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ANÁLISE DA REDE ASSISTENCIAL EM SAÚDE MENTAL:
o exemplo de inserção social promovida pelo CAPSi em
Fortaleza-CE
PATRÍCIA MOREIRA COSTA COLLARES
Fortaleza - CE
Abril, 2010
FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA
Vice-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação – VRPPG
Centro de Ciências da Saúde – CCS
Mestrado em Saúde Coletiva
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PATRÍCIA MOREIRA COSTA COLLARES
ANÁLISE DA REDE ASSISTENCIAL EM SAÚDE MENTAL:
o exemplo de inserção social promovida pelo CAPSi em
Fortaleza-CE
Dissertação apresentada à
banca de examinadores do
curso de Mestrado em Saúde
Coletiva da Universidade de
Fortaleza (UNIFOR), como
requisito parcial para obtenção
do título de Mestre.
Orientadora: Prof
.
a
Dr
.
a
Fátima Luna Pinheiro Landim
Coorientadora: Prof
.
a
Dr
.
a
Mônica de Oliveira Nunes
Essa pesquisa conta com o apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior – CAPES.
Fortaleza - CE
2010
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3
________________________________________________________________________________________________________
C697a Collares, Patrícia Moreira Costa.
Análise da rede assistencial em saúde mental: o exemplo de inserção social
promovida pelo CAPSi em Fortaleza-CE / Patrícia Moreira Costa Collares. -2010.
95 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade de Fortaleza, 2010.
“Orientação: Profa. Dra. Fátima Luna Pinheiro Landim.”
“Co-Orientação: Profa. Dra. Mônica de Oliveira Nunes.”
1. Redes de Apoio Social – Fortaleza (CE). 2. Crianças - Saúde mental.
3. Centro de Atenção Psicossocial. I. Título.
CDU 614.2(813.1)
_________________________________________________________________________________________
_______________
4
PATRÍCIA MOREIRA COSTA COLLARES
ANÁLISE DA REDE ASSISTENCIAL EM SAÚDE MENTAL: o exemplo de inserção
social promovida pelo CAPSi em Fortaleza-CE
Grupo de pesquisa: Cultura e humanização do cuidado
Linha de pesquisa: Cultura e humanização em saúde
Núcleo temático: Rede e saúde dos grupos sociais
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Prof
.
a
Dr
.
a
Fátima Luna Pinheiro Landim - UNIFOR
PRESIDENTE
________________________________________________
Prof. Dr. Fernando Lefèvre – USP
1º MEMBRO EFETIVO
_______________________________________________
Prof
.
a
Dr
.
a
Francisca Lucélia Ribeiro de Farias - UNIFOR
2º MEMBRO EFETIVO
_______________________________________________
Prof.
a
Dr.
a
Violante Augusta Batista Braga - UFC
MEMBRO SUPLENTE
Aprovada em 20/ 04/ 2010.
5
Aos meus pais, Raimundo Collares e
Aglaís Moreira, e ao meu marido, André
Luís Costa, pelo amor e incentivo em
todos os momentos desta e de outras
caminhadas.
6
AGRADECIMENTOS
A Deus, por sua presença forte em todos os momentos, de vitória e de
desafios, por me confortar e fazer entender a hora certa para cada coisa que Ele
planejou para mim.
Aos meus pais, maiores representações da Sagrada Família de Jesus em
minha vida, pela compreensão e ternura sempre manifestas.
Ao meu marido, André Luis, pela paciência e compreensão reveladas, mas,
acima de tudo, por seu terno amor.
A minha irmã, Danielle, que com muito apoio e carinho, não mediu esforços
para que eu cumprisse esta etapa de minha vida.
À professora doutora Fátima Luna, amiga e orientadora, que me acompanha e
incentiva desde a graduação, pelo seu exemplo de professora e pesquisadora que
eu tanto admiro. Meus sinceros agradecimentos pelo saber compartilhado e por sua
amizade.
Ao nosso Grupo de Pesquisa, por todos os momentos vivenciados em parceria,
como uma verdadeira Rede de Apoio Social.
Aos meus primos Rafael Mesquita e Raphael Moura, por sua sincera amizade
e orações.
Aos professores doutores, Fernando Lefèvre, Lucélia Farias e Violante Braga,
que, ao comporem banca de examinadores da dissertação, proporcionaram meu
crescimento como pesquisadora.
À professora doutora Mônica Nunes, coorientadora desta dissertação, pelo
apoio que servirá para aprendizado e incentivo à pesquisa.
7
A coordenação do Curso de Mestrado em Saúde Coletiva, na pessoa
extraordinária e carinhosamente chamada de professora doutora Raimundinha e ao
corpo docente do Mestrado, pela oportunidade de aprendizado, crescimento,
realização profissional e pessoal.
Aos colegas de Mestrado, pelos momentos de aprendizagem compartilhados, e
pelos excelentes vínculos de amizade fortalecidos.
Aos funcionários do Mestrado, em especial a Cleide, pelo apoio constante e
incondicional.
Aos profissionais e usuários dos CAPS infantis de Fortaleza-Ceará, por sua
disponibilidade em participar dessa pesquisa.
8
“Viver é construir lembranças para o
futuro, sejam elas tristes ou felizes".
Padre Fábio de Melo.
9
RESUMO
Muitos cenários consolidam campo fértil para o estudo das redes de apoio social. O
conhecimento do contexto que envolve as redes das pessoas com transtorno mental
guarda aspectos coincidentes com o modelo psicossocial vigente. Esta pesquisa
teve por objetivo: analisar aspectos qualitativos e quantitativos da rede assistencial
em saúde mental na cidade de Fortaleza, dando ênfase ao dispositivo CAPS i. O
estudo combinou técnicas e instrumentos quantitativos de coleta e análise de dados
com outros da metodologia qualitativa, procedimento próprio à Análise de Redes
Sociais. Envolveu gestores, profissionais e familiares cuidadores de crianças com
transtorno mental assistidas no CAPSi. Os dados quantitativos foram processados
por meio do SPSS, e os qualitativos pelo DSC. A pesquisa seguiu os preceitos
éticos sendo aprovada pelo Coética da UNIFOR, sob protocolo de no 267/2009. Os
resultados relativos à rede percebida pelos informantes mostram 22 dispositivos;
sendo que os profissionais, mais que os usuários, reconhecem quais são os seus
parceiros. Os dados qualitativos, de 11 profissionais do CAPSi entrevistados, após
processamento, produziu três IC’s e respectivos DSC’s para a primeira questão,
para a segunda, a terceira e a quarta questões duas IC e respectivos DSC’s.
Relativo aos 18 familiares cuidadores produziu-se duas IC’s e respectivos DSC’s
para a primeira questão, quatro IC’s e respectivos DSC’s para a segunda. O DSC
possibilitou a percepção de uma singularidade de pensamentos, permitindo uma
análise de dados positivos e críticos acerca da efetivação do CAPSi na RASM,
dentro da lógica de inserção social da criança e do adolescente com TM. Dos 18
familiares acessados identificou-se que 77,8% foram referenciados por outro serviço,
33,3% trazem suas crianças para acompanhamento no CAPSi a pelo menos 1 ano,
77,8% reconhecem em sua rede social o fornecimento de apoio informativo,
emocional e material. Encontrou-se relação significativamente estatística entre as
mudanças percebidas na criança com o acompanhamento no CAPSI e a satisfação
com o apoio proveniente de profissionais de saúde. Do exposto pode se extrair o
fato de que a RASM na cidade de Fortaleza tem como importante dispositivo o
CAPS i, porém necessita de maior investimento para garantir o seu papel inclusivo
dentro da rede assistencial.
Palavras-chave: Apoio Social, Transtorno Mental, Centro de Atenção Psicossocial
Infantil.
10
ABSTRACT
Many types of scenery have reinforced a rich field to study the social supporting nets.
The context knowledge which wraps people nets with mental disorder hold
conterminous aspects with the working psycho-social model in Fortaleza city,
emphasizing the CAPSi device. The trial combined techniques and quantitative tools
of gathering and data analysis with other qualitative methodologies, proceedings
itself to Analysis of Social Nets. Involved managers, professionals and mental
disorder children caring relatives helped by CAPSi. The quantitative data were
processed through SPSS and the qualitative by DSC. The research followed ethical
commandments being approved by UNIFOR’s Coética, under the 267/2009 protocol.
The relevant results to the noticed net gathered by the informants show 22 devices;
as the professionals, more than users, acknowledge who are their partners. The
qualitative data, from 11 CAPSi professionals interviewed, after processing, have
produced 3 ICs and respective DSCs to the first question, four ICs and respective
DSCs to the second. The DSC enabled the perception of a thought unity, allowing an
analysis of positive and critical data about the effectuation of CAPSi on RASM, in the
logistical of child and teenager social insertion. From 18 relatives accessed, it has
been identified that 77,8% were referred by another service, 33,3% bring their child
with CAPSi accompaniment at least for 1 year, 77.8% acknowledge in their social net
the support, emotional and material provision. It has been found significantly
statistics relationship between the noticed changes in children with CAPSi
accompaniment and the satisfaction with the support from health professionals. From
the exposed it can be draw the fact of Fortaleza’s RASM has as important device the
CAPSi, although it needs a bigger investment to guarantee its inclusive role inside
the aid net.
Key-words: Social support, mental disorder, Child Psycho-social Health Centre.
11
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1: Assistência Psiquiátrica – Modelos de Atenção - p. 28
Quadro 2 - Relação da Implantação dos Serviços na Rede Assistencial
de Saúde Mental de Fortaleza
- p. 29
Tabela 1: Caracterização sociodemográfica dos familiares cuidadores e
dos usuários com transtorno mental participantes do estudo e atendidos
no CAPSi, Fortaleza- Ceará, 2009.
- p. 68
Tabela 2: Dados sobre o tratamento das crianças com TM participantes
do estudo e atendidas no CAPSi, Fortaleza- Ceará, 2009.
- p. 70
Tabela 3: Dados sobre o tipo de apoio percebido, bem como a origem e
satisfação com ele por parte de FC de crianças com TM participantes
do estudo e atendidas no CAPSi, Fortaleza- Ceará, 2009.
- p. 77
12
LISTA DE SIGLAS
ABRASCO - Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
ARS - Análise de Redes Sociais
CAPSad - Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas
CAPSi - Centros de Atenção Psicossocial da Infância e Adolescência
CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e
Saúde
CRAS - Centro de Referência de Assistência Social
DSC - Discurso do Sujeito Coletivo
ENADE - Exame Nacional de Desempenho de Estudantes
ESF - Estratégia de Saúde da Família
ECH - Expressão-Chave
FC - Familiar Cuidador
HIAS - Hospital Infantil Albert Sabin
IAD - Instrumento de Análise de Discurso
IAPP - Instituto de Atendimento e Pesquisa Psicossocial
IC - Idéia Central
MS - Ministério da Saúde
NAPS - Núcleos de Atenção Psicossocial
NAMI - Núcleo de Atenção Médica Integrada
OMS - Organização Mundial de Saúde
ONU - Organização das Nações Unidas
OPAS - Organização Panamericana de Saúde
PACS - Programa de A gentes Comunitários de Saúde
PNASH - Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares
PSF - Programa de Saúde da Família
RAÍZES/EFAC - Instituto de Desenvolvimento Integrado Raízes – Espaço da Família
e da Comunidade
RASM - Rede Assistencial em Saúde Mental
SENAC - Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial
SER - Secretaria Executiva Regional
SRHad - Serviços de Referência Hospitalar Álcool e Drogas
SRTs - Serviços Residenciais Terapêuticos
SUS - Sistema Único de Saúde
TM - Transtorno Mental
UFC - Universidade Federal do Ceará
UNIFOR - Universidade de Fortaleza
UPHG - Unidades psiquiátricas/hospitais gerais
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................13
2 OBJETIVOS...........................................................................................................17
2.1 Objetivo Geral .....................................................................................................17
2.2 Objetivos Específicos ..........................................................................................17
3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................18
3.1 O Papel das Redes Sociais no Campo da Saúde Mental ...................................18
3.2 O Campo Temático da Saúde Mental .................................................................20
3.3 As Políticas Públicas de Saúde...........................................................................26
3.4 O Centro de Atenção Psicossocial ......................................................................30
4 PERCURSO METODOLÓGICO ............................................................................35
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................................41
5.1 Mapeamento dos dispositivos da RASM infantil na cidade de Fortaleza ............41
5.2 O grau de participação do dispositivo CAPSi na RASM, na perspectiva dos
gestores e profissionais de saúde mental .................................................................45
5.3 Perspectiva dos gestores e profissionais do CAPSi sobre os modos de conceber
o que é inserção social..............................................................................................58
5.4 Caracterização dos familiares cuidadores e das crianças com TM.....................68
5.5 Realidades vivenciadas pelos membros familiares de crianças com TM............72
5.6 Rede de apoio social do componente familiar de crianças com TM....................75
5.7 Grau e espaços de participação das famílias nos CAPSi, na perspectiva de
componentes familiares ............................................................................................79
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................82
REFERÊNCIAS.........................................................................................................84
APÊNDICE A – Instrumento de identificação da RASM............................................90
APÊNDICE B – Instrumento aplicado aos gestores e profissionais ..........................91
APÊNDICE C – Instrumento aplicado ao Familiar Cuidador .....................................92
APÊNDICE D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.................................93
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa .............................................94
ANEXO B – Parecer do Corretor de Português.........................................................95
1 INTRODUÇÃO
Muitos cenários consolidam campo fértil para o estudo das relações
interpessoais, e, por conseguinte, das redes de apoio social – tanto do ponto de
vista da reconstituição de um cotidiano, como também pelo importante auxílio no
tratamento e recuperação de transtornos, prevenção de doenças (FONTES, 2007).
Dentre outras funções, as redes de apoio social atuam para a inserção da
pessoa em campos de sociabilidade os mais variados e amplos. O que torna isso
possível é o caráter “articulador” de vários dispositivos de apoio, sejam estes formais
(programas oficiais, ambulatoriais e hospitalares), como também provenientes da
solidariedade oferecida pelos atores inscritos no terreno da informalidade (família,
vizinhança, clubes, igreja etc) (COMARU et al., 2006; LANDIM et al., 2003).
Concorda-se com a idéia de que o conhecimento do contexto que envolve as
redes sociais das pessoas com transtorno mental (TM) guarda aspectos
coincidentes com o modelo psicossocial vigente, quando este propõe que fatores
políticos, biopsíquicos e socioculturais sejam tomados como determinantes das
doenças, partindo de uma perspectiva que associa o cuidado à intervenção territorial
e, sobretudo, à possibilidade de inserção social.
A necessidade de mudanças na assistência – reguladas pela reforma que
preconiza um modelo de cuidado centralizado na comunidade – traz, mais uma vez,
para o centro das discussões o tema das redes sociais - justamente por se tratar de
uma lógica de favorecimento de espaços extra-hospitalares inclusivos, ou seja, que
colaboram mutuamente para a reinserção social das pessoas com TM.
A esse respeito, o Ministério da Saúde (MS) se pronuncia, sugerindo, por
meio dos textos que socializa, que as políticas públicas devam privilegiar os vários
fatores que determinam o adoecimento, de tal modo que as pessoas com TM e suas
famílias possam ser adequadamente beneficiados com programas governamentais.
Enfatiza, ainda, a utilização do modelo de intervenção em redes sociais, pautando-
se na suposição de que o suporte ou apoio social proporcionado por uma rede de
14
sociabilidade bem estruturada auxilie, sobretudo, para romper com o isolamento
individual, minimizando os riscos de privar esse contingente populacional de recorrer
à ajuda disponível e necessária (BRASIL, 2008).
O Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, do ministério, preconiza a
formação/fortalecimento das redes de apoio social, ou seja, são reconhecidos os
laços de sociabilidade como instrumentos importantes, indispensáveis, no
enfrentamento das adversidades provocadas, bem como do sofrimento que os
usuários dos serviços e suas famílias, direta ou indiretamente, sofrem com o evento
do TM (BRASIL, 2007; FONTES, 2007).
Como se pode deduzir, na medida em que o novo cuidado se desloca para
os chamados serviços substitutivos em saúde mental, eleva-se a importância dada à
produção de relações interpessoais (nos espaços intra e extrainstitucional), na
medida em que essas favorecem a reinserção do indivíduo na sociedade,
convidando outros atores da área médica e não médica para participar no seu
tratamento.
Do lado do paciente, por meio da intervenção em rede, são fornecidas
ferramentas para que eles encontrem ajuda, inclusive no seu meio de convívio
familiar e comunitário, ou seja, utilizando-se de recursos próprios que favoreçam
uma interação mais igualitária com o sistema institucionalizado. A esse respeito,
Nunes, Jucá e Valentim (2007) escrevem que, dessa forma, as terapias abandonam
o alvo medicamentoso exclusivo, ou prevalente, e o indivíduo ganha espaço como
participante fundamental no tratamento, sendo os familiares e, eventualmente, um
grupo mais ampliado também incluso como ator no cuidado.
Finalmente, defende-se a noção de que, por caracterizar a união de ideias e
recursos em torno de valores e interesses compartilhados, a rede pode e deve ser
utilizada em prol de uma sociedade mais justa e igualitária para as pessoas com TM,
crianças, adultos e idosos, e suas famílias. De fato, considerando o atual padrão
centrado na comunidade em substituição ao modelo hospitalocêntrico, constata-se
nas redes sociais um molde alternativo de organização, facilitador da articulação
entre os dispositivos formais e a sociedade civil, ampliando o alcance e o poder de
resolução de ambos.
15
Neste estudo, analisa-se a Rede Assistencial em Saúde Mental (RASM) de
crianças que sofrem com transtornos mentais e o exemplo de inserção social
promovido pelos centros de atenção psicossocial da infância e adolescência (CAPSi)
- um serviço que, na atualidade, é referência no atendimento em saúde mental
infantil em Fortaleza-CE.
O fato de se tomar em estudo o CAPSi, como segmento representativo da
rede, decorre da realidade de ele constituir porta de entrada na RASM. É interesse
adentrar as formas de cuidado desenvolvidas e os efeitos produzidos nos
profissionais e usuários em termos de produção da subjetividade e inserção social
da criança com TM. Trata-se de buscar conhecer de concepções centrais, como:
reinserção psicossocial; estratégias de interferência no território; inovações
terapêuticas; parcerias e alianças estabelecidas; significantes terapêuticos de
inserção social; dinâmica de relação entre trabalhadores, usuários e famílias de
crianças com transtorno psiquiátrico.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos em
crianças e adolescentes têm sido bastante investigados. Observa-se em pesquisa
de Fleitlich e Goodman (2000) a sensibilidade em perceber os fatores de risco que
envolvem a criança e o adolescente, como: características sociodemográficas,
história de transtornos psiquiátricos nos pais, práticas disciplinares adotadas pelos
pais, discórdia conjugal e presença de doença física capaz de trazer limitações às
crianças. Referidos autores seguem afirmando que, no Brasil, ainda há muitas
questões não respondidas na área de epidemiologia psiquiátrica infantil e são
poucos os estudos nesse terreno, sendo considerado um espaço relativamente novo
e a pesquisa nessa área vir crescendo nas últimas três décadas.
Em entrevista realizada com o Dr. Osvaldo Lopes Amaral, no ano de 2008,
observou-se a referência a diversos sinais e sintomas que caracterizam os
transtornos mentais, não havendo referência as potencialidades a serem
desenvolvidas por essa clientela.
Pesquisa realizada, ainda no final da década de 1970, um levantamento feito
no Setor de Terapia do Serviço de Higiene Mental com crianças na faixa etária de
um a 13 anos revelou ser reduzida a busca pelo serviço nos extremos desta faixa,
16
sendo significativo o número de crianças com idade acima de três anos, pois é
desde esta faixa etária que surgem importantes distúrbios de conduta. Os problemas
mais encontrados foram: retardo mental; distúrbio do aprendizado, da dinâmica
familiar, de conduta na área de sociabilidade e na linha de agressividade; distorção
do vínculo mãe e filho; depressão; pré-psicose, ansiedade difusa, dentre outros.
Destaca-se o fato de estes distúrbios virem combinados entre si, ou seja, uma
mesma criança apresentava mais de uma queixa (TEIXEIRA; ROSSI; SLYWITCH,
1979).
