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Universidade Federal do Triângulo Mineiro
Alterações hepáticas decorrentes de obstrução
biliar induzida em suínos (Sus scrofa)
Aline Gomes de Campos
Uberaba - Minas Gerais
Maio-2010
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i
Aline Gomes de Campos
Alterações hepáticas decorrentes de obstrução
biliar induzida em suínos (Sus scrofa)
Tese apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Patologia, área de
Concentração “Patologia Geral” da
Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, como requisito parcial para
obtenção do Título de Mestre.
Orientador: Prof. Alex Augusto da Silva
Co-orientadora: Profa. Sílvia Azevedo Terra
Uberaba-MG
Maio/2010
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ii
Dedico esse trabalho inteiramente à minha co-orientadora Sílvia
Azevedo Terra por ter sido uma pessoa tão iluminada e tão presente em
minha vida e que, infelizmente, não pôde vê-lo concluído.
iii
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela minha existência, saúde e fé que me protege e que, com certeza, criou um
plano maravilhoso para a minha vida.
Agradeço ao meu orientador Alex Augusto pelo apoio no momento mais difícil desse
trabalho, pela oportunidade, paciência, dedicação, compreensão e aprendizado no
decorrer de todo este trabalho.
À minha co-orientadora, Sílvia Azevedo Terra, pela orientação e dedicação, paciência e
confiança, pela oportunidade de poder repartir experiências, por todos os anos de
trabalho e dedicação, por todos os momentos que passamos e por me ensinar a amar não
só a Patologia, mas a vida na sua perfeita simplicidade. Está e sempre estará comigo nas
lembranças, nos ensinamentos, no coração e no espírito. Agradeço também a toda a sua
família que me apoiou e me deu forças para não desistir dessa caminhada nos momentos
mais difíceis, momentos até em que acreditamos que não teríamos mais forças.
Agradeço por me receberem sempre de forma carinhosa e pelo apoio na hora em que
pensei em desistir.
Aos meus Pais, José Rodrigues de Campos e Sueli Flora Gomes Campos, pelo apoio
incondicional, dedicação e companheirismo e confiança, em todas as etapas de minha
vida e por ter acreditado em minha formação acadêmica. A vocês não bastaria o meu
muito obrigado, Amo vocês.
Ao meu irmão Vanderson e ao meu namorado Tales Liporaci, que sempre estão do meu
lado me dando apoio, principalmente, nos momentos difíceis de minha vida.
Aos participantes do projeto com suínos: Lidiane, Gislaine, Aldo, Sérgio, aos alunos do
Curso de Medicina Veterinária da FAFRAM: Sara, Leonardo, Thiago Mesquita,
Edmilson, Romeu, Samuel, Ana Paula Viaro e Beatriz pelo aprendizado, convivência,
amizade e companheirismo e por todos os momentos a mim oferecidos.
Aos meus amigos, professores e aos meus colegas de trabalho no Hospital Veterinário
da FAFRAM: Carla, Paula, Roberta, Giane, Beatriz, Amanda, Rita, profª Fabiana pelas
palavras de apoio e incentivo. Obrigada a todos por esses momentos.
Aos professores do Curso de Pós-Graduação em Patologia Geral da UFTM pela
paciência, insistência, críticas e ensinamentos que foram cruciais para me tornar melhor
como profissional e como ser humano. Gostaria de agradecer especialmente à profa.
Rosana e ao prof. Vicente pelo apoio, pela compreensão e pela ajuda nos momentos
mais delicados e decisivos.
Agradeço também a todos os funcionários do Departamento de Patologia Geral da
UFTM que sempre me ajudaram e me deram forças nas horas em que precisei e à
Nelma pela paciência que sempre teve comigo.
Enfim, a todos que de forma direta e indiretamente, me acompanharam e muitas vezes
facilitaram mais essa etapa de minha vida.
.
iv
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 13
1.1 ANATOMIA MACROSCÓPICA DO FÍGADO DO SUÍNO ............. 13
1.2 ANATOMIA MICROSCÓPICA DO FÍGADO DO SUÍNO ............... 14
1.3 FISIOLOGIA E HISTOFISIOLOGIA .................................................. 16
1.4 CÁLCULOS BILIARES ....................................................................... 19
1.5 BIÓPSIA HEPÁTICA .......................................................................... 22
1.6 ALTERAÇÕES HEPÁTICAS .............................................................. 24
2 OBJETIVOS ........................................................................................... 33
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................. 33
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................ 33
3 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................... 34
3.1 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO ......................................... 34
3.2 CASUÍSTICA ....................................................................................... 34
3.3 MÉTODOS ............................................................................................ 34
3.3.1 Manejo dos animais ............................................................................ 34
3.3.2 Pré-operatório ..................................................................................... 35
3.3.3 Sedação, Tricotomia e higienização dos animais .............................. 35
3.3.4 Procedimento anestésico e antissepsia ............................................... 35
v
3.3.5 Exame ultrassonográfico pré e pós obstrução .................................... 36
3.3.6 Avaliação Hematológica e Bioquímica .............................................. 36
3.3.7 Procedimento laparoscópico de ligadura da via biliar (procedimento
cirúrgico I) ................................................................................................... 37
3.3.8 Laparotomia para derivação bíleo digestiva (proc.cirúrgico II) ....... 39
3.3.9 Pós operatório ..................................................................................... 41
3.3.10 Eutanásia e Necropsia ...................................................................... 41
3.3.11 Avaliação histopatológica ................................................................ 42
3.3.12 Análise Estatística ............................................................................ 43
3.4 CONCEITOS ÉTICOS ......................................................................... 44
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................... 45
4.1 SINAIS CLÍNICOS............................................................................... 45
4.2 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA .......................................... 45
4.3 AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA ...................................................... 48
4.3.1 Série Vermelha ................................................................................... 48
4.3.2 Série Branca ....................................................................................... 49
4.4 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA .............................................................. 51
4.5 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA ............ 57
4.5.1 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA ................................................... 57
vi
4.5.2 AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA .............................................. 58
4.5.2.1 Presença de colágeno na cápsula durante a pré e pós obstrução e
após derivação bíleo-digestiva .................................................................... 58
4.5.2.2 Presença de fibrina na cápsula durante a pré e pós obstrução e após
derivação bíleo-digestiva............................................................................. 59
4.5.2.3 Proliferação de ductos durante a pré e pós obstrução e após
derivação bíleo-digestiva............................................................................. 59
4.5.2.4 Presença de colágeno nos espaços porta durante a pré e pós
obstrução e após derivação bíleo-digestiva ................................................. 60
4.5.2.5 Presença de hiperemia nos vasos dos espaços porta durante a pré e
pós obstrução e após derivação bíleo-digestiva .......................................... 60
4.5.2.6 Presença de infiltrado inflamatório na região dos espaços porta
durante a pré e pós obstrução e após derivação bíleo-digestiva ................. 60
4.5.2.7 Presença de formação de nódulos durante a pré e pós obstrução e
após derivação bíleo-digestiva .................................................................... 61
4.5.2.8 Dilatação dos sinusóides hepáticos durante a pré e pós obstrução e
após derivação bíleo-digestiva .................................................................... 61
4.5.2.9 Hiperemia nos sinusóides hepáticos durante a pré e pós obstrução e
após derivação bíleo-digestiva .................................................................... 61
4.5.2.10 Presença de infiltrado inflamatório nos sinusóides hepáticos
durante a pré e pós obstrução e após derivação bíleo-digestiva ................. 62
4.5.2.11 Presença de hemorragia durante a pré e pós obstrução e após
derivação bíleo-digestiva............................................................................. 62
4.5.2.12 Aumento das células de Kupffer durante a pré e pós obstrução e
após derivação bíleo-digestiva .................................................................... 62
vii
4.5.2.13 Presença de hepatócitos reacionais durante a pré e pós obstrução e
após derivação bíleo-digestiva .................................................................... 62
4.5.2.14 Presença de necrose durante a pré e pós obstrução e após
derivação bíleo-digestiva............................................................................. 63
4.5.2.15 Presença de degeneração hidrópica durante a pré e pós obstrução e
após derivação bíleo-digestiva .................................................................... 63
4.5.2.16 Presença de esteatose durante a pré e pós obstrução e após
derivação bíleo-digestiva............................................................................. 64
4.5.2.17 Presença de icterícia durante a pré e pós obstrução e após
derivação bíleo-digestiva............................................................................. 64
5 CONCLUSÕES ...................................................................................... 69
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................. 70
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fígado de suíno – face diafragmática ......................................... 14
Figura 2: Fígado de suíno – face visceral .................................................. 14
Figura 3: Esquema de vias biliares em humanos, semelhantes em
suínos..15
Figura 4: Posição dos trocaters .................................................................. 37
Figura 5: Ligadura da via biliar com clip metálico.................................... 38
Figura 6: Escolha do segmento jejunal ...................................................... 39
Figura 7: Anastomose jejuno-jejunal ......................................................... 39
Figura 8: Abertura do segmento jejunal longitudinalmente na borda anti-
mesentérica .................................................................................................. 40
Figura 9: Confecção do tubo de Monti ...................................................... 40
Figura 10: Aspecto final das anastomoses ................................................. 41
Figura 11: Colúria acentuada ..................................................................... 45
Figura 12: Diâmetros tranversais do ducto colédoco, 24 horas e 7 dias após
a obstrução ................................................................................................... 46
Prancha 1: A -Cápsula normal no período pré-obstrução – Tricrômico de
Masson – 320x. B - Cápsula espessada com depósito de bilirrubina após
obstrução (setas) – HE – 120x. C - Cápsula apresentando depósito de
fibrina (seta) após derivação bíleo-digestiva - Tricrômico de Masson –
620x. D – Cápsula com intenso infiltrado inflamatório polimorfonuclear
(setas) durante o período de obstrução - HE – 320x. E - espaço porta
normal no período pré-obstrução– Tricrômico de Masson – 320x. F -
54
ix
Proliferação de ductos biliares (setas), dilatação e hiperemia de sinusóides
pós obstrução - HE – 320x. G - Espaço porta com edema (setas) após
derivação bíleo digestiva – HE – 620x. H - Proliferação de ductos com
colestase (setas) devido a obstrução biliar induzida – HE – 620x .............. 66
Prancha 2: A – Distribuição normal de colágeno entre os lóbulos hepáticos
no período pré-obstrução – HE – 120x. B - Início do depósito de colágeno
– nódulo em formação (destaque) encontrado após obstrução biliar –
Tricromico de Masson – 620x. C - Depósito de colágeno caracterizando
cirrose (destaques) e depósito de colágeno no espaço porta- Tricromico de
Masson – 120x. D - Espaço porta e hepatócitos com degeneração hidrópica
discreta (seta) pré-obstrução – HE – 320x. E - Hepatócitos com
degeneração hidrópica moderada e esteatose microvesicular discreta
(destaque) após obstrução biliar – HE – 620x. F - Hepatócitos com
degeneração hidrópica discreta e esteatose microvesicular moderada com
sinusóides hiperemiados – HE – 1250x. G - Necrose e infiltrado
inflamatório moderado misto (destaque) após derivação bíleo-digestiva –
HE – 620x. H - Áreas com necrose (setas) e vasos hiperemiados (círculo)
durante o período obstrutivo– HE – 620x. I - Hiperemia moderada da veia
centro lobular (seta) e dilatação e hiperemia moderada de sinusóides após
derivação bíleo-digestiva – HE – 320x ...................................................... 67
55
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Diâmetros médios dos lobos hepáticos esquerdos e do ducto
colédoco de suínos antes e após ligadura biliar videolaparoscópica .......... 46
Gráfico 2: Níveis sanguíneos médios de fosfatase alcalina (FA) e gama-
glutamil transferase (γGT) antes e após ligadura biliar videolaparoscópica
..................................................................................................................... 53
Gráfico 3: Níveis sanguíneos de bilirrubina direta (BD), indireta (BI) e
total (BT) antes e após a ligadura biliar videolaparoscópica ...................... 54
Gráfico 4: Níveis sanguíneos médios de Alanina aminotransferase (ALT) e
Aspartato aminotransferase (AST) ates e após ligadura biliar
videolaparoscópica ...................................................................................... 55
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Valores da média e do desvio padrão dos valores
correspondentes dos testes estatísticos e valor de p nas alterações
morfológicas nos exames ultrassonográficos no período pré e pós obstrução
..................................................................................................................... 48
Tabela 2: Valores da média e do desvio padrão dos valores
correspondentes dos testes estatísticos e valor de p nas alterações
hematológicas e bioquímicas nos exames realizados no período pré e pós
obstrução ..................................................................................................... 56
Tabela 3: Comparação dos três momentos quando avaliado a proliferação
de ductos ...................................................................................................... 60
Tabela 4: Comparação dos três momentos quando avaliado a formação de
nódulos ........................................................................................................ 61
Tabela 5: Valores da mediana (0=ausente, 1=discreto, 2= moderado e 3=
acentuado), máxima e mínima, dos valores correspondentes dos testes
estatísticos e valor de p nas alterações morfológicas encontradas nos três
momentos do experimento .......................................................................... 65
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
LLE
Lobo Lateral Esquerdo
LME
Lobo Medial Esquerdo
LLD
Lobo Lateral Direito
LMD
Lobo Medial Direito
LQ
Lobo Quadrado
LC
Lobo Caudado
ALT
Alanina aminotransferase
AST
Aspartato aminotransferase
FA
Fosfatase Alcalina
ATP
Adenosina tri fosfato
Fe
Ferro
%
Por cento
GP
Ganho de peso
ml
Mililitros
Kg
Kilogramas
pV
Peso vivo
EV
Endovenoso
VCM
Volume Corpuscular Médio
CHCM
Concentração Hemoglobina Corpuscular Média
HCM
Hemoglobina Corpuscular Média
RDW
Red Cell Distribution Width
PT
Proteínas Totais
cm
Centímetros
mm
Milimetros
PDS
Fio de polidioxanona
FC
Freqüência cardíaca
FR
Freqüência respiratória
T
Temperatura
°C
Graus Celsius
µm
Micrômetros
HE
Coloração Hematoxilina-Eosina
PS
Coloração Picro-Sirius
TM
Coloração Tricrômico de Masson
HDL
Lipoproteína de alta densidade
______________________________________________________________________
Introdução
UFTM - 2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
13
1 INTRODUÇÃO
1.1 ANATOMIA MACROSCÓPICA DO FÍGADO DO SUÍNO
O fígado é um dos maiores órgãos do corpo e encontra-se situado na cavidade
abdominal, abaixo do diafragma. Recebe a maior parte do seu sangue (70%) da veia porta
e uma porção menor através da artéria hepática. Pela veia porta chega ao fígado todo o
material absorvido nos intestinos, com exceção de parte dos lipídios que é transportada por
via linfática, este então metaboliza, acumula nutrientes, neutraliza e elimina substâncias
tóxicas absorvidas. Essa eliminação se dá pela bile, secreção exócrina da célula hepática. A
bile desempenha também importante papel na absorção de lipídios
(JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).
