( PDF ) Análise da interação entre avaliações da função otolítica: potencial miogênico evocado vestibular (VEMP) e subjetiva vertical visual (SVV)

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO

MARTHA FUNABASHI

Análise da interação entre avaliações da função otolítica: Potencial Miogênico

Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual (SVV)

Ribeirão Preto – SP

2010

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MARTHA FUNABASHI

Análise da interação entre avaliações da função otolítica: Potencial Miogênico

Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual (SVV)

Dissertação apresentada à Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade

de São Paulo para obtenção do título de

mestre em Neurologia.

Área de concentração: Neurologia

Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Massaiti Takayanagui

Ribeirão Preto – SP

2010

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Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer

meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada

a fonte.

FICHA CATALOGRÁFICA

Funabashi, Martha

Análise da interação entre avaliações da função otolítica: Potencial

Miogênico Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual

(SVV). Ribeirão Preto, 2010.

131 p. : il. ; 30cm

Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Neurologia.

Orientador: Takayanagui, Osvaldo Massaiti.

1. Função otolítica. 2. Potencial Miogênico Evocado Vestibular – VEMP.

3. Subjetiva Vertical Visual – SVV. 4. Hidropsia endolinfática.

5. Hipofunção canal semicircular horizontal.

FOLHA DE APROVAÇÃO

Martha Funabashi

Análise da interação entre avaliações da função otolítica: Potencial Miogênico

Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual (SVV)

Dissertação apresentada à Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade

de São Paulo para obtenção do título de

mestre em Neurologia.

Área de concentração: Neurologia.

Aprovada em:

Banca Examinadora:

Prof(a). Dr(a). _______________________________________________________

Instituição:________________________ Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a). _______________________________________________________

Instituição:________________________ Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a). _______________________________________________________

Instituição:________________________ Assinatura: ________________________

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Suely e Edson Funabashi: pessoas maravilhosas e exemplos de

força, compreensão, dedicação, amor e carinho. Eles, que sempre me apoiaram e

me estimularam independente de qual fosse minha escolha. Eles, que sempre

estiveram junto de mim, acalmaram minha alma, fizeram meu coração sorrir e

acreditaram em mim, até quando eu mesma não acreditava. Eles, que sempre terão

meu amor, admiração e gratidão.

AGRADECIMENTOS

Considerando este trabalho resultado de uma jornada que não começou

somente há 2 anos atrás, agradeço a todos que passaram pela minha vida e

contribuíram para a construção de quem sou hoje. Agradeço também,

particularmente, a algumas pessoas pela contribuição direta na construção deste

trabalho:

Ao meu orientador, Prof. Dr. Osvaldo Massaiti Takayanagui, que me acolheu

e me socorreu sempre que precisei com calma, sabedoria e sensatez.

Ao Prof. Dr. José Fernando Colafêmina, que me introduziu a pesquisa,

confiou na minha capacidade e que sempre me ensinou e estimulou a buscar novos

conhecimentos de diferentes áreas.

À Dra. Taiza E. G. Santos-Pontelli, pelo acolhimento, orientação, confiança,

paciência, presença, ausência, discussões e contribuições. Pelas risadas,

conversas, consolos e acima de tudo pelo carinho, atenção e amizade que se

formaram além da pesquisa.

À minha família: meus pais (Suely e Edson), irmão (Eric), avós (Yasuhiro e

Ytsue), tios (Hélio, Márcia, Jones e Mary) e primas (Paula, Deborah, Vanessa e

Camila) que sempre me apoiaram e compreenderam quando eu não poderia estar

presente. Fizeram-me rir, me distraíram e me deram força quando eu estava quase

desmoronando. Obrigada por existirem!

Às amigas Larissa, Dayana, Letícia, Harumi e Kelley pela ajuda, paciência,

preocupação, apoio, distração, conversas e conselhos. Muito obrigada pela

amizade, pelo carinho e por cuidarem de mim quando eu mesma não cuidava. Amo

vocês!

Aos técnicos do ambulatório de Otoneurologia, Chiquinho e Fátima, que

acompanharam minha luta e me apoiaram ao longo da realização deste estudo.

À secretária Silvana e funcionário da PG Jorge, que pacientemente me

explicaram, pelo menos 5 vezes, cada passo a ser seguido para que esse trabalho

fosse concluído.

Ao serviço de fonoaudiologia do HCFMRP-USP por me ceder um espaço para

realização da coleta de dados desse trabalho.

Às funcionárias do HCFMRP-USP, Cidinha e Maria, que gentilmente me

auxiliaram no recrutamento dos voluntários deste estudo.

Ao grupo GIIMUS que desenvolveu o programa de avaliação da SVV usado

no presente trabalho.

Aos voluntários que gentilmente concordaram em participar deste estudo.

Aos amigos Larissa (Lob), Gustavo (Pudimm), Carla (Patinho), Daniela

(Deids), Ariane, Flavinha, Lizandra, Erikinha, Bruninha, Marcelo, Rodrigo (Senhor),

Tom, Dê, Paula, Katia (Katota), Amanda (Firma), Jaque, Dri, Aline, Rafa, Felipe

(Perds), Bruno (Bruneco), Fernando (Pacu), Du, Gustavo (Galego), Katita, Mairinha,

Brunão, Tiago (Juva), Maira (Malu), Lívia, Rafa, Joan, Akira, Bertola, Ana Paula e

aos amigos da Rep. da Gruta, do Núcleo de Primeiros Socorros, da Fisioterapia

USP-RP e do GEPPEH que de longe ou de perto, direta ou indiretamente, me deram

força, apoio e momentos de descontração para que eu continuasse a seguir em

frente!

A todos que me apoiaram, ensinaram, estimularam, distraíram, ouviram,

compreenderam, auxiliaram, MUITO OBRIGADA!

"A percepção do desconhecido é a mais fascinante das

experiências. O homem que não tem os olhos abertos para

o misterioso passará pela vida sem ver nada."

(Albert Einstein)

RESUMO

Funabashi, M. Análise da interação entre avaliações da função otolítica:

Potencial Miogênico Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual

(SVV). 2010. 131 f. Dissertação de Mestrado – Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.

O sistema vestibular, juntamente com outros sistemas, atua no equilíbrio,

controle postural, orientação espacial e estabilização do olhar. Os otólitos são

responsáveis pela percepção da inclinação cefálica e aceleração linear cujos sinais

são utilizados pelo sistema nervoso central para alinhar a cabeça em relação ao eixo

gravitacional. O sáculo é um otólito muito sensível à ação da gravidade e contribui

significantemente para os reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-cólico, além de

possuir células auditivas. Diversos exames avaliam a integridade do sáculo e das

vias otolíticas, mas a interação entre estes ainda não foi estabelecida. O objetivo do

presente estudo foi analisar a interação destes métodos de avaliação de funções

otolíticas: potencial miogênico evocado vestibular (VEMP) e subjetiva vertical visual

(SVV). Para isso, o estudo realizou as duas avaliações em 41 indivíduos (15

voluntários saudáveis, 14 com hidropsia endolinfática bilateral, 6 com déficit do canal

semicircular horizontal bilateral e 6 indivíduos com hidropsia endolinfática ou déficit

do canal semicircular horizontal unilateral). A partir de estímulos sonoros tone bursts

de 7ms (subida/descida: 2ms, platô: 3ms), freqüência de 500 Hz, apresentados na

taxa de 5 Hz, com intensidade de 110 dB, foram registrados os potenciais

miogênicos evocados no músculo cervical esternocleido-mastoideo. O exame foi

finalizado após 200 promediações. As respostas foram analisadas por meio da

morfologia, demarcando-se as ondas p13 e n23, pelas latências e amplitude dos

primeiros picos positivo e negativo. Em seguida, foi obtido o índice de assimetria e

os resultados comparados entre os grupos. Para a realização da SVV, foi utilizado

um computador de 15.4” onde era projetada uma barra luminosa de 7cm em um

fundo branco. Essa imagem era visualizada pelo voluntário através de um tubo

circular escuro para privar o mesmo de qualquer referência visual que pudesse

orientá-lo sobre a vertical real. Foram realizadas seis medidas e o valor médios

destas foi considerada a variável utilizada para análise. Para os voluntários com

acometimento bilateral, foi considerado o valor em módulo das medidas. Ao aplicar o

teste de correlação de Spearman, não foi encontrada nenhuma relação linear entre

as variáveis numéricas da prova calórica, desvio da SVV e os valores de latência e

amplitude do VEMP (p>0,05). Aplicando o teste de McNemar e em seguida a análise

de concordância de Kappa, verificou-se: moderada associação entre a presença de

desvios da SVV e alteração da latência de n23 e índice de assimetria em voluntários

dos grupos 2 e 3, moderada associação entre a presença de alteração da prova

calórica e da latência de p13 e moderada associação entre a presença de desvios

da SVV e alteração dos parâmetros do VEMP. Baseados nesses dados, nosso

estudo mostra que há associação entre a presença de disfunção vestibular, tanto

unilateral quanto bilateral, com a presença de alteração da amplitude das latências

das ondas do VEMP, assim como com presença de desvio da SVV. Em pacientes

com acometimento bilateral, não há associação entre presença de alteração na

prova calórica bitérmica com a presença de alteração da SVV ou do VEMP, porém

há associação entre a presença de desvios da SVV com a presença de alteração da

latência de n23 e índice de assimetria do VEMP. Em pacientes com acometimento

unilateral, há associação entre a presença de alteração na prova calórica bitérmica

com alteração da latência da onda p13, assim como há associação entre a presença

de desvios da SVV e alteração de todos os parâmetros do VEMP.

Palavras-chave: Potencial miogênico evocado vestibular, subjetiva vertical visual,

hidropsia endolinfática, déficit canal semicircular horizontal, função otolítica.

ABSTRACT

Funabashi, M. Analysis of the interaction between otolith function evaluation:

Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMP) and Subjective Visual Vertical

(SVV). 2010. 131 f. Dissertação de Mestrado – Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.

The vestibular system along with other systems, operates in balance, postural

control, spatial orientation and gaze stabilization. The otoliths are responsible for the

perception of head tilt and linear acceleration signals which are used by the central

nervous system to align the head with the gravity. The saccule is very sensitive to the

action of gravity and contributes significantly to the vestibular-ocular and vestibular-

cervical reflexes, and have also auditory cells. Several tests evaluate the integrity of

the saccule and the otolith pathways, but the interaction between them has not been

established. So, the aim of this study was to analyze the interaction of these otolith

function evaluations: Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMP) and Subjective

Visual Vertical (SVV). To do so, both evaluations were performed in 41 subjects (15

healthy subjects, 14 with bilateral endolynphatic hydrops, 6 with bilateral semicircular

canal hypofunction and 6 with unilateral endolymphatic hydrops or semicircular canal

hypofunction). VEMP’s sound stimuli was 7ms tone bursts (rise / fall: 2 ms, plateau:

3ms), frequency of 500 Hz, presented at a rate of 5 Hz, 110 dB intensity and

recorded evoked myogenic potentials from sternocleidomastoid neck muscle. The

responses to 200 stimuli was averaged twice and analyzed by wave’s morphology,

disassociating in p13 and n23 waves, the latency and amplitude of the first positive

and negative peaks. Then we obtained the VEMP asymmetry and the results

compared between groups. For the SVV, a 15.4" computer was used, in which was

designed a 7cm highlight line on a white background. This image was viewed by the

volunteer through a circular dark tube to deprive him/her of any visual reference that

could guide on the real vertical. Six of these measures were performed and the

average value was considered the variable used for analysis. For subjects with

bilateral involvement, the absolute values of each measure were considered.

Applying the Spearman correlation test, no significant linear relation was found

between the numeric values of caloric test, SVV deviations and latencies and

amplitude values from VEMP (p>0,05). Applying McNemar test and Kappa

agreement analysis, there were: moderate association between the presence of SVV

deviations and alteration in n23 latency and VEMP asymmetry for groups 2 and 3. In

group 4, there were moderate association between the presence of caloric test

alteration and p13 latency and moderate association between the presence of SVV

deviations and all VEMP parameters. Based on these findings, our study shows that

there is an association between the presence of vestibular dysfunction, both

unilateral and bilateral, and the presence of VEMP asymmetry and latencies

alteration, as well as the presence of SVV deviation. In patients with bilateral

involvement, there is no association between the presence of alteration in the

bithermal caloric test and alteration in VEMP and SVV, but there is an association

between the presence of SVV deviations and the presence of alterations in n23

latency and VEMP asymmetry. In patients with unilateral involvement, there is an

association between the presence of alteration in the bithermal caloric test and

alterations in p13 latency. Finally, there is an association between the presence of

SVV deviations and alterations in all parameters of the VEMP.

Keywords: Vestibular Evoked Myogenic Potentials, Subjective Visual Vertical,

endolymphatic hydrops, semi-circular canal hypofunction, otolith function.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Núcleos vestibulares e conexões com demais estruturas ......... 21

Figura 2 Localização do sistema vestibular periférico ............................. 22

Figura 3 Movimentos das células ciliadas e seus disparos neurais......... 23

Figura 4 Angulação dos CSC .................................................................. 24

Figura 5 Disposição espacial dos CSC.................................................... 24

Figura 6 Posicionamento das máculas otolíticas ..................................... 26

Figura 7 Disposição das estríolas otolíticas............................................. 26

Figura 8 O nervo vestibular e seus ramos ............................................... 28

Figura 9 Exemplo esquemático do RVO.................................................. 29

Figura 10 Esquematização do RVE........................................................... 30

Figura 11 Ilustração representativa de um labirinto com hidropsia

endolinfática .............................................................................. 37

Figura 12 Fórmula para cálculo do predomínio labiríntico ......................... 48

Figura 13 Posicionamento do voluntário para realização da SVV ............. 51

Figura 14 Visualização da tela da SVV...................................................... 52

Figura 15 Aparelho utilizado para a realização do VEMP.......................... 53

Figura 16 Posicionamento dos eletrodos para a captação das

respostas do VEMP................................................................... 54

Figura 17 Posicionamento do voluntário para a realização do VEMP ....... 55

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Quantidade de indivíduos para cada critério de exclusão........ 49

Tabela 2 Valores médios da VACL dos grupos 2, 3 e 4 ......................... 60

Tabela 3 Quantidade de respostas de cada variável obtidas de cada

grupo........................................................................................ 61

Tabela 4 Valores médios e desvio padrão da latência das ondas p13

e n23........................................................................................ 62

Tabela 5 Comparação das latências médias dos voluntários

saudáveis com demais voluntários portadores de algum

acometimento .......................................................................... 64

Tabela 6 Comparação das latências médias dos grupos 2, 3 e 4 em

relação ao grupo 1 ................................................................... 65

Tabela 7 Comparação das latências médias das orelhas sintomáticas

com as da orelha contralateral................................................. 66

Tabela 8 Índice de assimetria e amplitudes pico-a-pico médias e

desvio padrão de cada grupo................................................... 67

Tabela 9 Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e

índice de assimetria dos voluntários saudáveis com todos

os demais voluntários .............................................................. 68

Tabela 10 Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e do

índice de assimetria dos grupos 2, 3 e 4 em relação ao

grupo 1..................................................................................... 69

Tabela 11 Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e entre

as orelhas sintomáticas e as não sintomáticas........................ 70

Tabela 12 Valores médios da SVV e desvio padrão de cada grupo......... 71

Tabela 13 Comparação das médias dos desvios médios da SVV do

grupo1 com os demais grupos................................................. 71

Tabela 14 Associações entre as disfunções e variáveis categorizadas

de cada exame nos voluntários com acometimento bilateral... 73

Tabela 15 Correlações entre as variáveis numéricas de cada exame

nos voluntários bilaterais ......................................................... 74

Tabela 16 Correlações entre a disfunção e as variáveis categorizadas

de cada exame dos voluntários com acometimento

unilateral ................................................................................. 74

Tabela 17 Correlações entre as variáveis numéricas de cada exame

nos voluntários unilaterais ....................................................... 75

LISTA DE SIGLAS

AVE – Acidente Vascular Encefálico

CSC – Canais Semicirculares

cVEMP – Click-Vestibular Evoked Myogenic Potential

DP – Desvio Padrão

EMG – Eletromiografia

GIIMUS – Grupo de de Inovação de Instrumentação Médica e Ultra-som

HCFMRP-USP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo

NPS – Nível de Pressão Sonora

RVC – Reflexo Vestíbulo-Cólico

RVE – Reflexo Vestíbulo-Espinhal

RVO – Reflexo Vestíbulo-Ocular

SCM – Esternocleidomastoideo

SNC – Sistema Nervoso Central

SPSS – Statistical Package for Social Sciences

SVV – Subjetiva Vertical Visual

tbVEMP – Tone-burst-Vestibular Evoked Myogenic Potential

TCE – Traumatismo Crânio-Encefálico

VACL – Velocidade Angular da Componente Lenta

VEMP – Potencial Miogênico Evocado Vestibular (Vestibular Evoked Myogenic

Potential)

VPPB – Vertigem Postural Paroxística Benigna

LISTA DE SÍMBOLOS

ms – Milisegundos

KΩ – Kilo-Ohm

Hz – Hertz

dB – Decibéis

µV – Microvolts

m – Metro(s)

cm – Centímetro(s)

° - Graus

°C – Graus Celsius

°/s – Graus por segundo

K+ - Íon potássio

SUMARIO

INTRODUÇÃO..........................................................................................................18

1.1 O sistema vestibular central.............................................................................19

1.1.1 Os núcleos vestibulares ............................................................................20

1.2 O sistema vestibular periférico.........................................................................21

1.2.1 Anatomia e Fisiologia................................................................................21

1.2.2 Os Canais Semicirculares .........................................................................22

1.2.3 Os órgãos otolíticos...................................................................................25

1.2.4 O nervo vestibular .....................................................................................27

1.3 Reflexos motores vestibulares.........................................................................28

1.3.1 Reflexo Vestibulo-Ocular (RVO)................................................................28

1.3.2 Reflexo Vestíbulo-Espinhal (RVE).............................................................29

1.3.3 Reflexo Vestibulo-Cólico (RVC) ................................................................30

1.4 Função do Sistema Vestibular .........................................................................31

1.5 Disfunções do sistema vestibular ....................................................................36

1.5.1 Hidropsia endolinfática ..............................................................................36

1.5.2 Síndrome deficitária do canal semicircular horizontal ...............................37

1.6 Avaliação do sistema vestibular.......................................................................38

1.6.1 Prova calórica ...........................................................................................39

1.6.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular (VEMP).....................................40

1.6.3 Subjetiva Vertical Visual (SVV) .................................................................42

OBJETIVOS..............................................................................................................44

2.1 Objetivo Geral..................................................................................................45

2.2 Objetivos Específicos.......................................................................................45

MATERIAL E MÉTODOS .........................................................................................46

3.1 Amostra ...........................................................................................................47

3.1.1 Critérios de Inclusão..................................................................................47

3.1.2 Critérios de Exclusão ................................................................................48

3.2 Procedimentos.................................................................................................51

3.2.1 Subjetiva Vertical Visual............................................................................51

3.2.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular ..................................................53

3.3 Análise Estatística ...........................................................................................56

RESULTADOS..........................................................................................................58

4.1 Caracterização da amostra..............................................................................59

4.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular.........................................................61

4.2.1 Latências...................................................................................................62

4.2.1.1 Comparação entre latências...............................................................64

4.2.2 Amplitudes ................................................................................................66

4.2.2.1 Comparação entre amplitudes............................................................68

4.3 Subjetiva Vertical Visual ..................................................................................70

4.3.1 Comparação entre SVV ............................................................................71

4.4 Correlações .....................................................................................................72

4.4.1 Voluntários com acometimento bilateral....................................................72

4.4.2 Voluntários com acometimento unilateral..................................................74

DISCUSSÃO.............................................................................................................76

5.1 Características demográficas ..........................................................................77

5.2 Características na prova calórica.....................................................................77

5.3 Potencial Miogênico Evocado Vestibular.........................................................78

5.3.1 Metodologia...............................................................................................78

5.3.1.1 Tipo de estímulo .................................................................................78

5.3.1.2 Filtragem.............................................................................................79

5.3.1.3 Posicionamento do voluntário.............................................................79

5.3.1.4 Posicionamento dos eletrodos............................................................80

5.3.2 Respostas ao VEMP .................................................................................81

5.3.2.1 Latências ............................................................................................81

5.3.2.2 Amplitudes..........................................................................................84

5.4 Subjetiva Vertical Visual ..................................................................................86

5.4.1 Metodologia...............................................................................................86

5.4.2 Medidas da SVV........................................................................................87

5.4.3 Desvios da SVV ........................................................................................88

5.5 Correlações .....................................................................................................91

5.5.1 Voluntários com acometimento bilateral....................................................91

5.5.2 Voluntários com acometimento unilateral..................................................92

5.6 Limitações........................................................................................................95

CONCLUSÕES.........................................................................................................97

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................99

ANEXOS.................................................................................................................109

ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para voluntários com

disfunção vestibular .............................................................................................110

ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para voluntários

saudáveis.............................................................................................................112

ANEXO C - Cópia do ofício de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

da Universidade de São Paulo ............................................................................114

ANEXO D - Exemplos de ondas do VEMP obtidas dos voluntários de cada

grupo ...................................................................................................................115

ANEXO E - Artigos redigidos...............................................................................116

Introdução

Introdução | 19

A estabilização do olhar, o controle postural, o equilíbrio e a orientação

espacial são funções complexas que dependem da integridade e interação de

informações proprioceptivas, interoceptivas, visuais e vestibulares (HERDMAN et al.

