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CLÁUDIO ARAÚJO GONZAGA
ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS NAS DIFERENTES ÁREAS DA MAXILA E
MANDÍBULA NAS TOMOGRAFIAS CONVENCIONAIS PARA PLANEJAMENTO
DE IMPLANTE
CAMPINAS
2009
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CLÁUDIO ARAÚJO GONZAGA
ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS NAS DIFERENTES ÁREAS DA MAXILA E
MANDÍBULA NAS TOMOGRAFIAS CONVENCIONAIS PARA PLANEJAMENTO
DE IMPLANTE
Dissertação apresentada ao Centro de
Pós-Graduação / C.P.O. São Leopoldo
Mandic, para obtenção do grau de Mestre
em Odontologia.
Área de Concentração: Radiologia
Orientador: Prof. Dr. Orivaldo Tavano
CAMPINAS
2009
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Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"
G642a
Gonzaga, Cláudio Araújo.
Alterações dimensionais nas diferentes áreas da maxila e
mandíbula nas tomografias convencionais para planejamento de
implante/ Cláudio Araújo Gonzaga. – Campinas: [s.n.], 2009.
90f.: il.
Orientador: Orivaldo Tavano.
Dissertação (Mestrado em Radiologia) – C.P.O. São Leopoldo
Mandic – Centro de Pós-Graduação.
1. Tomografia. 2. Implante dentário endoósseo. 3. Ossos
faciais. 4. Radiologia. I. Tavano, Orivaldo. II. C.P.O. São Leopoldo
Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS
SÃO LEOPOLDO MANDIC
A dissertação intitulada: "ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS NAS DIFERENTES ÁREAS DA
MAXILA E MANDÍBULA NAS TOMOGRAFIAS CONVENCIONAIS PARA PLANEJAMENTO
DE IMPLANTE” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de
Mestre em Odontologia, área de concentração: Radiologia em __/__/____, à comissão
examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
___________________________________________________________________
Prof. (a) Dr (a)
Orientador
___________________________________________________________________
Prof. (a) Dr (a)
1º Membro
__________________________________________________________________
Prof. (a) Dr (a)
2º Membro
DEDICO ESTE TRABALHO
Àqueles que me ajudaram a buscar tudo o que ilumina os olhos, não importando o
quão distante estivesse.
À ANA CRISTINA, pela amizade, o respeito, o carinho, e principalmente o amor e
compreensão pela ausência em todo o período do curso, dividindo comigo os
momentos de angústia e dificuldades.
Aos meus filhos CAIQUE E LUCA, que me inspira o saber, o viver.
Aos meus amados pais LUIZ E LÍVIA, que foram, desde os primeiros instantes, os
guias de meus passos, e através dos seus exemplos de vida, sempre responsáveis
pela minha formação.
Aos meus irmãos SANDRA E JÚNIOR, pelo amor que existe entre nós e constante
apoio.
AGRADECIMENTOS
A DEUS, Pai nosso, por ter me concedido saúde e disposição durante este caminho.
Ao meu Cunhado, Mestre em Odontologia, João Garcia Fernandes Neto, pela ajuda
incondicional durante todo o tempo de realização deste trabalho, sacrificando seu
tempo e a convivência com seus familiares.
Ao professor Dr. Agenor Montebello Filho, orientador deste trabalho, pelo tempo
cedido, pela prestatividade oferecida, pelo carinho e profissionalismo na condução
deste trabalho.
Ao professor Dr. Orivaldo Tavano, pela ajuda para término deste trabalho, além da
forma carinhosa e prestativa que se fez presente e nos incentivou, com absoluta
consideração e confiança, despertando em nós potencial à nossa capacidade, pelo
senso de grande educador que é.
Aos Professores: Liliane Villar, Francine, Agenor e Cláudio Costa, pela dedicação
incansável à nossa formação especializada e cujos conhecimentos, disciplina e
trabalho espelham nossa vida profissional.
À Dra. Juliana da Clínica Radoc que gentilmente cedeu seus aparelhos para que
fosse executada a pesquisa, contribuído para meu aprimoramento profissional.
Aos Doutores Juliano, Fabiano e Luís da Clinica CIRO, que, também, gentilmente
cederam sua estrutura, além de contribuir com seus conhecimentos para valorização
e conclusão deste trabalho.
Aos colegas do curso de Mestrado em Radiologia pela prazerosa convivência, pela
amizade e troca de experiências.
Ao Centro de Estudos e Pesquisas São Leopoldo Mandic, pela estrutura oferecida e
pela oportunidade de cursar mestrado no sistema de módulos.
RESUMO
O exame radiográfico pré-cirúrgico é importante para a análise dos pacientes que
irão receber implantes na maxila e/ou mandíbula. O objetivo deste estudo é avaliar a
quantidade e a qualidade do osso do rebordo e basal usando exames tomográficos
de dois equipamentos (X Mind e Orthoralix 9200). Foram realizadas medidas nos
tomogramas, com as dimensões ósseas obtidas diretamente na maxila e na
mandíbula comparando-se com as imagens radiográficas, aplicando correções
propostas pelos fabricantes dos equipamentos e com o guia radiográfico. Os
resultados permitem concluir que as radiografias do Orthoralix 9200 apresentam
uma ampliação menor nos rebordos alveolares nas oito áreas medidas, quando
comparada com as do X-mind; as médias das medidas da maxila, principalmente as
relacionadas ao incisivo e ao pré-molar são as que apresentam o menor coeficiente
de variação. Para as áreas de canino e de molar, os coeficientes são mais altos,
mas ainda significantes. As medidas das imagens radiográficas feitas com desconto
do guia radiográfico são mais próximas dos resultados do osso, são as mais
confiáveis para uso clínico, em seguida as que apresentam desconto do fabricante,
e finalmente, as sem desconto por serem muito ampliadas.
Palavras-chave: Tomografia. Implante dentário endoósseo. Ossos faciais.
ABSTRACT
The pre-surgical exam is important to patient`s analysis that will receive implants at
maxilla and/or mandible. The aim of this study is evaluate the quantity and quality of
crest and basal bones using tomographic exams assessed from two equipments (X-
Mind and Orthoralix 9200). Measurements had been performed on tomograms with
bony dimensions assessed directly at maxilla and mandible comparing with
radiographic images applying correction purposed by machines manufacturers and
with radiographic guide. Results allow conclude that radiographs assessed from
Orthoralix 9200 show a lower magnification at alveolar crest in light measured áreas
when compared to X-Mind machine; the averages of maxillary measurements, mainly
related to upper incisor and bicuspid are the ones that present the lower coefficient
of variation. To canine and molar areas coefficient are higher, but still significants.
The measurements of radiographic images done with discount of radiographic guide
are closer to the bone results, are more trustworthy for clinical use, followed by
discount ones and finally the no discount one because they are too much magnified.
Keywords: Tomography. Dental implantation endosseous. Facial bones.
LISTA DE FIGURAS
Figura 2 - Vista posterior, anterior e lateral do traçado, ponto e dos guias
radiográficos posicionados na mandíbula e maxila para as
tomadas radiográficas 52
Figura 3 - A) vista anterior do posicionamento do crânio no aparelho x-mind
tome Ceph; B) Vista lateral do posicionamento do crânio no
aparelho X-Mind Tome Ceph; C) Vista posterior do
posicionamento do crânio no aparelho X-Mind Tome Ceph; D)
Feixes De luz de fibra óptica para confirmar que os cortes
coincidem com as esferas metálicas 53
Figura 4 - A) Painel de comando aparelho X-Mind Tome Ceph para escolha
dos fatores radiográficos e região do crânio para cortes
tomográficos; B) Tabela de escolha da região de corte
tomográfico sobreposta a radiografia panorâmica; C)
Tomografia Região Do Dente 21; D) Tomografia região do dente
23; E) Tomografia região do dente 24; F) Tomografia região do
dente 26; G) Tomografia região do dente 41; H) Tomografia
região do dente 43; I) Tomografia região do dente 45; J)
Tomografia região do dente 46 54
Figura 5 - A) Moldagem da região a ser radiografada; B) Posicionador de
tomografia do aparelho orthoralix 9200 em conjunto com
moldagem; C) Vista laterla-posterior do posicionamento do
crânio no aparelho Orthoralix 9200; D) Vista lateral-anterior do
posicionamento do crânio no aparelho Orthoralix 9200 56
Figura 6 - A) Tomografia região do dente 21; B) Tomografia região do dente
23; C) Tomografia região do dente 24; D) Tomografia região do
dente 26; E) Tomografia região do dente 41; F)Tomografia
região do dente 43; G) Tomografia região do dente 45; H)
Tomografia região do dente 46 57
Figura 7 - Disco de carburudum acoplada em um micromotor de mesa
realizando os cortes de 3 cm de espessura paralelos aos traços
de grafites 58
Figura 8 - A) Paquímetro digital mitutoyo absolute digimatic; B) Medida de L
região do dente 46; C) Medida de h região do dente 46 59
Figura 9 - A) Traçado do tomograma região do dente 21; B) Traçado do
tomograma região do dente 45. 62
Figura 10 - A) Medida de l região do dente 21; B) Medida de A1 região do
dente 21; C) medida de A2 1; D) Medida de L região do dente
45; E) Medida de A1 região do dente 45; F) Medida de A2
região do dente 45; G) Medida de A3 região do dente 45; H)
Medida de A4 região do dente 45; I) Medida de H região do
dente 45. 63
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (d.p) e coeficiente de
variação (cv) das medidas obtidas em milímetros no osso (real) e
nas imagens radiográficas com os aparelhos x-mind e orthoralix
9200 da área do dente 21. 65
Tabela 2 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e coeficiente de
variação (CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e
nas imagens radiográficas com os aparelhos X-Mind e orthoralix
9200 da área do dente 23 66
Tabela 3 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e coeficiente de
variação (CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e
nas imagens radiográficas com os aparelhos X-Mind e orthoralix
9200 da área do dente 24. 67
Tabela 4 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e coeficiente de
variação (CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e
nas imagens radiográficas com os aparelhos X-Mind E Orthoralix
9200 da área do dente 26 68
Tabela 5 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e coeficiente de
variação (cv) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e
nas imagens radiográficas com os aparelhos X-Mind e orthoralix
9200 da área do dente 41. 69
Tabela 6 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e coeficiente de
variação (CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e
nas imagens radiográficas com os aparelhos X-Mind e orthoralix
9200 da área do dente 43. 70
Tabela 7 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e coeficiente de
variação (CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e
nas imagens radiográficas com os aparelhos X-Mind e orthoralix
9200 da área do dente 45. 71
Tabela 8 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e coeficiente de
variação (CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e
nas imagens radiográficas com os aparelhos X-Mind e orthoralix
9200 da área do dente 46. 72
tabela 9 - Comparativo das médias, desvio padrão (DP) e coeficiente de
variação (CV) do osso e exames radiográficos das áreas da
maxila. 73
Tabela 10 - Comparativo das médias, desvio padrão (DP) e coeficiente de
variação (CV) do osso e exames radiográficos das áreas da
mandíbula. 74
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 REVISÃO DA LITERATURA 14
2.1 Considerações sobre implantes dentários 14
2.2 Utilização das tomografias convencionais 15
3 PROPOSIÇÃO 48
4 MATERIAIS E MÉTODOS 49
4.1 Seleção da amostra 49
4.2 Seleção das regiões a serem radiografadas 50
4.3 Aquisição das imagens tomográficas 52
4.3.1 Aparelho tomográfico 1 52
4.3.2 Aparelho tomográfico 2 54
4.4 Seleção e identificação das radiografias 57
4.5 Obtenção das secções ósseas 58
4.6 Medidas dos traçados nas secções ósseas 58
4.6.1 Região da maxila 60
4.6.2 Região de mandíbula 60
4.7 Medidas dos traçados nos tomogramas 60
4.8 Coeficiente de variação 63
5 RESULTADOS 65
6 DISCUSSÃO 75
7 CONCLUSAO 82
REFERÊNCIAS 83
APÊNDICE A - MEDIDAS 87
ANEXO A – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA 90
12
1 INTRODUÇÃO
Os estudos sobre a Tomografia tiveram início em 1920, quando Bocage
descreveu a técnica radiográfica seccional do corpo. No início o procedimento era
conhecido por diversas sinonímias, tais como: laminografia, tomografia, radiografia
multiseccional, radiografia seccional do corpo e planigrafia. Em 1962, a Comissão
Internacional de Sistemas e Medidas Radiológicas padronizou que qualquer técnica
radiográfica de cortes ou secções do corpo fosse chamada de Tomografia.
O exame radiográfico pré-cirúrgico é importante na seleção dos pacientes
que irão receber implantes osseointegrados. O objetivo do exame radiográfico é
demonstrar a quantidade e a qualidade do rebordo ósseo residual e basal dos
maxilares, as áreas mais indicadas para a colocação dos implantes e a relação
dessas áreas com estruturas anatômicas adjacentes. Há também a necessidade de
se investigar possíveis lesões ósseas pré-existentes nessas regiões (Marcantonio et
al., 1994).
A Tomografia é definida como uma técnica especial, utilizada para
obtenção da imagem diagnóstica em camadas, de uma porção específica de tecido
ou objeto (Bontrager, 1999).
O emprego da Tomografia Convencional em Odontologia é indicado para
diversas finalidades, dentre elas o planejamento e acompanhamento de implantes
osseointegrado, sugerido por Engelman et al. (1988), Kassebaum et al. (1990),
Lindh et al. (1992), Silverstein et al. (1994), Marcantonio et al. (1994), Garg & Vicari
(1995) e Frederiksen (1995).
13
A Tomografia Convencional apresenta como vantagem à praticidade,
facilidade e rapidez de execução, baixo custo, menor dose de radiação, sendo
menos afetada pela produção de artefatos, quando comparada com a Tomografia
Computadorizada (Oliveira, 1999).
Entretanto, a ampliação e o borramento, representam desvantagens da
Tomografia Convencional, podendo dificultar a interpretação das imagens, segundo
Grondahl et al. (1991), Todd et al. (1993), Gher & Richardson (1995) e Butterfield et
al. (1997).
A boa qualidade da imagem para o planejamento é fundamental para uma
perfeita adaptação de um implante dentário. Para um bom planejamento de implante
é necessário que se tenha uma boa avaliação da dimensão vertical e horizontal da
região a receber o implante. Para tanto, dispomos de várias técnicas radiográficas,
dentre elas a tomografia convencional. Este tipo de exame tem demonstrado, pela
experiência, como uma ótima técnica para planejamento. Porém esta ainda tem
restrições devido a alterações dimensionais, bem como de visualização.
Este trabalho visa, portanto, demonstrar as diferentes dimensões
apresentadas por imagens radiográficas obtidas de tomografias convencionais, e até
que ponto estas alterações podem influenciar no planejamento de implantes
osseointegrados sem que haja prejuízo para as estruturas anatômicas do paciente.
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Considerações sobre implantes dentários
A viabilidade de instalação de implantes só pode ser determinada após o
estudo das condições sistêmicas e psicológicas do paciente, bem como das
características estruturais e morfológicas que estão presentes no proposto sítio
receptor. A despeito do tipo de sistema de implante usado, a avaliação pré-
operatória requer um cuidadoso exame radiográfico, para facilitar o planejamento da
sua colocação (Petrikowski et al., 1989).
Tal & Moses (1991) estabeleceram que o objetivo do planejamento pré-
operatório na Implantodontia é permitir o posicionamento de um ótimo número de
implantes, de ótimo tamanho. De acordo com os autores, isto é alcançado através
da determinação precisa da potencial localização e angulação de cada implante,
sendo essencial, portanto, que o cirurgião tenha conhecimento das dimensões e
forma dos maxilares, bem como da localização de estruturas anatômicas adjacentes.
De acordo com Williams et al. (1992), com a introdução dos implantes
osseointegrados, a interpretação radiológica tornou-se ainda mais importante como
ferramenta do diagnóstico para evitar injúrias às estruturas anatômicas, enquanto
aperfeiçoa a sua localização.
Segundo Abrahams (1992), no passado, pacientes para implantes eram
avaliados com radiografias panorâmicas, intrabucais e cefalométricas que permitiam
ao cirurgião identificar o canal alveolar inferior e uma determinação grosseira da
altura do rebordo alveolar, sendo difícil à determinação da sua espessura, bem como
possíveis irregularidades no seu contorno. Conseqüentemente, o cirurgião, muitas
15
vezes somente durante a cirurgia, descobria que não existia osso adequado para a
implantação. Especificamente, enfatiza o autor, existia a necessidade de visualizar o
rebordo alveolar transversalmente, obter medidas precisas e visualizar a anatomia
interna. Como resultado, os profissionais começaram a pesquisar melhores métodos
para avaliação de pacientes, radiograficamente.
Ismail et al. (1995) afirmaram que, em contrapartida aos problemas
relacionados às radiografias bidimensionais, tomografias convencionais e
computadorizadas, são recomendadas para avaliação precisa dos tecidos ósseos
disponíveis: qualidade, quantidade e estruturas anatômicas associadas, no
planejamento para colocação de implantes.