O fígado do suíno é um órgão relativamente volumoso, sendo seu peso médio no
suíno adulto de cerca de 1,5 a 2,0 Kg. O mesmo está dividido em seis lobos: lateral e
medial esquerdos (LLE e LME), lateral e medial direitos (LLD e LMD), quadrado (LQ) e
caudado (LC), com seus processos papilar e caudado (GETTY, 1986) (Figuras 1 e 2).
Na sua face visceral, o fígado possui uma depressão que acomoda a vesícula biliar,
cuja função é o armazenamento de bile (GETTY, 1986). Esta é um órgão oco, com forma
de pêra, preso à superfície inferior do fígado e que desemboca por, meio do ducto cístico,
no colédoco, este situa-se em uma fossa entre as duas partes do lobo medial direito e drena
seu conteúdo através do ducto cístico. Na parte ventral da fissura portal, o ducto cístico e o
hepático comum se fundem formando ducto colédoco, que se dirige ao duodeno, drenando
na papila duodenal maior, liberando a bile que atuará promovendo a dissolução das
gorduras advindas da alimentação (GETTY, 1986) (Figura 3).
______________________________________________________________________
Introdução
UFTM - 2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
14
Figura 1 e 2: Fígado de suíno - face diafragmática e visceral (Fonte: Arquivo
Pessoal)
A veia porta e a veia cava inferior são referenciais para os segmentos proximal e
distal, respectivamente, do ducto biliar comum. O ducto biliar principal proximal, na
região do hilo, é usualmente visualizado no corte intercostal. O ducto biliar extra-hepático
é uma estrutura tubular que corre anteriormente ao tronco portal (GAYOTTO;ALVES,
2001).
1.2 ANATOMIA MICROSCÓPICA DO FÍGADO DO SUÍNO
O fígado é constituído principalmente por células hepáticas que são células epiteliais
as quais se agrupam em placas que anastomosam-se entre si, formando unidades
morfológicas chamadas lóbulos hepáticos. Em certos animais, como os suínos, os lóbulos
hepáticos são separados entre si por uma nítida faixa de tecido conjuntivo. Em algumas
regiões, os lóbulos ficam separados por vaso e tecido conjuntivo que são regiões que
ocupam os cantos dos poliedros, denominados de espaços porta, os quais apresentam, no
seu interior, uma vênula e uma arteríola, que são ramos da veia porta e da artéria hepática,
LLD
LMD
LLE
LME
VB
LQ
LC
______________________________________________________________________
Introdução
UFTM - 2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
15
um ducto biliar e vasos linfáticos, envoltos por uma bainha de tecido conjuntivo
(JUNQUEIRA; CARNEIRO,1999)
Figura 3: Esquema de vias biliares em humanos, semelhantes ao de suínos
(Adaptado de http://www.mdsaude.com/2009_05_01_archive.html)
O espaço que fica entre as placas de células hepáticas é ocupado por capilares
sinusóides hepáticos, que são revestidos por células endoteliais típicas dos capilares
sanguíneos e macrófagos que, neste órgão, são chamados de células de Kupffer, sendo
células estreladas, de núcleo oval e nucléolo evidente. Estas apresentam intensa atividade
fagocitária, pertencendo ao sistema mononuclear fagocitário, onde ocorre a fagocitose de
hemácias em via de desintegração, com consequente digestão da hemoglobina e produção
de bilirrubina. Apresentam também grande quantidade de lisossomos, que contêm no seu
interior as enzimas necessárias para a digestão intracelular das substâncias fagocitadas. No
______________________________________________________________________
Introdução
UFTM - 2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
16
centro do lóbulo hepático, observa-se a veia centrolobular, onde desembocam os capilares
sinusóides (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).
O fígado apresenta uma circulação sanguínea peculiar recebendo considerável
volume de sangue venoso através da veia porta, além do sangue arterial pela artéria
hepática. A veia porta e a artéria hepática são vasos aferentes do fígado, sendo os eferentes
as veias hepáticas. Estas por sua vez se dividem várias vezes em ramos mais finos, até
formarem os vasos interlobulares, localizados no espaço porta e abrem-se nos sinusóides
da periferia dos lóbulos hepáticos, levando abundante sangue venoso aos sinusóides. Os
ramos da artéria hepática também se dividem nos espaços porta, dando ramos que nutrem o
tecido conjuntivo interlobular e ramos que desembocam nos sinusóides da periferia dos
lóbulos, levando oxigênio e nutrientes para as células hepáticas. Os capilares sinusóides do
fígado recebem sangue venoso e arterial, que se misturam. Como o sangue percorre os
sinusóides da periferia para o centro dos lóbulos, as células hepáticas estão submetidas a
um gradiente de composição sanguínea. As mais periféricas recebem primeiro tanto os
nutrientes e oxigênio, como eventuais substâncias tóxicas trazidas pela veia porta e pela
artéria hepática o que explica as diferenças do comportamento entre as células
centrolobulares e as perilobulares, tanto em condições normais como em condições
patológicas (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).
1.3 FISIOLOGIA E HISTOFISIOLOGIA
O fígado é um local de acúmulo de glicogênio e uma fonte importante de glicose
plasmática, sendo órgão central no processamento das gorduras da dieta em lipoproteínas,
que vão ao sangue para o metabolismo periférico. Além disso, é o principal local da síntese
proteica, particularmente das proteínas plasmáticas, cujos grupos importantes
compreendem albumina, fatores de coagulação, proteínas ligantes do ferro e cobre, e
______________________________________________________________________
Introdução
UFTM - 2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
17
algumas proteínas da fase aguda; é um local importante de catabolismo protéico, com
geração de uréia (STEVENS;LOWE, 2002).
O hepatócito é uma célula de grande versatilidade funcional. Tem funções
glandulares endócrinas e exócrinas. Além de sintetizar e acumular vários compostos,
neutraliza outros e transporta corantes do sangue para a bile, sendo que também renova
suas próprias proteínas e sintetiza também várias proteínas de exportação, como a
albumina, a protrombina, o fibrinogênio e as lipoproteínas. Este, então, acumula as
proteínas produzidas em grânulos de secreção, eliminando-as gradualmente para a corrente
sanguínea (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).
Os hepatócitos possuem elevadas quantidades de alanino aminotransferase (ALT) e
aspartato aminotransferase (AST) e, em condições em que ocorrem agressões graves, como
isquemia, hipóxia , uso de substancias tóxicas e colestase, estas podem ser liberadas e suas
atividades marcadamente aumentadas na circulação, sugerindo uma agressão hepática
grave e difusa, como resultado de alterações na permeabilidade da membrana, com
consequente degeneração e morte hepatocelular (MEYER et al., 1995).
A fosfatase alcalina (FA) está associada à membrana de várias células do corpo, no
entanto, sua elevação sérica quando ocorre em animais que não estão em fase de
crescimento ou com doenças ósseas, indica um fluxo biliar alterado, ainda que não tenha se
desenvolvido a hiperbilirrubinemia, pois a membrana do hepatócito forma a membrana dos
canalículos biliares, alterando-se pela expansão destes (YOUNG;HEATH, 2000). Já a
gama-glutamil transferase (γGT) só não se encontra associada à membrana das células do
tecido ósseo, porém apresenta no tecido hepático comportamento semelhante ao da
Fosfatase Alcalina. Assim a elevação sérica de ambas efetuando as condições acima
apresentadas podem indicar colestase intra ou extra- hepática e, consequente, lesão de
hepatócitos (MEYER et al., 1995).
______________________________________________________________________
Introdução
UFTM - 2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
18
O fígado apresenta ainda papel importante no metabolismo dos lipídeos, sendo via de
excreção de metabólitos dos mesmos. Assim, nos quadros de obstrução extra-hepática,
pode-se observar hipercolesterolemia (MEYER et al., 1995).
A bile é uma secreção exócrina. São dois os componentes principais da bile: os
ácidos biliares e a bilirrubina. Noventa por cento dos ácidos biliares provêm da reabsorção
intestinal, chegam ao fígado pela veia porta e são transportados pelos hepatócitos para os
canalículos biliares. Os 10% restantes são sintetizados no hepatócito graças à conjugação
de ácido cólico com os aminoácidos glicina e taurina, formando os ácidos glicocólico e
taurocólico. A bilirrubina é produzida pela digestão da hemoglobina nas células do sistema
mononuclear fagocitário, que inclui as células de Kupffer dos sinusoides hepáticos. Essa
bilirrubina, insolúvel em água, é captada pelo hepatócito e é conjugada com o ácido
glicurônico, tornando-a hidrossolúvel. O glicorunato de bilirrubina é, em seguida,
secretado para o canalículo biliar (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).
A função da vesícula é acumular bile e absorver água concentrando a bile de cinco a
dez vezes. A contração da musculatura lisa da vesícula biliar é induzida principalmente
pelo hormônio colecistocinina, elaborado na mucosa intestinal, que promove o lançamento
da bile na luz do duodeno, já que a presença de gorduras alimentares no intestino delgado
promove a secreção de colecistocinina (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).
A bile secretada pelas células hepáticas flui pelos canalículos biliares, dúctulos
biliares e ductos biliares. Esses ductos apresentam-se revestidos por uma mucosa
constituída por células prismáticas altas, ricas em mitocôndrias. Em seguida, observa-se
um tecido conjuntivo escasso, formando uma delgada lâmina própria, envolta por uma
discreta camada de músculo liso. À medida que o ducto colédoco se aproxima do duodeno,
essa camada muscular se torna mais espessa, terminando por formar um esfíncter que
______________________________________________________________________
Introdução
UFTM - 2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
19
regula o fluxo da bile no local da sua desembocadura no duodeno
(JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).
1.4 CÁLCULOS BILIARES
Cálculo, concreções ou litíase são massas esferoidais, ovóides ou facetadas, sólidas,
concretas e compactas, de consistência argilosa a pétrea, que se formam no interior dos
órgãos ocos (bexiga, vesícula biliar), cavidades naturais (peritoneal, vaginal do testículo),
condutos naturais (ureter, colédoco, ducto pancreático) ou no interior de vasos. Os
constituintes dos cálculos depositam-se por precipitações sucessivas de sais inorgânicos ao
redor de um núcleo orgânico, formado por agregado de células descamadas, grumos
bacterianos, massas de fibrina ou de mucina, corpos estranhos, etc.; como resultado, os
cálculos apresentam estrutura radiada ou camadas concêntricas dos elementos depositados
(BRASILEIRO FILHO, 2000). Como regra geral de nomenclatura, utiliza-se um termo
designativo do local de formação ou origem acrescido do sufixo litíase, para denominar a
ocorrência do fenômeno, e do sufixo lito, para denominar o cálculo. Como exemplos mais
freqüentes, citam-se os biliares (colelitíase e colelitos) e os urinários (urolitíase e urolitos)
(BRASILEIRO FILHO, 2000).
A litíase intra-hepática tem uma baixa incidência em países de elevado índice sócio-
econômico, principalmente como etiologia secundária. Seus sinais mais comuns são:
icterícia, colangite, obstrução, abcesso hepático e cirrose biliar secundária, sendo, muitas
vezes, o tratamento cirúrgico a única alternativa (VISOKAI et al., 2007).
Os cálculos de vesícula biliar e das vias biliares (colelitíase) constituem a causa mais
comum de doenças da árvore biliar. Os cálculos formam-se a partir dos constituintes da
bile, com proporções variadas dos principais componentes como colesterol, sais de cálcio
(fosfatos e carbonos) e bilirrubina (na forma de bilirrubinato de cálcio). Embora a maioria
dos cálculos tenha vários constituintes, os dois tipos mais importantes foram definidos de
______________________________________________________________________
Introdução
UFTM - 2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
20
acordo com o principal constituinte de cada tipo: - cálculos colesterolêmicos e cálculos
pigmentares. Os cálculos colesterolêmicos são formados por supersaturação da bile com
colesterol e com quantidades insuficientes de sais biliares para manter o colesterol em
solução. Os cálculos pigmentares são precipitados por aumento na secreção hepática de
bilirrubina (STEVENS;LOWE, 2002).
A presença de cálculos nas vias biliares leva a uma hipertrofia muscular e
espessamento da parede da vesícula biliar (colecistopatia obstrutiva). Os cálculos retidos
no ducto cístico predispõem à inflamação da vesícula biliar (colecistite), que pode ser
aguda ou crônica e aqueles que se formam nos ductos biliares (coledocolitíase) predispõem
à icterícia obstrutiva, colangite e pancreatite aguda. Os cálculos da vesícula biliar
predispõem ao desenvolvimento de carcinoma da vesícula biliar (STEVENS;LOWE,
2002).
Nas obstruções das vias biliares, ocorrem alterações bioquímicas e morfológicas, que
modificam o funcionamento normal do fígado. As principais funções hepáticas são secretar
a bile, remover moléculas de glicose no sangue e armazená-las na forma de glicogênio,
como fonte de energia; armazenar ferro e certas vitaminas em suas células; sintetizar
diversas proteínas como fatores imunológicos, de coagulação e de substâncias
transportadoras de oxigênio e gorduras; metabolizar substâncias químicas e nutrientes
originados da alimentação; destruir hemácias velhas ou anormais, transformando sua
hemoglobina em bilirrubina (HUNT et al., 1979).
O bloqueio dos principais ductos biliares causa, mais comumente, um cálculo biliar.
Outras causas incluem carcinoma hepático, carcinoma de ampola de Vater, estenose
fibrosa, e carcinoma de vias biliares. Macroscopicamente, os ductos biliares comuns e
intrahepáticos tornam-se dilatados, um sinal físico importante que pode ser facilmente
detectado por ultrassom. O fígado apresenta-se esverdeado, corado e hipertrófico.
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Internamente, no fígado, tornam-se evidentes as características de colestase extrahepática e
pode ocorrer cirrose biliar secundária. Uma complicação importante desta condição é o
desenvolvimento de infecção secundária que produz colangite ascendente, envolvendo os
ductos biliares intrahepáticos (STEVENS;LOWE, 2002).
As fibras de colágeno do sistema ducto biliar são praticamente inelásticas, onde os
volumes só podem ser alterados pela reorganização da rede. Os ductos apresentam
diferentes arranjos especiais de fibras causando diferentes graus de dilatação durante a
obstrução, sendo que em casos de extrema dilatação pode causar ruptura deste (STEINER
et al.2007,).
Os cálculos biliares ocorrem em média em 9,3% da população humana (TORRES et
al. 2005) e, nos últimos anos, houve um aumento no diagnóstico da litíase assintomática
devido ao aprimoramento de métodos diagnósticos realizados rotineiramente em pacientes
pelos mais variados motivos, e que detectam cálculos de vesícula. Ao mesmo tempo,
ocorreu a difusão da colecistectomia por via laparoscópica. Em decorrência deste aumento
do número de colecistectomia, mesmo em centros de referência, tem ocorrido maior
incidência de lesões iatrogênicas de vias biliares (AHRENDT;PITT, 2001; ARCHER et
al., 2001; RAWS;GOUMA 2004; SEKIDO et al., 2004; SCHMIDT et al., 2005) e tais
lesões ocorrem em torno de 0,1% a 0,3% dos procedimentos laparoscópicos (TORRES et
al., 2005).