2002; BÜTTNER-ENNEVER 1999; TROUSSELARD et al. 2004; ANGELAKI e

CULLEN 2008; CLARKE 2001; PAIGE 2002; CATHERS et al. 2005; LANG &

WALSH 2010). O sistema vestibular é dividido em sistema vestibular periférico,

composto pelo labirinto, e sistema vestibular central, formado pelos núcleos

vestibulares e vias vestibulares do tronco cerebral (DIETERICH 2007; HERDMAN et

al. 2002).

1.1 O sistema vestibular central

As principais estruturas do sistema nervoso central (SNC) para onde as

informações aferentes captadas pelo sistema vestibular periférico se direcionam são:

os núcleos vestibulares, o cerebelo e o córtex insular (CROSSMAN & NEARY 2002).

O primeiro é o principal processador das informações vestibulares; ele forma

conexões diretas e rápidas entre as informações derivadas do sistema vestibular

periférico e a resposta motora dos neurônios (GIOVANBATTISTA et al. 2010). Já o

cerebelo é um processador adaptativo: ele monitora o desempenho vestibular e

reajusta o processamento vestibular central, quando necessário. Em ambos os

locais, as informações sensoriais vestibulares são processadas junto com as

proprioceptivas e as sensoriais visuais (ÖDMAN e MAIRE 2008; HERDMAN et al.

2002).

Introdução | 20

1.1.1 Os núcleos vestibulares

O complexo nuclear vestibular consiste em quatro núcleos (superior, inferior,

medial e lateral), estão localizados na parte lateral do assoalho do quarto ventrículo

e recebem as fibras aferentes do nervo vestibular (DIETERICH 2007). Os núcleos

vestibulares fazem contato com diversas outras regiões para auxiliar no controle da

postura, manutenção do equilíbrio corporal e coordenação dos movimentos oculares

e cefálicos (GIOVANBATTISTA et al. 2010, HERDMAN et al. 2002). Fibras

originadas nos núcleos vestibulares estendem-se pelo tronco encefálico e medula

espinhal, como o trato vestíbulo espinhal medial e lateral, que influenciam na

atividade dos neurônios motores espinhais relacionados com o controle da postura e

equilíbrio corporal. Outras fibras eferentes atravessam o pedúnculo cerebelar

inferior, para o flóculo-nodular do cerebelo, estando também relacionado com o

equilíbrio corporal (GIOVANBATTISTA et al. 2010, HERDMAN et al. 2002). Algumas

fibras ascendentes originadas nos núcleos vestibulares fazem conexão com os

núcleos abducente, troclear e oculomotor, para a coordenação dos movimentos

cefálicos e oculares, enquanto que outras se direcionam para o tálamo contralateral

e depois para o córtex cerebral, para a conscientização das sensações vestibulares,

conforme ilustra a figura 1 (DIETERICH 2007). Os núcleos vestibulares são

interligados através de um sistema de comissuras que, na maior parte, são

mutuamente inibidoras. As comissuras permitem que as informações sejam

compartilhadas entre os dois lados do tronco encefálico e programem o

emparelhamento de ação recíproca dos canais (GIOVANBATTISTA et al. 2010).

Introdução | 21

Figura 1. Núcleos vestibulares e conexões com demais estruturas

1.2 O sistema vestibular periférico

1.2.1 Anatomia e Fisiologia

O sistema vestibular periférico está localizado, no interior da orelha interna,

sobre a parte petrosa do osso temporal (CROSSMAN & NEARY 2002) e é formado

por um labirinto ósseo que contém, em seu interior, um labirinto membranoso que

formam os três Canais Semicirculares (CSC), a cóclea e o vestíbulo (figura 2)

(ANGELAKI & CULLEN 2008). No interior do labirinto membranoso, embebidos no

fluido endolinfático, encontram-se as porções membranosas dos três CSC, e os dois

órgãos otolíticos, o sáculo e o utrículo (HERDMAN et al. 2002).

Introdução | 22

Figura 2. Localização do sistema vestibular periférico

1.2.2 Os Canais Semicirculares

Existem três canais semicirculares: vertical anterior, vertical posterior e

horizontal. Esses canais são responsáveis pela detecção dos movimentos angulares

da cabeça, gerando informações quanto à velocidade dos movimentos cefálicos

(ANGELAKI e CULLEN 2008; HERDMAN et al. 2002; LANDAU & BARNER 2009;

CATHERS et al. 2005; LANG & WALSH 2010). Em uma das extremidades de cada

CSC, forma-se uma dilatação chamada ampola, próxima ao vestíbulo e onde se

encontra a cúpula que contém as células ciliadas, o kinocilio e os estereocilios.

Estas células são responsáveis pela conversão do deslocamento da endolinfa em

sinal neural (LANDAU & BARNER 2009). A direção a partir da qual as células

ciliadas são defletidas determina se a freqüência de descarga aumenta ou diminui.

Desse modo, quando ocorre a deflexão do kinocílio sobre os estereocílios, há uma

hiperpolarização, ou seja, um sinal de inibição, enquanto que quando ocorre a

inclinação dos estereocílios sobre o kinocílio, gera uma despolarização, ou seja,

uma excitação, conforme ilustra a figura 3 (HERDMAN et al. 2002).

Introdução | 23

Figura 3. Movimentos das células ciliadas e seus disparos neurais

No momento em que ocorre a movimentação cefálica, ocorre também o

movimento dos CSC (ANGELAKI & CULLEN 2008). Contudo, a endolinfa contida no

interior dos CSC, devido à inércia, se desloca na direção oposta ao movimento

cefálico, o que provoca a deflexão dos cílios com conseqüente inclinação da cúpula

(LANDAU & BARNER 2009). Quando o movimento da endolinfa se dá de maneira

ampulípeta (na direção da ampola), ocorre uma despolarização e conseqüente

estimulação do nervo vestibular, ao passo que quando o movimento endolinfático

ocorre de forma ampulífuga (sentido contrário a ampola), ocorre uma inibição do

nervo (HERDMAN et al. 2002; GONÇALVES et al. 2008).

Os três canais semicirculares de um mesmo lado posicionam-se de tal

maneira que formam ângulos retos entre si, como três faces adjacentes de um cubo

(figura 4) (LANDAU & BARNER 2009). Os canais também estão dispostos

espacialmente de forma que os CSC horizontais estão no mesmo plano, da mesma

forma que o CSC vertical anterior de um lado está no mesmo plano do CSC vertical

posterior contralateral, conforme ilustra a figura 5 (HERDMAN et al. 2002).

Introdução | 24

Figura 4. Angulação dos CSC

Figura 5. Disposição espacial dos CSC

Este emparelhamento coplanar dos CSC é de suma importância para que

aconteça a modulação da ação recíproca na quantidade de informação enviada ao

SNC (ANGELAKI & CULLEN 2008). Quando o ocorre um movimento cefálico

angular em um dos planos compartilhados dos CSC, a endolinfa dos CSC

coplanares é deslocada em direções opostas em relação às ampolas: de um lado o

fluxo se dá de maneira ampulípeta e do lado oposto, ampulífuga. Dessa forma a

descarga neural aumenta no nervo vestibular de um lado e diminui no lado oposto

permitindo a detecção do movimento (HERDMAN et al. 2002; GIOVANBATTISTA et

al. 2010; LANG & WALSH 2010).

Introdução | 25

1.2.3 Os órgãos otolíticos

Existem dois órgãos otolíticos: o sáculo e o utrículo que se localizam no

interior do vestíbulo. Eles são responsáveis pela detecção da aceleração linear e

inclinação estática da cabeça (LANDAU & BARNER 2009; LANG & WALSH 2010).

Para possibilitar a percepção destes movimentos, no utrículo e no sáculo existe uma

membrana otolítica, a mácula, que, assim como nos canais semicirculares, também

contém células ciliares que se inclinam de acordo com o movimento cefálico e o

transformam em sinal neural (LANDAU & BARNER 2009; BUTTNER-ENNVER 1999;

ZEE et al. 1992; DAI et al. 1989). Acoplada a mácula existe uma massa de otocônias

(cristais de carbonato de cálcio) que, ao se deslocar com a movimentação da

cabeça, gera uma força de cisalhamento entre essa massa, produzindo a

informação sendo, portanto, muito sensível à gravidade e à aceleração linear

(LANDAU & BARNER 2009; BUTTNER-ENNVER 1999; ZEE et al. 1992; DAI et al.

1989; HERDMAN et al. 2002).

A mácula do utrículo encontra-se no plano horizontal, enquanto que a do

sáculo, no plano vertical, (figura 6) o que permite a percepção da inclinação e

aceleração linear nos eixos antero-posterior, látero-lateral e occipto-caudal. Estes

sinais são usados pelo sistema nervoso central para alinhar a cabeça e o corpo em

relação ao eixo gravitacional (HERDMAN et al. 2002; BUTTNER-ENNVER 1999;

ZEE et al. 1992; DAI et al. 1989).

Introdução | 26

Figura 6. Posicionamento das máculas otolíticas

Da mesma forma que os CSC, os órgãos otolíticos também possuem uma

disposição espacial que permite uma ação recíproca entre eles. Portanto, além de dividir

os sensores em cada lado da cabeça, a disposição do processamento desta ação para o

sáculo e utrículo também é incorporada na geometria das máculas. Dentro de cada

membrana otolítica existe uma zona encurvada, a estríola, que separa a direção da

polarização das células capilares em cada um dos lados. Dessa forma, a inclinação da

cabeça resulta no aumento da descarga aferente originada em uma das partes da

mácula, ao mesmo tempo em que reduz a descarga em outra porção da mesma mácula,

conforme ilustra a figura 7 (HERDMAN et al. 2002; GIOVANBATTISTA et al. 2010).

Figura 7. Disposição das estríolas otolíticas

Introdução | 27

Além dessa função graviceptiva, do ponto de vista evolucionário, o sáculo

tinha a função de um órgão auditivo, e ainda nos dias atuais, mantém essa função

em vertebrados primitivos (WELGAMPOLA & COLEBATCH 2005). Utilizando um

exemplo de espécies menos evoluídas, como os peixes, o sáculo geralmente atua

como um órgão sensitivo a estímulos acústicos, na ausência da cóclea (ZHOU &

COX 2004). Em humanos, apesar de sua função principal ser o equilíbrio, alguns

autores especulam a existência de uma sensibilidade acústica residual no sáculo,

que pode ser ativada com estímulos acústicos intensos (WELGAMPOLA &

COLEBATCH 2005, ZHOU & COX 2004, TODD et al. 2000).

1.2.4 O nervo vestibular

O nervo vestibular possui dois ramos: o ramo superior, proveniente do utrículo e

dos canais semicirculares anterior e horizontal, e o ramo inferior, proveniente do sáculo

e do canal semicircular posterior (LANDAU & BARNER 2009; HERDMAN et al. 2002).

Ambos os ramos são projeções aferentes dos neurônios bipolares cujos corpos

celulares localizam-se no Gânglio de Scarpa, situado próximo ao meato acústico interno

(LANDAU & BARNER 2009). O nervo vestibular se une ao nervo coclear para formar o

nervo vestíbulo-coclear (VIII nervo craniano). Este, ilustrado na figura 8, exclusivamente

sensitivo, atravessa o meato acústico interno, juntamente com os nervos facial e o

intermédio (HERDMAN et al. 2002). Após deixar o meato, o nervo vestíbulo-coclear

penetra na ponte, através do ângulo cerebelo-pontino transmitindo, dessa forma, as

informações aferentes ao sistema nervoso central. O componente vestibular fará

sinapses nos núcleos vestibulares, e o componente coclear vai terminar nos núcleos

cocleares (LANDAU & BARNER 2009; CROSSMAN & NEARY 2002).

Introdução | 28

Figura 8. O nervo vestibular e seus ramos.

1.3 Reflexos motores vestibulares

1.3.1 Reflexo Vestibulo-Ocular (RVO)

O RVO é um reflexo originado no sistema vestibular periférico que gera

movimentos oculares compensatórios aos movimentos cefálicos, que permitem a

visão nítida enquanto este acontece (PAIGE 2002; CLARKE et al. 2003; LANDAU &

BARNER 2009; LANG & WALSH 2010; WESTHOFEN 2007). Ele é formado por dois

componentes: um angular, mediado pelos CSC e que compensa o movimento de

rotação, e o linear, mediado pelos órgãos otolíticos e que compensa o movimento de

translação e inclinação (CLARKE 2001; PAIGE 2002; LANG & WALSH 2010).

A movimentação cefálica ativa as células ciliadas dos órgãos do sistema

vestibular periférico (canais semicirculares ou órgãos otolíticos, dependendo do

movimento) cujo sinal neural percorre o nervo vestibular até ser transmitido aos

núcleos vestibulares (PAIGE 2002). Os impulsos de excitação são, então,

transmitidos através do trato de substância branca no tronco encefálico para o

núcleo oculomotor, que ativa os músculos oculares, como exemplificado na figura 9.

Introdução | 29

Ao mesmo tempo, impulsos inibitórios também são transmitidos aos músculos

antagonistas ao movimento ocular realizado (PAIGE 2002, HERDMAN et al. 2002).

Figura 9. Exemplo esquemático do RVO

O sistema ocular está intimamente ligado ao sistema vestibular e

especificamente para inclinações cefálicas estáticas e movimentos de translação o

RVO recebe o nome de reação de torção ocular, provenientes dos órgãos otolíticos.

Quando a cabeça realiza um movimento de translação ou inclinação, ocorre essa

rotação do globo ocular para assegurar uma estabilidade do olhar (BÖHMER &

MAST 1999, HERDMAN et al. 2002; LANG & WALSH 2010).

1.3.2 Reflexo Vestíbulo-Espinhal (RVE)

O RVE é um reflexo originado no sistema vestibular periférico que gera um

movimento corpóreo de compensação ao movimento da cabeça com o objetivo de

manter a estabilidade cefálica e postural, evitando quedas (CLARKE et al. 2003;

HERDMAN et al. 2002; LANG & WALSH 2010).

Introdução | 30

Da mesma forma que ocorre no RVO, o movimento cefálico ativa as células

ciliadas dos órgãos do sistema vestibular periférico (canais semicirculares ou órgãos

otolíticos, dependendo do movimento) cujo sinal neural percorre o nervo vestibular

até ser transmitido aos núcleos vestibulares (PAIGE 2002). Os impulsos de

excitação são, então, transmitidos através do trato vestíbulo espinhal lateral e medial

para a medula espinhal, onde são modulados e originados os movimentos motores

compensatórios, conforme ilustra a figura 10. Ao mesmo tempo, impulsos inibitórios

também são transmitidos aos músculos antagonistas ao movimento corporal

realizado (GIOVANBATTISTA et al. 2010; HERDMAN et al. 2002).

Figura 10. Esquematização do RVE

1.3.3 Reflexo Vestibulo-Cólico (RVC)

O RVC é um reflexo originado no sistema vestibular periférico que age sobre

os músculos do pescoço durante o movimento da cabeça com o objetivo de manter

Introdução | 31

a estabilidade cefálica (ANGELAKI & CULLEN 2008; ZHOU & COX 2004; CATHERS

et al. 2005; HERDMAN et al. 2002). Da mesma forma que o RVE, o RVC tem origem

no sistema vestibular periférico (canais semicirculares ou órgãos otolíticos), porém

os trajetos precisos que mediam esse reflexo ainda não são totalmente detalhados

(HERDMAN et al. 2002).

1.4 Função do Sistema Vestibular

Juntamente com o sistema visual, proprioceptivo e interoceptivo, o sistema

vestibular exerce importante função no controle postural (HERDMAN et al. 2002;

BÜTTNER-ENNEVER 1999; TROUSSELARD et al. 2004; ANGELAKI e CULLEN

2008; CLARKE 2001; PAIGE 2002; CATHERS et al. 2005). Sendo ele um sistema

sensorial e motor, ele detecta o eixo gravitacional, auxilia na percepção de

movimentos e fornece respostas motoras a essas informações.

Na sua função sensorial, o sistema vestibular periférico fornece ao SNC

informações sobre a posição e movimentação cefálica em relação à gravidade.

Como já descrito, o sistema vestibular periférico consiste em dois tipos de sensores

de movimento: os canais semicirculares e os órgãos otolíticos (ANGELAKI e

CULLEN 2008; HERDMAN et al. 2002; LANDAU & BARNER 2009; CATHERS et al.

2005; LANG & WALSH 2010). Sendo os CSC detectores dos movimentos angulares

da cabeça, as informações oriundas desses órgãos contribuem diretamente para a

percepção do movimento. Os órgãos otolíticos, por sua vez, são detectores de

aceleração linear em qualquer direção, inclusive da aceleração gravitacional, e as

inclinações cefálicas em relação a esse eixo da gravidade (ANGELAKI & CULLEN

2008; CATHERS et al. 2005). Portanto, o SNC utiliza esses sinais para ajustar o

Introdução | 32

alinhamento cefálico em relação à vertical gravitacional e, ao mesmo tempo, utiliza

as informações oriundas dos CSC e dos órgãos otolíticos, concomitantemente com

as fornecidas por outros sistemas sensoriais, para construir um esquema da posição

e do movimento do corpo e do ambiente que o cerca, uma vez que apenas as

informações vestibulares não são suficientes para determinar a posição e o

movimento corporal (ANGELAKI & CULLEN 2008; CATHERS et al. 2005).

O sistema vestibular periférico fornece apenas informações sobre os

movimentos cefálicos, mas não sobre a posição ou qualquer movimento dos demais

segmentos do corpo (ANGELAKI & CULLEN 2008). Ademais, as informações

vestibulares podem ser “ambíguas”, uma vez que a flexão da cabeça, por exemplo,

vai gerar as mesmas informações que uma flexão de tronco, com a região cervical

neutra (CATHERS et al. 2005). Para elucidar esses déficits de informação do

sistema vestibular, o SNC faz uso de informações sensoriais oriundas dos demais

sistemas sensoriais. Cada um deles fornece informações diferentes e igualmente

importantes sobre a posição e os movimentos do corpo para que o SNC possa

integrá-las e modular uma resposta a esses estímulos (ANGELAKI & CULLEN 2008;

CATHERS et al. 2005).

O sistema visual fornece diversas informações ao SNC: sinaliza a posição e a

movimentação da cabeça em relação ao ambiente no qual o indivíduo está inserido

e seus objetos, proporciona informações necessárias para determinar se o sinal dos

órgãos otolíticos corresponde a uma inclinação em relação à gravidade ou uma

translação linear da cabeça (HERDMAN et al. 2002). O sistema visual também

fornece informações adicionais sobre a direção vertical, uma vez que percebe as

referências visuais, como as paredes e os batentes das portas que são tipicamente

alinhados na vertical, paralelos a gravidade, além de fornecer informações

Introdução | 33

adequadas sobre os movimentos lentos ou as inclinações estáticas da cabeça, em

relação ao ambiente visual (BÖHMER & MAST 1999).

Em contrapartida, o sistema somatossensorial fornece informações sobre o

movimento e a posição do corpo em relação à superfície de apoio e sobre a posição

e o movimento dos segmentos do corpo em relação aos demais segmentos

corporais (HERDMAN et al. 2002). Ademais, informações proprioceptivas podem

auxiliar o SNC a distinguir se o sinal de uma inclinação cefálica, oriundo dos canais

verticais, é originado pelo movimento da cabeça sobre o pescoço ou pela flexão do

tronco (BARBIERI et al. 2008). Este sistema também fornece informações sobre o

alinhamento do corpo em relação à superfície de apoio, identificando o estiramento

muscular e a posição das articulações do corpo. Este sistema é particularmente

sensível aos movimentos rápidos, como os produzidos por perturbações repentinas

nas posições articulares (ANGELAKI & CULLEN 2008).

