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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
CURSO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
NÍVEL: MESTRADO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ENDODONTIA
ANÁLISE COMPARATIVA HISTOPATOLÓGICA DA UTILIZAÇÃO DO
OTOSPORIN
®
E DA PASTA DE PRÓPOLIS COMO MEDICAÇÃO
INTRACANAL APÓS PULPECTOMIA EM DENTES DE CÃES
CANOAS - RS
2005
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ANÁLISE COMPARATIVA HISTOPATOLÓGICA DA UTILIZAÇÃO DO
OTOSPORIN
®
E DA PASTA DE PRÓPOLIS COMO MEDICAÇÃO
INTRACANAL APÓS PULPECTOMIA EM DENTES DE CÃES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Odontologia do Curso de
Odontologia da Universidade Luterana do
Brasil como requisito final para obtenção do
título de mestre em Endodontia
Orientador: Prof. Dr. Fernando Branco Barletta
Canoas – RS
2005
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EDICATÓRIA
Dedico esta dissertação à colega, amiga,
companheira e conselheira Michelle Tillmann
Biz. Você está presente em cada linha deste
trabalho, me ajudando a pensar, construir e
concluir tudo o que aqui está e conduziu-o
como se fosse seu. Você é inspiração para
muitos!
GRADECIMENTO
SPECIAL
Agradeço de maneira especial ao Prof.
Dr. Fernando Branco Barletta, pela forma tão
carinhosa com que me acolheu e orientou, me
transmitindo conhecimento e, principalmente,
mostrando como as pessoas têm valor.
Obrigada por acreditar tanto em mim.
GRADECIMENTOS
SPECIAIS
Aos meus pais, Ivo e Nadi, os fios condutores da minha vida. Símbolos
de amor, ética e honradez, valores que norteiam toda a minha formação.
Ao meu querido Rodrigo, companheiro e incentivador insubstituível de
todos os momentos. Meu mundo não pode ser imaginado sem você.
Obrigada por me tornar uma pessoa melhor a cada dia com tantos
ensinamentos de amor e por acreditar em mim mais do que eu mesma.
Aos meus irmãos, Fabrício, Emanuela e “Flávia” elementos
constituintes do meu coração.
Aos meus sogros, Célio e Carmen, constantes fontes de estímulo e de
admiração.
A Deus e a Jesus Cristo, pela constante presença e por me mostrar que
é com fé que se alcançam os sonhos.
GRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. José Antônio Poli de Figueiredo, por ter aberto tantas
portas em minha vida profissional e por me ensinar a adorar mais ainda o
que faço. Você é um exemplo de sabedoria e dedicação.
Ao Prof. Dr. Elias Pandonor Motcy de Oliveira e ao Prof. Dr. Fernando
Branco Barletta, pelos valiosos ensinamentos de didática e ensino.
À amiga Anelise Viapiana Masiero, por compartilhar a construção de
tanto conhecimento e por estar tão próxima e disponível, não medindo
esforços para me auxiliar (sempre).
Aos amigos Simone e André, pelos bons momentos que vocês me
proporcionam e pela amizade que me faz crescer.
Aos colegas de mestrado, Max e Charles, e à Patrícia Kopper pela
companhia fiel nas viagens, na busca do saber, nos dias de sofrimento e
de comemoração e nos ensinamentos que precisavam ser divididos.
À Claudia e Gláucia, mais que colegas, amigas. Nossa amizade
certamente tornou muito mais agradável minha estada aqui.
Aos colegas Ana, Andréia, Dani, Daniel, Carô, Marilin e Nicole, pelos
momentos compartilhados nestes dois anos.
Ao Prof. Dr. Marcus Vinícius Reis Só, pelo carinho, incentivo,
contribuições, e principalmente, por ter me mostrado o lado mais belo da
Endodontia.
7
Às pessoas imprescindíveis neste trabalho, José Roberto Vanni e
Álvaro Dellabona, pelo empenho em ser útil desde o momento em que
abriram as portas de sua casa, a UPF.
À médica veterinária Carla Antoniazzi, por transformar este trabalho
agradável e tranqüilo através de tamanha competência nos
procedimentos de anestesia.
Ao médico veterinário Sérgio Porto, pela responsabilidade com que
cuidou dos cães durante todo o experimento.
Aos bioquímicos Niraldo e Amarílis, pela confiança em trabalhar junto
nesta descoberta.
Ao Laboratório de Histologia da Ulbra representado nas pessoas de
Roselaine da Silva, Clarence Beatriz Belleza Sacramento e Nelson
Casagrande Júnior, pela disponibilidade de recursos necessários à
realização deste trabalho e pela ajuda essencial nos procedimentos de
confecção das lâminas.
Aos estatísticos Mário Wagner e Anelise Viapiana Masiero pelo ajuda e
contribuição na compreensão dos resultados deste trabalho.
A todos que de alguma forma estiveram comigo na construção deste
trabalho.
RESUMO
Definição do problema: Frente aos efeitos colaterais gerados pela
permanência da medicação intracanal corticosteróide-antibiótico por um tempo
superior a 5 dias, buscam-se novas substâncias que não prejudiquem o
processo de reparo do coto pulpo-periodontal após pulpectomia.
Foi objetivo
deste estudo avaliar in vivo a resposta tecidual frente à utilização de pasta de
própolis à 1% e Otosporin
®
como medicação intracanal em dentes de cães
submetidos à pulpectomia. Metodologia: Foram utilizados 72 dentes incisivos
de cães que, após a realização do preparo biomecânico, foram preenchidos
com as medicações intracanal, Otosporin
®
e Pasta de própolis. As medicações
foram mantidas no interior do canal radicular pelos períodos de 7, 14 ou 28
dias. Após todos os processamentos laboratoriais, obtiveram-se as lâminas
histológicas, que foram coradas com Hematoxilina de Harris e eosina e,
posteriormente, levadas ao microscópio óptico em aumentos de 100, 200 e 400
vezes e analisadas por um examinador Sênior, cegado em quanto aos
materiais utilizados. As lâminas foram classificadas através de escores de
acordo com os eventos inflamatórios encontrados. Resultados: Após
submetidos ao teste estatístico da Análise da Variância Fatorial, Mann Whitney
e Tukey os resultados demonstraram diferenças estatisticamente significativas
entre as reações teciduais causadas pelas duas substâncias testadas, em
diferentes tempos experimentais, sendo que a pasta de própolis mostrou menor
reação tecidual quando em contato com o tecido periapical. Conclusão: O uso
da pasta de própolis como medicação intracanal em casos de pulpectomia está
associada a uma resposta inflamatória menos exuberante quando comparado
ao uso do Otosporin
®
, quando analisados os eventos celulares.
Palavras-chave: própolis, histocompatibilidade, pulpectomia.
ABSTRACT
Problem Definition: Face at the collateral effect generated by the permanence
of the intracanal corticosteroid-antibiotic medication for a superior time the 5
days, new substances are searched in order does not the damage the process
of repair of pulp stumt later on the pulpectomy. The aim of this study was to
evaluate in vivo the tissue response face at the use of propolis past to 1% and
Otosporin® as intracanal medication in teeth of dogs submitted to the
pulpectomy. Methodology: 72 incisive teeth of dogs had been used which,
after the accomplishment of the biomechanic preparation, had been filled with
intracanal medications, Otosporin® and propolis past. The medications had
been kept in the interior of the root canal for the periods of 7, 14 or 28 days. The
histological sections were stained with Harris haematoxylin and eosina. The
analysis was made by an optical microscope at magnifications of 100x, 200x
and 400x, being analysed by an expert examiner blinded about the
materials.The sections were classified as the scores of inflammatory events.
Results: After submitted to the statistical test of the Analysis of the Factorial
Variance, Mann Whitney and Tukey the results had showed significant
statistical differences between the tissue reactions caused by two tested
substances, in different experimental times, being that the past of Propolis
showed a minor tissue reaction when in contact with the tissue periapical.
Conclusion: The use of the Propolis past as intracanal medication in
pulpectomy cases is associated with less exuberant an inflammatory reply when
compared with the use of the Otosporin®, when analyzed the cellular events.
Key words: propolis, histocompatibility, pulpectomy.
