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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO ACADÊMICO EM ENFERMAGEM
JOSÉ LUÍS GUEDES DOS SANTOS
A DIMENSÃO GERENCIAL DO TRABALHO DO ENFERMEIRO EM
UM SERVIÇO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA
PORTO ALEGRE
2010
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1
JOSÉ LUÍS GUEDES DOS SANTOS
A DIMENSÃO GERENCIAL DO TRABALHO DO ENFERMEIRO EM
UM SERVIÇO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, Mestrado
Acadêmico, da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul como
requisito final para obtenção do titulo de Mestre em
Enfermagem.
Linha de Pesquisa: Políticas e Práticas em Saúde
e Enfermagem
Orientadora: Profa. Dra. Maria Alice Dias da Silva
Lima
PORTO ALEGRE
2010
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DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO-NA-PUBLICAÇÃO–CIP
BIBLIOTECA DA ESCOLA DE ENFERMAGEM, UFRGS, Porto Alegre, BR-RS
_________________________________________________________________________
S337d Santos, José Luís Guedes dos
A dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro em um
serviço hospitalar de emergência [manuscrito] / José Luís
Guedes dos Santos. – 2010.
135 f.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Escola de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, Porto Alegre, BR-RS, 2010.
Orientação: Maria Alice Dias da Silva Lima.
1. Gerência – Enfermagem. 2. Enfermagem em emergência.
3. Supervisão de enfermagem. 4. Papel do profissional de
enfermagem. 5. Serviço hospitalar de emergência – Enfermagem.
I. Lima, Maria Alice Dias da Silva. II. Título.
NLM: WY105
_________________________________________________________________________
Bibliotecária responsável: Jacira Gil Bernardes - CRB 10/463
3
4
DEDICATÓRIA
À minha querida mãe, Gessi Silva Guedes, pela dedicação, pelo carinho e
pela força durante todo o tempo.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, por tudo o que tem me permitido ser e ter!
Aos meus pais, José Reis dos Santos e Gessi Silva Guedes, e à Beta, minha
“segunda” mãe, que diretamente e indiretamente tornaram este sonho possível:
muito obrigado por tudo!
À Profa. Dra. Adelina Giacomelli Prochnow, minha “mãe” de pesquisa, por ter
sido minha orientadora de iniciação científica na Universidade Federal de Santa
Maria (UFSM), por me apresentar ao mundo da pesquisa em Enfermagem, por todos
seus ensinamentos e pelo exemplo de profissional e ser humano: meu
reconhecimento e minha gratidão sempre!
Às amigas da Turma de Mestrado Maria de Lourdes Rodrigues Pedroso e
Marinês Aires, por estarem verdadeiramente ao meu lado nestes dois anos do
Curso, vibrando com minhas conquistas e amparando-me nos momentos de
dificuldade: dizer “muito obrigado!” é pouco para expressar minha gratidão e meu
carinho por vocês.
À Profa. Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima, pelo incentivo e amizade ao
longo da nossa convivência e pela forma competente, segura e ética com que
orientou não só esta Dissertação, mas toda minha trajetória acadêmica como
Mestrando em Enfermagem na UFRGS.
À querida amiga Rosângela Marion da Silva, companheira de muitas
“empreitadas” acadêmicas, pelo incentivo e exemplo de competência profissional e
perseverança.
À Estela Regina Garlet, pela amizade, pelo apoio e pelo incentivo
fundamentais para que eu chegasse até à UFRGS.
À amiga Soeli Guerra, por se preocupar comigo, auxiliando-me e
aconselhando-me sempre que precisei.
Às amigas Betina Rodrigues, Clarissa Rodrigues, Dalva da Silva, Daiana de
Araújo, Graciele Linch e Janaina de Oliveira, pelo incentivo, carinho e
companheirismo de vocês!
À Grassele Diefenbach, pelo convívio, pela amizade, pelos momentos de
diversão e por me ensinar que “cada um sabe de si!”.
À Profa. Dra. Joséte Luzia Leite, praticamente minha “avó” de pesquisa, pelo
exemplo de mestre incansável e pelo incentivo à minha trajetória acadêmica na
Enfermagem.
6
Às Profas. Dras. Marina Peduzzi, Clarice Dall’Agnoll e Liana Lautert, por
aceitarem compor a banca examinadora desta Dissertação e pelas importantes
contribuições para aprimorá-la.
Aos colegas da Turma de Mestrado Acadêmico em Enfermagem da UFRGS
2008, em especial Andiara Cossetin, Daniela dos Santos Marona, Diovane Ghignatti
da Costa e Eliane Lavall, pelos momentos de convivência e aprendizado.
Aos enfermeiros que gentilmente participaram deste estudo, pela atenção e
disponibilidade.
Aos colegas do Grupo de Pesquisa Trabalho, Saúde, Educação e
Enfermagem da UFSM e do Grupo de Estudos em Saúde Coletiva da UFRGS, pelos
momentos de discussão e reflexão e pelas parcerias na realização de pesquisas e
elaboração de artigos científicos, em especial Alísia Weis, Graciela Gehlen, Giselda
Marques, Rosane Ciconet e Suzinara Soares de Lima.
Aos professores do Curso de Mestrado Acadêmico em Enfermagem da
UFRGS, pelos conhecimentos compartilhados e múltiplos aprendizados
oportunizados.
Aos professores do Departamento de Enfermagem da UFSM, pela
contribuição à minha formação acadêmica e profissional, durante o período do Curso
de Graduação.
A todos os bolsistas e funcionários técnico-admistrativos da Escola de
Enfermagem da UFRGS, em especial, Tatiane Santos e Camila Radomsky que
atuam na Secretaria do PPGENF, pelo auxílio competente nos momentos que
precisei e por todos os “galhos quebrados”, ah, e, desculpem qualquer coisa!
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES),
pela concessão da minha Bolsa de Mestrado e pelo incentivo à educação e pesquisa
científica no Brasil.
7
Tua Caminhada
(Charles Chaplin)
Tua caminhada ainda não terminou...
A realidade te acolhe
dizendo que pela frente
o horizonte da vida necessita
de tuas palavras
e do teu silêncio.
Se amanhã sentires saudades,
lembra-te da fantasia e
sonha com tua próxima vitória.
Vitória que todas as armas do mundo
jamais conseguirão obter,
porque é uma vitória que surge da paz
e não do ressentimento.
É certo que irás encontrar situações
tempestuosas novamente,
mas haverá de ver sempre
o lado bom da chuva que cai
e não a faceta do raio que destrói.
Tu és jovem.
Atender a quem te chama é belo,
lutar por quem te rejeita
é quase chegar à perfeição.
A juventude precisa de sonhos
e se nutrir de lembranças,
assim como o leito dos rios
precisa da água que rola
e o coração necessita de afeto.
Não faças do amanhã
o sinônimo de nunca,
nem o ontem te seja o mesmo
que nunca mais.
Teus passos ficaram.
Olhes para trás...
mas vá em frente,
pois há muitos que precisam
que chegues para poderem seguir-te.
8
RESUMO
Este estudo teve como objetivo geral analisar a dimensão gerencial do processo de
trabalho do enfermeiro em um serviço hospitalar de emergência. Trata-se de uma
pesquisa qualitativa do tipo estudo de caso com base no referencial teórico dos
estudos sobre processo de trabalho em saúde, processo de trabalho gerencial do
enfermeiro e gerenciamento do cuidado. Os dados foram coletados entre junho e
setembro de 2009, por meio de observação participante e entrevista semi-
estruturada com enfermeiros do Serviço de Emergência de um Hospital Universitário
do Rio Grande do Sul – RS, Brasil. O material empírico foi analisado segundo a
técnica de análise de conteúdo temática, a partir da qual se constituíram quatro
categorias: 1) O trabalho dos enfermeiros no cotidiano do serviço de emergência; 2)
Atuação dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado; 3) Articulação entre os
profissionais e trabalho em equipe; e, 4) Desafios no gerenciamento do cuidado e
estratégias para superá-los. O trabalho dos enfermeiros no serviço de emergência é
constantemente influenciado por situações inesperadas e pela procura por
atendimento, que variam em diversidade e complexidade. A dimensão gerencial do
trabalho do enfermeiro tem como foco o atendimento às necessidades dos pacientes
e contempla a realização e o planejamento do cuidado, a previsão e provisão de
recursos para o bom funcionamento da unidade e a liderança, supervisão e
capacitação da equipe de enfermagem. Os enfermeiros reconhecem a importância
do trabalho em equipe e sua responsabilidade na articulação das ações dos
profissionais de saúde. A superlotação e manutenção da qualidade do cuidado são
os principais desafios gerenciais dos enfermeiros. As estratégias para superá-los
incluem mudanças no fluxo de atendimento dos pacientes e na estrutura física da
unidade e a reorganização do sistema de saúde para a atenção às urgências. Esses
resultados podem colaborar com o trabalho dos enfermeiros possibilitando que
discutam e reflitam sobre suas práticas e avancem na compreensão do
gerenciamento do cuidado como instrumento para a melhoria da assistência e das
práticas de atenção à saúde nos serviços de emergência.
Descritores: Enfermagem em Emergência. Papel do Profissional de Enfermagem.
Gerência. Supervisão de Enfermagem. Serviço Hospitalar de Emergência.
9
RESUMEN
Este estudio tuvo como objetivo general analizar la dimensión gerencial del proceso
de trabajo del enfermero en un servicio hospitalario de emergencia. Se trata de una
investigación cualitativa de tipo estudio de caso basada en el marco teórico de los
estudios sobre proceso de trabajo en salud, proceso de trabajo gerencial del
enfermero y gerenciamiento del cuidado. Se recolectaron los datos entre junio y
septiembre de 2009, por medio de observación participante y entrevista semi-
estructurada con enfermeros del Servicio de Emergencia de un Hospital Universitario
del Rio Grande do Sul – RS, Brasil. Se analizó el material empírico según la técnica
del análisis temático de contenido, a partir del cual se establecieron cuatro
categorías: 1) El trabajo de los enfermeros en el cotidiano del servicio de
emergencia; 2) Atuacción de los enfermeros en lo gerenciamiento del cuidado; 3)
Articulación entre los profesionales y trabajo en equipo; y, 4) Retos en el
gerenciamiento del cuidado y estrategias para superarlos. El trabajo de los
enfermeros en el servicio de emergencia recibe frecuentemente la influencia de
situaciones inesperadas y de la gran búsqueda por atención, que varían en
diversidad y complejidad. La dimensión gerencial del trabajo del enfermero tiene
como foco la atención a las necesidades de los pacientes y comprende la realización
y la planificación del cuidado, la previsión y la disposición de recursos para el buen
funcionamiento de la unidad y el liderazgo, supervisión y capacitación del equipo de
enfermería. Los enfermeros reconocen la importancia del trabajo en equipo y su
responsabilidad en la articulación de las acciones de los profesionales de salud. La
superpoblación de la unidad y la manutención de la calidad del cuidado son los
principales retos de los enfermeros en su gerencia. Las estrategias para
transponerlos incluyen cambios en el flujo de atención a los pacientes y en la
estructura física de la unidad y la reorganización del sistema de salud para la
atención a las urgencias. Esos resultados pueden colaborar con el trabajo de los
enfermeros permitiendo que discutan y reflexionen sus prácticas, avanzando en la
comprensión de la gerencia del cuidado como una herramienta para la mejora de la
asistencia y de las prácticas de atención a la salud en los servicios de emergencia.
Descriptores: Enfermería de Urgencia. Rol de la Enfermera. Gerencia. Supervisión
de Enfermería. Servicio de Urgencia en Hospital.
10
ABSTRACT
The purpose of this study was to analyze the managerial dimension of the nurse
work in a hospital emergency service. It is a qualitative research approached as a
case study based on the theoretical referent of the studies on the working process in
health, managerial working process, and care management. The data were collected
between June and September 2009 through participant observation and semi-
structured interview with nurses of the Emergency Service of a University Hospital of
Rio Grande do Sul – RS, Brazil. The empirical material has been analyzed according
to theme content analysis, from which four categories had been set: 1) Nurse work in
the quotidian of emergency service; 2) Care management; 3) Articulation among
professionals and team work; and, 4) Challenges for care management and
strategies to overcome them. The work of nurses in emergency services is constantly
influenced by unexpected situations and the great search of people to be attended to;
which varies in diversity and complexity. The managerial dimension of nurse‟s work
focuses in the fulfillment of patients‟ needs and contemplates the accomplishment
and care planning, prevision, provision of resources for the unit; as well as the
leadership, supervision, and training of nursing team. Nurses recognize the
importance of team work and their responsibility in joining health professional
actions. Overcrowding and quality of care are the main challenges nurses face in
managing care. The strategies to overcome them include changes in the flow of
patients and physical structure of the unit and reorganization of the health system for
emergency attention. These results might collaborate with the work of nurses
enabling those professionals to discuss and reflect on their practices and advance in
the comprehension of care management as a tool for assistance improvement and of
the practices in health attention in emergency services.
Descriptors: Emergency Nursing. Nurse's Role. Management. Nursing,
Supervisory. Emergency Service, Hospital.
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 18
2.1 Objetivo geral .................................................................................................... 18
2.2 Objetivos específicos........................................................................................ 18
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 19
3.1 O processo de trabalho em saúde e enfermagem .......................................... 19
3.2 O processo de trabalho gerencial do enfermeiro ........................................... 24
3.3 O atendimento às urgências nos serviços hospitalares de emergência...... 28
3.4 O trabalho do enfermeiro nos serviços hospitalares de emergência ........... 33
4 ASPECTOS METODOLÓGICOS .......................................................................... 40
4.1 Desenho da pesquisa........................................................................................ 40
4.2 Contexto do estudo ........................................................................................... 41
4.3 Procedimentos para coleta de dados e participantes da pesquisa .............. 43
4.4.1 Observação participante ................................................................................... 45
4.4.2 Entrevista semi-estruturada .............................................................................. 46
4.4 Organização e análise dos dados .................................................................... 48
4.5 Considerações éticas ....................................................................................... 49
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 50
5.1 O trabalho dos enfermeiros no cotidiano do serviço de emergência........... 50
5.2 Atuação dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado .............................. 67
5.2.1 Concepções dos enfermeiros sobre gerenciamento do cuidado ...................... 67
5.2.2 Planejamento e realização do cuidado ............................................................. 77
5.2.3 Previsão e provisão de recursos ...................................................................... 82
5.2.4 Supervisão, liderança e capacitação da equipe de enfermagem ..................... 88
5.3 Articulação entre os profissionais e trabalho em equipe .............................. 92
5.4 Desafios no gerenciamento do cuidado e estratégias para superá-los ..... 101
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 113
APÊNDICE A – Roteiro para observação participante ....................................... 131
APÊNDICE B – Roteiro para entrevista semi-estruturada ................................. 132
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................... 133
13
1 INTRODUÇÃO
Este estudo teve como objeto de pesquisa a dimensão gerencial do trabalho
do enfermeiro
a
em um serviço hospitalar emergência
b
e foi desenvolvido junto à
linha de pesquisa Políticas e Práticas em Saúde e Enfermagem do Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(PPGENF/UFRGS). Ele integra o macro-projeto intitulado “Estruturação da rede de
serviços de saúde do município de Porto Alegre para o atendimento às urgências”, o
qual está sendo desenvolvido pelo Grupo de Estudos em Saúde Coletiva e
financiado pelo Edital MCT/CNPq Nº 014/2008 – Universal.
O interesse por essa temática advém da minha trajetória acadêmica e
profissional. Sou egresso do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade
Federal de Santa Maria (2004 – 2007), onde, como bolsista de iniciação científica e
integrante do Grupo de Pesquisa Trabalho, Saúde, Educação e Enfermagem,
participei de pesquisas sobre aspectos relacionados ao processo de trabalho em
saúde e enfermagem e exercício gerencial do enfermeiro no contexto hospitalar.
Concomitantemente às atividades de pesquisa, ocorreu meu contato com o
trabalho em emergência. Visando aprimorar minha qualificação profissional, realizei
estágio voluntário, participei de projetos de extensão e fui bolsista assistencial no
Pronto-Socorro do Hospital Universitário de Santa Maria, desenvolvendo atividades
assistenciais e gerenciais inerentes ao trabalho do enfermeiro.
Desse modo, surgiu uma série de inquietações e reflexões quanto aos limites
e às possibilidades da atuação do enfermeiro como gerente da produção do cuidado
em um serviço hospitalar de emergência, entre as quais, destacam-se: visualização
da gerência como atividade burocratizada, enfadonha e desgastante; predileção pelo
desenvolvimento de procedimentos de enfermagem desconsiderando os aspectos
psicossociais do indivíduo cuidado; dificuldades de relacionamento e comunicação
a
O substantivo masculino é empregado considerando-se que a formação universitária em
Enfermagem, no Brasil, confere o título de enfermeiro.
b
Os serviços hospitalares de emergência, também denominados unidades hospitalares de
atendimento às urgências, integram o componente hospitalar da rede de atenção integral às
urgências preconizada pela Política Nacional de Atenção às Urgências. Quanto à utilização dos
termos urgência e emergência, considera-se, em conformidade com a terminologia adotada pelo
Ministério da Saúde, que eles expressam uma única área de atenção.
14
com a equipe de saúde e de enfermagem; e, falta de comprometimento de alguns
enfermeiros com a qualidade e o resultado final da assistência justificada pela
superlotação, escassez de pessoal e falta de rotina.
Essas inquietações associadas às discussões nas disciplinas cursadas ao
longo do Mestrado e à participação nos estudos sobre a organização e estruturação
dos serviços de atenção às urgências desenvolvidos pelo Grupo de Estudos em
Saúde Coletiva (GESC) da UFRGS, conduziram-me à realização da presente
pesquisa no intuito de investigar a dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro no
contexto de um serviço hospitalar de emergência.
Para realização desta investigação, buscou-se subsídios teóricos e
conceituais nos pressupostos dos estudos sobre processo de trabalho em saúde,
processo de trabalho gerencial do enfermeiro e gerenciamento do cuidado.
O trabalho em saúde caracteriza-se pelo encontro entre pessoas que trazem
um sofrimento ou necessidades de saúde e outras que dispõem de conhecimentos
específicos ou instrumentos que podem solucionar o problema apresentado. Nesse
encontro, são mobilizados sentimentos, emoções e conhecimentos que podem
dificultar ou facilitar a percepção e interpretação dos profissionais acerca das
necessidades ou demandas trazidas pelos usuários. Dessa maneira, o cuidado, que
é o produto final do trabalho na saúde, é indissociável do processo que o produziu,
ou seja, é a própria realização da atividade, sendo consumido pelo usuário no
mesmo momento em que é produzido
(1)
.
A organização do trabalho, entretanto, pode interferir no produto final do
trabalho em saúde, transformando-o conforme a influência dos diferentes elementos
do processo, das concepções e intenções dos agentes a respeito do produto a ser
construído. A organização tecnológica do trabalho se constitui pelos seus elementos:
o objeto de trabalho, os instrumentos e a própria atividade, assim como as relações
técnicas, sociais e de produção
(2)
.
O processo de trabalho dos enfermeiros, como prática social e parte
integrante do trabalho coletivo em saúde, pode ser subdividido em duas dimensões
complementares entre si: assistir e gerenciar. Na primeira, o enfermeiro toma como
objeto de intervenção as necessidades de cuidado de enfermagem e tem por
finalidade o cuidado integral, na segunda, o enfermeiro toma como objeto a
organização do trabalho e os recursos humanos em enfermagem, os meios e
instrumentos são os diferentes saberes administrativos, materiais, equipamentos e
15
instalações, além dos instrumentos técnicos da gerência, como: dimensionamento
de pessoal, planejamento, educação continuada/permanente, supervisão, avaliação
de desempenho, entre outros, os quais devem ser empregados com a finalidade de
criar e implementar condições adequadas à produção do cuidado e de desempenho
à equipe de enfermagem
(3-6)
.
Seguindo essa linha de pensamento, a gerência configura-se como uma
atividade meio para a atividade fim que é o cuidado, ou seja, o gerenciamento do
cuidado de enfermagem tem como alicerce a articulação entre a dimensão
assistencial e gerencial do processo de trabalho do enfermeiro. No entanto, o
gerenciamento é visualizado pelos enfermeiros, muitas vezes, como uma atividade
burocrática e desvinculada da produção do cuidado
(5,7-9)
.
A dissociação entre gerência e cuidado relaciona-se à influência história do
modelo taylorista/fordista, da administração clássica e do modelo burocrático sobre a
organização do trabalho e o gerenciamento no setor saúde, especialmente no
âmbito hospitalar. Entre as principais características desses modelos destacam-se a
fragmentação do trabalho com separação entre concepção e execução, o controle
gerencial do processo de produção associado à rígida hierarquia, a racionalização
da estrutura administrativa, a impessoalidade nas relações interpessoais e a ênfase
em sistemas de procedimentos e rotinas
(10,11)
.
Assim, diversos questionamentos acerca da configuração da administração
em enfermagem têm sido levantados, especialmente a partir dos anos de 1990,
salientando a necessidade da construção de formas inovadoras e interativas de
gerenciar em enfermagem, que busquem transpor os limites institucionalizados do
cuidado tradicional pautado em processos administrativos fundados no pensamento
positivista e determinista
(12)
.
Portanto, as discussões relacionadas à dimensão gerencial do processo de
trabalho do enfermeiro nas diferentes instituições e serviços de saúde vêm
mobilizando pesquisadores da Enfermagem há mais de duas décadas. Entretanto, a
partir de uma revisão sistemática sobre o trabalho da enfermagem na atenção às
urgências evidenciou-se que poucos estudos têm privilegiado como objeto
específico de estudo o processo gerencial dos enfermeiros nos serviços hospitalares
de emergência
(13)
.
Os serviços hospitalares de emergência inserem-se em um contexto político e
estrutural no qual estão implicadas questões relativas ao cenário atual da saúde,
16
cujas características não só definem regras institucionais, como também
condicionam a dinâmica do trabalho e as relações nele construídas
(14)
. O trabalho
dos profissionais de saúde nesses serviços é marcado pela imprevisibilidade e,
muitas vezes, desprovido de rotina, pois os processos de trabalho são organizados
com o intuito de suportar a grande procura por atendimento. Além disso, há uma alta
pressão em virtude do ritmo frenético na realização das atividades que estão
relacionadas à alta demanda de trabalho e à corrida em benefício da vida, que exige
intervenções precisas e rápidas
(15)
.
Estudos sobre a organização do trabalho da equipe de saúde no atendimento
às urgências e emergências têm destacado a atuação do enfermeiro como gerente
da assistência e da equipe de enfermagem. É o enfermeiro quem articula as ações
dos profissionais de saúde, estabelece o ritmo no qual o trabalho será realizado, o
que lhe possibilita o desenvolvimento de ações para além do modelo biologicista e
centrado em procedimentos que rege o processo de trabalho nos serviços de
emergência
(16-18)
.
Os enfermeiros nos serviços hospitalares de emergência estão diretamente
envolvidos com o cuidado e com a gerência de recursos e coordenação do trabalho
da equipe de enfermagem, além de serem também intermediários entre a família e a
equipe de atendimento. Compete a eles buscar meios para garantir a disponibilidade
e a qualidade de recursos materiais e de infra-estrutura que permitam à equipe atuar
no atendimento emergencial, visualizando as necessidades do paciente, conciliando
os objetivos organizacionais e os objetivos da equipe de enfermagem
(19-21)
.
Além disso, a gerência é descrita como um instrumento capaz de auxiliar o
enfermeiro a promover mudanças e inovações visando maior qualidade no
atendimento em emergência. Porém, há ressalvas de que o planejamento da
assistência frente a uma rotina constantemente influenciada por situações
inesperadas em um contexto que nem sempre dispõe da infra-estrutura necessária e
do quantitativo de pessoal suficiente para prestar um atendimento de qualidade é um
grande desafio, o qual requer uma atuação que agregue mais fortemente
competências relacionais, comunicativas e políticas
(19,20,22)
.
Para tanto, o processo de trabalho de gerência representa uma possibilidade
a ser empreendida no trabalho dos enfermeiros, em contraponto às concepções de
gerência como prática estritamente burocrática e desvinculada do cuidado que
imperam no imaginário de muitos enfermeiros. A gerência do cuidado pode ser
17
empregada como um dispositivo potencializador na efetivação de políticas públicas e
da reorganização dos serviços de saúde com foco no usuário.
Com base no panorama apresentado, as questões que nortearam este estudo
foram: Quais as particularidades do trabalho dos enfermeiros no cotidiano de um
serviço hospitalar de emergência? Como os enfermeiros desempenham e quais
concepções norteiam a dimensão gerencial do seu processo de trabalho em um
serviço hospitalar de emergência? Como os enfermeiros participam da articulação
entre os profissionais e do trabalho em equipe visando ao gerenciamento do
cuidado? Com quais desafios os enfermeiros deparam-se para o gerenciamento do
cuidado e que estratégias sugerem para superá-los?
Os resultados desta pesquisa podem colaborar com o trabalho da
enfermagem em emergência, possibilitando que os enfermeiros discutam e reflitam
sobre suas práticas, compreendendo o gerenciamento como um importante
instrumento para a melhoria da assistência e das práticas de atenção à saúde no
cotidiano dos serviços hospitalares de atendimento às urgências e emergências.
18
2 OBJETIVOS
A partir dos questionamentos levantados em relação ao objeto de estudo,
elaboraram-se os seguintes objetivos.
2.1 Objetivo geral
Analisar a dimensão gerencial do processo de trabalho dos enfermeiros de
um serviço hospitalar de emergência.
2.2 Objetivos específicos
Os objetivos específicos da pesquisa foram:
descrever o trabalho dos enfermeiros no cotidiano do serviço de emergência;
conhecer as concepções dos enfermeiros sobre gerenciamento do cuidado;
analisar a atuação dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado no serviço
de emergência; e,
identificar os desafios dos enfermeiros para o gerenciamento do cuidado e
estratégias para superá-los.
19
3 REVISÃO DE LITERATURA
Esta seção apresenta alguns conceitos e eixos de pensamento que dão
sustentação teórica à problemática investigada. Para tanto, dividiu-se o texto em
quatro partes: na primeira, apresenta-se um panorama histórico e conceitual sobre o
processo de trabalho em saúde e enfermagem; na segunda, discute-se o processo
de trabalho gerencial do enfermeiro; na terceira, apresentam-se as diretrizes
políticas que norteiam o atendimento às urgências e a organização do trabalho nos
serviços hospitalares de emergência; e, na quarta, aborda-se o trabalho do
enfermeiro nos serviços hospitalares de emergência.
3.1 O processo de trabalho em saúde e enfermagem
No Brasil, as primeiras teorizações sobre o processo de trabalho em saúde
surgiram na década de 1970 e estão relacionadas à estruturação do campo de saber
e atuação da Saúde Coletiva, que questiona a definição apenas biológica da doença
e acena para a influência dos determinantes econômicos, políticos, históricos e
culturais nas condições de vida e saúde das populações
(23)
. Assim, a partir da teoria
marxista do trabalho, surge uma corrente de pensamento que privilegia as
perspectivas históricas e sociais no estudo dos fatores que influenciam e
determinam o processo de trabalho em saúde e enfermagem e as características
tecnológicas das práticas de trabalho em saúde.
O trabalho “é um processo de que participam o homem e a natureza,
processo em que o ser humano com sua própria ação impulsiona, regula e controla
seu intercâmbio material com a natureza”, apropriando-se dos seus recursos e
atribuindo-lhes formas úteis à vida humana. O trabalho humano diferencia-se de
formas instintivas de trabalho, uma vez que o homem idealiza conscientemente seu
produto antes da sua construção e atua não apenas transformando o objeto sobre o
qual opera, mas também imprimindo-lhe o projeto que idealizou. Nesse sentido, por
meio do trabalho o homem modifica a natureza e altera sua própria natureza, pois a
20
vontade é a lei determinante do seu modo operatório, que se manifesta por meio da
atenção durante todo o transcurso do trabalho
(24)
.
Os elementos constitutivos do processo de trabalho são: a atividade
adequada a um fim, isto é, o próprio trabalho; a matéria a que se aplica o trabalho, o
objeto de trabalho; e, os meios de trabalho, o instrumental de trabalho. O objeto de
trabalho é sobre o que incide a atividade humana. Os meios de trabalho são as
coisas ou complexos de coisas, que o trabalhador insere entre si e o objeto de
trabalho para dirigir sua atividade sobre esse objeto de acordo com o que ele tem
em mira
(24)
.
No campo da saúde, o processo de trabalho apresenta algumas
especificidades que lhe conferem características distintas de outros processos de
trabalho. O consumo do produto do trabalho em saúde ocorre simultaneamente à
produção da ação, formando um espaço intercessor de consumo/produto entre o
usuário e o profissional, cada qual portador de necessidades, muitas vezes distintas,
e também formas diferentes de satisfazê-las
(25)
. Desse modo, o trabalho em saúde é
essencial para a vida humana e é parte do setor de serviços, caracterizando-o como
um trabalho da esfera da produção não-material que se completa no ato da sua
realização, pois o seu produto é indissociável do processo que o produz
(26)
.
As práticas de saúde caracterizam-se como um trabalho coletivo, realizado
por diversos agentes, com atividades interdependentes e complementares. Além
disso, elas podem estar articuladas a outras práticas da sociedade, portanto, o
produto final das práticas de saúde é fruto das relações entre os diferentes atores
sociais na intervenção sobre o processo saúde/doença em determinados contextos
históricos e sociais
(27)
.
O objeto sobre o qual incide o processo de trabalho dos profissionais de
saúde são os indivíduos e/ou grupos de pessoas. A finalidade desse trabalho é a
ação terapêutica de saúde, que pode ser voltada tanta à prevenção, promoção,
recuperação ou reabilitação da saúde. Os instrumentos de trabalho podem ser
materiais ou imateriais, tais como os saberes, que orientam as ações e
fundamentam o recorte do objeto de intervenção que orientam as práticas de saúde.
O produto final é a própria prestação da assistência de saúde que é produzida
coletivamente e consumida no mesmo momento em que a sua produção
ocorre
(26,28)
.
21
No processo de trabalho em saúde, estabelecem-se relações entre objeto,
instrumentos e o produto, diante das necessidades expostas que direcionam a sua
finalidade, dirigida pela intencionalidade do trabalho perante um saber operatório,
que encaminha os agentes para cumprir certo projeto de vida em sociedade
(2)
.
Nessa via reflexiva, as práticas de saúde aparecem com a finalidade de resolver
necessidades de saúde do usuário ou de um grupo especifico, considerando-os
como sujeitos atuantes em todo o processo de produção em um determinado
momento histórico.
O processo de trabalho em saúde também é considerado como resultado da
interação de dois componentes: trabalho vivo e trabalho morto. O trabalho vivo é
aquele que está em processo e em ação, pois se situa na dimensão do cotidiano e
constitui-se das ações propriamente ditas executadas pelos trabalhadores na
relação com os usuários, nas quais os profissionais podem exercer sua autonomia e
autogoverno. A noção do autogoverno dos trabalhadores caracteriza-se pela
possibilidade da tomada de decisão diante das necessidades que se apresentam
nos seus cotidianos laborais, podendo imprimir mudanças partindo da subjetividade
dos sujeitos do processo de trabalho, ou seja, da capacidade de decidir de acordo
com os valores, as expectativas, as necessidades, as prioridades e as crenças
pessoais. O trabalho morto, por sua vez, é resultado de um trabalho humano anterior
e abrange a utilização de saberes específicos, como ferramentas ou matérias primas
que se vinculam ao saber e ao modo de atuar dos profissionais envolvidos no
trabalho
(25)
.