O sistema vestibular possui também uma função motora que, novamente em

conjunto com os demais sistemas sensoriais, contribui para a manutenção da

orientação do corpo em relação à vertical, onde o SNC utiliza as vias motoras

descendentes, que recebem informações sensoriais, para controlar as posições

estratégicas da cabeça e do corpo e para coordenar os movimentos posturais

(CLARKE et al. 2003; HERDMAN et al. 2002; ANGELAKI & CULLEN 2008; LANG &

WALSH 2010).

Os sinais vestibulares, juntamente com as demais informações oriundas do

sistema visual, somatossensorial e interoceptivo, auxiliam na ativação tônica dos

músculos antigravitacionais, mantendo o equilíbrio e a postura ereta do indivíduo

(HERDMAN et al. 2002). Ademais, através das vias eferentes que enviam respostas

motoras que partem dos núcleos vestibulares, o sistema vestibular auxilia também

Introdução | 34

no desencadeamento de respostas posturais, na contribuição para a seleção de

estratégias posturais adequadas de acordo com as condições ambientais e na

coordenação dos movimentos da cabeça e do tronco (CLARKE et al. 2003; LANG &

WALSH 2010; ANGELAKI & CULLEN 2008).

Quando o equilíbrio postural na posição ortostática é perturbado, os músculos

do corpo, principalmente dos membros inferiores, são ativados em curtas latências a

fim de restaurar o equilíbrio (HERDMAN et al. 2002). Estas são as chamadas

reações posturais automáticas, que parecem ser mediadas principalmente por

informações proprioceptivas originadas do estiramento muscular, uma vez que

persistem quando o indivíduo está desprovido de informações visuais (de olhos

fechados), e se mostram presentes também em pacientes com disfunção vestibular

(BITTAR 2007; HERDMAN et al. 2002). Quando as informações proprioceptivas

sobre a inclinação do corpo estão ausentes, as reações posturais automáticas ficam

mais dependentes das informações provenientes do sistema vestibular. Ademais, a

rápida e eficiente recuperação do equilíbrio, após a perturbação da postura

ortostática, exige uma interação estreita entre as informações vestibulares e

somatossensitivas (CLARKE et al. 2003; HERDMAN et al. 2002; LANG & WALSH

2010).

Contudo, dependendo da situação e do padrão de movimento que cada

situação específica gera, diferentes reações posturais automáticas são

desencadeadas (BASTA et al. 2005). Conseqüentemente, diferentes padrões de

ativação muscular, movimentos corporais e força articular são desencadeados

gerando diferentes “estratégias posturais” (HERDMAN et al. 2002). Tais estratégias

parecem ser geradas a partir de um controle postural programadas por sistemas

centrais que integram informações visuais, proprioceptivas e vestibulares. Além

Introdução | 35

disso, essas estratégias podem ser combinadas, dependendo das condições

biomecânicas, das expectativas do indivíduo e de experiências anteriores por ele

experimentadas (BASTA et al. 2005; HERDMAN et al. 2002).

O uso das informações visuais e vestibulares no controle da postura é

altamente complexo, uma vez que a cabeça é uma parte do corpo muito móvel e seu

centro de gravidade está localizado acima do seu eixo de rotação. Dessa maneira,

qualquer movimento corporal resulta no conseqüente movimento cefálico

(ANGELAKI & CULLEN 2008). Em contrapartida, a posição da cabeça em relação à

gravidade é, de maneira geral, constante, independente dos movimentos amplos do

corpo que podem ocorrer durante as tarefas. Esta estabilidade está intimamente

ligada às ativações musculares que previnem as inclinações cefálicas exageradas

em relação ao eixo gravitacional devido às informações vestibulares (HERDMAN et

al. 2002; CATHERS et al. 2005).

Portanto, a função vestibular no controle postural é muito complexa. Além de

fornecer as informações sensoriais necessárias para a orientação e o equilíbrio, o

sistema vestibular, juntamente com o sistema visual e o sistema somatossensitivo,

também interage com partes do SNC responsáveis pela manutenção da postura,

alinhamento da cabeça e estratégias posturais (HERDMAN et al. 2002; BÜTTNER-

ENNEVER 1999; TROUSSELARD et al. 2004; ANGELAKI e CULLEN 2008;

CLARKE 2001; GIOVANBATTISTA et al. 2010; PAIGE 2002; CATHERS et al. 2005).

Apesar de automático e rápido, o controle postural é flexível, e também se mostra

adaptável aos mais variados ambientes sensoriais e limitações músculo-

esqueléticas (HERDMAN et al. 2002).

Introdução | 36

1.5 Disfunções do sistema vestibular

Existem diversas disfunções que podem comprometer o funcionamento do

sistema vestibular periférico e central (HERDMAN et al. 2002). Dentre elas, podem

ser citadas a hidropsia endolinfática e a síndrome deficitária do canal semicircular

horizontal, sendo ambos acometimentos do sistema vestibular periférico (HAMID

2009; HERDMAN et al. 2002; ZIGLER et al. 2009).

1.5.1 Hidropsia endolinfática

A hidropsia endolinfática é causada tanto pelo aumento da produção da

endolinfa pela estria vascular, quanto pela diminuição da sua absorção pelo saco

endolinfático (HERDMAN et al. 2002, HAMID 2009, HUPPERT et al. 2009, MINOR et

al. 2004). Contudo, foi sugerido que este distúrbio é resultado da disfunção do

ligamento espiral, que interfere com a reciclagem de íons K+ e resulta em

desequilíbrio osmótico e conseqüente expansão do compartimento endolinfático

(HAMID 2009). O aumento da pressão endolinfática causa ruptura periódica da

membrana que separa a endolinfa do espaço perilinfático (MINOR et al. 2004,

HUPPERT et al. 2009), afetando diversos órgãos vestibulares, como os órgãos

otolíticos, conforme ilustra a figura 11. Muitos fatores como anormalidades

genéticas, infecções, alergias, alterações auto-imunes, problemas endócrinos e

vasculares podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da hidropsia, mas a

causa exata ainda está incerta (MINOR et al. 2004, HAMID 2009).

Introdução | 37

Figura 11. Ilustração representativa de um labirinto com hidropsia endolinfática

A hidropsia endolinfática está comumente encontrada em pacientes com

Doença de Menière que se caracteriza por vertigens episódicas, perda auditiva

flutuante, sensação de plenitude aural e zumbido (YOUNG et al. 2002; HERDMAN et

al. 2002, MINOR et al. 2004, HAMID 2009, HUPPERT et al. 2009, DE VALCK et al.

2007; HOUSE et al. 2006). Uma redução significativa da resposta à prova calórica

pode ser observada em pacientes com Doença de Menière, principalmente na fase

aguda (HAMID 2009, MINOR et al. 2004, HUPPERT et al. 2009).

Há evidências sobre o acometimento da orelha contralateral após 5 a 10 anos

de doença (HOUSE et al. 2006, HUPPERT et al. 2009, NABI & PARNES 2009,

HAMID 2009), levando a um importante impacto na qualidade de vida dos pacientes

e necessidade de intervenção a fim de reduzir os sintomas (DE VALCK et al. 2007).

1.5.2 Síndrome deficitária do canal semicircular horizontal

A vestibulopatia periférica é caracterizada pelo comprometimento ou perda de

função do labirinto periférico ou do nervo vestibular (ZINGLER et al. 2009). Nesta

ocasião, pode ser encontrada destruição do epitélio neurosensorial da membrana

labiríntica ou de fibras do nervo vestibular (GABILAN et al. 2008). A hipofunção do

Introdução | 38

canal semicircular horizontal é a perda ou redução da função de um labirinto em

relação ao lado oposto e pode ser detectada pela prova calórica, caracterizada por

uma paresia vestibular significativa, que gera uma diminuição da velocidade angular

da componente lenta (VACL) do nistagmo, produzido durante esse exame

(GONÇALVES et al. 2008, HERDMAN et al. 2002).

Segundo Gonçalves e cols. (2008), dentre as causas mais comuns de déficit

unilateral da função vestibular estão as doenças relacionadas aos tumores do VIII

nervo craniano, neurite vestibular e doença de Ménière. O déficit unilateral pode

também ocorrer nos casos de migrânea, e em doenças cérebro-vasculares,

ototoxidade, doenças metabólicas e doenças neurológicas.

Apesar do canal semicircular horizontal não estar diretamente ligados aos

órgãos otolíticos, localizados no vestíbulo, a mesma endolinfa que trafega dentro

dos canais semicirculares, embebe o utrículo e o sáculo, podendo estes ser

influenciados pela integridade e funcionalidade dos canais (PAVLOU et al. 2003;

HERDMAN et al. 2002).

1.6 Avaliação do sistema vestibular

A preservação do equilíbrio, manutenção da postura, estabilidade do olhar e a

consciência da orientação espacial são funções muito complexas que dependem de

diversos órgãos periféricos e centros neurais, além dos órgãos terminais e nervos

labirínticos (FUNABASHI et al. 2009; HERDMAN et al. 2002).

As informações visuais e proprioceptivas devem estar integradas com as

informações sensoriais vestibulares para a estabilidade do olhar e do corpo

(ANGELAKI & CULLEN 2008; CATHERS et al. 2005). Conseqüentemente, a

Introdução | 39

avaliação do sistema vestibular requer um estudo da função de todos esses

sistemas, além da dos órgãos vestibulares (LABUGUEN 2006). O sintoma mais

comum da disfunção vestibular é a tontura e os testes vestibulares aplicados com

mais freqüência são os que avaliam a função do sistema vestibular periférico e a

manutenção do olhar fixo, uma vez que esta é uma das principais funções do

sistema vestibular (LANG & WALSH 2010).

A avaliação otoneurológica consiste em um histórico detalhado para

determinar o caráter da tontura, o exame físico da orelha, a avaliação da função da

audição, dos reflexos vestibulares e do equilíbrio, assim como uma análise

neurológica geral (HERDMAN et al. 2002; LANG & WALSH 2010).

1.6.1 Prova calórica

A prova calórica é um teste da avaliação otoneurológica que verifica a

integridade do reflexo vestíbulo-ocular e possibilita avaliar cada labirinto

separadamente. A resposta a essa prova envolve conexões com o sistema nervoso

central, o que se faz muito importante na diferenciação entre alterações vestibulares

centrais e periféricas (GONÇALVES et al. 2008). Ela avalia a integridade dos canais

semicirculares horizontais e suas conexões até o SNC (HERDMAN et al. 2002).

A prova calórica cria uma variação da temperatura do canal auditivo externo

que, ao atingir o canal semicircular horizontal modifica a densidade da endolinfa nele

contida e provoca um fluxo dessa endolinfa, que estimula as células ciliadas

localizadas na crista ampular (GONÇALVES et al. 2008). O paciente deve ser

posicionado de modo a manter uma posição de 30° de inclinação com o plano

horizontal, de modo que o canal semicircular horizontal permaneça verticalizado,

Introdução | 40

como se fosse uma coluna de líquido, com sua ampola na porção superior da coluna

(RIESCOMCCLURE et al. 1964).

O aumento da temperatura da orelha média quando estimulada com água ou ar

quente produz uma corrente endolinfática ampulípeta. Quando a temperatura de

estimulação for mais baixa do que a corporal, ocorrerá o oposto, gerando uma corrente

ampulífuga. A ação desses fluxos endolinfáticos sobre a ampola altera o potencial de

ação das células ciliadas, causando estimulação ou inibição para as correntes

ampulípeta e ampulífuga, respectivamente (AHMED et al. 2009, GONÇALVES et al.

2008). O estímulo calórico ativa o reflexo vestíbulo-ocular, gerando o nistagmo

vestibular, que consiste na movimentação ocular de compensação de desvios do globo

ocular em uma determinada direção. A resposta nistagmográfica é então avaliada,

sendo comparada a resposta de uma orelha com a contralateral e também com a de

um padrão de normalidade (AHMED et al. 2009, GONÇALVES et al. 2008).

Quando a resposta a prova calórica é reduzida, ou seja, quando a VACL do

nistagmo produzido pelo estímulo térmico é baixa, tal resposta diminuída da orelha

comprometida é considerada indistinguível de uma resposta similar de uma orelha

normal, portanto, a descoberta de uma paresia vestibular significativa, com a

estimulação bitérmica, sugere uma lesão no sistema vestibular periférico e é sinal de

comprometimento vestibular periférico unilateral, na ausência de comprometimento

de estruturas centrais (ZAPALA et al. 2008, HERDMAN et al. 2002).

1.6.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular (VEMP)

Sabe-se hoje que o VEMP avalia a integridade da via vestíbulo-espinal. Ao

gerar um estímulo acústico, as células auditivas presentes na mácula sacular são

Introdução | 41

ativadas produzindo potenciais elétricos que percorrem o nervo vestibular inferior até

os núcleos vestibulares onde transmitem a informação ao trato vestíbulo espinal e

então ao neurônio motor de músculos cervicais (YOUNG et al. 2002; WANG &

YOUNG 2006; ZHOU & COX 2004; FERBER-VIAT et al. 1999; OCHI et al. 2001;

AIDAR et al. 2005).

Durante a realização do VEMP, um estímulo acústico de alta intensidade é

gerado na orelha, e respostas eletromiográficas (EMG) de curtas latências são

gravadas do músculo esternocleidomastoideo (SCM) tônico e contraído (WANG &

YOUNG 2006; AKIN et al. 2004; WU et al. 2007; ZHOU & COX 2004; BRANTBERG

2009). A presença das respostas ao VEMP em indivíduos com função vestibular

normal já está bem descrita na literatura, e aparece como duas componentes de

resposta bifásica positivo-negativo, com um pico positivo (p13) e um pico negativo

(n23), na região de latência entre 10 e 50 ms, e reflete a inibição da atividade do

músculo SCM, secundária à estimulação acústica do sáculo (HALL 2006; AKIN et al.

2004; ZHOU & COX 2004; ISARADISAIKUL et al. 2008; WU et al. 2007;

BRANTBERG 2009).

Desde sua primeira descrição, há mais de 10 anos, o VEMP agora é utilizado

por pesquisadores para avaliar a integridade da via vestíbulo-cervical e suas

características e particularidades de acordo com idade e sua variação nas

vestibulopatias centrais e periféricas estão sendo detalhadas (WELGAMPOLA &

COLEBATCH 2005; MUROFUSHI et al. 2001; OCHI et al. 2001; ZHOU & COX 2004;

HONG et al. 2008; BRANTBERG 2009; ROSENGREN et al. 2009).

As ondas eletromiográficas, do registro do potencial de ação, se definem,

habitualmente, pelas seguintes características: a) latência: tempo que transcorre

desde a estimulação acústica até o aparecimento do valor mais negativo ou positivo

Introdução | 42

das ondas; b) Morfologia da onda; c) Amplitude pico-a-pico ou a diferença de valores

entre o ponto mais negativo de uma onda e o mais positivo de outra (GUILLÉN et al.

2005). Alterações dessas características nas ondas de resposta ao VEMP são

sugestivas de alteração vestibular sacular ou em alguma estrutura por onde sua

informação percorre (YOUNG et al. 2002; ZHOU & COX 2004; WELGAMPOLA &

COLEBATCH 2005; OCHI et al. 2001). Os caminhos envolvidos na estimulação e

captação do VEMP são ipsilaterais. Assim, a estimulação do sáculo direito, por um

som de alta intensidade na orelha direita, produz uma mudança na contração do

músculo SCM no lado direito do pescoço, e vice-versa (HALL 2006).

1.6.3 Subjetiva Vertical Visual (SVV)

A SVV é um exame válido que avalia a capacidade do indivíduo de julgar se

os objetos estão alinhados com a vertical, sem qualquer referência sobre a vertical

real. Esta capacidade depende da integridade das informações dos órgãos otolíticos

vestibulares e vias graviceptivas tanto centrais como periféricas (KUMAGAMI et al.

2009a, KANASHIRO et al. 2007; PAVLOU et al. 2003; CLARKE et al. 2003; PAVAN

et al. 2006; BÖHMER & MAST 1999).

Como já descrito, a função otolítica envolve a orientação estática gravitacional

e movimentos com aceleração linear da cabeça, com conseqüente manutenção da

postura e do equilíbrio (LANDAU & BARNER 2009; LANG & WALSH 2010). O teste

da SVV avalia a percepção de verticalidade de um indivíduo, e suas inclinações são

um sinal sensível da alteração do tono vestibular e ocorrem nas lesões vestibulares

periféricas ou centrais em qualquer localização dentro das vias vestibulares, desde o

Introdução | 43

labirinto até o córtex vestibular (VIBERT et al. 1999; KANASHIRO et al. 2007;

KUMAGAMI et al. 2009a; KUMAGAMI et al. 2009b;).

O exame da SVV consiste em posicionar uma barra luminosa na posição que

o indivíduo considera vertical e seus desvios em relação à vertical real são medidos

em graus (VIBERT et al. 1999; KANASHIRO et al. 2007; PAVAN et al. 2006). Apesar

dessa íntima relação com os órgãos otolíticos, há evidências na literatura que a SVV

também é muito influenciada por outros sistemas neurossensoriais, como a

propriocepção (BÖHMER & MAST 1998, BRONSTEIN 1999; PAVAN et al. 2006;

KUMAGAMI et al. 2009a; PAVLOU et al. 2003).

Segundo o estudo de Kanashiro e cols. (2007), indivíduos brasileiros normais

variam o posicionamento da barra de -2,0˚ a +2,4˚, sendo a medida negativa relativa

a inclinação da barra no sentido anti-horário e a medida positiva relativa a inclinação

no sentido horário. Desvios da SVV geralmente ocorrem para o mesmo lado da

lesão vestibular e sugerem manutenção da torção ocular ipsilateral a lesão

vestibular, lesão central ou lesão dos órgãos otolíticos e alterações das vias

graviceptivas aferentes no nervo vestibular (VIBERT et al. 1999, FARALLI et al.

2007; KANASHIRO et al. 2007).

Portanto, a SVV, assim como o VEMP, se mostra uma importante avaliação

da integridade dos órgãos e vias otolíticas, porém ainda não foi descrito na literatura

se os resultados dessas avaliações estão relacionados, uma vez que avaliam a

integridade das mesmas estruturas.

Objetivos

Objetivos | 45

2.1 Objetivo Geral

O objetivo do presente estudo foi analisar, em indivíduos normais, em

pacientes com síndrome deficitária do canal semicircular horizontal e em pacientes

com hidropsia endolinfática, a interação dos métodos de avaliação de funções

otolíticas: Potencial Miogênico Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical

Visual (SVV).

2.2 Objetivos Específicos

- Analisar os desvios da SVV e as características do VEMP nas orelhas

sintomáticas e não sintomáticas dos pacientes com disfunções vestibulares,

- Verificar a relação entre as disfunções vestibulares e as variáveis do VEMP,

- Verificar a relação entre as disfunções vestibulares e os desvios da SVV,

- Verificar a relação entre a prova calórica e as alterações nos parâmetros do

VEMP,

- Verificar a relação entre a prova calórica e os desvios da SVV.

Material e Métodos

Material e Métodos | 47

3.1 Amostra

O estudo avaliou quatro grupos de indivíduos:

Grupo 1 (controle): composto por 15 indivíduos saudáveis.

Grupo 2: composto por 14 indivíduos com hidropsia endolinfática com

acometimento bilateral.

Grupo 3: composto por 6 indivíduos com Síndrome Deficitária do Canal

Semicircular Horizontal em ambas as orelhas.

Grupo 4: composto por 6 indivíduos com acometimento unilateral, sendo 3

com hidropsia endolinfática e 3 com Síndrome Deficitária do Canal Semicircular

Horizontal.

3.1.1 Critérios de Inclusão

Foram incluídos no presente estudo indivíduos com idade entre 35 e 60 anos,

de ambos os sexos, conscientes e orientados e que assinassem o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXOS A e B).

Para o grupo 2 e os voluntários com hidropsia endolinfática do grupo 4, os

voluntários deveriam estar fora do período de crise e sua hidropsia endolinfática

diagnosticada por um médico do ambulatório de Otoneurologia do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

– HCFMRP-USP.

Para serem incluídos no grupo 3 e 4, os voluntários deveriam apresentar um

predomínio labiríntico maior que 30%, calculados pela fórmula apresentada na figura

12, diagnosticado por meio da prova calórica realizada no HCFMRP-USP, com

Material e Métodos | 48

estímulos quente de água a 44˚C e estímulo frio com água a 30˚C. Como valores de

referência no resultado da prova calórica, foram consideradas como VACL normal

valores entre 11˚/s e 40˚/s na prova quente e entre 6˚/s e 40˚/s na prova fria

(GONÇALVES et al. 2008).

