( PDF ) Resposta da frequência cardíaca de recuperação no primeiro minuto após o teste de caminhada de seis minutos em pacientes com insuficiência cardíaca

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

RESPOSTA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DE RECUPERAÇÃO

NO PRIMEIRO MINUTO APÓS O TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS

EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

SABRINA LINDEMBERG LESSA MALFACINI

Niterói – RJ

Março 2010

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

RESPOSTA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DE RECUPERAÇÃO

NO PRIMEIRO MINUTO APÓS O TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS

EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

SABRINA LINDEMBERG LESSA MALFACINI

Dissertação apresentada ao programa de Pós-

Graduação em Ciências Cardiovasculares da

Universidade Federal Fluminense para

obtenção do título de Mestre em Ciências

Cardiovasculares.

Orientador: Prof. DR. EVANDRO TINOCO MESQUITA

Niterói – RJ

Março 2010

M248

Malfacini, Sabrina Lindemberg Lessa

Resposta da frequência cardíaca de recuperação no

primeiro minuto no teste de caminhada de seis minutos

em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de

ejeção reduzida em uso de beta-bloqueadores / Sabrina

Lindemberg Lessa Malfacini. – Niterói: [s.n.], 2010.

105f., 30 cm.

Dissertação(Mestrado em Ciências Cardiovasculares)

– Universidade Federal Fluminense, 2010.

1. Frequência Cardíaca. 2. Caminhada. 3.

Insuficiência Cardíaca. 4. Beta-antagonistas

Adrenérgicos. 5. Testes de Esforço. 6. Fatores de

Tempo. I. Título.

CDD 616.12

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

RESPOSTA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DE RECUPERAÇÃO

NO PRIMEIRO MINUTO APÓS O TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS

EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

____________________________________________________________________

Prof. DR. CARLOS EDUARDO NEGRÃO

Doutor em Fisiologia pela University Wisconsin Madison

Pós Doctor pela University of Califórnia

Professor Titular da USP

___________________________________________________________________

Prof.ª DRª. SARA LUCIA SILVEIRA DE MENEZES

Doutora em Ciências Biológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro

Professora Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro

____________________________________________________________________

PROF. DR. HUMBERTO VILLACORTA

Doutor em Cardiologia pela USP

Professor Adjunto da UFF

Suplente:______________________________________________________

Prof. DR. WOLNEY DE ANDRADE MARTINS

Doutor em Cardiologia pela USP

Professor Adjunto da UFF

“A essência da vida

é a emoção que existe dentro de você,

é a sua atitude para com os outros.

Se a sua motivação é pura e sincera, todo o resto vem por si.”

Dalai-Lama

Dedico esta dissertação a Deus,

que me abençoa a cada dia através do exercício de minha profissão...Linda !

Me permite ser instrumento,

praticar o bem e, ainda assim, receber muito mais.

AGRADECIMENTOS

Deus

À Deus, meu Pai, minha Fortaleza.

“É Dele a vitória alcançada em minha vida”

Família

Por tornarem minha vida iluminada, por tanto amor, por acreditarem em mim e

serem tão especiais.

Aos meus pais e irmãos em especial, não foi nada fácil ter que ficar distante de

vocês para me dedicar à minha vida profissional. E ao meu esposo, Leandro,

que merece todo meu reconhecimento e amor. Você foi incansável. Certamente,

se eu cheguei até aqui, é porque vocês estiveram ao meu lado. Amo vocês.

Amigos

Aos amigos, que realmente são “a família que a gente pode escolher”. A imensa

gratidão, que não se traduz em palavras, por todo incentivo, carinho e

compreensão. Divido esta vitória com cada um que se fez presente ao meu lado

nesta caminhada.

Em especial agradeço `a amiga Mônica Quintão, um verdadeiro presente que a

convivência intensa desta jornada nos trouxe. Um espelho como profissional e

como ser humano. Amo você amiga.

Aos amigos da ORTHOS Fisioterapia e Acupuntura, em especial ao André

Santiago, outro presente, fruto de minha vida profissional, obrigada por toda

compreensão, incentivo e carinho.

Aos amigos da UFF, por tudo o que compartilhamos ao longo deste processo,

pela dedicação, pelo carinho, pela solidariedade e pela amizade, estreitados

pela nossa convivência na UFF e nos “bastidores”. Em especial, aos

fisioterapeutas e alunos do GEFIC, à Drª Sabrina Bernardez, sempre amiga e

atenciosa e ao Dr. Antônio José Lagoeiro, pela colaboração nas buscas pelos

“artigos impossíveis”. Vocês foram fundamentais à realização deste estudo e à

minha trajetória na UFF. Muito obrigada.

Aos pacientes

Pela confiança, admiração e incentivo, por participarem do estudo e

principalmente pelo carinho gratuito.

Aos Mestres

Ao meu orientador Professor Evandro Tinoco Mesquita, que nutre em cada a

aluno a paixão pela ciência, sem que seja necessário algo além de se permitir

ser observado.Basta estar presente. Irradia, brilha, ilumina, acolhe, apóia,

incentiva, transforma cada aluno que passa em sua vida como professor. Jamais

me esquecerei dos seus ensinamentos e da admirável capacidade de fazer a

ciência acontecer ao seu redor. Após suas aulas não seria possível permanecer

a mesma. Minha eterna gratidão.

Ao meu co-orientador Professor Sérgio Chermont, responsável direto pela minha

transformação profissional. Me apresentou à vida científica e me ofereceu a

oportunidade de alcançar esta vitória.

Me estendeu as mãos e o coração. Me acolheu em sua vida profissional e até

mesmo em seu lar. Inesquecíveis a orientação, o aprendizado, os congressos e

os fins de semana em “grupo de estudos”.

Registro aqui minha imensa admiração à você, que contribui fortemente para a

ciência através dos trabalhos desenvolvidos nas linhas de pesquisa da UFF e

na UNIFESO, demonstrando realmente que uma profissão se estabelece através

da ciência. Fazendo toda a diferença enquanto fisioterapeuta, porque você faz

ciência.

Agradecer através de palavras é muito pouco diante de tudo o que recebi.

Um beijo no seu coração.

À todos os professores que contribuíram para este processo através de suas

considerações .e receptividade.

Agradeço de forma especial ao Prof. Lauro Boechat, da UNIFESO, pela rica

contribuição no tratamento estatístico, pelos esclarecimentos e pela inesgotável

boa vontade em colaborar e transmitir seus conhecimentos.

Aos Alunos

Aos alunos da UNIFESO, pela colaboração, pela solidariedade, pela dedicação e

carinho. Vocês são especiais.

SUMÁRIO

LISTAS: Figuras

Tabelas

Quadros

Gráficos

Siglas e Abreviaturas

RESUMO

ABSTRACT

1- INTRODUÇÃO................................................................................... pág. 1

1.1- Considerações iniciais..................................................................pág.2

2- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA............................................................ pág. 5

2.1- Insuficiência Cardíaca _ Conceitos..............................................pág. 6

2.2- Sistema Nervoso Autonômico e Insuficiência Cardíaca............pág. 7

2.2.1-O Sistema Nervoso Simpático………………………………….....pág. 9

2.2.2- A ativação simpática na IC.........................................................pág.10

2.2.3- Interação entre os componentes simpático e parassimpático

do Sistema Nervoso Autonômico........................................................pág.13

2.3- Insuficiência Cardíaca e Intolerância ao Exercício.....................pág.15

2.4- Avaliação Objetiva da Tolerância ao Esforço na IC....................pág.17

2.4.1- Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M)..........................pág.17

2.5- Efeitos dos Beta-bloqueadores (βB) na IC..................................pág.22

2.6- Resposta da FC na avaliação da tolerância ao exercício através do

TC6M em pacientes com ICFER em uso de βB..................................pág.25

2.6.1- Freqüência Cardíaca................................................................... pág.25

2.6.2- Freqüência cardíaca de recuperação.........................................pág.26

2.6.3- Freqüência cardíaca de recuperação e exercício submáximo.pág.29

3- OBJETIVO............................................................................................pág.31

3- Objetivo primário................................................................................pág.32

3.1- Objetivos secundários....................................................................pág.32

4- METODOLOGIA..................................................................................pág.33

4.1- Casuística........................................................................................pág.34

4.2- Medidas e procedimentos..............................................................pág.36

4.3- Análise Estatística..........................................................................pág.39

5- RESULTADOS..................................................................................pág.41

5.1- Frequência Cardíaca.....................................................................pág.44

5.1.1- Frequência Cardíaca Basal.......................................................pág.44

5.1.2- Frequência Cardíaca do 6º minuto..........................................pág.45

5.1.3- Frequência Cardíaca Prevista...................................................pág.47

5.2- Frequência Cardíaca de Recuperação........................................pág.47

5.2.1- Frequência Cardíaca de Recuperação no 1º minuto..............pág.47

5.3- Distancia percorrida em 6 minutos.............................................pág.52

6- DISCUSSÃO......................................................................................pág.54

6.1- Frequência cardíaca basal ..........................................................pág.56

6.2- Frequência cardíaca prevista......................................................pág.57

6.3- Resposta Cronotrópica no TC6M................................................pág.58

6.4- FCR

1

e cronotropismo..................................................................pág.58

6.5- FCR

1

e distância percorrida em seis minutos............................pág.62

6.6- Limitações do estudo...................................................................pág.63

6.7- Aplicabilidade Clínica...................................................................pág.63

CONCLUSÕES......................................................................................pág.65

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................pág.67

ANEXOS.................................................................................................pág.78

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Sistema Nervoso Simpático....................................................pág. 9

Figura 2- Ativação Simpática na IC Sistólica........................................pág.12

Figura 3- Inervação Cardíaca Simpática e Parassimpática.................pág.14

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- características basais dos grupos G1, G2 e G3............pág.43

Tabela 2- substâncias medicamentosa (tratamento farmacológico

padronizado)......................................................................................pág.43

Tabelas 3- variáveis registradas e calculadas durante e após o

TC6M...................................................................................................pág.44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Indicações para o TC6M...............................................pág.18

Quadro 2. Contra-indicações para o TC6M...................................pág.19

Quadro 3. Contra-indicações gerais para o Teste Ergométrico..pág.20

Quadro 4. Fatores que influenciam a DP6M..................................pág.22

Quadro 5: Critérios de inclusão e de exclusão.............................pág.34

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1– Respostas da FC basal nos 3 Grupos...............................pág.44

Gráfico 2– Respostas da FC no 6º minuto

,

do

TC6M nos 3 Grupos...pág.45

Gráfico 3– Correlação da FC no 6º minuto

,

e FCR

1

no G1..................pág.45

Gráfico 4– Respostas da FCR

1,

no

TC6M nos 3 Grupos.....................pág.46

Gráfico 5 – Correlação FCR

1,

e DP6M no G1.......................................pág.47

Gráfico 6 – Correlação FCR

1,

e DP6M no G3.......................................pág.47

Gráfico 7 – Correlação FCR

1,

e Reserva Cronotrópica no G1............pág48

Gráfico 8 – Correlação FCR

1,

e Reserva Cronotrópica no G2............pág.48

Gráfico 9 – Correlação FCR

1,

e Reserva Cronotrópica no G3........pág.49

Gráfico 10 – Comparação do Déficit Cronotrópico nos 3 Grupos.pág.49

Gráfico 11 – Correlação FCR

1

e Déficit Cronotrópico G1...............pág.50

Gráfico 12 – Correlação FCR

1

e Déficit Cronotrópico G2...............pág.50

Gráfico 13 – Correlação FCR

1

e Déficit Cronotrópico G3...............pág.51

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AACVPR= American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation

AVC = Acidente Vascular Cerebral

AVDs = Atividades de Vida Diária

BAV = Bloqueio Átrio-ventricular

BB = Beta-bloqueadores

BRA = Bloqueador de Renina Angiotensina

CONEP = Conselho Nacional de Ensino e Pesquisa

DP6M = Distância Percorrida em 6 Minutos

DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

ECG = Eletrocardiograma

EUA = Estados Unidos da América

FC = Freqüência Cardíaca

FCR = Freqüência Cardíaca de Recuperação

FCR

1

= Freqüência Cardíaca de Recuperação no 1º minuto

FEVE = Fração de Ejeção de VE

FPI = Fibrose pulmonar Idiopática

GENETIC/UFF = Estudo sobre polimorfismos genéticos na Insuficiência Cardíaca

desenvolvido na Universidade Federal Fluminense

HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica

HUAP = Hospital Universitário Antônio Pedro

HVE = Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo

IAM = Infarto Agudo do Miocárdio

IC = Insuficiência Cardíaca

ICC = Insuficiência Cardíaca Crônica

ICFER = Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida

ICT = Índice Cardio-torácico

IECA = inibidores da enzima de conversão da angiotensina

IMC = Índice de Massa Corporal

MMII = Membros Inferiores

NYHA = New York Heart Association

PA = Pressão Arterial

PAD = Pressão Arterial Diastólica

PAM = Pressão Arterial Média

PAS = Pressão Arterial Sistêmica

PP = Pressão de Pulso

SN = Sistema Nervoso

SNA = Sistema Nervoso Autonômico

SOLVD = Studies of Left Ventricular Dysfunction

SpO

2

= Saturação Parcial de Oxigênio

TC6M = Teste de Caminhada de Seis Minutos

TE = Teste Ergométrico

VE = Ventrículo Esquerdo

VO

2

max = Consumo Máximo de Oxigênio

βB = Beta-bloqueador

RESUMO

Introdução: A Freqüência Cardíaca de Recuperação no 1°minuto (FCR

1

) consiste na

queda da freqüência cardíaca (FC) no 1º minuto imediatamente após o esforço.

Recentemente, diversos estudos em testes em esteira, tem demonstrado a FCR

1

como

um forte preditor de morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca

(IC), entretanto seu valor prognóstico no teste de caminhada de seis minutos (TC6M)

ainda não foi estudado nestes pacientes. O objetivo deste estudo consistiu em

determinar o padrão de resposta da FCR

1

após o TC6M e sua correlação com a DP6M

em pacientes com ICFER em uso de betabloqueadores. Desenho do estudo e

casuística: Seguindo um protocolo prospectivo, transversal, controlado, este presente

estudo foi realizado no período entre Setembro de 2005 e Novembro 2009, casuística

de 126 pacientes (72 sexo masculino; idade de 62±13 anos; IMC; 27±5 Kg/m²) e 35

voluntários sem IC (16 sexo masculino; idade= 60±13 anos; IMC= 27±3 Kg/m²;

sedentários) alocados em um grupo controle, foram selecionados para caracterização

da amostra, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Todos os pacientes

eram provenientes do Ambulatório de IC do Hospital Universitário Antonio Pedro, com

diagnóstico de ICFER (FEVE < 50%, método Simpsom), estáveis, NYHA II-III,

distribuídos em 2 grupos, de acordo com o uso ou não-uso de beta-bloqueadores,

respectivamente G1 e G2, como parte do tratamento farmacológico. Os voluntários

saudáveis foram alocados no Grupo 3 (G3). Métodos: Todos os 161 indivíduos foram

submetidos ao TC6M seguindo o protocolo da American Association of Cardiovascular

and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR). O comportamento da freqüência cardíaca foi

observado durante todo o teste e a FCR foi registrada em intervalos específicos,

exatamente nos 1º e 2º minutos do período da recuperação após o término do TC6M.

O valor anormal para FCR

1

foi estipulado em 12 bpm. A análise estatística consistiu em

ANOVA “one way” para medidas repetidas e para comparações entre as variáveis e os

grupos foi realizado Tukey test quando o valor de “p” demonstrava significância. A

correlação de Pearson foi aplicada para avaliar a relação entre a FCR

1

e DP6M. Todos

os resultados foram expressos em média ± erro padrão e p <0.05 foi considerado

significativo. Resultados: 154 indivíduos completaram todo o protocolo do estudo. Os

grupos G1, G2 e G3 apresentaram diferenças significativas em relação ao

comportamento da FCR

1,

no

TC6M (p= 0,0002). Os valores das médias apresentadas

foram: FCR

1

= 12 ± 14 bpm para o G1; FCR

1

= 18 ± 16 bpm para o G2 e FCR

1

= 21 ± 13

bpm para o G3. Houve correlação entre a FCR

1

e a DP6M nos indivíduos do G1(r= 0,3;

p= 0,04) e nos indivíduos do G3(r= 0,4; p= 0,03). Entretanto, não ocorreu correlação

significativa entre a FCR

1

e a DP6M nos pacientes do G2(r= 0,12; p= 0,48). Em

relação a DP6M, os grupos G1, G2 e G3 apresentaram diferenças significativas (p=

0,0038), quando comparados entre si. As médias da DP6M em cada grupo foram: 423

± 102 m no G1; 396 ± 101m no G2 e 484 ± 96 m no G3. Conclusão: O presente

estudo demonstrou que o padrão de resposta da FCR

1

foi diferente para os 3 grupos.

