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Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico
Edivaldo Romano Coró
Análise comparativa da performance e habilidade mastigatórias, força de
mordida e índice de satisfação de pacientes antes e depois da reabilitação
mandibular implantossuportada.
CURITIBA
2010
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Edivaldo Romano Coró
Análise comparativa da performance e habilidade mastigatórias, força de
mordida e índice de satisfação de pacientes antes e depois da reabilitação
mandibular implantossuportada.
Dissertação apresentada ao Instituto
Latino Americano de Pesquisa e Ensino
Odontológico, como parte dos requisitos para obtenção do
título de Mestre em Odontologia área de concentração Implantodontia
Orientadora: Prof. Dra. Ivete Aparecida de Mattias Sartori
CURITIBA
2010
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Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca ILAPEO
Coró, Edivaldo Romano
C478a Análise comparativa da performance e habilidade mastigatórias, força
de mordida e índice de satisfação de pacientes antes e depois da reabilitação
mandibular implantossuportada. Curitiba, 2010.
11990
f. : il. ; 31 cm.
Orientadora: Prof. Dra. Ivete Aparecida de Mattias Sartori.
Dissertação (mestrado) – Instituto Latino Americano de Pesquisa e
Ensino Odontológico – Programa de Pós Graduação em Odontologia -
Área de concentração: Implantodontia. Curitiba, 2010.
Inclui bibliografia
1. Implante Dentário 2. Prótese Total Inferior. 3 Força de Mordida. 4.
Sistema Estomatognático.
Edivaldo Romano Coró
Análise comparativa da performance e habilidade mastigatórias, força de mordida e índice de
satisfação de pacientes antes e depois da reabilitação mandibular implantossuportada.
Presidente da Banca: Prof. Dra. Ivete Aparecida de Mattias Sartori
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dra. Ana Cláudia Melo
Prof. Dr. Flávio Domingues das Neves
Aprovada em: 22/02/2010
Agradecimentos
Gostaria de agradecer a todas as pessoas que participaram da minha criação, que não
foram poucas. Especialmente à minha mãe, doutora em honestidade, trabalho e vontade de
ver os filhos crescerem e que se foi muito cedo. Foi, é, e sempre será meu lugar seguro de
buscas e conselhos. Deu-me a vida e a capacidade de caminhar reto com a visão de
reconhecer as pessoas para ao lado continuar.
A minha família que tem a Maysa, o amor que só nós sabemos quanto vale. Aos meus filhos
que hoje me fizeram entender o ditado: plantando, colheremos. São nossos orgulhos e só
contribuíram até hoje. Ao Vitor meu especial agradecimento por ter trazido a Carol, minha
norinha, que eu não tinha reconhecido em nenhum outro jovem tanta capacidade na área de
pesquisa, rapidez de raciocínio, entendimento científico, boa vontade e um potencial
gigantesco na profissão.Tenho muito orgulho que meu filho tenha escolhido nossa
profissão como seu trabalho e tem feito disso um lindo trajeto ao nosso lado. Graças à
Carol pude fazer meu trabalho da melhor maneira possível, dentro de minhas possibilidades.
Não tenho dúvidas que ela tem um futuro brilhante garantido e é só questão de tempo. À
Giana que esse ano concluiu seu mestrado sendo tão jovem. Morando em outro país, longe
de tudo e de todos, cumpriu os objetivos com méritos, dentro do tempo, nunca reclamando
de nada e que a mim encheu de orgulho e incentivo no meu trabalho.
À minha orientadora Dra Ivete, que pegou o trabalho andando, mas já estava por perto,
pois é nossa coordenadora, não tenho como mensurar tudo que tenho para
agradecer. Trata-se de uma autoridade profissional junto com conhecimento, visão clínica,
científica, capaz de solucionar o que ninguém resolve dentro da nossa área, e sempre com
calma, sabedoria, seriedade sem deixar de lado o ideal de bem feito. A considero uma
grande amiga e tenho orgulho de no meu trajeto profissional ter tido a oportunidade de
trabalhar ao seu lado.
Agradeço também à Dra. Ana Flávia que participou com dedicação do início dessa
caminhada.
Quero agradecer a todos os professores do curso, pela sabedoria e principalmente pela
paciência em ajudar-me. Sei bem que pegar aluno sem iniciação científica para
determinados trabalhos não é fácil e até me desculpo pelas dificuldades que tiveram,
saibam que muito valeu o contato com vocês.
Agradecimento especial ao meu amigo Dr. Geninho Thomé, que todos sabemos de sua
grandeza dentro da odontologia, de seu exemplo de perseverança; não posso relatar tudo
senão ficaria horas, porém obrigado pelo incentivo de sempre, por acreditar em mim,
mesmo sabendo das minhas dificuldades, mas quem sabe sabendo enxergar também
algo que as vezes a gente não enxerga.
Agradeço a Andréia, Marquinho, Wagner e, especialmente a Maysa, pelas ajudas
indispensáveis durante em diferentes momentos da fase de execução dos testes.
Queria agradecer à Neodent com sua direção e seus funcionários que sempre seguem o
lema do seu criador e procuram ajudar e cooperar com essa escola e aos que a ela se
filiam. Isso sempre com qualidade, perfeição e boa vontade.
Agradecer aos meus amigos do curso de mestrado, à minha equipe Mauricio e Wagner,
sempre companheiros e amigos; com certeza uma grande amizade foi consolidada.
Ao Ilapeo, pelo ambiente de trabalho e suporte durante este estudo.
Aos pacientes, pela disponibilidade, paciência e cooperação nos testes realizados.
Aos demais membros da banca, da qualificação e dissertação, pela correção atenciosa de
todo o trabalho.
Quero fazer um agradecimento muito especial ao professor Dr Brånemark, pelo poder que
teve em sua descoberta revolucionando a medicina e odontologia para melhorar a vida de
milhões de mutilados pelo mundo. Sem ele a carreira ainda seria digna, porém mais curta
com menores poderes de cura.
Concluindo o curso, sei bem que devo continuar estudando e aprendendo, pois muitos
pacientes dependem de nós e para isso temos obrigação de estarmos bem preparados.
Sumário
Listas
Resumo
1. Introdução ........................................................................................................................ 12
2. Revisão de Literatura
2.1 Tratamento com prótese mandibular retida por implantes .................................. 15
2.2 Estudos específicos .........................................................................................
....
18
3. Proposição .........................................................................................................................39
4. Materiais e Métodos ......................................................................................................... 40
5. Artigo Científico
5.1 Análise comparativa da perfomance e habilidades mastigatórias e do índice de
satisfação de pacientes antes e depois da reabilitação com prótese total mandibular
implanto-retida ................................................................................................................ 54
5.2 Análise comparativa da força máxima de mordida de pacientes antes e depois da
reabilitação com prótese total mandibular implanto-
retida................................................................................................................................. 75
6. Referências ...................................................................................................................... 87
7. Apêndice ...........................................................................................................................89
8. Anexos ............................................................................................................................120
Lista de Figuras
Figura 1 – Materiais utilizados para o preparo do Optocal ................................................... 42
Figura 2 – Massa de Optocal na matriz de alumínio com tampa parafusada nas
extremidades......................................................................................................................... 43
Figura 3 – A. Microdurômetro; B. Matriz de Optocal após medição de dureza..................... 43
Figura 4 – A. Máquina de corte; B. Primeiro corte do Optocal em disco metálico (distância de
0,56mm); C. Segundo corte do Optocal com lâmina de bisturi e auxílio de régua (distância
de 0,56mm)............................................................................................................................ 44
Figura 5 – Vista superior dos copos com os cubos de Optocal antes da mastigação.......... 45
Figura 6 – Copos descartáveis etiquetados para dispensa do Optocal mastigado............... 45
Figura 7 – A. 1000ml de água despejados sobre as peneiras; B. Peneiras posicionadas
sobre o vibrador; C, D. Coleta das partículas em prato raso de vidro; E, F. Acondicionamento
da partículas em recipientes de alumínio.............................................................................. 47
Figura 8 – Balança analítica.................................................................................................. 48
Figura 9 – Planilha no Excel utilizada para o cálculo da DGM............................................. 49
Figura 10 – Gnatodinamômetro............................................................................................. 52
Figura 11 – Paciente mordendo o gnatodinamômetro.......................................................... 53
Lista de Abreviaturas
PTIR – Prótese total implanto-retida (overdenture)
PTMS – Prótese total mucoso-suportada
PFIR – Prótese total fixa implanto-retida (protocolo)
EMG – eletromiografia
mm – milímetros
cm
3
– centímetros cúbicos
µm – micrometro
g– grama
DGM – diâmetro geométrico médio
kgF – Kilograma força
EVA – Escala visual analógica
ATM – Articulação Temporo Mandibular
HM – Habilidade mastigatória
EVA – Escala visual analógica
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito que a instalação de uma prótese fixa sobre
implantes mandibular causaria na performance mastigatória, na força de mordida, na
habilidade mastigatória e no índice de satisfação dos pacientes desdentados totais.
Participaram da pesquisa 15 indivíduos, 3 homens e 12 mulheres, não fumantes, com boa
saúde geral, desdentados totais portadores, ou não, de próteses totais mucoso-suportadas
(PTMS) bimaxilares. Em cada paciente foram instalados 5 implantes interforaminais, os
quais receberam carga imediata por meio da instalação de prótese fixa tipo protocolo. Os
pacientes foram submetidos a testes de performance mastigatória e força de mordida em 4
momentos: pré (inicial) e pós-reabilitação, após 4 e 8 meses. Também responderam a
questionários de habilidade mastigatória e satisfação com a prótese nos momentos inicial,
pós-reabilitação e após 4 meses. O teste de performance foi realizado com alimento-teste
Optocal em 20 e 40 golpes de mordida. Os dados foram tabulados e submetidos a análise
estatística, com nível de significância de 5%. Diante dos resultados obtidos, os autores
concluíram que as reabilitações executadas ofereceram uma melhora estatisticamente
significante na performance mastigatória dos pacientes, quando comparada à performance
inicial. A habilidade mastigatória e o índice de satisfação dos pacientes, avaliados por meio
de questionário e escala visual respectivamente, apresentaram melhora para todos os itens
abordados. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre os períodos de 4
e 8 meses após a instalação dos implantes, para o índice de performance mastigatória. A
reabilitação com próteses fixas implanto-retidas mandibulares e PTMS maxilares aumentou
significativamente e progressivamente os valores médios de força máxima de mordida dos
pacientes até o período de avaliação de 8 meses.
Palavras-chave: Implante Dentário; Prótese Total Inferior; Força de Mordida; Sistema
Estomatognático.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the effect that the placement of a fixed implant-
supported bridge would cause on the chewing performance, bite force, chewing ability and
satisfaction index of the complete edentulous patients. 15 patients had participated of this
study, 3 men and 12 women, non smoking, with good general health, total edentulous, using
or not complete dentures. In each patient 5 implants were placed in the interforaminal region,
and were loaded immediately with a fixed bridge protocol type. The patients were submitted
to chewing performance tests and bite force in four moments: before and after rehabilitation,
after 4 and 8 months. They also answered chewing ability and satisfaction questions before
and after rehabilitation, and after 4 months. In the performance test was used the test-food
Optocal, in 20 and 40 bites. A statistical analysis was performed, with significance level of
5%. It could be concluded that the rehabilitations provided a statistically significant
improvement of the chewing performance of the patients, when compared to the initial
performance. The chewing ability and satisfaction index, evaluated by questionnaire and
visual scale respectively, presented improvement for all items. There was no significant
difference between 4 and 8 months after implants placement, for the chewing performance
values. The rehabilitation with mandibular implant-retained fixed prosthesis and maxillary
complete dentures significantly and progressively enhanced the mean values of bite force
untill the 8 months period.
Key-words: Dental Implantation; Denture Complete Lower; Bite Force; Stomatognathic
System.
12
1. Introdução
A manutenção ou restabelecimento da saúde oral e uma função mastigatória aceitável
são partes integrantes do cuidado médico de saúde de indivíduos idosos
7
. Habilidade
mastigatória e nutrição apropriadas e conforto oral são importantes para qualidade de vida
de pessoas mais velhas e podem ser considerados parâmetros para envelhecimento bem
sucedido. O tratamento de pacientes desdentados com próteses implanto-retidas fixas ou
removíveis é uma opção preferível ao tratamento com próteses totais convencionais, pois a
habilidade mastigatória é melhor
8
. Bates et al.
4
, em 1976, definiram que a habilidade
mastigatória pode ser mensurada por duas maneiras: pela avaliação da distribuição do
tamanho de partículas de alimento quando um determinado número de golpes de
mastigação é definido denominada performance mastigatória; e pela contagem do número
de golpes mastigatórios necessários para reduzir o alimento a um determinado tamanho de
partícula, a eficiência mastigatória.
Em geral os pacientes são motivados a optar pela reabilitação sobre implantes em razão
do desconforto, insegurança e insatisfação geral com próteses totais convencionais. A
prótese total implanto-retida (PTIR) comporta-se como parte integrada ao todo, sendo
clinicamente mais satisfatória que a convencional, ou seja, a prótese total muco-suportada
(PTMS)
15
.
A deficiência na função mastigatória de desdentados reabilitados com PTMS bi-
maxilares é alta
16,26
. A função mastigatória deficiente resulta em deglutição de grandes
pedaços de alimento ou em alteração da dieta por parte dos pacientes, os quais evitam
alimentos mais difíceis de serem mastigados
7,16,34
. A habilidade de trituração do alimento
durante a mastigação e o preparo do alimento ingerido para deglutição e posterior
processamento no trato digestivo devem ser considerados fatores importantes para um
envelhecimento saudável
8
. Além disso, a função mastigatória está diretamente relacionada
13
com a força de mordida
12
. A força máxima de mordida é a capacidade dos músculos
elevadores da mandíbula de exercer esforço máximo dos dentes inferiores contra os
superiores em condições favoráveis à saúde de suas estruturas
25
. A mensuração da força
de mordida exerce papel importante no diagnóstico dos distúrbios que afetam o sistema
estomatognático
25
.
As reabilitações bucais com implantes proporcionam uma maneira de minimizar o
problema da estabilidade e retenção das próteses totais, aumentando assim sua
funcionalidade, levando à melhora da satisfação do paciente e maior qualidade de vida
1,36
.
Conseqüentemente, os pacientes adquirem maior confiança no uso das próteses,
equilibrando assim suas condições biológicas, psíquicas e sociais
14
. A possibilidade de
instalação imediata da prótese implanto-retida concretiza essa confiança e integração
paciente-profissional. Além disso, resulta em conforto para o paciente, aumentando a
aceitação do tratamento e a satisfação final
21
. Alsabeeha et al.
2
, em 2009, por meio de
revisão sistemática e meta-análise, observaram que os protocolos de carregamento
precoce e imediato, para sobredentaduras mandibulares sobre implantes são tratamentos
previsíveis que apresentam resultados comparáveis ao protocolo de carregamento
convencional.
A dificuldade em mastigar determinados alimentos pode causar constrangimentos às
pessoas, o que pode causar distúrbios psico-sociais que afetam negativamente a sua
qualidade de vida
36
. De Grandmont et al. (1994) compararam aspectos funcionais e
psicológicos de pacientes edêntulos reabilitados com prótese fixa implanto-retida ou prótese
total sobre implantes tipo sobredentadura. A satisfação geral encontrada nesse estudo foi
similar para os dois tipos de tratamento, mas os pacientes que receberam prótese fixa
implanto-retida sentiram maior facilidade em mastigar alimentos mais duros
9
.
Apesar de outros estudos apresentarem índices de sucesso de reabilitação
mandibulares implanto-retidas em substituição a próteses muco-suportadas, seria
14
importante mensurar o impacto que essa substituição causa no padrão mastigatório nos
indivíduos para que fosse possível conhecer a importância da técnica na clínica
odontológica. Assim sendo, esse trabalho foi idealizado com o objetivo de avaliar, por meio
de estudo clínico prospectivo, as modificações que a instalação de uma prótese fixa
implanto-retida (PFIR) mandibular em substituição a PTMS causaria na performance e
habilidade mastigatórias, na força de mordida e no índice de satisfação dos pacientes.
15
2. Revisão de Literatura
2.1 Tratamento com prótese mandibular retida por implantes
De Grandmont et al.
9
, em 1994, realizaram estudo com o objetivo de comparar dois
tipos de prótese mandibular, a fixa e a sobredentadura com barra e estabelecer a satisfação
dos pacientes que eram usuários de próteses totais convencionais antes da terapia com
implantes. Os indivíduos incluídos nesse estudo eram edêntulos por no mínimo 10 anos,
tinham problemas crônicos com a prótese total inferior e podiam receber o mínimo de 4
implantes na mandíbula. Após as cirurgias, foram aguardados 4 meses para a cicatrização.
Uma nova prótese total superior e duas próteses inferiores implanto-retidas, uma fixa e uma
sobredentadura com barra, foram fabricadas para cada paciente por meio de procedimentos
padronizados. A extensão distal dos cantileveres (10 a 20mm) foram criadas para
estabelecer uma mesa oclusal adequada. A sobredentadura com barra apresentava um
desenho similar a prótese convencional, no entanto, era oca na região anterior. Cada
paciente classificou sua percepção da prótese convencional utilizando escalas visuais (VAS)
e escalas de categoria (CAT) em três diferentes ocasiões antes do tratamento. Os pacientes
foram divididos em 2 grupos. Oito pacientes receberam as próteses fixas (idade média de
53,9 anos) e sete receberam a removível (idade média de 53,3 anos). Após um período de
adaptação de no mínimo 2 meses, os pacientes responderam ao VAS e ao CAT que
mensuraram sua percepção para a primeira prótese implanto-retida durante três sessões de
avaliação, com o período de 1 semana entre elas. Em um segundo momento, movimentos
mandibulares e eletromiografia mastigatória (EMG) foram avaliados enquanto os pacientes
comiam alimentos-teste. Esses últimos dados não foram incluídos nesse artigo. As próteses
foram alteradas e os procedimentos repetidos. No final desse estudo, os pacientes
retornaram para uma avaliação final e escolheram qual o tipo de prótese implanto-retida
queriam continuar usando. Os pacientes assinalaram valores significativamente altos nas
escalas visuais analógicas para ambos os tipos de prótese implanto-retida quando
16
comparado aos valores assinalados para as próteses convencionais para todos os fatores
testados, incluindo satisfação geral. No entanto, nenhuma diferença estatística entre os dois
tipos de prótese implanto-retida foi detectada, com exceção da dificuldade de mastigar
cenoura, maçã e lingüiça. Para esses alimentos, as próteses fixas foram avaliadas com
maiores valores. Os resultados sugeriram que, apesar dos pacientes acusarem resultados
significativamente maiores para próteses fixas em relação a alimentos duros, não houve
diferença na satisfação geral com os dois tipos de prótese.