Dessa forma, o trabalho em saúde pode ser compreendido como ponto de
partida para construção de “dispositivos” de mudanças no interior dos processos de
intervenção em saúde, que busquem nas necessidades de saúde do usuário sua
razão de ser, considerando que as reformas macro-estruturais e organizacionais não
servirão de quase nada se não houver o comprometimento do conjunto dos
trabalhadores de saúde, no sentido de modificar o cotidiano do seu modo de operar
o trabalho no interior dos serviços de saúde
(25)
.
A partir da noção de trabalho vivo e trabalho morto, as tecnologias
empregadas no trabalho em saúde foram classificadas em: leves, leve-duras e
duras. As tecnologias leves são aquelas que se referem às relações tais como:
produção de vínculo, acolhimento, autonomização e gestão como processo de
governar pessoas; as leve-duras correspondem aos saberes ou conhecimentos bem
22
estruturados que atuam no processo de trabalho, como a clínica, a epidemiologia, os
saberes específicos da administração, e outros; e, as duras abrangem os
equipamentos tecnológicos, como as máquinas e equipamentos, normas e
estruturas organizacionais
(1)
.
Outra característica marcante do trabalho em saúde é a fragmentariedade dos
atos, ou seja, a subdivisão do trabalho em atividades ou especialidades. Diferentes
profissionais executam suas atividades, de acordo com a sua especialidade
(médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas, psicólogos,
farmacêuticos, entre outros) e dependendo da área, existem ainda as subdivisões,
como, por exemplo, entre os médicos que atendem distintas especialidades e
profissionais de enfermagem que dividem os procedimentos a serem executados
(26)
.
Além disso, há dois momentos distintos e essenciais com base nos quais se
organizam as práticas de cuidado em saúde: o trabalho intelectual (concepção) e o
trabalho manual (execução)
(2)
.
No tocante ao trabalho da enfermagem, é importante destacar que com a
transformação do hospital em um local de cura e o desenvolvimento da prática
médica em meados do século XVIII, ocorreu a institucionalização da enfermagem
como parte do trabalho médico, atuando na recuperação do corpo do individuo
doente. Nesse processo, ocorre a divisão do trabalho em manual e intelectual,
cabendo ao médico o trabalho mais intelectual (diagnóstico e terapêutica), o que
garante a sua maior valorização
(29,30)
.
Entretanto, na segunda metade do século XIX, com a oficialização dos
conceitos da chamada Enfermagem Moderna e a inserção dos conhecimentos de
administração em enfermagem por meio da “reforma” de Florence Nightingale, pode-
se considerar que a gerência assume um papel central no trabalho do enfermeiro.
Florence institui rigorosa disciplina em seus agentes, assim como o processo de
hierarquia, por meio da divisão técnica e social do trabalho da enfermagem. Havia
os profissionais que administravam as atividades de enfermagem (lady nurses) e os
profissionais que executavam os cuidados diretos aos doentes (nurses), os quais
pertenciam a uma classe social inferior em relação aos primeiros
(31,32)
.
As principais influências do gerenciamento de enfermagem nesse período
foram às concepções administrativas de Taylor e Fayol, os quais defendiam a
racionalização do trabalho através da ênfase nas tarefas, na estrutura hierárquica,
na produtividade e na tecnologia. O homem, enquanto cidadão crítico, que pensa,
23
sente, age, questiona e capaz de transformar a sua realidade, era deixado em
segundo plano sempre em prol do crescimento das organizações
(30)
.
Com base nesses pressupostos, a divisão técnica do trabalho na enfermagem
profissional emergente, que tem suas raízes na dicotomia trabalho intelectual e
trabalho manual, acentuou-se ao longo da História. Desse modo, o entendimento da
Enfermagem como um processo de trabalho é uma construção relativamente
recente no Brasil
(23)
.
Um dos estudos pioneiros sobre a Enfermagem enquanto trabalho é a tese de
doutoramento da Profa. Maria Cecília Puntel de Almeida intitulada "Estudo do Saber
de Enfermagem e sua Dimensão Prática” apresentada em 1984 à Escola Nacional
de Saúde Pública. Descartando as linhas de investigação relativas aos enfoques
idealistas e normativos da profissão, a pesquisadora adotou o modelo de análise do
trabalho e seus elementos constitutivos para apreender a Enfermagem como prática
inserida em outras instâncias da estrutura social
(33)
. A partir desse enfoque teórico,
originaram-se uma série de outros estudos sobre o trabalho da enfermagem e as
dimensões que perfazem o seu exercício no contexto da organização do trabalho em
saúde.
Como parcela do processo de trabalho em saúde, a prática da enfermagem
pode ser decomposta em quatro subprocessos ou dimensões, são eles: assistir ou
cuidar; administrar ou gerenciar, ensinar e pesquisar, os quais não são estanques.
Embora alguns agentes se envolvam mais com um ou outro ao longo da vida, todos
deles se beneficiam, principalmente se a coexistência entre os quatro processos
puder somar efetividade, eficiência e eficácia a todos eles, um se relaciona com o
outro e ocorrem, por vezes, simultaneamente. A isso se chama sinergia, o que torna
o processo de trabalho em enfermagem, como um todo, muito mais útil à sociedade
a quem serve
(5,34)
.
A seguir, discorre-se, especificamente, sobre o processo de trabalho gerencial
do enfermeiro que corresponde também à dimensão gerencial do processo de
trabalho do enfermeiro, foco principal do presente estudo.
24
3.2 O processo de trabalho gerencial do enfermeiro
O processo de trabalho gerencial em enfermagem tem como agente
responsável pela sua execução o enfermeiro, único profissional que detém os
instrumentos empregados nesse processo, como o planejamento, a tomada de
decisão, a supervisão, a auditoria, entre outros. Por meio desses conhecimentos, o
enfermeiro atua sobre o objeto do trabalho da gerência, que são os agentes do
cuidado e os recursos empregados para a assistência em enfermagem visando
prover condições para o cuidado se efetivar com eficiência e eficácia
(5,34)
.
A atividade gerencial do enfermeiro pauta-se na permanente articulação e
integração de quatro dimensões: técnica, política, comunicativa e de
desenvolvimento da cidadania. A dimensão técnica da gerência corresponde aos
instrumentos e conhecimentos necessários ao alcance dos objetivos de um
determinado projeto assistencial, como: planejamento, coordenação, supervisão,
controle e avaliação. A dimensão política é aquela que articula o trabalho gerencial
ao projeto que se pretende empreender levando-se em conta as questões
relacionadas ao usuário e às instituições de saúde. A dimensão comunicativa diz
respeito ao caráter de negociação e evidencia a importância das relações de
trabalho da equipe de saúde visando à cooperação para chegar a um objetivo
comum e de maior proximidade com a comunidade. A dimensão de desenvolvimento
da cidadania implica tornar a gerência uma atividade que busca a emancipação dos
sujeitos, sejam eles agentes do processo de trabalho ou usuários dos serviços
produzidos
(35)
.
Apesar da importância da articulação entre essas quatro dimensões, o
enfermeiro tem desempenhado o seu exercício gerencial voltado eminentemente
para a estrutura organizacional da instituição, calcado em um formalismo excessivo
e pelo apego a normas, rotinas e tarefas; assim, não lhe é permitido o
desenvolvimento de práticas profissionais de acordo com o cuidar-administrar
aprendido ao longo da formação acadêmica, nem a concretização das aspirações
idealizadas para a sua atuação como enfermeiro gerente
(36)
. Diante desse cenário, a
gerência do cuidado ainda se encontra pautada predominantemente nos
conhecimentos oriundos das correntes funcionalistas tradicionais de outrora, uma
25
vez que a prática da enfermagem brasileira organizou-se sob a égide das
proposições nightingaleanas
(30)
.
Dessa feita, o grande desafio do gerenciamento do cuidado em enfermagem
está em oportunizar ambiente e ações que propiciem um cuidado criativo, humano e
de co-participação com as pessoas em relação nesse processo. O gerente deve
vivenciar a dinâmica do processo de cuidar e conhecer os partícipes desse
processo, bem como o ambiente em que ele é realizado
(37)
. Além disso,
contemporaneamente, em virtude das novas demandas exigidas pelo exercício de
cuidar do ser humano, é imperiosa a incorporação de novos conhecimentos e
habilidades para o exercício gerencial do enfermeiro, como competência relacional,
ética, política e humanista
(11)
.
Tal problemática tem sido uma preocupação de vários estudiosos de
enfermagem que envidam esforços para a elaboração de construtos para uma nova
lógica para as práticas gerenciais do enfermeiro, a partir de várias perspectivas e
enfoques teóricos
(38-47)
.
Estudo sobre o trabalho da enfermagem no contexto hospitalar identificou que
o enfermeiro tem um papel coordenador nas atividades dos demais trabalhadores da
equipe de saúde envolvidos no cuidado do paciente. É ele quem articula,
supervisiona e controla ações que são desenvolvidas pelos trabalhadores da saúde,
tanto pelo pessoal de enfermagem como pelos profissionais de outras áreas de
atuação. Além disso, também é o enfermeiro quem interliga o trabalho da equipe de
enfermagem, articulando-o com as demais atividades que compõem o processo de
cuidado no hospital
(38)
.
Investigação sobre as atividades das enfermeiras na cotidianidade no trabalho
hospitalar aponta a necessidade da inclusão de uma “pauta” na Enfermagem que
conduza a superação de estilos de ação político-institucionais conservadores e
autoritários por outros estilos potencializados pelo compartilhamento, integração e
participação dos protagonistas em prol da produção do cuidado humanizado e
solidário
(
39)
. A gerência do cuidado de enfermagem, como um dos papéis do
enfermeiro, articula-se ao cuidado de enfermagem, apontando a administração como
um caminho para enfermagem
(40)
.
O enfermeiro gerencia o cuidado quando o planeja, delega-o ou o faz, quando
prevê e provê recursos, capacita sua equipe, educa o usuário, interage com outros
26
profissionais, ou seja, em todas as atividades realizadas para que se concretizem
melhorias no cuidado. Diante disso, a utilização de tecnologias leves como
instrumentos nos processos gerenciais do enfermeiro pode favorecer a produção de
novos modos de organização do trabalho que potencializem a comunicação e
interação entre os profissionais de enfermagem e os pacientes/usuários
(4)
. Por muito
tempo, o enfermeiro viu-se na contingência de executar tarefas em consonância com
a lógica tecnoburocrática, que conduzia os trabalhadores a uma prática mecânica
pautada no cumprimento de rotinas. No entanto, tal modelo, não atende mais os
anseios da enfermagem, que busca uma administração mais flexível, para superar o
paradigma da administração clássica de receber e executar ordens
(41)
.
Nesse sentido, emerge a necessidade da construção de um novo modelo de
gestão e projeto terapêutico ampliado para além da abordagem clínica, no qual o
papel gerencial do enfermeiro possa ser relevante, direcionando-se para a
construção de uma gestão participativa, com horizontalização das decisões e
poderes, valorização do diálogo entre os agentes e trabalho em equipes
interdisciplinares, nas quais a responsabilidade e a autonomia de todos os
profissionais sejam valorizadas
(38)
.
Entretanto, a visão do gerenciamento como atividade burocrática e
desinteressante, desvinculada da produção do cuidado ainda está presente na
concepção de muitos enfermeiros, que entendem a gerência como um atributo
exclusivo do enfermeiro em cargo de chefia
(42)
. Além disso, não raro, enfermeiros
consideram seu trabalho relacionado estritamente à assistência ao paciente
(3)
.
Por esses motivos, muitos profissionais de enfermagem diminuem a
importância dos processos gerencias, pois, comumente, ouve-se e repete-se que a
Enfermagem deve se ocupar apenas do cuidar. No entanto, não há cuidado possível
se não houver a coordenação do processo de trabalho assistir em enfermagem, uma
das finalidades do processo administrar, pois o gerenciamento caracteriza-se como
mola propulsora do cuidado
(8,7)
.
Pesquisa sobre o gerenciamento da equipe de enfermagem constatou a
noção de que um gerenciamento mais participativo gera desordem e falta de
comprometimento, principalmente quando não há clareza das competências de cada
um no grupo de trabalho. Tal pensamento pode parecer coerente tendo em vista que
os espaços de atuação gerencial do enfermeiro nem sempre estão bem definidos no
contexto das organizações de saúde
(43)
.
27
Em que pese o fato de ser o enfermeiro quem gerencia o cuidado,
constituindo-se no elo de comunicação e viabilização das práticas de cuidado em
saúde, a liberdade para exercer a atividade administrativa/gerencial é restritiva, pois
envolve o contexto da instituição e nem sempre os enfermeiros gerentes participam
do planejamento das ações formais da instituição, o que torna os sentimentos de
impotência e frustração presentes na fala de muitos profissionais
(44-46)
.
A realidade dos serviços hospitalares, por exemplo, mostra uma prática
gerencial que carece de organização, planejamento, conhecimentos e competência
gerencial para fazer frente às situações que se apresentam no cotidiano laboral,
uma vez que as instituições nem sempre fornecem o respaldo e as informações
necessárias à atuação do enfermeiro como gerente
(46)
. Desse modo, a atuação
limitada associada ao número reduzido de enfermeiros pode dificultar um
posicionamento mais efetivo desses profissionais, como líderes e agentes
responsáveis pela promoção da própria equipe e da assistência de enfermagem
(47)
.
No processo de coordenação do cuidado de saúde, o trabalho da
enfermagem é responsável por garantir todos os insumos necessários às
intervenções, conduz a circulação do paciente pelas áreas, articula e encaminha
todos os procedimentos realizados pelo conjunto dos profissionais e dialoga com a
família e acompanhantes. Nessa perspectiva, o enfermeiro destaca-se pela sua
atuação como coordenador do cuidado de saúde produzido pela equipe
multiprofissional e não apenas no gerenciamento do cuidado de enfermagem
(48)
.
Entende-se que essa perspectiva está alicerçada na prática dos enfermeiros
nos serviços de saúde. Desde sua institucionalização, esses profissionais estão
envolvidos não somente com o cuidado do paciente/usuário, mas também com o
cuidado do ambiente e isso tem permitido a construção de um saber que pode ser
utilizado para intensificar a articulação das ações de enfermagem e de saúde, no
sentido de reconhecer os elos e nexos existentes entre as ações e valorizá-los como
componentes do trabalho
(8)
.
O enfermeiro precisa estar convicto do seu papel gerencial, e, principalmente,
das incertezas e incongruências presentes no seu exercício profissional “a fim de
superar a dicotomia existente entre a assistência e a administração, desenvolvendo
sua práxis com coerência e visão crítica da realidade, diante de diferentes contextos,
para poder valorizar a multidimensionalidade do ser humano”
(36)
.
28
Portanto, o trabalho gerencial do enfermeiro está inserido dentro da
conjuntura do processo de trabalho em saúde e enfermagem e encontra-se em
permanente transformação, uma vez que o contexto histórico e social influencia os
modos como as práticas em saúde são realizadas. Nesse sentido, diante da
complexa dinâmica e dos paradoxos que permeiam o cotidiano dos serviços de
saúde, um maior conhecimento acerca da dimensão gerencial do trabalho do
enfermeiro, especialmente dos aspectos subjetivos e relacionais inerentes ao
gerenciamento, pode colaborar para o entendimento da gerência como uma
dimensão que se articula diretamente à assistência e potencializa as intervenções
do enfermeiro e a produção do cuidado em saúde e enfermagem.
3.3 O atendimento às urgências nos serviços hospitalares de emergência
A Constituição Federal promulgada em 1988, no Brasil, estabelece que a
saúde é um dever do Estado e um direito da população. A partir disso, apregoa-se
que as ações e os serviços de saúde devem ser promovidos por um Sistema Único
de Saúde (SUS), organizado em torno dos princípios da universalidade,
integralidade e eqüidade, e articulado por mecanismos de referência e contra-
referência, visando uma assistência resolutiva aos usuários em todos os seus níveis
de complexidade a partir da superação do modelo hospitalocêntrico e curativista
(49)
.
Com base nesses pressupostos, no âmbito da atenção às urgências e
emergências, o Ministério da Saúde (MS) vem, desde 1999, estabelecendo
princípios e diretrizes norteadoras próprias. Em 2002, foi instituído o Regulamento
Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, ordenando o acesso ao
atendimento às urgências com garantia de acolhimento, primeira atenção qualificada
e resolutiva para os casos de baixa e média complexidade, estabilização quando
necessário, e referência adequada dos pacientes graves dentro do SUS, por meio
de acionamento e intervenção das centrais de Regulação Médica
(50)
.
Em 2003, foi publicada a Política Nacional de Atenção às Urgências e
Emergências, a qual propõe que a atenção às urgências flua em todos os níveis do
SUS, organizando a assistência desde as unidades de saúde até os cuidados pós-
hospitalares na convalescença, recuperação e reabilitação. Os pressupostos
29
principais dessa política estão alicerçados em cinco pilares: humanização,
organização das redes assistenciais, estratégias promocionais, regionalização
médica de urgências, qualificação e educação permanente, em consonância com os
preceitos do SUS
(50)
.
Dessa forma, foram estabelecidos os princípios e diretrizes dos Sistemas
Estaduais de Urgência e Emergência, as normas e critérios de funcionamento, a
classificação e os critérios para a habilitação de serviços que devem participar dos
Planos Estaduais de Atendimento às Urgências e Emergências, a saber: Regulação
Médica de Urgência e Emergência, Atendimento Pré-Hospitalar Fixo, Atendimento
Pré-Hospitalar Móvel, Atendimento Hospitalar, Transporte Inter-Hospitalar e, ainda, a
criação de Núcleos de Educação em Urgência, com a proposição de grades
curriculares para capacitação de recursos humanos da área
(50)
.
Outra estratégia lançada pelo MS em 2004, por meio da Política Nacional de
Humanização foi o Acolhimento com Classificação de Risco no Sistema de Urgência.
A avaliação com classificação de risco baseia-se em um processo dinâmico que visa
identificar os usuários que necessitam de tratamento imediato de acordo com o
potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, proporcionando atenção
centrada na complexidade da demanda e não na ordem de chegada. Para tanto,
preconiza a agilidade no atendimento com base um uma análise, sob a ótica de
protocolos pré-estabelecidos e do grau da necessidade de acesso ao serviço de
saúde do usuário
(51)
.
A terminologia Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco foi
proposta em substituição ao termo triagem, empregado, no Brasil, historicamente,
com o objetivo de classificar as necessidades de cuidado dos usuários visando à
exclusão, ou seja, decidir quem será ou não atendido. Essa nova nomenclatura
remete à idéia de estratificação dos pacientes entre aqueles que necessitam ser
atendidos primeiro, aqueles que podem aguardar, e até mesmo os que podem ser
encaminhado a outros serviços, sendo necessário realizar efetivamente o
encaminhamento, de modo a garantir o atendimento do usuário
(52)
.
Apesar dos avanços do sistema de saúde brasileiro de atenção às urgências
nos últimos anos em relação à definição de conceitos, organização do sistema em
rede e incorporação de novas tecnologias para o atendimento, a atenção às
urgências continua ocorrendo, predominantemente, nas unidades hospitalares e de
Pronto Atendimento (PA) que funcionam durante as 24 horas do dia. Esses serviços
30
respondem por situações que vão desde àquelas de sua estrita responsabilidade,
bem como um volume considerável de ocorrências que poderiam ser atendidas em
estruturas de menor complexidade.
As unidades hospitalares estão abarrotadas de pacientes que lhes chegam
por meios próprios, pelo atendimento pré-hospitalar móvel
(16,18,53)
,
assim como, pelos
encaminhamentos ambulatoriais do próprio hospital
(54,55)
. O número expressivo de
atendimentos realizados pela equipe de saúde resulta na permanente superlotação,
especialmente de pacientes com necessidades não urgentes
(18,56)
. Essas situações
observadas na maioria das unidades públicas de urgência do País têm interferido
consideravelmente no processo de trabalho desses serviços e na resolubilidade do
cuidado prestado à população.
Estudo realizado na Emergência de Adultos de um hospital geral de
Pernambuco mostrou que 74,5% dos atendimentos realizados eram por queixas
típicas da atenção primária de saúde, não se caracterizando, portanto, como
urgência. Essa grande procura prejudica o atendimento dos casos graves e agudos,
pois o excesso de demanda acarreta acúmulo de tarefas e conseqüente sobrecarga
para a equipe, contribuindo ainda, para o aumento dos custos hospitalares
(57)
.
De forma semelhante, pesquisa sobre o perfil da “falsa demanda” atendida
pela Unidade de Pronto Atendimento do Hospital Universitário Regional de Maringá,
Paraná, constatou que existe uma distorção no fluxo de pacientes na rede de
serviços da atenção básica com sobrecarga de atendimentos no serviço de
urgência: 43,4% dos atendimentos na faixa etária de 0 a 12 anos; 42,6% dos
atendimentos decorrentes de patologias respiratórias, 25,0% de infecciosas e 8,0%
de patologias do sistema osteomuscular, totalizando 75,7% dos casos; os exames
complementares não foram solicitados para 9,6% dos casos; e, 81,4% foram
encaminhados para suas residências
(58)
.
Por outro lado, os serviços de pronto atendimento também costumam receber
situações extremamente graves, extrapolando a sua capacidade resolutiva. Somado
a isso, esbarram nas dificuldades para referenciar seus pacientes para
hospitalização, fazendo com que as suas salas de observação se transformem em
verdadeiras áreas de internação, sem, no entanto, possuírem as devidas condições
para tratamento de caráter continuado.
Além disso, a estruturação dos serviços de emergência não têm ocorrido na
mesma velocidade das mudanças sociodemográficas da população brasileira, que
31
vem se modificando ao longo das últimas décadas. Tradicionalmente, organizados
num enfoque voltado para situações limite como a “medicina de guerra” e para
agravos por causas externas, especialmente os acidentes de trânsito e a violência
urbana, exigem respostas que contemplem a mudança do perfil da população. A
maior expectativa de vida, somada ao aumento da morbimortalidade por doenças
coronarianas e cérebro-vasculares, que acometem não somente idosos mas
atingem também adultos jovens, provoca a necessidade de novos modelos de
atenção para esses agravos, que possuem grandes possibilidades terapêuticas, se
atendidos precoce e adequadamente
(59)
.
A superlotação, escassez de recursos, sobrecarga dos profissionais e
dificuldades de acesso pelos usuários são fenômenos conhecidos por profissionais,
gestores, usuários e população em geral, que traz como conseqüência a
flexibilização nos padrões do cuidado e da ética do pessoal da saúde no trabalho em
urgência e emergência
(60)
. A complexidade das relações que se estabelecem nos
serviços de emergência gera conflitos, dilemas e sofrimento aos trabalhadores, pois
o atendimento emergencial também pode ser comprometido pelas questões
institucionais internas e externas que transcendem os atos, atitudes e desejos dos
trabalhadores da saúde que buscam atender aos usuários, visando à beneficência,
ainda que danos possam advir de um atendimento realizado em condições
desfavoráveis
(61)
.
Apesar de todas essas dificuldades, a população procura os serviços de
urgência como principal alternativa de acesso, pois entende que esses reúnem um
somatório de recursos, quais sejam consultas, remédios, procedimentos de
enfermagem, exames laboratoriais e internações que os torna mais resolutivos
(62)
.
Assim, o hospital continua sendo o local para onde confluem problemas não
resolvidos e não diagnosticados em outros níveis de atenção, que poderiam ser
evitados se houvesse uma rede integrada e articulada, com atendimento
humanizado e resolutivo em cada estrutura específica
(63)
.
As unidades básicas de saúde e de saúde da família, projetadas para atender
situações agudas de menor complexidade, não conseguem atender sua clientela,
encaminhando os pacientes em situações que fogem da sua capacidade
tecnológica. Os PA que poderiam acolher boa parte das situações, operando como
entreposto de estabilização, nem sempre possuem condições de materiais,
32
equipamentos e profissionais para responder às demandas, de forma a conferir
resolubilidade
(58)
.
As percepções de profissionais e população são distintas, sendo os conceitos
de doença e saúde diferentes em suas definições biomédicas e nas representações
e práticas que variam segundo segmentos e culturas da sociedade
(53)
. Para os
profissionais, as urgências estão relacionadas às patologias que comprometem a
vida ou função vital importante. Para a população, relacionam-se a necessidades
variadas (aflição, angústia, abandono e a miséria), que requerem ajuda e
assistência, com solução imediata a uma dificuldade passageira
(64)
.
Mesmo entre os profissionais de saúde existe divergência sobre o perfil da
urgência. A organização dos processos de trabalho, nas diferentes Unidades de
Saúde, seja no hospital ou na atenção básica faz com que os profissionais priorizem
os problemas a serem trabalhados, segundo um conjunto de conhecimentos que
determinam uma dada organização dos saberes e dos serviços. Dessa forma, para
as unidades hospitalares, as queixas que deixam de ser urgentes, ditas eletivas, são
caracterizadas como do perfil das unidades básicas ou especializadas ambulatoriais,
sendo então, os pacientes para lá encaminhados. Por sua vez, nas unidades
básicas ou especializadas, as queixas agudas podem não ser reconhecidas como
uma prioridade, porque o atendimento a tais demandas é entendido como sendo
responsabilidade dos serviços de urgência hospitalares
(62)
.
Pesquisa realizada no serviço de emergência de adultos de um hospital
universitário no interior do Rio Grande do Sul constatou o desencontro entre as
necessidades que levam os usuários a procurarem atendimento e a finalidade do
trabalho destacada pelos profissionais da equipe de saúde. Foi identificada grande
procura de atendimento por usuários cujas necessidades não foram classificadas
como urgência, o que desqualificou e prejudicou o atendimento aos casos graves.
Diante disso, os profissionais reconheceram a dificuldade do usuário em sua
trajetória terapêutica, mas expressaram insatisfação com a sobrecarga de trabalho
causada pelo volume de atendimentos
(65)
.
Na tentativa de acomodar os pacientes e garantir certo respaldo jurídico, os
hospitais públicos extrapolam o número de atendimentos para além da demanda
que lhes é cabida considerando seus limites geográficos de abrangência e sua
finalidade no sistema de saúde. É comum emergências tornarem-se não só porta de
entrada para o sistema hospitalar, mas um "depositório", configurando uma idéia
33
simbólica de "campo de concentração" para a equipe multidisciplinar, que mesmo
desenvolvendo, por vezes, práticas autoritárias e controladoras, sofre e sente-se
insegura no desenvolvimento do seu trabalho, recorrendo a subterfúgios para
executá-lo
(55)
.
A superlotação e o acesso indiscriminado à unidade de urgência foram
apontados como fatores de sofrimento no trabalho de uma equipe de profissionais
da emergência de um hospital universitário no Sul do Brasil. De acordo com os
pesquisadores, os profissionais sentem-se impotentes e desgastados diante da
sobrecarga de trabalho superior a sua capacidade de resposta, em virtude da
escassez de pessoal e limitação do espaço físico para o atendimento
(66)
.
A insatisfação com o trabalho relacionada ao volume de atendimentos e
percepção da diminuição da qualidade do cuidado prestado foi uma das queixas
manifestadas por médicos pediatras de um ambulatório de urgências de um hospital
público de pediatria de Minas Gerais. Eles ressentem-se de assistir crianças que
deveriam estar sendo atendidas no cuidado primário, expressando uma
preocupação com as mais graves que também chegam necessitando de cuidados
que não estão disponíveis em outros níveis do sistema
(67)
.
Portanto, apesar das mudanças estruturais no modelo de organização do
sistema de saúde brasileiro e da formulação de políticas específicas na área de
urgências, ainda há muitas fragilidades operacionais em relação ao conceito de que
a todos os pacientes será garantido o acolhimento nos serviços, de acordo com a
complexidade tecnológica, que deverá estar organizada de forma regionalizada,
hierarquizada e regulada. Nesse sentido, tanto os serviços, quanto os profissionais e
usuários sofrem, respectivamente, pela sobrecarga de trabalho e por não terem,
muitas vezes, suas necessidades de saúde atendidas.
3.4 O trabalho do enfermeiro nos serviços hospitalares de emergência
O aprimoramento da atuação da enfermagem nos serviços hospitalares de
emergência, no Brasil, ocorre no bojo do desenvolvimento das práticas de saúde e
enfermagem no âmbito hospitalar, especialmente a partir da década de 1940. Nesse
sentido, é importante ressaltar que, oficialmente, foi em 1923, com a criação da
34
Escola de Enfermagem Anna Nery que é organizado um corpo mínimo de
conhecimentos necessários às práticas dos enfermeiros, sistematizando a formação
desses profissionais
(68)
.
Nesse período, atuavam nos serviços de emergências enfermeiros gerais, em
número um pouco maior que o habitualmente necessário para as unidades de
internação, de modo a suprir a demanda por atendimento no período diurno e
noturno. Na verdade, o ideal mesmo era que a equipe de enfermagem fosse
elástica, variando de acordo com o número de casos, pois não havia grande
preocupação com sua capacitação profissional específica para atuar em
emergência, pois as atividades da enfermagem restringiam-se ao preparo do
ambiente para as admissões dos clientes, prestando-lhes os cuidados iniciais e
cumprimento das determinações médicas
(68)
.
Com a consolidação da Enfermagem como profissão e sofisticação dos seus
saberes e práticas, os enfermeiros passaram a buscar maior autonomia por meio da
legitimação e ampliação dos seus espaços de atuação. No âmbito da atenção às
urgências não foi diferente, pois as práticas dos enfermeiros brasileiros em
emergência se revestiram de maior complexidade técnica e científica e passou a ser
dada maior ênfase na capacitação dos profissionais que atuam no atendimento de
emergência a partir da década de 1980
(69)
.
Nesse sentido, as principais atividades do enfermeiro em emergência
descritas pela literatura são: realização do cuidado ao paciente juntamente com o
médico; preparação e administração de medicamentos; viabilização a execução de
exames especiais procedendo à coleta; instalação de sondas nasogástricas,
nasoenterais e vesicais em pacientes; realização de troca de traqueostomia e
punção venosa com cateter; realização de curativos de maior complexidade;
preparação de instrumentos para intubação, aspiração, monitoramento cardíaco e
desfibrilação, auxiliando a equipe médica na execução dos procedimentos diversos;
e, execução do processo de enfermagem
(69)
.
Entre as atividades administrativas efetuadas pelo enfermeiro, destacam-se:
liderança da equipe de enfermagem no atendimento dos pacientes críticos e não
críticos; coordenação das atividades do pessoal de recepção, limpeza e portaria;
solução de problemas decorrentes do atendimento médico-ambulatorial; alocação de
pessoal e recursos materiais necessários; realização da escala diária e mensal da
35
equipe de enfermagem; controle do estoque de material; e, verificação da
necessidade de manutenção dos equipamentos do setor
(69)
.
Quanto às atividades de ensino exercidas pelo enfermeiro, ressalta-se que
esse profissional na sua prática cotidiana orienta a equipe de enfermagem na
realização das suas atividades e promove treinamento em serviço sobre os novos
procedimentos e parâmetros que devem nortear a assistência
(69)
.