No artigo retrocitado, observou-se de forma clara a predominância do
modelo biomédico, pelo enfoque dado à doença. Constata-se a desumanização da
atenção à saúde, quando esta fica "aprisionada" pela busca incessante da doença,
do anormal, do que deve ser subtraído, ensejando tal processo, caracterizado
também pelo uso excessivo de técnicas e instrumentos, desfigurando as relações
pessoais entre os envolvidos (terapeuta e usuário do serviço). O atual modelo no
campo da saúde preconiza uma visão global do paciente, que, em decorrência da
forte tendência à fragmentação e hierarquização – que inclui os aspectos biológicos,
psíquicos e sociais não ocorre de modo efetivo (DEGENSZAJN, 2006).
Estudos com essa natureza ainda são incipientes no Brasil. Acredita-se que
se possa vir a contribuir significativamente para evidenciar, bem como para ampliar,
a capacidade de implementação dos dispositivos extra-hospitalares, em particular do
CAPSi, assim como fortalecer a relação com a atenção básica, devendo ser
encarado como de fundamental importância para a comunidade científica e usuários
dos serviços de saúde mental.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar aspectos qualitativos e quantitativos da rede assistencial em saúde mental
na cidade de Fortaleza, dando ênfase ao dispositivo CAPS i.
2.2 Objetivos Específicos
• Mapear a rede assistencial em saúde mental, em seus dispositivos que
privilegiam a criança e o adolescente;
• definir o grau de participação do dispositivo CAPSi na RASM, de acordo com os
gestores e profissionais da saúde mental;
• registrar os modos como gestores e profissionais percebem a inserção social da
criança com transtorno mental;
• descrever, com base no discurso de familiares de crianças com TM, como ocorre
o acesso aos CAPSi;
• identificar, na rede pessoal e profissional, o tipo de apoio percebido pelo
componente familiar, bem como sua satisfação com o modelo de inserção social;
• conhecer o espaço reservado às famílias, bem como o grau de participação
destas nos CAPSi; e
• identificar, na perspectiva de familiares, os elementos que facilitam ou dificultam
essa participação.
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O Papel das Redes Sociais no Campo da Saúde Mental
Com suporte em uma ética na solidariedade para a prática da saúde
coletiva, conceituam-se as redes de suporte social como toda e qualquer estrutura
de articulação que permita o estabelecimento de interações e comunicações
interpessoais francas, claras e solidárias, para que os indivíduos possam sentir-se
amparados, protegidos, e valorizados. A “rede” deve estar relacionada com os
aspectos das interações sociais que conferem um efeito benéfico à saúde física e
mental.
Também vale destacar a atenção conferida nos últimos dez anos pela
ABRASCO – Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – à
relação entre comunicação, redes sociais e promoção da saúde; e o fato histórico da
inclusão do tema na regulamentação do Exame Nacional de Desempenho de
Estudantes (ENADE) 2004 para a área de saúde (AGUIAR, 2007).
Reconhecidas como estratégia ou modelo de auto-organização, as redes de
apoio emprestam luz ao tema dos modelos de intervenção em sociedades que, na
realidade da pessoa com transtornos mentais, denunciam, de acordo com Nunes et
al. (2008), esforços encetados para superar a situação manicomial. A esse respeito,
Fontes (2007) acrescenta que, como instrumento que mobilize recursos baseadas
nas redes primárias de sociabilidade (amizade, família, vizinhos), o apoio social tem
importante função no tratamento e acompanhamento de pessoas com transtorno
mental. Reintroduz-se, desta forma, o indivíduo na sociedade, convidando outros
atores para a participação no seu tratamento.
A ativação de tais redes favorece as pessoas experimentarem o sentimento
de solidariedade, e diminuir o de abandono, além de possibilitar a busca e obtenção
de ajuda de toda espécie. A presença da família ou dos membros da comunidade
favorece, assim, na reorientação de interesses e no desenvolvimento de novas
motivações na reinserção social.
19
Existem fatores comuns entre os conceitos de redes de suportes sociais,
deixando claro que um grupo não pode existir, a não ser que esteja apoiado no
encadeamento dessas redes. Uma vez bem instruídos, os elementos que a
compõem passam a decidir sobre a importância de se reforçarem sociopoliticamente
dentro de uma rede, assumindo responsabilidades sobre si e sobre o grupo no qual
estão inseridos.
Na situação atual do Brasil observa-se a tendência de redução do modelo
hospitalar, extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos, para uma ampliação
expressiva da rede extra-hospitalar, de base comunitária, que se expressa na
ratificação das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Lei Federal
10.216/01, e III Conferência Nacional de Saúde Mental (BRASIL, 2008).
No Ceará, a legislação vigente é a Lei Estadual Mário Mamede, de 29 de
julho de 1992, nº 12.151. A trajetória local de Reforma Psiquiátrica no estado foi
fortalecida em julho de 2000, sendo marcada com o fechamento da Casa de
Repouso Guararapes, em Sobral, contribuindo, assim, para a consolidação de lutas
históricas no que diz respeito ao fechamento de serviços excludentes, vindo a
fortalecer o protagonismo do Movimento na Luta Antimanicomial no Brasil
(ANDRADE et al., 2007).
Faz-se necessário destacar as diferenças básicas entre as redes formais e
informais. Os espaços sociais formais são caracterizados pelas organizações, onde
os atores estão ligados entre si por funções definidas, desempenhadas de acordo
com normas orientadoras de suas práticas e discursos (AGUIAR, 2006).
Leal (2000) refere-se às estruturas de suporte formal no plano de saúde
pública (hospitais, programas, médicos etc.) e acentua que no Brasil elas ainda se
mostram frágeis, sem constituir uma rede de apoio organizado e sistemático; é
quando as pessoas necessitam de competência para acionar as suas redes
informais. São caracterizados como compondo as redes informais os indivíduos
familiares, amigos, vizinhos, padres etc., grupos sociais como clubes e igrejas, que
vêm a colaborar para as atividades do dia a dia (COMARU et al., 2006; LANDIM et
al., 2003).
20
Como exemplo de uma rede formal, há a proposta da RASM. Esta se baseia
em princípios e diretrizes que tornem possível a constituição de um novo discurso,
bem como novas práticas para a saúde mental. Andrade et al. (2007) enunciam
alguns destes, como: a implementação de uma política de promoção de direitos em
saúde mental comprometida com a população; o estímulo de práticas que viabilizem
maior humanização e acolhimento dos serviços de saúde e dos espaços públicos
em geral; e a promoção da integralidade das ações de saúde mental com as demais
redes de assistência.
Com a compreensão da saúde como fenômeno social, tornou-se inevitável a
percepção da importância das redes sociais nesta seara complexa, uma vez que
estas favorecem o desenvolvimento de ações de suporte ao enfrentamento dos
grupos vulneráveis ante as situações de agravo à saúde no cotidiano e, no caso
particular, de pessoas com TM, vir a favorecer o modelo de assistência extra-
hospitalar.
3.2 O Campo Temático da Saúde Mental
Desde o início do século XXI, aproximadamente 450 milhões de pessoas
estão sob tratamento pelo fato de sofrerem de algum transtorno mental ou de
comportamento. O que localiza essa problemática entre as de grande importância
para a Saúde Pública/Coletiva está ligado ao fato de ser ela uma tendência
crescente, considerando os enormes problemas de ordem social enfrentados, bem
como o fenômeno da longevidade no País (BRASIL, 2008).
Os transtornos mentais ocupam lugar de destaque entre as primeiras causas
de incapacidade, e sua prevalência é elevada na população brasileira, em geral,
com peso relevante entre as principais causas de anos de vida saudável perdidos.
De acordo com o que escrevem Onocko Campos e Furtado (2006), o Brasil gasta
cerca de 2,4% do orçamento do SUS com a saúde mental, para uma prevalência de
3% de TM severos e persistentes. E ainda, os custos indiretos gerados pela
21
desassistência – provenientes do aumento da duração dos transtornos e
incapacitações – superam os custos diretos.
Os transtornos mentais ocupam lugar de destaque entre as primeiras causas
de incapacidade, a sua prevalência é elevada na população brasileira Em geral, têm
peso relevante entre as principais causas de anos de vida saudável perdidos
(BRASIL, 2008).
A Organização Mundial de Saúde (OMS), por intermédio da Conferência de
Genebra, em 2001, revelou que uma de quatro pessoas será acometida por um
distúrbio mental em certa fase da vida e que, o risco de alguns transtornos aumenta
com a idade. Destaca-se o fato de que a maioria das doenças, mentais e físicas, é
influenciada por uma combinação de fatores biológicos, psicológicos e sociais.
Revela-se o fato de a crescente aproximação entre saúde coletiva e saúde
mental suscitar a necessidade de constituição de um campo interdisciplinar de
saberes e práticas. Destaca-se também um panorama acerca da saúde mental no
Brasil: 3% da população geral sofrem com transtornos mentais severos e
persistentes; mais de 6% da população apresentam transtornos psiquiátricos de
natureza grave, decorrentes do uso de álcool e outras drogas; e 12% da população
necessitam de algum atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou eventual
(BRASIL, 2008).
A OMS, no Relatório sobre a Saúde no Mundo 2001, reforça a ênfase
concedida a alguns dos princípios divulgados pela Organização das Nações Unidas
(ONU) na década de 1990. Em síntese, eles ressaltam: não dever existir
discriminação em virtude de doenças mentais; a necessidade de conceder a todo
paciente o direito de ser tratado e atendido em sua comunidade; e o fato de todo
paciente ter direito de ser tratado em ambiente menos restritivo, com o tratamento
menos restritivo ou intrusivo (OMS, 2001).
À vista destes indicadores, a comunidade científica e profissionais da saúde
necessitam estar preparados para lidar com esta clientela, devendo também ser
conhecedores das políticas públicas de saúde mental e de estratégias, para facilitar
a inserção social dessa população, garantindo melhores condições de vida e saúde
para o usuário do serviço que sofre com transtorno mental, estendendo-se a família.
22
Andrade et al. (2007) asseguram que o ato de cuidar em saúde mental
ultrapassa o tratamento e envolve também diversos recursos comunitários, exigindo
ações interdisciplinares e intersetoriais; ou seja, devem-se reunir todos os recursos
disponíveis para promover bem estar, qualidade de vida, apoio social às pessoas
que sofrem com algum transtorno mental.
Sobre o assunto, Onocko Campos e Furtado (2006) assinalam que a saúde
coletiva vem ampliando seu espaço na academia, sem o correspondente aumento
de seu emprego nos serviços de saúde mental, que requerem uma indispensável
adaptação desse e não apenas extrapolação de categorias já consagradas em
outros domínios.
A Organização Panamericana de Saúde (OPAS)/OMS preconizou, em
documento referente à reestruturação da atenção em saúde mental na América
Latina, a necessidade de modificação do currículo, bem como a utilização de outros
recursos assistenciais da comunidade, fora dos hospitais psiquiátricos, no
treinamento e habilitação dos profissionais de saúde, para que tenha êxito a
implantação de tal reestruturação (OMS, 2001).
O Ministério da Saúde traçou alguns desafios para a área da saúde mental:
o fortalecimento de políticas de saúde destinadas para grupos de pessoas com
transtornos mentais de alta prevalência e baixa cobertura assistencial; a
consolidação e a ampliação da rede de atenção de base comunitária e territorial,
promotora da reintegração social e da cidadania; a implementação de uma política
de saúde mental eficaz na assistência às pessoas que padecem com a crise social,
a violência e o desemprego; e o aumento de recursos do orçamento anual do SUS
para a Saúde Mental (BRASIL, 2008).
O cuidado com a elaboração de uma política pública de saúde mental pode
ser observada no trecho há pouco referido do Ministério da Saúde, no qual os
desafios propostos apontam para a necessidade de garantir proteção a uma parcela
da população, muitas vezes, negligenciada, no que diz respeito à assistência a
saúde e ocupação de espaços públicos.
23
A Reforma Psiquiátrica
A reforma psiquiátrica é definida pelo MS como a ampla transformação da
assistência pública em saúde mental, garantindo o acesso da população aos
serviços e o respeito aos seus direitos e liberdade. Do ponto de vista legal, está
amparada pela Lei 10.216/2001, resultado da conquista de uma batalha social que
durou 12 anos. Assim, significa a permuta do modelo de tratamento: no lugar do
isolamento, a convivência em rede social familiar e a comunitária (BRASIL, 2008).
Nesse sentido, as redes de apoio social são reconhecidas como importante
instrumento, atuando para a inserção da pessoa em campos de sociabilidade mais
amplos – tanto do ponto de vista da reconstrução de um cotidiano, como também
pelo importante auxílio no tratamento – baseada nos diversos dispositivos de apoio e
de solidariedade oferecidos pelos atores não inscritos na área médica.
As reformas no sistema de atenção à pessoa com transtorno mental,
iniciadas ainda na década de 1990, encontram-se em pleno crescimento no Brasil, e
seus pressupostos partem do fato de que a âncora territorial e os laços de
sociabilidade primários são instrumentos importantes, indispensáveis no
enfrentamento das adversidades provocadas pelo sofrimento psíquico (FONTES,
2007). No Ceará, a Reforma Psiquiátrica teve seu marco inicial com a Lei Estadual
Deputado Mário Mamede, há mais de 16 anos e a subsequente criação dos CAPS.
A Reforma Psiquiátrica atualizou a dimensão de individualidade, enfatizando
a necessidade do profissional de saúde e sociedade olhar para a pessoa com TM e
perceber suas singularidades. A moderna luta brasileira em prol da cidadania da
pessoa com TM, da organização extra-hospitalar do sistema assistencial, da prática
interdisciplinar e da coordenação municipal de uma política de saúde mental, realiza
um salto de qualidade ante uma história repleta de tentativas abortadas de reforma,
onde o ideal asilar sempre foi dominante (NUNES; JUCÁ; VALENTIM, 2007).
De um modo geral, observa-se a tendência evolutiva da "desospitalização"
como sendo um progresso das novas políticas públicas de atendimento. O
fortalecimento da rede de apoio social à pessoa com transtorno mental reflete-se
com a criação de abrigos, oficinas e outros ambientes de socialização. Deste modo,
24
espera-se proporcionar uma assistência multiprofissional mais eficaz a essa
população. Alves (2001) garante ser a saúde mental o primeiro terreno da Medicina
onde se trabalha intensiva e obrigatoriamente com a interdisciplinaridade e a
intersetorialidade. Em adição há o fortalecimento dos laços familiares que garantem
um processo terapêutico mais digno.
A saúde mental na infância e adolescência
Dentro do cuidado geral prestado à criança, deve-se prever que várias
situações tanto podem precipitar o aparecimento de um sofrimento psíquico – que
ocorreria mesmo sem a presença do estressor, dada a predisposição – como
também determinar o seu aparecimento (CAVALCANTI et al., 2007). É, pois,
significativo o papel a ser desempenhado pela equipe multiprofissional na prevenção
de transtornos psiquiátricos nessa faixa etária.
Destarte, no final do século passado, pesquisadores já abordavam o caso
particular do cuidado integral em saúde mental infantil como um desafio para a
organização de uma rede assistencial. Ressalte-se o fato de que a criança e o
adolescente desassistidos apresentam maior probabilidade de ter comprometidos
seu desenvolvimento e inserção social (LAURIDSEN; TANAKA, 1999).
Os TM não têm uma causa precisa, específica e única, em geral, são
consequência do somatório de fatores diversos como: alterações no funcionamento
cerebral; genética; a própria personalidade do indivíduo; agressões físicas e/ou
psicológicas sofridas; perdas, frustrações e sofrimentos físicos e psíquicos. A
exemplo de TM, citam-se: depressão; estado de mania; estado de ansiedade
exagerada (síndrome do pânico); fobia social; transtornos obsessivo-compulsivos e
transtorno psicótico (esquizofrenia) (AMARAL, 2008).
Tendo em mente a situação real enfrentada no dia a dia dos serviços de
saúde, recorde-se o trabalho desenvolvido por Cavalcanti et al. (2007), em que
obtiveram dados sugestivo de que o abuso ocorrido na infância ou adolescência
tem, quase sempre (81%, na realidade do estudo realizado pelo autor), por
consequência a desordem mental – na qual a violência sexual contra a criança e o
25
adolescente pode ser identificada, iniciando-se, precocemente, a prevenção de um
transtorno psiquiátrico.
As investigações de caráter epidemiológico dos transtornos mentais na
infância e adolescência têm características e dificuldades próprias. Apesar disso,
deve ser incentivada a sua realização, a fim de contribuir para melhorar os serviços
de saúde mental para crianças, fazendo conhecer a distribuição, magnitude, causas
e curso dos transtornos mentais, podendo assim proporcionar dados essenciais para
o planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e
tratamento (LAURIDSEN; TANAKA, 1999).
Em virtude das particularidades inerentes à psiquiatria infantil, chama-se
atenção para os dados do seguinte estudo: em 109 (74,0%) casos de crianças com
sintomas de desordem mental foi referido pelos informantes que não houve busca
de ajuda de qualquer tipo, nem do tipo formal (médico, psicólogo) nem informal
(parente, amigo, vizinho). A maior parte (56,4%) respondeu “não achar preciso”
(LAURIDSEN; TANAKA, 1999). Estes dados chamam a atenção para dois aspectos,
o primeiro, de quem é a falta de informação dos cuidadores em relação aos
sintomas de distúrbios psiquiátricos na infância, o segundo é a inexistênia de
acolhimento nos serviços de saúde.
Teixeira, Rossi e Slywitch, em 1979, já constatavam o papel do acolhimento
e da triagem na adesão ao tratamento. Os autores acentuavam que, além da
pesquisa de novas formas de atendimento, era importante para os seus pacientes
que houvesse um preparo para a aceitação do tratamento, fato presente em nos
serviços na atualidade.
Dando continuidade ao estudo há pouco citado, dos 27 casos que buscaram
ajuda, 19 (55,6%) procuraram médico. A maior parte buscou auxílio em centros de
saúde ou hospitais gerais. A referência a serviço especializado foi feita em apenas
um caso. Busca de ajuda informal também foi citada em seis casos (31,5%);
parentes próximos foram a fonte de ajuda. Em dois casos (12,9%), apareceu o
psicólogo. Outras fontes de ajuda possíveis, como escolas, igrejas e outras
entidades da comunidade, não foram citadas (LAURIDSEN; TANAKA, 1999).
26
A rede social formal e informal explorada na pesquisa há instantes referida
apresenta-se, com efeito, como área de conhecimento com vasta aplicação, sendo
explorada pelas ciências afins, que buscam uma forma interdisciplinar de
compreender a organização e o funcionamento da vida social em sua diversidade de
manifestação. Seu bom emprego na seara da saúde mental preconiza a estratégia
como forma de buscar compreender para modificar a complexa realidade social do
“Ser” que está enfermo.
3.3 As Políticas Públicas de Saúde
A implantação de novas políticas de saúde, entre as quais a de saúde
mental, tem como marco a proclamação da Constituição, em 1988, e a criação do
Sistema Único de Saúde, que estabelece as condições institucionais para a
elaboração de tais políticas (BRASIL, 2008).
As políticas públicas em sua gênese são carregadas de uma visão de senso
comum e o papel dos profissionais de saúde é batalhar para que adotem pontos de
vista mais globais, cercados de cientificidade, menos normativos, sem, no entanto,
perderem a objetividade e aplicabilidade. Deve-se ter um olhar crítico diante deste
panorama e questionar-se sobre: que concepções de família e sociedade, condições
de vida e saúde, economia, educação, bem-estar e qualidade de vida, estão
presentes nas políticas públicas de saúde? - O que tais políticas objetivam
proporcionar? - Que modos de vida estão sendo planejados e produzidos com a
aplicação destas políticas? - Elas estão atingindo a clientela a que se propõe ao
ponto de ensejar mudanças benéficas?
Alves (2001) chama atenção para a falta de integralidade das políticas e
espaços públicos de implementação destas. O autor exemplifica: se o paciente é
psicótico e, somado a isso, é usuário de cadeira de rodas, não há a possibilidade de
acompanhar a diversidade de programas existentes nos centros de saúde
especializados – pois, em geral, só possuem escadas ou não têm banheiros próprios
para usuários com necessidades físicas especiais, uma vez que é um serviço para
27
psicóticos. Assim, a presença de várias deficiências torna o cliente não apto para o
“programa”, sendo o critério de exclusão o hegemônico, pois a premissa de política
pública aplicada durante décadas somente leva em conta “um” problema.
