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DECISÕES ÉTICAS NA TERMINALIDADE DA VIDA: CONHECIMENTOS E
CONDUTAS DE MÉDICOS INTENSIVISTAS
DE GOIÁS E DISTRITO FEDERAL
KATIA TÔRRES BATISTA
Brasília, 2010
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i
UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOÉTICA
DECISÕES ÉTICAS NA TERMINALIDADE DA VIDA: CONHECIMENTOS E
CONDUTAS DE MÉDICOS INTENSIVISTAS
DE GOIÁS E DISTRITO FEDERAL
Kátia Tôrres Batista
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-graduação em Bioética da Universidade
de Brasília como requisito parcial à obtenção
do título de Mestre em Bioética.
Orientadora: Prof.ª Eliane Maria Fleury Seidl
Brasília, 2010
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ii
Banca examinadora
Profa. Dra. Eliane Maria Fleury Seidl – Presidente
Instituto de Psicologia e Cátedra Unesco de Bioética da
Universidade de Brasília
Prof. Dr. Volnei Garrafa - Membro
Faculdade de Ciências da Saúde e Cátedra Unesco de Bioética da
Universidade de Brasília
Profa. Dra. Dora de Oliveira e Silva Porto – Membro
Conselho Federal de Medicina
Profa. Dra. Helena Eri Shimizu – Suplente
Departamento de Enfermagem e Cátedra Unesco de Bioética da
Universidade de Brasília
iii
Dedico aos meus queridos filhos
Rafael e Marina,
Pais e irmãos.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Pós-graduação em Bioética da Universidade de Brasília,
representado por seu Coordenador Professor Doutor Volnei Garrafa, pela possibilidade de
estudar e analisar os dilemas éticos e morais diretamente influentes em todos os campos da
nossa vida.
Aos professores e colegas, que pelo ensino, experiência, convivência e discussões
muito enriqueceram o conhecimento e senso de colaboração.
À Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor pela possibilidade de exercer a
medicina, propiciar a reabilitação aos pacientes de forma digna e associar a essa atividade
assistencial e humanitária a oportunidade de realizar o curso de mestrado. Aos colegas da
equipe de Cirurgia Plástica do Hospital Sarah, pelo apoio e aprendizado durante a
convivência.
À orientadora, Professora Doutora Eliane Maria Fleury Seidl, especial
agradecimento pela amizade, seriedade e competência. Durante todo o trabalho esclareceu
dúvidas, incentivou, forneceu apoio científico e proporcionou uma dinâmica de discussão
que propiciou a realização dessa dissertação.
v
“Para tudo há o seu tempo. Há tempo para nascer e tempo para morrer. A morte e a
vida não são contrárias. São irmãs. A reverência pela vida exige que sejamos sábios
para permitir que a morte chegue quando a vida deseja ir...”
Rubem Alves
vi
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS TABELAS.......................................................................... viii
LISTA DE ABREVIATURAS................................................................................. ix
RESUMO ...................................................................................................................x
ABSTRACT ..............................................................................................................xi
I - INTRODUÇÃO...................................................................................................12
II - REVISÃO DA LITERATURA..........................................................................20
1 - Morte Encefálica.................................................................................................20
2 - Eutanásia .............................................................................................................25
3 - Distanásia e futilidade terapêutica.......................................................................27
4 - Ortotanásia e limitação terapêutica.....................................................................28
5 - Estado terminal e estado vegetativo persistente..................................................30
6 - Unidades de Terapia Intensiva............................................................................32
6.1 - Ressuscitação cardiopulmonar...................................................................37
6.2 - Cuidados ordinários e extraordinários .......................................................39
6.3 - Não adoção ou retirada de medidas de suporte de vida .............................40
III – JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS...................................................................42
1.Justificativa............................................................................................................42
2. Objetivos do estudo.............................................................................................44
IV - METODOLOGIA.............................................................................................45
1 - Aspectos éticos....................................................................................................45
2 – Participantes .......................................................................................................45
3 - Instrumento .........................................................................................................46
4 - Procedimentos de coleta de dados.......................................................................46
5 - Análise de dados .................................................................................................47
IV- RESULTADOS..................................................................................................48
1 - Uma experiência preliminar: vivenciando um ambiente de UTI........................48
2 - O estudo com médicos intensivistas....................................................................49
2.1. Caracterização sociodemográfica e da atuação profissional dos
participantes........................................................................................................49
V – DISCUSSÃO.....................................................................................................55
1. Análise bioética ....................................................................................................63
2 -Limitações do estudo............................................................................................68
VI - CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................70
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................73
ANEXO 1.................................................................................................................87
Carta de Aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da Saúde da
Universidade de Brasília...........................................................................................87
ANEXO 2.................................................................................................................88
Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................................88
ANEXO 3.................................................................................................................89
Declaração de responsabilidade e conflitos de interesses ........................................89
ANEXO 4.................................................................................................................90
Questionário Piloto...................................................................................................90
ANEXO 5.................................................................................................................92
Questionário final.....................................................................................................92
ANEXO 6.................................................................................................................95
Resolução CFM Nº 1.480/ 97..................................................................................95
ANEXO 7.................................................................................................................98
Resolução CFM nº 1.805/2006.................................................................................98
vii
Brasília, 9 de novembro de 2006......................................................................100
ANEXO 8...............................................................................................................101
Resumo apresentado ao Congresso Brasileiro de Bioética ....................................101
ANEXO 9...............................................................................................................102
Resolução CREMESP nº 71/95..............................................................................102
viii
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 – Distribuição do número de leitos de UTI no Brasil por região, 2003
67
. ....... 34
Tabela 1 - Características sociodemográficas e da atuação profissional dos médicos
participantes (N=15)....................................................................................................... 50
Tabela 2 – Distribuição quanto à religião ou crença em doutrina específica (N=15).. 51
Figura 2 - Conhecimento da Resolução do CFM nº 1.805/06
12
, segundo relato dos
participantes.................................................................................................................... 51
Tabela 3 - Distribuição dos participantes quanto à definição de ortotanásia (N=15). ... 52
Tabela 4 – Definição de morte encefálica (N=15). ........................................................ 52
Tabela 5 – Categorias de fatores norteadores para tomada de decisão quanto à limitação ou
retirada de suporte vital, segundo os participantes......................................................... 53
Tabela 6 – Categorias de aspectos que impediriam ou limitariam a aplicação da Resolução
1.805/2006
12
, segundo a percepção dos participantes.................................................... 54
ix
LISTA DE ABREVIATURAS
AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira
CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
CFM - Conselho Federal de Medicina
CNS - Conselho Nacional de Saúde
CRM - Conselho Regional de Medicina
DF – Distrito Federal
EEG – Eletroencefalograma
ES – Espírito Santo
GO – Goiás
LSV - Limitação de suporte vital
LT – Limitação terapêutica
ME – Morte encefálica
RCP - Ressuscitação cardiopulmonar
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONR - Ordem de não ressuscitação
PMDB - Partido do Movimento Democrático Brasileiro
SVA - Suporte vital avançado
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
x
RESUMO
Nos dias atuais, a morte ocorre principalmente em hospitais, nas Unidades de Terapia
Intensiva (UTI). O atendimento a pessoas na terminalidade da vida pode representar
situação de extrema dificuldade para os médicos, sobretudo, os intensivistas. Na
tentativa de dirimir esses dilemas, o Conselho Federal de Medicina emitiu a Resolução
1.805/2006, que dispõe sobre a legalização da ortotanásia; no entanto, essa resolução
tem gerado dúvidas e foi suspensa por decisão liminar pelo Ministério Público. Esse
estudo teve por objetivos: (1) descrever conhecimentos e condutas de médicos
intensivistas em situações de limitação de suporte vital de pacientes no final da vida; (2)
analisar, à luz da bioética, os conhecimentos e as condutas concernentes à morte
encefálica e à prática da ortotanásia. Realizou-se estudo descritivo, exploratório, com
aplicação de questionário anônimo durante evento sobre terapia intensiva realizado na
região Centro-Oeste. Técnicas quantitativas e qualitativas foram usadas na coleta e na
análise de dados. Participaram quinze médicos que trabalhavam em UTI, dez homens e
cinco mulheres, com idade entre 20 e 40 anos. Os participantes relataram conceitos
diferentes para ortotanásia, indicando desconhecimento sobre o tema. Foram apontados
como aspectos norteadores para a tomada de decisão no final da vida, em maior
frequência, o prognóstico da doença e a irreversibilidade da morte. Constatou-se o
desconhecimento da referida Resolução de cerca da metade dos participantes. Quanto às
limitações para a sua aplicação, citaram-se os aspectos legais, a falta capacitação e de
consenso da equipe, a insegurança para decidir sobre a questão e a dificuldade para
confirmar o diagnóstico de morte encefálica. O estudo aponta para a necessidade de
discussão, à luz da bioética, dos temas referentes à limitação do suporte vital, tendo em
vista a dignidade do processo de morrer. A ortotanásia é ética e moral quando for
baseada em coordenações consensuais de ações que defendam a autonomia dos
pacientes e seus familiares em situações de terminalidade da vida. Concluiu-se que a
linguagem dos profissionais para definir os termos referentes às situações do final da
vida pode confundi-los e, principalmente, a comunidade leiga, em especial quando a
relação médico-paciente ocorre de forma assimétrica. Evidenciou-se também a
necessidade do entendimento e do esclarecimento relativamente a seus conceitos e
definições.
DESCRITORES: bioética, terminalidade da vida, limitação de suporte vital,
unidade de terapia intensiva
xi
ABSTRACT
Nowadays, death mainly occurs in hospitals, at Intensive Care Units (ICUs). Care
delivery in the terminality of life can represent an extremely complex situation for
physicians, mainly for those working in intensive care. In the attempt to solve these
dilemmas, the Federal Medicine Council issued Resolution 1.805/2006, about the
legalization of orthotanasia; this resolution has generated doubts though, and was
suspended after an injunction by the Public Prosecution Service. This research aimed to:
(1) describe knowledge and conducts of intensive care physicians in situations of end-
of-life limitation of life support to patients; (2) analyze, in the light of bioethics,
knowledge and conducts related to brain death and orthotanasia. A descriptive and
exploratory research was carried out. An anonymous questionnaire was applied during
an intensive care event in the Central-West of Brazil. Quantitative and qualitative
techniques were used for data collection and analysis. Fifteen physicians participated
with worked at ICU, ten men and five women, between 20 and 40 years of age.
Participants reported different concepts for orthotanasia, indicating lack of knowledge
on the theme. The aspects more frequently appointed to guide decision making at the
end of life were the disease prognosis and the irreversibility of death. Almost half of the
participants did not know the above mentioned resolution. As to limitations for its
application, legal aspects were mentioned, as well as lack of training and consensus in
the team, insecurity to decide on the issue and difficulty to confirm the diagnosis of
brain death. The study points towards the need for discussion, in the light of bioethics,
about themes related to the limitation of life support, in view of the dignity of the dying
process. Orthotanasia is ethical and moral when based on consensual coordination of
actions that defend the autonomy of patients and their relatives in life terminality
situations. In conclusion, the professionals’ language to define the terms related to end-
of-life situations can confuse them and, mainly, the lay community, particularly when
the physician-patient relation occurs asymmetrically. The need to understand and clarify
these concepts and definitions was also evidenced.
DESCRIPTORS: bioethics, terminality of life, limitation of life support, intensive
care unit
12
I - INTRODUÇÃO
Os dilemas relacionados à terminalidade da vida ocupam relevante e persistente
espaço de discussão no contexto da bioética
1-5
. São questões que ultrapassam, muitas
vezes, os limites individuais e familiares, entrando no campo religioso ou de interesses
de grupos sociais. A dificuldade é ainda maior quando se procura expressar essas
questões na ética médica e na lei.
A morte tem relação específica com a existência humana e faz parte do
desenvolvimento humano
6
. Segundo Heidegger
7
constitui uma limitação do ser-aí,
significa que a transcendência humana contém uma possibilidade de não-ser;
entretanto, o caráter negativo da morte se coloca quando esta representa o término físico
da vida. No sentido positivo, o ser humano leva em conta que a morte é um fenômeno
da própria existência e não do término dela. É algo que apenas podemos experimentar
indiretamente, no outro que morre. Para Dilthey
8
temos conhecimento da morte, mas
não podemos compreendê-la. É algo estranho e terrível, passível de representações
fantásticas, da fé religiosa e da metafísica, que procuram tornar compreensível tal fato,
como a crença nos mortos, a veneração dos antepassados e o culto aos defuntos.
Para doentes em fase terminal, não só a qualidade de vida é importante, mas
também a morte digna. O que é morte digna no mundo atual, tecnológico e
medicalizado? Steinhauser et al
9
avaliaram fatores considerados importantes no final da
vida para garantir uma morte digna, na perspectiva de pacientes e profissionais.
Encontraram como principais fatores, para os pacientes, a sensação da vida completa, o
desejo de não ser um peso para os familiares e para a sociedade, a capacidade para
ajudar os outros, de estar em paz com Deus e a importância do prognóstico para o
planejamento da morte. Esses autores enfatizaram a importância do estado de
consciência, do controle do ambiente e dos sintomas, da preparação para a morte, do
13
bom relacionamento com os profissionais de saúde e da oportunidade de resolver
pendências diversas. Concluíram que não há uma definição de morte digna, pois se trata
de um processo dinâmico, particular, que deve ser compartilhado entre pacientes,
familiares, cuidadores e profissionais, respeitando-se valores, religiões e preferências
das pessoas. Os autores concluíram, ainda, que não só os cuidados físicos são cruciais,
mas também os psicossociais, valorizando as experiências vivenciadas e o significado
espiritual da vida
9
.
No estudo realizado por Moritz
4
, acerca do comportamento dos profissionais de
saúde diante da morte, verificou-se a necessidade de maior debate sobre os temas morte
e morrer, o sentimento de angústia ao falar da morte dos pacientes e a dificuldade de
aceitá-la, ocasionando muitas vezes o prolongamento artificial da vida. Ademais,
considerou-se que o debate sobre esse tema pode levar à mudança de conduta de
profissionais. Finalmente, sugeriu-se o debate rotineiro do tema nos hospitais e na
formação curricular dos profissionais da área da saúde.
São muitas as discussões sobre as decisões éticas do final da vida na maioria dos
países. Em alguns, como o Brasil, discute-se a legalização e a aplicação da ortotanásia,
ou seja, a morte natural, sem interferência da ciência, permitindo ao paciente morte
digna, sem sofrimento, respeitando a evolução e o percurso da doença, limitando o
suporte vital
1,2,10
. É importante salientar que o Código Penal
11
vigente no Brasil foi
criado pelo Decreto-lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, pelo Presidente Getúlio
Vargas, e entrou em vigor no dia 1º de janeiro de 1942, muito antes do surgimento da
primeira UTI no Brasil. Ademais, o Código Penal brasileiro não acompanha o Código
de Ética Médica, e com isso há margem para a ortotanásia ser considerada como
eutanásia passiva e crime. Na tentativa de regulamentar a situação, orientar os
profissionais e humanizar o processo de morte, o Conselho Federal de Medicina
14
publicou em 2006 a Resolução 1.805
12
, na qual permitia ao médico limitar ou suspender
procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de
enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante
legal. Porém, um ano depois, a resolução foi suspensa por decisão liminar da 14ª Vara
Federal do Distrito Federal, em ação movida pelo Ministério Público Federal
13
.
Anteriormente a essa Resolução já havia, há nove anos o Projeto de lei do senador
Gerson Camata (PMDB-ES)
14
para legalizar a ortotanásia, o qual foi aprovado pela
Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania e seguiu para aprovação na Câmara dos
Deputados. De acordo com o projeto, não será mais considerado crime deixar de fazer
uso de meios "desproporcionais e extraordinários", em situação de morte iminente ou
inevitável. Para ser aplicada a ortotanásia, no entanto, é necessário o consentimento do
paciente ou, em sua impossibilidade, do cônjuge ou companheiro, ascendente (pais e
avós), descendente (filhos) ou irmão. Além disso, a situação de morte inevitável e
próxima deve ser previamente atestada por dois médicos.
Em outros países, a discussão sobre as questões da terminalidade da vida já
evoluiu e a eutanásia está legalizada em países como Holanda e Bélgica
2-4
. Estudo
realizado na Holanda
15
encontrou 2,6 pedidos/ano de aplicação da eutanásia para grupos
de 10.000 habitantes, o que correspondeu a 1% da população, principalmente de
indivíduos provenientes de zonas urbanas, com idade média de 67 anos, com o
diagnóstico de câncer, doenças do sistema musculoesquelético, neurológico e síndrome
de imunodeficiência adquirida. Os sintomas que mais influenciaram essa solicitação
pelos pacientes foram, nos primeiros anos, a presença de dor e a dispnéia; nos anos
seguintes predominaram a percepção de degradação e sentimento de desesperança
15
.
Na Nova Zelândia, ainda que a eutanásia seja ilegal, 63% dos médicos
participantes de um estudo amplo optaram pela adoção de condutas que poderiam
15
acelerar a morte: 5,6% dessas condutas corresponderiam ao suicídio assistido ou
eutanásia e 53% dos participantes informaram que não tinham discutido o assunto
previamente na equipe
16
. No intuito de regulamentar as condutas relacionadas à
terminalidade da vida, o serviço de Bioética e Ética Médica da Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto
17
, e países como os EUA
18
, França
19
e Espanha
20
apresentaram propostas e leis para padronização de decisões a respeito de doentes
competentes, incompetentes, bem como o testamento vital, definindo diretrizes prévias
e modelos para a “ordem de não reanimar”.