2.2 Utilização das tomografias convencionais
Gibilisco (1982) sugeriu a utilização da Tomografia Convencional para
avaliar as articulações temporomandibulares. Segundo o autor, o método é de
grande auxilio na localização precisa de alterações patológicas na superfície do
côndilo ou da eminência articular.
Em função da dificuldade de uma avaliação segura e precisa do rebordo
ósseo alveolar na maxila, através de métodos convencionais como as radiografias
periapicais e panorâmicas, Eckerdal & Kvinit (1986) sugeriram que a utilização da
Tomografia Convencional para avaliar do rebordo ósseo disponível na maxila, como
método preliminar à cirurgia para colocação de implantes. Para desenvolver o
estudo, utilizaram um modelo de gesso do maxilar superior, com demarcação prévia
dos locais de implante. Em seguida, confeccionaram uma base de acrílico e fixaram
16
esferas metálicas nos locais de escolha, para servir como orientação no momento da
tomada radiográfica.
Elgelman et al. (1988) afirmaram que a Tomografia Convencional é uma
técnica radiográfica que apresenta informações sobre a qualidade e a quantidade
óssea, permitindo realizar medidas nos tomogramas, e apresentando imagens com
boa qualidade, menos radical e menos custo quando comparada com outros
exames. Os autores descreveram um método que incluía a fabricação de uma placa
de acrílico (goteira), com a presença de marcadores metálicos para indicar a melhor
localização para receber implantes ósseos integrados dentários. Realizaram uma
revisão da literatura sobre os métodos radiográficos utilizados para o planejamento
de implantes, dentre eles a radiografia panorâmica, a radiografia cefalométrica
lateral, a tomografia convencional, a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética. Tomografias feitas com a goteira e as marcações metálicas nos locais
dos sítios de implante forneceram informações relevantes sobre a região de
interesse. Na mandíbula, foi possível avaliar a relação do canal mandibular e do
forame mentoniano. Registrando na maxila e relação dos implantes com as
cavidades anatômicas.
Segundo Klinge et al.
(1989), vários métodos radiográficos têm sido
utilizados para determinar a localização exata do canal mandibular. As radiografias
bidimensionais promovem uma avaliação limitada da localização do canal
mandibular. Os autores selecionaram quatro mandíbulas secas. Duas parcialmente e
duas completamente edêntulas. Colocaram esferas metálicas na região posterior
destas, radiografaram utilizando quatro técnicas: periapical (paralelismo);
panorâmica (Orthopantpmograph OP5 com ampliação média de 30%); tomografia
convencional (Philips Polytome, hipocicloidal) com ampliação de 30% e cortes de 3.3
17
mm; tomografia computadorizada (Philips Tomoscan Cx) com cortes diretos em
norma coronal de 2,0mm de espessura perpendicular à borda inferior da mandíbula.
Todas as imagens computadorizadas foram consideradas satisfatórias, 94% das
medidas variaram em +/- 1,0mm da medida real, 70% das medidas foram exatas,
5% das medidas foram menores que as medidas reais e 25% das medidas foram
maiores que as medidas reais. Para a tomografia convencional, 39% das medidas
variaram em +/- 1,0 mm, 10% das medidas foram exatas, 40% foram menores que
as reais, 15% das medidas foram maiores que as medidas reais e 30% dos canais
não puderam ser localizadas. Para panorâmica 17% das medidas variaram em +/-
1,0 mm, 5% das medidas foram exatas, 55% das medidas foram menores que as
medidas reais e 35% dos canais não puderam ser localizadas. Para a periapical,
53% das medidas variaram em +/- 1,0 mm, sendo 20% das medidas exatas, 30%
das medidas menores que as medidas reais, 20% das medidas maiores que as
medidas reais e 25% dos canais não puderam ser localizadas.
Lindh & Petersson (1983) examinaram vinte e cinco pacientes que
apresentavam os quadrantes posteriores da mandíbula edêntulos. Compararam as
imagens da radiografia panorâmica com a tomografia convencional, na visualização
do canal mandibular. A radiografia panorâmica foi realizada com o aparelho OP5 e a
tomografia com o aparelho Polytome com espessura de corte de 3,3 mm. As
imagens obtidas foram interpretadas isoladamente por dois radiologistas. As
imagens foram interpretadas e comparadas e, nos casos de não concordância, as
radiografias foram reexaminadas para uma decisão conjunta. Os resultados
mostraram que o canal mandibular não pode ser identificado em 17% das regiões
nas tomografias e em 35% das panorâmicas. A dificuldade de visualização das
tomografias foi causada pela proximidade de dentes ao local dos implantes. O canal
18
mandibular foi mais facilmente visualizado nas tomografias do que nas panorâmicas,
principalmente na região de forame mentoniano. Nas regiões mais posteriores a
diferença entre os dois métodos foi menor. Os autores concluíram que a técnica
tomográfica pode ser de grande valor na localização do canal mandibular durante a
avaliação pré-operatória para a colocação de implantes no segmento posterior da
mandíbula.
Segundo afirmativa de Petrikowski et al. (1989), a avaliação radiográfica
pré-operatória deve incluir: panorâmica, lateral cefalométrica, periapicais e em
alguns pacientes tomografias. Devido ao alinhamento irregular das paredes externas
da maxila e da mandíbula, as radiografias bidimensionais não fornecem informações
precisas na mandíbula da fossa submandibular e sublingual, tubérculo geni e
estruturas internas como canal mandibular e forame mentoniano. Na maxila é
necessária uma avaliação de toda anatomia incluindo seio maxilar, fossa nasal,
forame e canal incisivo. Os autores utilizaram oito mandíbulas total ou parcialmente
desdentadas, nas quais foram colocadas placas de acrílico com guias radiográficos
(esferas metálicas de 2 mm de diâmetro). Os pacientes foram radiografados com o
aparelho Philips Polytome. A posição do paciente foi determinada utilizando uma
haste plástica posicionada justaposta ao guia. Foram feitas as medidas da
espessura e da altura vertical corrigindo a ampliação. As mandíbulas foram então
seccionadas nos locais radiografados. As medidas da altura nas radiografias em sua
maioria foram maiores que as medidas reais, em média 0,49 mm. Quase a totalidade
dos resultados obtidos (95%) apresentou diferenças entre 0,25 e 0,73 mm. As
medidas da largura foram em média menores que as reais, apresentando diferenças
médias de 0,35 mm, e em 95% dos resultados apresentaram diferenças entre 0,20 e
19
0,50 mm. Concluíram que o método radiográfico foi eficaz, pois tanto as medidas
verticais quanto as horizontais apresentaram diferenças menores que um milímetro.
Stella & Tharanon (1990a) utilizaram um tomógrafo de movimento
hipocicloidal para tentar localizar o canal mandibular na região posterior de oito
mandíbulas parcialmente edêntulas maceradas. Foram escolhidas as áreas
correspondentes a 1, 2, 3 e 4 cm posterior ao forame mentoniano do lado direito das
mandíbulas. Nestas regiões foram colocadas esferas metálicas como guia e
radiografadas. As bases das mandíbulas foram posicionadas paralelas ao solo.
Sobre as imagens das radiografias foram traçadas uma linha horizontalmente à base
da mandíbula, uma linha paralela a esta, na crista óssea e duas linhas
perpendiculares a estas tangenciando as corticais vestibulares e linguais. Foram
medidas as distâncias da crista óssea ao centro do canal mandibular e deste à
cortical bucal; estas foram comparadas com as medidas reais da mandíbula.
Concluíram que as regiões a 1,0 e 2,0 cm do forame mentoniano, o canal
mandibular encontrava-se localizado lingualmente. A 3,0 cm do forame mentoniano,
o canal mandibular se encontrava predominantemente na lingual com alguma
variação. A 4,0 cm do forame mentoniano ocorreu uma variação da localização.
Concluíram também que comparando as medidas das tomografias com as medidas
reais dos crânios ocorreu um erro de 35%.
Stella & Tharanon (1990b) na segunda parte do trabalho utilizaram o lado
posterior esquerdo das mandíbulas. Sobre estas foram confeccionados guias
radiográficos. Estas foram então radiografadas e medidas as distâncias verticais (da
crista óssea até o centro do canal alveolar) e horizontais (da cortical lingual ao centro
do canal alveolar). A partir destas medidas, foram colocados implantes a 1,0 e 2,0
mm de distância do contorno externo da imagem do canal mandibular. Após a
20
cirurgia, as mandíbulas foram seccionadas. Foi verificado se os implantes estavam
causando algum tipo de injúria ao canal alveolar. Concluíram que os implantes
colocados a 1,0 e 2,0 cm de distância do forame mentoniano tiveram um sucesso de
94% e de 3,0 cm para trás aumentava a incidência de injúrias ao canal alveolar. Um
problema ocasional encontrado neste estudo foi à dificuldade de visualizar o canal
mandibular em mandíbulas secas.
Também em 1992, Kassebaum et al. avaliaram imagens tomográficas de
áreas receptoras de implantes, utilizando o aparelho Denar Quint Sectograph.
Examinaram 20 pacientes parcialmente edêntulos com condições normais de saúde
geral. Confeccionaram guias radiográficos de acrílico com pinos metálicos nos locais
dos futuros implantes. Para obtenção de cortes transversais da região de estudo, os
pacientes foram posicionados tomando-se por base os cálculos da radiografia
submentovértex (SMV). Nesta foi realizado um traçado contornando os guias
radiográficos determinando o posicionamento correto do paciente e a profundidade
de corte tomográfico. Visualmente, a posição do paciente foi confirmada apoiando
uma espátula abaixadora de língua na base da mandíbula, para que esta ficasse
perpendicular ao filme. A posição correta do corte foi determinada visualmente
através de um feixe de luz de fibra óptica. Dos pacientes radiografados, somente 16
foram considerados em condições para o experimento, dos quais, seis foram
consideradas ideais para o planejamento de implantes. A técnica tomográfica se
mostrou ideal para um implante único ou para a avaliação de um quadrante. Devido
a uma colimação bastante eficiente, a dose de radiação recebida pelos pacientes foi
muito pequena. Esta técnica, porém, demonstrou algumas desvantagens: O tempo
gasto para realização de cada corte não foi muito grande. Porém, múltiplos cortes
necessitaram vários cálculos para o ângulo sugerido no cefalostato. Estimaram
21
também que o fator de ampliação do aparelho foi de 6% a 10% e que, em alguns
locais da mandíbula, as imagens obtidas apresentaram dificuldade na localização
com precisão da posição correta do canal mandibular.
Miller et al. (1990) utilizaram radiografias panorâmicas associadas à
tomografia convencional na avaliação pré-operatória para cirurgia de extração de
terceiros molares. Foram radiografados trinta e um terceiros molares para verificar o
tamanho, a localização vestíbulo-lingual, e o grau de corticalização do canal
mandibular. Foi utilizado o aparelho Denar Quint Sectograph com cortes de 2,5 mm
de espessura e com 4,0 mm de distância entre um corte e outro. Com a ajuda de um
cefalostato os pacientes foram posicionados com o plano sagital mediano
perpendicular ao longo eixo do filme e em seguida girado em média 15 graus para
que a borda da mandíbula ficasse perpendicular ao longo eixo do filme. Esta
angulação foi conseguida utilizando uma radiografia SMV do paciente. A ampliação
do aparelho variou entre 7% e 10%. Os canais mandibulares foram localizados em
30 casos (96,8%) concluindo que a tomografia é significantemente melhor que as
outras técnicas de localização.
Gröndahl et al. (1996, 1997) avaliaram a região posterior da mandíbula de
40 pacientes. Foi utilizado um aparelho com distância foco-filme de 1,52 metros e o
paciente posicionado em um cefalostato com o canal mandibular paralelo ao solo e a
região de interesse paralela ao filme. Os pacientes foram posicionados com base no
trabalho de Miller et al. (1990). Porém não foi utilizada a radiografia SMV para a
determinação correta da posição dos cortes e sim a inspeção clínica no local do
corte. As radiografias foram analisadas e traçadas por seis especialistas. A
ampliação das radiografias foi corrigida. O estudo mostrou uma diferença
22
significativa entre os traçados dos observadores e concluíram que destes traçados
podem surgir diferenças clínicas significantes.
Kassebaum et al. (1992) compararam as doses de radiação produzidas
pelos exames de tomografia linear e a tomografia computadorizada e os tecidos
envolvidos e concluíram que a linear deve ser indicado para uma área implantar ou
para áreas múltiplas na mandíbula, enquanto que a tomografia computadorizada na
maxila quando isoladamente ou na maxila e mandíbula juntas.
Segundo Hallikainen et al. (1992), a osteotomia sagital do ramo
mandibular é um procedimento necessário à pacientes com problema de
prognatismo, retrognatismo e assimetria mandibular e uma informação precisa da
localização do canal mandibular pode auxiliar bastante durante a cirurgia. Utilizaram
o aparelho Scanora para realizar tomografias convencionais de 55 pacientes na
região de segundo molar inferior e ramo mandibular. Através dos tomogramas foram
feitas medidas do canal e das corticais vestibular e lingual da mandíbula. Em apenas
3,6% das radiografias o canal mandibular não pôde ser localizado. Em 58% dos
casos o canal mandibular se encontrava por lingual, 9% por vestibular e
centralmente em 33%.
Segundo Poon et al. (1992) a tomografia convencional é um dos melhores
métodos para planejamento de implantes. As imagens tomográficas devem ser
obtidas com uma correta angulação e no longo eixo dos alvéolos correspondentes
aos implantes propostos. Isto é essencial para avaliar o perfil real da cortical, as
dimensões do osso, e a localização de estruturas anatômicas na região de interesse
para o implante. Para se obter uma boa tomografia, é necessário o correto
posicionamento da cabeça do paciente, ajustando o angulo horizontal e a
profundidade do corte. Uma radiografia SMV com o paciente utilizando guias
23
radiográficos é geralmente utilizada para se determinar à posição e angulação dos
cortes tomográficos. Os autores descreveram uma nova técnica utilizando o
aparelho Quint Sectograph acoplado a um cefalostato, com espessura de corte de
2,5 mm. Segundo os autores, as medidas obtidas através da análise da radiografia
SMV não forneceram a profundidade correta dos cortes. Então estes utilizaram guias
radiográficos acrílicos com esferas metálicas acopladas a modelos de gesso. Os
cortes foram então orientados aos modelos de gesso e depois os pacientes foram
posicionados no cefalostato para a tomografia. Segundo estes autores, esta técnica
elimina a necessidade da radiografia SMV, elimina o trabalho de traçar a radiografia
e raramente é necessária uma repetição.
Kassebaum & McDowell (1993) afirmaram que uma das primeiras
aplicações da tomografia convencional na Odontologia foi para diagnóstico da
articulação temporomandibular. Outra importante aplicação da tomografia
convencional é o exame pré-cirúrgico dos sítios de implante.
Weingart & Düker (1993), relataram a dificuldade de posicionamento do
paciente para tomografia convencional exatamente perpendicular ao arco. Para
solucionar este problema, confeccionaram guias radiográficos de acrílico sobre
modelos de gesso dos pacientes. Dentro destes guias acrílicos foram introduzidos
pinos metálicos de 3,0 mm. Hastes plásticas foram coladas na vestibular do guia em
cada local que seria radiografado. Estas hastes tinham a função de ajudar na
orientação da perpendicularidade da arcada. Foram realizadas radiografias
panorâmicas com os guias metálicos para confirmar os locais radiografados. Em
seguida foram realizadas tomografias e a partir das imagens medidas a altura e
largura do osso. O próprio guia foi utilizado na fase cirúrgica do implante.
24
Durante o ano de 1993, Fredholm et al. relataram que quando o
planejamento de implante é baseado somente nas imagens da radiografia
panorâmica, somente a altura do osso alveolar pode ser avaliada. A tomografia
permite medir não só a altura, mas também o volume e a inclinação do rebordo
alveolar. Foram examinados dois pacientes edêntulos e potencialmente aptos a
receber implantes na maxila, com radiografias panorâmicas e tomografias
convencionais. Das imagens obtidas, uma radiografia panorâmica apresentava na
região anterior 15,0 mm de altura, porém a imagem tomográfica mostrava uma
espessura de apenas 3,0 mm, contra-indicando a colocação de implantes. Os
autores recomendaram a tomografia convencional para áreas de um ou dois
implantes e em casos de exames de todo o arco, a tomografia computadorizada.
Miles & Van Dis (1993) fizeram uma revisão da literatura de todas as
técnicas radiográficas utilizadas na avaliação pré-operatório para colocação de
implantes dentais. Relataram que a tomografia convencional produz imagens com
pequena sobreposição de outras estruturas anatômicas adjacentes ao local do corte
e que o posicionamento deve ser feito com a angulação do corte exata para cada
região. Relatam como limitação da técnica o treinamento maior do radiologista para
interpretar as imagens.