O contexto que engloba a Política Pública de Saúde Mental
Consoante com distintas experiências de reforma da assistência psiquiátrica
no mundo ocidental, e as sugestões da OPAS, presentes na Carta de Caracas, o
Ministério da Saúde, a partir da década passada, estabelece a nova política de
saúde mental, que redireciona progressivamente recursos da assistência psiquiátrica
para um modelo substitutivo de base comunitária. Deste modo, incentiva-se o
surgimento de serviços em saúde mental de atenção comunitária, pública, de base
territorial, e em paralelo, determina-se a implantação de critérios mínimos de
adequação e humanização do parque hospitalar especializado (BRASIL, 2008).
A OPAS, a OMS e a ONU realizaram grupos de trabalho, encontros e
documentos, cuja inspiração concentra-se em um projeto de lei. A ONU, na
declaração aprovada na Assembleia Geral de 17 de dezembro de 1991, adota
princípios para a proteção de pessoas com TM e para a melhoria da assistência à
saúde mental, além de solicitar à Secretaria Geral que inclua alguns princípios na
próxima edição do documento sobre Direitos Humanos, conferindo ampla divulgação
a este. Em síntese, destacam-se algumas das recomendações: proporcionar
tratamento na atenção primária; garantir o acesso aos psicoterápicos; Educação em
Saúde para a população; envolver as comunidades, as famílias e os usuários;
estabelecer políticas, programas e legislação nacional; monitorizar a saúde mental
na comunidade e dar mais apoio à pesquisa (OMS, 2001).
Na leitura do quadro 1 abaixo que retrata a evolução da assistência
psiquiátrica e dos modelos de atenção a saúde mental no Brasil pode-se melhor
compreender a passagem do modelo hospitalar/manicomial para o padrão de base
comunitária/territorial, que favorece o fortalecimento e implementação de estratégias
em redes sociais, nas quais se beneficia o desenvolvimento de habilidades pessoais
do indivíduo para lidar com o problema.
28
Quadro 1: Assistência Psiquiátrica – Modelos de Atenção
Período Pressupostos Serviço
Até os anos 70 Preventivismo
Especialização
Simplificado
Hospícios
Anos 70 – 80 Especialização Hospícios ou AMB
Anos 80 – 90 Setorização
Racionalidade
Regionalização
Hierarquização
Intensidade
Especializados
Porta de entrada
Rede serviços regionais
Referência / contra-referência
Anos 90 Território
Diversificação
Complexidade
Responsáveis regionais
Único / integral
Rede social
Tendência no ano
2000
Inversão modelo
Cidade saudável
PSF / PACS
Sem serviço
Internação domiciliar
Fonte: Alves (2001).
No Brasil, o modelo - ainda hegemônico - utilizado na assistência aos
usuários com transtornos psíquicos severos é o biomédico, acrescido de
instrumentos inovadores, como o atendimento familiar, as atividades terapêuticas
em geral. Essa prática produziu uma cultura manicomial marginalizadora,
excludente, que é assegurada pelas instituições formadoras de profissionais de
saúde e permeia o imaginário, não só trabalhadores de saúde, como também dos
próprios usuários, de suas famílias e da sociedade civil em geral.
Nos anos 1980 houve um movimento marcado por intensos
questionamentos, relativos ao caráter iatrogênico e cronificador, e de exclusão
social, do hospital psiquiátrico. O movimento, a Reforma Psiquiátrica, proposto no
País tinha outra perspectiva sobre as partes constitutivas do processo de trabalho
dos profissionais de saúde - este ia além da dimensão biológica da doença mental,
com a finalidade de recuperar os indivíduos (NUNES; JUCÁ; VALENTIM, 2007).
Na atualidade o atendimento é realizado nos centros de atenção
psicossocial, serviços residenciais terapêuticos (SRTs), centros de convivência,
ambulatórios e unidades psiquiátricas/hospitais gerais (UPHG). As internações,
quando imprescindíveis, ocorrem em UPHG ou CAPS/24h. Os hospitais
psiquiátricos de grande porte estão sendo progressivamente substituídos (BRASIL,
2008).
29
Na realidade de Fortaleza, ambiente desta pesquisa, compete atentar para o
teor do quadro 2, retirado de artigo de Andrade et al. (2007), mostrando a
implantação dos dispositivos da RASM até 2006 e os previstos para 1º semestre de
2007, que estavam sendo estruturados.
Quadro 2 - Relação da Implantação dos Serviços na Rede Assistencial de Saúde Mental de
Fortaleza
SERVIÇOS
ANO
2004 2007
CAPS Geral 03
06
CAPSad 00 06
CAPSi 00 02
SRT 00 02*
SRHad 00 01*
Fonte: Coordenação Colegiada de Saúde Mental, 2006.
Faz-se necessário enfatizar a noção de que esta substituição não deve
ocorrer apenas no plano estrutural, ou seja, os profissionais de saúde e de
educação, bem como a população, de um modo geral, deve se despir de
preconceitos e acolher esses indivíduos em seu convívio social de modo não
excludente.
O Governo brasileiro objetiva reduzir progressivamente os leitos
psiquiátricos bem como, qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar -
CAPS, SRTs e UPHG; incluir as ações da saúde mental na atenção básica;
implantar o programa "De Volta Para Casa"; manter um programa de
desenvolvimento de recursos para reforma psiquiátrica; promover direitos de
usuários e familiares, incentivando a participação no cuidado; garantir tratamento
digno e de qualidade ao louco infrator e avaliar continuamente todos os hospitais
psiquiátricos por meio do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços
Hospitalares - PNASH/ Psiquiatria (BRASIL, 2008).
Na proposta do novo cuidado inscrito nos serviços substitutivos em saúde
mental, sabe-se da importância que deve ser dedicada à produção de relações
interpessoais no espaço intra e extrainstitucional. A esse respeito, Nunes, Jucá e
Valentim (2007) escrevem que, dessa forma, as terapias fugiriam do alvo
medicamentoso exclusivo, ou preponderante, para o sujeito ganhar destaque como
30
participante principal no tratamento, sendo a família também inclusa como a gente
fundamental do cuidado.
Nesta linha, inscrevem-se algumas práticas mediante as quais se
consolidam as redes sociais, permitindo que as pessoas encontrem ajuda para si no
seu meio de convívio familiar e comunitário, utilizando-se, portanto, dos próprios
recursos e favorecendo uma troca mais igualitária com o sistema institucionalizado.
A ativação das redes favorece as pessoas experimentarem o sentimento de
solidariedade, e diminuir o de abandono, além de possibilitar a busca e a obtenção
de ajuda de toda espécie. A presença da família ou dos membros da comunidade
favorece, com efeito, a reorientação de interesses e o desenvolvimento de novas
motivações para a reinserção social.
3.4 O Centro de Atenção Psicossocial
A rede de serviços de saúde está composta por serviços públicos
substitutivos de saúde mental, interligados aos demais serviços públicos de saúde,
bem assim a dispositivos, equipamentos e recursos da comunidade, dentre os quais
se destaca o CAPS.
Os CAPS no Brasil acumulam experiência de mais de dez anos de
existência como fatores decisivos na história recente para um substancial
incremento e para a relativização do papel (ainda) hegemônico dos hospitais
psiquiátricos na atenção em saúde mental. Este serviço deve garantir às pessoas
que a ele são referenciadas ou que espontaneamente o procuram o acolhimento às
suas demandas singulares, de um modo particular conforme cada situação,
consoante suas necessidades (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006).
Abordando a lógica de funcionamento e estrutura dos CAPS, o Ministério da
Saúde, em seu sítio na internet, garante existir até agosto do ano de 2004, apenas
546 CAPS em todo o País, dos quais 441 eram destinados aos adultos com todos
quadros mórbidos, especialmente psicoses (64 eram para álcool e drogas e 41 para
31
crianças e adolescentes). Outra estatística ressaltava ter ocorrido um salto no
número de atendimentos nesses dispositivos de 389 mil em 2002, para 3,7 milhões
em 2003. Com o novo modelo de CAPS, no entanto, têm-se no Brasil 1.291 CAPS e
irão ser implantados 50 novos CAPS.
Na realidade de Fortaleza, a Coordenação Municipal de Saúde Mental reúne
esforços na ampliação da rede de CAPS. Em 2005, foram reformados prédios,
contratados profissionais e discutida a política a ser adotada. Hoje, funciona um
CAPS geral em cada “regional” da Cidade (sendo o Município dividido em seis
“regionais”), atendendo pacientes oriundos de internações psiquiátricas. Além
dessas seis unidades, há dois CAPS i, e outros cinco CAPS AD, destinados a
usuários de álcool e droga (FORTALEZA, 2009).
De acordo com Andrade et al. (2007) os pressupostos apresentados na
Política de Saúde Mental do Município de Fortaleza preveem os seguintes eixos
organizativos: ampla rede de serviços de saúde mental regionalizados, desde a
atenção básica até os hospitais gerais, em parceria com a sociedade civil; incentivo
a projetos de geração de renda e economia solidária, com o intuito de promover
inclusão social; e apoio aos espaços intermediários da comunidade e os serviços
que deem suporte a questões psicossociais da população.
O primeiro CAPS do País surgiu em março de 1987, com a inauguração do
CAPS Luis da Rocha Cerqueira, na cidade de São Paulo. Este juntamente com os
núcleos de atenção psicossocial (NAPS), inaugurados em 1989, em Santos,
constituiram a referência obrigatória para a implantação de serviços substitutivos ao
manicômio no Brasil (ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2006).
Os CAPS foram concebidos inicialmente como serviços comunitários
regionalizados, de abrangência populacional definida, como referência para as
demandas em saúde mental desta população (BEZERRA; DIMENSTEIN, 2008).
Estes configuram-se como serviços comunitários ambulatoriais e regionalizados, nos
onde os pacientes deverão receber consultas médicas, atendimentos terapêuticos
individuais e/ou grupais, podendo participar de ateliês abertos, de atividades lúdicas
e recreativas promovidas pelos profissionais do serviço, de maneira mais ou menos
intensiva e articuladas em torno de um projeto terapêutico individualizado voltado
32
para o tratamento e reabilitação psicossocial, devendo também haver iniciativas
extensivas aos familiares e às questões de ordem social presentes no cotidiano dos
usuários (ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2006).
Os CAPS diferenciam-se em seu perfil de clientela, tendo sido criados para
atender a pessoas com demandas em saúde mental em geral, mas também se
voltam a clientelas específicas, como dependentes de álcool e outras drogas (CAPS
AD) e às crianças e adolescentes (CAPS i), serviços estes preconizados no
processo de uma reforma psiquiátrica.
Nos Caps, os pacientes são assistidos em regime de atenção diária. Há
atendimentos individuais, coletivos, e oficinas terapêuticas. Uma equipe
multidisciplinar – formada por enfermeiro, psicólogo, assistente social,
terapeuta ocupacional, psiquiatra, farmacêutico, auxiliar de enfermagem e
artista – trabalha no sentido de garantir o correto tratamento clínico,
desenvolver a autonomia dos pacientes, despertar o exercício da cidadania
e fortalecer o vínculo dessas pessoas com a comunidade. (FORTALEZA,
2009).
A condução da Coordenação Municipal em Fortaleza está em consonância
com a Política Nacional de Saúde Mental, buscando a redução progressiva e
gradual dos leitos em hospitais psiquiátricos e a garantia da assistência aos
pacientes oriundos dos hospitais, além da criação e sustentação de rede extra-
hospitalar voltada para defesa e promoção dos direitos humanos dos pacientes e de
suas famílias (FORTALEZA, 2009).
De acordo com Gentil Filho (2007), trata-se de uma rede de serviços que
não visa à ampla prevenção secundária psiquiátrica: é basicamente voltada para o
acompanhamento por equipe multiprofissional a um determinado grupo de
pacientes, numa variedade de doenças. Trabalha com reabilitação para dar
atendimento substitutivo da hospitalização, o que é importante, mas não faz
prevenção secundária dos principais transtornos mentais (como depressão, pânico,
fobias, transtorno obsessivo-compulsivo, ou transtorno bipolar maníaco-depressivo).
Dificilmente é acessado o dispositivo CAPS, ou por que as pessoas não precisam,
ou não procuram, ou não aceitam o tipo de atendimento oferecido.
Contraditoriamente retrocitado autor, acredita-se que a implantação de
CAPS venha servir como centro para coordenar um programa especializado de
33
prevenção em saúde mental, trabalhando em parceria com as equipes da Estratégia
de Saúde da Família (ESF), assumindo o propósito de garantir o atendimento extra-
hospitalar de qualidade aos usuários com transtornos mentais (bem como à sua
família); além de poder contribuir para com a saúde de uma forma mais integral,
promovendo o acesso ao trabalho, lazer, direitos civis e o fortalecimento dos laços
familiares e sociais.
Os problemas relacionados à saúde mental da criança aparecem de forma
bastante prevalente na atenção primária, não estando confinados aos consultórios
especializados. Assim, cabe aos pesquisadores acadêmicos divulgar esta situação,
pois estão em centros universitários e detêm o conhecimento suficiente acerca da
distribuição dos problemas de saúde na comunidade (HALPERN; FIGUEIRAS,
2004).
Com efeito, os CAPS assumem especial relevância na realidade das novas
práticas em saúde mental no País, configurando-se como dispositivo tornado
estratégico para a reversão do modelo hospitalar, por quanto constituem uma
estrutura alinhada aos princípios que norteiam os demais serviços de saúde
pertencentes ao SUS: compõem-se de uma instituição própria, inserida na gestão
pública, buscando garantir acesso, integralidade e resolutividade na atenção
prestada, acolhendo diariamente (em alguns casos, diuturnamente) uma clientela
constituída de pessoas com transtorno mental grave (e respectivos componentes
familiares) por uma equipe multiprofissional (ONOCKO CAMPOS; FURTADO, 2006).
Os CAPSi, de acordo com Durman et al. (2005), são unidades de saúde que
possuem uma população restrita, definida pelo nível local, e que se prestam ao
atendimento de cuidados intermediários ao regime ambulatorial e hospitalar por
equipe multiprofissional. A assistência prestada ao usuário do serviço inclui:
atendimento individual (medicamento, psicoterápico, orientação etc.), atendimento
grupal (psicoterapia, oficinas terapêuticas etc.) e visitas domiciliares com
atendimento familiar.
Considerando a aproximação entre a saúde coletiva e a mental uma
necessidade para a formação de um campo interdisciplinar de saberes e práticas, a
escolha do CAPSi para a realização deste estudo encontra respaldo em outras
34
pesquisas, como, por exemplo, a realizada por Onocko Campos e Furtado (2006),
que reconhece no CAPS um potencial gerador de subsídios para a Reforma
Psiquiátrica Brasileira e, ao mesmo tempo, impulsiona um novo território de
pesquisa no âmbito das políticas públicas e de avaliação de serviços de saúde.
35
4 PERCURSO METODOLÓGICO
Esse estudo combinou técnicas e instrumentos quantitativos de coleta e
análise de dados com outros da metodologia qualitativa, procedimento próprio à
Análise de Redes Sociais - ARS (HANNEMAN, 2001; FREEMAN, 2000). É a
flexibilidade do conceito que permite combinar os resultados quantitativos da ARS
com outros métodos qualitativos.
A dimensão quantitativa, dentre outras possibilidades, permite determinar a
estrutura e, por conseguinte, estabelecer os limites de possibilidades de atuação dos
dispositivos/indivíduos que formam parte de uma rede social.
Na abordagem qualitativa, põe-se foco na função das redes sociais,
realizando pesquisa por meio de metodologias compreensivas e interpretativas que
visam a descrever os benefícios dos arranjos em rede. Trata-se de assumir em
análises a idéia de que as redes sociais são, em essência, dinâmicas. Tudo o que é
invisível à análise estática, ou seja, as relações de trocas que estão acontecendo e
as mensagens/informações que se transmitem, é o que se sobressai importante de
saber nos estudos das redes sociais.
Os dados foram coletados nos dois centros de atenção psicossocial a criança
e ao adolescente de Fortaleza, no período de agosto a setembro de 2009. As visitas
aos locais da pesquisa foram possibilitadas mediante autorização da Secretaria
Municipal de Saúde, consentimento das “regionais” e agendamento com os CAPSi.
Faz-se necessário informar que Fortaleza, Ceará, tem sua força
administrativa descentralizada em seis secretarias executivas regionais (SER I, II, III,
IV, V e VI) – que dividem a Cidade em igual número de regiões e têm papel
executivo das politicas setoriais. O CAPSi III destina-se ao atendimento de clientes
que moram nas SERs I, III, V (números ímpares) e o CAPSi IV aos clientes que
moram nas SERs II, IV, VI (números pares) (figura 1).
36
Figura 1: Mapa de Fortaleza – divisão em secretarias executivas regionais.
Fonte:
http://cmsf.sms.fortaleza.ce.gov.br/imagens/layout/mapasCMSSERS.gif
. Acesso em: 10 mar 2010.
A divisão de Fortaleza em regiões administrativas denominadas de
secretarias executivas regionais tem o propósito de executar as políticas setoriais e,
de forma articulada, definir prioridades, estabelecer metas específicas para cada
grupo populacional, prestando serviços articulados em uma rede de proteção social
(ANDRADE, 2006).
Foram considerados na investigação o acesso, e a disposição dos
profissionais para darem seus depoimentos, de maneira que compuseram corpus as
entrevistas de onze informantes, assim distribuídos: CAPSi III - dois psicólogos,
duas enfermeiras, um psicopedagogo, uma técnica de enfermagem, uma
médica/psiquiatra e uma assistente social; CAPSi IV - um psicólogo, uma terapeuta
ocupacional e uma enfermeira. Nos dois CAPSi, foram acessadas as coordenadoras
do serviço. Pelas mesmas razões, os familiares cuidadores, informantes na
pesquisa, totalizaram dezoito - sendo nove do CAPSi III e nove do CAPSi IV.
O acesso aos gestores e profissionais, bem como aos componentes
familiares das crianças assistidas no CAPSi foi favorecido por visitas à instituição,
mediante prévio consentimento. A coleta de dados foi realizada por meio da
entrevista individual (APÊNDICE B e C, respectivamente).
Os dados de predomínio quantitativo, que possibilitaram produzir os mapas
das características estruturais da rede na cidade de Fortaleza (quantos são os
37
dispositivos, quais são, onde estão e como se articulam os nós), foram coletados por
meio de um instrumento estruturado (APÊNDICE A), aplicado às fontes documentais
(relatórios institucionais e documentos de internet - de sites oficiais), sendo
complementados pelas entrevistas aplicadas aos gestores e profissionais do CAPSi.
O apoio social percebido foi analisado tendo-se em mente o tipo e o grau de
satisfação com o apoio disponibilizado pela rede, com enfase naqueles que
favorecem a inserção social das crianças com TM. O questionário gerador de nomes
e qualificador de relação foi adaptado de Silva (2003) e aplicado aos usuários do
CAPSi, exatamente aos membros familiares cuidadores principais de crianças com
TM (APÊNDICE C). Mencionado instrumento é denominado gerador de nomes
porque, no primeiro momento, se direciona ao levantamento, junto a cada ator, dos
nomes das pessoas que fazem parte de suas redes sociais. É qualificador da
relação por permitir tipificar o apoio percebido: se material, informacional ou
emocional.
Dando continuidade à análise do apoio social percebido pelos componentes
familiares cuidadores, utilizou o modelo da Classificação Internacional de
Funcionalidade Incapacidade e Saúde (CIF) (APÊNDICE C). A utilização da CIF
justifica-se pelo fato de esta oferecer um modelo estrutural sobre as dimensões
relativas aos fatores ambientais que envolvem a criança e o membro familiar
cuidador, facilitando assim a correlação entre os dados.
A CIF é um modelo de classificação de componentes da saúde, que
possibilita aos investigadores desenvolver inferências causais utilizando métodos
adequados (OMS, 2003). Apresenta a proposta de uma linguagem unificada e
padronizada, sendo uma taxonomia universal recomendada pela OMS. A CIF
apresenta uma descrição baseada em domínios descritos com base na perspectiva
do corpo, do indivíduo e da sociedade, em duas listas básicas: a primeira delas é
denominada “funções das estruturas do corpo” e a segunda “atividades e
participação”. Esta oferece a apreciação de dados até então pouco explorados,
como, por exemplo, apoio e relacionamentos, dentro da taxonomia de fatores
ambientais, que facilitam a compreensão do fenômeno que envolve a criança com
transtorno mental.
38
Na fase qualitativa, foi dada voz aos profissionais e aos gestores, dentro de
objetivos especificados. Os cuidadores tiveram a oportunidade de conceder seu
depoimento acerca da satisfação com o apoio proveniente da rede e a participação
das famílias nos CAPSi, observando elementos que facilitam e os que dificultam
acesso ao serviço.
