( PDF ) Oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO): parâmetros hematológicos e bioquímicos em cães (Canis familiaris) com e sem auxílio de terapia intensiva

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE FLUMINENSE

DARCY RIBEIRO

LARA LAGES DA SILVEIRA

OXIGENAÇÃO EXTRACORPÓREA POR MEMBRANA (ECMO):

PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS EM CÃES

(Canis familiaris) COM E SEM AUXÍLIO DE TERAPIA INTENSIVA

CAMPOS DOS GOYTACAZES - RJ

FEVEREIRO - 2010

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LARA LAGES DA SILVEIRA

OXIGENAÇÃO EXTRACORPÓREA POR MEMBRANA (ECMO):

PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS EM CÃES

(Canis familiaris) COM E SEM AUXÍLIO DE TERAPIA INTENSIVA

Dissertação apresentada ao Centro de

Ciências e Tecnologias Agropecuárias da

Universidade Estadual do Norte Fluminense

Darcy Ribeiro (UENF), como requisito

parcial para obtenção do grau de Mestre

em Ciência Animal, na área de

concentração de Sanidade Animal.

Orientador: Prof. Dr. Claudio Baptista de Carvalho

Co-orientadores: Prof. Dr. André Lacerda de Abreu Oliveira

Prof. Dr. Antonio Peixoto Albernaz

CAMPOS DOS GOYTACAZES – RJ

FEVEREIRO – 2010

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LARA LAGES DA SILVEIRA

OXIGENAÇÃO EXTRACORPÓREA POR MEMBRANA (ECMO):

PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS EM CÃES

(Canis familiaris) COM E SEM AUXÍLIO DE TERAPIA INTENSIVA

Dissertação apresentada ao Centro de

Ciências e Tecnologias Agropecuárias da

Universidade Estadual do Norte Fluminense

Darcy Ribeiro (UENF), como requisito

parcial para obtenção do grau de Mestre

em Ciência Animal, na área de

concentração de Sanidade Animal.

Dissertação aprovada em 23 de fevereiro de 2010

Banca Examinadora:

__________________________________________________________________

. Bianca Brand Ederli (DSc. Produção Animal) - Autônoma

__________________________________________________________________

Prof

. Antônio Peixoto Albernaz (DSc. Produção Animal) – UENF

(Co-orientador)

__________________________________________________________________

Prof

. André Lacerda de Abreu Oliveira (DSc. Cirurgia Geral) – UENF

(Co-orientador)

__________________________________________________________________

_Prof

. Claudio Baptista de Carvalho (DSc. Clínica Médica) – UENF

(Orientador)

“Deus está aqui neste momento,

sua presença é real em meu viver.

Entregue sua vida e seus problemas,

fale com Deus, ele vai ajudar você...”

“... e ainda se vier noites traiçoeiras e se

a cruz pesada for, JESUS estará contigo!

O mundo pode até fazer você chorar, mas

Deus te quer sorrindo...”

(Noites Traiçoeiras - Padre Zeca)

Dedicado

a Deus e a Virgem Maria,

pelo dom da vida ...

aos pais Célia Maria Lages da Silveira e Edson da Silveira (in

memorian) e ao marido Jaime Duarte Alves, por todo amor, carinho, orações e

compreensão dedicados ao longo de nossas vidas. Amo vocês

incondicionalmente!

Aos meus amores Billy Joe, Sasha, Pitucha, Diana Aparecida,

Mel, Jean Poul, Killer, Tuco e Duque, pelos incontáveis momentos de felicidade

plena. Aos meus anjinhos que hoje habitam “o céu dos animais” todo meu amor e

minha saudade eterna: Dara Cristina, Boni Wesley, Campeão, Xuxa, Shanely,

Chana e Gatão. E de forma muito especial, a cadela Tita Luiza, in memorian, o ser

que representou o começo de tudo, sendo além de amiga, fonte inspiradora para

que este sonho se tornasse realidade

AGRADECIMENTOS

A Deus e a Virgem Maria, por vossa infinita bondade e pelos anos de vida

maravilhosos que me proporcionaram, permitindo chegar até aqui;

Aos pais Célia Maria Lages da Silveira e Edson da Silveira (in memorian),

por todo amor, carinho, confiança e orações dedicados, sendo fundamentais para

que conseguisse persistir e alcançar mais este objetivo. Amo vocês e perdoem a

ausência muitas vezes necessária;

Ao grande amor, marido, companheiro e amigo Jaime Duarte Alves.

Obrigada por acreditar e por vezes fazer dos meus sonhos, os seus.;

As irmãs Maria das Graças Lages da Silveira, Adriana Lages da Silveira e

Patrícia Lages da Silveira, que mesmo à distância sempre torceram e foram

grandes incentivadoras ao longo dos anos;

As irmãs de coração Ana Carolina Leal, Carla Salavessa, Letícia Cazes e

Marcela Braga, pelos incontáveis momentos de alegria, festinhas, sambinhas, ...

sorrisos e lágrimas, mas acima de tudo pelos momentos de sinceridade o qual

compartilhamos. Sem vocês estes dois anos certamente teriam sido menos

felizes;

Aos animais, amigos fiéis e grande paixão da minha vida;

Ao Professor Darcy Ribeiro por transformar o seu sonho na nossa

realidade;

A CAPES, pela bolsa de estudo concedida e, a UENF pela oportunidade;

Ao orientador e amigo, Professor Cláudio Baptista de Carvalho, que

paternalmente nos ensinou a arte de pesquisar e clinicar. Obrigada por confiar e

acreditar em nossa capacidade científica e ainda, pelo entusiasmo e amizade

dispensada durante todos esses anos;

Aos professores Cláudio Baptista de Carvalho, André Lacerda de Abreu

Oliveira, Eulógio Carlos Queiroz de Carvalho e Antônio Peixoto Albernaz, pelo

empenho e entusiasmo em melhorar cada vez mais nossa qualificação

profissional, assim como as condições de funcionamento de nosso Hospital

Veterinário;

A equipe integrante da linha de pesquisa: Oxigenação Extracorpórea por

Membrana (ECMO), pelo empenho e entusiasmo dispensado durante os longos e

difíceis dias de experimento, mas nem por isso menos harmonioso e gratificante;

Aos queridos Josias Machado, Guilherme Monteiro e Renato Saliba, que

aceitaram e acreditaram em nosso ideal e brilhantemente colaboraram para que

esse projeto se tornasse realidade;

Aos Médicos Veterinários do Hospital Veterinário da UENF, Maria Angélica

Dutra Viestel e Ricardo Benjamim, pela confiança sempre depositada;

Aos técnicos de enfermagem do Hospital Veterinário da UENF, Marília

Cipriano Dias e Evaldo Machado, pela grande ajuda, paciência, incentivo,

disponibilidade e bons momentos de convívio durante todos esses anos;

Ao Professor de Estatística Rogério Daher (LEAG) e ao doutorando Felipp

Silveira pela paciência e dedicação dispensada durante minhas análises

estatísticas;

A professora Fernanda Antunes pela ajuda dispensada no momento mais

difícil da minha vida. A ela, minha eterna gratidão.

Aos animais do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) de Campos dos

Goytacazes, que mesmo inconscientemente cederam seus corpos em prol da

ciência. A eles todo o meu amor, carinho e respeito;

Aos amigos Adelaide Menezes, Anderson Barros, Daniele Rodrigues,

Edgard Pina, Edna Cosmos, Joana Cruz, Joseli Pontes, Letícia Paganot, Lívia

Rizzo, Marcelo Gomes, Melissa Catete, Penha Monteiro, Tatiani Gomes e Tatiana

Dutra que mesmo a distância, sempre acreditaram e torceram pelo meu sucesso.

RESUMO

A oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO) é uma técnica invasiva e

avançada de suporte cardiopulmonar prolongado, que tem a finalidade de auxiliar

o pulmão e/ou o coração, quando os mesmos entram em falência não responsiva

as terapias convencionais não invasivas. Apesar dos avanços científicos e

tecnológicos ocorridos na medicina, manter um paciente sob ECMO continua

sendo um grande desafio mesmo nos centros de maior referência. Inúmeras

complicações podem ser desencadeadas em decorrência da técnica, dentre elas

estão as alterações hematológicas e bioquímicas, sendo a hemólise, episódios

hemorrágicos e resposta inflamatória sistêmica as mais importantes. A ECMO

pode ser realizada por meio dos desvios Veno-Venoso, Veno-Arterial e Artério-

Venoso. No desvio Artério-Venoso (AV), o coração do paciente atua como bomba

pressora impulsionando o fluxo sanguíneo através do oxigenador e facilitando seu

retorno ao corpo. Além disto, este desvio reduz os riscos de produzir trauma

sanguíneo e complicações técnicas inerentes ao procedimento. No presente

trabalho, objetivou-se avaliar os efeitos da ECMO sobre os parâmetros

hematológicos (eritrograma, leucograma e plaquetograma) e bioquímicos (uréia,

creatinina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, fosfatase

alcalina e glicose) de cães com e sem o auxílio da terapia intensiva durante um

período de três horas. Foi utilizado o desvio AV em dez cães, de diferentes raças,

idades, peso e sexo, que foram divididos em dois grupos. No grupo 1, quatro

animais receberam ventilação mecânica e infusão contínua de dopamina

concomitantemente à ECMO e no grupo 2, os seis animais participantes não

receberam qualquer medida de terapia intensiva durante o auxílio extracorpóreo.

Uma vez instituída à ECMO AV, as amostras foram coletadas da veia cefálica (ou

jugular quando necessário) a cada trinta minutos, durante um período de três

horas. Os dados coletados foram analisados estatisticamente com os testes de

ANOVA, Tukey e teste t para dados não pareados com correção de Mann-

Whitney, todos com (P ≤ 0,05). Os resultados revelaram a ocorrência de uma

leucopenia em ambos os grupos a partir de cinco minutos de ECMO, sendo mais

acentuada no grupo que não recebeu o auxílio da terapia intensiva, caracterizando

uma resposta inflamatória desencadeada pela técnica que persistiu ao longo do

procedimento. Foi verificado ainda, a não interferência da ECMO e da terapia

intensiva nos parâmetros de eritrograma, plaquetograma e bioquímicos. Conclui-

se que a ECMO do ponto de vista laboratorial, comportou-se como uma técnica

viável de suporte respiratório por um período de três horas.

Palavras chave: ECMO, oxigenadores de membrana, cães, hematologia,

bioquímica, terapia intensiva.

ABSTRACT

The extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is an invasive technique and

advanced prolonged cardiopulmonary support, which aims to help the lungs and

heart, when they fail and do not respond to noninvasive therapies. Despite the

scientific and technological advances occurring in medicine, keep a patient on

ECMO remains a major challenge even in the centers of major reference. Many

complications may be triggered as a result of the technique, among them are the

hematological and biochemical changes, hemolysis, bleeding and systemic

inflammatory response are the most important. ECMO can be performed through a

venous-venous, veno-arterial and arterio-venous. In deviation arteriovenous (AV),

the heart of the patient acts as a pressurizing pump boosting the blood flow

through the oxygenator and facilitating their return to the body. Moreover, this

deviation reduces the risk of blood trauma and produce technical complications

inherent in the procedure. The present study aimed to evaluate the effects of

ECMO on the hematological (erythrocyte, leukocyte and platelet) and biochemical

(urea, creatinine, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, alkaline

phosphatase and glucose) parameters of dogs with and without the aid of intensive

care in a period of three hours. We used the standard AV in ten dogs of various

breeds, ages, weight and sex, which were divided into two groups. In group 1, four

animals received mechanical ventilation and continuous infusion of dopamine

concurrently with ECMO and in group 2, the six participating animals didn’t receive

any intensive care for extracorporeal assistance. Once in the VA ECMO, the

samples were collected from the cephalic vein (or jugular when necessary) every

thirty minutes during a period of three hours. The collected data were analyzed

using the ANOVA, Tukey and t test for unpaired samples with Bonferroni Mann-

Whitney, all (P ≤ 0.05). The results revealed the occurrence of leukopenia in both

groups after five minutes of extracorporeal membrane oxygenation and it was more

pronounced in the group that received the aid of intensive care, featuring an

inflammatory response triggered by the technique that persisted throughout the

procedure. It was further verified, the non-interference of ECMO and intensive

therapy on erythrocyte, platelet and biochemical parameters. We conclude that

ECMO in terms of laboratory, behaved as a viable technique of respiratory support

for a period of three hours. .

Keywords: ECMO, membrane oxygenators, dogs, hematology, biochemistry,

intensive care.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Oxigenador de telas de Gibbon utilizado para as primeiras

cirurgias com CEC. SOUZA; ELIAS, 2006a.

Figura 2: Oxigenador Mayo-Gibbon, usado por Kirklin et al. em 1955,

na Clínica Mayo. MEYER; JESSEN, 2001.

Figura 3: Oxigenador de membrana utilizado para ECMO AV em cão.

Canulação da artéria e veia femoral. (Arquivo pessoal, HV –

UENF, 2008.

Figura 4: Ventilador mecânico utilizado como suporte ventilatório nos

cães submetidos à ECMO AV, pertencentes ao G1 (Arquivo

pessoal, HV – UENF, 2008).

Figura 5: Percentual de sobrevida dos cães pertencentes aos grupos 1

e 2, submetidos à ECMO AV. HV – UENF, 2008.

Figura 6: Gráfico representativo do comportamento das variáveis

hematológicas: hematimetria (x10

/µl), hemoglobimetria

(g/dl) e hematócrito (%) dos animais pertencentes ao G1

durante um período de três horas de ECMO AV. HV – UENF,

2008.

Figura 7: Gráfico representativo do comportamento das variáveis

hematológicas: hematimetria (x10

/µl), hemoglobimetria

(g/dl) e hematócrito (%) dos animais pertencentes ao G2

durante um período de três horas de ECMO AV. HV – UENF,

2008.

Figura 8: Valores médios do hematócrito em porcentagem de G1 e G2

nos momentos TO, T4 e T7. Teste t para dados não

pareados com correção de Mann-Whitney (P ≤ 0,05). HV –

UENF, 2008.

Figura 9: Gráfico representativo do comportamento da leucometria

global (/µl), dos animais pertencentes ao G1 durante um

período de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 2008.

Figura 10: Gráfico representativo do comportamento da leucometria

global (/µl), dos animais pertencentes ao G2 durante um

período de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 2008.

Figura 11: Valores médios para leucometria global (/µl) de G1 e G2

nos momentos TO, T4 e T7. Teste t para dados não

pareados com correção de Mann-Whitney (P ≤ 0,05). HV –

UENF, 2008.

Figura 12: Gráfico representativo do comportamento da

plaquetometria (/µl) dos animais pertencentes ao G1,

durante um período de três horas de ECMO AV. HV – UENF,

2008.

Figura 13: Gráfico representativo do comportamento da

plaquetometria (/µl) dos animais pertencentes ao G2,

durante um período de três horas de ECMO AV. HV – UENF,

2008.

Figura 14: Valores médios para plaquetometria (/µl) de G1 e G2 nos

momentos TO, T4 e T7. Teste t para dados não pareados

com correção de Mann-Whitney (P ≤ 0,05). HV – UENF,

2008.

Figura 15: Gráfico representativo do comportamento da AST sérica

(UI/L) dos animais pertencentes ao G1, durante um período

de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 2008.

Figura 16: Valores médios para AST sérica (UI/L) de G1 e G2 nos

momentos TO, T4 e T7. Teste t para dados não pareados

com correção de Mann-Whitney (P ≤ 0,05). HV – UENF,

2008.

Figura 17: Gráfico representativo do comportamento da uréia sérica

(mg/dl) dos animais pertencentes ao G1, durante um período

de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 2008.

Figura 18: Gráfico representativo do comportamento da uréia sérica

(mg/dl) dos animais pertencentes ao G2, durante um período

de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 2008.

Figura 19: Gráfico representativo do comportamento da creatinina

sérica (mg/dl) dos animais pertencentes ao G1, durante um

período de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 2008.

Figura 20: Gráfico representativo do comportamento da creatinina

sérica (mg/dl) dos animais pertencentes ao G2, durante um

período de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 2008.

Figura 21: Valores médios para uréia sérica (mg/dl) de G1 e G2 nos

momentos TO, T4 e T7. Teste t para dados não pareados

com correção de Mann-Whitney (P ≤ 0,05). HV – UENF,

2008.

Figura 22: Valores médios para creatinina sérica (mg/dl) de G1 e G2

nos momentos TO, T4 e T7. Teste t para dados não

pareados com correção de Mann-Whitney (P ≤ 0,05). HV –

UENF, 2008.

Figura 23: Gráfico representativo do comportamento da glicose sérica

(ng/dl) dos animais pertencentes ao G1, durante um período

de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 2008.

100

Figura 24: Gráfico representativo do comportamento da glicose sérica

(ng/dl) dos animais pertencentes ao G2, durante um período

de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 2008.

101

Figura 25: Valores médios para glicose sérica (ng/dl) de G1 e G2 nos

momentos TO, T4 e T7. Teste t para dados não pareados

com correção de Mann-Whitney (P ≤ 0,05). HV – UENF,

2008.

102

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Parâmetros hematológicos de normalidade na espécie canina. HV

– UENF. 52

Tabela 2: Parâmetros bioquímicos de normalidade na espécie canina. HV –

UENF. 59

Tabela 3: Relação dos animais (cães) submetidos à ECMO AV com e sem o

auxílio da TI. HV – UENF, 2008. 61

Tabela 4: Teste t (P ≤ 0,05) das médias dos tempos de sobrevida dos

animais pertencentes ao G1 e G2 submetidos à ECMO AV durante

três horas de experimento. HV – UENF, 2008.

Tabela 5: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento

hematológico dos cães pertencentes ao G1 (n=4) e G2 (n=6),

submetidos à ECMO AV durante um período de três horas. HV –

UENF, 2008.

Tabela 6: Parâmetros urinários (análise química) dos animais submetidos à

ECMO AV durante um período de três horas. HV – UENF, 2008.

Tabela 7: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento da

leucometria global (/µl) dos cães pertencentes ao G1 (n=4),

submetidos à ECMO AV durante um período de três horas. HV –

UENF, 2008.

Tabela 8: ANOVA (P ≤ 0,05) e teste Tukey (P ≤ 0,05) das médias referentes

ao comportamento da leucometria global (/µl) dos cães

pertencentes ao G2 (n=6), submetidos à ECMO AV durante um

período de três horas. HV – UENF, 2008.

Tabela 9: Índice de correlação entre leucometria global (/µl) e leucometria

específica (/µl) em G1 e G2 com cinco minutos de ECMO AV (T1).

HV – UENF, 2008

Tabela 10: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento da

plaquetometria (/µl) dos cães pertencentes ao G1 (n=4) e G2 (n=6),

submetidos à ECMO AV durante um período de três horas. HV –

UENF, 2008.

Tabela 11: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento

bioquímico dos marcadores hepáticos (ALT, AST, FA) dos cães

pertencentes ao G1 (n=4) e G2 (n=6), submetidos à ECMO AV

durante um período de três horas. HV – UENF, 2008.

Tabela 12: Teste t para dados não pareados com correção de Mann-Whitney

(P ≤ 0,05) dos valores médios para ALT (UI/L), AST (UI/L) e FA

(UI/L) sérica de G1 e G2 nos momentos T0, T4 e T7. HV – UENF,

2008.

Tabela 13: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento da

uréia (mg/dl) e creatinina (mg/dl) sérica dos cães pertencentes ao

G1 (n=4) e G2 (n=6), submetidos à ECMO AV durante um período

de três horas. HV – UENF, 2008.

Tabela 14: Teste t para dados não pareados com correção de Mann-Whitney

(P ≤ 0,05) dos valores médios para uréia (mg/dl) e creatinina

(mg/dl) sérica de G1 e G2 nos momentos T0, T4 e T7. HV – UENF,

2008.

Tabela 15: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento da

glicose (ng/dl) sérica dos cães pertencentes ao G1 (n=4) e G2

(n=6), submetidos à ECMO AV durante um período de três horas.

HV – UENF, 2008.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 15

1.1 JUSTIFICATIVA ...................................................................................... 16

1.2 OBJETIVOS ............................................................................................ 17

1.2.1 Objetivos Gerais........................................................................... 17

1.2.2 Objetivos Específicos ................................................................. 17

2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................ 18

2.1 HISTÓRICO ............................................................................................ 18

2.1.1 Origem e Evolução da Circulação Extracorpórea (CEC)......... 18

2.1.2 Origem e Evolução dos Oxigenadores de Membrana.............. 19

2.1.3 Evolução da Circulação Extracorpórea no Brasil..................... 22

2.2 OXIGENADORES ................................................................................... 23

2.2.1 Oxigenadores de membrana .....................................................

2.2.2 Princípio das Trocas Gasosas.................................................... 24

2.2.3 Classificação dos Oxigenadores de Membrana........................ 25

2.2.3.1 Quanto ao Tipo de Membrana 25

2.2.3.1.1 Membranas Microporosas ..................................

2,2.3.1.2 Membranas Verdadeiras.....................................