Analisando o conjunto das atividades desenvolvidas pelos enfermeiros nos
serviços de emergência, pode-se afirmar que apesar desses profissionais
envolverem-se na prestação de cuidados diretos ao paciente, predominam as
atividades administrativas em detrimento das atividades assistências e de ensino.
Tal constatação vai ao encontro da literatura, em que são recorrentes relatos quanto
à predominância das atividades gerenciais do enfermeiro no âmbito hospitalar.
Estudo sobre o processo de trabalho da equipe de saúde de um serviço
hospitalar de emergência evidenciou o envolvimento do enfermeiro na administração
da assistência e do espaço assistencial e na integração e articulação entre as
atividades da equipe de enfermagem e dos demais profissionais de saúde
(18)
.
Durante o plantão, o enfermeiro passa grande parte do tempo atendendo chamadas
telefônicas, preenchendo requisições e efetuando escalas, orientando sobre as
rotinas a serem seguidas em determinadas situações e a localização de
equipamentos e materiais, desempenhando, portanto, um papel de gerente e
administrador do local de trabalho
(70)
.
Pesquisa desenvolvida em uma Unidade de Atendimento Pediátrico com o
objetivo caracterizar a atuação do enfermeiro na assistência à criança em situação
de emergência destacou que a atuação mediadora desse profissional contribui para
manter a organização e o funcionamento da sala de emergência. O controle de
materiais e aparelhos, a realização de protocolos de atendimento e capacitação da
equipe de enfermagem contribuem para garantir uma assistência rápida e eficaz
para diminuir o risco de seqüelas e incapacidades da criança em situação de
emergência
(19)
.
Cabe ao enfermeiro de emergência, entre outras atividades, realizar o
planejamento das ações, de modo a aperfeiçoar o seu tempo disponível, coordenar
a equipe, no sentido de se apropriar das tecnologias disponíveis e garantir um
cuidado integral aos pacientes. Desse modo, a administração do processo de
trabalho, associado ao conhecimento científico e ao compromisso profissional do
36
enfermeiro, configura-se como ferramenta essencial para melhorar o cuidado
prestado, contribuindo para superação do modelo biologicista e centrado em
procedimento que rege o processo de trabalho em emergência
(17)
.
Entretanto, pesquisa sobre o modo de fazer do enfermeiro no atendimento do
doente traumatizado grave evidenciou que a falta de planejamento formal da
assistência de enfermagem, pois a organização de como serão desenvolvidas as
atividades acontece, geralmente, após o recebimento do plantão à medida que as
demandas de trabalho vão surgindo. No entendimento desses, o objeto de trabalho
de enfermagem é somente o doente, os materiais utilizados para execução de
técnicas constituem os instrumentos do processo de trabalho em enfermagem e a
finalidade do trabalho é satisfazer as necessidades apresentadas pelo paciente
(56)
.
Nos serviços hospitalares de emergência, muitas vezes, os enfermeiros não
podem prestar um atendimento imediato ou tomar alguma outra atitude por falta do
profissional médico, como, por exemplo, nos casos em que um paciente não recebe
alimentação ou não pode continuar a administração de antibioticoterapia por falta de
prescrição médica
(22)
. Além disso, muitos enfermeiros sentem-se impedidos e
incapazes de mudar estruturas tão solidificadas, o que resulta na desvalorização do
trabalho coletivo da enfermagem, de tal modo que sua atuação se limita ao
cumprimento de normas e rotinas, relegando a segundo plano o gerenciamento para
alcançar os objetivos da assistência de enfermagem
(71)
.
Salienta-se, portanto, que a Enfermagem ainda está bastante submissa e
assume uma postura de subalternidade a outros profissionais de saúde, decorrente
dos modelos biomédicos e burocráticos da administração. Muitos enfermeiros
restringem-se à execução da mesma rotina de algumas décadas atrás,
permanecendo imersos em meio a práticas que são transmitidas de geração em
geração sem mudanças significativas
(72)
.
O acúmulo de atividades por parte do enfermeiro de emergência, que, muitas
vezes, é cobrado pela própria instituição, no desempenho de atividades
assistenciais, burocráticas e gerenciais pode impedi-lo de vislumbrar novos
horizontes na profissão. Assim, ele acredita que não tem nada a fazer e apreende a
trabalhar com as dificuldades, resolvendo o que está ao seu alcance ao invés de
perceber que o seu espaço pode ir além daquele que o circunda
(71)
.
Seguindo essa linha de pensamento, é importante lembrar que Florence
Nightingale deu início à versão da Enfermagem atual socorrendo feridos de combate
37
em meio ao caos de uma guerra, o que não a impediu de estabelecer melhorias
consideráveis na organização da assistência de enfermagem e da prática médica
prestada aos pacientes
(73)
. Acredita-se que mesmo a rotina das unidades
hospitalares de atendimento às urgências estando cercada de incertezas,
instabilidade, imediatismo e variabilidade é possível uma atuação mais proativa e
empreendedora dos enfermeiros.
No contexto internacional, a contratação de enfermeiros e ampliação da
atuação desses profissionais tem sido utilizada como uma estratégia para diminuir a
superlotação das unidades de atendimento às urgências e emergências, melhorar o
atendimento e ampliar o acesso dos usuários a esses serviços
(74-76)
. Na verdade,
esse fenômeno está circunscrito a uma discussão maior que tem sido levantada,
principalmente nos EUA e no Reino Unido, e diz respeito às práticas avançadas de
enfermagem. Importante salientar que o trabalho da enfermagem nesses países
apresenta uma configuração diferente em muitos aspectos em relação à atuação do
enfermeiro no Brasil, pois contempla, por exemplo, a realização de diagnóstico de
doenças e prescrição de exames e terapêutica medicamentosa.
As práticas avançadas sempre existiram na Enfermagem, no entanto, o
conceito foi desenvolvido formalmente na década de 1990 quando enfermeiros
passaram a realizar tarefas antes desempenhadas por médicos na assistência em
situações críticas de vida
(77)
. Essas mudanças ocorreram em virtude do aumento das
necessidades e demandas de cuidados em saúde, e também das preocupações
orçamentárias com relação à assistência em saúde, constituindo-se, portanto, mais
em uma prorrogação dos papéis da enfermagem do que propriamente um avanço da
prática existente
(78)
.
No inicio dos anos 2000, intensificaram-se as discussões quanto ao conceito
de práticas avançadas de enfermagem e quem são profissionais que as
desempenham, decorrentes das múltiplas definições existentes e normas pouco
claras. O termo práticas avançadas geralmente refere-se à competência em cinco
áreas distintas, clínica, pesquisa, ensino, consultoria e liderança, e requer do
profissional que ele já tenha concluído especialização em uma área prática e
formação acadêmica em nível de Mestrado ou superior. Dessa forma, surgiram
diversas nomenclaturas para classificar os profissionais de enfermagem, o que tem
gerado algumas confusões tanto dentro como fora da profissão quanto ao modo
como esses enfermeiros diferenciam-se entre si
(78)
.
38
Em países como os EUA, os enfermeiros de cuidados de emergência (Nurse
Practitioner), por exemplo, são profissionais especialistas que participam de um
programa educacional em práticas avançadas de enfermagem, os quais são,
geralmente, oferecidos em nível de Mestrado. Esses programas prepararam os
enfermeiros para realizar exames físicos avançados, determinar diagnósticos e
gerenciar as condições dos pacientes buscando integrar as ações da enfermagem e
medicina
(75)
.
O trabalho desses profissionais é regulamentado, nos EUA, pela Emergency
Nurses Association (ENA) que estabelece que o enfermeiro, entre outras atividades,
deve atuar diretamente na realização de cuidados, supervisão da atuação de outros
enfermeiros e prestadores de cuidados de saúde, na triagem e avaliação das
necessidades de saúde dos usuários que procuram pelo atendimento, solicitação e
interpretação exames diagnósticos e avaliação das condições clínicas dos
pacientes
(79)
.
Revisão sistemática sobre as repercussões da atuação de enfermeiros
habilitados a desenvolverem práticas avançadas de enfermagem nos serviços de
emergência. Mediante consulta ao MEDLINE e Cinahl, os pesquisadores
constituíram uma amostra de 59 artigos originais, nos quais evidenciaram indícios
sugestivos de que as ações desses profissionais diminuem o tempo de espera dos
pacientes pelo atendimento, mantém ou aumenta a satisfação dos pacientes com a
assistência sem prejuízo na sua qualidade em comparação com médicos
residentes
(76)
.
Esses resultados têm estimulado a discussão e implantação de programas
com enfermeiros de práticas avançadas em emergência, semelhante ao modelo
norte-americano, em outros países, como é o caso da Austrália. O governo
australiano tem investido fortemente na capacitação de enfermeiros em emergência
visando à inserção desses profissionais nas equipes multidisciplinares de saúde, no
intuito de proporcionar maiores benefícios tanto à comunidade como para a
profissão
(74)
.
Pelo exposto, constata-se que a atuação do enfermeiro na atenção às
urgências e emergências é uma questão que tem sido discutida tanto no panorama
nacional como internacional. A partir da análise da realidade de outros países, pode-
se questionar se a ampliação das margens de atuação e autonomia profissional do
enfermeiro no atendimento às urgências nos serviços hospitalares de emergência
39
brasileiros não poderia ser uma estratégia para diminuir a superlotação que
caracteriza esses serviços e qualificar a atenção prestada aos usuários. Portanto,
considerando as características do processo de trabalho do enfermeiro no Brasil,
acredita-se que é necessário o aprimoramento dos instrumentos e conhecimentos
que norteiam a prática assistencial e gerencial do enfermeiro em emergência.
40
4 ASPECTOS METODOLÓGICOS
Pesquisar significa a construção de um conhecimento original que perpassa a
observância de um conjunto de passos a serem seguidos na busca por respostas
consistentes a uma problemática investigada
(80)
. Desse modo, este capítulo
apresenta a trajetória metodológica trilhada na busca pela compreensão da
dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro em um serviço hospitalar de
emergência.
4.1 Desenho da pesquisa
Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa do tipo estudo de caso.
Nas pesquisas qualitativas “a preocupação do pesquisador não é com a
representatividade numérica do grupo pesquisado, mas com o aprofundamento da
compreensão de um grupo social, de uma organização, de uma instituição, de uma
trajetória”
(80)
. Além disso, o método qualitativo busca a percepção dos fenômenos e
seus significados para a vida das pessoas, as quais estão em constante processo
interativo no interior de grupos sociais dinâmicos
(81)
.
Entre os tipos de estudo qualitativos, o estudo de caso é uma estratégia de
pesquisa que investiga os fenômenos inseridos no seu contexto real, os quais são
analisados profunda e intensamente, tratando-se de uma investigação em que o
pesquisador não tem controle sobre eventos e variáveis, uma vez que os limites
entre o fenômeno e o contexto não podem ser claramente definidos. Nesse sentido,
a potencialidade do estudo de caso está na possibilidade de apreender,
criativamente, a totalidade da situação, descrevendo, compreendendo e
interpretando a complexidade de um caso concreto
(82,83)
.
Para análise em profundidade do objeto de pesquisa, o caso é definido por
meio de suas circunstâncias e abrangência da unidade, que pode ser um sujeito ou
grupo de sujeitos imersos em um determinado contexto. Entretanto, a complexidade
do estudo de caso também está relacionada ao aporte teórico que norteia o trabalho
do investigador
(84)
. Assim, é importante ressaltar que um estudo de caso não visa à
41
generalização dos seus resultados; e sim, à compreensão em profundidade de como
um dado fenômeno está ocorrendo em um contexto específico
(85)
.
4.2 Contexto do estudo
O estudo foi desenvolvido no Serviço de Emergência de um Hospital
Universitário localizado na capital de um estado da região sul do Brasil. Trata-se de
uma empresa pública de direito privado que é referência na assistência de alta
complexidade à saúde, na formação de recursos humanos e no desenvolvimento de
pesquisas.
O Hospital possui 750 leitos, realiza anualmente cerca de 552 mil consultas,
29 mil internações, 41 mil procedimentos cirúrgicos, 245 mil procedimentos em
consultórios, 2,5 milhões de exames, 4 mil partos, 340 transplantes e atendimento a
7,6 mil pessoas em grupos de apoio, configurando-se um dos principais
responsáveis pelo atendimento aos pacientes do Sistema Único de Saúde em nível
estadual.
Para realização das suas atividades assistenciais, de ensino e pesquisa, o
Hospital conta com um quadro profissional composto por 290 professores
universitários das mais diversas áreas da saúde, 4,3 mil funcionários (todos
concursados e regidos pela CLT) e 340 médicos participantes de 44 programas de
residência médica.
O Serviço de Emergência foi criado em 1989 e caracteriza-se pelo
atendimento a pacientes durante as 24 horas, nas especialidades clínica, cirurgia,
ginecologia (até 20 semanas de gestação) e pediatria, oriundos do município sede e
região metropolitana e de outros municípios do estado.
O Serviço conta com o sistema de Acolhimento com Classificação de Risco,
implantado em 2005 visando atender as políticas de humanização do Ministério da
Saúde. A finalidade desse sistema é dar respostas resolutivas aos problemas de
saúde dos indivíduos e prestar atendimento àqueles que realmente têm emergência
na assistência, ou seja, possuem risco iminente à vida. Em 2009, foram triados
60.027 pacientes (2.602 risco imediato; 6.150 alto risco; 33.485 risco intermediário;
15.034 baixo risco; e, 2.756 não classificados/sem classificação), dos quais 46.618
42
foram encaminhados para consulta no próprio Serviço. A média de permanência e a
taxa de ocupação global, considerando as internações com mais de 24 horas, foram,
respectivamente, 2,02 dias e 104% (20% emergência pediátrica e 128% emergência
adultos).
Desde outubro de 2008, quando houve a última reforma na estrutura física, o
Serviço de Emergência dispõe de cinco áreas de atendimento: Acolhimento com
Classificação de Risco, Sala de Internação Breve (SIB), Sala de Observação (SO) 1
e 2, Unidade Vascular (UV) e Semi-intensiva (SI) e Unidade Pediátrica (UP), as
quais perfazem uma capacidade instalada para o atendimento de 78 pacientes,
entre leitos, macas e cadeiras.
A equipe profissional que atua no Serviço de Emergência é constituída por
médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem,
assistentes sociais, auxiliares administrativos e bolsistas que trabalham por turnos,
mediante uma distribuição previamente efetuada. Quanto ao pessoal de
enfermagem, no momento da pesquisa o Serviço contava com dois professores da
Escola de Enfermagem da Universidade a qual o Hospital é vinculado
academicamente, que são responsáveis pela gerência de Serviço de Enfermagem
em Emergência, sendo que um deles ocupa o cargo de chefia e outro, de assistente.
Subordinada a eles, há a chefia de unidade que é exercida por um enfermeiro que é
responsável apenas por atividades gerenciais e cumpre uma jornada de trabalho
diferenciada: das 9h às 17h, de segunda a sexta-feira. Completam a equipe de
enfermagem 32 enfermeiros e 101 técnicos de enfermagem, os quais são
escalonados nos turnos de trabalho Manhã, Tarde, Noite, Intermediário e Sexto
Turno.
Cabe esclarecer que na instituição em que o estudo foi desenvolvido, o
Intermediário é um turno de 6 horas diárias, predominantemente das 17h às
01h15min, com 15 minutos de intervalo durante a jornada de trabalho e um
descanso semanal, exclusivo de setores com grande demanda por atendimento e/ou
internações nesse horário. O Sexto Turno é específico para categoria profissional
dos enfermeiros e abrange cobertura de sábados, domingos e feriados em plantões
de 12 horas, das 7h às 19h30min, com 30 minutos de intervalo durante a jornada de
trabalho
(86)
.
As principais atribuições das chefias de serviço e unidade são o controle e a
supervisão dos funcionários em relação às escalas de trabalho e de férias,
43
verificação de faltas e substituição de trabalhadores e elaboração ou atualização de
normas e rotinas relacionadas à organização e estruturação da unidade para o
atendimento às urgências. Aos enfermeiros assistenciais cabe a implementação
dessas rotinas e o exercício da dimensão gerencial inerente ao seu processo de
trabalho, além do apoio às chefias na resolução dos problemas do Serviço.
4.3 Procedimentos para coleta de dados e participantes da pesquisa
Alguns princípios são importantes para a coleta de dados na realização de
estudos de caso: ter várias fontes de evidências que possam convergir em relação
ao mesmo fato, ter um banco de dados (reunião formal de evidências distintas) e
manter um encadeamento de evidências com ligações explícitas entre os dados
(82)
.
A utilização de várias fontes de evidências por meio de técnicas distintas para
coleta de dados é importante para a garantia de confiabilidade do estudo de caso.
Esse processo é chamado de triangulação de dados que tem como objetivo construir
um encadeamento de evidências, a fim de aumentar a acurácia das informações e
interpretações
(82,83)
.
A triangulação é amplamente utilizada na pesquisa qualitativa como estratégia
para validar seus estudos, utilizando dois ou mais métodos para, simultânea e
sequencialmente, examinar o mesmo fenômeno
(87)
. Fez-se o uso da triangulação,
uma vez que o estudo de caso refere-se a uma situação única na qual há muitas
variáveis de interesse
(82)
. Desse modo, o uso de várias fontes de coleta de dados
nos estudos de caso permite que o pesquisador se dedique a uma ampla
diversidade de questões históricas, comportamentais e de atitudes, podendo
desenvolver linhas convergentes de investigação, alcançando maior amplitude na
descrição, explicação e compreensão do foco em estudo
(84)
.
Dessa forma, utilizou-se a triangulação de dados, a partir das técnicas de
observação participante e entrevista semi-estruturada.
A coleta de dados ocorreu entre 16 de junho e 30 de setembro de 2009 e foi
realizada exclusivamente pelo pesquisador mestrando. Ela teve início com a
observação participante, com o intuito de desenvolver um entendimento de como se
configura o processo gerencial dos enfermeiros no serviço de emergência e
44
estabelecer vínculos com os participantes da pesquisa a fim de facilitar a coleta de
informações por meio de entrevistas. A primeira entrevista foi realizada em 18 de
julho de 2009.
Para entrada no campo, primeiramente, apresentou-se a proposta de
pesquisa às chefias de enfermagem, obtendo-se consentimento quanto à realização
do estudo no serviço de emergência. Os primeiros períodos de observação foram
realizados no período diurno e adotou-se como estratégia solicitar que uma das
chefias de enfermagem apresentasse o pesquisador mestrando a um dos
enfermeiros que estavam de plantão, o qual era informado sobre os objetivos do
projeto, as técnicas empregadas para coleta de dados e convidado a participar da
pesquisa. Após esses contatos, solicitava-se aos enfermeiros que apresentassem o
pesquisador aos seus colegas do plantão e do outro turno no momento da troca de
plantão. Assim, os enfermeiros foram sendo contatados e os períodos de
observação realizados.
Importante mencionar, da mesma forma que já o fizeram outros
autores
(16,18,38,53)
, que o início da coleta de dados por meio de observação
participante foi marcado pelo desconforto recíproco entre pesquisador e
participantes do estudo e pela resistência perceptível de alguns profissionais que
atuavam no serviço de emergência, os quais foram atenuados com o tempo e o
desenrolar da coleta de dados.
Ao longo da coleta de dados, atentou-se para não interromper atividades
importantes que os sujeitos estivessem executando ou precisassem realizar. Para
realização das entrevistas, procurou-se, conforme disponibilidade dos enfermeiros,
agendar um horário fora do turno de trabalho. Entretanto, somente dois enfermeiros
se dispuseram a tal. As demais entrevistas foram realizadas em momentos de maior
tranquilidade indicados pelos participantes da pesquisa, sendo mais freqüentes os
horários entre às 8h e 9h, 14h às 15h, após às 20h, sábados/domingos durante o
turno da manhã e durante o horário de visitas (16h às 16h30min e 20h às
20h30min).
Para finalizar a coleta de dados, foi utilizado o critério da saturação dos
dados, ou seja, quando as informações obtidas por meio das entrevistas e
observações começaram a se repetir e novos dados não foram identificados,
possibilitando a identificação de convergências entre as evidências e o
estabelecimento de um encadeamento entre elas
(82,85)
.
45
4.4.1 Observação participante
A técnica de observação participante caracteriza-se pela participação do
pesquisador na vida cotidiana do grupo ou organização estudada. A inserção no
campo de estudo ocorre com a finalidade de observar as situações com as quais os
informantes se deparam normalmente e como se comportam diante delas, buscando
descobrir a interpretação que os pesquisados fazem sobre elas
(88)
.
Destaca-se a importância da utilização dessa técnica, visto a existência de
muitos elementos que não podem ser apreendidos por meio da fala ou da escrita, os
quais são fundamentais não apenas como dados em si, mas como subsídios para a
interpretação posterior dos mesmos
(89)
. Observar não é, simplesmente, olhar.
Observar um fenômeno social significa, em primeiro lugar, que tenha sido,
abstratamente, separado de seu contexto para que, em sua dimensão singular, seja
estudado em seus atos, atividades, significados, relações, em seus aspectos
aparenciais e mais profundos
(84)
.
A observação é um procedimento empírico de natureza sensorial, que permite
a coleta de dados e não pode ser desconsiderada em um estudo de caso. Deve ser
precedida de aprofundamento no referencial teórico e levantamento bibliográfico de
estudos relacionados ao caso em questão, implicando planejamento cuidadoso do
trabalho, exame minucioso do processo de coleta e preparação do observador, que
deve ter competência para observar e obter dados e informações com
imparcialidade, sem contaminá-los com suas próprias opiniões e interpretações
(83)
.
Para tanto, elaboraram-se algumas pautas de observação, que são alguns
aspectos básicos a serem observadas conforme os objetivos estabelecidos
(90)
.
Nesse sentido, utilizou-se um roteiro com as pautas de observação focadas neste
estudo: a) processo de trabalho gerencial dos enfermeiros; e, b) relações
estabelecidas entre os enfermeiros e integrantes da equipe de enfermagem e
usuários durante o gerenciamento do cuidado no serviço de emergência
(APÊNDICE A).
Para o registro das informações, foi elaborado um diário de campo
(85)
. O diário
de campo consiste em anotações que o pesquisador faz ao longo do trabalho de
campo e abrange a observação dos acontecimentos referentes ao objeto em estudo
46
e a observação do próprio pesquisador, ou seja, dos sentimentos, das idéias, das
dúvidas, das dificuldades e facilidades pessoais vivenciadas. Além disso, o registro
das reações dos participantes à sua presença no campo e do modo como é
estabelecido o contato entre o pesquisador e os participantes do estudo também são
importantes focos de registro e auxiliam na discussão e interpretação dos
resultados
(91)
.
Foram realizados 40 períodos de observação que contemplaram todos os
dias da semana e turnos de trabalho do Serviço de Emergência (Manhã, Tarde,
Noite, Intermediário e Sexto Turno), visando ao entendimento mais completo
possível do caso. As observações tiveram duração variável de acordo com a
qualidade da atenção despendida para a atividade, com média de duração em torno
de 2 horas, perfazendo cerca de 90 horas de observação ao total. A realização das
observações foi útil para compreensão e contextualização das informações obtidas
por meio das entrevistas semi-estruturadas.
Salienta-se que, assim como períodos de observação curtos podem acarretar
na elaboração de conclusões apressadas, a maior duração do tempo de observação
não garante a validade dos dados. Portanto, foi considerada a recomendação de
que a extensão do período de observação seja estabelecida de acordo com as
respostas que forem sendo obtidas ao problema em estudo e os seus objetivos
(92)
.
4.4.2 Entrevista semi-estruturada
A entrevista semi-estruturada serve como uma fonte de expressão das idéias
e dos valores dos investigados. Por meio da comunicação orientada, o pesquisador
pode captar a subjetividade do entrevistado, bem como outras informações mais
aprofundadas quanto ao fenômeno a ser pesquisado
(93)
.
A entrevista semi-estruturada caracteriza-se por um momento de interação
social, no qual o pesquisador procura obter informações dos pesquisados acerca de
uma problemática central, por meio de um roteiro com tópicos pré-estabelecidos
construído a partir do embasamento teórico da investigação e as informações
recolhidas dos fenômenos sociais observados
(84)
. Optou-se por essa técnica de
47
pesquisa porque ela permite conhecer a representação dos agentes sobre seu
trabalho, fazendo o contraponto com os dados obtidos com as observações.
Os enfermeiros entrevistados foram selecionados com base na observação
efetuada no serviço de emergência de forma intencional
(90)
. A partir das observações
efetuadas identificaram-se aqueles profissionais que, na opinião do pesquisador,
seriam melhores informantes. Consideram-se bons informantes aqueles enfermeiros
que durante o período de observação demonstraram abertura para o diálogo,
interesse pela problemática investigada e maior disponibilidade em participar da
pesquisa.
A entrevista contemplou, inicialmente, um questionário sobre as
características sócio-profissionais dos enfermeiros e, em seguida, questões abertas
sobre a dimensão gerencial do trabalho dos enfermeiros em emergência
(APÊNDICE B).
Foram realizadas 20 entrevistas que tiveram duração entre 10 e 55 minutos,
de acordo com a circunstância em que se apresentava o informante e o assunto em
discussão. Para garantir a fidedignidade das informações coletadas, os depoimentos
foram registrados em um dispositivo eletrônico de áudio e depois transcritos.
Os 20 enfermeiros entrevistados atuavam nos diversos turnos de trabalho e
foram selecionados por aceitarem participar da pesquisa e trabalharem há mais de
seis meses no serviço de emergência. A definição desse período de tempo foi
estabelecida com base na crença de que seis meses é um tempo suficiente à
adaptação do profissional às rotinas do setor e à equipe de trabalho, podendo,
desse modo, contribuir de forma mais efetiva com a investigação.
Entre esses 20 enfermeiros, 17 eram do sexo feminino, com faixa etária entre
28 e 48 anos e idade média de 36 anos. Eles eram graduados em enfermagem, em
média, há 13 anos, com variação de quatro a 26 anos, e com tempo de atuação no
serviço de emergência entre 10 meses e 22 anos. Trata-se de um grupo
heterogêneo com diferentes trajetórias e experiências profissionais na enfermagem,
o que favoreceu o acesso a uma diversidade de concepções sobre a dimensão
gerencial do trabalho do enfermeiro em um serviço de emergência.
Quanto à realização de pós-graduação, 15 enfermeiros possuíam
especialização, dos quais três eram também mestrandos na época em que os dados
foram coletados. Em relação, às áreas de especialização, sete enfermeiros
realizaram cursos relacionados à assistência ao paciente em situações críticas de
48
vida (intensivismo, emergência e cardiologia), o que demonstra busca por
qualificação profissional e certa coerência com a atual área de atuação. Quatro
enfermeiros especializaram-se na área de administração/gerência em saúde e
enfermagem, dois em enfermagem do trabalho, um em saúde pública e um em
saúde mental.
No que se refere à realização de cursos sobre gerenciamento de
enfermagem, sete enfermeiros mencionaram a participação em palestras ou
atividades de extensão, promovidos pelo Hospital ou por outras instituições onde
atuaram anteriormente, em que foram abordados aspectos relacionados à liderança
em enfermagem, à motivação no trabalho, ao dimensionamento e à organização dos
serviços de saúde.
4.4 Organização e análise dos dados
A análise dos dados nos estudos de caso tem como objetivo apresentar os
elementos envolvidos na situação real investigada, por meio da comparação entre
dos dados oriundos das diferentes técnicas de coleta de dados empregadas. Para
tanto, buscaram-se pelas informações que se repetiam, evidenciando aquelas que
se confirmavam ou se confrontavam
(85)
.
Nesse sentido, para análise dos dados foi utilizada a técnica de análise de
conteúdo, do tipo análise temática, que se constitui de três etapas: pré-análise,
exploração do material e tratamento dos dados obtidos, inferência e interpretação
(94)
.
A fase de pré-análise contemplou a organização do material coletado e
sistematização das idéias principais, por meio de leitura flutuante, identificação das
idéias principais e aspectos relevantes com base nos critérios de exaustividade,
representatividade, homogeneidade e pertinência. Feito isso, procedeu-se à
exploração do material, no intuito de destacar as unidades de registro, transformar
os dados brutos em núcleos de compreensão do texto e construir as categorias
empíricas responsáveis pela especificação dos temas. A fase final consiste no
tratamento dos resultados e interpretação, a partir da articulação entre o material
empírico estruturado e referencial teórico.
49
Finalizando esse processo, constituíram-se quatro categorias temáticas: 1) O
trabalho dos enfermeiros no cotidiano da unidade de emergência; 2) Atuação dos
enfermeiros no gerenciamento do cuidado; 3) Articulação entre os profissionais e
trabalho em equipe; e, 4) Desafios no gerenciamento do cuidado e estratégias para
superá-los.
4.5 Considerações éticas
Para atender aos critérios éticos, foram seguidas as recomendações da
Resolução no. 196/96, do Conselho Nacional de Saúde
(95)
. O projeto foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital ao qual o Serviço de Emergência é
vinculado, sob o número 09-151 (ANEXO A). Os participantes da pesquisa foram
esclarecidos sobre os objetivos de estudo e a metodologia proposta, bem como
tiveram assegurado o seu direito de acesso aos dados. O consentimento livre e
esclarecido por escrito foi solicitado, assegurado o anonimato dos participantes e
caráter confidencial das informações colhidas (APÊNDICE C).
Além disso, cada participante foi esclarecido quanto à possibilidade de
participar, como também deixar de participar da pesquisa a qualquer momento, caso
entendesse que isso fosse melhor para si. Salienta-se, ainda, que nenhum dos
participantes recebeu ajuda financeira e/ou qualquer outro benefício para participar
da investigação.
As gravações foram eliminadas depois de transcritas, sendo que as
transcrições dos depoimentos dos participantes ficarão de posse dos pesquisadores
por cinco anos, e depois destruídos. O anonimato dos participantes do estudo foi
preservado por meio da adoção de códigos. As observações e entrevistas foram
codificadas, respectivamente, pela sigla OBS e letra E, associadas a números
atribuídos conforme a realização de cada período de observação (OBS1, OBS2,...,
OBS40) e entrevista (E1, E2,..., E20).
50
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste capitulo, apresentam-se os resultados da pesquisa e as discussões de
acordo com o marco teórico e conceitual adotado e os autores que estudam o objeto
de investigação em voga e aspectos correlatos à temática.
Considerando os objetivos do estudo, os resultados estão apresentados em
quatro seções que correspondem a cada uma das categorias temáticas constituídas
a partir da análise do material empírico: 1) O trabalho dos enfermeiros no cotidiano
do serviço de emergência; 2) Atuação dos enfermeiros no gerenciamento do
cuidado; 3) Articulação entre os profissionais e trabalho em equipe; e, 4) Desafios no
gerenciamento do cuidado e estratégias para superá-los.
5.1 O trabalho dos enfermeiros no cotidiano do serviço de emergência
Esta primeira categoria apresenta um panorama geral do trabalho dos
enfermeiros no serviço de emergência em que o estudo foi desenvolvido. Para tanto,
são descritos os elementos constituintes do processo de trabalho dos enfermeiros e
algumas singularidades do contexto investigado e como elas se refletem na atuação
dos participantes da pesquisa.
As principais características do trabalho nos serviços de emergência são a
instabilidade do ritmo do trabalho, o imediatismo das ações e a grande procura por
atendimento, que variam em diversidade e complexidade. Essas características se
repercutem no trabalho dos enfermeiros e demais profissionais de saúde que atuam
nesses serviços, pois não é possível estimar o número de pacientes que procurarão
por assistência na unidade e o tipo de atendimento que eles irão requerer, o que
torna o cotidiano do trabalho, muitas vezes, imprevisível.