Os dados quantitativos relativos às variáveis relacionadas aos aspectos
sociodemográficos, como idade, gênero, bem como por intermédio de variáveis
referentes ao tratamento, às condições clínicas atuais dos pacientes e ao apoio
social disponível, foram submetidos à Estatística descritiva, utilizando-se o software
SPSS, versão 14.0. Os resultados foram expressos por meio de tabelas,
posteriormente discutidos e interpretados com base na literatura específica.
Dentro da visão do método qualitativo, torna-se imperativa a possibilidade de
se captar a forma como as pessoas realmente se sentem em relação a qualquer tipo
de situação. E, neste estudo, foram utilizados os discursos para reconstituir o
universo de representações feitas pelos familiares e profissionais do CAPSi.
A técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) foi, pois, aplicada na
organização dos dados qualitativos, conforme as suas fases descritas em Lefèvre e
Lefèvre (2005). Trata-se de uma forma de representar a opinião coletiva por meio de
uma série de discursos, pensamentos, ideias ou posicionamento sobre um dado
tema presente em certa formação sociocultural. Como estratégia metodológica, visa
a tornar mais clara a expressão de uma determinada “figura”, ou seja, a
representação social sobre um fenômeno vivenciado.
A título de sustentação teórica, quando a técnica tende a afirmar o
pensamento individual como representação do que pensa a coletividade, os autores
expressam o pensamento coletivo como se tratando da presença internalizada na
reflexão de cada um dos membros da coletividade, de esquemas sociocognitivos ou
de pensamento socialmente compartilhado. Para obter o pensamento coletivo, é
preciso, portanto, convocar os indivíduos, um a um, que exporão seu pensamento
social internalizado, livre de pressão psicossocial do grupo. O conjunto dessas
individualidades opinantes pode representar, sociologicamente, uma coletividade.
39
A despeito dos passos da técnica, descritos por Lefèvre e Lefèvre (2005), no
primeiro momento, as entrevistas foram gravadas e transcritas para serem
agrupadas e tabuladas.
Na prática, no primeiro passo, as respostas dos sujeitos à questão número
um foram transcritas literalmente em peça denominada “Instrumento de Análise de
Discurso 1” (IAD 1) e, do mesmo modo, as respostas à questão 2 no instrumento
IAD 1 e assim todas as outras questões, de modo que cada instrumento consta de
um quadro com duas colunas, sendo a primeira dispondo “Expressões-Chaves”
(ECH) e a segunda, as “Idéias Centrais” (IC). O conjunto dos depoimentos compôs
as “Expressões Chaves” (ECH). Assim, cabe ao pesquisador ler o conjunto dos
depoimentos coletados nas entrevistas, destacando expressões-chave. Para Lefévre
e Lefèvre (2005), as ECH são transcrições literais ou trechos do depoimento que
revelam a essência do discurso.
No segundo momento foi a vez de identificar e retirar as ECH partes dos
discursos que foram eleitos com o status de IC, em que Lefévre e Lefèvre (2005)
abordam a IC, definindo-se como expressão linguística que revela ou mesmo
descreve, de forma sintética e o mais fidedigna possível, o sentido de cada um dos
discursos analisados.
No terceiro passo, etiquetadas e transferidas para o IAD2, as ICs foram
trabalhadas no sentido de agrupá-las em ICs-sínteses, ou seja, reduzindo o mais
possível o escopo de analises.
A quarta etapa ocorreu com a “etiquetagem” dessas IC’s, com letras A, B e C
etc., assim agrupando-as, de forma que todas as IC’s com a mesma etiqueta se
tornassem síntese que denota todas as expressões em conjunto, sendo este o
quinto passo.
Na sexta e última etapa, deu-se origem ao Discurso do Sujeito Coletivo,
quando as ICs coincidentes foram editadas de um modo que permitiu resguardar
uma natureza discursiva e, ainda, sua autonomia como objeto empírico.
Os dados, após serem processados, configuram-se como o DSC de 11
profissionais do CAPSi. Dessa forma, obtivemos três IC’s e respectivos DSC’s para
40
a primeira questão. Para a segunda, a terceira e a quarta questões duas IC e
respectivos DSC’s.
Assim, os dados processados se configuram como o DSC de 18
componentes familiares cuidadores de crianças com TM assistidas no CAPSi. Dessa
forma foram obtidas duas IC’s e respectivos DSC’s para a primeira questão, quatro
IC’s e respectivos DSC’s para a segunda.
Todos os quadros elaborados e expostos representam o pensamento coletivo,
que equivale a sua explicação ou interpretação. Assim, durante a feitura do DSC, o
pensamento foi o de tentar dar sequência para se criar um discurso lógico e agora
coletivo. Para realização deste objetivo, foi preciso estar atento ao início, meio e fim,
do mais geral para o menos, utilizar conectivos para a coesão do discurso e evitar
ideias repetidas e as particularidades, já que se trata agora de um DSC.
Considerando o estabelecido na Resolução 196/96, do Conselho Nacional de
Saúde, do Ministério da Saúde, critérios éticos foram obedecidos, de maneira que a
fase de coleta de dados tomou corpo somente após serem prestados
esclarecimentos acerca do propósito da pesquisa e da conduta ética a ser adotada
pelo pesquisador, inclusive para resguardar a privacidade e assegurar total
anonimato aos informantes, realizado com o auxílio do “Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido”. O estudo foi submetido à avaliação pelo Comitê de Ética em
Pesquisas em Seres Humanos da Universidade de Fortaleza, tendo recebido
parecer favorável, de n
o.
267/2009 para sua posterior execução, que obedeceu os
princípios bioéticos da pesquisa, in anima nobili.
41
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Merhy e Chakkour (2006) enunciaram que debruçar-se sobre um serviço de
saúde, buscando analisá-lo como um espaço de ricas trocas de experiências e
informações, é abrir-se para a produção da informação como ferramenta analítica.
Tal estratégia permite ao pesquisador a compreensão de como agir nos interstícios
dos processos instituídos, ao mostrar os “ruídos” do mundo, em especial os ruídos
“espontâneos” e “naturais” de situações cotidianas singulares. A pretensão
analisadora pode possibilitar aberturas para processos mais transparentes e
partilháveis entre seus atores sociais e novos rumos para o serviço.
A possibilidade de mapeamento dos dispositivos da rede de assistência em
saúde mental infantil com base nos CAPSi de Fortaleza tem, ainda, uma pretensão
de dar retorno aos grupos estudados, no sentido de estimular transformações e
beneficiamentos da rede que se forma em torno da criança e do adolescente com
transtorno mental, bem como de suas famílias.
5.1 Mapeamento dos dispositivos da RASM infantil na cidade de Fortaleza
De acordo com Andrade et al. (2007), a Rede Assistencial de Saúde de
Fortaleza está sendo interligada aos demais serviços públicos de saúde e a
dispositivos, equipamentos e recursos da comunidade e também formada com
serviços públicos de saúde mental substitutivos do hospital psiquiátrico.
A rede de dispositivos apresentada a seguir foi desenhada com suporte na
percepção de profissionais dos CAPSi, e dos familiares cuidadores das crianças e
adolescentes assistidas. Trata-se da rede percebida, podendo ou não coincidir com
a rede real, existente (figura 2).
42
Figura 2- Mapa da Rede de Assistência em Saúde Mental da Região Metropolitana de
Fortaleza, referenciada por familiares cuidadores e profissionais do CAPSi, ago./set. de
2009.
Legenda: RAÍZES/EFAC (Instituto de Desenvolvimento Integrado Raízes – Espaço da
Família e da Comunidade); CRAS (Centro de Referência de Assistência Social); NAPS
(Núcleo de Atenção Psicossocial); CAPS (Centro de Atenção Psicossocial); IAPP (Instituto
de Atendimento e Pesquisa Psicossocial); SENAC (Serviço Nacional de Aprendizagem
Comercial); HIAS (Hospital Infantil Albert Sabin); UFC (Universidade Federal do Ceará);
NAMI (Núcleo de Atenção Médica Integrada); UNIFOR (Universidade de Fortaleza).
Foram 22 dispositivos citados, sendo que os profissionais, mais que os
usuários, reconhecem quais são os seus parceiros. Importa comentar que a
quantidade e a diversidade (em termos de atuação) de dispositivos observados para
a rede de serviços sob análise possibilitam inferir um grande potencial a ser
explorado, no sentido do acompanhamento (principalmente), mas também da
inclusão de crianças com TM em suas redes de sociabilidade primária (família,
vizinhança, escola, grupos religiosos etc.).
Em uma leitura mais rasa, poderíamos dizer se está indo ao encontro do que
preconiza o Ministério da Saúde quando divulga que a atenção psicossocial deva
prever uma rede potencial (de recursos sanitários, sociais, econômicos, culturais,
43
afetivos, religiosos e de lazer) para permitir a inserção do indivíduo em diferentes
espaços, fazendo com que este se ache acolhido e produtivo (BRASIL, 2004a).
Deve-se, todavia – para se falar em potencial real da rede – buscar saber do
grau de integração desses dispositivos, do que deriva outro tipo de análise: a que
recai sobre a produção e a circulação de informações com essa finalidade.
Outro dado trazido pela Figura 1 alerta para o fato de os dispositivos formais
previstos para compor a RASM no Município de Fortaleza não serem em sua
totalidade identificados nem mesmo pelos profissionais entrevistados. Dispositivos
estratégicos como emergência psiquiátrica, oca de saúde comunitária, serviço
hospitalar de referência para atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas
(SRH-ad), ambulatórios de saúde mental, albergues terapêuticos, serviço residencial
terapêutico, dentre outros, não foram lembrados.
Por outro lado, a referência feita a serviços não previstos para compor a
rede formal, mas que eventualmente entrou no circuito do atendimento à
criança/adolescente com TM, fala da propriedade nata de expansão das redes como
um sistema aberto, e que serve para retroalimentar o sistema instituidor, na medida
em que esse se abra para reconhecer e ampliar-se por meio da incorporação dos
dispositivos já inclusos pela ação de fato.
Os serviços de saúde destacados pelos informantes foram os serviços de
atenção primária (Centro de Saúde Mattos Dourado, Casa de Saúde José de
Alencar e demais postos de saúde), atenção secundária (Hospital Infantil Albert
Sabin, Hospital Walter Cantídio/Faculdade de Medicina e hospitais gerais) e atenção
terciária (NAPS, CAPS e NAMI).
Os CAPS e NAPS, desde o início da reforma psiquiátrica, recebem forte
investimento e a literatura aponta a considerável reformulação da assistência em
saúde mental, objetivando oferecer um tratamento não asilar/hospitalocêntrico e
também não excludente. Estes espaços são intitulados de “serviços de atenção à
crise” (FERIGATO; ONOKO-CAMPOS; BALLARIN, 2007).
As universidades - UFC e UNIFOR - foram citadas pelos informantes como
pontos da rede. A literatura exprime que as universidades desempenham seu papel
44
em três níveis de atuação: na pesquisa teórica e aplicada, na participação no setor
saúde e no ensino. Deste modo, cabe à academia a formação e atualização do
conteúdo curricular transmitido aos seus membros. Soma-se a atenção a ser
prestada à sociedade, que são necessidades diuturnas, devendo-se produzir
respostas técnicas atualizadas para os velhos e os novos problemas em saúde e
ambiente (SANTOS; WESTPHAL, 1999).
Em alguns casos, o que profissionais e usuários identificam como
dispositivos da RASM podem evidenciar a percepção destes acerca de uma
segunda rede social que se entrelaça para tornar efetiva a rede formal no propósito
de inserção da pessoa com TM, a exemplo do Conselho Tutelar, Delegacia do
Menor, CRAS, oficinas profissionalizantes e pedagógicas, escolas, SENAC, abrigos,
projetos sociais, IAPP, Raízes/EFAC e Espaço Aquarela.
No século XVIII, as instituições asilares, que assistiam a pessoa com
diagnóstico de doença mental, tinham como princípio terapêutico fundamental o
isolamento social. O modelo de atenção psicossocial, proposto pelo Ministério da
Saúde, é ancorado em práticas de cuidado integrais fundamentadas na atenção,
apoio e reabilitação psicossocial de usuários com TM, sendo uma contraposição ao
modelo asilar (TEIXEIRA JUNIOR; KANTORSKI; OLSCHOWSKY, 2009).
Pode-se falar, assim, que a rede analisada tem caminhado, voluntária ou
involuntariamente, para o projeto ministerial, em que a intersetorialidade é cobrança
de uma lógica globalizada que busca comprometer as sociedades com as causas
que lhes dizem respeito, e por meio da junção de áreas como saúde, educação,
assistência social e economia. A geração de emprego e renda para as famílias; a
criação de infraestrutura ambiental e de lazer, lembrados em Halpern e Figueiras
(2004), são intervenção nos fatores de risco e mecanismos de ação que influenciam
a saúde mental da criança e do adolescente para além do que a rede em saúde
possa de forma isolada produzir.
45
5.2 O grau de participação do dispositivo CAPSi na RASM, na perspectiva dos
gestores e profissionais de saúde mental
Nesta fase, situamos sob análise os dados dos Discursos do Sujeito
Coletivo, originados da aplicação das entrevistas a 11 profissionais dos dois CAPS
infantis de Fortaleza.
As respostas dos entrevistados à questão de número um – “Fale da
estruturação e organização deste CAPSi” – permitiram formular três discursos
coletivos correspondentes às IC’s: A) o CAPS está passando por uma reorganização
administrativa e de serviço; B) a estrutura é insuficiente e há dificuldade de material;
e C) o CAPSi se estrutura de modo a observar o aspecto biopsicossocial do sujeito.
Seguem essas IC’s e suas respectivas análises.
Estão envolvidos na composição do discurso da Ideia Central A seis
profissionais do CAPSi (sendo cinco da SER III – coordenadora/psicóloga,
psicopedagogo, enfermeira, técnica de enfermagem e assistente social e um da
SER IV – coordenadora/enfermeira). Nos seus discursos, constata-se ser este
momento, para o CAPSi, de transição, pois os dois serviços estão se reorganizando,
pois não funcionam exatamente como deveriam. A expressão “a gente está
começando a se reestruturar, se reorganizar” traduz a representação deste grupo de
profissionais.
IC (A) O CAPS está passando por uma reorganização administrativa e de serviço.
DSC
Os CAPSi estão se organizando; não vêm funcionando exatamente como um
CAPS deveria funcionar, e não vem sendo feito o que deveria ser feito em um CAPS.
As rodas não vinham acontecendo como deveriam acontecer.
Na literatura é tudo muito bonito, mas a realidade é outra. Temos uma equipe
multidisciplinar que não vem conseguindo funcionar inter – até porque faltam
profissionais, em número de horas. Pelo pouco número de profissionais, a nossa
demanda fica reduzida e acabamos não dando resposta efetiva.
A equipe vem trabalhando como se fosse um ambulatório: atendendo, atendendo,
atendendo. Tem pacientes aqui no CAPS, hoje, por exemplo, que tem apenas
epilepsia e que não são pacientes perfil CAPS. E, infelizmente, nós teremos que
chegar para esses pacientes e encaminhá-los para outro serviço. Na maioria das
vezes, isso não faz bem ao paciente – que já criou vínculos e acha que a gente não
quer mais atendê-los.
Mas, enquanto a gente atende um paciente apenas com epilepsia, tem pacientes
que é perfil CAPS: crianças com psicoses, neuroses graves, risco de suicídio, em
46
situação de violência extrema. Para esses não tem vaga. Nesse sentido, a gente está
começando a se reestruturar, se reorganizar.
A organização está baseada no que a prefeitura passa pra gente: nós temos que
trabalhar algumas horas em equipe, temos que esquematizar e planejar as
atividades, rever o projeto terapêutico do CAPS...
Inicialmente faz-se necessário esclarecer acerca da lógica de funcionamento
institucional. Cada CAPS tem uma reunião semanal, que ocorre no formato de roda,
em que os funcionários e representantes do conselho local de saúde discutem as
estratégias de intervenção no serviço e projetos terapêuticos, bem como são
tomadas decisões e feitos encaminhamentos de acordo com as necessidades da
equipe. Os coordenadores dos CAPS, dos centros de Saúde da Família, matriciados
na rede da atenção básica, e coordenadores de saúde mental das secretarias
executivas regionais participam, quinzenalmente, da roda de gestão das SER's
(ANDRADE et al., 2007).
A RASM também tem uma roda de gestão, que reúne os coordenadores dos
serviços, coordenações de saúde mental das SER's, colegiado de saúde mental, os
apoiadores institucionais da RASM e representantes de outras redes que tenham
temáticas comuns. Estas reuniões objetivam orientar as tomadas de decisões dos
serviços (ANDRADE et al., 2007).
É importante salientar que a integração da equipe do CAPSi deve ser interna
entre os membros do serviço e externa entre a equipe, outros serviços e a
comunidade, de modo a facilitar a reorganização do serviço e favorecer uma
assistência em saúde que esteja de acordo tanto com o previsto pelo Ministério da
Saúde e literatura atualizada, quanto para a demanda da comunidade que frequenta
estas unidades de saúde.
Durante todas as entrevistas, a definição do que é o paciente com perfil
CAPSi esteve presente, o que mostra a preocupação em se manter uma linha de
atuação na qual se priorize a assistência a crianças com transtornos graves ou
persistentes. O modelo de organização preocupa-se em manter um padrão
orientado pela Prefeitura de Fortaleza, que já segue as orientações do Ministério da
Saúde, na intenção de evitar equívocos e padronizar estes dispositivos,
4
7
nacionalmente, facilitando a troca de saberes e experiências entre os profissionais
da área. Segue como preocupação nos serviços estudados, entretanto, o problema
da demanda equivocada, o que proporciona uma superlotação no serviço. Com
efeito, os profissionais se preocupam em atender toda a demanda que chega até
eles; mesmo que seja por meio do encaminhamento dos pacientes (sem o perfil
CAPS).
Os atores deste discurso deixam clara a insatisfação com o atual modelo de
organização do serviço, uma vez que listam os pontos equivocados, evidenciando-
se a consciência destes acerca das mudanças a serem implementadas. Como
exemplo, há a equipe multidisciplinar que, apesar da necessidade de funcionar de
modo interdisciplinar e da compreensão da importância deste fato, tanto para a
organização do serviço como para a evolução do usuário – criança ou adolescente
com TM e seus membros familiares – não logra desempenhar este papel de modo
satisfatório, ou pela carência de profissionais, ou elevada demanda, ou falta de
espaço físico.
Para o cumprimento do papel de profissional de saúde, este deve estar apto
a articular responsabilidades, liberdade e compromisso. Não adianta saber e querer
ser um a gente transformador do contexto de risco no qual seus pacientes estão
inseridos, se não se tem a percepção do dever e não se tem poder para acionar os
mecanismos de transformação (L´ABBATE, 2006). Os desafios impostos na
atualidade destes serviços investigados limitam a ação de seus profissionais,
impossibilitando-os de agir em equipe e desempenhar o seu papel com todas as
suas potencialidades.
O discurso correspondente a Ideia Central B – “Falta melhorar muita coisa,
temos o mínimo de estrutura física” – encontra-se composto dos pronunciamentos
de sete profissionais do CAPSi (sendo cinco da SER III – coordenadora/psicóloga,
psicopedagogo, técnica de enfermagem, psicólogo e assistente social, e duas da
SER IV - psicólogo e terapeuta ocupacional). De modo complementar ao
evidenciado no discurso
anterior, constata-se a insatisfação dos profissionais com a
estrutura do CAPSi, no que diz respeito a espaço físico, carência de recursos
materiais, número de salas (para atendimento individual e de grupo) e de
profissionais. Eles destacam a necessidade de mudanças, como se observa na
48
seguinte expressão: “No CAPS infantil, a estrutura hoje é insuficiente, precisa
melhorar muita coisa”.
IC (B) A estrutura é insuficiente e há dificuldade de material
DSC
No CAPS infantil, a estrutura hoje é insuficiente; e de espaço física nós temos o
mínimo, necessitando de mais salas.
A gente se divide no espaço que tem: as salas são disponibilizadas por rodízio,
com exceção das salas das médicas. Temos a sala de grupo e as salas menores,
que às vezes tem grupos pequenos. Tem dias que nós fazemos triagem em locais
não apropriados, porque não têm sala.
O espaço físico também precisa ser maior, por causa da clientela: as crianças. Às
vezes, queremos fazer uma atividade diferente com as crianças e não podemos.
Ainda, o serviço é muito precário. A missão é belíssima, mas há dificuldade na
parte de material. No dia a dia, a gente lida com dificuldades, precisando melhorar
muita coisa: o material de trabalho, a organização profissional e as salas.