Segundo Todd et al. (1993) a colocação de implantes na maxila e na
região posterior da mandíbula necessita de uma avaliação mais apurada das
estruturas anatômicas críticas. Radiografias bidimensionais não dão informação da
espessura do osso; localização vestíbulo-lingual do canal mandibular, canal incisivo,
seio maxilar; o contorno e densidade do rebordo alveolar. Estes autores utilizaram
cinco mandíbulas parcialmente edêntulas com guias acrílicos confeccionado no local
proposto para os implantes. Para a tomografia computadorizada (TC) as mandíbulas
25
foram posicionadas com a borda inferior da mandíbula paralelo ao gantry. Para a
tomografia linear (TL) foi utilizado o aparelho Denar Quint Sectograph e o
posicionamento das mandíbulas foi feito através de luz de fibra óptica do próprio
aparelho. Um total de 22 tomografias foi realizado. Quatro especialistas analisaram
padronizadamente as tomografias e traçaram o contorno externo das mandíbulas e
do canal mandibular. Os traçados foram sobrepostos para comparação visual direta.
Um programa de computador (ZIDAS) foi utilizado para medir o diâmetro máximo, a
altura máxima e a distância da crista óssea ao canal mandibular. Para as imagens
da TC foi utilizada a escala do tomograma e para a tomografia linear foi descontada
uma ampliação de 10%. Comparando o guia radiográfico com as imagens da TC,
foram encontradas diferenças de ampliações inferiores a 1%. Ocorreu uma variação
muito grande nos traçados radiográficos e uma dificuldade maior de visualizar o
canal mandibular na tomografia linear (15 a 50%) do que na TC.
Segundo Lee & Morgano (1994), a tomografia convencional é utilizada
para áreas de um ou dois implantes. Muitas técnicas têm sido descritas para orientar
a tomada radiográfica, porém, esta orientação é imprecisa e a imagem fica
destorcida quando o osso não fica paralelo ao plano de corte. Estes sugeriram a
confecção de um guia radiográfico para facilitar a angulação horizontal paralelo ao
plano de corte, verificando o posicionamento do corte através do guia metálico.
Marcantonio et al. (1994) destacaram o uso da tomografia convencional
no planejamento de cirurgias de implantes osseointegrados. Comentaram que as
radiografias periapicais e panorâmicas são utilizadas com certa rotina, porém, em
casos que requerem maior investigação da condição óssea e dos limites da área
receptora, é comum o emprego de tomografias convencionais e computadorizadas.
Cada uma dessas técnicas tem, contudo, peculiaridades, abrangências e limitações
26
que as tornam mais ou menos indicadas para cada situação. Os autores concluíram
que a tomografia convencional é um bom método radiográfico para ser usado no
planejamento de cirurgias de implantes ósseos nos maxilares, pois permite realizar
medidas verticais no rebordo (altura da base à crista óssea da mandíbula e da crista
óssea da maxila ao assoalho do seio maxilar ou fossa nasal) possibilitando a
escolha do comprimento dos implantes. Permitem medidas mesio-distais com
magnificação constante e menor que a das panorâmicas, auxiliando na distribuição,
direcionamento e escolha do diâmetro dos implantes. Oferecem dimensões
vestíbulo-linguais, com isso é possível prever se a espessura do rebordo e a
necessidade, ou não, de se realizar sua reconstrução. As estruturas anatômicas
podem ser localizadas inclusive no sentido vestíbulo-lingual, isso permite um
direcionamento eletivo dos implantes e pode evitar procedimentos complexos, como
lateralização do nervo alveolar inferior ou enxerto ósseo em seio maxilar ou fossa
nasal.
Segundo Silverstein et al. (1994), a radiografia é um importante fator no
planejamento do implante, visto que a anatomia individual é bastante variável, é
imperativo ao cirurgião ter uma clara visão do osso onde será colocado o implante. A
radiografia mais comumente utilizada como pré-operatório para cirurgias de
implante, é a panorâmica. Esta mostra uma visão geral da maxila e da mandíbula, os
dentes presentes, o formato do seio maxilar, fossa nasal, assimetrias e lesões
ósseas. A radiografia panorâmica amplia e distorce as imagens da maxila e da
mandíbula. Esta distorção pode ser crítica na hora da escolha da posição e tamanho
do implante. Além disso, esta radiografia fornece apenas uma visão bilateral, não
fornecendo a espessura vestíbulo-lingual. É necessária então uma tomografia para,
através de finos cortes ou fatias, conseguir a terceira dimensão do objeto. Através do
27
movimento simultâneo do filme e da fonte ao redor de um fulcro, apenas a camada
de imagem que permanece dentro do fulcro é nítida. A camada de imagem anterior e
posterior ao fulcro é borrada ao máximo. Assim a tomografia revela a quantidade e
qualidade óssea do local receptor do implante.
Segundo Chen & Hollender (1994) a tomografia fornece dois tipos de
informações: as informações, dentro da camada de imagem, produzem as imagens
relativamente mais nítidas e são de alta freqüência. As informações, localizadas fora
da camada de imagem, são borradas e demonstram uma baixa freqüência. As
informações dentro da camada de imagem são consideradas sinais e as
informações fora da camada de imagem são considerados ruídos. Na tomografia
linear alguns detalhes de sinais podem ser mascarados pelos ruídos. Nestes
aparelhos, a fonte de radiação e o cassete são conectados por um anel circular que
podem girar. Este movimento do tubo e do filme é de sentidos opostos, linear e com
velocidade angular constante. Quando o anel cobre um grande ângulo, com uma
velocidade lenta de rotação, a camada de imagem fica mais próxima ao centro de
rotação formando cortes finos. Quando o movimento do anel cobre um angulo
pequeno e o filme se movimenta rapidamente, a camada de imagem é formada
longe do centro de rotação formando cortes largos. A espessura da camada de
imagem é inversamente proporcional à amplitude de trajetória do tubo. Os autores
acima, utilizaram no experimento o aparelho Siemens Orthophos que produz
imagens de 13,3; 16,3; e 18,1 mm de espessura. O angulo de corte do aparelho é de
10 graus resultando em imagens de espessura acima de 10,0 mm. Segundo os
autores devido ao pequeno ângulo de corte, as estruturas fora da camada de
imagem sofrem um pequeno borramento e devido à grande quantidade de estruturas
28
anteriores e posteriores à região de corte, o contorno das estruturas não se tornam
nítidos.
Neste trabalho em continuação ao anterior, Chen & Hollender (1995),
radiografaram doze mandíbulas utilizando o programa 16 do aparelho Orthophos.
Cortaram os crânios deixando vazio o espaço referente à espessura do corte e
radiografaram novamente os crânios. Em seguida digitalizaram as imagens e
utilizaram um software de subtração radiográfica digital para eliminar as imagens
borradas da tomografia linear. Conseguiram através deste método uma imagem
muito boa, pois eliminaram o borramento inerente à técnica.
Bolim & Eliasson (1995) examinaram a correlação entre a altura óssea
alveolar maxilar, medida sobre radiografias panorâmicas e sobre Tomografias
Convencionais. Foram selecionados 100 pacientes, com ausência total ou parcial de
dentes na maxila. As radiografias panorâmicas foram obtidas com aparelho
ortopantomográfico modelo OP 10 (Siemens Corp.), enquanto as Tomografias
Convencionais foram obtidas com o aparelho Philips Universal Politome, com
movimento hipocicloidal. Nas radiografias panorâmicas a altura óssea foi medida
entre a porção inferior da cavidade nasal e das cavidades sinusais, até o rebordo
ósseo. Nas tomografias as distâncias foram medidas somente naquelas imagens
onde a dimensão buco-lingual apresentasse no mínimo 5,0mm. A média da altura
óssea encontrada nas radiografias panorâmicas para todas as regiões foi 11,90 +
3,6 mm e nas tomografias 8,20 + 4,33, sendo a diferença maior observada nas
regiões edêntulas, e nas regiões onde a disponibilidade de altura óssea era
pequena. Em reduzido número de regiões, a altura óssea foi superior nas
tomografias do que nas panorâmicas, ocorrendo com maior freqüência na região de
canino. Os resultados apresentaram grandes discrepâncias entre radiografias
29
panorâmicas e tomografias convencionais. O estudo demonstrou que somente o uso
da radiografia panorâmica para determinar a dimensão vertical do rebordo ósseo,
representa um risco, em especial quando se consideram regiões edêntulas e/ ou
com reabsorção do osso alveolar. Concluindo, os autores ressaltam que exames
tomográficos são recomendados para todos os casos de implantes ósseos na
maxila.
Frederiksen (1995) avaliou imagens radiográficas intra e extra-bucais e
tomográficas e observou que, as radiografias periapicais utilizadas na avaliação
inicial dos pacientes são as radiografias que dão o melhor detalhe entre todas as
técnicas devido à proximidade do filme com as estruturas anatômicas, podendo-se
avaliar até a qualidade óssea. Porém, devido à falta de paralelismo durante a
execução da técnica, alteram a dimensão vertical do osso, não avaliam com
precisão as estruturas anatômicas críticas e não informam a dimensão vestíbulo-
lingual. As radiografias oclusais são capazes de demonstrar todo o processo alveolar
da maxila e da mandíbula. Porém, devido à sobreposição de estruturas, a base da
mandíbula geralmente sobrepõe a cortical alveolar e a fossa submandibular, por isso
não devem ser utilizadas. As radiografias cefalométricas informam a inclinação da
maxila e da mandíbula, suas dimensões verticais e vestíbulo-linguais na região
anterior. A radiografia panorâmica por ter uma visão bidimensional, não é capaz de
fornecer informações vestíbulo-linguais e a inclinação do processo alveolar. A
radiografia panorâmica pode ser utilizada para diagnóstico inicial do paciente,
demonstra a presença de alterações patológicas, promove uma localização espacial
das estruturas anatômicas e seu envolvimento com o processo alveolar. Segundo
Frederiksen (1994, 1995), a tomografia convencional é uma técnica radiográfica
desenvolvida para obtenção de uma imagem clara de uma fatia óssea na área de
30
interesse. O equipamento tomográfico é formado por uma conecção rígida entre o
tubo e o filme que se movimentam formando no centro desta rotação uma camada
de imagem. O corte tomográfico é dependente da coordenação do movimento do
tubo e do filme. Este movimento resulta em um borramento das estruturas
superficiais e profundas à camada de imagem. Quanto mais perpendicular à
estrutura anatômica é posicionada à trajetória do tubo, melhor a resolução da região
dentro da camada de imagem. Esta relação entre o movimento do tubo e o
borramento da imagem resulta no desenvolvimento de vários tipos de movimentos
tomográficos desde os mais simples como o linear, circular e elíptico até movimentos
complexos como hipocicloidal e espiral. Do movimento linear resultam na imagem
estrias ou linhas parasitas que são formadas pelas estruturas posicionadas fora do
plano focal. A tomografia linear deve ser utilizada para avaliação em áreas de
implantes únicos localizados na mesma arcada. Para avaliação de grandes áreas, a
tomografia linear necessita de um tempo muito grande, devido à correção do
posicionamento do paciente para cada tomada radiográfica. Estes ajustes são
necessários para corrigir o ângulo horizontal dos cortes para que a projeção
radiográfica seja perpendicular ao contorno do arco. Uma imagem ótima é formada
quando o plano de corte ocorre exatamente perpendicular à cortical óssea. Em
algumas regiões, como no limite inferior do seio maxilar, pode ocorrer um ângulo
obliquo deste, dificultando a visualização de seus limites. Os aparelhos
multidirecionais teoricamente deveriam promover imagens de qualidade superior ao
linear. Porém, o autor citou que não foi comparada eficácia direta na qualidade da
imagem da tomografia linear com aparelhos de movimentos complexos. Um guia
radiográfico radiopaco pode ser utilizado, podendo este posteriormente servir como
guia cirúrgico. Este guia deverá ser sempre de espessura inferior à espessura do
31
corte. Os cortes tomográficos de espessura mais fina (1,0 e 2,0 mm) não promovem
um contraste suficiente para determinar a qualidade óssea. Cortes de 3,0 e 4,0 mm
permitem uma melhor visualização do canal mandibular e da qualidade óssea.
Relatou que as tomografias podem fornecer informações que as radiografias
intrabucais e panorâmicas não podem: altura, largura e inclinação do rebordo ósseo;
qualidade óssea; e relação espacial com as estruturas anatômicas circunvizinhas ao
local do implante. A TC utiliza programas de software para reformatar cortes
realizados no sentido axial em múltiplos cortes transversais. A TC possui como
vantagens à aquisição de imagens sem a sobreposição de estruturas mais
superficiais ou profundas, produz cortes de todo o arco dental em um menor tempo
comparado à tomografia convencional. Porém, a presença de restaurações
metálicas pode prejudicar a qualidade da imagem. A utilização da RM para
planejamento de implantes osseointegrados é limitada e sua imagem é comparável à
da TC. As vantagens incluem a capacidade de realizar imagens diretas e da não
exposição do paciente à radiação. As desvantagens incluem o alto custo e de não
ter software específico para implantodontia.
Garg & Vicari (1995) publicaram um artigo científico apresentando
técnicas radiográficas utilizadas para o diagnóstico e plano de tratamento em
implantodontia. Dentre os métodos radiográficos foram citados as radiografias
periapicais, as radiografias panorâmicas, as radiografias cefalométricas laterais, a
tomografia convencional, a tomografia computadorizada, a radiografia digital por
subtração e a ressonância magnética. Os autores destacaram que para o
planejamento e diagnóstico implantodôntico, a tomografia convencional é usada
inicialmente para obter imagens seccionais da maxila e mandíbula, onde valiosas
informações como a qualidade da estrutura óssea disponível, bem como a
32
localização das estruturas anatômicas podem se avaliadas. Também foi possível
realizar mensurações diretamente sobre os tomogramas.
Ismail et al. (1995) relataram que nas radiografias convencionais a
sobreposição vestíbulo-lingual das estruturas diminui a qualidade das imagens
produzidas. Por outro lado a tomografia convencional e a TC tem sido
recomendadas para visualizar a quantidade, qualidade e estruturas anatômicas
críticas. Comparando as duas, verificaram que ambas são válidas para diagnóstico e
que a tomografia convencional expõe o paciente a uma menor dose de radiação,
seu custo é menor e pode ser utilizada para exames pós-operatórios. Os autores
preconizaram a realização de um molde do paciente para confeccionar um guia
acrílico para a tomada radiográfica. Um transferidor foi colocado sobre o molde e
traçada uma linha perpendicular ao guia para a correta angulação e
perpendicularidade dos cortes com o filme.
Lindh et al. (1995) selecionaram seis mandíbulas maceradas. Na região
de molares, colocaram pinos na região do forame mentoniano e a 1,0 cm e 2,0 cm
deste. As áreas entre os pinos e 5,0 mm e para distal a região de terceiro molar,
também serviram de referência. Utilizando um filtro de alumínio de 3,0 mm de
espessura, as mandíbulas foram posicionadas e radiografadas nos aparelhos
Orthopantomograph OP 5 e Scanora para as radiografias panorâmicas. As
tomografias foram feitas com o aparelho Polytome (hipocicloidal), Scanora (Espiral)
e Somatom DRG (TC). As mandíbulas foram então seccionadas em fatias de 2,0
mm de espessura e radiografadas. Quatro observadores analisaram as radiografias.
Foram feitas medidas em cada posição que continha os pinos e 5,0mm a distal
deste: D1 = Distância do bordo superior do canal mandibular ao topo da crista
óssea. D2 = Altura do canal mandibular. D3 = Distância entre a base da mandíbula e
33
o bordo inferior do canal mandibular. As medidas foram corrigidas segundo a
ampliação do aparelho (1,3 vezes para Orthopantomograph OP 5, Scanora para as
radiografias panorâmicas e Polytome) e (1,7 vezes para Scanora tomografia) e
comparadas com as medidas reais. Este estudo mostrou que a radiografia
panorâmica foi deficiente em mostrar o bordo superior do canal mandibular, e em
alguns casos também o inferior. As medidas altura D2 em geral foram inferiores aos
valores reais exceto para o aparelho hipocicloidal. Não houve diferença significativa
entre as tomografias hipocicloidais e espirais. Na tomografia computadorizada os
valores se aproximaram mais das medidas reais.
Gher & Richardson (1995) utilizaram radiografias periapicais,
panorâmicas, tomografias convencionais (Quint) e CT para avaliar as imagens pós-
operatórias de mandíbulas humanas parcialmente edêntulas com quatro implantes
fixados. Foram medidas as imagens das radiografias e estas comparadas com as
medidas reais dos crânios. Foram realizadas as seguintes medidas: a) do topo ao
ápice do implante para todas as radiografias; b) do topo do implante à base da
mandíbula para panorâmica, tomografia convencional e TC; c) a espessura do osso
no ápice do implante para tomografia convencional e CT. Foram utilizadas como
referência de posicionamento esferas metálicas de 5,0 mm de diâmetro e através
destas foi calculada a ampliação radiográfica. As radiografias periapicais se
mostraram superiores às outras na medida do implante. Para a medida da altura
total a TC teve uma maior precisão. Para as medidas da largura a TC se mostrou
superior à tomografia convencional que produziu bastante borramento dificultando a
interpretação da imagem. O borramento da imagem inerente à tomografia
convencional e os artefatos gerados na TC contra indicaram estas duas no exame
pós-operatório.