Ademais, a literatura mostra que em todo mundo tem havido intenso debate
sobre obstinação terapêutica, distanásia e tratamento fútil
21-26
. A obstinação terapêutica
consiste na busca de formas de tratamento cujos efeitos podem ser mais nocivos do que
aqueles da própria doença
21
. É também denominada de intervenção não benéfica ou
com baixa probabilidade de sucesso, realizada quando o sofrimento é inútil, pois não se
pode atingir a cura esperada
21-25
. A distanásia é o termo utilizado para o prolongamento
artificial da morte, a morte em sofrimento
26
. Aqui cabe a reflexão quanto aos critérios
utilizados para definir o que constitui fazer o bem e garantir o respeito à dignidade
humana ─ e quem estaria apto para tal ─, papel primordial da discussão bioética.
Algumas medidas quantitativas, como as de sobrevivência após medidas de
ressuscitação cardiopulmonar, poderiam ser úteis, mas outros aspectos ─ psicológicos,
sociais, econômicos, religiosos, familiares e jurídicos ─ são igualmente importantes
24
.
Quem estaria qualificado para identificar tais situações? Quais as repercussões
psicossociais e econômicas?
Quanto ao tratamento fútil, cabe salientar que para sua definição é necessário
saber da meta que se pretende alcançar e da probabilidade de sucesso aceitável.
16
Destaca-se, no entanto, que é mais difícil aplicar análises de custo-benefício em
situações que incluem intervenções muito dispendiosas
21-25
.
Outros estudos investigaram as práticas, condutas e opiniões de pessoas nas
situações de terminalidade da vida e procuraram, inicialmente, conceituar e definir o
momento exato da morte do ponto de vista clínico, ético e legal
3, 4, 9,10
. Vale ressaltar
que, na maioria das situações investigadas, os pacientes estavam muito mal ou em
coma, dificultando o exercício da autonomia e o consentimento informado para
pesquisas ou participação na decisão nos momentos finais da vida. Pela lei brasileira,
ninguém pode dar o consentimento em nome de outra pessoa adulta para tratamento ou
investigação, nem mesmo familiares e cuidadores. Ademais, ainda que o indivíduo
tenha competência para exercer sua autonomia, quando os procedimentos são ilegais,
muitas questões surgem, dentre elas: o que seria necessário para o exercício da
autonomia da pessoa em fase terminal da vida? Qual o propósito da medicina? O que se
pretende para o final da vida, uma morte digna ou o prolongamento artificial? É
possível a “boa morte”?
Estudo realizado em Uganda
27
ilustra temas discutidos aqui, ao pesquisar as
preferências das pessoas em situação de terminalidade da vida. Os resultados mostraram
que a maioria relatou preferência por morrer em casa, sem dor ou outros sintomas
angustiantes e estar com as finanças adequadas para as necessidades básicas. Em estudo
realizado na Austrália
28
e em sete países europeus
29
, observou-se que o país de origem
era o principal determinante da atitude do médico diante das decisões de limitar ou não
o suporte terapêutico, embora características individuais dos médicos como idade,
crenças religiosas, sexo e experiência com pacientes terminais eram também fatores
determinantes. Esses exemplos ilustram o fato de que apesar dos aspectos particulares,
como culturais e religiosos, a maioria das pessoas morre em instituições hospitalares,
17
nas UTI, ou após cuidados de longa duração e muitos óbitos ocorrem devido à não
adoção ou à retirada de medidas de suporte vital. Em resumo, na sociedade atual, o
fenômeno da morte transferiu da esfera privada (casa) para os hospitais (espaço público)
e tornou-se mais difícil, portanto, entender o fenômeno da morte, especialmente diante
de doentes em fase terminal, no cotidiano das unidades de terapia intensiva quando se
aplica ou se limita as medidas de suporte vital.
A morte sempre suscitou temor e inquietação no ser humano e as discussões
sobre o fenômeno da morte se acentuaram com o advento e aplicação da tecnologia
médica e, por isso, o tema proposto tem alta relevância entre os capítulos da bioética.
Hoje a morte é vista como uma adversária que deve ser vencida a qualquer custo, com a
possibilidade de o médico oferecer à pessoa em fase terminal uma forma de morrer
4,30
.
Atualmente são vários os conceitos e as definições de morte, como exemplo as
definições de ortotanásia, eutanásia, distanásia e outros. São termos criados para definir
as formas de morrer, mas podem ser confundidos, mal interpretados pela sociedade e
pela comunidade médica, incluindo os intensivistas
30,31
. Ademais, associado ao avanço
tecnológico, somam-se o crescente envelhecimento populacional e as mudanças de
valores éticos e direitos humanos, o que exige uma definição de quem seja o sujeito para
deliberar sobre onde e como se deseja morrer. O principal dilema ético entre os
intensivistas é quando utilizar toda a tecnologia disponível e por quanto tempo,
considerando-se também relações de custo-benefício. Nessa perspectiva, frisa-se que
cerca de 60% a 70% de doentes graves são incapazes de falar por si
30
. Segundo
Gracia
32
, o médico deveria contrabalançar seu status e dividir com o assistido o
processo de deliberação. Segundo o autor, o importante não é tomarmos decisões
clínicas corretas e, sim, prudentes.
18
Nessa perspectiva, o presente estudo se propõe à descrição exploratória do
estágio atual do conhecimento e da conduta de médicos intensivistas do Estado de Goiás
e do Distrito Federal quanto às questões do final da vida com análise e discussão à luz
da bioética.
Para desenvolver o tema, o presente trabalho foi organizado em cinco capítulos.
No primeiro capítulo foram introduzidos conteúdos de revisão da literatura para o
entendimento sobre a definição de morte encefálica, eutanásia, distanásia e ortotanásia,
descreveram-se o arcabouço do funcionamento das UTI no Brasil e os principais
dilemas da ressuscitação cardiopulmonar, dos cuidados ordinários e extraordinários, da
não-adoção ou retirada de medidas de suporte de vida. O primeiro capítulo apresenta, ao
final, a justificativa do estudo e seus objetivos.
No segundo capítulo referente à metodologia, foram descritos os participantes,
os instrumentos e procedimentos de coleta e análise de dados, a aprovação do estudo
pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.
Foram escolhidos médicos intensivistas para responder aos questionários devido à
complexidade e frequência dos dilemas por eles vivenciados. Ademais, eles lidam com
pessoas, na maioria das vezes, não mais competentes para decidir, e mesmo que
competentes, sem condições para exercer sua autonomia.
No terceiro capítulo, estão apresentados os resultados da pesquisa descrevendo-
se as características demográficas da amostra, bem como a análise das respostas às
questões fechadas e abertas. No quarto capítulo os dados foram discutidos e analisados à
luz da bioética, cujo eixo central girou em torno da ortotanásia e da Resolução do CFM
1.805/2006
12
, procurando auxiliar na reflexão dos aspectos norteadores e limitadores
nas decisões nos momentos finais da vida. No quinto capítulo, como considerações
finais, identificaram-se as limitações do estudo e sua relevância. As medidas de
19
limitação de suporte vital, ou ortotanásia, ainda estão em discussão: de um lado, a
defesa da sacralidade da vida, do outro os direitos individuais e do profissional médico,
com o poder de não adoção ou retirada de medidas de suporte vital.
20
II - REVISÃO DA LITERATURA
Com base na revisão da literatura, pretendeu-se, inicialmente, identificar
definições de morte encefálica, dos termos eutanásia, distanásia, ortotanásia, paciente
terminal e estado vegetativo. A seguir, foram descritos as unidades de terapia intensiva,
os procedimentos e os dilemas relativos à não adoção ou à retirada do suporte vital.
1 - Morte Encefálica
Ainda existe confusão entre as definições de morte encefálica e de morte
cerebral. Na enciclopédia virtual Wikipédia
33
, de acesso à população geral, designa-se
Morte Cerebral ou Morte Encefálica, a perda definitiva e irreversível das funções
cerebrais relacionadas com a existência consciente. No meio médico, o raciocínio que
levou em 1968 à enunciação dos princípios do diagnóstico clínico da morte encefálica
eram fundamentados no fluxo sanguíneo encefálico, ou seja, quando os níveis
pressóricos se elevavam no interior do crânio, ocasionando queda no fluxo sanguíneo a
ponto de suprimir a função neural e levando o tecido nervoso evoluir para lesão
irreversível
34
.
Historicamente, considera-se importante reportar à redefinição do conceito de
morte ocorrida a partir de década de 1950
35
. Esse período marca o início da era dos
transplantes, com o primeiro transplante cardíaco realizado em 1967, por Christian
Barnard, ocasião em que várias mudanças ocorreram, sobretudo, quanto à exigência da
confirmação do momento exato da morte
35
. Mollaret e Goulon
36
designavam o quadro
clínico, caracterizado por respiração controlada, arreflexia e perda irreversível da
consciência associada ao "silêncio" eletroencefalográfico, de coma depassé. Hoje, a
denominação de morte encefálica nada tem a ver com o conceito tradicional de morte,
antes baseado somente nos parâmetros cardiorrespiratórios.
21
Até o fim do século XIX, acreditava-se que o cérebro era o único provedor da
consciência, concepção que foi ampliada no século XX a partir do aporte de mais
informações e conhecimentos do funcionamento cerebral. Com o desenvolvimento de
técnicas de substituição de órgãos e medidas de terapia intensiva, tornou-se
imprescindível estabelecer uma definição de morte cerebral
37
. O primeiro passo na
direção da definição de morte encefálica foi em 1960, em Harvard, por uma comissão
presidida por Henry Beecher que concluiu que indivíduos em coma irreversível
poderiam ser declarados mortos. Em 1969, a sociedade americana de
eletroencefalografia publicou os critérios para definir morte cerebral
38
. Em 1970,
concluiu-se que estariam mortos os indivíduos com morte encefálica, mesmo se o
cerebelo e a ponte estivessem em funcionamento. A grande confusão surgiu diante do
fato de declarar a morte cerebral em corpos ainda vivos, quando mantidos por aparelhos
37,38
.
Em 1975,
a American Bar Association definiu morte como a cessação
irreversível das funções totais do cérebro, de acordo com os padrões costumeiros da
prática médica
38
. Em 1981, a Comissão do Presidente dos Estados Unidos para o Estudo
dos Problemas Éticos na Medicina e Pesquisa Biomédica e de Comportamento
incorporou aos critérios para definição de morte cerebral o teste circulatório e
respiratório para determinar a morte
38
, por meio da Uniform Determination of Death Act
(UDDA)
39
que definiu morte encefálica como a cessação irreversível dos sistemas
circulatório e respiratório ou de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco
cerebral, demonstrados por coma, apneia arreflexia, devendo ser repetida a avaliação
clínica após um período de duas a 24 horas.
Bittencourt
40
, após revisão da literatura mundial do diagnóstico de morte
encefálica, considerou importante descartar causas reversíveis de coma capazes de
22
mimetizar a morte encefálica (ME). Os exames necessários para confirmação de morte
encefálica são: exames clínicos que incluem reflexos coclear, corneano,
oculocefalogiro, oculovestibular, cocleopalpebral, teste da apneia avaliados por 12 horas
e repetido a cada 12 horas. O exame eletroencefalográfico (EEG) deve demonstrar
ausência de atividade elétrica cerebral o qual deverá ser realizado conforme as normas
técnicas da American EEG Society
41
.
Pela sua praticidade, o EEG deverá ser o exame de
eleição para confirmação de ME quando houver pendências legais ou necessidade de
diagnóstico precoce. Outros exames fidedignos são a angiografia de quatro vasos
encefálicos ou outros métodos de medição do fluxo sanguíneo cerebral que demonstrem
ausência de fluxo sanguíneo cerebral. Outra possibilidade é a ultrassonografia que
poderá fornecer informações valiosas sobre ausência de circulação sanguínea em
território das artérias carótidas que, quando disponível, substitui a angiografia cerebral
com a vantagem de ser um exame não agressivo.
Nos trabalhos desenvolvidos pelo Departamento de Neurologia e Neurocirurgia
da Universidade Federal de São Paulo
34
e por outros grandes centros mundiais de
neurologia
35,37,42,43
, discute-se a fundamentação do diagnóstico clínico da morte
encefálica formulada em 1968, hoje invalidada pela larga aceitação dos conceitos
relativos à "zona de penumbra" da isquemia focal, propostos em 1981
33
.
O President
Council on Bioethics
37
de Washington traz no volume de dezembro de 2008 as
controvérsias na determinação da morte, com temas como discussão clínica e
patofisiológica, diagnóstico de morte encefálica, mudanças históricas sobre essa
definição e debates filosóficos e éticos. Discutiu-se, também, como as confusões
geradas pelo termo “morte cerebral” poderiam ser esclarecidas com a definição dos
termos coma depassé, coma irreversível, coma apneico irreversível, parada cerebral e, o
mais usado atualmente, morte encefálica. Os pesquisadores concluíram que os critérios
23
utilizados para o diagnóstico clínico de morte encefálica não permitiriam a exclusão de
diagnóstico falso-positivo e a recuperação espontânea, tornando-se necessários os
exames complementares para o diagnóstico. Ademais, o teste da apneia muito
empregado em UTI para o diagnóstico clínico, pode desencadear ou antecipar a morte
42
.
Outros exames empregados para o diagnóstico de morte também geram controvérsias,
por exemplo, o EEG que capta a função do encéfalo, mas tem dificuldade para captar a
função do tronco encefálico
43
.
Vale ressaltar que o conceito inicial e tradicional de morte cerebral, previsto na
legislação sobre transplantes, foi incluído em diversos Códigos de Deontologia
Médica
44
e resultou em terminologia mais precisa e adequada. Com a denominação
atual de morte encefálica, e o evoluir do tempo, modificações ocorrerão conforme se
apresentem dados relevantes e inéditos em novos estudos sobre a atividade do tronco
cerebral e do córtex. Embora muitos parâmetros já sejam suficientes para confirmação
da morte encefálica, no Brasil, vários serviços de terapia intensiva não dispõem de
recursos técnicos e humanos para confirmação desses diagnósticos
45
.
Para Kind
46
, a definição de morte ainda está por se construir. A questão central
nas discussões culturais era saber quem teria a competência para determinar quando um
ser humano estaria morto e para atestar a morte. Médicos e os juristas são pessoas
autorizadas a atestar a morte, embora esse não seja um debate de consenso absoluto. O
fato é que a definição de morte gera controvérsias, apesar das leis, das resoluções e das
regulamentações e tem sido criticado como um construto social, pois esta definição foi
elaborada para fins utilitários, com o objetivo de permitir os transplantes
46
.
Com vista à regulamentação, o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou as
resoluções para caracterizar morte encefálica para doadores, não doadores e ortotanásia.
A Resolução CFM nº 1.480 de 08/08/1997
47
definiu morte como a parada total e
24
irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem
estabelecidos pela comunidade científica mundial.
A morte encefálica é a abolição da vida de relação e da coordenação da vida
vegetativa por lesão irreversível dos hemisférios cerebrais e do tronco cerebral. É
diferente da morte cortical ou morte cerebral que apenas compromete a vida de
relação, mas o tronco cerebral continua a regular os processos vitais pela integridade
dos centros vasomotor, respiratório e termorregulador, sem a ajuda de meios
artificiais
40
. Na prática não é difícil distinguir entre morte encefálica e estado vegetativo
persistente: neste último a respiração é espontânea, a estabilidade cardiovascular e os
ciclos sono e vigília estão presentes.
A retirada de órgãos em pacientes com morte encefálica para transplantes está
regulamentada pela Lei n° 9.434 de 4 de fevereiro de 1997
48
, complementada pela Lei
n° 10.211 de 23 de março de 2001
49
. O aspecto mais importante dessa lei é a
constatação da morte por dois médicos não participantes da equipe de transplantes, ao
lado da utilização de critérios clínicos e tecnológicos, definidos por resoluções do
Conselho Federal de Medicina. Tais definições decorrem da Resolução CFM nº 1.480,
de 8 de agosto de 1997
47
que conceituou morte encefálica e a de nº 1.826, de 24 de
outubro de 2007
50
, que dispôs sobre a legalidade e o caráter ético da suspensão dos
procedimentos de suportes terapêuticos quando da determinação de morte encefálica de
indivíduo não-doador.
Por fim, houve a edição da Resolução CFM nº 1.805/2006
12
, foco de interesse do
presente trabalho. Essa resolução foi revogada pelo Ministério Público Federal em
2007, nos autos da Ação Civil Pública nº 2007.34.00.014809-3, da 14ª Vara Federal
13
,
mas foi interposto recurso pelo Conselho Federal de Medicina perante o Tribunal
Regional Federal – 1ª região, considerando-se tratar de medida de legítima justiça e de
25
defesa dos interesses maiores da sociedade
51
. Assim, no momento de coleta de dados do
presente estudo, essa resolução não estava em vigência, mas havia ações judiciais em
andamento para restabelecer seus efeitos normativos.