2.2.3.2 Quanto à Disposição das Membranas .............................. 27

2.2.3.2.1 Oxigenadores Espiralados..................................

2.2.3.2.2 Oxigenadores de Placas....................................

2.2.3.2.3 Oxigenadores de Fibras Ocas...........................

2.3 OXIGENAÇÃO EXTRACORPÓREA POR MEMBRANA (ECMO).......... 28

2.3.1 Definição ...................................................................................... 28

2.3.2 Desvios Cardiopulmonares......................................................... 30

2.3.2.1 Desvio Veno-arterial (VA)................................................... 31

2.3.2.2 Desvio Veno-venoso (VV).................................................. 32

2.3.2.3 Desvio Arterio-venoso (AV)................................................ 32

2.3.3 Antigoagulação ........................................................................... 34

2.3.4 Indicações .................................................................................... 37

2.3.5 Contra-indicações ....................................................................... 42

2.3.6 Complicações............................................................................... 43

2.4 PARÂMETROS CLÍNICOS E LABORATORIAIS A SEREM

MENSURADOS

2.4.1 Hematologia ............................................................................. 50

2.4.2 Bioquímica Sérica .................................................................... 53

2.4.2.1 Alanina Aminotransferase (ALT)..................................... 53

2.4.2.2 Aspartato Aminotransferase (AST)................................. 54

2.4.2.3 Fosfatase Alcalina (FA).................................................. 54

2.4.2.4 Uréia............................................................................... 55

2.4.2.5 Creatinina....................................................................... 56

2.4.2.6 Glicose........................................................................... 57

2.4.2.6.1 Hiperglicemia.................................................

2.4.2.6.2 Hipoglicemia..................................................

MATERIAL E MÉTODOS..............................................................................

3.1 COMITÊ DE ÉTICA PARA USO DE ANIMAIS........................................ 60

3.2 LOCAL.....................................................................................................

3.3 AMOSTRAGEM ......................................................................................

3.4 PROTOCOLO ANESTÉSICO................................................................. 62

3.5 REALIZAÇÃO DA ECMO....................................................................... 62

3.6 PARÂMETROS LABORATORIAIS AVALIADOS .................................. 65

3.6.1 Hematologia ......................................... ...................................... 65

3.6.2 Bioquímica Sérica ...................................................................... 65

3.7 COLETA DE MATERIAL PARA ANÁLISE HEMATOLÓGICA............... 66

3.8 COLETA DE MATERIAL PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA....................... 66

3.9 COLETA DE MATERIAL PARA UROANÁLISES................................... 67

3.10 TEMPO DE COLETA DAS AMOSTRAS SANGUÍNEAS....................... 68

3.11 EUTANÁSIA.......................................................................................... 68

3.12 DELINEAMENTO ESTATÍSTICO E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS 68

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 70

4.1 TEMPO DE SOBREVIDA DOS ANIMAIS SUBMETIDOS À ECMO AV

COM E SEM O AUXÍLIO DA TERAPIA INTENSIVA (TI) ..............................

4.2 ANÁLISE DOS EFEITOS DA ECMO SOBRE OS PARÂMETROS

HEMATOLÓGICOS .......................................................................................

4.2.1 Eritrograma .................................................................................. 71

4.2.2 Leucograma.................................................................................. 78

4.2.3 Plaquetograma..............................................................................

4.3 ANÁLISE DOS EFEITOS DA ECMO SOBRE OS PARÂMETROS

BIOQUÍMICOS ..............................................................................................

4.3.1 Marcadores Hepáticos: ALT, AST e FA .................................... 88

4.3.2 Marcadores Renais: Uréia e Creatinina..................................... 92

4.3.3 Glicose Sérica ..............................................................................

5 CONCLUSÕES ............................................................................................. 103

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................

104

1. INTRODUÇÃO

A Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) é uma técnica de

suporte cardiopulmonar prolongado, que tem a finalidade de auxiliar o pulmão e/ou

o coração, quando os mesmos entram em falência não responsiva as terapias

convencionais não invasivas. Ela é efetiva em casos emergenciais como: falência

respiratória grave, marcada por hipercapnia e acidose respiratória, e pode

representar uma opção de salvamento para a vida do paciente.

Embora com todos os avanços científicos e tecnológicos ocorridos na

medicina, manter um paciente sob ECMO continua sendo um grande desafio nos

centros médicos de maior referência. Além de sua invasividade, a técnica pode

desencadear inúmeras complicações que podem culminar com o óbito do

paciente, mas, os potenciais benéficos da ECMO acabam superando os riscos

gerados, com relatos de sobrevivência de 80% em pacientes humanos tratados

nos centros especializados.

As técnicas de suporte mecânico das funções cardiorrespiratórias podem

receber diversas denominações. Quando a circulação extracorpórea é usada com

canulação extratorácica e com o emprego de oxigenadores de membranas, a

técnica é denominada ECMO (sigla derivada de “Extracorporeal Membrane

Oxygenation”). Em procedimentos cirúrgicos cardiovasculares, onde a máquina

coração-pulmão no modo veno-arterial é utilizado para prover suporte

cardiopulmonar total, emprega-se o termo Bypass ou Desvio Cardiopulmonar ou,

simplesmente, circulação extracorpórea.

Esses termos servem para designar a realização de hematose e prover

assistência circulatória aos pacientes. Em alguns casos, pode fornecer assistência

dupla, ventilatória e circulatória, tornando-se um mecanismo capaz de oferecer

suporte às funções vitais do organismo.

Em casos de refratariedade às terapias convencionais e com risco de

mortalidade acima de 80%, a ECMO torna-se indicada permitindo a realização da

troca gasosa sanguínea fora dos pulmões, fornecendo tempo hábil para o

tratamento das afecções de base e resolução da afecção pulmonar.

A ECMO pode ser realizada por meio dos desvios Veno-Venoso (VV),

Veno-Arterial (VA) ou Arterio-Venoso (AV). O desvio AV além de ser mais simples

e não necessitar de equipamentos onerosos como bomba centrífuga ou de rolete,

é também tecnicamente menos arriscado. Complicações com o uso de auxílio

circulatório como hemólise, resposta inflamatória sistêmica e distúrbios de

coagulação, são consideravelmente menores com a utilização do desvio AV.

Neste caso, o próprio coração do paciente é o responsável por enviar o fluxo

sanguíneo ao oxigenador, reduzindo situações de trauma sanguíneo.

A hemólise é uma das complicações mais sérias inerentes às técnicas de

ECMO e bypass cardiopulmonar. Entretanto, as características destas hemólises

não são bem definidas. Há relatos que demonstram a ocorrência de trombose no

circuito seguido por hemólise em casos de prolongamento da ECMO.

Outra alteração importante é a ocorrência de uma resposta inflamatória

sistêmica. A ECMO pode induzir uma ativação leucocitária com liberação de

citocinas e, desta forma, causar um trauma adicional e deteriorar ainda mais a

situação do paciente.

1.1 JUSTIFICATIVA

A circulação extracorpórea por membrana apesar de ser um método de

suporte cardiovascular avançado é um procedimento não fisiológico e de grande

complexidade técnica. Embora a ECMO ainda permaneça restrita aos grandes

centros médicos especializados, gradativamente sua utilização vem se tornando

mais freqüente. Em Medicina Veterinária, a ECMO continua sendo realizada

apenas em caráter experimental, com pesquisas voltadas para aplicação em seres

humanos.

Nos pacientes humanos submetidos à ECMO, principalmente os

pediátricos, os efeitos da hipotermia, hemólise, da distribuição irregular do fluxo

sanguíneo aos tecidos, da hemodiluição, dos desvios do equilíbrio ácido-base, das

microembolias e da síndrome da resposta inflamatória sistêmica, continuam

representando um desafio de grandes proporções.

Espera-se que os resultados deste estudo em cães possam contribuir para

a viabilização da ECMO através do desvio AV, uma vez que serão analisados os

parâmetros hematológicos e bioquímicos objetivando reduzir complicações

inerentes à técnica e tentando elevar o percentual de sobrevida dos pacientes.

Acredita-se que brevemente a utilização da ECMO possa ser empregada de forma

rotineira não só na Medicina Humana, mas também em clínicas veterinárias,

quando afecções pulmonares reversíveis não responsivas às terapias

convencionais forem detectadas.

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivos Gerais

Objetiva-se estudar a viabilidade da ECMO do ponto de vista laboratorial

(hematológico e bioquímico) e a necessidade de aplicação do recurso de terapia

intensiva (ventilação mecânica e infusão contínua de dopamina) para auxílio à

ECMO no modelo experimental adotado.

1.2.2 Objetivos Específicos

Avaliar os parâmetros hematológicos: hematócrito; hemoglobinometria;

leucometria global; leucometria específica e plaquetometria, dos animais

submetidos à ECMO com ou sem terapia intensiva;

Avaliar os parâmetros bioquímicos: alanina aminotransferase (ALT);

aspartato aminotransferase (AST); fosfatase alcalina (FA); uréia; creatinina e

glicose, dos animais submetidos à ECMO com ou sem terapia intensiva;

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 HISTÓRICO

2.1.1 Origem e Evolução da Circulação Extracorpórea (CEC)

“De Motu Cordis”, publicação intitulada por William Harvey em 1628,

certamente foi o marco inicial na história da circulação extracorpórea. Nesta obra,

Harvey descreveu não só o trajeto que o sangue percorria no organismo humano

a partir do coração, mas fundamentalmente os princípios da fisiologia. E por este

motivo, Harvey foi considerado no início do século XVII, o pai da cardiologia

(SOUZA; ELIAS, 2006a). Tal importância foi atribuída em decorrência de ser a

circulação extracorpórea, uma condição primordial para que células,

funcionalmente diferentes, se agrupassem em um organismo, a própria base cuja

evolução permite criar seres superiores (GOTTSCHALL, 1999). O modelo de

Harvey é um fato aceito, intacto e modificado há séculos.

No século XIX, fisiologistas realizaram os primeiros estudos na tentativa de

oxigenar o sangue fora do organismo, para a perfusão de órgãos isolados de

animais (DRUMOND et al. 2005; SOUZA; ELIAS, 2006a), sendo fundamental para

estabelecer as bases da circulação extracorpórea.

Em 1937, John Gibbon foi um dos pioneiros a se dedicar ao estudo da

oxigenação artificial do sangue, objetivando sustentar a vida de um organismo

como um todo (DRUMOND et al., 2005). Desta forma, a incisão do coração

durante uma cirurgia cardíaca se tornaria possível. John e sua mulher Mary

Gibbon, após longo período de estudo, desenvolveram um sistema de respiração

e circulação artificial que permitia manter temporariamente um ser humano vivo,

suprindo suas necessidades metabólicas. Em 1954 foi então realizada a primeira

cirurgia cardíaca com sucesso, em uma jovem de dezoito anos portadora de uma

comunicação interatrial, através da técnica de Circulação Extracorpórea (CEC)

pelo casal John e Mary Gibbon. Com este feito, Mary tornou-se a primeira

perfusionista da história ao operar uma máquina de CEC (BARTLETT et al., 1986;

SOUZA; ELIAS 2006a).

A oportunidade de operar diretamente o coração era um tanto miraculosa,

porém a máquina coração-pulmão gerava sérios prejuízos aos fluidos e elementos

sólidos do sangue (WALKER et al., 2003). A principal causa era a exposição direta

do sangue com o gás. Com o patrocínio e ajuda de alguns dos mais talentosos

engenheiros da International Business Machines (IBM), John Gibbon conseguiu

construir máquinas de grande porte capazes de sustentar a oxigenação e a

circulação do sangue. O novo equipamento produzia uma quantidade mínima de

hemólise e continha um revestimento térmico que ajudava a manter o paciente

normotérmico. A nova máquina (Figura 1) apresentava um eficiente mecanismo

que evitava a entrada de bolhas de ar na circulação, além de um delicado controle

do fluxo sanguíneo para manter uma volemia estável do paciente (ELIAS; SOUZA,

2006a).

Figura 1: Oxigenador de telas de Gibbon utilizado para as primeiras cirurgias com

CEC (SOUZA; ELIAS, 2006a).

2.1.2 Origem e Evolução dos Oxigenadores de Membrana

O conceito de oxigenar o sangue artificialmente fora do organismo surgiu no

século XIX, quando os fisiologistas objetivaram perfundir órgãos isolados de

animais. Porém, foi após as publicações do casal Gibbon, que pesquisadores

começaram a trabalhar no desenvolvimento de oxigenadores (SOUZA; ELIAS,

2006a).

Diferentes formas de ofertar oxigênio ao sangue foram tentadas, permitindo

o desenvolvimento de inúmeros modelos de oxigenadores, dos quais poucos

tiveram aplicação clínica. Segundo o casal Gibbon, o oxigenador deveria produzir

uma fina camada de sangue que ficasse em contato com o oxigênio. Isto seria

possível através da utilização de uma força centrífuga ou formando bolhas de

sangue, ou ainda fluindo o sangue sobre uma tela (DRUMOND et al., 2005).

Complicações como formação de espuma, hemólise, trombocitopenia, hemorragia

e produção de substâncias vasoativas que culminavam com a falência dos órgãos

eram freqüentes, tornando a técnica fatal quando aplicada por mais de duas a três

horas (BARTLETT et al., 1986; LEWANDOWSKI, 2000).

Alguns pesquisadores passaram a utilizar membranas permeáveis aos

gases, fazendo a separação física entre o sangue e o gás. Com isto, evitava-se a

formação de bolhas e tornava a oxigenação artificial mais próxima da fisiológica

(DRUMOND et al., 2005).

Inicialmente os resultados obtidos com oxigenadores de membrana

não foram muito animadores e, mostravam uma relativa ineficiência da oxigenação

do fluxo sanguíneo necessário para manter uma parada cardiocirculatória. De

acordo com o “princípio de ázigos”, que demonstrava a possibilidade da circulação

extracorpórea ser conduzida com fluxos sanguíneos baixos, diversos

pesquisadores voltaram a se interessar e a estudar as membranas, por ser mais

semelhante à oxigenação realizada nos pulmões e permitir um processo artificial

mais próximo do fisiológico (DRUMOND et al., 2005; SOUZA; ELIAS, 2006a). E foi

com base nestes estudos que Dr. Lillehei, em março de 1954, reparou um defeito

ventricular septal utilizando o princípio da circulação cruzada. A técnica foi

utilizada em quarenta e cinco casos, onde 62% dos pacientes sobreviveram

(MEYER; JESSEN, 2001).

Em 1955, Kirklen modificou e aperfeiçoou a máquina de Gibbon (Figura 2),

realizando uma série de cirurgias intracardíacas bem-sucedidas sob visão direta.

O aparelho ficou conhecido como Mayo-Gibbon (SOUZA; ELIAS, 2006a).

Figura 2: Oxigenador Mayo-Gibbon usado por Kirklin et al. em 1955, na Clínica

Mayo.(MEYER; JESSEN, 2001).

Kolff em 1955 construiu o primeiro protótipo de oxigenador de membranas a

partir de lâminas de polietileno, que foi usado com sucesso, em trabalhos

experimentais. O oxigenador apresentava um formato de bobina e as membranas

eram dispostas em torno de um eixo central (DRUMOND et al., 2005).

Em 1956, foi desenvolvido o primeiro oxigenador de membrana reutilizável,

baseado em princípios de trocas de gases observados nos hemodializadores da

época, onde a separação do oxigênio e do sangue era realizada através de uma

membrana (LEWANDOWSKI, 2000; DRUMOND et al., 2005). Clowes e Neville

foram os pioneiros na utilização deste tipo de oxigenador em cirurgia cardíaca e,

em 1958 publicaram inúmeros trabalhos sobre o assunto (GANDOLFI; BRAILE,

2003). Para a confecção do aparelho, eles utilizaram membranas planas,

construídas de teflon e dispostas em camadas superpostas. O oxigenador era

grande, difícil de montar e, freqüentemente, apresentava vazamentos (DRUMOND

et al., 2005).

Com a colaboração de Kolobow na década de sessenta, tornou-se possível

prolongar o suporte circulatório extracorpóreo, através da utilização de um novo

oxigenador que utilizava uma membrana de silicone emborrachada, para separar

em fases, o sangue e o gás, permitindo melhores resultados de biocompatibilidade

nas cirurgias cardiovasculares (WALKER et al., 2003; KOOP et al., 2006;

FRENCKNER; RADELL, 2008).

2.1.3 Evolução da Circulação Extracorpórea no Brasil

No Brasil, há sessenta anos aproximadamente iniciaram-se os primeiros

experimentos com circulação extracorpórea, baseados no desvio seletivo do

coração direito, utilizando pulmão autólogo em modelo experimental canino,

baseado no “princípio de ázigos”, estabelecido por Andreassen e Watson

(GOMES et al. 2005).

Hugo João Felipozzi, professor e médico cirurgião especialista em cirurgia

torácica, foi um dos pioneiros a liderar pesquisas que culminaram no

desenvolvimento da primeira máquina de CEC produzida no país e, na realização

das primeiras cirurgias cardíacas no Brasil. Em outubro de 1955, foi operado o

primeiro paciente com diagnóstico de estenose valvar pulmonar através da técnica

de comissurotomia da valva pulmonar e desvio seletivo do coração direito,

utilizando o recurso da circulação extracorpórea (D’ OLIVEIRA, 1957). No mesmo

ano, uma correção de tetralogia de Fallot foi realizada em uma criança, através da

técnica de perfusão contínua com sangue homólogo arteriolizado. A cirurgia

transcorreu sem complicações, porém após trinta e nove dias de pós-operatório, a

paciente veio a óbito por desenvolver atelectasia pulmonar com conseqüente

falência respiratória (GOMES et al., 2005).

Subsidiado pela Fundação Anita Pastore D’ Ângelo, Felipozzi e

colaboradores projetaram um novo modelo de oxigenadores de discos. Durante

as experimentações cirúrgicas o oxigenador conseguiu manter níveis adequados

de perfusão tissular e valores normais de equilíbrio ácido-base, porém

permaneceram complicações anteriormente observadas, como níveis elevados de

hemólise em circulação extracorpórea acima de trinta minutos. Este fato associado

ao grande volume de sangue necessário para a perfusão desfavoreceu sua

utilização (GOMES et al., 2005).

Novos estudos com cães foram desenvolvidos, desta vez com

oxigenadores de bolhas tipo De Wall e bomba Sigmamotor, porém os resultados

não foram encorajadores, uma vez que freqüentes casos de acidentes embólicos

foram observados, provavelmente em decorrência do uso de silicone antiespuma

da câmara desborbulhadora (GOMES et al., 2005). Foi então que Felipozzi e

colaboradores partiram para um novo projeto desenvolvendo o oxigenador com

discos rotatórios, montado em um conjunto com bomba tipo rolete. Este modelo

foi testado durante quatro meses em modelo experimental canino e, finalmente foi

constatado segurança quanto à sua aplicabilidade clínica. Além do volume de

perfusato reduzido (sangue heparinizado), que permite uma adequada

transferência de oxigênio por minuto sem gerar turbilhonamento sanguíneo, ele

conseguia manter as taxas de hemólise em níveis aceitáveis e em adequado

equilíbrio ácido-base em perfusões de até duas horas de duração (GOMES et al.,

2005).

Um ano depois (1956), Felipozzi operou com sucesso o primeiro paciente

com abertura das cavidades cardíacas sob o auxílio total da circulação

extracorpórea (GOMES et al., 2005). E em 1957, rotineiramente iniciaram-se as

cirurgias cardíacas favorecidas pelo uso da CEC .

2.2 OXIGENADORES

Os oxigenadores são aparelhos utilizados para a realização das trocas

gasosas no sangue, durante a circulação extracorpórea (SOUZA; ELIAS, 2006a).

Na tentativa de oxigenar o sangue artificialmente, inúmeros tipos e modelos

de oxigenadores foram desenvolvidos: de películas, cilindros, telas, discos, bolhas,

bolhas concêntricas e finalmente os de membrana. Estes oxigenadores diferem

entre si pelo modo de oferta do oxigênio ao sangue. Atualmente apenas os

oxigenadores de bolha, em pequena escala, e os de membrana estão sendo

utilizados rotineiramente nos procedimentos cirúrgicos cardiovasculares com o uso

da circulação extracorpórea.

2.2.1 Oxigenadores de Membrana

O mecanismo básico dos oxigenadores de membrana se dá através da

separação do sangue e do oxigênio por uma membrana semipermeável e, as

trocas ocorrem por difusão dos gases, através desta membrana ou dos poros

existentes nas mesmas. Por este motivo, eles se assemelham mais

fisiologicamente com a hematose pulmonar (SOUZA; ELIAS, 2006a).

Devido a inúmeras barreiras a serem vencidas, o mecanismo que envolve

os oxigenadores de membrana é mais complexo do que mostra a lei dos gases. O

ao atravessar a membrana dos oxigenadores, dissolve-se no plasma

sanguíneo e ultrapassa a membrana das hemácias, difundindo-se no seu

citoplasma para combinar-se com a hemoglobina. A difusão do O

no sangue é

mais complexa que a do CO

, isto porque este é cerca de vinte vezes mais solúvel

que o oxigênio e pode ser eliminado com grande facilidade, através da diferença

de pressão parcial em qualquer tipo de membrana (SOUZA; ELIAS, 2006a). Este

controle independente da transferência dos gases é feito através de um

misturador. A transferência do CO

é controlada por variações de fluxo do gás que

ventila o oxigenador. Quanto maior o fluxo de gás, maior será a remoção de CO

do sangue. Já para o O

, a transferência é controlada pela porcentagem desse

gás instilado no oxigenador. Quanto maior a fração de O

no gás, maior será sua

transferência para o sangue (DRUMOND et al., 2005).

2.2.2 Princípio das Trocas Gasosas

O princípio da difusibilidade consiste na capacidade das moléculas de gás

se mover das áreas de menor concentração para as áreas de maior concentração,

buscando o equilíbrio. Baseado neste princípio ocorre a transferência de gases

para o sangue ou para o gás que ventila o oxigenador (DRUMOND et al., 2005).