Figura 12. Fórmula para cálculo do predomínio labiríntico

3.1.2 Critérios de Exclusão

Foram excluídos do estudo os indivíduos que apresentaram qualquer

labirintopatia associada, alterações neurológicas centrais ou periféricas, história de

câncer ou tumor, migrâneas, alteração visual importante, metabólica ou psiquiátrica

e história de traumatismo crânio-encefálico (TCE). No grupo 2, os voluntários que

estivessem em período de crise e, especificamente do grupo 3, os indivíduos que

apresentaram preponderância direcional também foram excluídos do estudo.

Indivíduos que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e que

foram expostos a ruídos acima de 85dB num período de 48 horas prévios ao exame

também foram excluídos.

No total, 208 pacientes que realizaram o exame de oculomotricidade, prova

rotatória e prova calórica no ambulatório de Otoneurologia do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – HCFMRP-USP se enquadravam na

faixa etária estudada desde julho de 2007 até dezembro de 2009. Desses 208

pacientes, 5 prontuários não foram localizados, portanto foram revisados 203

Material e Métodos | 49

prontuários e 174 foram excluídos deste estudo por se enquadrarem em um ou mais

critérios de exclusão.

A tabela 1 apresenta o motivo pelo qual os 174 indivíduos foram excluídos do

estudo. É possível observar que número total de indivíduos excluídos é maior que

174 devido a presença de mais de um critério de exclusão em um único indivíduo.

Tabela 1. Quantidade de indivíduos para cada critério de exclusão.

Alteração Metabólica 57 Labirintopatia Associada 18

Alteração do Sistema Nervoso Central 54 TCE 10

Alteração do Sistema Nervoso Periférico 9 História de Tumor 8

Alteração Visual 9 Migrânea 36

Alteração Psiquiátrica 4 Não se Enquadra 32

Evolução Não Registrada 4 Total: 222

Dos 57 pacientes excluídos por alterações metabólicas 21 indivíduos foram

excluídos devido a diabetes melitus, 18 indivíduos por dislipidemia, 13 por

apresentarem alterações da tiróide, 3 por hepatite, 1 paciente com diagnóstico de

rubéola e outro recebia reposição de hormônios. Dos 34 pacientes excluídos devido

a alterações do sistema nervoso central 7 apresentavam epilepsia ou crises

convulsivas, 4 apresentaram alteração do cerebelo, 1 toxoplasmose, 3 esclerose

múltipla, 4 acidente vascular encefálico (AVE), 1 Doença de Parkinson, 2

neurocisticercose, 3 seqüela de meningite, 1 calcificação do núcleo caudado e 9

alterações centrais não especificadas.

Dos 9 pacientes com alteração do sistema nervoso periférico, 2 apresentavam

neuropatia diabética, 2 doença desmielinizante e 5 Doença de Chagas. Dos 9

pacientes com alteração visual 3 apresentavam glaucoma, 2 neurite óptica, 1 perda

total da visão, 1 perfuração da córnea e 2 alteração visual não especificada. Dos 4

Material e Métodos | 50

casos excluídos por alterações psiquiátricas, 2 apresentaram esquizofrenia e 2

afecções não especificadas. Todas as 18 labirintopatias associadas foram

diagnosticadas como Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) e das 8

histórias de tumor, 2 eram de origem mamária, 1 uterino, 1 cutâneo, 2 de origem

central e 2 não especificados.

Dos 36 pacientes que apresentavam migrânea, 3 foram diagnosticadas como

migrânea hemiplégica, 2 como vestibular, 12 como secundária a alteração

metabólica, 2 como neuro-migrânea, 4 como migrânea secundária a trauma, 6 como

migrânea crônica com aura e 7 não foram classificadas. O grupo de 32 pacientes

identificados como “Não se enquadra” compreende aqueles que, apesar de se

enquadrarem na faixa etária estudada, não apresentaram quaisquer critérios de

exclusão, não apresentaram predomínio labiríntico maior que 30% ou revelaram

preponderância direcional durante a prova rotatória.

Dos 29 prontuários selecionados, 11 correspondiam a pacientes com

síndrome deficitária do canal semicircular horizontal e os outros 18, hidropsia

endolinfática. Dos 11 pacientes com síndrome deficitária do canal semicircular

horizontal recrutados, 2 pacientes não compareceram ao exame, enquanto que dos

18 pacientes com hidropsia cocleo-sacular, 1 não compareceu. Por esses motivos

este estudo contou com 17 indivíduos portadores de hidropsia endolinfática e 9

indivíduos com hipofunção do Canal Semi-Circular Horizontal.

Dentre os 17 indivíduos com hidropsia endolinfática, 14 apresentavam

acometimento bilateral e 3 unilateral, ao passo que dentre os 9 voluntários com

déficit do canal semicircular horizontal, 6 apresentavam acometimento bilateral e 3

unilateral. Para evitar viés, os voluntários com acometimento unilateral (grupo 4) e

bilateral (grupos 2 e 3) foram analisados separadamente.

Material e Métodos | 51

3.2 Procedimentos

Para a realização da pesquisa, foram analisados os seguintes métodos de

avaliação de função otolítica:

3.2.1 Subjetiva Vertical Visual

Para a realização da SVV, o voluntário permanecia, durante todo o

procedimento, sentado em uma cadeira com a coluna ereta e usando o colar

cervical, para prevenir possíveis inclinações cervicais. Permanecia ainda, de frente a

um computador HP Pavilion dv6701us com tela de 15.4’’, olhando por dentro de um

tubo escuro de 30cm de comprimento que privava o voluntário de referências

externas que pudessem dar alguma referência sobre a vertical real, conforme mostra

a figura 13.

Figura 13. Posicionamento do voluntário para realização da SVV

Material e Métodos | 52

Ao final do tubo escuro, na tela do computador, estava projetado um ponteiro

virtual luminoso formado por circunferências vermelhas de 0,4cm, 0,5cm, 0,6cm,

0,7cm, 1,0cm e 1,7cm de diâmetro que, alinhados, formavam uma reta de

aproximadamente 11cm de comprimento em um fundo branco, conforme ilustrado

na figura 14. O circulo presente nesta figura indica o posicionamento do tubo escuro

na tela do computador, privando o voluntário de referências visuais da própria tela

do computador (PAVAN et al. 2006).

Figura 14. Visualização da tela da SVV

O programa utilizado para a realização da SVV foi desenvolvido em

colaboração com o grupo de pesquisa GIIMUS (Grupo de Inovação de

Instrumentação Médica e Ultra-som) (PAVAN et al. 2006). Seis ajustes foram

realizados aleatoriamente e, a partir de um ajuste angular também aleatório para a

esquerda ou direita, determinado pelo programa, o indivíduo foi orientado a

posicionar o ponteiro até que esse estivesse na posição que ele considerasse

vertical. A posição do ponteiro foi controlada através do mouse do computador pelo

próprio voluntário. Os desvios angulares do ponteiro virtual em relação à vertical real

Material e Métodos | 53

foram definidos como positivos se em sentido horário, e negativos se em sentido

anti-horário. Foram realizadas seis medidas e o valor médios destas foi considerado

a variável utilizada para análise (PAVAN et al. 2006).

3.2.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular

Para a realização do VEMP, foi utilizado o equipamento de sistema de

potenciais evocados do modelo Traveler Express, marca Bio-Logic Systems Corp.,

Mundelein, IL, USA (figura 15) e o voluntário permanecia sentado em uma cadeira,

com a coluna ereta. Para a colocação dos eletrodos, a pele do paciente era limpa

com gaze umedecida com álcool 70%, em seguida foi feita uma leve abrasão da

pele do voluntário, por meio de uma pequena porção de palha de aço, para a

retirada de células mortas, e a área posteriormente foi limpa novamente com gaze

embebida em álcool 70%.

Figura 15. Aparelho utilizado para a realização do VEMP

Material e Métodos | 54

Para registro das respostas ao VEMP, foram utilizados eletrodos de prata de

0,5cm de diâmetro estando o eletrodo ativo posicionado na porção média do

músculo esternocleidomastoideo (SCM) ipsilateral e contralateral ao estímulo, o

eletrodo de referência na porção média da clavícula e o terra na fronte, conforme

ilustrado na figura 16. Para captação e transmissão do sinal eletromiográfico foi

utilizada uma pasta eletrolítica entre o eletrodo e a pele do voluntário e

esparadrapos microporosos para fixação do eletrodo na pele.

Figura 16. Posicionamento dos eletrodos para a captação das respostas do VEMP

Logo após a colocação dos eletrodos, a impedância existente entre o eletrodo

e a pele do paciente foi medida e o exame só foi realizado se a impedância de todos

os eletrodos se mostrasse menor que 5KΩ e a diferença entre as impedâncias dos

eletrodos se mostrasse menor que 2 KΩ (AKIN et al. 2004).

Para evocar as respostas, ambos os ouvidos do voluntário foram submetidos

a um estímulo tipo tone-bursts com uma freqüência de 500Hz, duração de 7ms

(subida de 2ms, platô de 3ms e descida de 2ms), intensidade de 110dB nível de

pressão sonora (NPS). Foram enviadas repetições de 5 estímulos por segundo com

Material e Métodos | 55

a promediação de 200 estímulos. O sinal passou por uma filtragem de passa baixa e

alta freqüência de 20 e 2000Hz, respectivamente. Para ativação do SCM os

voluntários ficaram sentados, com a cabeça em rotação para o lado contralateral ao

ouvido estimulado (YOUNG 2006; WELGAMPOLA & COLEBATCH 2005; KARINO

et al. 2005; HUANG et al. 2006; SHEYKHOLESLAMI et al. 2001; WELGAMPOLA &

COLEBATCH 2001), conforme ilustra a figura 17. O exame foi realizado duas vezes

em cada orelha para verificação da reprodução morfológica das ondas.

Figura 17. Posicionamento do voluntário para a realização do VEMP

Para realizar a interpretação dos achados, foi analisada a amplitude do

primeiro pico positivo-negativo, p13-n23, ipsilateral a orelha estimulada, e as

latências absolutas de p13 e n23. A média de duas medidas foi feita para amplitudes

e latências. Para a avaliação da amplitude, o índice de assimetria foi calculado

através da fórmula 100[(Au-Aa)/(Aa+Au)], onde Au é a amplitude do complexo de

ondas p13-n23 da orelha não afetada e Aa é a amplitude do mesmo complexo de

ondas do lado afetado. Nos voluntários saudáveis, o índice de assimetria foi

Material e Métodos | 56

calculado pela fórmula 100[(|Ar-Al|)/(Ar+Al)], onde Ar é a amplitude de p13-n23 da

orelha direita e Al é a amplitude do complexo de ondas do lado esquerdo e |Ar-Al| é

o valor absoluto de (Ar-Al) (MUROFUSHI et al. 2001).

Para a interpretação da latência das ondas obtidas com o VEMP, foram

medidas as latências dos picos de p13 e n23, sendo p13 o primeiro pico positivo do

VEMP e n23 o primeiro pico negativo em seguida ao pico de p13. A latência foi

considerada desde o momento do início do estímulo até o máximo valor do pico

(MUROFUSHI et al. 2001).

3.3 Análise Estatística

Foram utilizadas as seguintes variáveis independentes qualitativas: lado

sintomático (direito ou esquerdo), prova calórica quente (alterada ou não alterada),

prova calórica fria (alterada ou não alterada), desvio da SVV (presente ou ausente),

latência de p13 do lado sintomático (alterada ou não alterada), latência de p13 do

lado não sintomático (alterada ou não alterada), latência de n23 da orelha

sintomática (alterada ou não alterada), latência de n23 da orelha não sintomática

(alterada ou não alterada), amplitude pico-a-pico da orelha sintomática (alterada ou

não alterada), amplitude pico-a-pico do lado não sintomático (alterada ou não

alterada) e índice de assimetria (alterado ou não alterado).

Foram utilizadas as seguintes variáveis independentes quantitativas: latência

de p13 direita e esquerda (ms), latência de n23 direita e esquerda (ms), amplitude

pico-a-pico direita e esquerda (µV), índice de assimetria (%), desvios da SVV (graus)

e VACL da prova calórica quente e fria (°/s).

Material e Métodos | 57

Os dados foram tabulados e processados pelo aplicativo Statistical Package

for Social Sciences (SPSS) versão 17.0. Para a descrição dos dados, fez-se uso da

apresentação tabular e gráfica das médias e dos desvios-padrão.

O tipo de distribuição das variáveis foi definido através dos testes de

Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Devido ao pequeno número de voluntários da

amostra, foram consideradas todas as variáveis de distribuição não-normal. Com

isso, aplicou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney U ou Kruskal-Wallis para

as variáveis não-pareadas e o teste de Wilcoxon ou a análise de variância (ANOVA)

para as variáveis pareadas. Para correlacionar duas variáveis, foram utilizadas a

análise de correlação de Spearman para variáveis numéricas e de McNemar para

variáveis nominais e suas concordâncias foram avaliadas com a análise de

concordância de Kappa. Os valores foram considerados significativos para p menor

que 0,05 (p<0,05). O valor do erro beta admitido foi de 0,01.

As intensidades de concordância foram interpretadas de acordo com Landis e

Koch (1977), que classifica os valores de Kappa em: nenhuma concordância quando

o valor de Kappa é 0 ou valores negativos; concordância pobre quando o valor de

Kappa permanece entre 0 e 0,19; concordância razoável quando o valor de Kappa

permanece entre 0,20 e 0,39; concordância moderada quando o valor de Kappa

permanece entre 0,40 e 0,59; concordância substancial quando o valor de Kappa

permanece entre 0,60 e 0,79 e concordância quase perfeita quando o valor de

Kappa permanece entre 0,80 e 1,0.

Resultados

Resultados | 59

4.1 Caracterização da amostra

A amostra estudada foi composta por 15 voluntários saudáveis (grupo 1), 14

voluntários com hidropsia endolinfática bilateral (grupo 2), 6 voluntários com

síndrome deficitário do canal semicircular horizontal bilateral (grupo 3) e 6

voluntários com acometimento unilateral, sendo 3 com hidropsia endolinfática e 3

com hipofunção do CSC horizontal, sendo no total 6 do gênero masculino (14,6%) e

35 do feminino (85,4%) com idade média de 47,73 com desvio padrão (DP) de ±

8,63.

O grupo 1 foi constituído por 1 voluntário do sexo masculino (6,66%) e 14

feminino (93,34%) com idade média de 45,87± 8,59. Dos 14 voluntários do grupo 2,

5 pertenciam ao sexo masculino (35,71%) e 9 ao feminino (64,28%) e apresentavam

idade média de 44,86 ± 9,07. Dos 6 voluntários com hipofunção do canal

semicircular horizontal bilateral, todos os indivíduos pertenciam ao gênero feminino,

sendo a idade média das voluntárias de 54,17 ± 5,38. Todos os voluntários do grupo

4 pertenciam ao sexo feminino, sendo a idade média de 52,67 ± 5,98. Ademais, dos

voluntários com hidropsia endolinfática bilateral, 4 apresentavam os sintomas na

orelha direita (28,57%), enquanto 10 apresentavam na esquerda (71,42%). Dentre

os voluntários do grupo 3, 2 apresentavam os sintomas de hipofunção do CSC

horizontal do lado direito (33,33%), enquanto que os outros 4 do lado esquerdo

(66,67%). No grupo 4, 3 voluntários apresentaram acometimento da orelha direita

(50%) e 3 da orelha esquerda (50%), sendo que 1 voluntário apresentou hidropsia

endolinfática na orelha direita, 2 na orelha esquerda, 2 apresentaram hipofunção do

CSC horizontal direito e 1 esquerdo.

Resultados | 60

A tabela 2 apresenta os valores médios da VACL dos voluntários dos grupos

2, 3 e 4 na prova calórica.

Tabela 2. Valores médios da VACL dos grupos 2, 3 e 4

Prova Quente Prova Fria

Orelha

sintomática

Orelha não

sintomática

Orelha

sintomática

Orelha não

sintomática

Grupo 2

9,03 ±7,98 8,93 ± 3,69 13,17 ± 7,79 14,39 ± 6,59

Grupo 3

3,15 ± 1,75 6,38 ± 3,33 7,76 ± 6,65 12,96 ± 8,25

Grupo 4

6,23 ± 8,23 23,26 ± 5,78 7,23 ± 8,21 17,45 ± 8,43

Do grupo com hidropsia endolinfática, os voluntários apresentaram, durante o

estímulo quente da prova calórica, a VACL média na orelha sintomática de 9,03˚/s ±

7,98 e na não sintomática de 8,93˚/s ± 3,69. Já na prova calórica com estímulo frio, a

orelha sintomática apresentou VACL média de 13,17˚/s ± 7,79 e na não sintomática

14,39˚/s ± 6,59. Dentre os voluntários do grupo 3, a VACL média foi de 3,15˚/s ±

1,75 na orelha com déficit do CSC horizontal e 6,38˚/s ± 3,33 na orelha contralateral,

durante a prova calórica com estímulo quente. Já a resposta ao estímulo frio, os

voluntários com hipofunção do CSC horizontal bilateral, apresentaram uma VACL

média de 7,76˚/s ± 6,65 na orelha acometida e 12,96˚ /s ± 8,25 na orelha não

acometida. Dentre os voluntários do grupo 4, a VACL média durante o estímulo

quente foi de 6,23˚/s ± 8,23 na orelha acometida e de 23,26˚/s ± 5,78 na orelha

saudável, enquanto que na prova fria foi de 7,23˚/s ± 8,21 na orelha acometida e de

17,45˚/s ± 8,43 na orelha contralateral.

Na prova calórica, segundo Gonçalves e cols. (2008), respostas abaixo dos

valores de 11˚/s na estimulação calórica quente e abaixo de 6˚/s na estimulação fria

são consideradas como presença de hiporreflexia do canal semicircular horizontal

Resultados | 61

estimulado. A tabela 2 revela uma hiporreflexia bilateral nos voluntários dos grupos 2

e 3, principalmente na prova calórica quente que segundo Zapala e cols. (2008),

provoca uma resposta de maior magnitude do que a prova calórica fria. Devido a

essa hiporreflexia tanto da orelha sintomática quanto da não sintomática dos

voluntários dos grupos 2 e 3, pode-se considerar que estes apresentavam lesão de

ambas as orelhas sendo, portanto, confirmado o acometimento bilateral nesses

pacientes.

4.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular

A tabela 3 apresenta a quantidade de valores obtidos para cada variável do

VEMP, juntamente com o número total de voluntários em cada grupo.

Tabela 3. Quantidade de respostas de cada variável obtidas de cada grupo

P13

Sintomático

N23

Sintomático

P13 não

Sintomático

N23 não

Sintomático

Amplitude

pico-a-pico

Sintomático

Amplitude

pico-a-pico

não

Sintomático

Grupo

1 (15)

15 15 15 15 15 15

Grupo

2 (14)

7 7 12 12 7 12

Grupo

3 (6)

6 6 6 6 6 6

Grupo

4 (6)

4 4 6 6 4 6

No grupo 2, composto por 14 indivíduos, observa-se apenas 7 e 12 respostas

das orelhas sintomáticas e não sintomáticas, respectivamente. Estes números

mostram a ausência de resposta de alguns voluntários durante o exame em ambos

os lados. Já no grupo 3, todos os voluntários apresentaram respostas, enquanto que

Resultados | 62

no grupo 4 também houve ausência de resposta de 2 voluntários quando as orelhas

acometidas foram estimuladas.

4.2.1 Latências

A tabela 4 apresenta os valores médios e o desvio padrão da latência das

ondas p13 e n23 das orelhas sintomáticas e não sintomáticas de cada grupo, em

milisegundos (ms). Como os voluntários do grupo 1 não apresentam acometimento

de nenhuma das orelhas, os valores de p13 e n23 da orelha direita estão dispostos

na coluna das variáveis das orelhas sintomáticas, enquanto que p13 e n23 da orelha

esquerda, estão dispostos na coluna das variáveis das orelhas não sintomáticas. Da

mesma forma, os valores das orelhas acometidas dos voluntários do grupo 4 estão

dispostos na coluna das variáveis das orelhas sintomáticas e as das orelhas

saudáveis estão na coluna das não sintomáticas.

Tabela 4. Valores médios e desvio padrão da latência das ondas p13 e n23

P13

sintomático

N23

sintomático

P13 não

sintomático

N23 não

sintomático

Grupo 1

13,54 ± 1,33 21,95 ± 3,45 13,59 ± 1,14 23,30 ± 1,78

Grupo 2

16,30 ± 1,90 25,05 ± 2,56 15,35 ± 1,80 23,78 ± 2,13

Grupo 3

14,41 ± 3,83 21,75 ± 3,29 17,72 ± 5,84 24,87 ± 4,49

Grupo 4

16,36 ± 1,38 25,62 ± 0,80 13,82 ± 1,79 22,60 ± 1,45

Quando a latência da onda p13 ou n23 era maior do que a soma da latência

média mais duas vezes o valor do desvio padrão (média+2DP) dos voluntários

saudáveis, foi considerado que as latências estavam prolongadas. No caso do

Resultados | 63

presente estudo, latência de p13 acima de 16,21ms do lado direito e 15,87ms do

lado esquerdo e para n23 acima de 28,87ms do lado direito e 26,87ms do lado

esquerdo.

