( PDF ) Análise contínua de medidas de cateter de artéria pulmonar volumétrico, ecotransesofágico, variações da pressão arterial sistêmica e marcadores de hipoperfusão tissular no choque hemorrágico em suínos

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MARCOS ANTÔNIO DE OLIVEIRA

Análise contínua de medidas de cateter de artéria pulmonar

volumétrico ecotransesofágico, variações da pressão arterial

sistêmica e marcadores de hipoperfusão tissular no choque

hemorrágico em suínos.

São Paulo

2009

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MARCOS ANTÔNIO DE OLIVEIRA

Análise contínua de medidas de cateter de artéria pulmonar

volumétrico ecotransesofágico, variações da pressão arterial

sistêmica e marcadores de hipoperfusão tissular no choque

hemorrágico em suínos

Tese apresentada à Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Doutor em Ciências.

Área de concentração: Anestesiologia

Orientador:

Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Junior.

São Paulo

2009

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Dados Internacionais de Catalogação na publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

©Reprodução autorizada pelo autor

Oliveira, Marcos Antônio

Análise contínua de medidas de cateter de artéria pulmonar volumétrico ecotransesofágico,

variações da pressão arterial sistêmica e marcadores de hipoperfusão tissular no choque

hemorrágico em suínos.

Tese (doutorado)—Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Departamento de Anestesia

Área de concentração: Anestesiologia.

Orientador: Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Junior.

Descritores: 1- Monitorização fisiológica 2.Choque Hemorrágico 3.Cuidados críticos 4-

Suínos

USP/FM/SBD-379/09

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Otacílio (in memoriam) e

Maria Helena, pelo imensurável apoio,

amor e dedicação.

À minha companheira de todos os

momentos, Cristiane, pelo incentivo, amor

e paciência.

Aos meus filhos, Luisa, Vitor Leonardo e

Nicolas, por serem a melhor parte do que

eu sou.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Jr. pela orientação e inestimáveis

confiança, apoio e dedicação recebidas.

À Dra. Denise Aya Otsuki por todos os ensinamentos e amizade e pela

imprescindível colaboração e apoio na execução deste estudo, um exemplo a

ser seguido.

Ao Dr. Marcel Rezende Lopes pelo incentivo e imprescindível colaboração na

execução deste projeto, seu apoio e amizade de grande valor.

Ao Sr. Gilberto Nascimento pelo imenso auxílio prestado no Laboratório de

Anestesiologia Experimental LIM-08, que possibilitou a realização deste estudo.

Ao meu amigo Dr. Vivaldo Soares Neto pela compreensão e auxílio sempre

presente.

Esta tese está de acordo com:

Referências: Adaptado de Internacional Committe of Medical

Journals Editors (Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de

Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações,

teses e monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha,

Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza

Aragão, Suely Campos Cardoso, valeria Vilhena. 2ª ed. São Paulo:

Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of

Journals Indexed in Index Medicus.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

RESUMO

SUMMARY

1.INTRODUÇÃO .................................. 01

2 OBJETIVOS 03

3 REVISÃO DE LITERATURA............................. 04

4 MATERIAL E MÉTODO.................................................. 12

4.1 LOCAL DE REALIZAÇÃO E COMISSÃO DE ÉTICA 12

4.2 ANIMAIS. 12

4.3 ESTUDO PILOTO . 13

4.4 PROCEDIMENTOS . 13

4.5 AVALIAÇÃO PARAMÉTRICA 18

4.5.1 PARÂMETROS HEMODINÂMICOS.............. 18

4.5.2 PARÂMETROS DE OXIGENAÇÃO.............................. 22

4.6 DELINEAMENTO DO EXPERIMENTO........................... 26

4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................... 26

5 RESULTADOS......................... 27

5 DISCUSSÃO................... 43

7 CONCLUSÃO............................................... 49

REFERÊNCIAS ....................... 50

APÊNDICE .................................... 61

LISTA DE ABREVIATURAS

BE: base excess

cm: centímetro

Ca O

: conteúdo arterial de oxigênio

CAM

gap: diferença tensão carbono arterial venoso

C: grau Celsius

DC: débito cardíaco

D down: “Delta down”

d up: “Delta up”

: oferta de oxigênio

DP: desvio padrão

dUp: “Delta up”

FE (ETE): fração de ejeção ventricular esquerdo ecotransesofágico

ETCO

: dióxido de oxigênio expirado

ETE: ecocardiografia transesofágica

FC: freqüência cardíaca

FEVD: fração de ejeção do ventrículo direito

FI O

:fração inspirada de oxigênio

g grama

G1 grupo 1

G2 grupo 2

G3 grupo 3

GDHT terapia hemodinámica guiada por objetivos

O água

Hb: hemoglobina

HCO

bicarbonato

HT: hematócritos

IAEVP índice de água extravascular pulmonar

IC: índice cardíaco

IDO

: índice de oferta de oxigênio

IVO

: índice de consumo de oxigênio

IRVP: índice da resistência vascular pulmonar

IRVS: índice da resistência vascular sistêmica

IS: índice sistólico

ITBV: volume sanguíneo intratorácico;

IVDFVD: índice de volume diastólico final de ventrículo direito

IVS índice de volume sistólico

IWRVP índice de trabalho de resistência vascular pulmonar

IWRVS índice de trabalho de resistência vascular sistêmico

K: constante

Kg: kilograma

MHz megahertz

Mg: miligrama

ml: milímetro

min: minuto

ml/min: milímetros por minuto

mmHG: milímetros de mercúrio

P: peso do animal

PaO

: pressão parcial de oxigênio

PaCO

: pressão parcial de dióxido de carbono

PAD: pressão de átrio direito

PADS: pressão arterial diastólica sistêmica

PAM: pressão arterial média

PAP: pressão arterial pulmonar

PAS: pressão arterial sistólica

PEEP: pressão positiva expiratória final

PCO

: pressão parcial de dióxido de carbono

pHi : pH intermucoso

PJ O

: pressão de oxigênio de bulbo jugular

POAP: pressão arterial pulmonar ocluída

Ppmax: pressão de pulso máxima

Ppmin: pressão de pulso mínima

PrCO

dióxido de carbono gástrico

PVC: pressão venosa central

PVO

: pressão parcial de oxigênio

R0 reposição inicial

R60 reposição 60 minutos

R120 reposição 120 minutos

SC: superfície corpórea

SV volume sistólico

SvO

saturação venosa mista de oxigênio

SaO

: saturação arterial de oxigênio

SjO

saturação bulbo jugular

SVV:variação de volume sistólico

SVmax: variação do volume sistólico máxima

SVmin: variação do volume sistólico mínimo

Te O

: taxa de extração de oxigênio

UTI unidade de terapia intensiva

VDF: volume diastólico final

VDF (ETE) volume diastólico final ecotransesofágico

VDFG: volume diastólico final global

VDFVD: volume diastólico final de ventrículo direito

VPA: variação pressão arterial

VPP: variação pressão de pulso

VPS: variação pressão sistólica

VST: volume sanguíneo torácico

VVS: variação do volume sistólico

LISTA DE FIGURAS

Descrição Página

Figura 1 – Representação esquemática da curva de Frank

Starling

Figura 2 –

Curva de variação da pressão sistólica – VPS 10

Figura 3 – Curva de variação de pressão de pulso VPP 11

Figura 4 – Delineamento experimental 17

Figura 5 – PAM 30

Figura 6 – PVC 31

Figura 7 – PAOP 31

Figura 8 – PAP 32

Figura 9 – IC 32

Figura 10 – IRVS 33

Figura 11 – IRVP 33

Figura 12 – IVDFVD 34

Figura 13 – VDF – ECO (ETE) 34

Figura 14 – VPP 35

Figura 15 – VVS 35

Figura 16 – IAPEV 36

Figura 17 – IVDFG 36

Figura 18 – IDO

Figura 19 – pH Arterial 38

Figura 20 – HCO

arterial 38

Figura 21 – pH IT 39

Figura 22 – SVO

Figura 23 – DAVCO

Figura 24 – Lactato 40

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Parâmetros hemodinâmicos dos animais submetidos

ao choque hemorrágico e correção com amido hidroxietílico 6%

nos grupos VPP, VDF e Controle. São Paulo - 2009

Tabela 2 - Parâmetros de oxigenação e metabólicos dos animais

submetidos ao choque hemorrágico e correção com amido

hidroxietílico 6% nos grupos VPP, VDF e Controle. São Paulo -

2009

Tabela 3 - Tabela de Volumes dos animais submetidos ao choque

hemorrágico e correção com amido hidroxietílico 6% nos grupos

VPP, VDF e Controle. São Paulo - 2009

RESUMO

Oliveira MA. Análise contínua de medidas de cateter de artéria pulmonar

volumétrico ecotransesofágico, variações da pressão arterial sistêmica e

marcadores de hipoperfusão tissular no choque hemorrágico em suínos.

Estudo experimental em suínos [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo; 2009. XXXp.

INTRODUÇÃO: Diferentes parâmetros hemodinâmicos, incluindo os

indicadores estáticos de pré-carga cardíaca como o índice de volume diastólico

final ventrículo direito (IVDFVD) e parâmetros dinâmicos como a variação de

pressão de pulso (VPP) têm sido usados na tomada de decisão para

considerar o processo da expansão volêmica em pacientes em estado grave. O

objetivo deste estudo foi comparar a reanimação por fluidos guiados tanto por

VPP ou IVDFVD após choque hemorrágico induzido experimentalmente.

MÉTODO: vinte e seis suínos anestesiados e ventilados mecanicamente foram

alocados em três grupos: controle (Grupo I), VPP (Grupo II) e IVDFVD (Grupo

III). Foi induzido choque hemorrágico por retirada de sangue até atingir a

pressão arterial média de 40mmhg, que foi mantida por 60 minutos.

Parâmetros foram medidos no tempo basal (B), no tempo do choque (Choque

0), sessenta minutos depois do choque (Choque 60), imediatamente depois da

ressuscitação com hidroxietilamido 6% (130/0. 4) (R0), uma hora (R60) e duas

horas (R120) depois ressuscitação. Os pontos de avaliação da reanimação por

fluidos foram determinados pelo retorno aos valores basais iniciais de VPP e

IVDFVD. A análise estatística dos dados foi baseada em ANOVA para medidas

repetidas seguidos pelo teste de Bonferroni (P<0.05%). RESULTADOS: O

volume e tempo para ressuscitação foram maiores no grupo III do que no grupo

II (Grupo III = 1305±331ml e Grupo II = 965±245ml; p<0.05 e Grupo III = 24.8±

4.7min e Grupo II = 8.8 ± 1.3 min, p<0.01, respectivamente). Todos os

parâmetros estáticos e dinâmicos, bem como os biomarcadores de oxigenação

tecidual foram afetados pelo choque hemorrágico e quase todos os parâmetros

foram totalmente restaurados após a reanimação em ambos os grupos.

CONCLUSÃO: Neste estudo em modelo de choque hemorrágico, a reanimação

guiada pelo VPP utilizou menor quantidade de fluido e menor quantidade de

tempo do que quando guiado por IVDFVD derivado de cateter de artéria

pulmonar.

Descritores: 1-

Monitorização fisiológica 2.Choque Hemorrágico 3.Cuidados

críticos 4- Suínos

SUMMARY

ABSTRACT

Oliveira MA.

Continuous analyses of pulmonary, volumetric artery catheter

parameters, transesophageal echocardiography, pressure pulse variation, and

biomarkers of tissue hypoperfusion during hemorrhagic shock in swine.

Experimental study in swines [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo”; 2009. XXXp.

INTRODUCTION: Different hemodynamic parameters, including static

indicators of cardiac preload as right ventricular end-diastolic volume index

(RVEDVI) and dynamic parameters as pulse pressure variation (PPV) have

been used in the decision-making process regarding volume expansion in

critically ill patients. The objective of this study was to compare fluid

resuscitation guided by either PPV or RVEDVI after experimentally-induced

hemorrhagic shock. METHODS: 26 anesthetized and mechanically ventilated

pigs were allocated into control (Group-I), PPV (Group-II) and RVEDVI (Group-

III). Hemorrhagic shock was induced by blood withdrawal to target mean arterial

pressure of 40mmHg, maintained for 60 minutes. Parameters were measured at

baseline, time of shock, sixty minutes after shock, immediately after

resuscitation with hydroxyethyl starch 6% (130/0.4), one hour and two hours

thereafter. The endpoint of fluid resuscitation was determined as the baseline

values of PPV and RVEDVI. Statistical analysis of data was based on ANOVA

for repeated measures followed by the Bonferroni test (P<0.05). RESULTS:

Volume and time to resuscitation were higher in Group-III than in Group-II

(Group-III = 1305±331ml and Group-II = 965±245ml; p<0.05 and Group-IIII =

24.8±4.7min and Group-II = 8.8±1.3 min, p<0.05, respectively). All static and

dynamic parameters and biomarkers of tissue oxygenation were affected by

hemorrhagic shock and nearly all parameters were restored after resuscitation

in both groups. CONCLUSION: In the proposed model of hemorrhagic shock,

resuscitation to the established endpoints was achieved within a smaller

amount of time and with less volume when guided by PPV than when guided by

pulmonary artery catheter-derived RVEDVI.

Descriptors: physiologic monitoring 2.hemorrhagic shock 3. Critical care

4- Swines

1-INTRODUÇÃO

Os “guidelines” para manejo hemodinâmico de pacientes graves

enfatizam a importância de uma adequada reanimação volêmica para uma

evolução favorável

(1-4).

Entretanto, somente 40-72% dos pacientes de unidade

de terapia intensiva (UTI) são capazes de responder a um desafio volêmico

com aumento significante no volume sistólico ou débito cardíaco

(1,5-7).

Esses dados enfatizam a necessidade de indicadores preditivos que

podem identificar os pacientes que se beneficiarão com a fluidoterapia e

aqueles em quem o volume será ineficaz ou mesmo deletério. Embora as

pressões de enchimento cardíaco como a pressão venosa central (PVC) e a

pressão de oclusão de artéria pulmonar (POAP) venham sendo empregadas na

prática clinica com esta finalidade, eles podem não ser acurados na

determinação da responsividade a fluido

(8).

Diversos métodos têm sido desenvolvidos para a estimativa da pré-

carga e da volemia, incluindo medidas de área e volumes ao final da diástole

por ecocardiografia transesofágica (ETE), e de débito cardíaco (DC) e volume

diastólico final (VDF) por cateter de artéria pulmonar

(9,10)

. Tais técnicas são

dispendiosas e invasivas, requerendo no caso do ETE, um grau de

especialização.

Embora tradicionalmente os parâmetros estáticos sejam utilizados para

guiar a reposição volêmica, diversos estudos apontam a superioridade dos

índices dinâmicos na determinação de responsividade a fluido

(1,11)

Atualmente, monitores comerciais podem calcular de forma automática

parâmetros dinâmicos como a variação de pressão de pulso (VPP), fornecendo

uma avaliação contínua de responsividade a fluidoterapia

(4,6)

Estudos recentes em pacientes cirúrgicos mostram que a administração

liberal de fluidos resulta em pior evolução, associado a maior tempo de UTI,

ventilação mecânica prolongada e maior taxa de infecção

(12-14)

. Por outro lado,

os pacientes graves, cuja reposição volêmica foram guiadas pela VPP,

apresentaram maior taxa de sobrevida

(4,15)

Uma questão importante a ser respondida em relação aos pacientes

gravemente enfermos é se a reposição volêmica deve ser realizada e se sim,

quanto de volume e que parâmetro deve servir de guia. Este estudo

experimental foi elaborado para avaliar a utilização da VPP como guia de

reanimação volêmica em suínos submetidos a choque hemorrágico,

comparando-se ao VDF obtido pelo cateter de artéria pulmonar.

2.OBJETIVOS

Estudar dois métodos de adequação da pré-carga no modelo de choque

hemorrágico em porcos: VPP (variação de pressão de pulso) em um monitor

que calcula automaticamente este parâmetro em tempo real e um parâmetro

estático o IVDFVD (índice volume diastólico final de ventrículo direito) do

cateter de Swan Ganz volumétrico, estabelecendo o objetivo de guiar a

correção, até os valores iniciais destes parâmetros.

Analisar a adequação da reposição volêmica guiada pelos dois métodos.

Para tanto, avaliou-se:

• Parâmetros hemodinâmicos convencionais obtidos pelo cateter de

Swan Ganz;

• Parâmetros de oxigenação;

• Parâmetros de perfusão tecidual

3- REVISÃO DA LITERATURA

A correta avaliação da volemia intravascular efetiva em pacientes

graves e sob anestesia ou UTI, em ventilação mecânica é de grande

importância, principalmente, em perdas de volume de forma aguda e em

estados de choque.

(4, 9,15-17)

O choque se caracteriza pelo processo de colapso circulatório

levando a uma perfusão tecidual inadequada. “O choque é um estado de

hipoperfusão tissular generalizada, causado por deficiência da

microcirculação em dar o adequado suprimento de nutrientes entre eles, o

oxigênio, que leva ao metabolismo anaeróbico e acidose metabólica,

gerando ciclos viciosos que tendem a agravar e perpetuar a deficiência

original

.” (18,19)

A perda de volume circulante (sangue, plasma, líquido) se não revertida

a tempo pela atenuação da causa inicial, ou pela terapêutica, pode

desencadear alterações que levam a piora do prognóstico. A defesa da queda

do volume circulante se faz por alguns mecanismos como: vasoconstrição alfa-

adrenérgica, hiperglicemia, liberação de hormônio antidiurético pela neuro-

hipófise, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, para minimizar

as perdas.

Com a evolução do choque ocorre deficiência na perfusão da

microcirculação e obstrução dos capilares pelos leucócitos levando a hipóxia

local nos tecidos com acumulo de metabólicos como: lactatos, íons hidrogênio,

potássio, enzimas lisossômicas, polipeptídeos, autacóides, histamina,

bradicinina e prostaglandinas .

As cininas plasmáticas são polipeptídeos vasodilatadores que

aumentam a permeabilidade capilar e são liberadas por hipóxia ou

endotoxinemia a partir de precursores inativos, com cininogênios presentes na

fração alfa-2-globulina do plasma. As prostaglandinas e o leucotrienos são

sintetizados nos microssomos celulares a partir do ácido araquidônico,

respectivamente pela ciclo-oxigenase e pela lipo-oxigenase. Macrófagos,

neutrófilos e plaquetas estão envolvidos na geração destas substâncias, que

têm ações diversas no sistema cardiovascular.

A combinação dos efeitos da perda de líquidos para os tecidos em

hipóxia e a entrada dos fatores teciduais na circulação interferem na função de

órgãos vitais. Estes fatores levam a hipercoagulabilidade e microembolização

que são comuns no choque complicado e são responsáveis não só por

alterações pulmonares, como também pela insuficiência de múltiplos órgãos. O

empilhamento de hemácias na microcirculação estagnada e a ocorrência de

coagulação intravascular são fenômenos que vêm se sobrepor, agravando

ainda mais o prognóstico.

Em todos os tipos de choque é a hipóxia tissular que, ao longo do

tempo, produz alterações na microcirculação, que tornam os mecanismos de

retroalimentação atuantes e torna o choque irreversível

(20,21).

A correção

adequada da volemia em curto espaço de tempo pode restaurar o

metabolismo celular.

(1,2)

A literatura apresenta diversos estudos comprovando que uma correta

reposição volêmica assume papel de destaque para a adequada

manutenção entre a oferta e o consumo de oxigênio tecidual em pacientes

graves

(22-24)

e traz um grande desafio na escolha do melhores métodos de

monitorização hemodinâmica disponíveis atualmente.

O comportamento de variáveis que monitoram a pré-carga tem sido

avaliado em diversas situações de choque, determinando quais pacientes

responderão, ou não, à reposição volêmica.

(15,23)

A obtenção das pressões de enchimento cardíaco é um dos métodos

de avaliação indireta de pré-carga e pode ser realizada de várias formas. A

PVC é utilizada para obtenção de informações do enchimento do átrio

direito, medida que tem correlação com o volume de sangue que chega ao

coração direito e sofre influência da volemia, complacência das câmaras do

miocárdio, da função e mecânica cardíaca, de venoconstrição, da ventilação

com pressão positiva e da pós-carga do ventrículo direito

.(9)

A POAP é outro parâmetro utilizado. A pressão aferida correlaciona-

se com as pressões de átrio esquerdo e diastólica final do ventrículo

esquerdo. Entretanto, essa medida também sofre as mesmas interferências,

como as descritas na obtenção da pressão venosa central, além da posição

da ponta do cateter, mas tem melhor correlação com o débito cardíaco,

quando comparada à medida da PVC.

(25)

O IVDFVD medido por meio da determinação da fração de ejeção da

câmara direita obtida da curva de termodiluição do cateter de artéria

pulmonar, com sensor de resposta rápida, também é uma técnica para

avaliar pré-carga. Esse método tem sido utilizado em vários estudos como

indicador de pré-carga, demonstrando ter melhor correlação com a resposta

do débito cardíaco à expansão volêmica, quando comparado com a PVC e

POAP.

(9,25)

A ecocardiografia transesofágica que se vale do princípio do Doppler,

que se baseia na medição do fluxo vascular por meio da reflexão de feixes

ultrassônicos pelo sangue, é outra forma para se avaliar a volemia. A

velocidade do reflexo da onda ultrasônica é diretamente proporcional à

velocidade do fluxo. Como o esôfago tem proximidade muito grande da aorta

torácica, o posicionamento de sonda flexível com ultra-som Doppler permite a

monitorização contínua de variáveis que informam sobre pré-carga, pós-carga

e débito cardíaco

(26)

Os métodos dinâmicos VPP e a variação de pressão sistólica (VPS),

não são indicadores de volume ou marcadores de pré carga cardíaca, mas são

indicadores da posição onde se encontra o coração na relação de Frank

Starling

(11).

A Lei de Frank Starling se baseia no principio mecânico da relação entre

a energia de contração muscular em função da distensão da fibra muscular

antes da sua contração. Dessa forma, o aumento do retorno venoso (pré-

carga) determinará o volume sistólico. Esta relação da pré carga com o volume

sistólico não é linear, mas sim a construção de traçado com uma porção

ascendente e uma porção plana que mostra a relação da pré carga com

volume sistólico (figura 1).

O aumento de volume na pré carga induzirá um significante aumento no

volume sistólico quando estiver na porção ascendente da curva, condição de

pré carga dependente do ventrículo. Em contraste, se o ventrículo opera na

porção plana da curva, um similar aumento na pré carga não induzirá um

significante aumento do volume sistólico, condição de pré carga independência

(15)

Em pacientes com condições fisiológicas normais, ambos ventrículos

operam na porção ascendente da curva de Frank Starling. Este mecanismo

proporciona uma reserva funcional para uma situação de estresse agudo. Em

indivíduos normais o aumento da pré carga leva a aumento significativo do

volume sistólico. Para caracterizar paciente como respondedor a expansão

volêmica ambos ventrículos devem operar na porção ascendente da curva de

Frank Starling. Se um dos ventrículos ou ambos ventrículos operarem na

porção plana da curva, o paciente não será respondedor, isto é, seu débito

cardíaco não aumentará significativamente em resposta a expansão volêmica.

A pré carga dependência demonstra que quando o coração está trabalhando

na porção ascendente da curva ele é respondedor e quando está na porção

plana da curva não é respondedor a reposição volêmica.

(11,27).

Figura 1 - Representação esquemática da curva de Frank Starling, mostrando a relação entre a

pré carga ventricular eixo x e o volume sistólico eixo y .

Estudos recentes têm enfatizado a utilização de índices dinâmicos de

responsividade a fluido. A variação de pressão arterial (VPA) durante

ventilação mecânica tem se destacado por ser simples, menos invasiva e ter

boa correlação com a pré-carga em pacientes submetidos à ventilação com

pressão positiva.

(9,25,28-32)

O método é baseado na fisiologia cardiovascular-pulmonar

interpretando as informações obtidas por meio de cateterização de uma

artéria e análise das mudanças de traçado da pressão arterial durante a

ventilação mecânica.

