitê
de Ética e Pesquisa do CISAM (F: 3302-1716).
Declaro, ainda, que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.
Recife, _____de ______________de 200__.
Representante legal: _______________________________ CPF nº___________________
Pesquisador: ________________________________________________
Alessandra Teixeira da C. Araújo – CPF nº 919.412.884/72
Testemunha:__________________________________ CPFnº _________________
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 78
DATA DA COLETA: ________/_______/_________.
DADOS DE INDENTIFICAÇÃO
Número da criança:
Número do prontuário criança:______________________________________
Nome da Mãe:___________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
1. Data de nascimento: _______/________/________
VARIÁVEIS NEONATAIS
2. Sexo:
(1) masculino (2) feminino
3. Idade Gestacional (Capurro/Ballard/DUM ou USG):
________ semanas _____ dias
4. Idade Gestacional Corrigida: _____semanas _____ dias
5. Apgar 5’: ___________ (99) ignorado
6. Apgar 10’: ____________ (99) ignorado
7. Peso ao Nascer: __________ gramas
8. Perímetro cefálico (cm):__________________________
(99.9) ignorado
9. Adequação peso x idade gestacional:
(1) PIG (2) AIG (3) GIG (9) ignorado
MORBIDADE NEONATAL
10. Hipóxia
(1) leve (2) moderada (3) grave
(0) não teve hipóxia (9) ignorado
11. Sepse/Meningoencefalite
(1) Sim (2) Não (9) ignorado
12. Hiperbilirrubinemia
(1) Sim (2) Não (9) ignorado
13. Hemorragia Intracraiana
(1) Grau I (leve) (2) Grau II(leve) (3) Grau III (moderada)
(4) Grau IV (grave) (0) não teve hemorragia (9) ignorado
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
APÊNDICE B
NÍVEL MESTRADO
FORMULÁRIO DE PESQUISA
Título da pesquisa: Perfil de Desenvolvimento de Bebês Prematuros Internados em Unidade de Neonatologia
Pesquisadora responsável: Alessandra Teixeira a Câmara Araújo
DATAENT ______/_____/_____
NUMCR
PRONTC
1. DATNAS _____/_____/_____
2. SEXO
3. IDGEST
4. IDCOR
5. APGAR5
6. APGAR10
7. PN
8. PERICEF
.
9. PESOIG
10.
HIPOX
11.
INFSEPSE
12. BILE
13. HIC
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 79
14. DBP
14. Displasia Broncopulmonar
(1) S
im (2) Não (9) ignorado
15. Tempo de Hospitalização: ____________dias
16. Tempo de permanência na UTIN: _________ dias
(88) não se aplica (99) ignorado
17. Tempo de Oxigenoterapia: _________ dias
(88) não se aplica (99) ignorado
18. Tempo em VMA : _________ dias
(88) não se aplica (99) ignorado
19. Uso de Surfactante
(1) Sim (2) Não (9) ignorado
20. Fisioterapia motora anterior à avaliação
(1) Sim nº de vezes_____________ (2) Não
DADOS MATERNOS
21. Idade da mãe: ___________ (anos)
22. Número de consultas no Pré-Natal:___________
(99) ignorado
23. Tipo de Parto
(1) Espontâneo (2)Cesáreo (9) ignorado
COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS
24. Infecção:
(1) Sim (2) Não (9) ignorado
25. Hipertensão:
(1) Sim (2) Não (9) ignorado
26. Diabetes:
(1) Sim (2) Não (9) ignorado
27. Hemorragia:
(1) Sim (2) Não (9) ignorado
Outras Complicações: ____________________________________
_______________________________________________________
RESULTADOS DO TIMP
28. Rscore: ___________
29. Desempenho:
(1) Adequado (2) Pouco abaixo da média
(3) Abaixo da média (4) Muito abaixo da média
30. Zescore:____________
31. Desenvolvimento Motor
(1) Típico (2) Suspeito (3) Atípico
15. THOSP
16. TUTIN
17. OXIG
18. TVMA
19. SURFAC
20.
FISIO
21. IDMAE
22. PRENAT
23. PARTO
24. INFMAE
25.
HAMAE
26. DIABMAE
27.
HEMORMAE
28. RSCORE
29. DESEMP
30. ZSCORE
.