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTO ESPECIAL
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
AGRADECIMENTOS
EPÍGRAFE
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE TABELAS .......................................................................................... 1
LISTA DE GRÁFICOS........................................................................................ 2
LISTA DE FIGURAS .......................................................................................... 3
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS......................................... 4
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 6
2 ANÁLISE DA LITERATURA......................................................................... 10
2.1 A ENDODONTIA.................................................................................... 10
2.1.1 Pulpectomia.................................................................................. 12
2.1.2 Tratamento endodôntico em sessão única ................................... 14
2.1.3 Medicação intracanal.................................................................... 15
2.1.4 Associação corticosteróide-antibiótico.......................................... 17
2.2 A PRÓPOLIS ......................................................................................... 25
2.2.1 Fatos Históricos da Própolis ......................................................... 26
2.2.2 Estudos sobre a Própolis.............................................................. 27
2.2.3 A Própolis na Odontologia ............................................................ 31
2.2.4 A Própolis na Endodontia ............................................................. 35
3 OBJETIVOS ................................................................................................. 40
3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................ 41
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................. 41
4 METODOLOGIA........................................................................................... 42
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.................................................................. 43
4.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA............................................. 43
4.3 OBTENÇÃO DA PASTA DE PRÓPOLIS ............................................... 44
4.4 AQUISIÇÃO E ADEQUAÇÃO ALIMENTAR DOS CÃES....................... 44
4.5 AMOSTRAGEM ..................................................................................... 45
4.6 DELINEAMENTO................................................................................... 45
4.6.1 Procedimentos Clínicos ................................................................ 45
4.6.2 Eutanásia e Perfusão dos Cães ................................................... 53
4.6.3 Remoção da Maxila e da Mandíbula............................................. 54
4.6.4 Seqüência da Técnica Histológica................................................ 55
4.7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ....................................................... 57
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................ 59
5 RESULTADOS............................................................................................. 61
6 DISCUSSÃO ................................................................................................ 71
7 CONCLUSÕES ............................................................................................ 89
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 91
ANEXOS ........................................................................................................ 101
LISTA DE TABELAS
Tabela 4.1. Composição das substâncias utilizadas no experimento.............. 50
Tabela 4.2. Distribuição dos grupos experimentais ........................................ 52
Tabela 5.1. Distribuição das lâminas por tempo e material ............................. 61
Tabela 5.2. Escores atribuídos aos grupos C+ e C- ........................................ 62
Tabela 5.3. Distribuição dos aspectos relacionados com à
inflamação entre os materiais testados e os tempos experimentais ................ 63
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 5.1: Demonstração da trajetória das médias e desvio
padrão de neutrófilos por material e tempo...................................................... 65
Gráfico 5.2: Demonstração da trajetória das médias e desvio
padrão de linfócitos e plasmócitos por material e tempo.................................. 65
Gráfico 5.3: Demonstração da trajetória das médias e desvio
padrão de macrófagos e gigantócitos por material e tempo............................. 65
Gráfico 5.4: Demonstração da trajetória das médias e desvio
padrão de abcesso por material e tempo ......................................................... 65
LISTA DE FIGURAS
Figura 5.1: Fotomicrografia mostrando ápice com aspecto de
normalidade – Coloração HE, aumento aproximado de 100X ........................ 66
Figura 5.2: Fotomicrografia mostrando detalhes da imagem
anterior com reação limitada ao ápice do canal radicular, com
poucas células inflamatórias e ligamento periodontal intacto (seta)
– Coloração HE – aumento aproximado de 200X ............................................ 67
Figura 5.3: Fotomicrografia demostrando reação inflamatória
próximo ao material em contato com o tecido periapical (setas) –
Coloração HE – aumento aproximado de 200X ............................................... 67
Figura 5.4: Fotomicrografia anterior, em maior aumento, aproximadamente
400X, demonstrando a presença de linfócitos (L), neutrófilos (N) e
plasmócitos (P) ............................................................................................. 68
Figura 5.5: Fotomicrografia mostrando reação inflamatória
intensa com pequeno abcesso (seta) – Coloração HE – aumento
aproximado de 100X ........................................................................................ 68
Figura 5.6: Fotomicrografia mostrando infiltrado de neutrófilos
próximo à área de abcesso – Coloração HE – aumento
aproximado de 400X ........................................................................................ 69
Figura 5.7: Fotomicrografia mostrando infiltrado linfoplasmocitário
e neutrofílico (setas) e alguns macrófagos (M) – Coloração HE –
aumento aproximado de 400X ......................................................................... 69
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
# - calibre do instrumento endodôntico
% - por cento
® - marca registrada
ATM – articulação têmporo-mandibular
CRT – comprimento real de trabalho
EDTA – ácido etilenodiamínotetracético
HE – Hematoxilina-eosina
ICI – incisivo central inferior
ICS – incisivo central superior
ILI – incisivo lateral inferior
ILS – incisivo lateral superior
IMI – incisivo medial inferior (intermédio)
IMS – incisivo medial inferior (intermédio)
ISO – International Organization of Standardization
OMS – Organização Mundial de Saúde
pH – potencial hidrogeniônico
ULBRA – Universidade Luterana do Brasil
UNIPLAC – Universidade do Planalto Catarinense
UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina
UPF – Universidade de Passo Fundo
X – vezes
mg/g – miligramas por grama
Prof – professor
Dr – doutor
a.C. – antes de Cristo
µg/mL – microgramas por mililitro
mg/Kg – miligramas por quilograma
ml/Kg – mililtro por quilograma
RS – Rio Grande do Sul
SC – Santa Catarina
MG – Minas Gerais
SP – São Paulo
RJ – Rio de Janeiro
atm – atmosfera
°C – graus Celsius
mm – milímetros
g – gramas
1 INTRODUÇÃO
O sucesso da terapia endodôntica é favorecido por muitos fatores. Em
polpa viva, o fator preponderante é o controle do processo inflamatório do
remanescente de tecido pulpo-periapical que culminará com o reparo desta
região. Entretanto, diversos estudos sobre as condições apresentadas pela
região periapical após a pulpectomia demonstram que este tecido apresenta-se
com inflamação crônica associado clinicamente a quadros álgicos
(ANTONIAZZI et al., 1981; HOLLAND et al., 1981; MOSKOW et al., 1984;
FACHIN et al., 1993). Outros pesquisadores (SMITH et al., 1976, CHANCE et
al., 1988), também averiguaram a presença de colônias bacterianas nesta
região, considerada asséptica, em conseqüência de infiltração pelo selamento
coronal ou contaminação no trans-operatório.
Estas situações levam a discussões sobre a possibilidade de conclusão
da terapia endodôntica em uma única sessão, ou a aplicação de uma
medicação intracanal que pudesse controlar estes fatores indesejáveis. Apesar
do uso, muitas vezes incontestável, do hidróxido de cálcio como medicação
intracanal, sabe-se que em alguns casos a escolha desta medicação acaba
sendo direcionada para a associação corticosteróide-antibiótico.
Mesmo apresentando muitas propriedades desejadas para uma medição
intracanal, a associação cortcosteróide-antibiótico possui efeitos colaterais que
podem desfavorecer a terapia endodôntica. Soares e Goldberg (2001) relatam
1 INTRODUÇÃO
8
como efeito indesejado dessa associação, a redução da atividade metabólica
celular e o retardo do reparo tecidual. Weine (1998) afirma que seu uso
prolongado, embora diminua a intensidade das células inflamatórias, interfere
na fagocitose e na síntese protéica, podendo dessa maneira impedir ou
retardar o reparo.
Sendo assim, recomenda-se que o uso da associação de antibiótico e
corticosteróide não ultrapasse sete dias, pois, após este período, os produtos
da decomposição dessa substância começam a se tornar nocivos para o
remanescente tecidual, o coto pulpo-periodontal.
Entretanto, observa-se que na prática clínica diária, muitas vezes não se
consegue o retorno do paciente em menos de sete dias para conclusão do
tratamento endodôntico, ficando essa medicação por um período superior ao
desejado em contato com o coto pulpo-periodontal, diminuindo os benefícios da
medicação.
Por esta exposição de desvantagens e limitações do uso de
corticosteróide-antibiótico, buscam-se outros medicamentos que possam vir a
integrar ou até mesmo substituir essa associação. O ideal seria dispor de
algum fármaco que apresentasse todas as características de uma adequada
medicação intracanal para casos de pulpectomia, algumas vezes com o
preparo biomecânico incompleto, porém sanando os problemas apresentados
pelas medicações utilizadas atualmente.
Neste sentido, apesar dos recentes avanços em modelos de drogas, a
química sintética e a biotecnologia promoverem desenvolvimento de novas e
potentes medicações. Os produtos naturais como plantas e minerais continuam
sendo a maior fonte para obtenção de medicamentos para os mais diversos
fins, sendo que alguns agentes medicinais comumente usados para o
tratamento de várias condições patológicas, têm sua origem na medicina
popular (PEREIRA et al., 2002).
1 INTRODUÇÃO
9
Observando-se o interesse médico-odontológico pela substância
própolis e ponderando as suas propriedades sobre os tecidos vivos, iniciou-se
uma série de pensamentos sobre a possibilidade de utilização como medicação
intracanal.
O uso de própolis na Endodontia pode vir a servir de vasto campo de
investigação, onde o comportamento biológico é pressuposto primordial.
A excelente resposta tecidual, a capacidade antiinflamatória,
antimicrobiana, cicatrizante e estimuladora do crescimento celular da própolis
quando utilizada sobre os tecidos humanos, conduz a sua indicação como
medicação intracanal, em casos de pulpectomia.
Entretanto, apesar de bem estudada em outros campos da ciência, o
interesse recente da própolis na Odontologia é a maior limitação para o seu
emprego. Na Endodontia, é necessário observar suas propriedades físicas,
como penetração, adesividade, facilidade de remoção, etc. Tudo isso faz
sentido se biologicamente seu comportamento for superior ou comparável aos
produtos já existentes no mercado.
Frente ao exposto delimita-se o problema de pesquisa em: a utilização
da solução de própolis como medicação intracanal apresentará uma resposta
inflamatória menos exuberante quando comparada ao uso de uma associação
corticosteróide-antibiótico em tempos experimentais de 7, 14 e 28 dias?
2 ANÁLISE DA LITERATURA
2.1 A ENDODONTIA
A Endodontia é a especialidade da Odontologia que se destina à
prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento das enfermidades que envolvem o
tecido pulpar e suas repercussões sobre os tecidos periapicais, procurando,
desta forma, manter ao máximo o elemento dental em estado fisiológico e
funcional (SOARES e GOLDBERG, 2001).
Das várias ações da especialidade, destaca-se o tratamento do canal
radicular, o qual pode ser necessário mesmo em casos onde a polpa dental se
encontra vital, porém com alterações em conseqüência de um processo
inflamatório, o que torna necessário a sua completa remoção, sendo este ato
cirúrgico chamado de pulpectomia.
Durante muito tempo, na Humanidade, os procedimentos dentários,
apesar de empiricamente, objetivavam apenas o alívio da dor, possivelmente
de origem pulpar. Estes simples procedimentos envolviam a abertura da
cavidade pulpar, mesmo que de forma bruta e grosseira, como quando os
dentes eram quebrados com pedras para promover o alívio álgico. Os primeiros
relatos de tratamentos para pulpites datam do século I, onde a polpa dental era
extirpada para aliviar a sintomatologia dolorosa (RING, 1998).
2 ANÁLISE DA LITERATURA
12
2.1.1 Pulpectomia
De acordo com Estrela e Figueiredo (1999), a reação da polpa dentária
frente a agentes agressores pode ser manifestada pela inflamação, que
possivelmente acarretará alterações vasculares fundamentais, como
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Estas alterações podem
levar a um quadro patológico irreversível, no qual a remoção radical do tecido
pulpar se tornará imprescindível para a cura e o reparo do dente envolvido;
este procedimento endodôntico é chamado de pulpectomia.
A terapia endodôntica possui fases técnicas que, além de igualmente
importantes, são interdependentes. E para que se alcance o sucesso, todas as
fases devem ser respeitadas. Na pulpectomia, um princípio presente é a
manutenção da integridade do remanescente pulpo-periodontal apical. Embora
Bombana et al. (1974) salientarem que não existe um procedimento
endodôntico, mesmo que corretamente conduzido, seja incapaz de evitar
injúrias aos tecidos da região periapical, é necessário levar em consideração
que a intervenção endodôntica deverá causar o menor dano possível aos
tecidos viáveis, assim como evitar a contaminação.
Antoniazzi et al. (1981) afirmam que quando a polpa dental é removida,
impõe-se ao coto pulpo-periodontal e periodonto apical um somatório de
manifestações inflamatórias subseqüentes ao preparo desta região, que
poderão estar aumentadas em decorrência do quadro patológico anterior. E,
apesar do ato cirúrgico e dos produtos químicos utilizados na terapia
endodôntica estarem em constante modificação, com o intuito de alcançar uma
melhor eficácia e menor ação irritativa, é consenso a existência de um pós-
operatório com alguma sintomatologia dolorosa.