Gross
11
, em 2008, discutiu alguns conceitos e aplicações da oclusão na
implantodontia. Atualmente, os clínicos se deparam com vários conceitos sobre número,
localização, distribuição e inclinação de implantes requeridos como suporte para demanda
oclusal funcional e parafuncional. Os principais dilemas de planejamento sobre o número
mínimo ou máximo de implantes, sua inclinação axial, comprimento e volume e qualidade
ósseos necessários para suportar os implantes, não são respondidos por uma pesquisa
clínica adequada. O planejamento e a execução de um bom plano oclusal devem ser
considerados como uma parte integrada à reabilitação com implantes.
Ortorp e Jemt
24
, em 2009, relataram a performance clínica e radiográfica de 15 anos
de 2 gerações de próteses implanto-suportadas com solda a laser instaladas em mandíbulas
edêntulas, e compararam o resultado deste tratamento com pacientes tratados com
estruturas fundidas em liga à base de ouro. Todas as mandíbulas dos pacientes foram
tratadas com próteses fixas parafusadas sobre pilares incluindo 10 a 12 dentes e suportadas
por implantes Brånemark system. No grupo controle os pacientes foram tratados com 4 a 6
implantes na mandíbula, suportando próteses fixas com infra-estruturas fundidas em liga
áurea e dentes em resina acrílica. No grupo teste, 155 pacientes foram tratados com 4 a 6
implantes cada, suportando dois tipos diferentes de infra-estruturas de titânio com solda a
laser. Exames radiográficos foram realizados após a instalação das próteses e após 1, 5, 10
e 15 anos em função. Níveis ósseos marginais foram medidos em relação às roscas dos
implantes utilizando a junção pilar-implante como referência. Os autores concluíram que
17
resultados clínicos previsíveis foram relatados com taxa de sucesso de 98,7% e 100% de
próteses em função. A taxa de sucesso das próteses em 15 anos foi significativamente
melhor para infra-estruturas fundidas quando comparadas com a primeira geração de
estruturas de titânio. Mais pacientes tiveram fratura da estrutura no grupo de titânio
comparado com o grupo de liga áurea. Fraturas de estrutura de titânio, fraturas de dente de
resina e inflamação de tecido mole foram as complicações mais comuns durante o
acompanhamento. Problemas mecânicos relacionados aos implantes foram poucos (menor
que 3%). Pequenas perdas ósseas médias de 0,59 e 0,98mm para as estruturas teste e
controle foram relatadas, e apenas poucos implantes (1,3%) apresentaram uma perda óssea
cumulativa maior que 3,1mm durante 15 anos em função.
Alsabeeha et al.
2
, em 2009, realizaram uma revisão sistemática e meta-análise
avaliando criticamente as evidências disponíveis de estudos controlados randomizados e
não-randomizados comparando protocolos de carregamento convencional, precoce e
imediato para sobredentaduras mandibulares sobre implantes. Os critérios de inclusão
usados pelos autores foram: pacientes que precisavam de sobredentaduras sobre implantes
mandibulares; carga precoce, imediata ou convencional em sobredentaduras sobre
implantes mandibulares; taxa de sobrevivência dos implantes. Os autores utilizaram as
seguintes definições: carregamento convencional quando a prótese era instalada após um
período de cicatrização de 3 a 6 meses; carregamento precoce quando a prótese estava em
contato oclusal no mínimo 48 horas após a instalação de implantes e no máximo 3 meses
após; carregamento imediato quando a prótese estava em contato oclusal dentro das
primeiras 48 horas após a instalação dos implantes. Os revisores buscaram estudos de
acompanhamento mínimo de 24 meses. A busca eletrônica na literatura identificou 191
estudos. Um total de 10 estudos se encontra dentro dos critérios de inclusão e foram
incluídos na meta-análise. Quando analisado o carregamento convencional versus o
carregamento precoce, a meta-análise de sete estudos mostrou maior risco de falha de
implante nos grupos de carregamento precoce. A diferença, no entanto, não foi
18
estatisticamente significativo. A meta-análise de carregamento convencional versus
carregamento imediato envolveu 3 estudos, e indicou um maior risco de falha de implante
para os grupos carregados convencionalmente. Novamente, a diferença entre os dois
protocolos não foi estatisticamente significativo. Os autores sugerem, a partir desta revisão,
que ambos protocolos, precoce e imediato, para sobredentaduras mandibulares sobre
implantes são tratamentos previsíveis que apresentam resultados comparáveis ao protocolo
convencional.
2.2 Estudos específicos
Manly e Braley
16
, em 1950, realizaram estudo sobre a distribuição do tamanho das
partículas de alimento mastigadas em testes de eficiência mastigatória, com a intenção de
determinar o tamanho de malha ideal da peneira que deveria ser utilizada como parâmetro
para o cálculo da eficiência mastigatória dos indivíduos. Testes de eficiência mastigatória
foram realizados em dez indivíduos com dentição natural, os quais mastigaram cinco
porções de três gramas de amendoins durante vinte e quarenta ciclos mastigatórios. A
separação das partículas das porções mastigadas foi realizada em um conjunto de dez
peneiras, com tamanho de malhas diferentes, com auxílio de jatos de água. As porções
retidas em cada peneira foram secas em estufa a 100ºC por três horas, desidratadas por
duas horas e, em seguida, pesadas. Para a análise da distribuição do tamanho das
partículas mastigadas por cada indivíduo, os autores basearam-se em estudos existentes na
literatura sobre a distribuição do tamanho das partículas de minerais que demonstravam que
tal distribuição era linear quando era traçado, em gráfico, o logaritmo do tamanho da
abertura das peneiras contra a escala da porcentagem cumulativa de peso das partículas
em cada peneira. A análise dos dados obtidos nos testes por meio desse gráfico levou os
autores a concluírem que, em testes de eficiência mastigatória, utilizando amendoins como
alimento-teste, a utilização de apenas uma das peneiras com orifícios de 2 mm de diâmetro,
19
é suficiente para a análise da distribuição do tamanho das partículas mastigadas. Aplicando
esse mesmo método em testes com 150 indivíduos, com diferentes estados de dentição, os
autores concluíram que o índice de eficiência mastigatória decresce com a perda de dentes
posteriores, sendo menor nos usuários de próteses totais mucoso-suportadas.
Bates et al.
4
, em 1976, realizaram uma revisão de literatura sobre função
mastigatória. Os autores relataram que, desde 1924 peneiras fracionadas são utilizadas
como recurso para separação de porções de alimentos após a mastigação em pesquisas.
Esta técnica tem sido método de escolha, com mínima variação entre os estudos. Os
alimentos–teste vêm incluindo alimentos artificiais como forma de padronização, já que as
propriedades inerentes aos alimentos podem influenciar no resultado da pesquisa. Em
relação ao efeito da perda da dentição, foi encontrado que a diminuição da eficiência
mastigatória é proporcional à deteriorização da oclusão natural e que usuários de próteses
mostraram maior eficiência mastigatória que paciente com oclusão natural deficiente. Uma
vez deteriorada a oclusão, a deficiência mastigatória não pode ser compensada por um
longo período de mastigação. Foi observado que pessoas com dentição deficientes tendem
engolir partículas maiores de alimentos do que indivíduos com dentição normal e não
mastigam por longo período de tempo. Esse aspecto é importante, pois tem sido
demonstrado que a mastigação é essencial para digestão completa de certos alimentos. Em
relação à adaptação ao uso de próteses os autores encontraram relatos de melhora na
performance mastigatória após algum tempo de uso. Foi estabelecido que quanto mais
duro o alimento mais lateral é o golpe de mordida, enquanto alimentos mais macios são
mastigados em uma direção mais retilínea. Próteses podem se movimentar mais que 20 mm
durante o ciclo mastigatório e a língua é usada para estabilizar e auxiliar na retenção dessas
próteses. Dessa forma a função da língua em posicionar o bolo alimentar na mesa oclusal
passa ser secundária frente à preferência do paciente em tentar através dela tentar reter a
prótese.
20
Wayler e Chauncey
34
, em 1983, realizaram estudo longitudinal envolvendo 814
pacientes com dentição natural, avaliando a eficiência mastigatória e a escolha de dieta. Os
indivíduos foram separados em 4 grupos de acordo com a idade e o estado da
dentição.Foram classificados em 3 categorias de dentição natural: intacta, comprometida e
parcialmente comprometida. Uma categoria com sessenta e oito pacientes usuários de
prótese total (mucoso-suportada) também foram incluída no estudo. As 4 categorias de
dentição foram subdivididas em 3 grupos de idade: menos de 40 anos, entre 40 e 49 anos e
a partir de 50 anos. A eficiência mastigatória foi analisada por meio de teste de limiar de
deglutição, onde foi contabilizado o número de golpes mastigatórios necessários para
preparar a porção de 3 gramas de cenoura crua para a deglutição. O índice de eficiência
mastigatória foi calculado dividindo o volume das partículas mastigadas que passou por uma
peneira com malhas de 4 mm de diâmetro pelo volume total do alimento mastigado
recuperado. Além disso, os pacientes responderam um questionário sobre o grau de
dificuldade de mastigação e a freqüência de ingestão de diferentes tipos de alimentos. Os
autores observaram que a eficiência mastigatória foi influenciada pela condição bucal do
paciente. Os pacientes usuários de prótese total apresentaram eficiência mastigatória
significativamente menor que os demais, sem associação com a idade. Esses pacientes
com baixa eficiência mastigatória apresentaram hábitos alimentares preferenciais por
alimentos macios, fáceis de mastigar. Os autores enfatizaram que frente à grande
quantidade de usuários de prótese total nos Estados Unidos, um entendimento de como
esses múltiplos fatores afetam a condição nutricional de indivíduos edêntulos pode conduzir
a caminhos racionais relacionando dieta e a manutenção da saúde.
Wayler et al.
35
, em 1984, analisaram a performance mastigatória e a preferência
alimentar de 1.133 indivíduos, separados em nove grupos, de acordo com o estado de suas
dentições. Os resultados dos testes de limiar de deglutição, realizados com cenoura crua e
apenas uma peneira, demonstraram que a performance mastigatória é influenciada pelas
condições bucais dos pacientes, sendo significativamente menor em usuários de próteses
21
totais convencionais, sem associação com a idade. A análise das respostas dos
participantes sobre suas dificuldades de mastigação e hábitos alimentares revelou que a
escolha dos alimentos da dieta é dependente da performance mastigatória e da textura dos
alimentos, havendo a preferência, por parte dos pacientes com baixa performance
mastigatória, de alimentos mais macios e a necessidade de um maior número de ciclos
mastigatórios para preparar o alimento a ser deglutido. Os autores concluíram que perda
dos dentes, mesmo quando substituídos por próteses removíveis totais ou parciais, reduz a
função mastigatória e colabora para uma escolha alimentar prejudicial à saúde.
Olthoff et al.
22
, em 1984, avaliaram a relação do tamanho das partículas de
alimentos-teste com a performance mastigatória de sete indivíduos. Oito cubos de Optosil,
com borda de 8 mm foram julgados como uma quantidade adequada para um bolo
alimentar (7,5g). A quantidade de amendoins foi escolhida para equiparar ao volume das
porções de Optosil. O número de movimentos mastigatórios foi contado pelo examinador.
Depois de completados o número de golpes pré-fixados, as partículas mastigadas foram
dispensadas num copo. Com o objetivo de obter material suficiente para passar na peneira,
cada ciclo do teste foi composto por 3 sub-ciclos com 8 cubos de Optosil cada. As partículas
de alimento foram lavadas com água e secas em temperatura de 60°C por
aproximadamente por 3 horas. A seqüência de peneiras foi baseada em um método padrão
aceito internacionalmente (ISO 3310-1): 14 peneiras com aberturas entre 11,2 e 0,125 mm.
Os autores utilizaram a equação Rosin-Rammler que tem oferecido uma descrição
adequada da distribuição de tamanho das partículas e alimento. Aparentemente, as
propriedades do material, como a consistência e a geometria, não foram constantes para o
amendoim. Tais fatores foram mais constantes para o Optosil, resultando em menor desvio
padrão. Os autores concluíram que usando o Optosil como alimento–teste padrão e
descrevendo os tamanhos das partículas do alimento triturado com a distribuição Rosin-
Rammler foi possível quantificar a performance mastigatória individual, de forma
reprodutível.
22
Bergman e Carlsson
5
, em 1985, examinaram, após 21 anos, 32 pacientes tratados
inicialmente com prótese total na maxila ou na mandíbula. O exame incluindo questionário
com avaliações clínica e radiográfica analisou a habilidade mastigatória, o grau de
satisfação com as próteses, a saúde geral e oral dos pacientes e o grau de reabsorção
óssea do rebordo mandibular. Os autores observaram que apesar da maioria dos pacientes
considerar ter uma boa função mastigatória, a metade deles julgou que a prótese
necessitava de alguma alteração e um terço deles afirmou evitar certos alimentos por serem
difíceis de mastigar. Em geral, 14 pacientes precisaram de novas próteses e 6 precisaram
de ajustes nas próteses, como reparo ou ajuste oclusal. O traçado cefalométrico mostrou
grandes variações na reabsorção óssea entre os pacientes.
Lucas et al.
14
, 1986, realizaram comparação entre usuários de prótese total e
pacientes com dentição natural por meio da aplicação de análise de alimento (cenoura
crua), relatada por outros autores, capaz de simular o comportamento intraoral. Sessenta e
quatro pacientes, sendo 32 com dentição natural em estado bom e idade média de 21 anos,
e 32 pacientes usuários de próteses totais superiores e inferior com idade nédia de 73 anos.
Para 54 desses pacientes (excluindo 10 usuários de próteses) foi oferecida uma porção de
5g de cenoura crua (4 cilindros, cada um com 12,5mm de diâmetro e 10mm de
comprimento) que foi mastigada por ciclos múltiplos de cinco de cinco a trinta. Os outros 10
usuários de prótese, escolhidos aleatoriamente, mastigaram por 20 e 30 vezes apenas. Este
procedimento foi delineado para testar se a fadiga mental ou física pode afetar o
desempenho da amostra de usuários de prótese predominantemente mais idosa. As
partículas de alimento foram expelidas, lavadas em uma seqüência de peneiras variando a
abertura de 11,2 a 0,5mm. Durante a lavagem, as peneiras eram posicionadas sobre um
vibrador por 2 minutos. As partículas eram vertidas em tubos correspondentes a cada
peneira e tinham seu volume mensurado. Os resultados foram analisados por meio da
avaliação do processo de redução das partículas de alimento. Adicionalmente, 5 pacientes
com dentição natural, com idade entre 20 e 21 anos, usaram uma cobertura acrílica palatina
23
desenvolvida para simular a cobertura palatina de uma prótese total, sem recobrir a
superfície oclusal dos dentes. Esses pacientes foram testados com partículas de tamanhos
diferentes (12,5, 10, 7,5 e 5 mm), com e sem a cobertura palatina, sem nenhum tempo de
adaptação de uso desse dispositivo. Os autores observaram diferenças qualitativas entre os
dois grupos, com habilidade mastigatória mais pobre para usuários de próteses totais. O
desempenho dos usuários de prótese que mastigaram por 20 e 30 golpes não apresentou
diferenças significativas do grupo dos outros 22 pacientes. Os cinco pacientes que usaram a
cobertura palatina não apresentaram nenhuma dificuldade em selecionar as cenouras.
Um alimento-teste artificial com resistência à fratura tão alta em proporção à força
máxima de mordida em sujeitos com condições orais comprometidas pode impedir a
quantificação da performance e eficiência mastigatórias. Diante disto, Slagter et al.
32
, em
1992, julgaram ser necessário um alimento-teste artificial que combinasse as propriedades
favoráveis do Optosil com uma consistência que pudesse ser mais facilmente mastigado.
Para esta proposta um alimento foi preparado (Optocal), baseado no Silicone Optosil NF. Os
autores compararam as características de força-deformação dos alimentos–teste artificiais
Optocal e Optosil com as de alimentos naturais como amendoins e cenouras, que eram
freqüentemente usados em estudos de performance mastigatória. Para este objetivo os
alimentos foram testados num simulador de mordida mecânico, já que na cavidade oral os
alimentos naturais seriam afetados pela presença da saliva. O Optocal foi preparado pela
mistura de Silicone Optosil NF (57%) com pasta dental (27%), vaselina (3%), Gesso (9%) e
alginato (4%). Amostras de Optosil e Optocal foram preparadas em cubos com bordas de
5,6 mm e armazenadas em estufa por 16 horas a 65°C para completar a reação de
endurecimento. Cubos de tamanhos iguais de cenouras frescas e amendoins foram
preparados com especial corte com bisturi. As amostras de alimento foram testadas por
esmagamento em um simulador de mordida pneumático. Uma força máxima de 190 N
poderia ser aplicada. Houve variação na inclinação das cúspides montadas na ponta dos
dispositivos. O teste foi realizado sob velocidade de 30mm/seg. Tanto a força (Fy) e
24
porcentagem de deformação (Dy) no ponto do primeiro pico da curva força-deformação
foram utilizadas para caracterizar o comportamento mecânico dos alimentos-teste na
simulação da mordida. Os resultados deste estudo mostraram que cada alimento apresenta
um comportamento mecânico específico na simulação de mordida. O comportamento na
curva força-deformação sugeriu que a natureza da deformação do Optosil foi mais elástica,
enquanto que a do optocal foi mais plástica. Os coeficientes de variação mostram que os
alimentos-teste naturais variam mais tanto na porcentagem de deformação quanto na força,
comparados aos alimentos-teste artificiais, tornando estes alimentos mais passíveis de
repetição que os naturais. Devido à menor resistência à deformação e falha, o Optocal
parece ser mais indicado que o Optosil para a quantificação da performance mastigatória.
Slagter et al.
31
, em 1993, realizaram um estudo envolvendo sete pessoas dentadas,
com média de idade de 58 anos e seis pessoas com média de idade de 60 anos. Todos
pacientes eram livres de sintomas e sinais evidentes de disfunção da articulação
temporomandibular. Todos os indivíduos dentados possuíam no mínimo 26 dentes em
função. Os pacientes participaram em duas etapas, com um intervalo de uma semana. Na
primeira etapa testes de eficiência mastigatória foram executados; durante a segunda etapa
eletromiografia e registros de força de mordida foram feitos. Neste estudo dois alimentos
teste foram usados: silicona Optosil e Optocal. Amostras de Optosil e Optocal foram
preparadas em moldes, resultando em cubos com tamanhos de 5,6 mm. O Optocal parecia
ser mais flexível, dúctil e significativamente mais macio do que Optosil e mais fácil de
mastigar. Os alimentos eram feitos em porções de 17 cubos, (aproximadamente 3 cm
3
).