(25,29)

PRÉ CARGA

PRÉ-CARGA

Dentre os índices dinâmicos de responsividade a fluido, duas

avaliações tem sido empregadas corriqueiramente, o VPS e o VPP. A

diferença entre a maior e menor pressão sistólica geradas em um ciclo

respiratório é chamada de VPS.

(30)

Tomando como linha de base a pressão

arterial sistólica gerada na fase expiratória, pode-se estudar separadamente,

dois eventos: o primeiro que é a diferença entre o pico de pressão (pequeno

aumento da pressão arterial sistólica imediatamente após o início da

inspiração) e a linha de base (valor da pressão arterial sistólica no final da

expiração), o que gera um gradiente pressórico chamado de “Delta Up”

(dUp). Imediatamente após o “Delta Up”, ocorre uma queda pressórica.

Quando se extrai o gradiente gerado entre o valor da linha de base e a

menor pressão arterial da fase inspiratória, obtém-se então outra variável

designada “Delta Down” (dDown), valor que tem demonstrado boa

especificidade como indicador da resposta de pré-carga à infusão de

volume.

FIGURA 2- Curva de variação da pressão sistólica (VPS) mostrando a pressão de referência

no final da apnéia (P re) pressão mais alta acima desta (P up) e a menor pressão dentro deste

período respiratório (P down)

Assim: Delta Up + Delta Down = VPS. Quanto menor for esta

variação, maior a indicação de pré-carga adequada para determinado

paciente

.(33-36)

Estudos recentes mostraram que a variação de pressão sistólica

invasiva aparece como um método fidedigno, superior a alguns métodos

como eco cardiografia e POAP na predição de hipovolemia em pacientes

sob ventilação controlada mecânica.

(37,38)

Em recente revisão, Pinsky e colaboradores

(31)

deram ênfase à VPP

descrita por Michard e colegas

(1)

, como a relação da diferença entre a

pressão de pulso máxima e a pressão de pulso mínima, pela média das

Tempo

Pdown

duas. Concluíram que quando este valor é menor que 15%, o débito

cardíaco de tais pacientes responde à infusão de fluídos, e, observaram,

ainda, o estado em que o paciente se encontra frente a curva de Frank

Starling. (figura 1).

A teoria mais aceita para explicar a variação de pulso é baseada no

aumento da pressão intratorácica, na inspiração, durante a ventilação com

pressão positiva provocando a diminuição do retorno venoso, expressa

numa queda da pressão arterial, precedida por um rápido aumento desta,

devido ao incremento fugaz do volume ejetado pelo ventrículo esquerdo.

(9,39,40)

FIGURA 3 - Curva de variação de pressão de pulso, onde: PA ,Pressão arterial PVA,Pressão

de Vias aéreas PPMax, Pressão de pulso máxima após pressão positiva pulmonar; PPMin,

Pressão de pulso minima após pressão positiva vias aéreas.

Este método demonstrou ser ainda mais sensível que a VPS, POAP,

PVC e ETE na detecção de hipovolemia e foi considerado por alguns

autores como método fidedigno para avaliar a responsividade a fluidoterapia.

(9,41,25,29-31, 33-37,42)

4- MATERIAL E MÉTODO

4.1 - LOCAL DE REALIZAÇÃO E COMISSÃO DE ÉTICA

Este estudo foi realizado no Laboratório de Investigação Médica LIM 08

–Laboratório de Anestesiologia Experimental, da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (FMUSP), com apoio financeiro da Fundação de

Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, por meio do processo (FAPESP)

n.º 2005/59470-0. (Auxílio pesquisa)

O protocolo experimental recebeu o n.º 454/05, foi submetido e

aprovado pela Comissão de ética para análise de projeto de pesquisa

(CAPPesq) do Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo.

4.2 – ANIMAIS

Foram empregados para o estudo, 32 suínos mestiços Landrace x

LargeWhite, jovens, com peso médio de 32,0 ± 3,4 Kg provenientes de granjas

suínas de alto padrão sanitário e trazidos no mesmo dia do experimento. Os

animais foram previamente submetidos a exame clínico completo, sendo

descartados aqueles portadores de qualquer anomalia que pudesse interferir

no andamento do estudo. Desses 32 animais, três foram utilizados durante o

estudo piloto, 29 durante a fase experimental, sendo que em 26 foram

coletados todos os parâmetros inicialmente propostos e 3 animais morreram

após indução da anestesia ou durante o choque sem causa definida.

4.3 - ESTUDO PILOTO

Foram utilizados três animais para o estudo piloto, na intenção de

determinar se os tempos das medidas seriam suficientes para a realização do

trabalho. Após a análise desses animais ampliou-se o número de medidas

obtidas de 04 (quatro) para 06 (seis), a fim de obter maior confiabilidade nos

dados colhidos.

4.4 – PROCEDIMENTOS

Jejum

Todos os animais utilizados foram submetidos a jejum de 12 (doze)

horas, com livre acesso à água, antes de serem submetidos à anestesia para o

protocolo experimental.

Procedimento anestésico

A técnica anestésica empregada em todos os animais do experimento

constou da administração de midazolam (Dormire, Cristália, São Paulo) na

dose de 0,25 mg/kg associado ao cloridrato de cetamina (Cetamin, Cristália,

São Paulo) na dose de 05 (cinco) mg/kg pela via intramuscular como

medicação pré-anestésica, logo após a chegada do animal no laboratório.

Decorridos 15 minutos, foi estabelecido um acesso venoso na veia marginal da

orelha, com um cateter de calibre 20G (Abbocath Tplus, Produtos Hospitalares

Abbott, São Paulo SP Brasil). Foi realizado a indução anestésica com a

administração de propofol (Fresofol 1%, Fresenius Kabi Áustria GmbH ) na

dose de 05 (cinco) mg/Kg e em seguida foi feita a intubação orotraqueal dos

animais com sonda traqueal de diâmetro apropriado. A manutenção da

anestesia foi realizada com isoflurane 1,0 CAM (1,4 %) (Isoflurane, Cristália,

São Paulo) e, para assegurar um relaxamento completo da musculatura, foi

mantida a infusão contínua de 5mcg/kg/min de pancurônio (Pavulon, Organon

Teknika,) utilizando-se bombas de infusão (Santronic Modelo 680, Santronic,

São Paulo). Os pulmões foram ventilados na modalidade volume controlado,

com corrente de 8 ml/kg, pressão positiva expiratória final (PEEP) de 5 cm

O) e fração inspirada de oxigênio de 40%. A freqüência respiratória foi

ajustada para manutenção da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO

)

de 35-45 mmHg em equipamento para anestesia (Primus, Drager, Lubeck,

Germany). A saturação periférica da hemoglobina foi aferida continuamente por

meio de oxímetro de pulso (MP40, Philips, Boeblinger, Germany) colocado na

língua do animal.

Fluidoterapia

Independente do grupo randomizado realizou-se a reposição volêmica

inicial de Ringer lactato (Ringer lactato - Baxter Hospitalar Ltda, São Paulo), 10

ml/Kg, para reposição das perdas do jejum e transporte, sendo que, durante

todo o protocolo experimental, os animais também receberam fluidoterapia com

Ringer lactato na taxa de 5 ml/Kg/h. Para assegurar a administração correta de

fluido, utilizou-se uma bomba de infusão (Anne, Abbott, North Chicago).

Instrumentação e Monitorização

Após a sedação, o animal foi monitorizado com monitor

multiparamétrico (Intellivue MP40, Philips, Boeblinger, Alemanha) para

obtenção da freqüência cardíaca e eletrocardiografia contínua.

Após estabilização do plano anestésico, foi realizada a dissecção da

veia jugular interna esquerda, para a introdução do cateter de artéria pulmonar

de débito contínuo (Swan Ganz Thermodilution and continuous SvO

Catheter

Model 744H-7,5F, Edwards California USA) acoplado à monitoração de

saturação venosa mista de oxigênio (SvO

) contínuo, conectado ao monitor de

débito cardíaco (Vigilance, Edwards, California USA). Primeiramente o sistema

transdutor-registrador foi preenchido com solução salina heparinizadas

(Liquemine, Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A Jaguaré SP.) e

zerado à pressão atmosférica, sendo conectado ao transdutor de pressão

posicionado ao nível da linha axilar média. Assim que foi observada a curva

característica de átrio direito, o balão foi insuflado com 1,5 ml de ar e

prosseguiu-se a introdução do cateter, constatando sua passagem pelo

ventrículo direito, tronco da artéria pulmonar, por meio da verificação do

traçado característico. Quando se verificou alteração do traçado com

“achatamento da curva", a pressão de oclusão da artéria pulmonar foi

considerada e o cateter foi fixado.

Um cateter de polietileno (Pulsiocath PV2015L20, Pulsion Medical

System, Munich, Germany) foi introduzido na artéria femoral direita após a sua

dissecção, e acoplado a um transdutor de pressão para obtenção da pressão

arterial sistêmica por meio do monitor multiparamétrico (IntelliVue MP40,

Philips, Boeblinger, Alemanha). Um outro cateter de polietileno foi introduzido

na artéria femoral esquerda, e conectado a um transdutor de pressão para a

obtenção do traçado e cálculo das variáveis VPP, VPS, “Delta Down” e “Delta

Up”. Este mesmo acesso foi utilizado para a retirada de sangue durante o

choque hemorrágico.

Foi dissecada a veia femoral esquerda para introdução de cateter de

polietileno para infusão de fluido durante reposição volêmica.

Dissecou-se a veia jugular direita, para introdução de um cateter

intravenoso (Intracath 16, Abbocath Tplus, Produtos Hospitalares Abbott São

Paulo SP Brasil) no sentido craniano, por mais ou menos 12 cm, com a ponta

tocando a base do crânio, para coleta de sangue do bulbo jugular.

Procedimento experimental

Os animais foram randomizados em três grupos: Grupo VPP (n=10), que

consistia na reposição volêmica após o choque, utilizando o parâmetro de VPP

inicial coletado do monitor Dixtal; Grupo IVDFVD (n=10) que utilizou o VDF

inicial coletado pelo monitor Vigilleu como parâmetro de correção do choque e

o Grupo CONTROLE (n=6), onde foi feita apenas a anestesia e a

instrumentação dos animais.

Após a estabilização da anestesia, concluída a instrumentação e o

estabelecimento da monitoração do animal, procedeu-se a coleta da primeira

amostra dos parâmetros hemodinâmicos, respiratórios, metabólicos e

ecocardiográficos (T0 - Basal). Iniciava-se a segunda fase, em que era

realizado o choque hemorrágico guiado a pressão, até que a pressão arterial

media atingiu o valor de 40-50 mmHg, em um período de 15 minutos, quando

foi feita a segunda coleta de todos parâmetros (T1 - Choque0). A terceira fase

foi a manutenção do choque com valores de PAM em torno 45 mmHg por uma

hora e ao final feito nova coleta, a terceira de todos os parâmetros (T2 -

Choque60). Em seguida, reiniciava-se a reposição volêmica com solução de

hidroxieltilamido, com peso molecular de 130.000 daltons e a 6% (Voluvem –

Fresenius), e volume constante de 50 ml/min, até normalização do parâmetro

inicial do grupo em questão. Foi feita a quarta coleta (T3 - Reposição0) e

mantida a correção conforme o parâmetro utilizado por uma hora (T4 –

Reposição 60). Os animais foram então observados, sem administração de

fluidos por uma hora (T5 – Reposição 120). Ao final, os animais foram

eutanasiados com aprofundamento do nível de anestesia e cloreto de potássio

por via venosa.

Figura 4: Delineamento experimental. Basal: 30 minutos após estabilização; Choque0:

aproximadamente 30 minutos após o início do sangramento, quando se obteve PAM de 40-

45mmHg; Choque60: após 60 minutos de manutenção de choque hemorrágico; R0:

imediatamente após atingir os valores basais de VPP ou VDF com reposição volêmica com

infusão de amido hidroxietílico (HES); R60: 60 minutos com manutenção de reposição

volêmica; R120: 60 minutos sem infusão de fluido

4.5- AVALIAÇÃO PARAMÉTRICA

4.5.1 - Parâmetros hemodinâmicos

Freqüência e ritmo cardíacos

No decorrer da procedimento a freqüência e ritmo cardíacos foram

obtidos por meio do monitor cardíaco.

Pressão arterial sistêmica

Durante todo o procedimento a pressão arterial foi obtida por

mensuração direta, com o cateter da artéria femoral acoplado ao transdutor de

pressão do monitor, obtendo-se desta forma a pressão arterial média (PAM),

sistólica (PAS), diastólica (PADS) e pressão de pulso (PP).

Débito cardíaco (DC) e índice cardíaco (IC)

O DC foi obtido pelo método da termodiluição, por meio do cateter de

artéria pulmonar, de débito contínuo volumétrico posicionado na artéria

pulmonar e conectado ao monitor de débito cardíaco A medida foi realizada

injetando-se 10 ml de solução de glicose a 5% (Solução de Glicose a 5% -

Baxter) em temperatura de 0 (zero) a 5 (cinco)

C, pela luz proximal do cateter.

Foram realizadas três medidas consecutivas do DC, sendo desprezada aquela

cujo valor foi discrepante (maior que 10%). Uma vez obtido o valor do débito

cardíaco, o índice cardíaco foi calculado por meio da seguinte fórmula:

IC = DC.SC-1 onde:

IC = índice cardíaco, em L.min-1. m2

DC = débito cardíaco, em L.min-1

SC = superfície corpórea, em m2

Para o cálculo da superfície corpórea empregou-se a seguinte equação

descrita por GUYTON

.(43)

SC = K.p2/3 onde:

K = constante igual a 0,09 para animais acima de 4 kg

P = peso do animal, em quilograma.

Volume Diastólico Final

O cateter de artéria pulmonar volumétrico fornece o volume diastólico

final do ventrículo direito e sua fração de ejeção de forma contínua. O processo

é realizado por meio de um pequeno aquecimento do filamento de cobre que

reveste a porção logo após o orifício proximal do cateter e um sensor na

extremidade do cateter que capta a diferença de temperatura no sangue.

Conectado a um monitor cardioscópio, a freqüência cardíaca é superposta à

curva de termodiluição do débito cardíaco obtendo-se assim, a fração de

ejeção do ventrículo direito (FEVD) e o Volume diastólico final de ventrículo

direito (VDFVD) calculado por um programa de computador do monitor

Vigilance.

O seu índice foi calculado por meio da seguinte fórmula:

IVDFVD=VDFVD.SC-1, em L.min-1 m2.

Pressão de átrio direito (PAD), pressão da artéria pulmonar (PAP),

pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP).

Para a obtenção da pressão do átrio direito a via proximal do cateter de

Swan-Ganz foi conectada ao transdutor de pressão. A pressão da artéria

pulmonar foi obtida ao se conectar a via distal do cateter de Swan-Ganz ao

transdutor de pressão. A pressão de oclusão da artéria pulmonar foi obtida

insuflando-se o balão localizado na extremidade distal do cateter de Swan-

Ganz.

Os parâmetros referentes ao: índice sistólico (IS), índice da resistência

vascular sistêmica (IRVS), índice de resistência vascular pulmonar (IRVP)

foram calculados a partir das fórmulas padrões descritas por SHOEMAKER, et

al.

.(19)

Variação do volume sistólico, volume diastólico final global, volume

sanguíneo intratorácico e água pulmonar extravascular.

O índice de água extrapulmonar (IAEVP), foi obtido pelo método de

termodiluição transpulmonar. Por meio de um cateter específico (Pulsion) 5-F

colocado na artéria femoral e conectado ao monitor IntelliVue MP40, foi obtido

IAEVP e o volume sanguíneo torácico (VST), por meio de um programa de

computador especifico. As medidas foram obtidas pela injeção de 10 ml

solução de glicose 5%, com temperatura inferior a 5

C, via porção distal do

cateter venoso central, colocado na veia jugular interna com a subseqüente

detecção pelo sensor do cateter da artéria femoral. Uma média de três medidas

consecutivas do débito cardíaco foi utilizada. A água extravascular pulmonar é

estimada com o volume intratorácico termal menos o volume sanguíneo

intratorácico. Os dados correspondem à média de três medidas.

(41)

Variação do volume sistólico é calculada através da seguinte formula:

SVV (%)=(SVmax - SVmin)* 100/SVmédio onde SVmax e SVmin

significam o máximo e o mínimo valor do volume sistólico durante quatro

períodos de 7,5 seg.que é realizado automaticamente por um sofisticado

algoritmo do próprio monitor.

Volume diastólico final global é fornecido por meio da medida da curva

de termodiluição que fornece o volume diastólico final da somatória de

preenchimento das quatro câmeras cardíacas.

Volume sangüíneo intratorácico é a somatória do volume diastólico final

global com o volume sangüíneo pulmonar e a água pulmonar extravascular

.(44)

Variação de pressão de pulso, variação da pressão sistólica, “Delta

Up” e “Delta Down”

Todos os animais foram instrumentados com cateter na artéria femoral

(18 G) e sensor de capnógrafo conectado no circuito respiratório como descrito

previamente.

(5)

O VPP foi apresentado na tela por médias em monitor

multiparamétrico beira leito (DX 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil), por meio

da captação dos sinais proveniente do traçado de pressão arterial juntamente

com sinais do capnógrafo (Capnostat Mainstream CO

sensor, Respironics,

Murrysville, PA). Um programa de computador específico foi instalado no

monitor, permitindo o reconhecimento dos ciclos respiratórios (da análise dos

sinais do capnógrafo) e o cálculo automático do VPP em cada ciclo respiratório.

Assim, a pressão arterial sistólica e diastólica foram medidas, uma a uma, e a

pressão de pulso foi calculada pela diferença entre a pressão sistólica e

diastólica. Máximos e mínimos valores da pressão de pulso (PPmax e PPmin,

respectivamente), para cada ventilação mecânica são determinados e o ∆PP

ou VPP foram calculados da seguinte forma:

VPP (%) = 100 x (Ppmax - Ppmin) / [(Ppmax + Ppmin)/2)]

A previsão descritiva

(5)

da média dos valores do VPP foi calculada a

cada 10 ciclos respiratórios consecutivos (Ciclos de um para 10, dois para 11, e

três para 12) e a média dos valores destes três ciclos foi determinada e

apresentada na tela do monitor beira leito. Após um novo ciclo, o valor VPP foi

renovado na análise do novo ciclo (dois para 11, três para 12, e quatro para

13). Um monitor de atividades neuromuscular (TOF Watch-SX; Organon

Teknika, Oss, the Netherlands) foi usado para assegurar uma completa

paralisia muscular e ausência de qualquer esforço respiratório.

4.5.2 - Parâmetros de oxigenação

Saturação contínua de oxigênio no sangue venoso misto (SvO

contínuo)

Os valores contínuos da SvO

foram obtidos por meio do cateter de

artéria pulmonar e dispostos no monitor de débito cardíaco.

Pressão parcial de oxigênio (PvO

) e saturação de oxigênio no

sangue venoso misto (SvO

) e pressão parcial de oxigênio (PjO

) e

saturação de oxigênio no bulbo jugular (SjO

)

A coleta de sangue venoso misto para a obtenção dos valores de PvO

e SvO

foi realizada cuidadosamente a partir da extremidade distal do cateter

de Swan-Ganz. E a coleta da PjO

e SjO

que foram colhidas do cateter de

bulbo jugular. As amostras foram coletadas em seringas heparinizadas sendo a

agulha vedada com tampa de borracha, evitando assim o contato do sangue

com o ar ambiente. O exame da cada amostra foi realizado em analisador de

pH e gases sangüíneos (ABL 555, Radiometer, Copenhagen).

Pressão parcial de oxigênio (PaO

) e conteúdo arterial de oxigênio

(CaO

)

A coleta de sangue arterial para a obtenção dos valores da PaO

e SaO

foi realizada pelo próprio cateter de sangramento arterial à esquerda. As

amostras foram coletadas em seringas heparinizadas sendo a agulha vedada

com tampa de borracha, evitando assim o contato do sangue com o ar

ambiente. O exame de cada amostra foi realizado no analisador de pH e gases

sangüíneos.

O conteúdo arterial de oxigênio (CaO

), em ml. 100ml

-1

, foi obtido pela

seguinte fórmula: (Hb x SaO

x 1,36) + (PaO

x 0,003)

onde: Hb = hemoglobina

1,36 = coeficiente de ligação do oxigênio à hemoglobina, em ml.g

-1

0,003 = coeficiente de solubilidade do oxigênio no plasma,em mmHg.ml

Pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO

), pH, bicarbonato

plasmático (HCO

) e o lactato do sangue arterial

A mesma amostra de sangue obtida pelo cateter posicionado na artéria

femoral foi utilizada para a mensuração da PaCO

, pH, bicarbonato plasmático

e lactato no mesmo analisador de gases sangüíneos e pH empregado para

análise das demais variáveis.

Os parâmetros referentes ao: índice de consumo de oxigênio (IVO

índice de oferta de oxigênio (IDO

)

(19)

4.5.3 - Tonometria gástrica

Um cateter de tonometria gástrica foi introduzido por laparotomia

realizada no abdômen superior do animal onde foi feita a identificação da

porção inicial do intestino delgado.

O pH intermucoso gástrico (pHi) foi medido usando um tonômetro ar-

automático (Tonocap, Datex, Helsinki, Finlandia). Um tubo de tonômetro com

balão de silicone (cateter TRIP NGS, Tonometrics, Worcester, MA, USA) foi

posicionado cirurgicamente no jejuno.

Amostra de sangue arterial foi retirada simultaneamente com as

medidas do dióxido de carbono gástrico (PrCO

) para calcular a diferença

regional para o arterial do PCO

[P(r_a)CO

]. O pHi foi calculado pela formula

pHi=pHa_ log (PrCO

/PaCO

) como descrita previamente.

(45)

4.5.4 - Estudo ecodopplercardiográfico

A avaliação ecocardiográfica foi realizada por meio de um sistema de

ultra-sonografia ( M2410B- Sistema de Ultra-sonografia IMAGE POINT HX –

Hewlett Packard) com transdutor transesofágico de 7,5/5,0 MHz posicionado

no interior do esôfago após a anestesia do animal.

Imagens estudadas

Foram usadas duas posições para o exame ecocardiográfico:

a) Com o transdutor na porção média do esôfago foi traçado no corte

axial do plano longitudinal na altura dos músculos papilares um círculo no

contorno do endocárdio, através do software do aparelho, calculando a área

pelo método de Simpson, pode-se obter visão das quatro câmaras do coração.

b) Com o transdutor na base do coração, através do diafragma por

uma laparotomia, pode-se visualizar também as quatro câmeras.

Calculou-se a fração de ejeção por planimetria do ventrículo esquerdo

(Método de Simpson), com o transdutor na posição média do coração, o que

permitiu a visualização das quatro câmaras nas duas posições.

4.5.5 - Hematócrito e hemoglobina

Os valores de hematócrito e hemoglobina foram obtidos do sangue

coletado na artéria femoral e analisados através de centrifugação.

4.5.6 - Débito urinário

O débito urinário foi mensurado por meio de cateterização vesical

transuretral, quando era possível; ou cateterização da bexiga vesical a céu

aberto por laparotomia.

4.5.7- ANÁLISE ESTATÍSTICA

Peso, volume urinário, parâmetros hemodinâmicos e outros dados

paramétricos obtidos nos diferentes tempos e grupos foram analisados dentro

do grupo e, entre os grupos, usando análise de variação (ANOVA) para

repetidas medidas, utilizando-se um software estatístico (InStat 3.01,

GraphPad, San Diego, USA), seguido do teste de Bonferroni quando houve

diferença para a comparação dos diferentes tempos de observação o grau de

significância estabelecido foi de 5% (p < 0,05).

Os valores estão apresentados como médias e a média do desvio

padrão (DP). A remoção sangüínea e a reposição de fluidos foram analisados

estatisticamente pelo teste t de Student.