Esta sintomatologia ocorre, pois após a exérese pulpar há a instalação
de uma inflamação apical aguda, onde o edema e os produtos da inflamação
preenchem rapidamente o ligamento periodontal. Por este ligamento estar
confinado entre duas estruturas duras - o dente e a lâmina dura -, ele perde a
2 ANÁLISE DA LITERATURA
13
habilidade de se expandir, resultando em uma área de compressão e dor
(CHANCE et al., 1988).
Moskow et al. (1984) e Fachin et al. (1993) salientam que após a
pulpectomia, a dor pode surgir como uma seqüela indesejável decorrente da
extirpação da polpa. No entanto, a sintomatologia dolorosa é provocada, mais
freqüentemente, por manobras técnicas agressivas como sobreinstrumentação
radicular, extravasamento de medicação ou raspas de dentina através do
ápice, ou até mesmo pela presença de hemorragia ou trauma oclusal, que
podem agravar a reação apical.
Nota-se que este fenômeno álgico normalmente está presente quando a
integridade dos tecidos periapicais é violada. Aliás, sempre que o limite de
tolerância fisiológica das células é excedido, surge uma reação inflamatória que
pode resultar em dor.
A resposta inflamatória é um mecanismo de defesa normal, essencial
para a cura e o reparo, tendo como principal objetivo proteger os tecidos para
que se estabeleça a normalidade tecidual. Entretanto, se esta resposta estiver
exacerbada poderá ser lesiva, pois ela pode ocasionar a completa cessação de
toda atividade celular com a morte da célula, dificultando o reparo e levando a
uma sintomatologia dolorosa fora do normal (BOMBANA et al., 1974).
Souza et al. (1995) complementam que um dos objetivos a ser atingido
após o tratamento endodôntico é a obtenção do selamento completo dos
forames apicais, pela deposição de tecido duro, e que este tipo de reparo ideal
está diretamente relacionado com a manutenção da integridade do coto pulpo-
periodontal e dos tecidos periapicais. E ainda, que esta preservação ocorre
quando se aplica uma técnica endodôntica atraumática e asséptica.
2 ANÁLISE DA LITERATURA
14
2.1.2 Tratamento endodôntico em sessão única
A preocupação em manter a cadeia asséptica faz com que os
profissionais concluam o tratamento endodôntico em uma única sessão.
Neste particular, Cohen e Burns (2000) relatam que, além da
conservação da cadeia asséptica, o tratamento endodôntico em sessão única é
um tratamento mais rápido e barato. Em casos de dentes anteriores, permite o
uso do espaço do canal para retenção de pinos e confecção de coroa
provisória, minimiza o medo e a ansiedade de pacientes apreensivos e elimina
o problema do paciente não concluir o tratamento.
Nos últimos anos, o tratamento endodôntico em sessão única tem obtido
aceitação crescente entre os endodontistas, sendo considerado o melhor para
a maioria dos casos. Alguns autores chegam a afirmar que existem poucos
tratamentos endodônticos que não possam ser realizados em um único
momento.
Há, contudo, situações clínicas especiais em que esse procedimento
não é possível diante da complexidade do caso, de falta de tempo ou da
própria condição do paciente (VIER et al., 1999).
Por sua vez, Cohen e Burns (2000) relatam que uma sessão única longa
pode ser cansativa e desagradável para o paciente, especialmente aqueles que
apresentam disfunção de ATM ou outras condições físico/mentais que levem o
paciente a ter dificuldade em manter a boca aberta pelo tempo suficiente para
realizar o tratamento completo.
O tratamento em sessão única pode não ser possível quando o
profissional não tem experiência ou habilidade adequada para isso ou quando
os pacientes apresentam dentes com canais radiculares extremamente finos,
calcificados ou múltiplos, que poderiam levar a um estresse excessivo para o
paciente e para o profissional se tratados em um único momento.
2 ANÁLISE DA LITERATURA
15
Além disso, em alguns casos pode ser difícil controlar a hemorragia
proveniente da secção do tecido pulpo-periodontal presente no ápice radicular,
impossibilitando a obturação do canal radicular naquela sessão.
Nesta ordem de idéias, Moraes et al. (1986) afirmam que com o
tratamento endodôntico de polpas expostas ou com dor espontânea em uma
única sessão, corre-se o risco de inocular microorganismos e restos pulpares
nos tecidos periapicais, provocando uma pericementite ou comprometendo o
reparo desta região.
Nestas circunstâncias de necessidade ou opção de realização da terapia
endodôntica em mais de uma sessão, faz-se necessário à aplicação de um
medicamento intracanal de uso temporário, entre uma e outra sessão.
2.1.3 Medicação intracanal
A utilização de medicamentos no interior do canal radicular teve início
quando, por volta de 1697, se descobriu à presença de bactérias no íntimo
deste canal. Desde então deu-se início a aplicação de diversas substâncias
com diferentes objetivos (ESTRELA e FIGUEIREDO, 1999).
Em pulpectomia, é de imperial importância que o medicamento
intracanal tenha ação antiinflamatória, não seja irritante e que preserve a
vitalidade do coto pulpo-periodontal (MORAES et al., 1986).
Neste sentido, Leonardo e Silva (1998) citam duas substâncias como
opção para medicação intracanal no caso de pulpectomia: o hidróxido de cálcio
e a associação corticosteróide-antibiótico.
Atualmente, o hidróxido de cálcio é a medicação mais empregada na
Endodontia, sua consagração foi observada a partir de provas das pesquisas e
2 ANÁLISE DA LITERATURA
16
do tempo. Desde que foi introduzido na Endodontia por Hermann em 1930, o
hidróxido de cálcio tem sido a substância de escolha para medicação intracanal
por apresentar excelentes propriedades biológicas, além da propriedade física
de preenchimento do canal radicular. Sua ação reparadora e bactericida é
atribuída ao seu alto pH de aproximadamente 12 e da sua ação sobre a
membrana celular das bactérias (SARDI et al.,1995).
Entretanto, segundo Safavi e Nichols (1994), seu alto pH o torna
potencialmente tóxico com tendência a dissolver os tecidos moles, o que pode
conduzir a uma inflamação crônica pela necrose de células vivas.
Em sua vez, Holland et al. (1981) esclarecem que a principal
desvantagem da utilização do hidróxido de cálcio como medicação intracanal
após pulpectomia, é o fato deste possuir efeitos adversos na presença de
coágulos sanguíneos, debris ou reação inflamatória intensa, podendo
desfavorecer o processo de cura pela persistência da reação inflamatória.
Além das desvantagens apresentadas, deve-se salientar que a
colocação desta medicação, quando o canal radicular ainda não está
completamente dilatado, pode ser dificultada, muitas vezes não preenchendo
adequadamente o canal, principalmente na região apical.
Cohen e Burns (2000) salientam que outra desvantagem da utilização do
hidróxido de cálcio nestes casos é o fato de que sua ação só se inicia após 7
dias dentro do canal radicular, sendo necessário a sua permanência por um
período médio de 14 dias. Os autores comentam que esta situação, por
inviabilizar a conclusão do tratamento em poucos dias, poderia conduzir a
perda do selamento coronal, contaminação do canal radicular e
comprometimento do processo de reparo.
2 ANÁLISE DA LITERATURA
17
2.1.4 Associação corticosteróide-antibiótico
A primeira utilização de hormônios corticais na área médica foi relatada
em 1949, quando se empregou sua poderosa ação antiinflamatória no
tratamento de artrites. Na Odontologia, o primeiro pesquisador a utilizá-la foi
Strean em 1952, e especificamente na Endodontia, dois anos mais tarde
Wolfsohn empregou o acetato de hidrocortisona na prevenção da pericementite
secundária à pulpectomia (VARELLA et al., 1965).
O emprego de corticosteróides na Endodontia como medicação
intracanal é devido à sua potente ação antiinflamatória. Especificamente em
pulpectomia, seu uso busca promover a atenuação da intensidade da reação
inflamatória, provocada pelo ato cirúrgico e pelo uso de substâncias irrigadoras
durante a terapia endodôntica, favorecendo a prevenção da dor pós-operatória
e o reparo dos tecidos periapicais (CHANCE et al., 1988).
Seu efeito antiinflamatório está diretamente relacionado com a
capacidade de inibir a síntese protéica, bloquear o metabolismo do ácido
araquidônico, diminuir a permeabilidade vascular e a produção de cininas,
levando à diminuição da formação de edema, e ainda, inibir a formação de
tecido de granulação, através do retardo da proliferação de capilares, de
fibroblastos e da síntese de colágeno (LUYK et al., 1985; LEONARDO e SILVA,
1998).
Fachin et al. (1993) defendem o uso de corticóides em afecções
endodônticas como pulpotomia e pulpectomia e salientam que, em uso tópico
ou em doses terapêuticas por tempo curto, os corticóides são eficazes e não
determinam efeitos sistêmicos adversos.
Na verdade, estes medicamentos não curam, mas propiciam ao
organismo precioso tempo para mobilizar suas defesas, favorecendo as
reações de reparo. E o que se espera deste medicamento é tão somente
controlar a inflamação, a fim de que não atinja níveis excessivos capazes de
2 ANÁLISE DA LITERATURA
18
resultar em lesões definitivas ou dor pós-operatória exacerbada (VARELLA et
al., 1965).
Por outro lado, cumpre alertar sobre os inconvenientes de uma atuação
mais prolongada do medicamento, o que inibiria as reações indispensáveis à
cura. Isso poderia ocorrer uma vez que a reação inflamatória é um processo
fisiológico essencial para que ocorra o reparo (CHANCE et al., 1988). Sendo
assim, é contra indicada a repetição do curativo e mesmo sua permanência na
cavidade pulpar do dente por mais de 72 horas.
Soares e Goldberg (2001) sugerem o uso da associação corticosteróide-
antibiótico para casos de pulpectomia que possam ser concluídos em menos
de cinco dias. Relatam que após esse período, os produtos da decomposição
desta substância começam a se tornar nocivos para o remanescente tecidual, o
coto pulpo-periodontal.
Um dos pré-requisitos de uma substância utilizada como medicação
intracanal é o de não ser irritante. Tal situação é relevante, pois neste momento
busca-se exatamente a diminuição do processo inflamatório e, se aplicada uma
substância irritante, isso não seria conseguido.
Este raciocínio levou Rothier (1982) a questionar o efeito citotóxico de
algumas substâncias de uso endodôntico. E após utilizá-las no tecido
conjuntivo subcutâneo de ratos, por até 60 dias, observou que as associações
medicamentosas de corticosteróide e antibiótico - Decadron
®
e Otosporin
®
-
apresentaram uma adequada biocompatibilidade demonstrada pelo baixo
índice de agressividade ao tecido subcutâneo de animais de prova.