Os pacientes com ICFER em uso de BB apresentaram maior tolerância ao exercício,

apesar da atenuada resposta da FCR1, em comparação aos pacientes que não

utilizavam BB. Houve correlação entre a FCR

1

e a DP6M tanto nos pacientes em uso

de BB (G1) quanto nos voluntários saudáveis (G3), entretanto não houve correlação

nos pacientes que não utilizavam BB (G2). Por fim, a FCR

1

após o TC6M podem ser

preditiva de resultados adversos em pacientes com ICFER em uso de βB. A FCR

1

obtida no TC6M poderia representar uma alternativa para avaliação de pacientes em

estágios severos da IC, em que muitas vezes o teste ergoespirométrico não seria bem

tolerado.

Palavras-chave: Freqüência Cardíaca de Recuperação no 1°minuto, Teste de Caminhada de Seis

Minutos, Insuficiência Cardíaca, Beta-bloqueadores.

ABSTRACT

Background: Heart rate recovery in the first minute (HRR

1

) is the drop in heart rate

(HR) in first minute immediately after exercise. Recently, in several studies with

treadmill tests, HRR

1

has been showed to be a strong predictor of morbidity and

mortality in patients with heart failure (HF), but its prognosis assessed at six minutes

walk test (6MWT) has not been studied in these patients. The aim of this study was to

determine the response pattern of HRR

1

after 6MWT and its correlation with the 6MWD

in patients with HF underwent beta-blocker therapy. Design and casuistic: Following a

prospective, cross-sectional, controlled protocol, this study was developed between

September 2005 and November 2009, with 126 patients (72 male; age 62±13 years;

BMI 27±5 Kg/m²) and 35 volunteer individuals without HF (16 male, age 60±13 years;

BMI 27±3 Kg/m²; sedentary) in control group, were selected to characterize the

casuistic, according to inclusion and exclusion criteria. All patients were from the

Ambulatory of Heart Failure, Antonio Pedro University Hospital, with systolic HF (LVEF

< 50%, Simpsom), stable, NYHA II-III, distributed into 2 groups, as if they were

receiving or not β-blocker agents, respectivelly G1 and G2. Healthy individuals were

allotted in a third group (G3). Methods: All patients and healthy individuals were

submitted to 6MWT following AACVPR’s guideline. The profile of HRR was observed

during all test and HRR was registered in specific intervals, exactly at 1

st

and 2

nd

minutes of recovery period after finished 6MWT. Abnormal HRR

1

was established in 12

beat/min. Statistical analysis was “one way” ANOVA for repeated measures and when

“p” values showed significance, comparisons were performed with Tukey test. Pearson

correlation was used to assess the relationship between HRR

1

and 6MWD. All results

are expressed as means ± standard error of mean, and p < 0 .05 was considered

significant. Results: 154 individuals complete all steps of the study. In G1, G2 e G3 was

found significance for the difference of the results related to HRR

1

response after

6MWT. (p= 0,0002). Mean values of HRR

1

were: HRR

1

= 12 ± 14 beat/min G1; HRR

1

=

18 ± 16 beat/min G2 e HRR

1

= 21 ± 13 beat/min G3. Results showed an significant

correlation between HRR

1

and 6MWD between G1(r= 0,3; p= 0,04) and G3(r= 0,4; p=

0,03). However, there was not correlation between HRR

1

and 6MWD in G2 patients

(r= 0,12; p= 0,48). Results showed the 3 groups were different when compared related

to 6MWD. (p= 0,0038) Mean values of 6MWD were: 423 ± 102 m G1; 396 ± 101m G2

e 484 ± 96 m G3. Conclusion: This present study showed that the response pattern

of HRR

1

was different for the 3 groups. Heart failure patients receiving βB showed a

better exercise tolerance, even though attenuated HRR

1,

when compared to these

patients that were not using βB. There was an significant correlation between HRR

1

and 6MWD in patients receiving βB and in healthy individuals, but there was not

correlation between HRR

1

and 6MWD in patients not receiving βB. Finally, HRR

1

after

6MWT may be predictive of adverse outcomes in HF patients with or without βB. HRR

1

after 6MWT seems to represent an alternative to assess severe HF patients, in

circumstances that treadmill tests could not be tolerated.

Key Words: heart rate recovery in first minute, six-minutes walk test, heart failure, beta-blocker

1 – INTRODUÇÃO

1.1- Considerações iniciais

A Insuficiência Cardíaca (IC) consiste em uma síndrome caracterizada por um

mecanismo fisiopatológico multifatorial, que segue apresentando aumento da

prevalência.

1

A IC constitui a principal causa de morbidade e mortalidade

cardiovascular, resultando em mais de 1 milhão de hospitalizações por ano, e é o mais

freqüente diagnóstico entre os pacientes acima de 65 anos.

1, 2

A mortalidade e os resultados adversos nos pacientes com IC tem sido relacionados

com as funções do sistema nervoso autonômico (SNA), que se apresenta com

exacerbada atividade simpática em relação à parassimpática nestes pacientes.

2,3

A resposta e a recuperação da freqüência cardíaca (FC) são mediadas pela

interação dinâmica entre os componentes simpático e parassimpático do SNA.

2,4

A

freqüência cardíaca de recuperação (FCR) é mediada pela reativação vagal. Uma

melhor reposta do tono vagal associada à uma FCR mais rápida poderia sugerir uma

melhor sobrevida na IC, visto que estudos recentes registraram anormalidades na

FCR e na resposta cronotrópica ao esforço associadas com a mortalidade geral e

eventos cardiovasculares.

5,6,7

A FCR compreende a queda da FC imediatamente após o esforço, como

conseqüência da reativação vagal e tem sido associada com prognóstico nos

pacientes com doença cardiovascular.

6,8

A recuperação da FC no 1º minuto após o

término do exercício tem sido usada como preditor prognóstico em vários estudos.

Além disso, outros estudos demonstraram a FCR após exercício submáximo como

um poderoso preditor de mortalidade em indivíduos saudáveis, embora ainda não

tenha sido associado com impacto clínico em pacientes com IC, apesar de já seja

conhecido que ambas FCR e FCR

1

sejam anormais nesta síndrome.

6,8

Esta resposta anormal poderia ser atribuída `a redução da atividade vagal,

provavelmente relacionada à uma queda mais lenta na FCR após o exercício.

6,7,8

Ademais, a FCR

1

poderia representar potencialmente uma ferramenta de avaliação

não-invasiva, simples, fácil de medir, aplicada em testes de esforço, assim como

para identificar pacientes de alto risco e avaliar resultados terapêuticos.

6,9,10

Estudos anteriores validaram o teste de caminhada de seis minutos (TC6M) como

um método preditivo e adequado para avaliar a tolerância ao esforço na IC,

11,12

uma vez que, os testes ergométricos podem se tornar não tolerados por

determinados pacientes com IC, idosos, fracos e severamente limitados, não

refletindo o real esforço representativo das atividades de vida diária, enquanto os

testes de caminhada poderiam representar melhor esta condição.

13,14

Os agentes beta-bloqueadores(βB) estão estabelecidos como padrão no tratamento da

ICFER, fazendo parte das recomendações das diretrizes de IC,

1,15

tendo em vista seu

papel na redução de mortalidade.

15,16

Isto faz com que os estudos inerentes à

população com IC, apresente grande parte ou a totalidade dos indivíduos da amostra

em uso de βB como parte do tratamento farmacológico regular. Assim, torna-se

relevante determinar o padrão de resposta destes parâmetros preditores em pacientes

em uso de βB.

Estudos prévios mostram que os βB poderiam não influenciar a FCR e sua relação

com prognóstico,

15,16,17

apesar de reduzir significativamente a FC basal e melhorar a

fração de ejeção de ventrículo esquerdo.

1,15

Outros estudos também demonstraram que os βB poderiam não influenciar a

interação entre o tono simpático e parassimpático durante a recuperação do

exercício, não apresentando diferença significativa na FCR mensurada após

exercícios máximos comparada aos valores de repouso.

17,18,19

Alguns estudos demonstraram que a FC no 1º minuto da recuperação tem sido

validada como parâmetro prognóstico em testes ergométricos, onde o poder

prognóstico parece não ser afetado pelos βB.

19,20,21

O teste de caminhada de seis minutos (TC6M) tem sido usado prática clínica de

pacientes com IC como preditor, apresentando associação significativa entre a

distância percorrida em seis minutos (DP6M) e mortalidade, como demonstrado

primeiramente pelo estudo SOLVD.

11,14

A FCR

1

é uma variável facilmente obtida e apresenta significativo valor prognóstico

independente

6,17

e não tem sido avaliada em combinação com a DP6M em

pacientes com IC.

Apenas um estudo, em pacientes com Fibrose Pulmonar Idiopática, analisou a FCR

1

através do TC6M, até o momento.

22

Assim, este estudo foi desenvolvido com o

objetivo de determinar o padrão de resposta da FCR

1

decorrente do TC6M em

pacientes com ICFER em uso de beta-bloqueadores, investigando se há correlação

entre a FCR

1

e DP6M nestes pacientes.

2- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

2.1- Insuficiência Cardíaca _ Conceitos

A insuficiência cardíaca (IC) constitui a via final comum da maioria das doenças

cardiovasculares, sendo um dos mais importantes desafios clínicos atuais na área da

saúde. Trata-se de um problema epidêmico em progressão.

1,2

Muitas definições de IC foram descritas ao longo dos últimos 50 anos. A maior parte

das definições mais recentes enfatizou a necessidade da apresentação de sinais e

sintomas clínicos de IC, destacando especialmente dispnéia, fadiga, edema e sinais de

congestão, além de evidências objetivas de anormalidades da estrutura ou função

cardíaca.

1,2

A insuficiência cardíaca (IC) é resultante de um distúrbio cardíaco funcional ou

estrutural que prejudica a capacidade de enchimento e/ou ejeção do ventrículo, que

ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas

tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas

pressões de enchimento.

1,2

A IC crônica é caracterizada por evidência de disfunção cardíaca e sintomas de

intolerância ao esforço, marcada usualmente por dispnéia e fadiga. A fisiopatologia

destes sintomas tem sido baseada tradicionalmente em um modelo hemodinâmico da

IC. Primeiramente, o comprometimento do VE leva à uma pobre perfusão da

musculatura esquelética durante o esforço, acarretando a sensação de fadiga.

1,2

Além disso, os pacientes com IC apresentam limitada tolerância aos esforços, que

representa freqüentemente a primeira e principal característica clínica, refletindo a

diminuição da função cardíaca e alteração na resposta periférica, acarretando

sensação de fadiga e desconforto em MMII.

1,2

2.2- Sistema Nervoso Autonômico e Insuficiência Cardíaca

A atividade do SNA na IC é caracterizada por exacerbada atividade simpática em

relação à atividade parassimpática, marcada por um aumentado estímulo adrenérgico,

em resposta a diversos fatores como stress, incluindo o exercício, injúria tissular,

isquemia ou sangramento. Assim, a hiperatividade simpática exerce importante papel

sobre os mecanismos fisipatológicos, neuro-humorais e na progressão da IC.

4,5

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4,5

O nível mais importante da integração das atividades do sistema nervoso simpático

para o sistema cardiovascular reside na formação reticular dorsolateral da medula. O

hipotálamo modifica a atividade dos centros medulares, importante na estimulação de

respostas cardiovasculares à emoção e ao estresse.

4,5

Figura 1- Sistema Nervoso Simpático

Adaptado de TRIPOSKIADIS F, et al ; The Sympathetic Nervous System in Heart Failure:

Physiology, Pathophysiology, and Clinical Implications, J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;1747-1762.

2.2.1-O Sistema Nervoso Simpático

Existem amplas evidências sobre a atividade eferente simpática na IC severa, assim

como em estágios iniciais desta síndrome, em que o comprometimento da função

miocárdica estimula a atividade simpática eferente acarretando liberação de

norepinefrina. Através da ativação dos receptores ß-adrenérgicos a FC e a

contratilidade miocárdica são consequentemente aumentadas para compensar a injúria

miocárdica aguda. Conforme a IC progride, o estímulo adrenérgico continua

aumentando como reflexo da perda progressiva da função cardíaca.

23

Além disso, os receptores β-adrenérgicos apresentam anormalidades na atividade de

transmissão intracelular que efetivamente alteram seus mecanismos efetores.

23

A liberação aumentada de norepinefrinas, levam ao aumento dos níveis de

concentração que podem contribuir para a hipertrofia do miócito, tanto diretamente

através da estimulação dos receptores α e β-adrenérgicos quanto pela ativação do

sistema renina-angiotensina-aldosterona.

23,24,25

A norepinefrina é diretamente tóxica às células do miocárdio, acarretando um efeito

mediado pelo excesso de cálcio, o que induz a apoptose. Esta morte de miócitos

induzida pela norepinefrina pode ser prevenida pelo concomitante bloqueio β-

adrenérgico não-seletivo ou combinado e bloqueio α-adrenérgico.

23,25

O papel central da hiperatividade simpática na doença cardiovascular está relacionado

não apenas a contratilidade miocárdica e remodelamento, mas também à alteração do

tono vagal e da resposta dos barorreceptores.

23

Por sua vez, o aumento da resposta mediadora dos barorreceptores no tono simpático

que ocorre com a disfunção ventricular acarreta uma série de consequências, incluindo

aumento da contratilidade miocárdica, taquicardia, vasoconstricção arterial e portanto

pós-carga aumentada, venoconstricção com pré-carga aumentada, além de alteração

da resposta ao exercício.

23

2.2.2- A ativação simpática na IC

A IC é uma síndrome clínica caracterizada por uma interação contínua entre a

disfunção miocárdica e os mecanismos neuro-humorais compensatórios que são

ativados. Entre outros, estes incluem o SNS, o SRAA, e o sistema de citocina. Estes

sistemas são, inicialmente, aptos de compensar para a depressão da função

miocárdica e preservar a homeostase cardiovascular. Entretanto, essas ativações a

longo-prazo causam efeitos deletérios na estrutura e na performance cardíaca, levando

à descompensação cardíaca e a progressão da IC.

2

Os pacientes com IC apresentam ativação constante do sistema nervoso simpático

como demonstrado pela liberação aumentada de catecolaminas, ativação nervoso

simpática e níveis plasmáticos de catecolaminas.

2,23

O aumento da ativação simpática durante o esforço também é elevado. As evidências

sobre os mecanismos fisiopatológicos na IC sugerem que o principal motivo para a

ativação simpática consiste na queda da PA, detectada pelos barorreceptores aórticos

e carotídeos. Sucessivamente, a ativação barorreflexa resulta em ativação simpática na

tentativa de restaurar a PA normal.

23,24

Em contrapartida à este conceito está o fato de que muitos pacientes com IC

apresentam PA normal, e, mais importantemente, os barorreflexos estão atenuados na

IC. Uma explicação mais atrativa é a de que a ativação simpática resulta em supressão

da resposta barorreflexa.

23,24,25

Como a estimulação barorreflexa reduz o efeito da ativação quimiorreflexa, uma

possível causa para a sensibilidade quimiorreflexa aumentada tem sido atribuída a

redução deste estímulo negativo dos barorreceptores. Por fim, a alteração da atividade

barorreflexa exacerbada é inversamente correlacionada com a alteração barorreflexa e

está relacionada a atividade simpática exacerbada presente na IC.

23,24,25

A hiperatividade observada na IC está estritamente relacionada às anormalidades

dos reflexos cardiovasculares. Os reflexos cardiovasculares simpato-inibitórios,

como o reflexo barorreceptor arterial, são significantemente suprimidos, enquanto os

reflexos simpato-excitatórios, incluindo o reflexo aferente simpático cardíaco e o

reflexo quimiorreceptor arterial, são aumentados.