2 - Eutanásia
É importante a inserção deste tópico para a distinção dos termos que
aparentemente são semelhantes, mas expressam significados diferenciados, tais como
eutanásia, distanásia e ortotanásia
52,53
. Schramm e Batista
1,2
quando apresentam o debate
bioético sobre a eutanásia e a “boa morte”, descrevem-na como práxis que vem sendo
entendida, desde a antiguidade, em seu sentido literal: boa morte (ευ = adv. bem //
regular, justamente // com bondade, com benevolência // felizmente; θανατος =morte),
ou seja, um passamento sem dor e sem sofrimento. Atualmente, o conceito prevalecente
é antecipação da morte de paciente incurável, geralmente terminal e em grande
sofrimento físico ou psíquico, movido por compaixão
1,2
. É classificada, segundo o
modo de atuação do agente, em eutanásia ativa e eutanásia passiva; em relação à
intenção do profissional, em direta e indireta ou duplo-efeito; e segundo a vontade do
paciente, em voluntária e involuntária
52,53
. É possível a “boa morte”?
A compreensão do significado de “bom” decorre de conformações históricas,
pressupostos e valores. Na interpretação do significado da “boa morte”, devem-se
considerar os valores e as crenças que definem o sentido da vida e da existência. Sob
essa perspectiva, a eutanásia seria um ato de cuidado e respeito aos direitos
fundamentais. A “boa morte” foi muito praticada na Antiguidade, como forma
libertadora para o enfermo incurável e em agonia; outras formas, a piedosa e a eugênica
também foram realizadas
52
. Na forma eugênica eliminaram-se pessoas com
malformações, loucos, idiotas e portadores de alterações genéticas graves. A discussão
26
sobre o tema prosseguiu ao longo da história da humanidade e vale ressaltar o papel que
teve o programa nazista da eutanásia com a proposta de “higienização social”, e que até
hoje tem gerado desconfianças e medo para a sua prática.
A eutanásia é ilegal na maioria dos países. No Brasil é crime constante do
Código Penal artigo 121
54
, caracterizada como homicídio doloso. Foi liberada na
Holanda (desde 2001), na Austrália (1996 – 1997), na Suíça, na Bélgica (desde 2002),
no México (2008)
55
. No estado do Oregon, nos EUA (1994)
55
, legalizou-se o suicídio
assistido, confundido com eutanásia. Na Holanda
56
, a sua prática reconhece os cuidados
na retirada de suporte vital: (1) a pedido do paciente; (2) nos casos considerados fúteis;
(3) para o tratamento vigoroso da dor, mesmo que possa apressar a morte; (4) no
suicídio assistido, prática realizada por meio de doses letais de medicamentos e (5) a
pedido de pacientes competentes
.
Os três primeiros fazem parte da boa prática médica,
os dois últimos deveriam ser feitos somente a pedido do paciente.
Além disso, os requisitos para a prática prudente da eutanásia são: o pedido
voluntário do paciente, a condição insuportável e desesperada, a falta de alternativas
aceitáveis para o tratamento, quando o método seja tecnicamente adequado e o parecer
de outro médico
57,59
. No entanto, na medida em que a decisão for tomada, os médicos
não veem razão para prolongar o sofrimento
59
. Muitas dessas decisões tornam-se mais
complexas quando o paciente já não é mais competente para decidir e, para isso,
propõe-se a realização de testamento em vida
60
.
Vários autores discutem a eutanásia no Brasil, como Schramm
2
que destacou os
argumentos que têm sido colocados contra a eutanásia: a sacralidade da vida e a
desconfiança, possibilidade de atos não altruístas, pressão psíquica, qualidade de vida
ruim, ausência de autonomia. O autor conclui que o mais importante na aplicação da
eutanásia é o sentimento de compaixão. Já na concepção do bioeticista anglo-saxão,
27
Engelhardt
61-63
, se racionalidade, liberdade e dignidade distinguem a “boa vida”, por
que não poderiam definir a boa morte? A liberdade pessoal e a dignidade da pessoa
humana são fundamentais para a moralidade secular. Em suma, a cultura da moralidade
secular requer a ruptura com o passado tradicional cristão. Na tradição cristã o
significado da “boa morte” está relacionado ao sofrimento e ao arrependimento. A meta
da morte na perspectiva cristã tradicional não é agradável, exige sacrifício, a busca da
santidade, aceitar Cristo e a sua cruz. Em contrapartida, as preocupações pós-
tradicionais e seculares buscam a autodeterminação, o controle, a dignidade e a
autoestima que fazem do suicídio assistido e da eutanásia ativa voluntária escolhas
morais plausíveis, ao contrário do contexto tradicional cristão, no qual a eutanásia e o
suicídio assistido não são aceitos
60-61
. A lei da Espanha
64
, por exemplo, considera crime
de homicídio adotar a eutanásia, o mesmo posicionamento da lei brasileira.
A complexidade do debate é tamanha que dos países europeus, apenas a
Holanda, a Bélgica e a Suíça têm legislação que trata especificamente do tema
57
. Na
Suíça, a eutanásia não é propriamente legal, mas se considera que ajudar um doente
terminal a morrer é um ato humanitário. Na Inglaterra a eutanásia é ilegal, mas os juízes
têm concedido sentenças favoráveis a pedidos de pacientes terminais com doenças
incuráveis que provocam dores extremas os quais querem suspender seus tratamentos
57
.
Nos Estados Unidos, a eutanásia é ilegal, mas o estado do Oregon aprovou o Ato da
Morte com Dignidade que legaliza o suicídio medicamente assistido
38
.
3 - Distanásia e futilidade terapêutica
A distanásia é conceituada como agonia prolongada, morte com sofrimento
físico ou psicológico do indivíduo lúcido. Esse termo foi proposto por Morache, em
1904, em seu livro Naissance et Mort , sendo muito utilizado e discutido por Pessini
26
.
28
A palavra fútil tem origem na palavra latina futilis e significa o que derrete
facilmente ou derrama, mas o seu uso comum deriva de uma lenda grega. As filhas de
Danaus, o Rei da Argos, assassinaram os seus maridos e pelos seus crimes foram
condenadas à eternidade a coletar água em baldes vazios e quando chegavam ao
destino estavam com o balde vazio, ou seja, seria algo que é inútil ou ineficaz
21
.
Futilidade descreve a inutilidade, a ausência de benefício ou de qualquer efeito.
Especificamente, refere-se à falta de qualquer efeito desejado, ou seja, de intervenções
médicas benéficas ao paciente, tanto por benefício direto, pela prevenção de danos ou
por respeito às escolhas autônomas do paciente
22
. A futilidade terapêutica pode ser
definida como o conjunto de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos inadequados e
inúteis diante da situação irreversível da doença que pode causar sofrimento ao doente e
a seus familiares ou terapia que não é capaz de atingir seus objetivos e não aumente a
sobrevida e melhore a qualidade de vida
21-25
.
O Comitê de Ética da Society of Critical Care
63
publicou uma compilação de
idéias que poderiam servir de guia para a suspensão de tratamento fútil. Os participantes
do consenso concluíram que, para desaconselhar um tratamento, o tema deveria ser
debatido entre os interessados, observando-se os valores morais da comunidade. As
decisões deveriam ter respaldo legal e não poderiam levar em consideração unicamente
escores prognósticos, destacando-se o papel fundamental do paciente na recusa prévia
de tratamentos fúteis e da comunicação entre a equipe, pacientes e familiares.
4 - Ortotanásia e limitação terapêutica
Segundo Borges
53
, em oposição à distanásia, surge o conceito de ortotanásia,
morte correta, de origem etimológica grega proveniente do prefixo orto (certo) ou
orthós (normal) e thanatos (morte). Significa o não prolongamento artificial do processo
29
natural da morte e deveria ser praticado apenas pelo médico, deixando a morte seguir
seu curso natural, com o consentimento do paciente ou do familiar. A ortotanásia é
conduta atípica perante o Código Penal, pois não é causa de morte da pessoa, uma vez
que o processo de morte já está instalado, embora decorrências legais sejam possíveis.
Villas Boas
54
discute no seu artigo sobre a ortotanásia e o Direito Penal
brasileiro considerando se é lícito deixar que o doente morra sem que sejam utilizados
os recursos modernos de prolongamento vital ou se a retirada desses recursos
configuraria eutanásia, delito de homicídio no ordenamento jurídico brasileiro. Essa
autora descreve a distinção entre eutanásia passiva e ortotanásia. Na eutanásia passiva,
omitem-se ou suspendem-se arbitrariamente condutas que ainda eram indicadas e
oportunas as quais poderiam beneficiar o paciente, enquanto na ortotanásia ─ ou
limitação terapêutica ─, opta-se pela não adoção de medidas que não exerçam função e
serviriam somente para o prolongamento artificial da vida. Compreendendo assim que
as decisões da não adoção ou da suspensão de suporte vital “fútil” fariam parte do
exercício médico regular e não implicaria crime. Enfim, procura-se a dignidade na
morte, mais do que o prolongamento do sofrimento.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) acompanhando a evolução técnico-
científica vem ampliando o debate sobre a terminalidade da vida. Em 2006 elaborou a
Resolução 1.805
12
e em 2009 atualizou o Código de Ética Médica
44
,
vedando ao médico
efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios
do paciente ou de seu responsável legal, salvo iminente perigo de vida e exercer sua
autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua
pessoa ou seu bem-estar.
A resolução gerou interpretações distintas por parte de médicos, religiosos e de
outros segmentos da sociedade. Uma das questões é sua inespecificidade das definições
30
sobre as situações e critérios clínicos para o diagnóstico da morte, o que daria margem a
outras interpretações e atuações conforme a experiência e o conhecimento técnico de
médicos em situações de limitação de suporte vital de pacientes no final da vida. O
exemplo demonstrado pela posição do Ministério Público Federal, em documento de 20
de novembro de 2006, no qual recomendou a revogação da resolução CFM sobre a
terminalidade da vida
53
. Outro ponto não suficientemente esclarecido refere-se às
diretrizes, procedimentos e orientações práticas para sua aplicação, o que colocaria em
questão a obrigatoriedade dos cuidados paliativos.
5 - Estado terminal e estado vegetativo persistente
Neste tópico buscou-se distinguir entre estado terminal e vegetativo persistente.
Os pacientes em estado terminal são aqueles cuja doença não responde a nenhuma
terapêutica conhecida e entraram em processo que leva à morte, sendo portadores de
enfermidades irreversíveis independentemente de tratamento ou não
5
. A palavra
terminal é utilizada também para a falência de órgãos e a necessidade de aparelhos para
substituição, por exemplo, a insuficiência renal crônica terminal. Os doentes podem
desenvolver falência de múltiplos órgãos e sistemas e mesmo assim permanecer vivos
graças às possibilidades tecnológicas disponíveis nas UTI e são considerados vítimas de
enfermidades terminais cujo tratamento intensivo propiciaria o retardo da morte e não a
recuperação da vida. Nessas situações, os médicos, demais profissionais, pacientes e
familiares deparam-se com questionamentos sobre a manutenção do suporte avançado
de vida, o melhor tratamento para o doente na fase terminal e quais terapias poderiam
ser suspensas ou recusadas. Entende-se por suporte vital o conjunto de atos médicos,
mediante o uso de tecnologia, procedimentos e/ou medicações que permite manter
estável um paciente gravemente enfermo até que o seu organismo possa reagir
31
naturalmente contra a agressão cirúrgica, traumática, tóxica ou infecciosa que o levaram
a ser internado em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Este suporte pode ser
provido por reanimação cardiopulmonar, respiradores artificiais, diálise renal, drogas
vasoativas, intervenções cirúrgicas na emergência, amputação, antibióticos, transfusão,
nutrição e hidratação
10
.
Na Resolução do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(CREMESP) n.º 71
69
, de 08 de novembro de 1995, definiu-se no artigo 2º que paciente
grave é aquele que apresenta instabilidade de algum de seus sistemas orgânicos, devido
a alterações agudas ou agudizadas. Paciente de risco é aquele que tem alguma
condição potencialmente determinante de instabilidade. Parece uma definição simples,
todavia existe grande confusão, principalmente no meio profissional, sobre a definição
do momento exato da morte e do estado vegetativo permanente. Consideram-se como
critérios para nortear as medidas e atitudes a serem adotadas para a confirmação da
morte e a definição de terminalidade, (1) subjetivos: a falta de reações a estímulos; de
interação com o meio ambiente; de resposta à dor; de pulso; da perfusão e o padrão
ventilatório entre outros; (2) objetivos: exames laboratoriais; anatomopatológico;
medidas de variáveis fisiológicas que confirmem ou não o estágio avançado e
irreversível da doença; e (3) intuitivos: avaliados pelos profissionais e pelo paciente, e
(4) morais e éticos: prima–facie os princípios da autonomia; beneficência; não-
maleficência e justiça
10
.
O estado vegetativo persistente ou permanente é o estado de completo
desconhecimento de si e do ambiente, acompanhado por ciclos de sono-vigília e
preservação completa ou parcial das funções autonômicas do hipotálamo e do tronco
cerebral
5
. Para o diagnóstico de estado vegetativo persistente, considera-se a falta de
provas de consciência de si ou do ambiente, de sinais de resposta visual, auditiva, tátil
32
ou de estímulos nocivos voluntários e incapacidade para interagir com os outros, de
provas da compreensão da língua ou da expressão, os ciclos intermitentes de sono-
vigília, incontinência vesical e intestinal, a preservação das funções autonômicas do
hipotálamo e tronco cerebral, suficientes para permitir a sobrevivência com cuidados
médicos
e de enfermagem.
Quando os pacientes apresentam doença incurável, progressiva, irreversível e
não respondem a qualquer tratamento curativo, mas se mantêm os cuidados para alívio
da dor e de outros sintomas e de oferta de alimentação, a Organização Mundial de
Saúde (OMS) recomenda os cuidados paliativos
5
. A ação paliativa, segundo Moritz
5
, é
definida como qualquer medida terapêutica sem intenção curativa, que visa diminuir,
em ambiente hospitalar ou domiciliar, as repercussões negativas da doença sobre o
bem-estar do paciente. Pessoas com doenças crônico-evolutivas, por exemplo,
demandam cuidados paliativos, prática já exercida no Brasil, ainda que em pequena
escala. Entretanto, tem sido crescente a necessidade de cuidados mais especializados
para esses pacientes e a regulamentação da especialidade. O lugar ideal para se morrer,
na maioria das vezes, é junto dos familiares, todavia o desenrolar desse processo é
difícil, tanto por não se saber como lidar com a agonia, pelo medo da morte, por
dificuldades para obtenção do atestado de óbito. Essas dificuldades têm ocasionado a
institucionalização da morte, a morte em hospitais, trazendo para o âmbito coletivo as
decisões finais.
6 - Unidades de Terapia Intensiva
A unidade de terapia intensiva é uma unidade complexa dotada de sistema de
monitorização contínua que admite pacientes graves, com a falência de um ou mais
sistemas orgânicos, que tenham a possibilidade de se recuperar com o suporte e
33
tratamento intensivos. Todo paciente admitido numa UTI é submetido a um conjunto de
processos constituídos por: (1) suporte vital básico; (2) correção de fatores
precipitantes; (3) suporte vital avançado; (4) suporte a falências orgânicas; (4)
tratamento de complicações e intercorrências
10.
A ideia precursora da unidade de terapia intensiva foi da enfermeira italiana
Florence Nightingale, em 1854, durante a Guerra da Crimeia, quando Reino Unido,
França e Turquia declararam guerra à Rússia
65
. O primeiro médico intensivista foi Peter
Safar na década de 1950, anestesiologista criador das técnicas de manutenção de vida
para pacientes críticos e também fundador da Associação Mundial de Medicina de
Emergência e da Society of Critical Care Medicine, em 1972
63
. Na década de 1960,
implantou-se a primeira UTI brasileira em São Paulo e a prática da ventilação mecânica
com a importação de “pulmões de aço”, inicialmente utilizados para o tratamento de
pacientes com poliomielite e para procedimentos anestésicos
65
. Nos anos 70-80 do
século passado, foram realmente introduzidas as UTI para o tratamento de pacientes
críticos. Desde essa época começaram a surgir dilemas quanto a custos e benefícios,
efeitos colaterais e iatrogênicos e confrontos éticos para os transplantes, manutenção do
suporte vital e obtenção de vantagens financeiras. Em 1977 fundou-se a Sociedade
Paulista de Terapia Intensiva
66
e, em novembro de 1980, a Associação de Medicina
Intensiva Brasileira (AMIB)
65
, em São Paulo – essa última catalogou mais de mil
Unidades de Terapia Intensiva e cerca de 13,7 mil médicos atuando na área no País.
Dados de 2003 indicam que o número desses profissionais chegava a cerca de 20 mil, e
o número de leitos em UTI a 20.870 unidades, sendo 13.548 do Sistema Único de Saúde
67
. A distribuição dos leitos de UTI por região no ano de 2003 está apresentada na
Figura 1.
34
367
1.923
6.248
2.396
955
Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste
Figura 1 – Distribuição do número de leitos de UTI no Brasil por região, 2003
67
Feitos o suporte vital básico e a correção dos fatores precipitantes, iniciam-se as
medidas de suporte vital avançado (SVA)
10
. Para o aperfeiçoamento da utilização dos
leitos nas UTI, têm-se se desenvolvido índices prognósticos, critérios de internação e
alta nessas unidades. A Portaria nº 3432/98 do Ministério da Saúde
68
estabeleceu
critérios de classificação das unidades de tratamento intensivo e as determinações para
seu funcionamento e na Resolução nº 71, de 08 de novembro de 1995 do Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP)
69
, considerando as
definições de atribuições e âmbito de ação dessas Unidades e define UTI, paciente grave
e a responsabilidade dos médicos intensivistas (Anexo 9). Vale destacar que o tempo
médio de permanência de indivíduos em UTI no Brasil é de sete a oito dias, embora
haja casos em que os pacientes ficaram em UTI até 40 anos
65
.