Preocupados com a reação inflamatória causada por alguns fármacos de
uso endodôntico, Bombana et al. (1974) utilizaram o teste do “olho de coelho”
para avaliar a capacidade lesiva do creme Endo-PTC, neutralizado pelo líquido
de Dakin com irrigação e aspiração final Tergentol/Furacin (Grupo 1), e destes
seguidos pela aplicação de medicação corticosteróide-antibiótico (Grupo 2).
2 ANÁLISE DA LITERATURA
19
Observaram que os dois grupos apresentaram boa tolerância dos tecidos do
olho de coelho aos fármacos usados; entretanto, quando utilizada a associação
corticosteróide-antibiótico, a reação inflamatória presente foi ainda menor.
Os achados acima descritos se confirmam no trabalho de Pascon et al.
(1978) que observaram sobre o tecido conjuntivo do dorso de ratos o
comportamento cicatricial através da avaliação morfológica e histoquímica dos
mesmos medicamentos citados anteriormente. Os autores utilizaram como
grupo controle uma incisão sobre o dorso do rato, sem a aplicação das
medicações e, para o grupo experimental, a seqüência de irrigação sobre outra
incisão no mesmo rato e observaram que as feridas tiveram comportamento
semelhante. Com isso, comprovaram a efetividade da associação
corticosteróide-antibiótico em reduzir o desenvolvimento de um quadro
inflamatório após o uso de soluções irrigadoras.
Logo após o início da utilização dos corticóides na Endodontia
começaram a surgir os primeiros estudos comprovando a sua real efetividade
clínica no controle da dor pós-operatória; estes trabalhos são realizados até
hoje com a finalidade de testar a utilização de novos tipos de corticosteróides.
Em 1965, Varella et al. expuseram suas experiências relativas à
profilaxia das seqüelas pós-pulpectomia, mediante curativo de demora com
prednisolona associada à antibiótico. O experimento foi constituído de dois
grupos, onde no grupo 1, após pulpectomia, aplicou-se um penso de algodão
embebido em eugenol e no grupo 2 procedeu-se ao preenchimento do canal
radicular com a associação corticosteróide-antibiótico. Após 48 horas, os
pacientes foram questionados sobre a ocorrência de dor, conceituando-a
através de um pós-operatório ótimo, satisfatório ou mau. Os resultados
demonstraram que dos 22 pacientes do grupo 1, 10 apresentaram um pós-
operatório mau, 11 apresentaram um pós-operatório satisfatório e apenas um
apresentou um pós-operatório ótimo. Já para o grupo 2, todos os 31 pacientes
questionados apresentaram um pós-operatório ótimo. Além de comprovar a
efetividade da associação corticosteróide-antibiótico, estes resultados
2 ANÁLISE DA LITERATURA
20
acabaram por estimular a sua utilização e o desenvolvimento de novas
pesquisas.
Também utilizando metodologia in vivo através de perguntas subjetivas,
Antoniazzi et al. (1981) testaram a eficácia da associação dexametasona,
paramonoclorofenol e polietilenoglicol em controlar a dor pós-operatória, e
observaram que, dos 53 pacientes submetidos à pulpectomia e aplicação do
fármaco, 51 pacientes tiveram um pós-operatório ótimo (sem dor), 2 um pós-
operatório bom (com dor leve) e nenhum paciente relatou dor moderada ou
acentuada.
Com o mesmo objetivo dos estudos anteriores e utilizando metodologia
semelhante, Moskow et al. (1984) em um estudo duplo cego comprovaram a
efetividade clínica da solução corticosteróide Decadron
®
quando comparada a
um placebo (soro fisiológico). Os autores realizaram observações clínicas em
50 pacientes com perguntas subjetivas nos tempos pós-operatórios de 24, 48 e
72 horas após a intervenção endodôntica, e observaram uma diminuição da dor
maior nos casos do uso do corticosteróide comparados ao grupo controle nos
três tempos experimentais.
Moraes et al. (1986) utilizaram a mesma metodologia para avaliar a
efetividade da associação corticosteróide-antibiótico no pós-operatório de
dentes submetidos à pulpectomia e constataram que dos 53 pacientes
analisados, 48 (90,6%) apresentaram uma condição pós-operatória ótima e 5
(9,4%) apresentaram uma condição boa, sendo ainda que nenhum paciente
deste grupo apresentou uma condição má.
À sua vez, Chance et al. (1987) compararam a capacidade de reduzir a
dor pós-extirpação pulpar do acetato de prednisolona à 2,5% em comparação à
solução salina de estéril em 300 pacientes e observaram uma diferença
estatisticamente maior da efetividade da substância testada (63%) em
comparação com a substância controle (41,6%). Baseados nestes achados, os
autores recomendam a utilização dos corticosteróides após a manipulação do
2 ANÁLISE DA LITERATURA
21
tecido pulpar.
Utilizando metodologia in vivo, Fachin et al. (1993) voltaram a analisar,
através de perguntas subjetivas feitas a 13 pacientes, a sintomatologia
dolorosa apresentada após pulpectomia e utilização de solução aquosa
Betametasona (Celestone
®
– Schering) como medicação intracanal. Os autores
observaram que dos 13 casos submetidos ao estudo com a referida
medicação, apenas um apresentou sintomatologia dolorosa pós-operatória,
indicando este medicamento como uma alternativa a ser utilizada nos casos de
impossibilidade de conclusão da terapia endodôntica em um único momento.
No que tange à rapidez do decréscimo da dor pós-operatória quando da
utilização da associação coricosteróide-antibiótico como medicação intracanal,
Negm (2001) avaliou esta questão quando a sintomatologia se apresentava
após a extirpação pulpar ou após a instrumentação do canal radicular.
Inicialmente, o autor observou que de 988 pacientes submetidos à pulpectomia,
480 apresentaram alguma sintomatologia dolorosa durante a terapia
endodôntica. No momento em que o paciente apresentou dor, foi instituída a
terapia medicamentosa intracanal corticosteróide-antibiótico ou placebo, e
observado o decréscimo da dor durante o período de 24 horas. Relativo ao
decréscimo da dor pós-extirpação pulpar, o autor observou a efetividade clínica
da associação medicamentosa, pois já na primeira hora após a medicação do
canal o decréscimo da dor se apresentou em 85,7% dos casos, e após 24
horas, em 96,4% dos pacientes tratados não apresentavam qualquer tipo de
sintomatologia. Para os casos em que se utilizou placebo, apenas 12 horas
após a sua aplicação iniciou-se o alívio da dor, sendo 5,6% dos casos e após
24 horas somente 22,2% dos pacientes não apresentavam mais
sintomatologia. Relativo ao decréscimo da dor apresentado após a
instrumentação do canal radicular, quando utilizada a medicação intracanal
corticosteróide-antibiótico, na primeira hora após a sua aplicação em 86,5%
dos casos a sintomatologia foi suprimida, e ao final de 24 horas, a efetividade
se mostrou em 93,2% dos casos. Quando utilizado o placebo no lugar do
medicamento, apenas após 12 horas de aplicação a dor teve diminuição (2,5%)
2 ANÁLISE DA LITERATURA
22
e após 24 horas, apenas 18% dos pacientes não apresentavam dor.
Assim como há uma constante preocupação com a resposta clínica do
uso dos corticosteróides como medicação intracanal, há muito tempo
levantaram-se vários questionamentos em relação a sua real influência nos
tecidos periapicais. Será que realmente esta medicação interfere
favoravelmente no processo de reparo? Qual sua real ação sobre o tecido
inflamado? Qual o seu mecanismo de ação neste local?
Estas e outras indagações levaram Smith et al. (1976) a observar in vivo
a resposta dos tecidos periapicais de dentes de cães submetidos à pulpectomia
e aplicação posterior do corticosteróide à base de hidrocortisona em
comparação com a não utilização de qualquer medicamento. Ao exame
microscópico se observou que, quando a hidrocortisona foi utilizada como
medicação intracanal, houve nos tempos experimentais de 7, 14 e 45 dias, uma
menor presença de tecido inflamatório do que quando nenhuma medicação foi
utilizada. A atividade osteoclástica foi menor nos ápices medicados, entretanto
a atividade fibroblástica e osteoclástica não foi erradicada pelo uso do
medicamento. Neste mesmo estudo, os autores observaram a presença de
bactérias em todos os ápices radiculares pulpectomizados e constataram que a
hidrocortisona não foi capaz de controlar a atividade bacteriana presente.
Tal situação é relevante uma vez que uma eventual contaminação
bacteriana pode ocorrer durante o procedimento endodôntico ou em
decorrência de infiltração através da restauração provisória. Por isso se o
corticóide estiver associado a um antibiótico, pode-se controlar o crescimento
de microrganismos na região onde as defesas teciduais estão reduzidas por
função do corticosteróide (WEINE, 1998).
Neste sentido, algumas associações foram sugerias já com comprovada
eficácia sobre outros tecidos. Entre elas estão o Otosporin
®
, o Maxitrol
®
, o
Benflogin
®
e o Rifocort
®
. Além destas associações, foi sugerido também o uso
do corticosteróide juntamente com a clorexidina, pois além de apresentar um
2 ANÁLISE DA LITERATURA
23
bom efeito antimicrobiano, tem um bom comportamento tecidual, não
sensibiliza o paciente e não produz formas resistentes de microrganismos.
Entretanto, Souza et al. (1981), comparando o comportamento do coto
pulpo-periodontal e dos tecidos periapicais frente à aplicação da associação
corticosteróide-antibiótico (Otosporin
®
) e a associação corticosteróide/clorexidina
(Dexatopic
®
e T9-74
®
), observaram que a associação com antibiótico
demonstrou uma reação inflamatória muito mais leve que a associação com
clorexidina.
Neste mesmo ano, Holland et al. observaram o efeito de três
associações de corticosteróide-antibiótico (Otosporin
®
, Panotil
®
e Otossynalar
®
)
sobre os tecidos periapicais de dentes de cães submetidos a
sobreinstrumentação utilizando como controle a aplicação de soro fisiológico.
Os dados finais mostraram que as três medicações estudadas tiveram bons
resultados quando comparadas à substância controle. E ainda, que o
Otosporin
®
apresentou resultados superiores às outras duas substâncias,
determinando uma menor inflamação e melhor reparo das áreas lesadas.
Também buscando comparar diferentes corticosteróides, Kuga et al.