23,24,25

Em contraste ao aumento da atividade simpática e liberação de NE, os pacientes

com IC sistólica podem ter redução da densidade neuronal, redução da função

neuronal resultando em diminuição da concentração de NE nos cardiomiócitos, ou

uma combinação, seguidos de redução na densidade do betarreceptor pós-

sináptica.

3

Figura 2- Ativação Simpática na IC Sistólica

(1)Um insulto causa disfunção cardíaca e redução do débito cardíaco. (2) Atenuação dos reflexos

cardiovasculares simpático-inibitórios e aumento dos reflexos cardiovasculares simpato-excitatórios está

associada com o aumento da demanda simpática no sistema nervoso central (3 e 4). A facilitação central

do aumento do reflexo aferente simpático cardiovascular mediado por um aumento da angiotensina II e

citocinas e uma redução do óxido nítrico contribui para o aumento tônico no débito simpático. (5) O

aumento crônico no débito simpático está associado à mudanças estruturais e funcionais nos

cardiomiócitos e no interstício levando à dilatação ventricular esquerda e à disfunção sistólica _*

Adaptado de TRIPOSKIADIS F, et al ; The Sympathetic Nervous System in Heart Failure: Physiology,

Pathophysiology, and Clinical Implications, J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;1747-1762

O papel da ativação do SNS em manter a estabilidade hemodinâmica perante uma

injúria aguda do sistema cardiovascular é conhecido. Similarmente, este papel na IC

progride e os benefícios da terapia com beta-bloqueador já foram

documentados.

1,24,25

A resposta e recuperação da freqüência cardíaca (FC) são mediadas pela interação

dinâmica entre os componentes simpático e parassimpático do SNA.

16,26

A freqüência cardíaca de recuperação (FCR) é mediada pela reativação vagal. Uma

melhor reposta do tono vagal associada à uma FCR mais rápida poderia sugerir uma

melhor sobrevida na IC, conforme demonstrado em estudos recentes que

registraram anormalidades na FCR e na resposta cronotrópica ao esforço

associadas com todas as causas de mortalidade e eventos cardiovasculares.

6,17

2.3.3- Interação entre os componentes simpático e parassimpático do SNA

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5,27

Figura 3- Inervação Cardíaca Simpática e Parassimpática: anatomia

Adaptado de OLSHANSKY B, et al; Parasympathetic Nervous System and Heart Failure

Pathophysiology and Potential Implications for Therapy; Circulation 2008;118;863-871

A resposta da FC durante o exercício é influenciada por diversos mecanismos, tais

como: ativação simpática, a inibição parassimpática, alterações metabólicas e

músculoesqueléticas e mecanismos centrais.

16,27

Tem sido demonstrado que a resposta atenuada da FCR é causada principalmente por

uma reativação parassimpática reduzida e que a alteração parassimpática nos

pacientes com doença cardiovascular exerce um importante papel no prognóstico

desfavorável. Entretanto, o mecanismo parassimpático não é o único regulador da

FCR.

27

Considera-se que vários fatores influenciam a FCR e a resposta cronotrópica e

não apenas alteração parassimpática, mas também outros mecanismos poderiam estar

envolvidos na FCR ainda não foram suficientemente examinados.

27

2.3- Insuficiência Cardíaca e Intolerância ao Exercício

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome complexa, acarretada pela incapacidade

do coração de gerar adequado débito cardíaco para prover oferta de oxigênio que

atenda adequadamente as necessidades metabólicas tissulares, acarretando uma

condição clinica que usualmente se manifesta por dispnéia, edema e fadiga, dentre

outros sinais e sintomas.

1

Esta tríade clássica da IC tem características limitantes e

confere aos pacientes portadores desta síndrome uma condição de reduzida

capacidade de tolerância aos esforços.

1, 28

Assim, a avaliação da tolerância aos esforços reflete a condição clínica do paciente e

atualmente consiste em parte da rotina de avaliação para pacientes com IC, sendo

realizada através de testes de esforço.

28

Apesar do consenso na recomendação do teste ergoespirométrico como padrão ouro

na avaliação da tolerância aos esforços nos portadores de IC, a condição clinica do

paciente e/ou da estrutura do serviço de saúde podem impor a necessidade de outra

alternativa como teste para avaliação da tolerância aos esforços em casos de

impossibilidade da realização da ergoespirometria ou quando não se faz necessária a

análise dos gases expirados.

28

Nestas situações, o teste de caminhada de seis minutos (TC6M) tem sido a alternativa

mais aplicada e apontada como escolha apropriada para esta finalidade de avaliação

de tolerância aos esforços, uma vez que já foi demonstrado por diversos estudos que a

distancia percorrida em seis minutos (DP6M) apresenta valor prognóstico, sendo

preditiva de mortalidade em pacientes com IC.

13,14

Os pacientes com IC devem a cada consulta ser investigados sobre os sintomas que

se manifestam durante as atividades diárias, o que contribui para avaliar classe

funcional deste pacientes. Os questionamentos sobre quais atividades causam

desconforto e/ou outros sintomas, como subir lombas e lances de escada, caminhar no

plano, realizar atividades domésticas, vestir-se sozinho, tomar banho, alimentar-se e

dormir sem restrição de decúbito, reúnem informações que refletem a limitação da

capacidade funcional naquele determinado momento clínico.

1

Em alguns casos, a avaliação subjetiva da capacidade funcional pode ser acrescida da

avaliação direta do paciente durante a consulta, como andar em um corredor ou subir

um lance de escadas. Diversas escalas são disponíveis para auxiliar na avaliação

seqüencial das classes funcionais, sendo a mais difundida a classificação da New York

Heart Association (NYHA), que, entretanto, pode ter variabilidade inter-observador,

particularmente nas categorias intermediárias.

1

Além disso, a monitorização dos sintomas limitantes da capacidade funcional,

especialmente fadiga e dispnéia consiste em preocupação indiscutível, sendo

recomendada aplicação de escalas subjetivas de esforço, frequentemente a Escala de

Borg(adaptada de 0-10) para monitorar a sensação de fadiga.

13, 14

2.4- Avaliação Objetiva da Tolerância ao Esforço na IC

A avaliação objetiva da tolerância ao esforço em pacientes com IC, em geral envolve

algum modo de teste de stress físico, ou teste de esforço, que consiste em medida útil

para avaliação objetiva da capacidade funcional e dos sintomas de intolerância ao

esforço, como fadiga e dispnéia.

28

O teste mais utilizado para explorar em detalhes a fisiopatologia da intolerância ao

esforço em grupos de indivíduos e de pacientes é a ergoespirometria, em que é

realizado um esforço máximo enquanto são mensurados diversos parâmetros,

incluindo a análise dos gases expirados, que permite o fornecimento do consumo

máximo de oxigênio (Vo2 máx), que dentre outros, exerce papel de destaque na

avaliação da capacidade funcional de pacientes com IC.

29,30

O VO

2

máx apresenta-se reduzido em pacientes com IC e consiste em um parâmetro

preditor de morbidade e mortalidade nestes pacientes.

29,30

Apesar de não substituir a

ergoespirometria, pois clinicamente, o VO

2

máx permanece como uma importante

variável na avaliação dos pacientes com IC, os testes de caminhada em corredor tem

sido uma alternativa para os pacientes que poderiam não tolerar o esforço máximo.

14

Os testes de caminhada em corredor vem sendo usados com freqüência, destacando-

se pelas características de fácil reprodutibilidade e baixo custo para sua administração.

São testes muito úteis em grandes populações e podem ser correlacionados com

alterações nos sintomas referidos pelos pacientes.

13,14

2.4.1- Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M)

Os testes de caminhada parecem promissores como medidas de capacidade

funcional para estudos clínicos em pacientes com IC.

29

Estudos anteriores validaram

o TC6M como um método preditivo e adequado para avaliar a tolerância ao esforço

na IC,

11,12

uma vez que, os testes ergométricos podem se tornar inapropriados para

pacientes severamente limitados, não refletindo o real esforço representativo das

atividades habituais, enquanto os testes de caminhada poderiam representar melhor

esta condição.

11,12 ,14

As evidências sugerem que os resultados do TC6M são reprodutíveis e apresentam

correlação de forte a moderada com outros parâmetros de tolerância ao esforço e com

medidas de capacidade funcional auto-referidas.

28

Consiste em teste simples, factível, de baixo custo, seguro, e fornece importante

informação prognostica.

29

Embora o TC6M seja um preditor independente de prognóstico na IC, existem

indicações e contra-indicações

31

para o TC6M, listados nos quadros 1 e 2

respectivamente.

Quadro 1. Indicações para o TC6M

Indicações para o TC6M

Comparações antes e após tratamentos

Cirurgias de ressecção ou transplante pulmonar

Cirurgia de redução de volume pulmonar

Reabilitação pulmonar

Tratamentos farmacológicos para doença pulmonar obstrutiva crônica

Hipertensão Pulmonar

Insuficiência cardíaca

Medidas da capacidade funcional

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Fibrose cística

Insuficiência cardíaca

Doença vascular periférica

Para pacientes em idade avançada

Predizer hospitalizações e óbito

Insuficiência cardíaca, Doença pulmonar obstrutiva crônica ou Hipertensão Pulmonar

Quadro 2. Contra-indicações para o TC6M

Contra-indicações para o TC6M

Contra-indicações absolutas

Classe Funcional NYHA IV

História de angina instável ou síndrome coronariana aguda durante o mês anterior

Contra-indicações relativas

Taquicardia em repouso (FC>=120 bpm)

Hipertensão não-controlada

O TC6M também pode ser usado para medir a capacidade funcional, onde uma curta

distância percorrida em 6 minutos (DP6M) mensurada com acurácia é preditiva de

mortalidade para doenças cardiovasculares e pulmonares.

25

O ponto de corte que define o prognóstico a partir da DP6M consiste em : DP6M

inferiores à 300m, indica prognóstico desfavorável, sendo preditivas de mortalidade, ao

passo que DP6M superiores à 450m, indicam prognóstico favorável.

11,13 ,14

Além destas indicações e contra-indicações apontadas por estudos que usam

especificamente o TC6M, também devem ser observadas as contra-indicações do teste

ergométrico (quadro 3).

O TC6M corresponde à uma forma da avaliação mais aproximada às demandas das

atividades de vida diária, do que os testes em ciclo-ergometro e em esteiras, que

podem gerar apreensão aos pacientes mais debilitados, enfraquecidos, mais idosos ou

severamente comprometidos, em condições que a velocidade do exercício não estaria

sob o controle do próprio paciente.

24

Visto isso, o TC6M parece ser uma alternativa interessante ao teste ergoespirométrico,

visto que pode ser realizado por quase todos os pacientes com IC sem a necessidade

de equipamentos especializados,e também por ser um método seguro, não-invasivo,

no qual os custos são mínimos.

14,31

Quadro 3. Contra-indicações gerais para o Teste Ergométrico

Contra-indicações gerais para o Teste Ergométrico

Contra-indicações absolutas

Embolia pulmonar

Enfermidade aguda, febril ou grave

Limitação física ou psicológica

Intoxicação medicamentosa

Contra-indicações relativas

Dor torácica aguda*

1

Estenoses valvares moderadas

Insuficiências valvares graves

Taquiarritmias, bradiarritmias e arritmias ventriculares complexas

Distúrbios hidro-eletrolíticos e metabólicos

Afecções não cardíacas capazes de agravamento pelo TE

e/ou de impedimento para realização do TE*

2

Condições de alto risco para o TE

IAM não complicado

Angina instável estabilizada

Dor torácica aguda em sala de emergência após seriamento de ECG e enzimas cardíacas

Lesão conhecida e tratada de tronco de coronária esquerda ou equivalente

Arritmias ventriculares complexas

Arritmias com repercussões clínicas e hemodinâmicas sob controle

Síncopes por provável etiologia arritmogênica BAV avançado

Presença de desfibrilador implantável

Insuficiência cardíaca compensada avançada (classe III NYHA)

Lesões valvares estenóticas moderadas ou insuficiências graves

Hipertensão pulmonar

Cardiomiopatia hipertrófica

Insuficiência respiratória, renal ou hepática

*

1

exceto quando os protocolos disponíveis em unidades de dor torácica sejam seguidos;

*

2

infecções, hipertireoidismo, insuficiência renal, hepática ou respiratória, obstrução arterial periférica,

lesões musculares, ósseas ou articulares, deslocamento da retina e afecções psiquiátricas _

Reproduzido da II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico Arq Bras

Cardiol 2002; volume 78, (suplemento II )

Em 1976, McGavin e cols. introduziram o TC6M como medida da capacidade funcional

em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. A partir da década de 1980

houve um crescimento da utilização do TC6M na prática clínica, sobretudo na IC.

11,12

O teste de caminhada foi usado primeiramente em pacientes com IC por Guyatt e

colaboradores em 1985 e tem sido muito difundida sua aceitação como uma medida de

tolerância ao esforço em estudos clínicos e programas de transplante.

11,12

Em um subestudo do “Studies of Left Ventricular Dysfunction” (SOLVD), o TC6M

demonstrou ser um forte preditor de mortalidade na IC independente de idade, sexo,

etiologia, classe funcional NYHA e FEVE. Neste mesmo subestudo o TC6M apresentou

valor prognóstico tanto em pacientes com redução da FEVE quanto em pacientes com

FEVE preservada,

11,12,14

sendo sugerido que o tipo de esforço, durante o TC6M na IC,

assemelhava-se à atividade de vida diária podendo ser considerado um exame

submáximo.

12,13,14

Baseando-se nos resultados destes estudos, Cahalin et al. demonstraram que o TC6M

era preditor de sobrevida em pacientes com IC avançada e submetidos a avaliação

para transplante.

32

Os resultados do TC6M já demonstraram ser concordantes com as manifestações dos

sintomas, o que sugere que poderia ser usado como uma medida que reflete a

condição clínica do paciente, evidenciando a piora ou melhora clínica.

11,12,26

De outra forma, o teste poderia ser de melhor valor em pacientes com IC avançada, em

que poderia representar um esforço máximo para estes pacientes em estágios mais

severos da doença.

14,29

Alguns fatores poderiam influenciar no resultado da DP6M e

seguem listados no quadro 4.

Quadro 4. Fatores que influenciam a DP6M

Fatores que influenciam a DP6M

Estatura e cumprimento da passada

Idade

Peso corporal

Transtornos depressivos ou motivação

Capacidade cognitiva

Doenças articulares, reumáticas ou músculo-esqueléticas

Corredores curtos (mais voltas)

Distúrbios Pulmonares (DPOC, asma, fibrose cística, doença pulmonar intersticial)

Distúrbios Cardiovasculares (angina,IM, AIT, DVP)

Redução de massa muscular

Aprendizado (Paciente submetido ao teste anteriormente)

Suporte de Oxigênio

DPOC= Doença pulmonar obstrutiva crônica; IM= infarto do miocárdio; AIT= ataque isquêmico

transitório; DVP= doença vascular periférica

_ Reproduzido de AACVPR/ACC/AHA Performance Measures on Cardiac Rehabilitation for Referral to

and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Services AACVPR (American Association

of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) Promoting health & prevention disease, reviewed and

endorsed by American College of Cardiology and American Heart Association Circulation Sept 2007;

116: 1611-1642.

2.5- Efeitos dos Beta-bloqueadores (βB) na IC

Os Beta-bloqueadores tem apresentado um efeito notável na IC. A principal ação dos

βB é a de neutralizar os efeitos prejudiciais do SN simpático que estão exacerbados

durante a IC.

24,25

Os efeitos benéficos destas drogas têm sido demonstrados em estudos envolvendo

pacientes com IC de diversas causas e todos os estágios. Tais efeitos incluem melhora

da sobrevida, morbidade, FEVE, remodelamento, qualidade de vida, número de

hospitalizações e redução da incidência de morte súbita.

24,25

Os βB com eficácia clínica comprovada no tratamento da IC são: carvedilol, bisoprolol e

succinato de metoprolol. Recentemente, o nebivolol teve a sua eficácia demonstrada

em idosos.

1

Neste grupo de medicamentos, dentre as substâncias mais utilizadas, em estudos

recentes, tem sido desenvolvidos um maior número de estudos com Carvedilol, que é

um antagonista β-adrenérgico não-seletivo com efeitos α-bloqueadores.