5-RESULTADOS

Os dados hemodinâmicos, de oxigenação e de volumes, obtidos

diretamente, bem como aqueles calculados por meio das fórmulas padrões,

estão descritos nas tabelas 1, 2 e 3 e nas figuras de 5 a 24. Os dados

individuais de todos os parâmetros avaliados estão dispostos em tabelas e

gráficos no item APÊNDICES.

Todos os parâmetros avaliados no Grupo Controle não apresentaram

alterações no decorrer do protocolo. (tabela 1 e tabela 2).

Tabela 1 - Parâmetros hemodinâmicos dos animais submetidos ao choque

hemorrágico e correção com amido hidroxietílico 6% nos grupos

VPP, VDF e controle.

TEMPO

Parâmetro

Grupo

Basal

Choque 0

Choque 60

Reposição

Reposição 60

Reposição

120

PAM

mmHg

VPP

VDF

CONTROLE

86(12)

81(14)

82(11)

45(1) *†

84(16)

45(1) *†

43(3) *†

84(19)

84(11)

90(8) *

87(17)

74(11) *†

81(10) †‡

90(17)

65(10) *†

68(13) *†

90(14)

PVC

mmHg

VPP

VDF

CONTROLE

5,3(2,7)

5,9(2,7)

6,0(1,8)

2,2(2,4) *†

1,7(1,6) *†

5,5(1,9)

2,5(2,0) *†

2,4(2,0) *†

6,7(1,4)

6,8(3,2) *

7,5(2,6) *

6,3(1,0)

6,0(2,3)

5,3(2,4)

6,2(1,0)

4,9(2,2)

3,4(1,9) *†‡

6,2(1,33)

POAP

mmHg

VPP

VDF

CONTROLE

9,0(1,6)

8,0(2,0)

9,5(1,4)

5,2(1,8) *†

4,5(1,8) *†

10,7(2,8)

5,9(2,4) *†

6,5(2,8) *†

10,0(1,8)

10,9(3,1) *

10,8(2,9) *

10,0(2,0)

8,9(2,6)

9,0(3,4)

9,5(1,6)

6,2(2,5) *†

6,7(3,1) †

8,8(1,7)

L.min

-1

VPP

VDF

CONTROLE

5,1(0,7)

4,7(1,2)

5,6(0,8

2,9(0,6) *†

2,8(0,8) *†

5,8(0,8)

2,3(0,6) *†

2,4(0,5) *†

5,5(0,8)

8,1(2,0) *†

8,7(3,2) *†

5,4(0,8)

7,1(1,3) *

7,6(1,4) *

5,7(0,5)

5,2(1,3)

5,4(1,5)

5,8(0,7)

IRVS

dinas.s.cm

-2

VPP

VDF

CONTROLE

1216(209)

1238(333)

1208(281)

1162(190)

1259(429)

1111(288)

1373(215) *†

1338(279) †

1130(265)

746(194) *†

742(311) *†

1205(358)

776(102) *†

790(138) *†

1181(290)

940(156) *†

979(259) *†

1173(269)

IRVP

dinas.s.cm

-2

VPP

VDF

CONTROLE

132(18)

138(25)

141(20)

187(75) *

194(72) *

156(48)

366(151) *†

365(116) *†

174(37)

165(89)

169(62)

170(37)

120(28) †

122(41) †

186(51)

153(29)

150(50) †

210(83)

IVS

ml.m

-2

VPP

VDF

CONTROLE

47(8)

42(10)

53(6) †

19(6) *†

16(7) *†

50(9)

11(3) *†

12(4) *†

46(10)

50(14)

50(15) *

45(11) *

44(7)

44(10)

44(5) *

34(9) *†

34(11) *†

43(6) *

FE(ETE)

(%)

VPP

VDF

CONTROLE

68(7) †

67(4)

63(5)

60(7) *

62(10) *

64(6)

63(6) *

65(10)

65(7)

71(7) †

76(5) *†

65(6)

74(7) *†

70(2) †

64(6)

70(4) †

67(7)

63 (7)

VPP

VDF

CONTROLE

9,40 (3,60)

10,94 (2,19)

9,80 (4,68)

29,00 (7,77)

31,95 (8,84)

10,70 (3,90)

34,33 (13,27)

34,84 (9,44)

11,72 (3,64)

9,20 (4,07)

7,44 (3,47)

10,08 (2,24)

8,36 (4,01)

11,48 (7,22)

9,35 (2,34)

16,82 (7,15)

16,28 (5,94)

9,92 (1,42)

IVDFVD

VPP

VDF

CONTROLE

145,3(27,3)

138,0(34,5)

150,2(22,9)

103,6(35,1)

102,7(33,4)

152,7(23,9)

65,9(13,1)

61,7(15,5)

145,7(30,9)

124,3(22,1)

138,4(35,5)

141,0(22,3)

139,7(19,8)

144,6(28,1)

148,2(33,9)

126,9(20,6)

118,4(31,5)

149,8(26,9)

VDF(ETE)

VPP

VDF

CONTROLE

32(9)

33(7)

30(11)

12(7) *†

10(5) *†

31(11)

8(4) *†

7(3) *†

33(93)

26(8) *†

29(8)

34(9)

27(4) †

29(9) †

35(7)

25(8) *†

24(9) *†

32(7)

Tabela 01: onde * p < 0,05 para inicial e † p < 0,05 para grupo controle; FC: frequência

cardíaca; PAM: pressão arterial média; PVC: pressão venosa central; POAP : pressão de

artéria pulmonar ocluída; IC: índice cardíaco; IRVS: índice de resistência vascular

sistêmica;IRVP: índice de resistência vascular pulmonar; IVS: índice de volume

sistólico;FE:fração de ejeção; VPP: variação de pressão de pulso, IVDFVD: índice de volume

diastólico final ventrículo direito, VDF: volume diastólico final (ETE), T0: valor basal; T1: choque

0; T2: choque 60; T3: Reposição 0; T4 Reposição 60; T5 Reposição 120; São Paulo- 2009.

Tabela 2 – Parâmetros de oxigenação e metabólicos dos animais submetidos

ao choque hemorrágico e correção com amido hidroxietílico 6% nos

grupos VPP, VDF e controle.

TEMPO

Parâmetros

Grupo

Basal

Choque 0

Choque 60

Reposição

Reposição 60

Reposição

120

pHi

VPP

VDF

CONTROLE

7,27(0,06)

7,26(0,07)

7,29(0,08)

7,18(0,05) *†

7,18(0,12) *†

7,26(0,07)

6,98(0,17) *†

6,82(0,18) *†‡

7,26(0,04)

7,05(0,16) *†

6,99(0,15) *†

7,25(0,07)

7,20(0,11)

7,17(0,11) *†

7,28(0,07)

7,24(0,07)

7,20(0,14)

7,27(0,10)

pHa

VPP

VDF

CONTROLE

7,43(0,04)

7,42(0,04)

7,42(0,03)

7,40(0,05)

7,41(0,04)

7,43(0,02)

7,23(0,08) *†

7,19(0,14) *†‡

7,44(0,02)

7,21(0,11) *†

7,14(0,10) *†‡

7,44(0,02)

7,35(0,08) *†

7,30(0,08) *†‡

7,45(0,03)

7,39(0,08) †

7,39(0,07) †

7,44(0,02)

HCO

(mmol.L-1)

VPP

VDF

CONTROLE

27,0(2,0)

27,1(2,8)

26,8(1,9)

25,2(2,1)

26,5(2,7)

25,6(2,1)

20,3(4,0) *†

17,9(6,1) *†‡

27,2(2,0)

20,9(3,0) *†

18,4(4,2) *†‡

27,2(2,9)

24,3(2,5) *†

23,0(3,6) *†

28,8(3,4)

27,0(1,8) †

25,6(3,1) †

29,2(3,4) *

SvO

(%)

VPP

VDF

CONTROLE

78,9(5,1)

77,8(5,2)

79,0(4,3)

49,3(10,0) *†

47,4(16,4) *†

77,6(4,4)

34,3(6,0) *†

33,0(18,3) *†

77,6(3,9)

67,0(6,6) *†

70,8(6,2) †

79,6(3,3)

69,0(9,8) †

67,5(7,0) †

80,6(3,3)

58,4(8,3) *†

59,9(7,9) *†

79,7(3,6)

Lactato

(mmol.L-1)

VPP

VDF

CONTROLE

1,97(0,77)

1,89(0,87)

1,82(0,41)

3,02(0,85) †

2,68(0,91)

1,73(0,39)

7,04(3,15) *†

7,71(2,71) *†

1,43(0,31)

7,02(3,25) *†

7,23(2,02) *†

1,37(0,35)

3,98(2,08) *†

5,01(2,10) *†

1,30(0,31)

2,29(1,59)

2,49(1,53) †

1,43(0,20)

IDO

(mL.min-1.m-2)

VPP

VDF

CONTROLE

696(165)

698(114)

725 (98)

368 (120) *†

358 (111) *†

748 (81)

279 (56) *†

308 (80) *†

736 (110)

580 (107) †

626 (225) †

726 (84)

501(108) *†

548 (70) †

790 (94)

434 (120) *†

441(92) *†

805 (95)

gap

(mmHg)

VPP

VDF

CONTROLE

8,4(3,8)

8,1(2,4)

7,6(2,5)

13,8(2,4) *†

13,4(6,2) *†

8,4(2,3)

22,4(7,7) *†

25,8(10,0) *†

7,1(2,6)

8,1(4,3)

7,7(5,0)

7,3(3,7)

9,0(2,6)

6,2(3,8)

7,2(1,9)

9,4(4,6)

9,8(3,0)

6,2(1,7)

Tabela 2: onde: *: p<0.05 para inicial; †:p<0.05 para grupo Controle; ‡: p<0.05 para grupo VPP;

pHi: pH intramucoso; pHa= pH arterial; HCO

-=bicarbonato; SvO

= saturação venoda mista;

Lactato= Lactato Arterial; IDO

= Índice de liberação de oxigênio; CO

gap= Diferença tensão

carbono arterial venoso; T0: valor basal; T1: choque 0; T2: choque 60; T3: Reposição 0;

T4 Reposição 60; T5 Reposição 120; São Paulo- 2009.

Choque hemorrágico

O choque hemorrágico, com objetivo de PAM (Figura 5) de 45 mmHg,

induziu um significativo decréscimo nos parâmetros estáticos: PVC (Figura 6),

POAP (Figura 7), PAP (Figura 8), bem como no índice cardíaco (Figura 9) e

seus parâmetros hemodinâmicos derivados, que foram alterados, mais

marcadamente, durante a hora seguinte, na manutenção do estado choque.

Na figura 5 observa-se a instalação do choque com queda de PAM até

40 mmHG no momento 2 dos grupos 1 e 2 se mantendo estável no grupo 3.

100

120

0 1 2 3 4 5 6

Momento

PAM

Figura 5- Variação da pressão arterial media (média e desvio padrão) em suínos submetidos

a choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

A pressão venosa central teve queda no momento 2 nos grupos 1 e 2 no

período de choque e aumento após a reposição volêmica mantendo-se estável

no grupo 3.

-2

0 1 2 3 4 5 6

Momento

PVC

Figura 6 - Pressão venosa central (média e desvio padrão) em suínos submetidos a choque

hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Na pressão ocluída de artéria pulmonar não houve diferença

estatisticamente significativa nos grupos submetidos ao choque hemorrágico.

Figura 7 Pressão ocluída de artéria pulmonar (média e desvio padrão) em suínos submetidos à

choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Momento

A pressão de artéria pulmonar apresentou redução durante o choque com

aumento significativo na reposição em relação ao grupo controle. p < 0.05 para

grupo Controle.

0 1 2 3 4 5 6

Momento

PAP

Figura 8 Pressão de artéria pulmonar (média e desvio padrão) em suínos submetidos a choque

hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009

0 1 2 3 4 5 6

Momento

Figura 9- Índice cardíaco (média e desvio padrão) em suínos submetidos a choque

hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Com relação ao parâmetro de índice de resistência vascular sistêmica,

na fase final do choque houve um aumento em relação ao inicial e ao grupo

controle com p < 0,05 e uma redução no momento da reposição (tabela 1).

Figura 10 - Índice de resistência vascular sistêmica (média e desvio padrão) em suínos

submetidos à choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G

2) somente instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Figura 11 Índice de resistência vascular pulmonar (média e desvio padrão) em suínos

submetidos à choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G

2) somente instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Como esperado, o IRVS (Figura 10) e IRVP (Figura 11)aumentaram

concomitantemente neste período.

100

200

300

400

500

600

Momento

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Momento

Para os parâmetros IVDFVD (Figura 12) obtido do cateter de artéria

pulmonar volumétrico e o VDF (Figura 13) do ventrículo esquerdo obtido por

ecocardiografia transesofágica apresentaram também uma significativa e

progressiva redução.

100

120

140

160

180

200

0 1 2 3 4 5 6

Momento

IVDFVD

Figura 12 -Índice de volume diastólico final de ventrículo direito (média e desvio padrão) em

suínos submetidos a choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo

VDF (G 2) somente instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Figura 13-Volume diastólico final eco transesofâgico (média e desvio padrão) em suínos

submetidos à choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G

2) somente instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Momento

Após hemorragia e manutenção da PAM entre 40 e 50 mmHg durante

uma hora, os parâmetros dinâmicos VPP (Figura 14) e VVS (Figura15)

aumentaram significativamente, quando comparado à linha de base e ao grupo

controle

com

p<0.05 e incrementos progressivos durante a manutenção do

choque. Houve retorno aos valores basais sem diferença estatisticamente

significante entre os grupos, incluindo o controle.

Figura 14: Variação de pressão de pulso (média e desvio padrão) em suínos submetidos à

choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

0 1 2 3 4 5 6

Momento

VVS

Figura 15 Variação de volume sistólico (média e desvio padrão) em suínos submetidos à

choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Momento

Nos parâmetros de medida do volume de sangue intratorácico (IVDFG)

houve uma diminuição acentuada do volume sanguíneo intratorácico, após o

choque não tendo alteração significativa da água extravascular pulmonar

(IAEVP) mesmo na manutenção do choque.

Figura 16- Índice de água extra pulmonar (média e desvio padrão) em suínos submetidos à

choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

100

200

300

400

500

600

700

800

900

0 1 2 3 4 5 6

Momento

IVDFG

Figura 17 Índice de volume diastólico final global (média e desvio padrão) em suínos

submetidos à choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G

2) somente instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Momento

Em relação à oxigenação, após o choque hemorrágico, houve uma

redução marcante da IDO

(Figura 18), com aumento na reposição volêmica T

(0) ficando significativamente menor que a oferta na fase inicial e no grupo

controle onde p < 0.05.

Figura 18 Índice de oferta (média e desvio padrão) em suínos submetidos à choque

hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Houve uma redução significativa durante o choque nos dois grupos com

relação aos parâmetros pH arterial (Figura 19), HCO

(Figura 20), tanto o pH

quanto o HCO

persistiram abaixo dos valores basais após 60 minutos da

ressuscitação no grupo VDFVD, mas esta diferença desapareceu após 2 horas,

no final do tempo de observação.

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Momento

7,00

7,05

7,10

7,15

7,20

7,25

7,30

7,35

7,40

7,45

7,50

0 1 2 3 4 5 6

Momento

Pha

Figura 19- Ph arterial (média e desvio padrão) em suínos submetidos à choque hemorrágico e

reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente instrumentação Grupo

controle (G 3). São Paulo, 2009

Figura 20 -Bicarbonato arterial (média e desvio padrão) em suínos submetidos à choque

hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

O ph intramucoso gástrico (Figura 21) medido pela tonometria gástrica e

o SvO

(Figura 22) apresentaram redução significativa durante choque e

reposição volêmica inicial.

Momento

6,6

6,7

6,8

6,9

7,0

7,1

7,2

7,3

7,4

7,5

0 1 2 3 4 5 6

Momento

PHIT

Figura 21 Ph intramucoso gástrico (média e desvio padrão) em suínos submetidos à choque

hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009

Figura 22 Saturação venosa (média e desvio padrão) em suínos submetidos à choque

hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009

Na fase do choque, em relação ao grupo inicial e controle ocorreu um

aumento da diferença artério venosa de CO

(Figura 23) e a elevação do

lactato (Figura 24). Após a reposição volêmica a diferença artério venosa de

retornou ao valores basais e o lactato permaneceu significativamente

aumentado onde p < 0.05.

Momento

Figura 23 Diferença de arterio-venosa de CO2 (média e desvio padrão) em suínos submetidos

à choque hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

0 1 2 3 4 5 6

Momento

LACTa

Figura 24 Lactato arterial (média e desvio padrão) em suínos submetidos à choque

hemorrágico e reposição, guiados pelo VPP (G 1) e guiados pelo VDF (G 2) somente

instrumentação Grupo controle (G 3). São Paulo, 2009.

Reposição volêmica

No grupo VPP, o primeiro passo da reposição volêmica foi atingido em

8.8 ± 1.3 min (p<0,01), e com 438±67ml de fluido (p<0,05), valor

significativamente menor quando comparado ao grupo IVDFVD nos quais os

Momento

valores basais foram obtidos com 24.8± 4.7min, e 1088±155 ml do amido

hidroxietilíco (Tabela 3).

Não houve diferença entre os grupos em relação ao peso, débito urinário

e volume de sangramento.

Tabela 3 – Peso, débito urinário, volume de sangramento, volume de colóide

inicial, volume colóide total e tempo de reposição inicial dos animais

submetidos ao choque hemorrágico e correção com amido

hidroxietílico 6% nos grupos VPP, VDF e controle.

Grupo Peso (kg)

Débito urinário

(ml)

Volume

Sangramento

(ml)

Volume de

colóide

inicial (ml)

Volume de

colóide

total (ml)

Tempo de

reposição

inicial (min)

VPP

VDF

Controle

31,4 (4,35)

33,07 (2,48)

31,30 (2,96)

250 (92,50)

358 (84,83)

168,33 (64,01)

1238 (247,20)

1270 (200,28)

438 (67)

1088 (155)

965 (245)

1365 (362)

8,8 (1,4)

24,6 (4,9)

Tabela dos volumes dos animais submetidos ao choque hemorrágico e correção com amido

hidroxietílico 6% nos grupos VPP, VDF e Controle. São Paulo- 2009.

Quando a reposição volêmica encerrou-se, após 60 minutos, o total da

quantidade de fluidos administrados atingiram os valores: 965±245ml e

1305±363ml; p<0.05), para os grupos VPP e IVDFVD, respectivamente. Todos

os parâmetros hemodinâmicos estáticos e dinâmicos retornaram aos valores

basais, sem diferença significativa entre os grupos, incluindo o controle.

Entretanto, os parâmetros derivados diretamente do débito cardíaco

(IRVS, IRVP, IWRVP, IWRVS, IVS, FC) apresentaram valores aumentados

após a reposição volêmica, e permaneceram aumentados quando comparados

ao grupo controle e aos valores basais, mas não houve distinção entre VPP e

VDFVD.

Curiosamente, alguns marcadores de hipoperfusão e biomarcadores

tecidual no grupo VDFVD retornaram mais lentamente do que no grupo VPP.

Tanto o pH quanto o HCO

persistiram abaixo dos valores basais após 60

minutos da ressuscitação no grupo VDFVD, mas esta diferença desapareceu

após 2 horas, no final do tempo de observação.

Dados obtidos pelo ecocardiografia seguido da reanimação mostraram

normalização do VDF do ventrículo esquerdo, em ambos grupos sem diferença

estatística. A fração de ejeção permaneceu inalterada.

6- DISCUSSÃO

O principal resultado deste estudo demonstrou que a variação de

pressão de pulso requer menor quantidade de volume e menos tempo na

restauração dos marcadores de perfusão tecidual quando comparado ao

volume diastólico final de ventrículo direito durante reanimação volêmica em

modelo de choque hemorrágico em suínos.

Diferentes estratégias de tratamento e parâmetros de monitorização têm

sido utilizados nos pacientes graves, resultando melhora da recuperação

(46).

índice de volume diastólico final é um parâmetro estático pode ser utilizado

para guiar a reposição volêmica durante cirurgias de grande porte. A variação

de pressão de pulso é um parâmetro dinâmico, preditor de responsividade a

fluidoterapia. Embora existam muitos trabalhos na literatura comparando o VPP

com parâmetros estáticos como a PVC e a POAP, poucos trabalhos comparam

a VPP com VDF

(1)

. Dessa forma, este estudo foi elaborado para comparar a

reposição volêmica após choque hemorrágico, guiado pela VPP ou pelo VDF,

avaliando-se parâmetros hemodinâmicos e marcadores de perfusão tecidual.

Em relação a volumes de fluidos e tempo necessário para se atingir os

objetivos propostos, a reposição guiada por VPP atingiu os valores basais em

aproximadamente um terço do tempo e com menos da metade de volume de

fluidos, quando comparado ao grupo VDF, embora os volumes de fluidos no

final, após uma hora de acompanhamento não tenham sido diferentes.

Todos os animais do grupo VPP atingiram os valores basais de VPP

antes da normalização dos valores de VDF. Isto certamente contribuiu para a

redução do tempo de reanimação neste grupo, ressalta-se que não houve

diferença significativa no volume total de fluidos entre os grupos, denotando

que a VPP promove uma otimização hemodinâmica precoce, refletindo

positivamente em outros parâmetros discutidos mais adiante.

O conceito de terapia hemodinâmica guiada por objetivos ou metas

(GDHT) em pacientes cirúrgicos de alto risco tem sido investigado por mais de

20 anos

(47)

e o tempo para correção da hipoperfusão tem se demonstrado de

vital importância para a redução da mortalidade

(2, 48)

, e diminuição e prevenção

da falência de órgãos

(49).

Entretanto, a necessidade de fluido deve ser

determinado corretamente, no sentido de evitar excessos ou falta

(50)

Historicamente, a questão de quanto volume de fluido a ser administrado tem

sido mais discutido do que qual tipo de fluido. Diversos estudos mostraram

melhor evolução clínica em abordagens baseadas na administração de fluido

objetivando-se a maximização do volume sistólico, sem sobrecarga cardíaca

(51,52).

A responsividade à fluidoterapia está associada com a curva de Frank-

Starling, que relaciona a pré carga cardíaca com volume sistólico.

Conceitualmente, na porção inicial inclinada da curva, o volume sistólico é

altamente dependente da pré carga. Se o coração estiver trabalhando nessa

parte da curva, a pré carga irá aumentar com a infusão de fluidos, resultando

em aumento significante do volume sistólico e débito cardíaco

(3,5)

. Da mesma

forma, se o coração estiver na porção plana da curva, será incapaz de

responder ao desafio volêmico com aumento no volume sistólico.

A capacidade dos parâmetros estáticos e dinâmicos em predizer o

aumento de débito cardíaco em resposta ao desafio volêmico está relacionado

com a aptidão de cada parâmetro em posicionar o coração na relação de

Frank-Starling. Enquanto a VPP posiciona o coração nesta curva de forma

dinâmica, a cada ciclo respiratório

(4,6)

O VDF derivado do cateter de artéria pulmonar apresenta uma demora

na visualização dos valores de cerca de 7 minutos em decorrência do algoritmo

do monitor. Esta demora é uma limitação da técnica, e é provavelmente , a

responsável direta pelo aporte de mais volume de fluido no grupo guiado pelo

VDF, assim como pelos valores diferentes de VPP na reanimação inicial.

Uma revisão com 12 estudos mostrou que os parâmetros dinâmicos são

mais específicos e sensíveis na predição de responsividade a fluido, sendo

mais precisos na identificação de pacientes respondedores e não-

respondedores

(1)

. Em pacientes sedados e mecanicamente ventilados, a VPP

foi significativamente maior nos respondedores (>13%) do que nos não-

respondedores. Este estudo mostrou também que quanto maior o valor de

VPP, maior é o incremento no débito cardíaco após fluido.