Dentre os 13 voluntários do grupo 2 que apresentaram resposta ao estímulo

da orelha direita, 5 apresentaram latência de p13 da orelha direita prolongada,

sendo que 1 apresentava os sintomas do lado direito e 4 do lado esquerdo. Apenas

1 voluntário apresentou latência de n23 da orelha direita alterada, sendo esta a

orelha sintomática. Já dentre os 6 indivíduos que apresentaram resposta ao estímulo

da orelha esquerda, 3 indivíduos apresentaram suas latências de p13 prolongadas,

sendo eles portadores de disfunção do lado esquerdo. Finalmente, nenhum

voluntário apresentou prolongamento da latência da onda n23 da orelha esquerda.

Dentre os 6 voluntários do grupo 3 que apresentaram resposta ao estímulo da

orelha direita, 3 revelaram prolongamento da latência de p13, sendo 2 portadores de

déficit do CSC horizontal direito e 1 do esquerdo, enquanto nenhum apresentou

latência de n23 prolongada. Quando a orelha esquerda foi estimulada, dos mesmos

6 voluntários que apresentaram resposta, 3 mostraram prolongamento da latência

de p13 (2 com acometimento da orelha direita e 1 da esquerda) e 2 apresentaram a

latência de n23 prolongada, sendo ambos portadores de hipofunção do CSC

horizontal direito.

Todos os voluntários do grupo 4 só apresentaram prolongamento das

latências das ondas do VEMP quando estimuladas as orelhas acometidas. Assim

sendo, 2 voluntários revelaram prolongamento da latência de p13 da orelha direita e

2 da orelha esquerda. Considerando a onda n23, apenas 2 voluntários apresentaram

prolongamento, sendo 1 do lado direito e 1 do lado esquerdo.

Resultados | 64

4.2.1.1 Comparação entre latências

A tabela 5 apresenta a comparação das latências médias das ondas p13 e

n23 das orelhas direita e esquerda dos voluntários saudáveis com as latências

médias das mesmas ondas das orelhas sintomáticas e não sintomáticas de todos os

demais voluntários portadores de alguma disfunção, seja ela hidropsia endolinfática,

ou déficit do canal semicircular horizontal, assim como seus respectivos valores

estatísticos.

Tabela 5. Comparação das latências médias dos voluntários saudáveis com demais

voluntários portadores de algum acometimento

Controle

Todos os voluntários

dos grupos 2, 3 e 4

(p-valor)

Latência p13 orelha

sintomática (ms)

13,54 ± 1,33

15,64 ± 2,68

(0,005)*

Latência n23 orelha

sintomática

(ms)

21,95 ± 3,45

24,02 ± 3,00

(0,034)*

Latência p13 orelha não

sintomática (ms)

13,59 ± 1,14

15,56 ± 3,42

(0,012)*

Latência n23 orelha não

sintomática

(ms)

23,30 ± 1,78

23,75 ± 2,77

(1,000)

Comparando os valores médios das latências das ondas p13 e n23 dos

voluntários saudáveis com os dos voluntários patológicos (grupos 2, 3 e 4), é possível

observar diferença estatisticamente significativa nas latências das ondas p13 das

orelhas sintomáticas e não sintomáticas, assim como na latência da onda n23 das

orelhas sintomáticas (p<0,05). Porém não observamos diferença estatisticamente

significativa na latência média das ondas n23 das orelhas não sintomáticas (p>0,05).

A tabela 6 compara as latências médias das ondas p13 e n23 de ambas as

orelhas dos voluntários saudáveis com as latências médias das mesmas ondas de

Resultados | 65

ambas as orelhas (com e sem sintomas) dos voluntários dos grupos 2, 3 e 4, e seus

respectivos p-valores.

Tabela 6. Comparação das latências médias dos grupos 2, 3 e 4 em relação ao grupo 1

Grupo 1

Grupo 2

(p-valor)

Grupo 3

(p-valor)

Grupo 4

(p-valor)

Latência p13 orelha

sintomática (ms)

13,54 ±

1,33

16,30 ± 1,90

(0,005)*

14,41 ± 3,83

(0,611)

16,36 ± 1,38

(0,005)*

Latência n23 orelha

sintomática

(ms)

21,95 ±

3,45

25,05 ± 2,56

(0,020)*

21,75 ± 3,29

(0,725)

25,62 ± 0,80

(0,005)*

Latência p13 orelha não

sintomática (ms)

13,59 ±

1,14

15,35 ± 1,80

(0,007)*

17,72 ± 5,84

(0,085)

13,82 ± 1,79

(0,434)

Latência n23 orelha não

sintomática

(ms)

23,30 ±

1,78

23,78 ± 2,13

(0,825)

24,87 ± 4,49

(0,845)

22,60 ± 1,45

(0,580)

Comparando os valores das latências médias das ondas p13 e n23 dos

voluntários saudáveis com as mesmas variáveis das orelhas sintomáticas dos

voluntários dos grupos 2, 3 e 4, observamos que nos indivíduos com hidropsia

endolinfática bilateral, a latência média da onda p13 da orelha sintomática foi

estatisticamente maior (p<0,05), assim como a latência média da onda n23 da

mesma orelha, que também apresentou diferença estatisticamente significativa

(p<0,05). Da mesma forma, os voluntários do grupo 4 apresentaram latência das

ondas p13 e n23 significativamente maior que as dos voluntários saudáveis. Quando

comparamos os valores apresentados pelas orelhas com hipofunção do CSC

horizontal bilateral com as dos voluntários saudáveis, não é possível observar

diferença estatisticamente significativa. Porém, ao observar os valores apresentados

pelas orelhas não sintomática dos voluntários com hidropsia coclear bilateral, é

possível verificar uma diferença estatisticamente significativa da latência média da

onda p13, quando comparada a dos voluntários saudáveis (p<0,05), enquanto que a

Resultados | 66

latência da onda n23 não apresentou prolongamento significativo (p>0,05). Da

mesma forma, as latências das orelhas sem sintomas dos voluntários dos grupos 3 e

4 também não apresentaram diferença estatisticamente significativa quando

comparadas às dos voluntários saudáveis (p>0,05).

A tabela 7 apresenta comparação das latências médias das ondas p13 e n23

das orelhas sintomática dos voluntários dos grupos 2, 3 e 4 com as mesmas

variáveis do lado contralateral, sem sintomas.

Tabela 7. Comparação das latências médias das orelhas sintomáticas com as da

orelha contralateral

Latência p13

sintomática

Latência p13

não sintomática

(p-valor)

Latência n23

sintomática

Latência n23

não sintomática

(p-valor)

Ggrupo 2

16,30 ± 1,90

15,35 ± 1,80

(0,131)

25,05 ± 2,56

23,78 ± 2,13

(0,833)

Grupo 3

14,41 ± 3,83

17,72 ± 5,84

(0,225)

21,75 ± 3,29

24,87 ± 4,49

(0,075)

Grupo 4

16,36 ± 1,38

13,82 ± 1,79

(0,068)

25,62 ± 0,80

22,60 ± 1,45

(0,068)

Na tabela 7 é possível observar que as latências médias das ondas p13 e n23

dos indivíduos dos grupos 2, 3 e 4 não apresentaram diferença estatisticamente

significativa entre as suas orelhas com e sem manifestação de sintomas (p>0,05).

4.2.2 Amplitudes

A tabela 8 apresenta os valores médios e o desvio padrão das amplitudes

pico-a-pico do complexo de ondas p13n23, e o índice de assimetria de tais

amplitudes para as respostas do lado sintomático e não sintomático de cada grupo.

Como os voluntários do grupo 1 não apresentaram acometimento de nenhuma das

Resultados | 67

orelhas, os valores da amplitude pico-a-pico da orelha direita estão dispostos nas

colunas das variáveis das orelhas sintomáticas, enquanto que os valores da

amplitude pico-a-pico da orelha esquerda estão dispostos nas colunas das variáveis

das orelhas não sintomáticas. Da mesma forma, os valores das orelhas acometidas

dos voluntários do grupo 4 estão dispostos na coluna das variáveis das orelhas

sintomáticas e as das orelhas saudáveis estão na coluna das não sintomáticas.

Tabela 8. Índice de assimetria e amplitudes pico-a-pico médias e desvio padrão de

cada grupo

Amplitude pico-a-

pico sintomática (µV)

Amplitude pico-a-pico

não sintomática (µV)

Índice de

Assimetria (%)

Grupo 1

13,01 ± 6,13 13,14 ± 6,35 14,12 ± 15,59

Grupo 2

13,76 ± 8,78 16,32 ± 12,70 39,93 ± 20,79

Grupo 3

5,76 ± 0,89 6,01 ± 2,58 21,21 ± 19,09

Grupo 4

10,12 ± 2,04 10,28 ± 5,29 23,39 ± 9,33

Quando o índice de assimetria era maior que a média+2DP dos voluntários

saudáveis, foi considerado que o lado da menor amplitude estava diminuído, no caso do

presente estudo, 45,3%. Dentre os voluntários do grupo 2, 2 voluntários apresentaram

alteração no índice de amplitude, sendo 1 portador de hidropsia na orelha direita e

amplitude pico-a-pico direita reduzida, e o outro voluntário, portador de hidropsia na

orelha esquerda, tendo a amplitude pico-a-pico direita reduzida. Já dentre os indivíduos

do grupo 3, foi observada alteração em apenas 1 voluntário, sendo este portador de

hipofunção do CSC horizontal esquerdo e amplitude pico-a-pico reduzida do mesmo

lado da lesão e dentre os indivíduos do grupo 4, nenhum apresentou redução da

amplitude pico-a-pico. Contudo, não foi possível verificar o índice de assimetria em 10

Resultados | 68

voluntários (9 portadores de hidropsia endolinfática, sendo 7 sintomáticos na orelha

esquerda e 2 na orelha direita e 1 portador de hipofunção do CSC horizontal direito)

devido a ausência de resposta ao VEMP em uma das orelhas.

4.2.2.1 Comparação entre amplitudes

A tabela 9 apresenta a comparação das médias das amplitudes pico-a-pico,

das orelhas sintomáticas e não sintomáticas, e do índice de assimetria dos

voluntários saudáveis com todos os demais voluntários dos grupos 2, 3 e 4, assim

como seus respectivos p-valores.

Tabela 9. Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e índice de assimetria

dos voluntários saudáveis com todos os demais voluntários

Amplitude pico-a-

pico sintomática (µV)

Amplitude pico-a-pico

não sintomática (µV)

Índice de

Assimetria (%)

Controle

13,01 ± 6,13 13,14 ± 6,35 14,12 ± 15,59

Todos os

voluntários dos

grupos 2, 3 e 4

(p-valor)

10,08 ± 6,55

(0,073)

12,23 ± 10,22

(0,260)

28,78 ± 19,06

(0,021)*

Comparando os valores médios das amplitudes pico-a-pico das orelhas

sintomáticas e não sintomáticas, e o índice de assimetria dos voluntários saudáveis

com os dos voluntários patológicos (grupos 2, 3 e 4), é possível observar diferença

estatisticamente significativa (p<0,05) apenas entre os índices de assimetria quando

comparados ao índice de assimetria dos voluntários normais. A amplitude pico-a-

pico média das orelhas sintomáticas e não sintomáticas não revelaram diferença

estatisticamente significativa (p>0,05).

Resultados | 69

A tabela 10 compara as médias das amplitudes pico-a-pico das ondas p13 a

n23 de ambas as orelhas dos voluntários saudáveis, com as amplitudes médias das

mesmas ondas das orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários dos

grupos 2, 3 e 4, assim como seus respectivos valores estatísticos.

Tabela 10. Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e do índice de

assimetria dos grupos 2, 3 e 4 em relação ao grupo 1

Grupo 1

Grupo 2

(p-valor)

Grupo 3

(p-valor)

Grupo 4

(p-valor)

Amplitude pico-a-

pico orelha

sintomática (µV)

13,01 ± 6,13

13,76 ± 8,78

(0,972)

5,76 ± 0,89

(0,001)*

10,12 ± 2,04

(0,689)

Amplitude pico-a-

pico orelha não

sintomática

(µV)

13,14 ± 6,35

16,32 ± 12,70

(0,733)

6,01 ± 2,58

(0,013)*

10,28 ± 5,29

(0,276)

Índice de

assimetria (%)

14,12 ±

15,59

39,93 ± 20,79

(0,010)*

21,21 ± 19,09

(0,459)

23,39 ± 9,33

(0,110)

Comparando os valores das médias das amplitudes pico-a-pico direta e

esquerda dos voluntários saudáveis com as médias das amplitudes pico-a-pico das

orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários com hidropsia endolinfática

bilateral, nas amplitudes médias de ambos não houve diferença estatisticamente

significativa (p>0,05), ao passo que no índice de assimetria é possível observar uma

diferença significativa (p<0,05). Já quando comparamos os valores apresentados

pelos voluntários com hipofunção do canal semicircular horizontal bilateral com os

dos voluntários saudáveis, observamos uma diferença estatisticamente significativa

na média da amplitude pico-a-pico tanto da orelha sintomática quanto da orelha não

sintomática (p<0,05), enquanto que o índice de assimetria não apresentou diferença

estatística (p>0,05). Entre os voluntários dos grupos 1 e 4, não houve diferença

estatisticamente significativa em nenhuma das variáveis comparadas (p>0,05).

Resultados | 70

A tabela 11 apresenta comparação das médias das amplitudes pico-a-pico do

complexo de ondas p13n23 das orelhas sintomáticas dos voluntários dos grupo 2, 3

e 4 com as mesmas variáveis do seu lado contralateral, sem sintomas.

Tabela 11. Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e entre as orelhas

sintomáticas e as não sintomáticas

Amplitude pico-a-pico

orelha sintomática

Amplitude pico-a-pico

orelha não sintomática

(p-valor)

Grupo 2

13,76 ± 8,78

16,32 ± 12,70

(0,249)

Grupo 3

5,76 ± 0,89

6,01 ± 2,58

(0,917)

Grupo 4

10,12 ± 2,04

10,28 ± 5,29

(0,465)

Na tabela 11 é possível observar que as médias das amplitudes pico-a-pico

das orelhas com e sem sintomas dos indivíduos dos grupos 2, 3 e 4 não

apresentaram diferença estatisticamente significativa entre si (p>0,05).

4.3 Subjetiva Vertical Visual

Como já descrito anteriormente, os voluntários dos grupos 2 e 3 do presente

estudo apresentaram acometimento bilateral. Dessa forma, observou-se também uma

importante alteração na percepção de verticalidade nestes pacientes, o que,

conseqüentemente, gerou uma grande variação nas inclinações da barra da SVV, tanto

no sentido horário como no anti-horário. Assim sendo, após o cálculo das médias, as

inclinações positivas e negativas anormais anularam-se e, como resultado, apresentava

erroneamente valores dentro da faixa de normalidade. Portanto, para minimizar o número

de falso-negativos, o resultado da SVV dos grupos 2 e 3 foi analisado em módulo.

Resultados | 71

A tabela 12 apresenta os valores médios da SVV e o desvio padrão de cada

grupo, em graus.

Tabela 12. Valores médios da SVV e desvio padrão de cada grupo

Desvios da SVV

Grupo 1

0,34 ± 1,23

Grupo 2

2,20 ± 0,85

Grupo 3

2,02 ± 1,17

Grupo 4

0,03 ± 3,63

4.3.1 Comparação entre SVV

A tabela 13 apresenta a comparação das médias dos desvios da SVV dos

voluntários saudáveis com todos os demais voluntários com alguma disfunção e a

comparação da mesma variável dos voluntários saudáveis com a média dos desvios

específicos dos voluntários de cada grupo, assim como seus respectivos valores

estatísticos.

Tabela 13. Comparação das médias dos desvios médios da SVV do grupo1 com os

demais grupos

Desvios da SVV

Grupo 1

0,34 ± 1,23

Grupo 2

2,20 ± 0,85

(0,000)*

Grupo 3

2,02 ± 1,17

(0,016)*

Grupo 4

0,03 ± 3,63

(0,483)

Todos os voluntários dos grupos 2, 3 e 4

1,66 ± 2,03

(0,001)*

Resultados | 72

Comparando os valores das médias dos desvios da SVV dos voluntários

saudáveis com as mesmas variáveis dos voluntários com acometimento bilateral,

observamos que dentre os indivíduos com hidropsia endolinfática bilateral, os

desvios médios da SVV foram estatisticamente maiores que os desvios dos

voluntários do grupo 1 (p<0,05), assim como nos voluntários com déficit do canal

semicircular horizontal bilateral (p<0,05). Já os desvios da SVV dos voluntários do

grupo 4 não foram estatisticamente diferentes das inclinações dos voluntários

saudáveis (p>0,05). Comparando os valores médios dos desvios da SVV dos

voluntários saudáveis com os dos voluntários patológicos (grupos 2, 3 e 4),

observamos uma diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre as médias.

4.4 Correlações

4.4.1 Voluntários com acometimento bilateral

A tabela 14 apresenta o valor estatístico da associação entre as seguintes

variáveis analisadas dos grupos 2 e 3 do presente estudo: presença de disfunção

vestibular apresentada pelo voluntário com presença de desvio da SVV e presença

de alteração das variáveis do VEMP; presença ou não de alteração na prova

calórica (tanto quente como fria) com presença de desvio da SVV e presença de

alteração das variáveis do VEMP; presença ou não de desvio da SVV com presença

ou não de alteração da latência e índice de amplitude do VEMP, e seus respectivos

valores Kappa.

Resultados | 73

Tabela 14. Associações entre as disfunções e variáveis categorizadas de cada exame

nos voluntários com acometimento bilateral

Presença de

desvio SVV

Presença de

alteração latência

p13

Presença de

alteração latência

n23

Presença de alteração

índice de assimetria

VEMP

Presença de

disfunção vestibular

p=0,424

K= 0,46

p=1,000

K= 0,66

p=0,210

K= 0,36

p=0,690

K= 0,45

Presença de alteração

na prova calórica

quente

p=0,065

K= - 0,100

p=0,508

K= - 0,250

p=0,022

K= - 0,140

p=0,109

K= - 0,075

Presença de alteração

na prova calórica fria

p=0,581

K= - 0,300

p=0,092

K= - 0,161

p=1,000

K= - 0,383

p=0,388

K= - 0,165

Presença de desvio

SVV

p=0,344

K= 0,37

p=0,727

K= 0,40

p=1,000

K= 0,47

Na tabela 14 é possível observar que a presença de hidropsia endolinfática

bilateral ou de hipofunção de ambos os CSC horizontais esteve moderadamente

associada a presença de desvio da SVV e com a presença de alteração do índice de

assimetria do VEMP (K entre 0,40 e 0,59), ao mesmo tempo, esteve razoavelmente

associada com a presença alteração na latência da onda n23 (K entre 0,20 e 0,39) e

substancialmente associada a presença de alteração da latência da onda p13 (K

entre 0,60 e 0,79). Não houve associação entre a presença de alteração na prova

calórica, tanto quente quanto fria, e a presença de desvios da SVV e os parâmetros

do VEMP, confirmados pelo valor Kappa negativo apresentado. Ademais, a

presença de desvio da SVV se mostrou moderadamente associada à presença de

alteração da latência da onda n23 e com a presença de alteração do índice de

amplitude do VEMP (K entre 0,40 e 0,59), ao passo que se mostrou razoavelmente

associada a latência da onda p13 (K= 0,37). Contudo, ao relacionar os valores

numéricos das variáveis do VEMP com os do desvio da SVV em módulo e os

valores das VACLs da prova calórica quente e fria, não foi possível observar

correlação (p>0,05), conforme mostra a tabela 15.

Resultados | 74

Tabela 15. Correlações entre as variáveis numéricas de cada exame nos voluntários

bilaterais

Desvios da

SVV

Valores de latência

da onda p13

Valores de latência

da onda n23

Valores do índice de

assimetria

Prova calórica

quente

p=0,458 p=0,929 p=0,836 p=0,226

Prova calórica

fria

p=0,893 p=0,851 p=0,691 p=0,729

Desvios da SVV

- p=0,146 p=0,111 p=0,297

4.4.2 Voluntários com acometimento unilateral

A tabela 16 apresenta o valor estatístico e os respectivos valores Kappa da

associação entre as seguintes variáveis analisadas do grupo 4: presença de

disfunção vestibular com desvio da SVV e alteração das variáveis do VEMP;

presença ou não de alteração em ambas as provas calóricas com presença de ou

não de desvio da SVV e presença de alteração do VEMP; presença ou não de

desvio da SVV com presença ou não de alteração das variáveis do VEMP.