31. DESENV
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 80
APÊNDICE C – Escala do Test of Infant Motor Performance (versão
traduzida)
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 81
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 82
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 83
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 84
7 - Anexos
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 85
ANEXO A – Instruções aos autores do periódico Revista Paulista da
Pediatria
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Escopo e política
Escopo e política
MISSÃO E POLÍTICA EDITORIAL
A Revista Paulista de Pediatria é a publicação científica da Sociedade de Pediatria de
São Paulo, sendo indexada nas bases SciELO e LILACS. A missão da Revista é divulgar
pesquisa de qualidade metodológica reconhecida, relacionada a temas que englobem a
saúde da criança e do adolescente. Todos os artigos publicados na Revista obedecerão
exclusivamente a critérios de mérito técnico-científico. A Revista Paulista de Pediatria
aceita a submissão de artigos em português, inglês e espanhol.
PROCESSO DE REVISÃO
Cada artigo submetido é encaminhado a um dos editores, que verifica se o mesmo
obedece aos padrões mínimos especificados nas normas de publicação. A seguir, o artigo
é enviado a dois revisores, especialistas na área, cegos em relação à autoria do artigo a
ser examinado, acompanhado de formulário específico para revisão. Uma vez feita esta
revisão, os editores da Revista decidem se o artigo vai ser aceito sem modificações, se
deve ser recusado ou se deve ser enviado aos autores para modificações e posterior
reavaliação. Diante desta última opção, o artigo é reavaliado pelos editores e, se
necessário, pelos revisores, para posterior decisão quanto à aceitação, recusa ou
necessidade de novas modificações.
TIPOS DE ARTIGOS PUBLICADOS
Artigos originais
: incluem estudos epidemiológicos, clínicos ou experimentais.
Relatos de casos
: incluem artigos que relatam casos de pacientes portadores de doenças
raras ou intervenções pouco freqüentes ou inovadoras.
Artigos de revisão
: análises críticas ou sistemáticas da literatura a respeito de um tema
selecionado enviados, de forma espontânea, pelos autores.
Cartas ao editor
: refletem o ponto de vista do missivista a respeito de outros artigos
publicados na Revista.
Editoriais
: em geral encomendados pelos editores, para discutir um tema ou algum artigo
original controverso e/ou interessante e/ou de tema relevante, a ser publicado na
Revista.
Forma e preparação de manuscritos
Envio de manuscritos
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 86
Forma e preparação de manuscritos
NORMAS GERAIS
O artigo deverá ser digitado em papel A4 (210x297mm), com margem de 25 mm em
todas as margens, espaço duplo em todas as seções. Empregar fonte Times New Roman
tamanho 11, páginas numeradas no canto superior direito (começar pela página de
rosto) e processador de textos Microsoft Word
®
. Os manuscritos deverão conter, no
máximo:
- Artigos originais: 3000 palavras
(sem incluir: página de rosto, resumo, abstract,
tabelas, gráficos, figuras e referências bibliográficas) e 30 referências.
- Revisões: 3500 palavras
(sem incluir: página de rosto, resumo, abstract, tabelas,
gráficos, figuras e referências bibliográficas) e 55 referências.
- Relatos de casos: 2000 palavras
(sem incluir: página de rosto, resumo, abstract,
tabelas, gráficos, figuras e referências bibliográficas) e 25 referências.
É obrigatório o envio de carta de submissão assinada por todos os autores
. Nessa carta,
os autores devem referir que o artigo é original, nunca foi publicado e não foi ou não será
enviado a outra revista enquanto sua publicação estiver sendo considerada pela Revista
Paulista de Pediatria. Além disto, deve ser declarado na carta que todos os autores
participaram da concepção do projeto e/ou análise dos dados obtidos e/ou da redação
final do artigo e que todos concordam com a versão enviada para a publicação. Deve
também citar que não foram omitidas informações a respeito de financiamentos para a
pesquisa ou de ligação com pessoas ou companhias que possam ter interesse nos dados
abordados pelo artigo.