Segundo Kipper
30
, nas UTI, podem-se encontrar cinco categorias de pacientes:
(1) aqueles com risco de morte por doenças potencialmente reversíveis; (2) com
diagnóstico de morte encefálica; (3) em estado vegetativo; (4) terminais; (5) recém-
35
nascidos muito prematuros ou malformados com graves lesões neurológicas por
problemas perinatais.
Segundo Lago
70
, tanto no Brasil como no restante da América Latina, não
existem protocolos assistenciais para o atendimento a pacientes terminais. Nas UTI
pediátricas de países do Hemisfério Norte realizam-se treinamentos especiais para
profissionais visando à melhoria do atendimento no período que precede à morte. Vale
ressaltar que a morte ocorre no ambiente de terapia intensiva pela não adoção ou
retirada desse suporte. Exemplificando, em estudo realizado em três UTI pediátricas,
Lago
70
observou que a incidência de limitação de suporte de vida foi de 36,1%, com
diferença significativa entre os hospitais pesquisados. A forma de limitação de suporte
de vida mais frequente foi "ordem de não reanimar" e esteve associada à doença
crônica; e ao tempo de internação na unidade de terapia intensiva pediátrica maior do
que 24 horas. A autora destacou que a participação da família e dos comitês de ética no
planejamento de final de vida nos casos estudados foi inferior a 10%
72
.
A American Academy of Neurology
71
preconizou parâmetros para avaliação de
pacientes comatosos após ressuscitação cardiopulmonar, por meio da Escala de
Glasgow
com a classificação em cinco categorias:
1. Boa recuperação: pacientes com capacidade de retomar atividades
profissionais, ocupacionais e sociais normais, embora possa haver
pequenos déficits físicos ou mentais.
2. Deficiência moderada: pacientes independentes que podem retomar a
quase todas as atividades da vida diária. No entanto No entanto, eles
são, considerados deficientes, já que não podem participar de uma
variedade dos serviços sociais e de atividades de trabalho.
3. Grave deficiência: pacientes incapazes para retomar a maioria das
36
atividades anteriores. Têm habilidades de comunicação limitada e
comportamento anormal. Eles estão parcial ou totalmente
dependentes para suas atividades de vida diária.
4. Estado vegetativo persistente: pacientes que apresentam condição
clínica do desconhecimento total do próprio corpo e do ambiente.
5. Morte.
O médico intensivista é especializado e dedica-se ao atendimento do paciente
internado nas Unidades Intensivas e Emergenciais. Possui conhecimento clínico e
cirúrgico capaz de diagnosticar, medicar e realizar procedimentos emergenciais
complexos. A especialidade é definida como Medicina Intensiva, reconhecida
mundialmente com certificações específicas. Cabe a esse profissional avaliar a evolução
do quadro clínico e medicar diariamente os pacientes internados com problemas
nutricionais, cardiológicos, pulmonares, neurológicos entre outros. Responde
integralmente pela condução e responsabilidade técnica da unidade
69
.
Apesar de tais cuidados constantes e intensivos, em muitos casos, o quadro
clínico se configura de tal forma que as pessoas morrem no final de uma série de
intervenções, muitas delas invasivas. Com a aplicação dessas intervenções e
procedimentos, o que se consegue às vezes é prolongar ou adiar o momento da morte, e
não garantir a vida, restituindo a saúde e a qualidade de vida. A tradição ética é sensata
e razoavelmente convincente quando pressupõe que a vida é boa e deve ser preservada,
mas não é um bem absoluto que impede a morte, a ponto de exigir que as pessoas
morram cercadas de tecnologias, sozinhas e isoladas de familiares ou pessoas queridas,
em sofrimento ou mesmo tortura. Para Drane
72
, filósofo da Pensilvânia, os médicos da
modernidade são treinados para utilizar de intervenções para curar doenças e prolongar
37
a vida. Até pouco tempo recebiam pouco ou nenhum treinamento quanto às diferentes
formas de ajudar as pessoas a morrer.
Para o médico, não é fácil determinar o momento em que o paciente entrou no
processo irreversível da morte quando nada mais deva ser feito para prolongar a vida.
Os padrões científicos podem ser aplicados para saber o momento exato do “último
suspiro”? Como definir ações que impedem a aplicação de procedimentos fúteis, às
vezes desumanos? As condutas requerem a experiência e aplicação de parâmetros
73
tais
como: se o paciente sofre de uma doença específica ou mortal; se esta é progressiva e
irreversível; se é iminente; se o paciente está fraco, debilitado, acamado e é incapaz de
executar suas funções básicas, andar, vestir, alimentar ou atividades humanas, pensar,
escolher, relacionar com os outros. Normalmente, um médico com experiência faz esse
julgamento e pode determinar quando as intervenções tecnológicas são ineficazes e não
há como reverter o processo da morte
74, 75
. Prendergast
76
definiu cinco modos de morrer
em UTI: (1) falha na ressuscitação cardiopulmonar; (2) morte encefálica (já chegam
mortos); (3) ordem de não reanimar; (4) não oferta de suporte vital; (5) retirada de
suporte vital.
Diante desses desafios, os médicos que atuam em UTI passam por situações
diversas: quando iniciar e em que momento suspender a ressuscitação cardiopulmonar,
não adotar ou retirar o suporte avançado de vida, além dos cuidados considerados
ordinários e extraordinários?
6.1 - Ressuscitação cardiopulmonar
Na definição do Centro de Bioética de Minnesota
35
, a ressuscitação
cardiopulmonar (RCP) é uma intervenção desenvolvida no campo da medicina de
emergência para restaurar o funcionamento circulatório e respiratório em uma pessoa
38
que sofreu parada cardíaca ou respiratória. A RCP incorpora uma gama de
procedimentos que vai desde o suporte básico de vida, com medidas tais como a
ventilação “boca a boca”, "soco no peito” e compressão administrados por um
"salvador"; inclui ainda outras técnicas de suporte avançado de vida, como a
desfibrilação elétrica, massagem cardíaca aberta e o uso de fármacos administrados por
equipe de cuidados de saúde ou profissionais no ambiente hospitalar. Inicialmente, foi
criada para reanimar vítimas de eletrocussão, afogamento, overdose de drogas e outros
acidentes, bem como infarto agudo do miocárdio.
Durante os anos 1960 e 1970, o uso do RCP expandiu para além do campo da
medicina de emergência e se tornou o padrão de cuidado para praticamente todos os
pacientes que estivessem morrendo. Mais recentemente, entretanto, surgiram dúvidas
quanto à indicação da RCP para os pacientes que não tivessem possibilidade de
recuperação após a ameaça imediata de morte
77-80
.
As manobras de ressuscitação cardiopulmonar ao contrário de outras
intervenções médicas são iniciadas sem prescrição médica e para interrompê-la é
necessária uma ordem médica. A ordem de não reanimar, para a maioria dos autores, é o
mesmo que a não adoção de medidas de reanimação depois de parada
cardiorrespiratória
81, 82
.
No artigo descrito por Ardagh
21
quando as pessoas hígidas de meia idade são
vítimas de parada cardíaca na comunidade, a chance de recuperação é de 30% se a
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) for eficaz, diferente do idoso com doença
pulmonar crônica, coronariopatia isquêmica e demência a chance é baixa. O
prognóstico dos pacientes que ficam entre estes dois extremos é variável. Mesmo que
pudéssemos prever uma taxa de sobrevida de 10%, não saberíamos se o paciente em
questão é um dos 10% ou dos 90%. A RCP é tentada para cerca de um terço dos dois
39
milhões de pacientes internados que morrem a cada ano nos hospitais dos EUA. Mais
de 50% desses pacientes que receberam a RCP têm idade igual ou superior a 65 anos, e
mais de 70% são do sexo masculino
80
.
6.2 - Cuidados ordinários e extraordinários
Entende-se por cuidados ordinários e extraordinários, basicamente, a relação de
custo e benefício para realizá-los quanto à sua proporcionalidade, ou seja, se os
encargos superam os benefícios, do ponto de vista do paciente, se seriam considerados
extraordinários e desproporcionais. São considerados cuidados ordinários o controle da
dor, a hidratação, a nutrição, os cuidados psíquicos e emocionais, embora seja a
experiência do paciente que qualifica o cuidado como ordinário ou extraordinário,
proporcional ou desproporcional
61,83,84
. Inspirando-se na Declaração sobre Eutanásia
de 1980, da Congregação do Vaticano para a Doutrina da Fé
85
, a instrução defendeu a
distinção entre ordinário/proporcional e extraordinário/desproporcional. Nessa
declaração uma pessoa não é obrigada a aceitar cuidados extraordinários ou
desproporcionais para preservar a vida, ou seja, aqueles cuidados que envolve encargos
excessivos ou tecnologia que não oferece qualquer esperança de benefício para o
paciente
86,87.
O Papa João Paulo II afirmava que a administração de alimentos e água, mesmo
quando feita por vias artificiais, representa sempre um meio natural de conservação da
vida, não um ato médico
88
. Para João Paulo II, é a realidade objetiva da tecnologia que
constitui a sua obrigatoriedade moral, mais do que qualquer benefício que ela possa
trazer para o paciente como pessoa
88,89
.
Essas definições levaram a vários
questionamentos, principalmente, nos tribunais de justiça. À guisa de exemplo, como se
40
classificariam os tubos para alimentação? Seriam vias artificiais e atos médicos de
cuidados ordinários ou extraordinários?
86,87
.
6.3 - Não adoção ou retirada de medidas de suporte de vida
Desde a época de Hipócrates, os médicos não empregavam procedimentos
fúteis, todavia, atualmente muito se tem discutido sobre esse assunto, também
designado de obstinação terapêutica ou distanásia
21, 26
. Logicamente, porque os recursos
médicos podem ser considerados incipientes na Antiguidade, comparando-se com o
“arsenal” que se dispõe agora. Tanto a não adoção quanto a retirada de medidas de
suporte de vida têm sido motivo para discussão ética, religiosa e legal. A retirada do
suporte inclui a suspensão de todo tratamento ou conduta médica de preservação da
vida que se acredita não trará benefício para o paciente ou que possa até mesmo
aumentar seu sofrimento. Manter os suportes que sustentam um indivíduo significa o
prolongamento da vida ou a prorrogação da morte? Retirá-los significa a causa da
morte? Ou é a doença que priva a pessoa de suas capacidades humanas e não pode ser
revertida?
Muitos procedimentos são iatrogênicos, assim como o uso de medicamentos
para o controle da dor e do sofrimento cujos efeitos colaterais poderiam acelerar a
morte
90,91
. É o que se denomina “duplo-efeito” ou sedação terminal. O uso desses
medicamentos para pacientes com câncer, em fase terminal, não só diminuiria a dor,
mas poderia também reduzir a sobrevivência do indivíduo. Não obstante, a utilização de
drogas para aliviar o sofrimento não tem como objetivo primário o encurtamento da
vida. No entanto, estudos que avaliaram o uso de opioides para o controle da dor não
encontraram diferença na sobrevivência com o uso de altas ou baixas doses em doentes
terminais
92
.
41
Para Bercovitch
92
parece evidente que o uso de medicamentos para alívio da
dor, assim como vários procedimentos realizados na medicina, não teriam como
objetivo apressar a morte nem deveriam ser entendidos como eutanásia, pois fazem
parte da prática médica. Os dados de sua pesquisa não mostraram mudanças na
sobrevida daqueles em uso de sedação paliativa e os que não usaram essa sedação
embora os resultados sugerissem que os primeiros tiveram melhor qualidade de vida.
Uma maneira para se comprovar essas afirmações seria por meio de estudo
randomizado duplo cego ou por exames de imagem que visualizassem áreas cerebrais
que sugerissem as diferenças, com o uso e sem o uso dessas drogas. Contudo, proceder
tal pesquisa teria altos custos, ademais não seria ético e seguramente não seria aprovado
por comitê de ética em pesquisa
93, 94
.
42
III – JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
1. Justificativa
O tema proposto tem alta relevância entre tópicos da Bioética. É um assunto
antigo, porém sempre trouxe discussões e dificuldades, principalmente porque trata da
questão de um ser humano oferecer a outro ser humano uma forma de morrer. A
linguagem dos profissionais pode confundir os pacientes, e em especial a comunidade
leiga, fazendo-se necessário entender e esclarecer os termos quanto a seus conceitos e
definições.
Na cultura ocidental, morrer é associado à tristeza, ao sofrimento e à angústia.
Com o desenvolvimento tecnológico alcançado no século XX, com o consequente
aumento da expectativa de vida e o surgimento dos transplantes, ampliaram-se os
debates sobre a maneira de morrer. As funções vitais do paciente terminal passaram a
ser substituídas, ou complementadas, por algum tipo de procedimento, instrumento ou
terapia, tornando mais difícil caracterizar o momento da morte em diversas situações
3,4
.
A questão que aqui se coloca é a distinção entre o momento em que a vida humana
biológica termina e quando a pessoa deixa de existir
6
. A dificuldade é ainda maior
quando se procura expressar essas questões na ética médica e na lei
6
, pois a ortotanásia
é conduta atípica perante o Código Penal
11
, ainda que não seja a causa de morte da
pessoa, uma vez que o processo de morte já estaria instalado. Mesmo assim
consequências legais são passíveis de acontecer.
Em geral, o médico, em especial o intensivista que lida diariamente com
situações de adoção e retirada de suporte vital, procura enfrentar a morte dos pacientes
em situação de terminalidade, considerada sua “maior adversária”, resultando em
muitos casos em luta desenfreada pela manutenção da vida a qualquer preço, indiferente
à vontade do doente e de seus familiares. Tal conduta pode trazer como consequência a
43
agonia prolongada, dor e o sofrimento do doente e de familiares. Isto ocasiona um
sentimento de impotência tanto na família como nos profissionais de saúde, que se
sentem responsáveis pelo fracasso de não sobrepujar a morte
1,3,4,
Na tentativa de regulamentar a situação o Conselho Federal de Medicina
elaborou a Resolução 1.805/06
12
, embora esta ainda tenha trazido controvérsias, pois o
que se observa na medicina, assim como no meio jurídico, são compreensões e
definições diferentes na utilização do termo ortotanásia. Enquanto na medicina está
relacionado à sua semântica, exprimindo morte no momento certo, sem abreviação da
vida (o que corresponderia ao conceito de eutanásia ativa e passiva) e sem
prolongamentos desproporcionados do processo de morrer (significado de distanásia),
no meio jurídico ela é entendida como eutanásia passiva, ou seja, a suspensão dos
recursos indispensáveis à manutenção da vida sejam esses medicamentosos ou
tecnológicos.
Procurando avaliar o conhecimento e a conduta de médicos intensivistas quanto
à referida resolução, motivo de intenso debate no Conselho Federal de Medicina e seus
Regionais e no Senado Federal, a autora propôs o presente estudo, em caráter
exploratório. Analisando do ponto de vista bioético, procurou-se estudar e refletir sobre
a moralidade de problemas sociais e das situações persistentes como a terminalidade da
vida. Nesta perspectiva, surgem dúvidas sobre o diagnóstico de morte encefálica, da
competência e autonomia da pessoa que morre, dos limites e princípios norteadores, do
papel do médico e da medicina, e principalmente aspectos relacionados à moralidade
religiosa, sobretudo cristã. O domínio tecnológico atual levou ao prolongamento
artificial da morte dependendo principalmente da decisão do médico que trata o doente.
Essas questões nos levaram a refletir sobre como a Bioética poderia, com seu caráter
protetor e normativo, auxiliar nessas questões.
44
2. Objetivos do estudo
O estudo teve por objetivos:
A. Descrever conhecimentos e condutas de médicos atuantes em unidades de
terapia intensiva de Goiás e Distrito Federal quanto aos termos ortotanásia, morte
encefálica, fatores norteadores e limitadores quanto à adoção ou retirada de suporte vital
de pacientes no final da vida.
B. Analisar, à luz da bioética, os conhecimentos e condutas concernentes à
condição de morte encefálica e da prática da ortotanásia, relatados pelos participantes
da pesquisa.
45
IV - METODOLOGIA
Foi realizado estudo de corte transversal, descritivo, de caráter exploratório,
utilizando técnicas quantitativas e qualitativas de análise de dados.
1 - Aspectos éticos
Inicialmente obteve-se a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências da Saúde (Anexo 1), declarando que o estudo não envolveria
indivíduos vulneráveis e que estaria adequado aos preceitos éticos exigidos pela
legislação vigente. O levantamento foi realizado por meio de questionário aplicado a
médicos intensivistas durante um Congresso de Terapia Intensiva realizado em 2009.
Foi apresentado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2), após
esclarecimento sobre a pesquisa, entregue separadamente do questionário para manter o
sigilo da identidade do participante, conforme propugna a Resolução CNS 196/96
95
. Os
que aceitaram participar assinaram o TCLE e receberam uma via assinada pelos
responsáveis pela pesquisa.
Para assegurar a integridade técnica, imparcialidade e evitar situações em que
interesses de qualquer natureza pudessem afetar o resultado desse trabalho, o autor
declarou que não houve conflito de interesses, ou participação financeira de entidades
comerciais ou outra entidade de qualquer natureza que tivesse interesses comerciais
(Anexo 3).