A teoria cinética dos gases demonstra que a difusão depende da velocidade

do movimento das moléculas do gás e, de acordo com a lei de Graham, é

inversamente proporcional à raiz quadrada do peso molecular do gás. Assim,

quanto menor o peso molecular do gás, maior é a sua difusibilidade. A velocidade

da difusão de um gás também aumenta proporcionalmente a sua solubilidade

(DRUMOND et al., 2005).

A força que impulsiona o gás através da membrana é denominada pressão

parcial. Quanto maior a diferença entre a pressão parcial, maior a força que

impulsiona o gás. A difusão dos gases no interior do oxigenador depende do tipo

de material da membrana, de sua espessura e porosidade, mas também é

influenciada pela espessura da lâmina de sangue em contato com a membrana e

pelas características do fluxo de sangue. Nos oxigenadores, a velocidade de

difusão pode ser aumentada reduzindo a espessura da membrana (DRUMOND et

al., 2005).

No sangue, o O

e o CO

não se comportam linearmente. Isto ocorre devido

a não linearidade da dissociação da oxi-hemoglobina. Do mesmo modo, o CO

combinado com diversas substâncias do plasma e da hemácia para formar

bicarbonato. Portanto, através do processo de dissolução física, as concentrações

entre CO

e O

são maiores do que esperado, tornando a análise de transferência

de gases nos oxigenadores mais complexa (DRUMOND et al., 2005).

2.2.3 Classificação dos Oxigenadores de Membrana

2.2.3.1 Quanto ao Tipo de Membrana

2.2.3.1.1 Membranas Microporosas

Os oxigenadores que utilizam membranas do tipo microporosas, permitem

que os gases atravessem os poros microscópicos presentes na mesma, não

havendo a difusão dos gases no material da membrana (DRUMOND et al., 2005).

Apesar dos oxigenadores de membrana terem sido idealizados para

trabalhar sem a interface gás-sangue existente nos demais tipos de oxigenadores,

as membranas microporosas, inicialmente, permitem nos momentos da perfusão

uma interface transitória entre gás-sangue. Posteriormente o revestimento protéico

das membranas ocorre, isolando as duas fases, líquido e gás, permitindo a difusão

através dos microporos. A tensão superficial do sangue impede que haja

extravasamento pelos minúsculos poros da membrana capilar, que funcionam

como condutos através do material de polipropileno, conferindo capacidade

suficiente de difusão de ambos os gases, O

e CO

(DRUMOND et al., 2005).

Devido à evaporação e subseqüente condensação de soro que extravasa

pelos microporos, após algum tempo de uso, a capacidade funcional dos

oxigenadores de membrana do tipo microporosa é reduzida (KOPP et al., 2006). O

aquecimento do gás e das membranas pode reverter esse fenômeno e prolongar a

vida útil do equipamento, uma vez que ocorre a estabilização da estrutura do

polímero. (DRUMOND et al., 2005).

Complicações importantes como alterações hemodinâmicas e transfusões

sanguíneas, são decorrentes destes extravasamentos e sucessivas trocas de

aparelhos (KITANO et al., 1997). Visando prevenir este problema foram

desenvolvidos novos modelos de oxigenadores, que objetivaram combinar a

textura de microporos com uma fina camada fechada na superfície e circuitos de

ECMO previamente heparinizados (KOPP et al., 2006).

2.2.3.1.2 Membranas Verdadeiras

As membranas do tipo verdadeiras são semipermeáveis e funcionam como

uma barreira entre gás e líquido, uma vez que a difusão dos gases depende da

transferência destes no material da membrana. Uma vez dissolvido na membrana,

o gás passa a ser liberado na face oposta em decorrência do gradiente de pressão

parcial existente entre os dois lados da membrana (DRUMOND et al., 2005).

Algumas desvantagens relacionadas a este tipo de oxigenador acabam

restringindo sua utilização, como alto custo, dificuldade de produção, grandes

volumes de perfusato e extensas áreas de membrana. Em contrapartida, os

oxigenadores de membrana verdadeira permitem a realização de procedimentos

de longa duração, como assistência ventilatória ou circulatória em condições

adequadas por dias e até semanas (DRUMOND et al., 2005).

2.2.3.2 Quanto à Disposição das Membranas

2.2.3.2.1 Oxigenadores Espiralados

O oxigenador espiralado ou em espiral foi desenvolvido a partir do modelo

de Kolobov, anteriormente citado. É formado por uma membrana de silicone,

enrolada em torno de um eixo central, semelhante a um novelo, com disposição

ligeiramente espiralada (DRUMOND et al., 2005). Daí a origem do nome fornecido

ao equipamento. É o oxigenador mais indicado para procedimentos de longa

duração (SOUZA; ELIAS, 2006a).

2.2.3.2.2 Oxigenadores de Placas

O oxigenador de placa ou membrana plana é constituído por membranas do

tipo microporosas de polipropileno expandidas, dobradas em Z e com disposição

semelhante a uma sanfona. Nesse tipo de equipamento, o sangue e o gás fluem

em lados opostos da membrana (DRUMOND et al., 2005).

2.2.3.2.3 Oxigenadores de Fibras Ocas

Também conhecido como oxigenador de membrana capilar, os

oxigenadores de fibra oca são atualmente os equipamentos mais utilizados em

procedimentos de oxigenação extracorpórea por membrana. Eles são construídos

com membranas do tipo microporosa de polipropileno e de finos capilares

dispostos em feixes paralelos ou em novelos (DRUMOND et al., 2005).

De acordo com o tipo de circulação sanguínea, podem-se separar os

oxigenadores capilares em dois subgrupos. O primeiro consiste em um modelo

onde o fluxo sanguíneo circula dentro do feixe de fibras ocas e, o gás circula

externamente em sentido oposto. Complicações como trombose de um grande

número de fibras pode ser observado em conseqüência do gradiente de pressão

gerado pela resistência das fibras à passagem do sangue. No outro subgrupo, o

gás circula no interior do capilar que fica imerso no fluxo sanguíneo. Desta forma o

gradiente entre sangue e gás é reduzido, diminuindo traumas produzidos pela

passagem do sangue no interior dos capilares. Esse modelo é considerado mais

atual e veio em substituição aos anteriores (DRUMOND et al., 2005).

2.3 OXIGENAÇÃO EXTRACORPÓREA POR MEMBRANA (ECMO)

2.3.1 Definição

As principais funções do pulmão consistem em manter uma oxigenação

adequada e remover CO

do sangue, mantendo o pH sanguíneo em níveis

fisiológicos adequados. Diante da impossibilidade em realizar uma eficiente

hematose e/ou cirurgias cardíacas com o coração em funcionamento, inúmeros

equipamentos foram desenvolvidos objetivando substituir a função cardiopulmonar

enquanto o coração é operado (GANDOLFI; BRAILE, 2003).

Por definição, ECMO é uma técnica de suporte cardiopulmonar prolongado,

que tem a finalidade de auxiliar o coração e/ou pulmão, de neonatos, crianças e

mais recentemente adultos, quando os mesmos entram em falência e não

respondem às terapias convencionais (WEBER et al., 1990; LIN et al., 2006;

TAMESUE et al., 2006; JACKSON et al., 2007).

Este tipo de suporte apresenta caráter temporário, permitindo a

recuperação cardiopulmonar de pacientes portadores de injúria aguda reversível

(THAKAR et al., 2001; PERALTA et al., 2005; HANEKAMP et al., 2006; KAHN et

al., 2007) sem gerar prejuízo às estratégias de ventilação agressiva controlada,

como lesões pulmonares decorrentes de altas concentrações de oxigênio

inspirada e maior risco de barotrauma pela utilização de pressão elevada

(CHAPMAN et al., 1990; DE SOMER et al., 1999; KOOP et al., 2006; KAHN et al.,

2007; FRENCKNER; RADELL, 2008).

Comumente, o sistema utilizado para a circulação extracorpórea denomina-

se máquina coração-pulmão artificial, aparelho coração-pulmão artificial, bomba

coração-pulmão, ou simplesmente, bomba (SOUZA; ELIAS, 2006a).

Em linhas gerais, a ECMO consiste em um circuito fechado onde o sangue

rico em CO

é drenado, para ser oxigenado ao passar por um sistema de

oxigenação artificial de membranas, retornando ao organismo em condições

adequadas (COLAFRANCESCHI et al., 2008). Desta forma os pulmões

conseguem se recuperar e nenhum dano iatrogênico é gerado a este órgão

(FRENCKNER; RADELL, 2008).

Os circuitos utilizados pela ECMO neonatal, infantil e adulto são muito

semelhantes. A diferença entre eles está no tamanho dos diferentes componentes

que integram o circuito, determinado pelo peso de cada paciente. Com isto, é

possível obter um fluxo sanguíneo extracorpóreo adequado (FRENCKNER;

RADELL, 2008).

A assistência pulmonar através da ECMO tem sido aplicada como uma

alternativa de terapia invasiva, quando o uso da ventilação mecânica culmina com

uma oxigenação inadequada. Nos últimos anos, aplicações dos métodos de

suporte mecânico às funções cardiorrespiratórias vêm aumentando

consideravelmente e alguns dados fornecidos pela “Extracorporeal Life Support

Organization” revelaram que a ECMO, tem sido cada vez mais praticada por

países desenvolvidos, principalmente ECMO neonatal, com resultados de

sobrevida superior a 80%. Os principais obstáculos encontrados em relação à

técnica são: os altos custos de implantação e manutenção dos programas, além

da dedicação e disponibilidade de tempo de mão-de-obra treinada e qualificada

para o procedimento (BARTLETT et al., 1974).

Com o refinamento das técnicas, modernização tecnológica e

aperfeiçoamento nos critérios de seleção dos pacientes submetidos à ECMO,

melhores taxas de sobrevida estão sendo alcançadas. Alguns recursos, assim

como a sua disponibilidade, vêm contribuindo para melhorar os resultados e

manuseio destes pacientes. Dentre eles pode-se citar: ventilação com jatos de alta

freqüência, ventilação oscilatória de alta freqüência, uso de óxido nítrico e

surfactante (HINTZ et al., 2000; THAKAR et al., 2001; PEEK et al., 2006;

FRENCKNER; RADELL, 2008).

Diante da perspectiva de longa duração da ECMO, não só a ventilação,

mas a nutrição dos pacientes, o manuseio farmacológico renal e cardiovascular e

o uso de antibiótico profilaticamente, devem ser cuidadosamente avaliados, uma

vez que os pacientes encontram-se imunologicamente debilitados, associados às

complicações inerentes ao procedimento (SOUZA; ELIAS, 2006a; ATIK et al.,

2008)

O tempo que o paciente permanece em ECMO deve ser decidido

individualmente e é influenciado pelo estado geral do paciente associado ao

restabelecimento das funções cardíacas e pulmonares (BAKHTIARY et al., 2008).

Com o avanço tecnológico das terapias de suporte, apenas pacientes com

severas complicações estão sendo direcionados à terapia com ECMO, elevando o

tempo médio destes tratamentos ao longo do tempo (COOK, 2004).

As etapas finais de recuperação do tecido pulmonar permitem o início do

processo de interrupção da assistência extracorpórea, porém o desmame deste

paciente deve ser lento e progressivo e pode durar horas ou dias (SOUZA; ELIAS,

2006a).

2.3.2 Desvios Cardiopulmonares

A escolha do tipo de “bypass” a ser utilizado em pacientes selecionados

para a ECMO é dependente de alguns fatores, dentre eles a indicação do uso da

assistência, a urgência em se restabelecer o fluxo sanguíneo, o local onde o

paciente se encontra dentro da instituição (laboratório de hemodinâmica, sala de

emergência, unidade de terapia intensiva ou centro cirúrgico), além das

características individuais de cada paciente (COLAFRANCESCHI et al., 2008).

Segundo Souza; Elias (2006a) existem três tipos de “bypass” ou desvios

cardiopulmonares que podem ser utilizados rotineiramente durante a ECMO:

desvio veno-arterial, veno-venoso e arterio-venoso.

Usualmente a oxigenação extracorpórea é realizada através dos desvios

veno-arterial ou veno-venoso com o uso de uma bomba centrífuga ou de rolete,

permutador de calor e oxigenador de membrana. Entretanto, a execução da

ECMO como auxílio circulatório produz inúmeras complicações inerentes à

técnica, tornando o procedimento arriscado e de custo elevado (GANDOLFI;

BRAILE, 2003).

2.3.2.1 Desvio Veno-Arterial (VA)

O desvio VA é o modelo de “bypass” mais utilizado e corresponde à

sistemática convencionalmente utilizada para a cirurgia cardíaca (SOUZA; ELIAS,

2006a). O sangue venoso é drenado, oxigenado externamente ao organismo e

reinfundido através de uma artéria (COOK, 2004).

Na ECMO neonatal, uma das cânulas é introduzida através da veia jugular

interna para que o sangue seja drenado do átrio direito. Após a oxigenação e

remoção de CO

do sangue, o mesmo é devolvido à aorta através de uma cânula

inserida na artéria carótida comum. Já para crianças e pacientes adultos, a

canulação se dá preferencialmente através dos vasos femorais, ou ainda por

outras vias alternativas dependendo das necessidades específicas de cada

paciente (BARTLETT et al., 1974; SOUZA; ELIAS, 2006a).

As principais complicações decorrentes desta técnica segundo Chatuverdi

et al. (2004), são hemorragia, paralisia diafragmática, sepse e danos neurológicos

severos relacionados a processos embólicos, assim como complicações

mecânicas relacionadas a falhas no oxigenador, ar no circuito venoso ou arterial e

lesões teciduais no local da canulação.

2.3.2.2 Desvio Veno-Venoso (VV)

O desvio VV em ordem de preferência para a ECMO neonatal está em

segundo lugar. Ele consiste na utilização de uma cânula introduzida na veia

jugular interna para drenagem do sangue no átrio direito; ocorrendo externamente

a hematose, e posteriormente o sangue é reinfundido no paciente através de outra

veia canulada, geralmente a veia femoral (SOUZA; ELIAS, 2006a). Alguns autores

relatam o caminho inverso com resultados positivos, ou ainda, citam a utilização

da safena e ilíaca comum para a drenagem venosa, aproveitando a gravidade,

retornando com o sangue pela jugular ou safena (GAY et al., 2005).

Para Linton et al. (1998), a ECMO VV apesar de menos utilizada que a

ECMO VA, oferece inúmeras vantagens sobre esta quando utilizada

adequadamente em crianças e adultos.

Segundo Peralta et al. (2005), é possível mesmo com o desvio VV obter

adequada oxigenação utilizando ou não ventilação pulmonar.

Uma das principais complicações observadas neste tipo de “bypass”, são

alterações da pressão venosa central ou das pressões de enchimento ventricular

decorrente de um desequilíbrio dos fluxos sanguíneos, interferindo na condição

hemodinâmica do paciente (LINTON et al., 1998; SOUZA; ELIAS, 2006a).

2.3.2.3 Desvio Arterio-Venoso (AV)

O desvio AV é comumente utilizado para hemodiálise ou para ultrafiltração

e, raramente utilizado nos procedimentos de assistência ventilatória. Tem como

princípio, drenar o sangue arterial através de uma cânula inserida nas artérias

carótidas ou femoral e devolvê-lo através da canulação da veia jugular interna,

após hematose (SOUZA; ELIAS, 2006a).

Segundo Liebold et al. (2002), a canulação femoral arterial e venosa pode

ser adotada, desde que, um oxigenador de membrana de baixa resistência seja

utilizado visando aproveitar a pressão arterial do paciente para impulsionar o

sangue.

Em 1951, foram realizados os primeiros experimentos em cães utilizando o

desvio AV. Os animais apresentavam insuficiência respiratória aguda induzida e

receberam suporte respiratório através de pulmões autólogos. Os resultados

foram promissores demonstrando a eficiência da técnica (POTTS et al., 1951).

Em 1965, o desvio AV passou a ser utilizado em crianças com insuficiência

respiratória, após resultados satisfatórios obtidos por Rashkind et al. (1965), em

estudos utilizando cães com insuficiência respiratória induzida por asfixia.

No Brasil, estudos utilizando cães como modelo experimental, permitiram

experimentos com ácido oléico para gerar insuficiência respiratória e, verificaram

que a ECMO através do desvio AV era capaz de manter níveis gasométricos

aceitáveis e compatível com a vida (GOMES et al., 2005).

A primeira aplicação clínica utilizando o desvio AV foi realizada em 2000,

em vinte pacientes humanos portadores de insuficiência respiratória aguda e com

estabilidade hemodinâmica. Os resultados foram satisfatórios em 60% dos casos,

demonstrando além da facilidade de aplicação, melhora significativa na

oxigenação e remoção de CO

(LIEBOLD et al., 2000).

Em 2002, Liebold et al. conduziram um novo experimento com setenta

pacientes humanos portadores de falência pulmonar severa de causas diversas,

utilizando a mesma técnica e, confirmando a eficiência da mesma.

A principal vantagem deste tipo de desvio cardiopulmonar é a utilização de

um gradiente de pressão arteriovenoso, com objetivo de impulsionar o sangue

através do circuito. Desta forma, torna-se desnecessário o uso de auxílio

circulatório (bomba), reduzindo complicações importantes inerentes à técnica,

como hemólise, resposta inflamatória e distúrbios de coagulação (GANDOLFI;

BRAILE, 2003). Além disto, trata-se de uma técnica mais simples, de fácil

instalação e relativamente segura, que dispensa a necessidade de cuidados

intensivos ou pessoal especializado, assim como um custo mais acessível

(ZIMMERMANN et al., 2006).

Outro fator vantajoso é a mobilidade do sistema, permitindo o transporte de

pacientes gravemente acometidos e impossibilitados fisicamente de serem

transportados pelos métodos convencionais, entre o hospital e os centros

especializados (ZIMMERMANN et al., 2006).

Apesar da eficiência desta técnica ser comprovada, a mesma torna-se

contra-indicada em casos de hipoxemia severa, uma vez que o sangue que chega

ao oxigenador é arterial, limitando a transferência de O

(KOPP et al.; 2006).

A principal complicação inerente à técnica é a instalação aguda de uma

fístula arteriovenosa, que é geralmente mal tolerada, podendo gerar isquemia

transitória dos membros inferiores (SOUZA; ELIAS, 2006a). Contudo, a perfusão

retorna ao normal após a remoção das cânulas (ZIMMERMANN et al., 2006).

2.3.3 Anticoagulação

Durante os procedimentos com circulação extracorpórea é essencial que a

coagulação sanguínea seja inibida, para impedir a formação de trombos (SOUZA;

ELIAS, 2006a), mesmo que a técnica utilizada seja o desvio AV, sem a utilização

de bomba (LIEBOLD et al., 2002). Uma vez em contato com outra superfície

biológica que não seja a parede dos vasos ou do endocárdio, o sangue tende a

coagular, havendo uma quebra no equilíbrio físico-químico existente no interior

destas estruturas. Na circulação extracorpórea, o sangue circula através de um

circuito composto por cânulas e oxigenadores, que apesar de biocompatíveis, são

superfícies estranhas ao organismo, capazes de disparar a cascata de coagulação

(SOUZA; ELIAS, 2006a).

Desde os primeiros estudos realizados por Potts et al. (1951) até os dias

atuais, a droga de escolha utilizada para evitar a coagulação sanguínea durante o

procedimento da circulação extracorpórea é a heparina.

A heparina foi descoberta em 1916, acidentalmente, por um estudante de

medicina Joy McLean, que investigava extrato de tecido hepático e cardíaco,

buscando substâncias com propriedades tromboplásticas. Durante os

experimentos, foi encontrado no extrato de tecido hepático, uma substância capaz

de retardar a coagulação plasmática, sendo então batizada como heparfosfatide e

posteriormente como heparina (SOUZA; ELIAS, 2006a).

Apesar de eficiente como droga anticoagulante, a heparina induz alguns

efeitos adversos como hemorragia e trombocitopenia, freqüentemente

acompanhada por trombose arterial e/ou venosa, resultando em elevadas taxas de

morbidade e mortalidade (BAUER et al., 2008).

Ainda segundo Bauer et al. (2008), uma promissora alternativa aos efeitos

deletérios da heparina é o uso do Danaparoid sodium, uma droga inibidora direta

da trombina, que tem sido muito estudada, porém ainda com poucos dados

publicados. Ela tem sido utilizada com sucesso em situações que contra-indiquem

o uso da heparina.

Koster et al. (2007) ao operar uma paciente com falência miocárdica

presenciaram a ocorrência de uma trombocitopenia induzida pela heparina com o

uso da circulação extracorpórea. Mediante este fato, os autores utilizaram com

sucesso, outra droga inibidora direta da trombina, o Bivalirudin. O protocolo

utilizado consistiu na administração em bolus de 0,5mg.kg

-1

, seguido da infusão

contínua de 0,5mg.kg.h

-1

, mantendo o TCA em níveis apropriados de 200 a 220

segundos. Kopp et al. (2006) citam que em casos de trombocitopenia induzida

pelo uso da heparina, a utilização de hirudin, argatroban e talvez prostraciclinas,

têm sido utilizada como alternativa para obtenção da anticoagulação sistêmica.

Apesar dos efeitos colaterais da heparina, esta droga se torna atrativa aos

adeptos da circulação extracorpórea por possuir um eficiente antídoto, a

protamina, que neutraliza rapidamente complicações na cascata de coagulação

(SOUZA; ELIAS, 2006a).