Transferência de direitos autorais: no momento da aceitação do manuscrito para
publicação na Revista Paulista de Pediatria, todos os autores devem assinar
formulário disponível em http://www.spsp.org.br
, no qual os autores reconhecem que, a
partir desse momento, a Associação de Pediatria de São Paulo passa a ser detentora dos
direitos autorais do manuscrito. O artigo só será publicado após a chegada à secretaria
editorial da Revista desse formulário com as assinaturas de todos os autores
Para artigos originais
, anexar uma cópia da aprovação do projeto pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da instituição onde foi realizada a pesquisa. A Revista Paulista de
Pediatria adota a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da
Saúde, que aprovou as “Novas Diretrizes e Normas Regulamentadoras da Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos” (DOU 1996 Out 16; n
o
201, seção 1:21082-21085).
Somente serão aceitos os trabalhos elaborados de acordo com estas normas. Para relato
de casos também é necessário enviar a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e, se
houver possibilidade de identificação do paciente, enviar cópia do consentimento do
responsável para divulgação científica do caso clínico. Para revisões da literatura
, não há
necessidade desta aprovação.
A Revista Paulista de Pediatria não se responsabiliza pelo eventual extravio dos
originais. Os autores devem ter consigo uma cópia do manuscrito original, enquanto o
artigo estiver sendo considerado para a publicação pela Revista.
NORMAS DETALHADAS
O conteúdo completo do artigo original deve obedecer aos “Requisitos Uniformes para
Originais Submetidos a Revistas Biomédicas”, publicado pelo Comitê Internacional de
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 87
Editores de Revistas Médicas (disponível em http://www.icmje.org/). Cada uma das
seguintes seções deve ser iniciada em uma nova página: página de rosto; resumo e
palavras-chave em português; abstract e key-words; texto; agradecimentos e
referências bibliográficas. As tabelas e figuras devem ser numeradas em algarismos
arábicos e colocadas ao final do texto. Cada tabela e/ou figura deve conter o título e as
notas de rodapé. Cada tabela e/ou figura deverá estar em uma página separada.
PÁGINA DE ROSTO:
Formatar com os seguintes itens:
Título do artigo em português (evitar abreviaturas)
Título do artigo em inglês
Nome COMPLETO de cada um dos autores acompanhado de titulação mais
importante de cada autor e a instituição de ensino, pesquisa ou assistência à qual
pertence.
Autor correspondente: definir o autor correspondente e colocar endereço
completo (endereço com CEP, telefone, fax e, obrigatoriamente
, endereço
eletrônico).
Instituição: declarar a instituição de ensino, pesquisa ou assistência na qual o
trabalho foi realizado.
Declaração de conflito de interesse: descrever qualquer ligação de qualquer um
dos autores com empresas e companhias que possam ter qualquer interesse na
divulgação do manuscrito submetido à publicação. Se não houver nenhum conflito
de interesse, escrever “nada a declarar”.
Fonte financiadora do projeto: descrever se o trabalho recebeu apoio financeiro,
qual a fonte (por extenso) e o número do processo.
Número total de palavras: no texto
(excluir página de rosto, resumo, abstract,
agradecimento, referências, tabelas, gráficos e figuras), no resumo
e no abstract.
Colocar também o número total de tabelas, gráficos e figuras e o número de
referências.
RESUMO E ABSTRACT:
Cada um deve ter, no máximo, 250 palavras. Não usar abreviaturas. Eles devem ser
estruturados de acordo com as seguintes orientações:
Resumo de artigo original
: deve conter as seções: Objetivo, Métodos, Resultados
e Conclusões (Abstract: Objective, Methods, Results and Conclusions).
Resumo de artigos de revisão
: deve conter as seções: Objetivo, Fontes de dados,
Síntese dos dados e Conclusões (Abstract: Objective, Data source, Data synthesis
and Conclusions).
Resumo de relato de casos
: deve conter as seções: Objetivo, Descrição do caso e
Comentários (Abstract: Objective, Case description and Comments).
Para o abstract, é importante obedecer às regras gramaticais da língua inglesa. Deve ser
feito por alguém fluente em inglês.
