ads:
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
DANIEL KOO
ANÁLISE DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS:
OPÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO
ESQUELÉTICA
Rio de Janeiro
2005
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Daniel Koo
ANÁLISE DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS:
OPÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO
ESQUELÉTICA
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da UERJ como um dos requisitos
para a obtenção do título de Mestre em
Ortodontia
Orientadora:
Prof
a
. Dra.Cátia Cardoso Abdo Quintão
Rio de Janeiro
2005
ads:
FOLHA DE APROVAÇÃO
DANIEL KOO
ANÁLISE DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS:
OPÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO
ESQUELÉTICA
Rio de Janeiro, 21 de outubro de 2005.
Professor: _________________________________________________
Dr. Marco Antonio de Oliveira Almeida
Professora: _________________________________________________
Dra. Mírian Aiko Nakane Matsumoto
Professor: _________________________________________________
Dr. Robert Willer Farinazzo Vitral
“É difícil chegar lá sem determinação
Mas é impossível chegar lá sozinho”
AGRADECIMENTOS
A Deus, Senhor de toda Sabedoria.
Agradeço aos meus familiares pela intensa colaboração na minha formação pessoal e
profissional.
A minha querida Orientadora Doutora Cátia Cardoso Abdo Quintão, Professora da
Disciplina de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Universidade Federal
de Juiz de Fora, pela orientação segura, dedicação, interesse permanente, pelo seu exemplo de
abnegação ao ensino e à pesquisa. Realmente é uma “Mãe” que eu tenho no Brasil. Só tenho a
agradecer....
Ao Professor Doutor Marco Antonio de Oliveira Almeida, pela profunda dedicação à
Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro, pelos ensinamentos transmitidos e pela incansável e brilhante colaboração para a
elaboração deste trabalho.
Aos professores Dra. Mírian Aiko Nakane Matsumoto e Dr. Robert Willer Farinazzo
Vitral pelos seus ensinamentos, orientações desde início da minha aprendizagem, que hoje
eles presenciam o resultado de uma parte dos seus esforços e dedicação.
Ao Professor, Doutor Antônio Carlos Peixoto da Silva, paradigma de mestre, ser
humano e amigo.
Aos Professores dos Cursos de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia da
Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Dr. Álvaro
Francisco Carriello Fernandes, Dr. Alvaro de Moraes Mendes, Dra.. Flávia Artese, Dr. Jonas
Capelli Júnior, Dr. José Augusto Mendes Miguel, Dra. Maria Teresa de Andrade Goldner,
pela amizade e apoio demonstrados.
Aos alunos do Curso de Doutorado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, pelo convívio, paciência, compreensão e amizade:
Alexandre Trindade Simões da Motta, Marco Abdo Gravina, Thaís Macedo Soares e
especialmente para Ione Portella Brunharo, pela ajuda incansável, disposição e carinho, tenho
certeza que a sua ajuda foi extraordinária. Obrigado mesmo!
Aos meus amigos do Curso de Mestrado em Ortodontia da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, foram dois anos de bons
momentos e muitas alegrias. Especialmente para Clarice Nishio, pela amizade e compreensão,
Deise Lima Cunha Masioli, Júlio O. A. P. Cal Neto, Mariana Galvão, Mariana de Pinho
Noronha. Muito obrigado a todos pela amizade, carinho e principalmente pela paciência que
tiveram comigo durante todos estes tempos.
Aos amigos do curso de Especialização em Ortodontia da Faculadade de
Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rhita e Filipe, Daniela, Chinchilo,
Gisele, Luciana, Roberta, Chico, Schau, Ana,Lílian e Priscila. Obrigado a todos!
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da
UERJ, pela assistência prestada.
À Mônica Christina de Souza Marques pela prestatividade e disponibilidade
dispensada a mim em todos os momentos que dela precisei.
A todos que contribuíram para a realização deste trabalho.
RESUMO
KOO, Daniel – Análise das vértebras cervicais: Opção para avaliação da maturação
esquelética. Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Cátia Cardoso Abdo Quintão. Rio de Janeiro:
FOUERJ, 2005. Tese (Mestrado em Odontologia – Ortodontia). 74p.
O objetivo deste estudo foi avaliar a forma das vértebras cervicais como indicativo do grau de
maturação esquelética, correlacionando-as às fases de surto inicial, pico de crescimento e
surto final de crescimento puberal, em ambos os sexos e em diferentes faixas etárias. A
amostra foi composta por 120 radiografias cefalométricas e 120 de mão e punho esquerdos,
de pacientes entre as idades de 8 anos e 6 meses e 16 anos e 2 meses, selecionados nas
Clínicas de Pós-Graduação em Ortodontia da FO/UERJ e FO/UFJF. Radiografias
cefalométricas de perfil foram realizadas para obtenção de indicadores da maturação das
vértebras cervicais, tomando-se como base a terceira vértebra cervical, segundo método de
HASSEL e FARMAN. Para determinar o grau de maturação esquelética pela avaliação de
mão e punho, foi empregado o método de FISHMAN. De acordo com os dados obtidos da
análise, concluiu-se que a avaliação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras
cervicais, nas tomadas cefalométricas em normal lateral, constitui um método alternativo para
avaliação do grau de maturação esquelética do paciente, reduzindo a exposição do mesmo à
radiação ionizante proveniente de exames radiográficos complementares. Podem ser
utilizados para ambos os sexos e observou-se que houve diferença significativa entre os dois
métodos de avaliação quanto à faixa etária.
Palavras-chaves: radiografias, crescimento, vértebra cervical.
SUMMARY
KOO, Daniel –Cervical vertebrae analysis: Alternative method for skeletal maturation
assesment. Mentor: Professor Cátia Cardoso Abdo Quintão. Rio de Janeiro: FO-UERJ,
2005. Thesis (Master in Orthodontics). 74p.
The aim of this paper was to evaluate a shape of cervical vertebrae as an indicator of skeletal
maturation, the main purpose for this paper was to verify an association in different phases
(initial phase, pick and final phase) of growth spurt, between two gender and evaluate any
difference in age. The sample was selected from 120 cephalometric x-rays and 120 hand-wrist
films from two dental schools in Brazil. The size of sample was compound by 62 female and
58 male, where the mean age was 12.5 years old. For a cervical vertebrae analysis, HASSEL
& FARMAN method was selected as described in the literature. To determine skeletal
maturation for a hand-wrist film, FISHMAN’s method was used for an assessment. The main
conclusion was that cervical vertebrae analysis is a good alternative way to assess the level
skeletal maturation of patient and there was no significative difference for both genders. It
was found some level of association between two methods of evaluation related to different
ages.
Keywords:Radiographs, growth, cervical vertebrae
LISTA DE SIGLAS
IOVC- Idade Óssea Vertebral Cervical
CVMI - Índice de maturação esquelética de vértebra cervical
CVMI 3 - Período de transição
CVMI 4 - Período de Desaceleração
DS- Dental stage
DS4 - Todos os caninos permanentes e pré-molares estão completamente erupcionados
DSM
2
- Todos os 2
os
molares permanentes se apresentam completamente erupcionados
MP3 - Falange média do 3° dedo
PVCP - Pico de velocidade de crescimento puberal
SCP - Surto de crescimento puberal
SMI – Índice de maturação esquelética
TW2 – Método de TANNER e WHITEHOUSE
X
2
- teste qui-quadrado
LISTA DE TABELAS e QUADROS
TABELA 1
Associação entre as radiografias de estágios epifisários de Fishman
nas radiografias de mão e punho e estágios de maturação esquelética
vertebral de Hassel e Farman dos pacientes da amostra – Teste X
2
não paramétrico (n=120) .....................................................................
42
TABELA 2
Associação entre as radiografias de mão e punho com análise das
vértebras cervicais no sexo feminino -Teste X
2
não paramétrico (n=62).…….
43
TABELA 3
Associação entre as radiografia de mão e punho com análise das
vértebras cervicais no sexo masculino-Teste X
2
não paramétrico (n=58)....
43
TABELA 4
Associação entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho
associadas ao sexo feminino com faixa etária entre 8 e 13 anos na
amostra...............................................................................……….
46
TABELA 5
Associação entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho
associadas ao sexo feminino com faixa etária entre 13 e 17 anos na
amostra..........….......................................................................
47
TABELA 6
Associação entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho
associadas ao sexo masculino com faixa etária entre 8 e 13 anos na
amostra...............................................................................…..
48
TABELA 7
Associação entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho
associadas ao sexo masculino com faixa etária entre 13 e 17 anos na
amostra...............................................................................…..
49
TABELA 8
Comparação de valores de concordâncias entre o gênero e duas
50
faixas etárias………..............................................................................
QUADRO 1
Correlação entre os indicadores de mão e punho e percentual de
crescimento puberal remanescente dos indivíduos…………………..
22
QUADRO 2
Quadro para a interpretação da concordância para valor de Kappa
40
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
Esquema da radiografia de mão (carpo, metacarpo e dedos) e do
punho, com siglas referenciando os diferentes estágios de
crescimento.................................................................................................
15
FIGURA 2
Estágios epifisários. A) Epífise menor que a diáfise (forma de
disco); B) Epífise igual à diáfise (mesma largura); C)
Capeamento epifisário; D) Início da união epifisária; E) União
total epifisária; F) Senilidade - sem linha de união.............................
17
FIGURA 3
Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de
ossificação da mão e do punho de acordo com Martins.................
18
FIGURA 4
Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios e
ossificação da mão e punho...........................................................
19
FIGURA 5
Sítios dos indicadores de maturação esquelética da mão e do
punho segundo FISHMAN..............................................................
20
FIGURA 6
Seqüência de verificação dos indicadores de maturação
esquelética da mão e punho segundo FISHMAN...........................
22
FIGURA 7
Posicionamento do filme periapical para tomada radiográfica do
primeiro dedo da mão. ....................................................................
23
FIGURA 8
Estágios de maturação das vértebras cervicais segundo
Lamparsky....................................................... ..............................
26
FIGURA 9
Indicadores de maturação das vértebras cervicais utilizando-se a
terceira vértebra (C3) ......................................................................
29
FIGURA 10
Medição das dimensões dos corpos das 3ª e 4ª vértebras cervicais
para aplicação da fórmula regressiva CVBA= 0,20+6,20x
AH
3
/AP
3
+ 5,90 x AH
4
/AP
4
+ 4,74 x AH
4
/PH
4
..............................
32
FIGURA 11
Organograma esquematizando a distribuição da amostra das radiografias
de mão e punho. ..............................................................................
35
FIGURA 12
Organograma esquematizando a distribuição da amostra da
análise das vertebras cervicais..................................................
38
FIGURA 13
Amostra separada por gênero em relação a idade…………………
44
FIGURA 14
Organograma esquematizando a distribuição da amostra da
análise das vertebras cervicais com suas respectivas idades
médias e desvios-padrões. ..............................................................
45
FIGURA 15
Organograma esquematizando a distribuição da amostra das
radiografias de mão e punho com suas respectivas idades médias
e desvios-padrões. ...............................................................
45
FIGURA 16
Organograma demonstrativo em percentagem dos resultados
coincidentes entre os dois métodos avaliados do sexo feminino…
51
FIGURA 17
Organograma demonstrativo em percentagem dos resultados
coincidentes entre os dois métodos avaliados do sexo masculino..
53
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO ..............................................................................................
1
2 REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................
4
2.1 Aumento na estatura corporal.....................................................................
5
2.2 Idade cronológica.......................................................................................
7
2.3 Presença de caracteres sexuais secundários................................................
8
2.4 Estágios de desenvolvimento dental e erupção dentária....................……
10
2.5 Estudo do crescimento por intermédio das radiografias de mão e punho..
13
2.6 Métodos de avaliação simplificada dos eventos de ossificação da mão e
do punho de caracteres sexuais secundários..............................................
20
2.7 Uso de telerradiografias cefalométricas para estimar o surto de
crescimento puberal.......................................... ........................................
25
3 PROPOSIÇÃO................................................................................................
33
4 MATERIAL E MÉTODO..............................................................................
34
4.1 Critérios de Inclusão dos pacientes na amostra.........................................
34
4.2. Redistribuição da amostra segundo a análise das vértebras cervicais…...
36
4.3 Erro de Método..........................................................................................
39
4.4 Tratamento Estatístico …………..............................................................
39
5 RESULTADO..................................................................................................
41
5.1 Erro de método..........................................................................................
41
5.2 Valores de associação obtidos da amostra entre as radiografias de mão e
punho e cefalométricas de perfil...............................................................
41
5.3 Valores de associação obtidos da amostra entre as radiografias
cefalométricas de perfil e de mão e punho em relação ao gênero.............
43
5.4 Valores das médias aritméticas das idades nos grupos da amostra............
45
5.5 Valores da associação obtidos entre as radiografias cefalométricas de
perfil e de mão e punho associadas ao sexo feminino com faixa etária,
entre 8 e 13 anos. ......................................................................................
46
5.6 Valores da associação obtidos entre as radiografias cefalométricas de
perfil e de mão e punho associadas ao sexo feminino com faixa etária
entre 13 e 17 anos......................................................................................
47
5.7 Valores da associação obtidos entre as radiografias cefalométricas de
perfil e de mão e punho associadas ao sexo masculino e faixa etária
entre 8 e 13 anos…………........................................................................
48
5.8 Valores da associação obtidos entre as radiografias cefalométricas de
perfil e de mão e punho associadas ao sexo masculino e faixa etária
entre 13 e 17 anos…………......................................................................
49
5.9 Comparação de valores de concordâncias entre o gênro e duas faixas etárias
50
6 DISCUSSÃO....................................................................................................
54
6.1 Avaliação do erro de método.....................................................................
55
6.2 Avaliação da maturação esquelética a partir da radiografia de mão e
punho..................................................................................................
56
6.3 Avaliação da maturação esquelética pela telerradiografia lateral..............
59
6.4 Considerações finais...................................................................................
65
7 CONCLUSÃO.................................................................................................
68
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................
69
9 ANEXO
75
Aprovação da comitê de ética..........................................................................
75
Imagens demonstrativas da análise das vértebras............................................
76
1-INTRODUÇÃO
O crescimento e o desenvolvimento humano ocorrem devido à
multiplicidade de fatores biológicos, morfológicos e fisiológicos (VAN DER
LINDEN, 1990). Além desses, ainda existem os fatores locais e gerais, pré e pós-
natais, que influenciam os dentes e os maxilares. Sob estas circunstâncias, é
necessário uma melhor compreensão dessas condições e do seu relacionamento com
o crescimento esquelético e físico, já que muitas maloclusões podem ser associadas
às desarmonias esqueletais (BAMBHA e Van NATTA, 1959).
O desenvolvimento é geralmente avaliado em relação aos eventos físicos que
ocorrem durante o crescimento. Embora os eventos do crescimento ocorram numa
seqüência razoavelmente constante, a idade que eles atingem varia entre os
indivíduos. Portanto, indicadores da idade de desenvolvimento são mais informativos
do que os da idade cronológica, particularmente para a aplicação clínica (GRAVE e
BROWN, 1976).
Na Odontologia, prioritariamente na Ortodontia, é de suma importância a
compreensão de eventos relacionados ao crescimento, principalmente no que se
refere à antecipação do seu potencial, já que estes influenciam de forma decisiva no
diagnóstico, plano de tratamento, e prognóstico (CHERTKOW, 1980; GRABER e
VANARSDALL, 1996; PROFFIT, 1995). Sabe-se que melhores resultados são
conseguidos em pessoas com bom potencial de desenvolvimento (GRAVE e
BROWN, 1976).