Aqui tudo vai andando conforme o barco, não tem uma regra, a gente
tem que estar preparado para tudo (E4).
Todo plantão é um “kinder ovo”, cada dia é uma surpresa [risos], a
gente chega para o plantão e a gente nunca sabe como vai ser, tanto
51
pode ser um plantão tranqüilo, como tu chegar e estar superlotado,
então é sempre uma surpresa (E12).
Normalmente, a gente não consegue programar todo o turno de
trabalho, porque muitas vezes tem intercorrências (E15).
A dinâmica do serviço e o pouco controle sobre as atividades desenvolvidas
são um diferencial dos serviços de emergência em relação às unidades de
internação hospitalar, em que, geralmente, o trabalho é mais rotinizado. Uma das
causas da imprevisibilidade do trabalho em emergência é o objeto sobre o qual recai
o trabalho dos profissionais. O processo de trabalho na emergência caracteriza-se
por ter como objeto de trabalho pacientes com problemas de saúde graves e de alto
risco e indivíduos que procuram a unidade, mas não se encontram em situação de
gravidade do ponto de vista clínico e poderiam ter suas demandas de saúde
assistidas por unidades básicas ou outros serviços da rede. A crescente utilização
dos serviços hospitalares de emergência é um fenômeno mundial decorrente,
principalmente, do aumento da expectativa de vida e das mudanças nos padrões de
morbimortalidade da população
(96)
.
Na realidade estudada, os pacientes de moderado risco de morte
representam cerca de 49% dos atendimentos efetuados; os de baixo risco, 33,6%;
os de alto risco 11,7%; e, os de risco imediato de morte, 3,4
%(97)
.
Para o atendimento
aos indivíduos com alterações graves de saúde e de alto risco e daqueles com
quadros clínicos moderados ou leves, o serviço de emergência está organizada em
cinco áreas, conforme a complexidade do cuidado prestado: Acolhimento com
Classificação de Risco, Sala de Internação Breve (SIB), Sala de Observação (SO) 1
e 2, Unidade Vascular (UV) e Semi-intensiva (SI) e Unidade Pediátrica (UP). Esses
setores imprimem características e particularidades distintas às atividades e aos
instrumentos que compõem o trabalho dos enfermeiros que atuam em cada um
deles.
[...] aqui na emergência de acordo com o setor que tu fica como
enfermeiro, tu é obrigado a se adaptar [...] (E2).
Na emergência, é como se nós tivéssemos várias unidades no
mesmo local, porque SIB tem uma rotina, a UV outra, a SO outra e
assim por diante (E9).
Para mim funciona de maneira diferente em cada sala da
emergência, existe uma unidade só, mas com áreas distintas. É um
52
pouco diferente o trabalho da SO2, em relação à SIB e SO1, por
exemplo (E13).
As diferenças entre os setores da emergência levam os enfermeiros a se
adaptarem ao tipo de atendimento prestado, à gravidade dos pacientes assistidos e
às tecnologias disponíveis para a realização da assistência. As influências das
características dos diferentes cenários hospitalares de produção do cuidado sobre
as atividades dos enfermeiros também estão descritas em uma pesquisa sobre o
trabalho desses profissionais em unidades especializadas. Conforme a
complexidade do cuidado, alguns procedimentos podem ser delegados aos
técnicos/auxiliares de enfermagem e os enfermeiros concentram-se na realização do
processo de enfermagem, planejamento da assistência e execução de técnicas que
necessitam um saber tecnológico mais complexo, como instalação de diálise
peritoneal, intubação e extubação de pacientes, montagem de respiradores e
punções venosas
(3)
.
Os enfermeiros distribuem-se entre os setores da emergência de acordo com
as suas preferências e afinidades em atuar em um ou outro lugar e/ou suas
experiências e qualificações profissionais.
Cada um tem suas preferências e procura ficar na área que mais se
identifica, até para não trabalhar forçado. Lógico que quando falta
alguém, a gente trabalha onde precisar, mas a minha preferência,
por exemplo, é não trabalhar com crianças, porque eu não tenho
afinidade, já outros colegas preferem ficar só lá (E16).
[...] eu costumo ficar responsável pela enfermaria pediátrica, [...]
porque eu tenho experiência em pediatria e no início os meus
colegas não tinham (E18).
Observo que o enfermeiro que está no setor de Acolhimento,
geralmente trabalha na UV/SI ou SO2. Ele me explica que foi
deslocado de setor naquela manhã, porque o enfermeiro que deveria
estar no Acolhimento solicitou licença para tratamento saúde
(OBS25).
A divisão dos enfermeiros entre os setores da emergência conforme suas
preferências e experiências profissionais favorece que o trabalho seja realizado com
mais qualidade e de forma mais prazerosa. Essa divisão é acordada informalmente
entre eles pode ser modificada quando necessário ou diante de situações
inesperadas, a exemplo do afastamento de algum funcionário por motivos de saúde.
53
Quanto ao fluxo de atendimento dos pacientes pelos diferentes setores da
emergência, observou-se que os indivíduos com alterações graves de saúde, na
maioria das vezes, são trazidos para unidade de emergência por ambulâncias de
atendimento pré-hospitalar, mediante contato telefônico prévio. A entrada desses
pacientes ocorre por uma porta lateral da unidade e eles são encaminhados
diretamente para atendimento no box de urgência.
Os pacientes, independente do grau de risco, trazidos por amigos ou
familiares quando chegam à emergência passam, primeiramente, pela recepção,
identificam-se a auxiliares administrativos informando, quando possível, seus dados
pessoais e são encaminhados para o setor de Acolhimento e Classificação de Risco,
onde é iniciado e direcionado o fluxo dos atendimentos na unidade. Nesse setor,
eles são recepcionados por um técnico de enfermagem, que é responsável pela
primeira escuta das suas queixas e aferição dos seus sinais vitais. Após essa
abordagem inicial, os pacientes são encaminhados para avaliação pelos
enfermeiros.
Os enfermeiros, por sua vez, realizam uma anamnese e um exame físico
sumários por meio dos quais avaliam os sinais vitais, as queixas referidas pelos
pacientes e o histórico de saúde que eles relatam. A partir dessas informações, os
enfermeiros estimam as necessidades e a gravidade clínica dos pacientes e
atribuem a eles um grau de risco, conforme as diretrizes do protocolo institucional
Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco. Esse protocolo baseia-se nas
recomendações do Ministério da Saúde, que preconizam a atribuição de cores aos
pacientes por nível de acuidade de acordo com a gravidade: roxo para pacientes
que requerem atendimento imediato; vermelho para pacientes com risco alto que
devem ser atendidos em até 10 minutos; amarelo para pacientes de risco
intermediário que estão estáveis, mas sem critério de alta, podendo o atendimento
ser realizado em até 1 hora; e, verde para pacientes de baixo risco com atendimento
em até 6 horas ou mais (ANEXO B). Para o registro dessas informações, o hospital
adota um sistema eletrônico de prontuários que permite aos enfermeiros encaminhar
os pacientes para atendimento médico nas especialidades clínica, cirúrgica,
obstétrica ou pediátrica.
[...] na classificação de risco eu tento priorizar as urgências [...]. As
pessoas que estão ali na frente tem que ter essa visão, de priorizar,
ter aquele olho clínico de que a pessoa está tendo um AVC, está
54
com dor no peito, fazer um eletro, para passar essas pessoas na
frente, priorizar. Porque elas são uma urgência ou emergência
realmente e têm que ser atendidas mais rapidamente (E6).
A classificação de risco é uma área muito importante, onde o
paciente tem o primeiro contato, praticamente é a gente que decide o
que vai acontecer com ele, se ele é prioridade ou pode aguardar um
pouco mais (E16).
Chega à unidade um senhor de 52 anos que procura por
atendimento referindo lombalgia e episódios eméticos. Após ter seus
sinais vitais aferidos pelo técnico de enfermagem, ele é avaliado pelo
enfermeiro:
Enfermeiro: - O que houve com o senhor?
Paciente: - Estou com dor nas costas, vomitando desde a
madrugada, não posso tomar nem água!
Enfermeiro: - E o senhor tem algum problema de saúde?
Paciente: - Não, eu só fiz uma cirurgia em 2002, foi de hemorróidas.
Enfermeiro: - Então tá, o senhor pode sentar ali ao lado e aguardar
pela consulta [paciente é classificado como de baixo risco] (OBS 12).
Uma menina de dois anos é trazida pela mãe para atendimento na
unidade de emergência. O técnico de enfermagem verifica os sinais
vitais, conversa e brinca com a criança e a encaminha para avaliação
pelo enfermeiro:
Enfermeiro: - O que houve com essa linda?
Mãe: - Gripe há mais de uma semana, sai sangue pelo nariz e muita
tosse.
Enfermeiro: - Vomitou alguma vez?
Mãe: - Sim!
Enfermeiro: - Que cor está a secreção?
Mãe: - Meio amarelada.
Enfermeiro: - Ela já internou aqui?
Mãe: - Sim, ela consulta aqui também.
Enfermeiro: - Então tá, mãe, pode passar com ela para consulta, já
vão chamar ela [paciente é classificado como de risco intermediário]
(OBS 17).
Trazido por um amigo, chega ao Acolhimento um homem de 42 anos
que, durante a realização de exercícios de musculação, começou a
sentir forte dor no peito e formigamento no braço esquerdo. Ele é
atendido rapidamente pelo enfermeiro e técnico de enfermagem, os
quais avaliam os seus sinais vitais e o levam para o box de urgência.
O enfermeiro do Acolhimento passa o caso para o médico e
enfermeiro que estão de plantão na UV/SI. Enquanto o enfermeiro
punciona o paciente e instala monitorização cardíaca, o médico
conversa com o amigo que o trouxe e solicita que ele lhe conte com
mais detalhes o que aconteceu. Feito isso, o médico passa a
examinar o paciente e o enfermeiro solicita ao acompanhante que ele
vá até a recepção e informe os dados do paciente para internação
(OBS29).
55
Os depoimentos e as transcrições das observações apresentadas permitem
identificar que o protocolo Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco é
parte do conjunto de instrumentos de trabalho utilizados pelos enfermeiros no
serviço de emergência, o qual pode ser caracterizado como uma tecnologia que
auxilia os profissionais a identificar e agilizar o atendimento dos pacientes que
necessitam ter prioridade. Esse achado corrobora os resultados de um estudo sobre
a visão dos enfermeiros de uma unidade de emergência hospitalar do Sul do Brasil
quanto ao Acolhimento e Classificação de Risco, em que o protocolo utilizado para
classificação de risco foi descrito como um instrumento que auxilia a reorganização
do serviço para uma melhor avaliação e classificação das necessidades dos
usuários
(52)
.
Desse modo, os enfermeiros desempenham um papel de destaque no setor
de Acolhimento, pois compete a eles estabelecer a ordem de prioridade para os
atendimentos e efetuar os encaminhamentos necessários conforme o grau de risco
identificado. Assim, para realização do acolhimento, aferição do grau de risco e
estabelecimento do tempo que os pacientes podem esperar para atendimento, os
enfermeiros destacaram a importância do conhecimento clínico referente à
sintomatologia das doenças.
[...] o enfermeiro aqui na triagem tem que ter um bom olho clinico
para ver a situação do paciente e ver se é uma situação de risco ou
não (E9).
É um lugar que tem que ter muito conhecimento, porque é muito
importante a base teórica para ti ficar na classificação de risco, tem
que conhecer a sintomatologia de várias doenças, para ti saber se
uma pessoa tem que ser atendida imediatamente ou pode aguardar
um pouco mais para ser atendida (E16).
Os conhecimentos clínicos são de suma importância no atendimento aos
pacientes nos serviços de emergência, pois permitem a identificação dos sinais e
sintomas das patologias que demandam atendimento e/ou intervenção mais
rapidamente. No entanto, a atuação da enfermagem nesses contextos precisa
abarcar também a valorização da subjetividade e multiplicidade do ser humano, pois
o cuidado é o elo de interação/integração/relação entre profissional e paciente
(98)
.
Após a aferição da gravidade do quadro clínico dos pacientes, os enfermeiros
procuram organizar as consultas no Acolhimento de tal modo que haja horários
56
disponíveis para o atendimento dos pacientes de maior risco quando eles chegam à
unidade.
[...] na triagem é bem mais direto o paciente, organizar as consultas,
ver quem tem prioridade na consulta, ver com o médico quando os
horários estão lotados se ele pode passar um na frente do outro (E3).
No acolhimento, durante um momento de pausa nas avaliações e
atendimentos, pergunto ao enfermeiro como eles organizam as
consultas na triagem para priorizar os pacientes de alto risco e ao
mesmo tempo atender às demandas dos pacientes de baixo risco.
Ele me explica que como os enfermeiros não podem mais fazer
triagem por exclusão, foi criado um consultório para os pacientes
“verdes” e que eles procuram agendar um paciente verde por hora,
deixando horários disponíveis para os pacientes mais graves que
procuram por atendimento (OBS8).
Embora a organização das consultas priorize o atendimento dos pacientes de
alto risco, durante as observações constatou-se que conforme as especificidades do
quadro clínico dos pacientes, eles podem receber atenção diferenciada dos
enfermeiros, mesmo sem demandar atendimento imediato, como no caso aprestado
a seguir:
No Acolhimento, chega uma mulher de 34 anos com suspeita
diagnóstica de leucemia. Durante a avaliação para classificação de
risco, ela comenta que foi orientada por um médico a procurar
atendimento no serviço, mostra os exames que já realizou,
demonstra ciência quanto à gravidade do seu caso e começa a
chorar. Ao final da avaliação, ela contém as lágrimas e solicita ao
enfermeiro que o marido possa entrar e fazer companhia a ela
enquanto aguarda pela consulta. O enfermeiro, prontamente, liga
para a recepção e solicita que chamem o marido da paciente. Ele
entra na unidade, ajuda sua esposa a levantar e o enfermeiro os
aconselha a aguardar na sala ao lado, que está mais tranquila
[paciente classificado como de risco intermediário]. Assim, que a
paciente se afasta o enfermeiro comenta com o técnico de
enfermagem: “coitada daquela mulher, está com uma baita leucemia
e tem praticamente a minha idade” e segue as avaliações.
Transcorridos cerca de 40 minutos, a paciente com suspeita de
leucemia é chamada duas vezes pelo médico para consulta, mas não
atende aos chamados. O enfermeiro, atento à ação do médico,
interrompe suas atividades, avisa ao médico que ela está na sala ao
lado, vai até lá chamá-la e acompanha a paciente e seu esposo até o
consultório (OBS 14).
A partir da observação apresentada, infere-se que o enfermeiro se
sensibilizou com a situação da mulher com suspeita diagnóstica de leucemia, dando-
lhe uma atenção diferenciada em relação aos demais pacientes, permitindo a
57
permanência do seu acompanhante no Acolhimento e conduzindo-a até o
consultório médico, pois tais condutas não são frequentes entre os enfermeiros. O
comportamento do enfermeiro pode ser explicado porque os profissionais que atuam
no atendimento às urgências e emergências reagem por uma mobilização
diferenciada, ou seja, cada paciente adquire um valor mobilizador que se traduz de
maneira concreta pelo lugar que lhe é atribuído na hierarquia e na ordem das
prioridades na triagem. Assim, quanto maior a força mobilizadora, menor o tempo de
espera até o atendimento e maior a atenção despendida ao paciente
(53)
.
Cabe aqui uma observação quanto à forma como os enfermeiros se referem
ao setor de Acolhimento. Em 2005, no bojo da Política Nacional de Humanização, o
serviço de emergência implantou o Protocolo Acolhimento com Avaliação e
Classificação de Risco com a finalidade de ouvir e pactuar respostas resolutivas aos
problemas de saúde dos pacientes e prestar atendimento qualificado às situações
graves com risco de vida eminente. Desde então, adota-se a nomenclatura
Acolhimento em substituição ao termo Triagem, que era utilizado até então. No
entanto, os enfermeiros, na maioria das vezes, referem-se a esse setor e às práticas
desenvolvidas como Triagem ainda.
Como responsáveis pela avaliação inicial dos pacientes e marcação das
consultas médicas no Acolhimento com Classificação de Risco, os enfermeiros são
constantemente questionados, tanto pelos pacientes quanto pelos
familiares/acompanhantes, em relação à demora para atendimento.
Uma paciente vai até o enfermeiro do Acolhimento perguntar se
ainda vai demorar muito para ela ser atendida. O enfermeiro solicita
que ela se aproxime, mostra a tela do computador e o aponta para o
nome da paciente e diz: “Aqui está tu com uma bolinha verde, está
vendo? E está marcando a tua consulta para às 14h, certo? [agora
são 15h10min] Mas está vendo essas bolinhas vermelhas que estão
antes de ti? Essas são as pessoas que estão mal, quase caindo, que
são idosas, que não é o teu caso. Então o médico teve que atender
elas primeiro, mas tu vai ser uma das próximas a ser chamada, tá
querida?!”. A paciente ouve com atenção a explicação do enfermeiro
e ao final confirma com ele: “- Então, falta pouco para me
chamarem?”. O enfermeiro responde que ela será umas das
próximas e a paciente retorna para o seu lugar. Depois ele comenta
comigo: “coitada dessa mulher! Nem sei desde que horas ela está
aqui esperando!” (OBS 23).
58
Diante das manifestações e queixas dos usuários, os enfermeiros procuram
explicar o funcionamento do acolhimento e o fluxo de atendimento do serviço de
emergência. Essa conduta vai ao encontro do que é recomendado pela literatura, a
qual sugere que o processo de acolhimento e classificação de risco contemple
atividades que tranquilizem pacientes e familiares, como informações claras sobre o
tempo, as áreas de atendimento e orientação do fluxo, que prioriza os pacientes
mais graves em relação ao menos grave. Tais orientações contribuem para que os
usuários confiem no sistema de classificação e não o vejam como um obstáculo a
mais para o atendimento
(99,100)
.
Após o atendimento médico, os pacientes podem ser liberados ou
continuarem sendo atendidos nas demais áreas do serviço de emergência.
A SIB é uma área que fica logo após os consultórios, onde há 18 cadeiras
distribuídas de um lado ao outro, destinadas ao atendimento breve dos pacientes de
risco intermediário e baixo, os quais, geralmente, permanecem para observação e
infusão de terapêutica medicamentosa após o atendimento médico. A SO1 é uma
continuidade da SIB, onde há 16 cadeiras em um lado e sete macas no outro em
que os pacientes aguardam transferência para SO2 ou unidades de internação.
Apesar de descritas separadamente na estrutura organizativa do serviço de
emergência, essas duas áreas configuram-se, na prática e na fala dos profissionais,
como um único setor, em virtude da proximidade do espaço físico destinado ao
atendimento dos pacientes de ambas.
Juntas a SIB e a SO1 têm capacidade para o atendimento de 41 pessoas,
acomodadas tanto em macas como em cadeiras. No entanto, durante o período de
coleta de dados, houve momentos em mais de 100 pessoas estavam sendo
atendidas nesses locais.
[...] na SIB e SO1 é uma realidade, porque ali eu recebo os meus 100
pacientes e eu tenho que ter noção que eu não consigo visitar e
conversar, perguntar como eles estão para todos, eu tenho que
priorizar, estabelecer esses aqui são os pacientes que eu vou ter que
olhar, vou ter que agilizar os exames, os medicamentos (E2).
A SIB é um lugar onde a gente passa puncionando, puncionando,
depois só passando sonda, tem procedimento o tempo todo e tem
admissão 24 horas por dia, não tem como ficar fazendo o processo
de enfermagem para todos (E4).
Ali é uma área em que a gente trabalha mais, tem muito
procedimento, tem dias que tu pegas mais de 30 acessos, sondagem
59
de alívio, sondagem nasoentérica, e se tu estás sozinho tu tens que
saber elencar prioridades (E11).
Diante da quantidade de pacientes atendidos, os enfermeiros que atuam na
SIB e SO1 precisam, constantemente, estabelecer prioridades de atendimento e
dividir o seu tempo e a sua atenção entre a monitorização das condições dos
pacientes mais graves e a realização de procedimentos técnicos, principalmente
punções venosas e sondagens. Em função dessas características, a SIB e SO1 são
os setores da emergência em que os enfermeiros têm mais ressalvas em atuar, pois
nelas o estresse e o desgaste com o trabalho são maiores.
Onde eu menos gosto de trabalhar é na SIB, em função da dinâmica
de como funciona essa unidade, parece que sempre quando eu saio
dali eu deixo alguma coisa incompleta, os outros eu não tenho
problema. [...] é tudo muito rápido, tudo muito tumultuado, tu não
consegue ver todos os pacientes e isso me deixa aflita e eu não
gosto do meu trabalho quando eu estou ali (E9).
Eu fico mais na SIB porque as colegas não gostam muito [hesita em
falar] e eu não me importo, não tenho tanto essa preferência entre
um lugar e outro [...]. Tem vezes que eu saio chateada porque eu
penso que poderia ter conduzido melhor em um determinado
momento, às vezes, a gente se estressa entre a equipe, é evidente,
são pessoas, isso é normal. Às vezes, tu ficas sem maca, porque
não tem mais maca em lugar nenhum da unidade, têm pacientes
muito graves e tudo isso tu vai tendo que levar (E11).
Eu fico mais estressada na SO1, eu me preocupo, hoje, por exemplo,
tem 76 pacientes, e eu não consigo falar com todos os 76 pacientes
[...] (E13).
O excesso de pacientes associado às limitações estruturais do ambiente de
trabalho e de pessoal para o atendimento sobrecarrega os enfermeiros de atividades
e gera, muitas vezes, uma impressão de trabalho inacabado na SO1 e SIB. Estudos
sobre o estresse dos enfermeiros em unidades de emergência evidenciaram que as
condições de trabalho são o principal fator estressante, pois o ritmo acelerado de
trabalho para a finalização de tarefas pré-determinadas e o número reduzido de
funcionários leva o profissional a realizar um grande aporte de atividades, que
poderiam ser divididas com outros integrantes da equipe
(101,102)
.
A SO2 dispõe de 13 camas destinadas a pacientes de risco intermediário e
dependentes que aguardam leitos nas unidades de internação clínica ou cirúrgica do
hospital, mas mantém macas extras que chegam, muitas vezes, nos dias de maior
60
superlotação, a mais de 40 acomodações. O foco da atuação dos enfermeiros na
SO2 é a avaliação das condições clínicas do pacientes, realização de procedimentos
de enfermagem, orientação e supervisão dos técnicos de enfermagem quanto aos
cuidados relacionados à higiene, ao conforto e à alimentação dos pacientes e o
preparo e administração da terapêutica medicamentosa prescrita pelos médicos.
Eu trabalho em todas as unidades, esta semana eu estou mais na
SO. Lá a gente presta os cuidados de enfermagem, avaliação dos
pacientes, os procedimentos, avalia se tem como dar alta para
paciente, se tem como subir para o andar, se tem algum que está um
pouco melhor (E17).
Uma das principais especificidades do trabalho do enfermeiro na SO2 é o
monitoramento e a avaliação contínua dos pacientes, visando identificar aqueles que
podem receber alta e/ou demandam atenção diferenciada e necessitam ser
encaminhados para as unidades de internação mais rapidamente. O número
excessivo de pacientes da SO2 não parece ser um problema para os enfermeiros,
pois, apesar da quantidade de pacientes estar muito acima da capacidade instalada
do setor, eles demonstram conhecimento das principais demandas de cuidado dos
pacientes e certa tranqüilidade para conduzir a realização do trabalho, como pode
ser constatado na observação a seguir:
São 13h50min, após a passagem de plantão alguns enfermeiros
conversam e trocam informações sobre o setor onde estão naquele
turno. O enfermeiro responsável pela SO2 comenta a situação do
seu setor com o enfermeiro que está na UV/SI: “Na SO2 está tudo
relativamente tranqüilo, estamos com 46 pacientes, apenas dois
estão sem evolução, eu fiz agora uma admissão, enfim, está cheio,
mas está tudo indo” [...] (OBS8).
A UV e SI juntas constituem o setor de atendimento aos pacientes de alto
risco. A UV possui 5 leitos destinados a pacientes com doenças vasculares agudas
e a SI conta com 4 leitos, destinados a pacientes que requerem cuidados
intensivos. Em uma pequena área próxima a UV/SI, separada do restante do serviço
de emergência apenas por cortinas divisórias, localiza-se o box de urgência onde os
pacientes de alto risco recebem o primeiro atendimento logo que chegam à unidade,
o qual é realizado, geralmente, pelos profissionais plantonistas da UV/SI. Para
facilitar e agilizar o atendimento, os materiais, medicamentos e equipamentos
61
necessários para o atendimento ficam dispostos ao redor do box de urgência em
prateleiras e balcões.
Os enfermeiros comparam a UV/SI a uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
de portas abertas em virtude da complexidade e a alta rotatividade dos pacientes,
pois à medida que chegam indivíduos mais graves, os médicos costumam transferir
os pacientes menos graves para SO2 ou UTI do hospital, dando lugar àqueles de
maior risco e que exigem monitoramento mais continuo.
[...] a unidade vascular é uma unidade intensiva, pode-se dizer
assim, com os pacientes críticos, com um número mais reduzido,
mas que demandam mais cuidados (E16).
[...] O enfermeiro começou comentando que não tem problemas em
trabalhar nos demais setores da unidade, porque o enfermeiro
emergencista tem que estar preparado para tudo. No entanto, disse
ter preferência em atuar com pacientes que demandam cuidados
críticos, em virtude da sua experiência anterior em UTI. O único
problema apontado pelo enfermeiro em trabalhar na UV/SI é que “os
médicos pensam que a unidade é uma UTI de portas abertas e
sempre dão um jeito de tirar um paciente para colocar outro mais
grave” [,,,] (OBS6).
Como nesse setor os profissionais trabalham mais diretamente com o limiar
entre a vida e a morte dos pacientes, destaca-se, na fala e na prática dos
enfermeiros, a realização de atividades voltadas a zelar pela disponibilidade e
funcionalidade dos materiais e equipamentos utilizados no atendimento dos
pacientes no box de urgência ou daqueles que já estão internados na UV/SI, já que
nessas ocasiões cada segundo torna-se precioso e nem sempre há tempo
disponível para conserto ou busca de novos materiais durante o atendimento.
[...] quem fica na UV também fica responsável pelo box de urgência.
Então, pega o plantão, confere os prontuários junto com os técnicos.
O enfermeiro geralmente tem que conferir os medicamentos
controlados primeiro e dar início aos trabalhos. Atender os pacientes
que vem da rua, tem tardes que chegam um box atrás do outro, e no
mais tem que conferir material, carro de parada, ventiladores, que é
onde fica os carros de atendimento aos pacientes agudos. E, vai
atendendo os pacientes, remaneja aqueles que estão mais estáveis
para dar lugar aqueles que estão mais instáveis [...] (E19).
Na UP, há 15 leitos destinados a crianças de risco alto, intermediário e baixo,
as quais são atendidas pela mesma equipe assistencial. As atividades
desenvolvidas pelos enfermeiros na UP não diferem daquelas realizadas por eles
62
nas áreas de atendimento a pacientes adultos. As principais características que
diferenciam a UP das demais áreas do serviço de emergência são o menor número
e a maior rotatividade de pacientes, pois as crianças que chegam à unidade em
quadro clínico grave são transferidas mais rapidamente para as UTIs do hospital.
Tem toda a assistência de enfermagem, o cuidado à criança, a
admissão, evolução, prescrição, como tem no adulto, não tem nada
de diferente. O diferencial mesmo é o menor número de pacientes,
por a pediatria ter menor procura ou maior rotatividade (E18).
No começo de cada plantão, em todos os setores do serviço de emergência,
exceto no Acolhimento, os enfermeiros dividem as atividades assistenciais e os
pacientes entre os técnicos de enfermagem conforme a gravidade e complexidade
dos cuidados por meio da elaboração de escalas diárias de trabalho. Para organizar
e definir as ações de enfermagem junto aos pacientes, o serviço de emergência
adota a metodologia assistencial do Processo de Enfermagem, constituído por cinco
etapas inter-relacionadas: 1) Coleta de dados ou histórico de enfermagem ou
anamnese e exame físico; 2) Diagnóstico de Enfermagem; 3) Planejamento de
Enfermagem ou Prescrição; 4) Implementação; e, 5) Avaliação de
Enfermagem
(103,104)
.
Para execução do Processo de Enfermagem, o enfermeiro utiliza como
instrumentos o exame físico em que avalia as condições clínicas dos pacientes, as
anotações da equipe de enfermagem e equipe médica e os resultados de exames.
Os registros são todos informatizados e arquivados no prontuário eletrônico do
paciente. No entanto, para guiar as suas atividades ao longo do turno de trabalho, os
enfermeiros costumam gerar e imprimir uma lista com a relação dos pacientes que
estão sob sua responsabilidade e nela registram as informações dos pacientes
manualmente. Essas anotações são digitadas ou atualizadas no computador, na
maior parte das vezes, no final do plantão para que elas estejam disponíveis da
forma mais fidedigna possível para o enfermeiro do próximo turno.
Na transição de um turno de trabalho para o outro, para garantir a
continuidade do trabalho da enfermagem, ocorre a passagem de plantão, em que
são repassadas as principais informações relacionadas ao quadro clínico dos
pacientes, os cuidados prestados ou aqueles a serem feitos e os exames realizados
ou por realizar. Os responsáveis pela passagem de plantão são os enfermeiros e os
63
técnicos de enfermagem colaboram com informações complementares dos
pacientes que ficaram sob seus cuidados no turno findante.
A passagem de plantão é um exercício de comunicação entre a equipe de
enfermagem, realizada em função da continuidade da assistência. Ela envolve
aspectos da comunicação verbal (oral e escrita) podendo, também, ser considerada
uma comunicação administrativa em função da assistência e do processo de
trabalho em enfermagem, constituindo-se como uma atividade fundamental para a
organização do trabalho no contexto hospitalar
(105)
.
Na SO2, UV/SI e UP a passagem de plantão ocorre à beira do leito dos
pacientes. Na SIB/SO1, os profissionais de enfermagem reúnem-se na sala de
prescrição médica. No Acolhimento, a passagem de plantão pauta-se na troca de
informações sobre o número de pacientes avaliados, à quantidade de consultas
agendadas para o próximo turno e os pacientes com sinais vitais alterados ou
queixas álgicas que permanecem aguardando consulta médica na transição dos
turnos.
Ainda no que tange às particularidades do trabalho dos enfermeiros no
serviço de emergência, destaca-se que, ao longo do período de coleta de dados,
acompanharam-se as estratégias utilizadas no serviço de emergência e, em
especial, a atuação dos enfermeiros no combate à epidemia mundial de Gripe A-
H1N1, uma doença respiratória causada pelo vírus influenza A, que atingiu a
população do estado do Rio Grande do Sul durante o inverno de 2009. Diante desse
acontecimento sazonal, os profissionais do serviço de emergência tiveram que
reorganizar os seus processos de trabalho para atender às pessoas com sinais e
sintomas da nova gripe e ao mesmo tempo garantir a normalidade dos atendimentos
realizados na unidade.