34
Bolim et al. (1996) realizaram um estudo com o propósito de comparar as
determinações da altura do osso alveolar em locais de implante por meio de duas
técnicas: radiografia panorâmica e tomografia convencional hipocicloidal. Foram
selecionados 100 pacientes e eleitos 401 locais para a realização das mensurações.
A altura disponível do osso foi medida em regiões posteriores ao forame
mentoniano, sobre as radiografias, sendo que o valor médio obtido nas radiografias
panorâmicas foi 11,25 + 3,29 mm, e de 8,81 + 3,38 mm nas tomografias.
Influenciaram nas medidas alguns fatores como: altura de osso disponível, idade,
gênero e presença de dentes. Os autores concluíram que para a avaliação da altura
de osso disponível, em regiões mandibulares posteriores ao forame mentoniano é
recomendável o uso da Tomografia para todos os locais de implante.
Monahan & Furkart (1996) descreveram a utilização do corte sagital de
tomografia em conjunto com o corte transversal para áreas receptoras de implantes.
Foi utilizado o aparelho Denar Quint Sectograph para a obtenção dos cortes. Para
esta tomada a luz de fibra óptica do aparelho ficou paralela ao contorno do ramo da
mandíbula. Segundo os autores o corte transversal forneceu uma visão do contorno
e forma da crista óssea residual, a altura utilizável e a dimensão vestíbulo-lingual da
mesma, a espessura do osso cortical e a posição do canal mandibular. Porém, o
corte sagital forneceu uma análise mais completa ao caso, podendo auxiliar nas
medidas verticais, pois terá a mesma ampliação do corte transversal e fornece uma
visão da anatomia adjacente (dando a noção de largura) ao local do implante. Os
autores também indicaram a tomografia convencional como exame de escolha para
espaços desdentados únicos ou de poucos dentes.
Bontrager (1997) relatou que a tomografia é uma ”técnica especial usada
para a obtenção da imagem de uma camada interna de um determinado tecido ou
35
objeto”. Como a tomografia é um corte do corpo, algumas vezes é chamada de
radiografia de secção. Segundo este autor, “o fulcro é o ponto pivô através do qual o
tubo o filme e tubo de raios X se movem. Este pivô é importante porque todas as
estruturas localizadas em seu plano (plano objetivo) e paralelas à trajetória do tubo
permanecem nítidas e em foco porque está na mesma posição sobre o filme durante
toda a exposição. Inversamente, todo o objeto localizado fora do plano objetivo, seja
além ou aquém, é projetado de um ponto sobre o filme para outro”. Relatou também
que o borramento é a área de distorção dos objetos que estão anteriores ou
posteriores da camada de fulcro e que alguns fatores influenciam e controlam este
borramento: a) distância entre o objeto e o plano objetivo - as estruturas do corpo
que estão mais próximas do fulcro sofrem um menor borramento e as estruturas
mais distantes tendem a terem um maior borramento; b) ângulo de exposição –
quanto maior o ângulo de movimento do tubo, maior o borramento da imagem (o
efeito final destes dois princípios é um plano focal mais fino); c) distância objeto-filme
– à medida que aumenta a distância objeto-filme, o borramento também aumenta; 4)
trajetória ou movimento do tubo – o borramento máximo de um objeto ocorre quando
a estrutura é perpendicular à direção do movimento do tubo. Em trajetórias do tubo
unidirecionais ou lineares, o tubo move-se em apenas uma direção, resultando em
uma grande porção do objeto permanecendo paralela ao movimento do tubo,
ocorrendo menor borramento geral com a trajetória unidirecional do tubo.
Inversamente, trajetórias multidirecionais do tubo resultam em poucas partes do
objeto paralelas ao movimento total do tubo. Portanto, movimentos do tubo elípticos
ou circulares resultam em um maior grau de borramento.
Butterfield et al. (1997) estudaram a precisão e a validade da tomografia
linear para análise pré cirúrgica de implantes osseointegrados. Relataram que a
36
tomografia linear possui algumas limitações de precisão, devido o axioma básico da
tomografia, no qual as regiões do objeto perpendicular ao plano de corte são
borradas ao máximo e as regiões paralelas não são borradas, mas apenas
alongadas. Este alongamento das estruturas resulta em imagens que não
representam uma informação correta. A profundidade de corte fornecida pela
tomografia linear é também influenciada pela extensão do movimento do tubo, sendo
a espessura do corte inversamente proporcional à extensão do movimento do tubo.
O arco total da tomografia é limitado no aparelho Quint Sectograph em 48º.
Movimentos mais complexos do tubo resultam em uma melhora na qualidade da
imagem e uma menor espessura de corte. Também durante o movimento
tomográfico, à distância do tubo ao filme, tubo ao paciente e paciente ao filme estão
flutuando constantemente, produzindo imagens de magnificação inconstante.
Utilizaram cinco mandíbulas de cadáveres completamente edêntulas, nas quais foi
escolhida uma área próxima ao segundo molar. Esta região foi radiografada
utilizando o aparelho Quint Sectograph. As olivas do cefalostato foram removidas e
as mandíbulas foram submersas em um conteúdo líquido para simular a presença
do tecido mole. As mandíbulas foram posicionadas no aparelho com o rebordo
paralelo ao solo. Foram realizadas tomadas tomográficas. Seis cirurgiões e um
radiologista analisaram os tomogramas. Traçaram o contorno do canal mandibular e
o contorno externo da cortical óssea. Cada mandíbula foi então seccionada. Os
traçados e as mandíbulas seccionadas foram então scaneadas, corrigidas a
ampliação e analisadas através de software no seguinte aspecto: a) área total
mandibular; b) área do canal mandibular; c) medida vertical da parte superior do
canal mandibular ao topo da crista óssea mandibular; d) medida vertical da parte
inferior do canal mandibular à base da mandíbula; e) medida horizontal da porção
37
lateral do canal mandibular à parede lateral da mandíbula; f) medida horizontal da
porção medial do canal mandibular à parede medial da mandíbula; g) circunferência
total da mandíbula; h) circunferência do canal mandibular. Nas análises
intraobservador, a distância do topo da crista óssea ao canal mandibular teve
diferença estatisticamente significante para p<0,05. Na análise interobservadores, a
medida horizontal da porção medial do canal mandibular à parede medial da
mandíbula foi estatisticamente significante. Neste estudo a tomografia linear
representou incorretamente a localização do canal mandibular para superior, inferior
e medial. Também aumentou as dimensões do canal mandibular em três das cinco
mandíbulas analisadas. Segundo os autores a tomografia linear possui algumas
limitações de precisão, sendo que esta imprecisão pode estar relacionada à
distância do tubo ao filme, tubo ao paciente e paciente ao filme que ficam variando
constantemente, durante o movimento tomográfico, produzindo imagens de
ampliação inconstante.
Ekestubbe et al. (1992, 1999) realizaram um estudo para examinar o uso
da tomografia para planejamento de implantes dentários levando-se em
consideração a freqüência e a escolha da técnica em diferentes partes do mundo.
Foram enviados questionários para todas as clínicas de Radiologia da Suécia, bem
como, 115 questionários distribuídos em clínicas de implantodontia da Europa, Ásia
e EUA, perguntando sobre o número de pacientes examinados em um ano, em que
tipo de caso a tomografia foi mais utilizada, qual a técnica implantada, qual o tipo de
movimento tomográfico, qual o modo ou escaneamento, quais os parâmetros de
exposição, espessura e distância dos cortes tomográficos. Os resultados
demonstraram que a maioria daqueles que responderam (93%) radiografaram
menos de 500 pacientes anualmente. As clínicas suecas raramente complementam
38
os exames radiográficos pré-operatórios para a mandíbula edêntulas com
tomografia: a diferença entre o valor médio entre as clínicas suecas e asiáticas foi
significante. Entretanto, na Suécia são usadas tomografias mais freqüentemente que
em outros países para muitas outras situações e em pacientes edêntulos na maxila
foi significativamente maior nos EUA. A diferença nos valores médios entre clínicas
da Europa, Ásia, EUA, foi pequena e pouco significativa. Tomografias convencionais
foram mais utilizadas que as tomografias computadorizadas pelas grandes clínicas.
O aparelho de raios X mais encontrado foi o Scanora (Soredex, Orion Corporation
Ltda., Helsinki). Os autores concluíram existir muitas variáveis para a escolha da
tomografia em planejamento de implantes ósseos dentários, como a localização do
sítio de implante, a técnica cirúrgica, a experiência profissional, o acesso aos
exames, o custo e a dose de radiação sendo que um fator que influenciou
substancialmente a técnica escolhida foi à disponibilidade destes exames nas
clínicas especializadas.
Potter et al. (1997) estudaram a capacidade de dois diferentes aparelhos
realizar cortes transversais com precisão da dimensão vertical da região posterior da
mandíbula. Foram utilizadas três mandíbulas maceradas parcialmente edêntulas.
Em cada mandíbula foram previamente definidas três áreas entre o forame
mentoniano e o ramo mandibular. Em cada área foi colocado um tubo ortodôntico
preso com cera na crista óssea residual. Este marcador metálico serviu mais tarde
para certificar o posicionamento correto do corte. Uma linha foi traçada ao redor de
cada área, perpendicular a borda inferior da mandíbula. Seguindo o protocolo
radiográfico do fabricante, foram realizados cortes de 4,0 mm de espessura das
áreas selecionadas utilizando os aparelhos Orthopantomograph OP100 e o aparelho
Planmeca 2002 CC. O aparelho OP100 executa cortes sagitais e transversais com
39
imagens de 2 a 8 mm de espessura e com uma ampliação de 40%. O aparelho
PM2002 CC fornece cortes transversais com imagens de 4,0 e 8,0 mm de espessura
e 45% de ampliação. Foi utilizado um filtro de acrilico-alumínio para simular o tecido
mole. Nas imagens produzidas com estes aparelhos, foram traçados sobre papel de
acetato, o contorno da mandíbula, a espessura da cortical óssea e a posição do
canal mandibular. Em cada traçado foi feita a medida total vertical, a medida do topo
da crista óssea residual até a porção mais superior do canal mandibular e a altura da
cortical óssea inferior da mandíbula. As mandíbulas foram então seccionadas.
Foram comparadas as medidas dos traçados descontada a ampliação fornecida pelo
fabricante, com as medidas reais das mandíbulas. Concluíram os autores, que
comparando as medidas do topo da crista óssea ao canal mandibular dos
tomogramas com as medidas reais dos crânios, não houve diferença
estatisticamente significante considerando p> 0,05. Para a medida da altura total da
mandíbula utilizando p>0,05, não houve diferença estatisticamente significante entre
as medidas dos aparelhos e as medidas reais. Utilizando p<0,05 observaram que as
imagens do aparelho PM2002 CC foram superiores aos valores reais em até 6,05%.
Para a espessura da cortical inferior houve diferenças estatisticamente significantes
para p<0,05. Para o aparelho OP100 as médias foram inferiores às reais em 24,99%
e para o aparelho PM2002 CC as médias foram superiores às reais em 17,32%.
Segundo os autores, os aparelhos utilizados na pesquisa, foram capazes de produzir
imagens com a distância correta do topo da crista óssea até o canal alveolar,
proporcionando imagens necessárias para a colocação de implantes. O aparelho OP
100 se mostrou superior ao PM 2002 em retratar a altura total da mandíbula. Ambos
os aparelhos produziram imagens com espessuras diferentes da cortical inferior da
40
mandíbula. Relataram que os dois aparelhos podem ser utilizados para fazer
medidas verticais da região posterior da mandíbula para a colocação de implantes.
Scaf et al. (1997) recomendaram a utilização da tomografia convencional
para avaliar pequenas áreas, especialmente quando localizadas em ambas as
arcadas, deixando a tomografia computadorizada para avaliação de múltiplas áreas,
bem como realizaram levantamentos de preços em diversos centros de imagens nos
EUA, chegando ao resultado que a tomografia convencional é mais econômica que
a tomografia computadorizada.
Rothman (1998) descreveu a utilização das técnicas tomográficas
utilizadas na implantodontia e relatou que a qualidade da imagem da tomografia
convencional depende do tipo de movimento que o tubo de raios X e o filme
executam. Quanto mais complexo o movimento do tubo de raios X, mais fina a
camada de imagem produzida e melhor a resolução da imagem. As imagens
tomográficas são sempre ampliadas, pois o plano focal fica posicionado afastado do
filme. Devido à distância fixa, este fator de ampliação para cada radiografia é sempre
o mesmo. Este fator de ampliação pode ser calculado comparando a imagem
aparente de um guia com a sua dimensão real.
Chilvarquer (1998) relatou que utilizando cortes tomográficos foi possível
visualizar o contorno do rebordo, a posição do canal mandibular, a distância da crista
óssea residual até o canal e a espessura do rebordo. Esta técnica permite uma
visualização da terceira dimensão, ou seja, a profundidade do remanescente
alveolar com um fator de ampliação previsível de 10% para o aparelho Quint
Sectograph.
Em sua dissertação de mestrado, Bahlis (1999) concluiu que a
Tomografia Linear, realizada com o aparelho de raios X Vera View Scop X – 600 –
41
MORITA Co., é uma técnica radiográfica confiável e precisa, estando indicada para a
avaliação e o diagnóstico de implantes osseointegrados em região posterior da
mandíbula.
Dagun (1999) salientou que a Implantodontia utiliza a Radiologia para o
planejamento do tratamento, a avaliação da integração dos implantes e o
acompanhamento, através do tempo, da função dos implantes. As técnicas
radiográficas convencionais, como as radiografias panorâmicas, as periapicais e a
teleradiografia lateral cefalométrica, são consideradas fundamentais em um
diagnóstico prévio, no qual se decidirá sobre a complementação ou não com exames
subseqüentes de maior complexidade como as Tomografias. De acordo com
Branemark, citado por Dagun (1999), a Tomografia Convencional é uma das
técnicas de diagnóstico por imagem mais importante para determinar a altura e a
espessura do osso alveolar e a localização de estruturas anatômicas críticas dos
maxilares, como assoalho das fossas nasais e dos seios maxilares no superior; e do
forame mentoniano e canal mandibular na mandíbula. A tomografia
computadorizada (magnificação de 2 a 5%) é aconselhável quando se precisa
estudar um maxilar por completo ou um amplo setor do mesmo, visto que para
realizar uma reconstrução 3-D requer cortes de todo o maxilar, enquanto a
tomografia convencional permite selecionar desde um só corte, motivo pelo qual se
elege esta técnica naqueles casos que vão ser colocados poucos implantes. A
tomografia computadorizada pode produzir artefatos consideráveis (como por
exemplo, a presença de restaurações metálicas), fato que não ocorre com a imagem
convencional. Por outro lado, a dose de radiação é consideravelmente mais alta na
tomografia computadorizada, sem esquecer também o custo elevado dos
equipamentos e acessórios, que implicam um maior custo para o paciente. A
42
tomografia convencional deve ser utilizada nos casos em que se necessite suficiente
informação diagnóstica.
Ekestubbe et al. (1999) realizaram estudo testando a influência da dose
de radiação na qualidade de imagem de TC de mandíbula e comparando estas
imagens com tomografia convencional espiral. Foram radiografados 17 pacientes na
região posterior da mandíbula. Esferas de guta-percha foram colocadas à 1,0cm
posterior ao forame. A tomografia convencional foi realizada com o aparelho
Scanora com cortes de 4,0mm de espessura. Foi realizada uma panorâmica prévia
com as esferas de guta posicionadas para auxiliar na localização dos cortes. Os
pacientes foram radiografados com um aparelho GE (espiral) com a mandíbula
voltada para trás de modo que a base da mandíbula permanecesse perpendicular ao
solo. Foram realizados cortes de 1,0mm de espessura, com fator de ampliação 1:1.
O número médio de cortes axiais utilizados para a mandíbula foi de 30 cortes. Estes
foram reformatados pelo programa Denta-Scan. As imagens foram analisadas por
oito observadores que mediram a altura do topo da crista óssea ao canal mandibular
e a espessura do osso mandibular. A tomografia espiral se mostrou superior à TC.
As tomografias de baixa dose e alta dose tiveram valores semelhantes.
Guedes & Faria (1999) relataram que o termo tomografia linear é dado ao
movimento do tubo de raios x em sentido oposto ao filme radiográfico de forma
linear, baseado sempre num ângulo que determinará o plano de corte da região de
interesse. Todas as estruturas que estiverem fora do plano de corte irão projetar
uma imagem borrada. Relataram também que este borramento, muitas vezes, pode
prejudicar a localização exata de algumas estruturas anatômicas, limitando o uso
desta técnica em algumas ocasiões.
43
Moreira (2000) destacou o uso da tomografia Convencional para a
avaliação de distúrbios da articulação temporomandibular, pois permite a localização
precisa de alterações patológicas na superfície do côndilo ou da eminência articular.
O autor também sugeriu a utilização da tomografia convencional para a realização
de exames pré-operatórios de implantes osseointegrados, bem como a localização
de estruturas anatômicas como forame mentoniano e canal mandibular, além de
permitir uma avaliação da relação de dentes inclusos e lesões com estruturas
anatômicas adjacentes e finalmente a localização de dentes inclusos e corpos
estranhos.