Existem diversas condições que, em humanos e animais, podem desencadear a
obstrução biliar intra e extra-hepática, com conseqüente colestase; dentre elas podem ser
citadas a coledocolitíase, neoplasias e outras lesões periampulares e pancreáticas
(CARREL et al., 1990).
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Introdução
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A apresentação de cistos de ducto colédoco é alterada por complicações como
colangite aguda grave, hepatolitíase, perfuração espontânea, hipertensão portal, pancreatite
e doença maligna das vias biliares (LAL et al., 2007).
A anastomose bilioduodenal e biliojejunal têm se mostrado eficazes para o
tratamento da obstrução biliar, porém as lesões de via biliar habitualmente costumam ser
altas, próximas ao hilo hepático, o que faz com que poucas vezes seja possível a
reconstrução colédoco-duodenal (CREMA et al., 2002).
Além disso, a reconstrução colédoco-duodenal leva a uma maior incidência de
câncer de via biliar a longo prazo, em decorrência do refluxo crônico de suco duodeno-
pancreático para o interior da via biliar
Há de se considerar que muitos pacientes
submetidos à reconstrução de via biliar são jovens; então, essa propensão ainda que
pequena de tumor, a longo prazo, deve ser considerada no momento da realização da
derivação colédoco-duodenal (ALMOND, 1996; CREMA et al. 2002; ARAÚJO, 2004;
CHRISTENSEN et al., 2005; WALSH et al., 2007).
Danos tissulares de qualquer natureza desencadeiam de imediato uma série de
eventos que resultam da ativação de células nervosas, estromais, vasculares e circulatórias
por estímulos físicos ou por sinalização química feita por estruturas das células rompidas,
fragmentos dos elementos inertes dos tecidos (colágenos, elastinas, fibronectinas, e outros),
proteínas séricas que extravasam dos vasos rompidos e por ação de mediadores
inflamatórios pré-formados ou neo-sintetizados (CONTRAN et al., 2001).
Quando ocorre icterícia obstrutiva, os ductos biliares se dilatam e podem exceder os
diâmetros dos ramos da veia porta, sendo visualizados como estruturas paralelas a eles,
configurando a clássica imagem em duplo cano (GAYOTTO;ALVES, 2001).
1.5 BIÓPSIA HEPÁTICA
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O diagnóstico das doenças hepáticas depende de uma abordagem multidisciplinar,
com avaliação clínica, exames laboratoriais e de imagem, auxiliados pela biópsia hepática,
que no diagnóstico de algumas doenças é considerada o padrão-ouro (MONTEIRO, 2009).
A informação obtida pelo exame histopatológico do fígado pode ser responsável por
uma importante mudança na estratégia terapêutica adotada pelo corpo clínico. A sua
aplicabilidade é maior nas condições que afetam difusamente o órgão. Entretanto, as lesões
focais podem ser biopsiadas com a orientação de métodos de imagem, como a
ultrassonografia e a tomografia computadorizada, com bons resultados (MONTEIRO,
2009).
As vias de acesso podem ser: percutânea, laparoscópica, cirúrgica e transvenosa (via
veia jugular) (GELLER;PITMAN, 2002; SCHEUER;LEFKOWITCH, 2006). A via
percutânea é a mais utilizada para o estudo das doenças que envolvem difusamente o órgão
e, em geral, permite a obtenção de espécime satisfatório (MONTEIRO, 2009).
Para a realização da biópsia, podem ser utilizadas tanto as agulhas cortantes (Tru-cut)
como as de aspiração (Silverman ou Menghini). No entanto, ambas representam métodos
invasivos que requerem experiência para minimizar o risco de complicações, como
sangramento, dor e peritonite biliar que, embora raras, podem ocorrer. As agulhas
cortantes podem fornecer amostras menos fragmentadas e permitir uma avaliação mais
fidedigna da fibrose (GELLER;PITMAN, 2002).
Uma boa representatividade do parênquima é essencial para o diagnóstico
histopatológico principalmente quando se faz a avaliação das hepatites crônicas (sistemas
de escores de METAVIR, da Sociedade Brasileira de Patologia, de Ishak ou de Knodel) e
nas doenças que envolvem os ductos biliares, onde se alternam espaços-portais preservados
e comprometidos, podendo estes últimos não ser identificados em biópsias exíguas
(GELLER;PITMAN, 2002).
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As amostras de área subcapsular, particularmente nas hepatites crônicas, podem dar
uma falsa impressão de maior gravidade das lesões, pois tanto a fibrose como o processo
necro-inflamatório podem ser mais acentuados nesta localização do que na profundidade
do parênquima (SCHEUER;LEFKOWITCH, 2006).
Cabe ressaltar que, num pequeno número de casos, a biópsia hepática pode não
contribuir para um diagnóstico definitivo, pois a resposta do parênquima hepático às
diferentes agressões é morfologicamente limitada, sendo necessário associar sempre os
aspectos microscópicos encontrados às informações clínico-laboratoriais e de imagem
(MONTEIRO, 2009).
Além de estabelecer o diagnóstico, a biópsia é frequentemente utilizada para avaliar
a gravidade da doença, sendo que o grau reflete a velocidade com que a doença está
evoluindo e o estágio representa o quanto a mesma progrediu na sua história natural, com o
estágio terminal, a falência hepática ou a morte (LEFKOWITCH,
2006;GELLER;PITMAN, 2002; SCHEUER;LEFKOWITCH, 2006)
1.6 ALTERAÇÕES HEPÁTICAS
A capacidade auto-regenerativa é um fenômeno universal nos organismos vivos. Em
organismos superiores o reparo de tecidos pode se dar de duas formas: (1) pela regeneração
com a recomposição da atividade funcional do tecido ou (2) pela cicatrização com
restabelecimento da homeostasia do tecido com perda da sua atividade funcional pela
formação de cicatriz fibrótica (BALBINO et al.,2005).
Toxinas (álcool e drogas induzidas), infecções (virais, bacterianas e parasitárias),
perturbações de vascularidade ou de excreção biliar e tumores (primários ou metastáticos)
são as principais causas de doença hepática. A doença resultante manifesta-se através de
quatro entidades clínicas importantes. A hepatite aguda é encontrada em doenças que
causam necrose das células hepáticas, com inflamação associada e a hepatite crônica
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ocorre quando há inflamação hepatocelular contínua, que pode ter muitas causas e
frequentemente resulta em fibrose. O dano intra ou extra-hepático das vias biliares resulta
em colestase. Na cirrose, que é o ponto terminal comum da destruição hepatocelular de
longa duração por qualquer causa, o fígado apresenta extensa fibrose associada com
nódulos de células hepáticas regeneradas. O desenvolvimento deste padrão de resposta
provoca distorção da arquitetura hepática e leva a uma pressão retrógrada elevada nos
vasos sanguíneos portais. Essas doenças hepáticas resultam em anormalidades das
principais funções do fígado, tendo como consequências mais comuns icterícia, colapso na
síntese e na desintoxicação (STEVENS;LOWE, 2002).
A icterícia resulta de anormalidades no metabolismo ou excreção da bile, podendo
ser causada por metabolismo deficiente de bilirrubina em vários níveis e é classificada em
dois tipos bioquímicos principais: na hiperbilirrubinemia não-conjugada existe excesso de
bilirrubina não-conjugada no sangue causadas por geração excessiva de bilirrubina ou
metabolismo anormal dos hepatocitos; já na hiperbilirrubinemia conjugada o excesso de
bilirrubina no sangue se deve comumente à obstrução de secreção biliar
(STEVENS;LOWE, 2002). Esta é o sinal clínico causado pela deposição de bilirrubina na
pele, nas mucosas e na maioria dos tecidos e órgãos, em especial no fígado e nos rins, nos
quais produz coloração que vai do amarelo ao negro, passando por várias tonalidades de
verde (BRASILEIRO FILHO, 2000). Além da icterícia, outros sinais clínicos são
característicos como ausência de bile nas fezes que, como resultado, são claras, distúrbios
na absorção de gorduras e, como consequência, má absorção de vitamina K, prurido por
acúmulo de sais biliares. A urina contém bilirrubina, uma vez que esta é hidrossolúvel e
pode ser excretada (STEVENS;LOWE, 2002).
Após o dano hepático, é possível identificar vários padrões de anormalidades
histológicas, que resultam de um conjunto limitado de respostas patológicas ao dano,
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podendo haver degeneração hidrópica, esteatose, colestase, necrose hepatocelular, fibrose,
hiperemia, hemorragia ou acúmulo de material anômalo (STEVENS;LOWE, 2002).
Degeneração hidrópica é a lesão celular reversível, onde suprimida a causa, as
células voltam ao aspecto normal. É caracterizada pelo acúmulo de água e eletrólitos no
interior da célula, tornando-a tumefeita, aumentada de volume. É a lesão não letal mais
comum frente aos mais variados tipos de agressão, independentemente da natureza do
agente lesivo. É provocada por transtornos no equilíbrio hidroeletrolítico que resultam em
retenção dos eletrólitos e água nas células. Pode ser provocada por grande variedade de
agentes lesivos, como por exemplo, hipóxia (diminuição do oxigênio nas células),
hipertermia exógena ou endógena por causa do aumento do consumo de ATP, sendo que as
mais diferentes causas conduzem a um fenômeno comum: retenção de sódio, redução do
potássio e aumento da pressão osmótica intracelular, levando à entrada de água no
citoplasma e expansão isosmótica da célula (BRASILEIRO FILHO, 2000).
Esteatose é a deposição de gorduras neutras (mono, di ou triacilglicerídeos) no
citoplasma de células que normalmente não as armazenam. A lesão é mais comum no
fígado, epitélio tubular renal e miocárdio, mas pode ser observada também nos músculos
esqueléticos e pâncreas. A lesão ocorre todas as vezes que um agente interfere no
metabolismo dos ácidos graxos da célula, aumentando sua síntese ou dificultando sua
utilização, transporte ou excreção, podendo seus agentes lesivos ser: - aumento da síntese
de lipídeos por maior aporte de ácidos graxos decorrentes de lipólise, ingestão excessiva ou
pela produção de ácidos graxos a partir do excesso de acetil CoA que não encontra
condições de rápida oxidação no ciclo de Krebs; - redução na utilização de
triacilglicerídeos para a síntese de lipídeos mais complexos; - menor formação de
lipoproteínas por deficiência na síntese de apoproteínas; - distúrbios no deslocamento e
fusão das vesículas que contêm as lipoproteínas com a membrana plasmática, em
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decorrência de alterações funcionais do citoesqueleto; - nos estados de hipóxia decorrendo,
do aumento da síntese de ácidos graxos a partir do excesso novamente do acetil CoA
(BRASILEIRO FILHO, 2000). Apesar de ser uma lesão reversível, em agressões mais
graves, a esteatose pode evoluir para a morte celular, onde por exemplo, os hepatócitos
repletos de gordura podem se romper e formar verdadeiros lagos de gordura, podendo
ocorrer reação inflamatória com células gigantes. Pode haver ainda embolia gordurosa a
partir da ruptura dos cistos gordurosos na circulação, o que é facilitado por traumatismos
(BRASILEIRO FILHO, 2000).
Colestase caracteriza-se por hiperbilirrubinemia conjugada e um aumento
significante nos níveis séricos de fosfatase alcalina, uma enzima normalmente localizada
nas membranas celulares dos canalículos biliares, existindo dois grupos reconhecidos: - a
colestase intra-hepática causada por doenças que afetam a secreção hepática da bile, seja
por anormalidades dos hepatócitos ou dos canalículos biliares, seja por doença
intrahepática dos ductos biliares; - colestase extrahepática é causada pelo bloqueio dos
principais ductos biliares fora do fígado. Como muitas das condições responsáveis por este
quadro são passíveis de intervenção cirúrgica, este tipo de problema algumas vezes é
referido como icterícia cirúrgica (STEVENS;LOWE, 2002).
A necrose indica a morte celular ocorrida no organismo vivo e seguida do fenômeno
de autólise. Macroscopicamente as áreas de necrose têm aspecto particular conforme sua
natureza. A região da necrose isquêmica nos órgãos de circulação terminal adquire
coloração esbranquiçada e torna-se tumefeita, fazendo saliência na superfície do órgão ou
na superfície de corte, mas em órgãos de circulação dupla, há extravasamento de sangue a
partir do vaso não obstruído e a área comprometida adquire aspecto hemorrágico.
Microscopicamente, as alterações morfológicas decorrem do processo de autólise e só
podem ser observadas algum tempo depois de ocorrida a morte celular. Por essa razão se a
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necrose ocorreu rapidamente e o tecido for fixado logo em seguida, o observador pode não
encontrar indícios morfológicos de que a mesma tenha ocorrido no indivíduo vivo. Os
principais achados microscópicos são: - alterações nucleares caracterizadas por intensa
contração e condensação da cromatina, tornando o núcleo intensamente basófilo, de
aspecto homogêneo e bem menor do que o normal denominado de picnose nuclear; - outra
alteração característica é a digestão da cromatina que faz desaparecer a afinidade tintorial
dos núcleos, não mais se podendo distingui-los nas colorações de rotina denominada de
cariólise facilmente identificada pela ausência dos núcleos das células; - às vezes o núcleo
se fragmenta e se dispersa no citoplasma, fenômeno denominado cariorrexe
(BRASILEIRO FILHO, 2000).
Os agentes agressores produzem necrose por: - redução de energia, quer por
obstrução vascular, quer por inibição dos processos respiratórios da célula; - por produção
de radicais livres; - ação direta sobre enzimas, inibindo processos vitais da célula; -
agressão direta à membrana citoplasmática, criando canais hidrofílicos pelos quais as
células perdem eletrólitos (BRASILEIRO FILHO, 2000).
As células mortas e autolisadas comportam-se como um corpo estranho e
desencadeiam uma resposta do organismo no sentido de promover a sua reabsorção e de
permitir reparo posterior. Dependendo do tipo de tecido, do órgão acometido e da extensão
da área atingida, uma área de necrose pode seguir vários caminhos: - quando este tem a
capacidade regenerativa, os restos celulares são reabsorvidos e fatores de crescimento são
liberados pelas células vizinhas e pelos leucócitos exsudados, induzindo multiplicação de
células parenquimatosas; - pode haver o processo de cicatrização, onde o tecido necrosado
é substituído por tecido conjuntivo cicatricial; - o encistamento ocorre quando o material
necrótico não é absorvido por ser muito volumoso, impedindo a migração de leucócitos,
ocorrendo então a reação inflamatória com exsudação de fagócitos, sendo que estes se
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desenvolvem apenas na periferia da lesão, causando proliferação conjuntiva e formação de
uma cápsula que encista o tecido necrosado, o qual vai sendo absorvido lentamente,
permanecendo em seu interior um material progressivamente mais líquido; - se a zona de
necrose atinge a parede de uma estrutura canalicular que se comunica com o meio externo,
o material necrosado é lançado nessa estrutura e daí eliminado, originando uma cavidade; -
a zona de necrose pode também se calcificar, embora os níveis de cálcio se elevem muito
nos tecidos mortos, pouco se sabe sobre os mecanismos íntimos que regulam a calcificação
nestes locais (BRASILEIRO FILHO, 2000).