Outros parâmetros dinâmicos também têm se mostrado superiores na

predição de responsividade a fluido. Hofer e colaboradores compararam a

VVS e a VPP com variáveis estáticos de pré-carga em estudo clínico com 40

pacientes antes de cirurgia cardíaca. Tanto a VVS como a VPP foram

superiores aos parâmetros estáticos como PVC, POAP, e área diastólica final

obtida por ecocardiografia transesofágica.

.(53,54)

Embora existam diversos estudos com o emprego da VPP em pacientes

com sepse, existem poucos trabalhos com sua utilização em situações de

hemorragia. Um estudo experimental com cães submetidos a choque

hemorrágico controlado seguido de reposição sanguínea, comparou a VPP

com outros parâmetros dinâmicos e estáticos

(55)

. Os autores concluem que a

VPP pode detectar precocemente as alterações no volume sistólico, sendo

superior aos parâmetros hemodinâmicos convencionais na detecção da

hipovolemia. O presente estudo mostrou, de forma semelhante, que a

reanimação inicial com fluidos pode ser efetivamente guiada pela VPP, em

menor tempo, quando cotejada a um parâmetro estático, o VDF. Além disso, o

volume inicial para o restabelecimento da VPP foi significativamente menor.

Uma questão que não foi respondida é se essa diferença no tempo e no

volume de fluidos levará a diferenças fisiológicas relevantes ao paciente e a

sua evolução.

O VDF obtido por ecocardiografia diminuiu de forma semelhante nos

dois grupos durante o choque hemorrágico e foi restaurada parcialmente com a

reposição volêmica, sem diferença entre os grupos. Em relação aos

parâmetros derivados da termodiluição transpulmonar, a água extra-vascular

pulmonar não variou no decorrer do estudo, enquanto que o índice de sangue

intratorácico apresentou o mesmo comportamento do VDF por ecocardiografia.

A literatura mostra que as variáveis hemodinâmicas derivadas da termodiluição

transpulmonar podem ser utilizadas como guias para otimização da pré-carga

cardíaca

(56)

Embora o comportamento da SvO

e DO

tenha sido semelhante nos

dois grupos, diversos outros parâmetros apontam a superioridade da VPP

como parâmetro de reposição volêmica. Tanto o pH como o HCO

- arterial

após a reposição volêmica foram significativamente menores no grupo VPP. A

monitorização da PVC também favorece o grupo VPP, uma vez que este grupo

apresentou valores mais estáveis e próximos ao grupo controle após a

reanimação volêmica (R0, R60 e R120). Já o grupo VDF apresentou uma certa

flutuação nos valores de PVC, com valores em R0 maior do que os demais

grupos e uma considerável queda após o fim da fluidoterapia (cerca de 2

mmHg). Embora esta diferença não seja estatisticamente significativa, pode ser

clinicamente importante

(57).

Mesmo não havendo diferença significativa entre os dois grupos em

relação a SvO

e DO

, estes parâmetros foram normalizados. O grupo VPP

normalizou com aproximadamente 40% menos líquido e em menor período de

tempo. Considerando que o objetivo final da reposição volêmica é a

normalização da SvO

e DO

, deve ser ressaltado que ambos os tratamentos

restauraram esses parâmetros, sendo a única diferença entre os métodos o

volume e o tempo necessário para atingir estas metas.

Os monitores comerciais que disponibilizam a VPP de forma automática

tem um grande potencial de aplicação clínica para otimização de fluidoterapia

na salas de cirurgia e emergência e UTI

(22)

Exceto para o pH arterial e o HCO

sérico que permaneceram

significativamente baixos depois da ressucitação no grupo IVDFVD, todos os

outros biomarcadores que foram afetados pela hipoperfusão induzida pela

hemorragia, foram restaurados quando realizada a infusão de fluidos depois de

uma hora do choque hemorrágico.

Finalmente, enquanto índices dinâmicos como VPP, diâmetro de veia

cava inferior, diâmetro de veia cava superior, e VVS têm se mostrado

consistentemente serem mais específicos do que os indicadores estáticos para

previsão de fluido responsividade em pacientes mecanicamente ventilados,

estes ainda apresentam algumas limitações, como necessidade da presença

do cateter intra-arterial. Além disso fatores como respiração espontânea,

arritmia cardíaca, valores de volume corrente não convencionais e as

modalidades de ventilação mecânica empregadas podem influenciar de forma

negativa no uso dos parâmetros dinâmicos.

(54,58-61)

Novos estudos têm sido propostos para rever os métodos não

invasivos, baseados em índice automático da análise da amplitude da onda da

plestimografia do oxímetro de pulso, avaliados de forma contínua e automática

no monitor.

(62)

Estes índices tem potencial de aplicação clínica para

monitoração não invasiva para obter a resposta a fluidos responsividade

(28)

Estes aparelhos dispostos em monitores comercias com potencial para uso

clínico visando a adequada aplicação de fluidos, tanto nas salas de cirurgia,

quanto nas salas de emergência e UTI , porém sofrem influência da pressão,

perfusão capilar e com alterações respiratórias.

(62)

6- CONCLUSÃO

1. A reanimação volêmica guiada pela variação de pressão de pulso

requer menor quantidade de fluido e tempo na restauração dos marcadores de

perfusão tecidual, quando comparado a reanimação guiada pelo volume

diastólico final do ventrículo direito, em modelo experimental de choque

hemorrágico em suínos.

2. Tanto o VPP como VDF foram efetivos na normalização da SvO2 e do

DO2.

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APÊNDICE

Editorial Manager(tm) for The Journal of Trauma, Injury, Infection and

Critical Care

Manuscript Draft

Manuscript Number: JOT-2009-14884R2

Title: A comparison between pulse pressure variation and right end diastolic

volume index as guides to resuscitation in a model of hemorrhagic shock in

pigs

Article Type: Original Article

Section/Category:

Keywords: pulse pressure variation; hemorrhagic shock; resuscitation; pigs.

Corresponding Author: Professor Jose Otavio C Auler Junior, MD, PhD

Corresponding Author's Institution: University of São Paulo Medical School

First Author: Marcos A Oliveira, MD

Order of Authors: Marcos A Oliveira, MD; Denise A Otsuki, DVM, PhD;

Jessica Noel-Morgan, DVM; Victor F Leite; Denise T Fantoni, DVM, PhD;

Jose Otavio C Auler Junior, MD, PhD

Manuscript Region of Origin: BRAZIL

RE: JOT-2009-14884R1 “ A Comparison between pulse pressure variation

and right end diatolic volume índex as guides to resuscitation in a model of

hemorrhagic shock in pigs.”

Dear Dr. Pruitt,

Thank you so much for the review and considerations in our paper. We

modified the paragraph as requested by Reviewer 1. These changes are

highlighted in blue. We hope to have reached the reviewers’ expectations.

Please fell free to contact us for any further considerations.

Sincerely,

Jose Otavio C Auler Jr, MD, PhD

Response to the reviewer 1:

We thank you for your comments. The appointed paragraph was changed

to:

“Considering the ultimate goal in resuscitation as the normalization of SvO2

and DO2, it should be pointed out that both groups were capable of

achieving these endpoints, with the only difference being the amount of

fluids administered and time to achieve them.”

*Cover Letter

ABSTRACT:

Introduction: Different hemodynamic parameters, including static indicators

of cardiac preload as right ventricular end-diastolic volume index (RVEDVI)

and dynamic parameters as pulse pressure variation (PPV) have been used

in the decision-making process regarding volume expansion in critically ill

patients. The objective of this study was to compare fluid resuscitation

guided by either PPV or RVEDVI after experimentally-induced hemorrhagic

shock. Methods: 26 anesthetized and mechanically ventilated pigs were

allocated into control (Group-I), PPV (Group-II) and RVEDVI (Group-III).

Hemorrhagic shock was induced by blood withdrawal to target mean arterial

pressure of 40mmHg, maintained for 60 minutes. Parameters were

measured at baseline, time of shock, sixty minutes after shock, immediately

after resuscitation with hydroxyethyl starch 6% (130/0.4), one hour and two

hours thereafter. The endpoint of fluid resuscitation was determined as the

baseline values of PPV and RVEDVI. Statistical analysis of data was based

on ANOVA for repeated measures followed by the Bonferroni test ( P<0.05).

Results: Volume and time to resuscitation were higher in Group-III than in

Group-II (Group-III = 1305±331ml and Group-II = 965±245ml; p<0.05 and

Group-IIII = 24.8±4.7min and Group-II = 8.8±1.3 min, p<0.05, respectively).

All static and dynamic parameters and biomarkers of tissue oxygenation

were affected by hemorrhagic shock and nearly all parameters were

restored after resuscitation in both groups. Conclusion: In the proposed

model of hemorrhagic shock, resuscitation to the established endpoints was

achieved within a smaller amount of time and with less volume when guided

by PPV than when guided by pulmonary artery catheter-derived RVEDVI.

Key words: pulse pressure variation, hemorrhagic shock, resuscitation, pigs

Abstract

A comparison between pulse pressure variation and right end diastolic

volume index as guides to resuscitation in a model of hemorrhagic shock in

pigs.

Marcos Antonio de Oliveira 1 , MD, m[email protected]

Denise Aya Otsuki 1 , DVM, PhD; [email protected]

Jessica Noel-Morgan1, DVM; m[email protected]

Victor Figueiredo Leite 1; [email protected]

Denise Tabacchi Fantoni 2 , DVM, PhD; [email protected]

Jose Otavio Costa Auler Junior 3, MD, PhD; auler@hcnet.usp.br

1 LIM08-Anesthesia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,

Laboratory of Medical Investigation LIM/08

2 Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São

Paulo, Department of Surgery

3 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo, Department of Anesthesia and Surgical

Intensive Care.

Correspondence to: Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Junior

Heart Institute (Incor) – Hospital das Clınicas – Faculdade de Medicina –

Universidade de São Paulo - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44,CEP

05403-000 São Paulo, Brazil. E-mail: aule[email protected] or

[email protected] Tel/Fax: 155 11 3069 5232 email: This work was

supported by grants from FAPESP (05/59470-0) and FMUSP/LIM-08

(Laboratory of Medical Investigation).

Presented in part at the 28th International Symposium on Intensive Care

and Emergency Medicine, 2008

Running head: Pulse pressure variation and hemorrhagic shock

MANUSCRIPT

Introduction

Recent guidelines for the hemodynamic management of critically ill patients

have emphasized the importance of adequate volume resuscitation in

predicting favorable outcomes (1-4). However, only 40-72% of the intensive

care unit patients with hemodynamic instability are capable of responding to

fluid load with a significant increase in stroke volume or cardiac output (1,5-

7). This finding emphasizes the need for predictive indicators that distinguish

the patients that will benefit from volume load from those in whom volume

will be ineffective or even deleterious. Although cardiac filling pressures as

central venous pressure (CVP) and pulmonary capillary wedge pressure

(PCWP) have been employed in clinical practice to this end, they may be

misleading in the assessment of fluid responsiveness (8). A number of

techniques has been developed for the estimation of preload and of

hypovolemia, which include the measurement of ventricular end-diastolic

areas and volumes by transesophageal echocardiography (TEE), and of

cardiac output and end diastolic volume by volumetric pulmonary arterial

catheter (9,10). Such techniques are not only expensive but are also fairly

invasive and require an appreciable amount of expertise, particularly in the

case of TEE. Despite the traditional use of static parameters to guide

volume replacement, several studies point the superiority of dynamic indices

in the determination of fluid responsiveness (1,11). Currently, real-time

hemodynamic monitoring devices automatically calculate PPV in

mechanically ventilated patients, thereby enabling prompt clinical

assessment of responsiveness to fluid therapy (4,6). Recent studies in

surgical patients have demonstrated that liberal fluid administration results in

worse outcomes, associated with greater ICU length-of-stay, prolonged

mechanical ventilation and higher infection rates (12-14). Comparatively,

higher survival rates were obtained in critically ill, anesthetized patients in

whom fluid replacement was objectively guided with PPV online monitoring

(4). The key clinical questions to be answered in critically ill patients are

whether fluid should be administered and, if so, how much or to which point;

which parameter would best indicate the position of the individual patient in

the Frank-Starling curve. This experimental study was designed to evaluate

the use of online, automatic PPV to guide fluid resuscitation in pigs

submitted to hemorrhagic shock. Time to resuscitation and amount of fluids

necessary to restore initial values of PPV and RVEDV after shock were

measured and compared. Biomarkers were evaluated to determine whether

the different strategies bore different results in correcting effects of severe

hypoperfusion. Methods Experimental preparation This study protocol was

approved by the ethics and animal investigation committees at our

institution. The experiments were performed in 26 Landrace and Large

White crossbreed pigs weighing 32.0 (3.4) kg, fasted over 12 hours with free

access to water. Before the experiment, animals were sedated with an

intramuscular injection of ketamine (5 mg.kg-1) and midazolam (0.25 mg.kg-

1). Anesthesia was induced with i.v. propofol (5 mg.kg-1). After endotracheal

intubation, anesthesia was maintained with isoflurane (1.5 vol%) and

pancuronium bromide (5 mcg.kg-1.min-1) to assure muscular paralysis. A

neuromuscular activity monitor (TOF Watch-SX; Organon Teknika, Oss, the

Netherlands) was used at the anterior tibial muscle to ascertain complete

muscle paralysis, particularly the absence of inspiratory effort. Volume

controlled mechanical ventilation of the lungs was performed with inspired

oxygen fraction of 40%, tidal volume of 8 ml.kg-1, 5cmH2O of positive end-

expiratory pressure and respiratory rate to maintain PaCO2 of 30-35 mm Hg

(Primus, Drager, Lübeck, Germany). Temperature was maintained at

approximately 38ºC with the use of a warming blanket (Medi-therm II,

Gaymar Industries, Orchard Park, NY, USA). Monitoring and instrumentation

Hemodynamics: Heart rate and ECG were obtained directly from a

multiparameter monitor (IntelliVue MP40, Phillips, Boeblinger, Germany). A

volumetric pulmonary thermodilution and continuous SvO2 artery catheter

(model 744H-7.5F; Baxter Healthcare Corporation, Irvine, USA) was

inserted in the right jugular vein into the pulmonary artery trunk, guided by

classic waveforms. Cardiac output and SvO2 were continuously obtained

through a cardiac monitor (Vigilance; Baxter Healthcare Corporation). Body

surface area was calculated according to the formula (k x BW 2/3, where

k=0.09) (15) and applied to the calculations, thereby allowing for the

determination of cardiac index (CI), systemic vascular resistance index

(SVRI), pulmonary vascular resistance index (PVRI), stroke volume index

(SVI), left ventricular stroke work index (LVSWI), right ventricular stroke

work index (RVSWI) and right ventricular end-diastolic volume index

(RVEDVI) with the aid of the Vigilance monitor. Numerical values displayed

in the multiparameter monitor were obtained at the determined times of the

protocol. For the determination of RVEDVI, analogicaldigital signals

correspondent to the ECG were transmitted from the multiparameter monitor

to the Vigilance device. The midpoint between the anterior and posterior

chest walls was taken as the zero reference point for pressure

measurements and all intravascular catheters were zeroed to the

atmosphere. Pulse pressure variation: All animals were instrumented with a

femoral arterial line and a capnograph connected to the respiratory circuit.

Pulse pressure variation was displayed by means of a multiparameter

bedside monitor (DX 2020, Dixtal, Sao Paulo, SP, Brazil) assembled to

continuously and simultaneously record and integrate arterial pressure

curves and the capnographic signal (Capnostat Mainstream CO2 sensor,

Respironics, Murrysville, PA). A specific software was uploaded into the

monitor allowing for the recognition of respiratory cycles (from the analysis

of the capnographic signal) and for the automated calculation of PPV over

each respiratory cycle. Briefly, systolic and diastolic arterial blood pressures

were measured on a beat-to-beat basis and pulse pressure was calculated

as the difference between systolic and diastolic pressures. Maximum

(PPmax) and minimum (PPmin) values of pulse pressure were calculated for

each mechanical and PPV was calculated as previously described (6): PPV

(%) = 100 x (PPmax - PPmin) / [(PPmax + Ppmin)/2)] Transesophageal

echocardiography: Transesophageal echocardiography (TEE)

measurements at established points were performed with a 7.5/5.0 MHz

transducer (Omniplane II T6210, Agilent Technologies, Andover, MA, USA)

advanced approximately 35 cm into the esophagus. Echocardiographic

measurements were made on the long axis 2-chamber views, allowing for

repetitive frame-by-frame analyses. Left ventricular systolic and diastolic

volumes, stroke volume and ejection fraction were computed using the

modified Simpson’s rule (16). Extravascular lung water: Extravascular lung

water index (EVLWI) was measured by transpulmonary thermodilution. A 5-

F thermistor-tipped catheter (Pulsiocath PV2015L20A; Pulsion Medical

Systems, Munich, Germany) was placed in the opposing limb to PPV and

connected to the IntelliVue monitor to measure the EVLW index and

intrathoracic blood volume (ITBV) by means of specific software.

Percutaneous continuous cardiac output was measured by the single

indicator transpulmonary thermodilution technique. Measurements were

obtained by injections of 10mL of 5°C 5% dextrose solution, via the distal

port of the central venous catheter placed in the internal jugular vein with

subsequent detection by the thermistor embedded in the wall of the femoral

artery catheter. The mean of three consecutive CO measurements was

used. Extravascular lung water was estimated as intrathoracic thermal

volume minus the estimated ITBV. Data provided also corresponded to the

average of three measurements. Continuous cardiac output was obtained by

single cold indicator thermodilution, through calculation of mean transit time

and exponential downslope of the thermodilution curve (17). Gastric

tonometry: Gastric intramucosal pH (pHi) was measured using air-

automated tonometry. A tonometer tube with a silicone rubber balloon

(catheter TRIP NGS, Tonometrics, Worcester, MA, USA) was positioned

surgically in the jejunum. The tonometer and the airway sampling line were

connected to an automated gas analyzer (Tonocap, Datex, Helsinki,

Finland). Arterial blood samples were taken simultaneously with the

measurement of gastric carbon dioxide (PrCO2) to calculate the regional-

toarterial PCO2 difference [P(r-a)CO2]. Gastric intramucosal pH was

calculated by the Tonocap method and the formula pHi = pHa - log(PrCO2

/PaCO2 ) as previously described (18). Hemorrhagic shock protocol,

randomization to resuscitation, and blood withdrawal for analyses: Two

large-bore venous catheters were inserted into the right carotid artery and

right femoral vein for blood drainage and fluid infusion. At each time-point,

arterial and mixed venous samples were taken simultaneously to measure

arterial partial oxygen pressure and saturation, pH, base excess (BE),

bicarbonate concentration (HCO3), hematocrit (Ht), hemoglobin

concentration (Hb) and blood lactate by means of a lab station work (ABL

555, Radiometer, Copenhagen, Denmark). The mixed venous samples were

used to determine venous partial oxygen pressure (PvO2) and venous

oxygen saturation (SvO2) to calibrate the volumetric PAC. Systemic oxygen

delivery indexes (DO2I), were calculated using standard formulae. Veno-

arterial carbon dioxide tension difference (CO2 gap), serum lactate, pH, BE

and SvO2 were used to detect global anaerobic metabolism. After

instrumentation, animals were randomized to Group I (control without

hemorrhage/resuscitation, n=6), Group II (PPV guided resuscitation, n=10)

or Group III (RVEDVI guided resuscitation, n=10). Hemorrhagic shock was

induced by removing blood to a target mean arterial pressure of 40mmHg,

which was maintained for 60 minutes with blood withdrawal or reinfusion as

necessary (Figure 1). Hydroxyethyl starch (HES) 6% 130/0.4 (Voluven®,

Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germany) was employed as resuscitation

fluid at the rate of 80ml/kg/h. The necessary fluid volume to reestablish PPV

or RVEDVI to baseline values was measured. Hemodynamic parameters,

TEE, gastric tonometry and blood-gas analysis were checked at the

following points: baseline (BL), attainment of MAP=40mmHg (Shock0), sixty

minutes after Shock0 (Shock60), immediately after the restoration of

baseline values (R0), one hour after R0 (R60), and two hours after

restoration (R120). Maintenance solution, hydroxyethyl starch 6% 130/0.4,

was given between R0 and R60, at aliquots of 100ml, to maintain baseline

PPV or RVEDVI values. After R60, no maintenance fluid was given. At the

end of each experiment, animals were killed with high concentrations of

isoflurane (5%) and potassium chloride. Statistical analysis Body weight,

urinary output, amount of blood removed, and replacement fluid volume

were analyzed among groups using one-way analysis of variance (ANOVA).

Hemodynamic and other parametric data were analyzed within groups and

among groups by using two-way ANOVA (InStat 3.01, GraphPad, San

Diego, USA). When appropriate, post hoc analysis was performed with

Tukey test. P<0.05 was considered statistically significant. Results: Results

are presented as mean and SD of mean (table 1, table 2 and figure 2).

Control animals of Group I suffered no significant change in hemodynamic

or metabolic parameters over time. Effects of hemorrhage and shock state:

The proposed model of hemorrhagic shock induced a significant decrease in

static parameters, namely CVP, PCWP, PAP, and CI, which were more

markedly altered during the period from Shock0 to Shock60, during the

sustained shock state (Table 1). As expected, SVRI increased during this

period, as did HR. Volumetric PAC –derived RVEDVI (Figure 2) and TEE-

derived LVEDV (Table 1) also presented significant and progressive decline.

In groups submitted to hemorrhagic shock, PPV increased significantly when

MAP reached 40mmHg, when compared with baseline and with animals in

Group I. In Shock0 and Shock60 a marked decrease in pHi from gastric

tonometry and in DO2I were observed, accompanied by significant

decreases in SvO2, arterial pH, HCO3 - and BE. Significant increase in CO2

gap and lactate levels were also verified in Shock0 and Shock60 (Table 2).

Fluid resuscitation: In Group II, initial resuscitation was accomplished in 8.8

± 1.3 min (p<0.01) and required 438±67ml (p<0.05) of HES (Table 3). Time

and volume were significantly smaller when compared with those of Group

III, in which baseline values were achieved within 24.8± 4.7min, with

1088±155 ml of fluid. Though all animals in Group III arrived at the desired

PPV before reaching the RVEDVI goal, treatment was sustained until the

proposed endpoint was achieved. Likewise, animals in Group II arrived at

their endpoint long before the RVEDVI goal was achieved, and fluid therapy

was therefore ceased. Such occurrence resulted from the different endpoints

chosen and reflected upon data at R0, where animals in Group II presented

a significantly lower RVEDVI when compared with animals in Group III

(figure 2). This statistical difference was not observed at R60 and R120. The

total amount of fluid necessary for both resuscitation and maintenance of the

initial values of PPV and RVEDVI, from Shock60 to R60, were of 965±245ml

in Group II and 1305±363ml in Group III (p<0.05). All static hemodynamic

parameters returned to baseline 60 minutes after resuscitation without any

significant difference among the 3 groups (table 1). After resuscitation of

Groups II and III (R0 and R60), SVRI and PVRI decreased and CI increased

when compared with each groups’ baseline and with animals of Group I. No

statistical difference was found between Groups II and III. Heart rate

decreased similarly in both groups, but not to baseline levels. Extravascular

lung water did not present any variation among groups or moments. In

Groups II and III a decrease in ITBV occurred at Shock0 and Shock60.

Baseline values were restored at R0 and R60. Moreover, arterial pH and

HCO3 were lowest at Shock60 and were restored to baseline values at

R120. At Shock0, pHi presented a significant decrease in value and

increased at R60, where only Group III presented a statistically significant

difference in relationship to Group I. At R120 this value was normalized.