(1992) propuseram-se a avaliar clinicamente a sintomatologia dolorosa pós-
operatória, tendo como variante o medicamento de origem esteroidal e não-
esteroidal. Foi observado que após 24 horas da intervenção endodôntica, a
porcentagem de casos assintomáticos foi de 75% para a medicação
Blenfagin
®
, 87,5% para o Otosporin
®
e 100% para o Maxitrol
®
. Os autores
sugerem o uso do Otosporin
®
e do Maxitrol
®
por apresentarem uma ação
antiinflamatória desejada, e salientam que a diferença de resultados se deve
possivelmente ao fato da dexametasona, presente no Maxitrol
®
, ser
aproximadamente dezenove vezes mais potente que a hidrocortisona, a qual
esta presente no Otosporin
®
.
Entretando, para que a medicação aplicada sobre o coto pulpo-
periodontal tenha seu papel efetivo, é fundamental que ela não apresente um
2 ANÁLISE DA LITERATURA
24
poder antiinflamatório muito grande, pois essa ação exagerada poderia inibir
em excesso o processo inflamatório, essencial para a cura, desfavorecendo a
cicatrização.
Utilizando metodologia em cães, Souza et al. (1995) observaram a
reação tecidual quando se emprega como medicação intracanal a associação
corticosteróide-antibiótico previamente à obturação do canal radicular com
cones de guta percha e cimento à base de óxido de zinco e eugenol. Os
autores observaram que a curto prazo, o processo inflamatório foi um pouco
menos expressivo quando utilizada esta medicação prévia e que a médio prazo
não houve diferença de resultados quando utilizada a medicação, ou quando
realizada a obturação do canal radicular na mesma sessão em que foi
realizado o preparo do canal radicular.
Com objetivo de confirmar o tempo recomendado para a permanência
do corticosteróide-antibiótico dentro do canal radicular, Leonardo et al. (1996)
avaliaram em dentes de cães, o efeito do Otosporin
®
utilizado como medicação
intracanal nos períodos de 7, 15 e 30 dias após pulpectomia. Os autores
observaram, após análise microscópica, que no período de 7 dias, o tecido
conjuntivo das ramificações do delta apical, encontravam-se íntegros e o
ligamento periodontal apresentava estrutura discretamente desorganizada. Nos
períodos de 15 e 30 dias, houve um aumento do diâmetro dos canais do delta
apical que mostrava em seu interior reduzida população celular. O espaço
periodontal possuía espessura moderada, poucos fibroblastos, fibras colágenas
em arranjo irregular e com discreta presença de células inflamatórias. Além
disso, ao tempo experimental de 30 dias, observou-se a presença de
reabsorção óssea e cementária. Os autores recomendam que o tempo máximo
de permanência da associação é de 7 dias.
Apesar da utilização da medicação intracanal há muito tempo ter saído
do empirismo e hoje haver certa segurança em relação ao seu emprego, ainda
não se tem disponível uma substância ideal para ser utilizada em casos de
pulpectomia que não possa ser concluída em uma única sessão.
2 ANÁLISE DA LITERATURA
25
Uma das preocupações da Endodontia atual é buscar um medicamento
que reúna propriedades antiinflamatórias, antimicrobianas e indutora de tecido
mineralizado, de tal forma que a inter-relação destas propriedades proporcione
ao medicamento, além das ações citadas, um efeito benéfico sobre os tecidos
da região periapical, favorecendo o processo de reparo tecidual (LEONARDO
et al., 1996).
Simões et al. (2000) comentam que os produtos naturais possuem maior
diversidade molecular, ou seja, inúmeras substâncias terapêuticas e possuem
similaridade ao metabolismo dos mamíferos, podendo potencializar o efeito de
uma substância natural.
Entre as substâncias que atualmente estão despertando interesse para o
uso em Endodontia está a própolis, uma substância de origem natural, que
como outras substâncias naturais, vem sendo amplamente utilizada pela
população e que a cada dia vem despertando interesse de pesquisadores e
empresas.
2.2 A PRÓPOLIS
A própolis é uma mistura complexa, formada por materiais resinosos,
gomosos e balsâmicos, coletada pelas abelhas Apis mellifera de diversas
partes de plantas como brotos, flores, folhas, cascas, ramos e também de
exsudatos resinosos, sendo transportada para dentro da colméia e modificada
pelas abelhas através da adição de secreções próprias (enzimas e saliva),
pólen e cera (AZEVEDO et al., 1986; BERNARDO et al., 1990; PEREIRA et al.,
2002).
A própolis apresenta consistência que varia de dura a mole, dependendo
da origem e temperatura ambiente. A sua coloração é muito diversa,
dependendo também da origem vegetal, variando do amarelo claro, passando
2 ANÁLISE DA LITERATURA
26
por tons esverdeados até marrom escuro ou preto. Possui odor característico,
que pode variar de uma amostra para outra, porém apresenta-se geralmente
agradável, em alguns casos lembrando a origem vegetal, com odor adocicado,
ou ainda, com odor de cera. Alguns solventes, tais como: éter, etanol,
amoníaco, acetona e tolueno permitem a dissolução de muitos constituintes da
própolis. A parte insolúvel é constituída de matéria orgânica, tecidos vegetais,
grãos de pólen e outros. Os constituintes solúveis da própolis, obtidos
utilizando solventes orgânicos, dividem-se em materiais cerosos, bálsamos,
óleos essenciais e compostos fenólicos. Seu sabor é amargo, forte, picante e
desagradável (BREYER, 1982; MELLO, 1989; BONE, 1994).
O nome própolis, etimologicamente deriva do grego em que pro significa
“em frente de, em defesa de”, e polis “cidade, vila”, caracterizando assim, que o
material se encontra basicamente na entrada da colméia, protegendo-a. Nela
as abelhas utilizam a própolis para seu próprio benefício, com finalidade de
vedar frestas e orifícios, para redução de entrada de vento, frio e
principalmente dos inimigos naturais, além de ser utilizada para embalsamar
pequenos animais mortos pelas abelhas, que não puderam ser retirados,
evitando assim sua putrefação. A própolis também é utilizada como material de
construção no interior da colméia, soldando favos, recobrindo todas as suas
superfícies para que não fiquem ásperas e esterilizando o meio interno contra
vírus e bactérias para a postura dos ovos (BREYER, 1982; AZEVEDO et al.,
1986; MELLO, 1989; PROST, 1989).
2.2.1 Fatos Históricos da Própolis
Na humanidade, seu emprego já era descrito pelos Assírios, Gregos,
Romanos, Incas e Egípcios. No antigo Egito (1700 a.C.), a “cera negra”, como
era conhecida a própolis, era utilizada como um dos materiais para
embalsamar os mortos e para desinfetar ambientes sagrados. Em especial os
Incas a utilizaram nas cirurgias de trepanação para curar febres e infecções.
2 ANÁLISE DA LITERATURA
27
Os Gregos, entre os quais Hipócrates, a adotaram como cicatrizante interno e
externo. Plínio, historiador romano, refere-se à própolis como medicamento
capaz de reduzir inchaços e aliviar a dor (BERNARDO et al., 1990).
Na Idade Média, quando os bebês nasciam, as parteiras esfregavam
própolis em seus umbigos, com o objetivo de desinfetar e favorecer a
cicatrização. No século XVIII, alguns livros de medicina indicavam a própolis
como remédio para tuberculose e nessa época, uma pomada de própolis,
azeite de oliva e mel era recomendada para recuperar dentes cariados
(HERNANDEZ, 1996).
Na África do Sul, ao final do século XIX durante a guerra Anglo-Boer, a
própolis foi utilizada com vaselina na confecção de pomadas aplicadas em
ferimentos de guerra, devido às suas propriedades cicatrizantes. Já na
segunda guerra mundial, foi empregada com sucesso em várias clínicas
cirúrgicas soviéticas (HERNANDEZ, 1996).
Na antiga URSS, a própolis mereceu especial atenção na medicina
humana e veterinária, com aplicações inclusive no tratamento da tuberculose,
observando-se a regressão dos problemas pulmonares e a recuperação do
apetite (LOIRICH, 1986; BERNARDO et al., 1990; WOISKY et al., 1994).
2.2.2 Estudos sobre a Própolis
Apesar do seu amplo emprego na área médica por tantos séculos,
apenas em 1908 surgiu o primeiro trabalho científico sobre suas propriedades
químicas e composição indexado no Chemical Abstracts, e ainda mais tarde,
em 1968, surgiu o resumo da primeira patente utilizando a própolis (PEREIRA
et al., 2002). Hoje sabe-se que ela é basicamente constituída de 50 a 55% de
resina, bálsamos e substâncias aromáticas, 30 a 40% de cera de abelha, 5 a
10% de óleos essenciais ou voláteis, 5% de grãos de pólen e 5% de materiais
2 ANÁLISE DA LITERATURA
28
orgânicos e inorgânicos diversos (AZEVEDO et al., 1986).
No que tange à composição química da própolis Torres et al. (2000)
comentam que até o momento já foram identificados mais de 160 compostos
na própolis, sendo que mais de 50% representam componentes fenólicos,
dentre eles os flavonóides, que estão relacionados com suas principais
propriedades farmacológicas.
A flavina ou flavonóide é um pigmento amarelo, obtido de árvores e
plantas com variadas proporções de quercetina e quercitina. Entre as inúmeras
influências curativas dos flavonóides estão a de estabilizar os vasos
sanguíneos, combatendo a hemorragia; reduzir a circulação das vias
periféricas, agindo sobre as vias hemostáticas; potencializar as enzimas;
exercer capacidade antiinflamatória em tecidos, juntas ósseas, membranas e
mucosas e proteger a vitamina C contra oxidação (BREYER, 1982).
A propalina, extrato da própolis, tem origem das flavinas ou flavonóides.
Foi constatado que a propalina estimula a produção de anticorpos no
organismo, ativa a fagocitose e formação de proteínas no sangue, além de
estimular consideravelmente a regeneração tecidual (AZEVEDO et al., 1986).
Outros componentes importantes presentes na própolis são os ácidos,
álcoois, vitaminas e sais minerais.
Recentemente Koo e Park (1996) confirmaram a composição da própolis
e identificaram microelementos como alumínio, cálcio, estrôncio, ferro, cobre,
manganês, vitaminas B
1
, B
2
, B
6
, C e E, e compostos fenólicos isolados
pertencentes a três grupos: flavonóides, ácidos fenólicos e ésteres fenólicos.
De acordo com Borreli et al. (2002) é exatamente um éster fenólico, o
ester fenotil ácido caféico, o componente responsável pela ação
antiinflamatória da própolis.
2 ANÁLISE DA LITERATURA
29
Muitos estudos têm sido realizados para identificar qual a melhor
própolis em termos farmacológicos, entretanto poucos estudos têm alguma
concordância em relação à melhor procedência da substância.