Fibroses são caracterizadas por aumento do estroma conjuntivo de um órgão
decorrente da cicatrização normal ou exagerada ou de um processo reacional em que a
produção de matriz extracelular não está relacionada com o processo reparativo. Quando a
fibrose representa fenômeno reparativo exagerado ou processo reacional, encontram-se
alterações qualitativas e quantitativas nos tipos de proteínas da matriz extracelular em
relação às normalmente existentes. Em consequência das modificações na arquitetura do
órgão e das alterações nas funções das células parenquimatosas pela fibrose, podem surgir
transtornos funcionais importantes nos locais acometidos (BRASILEIRO FILHO, 2000).
A hiperemia passiva ou congestão decorre da redução da drenagem venosa, que
provoca distensão das veias distais, vênulas e capilares; por isso mesmo, a região
comprometida adquire coloração vermelho-escura devido à alta concentração de
hemoglobina desoxigenada, podendo ser localizada ou sistêmica. A hiperemia ativa é
provocada pela dilatação arteriolar com aumento do fluxo sanguíneo local. A vasodilatação
é de origem simpática ou humoral e leva à abertura de capilares “inativos”, o que resulta na
coloração rósea intensa ou vermelha do local atingido e aumento da temperatura. Ao
microscópio, os capilares encontram-se repletos de hemácias, muitas vezes acompanhando
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inúmeros processos patológicos, principalmente inflamações agudas (BRASILEIRO
FILHO, 2000).
Hemorragia ou sangramento é a saída do sangue do espaço vascular para o
compartimento extravascular ou para fora do organismo. As hemorragias podem ser
internas ou externas. Existe dois tipos de hemorragia: - hemorragia por rexe onde o
sangramento ocorre por ruptura da parede vascular ou do coração, com saída do sangue em
jato; - hemorragia por diapedese é a que se manifesta sem grande solução de continuidade
da parede do vaso e na qual as hemácias saem de capilares e vênulas individualmente entre
as células endoteliais, com afrouxamento da membrana basal. Por isso quase sempre não se
encontram lesões vasculares à microscopia óptica (BRASILEIRO FILHO, 2000).
A análise ultrassonográfica permite delinear a textura anatômica da parede da
vesícula biliar, visualizar o lúmen contendo líquido e podem ser avaliados parâmetros
como forma, tamanho, motilidade e espessura da parede, ressaltando-se que a observação
do corpo frequentemente sofre interferência de gás intestinal. O tamanho da vesícula sofre
variações individuais, podendo estar alterado nas doenças obstrutivas e inflamatórias do
trato biliar (GAYOTTO & ALVES, 2001).
No casos de icterícia obstrutiva, existe dilatação dos ductos biliares podendo estes
excederem os diâmetros dos ramos da veia porta, sendo visualizados como estruturas
paralelas, configurando a clássica imagem em duplo cano (GAYOTTO & ALVES, 2001).
No sentido de procurar uma reconstrução mais anatômica e fisiológica para as lesões
extensas de via biliar, foi proposto um estudo em suínos da reconstrução da via biliar com
a interposição de um “tubo” de segmento de intestino delgado, à semelhança do que Monti
propôs para drenagem continente de neobexiga (MONTI;CARVALHO, 2000; MONTI et
al., 1997). No entanto, a reconstrução biliar com utilização de retalhos jejunais, ainda não
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Introdução
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foram descritas em suínos, mas tem sido amplamente pesquisados, utilizando-se cães e
outros modelos experimentais (CREMA et al., 2007).
A anastomose bilioduodenal e biliojejunal são eficazes para o tratamento da
obstrução biliar (DUTRA et al., 2007). O procedimento original vem sendo usado em
humanos com sucesso tanto para drenagem cutânea de bexiga neurogênica como para
reconstrução de ureter. Tal princípio foi aplicado na confecção de gastrostomias
continentes, permitindo ao paciente a sondagem intermitente para introdução de dieta na
gastrostomia, sem vazamentos ao retirar-se a sonda (ARAUJO, 2004).
Lesões que exigem uma reparação biliar são comumente associados, a longo prazo,
por complicações, sendo que o nível da lesão e o tempo transcorrido da reparação estão
associados ao risco de pós estenose (WALSH, et al., 2007).
Em suínos, a obstrução do ducto biliar comum causa dilatação intrahepática e a
reconstrução deste ducto através de enxerto vascular ou através de um fragmento de bexiga
urinária é considerado um procedimento seguro e de relevância clínica no tratamento de
estenose, tumores benignos e traumas penetrantes, propiciando a drenagem da bile
(CHRISTENSEN et al., 2005; MORTENSEN et al., 2004).
Na tentativa de restaurar a via biliar com segmento curto de intestino delgado de
calibre proporcional ao do hepatocolédoco e minimizar a obstrução provocada pelas pregas
circulares do segmento de jejuno, propôs-se nesse estudo a interposição de um “tubo de
Monti” entre o colédoco dilatado e o duodeno, feitos com sutura manual, sendo a utilização
da cirurgia laparoscópica em suínos tecnicamente viável, além de fornecer um modelo
animal útil para o estudo da obstrução subaguda e crônica do ducto biliar comum e
dilatação da árvore biliar para a formação intervencionista percutânea e efeitos de
investigação (QIAN et al., 1999).
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Introdução
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Além disso, estes apresentam muitas similaridades com os seres humanos como
tamanho, estrutura de órgãos internos, padrões alimentares, hábitos dietéticos (onívoros),
enzimas gástricas, sistema endócrino, entre outros. Atualmente, são reconhecidos pela sua
importância na agropecuária e são considerados como uma espécie apropriada para
pesquisas por se tratar de um modelo de animal tratável e controlável (ALMOND, 1996;
GOODRECH et al., 2001; HELTNE et al., 1998).
Devido ao fato das fêmeas suínas gerarem ninhadas grandes, com média de 10
filhotes por cria, e devido ao fato destes animais serem criados em sistema de produção
isto facilita o manejo destes animais e essas características fazem dessa espécie um modelo
para experimentos, já que se pode utilizar os filhotes de uma mesma mãe para o
experimento, facilitando a coleta das amostras de uma mesma cria, reduzindo, assim a
variabilidade genética (ALMOND, 1996).
Avaliar as alterações hepáticas decorrentes da obstrução biliar é de importante
relevância, uma vez que reconhecer as alterações hepáticas que ocorrem com maior
freqüência, pode auxiliar o diagnóstico clínico e o tratamento do paciente, melhorando
assim a qualidade e a eficiência do tratamento, como também a avaliação da capacidade de
restauração e reparação da anatomia e fisiologia hepáticas podem contribuir no tratamento
de pacientes com comprometimento das vias biliares.
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Objetivos
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Este trabalho teve como objetivo geral avaliar as alterações hepáticas decorrentes de
obstrução biliar induzida em suínos (Sus scrofa).
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Descrever e classificar em ausente, discreta, moderada e acentuada, as alterações
encontradas nas biópsias realizadas no período pré-obstrução, pós obstrução e após derivação
bíleo-digestiva.
- Comparar a intensidade das alterações hepáticas entre os três períodos.
-Descrever e comparar os exames ultrassonográficos, hematológicos e bioquímicos
durante o período pré e pós obstrução.
-Avaliar o suíno como modelo experimental de obstrução biliar induzida.
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Material e Métodos
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3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO
O presente estudo experimental foi realizado na Faculdade Doutor Francisco Maeda
(FAFRAM)/Ituverava-SP, utilizando a infra-estrutura da Granja de Suínos, do Laboratório de
Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental, do Laboratório de Patologia Clínica e do
Laboratório de Patologia Animal.
3.2 CASUÍSTICA
Neste estudo experimental, foram utilizados sete suínos (Sus scrofa) da raça
Landrace, com 36 dias de idade, originários de mesma matriz, sendo, portanto, de mesma
característica genética. Os animais forma submetidos à obstrução da via biliar principal por
vídeo-laparoscopia e posterior derivação bileo-digestiva, por meio de laparotomia, com
confecção de tubo jejunal simples.
3.3 MÉTODOS
Os procedimentos realizados foram registrados por meio de câmera fotográfica digital
Sony Cyber Shot 5.0 megapixel para documentação visual que veio a ser anexada ao
prontuário de cada animal.
3.3.1 Manejo dos animais
Os animais, acompanhados desde o nascimento, foram identificados através da
utilização de brincos plásticos na orelha esquerda, vacinados contra Mycoplasma (Suvaxyn
Respifenid MH Bacterina contra Mycoplasma hyopneumoniae -Fort Dodge) e contra Rinite
(Suvaxyn Rinite e 3 Bacterina contra rinite atrófica, pasteurelose e erisipela suína – Fort
Dodge), suplementados com Fe dextrano (1ml) no 2º dia de vida, como tratamento preventivo
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Material e Métodos
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de anemia e mantidos por 7 dias somente com aleitamento materno, sendo acrescentado após o
sétimo dia, além do aleitamento, ração formulada pré-leitão (40% de farelo de milho, 20% de
farelo de soja e 40% de núcleo 4.000) ad libitum. Após 30 dias de vida, os animais foram
desmamados e alimentados apenas com ração formulada pré-leitão, sendo que após 60 dias de
idade os animais receberam ração formulada inicial (62% de farelo de milho, 30% de farelo de
soja, 5% de núcleo 500 e 3% de carboidratos.
Além destas características, parâmetros como ganho de peso (GP), coloração de pele e
mucosas oral e conjuntival e esclera foram analisados 2 vezes por semana, sendo registrados
em prontuário específico de cada animal.
3.3.2 Pré-operatório
O procedimento pré-operatório foi comum aos procedimentos cirúrgicos I e II e à
eutanásia e necropsia.
Este estudo foi repetido 7 dias após a ligadura da via biliar e os resultados foram
comparados.
3.3.3 Sedação, Tricotomia e higienização dos animais
Nas 12 horas antecedentes ao procedimento cirúrgico, os animais foram mantidos em
jejum de sólido e líquido e receberam banho de ducha fria para limpeza corporal.
Os animais foram sedados com acepromazina a 1% (0,2ml/kg pv) e submetidos à
tricotomia da região abdominal ventral.
3.3.4 Procedimento anestésico e antissepsia
Após 10 minutos de sedação, foi realizado o cateterismo da veia safena medial, com
infusão de solução glicofisiológica e cada animal recebeu, por via endovenosa, a anestesia
dissociativa tiletamina (anestésico)/zolazepam (tranqüilizante) na dose de 0,20 ml/Kg pv/EV,
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36
associado ao fentanil (0,2ml/Kg peso vivo por via endovenosa), além de 0,5ml de sulfato de
atropina. Durante o procedimento cirúrgico, foi realizado o acompanhamento da freqüência
cardíaca, da freqüência respiratória, da temperatura, do reflexo palpebral, faríngeo e das
secreções salivares e brônquicas. A indução anestésica foi mantida com doses de 1/3 a 1/2 da
dose original do anestésico. Após o término dos procedimentos cirúrgicos foi realizado o
acompanhamento da recuperação pós-anestésica.
3.3.5 Exame ultrassonográfico pré e pós obstrução
O exame ultrassonográfico pré-obstrução foi realizado no dia antecedente à cirurgia de
videolaparoscopia e o pós obstrução foi realizado no dia antecedente ou no dia da cirurgia de
reconstrução das vias biliares. Dessa forma, após 10 minutos de sedação, foi realizado o
exame ultrassonográfico com registro em vídeo e papel impresso das imagens
ultrassonográficas, avaliando-se os diâmetros maiores e menores do lobo esquerdo, os
diâmetros transversais maiores e menores e longitudinal da vesícula biliar e o calibre do ducto
colédoco. Os dados coletados foram registrados em um banco de dados no software Microsoft
Excel 2003.
3.3.6 Avaliação Hematológica e Bioquímica
Nos momentos precedentes aos procedimentos cirúrgicos foram coletados 10ml de
sangue utilizando 2 frascos vacumtainer com e sem anticoagulante, para avaliação dos
parâmetros hematológicos tanto da série vermelha, como: número de eritócitos, valores de
hematócrito, hemoglobina, volume corpuscular médio (VCM), concentração da hemoglobina
corpuscular média (CHCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e RDW (Red cell
distribution width), como da série branca onde, se avaliou, o número de leucócitos, bastonetes,
neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e plaquetas, além da morfologia das hemácias
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37
presentes no esfregaço sanguíneo.
A análise bioquímica avaliou os níveis sanguíneos de glicemia, triglicerídeos,
colesterol total e frações, bilirrubina direta, indireta e total, proteínas totais (PT), Aspartato
aminotransferase (AST), Alamina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (FA) e gama-
glutamiltransferase (δ-GT). O sangue coletado foi processado conforme protocolo do
laboratório de patologia clínica da FAFRAM, sendo reservado soro para ser armazenado em
eppendorf e congelado a -20ºC para futura avaliação imunológica.
3.3.7 Procedimento laparoscópico de ligadura da via biliar (procedimento cirúrgico I)
Após o procedimento anestésico e antissepsia, foi colocado o campo cirúrgico e
realizada uma incisão de 1 cm cranial à cicatriz umbilical na linha Alba por meio da qual foi
realizado pneumoperitôneo com agulha de Verres, ajustando a pressão intra-cavitária para
7mmHg e, em seguida, foram posicionados 4 trocaters – sendo 1 trocater de 10mm acima do
umbigo, 1 trocater de 5mm no hipocôndrio direito e 1 trocater de 10mm no hipocôndrio
esquerdo e 1 trocater de 5mm no flanco direito (Figura 4).
Figura 4: Posição dos trocaters
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Foram observados os tempos necessários para a formação do pneumoperitôneo e de
duração da cirurgia para cada animal. Em seguida, foi realizada avaliação laparoscópica da
cavidade abdominal bem como biópsias hepáticas dos lobos laterais direito e esquerdo e
mediais direito e esquerdo, sendo uma metade de cada biópsia fixado em solução de
formaldeído a 3,7% e a outra metade em álcool 70% para estudos futuros.
Posteriormente, foram dissecadas as estruturas peri-hilares e foi realizada a ligadura
laparoscópica do ducto colédoco, utilizando grampo de titânio com o intuito de produzir uma
icterícia obstrutiva total (Figura 5). Após o procedimento de ligadura, foi revisada a hemostasia
e desfeito o pneumoperitôneo com fechamento dos orifícios da parede abdominal com fio de
algodão 2-0 bem como da pele com mononylon 3-0.