24,25,27

O carvedilol é a 3ª geração de βB não seletivos e atua sobre os receptores β1, β2 e α-

1, resultando em melhora da função e do remodelamento miocárdico, e na redução da

resistência vascular periférica.

27

Os βB apresentam diferentes propriedades farmacológicas na β1-seletividade.

Aspectos importantes são as atuações de α-bloqueio do carvedilol, ocasionando

atividade vasodilatadora moderada e propriedades anti-oxidantes em nível endotelial.

1,27

Os βB apresentam diversas atuações na fisiologia e metabolismo do cardiomiócito de

pacientes com IC em decorrência de sua ação no antagonismo da atividade simpática,

que cronicamente apresenta efeitos deletérios à função e geometria ventricular. Os

benefícios da redução do antagonismo da atividade simpática se traduzem pela

melhora clínica e da função ventricular com aumento da sobrevida dos pacientes com

IC.

1,27

Os efeitos dos βB tem repercussão na ativação simpática e nos níveis elevados de

noradrenalina característicos da síndrome de IC, contribuindo para atenuar a

progressão da disfunção miocárdica e favorecendo um melhor prognóstico.

24,25,,27

Em relação ao tratamento farmacológico da IC, evidências nível A, classe I suportam a

recomendação de que os medicamentos βB devem ser usados em todos os pacientes,

sintomáticos, com IC, moderada e severa, de origem isquêmica e não–isquêmica,

como parte do tratamento padronizado com IECA e diuréticos, visto que seu uso

melhora a função ventricular, os sintomas, reduz hospitalizações por descompensação

e melhora a sobrevida.

34

O uso racional dos βB em pacientes na IC é sustentado pela compreensão do papel do

SN simpático em prover a liberação da renina e outras substâncias vasoativas que

resultam na vasoconstricção, taquicardia, e mudanças nos miócitos que levam à

dilatação ventricular prejudicial.

1,34

2.6- Resposta da FC na avaliação da tolerância ao exercício através do TC6M em

pacientes com ICFER em uso de βB

A observação FC na avaliação da tolerância ao exercício nos pacientes com IC

desempenha papel importante relacionado ao prognóstico mesmo nos pacientes em

uso de BB, nos quais se encontra uma resposta que pode sofrer a interferência deste

fármaco.

4,27

2.6.1- Freqüência Cardíaca

Estudos que observaram a resposta da FC revelaram a associação entre

incompetência cronotrópica, doença coronariana e mortalidade cardiovascular.

Estudos posteriores avaliaram a fase de recuperação após o exercício e descobriram

que uma recuperação da FC alterada, o que parece refletir parcialmente o tono vagal, é

preditiva de mortalidade por todas as causas.

27,34

Mais recentemente, os estudos voltaram-se para a fase inicial da resposta de

recuperação da FC. Um estudo usando uma abordagem através de bloqueio

farmacológico seletivo, foi encontrada uma taquicardia relativa nos primeiros quatro

segundos do exercício, devido exclusivamente à resposta de retirada vagal ,

independentemente do SN simpático.

34,35

O incremento da FC com o exercício,

recentemente demonstrou ser o indicador prognóstico mais poderoso da FC.

35

O aumento da FC é diretamente relacionado a sua resposta de recuperação, além de

envolver ambos componentes do SNA na desaceleração da FC após o exercício.

6,17

Diversos estudos tem analisado as implicações prognósticas das alterações na FC

durante o esforço, entretanto o mecanismo que envolve a velocidade de redução da FC

após o termino do exercício ainda não está esclarecido.

27

A queda na FC imediatamente após o exercício é considerada uma função da

reativação do SN Parassimpático. A atividade vagal aumentada tem sido associada

com uma redução do risco de óbito, assim como a velocidade pela qual ocorre a

recuperação da FC imediatamente após o esforço, visto isso, é possível que a FCR

1

obtida no TC6M seja um importante marcador prognóstico, já que este parâmetro

reflete a atividade vagal.

14,18,19

A alteração desta resposta de recuperação da FC quando precoce, está associada com

um risco aumentado de morte relacionado a hiperatividade simpática ou retirada vagal

prematura.

17,27

Além disso, um aumento rápido da FC no exercício é um marcador para o tono

parassimpático protetor persistente que antagoniza os efeitos deletérios do sistema

adrenérgico.

27

2.6.2- Freqüência cardíaca de recuperação

A FCR compreende a queda da FC imediatamente após o esforço, como conseqüência

da reativação vagal e tem sido associada com insucesso dos resultados clínicos nos

pacientes com doença cardiovascular.

6,17,27

A recuperação da FC no 1º minuto após o

término do exercício tem sido usado como preditor prognóstico em vários estudos.

36,37

Outros estudos demonstraram a FCR após exercício submáximo como um poderoso

preditor de mortalidade em indivíduos saudáveis,

9, 10, 17

entretanto ainda não foi

associado com impacto clínico em pacientes com IC, embora já seja conhecido que

ambas FCR e FCR

1

são anormais na IC.

6,17

Esta resposta poderia ser atribuída `a redução da atividade vagal, provavelmente

devido à uma redução na velocidade de queda da FCR após o exercício.

6,17,27

Ademais, a FCR

1

poderia representar potencialmente uma ferramenta de avaliação

não-invasiva, simples, fácil de medir, aplicada em testes de esforço, assim como para

identificar pacientes de alto risco e avaliar resultados terapêuticos.

11,14

A correlação entre FCR e mortalidade é baseada na resposta do tono autonômico, que

quando alterada é considerada um fator de risco cardiovascular.

17,27

Em estudos prévios o mecanismo parassimpático não tem sido apontado como o único

regulador da FCR, embora a FCR atenuada seja causada principalmente por uma

reativação parassimpática reduzida.

27

Um aumento da FC durante o exercício é considerado conseqüente a diversos

mecanismos, tais como: ativação simpática, a inibição parassimpática, alterações

metabólicas no musculoesquelético e mecanismos centrais.

27

Um estudo realizado por Ushijima, considerando a relação entre a FCR e a função

simpática, investigou a possibilidade de que a resposta da FCR seja afetada pela

concentração de noreprinefrina (NE) e pela responsividade simpática.

27

Os resultados

de Ushijima demonstraram que em situações de aumento da concentração de NE em

repouso e no pico do exercício, a hiperatividade simpática é associada com uma FCR

atenuada. Isto sugere que a hiperatividade simpática persistente, é acompanhada por

uma FCR reduzida.

27

Ushijima e cols. demonstraram que a FCR apresentou correlação significativa com o

delta da FC, concentração de noreprinefrina, mas sem fundamentos clínicos, fração de

ejeção, intensidade do exercício. Estes achados indicam que não apenas a alteração

parassimpática mas também uma atividade simpática exacerbada de forma continuada

durante o esforço influenciaram a FCR.

27

A alteração da sensibilização simpática é especulada como influente indiretamente da

FCR levando à uma FCR atenuada com exposição à excitação simpática. Além disso,

considera-se que a hiperatividade simpática no pico de exercício suprime a reativação

parassimpática após o exercício e resulta em atenuação do retorno da FC no período

de recuperação.

27

A capacidade de resposta simpática (estimada pelo ínidice delta da FC / log delta da

NE) indica sensibilidade do receptor beta-adrenérgico através de sensibilização pós-

sináptica. Isto remete a down regulation do receptor beta, presente nos pacientes com

IC, e que inclui uma anormalidade da transmissão intracelular. A down regulation do

receptor beta, poderia ser suposta como uma possível causa da hiposensibilidade à

catecolamina, permitindo a compreensão de uma resposta atenuada da FCR.

27

Respostas anormais da FCR após o exercício têm sido associadas com elevada

mortalidade cardiovascular.

38,39,40

A fisiopatologia da FCR anormal ainda não está completamente esclarecida. A FCR

parece medir a capacidade do sistema cardiovascular de reverter a resposta vagal que

ocorre durante o esforço.

21,27

A resposta cronotrópica parece avaliar a resposta autonômica ao exercício.

Anormalidades nesta resposta poderiam indicar rompimentos no equilíbrio autonômico

e uma incapacidade do sistema cardiovascular para responder apropriadamente à

descarga simpática e retirada parassimpática que ocorre durante o exercício.

27

A fisiopatologia da FCR anormal envolve a incapacidade de redução da FC

imediatamente após o exercício e tem sido relacionada às variáveis clínicas e dos

exercícios.

27

Em estudos prévios sobre a FCR, este parâmetro foi obtido a partir da

subtração do valor da FC apresentada no 1º minuto após o término do exercício pela

FC apresentada no pico do exercício. Um paciente com diagnóstico de IC que

apresenta um valor inferior `a 12 bpm para FCR após o exercício tem um prognóstico

desfavorável,

6,9,10,17

pois o ponto de corte estabelecido para a FCR

1

consiste em 12

bpm e a FCR é um marcador de atividade vagal reduzida e um preditor forte e

independente de risco para morte.

17, 38, 39

Estudos prévios avaliaram a FCR em testes ergométricos e confirmaram o valor

prognóstico adicional da FCR, sugerindo que sua inclusão na rotina da avaliação do

teste de esforço deveria ser considerada.

40,41

2.6.3- Freqüência cardíaca de recuperação e exercício submáximo

A FCR obtida após o exercício submáximo foi um poderoso preditor de mortalidade em

população de adultos sem evidencias clinicas de doença cardiovascular, o que

confirma os achados de estudos anteriores, demonstrando a importância prognostica

da FCR.

41, 42, 43

Estudos anteriores apontaram que a ligação entre a FCR e mortalidade poderia estar

relacionada ao tono vagal e ao condicionamento físico, sugerindo associação entre os

níveis de condicionamento e a resposta da FCR, de forma que os indivíduos que

apresentaram FCR anormal foram tipicamente aqueles que não praticavam exercícios

regulares e extenuantes.

17,27

Durante o teste de esforço a escala de Borg, uma escala linear de sintomas, tem sido a

mais frequentemente usada, com o propósito de avaliar, de forma o objetiva, a

sensação subjetiva de cansaço.

14

A escala de Borg é um marcador descritivo de esforço físico subjetivo, categorizado em

15 graus variando de 6 a 20, na versão original, variando de 0 a 10, em uma versão

adaptada que facilitaria uma melhor compreensão dos pacientes.

14

As quantificações

do esforço percebido e da freqüência cardíaca estão linearmente relacionadas à

intensidade da atividade física

14

Além de ser indicador válido e confiável da

intensidade de exercício, a escala de Borg é reprodutível e pode ser utilizada nos

testes repetidos.

14

Estudos prévios investigaram o possível efeito da motivação, ao se aplicar a escala de

Borg (entre 11 e 13) e a recomendação usual sobre a intensidade do esforço durante o

teste ergoespirométrico de caminhada de 6 minutos em pacientes com IC e

demonstraram que o uso da escala de Borg durante o teste parece contribuir para uma

melhor correspondência à demanda metabólica das atividades habituais neste grupo

de pacientes.

14

Visto isso, o uso da escala de Borg durante o TC6M tem sido aplicado

para avaliar a tolerância ao exercício, de modo a refletir as atividades habituais em

grupos de pacientes com IC.

14

O teste de caminhada de seis minutos tem sido usado prática clínica de pacientes

com IC como preditor, apresentando associação significativa entre a DP6M e

mortalidade.

11,44

A FCR após o exercício, considerada um marcador de atividade parassimpática

reduzida, demonstrou ser um preditor independente de mortalidade para pacientes

com IC, ou seja, um valor anormal para a FCR, tem sido demonstrado como

marcador da atividade vagal reduzida

e poderia ser valioso para a avaliação de risco

na rotina da prática clínica.

27,44, 45

Entretanto, não está esclarecido quando e como a FCR1 e a DP6M poderiam estar

correlacionadas como medidas de valor prognóstico em pacientes com IC. Estudos

prévios demonstraram em estudos diferentes ambas a FCR

1 45, 46, 47

e a DP6M

44

como preditoras de risco para pacientes com IC, entretanto ainda não foi avaliado se

existe uma possível associação entre estes parâmetros após o TC6M.

Em estudo recente, realizado por Swigris et al, foi demonstrado o valor preditivo da

FCR

1

obtida no TC6M em pacientes com Fibrose Pulmonar Idiopática, entretanto não

houve observação de aspectos inerentes à possível relação deste parâmetro com a

intolerância ao exercício, refletida pela DP6M, assim como, a FCR

1

através do TC6M

ainda não foi explorada em pacientes com IC.

22

Assim, o objetivo deste presente

estudo consistiu em analisar a resposta da FCR

1

no TC6M em pacientes ambulatoriais

com ICC estável, com FEVE inferior a 50%, em uso de βB, investigando também esta

possível associação entre a FCR

1

e a DP6M, baseado na premissa de que valores

anormais de FCR

1

e de DP6M poderiam estar associados com impacto clínico e

desfecho nestes pacientes com ICFER.

3- OBJETIVO

3- Objetivo primário:

Determinar o padrão de resposta da freqüência cardíaca de recuperação no primeiro

minuto

decorrente do teste de caminhada de seis minutos em pacientes ambulatoriais

com insuficiência cardíaca estáveis com fração de ejeção reduzida em uso de beta-

bloqueadores.

3.1- Objetivos secundários:

1– Correlacionar a freqüência cardíaca de recuperação no primeiro minuto

com a

distância percorrida em seis minutos.

2– Avaliar a resposta cronotrópica no teste de caminhada de seis minutos nestes

pacientes em uso de beta-bloqueadores e comparar com os pacientes sem uso de

beta-bloqueadores.

3– Associar o déficit cronotrópico com a DP6M.

4- METODOLOGIA

4.1- Casuística

Seguindo um protocolo prospectivo, transversal, controlado, este presente estudo foi

realizado no período entre Setembro de 2005 e Novembro 2009, casuística de 126

pacientes (72 sexo masculino; idade de 62±13 anos; IMC; 27±5 Kg/m²) e 35 voluntários

(16 sexo masculino; idade = 60±13 anos; IMC = 27±3 Kg/m²) sem diagnóstico de IC, de

acordo com a avaliação clínica baseada nos critérios de Framingham e Boston

alocados em um grupo controle, foram selecionados para caracterização da amostra,

de acordo com os critérios de inclusão e exclusão descritos no quadro 5.

Quadro 5: Critérios de inclusão e de exclusão

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Diagnóstico de ICFER (FEVE 50%,,

Simpsom), de etiologia isquêmica ou não-

isquêmica

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC),

caracterizada através de prova de função

pulmonar (FEV

1

/FVC < 75%

predito)

Ausência de doença pulmonar e doença

vascular periférica

Angina instável, FA e outras arritmias

cardíacas importante

Ambos os sexos

IAM dentro dos últimos três meses

Idade > 21 anos

Miocardite aguda ou pericardite

Classe II e III (NYHA), estágio C, assim

como utilizados os critérios de Boston a fim

de confirmar clinicamente a IC

Doença sistêmica aguda ou febre

Ritmo sinusal e estáveis nos últimos 3

meses

Incapacidade de realizar exercícios devido a

enfermidade neuromuscular ou

músculo-

esquelética

Em tratamento farmacológico padronizado,

em que todos os pacientes em uso regular

de Carvedilol foram alocados no Grupo 1 e

todos os pacientes sem beta-bloqueadores

foram alocados no Grupo 2

Hipotensão ortostática > 20 mmHg

(sintomática);Taquicardia sinusal > 120 bpm

(em repouso); PAS ≥ 180mmHg e PAD ≥

110mmHg;

Todos os pacientes do grupo experimental eram provenientes do Ambulatório de IC do

Hospital Universitário Antonio Pedro, com diagnóstico de ICFER (FEVE < 50%, método

Simpsom), de acordo com ambos os critérios de Framingham e Boston, etiologias

isquêmica e não-isquêmica, estáveis, NYHA II-III, distribuídos em 2 grupos, de acordo

com o uso ou não-uso de beta-bloqueadores como parte do tratamento farmacológico.

Para a finalidade específica do presente estudo, foram analisados todos os 161

indivíduos através do TC6M realizado na data da inclusão no estudo, de acordo com os

critérios já descritos (quadros 1, 2 e 3). Esses 126 pacientes com diagnóstico de ICFER

foram divididos em dois grupos: Grupo 1 , composto de 91 pacientes, sendo 57 do sexo

masculino, idade variando de 21 a 84 anos com média de 61± 12 anos, em uso de βB

(Carvedilol, conforme rotina padronizada pelo estudo GENETIC/UFF, média da dose 30

± 29 mg) ; Grupo 2, composto de 35 pacientes, sendo 15 do sexo masculino, com IC

sem uso de βB, idade variando de 22 a 88 anos com média de 64 ± 14 anos. (p > 0,05

para comparação de idades e sexo, entre os dois grupos).