A aceleração do crescimento que ocorre na puberdade é conhecida como surto
do crescimento circumpuberal (BJÖRK e HELM, 1967). A avaliação do crescimento
facial nesse período é realizada a partir de informações obtidas a respeito do
crescimento geral do corpo. No entanto, a diversidade genética e as diferenças no
nível nutricional são amplamente responsáveis pelo fato de que tabelas que
relacionam o peso, a estatura e a idade cronológica sejam satisfatórias, ainda que
apropriadas para um grupo de crianças nas quais foram originalmente baseadas
(FRANCO et al., 1996).
A região da mão e punho é bastante utilizada para se avaliar o crescimento
ósseo por possuir um grande número de centros de ossificação, em uma área
relativamente pequena, além da facilidade da técnica radiográfica, baixo custo e a
pequena quantidade de radiação a que é exposto o paciente (FISHMAN,1982).
Na década de 90 estudos surgiram utilizando a radiografia cefalométrica
lateral para auxiliar na determinação do estagio de maturação óssea. Tal radiografia
permite a visualização de vértebras cervicais, que apresentam variações morfológicas
desde o nascimento até a idade adulta. A aplicabilidade deste método de avaliação da
maturação óssea se justifica pelo fato de ser tecnicamente simples, compatível com a
utilização clínica, além de reduzir a dose de radiação a que é exposto o paciente
(HASSEL e FARMAN 1995; GARCIA-FERNANDEZ et al 1998; LEOPOLDINO,
2003).
Estudos compararam a vértebra cervical com a radiografia de mão e punho
para determinar o potencial de crescimento. No entanto, na literatura, existem poucos
relatos sobre as variações ocorridas na determinação de surto de crescimento baseado
na avaliação da vértebra cervical (LAMPARSKY 1972; O’REILLY e YANELLO
1988; HASSEL e FARMAN 1995; GARCIA-FERNANDEZ et al 1998;
LEOPOLDINO, 2003).
Desta forma, tornaram-se necessários estudos que avaliam a maturação
esquelética, nas fases inicial do surto, pico de crescimento e fase final do surto de
crescimento, através do estudo da forma das vértebras cervicais relacionando-as às
radiografias de mão e punho esquerdos.
2-REVISÃO DE LITERATURA
O conhecimento a respeito dos estágios de crescimento e desenvolvimento da face do
indivíduo é condição fundamental para se estabelecer um plano de tratamento adequado
durante o planejamento ortodôntico (BJÖRK e SKIELER, 1972; MOYERS, 1991;
PROFFIT,1995).
Muitos autores discorrem sobre a necessidade do profissional se familiarizar
totalmente com esses conhecimentos, adquirindo condição de aplicar as técnicas corretas no
momento ideal de tratamento, seja de caráter preventivo, interceptativo ou corretivo
(GARCIA-FERNANDEZ et al, 1988; PILESKI et al, 1973; SEID, 1959).
Por isso, vários métodos foram estudados, com o objetivo de se associar o paciente ao
estágio de crescimento, uma vez que as alterações individuais são inúmeras, não permitindo
uma avaliação efetiva, quando se leva em conta apenas um fator, tal como a idade
cronológica.
A época da aceleração puberal de crescimento é um marco divisor para a escolha
de técnicas que visam o incremento do crescimento crânio-facial (BJÖRK e HELM, 1967;
CHERTKOV e FATTI, 1979; FISHMAN, 1979; HÄGG e TARANGER, 1982; DEMIRJIAN
et al, 1985; GARCIA-FERNANDEZ et al, 1988; FRANCHI et al, 2000).
A determinação da maturação e a avaliação de potencial de crescimento durante a pré-
adolescência ou adolescência, são extremamente importantes. Nos pacientes ortodônticos, o
crescimento puberal deve se enquadrar na equação de diagnóstico. Um instrumento
importante para se determinar se o crescimento puberal está no início, meio ou no final é a
avaliação de radiografia de mão e punho. A maturação esquelética refere-se ao grau de
desenvolvimento do osso (HÄGG e TARANGER, 1980, 1982).
Devido à importância deste período no crescimento, muitos indicadores biológicos são
usados, objetivando-se uma precisão desta avaliação, tais como: aumento na estatura corporal,
idade cronológica, presença de caracteres sexuais secundários, estágios de desenvolvimento
dental e erupção dentária, maturação esquelética da mão e punho e avaliação da maturação
cervical vertebral .
2.1 Aumento na estatura corporal
A idade em que se inicia o surto de crescimento varia com o sexo, geração, população
e meio ambiente e há grande diferença de uma pessoa para outra (BJÖRK e HELM, 1967;
FISHMAN, 1979; HÄGG e TARANGER, 1982; DEMIRJIAN et al, 1985). O conhecimento a
respeito da relação que existe entre a idade de surto máximo de crescimento puberal e os
critérios de maturação física são de grande valor para o sucesso do tratamento ortodôntico.
BJÖRK e HELM (1967), apresentaram a relação que existe entre a idade de máximo
crescimento puberal e a estatura corporal. O aumento na estatura corporal durante o
crescimento puberal ocorreu 18 meses mais cedo nas meninas que nos meninos. Houve uma
relação significativa entre a idade de surto de crescimento puberal, aumento da estatura
corporal, ossificação do sesamóide ulnar e a idade de menarca nas meninas.
Segundo HÄGG e TARANGER (1982), existe forte correlação entre o surto de
crescimento puberal e a velocidade de pico de crescimento da estatura corporal. As medidas
longitudinais de altura corporal podem ser usadas para a avaliação de crescimento facial
durante a puberdade.
Para LANGLADE (1993) e FISHMAN (1987) cada criança atinge a idade adulta com
uma estatura diferente, mas com uma maturação óssea e caracteres sexuais secundários
idênticos, bem como o mesmo número de dentes permanentes (salvo exceções patológicas).
Não há razão válida para esperar que todos os indivíduos demonstrem uma idade cronológica
similar de crescimento máximo. Cada ser humano tem sua maturação num tempo muito
individual.
O início do surto de crescimento e os relacionados aumentos nas dimensões
craniofaciais podem ser reconhecidos pela determinação dos aumentos do crescimento anual
em altura por um longo período de tempo. Infelizmente, observações repetidas são necessárias
enquanto o aumento na velocidade de crescimento pode ser identificado apenas pela medição
retrospectiva, assim limitando o valor da medição direta do reconhecimento do começo da
puberdade. Por esta razão, a estatura não é um indicador de maturidade e informações
adicionais são necessárias para estimar o nível de maturação do indivíduo. Tais informações
podem ser obtidas a partir do desenvolvimento dental, esqueletal e puberal. Pela comparação
com padrões de idade e sexo, é possível avaliar se o desenvolvimento do indivíduo está na
média, acelerado ou retardado (HÄGG e TARANGER, 1982)
Muitos estudos mostraram a relação positiva entre o máximo crescimento facial e o
pico de crescimento em estatura corporal, porém evidenciaram as divergências nas seqüências
dos dois eventos. HUNTER (1966), BROWN et al (1971), BERGERSEN (1972) e GRAVE
(1973) concluíram que o pico de crescimento em estatura corporal e máximo crescimento
facial foram coincidentes. Ao contrário, NANDA (1955), BAMBHA (1961) e FISHMAN
(1982) afirmaram que o máximo crescimento facial ocorreu após o pico de crescimento em
altura, variando em tempos diferentes.
2.2 Idade cronológica
A idade cronológica de pacientes, raramente é um indício preciso do estado do
crescimento e oferece pouco conhecimento na identificação dos estágios de progresso de
desenvolvimento, desde a adolescência até a fase adulta (FISHMAN, 1987; HÄGG e
TARANGER, 1980),
pois ela normalmente não coincide com a idade óssea ou esquelética,
sendo que vários fatores contribuem para esta variação, como genéticos e raciais, condições
climáticas, circunstâncias nutricionais, condições sócio-econômicas e tendências de
maturação cada vez mais precoce do homem através do tempo. Ao ortodontista, realmente
interessa mais a idade óssea do que a idade cronológica, uma vez que a primeira representa
com mais fidelidade o desenvolvimento físico do indivíduo (CHERTKOW, 1980;
FERREIRA, 1998; McDONALD, 1996).
O desenvolvimento do amadurecimento pode ser avaliado, porém não pode haver
valores “normais” baseados simplesmente na idade cronológica. Cada criança apresenta um
padrão seqüencial de eventos que é único, e a descrição generalizada de seqüências de
estágios de amadurecimento e a curva de crescimento esquelética que representam a
população geral não podem ser diretamente relacionadas com um individuo específico, em
ambos os gêneros (FISHMAN, 1987 ).
BERGERSEN (1972), demonstrou que existe maior diferença entre a idade
cronológica e a idade esquelética nas crianças que apresentam maturação atrasado ou
acelerado. Isto não ocorre em crianças de padrão normal de maturação. Porém, não houve
grandes diferenças significativas no estudo de HUNTER (1966), indicando que, a idade
esquelética é um indicador mais preciso do que a idade cronológica, quando determina o surto
de crescimento puberal nos indivíduos de amadurecimento atrasado ou acelerado. Assim, o
uso do valor médio da idade cronológica para predição de surto de crescimento gerou alto
grau de discrepâncias, devido à incapacidade de se prever, nas crianças que se apresentam
esqueleticamente imaturas ou avançadas. Houve diferença significativa na idade cronológica
do inicio do surto de crescimento nas crianças com maturação atrasada e com padrão normal,
enquanto que diferença foi menor entre os mesmos indivíduos quando a idade foi calculada de
acordo com a escala de maturação esquelética. (BERGENSEN, 1972; HÄGG e TARANGER,
1982; DEMIRJIAN et al, 1985)
2.3 Presença de caracteres sexuais secundários
Alguns trabalhos científicos avaliaram as características sexuais secundárias, porém
poucos associaram estas características com o surto de crescimento puberal. Em muitos
países, o código de ética da área de saúde não autoriza pesquisas para as avaliações de
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários como: aumento de seios e
aparecimentos de pelos axiais e pubianos. (HÄGG e TARANGER, 1982)
Segundo HÄGG e TARANGER (1980), a menarca e a mudança de voz foram
escolhidos para indicadores de crescimento puberal já que os ortodontistas tiveram que
escolher um indicador que não se relacionasse ao exame físico. Os autores demonstram que a
idade na qual se inicia o surto de crescimento é de 10 e 12 anos, para meninas e meninos,
respectivamente. Ambos os sexos atingem o pico puberal após dois anos do início do surto.
Aos 13 anos, a menarca já ocorreu na metade das meninas que foram submetidas à avaliação.
Demonstraram ainda que a menarca ocorre 1,1 anos após o surto máximo de crescimento.
BJÖRK e HELM (1967), afirmaram que a menarca ocorre, em média, 17 2,5 meses após o
máximo crescimento puberal, indicando que a mesma se relaciona ao surto ou pós-surto de
crescimento puberal. Portanto, a menarca é um bom indicativo, porém não absoluto para se
verificar se o pico de velocidade de crescimento puberal foi alcançado ou já ultrapassado.
Autores concordam que a menarca nunca acontece antes do pico de crescimento em
estatura corporal, ou antes do surto de crescimento (HÄGG e TARANGER, 1982).
Na Ortodontia, a época da menarca não é um dado preciso, pois quando se questiona
especialmente as que tiveram a menarca precoce ou tardiamente poderá haver respostas
falsas ou duvidosas sobre a sua ocorrência, dificultando a avaliação (HÄGG e
TARANGER, 1982).
No trabalho de HÄGG e TARANGER (1980), foi utilizado apenas a avaliação clínica
e afirmaram que não teriam alcançado o pico de crescimento puberal aqueles meninos com a
voz pré-puberal. Os meninos cuja mudança de voz já teria iniciado, estariam no pico de
crescimento e nos que apresentassem a voz amadurecida, a velocidade de crescimento estaria
desacelerada. Desta forma, os meninos atingiriam o final do crescimento puberal após ter
passado a mudança de voz. A associação entre os indicadores de desenvolvimento puberal
(menarca nas meninas e mudanças de voz nos meninos) e eventos de crescimento puberal foi
significativa em ambos os gêneros.
2.4 Estágios de desenvolvimento dental e erupção dentária
Na década de 60, o desenvolvimento dental era usado como índice de crescimento e
maturação durante a infância, já que o desenvolvimento do dente e a erupção eram
considerados dentro de uma seqüência característica e de uma idade previsível (GREEN,
1961). Entretanto, a época precisa de erupção de cada dente não é tão importante, a menos
que se desvie muito das médias. Uma mudança na seqüência de erupção é o sinal mais certo
de uma alteração no desenvolvimento normal do que um retardo ou aceleração generalizados
(PROFFIT, 1995).
Em 1966, HUNTER verificou que havia uma variação de quatro anos para o início da
puberdade, entre os sexos, com relação à utilização de idade dentária como indicador de
maturidade esquelética. Constatou uma baixa correlação, indicando a impossibilidade de
utilização deste parâmetro para avaliação do estágio maturacional de um paciente. Para o
autor, a resposta a tratamentos efetuados, levando-se em consideração unicamente os
parâmetros idades dentária e cronológica, seria imprevisível em função da grande
variabilidade dos estágios de maturidade em que os pacientes se encontraram.
Segundo MOYERS (1991), a calcificação dentária correlaciona-se positivamente,
mas, raramente de forma significativa com a altura, peso, adiposidade corporal e ossificação
dos ossos do pulso.
FERREIRA (1998) constatou que, a maioria dos autores que avaliou a erupção de
grupos de dentes, afirmou que a idade dentária é um pobre indicador do surto de crescimento
puberal. Afirmou também que a cronologia da erupção está na dependência de muitos fatores
tais como, alimentação, grupo étnico, clima e sexo. Nos indivíduos do sexo feminino há uma
antecipação dos fenômenos de erupção dental em relação ao sexo masculino.
SANTOS e ALMEIDA (1999) afirmaram que a utilização da idade dentária é
difundida por ser um método prático e de fácil aplicação clínica. A observação da erupção
dentária ou estágio de desenvolvimento dos dentes é de rápida assimilação e de fácil
comunicação. A erupção dental, todavia, é um dado de pouca segurança por sofrer influência
de fatores locais tais como extrações precoces ou esfoliações tardias de dentes decíduos,
patologias e fatores nutricionais.
SILVA e BOLOGNESE, em 1999, verificaram que o grau de calcificação do segundo
pré-molar inferior não pode ser usado como indicador clínico do surto de crescimento
puberal.
CHERKTOW (1980) avaliou a mineralização dentária como indicador do surto de
crescimento puberal. Encontrou que a maioria das meninas na época do surto de crescimento
puberal apresentavam os segundos molares inferiores nos vários estágios de formação
radicular. Entretanto, detectou estreita correlação entre o início de formação do osso
sesamóide e os caninos inferiores no estágio 9 de Nolla (raiz completa com ápice aberto).
GREEN (1961) constatou que o estágio 9 de calcificação de Nolla de caninos
inferiores coincide, em 75% das crianças, com o início da calcificação do osso sesamóide,
independentemente de sexo.