PALAVRAS-CHAVE E KEY-WORDS:
Fornecer, abaixo do resumo em português e inglês, 3 a 6 descritores, que auxiliarão a
inclusão adequada do resumo nos bancos de dados bibliográficos. Empregar
exclusivamente descritores da lista de “Descritores em Ciências da Saúde” elaborada pela
BIREME e disponível no site http://decs.bvs.br/
. Esta lista mostra os termos
correspondentes em português e inglês.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 88
TEXTO:
Artigo original
: dividido em introdução (sucinta com 4 a 6 parágrafos, apenas para
justificar o trabalho e contendo no final os objetivos); método
(especificar o
delineamento do estudo, descrever a população estudada e os métodos de seleção,
definir os procedimentos empregados, detalhar o método estatístico. É obrigatória a
declaração da aprovação dos procedimentos pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição); resultados
(claros e objetivos – o autor não deve repetir as informações
contidas em tabelas e gráficos no corpo de texto); discussão
(interpretar os resultados e
comparar com os dados de literatura, enfatizando os aspectos importantes do estudo e
suas implicações, bem como as suas limitações - finalizar esta seção com as conclusões
pertinentes aos objetivos do estudo).
Artigos de revisão
: não obedecem a um esquema rígido de seções, mas sugere-se que
tenham uma introdução para enfatizar a importância do tema, a revisão propriamente
dita, seguida por comentários e, quando pertinente, por recomendações.
Relatos de casos
: divididos em introdução (sucinta com 3 a 5 parágrafos, para ressaltar o
que é conhecido da doença ou do procedimento em questão); descrição do caso
propriamente dito (não colocar dados que possam identificar o paciente) e discussão
(na
qual é feita a comparação com outros casos da literatura e a perspectiva inovadora ou
relevante do caso em questão).
AGRADECIMENTOS:
Agradecer de forma sucinta a pessoas ou instituições que contribuíram para o estudo,
mas que não são autores.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
No corpo do texto: Devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de
aparecimento no texto. As referências no corpo do texto devem ser identificadas por
algarismos arábicos entre parênteses sobrescritos
.
No final do texto (lista de referências): Devem seguir o estilo preconizado no
“International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements” e disponível
em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html, conforme os exemplos a
seguir.
1. Artigos em Periódicos
Até 6 autores: listar todos os autores:
Jih WK, Lett SM, des Vignes FN, Garrison KM, Sipe PL, Marchant CD. The increasing
incidence of pertussis in Massachusetts adolescents and adults, 1989-1998. Infect Dis
2000;182:1409-16.
Mais do que 6 autores
:
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK et al. Regulation of
interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res
2002;935:40-6.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 89
Grupos de pesquisa
:
a. Sem autor definido:
Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in
participants with impaired glucose tolerance. Hypertension 2002;40:679-86.
b. Com autor definido:
Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual
dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol
2003;169:2257-61.
Sem autores
:
Autoria não referida. 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ
2002;325:184.
Volume com suplemento
:
Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short-
and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Artigo publicado eletronicamente,
antes da versão impressa:
Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor
cells. Blood; Epub 2002 Jul 5.
Artigos aceitos para a publicação ainda no prelo
:
Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in
Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002.
Artigos em português:
Seguir o estilo acima, na língua portuguesa.
2. Livros e Outras Monografias
Livros:
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2
nd
ed.
New York: McGraw-Hill; 2002.
Obs: se 1
a
edição, não é necessário citar a edição.
Capítulos de livros
:
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In:
Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. 2
nd
ed. New York:
McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 90
Obs: se 1
a
edição, não é necessário citar a edição.
Conferência publicada em anais de Congressos
:
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza's computational effort statistic for genetic
programming. Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming;
2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. p. 182-91.
94
Resumos publicados em anais de Congressos:
Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Melo JL, Eckhert GE. The growing threat of injury
and violence against youths in southern Brazil: a ten year analysis. Abstracts of the
Second World Conference on Injury Control; 1993 May 20-23; Atlanta, USA . p. 137-8.
Teses de mestrado ou doutorado:
Afiune JY. Avaliação ecocardiográfica evolutiva de recém-nascidos pré-termo, do
nascimento até o termo [tese de mestrado]. São Paulo (SP): USP; 2000.
3. Outros materiais publicados
Artigos em jornais, boletins e outros meios de divulgação escrita
:
Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The
Washington Post 2002 Aug 12. p. 1.
Leis, portarias e recomendações
:
Brasil - Ministério da Saúde. Recursos humanos e material mínimo para assistência ao RN
na sala de parto. Portaria SAS/MS 96, 1994.
Brasil - Ministério da Saúde. Secretaria de políticas de saúde - área técnica de saúde da
mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério
da Saúde, 2001.
Obs: se o material for disponível na internet, colocar Disponível em: htttp://www....