Inicialmente, foi adotado como estratégia a indicação da unidade básica de
saúde anexa ao hospital como referência para o atendimento aos pacientes com
sinais e sintomas da gripe. Com o aumento progressivo dos casos, o hospital firmou
uma parceria com o V Comando da Aeronáutica que instalou, em frente ao hospital,
duas barracas: implantava-se, assim, o hospital de campanha, onde médicos e
equipe de enfermagem da emergência atenderam conjuntamente, todos os dias, das
8h às 18h, ao longo de mais de dois meses (1º de julho a 23 de setembro). À noite,
os atendimentos eram realizados no Serviço de Emergência. Ao longo desse
período, foram realizados mais de 9 mil atendimentos
(106)
.
64
Nas barracas, os pacientes eram triados pelo técnico de enfermagem com
supervisão do enfermeiro por meio do preenchimento manual de uma ficha de
atendimento em que eram registrados dados de identificação, sinais vitais, sintomas
apresentados entre os previstos para pacientes com Gripe H1N1 e comorbidades
prévias. As pessoas que não apresentavam sinais indicativos da doença eram
orientadas pelo enfermeiro e técnico de enfermagem por meio de um formulário com
informações sobre a nova gripe e liberadas. Já aqueles indivíduos que
apresentavam sinais e sintomas indicativos de Gripe H1N1 eram encaminhados
para atendimento médico, realizavam raio-x de tórax para confirmar o diagnóstico e
eram medicados, se necessário. Os pacientes com quadro clínico mais grave eram
hospitalizados e as providências e orientações necessárias à internação eram
realizadas pelo enfermeiro.
Embora seja crescente a discussão sobre a importância da organização e
estruturação desses serviços conforme as demandas sociais dos usuários
(62,107)
e o
atendimento prestado às pessoas com suspeita de Gripe H1N1 evidencie que isso é
possível, a principal finalidade do trabalho dos enfermeiros é prestar atendimento
inicial aos pacientes que demandam atenção imediata, visando à estabilização das
suas condições clínicas até que eles possam ser encaminhados para outras
unidades dentro do hospital e o atendimento tenha continuidade.
[...] é prestar atendimento aos pacientes que chegam com alguma
complexidade, que chegam em emergência clínicas, prestar o melhor
atendimento até poder encaminhar para outro setor (E 8).
Eu acho que quando um paciente quando chega numa emergência é
porque ele tem um dano à saúde dele e que ele está precisando de
atendimento naquele momento. Então, ele vem para a emergência
porque ele está precisando de alguma intervenção para melhorar o
estado de saúde dele naquele momento (E19).
[...] o trabalho de enfermagem em emergência tem como foco esse
primeiro atendimento no momento de emergência mesmo, sendo
resolutivo naquele momento da chegada do paciente [...] (E14).
Alguns enfermeiros entendem as dificuldades dos usuários na procura por
atendimento e relatam a busca pela resolução do problema de saúde das pessoas
que chegam à emergência, independente de ser ou não uma demanda urgente
propriamente dita como uma das finalidades do seu trabalho.
65
[...] tem que trabalhar respeitando o usuário, entender o porquê ele
vem para a emergência, e não vai no posto de saúde, ao invés de
dizer só que aqui não é o lugar dele (E2).
Às vezes, não é nenhum caso de urgência, mas ele está com alguma
coisa que precisa estar aqui naquele momento (E7).
Eu procuro a satisfação do cliente, que ele saia com o melhor
atendimento possível e consiga melhorar, principalmente aqueles
pacientes que são casos críticos, que já recorreram a toda rede e
não conseguiram resolver. Então, eles vem para emergência
buscando, muitas vezes, a sua última oportunidade, daí a gente tem
que tentar conseguir resolver os problemas do paciente (E16).
Nos depoimentos, identifica-se o entendimento de que a urgência é aquilo
que o individuo precisa naquele momento, de tal modo que o grau de complexidade
dos pacientes não se limita aos valores expressos pelos parâmetros biológicos, mas
contempla também as suas dificuldades em conseguir resolutividade aos seus
problemas na rede de atenção à saúde. Desse modo, alguns profissionais procuram
organizar seu processo de trabalho a partir das necessidades dos usuários, o que é
um dos objetivos principais quando se fala em acolhimento e humanização no
atendimento em saúde.
Entre as finalidades do trabalho no serviço de emergência, os enfermeiros
também destacaram a realização de atividades gerencias.
O enfermeiro [...] é o que mais se envolve na organização, é como
um dono de casa, é o dono da casa mesmo, é ele quem até organiza
as coisas para as outras pessoas poderem usar o serviço. Ele é bem
isso, aquela pessoa que tem que organizar (E10).
[...] Começando de manhã, por exemplo, recebendo a lista dos
pacientes, depois controle dos psicotrópicos, depois vai avaliando os
pacientes, fazendo todos os procedimentos, organizando toda a
unidade funcionalmente para poder trabalhar, depois revisando os
exames, muito contato com a equipe médica, assim como todas as
situações que vão acontecendo com os funcionários. (E11).
[...] tu tem que gerenciar a unidade para agilizar as coisas, organizar
o trabalho, essa questão da superlotação tem como tu tentar diminuir
vendo os pacientes que podem subir para o andar, porque sempre
tem paciente chegando (E17).
As atividades gerenciais citadas pelo enfermeiro envolvem o controle dos
medicamentos, equipamentos e materiais, a organização do trabalho e o
gerenciamento dos técnicos de enfermagem, o que remete à atuação do enfermeiro
no gerenciamento do cuidado, por meio da previsão e provisão das condições
66
necessárias para o cuidado. Alguns enfermeiros referiram-se a sua função no
serviço de emergência como essencialmente gerencial.
Gerencial com certeza, num todo assim, o gerenciamento tanto da
parte do excesso de pacientes com as nossas condições, de
gerenciar funcionários, do próprio controle do material (E1).
Aqui muito de gerenciamento mesmo, [...] essencialmente gerencial,
acho que depende muito do gerenciamento do enfermeiro essa
questão toda de superlotação, do excesso de trabalho, de ajudar os
técnicos a priorizar as coisas, porque eles meio que se perdem, às
vezes, eu observo quando eu estou na sala de observação, eles
ficam muito preocupados com os banhos dos pacientes e, às vezes,
está tendo uma urgência e ele não vem atender, porque eles tem que
cumprir uma tarefa que eles são cobrados. Então, a gente tem que
puxar eles um pouquinho de volta (E12).
[...] a gente faz mais coisa gerencial do que assistência (E20).
Além disso, alguns participantes da pesquisa também expressaram em seus
depoimentos que as chefias de enfermagem esperam deles uma atuação gerencial
maior em detrimento da realização de tarefas.
[...] A gente aqui tem muito a questão do cuidado, mas também a
questão gerencial. Às vezes, não só se preocupar se chegou uma
urgência, aquela coisa que a gente sempre diz, é o todo, não é só
atender a emergência [...] (E2).
[...] aqui eles [as chefias] estão propondo essa questão do enfermeiro
ser mais gerencial e menos tarefero, acho que ainda tem muito essa
concepção do enfermeiro só fazer tarefas. Na minha opinião, a gente
tem que delegar mais, monitorar, cobrar mais, acho que a gente tem
que agir mais nesse sentido. E eu acho que a chefia espera isso da
gente. Isso foi colocado para mim pelo menos (E8).
Dessa forma, constata-se que a gerência é uma dimensão importante do
trabalho dos enfermeiros no cotidiano serviço de emergência e que ela é
reconhecida como tal pelos participantes da pesquisa. O trabalho do enfermeiro no
serviço de emergência, independente do setor de atendimento, transita entre a
realização do cuidado e o desenvolvimento de ações visando sua concretização.
Portanto, o foco das práticas gerenciais dos enfermeiros é o gerenciamento do
cuidado.
67
5.2 Atuação dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado
O gerenciamento do cuidado implica tê-lo como foco das ações profissionais
e utilizar os processos administrativos como tecnologias no sentido da sua
concretização, por meio de ações diretas com os usuários por intermédio de
delegação e articulação com outros profissionais da equipe de saúde. O
gerenciamento do cuidado ocorre quando o enfermeiro o planeja, o delega ou o faz,
quando prevê e provê recursos, capacita a equipe de enfermagem e interage com
outros profissionais, ocupando espaços de articulação e negociação em prol da
consecução de melhorias do cuidado
(4)
.
A partir da análise da dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro no
serviço de emergência constatou-se a atuação dos participantes da pesquisa no
gerenciamento do cuidado. Para apresentação dos resultados, constituíram-se
quatro subcategorias: Concepções dos enfermeiros sobre gerenciamento do
cuidado; Planejamento e realização do cuidado; Previsão e provisão de recursos; e,
Supervisão, liderança e capacitação da equipe de enfermagem.
5.2.1 Concepções dos enfermeiros sobre gerenciamento do cuidado
As concepções dos enfermeiros sobre gerenciamento de enfermagem são
influenciadas pelo contexto de atuação, pela formação acadêmica, pelas
experiências profissionais e, inclusive, pelas características pessoais que se refletem
no exercício profissional, como o interesse por atividades relacionadas à
administração
(9)
. Portanto, nesta primeira subcategoria, apresentam-se as principais
concepções que norteiam o gerenciamento do cuidado realizado pelos enfermeiros
no serviço de emergência.
No contexto em que o estudo foi desenvolvido, o processo de trabalho
gerencial de enfermagem está organizado em cargos e patamares hierárquicos. As
chefias de enfermagem estabelecem os nortes para atuação dos enfermeiros
assistenciais, os quais, por sua vez, são responsáveis pela operacionalização da
gerência, implementando e zelando pelo cumprimento de normas e rotinas.
68
É o gerenciamento das tarefas, organização do teu setor, [...] por
exemplo, eu cheguei aqui hoje, vi como está, se tem muito
movimento, me organizo no tempo, nos atendimentos, acho que fica
mais nisso, é um gerenciamento mais específico, o gerenciamento
de coisas mais burocráticas tu acaba não fazendo (E3).
[...] tem o gerenciamento das chefias diretas e imediatas, e o nosso,
dos enfermeiros assistenciais, que é supervisionar as equipes, rever
escalas, gerenciar todos os materiais e a rotina da unidade, do setor
onde está, vendo e apoiando a chefia na resolução dos problemas da
unidade em si (E9).
[...] aqui o chefe geral tem todos os turnos para gerenciar, as
escalas, férias, toda essa parte. Para os enfermeiros fica o
gerenciamento direto mesmo, o chefe da unidade deixa as coisas
mais ou menos organizadas e a gente gerencia a implementação
delas. O gerenciamento de enfermagem é aquilo que já está pré-
estabelecido e a parte das rotinas, da organização da unidade, dos
materiais, e também aquelas novas vão acontecendo e que tu tem
que dar resposta (E10).
Para os enfermeiros, o gerenciamento das chefias de enfermagem possui
caráter administrativo e burocrático, de tal modo que cabe a eles o gerenciamento
relacionado à implementação e organização das ações no cotidiano assistencial do
serviço de emergência. Diante dessa organização gerencial, os enfermeiros, a partir
do seu autogoverno, procuram não restringir sua atuação à realização e ao
cumprimento do que está prescrito e buscam a criação de novas formas de atuação
explorando o potencial de trabalho vivo presente nas tecnologias leve-duras e leves
para produção do cuidado e autonomia dos sujeitos.
Dessa forma, identificou-se entre as concepções dos enfermeiros o
entendimento de que a gerência envolve a organização do trabalho e elaboração de
estratégias de intervenção visando equacionar os problemas que surgem no
cotidiano do trabalho.
Gerenciamento é elaborar intervenções para equacionar os
problemas na emergência [...] (E6).
É a organização da dinâmica do trabalho por meio de ações que
possibilitem melhorar a assistência, adequando, otimizando o
trabalho dentro das condições que a gente tem, porque não adianta
só reclamar [...] (E12).
O esforço dos enfermeiros para equacionar os problemas e potencializar o
trabalho de acordo com as condições de atendimento existentes no serviço de
69
emergência permite inferir o empenho e comprometimento desses profissionais em
realizar uma gerência que possibilite a melhoria da assistência de enfermagem, sem
vislumbrar as situações conflitantes como impeditivos para o trabalho. Para atingir
esse objetivo, os enfermeiros utilizam como estratégia estabelecer prioridades de
atendimento.
[...] tem que priorizar os problemas de quem realmente é uma
urgência [...] (E6).
[...] No meio desse tumulto, de tantas pessoas, tu poder organizar
esse atendimento priorizando aqueles que mais necessitam (E16).
A rotina do trabalho dos enfermeiros, marcada pelo excesso de demanda por
atendimento, faz com que eles estejam sempre elencando prioridades como uma
estratégia para enfrentar as demandas diárias e realizar a assistência que os
pacientes necessitam. O estabelecimento de prioridades é importante diante do
contexto turbulento que caracteriza o trabalho em emergência, que pode auxiliar os
enfermeiros a dar conta dos seus afazeres diários e se prepararem para as
surpresas que podem vir a acontecer, que são imprevisíveis
(71)
.
Além de estabelecer prioridades de atendimento, os enfermeiros também
procuram agilizar ações assistenciais que podem ser realizadas mais rapidamente,
reconhecendo que essa é uma atribuição gerencial que lhes cabe no contexto do
trabalho no serviço de emergência.
Tudo que a gente puder fazer para as coisas andarem mais rápido é
um gerenciamento favorecendo o paciente. Como é superlotado, e
sempre tem gente para entrar, tem que agilizar tudo que puder,
principalmente os procedimentos (E17).
A atuação do enfermeiro agilizando, preparando e, muitas vezes, tendo que ir
a busca de soluções para os problemas que surgem no dia-a-dia do trabalho em
emergência pode ser explicada em função dos casos que, a partir da sua
experiência profissional, ele já reconhece e sabe que se não fizer ou tomar uma
providência para que alguém o faça, a assistência ao paciente poderá ficar
prejudicada e sua recuperação também
(71)
. Dessa feita, os enfermeiros entendem
que o gerenciamento relaciona-se diretamente à assistência de enfermagem,
apontando-o como um importante instrumento na busca de um cuidado mais
qualificado e humanizado em emergência.
70
O gerenciamento é aquela assistência que deve ser feita frente toda
a situação, tu faz toda aquela assistência, englobando todo o cuidado
ao paciente (E5).
[...] é cuidado humanizado dentro do possível, com qualidade [...]
(E13).
[...] é mais o gerenciamento do cuidado mesmo, ver se o paciente
está sendo bem atendido, se o cuidado está sendo prestado
corretamente, se tem a medicação (E18).
O gerenciamento realizado pelos enfermeiros tem como foco o atendimento
às necessidades dos pacientes e a qualidade dos cuidados de enfermagem
prestados na unidade. A estreita relação que os enfermeiros tecem entre a gerência
e a assistência foi muito bem ilustrada na fala a seguir, em que elas aparecem como
duas ações complementares e que podem ser realizadas concomitantemente:
[...] gerencio meio junto com as atividades que eu vou realizando. Eu
vou passando, já vou arrumando o que está fora do lugar, já vou
vendo o que tem que fazer em um outro paciente, já vou chamando e
avisando o técnico para fazer, avisando que tem que subir paciente
para exame. Eu não me detenho muito nisso de parar e daí
gerenciar, eu acho que eu faço tudo muito junto, eu não separo o que
é gerencia e o que é assistência (E19).
No cotidiano do trabalho dos enfermeiros no serviço de emergência, eles não
destinam um período específico do seu turno de trabalho para o desenvolvimento de
atividades gerenciais. Elas são realizadas ao mesmo tempo ou intercaladas às
atividades assistencias, à medida que os enfermeiros identificam demandas que
necessitam sua intervenção, por meio de um processo dinâmico e interativo com a
equipe de enfermagem.
A concepção de que o gerenciamento é parte integrante da assistência e um
instrumento que favorece a produção do cuidado corrobora os achados de estudos
anteriores que abordam a atuação do enfermeiro no gerenciamento do cuidado no
contexto hospitalar
(3,6,41,108)
. O cuidado como foco do gerenciamento de enfermagem
também é um dos achados de uma pesquisa sobre o trabalho gerencial
desenvolvido pelos enfermeiros de um pronto-socorro de Curitiba
(109)
.
Alguns enfermeiros entendem que o gerenciamento de enfermagem engloba
ainda a realização de ações visando ao bom funcionamento da unidade, o que
71
requer uma visão e atuação sobre “o todo” da emergência, ou seja, tanto a
assistência quanto a organização da unidade de maneira geral.
A gerência de enfermagem abrange tudo, tu tens que conseguir
abranger o todo, que é tanto a assistência como a organização do
serviço (E4).
[...] tem que ter uma visão do todo, tendo como objetivo geral toda a
assistência à população que tu estás atendendo (E6).
Administração do setor em si para qualquer coisa, seja reposição de
material, gerenciamento de enfermagem específico e o
administrativo, que tu acaba fazendo os dois (E18).
As opiniões dos enfermeiros de que a gerência de enfermagem no serviço de
emergência abrange a administração do setor para tudo e qualquer coisa remete à
atuação desses profissionais como articuladores das ações que envolvem a
organização do trabalho e, consequentemente, a produção do cuidado de saúde e
enfermagem. A visão sobre “o todo” é utilizada com freqüência para caracterizar o
trabalho dos enfermeiros. Trata-se de uma habilidade que vem sendo historicamente
construída e estimulada, pois as práticas e os espaços dos enfermeiros na
organização do trabalho em saúde e enfermagem têm como objetivos garantir o
funcionamento das instituições e dar seguimento às ordens médicas, bem como
atender às necessidades dos pacientes
(110)
.
A noção de que os enfermeiros precisam saber tudo, dominar tudo e
responder a tudo pode ser explicada por não haver limites claros para o início e o fim
das atividades dos enfermeiros, pois esses profissionais lidam constantemente com
afetos e interações humanas, o que faz com que a atuação extrapole o próprio papel
profissional. Desse modo, os enfermeiros exigem de si próprios o máximo e a
perfeição e consideram que precisam saber tudo, dominar tudo e responder a
tudo
(111)
.
Sob a perspectiva do modelo racional de gerência, ainda fortemente presente
na prática do gerenciamento de enfermagem, a visão sobre “o todo” pode assumir o
caráter de direção e controle sobre os esforços realizados em todas as áreas e
níveis de uma organização ou serviço de saúde. No entanto, os esforços em
entender a gerência a partir de uma perspectiva histórico-social acenam para a
visualização do “todo” como forma de articulação e integração entre os agentes e
suas práticas na organização dos processos de trabalho em saúde.
72
O trabalho em saúde, no contexto hospitalar, é um processo coletivo realizado
por diferentes categorias profissionais que aglutinam seus saberes e fazeres com a
finalidade de atender às necessidades dos pacientes/usuários; e, estando o
enfermeiro presente a maior parte do tempo no cotidiano dos serviços de saúde,
pode-se considerar que compete a ele justamente o papel de articular e integrar das
partes do “todo” que compõem e influenciam a produção do cuidado.
No contexto hospitalar, uma das principais atividades desempenhadas pelos
enfermeiros diz respeito à coordenação do trabalho da equipe de enfermagem.
Dessa feita, segundo alguns enfermeiros, o foco do gerenciamento de enfermagem
em emergência é o gerenciamento da equipe de enfermagem, por meio da
distribuição/delegação de atividades e do gerenciamento das relações interpessoais
e dos conflitos inerentes ao trabalho em saúde e enfermagem.
[...] é gerenciar a equipe, as relações interpessoais, os conflitos que
surgem no dia-a-dia [...] (E2).
[...] a enfermagem trabalha com pessoas, [...] então tem que saber
trabalhar com essas pessoas, saber gerenciar essas pessoas de
uma forma amigável, acho que é o ponto chave da enfermagem, é
saber acolher, é saber identificar os problemas nessas esferas, tanto
dos profissionais que trabalham contigo, quanto dos clientes, porque
não adianta tu pensar na qualidade da assistência do meu cliente e
não pensar na qualidade do trabalho do meu funcionário (E7).
É delegar e distribuir tarefas entre os técnicos de enfermagem,
trabalhando em parceria com eles (E19).
Os enfermeiros sentem-se responsáveis pelo gerenciamento das relações
interpessoais, buscando estabelecer uma relação de cooperação com e entre os
técnicos de enfermagem. Nesse sentido, a construção e manutenção de boas
relações com os colegas de trabalho foram consideradas estratégias fundamentais
para o gerenciamento do cuidado no serviço de emergência.
[...] manter um bom relacionamento com o teu grupo de trabalho eu
acho que é fundamental para o gerenciamento de qualquer setor,
porque eventualmente, ou melhor, freqüentemente, tu vai precisar de
ajuda. [...] E, o grupo não envolve só os técnicos, envolve também a
equipe médica, as secretárias, as questões de leito tu tem que falar
com a secretária, por exemplo, manter um bom relacionamento com
as colegas dos outros setores, porque eu tenho que passar paciente
para lá, ou porque, às vezes, eu preciso de uma maca emprestada,
de um material emprestado [...], inclui o coletador, o pessoal da
higienização, porque quando o box de urgência está um caos, eu
73
preciso que ele limpe, então se eu não conversar bem com as
pessoas elas não vão trabalhar bem comigo, não vão trabalhar do
jeito que eu quero que eles trabalhem. Então, essa é a grande arte,
conseguir com que as pessoas façam o que tu quer fazendo com que
elas se sintam valorizadas com aquilo. Esse é grande segredo [...]
(E1).
[...] ter uma boa relação com os colegas, porque o que tu souber tu
repassa, o que eles sabem eles te repassam, se não tu não
sobrevive, união é tudo, se tu não te unir, tu não consegue trabalhar
(E14).
No entanto, os enfermeiros revelam a ambiguidade embutida na palavra
gerenciar: tratar com respeito, buscar parceria e ao mesmo tempo cobrar trabalho,
afinal eles são enfermeiros e ocupam uma posição hierárquica superior, como está
explícito no seguinte depoimento:
É saber que tu vais ter que cobrar trabalho e isso é uma coisa que
tem que ficar bem claro! Eu posso gostar muito do fulano, sentar
para tomar chimarrão, até ter uma relação de maior intimidade, mas
na hora que for preciso [ênfase], eu sou o enfermeiro e ele é o
técnico, e se eu quiser cobrar, exigir, questionar, que isso fique bem
claro e daí não tem nada a ver com as relações pessoais (E1).
O trabalho gerencial do enfermeiro não pode ser deslocado das relações
pessoais, pois o trabalho em saúde, incluindo-se aí as atividades gerenciais, é
essencialmente um processo subjetivo e relacional, baseado em relações de
colaboração entre diferentes profissionais que trabalham em prol de um mesmo
objetivo. Nessa perspectiva, o exercício da gerência é prejudicado pela noção de
que o relacionamento interpessoal não pode ultrapassar as barreiras da dominação,
subordinação e formalidade conferidas pelo patamar hierárquico de cada
trabalhador.
A gerência do cuidado vai além das ações administrativas reducionistas e
centra-se nas pessoas como sujeitos mobilizadores das relações, interações e
associações do sistema complexo de cuidados em suas equipes de enfermagem e
de saúde de modo geral. As competências ou aptidões gerenciais estão cada vez
mais relacionadas à gerência de pessoas, de equipes, o que demanda do
enfermeiro o exercício constante de relacionar-se e construir elos de integração com
credibilidade e respeito, visando a uma atuação em equipe que possibilite maior
desempenho funcional e relacional
(12)
.
74
Entre as concepções dos enfermeiros sobre gerenciamento de enfermagem,
também se identificou com relevância o entendimento da gerência como resultado
da experiência prática e do aprendizado cotidiano no serviço de emergência.
É da prática mesmo, aquele conhecimento prático da enfermagem,
conhecimento pessoal que vem da prática, do dia-a-dia, à medida
que tu vai desenvolvendo e à medida que tu vai trabalhando [...] (E1).
Prática! Para ti saber gerenciar uma unidade crítica, com pacientes
graves, tem que ter conhecimento prático. As unidades de pacientes
graves têm essa necessidade de conhecimento prático. Nós da
enfermagem, se não tivermos conhecimento prático, nós somos zero
no atendimento de emergência. Até porque é diferente a prática da
teoria. Não existe a prática é igual à teoria (E5).
Hum...não vou te dizer baseado na minha vida, na minha faculdade
[risos] risos, porque eu nem me lembro mais, é baseado no meu
conhecimento prático mesmo que eu faço o gerenciamento, porque
eu nunca fiz nenhum curso sobre gerenciamento depois da formação
acadêmica (E6).
[...] principalmente, a prática, ter experiências anteriores que ajudam
no dia-a-dia a resolver as situações. Saber como funcionam outros
lugares para poder trazer alguma novidade para o teu serviço, para
implantar e melhorar o trabalho (E16).
As falas acima apresentadas sugerem que o gerenciamento do cuidado no
serviço de emergência configura-se como um conhecimento tácito. Trata-se daquele
conhecimento que é pessoal, específico a um determinado contexto e, assim, difícil
de ser formulado e comunicado, pois é desenvolvido no dia-a-dia da prática de
enfermagem. Apesar da sua importância diante da complexidade que envolve as
ações de enfermagem, o conhecimento tácito é um recurso que precisa ser
gerenciado para atingir plenamente os objetivos profissionais e organizacionais
(112)
.
É importante lembrar que as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos
de Graduação em Enfermagem recomendam que o profissional desenvolva, ao
longo da sua formação, competências apoiadas em uma base sólida de
conhecimentos dos saberes da administração, tais como: as teorias administrativas,
as ferramentas específicas da gerência, o processo de trabalho, o gerenciamento de
pessoas, o conhecimento sobre cultura e poder organizacional, o gerenciamento de
recursos materiais, o sistema de informação e o processo decisório
(113)
.
Alguns enfermeiros mencionaram, durante as entrevistas, a importância do
desenvolvimento de saberes de natureza teórica para o gerenciamento de cuidado,
75
por meio da realização de leituras e cursos de pós-graduação relacionados à área
de administração/gerenciamento em saúde e enfermagem.
Eu acredito que a própria formação da graduação do enfermeiro hoje
já forma profissionais para o gerenciamento, toda a parte teórica, a
técnica e a prática (E10).
Principalmente, o que eu procuro é ler sobre relações interpessoais,
relação com a equipe de trabalho, maneiras de motivação da equipe
[...] (E12).
Na verdade eu tenho pós em administração e isso me ajuda no
gerenciamento [...] (E17).
A realização de leituras sobre relacionamento interpessoal, trabalho em
equipe, bem como a procura por cursos de especialização em Administração em
Enfermagem expressam a busca dos enfermeiros pelo conhecimento explícito, que
é aquele transmitido em linguagem formal e sistemática e registrado em livros,
revistas científicas e manuais, por exemplo
(112)
.
O tempo de atuação no serviço de emergência é citado pelos enfermeiros
como um aspecto que facilita o gerenciamento, pois proporciona maior
conhecimento sobre o funcionamento da unidade e ensina os momentos mais
oportunos e as formas adequadas para se expressar e se posicionar.
Acho que com o passar dos anos tu vai aprendendo a melhor forma
e a melhor hora de falar e consegue fazer um gerenciamento [...] de
uma forma tranquila. Essa forma tranquila tu vai aprendendo à
medida que tu vai aprendendo a trabalhar, conhecer o teu grupo de
trabalho, saber onde é mais fácil chegar [...](E1).
[...] a emergência tem toda uma engrenagem que com o passar do
tempo a atuação no setor tu vai passando a conhecer, uma das
coisas é o tempo, então a forma como tu trabalha aqui dentro e tu vai
aprendendo os processos no dia-a-dia, não é uma coisa que tu
aprende em uma semana, tem toda aquela habilidade que tu vai
desenvolvendo com o passar do tempo (E14).
[...] eu já estou aqui há dez anos, conheço o serviço, conheço o tipo
de paciente que procura por atendimento. Então, tem um pouco do
know-how e do conhecimento (E15).
É a experiência que te dá mais segurança para tu gerenciar (E20).
A experiência profissional dos enfermeiros no serviço de emergência facilita a
aprendizagem operacional, ou seja, aquela relativa à aquisição de habilidades
76
(know-how) e o desenvolvimento da capacidade física tendo em vista a produção de
ações. Porém, esse tipo de aprendizagem não conduz ao "raciocínio por trás do
porquê as coisas são feitas". Tal compreensão corresponde à aprendizagem
conceitual, que se refere a aquisição de know-why e implica o desenvolvimento da
capacidade de articular experiências e conhecimentos conceituais
(114)
.
Seguindo a mesma linha de pensamento, conhecer a estrutura do serviço de
emergência, as características do grupo de trabalho, os materiais disponíveis e onde
eles estão localizados foram os aspectos mais importantes citados pelos
enfermeiros para o gerenciamento do cuidado no serviço de emergência.
[...] saber onde estão as coisas, ter domínio do local, eu sei onde
estão os materiais, eu sei onde estão as macas, quando tem uma
urgência eu sei com quem contar, eu sei quem são as pessoas
disponíveis (E1).
Acho que é importante conhecer a distribuição da casa, conhecer o
teu grupo de trabalho, quem são os técnicos de enfermagem, ter
uma noção de quanto cada um deles consegue render. Isso de
conhecer a tua equipe é uma coisa fundamental, saber o quanto
pode cobrar de cada um e respeitar os limites de cada um (E7).
O conhecimento da estrutura física e dos materiais/equipamentos disponíveis
do serviço de emergência é parte dos instrumentos do processo de trabalho
gerencial do enfermeiro e favorece o gerenciamento do cuidado, pois o
desconhecimento da realidade do setor é um dos aspectos que dificulta a prática
gerencial no trabalho em emergência
(109)
.
Apesar de alguns enfermeiros citarem aspectos relevantes na prática do
gerenciamento do cuidado e destacarem a importância do desenvolvimento de
habilidades e conhecimentos gerenciais, um dos participantes do estudo referiu no
seu depoimento que o potencial para gerenciar está relacionado diretamente às
características da personalidade das pessoas.
Eu acho que gerenciamento vai da pessoa, na faculdade tu aprende
que tu tem que...[pensa um pouco] nem me lembro mais, porque faz
tanto tempo que tive a matéria de gerenciamento, mas acho que vem
da pessoa, tu tem que saber se impor, saber ser firme, vem da
personalidade, se tu é uma pessoa mais tímida, que não sabe se
colocar, é claro que o técnico vai fazer e acontecer contigo, vai se
aproveitar, acho que gerenciamento parte disso (E20).
77
A crença de que a personalidade influencia o perfil gerencial dos indivíduos
no trabalho já foi alvo de várias discussões, especialmente no âmbito das ciências
administrativas. Algumas características individuais e de personalidade, por
exemplo, favorecem o desenvolvimento de funções gerenciais, tais como
capacidades de: planejamento, análise, iniciativa, integração humana/trabalho em
equipe e relacionamento humano
(115)
. No entanto, quando há interesse e empenho
pessoal, o potencial para o gerenciamento pode ser aprimorado por meio do
desenvolvimento constante de habilidades e atitudes inerentes à execução das
atividades gerenciais e às exigências dos cenários de atuação.
Muitos enfermeiros não têm noção sobre o seu papel como gerentes do
cuidado em virtude da fragilidade, limitação de conhecimento e inexperiência para o
exercício da gerência. Esses profissionais necessitam aprofundar seu conhecimento
sobre o universo organizacional, seus meandros, suas relações com os agentes
internos e externos, quais valores refletem-se na visão e missão institucional a fim
de aprimorar a dimensão gerencial que exercem
(116)
.