Cada alimento foi coletado depois de 10 (para o Optocal e apenas os pacientes dentados),
20, 40, 60 e 80 golpes de mordida. As partículas foram peneiradas em 10 peneiras
empilhadas com aberturas decrescentes de 5,6 até 0,5 mm. As porções de alimento retidas
nas peneiras foram pesadas. O ritmo de mastigação foi determinado por um cronômetro. A
trituração do alimento foi quantificada por três variáveis: a ocorrência média de partículas
intactas sendo fragmentadas por golpe de mastigação, a distribuição do tamanho médio das
25
partículas depois de cada seqüência de golpes de mordida, e o número de golpes
necessário para reduzir o tamanho médio da partícula à metade do tamanho inicial. Para
aferir a força de mordida o paciente foi instruído a morder e relaxar intermitentemente e
exercer picos de força. A máxima força alcançada foi considerada a máxima força de
mordida. Geralmente, 6 a 8 episódios foram registrados para cada lado. Os autores
observaram grandes diferenças na trituração de ambos alimentos-teste entre pessoas
dentadas e usuários de prótese. A diferença no número de golpes de mordida necessário
para dividir a metade o tamanho inicial dos alimentos foi maior para usuários de prótese que
para dentados. Aparentemente, os usuários de prótese foram mais sensíveis que os
pacientes dentados à diferença de textura entre os alimentos, em relação a redução de
partículas. Os autores observaram que os valores de pico de força de mordida e de
atividade muscular são pouco relacionados à redução do tamanho das partículas durante a
mastigação. No entanto, os indivíduos dentados mostraram picos de forças musculares
muito maiores que os usuários de prótese, mesmo depois de prolongada mastigação e
pronunciada redução de tamanho das partículas. Foi relatado que devido à textura firme do
Optosil e sua menor taxa de redução em tamanho, a intensidade dos contatos dentários nos
indivíduos dentados aumenta vagarosamente quando comparada a seqüência mastigatória
com Optocal. Dessa forma, relacionado a usuários de prótese, esses precisam de maiores
forças para romper a resistência a fratura das partículas de Optosil.
Laurin et al.
13
, em 1994, realizaram estudo investigando os efeitos da performance
mastigatória de 367 indivíduos (158 homens e 209 mulheres, com idade entre 60 e 89 anos)
usuários de prótese mucoso-suportadas na seleção dos alimentos, nutrição e desordens
gastrintestinais. Foram realizados exames médicos e dentários, entrevistas e testes de limiar
de deglutição utilizando amêndoas. Os autores observaram que uma baixa performance
mastigatória foi associada com considerável baixa ingestão de fibras para ambos os
gêneros (quando comparada a pacientes com boa performance mastigatória) e baixa
ingestão de vitamina A para mulheres apenas. A performance mastigatória foi considerada
26
baixa em 47% dos participantes. Além disso, foram observados redução de 23% na ingestão
de frutas e vegetais e maior consumo de medicamentos para tratamento de desordens
gastrintestinais, em ambos os sexos, nos usuários de prótese com baixa performance
mastigatória. Os autores concluíram que a redução do consumo de alimentos altamente
fibrosos devido a performance mastigatória deficiente de pacientes idosos usuários de
próteses pode promover o desenvolvimento de desordens gastrointestinais em indivíduos
susceptíveis.
Mac Entee e Walton
15
, em 1998, afirmaram que muitas vezes o tratamento com
próteses implanto-retidas não apresentam vantagens claras sobre próteses totais
convencionais para tratamento de mandíbulas edêntulas. Realizaram discussão sobre a
mensuração, distribuição, impacto e manejo de mandíbulas edêntulas, e descreveram uma
estrutura para analisar os custos e os benefícios associados à prótese convencional e à
prótese implanto-retida. Os autores observaram que existem muitos custos e benefícios
fisiológicos e psicossociais para ambos os tratamentos, o que indica que nenhum dos
tratamentos é aparentemente superior. Os custos psicossociais são similares para ambos os
tratamentos, enquanto que para o tratamento com implantes, os custos fisiológicos são
menores e os custos financeiros são substancialmente maiores.
Pellizzer e Muench
25
, em 1998, realizaram estudo com o objetivo de determinar as
forças de mordida de 73 indivíduos, por meio de um gnatodinamômetro. Os pacientes eram
portadores de próteses parciais removíveis inferiores classes I, II ou III. A arcada
antagonista era prótese, parcial removível ou fixa, ou total. Os resultados permitiram concluir
que: as selas de extremidade livre, principalmente em suas posições extremas, conduziram
a forças de mordida muito baixas; o envolvimento de prótese total, também, conduziu a
forças de mordida baixas; o sexo masculino alcançou valores maiores que o feminino; com
prótese parcial removível.
27
Wolf
36
, em 1998, objetivou compreender os aspectos psicológicos envolvidos na
perda dos dentes. Avaliou, por meio de entrevistas, a relação entre perdas dentárias e
possíveis alterações psíquicas e sociais em 28 pacientes dentados parciais ou totais
reabilitados com implantes ou com próteses totais convencionais. A autora observou que
90% dos entrevistados demonstraram interferência afetiva devido à perda dos dentes e
constatou que, como em nossa cultura, dentes saudáveis são associados à juventude,
beleza, produtividade e possibilidade de realização, a ausência deles pode levar à
sentimentos de remorso e vergonha pela situação, incapacidade e impotência, prejudicando
a integração harmoniosa do indivíduo com seu grupo.
Budtz-Jsrgensen et al.
8
, em 2000, publicaram relato considerando as possíveis
vantagens da reconstrução da dentição em adultos, primariamente no ponto de vista da
nutrição e função mastigatória. Os autores assumem que habilidade de trituração do
alimento durante a mastigação e o preparo do alimento ingerido para deglutição e posterior
processamento no trato digestivo são fatores importantes para um envelhecimento
saudável. A habilidade mastigatória pode ser melhorada pela instalação de implantes para
reter as próteses. Assim, os autores consideram que implantes são uma opção viável para
usuários de próteses totais que se queixam de perda de habilidade mastigatória. O
tratamento de pacientes edêntulos com próteses implanto-retidas fixas ou removíveis é uma
opção excelente e preferível ao tratamento com próteses totais convencionais, pois tanto
habilidade mastigatória quanto a performance/eficiência mastigatória serão melhores. A
manutenção ou restabelecimento da saúde oral e uma função mastigatória aceitável,
portanto, são partes integrantes do cuidado médico de saúde de indivíduos idosos. Conforto
oral e habilidade mastigatória e nutrição apropriadas são importantes para qualidade de vida
de pessoas mais velhas e podem ser considerados parâmetros para envelhecimento bem
sucedido.
Fontijn-Tekamp et al.
10
, em 2000, tiveram como objetivo comparar quantitativamente,
a função oral de três grupos de pacientes com: sobredentaduras, próteses totais e dentição
28
natural. Além disso, investigaram correlações entre força máxima de mordida e eficiência
mastigatória. Ainda incluíram um grupo de pacientes mais jovens para fornecer informações
sobre condições ótimas de função oral. Os testes foram realizados em sete grupos: 2 grupos
de sobredentaduras (variando o tipo de sobredentadura) , 2 grupos de prótese total
(variando a altura óssea mandibular) e 3 grupos de dentição natural (variando o
comprimento do arco e idade dos pacientes). Nesse estudo os autores diferenciaram
eficiência mastigatória de performance mastigatória: enquanto a eficiência mastigatória é
definida como o número de golpes necessários para alcançar uma certa redução do
tamanho da partícula (por exemplo, a metade do tamanho original) a performance
mastigatória é definida como a distribuição do tamanho de partículas de alimentos após um
dado número de golpes de mastigação. Os autores utilizaram alimento artificial, Optocal, em
porções de 17 partículas cúbicas (tamanho da borda de 5,6mm). As partículas foram
coletadas após 10, 20, 40, e 60 golpes de mastigação para os grupos edêntulos e depois de
5, 10, 20, e 40 golpes para os grupos dentados. Os testes foram realizados duas vezes e as
partículas foram secas por no mínimo uma semana antes de serem peneiradas. As
partículas foram peneiradas em uma pilha de 10 peneiras com aberturas quadradas
diminuindo de 5,6 a 0,5 mm por 20 minutos. Os resultados indicaram que a eficiência
mastigatória dos pacientes com sobredentaduras sobre implantes foi significativamente
melhor que a dos pacientes com próteses totais inferiores (com altura óssea entre 9 e 15
mm) mas ainda menor que a dos pacientes com próteses totais inferiores (com altura
óssea maior que 16 mm) e sobredentaduras sobre raiz. A diferença na altura óssea da
mandíbula revelou diferença significativa na eficiência mastigatória entre os dois grupos de
prótese total inferior.
Hatch et al.
12
, em 2001, realizaram estudo com o objetivo de definir alguns
determinantes da performance mastigatória em adultos dentados. Participaram do estudo
283 homens e 348 mulheres, com idades entre 37 e 80 anos. Os pacientes portadores de
próteses removíveis foram excluídos. Foram realizados teste de performance mastigatória,
29
exame da articulação temporo-mandibular, avaliações dentárias e periodontais, mensuração
da força máxima de mordida por meio de transdutor de força de mordida bilateral
posicionado na região de primeiro molar, contagem das unidade de dentes funcionais e
secção transversal do masseter por meio de ultra-som de alta freqüência. Os autores
observaram que as mulheres tendem a apresentar valores de força de mordida menores
que os dos homens. O número de unidades dentais funcionais e a força de mordida foram
considerados fortes determinantes na performance mastigatória, sugerindo que a
manutenção desses fatores pode ser de grande importância para a função mastigatória.
Mendes et al.
18
, em 2005, verificaram a reprodutibilidade do simulador de alimento
Optocal, utilizado em testes de eficiência e performance mastigatória, por meio de
durômetro digital Shore A. Trinta e seis amostras foram confeccionadas por 3 operadores,
sendo a dureza de cada amostra mensurada durante sete dias consecutivos, com intervalos
de 24 horas entre cada mensuração. Os resultados mostraram diferenças estatisticamente
significativas entre os operadores e para o fator tempo. Entretanto, não foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas para os valores de dureza intra-operadores.
Concluíram que o simulador de alimento não é reproduzível e que com o aumento do tempo
de armazenamento do mesmo, há aumento da dureza. Sugeriram, previamente aos testes
de performance mastigatória, o monitoramento da dureza do Optocal até que atinja dureza
shore A entre 30 e 35, já que todas as amostras passaram por esse intervalo de dureza.
Com o objetivo de comparar as habilidades mastigatórias de pacientes totalmente
dentados e pacientes desdentados reabilitados com PTMS, em condições favoráveis de
reabilitação, Matiello; Sartori & Lopes
17
, em 2005, selecionaram 10 pacientes para constituir
cada grupo com faixa etária de 41 a 64 anos. Para o teste da eficiência mastigatória foram
utilizadas amêndoas e os pacientes foram orientados a mastigarem as mesmas até sentirem
que estavam em condições de deglutição em tempos controlados de 10, 20 e 40 segundos.
Para o teste da performance foi utilizado um simulador de alimento (Optosil) recolhidos após
40 golpes. Para as duas mensurações foi utilizado o sistema de tamises. A capacidade e o
30
nível de satisfação foram avaliados por meio da análise de respostas a questionário
aplicado. Os resultados no grupo dos pacientes dentados foram: 92,5% para eficiência
mastigatória, 97,5% para performance mastigatória, 100% para capacidade mastigatória e
99,5% de nível de satisfação enquanto para o grupo desdentado reabilitados com PTMS
satisfatórias foi: 25% para eficiência mastigatória, 17,5% para performance, 57,8% da
capacidade mastigatória e 67% de nível de satisfação. Com base nos dados, o estudo
conclui que pacientes desdentados reabilitados com PTMS apresentam todas as habilidades
mastigatórias reduzidas quando comparadas às habilidades de indivíduos dentados.
Silveira
30
, em 2005, avaliou comparativamente a influência do tipo de dentição e a
forma de reabilitação protética na performance e habilidade mastigatória em função da
quantidade de ciclos mastigatórios. O trabalho envolveu 22 indivíduos reabilitados com
próteses sobre implantes fixas inferiores (grupo PSI), 21 portadores de próteses totais
convencionais em ambos os arcos (grupo PT) e 15 com dentição natural completa (grupo
controle – DN). Os testes objetivos de performance mastigatória para os três grupos foram
realizados com o alimento-teste artificial Optocal. A dureza deste simulador de alimento foi
monitorada previamente aos testes, por meio de durômetro digital shore A, até que atingisse
dureza shore A entre 30 e 35. Posteriormente, o Optocal foi fornecido aos participantes em
duas porções de dezessete cubos, que foram submetidos a 20 e 40 ciclos mastigatórios. As
partículas obtidas foram peneiradas em um conjunto de oito peneiras granulométricas. O
Diâmetro Geométrico Médio (DGM) das partículas obtidas foi calculado de acordo com a
massa do Optocal retida em cada peneira. Para o grupo PSI, a análise subjetiva foi
realizada por meio de questionários para comparar a habilidade mastigatória dos pacientes
antes e depois da reabilitação com implantes e prótese fixa inferior. Verificou-se a existência
ou não de correlação entre a performance mastigatória e a habilidade mastigatória após a
instalação das próteses inferiores nos indivíduos do grupo PSI, após 40 ciclos mastigatórios.
Os participantes dos três grupos deveriam citar um alimento natural cuja dureza fosse
semelhante à do Optocal. Os dados dos testes objetivos foram analisados por meio de
31
Análise de Variância (ANOVA) fatorial e teste de Tukey (p<0,05). Para os testes subjetivos
do grupo PSI, os dados foram analisados por meio do teste de McNemar (p<0,05) e para a
análise da existência de correlação entre a performance mastigatória e a habilidade
mastigatória do grupo PSI, aplicou-se o coeficiente de correlação de Spearman (p<0,05). Os
resultados mostraram que as médias do DGM foram estatisticamente significativos após 20
e 40 ciclos, sendo menores após 40 ciclos mastigatórios, para os três grupos. Após 20
ciclos, o DGM dos grupos PT e PSI não apresentaram diferenças estaticamente
significativas, sendo maiores que o grupo DN. Após 40 ciclos mastigatórios todos os grupos
apresentaram diferenças estatisticamente significativas, sendo que o grupo DN apresentou
as menores médias, seguido pelo grupo PSI e PT. Comparada à dos indivíduos com
dentição natural, a performance mastigatória dos grupos PT e PSI foi, respectivamente, de
12% e 22% após 20 ciclos mastigatórios e de 31% e 49% após 40 ciclos. Os resultados dos
testes subjetivos para o grupo PSI mostraram que após a reabilitação, 100% dos pacientes
demonstraram satisfação em relação à performance mastigatória e à prótese inferior. Não
foram verificadas correlações entre performance mastigatória e habilidade mastigatória para
o grupo PSI, após 40 ciclos. O Optocal foi comparado à carne pela maior parte (48%) dos
indivíduos analisados.
Abu Hantash et al.
1
, em 2006, realizaram estudo sobre o impacto psicológico na
qualidade de vida relacionada a saúde oral de pacientes com implantes. Cinqüenta
pacientes (28 homens e 22 mulheres), com idade entre 22 e 71 anos, que eram
parcialmente edêntulos e estavam buscando terapia com implantes foram incluídos nesse
estudo. Os pacientes responderam dois questionários seguros e válidos, antes do
tratamento com implantes e após 2 – 3 meses da reabilitação protética. Certas
peculiaridades de personalidade tiveram uma relação significativa com a satisfação dos
pacientes com os implantes dentários antes e após o tratamento (P < 0.05). O score de
neurose teve caráter válido nas taxas de satisfação total dos pacientes (P=0), satisfação
com dimensão aparente (P=0), satisfação com dimensão de conforto oral (P=0.005) assim
32
como satisfação com dimensão em performance geral (P=0). Os autores concluíram que
traços de personalidade causam impacto na satisfação de pacientes com terapia utilizando
implantes dentais. Além disso, traços de personalidade fornecem válidas informações para a
satisfação dos pacientes com suas próteses implanto-suportadas. Neurose, sinceridade,
agradabilidade e consciência são muito úteis neste aspecto. Neurose foi o maior fator de
prognóstico na saúde oral dos pacientes relacionada à qualidade de vida seguida do
tratamento com implantes.
Mendes et al.
19
, em 2006, objetivaram verificar a existência de padronização de
massa e volume de cubos de Optocal por meio de 2 métodos de obtenção: uma matriz de
alumínio com compartimentos de 5,6 mm onde o material era posicionado antes da presa e
uma máquina de corte associada a uma atriz de Optocal com altura de 5,6 mm e lados de
12,5 mm de comprimento. Para cada método, 200 amostras foram confeccionadas em 5
dias consecutivos por diferentes examinadores. O método de se produzir os cubos de 5,6
mm influenciava nos valores da massa e do volume. Sugeriram cortar os cubos após a
remoção dos mesmos da estufa para produzir cubos com arestas o mais próximo possível
de 5,6 mm.
Prado et al.
26
, em 2006, avaliaram a função mastigatória de indivíduos reabilitados
com prótese total convencional, considerada adequada ou boa (índice de Kapur), por meio
de testes objetivos e subjetivos. Objetivaram também verificar a influência da qualidade e do
tempo de uso das próteses. Testes de performance mastigatória (PM), utilizando o alimento-
teste Optocal, foram realizados com 20 e 40 golpes mastigatórios em 21 indivíduos com
próteses totais (grupo PT) e quinze com dentição natural (grupo DN). O índice de
performance mastigatória foi obtido por meio do cálculo do Diâmetro Geométrico Médio das
partículas mastigadas e tamisadas. Após análise estatística, observou-se que o grupo PT
apresentou 12% e 31% da performance alcançada pelos indivíduos do grupo DN, após 20 e
40 golpes, respectivamente, sendo que a literatura quantifica a mesma de 20% a 30% da
dentição natural. Não foram verificadas diferenças estatisticamente significativos entre a PM
33
e a habilidade mastigatória, bem como à qualidade das próteses do grupo PT. Em relação
ao tempo de uso das próteses, usuários acima de seis meses obtiveram melhores
resultados, possivelmente por estarem mais adaptados às próteses. Dentro do limite do
estudo, os autores concluíram que usuários de próteses totais consideradas adequadas ou
boas melhoraram sua PM após seis meses de uso. Ressaltando que com 20 golpes, no
referido simulador de alimento, o resultado (12%) foi inferior aos relatados na literatura.