Não existe ainda, um protocolo consagrado em relação às doses

adequadas de heparina a serem utilizadas com a circulação extracorpórea. Nos

primeiros estudos sobre o tema, Potts et al., (1951) utilizaram 10.000UI de

heparina para cada paciente, neste caso o cão. Balasubramanian et al. (2007) em

estudo retrospectivo (1990 a 2003), atenderam cinqüenta e três pacientes

humanos com defeitos cardíacos congênitos através do uso da ECMO e,

escolheram a heparina como droga anticoagulante na dosagem de 30–60UI.kg.h

-1

Segundo os autores, uma adequada anticoagulação foi alcançada.

Outros estudos utilizando o cão como modelo experimental, demonstraram

sucesso na terapia anticoagulante utilizando apenas dose única de heparina, 400

UI/kg (GOMES et al., 2005). Bruston et al. (1997) publicaram resultados

animadores em ovelhas, utilizando 300UI/kg de heparina sódica, em infusão

contínua. Outro estudo também em ovelhas foi conduzido com sucesso utilizando

uma dose de 100UI/kg por via intravenosa (MOSCARDINI et al., 2002).

A heparinização em seres humanos é realizada de forma rígida, através da

monitoração do tempo de coagulação ativada (TCA). Este deve ficar

aproximadamente em 200 segundos e a contagem de plaquetas acima de 100 mil

(THAKAR et al., 2002; PEEK et al., 2006). Portanto, a administração de heparina

nestes pacientes deve ser feita apenas em quantidades suficientes para alcançar

um bom nível de anticoagulação. Para Souza e Elias (2006a), uma boa

heparinização sistêmica é alcançada, quando o TCA atinge valor mínimo de 480

segundos. Já para Frenckner e Radell (2008) em estudo com 21.500 neonatos,

bons resultados foram obtidos através da infusão continua de heparina, com TCA

entre 180 – 220 segundos. Para Brederlau et al., (2004), resultados satisfatórios

com heparinização sistêmica foram obtidos mantendo o TCA em uma faixa de 150

segundos.

Muellenbach et al., (2008) sugerem que a anticoagulação possa ser

realizada somente através da heparinização do circuito. Porém, para muitos

autores, o uso associado da heparina tanto no perfusato quanto por via

intravenosa, seja em bolus ou infusão contínua, é a melhor opção para obter

anticoagulação sistêmica (CHAPMAN et al., 1990; MOSCARDINI et al., 2002;

THAKAR et al., 2002; TAMESUE et al., 2006; IGLESIAS et al., 2008).

No início dos anos 80 foi desenvolvida uma técnica onde as moléculas de

heparina eram atraídas pelas superfícies sintéticas, o que permite a heparinização

de todo o revestimento do circuito de troca gasosa extracorpórea

(LEWANDOWSKI, 2000). Com o avanço das pesquisas, produtos para desvios

cardiopulmonares revestidos com heparina se tornaram disponíveis no mercado

(KITANO et al., 1997), sendo adotados por centros especializados em ECMO, com

mínima ou nenhuma heparinização sistêmica (LEWANDOWSKI, 2000).

Kahn et al., (2007) em estudos com pacientes humanos adultos portadores

de falência respiratória, adotaram um protocolo associado onde administraram

infusão intravenosa de heparina (100UI/kg) antes de iniciar a terapia com ECMO

e, utilizaram um circuito com cânulas já heparinizadas. O TCA foi mantido entre

180 – 200 segundos. Seus resultados apesar de animadores com sobrevida de

70%, permitiram a ocorrência de hemorragia e trombose da veia femural em dois

pacientes.

2.3.4 Indicações

A assistência pulmonar extracorpórea tem sido indicada como alternativa

invasiva ao tratamento convencional, em pacientes portadores de afecção

cardiopulmonar severa, porém reversível e, quando a oxigenação adequada

através das terapias convencionais torna-se impossível (GOLEJ et al., 2002;

ELSHARKAWY et al., 2007; COPPOLA et al., 2008). Ou ainda, quando a

mortalidade prevista para estes pacientes for superior a 80% (PERALTA et al.,

2005).

De acordo com Souza e Elias (2006a), a circulação extracorpórea

convencional ou alguma de suas variantes, tem sido indicada com elevados graus

de sucessos nos seguintes casos:

Neurocirurgias – para a ressecção de grandes aneurismas de artérias

intracranianas, correção de malformações e extirpação de neoplasias cerebrais;

Extirpação de tumores renais com invasividade da veia cava inferior;

Remoção de tumores traqueais que envolvem a Carina, objetivando

oxigenar o paciente durante a secção de segmentos da traquéia e grandes

brônquios;

Afecções pulmonares reversíveis que geram severo comprometimento do

parênquima pulmonar impedindo hematose eficiente, sendo necessária

assistência ventilatória prolongada através do uso de oxigenadores de membrana;

Assistência circulatória como método exclusivo para falência ventricular, em

pacientes não operados e candidatos a cirurgia imediata para transplante;

Suporte circulatório adjunto em salas de hemodinâmica para casos de

angioplastia coronária, onde o procedimento cirúrgico é contra-indicado;

Reaquecimento lento de pacientes hipotérmicos acidentalmente expostos a

baixas temperaturas, em países de clima frio da Europa e América do Norte;

Ressuscitação de pacientes vitimados por envenenamentos, choque

cardiogênico refratário, miocardiopatias ou parada cardiorrespiratória de diversas

etiologias.

A ECMO por ser um procedimento invasivo que envolve riscos iminentes,

deve ser somente utilizada quando todas as alternativas terapêuticas forem

esgotadas. Porém, a decisão de iniciá-la não deve ser tardia, uma vez que a

deterioração das funções cardiopulmonares pode ser maior (THAKAR et al.,

2002).

Os critérios para utilização da ECMO variam dentro das inúmeras

instituições adeptas à técnica. Segundo Thakar et al. (2002), a maioria dos centros

especializados adota o seguinte critério de seleção, visando auxiliar o médico

responsável quanto à análise de sucesso ou insucesso da terapia:

Hipóxia acima de quatro horas;

Acidose persistente (pH < 7,2) apesar da aplicação de terapia alcalinizante,

hiperventilação e infusão de bicarbonato de sódio, com crescente produção de

ácido lático;

Barotrauma;

Peso > 2kg, facilitando a aplicação da técnica;

Menos de sete dias de assistência ventilatória;

Doença pulmonar reversível em até 10 a 14 dias;

Fracasso em terapias conservadoras;

Ausência de coagulopatia ou hemorragias intracranianas;

Idade gestacional de 35 a 40 semanas.

A ECMO é comumente utilizada em pacientes neonatais e pediátricos com

variados graus de sucesso e resultados promissores. Em adultos, esta modalidade

terapêutica está começando a ser aplicada com maior freqüência e com melhores

resultados (GAY et al., 2005). Para Thakar et al. (2002), uma maior sobrevida em

neonatos com relação a pacientes pediátricos e adultos, deve-se à reversibilidade

do processo patológico e à ausência de afecção pulmonar crônica ou de doença

cardíaca.

Em todo o mundo, mais de 18.700 pacientes humanos neonatais

portadores de afecções respiratórias têm sido beneficiados com o uso da ECMO

e, taxas de sobrevida global de 77% (HANEKAMP et al., 2006). Dentre as

principais afecções tratadas pela ECMO neonatal estão; a hipertensão pulmonar

persistente decorrente de shunt da direita para a esquerda; a síndrome da

aspiração do mecônio; a doença da membrana hialina severa; a persistente

hipertensão pulmonar idiopática e/ou refratária; a deficiência severa de

surfactante; a hérnia diafragmática congênita e a sepse envolvendo

particularmente o Streptococcus beta hemolítico do grupo B (THAKAR et al., 2002;

WALKER et al., 2003; KATTAN et al., 2005; VORST et al., 2006; FRENCKNER;

RADELL, 2008; HANEKAMP et al., 2006).

Nielsen et al. (2002) relataram com sucesso o caso de um lactente portador

de ventrículo único, submetido à ECMO, para a realização de uma anastomose

cavopulmonar bidirecional, em decorrência do desenvolvimento de insuficiência

respiratória severa por pneumonite produzida pelo vírus respiratório sincicial. Este

paciente foi “ressuscitado” pela ECMO recuperando-se com mínima morbidade.

Estudo retrospectivo durante o período de 1996 a 2003, em 89 neonatos

submetidos à ECMO, verificou que os melhores percentuais de sobrevida foram

obtidos em casos de síndrome da aspiração do mecônio - 82% e, os piores em

casos de hérnia diafragmática congênita - 46% (FLAMANT et al., 2007).

A falência respiratória aguda em crianças, apesar das diversas estratégias

de ventilação existentes, apresenta uma taxa de mortalidade acima de 40%. O

emprego do suporte extracorpóreo nesta população não é tão bem estabelecido

quanto em pacientes neonatos, porém sua aplicação tem crescido ao longo do

tempo, sendo considerada uma opção razoável para aqueles pacientes pediátricos

com falência respiratória severa não responsiva às demais modalidades de terapia

intensiva (SWANIKER et al., 2000). Em pacientes pediátricos, as principais

indicações à utilização da ECMO são: SARA: pneumonite decorrente de infecção

pelo vírus respiratório sincicial: pneumonias virais, bacterianas e por aspiração:

leucemias (inclusive pós-transplante de medula óssea); insuficiência cardíaca

potencialmente reversível; hipotensão secundária a disritmias; cardiomiopatias e

sepse (WALKER et al., 2003; FRENCKNER; RADELL, 2008). Hemorragias

pulmonares e infecções por Pneumocystis carinii também têm sido tratadas com

sucesso através da ECMO (FRENCKNER; RADELL, 2008).

A ECMO também deve ser considerada em casos refratários a terapêutica

farmacológica para a hipertensão pulmonar (HP) em crianças. Porém, o índice de

sucesso desta modalidade terapêutica em pós-operatório de cirurgia cardíaca com

HP é menor do que na HP primária do recém-nascido (HOROWITZ, 2002).

Taoka et al. (2007), relataram um caso de sucesso utilizando a ECMO em

uma criança de seis anos de idade com miocardite fulminante. Os autores

concluíram que esta modalidade terapêutica quando aplicada em momento

apropriado é útil para assistência circulatória em casos nos quais a afecção resiste

ao tratamento convencional, e se estabelecerá em um futuro próximo, como

método de tratamento eficaz para quadros como estes.

Em adultos, apesar de uma menor aplicabilidade, as possíveis indicações

da ECMO resumem-se a doenças respiratórias agudas, como a SARA, hipóxicas

ou hipercárbicas, insuficiência cardíaca direita aguda e insuficiência cardíaca

global aguda, cardiomiopatias e choque cardiogênico pós-operatório, sempre nos

casos em que a reversibilidade do quadro for esperada. (LIN et al., 2006). A

ECMO também é utilizada em casos de transplantes de pulmões e/ou coração

(JACKSON et al., 2007; KAHN et al., 2007).

Segundo Peralta et al. (2005), apesar de controverso, a terapia com ECMO

para pacientes com SARA, tem se mostrado uma boa opção terapêutica,

prevenindo situações de hipóxia e reduzindo estresse mecânico sobre os

pulmões. Ensaios clínicos randomizados com pacientes portadores de SARA

mostraram que, atualmente a ECMO, é o que há de mais apropriado no

tratamento destes casos, não responsivos às estratégias terapêuticas

convencionais (KOOP et al., 2006; KAHN et al., 2007). Estes autores citam ainda,

a utilização da ECMO com sucesso em paciente adulto que sofreu semi-

afogamento, apresentando SARA e pneumonia.

Peek et al. (2006) em estudo randomizado utilizando pacientes adultos com

idade entre 18 e 65 anos e, portadores de falência respiratória potencialmente

reversível, concluíram que a ECMO além de uma terapia eficiente é

financeiramente viável quando aplicada corretamente dentro dos critérios de

seleção.

Sihoe et al. (2008) relataram com sucesso a utilização da ECMO associada

a uma agressiva lavagem pulmonar, em paciente adulto portador de uma afecção

rara, Proteinose Pulmonar Alveolar, que consiste no depósito de material

lipoproteináceo nos alvéolos comprometendo significativamente as trocas

gasosas. Após ficar doze dias em hipercapnia e dependência ventilatória, a

paciente conseguiu recuperar sua função pulmonar e a terapia com a ECMO foi

descontinuada.

Estudos conduzidos por Dietl et al. (2008) utilizando a ECMO em pacientes

adultos (38) com severa síndrome cardiorrespiratória por Hantavírus, mostraram

que dois terços dos pacientes conseguiram se recuperar completamente. Apesar

das estatísticas pouco animadoras, a mortalidade prevista para este tipo de

afecção está em torno de 100%, tornando a ECMO uma alternativa atraente para

este fim.

Pacientes portadores de choque cardiogênico após infarto agudo do

miocárdio, cardiotomia ou depois de parada cardíaca, apresentam elevados

índices de mortalidade. Muitas vezes mesmo que a etiologia primaria seja

abordada de forma terapêutica, este quadro permanece inalterado, sendo

segundo Colafranceschi et al. (2008), a ressuscitação através da ECMO a melhor

opção para reverter este cenário.

2.3.5 Contra-indicações

A ECMO por ser uma técnica invasiva e complexa, apresenta algumas

complicações e por este motivo critérios de seleção que contra-indicam tal

procedimento precisaram ser estabelecidos (KOOP et al., 2006).

Essencialmente, a ECMO deve ser utilizada em pacientes que necessitem

de forma extrema desta terapia e, que estejam apropriadamente enquadrados em

seus critérios de seleção. Existem situações em que apesar de existirem contra-

indicações específicas, a equipe médica opta por colocar o paciente em ECMO,

uma vez que há elevado risco de mortalidade (geralmente acima de 80%) e/ou

quando as demais terapias disponíveis fracassaram (THAKAR et al., 2001).

Segundo Koop et al. (2006), situações como danos cerebrais irreversíveis,

injúria cerebral severa aguda, doença crônica terminal ou maligna, hemorragia

severa e coagulação intravascular disseminada (CID), contra-indicam

absolutamente a inserção de um paciente em ECMO. Já fatores como idade

avançada, imunossupressão, injúria cerebral moderada aguda, falência ventricular

esquerda e trombocitopenia induzida por heparina são considerados contra-

indicações relativas nesta avaliação.

Outros fatores citados ainda como impeditivos da inserção de um paciente

em ECMO são: peso inferior a 2kg, isto porque estes pacientes apresentam vasos

muito pequenos a serem canulados, tornando difícil o estabelecimento de fluxos

adequados devido às limitações impostas pelo tamanho da cânula e também pela

resistência elevada ao fluxo sanguíneo; idade gestacional inferior a 34 semanas,

por ser prematura e seus sistemas fisiológicos ainda não estarem bem

desenvolvidos, principalmente a vasculatura cerebral e a matriz germinal;

hemorragia intraventricular superior a grau I; lesões irreversíveis em cérebro,

coração, fígado ou rins; doença pulmonar não reversível em até 10 – 14 dias; uso

de ventilação mecânica por mais de sete a dez dias; sepse; coagulopatias severas

ou ainda quando os pais se recusarem em aceitar o procedimento (THAKAR et al.,

2002; PEEK et al., 2006; COPPOLA et al., 2008).

Em estudo retrospectivo realizado entre 1973 a 1986 utilizando a ECMO em

recém-nascidos portadores de falência respiratória reversível, Bartlett et al. (1986)

contra-indicaram a utilização da técnica em pacientes com peso inferior a 2kg, que

apresentassem fontanela protuberante ou ainda quando fosse identificada

hemorragias intracranianas.

Em situações de hérnia diafragmática congênita, Heiss et al (1989)

excluíram de seu experimento pacientes que apresentavam idade inferior a 7 – 10

dias de vida; idade gestacional inferior a 35 semanas em virtude da elevada

probabilidade de hemorragia intracranial e imaturidade neonatal; hemorragia

intracranial preexistente identificada através da ultra-sonografia; anormalidades

coexistentes incompatível com uma maior sobrevida; doença do coração cianótico

identificada por ecocardiografia e finalmente pacientes com hipoplasia pulmonar

bilateral incompatível com a vida.

Cook et al. (2004) citaram ainda, que a ECMO não é indicada para a

aplicação em pacientes com malformações congênitas irreparáveis; doenças

metabólicas letais e intratáveis; malformações cromossômicas e sepse bacteriana,

além de hemorragias intracranianas de qualquer grau (COOK, 2004).

2.3.6 Complicações

Por ser a ECMO um procedimento não fisiológico, sua utilização mais

freqüente vem estimulando o estudo de inúmeras complicações associadas ao

procedimento.

O trauma de elementos sanguíneos gerado pelas bombas de rolete; as

substâncias incorporadas ao perfusato; as trocas gasosas modificadas pelos

oxigenadores; as variações de temperatura e, sobretudo, a exposição do sangue a

superfícies artificiais gerando efeitos sistêmicos adversos, criam a cada dia,

esforços no sentido de aperfeiçoar a técnica.

Pacientes submetidos a procedimentos que envolvem o auxílio

extracorpóreo têm como característica comum o fato de ter seus diferentes

sistemas orgânicos acometidos, geralmente por disfunções cardiovasculares

primárias. As funções pulmonares, neurológicas, renais, e hepáticas,

principalmente, dependem de um adequado suprimento sanguíneo e podem

colapsar rapidamente diante de baixo débito cardíaco (SOUZA; ELIAS, 2006a).

Por vezes, torna-se difícil atribuir uma determinada complicação a um

procedimento específico, uma vez que há forte inter-relação entre os

procedimentos adotados (SOUZA; ELIAS, 2006a).

As complicações mais freqüentemente relatadas com o uso da ECMO são

os distúrbios hematológicos, baixo débito cardíaco, disfunção respiratória,

disfunção renal, alterações neurológicas e infecções (GANDOLFI; BRAILE, 2003;

MULHOLLAND, 2007). Portanto, parâmetros como hemoglobina, hematócrito,

plaquetas, o tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e níveis de

fibrinogênio necessitam ser freqüentemente monitorados, pois os pacientes

favorecidos pela ECMO correm sérios riscos de desenvolver trombocitopenia e

coagulação intravascular disseminada (GAY et al., 2005),.

Dentre as principais alterações hematológicas citam-se a hemólise,

coagulopatias e o desenvolvimento de resposta inflamatória sistêmica,

decorrentes de trauma sanguíneo que ocorre durante a assistência extracorpórea

prolongada, sendo atualmente o principal fator limitante para a aplicação da

técnica (LIEBOLD et al. 2000; GANDOLFI; BRAILE, 2003).

A hemólise continua sendo um dos mais sérios problemas durante a

realização do bypass cardiopulmonar, ECMO e suporte cardiopulmonar

percutâneo, porém com características ainda pouco definidas (MOSCARDINI et

al., 2002). Ding et al.(2007) em experimentos in vitro, verificaram que a utilização

da ECMO com bomba de rolete pode induzir a ocorrência de hemólise, porém não

de forma imediata. Inicialmente o que ocorre são sub-traumas em um grande

número de eritrócitos que ficam com suas membranas deformadas, favorecendo

que um quadro hemolítico se instale.

As coagulopatias são causadas principalmente, pelo aumento nas

quantidades dos produtos de degradação da fibrina, a presença de coágulos

sanguíneos no circuito, assim como uma redução nos níveis de fibrinogênio. Os

produtos gerados pela degradação do fibrinogênio podem prejudicar a formação

de fibrina, a função plaquetária e causar lesão endotelial. A combinação destes

efeitos pode levar à lesão capilar, com alterações da hemostasia, determinando

maior perda sangüínea (BUTLER et al., 1993). Alguns autores propõem a

utilização do desvio AV para reduzir estes inconvenientes, uma vez que o sangue

passa a ser impulsionado através do sistema pelo coração utilizando seu próprio

gradiente de pressão (GANDOLFI; BRAILE, 2003).

Outro aspecto limitante inclui o desenvolvimento de uma síndrome da

resposta inflamatória sistêmica (SIRS), onde uma ativação leucocitária é induzida

com a liberação de citocinas, que culmina por deteriorar ainda mais a situação já

debilitante do paciente (MOSCARDINI et al., 2002; YAMAMOTO et al., 2006). A

SIRS é definida como uma resposta do organismo a uma variedade de agressões

graves, infecciosas ou não. Clinicamente a SIRS caracteriza-se pelo

comprometimento das funções pulmonares, renais, cerebrais, cardíacas, presença

de febre ou hipotermia acentuada, taquicardia, hipotensão arterial, leucocitose (>

12.000 mm

leucócitos) ou leucopenia (< 4.000 mm

leucócitos) com ou sem

desvio à esquerda (bastões > 10% - neutrófilos), coagulopatia, suscetibilidade a

infecções, alterações na permeabilidade vascular levando ao acúmulo de líquido

intersticial, vasoconstrição e hemólise (BRASIL et al., 1999). Segundo Taylor

(1996), a SIRS não é uma entidade clínica única, apresentando um grau de

resposta moderada a severa, que será induzida em todos os pacientes

submetidos à circulação extracorpórea, variando sua intensidade de paciente para

paciente. O contato do sangue com superfícies não biológicas do circuito

extracorpóreo provoca uma reação do sistema humoral e celular sanguíneo,

desencadeando a ativação do sistema complemento, dos fatores de coagulação,

de fibrinólise, da cascata de calicreínas e dos neutrófilos, ocasionando a liberação

de mediadores inflamatórios, que induzem a liberação de enzimas proteolíticas e a

produção de radicais livres de oxigênio (BUTLER et al., 1993). Além disto,

produzem alterações do fluxo sangüíneo, aumentando a permeabilidade vascular

e a aderência dos leucócitos ao endotélio, causando lesão endotelial e

conseqüente migração transendotelial dos leucócitos para os tecidos. Pequenas

quantidades de citocinas quando são liberadas nos tecidos, promovem efeitos

benéficos determinando uma ativação dos mecanismos de defesa do organismo

contra o agente agressor. Porém, a produção excessiva desses mediadores

provoca efeitos maléficos ao organismo.