Terakado et al. (2000) desenvolveram um tomógrafo chamado Ortho-CT.
Utilizaram um tomógrafo convencional Scanora equipado com um intensificador de
imagem acoplado à haste que segura o filme. Com este aparelho foi possível realizar
cortes sagitais, coronais e axiais ao arco do paciente com espessura de 1,0mm.
Estas imagens foram então enviadas ao computador para fazer a reconstrução. Em
um prazo de 30 minutos as imagens estavam reformatadas em três dimensões.
Relataram também que a dose de radiação na radiografia convencional foi 30 vezes
menor que na tomografia computadorizada e que o tempo de exame para uma
região é significativamente menor comparado à tomografia computadorizada.
Segundo Tyndall & Brooks (2000), o sucesso de um implante é
dependente, em parte, de um diagnóstico adequado das estruturas anatômicas.
Nenhum procedimento radiográfico isolado produz imagens ideais para todas as
etapas, do planejamento à fase terapêutica. Uma imagem pré-operatória deve
mostrar no local do futuro implante: a) presença de possíveis patologias; b)
localização correta das estruturas anatômicas; c) morfologia e o contorno ósseo; d) a
quantidade de osso disponível e a sua inclinação. Eles relataram que alguns
44
aparelhos panorâmicos são capazes de realizar cortes tomográficos transversais.
Estes aparelhos realizam cortes espessos em largura e imagens mais distorcidas
que os aparelhos lineares e multidirecionais. Esses aparelhos não devem ser
utilizados em casos de pouco osso no local do implante. Recomendaram utilização
da tomografia convencional para implantes únicos ou de duas a sete regiões.
Montebello Filho (2000) realizou tomadas radiográficas em dezesseis
áreas totalmente desdentadas de quinze crânios secos humanos para avaliação pré-
operatória para colocação de implantes osseointegrados. Utilizou técnicas
radiográficas periapicais, cefalométrica oblíqua, panorâmicas, tomográficas
convencionais (aparelhos Quint Sectograph e Instrumentarium OP100) e
computadorizada. Nas mesmas regiões onde foram obtidas as imagens, os crânios
foram seccionados para obtenção de fatias ósseas finas, colocadas sobre filmes
radiográficos e expostos à radiação X. Sobre todas as imagens obtidas, foram
realizados traçados de modo padronizado, dos contornos dos limites externos das
corticais ósseas. As imagens foram medidas para obtenção da dimensão vertical
(altura) do rebordo ósseo remanescente, nas imagens obtidas por todas as técnicas
estudadas. As dimensões horizontais (largura) foram obtidas nas técnicas
cefalométrica e tomográficas. As dimensões encontradas foram analisadas sem
descontar nenhuma ampliação. Obteve para os cortes tomográficos convencionais
do aparelho Quint, valores tanto da altura, quanto da largura, próximos às medidas
reais. Para os cortes tomográficos convencionais do aparelho OP100, obteve médias
superiores aos valores reais em todas as regiões estudadas.
Costa et al. (2001) descreveram que ao longo dos últimos anos diversas
opções têm sido oferecidas aos cirurgiões-dentistas no sentido de obtenção de
imagens de alta precisão e resolução no tocante ao planejamento de atos cirúrgicos
45
destinados à colocação de implantes osseointegrados. As tomografias lineares
tiveram seu uso difundido, levando diversos fabricantes a procurar desenvolver
novas tecnologias que permitissem um melhor detalhe das margens do osso
remanescente. Surgiram aparelhos multidirecionais com movimento hipocicloidal e
posteriormente tomógrafos espirais que representam atualmente o estado da arte na
odontologia. Paralelamente a isto foram desenvolvidos softwares específicos
acoplados a tomógrafos médicos capazes por meio de reformatação no computador
de fornecer os cortes transversais (cross-sectional) necessários ao planejamento. Os
autores apresentaram um estudo crítico comparativo relacionado às vantagens e
desvantagens de cada método, avaliando a dose de radiação envolvida, tempo de
exame e qualidade das imagens, procurando esclarecer os critérios que devem ser
adotados na sua indicação ou contra-indicação.
Carneiro Júnior (2002) estudou a ampliação da imagem em radiografias
panorâmicas obtidas de crânios secos humanos em três aparelhos radiográficos
(Siemens Ortopantomograph OP 10, Instrumentarium OP 100 e Planmeca PM 2002
CC Proline). As medidas das imagens radiográficas foram comparadas com as
medidas reais dos crânios, e obtiveram assim, uma média da ampliação real dos
aparelhos. Essas médias encontradas (27% para o Siemens OP 10, 24% para o
Instrumentarium OP 100 e 18% para o Planmeca PM 2002 Proline) foram
comparadas, pelo teste t, com as reais. Os autores também realizaram o mesmo
procedimento para as ampliações fornecidas pelos fabricantes de cada aparelho e
encontram como resultado 30% para o Siemens OP 10, 25% para o Instrumentarium
OP 100 e 20% para o Planmeca PM 2002 Proline). Concluíram que, com a utilização
das ampliações reais, as dimensões obtidas são mais precisas do que simplesmente
realizar um desconto padrão.
46
Freitas & Montebello Filho (2004) utilizaram 21 radiografias panorâmicas,
obtidas de crânios secos, humanos, desdentados, com esferas metálicas fixadas
com cera utilidade sobre a crista óssea alveolar das regiões correspondentes as de
incisivo central, canino, pré-molar e molar superiores e inferiores. Foram realizados
traçados padronizados em todas as radiografias para a obtenção das medidas. A
ampliação das imagens foi calculada com auxilio de esferas colocadas sobre cada
região e também as maxilas e mandíbulas foram seccionadas nesses mesmos
locais, possibilitando a obtenção de fatias ósseas, estabelecendo as medidas reais.
As imagens obtidas foram analisadas por três avaliadores, em duas ocasiões, com
intervalo de trinta dias, e os resultados foram submetidos à análise estatística.
Concluíram que os avaliadores apresentaram diferença na habilidade para a
produção das medidas, e, na sua maioria, houve concordância intra-examinador; as
medidas obtidas nas regiões anteriores superiores apresentaram falta de exatidão, e
que foi possível obter medidas precisas referentes à altura óssea em radiografias
panorâmicas, quando o correto fator de ampliação da imagem for descontado.
Costa et al. (2004), apresentaram os aspectos associados ao
planejamento de implantes em Odontologia que descreveram as técnicas
radiográficas analisando seu uso, vantagens e desvantagens. Com relação aos
exames intrabucais periapicais, relataram que se deve, de preferência, utilizar o
princípio do paralelismo - visando reduzir as distorções e não eliminá-las, uma vez
que a ocorrência é inerente ao processo de formação das imagens radiográficas.
Quanto ao exame panorâmico, relataram que é o mais utilizado no estudo e
planejamento de implantes e de fácil interpretação; entretanto, apresenta graus
variáveis de ampliação ao longo de toda a superfície da imagem radiográfica. Essas
ampliações no sentido horizontal obedecem a uma equação logarítmica,
47
potencializando-as para as regiões posteriores, alcançando valores próximos a 60%
na região condilar. As ampliações no sentido vertical são menos intensas - com
valores oscilando ao redor de uma média ao longo de todo o filme -, uma vez
obedecerem a uma equação linear; os autores afirmaram que, desse modo, os
resultados apresentam distorções significantes nas imagens e não permitem análise
adequada da espessura óssea disponível. Concluíram que os exames ideais são a
tomografia convencional para 1 a 7 implantes e a tomografia computadorizada para
8 ou mais implantes, bem como demonstraram que análises de densidade óssea
podem ser alcançadas por métodos comparativos ou numéricos, utilizando-se a
escala de Hounsfield.
48
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo tem como propósito analisar as dimensões encontradas tanto
verticalmente quanto horizontalmente nas tomografias convencionais, avaliando,
principalmente, a precisão do planejamento uma vez que esse tipo de radiografia
tem em determinadas regiões da maxila e mandíbula ampliações ou dificuldades de
visualizações de estruturas anatômicas importantes para a área a ser instalado o
implante.
Pretendemos realizar medidas lineares nos tomogramas comparando-os
com aquelas obtidas nas secções ósseas correspondentes dimensionalmente às
medidas reais, em diferentes regiões da maxila e da mandíbula. Comparar as
dimensões reais pré-determinadas com as medidas obtidas nos tomogramas,
subtraídos da ampliação sugerida pelo fabricante de cada aparelho. Identificar
através da ampliação da imagem fornecida pelos guias metálicos, a ampliação
correta das imagens de cada um dos aparelhos.
49
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Seleção da amostra
Foi selecionado um crânio seco, humano, adulto, parcialmente
desdentado e pertencente ao acervo de peças anatômicas da Área de Radiologia do
Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Foram colocadas esferas
metálicas de 3,16 mm de diâmetro no topo da crista óssea na região dos dentes 21,
23, 24 e 26; e no topo da crista óssea e base da mandíbula na região dos dentes 41,
43, 45 e 46 correspondente ao incisivo central, canino, pré-molar e molar superiores
e inferiores. Também foi realizada radiografia panorâmica com a finalidade de
verificar a simetria e a anatomia óssea, bem como a existência de áreas patológicas,
dentes inclusos ou qualquer outro problema que contra indicasse a colocação de
implantes nas áreas edêntulas (figura 1C). Foram utilizados, nesta pesquisa, os
aparelhos Orthoralix 9200 da Gendex (figura 1A), e o X-Mind Tome Ceph da Orion
Corporation Soredex (figura 1B). O crânio foi posicionado nos aparelhos com o
auxílio um suporte constituído de uma garrafa (pet) de plástico. O suporte foi
introduzido no interior do forame magno até encaixar completamente, dando firmeza
e apoio ao crânio. Com o auxílio das luzes de orientação do aparelho, o crânio foi
posicionado com plano sagital mediano perpendicular e o plano de Frankfurt paralelo
ao plano horizontal e o mento apoiado no suporte do aparelho. Foram utilizados, em
média, os seguintes fatores de exposição no módulo manual: 60 kVp, 2 mA, 15 seg.
e o aparelho possui 2,5 mm Al de filtração total. Os filmes utilizados foram da marca
KODAK tamanho 15 x 30cm, tipo T-Mat R em conjunto com chassi e placas
intensificadoras da mesma marca. As radiografias foram processadas manualmente
50
pela técnica temperatura-tempo, conforme as recomendações do fabricante dos
filmes e das soluções de processamento.
Figura 1 - A) Aparelho radiográfico Orthoralix 9200; B) Aparelho Radiográfico X-Mind Tome
Ceph da Orion Corporation Soredex; C) Imagem da radiografia panorâmica com
os guias metálicos posicionados
4.2 Seleção das regiões a serem radiografadas
Foram selecionadas algumas regiões a partir da visualização anatômica
das peças e das imagens obtidas pela radiografia panorâmica, para a realização das
tomografias convencionais e estas foram identificadas da seguinte forma:
a) incisivos superiores: 6,0 mm distalmente à sutura intermaxilar;
b) caninos superiores: 15,0 mm distalmente à sutura intermaxilar;
c) pré-molares superiores: 10,0 mm mesialmente ao centro do forame
infraorbital;
51
d) molares superiores: no centro do forame infraorbital;
e) incisivos inferiores: 5,0 mm distalmente à linha sagital mediana;
f) caninos inferiores: 20,0 mm distalmente da linha sagital mediana;
g) pré-molares inferiores: 3,0 mm mesialmente ao centro do forame
mental;
h) molares inferiores: 5,0 mm distalmente ao centro do forame mental.
Nestas regiões, perpendicularmente ao rebordo maxilar, foi traçado, com
auxílio de uma lapiseira Pentel com grafite de 0,7 mm de diâmetro, o contorno ósseo
de cada região a ser radiografada da maxila (cortical vestibular, crista óssea e
cortical palatina) e perpendicularmente à base da mandíbula nos arcos inferiores
(cortical vestibular e lingual, crista óssea e base) dos crânios. Cada ponto de
colocação da esfera foi marcado com auxilio de uma caneta de retroprojetor. Estes
traçados e pontos foram realizados com a intenção de padronizar a colocação de
guias metálicos e o posicionamento do crânio durante a realização das técnicas
(figura 2). Além de padronizar as marcações, os traçados serão de fundamental
importância para as futuras secções ósseas dessas regiões e para conferir a medida
real entre cada um dos pontos marcados.
Foram colocadas esferas metálicas de 3,16 mm de diâmetro nas regiões
anatômicas selecionadas para assegurar a centralização do corte tomográfico
exatamente nas regiões traçadas previamente. As esferas foram posicionadas
justapostas ao osso, fixadas com auxílio de cera utilidade, na crista óssea residual,
em um ponto da cortical vestibular, em um ponto da cortical palatina (ou lingual) e na
base da mandíbula. Estas foram colocadas unicamente para a tomada radiográfica
de cada região e trocadas de posição para cada tomografia (figura 2).
52
Figura 2 - Vista posterior, anterior e lateral do traçado, ponto e dos guias radiográficos
posicionados na mandíbula e maxila para as tomadas radiográficas
4.3 Aquisição das imagens tomográficas
4.3.1 Aparelho tomográfico 1
Foi utilizado X-Mind Tome Ceph da Orion Corporation Soredex. O crânio
foi então posicionado no aparelho com auxilio de uma garrafa de plástico (pet)
(figuras 3A, 3B e 3C). Para as regiões superiores, o crânio foi posicionado com o
rebordo maxilar paralelo ao solo e para as regiões inferiores a base da mandíbula foi
posicionada paralela ao plano horizontal. Cada região examinada foi alinhada
perfeitamente perpendicular ao filme com auxílio de um orientador de tangente que
foi apoiado ao longo eixo do arco da maxila e da mandíbula para confirmar a
perpendicularidade da região radiografada. Para confirmar que os cortes fossem
coincidentes com as esferas metálicas feixes de luz de fibra óptica foram
direcionados perpendiculares ao longo eixo da maxila e da mandíbula (figura 3D).
53
Figura 3 - A) Vista anterior do posicionamento do crânio no aparelho X-Mind Tome Ceph; B)
Vista lateral do posicionamento do crânio no aparelho X-Mind Tome Ceph; C)
Vista posterior do posicionamento do crânio no aparelho X-Mind Tome Ceph; D)
Feixes de luz de fibra óptica para confirmar que os cortes coincidem com as
esferas metálicas
Para todas as 8 regiões foram utilizados o mesmo regime de trabalho com
57kVp, 1mA e tempo total de 56s.
Utilizou-se um colimador de 2” x 2” e grade anti-difusora. Este aparelho
possui 2,5 mm Al de filtração total e utilizamos cortes de espessura média (3,0 mm
de espessura) (figura 4).
54
Figura 4 - A) Painel de Comando aparelho X-Mind Tome Ceph para escolha dos fatores
radiográficos e região do crânio para cortes tomográficos; B) Tabela de escolha
da região de corte tomográfico sobreposta a radiografia panorâmica; C)
Tomografia região do dente 21; D) Tomografia região do dente 23; E) Tomografia
região do dente 24; F) Tomografia região do dente 26; G) Tomografia região do
dente 41; H) Tomografia região do dente 43; I) Tomografia região do dente 45; J)
Tomografia região do dente 46
4.3.2 Aparelho tomográfico 2
Foi utilizado o aparelho Orthoralix 9200 da Gendex. Este aparelho foi
previamente ajustado para a confecção das tomografias, colocando o suporte para
tomografia e trocando-se a chave do colimador primário (localizada na saída do
55
cabeçote do aparelho) para a posição TOMO. Foi trocado também a janela do
colimador secundário, que se localiza próximo ao filme e o posicionador de mordida.
Selecionou-se então no módulo de serviço do aparelho para cortes transversais de
3,0 mm de espessura nas regiões anterior, média e posterior do arco. Um rolete de
material de moldagem à base de silicone (Optosil Comfort/ Hearus/Kulzer Gmbh &
Co.KG, Germany), foi manipulado e colocado na placa de mordida, selecionada
conforme o tamanho do arco a ser examinado. O conjunto foi então colocado entre
os maxilares, e estes comprimidos uns contra o outro, simulando uma oclusão
cêntrica (figura 5A). A placa foi, em seguida, retirada do crânio e colocada no
posicionador de tomografia do aparelho onde foram posicionados segundo as linhas
de orientação para cada área a ser tomografada (figura 5B). Com auxílio do feixe
luminoso do aparelho, foi realizado o posicionamento adequado para cada região a
ser radiografada. Estes registros de mordida foram então retirados dos aparelhos e
novamente colocados nos crânios. Em cada local a ser radiografado, esferas
metálicas de 3,16 mm de diâmetro foram previamente fixadas no rebordo como
descrito no item 3.2. O crânio foi levado ao aparelho e posicionado com o auxílio do
suporte (garrafa de plástico) e encaixado no posicionador radiográfico. Através do
feixe luminoso localizador do aparelho, foram conferidos os locais das tomografias.