Borges
7
, em 2007, objetivou verificar a performance mastigatória, a habilidade
mastigatória, a condição nutricional, a satisfação com a prótese, a qualidade de vida
relacionada à saúde oral, bem como a associação entre as variáveis. Dezesseis indivíduos,
30 a 76 anos, de ambos os gêneros, usuários de próteses totais mucoso-suportadas
(PTMS) bimaxilar foram avaliados antes, imediatamente, três e seis meses após a
conversão da prótese mandibular em mucoso-suportada-implanto-retida (PTIR), melhorando
sua retenção e estabilidade por meio de dois implantes no osso mandibular e sistema de
retenção tipo barra/clip. A performance mastigatória foi analisada utilizando o simulador de
alimento teste “Optocal” mastigado por 20 e 40 golpes. Verificou-se a habilidade
mastigatória por questionário e Escala Visual Analógica (EVA). A condição nutricional foi
avaliada por meio do questionário Mini-avaliação-nutricional (MAN) e análise sanguínea da
albumina, transferrina, colesterol total, linfócito e proteína C reativa. A satisfação com a
prótese foi avaliada por meio de questionário e EVA. O questionário OHIP-14Br foi utilizado
para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde oral. Relacionou-se o teste de
performance mastigatória com os demais testes. Os dados coletados foram submetidos à
análise estatística (α = 0,05) por meio dos testes de Friedman, Wilcoxon, t de student para
amostras pareadas, t de student para amostras não pareadas, Q de Cochran e U de Mann-
Whitney. Observou-se no teste de performance mastigatória que o potencial do indivíduo em
triturar o Optocal melhorou significativamente três meses após a conversão imediata da
PTMS mandibular para PTIR. Na análise da habilidade mastigatória pelo questionário e pela
EVA houve diferença estatisticamente significativo somente após seis meses. A
34
performance mastigatória não teve nenhuma relação com a habilidade mastigatória. A
avaliação nutricional pelo questionário demonstrou melhora significativo após seis meses da
conversão da PTMS mandibular para PTIR. No exame hematológico não houve diferença
estatisticamente significativo para albumina, transferrina, colesterol total, proteína C reativa
e linfócito nas avaliações realizada antes, três e seis meses após a conversão. O
questionário MAN e o exame hematológico não demonstraram relação, porém nenhum
paciente foi classificado como desnutrido pelo MAN, e o mesmo pôde ser observado pelo
exame hematológico. A satisfação com a prótese mandibular passou de 43,75% para 100%
imediatamente após a conversão, sendo que houve aumento da queixa com a prótese
maxilar após a conversão (6,25% para 25% de pacientes insatisfeitos). A qualidade de vida
relacionada à saúde oral demonstrou melhora imediata após a conversão da PTMS
mandibular em PTIR, porém só houve diferença estatisticamente significativo a partir da
avaliação de três meses. Para os participantes considerados nutridos pelo MAN a média do
índice de performance mastigatória antes da conversão da prótese mandibular era 22,43%,
enquanto para os em risco de desnutrição era 3,9%, sendo que seis meses após a
conversão esse índice passou para 33,75% e 19,93%, respectivamente. A satisfação com a
prótese mandibular e a qualidade de vida relacionada à saúde oral não apresentaram
relação com o índice de performance mastigatória.
Muller et al.
20
, em 2008 realizaram um estudo comparando o estado nutricional de
pacientes que receberam prótese convencional mandibular ou sobredentadura mandibular
suportada por dois implantes instalados com um ano de antecedência.Uma avaliação do
estado nutricional foi realizada incluindo questionário sobre freqüência de alimentação,
mensurações de composição corpórea e antropométrica e parâmetros bioquímicos. A
impressão dos pacientes sobre a própria habilidade mastigatória e método de preparo dos
alimentos também foi avaliada por meio de questionário auto-aplicado. Para este estudo,
102 pacientes que participaram de um estudo prévio foram contatados, e apenas 53
aceitaram participar, dos quais 31 foram homens (58%) e 22 mulheres (42%), com idade
35
média de 53 anos. Vinte e quatro pacientes (16 homens) usavam prótese convencional e 29
(15 homens) usavam sobredentadura implanto-suportada. Nenhuma diferença significativa
foi encontrada para a freqüência de corte de alimentos duros (maçã, cenoura, entre outros)
entre usuários de prótese convencional e sobredentaduras sobre implantes. Este aspecto
pode explicar o fato de pacientes usuários de prótese convencional comerem o mesmo tipo
de alimento e então, apresentar estado nutricional semelhante aos usuários de
sobredentaduras sobre implantes, sem diferenças significativas. Os autores também
justificam essa similaridade de estado nutricional pela idade média dos pacientes deste
estudo, considerada relativamente jovem. Afirmam que, pacientes mais velhos são mais
sensíveis a redução da dieta o que torna os déficits nutricionais mais evidentes em
populações mais idosas. Dentro das limitações desse estudo e a partir dos resultados
obtidos, os autores observaram que apesar de não haver diferença significativa no estado
nutricional entre usuários de próteses convencionais ou sobredentaduras sobre implantes,
os pacientes portadores de próteses convencionais relatam mais dificuldade para mastigar
alimentos mais duros.
Nishioka et al.
21
, em 2008, relataram caso clínico de paciente reabilitado com prótese
híbrida suportada por 4 implantes carregados imediatamente no mesmo dia da instalação
cirúrgica. O paciente, de 60 anos, relatou inicialmente insatisfação sobre a estabilidade de
sua prótese. Esse tipo de tratamento alcançou sucesso clínico, cirúrgico, protético, oclusal e
estético, como também supriu as expectativas do paciente que foram definidas antes do
tratamento. Nesse relato de caso, os autores relataram que os implantes instalados foram
em número suficiente para serem distribuídos em diferentes segmentos ao longo do arco.
Quatro implantes distribuídos ao longo do arco, como proposto pelo sistema utilizado, pode
compor uma base poligonal com distribuição favorável das forças oclusais. Os 4 implantes
demonstraram nesse caso, boa estabilidade inicial após a instalação, o que é um requisito
básico para o sucesso do carregamento imediato. O carregamento imediato dos implantes
mandibulares, usando os componentes pré-fabricados e os guias cirúrgicos (Speed Master,
36
Conexão Sistema de próteses, São Paulo, Brasil) podem ser uma alternativa viável aos
protocolos clássicos de carregamento tardio. Esta semelhança terapêutica tem mostrado ter
grandes vantagens para o conforto do paciente, aumentando a aceitação do tratamento e a
satisfação final. Além disso, esta técnica não mostrou nenhum risco adicional ao processo
de osseointegração.
Bonakdarchian et al.
6
, em 2009, objetivaram determinar a força máxima média de
mordida entre pacientes adultos com oclusão normal e avaliar a relação com a forma facial
dos mesmos. Vinte homens e 20 mulheres estudantes iranianos com idade entre 19 e 27
anos se voluntariaram. Todos os participantes possuíam oclusão em classe I (classificação
de Angle), sem overbite ou overjet, com todos os dentes na boca, primeiros molares vitais,
sem doença periodontal, sem histórico de doenças sistêmicas ou problemas de ATM. O
transdutor foi feito com altura de 8.6 mm para produzir a máxima força de mordida. A
medição era feita com o paciente sentado e relaxado. O transdutor era colocado na região
dos primeiros molares e mantido em posição pela mordida do paciente. O operador
suportava o peso do dinamômetro segurando-o por trás do paciente. Então, era pedido para
o paciente morder rapidamente e com a maior força possível. O maior valor era anotado.
Foram feitas 3 medições de cada lado da boca. A forma facial foi determinada através de
fotos digitais padronizadas. Os autores observaram que 55% dos indivíduos exerceram mais
força do lado direito. Além disso, concluíram que uma força de mordida maior pode ser
esperada nos indivíduos com face quadrada, enquanto nos outros tipos faciais não houve
diferença significativa.
Rismanchian et al.
27
, em 2009, mensuraram a força máxima de mordida (MBF) e
avaliaram a satisfação do paciente com próteses totais convencionais e sobredentadura
mandibular implanto-retida com prótese total superior. Os autores comentam que o principal
objetivo do tratamento protético é a reabilitação do sistema mastigatório e que existe uma
diminuição da força de mordida e da satisfação do paciente frente à reabilitação com
próteses totais ou parciais. Para este estudo, 75 pacientes, com idade entre 45 e 65 anos,
37
foram selecionados e divididos em 3 grupos: 1-próteses totais convencionais por até 6
meses; 2-próteses totais convencional para 10 anos ou mais; 3-prótese total convencional
superior antagônica a sobredentadura mandibular implanto-retida. A força de mordida foi
mensurada por um dispositivo eletrônico com extensômetros. Três mensurações foram
realizadas em cada lado na região do primeiro molar e os valores médios foram registrados.
A satisfação do pacientes também foi registrada por meio de questionários. Os resultados
foram submetidos a análises estatísticas. A média dos valores de MBF para o primeiro,
segundo e terceiro grupo foi, respectivamente, 5,65kgf, 7,01kgf e 12,22kgf. Os pacientes do
grupo 3 alegaram satisfação “ótima” com suas próteses. Os resultados indicaram que a
força máxima de mordida em pacientes usuários de sobredentadura mandibular implanto-
retida foi significativamente maior que os pacientes usuários de próteses totais
convencionais. Esta diferença pode indicar a importância de implantes dentários na melhora
da força máxima de mordida e, conseqüentemente, na eficiência mastigatória, além da
satisfação do paciente.
Roumanas
28
, em 2009, realizou revisão de alguns exemplares da literatura sobre o
sucesso do tratamento de pacientes edêntulos, discutindo alguns aspectos que julgou
importante frente ao impacto social que representam a perda dentária e sua reabilitação. No
âmbito social, as próteses têm o papel de restaurar o senso de normalidade e permitir que o
paciente interaja com outros. As queixas mais freqüentes de usuários de prótese incluem
desconforto durante a mastigação, estética e fonética repreensíveis. Ao fim da revisão, o
autor concluiu que a perda dentária continua sendo um problema que requer tratamento
protético para o futuro imediato. As próteses totais restabelecem certo nível de estética e
função. A maioria dos pacientes edêntulos se adapta bem a sua habilidade mastigatória
prejudicada e as suas próteses, enquanto outros vivenciam uma grande quantidade de
distúrbios funcionais e psicológicos. Esses pacientes que não se adaptam podem ser
beneficiados pela reabilitação associada a implantes. O autor afirma que apesar de todas as
vantagens, o tratamento com implantes não pode ser generalizado para toda a população
38
edêntula por diferentes fatores econômicos e próprios do pacientes. Como aspecto
importante para a prática clínica, o autor enfatiza que os aspectos psicológicos da terapia
protética são tão críticos quanto os aspectos técnicos. Dessa forma, é importante
estabelecer uma concordância entre dentista e pacientes durante o planejamento do
tratamento.
Silva
29
, em 2009, avaliou dezesseis pacientes, após a instalação de sobredentaduras
inferior, por meio da atividade eletromiográfica dos músculos masseteres e temporais, da
força de mordida molar e incisiva máxima e da análise da freqüência de ressonância da
estabilidade inicial e tardia dos implantes utilizados na retenção das sobredentaduras, sob
carga imediata. Para estas análises foram utilizados eletromiógrafo Myosystem – Br1; o
dinamômetro modelo IDDK Kratos e o aparelho Osstell. Os dados foram submetidos a
análise estatística e verificou-se diminuição da atividade eletromiográfica no repouso,
lateralidades e protrusão mandibular, aumento da força de mordida molar e incisiva máxima
e aumento dos quocientes de estabilidade dos implantes após 15 meses do tratamento
reabilitador. A força de mordida molar (direito e esquerdo), após 3 meses de uso da
sobredentadura inferior e prótese total superior, aumentou consideravelmente (inicial: 3,77 e
4,69Kgf; 3 meses: 6,9 e 7,8Kgf, direito e esquerdo, respectivamente), e após 15 meses,
houve a manutenção desse aumento (6,89 e 7,67Kgf, direito e esquerdo, respectivamente).
Ainda em 2009, Orchadson e Cadden
23
publicaram revisão de literatura sobre
funções, performance e mecanismos de mastigação e deglutição. O processo da
mastigação envolve tanto os movimentos de língua, lábios e bochechas como, obviamente,
as funções dos dentes e da mandíbula. Recentemente o processo de mastigação tem sido
reconhecido como muito importante para os eventos da deglutição. Os autores enfatizaram
a relevância de uma boa dentição para o equilíbrio do processo digestivo e a atenção que
deve ser dada para os procedimentos de reabilitação da dentição.
39
3. Proposição
3.1 Objetivo geral
Avaliar as modificações que a instalação de uma prótese fixa sobre implantes
mandibular geraria na performance mastigatória, na força de mordida, na habilidade
mastigatória e no índice de satisfação dos pacientes desdentados totais.
3.2 Objetivos específicos
• Analisar antes do tratamento odontológico: a performance mastigatória; a habilidade
mastigatória; a força mastigatória e o índice de satisfação dos pacientes
• Proceder às análises de performance mastigatória e força máxima de mordida após
10 dias, 4 e 8 meses da instalação da reabilitação oral.
• Proceder às análises dos testes de habilidade mastigatória e índice de satisfação
dos pacientes após 10 dias e 4 meses da instalação da reabilitação oral.
40
4. Materiais e Métodos
Este estudo clínico prospectivo foi realizado após aprovação pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (parecer n° 2420/08).
Delineamento experimental
Participaram da pesquisa quinze indivíduos, não institucionalizados, três homens e
doze mulheres, com idade variando de 53 a 80 anos, média 66,5 anos. Os critérios de
inclusão foram: boa saúde geral e desdentados totais tendo a parte anterior da mandíbula
de boa espessura e distância mínima entre forames mentuais que permitisse a instalação de
5 implantes segundo a técnica cirúrgica que preconiza distância mínima entre implantes de
7 mm (de centro a centro) e distância da parede dos implantes mais mesial e mais distal à
parte anterior dos forames de, pelo menos, 3,5 mm. Os critérios de exclusão foram:
diabéticos não-compensados, imunodeprimidos, usuários de drogas bisfosfonados,
fumantes e irradiados nos últimos 5 anos. A seleção foi realizada na triagem rotineira do
ILAPEO (Instituto Latino Americano de Ensino e Pesquisa Odontológico). Os pacientes
foram orientados em relação à participação da pesquisa e concordaram em assinar um
termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os pacientes foram preparados
proteticamente e receberam 5 implantes de hexágono externo (Neodent, Curitiba, Brasil) na
região anterior da mandíbula, entre forames mentuais, retentores de uma prótese fixa
implanto-retida (PTIR) instalada de forma imediata e uma PTMS na maxila. Esses
participantes foram avaliados, por meio de teste de performance mastigatória e força de
mordida, em quatro momentos: pré-reabilitação, após 10 dias (pós-reabiltação), quatro e oito
meses da reabilitação. Os testes de habilidade mastigatória e satisfação com a prótese
foram realizados até 4 meses após a reabilitação.
41
Os pacientes selecionados foram os mesmos para a aplicação de três pesquisas
vinculadas e os pesquisadores trabalharam em conjunto, sendo eles o autor deste trabalho
e as pesquisadoras Hyung Joo Lee e Paola Rebelatto Alcantara, todos alunos do curso de
mestrado em Implantodontia do ILAPEO.
4.1 Performance mastigatória
O alimento-teste artificial utilizado para a realização dos testes objetivos foi o
Optocal, similar ao preconizado por Slagter et al.
32
, cuja composição é silicone para
impressão, creme dental, vaselina sólida, gesso odontológico tipo V, alginato, pasta
catalisadora universal
19,32
(Figura 1).
Figura 1 – Materiais utilizados para o preparo do Optocal (Fonte: Borges, 2007
7
)
A confecção do simulador de alimento foi realizada no ILAPEO. A pesagem de cada
componente da mistura foi realizada em balança digital (Adventurer, Ohaus, Rio de Janeiro,
42
Brasil). Antes da adição da pasta catalisadora, todos os componentes foram aglutinados
manualmente em uma cubeta de borracha até a obtenção de uma massa homogênea.
Devido à rapidez de reticulação desse material houve necessidade de acomodação imediata
da massa de Optocal na matriz de alumínio com tampa parafusada nas extremidades
(Figura 2). Parte do material manipulado foi utilizada para confecção de um cilindro de 36
mm de diâmetro e 10 mm de altura, para mensuração da dureza shore A.
Figura 2 - Massa de Optocal na matriz de alumínio com tampa parafusada nas
extremidades.
Para assegurar a sua completa reticulação, o material foi imediatamente estocado
em estufa (Knebel, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil) à temperatura de 65ºC por
dezesseis horas
31
. Após retirar a matriz da estufa a dureza do cilindro foi monitorada até que
atingisse dureza shore A entre 30 e 35
18
(Figura 3).
43
Figura 3 – A. Microdurômetro; B. Matriz de Optocal após medição de dureza
Posteriormente a placa de Optocal obtida na matriz foi cortada em cubos com
arestas de 0,56 cm, como descrito por Borges
7
, utilizando uma máquina de corte com motor
(Weg Motores, Jaragua do Sul, Santa Catarina, Brasil) desenvolvida na fábrica da Neodent
e lâmina de bisturi com auxílio de régua. Essa máquina é composta por um motor elétrico
que gira um disco metálico serrilhado, acoplados sobre uma base acrílica espessa para
conferir-lhe uma base pesada. (Figura 4).
Figura 4 – A. Máquina de corte; B. Primeiro corte do Optocal em disco metálico (distância de
0,56mm); C. Segundo corte do Optocal com lâmina de bisturi e auxílio de régua (distância
de 0,56mm).
44
Uma vez alcançada a referida dureza Shore A, os testes de performance
mastigatória propriamente ditos foram realizados nas clínicas do ILAPEO. Os participantes
receberam orientações antes do experimento, em relação ao número de movimentos
mastigatórios a serem realizados e, também, quanto ao bochecho a ser executado após a
mastigação. Assim, foi estabelecida uma correta mastigação, sem deglutição do alimento
teste e familiarização com a consistência e sabor do material. Estando os participantes
confortavelmente sentados foram fornecidas duas porções de dezessete cubos de Optocal
(aproximadamente 3 cm
3
) (Figura 5). A primeira porção foi mastigada por vinte ciclos
mastigatórios e a segunda por quarenta ciclos, de maneira habitual
19
. As duas porções
foram mastigadas de maneira contínua e seqüencial, sendo o número de ciclos contados
pelo pesquisador e pelos pacientes.