Figura 5: Ligadura da via biliar com clip metálico
3.3.8 Laparotomia para derivação bíleo-digestiva (procedimento cirúrgico II)
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39
Decorridos 7 dias, após realização de protocolo anestésico e de antissepsia, foi
realizada laparotomia mediana xifo umbilical com avaliação da cavidade abdominal,
colecistectomia, coleta de biópsia hepática dos lobos laterais e mediais direito e esquerdo para
análise anatomopatológica e de bile para cultura. Para reconstrução da via biliar foi utilizado
segmento de 5 cm do jejuno retirado cerca de 20 cm abaixo do ângulo de Treitz (Figura 6). O
trânsito alimentar foi reconstruído com anastomose jejuno-jejunal em plano único com
algodão 3-0 (Figura 7). Em projeto piloto foi tentada a realização da reconstrução do trânsito
biliar em intervalos de tempo maiores que uma semana, mas a taxa de mortalidade dos animais
foi de quase 100%.
Figuras 6 e 7: Escolha do segmento jejunal e anastomose jejuno-jejunal
O segmento de jejuno foi aberto longitudinalmente na borda antimesentérica (Figura
8), conforme descrito por Monti, e confeccionando o tubo jejunal com sutura contínua com fio
de polidioxanona (PDS) 4-0 (Figura 9). Realizada anastomose do ducto hepático com a borda
proximal do tubo jejunal em plano único com pontos separados de PDS 4-0, e a borda distal
anastomosada ao duodeno utilizando-se a mesma técnica (Figura 10).
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Figura 8: Abertura do segmento jejunal longitudinalmente na borda anti mesentérica
Figura 9: Confecção do tubo de Monti
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Figura 10: Aspecto final das anastomoses
3.3.9 Pós-operatório
Após os procedimentos do protocolo de cuidados pós-operatórios, os animais receberam,
por via intramuscular ou endovenosa, antibioticoterapia, anti-inflamatório não esteroidal e
permaneceram sob a avaliação dos parâmetros como ganho de peso (GP), freqüência
cardíaca (fc), freqüência respiratória (fr), temperatura (T), coloração de mucosas e das
incisões cirúrgicas, diariamente.
3.3.10 Eutanásia e Necropsia
Decorridos 45 dias após a derivação bileo-digestiva, os animais foram submetidos à
eutanásia e necropsia, sendo coletados fragmentos de todos os órgãos para a avaliação
histopatológica e para arquivo, em formol a 3,7% e em álcool a 70%.
Os animais que vieram à óbito antes de decorridos os 45 dias também foram
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necropsiados e os fragmentos de tecido hepático coletados.
3.3.11 Avaliação histopatológica
Os fragmentos coletados à necropsia foram colocados em formol a 3,7% e durante seu
processamento foram submetidos à desidratação gradativa, na qual o material foi retirado do
fixador e colocado em uma bateria de álcoois que variaram de 70% a absoluto, permanecendo,
no mínimo, 2 horas em cada concentração. Em seguida, foram colocados em uma solução 1:1
de álcool absoluto e xilol e, posteriormente, em solução de xilol puro, onde permaneceram
por, pelo menos, 2 horas.
Dessa forma, o material já diafanizado foi submetido à infiltração, um processo onde
os cortes foram colocados em parafina líquida (temperatura de 60ºC) por um período 60
minutos, tendo sido realizada uma troca da parafina na metade do período. Logo após a
infiltração, o material foi incluído em moldes metálicos contendo parafina líquida,
procedimento realizado à temperatura ambiente, atentando-se para a identificação dos
mesmos. Após a solidificação da parafina, os blocos contendo os fragmentos foram
submetidos à microtomia, onde foram obtidos cortes de, aproximadamente, 5 m de espessura.
Estes cortes foram colocados em banho-maria (em torno de 45ºC), o que proporcionou a sua
distensão, evitando dobras nos mesmos. Em seguida, estes cortes foram “pescados”, cada qual
com uma lâmina em que previamente foi realizado um esfregaço com substância adesiva
(albumina, polilisina). As lâminas contendo os cortes foram secas em estufa (por volta de 60 a
70ºC) por um período mínimo de 2 horas. Os cortes já aderidos às lâminas foram, então,
submetidos à desparafinização, fazendo-se uso do xilol. Em seguida foi realizada uma re-
hidratação gradativa dos cortes, passando-se as lâminas do álcool absoluto ao álcool a 70% e,
em seguida, em água corrente por, aproximadamente 5 minutos. Para cada bloco de parafina
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contendo os fragmentos foram feitas 5 lâminas, sendo uma destinada à coloração pela
Hematoxilina-Eosina (HE), uma pelo Tricrômico de Masson (TM) , uma pelo Picro-Sirius
(PS) e duas reservas para futuras colorações.
As lâminas preparadas para este estudo receberam identificação diferente da utilizada
para os animais a fim de prevenir viés de tendência.
Foram avaliadas todas as biópsias realizadas no Lobo Lateral Esquerdo em três
momentos: antes da obstrução do ducto colédoco (videolaparoscopia), sete dias após a
obstrução (laparotomia) e após a derivação bileo-jejunal (eutanásia e/ou necropsia). Os
processos patológicos foram avaliados de acordo com a intensidade, sendo classificados em
ausente, discreto quando apresentava-se apenas 25% do tecido acometido, moderado de 26-
50% de acometimento e acentuado acima de 51% de acometimento do tecido. Avaliou-se
alterações celulares como degeneração hidrópica, esteatose e necrose; alterações de interstício
como depósito de colágeno e fibirina tanto na cápsula como nos espaços porta, formação de
novos nódulos, podendo caracterizar uma cirrose; alterações de crescimento como hiperplasia
de ductos hepáticos e hipertrofia das células de Kupffer; alterações circulatórias como
hiperemia com conseqüente dilatação dos sinusóides e hemorragia; alterações de pigmentação
como depósito de bilirrubina; resposta inflamatória e presença de hepatócitos reacionais, além
de contabilizar o número de veias centro-lobulares e espaços porta.
3.3.12 Análise Estatística
Para a análise estatística, foi confeccionado um banco de dados utilizando Microsoft
Excel 2003 e, posterior análise, utilizando-se o programa Sigma Stat 2.03. A verificação da
distribuição normal das variáveis foi feita pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Quando
comparados os três grupos (período pré-obstrução, pós obstrução e derivação bíleo-digestiva),
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44
as variáveis contínuas que tiveram distribuição não normal foram expressas em mediana e
foram submetidas ao teste de Freedmam, seguido do teste de X
2
e, quando necessário, pelo
teste de Tukey.
Quando comparados apenas os períodos de pré e pós obstrução foi verificada a
distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, onde as variáveis com distribuição
normal foram analisadas pelo teste t pareado para amostras dependentes e as de distribuição
não normal foram submetidas ao teste de Wilcoxon.
3.4 CONCEITOS ÉTICOS
O presente projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Dr.
Francisco Maeda, sendo aprovado sob protocolo de nº 11/2008 no dia 11/08/2008.
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Resultados e Discussão
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45
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 SINAIS CLÍNICOS
O peso médio dos animais antes e após a ligadura do colédoco foi de 9,17 ± 1,69 Kg e
9,42 ± 2,19 Kg sem diferença estatisticamente significante (p >0,05).
Os sinais clínicos mais freqüentes foram pele e mucosas amareladas em níveis
discretos a acentuados, urina com coloração fortemente amarelada, fezes com tom castanho
mais claro que o observado antes da ligadura por não liberação de bile no intestino, bem como
hepatomegalia à palpação (Figura 11).
Figura 11: Colúria acentuada
4.2 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA
Para avaliação da efetividade da obstrução biliar, os animais foram submetidos a
estudo ultrassonográfico antes da ligadura da via biliar e 7 dias após obtendo-se os seguintes
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46
resultados: os diâmetros médios dos lobos esquerdos passaram de 61,4mm para 83,8mm
(Gráfico 1). Os diâmetros médios dos ductos colédocos aumentaram de 3mm antes da ligadura
para 13 mm pós ligadura (Gráfico 1) (Figura 12).
Quando comparados os diâmetros maior e menor do Lobo hepático esquerdo no
período de pré e pós obstrução, estes apresentaram diferença estatisticamente significativa
p<0,05) (Tabela 1).
Figura 12: Diâmetros transversais do ducto colédoco, 24 horas antes e 7 dias após a
obstrução
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Diâmetro Lobo Lateral
Esquerdo
Diâmetro Colédoco
Pré
Pós
Gráfico 1: Diâmetros médios dos lobos hepáticos esquerdos e dos ductos colédoco de
suínos antes e após ligadura biliar videolaparoscópica
A
B
83,8*
13,0*
*p<0,05
mm
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47
Quando avaliado o diâmetro longitudinal e o diâmetro transversal maior e menor da
vesícula biliar, estes foram significativos quando comparados durante o período pré e pós
obstrução (p<0,05) (Tabela 1).
Ao se avaliar o diâmetro do ducto colédoco, este não apresentou diferença
estatisticamente significativa entre o período de pré e pós obstrução, fato que pode ser
justificado devido a um menor número de animais que foram avaliados, não alcançando dessa
forma, a quantidade suficiente para analise estatística (n=4) (p=0,069) (Tabela 1).
O estresse cirúrgico que compreendeu a pesagem dos animais, coleta de sangue
(fatores que podem desencadear liberação de mediadores imunológicos), uso de sedativos
(acepromazina), de anestésico (zolazepam e fentanil), pneumoperitônio e incisão sobre tecidos
da parede abdominal (com provável liberação de fatores mediadores de processo inflamatório
localizado), uso de medicação antibiótica e anti-inflamatória, ambos com metabolização
hepática, pode ter favorecido processos degenerativos que culminam com aumento no volume
das células e, conseqüentemente, do órgão (COTRAN et al., 2005).
Por outro lado, a obstrução induzida pela ligadura do colédoco, impede a drenagem
da bile, ficando esta inicialmente acumulada nos ductos, canalículos biliares e hepatócitos que
se mostram dilatados (Figura 12) que por sua vez, também induzem aumento no tamanho do
órgão, agravando os processos degenerativos que podem então evoluir para processos de
morte celular (BRASILEIRO FILHO, 2006).
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48
Tabela 1: Valores da média e do desvio padrão dos valores correspondentes dos testes
estatísticos e valor de p nas alterações morfológicas nos exames ultrassonográficos no período
pré e pós obstrução.
Pré obstrução
Pós obstrução
Teste t
pareado
p
Diâmetro maior do
lobo lateral esquerdo
64,333 ±8,165
83,167 ±8,060
-6,675
0,001*
Diâmetro menor do
lobo lateral esquerdo
49,167 ±5,879
58,333 ±4,590
-3,235
0,023*
Diâmetro
longitudinal da
vesícula biliar
32,600 ±3,209
57,400 ±11,718
-4,502
0,011*
Diâmetro transversal
maior da vesícula
biliar
13,000 ±3,606
28,800 ±8,075
-5,471
0,005*
Diâmetro transversal
menor da vesícula
biliar
10,000 ±2,828
20,600 ±4,930
-8,227
0,001*
Diâmetro ducto
colédoco
3,250 ±2,500
11,000 ±6,683
-2,788
0,069
4.3 AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA
4.3.1 Série Vermelha
Ao se avaliar o número de eritrócitos, estes não apresentaram diferença
estatisticamente significativa quando comparados no momento pré e pós obstrução (p=0,069)
(Tabela 2).
Quando comparado a quantidade de hemoglobina presente nos eritrócitos, esta também
não apresentou diferença significativa, apesar de estar diminuída no período pós obstrução
(p=0,055) (Tabela 2).
Os valores comparativos dos hematócritos durante os dois períodos (pré e pós
obstrução) apresentaram diferença estatisticamente significativa, estando estes abaixo do
normal durante o período pós obstrução (p=0,046) (Tabela 2).
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49
A Hemoglobina Corpuscular Média (HCM), onde se avalia o peso da hemoglobina nas
hemácias, não apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparada durante
os dois momentos (p=0,150). O Volume Corpuscular Médio (VCM), que avalia o tamanho das
hemácias, apresentou diferença significativa entre os dois períodos, estando este em menor
concentração no período pós obstrução (p=0,031) (Tabela 2).
A Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM), onde se analisa o peso
da hemoglobina presente nas hemácias, não apresentou diferença significativa quando
comparados entre o momento pré e pós obstrução (p=0,154) (Tabela 2).
A avaliação da RDW (Red Cell Distribution Width), onde se avalia a variação de
tamanho das hemácias, não apresentou diferença significativa na comparação entre os dois
grupos (p=0,375) (Tabela 2).
As hemácias durante o período pré-obstrução se encontravam normocíticas e
normocrômicas, enquanto no período de pós obstrução estas se apresentaram com hipocromia,
policromasia, microcitose e anisocitose.
A diferença da morfologia das hemácias, a diminuição do valor de hematócrito,
juntamente com o VCM pode ser atribuído à hepatite acometida ou devido ao
comprometimento renal desses animais, ocorrendo alterações da eritropoetina, já que a
disfunção hepática pode acarretar modificações na filtração (ST-Pierre et al.,2001; Denk et al.,
2006) e levar à disfunção renal (Dagher;Moore, 2001; Cárdenas, 2005). Existem evidências
experimentais de que o fígado exerce função reguladora da função renal (Lang et al., 1992).
4.3.2 Série Branca
O número de leucócitos não apresentou diferença estatisticamente significativa quando
analisado nos períodos pré e pós obstrução (p=0,939) (Tabela 2), embora a icterícia obstrutiva
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50
seja um fator predisponente para infecção no período pós-operatório, podendo esta em animais
ictéricos ser secundárias a repercussões sistêmicas causadas pelo procedimento cirúrgico
(LIMA, 2007).
A quantidade de células bastonetes não apresentou diferença significativa quando
comparado entre os dois momentos (p=0,438).
Quando comparado o número de neutrófilos presentes, estes apresentaram diferença
significativa ao serem analisados no momento pré e pós obstrução, estando em número
considerado acima do normal no período de pós obstrução (p=0,015) (Tabela 2), o que pode
ser decorrente do processo inflamatório no tecido hepático, além da resposta a necrose desse
tecido e a resposta inflamatória decorrente do procedimento cirúrgico, já que processos
inflamatórios desencadeiam, dentre outros fenômenos, exsudação plasmática e celular, sendo
que nas infecções agudas, ocorrem mobilização rápida de células em maturação e seu
lançamento na circulação ainda jovens, ocasionando desvio à esquerda (BRASILIEIRO
FILHO, 2000).
Ao avaliar a quantidade de linfócitos presentes durante o período de pré e pós
obstrução, estes não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p=0,709) (Tabela
2).
O valor encontrado de monócitos não apresentou diferença significativa ao ser
comparado nos dois momentos (pré e pós obstrução) (p=0,215) (Tabela 2).
Os eosinófilos presentes no período de pré e pós obstrução não apresentaram diferença
estatisticamente significativa ao serem comparados (p=0,456) (Tabela 2).
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51
As plaquetas não apresentaram diferença significativa em seu número quando
comparados no momento pré e pós obstrução, apesar de se apresentarem em maior número
durante a pós obstrução (p=0,089) (Tabela 2).
4.4 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Paralelamente, foram realizadas dosagens plasmáticas de glicemia, colesterol e suas
frações, bilirrubina direta, indireta e total, proteínas totais (PT), fosfatase alcalina (FA),
Aspartato aminotransferase (AST), Alamina aminotransferase (ALT) e gama glutamil
transferase (γGT) (Tabela 2).