2 – Participantes
Quinze médicos intensivistas, inscritos em evento de terapia intensiva realizado
na região Centro-Oeste, que aceitaram participar da pesquisa. O evento foi escolhido
como local de coleta de dados por concentrar maior número de profissionais de uma
região, interessados em discutir e se atualizar em temas relacionados ao trabalho em
46
UTI. A caracterização sociodemográfica e da atuação profissional dos participantes está
na seção Resultados.
3 - Instrumento
Elaborou-se, inicialmente, questionário piloto abordando questões de múltipla
escolha, que foi aplicado a cinco médicos intensivistas que trabalhavam em UTI de um
hospital público localizado no Distrito Federal (Anexo 4). Em etapa posterior, adaptou-
se o questionário, incluindo questões abertas, com base nas limitações observadas na
etapa piloto. No estudo definitivo, aplicou-se o questionário (Anexo 5) com questões
fechadas e abertas, versando na primeira parte sobre características sociodemográficas e
da formação profissional dos participantes: sexo, idade, procedência, religião, tempo de
formado, área de atuação, número de empregos atuais.
Na segunda parte foi focalizado o tema do estudo, abordando: a definição de
ortotanásia, morte encefálica, razões para a decisão sobre oferta de suporte vital nas
situações de morte. A terceira parte foi composta de questões para investigar o
conhecimento e a aplicação dos preceitos definidos na Resolução 1.805/2006
12
CFM na
UTI em que o profissional trabalhava, os possíveis motivos para a aplicação dos desses
conceitos ou não, quantos pacientes estariam (ou estavam) em seu último plantão com
ordem de não serem ressuscitados na UTI em que atuava. Foram solicitados ainda
comentários sobre o estudo e o tema investigado.
4 - Procedimentos de coleta de dados
A pesquisa iniciou com a inserção do pesquisador no campo como observador
participante, em uma unidade de terapia intensiva de um hospital público situado em
Brasília durante duas visitas semanais pelo período de um mês, atuando como um
espectador. Com essas visitas procurou-se explorar o ambiente de trabalho dos médicos
intensivistas na tentativa de auxiliar no processo reflexivo das impressões e a
47
finalização do questionário em conformidade com achados do referencial teórico
nacional e internacional.
Foi feito contato prévio com representantes da Associação dos Médicos de
Terapia Intensiva – AMIB e com o Presidente do Congresso, por e-mail e telefone, que
consentiram e autorizaram a realização da coleta de dados durante o evento científico.
Os participantes receberam o questionário e duas vias do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) na pasta do evento em envelope fechado. A
proposta da pesquisa foi divulgada e apresentada durante palestras, visando motivar os
médicos a participar do estudo. Os que aceitaram participar da pesquisa assinaram as
duas vias do TCLE; uma via assinada ficou com o participante e a outra com a
pesquisadora. Os questionários foram depositados em urnas colocadas na secretaria do
evento: urnas distintas, uma para o questionário e outra para o TCLE, de modo que não
houvesse associação entre ambos, visando manter o sigilo da identidade do profissional
que respondeu a pesquisa.
5 - Análise de dados
Os dados foram inseridos no programa estatístico SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences) versão 15.0 para análise estatística descritiva. Dados oriundos de
duas questões abertas foram analisados mediante o uso da técnica de análise de
conteúdo, buscando-se categorizá-los, identificar a frequência das categorias, além da
seleção de relatos que exemplificavam as mesmas. A análise foi precedida da leitura
flutuante das respostas dadas, buscando-se identificar categorias e suas frequências,
além de relatos ilustrativos das mesmas.
48
IV- RESULTADOS
1 - Uma experiência preliminar: vivenciando um ambiente de UTI
A pesquisadora iniciou o trabalho visitando uma UTI em um Hospital Público de
Brasília. Observou um ambiente reservado do hospital, em um espaço único fechado
onde estavam dispostos lado a lado, aproximadamente oito leitos, divididos por
biombos para realização de procedimentos, tais como banhos, colocação de sondas,
punções venosas e outros. Nesse espaço concentram muitos recursos materiais e
humanos para o atendimento a pacientes graves ou em estado crítico, com a necessidade
de acompanhamento constante, assistência médica e de enfermagem contínuas, além
daqueles em recuperação de cirurgias de grande porte.
Ali trabalhavam dois médicos intensivistas durante o dia e um no período
noturno, em regime de plantões. Em geral eram poucas pessoas internadas, na maioria
inconscientes, cercadas por aparelhos, respiradores, monitores, sondas para alimentação
e vesical, permanecendo internados em média três dias, aqueles em recuperação pós-
operatória, há 11 anos, um caso dependente de respirador. É um ambiente muito
ruidoso, os profissionais (dois médicos, cinco enfermeiros e auxiliares na instituição
observada) estão sempre apressados e atarefados, a rotina é exaustiva. Embora seja o
local ideal para o atendimento a pacientes agudos graves recuperáveis, a UTI parece se
constituir em um dos ambientes mais agressivos, tensos e traumatizantes do hospital,
tendendo a ser frio, isolado e fechado. Os fatores agressivos não atingem apenas os
pacientes, mas também a equipe multiprofissional, que convive diariamente com
ressuscitações, pacientes muito graves, isolamento e morte. Essa visita permitiu à
pesquisadora observar e vivenciar o cotidiano de uma UTI para melhor aproximação
com a realidade do estudo em questão.
49
2 - O estudo com médicos intensivistas
O cenário da pesquisa foi um evento de terapia intensiva, realizado em centro de
convenções da região Centro-Oeste, no ano de 2009, durante três dias, com
profissionais de várias áreas de saúde inscritos. Vale ressaltar que a maioria dos
especialistas em medicina intensiva está concentrada nas regiões Sudeste (2,42
médicos/100 mil habitantes) e na região Centro-oeste (2,18 médicos/100mil
habitantes)
96
.
O espaço físico era distribuído da seguinte forma: três salas para temas da área
médica e um auditório para temas de outras áreas da saúde. A programação era extensa
e focava principalmente temas relacionados à aplicação técnica de procedimentos
específicos. Pontuaram-se durante as palestras, os dilemas enfrentados, a falta de
recursos, o número de mortes por complicações advindas de infecções por bactérias
multirresistentes adquiridas no ambiente hospitalar, os novos procedimentos e a eficácia
deles. Poucas atividades discutiam os aspectos éticos e bioéticos, sendo que estas foram
apresentadas em maior frequência no auditório para outros profissionais de saúde.
Foram distribuídos 150 questionários aos médicos intensivistas participantes do evento.
Obteve-se a resposta de quinze participantes, dez homens e cinco mulheres, o que
correspondeu a 10% do total de questionários distribuídos.
2.1. Caracterização sociodemográfica e da atuação profissional dos participantes
Referentes aos aspectos sociodemográficos e da atuação profissional (Tabela 1),
observou-se que os participantes incluíram dez homens (67%) e cinco mulheres (33%).
Nove (60%) deles eram procedentes do Estado de Goiás e seis (40%) do DF. A idade
variou de 26 a 52 anos (média=36,1; DP=8,9). O tempo desde a formatura variou de
um a 27 anos (média=11,0; DP=9,1), sendo que sete deles (46,7%) deles tinham mais de
50
onze anos de formado. Quanto ao número de empregos em UTI, dez participantes
(67%) citaram um emprego.
Na questão religiosa ou de crença em doutrina específica (Tabela 2), onze (73%)
médicos relataram ter religião ou professar uma doutrina específica, nove se declararam
católicos, um evangélico e um espírita; dois informaram ter crenças religiosas não
relativas a uma religião ou doutrina específica.
Tabela 1 - Características sociodemográficas e da atuação profissional dos médicos
participantes (N=15).
Características n %
Homens 10 67,0
Sexo
Mulheres 5 33,0
<30 5 33,3
31 a 40 5 33,3
Idade
(média= 36,1; DP=8,9)
>41 5 33,3
GO 9 60,0
Procedência
DF 6 40,0
Até 4 anos 5 33,3
De 5 a 10 anos 3 20,0
Tempo de formatura
(em anos)
Mais de 11 anos 7 46,7
Público 8 53,3
Privado 3 20,0
Tipo de serviço onde
atuava
Ambos 4 26,7
Um 10 67,0
Número de empregos
em UTI
Mais de um 5 33,0
6 40,0 Até 4 anos
De 5 a 10 anos
5 33,5
Tempo de atuação
em UTI (em anos)
Mais de 11 anos 4 26,7
51
Tabela 2 – Distribuição quanto à religião ou à crença em doutrina específica
N=15).
Você se considera uma pessoa religiosa ou
espiritualizada?
n %
Sim, tenho religião ou crença em uma doutrina
específica.
11 73,3
Sim, tenho crenças religiosas, mas não são relativas a
uma religião ou a doutrina específica.
2 13,3
Não, não tenho crenças religiosas nem acredito em
doutrinas desse tipo.
1 6,7
Outro 1 6,7
No que tange ao conhecimento da Resolução do CFM nº 1.805/06
12
, nove
médicos (60%) disseram que a conheciam, e seis informaram que desconheciam tal
documento (Figura 2).
Figura 2 - Conhecimento da Resolução do CFM nº 1.805/06
12
, segundo
relato dos participantes.
No que se refere à definição de ortotanásia, oito (53,3%) consideraram a
definição de ortotanásia como morte certa, o não prolongamento artificial do processo
natural da morte, tal como definida na literatura (Tabela 3).
60%
40%
Sim
Não
52
Tabela 3 - Distribuição dos participantes quanto à definição de ortotanásia (N=15).
Definição Frequência %
(a) Boa morte (eu = bom; thanatos = morte), morte sem dor,
morte piedosa
(b) A morte em agonia, com sofrimento físico ou psicológico
do indivíduo lúcido
(c) Morte certa, o não prolongamento artificial do processo
natural da morte
7
0
8
46,7
0
53,3
Obs.: Melhor opção é a letra “c”
Quanto à definição de morte encefálica, seis participantes (40%) escolheram a
alternativa que a descrevia como abolição da vida de relação e da coordenação da vida
vegetativa por lesão irreversível dos hemisférios cerebrais e do tronco cerebral, tal como
definida na literatura especializada (Tabela 4).
Tabela 4 – Definição de morte encefálica (N=15).
Definições Frequência %
(a) É a cessação irreversível das funções totais do cérebro, de
acordo com os padrões costumeiros da prática médica
7 46,7
(b) É a abolição da vida de relação e da coordenação da vida
vegetativa por lesão irreversível dos hemisférios cerebrais e do
tronco cerebral.
6 40,0
(c) Compromete a vida de relação, mas o tronco cerebral
continua a regular os processos vitais pela integridade dos
centros vasomotor, respiratório e termorregulador, sem a ajuda
de meios artificiais
2 13,3
Obs.: Melhor opção letra “b”
Na questão aberta referente aos motivos para a não aplicação da limitação do
suporte de vida, os resultados estão na Tabela 5.
53
Tabela 5 – Categorias de fatores norteadores para tomada de decisão quanto à
limitação ou retirada de suporte vital, segundo os participantes.
Categoria Frequência Exemplos de relatos
Prognóstico da
doença
9 “ausência de perspectiva de recuperação clínica em
doença aguda ou em doença crônica terminal”;
“benefício da terapia é questionável”
Irreversibilidade
do quadro clínico
5 “Paciente em ventilação mecânica sem resposta a
estímulos externos, com necessidade de drogas
vasoativas e inotrópicas, com ausência de atividade
cerebral”
Dor e sofrimento
do paciente
4 “minimizar o sofrimento do paciente”
Opinião de
familiares
4 “a opinião dos familiares”
Decisão da equipe
da UTI
2 “opinião da equipe da UTI”
Incentivo à doação
de órgãos
1 “incentivar a doação de órgãos”
É importante ressaltar que cada participante indicou até três motivos norteadores
ou limitantes para tomada de decisão sobre à limitação ou à retirada de suporte vital, a
frequência de relatos é maior que o número total de respondentes. Observou-se que as
categorias prognóstico da doença e irreversibilidade do quadro clínico tiveram maior
frequência de relatos, como motivos para a tomada de decisão sobre à limitação ou á
retirada do suporte vital, seguidas da condição de dor e sofrimento do paciente, da
opinião dos familiares e da equipe da UTI. Um relato fez menção à doação de órgãos
como fator que favorece a tomada de decisão nessas situações.
Nos quesitos relacionados à limitação do suporte vital UTI onde o profissional
atuava, dois participantes (13,3%) informaram que ela vinha sendo aplicada, seis (40%)
relataram que ela não era aplicada e sete (46,7%) referiram não saber informar sobre o
tema.
54
Os dois médicos (participantes 6 e 10 no banco de dados) que mencionaram
limitação do suporte vital na UTI onde atuavam, justificaram que esta se dava segundo a
vontade de familiares e na discussão com a equipe e familiares. As respostas negativas a
essa questão, que constituíram a maioria, foram categorizadas, e são apresentadas na
Tabela 6. É digno de nota que cinco participantes não responderam acerca dos motivos
que levariam a não aplicação da resolução na UTI em que trabalhavam, sugerindo a
presença de dificuldades relativas ao tema investigado.
Tabela 6 – Categorias de aspectos que impediriam ou limitariam a aplicação da
Resolução 1.805/2006
12
, segundo a percepção dos participantes.
Categoria Frequência Exemplos de relatos
Motivos legais 4 “aspecto ético-legal”; “legal”; “implicações
éticas”
Falta de capacitação e
insegurança da equipe
para decidir
2 “pouca capacitação da equipe para decidir”;
“insegurança da equipe”
Falta de consenso da
equipe
2 “falta de consenso da equipe, falta de
protocolos”; “falta de seguimento horizontal”
Dificuldade para
confirmar o diagnóstico
de morte encefálica.
1 “dificuldade para realizar os exames que
comprovam a morte cerebral”
Nos comentários finais, alguns participantes parabenizaram a iniciativa do
estudo, outros ressaltaram a importância da comunicação aos familiares, a necessidade
de “reeducar os médicos quando está fazendo mal para o paciente”. Foi destacado
ainda que a resolução “foi um grande salto para a postura do profissional intensivista
no país”, e assinalada a relevância de sua divulgação, como ilustram os relatos: “é
importante divulgação da resolução aos médicos e às pessoas” e “é necessário
aumentar as discussões sobre o assunto”.
55
V – DISCUSSÃO
As questões que se pretendeu explorar nesta pesquisa foram o conhecimento e a
conduta de médicos intensivistas nas decisões relativas ao final da vida de pacientes em
condição de terminalidade, com foco nos procedimentos de ortotanásia. Nos quesitos
relacionados ao conhecimento, os médicos intensivistas apresentaram definições
distintas de morte encefálica, e a maioria definiu-a como “a cessação irreversível das
funções totais do cérebro, de acordo com os padrões costumeiros da prática médica”
definição diferente da Resolução 1.480 do CFM
47
(Anexo 6). Embora exista grande
debate e controvérsias sobre esse assunto a melhor definição engloba o conceito de
irreversibilidade do encéfalo e do tronco encefálico, apontado por seis participantes.
Resultados semelhantes foram observados por Schein
97
em unidades de terapia
intensiva de Porto Alegre sobre o conceito de morte encefálica, entre 246 médicos
intensivistas entrevistados: os resultados mostraram que 17% desconheciam esse
conceito. O autor concluiu que o conhecimento dos médicos sobre o tema era
insuficiente. Embora não pareça haver o risco de algum paciente ter o diagnóstico de
morte sem realmente estar morto, há a possibilidade de não se fazer o diagnóstico em
indivíduos que já estejam mortos, dificultando os procedimentos para transplantes.
Ademais a falta no diagnóstico pode ocasionar o prolongamento do sofrimento no final
da vida, tratamento fútil ou obstinação terapêutica, além da ocupação desnecessária de
leitos de UTI e o aumento de custos.
Na presente pesquisa, participaram profissionais com idade, tempo de formação
e de trabalho em UTI diversificados, aspecto que foi positivo tendo em vista o número
reduzido de participantes. Vale mencionar também que os médicos eram oriundos de
apenas dois estados da região Centro-Oeste, deixando sem representação os Estados do
Mato Grosso e Mato Grosso do Sul.
56
Presume-se que o desconhecimento da Resolução do CFM 1.805/2006
12
─
observado em 40% dos participantes ─ pode decorrer da falta de divulgação desse
instrumento legal ou mesmo pelo fato de essa Resolução não estar em vigência. No
entanto, o percentual de participantes que desconhecia a Resolução foi expressivo,
considerando que são médicos intensivistas que lidam com o tema em seu cotidiano
profissional. Esses resultados indicam a necessidade de maior difusão e discussão das
questões abordadas no presente estudo.
Para Drane
98
, os conceitos podem sofrer mudanças e variações quanto ao
entendimento, quando se enfoca a terminalidade. O autor assinala que é muito difícil
fazer uma avaliação precisa e universalizar uma definição aceitável a respeito da
condição de terminalidade. No entanto, essas definições são importantes na prática
clínica para delimitar o momento para realizar a doação de órgãos e de transplantes.
Palácios
62
, presidente da Sociedade Internacional de Bioética, afirmou que a
proliferação de termos correlatos é obstáculo para as discussões e consensos e concorda
com o código de ética médica espanhol que defende que os médicos devem buscar o
bem-estar dos pacientes, ainda que isso resulte no encurtamento da vida.