Figura 5 – Vista superior dos copos com os cubos de Optocal antes da mastigação.
Ao final da mastigação de cada porção, os participantes foram instruídos a dispensar
o material triturado em copo descartável de 300 ml identificado com o nome do paciente e o
número de ciclos executados (Figura 6). Foi realizado o enxágue da boca com água e,
novamente, o material foi dispensado no copo para que todos os resíduos restantes fossem
coletados.
45
Figura 6 – Copos descartáveis etiquetados para dispensa do Optocal mastigado.
O material triturado foi selecionado utilizando um sistema de oito peneiras
granulométricas (Bertel Indústria Metalúrgica Ltda, São Paulo, Brasil), com aberturas de 5,6;
4,0; 2,8; 2,0; 1,4; 1,0; 0,71 e 0,5mm – acopladas em ordem decrescente de abertura
31
.
O material fragmentado foi colocado na parte superior deste conjunto e para auxiliar
a passagem do mesmo através das peneiras, foi despejado sobre o conjunto 1000 ml de
água durante trinta segundos
14
vertida de um recipiente plástico, inclinado em
aproximadamente 45° e a uma distância de 20 cm da primeira peneira (Figura 7A). O
peneiramento final das partículas foi realizado por meio da colocação do conjunto de
peneiras sobre um vibrador (Blue Equipamentos, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil)
por dois minutos
14
(Figura 7B).
Posteriormente, as partículas retidas em cada peneira foram coletadas em um prato
(Figuras 7C, 7D). Jatos de ar comprimido e espátula auxiliaram na deposição de todo
conteúdo retido nas malhas. Inspeção visual cuidadosa das malhas de cada peneira foi
realizada para certificar se todas as partículas foram removidas. As partículas foram, então,
acondicionadas em recipientes de alumínio (3cm de diâmetro por 1,5 cm de altura) e
identificadas por paciente, número de ciclos realizados e tamanho da malha da peneira
(Figuras 7E, 7F).
46
Figura 7 – A. 1000ml de água despejados sobre as peneiras; B. Peneiras posicionadas
sobre o vibrador; C, D. Coleta das partículas em prato de vidro; E, F. Acondicionamento das
partículas em recipientes de alumínio.
O recipiente com o material coletado foi imediatamente levado à estufa à 65°C por
três horas, para secagem
22
. Depois de seca, a massa de cada porção de partículas do
Optocal foi mensurada em balança analítica com precisão de 0,0001g (Adventurer) (Figura
8). Para que a diferença de peso dos recipientes de alumínio não influenciasse nos
resultados, foi utilizado um envelope de papel manteiga. O envelope foi pesado inicialmente
e a balança zerada. O mesmo envelope foi utilizado até o final de todas as pesagens.
47
Figura 8 – Balança analítica
Para o cálculo do tamanho médio das partículas, utilizou-se a média geométrica
ponderada, pois as aberturas das peneiras crescem em uma taxa constante, variando de 0,5
mm até 5,6 mm. Assim, a média geométrica é a medida mais indicada para representar este
conjunto de dados.
A média geométrica ponderada do tamanho das partículas calculada por meio da
equação (1)
33
:
K
Equação 1: log
DGM
= Σ
W
i
log
di
i-l KΣ
W
i
i-l
Em que:
logDGM = logaritmo decimal da média geométrica ponderada do tamanho das partículas,
aqui denominada DGM (Diâmetro Geométrico Médio);
logdi = logaritmo decimal do diâmetro das peneiras com i = 1, 2, . . . , k peneiras, ou seja:
48
logdi = 0,5 log (diâmetro da primeira peneira em microns x diâmetro da peneira subseqüente
em microns);
Wi é a massa em gramas das partículas que ficaram retidas em cada peneira, com i = 1, 2,...
k peneiras.
Assim, o diâmetro geométrico médio das partículas (DGM) foi obtido por meio do
antilogaritmo, ou seja:
DGM=10logDGM
O cálculo do DGM foi realizado por meio de planilhas eletrônicas usadas no software
Excel. Quanto menor o valor do DGM, melhor a performance mastigatória (Figura 9).
Figura 9 – Planilha no Excel utilizada para o cálculo da DGM
Para quantificação da redução (R) que a partícula sofreu durante a mastigação, foi
necessário o conhecimento do valor máximo do DGM das partículas. Para isso, foi simulada
49
uma situação em que, depois da mastigação do simulador de alimento, todas as partículas
permaneceram intactas e, portanto, retidas na primeira peneira de malha 5,6 mm. Assim,
lançando-se na planilha eletrônica a massa total da porção de dezessete cubos de Optocal
(aproximadamente três gramas) na coluna referente à primeira peneira, apresentou o valor
máximo do DGM das partículas de 6660 µm. O cálculo do valor da redução foi realizado
subtraindo-se o DGM obtido no grupo pesquisado do DGM máximo (equação 2).
Equação 2:
R = 6660 – DGM do grupo
Em que:
R é o valor da redução das partículas mastigadas.
O índice de performance mastigatória foi calculado convertendo o valor de R em
porcentagem (porcentagem de redução média das partículas) por meio de regra de três
simples (equação 3).
Equação 3: Performance mastigatória (%) = R x 100/6660
(porcentagem de redução média das partículas)
4.2 Habilidade mastigatória (questionário HM)
7
O questionário HM foi aplicado aos pacientes antes do início do tratamento, após a
instalação da reabilitação e 4 meses após. A habilidade mastigatória foi avaliada
considerando a experiência do paciente no dia-a-dia quanto à possibilidade de se alimentar
sem modificar seus hábitos por problemas com a prótese e a mastigar alimento de
50
consistência firme. O questionário contém cinco questões com respostas de sim ou não
(apêndice 7.1). Os dados obtidos estão apresentados no “Anexo”.
4.3 Índice de satisfação dos pacientes (Escala Visual Analógica – EVA)
3
Foi verificada por meio da Escala Visual Analógica (EVA) a percepção de cada
pessoa quanto à capacidade em triturar os alimentos. A EVA tem uma escala graduada de 0
a 10, sendo que os extremos correspondem aos dizeres: “completamente insatisfeito” e
“totalmente satisfeito”, respectivamente. Foram considerados satisfeitos com a sua
capacidade em triturar os alimentos os indivíduos que assinalaram acima de sete na EVA
(apêndice 7.2). Foi aplicada aos pacientes antes do tratamento, após a instalação da
reabilitação e no acompanhamento de 4 meses. Os dados obtidos estão apresentados no
“Anexo”.
4.4 Análise da Força Mastigatória
A força máxima de mordida foi obtida antes do tratamento, na condição Odontológica
de apresentação, na época da instalação da reabilitação, quatro e oito meses após.
Para a obtenção das forças de mordida, foi utilizado o gnatodinamômetro digital,
modelo IDDK (Kratos, Embu, SP, Brasil) adaptado para as condições bucais. Esse aparelho
é um instrumento de medição de força eletrônico, composto por um garfo de mordida e um
corpo digital, interligados por um fio. O garfo de mordida possui um comprimento total de 22
cm, sendo 12 cm o comprimento da haste de pega e 10 cm o comprimento da haste de
mordida. Tal haste é formada por uma célula de carga capaz de registrar forças de
compressão ou tração exercidas sobre duas hastes metálicas de 4 mm, paralelamente
dispostas e separadas por 4 mm. Tais hastes são munidas de uma proteção plástica a fim
de evitar desconforto ao paciente durante a obtenção dos registros (Figura 10).
51
Figura 10 – Gnatodinamômetro
A célula de carga de alta precisão e seu circuito eletrônico, para indicar força,
fornece medições precisas e de fácil leitura por meio de seu mostrador digital de cristal
líquido.
O corpo digital apresenta comprimento de 20 cm por 6,5 com de altura e 4,3 cm de
altura e é composto pelo mostrador digital líquido, pelos botões de ajuste e de ajuste zero.
O aparelho apresenta 4 botões de ajuste com as seguintes funções:
“Pico” ou normal (quando selecionada a posição “Pico”, após realizada a mensuração da
força, o valor máximo que foi obtido durante o esforço será registrado e gravado;
• Unidade de força (Newton ou kilograma/força);
• Tipo de força (tração ou compressão);
• Liga/desliga.
52
Na parte inferior do aparelho, encontra-se um botão giratório, o “ajuste de zero”, que
permite o ajuste do valor zero antes do início do ensaio, por meio da rotação do mesmo, ou
seja, se antes da realização do ensaio, aparecesse valor menor que zero na tela, o botão
era girado para a direita até que o valor zero fosse obtido, e, se o valor aparecesse maior
que zero, o botão era girado para a esquerda até atingir o valor zero, controlando assim,
com maior segurança os valores de mordida encontrados nessa pesquisa.
Os indivíduos foram posicionados em cadeira odontológica na posição ortostática e
receberam orientações e treinamento prévio para se familiarizarem com o
gnatodinamômetro. Além disso, os mesmos foram estimulados a exercerem força máxima
de mordida, sem, no entanto sentirem dor nos músculos ou qualquer desconforto (Figura
11).
Figura 11 – Paciente mordendo o gnatodinamômetro.
53
Antes de cada sessão o funcionamento do aparelho foi verificado, bem como das
posições dos botões, além disso, foi realizado o “ajuste zero” como descrito anteriormente.
Posteriormente, as hastes do gnatodinamômetro foram protegidas com dedos de luva
descartável, a fim de se evitar qualquer possibilidade de contaminação
24
.
As mensurações foram realizadas na região de primeiro molar. Em cada uma das
consultas foram realizados 6 registros, sendo 3 de cada lado (direito e esquerdo),
conduzidas por meio de um único examinador durante toda a pesquisa. Os registros foram
obtidos na seguinte seqüência: primeiros molares direito e esquerdo até se obter 3
mensurações para cada lado. Entre cada registro, houve um intervalo de 30 segundos para
ser verificada a integridade do dedo de luva que protegeu o aparelho, além da verificação do
valor zero, que deveria estar indicado na tela de cristal líquido. Os valores foram registrados.
4.5 Análise Estatística
Os resultados foram todos tabelados e submetidos a diferentes testes de análise
estatística, com nível de significância de 5% (apêndice 7.4). A performance mastigatória e a
força máxima de mordida foram comparadas entre as avaliações pré e pós-reabilitação,
entre 4 e 8 meses, entre pré-reabilitação e 4 meses e entre pré-reabilitação e 8 meses. pelo
teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. A habilidade mastigatória e a satisfação do paciente foram
comparadas pelo teste dos sinais entre os períodos de pré e pós-reabilitação. Os dados das
análises estão apresentados no “Anexo”.
54
5. Artigo Científico
Artigo preparado segundo as normas da revista Clinical Oral Implant Research.
5.1 Análise comparativa da perfomance e habilidades mastigatórias e do índice de
satisfação de pacientes antes e depois da reabilitação com prótese total mandibular
implanto-retida
Edivaldo Romano Coró
Ivete Aparecida de Mattias Sartori
RESUMO
Objetivos: avaliar as modificações que a instalação de uma prótese fixa sobre implantes
mandibular em substituição a prótese total muco-suportada gera na performance e
habilidade mastigatórias e no índice de satisfação dos pacientes.
Material e Método: Participaram da pesquisa 15 indivíduos (3 homens), com idade variando
de 53 a 80 anos (media de 66,5 anos), não fumantes, com boa saúde geral, desdentados
totais portadores, ou não, de próteses totais mucoso-suportadas bimaxilares. Foram
instalados 5 implantes, entre os forames mentuais, e próteses fixas implantossuportadas de
forma imediata. Os testes de performance mastigatória foram executados em 4 momentos:
pré (inicial) e pós-reabilitação( 10 dias, 4 e 8 meses). Os questionários, para avaliação da
habilidade mastigatória e satisfação com a prótese, foram aplicados nos momentos inicial e
pós-reabilitação (10 dias e 4 meses). Para a análise da performance foi utilizado o alimento-
teste Optocal em 20 e 40 golpes de mordida. Os dados foram tabulados e submetidos a
análise estatística, com nível de significância de 5 % (teste de Wilcoxon-Mann-Whitney). As
comparações foram: entre as avaliações pré e pós reabilitação de 10 dias; entre 4 e 8
meses; entre pré-reabilitação e 4 meses e entre pré-reabilitação e 8 meses. A habilidade
mastigatória e a satisfação do paciente foram comparadas pelo teste dos sinais entre os
períodos de pré e pós-reabilitação.
Resultados: Para o índice de performance mastigatória, houve aumento estatisticamente
significante nos momentos pós-reabilitação 10 dias, 4 e 8 meses, quando comparados
55
individualmente aos valores iniciais; e não foi observada diferença estatisticamente
significativa entre os períodos de 4 e 8 meses. A habilidade mastigatória e o índice de
satisfação dos pacientes apresentaram aumento estatístico para a maioria dos itens
abordados quando comparado os momentos pós-reabilitação e inicial.
Conclusões: As reabilitações executadas ofereceram uma melhora estatisticamente
significante na performance e habilidade mastigatórias e no índice de satisfação dos
pacientes, quando comparada às avaliações iniciais.
INTRODUÇÃO
Habilidade mastigatória e conforto oral, que permitam nutrição apropriada, são
importantes para qualidade de vida de idosos e podem ser considerados parâmetros para
envelhecimento bem sucedido (Budtz-Jsrgensen et al., 2000).
A deficiência na função mastigatória de desdentados reabilitados com próteses total
mucossuportada bi-maxilares tem sido descrita (Manly & Braley 1950; Matiello et al. 2005;
Prado et al. 2006). A função mastigatória deficiente resulta em deglutição de grandes
pedaços de alimento ou em alteração da dieta por parte dos pacientes, os quais evitam
alimentos mais difíceis de serem mastigados (Manly & Braley 1950; Wayler & Chauncey
1983; Wayler et al. 1984; Bergman & Carlsson 1985; Laurin et al. 1994; Mendes et al. 2006;
Borges, 2007). A dificuldade em mastigar determinados alimentos pode causar
constrangimentos às pessoas, o que pode causar distúrbios psico-sociais que afetam
negativamente a sua qualidade de vida (Wolf 1998).
O advento do conceito de osseointegração permitiu que as próteses
mucossuportadas pudessem ser retidas, ou suportadas, por implantes. Alguns estudos
advogam que a prótese total implanto-retida comporta-se como parte integrada ao todo,
sendo clinicamente mais satisfatória que a convencional, ou seja, a prótese total muco-
suportada (Macentee & Walton 1998), enquanto outros consideram que o tratamento de
pacientes edêntulos com próteses implanto-retidas fixas ou removíveis tem sido considerada
56
uma opção preferível ao tratamento com próteses totais convencionais, por promover
melhor habilidade mastigatória (Budtz-Jsrgensen et al. 2000) e outros consideram que as
reabilitações bucais com implantes proporcionam uma maneira de minimizar o problema da
estabilidade e retenção das próteses totais, aumentando assim sua funcionalidade, levando
à melhora da satisfação do paciente e maior qualidade de vida (Wolf 1998; Goldstein 2000;
Abu Hantash et al. 2006). De Grandmont et al. (1994) compararam aspectos funcionais e
psicológicos de pacientes edêntulos reabilitados com prótese total implanto-retida ou
prótese total sobre implantes tipo sobredentadura. A satisfação geral encontrada nesse
estudo foi similar para os dois tipos de tratamento, mas os pacientes que receberam prótese
total implanto-retida sentiram maior facilidade em mastigar alimentos mais duros. Estudos
realizados por meio de revisão sistemática e meta-análise asseguram a previsibilidade do
método de carregamento imediato concluindo que os resultados são comparáveis ao
protocolo de carregamento convencional (Alsabeeha et al., em 2009).
Apesar de os estudos já mencionados apresentarem índices de sucesso de
reabilitação mandibulares implanto-retidas em substituição à próteses muco-suportadas,
seria importante mensurar, num estudo prospectivo, o impacto que essa substituição gera
no padrão mastigatório nos indivíduos para que fosse possível conhecer a importância da
técnica na clínica odontológica. Assim sendo esse trabalho foi idealizado com o objetivo de
avaliar, por meio de estudo clínico prospectivo, no mesmo grupo de pacientes, as
modificações que a instalação de uma prótese fixa sobre implantes mandibular em
substituição a prótese total mucossuportada provoca na performance e habilidade
mastigatórias e no índice de satisfação dos pacientes.
57
MATERIAIS E MÉTODOS
Após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica
do Paraná (parecer n° 2420/08), foram selecionados, na triagem rotineira do ILAPEO
(Instituto Latino Americano de Ensino e Pesquisa Odontológico), quinze indivíduos (três
homens e doze mulheres), com idade entre 53 e 80 anos, não fumantes, com boa saúde
geral, desdentados totais portadores, ou não, de próteses totais mucoso-suportadas
bimaxilares (figura 1 e 2). Após o preparo protético prévio, receberam 5 implantes de
hexágono externo (Neodent, Curitiba, Brasil) entre os forames mentuais, e foram
reabilitados com próteses fixas implanto-retidas instaladas de forma imediata e próteses
totais mucossuportada nas maxilas (figuras 3 e 4). Os acompanhamentos foram realizados
após 10 dias (pós-reabilitação), quatro e oito meses da reabilitação.
Para a análise da performance mastigatória, definida como a distribuição do tamanho
das partículas, quando mastigadas, por um determinado número de golpes (Bates et al.
1976; Fontijn-Tekamp et al. 2000; Budtz-Jorgensen et al. 2000) utilizou-se o método que
avalia o tamanho das partículas fragmentadas de alimento triturado. O alimento-teste
artificial utilizado para a realização dos testes objetivos foi o Optocal, cuja composição é
silicone para impressão, creme dental, vaselina sólida, gesso odontológico tipo V, alginato,
pasta catalisadora universal (Mendonca et al., 2009). Para assegurar a sua completa
reticulação, o material foi imediatamente estocado em estufa (Knebel, Porto Alegre, Rio
Grande do Sul, Brasil) à temperatura de 65ºC por dezesseis horas (Slagter et al. 1993).