Tabela 16. Correlações entre a disfunção e as variáveis categorizadas de cada exame

dos voluntários com acometimento unilateral

Presença de

desvio SVV

Presença de

alteração latência

p13

Presença de

alteração latência

n23

Presença de alteração

índice de assimetria

VEMP

Presença de

disfunção vestibular

p=1,000

K= 0,87

p=0,500

K= 0,74

p=0,125

K= 0,41

p=0,125

K= 0,41

Presença de alteração

na prova calórica

quente

p=1,000

K= - 0,20

p=1,000

K= 0,57

p=0,250

K= 0,18

p=0,250

K= 0,18

Presença de alteração

na prova calórica fria

p=1,000

K= - 0,20

p=1,000

K= 0,57

p=0,250

K= 0,18

p=0,250

K= 0,18

Presença de desvio

SVV

p=1,000

K= 0,57

p=0,250

K= 0,50

p=0,250

K= 0,50

Resultados | 75

Na tabela 16 é possível observar que a presença de hidropsia endolinfática

unilateral ou de hipofunção do CSC horizontal esteve moderadamente associada à

presença de alteração do índice de assimetria do VEMP e a presença alteração na

latência da onda n23 (K entre 0,40 e 0,59), ao mesmo tempo, esteve

substancialmente associada a presença de alteração da latência da onda p13 (K

entre 0,60 e 0,79) e quase perfeitamente associada a presença de desvio da SVV

(K=0,87). Houve também moderada associação entre a presença de alteração da

prova calórica, tanto quente quanto fria, com a presença de alteração da latência da

onda p13 do VEMP (K entre 0,40 e 0,59). Ademais, nos voluntários com

acometimento unilateral, a presença de desvio da SVV se mostrou moderadamente

associada todos os parâmetros do VEMP (K entre 0,40 e 0,59). Contudo, ao

relacionar os valores numéricos das variáveis do VEMP com os do desvio da SVV e

os valores das VACLs da prova calórica quente e fria, não é possível observar

correlação (p>0,05), conforme mostra a tabela 17.

Tabela 17. Correlações entre as variáveis numéricas de cada exame nos voluntários

unilaterais

Desvios da

SVV

Valores de latência

da onda p13

Valores de latência

da onda n23

Valores do índice de

assimetria

Prova calórica

quente

p=0,544 p=0,400 p=0,789 p=0,200

Prova Calórica

fria

p=0,208 p=1,000 p=0,262 p=0,600

Desvios da SVV

- p=0,600 p=0,051 p=0,800

Discussão

Discussão | 77

5.1 Características demográficas

A população do presente estudo foi constituída, em sua maior parte, por

voluntárias do sexo feminino (85,4%). Achados semelhantes foram encontrados por

Neuhauser e Lempert (2009) que encontraram uma prevalência de disfunções

vestibulares duas a três vezes maior neste gênero. Sendo 70,58% dos voluntários com

hidropsia endolinfática composto por mulheres, a prevalência deste estudo corrobora

estudos prévios de House e cols. (2006) e Hamid (2009), que encontraram uma discreta

prevalência feminina em casos de hidropsia coclear. No estudo de Schubert e cols.

(2004), observa-se incidência discretamente maior de disfunção vestibular unilateral em

mulheres, enquanto que no presente estudo, 100% dos voluntários com hipofunção do

canal semicircular horizontal eram do sexo feminino. Tal diferença pode estar

relacionada ao pequeno número de voluntários do grupo 3 e 4 do presente estudo.

A idade média de todos os voluntários foi de 47,73 ± 8,63 anos, sendo que no

grupo 2 foi de 44,86 ± 9,03, do grupo 3, 54,17 ± 5,38 e do grupo 4, 52,67 ± 5,98.

Recentemente, Neuhauser e Lempert (2009) demonstraram que a vertigem é muito

mais freqüente em idosos quando comparada a indivíduos jovens. Ademais, no

estudo de House e cols. (2006), que visava determinar a prevalência e o intervalo de

tempo para que a hidropsia endolinfática envolvesse o lado contralateral, a idade

média dos voluntários acometidos por essa disfunção foi de 45,9 ± 11,2, idade

semelhante a média encontrada no grupo 2 deste estudo.

5.2 Características na prova calórica

Segundo Riesco-MacClure e cols. (1964), a presença de assimetria na prova

calórica estaria relacionada a doenças atuais ou pregressas. A ausência ou redução

Discussão | 78

da resposta indicaria deficiência de função vestibular periférica (RIESCO-

MACCLURE et al. 1964; ZAJONK & ROLAND 2005). Segundo Gonçalves e cols.

(2008), na interpretação da prova calórica deve-se considerar a análise comparativa

de um lado em relação ao outro e a análise dos valores absolutos, sendo que

respostas abaixo de 11˚/s na prova quente e abaixo de 6˚/s na prova fria são

indicativos de hiporreflexia do canal semicircular horizontal estimulado.

Os valores médios das VACLs do presente estudo mostram que os

voluntários o grupo 2 e 3 apresentam uma tendência a um déficit vestibular bilateral.

O estudo de Ribeiro e cols. (2005) descreve o possível acometimento da orelha

assintomática em indivíduos com Doença de Meniere, o que vai de acordo com os

achados deste estudo. Ademais, as VACLs apresentadas pelo grupo 4 confirma o

acometimento unilateral desses voluntários.

5.3 Potencial Miogênico Evocado Vestibular

5.3.1 Metodologia

5.3.1.1 Tipo de estímulo

O presente estudo utilizou estímulo tipo tone-bursts com uma freqüência de

500Hz, duração de 7milisegundos (subida de 2ms, platô de 3ms e descida de 2ms),

intensidade de 110dB nível de pressão sonora (NPS). Foram enviadas repetições de

5 estímulos por segundo com a promediação de 200 estímulos, assim como sugeriu

o estudo de Welgampola e Colebatch (2001).

Apesar de alguns autores não encontrarem diferença nas respostas ao VEMP

com estímulo click e com estímulo tone-burst (WELGAMPOLA & COLEBATCH

Discussão | 79

2001), em 2007, Wu e cols. realizaram um estudo comparando as respostas ao

VEMP com estímulo tipo click (cVEMP) ao estímulo tipo tone-burst (tbVEMP) em

indivíduos saudáveis. Os autores concluíram que as respostas ao VEMP são

significativamente diferentes entre estímulos de click e tone-burst. O tbVEMP

apresentou latências de p13 e n23 mais longas quando comparadas ao cVEMP.

Porém, os autores recomendam o uso do estímulo tipo tone-burst devido ao fato de

que as latências e amplitudes do cVEMP se mostraram significativamente variáveis

entre diversos laboratórios. Esta linha de pensamento vai de acordo com Rauch

(2006) que, em sua revisão bibliográfica, concluiu que a detecção do tbVEMP é mais

consistente.

5.3.1.2 Filtragem

O sinal passou por uma filtragem de baixa e alta freqüência de 20 e 2000Hz,

respectivamente (MUROFUSHI et al. 2001). Segundo Oliveira e cols. (2008),

diversos autores utilizam filtros passa-banda nessas freqüências para eliminar

artefatos e interferências na captação do sinal. Entretanto, alguns autores utilizam

filtros de diferentes freqüências (WU et al. 2007; ISARADISAIKUL et al. 2008;

RIBEIRO et al. 2005; PARK et al. 2009, AKIN et al. 2004, OCHI et al. 2001;

WELGAMPOLA & COLEBATCH 2001).

5.3.1.3 Posicionamento do voluntário

No presente estudo, a fim de ativar os músculos SCM, os voluntários

permaneciam sentados, com a cabeça em rotação para o lado contralateral ao

Discussão | 80

ouvido estimulado, assim como no estudo de Ribeiro e cols. (2005) e Ochi e cols.

(2001). Contudo, alguns autores (YOUNG 2006; WU et al. 2007;

SHEYKHOLESLAMI et al. 2001; WELGAMPOLA & COLEBATCH 2005) utilizaram,

para ativação muscular, a elevação da cabeça a partir da posição supina, rotação

contralateral ao ouvido estimulado estando em decúbito dorsal ou ainda forçar a

fronte contra uma resistência a fim de gerar uma contração isométrica bilateral.

Porém, os resultados do estudo de Isaradisaikul e cols. (2008) indicam que a

máxima rotação da cabeça para o lado contralateral ao estímulo é uma forma efetiva

que assegura simetria das contrações. Ademais, no estudo de Wang e Young

(2006), foi verificado que naqueles voluntários com algum acometimento vestibular,

o método de rotação da cabeça parece ser uma alternativa a elevação cefálica,

especialmente àqueles que não são capazes de sustentar a cabeça devido ao

esforço muscular durante a realização do exame. Contudo, Zhou e Cox (2004), em

seu estudo onde realizaram uma revisão da literatura, afirmam que apesar dos

diferentes posicionamentos usados para ativar os músculos cervicais, existem

achados consistentes de que a tensão muscular, não a posição da cabeça por ela

mesma, é que influencia a presença e a amplitude da resposta.

5.3.1.4 Posicionamento dos eletrodos

Neste estudo, o eletrodo ativo foi posicionado na porção média do músculo

esternocleidomastoideo ipsilateral e contralateral ao estímulo, o eletrodo de

referência na porção média da clavícula e o terra na fronte, assim como no estudo

de Ribeiro e cols. (2005). Em 2001, Sheykholeslami e cols. estudaram o melhor local

para colocação do eletrodo ativo ao longo do músculo SCM: na porção média, no

Discussão | 81

terço superior e imediatamente acima da inserção muscular, no esterno e na

clavícula. Eles verificaram que a melhor resposta era obtida quando o eletrodo ativo

era posicionado na porção média do músculo SCM.

5.3.2 Respostas ao VEMP

5.3.2.1 Latências

No presente estudo, ao se observar a tabela 3, é possível verificar que 9

voluntários (7 pertencentes ao grupo 2 e 2 pertencentes ao grupo 4) não

apresentaram respostas ao estímulo do VEMP. Estudos prévios corroboram este

achado ao afirmar que indivíduos portadores de hidropsia endolinfática

apresentaram alteração das respostas e até ausência das ondas p13 e n23

(MUROFUSHI et al. 2001, DE WAELE et al. 1999; RIBEIRO et al. 2005; RAUCH et

al. 2004; BRANTBERG 2009; KATAYAMA et al. 2010).

Ademais, as latências médias das ondas p13 dos voluntários saudáveis foram

significativamente diferentes às dos indivíduos portadores de hidropsia endolinfática.

As alterações das respostas ao VEMP nesses pacientes estão bem consolidadas na

literatura. Murofushi e cols. (2001) em seu estudo com 43 pacientes portadores de

hidropsia coclear verificaram que 51% não apresentaram resposta ou a

apresentaram com latência aumentada, assim como Katayama e cols. (2010), que

também verificaram que a presença de hidropsia endolinfática está

significativamente associada à ausência de resposta ao VEMP. Da mesma forma,

Akkuzu e cols. (2006) também encontraram prolongamento da latência da onda p13

e Rauch e cols. (2004) encontraram alterações no limiar do VEMP em pacientes com

Discussão | 82

hidropsia endolinfática. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas

entre as latências das ondas n23 das orelhas sintomáticas dos voluntários do grupo

2 quando comparadas com às dos voluntários saudáveis. Murofushi e cols. (2001)

observaram, em pacientes com Doença de Meniere, um aumento da latência da

onda p13, mas não da n23 e afirmaram que a variação da latência da onda n23 é

muito grande, o que leva a uma ampla faixa de normalidade. Porém, Akkuzu e cols.

(2006) encontraram prolongamento também da latência da onda n23 em pacientes

com Doença de Meniere. Ademais, De Waele e cols. (1999) afirmam em seu estudo

que a hidropsia endolinfática pode danificar as células saculares e cocleares.

Portanto, respostas anormais do VEMP podem ser consideradas efeitos dessas

alterações (AKKUZU et al. 2006).

Além das evidências existentes sobre pacientes com hidropsia coclear,

Halmagyi e Colebatch (1995) estudaram a resposta ao VEMP em 22 pacientes que

não apresentaram resposta na prova calórica. Destes, 6 apresentaram VEMP

normal, 5 redução da resposta e 11 ausência de resposta. No estudo de Iwasaki e

cols. (2005), dos 811 pacientes examinados, em 40 foram encontrados resposta ao

VEMP anormal e prova calórica normal. Em contrapartida, Heide e cols. (1999)

acharam em 12 de 29 pacientes com VEMP normal, alteração na prova calórica. No

presente estudo, pacientes com déficit do CSC horizontal apresentaram, apesar de

não ser estatisticamente significativo, um aumento da latência das ondas p13 e n23

tanto da orelha sintomática quanto da não sintomática, o que corrobora os estudos

de Halmagyi e Colebatch (1995), Iwasaki e cols. (2005), Heide e cols. (1999) e Ochi

e cols. (2001), que também encontraram alterações nas respostas ao VEMP em

pacientes com audiometria normal e paresia do CSC horizontal diagnosticada pela

prova calórica. Tais fatos podem ser explicados pelo acometimento de outras

Discussão | 83

estruturas do sistema vestibular periférico uma vez que identificar a localização

exata da lesão é muito difícil com os exames disponíveis. Apesar da prova calórica

ser de grande ajuda, ainda há uma carência de exames para avaliar as demais

estruturas além do canal semicircular horizontal (ZHOU & COX 2004). Contudo, as

latências das ondas p13 e n23 apresentadas pelo grupo 4 do presente estudo

(composto por voluntários portadores de hidropsia endolinfática e hipofunção do

CSC horizontal unilateral) foram significativamente maiores que às dos voluntários

saudáveis, o que vai de acordo com a literatura (HALMAGYI & COLEBATCH 1995;

IWASAKI et al. 2005; HEIDE et al. 1999; OCHI et al. 2001; MUROFUSHI et al. 2001;

KATAYAMA et al. 2010; RAUCH et al. 2004 ; AKKUZU et al. 2006).

A ausência de diferença significativa entre as latências das ondas p13 e n23

das orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários dos grupos 2 e 3,

juntamente com a presença de diferença significativa entre as latências dos

voluntários saudáveis e das orelhas não sintomáticas dos voluntários com

acometimento vestibular, reforça ainda mais os achados de Ribeiro e cols. (2005)

que encontraram alteração de respostas ao VEMP nas orelhas contralaterais às

orelhas com lesões diagnosticadas. Ademais, o estudo de House e cols. (2006),

mostra que 14% dos voluntários com Doença de Meniere tiveram suas orelhas

contralaterais acometidas em uma média de 7 anos. Ademais, a ausência de

diferença significativa entre as orelhas acometidas e as orelhas saudáveis do grupo

4 pode estar associada ao pequeno número do voluntários.

Apesar disso, Isaradisaikul e cols. (2008) afirmam em seu estudo que a

amplitude do VEMP parece ser mais confiável que a latência, sendo ainda a latência

de n23 mais confiável que a latência de p13.

Discussão | 84

5.3.2.2 Amplitudes

Na tabela 10 é possível observar a presença de diferença estatisticamente

significativa das amplitudes pico-a-pico das orelhas sintomáticas e não sintomáticas

dos voluntários portadores de déficit do CSC horizontal bilateral, enquanto que nos

voluntários dos grupos 2 e 4, não houve diferença significativa em qualquer orelha.

Já é bem descrito na literatura que a amplitude do VEMP está intimamente

relacionada com a intensidade do estímulo e com o nível do tônus muscular de onde

a resposta é gravada (WANG & YOUNG 2006; AKIN et al. 2004; WELGAMPOLA &

COLEBATCH 2005; RAUCH 2006; ZHOU & COX 2004; HONAKER & SAMY 2007;

BRANTBERG 2009).

Welgampola e Colebatch (2001) determinaram que respostas ao estímulo de

tone-burst requeriam estímulos menos intensos que as respostas evocadas pelo

click para produzir a amplitudes semelhantes. Da mesma forma, Akin e cols. (2004)

demonstraram que as amplitudes do tbVEMP eram maiores que as do cVEMP,

quando submetidos a estímulos de mesma intensidade. Contudo, no estudo de

Cheng e cols. (2003), as amplitudes das respostas ao cVEMP foram maiores que as

amplitudes das respostas a 500Hz tone-burst quando os estímulos foram

apresentados a 95dB. Akin e cols. (2004) discutem que tais discrepâncias estão

relacionadas com as diferenças nas calibrações dos equipamentos, resultando em

diferentes níveis de espectros entre os experimentos.

Devido à influência do nível do tônus muscular na amplitude do VEMP, que é

um importante parâmetro usado na interpretação clínica da resposta, Akin e cols.

(2004) sugerem que o controle do tônus muscular através de um equipamento de

eletromiografia pode ser considerado um pré-requisito para a interpretação precisa

Discussão | 85

da amplitude interaural do VEMP. Porém, Ochi e cols. (2001) verificaram que o

tônus muscular foi muito variável ao longo do exame sendo, portanto, muito difícil

determinar o momento adequado para essa análise. Tais achados sugerem que não

é necessário o ajuste do tônus muscular quando o voluntário é capaz de realizar

contração suficiente para realizar o exame. Ademais, Isaradisaikul e cols. (2008)

afirmam que a manutenção da rotação simétrica da cabeça com ou sem o

monitoramento eletromiográfico, produz resultados confiáveis e reprodutíveis.

Portanto, os valores anormais apresentados pelos voluntários do grupo 3

pode estar associado a média de idade mais elevada que o grupo dos demais

grupos, uma vez que Su e cols. (2004), Lee e cols. (2008) e Brantberg e cols. (2007)

afirmaram que, com o aumento da idade, existe uma diminuição da amplitude das

ondas p13 e n23.

A ausência de diferença significativa entre as amplitudes pico-a-pico das ondas

p13 e n23 das orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários dos grupos 2 e

3, juntamente com a presença de diferença significativa entre as amplitudes

apresentadas pelos voluntários saudáveis e pelas orelhas livres de manifestações dos

voluntários com acometimento vestibular, também reforça os achados de Ribeiro e cols.

(2005) e House (2006) que discutem a bilateralidade dos afecções vestibulares

encontradas através das alterações de respostas ao VEMP. Ademais, a ausência de

diferença significativa entre as orelhas acometidas e as orelhas saudáveis do grupo 4

pode, novamente, estar associada ao pequeno número do voluntários.

No presente estudo, não foi encontrada diferença estatisticamente

significativa entre os índices de assimetria dos voluntários saudáveis com os

voluntários dos grupos 3 e 4. Esses achados são semelhantes aos achados de Ochi

e cols. (2001) que não encontraram diferença entre o índice de assimetria de

Discussão | 86

pacientes com tumor acústico. Segundo Akkuzu e cols. (2006), o amplo desvio

padrão do índice de assimetria apresentado pelo grupo controle, acarreta em uma

ampla faixa de normalidade. Contudo, os voluntários com hidropsia endolinfática

bilateral apresentaram diferença significativa no índice de assimetria que, de acordo

com o estudo de Osei-Lah e cols. (2008), é o parâmetro que melhor diferencia a fase

da Doença de Meniere que o paciente se encontra. Ademais, no estudo de Young e

cols. (2002) também foi considerado o índice de assimetria, uma vez que os valores

das amplitudes das ondas p13 e n23 foram muito variáveis no mesmo indivíduo.

5.4 Subjetiva Vertical Visual

5.4.1 Metodologia

Para a realização da SVV no presente estudo, o voluntário permanecia

sentado em uma cadeira com a coluna ereta e usando o colar cervical, para prevenir

possíveis inclinações cervicais. Permanecia ainda, em frente a um computador com

tela de 15.4’’ olhando por dentro de um tubo escuro de 30cm de comprimento que

privava o voluntário de referências externas. Ao final do tubo escuro, na tela do

computador, estava projetado um ponteiro virtual luminoso. O programa utilizado

está descrito no estudo de Pavan e cols. (2006).

Não é possível observar um consenso na literatura a despeito da metodologia

da realização da SVV. Mazibrada e cols. (2007) utilizaram uma barra luminosa de

15cm, estando o paciente 1,2m longe da tela do computador. Os ajustes eram feitos

pelo examinador ao comando do voluntário e ao todo eram realizadas 10 medidas.

Já Faralli e cols. (2009) utilizaram uma barra fluorescente de 50cm a 1m de distância

Discussão | 87

do voluntário. A barra era movida manualmente e foram realizados no total 6 ajustes.

Kanashiro e cols. (2007) utilizaram uma barra portátil fluorescente de 24cm com

1,5m entre a barra e o voluntário. A barra também era movida pelo examinador ao

comando do voluntário e ao total foram realizadas 10 medidas. Já Clarke e cols.