A média mínima de tempo em que os pacientes do G1 estavam utilizando o

carvedilol foi de 3 meses. Não houve interrupção ou acréscimos de medicação,

assim como alterações na dosagem dos medicamentos no período do estudo.

Importante destacar que a dose média de carvedilol foi de 30 ± 29 mg/dia no G1,

não sendo utilizado este tipo de fármaco nos demais grupos. Justifica-se ainda que o

não uso do βB no G2 deveu-se ao fato de que o TC6M foi realizado na data da

inclusão, seguindo-se a rotina do projeto GENETIC, pois os pacientes ainda não

estavam em uso do βB. A dose de βB descrita no G1 correspondeu à dose utilizada

pelo paciente no dia do TC6M.

Os voluntários sem IC foram recrutados dentre os acompanhantes dos pacientes do

ambulatório de IC do HUAP e foram alocados no Grupo 3, composto por 35 indivíduos

aparentemente saudáveis, sedentários, sendo 16 do sexo masculino, idade variando de

27 a 82 anos com média de 60 ± 14 anos também submetidos ao TC6M, na consulta

de inclusão no presente estudo.

Para nenhum dos 3 grupos houve experimentação prévia do TC6M que pudesse

representar um possível aprendizado do método e influenciar nos resultados.

Todos os 126 pacientes(G1 e G2) estavam em tratamento ambulatorial, sendo

encaminhados pela equipe multiprofissional após avaliação clínica, aceitação e

assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, assim como os voluntários

do G3 (Anexo 1).

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa local, sob o número 121/05 e

tem registro CONEP 12411, como parte do projeto intitulado “Polimorfismos genéticos

envolvidos no prognóstico e na resposta terapêutica em pacientes com Insuficiência

Cardíaca”, que originou este presente estudo.

Observa-se ainda que foi considerado o paciente como estável na ausência ou

mudança de sintomas clínicos e na medicação em prévios três meses.

Ainda, pacientes foram excluídos em caso de presença de qualquer co-morbidade de

origem reumatológica, neuromuscular, vascular periférica ou ortopédica em conjunto

com a IC, que possivelmente interferisse nos resultados ou piorasse a tolerância ao

exercício.

4.2- Medidas e procedimentos

Todos os participantes do estudo foram submetidos a uma consulta inicial composta de

anamnese, exame físico e eletrocardiograma (ECG) de repouso de 12 derivações,

radiografia de tórax e ecocardiografia recente, exigidas como requisitos obrigatórios,

além de espirometria para exclusão de doença pulmonar. Todos os dados obtidos na

anamnese foram registrados em uma ficha sistemática de avaliação (Anexo 2).

No exame físico foram verificadas medidas de peso corporal e estatura a fim de

calcular o índice de massa corporal

48

As medidas de PA foram realizadas conforme as

recomendações consensuais (de acordo com a III Diretriz de Insuficiência Cardíaca da

Sociedade Brasileira de Cardiologia), com o individuo em posição sentada, após 10

minutos de repouso, após sua chegada ao local do experimento.

1

Com relação ao ECG, utilizou-se a padronização previamente estabelecida.

49

Na avaliação do RX de tórax, além do exame de rotina, mediu-se o índice cardio-

torácico (ICT). Esta medida é obtida pela razão entre o diâmetro cardíaco total e o

maior diâmetro torácico interno, sendo considerado cardiomegalia significativa a de ICT

> 0,50.

50

Os pacientes foram caracterizados como portadores de disfunção de VE por exame

ecocardiográfico, com valores da FEVE ≤ 50% , pelo método de Simpsom na

avaliação pela ecocardiografia.

50,51

As variáveis foram registradas através de protocolo sistematizado: FC, FCR

1

,

pressão arterial sistólica(PAS), pressão arterial diastólica(PAD), pressão arterial

média(PAM), pressão de pulso(PP); saturação parcial de oxigênio(SpO

2

); freqüência

respiratória(FR), Escala subjetiva de esforço de Borg

52,53

e DP6M. A SpO

2

foi

registrada através de oximetria de pulso do fabricante Onyx manufacter (EUA),

durante todo o procedimento.

A monitorização dos sintomas, a escala de Borg,

52,53

assim como o registro da FC e

da SpO

2

foram realizados durante todo o teste.

A resposta da FCR foi observada através de mensuração descrita como double

check, isto é,

foi realizada aferição por meio digital, através da oximetria de pulso e

confirmada através do método palpatório, no pulso radial, sempre no braço

esquerdo, cronometrado durante o primeiro minuto imediatamente após o término do

TC6M, para confirmação da FC registrada pelo oxímetro.

A FCR

1

foi definida como a diferença entre a FC registrada no 6º minuto do TC6M e

a FC mensurada no 1º minuto imediatamente após o término do teste.

6,17

A FCR foi

registrada em intervalos específicos, exatamente nos 1º e 2º minutos do período da

recuperação.

17, 21, 22

O valor considerado como ponto de corte para uma FCR

1

inferior foi estabelecido

como uma redução de 12 bpm ou menos, conforme demonstrado em estudos

prévios com testes ergométricos

6,17,21

O TC6M foi escolhido por ser mais fácil de administrar, melhor tolerado, e refletir

melhor as AVDs do que outros testes de caminhada.

14

A capacidade de tolerância ao exercício foi determinada pelo TC6M, através da

distância percorrida, mensurada em metros.

11,13,14

O TC6M foi realizado nos 3 grupos (IC com βB, IC sem βB e voluntários saudáveis).

Todos os TC6M foram realizados seguindo o guideline da AACVPR,

31

sem incentivo

verbal, em um corredor de superfície plana e nivelada, de 30 m de comprimento,

demarcado bilateralmente metro a metro e com sinalização dos pontos de partida e

de retorno, através de cones de tráfego, para assegurar a medida fidedigna da

DP6M.

Os pacientes foram orientados a caminhar a maior distância possível, ou seja,

realizar o maior número possível de voltas no percurso, permitindo-se determinar a

intensidade do passo da marcha com paradas ou descanso em caso de

necessidade, em virtude de manifestação de sintomas referidos (usualmente

dispnéia, fadiga, dor pré-cordial, tontura, dor insuportável em MMII), desde que

respeitando-se o período cronometrado de 6 minutos, isto é, os pacientes que

interrompiam o teste poderiam retomá-lo, exatamente do ponto de parada, caso

ainda estivessem dentro do período de 6 minutos. Após o 6º minuto, não era mais

permitido retornar.

13,14,31

A sensação subjetiva de esforço foi avaliada a cada 2 minutos de exercício

utilizando a escala de Borg

52,53

separadamente para esforço global e para dispnéia.

O tempo transcorrido era informado a cada 2 minutos. Exatamente no 6

º

minuto, os

pacientes eram comandados a parar imediatamente, sendo acomodados na posição

sentada, sempre na mesma cadeira, e examinados durante o período de

recuperação, em que a monitorização da FC ocorria exatamente nos 1º minuto.

6,17,27

O local escolhido para o teste foi um dos corredores do Ambulatório de IC do

Hospital Universitário Antonio Pedro / UFF.

4.3- Análise Estatística

A analise estatística obedeceu aos seguintes critérios:

Foi realizado cálculo amostral, baseado em estudos prévios, apontando uma casuística

de no mínimo de 69 indivíduos para o presente estudo. Os resultados foram expressos

em média ± desvio padrão e “p”< 0.05 foi considerado significativo.

Todos os dados foram submetidos à análise dos testes de Kolmogorov-Smirnov e de

Ryan-Joiner a fim de determinar se havia ou não distribuição normal da amostra e dos

dados, usando os Programas Computacionais STATDISK, v.11 e Prisma, chegando-se

à conclusão de que não há evidências para se rejeitar a hipótese de normalidade em

cada conjunto de dados, considerando-se = 0,05.

A FCR

1

e a DP6M, de toda a amostra e de cada grupo, foram analisadas de forma

isolada, assim como, foi testada a possibilidade de correlação entre estes dois

parâmetros.

Realizada análise de variância através do teste “One-way ANOVA”, para medidas

repetidas para comparação entre as variáveis e os grupos, sendo realizado “Tukey test”

quando o valor de “p” < 0,05 e teste de Correlação de Pearson, quando a FCR

1

foi

relacionada com a DP6M.

5

-

R

E

S

U

L

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D

O

S

_

Foram selecionados 180 pacientes ambulatoriais da clínica de IC do HUAP que

foram convidados a participar desta investigação, dentre os quais, 126 pacientes

com diagnóstico de ICFER, concordaram em participar de todo protocolo do

presente estudo, após ter sido verificado se preenchiam os critérios de inclusão e

exclusão estabelecidos. Para constituir um grupo controle foram recrutados 35

voluntários aparentemente saudáveis, totalizando 161 indivíduos que participaram

do presente estudo.

Todos os pacientes que completaram o TC6M estão descritos na Tabela 1 e os

grupos foram divididos em: Grupo 1 (G1; pacientes com ICFER em uso de βB),

Grupo 2 (G2; pacientes com ICFER sem uso do βB) e Grupo 3 (G3; voluntários

aparentemente saudáveis). Estes 161 indivíduos foram submetidos ao TC6M,

entretanto, no G1(n=91), 7 pacientes não conseguiram completar o TC6M, por

dispnéia e fadiga intensos. Nos demais grupos, G2 (n=35) e G3 (n= 35), todos os

indivíduos completaram todo o protocolo do estudo.

As substâncias medicamentosas de uso regular de acordo com o tratamento

farmacológico padronizado neste estudo estão descritas na tabela 2.

Todos os pacientes do G2 fizeram o teste somente depois de completo todo o

protocolo pelo G1, o que não permitiu que se repetisse o TC6M com o mesmo

paciente em situação cruzada. Uma vez submetidos ao TC6M conforme o protocolo

descrito, segue-se com a descrição dos resultados das variáveis registradas e

calculadas, durante e após o teste na tabela 3.

As médias da FCR1 e da DP6M para cada grupo foram respectivamente: 12 ± 14

bpm; 423 ± 102 m (G1), 18 ± 2 bpm; 396 ± 101 m (G2) e 21 ± 13 bpm; 484 ± 96 m

(G3).

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1

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G

1

,

G

2

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G

3

Variáveis

IC com βB

(n=84)

IC sem βB

(n=35)

Saudáveis

(n=35)

* valor de p

Masculino

Feminino

55(65,4%)

29(34,6%)

15(42.8%)

20(57,2%)

16(45,7%)

19(54,3%)

0,030*

Idade (anos)

61 ± 12

64 ± 14

60 ± 13

0,254

Altura (cm)

165 ± 1

160 ± 10

161 ± 28

0,026*

Peso (kg)

73 ± 16

71 ± 19

74 ± 12

0,525

IMC (kg/m

2

)

27 ± 5

27 ± 3

0,629

FEVE (%) (Simpsom)

42 ± 6

41 ± 7

-----

0,283

NYHA II (n)

58 (69%)

23 (66%)

-----

0,763

NYHA III (n)

26 (31%)

12 (34%)

-----

PAS de repouso (mmHg)

132± 15

125 ± 18

124 ± 15

0,021*

PAD de repouso (mmHg)

81 ± 11

78 ± 12

79 ± 7

0,142

FC basal (bpm)

71 ± 14

82 ± 10

76 ± 9

0,0001*

Borg (adaptado 0-10)

0 ± 1

1 ± 1

0 ± 0

0,449

Escala de Dispnéia (0-5)

0 ± 1

0,032*

*

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± desvio padrão.

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)

Medicamentos

IC com βB

IC sem βB

Saudáveis

βB (dose em mg) / (nº de pacts em uso; %)

30 ± 29 (100%)

----

IECA (nº de pacts em uso; %)

66 (78,6%)

35 (100%)

----

Digital (nº de pacts em uso; %)

56 (66,7%)

11 (31,4%)

----

Diurético (nº de pacts em uso; %)

70 (83,3%)

31 (88,6%)

----

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3

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6

M

Variáveis

IC com βB

(n=84)

IC sem βB

(n=35)

Saudáveis

(n=35)

* p < 0,05

FC basal (bpm)

71 ± 14

82 ± 10

76 ± 9

0,0001*

FC 2º min (no TC6M)

100 ± 17

107 ± 18

108 ± 19

0,009*

FC 4º min (no TC6M)

105 ± 20

109 ± 15

104 ± 18

0,253

FC 6º min (no TC6M)

99 ± 20

107 ± 16

106 ± 17

0,012*

FC prevista

159 ± 12

156 ± 14

160 ± 14

0,254

Reserva cronotrópica (FC prevista – FC basal)

40 ± 16

36 ± 15

41 ± 15

0,0001*

Déficit Cronotrópico

(FC prevista-FC pico)x 100/FC prevista

31 ± 12

25 ± 12

27 ± 10

0,022*

FCR

1

(bpm)

12 ± 14

18 ± 16

21 ± 13

0,0002*

PAS (mmHg)

132± 15

125 ± 18

124 ± 15

0,006*

PAD (mmHg)

81 ± 11

78 ± 12

79 ± 7

0,267

Borg (adaptado 0-10)

2 ± 2

3 ± 2

1 ± 1

0,009*

Escala de Dispnéia (0-5)

1 ± 1

1 ± 2

0 ± 1

0,004*

DP6M (m)

423 ± 102

396 ± 101

484 ± 96

0,003*

*

v

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± desvio padrão.

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G

1

,

G

2

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G

3

.

5

.

1

.

1

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F

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F

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0

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0

1

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,

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p

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o

m

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v

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m

e

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,

F

C

b

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a

l

=

7

1

±

1

4

b

p

m

n

o

G

1

;

8

2

±

1

0

b

p

m

n

o

G

2

e

7

6

±

9

b

p

m

n

o

G

3

;

c

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r

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1

:

FC basal G1 vs G2 vs G3 (p< 0,0001)

IC c BB

IC sem BB

Saudáveis

0

20

40

60

80

100

FC basal (bpm)

G

r

á

f

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c

o

1

–

R

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p

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s

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F

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l

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3

G

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1

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s

3

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s

.

5

.

1

.

2

-

F

r

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C

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0

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0

6

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,

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C

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º

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3

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:

F

C

6

º

m

=

9

±

2

0

b

p

m

n

o

G

1

;

1

0

7

±

1

7

b

p

m

n

o

G

2

e

1

0

6

±

1

7

b

p

m

n

o

G

3

.

FC 6º m G1 vs G2 vs G3(p= 0,006)

G1

G2

G3

0

50

100

150

FC 6º min(bpm)

G

r

á

f

i

c

o

2

–

R

e

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p

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a

s

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F

C

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o

6

º

m

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,

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o

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C

6

M

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3

G

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F

C

6

º

m

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F

C

R

1

n

o

G

1

(

r

=

0

,

4

8

;

p

=

0

,

0

1

)

e

n

t

r

e

t

a

n

t

o

,

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n

t

r

e

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F

C

6

º

m

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n

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F

C

R

1

n

o

G

2

e

n

o

G

3

.

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s

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a

F

C

R

1

n

o

s

3

g

r

u

p

o

s

f

o

r

a

m

:

F

C

R

1

=

1

2

±

1

4

b

p

m

n

o

G

1

;

F

C

R

1

=

1

8

±

1

6

b

p

m

n

o

G

2

e

F

C

R

1

=

2

1

±

1

3

b

p

m

n

o

G

3

;

c

o

n

f

o

r

m

e

d

e

m

o

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s

t

r

a

d

o

n

o

g

r

á

f

i

c

o

3

.

FC 6º m e FCR

1

(r= 0,48; p= 0,0001)

50 100 150 200

-20

0

20

40

60

80

FC 6º min (bpm)

FCR

1

(bpm)

G

r

á

f

i

c

o

3

–

C

o

r

e

l

a

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o

d

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F

C

n

o

6

º

m

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n

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t

o

,

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F

C

R

1

n

o

G

1

5

.

1

.