Após retirar a matriz da estufa a dureza do cilindro foi monitorada até que atingisse dureza
shore A entre 30 e 35 (Mendes et al. 2005). Posteriormente a placa de Optocal obtida na
matriz foi cortada em cubos com arestas de 0,56 cm, como descrito por Borges (2007),
utilizando uma máquina de corte com motor (Weg Motores, Jaragua do Sul, Santa Catarina,
Brasil) desenvolvida para este fim (Neodent, Curitiba, Brasil) e lâmina de bisturi com auxílio
de régua.
58
Após serem orientados em relação ao número de movimentos mastigatórios a serem
realizados e quanto à naturalidade que deveriam realizá-los, os pacientes receberam duas
porções de dezessete cubos de Optocal (aproximadamente 3 cm
3
) (Figura 5). A primeira
porção foi mastigada por vinte ciclos mastigatórios e a segunda por quarenta ciclos. As duas
porções foram mastigadas de maneira contínua e seqüencial, sendo o número de ciclos
contados pelo pesquisador e pelos pacientes. Ao final da mastigação de cada porção, o
material triturado foi dispensado em copos descartáveis de 300 ml identificados (nome do
paciente e o número de ciclos executados) e depois tamisado utilizando um sistema de oito
peneiras granulométricas, com aberturas de 5,6; 4,0; 2,8; 2,0; 1,4; 1,0; 0,71 e 0,5mm –
acopladas em ordem decrescente de abertura (Slagter et al. 1993; Mendonca et al., 2009)
(figura 6).
Posteriormente, as partículas retidas em cada peneira foram coletadas e
acondicionadas em recipientes de alumínio identificados por paciente, número de ciclos
realizados e tamanho da malha da peneira. Os recipiente com o material coletado foi
imediatamente levado à estufa à 65°C por três horas, para secagem (Olthoff et al. 1984).
Depois de seca, a massa de cada porção de partículas do Optocal foi pesada em balança
analítica com precisão de 0,0001g (Adventurer, Ohaus, Rio de Janeiro, Brasil).
Para o cálculo do tamanho médio das partículas (DGM), utilizou-se a média
geométrica ponderada, por ser a medida mais indicada para representar este conjunto de
dados. O cálculo do DGM foi realizado por meio de planilhas eletrônicas no software Excel.
Quanto menor o valor do DGM, melhor a performance mastigatória. Para quantificação da
redução (R) que a partícula sofreu durante a mastigação, foi necessário o conhecimento do
valor máximo do DGM das partículas. Para isso, foi simulada uma situação em que, depois
da mastigação do simulador de alimento, todas as partículas permaneceram intactas e,
portanto, retidas na primeira peneira de malha 5,6 mm. Assim, lançando-se na planilha
eletrônica a massa total da porção de dezessete cubos de Optocal (aproximadamente três
gramas) na coluna referente à primeira peneira e isso representou o valor máximo do DGM
59
das partículas de 6660 µm. O cálculo do valor da redução foi realizado subtraindo-se o DGM
obtido no grupo pesquisado do DGM máximo. O índice de performance mastigatória foi
calculado convertendo o valor de R em porcentagem (porcentagem de redução média das
partículas) por meio de regra de três simples. Para a análise estatística da performance
mastigatória foi aplicado inicialmente o teste de Shapiro-Wilk e a comparação entre as duas
amostras foi efetuada através do teste de Wilcoxon-Mann-Whitney, com 5% de significância.
Foram comparados os momentos pré e pós reabilitação 10 dias; pré-reabilitação e pós 4
meses; pré-reabilitação e pós 8 meses e 4 e 8 meses pós. Para todos os períodos foram
comparados os dados de 20 e 40 golpes.
A habilidade mastigatória foi avaliada por meio de questionário que contém cinco
questões com respostas de sim ou não (Borges, 2007). As questões estão apresentadas na
figura 8. Para a análise estatística da habilidade mastigatória, considerou-se, para todas as
questões, a resposta do paciente antes e depois da reabilitação. Em todos os casos adotou-
se a seguinte convenção: Não = ( – ) Sim = ( + ). Na seqüência verificou-se a evolução da
habilidade conforme cada questão. Para esta avaliação utilizou-se o Teste do Sinal. Quando
não havia alteração entre os períodos, representou-se pelo valor 0 (zero).
O Índice de satisfação dos pacientes foi verificado por meio da Escala Visual
Analógica (EVA) elaborada com a intenção de verificar a percepção de cada pessoa quanto
à capacidade em triturar os alimentos (Awad et al., 2003). A EVA tem uma escala graduada
de 0 a 10, sendo que os extremos correspondem aos dizeres: “completamente insatisfeito” e
“totalmente satisfeito”, respectivamente. Os pacientes atribuíram um grau para cada
questão. Nesta avaliação optou-se por utilizar o teste do sinal, considerando a evolução do
grau de satisfação nos períodos pré e pós reabilitação. Desta forma, atribuiu-se o sinal
positivo para respostas que apresentaram aumento na escala, e negativo para respostas
que apresentaram redução na mesma. Para os casos nos quais o grau de satisfação não
sofreu alteração atribuiu-se o valor 0 (zero). As questões utilizadas para esse teste estão na
figura 9.
60
RESULTADOS
Na análise de 20 golpes de mordida (Figura 6), foi observado um aumento de
31,98% no índice de performance mastigatória durante a avaliação pós reabilitação,
comparada ao índice na fase inicial. Pode-se afirmar, com 5% de significância, que a
performance após a reabilitação foi significativamente superior à performance antes da
mesma. Quando comparou-se os períodos 4 e 8 meses, observou-se um aumento de 4,2%,
que não foi estatisticamente significativo. Um aumento estatisticamente significativo foi
observado tanto para a comparação estatística entre a fase inicial e 4 meses (aumento de
8,28%) assim como entre a fase inicial e 8 meses (aumento de 12,48%).
Quando feita a análise de 40 golpes de mordida (Figura 7), o índice de performance
mastigatória também apresentou um aumento, estatisticamente significativo, na avaliação
pós-reabilitação comparada à condição inicial, de 29,74%. Uma redução de 12,28% foi
observada entre o pós cirúrgico e 4 meses. E a comparação estatística entre 4 e 8 meses
apresentou uma redução de 1,61%, não significativo. A comparação estatística entre a fase
inicial e 4 meses mostrou um aumento estatisticamente significativo de 17,46% e quando
comparada a fase inicial ao período de 8 meses, um aumento significativo de 15,85%
também foi observado.
Na avaliação da habilidade mastigatória foram observadas as respostas respectivas
a cada pergunta apresentadas na figura 8. Na análise estatística entre os momentos pré e
pós-reabilitação, observou-se diferença estatisticamente significativo, favorável para o
período pós tratamento.
Na avaliação do índice de satisfação, a comparação estatística entre os períodos pré
e pós-reabilitação demonstrou índice de satisfação significativamente maior para todas as
perguntas realizadas nas avaliações pós-reabilitação. A representação esquemática das
médias das notas atribuídas pelos pacientes a cada uma das questões antes e após a
reabilitação pode ser observada na figura 9.
61
DISCUSSÃO
Considerando que uma boa dentição é relevante para o equilíbrio do processo
digestivo, a atenção dada aos procedimentos de reabilitação da dentição é muito importante
(Orchadson & Cadden 2009). Estudos que compararam pacientes reabilitados com próteses
totais e pacientes dentados concluíram que os pacientes usuários de próteses totais
apresentam performance mastigatória muito reduzida quando comparada a obtida por
pacientes que possuem dentes naturais. Matiello et al. encontrou 97,5% para a performance
de pacientes dentados e 17,5% para o grupo de usuários de próteses totais, utilizando o
teste em 40 golpes. Mendonca (2009) observou que, em relação a indivíduos com dentição
natural, desdentados totais reabilitados com próteses totais muco-suportadas em ambos os
arcos demonstraram performance de 12% e de 31%, após 20 e 40 ciclos, respectivamente.
Já pacientes portadores de próteses implantadas fixas inferiores e diferentes tipos de
antagonista no arco superior, após 20 e 40 ciclos, tiveram performance de 22% e 49%,
respectivamente. Os resultados encontrados neste estudo corroboram com esses achados.
Os dados mostraram diferença estatisticamente significante, tanto para 20 como para 40
golpes, quando comparados os períodos pré e pós reabilitação, favorável para o Período
pós-reabilitação. Assim sendo, como foi um estudo prospectivo, os mesmos pacientes foram
acompanhados nas duas condições de reabilitação, é possível afirmar que as reabilitações
fixas implantossuportadas oferecem melhoras na performance mastigatória quando
comparadas às reabilitações mucossuportadas. Quando comparados os índices de
performance no momento pós-reabilitação entre 20 e 40 golpes, os índices foram maiores
para 40 golpes, o que é naturalmente justificado pela maior oportunidade de trituração dos
alimentos devido ao maior número de golpes, e acorda com os achados de Mendonca, em
2009.
As diferenças que existem entre a performance mastigatória de indivíduos com
dentição natural e a de usuários de próteses totais convencionais e próteses implantadas
fixas inferiores podem estar relacionadas a dois processos independentes envolvidos na
62
fragmentação dos alimentos, a saber: seleção e quebra (Mendonca, 2009). De acordo com
Slagter et al. (1993), a seleção é definida como sendo a razão entre as partículas
fragmentadas e a quantidade total de alimento; já quebra é a fragmentação das partículas
selecionadas em partículas com número e tamanho variados.
Os resultados de performance e habilidade mastigatória e índice de satisfação dos
pacientes encontrados nesse estudo longitudinal indicaram melhoras significativas, o que
nos faz supor que refletirão em outras modalidades comportamentais de suas vidas.. Esse
aumento pode também ser devido ao fator emocional que envolve a reabilitação de arcos
edêntulos com implantes. Roumanas, em 2009, relatou que no âmbito social, as próteses
têm o papel de restaurar o senso de normalidade e permitir que o paciente interaja com
outros. Apesar de uma diminuição no índice de performance de 23,7% e 12,28% no período
de 4 meses, para 20 e 40 golpes respectivamente, a performance mastigatória continuou
maior após a instalação dos implantes comparada à condição inicial. Essa diminuição pode
estar vinculada a diversos fatores, biológicos e emocionais. Entre eles, podemos evidenciar
o período de adaptação tecidual para a prótese total convencional superior resultando em
fatores como dor e desconforto durante a mastigação, relatados por alguns pacientes, e a
própria diminuição da euforia dos pacientes com as novas próteses. Fato também relatado
por Borges (2007) que descreve aumento da queixa dos pacientes quanto à prótese maxilar
de 6,5% para 25% apos a instalação de implantes na mandíbula e instalação de prótese
total implanto-retida.
Apesar dessa diminuição observada, pode-se constatar que, para avaliação de 20
golpes, o índice de performance mastigatória no momento de 8 meses (26,82%)
apresentou-se como quase o dobro do índice inicial (14,34%), com um aumento
estatisticamente significativo de 12,48%. Um aumento estatisticamente significativo de
15,85% também foi observado para a avaliação de 40 golpes, quando o índice inicial foi de
29,7% e o índice em 8 meses, de 45,55%. Dessa forma, apesar de todas as adaptações,
biológicas e emocionais, sofridas pelos pacientes, pode ser observado melhora significativa
63
na performance mastigatória para os pacientes reabilitados com próteses fixas mandibulares
implanto-retidas, tanto para a avaliação de 20 como para a de 40 golpes de mordida. Na
comparação estatística entre a fase inicial e o período de 4 meses também houve um
aumento significativo de 8,28% e 17,46% para 20 e 40 golpes, respectivamente. Mostrando
que apesar da diminuição do índice da performance após o período de pós-reabilitação,
quando comparado ao período inicial, os valores observados em 4 meses já foram
estatisticamente maiores que os da avaliação quando o paciente se apresentou para a
pesquisa. Essa diferença demonstra a importância para a melhora da qualidade de
mastigação desses pacientes mesmo após uma fase de adaptação e diminuição de euforia
com as novas próteses.
A percepção do pacientes sobre sua condição mastigatória também é importante
para a avaliação do sucesso de diferentes procedimentos reabilitadores. Nesse contexto,
tanto a habilidade mastigatória como o índice de satisfação dos pacientes, avaliados por
meio de questionário e escala visual respectivamente, mostrou que houve uma melhora
significativa após a reabilitação com implantes. A análise dos dados obtidos neste estudo
permite uma reflexão importante para o entendimento do impacto que a instalação de uma
reabilitação fixa implanto-retida pode trazer à vida das pessoas. Pode-se observar que na
condição inicial 73,3% revelaram que não se alimentavam bem devido à sua condição oral.
Na primeira análise realizada pós reabilitação apenas 6,7% dos pacientes relataram que não
se alimentavam bem e após 4 meses da entrega da reabilitação 100% dos pacientes
consideraram que se alimentavam bem. Quando questionados a respeito de capacidade
para mastigar tudo o que gostavam de comer, 80% disseram que não na condição inicial.
Após a entrega da reabilitação apenas 6,7% consideraram que não conseguiam comer tudo
o que gostariam e após 4 meses de reabilitação instalada, todos relataram que conseguiam
comer tudo que gostavam. Em relação ao tipo de dieta, na condição inicial 60% dos
indivíduos relataram manter uma dieta totalmente macia, no primeiro controle 6,7%
revelaram ainda ter dieta macia e no controle de 4 meses nenhum paciente relatou ter dieta
64
macia. Os resultados aqui encontrados corroboram com os obtidos por De Grandmont
(1994) que obteve altos valores de índice de satisfação dos pacientes após a reabilitação
sobreimplantes ter sido instalada comparados aos índices iniciais. Corrobora também com
os dados obtidos por Borges (2007) que obteve 100% de índice de satisfação dos pacientes
após a entrega da prótese total implanto-retida, mesmo sendo nesse caso,
sobredentaduras.
Quanto aos dados colhidos na questão 5 (tem alterado sua alimentação por causa da
prótese?) nota-se que 60% dos indivíduos respondem positivamente na condição inicial. Na
análise pós reabilitação e no controle de 4 meses nota-se que este índice praticamente não
muda (53,3 e 64,3 respectivamente). Apesar de à princípio esse dado parecer incoerente se
comparado aos demais, a análise da questão nos permite supor que houve uma
interpretação dúbia em relação a essa pergunta por parte dos pacientes. Eles podem ter
entendido no momento inicial que a resposta era sim porque não podiam comer o que
gostavam. Já, após a reabilitação eles podem ter entendido que a resposta deveria ser
positiva porque eles tinham passado a comer outras coisas devido ao fato de terem a
prótese. Assim sendo, para próximos trabalhos que adotarem essa metodologia, que é de
uso clássico descrito pode-se pensar em alterar a forma de abordagem tornando o
entendimento mais claro.
Apesar de alguns estudos (Roumanas, 2009) afirmarem que apesar de todas as
vantagens, o tratamento com implantes não pode ser generalizado para toda a população
edêntula por diferentes fatores econômicos e próprios dos pacientes é válido considerar a
importância de se conhecer o impacto que uma reabilitação implanto-retida pode significar
na vida dos pacientes. A análise de todos os dados coletados na condição oral inicial está
de acordo com outros estudos da literatura que relatam que todas as funções mastigatórias
estão reduzidas em pacientes desdentados reabilitados com próteses totais
mucossuportadas consideradas satisfatórias (Matiello et al., 2005; Prado et al., 2006). No
caso dos pacientes envolvidos neste estudo, as próteses iniciais não foram melhoradas. As
65
análises foram realizadas na condição oral de apresentação porque um dos objetivos era
avaliar o quanto a reabilitação interferiu em todos os itens e não fazer comparação entre
prótese total mucossuportada e prótese total implanto-retida, como foi objetivo de outros
estudos.
Quando a análise dos dados é feita entre inicial e primeira análise pós-reabilitação
nota-se que a diferença existe em praticamente todos os itens. Isso evidencia que o fato de
a reabilitação ter sido do tipo imediata permitiu que os benefícios da mesma fossem
oferecidos de forma rápida e eficiente, como salientado também por Nishioka et al. (2008).
CONCLUSÕES
Dentro das limitações desse estudo, parece lícito concluir que:
1- As reabilitações executadas ofereceram uma melhora estatisticamente significante
na performance mastigatória dos pacientes, quando comparada à performance
inicial. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre os períodos de
4 e 8 meses após a instalação dos implantes.
2- A habilidade mastigatória e o índice de satisfação dos pacientes, avaliados por meio
de questionário e escala visual respectivamente, apresentaram melhora para a
maioria dos itens abordados.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a Neodent pela doação de todo material utilizado nesta pesquisa e
ao Ilapeo, onde os testes foram realizados.
66
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69
Lista de figuras
Figura 1 – Vista intra-oral de próteses totais superior e inferior. Condição pré-reabilitação.
Figura 2 – Radiografia panorâmica do caso clínico inicial.
70
Figura 3 – Nova prótese total convencional superior e prótese total inferior fixa implanto-
retida. Condição pós-reabilitação.
Figura 4 – Radiografia panorâmica com implantes e prótese total inferior fixa implanto-retida.
71
Figura 5 – Alimento teste (Optocal) preparado e dispostos em porções.
Figura 6 – Método utilizado para tamisar: A. 1000ml de água despejados sobre as peneiras;
B. Peneiras posicionadas sobre o vibrador; C, D. Coleta das partículas em prato de vidro; E,
F. Acondicionamento das partículas em recipientes de alumínio.
72
Figura 7– Resultados médios de performance mastigatória em relação ao período de
acompanhamento. Comparação estatística horizontal para 20 e 40 golpes (letras maiúsculas
diferentes significam resultados estatisticamente diferentes; letras minúsculas diferentes
significam resultados estatisticamente diferentes; letras gregas diferentes significam
resultados estatisticamente diferentes; símbolos diferentes significam resultados
estatisticamente diferentes).
73
Questões Pré-
reabilitação
Pós-
reabilitação
Controle 10
dias
Pós-
reabilitação
Controle 4
meses
1. Consegue alimentar bem com sua
prótese?
40% * 100%* 100%
2. Consegue comer cenoura crua,
amendoim ou carne?
26,7%* 93,3%* 100%
3. Consegue mastigar tudo o que
gosta de comer?
20%* 93%* 100%
4. Tem alterado sua alimentação por
causa da prótese?
60% 53,3% 64,3%
5. Você tem uma dieta somente
macia?
60%* 6,7%* 0%
*Statistically significant difference (P < .05).
Figura 8 - Tabela representativa das análises às respostas afirmativas (teste dos sinais) ao
teste de habilidade mastigatória.
74
valores estatisticamente significantes para todos as cinco questões entre os períodos pré e
pós reabilitação (P < .05)
Figura 9- Gráfico representativo das medias das notas atribuídas pelos pacientes a cada
questão (teste do sinal) utilizando a Escala Visual Analógica (EVA).