O conceito de ortotanásia implica a limitação do suporte vital, considerado por
alguns, como eutanásia passiva e entendido na legislação brasileira como crime, embora
autores como Villas Boas
52
tenha descrito que, se o processo da morte já se instalou e é
irreversível, não pode haver criminalização do autor do procedimento. Os resultados
mostraram a limitação do suporte vital em dois casos (13%) e a ordem de não
ressuscitar em três casos (20%), número reduzido se comparado com outros estudos. No
entanto, foi semelhante à pesquisa multicêntrica realizada com 31.417 participantes de
37 centros de 17 países europeus ao longo de um ano: encontraram-se de 6% a 13% de
não oferta ou de retirada do suporte vital
99
.
57
Tem-se constatado a posição paternalista dos médicos em unidades de terapia
intensiva na Europa, o que poderia explicar atitudes de médicos intensivistas brasileiros,
enquanto nos Estados Unidos da América (EUA) as medidas são baseadas na
autodeterminação, na autonomia e no consentimento do indivíduo
74, 75
. É importante
diferenciar os conceitos de autonomia, competência, paternalismo e consentimento
informado. Segundo Kottow
100
, autonomia é a faculdade de autogoverno e competência
refere-se à capacidade de raciocínio e deliberação para tomar decisões. A competência
mental pode ser avaliada pela capacidade para captação e apreensão de informações e
decisão com base nos valores pessoais, bem como na compreensão de alternativas e
consequências da decisão.
Finalmente, entende-se por paternalismo a tomada de decisão por outra pessoa,
sem considerar que esta é autônoma
100
. Reconhece-se o paternalismo justificado ou
protetor, quando um agente assume as decisões por um sujeito que não tem competência
mental para decidir. O paternalismo também pode ser justificado, nas situações em que
é exercido para impedir que as decisões e os atos de uma pessoa sejam lesivos a
terceiros ou ao bem comum. Deve ser diferenciado do paternalismo autoritário, quando
o agente impõe sua vontade ao sujeito.
O argumento médico favorável ao paternalismo é que mesmo que o sujeito tenha
todas as informações para decidir e optar, a complexidade da medicina dificulta o
entendimento e a sua participação. Como exemplo, têm-se as situações do final da vida,
quando o sujeito é qualificado como incompetente, sem autonomia, e é submetido a
decisões paternalistas como no caso dos doentes internados nas unidades de terapia
intensiva
100
. Nessas situações Garrafa
101
assinala a necessidade de reflexão sobre a
valorização da comunicação como ferramenta para a humanização e o agir ético e
Kottow
100
sugere a informação completa e adequada que permite a compreensão de sua
58
situação clínica e alternativas existentes aos doentes e aos familiares ou responsáveis.
Quando o paciente prefere entregar ao médico a decisão, o paternalismo é fruto da
decisão livre e informada do enfermo. Na história da medicina o paternalismo
preponderou, mas a partir de 1980 teve início a fase adaptativa, e nos anos 1990
consolidou-se a autonomia do indivíduo, tendo a bioética como ferramenta fundamental
para a proteção desse direito.
Em todo o mundo, a incidência de medidas de limitação do suporte vital, ordem
de não reanimação associada a não oferta ou a retirada de suporte vital, é variável,
depende de aspectos multifatoriais, mas se nota que tem aumentado nos últimos 15
anos
30
. Estudos têm demonstrado que pessoas internadas em UTI morrem mais por
limitação do suporte vital (LSV) do que por falha na ressuscitação cardiopulmonar
(RCP)
92,94,102
. Pesquisa realizada em 1994 e 1995 mostrou que aproximadamente 25%
das mortes em UTI nos EUA e no Canadá foram decorrentes de falhas na ressuscitação
cardiopulmonar, enquanto 75% foram devidas à decisão de não adoção de medidas de
suporte vital ou a sua retirada
99,102
. Outra pesquisa indicou que 96% dos médicos
intensivistas já suspenderam um tratamento considerado fútil, em algum momento de
sua vida profissional e 14% das mortes nas UTI são precedidas da recusa em oferecer
suporte vital e 36% da suspensão de um tratamento
4
.
Em adultos, a incidência de LSV parece variar entre 40% e 90%. No estudo
realizado por Kipper
30
nas UTI pediátricas de Porto Alegre, observaram-se 18% de
casos de limitação terapêutica. Em levantamento realizado na Bahia entre 67 óbitos
encontrou-se 59% de limitação terapêutica (LT), não adoção de medidas de suporte
avançado e ordem de não ressuscitar, sendo 17% por retirada de medidas de suporte
102
.
No Brasil, Moritz
4,5
encontrou procedimentos de LT em 32% dos óbitos e de 31% a
51,9% em UTI pediátrica.
59
Entre os motivos apontados como limitadores da aplicação dos preceitos
contidos na Resolução do CFM, no presente estudo, foram citados os de natureza legal,
quais sejam: a falta de consenso e de capacitação da equipe; insegurança para decidir; e
dificuldade para confirmar o diagnóstico de morte encefálica. Na legislação brasileira, a
ortotanásia é considerada crime
10,52
, contrastando com a Lei Estadual de São Paulo nº
10.241/99, a chamada Lei Covas
103
que dispõe sobre direitos dos usuários de serviços
de saúde, nos seus Artigos 1º e 5º os quais estabelecem que ninguém será submetido à
tortura, nem a tratamento desumano ou degradante permitindo ao doente escolher o
local de sua morte, assim como recusar procedimentos e tratamentos de prolongamento
da vida.
No Congresso Nacional, tramita no Senado Federal o Projeto de Lei nº 125/96
104
que estabelece critérios para a legalização da "morte sem dor". O projeto prevê a
possibilidade de que pessoas em sofrimento físico ou psíquico possam solicitar
procedimentos que visem à própria morte. Tramita também o Projeto de Lei nº
116/00
105
para legalização da ortotanásia, já aprovado pela Comissão de Constituição,
Justiça e Cidadania, que seguirá para votação na Câmara dos Deputados. Se aprovado, a
ortotanásia não será crime. Assim, a situação atual no plano da legislação brasileira não
está clara para a atuação dos médicos intensivistas, ocasionando insegurança e receio
quanto à prática profissional diante das situações de retirada ou de não adoção de
suporte vital. A menção à necessidade de capacitação dos médicos deixa um alerta aos
gestores de estabelecimentos públicos e privados com vista a propiciar espaços de
aprendizado e de reflexão sobre a questão. Ademais, a capacitação é necessária também
aos gestores das UTI, conforme apontado pelo Presidente da AMIB
96
.
Como descreveu Fortes
106
, o novo Código Civil brasileiro em seu Art.13º
ressalta que, salvo por exigência médica, o indivíduo poderá dispor do próprio corpo
60
quando importar diminuição permanente da integridade física. Essa assertiva tem ainda
um viés paternalista, pois caberia aos profissionais médicos definirem o que seria
exigido. Além disso, pode ser considerado conflituoso com o disposto no Art. 15º, que
afirma que ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a
tratamento médico ou a intervenção cirúrgica. Esse autor faz a comparação entre a
legislação brasileira e a francesa quanto à terminalidade da vida. Ele traz contribuições
importantes sobre as reflexões que poderiam ser incorporadas à legislação brasileira,
tais como as diretivas antecipadas que garantem a manifestação pessoal para situações
de terminalidade da vida ─ a indicação de um representante que seja da confiança do
paciente para tomar decisões em seu lugar, caso não esteja em condições de exercer sua
vontade. Essa pessoa de confiança poderia ser alguém diferente do representante legal
aventado nas normas civis brasileiras, podendo ser, por exemplo, um médico, um
parente distante ou mesmo um amigo. Essas diretivas também levam em conta a
obrigatoriedade dos cuidados paliativos
106
.
Do ponto de vista jurídico, segundo Kipper
107
, entre advogados e juristas o
consenso é que não seria crime a interrupção de cuidados terapêuticos inúteis, fazendo
referência à Lei Estadual de São Paulo n.º 10.241/99
103
relacionada aos direitos dos
pacientes. Além disso, relata que não se sabe até hoje caso de profissional médico que
tenha sido processado e condenado nessas situações. Considera ainda que a consciência
do médico indica que o melhor para um paciente em determinada situação é a
limitação de tratamento, desde que o paciente concorde, não existe obstáculo jurídico a
esta conduta
107
. Segundo o autor, existe, às vezes, objeções de ordem religiosa, devido à
posição da Igreja Católica no Brasil em defesa da sacralidade da vida. Contudo, o autor
cita Pio XII e João Paulo II quando ambos se referem aos casos de prolongamento
61
precário e penoso da vida e consideram que a sua interrupção não seria considerada
suicídio ou eutanásia
107
.
As opiniões relativas às decisões relacionadas à terminalidade da vida de
pacientes com doenças irreversíveis variam conforme formação ético-religiosa. Sob a
perspectiva do exercício da medicina, segundo Lago
108
, os países da América do Sul e
do Sul da Europa caracterizam-se por um forte componente paternalista ao qual está
associado o conceito tradicional da sacralidade da vida, ou seja, a vida deve ser mantida
a qualquer preço. Não existe tradição de valorização da autonomia do paciente nas
situações de morte iminente e as decisões de interrupção da vida acabam sendo tomadas
pela equipe médica, baseadas no conceito de beneficência e influenciadas pelos valores
culturais e morais de cada equipe de profissionais de saúde
108
. Entende-se por
autonomia e competência a capacidade para decidir de forma autônoma, compreender e
ser capaz de efetuar juízo independente de acordo com o sistema de valores individuais.
Cabe aqui o seguinte questionamento: o que define uma pessoa? É a persistência dos
sinais vitais ou a sua capacidade de interação com outros indivíduos baseada no seu
estado de consciência?
Redinbaugh
28
, no estudo sobre a reação emocional do médico diante da morte de
seus pacientes, observou que aqueles que passam mais tempo cuidando dos pacientes e
chegam a conhecê-los melhor são mais vulneráveis aos sentimentos de perda. Outros
estudos já demonstravam que os profissionais mais jovens e do sexo feminino eram
mais vulneráveis
93, 94
. A formação religiosa do médico também tem influência na
tomada de decisão sobre a interrupção da vida. Existem pesquisas europeias que
mostram que médicos católicos, em oposição aos protestantes e agnósticos, têm mais
dificuldade em retirar ou não oferecer tratamento no final da vida
93,94
.
62
Nos países de religião muçulmana, as práticas de LSV não são permitidas. Da
mesma forma, na religião judaica não é permitida a retirada de suporte vital
109
. Porém, é
difícil separar a formação religiosa de outras aspectos da subjetividade, o que
complexifica a questão. No entanto, para além de valores religiosos individuais dos
profissionais de saúde, preceitos normativos regulamentados pelo poder público devem
garantir os direitos de pacientes com diagnóstico de “pacientes em condição terminal”.
Racine
110
realizou estudo no qual revisou 1141 publicações relevantes, entre
1990 e 2005 sobre estado vegetativo persistente e decisões no final da vida. As
discussões envolveram aspectos políticos, religiosos, legais, médicos, públicos e
pessoais. A descrição da condição neurológica variou e os termos mais empregados para
descrever essa condição foram: lesão cerebral, estado vegetativo, grave lesão cerebral,
coma, destruição cerebral, dano cerebral irreversível, morte cerebral e coma irreversível.
A retirada do suporte vital, como por exemplo no caso Karen Quinlan, paciente que
vivia há anos em estado vegetativo persistente, foi descrita em alguns artigos como
assassinato, sentença de morte, morte por desidratação, ato bárbaro, terrorismo médico,
eutanásia e suicídio assistido. O autor concluiu que é necessária a investigação de
estratégias que conduzirão ao melhor acordo entre os profissionais e a comunicação
entre as partes interessadas, a comunidade e familiares.
No presente estudo, entre os fatores que norteavam as decisões relativas a doente
em situação terminal prevaleceu o prognóstico reservado e a irreversibilidade do quadro
clínico. Comparando com os resultados de pesquisa realizada entre profissionais
intensivistas nos Estados Unidos, os possíveis fatores que interferiram na tomada da
decisão quanto a não adoção ou retirada de suporte vital foram: valorização da
qualidade de vida como o mais importante (67%), seguido da possível não
sobrevivência à hospitalização, da natureza crônica da doença, da irreversibilidade da
63
doença aguda
93, 94
. Entre os pediatras entrevistados, 63% consideraram importante para
a tomada de decisão a não sobrevivência à hospitalização
94
.
1. Análise bioética
A questão central ética e moral, nas decisões de limitar ou de retirar as medidas
de suporte vital do paciente no processo da morte, é saber se a terapia oferece esperança
real de recuperação. O papel primordial da Bioética está relacionado à proteção do
indivíduo, de sua dignidade e autonomia. Para Singer
111
, matar uma pessoa que não
optou por morrer constitui um desrespeito à autonomia. Como preservar a autonomia
nas diferentes situações de competência ou não? Cabrera
112
distingue quatro situações
no ato de tirar a vida de outra pessoa: (1) primeiro porque nos incomoda, está em nosso
caminho, põe em risco a liberdade, por razões políticas ou financeiras; (2) em virtude da
violência exercida por ela na forma de inimigo (guerra) ou delinquência (pena de
morte); (3) por legítima defesa; (4) a pessoa está grave e irreversivelmente doente. Para
o autor a eutanásia ontológica se define pela realização de coisas boas visando evitar as
situações que podem converter os agentes morais afetados pela dor e pela
desconsideração, ou seja, não é moralmente mau que alguém decida que o outro lhe tire
a vida no momento de extrema consumação da estrutura mortal de seu ser
112
.
Vários aspectos têm levado ao questionamento sobre a “boa morte” e a
legalização do suicídio assistido ou de procedimentos para não adoção ou retirada de
suporte vital: (1) o temor de morrer vítima de recursos extraordinários, desproporcionais
e muito onerosos; (2) a ênfase na autonomia do paciente; (3) a preocupação de que a
morte possa arruinar economicamente a família: (4) a dificuldade de assistir a morte
prolongada de um ente querido com alimentação e hidratação artificiais. É importante
considerar que a aplicação da beneficência e da não maleficência na prática profissional,
muitas vezes tem limites tênues
113, 114
.
64
Nos resultados do presente estudo, a importância da família foi evidenciada por
quatro participantes como fatores norteadores do processo de tomada de decisão nos
casos em que os pacientes são incapazes para tomar decisões. Segundo Lago
72
, as
razões para a recusa da retirada do suporte vital na perspectiva dos familiares
relacionam-se à desconfiança nos profissionais, percepção de imprecisão do
prognóstico, esclarecimentos insuficientes sobre a situação do paciente, informações
diversas fornecidas por médicos diferentes, sentimento de responsabilidade e culpa
sobre a morte e o sentimento de “desistir de um ente querido”. Por isso é importante que
o médico comunique o estado crítico do paciente, que seja honesto nas respostas e faça
a comunicação em linguagem compreensível para os familiares quando houver
mudanças no estado do paciente, garantindo a liberdade para expressar suas emoções
115
.
Para os familiares da pessoa internada em UTI, fora de possibilidade terapêutica ou em
morte encefálica, é importante garantir as recomendações da Society of Critical Care
Medicine
116
: estar próximo e sentir-se útil ao paciente; acompanhar o seu quadro
clínico; compreender o que está sendo feito e os motivos para tal; ter garantias do
controle do sofrimento e da dor do paciente; estar seguro de que a decisão sobre
limitação do tratamento foi apropriada; ter liberdade para expressar seus sentimentos e
angústias; ser confortado e consolado; encontrar um significado para a morte do
paciente. Observa-se que para garantir esses direitos, a constituição de equipe
interdisciplinar e devidamente qualificada é fundamental. Não apenas aspectos
biomédicos devem ser assegurados, mas também os de natureza psicossocial.
Outro motivo considerado pelos participantes como fator que impede ou limita a
aplicação da Resolução 1.805/06
12
é a legislação, observada em quatro casos. Na
concepção de Olivé
117
, a legislação do estado laico deveria basear-se em uma norma
ética que não o obrigue a penalizar aqueles que não julgam que determinado ato, por
65
exemplo, o prolongamento artificial e penoso da vida, seja moralmente condenável.
Siqueira
3
discute as características de três correntes de pensamento bioético no ocidente:
anglo-saxônica, baseada na autonomia; a europeia baseada na tradição filosófica grega e
judaico-cristã, preocupada com questões atinentes à fundamentação dos princípios
morais; e a latino-americana. Esta última, ainda em construção, alimenta-se das
reflexões das escolas anteriores e delas se distingue por priorizar o social, dando igual
ênfase a fatos científicos e a valores morais. Nos princípios fundamentais vigentes na
Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos de 2005
118
, o Art. 3º reza que
a dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais devem ser
respeitados em sua totalidade. A Declaração dos Direitos do Paciente da Associação
Médica Mundial
119
, revisada em Santiago do Chile em outubro de 2005, enfatiza que o
paciente tem direito à dignidade, o que implica no respeito à privacidade, cultura e
valores, no alívio do sofrimento, segundo o estado atual do conhecimento, e na garantia
dos cuidados terminais para morrer o mais confortável possível.
No entendimento de sete participantes a definição de ortotanásia se confunde
com a de eutanásia, ou seja, é entendida como boa morte, morte piedosa. Para
desenvolver o raciocínio ético para a justificação da boa morte, baseado nos princípios
de Georgetown
120
─ autonomia, justiça, beneficência e não maleficência ─, estes são
insuficientes. Tais princípios sofreram muitas críticas, sobretudo, pelo seu dedutivismo
abstrato e seu fundamentalismo alheio à diversidade de culturas e valores.