Koo e Park (1996) constataram que vegetação densa e mata virgem alta
oferecem à própolis maior teor de flavonóides totais em mg/g do produto.
Entretanto, os próprios autores salientam que a análise quantitativa de
flavonóides não é suficiente para definir se uma amostra de própolis é melhor
que outra, pois o mais importante é analisar os diferentes tipos de flavonóides.
Baseados nisso, Park et al. (1997) e Park et al. (1998) identificaram na
própolis gaúcha, altas concentrações de pinocembrin e galangin, potentes
flavonóides e consideraram, em relação à capacidade antibacteriana, a própolis
obtida do Rio Grande do Sul como sendo a mais eficaz, seguida pela mineira.
Kujumgiev et al. (1999) comprovaram que a própolis que apresenta
maiores concentrações de flavonóides, ésteres fenólicos e ácidos aromáticos é
extraída das regiões da Bulgária, Mongólia, Albânia e Egito.
Enfim, é esta complexa composição que confere à própolis propriedades
farmacológicas de grande importância. Entretanto, a composição e a
concentração dos componentes da própolis dependem da ecoflora da região
em que a substância foi coletada.
A principal e mais pesquisada de suas propriedades é a ação
antrimicrobiana, demonstrada claramente nos estudos de Azevedo et al.
(1986), Bone (1994), Morales (1994) e Kujumgiev et al. (1999).
Além desse efeito, outras pesquisas revelam variadas propriedades da
própolis, como:
• potencialização dos efeitos de antibióticos (BERNARDO, et al, 1990;
KROL et al., 1993; MORALES, 1994);
2 ANÁLISE DA LITERATURA
30
• antiviral (MORALES, 1994; BONE, 1994; AMOROS et al., 1994;
MARCUCCI, 1995; KUJUMGIEV et al., 1999);
• antifúngica (DOBROWOLSKI, 1991; KUJUMGIEV et al., 1999);
• antiprotozoária (FEEBURG, 1986; SCHELLER, et al., 1990;
TORRES, et al., 1990; BONE, 1994);
• imunoestimulante (KIVALKINA, 1975; NEYCHEV, 1988;
GUTIERREZ, 1991; PÉRES, 1991);
• anestésica local (TSANKOFF, 1975; CHÉZERIES, 1984; BONE,
1994);
• antioxidante (MELLO, 1989; MORALES, 1994; BONE, 1994);
• ação sobre radicais livres (DEREVECI, 1976; BERNARD, 1990;
WALTHER, 1990);
• antiinflamatória, cicatrizante e estimulante do crescimento celular
(AZEVEDO et al., 1986; RAMIREZ, 1989; BERNARDO et al, 1990;
PONCE, 1991; BONE, 1994).
Apesar de relacionados os benefícios do uso da própolis, deve-se levar
em consideração os possíveis efeitos adversos envolvendo a própolis, como,
por exemplo, a dermatite de contato, provocada pelo uso tópico de própolis.
Em 1987, Hansen et al., descreveram o relato de 200 casos de dermatite
alérgica de contato à própolis. Nesta pesquisa, foi identificada como
responsável pela alergia a substância 1-1 dimetilalil ácido caféico. Esta
substância, que existe em diversas amostras de própolis, foi comprovada ser o
primeiro sensibilizador da própolis.
Quadros de alergia à própolis também foram observados por
Machacková (1988), Schuler e Frosch (1988) e Raton et al. (1990),
relacionando a alergia à presença de grãos de pólen na solução à base de
própolis. A dermatite de contato eczematosa alérgica em pacientes expostos a
2 ANÁLISE DA LITERATURA
31
medicamentos contendo própolis também foi verificada por Hay e Greig (1990).
Entretanto, estas propriedades alérgicas não têm sido relacionadas com
extratos aquosos e alcoólicos de própolis por não induzir à irritação do tecido e
não parecerem tóxicos (MANARA et al., 1999). Estes mesmos autores
salientam que nem sempre é possível estabelecer a relação entre a alergia e a
real causa de sua manifestação clínica. Portanto, estudos sobre as reais
causas de alergia à própolis são necessários, já que não se conhecem todos
os seus componentes, conseqüentemente, sua área de atuação também é
desconhecida, e sabe-se que pessoas alérgicas a outras substâncias e/ou
drogas estão mais propensas a ter alergia à própolis.
2.2.3 A Própolis na Odontologia
Devido a todas essas propriedades e outras não relatadas claramente
na literatura, esse produto natural vem despertando interesse na área da
saúde. Na Odontologia, vários estudos foram realizados para observar a
aplicação e o uso da própolis nas seguintes áreas: Cariologia, Anestesiologia,
Endodontia, Cirurgia Bucal, Periodontia e Patologia Bucal. Dentre eles, aqueles
que demonstraram que a própolis tem um relevante poder anestésico quando
testado em córnea de coelhos (PROKOPOVICH et al., 1956), ou ainda,
trabalhos como o de Magro Filho e Carvalho (1990), observaram que a
aplicação da solução hidroalcoólica de própolis, para irrigar o alvéolo após
extrações dentárias, acelerou a epitelização das feridas e proporcionou um
efeito antiinflamatório e analgésico.
Em uma revisão de estudos que analisavam diferentes substâncias
naturais utilizadas na Odontologia, Torres et al. (2000) observaram que a
propriedade da própolis mais pesquisada é a sua atividade antimicrobiana.
Dentro desta linha de pesquisa, Ikeno et al. (1991) e Gebara et al. (1996)
2 ANÁLISE DA LITERATURA
32
demonstraram a ação antimicrobiana do extrato de própolis sobre cepas de S.
mutans, S. sobrinus e S. cricetus, e sugeriram a possibilidade do emprego
desse agente no controle de microrganismos da placa bacteriana.
Por sua vez, Park et al. (1998) e Koo et al. (2000A) comprovaram a
atividade antimicrobiana da própolis contra o S. mutans e Actinomyces sp,
assim como a inibição de glicosil transferase, enzima responsável pela
formação da placa bacteriana. A aderência celular e a formação de glucano
insolúvel em água foram quase que completamente inibidos pelo extrato de
própolis na concentração final de 400µg/mL e 500µg/mL (PINHEIRO et al.,
2003).
No mesmo ano, novamente Koo et al. (2000B) observaram, através do
método de difusão em ágar, que a própolis foi capaz de inibir significantemente
os seguintes microorganismos: candida albicans, staphylococcus aureus,
enterococcus faecalis, streptococcus sobrinus, streptococcus sanguis,
streptococcus cricetus, streptococcus mutans, actinomyces naeslundii,
porphyromonas gingivalis, porphyromonas endodontalis e provotella denticula,
mostrando a maior zona de inibição para o actinomyces spp.
Figueiredo et al. (1999) avaliaram os efeitos de um enxaguatório bucal a
base de própolis frente a 15 microorganismos e observaram à atividade
antimicrobiana in vitro quanto a todos os microorganismos indicadores. Em
consoância com o autor anterior, Koo et al. (2002) observaram que este tipo de
enxaguatório reduz o acúmulo de placa bacteriana e diminui em até 61,7% a
concentração de polissacarídeos na placa dental.
A atividade antimicrobina também foi estudada quando a própolis foi
associada a material restaurador como o ionômero de vidro. Quanto à
capacidade de inibir o S. Mutans, este cimento associado à própolis se
mostrou mais eficiente que o cimento desprovido da substância testada,
entretanto, com atividade antimicrobiana inferior ao cimento associado a
antibióticos (PINHEIRO et al. 2003).
2 ANÁLISE DA LITERATURA
33
Assim como há uma constante preocupação com o controle da placa
bacteriana, existem questionamentos com relação à real influência da própolis
sobre a cárie dental. Por causa desta preocupação, Koo et al. (1999)
pesquisaram e confirmaram o efeito cariostático do extrato de própolis extraído
da região do Rio Grande do Sul, sobre dentes de ratos, entretanto, os autores
alertam para extrapolação dos resultados, visto que as propriedades
farmacológicas desta substância variam de acordo com a região em que a
substância foi coletada, e que ainda não há um controle da estandardização da
própolis no mundo.
Em um estudo prévio, Ikeno et al. (1991) já haviam observado que a
adição da própolis na água de beber tem a capacidade de reduzir a cárie dental
em ratos inoculados com S. sobrinus em níveis entre 56,2 e 62,2%,
comparados com o grupo controle. Os autores explicam que esta ação se dá
possivelmente pela preseça de ácido cinânico, substância capaz de inibir a
atividade de glicosil tranferase, portegendo os ratos contra a cárie dental.
Na área da Periodontia, o efeito da própolis sobre a doença periodontal
foi observado em estudo efetuado por Martinez Silveira et al. (1988), que
demonstraram os efeitos antimicrobianos, cicatrizantes, anestésicos e de
incremento da resposta imune local em 72 pacientes com gengivite, que
utilizaram solução alcoólica de própolis para bochecho.
Em estudo posterior (1992), os mesmos autores concluíram que houve
uma melhora satisfatória no estado gengival de 60 pacientes que utilizaram
solução hidroalcóolica de própolis à 1,5%.
Somado aos resultados das pesquisas anteriores, Panzeri et al. (1999)
confirmaram que a utilização de um dentifrício contendo própolis à 3% foi mais
efetivo no controle do índice gengival do que aquele destituído do agente
terapêutico. Sendo assim, autores sugerem a utilização desta substância como
um agente preventivo ou terapêutico da doença periodontal. Esta afirmativa se
baseia nas conclusões do estudo que revelam condições ideais para o
2 ANÁLISE DA LITERATURA
34
emprego do produto com própolis como agente terapêutico: pH levemente
ácido, baixa abrasividade, teor de flúor em concentração ideal, e densidade,
comportameto de fluxo e viscosidade também adequados. Além disso, o
produto se mostrou eficiente contra os cocos gram-positivos, enterococcus
faecalis e bastonetes gran-negativos, com sugestiva liberação do princípio ativo
durante o uso.
Em contrapartida, Duarte e Kfuri (1999) observaram que a própolis a
0,84%, sob a forma de bochecho, utilizada 3 vezes ao dia após a higiene oral,
não foi capaz de alterar o índice de placa e de gengivite.
Buscando descobrir os feitos da própolis sobre a estomatite aftosa,
Matinez Silveira et al. (1988), Garcia e Garguera (1993) e Cabarrocas e Gomes
(1994) observaram a sua efetividade no tratamento desta patologia através da
diminuição da dor, pronta epitelização clínica e, em alguns casos, a cura
completa em 24 horas.