ABDEL-KALDER (1998) correlacionaram estágio de mineralização do segundo
molar inferior esquerdo com o estágio de maturação esquelética em meninas. Concluíram que
a maioria das crianças, que apresentava até 2/3 de raiz deste dente formada, encontrava-se na
curva ascendente do surto de crescimento puberal e que mais da metade das crianças com a
raiz do mesmo completa, já se encontrava na fase descendente da curva de crescimento
puberal.
Existe uma complexa inter-relação entre o desenvolvimento da dentição e o
crescimento facial (Van der LINDEN, 1993). Infelizmente, pouco se sabe sobre o
relacionamento entre o começo da puberdade e a maturação dental. Estudos mostraram que a
correlação entre a mineralização do dente e outros parâmetros do desenvolvimento físico
foram geralmente baixos (BAMBHA e Van NATTA, 1959). Há fraca correlação entre
erupção dental e o surto de crescimento adolescente (CHERTKOW, 1980). A associação
entre os indicadores do desenvolvimento dental e o crescimento puberal foi fraco em ambos
os sexos (BJÖRK e HELM, 1976).
DEMISCH e WARTMANN (1956) e LILIEQUIST e LUNDBERG (1971), relataram
uma alta correlação entre a idade dental e esquelética. ACHESON (1957), LEWIS e GARN
(1960), e TANNER (1962), por outro lado, relataram uma correlação baixa ou mesmo
insignificante entre a maturação esquelética e a erupção dental.
Segundo BJÖRK e HELM (1967) existem dois estágios bem definidos na maturação
dentária que acontecem por volta da puberdade: DS4 onde todos os caninos permanentes e
pré-molares estão completamente erupcionados e DSM
2
onde todos os 2
os
molares
permanentes se apresentam completamente erupcionados. O desenvolvimento dental tem um
pequeno valor como critério para a determinação da puberdade, já que a erupção até o nível
oclusal de todos os caninos e pré-molares (DS4), especialmente para as meninas, e a erupção
até o nível oclusal dos 2
os
molares (DSM
2
), especialmente para os meninos, poderiam ocorrer
vários anos antes do crescimento esqueletal máximo. Nos meninos, a completa erupção dos
caninos e pré-molares (DS4) ocorre 1 ano antes do crescimento puberal máximo, enquanto
que para as meninas, ocorre simultaneamente. A completa erupção dos 2
os
molares (DSM
2
)
nos meninos, coincidiu com o crescimento puberal máximo, enquanto que nas meninas,
ocorreu 1 ano após o mesmo. A correlação entre a idade de erupção dos 2
os
molares e a idade
de crescimento puberal máximo em estatura apresentou-se bem forte nos meninos, enquanto
que nas meninas, houve forte correlação entre a idade de erupção desses dentes e a menarca.
2.5 Estudo do crescimento por intermédio das radiografias de mão e punho
Em abril de 1896, na cidade de Londres, SIDNEY ROWLAND obteve a primeira
radiografia carpal (SINGER, 1980). A radiografia de mão e punho tem sido a área mais
freqüentemente usada do esqueleto humano, na avaliação da idade esquelética, já que muitos
centros de ossificação estão disponíveis nesta área e passam por alterações em tempos e
limites diferentes (SEIDE, 1959; LEITE et al., 1987; Van der LINDEN, 1993).
A radiografia de mão e punho, portanto, oferece ao ortodontista dados que,
interpretados no seu todo, fornecem a idade óssea do paciente, traduzindo seu estágio de
desenvolvimento em relação ao surto de crescimento puberal que, segundo BJÖRK (1967),
ocorre num período de dois anos e traduz a época em que a criança atinge o seu maior
desenvolvimento e maturação das dimensões craniofaciais (CHERTKOW, 1980).
Ao discorrer sobre a época ideal de intervenção ortodôntica, BJÖRK (1967) afirmou
que os estágios de maturação observados na radiografia carpal são úteis na determinação do
estágio de crescimento em que se encontra o paciente, quando correlacionados com a curva de
crescimento.
A utilização de radiografias carpais justifica-se pelo fato de que, na região da mão e do
punho encontram-se disponíveis cerca de 30 ossículos, sendo que em cada um deles é
possível observar modificações distintas ao longo do desenvolvimento e que ocorrem em
épocas diferentes, suficientes para fornecer informações do período de maturação esquelética
de um indivíduo (PROFFIT, 1995).
A radiografia de mão e punho como exame complementar à documentação
ortodôntica, é sugerida por FERREIRA (1996) como um método simples e preciso na
determinação da idade esquelética individual, por correlacionar dados referentes à ossificação
das estruturas da mão e do punho de cada paciente, com o surto de crescimento puberal do
mesmo.
Vários padrões foram publicados para a interpretação da radiografia de mão e punho:
GREULICH e PYLE (1959) para crianças americanas caucasiana (comparação desta
radiografia com um atlas de figuras específicas para definir as idades estimando o grau de
maturação esquelética); MITO et al (1992) para crianças japonesas; TANNER e
WHITEHOUSE (1982) para crianças inglesas e GREEN (1961) para crianças negras. (Figura
1, página 15)
De posse de uma radiografia de mão e punho, comparando-a aos padrões do Atlas de
GREULICH e PYLE (1959), pode-se determinar a idade esquelética de um indivíduo
verificando-se o seu potencial de crescimento (SEIDE, 1959; BOGDON, 1974;
CHERTKOW, 1980; FISHMAN, 1987).
Figura 1- Esquema da radiografia de mão (carpo, metacarpo e dedos) e do punho, com
siglas referenciando os diferentes estágios de crescimento. Fonte: FERREIRA,
F. V. ORTODONTIA – Diagnóstico e planejamento clínico. 2ª. Edição. São
Paulo: Artes Médicas,1998.
Na prática Ortodôntica, contudo, parece ser mais relevante avaliar o desenvolvimento
do paciente, em relação ao seu próprio potencial de crescimento, a fim de se verificar quando
o pico do crescimento está eminente, presente ou completo. A importância de se adotar meios
de avaliação individual do estágio de maturação, preterindo-se valores medianos
estabelecidos na literatura, foi relatado por BAMBHA e Van NATTA (1959). Isto pressupõe
um relacionamento entre estágios de maturação esquelética da mão e punho reconhecidos e o
surto de crescimento puberal (CHERTHOW, 1980).
2.5.1 Grau de Ossificação dos Ossos da Mão e do Punho
Estágio epifisário é o grau de ossificação da cartilagem de crescimento localizada
entre a epífise e a diáfise de ossos longos (figura 2, página 17). É portanto, a maneira pela
qual a epífise inicia e aumenta sua ossificação, até que se una à diáfise. Estas ossificações
ocorrem primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e por último nas falanges médias;
primeiro no dedo polegar, seguindo em direção ao dedo mínimo (1º ao 5º) (figura 2, página
17). Em ossos muito jovens, radiograficamente, as epífises não são visualizadas. Com o
passar do tempo, aparece um pequeno ponto de ossificação que vai aumentando em
lateralidade até chegar à mesma largura da diáfise e a partir daí, a epífise começa a emitir
prolongamentos laterais (capeamento). A porção central da cartilagem vai sendo substituída
pela fusão óssea (união inicial) e finalmente observa-se uma fusão total. Visualiza-se, então,
uma linha de união total (FERREIRA, 1998).
Figura 2 -Estágios epifisários. A) Epífise menor que a diáfise (forma de disco); B) Epífise
igual à diáfise (mesma largura); C) Capeamento epifisário; D) Início da união
epifisária; E) União total epifisária; F) Senilidade - sem linha de união. Fonte:
FERREIRA, F. V. ORTODONTIA – Diagnóstico e planejamento clínico. 2ª.
Edição. São Paulo: Artes Médicas,1998.
2.5.2 Curva de Crescimento e a Correspondência com os Eventos de Ossificação da
Mão e do Punho
Com o objetivo de se determinar a época do surto de crescimento puberal (SCP) foram
desenvolvidos vários estudos que não utilizam atlas, pois, atendem mais objetivamente à
necessidade dos ortodontistas (FERREIRA, 1998).
MARTINS (1979), descreveu uma curva de padrão de velocidade de crescimento
estatural e estágios de ossificação da mão e do punho (figura 3, página 18). Essa curva facilita ao
ortodontista precisar a época do surto de crescimento puberal. Identificaram três grupos de
eventos: aqueles que ocorrem na maior parte dos indivíduos antes do pico de velocidade de
crescimento puberal (PVCP), os que ocorrem no momento do PVCP e os que ocorrem logo após.
O surto de crescimento puberal com duração média de dois anos apresenta um PVCP que se
coloca como um marco divisório entre uma fase acelerada e uma fase retardada de incrementos de
crescimento estatural.
Figura 3- Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da
mão e do punho de acordo com Martins (1979). Fonte: FERREIRA, F. V.
ORTODONTIA – Diagnóstico e planejamento clínico. 2ª. Edição, São Paulo:
Artes Médicas, 1998.
2.5.3 Estágios Epifisários
Os estágios epifisários e os momentos de ossificação encontrados na curva-padrão,
segundo FERREIRA (1988), possuem significados e relação com o surto de crescimento
puberal (SCP). O período do início ao final do surto de crescimento puberal dura
aproximadamente dois anos, sendo que o pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP =
momento de máxima velocidade) ocorre por volta de um ano após o início do surto de
crescimento puberal (SCP). (figura 4, página 19)
A decisão quanto ao início do tratamento ortodôntico deve ser tomada levando-se em
conta os dois anos de maior surto de crescimento puberal (MARTINS, 1979; SMITH, 1980;
FERREIRA, 1998). Além disso, o ortodontista tem um período limitado de boa colaboração
por parte dos pacientes. Portanto, não se justifica um período longo de tratamento, em uma
época não apropriada (BERGERSEN, 1972).
Figura 4-Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios e ossificação da
mão e punho.FERREIRA, F. V. ORTODONTIA – Diagnóstico e planejamento
clínico. 2ª. Edição, São Paulo: Artes Médicas, 1998.
O estudo das radiografias de mão e punho ajuda, de uma maneira simples e precisa, o
ortodontista, na determinação da idade óssea individual, detectando, através dos eventos de
ossificação, o período de surto de crescimento puberal (Van der LINDEN, 1993; FERREIRA,
1998). Em função disso, nos pacientes jovens, torna-se imprescindível definir a época mais
adequada de tratamento, aproveitando o surto de crescimento adolescente e reduzindo ao
máximo o tempo de tratamento ativo (SINGER, 1980; LEITE et al., 1987; SILVA et al.,
1992). Para tanto, é preciso que se conheça a anatomia da mão e do punho e os estágios
epifisários (FERREIRA, 1998).
2.6 Métodos de avaliação simplificada dos eventos de ossificação da mão e do punho
Na década de 80, voltando-se para uma simplificação dos meios de determinar a idade
esquelética, FISHMAN (1982) apresentou um sistema de avaliação da maturação esquelética
contendo 11 indicadores específicos, facilmente observados nos ossos da mão e do punho. O
sistema estava baseado em 4 estágios de maturação óssea onde, todos são encontrados em 6
sítios anatômicos: polegar (falange proximal), 3° dedo (falange proximal, média e distal), 5°
dedo (falange média) e no rádio (figura 5, página 20; Quadro 1, página 22)
Figura 5 - Sítios dos indicadores de maturação esquelética da mão e do punho segundo
FISHMAN. Fonte: FISHMAN, L. S. Radiographic evaluation of skeletal
maturation. Angle Orthod, v. 52, n. 2, Apr. 1982.
Os 11 indicadores de Fishman são (figura 6, página 22):
- Largura da Epífise igual a da sua respectiva diáfise
- Indicador 1: falange proximal do 3º dedo
- Indicador 2: falange média 3º dedo
- Indicador 3:falange média 3º dedo
- Ossificação
- Indicador 4: Adutor do Sesamóide do dedo polegar
- Capeamento das Epífises
- Indicador 5: falange distal 3º dedo
- Indicador 6: falange média 3º dedo
- Indicador 7: falange média 3º dedo
- Fusão das epífises com as diáfises
- Indicador 8: falange distal 3º dedo
- Indicador 9: falange proximal 3º dedo
- Indicador 10: falange média 3º dedo
- Radio
- Indicador 11
Figura 6 - Seqüência de verificação dos indicadores de maturação esquelética da mão e
punho segundo FISHMAN. Fonte: FISHMAN, L. S. Radiographic evaluation of
skeletal maturation. Angle Orthod, v. 52, n. 2, Apr.1982.
Quadro 1- Correlação entres os indicadores de mão e punho (FISHMAN) e o percentual de
crescimento puberal remanescente dos indivíduos. Fonte: FISHMAN, L. S.
Radiographic evaluation of skeletal maturation. Angle Orthod, v.52, n.2, Apr.
1982.
Os indicadores de FISHMAN
Percentagem de crescimento puberal
remanescentes
1-2
85-100%
3-4
65-85%
5-6
25-65%
7-8
10-25%
9-10
5-10%
11
0%
SILVA et al. (1992) propuseram um método simplificado, no qual se expõe apenas a região
metacarpofalangeana e o osso sesamóide adutor do primeiro dedo da mão esquerda, numa película
radiográfica periapical. Baseada na qualidade da imagem radiográfica, a técnica considerada mais
eficiente para a tomada dessa radiografia foi a que utiliza o cone longo com tempo de exposição de
0,9 segundos. Os eventos de ossificação determinantes da idade óssea nesta radiografia podem ser
agrupados na ossificação do osso sesamóide e nas alterações epifisárias da falange proximal do
primeiro dedo. A correlação entre as idades ósseas carpal e do polegar é alta, colocando a radiografia
do dedo polegar no mesmo patamar de confiabilidade que o método carpal convencional, pelo menos
nas faixas etárias próximas do surto da adolescência.(Figura 7, página 23)
Figura 7 - Posicionamento do filme periapical para tomada radiográfica do primeiro dedo da
mão. Fonte: SILVA et al. Avaliação de um método simplificado para estimar a
maturação Esquelética. Ortodontia, v. 25, n. 1, p.21-36, 1992.
ABDEL-KADER (1998) também sugeriu, nos casos em que ainda não se dispõe da
radiografia de mão e punho na clínica diária, o uso de uma tomada radiográfica com um filme
periapical da falange média do 3°dedo. A simples visualização do estágio epifisário nesta
falange pode dar ao ortodontista uma visão aproximada da maturação deste paciente. Os
estágios de ossificação da falange média do 3°dedo (MP3) seguem o surto de crescimento
pubertal. Há 5 estágios de MP3 representando os diferentes estágios do Surto de Crescimento
Pubertal (SCP). São eles:
1
o
Estágio: Início do SCP, corresponde ao estágio no qual a epífise tem a mesma
largura da diáfise.
2
o
Estágio: Período de aceleração do SCP, corresponde ao estágio no qual a epífise é
da mesma largura que a diáfise e há uma borda medial e/ou lateral nítida da epífise,
formando uma linha de demarcação em ângulo reto à borda distal.
3
o
Estágio: O ponto de máximo crescimento dentro do SCP, corresponde ao estágio no
qual os lados da epífise engrossam e há o capeamento da diáfise; há a formação de
bordos em um ou ambos os bordos da epífise.
4
o
Estágio: Período de desaceleração do SCP, corresponde ao estágio no qual há o
início da fusão da epífise com a diáfise.
5
o
Estágio: Final do SCP corresponde ao estágio no qual a fusão da epífise e diáfise
está completa.