A subcategoria ora finalizada apresentou as concepções dos enfermeiros
sobre o gerenciamento de enfermagem. Destacou-se, entre as concepções dos
participantes da pesquisa, a complementaridade entre as dimensões gerencial e
assistencial do processo de trabalho dos enfermeiros, o que favorece o
gerenciamento do cuidado, por meio do estabelecimento de prioridades para o
atendimento e o desenvolvimento de estratégias para superar as dificuldades
presentes no cotidiano de trabalho no serviço de emergência.
5.2.2 Planejamento e realização do cuidado
O planejamento como um instrumento do processo de trabalho gerencial do
enfermeiro pode ser definido como o exercício contínuo de fazer escolhas e elaborar
planos para realizar ou colocar uma determinada ação em prática. Nesse sentido,
planejar envolve constante diálogo entre os envolvidos na situação, para que o
planejamento seja responsivo à realidade na sua dinamicidade
(117)
.
A atuação dos enfermeiros no planejamento e na realização do cuidado foi
identificada por meio da execução de procedimentos técnicos de enfermagem, da
78
aplicação do processo de enfermagem, do controle sobre a realização dos exames
laboratoriais e radiológicos e das decisões quanto à entrada e permanência dos
familiares dos pacientes no serviço de emergência.
Os principais procedimentos técnicos de enfermagem realizados pelos
enfermeiros no serviço de emergência são aqueles que lhe são privativos, com
destaque para sondagem vesical de demora, sondagem nasoentérica e punção de
acesso venoso periférico daqueles pacientes mais debilitados ou quando solicitado
pelos técnicos de enfermagem e dos pacientes de alto risco durante o atendimento
no box de urgência.
Na SIB/SO1, técnico de enfermagem solicita ao enfermeiro que
puncione paciente idoso que perdeu seu acesso venoso, pois ele já
tentou duas vezes realizar o procedimento e não obteve êxito
(OBS5).
Na UV/SI, enfermeiro aspira vias áreas de um paciente (OBS10).
Na SO2, enfermeiro organiza o material e se dirige até o leito de um
dos pacientes para realização de sondagem vesical de demora
(OBS12).
Estudo sobre a prática assistencial do enfermeiro em um Serviço de Pronto
Atendimento identificou que a realização de cuidados técnicos não se configura
como uma rotina dos enfermeiros. Esses cuidados são desenvolvidos,
principalmente, quando o paciente encontra-se em uma situação crítica que inspira
maiores cuidados ou diante da dificuldade dos funcionários em realizá-los
(118)
.
A realização do processo de enfermagem possibilita aos enfermeiros a
avaliação das condições de saúde dos pacientes e, desse modo, o planejamento e
direcionamento das ações terapêuticas que serão empreendidas em prol da sua
recuperação, bem como a delegação de atividades para equipe de enfermagem.
[...] toda essa parte do processo de enfermagem, mesmo com todas
as coisas que tem para fazer, é um diferencial porque tu vai lá, olha o
paciente, avalia (E2)
Na UP, enfermeiro passa de leito em leito, conversa com o
acompanhante e com as crianças, quando elas podem fornecer
informações sobre seu estado de saúde. Ele colhe dados para
realização do processo de enfermagem. Questiona sobre
alimentação, sono e repouso, alterações recentes e outros aspectos
conforme o caso de cada paciente. Realiza rápido exame físico,
checa a presença e o estado dos acessos venosos. As informações
79
obtidas são registradas na lista dos pacientes que ele carrega em
uma prancheta (OBS16).
Na SO2, observo que o enfermeiro questiona um técnico de
enfermagem se ele já realizou o curativo de um determinado
paciente, conforme consta na prescrição de enfermagem (OBS20).
De forma semelhante, na opinião de enfermeiros que atuam em um pronto-
socorro, a sistematização da assistência de enfermagem por meio do processo de
enfermagem configura-se, como uma ferramenta gerencial que auxilia no
planejamento do trabalho e na organização das ações da equipe de
enfermagem
(71,109)
. O processo de enfermagem pode ser entendido como uma
prática de gerenciamento do cuidado, na qual o profissional articula o seu fazer
gerencial e assistencial para atender às necessidades de cuidado dos pacientes e
ao mesmo tempo da equipe de enfermagem e da instituição
(6)
.
No entanto, em um dos depoimentos, o processo de enfermagem foi
considerado como uma atividade burocrática cobrada pela instituição e que afasta o
enfermeiro do paciente.
O processo de enfermagem é uma atividade burocrática, uma
cobrança da instituição [...]. Se não fosse essa parte burocrática, a
gente poderia estar mais com o paciente (E4).
A fala desse enfermeiro pode ser explicada, em parte, pela informatização do
processo de enfermagem, que requer o registro eletrônico das informações sobre a
situação e condição de saúde dos pacientes, obtidas por meio de anamnese e
exame físico, a partir das quais são gerados indicadores de qualidade assistencial.
Embora a informatização diminua o tempo gasto na realização do processo de
enfermagem e possibilite ao enfermeiro maior disponibilidade para a execução de
tarefas assistenciais, muitos profissionais que não dominam a utilização de recursos
tecnológicos podem considerar o seu uso uma tarefa mais dispendiosa e até mesmo
enfadonha
(119)
.
A execução do processo de enfermagem no contexto hospitalar, além de
cumprir com uma normatização da Lei do Exercício Profissional, torna evidente o
papel do enfermeiro como gestor do cuidado, pois permite a implementação de um
plano de cuidados de enfermagem e uma avaliação constante do serviço prestado.
Além disso, a realização sistematizada da assistência de enfermagem possibilita a
qualificação e o melhor direcionamento dos cuidados de enfermagem na busca de
80
resultados específicos visando ao atendimento das necessidades do indivíduo, o
que pode colaborar para redução do período de hospitalização
(119,120)
.
Para avaliação e monitorização das condições de saúde dos pacientes, os
exames laboratoriais e radiológicos são instrumentos diagnósticos amplamente
utilizados nos serviços hospitalares de emergência. Dessa feita, os enfermeiros,
como responsáveis pelo gerenciamento da produção do cuidado, estão sempre
atentos aos exames realizados ou por realizar pelos pacientes.
[...] controle dos exames, também é uma parte gerencial, procura
olhar todos os exames dos pacientes, para ver se está faltando algo
(E11).
[...] ver se o exame está pronto ou não e porquê [...] (E16).
O enfermeiro da SIB/SO1 percebe que o funcionário responsável
pela realização dos eletrocardiogramas está na unidade, pois foi
chamado para um atendimento no box de urgência. Ele vai até o
funcionário e pede para que ele realize três exames em pacientes
que estão aguardando pelo procedimento desde o turno da tarde
[agora são 20h50min] (OBS23).
Os resultados dos exames laboratoriais e radiológicos dos pacientes na
emergência são de suma importância para as decisões clínicas que envolvem, por
exemplo, a alta hospitalar de um paciente ou a indicação de que ele inspira maiores
cuidados e uma monitorização mais continua. Isso explica a preocupação dos
enfermeiros em controlar a realização dos exames diagnósticos prescritos aos
pacientes na emergência.
O planejamento e a realização do cuidado contemplam não só a relação dos
enfermeiros com os usuários, mas também com os familiares dos
pacientes/acompanhantes dos pacientes, pois cabe a esses profissionais, via de
regra, decidir quanto à entrada e permanência deles no serviço de emergência.
[...] tem um número x de familiares, é óbvio que tem vezes que
extrapola e a gente tem que ter flexibilidade, porque a gente sabe
que é importante para o paciente. Mas daqui a pouco tem uma
urgência e tem que mandar tirar. E aí o familiar não gosta, o paciente
não gosta, e eu não fico nem um pouco melindrada de ter que
mandar sair [...] (E1).
[...] envolve muito a questão de gerenciar os familiares, uns tu tem
que deixar aqui dentro, outros tu tem que pedir para sair [...] (E20).
81
Os enfermeiros reconhecem que a visita dos familiares é importante para a
recuperação dos pacientes em emergência. Entretanto, diante de algumas
situações, como o atendimento a uma urgência, a presença deles na unidade pode
se tornar um empecilho à realização do trabalho. Sendo assim, a presença dos
familiares no serviço de emergência configura-se como uma questão controversa
entre os enfermeiros.
[...] a atenção à família é um problema aqui na emergência. É papel
do enfermeiro, mas os enfermeiros não querem assumir esse papel,
acham que o lugar do familiar é lá fora. Claro que agora a gente está
num momento diferente com a questão da gripe, tem restrição de
pessoas. Mas quando não tinha isso era uma briga já. Eles não
querem que os familiares entrem. Há enfermeiros que dizem que não
deveria haver visita na emergência. Então, como tu vai falar de
humanização se tem colegas aqui que pensam que uma pessoa vai
ficar aqui dentro 10 dias sem entrar familiar para visitar? (E2).
[...] eu tenho muita dificuldade de lidar com os familiares, não sei
nem se é dificuldade, mas o que eu vejo é que as pessoas, às vezes,
não conseguem entender determinadas normas e regras que tem
que ser seguidas no hospital, para a gente conseguir trabalhar. Eu
acho que os familiares, talvez até poderiam receber uma atenção
diferente, mas no momento os familiares ficam pressionando,
exigindo procedimentos que tu não consegue fazer, que os
funcionários não conseguem fazer porque não tem tempo [...] (E15).
A dificuldade de interação entre familiares de pacientes de unidades críticas
de saúde e profissionais de enfermagem é uma questão bastante discutida no meio
acadêmico. Atender às necessidades dos familiares e orientá-los são duas das
atividades mais estressantes dos enfermeiros de pronto socorro dos hospitais
brasileiros, o que pode conduzir os profissionais à despersonalização e ao
distanciamento do problema como estratégias de enfrentamento, de tal forma que a
atenção fica centrada no desempenho técnico e direcionada, principalmente, aos
pacientes
(102,121,122)
.
É importante sensibilizar os profissionais, e em especial a equipe de
enfermagem, para que incluam a família no seu projeto terapêutico. O tipo de
informação fornecida aos familiares de pacientes em situações de emergência, a
interação e o padrão de comunicação estabelecidos com a equipe de atendimento
podem potencializar ou amenizador o estresse e sofrimento
(122)
.
Além disso, a adequação de planta física das unidades de emergência
hospitalares com acolhimento baseado na classificação de risco, favorecendo o
82
atendimento individualizado e acolhedor tanto ao cliente quanto aos familiares é uma
das prerrogativas da Política Nacional de Atenção às Urgências
(50)
. Destaca-se,
portanto, a necessidade dos enfermeiros desenvolverem ações que possibilitem a
percepção, por toda a equipe, da necessidade de cuidar também da família e
fomentar o desenvolvimento de habilidades relativas a esse cuidado, como, por
exemplo, a utilização da comunicação com finalidade terapêutica.
5.2.3 Previsão e provisão de recursos
As atividades de previsão e provisão de recursos, sejam eles materiais ou de
pessoal para o trabalho, são diretamente relacionadas no trabalho do enfermeiro.
Elas envolvem a identificação, o suprimento e o fornecimento dos insumos que
serão necessários para que o cuidado se processe. As principais práticas gerenciais
dos enfermeiros visando à previsão e provisão de recursos para produção do
cuidado no serviço de emergência são: elaborar a escala mensal de funcionários,
realizar a distribuição diária dos funcionários e gerenciar os recursos materiais.
A elaboração da escala mensal e distribuição diária dos funcionários
apareceram com relevância entre as atividades gerenciais dos enfermeiros, sendo
comentadas por 15 dos participantes do estudo. A escala mensal é a distribuição
dos profissionais da equipe de enfermagem durante todos os dias do mês e turnos
de trabalho da unidade. A escala diária envolve a divisão equitativa das atividades
de enfermagem entre os integrantes da equipe de forma a garantir a realização da
assistência de enfermagem sem gerar sobrecarga ou ociosidade aos funcionários
(8)
.
Checar escala para ver se os funcionários estão de acordo com
número de pacientes (E4).
Principalmente, controlar a escala dos técnicos [...] (E16).
A escala de funcionários, ver se está adequado o número de
funcionários de acordo com o número de pacientes (E20).
A realização da escalas mensal e diária de trabalho é alternada entre os
enfermeiros sob a forma de rodízio, de tal forma que cada um assume a
responsabilidade por confeccioná-las em cada mês. Considerando a dinamicidade
83
do trabalho em emergência, a distribuição diária dos funcionários entre os setores da
unidade está sempre sujeita a modificações, pois os técnicos de enfermagem podem
ser deslocados de uma área para outra conforme o aumento ou diminuição do
número de pacientes ao longo de um turno de trabalho.
Aqui a gente tem uma rotina que cada enfermeiro elabora a escala
mensalmente, fica com aquela função de ver as escalas de folga e as
escalas diárias de trabalho. Isso já divide as tarefas, não fica
sobrecarregado em um só. Gerenciar escala é bem complicado, tem
que ver se não vai faltar ninguém, cuidar as licenças saúde dos
funcionários. E tem muitos funcionários e cada um tem a sua função,
tem um que fica responsável pela farmácia e os medicamentos, outro
pelos materiais, isso dos materiais é importante porque apesar dos
setores que tem aqui, a unidade é uma só (E9).
Desde o momento da chegada, verificar escala, porque pode
acontecer de não ter tido essa comunicação de fulano não vem ou
fulano fez uma troca e a troca não veio. Gerenciar para saber
quantos pacientes tem em cada sala, para que não fique um número
de técnicos a mais ou a menos do que necessitaria, e daí tu podes
deslocar isso e jogar as pessoas de uma sala para outra, para poder
trabalhar melhor (E14).
Após a passagem de plantão, a enfermeira que está na pediatria
procura pelos demais enfermeiros do serviço de emergência e diz a
eles:
- Enfermeira da Pediatria: -“Eu estou com a pediatria lotada, tem
consulta agendada até a meia-noite e só estou com uma funcionária”
- Enfermeiro SO1 e SIB: “Eu também, tu já viu como está a SIB?”
- Enfermeira Pediatria: -“Eu vou bipar a supervisora, tem que tirar
gente dos andares que ficam se abanando a noite inteira e trazer
para cá trabalhar”.
A enfermeira da pediatria bipa a supervisora. Quando a supervisora
retorna a ligação, ela descreve a situação da emergência, comenta
da superlotação, da falta de funcionários e questiona a possibilidade
de descer algum dos técnicos de enfermagem dos andares para a
emergência. A supervisora orienta que ela fale primeiro com a chefia
da unidade e tente chamar alguém da equipe para cobrir o
funcionário que está faltando. A enfermeira da UV, então, conversa
com uma das técnicas de enfermagem da tarde que ainda estava na
unidade e pede se ela não poderia ficar à noite também. A
funcionária aceita ficar até 1h, e uma outra técnica se dispõe a vir
entre 1h e 7h, se não tiver que trabalhar na tarde do dia seguinte.
Elas fazem esse acordo, e a enfermeira consegue completar a
escala (OBS 22).
A correta elaboração das escalas e distribuição dos funcionários garante que
em cada setor da emergência tenha um número suficiente de trabalhadores de
enfermagem, conforme o quantitativo de pessoal disponível. Para tanto, os
84
enfermeiros precisam atentar às folgas e trocas efetuadas entre os funcionários,
designar os técnicos responsáveis pelas atividades específicas, como a busca de
medicamentos na farmácia e a higienização dos materiais. Os enfermeiros também
precisam avaliar e trocar informações constantemente sobre o ritmo de trabalho nos
diferentes setores da emergência, para efetuar trocas conforme as mudanças que
vão acorrendo ao longo do turno.
A elaboração de escalas de trabalho, como atividade inerente ao cotidiano
gerencial do enfermeiro, é fundamental na organização e divisão do trabalho no
contexto hospitalar
(6)
. A partir da preocupação dos enfermeiros com a elaboração
das escalas mensais e diárias de trabalho, pode-se identificar o dimensionamento de
pessoal como um importante instrumento gerencial empregado por esses
profissionais no trabalho no serviço de emergência. O dimensionamento de pessoal
é um processo sistemático que fundamenta o planejamento e a avaliação do
quantitativo e qualitativo de pessoal de enfermagem necessário para prover os
cuidados de enfermagem, que garantam a qualidade, previamente estabelecida a
um grupo de pacientes, de acordo com as singularidades de cada serviço e a
filosofia e estrutura da organização
(123)
.
Associado às atividades de dimensionamento de pessoal da unidade, também
se destaca a conferência do Ronda, que é um sistema de controle da freqüência e
do cartão-ponto dos técnicos de enfermagem adotado pelo hospital em que o estudo
foi realizado, como uma atividade gerencial que eles desenvolvem.
[...] eu gerencio a escala do meu turno, o Ronda, que eu te falei, o
cartão ponto deles (E1).
Eu faço escala do mês, Ronda, [...], a escala da semana, nós
fazemos o rodízio. Então, é gerenciamento também, gerenciamento
dos períodos de férias e de licenças, se o funcionário foi e voltou,
todo esse controle (E11).
A elaboração de escalas e cobertura de turnos com déficit de pessoal faz
parte do cotidiano de trabalho dos enfermeiros e evidencia a importância do
planejamento da assistência de enfermagem como um instrumento gerencial do
enfermeiro diante da instabilidade que envolve a rotina e a demanda de
atendimentos na emergência
(109)
.
85
O gerenciamento dos recursos materiais expresso pelo controle da
quantidade e qualidade dos materiais e equipamentos existentes no serviço de
emergência foi citado como atividade gerencial por 13 enfermeiros.
Revisando o box, tem que estar tudo pronto, não tem como tu correr
para farmácia ou buscar um material quando está atendendo
paciente (E4).
[...] Então, o principal mesmo é ver materiais [...] (E9).
[...] tem que a parte dos materiais, acabo até sendo meio chata às
vezes, o Box principalmente, eu vou olho, reponho os materiais,
embora isso não seja função específica do enfermeiro, eu vou e faço,
porque quando chega uma emergência, tem que estar tudo pronto,
completo, senão é aquela correria, falta uma coisa, falta outra (E13).
[...] a partir da passagem de plantão ali na Unidade Vascular sim
existem tarefas para fazer: abrir controlados, verificar a geladeira do
sangue, revisar carro de parada, verificar se o box de urgência está
completo, se tu tem material para trabalhar [...] (E14).
O gerenciamento de recursos materiais é fundamental para garantir a
qualidade da assistência. Ele envolve o fluxo de atividades de programação
(classificação, padronização, especificação e previsão de materiais), compra
(controle de qualidade e licitação), recepção, armazenamento, distribuição e
controle, com o objetivo de garantir que a assistência aos usuários não sofra
interrupções por insuficiência na quantidade ou na qualidade de materiais
(124)
.
A previsão da quantidade de material gasto pela unidade e uma análise para
verificar a suficiência dos materiais é uma das principais ações gerenciais descritas
em um estudo sobre o papel do enfermeiro de UTI no gerenciamento de recursos
materiais
(125)
. De forma semelhante, a preocupação com o controle dos materiais e
equipamentos associado ao gerenciamento de custos para a instituição é um dos
achados de uma pesquisa sobre o processo de trabalho gerencial no contexto
hospitalar
(6)
.
No entanto, apenas um dos enfermeiros desta pesquisa referiu preocupação
com o controle dos custos.
[...] eu acho que o desperdício de material é muito grande, aqui na
emergência não se tem uma controle, tu vai no almoxarifado e tem
material disponível, claro que para mim isso é bom, mas é muito
gasto para o hospital que poderia gastar esse dinheiro em outras
coisas (E15).
86
A grande disponibilidade de materiais no serviço de emergência é citada pelo
depoente como um aspecto que facilita o trabalho. Porém, pode conduzir ao uso
irracional e onerar os recursos da instituição. A presença de grandes estoques de
alguns materiais ocasiona, além da perda de capital decorrente dos problemas que
surgem devido a falta de controle de estoque, a falta desse mesmo capital para a
compra de outros materiais e equipamentos que possam estar em falta. Diante
disso, é impossível não pensar em controle de custos no contexto hospitalar,
principalmente dos materiais de consumo, grande parte consumidos pela equipe de
enfermagem, a qual deve ter ciência do custo dos materiais, pois essa é uma das
maneiras de despertar entre os profissionais o interesse pelo assunto e estimular o
uso adequado dos materiais
(126)
.
Se a quantidade de materiais não constitui um problema para o
gerenciamento do cuidado, o número de macas disponíveis no serviço de
emergência preocupa os enfermeiros e se repercute nas suas práticas gerencias.
Diante dessa limitação estrutural, é comum os enfermeiros solicitarem macas extras
às unidades de internação para deitar os pacientes mais debilitados e/ou acomodá-
los nos consultórios para que possam descansar um pouco à noite.
[...] então, superlotou? precisa de mais macas? a gente pede nos
andares emprestado (E1).
Procurar ver os pacientes que têm mais restrição para tentar uma
maca, que não é o mais adequado, mas é o que nós podemos
oferecer no momento, de repente colocar um cliente no consultório
para descansar à noite, o que não é nem viável fazer, mas a gente
faz para promover um pouco mais de conforto para o paciente.
Então, são por meio dessas pequenas ações que a gente tenta
melhorar a qualidade da assistência dentro da emergência,
considerando que aqui o espaço é pequeno para o contingente de
pessoas que nós temos (E7).
A enfermeira da UV quer transferir paciente do box de urgência para
SO2 e pede auxílio para um técnico de enfermagem:
Enfermeiro: “- Antônio, tem que passar o João para maca!”
Técnico de enfermagem: “- Mas não tem maca!”
Enfermeiro: “- Se maca é o problema a gente resolve” [vai até o lado
de fora da unidade procurar por uma maca, geralmente há macas e
cadeiras de roda no corredor que dá acesso à unidade]
Enfermeiro: “- Ali fora não tem, mas vou ligar para as unidades e
pedir uma maca emprestada”
Depois da terceira ligação, ele comenta comigo: “- Ninguém quer nos
emprestar uma maca, acho que a gente já ocupou todas as macas
do hospital”. O enfermeiro faz mais duas tentativas e na quinta
chamada consegue uma maca e comemora: “- Consegui! Quem
87
procura sempre encontra!”. Sorridente e entusiasmado, ele comunica
o técnico de enfermagem e solicita que ele busque a maca (OBS 20).
O plantão noturno está começando, o enfermeiro responsável pela
SIB e SO1 está parado no início do corredor que dá acesso às
unidades, checando informações na lista impressa dos pacientes.
Um médico aproxima-se do enfermeiro, aponta para uma senhora
idosa sentada em uma cadeira de rodas na SO1 e diz: “- Está vendo
aquela paciente? Ela é o teu desafio de hoje, teu desafio é conseguir
uma maca para ela!”. O enfermeiro responde: “- Tá bom, doutor!”.
Depois que o médico se afasta, ele olha para mim, balança a cabeça
lateralmente, esboça um sorriso e esbraveja em tom de voz baixo: “-
Não vem me estressar uma hora dessas, que ainda é cedo!”. Cerca
de 10 minutos depois, ele procura por outro médico e pergunta se um
determinado paciente poderia ficar sentado, pois estava precisando
da maca para que outro paciente deitasse. O médico concorda e
comenta que aquele paciente havia chegado em uma cadeira de
rodas e os familiares disseram que ele caminhava um pouco. Então,
o enfermeiro, com a ajuda de um técnico de enfermagem, coloca o
paciente em uma cadeira de rodas e libera a maca para a senhora
que o médico havia pedido (OBS6).
A falta de macas para todos os pacientes do serviço de emergência confere
aos enfermeiros a difícil atribuição de decidir quais pacientes serão acomodados
nelas. Os médicos, com frequência, solicitam que os enfermeiros providenciem
macas para os pacientes mais graves e debilitados deitarem. Para isso, eles
procuram solicitar macas emprestadas ou transferir pacientes de macas para
cadeiras e vice-versa.
Portanto, conclui-se que as práticas gerenciais dos enfermeiros visando à
previsão e provisão de recursos para produção do cuidado no serviço de
emergência não se constitui em uma tarefa fácil, pois diante do grande número de
atendimentos e da superlotação, os recursos nem sempre são disponíveis na
quantidade adequada. As principais atividades gerenciais destacadas nesta
subcategoria foram a elaboração da escala mensal de funcionários, realização da
distribuição diária dos funcionários e avaliação da quantidade e qualidade do
material existente no serviço de emergência.
88
5.2.4 Supervisão, liderança e capacitação da equipe de enfermagem
As atividades dos enfermeiros relacionadas à supervisão, liderança e
capacitação da equipe de enfermagem integram um importante eixo do
gerenciamento do cuidado em emergência, tendo em vista a grande quantidade de
atividades que são desenvolvidas pelos técnicos de enfermagem sob coordenação
dos enfermeiros.
A importância da supervisão e avaliação das atividades desenvolvidas pelos
técnicos de enfermagem foi identificada em 10 relatos.
Independente de a gente não ser vista como responsável direta dos
funcionários, a gente é a chefia deles no turno [...], então tem que ver
se eles estão fazendo as suas funções corretamente, se eles não
estão ficando muito tempo no intervalo ou alguma coisa que eles não
perceberam no paciente e precisa ser feito (E3).
Principalmente, coordenar o que os técnicos devem ou não fazer.
Muitas vezes, eles estão com um número elevado de pacientes, e
não tem noção do que é prioridade, então tem que passar para eles
quais são as prioridades, dizer o que tem que ver primeiro e o que
ver depois (E16).
O enfermeiro está no comando, ele tem que ter uma visão mais
ampla [...], entra a supervisão dos técnicos para ver se eles estão
realizando um bom trabalho [...] (E17).
[...] gerenciar essa questão de que, às vezes, o técnico se passa em
algumas coisas que ele não fez [...] (E20).
A principal preocupação dos enfermeiros é se os técnicos de enfermagem
estão cumprindo corretamente com suas atividades e conseguindo elencar aquelas
que são prioritárias diante da grande demanda de trabalho no serviço de
emergência. Essa preocupação remete à utilização da supervisão como um
instrumento do processo de trabalho gerencial do enfermeiro em emergência.
Entendida como responsável por promover a reflexão e a discussão sobre a
execução da prática com base no acompanhamento do cotidiano do trabalho, a
supervisão, no entanto, é lembrada pelos enfermeiros apenas na sua dimensão de
controle, que se direciona ora para o trabalhador ora para o processo de trabalho, na
verificação do que foi realizado. Resultados semelhantes aparem descritos em uma
89
pesquisa sobre o trabalho gerencial de enfermeiros de um hospital privado de São
Paulo
(6)
.
Para avaliar a qualidade do cuidado prestado pelos técnicos aos pacientes, os
enfermeiros procuram checar se as atividades prescritas estão sendo realizadas e
se os medicamentos estão sendo administrados da forma e horários corretos.
[...] eu procuro sempre avaliar se o paciente está sendo bem
atendido, se o cuidado está sendo bem feito, se tudo que está na
prescrição está sendo feito direitinho [...] (E17).
[...] ver se o paciente está sendo bem atendido, se o cuidado está
sendo prestado corretamente, se tem a medicação (E18).
A fim de alcançar a qualidade e eficácia do cuidado, além de conferir a
realização das atividades prescritas, é essencial ouvir também o paciente. Colocar o
cidadão no centro do processo de avaliação das ações e serviços de saúde é, aliás,
uma das principais proposições do Sistema Único de Saúde (SUS). Entretanto, não
houve menções, entre os enfermeiros, quanto à participação dos pacientes e/ou
familiares/acompanhantes na avaliação dos cuidados que lhes são prestados no
serviço de emergência.
A liderança é um dos principais instrumentos do enfermeiro para a gerência
dos processos de trabalho, coordenação e articulação das atividades que envolvem
a produção do cuidado em saúde e enfermagem, bem como dos profissionais que
as desempenham
(127)
. Três enfermeiros citaram que liderar a equipe de enfermagem
é uma prática gerencial importante no cotidiano de trabalho do enfermeiro no serviço
de emergência.
[...] tu conseguir ser líder da tua equipe, que a tua equipe te veja
como um líder [...] (E2).
[...] eu vejo como ponto chave o enfermeiro ser líder, porque tudo
que acontece aqui é o enfermeiro, se o paciente caiu é o enfermeiro,
se não tem papel é o enfermeiro, acho que o enfermeiro tem que
aprender a liderar e comandar toda a unidade, porque ele tem como
papel ser o integrador de todas as equipes (E8).
[...] na questão da liderança é buscar o grupo para trabalhar contigo,
na UV/SI isso é bem tranqüilo, sempre ficam os mesmos e a gente
tem uma dinâmica boa de trabalho [...] (E19).
90
A liderança auxilia o enfermeiro no gerenciamento do cuidado, pois favorece o
planejamento da assistência, a coordenação da equipe de enfermagem, a delegação
e distribuição de atividades. Ela também é importante para o bom funcionamento da
unidade, tendo em vista a centralidade dos enfermeiros e o papel articulador e
integrador que é exercido por eles na unidade de emergência. De forma semelhante,
na opinião de enfermeiros de um pronto socorro, a liderança é uma competência
gerencial essencial, em decorrência da dinâmica do trabalho em emergência
(109)
.
Quanto à realização de capacitações com a equipe de enfermagem, elas
foram citadas por três depoentes para exemplificar suas atividades gerenciais no
serviço de emergência.
[...] tem toda a questão gerencial com os técnicos de enfermagem,
dos treinamentos (E2).
[...] promover ações de ensino, de qualificação para a equipe técnica,
para poder prestar um atendimento de uma forma mais adequada
para o cliente (E7).
Nas falas dos enfermeiros, a realização de capacitações com a equipe de
enfermagem aparece como uma estratégia para melhorar o atendimento aos
pacientes. Resultado similar está descrito em uma pesquisa sobre a assistência de
enfermagem na sala de emergência de uma Unidade de Atendimento Pediátrico, na
qual a educação continuada da equipe de enfermagem é utilizada pelos enfermeiros
como estratégia para garantir a qualidade do cuidado emergencial
(19)
.
Em relação a esse ponto, com base em algumas das observações, como a
descrita a seguir, pode-se apontar a necessidade da realização de capacitações
com a equipe de enfermagem voltadas à transposição do modelo tradicional de
trabalho centrado no tecnicismo, com a abordagem de aspectos relacionados à
humanização no atendimento, centralidade do usuário na organização dos
processos de trabalho em saúde e utilização da comunicação como um instrumento
terapêutico.
Na SIB, durante o horário de visitas, um paciente, após o término da
medicação que lhe havia sido prescrita, pergunta para um técnico de
enfermagem como ele faz para conversar com o médico para saber
se ficará internado e orientar sua família quanto a deixá-lo ali ou
esperar para levá-lo. O técnico de enfermagem responde, sem olhar
o paciente: “aqui tu é paciente, tu não fala com o médico, é o médico
que fala contigo, tu tem que ficar no teu lugar e esperar ele
91
aparecer”. O paciente retorna para o seu lugar e eu não consigo
acreditar no que ouvi (OBS35).
As mudanças no processo de trabalho da equipe de enfermagem, visando
tornar o cuidado aos pacientes mais efetivo com base nos princípios da
humanização, surgem da vontade individual de cada profissional, da capacidade de
fomentar a consciência da necessidade de mudança por parte do enfermeiro e pela
adoção de medidas institucionais que garantam a efetividade dessas mudanças.
Para tanto, as práticas de educação permanente podem ser utilizadas como
instrumento facilitador
(128)
.