Lactate levels increased significantly in Groups II and III at Shock0 and

Shock60 and remained high until R60. At R120, Group II presented no

difference in relationship to Group I, while in Group III the difference

remained significant. End diastolic volume as measured by TEE decreased

progressively with shock. Group III reached baseline values and equivalent

values of Group I before Group II. Discussion In the proposed model of

hemorrhagic shock, resuscitation to baseline levels was achieved within a

smaller amount of time and with less volume when guided by PPV than

when guided by PAC-derived RVEDVI. In critical care patients, a number of

strategies and monitoring modalities have been employed which have

resulted in improved patient outcomes (19). Right ventricular end-diastolic

volume index is a static parameter traditionally employed to guide fluid

replacement during high risk surgeries. Pulse pressure variation is a

dynamic parameter demonstrated to be a sensitive predictor of fluid

responsiveness. Although it has been evaluated against a number of static

parameters such as CVP and PCWP, few studies have sought to compare

PPV to RVEDVI in critical care medicine (1). Hence, this experimental study

was designed to compare fluid resuscitation in hemorrhagic shock as guided

by these two parameters and, to this end, selected biomarkers were

measured in addition to standard hemodynamic parameters, allowing for

further analysis of persistent hypoperfusion and for the ultimate assessment

of whether one replacement strategy was superior to the other. There were

remarkable differences in time and fluid volume to achieve the proposed

endpoints. As previously stated, PPV-guided resuscitation was achieved in

approximately one-third the time and less than half the volume when

compared with RVEDVI, though the total amount of fluids administered until

the end of resuscitation did not differ as much. It is true that all treated

animals achieved the desired PPV value before reaching the RVEDVI goal.

This surely contributed to the reduction in time to the resuscitation of

animals in Group II, but since there was no significant difference in the total

volume between groups, it seems that PPV pointed towards better

hemodynamic optimization, which also reflected upon other parameters to

be discussed further. The concept of goal directed hemodynamic therapy

(GDHT) in high risk surgical patients has been investigated for over 20 years

(20) and the importance of time to achieve resuscitation in different

instances of hypoperfusion has been pointed out to be of paramount

importance to decrease mortality (2, 21). Time to resuscitation is of the

utmost importance in order to minimize or even prevent organ failure (22)

however fluid volume should be correctly determined in order to avoid

potentially harmful insufficiency or excess (23). In fact, the decision of how

much fluid to give has historically been more debatable than choosing which

kind of fluid to use. Several studies verify better outcomes with an approach

based on administering fluids to obtain maximal left ventricular stroke

volume while avoiding an overload of cardiac performance with excess fluids

(24, 25). Fluid responsiveness is related to the Frank-Starling curve, which

relates cardiac preload to stroke volume. Conceptually, on the initial, steep

limb of the curve, stroke volume is highly dependent on preload, so if the

heart is working on this portion of the curve, preload will increase in

response to fluids, resulting in significant increase in stroke volume and

cardiac output (3,5). Conversely, if the heart is working on the terminal, flat

portion of the curve, it will be unable to respond to a fluid challenge with

increase in stroke volume (3,5). The distinct performances of static and

dynamic parameters in predicting the response to fluid challenge with an

increase in cardiac output is therefore related to each individual method’s

ability to position the patient within the Frank-Starling curve. While PPV

currently proposes to dynamically place the patient within this curve by using

an automated monitor, with updates provided at every mechanical breath

(4,6), PAC-derived RVEDVI has a delay in CO display, even in the stat

mode, which may be deferred up to 7 minutes because of the algorithm built

into the system (26). This delay may be seen as a limitation of this technique

and is likely responsible for the greater fluid load in the group guided by

RVEDVI as well as for the difference in PPV values obtained at achievement

of endpoints (R0). Another crucial difference between these parameters

involves each method’s sensitivity and specificity. In a review of 12 studies,

Michard and Teboul analyzed predictive parameters for fluid responsiveness

concluding that dynamic parameters were more precise in the determination

of responders and non-responders (1). In sedated patients under

mechanical ventilation, PPV was significantly greater in responders than in

nonresponders and a threshold value of >13% discriminated between both

groups, with a positive predictive value 94% and a negative predictive value

of 96%. The study also indicated that the higher the PPV at baseline, the

greater the enhancement in cardiac output after fluid infusion. Additional

studies have also pointed out the superiority of other dynamic parameters in

the prediction of responsiveness to volume. Hofer and colleagues (27) re-

assessed the value of stroke volume variation (SVV) as such and compared

it with PPV and other standard preload variables in 40 patients, before

elective off-pump coronary artery bypass grafting. They concluded that, in

contrast to standard preload indexes including global end-diastolic volume

index (GEDVI), CVP, PCWP and left ventricular enddiastolic area index

(LVEDAI) assessed by transesophageal echocardiography, SVV and PPV

were comparable and showed good performance in the prediction of fluid

responsiveness. While PPV has been extensively employed for fluid therapy

in septic patients, few studies have effectively researched its use in

conditions of hemorrhage alone. One experimental study (28) with dogs

submitted to controlled hemorrhagic shock followed by total blood re-

transfusion, sought to compare PPV with other dynamic and static preload

indices. The authors concluded that PPV could detect early changes in

stroke volume and was superior to the commonly used hemodynamic

parameters in the detection of hypovolemia. Similarly, our study indicated

that initial resuscitation with fluids could be effectively guided with PPV,

within a shorter amount of time when compared with a more traditional static

parameter, RVEDVI. Furthermore, a second remarkable finding in our study

comprises the amount of fluid necessary for the reestablishment of the

parameters chosen as end-points. While PPV was restored within a mean

time of 8 minutes and 438±67 ml of HES, RVEDVI required 24 minutes and

1088±155ml of HES to return to baseline. The question that remains is

whether this difference in time and initial fluid volume to achieve endpoints

bears relevant physiological differences to the patient. Another cardiac

preload variable studied, TEE-obtained EDV, decreased similarly in Groups

II and III during shock and was restored partially after resuscitation in both

groups, without significant difference. Meanwhile, PiCCO-derived EVLW did

not vary at all along the study. On the other hand, ITBV varied in the same

way as TEEobtained EDV. Transpulmonary-derived hemodynamic variables

were proved to be useful guides for cardiac preload optimization (29).

Although SvO2 and DO2 behaved in a similar manner in treatment groups,

there were a number of outcomes in our study that pointed the superiority of

PPV over RVEDVI as endpoint to resuscitation. Arterial pH and HCO3 -

remained significantly lower in Group III when compared with Group II after

resuscitation. Also, CVP monitoring advocated for PPV given the greater

hemodynamic stability both during resuscitation and after its cessation. On

the whole, animals of Group II remained more stable from R0 to R120, and

their values resembled those of the control group more closely from R0 to

R60. In contrast, animals of Group III presented a certain degree of

fluctuation in CVP values, since at R0 the mean value was reasonably

higher than in the other groups, and at R60 it was fairly lower. After fluid

therapy was discontinued, CVP values dropped considerably in animals of

this group, by nearly 2 mmHg, to a mean value less than half that of R0 and

1.5 points below that of Group II at the same time point. Though this did not

reflect statistical significance, such a difference could still be considered

clinically important (30). Though there were no significant differences

between treatment groups with respect to values of SvO2 and DO2, the PPV

group reached these values with approximately 40% less fluids and within a

shorter period of time. Considering the ultimate goal in resuscitation as the

normalization of SvO2 and DO2, it should be pointed out that both groups

were capable of achieving these endpoints, with the only difference being

the amount of fluids administered and time to achieve them. Automatically

displayed PPV in commercial monitors has potential clinical application for

fluid management optimization in the operating room, emergency room and

ICU (31). Still, though dynamic indices have consistently shown to be more

accurate than static indicators in predicting fluid responsiveness in

mechanically ventilated patients (32-35), PPV bears some limitations. Aside

from the need for an intra-arterial catheter, the patient needs to be

mechanically ventilated and deeply sedated. Values of tidal volume and

ventilation modalities may also influence PPV (36). In conclusion, we

demonstrated the importance of PPV as a parameter to guide fluid

resuscitation within a smaller amount of time and with lower amount of fluids

in an experimental model of acute hemorrhagic shock. Naturally, the findings

of this study should not be extrapolated directly for human use. In order for

PPV to become an effective clinical endpoint for human patients, further

studies are needed to verify its reliability and, more importantly, to determine

whether decisions based on this variable ultimately influence clinical

outcome. Competing interests: The author(s) declare that they have no

competing interests. Acknowledgements: The authors are indebt to Julia

Fukushima for statistical analyses review.

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Figure caption:

Figure 1. Study design. BL = baseline, Shock0 = the time that the target

pressure value was firstly achieved, Shock60 = sixty minutes after Shock0,

R0 = immediately after the restoration of baseline values, R60 = one hour

after restoration, R120 = two hours after restoration.

Figure 2. PPV and REDVI during hemorrhage and fluid resuscitation. White

= Group I (Control), black = Group II (PPV), gray = Group III (RVEDVI).

Shock0 = the time that the target pressure (40 mmHg) value was firstly

achieved, Shock60 = sixty minutes after Shock0, R0 = immediately after the

restoration of baseline values, R60 = one hour after restoration, R120 = two

hours after restoration. * p<0.05 from baseline; † p<0.05 from Control group.

Tabela 1 - Parâmetros hemodinâmicos dos animais submetidos ao choque

hemorrágico e correção com amido hidroxietílico 6% nos grupos

VPP, VDF e controle.

TEMPO

Parâmetro

Grupo

Basal

Choque 0

Choque 60

Reposição

Reposição 60

Reposição

120

PAM

mmHg

VPP

VDF

CONTROLE

86(12)

81(14)

82(11)

45(1) *†

84(16)

45(1) *†

43(3) *†

84(19)

84(11)

90(8) *

87(17)

74(11) *†

81(10) †‡

90(17)

65(10) *†

68(13) *†

90(14)

PVC

mmHg

VPP

VDF

CONTROLE

5,3(2,7)

5,9(2,7)

6,0(1,8)

2,2(2,4) *†

1,7(1,6) *†

5,5(1,9)

2,5(2,0) *†

2,4(2,0) *†

6,7(1,4)

6,8(3,2) *

7,5(2,6) *

6,3(1,0)

6,0(2,3)

5,3(2,4)

6,2(1,0)

4,9(2,2)

3,4(1,9) *†‡

6,2(1,33)

POAP

mmHg

VPP

VDF

CONTROLE

9,0(1,6)

8,0(2,0)

9,5(1,4)

5,2(1,8) *†

4,5(1,8) *†

10,7(2,8)

5,9(2,4) *†

6,5(2,8) *†

10,0(1,8)

10,9(3,1) *

10,8(2,9) *

10,0(2,0)

8,9(2,6)

9,0(3,4)

9,5(1,6)

6,2(2,5) *†

6,7(3,1) †

8,8(1,7)

L.min

-1

VPP

VDF

CONTROLE

5,1(0,7)

4,7(1,2)

5,6(0,8

2,9(0,6) *†

2,8(0,8) *†

5,8(0,8)

2,3(0,6) *†

2,4(0,5) *†

5,5(0,8)

8,1(2,0) *†

8,7(3,2) *†

5,4(0,8)

7,1(1,3) *

7,6(1,4) *

5,7(0,5)

5,2(1,3)

5,4(1,5)

5,8(0,7)

IRVS

dinas.s.cm

-2

VPP

VDF

CONTROLE

1216(209)

1238(333)

1208(281)

1162(190)

1259(429)

1111(288)

1373(215) *†

1338(279) †

1130(265)

746(194) *†

742(311) *†

1205(358)

776(102) *†

790(138) *†

1181(290)

940(156) *†

979(259) *†

1173(269)

IRVP

dinas.s.cm

-2

VPP

VDF

CONTROLE

132(18)

138(25)

141(20)

187(75) *

194(72) *

156(48)

366(151) *†

365(116) *†

174(37)

165(89)

169(62)

170(37)

120(28) †

122(41) †

186(51)

153(29)

150(50) †

210(83)

IVS

ml.m

-2

VPP

VDF

CONTROLE

47(8)

42(10)

53(6) †

19(6) *†

16(7) *†

50(9)

11(3) *†

12(4) *†

46(10)

50(14)

50(15) *

45(11) *

44(7)

44(10)

44(5) *

34(9) *†

34(11) *†

43(6) *

FE(ETE)

(%)

VPP

VDF

CONTROLE

68(7) †

67(4)

63(5)

60(7) *

62(10) *

64(6)

63(6) *

65(10)

65(7)

71(7) †

76(5) *†

65(6)

74(7) *†

70(2) †

64(6)

70(4) †

67(7)

63 (7)

VPP

VDF

CONTROLE

9,40 (3,60)

10,94 (2,19)

9,80 (4,68)

29,00 (7,77)

31,95 (8,84)

10,70 (3,90)

34,33 (13,27)

34,84 (9,44)

11,72 (3,64)

9,20 (4,07)

7,44 (3,47)

10,08 (2,24)

8,36 (4,01)

11,48 (7,22)

9,35 (2,34)

16,82 (7,15)

16,28 (5,94)

9,92 (1,42)

IVDFVD

VPP

VDF

CONTROLE

145,3(27,3)

138,0(34,5)

150,2(22,9)

103,6(35,1)

102,7(33,4)

152,7(23,9)

65,9(13,1)

61,7(15,5)

145,7(30,9)

124,3(22,1)

138,4(35,5)

141,0(22,3)

139,7(19,8)

144,6(28,1)

148,2(33,9)

126,9(20,6)

118,4(31,5)

149,8(26,9)

VDF(ETE)

VPP

VDF

CONTROLE

32(9)

33(7)

30(11)

12(7) *†

10(5) *†

31(11)

8(4) *†

7(3) *†

33(93)

26(8) *†

29(8)

34(9)

27(4) †

29(9) †

35(7)

25(8) *†

24(9) *†

32(7)

Tabela 01: onde * p < 0,05 para inicial e † p < 0,05 para grupo controle; FC: frequência

cardíaca; PAM: pressão arterial média; PVC: pressão venosa central; POAP : pressão de

artéria pulmonar ocluída; IC: índice cardíaco; IRVS: índice de resistência vascular

sistêmica;IRVP: índice de resistência vascular pulmonar; IVS: índice de volume

sistólico;FE:fração de ejeção; VPP: variação de pressão de pulso, IVDFVD: índice de volume

diastólico final ventrículo direito, VDF: volume diastólico final (ETE), T0: valor basal; T1: choque

0; T2: choque 60; T3: Reposição 0; T4 Reposição 60; T5 Reposição 120; São Paulo- 2009.

Tabela 2 – Parâmetros de oxigenação e metabólicos dos animais submetidos

ao choque hemorrágico e correção com amido hidroxietílico 6% nos

grupos VPP, VDF e controle.

TEMPO

Parâmetros

Grupo

Basal

Choque 0

Choque 60

Reposição

Reposição 60

Reposição

120

pHi

VPP

VDF

CONTROLE

7,27(0,06)

7,26(0,07)

7,29(0,08)

7,18(0,05) *†

7,18(0,12) *†

7,26(0,07)

6,98(0,17) *†

6,82(0,18) *†‡

7,26(0,04)

7,05(0,16) *†

6,99(0,15) *†

7,25(0,07)

7,20(0,11)

7,17(0,11) *†

7,28(0,07)

7,24(0,07)

7,20(0,14)

7,27(0,10)

pHa

VPP

VDF

CONTROLE

7,43(0,04)

7,42(0,04)

7,42(0,03)

7,40(0,05)

7,41(0,04)

7,43(0,02)

7,23(0,08) *†

7,19(0,14) *†‡

7,44(0,02)

7,21(0,11) *†

7,14(0,10) *†‡

7,44(0,02)

7,35(0,08) *†

7,30(0,08) *†‡

7,45(0,03)

7,39(0,08) †

7,39(0,07) †

7,44(0,02)

HCO

(mmol.L-1)

VPP

VDF

CONTROLE

27,0(2,0)

27,1(2,8)

26,8(1,9)

25,2(2,1)

26,5(2,7)

25,6(2,1)

20,3(4,0) *†

17,9(6,1) *†‡

27,2(2,0)

20,9(3,0) *†

18,4(4,2) *†‡

27,2(2,9)

24,3(2,5) *†

23,0(3,6) *†

28,8(3,4)

27,0(1,8) †

25,6(3,1) †

29,2(3,4) *

SvO

(%)

VPP

VDF

CONTROLE

78,9(5,1)

77,8(5,2)

79,0(4,3)

49,3(10,0) *†

47,4(16,4) *†

77,6(4,4)

34,3(6,0) *†

33,0(18,3) *†

77,6(3,9)

67,0(6,6) *†

70,8(6,2) †

79,6(3,3)

69,0(9,8) †

67,5(7,0) †

80,6(3,3)

58,4(8,3) *†

59,9(7,9) *†

79,7(3,6)

Lactato

(mmol.L-1)

VPP

VDF

CONTROLE

1,97(0,77)

1,89(0,87)

1,82(0,41)

3,02(0,85) †

2,68(0,91)

1,73(0,39)

7,04(3,15) *†

7,71(2,71) *†

1,43(0,31)

7,02(3,25) *†

7,23(2,02) *†

1,37(0,35)

3,98(2,08) *†

5,01(2,10) *†

1,30(0,31)

2,29(1,59)

2,49(1,53) †

1,43(0,20)

IDO

(mL.min-1.m-2)

VPP

VDF

CONTROLE

696(165)

698(114)

725 (98)

368 (120) *†

358 (111) *†

748 (81)

279 (56) *†

308 (80) *†

736 (110)

580 (107) †

626 (225) †

726 (84)

501(108) *†

548 (70) †

790 (94)

434 (120) *†

441(92) *†

805 (95)

gap

(mmHg)

VPP

VDF

CONTROLE

8,4(3,8)

8,1(2,4)

7,6(2,5)

13,8(2,4) *†

13,4(6,2) *†

8,4(2,3)

22,4(7,7) *†

25,8(10,0) *†

7,1(2,6)

8,1(4,3)

7,7(5,0)

7,3(3,7)

9,0(2,6)

6,2(3,8)

7,2(1,9)

9,4(4,6)

9,8(3,0)

6,2(1,7)

Tabela 2: onde: *: p<0.05 para inicial; †:p<0.05 para grupo Controle; ‡: p<0.05 para grupo VPP;

pHi: pH intramucoso; pHa= pH arterial; HCO

-=bicarbonato; SvO

= saturação venoda mista;

Lactato= Lactato Arterial; IDO

= Índice de liberação de oxigênio; CO

gap= Diferença tensão

carbono arterial venoso; T0: valor basal; T1: choque 0; T2: choque 60; T3: Reposição 0;

T4 Reposição 60; T5 Reposição 120; São Paulo- 2009.

Tabela 3 – Peso, débito urinário, volume de sangramento, volume de colóide

inicial, volume colóide total e tempo de reposição inicial dos animais

submetidos ao choque hemorrágico e correção com amido

hidroxietílico 6% nos grupos VPP, VDF e controle.

Grupo Peso (kg)

Débito urinário

(ml)

Volume

Sangramento

(ml)

Volume de

colóide

inicial (ml)

Volume de

colóide

total (ml)

Tempo de

reposição

inicial (min)

VPP

VDF

Controle

31,4 (4,35)

33,07 (2,48)

31,30 (2,96)

250 (92,50)

358 (84,83)

168,33 (64,01)

1238 (247,20)

1270 (200,28)

438 (67)

1088 (155)

965 (245)

1365 (362)

8,8 (1,4)

24,6 (4,9)

Tabela dos volumes dos animais submetidos ao choque hemorrágico e correção com amido

hidroxietílico 6% nos grupos VPP, VDF e Controle. São Paulo- 2009.