4. Material Eletrônico
Artigo de periódico eletrônico
:
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory
role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002;102(6) [cited 2002 Aug 12]. Available
from: http://www.nursingworld.org
/AJN/2002/june/Wawatch.htm
Monografia na internet
ou livro eletrônico:
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the
Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:
http://www.nap.edu/books/0309074029/html/
.
Homepage/web site
:
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 91
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online
Resources [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/
.
Parte de uma homepage ou de um site
:
American Medical Association [homepage on the Internet]. AMA Office of Group Practice
Liaison [cited 2002 Aug 12]. Available from: http://www.ama-
assn.org/ama/pub/category/1736.html
Brasil - Ministério da Saúde – DATASUS [homepage na Internet]. Informações de
Saúde- Estatísticas Vitais- Mortalidade e Nascidos Vivos: nascidos vivos desde 1994
[citado em Fevereiro 10, 2007]. Disponível em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm
.exe?sinasc/cnv/nvuf.def
Observação
: Comunicações pessoais não devem ser citadas como referências.
TABELAS:
Cada tabela deve estar em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no
texto e conter um título. As explicações devem estar no rodapé da tabela e não no título.
Não usar qualquer espaço do lado do símbolo ±. Digitar as tabelas no processador de
textos Word, usando linhas e colunas – não separar colunas como marcas de tabulação.
Não importar tabelas do Excel ou do Powerpoint.
GRÁFICOS:
Numerar os gráficos de acordo com a ordem de aparecimento no texto e colocar um
título abaixo do mesmo. Os gráficos devem ser sempre em duas dimensões, em
branco/preto (não usar cores
) e feitos em PowerPoint. Mandar em arquivo ppt separado
do texto: não importar os gráficos para o texto
. A Revista Paulista de Pediatria não
aceita gráficos escaneados.
FIGURAS:
As figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento do texto. As explicações
devem constar da legenda (mandar legenda junto com o arquivo de texto do manuscrito,
em página separada). Figuras reproduzidas de outras fontes devem indicar esta condição
na legenda e devem ter a permissão por escrita da fonte para sua reprodução. A
obtenção da permissão para reprodução das imagens é de inteira responsabilidade do
autor. Para fotos de pacientes, estas não devem permitir a identificação do indivíduo –
caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatória
carta de consentimento
assinada pelo indivíduo fotografado ou de seu responsável, liberando a divulgação do
material. Imagens geradas em computador devem ser anexadas
nos formatos .jpg, .gif
ou .tif, com resolução mínima de 300 dpi, em arquivo separado (não importar para o
texto). Pode-se também enviar a figura em papel e, nesse caso, a Revista Paulista de
Pediatria não se responsabiliza pelo eventual extravio, devendo o autor manter em seu
arquivo o original da figura. A Revista Paulista de Pediatria não aceita figuras
escaneadas.
Envio de manuscritos
1. Manuscrito completo: uma cópia em papel e
disquete por correio ou por e-mail como
arquivo anexo em Word (acompanhado, se necessário, por arquivos com os gráficos e/ou
figuras).
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 92
2. Carta de submissão com a assinatura de todos os autores – enviar via correio.
3. Cópia da aprovação do trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa – enviar via correio.
4. Formulário assinado por todos os autores para transferência dos direitos autorais –
enviar via correio assim que o artigo for aceito para publicação.
Observação: O trabalho aceito só será publicado
após o recebimento da carta de
submissão e do formulário de transferência de direitos autorais assinados por todos os
autores e da cópia da sua aprovação pelo Comitê de Ética.
Endereços:
Correio
: SPSP: Al. Santos 211, 5
o
andar, CEP 01419-000, São Paulo, SP.
E-mail
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© 2009 Associação Paulista de Pediatria
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01419-000 São Paulo SP Brasil
Tel./Fax: +55 11 3284-0308; 3289-9809; 3284-0051
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 93
ANEXO B – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 94
ANEXO C – Disco de Cálculo da Idade Gestacional Corrigida do Test of
Infant Motor Performance (TIMP)
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 95
ANEXO D – Tabela de Padrões de Desempenho Motor do Test of Infant
Motor Performance (TIMP)
Fonte: CAMPBELL SK. The Testo f Infant Motor Performance. Test User’s Manual Version 2.0.