Questões:
1. Você está satisfeito com sua prótese superior?
2. Você está satisfeito com sua prótese inferior?
3. Você está satisfeito com a retenção/estabilidade de suas próteses?
4. Você está satisfeito com a estética das suas próteses?
5. Como você avalia sua capacidade de mastigar alimentos
75
5.2 Artigo 2
Artigo preparado segundo as normas da revista Journal of Oral Rehabilitation.
Análise comparativa da força máxima de mordida de pacientes antes e depois da
reabilitação com prótese total mandibular implanto-retida
Edivaldo Romano Coró
Ivete Aparecida de Mattias Sartori
RESUMO: Este estudo objetivou fazer uma análise comparativa da força máxima de
mordida em pacientes desdentados e após a reabilitação com prótese fixa implanto-retida.
Participaram da pesquisa 15 indivíduos, 3 homens e 12 mulheres, não fumantes, com boa
saúde geral, desdentados totais portadores, ou não, de próteses totais mucoso-suportadas
(PTMS) bimaxilares. Em cada paciente foram instalados 5 implantes interforaminais, os
quais receberam carga imediata por meio da instalação de prótese fixa tipo protocolo. Os
pacientes foram submetidos a testes de força de mordida, por meio de gnatodinamômetro,
em 3 momentos: pré (inicial) e pós-reabilitação e após 4 meses. Os dados foram tabulados
e submetidos à análise estatística, com nível de significância de 5%. Diante dos resultados
obtidos, os autores concluíram que a reabilitação com próteses fixas implanto-retidas
mandibulares e próteses totais mucossuportadas maxilares aumentou significativamente os
valores médios de força máxima de mordida dos pacientes até o período de 8 meses após a
reabilitação, para ambos os lados, direito e esquerdo.
76
INTRODUÇÃO
A manutenção ou restabelecimento da saúde oral e uma função mastigatória aceitável
são partes integrantes do cuidado médico de saúde de indivíduos idosos. A habilidade de
trituração do alimento durante a mastigação e o preparo do alimento ingerido para
deglutição e posterior processamento no trato digestivo devem ser fatores importantes para
um envelhecimento saudável (1). A função mastigatória está diretamente relacionada com a
força de mordida (2). A força máxima de mordida é a capacidade dos músculos elevadores
da mandíbula de exercer esforço máximo dos dentes inferiores contra os superiores em
condições favoráveis à saúde de suas estruturas. A mensuração da força de mordida exerce
papel importante no diagnóstico dos distúrbios que afetam o sistema estomatognático
(3).
O principal objetivo do tratamento protético é a reabilitação do sistema mastigatório e
existe uma diminuição da força de mordida e da satisfação do paciente frente à reabilitação
com próteses totais ou parciais (4). Os indivíduos dentados mostram picos de força
muscular maiores que os usuários de prótese total, mesmo depois de prolongada
mastigação (5).
Apesar de vários estudos compararem funções mastigatórias em pacientes desdentados
totais e dentados ou compararem as funções em mesmos indivíduos com diferentes tipos de
reabilitações instaladas (3,6), há um numero menor de estudos que se preocupem em
quantificar a modificação que o esquema de reabilitação propiciaria na força de mordida.
Assim sendo este estudo objetivou fazer uma análise comparativa da força máxima de
mordida em pacientes desdentados e após a reabilitação com prótese fixa implanto-retida.
77
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo longitudinal foi realizado após aprovação no Comitê de Ética em
Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (parecer n° 2420/08). Participaram
da pesquisa quinze indivíduos, três homens e doze mulheres, não fumantes, com boa saúde
geral, desdentados totais portadores ou não de próteses totais mucoso-suportadas (PTMS)
bimaxilares (figura 1). A seleção foi realizada na triagem rotineira do ILAPEO (Instituto
Latino Americano de Ensino e Pesquisa Odontológico). Os pacientes foram orientados em
relação à participação da pesquisa e concordaram em assinar um termo de consentimento
livre e esclarecido. Todos os pacientes foram preparados proteticamente e receberam 5
implantes de hexágono externo (Neodent, Curitiba, Brasil) na região anterior da mandíbula,
entre forames mentuais, retentores de uma prótese fixa implanto-retida (PTIR) instalada de
forma imediata e uma PTMS na maxila (figuras 2 e 3). Esses participantes receberam
acompanhamento após 10 dias, quatro e oito meses da instalação da reabilitação. A força
máxima de mordida foi obtida na condição inicial e pós reabilitação nos Períodos
mencionados.
Para a obtenção das forças de mordida, foi utilizado o gnatodinamômetro digital,
modelo IDDK (Kratos, Embu, SP, Brasil) adaptado para as condições bucais (figura 4). Esse
aparelho é um instrumento de medição de força eletrônico, composto por um garfo de
mordida e um corpo digital, interligados por um fio. O garfo de mordida possui um
comprimento total de 22 cm, sendo 12 cm o comprimento da haste de pega e 10 cm o
comprimento da haste de mordida. Tal haste é formada por uma célula de carga capaz de
registrar forças de compressão ou tração exercidas sobre duas hastes metálicas de 4 mm,
paralelamente dispostas e separadas por 4 mm. O corpo digital apresenta comprimento de
20 cm por 6,5 com de altura e 4,3 cm de altura e é composto pelo mostrador digital líquido,
pelos botões de ajuste e de ajuste zero.
78
Os indivíduos foram posicionados em cadeira odontológica na posição ortostática e
foram estimulados a exercerem força máxima de mordida, sem, no entanto sentirem dor nos
músculos ou desconforto (Figura 5).
Antes de cada sessão foi verificado o funcionamento do aparelho, bem como das
posições dos botões, além disso, foi realizado o “ajuste zero”. Posteriormente, as hastes do
gnatodinamômetro foram protegidas com dedos de luva descartável, a fim de se evitar
qualquer possibilidade de contaminação (3).
As mensurações foram realizadas na região de primeiro molar e obtidas em kgF. Em
cada uma das consultas foram realizados 6 registros, sendo 3 de cada lado (direito e
esquerdo). Os registros foram obtidos na seguinte seqüência: primeiros molares direito e
esquerdo até se obter 3 mensurações para cada lado. Entre cada registro, houve um
intervalo de 30 segundos para ser verificada a integridade do dedo de luva que protegeu o
aparelho, além da verificação do valor.
Os dados foram tabelados e foram obtidos valores médios para cada momento e
lado de avaliação, para cada paciente, que posteriormente foram submetidos a análise
estatística. Os dados foram comparados entre os momentos inicial e pós-reabilitação, entre
4 e 8 meses, entre a fase inicial e 4 meses, e entre a fase inicial e 8 meses, para cada lado
(direito e esquerdo). Para a avaliação da força máxima de mordida após quatro e oito meses
foram consideradas 14 observações, tendo em vista que a observação referente a um dos
pacientes não pode ser obtida. O teste de Shapiro-Wilk, indicou que nenhuma das amostras
observadas é proveniente de população normalmente distribuída, razão pela qual também
foi aplicado o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney, com 5% de significância.
79
RESULTADOS
Pode-se afirmar, com 5% de significância, que a força máxima após a reabilitação é
significativamente superior à força máxima antes da reabilitação, tanto para o lado direito
quanto para o lado esquerdo. Na comparação entre 4 e 8 meses para ambos os lados,
direito e esquerdo, não é possível afirmar que a força mastigatória apresentou aumento
significativo após 8 meses. Entre a fase inicial e 4 meses houve um aumento
estatisticamente significativo de 7,9 e 7,32 para os lados direito e esquerdo
respectivamente, e entre a fase inicial e 8 meses também um aumento significativo de 8,31
e 8,36 para os lados direito e esquerdo, respectivamente.
Na figura 4 é possível observar o comportamento de ambos os lados durante o
período de acompanhamento.
DISCUSSÃO
Os resultados desse estudo mostraram um aumento importante após a instalação da
reabilitação. Tanto para o lado direito quanto para o lado esquerdo, houve um aumento de
aproximadamente 6 KgF, comparado aos dados obtidos na condição inicial (Figura 4). Os
valores foram, em média, maiores que o dobro dos valores coletados no inicial. Quando
comparada à fase inicial, os períodos de 4 e 8 meses ainda apresentaram um aumento dos
valores para ambos os lados de aproximadamente 7,61 e 8,33, respectivamente. Dessa
forma, pode-se observar um aumento progressivo significativo da força de mordida para
ambos os lados a partir do momento da reabilitação com próteses implanto-retidas.
Esses achados vão de encontro com os de Silva (7), que em 2009 observou que a
força de mordida molar (direito e esquerdo), após 3 meses de uso da sobredentadura
inferior e prótese total superior, aumentou consideravelmente (inicial: 3,77 e 4,69Kgf; 3
meses: 6,9 e 7,8Kgf, direito e esquerdo, respectivamente), e após 15 meses, houve a
80
manutenção desse aumento (6,89 e 7,67Kgf, direito e esquerdo, respectivamente). Ainda
em 2009, Rismanchian et al. (4) também observaram que a força máxima de mordida em
pacientes usuários de sobredentadura mandibular implanto-retida foi significativamente
maior que os pacientes usuários de próteses totais convencionais, indicando a importância
de implantes dentários na melhora da força máxima de mordida e, potencialmente, na
eficiência mastigatória, além da satisfação do paciente.
Em estudo prévio, foi observado que 55% dos indivíduos exerceram mais força do lado
direito (6). No presente estudo, o comportamento dos dois lados foi semelhante,
apresentando um aumento maior entre o momento pré e pós-reabilitação (Figura 6). A força
de mordida pode ser influenciada por alguns fatores, entre eles pelo tipo facial e gênero do
paciente. Esse fator pode caracterizar maior rigidez e força para a musculatura da face.
Nesse contexto, maiores valores de força de mordida podem ser esperados nos indivíduos
com face quadrada, enquanto nos outros tipos faciais não houve influência dessa variável
(6) e as mulheres tendem a apresentar valores de força de mordida menores que os dos
homens (2,3)
Como relatado por Hatch et al. (2), em 2001, a força de mordida é fator determinante na
performance mastigatória, sugerindo que a manutenção desse fator pode ser de grande
valia para a função. A manutenção ou restabelecimento da função mastigatória é parte
integrante do cuidado médico de saúde de indivíduos idosos (1). Dessa forma, pode-se
afirmar que o aumento da força de mordida obtido apos a instalação de próteses fixas
implanto-retidas mandibulares e PTMS maxilares tem como conseqüência a recuperação da
função mastigatória que estava reduzida na condição inicial e, como conseqüência, da
qualidade de vida de pacientes. Esse aspecto é importante, pois tem sido demonstrado que
a mastigação é essencial para digestão completa de certos alimentos (8).
Sendo um acompanhamento clínico longitudinal, este estudo representa um
comparativo da força de mordida entre duas condições de reabilitação: mucossuportadas e
81
implantorretidas mandibulares, uma vez que os testes foram comparativos nos mesmos
indivíduos.
CONCLUSÃO
Dentro das limitações desse estudo, pode-se concluir que:
1- A reabilitação com próteses fixas implanto-retidas mandibulares e PTMS maxilares
aumentou significativamente e progressivamente os valores médios de força máxima
de mordida dos pacientes até o período de 8 meses após a reabilitação.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a Neodent pela doação de todo material utilizado nesta pesquisa e
ao Ilapeo, onde os testes foram realizados.
82
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83
Lista de figuras
Figura 1 – Radiografia panorâmica do caso clínico inicia.l
Figura 2 – Radiografia panorâmica com implantes e prótese total inferior fixa implanto-retida.
84
Figura 3 – Vista intra-oral de prótese total convencional superior e prótese total inferior fixa
implanto-retida.
Figura 4. Gnatodinamômetro.
85
Figura 5 – Gnatodinamômetro sendo utilizado para a leitura.
Figura 6 – Gráfico dos valores médios da força máxima de mordida (KgF) durante o período
de acompanhamento para os lados direito e esquerdo. Comparação estatística horizontal
para cada lado (letras maiúsculas diferentes significam resultados estatisticamente
diferentes; letras minúsculas diferentes significam resultados estatisticamente diferentes;
letras gregas diferentes significam resultados estatisticamente diferentes; símbolos
diferentes significam resultados estatisticamente diferentes).
86
6. Referências
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89
7. Apêndice
7.1 Avaliação da Habilidade Mastigatória (questionário HM) (Borges, 2007)
Questão 1 - Consegue alimentar bem com a sua prótese?.............( ) Sim ( ) Não
Questão 2 - Consegue mastigar tudo o que gosta de comer?.........( ) Sim ( ) Não
Questão 3 - Tem alterado alimentação por causa de prótese?........( ) Sim ( ) Não
Questão 4 - Consegue comer cenoura crua, amendoim ou carne? ( ) Sim ( ) Não
Questão 5 - Você tem uma dieta somente macia?..........................( ) Sim ( ) Não
90
7.2 Escala Visual Analógica – (EVA) (Awad et al., 2003)
Questão 1 - Você está satisfeito com sua prótese superior?
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Totalmente Completamente
Insatisfeito Satisfeito
Questão 2 - Você está satisfeito com sua prótese inferior?
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Totalmente Completamente
Insatisfeito Satisfeito
Questão 3 - Você está satisfeito com a estabilidade/retenção de suas próteses?
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Totalmente Completamente
Insatisfeito Satisfeito
Questão 4 - Você está satisfeito com a estética das suas próteses?
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Totalmente Completamente
Insatisfeito Satisfeito
Questão 5 - Como você avalia sua capacidade de mastigar os alimentos?
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Totalmente Completamente
Insatisfeito Satisfeito
91
7.3 Resultados de cada paciente de performance mastigatória e força de mordida
92
93
94
95
7.4 Descrição das análises estatísticas
7.4.1 – Avaliação da Performance Mastigatória
A avaliação da performance mastigatória foi efetuada sobre uma amostra contendo
15 observações, coletadas antes e depois da reabilitação. Inicialmente foi aplicado o teste
de Shapiro-Wilk, com o objetivo de verificar se os dados observados são provenientes de
uma população normalmente distribuída. O teste mostrou que os dados observados na
análise inicial seguem distribuição normal, porém o mesmo não ocorre com os dados
observados após a reabilitação. Desta forma a comparação entre as duas amostras foi
efetuada através do teste de Wilcoxon-Mann-Whitney, que não leva em consideração os
valores observados para a média e para a variância, mas a posição dos dados nas amostras
após serem arranjados em ordem crescente, conforme os quadros a seguir.
A aplicação do teste de Wilcoxon-Mann-Whitney é efetuada conforme as etapas a
seguir:
Etapa 1: Ordenar os valores dentro de cada amostra. A ordenação é feita do menor para o
maior.
Etapa 2: Atribuir postos para os valores ordenados, de modo que os menores valores
recebam os menores postos. Em caso de empate, isto é, de valores iguais, atribui-se a
mediana dos postos que seriam atribuídos, caso os valores fossem diferentes.
Etapa 3: Somar os postos dentro de cada amostra. Se as amostras têm tamanhos diferentes
(n
1
≠ n
2
), representar por R
1
e n
1
a soma dos postos e o tamanho da menor amostra,
respectivamente, ou atribuir R
1
a qualquer das amostras, caso tenham o mesmo tamanho.
Etapa 4: Calcular a estatística U, dada por:
1
11
21
2
)1(
R
nn
nnU −
+
+=
96
Etapa 5: Calcular a média e a variância, dadas por:
2
21
nn
U
=
µ
12
)1(
2121
2
++
=
nnnn
U
σ
Etapa 6: Calcular a estatística de teste, dada por:
U
U
U
U
z
σ
µ
−
=
Etapa 7: Tomar a decisão com base na distribuição normal. Esta decisão refere-se à
hipótese nula segundo a qual não há diferença significativa entre as duas amostras. Caso a
estatística z
u
seja menor que 1,645, aceita-se a hipótese nula. Caso contrário, conclui-se
que a performance após a reabilitação é significativamente superior à performance inicial,
com 5% de significância.
97
Quadro 1 – Performance mastigatória – 20 golpes
pré-reabilitação
Posição
pós-reabilitação
Posição
0,07 1 4,11 2
6,24 4 4,26 3
6,74 5 12,05 8
6,74 6 16,11 12
8,28 7 44,81 20
12,31 9 47,92 21
14,05 10 56,05 22
15,15 11 57,98 23
16,36 13 58,72 24
16,99 14 61,11 25
18,04 15 61,96 26
20,22 16 62,47 27
22,64 17 62,92 28
25,51 18 64,87 29
25,78 19 79,41 30
Soma 165 Soma 300
Para os dados do Quadro 1 encontrou-se z
u
= 2,26. Deste modo pode-se afirmar, com 5%
de significância, que a performance após a reabilitação é significativamente superior à
performance antes da cirurgia.
98
Quadro 2 – Performance mastigatória – 40 golpes.
pré-
reabilitação
Postos pós-reabilitação
Postos
8,55 1 27,65 7
9,95 2 39,11 13
16,02 3 39,12 14
18,64 4 39,33 15
23,6 5 57,65 20
25,37 6 60,85 21
29,6 8 61,89 22
29,9 9 63,9 23
30,94 10 65,18 24
34,24 11 68,82 25
36,17 12 70,18 26
42,34 16 71,21 27
44,95 17 72,76 28
46,27 18 74,65 29
48,99 19 79,35 30
Soma 141 Soma 324
Para estes dados encontrou-se z
u
= 3,26. Logo, pode-se concluir que a performance após a
reabilitação é significativamente superior à performance antes da cirurgia.
Na comparação entre as amostras tomadas após 4 e 8 meses foram analisados os
valores mostrados nos quadros a seguir.
99
Quadro 3 – Performance após 4 e 8 meses – 20 golpes.
4 meses 8 meses Postos 4m Postos 8m
6,41 4,78 3 1
8,36 6,35 6 2
11,27 7,11 7 4
12,22 10,63 8 5
14,62 13,34 10 9
14,89 15,18 11 12
16,8 17,89 13 16
17,44 23,18 14 18
17,46 28,4 15 20
22,68 45,16 17 22
26,03 46,36 19 23
33,19 51,6 21 25
49,78 55,72 24 26
65,57 70,42 27 28
Somas 195 211
Para estes dados encontrou-se z
u
= 0,046, o que não permite afirmar que a performance
apresentou variação significativa.
100
Quadro 4 - Performance após 4 e 8 meses – 40 golpes.