Presão arterial média

Frequência cardíaca

Grupo

Data

Porco

PAM1

PAM2

PAM3

PAM4

PAM5

PAM6

Grupo

Data

Porco

FC1

FC2

FC3

FC4

FC5

FC6

1 14.03.06

71 44 45 79 76 63 1 14.03.06

156 194 222 200 197 223

1 28.03.06

97 44 43 73 60 51 1 28.03.06

90 145 196 151 147 163

1 17.08.06

87 46 43 72 64 61 1 17.08.06

113 180 211 186 156 165

1 01.09.06

70 45 42 76 65 61 1 01.09.06

105 174 220 162 137 128

1 29.09.06

69 45 46 88 81 55 1 29.09.06

76 87 200 141 140 84

1 10.11.06

101 45 45 101 87 86 1 10.11.06

103 172 230 205 186 177

1 24.11.06

81 46 45 76 71 67 1 24.11.06

129 137 238 211 171 179

1 15.12.06

97 45 46 85 75 66 1 15.12.06

107 201 233 177 158 156

1 15.02.07

90 46 45 87 66 63 1 15.02.07

135 212 214 174 131 140

14.05.07

102

14.05.07

129

146

174

161

162

142

2 21.03.06

82 43 44 85 76 55 2 21.03.06

88 88 176 141 163 116

2 04.04.06

80 45 46 101 97 85 2 04.04.06

126 155 222 215 205 211

2 31.08.06

106 44 45 94 88 52 2 31.08.06

147 157 169 156 153 131

2 28.09.06

76 45 36 99 84 73 2 28.09.06

103 220 245 208 192 175

2 23.11.07

83 45 40 78 72 58 2 23.11.07

121 207 251 194 166 162

2 23.11.06

105 45 45 100 95 86 2 23.11.06

97 217 225 188 170 168

2 14.12.06

70 46 40 82 65 62 2 14.12.06

127 256 243 208 206 202

2 01.02.07

63 45 43 88 74 58 2 01.02.07

143 240 210 182 155 179

2 16.02.07

69 45 45 87 81 81 2 16.02.07

167 223 228 165 148 139

31.05.07

124

164

243

192

189

190

3 01.06.07

80 72 73 87 97 98 3 01.06.07

91 114 125 121 112 121

3 10.09.07

95 95 100 94 102 100 3 10.09.07

108 97 94 92 121 125

3 20.09.07

94 106 103 106 100 101 3 20.09.07

128 136 143 158 158 165

3 03.10.07 4 81 92 98 101 100 88 3 03.10.07 4 118 114 126 122 126 126

3 27.09.07

76 70 73 66 80 88 3 27.09.07

104 112 118 127 133 148

3 3

Pressão venosa central Pressão de artéria pulmonar ocluída

Grupo

Data

Porco

PVC1

PVC2

PVC3

PVC4

PVC5

PVC6

Grupo

Data

Porco

PAOP1

PAOP2

PAOP3

PAOP4

PAOP5

PAOP6

1 14.03.06

9 3 3 11 7 5 1 14.03.06

10 7 7 11 12 9

1 28.03.06

9 7 6 8 6 9 1 28.03.06

9 6 9 14 14 12

1 17.08.06

7 1 1 5 5 4 1 17.08.06

12 4 4 8 8 5

1 01.09.06

4 3 3 11 7 5 1 01.09.06

11 8 10 16 10 6

1 29.09.06

7 4 3 9 9 8 1 29.09.06

8 4 5 12 10 6

1 10.11.06

6 2 1 6 7 4 1 10.11.06

9 7 8 11 7 4

1 24.11.06

3 -1 1 3 4 2 1 24.11.06

8 5 4 8 6 5

1 15.12.06

2 -1 -1 1 1 2 1 15.12.06

9 5 5 14 7 5

1 15.02.07

2 2 4 7 6 5 1 15.02.07

7 4 3 7 7 4

14.05.07

2 21.03.06

12 4 5 8 5 4 2 21.03.06

8 4 6 6 4 3

2 04.04.06

6 2 2 8 5 3 2 04.04.06

8 5 11 11 12 8

2 31.08.06

5 1 0 5 3 1 2 31.08.06

5 3 2 9 8 5

2 28.09.06

4 -1 -1 2 3 1 2 28.09.06

6 2 4 8 7 3

2 23.11.07

8 4 5 10 11 7 2 23.11.07

12 6 8 16 16 11

2 23.11.06

6 2 2 8 5 3 2 23.11.06

8 6 5 11 7 6

2 14.12.06

7 3 4 10 7 5 2 14.12.06

10 8 10 12 11 12

2 01.02.07

4 1 2 6 3 2 2 01.02.07

9 4 8 10 8 4

2 16.02.07

2 0 2 8 6 5 2 16.02.07

7 3 6 11 7 7

31.05.07

3 01.06.07

5 3 6 5 5 4 3 01.06.07

9 7 7 7 7 6

3 10.09.07

9 8 9 8 8 7 3 10.09.07

11 14 12 13 12 11

3 20.09.07

5 4 5 6 6 6 3 20.09.07

8 8 9 9 9 8

3 03.10.07

4 7 6 6 6 6 3 03.10.07

8 13 11 11 10 10

3 27.09.07

7 6 7 7 6 8 3 27.09.07

11 10 11 10 10 9

3 3

Pressão de artéria pulmonar Índice de volume diastólico final ventrículo direito

Grupo

Data

Porco

PAP1

PAP2

PAP3

PAP4

PAP5

PAP6

Grupo

Data

Porco

IVDFVD1

IVDFVD2

IVDFVD3

IVDFVD4

IVDFVD5

IVDFVD6

1 14.03.06

19 17 19 30 24 19 1 14.03.06

110 72 54 119 126 113

1 28.03.06

22 16 21 25 20 19 1 28.03.06

149 124 127 145 109

1 17.08.06

19 5 16 18 17 16 1 17.08.06

178 77 77 178 136 146

1 01.09.06

18 17 23 48 20 17 1 01.09.06

110 72 54 119 126 113

1 29.09.06

15 9 10 19 18 12 1 29.09.06

166 177 80 122 148 133

1 10.11.06

18 10 16 36 23 17 1 10.11.06

166 97 49 184 173

1 24.11.06

16 9 14 23 16 12 1 24.11.06

178 137 69 118 148 136

1 15.12.06

17 13 14 24 19 16 1 15.12.06

113 72 54 121 126 113

1 15.02.07

18 13 18 31 16 14 1 15.02.07

133 89 68 87 112 110

14.05.07

150

119

128

146

123

2 21.03.06

16 8 11 19 9 7 2 21.03.06

113 83 54 113 112 95

2 04.04.06

13 11 27 31 22 16 2 04.04.06

114 96 67 113 96

2 31.08.06

20 14 16 25 22 13 2 31.08.06

127 96 88 122 128 110

2 28.09.06

16 10 13 27 23 18 2 28.09.06

130 107 128

2 23.11.07

20 13 16 27 24 22 2 23.11.07

163 115 77 165 150 157

2 23.11.06

14 9 13 28 16 12 2 23.11.06

121 78 48 125 124 96

2 14.12.06

20 15 23 38 20 20 2 14.12.06

160 143 56 160 169 114

2 01.02.07

15 10 22 28 22 15 2 01.02.07

111 65 46 112 121 82

2 16.02.07

18 14 23 32 21 18 2 16.02.07

120 72 41 122 144 132

31.05.07

221

172

224

209

184

3 01.06.07

17 17 19 17 17 15 3 01.06.07

107 110 102 112 119 138

3 10.09.07

21 23 23 25 27 27 3 10.09.07

167 176 180 166 193 190

3 20.09.07

20 23 21 22 27 32 3 20.09.07

146 142 122 119 105 112

3 03.10.07

21 26 25 25 25 24 3 03.10.07

167 168 147 141 158 148

3 27.09.07

21 20 21 20 20 21 3 27.09.07

164 165 144 144 137 142

3 3

Índice Cardíaco Fração de ejeção

Grupo

Data

Porco

IC1

IC2

IC3

IC4

IC5

IC6

Grupo

Data

Porco

EFRV1

EFRV2

EFRV3

EFRV4

EFRV5

EFRV6

1 14.03.06

4,7 2 2,1 4,8 5,5 3,9 1 14.03.06

35 31 28 46 54 51

1 28.03.06

4,4 3,2 2,5 5,4 5,3 3,7 1 28.03.06

32 19 30 26 22

1 17.08.06

6,2 3,6 2,4 8,5 8,6 6,8 1 17.08.06

38 21 24 32 46 29

1 01.09.06

4,7 2,7 1,4 9,8 7,2 6,1 1 01.09.06

39 20 20 36 41 40

1 29.09.06

3,9 2,1 2,1 6,7 6,8 3,2 1 29.09.06

17 14 15 22 36 20

1 10.11.06

5 2,7 1,7 7,9 8,9 6,1 1 10.11.06

30 19 18 32 25

1 24.11.06

6 4,1 2,9 8,4 5,8 1 24.11.06

32 24 30 49 46 29

1 15.12.06

5,1 3 2,9 10,1 7,2 7,1 1 15.12.06

32 29 33 38 28 24

1 15.02.07

5,5 3,1 3,2 9,7 5,5 4,9 1 15.02.07

36 32 39 41 40 32

14.05.07

5,1

2,7

2,2

10,3

7,8

4,9

14.05.07

2 21.03.06

3,9 2,4 2,2 2,9 7,1 3,8 2 21.03.06

45 32 26 35 48 39

2 04.04.06

3,7 2,8 2,2 4,7 4,8 2 04.04.06

33 20 26 43 37

2 31.08.06

6,5 3,6 3,3 9,5 8 6,4 2 31.08.06

41 24 22 38 41 39

2 28.09.06

4,8 2,2 1,4 5,6 7,7 5,3 2 28.09.06

25 15 12 29

2 23.11.07

4,6 2,8 2,6 10,4 7,8 5,8 2 23.11.07

30 27 37 53 32 25

2 23.11.06

4 2 2,5 9,8 7,4 4,9 2 23.11.06

34 21 30 39 42 30

2 14.12.06

3,4 1,7 1,9 10,7 5,4 4 2 14.12.06

22 14 20 38 26 31

2 01.02.07

3,7 2,4 2,3 9,1 5,8 4 2 01.02.07

27 26 34 34 35 27

2 16.02.07

5,5 3,7 3 12 8,9 6,6 2 16.02.07

33 36 49 45 43 40

31.05.07

6,8

4,2

2,7

12,5

10,4

8,7

31.05.07

3 01.06.07

4,2 4,4 4,3 4,4 5,3 5,5 3 01.06.07

31 28 27 31 30 26

3 10.09.07

7 5,9 5,9 5,7 6,2 5,9 3 10.09.07

36 33 31 32 26 26

3 20.09.07

5,9 5,9 5,9 4,7 5,7 5,3 3 20.09.07

30 27 29 25 26 24

3 03.10.07 4 6,6 5,8 5,4 5,5 5,1 5,2 3 03.10.07 4 29 28 27 27 28 26

3 27.09.07

6,1 6,3 6,5 6,6 6,3 6,9 3 27.09.07

31 31 33 31 31 30

3 3

Volume sistólico ventrículo direito Volume sistólico final ventrículo direito

Grupo

Data

Porco

SVRV1

SVRV2

SVRV3

SVRV4

SVRV5

SVRV6

Grupo

Data

Porco

ESVRV1

ESVRV2

ESVRV3

ESVRV4

ESVRV5

ESVRV6

1 14.03.06

30 15 11 31 32 23 1 14.03.06

55 34 31 37 30 22

1 28.03.06

43 21 34 34 21 1 28.03.06

89 90 81 95 77

1 17.08.06

66 18 60 41 1 17.08.06

107 59 57 117 70 100

1 01.09.06

36 13 38 43 39 1 01.09.06

58 49 36 67 63 57

1 29.09.06

23 21 11 23 45 22 1 29.09.06

116 127 64 79 81 90

1 10.11.06

53 18 9 62 46 1 10.11.06

122 80 43 131 136

1 24.11.06

49 28 18 50 59 34 1 24.11.06

104 89 41 52 68 84

1 15.12.06

49 37 23 39 45 35 1 15.12.06

103 90 47 64 118 111

1 15.02.07

43 25 23 31 39 31 1 15.02.07

75 53 37 47 59 66

14.05.07

2 21.03.06

44 26 13 19 50 32 2 21.03.06

55 54 38 37 53 50

2 04.04.06

34 17 40 2 04.04.06

71 72 46 52 57

2 31.08.06

47 21 17 52 47 39 2 31.08.06

68 67 62 86 69

2 28.09.06

40 14 20 31 2 28.09.06

120 78 132 79

2 23.11.07

47 23 28 52 46 36 2 23.11.07

111 89 47 91 100 107

2 23.11.06

39 16 14 67 50 27 2 23.11.06

77 59 33 103 70 64

2 14.12.06

35 19 11 81 43 34 2 14.12.06

122 121 44 130 122 78

2 01.02.07

27 15 14 41 38 20 2 01.02.07

72 43 27 78 70 53

2 16.02.07

40 22 18 47 53 46 2 16.02.07

81 40 18 58 71 68

31.05.07

150

126

127

132

112

3 01.06.07

33 30 27 34 36 36 3 01.06.07

74 80 75 78 83 101

3 10.09.07

59 58 56 54 50 50 3 10.09.07

108 118 124 113 143 140

3 20.09.07

44 39 35 30 27 26 3 20.09.07

102 103 86 90 78 85

3 03.10.07

48 47 40 39 45 38 3 03.10.07

119 121 107 102 114 110

3 27.09.07

50 52 47 45 42 42 3 27.09.07

114 114 97 98 94 99

3 3

Índice de resistência sistêmica Índice de resistência pulmonar

Grupo

Data

Porco

SVRI1

SVRI2

SVRI3

SVRI4

SVRI5

SVRI6

Grupo

Data

Porco

PVRI1

PVRI2

PVRI3

PVRI4

PVRI5

PVRI6

1 14.03.06

1004 1056 1676 967 873 1005 1 14.03.06

153 320 457 317 175 205

1 28.03.06

1528 878 1184 963 815 908 1 28.03.06

122 166 352 163 91 151

1 17.08.06

970 1164 1254 525 645 835 1 17.08.06

108 143 358 78 98 161

1 01.09.06

1122 1242 1381 533 647 732 1 01.09.06

119 266 737 262 111 144

1 29.09.06

1286 1531 1605 948 837 1170 1 29.09.06

145 187 187 84 106 149

1 10.11.06

1506 1290 1561 961 723 1076 1 10.11.06

143 86 373 253 145 171

1 24.11.06

1043 909 1224 613 638 894 1 24.11.06

107 79 278 126 95 96

1 15.12.06

1037 1185 1283 553 826 710 1 15.12.06

132 215 251 66 134 124

1 15.02.07

1291 1118 1018 659 868 945 1 15.02.07

161 229 373 198 145 163

14.05.07

1375

1252

1544

734

887

1121

14.05.07

125

175

294

100

103

162

2 21.03.06

908 975 1314 526 713 920 2 21.03.06

164 133 182 134 56 84

2 04.04.06

1325 886 1178 1199 789 1273 2 04.04.06

91 171 324 279 96 132

2 31.08.06

994 894 1092 753 848 640 2 31.08.06

148 229 340 135 140 100

2 28.09.06

1208 1629 2007 1390 834 1077 2 28.09.06

168 290 516 272 167 224

2 23.11.07

1299 1161 1066 521 624 707 2 23.11.07

139 198 244 84 82 152

2 23.11.06

1988 1727 1388 749 978 1365 2 23.11.06

120 120 257 138 98 99

2 14.12.06

1482 2053 1519 541 865 1146 2 14.12.06

143 286 480 195 134 161

2 01.02.07

1264 1463 1436 723 980 1108 2 01.02.07

129 67 490 159 193 218

2 16.02.07

1102 975 1140 526 700 920 2 16.02.07

118 238 451 140 131 133

31.05.07

812

831

1243

497

571

638

31.05.07

165

208

370

153

123

194

3 01.06.07

1439 1253 1241 1347 1390 1364 3 01.06.07

154 182 222 164 151 145

3 10.09.07

978 1172 1240 1217 1214 1268 3 10.09.07

115 123 150 170 194 218

3 20.09.07

1205 1516 1333 1689 1316 1445 3 20.09.07

163 223 163 220 252 365

3 03.10.07 4 1389 1167 1375 1393 1489 1273 3 03.10.07 4 158 182 209 205 238 217

3 27.09.07

905 812 813 719 954 928 3 27.09.07

131 127 123 122 129 139

3 3

Índice de trabalho sistêmico Índice de trabalho pulmonar

Grupo

Data

Porco

LVSWI1

LVSWI2

LVSWI3

LVSWI4

LVSWI5

LVSWI6

Grupo

Data

Porco

RSWI1

RSWI2

RSWI3

RSWI4

RSWI5

RSWI6

1 14.03.06

25 6 5 22 24 13 1 14.03.06

1 28.03.06

55 10 6 29 23 12 1 28.03.06

9 4 3 8 7 3

1 17.08.06

59 10 7 48 36 25 1 17.08.06

9 1 3 10 8 5

1 01.09.06

36 8 3 49 39 36 1 01.09.06

9 3 2 30 9 8

1 29.09.06

42 14 6 49 47 26 1 29.09.06

6 2 1 6 5 2

1 10.11.06

61 8 4 47 52 38 1 10.11.06

8 2 2 16 10 6

1 24.11.06

46 16 7 42 43 27 1 24.11.06

8 4 2 12 8 4

1 15.12.06

82 8 7 66 42 38 1 15.12.06

9 2 2 21 11 8

1 15.02.07

64 8 9 61 34 28 1 15.02.07

11 2 3 18 6 4

14.05.07

2 21.03.06

48 14 6 22 43 23 2 21.03.06

6 2 1 9 6 1

2 04.04.06

34 10 6 33 47 24 2 04.04.06

9 4 3 6 4 2

2 31.08.06

76 14 11 70 57 31 2 31.08.06

11 4 4 16 14 8

2 28.09.06

44 6 2 33 42 29 2 28.09.06

8 1 1 9 10 7

2 23.11.07

37 7 5 45 36 23 2 23.11.07

6 2 2 12 8 7

2 23.11.06

54 5 6 63 52 32 2 23.11.06

4 1 2 14 6 4

2 14.12.06

22 3 3 49 19 13 2 14.12.06

5 1 2 20 5 4

2 01.02.07

32 6 5 53 34 17 2 01.02.07

4 1 3 15 10 4

2 16.02.07

38 9 7 75 58 48 2 16.02.07

10 3 4 24 12 8

31.05.07

3 01.06.07

45 34 31 44 58 57 3 01.06.07

8 7 6 7 8 7

3 10.09.07

66 67 75 68 63 57 3 10.09.07

10 12 12 14 13 13

3 20.09.07

54 53 53 40 45 40 3 20.09.07

9 10 9 7 10 11

3 03.10.07

83 54 50 55 49 43 3 03.10.07

13 12 11 12 10 10

3 27.09.07

52 46 46 39 44 50 3 27.09.07

11 11 10 9 9 8

3 3

Índice de Volume sistólico Fração de ejeção ecotransesofágico

Grupo

Data

Porco

SVI1

SVI2

SVI3

SVI4

SVI5

SVI6

Grupo

Data

Porco

EF1

EF2

EF3

EF4

EF5

EF6

1 14.03.06

30 13 9 24 28 17 1 14.03.06

54,80

1 28.03.06

50 23 13 36 36 23 1 28.03.06

67,90 66,30 52,90 69,10 78,60 65,40

1 17.08.06

58 17 13 55 47 33 1 17.08.06

69,60 62,00 65,30 78,70 73,90 75,60

1 01.09.06

45 16 6 60 52 48 1 01.09.06

76,00 72,30 71,30 73,60 85,40 72,10

1 29.09.06

51 25 11 47 48 38 1 29.09.06

58,20 57,10 52,50 55,30 57,60 62,70

1 10.11.06

49 15 7 39 48 34 1 10.11.06

72,30 47,00 61,00 75,60 79,00 67,70

1 24.11.06

46 30 12 45 49 32 1 24.11.06

68,10 63,10 68,56 74,36 73,30 73,10

1 15.12.06

41 14 12 69 45 45 1 15.12.06

75,33 52,50 64,85 67,93 71,96 69,10

1 15.02.07

57 15 15 56 42 35 1 15.02.07

66,80 59,06 62,70 69,00 70,96 66,90

14.05.07

72,00

63,73

64,60

78,43

74,90

2 21.03.06

48 27 13 38 43 33 2 21.03.06

66,90 58,80 59,90 67,90 71,70 64,40

2 04.04.06

35 18 12 27 41 23 2 04.04.06

68,10 65,80 71,60 82,20 75,00 66,30

2 31.08.06

55 24 20 61 52 49 2 31.08.06

69,80 73,50 76,50 76,80 71,10 77,60

2 28.09.06

46 10 6 27 40 31 2 28.09.06

60,20 47,83 66,40 72,76 68,60 61,23

2 23.11.07

38 14 11 54 47 36 2 23.11.07

63,70 53,00 64,10 74,86 71,60 63,16

2 23.11.06

41 9 11 52 43 29 2 23.11.06

65,70 63,80 50,60 81,86 68,56 65,40

2 14.12.06

27 7 8 51 26 20 2 14.12.06

69,35 47,76 47,00 74,46 68,30 55,66

2 01.02.07

26 10 11 50 37 23 2 01.02.07

65,50 75,46 74,30 82,56 72,16 73,86

2 16.02.07

45 17 13 73 60 48 2 16.02.07

75,50 72,70 73,43 73,26 68,03 66,60

31.05.07

69,30

63,40

68,56

70,76

69,63

73,40

3 01.06.07

46 39 35 40 47 46 3 01.06.07

- - - - - -

3 10.09.07

58 61 62 61 51 47 3 10.09.07

65,10 66,36 71,10 67,30 65,50 58,60

3 20.09.07

46 40 41 30 36 32 3 20.09.07

64,00 64,10 64,40 64,00 66,50 66,90

3 03.10.07

56 51 42 45 40 41 3 03.10.07

67,36 64,50 73,30 71,00 66,10 70,80

3 27.09.07

59 56 55 52 47 47 3 27.09.07

65,80 75,00 68,40 71,50 71,20 69,60

3 3

Volume diastólico final eco Delta pressão de pulso

Grupo

Data

Porco

EDV1

EDV2

EDV3

EDV4

EDV5

EDV6

Grupo

Data

Porco

DPP1

DPP2

DPP3

DPP4

DPP5

DPP6

1 14.03.06

10,00 1 14.03.06

12 23 28 9 13 33

1 28.03.06

27,70 9,15 5,80 15,10 20,50 14,50 1 28.03.06

8 31 27 10 6 16

1 17.08.06

35,50 5,60 15,20 34,80 28,30 19,00 1 17.08.06

9 37 56 8 7 16

1 01.09.06

34,90 5,80 4,90 26,90 32,70 22,65 1 01.09.06

7 40 29 10 5 8

1 29.09.06

40,40 26,60 15,60 40,00 34,00 39,80 1 29.09.06

11 36 47 5 3 13

1 10.11.06

30,11 9,48 8,90 22,60 29,90 32,60 1 10.11.06

17 34 26 18 16 21

1 24.11.06

34,70 19,53 6,17 13,73 22,90 19,00 1 24.11.06

12 21 30 15 11 23

1 15.12.06

42,30 7,02 7,14 25,93 26,60 22,50 1 15.12.06

6 28 56 7 9 15

1 15.02.07

35,06 7,01 6,54 29,80 29,23 33,63 1 15.02.07