Acreditando que a própolis atua na regeneração dos tecidos, na camada
protetora das cicatrizes e no tecido de granulação, Silva et al. (2000)
concluíram que a própolis pode ser indicada no tratamento e reparação de
feridas abertas por segunda intenção em mucosa bucal, pois ela não provoca
reação antiinflamatória e induz a formação epitelial, bem como a neoformação
vascular e fibroblástica do tecido conjuntivo subjacente. Neste mesmo estudo
anterior, os autores observaram que a aplicação da própolis sobre a mucosa
proporcionou uma velocidade maior na concentração das células e, assim,
promoveu uma cicatrização mais rápida, pois aumentou os efeitos favoráveis
da inflamação, controlando os seus efeitos nocivos.
De forma semelhante Agostini et al. (1997) já haviam observado uma
correlação positiva entre o desenvolvimento do processo cicatricial e o uso da
própolis através da sua utilização na cicatrização da mucosa após extração
dental.
2 ANÁLISE DA LITERATURA
35
Assim como nos estudos supracitados, Quintana Diaz (1992) estudou
dois grupos de pacientes com alveolíte pós extração dental. Em um grupo
utilizou propalina 8% e no outro, o controle, Alvogyl
®
. O autor concluiu que a
propalian 8% mostrou uma boa eficácia na cura da alveolite e que os
resultados obtidos foram ligeiramente melhores que no grupo controle.
Nos estudos desenvolvidos por Magro Filho e Carvalho (1990), as
soluções de própolis aceleraram a regeneração epitelial após a avulsão
dentária, bem como a cicatrização de úlceras mucocutâneas.
De igual maneira, a hipersensibilidade dentinária foi relacionada com a
própolis. Os autores Mahmound et al. (1999) observaram que pacientes que
apresentavam hipersensibilidade dentinária e que utilizaram a solução de
própolis no seu tratamento, tiveram uma melhora significante do quadro álgico,
apresentando alto nível de satisfação em relação à utilização desse produto.
Esta assertiva foi possivelmente explicada no estudo de Geraldini et al. (2000),
que constataram a presença de uma camada de própolis aderida sobre a
dentina após preparo cavitário, obliterando a entrada dos túbulos dentinários.
2.2.4 A Própolis na Endodontia
Visto as inúmeras aplicações da própolis nas mais diversas áreas da
saúde, deu-se início a recentes pesquisas relacionando a própolis com a área
da Endodontia.
Em 1998, Bretz et al. obtiveram bons resultados após investigar o efeito
da aplicação de própolis e de hidróxido de cálcio sobre exposições pulpares.
Os autores verificaram que, em relação à resposta pulpar, não houve nenhuma
diferença significativa entre os dois materiais. Ambas as substâncias exibiram
reorganização normal do tecido pulpar exposto, sem aumento vascular e ainda,
foram igualmente eficazes na manutenção de níveis baixos de inflamação e de
2 ANÁLISE DA LITERATURA
36
formação de dentina reparadora.
Recordando uma das mais antigas aplicações da própolis, a de
mumificação, Matos (1989) deu início a experimentações empregando própolis
em diferentes concentrações em dentes de cães, para avaliar, a partir de qual
concentração a produto provocaria a mumificação pulpar. O autor salientou
nesta nota prévia do estudo que, caso se comprove esta propriedade da
própolis, seria possível reduzir o índice de exodontias, especialmente dos
primeiros molares permanentes de crianças da rede pública de ensino.
Diferentemente da utilização anterior, Arruda et al. (2004) realizaram um
estudo buscando verificar a superfície do canal radicular em relação à
coloração (análise macroscópica) e à presença de smear layer (análise em
microscopia eletrônica de varredura), após a utilização do extrato de própolis a
0,25% como irrigante do canal radicular em comparação com o hipoclorito de
sódio a 1%. Puderam concluir que não houve diferença de coloração entre o
controle e o fragmento submetido à irrigação para ambas as substâncias. Para
a análise da presença de smear layer, houve presença de smear layer em
ambas as soluções quando utilizadas isoladas. Quando associado ao EDTA a
17%, houve a remoção da smear layer sem haver diferença estistícamente
significante entre as soluções testadas. Porém, apesar de não haver diferença,
o extrato de própolis 0,25% permitiu a presença de smear plugs, o que pode
ser um fator de relevância clínica.
A capacidade da própolis de reparar um tecido injuriado também faz
valer a hipótese de aplicação endodôntica desta substância. Nete sentido,
Perin e Souza (2004) utilizaram espumas de poliuretano no interior de tubos de
polietileno para avaliar o extrato de própolis à 0,25% por longos períodos em
contato com o tecido conjuntivo subcutâneo de rato. Observaram que as
espumas produziram uma severa inflamação, porém, a solução de própolis
presente na mesma foi capaz de reduzir o número de neutrófilos no tempo de
21 para 30 dias. No mesmo estudo, verificaram que associado ao hidróxido de
cálcio, os resultados foram satisfatórios tanto quanto a associação do hidróxido
2 ANÁLISE DA LITERATURA
37
de cálcio com solução salina à 0,9%, sugerindo uma possibilidade de utilização
como veículo deste.
Utilizando metodologia semelhante, Silva et al. (2004) avaliaram o
potencial irritativo da própolis, Casearia sylvestris, otosporin e solução salina
quando aplicados intradermicamente em ratos Wistar. Os autores puderam
concluir que a própolis apresentou os menores valores de exudato inflamatório,
sendo considerada um promissor antiinflamatório de uso endodôntico.
Mais especificamente, Al-Shahed et al. (2004) examinaram a tolerância
de fibroblastos do ligamento periodontal e da polpa à aplicação de própolis
comparando com a aplicação do hidróxido de cálcio. Os dados do estudo
mostraram que quando aplicado própolis sobre os fibroblastos resultou em uma
viabilidade celular de mais de 75%. Ao contrário, o hidróxido de cálcio se
mostrou citotóxico, permanecendo menos de 25% das células viáveis.
De forma diferenciada, Arruda e Souza (2004) avaliaram, em tecido
conjuntivo subcutâneo de rato, a histocompatibilidade de um cimento
endodôntico de própolis em comparação ao comumente utilizado Endofill®.
Ambos os cimentos possuíam em sua composição o pó de óxido de zinco,
porém, o Endofill
®
foi utilizado de forma convencional, tendo como veículo o
eugenol, enquanto que para o de própolis foi utilizado um estrato viscoso de
própolis. Os autores verificaram que o cimento Endofill
®
produziu resposta
inflamatória intensa com presença de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e
macrófagos, os quais se mantiveram ao longo de todo o tempo experimental,
enquanto que o cimento de própolis produziu resposta inflamatória leve, com
presença de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos, havendo uma redução destes
eventos de forma significativa durante os tempos experimentais (7, 15 e 30
dias). Desta forma, concluíram que o cimento de própolis apresentou-se
favorável ao processo de reparo.
Deve-se ainda lembrar que a própolis é um antibiótico potente e deve
ser tratado como tal. O uso indiscriminado da própolis pode levar a resistência
2 ANÁLISE DA LITERATURA
38
microbiana, assim como todo e qualquer antibiótico. Sabe-se também que ela
possui componentes que podem ser cancerígenos. Por isso, a própolis tem
sido alvo de muitos estudos em todo o mundo, na tentativa de descobrir suas
potencialidades, tanto positivas como negativas.
Conforme já relatado anteriormente, assim como a associação
corticosteróide-antibiótico, a própolis possui propriedades antiinflamatória e
antimicrobiana, além de outras como anestésica local, reparadora tecidual,
cicatrizante e estimulante do crescimento celular, as quais poderiam beneficiar
o reparo em casos de pulpectomia. Foi exatamente objetivando uma
formulação de própolis em pasta para ser inserida no interior do canal radicular
que Perin e Souza (2004) realizaram seus estudos. Os autores analisaram, em
tecido conjuntivo subcutâneo de rato, três concentrações de pasta de própolis:
1%, 3% e 5%. Com isso, puderam verificar que a pasta de própolis foi favorável
ao processo de reparo tecidual, sem haver diferença estatística significativa
entre as concentrações testadas.
Porém, nos casos de pulpectomia, para que tais propriedades possam
desempenhar uma função como medicação intracanal, torna-se necessária sua
introdução no interior do canal radicular de forma a atingir o remanescente
tecidual. Sendo assim, tornou-se necessário e imprescindível verificar a forma
de inserção mais adequada desta para que ocorra uma completa repleção do
conduto e sua proximidade com os tecidos periapicais. Desta forma,
prosseguindo os estudos de Perin e Souza (2004), no mesmo ano, Sá (2004)
analisou duas técnicas distintas para inserção da pasta de própolis à 1% no
interior do canal radicular: utilização de lima endodôntica e utilização de espiral
lentulo. O autor verificou que não houve diferença estatística significativa entre
as técnicas testadas em relação à qualidade de preenchimento do canal
radicular.
Entretanto, embora o teste de histocompatibilidade da pasta de própolis
à 1% realizado por Perin e Souza (2004) tenha sido favorável, e a verificação
da viabilidade de preenchimento do canal radicular pela pasta, realizado por Sá
2 ANÁLISE DA LITERATURA
39
(2004), possam apontar para uma futura utilização desta como medicação
intracanal nos casos de pulpectomia, torna-se sensato que mais estudos sejam
realizados acerca deste propósito, sendo este o foco do presente trabalho de
pesquisa.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Comparar, in vivo, a resposta tecidual frente à utilização de pasta de
própolis a 1% como medicação intracanal em dentes de cães submetidos à
pulpectomia, em comparação ao Otosporin
®
, nos tempos experimentais de
7,14 e 28 dias.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Avaliar através de cortes histológicos em microscopia óptica a presença e
intensidade dos seguintes eventos celulares inflamatórios: neutrófilos,
linfócitos e plasmócitos, macrófagos e gigantócitos, condensação fibrosa
e abcesso.
• Observar se o tempo experimental exerce influência sobre o incremento
da resposta inflamatória.
4 METODOLOGIA
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Esse projeto passou pela avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa em
Seres Humanos e Animais da Faculdade de Odontologia da Universidade
Luterana do Brasil (Anexo A) sob protocolo 2003-015A e da Universidade de
Passo Fundo (Anexo B) sob protocolo 276/2004.