O Hospital preconiza a realização de ações de educação permanente com os
funcionários por meio de rodas de conversa. Entretanto, um dos participantes do
estudo ainda associa as práticas educativas a ações de educação continuada, em
que as capacitações são reduzidas a treinamentos periódicos embasados em
metodologias tradicionais.
O gerenciamento de enfermagem envolve treinar a equipe, ter a
equipe capacitada para que eles trabalhem com autonomia (E8).
Pela forma como o enfermeiro se refere à importância de treinar a equipe,
pode-se inferir a utilização da educação como um instrumento gerencial que visa
formatar condutas e determinados modos de agir e produzir atos de cuidado no
serviço de emergência. Assim, o trabalhador, ao invés de ter potencializada sua
autonomia, tem, muitas vezes, a expressão de sua subjetividade cerceada.
Nesse sentido, cabe esclarecer as distinções entre as concepções de
educação permanente e educação continuada. A educação continuada envolve
atividades de ensino realizadas com tempos determinados e lugares específicos, por
meio da transmissão de conhecimentos de forma passiva, sem resultar,
necessariamente, em mudanças na prestação dos serviços. Em contrapartida, a
educação permanente utiliza a metodologia da problematização e a aprendizagem
significativa nos processos educativos de trabalhadores de saúde para a melhoria da
qualidade dos serviços e a transformação das práticas de saúde e enfermagem.
Dessa forma, o processo de trabalho é o gerador das necessidades de
conhecimento e das demandas educativas contínuas, que devem ter como
referência, as necessidades de saúde dos usuários e da população, da gestão
setorial e do controle social em saúde
(129-131)
.
92
Estudo sobre as atividades educativas de trabalhadores de enfermagem na
ótica da educação permanente evidenciou a predominância de aspectos
relacionados à pedagogia tradicional que não fornece subsídios para a reflexão
sobre o cotidiano de trabalho e a transformação da prática, reiterando o modelo
hegemônico biomédico no trabalho da enfermagem
(131)
.
Os resultados apresentados nesta subcategoria demonstram a necessidade
dos enfermeiros reverem suas práticas relacionadas à supervisão da equipe de
enfermagem, para que elas se tornem dispositivos na busca da emancipação e
desenvolvimento da cidadania dos agentes do processo de trabalho. Para tanto, a
liderança, como instrumento gerencial, pode auxiliar os enfermeiros na pactuação de
objetivos comuns a serem alcançados e construção de um ambiente de cooperação
entre os profissionais de enfermagem.
5.3 Articulação entre os profissionais e trabalho em equipe
O gerenciamento do cuidado é um processo coletivo e complexo que envolve
a articulação entre as práticas e os saberes de profissionais de diferentes
categorias. Entende-se por articulação as situações de trabalho em que o agente
elabora correlações e coloca em evidência as conexões entre as diversas
intervenções executadas
(132)
.
Os enfermeiros são responsáveis por articular as ações assistenciais que são
realizadas no cotidiano dos serviços de saúde. Assim, nesta categoria, destaca-se a
participação dos enfermeiros articulação entre os profissionais e no trabalho em
equipe visando ao gerenciamento do cuidado no serviço de emergência.
A partir das observações efetuadas e entrevistas realizadas, denota-se que os
enfermeiros entendem o trabalho em emergência como um processo coletivo, em
que existe uma interdependência e complementaridade entre as atividades dos
diversos profissionais que atuam no serviço de emergência. Além disso, como já
discutido anteriormente, eles reconhecem sua responsabilidade na articulação e
integração das diferentes ações profissionais que envolvem a produção do cuidado
no serviço de emergência.
93
O trabalho do enfermeiro dentro de uma emergência é ter uma visão
ampla da assistência, não só do paciente, mas com a equipe de
enfermagem, com a equipe terapêutica, que é o psicólogo, médico,
farmacêutico, nutricionista, no sentido de buscar um cuidado mais
qualificado ao cliente que vem buscar, que por algum motivo ele está
aqui [...]. E é a enfermagem que faz essa liga para tentar juntar a
nutrição com a medicina, com a farmácia, com o raio-x, do tipo, ah, o
paciente vai subir para fazer uma eco e um raio-x, fazer agilizar para
subir e fazer tudo junto, ele tem uma coleta, então eu punciono e já
coleto, tentar unir para tentar dar uma qualidade maior de
atendimento para o paciente, e ao mesmo tempo tentando interagir
com a equipe (E7).
No depoimento, o enfermeiro refere que para o gerenciamento do cuidado é
necessária uma visão ampla da assistência, que englobe não apenas os cuidados
prestados aos pacientes, mas também a equipe de enfermagem e a equipe de
saúde, no sentido de articular a atuação desses profissionais e buscar a produção
de um cuidado mais qualificado. Pesquisa sobre a assistência de enfermagem em
um serviço de emergência pediátrica também evidenciou o papel do enfermeiro
como elemento de integração dos saberes e práticas dos profissionais
(19)
.
O papel articulador dos enfermeiros no serviço de emergência é muito bem
ilustrado pela fala de um enfermeiro, em que a gerência aparece como uma
atividade despercebida que envolve a articulação das ações profissionais da equipe
de saúde por meio da comunicação.
É como se eu não estivesse fazendo nada, mas eu vou falo para um,
falo para outro, converso numa boa e consigo que eles façam tudo
bem [...] (E 13).
A articulação pode ser considerada uma tecnologia utilizada pelos
enfermeiros para obter a cooperação dos profissionais com as atividades que
envolvem a produção do cuidado no serviço de emergência. Por meio do diálogo e
da interação com os componentes da equipe de saúde e enfermagem, os
enfermeiros conseguem mediar e negociar a consecução do trabalho, com foco nas
necessidades dos pacientes/usuários dos serviços de saúde e da equipe de
enfermagem.
Porém, nem todos os enfermeiros utilizam a articulação como uma tecnologia
para produção do cuidado no serviço de emergência. Parte do grupo pesquisado
acredita que os enfermeiros se envolvem em atividades administrativas que
extrapolam sua alçada profissional, referindo-se a elas como um desvio de função.
94
[...] eu vejo que tem muitos colegas que fazem funções que não é do
enfermeiro. Por exemplo, a falta de maca não é uma questão do
enfermeiro, mas deitar o paciente em uma maca é função do
enfermeiro. Agora quem tem que buscar essa maca não é o
enfermeiro. E isso é uma questão que se perde no gerenciamento de
enfermagem. Eu acho que o enfermeiro tem assumido muitas coisas
que não são dele, que não são responsabilidade do gerenciamento
da assistência, e isso atrapalha até no andamento da unidade (E5).
[...] a enfermagem foge um pouco do que ela deveria fazer, a roupa,
por exemplo, não é gerenciada por mim, a rouparia sabe que todos
os dias tem que me trazer um saco de roupa. Um dia, eles trouxeram
só roupas para recém nascido, e eu tenho crianças grandes aqui,
então eu tive que ir lá no 10º andar, falar com os enfermeiros, pedir
roupas grandes e trazer para crianças, isso não deveria ter sido feito
por mim, mas pelo gerenciamento da rouparia (E18).
Esses depoimentos suscitam o questionamento: qual o limite entre a
responsabilidade dos enfermeiros pela acomodação dos pacientes em macas e
pelas roupas hospitalares que eles usam e a realização de ações para providenciar
que eles tenham onde deitar e o que vestir? Acredita-se que quando o enfermeiro
provê os recursos necessários para a assistência ou prevê e delega a
responsabilidade sobre esses aspectos a outros profissionais buscando estabelecer
relações de cooperação, ele está gerenciando o cuidado, o que requer dos
profissionais, muitas vezes, o estabelecimento de conexões entre o serviço de
emergência e os demais serviços do hospital, a exemplo do serviço de rouparia, ao
qual um dos depoentes se refere.
Diante da necessidade de trabalhar de forma cooperativa e articulada para
gerenciar o cuidado no serviço de emergência, os enfermeiros destacaram a
importância de trabalhar em equipe entre si, com os técnicos de enfermagem e com
os demais profissionais de saúde.
[...] o fundamental é trabalhar em equipe, ter um relacionamento com
a equipe de trabalho, porque um depende do outro. Como aqui tem
muita superlotação, se tu não trabalhas em equipe tem muitos
pacientes que tu não consegue ver. E os técnicos são os olhos dos
enfermeiros. Na verdade, eles muitas vezes, apontam, vêem, atuam
mais diretamente que o enfermeiro com o paciente. Tem coisas que
se eles não nos passam não tem como a gente ver por causa da
superlotação, porque tu focas numa coisa e acabam passando outras
que eles detectam (E9).
[...] eu recebo o plantão, vou dou uma olhada geral para ver se tem
alguém muito grave, alguém caindo ou confuso e combino com os
95
técnicos, em qualquer uma das salas eu combino com os técnicos,
me falem se tiver alguém confuso e desorientado para eu avaliar
logo, essa é uma combinação que eu faço com eles sempre, peço
ajuda para eles, esse trabalho em equipe é fundamental senão eu
não consigo dar conta, se tu não pede ajuda dos técnicos tu não
consegue fazer as coisas, tu pode esquecer de alguma coisa que
tem para fazer, porque é muita coisa. Então, em primeiro lugar eu
acredito que tem que ter trabalho em equipe e solicitar ajuda para os
técnicos (E13).
[...] a gente tem que traçar parceria [...], tem que existir parceria entre
enfermeiro, médico, técnico para que o serviço ande (E19).
O trabalho em equipe é citado pelos enfermeiros como um instrumento
gerencial utilizado na organização do trabalho no serviço de emergência. Por meio
do trabalho em equipe, os enfermeiros compartilham a responsabilidade pelo
cuidado dos pacientes clinicamente mais instáveis, principalmente com os técnicos
de enfermagem, que ficam encarregados por comunicá-los sobre as alterações mais
importantes manifestadas pelos pacientes ao longo do plantão.
Apesar dos enfermeiros ressaltarem a importância do trabalho em equipe,
durante as observações foram identificados poucos momentos de discussão e
elaboração de planos de intervenção em conjunto entre os profissionais. Na maioria
das vezes, cada trabalhador desenvolve suas ações no seu campo de atuação, com
o apoio dos demais profissionais em suas respectivas áreas sem, entretanto, efetivar
um trabalho de discussão, planejamento e execução de atividades de forma
integrada e interdisciplinar.
Dessa feita, vale lembrar que o trabalho em equipe refere-se à relação entre
trabalho e interação de agentes técnicos distintos visando à construção de
consensos quanto aos objetivos e resultados a serem alcançados pelo conjunto dos
profissionais, os quais a partir da comunicação elaboram e executam um projeto
comum que contemple as necessidades de saúde dos usuários. Há duas
modalidades de trabalho em equipe: equipe agrupamento, em que ocorre a
justaposição das ações e o agrupamento dos agentes, e equipe integração, em que
ocorre a articulação das ações e a interação dos agentes. A comunicação entre os
profissionais é o denominador-comum do trabalho em equipe, o qual decorre da
relação recíproca entre trabalho e interação
(132)
.
A análise do material empírico coletado permitiu identificar o trabalho em
equipe na modalidade integração no atendimento aos casos de Gripe A-H1N1, no
96
setor de Acolhimento com Classificação de Risco e na assistência aos pacientes de
alto risco no box de urgência.
No atendimento dos casos de Gripe A-H1N1 nas barracas montadas em
frente ao serviço de emergência que foi cenário do estudo, técnicos de enfermagem,
enfermeiros e médicos trabalhavam em conjunto trocando constantemente
informações quanto às condutas e encaminhamentos que deveriam ser efetuados.
[...] a gente conseguia fazer uma verdadeira triagem, excluindo
aqueles que não eram casos de gripe e a gente conseguia fazer um
bom atendimento. [...] a gente pode provar que a enfermagem e os
médicos unidos conseguem fazer um bom trabalho. Numa triagem,
onde o enfermeiro estava junto com o médico conversava com o
paciente, conseguia resolver, medicando ou encaminhando, acho
que foi um bom aprendizado, foi bem importante (E16).
No setor de Acolhimento com Classificação de Risco, diante da superlotação,
para organizar as consultas e priorizar os pacientes de alto risco, os enfermeiros
conversavam diretamente com os médicos para esclarecer dúvidas quanto à
classificação de risco e/ou solicitar que eles agilizem determinados atendimentos,
pactuando condutas e ações que não estão prescritas nos protocolos institucionais.
[...] quando a gente está com a escala bem apertada e a agenda
cheia também e os pacientes estão chegando, então tu tem que ficar
atento para atender, ver se é urgência e encaminhar para o box, ou
classificar o risco e agendar, aí que tu tem que interagir com a equipe
médica que está de plantão, isso é um ponto bem positivo para quem
está aqui na triagem, porque, às vezes, podem passar algumas
coisas que o enfermeiro não consegue verificar e o médico pode dar
esse respaldo. E tem que ir sempre atrás para se respaldar quando
ficam algumas dúvidas sobre os pacientes. Quando chegam
pacientes graves que tu não tem mais horário na agenda, tem que
mudar a ordem das consultas, precisa falar com o médico para
chamar um paciente antes (E9).
No atendimento aos pacientes de alto risco no box de urgência e na Unidade
Vascular e Semi-Intensiva também foram evidenciados momentos de trabalho em
equipe integração.
Paciente que sofreu uma convulsão é trazido para o box de urgência
pelo enfermeiro do Acolhimento. Os profissionais da UV/SI
deslocam-se rapidamente para atendê-lo. O enfermeiro instala
óculos nasal e prepara o material para punção venosa. Um técnico
de enfermagem verifica os sinais vitais e o outro despe o paciente.
Enquanto isso, o médico realiza exame físico geral e neurológico e
um residente de medicina conversa com a esposa do paciente para
97
colher informações. O enfermeiro tem dificuldade em realizar a
punção e é auxiliado pelo técnico de enfermagem; na segunda
tentativa, consegue efetuar o procedimento. Todas as tarefas são
realizadas de forma ágil, sintonizada e precisa (OBS25).
Na UV/SI, observo que o enfermeiro está encontrando dificuldade em
realizar uma sondagem vesical de demora em um paciente. Ele pede
auxilio ao médico que prontamente vem ajudá-lo. Os dois conversam
e levantam hipótese que podem estar dificultando a passagem da
sonda e decidem realizar o procedimento com uma sonda de menor
calibre. O enfermeiro solicita ao técnico de enfermagem uma nova
sonda e, dessa vez, o médico tenta realizar o procedimento. Ele
também encontra dificuldade e pede ao técnico de enfermagem um
fio guia de uma sonda nasoentérica. Ele introduz o fio guia na sonda
vesical e consegue realizar o procedimento. O enfermeiro o auxilia a
fixar a sonda e o técnico de enfermagem recolhe o material utilizado
(OBS34).
O trabalho em equipe integração em situações de emergência também foi
identificado em um estudo sobre o atendimento pré-hospitalar a vitimas de acidente
de trânsito. Diante da gravidade da situação, as ações são realizadas de forma
articulada, os profissionais agem de forma cooperativa, sintonizada e precisa, sob a
coordenação do médico. Essas intervenções configuram um trabalho coletivo no
qual estão presentes cooperação, cumplicidade e solidariedade entre os
profissionais envolvidos, de tal forma que o entendimento entre os membros da
equipe transcende a relação hierárquica historicamente encontrada nas
organizações de saúde. Tal sintonia proporciona a realização de ações conjuntas,
que viabilizam um atendimento rápido e adequado
(133)
. Além disso, o trabalho em
equipe pode ser uma fonte de prazer na medida em que ele favorece a união, a
harmonia, o respeito mútuo e a comunicação entre os profissionais da equipe de
saúde
(134)
.
Para efetivação do trabalho em equipe no serviço de emergência, foram
consideradas estratégias relevantes a construção e manutenção de boas relações
com os colegas de trabalho.
[...] sempre fica mais fácil trabalhar em equipe quando há uma
relação de mais amizade e de parceria, é muito melhor do que
quando fica a equipe médica de um lado, a equipe de enfermagem
do outro, a assistente social do outro [...] (E12).
Eu procuro me dar bem, mas sempre tem uma coisa ou outra que tu
não gosta, ou uma colega, [...] a gente tem vários problemas com a
farmácia, por exemplo, tem uns que ligam lá brigando, eu fazia muito
isso, mas daí eu aprendi que essa estratégia não dá certo, tem que
98
ter essa visão, não dá certo brigar, então vamos tentar outra
estratégia, também lamber demais não dá certo (E1).
Durante as observações, constatou-se que relações amistosas e
descontraídas com diálogos que abordam assuntos para além do contexto hospitalar
são comuns entre enfermeiros, médicos e equipe de enfermagem.
O enfermeiro, ao passar pelo posto de enfermagem da SO2, é
questionado por um dos técnicos de enfermagem que está
preparando algumas medicações: “- aprenderam como se ganha do
Corinthians?” Eles riem e comentam sobre o jogo entre Grêmio e
Corinthians ocorrido na noite anterior (OBS7).
Na UV/SI, antes de fazer um raio-x, o técnico de radiologia, avisa aos
profissionais que se encontram na unidade: - Olha o raio! Um médico
e enfermeiro estão no posto de enfermagem conferindo os
prontuários de alguns pacientes e permanecem no local, enquanto
outros profissionais retiram-se:
- Médico: eu vou ficar bem aqui atrás [inclina-se para lateral do posto
de enfermagem]
- Enfermeiro: eu vou ficar aqui, bem na linha [posiciona-se atrás do
médico e eu permaneço ao seu lado]
- Médico: bateu em mim primeiro, não te preocupa [enfermeiro e
médico riem]
Após o término do procedimento, o médico e enfermeiro retomam
suas atividades e conversam amigavelmente sobre seus planos para
o final de semana e as férias que se aproximam (OBS31).
As relações pessoais baseadas no sentimento de amizade e camaradagem
podem facilitar a interação dos enfermeiros com os demais profissionais da unidade
e entre eles próprios. Porém, elas, por si só, não conduzem ao trabalho em equipe,
que pressupõe além da interação dos agentes, a articulação das suas ações em
torno de um mesmo objetivo assistencial
(132)
.
As relações amistosas também estão presentes nas falas dos profissionais
como recursos para amenizar o desgaste e sofrimento com o trabalho no serviço de
emergência.
Eu acho que é um relacionamento bem descontraído, já não basta a
superlotação, se tu ainda trabalhar carrancuda, já atrapalha mais,
acho que tu que ser mais descontraída, até na hora de cobrar, a
gente ri, com toda a desgraça que a gente vê aqui, tenta descontrair
um pouco para amenizar as situações (E20).
A partir do depoimento apresentado infere-se a adoção de uma postura
“descontraída” como estratégia dos enfermeiros para driblar as adversidades
99
presentes no cotidiano do trabalho no serviço de emergência. De forma semelhante,
comentários humorados, piadas e momentos de riso estão constantemente
acompanhando o trabalho como formas de enfrentamento adotadas profissionais de
enfermagem diante das situações passíveis de gerar sofrimento em um serviço
público de pronto-socorro
(121)
.
Entre as atribuições dos enfermeiros como articuladores da produção do
cuidado no serviço de emergência, destaca-se o gerenciamento de conflitos, uma
das atividades gerenciais realizadas pelos enfermeiros. Os conflitos podem ser
entendidos como “os fenômenos, os fatos, os comportamentos que, na vida
organizacional, constituem-se em „ruídos‟ e são reconhecidos como tais pelos
trabalhadores e pela gerência”
(135)
.
O gerenciamento de conflitos, como discutido anteriormente, esteve presente
de forma enfática entre as concepções dos enfermeiros. Porém, somente dois
enfermeiros pesquisados citaram-no como atividade gerencial durante as
entrevistas. Esse paradoxo permite inferir que os enfermeiros reconhecem a
existência dos conflitos no cotidiano do trabalho no serviço de emergência, mas têm
dificuldade ou evitam abordá-los. As poucas menções aos conflitos podem estar
relacionadas à visão dos enfermeiros sobre eles. Estudo com enfermeiros gerentes
constatou-se que está presente entre suas concepções a antiga visão sobre o
conflito, a chamada visão tradicional, aquela que percebe o conflito como algo ruim,
danoso, que deve ser evitado
(116)
.
Os conflitos, porém, podem ter influências positivas para a organização do
trabalho e as relações entre os profissionais. As divergências e discordâncias que
ocorrem no trabalho em emergência, se bem administradas, podem gerar reflexão e
impulsionar o trabalho positivamente, tornando-o mais colaborativo e prazeroso, o
que poderá ter conseqüências positivas na assistência aos usuários
(70)
.
Entre os setores da emergência, é no Acolhimento que os conflitos são mais
visíveis. Além das desavenças, abordadas na categoria inicial deste capítulo, entre
enfermeiros e alguns pacientes e/ou familiares que, muitas vezes, não entendem
porque pessoas que chegam depois são atendidas primeiro, também surgem
conflitos entre os próprios enfermeiros e entre enfermeiros e médicos, que
questionam o julgamento clínico do enfermeiro e o grau de risco atribuído aos
pacientes no Acolhimento.
100
[...] alguns conflitos acontecem por causa da triagem, porque cada
um tem o seu julgamento na classificação de risco, o que pode ser
vermelho para mim, pode ser amarelo para outra pessoa. Muitos dos
colegas enfermeiros não ficam na triagem, então não tem noção de
como funciona lá na frente. Daí tu acaba priorizando o atendimento a
alguns pacientes, trazendo mais pacientes para atendimento no box
e muitos acabam ficando brabos contigo, ficam de cara feia porque tu
está trazendo trabalho para eles, mas é a tua classificação, ou tu
deixa o paciente lá na frente e ele fica mal ou tu traz para dentro para
ele não pior ainda mais. Quanto aos médicos, é a mesma coisa, eles
comentam: “ah, classificou mal esse paciente, ele não precisava ter
vindo para o box, podia ter ficado esperando” [...] (E16).
Os conflitos entre os enfermeiros e enfermeiros e médicos decorrem de
questionamentos que surgem em torno do grau de risco atribuído aos pacientes no
Acolhimento. Alguns enfermeiros, que têm pouco conhecimento da dinâmica desse
setor, visualizam os pacientes de alto risco trazidos para o box de urgência como
uma demanda a mais de trabalho, o que gera atritos entre o enfermeiro do
Acolhimento e da UV/SI.
Na literatura, são escassas as alusões aos conflitos entre os profissionais que
atuam nos serviços hospitalares de emergência. Estudos têm identificado como mais
recorrência conflitos entre os profissionais e usuários/familiares/acompanhantes
nesses cenários, em virtude, principalmente, da demora pelo atendimento
(16,70)
.
Dessa forma, os conflitos entre os profissionais identificados na realidade estudada
podem ocultar desavenças pessoais ou o interesse de uma categoria profissional ou
de um trabalhador em delimitar mais claramente suas margens e espaços de
atuação em relação aos outros.
Os arranjos coletivos que caracterizam o processo e a organização do
trabalho de enfermagem são propensos a conflitos pela própria natureza do
trabalho. Nesse contexto, cabe ao enfermeiro, como eixo de referência da equipe de
enfermagem/saúde e membro efetivo e atuante no jogo de papéis que se
estabelece, instigar a busca de reflexões para situações conflituosas advindas do
próprio processo grupal
(136)
.
A resolução dos conflitos pode favorecer a construção de objetivos comuns
para o trabalho no serviço de emergência, intensificando a articulação entre os
profissionais e a atuação em equipe, que são, como se pode constatar, mais
constantes entre os integrantes da equipe de enfermagem. Nesse sentido, pontua-
se, a necessidade das relações de articulação e o trabalho em equipe avançarem
em direção à interdisciplinaridade, congregando as demais categorias profissionais.
101
Outra constatação importante desta subcategoria é que o trabalho em equipe
foi evidenciado, principalmente, em momentos pontuais do trabalho, como o
atendimento aos casos suspeitos de Gripe A-H1N1 e pacientes de alto risco.
Acredita-se que trabalhar em equipe de forma integrada no atendimento às
situações cotidianas possa ser uma estratégia útil para diminuir a superlotação e
agilizar o fluxo de atendimento dos usuários no serviço de emergência.
5.4 Desafios no gerenciamento do cuidado e estratégias para superá-los
Os desafios são alvos estratégicos a serem conquistados por organizações e
profissionais para superar uma ameaça do ambiente ou concretizar uma capacidade
que é ainda potencial e, por isso, instiga, incita e estimula. A noção de desafio está
estreitamente relacionada à disposição de construir o futuro desejado, com o que
isso envolve de exigência, no sentido de utilizar as próprias forças, aproveitar
oportunidades, enfrentar ameaças e superar adversidades
(137)
.
Os enfermeiros defrontam-se como uma série de desafios para o
gerenciamento do cuidado no serviço de emergência, os quais envolvem o
gerenciamento da superlotação, a manutenção da qualidade do cuidado, o trabalho
nos finais de semana e feriados e o exercício da liderança.
Para o planejamento do cuidado no serviço de emergência, os enfermeiros
necessitam, muitas vezes, organizar o trabalho adequando as condições de
atendimento disponíveis à quantidade e gravidade do quadro clínico dos pacientes,
visando à realização da melhor assistência possível diante do cenário marcado pela
superlotação e procura constante por atendimento. Dessa feita, a partir da análise
do material empírico, identificou-se que gerenciar a superlotação é um dos principais
desafios dos enfermeiros.
[...] o gerenciamento da superlotação, do excesso de pacientes com
as nossas condições, [...] eu gosto de ter a unidade o mais
organizada possível, dentro da desorganização da emergência, que
a gente vive e convive com ela, sempre procurando amenizá-la, mas
ela existe, é um setor que daqui a pouco tem 20, 60, 100 pacientes, e
tu está vendo as coisas, um paciente por cima do outro e tal, e é
assim [...](E1).
102
Como a gente tem uma demanda de trabalho [...] muito flutuante, eu
tenho 10, depois 20, daqui a pouco é 50. Hoje mesmo a gente tem
quase 130 pacientes na emergência e a gente não consegue dar um
cuidado mais qualificado, mas a gente procura [...] prestar um
atendimento de uma forma mais adequada para o cliente e na
medida do possível, atender o cliente de forma mais humana (E7).
[...] o maior desafio da emergência é atender a demanda, hoje nós
iniciamos o plantão com 135 pacientes, na pediatria tem 9 pacientes,
na SIB começou com 75 pacientes (E18).
A superlotação aparece nas falas como uma característica incorporada ao
processo de trabalho no serviço de emergência. A superlotação consiste na
saturação do limite operacional do serviço de emergência hospitalar. Taxas de
ocupação dos leitos igual ou maiores a 100%, tempo de espera para o atendimento
médico de uma hora ou mais, sala de espera para consulta médica lotada e
disposição de pacientes nos corredores em decorrência da falta de leitos disponíveis
são alguns dos principais indicadores de superlotação
(138)
. Nesse sentido, os
enfermeiros referem a necessidade de amenizá-la, gerenciá-la, procurando,
conforme as condições disponíveis, prestar um atendimento adequado e
humanizado aos pacientes.
Entre os motivos que geram a superlotação do serviço de emergência, os
enfermeiros destacaram a constante demanda por atendimentos dos pacientes de
baixo risco, que sobrecarrega a equipe de enfermagem e pode dificultar o
atendimento aos pacientes mais graves. Desse modo, alguns enfermeiros mostram-
se, durante as entrevistas, bastante críticos em relação ao desconhecimento das
pessoas sobre a finalidade do serviço em atender a urgências propriamente ditas e a
falta de paciência dos pacientes em procurar as unidades básicas de saúde para
atendimento.
Um dos principais desafios é a superlotação, principalmente devido
ao atendimento daqueles pacientes que não são urgência (E13).
[...] para mim é uma questão de cultura do povo, eu tenho dificuldade
em entender porque as pessoas não conseguem definir que aqui é
uma emergência e elas têm que evitar de vir por causa de uma dor
de garganta, de uma unha encravada, de uma dor abdominal. Então,
isso me irrita muito. Essa questão cultural das pessoas de que os
postos não funcionam, só que não é bem assim, são as pessoas que
não querem mais se sujeitar e esperar, porque elas vem aqui e
fazem tudo, fazem raio-x, hemograma, eles não precisam ficar
correndo de um lado para o outro [...](E15).
103
A procura pelo atendimento nos serviços de emergência está relacionada à
concepção do usuário sobre o que é uma necessidade urgente. Assim, ao contrário
do que esperam os profissionais de saúde, os usuários procuram atendimento ao
apresentarem alterações de saúde que considerem importantes. O exame de
gravidez para uma mulher que não consegue engravidar e a nebulização para um
portador de doença respiratória sem condições de adquirir o aparelho para realizá-la
em casa, podem tornar-se necessidades urgentes para os usuários
(65)
.
Em decorrência da superlotação, a realização de um cuidado com qualidade
aos pacientes no serviço de emergência também se configura como um desafio
gerencial dos enfermeiros. Muitos pacientes, após o primeiro atendimento e
estabilização das suas condições clínicas, permanecem no serviço de emergência e
demandam uma atenção que nem sempre a equipe de saúde consegue atender em
função das características do trabalho da unidade.
O atendimento de emergência a gente consegue prestar muito bem,
mas a continuidade disso que é complicado, o certo seria dar o
primeiro atendimento e ir encaminhando os pacientes, mas os
pacientes acabam ficando e a gente não consegue dar um
atendimento adequado [...] (E8).
Aqui? Hum...proporcionar o maior conforto possível aos pacientes
[risos]. A gente tem muitos pacientes na SO, por exemplo, que seria
só higiene e conforto, mas a gente aqui tem pouco a proporcionar a
eles de conforto. É que são muitos pacientes e o espaço físico é
inadequado e o cuidado de enfermagem, muitas vezes, é falho com
relação a esses aspectos (E19).
A realização dos cuidados relacionados à higiene e ao conforto dos pacientes
é a principal dificuldade dos enfermeiros e da equipe de enfermagem, tendo em vista
o número de pacientes e a inadequação do espaço físico do serviço de emergência
para o atendimento desses pacientes. Dessa forma, os enfermeiros ressentem-se
por não poderem oferecer melhores condições de atendimento, por terem que tirar
um paciente da maca para deitar outro e verem pacientes desacomodados em
cadeiras nos seus últimos momentos de vida.
[...] estressa muito deixar o paciente numa cadeira, atender o
paciente sentado, às vezes, ver ele morrendo numa cadeira, ter que
levantar um para deitar outro [...] (E15).
104
Diante da procura constante por atendimento, é comum os serviços de
emergência estipularem prioridades. Geralmente, quando essas prioridades são
estabelecidas, o principal foco de atuação instituído é o atendimento às urgências e
emergências, seguido pela administração dos medicamentos e depois a realização
de outros procedimentos (higiene dos pacientes, transporte para exames)
(71)
. No
entanto, o cuidado prestado aos pacientes no serviço de emergência preocupa os
enfermeiros.
Não adianta tu ver se tem material suficiente, se a unidade está
organizada, se o número de técnicos na escala está certinho e, às
vezes, deixar o paciente de lado. Vou te dar um exemplo, ontem eu
cheguei tinha um paciente em mal estado geral, confuso, gemente, e
ele arrancou a sonda e ele tinha aspiração de vias aéreas e eu olhei
para parede não tinha frasco, daí eu busquei um frasco, sonda, luva,
todo o material, e daí eu chamei a técnica e disse para ela: olha o
que é a boca desse paciente, mostrei para ela, era uma crosta só,
tava podre, higiene oral é uma coisa tão importante para o paciente
acamado e o pessoal não faz. Então, eu disse para ela o quanto é
importante a higiene oral, mudar o paciente de lado também é
importante, porque, ás vezes, dá para entender que com a
superlotação, um técnico pode não ter tido tempo de se coçar
naquela tarde, e o enfermeiro também, tem plantões que não dá nem
para respirar, até porque nosso primeiro objetivo é atender urgência,
tu não vai deixar de atender uma parada para virar um paciente. Mas
higiene oral também é importante, tem que tentar fazer. Em virtude
da superlotação se esquece de cuidados que parecem
insignificantes, mas que são fundamentais para o paciente (E17).