Ao se avaliar os níveis de glicemia nos períodos de pré e pós obstrução, esta
apresentou diferença estatisticamente significativa, apresentando menor índice no momento
pós obstrução (p=0,037) (Tabela 2). Estes dados indicam que o estresse cirúrgico ao qual os
animais foram submetidos não foi o que alterou significativamente os níveis de glicose
sanguínea, sendo este decorrente, provavelmente da obstução biliar, já que alguns autores
demonstrarem alterações no metabolismo intermediário hepático na icterícia obstrutiva extra-
hepática, com modificação do padrão metabólico para glicogenolítico com níveis elevados de
glicemia (diabetóides) pós ingestão de glicose (ROSELINO et al.,1992)
Os índices de colesterol foram maiores no período pós obstrução, sendo este aumento
considerado estatisticamente significativo (p=0,001) (Tabela 2).
O HDL (lipoproteína de alta densidade) não apresentou diferença estatisticamente
significativa em seus índices ao ser comparado nos dois momentos, apesar de estar em menor
quantidade no momento pós obstrução (p=0,274) (Tabela 2).
O nível de triglicérides não apresentou diferença significativa entre os dois momentos,
apesar de apresentar um aumento deste no período pós obstrução (p=0,177) (Tabela 2).
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Resultados e Discussão
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52
A fosfatase alcalina (FA) não apresentou diferença significativa ao ser comparada no
momento pré e pós obstrução (p=0,225) (Tabela 2). Autores relatam que nem toda hepatopatia
significativa causa um aumento significativo da FA e que, nos casos de necrose hepatocelular
em pequenos animais, a sua elevação pode ser transitória, o que pode ter ocorrido com os
animais estudados ou o tempo do estudo não ter permitido sua elevação (WILLARD et al.,
1993).
Quando avaliada a gama-glutamil transferase (γGT) observou-se diferença
significativa entre o momento pré e pós obstrução, estando este durante o período pós
obstrutivo acima dos níveis considerados normais (p=0,028) (Gráfico 2) (Tabela 2).
A enzima γ-GT está presente em todas as células com exceção do músculo, mas
apresenta grande atividade nos rins e no fígado, mas somente aquela de origem hepática é
normalmente encontrada no plasma, pois a de origem renal é excretada na urina. O aumento
da atividade da enzima ocorre após colestase em felinos. Nesta espécie, mas não em cães,
pode ser utilizada no lugar da fosfatase alcalina, com maior sensibilidade e especificidade para
o fígado (KRAMER;HOFFMANN, 1997). Assim, pelos valores de FA e γ-GT, acreditamos
que a γ-GT em suínos possa também ser de maior valor diagnóstico/prognóstico que a
fosfatase Alcalina.
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Resultados e Discussão
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53
0
50
100
150
200
250
300
350
FA γGT
24 hs antes
7 dias após
Gráfico 2: Níveis sanguíneos médios de fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil
transferase (γGT) antes e após ligadura biliar videolaparoscópica
A bilirrubina direta, indireta e total apresentou diferença estatisticamente significativa
quando analisadas nos dois momentos, estando tanto a direta, a indireta como a total acima
dos níveis considerados normais no período pós obstrução (p<0,05) (Gráfico 3) (Tabela 2),
sendo os valores normais esperados de 0 a 0,3 mg/dL para bilirrubina direta e indireta e de 0-
0,6 mg/dL para bilirrubina total (MEYER;COLES, 1995). Assim, entendemos que após sete
dias de obstrução, os animais desenvolveram a icterícia, com valores elevados e em tempo
menor do que referido por outros autores estudando outras espécies animais (JORGE et al.,
2001). O desenvolvimento da icterícia justifica as alterações de coloração de pele e mucosas
observadas, pois a bilirrubina em concentrações elevadas deposita-se nos tecidos
(CASTRO;SILVA JR et al., 1997).
113*
*p<0,05
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Resultados e Discussão
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54
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
BD BI BT
24 hs antes
7 dias após
Gráfico 3: Níveis sanguíneos médios de bilirrubina direta (BD), indireta (BI) e total
(BT) antes e após ligadura biliar videolaparoscópica
Os níveis sanguíneos de Aspartato aminotransferase (AST) não apresentaram diferença
significativa quando comparado nos momentos pré e pós obstrução, apesar de apresentar um
aumento deste no período pós obstrução (p=0,096) (Gráfico 4) (Tabela 2), o que pode indicar
maior agressão hepática decorrente da associação dos efeitos das susbstâncias químicas e da
colestase. Segundo González;Silva (2003), os aumentos de AST podem ser observados em
hepatite infecciosa e tóxica, cirrose, obstrução biliar e fígado gorduroso e tem valor
diagnóstico de lesão hepática e muscular, pois encontra-se em nível citoplasmático e
mitocondrial. Lesões em nível mitocondrial com extravasamento de suas enzimas são
marcadores de gravidade de lesão (morte celular).
Os índices de Alamina aminotransferase (ALT) não apresentaram diferença
estatisticamente significativa ao serem comparados entre o período pré e pós obstrução,
estando este em menor nível após obstrução do ducto colédoco (p=0,209) (Gráfico 4) (Tabela
2), o que está de acordo com outros autores, que demonstram que em suínos, eqüinos, bovinos,
ovinos e caprinos, a ALT tem pouco valor diagnóstico, uma vez que esta enzima é encontrada
1,5*
1,2*
2,7*
mg/dl
p<0,05
_________________________________________________________________________
Resultados e Discussão
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55
em pequenas concentrações no fígado destas espécies (KRAMER;HOFFMANN, 1997;
GONZÁLEZ;SILVA, 2003).
Quando avaliado os índices de Proteínas Totais (PT) estes não apresentaram diferença
estatisticamente significativa na comparação entre os períodos pré e pós obstrutivo (p=0,840)
(Tabela 2).
Segundo Chuang et al., (2001), as alterações presentes na hemoglobina, bilirrubina,
albumina e amônia podem estar correlacionadas à presença de bactérias no fígado após a
reconstrução do ducto biliar.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ALT AST
Pré
Pós
Gráfico 4: Níveis sanguíneos médios de Alanina aminotransferase (ALT) e Aspartato
aminotransferase (AST) antes e após ligadura biliar videolaparoscópica
Tanto o estudo ultrassonográfico quanto o estudo laboratorial demonstram claramente
que o procedimento de ligadura da via biliar foi efetivo, produzindo um modelo animal com
apresentação de sinais clínicos que evidenciam a icterícia, bem como alterações bioquímicas
importantes, particularmente, elevações de γ-GT e bilirrubinas, que acontecem à semelhança
do que ocorre em humanos.
u/ml
Tabela 2: Valores da média e do desvio padrão dos valores correspondentes dos testes estatísticos e valor de p nas alterações hematológicas e
bioquímicas nos exames realizados no período pré e pós obstrução
Parâmetros avaliados
Pré obstrução
Pós obstrução
Teste t pareado
p
Eritrócitos (x106/µl) 5,0-8,0
5,728 ±0,280
5,178 ±0,746
2,305
0,069
Hemoglobina (g/dL) 10-16
10,067 ±0,524
8,850 ±1,086
2,486
0,055
Hematócrito (%) 32-50
33,983 ±1,680
29,433 ±4,080
2,642
0,046*
HCM (pg) 16,6-22,0
17,583 ±0,845
17,167 ±0,565
1,697
0,150
VCM (pg) 50-68
59,383 ±2,289
56,850 ±1,851
2,985
0,031*
CHCM (x103/µl)
29,133 ±1,325
30,133 ±0,869
-1,678
0,154
RDW-/SD
34,767 ±2,884
33,867 ±1,728
0,973
0,375
Leucócitos (x103/µl)
15,033 ±4,143
15,317 ±6,567
-0,0808
0,939
Neutrofilos 3.200-10.000
6508,833 ±2581,490
1089,333 ±2314,601
3,629
0,015*
Linfócitos 39-62
51,833 ±9,109
48,333 ±21,796
0,394
0,709
Monócitos 2-10
3,500 ±1,643
5,000 ±1,265
-1,419
0,215
Eosinófilos 1-11
1,833 ±1,722
1,333 ±0,816
0,808
0,456
Plaquetas (x10
3
/µl)
584,833 ±145,376
794,167 ±236,526
-2,108
0,089
Glicemia 85-150mg/dL
126,833 ±27,513
99,833 ±8,931
2,824
0,037*
Colesterol 36-54 mg/dL
52,000 ±11,349
78,833 ±15,980
-6,367
0,001*
HDL
16,333 ±3,204
14,500 ±4,183
1,228
0,274
Triglicerides
33,833 ±11,125
62,667 ±47,928
-1,572
0,177
Fosfatase Alcalina 118-395 (UI/L)
337,167 ±45,252
323,500 ±60,843
1,385
0,225
GamaGT 10-60 (UI/L)
38,167 ±14,552
113,500 ±47,970
-3,052
0,028*
Bilirrubina Direta 0-0,3mg/dL
0,0500 ±0,0548
1,233 ±0,954
-3,108
0,027*
Bilirrubina Indireta 0-0,3 mg/dL
0,150 ±0,0837
1,167 ±0,997
-2,577
0,050*
Bilirrubina Total 0-0,6 (mg/dL)
0,200 ±0,126
2,400 ±1,919
-2,882
0,035
AST 8,2-21,6 (UI/L)
59,500 ±26,334
98,833 ±43,879
-2,045
0,096
ALT 31-58 (UI/L)
63,000 ±17,956
52,833 ±13,949
1,441
0,209
Proteínas totais 7,9-8,9 (g/dL)
4,717 ±0,319
4,750 ±0,383
-0,213
0,840
56
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_________________________________________________________________________
Resultados e Discussão
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57
4.5 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA
4.5.1 Avaliação Macroscópica
Observamos intercorrências como peritonite biliar com coleção de líquido em 3
animais, sendo 3 animais com peritonite biliar e necrose da parede da vesícula biliar; 4
animais com peritonite biliar sem necrose da parede da vesícula biliar, porém 1 animal
apresentou necrose do ducto colédoco no local da ligadura.
No animal que foi necropsiado observou-se o fígado acentuadamente aumentado de
volume, com coloração moderadamente mais pálida e acentuadamente amarelada e
consistência mais firme devido à colestase. Ainda foi possível observar áreas de inflamação
fibrinosa na cápsula de Glisson com aderência a segmentos intestinais devido ao coleperitonite
nos animais, o que confirma achados ultrassonográficos. Nossos achados estão de acordo com
Campos (2007) que descreve que perfuração da vesícula biliar, peritonite biliar, abscesso peri-
vesicular e fístula biliar são as principais complicações da colecistite aguda.
Devido à obstrução biliar, ocorreu colestase com conseqüente distensão da vesícula
biliar e adelgaçamento da parede da mesma, levando à compressão de vasos responsáveis pela
sua irrigação com conseqüente necrose por hipóxia progressiva de células da parede,
ocasionado extravasamento de bile na cavidade peritoneal e coleperitonite. A ruptura de
vesícula biliar, descrita em cães, porém rara em animais domésticos, pode resultar da irritação
mecânica de cálculos na parede do órgão, aumento da pressão intravesicular atribuída à
obstrução ou severa inflamação e isquemia necrosante (ARIAS et al., 2001)
A isquemia como causa de colecistite aguda, entre outras causas como infecções,
doenças do colágeno e imunossupressão, representa 5 a 10% dos casos (CAMPOS, 2007).
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Resultados e Discussão
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58
Todas alterações encontradas foram, provavelmente, decorrentes da obstrução biliar, já
que a utilização de segmentos de intestino delgado já foram utilizados para a reconstrução da
via biliar, não apresentando nenhum tipo de infecção e sem alterações hepáticas em biopsias
coletadas, preservando ainda o peristaltismo no sentido da papila, facilitando a drenagem da
bile (BOTTGER et al., 1991).
Para Chen et al., (1999), a secreção de ciprofloxacina é reduzida proporcionalmente ao
aumento da pressão intrabiliar, uma vez que esta se eleva devido à obstrução biliar. Sendo assim, a
escolha de um antibiótico de atividade antimicrobiana elevada ou a realização de uma drenagem biliar
seria benéfica para pacientes que sofrem de colangite com uma árvore biliar diltatada.
4.5.2 Avaliação Histopatológica
As amostras de tecido hepático tiveram em média 79 veias centro-lobulares e 103
espaços-porta. Segundo Geller e Pitmam (2002), um fragmento de biópsia hepática deve
conter cerca de 10 espaços-porta completos. Isto é importante principalmente quando se faz a
avaliação das hepatites crônicas e nas doenças que envolvem os ductos biliares, onde se
alternam espaços-portais preservados e comprometidos, podendo estes últimos não ser
identificados em biópsias exíguas. Não obstante, um número inferior a esse nem sempre
invalida a amostra, tornando importante que se considere esta avaliação no contexto da doença
estudada.
4.5.2 .1 Presença de colágeno na cápsula durante a pré e pós obstrução e após derivação
bíleo-digestiva
Nos 7 animais que foram avaliados, a presença de colágeno não apresentou diferença
estatisticamente significativa (p=0,192) (Tabela 5), mas pode-se observar que após a obstrução
a presença de colágeno passou de discreta à acentuada permanecendo desta forma mesmo após
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Resultados e Discussão
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59
a derivação bíleo-digestiva, possivelmente devido à resposta decorrente do procedimento
cirúrgico e da coleta da biópsia.
4.5.2.2 Presença de fibrina na cápsula durante a pré e pós obstrução e após derivação
bíleo-digestiva
Na biópsia avaliada no período de pré-obstrução não havia presença de fibrina na
cápsula, estando esta de ausente à acentuada no período de pós-obstrução e derivação bíleo-
digestiva, devido provavelmente à resposta inflamatória pelo procedimento cirúrgico e coleta
da mesma, mas esta diferença não foi considerada estatisticamente significativa (p= 0,486)
(Tabela 5) (Prancha 1). Esse fato pode ser justificado pela hiperbilirrubinemia, que interfere na
formação da fibrina. A dificuldade na formação da fibrina talvez pudesse explicar o atraso na
chegada de fibroblastos ao território de formação da cicatriz. Desta forma é de se esperar
interferência no início da fase inflamatória do processo de cicatrização, fazendo com que esta
se prolongue e, conseqüentemente, atrase todo o processo (BIONDO-SIMÕES, 1997).
4.5.2.3 Proliferação de ductos durante a pré e pós obstrução e após derivação bíleo-
digestiva
A proliferação de ductos foi considerada estatisticamente significativa (p=0,004)
quando comparado o período pré-obstrução com o período após a derivação bíleo-digestiva
(Tabela 3 e 5). Quando comparado os momentos após a derivação bíleo-digestiva com o pós-
obstrução e o de pré e pós obstrução, não houve diferença significativa (p>0,05), mas esta
proliferação só passou a ser visualizada de forma acentuada, a partir do momento pós
obstrução, estando ausente no período pré obstrutivo e permanecendo de maneira discreta à
acentuada no período decorrido após a derivação bíleo-digestiva, o que pode ser relacionado à
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Resultados e Discussão
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60
obstrução do ducto colédoco, já que devido a esta obstrução ocorreu uma hiperplasia na
tentativa de drenagem da bile que está sendo produzida (Prancha 1).