2.7 Uso de telerradiografias cefalométricas para estimar o surto de crescimento puberal.
THUROW em 1970, surgeriu a associação de telerradiografias laterais aos três
primeiros dedos da mão direita em um mesmo filme. GRAVE e BROWN (1972)
preconizaram a inclusão da mão e do punho esquerdos no mesmo filme utilizados para
telerradiografias laterais. Tais abordagens tinham por objetivo facilitar a interpretação dos
eventos de crescimento, com a união das estruturas da face, crânio, mão e punho num mesmo
filme radiográfico, padronizando com isto, a época de obtenção dos dados.
Para reduzir a subjetividade na análise das radiografias de mão e punho TANNER e
WHITEHOUSE (1982) atribuíram valores numéricos aos ossos da mão e do punho de acordo
com o grau de maturidade. Foram obtidos vinte centros de ossificação divididos em nove
estágios, identificados pelas letras de A a I, onde a contagem dos valores individuais de cada
osso foi baseada na sua contribuição para a maturidade geral. Na soma total obteve o nível de
maturidade da criança. O estágio adulto foi determinado pelo valor 100. Esta somatória foi
colocada num gráfico de padrão de maturidade para se obter o percentual de maturidade
esquelética. A comparação com um gráfico com valores médios de crianças em uma mesma
idade diminuiu a subjetividade porém, levantou questões quanto à necessidade de um gráfico
individualizado para cada população específica, devido às variáveis étnicas e sócio-
econômicas.
Alguns trabalhos, entretanto, estudaram os aspectos de desenvolvimento das vértebras
cervicais, presentes nas telerradiografias, registrando suas alterações morfológicas mais notáveis e
freqüentes, dentre eles MITANI E SATO (1992), HASSEL e FARMAN (1995), FRANCHI et al.
(2000), MITO et al. (2002), BACCETTI et al (2003).
As vértebras cervicais crescem como parte do esqueleto axial, sendo que o
crescimento é mais rápido durante as fases precoces da vida, mas, continua durante a fase
adulta de maneira mais lenta. Em torno de dois anos de idade, a morfologia da primeira,
segunda e terceira vértebras cervicais está estabelecida (BENCH, 1963).
HELLSING (1991) sugeriu a possibilidade do uso das alturas e larguras das vértebras
cervicais para predição de crescimento. Uma vantagem no uso das dimensões das vértebras
cervicais está em se evitar uma exposição radiográfica adicional, uma vez que, as vértebras
estão presentes na radiografia cefalométrica lateral.
O’REILLY e YANNIELLO (1988), utilizaram o método de avaliação da idade
esqueletal introduzido por LAMPARSKI em 1972. Ele desenvolveu uma série de padrões de
análise para ambos os sexos, encontrando um aumento significante no comprimento do corpo,
na altura do ramo e no comprimento mandibulares durante os estágios de maturação das
vértebras cervicais. O autor divide em seis os estágios de maturação das vértebras cervicais:
(figura 8, página 26)
Figura 8 - Estágios de maturação das vértebras cervicais segundo Lamparsky. Fonte:
O’REILLY e YANIELLO, Angle Orthod, v. 58, n. p. 179-184, Apr.1988.
- Estágio 1: Todas as bordas inferiores dos corpos das vértebras estão planas, as
bordas superiores dos corpos estreitam marcadamente de posterior para anterior;
- Estágio 2: Desenvolve-se uma concavidade na borda inferior da segunda vértebra
cervical, a altura anterior vertical do corpo tem um aumento;
- Estágio 3: Uma concavidade se desenvolve na borda inferior da terceira vértebra
cervical;
- Estágio 4: Uma concavidade se desenvolve na quarta vértebra cervical, a
concavidade da terceira vértebra aumenta, iniciam-se concavidades na quinta e sexta
vértebras, todos os corpos vertebrais cervicais estão retangulares;
- Estágio 5: As concavidades estão bem definidas na seis vértebras cervicais, os corpos
estão quase quadrados, e há um aumento nos espaços intervertebrais;
- Estágio 6: Todas as concavidades são marcantes, os corpos vertebrais têm mais
altura do que largura, há aumento na altura vertical.
Pela média, os estágios 1,2 e 3 ocorrem antes da aceleração de crescimento, sendo que
os estágios 2 e 3 precedem em até um ano este período (O’REILLY e YANNIELLO, 1988).
(figura 8, página 26)
A relação entre a espessura dos discos intervertebrais e os corpos das vértebras
mudam com o aumento da idade, resultando num aumento proporcional dos corpos vertebrais.
A altura e largura das vértebras aumentam com a idade e não são significativamente maiores
para o sexo feminino. A altura estatural está significativamente correlacionada com altura da
segunda vértebra e com a altura e largura ântero-posteriores das vértebras, em crianças entre 8
e 11 anos. Porém, não há correlação entre altura estatural e dimensões vertebrais em
adolescentes por volta dos quinze anos de idade.
O uso das vértebras cervicais para determinar a maturidade esquelética não é recente.
HASSEL e FARMAN (1995), modificaram o método original de análise vertebral cervical
definindo os estágio 1, 2, 3, 4, 5 e 6 em estágios de Iniciação, Aceleração, Transição,
Desaceleração, Maturação e Completo, respectivamente. Por sua vez FISHMAN (1982),
desenvolveu um método de análise radiográfica de mão e punho com uso de quatro estágios
de maturação do osso, encontrado em seis sítios, localizados no polegar, terceiro dedo, quinto
dedo e rádio. A comparação entre estes dois métodos com o objetivo de buscar a validade da
análise da vértebra cervical em indivíduos mexicanos, mostrou que não há diferenças
significativas entre os dois métodos em 95% de probabilidade, tanto para indivíduos do sexo
masculino como para os do sexo feminino (GARCIA-FERNANDEZ et al, 1998).
HASSEL e FARMAN (1995), fizeram a correlação entre o método simplificado de
avaliação da maturação esquelética, através da avaliação das alterações nas vértebras cervicais
relacionadas ao período de crescimento puberal (CVMIs – cervical vertebral maturation
indices - LAMPARSKY, 1972) e o método de Índice de Maturidade Esquelética (SMIs –
skeletal maturation indicators – FISHMAN em 1982) baseando-se esta análise apenas nas
alterações vertebrais ocorridas na base do corpo do processo odontóide da 2ª vértebra cervical
(C2), no corpo da 3ª vértebra cervical (C3) e no corpo da 4ª vértebra cervical (C4). A
correspondência entre as análises possibilitou formular a seguinte classificação por categorias
(figura 9, página 29):
1. Iniciação: Corresponde à combinação dos SMI 1 e 2 , onde 80% a 100% de crescimento
no adolescente é esperado;
2. Aceleração: Corresponde à combinação dos SMI 3 e 4, onde 65% a 85% de crescimento
do adolescente é esperado;
3. Transição: Corresponde à combinação dos SMI 5 e 6, onde 25% a 65% de crescimento
do adolescente é esperado;
4. Desaceleração: Corresponde à combinação dos SMI 7 e 8, onde 10% a 25% de
crescimento do adolescente é esperado;
5. Maturação: Corresponde à combinação dos SMI 9 e 10, onde 5% a 10% de crescimento
do adolescente é esperado e
6. Finalização: Corresponde SMI 11, onde pouco ou nenhum crescimento no adolescente é
esperado.
Figura 9 - Indicadores de maturação das vértebras cervicais utilizando-se a terceira vértebra
(C3). Fonte: HASSEL e FARMAN, Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 107,
n. 1, p.58-66, Jan. 1995.
Desta forma, conseguiram, com uma rápida observação da vértebra cervical, na
radiografia cefalométrica lateral, avaliar a maturação esquelética do paciente, num
determinado momento (HASSEL e FARMAN, 1995).
Segundo FRANCHI et al. (2000), a aplicação do método das vértebras cervicais se dá pela
interpretação de seis estágios correspondentes às seis diferentes fases nas vértebras, que
podem ser identificados durante o período puberal. As observações incluem as fases de
início da aceleração puberal (estágios 1 a 3) e de desaceleração (estágios 4 a 6). O auge da
aceleração de crescimento puberal ocorre entre os estágios 3 e 4 . O maior aumento na
estatura corporal acontece de forma definida entre os estágios 2, 3 e 4. Entre os estágios 3 e
4 este aumento em estatura corresponde ao maior incremento em todas as medições, tanto
dimensionais quanto posicionais da mandíbula (FRANCHI et al, 2000).
Segundo estudo de FRANCHI et al (2000), para uma amostra (n=24, 15 sexo feminino
e 9 masculino, idade entre 3 a 18 anos) de norte-americanos, o maior crescimento mandibular
e de estatura corporal ocorreu no intervalo entre o estágio de transição (CVMI 3) e
desaceleração (CVMI 4), para ambos os sexos masculino e feminino, indicando o estágio
anterior a este intervalo como o melhor momento para iniciar-se o tratamento ortopédico do
retrognatismo mandibular.
ARMOND et al (2001) observaram radiologicamente as alterações morfológicas da
primeira, segunda e terceira vértebras cervicais, de acordo com o método do HASSEL e
FARMAN (1995), em 110 pacientes que se encontravam no surto de crescimento puberal. A
inspeção radiográfica das vértebras cervicais foi realizada por meio de radiografias
cefalométricas e o surto de crescimento foi identificado através de eventos de ossificação da
mão e punho. Os autores concluíram que houve correlação estatisticamente significante entre
os indicadores de maturação das vértebras cervicais e os estágios de ossificação das
radiografias de mão e punho.
SCHUSTERCHITZ e NETO (2002), realizaram um estudo a partir de 240 indivíduos
brasileiros, de ambos os sexos, com a idade variando de 7 a 15 anos. Neste estudo, para o
sexo masculino, o aparecimento do osso sesamóide ocorreu no período de desaceleração
(CVMI 4), em que os indivíduos desse estágio possuíam uma estimativa de crescimento de
apenas 10 a 25 %. Porém, BJÖRK e HELM (1967), HELM et al (1971), GRAVE e BROWN
(1976), FISHMAN (1982), HÄGG e TARANGER (1982), afirmaram que o aparecimento do
osso sesamóide nunca ocorreu antes do pico de crescimento puberal. Concluíram que, de um
modo geral, o surto de crescimento puberal ocorre mais precocemente na população
brasileira, comparado a dados descritos na literatura mundial.
MITO et al. (2002) verificaram, em um estudo realizado em 176 meninas, que a idade
óssea da vértebra cervical reflete a maturidade esquelética pois, se aproxima da idade óssea,
tornando-se assim o método mais confiável para avaliar a maturação esquelética. Utilizando a
idade óssea da vértebra cervical, provavelmente será possível analisar a maturidade
esquelética de forma detalhada e objetiva em uma radiografia cefalométrica lateral.
Para utilizar a Idade Óssea Vertebral Cervical (IOVC) como um novo método de
avaliação objetiva da maturação esquelética em radiografias cefalométricas de indivíduos
japoneses do sexo feminino, MITO et al (2002), criaram a seguinte fórmula regressiva, onde
foram medidos as dimensões dos corpos das 3ª e 4ª vértebras cervicais:
IOVC = - 0,20 + 6,20 X AH
3
/AP
3
+ 5,90 X AH
4
/AP
4
+ 4,74 X AH
4
/PH
4
onde: AH
3
= altura anterior do corpo da 3ª vértebra cervical;
AP
3
= comprimento ântero-posterior do corpo da 3ª vértebra cervical;
AH
4
= altura anterior do corpo da 4ª vértebra cervical;
AP
4
= comprimento ântero-posterior do corpo da 4ª vértebra cervical (figura 10,
página 32)
Quando se comparam os métodos de avaliação de maturação esquelética através da radiografia
de mão e punho TANNER e WHITEHOUSE (1982) (método TW2) com a idade cronológica, obtêm-
se coeficiente de correlação entre o IOVC e o método TW2 (r = 0.869) significativamente maior
(p<0.05) do que aquele obtido entre IOVC e a idade cronológica (r = 0.705). A diferença em valores
absolutos entre IOVC e o método TW2 (0.75 anos) foi significativamente menor (p<0.001) do que
entre IOVC e a idade cronológica (1.17 anos).
Figura 10- Medição das dimensões dos corpos das 3ª e 4ª vértebras cervicais para aplicação
da fórmula regressiva (CVBA= 0,20+6,20x AH
3
/AP
3
+ 5,90 x AH
4
/AP
4
+ 4,74 x
AH
4
/PH
4
)
Fonte: MITO, T.; SATO, K.; MITANI, H. Cervical vertebral bone
ages in girls. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v. 122, n. 4, p. 380-5, Oct. 2002.
3-PROPOSIÇÃO
O objetivo do trabalho foi avaliar o grau de associação, nas fases inicial do surto, pico
de crescimento e fase final do surto de crescimento puberal, entre dois tipos de radiografias
para verificação da maturação esquelética comparando:
3.1 Os métodos de avaliação da maturação esquelética através do estudo da forma das
vértebras cervicais e das radiografias de mão e punho esquerdos;
3.2 Os dois métodos de avaliação da maturação esquelética acima citados com o gênero
dos pacientes;
3.3 Os dois métodos de avaliação da maturação esquelética supra citados, em diferentes
faixas etárias.
4 -MATERIAL E MÉTODO
4.1 Critérios de inclusão dos pacientes na amostra
1. Ausência de malformações congênitas ou adquiridas das vértebras cervicais
e/ou da mão e punho esquerdos;
2. Ausência de anomalias de desenvolvimento (síndromes) e/ou desordens
hormonais;
3. Possuir radiografias cefalométricas de perfil que permitam visualização
perfeita das 2ª,3ª,4
a
e 5
a
vértebras cervicais.
4. Possuir radiografias carpais (mão e punho esquerdo) e radiografias
cefalométricas de perfil tomadas no intervalo máximo de trinta dias entre
ambas.
A partir de um universo de 1523 documentações ortodônticas analisadas pelo operador
da pesquisa, dos serviços de Ortodontia das Faculdades de Odontologia da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), foram
selecionadas radiografias de mão e punho esquerdos de 120 pacientes distribuídos em três
grupos de acordo com os estágios de maturação esquelética segundo FISHMAN (1982)
(Figura 11, página 35).
O sistema desenvolvido por Fishman (1982) foi utilizado para determinar a maturação
esquelética através da avaliação de mão e punho do indivíduo (Figura 6, página 22 )
Os indicadores de FISHMAN (1982) (SMI) utilizados foram:
a) Estágio 3 (S3) - Largura da epífise igual a da sua respectiva diáfise falange media do 5° dedo;
b) Estágio 4 (S4) - Ossificação do adutor do sesamóide do dedo polegar;
c) Estágio 5 (S5) - Capeamento das epífises falange distal do 3° dedo;
d) Estágio 6 (S6) - Capeamento das epífises falange média do 3° dedo;
e) Estágio 7 (S7) - Capeamento das epífises falange média do 5° dedo;
f) Estágio 8 (S8) - Fusão das epífises com as diáfises falange distal do 3° dedo;
g) Estágio 9 (S9) - Fusão das epífises com as diáfises falange proximal do 3° dedo;
h) Estágio 10 (S10) -Fusão das epífises com as diáfises falange média do 3° dedo.
Figura
11 - Organograma esquematizando a distribuição da amostra das radiografias de mão e punho.