(2001) utilizaram uma linha luminosa de 20cm estando esta 40cm a frente do

indivíduo. Para mover a barra o próprio voluntário pressionava um botão e foram

realizados um total de 5 ajustes.

Contudo, Pavan e cols. (2006) afirmam que o programa utilizado pode ser

manipulado com mais facilidade quando comparado ao equipamento mecânico

utilizado em outros estudos. Ademais, o programa virtual permite uma maior

liberdade para realização de estudos clínicos. Quando as mãos são utilizadas para

mover a barra, deve ser considerado um componente somatossensitivo, uma vez

que a sensação do tato proveniente das mãos ao contato com a barra fornece

informações proprioceptivas, que podem ser utilizadas como referência pelo

indivíduo (GENTAZ et al. 2008). Logo, Gentaz e cols. (2001) em seu estudo

comparando a percepção de verticalidade por meio dos sistemas visual,

proprioceptivo e somato-vestibular, concluíram que não existe correlação positiva

entre essas três formas de percepção da verticalidade, sendo, portanto, não

comparáveis, uma vez que mecanismos de processamento específicos parecem

trabalhar em cada sistema de percepção (GENTAZ et al. 2001).

5.4.2 Medidas da SVV

Como já descrito anteriormente, os valores da SVV dos grupos 2 e 3 foram

analisados em módulo, devido a hiporreflexia bilateral que estes voluntários

Discussão | 88

apresentaram na prova calórica. É provável que tal bilateralidade tenha gerado uma

alteração na percepção de verticalidade, e assim uma grande variação nas

inclinações da barra da SVV tanto no sentido horário como no sentido anti-horário.

Logo, estas medidas, após o cálculo das médias, anulavam seus valores alterados e

que, como resultado, apresentava erroneamente valores dentro da faixa de

normalidade. Tal método de avaliação em módulo vai de acordo com o método

utilizado por estudos ainda não publicados de Funabashi e cols. e Pereira e cols.

(informação pessoal)

5.4.3 Desvios da SVV

Já é bem descrito na literatura que os desvios da extremidade superior da

barra da SVV ocorrem para o mesmo lado da lesão vestibular (BÖHMER E MAST

1998; FARALLI et al. 2009; MAZIBRADA et al. 2007; KUMAGAMI et al. 2009a;

KANASHIRO et al. 2007).

Sabe-se que a torção ocular está relacionada com alterações otolíticas e,

conseqüentemente, com alterações da SVV. Porém, segundo Böhmer e Mast

(1998), pacientes com hipofunção vestibular unilateral crônica apresentam torção

ocular patológica persistente, mas com a SVV totalmente compensada. De acordo

com Kumagami e cols. (2009), a magnitude da compensação da SVV está

intimamente correlacionada com a torção ocular. Portanto, os desvios da SVV para o

mesmo lado da orelha com lesão vestibular pode estar relacionado a essa torção

ipsilateral a orelha afetada, que pode ser resultado da redução da atividade neuronal

do núcleo vestibular ipsilateral devido a redução de aferências otolíticas, que é

manifestada pela redução do tônus dos músculos extra-oculares (FARALLI et al.

Discussão | 89

2007). Como os valores da SVV dos grupos 2 e 3 foram analisados em módulo, não

foi possível verificar o lado do desvio da SVV, apenas a presença ou ausência de

desvio anormal, porém, apesar da ampla variação dos desvios, a maioria dos

valores finais da SVV inclinaram na direção da orelha sintomática do voluntário.

Na tabela 13, é possível observar que há diferença estatisticamente

significativa quando comparamos os valores médios da SVV em voluntários

saudáveis com os dos voluntários portadores de acometimento vestibular bilateral.

Kanashiro e cols. (2007) verificaram que, na população brasileira, desvios de -2,0˚ e

+2,4˚ são considerados normais. No presente estudo, todos os voluntários saudáveis

tiveram suas medidas dentro desta faixa de normalidade (desvio mínimo: -1,77˚ e

máximo: 2,0˚) apresentando uma média de 0,34˚, corroborando os achados de

Kanashiro e cols. (2007) e Friedmann (1970). Adicionalmente, é possível observar

que os voluntários dos grupos 2 e 3 apresentaram valores superiores aos

encontrados nos voluntários saudáveis.

O estudo de Kumagami e cols. (2009a) analisou os desvios da SVV antes,

durante e após uma crise aguda de pacientes com Doença de Meniere. Esses

autores verificaram que antes da crise, a SVV se mostrava normal, enquanto que

durante a crise, era possível observar desvios anormais. Contudo, quase todos os

desvios anormais da SVV apresentados durante uma crise aguda retornaram ao

normal após 14 dias. Segundo Kumagami e cols. (2009a), as anormalidades de

torção ocular que ocorrem durante uma crise vertiginosa retornam ao normal quando

as crises cessam. A rápida recuperação dos desvios da SVV parece estar

relacionada com a recuperação da torção ocular por meio da compensação central

ou da recuperação dos órgãos otolíticos após as crises. Portanto, pelo fato do grupo

2 do presente estudo ser composto por voluntários portadores de hidropsia

Discussão | 90

endolinfática fora do período de crise, não esperava-se encontrar desvios anormais.

Contudo, algumas hipóteses podem explicar a diferença significativa encontrada

entre voluntários saudáveis e voluntários com hidropsia coclear: o pequeno número

de voluntários, a compensação central insuficiente mantendo a torção ocular

(KUMAGAMI et al. 2009a), lesão central não diagnosticada (VIBERT et al. 1999) ou

um importante acometimento dos órgãos otolíticos, uma vez que as respostas ao

VEMP desses mesmos voluntários também se mostraram alteradas (aumento da

latência das ondas p13 e n23).

Apesar de Böhmer e Mast (1998) terem afirmado que os desvios da SVV

ocorrem no plano coronal, e Brandt e Dieterich (1994) afirmarem que a paresia do

CSC horizontal ocorre no plano sagital, tendo, as manifestações, que ocorrer no

mesmo plano da lesão, o presente estudo identificou a presença de diferença

significativa entre os desvios da SVV de voluntários saudáveis e dos pacientes com

déficit de CSC horizontal bilateral. Este fato pode ser explicado por Pavlou e cols.

(2003) que afirmaram que a estimulação dos CSC influencia consistentemente a

percepção da SVV e que tais efeitos são mediados, principalmente, pelo CSC

vertical posterior. Acrescentaram ainda que os desvios da SVV acompanham as

mudanças da posição torcional ocular que são causados por um desvio anti-

compensatório dos olhos.

Os voluntários do grupo 4 do presente estudo, portadores de afecções

unilaterais, não apresentaram desvios estatisticamente diferentes dos voluntários do

grupo 1. Da mesma forma, no estudo de Faralli e cols. (2009) foi encontrado SVV

normal em 67% dos pacientes com disfunção vestibular unilateral examinados,

expressando a evolução da compensação vestibular na função macular. Os autores

discutem que esse comportamento pode mostrar uma capacidade de recuperação

Discussão | 91

funcional efetiva dos órgãos otolíticos que parece ser superior a dos canais

semicirculares. Contudo, Faralli e cols. (2009) afirmaram ainda que a correção dos

desvios da SVV pode ser influenciada por informações extra-vestibulares, como, por

exemplo, somatossensitivas, corroborando estudos de Trousselard e Cian (2003),

Mazibrada e cols. (2007), Böhmer e Mast (1998), Bronstein (1999) entre outros.

5.5 Correlações

5.5.1 Voluntários com acometimento bilateral

Na tabela 15 não é possível observar correlação entre os valores numéricos

dos desvios da SVV e dos valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de

assimetria do VEMP, assim como também não há associação linear entre os valores

das VACLs da prova calórica, tanto quente quanto fria, os desvios da SVV e os

valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de assimetria do VEMP.

Já na tabela 14, onde foi realizada a associação das variáveis categorizadas

(presença ou ausência), é possível observar moderada associação entre a presença de

hidropsia endolinfática ou déficit do CSC horizontal bilateral com a presença desvios da

SVV, o que já é bem descrito na literatura (BÖHMER & MAST 1998; FARALLI et al.

2009; MAZIBRADA et al. 2007; KUMAGAMI et al. 2009; KANASHIRO et al. 2007).

Pode-se observar também uma associação entre a presença de uma das

afecções vestibulares periféricas com acometimento bilateral englobadas neste

estudo com a presença de alteração do índice de amplitude (associação moderada)

e das latências das ondas p13 (associação substancial) e n23 (associação razoável)

do VEMP, que também vai de acordo com a literatura (MUROFUSHI et al. 2001, DE

Discussão | 92

WAELE et al. 1999; RIBEIRO et al. 2005; RAUCH et al. 2004; BRANTBERG 2009;

KATAYAMA et al. 2010; HEIDE et al. 1999; OCHI et al. 2001; HALMAGYI &

COLEBATCH 1995).

Não foi possível observar associação entre a presença de alteração na prova

calórica, tanto quente quanto fria, com a presença de desvios da SVV, nem com a

presença de alteração do índice de assimetria ou das latências das ondas p13 e n23

do VEMP. Sabe-se que a prova calórica é um teste de avaliação dos canais

semicirculares horizontais (GONÇALVES et al. 2008; ZAPALA et al. 2008). Sabe-se

também que o VEMP e a SVV avaliam a integridade das vias otolíticas (ZHOU &

COX 2004; KATAYAMA et al. 2009; BRANTBERG 2009; RAUCH et al. 2004;

FARALLI et al. 2009; KANASHIRO et al. 2007; KUMAGAMI et al. 2009). Dessa

forma, a função dos CSC horizontais parece não estar relacionada com a função dos

órgãos otolíticos, de forma linear ou categorizada, em pacientes com déficit do CSC

horizontal ou hidropsia endolinfática bilateral.

Uma das contribuições mais relevantes deste estudo reside na descoberta da

moderada associação entre a presença de desvios anormais da SVV e a presença de

alterações do VEMP, que foi observada tanto no parâmetro latência da onda n23

(K=0,40), quanto índice de assimetria (K= 0,47) que, segundo Isaradisaikul e cols.

(2008) e Osei-Lah e cols. (2008), são os melhores parâmetros para análise do VEMP.

5.5.2 Voluntários com acometimento unilateral

Na tabela 17 também não é possível observar correlação entre os valores

numéricos dos desvios da SVV e dos valores de latência das ondas p13 e n23 e

índice de assimetria do VEMP, assim como também não há relação linear entre os

Discussão | 93

valores das VACLs da prova calórica, tanto quente quanto fria, os desvios da SVV e

os valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de assimetria do VEMP.

Contudo, parece haver uma tendência a presença de relação linear entre os valores

dos desvios da SVV e os valores da latência da onda n23 do VEMP (p=0,051), que

provavelmente pode ser confirmada com um maior número de voluntários.

Na tabela 16, na análise da associação das variáveis categorizadas (presença

ou ausência), é possível observar uma associação quase perfeita entre a presença

unilateral de uma das afecções vestibulares periféricas englobadas neste estudo

com a presença desvios da SVV, o que vai de acordo com a literatura (BÖHMER &

MAST 1998; FARALLI et al. 2009; MAZIBRADA et al. 2005; KUMAGAMI et al. 2009;

KANASHIRO et al. 2007).

É possível observar também a associação entre a presença de hidropsia

endolinfática ou déficit do CSC horizontal unilateral com a presença de alteração do

índice de amplitude (associação moderada) e das latências das ondas p13

(associação substancial) e n23 (associação moderada) do VEMP, que é semelhante

a associação apresentada nos voluntários com acometimento bilateral e também vai

de acordo com a literatura (MUROFUSHI et al. 2001, DE WAELE et al. 1999;

RIBEIRO et al. 2005; RAUCH et al. 2004; BRANTBERG 2009; KATAYAMA et al.

2010; HEIDE et al. 1999; OCHI et al. 2001; HALMAGYI & COLEBATCH 1995).

Outra contribuição relevante deste estudo reside na descoberta da moderada

associação entre a presença de alteração na prova calórica, tanto quente quanto

fria, e a presença de alteração na latência da onda p13 do VEMP em pacientes com

acometimento unilateral. Ademais, foi possível observar também, apesar de pobre,

uma associação entre a presença de alteração de ambas as provas calóricas e a

presença de alteração tanto na latência da onda n23 quanto no índice de assimetria

Discussão | 94

do VEMP. Esses dados sugerem que, em pacientes com acometimento unilateral

das estruturas vestibulares periféricas, há uma relação entre as funções dos CSC

horizontais e dos otólitos, principalmente do sáculo. Segundo Karino e cols. (2005),

há uma convergência das informações dos CSC e dos órgãos otolíticos nos

neurônios do núcleo vestibular, que foi demonstrado eletrofisiologicamente por

Zhang e cols. (2001). Ademais, Karino e cols. (2005) afirmam que há uma efetiva

interação fisiológica entre informações oriundas do sáculo e dos canais

semicirculares horizontais no nervo vestibular, que pode explicar o motivo pelo qual

o presente estudo observou relação entre a prova calórica e o VEMP. Contudo, não

foi possível observar associação entre a presença de alteração na prova calórica,

tanto quente quanto fria, com a presença de desvios da SVV. Este fato parece

indicar que as informações sobre a percepção visual de verticalidade não trafegam

pelo mesmo nervo vestibular que as informações oriundas do CSC horizontal e que

as vias de tais aferências não apresentam interação fisiológica entre si.

Assim como em voluntários com acometimento bilateral, a principal

contribuição deste estudo é o achado da moderada associação entre a avaliação da

percepção de verticalidade visual e a avaliação do VEMP, que, em pacientes com

acometimento unilateral, foi observada tanto no parâmetro latência das ondas p13

(K= 0,57) e n23 (K=0,50), quanto índice de assimetria (K= 0,50). Pela primeira vez

foi demonstrado que estes dois métodos distintos de avaliação da função otolítica

podem refletir graus semelhantes de disfunção vestibular, tanto unilateral quanto

bilateral.

De acordo com Zhou e Cox (2004) em sua revisão descrevem que o estímulo

do VEMP é captado pelas células auditivas, presentes no sáculo, e percorre pelo

nervo vestibular inferior até os núcleos vestibulares e então é gerada uma resposta

Discussão | 95

eferente através dos tratos vestíbulo-espinhal lateral e medial. Já o mecanismo da

SVV é muito mais complexo e ainda não é totalmente conhecido, porém sabe-se

que ela está intimamente ligada a integridade das informações oriundas dos órgãos

otolíticos e as vias graviceptivas (BÖHMER & MAST 1998; PAGARAR et al. 2008;

FARALLI et al. 2007; CLARKE et al. 2001; BRONSTEIN 1999).

A possibilidade de inferir a percepção de verticalidade visual que demanda

função cortical íntegra através de uma avaliação que não necessita de colaboração

elaborada (cognição) do paciente como o VEMP, facilitará estudos que necessitam

obter dados relacionados à percepção de verticalidade de pacientes com disfunção

cognitiva como ocorre na “Síndrome de Pusher” (KARNATH 2007; JOHANNSEN et

al. 2006, PONTELLI et al. 2007) e em alguns casos de AVE (WESTMACOTT et al.

2009; YIP & MAN 2010).

Mais estudos com um número de voluntários maior e abordando outras

doenças tanto periféricas quanto centrais, em diferentes faixas etárias, serão

necessários para verificar se tal associação é constante e se há correlação linear

entre os desvios da SVV e os valores da latência da onda n23 do VEMP em

pacientes com acometimento vestibular periférico unilateral.

5.6 Limitações

O presente estudo contou com um número reduzido de voluntários, sendo

necessários trabalhos com um número maior de sujeitos para confirmar e fortalecer

os achados descritos por este estudo. O reduzido número de voluntários se deve

aos rigorosos critérios de inclusão e exclusão deste estudo, os quais foram

necessários para o isolamento do acometimento vestibular apresentado pelos

Discussão | 96

pacientes. Ademais, foram estudados voluntários portadores apenas de hidropsia

endolinfática, déficit do CSC horizontal e pertencentes a faixa etária de 35 a 60

anos, sendo necessários estudos abordando outras afecções otoneurológicas tanto

periféricas quanto centrais, e diferentes faixas etárias a fim de verificar se tal

associação seria igualmente válida nas demais condições.

Conclusões

Conclusões | 98

Baseados no presente estudo pode-se concluir que:

1- Há associação entre a presença de hidropsia endolinfática e hipofunção

do canal semicircular horizontal, tanto unilateral como bilateral, com a

presença de desvios anormais da SVV, alteração do índice de assimetria e

das latências das ondas p13 e n23 do VEMP.

2- Não há associação entre a presença de alteração na prova calórica quente

e fria com a presença de alteração na SVV ou no VEMP em voluntários

com afecções vestibulares periféricas bilaterais.

3- Há associação apenas entre a presença de alteração na prova calórica

bitérmica e presença de alteração na latência da onda p13 o VEMP, em

pacientes com acometimento unilateral.

4- Não há associação entre a presença de desvios da SVV com presença de

alteração da latência da onda p13 em pacientes com acometimento

bilateral.

5- Há associação entre a presença de desvios da SVV com a presença de

alteração da latência da onda n23 e do índice de assimetria do VEMP, em

pacientes com afecções vestibulares periféricas bilaterais.

6- Há associação entre a presença de desvios da SVV com a presença de

alteração em todos os parâmetros do VEMP em pacientes com

acometimento unilateral.

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ZAPALA, DA; OLSHOLT, KF; LUNDY, LB. A comparison of water anda ir caloric

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ZEE, DS; HAIN, TC. Clinical implications of otolith-ocular reflexes. The American

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ZHOU, G; COX, LC. Vestibular evoked myogenic potentials: history and overview.

American Journal of Audiology, v. 13, p. 135-143, 2004.

Anexos

Anexos | 110

ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para voluntários com

disfunção vestibular

Anexos | 111

Anexos | 112

ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para voluntários

saudáveis

Anexos | 113

Anexos | 114

ANEXO C - Cópia do ofício de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

da Universidade de São Paulo

Anexos | 115

ANEXO D - Exemplos de ondas do VEMP obtidas dos voluntários de cada grupo

Resposta ao VEMP de voluntário saudável Resposta ao VEMP de voluntário com hidropsia endolinfática bilateral

Resposta ao VEMP de voluntário com déficit do CSC horizontal bilateral Resposta ao VEMP de voluntário com déficit do CSC horizontal unilateral

Anexos | 116

ANEXO E - Artigos redigidos

THE INFLUENCE OF THE USE OF NECK BRACE DETERMINING

STATIC AND DYNAMIC SUBJECTIVE VISUAL VERTICAL (SVV)

Funabashi, Martha (PT)

; Silva, Natya N.L. (PT)

; Watanabe, Luciana M. (PT)

;

Santos-Pontelli, Taiza E. G. (PT, PhD)

; Colafêmina, José Fernando (MD, PhD)

;

Carneiro, Antonio A.O. (PS, PhD)

and Takayanagui, Osvaldo M. (MD, PhD)

Department of Neuroscience and Behavior

Department of Biomechanics, Medicine and Rehabilitation of the Locomotor

Apparatus

Department of Ophthalmology, Otolaryngology and Head and Neck Surgery

Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, FMRP-USP, SP.

Department of Physics and Mathematics, Faculty of Philosophy, Sciences and Letters

of Ribeirão Preto, University of São Paulo, FFCLRP-USP, SP.

Financial support: CAPES and CNPq

Address correspondence and reprint requests to Santos-Pontelli, Taiza E. G.,

Department of Neuroscience and Behavior, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto,

University of São Paulo, Av. Bandeirantes, 3900, Ribeirão Preto, CEP 14049-900,

Brazil; Phone: (+55 16) 9145 1126. E-mail: taiza@fmrp.usp.br.

Anexos | 117

ABSTRACT

Objective: Analyze the influence of somatosensory inputs caused by the neck brace to

assess the SVV. Study Design: Observational cohort study. Setting: Tertiary referral center.

Patients: Thirty healthy volunteers. Interventions: Volunteers performed static and dynamic

subjective visual vertical (SVV) measurements: six measures with the neck brace and six without

it. First, they performed the static SVV. Then they rested for 5 minutes and underwent the

examination of dynamic SVV in clockwise and counterclockwise directions. Main Outcome

Measures: SVV deviations Results: The mean values for static SVV were: without NB -

0,075º±1,15º, with NB -0,372º±1,21º; dynamic SVV in clockwise direction without NB

1,73˚±2,31˚, with NB 1,53˚±1,80˚; and dynamic SVV in counterclockwise direction without NB -

1,50˚±2,44˚, with NB -1,11˚±2,46˚. The difference between measurements with and without NB

was not statistically significant. Conclusion: Although the neck has many sensory receptors, the

use of neck brace does not provide sufficient afferences to change the perception of visual

verticality in healthy subjects.