Segundo Brasil et al. (1999), o uso de corticóides (metilpredinisolona) inibe

significativamente a liberação de citocinas pró-inflamatórias atenuando os efeitos

sistêmicos adversos decorrentes da resposta inflamatória observada após

circulação extracorpórea. Yamamoto et al. (2006) relataram a ocorrência de

leucopenia transitória associada ao aumento de citocinas pró-inflamatórias em um

paciente com grave edema pulmonar cardiogênico submetido à ECMO, que

necessitou de troca de oxigenador. A leucopenia pode ser causada por uma

queda na produção, um aumento na destruição periférica ou excesso no “pool”

marginal, sendo a marginação leucocitária um dos mecanismos responsáveis por

este incremento. Uma leucopenia transitória com marginação pulmonar pode ser

decorrente de um acentuado aumento de citocinas disparada por episódios de

hipóxia e reperfusão. Ainda segundo Yamamoto et al. (2006), imediatamente após

o inicio da ECMO, o contato do sangue com superfícies não endoteliais do circuito

extracorpóreo dispara uma resposta do organismo com liberação de citocinas

como TNFα, IL-6 e IL-8. A leucocitopenia ocorre dentro de cinco a quinze minutos

do inicio da ECMO e o NADIR na contagem dos leucócitos é atingido dentro de 2h

após a troca do oxigenador. Neste caso sugeriu-se que não apenas a troca do

oxigenador, mas também outros fatores contribuíram para a ocorrência da

leucocitopenia. A hipóxia induz um aumento acentuado na concentração de TNFα

e no seqüestro de neutrófilos. Neste caso, a leucocitopenia ocorreu principalmente

pela marginação leucocitária pulmonar e não pela interação dos leucócitos com

receptores de superfície e/ou endotélio.

Segundo Kurundkar et al. (2009), leitões submetidos à ECMO

freqüentemente desenvolvem SIRS, decorrente de lesões na mucosa intestinal e

conseqüente translocação bacteriana, com elevados níveis de endotoxinas

circulantes. As endotoxinas são lipopolissacárides (LPS) derivado da parede de

bactérias em degradação. Seus efeitos biológicos incluem a ativação do sistema

complemento, da cascata da coagulação ou de ambos, sendo um caminho

alternativo para a liberação de radicais livres em resposta à ativação dos

neutrófilos e ao aumento da adesividade das células endoteliais (BUTLER et al.,

1993). A presença de endotoxinas na circulação extracorpórea pode ser devida à

infusão de substâncias pirogênicas durante a operação ou pela utilização de

materiais não estéreis do circuito extracorpóreo ou instrumental cirúrgico (BRASIL

et al., 1999). A endotoxinemia ocorre devido à translocação de bactérias Gram-

negativas do intestino ocasionada por quebra da barreira da mucosa intestinal,

que em condições normais impede a passagem de componentes tóxicos da luz

intestinal para a corrente sangüínea (RIDDINGTON et al., 1996). Em estudos com

leitões, Kurundkar et al. (2009) verificaram que uma hora após o início da ECMO,

os níveis de TNFα aumentaram consideravelmente permitindo a ativação de

neutrófilos e a mensuração de alterações histopatológicas. Verificaram ainda, a

ocorrência de apoptose generalizada dos enterócitos permitindo a quebra da

função na barreira de proteção intestinal. A descontaminação seletiva do trato

gastrointestinal, com a administração de antibióticos via oral previamente à

circulação extracorpórea, foi preconizada, com o objetivo de reduzir a

endotoxemia durante e após o procedimento, visando à diminuição da produção

de citocinas, da ativação do sistema complemento e a subseqüente diminuição da

resposta inflamatória pós-circulação extracorpórea (MARTINEZ-PÉLLU et al.,

1997).

Koster et al. (2007) verificaram a ocorrência de trombocitopenia induzida

pela heparina como complicação principal em um paciente com falência

miocárdica. Para reverter o quadro, os autores substituíram com sucesso, a

heparina por outra droga anticoagulante com um mecanismo diferenciado,

Bilivalirudin, um inibidor direto da trombina.

Uma das alterações fisiológicas mais importantes e observadas em um

grande número de pacientes submetidos à ECMO são os quadros hemorrágicos

(CHATUVERDI et al., 2004). Devido à heparinização sistêmica obrigatória,

quadros hemorrágicos são comumente observados, sendo a hemorragia

intracraniana a complicação mais comum (BALASUBRAMANIAN et al., 2007).

Outros focos de importância clínica incluem sangramento difuso, no ponto de

canulação, tamponamento cardíaco, hemorragia intratorácica, hemorragia

gastrointestinal e sangramento retroperitoneal (THAKAR et al., 2002). Esta

complicação pode ser evitada através da manutenção rigorosa do TCA, que deve

ficar em aproximadamente 200 segundos e com uma contagem de plaquetas

acima de 100 mil (PEEK et al., 2006). Outras complicações como convulsões,

alterações neurológicas, lesão renal, arritmias e pneumotórax são citadas

(THAKAR et al., 2002; BALASUBRAMANIAN et al., 2007)).

Em estudos com crianças submetidas à cirurgia cardíaca através da ECMO,

Chatuverdi et al. (2004) encontraram em 10% dos pacientes a ocorrência de

paralisia diafragmática. Tal complicação pode ser explicada pelas inúmeras

explorações torácicas realizadas para investigar episódios de sangramento. Neste

mesmo estudo, os autores relatam casos de sepse durante o procedimento e, os

microorganismos mais comuns foram Staphylococcus aureus, Staphylococcus

epidermitis, Pseudomonas sp., Klebsiella sp. e Haemophilus sp. Por este motivo a

antibioticoterapia profilática é preconizada.

Nielsen et al. (2002) relataram o caso de um lactente, portador de ventrículo

único, que desenvolveu pneumonite produzida pelo vírus sincicial respiratório

durante o período pós-operatório e, que foi ressuscitado pela ECMO. Sua

recuperação foi complicada por um infarto do lobo parietal direito, que se

manifestou pela perda parcial dos movimentos do membro superior esquerdo.

Mesmo após três meses de alta médica, um pequeno déficit neurológico no

membro foi verificado.

Colafranceschi et al. (2008) verificaram em análise retrospectiva com

pacientes adultos portadores de choque cardiogênico agudo e refratário, que as

principais complicações durante a ECMO foram hemorragias, isquemia do

membro e disfunção renal. Após o procedimento, foram identificados quadros de

trombocitopenia induzida pela heparina, infarto êntero-mesentérico, hemorragias e

disfunção multiorgânica levando alguns pacientes a óbito. Em estudo recente com

ECMO em pacientes adultos portadores de síndrome cardiopulmonar por

Hantavírus, também se verificou complicações hemorrágicas e episódios

isquêmicos, culminando inclusive com amputação de membro (BAKHTIARY et al.,

2008; DIETL et al..,2008).

Segundo KHAN et al. (2007), dados publicados recentemente sugeriram

que o uso da ECMO pode estar associado ao aumento do risco de sangramentos

e trombose venosa femoral.

Para INGYINN et al. (2004), a hipertensão é uma complicação comum

durante e após a ECMO VA, podendo ter muitos fatores como causas, tais como

retenção a administração inadvertida de fluidos durante o procedimento e

estresses hormonais de adrenalina, noradrenalina e cortisol.

A insuficiência renal aguda (IRA) tem sido observada durante o período

pós-operatório imediato de cirurgias com circulação extracorpórea, constituindo

um significativo fator de risco capaz de aumentar a mortalidade e a morbidade

destes procedimentos. Eventos ocorridos durante a perfusão tais como hemólise,

acidose metabólica, hipotensão arterial, hipoperfusão tissular, uso de agentes

vasoconstritores, dentre outros, podem constituir fatores predisponentes ao

desenvolvimento de insuficiência renal no período pós-operatório imediato

(SOUZA; ELIAS, 2006b). Relatos sugerem que falha renal grave é comum em

pacientes críticos colocados em ECMO, alguns inclusive com necessidade de

realização de diálises (CHATURVEDI et al., 2004). Este dano está associado com

o aumento nas taxas de mortalidade que ocorre em 60% dos casos (LIN et al,

2006).

Hanekamp et al. (2006) avaliaram 98 pacientes neonatos que foram

submetidos à ECMO VA após cinco anos da aplicação da técnica. Os autores

verificaram que 17% dos pacientes apresentavam algum tipo de déficit

neurológico, sendo esta uma complicação pós-operatória a ser considerada.

Wagner et al. (2007) em estudo semelhante com crianças, verificaram que

seqüelas cerebrais são freqüentemente encontradas em pacientes submetidos à

terapia com ECMO.

Complicações inerentes à técnica também têm sido relatadas, como falhas

mecânicas no oxigenador, bomba, permutador de calor, problemas nas cânulas e

nos tubos (GANDOLFI; BRAILE, 2003; CHATUVERDI et al., 2004;

MULHOLLAND, 2007). Coppola et al. (2008) citaram estes fatores como

conseqüência do transporte com a ECMO, em estudo recente, apesar dos

mesmos terem sido perfeitamente revertidos sem interrupção significativa no

suporte extracorpóreo para os pacientes, nem ocorrência de óbito. Outros

aspectos limitantes são a formação de coágulos sanguíneos na bomba, no

oxigenador e nas cânulas; o deslocamento ou a ruptura de componentes (KOOP

et al., 2006), além de hemorragias, trombose, coagulopatia difusa e sepse

(PERALTA et al., 2005).

Para Cook (2004), a morte também deve ser considerada uma provável

complicação devido ou apesar da ECMO.

2.4 PARÂMETROS CLÍNICOS E LABORATORIAIS A SEREM MENSURADOS

2.4.1 Hematologia

O sangue é um meio através do qual o organismo transporta as substâncias

e elementos necessários à vida. Seu exame é uma maneira fácil e prática de se

obter informações sobre a saúde do paciente (GARCIA-NAVARRO, 2005).

O Hemograma oferece uma visão geral sobre o estado do paciente e de

seu sistema hematopoiético em um determinado momento (REBAR et al, 2003).

Desta forma, ele é recomendado na avaliação laboratorial de qualquer animal. O

hemograma subdivide-se em eritrograma, leucograma e plaquetograma.

O eritrograma fornece informações a respeito da série vermelha do sangue,

isto é dos eritrócitos. Nas amostras são avaliadas as quantidades de hemáceas,

hemoglobina, porcentagem de eritrócitos, tamanho médio e quantidade média de

hemoglobina no interior dos eritrócitos (TURNWALD, 1999).

O leucograma consiste na contagem total de leucócitos (leucometria global)

e na leucometria específica, que é analisada através do esfregaço sanguíneo.

Neste último item, as células de defesa são quantificadas e analisadas

individualmente, inclusive quanto à sua morfologia (basófilos, eosinófilos, bastões,

neutrófilos, monócitos e linfócitos) (HOSKINS, 1997).

No plaquetograma são realizados a contagem total das plaquetas, volume

plaquetário médio, porcentagem e amplitude de distribuição das plaquetas na

amostra sanguínea (FAILACE, 1995).

Anormalidades relativas a hemácias, leucócitos e plaquetas devem ser

avaliadas antes de qualquer procedimento anestésico e/ou cirúrgico. Assim sendo,

pacientes anêmicos são mais predispostos a desenvolver hipoxia, aumentando a

probabilidade de complicações anestésicas. A principal causa de policitemia é a

desidratação, que por sua vez pode causar hipotensão e pode levar a

complicações anestésicas, especialmente quando associada à perda de sangue

ou aos efeitos vasodilatadores de alguns agentes anestésicos. A leucocitose pode

estar associada a inflamação, estresse ou excitação. A trombocitopenia é o

distúrbio sangüíneo mais freqüente na Medicina Veterinária. A contagem de

plaquetas deve ser realizada como exame pré-operatório, devido ao risco de óbito

associado à trombocitopenia (REBAR et al, 2003; GARCIA-NAVARRO, 2005).

Existem também, situações que requerem a realização de hemogramas

seriados durante procedimentos de emergência, como é o caso da utilização da

ECMO e CEC mediante a ocorrência de falência respiratória aguda ou cirurgias

cardiovasculares. A hemólise é um dos problemas mais sérios encontrados na

ECMO, que também pode induzir o organismo a desenvolver uma síndrome de

resposta inflamatória sistêmica (SIRS), com a ativação de leucócitos e a liberação

de citocinas. Por ser um trauma adicional, esta reação pode piorar ainda mais a

situação do paciente que já se encontra muito debilitado (GANDOLFI; BRAILE,

2003). Outra complicação importante é a trombocitopenia com conseqüentes

quadros hemorrágicos, uma vez que obrigatoriamente antes de iniciar o

procedimento, estes pacientes são heparinizados para evitar riscos de formação

de coágulos sanguíneos no interior da bomba e também a coagulação do sangue

(REBAR et al., 2003; KOPP et al., 2006).

Tabela 1: Parâmetros hematológicos de normalidade na espécie canina.

PARÂMETROS VALORES DE NORMALIDADE

ERITROGRAMA

Hemácias 5,5 – 8,5 x 10

/µl

Volume Globular 37 – 55%

Hemoglobinometria 12 – 18 g/dl

VCM 60 – 77 fl

CHCM 32 – 36%

LEUCOGRAMA

Leucometria Global 6000 - 17000/µl

LEUCOMETRIA ESPECÍFICA

Basófilo Raros

Eosinófilo 100 - 1250/µl

Neutrófilos:

Mielócito 0

Metamielócito 0

Bastão 0 - 300/µl

Segmentado 3000 - 11500/µl

Linfócito 1000 - 4800/µl

Monócito 150 - 1350/µl

PLAQUETOGRAMA

Plaquetas 175 – 500 x 10

/µl

µl = microlitros; fl = fentolitros; dl = decilitros

*Referências: MEYER; COLES; RICH, 1995.

2.4.2 Bioquímica Sérica

2.4.2.1 Alanina Aminotransferase (ALT)

A ALT é uma enzima citossólica de caráter hepato-específica, que é

utilizada como prova de função hepática em cães (AMARAL et al., 1996). Seus

valores mais elevados são encontrados no fígado, pâncreas, eritrócitos, coração,

rins e músculos esqueléticos (KANEKO et. al, 1997).

Segundo Ferreira Neto et al. (1991) e Amaral et al. (1996), níveis séricos

elevados da ALT indicam a existência de necrose ou aumento da permeabilidade

dos hepatócitos por hipóxia e toxinas. Kaneko et al. (1997) afirmaram que o fígado

tem importante atividade específica da enzima e um aumento na sua

concentração sérica denota destruição ou necrose hepática, atuando como um

sensível marcador. A elevação sérica de ALT está relacionada com o número de

células envolvidas, ou seja, com a extensão, e não com a gravidade da lesão.

A gestação, a nutrição inadequada e falhas renais podem levar a uma

redução na concentração sérica desta enzima, em virtude da deficiência de

vitaminas (GELLA, 1994). Segundo Kramer e Hoffmann (1997), cães tratados com

cefalosporinas também podem apresentar esta diminuição.

Segundo Rodrigues et al. (2005), a ALT tem um pico de liberação

sanguínea em torno de três ou quatro dias após a ocorrência da lesão, porém

retorna aos valores basais cerca de duas semanas depois. A persistência de

valores elevados durante longos períodos pode sugerir um quadro crônico como

hepatite ou neoplasia. Aumentos discretos podem ser decorrentes de congestão

hepática ou ainda esteatose, já elevações moderadas a severas são observadas

em situações de necrose celular, cirrose, hepatite tóxica ou infecciosa e neoplasia.

Outras causas relacionadas com a elevação da ALT são: pancreatite, necrose

renal, necrose da musculatura esquelética e infarto no miocárdio.

2.4.2.2 Aspartato Aminotranferase (AST)

As mais elevadas concentrações de AST encontram-se principalmente nas

células musculares esqueléticas, hepatócitos, coração e rins. Meyer et al. (1995)

baseados em estudos humanos, demonstraram que aproximadamente 80% desta

enzima que encontra-se no interior dos hepatócitos, está associada às

mitocôndrias e o restante encontra-se solúvel no citosol.

A AST é uma enzima que possui seus níveis séricos elevados

principalmente em casos de necrose dos músculos cardíacos e esqueléticos, e em

situações de necrose hepática (FERREIRA NETO et al., 1991).

Segundo Kaneko et al. (1997), apenas a mensuração sérica da ALT é

insuficiente para se diagnosticar lesão hepática, sendo necessária a mensuração

concomitante da AST. Porém, Pontes (2005) afirma que a AST não funciona como

um indicador específico de lesão hepática.

2.4.2.3 Fosfatase Alcalina (FA)

A FA é uma enzima ligada à membrana celular que pode ser produzida em

diversos tecidos do organismo, como ossos, intestinos e sistema hepatobiliar, na

forma de isoenzima, sendo que no fígado está localizada primariamente na

membrana canalicular da bile, mucosa gastrintestinal e menor concentração nos

rins, placenta e baço (MEDWAY et al., 1973; COLES, 1986., AMARAL et al., 1996;

KANEKO et al., 1997), sendo utilizada como indicador de injúria hepática e biliar

(AMARAL et al., 1996; KANEKO et al., 1997).

As isoenzimas de importância diagnóstica são de origem óssea e do

sistema hepatobiliar, uma vez que as mesmas apresentam meia-vida maior do

que as demais. Portanto, aumentos na atividade sérica desta enzima, geralmente

são de origem hepatobiliar, exceto em pacientes em crescimento ou com

patologias ósseas (MEYER et al., 1995). Nos ossos, a FA está presente na

membrana dos osteoblastos e é liberada por um mecanismo ainda desconhecido

durante a formação dos ossos (KANEKO et al., 1997). Segundo Willard et al.

(1993), animais castrados apresentam uma maior atividade da FA que os animais

não castrados.

A fosfatase alcalina é uma enzima de indução e para que sua atividade

sérica esteja aumentada, é necessário que haja um aumento em sua produção

tecidual (AMARAL et al., 1996).

Em animais em desenvolvimento, a atividade desta isoenzima pode elevar

muito e chegar a níveis de duas a três vezes mais do que o normal. Portanto, a FA

não pode ser utilizada como exame complementar no diagnóstico de disfunções

hepáticas em animais que estejam em fase de desenvolvimento (CENTER et al.,

1993).

Segundo Coles (1986), na maioria dos animais a FA é eliminada pelo

fígado, sendo assim, qualquer situação que promova obstrução no fluxo biliar

(intra ou extra-hepático), causa marcada elevação de sua concentração sérica.

Seu aumento pode também justificar-se pelo uso de algumas drogas, como os

corticosteróides, que podem aumentá-la em até dez vezes seu valor de

normalidade, barbitúricos, cefalosporinas, fenobarbital, fenotiazínicos,

fenilbutazona, tetraciclinas, tiabendazol e halotano (WILLARD et al., 1993).

2.4.2.4 Uréia Sérica

A Uréia é um composto orgânico nitrogenado formado no fígado e

eliminado pelos rins, a fim de excretar o excesso de amônia do organismo

(MEDWAY et al., 1973). Ela constitui 45% do nitrogênio não protéico presente na

circulação sanguínea e serve como um marcador predictivo da insuficiência renal

sintomática e no estabelecimento de um diagnóstico diferencial (MOTTA, 2000).

A uréia é um soluto permeável, sendo transportada a partir do fígado e se

difunde de forma passiva a todos os compartimentos líquidos do organismo. Na

luz intestinal, ela é hidrolisada em amônia por bactérias produtoras de urease,

ganhando a circulação, sendo reabsorvidas e posteriormente reconvertidas em

uréia pelo fígado (OLIVEIRA, 2007).

Sua excreção se dá principalmente pelos rins, porém nem toda uréia filtrada

é eliminada na urina. Isto porque a reabsorção passiva da uréia ocorre nos túbulos

renais, logo sua concentração depende da velocidade de filtração glomerular e

das alterações na velocidade do fluxo urinário (OLIVEIRA, 2007).

Rotineiramente para mensurar os níveis séricos de uréia utiliza-se o soro,

tendo esta, pouca ou nenhuma toxicidade até que suas concentrações excedam

os limites de normalidade em caso de insuficiência renal (KANEKO et al., 1997).

Níveis abaixo da normalidade podem estar associados com quadros de

hepatopatia grave. Uma vez lesado, o fígado torna-se incapaz de transformar a

amônia em uréia, ficando essa em níveis elevados na circulação sanguínea

(MOTTA, 2000).

A concentração sérica da uréia fornece importante índice de avaliação

renal, quando associada à mensuração sérica de creatinina (COLES, 1986;

KANEKO et al., 1997).

2.4.2.5 Creatinina Sérica

A creatinina é uma substância formada no tecido muscular e distribuída de

maneira uniforme nos líquidos orgânicos (COLES, 1986). Segundo Motta (2000), a

creatinina também pode ser sintetizada nos rins, fígado e pâncreas, sendo

transportada para as células musculares e cérebro, onde é fosforilada em

creatinina-fosfato.