Grupo 1 (Fase inicial do surto) - 40 radiografias de mão e punho esquerdos nos
estágios 3 e 4 (FISHMAN, 1982) , sendo 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino,
correspondendo a fase inicial do surto de crescimento puberal;
Grupo 2 (Fase do pico do crescimento) - 40 radiografias de mão e punho esquerdas
nos estágios 5, 6, 7 e 8 (FISHMAN, 1982) sendo 18 do sexo masculino e 22 do sexo
feminino, correspondendo a fase do pico de crescimento puberal;
- Grupo 3 (Fase final do surto) - 40 radiografias de mão e punho esquerdas nos
estágios 9 e 10 (FISHMAN, 1982) sendo 20 sexo masculino e 20 do sexo feminino
correspondendo a fase final do surto de crescimento puberal.
20 Feminino
20 Masculino
GRUPO 1 MP
Fase Inicial
22 Feminino
18 Masculino
GRUPO 2 MP
Pico
20 Feminino
20 Masculino
GRUPO 3 MP
Fase Final
Radiografia de M ‹ o e Punho (MP)
n=120
A amostra foi composta, portanto, de 120 radiografias de mão e punho esquerdos, cuja
distribuição foi de 62 pacientes do sexo feminino, 58 do sexo masculino, com a idade mínima
de 8 anos e 6 meses e a máxima de 16 anos e 2 meses (média de 12,5 anos, desvio-padrão de
2,0).
As respectivas 120 radiografias cefalométricas laterais destes pacientes foram
igualmente selecionadas para avaliação das vértebras cervicais através do índice de maturação
esquelética (CVMI) (HASSEL e FARMAN, 1995) e associação com o índice de maturação
esquelética de FISHMAN (1982) (SMI).
A amostra foi dividida desta forma com o objetivo de se observar as fases inicial, pico
e final do surto de crescimento puberal, em indivíduos do sexo feminino e masculino.
4.2 Redistribuição da amostra segundo a análise das vértebras cervicais
Para visualização e análise da maturação esquelética das vértebras cervicais (CVMI), a
partir da radiografia cefalométrica de perfil, foram utilizados os indicadores (escores) de
maturação tomando-se como base a terceira vértebra, segundo o método desenvolvido por
HASSEL e FARMAN (1995). Somente os estágios 2, 3, 4 e 5 foram incluídos neste estudo,
considerando-se:
a) Estágio 2 - Fase de aceleração correspondendo a fase inicial do surto;
b) Estágio 3 e 4 – Fase de transição/desaceleração correspondendo a fase do pico de
crescimento;
c) Estágio 5 – Fase de maturação correspondendo a fase final do surto ditados pela radiografia
de mão e punho.
Para traçado das estruturas vertebrais, as radiografias cefalométricas foram cobertas
por uma folha de papel de cartolina preta permitindo apenas a sua visualização de forma que
não houvesse influência na decisão do operador, na determinação das fases de surto de
crescimento pela visualização da cronologia de erupção dentária do paciente.
O cefalograma utilizado foi constituído das seguintes estruturas: processo odontóide,
o corpo das 2
a
, 3ª, 4ª e 5
a
vértebras cervicais, observando-se os estágios de maturação das
vértebras cervicais, como descritos abaixo: (Figura 8, página 26)
a) Estágio 2: desenvolve-se uma concavidade na borda inferior da segunda vértebra
cervical, a altura anterior vertical do corpo tem um aumento e corpo da quarta
vértebra na borda inferior é plano;
b) Estágio 3, uma concavidade se desenvolve na borda inferior da terceira vértebra
cervical, quarta vértebra desenvolvendo concavidade em sua borda inferior e
terceira e quarta vértebras apresentam forma retangular;
c) Estágio 4, uma concavidade se desenvolve na quarta vértebra cervical, a
concavidade da terceira vértebra aumenta , iniciam-se concavidades na quinta e
sexta vértebras , todos os corpos vertebrais cervicais estão retangulares;
d) Estágio 5, as concavidades estão bem definidas na seis vértebras cervicais, os
corpos estão quase quadrados, e há um aumento nos espaços intervertebrais;
Todas as leituras obtidas das radiografias das vértebras cervicais foram organizadas
em uma tabela referenciando-as para cada paciente, para posterior avaliação e tratamento
estatístico. Para tentar-se padronizar a leitura da amostra e minimizar os erros, todos os
procedimentos foram realizados pelo mesmo operador (Figura 12, página 38).
Na figura 12, podem ser observadas a redistribuição do grupo de acordo com a análise
das vértebras cervicais segundo HASSEL e FARMAN (1995)
Figura 12 - Organograma esquematizando a distribuição da amostra da análise das vértebras
cervicais.
Conforme descrito na página 22, os estágios de FISHMAN (1982) foram divididos em
três diferentes grupos, sendo: Grupo Inicial composto pelos estágios 3 e 4; o Grupo Pico pelos
estágios 5, 6, 7 e 8; o Grupo Final pelos estágios 9 e 10. Da mesma forma, os estágios de
maturação das vértebras cervicais foram reunidos em três grupos demonstrando as fases de
incial, pico, final do surto de crescimento, a fim de se associar os dois métodos de avaliação.
Todas as leituras obtidas das radiografias de mão e punho foram incorporadas à tabela
previamente elaborada com os escores obtidos para análise das vértebras cervicais para
verificar a associação entre os pares.
O projeto de pesquisa foi submetido à comissão de Ética do Hospital Universitário
Pedro Ernesto da Faculdade de Medicina da UERJ, havendo aprovação do mesmo.
4.3 Erro de Método
Para obtenção do erro do método intra-operador foram realizados, em vinte pares de
radiografias cefalométricas de perfil e em vinte radiografias de mão e punho, os
Feminino
Masculino
GRUPO 1 VC
Fase Inicial
Feminino
Masculino
GRUPO 2 VC
Pico
Feminino
Masculino
GRUPO 3 VC
Fase Final
An‡lise das vˇrtebras cerv icais (VC)
n=120
procedimentos de visualização e identificação do estágios de maturação esquelética já
descritos. Estas operações foram repetidas por três vezes, com o intervalo de sete dias entre
cada leitura. Os resultados obtidos foram tratados estatisticamente para verificação de
coeficiente Kappa (Quadro 2).
4.3 Tratamento Estatístico
No presente estudo foram utilizadas médias aritméticas, desvios-padrões, valores
mínimo e máximo nas variáveis contínuas (por exemplo: idade). Já nas variáveis discretas
(escores), foram utilizadas distribuições de freqüências simples e percentagens. Para se
verificar associações entre as distribuições foi aplicado o teste não-paramétrico de X
2
(Qui-
Quadrado).
Ao mesmo tempo, foi calculado o coeficiente Kappa (k), verificando o nível de
concordâncias de variáveis contrastadas. Adotou-se o nível de significância de 1% de
probabilidade (P<0.001). Para o tratamento estatístico foi utilizado o software SSPS para
Windows, versão 10.0 (SPSS Inc, Chicago, IL.).
Quadro 2 – Quadro para a interpretação da concordância para valor de Kappa
Kappa
Interpretação
0-0,20
Fraca
0,21-0,40
Regular
0,41-0,60
Aceitável
0,61-0,80
Boa
0,81-0,99
Excelente
5 - RESULTADO
5.1 Erro do Método
O resultado intra-examinador demonstrou um nível de concordância excelente. O
coeficiente Kappa de concordância para avaliação do teste intra-examinador foi de r
2
=0.93,
(p<0.001) para ambas leituras.
5.2 Valores da associação dos dados obtidos nas radiografias de mão e punho e análise das
vértebras cervicais.
5.2.1 Pré-tratamento das amostras - Avaliação intra-grupo
Para confirmar a veracidade da associação entre os grupos de cada método de
avaliação (inter-grupo), foi analisado, através do teste qui-quadrado (X
2
), se as fases de
maturação esquelética testadas intra-grupo eram diferentes entre si. Tanto no grupo de
maturação vertebral como no grupo de maturação epifisária, o estágio inicial do surto em
relação ao pico, o estágio de pico em relação ao final do surto e o estágio inicial do surto em
relação ao final foram estatisticamente diferentes ao nível de 1% pelo teste X
2
. Assim sendo
como as fases dentro de cada método eram diferentes entre sí os resultados obtidos poderiam
oferecer substancialidade.
A tabela 1 (página 42), apresenta o número de concordâncias obtidas pelo examinador
quando foram cruzados os estágios de maturação esquelética de mão e punho e de vértebras
cervicais para cada paciente dos grupos da amostra. Posteriormente, foi aplicado o teste qui-
quadrado (X
2
), não paramétrico, para verificação da associação entre estes estágios.
Quando aplicado o teste qui-quadrado inter-grupos, observou-se uma alta associação
onde o valor do teste X
2
foi igual a 136,92 (p=0,000) para as mesmas fases de maturação
esquelética. Observou também concordância tanto pelo valor de Kappa e percentual de
concordância obtido, coeficiente Kappa r
2
=0,75 (p<0,001) e 83,3% respectivamente.
Tabela 1 – Associação entre os estágios epifisários de Fishman nas radiografias de mão e
punho (MP) e estágios de maturação esquelética vertebral de Hassel e Farman–
Teste X
2
não paramétrico (n=120)
Análise das vértebras cervicais
Fase inicial
Pico
Fase final
Total
Radiografia de
MP
N
%
N
%
N
%
N
%
Fase inicial
34*
25,8%
6
6,5%
-
-
40
32,3%
Pico
5
3,2%
35*
32,3%
-
-
40
35,5%
Fase final
-
-
9
6,5%
31*
25,8%
40
32,3%
Total
39
29,0%
50
45,2%
31
25,8%
120
100%
* X
2
= 136,92 (P=0,000) Significativo em nível de 1%
**coeficiente Kappa r
2
=0.75 (p<0,001)
***Percentual de concordância obtido de 83,3%
5.3 Valores da associação dos dados obtidos na análise das vértebras cervicais e de mão
e punho em relação ao gênero
Na tabela 2, pode ser observada a associação dos estágios obtidos na análise das radiografias de
mão e punho e das vértebras cervicais no sexo feminino, onde o coeficiente Kappa foi de r
2
=0.75
(p<0,001) e o percentual de concordância foi de 83,9% e na tabela 3, pode ser observada a associação dos
estágios obtidos nessas mesmas radiografias no sexo masculino, onde o coeficiente Kappa foi de r
2
=0.74
(p<0,001) e o percentual de concordância foi de 82,8%.
Tabela 2 – Associação dos dados obitidos nas radiografias de mão e punho (MP)e nas
vértebras cervicais no sexo feminino - Teste X
2
não paramétrico (n=62)
Análise das vértebras cervicais
Fase inicial
Pico
Fase final
Total
Radiografia
de MP
N
%
N
%
N
%
N
%
Fase inicial
16
25,8%
4
6,5%
-
-
20
32,3%
Pico
2
3,2%
20
32,3%
-
-
22
35,5%
Fase final
-
-
4
6,5%
16
25,8%
20
32,3%
Total
18
29,0%
28
45,2%
16
25,8%
62
100%
X
2
= 76,11 (P=0,000) Significativo em nível de 1%; coeficiente Kappa r
2
=0.75 (p<0,001); % de concordância 83,9%
Tabela 3 – Associação dos dados obtidoss nas radiografias de mão e punho (MP) e das
vértebras cervicais no sexo masculino - Teste X
2
não paramétrico (n=58)
Análise das vértebras cervicais
Fase inicial
Pico
Fase final
Total
Radiografia
de MP
N
%
N
%
N
%
N
%
Fase inicial
18
31,0%
2
3,4%
-
-
20
34,5%
Pico
3
5,2%
15
25,9%
-
-
18
31,0%
Fase final
-
-
5
8,6%
15
25,9%
20
34,5%
Total
21
36,2%
22
37,9%
15
25,9%
58
100%
X
2
= 68,4 (P=0,000) Significativo em nível de 1%; coeficiente Kappa r
2
=0.74 (p<0,001); % de concordância 82,8%
Quando aplicado o teste qui-quadrado (X
2
) à associação entre o gênero
e os dados da análise das radiografias de mão e punho e das vértebras
cervicais, observou-se que houve associação estatisticamente significante. O
valor do teste X
2
foi igual a X
2
= 68,4 e X
2
= 76,11 (p=0,00) para o sexo
feminino (tabela 2, página 43) e masculino (tabela3), respectivamente,
mostrando que os grupos se comportaram semelhantemente em relação ao
gênero.
No entanto ao ser estratificada por gênero, a amosta apresentou
comportamentos diferentes com relação a idade (Figura 13, pagina 44).
Figura 13 - Amostra separada por gênero em relação a idade
5.4 Valores das médias aritméticas das idades nos grupos da amostra
Na figura 14, observa-se o esquema de distribuição da amostra na análise das vértebras cervicais com suas respectivas médias das
idades.
18 Feminino
Idade mˇdia (10,5±1,95)
21 Masculino
Idade mˇdia (11,8±1,39)
Fase Inicial
n=39
Idade mˇ dia (11,2 ± 1,46)
28 Feminino
Idade mˇdia (11,9±1,30)
22 Masculino
Idade mˇdia (13,8±1,43)
Pico
n=50
Idade mˇ dia (12,7 ± 1,66)
16 Feminino
Idade mˇdia (14,2±0,88)
15 Masculino
Idade mˇdia (14,9±0,65)
Fase Final
n=31
Idade média (14,6 ± 0.84)
An‡lise das vˇ rtebras cervicais
n=120
5862N =
SEXO
mascfem
IDADE
18
16
14
12
10
8
6
Figura 14 - Organograma esquematizando a distribuição da amostra na análise das vérterbras
cervicais com suas respectivas idades médias e desvios-padrões.
Na figura 15, observa-se o esquema de distribuição da amostra das radiografias de mão e punho com suas respectivas idades médias.
Figura 15 - Organograma esquematizando a distribuição da amostra na análise das
radiografias de mão e punho com suas respectivas idades médias e desvios-
padrões.
5.5 Valores da associação dos dados obtidos na análise das vértebras cervicais e de mão e punho relacionadas ao sexo feminino com faixa
etária entre 8 e 13 anos.
O ponto de corte para a faixa etária foi de 13 anos, para cima e para baixo porque 50%
da amostra tem menos de 13 anos e 50% tem mais de 13 anos.
Quando realizada a associação dos dados obtidos na análise dos dois tipos de
radiografias, utilizadas para verificar a maturação esquelética, com o sexo feminino e a faixa
etária de 8 a 13 anos, observou-se que houve concordância significativa para as fases
respectivas de início e pico de crescimento, como o valor de coeficiente Kappa igual a 0,68
(p<0,001), demonstrando o grau de concordância aceitável e percentual de concordância de
84,2% (tabela 4).
20 Feminino
Idade mˇdia (10,3±1,03)
20 Masculino
Idade mˇdia(11,6±1,28)
Fase Inicial
(n=40)
Idade mˇ dia (11,0 ±1,3)
22 Feminino
Idade mˇdia (11,8±1,19)
18 Masculino
Idade mˇdia (13,7±1,1,4)
Pico
(n=40)
Idade mˇ dia (12,7 ± 1,48)
20 Feminino
Idade mˇdia (14,1±0,86)
20 Masculino
Idade mˇdia (15,0±0,65)
Fase Final
(n=40)
Idade mˇ dia (14,5 ± 0,88)
Radiografia de M‹ o e Punho
n=120
Tabela 4– Associação entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho (MP) relaciodas
ao sexo feminino com faixa etária entre 8 e 13 anos na amostra.