O discurso é bastante centrado nas principais deficiências do serviço. Os
profissionais chegam a exemplificar cada uma destas – informação confirmada pela
pesquisadora, ao realizar as visitas de campo, com registros em diário da dinâmica
do serviço. O número de salas é reduzido, o espaço não foi idealizado para o
CAPSi, sendo, nos dois casos (SER III e SER IV), antigas residências, alugadas
pela Prefeitura de Fortaleza para o funcionamento destes dispositivos, onde também
o espaço é adequado para depósito de material. Há queixa, ainda, em relação à
carência de material (terapêutico), de trabalho, parte tendo sido comprada com
verba da Prefeitura, ou recebida por doação de empresas e membros da
comunidade.
Para que a rede de cuidados em saúde mental tenha uma articulação
efetiva, é imprescindível remover dificuldades como falta de recursos humanos, de
medicação de uso contínuo, de materiais para desenvolvimento de oficinas, de
automóvel para realização de visitas domiciliares e carências na qualificação dos
profissionais da rede. Impõem-se esses pontos tratados emergencialmente pela
gestão municipal (TEIXEIRA JUNIOR; KANTORSKI; OLSCHOWSKY, 2009).
Ferigato, Onoko-Campos e Ballarin (2007) assinalam que, para o
atendimento à crise dentro da saúde mental, são necessários aspectos básicos da
infraestrutura institucional. Entre eles, são citados: recursos financeiros e materiais
para um funcionamento adequado; condições arquitetônicas antimanicomiais, que
49
proporcionem um ambiente humanizado; e recursos humanos, que favoreçam uma
equipe interdisciplinar – constituída no mínimo por psiquiatra, enfermeiro e
auxiliar/técnico de enfermagem, psicólogo, terapeuta ocupacional e assistente
social; além da equipe de suporte (administrativo, limpeza e segurança).
A literatura retrata as condições necessárias à execução do plano
terapêutico dentro dos serviços de saúde mental. Na realidade dos dispositivos
investigados, tais carências materiais estão sendo sanadas por iniciativa pública e
privada – doações. No que diz respeito aos recursos humanos – em número e
qualificação – os informantes estão insatisfeitos, uma vez que a demanda para o
CAPSi em Fortaleza se concentra nestes dois serviços, e seus profissionais não
conseguem dar uma resposta efetiva a todo esse público. É importante que estes
profissionais sejam capacitados e treinados para exercer esta função, dada a
complexidade, já relatada, dos usuários.
O discurso correspondente à Ideia Central C – “O CAPSi se estrutura de
modo a observar o aspecto biopsicossocial do sujeito” –, contém a representação de
um grupo composto por sete profissionais do CAPSi (sendo quatro da SER III -
enfermeira, técnica de enfermagem, psicólogo, psiquiatra, e três da SER IV -
psicólogo, terapeuta ocupacional e coordenadora/enfermeira). Pode-se inferir deste
discurso como se organiza o serviço no que diz respeito à missão, aos atendimentos
e à equipe.
IC (C) O CAPSi se estrutura de modo a observar o aspecto biopsicossocial do sujeito
DSC
O CAPSi se estrutura dentro de uma equipe multiprofissional, que observa o aspecto
biopsicossocial do sujeito.
Tem por finalidade atender às crianças e aos pais (pessoas totalmente fragilizadas).
Não foi criado para internação, mas para as crianças ficarem com as famílias.
Na perspectiva psicossocial, tem atendimento clínico direcionado à criança, a família,
aos grupos de pais e demais familiares. Nesse sentido, a nossa equipe é muito
comprometida e trabalha em conjunto visando o bem estar do paciente.
Temos uma reunião de supervisão semanal, onde todos os profissionais participam.
Todos os que tenham a capacidade de estar colocando alguma questão. O assunto vai
desde questões burocráticas até o plano terapêutico de um paciente.
50
A idealização do dispositivo CAPSi privilegiou a missão, o perfil de pacientes
e a terapêutica a ser desempenhada. Para isso, estipulou-se quais seriam as
categorias profissionais que viriam a compor esta equipe multiprofissional para
assistir o usuário do serviço de modo holístico, respeitando os aspectos
biopsicossociais, que são facilmente identificados nos discursos. O CAPSi tem a
finalidade de atender tanto o público infantil quanto os componentes familiares
cuidadores, objetivando a inserção social, dando suporte à família, por serem
pessoas fragilizadas por este fenômeno e indispensáveis.
Tendo a família um importante papel para que a criança e o adolescente
aprendam a se relacionar com o mundo, o apoio social a ser fornecido a esta deve
cobrir aspectos materiais, emocionais e informacionais que possibilitem o
fortalecimento destes indivíduos para que eles consigam lidar com o sofrimento de
seus parentes com transtorno mental.
As famílias ensinam às crianças como se aproximar e se relacionar com as
pessoas, resolver problemas e traçar metas, assim como administrar as tensões
entre desejos individuais e expectativas sociais. A resiliência que surge na família
dentro na ambiência da saúde mental pode advir de processos de proteção que
englobam quatro principais funções: (1) reduzir o impacto dos riscos; (2) reduzir as
reações negativas que expõem o indivíduo à situação de risco; (3) estabelecer e
manter a autoestima por meio de relações seguras de apego e o cumprimento, com
sucesso, de tarefas; e (4) criar oportunidades para reverter os efeitos do estresse
(REGALLA; GUILHERME; SERRA-PINHEIRO, 2007).
Conforme a normatização do Ministério da Saúde, os CAPS devem voltar a
sua assistência buscando estratégias para reaver a potencialidade dos indivíduos
em sofrimento psíquico. Para tanto, pode contar com abordagens vocacionais,
educacionais, sociais e recreacionais, visando a restituir da melhor maneira possível
a autonomia do indivíduo na sociedade (BRASIL, 2004b).
De modo complementar, Teixeira Junior, Kantorski e Olschowsky (2009)
assinalam que, segundo o novo paradigma de cuidado em saúde mental, os CAPS
devem incorporar variadas atividades na prática cotidiana, envolvendo os usuários
do serviço conforme as suas afinidades e necessidades. Este é fato positivo
51
encontrado nos serviços investigados, que ressaltam um cuidado individualizado e
humanizado, com valorização do usuário (crianças, adolescentes e familiares
cuidadores).
As respostas dos entrevistados à questão de número dois – Como se dá a
dinâmica de assistência desta clientela, desde a chegada, até a alta do paciente? –
permitiram constituir dois discursos coletivos correspondentes às IC’s: A) o paciente
perfil CAPSi passa pelo acolhimento, triagem e acompanhamento individual e em
grupo; e B) o CAPS infantil atende transtornos mentais, como também atende ao
público AD. Seguem essas IC’s e suas respectivas análises.
O discurso equivalente à Ideia Central A, da segunda questão, compõe-se
dos depoimentos dos onze profissionais do CAPSi (sendo oito da SER III –
coordenadora/psicóloga, enfermeiras, psicopedagogo, técnica de enfermagem,
psicólogo, psiquiatra e assistente social, e três da SER IV – psicólogo, terapeuta
ocupacional e coordenadora/enfermeira). As falas retratam o percurso do paciente
perfil CAPSi no serviço, desde o acolhimento, passando pela triagem e
acompanhamento individual e em grupo, junto à família.
IC (A) O paciente perfil CAPSi passa pelo acolhimento, triagem e acompanhamento
individual e em grupo.
DSC
A dinâmica é diária, funciona de oito da manhã até as cinco da tarde, o paciente
pode vir espontaneamente ou ser encaminhado.
Atuando dentro da atenção psicossocial das mais diversas áreas do
paciente/usuário, a gente faz um acolhimento - na sala de espera, escuta o problema e
vê se é caso para o CAPS ou não. Se for, deverá passar por uma lista longa de espera,
ou dependendo da gravidade, se for urgência, a gente encaminha logo para o
psiquiatra.
O acolhimento é, assim, o primeiro passo, e o mais importante de todos. É feito
pelos profissionais de nível superior. Há uma escala onde, todo dia, tem uma pessoa
responsável: os assistentes sociais, os terapeutas ocupacionais e a enfermagem.
Porém, a recepção, o porteiro, a auxiliar de limpeza pode está acolhendo, dando uma
informação para eles (paciente e familiar) irem para a recepção, dar o nome e de
acordo com o caso, ele possa vir a ser assistido.
Na seqüência há a anamnese/triagem, nós avaliamos cada caso, e a partir daí nós
vamos escolhendo o plano terapêutico, onde será trabalhado o distúrbio de cada um.
No primeiro momento a gente vê o que o paciente precisa e depois encaminha para
outras atividades, ou retira das que vimos não se adequar.
Ele entra no CAPS sendo acompanhado no que for preciso, como psicólogo, terapia
ocupacional, grupos, etc. A gente trabalha com atendimentos individuais pertinente a
cada classe profissional, especialmente para os casos mais delicados. E os
atendimentos de grupo, que podem ser divididos por diagnóstico - álcool e droga,
52
hiperatividade, ansiedade, depressão - ou por idade - de 4 a 6, de 7 a 10, ou
adolescentes. Normalmente, funcionam com dois profissionais – sempre um dando
suporte ao outro, sendo que os dois coordenam o grupo. São grupos fechados.
Pessoas que passam pela nossa avaliação são inscritas, e o grupo não muda.
Os casos do CAPS são pessoas com transtornos graves e persistentes e que
devem se tratar com medicamentos, psicoterapias e outras coisas. Se não está dentro
do perfil CAPS, fazemos o devido encaminhamento para outro tipo de atendimento.
Também há os atendimentos em visitas domiciliares e institucionais, tanto nos
hospitais quando é necessário, quando eles se internam, como na escola.
Aqui temos casos intensivos, semi-intensivos e não intensivo, são os graus de
classificação dos pacientes, de acordo com o número de atendimentos que ele tem por
mês. Os intensivos têm até 22 atendimentos por mês, os semi-intensivos até 12 e os
não intensivos até três. Por exemplo, digamos que o paciente venha para uma consulta
com a psiquiatra, antes ele passa pela enfermagem - vê o peso, a pressão arterial e a
temperatura. Como esse paciente passou pelas duas categorias, são considerados
dois atendimentos.
A rede preocupa-se em tratar toda família e ao detectar o problema encaminhá-la
para benefícios. A assistente social acompanha a família e a criança para ver qual
abordagem se enquadra na parte social de orientação.
A terapeuta ocupacional tem grupos mistos, é como um “Ambiente Terapêutico”,
bem como o de “Resgate de Auto Estima” e o grupo de terapia comunitária - que
acontecem extramuros.
Em síntese, a abordagem envolve o paciente e o familiar com avaliações, consultas
ambulatoriais com médicos, atendimentos individuais e de grupos, apoio psicológico,
terapia comunitária, trabalhos de educação e saúde, palestras e capacitações, visitas
domiciliares e institucionais, atividades esportivas, oficinas produtivas com os
familiares, passeios semestrais ou festinhas.
Se não tem o perfil do CAPS a gente faz o encaminhamento para o serviço
adequado de referência – outros serviços que são especializados em psicologia...
Nas reuniões de profissionais, percebemos alguns casos que são somente a falta da
educação, e isso não é caso para o CAPS.
A gente vai encaminhando conforme avaliou, mas sempre deixando o contato, caso
haja alguma modificação no comportamento da criança, ou qualquer outro viés para
procurar a gente.
Nesse discurso, a representação social dos atores entrevistados encontra-se
focada na demanda de pacientes para o CAPSi, espontânea ou por
encaminhamentos. Nos casos de encaminhamentos, ressalta-se o papel das redes
de suporte formal, em que diferentes dispositivos em comunicação favorecem tanto
a referência do paciente como também a contrarreferência.
Menção foi feita à atenção especializada em saúde mental pelas unidades
básica de saúde – de acordo com o risco e a gravidade do caso – possibilitada pela
estratégia do apoio matricial. A responsabilização compartilhada nesses casos
permite regular o fluxo de usuários nos serviços, o que, para Figueiredo e Onoko
53
Campos (2009) tem importância, na medida em que os CAPS podem se dedicar
àqueles pacientes com transtornos graves e persistentes.
Os dados revelam que especial atenção se concede ao acolhimento do
paciente, reconhecendo neste o ponto de partida para o sucesso terapêutico.
Denota o DSC que o acolhimento valoriza o usuário. Sobre o tema, Andrade et al.
(2007) escrevem que, nos serviços de saúde mental, esta escuta confere maior
importância e proporção em termos de garantias da acessibilidade, de humanização
da assistência e de estabelecimento de vínculos entre usuários e trabalhadores.
As demais etapas da assistência são anamnese/triagem, em que se
estabelecem os objetivos a serem alcançados com aquela criança e sua família,
avaliando e reavaliando sempre que necessário; o tratamento, que pode suceder por
meio de atendimentos individuais ou em grupo fechado, dentro do serviço ou
atividades extramuros; as visitas domiciliares e institucionais que objetivam divulgar
o serviço, facilitar a inserção da criança e acompanhar sua evolução. A congruência
entre os dois serviços evidencia a busca pela padronização na assistência, como
uma ferramenta de organização do serviço.
O Ministério da Saúde orienta, por intermédio da Lei n° 10.216, de 6 de abril
de 2001, que as atividades dos CAPS devem contar com grupos, oficinas e
atendimentos individuais, buscando a prevenção da cronificação das doenças,
possibilitando melhoria nas condições de vida e saúde mediante ações terapêuticas
interdisciplinares (BRASIL, 2004 b). Assim, constata-se pelos discursos a
observância dos CAPSi’s à lei, retrocitada.
O tratamento farmacológico está previsto no plano terapêutico dos serviços
investigados. Importante de questionar nesse ponto deve ser o quanto a decisão por
esta modalidade de intervenção não revela ação isolada, quando deveria estar
inclusa num protocolo geral que tem foco nas necessidades do usuário e não
apenas na eliminação dos seus sintomas. Alguns autores se pronunciam:
Na Saúde Mental, além da redução sintomatológica, a medicação
tem o papel de não modificar, por si própria, o curso natural do
problema do paciente, mas de estabelecer condição de relação
diferente entre o paciente e seu problema, entre paciente e equipe,
54
paciente e meio ambiente. (FERIGATO; ONOKO CAMPOS;
BALLARIN, 2007, p.39).
Outro ponto de reflexão importante lembra a classificação por que passam
os sujeitos da pesquisa em função dos diferentes casos assistidos pelo CAPS: são
pacientes intensivos, semi-intensivos e não intensivos. Dessa classificação
decorrem decisões quanto à pertinência do atendimento da criança pelo serviço,
como também a inserção destes nas diferentes atividades terapêuticas.
Ainda, a classificação, que respeita o quadro clínico atual do paciente –
“intensivo”, “semi-intensivo” e “não intensivo” – representa um esforço por introduzir
uma variável clínica na inevitável rigidez da Portaria ministerial. O intensivo designa
aqueles pacientes que necessitem acompanhamento diário; semi-intensivo os
pacientes em acompanhamento frequente, não diariamente, fixado no projeto
terapêutico; não intensivo é o atendimento que, em função do quadro clínico, pode
ter frequência bem menor (BRASIL, 2004b).
Um ponto de lucidez se revela na busca profissional por envolver a família
no tratamento da criança em todas as fases, como forma de garantir o sucesso
terapêutico. Concorda-se, todavia, com a noção de que o serviço ainda não se
articula de maneira a que o indivíduo que sofre com transtorno mental se torne
sujeito da sua terapêutica, discutindo, junto com a equipe multiprofissional e sua
família, os rumos do seu tratamento. Preconiza-se, desta forma, a
corresponsabilização da pessoa com TM na manutenção e gestão do cuidado, bem
como dos espaços em que o cuidado acontece (TEIXEIRA JUNIOR; KANTORSKI;
OLSCHOWSKY, 2009).
A importância dessa posição é valorizada por Figueiredo; Onoko Campos
(2009), quando torna possível evitar práticas que levam à “psiquiatrização” e à
“medicalização" do sofrimento e, ao mesmo tempo, promover a equidade e o
acesso, garantindo coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e
potencialidades de cada usuário.
Para Degenszajn (2006), vale destacar o evidente questionamento ao atual
modelo no campo da saúde, que preconiza uma visão global do paciente. A autora
acentua que, na prática da clínica pediátrica, isto não ocorre tão efetivamente como
55
previsto pelas políticas de saúde, em razão da intensiva tendência à fragmentação e
hierarquização dos aspectos biológicos e psicossociais. Isto se manifesta por um
reducionismo na abordagem dos problemas surgidos na clínica, que privilegiam os
fatores biomédicos, em detrimento do psicossocial.
Ainda referente à segunda questão, têm-se a segunda Ideia Central (B), na
qual cinco profissionais (sendo três da SER III – coordenadora/psicóloga e
enfermeiras e duas da SER IV - coordenadora/enfermeira e terapeuta ocupacional)
discorreram sobre a preocupação com a alta do paciente. Conforme DSC:
IC (B) O CAPS infantil atende transtornos mentais, como também atende ao público AD
DSC
O CAPS infantil recebe crianças de quatro até 18 anos incompletos. Atende
transtornos mentais, como também atende ao público AD (álcool e drogas) de até 16
anos.
Ao fazer dezoito anos, preocupa-se com a inserção deste paciente para outra
atividade extra CAPS, por exemplo: primeiro emprego, escolas preparatórias,
marcenaria, carpintaria, e o que conseguirmos encaminhar. Como podem ir para outros
CAPS.
A gente tem algumas altas, mas não é de rotina. Cada profissional que atende vai
dando a sua alta, ou seja, de acordo com a categoria. A partir do momento em que a
gente entra em discussão e chega a conclusão de que o paciente já está começando a
ter certa autonomia, os aspectos sociais com a família já estão se resolvendo... A partir
daí a gente vai começando a trabalhar essa questão com o paciente.
A gente esta também procurando criar um grupo no qual só se fale de transferência
(para a preparação do paciente), e procurando ter uma pessoa de referência na
ocasião de transferir o paciente para outro CAPS. Porque, por exemplo, temos uma
paciente com 20 anos que cada vez que se tentou fazer a transferência ela entrou em
surto.
Do discurso, compreende-se que, mesmo não sendo de rotina, existe certo
critério no momento da alta do paciente. Entre eles, destacam-se: o adolescente ao
completar dezoito anos, ou o usuário de álcool/drogas, ao perfazer dezesseis anos,
podem ser encaminhados para outros serviços destinados a populações com esta
faixa etária, bem como para atividades profissionalizantes (extra-CAPS); outra
situação diz respeito à alta programada por evolução satisfatória do paciente, caso
em que cada profissional percebe o seu momento, de modo que o paciente não é
desligado repentinamente do serviço.
Os serviços de atenção psicossocial devem estimular o usuário para viver o
“fora”, mostrando-se sempre solidários ao seu retorno em momentos de fragilidade,
56
estando sempre de portas abertas. A discussão/visão de saída do serviço se faz
muito importante, e mostra que o modelo de atenção vigente não está
proporcionando a cronificação do usuário, mostrando que a ressocialização é
possível e entendida por parte do usuário (TEIXEIRA JUNIOR; KANTORSKI;
OLSCHOWSKY, 2009).
Com efeito, o conceito de redes ganha espaço, uma vez que o ambiente
social extra-CAPS se deve mostrar acolhedor para estes sujeitos. Ferigato, Onoko-
Campos e Ballarin (2007) assinalam ser imprescindível uma rede com tais
características – esta pode ser constituída pela articulação da assistência ao
paciente com os centros de saúde (quando fora da crise), prontos-socorros e
Serviço de Atenção Médica de Urgência, quando necessários.
Destaca-se o fato de que a rede a ser formada não deve se concentrar
apenas na dimensão intersetorial – criando articulações entre diferentes secretarias:
saúde, esportes, cultura, assistência social etc. – e sim também fortalecer os laços
afetivos e sociais. Os autores retrocitados atribuem a esta rede informal os laços em
seu próprio território, que incluem a família, os amigos, a comunidade, uma vez que
nos momentos, dentro ou fora da crise, estas relações não devem ser rompidas, a
não ser em casos de enorme gravidade e necessidade.
Andrade e Vaitsman (2002) acentuam que,
Estando debilitada, a pessoa reduz as iniciativas de trocas com seus
contatos pessoais afetivos, fazendo com que aqueles com quem se
relacionava na rede também diminuam a sua interação. Isso porque
as relações sociais têm por base uma troca, um quid pro quo em que
se espera que a atenção oferecida seja retribuída na mesma
intensidade. (p. 927).