Copyright, 2005.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 96
ANEXO E – Instruções aos autores do periódico São Paulo Medical Journal
ISSN 1516-3180 versão impressa
ISSN 1806-9460 versão on-line
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Objetivo e política editorial
Objeti
vo e política editorial
A São Paulo Medical Journal, fundada em 1932, é uma das mais antigas
publicações médicas do País. Seus artigos são indexados no Medline, Lilacs e
SciELO, Science Citation Index Expanded and Journal Citation Reports/Science
Edition. A publicação bimestral da Associação Paulista de Medicina aceita
manuscritos originais nas áreas clínicas (medicina interna, ginecologia e
obstetrícia, saúde mental, cirurgia, pediatria e saúde pública). São publicados
textos no formato de artigos originais (experimentais), revisão de literatura ou
atualização, relatos de caso, comunicações breves e cartas ao editor. Não serão
aceitos artigos com fins comerciais.
O manuscrito e tipos de artigos
Os artigos devem ser redigidos em inglês. Entretanto, devem também conter resumos e
palavras chave tanto em inglês quanto em português (ou espanhol). Devem ser enviados
em formato digital (disquete 31/2"/CD/Zip) em extensões ".doc" ou ".rtf" (nenhum outro
formato será aceito), com uma cópia impressa, para o endereço abaixo
ou pela internet,
para [email protected]
.
Os artigos submetidos têm de ser originais e acompanhados de uma declaração assinada
por todos os autores de que o texto não foi e não será submetido para publicação em
qualquer outro periódico. Artigos experimentais envolvendo seres humanos devem ser
acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética da instituição onde foi
realizado o experimento.
O periódico São Paulo Medical Journal apóia as políticas para registro de ensaios clínicos
da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e
divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo
assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisa
clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de
Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos
endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/
). O número de
identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
Os manuscritos devem estar de acordo com os padrões editoriais para artigos
submetidos a periódicos biomédicos estabelecidos na Convenção de Vancouver
O manuscrito e tipos de artigos
Formato
Procedimentos da revista
Documentos citados
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 97
(Exigências Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas)
1
, as regras
para relatos de ensaios clínicos
2
e revisões sistemáticas (metanálises).
3
Os artigos originais (experimentais), comunicações breves e relatos de caso devem ser
estruturados contendo: introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão. Revisões
de literatura têm estruturação livre, mas devem conter uma parte final com conclusões
ou considerações finais.
Abreviações não devem ser utilizadas, mesmo as de uso comum. Drogas ou
medicamentos devem ser mencionados por seus nomes genéricos, evitando-se a citação
desnecessária de termos comerciais ou marcas. Qualquer produto citado na seção
Métodos, como equipamentos de diagnóstico, testes, reagentes, instrumentos e
utensílios, próteses, órteses e dispositivos intra-operatórios devem ser descritos
juntamente com o nome do fabricante e local de fabricação. Medicamentos administrados
devem ser descritos por seus nomes genéricos seguidos da dosagem e posologia
empregadas.
Financiamentos, bolsas ou outros tipos de apoio devem ser mencionados separadamente,
na primeira página. Agradecimentos, quando necessário, devem ser colocados após as
referências bibliográficas.
Artigos originais (estudos experimentais)
O texto não deve exceder 5.000 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências) e
deve incluir um resumo estruturado com no máximo 250 palavras
4
. A estrutura do texto,
sempre que possível, deverá conter os itens abaixo:
1) Introdução: especifique as razões para a realização do estudo, descrevendo o estado
atual do conhecimento sobre o tema. Não inclua aqui qualquer resultado ou conclusão do
estudo. Utilize o último parágrafo para especificar a principal pergunta ou objetivo do
estudo, e a principal hipótese testada, se houver.
2) Objetivo: descreva resumidamente qual é o objetivo principal do estudo.
3) Métodos
3.1) Tipo de estudo: descrever o desenho do estudo especificando, se adequado, o uso
de randomização, estudo cego, padrões de testes diagnósticos e direção temporal
(retrospectivo ou prospectivo). Por exemplo: Ensaio clínico aleatório, duplo-cego, placebo
controlado; estudo de acurácia.
3.2) Local: indicar onde o estudo foi realizado, incluindo o nível de atenção à saúde (por
exemplo: primário ou terciário; instituição privada ou pública).
3.3) Amostra (participantes ou pacientes): descreva os procedimentos de seleção,
critérios de inclusão e o número de pacientes no início e no final do estudo.