Análise das vértebras cervicais
Fase inicial
Pico
Total
Radiografia
de MP
N
%
N
%
N
%
Fase inicial
15
39,5%
4
10,5%
19
50,0%
Pico
2
5,3%
17
44,7%
19
50,0%
Total
17
44,7%
21
55,3%
38
100%
*coeficiente Kappa r
2
=0.68(p<0,001)
**Percentual de concordância obtido de 84,2%.
5.6 Valores da associação obtidos entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho relacionadas ao sexo feminino com faixa etária
entre 13 e 17 anos
Ao realizar a associação dos dados obtidos nos dois tipos de radiografias, utilizadas para se verificar a maturação esquelética
relacionadas com o sexo feminino e a faixa etária de 13 a 17 anos observou-se o valor de coeficiente Kappa igual a 0,59 (p<0,001) e
percentual de concordância obtido de 83,3%, demonstrando bom grau de concordância (tabela 5).
Tabela 5 – Associação dos dados obtidos da análise das vértebras cervicais e de mão e punho
(MP) associadas ao sexo feminino com faixa etária entre 13 e 17 anos na amostra
Análise das vértebras cervicais
Fase inicial
Pico
Fase final
Total
Radiografia
de MP
N
%
N
%
N
%
N
%
Fase inicial
1
4,2%
-
-
-
-
1
4,2%
Pico
-
-
3
12,5%
-
-
3
12,5%
Fase final
-
-
4
16,7%
16
66,7%
20
83,3%
Total
1
4,2%
7
29,2%
16
66,7%
24
100%
*coeficiente Kappa r
2
=0.59(p<0,001)
**Percentual de concordância obtido de 83,3%.
5.7 Valores da associação dos dados obtidos na análise das vértebras cervicais e de mão e punho associadas ao sexo masculino e faixa etária
entre 8 e 13 anos
Quando realizada a associação dos dados obtidos nos dois tipos de radiografias,
utilizadas para verificar a maturação esquelética, com o sexo masculino e a faixa etária de 8 a
13 anos, observou-se que houve forte concordância para fase inicial do surto, onde o valor do
coeficiente Kappa foi igual a 0,58 (p<0,001) e o percentual de concordância, de 86,3% (tabela
6).
Tabela 6– Associação dos dados obtidos da análise das vértebras cervicais e de mão e punho
(MP) associadas ao sexo masculino com faixa etária entre 8 e 13 anos na
amostra.
Análise das vértebras cervicais
Fase inicial
Pico
Total
Radiografia
de MP
N
%
N
%
N
%
Fase inicial
16
72,7%
2
9,1%
18
81,8%
Pico
1
4,5%
3
13,6%
4
18,2%
Total
17
77,3%
5
22,7%
22
100%
*coeficiente Kappa r
2
=0.58(p<0,001)
**Percentual de concordância obtido de 86,3%.
5.8 Valores da associação dos dados obtidos na análise das vértebras cervicais e de mão e
punho em relação ao sexo masculino e faixa etária entre 13 e 17 anos
Quando realizada a associação dos dados obtidos a partir dos dois tipos de radiografias utilizadas para verificar a maturação esquelética
em relação ao sexo masculino e à faixa etária de 13 a 17 anos, observou-se que houve forte concordância para as fases respectivas de
pico de crescimento e final do surto. O valor do coeficiente Kappa foi igual a 0,66 (p<0,001) e percentual de concordância obtido foi de
80,6%, demonstrando bom grau de concordância (tabela 7).
Tabela 7– Associação dos dados obtidos na análise das vértebras cervicais e de mão e punho
em relação ao sexo masculino e faixa etária entre 13 e 17 anos na amostra.
Análise das vértebras cervicais
Fase inicial
Pico
Fase final
Total
Radiografia
de MP
N
%
N
%
N
%
N
%
Fase inicial
2
5,6%
-
-
-
-
2
5,6%
Pico
2
5,6%
12
33,3%
-
-
14
38,9%
Fase final
-
-
5
13,9%
15
41,7%
20
55,6%
Total
4
11,1%
17
47,2%
15
41,7%
36
100%
*coeficiente Kappa r
2
=0.66(p<0,001)
**Percentual de concordância obtido de 80,6%.
5. 9 Comparação de valores de concordâncias entre o gênero e duas faixas etárias.
Ao comparar os valores das concordâncias com relação aos gêneros (sexo feminino e masculino) e para cada um deles
individualmente encontrou-se o valor do coeficiente de Kappa sempre levemente maior para a faixa etária dos 8 e 13 anos (0,68).
Entretanto, quando se analisa apenas o sexo masculino a faixa etária onde ocorreu maior concordância foi a de 13 a 17 anos de idade
(0,66) (tabela 8).
Como não foi possível comparar estatisticamente as idades médias dos grupos utilizando testes de inferência conforme seria o desejado
pelo fato dos grupos feminino e masculino das fases de maturação esquelética não serem nem pareados nem independentes, não pode ser
usado o teste t, Wilcoxon ou Mann-Whitney.
Tabela 8– Comparação de valores de concordâncias entre o gênero e duas faixas etárias
16
88%
80%
20
16
72% 90%
100% 80%
VC
n=18
10,5±1,95
MP
n=20
10,3±1,03
Fase Inicial
VC
n=28
11,9±1,30
MP
n=22
11,8±1,19
Pico
VC
n=16
14,2±0,88
MP
n=20
14,1±0,86
Fase Final
Estágios de Maturação Esquelética
Feminino
Gêneros
Faixa etária
Feminino
Masculino
8,0 – 13.0 anos
Kappa (p<0,000)
0,68*
0,58
% de concordância
84,2%
86,3%
13,0- 17,0 anos
Kappa (p<0,000)
0,59
0,66**
% de concordância
83,3%
80,6%
Para tanto realizou-se, a partir das médias de idades para cada sexo, nas análises das vértebras cervicais, uma identificação das
coincidencias obtidas para as radiografias de mão e punho. Como resultado obteve-se:
1 – Para os 18 pacientes do sexo feminino encontrados na fase inicial do surto pela análise das
vértebras cervicais foram encontradas 16 coincidências do grupo de 20 radiografias de mão e
punho do mesmo sexo. Isto significa dizer que 16 pacientes meninas tinham a mesma
identificação por ambos os métodos na fase inicial do surto puberal. Em percentagem
verificamos que para análise das vértebras cervicais isto representa 88 % e para mão e punho
80 % (figura 16).
Figura 16 – Organograma demonstrativo em percentagem dos resultados coincidentes entre
os dois métodos avaliados do sexo feminino
2 – Para os 28 pacientes do sexo feminino encontrados na fase do pico de crescimento pela
análise das vértebras cervicais foram encontradas 20 coincidencias do grupo de 22
radiografias de mão e punho do mesmo sexo. Isto significa dizer que 20 pacientes meninas
tinham a mesma identificação por ambos os métodos na fase de pico puberal. Em
percentagem verificarmos para análise das vértebras cervicais isto representa 71,4 % e para
mão e punho 90,0 % (figura 16).
3 – Para os 16 pacientes do sexo feminino encontrados na fase final do surto pela análise das
vértebras cervicais encontradas 16 coincidências do grupo de 20 radiografias de mão e punho
do mesmo sexo. Isto significa dizer que 16 pacientes meninas tinham a mesma identificação
por ambos os métodos na fase final do surto puberal. Em porcentagem verificarmos para
análise das vértebras cervicais isto representa 100 % e para mão e punho 80 % (figura 16,
página 51).
4 – Para os 21 pacientes do sexo masculino encontrados na fase inicial do surto pela análise
das vértebras cervicais foram encontradas 18 coincidências do grupo de 20 radiografias de
mão e punho do mesmo sexo. Isto significa dizer que 21 pacientes meninos tinham a mesma
identificação por ambos os métodos na fase inicial do surto puberal. Em porcentagem,
verificamos que para análise das vértebras cervicais isto representa 86,0 % e para mão e
punho, 90,0 % (figura 17, página 53).
5 – Para os 22 pacientes do sexo masculino encontrados na fase do pico de crescimento pela
análise das vértebras cervicais foram encontradas 16 coincidências do grupo de 18
radiografias de mão e punho do mesmo sexo. Isto significa dizer que 22 pacientes meninos
tinham a mesma identificação por ambos os métodos na fase inicial do surto puberal. Em
18
90%
16
15
72 %
88%
100% 75%
86%
VC
n=21
11,8±1,39
MP
n=20
11,6±1,28
Fase Inicial
VC
n=22
13,8±1,43
MP
n=18
13,7±1,14
Pico
VC
n=15
14,9±0,65
MP
n=20
15,0±0,65
Fase Final
Estágios de Maturação Esquelética
Masculino
porcentagem, verificamos que para análise das vértebras cervicais isto representa 72 % e para
mão e punho 88 % (figura 17, página 53).
6 – Para os 15 pacientes do sexo masculino encontrados na fase do pico de crescimento pela
análise das vértebras cervicais foram encontradas 15 coincidências do grupo de 20
radiografias de mão e punho do mesmo sexo. Isto significa dizer que 15 pacientes meninos
tinham a mesma identificação por ambos os métodos na fase inicial do surto puberal. Em
porcentagem, verificamos que para análise das vértebras cervicais isto representa 100 % e
para mão e punho, 75 % (figura 17).
Figura 17 -
Organograma
demonstrativo em percentagem dos resultados coincidentes entre os dois método avaliado do sexo masculino.
80 %
6-DISCUSSÃO
Alguns trabalhos têm abordado a aplicação alternativa da radiografia lateral
cefalométrica na utilização da análise dos indicadores de maturação das vértebras
cervicais visando avaliar o estágio de crescimento e desenvolvimento.
Qual a validade e eficácia da observação das vértebras cervicais na determinação da
maturidade óssea do paciente?
Na Ortodontia, torna-se de suma importância a compreensão de eventos
relacionados ao crescimento, principalmente no que se refere à antecipação do
seu potencial, já que estes influenciam, de forma decisiva no diagnóstico, plano
de tratamento e prognóstico. Para isso pode-se utilizar a idade biológica, a
fisiológica e a cronológica.
Fatores genéticos, raciais, condições sócio-econômicas, circunstâncias
nutricionais, condições climáticas e diferenças entre os gêneros contribuem para que
haja uma variação entre a idade cronológica e a idade biológica (DEMIRJIAN, 1985).
Desta maneira, houve a necessidade de se desenvolver métodos biologicamente
confiáveis para determinar uma previsão do crescimento remanescente.
Várias áreas do corpo podem ser utilizadas para analisar os centros de ossificação, tais
como o pé, cotovelo, joelho e crânio. No entanto, a região de mão e punho é mais utilizada
por possuir um grande número de centros de ossificação em uma área relativamente
pequena, pela facilidade da técnica radiográfica, pelo baixo custo e pequena quantidade de
radiação a que é exposto o paciente (SCHUSTERCHITZ e NETO, 2002).
6.1 Avaliação do erro de método
O resultado intra-examinador do presente trabalho gerou um coeficiente Kappa de
concordância de r
2
=0,93, (p<0,001) para ambas leituras.
Além de verificar a confiabilidade e aplicabilidade do CVMI, houve a preocupação
com a reprodutibilidade do método de determinação esquelética, por meio da visualização
da imagem radiográfica das vértebras cervicais. SANTOS et al (2004), em amostra de 100
indivíduos brasileiros, mostraram que o nível de concordância foi maior na avaliação
intra-examinador (r
2
= 0,71<r<0,91; p<0,001) quando comparado com o inter-examinador
(0,61<r< 0,64; p<0,001). Porém, todos os valores foram superiores a um nível de
concordância substancial. Concluíram, desta forma que o método de determinação da
maturação esquelética por meio das vértebras cervicais foi reproduzível na avaliação do
estágio em que o indivíduo se encontra na curva de crescimento.
KUCUKKELES et al (1999), demonstraram alto nível de concordância na
avaliação intra-examinador (0,71<r<0,98; p<0,001) e inter-examinador, ambas
estatisticamente significantes (0,87<r<0,92; p<0,001). Demonstram alto nível de
concordância na avaliação entre os examinadores nas determinações dos estágios de pré e
pós-surto de crescimento. Porém, baixo nível de concordância no estágio de surto de
crescimento. Este fato justifica a não realização da avaliação inter-operador no presente
trabalho, já que na avaliação intra-operador, o coeficiente Kappa foi igual a 0,91
(p<0,001).
6.2 Avaliação da maturação esquelética a partir da radiografia de mão e punho
Grandes interesses têm surgido para indicação da maturação esquelética a partir do
tamanho e da forma das vértebras cervicais, nos indivíduos em crescimento, servindo com
indicador biológico da maturidade esquelética. A principal razão para aumento da
popularidade do método é a utilização da radiografia cefalométrica do paciente, que é
solicitada rotineiramente para o diagnóstico ortodôntico. Ela permite a visualização de
vértebras cervicais, que apresentam variações morfológicas, desde o nascimento até a
idade adulta.
As técnicas que requerem um acompanhamento longitudinal com medições e
avaliações clínicas, em períodos de tempo relativamente curtos (aumento estatural,
erupção dentária, caracteres sexuais secundários, menarca e mudanças de voz) tornaram-
se clinicamente difíceis de serem executadas. Como os centros de ossificação do esqueleto
podem ser identificados e descritos através de radiografias, a utilização das radiografias
de mão e punho permitem analisar os estágios de ossificação em diferentes idades
cronológicas. Isto possibilita a comparação com radiografias de outros indivíduos, para se
obter uma relação entre a idade óssea analisada e a idade cronológica apresentada. Em
termos práticos, pode-se dizer que o indivíduo está com sua maturação óssea adiantada ou
atrasada, porém, não é possível localizá-lo dentro da curva de crescimento.
Apesar de ser amplamente utilizado, o método tem uma subjetividade muito
grande, uma vez que, depende da interpretação individual daquele que está fazendo a
análise. Além disto, o método é realizado pela comparação com o atlas de Greulich &
Pyle confeccionado a partir de observações feitas para crianças caucasianas com um alto
nível sócio-econômico, que apresentaram, por isso, provavelmente uma maturação óssea
mais avançada.
FISHMAN (1982, 1987), buscou uma simplificação na avaliação da idade
esquelética nas radiografias de mão e punho esquerdos, onde considerou apenas quatro
estágios de maturação óssea em seis sítios específicos. A seguir, introduziu os
indicadores de maturação esquelética (SMI), onde relacionou um método simplificado
com períodos de início, aceleração, e desaceleração do crescimento.
Este método facilitou a avaliação das radiografias de mão e punho uma vez que,
diminuiu o número de ossos a serem observados, além de trazer uma inovação que foi a
localização do estágio de crescimento em que se encontra o indivíduo na fase puberal.
Porém, tal método não corrige a subjetividade do observador. Quanto à localização nos
períodos de início, aceleração e desaceleração do crescimento puberal, existe um intervalo
muito amplo das fases, o que diminui a precisão desta análise.
Na literatura, encontra-se diferentes estudos (BAMBHA e van NATTA
(1963); HUNTER, (1966); TOFANI (1972); BERGERSEN (1972); PILESKI
et al (1973), GRAVE e BROWN (1976), FISHMAN (1979, 1982), MOORE
et al (1990), SATO et al (2001), que utilizam a radiografia de mão e punho
como avaliação de maturação esquelética. Entretanto, não se observa dentre
eles uma uniformidade quanto ao tipo de leitura para identificação da
maturidade esquelética.