Exemplificando, a dificuldade para o exercício da autonomia e do consentimento livre e
esclarecido para crianças e adolescentes, diante da necessidade da realização de
procedimentos e tratamentos invasivos, inovadores, não padronizados, com altos riscos
e benefícios, quando esses já são consenso ou visam preservar a vida
121,122,123
. Vemos
também a dificuldade para tratar o tema somente na perspectiva deontológica ou
66
consequencialista. Nos códigos deontológicos as ações são classificadas como corretas
ou boas, incorretas ou más, ou seja, seguem um sistema legislador e normatizador. Na
teoria consequencialista, considera-se o valor moral da ação e seu resultado. Um
exemplo de consequencialismo é o utilitarismo, cujo princípio moral define uma ação
moralmente correta quando produz maior prazer (bem) e/ou menor sofrimento (mal)
para a maioria
124
.
Tentando analisar a eutanásia sob a perspectiva utilitarista, conforme Peter
Singer
111
, uma ação é moralmente correta se tende a promover a felicidade, e
condenável se causa infelicidade, considerando não apenas o bem-estar do agente da
ação, mas também a de todos os afetados por ela. Leva-se em consideração a soma dos
interesses dos diversos membros da comunidade. Para isso seria necessário que sejamos
igualmente interessados no bem de todos sem distinção, e ainda exige a comparação
entre prazer e dor, que são diferentes entre as pessoas, e nas consequências que
poderiam violar a integridade humana. Exemplificando, um médico cirurgião poderia
antecipar a morte de uma pessoa a favor de uma lista de pacientes, pois uma vida seria
utilizada para salvar outras
124,125
.
Sob a perspectiva da bioética de intervenção
126, 127
, proposta criada para
realidade brasileira, com a fundamentação utilitarista, poderia ser considerada quando
buscamos analisar as condições necessárias para politização social, distribuição de
recursos, emancipação e empoderamento de indivíduos usuários do sistema de saúde.
Mas, especialmente nesse caso o argumento utilitarista pode se revelar frágil, dado que
a decisão final sobre a própria vida deve ser ou partir do indivíduo.
Para efeitos de término da discussão é importante salientar que falar da morte
ainda é difícil na sociedade, principalmente porque a relação médico-paciente se tornou
acima de tudo tecnológica e jurídica, como se assinalou nos parágrafos iniciais dessa
67
discussão. Ocorre que o domínio das ações nem sempre está aparente em um discurso, e
o conteúdo da comunicação na comunidade não é inócuo para essa comunidade, porque
advém também das suas condutas. É importante destacar que o que se faz deve passar
com clareza o seu propósito e execução
128
. Essa coerência só se apresentará
externamente se derivar de uma idéia central forte, ou seja, as normas necessitam, tal
como proposto nas resoluções e projetos de lei, buscar um consenso quanto ao
significado atual de morte digna. No estudo de Bisogno
129
, quanto à representação
social da ortotanásia entre médicos e enfermeiros verificaram-se diversas conceituações
de ortotanásia, em que os profissionais reconheciam a sua aplicação diária nas UTI, no
entanto, evitavam a utilização do termo, pois ele estava associado à eutanásia,
ressaltando que essas representações geravam diferentes interferências nas ações dos
profissionais. A autora sugeriu a legalização da Resolução do CFM, a criação de
unidades de cuidados paliativos, a formação profissional, a participação familiar e a
criação de comitê de ética, com o objetivo de conduzir as questões de terminalidade da
vida de forma mais clara e transparente
129
.
Ademais, vale destacar o importante papel das emoções, associado à linguagem
e à comunicação, nas ações e relações e não somente as questões jurídicas. Para
Maturama
128
, a cultura em que se vive desvalorizou as emoções e supervalorizou a
razão, num desejo de dizer que nós nos diferenciamos dos outros animais porque somos
racionais. As emoções são dinâmicas corporais que especificam domínios de ação nos
quais nos movemos.
No presente estudo, os resultados sobre os conhecimentos e as condutas dos
profissionais intensivistas apontaram para diferentes definições e a necessidade de se
estabelecer consensos, de forma que se propicie a comunicação emancipatória. A
linguagem empregada para expressar termos utilizados nas decisões no final da vida, e
68
propiciar a comunicação, são ferramentas éticas importantes para que os processos
decisórios possam se desenvolver e sofrer adaptações adequadas tanto para os
profissionais, no caso em questão, médicos intensivistas, quanto para os pacientes. O
fenômeno da linguagem ocorre quando um observador distingue as interações de dois
ou mais organismos. Para Maturama
128
há linguagem quando os participantes do
domínio lingüístico usam palavras ao coordenar suas ações sobre as distintas
circunstâncias do seu comportamento, disso resulta a produção de um mundo de ações e
objetos que só tem existência e significado no domínio social em que surgem.
Enquanto que para existir a comunicação ─ como diálogo e fundada no interesse
emancipatório conforme o modelo filosófico de J. Habermas
130
─, é necessário que o
observador veja cada elemento comportamental como uma palavra descritora do
mundo, ao analisar objetos e fatos do sistema social. O que ocorreu na modernidade
dentre tantas mudanças, foi o desenvolvimento da razão manipuladora e opressora que
obscureceu a razão comunicativa, no que se refere à interação do homem com o outro.
Segundo Habermas
130
, a comunicação ocorre quando sujeitos, capazes de linguagem e
ação, interagem com fins de obter um entendimento. Para isso é necessária a
compreensão da comunicação como interação tendo como premissa básica o
conhecimento e uniformidade nos termos.
2 - Limitações do estudo
Destaca-se que esta pesquisa não teve a intenção de esclarecer todas as questões
relacionadas às situações de terminalidade da vida, mas avaliar por estudo exploratório
qual o conhecimento e conduta dos profissionais médicos intensivistas nestas situações.
Este estudo teve limitações. Inicialmente, o número de médicos que concordou em
contribuir com a pesquisa foi pequeno, fazendo com que as conclusões fossem
preliminares, na medida em que o estudo teve caráter exploratório. A baixa adesão ao
69
estudo em um evento que congregou intensivistas permite aventar que o tema coloca
desafios e parece difícil de ser abordado e discutido, mesmo quando a confidencialidade
e o anonimato dos respondentes estavam garantidos ou talvez seja que, apesar das
garantias de confidencialidade, os médicos podem ter ficado receosos ou impedidos de
discutir essas questões, pois essas condutas são ilegais no Brasil.
Há necessidade de maior aprofundamento do tema por diferentes formas de
abordagem. Pesquisas que priorizem técnicas qualitativas, como entrevistas individuais
ou grupos focais e que possam trazer mais informações sobre a percepção dos
participantes acerca dos temas investigados. Outra possibilidade são estudos que
incluam outros profissionais de saúde, não apenas médicos. Sugerem-se, ainda, outras
formas de abordagem do tema, como debates públicos desencadeados por órgãos de
classe (conselhos profissionais), organizações governamentais e universidades.
Outra limitação encontrada no estudo refere-se ao fato dos participantes serem
médicos intensivistas, que tem como características específicas trabalhar em regime de
plantão, o que dificulta ou impossibilita o seguimento horizontal e a discussão dos casos
entre a equipe. Alguns médicos, como por exemplo, oncologistas podem ter percepções,
conhecimentos e condutas distintas dos intensivistas, pois tem seguimento por longos
períodos e maior contato com os pacientes.
70
VI - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos últimos 20 anos, ocorreram mudanças na forma de encarar a vida e seu
término. As pessoas veem no hospital e na profissão médica a esperança na
imortalidade. Na era da tecnologia, a expectativa da sociedade é idealizada em relação à
profissão médica sobre a qual projetam uma forte carga de esperança. O hospital é visto
como um espaço protetor da vida e a UTI a sua última instância. Ademais, permeia a
formação médica e está presente nas UTI um “contrato de onipotência” no qual se
deseja que “tudo seja feito”, e os profissionais buscam realizar tudo, ou seja,
procedimentos extraordinários, desproporcionais em pacientes em situações
irreversíveis, encarando a morte como fracasso. Fica a questão: o que seria “fazer tudo”
na visão do paciente e do médico? Isso tem obviamente aumentado o número de
pesquisas e o interesse em aprofundar o tema.
Na realidade brasileira, um país com grandes desigualdades sociais, onde o
sistema de saúde privado compete com o sistema público, há desigualdades na
distribuição do número de leitos de UTI e de profissionais, como também dos recursos
tecnológicos, e ainda tal como visto neste estudo, questões relacionadas ao
conhecimento e condutas dos médicos nas situações de terminalidade da vida. Em
função do avanço tecnológico, todo o sistema social está em contínua mudança, sendo
necessárias reflexões e discussões para obtenção de consensos e transparência nas
decisões dos profissionais intensivistas. O que se deveria fazer nessas situações? Optar
por uma decisão de princípio ou por uma decisão para uma política de ação que possa
ser prescritiva em qualquer situação similar? Questionar a conduta dos médicos é um
tipo de necessidade social (empírica) e parece estar presente em pelo menos todas as
sociedades minimamente parecidas com a nossa.
71
Entre os autores que discutem a conduta dos médicos em relação à limitação do
suporte vital é possível observar a variedade de atitudes em todo o mundo, devido a
diferenças culturais, econômicas, religiosas, sociais e legais. Mas é fato que já é uma
prática, inclusive no Brasil, pois os limites da medicina na preservação da vida e alívio
do sofrimento são tênues e podem tornar-se antagônicos em algumas situações. O que se
pretendeu com a elaboração da Resolução do Conselho Federal de Medicina para a
terminalidade da vida foi uniformizar as condutas e humanizar o processo da morte e do
morrer.
Atualmente, são vários os conceitos da morte e do processo de morte, como as
definições de morte encefálica, morte cerebral, eutanásia, ortotanásia e distanásia,
empregados pelo Conselho Federal de Medicina e difundidas entre o meio médico. São
termos que definem as formas de morrer, mas podem ser confundidos, mal interpretados
pela sociedade e pela comunidade médica, incluindo os intensivistas. Colaboram para a
confusão na classificação dos processos relacionados à morte e ao morrer as influências
religiosas e culturais que marcam a sociedade brasileira.
A princípio a suspensão de esforço terapêutico tem suporte legal na Constituição
Brasileira e no Código Civil quando permite ao paciente recusar determinados
procedimentos médicos. Na Lei Orgânica da Saúde e no Código de Ética Médica é
reconhecido o direito à autonomia do paciente, proibindo-se ao médico realizar
procedimentos terapêuticos contra a vontade do paciente, exceto em situações de
emergência médica de salvação, o que não é o caso de um quadro irreversível sem
nenhuma resposta a qualquer tipo de tratamento. Finalmente, na Declaração sobre
Bioética e Direitos Humanos, a ortotanásia é ética e moral quando for baseada em
coordenações consensuais de ações que defendam a autonomia dos pacientes e seus
familiares em situações de terminalidade da vida.
72
Neste estudo pode se concluir que a linguagem dos profissionais pode confundi-
los e, principalmente, a comunidade leiga, quando a relação médico-paciente se dá de
forma assimétrica. Evidenciou-se também a necessidade do entendimento e do
esclarecimento dos termos em seus conceitos e definições. Não se pode esquecer que a
linguagem é o mecanismo fundamental de interação dos sistemas sociais humanos.
Criar um termo para definir a morte certa, como ortotanásia, não estaria de certa forma
tentando negar o uso da palavra morte para designar o fim da vida e continuar o mito da
imortalidade?
73
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87
ANEXO 1
Carta de Aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da Saúde da
Universidade de Brasília
88
ANEXO 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
Título do projeto: _DECISÕES ÉTICAS NA TERMINALIDADE DA VIDA:
LEVANTAMENTO SOBRE CONHECIMENTOS E CONDUTAS DE MÉDICOS
INTENSIVISTAS DA REGIÃO CENTRO OESTE
Responsável pelo projeto: Dra. KATIA TÔRRES BATISTA (aluna de mestrado do
Programa de Pós-graduação em Bioética da Universidade de Brasília (UNB), CRM
7524); Orientadora: Prof. Eliane M.F. Seidl.
O senhor (a) está sendo convidado (a) a participar desta pesquisa, que tem por
finalidade levantar os conhecimentos e condutas de médicos intensivistas quanto às questões
relacionadas à terminalidade da vida. Com a sua participação, o senhor (a) permitirá que os
pesquisadores utilizem os dados da pesquisa para elaboração de dissertação para mestrado do
Programa de Pós-graduação em Bioética da UNB e possível publicação em revista nacional ou
estrangeira. Caso seja publicado, os dados fornecidos serão divulgados, todavia não será
identificado o autor de cada resposta e nem o evento em que se aplicou o questionário,
garantindo, assim, o sigilo do entrevistado/respostas. Será garantida a sua liberdade de se
recusar a participar e ou continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum
prejuízo. Sempre que quiser poderá pedir informações sobre a pesquisa para a pesquisadora no
telefone 99651102 e no e-mail: [email protected].br e no Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília pelo telefone 33073799.
Sua participação é livre, não lhe trará danos. Não haverá custos para participar
desse estudo e você tampouco será remunerado para tanto. O método para obtenção dos dados
será por meio de questionários anônimos respondidos separadamente e a análise dos dados
seguirá os preceitos da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, preservando o
sigilo quanto à sua identidade. Após estas informações, solicitamos o seu consentimento, de
forma livre e consciente para participar respondendo o questionário sobre o seu conhecimento e
conduta em relação a ortotanásia,morte encefálica, oferta de suporte vital e a resolução
1805/2006 do CFM. Agradeço a sua participação.
Goiânia: 09 de maio de 2009.Pesquisador: KATIA TÔRRES BATISTA (CRM 7524 )
Assinatura:___________________________
Participante da pesquisa:___________________________________
89
ANEXO 3
Declaração de responsabilidade e conflitos de interesses
A autora declara que participou da concepção, análise de resultados dessa
monografia, orientada pela professora Eliane Maria Fleury Seidl com objetivo de
conclusão do programa de pós-graduação em bioética da Universidade de Brasília.
Torna pública a responsabilidade pelo seu conteúdo, que não foi omitida quaisquer
ligações ou acordos de financiamentos entre a autora e companhias ou outros entidades
financeiras que possam ter interesse nesse trabalho. Afirma que não tem qualquer
conflito de interesse com o tema abordado.
Brasília,
90
ANEXO 4
Questionário Piloto
Prezado (a) Dr(a) Participante do Congresso de Terapia Intensiva,
Após preenchimento, solicitamos que o questionário seja depositado, assim como uma
via do TCLE assinada, em urnas apropriadas, localizadas no evento. Reiteramos que
será mantido total sigilo sobre as respostas dadas a esse questionário. Pedimos ainda que
nenhuma questão seja deixada em branco. Agradecemos antecipadamente pela sua
valiosa colaboração.
No final do ano de 2006, o Conselho Federal de Medicina emitiu a Resolução
1.805/2006, que no seu Art. 1º permite ao médico limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e
incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. Essa resolução
tem gerado muitas dúvidas quanto às suas definições e, principalmente, no que se refere
à atuação do profissional. Gostaria de contar com a sua contribuição livre e confidencial
no quanto à opinião e conduta nas situações de terminalidade da vida.
Inicialmente, solicitamos algumas informações sobre sua pessoa:
- Sexo: Fem ( ) Masc ( )
- Idade: _____ anos
- Cidade em que reside:
- Ano de conclusão do curso de medicina:
- Quantos empregos possui em UTI no momento atual:_____empregos
- Tipo de serviço de saúde onde trabalha:
serviço público ( ) privado ( ) ambos ( )
- Você se considera uma pessoa religiosa ou espiritualizada?
( ) Sim. Tenho religião ou crença em uma doutrina específica.
Qual(is)? _______________________________________________
( ) Sim. Tenho crenças religiosas, mas não são relativas a uma religião ou doutrina
específica.
( ) Não. Não tenho crenças religiosas nem em doutrinas desse tipo.
( ) Outro. O quê?____________________________________________
Você tem conhecimento da Resolução 1.805/2006 do CFM?
Sim ( ) Não ( )
Para você, qual a definição mais apropriada de ortotanásia?
( ) boa morte (eu = bom; thánatos = morte), morte sem dor, morte piedosa.
( ) a morte em agonia, com sofrimento físico ou psicológico do indivíduo lúcido.
( ) morte certa, o não prolongamento artificial do processo natural da morte.
3. Qual a melhor definição para morte encefálica?
( ) é a cessação irreversível das funções totais do cérebro, de acordo com os padrões
costumeiros da prática médica.
( ) é a abolição da vida de relação e da coordenação da vida vegetativa por lesão
irreversível dos hemisférios cerebrais e do tronco cerebral.
( ) compromete a vida de relação, mas o tronco cerebral continua a regular os processos
vitais pela integridade dos centros vasomotor, respiratório e termorregulador, sem a
ajuda de meios artificiais.
91
4. Quais as razões que tendem a nortear a sua decisão quanto à oferta de suporte
vital nas situações de morte? Assinale as 3 mais importantes.
( ) o diagnóstico
( ) a probabilidade de sobrevivência
( ) a qualidade de vida
( ) a dor e o sofrimento do paciente
( ) a natureza da doença crônica do paciente
( ) a preferência da família
( ) o trabalho social do paciente
( ) a história mental e psiquiátrica prévia
( ) o número de hospitalizações anteriores
( ) a análise financeira do custo-benefício
( ) outra. Qual?______________________________
_A resolução acima citada tem sido aplicada na UTI em que você trabalha?