Entende-se que os CAPS investigados vão criando estratégias muito
pertinentes para enfrentar sua demanda e carências. Também revela o DSC o
quanto de interesse há por parte dos trabalhadores em saúde do CAPSi, a despeito
das dificuldades, em dar continuidade ao tratamento. Foi relatada preocupação em
criar um grupo de transferência ou de alta, porque se considera critico esse
problema na atualidade do serviço. Profissionais relatam dificuldades por parte do
usuário e da família para enfrentar a “passagem”, uma vez que se criaram vínculos
57
de confiança com os profissionais daquele serviço. Afastar-se, para (re) iniciar novo
ciclo, para os usuários, transparece ser prática muito dolorosa, difícil de aceitar.
Compreende-se agir corretamente os trabalhadores, preparando e
conduzindo paciente e família na inevitável “passagem”, quando se sabe que a
atenção psicossocial tem um compromisso com a (re)inserção social. Os dispositivos
de cuidado, nesse contexto, devem sempre buscar romper com as barreiras,
questionando e repensando as ações limitantes, estigmatizantes e meramente
intervencionistas (TEIXEIRA JUNIOR; KANTORSKI; OLSCHOWSKY, 2009).
Em síntese, os DSC’s permitem inferir, com base na representação social de
uma parcela dos profissionais dos CAPS’i, que, apesar de o serviço passar por uma
reorganização e a estrutura, na atualidade, ser insuficiente, os trabalhadores em
saúde do CAPSi acreditam desempenhar papel satisfatório junto a sua clientela,
respeitando o aspecto biopsicossocial do sujeito, em sua singularidade.
58
5.3 Perspectiva dos gestores e profissionais do CAPSi sobre os modos de
conceber o que é inserção social
Nesta fase, situamos sob análise os dados dos Discursos do Sujeito Coletivo
originados da aplicação das entrevistas a 11 profissionais dos dois CAPS infantis de
Fortaleza.
As respostas dos entrevistados à questão de número três – Como o CAPS
infantil está se relacionando com a comunidade? – possibilitaram a edição de dois
discursos coletivos correspondentes as IC’s: A) o CAPSi não tem parcerias
formalizadas; e B) a intensa ligação com a comunidade são os grupos. Seguem
essas IC’s e suas respectivas análises.
O discurso equivalente à Ideia Central A, da terceira questão, foi composto
dos depoimentos dos sete profissionais do CAPSi (sendo seis da SER III –
coordenadora/psicóloga, enfermeiras, psicopedagogo, psiquiatra e assistente social
e um da SER IV - psicólogo). As falas evidenciam a fragilidade da rede assistencial
em saúde mental de Fortaleza, pois os profissionais queixam-se da falta de
parcerias formalizadas entre o CAPSi e outros serviços que favoreçam um
encaminhamento seguro dos pacientes, fato retratado pelo seguinte recorte: “Muitas
vezes a gente recebe pacientes e não sabe bem para onde encaminhar”.
IC (A) O CAPSi não tem parcerias formalizadas.
DSC
Temos uma parceria informal, mas a parceria formal não tem. Tem uma lista de
serviços, onde o pessoal encaminha, mas eu ainda não consegui ver em todos os birôs
um documento feito, uma listagem de tudo isso. Vejo que vem do interesse de cada
um.
No início do CAPS, fomos a todas as regionais e fizemos um mapeamento para
divulgar o projeto para eles. Esse mapeamento é importante para estabelecer
parcerias e trabalhar com a comunidade, também. Até porque recebemos muita
demanda que não é para este CAPS e não podemos dizer simplesmente que retornem
para casa. Muitas vezes, a gente recebe pacientes e não sabe bem para onde
encaminhar. Diante do mapeamento, encaminhamos para as terapias
complementares, para os projetos, os postos de saúde...
Então, precisa ter uma maior proximidade com outras instituições. Uma vez, fizemos
um seminário e convidamos as regionais I, III, V, o Conselho Tutelar, escolas. Neste
mostramos a realidade do CAPS, o tipo de atendimento. Fomos bem aceitos, o CAPS
estava lotado.
Esse diálogo precisa ser refeito, pois, muitas vezes, precisamos encaminhar o
paciente e não temos o retorno.
Ainda, conversando com outros profissionais, vejo a necessidade de fazer uma
59
nova territorialização, pois como está é insuficiente. Esta virá a formalizar isso e ter
uma garantia de que a pessoa vai ser atendida e algo será feito pela sua problemática.
Neste discurso, evidenciam-se as dificuldades enfrentadas pela equipe para
fortalecer e mobilizar os dispositivos da rede assistencial em saúde mental,
problema que poderia ser minimizado com maior proximidade entre instituições,
refazendo esse diálogo. Os profissionais queixam-se da falta de parcerias
formalizadas, além da carência de propagação, entre todos os profissionais, das
possibilidades de encaminhamento já estabelecidas entre os serviços.
O apoio social proporcionado pelas redes remete ao dispositivo de ajuda
mútua, potencializado por sua força e integração. No discurso, evidencia-se a
fragilidade dessa rede formal, que necessita de um investimento para garantir um
cuidado satisfatório aos usuários e aos seus membros. Autores referem-se ao apoio
social fornecido pelas redes, como proporcionando aspectos positivos às relações
sociais, vindo a compartilhar informações, o auxílio em momentos de crise e a
presença em eventos sociais (ANDRADE; VAITSMAN, 2002). Acredita-se que este
problema não seja exclusivo do CAPSi, mas estendido aos outros pontos da rede.
Nota-se a necessidade, por parte dos profissionais, de que o apoio abranja a
troca de conhecimentos, orientações entre as equipes de saúde mental. É
importante a continuidade desse suporte para que esses profissionais se achem
realmente capacitados e assim desenvolvam com segurança o que propõe a política
nacional de saúde mental.
Na existência de uma rede heterogênea ou sociotécnica, os atores são
compostos por: seres humanos, artefatos tecnológicos, organizações, instituições,
dentre outros. Não há nenhuma rede constituída somente por humanos ou por
componentes tecnológicos (CAVALCANTE; VASCONCELLOS, 2007). Assim, cabe
aos seus membros identificar quem são os atores e mobilizá-los em prol de um
objetivo comum.
Há registros que mostram a iniciativa do CAPSi em divulgar o seu trabalho
dentro da comunidade e de outros dispositivos, como uma ferramenta de orientação
60
da demanda. A necessidade, porém, de uma nova territorialização é um fator
impeditivo dentro dessa iniciativa, de acordo com os entrevistados.
A territorialização é preconizada no SUS em diversas iniciativas, a exemplo
da descentralização das atividades de assistência e vigilância em saúde; é como se
materializa o território, a manifestação das pessoas, sendo um dos pressupostos
para organização do trabalho e das práticas em vigilância (MONKEN; BARCELLOS,
2007). Assim, adquire ao menos três sentidos diferentes e complementares: de
demarcação de limites das áreas de atuação dos serviços; de reconhecimento do
ambiente, população e dinâmica social existente nessas áreas; e de
estabelecimento de relações horizontais com outros serviços adjacentes e de
referência (PEREIRA; BARCELLOS, 2006).
Na realidade do CAPSi, a territorialização favorecerá os contatos e uma
observação razoável do cenário de inserção da criança e do adolescente.
No discurso que retrata a Idéia Central B, da terceira questão, os sujeitos
(totalidade dos profissionais entrevistados) trazem uma representação positiva
acerca da existência de parceria entre dispositivos, em oposição ao DSC
anteriormente analisado.
IC (B) A intensa ligação com a comunidade são os grupos
DSC
Existe um elo satisfatório com a comunidade, e a ligação forte são os grupos.
Levamos grupos de pacientes para piquenique com aula de canto ao ar livre. Isso para
que a comunidade sinta o trabalho do CAPS de uma forma diferente.
A gente teve formação para atividades feitas na comunidade - terapias
complementares, resgate da auto-estima, massoterapia.
Normalmente as articulações vão acontecendo de acordo com a necessidade. Os
profissionais do CAPSi vão até lá, quando muitos não podem vir fazer a terapia ou não
querem ir para o CAPS. Essa equipe de saúde mental vai até a comunidade para
diminuir a demanda que vem para cá, e mais do que isso tem a troca de aprendizagem.
Apesar de se fazer mais a partir da vinda deles para cá.
Também, estamos tentando promover palestras para a comunidade nas questões de
disciplina, sexualidade, planejamento familiar, maus tratos, comportamentos que
podem ser evitados nas escolas. Além de seminários para apresentação de nossos
trabalhos a diversos dispositivos.
Fora isso a gente tem parceria com alguns projetos sociais, ou algumas pessoas da
comunidade - nós recebemos doações de empresários.
Através de visitas institucionais a gente vai aos dispositivos - abrigos, delegacia de
menores, conselho tutelar, oficinas de profissionalização ou psicopedagógica, escolas,
CRAS e outras instituições.
61
Nas escolas há uma demanda, na qual o psicopedagogo pode atuar. A exemplo de
uma criança que tem transtorno e está sendo acompanhada na escola. A psicóloga e a
assistente social estão fazendo um trabalho com crianças que enfrentam violência
doméstica em parceria com o Conselho tutelar para notificar denúncias, dando
palestras educativas nas escolas. Também visitamos as instituições caso haja
necessidade de uma resposta, para colher informações, como para ter orientações.
Temos pacientes que estão em abrigos, no Espaço Aquarela - que trabalha crianças
vítimas de abuso sexual. Assim recebemos crianças, não necessariamente a gente tem
essa rigidez de estar só encaminhando. Existe o Conselho Municipal de Saúde e
alguns conselheiros são eleitos dentro de cada CAPS. Existem pais que fazem parte
desse conselho e acabam divulgando o nosso trabalho na comunidade.
A nossa farmácia tem ligação com postos de saúde. Além do PSF ajudar a
identificar os perfis de CAPS e encaminhá-los.
Essa parceria com o posto de saúde se estabeleceu com o matriciamento, aonde
nós dos CAPS vamos até os postos de saúde, para conversa sobre Saúde Mental,
fazer estudos clínicos e atendimentos conjuntos.
Esse tipo de atendimento externo, esta proporcionando que se estreitem os
laços/relações com os postos de saúde e melhore os encaminhamentos - de lá para cá
e daqui para lá.
Constata-se neste DSC o reconhecimento, por parte dos entrevistados, de
que existe ligação satisfatória entre a comunidade/família e o CAPSi, bem como
entre o CAPSi e outros dispositivos – postos de saúde, abrigos, escolas, projetos
sociais, delegacias de menores, conselho tutelar etc. Essa articulação, porém, só
ocorre “quando necessária”.
Os informantes descrevem as vantagens deste elo, bem como as
circunstâncias nas quais ele sucede. O trabalho do CAPSi com a comunidade
manifesta-se em diversas ações, antecedidas por um treinamento, com o objetivo de
facilitar a divulgação do trabalho do CAPS e estreitar as relações com a
comunidade. O apoio às atividades é manifestado pelas doações de empresários da
região. O trabalho da equipe de saúde mental dentro deste espaço social funciona
como um modo de reduzir a demanda que chega ao serviço, bem como de assistir
os usuários que não buscam o CAPSi, apesar da necessidade.
Explorando a literatura, nota-se que, dentre as atividades desenvolvidas no
CAPS, destaca-se um espaço semanal em que usuários, familiares, profissionais e
pessoas da comunidade têm oportunidade de debater questões relativas ao serviço,
a assembleia que obedece à lógica de controle social, indo ao encontro às diretrizes
do SUS. A associação de usuários e familiares forma o Conselho Municipal de
Saúde, responsável pela representação dos anseios dos usuários de serviços de
62
saúde mental do Município (TEIXEIRA JUNIOR; KANTORSKI; OLSCHOWSKY,
2009).
Na realidade dos CAPS investigados, a divulgação dos trabalhos e da
missão do CAPSi ocorre tanto dentro da comunidade, onde familiares cuidadores
dos usuários assistidos no serviço fazem parte do Conselho Municipal de Saúde,
quanto por meio de visitas institucionais a creches, escolas, abrigos, delegacia de
menores, Conselho Tutelar, oficinas de profissionalização ou psicopedagógica,
centros de saúde, projetos sociais, CRAS e outras instituições.
O relato da parceria com a Estratégia de Saúde da Família é um ponto forte
da rede, formalizado pelo matriciamento promovido pelo CAPSi aos centros de
saúde. O apoio matricial, de seu lado, configura ferramenta sugestiva para agenciar
a indispensável instrumentalização das equipes na clínica ampliada, contrapondo-se
ao modelo médico dominante. Essa ferramenta visa tanto à expansão da clinica das
equipes de saúde, quanto reorientar a demanda para a saúde mental. Fica, assim,
estabelecida uma relação entre a ESF e o CAPS.
Sobre matriciamento ou apoio matricial, os autores – Campos e Domitti
(2007) e Figueiredo e Onocko Campos (2009) – o definem como suporte técnico
especializado oferecido a uma equipe interdisciplinar de saúde com o objetivo de
ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações; além de investir na
construção e ampliação de espaços para comunicar e compartilhar, ativamente,
conhecimentos entre profissionais de áreas diversas.
Na saúde mental, o apoio matricial surge, pois, também como forma de
amenizar o fluxo de pessoas que lotam as unidades especializadas, permitindo
melhoria da qualidade no atendimento: junto com isso, surgem propostas que visam
a redirecionar a demanda de casos leves para as unidades de menor complexidade
que prestam apoio semelhante às unidades especializadas.
As respostas dos entrevistados à questão de número quatro – Como você
avalia o trabalho desenvolvido pelo CAPS na perspectiva da inserção social? –
possibilitaram a elaboração de dois discursos coletivos correspondentes às IC’s: A)
o papel do CAPS é muito eficaz; e B) a questão da inserção ainda está muito a
desejar. Seguem essas IC’s e suas respectivas análises.
63
O discurso equivalente à Ideia Central A, da quarta questão, foi composto
dos depoimentos de nove profissionais do CAPSi (sendo seis da SER III –
coordenadora/psicóloga, enfermeiras, psicopedagogo, psicólogo e técnica em
enfermagem e três da SER IV – coordenadora/enfermeira, terapeuta ocupacional e
psicólogo). As falas evidenciam aspectos positivos do CAPSI em seu papel de
facilitador da inserção social destas usuários que sofrem com um transtorno mental.
Os profissionais percebem, na atualidade, um olhar diferenciado da sociedade sobre
essas crianças ou adolescentes e suas famílias. A expressão que melhor retrata
esta opinião encontra-se no seguinte recorte: “Até nos transtornos mentais graves,
severos e persistentes, vemos a questão da convivência na reinserção familiar, pois
passamos que elas podem viver em sociedade. Não como antigamente!”.
IC (A)
O papel do CAPS é muito eficaz
DSC
O CAPSi vem da reforma psiquiátrica é uma perspectiva nova, que está sendo
colocado em prática. Tem contribuído muito para o bem estar social não só no
tratamento clínico, mas, de alguma maneira, lá fora seu papel é realmente muito eficaz.
Observo que ele (CAPSi) tem grande importância na Saúde Pública, é uma
instituição psicossocial muito válida, porque além de atuar na patologia, tem uma
missão de realizar o tratamento e inserir o indivíduo na sociedade como um todo. E
com o conselho local se tem um processo de inserção social mais ativo.
Quando a gente fala em saúde mental, vê que existe certo estigma. O transtorno
psíquico vai levar à dificuldades nas relações com a família, a escola e o meio social
em que a criança e o adolescente vivem... A partir do momento que a gente pensa
nesta perspectiva, temos condições de favorecer a organização das relações destes
com o social. É muito importante a gente esta em contato com esse meio social.
Até nos transtornos mentais graves, severos e persistentes, investimos na
convivência, na reinserção familiar; pois pensamos que elas podem viver em
sociedade.
Nesse contexto, o papel do CAPS se concentra na questão da orientação, do apoio
a família – principalmente quando se tem crises graves, às vezes psicóticas, e a
família não entende, por que, para ela, é uma coisa nova.
A gente está iniciando um trabalho de educação na escola, onde se explica um
pouco o que é o CAPS e qual a sua filosofia, missão e perfil de pacientes. No momento
exatamente da inserção, a gente conversa com os professores acerca do sentimento
de estar recebendo aquele aluno. Já que agora toda escola é obrigada a receber as
crianças ditas especiais... Às vezes a criança ou o adolescente esta afastado a algum
tempo da escola, então a gente favorece retorno dele. Trabalhando sempre na
perspectiva de que o paciente tem que retornar as suas atividades. O retorno a escola
marca muito, é como se fosse um termômetro. Eles dizem: “se eu estou voltando para
a escola é que estou ficando melhor, né doutora?”.
Através das terapias complementares, a gente facilita a inserção da criança em
outras atividades, também, como: o esporte, a arte e o teatro. Assim ela não fica só
aqui dentro. A arte-terapia é muito importante.
Temos muito a ganhar, vemos melhoras dentro de diversas áreas, na terapia
ocupacional, enfermagem, psicologia... Vemos os resultados de uma forma mais rápida
64
e eficaz. Estamos tentando parcerias e colocar o adolescente em projetos como -
Melhor Aprendiz e Primeiro Emprego. Eu avalio muito bem o que a gente faz no dia a
dia.
Não é que a gente faça o milagre de levar a pessoa para fora do CAPS. A gente
trabalha na perspectiva de favorecer o melhor estado para que o paciente se torne
cada vez menos dependente. Não adianta o CAPS se tornar um novo espaço, uma
nova forma de institucionalização do paciente, em paredes bonitinhas. Essa não é a
nossa intenção!
Em síntese, um trabalho legal, a nossa equipe é muito comprometida com o CAPS.
A gente vê a questão da inserção, não como uma coisa que a gente defina, depende
da evolução do paciente.
Os relatos confirmam a experiência bem-sucedida do CAPSi, ao
proporcionar aos seus usuários o bem-estar social e um tratamento clínico
satisfatório, fato previsto pela reforma psiquiátrica, que situa este serviço em posição
de destaque dentro da saúde pública. Os atores enfatizam que o CAPS não pode
ser visto nem se tornar um novo espaço de institucionalização do paciente, em
“paredes bonitinhas”. Deve-se realizar o tratamento e inserir o indivíduo na família e
na sociedade, favorecendo a desinstitucionalização, mas, para isso, a atenção
também deve se concentrar no apoio à família, seja ele emocional, material ou
informacional.
A importância da reforma psiquiátrica para esse cenário reside no fato de
esta ter o caráter de movimento contestador da perspectiva “medicalizante” da
doença mental, assim permitindo o envolvimento de propostas alternativas em
relação aos manicômios e promovendo a liberdade por meio de mecanismos que
valorizam o usuário como sujeito de sua existência. Assim, os dispositivos oriundos
desse movimento visam a dissolver as barreiras entre profissional e usuário, abolido
a reclusão e repressão imposta aos pacientes (TEIXEIRA JUNIOR; KANTORSKI;
OLSCHOWSKY, 2009).
Na perspectiva da inserção social, o discurso retrata também algumas
experiências concretizadas, como a inclusão de crianças com TM nas escolas
locais. Neste aspecto, este é um marco para a criança e o adolescente que veem
essa situação como um termômetro que sinaliza sua melhora. Outro exemplo são os
projetos sociais destinados aos adolescentes, como “Melhor Aprendiz” e “Primeiro
Emprego”.
65
Do exposto decorre a asserção de que as redes assistenciais necessitam
permanecer em constante expansão, pois elas é que possibilitam os inúmeros
artifícios e progressos na saúde mental. Estas são consideradas instrumentos
essenciais para ampliar as oportunidades de tratamento, que não é apenas realizado
em consultórios, expandindo-se também ao convívio social.
O discurso correspondente à Ideia Central B – “A questão da inserção ainda
está muito a desejar” – encontra-se composto dos pronunciamentos de seis
profissionais do CAPSi (todos da SER III – coordenadora/psicóloga, enfermeiras,
psicopedagogo, psiquiatra e assistente social). De modo contraditório ao expresso
no discurso anterior, constata-se a preocupação dos profissionais com a inserção
social das crianças por eles assistidos. A visão do grupo é de que o CAPSi ainda
apresenta falhas neste papel, ou por falta de colaboração dos pais/responsáveis
pelos pacientes, ou pela própria sociedade excludente, ou ainda pela dificuldade
inerente à inserção social. Eles relatam as dificuldades com a seguinte frase: “É um
trabalho de formiguinha de verdade! E ainda está muito a desejar”.