3.4) Procedimentos (intervenção, teste diagnóstico ou exposição, se necessário):
descreva as principais características das intervenções realizadas, incluindo método e
duração da administração.
3.5) Variáveis estudadas: descreva o método de mensuração do resultado principal,
como planejado antes da coleta de dados. Se a hipótese relatada foi formulada durante
ou após a coleta dos dados, este fato deve ser especificado.
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 98
3.6) Análise estatística: descreva o método de cálculo do tamanho da amostra, a análise
estatística planejada, os testes usados e seus níveis de significância e análises post hoc.
4) Resultados: descrever os principais resultados. Se possível, estes devem ser
acompanhados de intervalo de confiança de 95% e da descrição do nível adotado de
significância estatística. Para estudos comparativos, o intervalo de confiança deve ser
estabelecido para as diferenças entre os grupos.
5) Discussão: enfatizar os novos e importantes resultados encontrados pelo estudo e que
farão parte da conclusão. Não repetir em detalhes dados apresentados na introdução ou
nos resultados. Mencionar as limitações dos achados e as implicações para pesquisas
futuras. Relatar observações de outros estudos relevantes.
6) Conclusões: especificar apenas as conclusões que os dados do estudo permitem
sustentar, junto de seu significado clínico (evitando generalizações excessivas), ou se
estudos adicionais são necessários antes que a informação possa ser utilizada na prática.
A mesma ênfase deve ser dada para estudos com resultados positivos ou negativos.
Comunicações breves ou relatos de casos e séries de casos
Relatos de caso ou comunicações breves devem limitar-se a 1.000 palavras e a cinco
referências, incluindo um resumo com a descrição do caso e discussão pertinente, e com
palavras-chave. O texto deve ser dividido em partes como nos artigos originais.
Artigos de revisão ou atualização
Os artigos de revisão e de atualização têm formatos livres, contanto que tragam
referências formatadas de acordo com o "Estilo Vancouver".
1
Os artigos de revisão
sistemática ou metanálises devem seguir as orientações de publicação para revisões
sistemáticas.
3
Cartas sobre pesquisa
Todas as cartas publicadas são revisadas por especialistas, com análise estatística
analisada separadamente quando apropriado. A São Paulo Medical Journal procura ser
flexível, mas, idealmente, uma carta sobre pesquisa deve ter no máximo 900 palavras, e
um máximo de cinco referências, duas figuras ou tabelas. Um resumo estruturado de no
máximo 100 palavras é solicitado. Assinaturas e descrição das contribuições de todos os
autores são exigidas. Uma prova de edição será fornecida, geralmente por fax, e os
autores devem responder de imediato porque a revista pretende publicar rapidamente.
Os autores serão informados se a carta não for aceita.
Carta ao editor
Nesta categoria, o texto não deve ultrapassar 500 palavras e cinco referências.
Formato
Primeira página (rosto)
A primeira página deve conter: 1) título do artigo em inglês e em português (ou
espanhol), conciso mas informativo; 2) classificação do artigo (artigo original, de revisão
ou atualização; comunicação breve, carta ao editor); 3) nome de cada autor (não
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 99
abreviar); sua titulação acadêmica mais alta e a instituição onde trabalha; 4) o local
onde o trabalho foi desenvolvido; 5) a data e local do evento onde foi apresentado o
trabalho, se for o caso; 6) endereço completo, telefone e e-mail do autor principal para
contato sobre o manuscrito e os endereços para serem publicados (que podem ou não
ser os mesmos); 7) fontes de fomento na forma de financiamento, fornecimento de
equipamento e drogas e o número do processo; 8) descrição de conflitos de interesse
dos autores.
Segunda página: resumo e palavras-chave
A segunda página deve incluir um resumo estruturado em partes de acordo com a
classificação do artigo. No caso de artigos experimentais, devem constar os seguintes
itens: 1) contexto e objetivo; 2) tipo de estudo e local onde foi realizado o estudo; 3)
métodos (descritos em detalhes); 4) resultados e 5) conclusões.
Esta página deve também conter as palavras-chave. Estes termos, em inglês, devem ser
escolhidos na lista dos "termos MeSH" (Medical Subject Headings), do Index Medicus,
que está disponível na internet.