3

-

F

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c

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C

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r

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c

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s

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n

t

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r

a

m

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s

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g

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i

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c

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t

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m

r

e

l

a

ç

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o

a

F

C

p

r

e

v

i

s

t

a

(

p

=

0

,

2

5

4

)

,

q

u

a

n

d

o

c

o

m

p

a

r

a

d

o

s

e

n

t

r

e

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,

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m

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v

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m

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n

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r

e

s

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n

t

a

d

a

s

f

o

r

a

m

:

F

C

p

r

e

v

i

s

t

a

=

1

5

9

±

1

2

b

p

m

p

a

r

a

o

G

1

;

F

C

p

r

e

v

i

s

t

a

=

1

5

6

±

1

2

b

p

m

p

a

r

a

o

G

2

e

F

C

p

r

e

v

i

s

t

a

=

1

6

0

±

1

4

b

p

m

p

a

r

a

o

G

3

.

5

.

2

-

F

r

e

q

u

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n

c

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a

C

a

r

d

í

a

c

a

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e

R

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O

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F

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í

o

d

o

d

e

r

e

c

u

p

e

r

a

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o

d

o

T

C

6

M

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o

i

a

n

a

l

i

s

a

d

o

p

a

r

a

c

a

d

a

g

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o

s

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p

a

r

a

d

a

m

e

n

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e

,

a

s

i

m

c

o

m

o

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m

r

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s

c

o

m

p

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r

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e

s

e

n

t

r

e

o

s

g

r

u

p

o

s

.

5

.

2

.

1

-

F

r

e

q

u

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n

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a

C

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r

d

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a

c

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R

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o

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o

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n

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o

O

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r

u

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o

s

G

1

,

G

2

e

G

3

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p

r

e

s

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n

t

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r

a

m

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o

a

o

c

o

m

p

o

r

t

a

m

e

n

t

o

d

a

F

C

R

1

,

n

o

T

C

6

M

(

p

=

0

,

0

2

)

,

c

o

m

o

d

e

m

o

n

s

t

r

a

d

o

n

o

g

r

á

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i

c

o

4

.

O

s

v

a

l

o

r

e

s

d

a

s

m

é

d

i

a

s

a

p

r

e

s

e

n

t

a

d

a

s

f

o

r

a

m

:

F

C

R

1

=

1

2

±

1

4

b

p

m

p

a

r

a

o

G

1

;

F

C

R

1

=

1

8

±

1

6

b

p

m

p

a

r

a

o

G

2

e

F

C

R

1

=

2

1

±

1

3

b

p

m

p

a

r

a

o

G

3

.

FCR1 G1 vs G2 vs G3 (p= 0,0002)

IC com BB

IC sem BB

Saudáveis

0

5

10

15

20

25

FCR

1

G

r

á

f

i

c

o

4

–

R

e

s

p

o

s

t

a

s

d

a

F

C

R

1

,

n

o

T

C

6

M

n

o

s

3

G

r

u

p

o

s

H

o

u

v

e

c

o

r

e

l

a

ç

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o

e

n

t

r

e

a

F

C

R

1

e

a

D

P

6

M

n

o

s

i

n

d

i

v

í

d

u

o

s

d

o

G

1

(

r

=

0

,

3

;

p

=

0

,

0

4

)

e

n

o

s

i

n

d

i

v

í

d

u

o

s

d

o

G

3

(

r

=

0

,

4

;

p

=

0

,

0

3

)

,

c

o

n

f

o

r

m

e

p

o

d

e

s

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r

o

b

s

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r

v

a

d

o

n

o

s

g

r

á

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i

c

o

s

5

e

6

,

r

e

s

p

e

c

t

i

v

a

m

e

n

t

e

.

E

n

t

r

e

t

a

n

t

o

,

n

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c

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r

e

u

c

o

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e

l

a

ç

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o

s

i

g

n

i

f

i

c

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t

i

v

a

e

n

t

r

e

a

F

C

R

1

e

a

D

P

6

M

n

o

s

p

a

c

i

e

n

t

e

s

d

o

G

2

(

r

=

0

,

1

2

;

p

=

0

,

4

8

)

.

Correlação FCR1 e DP6M G1(r=0,3; p=0,04)

-20 0 20 40 60 80

200

400

600

800

FCR1

DP6M

G

r

á

f

i

c

o

5

–

C

o

r

e

l

a

ç

ã

o

F

C

R

1

,

e

D

P

6

M

n

o

G

1

Correlação FCR1 e DP6M G3 (r=0,4; p=0,03)

0 20 40 60 80

0

200

400

600

800

FCR1

DP6M

G

r

á

f

i

c

o

6

–

C

o

r

e

l

a

ç

ã

o

F

C

R

1

,

e

D

P

6

M

n

o

G

3

E

n

t

r

e

t

a

n

t

o

,

em relação à FEVE, não foi encontrada correlação com a

F

C

R

1

em nenhum dos 3 grupos.

H

o

u

v

e

c

o

r

e

l

a

ç

ã

o

e

n

t

r

e

a

F

C

R

1

e

a

r

e

s

e

r

v

a

c

r

o

n

o

t

r

ó

p

i

c

a

(

m

o

b

i

l

i

z

a

d

a

n

o

T

C

6

M

)

n

o

s

3

g

r

u

p

o

s

,

s

e

n

d

o

G

1

(

r

=

0

,

6

8

;

p

=

0

,

0

1

)

,

G

2

(

r

=

0

,

5

1

;

p

=

0

,

0

1

)

e

G

3

(

r

=

0

,

3

4

;

p

=

0

,

0

4

)

,

c

o

n

f

o

r

m

e

d

e

m

o

n

s

t

r

a

d

o

n

o

s

g

r

á

f

i

c

o

s

7

,

8

e

9

,

r

e

s

p

e

c

t

i

v

a

m

e

n

t

e

:

Res cronotrópica vs FCR1 G1 (r= 0,68; p= 0,0001)

-50 50 100 150

-20

20

40

60

80

Reserva Cronotrópica

FCR

1

G

r

á

f

i

c

o

7

–

C

o

r

e

l

a

ç

ã

o

F

C

R

1

,

e

R

e

s

e

r

v

a

C

r

o

n

o

t

r

ó

p

i

c

a

n

o

G

1

FCR

1

e Reserva cronotópica G2 (r= 0,51; p= 0,001)

20 40 60 80 100

-20

0

20

40

60

80

100

Reserva Cronotrópica

FCR

1

G

r

á

f

i

c

o

8

–

C

o

r

e

l

a

ç

ã

o

F

C

R

1

,

e

R

e

s

e

r

v

a

C

r

o

n

o

t

r

ó

p

i

c

a

n

o

G

2

Reserva crontrópica vs FCR1 G3(r=0,34 ; p= 0,04)

0 20 40 60 80 100

0

20

40

60

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Reserva Cronotrópica

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IC sem BB

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-20

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FCR1 e Déficit Cronotrópico G2(r=0,51; p=0,0016)

20 40 60 80 100

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80

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FCR1

(IC sem B)

Déficit cronotrópico

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FCR1 e deficit cronotropico G3(r= -0,28; p= 0,04)

0 20 40 60 80

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30

40

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FCR1

Saudáveis

Déficit cronotrópico

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,

não foi encontrada correlação entre a FEVE e a reserva cronotrópica e

tampouco com o déficit cronotrópico em nenhum dos grupos.

5

.

3

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,

não houve correlação entre a DP6M e a FEVE em nenhum dos grupos.

6

-

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O

O TC6M é um método de avaliação da função autonômica simples e exeqüível.

43,

52,54

A FCR

1

6,17

e a DP6M consistem em parâmetros já estabelecidos como preditores de

morbidade e mortalidade na IC.

11,12,13

Na presente investigação foi observado

correlação entre o padrão de resposta da FCR

1

e a DP6M em pacientes com IC, o

que caracteriza um achado original.

Os βB estão estabelecidos como padrão no tratamento da ICFER, fazendo parte das

recomendações das diretrizes de IC, tendo em vista seu papel na melhora da função

miocardíaca e na redução de mortalidade.

1

Há controvérsias em relação a interferência dos βB sobre a FC, o tono simpático e as

respostas hemodinâmicas

27

que ocorrem após o exercício, como no caso do TC6M.

Isto torna relevante determinar o padrão de resposta destes parâmetros preditores em

pacientes em uso de βB.

Em nosso estudo, os pacientes em uso de βB apresentaram menor valor para FCR

1

em comparação aos pacientes que não utilizavam βB e aos voluntários saudáveis.

Ademais, houve correlação linear entre a FCR

1

e a DP6M tanto nos pacientes em uso

de βB quanto nos voluntários saudáveis, entretanto não houve correlação nos

pacientes que não utilizavam βB.

O TC6M representa um método de avaliação da tolerância ao exercício de fácil

realização, baixo custo, e fornece importante informação prognóstica em pacientes com

IC submetidos ou não a terapia com βB.

52,54

Recentemente, achados oximétricos tem

sido valorizados na determinação de prognóstico

22

e a FC pode assim ser

considerada como uma variável clínica facilmente obtida, que tem sido pouco estudada

nos pacientes avaliados através quanto `a DP6M.

A avaliação da FCR em pacientes com IC, tem sido realizada através de testes

ergométricos e o ponto de corte para a FCR

1

foi estabelecido em 12 bpm.

6,8,9,10,17

Entretanto, os estudos que utilizam o TC6M como teste para avaliar a tolerância ao

exercício nos pacientes com IC não tem observado a resposta de recuperação da FCR,

de forma que não há um ponte de corte estabelecido para a FCR obtida através de

testes submáximos até o momento. Por outro lado, alguns estudos demonstraram que

o TC6M poderia representar um teste máximo para pacientes com IC severa,

11,12,13,14

o

que poderia justificar o fato de ter sido aceito o ponto de corte para testes máximos no

valor de 12 bpm como ponto de corte para o presente estudo, que utiliza o TC6M.

6.1- Frequência cardíaca basal

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5

,

5

2

A reprodutibilidade da FC no TC6M foi avaliada em estudo realizado por Guimarães e

colaboradores em pacientes com IC. Todavia, neste artigo, não está esclarecido a que

valor se refere esta FC, uma vez que poderia se referir tanto a FC basal quanto a FC

do 6º minuto do teste.

52

Neste presente estudo a FC foi observada e descrita em

diversos momentos do TC6M.

A avaliação da FC basal foi necessária para se comparar os 3 grupos, visto que os

pacientes em uso de

β

B

apresentavam uma FC basal menor do que os pacientes que

não utilizavam

β

B

, assim como no grupo de indivíduos saudáveis, conforme

demonstrado em estudos prévios.

34

Uma metanálise realizada por Mc Alister e colaboradores avaliando a dose de

β

B

e a

redução da FC demonstrou que para cada redução de 5 bpm na FC basal apresentada

pelos pacientes em uso de

β

B

ocorreu 18 % de redução do risco de morte.

53

No

estudo US. Carvedilol houve uma diferença na redução de 12 bpm na FC basal no

grupo em uso de

β

B

em relação ao grupo placebo.

34

Ao se comparar com o presente

estudo foi observada uma diferença significativa de 9 bpm entre a FC basal dos

pacientes em uso de

β

B

(média da dose diária = 30 ± 29 mg) e a FC basal dos

pacientes que não utilizavam

β

B

34,53

De fato, houve diferença significativa entre os

grupos em relação a FC basal quando comparados entre si, porém não houve

correlação significativa entre a FC basal e a FCR

1

nos 3 grupos.

Olsson e colaboradores, em uma revisão sistemática sobre o TC6M e seu desfecho em

portadores de IC, avaliaram 63 estudos randomizados controlados, publicados entre

1988 e 2004, dentre os quais apenas 10 estudos foram realizados com pacientes em

uso de carvedilol. A dose média utilizada na maioria dos estudos era de 25 mg/dia, o

que torna semelhante ao presente estudo, em que a dose média consiste em 30 ± 29

mg/dia.

11

6.2- Frequência cardíaca prevista

A FC prevista ou ajustada por idade é freqüentemente utilizada para caracterizar o

esforço máximo em indivíduos saudáveis.

51

Estes dados foram descritos neste

presente estudo embora não tenham sido descritos em estudos prévios envolvendo

TC6M em pacientes com IC.

A FC prevista foi calculada para cada indivíduo dos 3 grupos do presente estudo e foi

observado que os pacientes não alcançaram esta FC prevista calculada, isto é, não

atingiram uma FC em torno de 85%. O percentual da FC atingido em relação a FC

prevista para cada grupo foi de 62,3 % da FC para os pacientes em uso de

β

B

, 68,6 %

da FC para os pacientes que não utilizavam

β

B

, 66,2 % da FC para os indivíduos

saudáveis.

51

Esta resposta poderia ser atribuída ao fato de que o TC6M se trata de um teste sub-

máximo. Entretanto, é importante se destacar que em alguns estudos com testes

máximos também são observados pacientes que não atingem um nível máximo da

FC.

39,51

Ademais, os resultados demonstraram que a FC prevista não apresentou

diferença significativa entre os 3 grupos quando comparados entre si, uma vez que

estes eram semelhantes, inclusive em relação ao fato de não estarem participando

de programa de condicionamento.

6.3- Resposta Cronotrópica no TC6M

Um estudo realizado por Araújo e colaboradores

52

avaliou dois padrões diferentes do

TC6M em pacientes com doença cardiovascular. Um grupo em uso de BB demonstrou

uma FC de pico média entre 90-98 bpm. Ainda neste estudo, no grupo que não usava

β

B

a resposta da FC de pico encontrada foi entre 112-124 bpm.

52

Nossos achados

demonstraram que os valores de FC de pico encontrados foram: 99 ± 20 bpm no grupo

IC em uso de

β

B

, 107 ± 16 bpm nos pacientes com IC que não utilizavam

β

B

e 106 ±

17 bpm nos indivíduos saudáveis, com diferença significativa quando comparados

entre si. A dose média de carvedilol no grupo IC em uso de

β

B

consistiu em 30 ± 29

mg/dia, ao passo que na maioria dos estudos a dose média era de 25 mg/dia, o que

torna semelhante ao presente estudo.

11

Em relação ao presente estudo, a FCR

1

no TC6M não foi estudada na IC, porém um

estudo de Jeffrey e cols. avaliou este parâmetro através do TC6M em pacientes com

fibrose pulmonar idiopática. Nestes pacientes com FPI foi demonstrada uma redução

da FC após o exercício preditora de mortalidade (FCR

1

< 13 bpm) em 38,2% da

amostra.

22

6.4- Frequencia cardíaca de recuperação do 1º minuto e cronotropismo

A FCR

1

foi demonstrada em testes em esteira como um marcador da atividade vagal

5

e consiste em um poderoso e independente preditor de mortalidade, em indivíduos

saudáveis.

6,17,21

Posteriormente, a FCR

1

também foi validada em pacientes com

doença cardiovascular

36

assim como seu valor prognostico foi demonstrado em

pacientes com diagnóstico de IC em uso de βB.

21

Em contrapartida, o valor

prognóstico da FCR

1

mensurada no TC6M, já avaliado em pacientes com FPI,

21

ainda não foi examinado em pacientes com IC.

Os presentes achados demonstraram um padrão da resposta da FCR

1

que foi

estudado e comparado entre os grupos de pacientes com IC com e sem uso de βB e

o grupo de indivíduos saudáveis. Houve diferença significativa em relação ao

comportamento da FCR

1,

nos 3 grupos (p= 0,0002). Os valores das médias

apresentadas foram: FCR

1

= 12 ± 14 bpm para o G1; FCR

1

= 18 ± 16 bpm para o G2

e FCR

1

= 21 ± 13 bpm para o G3.

O ponto de corte para determinar um valor anormal para a FCR

1

foi estabelecido por

Cole e col como uma redução de 12 bpm.

6,17

Neste estudo de Cole, foi observada

uma mortalidade de 19% no grupo com FCR

1

inferior a 12 bpm. Neste presente

estudo o ponto de corte estabelecido como uma FCR

1

anormal consistiu em uma

redução ≤ 12 bpm após o TC6M. É importante observar que este ponto de corte foi

determinado para a FCR em pacientes com IC para testes ergométricos.

1

7

,

2

1

De

outra forma, há um estudo que estabeleceu como ponto de corte uma redução ≤13

bpm como valor para uma FCR anormal obtida após o TC6M na FPI. Em nosso

estudo foi utilizado um valor para FCR

1

validado para pacientes com IC.