Diante da grande variedade e possibilidade de diferentes resultados entre
as análises de avaliação de maturação esquelética de mão e punho surgiu a
dúvida sobre qual delas utilizar para o presente estudo. Para solucionar
este problema, a revisão sistemática de FLORES-MIR et al (2004) sobre
este assunto foi determinante. Segundo seus achados a maioria dos
estudos citados basearam-se em fichas anuais com amostras relativamente
pequenas. Somente a amostra de FISHMAN (1979) utilizou fichas clínicas
semestrais (n=756) cujos pacientes não foram tratados ortodonticamente.
FLORES-MIR et al (2004) concluíram que a radiografia de mão e punho
para avaliação da maturação esquelética é um instrumento valioso como
finalidade científica. O trabalho de FISHMAN (1982) que se baseou na
velocidade de crescimento relativo e na percentagem de crescimento
remanescente, foi mais vantajoso que aqueles que determinaram apenas a
idade esquelética. Evitando a aplicação da idade esquelética na
composição da amostra, observa-se menor interferência do meio ambiente
e da composição racial. Na maioria dos casos, o uso do crescimento
relativo e da percentagem de crescimento remanescente poderá resolver
discrepâncias entre os gêneros (FLORES-MIR et al 2004).
6.3 Avaliação da maturação esquelética pela telerradiografia lateral
LAMPARSKY em 1972 e posteriormente O'REILLY (1988), HASSEL e FARMAN
(1995), GARCIA-FERNANDEZ (1998), FRANCHI et al (2000)
e MITO, SATO e MITANI
(2002), estudaram a utilização das vértebras cervicais como método de avaliação da idade
esqueletal. Esta análise permite utilizar a radiografia cefalométrica lateral para a análise do
indivíduo, quanto ao período de crescimento, nas fases de Iniciação, Aceleração, Transição,
Desaceleração, Maturação e Final.
HELLSING (1991) afirmou que a relação entre a espessura dos discos intervertebrais
e os corpos das vértebras mudam com o aumento da idade, resultando num aumento
proporcional dos corpos vertebrais. A altura e a largura das vértebras aumentam com a idade e
não são significativamente maiores para o sexo feminino. A altura estatural está
significativamente correlacionada à altura da segunda vértebra e às altura e largura ântero-
posteriores das vértebras, em crianças de 8 e 11 anos. Porém, não há correlação entre altura
estatural e dimensões vertebrais em adolescentes por volta dos 15 anos de idade. HELLSING
(1991), sugere a possibilidade do uso das alturas e larguras das vértebras cervicais para
predição de crescimento.
Uma vantagem no uso das dimensões das vértebras cervicais está em se evitar uma
exposição radiográfica adicional, uma vez que as vértebras estão presentes na radiografia
cefalométrica lateral.
No presente estudo, os grupos de índice de maturação esquelética de FISHMAN
(1982) (SMI) e o índice de maturação de vértebra cervical (CVMI) foram combinados. Dos
11 indicadores de SMI, foram usados apenas os estágios 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 10, que foram
condensados em 3 categorias, os quais foram fase inicial do surto 3 e 4, pico de crescimento 5
ao 8 e fase final do surto 9 e 10. Estes estágios foram cruzados com CVMI. Os resultados
sustentam a hipótese de que os indicadores de crescimento de vértebras cervicais,
visualizados nas radiografias cefalométricas, podem ser aplicados como um método seguro na
avaliação dos estágios de maturação óssea. Os resultados demonstraram claramente que
houve uma associação altamente significativa (r
2
=0.75; p<0,001) quanto as concordâncias das
distribuições de freqüências da amostra de mão e punho e de radiografias cefalométricas.
(tabela 1, página 42)
No presente estudo, os resultados não coincidentes entre as associações realizadas,
variaram apenas um escore. Na tabela 1 (página 42), verifica-se que na leitura de SMI,
atribuiu-se o escore de S4 (correspondente a fase inicial do surto de crescimento) e na
leitura de CVMI atribuiu o escore subseqüente de transição (correspondente ao pico de
crescimento). De acordo com HASSEL e FARMAN (1995), entretanto, essa flutuação,
entre dois escores contíguos não apresenta relevância clínica que invalide o método, e
esses resultados devem ser considerados como aceitáveis. Muitos casos dúbios podem não
permitir a determinação de um estágio com precisão, principalmente se for considerado
que a radiografia pode ter sido obtida quando estava ocorrendo a alteração de um estágio
para outro subseqüente. Assim, a avaliação pode ocorrer tanto no início quanto no final de
um determinado estágio de maturação e o mais provável, nessas situações, é que ele
assuma as características semelhantes aos estágios que o precedem ou o sucedem. Estudos
de SANTOS (2005), corroboram estes achados.
Neste estudo, verificou-se que as mudanças anatômicas das vértebras cervicais
observadas nas radiografias cefalométricas foram compatíveis com os estágios de maturação
obtidos a partir de radiografias de mão e punho ( tabela 1, página 42)
6.3.1 Avaliação do grau de associação dos dados obtidos na análise das vértebras
cervicais e radiografia de mão e punho, em relação ao gênero
Quanto à avaliação do grau de associação, nas fases inicial, pico e final do surto de
crescimento puberal entre os dois métodos analisados de maturação esquelética, para ambos
os gêneros, verificou-se que houve um grau significativo de concordância tanto pelo valor de
coeficiente de Kappa como percentagem de concordância (tabelas 2 e 3, página 43). Apesar
de não ter havido diferença estatisticamente significante entre os dois gêneros, para o sexo
feminino (r
2
=0.75, 83,9%) houve leve superioridade em relação ao sexo masculino (r
2
=0.74,
82,8%). Segundo o estudo de FRANCHI et al (2000), na sua amostra (n=24, 15 sexo feminino
e 9 masculino, idade entre 3 a 18 anos) composta de norte-americanos leucodermas, o maior
crescimento mandibular e de estatura corporal ocorreu no intervalo entre o estágio de
transição (CVMI 3) e desaceleração (CVMI 4), para ambos os sexos, indicando o estágio
anterior a este intervalo como o melhor momento para iniciar-se o tratamento ortopédico do
retrognatismo mandibular.
Neste trabalho, a distribuição inicial do gênero foi realizada a partir da radiografia de
mão e punho. Ao se observar as tabelas 2 e 3 (página 43), relacionadas a associação entre
gênero e radiografia cefalométrica de perfil e de mão e punho, verifica-se um comportamento
semelhante no percentual de coincidências para ambos os sexos. Esta constatação antecipa
uma associação considerável, mesmo antes da aplicação do teste X
2
, para as duas técnicas e o
gênero da amostra (tabela 1, página 42).
O’REILLY e YANNIELLO (1998), avaliaram os estágios de maturação óssea das
vértebras cervicais e correlacionaram as mudanças dessa região com o crescimento das
diferentes partes da mandíbula. Encontraram uma correlação entre os picos de crescimento
das estruturas mandibulares e os estágios de maturação óssea vertebral, de tal modo que estes
poderiam ser utilizados com confiança para avaliação do período das mudanças mandibulares
na adolescência. Porém, segundo SCHUSTERCHITZ e NETO (2002), que utilizaram uma
amostra de indivíduos brasileiros, observaram que o aparecimento do osso sesamóide ocorreu
no período de desaceleração (CVMI 4) no sexo masculino, em que os indivíduos desse
estágio possuem uma estimativa de crescimento de apenas 10 a 25 %. Este resultado discorda
dos relatados por BJÖRK e HELM (1967), HELM et al (1971), GRAVE e BROWN (1976),
FISHMAN (1982), HÄGG e TARANGER (1982), nos quais o aparecimento do osso
sesamóide ocorreu antes ou durante o pico de crescimento puberal, mas não após o mesmo.
O surto de crescimento puberal ocorre mais precocemente na população brasileira,
quando comparado com o dados descrito na literatura mundial. A diferença, encontrada entre
a correspondência dos estágios de maturação óssea da região carpal e das vértebras cervicais,
por HASSEL e FARMAN (1995) e os resultados obtidos por SCHUSTERCHITZ e NETO
(2002), podem ser justificadas pelas afirmações de MARCONDES, RUMEL e
SCHVARTSMAN (1965), BOWDEN (1971) e MORAES (1997), onde as alterações de
desenvolvimento são influenciadas por diversos fatores, além de haver grande variação
individual. Portanto, torna-se necessário o ajuste dos métodos de estimativa da maturação
óssea, para que sejam aplicadas em diferentes populações.
6.3.2 Avaliação do grau de associação dados obtidos na análise das vértebras cervicais
e radiografia de mão e punho com os gêneros nas diferentes faixas etárias
Na avaliação do nível de associação nas fases inicial, pico e final de crescimento puberal
entre os dois métodos de avaliação de maturação esquelética em diferentes faixas etárias
para ambos os sexos, foi verificado que principalmente na faixa etária entre 8 e 13 anos no
sexo feminino, os resultados coincidentes se concentravam nas fases inicial e pico de
crescimento, no entanto no sexo masculino apenas na fase inicial do surto, sugerindo que
as meninas amadurecem precocemente em relação aos meninos. Porém, ao comparar a
faixa etária entre 13 e 17 anos, no sexo feminino houve grande concentração de
concordância na fase final do surto, no entanto no sexo masculino, a sua freqüência de
concordância se distribuiu nas fases de pico e final do surto. É interessante observar que no
presente estudo as meninas apresentaram a idade cronológica precoce em relação ao sexo
masculino, no início do estágio inicial do surto de maturação óssea (figuras 14 e 15, página
45). Semelhante comportamento ocorreu no estágio subseqüente, o do pico de crescimento.
Porém, ao serem comparadas a faixa etária e estágio final do surto, não houve diferença
estatisticamente significativa em relação ao gênero, confirmando as diferenças de
dimorfismo sexual com outros estudos onde as meninas atingem o pico de crescimento
mais cedo que os meninos e sua velocidade de desaceleração é também mais rápida.
(HAAG, 1998; FISHMAN, 1982; GRAVE e BROWN, 1982).
Neste estudo, a faixa etária serviu como um importante dado auxiliar na avaliação de
maturação esquelética. Para a determinação de estágios de maturação óssea utilizando-se o
CVMI, nas radiografias cefalométricas, ao se considerar apenas a faixa etária, houve alta
associação para o sexo feminino e faixa etária entre 8 aos 13 anos (tabela 4, página 46). Dos
trabalhos revistos na literatura não foi encontrada semelhante associação entre faixa etária e
gênero.
Esta constatação está de acordo com o trabalho de GENEROSO et al (2003), que
correlacionaram a maturação das vértebras cervicais com a idade cronológica de 380
indivíduos brasileiros, de ambos os gêneros, à idade cronológica variando de 6 aos 16 anos.
Os resultados mostraram uma relação direta entre o aumento da idade cronológica e o
aumento do CVMI. Os autores concluíram que a idade cronológica mostrou ser um parâmetro
medianamente confiável na determinação do índice.
Para facilitar a compreensão e oferecer um dado com objetividade foi verificado a partir
das médias de idades para cada sexo, nas radiografias cefalométricas de perfil, uma
identificação das coincidências obtidas para as radiografias de mão e punho. O resultado
está ilustrado nas figuras 16 e 17 (páginas 51 e 53, respectivamente). Pode-se observar que
para o sexo feminino, o uso de CVMI oferece um percentual de concordância significativo
para a idade média de 10,5 anos e 14,2 anos. Porém para o sexo masculino, a sua
previsibilidade concordância foi verificado para idade média de 14,9 anos. No entanto, as
diferenças de concordâncias demonstrado nestas figuras, não são discrepantes. O grupo de
CVMI mostrou uma percentagem de concordância acima de 72 %. Assim o método de
avaliação de maturação esquelética CVMI, utilizado neste estudo demonstrou a ser
bastante confiável.
Conforme KUCUKKELES et al (1999) discutem, a baixa associação encontrada para a
fase do pico de crescimento suporta os valores menores encontrados no presente trabalho
para a mesma etapa em ambos os sexos (figura 16 e 17, página 51 e 53).
6.4 Considerações finais
Na tentativa de fornecer uma completa vizualização do trabalho em questão, vale a
pena tecer ainda alguns comentários finais.
Uma vez padronizada a leitura das radiografias cefalométrica e de mão e punho, existe
a necessidade de se traçar os contornos externos da vértebra cervical para um correto
diagnóstico?
GARCIA-FERNANDES (1998), KUCUKKELES et al (1999), ARMOND (2001),
SANTOS et al (2005), atestam em seus trabalhos, que apenas a inspeção radiográfica foi
eficiente na determinação do CVMI. Entretanto, FRANCHI et al (2000), BACCETTI et al
(2002) utilizaram a mesa digital para determinar o contorno externo das vértebras dos
pacientes. No presente estudo, as estruturas anatômicas foram traçadas de forma manual
inicialmente. Porém, após a realização de erro de método e ao início do processo de
identificação das mesmas, o operador constatou maior segurança na delimitação das
vertébras por inspeção visual.
A avaliação dos estágios vertebrais depende do conhecimento do observador, quanto à
anatomia das vértebras cervicais e das suas alterações relativas ao crescimento. Observa-se
que para a formação técnica do avaliador é necessário aptidão extracurricular do mesmo.
O método de avaliação pelo CVMI parece trazer vantagens quanto ao fato de se
utilizar apenas uma radiografia lateral da face com este propósito, expondo paciente a menor
radiação ionizante. Além disso, deve-se inferir que, a gênese das vértebras cervicais têm
maior similaridade com as das estruturas da face, devido à proximidade das suas origens
embrionárias.
SANTOS et al (1998) relataram a necessidade da utilização de uma “máscara” de
cartão preto nas demais estruturas da teleradiografia para evitar a atribuição de um escore
tendencioso, principalmente nos casos mais duvidosos. Neste presente trabalho, preconizou-se
o método acima descrito. Desta forma, possíveis influências de fatores tais como a
identificação, a idade, o gênero e os elementos dentários, durante a atribuição dos índices
foram eliminados.
A viabilidade do método CVMI reside na fácil visualização das estruturas vertebrais,
desde que as telerradiografias não sejam tomadas com o colar do protetor de tireóide
prejudicando a imagem radiográfica das vértebras.
Além disso, o ortodontista que se utiliza deste método e conhece anatomia e
morfologia das vérterbas cervicais, torna-se apto a detectar possíveis anomalias nas mesmas,
tais como fraturas, poliartrites, anquiloses, problemas degenerativas e defeitos congênitos,
pois muitas anormalidades apresentam-se na pré-adolescência. Assim, o diagnóstico precoce
evitaria problemas severos futuros.
Com base nessas observações, há um consenso entre alguns autores (SANTOS et al
2000, ARMOND 2000), quando descrevem que as vértebras podem auxiliar na determinação
do estágio de maturação óssea na qual o indivíduo se encontra, mas não devem ser utilizadas
de forma absoluta. Apenas um estágio ósseo não é o determinante para predizer a época exata
do surto de crescimento puberal em que o indivíduo se encontra. Porém, para
complementação do diagnóstico, a adição de métodos se faz necessária a fim de gerar um
maior número de informações.
Quanto ao número de radiografias presentes na amostra em questão observa-se
validade substancial para verificação dos resultados apresentados?
Ao rever as pesquisas científicas publicadas para o mesmo assunto identificou-se
amostras menores do que a presente. Inicialmente o número de 120 radiografias foi
considerado bem maior quando comparadas as amostras revistas. Entretanto, ao submeter este
número a uma estratificação por gênero ou faixa etária verificou-se uma diluição da amostra.