O crânio foi posicionado, no registro de mordida obtido, com o rebordo maxilar
paralelo ao plano horizontal para as radiografias da maxila e com a base da
mandíbula paralela ao plano horizontal para as radiografias da mandíbula (figuras
5C e 5D).
56
Figura 5 - A) Moldagem da região a ser radiografada; B) Posicionador de tomografia do
aparelho Orthoralix 9200 em conjunto com moldagem; C) Vista laterla-posterior
do posicionamento do crânio no aparelho Orthoralix 9200; D) Vista lateral-anterior
do posicionamento do crânio no aparelho Orthoralix 9200
Foram realizados cortes perpendiculares ao contorno do arco com os
seguintes fatores de exposição no módulo manual: 60kVp, 3mA e 5s de exposição.
O aparelho possui 2,5 mm Al de filtração total. Distância foco-filme de 505mm. Foi
utilizado nesta técnica, chassis com grade antidifusora. Os filmes utilizados e o
processamento foram os mesmos da técnica panorâmica descrita no item 3.1 (figura
6).
57
Figura 6 - A) Tomografia região do dente 21; B) Tomografia região do dente 23; C)
Tomografia região do dente 24; D) Tomografia região do dente 26; E) Tomografia
região do dente 41; F)Tomografia região do dente 43; G) Tomografia região do
dente 45; H) Tomografia região do dente 46
4.4 Seleção e identificação das radiografias
Para todos os aparelhos e para todas as regiões radiografadas foram
escolhidas as imagens de melhor qualidade. Estas imagens deveriam apresentar
contraste e densidade bons e estarem centralizadas na área de corte selecionada.
As imagens radiográficas das esferas perfeitamente esféricas forneciam a noção de
centralização do corte. As radiografias foram então identificadas quanto ao código
do aparelho utilizado e a região radiografada.
58
4.5 Obtenção das secções ósseas
A maxila foi separada do crânio com um arco de serra manual em cortes
axiais 1,0 cm acima do assoalho de fossa nasal. Com um disco de carburudum de 3
cm de diâmetro, 0,1 mm de espessura e bordas de corte diamantado, acoplado em
um micromotor de bancada, foram obtidas fatias ósseas com aproximadamente 3,0
mm de espessura da maxila e da mandíbula. As secções foram paralelas aos traços
de grafite anteriormente descritos no item corpo de prova e perpendiculares ao
contorno ósseo da maxila e da mandíbula. A espessura das secções ósseas foi à
mesma das tomografias. Cada uma destas secções foi identificada (figura 7).
Figura 7 - Disco de carburudum acoplada em um micromotor de mesa realizando os cortes
de 3 cm de espessura paralelos aos traços de grafites
4.6 Medidas dos traçados nas secções ósseas
Para a determinação das medidas reais dos tomogramas, a partir das
secções ósseas de cada região, foi utilizado um paquímetro digital marca Mitutoyo
Absolute Digimatic 8 polegadas, no qual media-se a distância entre os pontos
previamente marcados onde foi colocadas as esferas metálicas (figura 8A).
Com o uso do paquímetro digital foi medida a maior distância entre o
ponto localizado na cortical vestibular e o ponto na cortical palatina (L). Outra medida
59
realizada foi a medida do ponto da cortical vestibular e o ponto da crista óssea (A1).
Ainda foi realizada a medida do ponto da cortical palatina e o ponto da crista óssea
(A2). Já na mandíbula acrescentou-se a medida do ponto da cortical vestibular e o
ponto da base da mandíbula (A3). Ainda na mandíbula obteve-se a medida do ponto
da cortical palatina ao ponto da base da mandíbula (A4), e a medida do ponto na
crista óssea ao ponto da base da mandíbula (H) (figuras 8B, 8C).
Figura 8 - A) Paquímetro Digital Mitutoyo absolute Digimatic; B) Medida de L região do dente
46; C) Medida de H região do dente 46
As mensurações foram realizadas dez vezes por um mesmo avaliador
com uma diferença de tempo de um mês de uma fase para outra. Utilizando a escala
métrica do paquímetro até décimos de milímetro e seguindo a orientação dos pontos
marcados nas secções ósseas, foram feitas as seguintes medidas:
60
4.6.1Região da maxila
a) Incisivos superiores (RIS), caninos superiores (RCS), pré-molares
superiores (RPMS) e molares superiores (RMS):
Foram medidas as distâncias horizontais dos pontos marcados na cortical
vestibular até a cortical palatina (L) e as medidas verticais entre os pontos marcados
na cortical vestibular e a crista óssea (A1), e ainda a medida nos pontos entre a
cortical palatina e a crista óssea (A2).
4.6.2 Região de mandíbula
a) Incisivos inferiores (RII), caninos inferiores (RCI), pré-molares inferiores
(RPMI) e molares inferiores (RMI):
Foram medidas as distâncias horizontais dos pontos marcados na cortical
vestibular até a cortical palatina (L) e as medidas verticais entre os pontos marcados
na cortical vestibular e a crista óssea (A1), a medida nos pontos entre a cortical
palatina e a crista óssea (A2), a medida nos pontos entre a cortical vestibular e a
base da mandíbula (A3), a medida nos pontos entre a cortical palatina e a base da
mandíbula (A4) e, ainda, a medida nos pontos entre a base da mandíbula e a crista
óssea (H).
4.7 Medidas dos traçados nos tomogramas
Sobre as imagens tomográficas convencionais obtidas, foi fixada uma
folha de papel de acetato (cephalometric tracing acetat) com 0,003 polegadas de
espessura de acordo com tamanho da imagem de interesse e fixada com fita
adesiva. Os tomogramas foram colocados sobre um negatoscópio, em um ambiente
61
com iluminação reduzida, onde, foram feitos traçados manuais com auxílio de uma
lapiseira com grafite de 0,3 mm de diâmetro, dos contornos da imagem da anatomia
óssea nas radiografias. Foram feitos os desenhos anatômicos segundo Thunthy
(1995) e Abrahams et al. (1995) referentes às extremidades externas das corticais
ósseas, limites inferiores de fossa nasal e seio maxilar, contorno do canal
mandibular e forame mentoniano. Com uma lapiseira de grafite 0,5 mm de diâmetro
na cor azul, foram feitos os contornos das esferas metálicas.
Com uma lapiseira de grafite verde de 0,5mm de diâmetro, foi traçado a
distância entre o ponto da esfera em contato com a cortical vestibular e a esfera em
contato com a cortical palatina (L). Com uma lapiseira de grafite roxa foi traçado a
distância entre o ponto da esfera em contato com a cortical vestibular e a esfera em
contato com a crista óssea (A1). Com uma lapiseira de grafite vermelha foi traçado a
distância entre o ponto da esfera em contato com a cortical palatina e a esfera em
contato com a crista óssea (A2). Para a região de mandíbula, com uma lapiseira de
grafite amarela de 0,5mm de diâmetro, foi traçado a distância entre o ponto da
esfera em contato com a cortical vestibular e a esfera em contato com a cortical
palatina (L). Com uma lapiseira de grafite marrom foi traçado a distância entre o
ponto da esfera em contato com a cortical vestibular e a esfera em contato com a
crista óssea (A1). Com uma lapiseira de grafite rosa foi traçado a distância entre o
ponto da esfera em contato com a cortical palatina e a esfera em contato com a
crista óssea (A2), e, foi feito mais três traçados diferentes que correspondem à:
lapiseira de grafite vermelha que traça a distância entre o ponto da esfera em
contato com a cortical vestibular e o ponto da esfera em contato com a base da
mandíbula (A3); lapiseira de grafite verde que traça a distância entre o ponto da
esfera em contato com a cortical palatina e o ponto da esfera em contato com a base
62
da mandíbula (A4); e, finalmente, lapiseira de grafite roxa que traça a distância entre
o ponto da esfera em contato com a crista óssea e o ponto da esfera em contato
com a base da mandíbula (H) (figura 9). Estas mensurações foram realizadas cinco
vezes por um mesmo avaliador com uma diferença de tempo de um mês de uma
fase para outra. Estas foram realizadas diretamente sobre o papel de acetato
previamente traçado, com auxílio de um paquímetro, empregando o dispositivo do
mesmo para a obtenção de medidas internas, apoiando a extremidade fixa do
instrumento no limite mais externo da imagem da esfera metálica em contato com a
cortical óssea, e “deslizando” a outra extremidade até o limite da imagem mais
externo da outra esfera metálica em contato com a cortical óssea. Utilizando a
escala métrica do instrumento até décimos de milímetro e seguindo a orientação dos
traços realizados, foram feitas as medidas seguindo o mesmo método do item 3.7
(figura 10).
Figura 9 - A) Traçado do tomograma região do dente 21; B) Traçado do tomograma região
do dente 45.
63
Figura 10 - A) Medida de L região do dente 21; B) Medida de A1 região do dente 21;
C) Medida de A2 região do dente 21; D) Medida de L região do dente 45; E)
Medida de A1 região do dente 45; F) Medida de A2 região do dente 45; G)
Medida de A3 região do dente 45; H) Medida de A4 região do dente 45; I) Medida
de H região do dente 45.
4.8 Coeficiente de variação
1
Trata-se de uma medida relativa de dispersão útil para a comparação em
termos relativos do grau de concentração em torno da média de séries distintas. É
dado por:
CV = σ x 100 ou S x 100
X x
Onde:
σ = desvio padrão populacional
X = média populacional
S = desvio padrão amostral
1
Fonseca JS, Martins GA. Curso de estatística. 6ª ed. São Paulo: Atlas; 1996, p.147-8.
64
x = média amostral
O Coeficiente de variação é expresso em porcentagens.
Exemplo:
Numa empresa, o salário médio dos homens é de $ 4.000,00, com desvio
padrão de $ 1.500,00 e o das mulheres é em média de $ 3.000,00 com desvio
padrão de $ 1.200,00. Então:
Para os homens: C.V = σ/x = 1.500/4.000 X 100 = 37,5%
Para as mulheres: C.V. = σ/x = 1.200/3.000 X 100 = 40%
Logo, podemos concluir que os salários das mulheres apresentam maior
dispersão relativa que os dos homens.
Diz-se que a distribuição possui pequena variabilidade (dispersão)
quando o coeficiente der até 10%; média dispersão quando estiver acima de 10%
até 20%; e grande dispersão quando superar 20%. Alguns analistas consideram:
Baixa dispersão: CV ≤ 15%
Média dispersão: 15% < CV < 30%
Alta dispersão: CV ≥ 30%
65
5 RESULTADOS
Tabela 1 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e Coeficiente de Variação
(CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e nas imagens
radiográficas com os aparelhos X-Mind e Orthoralix 9200 da área do dente 21.
Dente 21
X-Mind Orthoralix 9200
MEDIDAS
Real
Medida Diferença Medida Diferença
L
8,60 14,60 6,00 11,80 3,20
A1
8,34 14,20 5,86 11,40 3,06
A2
8,21 13,80 5,59 11,01 2,80
MÉDIA
8,38 14,20 5,82 11,40 3,02
D.P
0,20 0,40 0,21 0,40 0,20
Medidas sem
desconto
CV 2,37 2,82 3,58 3,46 6,72
L
8,6 7,3 -1,30 7,08 -1,52
A1
8,34 7,1 -1,24 6,84 -1,50
A2
8,21 6,9 -1,31 6,6 -1,61
MÉDIA
8,38 7,10 -1,28 6,84 -1,54
D.P
0,20 0,20 0,04 0,24 0,06
Medidas com
desconto do
fabricante
CV 2,37 2,82 -2,95 3,51 -3,80
L
8,6 8,76 0,16 8,49 -0,11
A1
8,34 8,52 0,18 8,2 -0,14
A2
8,21 8,28 0,07 7,92 -0,29
MÉDIA
8,38 8,52 0,14 8,20 -0,18
D.P
0,20 0,24 0,06 0,29 0,10
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
CV 2,37 2,82 42,87 3,47 -53,58
L: Largura do osso, medido nas esferas radiopacas.
A1: Altura do rebordo das esferas na crista alveolar (Vestibular).
A2: Altura do rebordo das esferas na crista alveolar (Palatino).
C.V: Coeficiente de Variação = de 2,37 a 3,47 % (nível ótimo)
66
Tabela 2 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e Coeficiente de Variação
(CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e nas imagens
radiográficas com os aparelhos X-Mind e Orthoralix 9200 da área do dente 23
Dente 23
X-Mind Orthoralix 9200
MEDIDAS
Real
Medida Diferença Medida Diferença
L
6,89 11,30 4,41 8,90 2,01
A1
11,06 18,10 7,04 14,70 3,64
A2
8,98 14,70 5,72 11,70 2,72
MÉDIA
8,98 14,70 5,72 11,77 2,79
D.P
2,09 3,40 1,32 2,90 0,82
Medidas sem
desconto
CV 23,23 23,13 22,98 24,65 29,29
L
6,89 5,65 -1,24 5,34 -1,55
A1
11,06 9,05 -2,01 8,82 -2,24
A2
8,98 7,35 -1,63 7,02 -1,96
MÉDIA
8,98 7,35 -1,63 7,06 -1,92
D.P
2,09 1,70 0,39 1,74 0,35
Medidas com
desconto do
fabricante
CV 23,23 23,13 -23,67 24,65 -18,11
L
6,89 6,78 -0,11 6,4 -0,49
A1
11,06 10,86 -0,20 10,58 -0,48
A2
8,98 8,82 -0,16 8,42 -0,56
MÉDIA
8,98 8,82 -0,16 8,47 -0,51
D.P
2,09 2,04 0,05 2,09 0,04
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
CV 23,23 23,13 -28,78 24,69 -8,55
L: Largura do osso, medido nas esferas radiopacas.
A1: Altura do rebordo das esferas na crista alveolar (Vestibular).
A2: Altura do rebordo das esferas na crista alveolar (Palatino).
C.V: Coeficiente de Variação = de 23,23 a 24,69 % (nível regular)
67
Tabela 3 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e Coeficiente de Variação
(CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e nas imagens
radiográficas com os aparelhos X-Mind e Orthoralix 9200 da área do dente 24.
Dente 24
X-Mind Orthoralix 9200
MEDIDAS
Real
Medida Diferença Medida Diferença
L
11,00 18,50 7,50 14,90 3,90
A1
10,50 17,80 7,30 14,10 3,60
A2
9,17 15,40 6,23 12,40 3,23
MÉDIA
10,22 17,23 7,01 13,80 3,58
D.P
0,95 1,63 0,68 1,28 0,34
Medidas sem
desconto
CV 9,25 9,43 9,74 9,25 9,38
L
11 9,25 -1,75 8,94 -2,06
A1
10,5 8,9 -1,60 8,46 -2,04
A2
9,17 7,7 -1,47 7,44 -1,73
MÉDIA
10,22 8,62 -1,61 8,28 -1,94
D.P
0,95 0,81 0,14 0,77 0,19
Medidas com
desconto do
fabricante
CV 9,25 9,43 -8,72 9,25 -9,52
L
11 11,1 0,10 10,72 -0,28
A1
10,5 10,68 0,18 10,15 -0,35
A2
9,17 9,24 0,07 8,92 -0,25
MÉDIA
10,22 10,34 0,12 9,93 -0,29
D.P
0,95 0,98 0,06 0,92 0,05
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
CV 9,25 9,43 48,74 9,26 -17,49
L: Largura do osso, medido nas esferas radiopacas.
A1: Altura do rebordo das esferas na crista alveolar (Vestibular).
A2: Altura do rebordo das esferas na crista alveolar (Palatino).
C.V: Coeficiente de Variação = de 9,25 a 9,43 % (nível ótimo)
68
Tabela 4 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e Coeficiente de Variação
(CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e nas imagens
radiográficas com os aparelhos X-Mind e Orthoralix 9200 da área do dente 26
Dente 26
X-Mind Orthoralix 9200
MEDIDAS
Real
Medida Diferença Medida Diferença
L
13,79 24,20 10,41 19,86 6,07
A1
9,94 17,60 7,66 14,16 4,22
A2
10,00 17,10 7,10 13,91 3,91
MÉDIA
11,24 19,63 8,39 15,98 4,73
D.P
2,21 3,96 1,77 3,37 1,17
Medidas sem
desconto
CV 19,62 20,18 21,12 21,06 24,67
L
13,79 12,1 -1,69 11,91 -1,88
A1
9,94 8,8 -1,14 8,49 -1,45
A2
10 8,55 -1,45 8,34 -1,66
MÉDIA
11,24 9,82 -1,43 9,58 -1,66
D.P
2,21 1,98 0,28 2,02 0,22
Medidas com
desconto do
fabricante
CV 19,62 20,18 -19,33 21,08 -12,93
L
13,79 14,52 0,73 14,29 0,50
A1
9,94 10,56 0,62 10,19 0,25
A2
10 10,26 0,26 10 0,00
MÉDIA
11,24 11,78 0,54 11,49 0,25
D.P
2,21 2,38 0,25 2,42 0,25
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
CV 19,62 20,18 45,81 21,09 100,00
L: Largura do osso, medido nas esferas radiopacas.
A1: Altura do rebordo das esferas na crista alveolar (Vestibular).
A2: Altura do rebordo das esferas na crista alveolar (Palatino).