2

1

Este valor

dito anormal para FCR

1

poderia ser explicado pela alteração autonômica ,

especialmente pela resposta atenuada do tono vagal nos pacientes com IC.

2

De outra forma, em artigo recente, que estudou a FCR em pacientes com FPI, os

autores definiram a FC do 6º minuto como sendo o parâmetro de cálculo para obtenção

da FCR

1

.

2

Neste mesmo artigo, a média da FC do 6º minuto foi de 106 bpm,

2

ao

passo que neste presente estudo a FC do 6º minuto foi de 99 bpm no grupo de

pacientes IC em uso de βB, 107 bpm no grupo de pacientes com IC que não

utilizavam βB e 106 no grupo de indivíduos saudáveis, apresentando diferença

significativa entre os 3 grupos quando comparados entre si.

Outro estudo clínico, realizado por Sheppard e cols, investigou o potencial prognóstico

da FCR em pacientes submetidos a terapia com βB e foi demonstrada uma FC de pico

de 116 ± 21 bpm nestes pacientes, o que denota proximidade do valor da FC

encontrada no 6º minuto do TC6M deste presente estudo.

2

Guimarães e col.s

estabeleceram uma correlação importante entre o VO2 e a DP6M.

5

2

Com relação ao uso de βB, estudos previos demonstram que a resposta da FCR

1

não é alterada pelo uso de βB.

6,17,21

Neste presente estudo, o grupo de pacientes

que estava em uso de βB apresentou um menor valor da FCR

1

em relação ao grupo

de pacientes sem βB, assim como em relação aos indivíduos saudáveis. Entretanto,

esta resposta poderia ser atribuída ao fato de que estes pacientes apresentavam

também uma menor FC basal antes do TC6M e não atingiram o percentual da FC

prevista, provavelmente pelo efeito destes fármacos.

No estudo de Cole e cols. o uso de βB também ocasionou incapacidade de não

alcançar a FC prevista , apesar de ter sido observada a mesma resposta em

comparação àqueles pacientes que atingiram a FC.

6, 17

Neste presente estudo os

indivíduos dos 3 grupos não alcançaram a FC prevista, fato já constatado em

literatura previa.

17, 21, 27

Alguns estudos

21, 51

já demonstraram que a resposta de recuperação da FC após o

exercício reflete a resposta cronotrópica, e envolve uma regulação extremamente

complexa, que parece não sofrer interferência dos BB. Neste presente estudo,

encontrou-se como um dos resultados, uma significante correlação entre a FCR

1

e a

reserva cronotrópica nos 3 grupos. Em trabalhos recentes, o déficit cronotrópico tem

sido observado freqüentemente em pacientes com IC, durante a avaliação da

capacidade funcional, através de teste ergométrico.

51

Neste presente estudo foi

observada correlação entre a FCR

1

e o déficit cronotrópico nos 3 grupos. Assim como o

déficit cronotrópico demonstrou diferença significativa quando comparados os 3

grupos.

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. 6,21

O mecanismo que explica esta resposta atenuada da FCR

1

nos pacientes com IC

ainda não está esclarecido. O papel central do sistema nervoso simpático e de seus

receptores, cuja atividade se apresenta alterada na IC torna complexo o entendimento

das respostas cardiovasculares ao exercício nos pacientes com IC

.

6

,

2

1

Sabe-se que em

condições de normalidade, os receptores β-1 (principal) e β-2 têm importante papel em

mediar a resposta inotrópica do coração à estimulação simpática. Esta resposta é

caracterizada por um predomínio dos receptores β-1 em relação aos receptores β-2,

de modo que a reativação parassimpática após o exercício não é supremida pelo

simpático.

35

Em pacientes com doença arterial coronariana, segundo o estudo de Ushijima e

cols., a compreensão da atenuada resposta da FCR

1

, poderia ser atribuída a fatores

como a hiperatividade simpática com liberação de NE, assim como a down

regulation dos receptores beta-adrenérgicos.

27

Considera-se que a excitação

simpática durante o exercício suprime a reativação parassimpática após o exercício.

27

Assim como, exacerbada excitação simpática, quando persistente, poderia

restringir a resposta da FC ao exercício e resultar em resposta atenuada da FCR

1

.

27

Nos presentes achados houve uma menor FCR nos pacientes com IC em uso de BB

do que nos pacientes sem terapia com BB, o que à princípio poderia ser interpretado

como uma resposta característica de mal prognóstico. Todavia, estes pacientes

apresentam melhor DP6M do que os pacientes com IC sem βB, se aproximando

inclusive da DP6M dos voluntários saudáveis. Explicar este resultado apresentado

pelos pacientes com IC com βB parece residir em mecanismos complexos, ainda

não totalmente esclarecidos. Esta melhor DP6M parece ocorrer possivelmente como

resposta a terapia com βB, que supostamente poderiam ter sido responsáveis por

uma melhora na condição da musculatura periférica, além dos estabelecidos efeitos

sobre a contratilidade miocárdica.

35

Nos pacientes com IC existe uma alteração da regulação dos receptores β-1, que

apresentam redução da afinidade do receptor ao ligante, ou ainda uma redução em

numero de receptores responsivos. Isto é, na IC existe hiporesponsividade dos

receptores b1 e redução da sensibilidade, que podem ser melhoradas pela terapia com

BB

35,55

Assim, poderia ser especulado que o mecanismo descrito por Ushijima e cols. poderia

explicar a FCR atenuada encontrada nestes pacientes com ICFER, mesmo estando em

uso de βB, o que todavia não poderia ser confirmado no presente estudo, uma vez que

não houve dosagem de marcadores da atividade parassimpática para confirmar este

comportamento.

6.5- Freqüência cardíaca de recuperação do 1º minuto e distância percorrida em

seis minutos

O TC6M consiste em forte preditor independente de mortalidade na IC.

11, 13

A avaliação

da FCR1 no TC6M em pacientes com IC não tem sido estudada, o que confere

originalidade ao presente estudo.

Houve correlação entre a DP6M

11

e a FCR

1 6, 21

nos pacientes em uso de βB e nos

indivíduos saudáveis, porem não houve correlação entre a DP6M e o G2. Estes

achados documentando FCR

1

e DP6M como anormais são concordantes com as

evidências disponíveis na literatura, quando investigados de forma isolada em

diferentes estudos.

Quando os resultados do TC6M em relação à DP6M nos grupos G1, G2 e G3 foram

comparados, ocorreram diferenças significativas.(p= 0,0038) Os pacientes que

estavam em uso de βB apresentaram uma melhor resposta de tolerância ao esforço,

refletida por um maior valor de DP6M, em relação aos pacientes que não utilizavam βB,

se aproximando ao desempenho apresentado no grupo de voluntários saudáveis, o que

é concordante com os achados na literatura.

38, 39, 40

Em relação à FEVE, não foi encontrada correlação com a FCR

1

e tampouco com a

DP6M em nenhum dos grupos deste estudo, o que é concordante com os achados da

literatura, uma vez que estes parâmetros investigados são considerados preditores

independentes.

17,21

Da mesma forma, não houve correlação entre a FEVE e a reserva

cronotrópica, nem com o déficit cronotrópico em nenhum dos 3 grupos.

Esta correlação entre FCR

1

e DP6M em pacientes com IC consiste em um achado

original e poderia contribuir com relevante informação clínica na avaliação dos

pacientes com IC.

6.6 – Limitações do estudo

Algumas limitações devem ser consideradas ao serem interpretados os resultados

deste presente estudo:

.

Dentre os achados observados, a influência parassimpática no padrão de resposta da

FCR não foi examinada através da medida direta de marcadores da atividade

autonômica. Além disso, não foi acompanhado o desfecho clínico longitudinal destes

pacientes.

6.7 – Aplicabilidade Clínica

A FCR

1

no TC6M possui importância fundamental para a compreensão do

comportamento da intolerância ao exercício, em pacientes com ICFER em uso de βB

no cenário da enfermidade cardiovascular, demonstrando grande relevância. Vários

caminhos específicos têm sido tomados objetivando o uso do TC6M como ferramenta

coadjuvante para avaliação prognóstica do paciente

com IC.

Estes dados apontam que a FCR

1

no TC6M poderia ter um potencial de aplicabilidade

na avaliação da capacidade funcional em pacientes com IC estável, sendo mais

representativo das atividades de vida diária, refletindo de forma indireta a qualidade de

vida.

A FCR

1

é uma variável facilmente obtida que apresenta significativo valor prognóstico

independentemente e em combinação com a DP6M em pacientes com IC.

Diversos estudos confirmam a impressão de que a FCR

1

obtida no TC6M poderia

apresentar aplicabilidade clínica como um indicador de prognóstico em pacientes com

IC, mesmo naqueles pacientes em estágios mais avançados da doença, em que a

tolerância ao esforço é marcadamente limitada.

Portanto, a associação da FCR

1

e DP6M fornece informação clínica sobre

intolerância ao exercício e poderia representar potencialmente uma ferramenta de

avaliação não-invasiva, simples, fácil de medir, aplicada na avaliação da tolerância

ao esforço, assim como para identificar pacientes de alto risco e avaliar resultados

terapêuticos em pacientes com IC em uso de beta-bloqueadores.

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_

O presente estudo demonstrou alguns achados originais.

1- O achado mais importante consiste na determinação do padrão de resposta da

FCR

1

decorrente do TC6M nos pacientes com ICFER com e sem uso de βB e em

indivíduos saudáveis.

A resposta da FCR

1

demonstrada foi menor nos pacientes em uso de βB em

comparação aos pacientes que não utilizavam βB e aos voluntários saudáveis.

2- Houve correlação linear entre a FCR

1

e a DP6M tanto nos pacientes em uso de BB

quanto nos voluntários saudáveis, entretanto não houve correlação nos pacientes que

não utilizavam βB .

Os pacientes com ICFER em uso de βB apresentaram maior tolerância ao exercício,

apesar da atenuada resposta da FCR

1,

em comparação aos pacientes que não

utilizavam βB.

3- Um menor déficit cronotrópico no TC6M foi encontrado nos pacientes com IC em uso

de βB. Da mesma forma, a FC basal e a FC de pico foram menores nos pacientes com

IC em uso de βB.

A FCR

1

é uma variável facilmente obtida e apresenta significativo valor prognóstico

independentemente e em combinação com a DP6M em pacientes com IC.

A incorporação da FCR

1

obtida no TC6M na avaliação do perfil de risco cardiovascular

na prática clínica, poderia representar uma alternativa para avaliação de pacientes com

IC em estágios severos da doença, em que muitas vezes o teste ergoespirométrico não

seria bem tolerado.

Novos estudos deveriam ser realizados para avaliar se a FCR

1

poderia ter impacto

prognóstico independente da DP6M no TC6M.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

_______________________________________________________________

1- III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica _ SOCIEDADE

BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Arq. Bras. Cardiol. 2009; 92: 6

2- THOMAS, Sabu, RICH, Michael W. Epidemiology, Pathophysiology, and

Prognosis of Heart Failure in the Elderly Clin Geriatr Med 2007;23:1–10

3- ESC Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

European Journal of Heart Failure 2008.

4- TRIPOSKIADIS F, et al ; The Sympathetic Nervous System in Heart Failure:

Physiology, Pathophysiology, and Clinical Implications, J. Am. Coll. Cardiol.

2009;54;1747-1762.

5- OLSHANSKY B, et al; Parasympathetic Nervous System and Heart Failure

Pathophysiology and Potential Implications for Therapy; Circulation

2008;118;863-871

6- ROSS Arena, et. al. Prognostic value of heart rate recovery in patients with heart

failure Am Heart J 2006;151:851

7- GOLDBERGER Jeffrey J.,et.al. Assessment of parasympathetic reactivation

after exercise. Am J Physiol Heart Circ Physiol Jan 2006; 290: H2446–H2452

8- LAUER Michael S; et.al. Impaired Heart Rate Response to Graded Exercise

Prognostic Implications of Chronotropic Incompetence in the Framingham Heart

Study. Circulation 1996; 93:1520-1526.

9- WOLK R., V. K. SOMERS, R. I. GIBBONS, T. P. OLSON, K. A. O'MALLEY, and

B. D. JOHNSON. Pathophysiological Characteristics of Heart Rate Recovery in

Heart Failure. Med. Sci. Sports Exerc. 2006; Vol. 38, No. 8, pp.1367-1373

10- PIERPONT, Gordon L., and VOTH, Eric J., Assessing Autonomic Function by

Analysis of Heart Rate Recovery from Exercise in Healthy Subjects Am J

Cardiol 2004; 94:64–68

11- OLSSON, Lars G. et al. Six minute corridor walk test as an outcome measure for

the assessment of treatment in randomized, blinded intervention trials of chronic

heart failure: a systematic review. Eur Heart J March 2005; 26:778-793

12- GUYATT, Gordon H.The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in

patients with chronic heart failure Can Med Assoc J Apr 1985; Vol.132

13- RUBIM, Valéria S M; NETO, Cantídio D; ROMEO, José L M; MONTERA, Marcelo

W Prognostic value of the six-minute walk test in heart failure. Arq. Bras.

Cardiol. 2006; 86: 2

14- CHERMONT, Sérgio, QUINTÃO, Mônica, MESQUITA, Evandro T., ROCHA,

Nazareth N. and NÓBREGA, Antonio Claudio L., Noninvasive Ventilation With

Continuous Positive Airway Pressure Acutely Improves 6-Minute Walk Distance in

Chronic Heart Failure Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention

2009;29:44–48

15- DE GROOTE P. The effects of beta blockers in patients with stable chronic heart

failure. Predictors of left ventricular ejection fraction improvement and impact on

prognosis. - Am Heart J Sept 2007; 154(3): 589-95

16- JORDE UP, et al. Chronotropic Incompetence, beta blockers, and functional

capacity in advanced congestive heart failure: Time to pace? Eur J Heart Fail 2007;

doi:10.1016/j.ejheart. 2007; 11.006

17- ROSS Arena, MYERS Jonathan , et.al. The prognostic value of heart rate response

during exercise and recovery in patients with heart failure: Influence of beta-blockade

Intern Journal of Cardiology 2010; 166-173

18- MADDOX M. Thomas, et. al. The prognostic importance of abnormal heart rate

recovery and chronotropic response among exercise treadmill test patients Am Heart J

2008;156:736-44

19- WATANABE Junko, et al, Heart Rate Recovery Immediately After Treadmill

Exercise and Left Ventricular Systolic Dysfunction as Predictors of Mortality Circulation

2001; 104:1911-1916

20- KARNIK RS The effect of beta-blockade on heart rate recovery following exercise

stress echocardiography - Prev Cardiol Jan 2008; 11(1): 26-8

21- SHEPPARD RJ Heart rate recovery--a potential marker of clinical outcomes in heart

failure patients receiving beta blocker therapy Can J Cardiol Dec 2007; 23(14): 1135-8

22- SWIGRIS JJ, DO MS, et al . Heart Rate Recovery After 6-Min Walk Test Predicts

Survival in Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis CHEST 2009; 136 (3): 841-848

23- ARMOUR J A , JEFFREY L A; Basic and Clinical neurocardiology – Oxford

University Press 2004; p 360-367

24- BRISTOW MR. Beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure.

Circulation 2000;101:558-69.

25- BATLOUNI M, A D C. Bloqueadores beta-adrenérgicos na IC. Arq Bars Cardiol.

2000; 75: 339-49

26- ROSENWINKEL, Eric T., et.al. Exercise and Autonomic Function in Health and

Cardiovascular Disease. Cardiology Clinics 2001; 19: 3

27- USHIJIMA A, FUKUMA N, KATO Y, et al; Sympathetic excitation during exercise as

a cause of attenuated heart rate recovery in patients with myocardial infarction. J

Nippon Med Sch 2009; 76: 76-83.

28- LARSEN et al. How do you measure exercise capacity in chronic heartfailure?

European Heart Journal 2001

29- ENRIGHT, Paul l. and SHERRILL, Duane L., Reference Equations for the Six-

Minute Walk in Healthy Adults Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384–1387.