4 meses 8 meses Postos 4m Postos 8m
21,36 21,12 2 1
40,13 26,02 7 3
41,11 29,44 9 4
43,57 30,45 10 5
43,7 37,01 11 6
44,51 40,16 12 8
44,53 45,27 16 14
47,29 45,42 16 15
47,7 50,96 17 19
50,84 51,98 18 20
53,22 53,55 21 22
56,41 60,01 23 25
58,43 67,55 24 27
67,44 72,91 26 28
Somas 212 197
Aqui o valor encontrado para a estatística foi z
u
= 0,74. Desta forma não é possível afirmar
que a performance apresentou variação significativa.
7.4.2 – Avaliação da Habilidade Mastigatória
Para avaliação da habilidade mastigatória os pacientes foram convidados a
responder às seguintes questões:
1- Consegue alimentar bem com sua prótese?
2 – Consegue mastigar tudo o que gosta de comer?
101
3- Tem alterado alimentação por causa da prótese?
4- Consegue comer cenoura crua, amendoim ou carne?
5- Você tem uma dieta somente macia?
Para todas as questões considerou-se a resposta do paciente antes e depois da
reabilitação. Em todos os casos adotou-se a seguinte convenção: Não = ( – ) Sim = ( + ). Na
seqüência verificou-se a evolução da habilidade conforme cada questão.
Para esta avaliação utilizou-se o Teste do Sinal. Este teste é indicado para estudos
que envolvem uma variável qualitativa binária, isto é, com apenas dois possíveis resultados,
traduzidos por seus sinais (positivo ou negativo). Este tipo de situação ocorre, por exemplo,
quando consumidores são indagados a respeito da melhora, ou não, da qualidade de
serviços ou produtos. Também pode ser aplicado em estudos que envolvem amostras
casadas, ou emparelhadas, isto é, amostras formadas por elementos observados
individualmente e submetidos a dois cenários diferentes, que é precisamente o caso do
estudo em questão. A hipótese nula postula que não há diferença significativa entre os totais
de sinais negativos e positivos, e toma por base uma distribuição binomial, aproximada pela
normal, que supõe que a proporção, tanto de sinais positivos como negativos, é igual a 0,5.
A decisão é tomada a partir de valores da distribuição normal. As etapas são resumidas a
seguir.
Etapa 1: Registrar o número de sinais positivos, ou negativos, e representar o total por X.
Etapa 2: Considerar p = 0,5 e calcular Np, onde N é o total de sinais positivos e negativos,
excluídas as observações que não apresentam nenhum sinal.
Etapa 3: Se X < Np, fazer X
*
= X + 0,5. Se Np < X, fazer X
*
= X – 0,5.
Etapa 4: Efetuar a aproximação da distribuição binomial pela distribuição normal, isto é,
calcular a estatística z, dada por:
102
)1(
*
pNp
NpX
z
−
−
=
Etapa 5: Tomar a decisão, comparando o valor z com o valor crítico z
C
, correspondente ao
nível de significância desejado.
Em cada caso foi observada a evolução para cada paciente, conforme apresentado
na seqüência. Para as cinco avaliações foi utilizado o nível de significância de 5%. O valor
crítico adotado foi z
c
= 1,645. Desta forma, se o valor calculado z for inferior a 1,645 aceita-
se a hipótese nula, segundo a qual não houve alteração significativa na habilidade
mastigatória após a reabilitação.
Para as questões 1, 2, 3 e 4 considerou-se que a evolução foi positiva quando o
paciente respondeu negativamente para o período pré-reabilitação e afirmativamente para o
período pós-reabilitação. É possível observar que alguns pacientes relataram não ter havido
qualquer alteração entre os períodos. Nesta situação considera-se que não houve alteração,
o quê se representa pelo valor 0 (zero).
1- Consegue alimentar bem com sua prótese?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes – + – + + – – – – – – – + +
Após + + + + + + + + + + + + + +
Evolução
+ 0 + 0 0 + + + + + + + 0 0
Estatística de teste z = 2,67. Neste caso rejeita-se a hipótese nula. Então pode-se afirmar,
com 5% de significância, que a habilidade mastigatória melhorou significativamente.
103
2 – Consegue mastigar tudo o que gosta de comer?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes – + – + – – – – – – – – – –
Após + + + + + + + + + + – + + +
Evolução
+ 0 + 0 + + + + + + 0 + + +
Estatística de teste z = 3,02. Neste caso rejeita-se a hipótese nula. Então pode-se afirmar,
com 5% de significância, que a habilidade mastigatória melhorou significativamente.
3- Tem alterado alimentação por causa da prótese?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes – – + – + + – + + + – + + +
Após + + + – – + – + + – + – – +
Evolução
+ + 0 0 + 0 0 0 0 – + – – 0
Estatística de teste z = 0,76. Neste caso aceita-se a hipótese nula. Então não é possível
afirmar, com 5% de significância, que a habilidade mastigatória melhorou significativamente
4- Consegue comer cenoura crua, amendoim ou carne?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes – + + + – – – – – – – – – –
Após + + + + + + + + + + – + + +
Evolução
+ 0 0 0 + + + + + + 0 + + +
Estatística de teste z = 3,02. Neste caso rejeita-se a hipótese nula. Então pode-se afirmar,
com 5% de significância, que a habilidade mastigatória melhorou significativamente.
104
5- Você tem uma dieta somente macia?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes + – + – + + + – + + – – + +
Após – – – – + – – – – – – – – –
Evolução
+ 0 + 0 0 + + 0 + + 0 0 + +
Estatística de teste z = 2,45. Neste caso rejeita-se a hipótese nula. Então pode-se afirmar,
com 5% de significância, que a habilidade mastigatória melhorou significativamente.
7.4.3 – Avaliação da Força de mordida
Para a avaliação da força máxima de mordida após quatro e oito meses foram
consideradas 14 observações, tendo em vista que a observação referente a um dos
pacientes foi omitida. O teste de Shapiro-Wilk indicou que nenhuma das amostras
observadas é proveniente de população normalmente distribuída, razão pela qual também
foi aplicado o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney.
105
Quadro 5 – Força máxima de mordida – lado direito
pré-
reabilitação
Postos
pós-
reabilitação
Postos
1,98 1 5,38 13
2 2 5,43 14
2,55 3 5,5 15
2,65 4 6,03 16
2,73 5 6,51 17
3,15 6 6,81 18
3,2 7 7,03 19
3,6 8 7,15 20
3,63 9 8,35 24
3,88 10 8,61 25
4,05 11 9,05 26
5,14 12 16,9 27
7,75 21 18,76 28
7,91 22 22,68 29
7,91 23 23,4 30
Soma 144 Soma 321
Valor para a estatística: z
u
= 3,36. Pode-se afirmar, com 5% de significância, que a força
máxima após a cirurgia é significativamente superior à força máxima antes da cirurgia.
Para a força máxima do lado esquerdo foram considerados os valores mostrados no quadro
a seguir.
106
Quadro 6 - Força máxima de mordida – lado esquerdo.
Pré-
reabilitação
Postos
pós-
reabilitação
Postos
1,46 1 3,6 9
1,65 2 3,68 10
2,35 3 4,7 13
2,56 4 4,88 14
2,85 5 5,51 16
2,96 6 7,03 20
3,16 7 8,38 21
3,6 8 9,3 23
3,91 11 9,93 24
4,46 12 10,28 25
5,4 15 10,98 26
5,6 17 19,38 27
5,68 18 20,85 28
6,5 19 21,4 29
9,13 22 21,4 30
Soma 150 Soma 315
Encontrou-se z
u
= 3,11. O que permite tirar a mesma conclusão observada para os dados
referentes ao lado direito.
Para avaliação da força mastigatória após 4 e 8 meses foram analisados os dados
mostrados nos Quadros 7 e 8, respectivamente. Nos dois casos, lados direito e esquerdo,
não é possível afirmar que a força mastigatória apresentou aumento significativo após 8
meses.
107
Quadro 7 – Força mastigatória lado direito após 4 e 8 meses.
4 meses
8 meses
Postos 4 meses
Postos 8 meses
3,5 3,92 1 3
3,66 5,46 2 6
5 6,2 4 7
5,25 6,93 5 9
6,7 7,43 8 11
6,95 8 10 12
9,56 11,5 13 14
11,86 12,8 15 17
12,06 12,96 16 18
15,73 13,78 21 19
19,21 14,73 22 20
22 19,33 25 23
22,03 20,26 26 24
25,11 34,33 27 28
Somas 195 211
Estatística z
u
= 0,05. Não é possível afirmar que a força mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos de quatro e oito meses.
108
Quadro 8 - Força mastigatória lado esquerdo após 4 e 8 meses.
4 meses
8 meses
Postos 4m
Postos 8m
3,48 5,01 1 4
3,53 6,1 2 6
3,73 7,2 3 8
6,08 8,1 5 9
7,15 8,6 7 11
8,13 9,06 10 13
8,7 9,83 12 14
10,01 9,86 16 15
10,48 11,2 17 18
12,15 12,82 19 20
17,03 14,73 22 21
20,5 21,26 23 24
23,98 27,1 25 27
24,7 28,33 26 28
Somas 188 218
Estatística z
u
= 0,38. Não é possível afirmar que a força mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos de quatro e oito meses.
Para comparar a performance e força mastigatórias entre os períodos pré-reabilitação e
após 4 meses foram considerados 14 pacientes, pois não há observação para um dos
pacientes.
109
Quadro 9 – Performance mastigatória Pré-reabilitação x 4 meses (20 golpes)
Pré-reabilitação
4 meses
Postos
Postos
0,07 6,41 1 3
6,24 8,36 2 7
6,74 11,27 4,5 8
6,74 12,22 4,5 9
8,28 14,62 6 12
12,31 14,89 10 13
14,05 16,8 11 16
15,15 17,44 14 17
16,36 17,46 15 18
18,04 22,68 19 22
20,22 26,03 20 25
22,64 33,19 21 26
25,51 49,78 23 27
25,78 65,57 24 28
Soma 175 231
Estatística z
u
= 1,29. Não é possível afirmar que a performance mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos pré reabilitação e após quatro meses.
110
Quadro 10 – Performance mastigatória Pré-reabilitação x 4 meses (40 golpes)
Pré-reabilitação
4 meses
Postos
Postos
8,55 21,36 1 5
9,95 40,13 2 12
16,02 41,11 3 13
18,64 43,57 4 15
23,6 43,7 6 16
25,37 44,51 7 17
29,6 44,53 8 18
29,9 47,29 9 21
34,24 47,7 10 22
36,17 50,84 11 24
42,34 53,22 14 25
44,95 56,41 19 26
46,27 58,43 20 27
48,99 67,44 23 28
Soma 137 269
Estatística z
u
= 3,03. É possível afirmar que a performance mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos pré reabilitação e após quatro meses.
111
Quadro 11 – Força mastigatória Pré-reabilitação x 4 meses (Lado direito)
pré-reabilitação
4 meses
Postos
Postos
1,98 3,5 1 8
2 3,66 2 10
2,55 5 3 13
2,65 5,25 4 15
2,73 6,7 5 16
3,15 6,95 6 17
3,2 9,56 7 21
3,6 11,86 9 22
3,88 12,06 11 23
4,05 15,73 12 24
5,14 19,21 14 25
7,75 22 18 26
7,91 22,03 19,5 27
7,91 25,11 19,5 28
Soma 131 275
Estatística z
u
= 3,31. É possível afirmar que a força mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos pré reabilitação e após quatro meses para o lado
direito.
112
Quadro 12 – Força mastigatória Pré-reabilitação x 4 meses (Lado esquerdo)
pré-reabilitação
4 meses
Postos
Postos
1,46 3,48 1 8
1,65 3,53 2 9
2,35 3,73 3 11
2,56 6,08 4 17
2,85 7,15 5 18
2,96 8,13 6 19
3,16 8,7 7 20
3,6 10,01 10 22
3,91 10,48 12 23
4,46 12,15 13 24
5,4 17,03 14 25
5,6 20,5 15 26
5,68 23,98 16 27
9,13 24,7 21 28
Soma 129 277
Estatística z
u
= 3,40. É possível afirmar que a força mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos pré reabilitação e após quatro meses para o lado
esquerdo.
113
Quadro 13 – Performance mastigatória Pré-reabilitação x 8 meses (20 golpes)
pré-reabilitação
Postos
8 meses
Postos
0,07 1 4,78 2
6,24 3,5 6,24 3,5
6,74 6,5 6,35 5
6,74 6,5 7,11 8
8,28 9 10,63 10
12,31 11 13,34 12
14,05 13 15,18 15
15,15 14 17,89 18
16,36 16 23,18 22
16,99 17 28,4 25
18,04 19 45,16 26
20,22 20 46,36 27
22,64 21 51,6 28
25,51 23 55,72 29
25,78 24 70,42 30
Soma 204,5 Soma 260,5
Estatística z
u
= 1,16. Não é possível afirmar que a performance mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos pré reabilitação e após quatro meses.
114
Quadro 14 – Performance mastigatória Pré-reabilitação x 8 meses (40 golpes)
pré-reabilitação
Postos
8 meses
Postos
8,55 1 21,12 5
9,95 2 26,02 8
16,02 3 29,44 9
18,64 4 30,45 12
23,6 6 37,01 16
25,37 7 40,16 17
29,6 10 45,27 20
29,9 11 45,42 21
30,94 13 50,96 24
34,24 14 51,41 25
36,17 15 51,98 26
42,34 18 53,55 27
44,95 19 60,01 28
46,27 22 67,55 29
48,99 23 72,91 30
Soma 168 Soma 297
Estatística z
u
= 2,68. É possível afirmar que a performance mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos pré reabilitação e após quatro meses.
115
Quadro 15 – Força mastigatória Pré-reabilitação x 8 meses (Lado direito)
pré-reabilitação
Postos
8 meses
Postos
8,55 1 21,12 5
9,95 2 26,02 8
16,02 3 29,44 9
18,64 4 30,45 12
23,6 6 37,01 16
25,37 7 40,16 17
29,6 10 45,27 20
29,9 11 45,42 21
30,94 13 50,96 24
34,24 14 51,41 25
36,17 15 51,98 26
42,34 18 53,55 27
44,95 19 60,01 28
46,27 22 67,55 29
48,99 23 72,91 30
Soma 168 Soma 297
Estatística z
u
= 3,96. É possível afirmar que a força mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos pré reabilitação e após quatro meses para o lado
direito.
116
Quadro 16 – Força mastigatória Pré-reabilitação x 8 meses (Lado esquerdo)
pré-reabilitação
Postos
8 meses
Postos
1,46 1 5,01 11
1,65 2 6,1 15
2,35 3 7,2 17
2,56 4 7,43 18
2,85 5 8,1 19
2,96 6 8,6 20
3,16 7 9,06 21
3,6 8 9,83 23
3,91 9 9,86 24
4,46 10 11,2 25
5,4 12 12,82 26
5,6 13 14,73 27
5,68 14 21,26 28
6,5 16 27,1 29
9,13 22 28,33 30
Soma 132 Soma 333
Estatística z
u
= 4,19. É possível afirmar que a força mastigatória aumentou
significativamente entre os períodos pré reabilitação e após quatro meses para o lado
esquerdo.
7.4.4 - Avaliar o índice de satisfação dos pacientes antes e após o tratamento
Para avaliar o índice de satisfação dos pacientes antes e após o tratamento foi
utilizada uma escala visual analógica (EVA), que varia de 0 (totalmente insatisfeito) a 10
(completamente satisfeito). Cada paciente foi convidado a atribuir um grau para cada uma
das seguintes questões:
117
1- Você está satisfeito com sua prótese superior?
2- Você está satisfeito com sua prótese inferior?
3- Você está satisfeito com a estabilidade/retenção de suas próteses?
4- Você está satisfeito com a estética das suas próteses?
5- Como você avalia sua capacidade de mastigar os alimentos?
Nesta avaliação optou-se por utilizar o teste do sinal, considerando a evolução do
grau de satisfação nos períodos pré e pós-reabilitação. Desta forma, atribuiu-se o sinal
positivo para respostas que apresentaram aumento na escala, e negativo para respostas
que apresentaram redução na mesma. Para os casos nos quais o grau de satisfação não
sofreu alteração atribuiu-se o valor 0 (zero). Os procedimentos foram os mesmos adotados
na avaliação da habilidade mastigatória. Os resultados obtidos são apresentados na
seqüência.
1- Você está satisfeito com sua prótese superior?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes 8 10 6 10 0 3 2 5 5 4 10 3 7 1
Após 10 10 9 10 10 10 9 10 5 8 8 8 10 10
Evolução
+ 0 + 0 + + + + 0 + – + + +
Estatística z = 2,41. Pode-se afirmar, com 5% de significância, que o nível de satisfação com
a prótese superior aumentou significativamente.
118
2- Você está satisfeito com sua prótese inferior?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes 2 10 3 10 0 0 2 2 0 0 0 1 2 2
Após 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Evolução
+ 0 + 0 + + + + + + + + + +
Estatística z = 3,18. Pode-se afirmar, com 5% de significância, que o nível de satisfação com
a prótese inferior aumentou significativamente.
3- Você está satisfeito com a estabilidade/ retenção de suas próteses?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes 2 10 0 10 10 4 1,5 5,5 2 3,5 0 3 2 1
Após 10 10 10 10 10 10 9 10 8 10 10 10 10 10
Evolução
+ 0 + 0 0 + + + + + + + + +
Estatística z = 3,02. Pode-se afirmar, com 5% de significância, que o nível de satisfação com
a estabilidade/retenção das próteses aumentou significativamente.
4- Você está satisfeito com a estética das suas próteses?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes 2 7 0 10 0 2 2,5 1 0 4,5 7 2 2 2
Após 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Evolução
+ + + 0 + + + + + + + + + +
119
Estatística z = 3,47. Pode-se afirmar, com 5% de significância, que o nível de satisfação com
a estética das próteses aumentou significativamente.
5- Como você avalia sua capacidade de mastigar os alimentos?
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Antes 5 10 2 10 2 3 1,5 1 1 3,5 5 4 5 4
Após 10 10 9 9 9 10 10 10 10 10 8 8 10 10
Evolução
+ 0 + – + + + + + + + + + +
Estatística z = 2,41. Pode-se afirmar, com 5% de significância, que o nível de satisfação com
a capacidade de mastigação aumentou significativamente.
120
8 . Anexo
8.1 Normas publicação
Artigo 1: http://www.wiley.com/bw/submit.asp?ref=0905-7161&site=1
Artigo 2: http://www.wiley.com/bw/submit.asp?ref=0305-182X&site=1
121
8.2 Comitê de Ética
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
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