5,6
Referências
As referências devem ser editadas nas últimas páginas do artigo e numeradas de acordo
com a citação no texto (no "estilo de Vancouver", como indicado pelo International
Committee of Medical Journal Editors, 1997). Referências citadas em legendas de tabelas
e figuras devem manter a seqüência com as referências citadas no texto. Todos os
autores devem ser citados se forem menos de seis; acima disso, devem ser mencionados
os três primeiros e "et al.". Seguem exemplos dos tipos mais comuns de referências.
Artigo em periódico
Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenber MM. Antibodies to nuclear antigens in
patients treated with procainamide or acetlyprocainamide. N Engl J Med.
1979;301(25):1382-5.
Capítulo de livro
Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne DM,
Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier;
1987. p .91-125.
Texto na internet
- Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/EI
D/eid.htm. Accessed in 1996 (Jun 5).
Última página
A última página deve conter um resumo escrito em português ou espanhol, seguido de
pelo menos cinco palavras-chave escolhidas entre os Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão disponíveis na internet.
6
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e serem gravadas em
extensões ".jpg" ou ".tif". Não devem ser anexadas imagens em documentos do
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 100
programa Microsoft PowerPoint. Se fotos forem inseridas em arquivo Microsoft Word, as
imagens devem também ser enviadas em separado. Gráficos devem ser produzidos em
Microsoft Excel (e não em formato de imagem) e acompanhados das tabelas com os
dados que os geram. O número de ilustrações não deve exceder o total de páginas do
artigo menos uma.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam
precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra de onde as informações foram
obtidas (isto é, quais são os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra ou o
local). Esta frase deve ser curta, mas compreensível independentemente da leitura do
artigo.
Procedimentos da revista
Após recebimento do artigo pela Unidade de Publicações, os autores receberão um
número de protocolo. Este número serve para manter a comunicação entre os autores e
a Unidade de Publicações. Em seguida, o artigo será lido pelo Editor, que verificará se o
mesmo está de acordo com a política e interesse da revista, ou seja, se a área de
pesquisa ou revisão é pertinente às áreas de saúde e de saúde pública.
Em seguida, o setor de Publicações Científicas verificará se o texto está de acordo com as
Instruções para Autores. Se o texto estiver incompleto ou se não estiver organizado
como requerido, os autores serão solicitados a submeter novamente após resolver tais
problemas. Quando o formato estiver aceitável, o setor de Publicações Científicas
submeterá o artigo para revisão aberta.
Revisão aberta significa que os revisores assinarão o julgamento e que eles sabem os
nomes dos autores. Os revisores são profissionais ou pesquisadores da mesma área do
artigo em questão. Os principais objetivos da revisão são detectar problemas
metodológicos e verificar se as conclusões são pertinentes aos resultados apresentados.
Os autores receberão então o julgamento dos revisores e serão requisitados a resolver
problemas encontrados. Uma vez que a Unidade de Publicações receba o artigo
novamente, o texto será enviado ao editor científico e à leitura de prova editorial, que
apontarão os problemas com construção de frases, erros de gramática, em referências
bibliográficas e outros. Os autores deverão então providenciar todas as informações
requisitadas.
Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e apenas quando o for, entrará
para a fila de publicação. A Unidade de Publicações providenciará uma prova, incluindo
tabelas e figuras, para aprovação dos autores. Nenhum artigo é publicado sem este
último procedimento.
Documentos citados
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47.
Available from URL:
http: //www.icmje.org
. Accessed in 2003 (Sep 12).
2. Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of randomized
controlled trials. The CONSORT statement. JAMA 1996;276:637-9. Available from URL:
http://www.consort-statement.org/
Araújo, Alessandra Teixeira da Câmara
Desenvolvimento de crianças prematuras internadas... 101
3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of
reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement.
Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet 1999 Nov 27; 354(9193):1896-900.
Available from URL http://www.thelancet.com/
. Acessed in 2003 (Sept 18).
4. Haynes RB, et al. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990;113:69-
76. Available from: URL
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fc
gi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=21
90518&dopt=Abstract
5. National Library of Medicine. Medical Subject Headings: annotated alphabetic list.
Bethesda: NLM; 1998. Available from URL
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entre
z/query.fcgi?db=mesh. Accessed in 2003 (Sept 12).
6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde. Available from
the URL http://decs.bvs.br/
. Accessed in 2003 (Sep 12).
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