A partir do depoimento, infere-se que o foco do gerenciamento dos
enfermeiros no serviço de emergência recai, principalmente, sobre a dimensão
técnica da gerência, que envolve a organização e controle dos recursos materiais e
de pessoal para o trabalho, em detrimento das necessidades de cuidado direto e da
atenção que requererem os pacientes. As dificuldades dos enfermeiros em
desenvolver uma prática gerencial que contemple esses dois aspectos podem ser
explicadas pelos resultados de um estudo sobre a gestão da qualidade na
assistência de enfermagem em pronto socorro, que evidenciou a falta de recursos
materiais e de recursos humanos como principais dificuldades dos enfermeiros para
planejar e prestar uma assistência de qualidade
(71)
.
O trabalho nos finais de semana e feriados também foi assinalado pelos
enfermeiros como um desafio para o gerenciamento do cuidado no serviço de
emergência.
105
O maior desafio é quando falta um funcionário [..], é sempre uma
coisa mais complicada de fazer, porque tu não está esperando por
aquilo e de repente alguém liga e diz que não vai vir, então tem que
ver a escala, ver se tu pode deslocar de um setor para o outro, se
não tem que ligar, ver alguém que venha por hora extra. Claro que a
gente faz quando precisa, mas é complicado porque não tem a
chefia. Durante a semana, por exemplo, quem faz isso é a chefia. E,
no final de semana, tu acaba ganhando mais essa autonomia, essa
autoridade para fazer esse contato, mas, às vezes, tem aquele
funcionário que diz “não posso”, e tu não pode insistir muito, tu não
está no poder de chefia, mas tu tenta explicar para o funcionário que
se ele não vir, vai prejudicar o grupo como um todo (E3).
[...] como nós somos enfermeiros que ficamos só no final de semana
a gente não tem o respaldo da chefia, [...] como na questão da
escala mesmo [...] (E7).
Como já mencionado, os finais de semana e feriados constituem um turno
específico de trabalho para os enfermeiros na instituição em que o estudo foi
realizado, o qual é denominado 6º turno. Nesse turno de trabalho, as chefias de
enfermagem não estão presentes no serviço de emergência e os enfermeiros
assumem totalmente a responsabilidade pelo dimensionamento da equipe de
enfermagem, o que inclui a substituição dos funcionários ausentes. Essa atividade
torna-se complicada na medida em que eles não dispõem do “poder” da chefia como
recurso persuasivo, como afirmou o depoente.
A associação da gerência a um atributo do enfermeiro respaldado pelo poder
do cargo de chefia também está descrita entre os resultados de um estudo sobre a
gerência do processo de trabalho em enfermagem em unidades hospitalares
(139)
.
Nesse sentido, reitera-se a importância da compreensão da gerência como uma
dimensão inerente ao processo de trabalho do enfermeiro, de tal modo que esses
profissionais se concebam como gerentes do cuidado e procurem desenvolver
competências e habilidades técnicas, comunicativas e interativas para tal.
A integração com a equipe de enfermagem torna ainda mais desafiador o
trabalho no 6º turno para alguns enfermeiros.
[...] outra coisa que eu vejo como desafio, é atuar de forma mais
integrada com a equipe, porque como a gente fica pouco tempo e
bastante ao mesmo tempo, porque são só dois dias, mas são 12
horas em cada, então essa convivência cria alguns atritos, porque
eles dizem que a outra enfermeira é assim, então saber lidar com
essas arestas é um desafio bem interessante (E7).
106
Em decorrência da menor interação com os técnicos de enfermagem, as
relações interpessoais tornam-se mais conflituosas e são comuns as comparações
entre os comportamentos e as condutas dos enfermeiros que atuam nos demais
turnos de trabalho em relação aos do 6º turno.
As dificuldades apontadas pelos enfermeiros no trabalho aos finais de
semana e feriados podem estar associadas ao tempo de atuação desses
profissionais no serviço de emergência, pois os enfermeiros do 6º turno
entrevistados nesta pesquisa atuavam há cerca de um ano na instituição. Esse
período de atuação, pequeno em relação à experiência profissional dos demais
participantes do estudo, pode contribuir para que eles sintam maior insegurança
quanto à dinâmica do trabalho e o relacionamento com a equipe de enfermagem.
Estudo sobre o trabalho do enfermeiro em unidades especializadas evidenciou que o
tempo de atuação dos enfermeiros é um fator que favorece a conquista e o
reconhecimento do espaço social
(3)
.
A liderança é um dos principais instrumentos dos enfermeiros para o
gerenciamento do cuidado. Dessa feita, um dos participantes da pesquisa pontuou
que liderar e implementar mudanças é um dos desafios a ser transposto para o
gerenciamento do cuidado no serviço de emergência.
Um desafio que existe é essa própria questão de ser mais líder,
porque muitas pessoas que estão aqui dentro acham que isso não é
certo, porque dizem que sempre foi assim, que não adianta fazer,
cobrar e eu não acredito nisso, porque se eu venho para cá é para
trabalhar. Não é porque aquela pedra está aqui há 300 anos que ela
não pode ir para outro lugar (E8).
Para esse depoente, muitos profissionais, especialmente aqueles que estão
há mais tempo na instituição, são relutantes às mudanças, mesmo quando elas
podem trazer benefícios ao andamento da unidade e a si próprios como
trabalhadores. O sucesso dos processos de mudança nas organizações de saúde
perpassa a discussão e construção coletiva das modificações que se deseja
implementar, de tal forma que tanto as lideranças quanto os trabalhadores possam
vislumbrar os resultados positivos a serem obtidos
(140)
.
Diante dos desafios apresentados, os enfermeiros sugeriram estratégias para
superá-los, as quais incluem mudanças no fluxo de atendimento dos pacientes e na
107
estrutura física da unidade, organização do sistema de saúde para a atenção às
urgências e atividades de capacitação sobre gerenciamento.
Quanto à mudança no fluxo de atendimento dos pacientes, os enfermeiros
destacaram a importância de agilizar as internações e a liberação dos pacientes.
O acolhimento e a triagem é uma preocupação com a entrada, mas
eu acho que nós, claro que não é nossa alçada, porque eu acho que
tanto a entrada como a saída do paciente estão vinculadas ao
profissional médico, mas falta da equipe também, do todo, se
preocupar com a saída do paciente (E5).
O que poderia ser agilizado é a questão das internações e liberação
dos pacientes, e isso é uma coisa que depende muito da área
médica. A gente vê aqui muitos pacientes que ficam por uma questão
de investigação. Então, tinha que ter uma maneira de melhorar o
fluxo [...] (E12).
[...] eu gostaria que aqui na emergência, o serviço fosse realmente
de urgência e emergência, porque se for avaliar os pacientes que
estão na sala de observação, eu diria que 90% deles, não deveriam
estar numa emergência, tinham que estar nos andares (E15).
Diminuir o número de pacientes da unidade, mas isso não depende
apenas da enfermagem, depende do fluxo do paciente desde a
triagem, de agilizar a liberação ou transferência do paciente para o
andar (E19).
De acordo com os participantes do estudo, a principal preocupação dos
serviços de emergência recai sobre a entrada dos pacientes por meio do
desenvolvimento e aplicação de protocolos para triagem e avaliação de risco. Dessa
forma, pouca atenção é dada à saída dos pacientes, os quais permanecem em
atendimento na emergência para avaliação e investigação clínica até a alta
hospitalar ou liberação de leitos nas unidades de internação.
A estagnação dos pacientes internados após serem sanadas as suas
necessidades emergenciais é um problema comum nos serviços hospitalares de
emergência, que decorre, entre outros fatores, da falta de uma cultura institucional
com vistas à otimização do serviço de emergência no concernente ao
gerenciamento de vagas
(109)
. Para agilizar o fluxo de atendimento dos pacientes na
unidade, os enfermeiros reconhecem a necessidade da participação e colaboração
de todos os profissionais da equipe de saúde, em especial dos médicos. Porém,
chama atenção, em um dos depoimentos, a sugestão de que a internação dos
pacientes seja gerenciada por um enfermeiro, tendo em vista que a sua experiência
108
e formação gerencial lhe conferem uma visão muito mais ampla em relação a essa
questão.
[...] eu acho que seria muito interessante se tivesse uma enfermeira
responsável pela internação dos pacientes, que se quem
gerenciasse a internação do paciente fosse uma enfermeira e não
um médico e o secretário. Eu acho que as enfermeiras têm uma
visão muito mais global disso, tem experiência e formação gerencial,
eu sei que em outros hospitais são enfermeiras que fazem isso e as
coisas andam de uma maneira mais rápido (E12).
Na literatura, o gerenciamento do fluxo de pacientes é descrito como uma das
atividades gerenciais desenvolvidas por enfermeiros no seu processo de trabalho
em um pronto-socorro. Tal atividade atende às demandas gerencias da instituição
aos enfermeiros, mas se limita à procura de leitos disponíveis nas unidades de
internação para encaminhar aqueles pacientes internados após atendimento
(103)
.
No que se refere à estrutura física do serviço de emergência para o
atendimento às urgências e emergências, os participantes do estudo apontaram
como estratégia dispor de um maior número de macas para acomodar os pacientes.
Na parte física, nosso maior problema é a falta de macas [...] (E9).
Sinto falta de camas melhores, porque tem macas até com a grade
quebrada (E13).
[...] A questão maca me estressa muito! Tu não consegue imaginar o
estresse que é ver um paciente hipotenso, mal e tu não ter maca
para colocar ele, tu ter que levantar um para poder deitar outro. E eu
acho que seria um problema fácil para resolver, eu não consigo
entender porque tu tem que ficar pedindo maca nos andares em um
hospital como nosso, com toda essa infra-estrutura, que atende
todas as especialidades de alta complexidade, não ter, às vezes,
uma maca para deitar um paciente (E15).
Entre os depoimentos, destaca-se a contradição pontuada por um dos
enfermeiros entre a falta de macas e o mais alto aparato tecnológico disponível no
hospital para prestar atendimento à população nas mais diversas especialidades
médicas. A estrutura física foi relatada por enfermeiros de um pronto-socorro como
um aspecto dificultador da prática gerencial em emergência
(109)
.
Sabe-se que o trabalho hospitalar, em especial nos serviços de urgência e
emergência, tem aumentando de complexidade com o desenvolvimento tecnológico,
a especialização dos saberes e o aumento da complexidade das situações clinicas
dos pacientes. Todavia, o aumento de recursos materiais, humanos e de espaço
109
físico, via de regra, não acompanhou esse aumento de complexidade. Desse modo,
os profissionais de saúde vêem-se confrontados com cargas de trabalho elevadas,
com espaços físicos inadequados e recursos materiais e equipamentos insuficientes
o que lhes causa sofrimento, conflitos e impossibilita a expressão da subjetividade
no trabalho
(66)
.
Para alguns enfermeiros, a solução para as dificuldades presentes no
trabalho em emergência requer a melhoria do sistema de saúde e a reorganização
da atenção básica para o atendimento das urgências de menor complexidade.
É toda uma rede que tem que mudar, não é só aqui dentro, não dá
para a gente tentar fazer um melhor trabalho enquanto a rede não
mudar (E10).
E uma coisa que a gente discute como um todo é o porquê tanto as
pessoas que precisam como aqueles que não precisam, e são todos
atendidos porque a porta está aberta. Por que procuram? Porque o
sistema de saúde é ruim, se a gente tivesse um bom atendimento no
posto, muita gente não viria (E14).
Tem que melhorar o sistema de saúde como um todo, a atenção
básica atender os pacientes que são menos graves e a gente poder
trabalhar mais tranqüilo, dar mais qualidade para o atendimento
(E20).
É indiscutível a necessidade de avanços na organização do sistema de saúde
para o atendimento às urgências, de tal forma que a atenção a esses agravos possa
ser realizada em outras portas de entrada. Porém, o sistema só irá melhorar a partir
do momento em que cada serviço e trabalhador de saúde reconhecer e assumir sua
parcela de co-responsabilização na busca das mudanças apontadas e de um
atendimento mais resolutivo às necessidades de saúde da população.
A dificuldade de aceitação entre a equipe de saúde do paciente que é visto
como produto da falência da rede e como inapropriado para o atendimento da
emergência, pode ser enfrentada por políticas de humanização, estratégias de
sensibilização e de aceitação da emergência como porta de entrada possível e
legítima do atual sistema de saúde. Dever-se-ia discutir com a rede como integrar
esse tipo de paciente às outras possíveis portas de entrada e preparar-se para
atendê-lo, já que as demandas são geradas por fatores culturais e por deficiência de
recursos tecnológicos e sociais
(141)
.
110
Os depoentes também assinalaram que a superação dos desafios
relacionados ao gerenciamento do cuidado em emergência requer um maior diálogo
entre os profissionais de enfermagem.
[...] ter mais rodas de conversa, principalmente com os técnicos, abrir
para todo mundo dar a sua opinião, se não fica aquele leva e trás,
acho que é sempre bem importante sentar e conversar para resolver
os problemas (E17).
[...] embora se faça reunião com os enfermeiros, eu acho que deveria
ter reuniões das chefias conosco e também com os técnicos junto, vir
na nossa noite e ver quais as sugestões (E18).
Nos depoimentos, a importância da comunicação e do diálogo entre os
profissionais na resolução dos problemas e organização do trabalho no serviço de
emergência está bastante presente. Porém, estudo sobre a comunicação no
exercício gerencial do enfermeiro no contexto hospitalar evidenciou a sua utilização,
predominantemente, com o objetivo informar e transmitir normas e rotinas a serem
seguidas e cumpridas pela equipe de enfermagem
(142)
.
No momento da realização da pesquisa, as reuniões entre os enfermeiros e
as chefias de enfermagem ocorriam, geralmente, a cada 15 dias, com caráter
informativo e no período diurno, o que nem sempre favorecia a participação dos
enfermeiros dos demais turnos de trabalho. Além disso, estavam tendo início
reuniões entre os enfermeiros e técnicos de enfermagem para discussão dos
problemas do serviço de emergência.
Cientes dos desafios que envolvem o gerenciamento do cuidado no serviço
de emergência, os enfermeiros reconhecem a importância da realização de uma
capacitação sobre gerenciamento de enfermagem.
Eu acho que o ideal seria ter um curso de extensão sobre gestão de
pessoas de alguém especializado, formado nisso, vir e passar esse
conhecimento para nós, para a gente colocar mais em prática. Claro
que a gente até coloca alguma coisa em prática, mas sem um
conhecimento aperfeiçoado, então, seria interessante, uma pessoa
vir e dar esse conhecimento para nós (E3).
A realização de uma capacitação enfocando aspectos sobre o gerenciamento
de enfermagem é uma estratégia interessante tendo em vista a importância cada
vez maior que adquire a dimensão gerencial no trabalho do enfermeiro nos serviços
de saúde e a rapidez com que novos conhecimentos têm sido produzidos nessa
111
área. No entanto, com base nas metodologias contemporâneas que guiam os
processos educativos dos trabalhadores de saúde, é preciso esclarecer a seguinte
incongruência presente na sugestão do depoente: “uma pessoa vir e dar esse
conhecimento para nós” (E3). Ninguém ensina ninguém, o conhecimento é um
processo de construção que ocorre coletivamente, mas que só inicia e tem
continuidade a partir da vontade e do empenho de cada indivíduo em saber e
apreender mais para mudar a sua realidade
(143)
.
Durante as entrevistas, os enfermeiros demonstraram bastante motivação e
empenho pessoal na superação dos desafios relacionados ao gerenciamento do
cuidado no serviço de emergência.
Às vezes, eu acho puxado atender todo mundo com a demanda que
tem, mas eu acho que sempre dou conto. Eu sou um enfermeiro que
olha um por um [...]. Boa vontade, conhecimento, agilidade e
tolerância ajudam muito a gente a trabalhar na emergência (E17).
Eu acho que o ambiente de trabalho somos nós que fizemos. Então,
nós temos que ter bom humor, paciência, tranqüilidade, se ajudar
trabalhando em equipe, que já é 50% do caminho andado (E9).
Os participantes da pesquisa destacaram que estratégias individuais, como
boa vontade, agilidade, bom humor e tolerância na realização do trabalho são
importantes na superação dos desafios que envolvem o gerenciamento do cuidado
no serviço de emergência. Apenas reclamar e não colaborar com a construção das
transformações desejadas para a melhoria dos serviços de saúde não conduzirá ao
sucesso nenhum processo de mudança. Porém, é importante o entendimento de
que os desafios são coletivos e precisam ser problematizados e discutidos no
contexto institucional, pois transcendem as ações individuais dos enfermeiros.
As reações humanas frente aos desafios postos pela organização do
processo de trabalho em saúde convoca a reformulação dos conhecimentos e o
entrelaçamento de saberes diferenciados e abordagens menos superficiais dos
problemas de qualidade na atenção à saúde das populações
(144)
. Além disso, os
enfermeiros precisam se conscientizar do papel sócio-político das suas práticas,
adotando uma postura crítica frente aos contextos de trabalho e pensando em
transformações em prol do futuro da saúde das populações e da própria visibilidade
da profissão
(145)
.
112
É interessante destacar que tanto os desafios gerenciais quanto as
estratégias pontuadas pelos enfermeiros convergem para o desenvolvimento de
habilidades e competências para além da dimensão técnica da gerência, agregando
mais fortemente às dimensões comunicativa, política e desenvolvimento da
cidadania na prática gerencial em enfermagem.
Portanto, os desafios do enfermeiro para o gerenciamento do cuidado no
serviço de emergência precisam ser vislumbrados como um impulso para o
desenvolvimento de novas práticas por meio de um trabalho mais colaborativo e
articulado. Eles representam a possibilidade de transformar os problemas em
oportunidades de crescimento e aprendizado.
113
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta seção, retomam-se os principais achados da pesquisa, pontuam-se
algumas limitações do estudo e apontam-se possíveis desdobramentos e
aprofundamentos para investigações futuras com relação à problemática em foco.
Este estudo teve como propósito analisar a dimensão gerencial do processo
de trabalho do enfermeiro em um serviço hospitalar de emergência.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo estudo de caso, cujos dados
foram coletados por meio de observação participante e entrevista semi-estruturada
com enfermeiros do Serviço de Emergência de um Hospital Universitário da capital
de um estado da região sul do Brasil. O material empírico foi analisado segundo a
técnica de análise de conteúdo temática, a partir da qual se constituíram quatro
categorias: o trabalho dos enfermeiros no cotidiano do serviço de emergência;
atuação dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado; articulação entre os
profissionais e trabalho em equipe; e, desafios no gerenciamento do cuidado e
estratégias para superá-los. A fundamentação teórica e conceitual para as análises
e discussões apresentadas pautou-se nos estudos sobre processo de trabalho em
saúde, processo de trabalho gerencial do enfermeiro e gerenciamento do cuidado.
Na primeira categoria, descreveu-se o trabalho dos enfermeiros no contexto
no serviço de emergência em que o estudo foi realizado. O trabalho nos serviços
hospitalares de emergência caracteriza-se pela instabilidade, o imediatismo e a
grande procura por atendimento, que variam em diversidade e complexidade.
Nesses cenários, o objeto de trabalho dos enfermeiros são os pacientes com
problemas graves de saúde e de alto risco e indivíduos que procuram a unidade,
sem estar, necessariamente, em situação de gravidade do ponto de vista clínico.
Para o atendimento a esses pacientes, o serviço de emergência está
organizado em cinco áreas, conforme a complexidade do cuidado prestado que
imprimem características e particularidades distintas às atividades dos enfermeiros.
No Acolhimento com Classificação de Risco, os enfermeiros são os responsáveis
por aferir o grau de risco e estabelecer a ordem de prioridade para os atendimentos
dos pacientes. Na Sala de Internação Breve e Sala de Observação 1, o foco da
atuação do enfermeiro é a monitorização das condições dos pacientes mais graves
e a realização de procedimentos técnicos. Na Sala de Observação 2, os enfermeiros
114
atuam na avaliação das condições clínicas do pacientes, realização de
procedimentos de enfermagem, orientação e supervisão dos técnicos de
enfermagem quanto aos cuidados relacionados à higiene, ao conforto e à
alimentação dos pacientes e o preparo e administração da terapêutica
medicamentosa prescrita pelos médicos. Na Unidade Vascular e Semi-intensiva o
enfermeiro realiza, principalmente, atividades voltadas a zelar pela disponibilidade e
funcionalidade dos materiais e equipamentos utilizados no atendimento aos
pacientes de alto risco. Na Unidade Pediátrica, as atividades dos enfermeiros são as
mesmas realizadas por eles nas áreas de atendimento a pacientes adultos, no
entanto em um cenário com menor número e maior rotatividade de pacientes.
Os conhecimentos clínicos, as escalas de trabalho, o processo de
enfermagem e a passagem de plantão são os principais instrumentos de trabalho
utilizados pelos enfermeiros na realização e planejamento da assistência de
enfermagem. A principal finalidade do trabalho dos enfermeiros é prestar
atendimento inicial aos pacientes que demandam atenção imediata, visando à
estabilização das suas condições clínicas até que eles possam ser encaminhados
para outras unidades dentro do hospital. A dimensão gerencial do trabalho do
enfermeiro tem como objeto a organização do trabalho e o atendimento às
necessidades de cuidado dos pacientes.
Na segunda categoria, analisou-se a atuação dos enfermeiros no
gerenciamento do cuidado no serviço de emergência, por meio de quatro
subcategorias: concepções dos enfermeiros; planejamento e realização do cuidado;
previsão e provisão de recursos; e, supervisão, liderança e capacitação da equipe
de enfermagem.
Entre as concepções dos enfermeiros identificou-se o entendimento da
gerência como atividade baseada na experiência prática e no aprendizado cotidiano,
sendo um instrumento que favorece a produção do cuidado e o bom funcionamento
da unidade. A atuação dos enfermeiros no planejamento e na realização do cuidado
foi identificada por meio da execução de procedimentos de enfermagem, da
aplicação do processo de enfermagem, do controle sobre a realização dos exames
laboratoriais e radiológicos e das decisões quanto à entrada e permanência dos
familiares dos pacientes no serviço de emergência. As principais práticas gerenciais
dos enfermeiros visando à previsão e provisão de recursos para produção do
cuidado no serviço de emergência são: elaborar a escala mensal de funcionários,
115
realizar a distribuição diária dos funcionários, avaliar a quantidade e qualidade do
material existente na unidade. As atividades dos enfermeiros relacionadas à
supervisão, liderança e capacitação da equipe de enfermagem integram um
importante eixo do gerenciamento do cuidado em emergência, tendo em vista a
grande quantidade de atividades que são desenvolvidas pelos técnicos de
enfermagem sob coordenação dos enfermeiros.
Na terceira categoria, destaca-se a articulação e o trabalho em equipe dos
enfermeiros com a equipe de enfermagem e os demais profissionais de saúde
visando ao gerenciamento do cuidado no serviço de emergência. Os enfermeiros
reconhecem a complementaridade entre as atividades dos diversos profissionais e
sua responsabilidade na articulação e integração das diferentes ações profissionais
que envolvem a produção do cuidado. Desse modo, trabalhar em equipe facilita a
realização do trabalho em um contexto com as particularidades dos serviços de
emergência.
Na quarta categoria, apresentaram-se os principais desafios dos enfermeiros
no gerenciamento do cuidado e as estratégias sugeridas para superá-los. O
gerenciamento da superlotação, a qualidade do cuidado de enfermagem, o trabalho
nos finais de semana e feriados e o exercício da liderança foram os desafios
destacados. As estratégias para superá-los requerem mudanças no fluxo de
atendimento dos pacientes e na estrutura física da unidade, reorganização do
sistema de saúde para a atenção às urgências e atividades de capacitação sobre
gerenciamento de enfermagem.
Após a análise dos resultados da pesquisa, pode-se concluir que o foco da
dimensão gerencial do enfermeiro no serviço de emergência é o cuidado, embora,
conforme já apontado também em outros estudos, as atividades gerenciais dos
enfermeiros concentrem-se na dimensão técnica da gerência, enfatizando questões
de controle, organização, planejamento, dimensionamento de pessoal, recursos
materiais e equipamentos para assistência. Assim, destaca-se a necessidade da
utilização das demais dimensões do gerenciamento, que se referem à política, à
comunicação e ao desenvolvimento da cidadania de forma mais expressiva, o que
requer o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades específicas para o
gerenciamento do cuidado.
Quanto às limitações do estudo, reconhece-se que a inserção de outros
profissionais da equipe de saúde poderia ter ampliado o entendimento do objeto de
116
estudo. No entanto, considerou-se mais viável elencar os enfermeiros como únicos
participantes do estudo em função do tempo para realização do Curso de Mestrado.
A realização das observações associadas às entrevistas foi utilizada como estratégia
para alcançar uma análise mais abrangente e vislumbrar o contexto em que os
enfermeiros desenvolvem seu trabalho e as relações que eles estabelecem no
gerenciamento do cuidado no serviço de emergência.
Outra questão, muitas vezes, colocada em dúvida é a representatividade dos
resultados obtidos por meio de um estudo de caso qualitativo. O estudo de caso
possibilita a descrição e compreensão em profundidade de um fenômeno tratado em
seu contexto real, durante certo período de tempo. Dessa forma, constrói-se uma
interpretação da realidade estudada, que pode ser aproximada a cenários
semelhantes e contribuir com a construção do conhecimento relacionado à
problemática investigada.
Também se deve considerar que a ocorrência da epidemia de Gripe A-H1N1
durante o período de coleta de dados possa ter repercutido sobre o ritmo de trabalho
dos enfermeiros. Diante disso, postergou-se a coleta de dados até o mês de
setembro de 2009, quando o atendimento aos pacientes com Gripe A-H1N1 já havia
diminuído e a rotina do serviço de emergência aproximava-se da normalidade.
Os resultados encontrados, mesmo relacionados especificamente a um
serviço hospitalar de emergência, indicam que está em construção uma nova
concepção sobre o trabalho gerencial do enfermeiro. Essa nova compreensão
pauta-se na busca pela superação dos preceitos das teorias clássicas da
administração em direção à construção de um entendimento da gerência como uma
dimensão do processo de trabalho do enfermeiro, que pode ser utilizada como
importante instrumento para qualificar a assistências de enfermagem e a produção
do cuidado em saúde e enfermagem.
Como desdobramentos e aprofundamentos possíveis em próximos estudos,
destaca-se a necessidade da realização de novas pesquisas enfocando o trabalho
gerencial do enfermeiro, a fim de que se possa reunir subsídios teóricos para pensar
e implementar processos gerenciais que congreguem mais fortemente o ser, o
pensar e o estar mobilizando ações de cuidado e que considerem a complexidade e
multidimensionalidade do ser humano e as novas concepções de vida, saúde e
sistema de saúde da contemporaneidade.
117
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141. O'Dwyer GO, Oliveira SP, Seta MH. Avaliação dos serviços hospitalares de
emergência do programa QualiSUS. Ciênc. saúde coletiva 2009 Dec; 14(5):
1881-1890.
142. Santos JLG. A comunicação no exercício gerencial do enfermeiro no ambiente
hospitalar [trabalho de conclusão de curso]. Santa Maria (RS): Curso de
Bacharelado em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Maria; 2007.
143. Freire P. Pedagogia do oprimido. 42ª ed.Rio de Janeiro (RJ): Paz e Terra; 2005.
144. Assunção, AA; Belisário, SA; Campos, FE; D'Ávila, LS. Recursos humanos e
trabalho em saúde: os desafios de uma agenda de pesquisa. Cad. Saúde Pública
2007;23(suppl.2):S193-S201.
145. Pai DD, Schrank G, Pedro ENR. O enfermeiro como ser sócio-político: refletindo a
visibilidade da profissão do cuidado. Acta Paul. Enferm. 2006;19(1): 82-87.
131
APÊNDICE A – Roteiro para observação participante
Data:
Turno: ( ) M ( ) T ( ) N ( ) Intermediário ( ) 6º turno
Início:
Término:
Local: ( ) Acolhimento e Triagem ( ) SIB/SO1 ( ) SO2 ( ) UV/SI ( ) UP
1. Descrição do processo de trabalho gerencial do enfermeiro em um serviço
hospitalar de emergência.
Objeto: organização do trabalho e da equipe de enfermagem para a
assistência e articulação das práticas dos demais profissionais de saúde.
Instrumentos: os diferentes saberes administrativos, materiais,
equipamentos e instalações e os instrumentos técnicos da gerência, como:
dimensionamento de pessoal, planejamento, educação
continuada/permanente, supervisão, avaliação de desempenho, entre outros.
Finalidade: favorecer o processo de produção do cuidado visando à atenção
integral à saúde dos usuários em situação de urgência e emergência.
2. Descrição das relações estabelecidas entre o enfermeiro e os integrantes da
equipe de enfermagem e os usuários durante o processo gerencial.
132
APÊNDICE B – Roteiro para entrevista semi-estruturada
PARTE I – Dados sócio-profissionais
1. Idade: ___ anos
2. Sexo: ( ) M ( ) F
3. Turno: ( ) M ( ) T ( ) N ( ) Intermediário ( ) 6º
4. Tempo de atuação: ( ) anos na Enfermagem, ( ) anos no Hospital e ( ) anos no Serviço de
Emergência
5. Titulação: ( ) Graduação ( ) Especialista ( ) Mestre ( ) Doutor
Em caso, de formação em nível de Pós-Graduação, especificar área.
6. Já realizou cursos sobre gerenciamento: ( ) não ( ) sim, especificar tipo de curso e se
vinculado ao Hospital:_________________________________________________________
PARTE II – Questões
1. Fale-me um pouco sobre seu trabalho e as atividades que realiza.
2. Na tua opinião, qual é a finalidade do trabalho da enfermagem em emergência?Ela
tem sido alcançada?
3. Quais funções gerenciais que você desempenha no seu trabalho no serviço de
emergência?
4. O que é para você gerenciamento de enfermagem?
5. Como você organiza o processo de cuidar com sua equipe para que ele funcione? (o
que faz e quem faz?)
6. Na sua opinião, o que os profissionais da equipe de saúde esperam do seu trabalho?
7. Quais os conhecimentos necessários para a realização do teu trabalho? E para o
desenvolvimento das suas atividades gerenciais?
8. Existem diferenças quanto ao trabalho e à gerência que você executa nos setores
e/ou turnos de trabalho aqui na emergência?
9. Quais os desafios presentes no seu trabalho?
10. Quais as atividades que lhe proporcionam satisfação no seu trabalho?
11. Você tem propostas/sugestões para melhor realizar o trabalho gerencial?
12. Gostaria de comentar algo sobre esta entrevista ou acrescentar sua opinião acerca
de algum aspecto não abordado e que julga pertinente?
133
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
134
ANEXO A – Documento de aprovação do Projeto de Pesquisa no
Comitê de Ética em Pesquisa
135
ANEXO B – Protocolo para classificação de risco
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