IC (B)
A questão da inserção ainda está muito a desejar.
DSC
É um trabalho de formiguinha, na verdade. E ainda está muito a desejar. O CAPS
está ligado à questão social, educacional, moradia e de saúde no sentido mais amplo.
Temos uma carência no sentido de intersetorialização com outras políticas públicas.
Muitas vezes a criança está agressiva porque ela está sendo abusada, ou mora dentro
da favela e tem tiroteio, ou a casa é invadida pela polícia.
A questão da inserção é um pouco difícil, pois, em alguns casos, tem crianças que já
desistiram da vida. Mas nós fazemos de tudo, vamos até a casa da família e a escola,
encaminhamos para projetos, tentamos sensibilizar as famílias, etc.
Minha maior angústia é conscientizar os pais, para termos condições de melhorar os
índices de saúde mental. Às vezes tenho a impressão que é meio passivo. Na hora que
pede uma colaboração você não tem. Eles (responsáveis pela criança) dizem: “Ah, não
tenho tempo, não!
Já se criou uma cultura onde a mãe trás o paciente para o médico e acabou-se a
história. Eles não percebem que no momento que deixo meu filho fazer tudo o que ele
quer é uma forma de adoecer. Está muito difícil a inserção social, e os limites dados
aos filhos têm implicação no tratamento.
Se vamos às escolas e dizemos que somos do CAPS, os pacientes são excluídos. E
os professores não sabem lidar com a criança, se ela incomoda um pouco já manda
para o CAPS. Se o adolescente é rebelde, mandam para o CAPS. Vemos que alguns
casos há um problema familiar e social, mas querem medicar de qualquer forma, e não
é assim. Não podemos compactuar com isso.
Deveria abrir mais a divulgação dos trabalhos do CAPS, e a mídia é importantíssimo
para isso. Deveria existir um processo de descriminalização do estigma do doente
mental.
66
Acho que certas políticas que tentam descriminalizar o CAPS, só pioram. É
paradoxal! Os que ainda entram adolescentes, os não psicóticos, não querem aderir
aos medicamentos, porque ainda vêem aqui como uma casa de doidos.
Em contraposição ao discurso anterior, as opiniões destes atores
evidenciam maior pessimismo ao avaliar o papel do CAPSi na inserção social de
seus usuários. Ao fazer isso, declaram dependência em relação a outros setores,
quando dividem responsabilidade no cuidado em saúde mental; e destacam a
carência de políticas públicas intersetoriais para esse público-alvo.
Também os profissionais responsabilizam a família pelo insucesso das
ações empreendidas no sentido da inserção social da criança com TM. De acordo
com o discurso, a responsabilidade do prognóstico da criança ou adolescente deve
importar aos pais, não sendo mais possível um papel alienado e pouco participativo
no tratamento de seus filhos – a cultura antiga, mas que ainda perdura, resume a
função da família apenas a “trazer a criança ao doutor”.
São sensíveis, ainda, os profissionais em diagnosticar que os problemas
com a inserção não se restringem à posição da família. Algumas escolas têm
dificuldades de receber essas crianças; e, quando o fazem, os professores não
sabem lidar com as situações criadas – o que culmina com os encaminhamentos
para o CAPS, independentemente de ter a criança perfil para esse serviço.
Resta claro que a estigmatização vivenciada pelos usuários do CAPS ao
chegar às escolas, mais do que para qualquer outra coisa, deve alertar para a
realidade de que o ato de incluir crianças não significa meramente colocá-las em
salas de aula por força de lei. A esse respeito, Mesquita et al. (2009) escreveram
que não se pode perder de vista a noção de que a determinação legal não garante a
efetividade do propósito, apesar de contribuir para a presença das crianças com
necessidades educacionais especiais nas escolas regulares.
Ainda foi citada como fator problemático a prática da “medicalização”.
Declaram: “alguns profissionais ainda pensam que a solução é a medicalização”. No
caso de adolescentes, não psicóticos, a adesão aos medicamentos é mais difícil.
67
Os sistemas de informações em saúde são fundamentais para o
enfrentamento de uma parcela dos problemas em saúde, e permitem, inclusive,
planejar/programar da melhor forma o conjunto dos recursos necessários para
operar os modelos de atenção saúde (MERHY; CHAKKOUR, 2006).
Os atores enfatizam a importância da mídia na divulgação do trabalho do
CAPS, como ferramenta de desmistificação da imagem preconcebida pela
sociedade acerca dos usuários de serviços de saúde mental. Os meios de
propagação, essencialmente, favorecem intensas transformações globais,
comprometendo cada estrato do tecido social com “a parte que lhe cabe” nessa
empreitada.
Em termos práticos, Oliveira et al. (2007) contextualizam em sua pesquisa a
relação saúde-comunicação. Os meios de comunicação constituem potentes
veículos na efetivação do propósito de esclarecimento da população quanto os
mecanismos que favorecem estados ideais de saúde.
68
5.4 Caracterização dos familiares cuidadores e das crianças com TM
Esta pesquisa investigou, no período de agosto a setembro de 2009, dezoito
familiares cuidadores (FC) de crianças com TM, regularmente assistidas no CAPSi.
Em relação ao gênero dos familiares cuidadores, observou-se que houve
predominância de pertencentes ao sexo feminino, perfazendo 94,4% (17) da
amostra, enquanto o sexo masculino representou apenas 5,6% (um) dos casos.
Destes, 66,7% (12) do total de informantes tinham a maternidade como grau de
parentesco; os outros eram pai, irmã e tia (tabela 1).
Em pesquisa desenvolvida por Marques et al. (2008) sobre o apoio social, na
experiência do familiar cuidador, foi constatada uma prevalência do sexo feminino
dentro do grupo investigado, o que está em consonância com os resultados desta
pesquisa.
Tabela 1: Caracterização sociodemográfica dos familiares cuidadores e dos usuários com
TM participantes do estudo e atendidas no CAPSi, Fortaleza- Ceará, 2009.
VARIÁVEIS N %
Sexo dos FC (n=18)
Masculino 1 5,6
Feminino 17 94,4
Sexo das crianças (n=18)
Masculino 8 44,4
Feminino 10 55,6
Faixa etária das crianças (n=18)
6 /- 9 9 50,0
9 /- 12 4 22,2
12 /-/17 5 27,8
Grau de parentesco do FC com a
criança (n=18)
Mãe 12 66,7
Outros 6 33,3
Fonte: Pesquisa direta.
As crianças relativas a esse grupo de informantes estão assim distribuídas:
44, 4% (oito) do sexo masculino e 55,6% (dez) feminino; estando 50% (nove) entre
seis e nove anos, 22,2% (quatro) entre nove e 12 anos e 27,8% (cinco) entre 12 e 17
anos. A média de idade foi de 9,89 anos, com desvio-padrão de 3,894 para esse
69
grupo de crianças e adolescentes com TM participantes do estudo e atendidas no
CAPSi de Fortaleza (tabela 1).
Estudos recentes demonstram a prevalência de dez até 20% problemas de
saúde mental na criança, sendo considerada a causa mais importante de problemas
na infância. Os transtornos na saúde mental na infância e na adolescência não só
têm impacto imediato nas crianças, como também em suas famílias, vindo a
repercutir em problemas psiquiátricos e sociais ao longo da vida (HALPERN;
FIGUEIRAS, 2004).
No que concerne ao diagnóstico das crianças e adolescentes envolvidos na
pesquisa, 66,7% tinham diagnóstico fechado, sendo eles: transtorno e deficit de
atenção e hiperatividade, esquizofrenia, distúrbio de aprendizagem, psicose,
distúrbio mental, transtorno bipolar, autismo, ansiedade, deficiência mental,
síndrome do pânico e depressão (tabela 2). Os três primeiros são os mais
frequentes.
O transtorno e deficit de atenção e hiperatividade é uma importante
desordem de saúde, cujas consequências variam desde dificuldades no
desempenho escolar até problemas psicológicos e sociais. Seu diagnóstico é clínico
e se baseia, nos sintomas atuais, no caso de crianças, ou na combinação entre
sintomas atuais e história clínica pregressa do comportamento, no caso de
adolescentes (GOMES et al., 2007).
Distúrbios como atraso na linguagem, hiperatividade e transtornos
emocionais não são comumente diagnosticados antes dos três ou quatro anos de
idade, embora a maioria das deficiências que englobam a saúde mental da criança
possa ser reconhecida ainda na infância. Uma hipótese para esse atraso no
diagnóstico está no fato de a maioria dos profissionais de saúde da atenção primária
não avaliar, na sua prática diária, o desenvolvimento e a saúde mental da criança
(HALPERN; FIGUEIRAS, 2004).
70
Tabela 2: Dados sobre o tratamento das crianças com TM participantes do estudo e
atendidas no CAPSi, Fortaleza- Ceará, 2009.
VARIÁVEIS n %
Diagnóstico da criança (n=18)
Sim 12 66,7
Não 6 33,3
Tipo de demanda para o CAPSi (n=18)
Espontânea 4 22,2
Referenciada 14 77,8
Tempo de acompanhamento no CAPSi (n=18)
Até 1 ano 6 33,3
1 /- 2 anos 5 28,0
2 /- 3 anos 3 16,5
3 /-/ 4 anos 4 22,2
Mudanças percebidas após inicio do tratamento (n=18)
Sim 14 77,8
Não 4 22,2
Fonte: Pesquisa direta.
O tipo de demanda mais frequente foi o referenciado por outro serviço
(77,8% do total de informantes), evidenciando a existência de uma rede de
assistência em saúde mental (tabela 2).
No que diz respeito ao encaminhamento, demanda referenciada, estudos
evidenciam o significativo papel da escola, seguida de pediatras, psicólogos e
psicopedagogos. A demanda espontânea já surge de uma observação dos pais
acerca do comportamento de seus filhos, seguida da iniciativa de busca por apoio
especializado (GOMES et al., 2007).
Ao descrever o apoio social, Landim et al. (2004) evidenciam as diferenças
que caracterizam a rede informal onde redes pessoais dão suporte às atividades
cotidianas (componentes familiares, amigos, vizinhos e outros). Em contrapartida ao
apoio formal, é oriundo das organizações como hospitais e demais serviços de
saúde, dos programas governamentais, e de profissionais qualificados que
possibilitem aos indivíduos a busca e a obtenção de ajuda de toda espécie.
Não foi encontrado na literatura registro de tempo mínimo ou máximo de
assistência nos CAPSi, compreendendo que este fenômeno é objeto de intensiva
71
influência do contexto de saúde da criança e adolescente, bem como social e
econômico da família.
O tempo de acompanhamento das crianças no CAPSi distribui-se da
seguinte forma: 33,3% até um ano, 28,8% de um a dois anos, 16,5% de dois a três
anos e 22,2% de três a quatro anos. As mudanças desde o início do tratamento
foram percebidas pelos familiares cuidadores em 77,8% das crianças (tabela 2).
As mudanças notadas nos usuários decorrem tanto da valorização do sujeito
em crise e de seu familiar cuidador, quanto do acolhimento pela rede de apoio social
formal, que possibilita, por meio do suporte informacional, maior compreensão da
patologia que envolve o indivíduo, favorecendo a criação de estratégias para lidar
com o problema.
Valorizar o paciente em crise diz respeito à consideração de sua qualidade
humana, e não apenas como sujeito em crise, tampouco como doente; significa
respeitar seu momento, sua individualidade e especificidade, que nem sempre
coincidem com a expectativa da equipe (FERIGATO; ONOKO CAMPOS; BALLARIN,
2007). Somado a este ponto, há no âmbito das intervenções psicossociais a
relevância da equipe de saúde em educar a família sobre o transtorno, mediante
informações claras e precisas (ROHDE; HALPERN, 2004).
72
5.5 Realidades vivenciadas pelos membros familiares de crianças com TM
Nesta fase, situamos sob análise os dados os Discursos do Sujeito Coletivo
originados da aplicação das entrevistas a 18 familiares cuidadores de crianças com
transtorno mental, em Fortaleza.
As respostas dos entrevistados à questão de número um – Qual o
significado de ter um familiar com transtorno mental? – permitiram formular dois
discursos coletivos correspondentes às IC’s: A) essa carga ficou nos meus ombros,
é uma tortura; e B) enquanto tiver tratamento eu to correndo atrás. Seguem essas
IC’s e suas respectivas análises.
Estão envolvidos na composição do discurso da Ideia Central A nove
familiares cuidadores. Das suas falas, pode-se inferir que ter uma criança com
transtorno mental em assistência no CAPSi traduz um sentimento de sofrimento e
sobrecarga. A expressão “É uma grande responsabilidade e muito trabalhoso, me
sinto muito sozinha, porque sou mãe e pai dele” traduz a representação deste grupo
de cuidadores.
IC (A)
Essa carga ficou nos meus ombros, é uma tortura.
DSC
É uma grande responsabilidade e muito trabalhoso, me sinto muito sozinha,
porque sou mãe e pai dele. Ficou nos meus ombros essa carga.
É uma tortura viver com ele 24 horas por dia. Chega! É tanto o meu
sofrimento que eu não sei como fazer. Mas é Deus quem me ajuda, porque eu
faço o que está no meu poder.
A minha rotina mudou depois que ele adoeceu, e eu tive que estar mais
atenta às reações dele.
Não vivo! Quer dizer, estou perdendo a minha vida, mas estou ganhando a do
meu filho...
Eu não saio. Para fazer meus trabalhos é com ele de lado. Assim, eu não
posso trabalhar. Eu não vou a um passeio, porque não posso... Eu fico com
vergonha, para falar com o povo. Trabalho e vivo só para ele.
Foi um trabalho grande demais, porque eu tinha medo de deixar ele só, mas
pouco a pouco a gente consegue. Ele só atende a mim e se tornou agressivo.
Ele me bate e eu fico ali esperando, tento acalmar ele. E ele fica só e dorme.
E não tem sido fácil até porque você acha que seu filho é normal e, de
repente, descobre que tem esse tipo de problema.
Não sei distinguir, às vezes, o que é da doença ou o que é dele, mas tento
estar informada. Eu penso o seguinte: Até quando vou cuidar dele?
73
Os familiares cuidadores, por meio deste discurso, demonstram seus
sentimentos e angústias relacionadas ao ato de cuidar de uma criança ou
adolescente que sofre com transtorno mental, mostrando a sobrecarga do ato de
cuidar, as mudanças sofridas em suas rotinas, a dedicação exclusiva ao seu
parente, o constrangimento em estar em espaços públicos acompanhadas de
alguém com uma desordem mental; além da dificuldade em aceitar que seu filho
sofre disto e necessita de cuidados que não têm um prazo associado ao prognóstico
de cura da patologia.
Em pesquisa realizada por Marques et al. (2008), se confirma esse fato de
pesar e sobrecarga, vivenciado pelas famílias, em especial sobre única pessoa. De
modo complementar, Falavina e Cerqueira (2008) relatam experiências de
superação difícil para as crianças e suas famílias motivadas pela exclusão e o
preconceito dirigido aos usuários com doenças mentais ante os comentários dos
outros, o que mostra o desconhecimento da sociedade.
Nesse âmbito, o apoio social torna-se indispensável, pois visa ao amparo
necessário a quem busca ajuda, em especial ao usuário com TM e seu membro
familiar cuidador principal. Outro fator diz respeito a atenção, visto que quem sofre
psiquicamente necessita de uma dedicação por parte dos profissionais, no sentido
de atender e compreender os pedidos de socorro, ora explícitos, ora implícitos nas
relações cotidianas (TEIXEIRA JUNIOR; KANTORSKI; OLSCHOWSKY, 2009).
O discurso evidencia a dificuldade das famílias em aceitar o diagnóstico de
seu filho, por meio deste recorte: “[...] E não tem sido fácil até porque você acha que
seu filho é normal e, de repente, descobre que tem esse tipo de problema [...]”. A
equipe de saúde deve estar preparada para intervir precocemente nesta situação, de
modo a garantir o sucesso terapêutico e os benefícios aos usuários do serviço.
Ferigato, Onoko-Campos e Ballarin (2007) enunciam que nem sempre a
equipe e o usuário estão em consonância em relação ao conceito da crise, e muitas
vezes a família, também, pode não estar de acordo com o plano terapêutico.
Somado a isto há o contexto sociocultural em que o usuário está inserido, que pode
ser desfavorável às estratégias de cuidado. Todas estas questões, no entanto,
devem ser expressas por sua pertinência, uma vez que todos estes fatores
influenciam diretamente o tipo de abordagem ao usuário e sua família.
74
Estão envolvidos na composição do discurso da Ideia Central B dez
familiares cuidadores. Nas suas falas, constata-se maior aceitação deste momento
vivenciado pela família. O trecho que melhor representa o sentimento destes
familiares é “Estar aqui no CAPS é uma forma de procurar ajuda, em um sistema
gratuito, para quem a gente gosta”.
IC (B)
Enquanto tiver tratamento eu to correndo atrás.
DSC
Não é fácil! É complicado, triste, mas eu to bem, mesmo com todo distúrbio do
meu filho. Faço de tudo pra ele melhorar, mas não tem cura.
Vivo dos milagres de Deus. Muitas vezes, não sei como agir, mas eu peço a
Deus que me dê saúde, e enquanto tiver tratamento, eu to correndo atrás. Muitas
pessoas dizem que eu só posso é ta passando por uma provação. Mas eu aceito,
pois é o meu filho.
Estar aqui no CAPS é uma forma de procurar ajuda, em um sistema gratuito,
para quem a gente gosta. É triste ter que vim para cá, mas ele melhorou bastante
fazendo o que o doutor diz, e tomando os remédios ....
Eu fico angustiada e preocupada com ele, por que ele fica triste. Acredito que
uma coisa grande ou une ou separa a família, acho que vai estreitar a nossa
relação. Com certeza! Seria bom se ele não estivesse passando pelo que ela ta.
Rezo muito dia e noite.
As respostas dos entrevistados possibilitaram inferir que, apesar das
dificuldades enfrentadas com o tratamento, eles encontram em Deus o apoio
emocional. O componente religioso é intenso dentro dos depoimentos.
A espiritualidade desempenha a função de constituir novos sentidos e
significados para a vida, sendo capaz de funcionar como fonte de apoio na difícil
tarefa de reorganização de sua vida no ato de cuidar, exigida para o enfrentamento
de situações adversas e manutenção da saúde (MARQUES et al., 2008).
A busca constante por tratamentos resolutivos mobiliza a família no acesso a
novos serviços de saúde e terapias para suas crianças e adolescentes, apesar de
compreender a inexistência de cura para tal desordem, existindo apenas modos de
controlar e prevenir novas crises.
O poder de resiliência das famílias evidencia-se na capacidade de reagir à
adversidade de forma funcional, além do papel desempenhado pela família para
desenvolvimento da resiliência do indivíduo (REGALLA; GUILHERME; SERRA-
PINHEIRO, 2007).
75
5.6 Rede de apoio social do componente familiar de crianças com TM
A tabela 3 se reporta aos tipos de apoio percebidos, bem como à origem e
satisfação com ele por parte dos familiares cuidadores de crianças com TM
participantes do estudo e atendidas no CAPSi.
O apoio social percebido trata da avaliação que o indivíduo faz dos vários
campos da sua vida em relação aos quais considera ser estimado e que lhe
reconhecem valor, à avaliação generalizada que faz da disponibilidade das outras
pessoas próximas e da possibilidade de recorrer a elas quando necessário for
(SILVA et al., 2003).
Para 77% dos informantes, há a disponibilidade dos três tipos de apoio –
informativo, emocional e material. Sessenta e um por cento dos familiares têm
completa satisfação com o apoio oriundo da família nuclear e apenas 38,9% do total
de informantes na família ampliada. A maioria dos informantes não reconhece
nenhum tipo de apoio oriundo de amigos (27,8%), conhecidos, colegas, vizinhos e
membros da comunidade (55,6%), pessoas em posição de autoridade (55,6%),
cuidadores e assistentes pessoais (61,1%) ou animais domésticos (66,7%) (tabela
3).
A eleição dessas fontes de apoio é reconhecida e adotada pela
Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde. Autores
retratam a importância de se utilizar deste modelo de classificação, que pode ser
feito indiretamente, preenchido pelo acompanhante do paciente com transtorno
mental, e retrata aspectos da vida ocupacional, social, autocuidado e
comportamento disruptivos; ou, então, por meio de escalas de fácil aplicação que
podem facilitar o acompanhamento (SÁ JUNIOR; SOUZA, 2007). A escala utilizada
nesta pesquisa se apresentou viável e de simples execução. Sendo baseada na CIF,
focou aspectos da vida social da população investigada.