Tabela 3: Comparação dos três momentos quando avaliado a proliferação de ductos
Comparação
q
P<0,05
Derivação vs pré-obstrução
4,347
Yes*
Derivação vs pós obstrução
1,323
No
Pós derivação vs pré-obstrução
3,024
No
4.5.2.4 Presença de colágeno no espaços porta durante a pré e pós-obstrução e após
derivação bíleo-digestiva
Durante o período de pré-obstrução as biópsias avaliadas não apresentaram fibrina na região
dos espaços porta, sendo que esta se apresentou de forma moderada no período de pós
obstrução e acentuada após a derivação, mas não tendo diferença significativa (p=0,192)
(Tabela 5) (Prancha 2).
4.5.2.5 Presença de hiperemia nos vasos dos espaços porta durante a pré e pós-obstrução
e após derivação bíleo-digestiva
A hiperemia nos vasos dos espaços porta esteve de discreta a acentuada nos períodos
de pré e pós obstrução e de ausente a acentuada no período após a derivação, não havendo
diferença estatisticamente significativa entre os três momentos (p=0,237) (Tabela 5) (Prancha
2).
O procedimento laparoscópico, devido ao pneumoperitônio, pode causar alterações na
microcirculação hepática, podendo ser relevante em pacientes com patologias hepáticas
(LEISTER et al., 2004).
4.5.2.6 Presença de infiltrado inflamatório na região dos espaços porta durante a pré e
pós-obstrução e após derivação bíleo-digestiva
A presença de infiltrado inflamatório na região dos espaços porta quando comparado
nos três momentos não apresentou diferença significativa, sendo que no momento da pré-
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Resultados e Discussão
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61
obstrução esta variou de ausente a acentuada, no momento pós-obstrução de ausente a
moderado e após derivação de ausente a acentuada (Tabela 5).
4.5.2.7 Presença de formação de nódulos durante a pré e pós-obstrução e após derivação
bíleo-digestiva
Quando avaliado a formação de nódulos, esta se apresentou ausente no momento de pré-
obstrução, variou de discreto a acentuado no momento pós obstrução e de ausente a acentuado
no momento após a derivação, sendo esta variação estatisticamente significativa (p=0,027)
quando comparados os momento pré e pós obstrução (Tabela 4 e 5) (Prancha 2).
Tabela 4: Comparação dos três momentos quando avaliado a formação de nódulos
Comparação
q
P<0,05
Pós obstrução vs pré-obstrução
3,591
Yes*
Pós-obstrução vs derivação
0,945
No
Derivação vs pré-obstrução
2,646
No
4.5.2.8 Dilatação dos sinusóides hepáticos durante a pré e pós-obstrução e após derivação
bíleo-digestiva
Os sinusóides estavam dilatados de maneira discreta a acentuada no período após a
derivação, variando de ausente a acentuado nos momentos pré e pós obstrução biliar, não
apresentando diferença significativa entre os três momentos avaliados (p=0,486) (Tabela 5)
(Prancha 2).
4.5.2.9 Hiperemia nos sinusóides hepáticos durante a pré e pós-obstrução e após
derivação bíleo-digestiva
A hiperemia nos sinusóides variou de ausente a acentuado nos três momentos, não
apresentando diferença estatisticamente significativa entre estes. A hiperemia seria um dos
fatores que não sofre alteração durante a obstrução biliar (p=0,486) (Tabela 5) (Prancha 2).
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Resultados e Discussão
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62
4.5.2.10 Presença de infiltrado inflamatório nos sinusóides hepáticos durante a pré e pós-
obstrução e após derivação bíleo-digestiva
A presença de infiltrado inflamatório no período de pré-obstrução foi de ausente a
acentuado, no período de pós obstrução de discreto a acentuado e no período após a derivação
de ausente a acentuado, também não sofrendo alterações durante os procedimentos, não
havendo diferença estatisticamente significativa (p=0,192) (Tabela 5) (Prancha 2).
4.5.2.11 Presença de hemorragia durante a pré e pós-obstrução e após derivação bíleo-
digestiva
Entre os animais avaliados, durante o período de pré-obstrução a presença de
hemorragia variou de ausente a acentuada, de ausente a moderada no período pós derivação e
de ausente a acentuada após a derivação, não apresentando diferença significativa quando
comparado entre os três momentos (p=0,237) (Tabela 5).
As hemorragias próximas às áreas de corte da biópsia não foram consideradas, já que
nesta região a presença destas seria considerada inevitável, devido ao rompimento de alguns
capilares no momento da retirada do fragmento (Tabela 5).
4.5.2.12 Aumento das células de Kupffer durante a pré e pós-obstrução e após derivação
bíleo-digestiva
As células de Kupffer não sofreram aumento considerado estatisticamente significativo
quando comparado nos três momentos, pois em todos estes elas se apresentaram com aumento
variando de ausente a discreto (p= 0,768) (Tabela 5).
4.5.2.13 Presença de hepatócitos reacionais durante a pré e pós-obstrução e após
derivação bíleo-digestiva
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Resultados e Discussão
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63
Nos momentos pós obstrução e após derivação pode-se observar um número acentuado
de hepatóitos reacionais, enquanto no momento da pré-obstrução este variou de discreto a
acentuado mas, não apresentando diferença significativa (p=0,768) (Tabela 5).
4.5.2.14 Presença de necrose durante a pré e pós-obstrução e após derivação bíleo-
digestiva
Ao se avaliar a necrose nos três momentos, observou-se que no período de pré-
obstrução esta variou de ausente a discreta, no momento de pós obstrução de ausente a
acentuado e após a derivação esta variava de ausente a discreto, não apresentando diferença
estatisticamente significativa entre estes (p=0,237), sendo então, a necrose um dos fatores que
não se altera somente durante a obstrução biliar (Tabela 5) (Prancha 2).
4.5.2.15 Presença de degeneração hidrópica durante a pré e pós-obstrução e após
derivação bíleo-digestiva
As células apresentaram degeneração hidrópica de maneira discreta a acentuada no
período de pré obstrução, de ausente a acentuada no período pós obstrução e no período após
derivação, não havendo diferença significativa entre os três momentos (p=0,192) (Tabela 5)
(Prancha 2).
Como já relatado, o estresse cirúrgico que compreendeu a pesagem dos animais, coleta
de sangue (fatores que podem desencadear liberação de mediadores imunológicos), uso de
sedativos (acepromazina), de anestésico (zolazepam e fentanil), pneumoperitônio e incisão
sobre tecidos da parede abdominal (com provável liberação de fatores mediadores de processo
inflamatório localizado), uso de medicação antibiótica e anti-inflamatória, ambos com
metabolização hepática, pode ter favorecido os processos degenerativos que culminam com
aumento no volume das células e do órgão (COTRAN et al., 2005).
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Resultados e Discussão
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64
4.5.2.16 Presença de esteatose durante a pré e pós-obstrução e após derivação bíleo-
digestiva
Durante o momento de pré-obstrução as células apresentaram esteatose de forma
discreta, no período de pós obstrução de ausente a discreto e após derivação de ausente a
acentuado, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os três momentos
(p=0,192), sendo que esta também não sofre alterações decorrentes apenas da obstrução biliar
(Tabela 5) (Prancha 2).
4.5.2.17 Presença de icterícia durante a pré e pós-obstrução e após derivação bíleo-
digestiva
A presença de icterícia hepática variou de ausente a discreta nos três momentos, não
apresentando diferença significativa entre os três momentos (p=0,237). A icterícia não pode
ser considerada como único fator para avaliação hepática durante o período pós obstrução
(Tabela 5) (Prancha 1).
Esta apesar de não ser significativa apresentava níveis elevados circulantes, além de
estar se depositando em mucosas, estando apenas em menor quantidade no tecido hepático.
Prado et al., (2003), utilizando camundongos analisou alterações hepáticas decorrentes
de obstrução biliar e todos os animais apresentaram icterícia no peritônio parietal e visceral,
dilatação acentuada da vesícula biliar e do ducto biliar comum. Em seus achados histopatológicos
encontrou dilatação e proliferação de ductos biliares com acentuada deposição de colágeno, áreas
freqüentes de necrose isquêmica e colangite purulenta, sugerindo que na colestase, a isquemia hepática
funcional desempenha um papel importante na indução de lesões hepáticas, e que o processo infeccioso
é um fator importante na morbidade e mortalidade.
Tabela 5: Valores da mediana (0= ausente, 1= discreto, 2= moderado e 3= acentuado), máxima e mínima, dos valores correspondentes
dos testes estatísticos e valor de p nas alterações morfológicas encontradas nos três momentos do experimento.
Alterações
observadas
Pré-
obstrução
Pós-
obstrução
Após derivação
bíleo-digestiva
Teste (X
2
)/
Freedman
p
Colágeno cápsula
0 (0-1)
0 (0-3)
1 (0-3)
5,765
0,192
Fibrina cápsula
0 (0-0)
0 (0-3)
0 (0-3)
3,500
0,486
Proliferação de ductos
0 (0-0)*
3 (0-3)
3 (1-3)*
12,087
0,004*
Colágeno espaço porta
0 (0-1)
0 (0-2)
2 (0-3)
5,158
0,192
Hiperemia espaço porta
1 (1-3)
1 (1-3)
3 (0-3)
3,083
0,237
Infiltrado inflamatório espaço porta
1 (0-3)
1 (0-2)
1 (0-3)
2,000
0,486
Formação de nódulos
0 (0-1)*
2 (1-3)*
2 (0-3)
7,760
0,027*
Dilatação dos sinusóides
0 (0-3)
1 (0-3)
2 (1-3)
3,769
0,486
Hiperemia dos sinusóides
1 (0-3)
1 (0-3)
2 (0-3)
3,111
0,486
Infiltrado inflamatório nos sinusóides
1 (0-3)
1 (1-3)
0 (0-3)
4,455
0,192
Hemorragia
1 (0-3)
0 (0-2)
1 (0-3)
3,250
0,237
Aumento das células de Kupffer
0 (0-1)
0 (0-1)
0 (0-1)
3,000
0,768
Hepatócito reacional
3 (1-3)
3 (3-3)
3 (3-3)
4,000
0,768
Necrose
0 (0-1)
1 (0-3)
0 (0-1)
6,857
0,237
Degeneração hidrópica
2 (1-3)
2 (0-3)
2 (0-3)
5,474
0,192
Esteatose
0 (0-1)
0 (0-1)
1 (0-3)
7,538
0,192
Icterícia hepática
0 (0-1)
1 (0-1)
1 (0-1)
6,400
0,237
65
UFTM -2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
Prancha 1: A -Cápsula normal no período pré-obstrução – Tricrômico de Masson – 320x. B - Cápsula espessada com depósito de bilirrubina após
obstrução (setas) – HE – 120x. C - Cápsula apresentando depósito de fibrina (seta) após derivação bíleo-digestiva - Tricrômico de Masson – 620x.
D – Cápsula com intenso infiltrado inflamatório polimorfonuclear (setas) durante o período de obstrução - HE – 320x. E - espaço porta normal no
período pré-obstrução– Tricrômico de Masson – 320x. F -Proliferação de ductos biliares (setas), dilatação e hiperemia de sinusóides pós obstrução
- HE – 320x. G - Espaço porta com edema (setas) após derivação bíleo digestiva – HE – 620x. H - Proliferação de ductos com colestase (setas)
devido a obstrução biliar induzida – HE – 620x
A
B
C
E
F
G
H
UFTM -2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
66
D
Prancha 2: A – Distribuição normal de colágeno entre os lóbulos hepáticos no período pré-obstrução – HE – 120x. B - Início do depósito de colágeno – nódulo em formação (destaque) encontrado
após obstrução biliar – Tricromico de Masson – 620x. C - Depósito de colágeno caracterizando cirrose (destaques) e depósito de colágeno no espaço porta- Tricromico de Masson – 120x. D -
Espaço porta e hepatócitos com degeneração hidrópica discreta (seta) pré-obstrução – HE – 320x. E - Hepatócitos com degeneração hidrópica moderada e esteatose microvesicular discreta
(destaque) após obstrução biliar – HE – 620x. F - Hepatócitos com degeneração hidrópica discreta e esteatose microvesicular moderada com sinusóides hiperemiados – HE – 1250x. G - Necrose e
infiltrado inflamatório moderado misto (destaque) após derivação bíleo-digestiva – HE –620x. H - Áreas com necrose (setas) e vasos hiperemiados (círculo) durante o período obstrutivo– HE –
620x. I - Hiperemia moderada da veia centro lobular (seta) e dilatação e hiperemia moderada de sinusóides após derivação bíleo-digestiva – HE – 320x
A
B
C
D
E
F
G
H
I
UFTM -2010 Aline Gomes de Campos Mestrado
67
______________________________________________________________________
Resultados e Discussão
68
A obstrução biliar induz a uma grande variedade de alterações precoces e tardias da morfologia do
fígado. Eles compreendem a acumulação visível de bile nos hepatócitos e macrófagos, dano
hepático celular, alterações de organelas celulares, citoesqueleto e junções, o edema do trato portal
com infiltrado celular, a reação dos ductos, as necroses, o extravasamento de bile e, em fases
posteriores, fibrose e alteração parcial nodular. A patogênese da fibrose septal parece envolver,
além de fibroblastos, miofibroblastos provavelmente derivado do sistema de células de Ito.
Miofibroblastos parecem seguir de perto dúctulos proliferando que, portanto, têm um papel
fundamental na remodelação do tecido hepático. Há consideráveis semelhanças estruturais entre a
atrofia do fígado através da obstrução das vias biliares, da veia portal e através do desenvolvimento
da cirrose biliar secundária. Em ambas as situações a nodulação parcial segue a mudança, mas com
preservação das relações vasculares. Além disso, ambas as alterações são parcialmente reversíveis
nos estágios iniciais da doença e irreversíveis em estágios de atrofia e cirrose biliar secundária,
consideradas, portanto, alterações graves com dinâmica semelhante, envolvendo parte do fígado,
no primeiro caso e de todo o órgão, no segundo, dependendo do nível de obstrução
(ZIMMERMANN, 1997).