C.V: Coeficiente de Variação = de 19,62 a 21,09 % (nível bom e regular)
69
Tabela 5 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e Coeficiente de Variação
(CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e nas imagens
radiográficas com os aparelhos X-Mind e Orthoralix 9200 da área do dente 41.
Dente 41
X-Mind Orthoralix 9200
MEDIDAS
Real
Medida Diferença Medida Diferença
L
11,71 19,23
7,52
15,42
3,71
A1
8,05 13,2
5,15
10,42
2,37
A2
18,75 30,6
11,85
25,13
6,38
A3
26,44 43,5
17,06
35,4
8,96
A4
16,79 27,9
11,11
22,84
6,05
H
34,31 55,8
21,49
45,4
11,09
MÉDIA
19,34 31,71 12,36 25,77 6,43
D.P
9,66 15,71 6,04 12,88 3,23
Medidas sem
desconto
CV
49,97 49,54 48,89 49,99 50,25
L
11,71 9,61
-2,10
9,25
-2,46
A1
8,05 6,6
-1,45
6,25
-1,80
A2
18,75 15,3
-3,45
15,07
-3,68
A3
26,44 21,75
-4,69
21,24
-5,20
A4
16,79 13,95
-2,84
13,7
-3,09
H
34,31 27,9
-6,41
27,24
-7,07
MÉDIA
19,34 15,85 -3,49 15,46 -3,88
D.P
9,66 7,85 1,82 7,73 1,95
Medidas com
desconto do
fabricante
CV
49,97 49,55 -52,03 50,01 -50,10
L
11,71 11,53
-0,18
11,1
-0,61
A1
8,05 7,92
-0,13
7,5
-0,55
A2
18,75 18,36
-0,39
18,09
-0,66
A3
26,44 26,1
-0,34
25,48
-0,96
A4
16,79 16,74
-0,05
16,44
-0,35
H
34,31 33,48
-0,83
32,68
-1,63
MÉDIA
19,34 19,02 -0,32 18,55 -0,79
D.P
9,66 9,43 0,28 9,27 0,45
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
CV
49,97 49,55 -87,72 49,99 -57,35
L: Largura do osso. A1: Altura do rebordo (Vestibular). A2: Altura do rebordo (Lingual). A3:
Altura da base da mandíbula (Vestibular). A4: Altura da base da mandíbula (Lingual). H:
Altura do rebordo.
C.V: Coeficiente de Variação = de 49,97 a 50,01 % (nível ruim)
70
Tabela 6 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e Coeficiente de Variação
(CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e nas imagens
radiográficas com os aparelhos X-Mind e Orthoralix 9200 da área do dente 43.
Dente 43
X-Mind Orthoralix 9200
MEDIDAS
Real
Medida Diferença Medida Diferença
L
10,68 17,8
7,12
14,25
3,57
A1
8,04 13,3
5,26
10,75
2,71
A2
19,11 31,8
12,69
26
6,89
A3
25,14 41,7
16,56
34,12
8,98
A4
16,6 27,4
10,80
22,21
5,61
H
34,01 56,55
22,54
46,8
12,79
MÉDIA
18,93 31,43 12,50 25,69 6,76
D.P
9,57 15,92 6,35 13,29 3,72
Medidas sem
desconto
CV
50,56 50,66 50,82 51,73 55,05
L
10,68 8,9
-1,78
8,55
-2,13
A1
8,04 6,65
-1,39
6,45
-1,59
A2
19,11 15,9
-3,21
15,6
-3,51
A3
25,14 20,85
-4,29
20,47
-4,67
A4
16,6 13,7
-2,90
13,32
-3,28
H
34,01 28,27
-5,74
28,08
-5,93
MÉDIA
18,93 15,71 -3,22 15,41 -3,52
D.P
9,57 7,96 1,61 7,97 1,60
Medidas com
desconto do
fabricante
CV
50,56 50,66 -50,14 51,74 -45,56
L
10,68 10,68
0,00
10,26
-0,42
A1
8,04 7,98
-0,06
7,74
-0,30
A2
19,11 19,08
-0,03
18,72
-0,39
A3
25,14 25,02
-0,12
24,56
-0,58
A4
16,6 16,44
-0,16
15,99
-0,61
H
34,01 33,93
-0,08
33,69
-0,32
MÉDIA
18,93 18,86 -0,07 18,49 -0,44
D.P
9,57 9,55 0,06 9,57 0,13
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
CV
50,56 50,66 -78,09 51,72 -29,92
L: Largura do osso. A1: Altura do rebordo (Vestibular). A2: Altura do rebordo (Lingual). A3:
Altura da base da mandíbula (Vestibular). A4: Altura da base da mandíbula (Lingual). H:
Altura do rebordo.
C.V: Coeficiente de Variação = de 50,56 a 51,74 % (nível ruim)
71
Tabela 7 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e Coeficiente de Variação
(CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e nas imagens
radiográficas com os aparelhos X-Mind e Orthoralix 9200 da área do dente 45.
Dente 45
X-Mind Orthoralix 9200
MEDIDAS
Real
Medida Diferença Medida Diferença
L
10,48 17,5
7,02
14,1
3,62
A1
11,72 19,6
7,88
15,62
3,90
A2
17,22 29,11
11,89
23,81
6,59
A3
23,71 39,43
15,72
32,19
8,48
A4
15,91 26,7
10,79
21,81
5,90
H
32,82 54,7
21,88
45
12,18
MÉDIA
18,64 31,17 12,53 25,42 6,78
D.P
8,38 13,91 5,53 11,57 3,20
Medidas sem
desconto
CV
44,92 44,61 44,15 45,50 47,18
L
10,48 8,75
-1,73
8,46
-2,02
A1
11,72 9,8
-1,92
9,37
-2,35
A2
17,22 14,55
-2,67
14,28
-2,94
A3
23,71 19,71
-4,00
19,31
-4,40
A4
15,91 13,35
-2,56
13,08
-2,83
H
32,82 27,35
-5,47
27
-5,82
MÉDIA
18,64 15,59 -3,06 15,25 -3,39
D.P
8,38 6,95 1,43 6,94 1,44
Medidas com
desconto do
fabricante
CV
44,92 44,61 -46,62 45,51 -42,50
L
10,48 10,5
0,02
10,15
-0,33
A1
11,72 11,76
0,04
11,24
-0,48
A2
17,22 17,44
0,22
17,14
-0,08
A3
23,71 23,65
-0,06
23,17
-0,54
A4
15,91 16,02
0,11
15,7
-0,21
H
32,82 32,82
0,00
32,4
-0,42
MÉDIA
18,64 18,70 0,05 18,30 -0,34
D.P
8,38 8,34 0,10 8,33 0,17
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
CV
44,92 44,62 178,05 45,52 -50,54
L: Largura do osso. A1: Altura do rebordo (Vestibular). A2: Altura do rebordo (Lingual). A3:
Altura da base da mandíbula (Vestibular). A4: Altura da base da mandíbula (Lingual). H:
Altura do rebordo.
C.V: Coeficiente de Variação = de 45,50 a 44,92 % (nível ruim)
72
Tabela 8 - Comparação entre as médias, desvio-padrão (D.P) e Coeficiente de Variação
(CV) das medidas obtidas em milímetros no osso (Real) e nas imagens
radiográficas com os aparelhos X-Mind e Orthoralix 9200 da área do dente 46.
Dente 46
X-Mind Orthoralix 9200
MEDIDAS
Real
Medida Diferença Medida Diferença
L
11,66 19,6
7,94
15,83
4,17
A1
9,64 16,1
6,46
12,75
3,11
A2
13,89 23,4
9,51
18,93
5,04
A3
23,14 38,7
15,56
31,5
8,36
A4
18,26 30,5
12,24
25,08
6,82
H
30,53 50,8
20,27
41,83
11,30
MÉDIA
17,85 29,85 12,00 24,32 6,47
D.P
7,88 13,06 5,19 10,90 3,02
Medidas sem
desconto
CV
44,13 43,77 43,23 44,81 46,72
L
11,66 9,8
-1,86
9,49
-2,17
A1
9,64 8,05
-1,59
7,63
-2,01
A2
13,89 11,7
-2,19
11,35
-2,54
A3
23,14 19,35
-3,79
18,9
-4,24
A4
18,26 15,25
-3,01
15,04
-3,22
H
30,53 25,4
-5,13
25,09
-5,44
MÉDIA
17,85 14,93 -2,93 14,58 -3,27
D.P
7,88 6,53 1,35 6,54 1,34
Medidas com
desconto do
fabricante
CV
44,13 43,77 -46,00 44,86 -40,99
L
11,66 11,76
0,10
11,39
-0,27
A1
9,64 9,66
0,02
9,18
-0,46
A2
13,89 14,04
0,15
13,62
-0,27
A3
23,14 23,22
0,08
22,68
-0,46
A4
18,26 18,3
0,04
18,05
-0,21
H
30,53 30,48
-0,05
30,11
-0,42
MÉDIA
17,85 17,91 0,06 17,51 -0,35
D.P
7,88 7,84 0,07 7,85 0,11
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
CV
44,13 43,77 122,60 44,82 -31,83
L: Largura do osso. A1: Altura do rebordo (Vestibular). A2: Altura do rebordo (Lingual). A3:
Altura da base da mandíbula (Vestibular). A4: Altura da base da mandíbula (Lingual). H:
Altura do rebordo.
C.V: Coeficiente de Variação = de 43,27 a 44,86 % (nível ruim)
73
Tabela 9 - Comparativo das médias, desvio padrão (DP) e coeficiente de variação (CV) do
osso e exames radiográficos das áreas da maxila.
X-Mind Orthoralix 9200
MAXILA/DENTE Real
Medida Diferença Medida Diferença
MÉDIA
8,38 14,20 5,82 11,40 3,02
D.P
0,20 0,40 0,21 0,40 0,20
21
CV 2,37 2,82 3,58 3,46 6,72
MÉDIA
8,98 14,70 5,72 11,77 2,79
D.P
2,09 3,40 1,32 2,90 0,82
23
CV 23,23 23,13 22,98 24,65 29,29
MÉDIA
10,22 17,23 7,01 13,80 3,58
D.P
0,95 1,63 0,68 1,28 0,34
24
CV 9,25 9,43 9,74 9,25 9,38
MÉDIA
11,24 19,63 8,39 15,98 4,73
D.P
2,21 3,96 1,77 3,37 1,17
Medidas sem
desconto
26
CV 19,62 20,18 21,12 21,06 24,67
MÉDIA
8,38 7,10 -1,28 6,84 -1,54
D.P
0,20 0,20 0,04 0,24 0,06
21
CV 2,37 2,82 -2,95 3,51 -3,80
MÉDIA
8,98 7,35 -1,63 7,06 -1,92
D.P
2,09 1,70 0,39 1,74 0,35
23
CV 23,23 23,13 -23,67 24,65 -18,11
MÉDIA
10,22 8,62 -1,61 8,28 -1,94
D.P
0,95 0,81 0,14 0,77 0,19
24
CV 9,25 9,43 -8,72 9,25 -9,52
MÉDIA
11,24 9,82 -1,43 9,58 -1,66
D.P
2,21 1,98 0,28 2,02 0,22
Medidas com
desconto do
fabricante
26
CV 19,62 20,18 -19,33 21,08 -12,93
MÉDIA
8,38 8,52 0,14 8,20 -0,18
D.P
0,20 0,24 0,06 0,29 0,10
21
CV 2,37 2,82 42,87 3,47 -53,58
MÉDIA
8,98 8,82 -0,16 8,47 -0,51
D.P
2,09 2,04 0,05 2,09 0,04
23
CV 23,23 23,13 -28,78 24,69 -8,55
MÉDIA
10,22 10,34 0,12 9,93 -0,29
D.P
0,95 0,98 0,06 0,92 0,05
24
CV 9,25 9,43 48,74 9,26 -17,49
MÉDIA
11,24 11,78 0,54 11,49 0,25
D.P
2,21 2,38 0,25 2,42 0,25
Medidas com
desconto do
guia
radiográfico
26
CV 19,62 20,18 45,81 21,09 100,00
74
Tabela 10 - Comparativo das médias, desvio padrão (DP) e coeficiente de variação (CV) do
osso e exames radiográficos das áreas da mandíbula.
X-Mind Orthoralix 9200
MANDÍBULA/DENTE Real
Medida Diferença Medida Diferença
MÉDIA
19,34 31,71 12,36 25,77 6,43
D.P
9,66 15,71 6,04 12,88 3,23
41
CV 49,97 49,54 48,89 49,99 50,25
MÉDIA
18,93 31,43 12,50 25,69 6,76
D.P
9,57 15,92 6,35 13,29 3,72
43
CV 50,56 50,66 50,82 51,73 55,05
MÉDIA
18,64 31,17 12,53 25,42 6,78
D.P
8,38 13,91 5,53 11,57 3,20
45
CV 44,92 44,61 44,15 45,50 47,18
MÉDIA
17,85 29,85 12,00 24,32 6,47
D.P
7,88 13,06 5,19 10,90 3,02
Medidas
sem
desconto
46
CV 44,13 43,77 43,23 44,81 46,72
MÉDIA
19,34 15,85 -3,49 15,46 -3,88
D.P
9,66 7,85 1,82 7,73 1,95
41
CV 49,97 49,55 -52,03 50,01 -50,10
MÉDIA
18,93 15,71 -3,22 15,41 -3,52
D.P
9,57 7,96 1,61 7,97 1,60
43
CV 50,56 50,66 -50,14 51,74 -45,56
MÉDIA
18,64 15,59 -3,06 15,25 -3,39
D.P
8,38 6,95 1,43 6,94 1,44
45
CV 44,92 44,61 -46,62 45,51 -42,50
MÉDIA
17,85 14,93 -2,93 14,58 -3,27
D.P
7,88 6,53 1,35 6,54 1,34
Medidas
com
desconto do
fabricante
46
CV 44,13 43,77 -46,00 44,86 -40,99
MÉDIA
19,34 19,02 -0,32 18,55 -0,79
D.P
9,66 9,43 0,28 9,27 0,45
41
CV 49,97 49,55 -87,72 49,99 -57,35
MÉDIA
18,93 18,86 -0,07 18,49 -0,44
D.P
9,57 9,55 0,06 9,57 0,13
43
CV 50,56 50,66 -78,09 51,72 -29,92
MÉDIA
18,64 18,70 0,05 18,30 -0,34
D.P
8,38 8,34 0,10 8,33 0,17
45
CV 44,92 44,62 178,05 45,52 -50,54
MÉDIA
17,85 17,91 0,06 17,51 -0,35
D.P
7,88 7,84 0,07 7,85 0,11
Medidas
com
desconto do
guia
radiográfico
46
CV 44,13 43,77 122,60 44,82 -31,83
75
6 DISCUSSÃO
Eckerdal & Kvint (1986), Elgelman et al. (1988), Lindh & Petersson (1989),
Petrikowski et al. (1989), Kassebaum & Mc Dowell (1993), Marcantonio et al. (1994),
Silverstein et al. (1994), Frederiksen (1995), Garg & Vicari (1995), Ekestube et al.
(1997), Scaf et al. (1997), Chilvarquer (1998), Dagun (1999), Ekestube et al. (1999),
Moreira (2000), Terakado et al. (2000) e Tyndall & Brooks (2000), indicaram a
utilização da tomografia convencional como exame complementar na cirurgia de
implantes osteointegrados.
Gröndahl et al. (1991), Fredholm et al. (1993), Miles & Van Dis (1993),
Lee & Morgano (1994), Gher & Richardson (1995), Ismail et al. (1995), Butterfield et
al. (1997) e Guedes & Faria (1999), indicaram a utilização limitada desta técnica
devido à fatores como o borramento da imagem que dificulta a interpretação das
estruturas e ampliação não ser uniforme para todas as regiões e que as indicações
podem se restringir a apenas um ou dois implantes.
Segundo Klinge et al.
(1989), para a tomografia convencional, 39% das
medidas variaram em +/- 1 mm, 10% das medidas foram exatas, 40% das medidas
foram menores que as medidas reais, 15% das medidas foram maiores que as
medidas reais e 30% dos canais não puderam ser localizados.
Segundo Poon et al. (1992), utilizando o aparelho Quint Sectograph, a
tomografia convencional é um dos melhores métodos para planejamento de
implantes.
Kassebaum et al.(1990) e Miller et al. (1990), utilizando o aparelho Quint
Sectograph, verificaram que a técnica tomográfica se mostrou ideal para um
76
implante único ou para a avaliação de um quadrante, mas que o fator de ampliação
do aparelho foi de 6% a 10% e que em alguns locais da mandíbula as imagens
obtidas apresentaram dificuldade na localização com precisão da posição correta do
canal mandibular.
Todd et al. (1993), Gher & Richardson (1995) e Monahan & Furkart
(1996), fizeram trabalhos com o aparelho Quint Sectograph e verificaram que a
Tomografia Convencional se torna limitada, pois há bastante borramento o que
propicia uma variação muito grande nos traçados dificultando a visualização e a
mensuração correta das estruturas.