29- MYERS Jonathan, et. al. A cardiopulmonary exercise testing score for predicting

outcomes in patients with heart failure Am Heart J 2008;156:1177-83

30- II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico Arq

Bras Cardiol 2002; volume 78, (suplemento II )

31- AACVPR/ACC/AHA Performance Measures on Cardiac Rehabilitation for Referral

to and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Services AACVPR

(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) Promoting

health & prevention disease, reviewed and endorsed by American College of

Cardiology and American Heart Association Circulation Sept 2007; 116: 1611-1642.

32- CAHARLIN LP, MATHIER M A ; SEMIGRAN M J et al. The six minute walk test

predicts peak oxygen up take and survival in patients with advanced heart failure

Chest 1996; 110;325-332 )

33- FOWLER MB; et al; Carvedilol Prospective randomized cumulative survival

(COPERNICUS) trial : Carvedilol in severe heart failure. Am J Cardiol 2004;93:35B-39B

34- PACKER M, BRISTOW M R , COHN J N , et al The effect of carvedilol on morbidity

and mortality in patientes with chronic heart failure; NEJM, 1996 ; vol 34 n 21- US.

Carvedilol

35- BRISTOW MR, GILBERT EM, ABRAHAM WT, et al. Carvedilol produces dose-

related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic

heart failure. MOCHA Investigators.Circulation 1996;94:2807-16.

36- SHETLER et al., Heart Rate Recovery: Validation and Methodologic Issues, JACC

Dec 2001; Vol. 38, No. 7:1980–7

37- COLUCCI, WS Impaired chronotropic response to exercise in patients with

congestive heart failure. Role of postsynaptic beta-adrenergic desensitization.

Circulation Aug 1989; 80(2): 314-23

38- STREUBER Stacey D, et.al. Heart Rate Recovery in Heart Failure Patients After a

12-Week Cardiac Rehabilitation Program Am J Cardiol 2006; 97:694-698

39- COLE, Christopher R.; et.al. Heart-rate recovery immediately after exercise as a

predictor of mortality ; N Engl J Med 1999; 341:18

40- COLE, Christopher R.; et.al. Heart Rate Recovery after Submaximal Exercise

Testing as a Predictor of Mortality in a Cardiovascularly Healthy Cohort Ann Intern

Med. 2000;132:552-555.

41- MYERS, Jonathan, et.al. Effects of exercise training on heart rate recovery in

patients with chronic heart failure Am Heart J 2007;153:1056-63.

42- GORAN, Nilsson, et.al. Heart rate recovery is more strongly associated with the

metabolic syndrome, waist circumference, and insulin sensitivity in women than in men

among the elderly in the general population. Am Heart J 2007;154:460

43- LAHIRI, Marc K., et.al., Assessment of Autonomic Function in Cardiovascular

Disease Physiological Basis and Prognostic Implications. JACC 2008; Vol.51, N.18,

2008:1725–33

44-NEWMAN, Anne B., et.al. Association of Long Distance Corridor Walk Performance

with Mortality, Cardiovascular Disease, Mobility Limitation and Disability JAMA 2006;

295: 2018-2026.

45-ELLESTAD, Myrvin H., Chronotropic Incompetence The Implications of Heart Rate

Response to Exercise (Compensatory Parasympathetic Hyperactivity?) Circulation

1996;93:1485-1487.

46- PALATINI Paolo, et.al. High Heart Rate_ a risk factor for cardiovascular death in

elderly men Arch Intern Med 1999; 159: 585-592

47- JOUVEN, Xavier, et.al. Heart-Rate Profile during Exercise as a Predictor of Sudden

Death The N Engl J Med 2005; 352;19

48- LAVIE CJ, Body composition and prognosis in chronic systolic heart failure: the

obesity paradox, Am J Cardiol 2003; 91: 891-4

49- CARNEIRO E.F. O eletrocardiograma – 10 anos depois. Rio de Janeiro, Enéas

Ferreira Carneiro, 1993.

50- TEICHHOLZ, L.E.; KREULEN, T.; HERMAN, M.V.; Gorlin,R. Problems in

ecocardiographic – angiografic correlations in the presence of absence of asynergy.

Am. J. Cardiol. 1976; v.37, p.7-11,

51- OLIVEIRA J L M et al.; Incompetência Cronotrópica em Idosos Prediz Alterações

Segmentares à Ecocardiografia sob Estresse pelo Esforço Físico, Revista Brasileira

de Ecocardiografia 2005: 18 (1):23-30

52- ARAUJO C O , MAKDISSE M R P , PRERES P A T et al. Different patterns for de

6MWT as a test to measure exercise ability with and without clinically evidente

cardiopathy . Arq Bras cardiol 2003; vol. 86 n 3

52-GUIMARÃES GV, CARVALHO V O , BOCCHI et al Reproducibility of the self

controlled six minute walking tests in heart failure patients Clinics 2008; 63 (2) 201-6)

53- MC ALISTER et al - Annals of internal medicine; June 2009: Vol 150 (11) 784-

794.)

54- Carvalho V O, Guimarães G V, Ciolac E G e Bocchi E A , Heart rate dynamics

during a treadmill cardiopulmonary exercise test in optimized beta-blocked heart failure

patients ; Clinics 2008, 64: 479-82)

55- EL ARMOUCHE A, ESCHENHAGEN T. -Adrenergic stimulation and myocardial

function in the failing heart. Heart Fail Rer 2009 14:225-241.

ANEXOS

Anexo 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do Projeto: Polimorfismos Genéticos envolvidos no prognóstico e na resposta

terapêutica em pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca.

Pesquisadores responsáveis: Dr Evandro Tinoco Mesquita e Dra Georgina Severo Ribeiro

Instituição a que pertencem os pesquisadores: Universidade Federal Fluminense

Telefone para contato: 9985-7631 2629-9095 \ 9614-3132

Nome do voluntário: __________________________________________________________

Idade: _______anos R.G.: ____________________

Responsável Legal (quando for o caso): ___________________________________________

R.G. do responsável legal: _____________________________________________________

O Sr(a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa “Polimorfismos genéticos

envolvidos no prognóstico e na resposta terapêutica em pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca”,

de responsabilidade dos pesquisadores Dra Georgina Severo Ribeiro e Dr Evandro Tinoco Mesquita. Este

projeto de pesquisa segue os padrões éticos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense e pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa

(CONEP-Brasília) do Conselho Nacional de Saúde (Ministério da Saúde).

O projeto tem como objetivo avaliar a sua herança genética (tendência na família que passa

de pais para filhos)em relação às doenças do coração e ao efeito do seu tratamento, porque essa herança

genética pode estar relacionada à problemas no coração e aos remédios utilizados no seu tratamento.

Participando do estudo, os seus dados pessoais e as informações referentes a tratamentos e doenças

prévias (que já teve antes), assim como as da sua consulta atual (doença cardíaca, tratamentos, exames

realizados e evolução clínica) serão anotados na ficha de dados da pesquisa por um dos médicos da

equipe. No dia da sua inclusão estaremos agendando novas consultas para daqui a 3, 6 e 12 meses para

que seja registrada a evolução da sua doença. Os exames serão realizados no material genético isolado do

sangue que ficará armazenado sob a guarda do Laboratório de PCR do Hospital Universitário Antônio

Pedro, para estudos relacionadosà doenças do coração. O seu tratamento será decidido pelo médico

assistente e pela equipe médica do hospital, e não será influenciado pela equipe envolvida no projeto.

Além disso, os pacientes que participarem dessa pesquisa não estarão expostos a nenhum risco adicional,

tratamento novo, procedimento ainda em experiência ou qualquer ônus econômico (não terão que pagar

nada), em decorrência da pesquisa. O paciente poderá interromper sua participação neste estudo a

qualquer momento, sem necessidade de justificativa, e esta decisão não incorrerá em qualquer prejuízo

para o seu tratamento. As informações obtidas estarão disponíveis para o participantes e poderão ser

utilizadas neste projeto de pesquisa sem seu nome seja revelado.

O benefício esperado com este trabalho será avaliar a influência desta herança genética na

ocorrência de doenças do coração e definir o tratamento que funciona melhor.

Eu,______________________________________________________, RG nº__________,

(paciente ou seu responsável legal) declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário,

do projeto de pesquisa acima descrito.

Niterói,____de_______________________de________

Nome e assinatura do paciente ou seu

representante legal.

Nome e assinatura do responsável por

obter o termo.

Testemunhas

78

1

Anexo 2: FICHA DE AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA PARA O TC6M

PROTOCOLO DO TESTE de CAMINHADA dos 6 MINUTOS

TC6M Data:__/__/__

N° Prontuário

Nome_________________________________________ Idade____ Cor_____

Peso_____ kg Altura_____cm IMC______ _________Sexo M F Ocupação______________

Diagnostico Provável:__________________________________ ICT:______

Co-morbidades: HAS  DM  DAC  DPOC  Anemia  DAP DR Outras 

Cirurgia Previa:  Sim  Não / _______________ Sedentarismo  Sim  Não Programa de RC

 Sim  Não

Tabagismo  _____anos Cessou em:__________

Etilismo _____anos Cessou em:__________

Tratamento Farmacológico

Medicamentos em Uso

Dosagem

IECA

Digoxina

Diurético

Hidralazina-Nitrato

Bloq.Recep de Angiotensina

Β-bloqueadores

Espirolactona

Amiodarona

Dobutamina

Anticoagulantes

Fez uso do Medicamento no dia do teste?  Sim  Não / _________________________

Hora da ultima refeição:_____hs Uso de Cafeína?  Sim  Não

CRITÉRIO DE EXCLUSÃO PARA O TC6M:

Dor; desordens neuro-musculares ; desordens músculo-esqueléticas ; claudicação intermitente ; angina

instável ; hipertensão severa ; arritmias graves ; DCV que possam impedir o teste.

2

Parâmetros Basais

Pressão Arterial _____________mmHg Freqüência Cardíaca ________bpm

Freqüência Respiratória ______ipm SpO2__________

Ausculta Pulmonar

Crepitação em Bases  Sim  Não Sibilos  Sim  Não MV   UA

Ausculta Cardíaca

______________________________________________________________

Arritmias  Sim  Não Cianose  Sim  Não Sudorese  Sim  Não

Ictus  Sim  Não TJ  Sim  Não

Classe Funcional (NYHA)

 I

 II

 III

 IV

Variáveis durante o Teste

Numero de voltas: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

FC durante o teste 2 min_____bpm 4 min_____ bpm 6 min_____

Fadiga (Borg 0-10) durante o teste 2 min_____ 4 min_____ 6 min_____

Dispnéia (0-5) durante o teste 2 min_____ 4 min_____ 6 min_____

SpO

2

2 min_____% 4 min_____ % 6 min_____%

Parâmetros

Basal

Pós-teste

Hora

FC

FC: -____ 1° min __3° min __5° min __ 7° min __

PA

FR

3

Interrupção ou pausa antes dos 6 min? Não Sim Tempo (cronômetro): ________ Distância

_______metros

Motivo___________________________________________________________

Outros sintomas ao fim do teste:

Dor torácica  Sim  Não - Tonteira / Vertigem Sim  Não - Dor (MMII):  Sim  Não

Quadril; coxa; panturrilha -  D  E  Ambas Dispnéia Sim  Não

Numero de voltas: _______ (x 60 metros) + volta final _____metros = ______metros

DISTANCIA TOTAL PERCORRIDA EM 6 MINUTOS: _______metros

Ausculta Pulmonar

Crepitação em Bases  Sim  Não Sibilos  Sim  Não MV   UA

Ausculta Cardíaca

______________________________________________________________

Arritmias  Sim  Não Cianose  Sim  Não Sudorese  Sim  Não

Ictus  Sim  Não TJ  Sim  Não

Observações:__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Interpretação:_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

SpO

2

SpO

2

Borg Dispnéia

Borg Dispneia

Borg Fadiga

4

QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE MINESOTA

Questionário de Minnesota ”Vivendo com a IC” Escore____________

Item

Não

Muito

Pouco

Multíssimo

Item

Não

Muito

Pouco

Multíssimo

Item

Não

Muito

Pouco

Multíssimo

1

0

1 2 3 4

5

08

0

1 2 3 4

5

15

0

1 2 3 4

5

2

0

1 2 3 4

5

09

0

1 2 3 4

5

16

0

1 2 3 4

5

3

0

1 2 3 4

5

10

0

1 2 3 4

5

17

0

1 2 3 4

5

4

0

1 2 3 4

5

11

0

1 2 3 4

5

18

0

1 2 3 4

5

0

1 2 3 4

5

12

0

1 2 3 4

5

19

0

1 2 3 4

5

6

0

1 2 3 4

5

13

0

1 2 3 4

5

20

0

1 2 3 4

5

7

0

1 2 3 4

5

14

0

1 2 3 4

5

21

0

1 2 3 4

5

Dados Referentes ao Último Mês

Protocolo de Boston

 Dispnéia Freqüência Cardíaca

 Dispnéia em repouso  91-110

 Ortopnéia  >110

 Dispnéia paroxística noturna (último episódio) Arritmias  Sim  Não

 Dispnéia andando Ausculta Pulmonar

 Dispnéia subindo  Estertores basilares

 EAP prévio  Além da base

 Asma Brônquica  Sibilos

Tipo e Padrão resp.__________/__________ Uso de acessórios  Sim  Não Obs:____________

Respiração paradoxal  Sim  Não Roncos Noturnos  Sim  Não

Tiragem intercostal  Tiragem supra-esternal 

Cianose  Sim  Não Extremidades frias  Sim  Não Sudorese  Sim  Não

Circunferência Abdominal_______ cm

Cirtometria de tórax : Insp. Máx_ A.X.____cm A.L.____cm

Exp. Máx_ A.X.____cm A.L.____cm Eupnéia_ A.X.____cm A.L.____cm

RX de tórax – em___/___/_____

 Edema alveolar

 Edema intersticial

 Derrame pleural

 Redistribuição do lobo superior

 Cardiomegalia Índice cardio-torácico  > 0,50  < 0,50

ESCALA DE BOSTON

 Categoria I - História Clinica

 Categoria II - Exame Físico

 Categoria III -RX de Tórax

ESTÁGIOS DA IC

5

 A

 B

 C

 D

6

Anexo 3: QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE MINESOTA

UFF – Ambulatório de IC – Projeto Polimorfismos Genéticos – Prof. Evandro Tinoco Mesquita

Nome:_____________________________________________Idade____

End:_____________________________________________ Tel:__________

Nº PRONT._________

Questionário de

Minnesota”Vivendo com a IC”

Item

Não

Muito Pouco

Multíssimo

1. “Inchaço” nas pernas

0

1 2 3 4

5

2. Dificultando suas tarefas caseiras

0

1 2 3 4

5

3. Dificultando suas relações sociais e/ou familiares

0

1 2 3 4

5

4. Exigindo que você permaneça sentado ou deitado durante o

dia

0

1 2 3 4

5

5. Tornando-o cansado, fatigado ou sem disposição.

0

1 2 3 4

5

6. Dificultando seu trabalho e sobrevivência econômica

0

1 2 3 4

5

7. Dificultando-lhe caminhar ou subir escadas

0

1 2 3 4

5

8. Provocando “falta de ar”

0

1 2 3 4

5

9. Dificultando seu sono à noite

0

1 2 3 4

5

10. Não lhe permitindo comer como gostaria

0

1 2 3 4

5

11. Dificultando-lhe sair de casa

0

1 2 3 4

5

12. Dificultando sua vida sexual

0

1 2 3 4

5

13. Dificultando seu lazer

0

1 2 3 4

5

14. Dificultando sua capacidade de concentração ou a

memória

0

1 2 3 4

5

15. Efeitos colaterais (desagradáveis) dos remédios

0

1 2 3 4

5

16. Tornando-lhe preocupado e ansioso

0

1 2 3 4

5

17. Fazendo sentir-se deprimido

0

1 2 3 4

5

18. Gastos com medicamentos, médicos e hospitais.

0

1 2 3 4

5

19. Sensação de não ter mais controle sobre a sua vida

0

1 2 3 4

5

20. Internação em hospital

0

1 2 3 4

5

21. Sentimento de ser um “peso” (estorvo) para a família e

amigos

0

1 2 3 4

5

Escore:___________

Instruções: As questões dizem respeito de sua doença no último mês.

O item citado não lhe prejudica em nada, circule o zero;

O item lhe impede ou lhe dificulta de viver como gostaria, circule o algarismo que melhor

representa o grau de dificuldade.

Obs.:___________________________________________________________

_______________________________________________________________

___

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