Sugere-se, portanto, que para um trabalho similar fosse importante aumentar este número de
radiografias consideravelmente. Justifica-se ainda que foi encontrado grande dificuldade em
angariar radiografias pareadas, uma vez que, mais de 1500 fichas clínicas foram examinadas.
Sugere-se que este tipo de estudo seja realizado com associação de outros centros de pesquisa
de forma a obter-se um acréscimo do universo da amostra.
7-CONCLUSÃO
Com base no que foi proposto a partir da avaliação do grau de associação, nas fases
inicial, pico e final do surto de crescimento puberal, entre as radiografias cefalométricas de
perfil e de mão e punho para avaliação da maturação esquelética, pode-se concluir que:
7.1) O grau de associação entre os métodos propostos foi considerado bom. O
método de indicadores de maturação esquelética da vértebra cervical pode ser
utilizado como um método alternativo coadjuvante para diagnosticar as fases
de crescimento puberal;
7.2) Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos de
avaliação, em relação aos gêneros e
7.3) Houve diferença significativa entre os dois métodos de avaliação quanto à
faixa etária; tendo-se observado alto grau de associação nas fases inicial e final
do surto de crescimento puberal.
8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ABDEL-KADER, H.M. The reliability of dental x-ray film in assessment of MP3
stages of the pubertal growth spurt. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v.114, n.1, p.427-9, Oct. 1998.
2. ACHESON, R. M. The Oxford method of assessing skeletal maturity. Clin Orthop,
Philadelphia, v.10, p.19-39, 1957.
3. ARMOND, M.C.; CASTILHO, J. C. M.; MORAES, L. C. Estimativa do surto de
crescimento puberal pela avaliação das vertebras cervicais em radiografias
cefalométricas laterais. Ortodontia, São Paulo, v.34, n.1, p.51-60, Jan./Abr. 1996.
4. BACCETTI, T.; FRANCHI, L.; MACNAMARA, J.A. The cervical vertebral
maturation method: some need for clarification. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
St. Louis, v.123, n.1, p.19A-20A, Jan. 2003.
5. BAMBHA, J. K. Longituginal cephalometric roentgenographic study of face and
cranium in relation to body height. Jpn Circ J, Chicago, v. 63, p. 776- 99, Dez. 1961.
6. BAMBHA, J. K.; Van NATTA, P. A longitudinal study of occlusion and tooth
eruption in relation to skeletal maturation; Am J Orthod, St. Louis, v.45, n.11, p.847-
55, Nov. 1959.
7. BAMBHA, J. K.; Van NATTA, P. Longituginal study of facial growth in relation to
skeletal maturation during adolescence. Am J Orthod, St. Louis, v.49, p.481-93,
1963.
8. BENCH, R.W. Growth of the cervical vertebrae as related to tongue, face and denture
behavior. Am J Orthod, St. Louis, v.49, n.3, p.184-214, Mar. 1963.
9. BERGENSEN, E.O. The male adolescent facial growth spurt: Its prediction and
relation to skeletal maturation. Angle Orthod, Appleton, v.42, n.4, p.319-38, Oct.
1972.
10. BJÖRK, A.; HELM, S. Prediction of the age of maximum puberal growth in body
height. Angle Orthod, Appleton, v. 37, n.2, p.134-43. Apr. 1967.
11. BJÖRK, A.; SKIELER, V. Facial development and tooth eruption - An implant study
at the age of puberty. Am J Orthod, St. Louis, v. 62, n. 4, p. 339-83, Oct. 1972.
12. BOGDON, G. J. Predicting the time of the facial growth spurt for orthodonthic
patients. J Clin Orthod, Hampstead, v.8, n.7, p.411-14, July 1974.
13. BOWDEN, B. D. Sesamoid bones apperance as an indicator of adolescence. Aust
Orthod J, Brisbane, v.2, n.6, p.242-8, June 1971.
14. BROWN, T.; BARRET, M. J.; GRAVE K. C. Facial growth and skeletal maturation at
adolescence. Tandlaegebladet, Copenhagen, v.75, n.12, p.1211-22, Dec. 1971.
15. CHERTKOW, S. Tooth mineralization as an indicator of puberal growth spurt. Am J
Orthod, St. Louis, v.77, n.1, p.79-91, Jan. 1980.
16. CHERTKOV, S.; FATTI, P. The Relationship between tooth mineralization and early
radiographic evidence of the ulnar sesamoid. Angle Orthod, Appleton, v.49, n.4,
p.282-88, Oct. 1979.
17. DEMIRJIAN, A.; BUSCHANG, P. H.; TANGUAY, R.; KINGNORTH, P.
Interrelation ships among measures of somatic, skeletal, dental, and sexual maturity
Am J Orthod, St. Louis, v.88, n.5, p.433-38, Nov. 1985.
18. DEMISCH, A.; WARTMANN, P. Calcification of the mandibular third molar and its
relations to skeletal and chronological age in children. Child Dev, Malden. v.27, n.4,
p. 459-73, Dec. 1956.
19. FERREIRA, F.V. Ortodontia: Diagnóstico e Planejamento Clínico. 3ª Edição, São
Paulo: Artes Médicas, 1998.
20. FISHMAN, L.S. Chronological versus skeletal age, an evaluation of craniofacial
growth. Angle Orthod, Appleton, v.49, n.3, p.181-89, July1979.
21. FISHMAN, L. S. Radiographic evaluation of skeletal maturation. Angle Orthod,
Appleton, v.52, n.2, Apr. 1982.
22. FISHMAN, L. S. Maturational patterns and prediction during adolescence. Angle
Orthod. Appleton, v.57, n.3, p.178-93, July 1987.
23. FLORES-MIR, C.; Nebbe, B.; Major, P.W. Use of the skeletal maturation based
on hand-wrist radiographic analysis as a predictor of facial growth: a systematic
review. Angle Orthod, Appleton, v.74, n.1, p.118-24, Feb. 2004.
24. FRANCHI, L.; BACCETTI, T.; MCNAMARA JR., J.A. Mandibular growth as
related to cervical vertebral maturation and body height. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v.118, n.3, p.335-40, Sept. 2000.
25. FRANCO, A. A.; SANTANA, A.; SANTANA, I.; MELO, M.; SANTOS JR, J.
Determinação radiográfica da maturidade esquelética e sua importância no diagnóstico
ortodôntico. Ortodontia, São Paulo, v.29, n.1, p.53- 9, Jan. 1996.
26. GARCIA-FERNANDEZ, P.; TORRE, H.; FLORES, L.; REA, J. The cervical
vertebrae as maturational indicators. J Clin Orthod, Hampstead, v.32, n.4, p.221-25,
Apr. 1998.
27. GENEROSO et al. Estudo da correlação entre a idade cronológica e a maturação das
vértebras cervicais em pacientes em fase de crescimento puberal. R Dental Press
Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.8, n.4, p.19-36, Jul/Ago. 2003.
28. GRABER, T. M. & VANARSDALL, R. L. Ortodontia Princípios e Técnicas;
Atuais. 2ª Edição. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1996.
29. GRAVE, K. C.; BROWN, T. Hand and head roentgenograms on one film. Aust
Orthod J, Brisbane, v.17, n.5, p.331-32, Oct. 1972.
30. GRAVE , K. C. Timing of facial growth: a study of relations with stature and
ossification in the hand around peberty. Aust Orthod J, Brisbane, v.3, n.4, p.117-22,
1973.
31. GRAVE, K. C.; BROWN, T. Skeletal ossification and adolescent growth spurt. Am.
J. Orthod. St. Louis, v.69, n.6, p.611-9, June 1976
32. GREEN, L. J. The interrelationships among height, weight and chronological, dental
and skeletal ages. Angle Orthod, Appleton, v.31, n.3, p.189-92, July 1961.
33. GREULICH, W.W.; PYLE, S. I. Radiographic Atlas of Skeletal Development of
Hand and Wrist. 2.ed. Stanford: Stanford University Press, 1959.
34. HÄGG, U.; TARANGER, J. Menarche and voice change as indicators of the pubertal
growth spurt. Acta Odontol Scand, Stockholm, v.38, n.3, p.179-86, 1980.
35. HÄGG, U.; TARANGER, J. Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the
pubertal growth spurt. Acta Odontol Scand, Stockholm, v.38, n.3, p.187-200, 1980.
36. HÄGG, U.; TARANGER, J. Maturation indicators and the pubertal growth spurt. Am
J Orthod, St. Louis, v.82, n.4, p.299-308, Oct. 1982.
37. HASSEL,B.A.B.; FARMAN, A.G. Skeletal maturation evaluation using cervical
vertebrae. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.107, n.1, p.58-66, Jan.
1995.
38. HELLSING, E. Cervical vertebral dimensions in 8-11-, and 15-year-old children.
Acta Odontol Scand, Stockholm, v.49, n.4, p.207-13, Aug. 1991.
39. HUNTER, C.J. The correlation of facial growth with body height and skeletal
maturation at adolescence. Angle Orthod, Appleton, v.36, n.1, p.44-54, Jan. 1966.
40. KUCUKKELES, N.; ACAR, A.; BIREN, S.; ARUN, T. Comparisons between
cervical vertebrae and hand-wrist maturation for the assessment of skeletal
maturity. J Clin Pedatr Dent, Birmingham, v.24, n.1, p.47-52, Fall, 1999.
41. LAMPARSKI, D.G. Skeletal age assement utilizing cervical vertebrae. Pittsburgh:
University of Pittsbergh, 1972 .Abstract
42. LANGLADE, M. Diagnóstico Ortodôntico. 1
a
Edição, São Paulo: Santos, 1993.
43. LEITE, H. R.; O’ REILLY, M. T.; CLOSE, J. M. Skeletal age assessment using the
first, second, and third fingers of the hand. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v.92, n.6, p.492-98, Dec. 1987.
44. LEOPOLDINO, L. C.; QUINTÃO, C. C. A.; VITRAL, R. W. F.; KOO, D. Predição
de crescimento e desenvolvimento em Ortodontia: Um desafio? Rev. Est. Fac.
Odontologia da UERJ, Rio de Janeiro, v.9, n.1, p. 34-41. Jan/Jun. 2003.
45. LEWIS, A.; GARN, S. The relationship between tooth formation and other
maturarional factors. Angle Orthod, Appleton, v.30, p.70-7, Jan. 1960.
46. LILIEQUIST, B.; LUNDBERG, M. Skeletal and toothe development, a methodologic
investigation. Acta Radiol, Stockholm, v.11, n.2, p.91-112, Mar. 1971.
47. MARCONDES, E.; RUMEL, A.; SHVARTSMAN, S. Determinação da idade dental,
pelo exame radiográfico, em crianças de meio sócio-econômino baixo. Rev Fac
Odontol São Paulo, São Paulo, v.3, n.1, p.185- 91, Jan/Jun. 1965.
48. MARTINS, J.C.R. Surto de crescimento puberal e maturação óssea em
ortodontia. 1979, 144p. Dissertação (mestrado) – Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo. São Paulo.
49. MACDONALD, R. E. A. Odontopediatria. 4º Edição, Ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1996.
50. MITANI, H.; SATO, K. Comparison of mandibular growth with other variables
during puberty. Angle Orthod, Appleton, v.62, n.3, 217-22, Fall, 1992.
51. MITO, T.; SATO, K.; MITANI, H. Cervical vertebral bone age in girls. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v.122, n.4, p.380-5, Oct. 2002.
52. MOORE, R. N.; MOYER, B. A.; DUBOIS, L. M. Skeletal maturation and craniofacial
growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.98, n.1, p.33-40, July 1990.
53. MORAES, M. E. L. Surto de crescimento pueral. Relação entre mineralização
dentária,idade cronológica, idade dentária e idade óssea: método radiográfico.
1997, 209p. Dissertação (Doutorado)- Faculdade de Odonotologia de São José dos
Campos, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, São José dos
Campos.
54. MOYERS, R. E. Ortodontia, 4ª Edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
55. NANDA, R.S. The rates of growth of several facial components measured from serial
cephalometric roentogenograms. Am J Orthod, St Louis, v.41, p.658- 73, 1955.
56. O'REILLY, M.T.; YANNIELLO, G. J. Mandibular growth changes and maturation of
cervical vertebrae -a longitudinal cephalometric study. Angle Orthod, Appleton, v.58,
n.2, p.179-84, Apr. 1988.
57. PILESKI, R. C. A.; WOODSIDE, D. G.; JAMES, G.A. Relationship of the ulnar
sesamoid bone and maximum mandibular growth velocity. Angle Orthod, Appleton,
v.43, n.2, p.162-69, Apr. 1973.
58. PROFFIT, W. R.Ortodontia Contemporânea. 2
ª
Edição, Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1995.
59. SANTOS, S. C. B. N.; ALMEIDA, R. R. Estudo comparativo de dois métodos de
avaliação da idade esquelética utilizando telerradiografias em norma lateral e
radiografias carpais. Ortodontia, São Paulo, v.32, n.2, p.33-45, Maio/Ago. 1999.
60. SATO, K.; MITO, T.; MITANI, H. An accurate method of predicting mandibular
growth potential based on bone maturity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. St.
Louis, v.120, n.3, p.286-93, Sept. 2001.
61. SCHUSTERCHITZ, T.; HAITER NETO, F. Estudo comparativo entre a maturação
óssea das vértebras cervicais e região carpal. Ortodontia, São Paulo, v.34, n.2, p.33-
42, Jul/Ago/Set. 2002.
62. SEIDE, L. J. The relationship of dentofacial growth and skeletal maturation to
malocclusion. Am J Orthod, St. Louis, v.45, n.11, p. 801-16, Nov. 1959.
63. SILVA, G.C.H.; BOLOGNESE, A. M. Avaliação do surto de crescimento puberal
através do exame clínico e radiográfico dos estágios de calcificação do segundo pré-
molar inferior. Rev. SBO, Rio de Janeiro, v.3, n.8, p.313-22, Jul/Dez, 1999.
64. SILVA, O. G., SAMPAIO, L. L. E; FREITAS, J. A. S. Avaliação de um método
simplificado para estimar a maturação Esquelética. Ortodontia, São Paulo, v.25, n.1,
p.21-36, 1992.
65. SINGER, J. Phisiologic timing of orthodontic treatment. Angle Orthod, Appleton,
v.50, n.4, p.322-33, Oct. 1980.
66. SMITH, R. J. Misuse of hand-wrist radiographs. Am J Orthod, St. Louis, v. 77, n.1,
p.76-8, Jan. 1980.
67. TANNER J.M. Growth at adolescence. 2 ed. Oxford: Blackwell Scientific
Publications, 1962.
68. TANNER, J. M.; WITHEHOUSE, R. H.; CAMERON, M.; MARSHALL W. A.;
REALY, M.; GOLDSTEIN, H. Assessment of Skeletal Maturity Prediction Adult
Height (TWII Method). 2 ed., London: Academic Press, 1982.
69. THUROW, R. C. Atlas of orthodontic principles. St. Louis: The C. V. Mosby
Company, 1970.
70. TOFANI, M. I. Mandibular growth at puberty. Am J Orthod, St. Louis, v.62, n.2,
p.176-95, Aug. 1972.
71. Van der LINDEN, F. P. G. M. Crescimento e Ortopedia Facial. São Paulo: Santos.
1993.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