______________________________________________________________________
Conclusão
69
5 CONCLUSÕES
1 No intervalo de 7 dias de obstrução biliar não houve alteração no ganho de peso dos
animais, porém este período foi suficiente para desenvolver os sinais clínicos
indicativos de icterícia (pele e mucosas amareladas, urina com coloração fortemente
amarelada, fezes com tom castanho mais claro e hepatomegalia);
2 O uso de substâncias químicas em procedimentos cirúrgicos e pós cirúrgicos, bem
como a colestase podem induzir à lesão hepática em suínos, com aumento nos níveis
plasmáticos de colesterol, glicemia, bilirrubina direta, indireta e total e γ-GT, sendo
estes útlimos marcadores de valor diagnóstico;
3 A fosfatase alcalina apesar de elevada nos animais com ligadura do colédoco, não foi
um bom indicador de lesão hepática nos animais estudados, sendo a γ-GT um
marcador de maior sensibilidade e especificidade que a fosfatase alcalina em suínos;
4 A obstrução total do ducto colédoco, mesmo por períodos curtos, desencadeia
colestase grave, com dilatação ultrassonograficamente evidente da porção proximal
do colédoco e vias biliares intra e extra-hepáticas, com conseqüências como
colecistite, perfuração da vesícula biliar e peritonite biliar com ascite, sendo todos
estes processos passíveis de detecção pelo exame ultrassonográfico;
5 Dentre as alterações hepáticas, as mais evidentes foram a proliferação de ductos e a
neoformação de nódulos, caracterizando início de cirrose, sendo os outros parâmetros
importantes, mas que não se caracterizam apenas pela obstrução biliar, podendo estar
presentes em outras patogenias;
6 Os suínos representam um bom modelo experimental de icterícia obstrutiva.
______________________________________________________________________
Referências Bibliográficas
70
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AHRENDT, A.S.; PITT, H.A. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract.
World Journal of Surgery, v. 25, n.10, p.1360-65,2001.
ALMOND, G.W. Research applications using pigs. Veterinary Clinics of North
America: Food Animal Practice,v.12, n.3, p.:707-16, 1996.
ARAÚJO, L.A.O. Utilização do princípio de Monti para construção de uma gastrostomia
continente. Recife/PE. Tese (Doutorado). 2004.
ARCHER, S. B. et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a
national survey. Annals of Surgery, v.234,n..4, p. 549-558 (discussion 558-559), 2001.
ARIAS, D.; KLIMA, L.; RODRIGUEZ, R.; CRUZ, A.; BIGEON, G.; TORTORA, M.;
VILLANUEVA, M.; STANCHI, N. Peritonitis biliar por colelitiasis con perforación de
La vesícula biliar en un perro. Presentación de un caso. Analecta Veterinária, v. 21, n.
1, p. 50-51, 2007.
BALBINO, C.A.; PEREIRA, L.M.; CURI, R. Mecanismos envolvidos na cicatrização:
uma revisão. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v.41 n.1, 2005.
BIONDO-SIMÕES, M.L.P. O processo de cicatrização na icterícia obstrutiva. Icterícia
Obstrutiva, Medicina, v. 30, p. 192-197, 1997.
BÖTTGER, T.;WEBER, W.; SORGER, K.; PICKEL, B.; MANN, B.; JUNGINGER, T.
Pedicled small intestine segment for circular replacement of the extrahepatic bile duct
in preserved papillary passage. An animal experiment study. Langenbecks Archive
Chirurgic, v.376,n.6, p.:351-8,1991.
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo. Patologia. 6 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,
2000. 1475p.
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2006. 1472p.
CAMPOS, T. Colecistite aguda. Colégio Brasileiro de cirurgiões. São Paulo, 2007.
Disponível em :< http://www.cbcsp.org.br/aulas/Colecistite_Aguda_2007.pdf>. Acesso
realizado em 24/03/2010.
CÁRDENAS A. Hepatorenal syndrome: a dreaded complication of end-stage liver disease.
The American Journal of Gastroenterology, v.100, p. 460-467, 2005.
CARREL, T.; LERUT, J.; NIEDERHAUSER, U.; SCHWEIZER, W.; BLUMGART, L. H.
Diagnosis and treatment of traumatic injuries of the duodenum and pancreas: 21 cases.
Journal of Chirurgic, v. 127, n. 10, p. 438-444, 1990.
CASTRO E SILVA JR., O.; CENEVIVA, R.; RIZZO, C. C.; SANKARANKUTTY, A.
K..; GRANATO, R. G.; MENEGAZZO, L. A. G. Alterações hepáticas na icterícia
obstrutiva. Medicina, v. 30, p. 165-172, 1997.
______________________________________________________________________
Referências Bibliográficas
71
CHEN, C.Y.;,SHIESH, S.C.; WU, M.C.; LIN, X.Z. The effects of bile duct obstruction on
the biliary secretion of ciprofloxacin in piglets. The American Journal of
Gastroenterology, v.94n.9, p.2408-11, 1999.
CHRISTENSEN, M.; LAURSEN, H.B.; ROKKJAER, M.; JENSEN, P.F.; YASUDA, Y.;
MORTENSEN, F.V. Reconstruction of the common bile duct by a vascular prosthetic
graft: an experimental study in pigs. Journal Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,
v.12, n.3, p.231-4,2005.
CHUANG, J.H.;LEE, S.Y.;CHEN, W.J.;HSIEH, C.S.;CHANG, N.K.,LO, S.K. Changes in
bacterial concentration in the liver correlate with that in the hepaticojejunostomy after
bile duct reconstruction: implication in the pathogenesis of postoperative cholangitis.
World Journal of Surgery, v.25, n.12, p.1512-8,2001.
COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S. L. Robbins pathologic basis of disease. 7.
ed. Philadelphia: W.B. Elsevier, 2005, 1504p.
CREMA, E.; SILVA, A.A.; LENZA, R.M.; OLIVEIRA, C.B.; BRIDI, V.A.U.; MARTINS
JUNIOR, A. Excluded-loop hepatojejunal anastomosis with use of laparoscopic in late
management of iatrogenic ligature of the bile duct. Surgical Laparotomy Endoscopic
& Percutaneous Techonology, v. 12, n.2, p. 110-114,2002.
CREMA, E.; TRENTINI, E. A.; LLANOS, J. C. Proposal of a new technique for bile duct
reconstruction after iatrogenic injury. Study in dogs and review of literature. Acta
Cirurgica Brasileira, v. 22, n. 3, p. 162-167, 2007.
DAGHER L, MOORE K. The hepatorenal syndrome. Gut, v. 49, p. 729-737, 2001.
DENK GU, CAI SY, CHEN WS, LIN A, SOROKA CJ, BOYER JL. A comparison of
gene expression in mouse liver and kidney in obstructive cholestasis utilizing high-
density oligonucleotide microarray technology. World Journal of Gastroenterology,
v. 12, p. 2536-2548, 2006
DUTRA, R.A.; SANTOS, J.S.; ARAÚJO, W.M.; SIMÕES, M.V.; PAIXÃO-BECKER,
A.N.; NEDER, L. Evaluation of Hepatobiliary Excretion and Enterobiliary Reflux in
Rats with Biliary Obstruction Submitted to Bilioduodenal or Biliojejunal Anastomosis.
Digestive Disease Science, n.13, 2007.
GAYOTTO, L.C.C.; ALVES, V. A. F. Doenças do fígado e vias biliares. São
Paulo:Atheneu, v. 1, cap. 15, p. 175-177, 2001
GELLER, A.S.; PITMAN, M.B. Morphological procedures (liver biopsy). In: Mac Sween
NH et al. Pathology of the liver – 4th ed. Edinburgh Churchill Livingstone. p. 943-
960.2002
GETTY, R. SISSON/GROSSMAN. Anatomia dos animais domésticos. Sistema Digestivo
.5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 2, cap. 40, p.1200-12001. 1986.
GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução a bioquímica clínica veterinária. Porto
Alegre: UFRGS, 2003.
______________________________________________________________________
Referências Bibliográficas
72
GOODRICH, J.A.; LACKLAND, D.T.; DEL SIGNORE, M.J.; SWINDLE, M.M. Non-
invasive measurement of blood pressures in the Yucatan micropig (Sus scrofa
domestica), with and without midazolam-induced sedation. Comp Med, v. 51, n.1,
p.13-5, 2001.
HELTNE, J.K.; HUSBY, P.; KOLLER, M.E.; LUND, T. Sampling of interstitial fluid and
measurement of colloid osmotic pressure (COPi) in pigs: evaluation of the wick
method. Laboratory Animals. v.32, n.4, p.439-45, 1998.
HUNT, D. R. Changes in liver blood flow with development of biliary obstruction in the
rat. The Australian and New Zealand Journal of Surgery, v. 49, n. 6, p. 733 – 737,
1979.
JORGE, G. L.; LEONARDI, L. S.; BOIN, I. F. S. F.; SILVA JR., O. C.; ESCANHOELA,
C. A. F. A new method for the experimental induction of secundary biliary cirrhosis in
wistar rats. Acta Cirúrgica Brasileira, v. 16, n. 2, p. 75-81, 2001.
JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. ed.9, cap. 16, p.272-286. 1999.
KRAMER, J. W.; HOFFMANN, W. E. Clinical enzymology. IN: KANEKO, J. J.;
HARVEY, J. W.; BRUSS, M. L. (ed.) Clinical biochemistry of domestic animals.
5.ed. San Diego: Academic Press, 1997. cap.12, p.303-325.
KRAMER, J. W.; HOFFMANN, W. E. Clinical enzymology. IN: KANEKO, J. J.;
HARVEY, J. W.; BRUSS, M. L. (ed.) Clinical biochemistry of domestic animals.
5.ed. San Diego: Academic Press, 1997. cap.12, p.303-325.
LAL, R.; AGARWAL, S.; SHIVHARE, R.; KUMAR, A.; SIKORA, S.S.; KAPOOR,
V.K.; SAXENA, R. Management of complicated choledochal cysts. Digestive
Surgery., v.24, n.6, p.456-62, 2007.
LANG F, TSCHERNKO E, HAUSSINGER D. Hepatic regulation of renal function.
Experiental Physiolic, v. 77, p. 663-673, 1992.
LEFKOWITCH, J.H. Special stains in diagnostic liver pathology. Seminars in Diagnostic
Pathology, v.23, p.190-198, 2006.
LEISTER, I.; SCHÜLER, P.; VOLLMAR, B.; FÜZESI, L.; KAHLER, E.; BECKER, H.;
MARKUS, P.M. Microcirculation and excretory function of the liver under conditions
of carbon dioxide pneumoperitoneum. Surgery of Endoscopy. v.18, n.9, p.1358-63,
2004.
LIMA, D. X. Efeito da icterícia obstrutiva na morfologia e função renal após nefrectomia
em rato. Tese (Doutorado). UFMG, 94p. 2007.
MEYER, D. J.; COLES, E. H.; RICH, L. J. Medicina de laboratório
Veterinária.Interpretação e Diagnóstico. 1.ed.São Paulo:Roca,1995, p.308.
MONTEIRO, G. B. M. Introdução ao Estudo da Biópsia Hepática. UNIRIO, 2009.
______________________________________________________________________
Referências Bibliográficas
73
MORTENSEN, F.V.; ISHIBASHI,. T; HOJO, N.; YASUDA, Y.; A gallbladder flap for
reconstruction of the common bile duct. An experimental study on pigs. Journal
Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, v.11, n.2, p.112-5, 2004.
MONTI, P.R.; LARA, R.C.; DUTRA M.A.; CARVALHO, J.R. New techniques for
construction of efferent conduits based on the mitrofanoff principle. Urology; v.49, n.1,
p. 112-115, 1997.
MONTI, P.R.; CARVALHO, J.R.; ARAP, S. The Monti procedure applications and
complications. Urology; v.55, n.5, p. 616-621, 2000.
PRADO, I.B.; DOS SANTOS, M.H.; LOPASSO, F.P.; IRIYA, K.; LAUDANNA, A.A.
Cholestasis in a murine experimental model: lesions include hepatocyte ischemic
necrosis. Revista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São
Paulo.v.58, n.1, p. 27-32 2003.
QIAN, Z.; MAYNAR, M.; USÓN-GARALLO, J.; SANCHEZ-MARGALLO, F.; LIMA-
RODRIGUEZ, M.A.; LIMA-RODRIGUES, J.R.; KIM,J.K.; GONZALEZ-ROMAN,
A.; CASTAÑEDA, W.R. Animal model of bile duct dilatation created with minimally
invasive surgery. Academy Radiologic, v.6, n.5, p.317-20,1999.
RAUWS, E.A.; GOUMA, D.J. Endoscopic and surgical management of bile duct injury
after laparoscopic cholecystectomy. Best Practice e Research Clinical
Gastroenterology, v.18, n.5, p. 829-846, 2004.
ROSELINO, J. E.; CASTRO E SILVA JR., O.; CENEVIVA, R. Lack of control of liver
gluconeogenesis in cholestatic rats with reduced portal blood flow. Hepatology, v. 16,
p. 1055-1060, 1992.
SCHEUER, P.J.; LEFKOWITCH, J.H. Laboratory techniques in liver biopsy
interpretation. In: Scheuer PJ, Lefkowitch JH. Liver biopsy interpretation 7th ed.
Edinburgh Elsevier; p. 13-20. 2006.
SCHMIDT, S.C.; LANGREHR, J.M.; SCHUMACHER, G.; NEUHAUS, P. Treatment of
iatrogenic bile duct lesions from laparoscopic cholecystectomy. Rozhl. Chirurgic.
v.84, n.11, p.567-572, 2005.
SEKIDO, H. et al. Surgical strategy for the management of biliary injury in laparoscopic
cholecystectomy. Hepatogastroenterology, v.51, n.56, p. 357-361, 2004.
ST-PIERRE MV, KULLAK-UBLICK GA, HAGENBUCH B, MEIER PJ. Transport of
bile in hepatic and non-hepatic tissues. The Journal of Experimental Biology, v.204,
p.1673-1686., 2001.
STEINER, D.; HENNING, R.; LIERSE, W. Bioconstruction of the extrahepatic biliary
duct system in minipigs. Comparing normal condition with experimental obstruction.
Rozhl Chirurgic, v.86, n.7, p.370-5, 2007.
STEVENS, A.; LOWE, J. Patologia. 2 ed. São Paulo. Manole, 2002.
______________________________________________________________________
Referências Bibliográficas
74
TORRES, O.J.M.; BARBOSA, E.S.; PANTOJA, P.B. Prevalência ultra-sonográfica de
litíase biliar em pacientes ambulatoriais. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões,
v.32, n.91, p. 47-49, 2005.
VIAS BILIARES. Disponível em: <http://www.mdsaude.com/2009_05_01_archive.html>
Acesso em: 24 Fev. 2010 às 13:30.
VISOKAI, V.; LIPSKÁ, L.; ZÁRUBA, P.; ROTNÁGL, J. Surgical management of
intrahepatic cholelithiasis--two case reviews Acta Anatomica (Basel), v. 136, n. 2, p.
159-64, 2007.
WALSH, R.M.; HENDERSON, J.M.; VOGT, D.P.; BROWN, N. Long-term outcome of
biliary econstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies.
Surgery, v.142, n. 4, p. 450-6; Discussion 456-7, 2007.
WILLARD, M.; TVEDTEN, H.; TURNWALD, G. H. Diagnóstico clínico patológico
pratico en los animales pequeños. Buenos Aires: Intermedica, 1993.
YOUNG, B.; HEATH, J. W. Wheater – Histologia funcional – texto e atlas em cores.
Fígado e pâncreas. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, cap. 15, p. 274-
285.
ZIMMERMANN, A. Consequences of cholestasis from the pathologist's viewpoint.
Schweiz Med Wochenschr. v.127, n.19, p.812-20, 1997.
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