6 23 21 6 7 13

14.05.07

27,10

13,80

4,66

24,50

22,76

17,70

14.05.07

2 21.03.06

30,80 19,10 9,20 27,60 29,00 18,50 2 21.03.06

10 33 45 5 10 19

2 04.04.06

25,60 6,40 7,80 23,20 30,00 15,80 2 04.04.06

12 34 27 5 11 12

2 31.08.06

43,00 17,90 15,10 40,90 41,80 38,60 2 31.08.06

9 36 49 3 4 10

2 28.09.06

41,43 5,02 15,73 17,96 15,76 2 28.09.06

12 41 28 12 9 17

2 23.11.07

38,03 10,00 6,80 32,96 37,96 28,60 2 23.11.07

7 41 44 11 6 16

2 23.11.06

33,13 5,01 4,27 34,20 27,80 28,80 2 23.11.06

13 38 43 9 8 18

2 14.12.06

34,45 24,63 21,96 21,00 2 14.12.06

13 22 32 12 26 27

2 01.02.07

21,33 5,40 7,38 27,26 11,42 9,98 2 01.02.07

11 18 31 6 23 24

2 16.02.07

30,90 6,68 4,52 42,23 37,43 31,43 2 16.02.07

9 20 27 3 7 8

31.05.07

31,50

12,50

7,62

26,50

32,60

29,30

31.05.07

3 01.06.07

- - - - - - 3 01.06.07

19 17,7 18,2 14,3 13 10

3 10.09.07

46,90 48,10 47,00 49,90 42,60 38,60 3 10.09.07

7,1 8 7,8 9,7 10,1 10

3 20.09.07

13,60 19,40 26,30 28,70 31,40 26,40 3 20.09.07

6,2 6,7 10,9 8,4 5,8 7,5

3 03.10.07

30,80 28,20 29,70 33,00 29,30 28,90 3 03.10.07

8 11,7 12,5 10,2 9,7 11,6

3 27.09.07

36,00 38,20 41,40 39,40 44,20 41,30 3 27.09.07

8,6 11 11,9 9,9 8,5 9,4

3 3

Hematócrito Hemoglobina

Grupo

Data

Porco

HT1

HT2

HT3

HT4

HT5

HT6

Grupo

Data

Porco

HG1

HG2

HG3

HG4

HG5

HG6

1 14.03.06

26 28 29 20 18 24 1 14.03.06

7,8 9 10 6,8 6 8

1 28.03.06

27 27 27 21 17 22 1 28.03.06

9 9 9 7 6 7

1 17.08.06

25 25 26 15 15 17 1 17.08.06

8 8 8,3 5 5 5,6

1 01.09.06

29 25 33 12 12 1 01.09.06

10 8,2 11 4 4

1 29.09.06

22 24 25 11 8 9 1 29.09.06

7 8 8 4 3 3

1 10.11.06

26 26 25 19 16 20 1 10.11.06

8,6 8,6 8,3 6,3 5,3 6,6

1 24.11.06

30 28 27 18 15 18 1 24.11.06

10 9,3 9 6 5 6

1 15.12.06

26 25 23 14 15 15 1 15.12.06

8,6 8,3 7,6 4,6 5 5

1 15.02.07

22 25 23 18 16 20 1 15.02.07

7,3 8,3 7,6 6 5,3 6,6

14.05.07

7,6

7,3

4,3

2 21.03.06

27 25 32 18 15 20 2 21.03.06

9 8 10 6 5 6

2 04.04.06

27 27 21 15 13 15 2 04.04.06

9 9 7 5 4 5

2 31.08.06

30 31 29 20 17 19 2 31.08.06

10 10,3 9,9 6,9 5,7 6,3

2 28.09.06

26 28 27 18 16 18 2 28.09.06

8,6 9 9 6 5,3 6

2 23.11.07

26 27 27 13 12 13 2 23.11.07

8,6 9 9 4,3 4 4,3

2 23.11.06

25 27 26 15 13 16 2 23.11.06

8,3 9 8,6 5 4,3 5,3

2 14.12.06

24 28 32 20 23 24 2 14.12.06

8 9 10,6 6,6 7,6 8

2 01.02.07

26 27 26 16 18 21 2 01.02.07

8,6 9 8,6 5,3 6 7

2 16.02.07

27 28 29 14 17 20 2 16.02.07

9 9,3 9,6 4,6 5,3 6,6

31.05.07

9,6

9,3

8,6

3,6

3 01.06.07

28 30 30 31 31 31 3 01.06.07

9,6 10 10 10,3 10,3 10,3

3 10.09.07

28 30 29 31 32 32 3 10.09.07

9,3 10 9,6 10,3 10,6 10,6

3 20.09.07

29 29 30 29 29 29 3 20.09.07

9,6 9,6 10 9,6 9,6 9,6

3 03.10.07 4 27 27 31 30 30 31 3 03.10.07 4 9,1 9 10,4 10 10,1 10,3

3 27.09.07

25 23 27 27 30 30 3 27.09.07

8,3 8 9 9 10 10

3 3

PH tonometria Tonômetro

Grupo

Data

Porco

PHIT1

PHIT2

PHIT3

PHIT4

PHIT5

PHIT6

Grupo

Data

Porco

PRPA1

PRPA2

PRPA3

PRPA4

PRPA5

PRPA6

1 14.03.06

7,27 7,24 6,91 7 7 7,12 1 14.03.06

13 16 58 40 40 18

1 28.03.06

7,37 7,14 6,96 7,11 7,2 7,19 1 28.03.06

11 38 49 37 27 30

1 17.08.06

7,24 7,13 6,94 6,94 7,18 7,27 1 17.08.06

24 34 81 52 31 17

1 01.09.06

7,19 7,11 7,11 6,92 7,18 7,16 1 01.09.06

37 50 50 34 24 41

1 29.09.06

7,28 7,23 7,23 7,21 7,35 7,35 1 29.09.06

16 32 32 19 9 12

1 10.11.06

7,28 7,23 6,62 6,71 7,03 7,21 1 10.11.06

18 19 92 75 34 16

1 24.11.06

7,32 7,18 7,06 7,1 7,28 7,27 1 24.11.06

6 20 30 12 5 11

1 15.12.06

7,33 7,22 7,1 7,14 7,31 7,28 1 15.12.06

11 20 25 8 3 11

1 15.02.07

7,23 7,11 6,96 7,12 7,26 7,25 1 15.02.07

20 29 44 13 14 17

14.05.07

7,17

7,16

6,88

7,24

7,27

14.05.07

2 21.03.06

36 32 11 16 15 17

2 04.04.06

7,12 7,18 6,83 7,03 7,16 7,24 2 04.04.06

46 28 15 3 12 13

2 31.08.06

7,34 7,37 7,25 7,26 7,3 7,32 2 31.08.06

18 13 20 13 16 20

2 28.09.06

7,29 7,23 6,76 6,87 7,15 7,23 2 28.09.06

20 28 84 37 13 15

2 23.11.07

7,35 7,17 6,73 7,12 7,29 7,26 2 23.11.07

6 28 95 15 11 17

2 23.11.06

7,26 7,15 6,84 6,99 7,23 7,29 2 23.11.06

20 32 78 27 17 20

2 14.12.06

7,19 7,14 6,66 6,81 7,09 6,89 2 14.12.06

23 36 101 42 26 75

2 01.02.07

7,26 6,9 6,63 6,76 6,91 7,02 2 01.02.07

9 85 94 49 44 42

2 16.02.07

7,3 7,18 6,78 7,02 7,23 7,29 2 16.02.07

13 27 88 21 11 13

31.05.07

7,26

6,97

7,01

7,19

7,24

31.05.07

3 01.06.07

7,23 7,27 7,22 7,28 7,26 7,29 3 01.06.07

23 17 25 18 20 18

3 10.09.07

7,28 7,28 7,3 7,18 7,3 7,19 3 10.09.07

14 14 11 33 18 33

3 20.09.07

7,21 7,22 7,19 7,14 7,14 7,12 3 20.09.07

23 25 30 33 34 37

3 03.10.07

7,24 7,2 7,27 7,26 7,28 7,28 3 03.10.07

27 30 23 26 25 27

3 27.09.07

7,37 7,22 7,29 7,3 7,31 7,36 3 27.09.07

7 21 18 16 16 11

3 3

PH arterial Pressão arterial de O2

Grupo

Data

Porco

PHa1

PHa2

PHa3

PHa4

PHa5

PHa6

Grupo

Data

Porco

PO2a1

PO2a2

PO2a3

PO2a4

PO2a5

PO2a6

1 14.03.06

7,4 7,4 7,26 7,12 7,2 7,22 1 14.03.06

250 253 236 234 229 228

1 28.03.06

7,48 7,46 7,32 7,39 7,43 7,49 1 28.03.06

198 199 189 187 226 225

1 17.08.06

7,42 7,37 7,28 7,21 7,43 7,37 1 17.08.06

115 104 123 89 135 113

1 01.09.06

7,46 7,46 7,31 7,12 7,37 7,44 1 01.09.06

124 130 144 76 150 158

1 29.09.06

7,47 7,49 7,39 7,38 7,43 7,48 1 29.09.06

142 139 144 150 146 141

1 10.11.06

7,43 7,38 7,08 7,03 7,25 7,31 1 10.11.06

157 113 176 98 135 129

1 24.11.06

7,37 7,33 7,26 7,17 7,31 7,36 1 24.11.06

159 148 132 114 120 128

1 15.12.06

7,43 7,39 7,26 7,19 7,33 7,38 1 15.12.06

142 119 124 115 122 125

1 15.02.07

7,39 7,33 7,24 7,21 7,39 7,37 1 15.02.07

105 111 119 83 134 126

14.05.07

7,42

7,41

7,28

7,24

7,36

7,44

14.05.07

109

115

139

127

134

148

2 21.03.06

7,47 7,44 7,32 7,24 7,28 7,45 2 21.03.06

288 240 217 226 217 200

2 04.04.06

7,4 7,4 6,92 7,04 7,26 7,35 2 04.04.06

176 215 210 188 191 189

2 31.08.06

7,48 7,49 7,43 7,35 7,44 7,5 2 31.08.06

135 127 123 80 100 116

2 28.09.06

7,45 7,45 7,22 7,09 7,24 7,36 2 28.09.06

141 109 114 88 110 125

2 23.11.07

7,41 7,39 7,18 7,23 7,38 7,43 2 23.11.07

127 153 170 159 144 139

2 23.11.06

7,43 7,4 7,23 7,17 7,37 7,48 2 23.11.06

136 163 165 103 175 195

2 14.12.06

7,38 7,41 7,13 7,04 7,26 7,33 2 14.12.06

183 154 150 121 120 118

2 01.02.07

7,34 7,35 7,08 7,05 7,19 7,31 2 01.02.07

185 171 150 114 85 134

2 16.02.07

7,42 7,38 7,19 7,18 7,32 7,39 2 16.02.07

120 109 116 97 110 93

31.05.07

7,4

7,42

7,23

7,15

7,27

7,32

31.05.07

117

122

136

3 01.06.07

7,44 7,43 7,44 7,44 7,45 7,44 3 01.06.07

140 128 141 135 145 123

3 10.09.07

7,4 7,4 7,4 7,42 7,43 7,43 3 10.09.07

132 134 133 131 132 127

3 20.09.07

7,4 7,44 7,44 7,43 7,4 7,42 3 20.09.07

176 175 172 164 156 146

3 03.10.07

7,46 7,46 7,46 7,47 7,48 7,48 3 03.10.07

136 137 131 132 126 125

3 27.09.07

7,43 7,43 7,46 7,44 7,45 7,43 3 27.09.07

171 93 84 77 125 118

3 3

Saturação de O2 arterial Basic excess arterial

Grupo

Data

Porco

SAT a 1

SATa2

SATa3

SATa4

SATa5

SATa6

Grupo

Data

Porco

BEa1

BEa2

BEa3

BEa4

BEa5

BEa6

1 14.03.06

100 100 100 100 100 100 1 14.03.06

-1,6 -1,7 -6 -11 -7,2 -4,6

1 28.03.06

99 99 99 99 99 99 1 28.03.06

3,6 1,4 -6 -0,7 1,8 4,5

1 17.08.06

98 97 97 93 98 97 1 17.08.06

4,9 1,3 -3,4 -5,2 2,3 3

1 01.09.06

98 98 98 88 99 99 1 01.09.06

6,1 4,3 -5 -11,6 -1,3 5,1

1 29.09.06

99 99 98 99 99 99 1 29.09.06

4,5 4,6 -4 -5,1 2,8 4,6

1 10.11.06

99 98 99 93 98 98 1 10.11.06

3,7 2,2 -17,8 -17,3 -6,9 -0,5

1 24.11.06

99 99 98 96 98 98 1 24.11.06

1,3 -2,4 -4 -7,5 -0,9 1,6

1 15.12.06

99 98 97 96 98 98 1 15.12.06

2,6 1,1 -3,7 -5,8 1,2 3,6

1 15.02.07

98 97 97 93 98 98 1 15.02.07

2 -2,5 -7,3 -6 0,3 2,5

14.05.07

2,8

3,1

-4,9

-5,3

2,5

5,1

2 21.03.06

99,8 99,7 99,5 99,5 99,5 99,6 2 21.03.06

4,3 4,2 -1,1 -5,2 -1,8 3

2 04.04.06

99 99 98 98 99 99 2 04.04.06

4 2,1 -6 -7,4 -3,2 -1,1

2 31.08.06

99 98 98 94 97 98 2 31.08.06

8 7,7 5,4 2,2 4,3 6,4

2 28.09.06

99 98 96 93 97 98 2 28.09.06

5,6 4,8 -10,5 -14,7 -7,7 -0,4

2 23.11.07

99 98 98 97 98 98 2 23.11.07

1,9 1,2 -11 -6,6 1,5 2,5

2 23.11.06

99 99 99 96 99 99 2 23.11.06

2,2 0,9 -7,5 -9,7 0 5,8

2 14.12.06

99 99 98 96 97 97 2 14.12.06

0,1 1,5 -10,4 9,7 -3,8 -3,4

2 01.02.07

99 99 98 96 93 98 2 01.02.07

-2,6 -2,2 -17,8 -17,2 -10 -3,8

2 16.02.07

98 98 97 96 98 97 2 16.02.07

2,3 1 -10,8 -11 -2,9 3,1

31.05.07

3,1

4,7

-5

-10,6

-0,9

2,5

3 01.06.07

99 99 99 99 99 99 3 01.06.07

1,7 1,4 2 3,5 2,9 3,2

3 10.09.07

99 100 99 99 99 99 3 10.09.07

0,9 2 3 4,2 5,2 5,1

3 20.09.07

99 99 99 99 99 99 3 20.09.07

1,1 2 1,7 -0,6 0,3 1,5

3 03.10.07

99 99 99 99 99 99 3 03.10.07

5,4 3,7 5,8 5,8 6,8 7,8

3 27.09.07

99 98 97 96 98 98 3 27.09.07

3,6 -1,2 3,8 3,1 5,8 5

3 3

Bicarbonato arterial

Grupo

Data

Porco

HCO3a1

HCO3a2

HCO3a3

HCO3a4

HCO3a5

HCO3a6

1 14.03.06

22,7 22,1 20,2 19,9 20,9 23,3

1 28.03.06

26,3 24,1 18,7 23,1 25 26,7

1 17.08.06

29,7 26 22,3 22,8 25,3 27,4

1 01.09.06

29,6 27,1 19,3 17,7 22,8 29,1

1 29.09.06

27,8 27,3 26,8 23,3 26,6 27,7

1 10.11.06

27,7 26,9 11,2 13,8 18,8 24,8

1 24.11.06

26 22,5 22,2 21,3 25,1 26,5

1 15.12.06

26,3 25,8 22,8 22,7 26,9 28,5

1 15.02.07

26,7 22,8 19 22,2 24,2 27,6

14.05.07

26,8

27,3

20,8

21,9

27,7

28,7

2 21.03.06

27,3 27,9 24,8 22,2 25 26,1

2 04.04.06

29 26,3 11,2 14,2 18,5 23,6

2 31.08.06

32 31 29,3 27,6 28,3 29,2

2 28.09.06

29,6 28,2 15,6 15,7 18,9 24,3

2 23.11.07

25,9 25,3 16,2 20,3 25,7 25,2

2 23.11.06

25,9 24,6 18,8 18,8 24,6 28,8

2 14.12.06

24,2 24,8 12,2 15 22,5 20,9

2 01.02.07

22.1 22,1 11,5 13,8 17,8 21,5

2 16.02.07

26,4 25,1 16,2 17,4 22,8 28

31.05.07

28,5

29,9

22,8

18,6

26,3

28,8

3 01.06.07

25,3 25,1 25,3 27,2 26,2 26,7

3 10.09.07

25,1 26 27 28 29 29

3 20.09.07

24,8 25,2 24,8 22,1 24 24,9

3 03.10.07

29,2 26,9 29,6 29,3 30 31

3 27.09.07

27,8 21,9 27,2 26 29,8 29,2

Delta PCO2 Índice de água extravascular pulmonar

Grupo

Data

Porco

DPCO21

DPCO22

DPCO23

DPCO24

DPCO25

DPCO26

Grupo

Data

Porco

ICEVAP1

ICEVAP2

ICEVAP3

ICEVAP4

ICEVAP5

ICEVAP6

1 14.03.06

14,1 14,9 22,6 15,3 15,1 15,8 1 14.03.06

1 28.03.06

8,5 10,1 13,2 7,9 9,5 12,2 1 28.03.06

1 17.08.06

4,7 18,6 21,8 0,6 9,7 1,7 1 17.08.06

1 01.09.06

13 15,3 27,2 14,2 5,1 4,5 1 01.09.06

1 29.09.06

8,4 12,7 16,8 10,3 4,6 6,1 1 29.09.06

10 9,6 9,5 9,8 10,7 10

1 10.11.06

7,2 12,8 41,6 7 12,2 10,6 1 10.11.06

8,8 8 8,5 7,3 8,4

1 24.11.06

2,5 14,6 18,5 5,5 7 5,7 1 24.11.06

11,2 10,3 9,3 9,7 10,6 10,5

1 15.12.06

8 10,9 19,4 9,4 6,4 11,6 1 15.12.06

9,6 7,6 8,1 8,9 8,9 9,6

1 15.02.07

5,4 14,1 20,1 5,9 13,4 11,6 1 15.02.07

8,7 8,4 7,2 9 8,9 8,5

14.05.07

12,2

13,7

22,3

10,1

6,9

14.05.07

9,5

8,5

10,2

9,5

9,8

2 21.03.06

7,7 8,1 13,7 9,2 7,5 13,2 2 21.03.06

2 04.04.06

9,6 18,9 21,1 10,3 7,4 10,5 2 04.04.06

2 31.08.06

6,4 8,7 8,8 0,2 7,3 8,7 2 31.08.06

2 28.09.06

7 11,4 33,3 16 7,4 8,4 2 28.09.06

9,4 9,1 12,2 8,5 10,8 9,1

2 23.11.07

7,9 14,6 28,3 11,1 4,2 13,6 2 23.11.07

15,6 9,1 8,9 12,6 16,9 13,2

2 23.11.06

11,3 18,3 32,2 10,9 9,1 10,4 2 23.11.06

8,4 8,9 8,3 7,5 8,4 8,3

2 14.12.06

12,4 22,8 37,9 1 9,2 21,9 2 14.12.06

6,4 12,9 8,8 8,2 6,6 6,8

2 01.02.07

13,2 15,1 37,8 4,9 5,7 11,6 2 01.02.07

10,1 10,8 11,8 10,3 10,1 10,5

2 16.02.07

8,4 14,2 26,4 4,3 3,4 8,5 2 16.02.07

9,8 8,2 8,5 9,7 9,9 9,1

31.05.07

7,1

1,4

8,8

0,3

3,6

31.05.07

11,6

10,3

9,2

9,7

10,2

9,7

3 01.06.07

7,7 10,2 10 4,8 6,4 5,9 3 01.06.07

10 9,4 10,2 10,7 11,7 11,2

3 10.09.07

6,1 8,4 5,6 5,7 6,3 6,4 3 10.09.07

8,7 8,8 9,1 8,8 9,4 9,3

3 20.09.07

5,1 4,3 3,4 11,6 8,9 6,5 3 20.09.07

9,2 9,4 9,7 9,6 11,4 11,1

3 03.10.07

5,6 10,3 5,7 8,5 8,8 7,2 3 03.10.07

9,7 9,9 10,1 10,3 12,1 13,7

3 27.09.07

1,1 7,6 8,3 2,2 4,2 3 3 27.09.07

9,1 9 8,6 8,9 9,8 10

3 3

Índice volume sanguíneo intratoraxico Índice de volume sanguíneo global

Grupo

Data

Porco

IVISIT1

IVISIT2

IVISIT3

IVISIT4

IVISIT5

IVISIT6

Grupo

Data

Porco

IVDFG1

IVDFG2

IVDFG3

IVDFG4

IVDFG5

IVDFG6

1 14.03.06

1 28.03.06

1 17.08.06

1 01.09.06

1 29.09.06

863 611 406 870 842 844 1 29.09.06

690 489 325 696 674 676

1 10.11.06

841 433 340 702 783 1 10.11.06

672 347 272 562 627

1 24.11.06

914 603 378 749 743 613 1 24.11.06

731 483 302 600 594 491

1 15.12.06

834 375 395 783 664 672 1 15.12.06

667 300 317 627 531 539

1 15.02.07

744 422 422 711 627 526 1 15.02.07

597 339 338 569 502 422

14.05.07

781

477

332

835

724

622

14.05.07

625

382

266

668

580

497

2 21.03.06

2 04.04.06

2 31.08.06

2 28.09.06

676 324 271 608 672 551 2 28.09.06

541 529 217 487 538 442

2 23.11.07

1043 430 384 972 1035 810 2 23.11.07

835 344 307 777 828 698

2 23.11.06

696 322 333 829 719 589 2 23.11.06

556 258 267 664 576 471

2 14.12.06

560 408 339 758 520 437 2 14.12.06

449 327 271 607 416 349

2 01.02.07

648 358 393 828 657 511 2 01.02.07

519 287 316 662 526 409

2 16.02.07

765 442 370 979 715 649 2 16.02.07

613 655 297 784 573 520

31.05.07

945

689

502

1061

935

845

31.05.07

757

551

402

849

748

676

3 01.06.07

726 717 703 734 781 786 3 01.06.07

580 574 563 587 626 629

3 10.09.07

875 900 903 806 813 821 3 10.09.07

700 721 723 688 651 657

3 20.09.07

706 705 667 654 659 603 3 20.09.07

566 565 534 523 528 483

3 03.10.07 4 807 793 767 749 869 897 3 03.10.07 4 646 634 614 600 691 718

3 27.09.07

805 811 766 786 772 801 3 27.09.07

644 649 613 629 618 641

3 3

Índice de contratilidade esquerda Variação de volume sistólico

Grupo

Data

Porco

DPMAX1

DPMAX2

DPMAX3

DPMAX4

DPMAX5

DPMAX6

Grupo

Data

Porco

VVS1

VVS2

VVS3

VVS4

VVS5

VVS6

1 14.03.06

1 28.03.06

1 17.08.06

1 01.09.06

1 29.09.06

249 258 253 350 298 346 1 29.09.06

10 7 26 7 7 9

1 10.11.06

435 334 446 795 745 1 10.11.06

11 21 20 10 18

1 24.11.06

339 250 310 408 365 516 1 24.11.06

11 9 20 12 9 19

1 15.12.06

426 395 415 549 438 425 1 15.12.06

6 19 20 6 9 13

1 15.02.07

368 511 476 795 579 501 1 15.02.07

6 24 18 7 24 10

14.05.07

310

238

521

650

571

591

14.05.07

2 21.03.06

2 04.04.06

2 31.08.06

2 28.09.06

229 244 274 233 421 2 28.09.06

15 28 10 10 16

2 23.11.07

290 341 333 503 341 326 2 23.11.07

11 28 23 9 6 10

2 23.11.06

298 264 329 548 428 339 2 23.11.06

13 10 32 7 11 14

2 14.12.06

234 238 259 508 381 299 2 14.12.06

15 19 9 18 24

2 01.02.07

261 228 479 590 496 379 2 01.02.07

13 18 25 13 14 13

2 16.02.07

263 248 535 648 569 608 2 16.02.07

10 14 5 7 7

31.05.07

309

249

448

424

344

346

31.05.07

3 01.06.07

303 296 300 325 344 359 3 01.06.07

13 15 12 13 10 12

3 10.09.07

374 374 379 379 376 349 3 10.09.07

8 5 5 7 10 10

3 20.09.07

384 356 334 310 389 374 3 20.09.07

11 10 13 11 10 10

3 03.10.07 4 375 363 368 363 351 365 3 03.10.07 4 7 9 12 9 9 11

3 27.09.07

268 269 268 271 298 281 3 27.09.07

7 8 7 7 9 8

3 3

Grupo

Data

Porco

PESO

DÉB.URIN

V.SANGRAM.

V.REP.COL.