( ) sim ( ) não ( ) não tenho conhecimento
Quantos pacientes estão hoje, ou estavam no seu último plantão, com ordem de não
ressuscitar na Unidade de Terapia em que trabalha?
______________________________________________________________________
92
ANEXO 5
Questionário final
Prezado(a) Dr(a) Participante do Congresso de Terapia Intensiva
No final do ano de 2006, o Conselho Federal de Medicina emitiu a Resolução
1.805/2006, que no seu Art. 1º permite ao médico limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e
incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. Essa resolução
tem gerado muitas dúvidas quanto às suas definições e, principalmente, no que se refere
à atuação do profissional. Gostaria de contar com a sua contribuição livre e confidencial
no que se refere à opinião e conduta nas situações de terminalidade da vida,
respondendo o questionário abaixo.
Após preenchimento, solicitamos que o questionário seja depositado, assim
como uma via do termo de consentimento assinada, em urnas apropriadas,
localizadas no evento. Reiteramos que será mantido total sigilo sobre as respostas
dadas a esse questionário e o evento não será identificado em uma eventual
publicação. Pedimos ainda que nenhuma questão seja deixada em branco.
Agradecemos antecipadamente pela sua valiosa colaboração.
Inicialmente, solicitamos algumas informações sobre sua pessoa:
- Sexo: Fem ( ) Masc ( )
- Idade: _____ anos
- profissão ___________________________________
- Estado onde atua profissionalmente:____________________________
- Ano de conclusão do curso :____________
- Há quanto tempo trabalha em UTI? ________________anos
- Quantos empregos possui em UTI no momento atual:___________empregos
- Tipo de serviço de saúde onde trabalha: serviço público ( ) privado ( )
ambos ( )
93
1- Você se considera uma pessoa religiosa ou espiritualizada?
( ) Sim. Tenho religião ou crença em uma doutrina específica. Qual(is)?
_______________________________________________
( ) Sim. Tenho crenças religiosas, mas não são relativas a uma religião ou doutrina
específica.
( ) Não. Não tenho crenças religiosas nem em doutrinas desse tipo.
( ) Outro. O quê?____________________________________________
2 - Você tem conhecimento da Resolução 1.805/2006 do CFM?
Sim ( ) Não ( )
3- Para você, qual a definição de ortotanásia?
( ) boa morte (eu = bom; thánatos = morte), morte sem dor, morte piedosa.
( ) a morte em agonia, com sofrimento físico ou psicológico do indivíduo lúcido.
( ) morte certa, o não prolongamento artificial do processo natural da morte.
4. Qual a melhor definição para morte encefálica?
( ) é a cessação irreversível das funções totais do cérebro, de acordo com os padrões
costumeiros da prática médica.
( ) é a abolição da vida de relação e da coordenação da vida vegetativa por lesão
irreversível dos hemisférios cerebrais e do tronco cerebral.
( ) compromete a vida de relação, mas o tronco cerebral continua a regular os
processos vitais pela integridade dos centros vasomotor, respiratório e
termorregulador, sem a ajuda de meios artificiais.
5. Quais as razões que tendem a nortear a sua decisão quanto à limitação ou
retirada do suporte vital nas situações de morte? Cite as 3 mais importantes.
1ª_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
94
2ª
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3ª________________________________________________________________________
5. Você acredita que a resolução acima citada tem sido aplicada na UTI em que
você trabalha?
( ) sim ( ) não ( ) não tenho conhecimento
5.1- Em caso afirmativo, como tem sido
aplicada?____________________________________________________________
______________________________________________________________________
5.2 – Em caso de negativa, indique os motivos pela não
aplicação:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Quantos pacientes estão hoje, ou estavam no seu último plantão, com ordem de
não ressuscitar na Unidade de Terapia em que trabalha?
____________________________
7. Você gostaria de expressar algum comentário sobre o tema?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Obrigada pela colaboração!!!
95
ANEXO 6
Resolução CFM Nº 1.480/ 97.
(Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 160, 21 ago. 1997. Seção 1,
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30
de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e,
CONSIDERANDO que a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos,
tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3º que
compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica;
CONSIDERANDO que a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme
critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial;
CONSIDERANDO o ônus psicológico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos
extraordinários para o suporte de funções vegetativas em pacientes com parada total e irreversível da
atividade encefálica;
CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicação para interrupção do emprego desses recursos;
CONSIDERANDO a necessidade da adoção de critérios para constatar, de modo indiscutível, a
ocorrência de morte;
CONSIDERANDO que ainda não há consenso sobre a aplicabilidade desses critérios em crianças
menores de 7 dias e prematuros,
RESOLVE:
Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares
durante intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas faixas etárias.
Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização da morte encefálica
deverão ser registrados no "termo de declaração de morte encefálica" anexo a esta Resolução.
Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser
aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de
qualquer de seus itens.
Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida.
Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma
aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia.
Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da
morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado:
a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas
b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas
c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas
d) acima de 2 anos - 6 horas
Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão
demonstrar de forma inequívoca:
a) ausência de atividade elétrica cerebral ou,
b) ausência de atividade metabólica cerebral ou,
c) ausência de perfusão sangüínea cerebral.
96
Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme abaixo especificado:
a) acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6º, alíneas "a", "b" e "c";
b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6º , alíneas "a", "b" e "c". Quando optar-se
por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro;
c) de 2 meses a 1 ano incompleto - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro;
d) de 7 dias a 2 meses incompletos - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro.
Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e assinado, e os exames
complementares utilizados para diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no próprio
prontuário do paciente.
Art. 9º. Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o Diretor-Clínico da instituição hospitalar,
ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsáveis legais do paciente, se houver, e à Central de
Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o
mesmo se encontrava internado.
Art. 10. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação e revoga a Resolução CFM nº
1.346/91.
Brasília-DF, 08 de agosto de 1997.
WALDIR PAIVA MESQUITA
Presidente
ANTÔNIO HENRIQUE PEDROSA NETO
Termo de declaração de morte encefálica – Resolução CFM nº 1.480 de 08/08/97.
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL
NOME:___________________________________________________________________
PAI:______________________________________________________________________
MÃE:_____________________________________________________________________
IDADE:______ANOS______MESES_____DIAS DATA DE NASCIMENTO____/____/____
SEXO: M F RAÇA: A B N Registro Hospitalar:___________________
A. CAUSA DO COMA
A.1 - Causa do Coma:
A.2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame
a) Hipotermia ( ) SIM ( ) NÃO
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ( ) SIM ( ) NÃO
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo
B. EXAME NEUROLÓGICO - Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações
clínicas, constantes da tabela abaixo:
IDADE INTERVALO
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 6 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO. obrigatoriamente, para todos os itens
abaixo)
Elementos do exame neurológico Resultados
1º exame 2º exame
Coma aperceptivo ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
Pupilas fixas e arreativas ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
Ausência de reflexo córneo-palpebral ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
Ausência de reflexos oculocefálicos ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
Ausência de respostas às provas calóricas ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
Ausência de reflexo de tosse ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
Apnéia ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
97
C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS - (Os exames devem ser realizados por profissionais
diferentes, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante.
1 - PRIMEIRO EXAME 2 - SEGUNDO EXAME
DATA:____/____/____HORA:_____:_____ DATA:____/____/____HORA:_____:_____
NOME DO MÉDICO:__________________ NOME DO MÉDICO:__________________
CRM:____________FONE:_____________ CRM:_____________FONE:___________
END.:______________________________ END.:______________________________
ASSINATURA: ______________________ ASSINATURA: ______________________
D. EXAME COMPLEMENTAR - Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico
responsável.
1. Angiografia Cerebral 2. Cintilografia Radioisotópica 3. Doppler Transcraniano 4. Monitorização da
pressão intra-craniana 5. Tomografia computadorizada com xenônio
6. Tomografia por emissão de foton único 7. EEG 8. Tomografia por emissão de positróns 9. Extração
Cerebral de oxigênio 10. outros (citar)
E. OBSERVAÇÕES
1 - Interessa, para o diagnóstico de morte encefálica, exclusivamente a arreatividade supraespinal.
Consequentemente, não afasta este diagnóstico a presença de sinais de reatividade infraespinal (atividade
reflexa medular) tais como: reflexos osteotendinosos ("reflexos profundos"), cutâneo-abdominais,
cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa,
arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical.
2 - Prova calórica
2.1 - Certificar-se de que não há obstrução do canal auditivo por cerumem ou qualquer outra condição
que dificulte ou impeça a correta realização do exame.
2.2 - Usar 50 ml de líquido (soro fisiológico, água, etc) próximo de 0 grau Celsius em cada ouvido.
2.3 - Manter a cabeça elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4 - Constatar a ausência de movimentos oculares.
3 - Teste da apnéia
No doente em coma, o nível sensorial de estímulo para desencadear a respiração é alto, necessitando-se
da pCO2 de até 55 mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de vários minutos entre a
desconexão do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratórios, caso a região ponto-bulbar
ainda esteja íntegra. A prova da apnéia é realizada é realizada de acordo com o seguinte protocolo:
3.1 - Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.
3.2 - Desconectar o ventilador.
3.3 - Instalar catéter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto.
3.4 - Observar se aparecem movimentos respiratórios por 10 minutos ou até quando o pCO2 atingir 55
mmHg.
4 - Exame complementar. Este exame clínico deve estar acompanhado de um exame complementar que
demonstre inequivocadamente a ausência de circulação sangüínea intracraniana ou atividade elétrica
cerebral, ou atividade metabólica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relação ao tipo de
exame e faixa etária.
5 - Em pacientes com dois anos ou mais - 1 exame complementar entre os abaixo mencionados:
5.1 - Atividade circulatória cerebral: angiografia, cintilografia radioisotópica, doppler transcraniano,
monitorização da pressão intracraniana, tomografia computadorizada com xenônio, SPECT.
5.2 - Atividade elétrica: eletroencefalograma.
5.3 - Atividade metabólica: PET, extração cerebral de oxigênio.
6 - Para pacientes abaixo de 02 anos:
6.1 - De 1 ano a 2 anos incompletos: o tipo de exame é facultativo. No caso de eletroencefalograma são
necessários 2 registros com intervalo mínimo de 12 horas.
6.2 - De 2 meses a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
6.3 - De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48 h.
7 - Uma vez constatada a morte encefálica, cópia deste termo de declaração deve obrigatoriamente ser
enviada ao órgão controlador estadual (Lei 9.434/97, Art. 13).
98
ANEXO 7
Resolução CFM nº 1.805/2006.
(Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169 e suspensa por decisão
liminar do M. Juíz Dr. Roberto Luis Luchi Demo, nos autos da Ação Civil Pública n.
2007.34.00.014809-3, da 14ª Vara Federal, movida pelo Ministério Público Federal)
Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico
limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente,
garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao
sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente
ou de seu representante legal.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº
3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro
de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que os Conselhos de Medicina são ao mesmo tempo
julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar, por
todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo
prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente;
CONSIDERANDO o art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, que elegeu o
princípio da dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da
República Federativa do Brasil;
CONSIDERANDO o art. 5º, inciso III, da Constituição Federal, que estabelece
que “ninguém será submetido a tortura nem a tratamento desumano ou
degradante”;
CONSIDERANDO que cabe ao médico zelar pelo bem-estar dos pacientes;
99
CONSIDERANDO que o art. 1° da Resolução CFM n° 1.493, de 20.5.98,
determina ao diretor clínico adotar as providências cabíveis para que todo
paciente hospitalizado tenha o seu médico assistente responsável, desde a
internação até a alta;
CONSIDERANDO que incumbe ao médico diagnosticar o doente como portador
de enfermidade em fase terminal;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em reunião plenária de 9/11/2006,
RESOLVE:
Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de
enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu
representante legal.
§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu
representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada
situação.
§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no
prontuário.
§ 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de
solicitar uma segunda opinião médica.
Art. 2º O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para
aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência
100
integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive
assegurando-lhe o direito da alta hospitalar.
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-
se as disposições em contrário.
Brasília, 9 de novembro de 2006
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE LÍVIA BARROS GARÇÃO
Presidente Secretária-Geral
101
ANEXO 8
Resumo apresentado ao Congresso Brasileiro de Bioética
ESTUDO PRELIMINAR A CERCA DAS DECISÕES ÉTICAS NO FIM DA VIDA:
CONHECIMENTOS E CONDUTAS DE MÉDICOS INTENSIVISTAS
DA REGIÃO CENTRO OESTE
BATISTA, KÁTIA TORRES
SEIDL, ELIANE MARIA FLEURY
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOÉTICA DA UNIVERSIDADE DE
BRASILIA
RESUMO: Os dilemas relacionados á terminalidade da vida ocupam um relevante e persistente
espaço de discussão dentro da bioética, especialmente quando o doente se encontra em fase
terminal nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Na tentativa de diminuir os dilemas e os
conflitos entre os médicos e a legislação brasileira, o Conselho Federal de Medicina emitiu a
Resolução 1.805/2006; no entanto essa resolução tem gerado dúvidas. O objetivo do trabalho foi
identificar conhecimentos e condutas de médicos intensivistas em situações de limitação de
suporte vital de pacientes no final da vida, para auxiliar na reflexão bioética. Realizou-se estudo
quantitativo, com base em aplicação de questionário durante evento de terapia intensiva
realizado na região Centro-Oeste. Participaram 15 médicos intensivistas, entre 20 e 40 anos. Os
participantes apresentaram dois conceitos diferentes para ortotanásia e morte encefálica. Os
resultados indicaram a não aplicação ou desconhecimento para a aplicação da referida
Resolução. Foram apontados como aspectos norteadores para a tomada de decisão no final da
vida o prognóstico da doença e a irreversibilidade da morte. Quanto às limitações para a
aplicação da resolução, foram citados: motivos legais, falta de consenso, de capacitação da
equipe, insegurança da equipe para decidir e dificuldade para confirmar o diagnóstico de morte
encefálica. Considerou-se importante a capacitação dos profissionais, a comunicação aos
familiares, a discussão sobre o tema e a divulgação da Resolução
.
102
ANEXO 9
Resolução CREMESP nº 71/95.
O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO, no
uso das atribuições que lhe conferem a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957,
regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e,
CONSIDERANDO ser a Medicina Intensiva modalidade de atendimento
mundialmente aceita;
CONSIDERANDO existirem Unidades de Terapia Intensiva (UTI) na quase totalidade
dos hospitais do Estado de São Paulo;
CONSIDERANDO as inúmeras dúvidas e conflitos que vem ocorrendo nessas
Unidades devido à sua grande complexidade;
CONSIDERANDO a necessidade de definições de atribuições e âmbito de ação dessas
Unidades;
CONSIDERANDO a necessidade de normatização das responsabilidades dos médicos
envolvidos no cuidado aos pacientes nestas áreas;
RESOLVE:
Artigo 1º - Definição: Unidade de Terapia Intensiva é o local dentro do hospital
destinado ao atendimento em sistema de vigilância contínua a pacientes graves ou de
risco, potencialmente recuperáveis.
Artigo 2º - Paciente grave é aquele que apresenta instabilidade de algum de seus
sistemas orgânicos, devido a alterações agudas ou agudizadas. Paciente de risco é
aquele que tem alguma condição potencialmente determinante de instabilidade.
Artigo 3º - A equipe médica da UTI é composta por um supervisor e corpo clínico.
Todos os médicos devem ter treinamento específico comprovado, na área de Terapia
Intensiva.
Artigo 4º - O médico supervisor é o responsável técnico e administrativo da UTI.
Recomenda-se que possua título de especialista ou equivalente.
Artigo 5º - Deve existir médico exclusivo presente na área da UTI durante 24 horas, 7
dias por semana. A relação entre o número de médicos e o número de leitos varia de
acordo com o tipo e gravidade dos pacientes.
Artigo 6º - A UTI deve estar estruturada de forma a fornecer suporte (diagnóstico e
tratamento) nos aspectos hemodinâmico, metabólico, nutricional, respiratório, e de
reabilitação.
Artigo 7º - A presença de acompanhantes deve ser normatizada pela direção da UTI,
respeitando-se o Estatuto da Criança e do Adolescente.
103
Artigo 8º - A internação de um paciente, quando acionada a UTI, deve ser feita de
comum acordo entre o médico solicitante e o médico da UTI, salvo em casos de
iminente risco de vida.
Artigo 9º - A responsabilidade do intensivista sobre o paciente, inicia-se no
momento da internação na UTI.
Artigo 10 - As medidas diagnosticas e terapêuticas durante a internação são indicadas
e realizadas pela equipe da UTI; sempre que não houver urgência nas decisões elas
devem ser discutidas com o médico assistente que é o encarregado dos aspectos
globais da condução do caso, bem como da relação com os familiares.
§ 1º - Nos casos de pacientes internados diretamente na UTI sem responsável, é
aconselhável que se defina o mais rapidamente possível algum médico que assuma este
papel.
§ 2º - Caso o médico responsável pelo paciente não esteja disponível para o
acompanhamento, a equipe da UTI poderá tomar suas decisões sem consultá-lo.
Artigo 11 - A alta do paciente deve ser decidida de comum acordo entre a equipe
da UTI e o médico assistente.
Artigo 12 - A presente Resolução entrará em vigor na data de sua publicação.
São Paulo, 08 de novembro de 1995.
Dr. PEDRO HENRIQUE SILVEIRA
Presidente
Aprovada na 1.719ª Reunião Plenária, realizada em 07-11-95
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