A creatinina é produzida, em taxa constante, como produto residual do

metabolismo muscular. Ela é filtrada pelo glomérulo, sem absorção ou secreção

tubular subseqüente, logo seus níveis séricos podem ser utilizados para avaliar a

taxa de filtração glomerular (AIELLO, 2001).

Para que a creatinina seja utilizada como marcador de disfunção renal, é

necessário que haja um entendimento em relação à sua excreção, uma vez que a

mesma pode ser eliminada por via urinária, sudorese e vômito. Sua filtração

ocorre através dos glomérulos permitindo concentrações urinárias e plasmáticas

iguais. O processo de secreção se dá por transporte ativo, logo a secreção tubular

não sofre influência da velocidade do fluxo urinário (KANEKO et al., 1997). De

forma semelhante à uréia, uma redução na taxa de filtração glomerular culmina

com elevações séricas de creatinina (MEYER et al., 1995).

Para Coles (1986), a determinação da concentração sérica de creatinina é

um teste de função renal mais seguro que a Uréia, pois nas doenças renais a

creatinina se eleva mais lentamente que a uréia, e se reduz também mais

lentamente com o auxílio da hemodiálise.

2.4.2.6 Glicose Sérica

A glicose é um monossacarídeo proveniente do produto final dos

carboidratos (RANDALL et al., 2000), cuja fórmula molecular é C

6. .

Possui

um sabor adocicado, e pode ser encontrada na natureza em sua forma livre ou

combinada.

A glicose é o principal substrato para a geração de energia na maioria dos

tecidos, e é a única fonte energética utilizada pelas células cerebrais. Sua

degradação durante o processo de respiração celular dá origem à energia química

que é armazenada em moléculas de adenosina trifosfato (ATP), gás carbônico e

água. Para que ocorra o completo aproveitamento desta fonte energética é

necessário que haja uma interação entre os mediadores químicos, neste caso

hormônios, permitindo que a glicose seja absorvida e transformada em fonte de

energia. Após uma refeição rica em carboidratos, os níveis de glicose sérica se

elevam resultando em uma maior secreção de insulina e redução nos níveis

séricos de glucagon. Tendo em vista o caráter hipoglicemiante da insulina e

hiperglicemiante do glucagon, este controle é realizado para manter uma perfeita

homeostase glicêmica (RANDALL et al., 2000).

2.4.2.6.1 Hiperglicemia

Hiperglicemia é um termo aplicado quando os níveis séricos de glicose

excedem os valores de normalidade, embora os sinais clínicos de hiperglicemia

não se desenvolvam até que, o limiar tubular renal para reabsorção de glicose

seja ultrapassado. Em cães isto acontece quando a concentração sanguínea de

glicose supera 180mg/dl, ocorrendo glicosúria. Quando isto ocorre, complicações

importantes surgem com o curso evolutivo da doença, como alterações

macrovasculares, microvasculares e neurológicas (NELSON; COUTO, 1992).

Em algumas situações mecanismos fisiológicos podem desencadear

quadros de hiperglicemia, como por exemplo, o efeito Somogy. Neste caso

reduções nos níveis séricos glicêmicos menores que 65mg/dl, estimulam a

glicogenólise hepática e secreção de hormônios diabetogênicos elevando a

gliconeogênese e, a redução da utilização sanguínea periférica da glicose.

Conseqüentemente, há um aumento da síntese de glicose pelo fígado e maiores

concentrações glicêmicas (ANDRADE, 2002).

2.4.2.6.2 Hipoglicemia

Por definição, hipoglicêmica é uma denominação utilizada quando níveis

séricos de glicose encontram-se abaixo de 60mg/dl em cães, resultante

geralmente, do uso excessivo de glicose por células normais (hiperinsulinismo) ou

neoplásicas, anormalidades na gliconeogênese e glicogenólise hepática,

deficiência dos hormônios diabetogênicos (hipocortisolismo), inadequada

absorção da glicose oriunda da dieta e outros substratos necessários à

gliconeogênese ou ainda, a combinação desses mecanismos. Já a hipoglicemia

iatrogênica, pode ser resultante da administração excessiva de insulina, um

hormônio hipoglicemiante (NELSON; COUTO, 1992).

Os sinais clínicos de hipoglicemia surgem conforme a velocidade de

declínio da glicose plasmática, e incluem fraqueza, letargia, deambulação da

cabeça, ataxia, convulsões e coma (ANDRADE, 2002).

Segundo Wallach (1999), para estabelecer o diagnóstico de hipoglicemia é

necessário verificar uma glicemia reduzida no momento dos sintomas

hipoglicêmicos e um alívio dos mesmos quando fornece glicose ao paciente.

Tabela 2: Parâmetros bioquímicos de normalidade na espécie canina.

UI/L = unidades internacionais por litro; mg/dl = miligramas por decilitro

*Referência: MEYER; COLES; RICH, 1995

PARÂMETROS VALOR DE NORMALIDADE

ALT

10 – 88 UI/L

AST

10 – 88 UI/L

20 – 150UI/L

URÉIA

21,4 – 59,9 mg/dl

CREATININA

0,5 – 1,5 mg/dl

GLICOSE

70 – 110 mg/dl

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 COMITÊ DE ÉTICA PARA USO DE ANIMAIS

O presente trabalho de pesquisa experimental foi submetido à avaliação e

aprovado sob registro CEUA/UENF 038/2008 pelo Comitê de Ética e Uso de

Animais da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro.

3.2 LOCAL

O trabalho foi desenvolvido nos setores de Clínica Médica, Cirurgia e de

Patologia Clínica do Hospital Veterinário da Universidade Estadual do Norte

Fluminense Darcy Ribeiro (HV-UENF), no município de Campos dos

Goytacazes/RJ.

3.3 AMOSTRAGEM

O modelo experimental adotado foi o cão (Canis familiaris), por atender

fisiologicamente ao propósito do estudo.

Foram utilizados dez animais, adultos, machos e fêmeas, de raças diversas,

pesando 16,98 ± 8,84Kg (média ± desvio padrão), cedidos pelo Centro de

Controle de Zoonoses (CCZ) do município de Campos dos Goytacazes, RJ. O

envio dos cães foi condicionado àqueles destinados à eutanásia por razões de

agressividade.

Os animais foram divididos em dois grupos: o primeiro composto por quatro

animais (G1) e o segundo por seis animais (G2). O G1 foi submetido à técnica de

ECMO com o uso da terapia intensiva (TI) (ventilação mecânica e droga

vasopressora) e o G2 foi submetido à técnica sem qualquer auxílio adicional

(Tabela 1).

Tabela 3: Relação dos animais (cães) submetidos à ECMO AV com e sem o

auxílio da TI. HV/UENF, 2008.

GRUPO ANIMAL SEXO RAÇA PESO (Kg)

Macho

Fêmea

Macho

Fêmea

Macho

Pit Bull

Poodle

Pit Bull

S.R.D.

Pastor Alemão

S.R.D.

Poodle

16,5

29,5

20,0

6,2

7,0

27,5

8,5

23,0

21,8

13,0

Sim

Não

Os animais foram avaliados no Hospital Veterinário da UENF, sendo

submetidos a exame clínico e laboratorial, a fim de se detectar alterações

orgânicas importantes que pudessem interferir nos resultados do experimento.

Os animais foram everminados profilaticamente através da administração

oral de Fembendazol

, na dose de 50 mg.kg

-1

, VO, a cada 24h, durante três dias,

permanecendo alojados em canis apropriados, durante um período de sete dias,

recebendo alimentação adequada, água ad libitum, e banhos de sol, cumprindo as

condições básicas de bem-estar animal.

Panacur - Akzo Nobel Ltda. – Divisão Intervet.

3.4 PROTOCOLO ANESTÉSICO

O protocolo anestésico consistiu na associação de acepromazina

(0,05

mg.k.h

-1

) e sulfato de morfina

(0,1 mg.kg.h

-1

), pela via subcutânea, como

medicação pré-anestésica. A indução anestésica foi alcançada através da

administração intravenosa de cloridrato de cetamina

(5 mg.kg

-1

) e diazepam

(0,5

mg.kg

-1

), sendo a manutenção anestésica feita com a infusão contínua de

cloridrato de lidocaína

(100 µg.kg.min

-1

), fentanil

(10 µg.kg.h

-1

) e cloridrato de

cetamina (5 µg.kg.min

-1

) em bomba de infusão volumétrica

Todos os animais também receberam, por via intravenosa, cloreto de

succinilcolina

(0,1 mg.kg

-1

), um bloqueador neuromuscular capaz de promover a

paralisação dos músculos respiratórios e, conseqüentemente, a apnéia

imediatamente antes do inicio do desvio cardiopulmonar.

3.5 REALIZAÇÃO DA ECMO

Após serem anestesiados, os cães foram colocados na mesa operatória em

decúbito dorsal para o início da realização da técnica de inclusão dos pacientes

em ECMO. Para mantê-los adequadamente neste posicionamento, seus

apêndices torácicos e pélvicos foram contidos com correias atreladas à mesa

cirúrgica.

A técnica de desvio utilizada foi o arteriovenoso, com a remoção do sangue

venoso pela artéria femoral e a reinfusão do sangue oxigenado pela veia femoral.

Este sangue percorreu o seguinte trajeto: artéria femoral, tubo conector,

oxigenador de membranas e, após a remoção do CO

e o recebimento de O

, o

sangue foi transportado de volta para o organismo através de outro tubo conector,

Acepran® 1%, Univet S.A., São Paulo - SP.

Dimorf SP®, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., São Paulo - SP.

Dopalen®, SESPO – Divisão Vetbrands Saúde Animal, São Paulo - SP.

Diazepan® 0,5% - União Química, Embu-Guaçu – SP.

Lidovet® 2%, Bravet, Rio de Janeiro - RJ.

Fentanest®, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., São Paulo - SP.

Optima MS®, Fresenius Kabi, Barueri - SP.

Quelicin®, Abbott Labs. do Brasil Ltda., São Paulo - SP, frasco-ampola contendo 100 mg em 5 ml.

chegando à veia femoral. O experimento teve a duração de cento e oitenta

minutos ou três horas para cada animal, utilizando o oxigenador de membranas

“MASTERFLO infant” (Dideco®, Itália). (Figura 3).

Para fins de evitar as complicações pressóricas, foi utilizado um volume de

repleção do circuito e oxigenadores, chamado “prime” ou “priming”, na forma de

solução fisiológica 0,9%.

Os animais foram divididos em dois grupos. No primeiro deles, houve ajuda

da terapia intensiva. Foi utilizado infusão contínua de um fármaco inotrópico,

dopamina

, através de sua diluição em 500 ml de solução de NaCl a 0,9% e

administrado na dose de 5 µg.kg

-1

.min. para manter o fluxo sanguíneo e a

perfusão tecidual em níveis adequados, minimizando as chances de surgimento

de instabilidade hemodinâmica e, suporte ventilatório mínimo (figura 4) com 12

movimentos respiratórios por minuto, PEEP de 3cmH

O e FiO

de 21% a um fluxo

inspirado de oxigênio de três litros por minuto, concomitantemente à terapia de

suporte promovida pela ECMO, objetivando evitar atelectasias e, as funções dos

pulmões foram substituídas apenas parcialmente pelo órgão artificial. No segundo

grupo, estes recursos não foram utilizados. Em ambos os grupos, os animais

receberam cloreto de succinilcolina (0,1 mg.kg

-1

) para promover a paralisação dos

pulmões e causar apnéia. Portanto, no segundo grupo, a ECMO foi a única

responsável pela oxigenação do animal.

Figura 3: Oxigenador de Membrana utilizado para ECMO AV em cão. Canulação

da artéria femoral (ponto superior) e veia femoral (ponto inferior). (Arquivo pessoal,

HV – UENF, 2008)

Figura 4: Ventilador Mecânico utilizado como suporte ventilatório nos cães

submetidos à ECMO AV, pertencentes ao G1. (Arquivo pessoal, HV – UENF,

2008)

A anticoagulação sanguínea foi estabelecida através da administração de

heparina sódica

no prime do oxigenador – composto de 2000 UI diluídas em 110

ml de soro Ringer com lactato – e por via intravenosa, de 350 UI.kg

-1

a cada hora,

logo após a canulação da artéria e da veia femorais. No momento de início do

desvio cardiovascular arteriovenoso para a promoção da oxigenação

extracorpórea por membrana, todos os animais encontravam-se heparinizados e

em apnéia.

3.6 PARÂMETROS LABORATORIAIS AVALIADOS

Foram comparados entre os dois grupos, os seguintes parâmetros

laboratoriais:

3.6.1 – Hematologia

Hematimetria (Hmt)

Hemoglobinometria (Hgb)

Hematócrito (Ht)

Leucometria Global (LG)

Leucometria Específica (basófilos, eosinófilos, neutrófilos, monócitos

e linfócitos) (LGe)

Plaquetometria (Plt)

3.6.2 – Bioquímica Sérica

Uréia (Ur)

Creatinina (Crt)

Alanina Aminotransferase (ALT)

Aspartato Aminotransferase (AST)

Fosfatase Alcalina (FA)

Glicose (Glc)

Heparin®, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., São Paulo - SP.

3.7 COLETA DE MATERIAL PARA ANÁLISE HEMATOLÓGICA

As amostras de sangue venoso foram coletadas pela veia cefálica (ou

jugular em caso de impedimento da primeira), através de agulha hipodérmica (25 x

7mm), seringas descartáveis (10ml), e distribuídas em frascos com EDTA em

intervalos de 30 minutos, durante três horas, totalizando seis amostras por animal

durante a ECMO. Foi coletada ainda, uma amostra de sangue antes de iniciar a

ECMO, que serviu como controle individual para o próprio animal.

Os hemogramas foram realizados utilizando-se um contador hematológico

de células MS4 (Melet Schloesing Laboratories, France). A determinação da

leucometria específica foi realizada através de esfregaço sangüíneo

confeccionado com o sangue total e corado pelo panótico, no laboratório de

Patologia Clínica da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro

(UENF).

3.8 COLETA DE MATERIAL PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA

As amostras de sangue venoso foram coletadas pela veia cefálica (ou

jugular em caso de impedimento da primeira), através de agulha hipodérmica (25 x

7mm), seringas descartáveis (10ml), e distribuídas em frascos siliconizados sem

anticoagulante, em intervalos de 30 minutos, durante três horas, totalizando seis

amostras por animal durante a ECMO. Foi também coletada uma amostra de

sangue do animal antes da ECMO, para controle individual de cada animal.

As amostras sanguíneas foram centrifugadas (1500g por 5 minutos) em

tempo não superior a 1 hora após a coleta, e a alíquota do sobrenadante de no

mínimo de 500µL foi separada. Tais amostras foram acondicionadas em

microtubos tipo “Eppendorf” e mantidas sob refrigeração em “freezer”, à

temperatura de –20ºC, para posterior realização de análises bioquímicas dos itens

ALT, AST, FA, Ur e Crt em equipamento espectrofotométrico semi-automatizado,

da marca Microlab 200 - Merck, Vertrieb Diagnóstica, Darmstadt, Alemanha,

utilizando-se kits comerciais da marca Labtest®.

As amostras de sangue destinadas à mensuração da glicose sérica foram

distribuídas em frascos siliconizados com fluoreto de sódio a 10%, utilizando o

mesmo material e procedimento de coleta para as demais amostras bioquímicas

analisadas, em intervalos de 30 minutos, durante três horas, totalizando seis

amostras por animal durante a ECMO. Foi também coletada uma amostra de

sangue do animal antes da ECMO, para controle individual de cada animal. O

sangue foi centrifugado por cinco minutos, a 1500g, com a finalidade de obter-se

plasma e, foi analisado em até uma hora após a coleta. Em seguida, foi realizado

o protocolo pelo fabricante do aparelho semi-automático “Microlab 200

”

da marca

Merk

, utilizando-se kits comerciais da marca Labtest®, no Laboratório de

Patologia Clínica do Hospital Veterinário da Universidade Estadual do Norte

Fluminense Darcy Ribeiro.

3.9 COLETA DE MATERIAL PARA URINÁLISE

As amostras de urina foram coletadas via cateter vesical, através de uma

sonda uretral descartável (número 6 ou 8 de acordo com o porte do animal), e

distribuídas em frasco apropriado estéril em intervalos de 90 minutos, durante três

horas, totalizando duas amostras (T4 e T7) por animal durante a ECMO. Foi

coletada ainda, uma amostra de urina antes de iniciar a ECMO, que serviu como

controle individual para o próprio animal.

Para as amostras urinárias foram mensurados: densidade específica e

análise química (pH, hemoglobina, glicose e proteína). As análises urinárias foram

também realizadas no laboratório de Patologia Clínica da Universidade Estadual

do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF), utilizando-se o kit Urequest (Labtest

Diagnóstica Lagoa Santa Brasil) para verificação da densidade específica e

análises químicas.

3.10 TEMPO DE COLETA DAS AMOSTRAS SANGUÍNEAS

O tempo de coleta das amostras sanguíneas foi predeterminado da

seguinte forma:

• Tempo 0 (T0) – antes de iniciar a ECMO (Pré-ECMO ou controle)

• Tempo 1 (T1) – cinco minutos após o início da ECMO

• Tempo 2 (T2) – trinta minutos após o início da ECMO

• Tempo 3 (T3) – sessenta minutos após o início da ECMO

• Tempo 4 (T4) – noventa minutos após o início da ECMO

• Tempo 5 (T5) – cento e vinte minutos após o início da ECMO

• Tempo 6 (T6) – cento e cinqüenta minutos após o início da ECMO

• Tempo 7 (T7) – cento e oitenta minutos após o início da ECMO

3.11 EUTANÁSIA

Os animais foram submetidos à eutanásia através da infusão intravenosa

de pentobarbital sódico

(na dose de 120mg para os primeiros 4,5kg e 60mg para

os demais), respeitando-se os princípios éticos do uso de animais para

experimentação.

3.12 DELINEAMENTO ESTATÍSTICO E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS

Os resultados foram anotados em fichas individuais (sete para cada

animal), sendo utilizados os testes estatísticos t para dados não pareados com

correção de Mann-Whitney, além da Análise de Variância (ANOVA) e, no caso

deste último demonstrar variação significativa, aplicou-se o teste de Tukey. Em

todos os testes considerou-se P<0,05. Utilizou-se ainda estatística descritiva.

Para as análises, foi utilizado o programa GraphPad Prism versão 4.03 for

Windows (GraphPad Software).

Thiopentax®, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., São Paulo – SP.

Os dados coletados durante o experimento foram analisados em conjunto

de forma a buscar um entendimento a respeito da viabilidade do uso da ECMO

com e sem o auxílio da terapia intensiva, do ponto de vista laboratorial, sem

auxílio circulatório em cães.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 TEMPO DE SOBREVIDA DOS ANIMAIS SUBMETIDOS À ECMO AV COM E

SEM O AUXÍLIO DA TERAPIA INTENSIVA (TI)

A porcentagem de óbitos total dos animais submetidos à técnica foi de 50%.

O uso da TI como suporte auxiliar para os cães submetidos à ECMO não foi

estatisticamente significativo (F = 0,3963, onde P>0,05) (Tabela 2). No grupo que

foi utilizado a TI (G1), 75% dos animais sobreviveram, enquanto que no grupo sem

auxílio da TI (G2), 33% dos animais sobreviveram.

Tabela 4: Teste t (P ≤ 0,05) das médias dos tempos de sobrevida dos animais

pertencentes ao G1 e G2 submetidos à ECMO AV durante três horas de

experimento. HV-UENF, 2008.

GRUPOS

TEMPO DE SOBREVIDA (min.)

157,5 ± 22,5

130,0 ± 20,0

Os valores referentes ao tempo de sobrevida foram expressos em média ± desvio padrão (*)

A figura 5 apresenta o tempo de sobrevida dos cães submetidos à ECMO

AV, com e sem auxílio da TI, durante um período de três horas. Analisando o

gráfico foi observado que o G1 apresentou os melhores resultados, possivelmente

devido à utilização da TI, que se mostrou de eficiente para aumentar a sobrevida

dos animais. Esses resultados estão de acordo com os observados por Flamant et

al. (2007), que em estudos com pacientes humanos neonatos beneficiados com o

uso da ECMO, relataram taxas de sobrevida entre 46 e 82% nos centros

especializados.

20%

40%

60%

80%

100%

G1 G2

Sobreviveram

Não Sobreviveram

Figura 5: Percentual de sobrevida dos cães pertencentes aos grupos 1 e 2,

submetidos à ECMO AV. HV-UENF, 2008.

4.2 ANÁLISE DOS EFEITOS DA ECMO SOBRE OS PARÂMETROS

HEMATOLÓGICOS

4.2.1 Eritrograma: hematimetria, hemoglobinometria e hematócrito

Os dados analisados através da ANOVA (P ≤ 0,05) revelaram resultados

estatisticamente não significativos nos dois grupos em todos os tempos estudados

para as análises de hematimetria, hemoglobimetria e hematócrito (Tabela 3).