TEMPO DE REPOSIÇÃO INICIAL

1 14.03.06

36,00 320 1080 1250 9

1 28.03.06

31,00 120 850 750 8

1 17.08.06

35,80 310 1400 1000 8

1 01.09.06

29,00 170 1350 1250 9

1 29.09.06

28,40 200 1400 1300 8

1 10.11.06

39,80 370 1650 1000 10

1 24.11.06

29,70 330 1450 1000 9

1 15.12.06

28,00 320 1100 700 7

1 15.02.07

30,70 120 1000 650 8

14.05.07

26,00

240

1100

750

2 21.03.06

35,00 280 1200 1250 24

2 04.04.06

33,00 470 1100 2000 28

2 31.08.06

32,50 320 1100 1000 18

2 28.09.06

29,80 250 1500 1000 27

2 23.11.07

35,20 460 1300 1800 21

2 23.11.06

36,60 410 1400 1200 30

2 14.12.06

35,80 280 1400 1250 25

2 01.02.07

32,00 350 1100 1100 20

2 16.02.07

29,80 300 1000 1250 20

31.05.07

31,00

460

1600

1800

3 01.06.07

29,8 160

3 10.09.07

33 200

3 20.09.07

28,4 240

3 03.10.07

36,5 140

3 27.09.07

30,1 60

Saturação venosa de O2 Saturação bulbo jugular de O2

Grupo

Data

Porco

SATv1

SATv2

SATv3

SATv4

SATv5

SATv6

Grupo

Data

Porco

SATj1

SATj2

SATj3

SATj4

SATj5

SATj6

1 14.03.06

86 65 40 72 72 60 1 14.03.06

99 96 79 78 85 79

1 28.03.06

79 42 40 5 94 64 1 28.03.06

94 93 97 98 90 91

1 17.08.06

81 68 32 62 63 55 1 17.08.06

95 88 55 77 80 76

1 01.09.06

71 44,2 20,1 49,8 68,4 59,5 1 01.09.06

79 75 58 67 81 80

1 29.09.06

70 44 35 61 63 37 1 29.09.06

67 23 23 72 82 44

1 10.11.06

79 44 39 66 94 64 1 10.11.06

87 63 46 76 76 73

1 24.11.06

83 62 36 74 72 65 1 24.11.06

81 85 52 83

1 15.12.06

82,8 52,5 30,1 66,7 67,3 64,4 1 15.12.06

92,9 87 57,9 82 79 79

1 15.02.07

79,8 44,5 36,7 67,2 59,8 58,5 1 15.02.07

96 85 93 90 94 92

14.05.07

56,9

34,3

95,7

61,4

14.05.07

2 21.03.06

77 56 63 82 74 62 2 21.03.06

94 90 91 95 95 93

2 04.04.06

75 52 26 73 68 53 2 04.04.06

92 76 22 83 80 70

2 31.08.06

83 69 63 75 77 73 2 31.08.06

91 89 85 92 92 93

2 28.09.06

75,5 43,9 13,5 61,6 68,9 61,4 2 28.09.06

85 75 16 76 81 81

2 23.11.07

84 42 22 64 54 48 2 23.11.07

91 88 43 75 75 73

2 23.11.06

73,9 34,6 24,6 68,9 72,1 65 2 23.11.06

79,4 48 44 81 82 77

2 14.12.06

71,4 27 16,4 74,1 67,4 61,1 2 14.12.06

85,7 28 12,9 76 75 71,9

2 01.02.07

71,3 23 23,9 73,7 59,6 48,5 2 01.02.07

82,5 38 31,2 83,5 72 67,3

2 16.02.07

82,1 54,6 29,7 71,6 71,6 66,7 2 16.02.07

91 80 68,5 87,2 87,6 87,7

31.05.07

3 01.06.07

82 80 82 84 85 84 3 01.06.07

94 93 90 90 92 92

3 10.09.07

71 69 69 76 79 77 3 10.09.07

96 96 68 95 95 93

3 20.09.07

83 81 81 82 83 82 3 20.09.07

97 98 98 96 96 95

3 03.10.07

81 79 81 81 81 79 3 03.10.07

93 91 95 93 92 91

3 27.09.07

79 77 77 78 80 82 3 27.09.07

95 93 93 91 93 92

3 3

Lactato arterial Índice de oferta de O2

Grupo

Data

Porco

LACTa1

LACT a2

LACTa3

LACTa4

LACTa5

LACTa6

Grupo

Data

Porco

IDO21

IDO22

IDO23

IDO24

IDO25

IDO26

1 14.03.06

3,1 4 6,3 7,8 6,2 4,4 1 14.03.06

540,82 263,34 304,00 483,00 492,17 455,97

1 28.03.06

3,5 3,7 4,7 5,2 3,2 2,1 1 28.03.06

568,02 413,21 322,04 547,73 471,58 379,65

1 17.08.06

1,2 1,7 5,5 5 1,9 1,1 1 17.08.06

849,35 606,72 275,80 568,90 617,52 533,56

1 01.09.06

1,6 3,3 8,1 8,9 4,5 2 1 01.09.06

653,69 310,30 214,52 499,13 426,95 446,57

1 29.09.06

1,6 1,8 4,3 4,6 2,9 1,6 1 29.09.06

390,14 238,57 236,58 397,30 309,48 145,14

1 10.11.06

2,4 3,8 15,2 15,4 8,7 5,9 1 10.11.06

611,80 323,49 202,05 662,75 675,17 568,87

1 24.11.06

1,6 3,5 6,7 6,1 3,8 1,8 1 24.11.06

849,29 539,74 364,84 599,26 493,65

1 15.12.06

1,5 2,4 4,7 4,7 2,1 0,9 1 15.12.06

889,83 347,81 306,18 651,51 514,09 507,61

1 15.02.07

1,6 3,5 7,4 6,1 3,8 1,8 1 15.02.07

560,89 355,09 337,35 771,90 417,07 456,51

14.05.07

1,6

2,5

7,5

6,4

2,7

1,4

14.05.07

541,42

287,14

226,68

639,53

486,00

357,20

2 21.03.06

1,3 1,8 3,9 5,6 4 1,9 2 21.03.06

518,23 282,02 316,88 259,24 535,21 336,94

2 04.04.06

1,3 2,9 12,7 10,8 7,4 4,3 2 04.04.06

475,13 362,94 222,59 345,21 0,00 356,01

2 31.08.06

2 2,3 3,1 4 2,7 1,9 2 31.08.06

915,23 515,64 454,41 873,87 635,20 568,30

2 28.09.06

0,9 1,6 7,6 8 7,3 4,6 2 28.09.06

584,95 275,21 171,87 446,50 572,54 450,60

2 23.11.07

1,3 2,4 8,9 5,7 1,9 1,1 2 23.11.07

558,58 354,09 330,16 649,88 456,77 362,28

2 23.11.06

2,2 3,1 8,3 8 4,3 1 2 23.11.06

470,44 256,02 306,52 680,44 474,87 384,42

2 14.12.06

2,1 3,5 6,8 5,6 5,8 1,4 2 14.12.06

390,89 224,11 281,21 975,71 569,45 442,98

2 01.02.07

2,7 3,2 8,9 9,3 7,9 5 2 01.02.07

455,94 307,82 278,20 671,11 461,91 395,29

2 16.02.07

3,8 4,4 8,8 7,7 5,5 2,2 2 16.02.07

940,77 477,86 396,30 767,37 668,28 602,12

31.05.07

1,3

1,6

8,1

7,6

3,3

1,5

31.05.07

907,51

528,14

321,03

594,95

560,98

507,31

3 01.06.07

1,4 1,1 1,4 1,4 1,2 1 3 01.06.07

569,08 618,59 606,26 637,58 769,63 794,92

3 10.09.07

2,4 2,1 2 1,9 1,8 1,2 3 10.09.07

786,89 838,71 798,14 825,24 923,24 877,65

3 20.09.07

2 1,6 1,2 1 1,3 1,2 3 20.09.07

806,01 805,82 837,52 640,32 775,15 719,11

3 03.10.07 4 1,4 1,4 1,5 1,6 1,5 1,2 3 03.10.07 4 848,37 737,79 789,19 773,92 723,65 751,89

3 27.09.07

2 1 1,1 1 1 0,8 3 27.09.07

724,04 699,77 800,01 802,69 876,42 958,40

3 3

Índice de consumo de O2

Grupo

Data

Porco

IVO21

IVO22

IVO23

IVO24

IVO25

IVO26

1 14.03.06

99,32 99,65 186,00 150,50 155,24 192,32

1 28.03.06

111,31 113,93 107,68 119,98 149,41 73,13

1 17.08.06

158,21 186,62 185,58 193,07 233,23 236,65

1 01.09.06

187,33 172,86 170,75 217,37 146,17 338,05

1 29.09.06

121,99 134,94 153,75 164,18 125,06 93,98

1 10.11.06

135,92 180,02 123,77 196,59 35,20 204,73

1 24.11.06

151,94 208,53 232,31 169,73 174,05

1 15.12.06

161,17 164,38 212,04 208,52 170,13 183,07

1 15.02.07

110,90 194,11 211,03 218,40 170,44 190,08

14.05.07

122,57

123,14

148,60

22,01

192,62

159,27

2 21.03.06

140,12 131,35 122,91 57,06 162,06 137,69

2 04.04.06

125,59 179,27 164,58 99,46 0,00 175,34

2 31.08.06

161,31 158,45 166,63 181,74 139,40 154,28

2 28.09.06

148,66 153,44 147,48 152,23 173,67 175,14

2 23.11.07

92,54 205,47 256,90 239,99 215,71 191,41

2 23.11.06

126,65 168,52 231,36 199,63 148,33 146,11

2 14.12.06

118,32 163,95 234,05 235,05 179,88 168,01

2 01.02.07

137,59 237,18 210,77 164,19 168,58 203,88

2 16.02.07

164,52 214,60 275,34 204,02 190,61 193,35

31.05.07

131,57

135,06

164,25

180,11

191,73

203,61

3 01.06.07

106,96 126,69 113,27 105,54 121,08 129,54

3 10.09.07

230,86 267,95 249,85 201,37 197,53 204,69

3 20.09.07

147,74 163,92 169,24 122,61 139,20 135,79

3 03.10.07

167,81 160,97 153,73 151,28 140,28 160,72

3 27.09.07

163,94 156,21 170,33 154,71 172,31 166,68

PESO G1 G2 G3

n 10 10 6

Média 31,44 33,07 31,30

Desvio padrão 4,35 2,48 2,96

Mediana 30,20 32,75 30,05

Mínimo 26,00 29,80 28,40

Máximo 39,80 36,60 36,50

p 0,485

Análise de Variância

DÉB.URIN G1 G2 G3

n 10 10 6

Média 250,00 358,00 168,33

Desvio padrão 92,50 84,83 64,01

Mediana 275,00 335,00 180,00

Mínimo 120,00 250,00 60,00

Máximo 370,00 470,00 240,00

p 0,001

Análise de Variância

O grupo 2 é diferente dos grupos 1 e 3 (p<0.05)

V.SANGRAM. G1 G2

n 10 10

Média 1238,00 1270,00

Desvio padrão 247,20 200,28

Mediana 1225,00 1250,00

Mínimo 850,00 1000,00

Máximo 1650,00 1600,00

p 0,684

Mann-Whitney

V.REP.COL. G1 G2

n 10 10

Média 965,00 1365,00

Desvio padrão 245,01 362,90

Mediana 1000,00 1250,00

Mínimo 650,00 1000,00

Máximo 1300,00 2000,00

p 0,029

Mann-Whitney

TEMPO DE REPOSIÇÃO INICIAL G1 G2

n 10 10

Média 8,80 24,60

Desvio padrão 1,40 4,90

Mediana 8,50 24,50

Mínimo 7,00 18,00

Máximo 12,00 33,00

p 0,001

Mann-Whitney

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 114,30 23,40 124,30 24,10 111,67 13,37

2 164,80 37,01 192,70 50,75 117,00 13,77

3 213,80 19,50 221,20 28,60 122,50 16,21

4 176,80 23,60 184,90 24,23 125,50 21,30

5 158,50 21,36 174,70 21,62 131,17 15,84

6 155,70 36,53 167,30 30,92 137,00 16,89

G1 G2 G3

0,9 114,30

1,9 164,80

2,9 213,80

3,9 176,80

4,9 158,50

5,9 155,70

1 124,30

2 192,70

3 221,20

4 184,90

5 174,70

6 167,30

1,1 111,67

2,1 117,00

3,1 122,50

G1 G2 G3

100

150

200

250

300

0 1 2 3 4 5 6

Momento

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 31,70 6,45 31,60 7,21 31,83 2,64

2 23,40 5,87 23,20 7,22 29,83 2,48

3 24,44 8,23 28,40 10,13 28,50 3,21

4 34,78 9,55 39,00 6,67 29,00 2,76

5 38,20 8,85 36,88 6,90 27,50 2,66

6 30,10 9,27 33,33 5,27 26,33 1,97

G1 G2 G3

0,9 31,70

1,9 23,40

2,9 24,44

3,9 34,78

4,9 38,20

5,9 30,10

1 31,60

2 23,20

3 28,40

4 39,00

5 36,88

6 33,33

1,1 31,83

2,1 29,83

3,1 28,50

EFRV

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

EFRV

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 42,30 12,73 40,50 7,35 46,50 8,50

2 22,33 6,82 19,90 4,38 45,00 9,84

3 15,25 5,27 17,11 4,77 40,50 10,01

4 33,13 8,53 50,00 18,77 40,17 8,47

5 45,80 10,90 47,38 4,42 39,50 8,02

6 32,00 8,55 35,88 9,16 38,17 7,86

G1 G2 G3

0,9 42,30

1,9 22,33

2,9 15,25

3,9 33,13

4,9 45,80

5,9 32,00

1 40,50

2 19,90

3 17,11

4 50,00

5 47,38

6 35,88

1,1 46,50

2,1 45,00

3,1 40,50

SVRV

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

SVRV

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 91,70 23,10 92,70 30,80 100,50 17,29

2 74,20 26,84 74,90 29,70 104,67 16,15

3 46,22 10,96 49,60 31,47 101,00 18,64

4 69,56 22,46 84,10 30,46 97,50 12,16

5 79,20 29,34 85,88 25,22 104,83 24,51

6 81,20 31,30 73,63 21,06 107,33 18,36

G1 G2 G3

0,9 91,70

1,9 74,20

2,9 46,22

3,9 69,56

4,9 79,20

5,9 81,20

1 92,70

2 74,90

3 49,60

4 84,10

5 85,88

6 73,63

1,1 100,50

2,1 104,67

3,1 101,00

ESVRV

G1 G2 G3

100

120

140

0 1 2 3 4 5 6

Momento

ESVRV

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 51,60 16,12 43,50 14,86 56,33 16,08

2 9,90 3,07 8,80 4,08 48,83 11,82

3 6,10 1,73 5,70 2,41 46,67 17,72

4 49,60 17,54 50,90 17,76 46,50 12,82

5 39,60 10,84 43,90 11,93 48,00 11,93

6 27,50 9,26 28,00 10,45 47,17 8,89

G1 G2 G3

0,9 51,60

1,9 9,90

2,9 6,10

3,9 49,60

4,9 39,60

5,9 27,50

1 43,50

2 8,80

3 5,70

4 50,90

5 43,90

6 28,00

1,1 56,33

2,1 48,83

3,1 46,67

LVSWI

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

LVSWI

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 8,33 1,49 7,50 2,92 10,17 1,72

2 2,44 0,96 2,40 1,51 10,50 1,87

3 2,11 0,74 2,40 1,07 9,17 2,32

4 14,67 7,07 15,00 6,41 9,50 2,88

5 7,89 1,79 9,10 4,01 9,67 1,86

6 5,00 1,94 6,10 4,25 10,00 2,19

G1 G2 G3

0,9 8,33

1,9 2,44

2,9 2,11

3,9 14,67

4,9 7,89

5,9 5,00

1 7,50

2 2,40

3 2,40

4 15,00

5 9,10

6 6,10

1,1 10,17

2,1 10,50

3,1 9,17

RSWI

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

RSWI

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 46,70 8,35 41,60 10,24 52,67 5,85

2 18,70 5,56 16,20 7,42 49,83 8,75

3 11,10 2,88 11,60 3,66 45,67 10,46

4 49,50 13,91 49,80 15,27 45,00 10,62

5 44,30 7,23 44,40 9,71 44,00 5,44

6 33,90 9,12 33,80 10,76 43,17 5,91

G1 G2 G3

0,9 46,70

1,9 18,70

2,9 11,10

3,9 49,50

4,9 44,30

5,9 33,90

1 41,60

2 16,20

3 11,60

4 49,80

5 44,40

6 33,80

1,1 52,67

2,1 49,83

3,1 45,67

SVI

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

SVI

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 68,10 6,88 67,41 4,10 63,09 4,74

2 60,34 7,09 62,21 10,23 64,45 6,46

3 62,63 6,02 65,24 10,03 65,35 6,86

4 71,34 6,80 75,74 5,06 64,87 6,32

5 74,35 7,28 70,47 2,24 63,62 6,18

6 69,72 4,20 66,76 6,55 63,10 6,90

G1 G2 G3

0,9 68,10

1,9 60,34

2,9 62,63

3,9 71,34

4,9 74,35

5,9 69,72

1 67,41

2 62,21

3 65,24

4 75,74

5 70,47

6 66,76

1,1 63,09

2,1 64,45

3,1 65,35

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 31,78 9,09 33,02 6,67 29,61 11,28

2 11,55 6,79 10,37 4,95 30,63 10,61

3 8,32 3,96 7,52 3,10 32,65 9,35

4 25,93 7,97 29,52 8,14 33,84 9,36

5 27,43 4,37 28,79 9,49 34,67 7,04

6 24,60 8,15 23,78 8,89 32,47 6,83

G1 G2 G3

0,9 31,78

1,9 11,55

2,9 8,32

3,9 25,93

4,9 27,43

5,9 24,60

1 33,02

2 10,37

3 7,52

4 29,52

5 28,79

6 23,78

1,1 29,61

2,1 30,63

3,1 32,65

EDV

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

EDV

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 25,60 2,72 26,70 1,77 26,83 1,94

2 25,60 1,65 27,60 1,51 27,33 2,88

3 26,00 3,27 27,50 3,24 28,67 2,25

4 16,10 3,54 16,00 2,98 29,00 2,10

5 14,50 2,88 15,60 3,41 29,50 2,43

6 17,78 4,21 17,80 3,77 29,67 2,50

G1 G2 G3

0,9 25,60

1,9 25,60

2,9 26,00

3,9 16,10

4,9 14,50

5,9 17,78

1 26,70

2 27,60

3 27,50

4 16,00

5 15,60

6 17,80

1,1 26,83

2,1 27,33

3,1 28,67

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 8,39 1,05 8,87 0,59 8,98 0,68

2 8,43 0,54 9,09 0,56 9,15 0,86

3 8,61 1,17 9,09 1,01 9,55 0,77

4 5,40 1,15 5,33 1,04 9,65 0,68

5 4,89 0,92 5,12 1,14 9,82 0,81

6 5,87 1,36 5,85 1,23 9,85 0,83

G1 G2 G3

0,9 8,39

1,9 8,43

2,9 8,61

3,9 5,40

4,9 4,89

5,9 5,87

1 8,87

2 9,09

3 9,09

4 5,33

5 5,12

6 5,85

1,1 8,98

2,1 9,15

3,1 9,55

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 18,80 9,78 20,80 12,08 16,33 9,46

2 29,20 10,60 32,80 19,50 18,50 9,09

3 53,80 23,00 63,10 36,36 20,67 6,71

4 32,90 20,79 24,40 14,34 23,50 8,31

5 20,40 12,74 17,60 10,33 20,67 7,99

6 19,50 9,47 24,40 19,78 22,50 11,62

G1 G2 G3

0,9 18,80

1,9 29,20

2,9 53,80

3,9 32,90

4,9 20,40

5,9 19,50

1 20,80

2 32,80

3 63,10

4 24,40

5 17,60

6 24,40

1,1 16,33

2,1 18,50

3,1 20,67

PRPA

G1 G2 G3

100

120

0 1 2 3 4 5 6

Momento

PRPA

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 150,10 44,93 160,80 51,52 147,83 20,16

2 143,10 47,44 152,30 48,79 135,50 26,60

3 152,60 37,13 153,70 37,33 127,17 30,81

4 127,30 50,24 125,30 49,92 125,33 28,82

5 153,10 40,25 133,60 46,34 133,17 14,91

6 152,10 41,24 144,50 37,07 125,50 11,11

G1 G2 G3

0,9 150,10

1,9 143,10

2,9 152,60

3,9 127,30

4,9 153,10

5,9 152,10

1 160,80

2 152,30

3 153,70

4 125,30

5 133,60

6 144,50

1,1 147,83

2,1 135,50

3,1 127,17

PO2a

G1 G2 G3

100

150

200

250

0 1 2 3 4 5 6

Momento

PO2a

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 98,67 0,61 98,88 0,53 98,95 0,12

2 98,27 0,89 98,37 1,03 99,00 0,63

3 98,06 0,91 97,85 1,00 98,42 0,92

4 95,45 3,69 96,05 1,86 98,33 1,21

5 98,45 0,60 97,35 1,89 98,68 0,49

6 98,45 0,76 98,16 0,84 98,68 0,49

G1 G2 G3

0,9 98,67

1,9 98,27

2,9 98,06

3,9 95,45

4,9 98,45

5,9 98,45

1 98,88

2 98,37

3 97,85

4 96,05

5 97,35

6 98,16

1,1 98,95

2,1 99,00

3,1 98,42

SATa

G1 G2 G3

100

102

0 1 2 3 4 5 6

Momento

SATa

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 2,99 2,15 2,89 2,91 2,65 1,74

2 1,14 2,60 2,59 2,78 1,95 1,83

3 -6,21 4,25 -7,47 6,35 3,58 1,67

4 -7,55 4,62 -7,05 7,93 3,62 2,35

5 -0,54 3,70 -2,45 4,18 5,02 3,07

6 2,49 3,05 1,46 3,52 5,42 3,04

G1 G2 G3

0,9 2,99

1,9 1,14

2,9 -6,21

3,9 -7,55

4,9 -0,54

5,9 2,49

1 2,89

2 2,59

3 -7,47

4 -7,05

5 -2,45

6 1,46

1,1 2,65

2,1 1,95

3,1 3,58

Bea

G1 G2 G3

-20

-15

-10

-5

0 1 2 3 4 5 6

Momento

Bea

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 87,89 9,81 88,46 4,95 95,32 1,61

2 77,30 21,30 70,40 23,57 94,32 2,50

3 63,59 22,55 50,16 30,64 88,25 10,81

4 79,90 8,91 83,07 6,75 92,27 2,90

5 83,11 5,34 82,06 7,49 93,83 1,72

6 76,78 13,10 80,19 9,70 91,87 2,25

G1 G2 G3

0,9 87,89

1,9 77,30

2,9 63,59

3,9 79,90

4,9 83,11

5,9 76,78

1 88,46

2 70,40

3 50,16

4 83,07

5 82,06

6 80,19

1,1 95,32

2,1 94,32

3,1 88,25

SATj

G1 G2 G3

100

120

0 1 2 3 4 5 6

Momento

SATj

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 136,07 27,84 134,69 21,17 162,88 40,03

2 157,82 37,29 174,73 34,62 174,06 48,33

3 173,15 40,11 197,43 51,05 165,58 46,53

4 165,62 59,59 171,35 57,22 148,85 32,98

5 154,72 51,18 174,44 22,09 155,64 27,55

6 184,53 73,14 174,88 23,48 163,69 28,58

G1 G2 G3

0,9 136,07

1,9 157,82

2,9 173,15

3,9 165,62

4,9 154,72

5,9 184,53

1 134,69

2 174,73

3 197,43

4 171,35

5 174,44

6 174,88

1,1 162,88

2,1 174,06

3,1 165,58

IVO2

G1 G2 G3

100

150

200

250

300

0 1 2 3 4 5 6

Momento

IVO2

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 829,50 44,82 761,86 140,64 800,50 73,57

2 486,83 73,50 424,71 103,06 794,17 74,03

3 378,83 27,01 370,29 58,00 757,00 81,18

4 775,00 50,32 862,14 126,04 748,17 52,89

5 730,50 58,23 750,43 143,48 781,33 69,14

6 655,40 78,53 627,43 123,95 783,50 97,23

G1 G2 G3

0,9 829,50

1,9 486,83

2,9 378,83

3,9 775,00

4,9 730,50

5,9 655,40

1 761,86

2 424,71

3 370,29

4 862,14

5 750,43

6 627,43

1,1 800,50

2,1 794,17

3,1 757,00

4,1 748,17

IVISIT

G1 G2 G3

200

400

600

800

1000

1200

0 1 2 3 4 5 6

Momento

IVISIT

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 354,50 52,84 273,60 22,41 332,50 50,86

2 331,00 79,61 260,51 32,31 322,33 47,20

3 403,50 76,30 397,17 83,77 310,83 62,28

4 591,17 141,44 524,32 64,07 315,17 52,24

5 499,33 122,10 417,29 73,19 341,50 39,96

6 475,80 62,32 384,65 89,66 339,67 36,34

G1 G2 G3

0,9 354,50

1,9 331,00

2,9 403,50

3,9 591,17

4,9 499,33

5,9 475,80

1 273,60

2 260,51

3 397,17

4 524,32

5 417,29

6 384,65

1,1 332,50

2,1 322,33

3,1 310,83

DPMAX

G1 G2 G3

100

200

300

400

500

600

700

800

0 1 2 3 4 5 6

Momento

DPMAX

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

1 9,00 1,76 12,57 1,62 9,50 2,51

2 15,67 5,07 23,80 6,54 9,67 3,33

3 20,33 2,19 22,50 4,49 9,67 3,20

4 7,83 1,97 8,43 2,20 9,33 2,34

5 12,17 5,36 11,00 3,33 9,50 0,55

6 12,80 2,60 14,14 4,36 10,17 1,33

G1 G2 G3

0,9 9,00

1,9 15,67

2,9 20,33

3,9 7,83

4,9 12,17

5,9 12,80

1 12,57

2 23,80

3 22,50

4 8,43

5 11,00

6 14,14

1,1 9,50

2,1 9,67

3,1 9,67

VVS

G1 G2 G3

0 1 2 3 4 5 6

Momento

VVS

View Letter

Date: May 21 2009 3:17:40:300PM

To: "Jose Otavio C Auler Junior" au[email protected]

From: "The Journal of Trauma" [email protected]du

Subject: Manuscript # JOT-2009-14884R2

Ref.: Ms. No. JOT-2009-14884R2

A comparison between pulse pressure variation and right end diastolic volume

index as guides to resuscitation in a model of hemorrhagic shock in pigs.

The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care Dear Professor Auler

Junior, Your manuscript has now been reviewed by the editorial consultants of

the JOURNAL OF TRAUMA, and we are pleased to inform you that it has been

accepted for publication. You must sign and return a Copyright Assignment

form and Financial Disclosure form in order to have your manuscript published

in the JOURNAL OF TRAUMA. Your manuscript will not be published without

submitting these forms to our editorial office. You can access these forms at

www.editorialmanager.com/jt, then click on the buttons for the Copyright

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[email protected]. Please have all authors sign both forms and return them

to our office at your earliest convenience. You will receive page proofs

approximately one month prior to publication. To expedite publication it is

essential that you review those proofs within 48 hours and return them to

LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, our publisher, via email, fax, or courier.

Sincerely, Dr. Basil A. Pruitt, Jr. Editor The Journal of Trauma, Injury, Infection

and Critical Care

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