Para Bolim & Eliasson (1995) que utilizaram para realização de
Tomografia Convencional um aparelho com movimentos hipocicloidais ressaltaram
que estes exames são recomendados para todos os casos de implantes ósseos na
maxila, enquanto que estes mesmos autores em 1996 concluíram que em regiões
mandibulares posteriores ao forame mentoniano é recomendado o uso da
Tomografia Linear para todos os locais de implantes.
Avaliando os resultados da tabela 1, área do dente 21 (incisivo central
superior esquerdo) notamos que as imagens são maiores, como esperado, nas
tomografias comparando com a medida real do osso, sendo a ampliação do
Orthoralix 9200 um pouco menor que a do X-Mind, mesmo com as medidas sem
desconto, com desconto do fabricante ou com desconto do guia radiográfico. O
desvio padrão é equivalente e também o coeficiente de variação quando se toma as
3 medidas ou as 2 com descontos, significando que as medidas são reproduzíveis e
que o X-Mind ampliou mais a imagem nesta área.
Na tabela 2, área de canino superior esquerdo, os resultados são muito
parecidos com a área anterior, mas os valores da média, desvio padrão e coeficiente
77
de variação têm a mesma tendência, apenas que as médias das medidas são
menores que a medida real do osso, quando se faz desconto nas imagens das
medidas de acordo com o fabricante ou pelo guia radiográfico o coeficiente de
variação das medidas são semelhantes, mas apresentam um nível de significância
mais alto, apenas regular (>20%). As medidas são confiáveis descontando sua
ampliação na radiografia.
Na tabela 3, área de pré-molar superior esquerdo, os resultados do
coeficiente de variação apresentam em todas as três medidas, nos 2 equipamentos,
com ou sem desconto, um nível ótimo de variação (baixo) menor que 10%,
significante em comparação com a medida real do osso as ampliações são maiores
na imagem, menos no Orthoralix 9200, as médias das medidas das imagens com
desconto são mais próximas à do real quando se faz desconto em relação do guia
radiográfico. Novamente as medidas são confiáveis reproduzíveis, mas ampliadas
quando não se usa desconto nas medidas.
O coeficiente de variação, a média e o desvio padrão das medidas da
área do molar superior esquerdo (tabela 4) são semelhantes para as avaliações da
medida real do osso e nas imagens ampliadas dos 2 equipamentos. As médias das
medidas com desconto do fabricante são mais próximas a real nesta área. O nível
de significância do coeficiente de variação é de 19,67% (bom) para as medidas reais
e acima de 20% (regular) para as médias das medidas das imagens radiográficas.
Para a área do incisivo inferior direito (tabela 5) as médias comparativas
das medidas nas imagens nos 2 equipamentos são muito mais altas do que a
medida no osso, nas medidas sem descontos e menores nas medidas com desconto
do fabricante ou do guia radiográfico. Esta grande variação deve estar aliada ao fato
de que são 5 medidas e não 3 como na maxila. As médias das imagens
78
radiográficas ficam próximas ao do real quando se faz desconto nestas medidas. O
coeficiente de variação tem um nível muito alto, acima de 49%, considerado ruim. As
medidas desta área só podem ser usadas para implante quando sofrem desconto de
ampliação.
Como nas medidas do incisivo inferior, as 6 medidas que foram feitas no
osso e nas 2 imagens radiográficas são discrepantes na área do canino inferior
esquerdo (tabela 6), provavelmente em função da anatomia da mandíbula neste
ponto. Nas medidas sem desconto a ampliação do X-Mind é muito maior que o
Orthoralix 9200. O desvio padrão obtido é muito grande e a sua variação e
coeficiente de variação apresenta para as médias das medidas uma certa
equivalência mas sempre acima de 50%, nível muito alto (ruim) e constante para as
medidas sem e com desconto. Para esta área se recomenda as medidas das
imagens com desconto do guia radiográfico.
Na tabela 7, área do pré-molar na mandíbula, lado esquerdo, observa a
mesma tendência das medidas sem desconto (as ampliações radiográficas são
maiores) nas medidas com desconto do fabricante também não são confiáveis, pois
são maiores que as médias das medidas no osso e a que mais se aproximam, são
as com desconto do guia radiográfico, mantendo constante em todas as situações, o
coeficiente de variação acima de 44% (nível ruim) no caso podemos confiar nas
medidas quanto à sua reprodutibilidade, mas ainda devemos lembrar que elas são
ampliadas.
Para a área dos molares inferior esquerdo (tabela 8) comparando com as
medidas médias do osso a ampliação medidas para os 2 equipamentos, as medidas
sem desconto são bem mais altas, mas baixas quando se usa o desconto do
fabricante e semelhante quando se usa o desconto do guia radiográfico. Que seria o
79
modo mais confiável de se medir para a colocação de implantes, pois elas
representam um coeficiente de variação alto, acima de 44 % (nível ruim) mas
constante e equivalente em todas as medidas.
Stella & Tharanon (1990a) utilizando um tomógrafo de movimento
hipocicloidal, concluíram que comparando as medidas das tomografias com as
medidas reais dos crânios ocorreu um erro de 35%, enquanto que Hallikainen et al.
(1992), utilizando o aparelho Scanora, de movimento em espiral, para realizar
tomografias convencionais percebeu que em apenas 3,6% das radiografias o canal
mandibular não pôde ser localizado. E, finalmente para Lindh et al. (1995) que
utilizou um aparelho Polytome (hipocicloidal) e um Scanora (Espiral) concluiu que as
medidas da altura em geral foram inferiores aos valores reais exceto para o aparelho
hipocicloidal, e que não houve diferença significativa entre as tomografias
hipocicloidais e espirais.
Segundo Chen & Hollender (1994), que utilizaram no experimento o
aparelho Siemens Orthophos, as estruturas fora da camada de imagem sofrem um
pequeno borramento e devido à grande quantidade de estruturas anteriores e
posteriores à região de corte, o contorno das estruturas não se tornam nítidos.
Potter et al. (1997), utilizando o aparelho OP100 e o Planmeca 2002
relataram que os dois aparelhos podem ser utilizados para fazer medidas verticais
da região posterior da mandíbula para a colocação de implantes.
Em sua dissertação de mestrado, Bahlis (1999) concluiu que a
Tomografia Linear, realizada com o aparelho de raios-X Vera View Scop X – 600 –
MORITA Co, é uma técnica radiográfica confiável e precisa, estando indicada para a
avaliação e o diagnóstico de implantes osseointegrados em região posterior da
mandíbula.
80
Montebelo Filho (2000) utilizando os aparelhos Quint Sectograph e
Instrumentarium OP100 obteve para os cortes tomográficos convencionais do
aparelho Quint, valores tanto da altura, quanto da largura, próximos às medidas
reais. Para os cortes tomográficos convencionais do aparelho OP100, obteve médias
superiores aos valores reais em todas as regiões estudadas.
Carneiro Júnior et al. (2002) estudaram a ampliação da imagem em
radiografias panorâmicas obtidas de crânios secos humanos em três aparelhos
radiográficos (Siemens Ortopantomograph OP 10, Instrumentarium OP 100 e
Planmeca PM 2002 CC Proline). As medidas das imagens radiográficas foram
comparadas com as medidas reais dos crânios, e obtiveram assim, uma média da
ampliação real dos aparelhos. Concluíram que, com a utilização das ampliações
reais, as dimensões obtidas são mais precisas do que simplesmente realizar um
desconto padrão.
Em 2004, Freitas & Montebello Filho utilizaram 21 radiografias
panorâmicas, obtidas de crânios secos, humanos, desdentados, com esferas
metálicas fixadas com cera utilidade sobre a crista óssea alveolar das regiões
correspondentes as de incisivo central, canino, pré-molar e molar superiores e
inferiores. Concluíram que os avaliadores apresentaram diferença na habilidade para
a produção das medidas, e, na sua maioria, houve concordância intra-examinador;
as medidas obtidas nas regiões anteriores superiores apresentaram falta de
exatidão, e que foi possível obter medidas precisas referentes à altura óssea em
radiografias panorâmicas, quando o correto fator de ampliação da imagem for
descontado.
Costa et al. (2004), apresentaram os aspectos associados ao
planejamento de implantes em Odontologia que descreveram as técnicas
81
radiográficas analisando seu uso, vantagens e desvantagens. Concluíram que os
exames ideais são a tomografia convencional para 1 a 7 implantes e a tomografia
computadorizada para 8 ou mais implantes, bem como demonstraram que análises
de densidade óssea podem ser alcançadas por métodos comparativos ou
numéricos, utilizando-se a escala de Hounsfield.
Na tabela 9 que apresenta todos os dados da maxila, das médias, desvio
padrão e do coeficiente de variação no osso e nos 2 equipamentos, com e sem
desconto. Notamos que as medidas das imagens mais confiáveis são as que têm
desconto do guia radiográfico, depois o desconto do fabricante e sem desconto, as
áreas com o menor coeficiente de variação são 21 e 44 e regular a 23 e 26.
A tabela 10 mostra resumidamente os dados das áreas da mandíbula,
com médias, desvio padrão e coeficiente de variação. As medidas com desconto do
guia radiográfico nas imagens dos 2 equipamentos são as que mais se aproximam
com as do osso, depois as medidas com desconto do fabricante e por último as
medidas sem desconto. Em todas as situações o coeficiente de variação tem um
nível ruim (acima de 40%) apesar de em relação a cada área medida ser
semelhante.
82
7 CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa nos permitem concluir que:
a) as radiografias do Orthoralix 9200 apresentaram uma ampliação menor
nas imagens dos rebordos alveolares da maxila e da mandíbula, nas
oito áreas medidas, em comparação com as do X-Mind;
b) as médias das medidas das áreas da maxila, principalmente as
relacionadas ao incisivo e ao pré-molar foram as que apresentaram o
menor coeficiente de variação, a do canino e do molar, os coeficientes
são maiores, mas ainda significantes;
c) as áreas das medidas na mandíbula apresentaram médias e desvio
padrão de acordo com a normalidade, mas um alto coeficiente de
variação, talvez pelo fato de serem 5 medidas para cada área, mas que
apesar de ampliadas são confiáveis;
d) as medidas das imagens radiográficas feitas com desconto do guia
radiográfico foram mais próximas dos resultados das medidas do osso,
e as mais confiáveis para uso clínico, em seguida as que apresentaram
desconto do fabricante, e finalmente as sem desconto por serem muito
ampliadas.
83
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87
APÊNDICE A - MEDIDAS
MAXILA
Medidas sem
desconto
Medidas com
desconto do
fabricante
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
REAL
8,6 8,6 8,6
X-MIND
14,6 7,3 8,76
L
ORTHORALIX 9200
11,8 7,08 8,49
REAL
8,34 8,34 8,34
X-MIND
14,2 7,1 8,52
A1
ORTHORALIX 9200
11,4 6,84 8,2
REAL
8,21 8,21 8,21
X-MIND
13,8 6,9 8,28
Dente 21
A2
ORTHORALIX 9200
11,01 6,6 7,92
REAL
6,89 6,89 6,89
X-MIND
11,3 5,65 6,78
L
ORTHORALIX 9200
8,9 5,34 6,4
REAL
11,06 11,06 11,06
X-MIND
18,1 9,05 10,86
A1
ORTHORALIX 9200
14,7 8,82 10,58
REAL
8,98 8,98 8,98
X-MIND
14,7 7,35 8,82
Dente 23
A2
ORTHORALIX 9200
11,7 7,02 8,42
REAL
11 11 11
X-MIND
18,5 9,25 11,1
L
ORTHORALIX 9200
14,9 8,94 10,72
REAL
10,5 10,5 10,5
X-MIND
17,8 8,9 10,68
A1
ORTHORALIX 9200
14,1 8,46 10,15
REAL
9,17 9,17 9,17
X-MIND
15,4 7,7 9,24
Dente 24
A2
ORTHORALIX 9200
12,4 7,44 8,92
REAL
13,79 13,79 13,79
X-MIND
24,2 12,1 14,52
L
ORTHORALIX 9200
19,86 11,91 14,29
REAL
9,94 9,94 9,94
X-MIND
17,6 8,8 10,56
A1
ORTHORALIX 9200
14,16 8,49 10,19
REAL
10 10 10
X-MIND
17,1 8,55 10,26
Dente 26
A2
ORTHORALIX 9200
13,91 8,34 10
Quadro 1 - Medidas realizadas na maxila, do osso (Real) e nas imagens obtidas com o aparelho X-
Mind e o Orthoralix 9200, da largura óssea (L) e dos rebordos (A1 Vestibular e A2
Palatino), à partir das esferas metálicas à crista óssea, nas áreas dos dentes 21, 23, 24 e
26.
88
MANDÍBULA
Medidas sem
desconto
Medidas com
desconto do
fabricante
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
REAL
11,71 11,71 11,71
X-MIND
19,23 9,61 11,53
L
ORTHORALIX 9200
15,42 9,25 11,1
REAL
8,05 8,05 8,05
X-MIND
13,2 6,6 7,92
A1
ORTHORALIX 9200
10,42 6,25 7,5
REAL
18,75 18,75 18,75
X-MIND
30,6 15,3 18,36
A2
ORTHORALIX 9200
25,13 15,07 18,09
REAL
26,44 26,44 26,44
X-MIND
43,5 21,75 26,1
A3
ORTHORALIX 9200
35,4 21,24 25,48
REAL
16,79 16,79 16,79
X-MIND
27,9 13,95 16,74
A4
ORTHORALIX 9200
22,84 13,7 16,44
REAL
34,31 34,31 34,31
X-MIND
55,8 27,9 33,48
Dente 41
H
ORTHORALIX 9200
45,4 27,24 32,68
REAL
10,68 10,68 10,68
X-MIND
17,8 8,9 10,68
L
ORTHORALIX 9200
14,25 8,55 10,26
REAL
8,04 8,04 8,04
X-MIND
13,3 6,65 7,98
A1
ORTHORALIX 9200
10,75 6,45 7,74
REAL
19,11 19,11 19,11
X-MIND
31,8 15,9 19,08
A2
ORTHORALIX 9200
26 15,6 18,72
REAL
25,14 25,14 25,14
X-MIND
41,7 20,85 25,02
A3
ORTHORALIX 9200
34,12 20,47 24,56
REAL
16,6 16,6 16,6
X-MIND
27,4 13,7 16,44
A4
ORTHORALIX 9200
22,21 13,32 15,99
REAL
34,01 34,01 34,01
X-MIND
56,55 28,27 33,93
Dente 43
H
ORTHORALIX 9200
46,8 28,08 33,69
Quadro 2 - Medidas em mm efetuadas na mandíbula, no osso (Real) e das imagens tomográficas
obtidas nos equipamentos X-Mind e Orthoralix 9200, de largura óssea (L) e na altura dos
rebordos (A1 e A3 Vestibular; A2 e A4 Lingual) das áreas dos dentes 41 e 43
89
MANDÍBULA
Medidas sem
desconto
Medidas com
desconto do
fabricante
Medidas com
desconto do guia
radiográfico
REAL
10,48 10,48 10,48
X-MIND
17,5 8,75 10,5
L
ORTHORALIX 9200
14,1 8,46 10,15
REAL
11,72 11,72 11,72
X-MIND
19,6 9,8 11,76
A1
ORTHORALIX 9200
15,62 9,37 11,24
REAL
17,22 17,22 17,22
X-MIND
29,11 14,55 17,44
A2
ORTHORALIX 9200
23,81 14,28 17,14
REAL
23,71 23,71 23,71
X-MIND
39,43 19,71 23,65
A3
ORTHORALIX 9200
32,19 19,31 23,17
REAL
15,91 15,91 15,91
X-MIND
26,7 13,35 16,02
A4
ORTHORALIX 9200
21,81 13,08 15,7
REAL
32,82 32,82 32,82
X-MIND
54,7 27,35 32,82
Dente
45
H
ORTHORALIX 9200
45 27 32,4
REAL
11,66 11,66 11,66
X-MIND
19,6 9,8 11,76
L
ORTHORALIX 9200
15,83 9,49 11,39
REAL
9,64 9,64 9,64
X-MIND
16,1 8,05 9,66
A1
ORTHORALIX 9200
12,75 7,63 9,18
REAL
13,89 13,89 13,89
X-MIND
23,4 11,7 14,04
A2
ORTHORALIX 9200
18,93 11,35 13,62
REAL
23,14 23,14 23,14
X-MIND
38,7 19,35 23,22
A3
ORTHORALIX 9200
31,5 18,9 22,68
REAL
18,26 18,26 18,26
X-MIND
30,5 15,25 18,3
A4
ORTHORALIX 9200
25,08 15,04 18,05
REAL
30,53 30,53 30,53
X-MIND
50,8 25,4 30,48
Dente
46
H
ORTHORALIX 9200
41,83 25,09 30,11
Quadro 3 - Medidas em mm efetuadas na mandíbula, no osso (Real) e das imagens tomográficas
obtidas nos equipamentos X-Mind e Orthoralix 9200, da largura óssea (L) e na altura dos
rebordos (A1 e A3 Vestibular; A2 e A4 Lingual) das áreas dos dentes 45 e 46
90
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