Porém, cabe ser destacada a seguinte situação:

Nos gráficos que representam as análises de eritrograma (Figuras 6 e 7),

pode ser observado especificamente em T1 um comportamento que difere dos

demais tempos ao longo das três horas de ECMO para as três variáveis

estudadas. Em uma análise inicial, acredita-se que por ser imediatamente após o

início da ECMO (T1 = cinco minutos), possa ter ocorrido uma hemodiluíção

transitória quando o sangue entrou em contato com a solução presente no

“priming”. Moscardini et al. (2002), em estudos anteriores com ovelhas, relataram

fato semelhante, onde verificaram a interferência da solução do “priming” nos

níveis séricos de hemoglobina e hematócrito. Souza e Elias (2006a) relataram

ainda, que a solução do “priming” pode induzir desde hemodiluíção até quadros de

hemólise, acidose metabólica severa, redução de plaquetas e dos leucócitos,

alterações de coagulação, congestão pulmonar, insuficiência renal e disfunção

cerebral (quando utilizado sangue autólogo).

Tabela 5: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento hematológico dos cães pertencentes ao G1 (n=4), 1

e G2 (n=6) submetidos à ECMO AV, durante um período de três horas. HV-UENF, 2008. 2

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

VARIÁVEIS

G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2

Hematimetria (x10

µl)

4,77 4,72 4,26 4,21 4,49 4,50 4,92 4,61 4,95 4,19 4,96 4,00 5,04 4,07 4,97 4,68

Hemoglobina (g/dl)

10,07 9,33 8,62 8,55 9,52 9,05 10,25 9,60 10,17 8,54 10,93 8,18 11,03 8,30 10,73 9,65

Hematócrito (%)

29,67 28,55 25,90 26,62 27,52 28,13 30,20 29,33 30,82 26,68 31,60 25,50 31,93 25,93 31,50 29,90

µl = microlitros; g/dl = grama por decilitros; % valores percentuais 6

Observação: não foi verificada diferença significativa para as variáveis acima mencionadas. 7

Figura 6: Gráfico representativo do comportamento das variáveis hematológicas: 2

hematimetria (10

/µl), hemoglobimetria (g/dl) e hematócrito (%) dos animais 3

pertencentes ao G1, durante um período de três horas de ECMO AV. HV – UENF, 4

2008. 5

Figura 7: Gráfico representativo do comportamento das variáveis hematológicas: 9

hematimetria (x10

/µl), hemoglobimetria (g/dl) e hematócrito (%) dos animais 10

pertencentes ao G2, durante um período de três horas de ECMO. HV – UENF, 11

2008. 12

A figura 6 revela um crescimento na linha de tendência traçada para os 1

parâmetros analisados do G1, ao longo das três horas de experimento, que pode 2

ser justificada por uma possível perda de fluido para o interstício, decorrente de 3

alterações hemodinâmicas desencadeadas pela ECMO (YAMAMOTO et al., 4

2006). O gráfico que representa o G2 (figura 7) revela uma oscilação na linha de 5

tendência, que culmina com decréscimo da linha traçada. Possivelmente em 6

decorrência de uma maior administração de fluidos endovenoso na tentativa de 7

manter a pressão arterial em níveis médios aceitáveis, uma vez que neste grupo 8

não foi utilizado qualquer recurso de TI. 9

Os resultados médios obtidos para o eritrograma mantiveram-se estáveis 10

durante as três horas de ECMO. Especificamente para a variável hematócrito no 11

G1, o valor pré-ECMO foi de 29, 66%, mantendo-se em 30,82% nos que atingiram 12

uma hora e meia de experimento (T4) e ficando próximo deste valor nos que 13

atingiram três horas (T4), 31,5%. No G2, o hematócrito médio pré-ECMO era de 14

28,55% e manteve-se estável durante todo o experimento (26,68 e 29,9%) com 15

uma hora e meia e três horas de ECMO, respectivamente. A análise comparativa 16

entre os dois grupos não revelou diferença estatística significativa (Figura 8). 17

1 2

Grupos

Hematócrito (%)

Figura 8: Valores médios do hematócrito em porcentagem de G1 e G2 nos 21

momentos T0, T4 e T7. Teste t para dados não pareados com correção de Mann-22

Whitney (P ≤ 0,05). HV-UENF, 2008. 23

Segundo Rebar et al. (2003), o hemograma oferece uma visão geral sobre 1

o estado do paciente e de seu sistema hematopoiético em um determinado 2

momento, sendo desta forma recomendado para a avaliação laboratorial de 3

qualquer animal. Por este motivo, optou-se por coletas seriadas de amostras 4

sanguíneas dos cães submetidos à ECMO. 5

Gay et al. (2005) afirmaram em estudos anteriores, que parâmetros como 6

hemoglobina, hematócrito e plaquetas precisam ser freqüentemente monitorados 7

em pacientes submetidos à ECMO, em decorrência de sérios riscos de 8

desenvolverem quadros hemolíticos, trombocitopênicos e CID. 9

Com o objetivo de obter uma análise complementar, foram coletadas 10

amostras de urina dos cães pertencentes aos grupos 1 e 2 submetidos à ECMO 11

em três momentos distintos: T0, T4 e T7. Apenas o animal 2 pertencente ao G1, 12

demonstrou indícios de um possível quadro hemolítico, apresentando 13

hemoglobinúria (++/4 e +++/4) em T4 e T7, respectivamente. A hemoglobina é 14

uma proteína que se localiza no interior dos eritrócitos, e que é lançada na 15

circulação sanguínea em pequenas quantidades de forma fisiológica 16

(envelhecimento dos eritrócitos) ou mediante quadros hemolíticos. Uma vez 17

presente na circulação sanguínea, esta sofre filtração renal sendo detectadas 18

quantidades anormais na urina (TURNWALD, 1999). O quadro hemolítico sugerido 19

classifica-se possivelmente em grau leve, não sendo observada alteração nos 20

níveis séricos de hemácias e hemoglobinas. 21

De modo geral, os resultados obtidos para o eritrograma tanto em G1 22

quanto em G2 não indicaram a ocorrência de um quadro hemolítico, o que 23

contrasta com os resultados dos autores referenciados (GAY et al. 2005; 24

MULHOLLAND, 2007). Talvez esse fato atribua-se a dois fatores: o curto tempo 25

de realização da ECMO e a não utilização de assistência circulatória (bomba de 26

rolete). Gandolfi e Braile (2003) relataram a ocorrência de hemólise, coagulopatia 27

e SIRS em experimentos anteriores decorrente de assistência extracorpórea 28

prolongada, limitando a aplicação da técnica. Em outro estudo, Ding et al. (2007) 29

verificaram a presença de hemólise induzida por uma bomba do tipo rolete, porém 30

não de forma imediata. 31

Tabela 6. Parâmetros urinários (análise química) dos animais submetidos à ECMO durante um período de três horas. 1

HV-UENF, 2008. 2

pH = potencial hidrogeniônico; hgb = hemoglobina; T0 = tempo zero (controle); T3 = uma hora e meia de ECMO; T7 = três horas de ECMO; - = nenhuma substância mensurada; 5

+ = pequena quantidade de substância mensurada; ; ++ = moderada quantidade de substância mensurada; +++ e ++++ = grande quantidade de substância mensurada; * = paciente 6

veio à óbito 7

Parâmetro Densidade

pH Hgb Glicose Proteína

Animal T0 T3 T7 T0 T3 T7 T0 T3 T7 T0 T3 T7 T0 T3 T7

01 >1030

>1030 * 6,5 6,5 * - - * - - * - - *

02 >1030

>1030 >1030 5,0 5,5 5,5 - ++/4 +++/4 - +++/4 +++/4 - ++/4 ++/4

03 >1030

>1030 >1030 5,0 5,0 5,0 - - - - - - - - -

04 >1025

>1025 >1025 5,0 5,5 5,5 - - - - - - - - -

05 >1030

>1030 * 6,5 6,5 * - - * - - * - - *

06 >1025

>1025 >1025 5,5 5,5 5,5 - - - - - - - - -

07 >1025

>1025 * 5,0 5,0 * - - * - - * - - *

08 >1030

>1030 * 5,0 5,5 * - - * - - * - - *

09 >1030

>1030 * 6,5 5,5 * - - * - - * - - *

10 >1030

>1030 >1030 5,0 5,0 5,5 - - - - - - - - -

4.2.2 – Leucograma 1

Analisando os valores médios obtidos para leucometria global do G1, pode-3

se perceber que não ocorreu diferença estatística significativa ao longo das três 4

horas de ECMO (ANOVA P ≤ 0,05) (Tabela 4). Entretanto, na figura 9 observa-se 5

através de uma análise na linha de tendência um decréscimo dos valores médios 6

de leucócitos ao longo do tempo. Uma possível migração leucocitária tecidual 7

pode justificar este fato como conseqüência de uma resposta inflamatória 8

disparada pelo contato do sangue com superfícies não biológicas (YAMAMOTO et 9

al., 2006). Moscardini et al. (2002) em estudos anteriores com ovelhas, relataram 10

leucocitopenia significativa com seis e doze horas de ECMO, o que leva a pensar 11

na possibilidade de um curto tempo de realização da técnica associado à 12

utilização da terapia intensiva, ter interferido nos resultados. Apesar de constatar a 13

citopenia, Moscardini et al. (2002) afirmaram não existir interferência na função 14

fagocítica dos leucócitos. 15

Tabela 7: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento da 18

leucometria global (/µl) dos cães pertencentes ao G1 (n=4), submetidos à ECMO 19

AV, durante um período de três horas. HV-UENF, 2008. 20

VARIÁVEIS (/µl)

T0/G1 T1/G1 T2/G1 T3/G1 T4/G1 T5/G1 T6/G1 T7/G1

Leucometria

Global

12.433 5.625 8.325 4.625 5.525 6.066 5.600 5.000

µl = microlitros; 23

Observação: não foi verificada diferença significativa para as variáveis acima mencionadas. 24

Figura 9: Gráfico representativo do comportamento da leucometria global (/µl), 2

dos animais pertencentes ao G1, durante um período de três horas de ECMO AV. 3

HV – UENF, 2008. 4

O G2 por sua vez, apresentou resultados estatisticamente significativos 7

através da ANOVA (P ≤ 0,05) quando comparadas as médias de leucometria 8

global ao longo dos tempos (tabela 5). 9

A leucopenia pode ser causada por uma queda na produção, um aumento 10

na destruição periférica ou um excesso no pool marginal, sendo a marginação 11

leucocitária um dos mecanismos responsáveis por este incremento. Segundo 12

Butler et al. (2003), o sangue em contato com superfícies não endoteliais do 13

circuito extracorpóreo dispara uma resposta humoral e celular com liberação de 14

mediadores inflamatórios, que dentre as inúmeras alterações hemodinâmicas 15

promovem o aumento da permeabilidade vascular com perda de fluido para o 16

interstício e aderência dos leucócitos ao endotélio, com conseqüente migração 17

leucocitária para os tecidos. Segundo Yamamoto et al. (2006), esta resposta 18

inicia-se dentro de cinco a quinze minutos após o início da ECMO e é nitidamente 19

observada nos resultados apresentados nas tabelas 5 e 6, concordando com a 20

afirmação feita pelos autores. Talvez esta seja a hipótese mais provável para os 21

resultados encontrados no comportamento da leucometria global tanto para G1 22

quanto para G2, embora o G1 não tenha revelado resultados estatisticamente 23

significativos. 24

Tabela 8: ANOVA (P ≤ 0,05) e teste Tukey (P ≤ 0,05) das médias referentes ao 1

comportamento da leucometria global (/µl) dos cães pertencentes ao G2 (n=6), 2

submetidos à ECMO AV, durante um período de três horas. HV-UENF, 2008. 3

VARIÁVEIS

T0/G2 T1/G2 T2/G2 T3/G2 T4/G2 T5/G2 T6/G2 T7/G2

Leucometria

Global (/µl)

10.966

4.316

3.583

2.766

2.760

3.900

1.833

2.000

µl = microlitros; médias seguidas de diferentes letras mostram diferenças (P ≤ 0,05) na mensuração da leucometria 6

global. 7

Figura 10: Gráfico representativo do comportamento da leucometria global (/µl), 12

dos animais pertencentes ao G2, durante um período de três horas de ECMO. HV 13

– UENF, 2008. 14

Outra hipótese proposta com base nas observações feitas por Yamamoto et 16

al. (2006) é que não só o contato do sangue com o circuito extracorpóreo, mas 17

também a ocorrência de hipóxia, pode acentuar a liberação de citocinas pró-18

inflamatórias como o TNFα, IL-6 e IL-8, incrementando a migração leucocitária. 19

Este fato talvez explique os resultados encontrados para o comportamento da 20

leucometria global no G2 em relação ao G1, uma vez que no G2 não foi utilizado 21

qualquer auxílio de terapia intensiva, sendo a hipóxia provavelmente mais 1

acentuada neste grupo. A leucocitopenia nesses casos ocorre principalmente pela 2

marginação leucocitária pulmonar e não pela interação dos leucócitos com 3

receptores de superfície e/ou endotélio. Essa hipótese não pode ser comprovada 4

em virtude da não realização do exame histopatológico do tecido pulmonar. 5

Kurundkar et al. (2009) em estudos com leitões submetidos à ECMO, 6

verificaram que, com uma hora de procedimento os níveis plasmáticos de TNFα 7

aumentam consideravelmente, permitindo não só uma migração leucocitária como 8

a ocorrência de apoptose generalizada dos enterócitos, permitindo uma quebra na 9

barreira de proteção intestinal, translocação bacteriana e a liberação de 10

endotoxinas na circulação. As endotoxinas são lipopolissacarídeos derivados da 11

parede de bactérias gram-negativas em degradação, que promovem diversos 12

efeitos biológicos no organismo, dentre eles, a estimulação de citocinas pró-13

inflamatórias afetando a estabilidade hemodinâmica (BUTLER et al., 1993). Sendo 14

assim, uma endotoxemia pode potencializar uma redução no número de 15

leucócitos, e ainda favorecer a ocorrência de SIRS em pacientes submetidos à 16

ECMO (KURUNDKAR et al., 2009). 17

Martinez-Péllu et al. (1997) após verificaram uma freqüente ocorrência de 18

endotoxemia relacionada à técnica, recomendam a descontaminação seletiva do 19

trato gastrintestinal através da administração oral de antibióticos previamente à 20

circulação extracorpórea. Esse fato associado a uma leucocitopenia já prevista 21

respalda a recomendação feita pelos autores. 22

A inibição da resposta inflamatória através de medicações específicas em 23

pacientes submetidos à circulação extracorpórea pode trazer benefícios 24

importantes, atenuando os efeitos sistêmicos observados nesses casos. 25

Objetivando reduzir tais alterações, Brasil et al. (1999) recomendam o uso de 26

corticóides (metilpredinisolona) como droga eficiente para este fim. 27

Os resultados médios obtidos para leucometria global com e sem a 28

utilização de TI (G1 e G2) não revelaram diferença significativa pelo teste de 29

Mann-Whitney (P ≤ 0,05). O G1 apresentou 12.433,33 leucócitos/ µl no pré-ECMO 30

(T0), 5.525 leucócitos/ µl com uma hora e meia (T4) e 5.000 leucócitos/ µl com 31

três horas de experimento. O G2 apresentou 10.966,67 leucócitos/ µl no pré-1

ECMO (T0), 2.760 leucócitos/ µl com uma hora e meia (T4) e 2.000 leucócitos/ µl 2

com três horas. Apesar destes resultados, a figura 11 demonstra um 3

comportamento descendente na leucometria global durante as três horas de 4

experimento em ambos os grupos, sendo mais evidente em G2. É provável que 5

esta situação esteja relacionada com o fato de que no G2 não houve o auxílio da 6

TI, e com isto a ocorrência de hipóxia tenha sido mais acentuada. A hipóxia 7

associada a outros fatores desencadeantes (anteriormente discutidos) colaboram 8

para o incremento na queda da leucometria global, apesar dos resultados 9

afirmarem que a TI não interferiu significativamente na análise desta variável. 10

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

1 2

Grupos

Leucócitos (/microlitros)

Figura 11: Valores médios para leucometria global (/µl) de G1 e G2 nos 14

momentos T0, T4 e T7. Teste t para dados não pareados com correção de Mann-15

Whitney (P ≤ 0,05). HV-UENF, 2008. 16

Ao se organizar os dados tendo como base T1 (5 min. ECMO), é possível 18

traçar através do índice de correlação (P ≤ 0,05), algumas considerações a 19

respeito do comportamento da variável leucometria (global e específica) entre os 20

grupos 1 e 2 (tabela 6). A escolha desta análise está vinculada ao fato de ser este 21

momento, o mais representativo para demonstrar a leucopenia aqui ocorrida. 22

É particularmente interessante observar que os maiores decréscimos 1

ocorreram com neutrófilos e eosinófilos, seguidos por monócitos e linfócitos. Para 2

os basófilos não ocorreu índice de correlação significativo. Estes resultados estão 3

de acordo com as observações feitas por Butler et al. (1993) e Yamamoto et al. 4

(2006), verificando que a reação disparada pelo organismo em resposta à ECMO 5

inclui além de outros eventos, a ativação e o seqüestro de neutrófilos, sendo estas 6

células as primeiras a participarem da migração leucocitária. 7

Tabela 9: Índice de correlação entre leucometria global (/µl) e leucometria 10

específica (/µl) em G1 e G2 com cinco minutos de ECMO AV (T1). HV-UENF, 11

2008. 12

MÉDIAS T1

PARÂMETROS (/µl)

G1 G2

r (P ≤ 0,05)

Leucometria Global

5.625,00 4.316,66 ___ ___

Neutrófilos

4.512,00 3.233,50 0,9945 ***

Basófilos

76,75 58,66 0,6023 ___

Eosinófilos

86,00 75,66 0,9906 ***

Linfócitos

941,00 693,66 0,9116 *

Monócitos

196,00 91,00 0,9445 **

/µl = por microlitros; r = grau de correlação; * = menor grau de correlação; ** médio grau de correlação; 14

*** elevado grau de correlação 15

De um modo geral, a ECMO parece interferir de forma importante para os 18

parâmetros de leucograma, desencadeando imediatamente após o início do 19

procedimento uma situação de leucopenia que perdura ao longo das três horas de 20

ensaio. Apesar do curto tempo de realização da técnica, este fato torna-se 21

preocupante, uma vez que os pacientes submetidos ao auxílio extracorpóreo têm 22

como característica comum o acometimento de seus diferentes sistemas 23

orgânicos, tornando-se alvo de complicações iminentes. Segundo Souza e Elias 1

(2006a), torna-se difícil atribuir uma determinada complicação a um procedimento 2

específico, uma vez que há forte inter-relação entre os procedimentos adotados. 3

4.2.3 Plaquetograma 5

Com base nos valores médios obtidos para plaquetometria em G1 e G2, 7

percebe-se que não houve diferença estatística significativa (ANOVA P ≤ 0,05) 8

durante as três horas de ECMO (tabela 7). No entanto, as figuras 12 e 13 mostram 9

um comportamento inverso entre elas na linha de tendência traçada, sendo 10

crescente para G1 e decrescente para G2. Apesar dessa tendência em G1, 11

observa-se em T1 (5 min. ECMO) uma queda de aproximadamente 60% no 12

número de plaquetas seguido por uma recuperação crescente. Em G2 também em 13

T1, verifica-se uma queda de aproximadamente 20%, seguida por um 14

comportamento oscilatório que culminou (T7) com uma perda de 37% quando 15

comparado à T0. Resultados semelhantes foram obtidos por Robinson et al. 16

(1993) ao trabalharem com pacientes humanos neonatos, alcançando com 15 17

minutos de ECMO uma redução de 26% no número de plaquetas e de mais 16% 18

após uma hora, fazendo um total de 42% nos primeiros sessenta minutos de 19

procedimento. Moscardini et al. (2002) também verificaram uma redução na 20

plaquetometria, porém com seis e doze horas de ECMO. 21

Tabela 10: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento da 1

plaquetometria dos cães pertencentes ao G1 (n=4) e G2 (n=6), submetidos à 2

ECMO AV, durante um período de três horas. HV-UENF, 2008. 3

VARIÁVEIS (/µl)

T0/G1 T1/G1 T2/G1 T3/G1 T4/G1 T5/G1 T6/G1 T7/G1

Plaquetas

363.000 225.250 284.250 282.500 295.750 330.333 373.000 305.666

VARIÁVEIS (/µl)

T0/G2 T1/G2 T2/G2 T3/G2 T4/G2 T5/G2 T6/G2 T7/G2

Plaquetas

354.500 285.000 274.666 272.833 281.200 291.500

288.333 220.500

µl = microlitros. 5

Observações: não foi verificada diferença significativa para as variáveis acima mencionadas. 6