A expressão apoio (ou suporte) social é amplamente empregada para referir-
se aos modos pelos quais as relações interpessoais têm desempenhado o papel
presumível na prevenção de perturbações orgânicas e psicológicas (SILVA et al.,
2003). O suporte ou apoio social é expresso de formas diversas, sendo classificado
76
em três tipos: emocional, material e informacional (LANDIM et al., 2003). Assim,
quando o indivíduo é confrontado com situações estressantes, ele recorre a sua
rede de apoio social como estratégia de enfrentamento do problema, de modo que
possa vir a diminuir a gravidade da doença e a recuperação desta.
Analisando a satisfação do familiar cuidador com o apoio social proveniente
dos profissionais de saúde, tem-se que: 11,1% não reconhecem nenhum tipo de
apoio, 5,6% reconhecem um apoio ligeiro ou moderado, 22,2% um grande apoio e
55,6% completo apoio. Tais dados evidenciam a importância da relação entre os
profissionais de saúde com os usuários do serviço (crianças e adolescentes com
seus familiares cuidadores).
A equipe de saúde busca destinos criativos para o sujeito em crise,
fornecendo o suporte necessário para a família e o indivíduo. Segundo relatam
Ferigato, Onoko-Campos e Ballarin (2007),
Este suporte implica a consideração da crise como o paciente a
considera, quer dizer [...] o caráter afetivo da experiência que o
sujeito afirma ter vivenciado pede que o outro reconheça isso,
testemunhe esse fato e o inscreva em sua história, ou seja, é preciso
que o terapeuta conceda crédito à realidade do evento e ao
sofrimento embutido nele, sem necessariamente sustentar e
fortalecer o delírio, por exemplo. (p.37).
A posição do profissional de saúde deve basear-se na atitude de suporte, ou
seja, apoiar estes indivíduos e suas famílias que sofrem com esta realidade de
transtorno mental, no intuito de sustentar o impacto negativo da doença.
77
Tabela 3: Dados sobre o tipo de apoio percebido, bem como a origem e satisfação com ele
por parte de FC de crianças com TM participantes do estudo e atendidas no CAPSi,
Fortaleza- Ceará, 2009.
VARIÁVEIS n %
Tipo de apoio percebido(n=18)
Informativo e emocional 4 22,2
Informativo, material e emocional 14 77,8
Satisfação com o apoio da família nuclear (n=18)
0 2 11,1
1 0 0,0
2 2 11,1
3 3 16,7
4 11 61,1
Satisfação com o apoio da família ampliada (n=18)
0 4 22,2
1 2 11,1
2 2 11,1
3 3 16,7
4 7 38,9
Satisfação com o apoio de amigos (n=18)
0 5 27,8
1 0 0,0
2 4 22,2
3 3 16,7
4 6 33,3
Satisfação com o apoio de conhecidos, colegas, vizinhos e membros
da comunidade (n=18)
0 10 55,6
1 0 0,0
2 4 22,2
3 2 11,1
4 2 11,1
Satisfação com o apoio de pessoas em posição de autoridade (n=18)
0 10 55,6
1 0 0,0
2 2 11,1
3 1 5,6
4 5 27,8
Satisfação com o apoio de cuidadores e assistentes pessoais (n=18)
0 11 61,1
1 0 0,0
2 0 0,0
3 0 0,0
4 7 38,9
Satisfação com o apoio de animais domésticos (n=18)
0 12 66,7
1 0 0,0
2 1 5,6
3 1 5,6
4 4 22,2
Satisfação com o apoio de profissionais de saúde (n=18)
0 2 11,1
1 1 5,6
2 1 5,6
3 4 22,2
4 10 55,6
Fonte: Pesquisa direta.
Legenda: 0 = nenhum apoio, 1= ligeiro apoio, 2= moderado apoio, 3= grande apoio, 4= completo
apoio.
78
Realizou-se o teste qui-quadrado, cruzando a variável Mudanças percebidas
na criança com o acompanhamento no CAPSi, com a Satisfação com o apoio da
família nuclear, Apoio da família ampliada, Apoio de amigos, Apoio de conhecidos,
colegas, vizinhos e membros da comunidade, Apoio de pessoas em posição de
autoridade, Apoio de cuidadores e assistentes pessoais, Apoio de animais
domésticos e Apoio de profissionais de saúde. Apenas encontrou-se relação
significativamente estatística entre as mudanças percebidas na criança com o
Acompanhamento no CAPSI e a Satisfação com o apoio de profissionais de saúde
(p = 0,04). Evidenciou-se que, entre o grupo de familiares cuidadores que
perceberam mudanças nas crianças, a Satisfação com o apoio dos profissionais de
saúde, sejam eles do CAPSi ou de outras instituições, era crescente e em maior
número para o grau 3 (grande apoio) e 4 (completo apoio).
A rede social na saúde apresenta influências positivas, em particular,
quando a referência é feita às patologias com ações terapêuticas prolongadas, como
é o caso dos transtornos mentais. A convivência entre as pessoas favorece
comportamentos de monitoramento da saúde e, em especial, com uma equipe de
saúde orientada a assistir desde o usuário do serviço até sua família.
A condição de enfermidade, por si, expõe os indivíduos e suas famílias a
limitações, impedimentos e situações que mudam a relação da pessoa com o
trabalho, com seus parentes, amigos e parceiros, bem como abalam sua identidade
(ANDRADE; VAITSMAN, 2002), fato que provavelmente justifica os resultados há
pouco descritos.
79
5.7 Grau e espaços de participação das famílias nos CAPSi, na perspectiva de
componentes familiares
Na questão de número três – Como é a assistência prestada aqui ao seu
familiar? – as respostas dos entrevistados possibilitaram a edição de quatro
discursos coletivos correspondentes às IC’s: A) a assistência do CAPS é muito boa;
B) não tenho outra experiência para comparar; C) o problema não mudou, pois ele
só recebe remédios; e D) ele está melhorando a cada dia. Seguem essas IC’s e
suas respectivas análises.
IC (A)
A assistência do CAPS é muito boa.
DSC
Uma assistência muito boa. Atendimentos de imediato. Nunca fui embora sem
ser atendida. Gosto muito daqui, pois fui muito bem tratada e os profissionais são
muito bons e atenciosos. Para a gente que não tem condição de pagar um plano
particular, é muito bom.
A atenção, a conversa com os pais é muito importante. Assim quando existe
um problema que os pais não sabem, o CAPS ajuda a descobrir as causas das
atitudes. Além da gente participar de grupo e oficina também.
Desde a triagem ele está aqui, fazendo acompanhamento com psicólogo,
psiquiatra, neurologista, terapeuta, assistente social, terapia de grupo, entre
outros e recebe encaminhamento para outros órgãos. Se precisa a Doutora vai lá
em casa visitar ele. Antes ele era mais agressivo e por causa do CAPS tem
melhorado bastante. Eu estou gostando do tratamento. Vamos ver no que vai dar!
O discurso ora reproduzido foi compartilhado por 15 familiares cuidadores,
os quais avaliam positivamente a assistência prestada pelo CAPSi, e exprimem
alguns aspectos, como a atenção aos pais, a diversidade dos profissionais dentro do
serviço, o encaminhamento de usuários para outros dispositivos da rede, a
assistência domiciliar, quando necessária, dentre outros pontos.
A acessibilidade aos serviços de saúde relaciona-se com o grau de ajuste
entre as necessidades dos usuários e suas famílias com a oferta de determinado
serviço (FALAVINA; CERQUEIRA, 2008). Assim pode-se inferir que O CAPSi esta
garantindo o desempenho do seu papel de modo satisfatório aos seus usuários.
Na Ideia Central B (IC B), três familiares expõem o fato de inexistir outra
experiência em um serviço de saúde mental, que permita a comparação, mas,
apesar disto, destacam as melhoras presenciadas na criança ou adolescente, em
80
um breve discurso: “Eu não tenho nenhuma referência, outra experiência, para
poder comparar. Mas é boa, ela tem apresentado melhoras desde que veio para cá”.
IC (C)
O problema não mudou, pois ele só recebe remédios.
DSC
O problema não mudou.
Ele só recebe tratamento se eu comprar os remédios caríssimos. Com o
pouco que eu tenho, não vou comprar mais este remédio. A Doutora viu
que não estava fazendo efeito, passou uma banda e depois para tomar um
inteiro. Então ela recomendou para ir pegar os remédios na Faculdade de
Medicina. Quando cheguei, ela me deu uma amostra, mas não serviu, os
remédios só pioraram a situação. É um problema.
É muito dispendioso, mas eu garanto uma coisa: a solução para ela
seria mais condições, que eu pudesse manter ela com os remédios.
Já o discurso ora exposto exprime as opiniões de quatro familiares, que
criticam o serviço, no que se trata da falta de resolubilidade, o custo com os
medicamentos, bem como a ênfase dada a ele e muitas vezes sua ineficácia e
inadaptação ao caso.
Nesse momento, levanta-se a discussão de que a fonte de apoio social não
se deve concentrar nos profissionais de saúde. Assim, alguns familiares dirigem
todas as suas expectativas ao serviço e se esquecem da relação do sujeito com o
meio ambiente, que tem grande implicação no sucesso terapêutico da criança e do
adolescente.
Halpern e Figueiras (2004) recordam que a saúde mental da criança tem
intensa ligação com o ambiente social e psicológico, influenciando mais do que as
características intrínsecas do indivíduo no seu estado de saúde. Em relação ao
tratamento medicamentoso, eles relembram que cada decisão intervencionista
farmacológica deve estar incluída numa estratégia geral de abordagem ao sujeito
em crise.
Outros pontos de insatisfação relatados pelos sujeitos dizem respeito à
distância entre o serviço e sua residência e os gastos com o tratamento. Falavina e
Cerqueira (2008) registram as barreiras no acesso aos serviços, como verdadeiros
obstáculos às famílias: geográficos (distância até o serviço e tempo gasto pelo
usuário), o modo como uma unidade oferece seus serviços, o tempo de espera para
marcação de consulta e horários de atendimento.
81
IC (D)
Ele está melhorando a cada dia.
DSC
Fico observando seu comportamento, ele tem melhorado muito a cada dia que
passa. Já entra na escola. Mas se ele faltar, piora. Chovendo ou fazendo sol,
tenho que trazer ele.
Antes tinha ataque de nervosismo, era muito disperso e inquieto, chorava
direto, não dormia, não comia, não queria nada, não tinha nenhum interesse na
vida, se agarrava na gente, gritava direto, batia nas pessoas. Agredia mesmo!
Depois destes tratamentos e dos medicamentos, ele esta cada vez melhor,
diminuiu a ansiedade, esta mais independente e tem se aproximado mais de
mim. Ave Maria! O tratamento é lento, não posso nem cobrar nada. O que seria
sem esses medicamentos que ele toma? Ele é outra pessoa. Digo que hoje
estou no céu.
Em contrapartida, o discurso de 13 componentes familiares que perceberam
melhoras em suas crianças e adolescentes, tanto nas relações familiares como
escolares, mostra a preocupação do CAPSi em oferecer um tratamento adequado
para cada caso.
Para Gomes et al. (2007), a intervenção em saúde mental é multimodal,
envolvendo abordagens terapêuticas psicossociais e psicofarmacológicas. Soma-se
o fato de que o manejo bem-sucedido desses pacientes depende do entendimento
da doença e do apoio dos que os cercam.
Os programas institucionais de intervenção precoce em problemas de
comportamento e/ou aprendizagem em crianças com transtornos mentais
apresentam resultados positivos, principalmente, quando se estuda a população de
baixo nível socioeconômico, com tempo de tratamento prolongado (HALPERN;
FIGUEIRAS, 2004).
82
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O DSC possibilitou a percepção de uma singularidade de pensamentos,
permitindo uma análise de dados positivos e críticos acerca da efetivação do CAPSi
na rede assistencial em saúde mental, dentro da lógica de inserção social da criança
e do adolescente com TM. Na perspectiva dos gestores e profissionais, o seu papel,
somado ao do CAPSi, no que diz respeito à inserção social, ainda precisa ser mais
bem trabalhado, apesar de acumular experiências positivas.
Os dois CAPSi do Município de Fortaleza encontram-se em plena fase de
implementação na RASM, na perspectiva dos sujeitos entrevistados; porém, por se
tratar de um serviço relativamente novo no campo da saúde mental de Fortaleza,
observa-se uma expectativa por parte dos profissionais entrevistados no que
concerne a sua implementação. Tal esperança se revela no fato de como organizar
a demanda que chega ao CAPSi e trabalhar com os recursos de que dispõem,
apesar de se constatar certa motivação na adesão à filosofia de trabalho proposta
pelo Ministério da Saúde.
Não se ignora, todavia, a necessidade de maiores investimentos materiais e
humanos para garantir efetivação das práticas locais.
No que diz respeito à organização/funcionamento da rede, evidenciou-se
que, para o correto funcionamento dos dispositivos, como apoio, semelhantes ao
que foi analisado por este estudo, faz-se necessário, inicialmente, tornar claros os
objetivos da RASM a todos os seus atores, para esclarecer os papéis a serem
desempenhados pelos participantes. Por esse fator, o papel inclusivo desses
dispositivos, ao que transparecem os dados, encontra-se prejudicado, e nesse
domínio considera-se que o método da ARS possa auxiliar na identificação exata de
onde reside a falha na rede de dispositivos, bem como na dimensão do humano,
quais os papéis que os atores necessitam desempenhar para remover os entraves
da inserção social da criança com TM.
Ainda, ao juntar dados e analisá-los, não se pode ignorar que a rede
assistencial em saúde mental na cidade de Fortaleza tem como importante
dispositivo formal o CAPS i. Considera-se, porém, que caminham ao lado dessa
83
rede formalizada inúmeras outras microrredes com poder de potencializá-la. Entre
os dispositivos que compõem esta rede, forma descobertos tanto serviços públicos,
como privados e organizações não governamentais.
De fato, os profissionais cuidadores da saúde mental não podem se
restringir a um só dispositivo, devendo, sim, constantemente, ampliar seus
conhecimentos e instrumentos para proporcionar aos usuários do serviço um
atendimento com resolubilidade. Portanto, a percepção e a incorporação dessas
redes no circuito da assistência não só auxiliam no tratamento, como também
conectam equipe de saúde a outros segmentos da sociedade, em favor do bem-
estar do indivíduo, solidificando, assim, laços e facilitando a inserção social.
Quanto à participação da família nos espaços do CAPSi, com suporte no
discurso de membros familiares de crianças com transtornos mentais, identificou-se
uma divergência entre os sujeitos entrevistados, pois alguns exprimiam as
dificuldades vivenciadas no acesso aos dispositivos da rede, bem como o tipo e a
satisfação com o apoio proveniente destes que favoreçam uma inserção social;
enquanto isso, outros percebiam positivamente esta relação, apresentando certo
grau de participação nos espaços CAPSi.
Entende-se a importância desse tipo de debate como mecanismo legítimo
que “empodera” usuários e profissionais envolvidos a implementar a reforma
psiquiátrica de forma justa e compartilhada. Assim, bem informados e aptos a
decidir, assumem os atores o domínio das situações, compreendendo a necessidade
de se reforçarem social e politicamente sob a forma de redes, o que permite a
responsabilização por si e pelos outros do grupo, beneficiando a rede no geral.
Ao final, não se tenciona fechar questões, mas ressaltar a necessidade e a
importância de se aprofundar a investigação, em especial no que tange ao correto
fornecimento de suporte social aos integrantes de redes com as características aqui
estudadas, com base em estudos que investiguem os suportes reais existentes, ou
disponibilizados pela rede, e os percebidos e empregados pelos seus integrantes.
84
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90
APÊNDICE A – Instrumento de identificação da RASM
Nome do Dispositivo Regional a que
pertence
Como se
articulam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...
91
APÊNDICE B – Instrumento aplicado aos gestores e profissionais
QUESTÕES GERADORAS:
1. Fale da estruturação e organização do CAPSi
2. Como se dá a dinâmica de assistência a clientela?
3. Como o CAPSi se articula com a comunidade e outros dispositivos sociais?
Como avalia o trabalho na perspectiva da inserção social?
92
APÊNDICE C – Instrumento aplicado ao Familiar Cuidador
QUESTÕES GERADORAS
1
:
1. Qual o significado de ter um familiar com transtorno mental?
2. Como é a assistência prestada aqui ao seu familiar?
3. Como chegou até aqui?
4. Que mudanças percebe na criança após ingresso no CAPSi?
5. Como você avalia o trabalho do CAPSi?
6. A seguir encontram-se três colunas. Na primeira coluna apresentam-se os
nomes de todas as pessoas que participam da rede de atendimento à criança
com transtorno mental, organizada a partir dos CAPSi. Na segunda coluna,
você deve assinar qual das três escolhas – o tipo de apoio social; que melhor
qualifica a sua forma de pensar a respeito do significado de cada uma dessas
pessoas para a rede social. Na terceira coluna você informa a sua satisfaçao
com o apoio percebido que favoreça a inserção social da criança.
NOMES Apoio social SATISFAÇÃO COM APOIO PERCEBIDO
Informativo ( )
Emocional ( )
Material ( )
Informativo ( )
Emocional ( )
Material ( )
Informativo ( )
Emocional ( )
Material ( )
...
7. A seguir encoontra-se o modelo adaptado da CIF?
CÓDIGO DESCRIÇÃO
E3 - APOIO E RELACIONAMENTOS
0
1
2
3
4
E310
O apoio da família nuclear está disponível?
0
1
2
3
4
E315
O apoio da família ampliada está disponível?
0
1
2
3
4
E320
O apoio de amigos está disponível?
0
1
2
3
4
E325
O apoio de conhecidos, colegas, vizinhos e membros da
comunidade está disponível?
0
1
2
3
4
E330
O apoio de pessoas em posição de autoridade está disponível?
0
1
2
3
4
E340
O apoio de cuidadores e assistentes pessoais está disponível?
0
1
2
3
4
E350
O apoio de animais domésticos está disponível?
0
1
2
3
4
E355
O apoio de profissionais de saúde está disponível?
0
1
2
3
4
Legenda: 0 = nenhum apoio, 1= ligeiro apoio, 2= moderado apoio, 3= grande apoio, 4= completo
apoio.
1
As questões um e dois foram destinadas a formação do DSC. As demais foram analisadas
quantitativamente.
93
APÊNDICE D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
A presente pesquisa intitulada “ANÁLISE DA REDE ASSISTENCIAL EM
SAÚDE MENTAL: o exemplo de inserção social promovida pelo CAPSi em
Fortaleza-CE ”, objetiva
analisar aspectos quantitativos e qualitativos da rede assistencial em saúde mental
na cidade de Fortaleza, dando ênfase ao dispositivo CAPS i. A pesquisa acontecerá
através da aplicação de questionários, entrevistas e observações no próprio território
dos CAPS.
Ressalvo que esta pesquisa obedece e garante a você informante, todos os
direitos assegurados pela Resolução no.196/96 do Conselho Nacional de
Saúde/Ministério da Saúde, dentre os quais vale mencionar: não há qualquer risco
em participar da pesquisa; será preservado o anonimato das pessoas envolvidas; as
informações coletadas serão utilizadas apenas para os objetivos da pesquisa; os
participantes têm a liberdade de desistir a qualquer momento da realização da
pesquisa; não haverá qualquer tipo de despesa ou ajuda financeira por parte da
instituição e/ou dos participantes.
Este termo será devidamente assinado pelo pesquisador e entregue a cada
um dos participantes, ficando os pesquisadores apenas com o “canhoto” assinado
pelo informante da pesquisa.
Para esclarecimentos, entrar em contato com a pesquisadora responsável:
Nome: Fátima Luna Pinheiro Landim.
Endereço: Av. Washington Soares, 1321. CEP – 60811-341. Fortaleza-Ceará
Telefone: (85) 34773280
_____________________________________
Assinatura do Pesquisador
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Eu,_____________________________________________________________
______, RG:___________________________________, abaixo assinado, declaro
que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido
tudo o que me foi explicado, concordo participar da pesquisa intitulada “ANÁLISE
DA REDE ASSISTENCIAL EM SAÚDE MENTAL: o exemplo de inserção social
promovida pelo CAPSi em Fortaleza-CE”.
Fortaleza, _____ de ________________ de 20____.
_____________________________________
Assinatura do Sujeito da Pesquisa
_____________________________ ________________________________
Testemunha Testemunha
94
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
95
ANEXO B – Parecer do Corretor de Português
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