Key-words: subjective visual vertical; proprioception; otoliths

Anexos | 118

INTRODUCTION

The spatial orientation in relation to the Earth’s gravitational axis is significantly

important for the maintenance of the posture, gait and for most of the human’s motor

activities. This spatial orientation is done through four different sensory inputs: the

interoceptive, visual, somatosensory and vestibular systems

1-7

The perceptions of verticality are represented by the subjective haptic vertical (SHV),

subjective postural vertical (SPV) and subjective visual vertical (SVV). The SHV is

determined by manipulating a wooden or metal rod into the earth-vertical position with the

patients’ eyes closed and is essentially driven by proprioceptive afferences

. The SPV is

assessed with subjects sited on a tiltable chair. The examiner asks the subjects to state, in

absence of vision, when they feel their body as vertically oriented

8-10

and is determined only

by interoceptive inputs

9, 11

. The SVV is assessed by the patients’ verbal command to adjust a

visible line in complete darkness without any references about the real vertical position. This

later perception depends only on vestibular information with the assistance of the visual clues,

independent not only of the somatosensory receptors but also of truncal graviceptors when

subjects are Earth vertical positioned

11-13

. According to Curthoys et al.

, the change in

torsional eye position, following the neurectomy, is accompanied by a change in the perceived

visual orientation of a small illuminated line at a straight ahead eye level position in an

otherwise completely darkened room.

It is consistent in the literature that the somatosensory inputs influence in the E and A-

effect of SVV. The E-effect is a deviation of the SVV opposite to the head tilt side, when the

roll tilt of the head is less than 45 degrees

15, 16

, while the A-effect is a deviation of the SVV in

the same side to the head tilt, when the roll tilt of the head is 80-90 degrees. In the A-effect,

even normal subjects invariably set the line tilted in the direction of body tilt by some 10-30

degrees

16, 17

Despite the existence of several studies analyzing the SVV in healthy subjects and

vestibular dysfunction patients

2, 3, 18-21

, most of them did not consider the fixation of the

volunteers’ head. This procedure that can be achieved by the use of a neck brace is essential

to reduce the cephalic tilts during the exam and to minimize possible A and E-effects that can

generate a compensatory ocular torsion and influence the SVV result

14-17

. Based on these

observations, the aim of this study was to determine whether the somatosensory inputs

provided by the use of the neck brace during the SVV tests influence the exam’s result.

Anexos | 119

MATERIALS AND METHOD

Subjects

Thirty healthy volunteers, 23 female (76,7%), aged between 20 and 35 years (mean

age 24,17±3,9) were selected. The exclusion criteria were: history of vestibulopathy or any

previous sensation of dizziness or vertigo, migraine, neurologic or metabolic disease. Those

who wore visual corrective lenses performed the exam using it. All subjects consented to be a

part of this project according to the University of São Paulo School of Medicine at Ribeirão

Preto Board protocol.

Equipment

To assess the SVV, a 45cm tall seat was used and a 30 cm long dark tube to private the

volunteer from visual references. In a white background of a HP Pavilion 15.4” computer, a

11cm highlight line was projected for the static SVV

. The program used in this study was

described in a previous study

The dynamic SVV was assessed using 1 to 5cm diameter black circumferences,

randomly distributed in a white background, which could move in clockwise and

counterclockwise direction, in a velocity of 30˚/second

Procedure

The volunteer remained in a seated upright position, with the right hand on the table to

control the computer mouse, where the right button could move the line in a clockwise

direction and the left button in a counterclockwise direction. The angular deviations of the

virtual line were compared to the real vertical and defined as positive if tilted clockwise and

negative if tilted in a counterclockwise direction. To minimize the learning effect, each

volunteer performed 5 static SVV measures which were not included in the results of this

study. In each exam, six measures were performed with the neck brace and six without it. The

final result was determined by the mean value of the measures in each condition (with and

without neck brace). The exams were delivered by the following order: static SVV, clockwise

dynamic SVV and counterclockwise dynamic SVV. Between each exam the volunteers rested

for five minutes. Furthermore, fifteen volunteers first performed the exam with the neck brace

e the other fifteen first performed the exam without the neck brace.

Data Analysis

The mean value of the six measures, with and without the neck brace, was used for the

data analyses, which were performed with SPSS (Statistical Package for Social Sciences)

Software 17.0 for Windows. After Shapiro-Wilk test, the variables of static SVV with and

without the neck brace and clockwise dynamic SVV with and without the neck brace

presented normal distribution and were analyzed with Student-t test, while the variables of

counterclockwise dynamic SVV did not present normal distribution and were analyzed with

Mann-Whitney U test. In all tests, the criterion for statistical significance was two-tailed and

set at α < 0.05.

Anexos | 120

RESULTS

The Figure 1 presents the mean values and the standard deviation of each situation of

the SVV with and without neck brace: static SVV, clockwise dynamic SVV and counter-

clockwise dynamic SVV.

The figure 1 shows that, in the static SVV, the mean value was very close to the real

vertical position (0˚) in both conditions, with the neck brace (-0,372˚±1,21˚) and without it (-

0,075˚±1,15˚). The deviations of clockwise and counterclockwise dynamic SVV were higher

than the static SVV results. The table 1 shows the mean values of each situation of SVV with

and without the neck brace.

DISCUSSION

Recently, new methods of vestibular system evaluation were introduced in clinical

routine, transforming the investigation of vestibule-ocular reflexes originated on otolithic

macula more clarifying

. Thus, the acquisition of further information about the otolith end

organs functionality generates a more precise diagnosis and consequently proper treatment.

Among these assessments, the determination of the SVV is a simple and low cost assessment

of otolithic function

According to Kanashiro et al.

, normal values of static SVV in the Brazilian

population vary from -2,0˚ to +2,4˚, independently of age and gender. In the present study, the

volunteers presented means that can be considered normal both with and without the neck

brace. Although the dynamic SVV results were slightly higher than the static SVV results, the

dynamic SVV deviations in clockwise and counter-clockwise directions did not exceed the

normal limits for static SVV found by Kanashiro et al.

Therefore, the present study shows that the perception of verticality in healthy

volunteers is not affected by somatosensory inputs originated from the use of a neck brace.

Anexos | 121

This result corroborates the findings of Faralli et al.

who studied the influence of the

somatosensory inputs provided by plantar surface, which, like the neck, is also a region full

with mechanoreceptors and tactile receptors. Faralli et al.

found no significant difference in

the SVV results in healthy subjects, when performed with and without proprioceptive inputs

from plantar surface. These data suggest that otolithic organs, by themselves, are capable of

provide necessary information to adjust the SVV, regardless of significant external

information, visual and somatosensory.

In addition, Mazibrada et al.

found no significant bias of static SVV in three patients

with bilateral somatosensory deafferentation. Besides, Trousselard et al.

found that

somatosensory inputs are required during body tilt to estimate the SVV and the body

orientation. This finding suggests that proprioceptive afferents are more important when the

head and body are tilted in order to influence the A and E-effect. Further studies are necessary

to prove not only the influence of proprioceptive stimuli in the perception of visual verticality,

but also to check the consequences of that influence in patients with vestibular or neurological

dysfunction.

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on visual orientation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:390–4.

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9. Karnath HO, Ferber S, Dichgans J. The origin of contraversive pushing: evidence for a

second graviceptive system in humans. Neurology 2000; 55(9): 1298-304.

Anexos | 122

10. Perennou DA, Mazibrada G, Chauvineau V, Greenwood R, Rothwell, J, Gresty MA,

Bronstein AM. Lateropulsion, pushing and verticality perception in hemisphere stroke: a

causal relationship? Brain 2008; 131(Pt9): 2401-13.

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20. Kumagami H, Sainoo Y, Fujiyama D, Baba A, Oku R, Takasaki K, Shigeno K, Takahashi

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21.

Kumagami H, Saino Y, Baba A, Fujiyama D, Takasaki K, Takahashi H. Subjective visual

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Anexos | 123

SUBJECTIVE VISUAL VERTICAL IN PATIENTS WITH BILATERAL

VESTIBULAR DYSFUNCTION: A NEW METHOD OF ANALYSIS

Funabashi, Martha (PT)

; Santos-Pontelli, Taiza Elaine Grespan (PT, PhD)

;

Colafêmina, José Fernando (MD, PhD)

; Carneiro, Antonio Adilton Oliveira (PS, PhD)

and Takayanagui, Osvaldo Massaiti (MD, PhD)

Department of Neuroscience and Behavior.

Department of Ophthalmology, Otolaryngology and Head and Neck Surgery.

Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, FMRP-USP, SP.

Department of Physics and Mathematics, Faculty of Philosophy, Sciences and Letters

of Ribeirão Preto, University of São Paulo, FFCLRP-USP, SP.

Financial Support: CAPES and CNPq.

Address correspondence and reprint requests to Santos-Pontelli, Taiza E. G.,

Department of Neuroscience and Behavioral Sciences, Faculty of Medicine of Ribeirão

Preto, University of São Paulo, Av. Bandeirantes, 3900, Ribeirão Preto, CEP 14049-

900, Brazil; Phone: (+55 16) 3602 1225. E-mail: taiza@fmrp.usp.br.

Anexos | 124

ABSTRACT

Objective: To assess the SVV in patients with BVD and to propose a new method to

analyze this data in these patients. Study Design: Observational cohort study. Setting:

Tertiary referral center. Patients: Forty volunteers: 20 healthy individuals and 20 with

bilateral vestibular dysfunction (BVD) aged 30-60 years old. Interventions: Each volunteer

performed six measures of the static SVV and the mean value was calculated and analyzed.

Main Outcome Measures: SVV deviations and amplitude. Results: The mean value of

Group A was 0,326º±1,13º and Group B was 0,301º±1,87º, by using the SVV mean

deviations of the numerical values. By analyzing the SVV results in its absolute values, the

mean SVV of Group B was 2,152º±0,93º. The difference of SVV deviations between the

groups were statistically significant (p=0,004) only when the absolute values of Group B was

considered. Conclusion: The analysis of the absolute values of SVV reflects more properly

the visual vertical misperception of patients with BVD.

Key-words: subjective visual vertical; bilateral vestibular dysfunction; otoliths

Anexos | 125

INTRODUCTION

Spatial orientation in relation to gravity is crucial for the maintenance of upright

posture, gait and most of the motor activities. Four different sensory systems regulate these

complex tasks, the vestibular, the visual, the interoceptive and the somatosensory systems

The Subjective Visual Vertical (SVV) is a valid clinical exam which evaluates the

individual’s capacity of determining if an object is aligning in the vertical position, without

any real vertical references. It is assessed by asking the individual to align a luminous bar in

the position that the individual judges as vertical and its deviations in relation to the Earth

vertical are measured in degrees

2-4

. This capacity to judge whether the bar is align with the

real vertical or not, depends on the integrity of vestibular otolithic information

3-8

that

involves the static gravitational orientation and cephalic linear accelerations movements, with

consequent maintenance of posture and balance

10, 11

. The SVV tilts are a sensitive sign of the

vestibular dysfunction and are present in peripheral or central disorders in any localization of

vestibular pathways, from the labyrinth to vestibular cortex

2, 3, 5, 11

It is well described in the literature that in patients with unilateral vestibular

dysfunction, the SVV deviations usually occur to the same side of the vestibular lesion. It

suggests the maintenance of the ocular tilt reaction ipsilateral to the vestibular disorder,

central dysfunction or lesion of the otolothic organs, and changes in afferent graviceptive

pathways in the vestibular nerve

2, 3, 12

. The SVV of patients with bilateral vestibular

dysfunction (BVD) is considered to be indistinguishable from that in healthy subjects

13-15

Nevertheless, to the best of our knowledge, there are no studies that analyzed the best way to

estimate SVV in patients with BVD. Therefore, the aim of this study was to assess the SVV in

patients with BVD and to propose a new method to analyze the SVV data in these patients.

MATERIAL AND METHODS

Subjects

We evaluated 40 volunteers. Group A was composed by 20 healthy subjects and group

B was composed by 20 patients with bilateral vestibular dysfunction. All volunteers aged

between 30 and 60 years (mean age group A: 42,65 ± 9,4; group B: 47,20 ± 8,8) and were

selected from the Otoneurology clinic of the University of São Paulo School of Medicine at

Ribeirão Preto, between 1 July 2007 and 31 December 2009. In Group B, fourteen patients

were diagnosed with endolymphatic hydrops and the other six with semicircular canal

hypofunction.

Anexos | 126

To verify the bilateral involvement, all patients from Group B underwent caloric test

and their maximum slow-phase velocity (MSPV) distributions from cool (30°C) and warm

(44°C) water stimulation was analyzed. The table 1 presents the mean value of the MSPV

distributions from both stimulation, in both ears of the patients from Group B. According to

Gonçalves et al.

, MSPV lower than 11˚/sec in warm water stimulation and lower than 6˚/sec

in cool water stimulation are considered as a hypoactive semicircular canal. Table 1 shows

that patients of Group B presented MSPV lower than 11˚/sec in both, symptomatic and

asymptomatic ears, mainly in warm water stimuli. According to Zapala et al.

, the warm

water stimulus provokes a stronger magnitude response than the cool water stimulus. Hence,

this fact confirms the involvement of both ears of patients from Group B.

Table 1. Mean value of the MSPV from both ears of Group B.

For both groups exclusion criteria were: migraine, central or peripheral neurologic

deficits, metabolic disease, history of tumor or cancer, previous history of psychiatric disorder

or traumatic brain injury. The healthy volunteers were assessed by possible vestibular

dysfunction and balance disorders. Patients with unilateral vestibular dysfunction were

excluded. Patients with bilateral vestibular dysfunction and other associated vestibular

disorder such as benign paroxysmal positioning vertigo were also excluded. The patients with

endolymphatic hydrops must have been out of the crisis period. Those who wore visual

corrective lenses performed the exam using it.

Equipment

The electro-occulography for the caloric test was carried out with NEUROGRAFF -

Eletromedicina - VENG digital, model VECWIN.

To assess the SVV, a 45cm tall seat was used and a 30 cm long dark tube to private the

volunteer from visual references. In a white background of a HP Pavilion 15.4” computer, an

11cm highlight line was projected for the static SVV

. The SVV program used was described

in a previous study

. A neck brace was used to minimize cephalic tilts during the exam.

Warm Stimuli (44ºC) Cool Stimuli (30ºC)

Symptomatic ear Asymptomatic ear Symptomatic ear Asymptomatic ear

7,8˚/sec ± 6,08˚ 7,6˚/sec ± 5,41˚ 12,36˚/sec ± 7,14˚ 13,15˚/sec ±7,72˚

Anexos | 127

Procedures

The caloric test was conducted according to the stimulation techniques of Fitzgerald

and Hallpike

. Each ear was irrigated alternatively with constant water flow at 30ºC and

44ºC, during 40 seconds. The order of stimulation was: right ear and left ear with warm

stimulation; left ear and right ear with cool stimulation. We gave an interval between

stimulations so that there would be no accumulative effect. Head position was corrected after

each stimulation and maintained at 60º extension with verticalized Frankfurt line, allowing

that the horizontal semicircular canals remained in the vertical position. We asked questions

to patients or asked them to make calculations during the test to prevent the cortical inhibition

effect over the vestibular system. All patients remained with eyes closed to prevent nystagmus

inhibition during the test. No anti-vertigo medication had been taken two days before the

otoneurological exams.

In order to assess the SVV, the volunteer remained seated with the trunk in the upright

position, with the right hand on the table to control the computer mouse, where the right

button made the line move clockwise and the left button, moved the line in a

counterclockwise direction. The virtual line’s angular deviations compared to the real vertical

were defined as positive if tilted clockwise and negative if tilted counterclockwise. Six

measures were performed and the final result was determined by the mean value of these

measures.

Data Analysis

The mean value of the six measures was used for the data analysis, which were

processed with the statistical program SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 17.0 and

GraphPad Prism 5.0. The Shapiro-Wilk test did not reveal a normal distribution of the SVV

amplitude and SVV absolute values, which were analyzed by the Mann-Whitney U test. The

numerical SVV values presented a normal distribution and were analyzed with Student-t test.

In all tests, the criterion for statistical significance was two-tailed and set at α < 0.05.

RESULTS

The figure 1 illustrates the mean value and range of SVV for each measure. The SVV

mean amplitude of Group A was 3,31º ± 1,7º and Group B was 5,15º ± 3,15º. Group B

presented significant higher mean amplitude of the SVV in relation to Group A (Mann-

Whitney U test; p = 0,044).

Anexos | 128

Figure 1. Mean value and range for each measure determined by volunteers from

Group A and B.

It is notable that the volunteers from Group B presented high deviations for both,

clockwise and counter-clockwise, directions. Because of that, the final mean value was 0,301º

± 1,87º, which is very close to the real vertical (0º), and do not correspond to the real variation

of deviations presented by these patients. To minimize this effect, the results from SVV exam

was analyzed in modulus, without taking into consideration the negative or positive sign, just

the absolute value of the deviations.

The analysis of the numerical values of SVV data revealed a mean deviation from

Group A of 0,326º ± 1,13º and from Group B of 0,301 º ± 1,87º, which did not presented a

statistically significant difference (Student-t test; p=0,960). Most of the final values of the

SVV deviations of group B tilted towards the patient’s symptomatic ear. However, the

analysis of the deviations from Group B in modulus, the mean deviation was 2,152 º ± 0,93º.

Comparing the mean deviation from Group A with the new mean deviation from Group B, a

statistically significant difference is observed (Mann-Whitney U test; p=0,004). There is also

a significant difference between numerical values and absolute values of SVV deviations in

group B (Mann-Whitney U test; p= 0,000).

DISCUSSION

In recent years, new methods of evaluating the vestibular system were introduced in

clinical routine, transforming the vestibule-ocular reflexes originated on otolithic macula

investigation more clarifying

. Thus, the acquisition of further information about the otoliths’

function generates a more precise diagnosis and, consequently, more direct treatment. Among

Anexos | 129

these evaluations, the determination of the SVV is a simple and low cost assessment of

otolithic function

It is consistent in the literature that the upper end of the bar tilts towards the affected

ear, shifting by several degrees with respect to the gravitational axis

3, 5, 8, 20, 21

, which

corroborate with the present study where, despite the wide variation, most of the final values

of the SVV deviations tilted towards the patient’s symptomatic ear.

It is also well known that the ocular tilt reaction is related with otolithic disorders and,

consequently, with SVV abnormal deviations. In addition, the SVV is tilted to the same side

of the affected ear and may be related to the ipsilateral ocular tilt reaction, which can be a

result from reduced neuronal activity in the ipsilateral vestibular nucleus due to a reduction of

otolithic inputs

5, 12

According to Kanashiro et al.

, SVV deviations from -2,0º to +2,4º are considered

normal in Brazilian healthy population, where the positive values means the bar is tilted

clockwise and negative ones means it is tilted counterclockwise. In the present study, is

possible to notice that the SVV deviations from Group A remained in the normal range found

by Kanashiro et al.

(0,326º). The final mean value (0,301º) of group B was even closer to the

real vertical (0º) than the control group, generating a false-negative result.

Traditionally, SVV in patients with bilateral vestibulopathy is considered

indistinguishable from that in healthy subjects

13-15

. Guerraz et al.

found static SVV in

patients with BVD, visual vertigo and normal control individuals very close to the

gravitational vertical, with no statistical difference between groups. Moreover, Kessler et al.

pointed out that SVV test relies on the imbalance of utricular tone and may not detect bilateral

symmetric diseases or partial diseases with central compensation.

However, the results from the present study showed a significant difference between

the BVD and control patients when the deviations from Group B was analyzed in modulus

(the new method of analysis). This difference was not observed when the deviations from

both groups were analyzed in the standard method (numerical values). In addition, our results

demonstrated a greater SVV variance in patients with BVD, despite the normal mean values.

The lesions of our BVD patients may have resulted in a significant alteration in the

individual’s perception of verticality, resulting in a large variation of the SVV deviations in

clockwise and counter-clockwise directions. The pathophysiology of the confusion about the

real visual vertical in BVD patients may be related to the reduced neuronal activity in the

bilateral vestibular nuclei due to a reduction of bilateral otolithic inputs. Thus, the analysis of

the amplitude of numerical values and the use of absolute values of SVV deviations proposed

Anexos | 130

in this study reflects more properly the visual vertical misperception of patients with BVD

and prevents false-negative results.

CONCLUSION

Although the analysis of SVV deviations in its absolute values prevents the assessment

of the side of the SVV deviation, it permits to obtain a mean value that better correspond to

the real variance of deviations along the exam. Further studies are necessary to deeply

investigate the SVV in patients with BVD and other vestibular and neurological disorders.

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