Figura 12: Gráfico representativo do comportamento da plaquetometria (/µl), dos 11

animais pertencentes ao G1, durante um período de três horas de ECMO AV. HV 12

– UENF, 2008. 13

Figura 13: Gráfico representativo do comportamento da plaquetometria (/µl), dos 2

animais pertencentes ao G2, durante um período de três horas de ECMO. HV – 3

UENF, 2008. 4

Em ambos os grupos o protocolo de anticoagulação mostrou-se eficiente 7

estando o parâmetro de plaquetometria dentro dos níveis de normalidade durante 8

todo o procedimento. Em estudos anteriores Chatuverdi et al. (2004) e Koster et 9

al. (2007) observaram em um grande número de pacientes humanos submetidos 10

à ECMO, quadros hemorrágicos relacionados ao uso de heparina sódica. Embora 11

este fato tenha ocorrido em um de nossos pacientes testados, tratou-se de um 12

caso isolado, não sendo esta alteração observada nos demais cães ao longo das 13

três horas de experimento. 14

Segundo Koop et al. (2006), inúmeras complicações inerentes ao auxílio 15

extracorpóreo têm sido relatadas, como a formação de coágulos sanguíneos na 16

bomba, no oxigenador de membranas e nas cânulas, sendo aspectos limitantes 17

para a técnica. Durante as três horas de ECMO, apenas um animal (cão 5 18

pertencente ao G2), apresentou alterações hemorrágicas, sendo verificada a 19

formação de coágulo sanguíneo no interior do oxigenador de membranas e nas 20

cânulas, não havendo tempo hábil para a reversão do problema, culminando com 21

o óbito do animal. Para tanto, foi adotado o mesmo protocolo de anticoagulação 22

sanguínea em todos os animais (2000 UI de heparina sódica no “priming” do 23

oxigenador diluídas em 110 ml de soro Ringer com lactato e a administração 24

intravenosa de 350 UI.kg-1 a cada hora, logo após a canulação da artéria e da 1

veia femorais). Em outro estudo, Gomes et al. (2003) trabalharam com doses 2

menores de heparina sódica (400 UI.Kg-1 ) durante o mesmo período de ECMO, e 3

obtiveram bons resultados. 4

Outro aspecto relevante é a via de administração do anticoagulante 5

utilizado. Neste estudo, o sangue desviado para o circuito da ECMO foi arterial e a 6

heparina sódica foi administrada através da veia cefálica. Em estudo semelhante, 7

Zimmermann et al. (2006), optaram pela aplicação do anticoagulante pela linha 8

arterial, imediatamente antes do desvio cardiopulmonar realizado, tendo bons 9

resultados. Isto leva a questionar se de alguma forma a via de administração da 10

heparina sódica pode interferir no resultado final da terapia anticoagulante. 11

Os resultados médios obtidos para plaquetometria com e sem a utilização 12

de TI (G1 e G2) não revelaram diferença significativa pelo teste de Mann-Whitney 13

(P ≤ 0,05). O G1 apresentou 363.000 plaquetas/µl no pré-ECMO (T0), 295.750 14

plaquetas/µl com uma hora e meia (T4) e 305.666,7 plaquetas/µl com três horas 15

de experimento. O G2 apresentou 354.500 plaquetas/µl no pré-ECMO (T0), 16

281.200 plaquetas/µl com uma hora e meia (T4) e 220.333,3 plaquetas/µl com três 17

horas. Entretanto, pode-se perceber que a figura 14 revela um comportamento 18

descendente na plaquetometria do G2 durante as três horas de experimento. É 19

possível que de alguma forma a TI tenha interferido nesses resultados, uma vez 20

que a hipóxia se apresenta de forma mais intensa neste grupo, desencadeando 21

uma resposta inflamatória de maiores proporções e conseqüentemente alterações 22

hemodinâmicas mais significativas, como as vasculites, justificando uma queda 23

mais evidente no número de plaquetas no G2, apesar dos resultados entre os dois 24

grupo não terem sido significativos. 25

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

1 2

Grupos

Plaquetas (/microlitro)

Figura 14: Valores médios para plaquetometria (/µl) de G1 e G2 nos momentos 2

T0, T4 e T7. Teste t para dados não pareados com correção de Mann-Whitney (P 3

≤ 0,05). HV-UENF, 2008. 4

4.3 ANÁLISE DOS EFEITOS DA ECMO SOBRE OS PARÂMETROS 7

BIOQUÍMICOS 8

4.3.1 Marcadores Hepáticos : ALT, AST e FA 10

Analisando os dados entre ambos os grupos para os marcadores ALT, AST 12

e FA através da ANOVA (P ≤ 0,05) em todos os tempos propostos, verifica-se que 13

não houve diferença significativa entre os resultados obtidos (tabela 8). Entretanto, 14

observando a figura 15 percebe-se um crescimento na linha de tendência 15

elaborada para os parâmetros de AST em G1 ao longo das três horas de ECMO. 16

Segundo Meyer et al. (1995), as maiores concentrações desta enzima encontram-17

se principalmente nas células musculares, hepatócitos, coração e rins, e por este 18

motivo elevadas concentrações séricas de AST podem refletir situações de 19

necrose muscular e/ou necrose hepática (FERREIRA NETO, 1991). Neste estudo 20

especificamente, suspeita-se da possibilidade de lesão muscular, uma vez que os 21

resultados referentes às concentrações séricas de ALT e FA não demonstraram 22

alterações relevantes ao longo do ensaio, sendo a ALT um marcador sensível 23

para análise da função hepática (KANEKO et al., 1997). 24

Tabela 11: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento bioquímico dos marcadores hepáticos (ALT, 1

AST, FA) dos cães pertencentes ao G1 (n=4) e G2 (n=6), submetidos à ECMO AV, durante um período de três horas. 2

HV-UENF, 2008. 3

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

VARIÁVEIS (UI/L)

G2 G1

G2 G1 G2 G1 G2 G1

G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2

ALT

30,00 38,33 25,75

31,66 25,25

33,17 25,75

31,0 23,0

29,0 25,66 13,66 26,0

13,66 24,66 18,0

AST

26,75

23,83 20,50 21,17 22,25

21,83 30,25

22,50 35,50

21,60 29,0

18,0 29,33 25,33 33,33 21,50

13,00 27,83 16,0 22,17 15,0

17,50 12,25

17,17 9,25

18,0 17,0

15,0 22,66 15,66 20,66 12,0

UI/L = Unidades Internacionais por litro; 6

Observações: não foi verificada diferença significativa para as variáveis acima mencionadas. 7

Figura 15: Gráfico representativo do comportamento da AST sérica (UI/L), dos 2

animais pertencentes ao G1, durante um período de três horas de ECMO AV. HV 3

– UENF, 2008. 4

Ferreira (2008) verificou em estudo semelhante a ocorrência de lesão 7

muscular através da análise dos valores referentes às enzimas LDH e CK, em um 8

grupo de cães submetidos à ECMO durante o mesmo período de tempo. Com 9

base também nas observações feitas por Souza e Elias (2006a), acredita-se que o 10

desvio do suprimento sanguíneo durante a circulação extracorpórea para órgãos 11

mais nobres, como cérebro e coração, possa justificar estes resultados, sendo a 12

nutrição destinada à musculatura esquelética insuficiente para manter suas 13

necessidades, produzindo um quadro de hipóxia tecidual e favorecendo a 14

ocorrência de lesões musculares. 15

Os resultados encontrados em ambos os grupos para a enzima ALT talvez 16

possam ser justificados com base nas afirmações feitas por Rodrigues et al. 17

(2005), onde afirmam que o pico de liberação deste marcador ocorre em torno de 18

três a quatro dias após o surgimento da lesão hepática, retornando aos valores 19

basais cerca de duas semanas depois. É possível que mesmo tendo ocorrido 20

algum tipo de lesão hepatocelular, os resultados tenham sido obscurecidos pelo 21

curto tempo de realização da ECMO, sendo necessário períodos superiores a 22

setenta e duas horas para afirmar qualquer consideração a esse respeito. 23

Os resultados médios obtidos para ALT, AST e FA quando comparados 1

entre os grupos 1 e 2, não revelaram diferença significativa pelo teste de Mann-2

Whitney (P ≤ 0,05) (tabela 9). Embora o uso da terapia intensiva não tenha 3

influenciado os resultados referentes aos marcadores hepáticos, observa-se na 4

figura 16 um comportamento de elevação nos valores de AST para G1. Isto leva a 5

questionar se o uso de drogas vasopressoras (dopamina) não acentuou o desvio 6

do fluxo sanguíneo para órgãos mais nobres, conforme discutido anteriormente, 7

desencadeando uma maior hipóxia tecidual e predispondo a ocorrência de lesões 8

musculares. 9

Tabela 12: Teste t para dados não pareados com correção de Mann-Whitney (P ≤ 11

0,05) dos valores médios para ALT (UI/L), AST (UI/L) e FA (UI/L) sérica de G1 e 12

G2 nos momentos T0, T4 e T7.. HV-UENF, 2008. 13

MÉDIAS T0

MÉDIAS T4 MÉDIAS T7 PARÂMETROS (UI/L)

G2 G1 G2 G1 G2

ALT

30,0

38,83 23,0

29,0 24,66 18,0

AST

26,75

23,83 35,50 21,60 33,33 21,33

13,0

27,83 9,25

18,0 20,66 12,0

mg/dl= miligramas por decilitro 15

Observações: não foi verificada diferença significativa para as variáveis acima mencionadas. 16

1 2

Grupos

AST (UI/L)

Figura 16: Valores médios para AST (UI/L), de G1 e G2 nos momentos T0, T4 e 2

T7. Teste t para dados não pareados com correção de Mann-Whitney (P ≤ 0,05). 3

HV-UENF, 2008. 4

4.3.2 Marcadores Renais: Uréia e Creatinina 8

Os dados analisados através da ANOVA (P ≤ 0,05) revelaram resultados 10

estatisticamente não significativos nos dois grupos em todos os tempos estudados 11

para uréia e creatinina sérica (tabela 10). 12

As figuras 17 e 19 apresentam o comportamento da uréia e creatinina 13

sérica para os animais pertencentes ao G1 submetidos à ECMO. Através da 14

análise da linha de tendência elaborada, observa-se que estes marcadores 15

apresentaram uma tendência de queda ao longo das três horas de ensaio, porém 16

mantendo-se dentro dos níveis considerados fisiológicos (20 – 45mg/dl) até o final 17

do experimento. 18

Em G2, apesar dos valores de uréia e creatinina sérica permanecerem 19

dentro da faixa de normalidade, observou-se um comportamento inverso ao 20

ocorrido em G1. A figura 18 (uréia G2) apresenta uma tendência de crescimento 21

na linha de tendência traçada ao longo das três horas de ECMO. Já a figura 20 22

(creatinina G1) mostra um comportamento constante ao longo do ensaio. 23

Tabela 13: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento da uréia e creatinina sérica dos cães 1

pertencentes ao G1 (n=4) E G2 (n=6), submetidos à ECMO AV, durante um período de três horas. HV-UENF, 2008. 2

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

VARIÁVEIS (mg/dl)

G2 G1

G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2

Uréia

33,75

30,17 33,75 21,50 34,25

28,17 33,0

26,50 29,50 28,20 26,0

33,67 26,33 29,33 28,33 38,0

Creatinina

1,20 0,91 1,26 0,82 1,42 0,76 1,29 0,84 1,13 0,70 1,19 0,65 0,94 0,82 0,82 0,93

mg/dl = miligramas por decilitro 5

Observações: não foi verificada diferença significativa para as variáveis acima mencionadas. 6

Figura 17: Gráfico representativo do comportamento da uréia sérica (mg/dl), dos 2

animais pertencentes ao G1, durante um período de três horas de ECMO. HV – 3

UENF, 2008. 4

Figura 18: Gráfico representativo do comportamento da uréia sérica (mg/dl), dos 9

animais pertencentes ao G2, durante um período de três horas de ECMO. HV – 10

UENF, 2008. 11

Figura 19: Gráfico representativo do comportamento da creatinina sérica (mg/dl), 2

dos animais pertencentes ao G1, durante um período de três horas de ECMO AV. 3

HV – UENF, 2008. 4

Figura 20: Gráfico representativo do comportamento da creatinina sérica (mg/dl), 8

dos animais pertencentes ao G2, durante um período de três horas de ECMO AV. 9

HV – UENF, 2008. 10

Os resultados médios obtidos para uréia e creatinina sérica com e sem a 12

utilização de TI (G1 e G2) não revelaram diferença significativa pelo teste de 13

Mann-Whitney (P ≤ 0,05) (tabela 11). No entanto, pode-se perceber que nos 14

gráficos de uréia e creatinina séricas (respectivamente figuras 21 e 22) revelam 15

um comportamento descendente no G1, e no G2, especificamente em T7, 16

observa-se valores séricos de uréia e creatinina maiores do que os encontrados 17

no grupo controle (T0). Pacientes submetidos a procedimentos que envolvem o 1

auxílio extracorpóreo têm como característica comum o fato de ter seus diferentes 2

sistemas orgânicos acometidos, geralmente por disfunções cardiovasculares 3

primárias. As funções pulmonares, neurológicas, renais e hepáticas, 4

principalmente, dependem de um adequado suprimento sanguíneo e podem 5

colapsar rapidamente diante de baixo débito cardíaco (SOUZA; ELIAS, 2006a). 6

Desta forma, torna-se imprescindível que pacientes submetidos à ECMO AV 7

apresentem condições cardíacas adequadas e permitam uma nutrição eficiente 8

principalmente para os órgãos vitais. Apesar da hipotensão e episódios de baixo 9

débito cardíaco ser considerados complicações comuns decorrentes do auxílio 10

extracorpóreo e determinantes para a instalação de um quadro de IRA, os 11

resultados obtidos neste estudo para uréia e creatinina não refletem esta 12

realidade. Isto leva a acreditar que o suprimento sanguíneo durante as três horas 13

de ECMO tenha sido adequado apesar do comportamento crescente verificado no 14

G2, especificamente em T7. É possível que de alguma forma a TI tenha interferido 15

nesses resultados, uma vez que drogas vasopressoras não foram utilizadas como 16

recurso para controlar a hipotensão e o baixo débito cardíaco, complicações 17

provavelmente mais intensas neste grupo. É provável que em procedimentos 18

mais prolongados uma situação de uremia possa instalar-se. Para tanto, é 19

necessário estudos futuros com períodos de ECMO mais prolongados. 20

Tabela 14: Teste t para dados não pareados com correção de Mann-Whitney (P ≤ 22

0,05) para os valores médios de uréia (mg/dl) e creatinina (mg/dl) sérica, de G1 e 23

G2 nos momentos T0, T4 e T7. HV-UENF, 2008. 24

MÉDIAS T0

MÉDIAS T4 MÉDIAS T7 PARÂMETROS

G1 G2 G1 G2 G1 G2

Uréia (mg/dl)

33,75 30,17 29,50 28,20 28,33 38,0

Creatinina (mg/dl)

1,20 0,92 1,13 0,70 0,82 0,93

mg/dl= miligramas por decilitro. Não foi verificada diferença significativa para as variáveis acima mencionadas. 26

1 2

Grupos

Uréia (mg/dl)

Figura 21: Valores médios para uréia sérica (mg/dl), de G1 e G2 nos momentos 2

T0, T4 e T7. Teste t para dados não pareados com correção de Mann-Whitney (P 3

≤ 0,05). HV-UENF, 2008. 4

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1 2

Grupos

Creatinina (mg/dl)

Figura 22: Valores médios para creatinina sérica (mg/dl), de G1 e G2 nos 8

momentos T0, T4 e T7. Teste t para dados não pareados com correção de Mann-9

Whitney (P ≤ 0,05). HV-UENF, 2008. 10

Souza e Elias (2006a) em estudos anteriores relataram a ocorrência de IRA 13

no pós-operatório imediato de pacientes submetidos à circulação extracorpórea, 14

sendo este um fator de risco capaz de aumentar a morbidade e mortalidade deste 15

procedimento. Afirmam ainda que eventos como hemólise, acidose metabólica, 16

hipotensão arterial, hipoperfusão tissular, uso de agentes vasoconstritores, dentre 17

outros, podem constituir fatores predisponentes ao desenvolvimento de 1

insuficiência renal no período pós-operatório imediato. Neste estudo não foi 2

possível verificar as observações feitas pelos autores, uma vez que os animais 3

foram eutanasiados imediatamente após o término das três horas de ECMO. 4

4.3.3 Glicose Sérica 6

Os valores médios de glicose sérica encontrados para os dois grupos não 8

revelaram diferença estatística significativa durante as três horas de ECMO 9

(ANOVA P ≤ 0,05) (tabela 12). No gráfico da glicose sérica de G1 (figura 23), 10

observa-se que em T1 e T2 (5 e 30 min. ECMO) os seus níveis séricos 11

apresentam um padrão de elevação em relação aos demais tempos, voltando a 12

declinar nos momentos seguintes e mantendo-se dentro dos níveis considerados 13

fisiológicos (60,0 – 110,0 mg/dl) até o final do experimento. 14

Tabela 15: ANOVA (P ≤ 0,05) das médias referentes ao comportamento da glicose sérica dos cães pertencentes ao G1 1

(n=4) e G2 (n=6), submetidos à ECMO AV, durante um período de três horas. HV-UENF, 2008. 2

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

VARIÁVEIS (mg/dl)

G2 G1

G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1

G2 G1 G2 G1 G2

Glicose

75,40 78,67 141,90 87,17 130,87 93,17 110,35

108,33 91,02 115,0

111,0 111,30 105,23 121,27 101,67 128,50

mg/dl = miligramas por decilitros; Não foi verificada diferença significativa para as variáveis acima mencionadas. 5

100

Figura 23: Gráfico representativo do comportamento da glicose sérica (ng/dl), dos 2

animais pertencentes ao G1, durante um período de três horas de ECMO AV. HV 3

– UENF, 2008. 4

Segundo Elias e Souza (2006a), esta hiperglicemia transitória justifica-se 7

por uma alteração no metabolismo glicêmico decorrente da circulação 8

extracorpórea, vinculada a fatores como temperatura corporal e perfusato 9

administrado. Neste caso especificamente, pode-se apresentar duas hipóteses 10

prováveis: redução na produção e liberação de insulina em conseqüência de uma 11

hiportemia, uma vez que não foi utilizado nenhum permutador de calor para 12

controlar essa variável e, um elevado teor sanguíneo de catecolaminas 13

(adrenalina, noradrenalina e dopamina) circulantes como resposta simpática a 14

episódios de hipotensão, complicação comum observada em pacientes 15

submetidos à ECMO. A adrenalina estimula a glicogenólise hepática culminando 16

com uma hiperglicemia transitória (GUYTON; HALL, 2006). 17

Chapman et al. (1990) em estudos com cães verificaram que a infusão 18

contínua de dopamina (dose de 5 µg.kg.min

-1

) nessas situações, é capaz de 19

controlar alterações hemodinâmicas indesejáveis como hipotensão, baixo débito e 20

alterações na resistência vascular periférica mais eficientemente do que a 21

expansão da volemia. Neste estudo a dose utilizada foi a mesma preconizada 22

pelos autores. 23

101

No gráfico abaixo (figura 24), nota-se um crescimento na linha de tendência 1

traçada para os parâmetros analisados em G2 ao longo do experimento, que pode 2

ser justificada pela hipótese anteriormente descrita, para G1 em T1 e T2. Nesse 3

grupo, não foi utilizado nenhum recurso de TI, o que provavelmente desencadeou 4

maior instabilidade hemodinâmica e por este motivo um crescimento contínuo foi 5

verificado. É provável que em procedimentos mais prolongados (acima de 6 horas 6

de ECMO), uma hiperglicemia mais acentuada seja observada. 7

Neste trabalho não foi possível realizar uma quantificação de forma direta 8

da atividade simpática para uma real correlação com a variável glicêmica. 9

Figura 24: Gráfico representativo do comportamento da glicose sérica (ng/dl), dos 12

animais pertencentes ao G2, durante um período de três horas de ECMO AV. HV 13

– UENF, 2008. 14

Os resultados médios obtidos para glicose sérica com e sem a utilização de 16

TI (G1 e G2) não revelaram diferença significativa pelo teste de Mann-Whitney (P 17

≤ 0,05). O G1 apresentou 75,4 mg/dl de glicose no pré-ECMO (T0), 91,025 mg/dl 18

de glicose com uma hora e meia (T4) e 101,6667 mg/dl de glicose com três horas 19

de experimento. O G2 apresentou 78,6667 mg/dl de glicose no pré-ECMO (T0), 20

115,0 mg/dl de glicose com uma hora e meia (T4) e 128,3333 mg/dl de glicose 21

com três horas. Apesar destes resultados, o gráfico abaixo (figura 25), demonstra 22

um comportamento crescente da glicose sérica durante as três horas de 23

experimento em ambos os grupos, sendo mais evidente em G2. É provável que 24

102

esta situação justifique-se pelo fato de que no G2 não houve o auxílio da TI, e com 1

isto a ocorrência de hipotensão tenha sido mais acentuada. Esta alteração 2

associada a outros fatores desencadeantes (discutidos anteriormente) colaboram 3

para o aumento da glicemia, embora os resultados afirmem que a TI não interferiu 4

significativamente na análise desta variável. 5

100

120

140

1 2

Grupos

Glicose (ng/dl)

Figura 25: Valores médios para glicose sérica (ng/dl), de G1 e G2 nos momentos 9

T0, T4 e T7. Teste t para dados não pareados com correção de Mann-Whitney (P 10

≤ 0,05). HV-UENF, 2008. 11

103

5. CONCLUSÕES 1

1 - A oxigenação por membrana extracorpórea comportou-se como uma 4

técnica viável de suporte respiratório por um período de três horas, sob o ponto de 5

vista laboratorial; 6

2 - O uso da terapia intensiva utilizada concomitantemente à ECMO AV não 7

influenciou de forma significativa os parâmetros mensurados, porém contribuiu 8

para aumentar o tempo de sobrevida dos animais. 9

3 - A ECMO AV induziu uma leucopenia a partir dos primeiros cinco minutos 10

de procedimento, em decorrência de uma resposta fisiológica ao estresse induzido 11

pelo procedimento em questão; 12

4 - A leucopenia observada se deu principalmente pelo decréscimo no 13

número de neutrófilos e eosinófilos, seguidos por monócitos e linfócitos, não 14

havendo correlação significativa para os basófilos; 15

5 – A funcionalidade renal e hepática foi mantida durante as três horas de 16

experimento; 17

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