4.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA
Essa pesquisa foi realizada na Universidade Luterana do Brasil (ULBRA)
– Canoas / RS, na Universidade de Passo Fundo (UPF) – Passo Fundo / RS e
na Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) – Tubarão / SC. Para
tanto foram utilizados:
• Centro de Laboratórios de Farmacoquímica (Grupo Biofar) da
UNISUL, para o desenvolvimento das formulações necessárias;
• Biotério do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da UPF, para
adequação e manutenção dos animais;
• Centro Cirúrgico da Faculdade de Veterinária da UPF para realização
4 METODOLOGIA
44
do experimento;
• Centro de Laboratórios de Patologia e Histologia da ULBRA, para a
confecção das lâminas histológicas;
• Centro de Laboratórios de Microscopia Ótica da ULBRA, para a
análise das lâminas histológicas.
4.3 OBTENÇÃO DA PASTA DE PRÓPOLIS
Foram obtidas, através do Laboratório do Grupo de Pesquisa Biofar da
UNISUL, a pasta de própolis com concentração de 1% adicionada de dióxido
de titânio, para lhe conferir radiopacidade, com glicerina como veículo, assim
como a pasta controle positivo, composta pelo veículo da pasta de própolis e
pelo radiopatizante.
As pastas utilizadas nesta pesquisa pertenceram ao mesmo lote de
fabricação e desde a manipulação do material até sua utilização no
experimento, foram observados todos os cuidados com a manutenção da
cadeia asséptica.
4.4 AMOSTRAGEM
A amostra foi constituída por seis cães obtidos no Biotério da UPF, sem
raça definida, com idade que variou entre 2 e 4 anos, de pequeno porte e com
perfeita saúde geral.
Para a realização do experimento, foram utilizados os dentes incisivos
centrais, mediais e laterais direitos e esquerdos, superiores e inferiores. Com
base no cálculo amostral, a amostra foi composta de setenta e dois canais
radiculares, uma vez que estes dentes apresentam raiz com um único canal.
4 METODOLOGIA
45
Durante todo o período experimental, os cães foram alimentados com
ração (Poppy, Kowalski Alimentos Ltda., Curitiba, PR, lote: 03cifPR050001),
amolecida em água.
No momento em que chegaram ao biotétio da Universidade, foram
tatuados números nas orelhas dos cães para que fossem identificados
individualmente.
4.5 DELINEAMENTO
4.5.1 Procedimentos Clínicos
a) Anestesia dos Cães
Os cães foram submetidos à anestesia geral, sob assistência e cuidados
de um médico veterinário. Em cada animal, inicialmente, foi realizada aplicação
subcutânea de 0,02 mg/kg de Sulfato de Atropina (Vigor
1%, Vigor Saúde
Animal, Roje Indústria e Comércio de Produtos Veterinários Ltda., registro
Ministério da Agricultura n° 2302, n° partida 00201, validade: julho/2004, Rio
Preto – SP) e 0,5 mg/kg de Sulfato de Morfina (Dimorf SP
, 10 mg/ml, registro
Ministério da Saúde n° 102980097, lote 03072444, validade: julho/2005,
Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., Itapira – SP). Decorridos 10
minutos, foi realizada aplicação intramuscular de 1 mg/kg de Cloridrato de
Xilazina (Virbaxyl
2%, Virbac do Brasil Indústria e Comércio Ltda., registro
Ministério Agricultura n° 5126, n° partida 002/02, validade: junho/2004, São
Paulo – SP). Após 15 minutos, foi realizada a administração intramuscular de
0,1 ml/kg de Cloridrato de Tiletamina + Cloridrato de Zolazepan (Zoletil
50,
Virbac do Brasil Indústria e Comércio Ltda., registro Ministério Agricultura n°
5856, n° partida 003/03, validade: março/2005, Produto importado – Virbac S.A.
06516 – França). A seguir, foi realizado o acesso venoso, por onde os cães
4 METODOLOGIA
46
receberam fluido-terapia de manutenção com solução de Cloreto de Sódio a
0,9% (Texon
, Indústria Farmacêutica Texon Ltda., registro Ministério da
Saúde n° 100730009003-2, validade: junho/2006, Viamão – RS), na dose de 10
ml/kg por hora. Neste momento, o animal foi entubado orotraquealmente,
passando a receber oxigênio 100% (Oxigênio Medicinal - White Martins,
cilindro Air Liquide Brasil Ltda., Ipiranga, SP). O Cloreto de Sódio 0,9% e o
oxigênio 100% foram mantidos durante todo o procedimento. A manutenção
anestésica foi realizada a partir da aplicação intravenosa de 0,05 ml/kg de
Cloridrato de Tiletamina e Cloridrato de Zolazepan (Zoletil
50, Virbac do Brasil
Indústria e Comércio Ltda., registro Ministério Agricultura n° 5856, n° partida
003/03, validade: março/2005, Produto importado – Virbac S.A. 06516 –
França), em intervalos de aproximadamente 30 minutos.
Foi realizada anestesia local infiltrativa submucosa, junto ao fundo de
sulco vestibular dos dentes manipulados. Para tanto, realizou-se a injeção
submucosa de 1,8 ml de cloridrato de mepivacaína 2% com vasocontritor
batartaro de norepinefrina (1:100.000) (DFL, lote: 0403302, validade:
março/2005, Rio de Janeiro – RJ) para cada região anterior trabalhada.
Ao final do procedimento, foi realizada administração subcutânea de 2
mg/kg de Cetoprofeno (Ketofen
10%, Merial Saúde Animal, registro Ministério
da Agricultura n° 4654, n° partida: 001/03, validade: agosto/2006, Paulínia –
SP).
Deste momento até o final do procedimento, o cão permaneceu
posicionado sob contenção de movimentos, na mesa cirúrgica onde estavam
todos os instrumentos necessários para a realização do procedimento
previamente esterilizados em autoclave (KaVoKLAVE 2100 – KaVo do Brasil S.
A. Ind. e Com., Joinville, SC), obedecendo às orientações de trabalho de
121°C, a 1 atm, durante 15 minutos.
4 METODOLOGIA
47
b) Exame Radiográfico
A partir deste momento, a mandíbula do animal foi mantida aberta com o
auxílio de um tubete de anestésico posicionado entre os caninos superior e
inferior de um dos lados da boca do cão, e sua língua permaneceu deslocada
também para um dos lados da cavidade bucal.
Inicialmente, foi realizada uma radiografia periapical dos dentes que
seriam submetidos ao tratamento endodôntico. O filme radiográfico (Kodak
Insight, Eastman Kodak Company, CAT 8818890, lote: 3102466, validade:
fevereiro/2006, Rochester – New York – USA) foi posicionado por palatino ou
lingual dos dentes, com o auxilio de uma compressa de gaze e o cilindro do
aparelho de raios-X (Gnatus – TIME X66, Equipamentos Médico-Odontológicos
Ltda., Ribeirão Preto - SP) foi posicionado de tal modo que o raio central
incidisse perpendicularmente à bissetriz do ângulo formado entre o longo eixo
de dente e a película radiográfica. O aparelho foi acionado com tempo de
exposição de 0,5 segundos e, logo após, foi realizado o processamento
radiográfico. Em uma câmara escura portátil (Mendel Pereira Gonçalves
Indústria e Comércio, Diadema, SP), a película foi aberta e imersa no líquido
revelador (Kodak Brasileira Comércio e Indústria Ltda., Campos – SP, CAT
6360002, lote: MO1070), onde permaneceu por um minuto. A seguir, foi imersa
em água e, após, em líquido fixador (Kodak Brasileira Comércio e Indústria
Ltda., Campos – SP, CAT 6360010, lote: MO9869), onde ficou por 10 minutos.
Uma vez fixadas, as radiografias foram lavadas em água corrente por um
período de 20 minutos. Ao término de todos os procedimentos operatórios
descritos acima, as películas foram secas, identificadas e arquivadas.
Seguindo-se este protocolo durante toda a realização do trabalho.
c) Abertura Coronária e Preparo Biomecânico
Foi realizado o sorteio de uma planilha para cada cão (Anexo C). Esta
4 METODOLOGIA
48
planilha, previamente organizada, determinou o tratamento que cada dente
receberia. O sorteio foi realizado neste momento, pois um dos doze dentes do
cão não seria tratado por ser o controle negativo. Nos outros onze dentes,
foram realizados todos os procedimentos descritos a seguir por um mesmo
operador especialista em Endodontia, previamente treinado durante o projeto
piloto.
Foi realizada a assepsia dos tecidos moles e dos dentes, utilizando-se
uma gaze embebida em álcool iodado (Vico-farma, Lages, SC, validade
25/10/2004).
Para a realização da abertura coronária, foi utilizada uma broca esférica
diamantada n° 1012 (Metalúrgica Fava Indústria e Comércio Ltda., lote: 00717,
registro MS: 10317690002, Francisco da Rocha, SP), em alta rotação, com
refrigeração água-ar. O acesso coronário foi realizado na face vestibular do
dente, visando o acesso direto ao canal radicular.
Posteriormente, com a câmara pulpar inundada com hipoclorito de sódio
a 1% (Vico-farma, Lages, SC, validade 25/10/2004), foi realizada a
odontometria dos dentes que seriam trabalhados. Baseado no comprimento
aparente do dente fornecido pela radiografia inicial inseriu-se uma lima tipo K
#15 (Dentsply, Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça, lote: 5158900), até
alcançar a resistência possivelmente fornecida pelo platô apical, o qual
determina o final do canal radicular e o início do delta apical. Com o
instrumento neste local, foi deslocado o cursor presente na lima de forma que
ficasse justaposto ao bordo incisal do dente, para que se pudesse realizar a
leitura do comprimento do dente. Foi realizada uma radiografia, por meio da
técnica radiográfica já descrita, determinando-se o comprimento real de
trabalho (CRT) a um milímetro aquém do vértice radicular radiográfico. O ponto
de referência, em todos os dentes, foi o bordo incisal do dente em que se
estava trabalhando. Uma vez estabelecido o comprimento de trabalho, a
medida foi anotada na planilha correspondente a este cão.
4 METODOLOGIA
49
O preparo biomecânico foi iniciado, utilizando-se a técnica seriada
manual. A instrumentação do canal radicular foi realizada com limas tipo-K
Flexofile
(Dentsply, Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça, lote
5158900), de primeira série #15-40 e de 21 mm. O instrumento inicial utilizado
no preparo químico-mecânico foi aquele que esteve justo no CRT e o
instrumento final o #40. A irrigação dos canais foi realizada com 2 mL de
solução a cada troca de instrumento, alternando hipoclorito de sódio a 1%
(Vico-farma, Lages, SC, validade 25/10/2004) e EDTA trissódico a 17% (Vico-
farma, Lages, SC, validade 25/10/2004) com pH 7,3. Este procedimento de
irrigação alternada iniciou e terminou sempre com a utilização de hipoclorito de
sódio a 1%. Para tal, utilizou-se uma seringa plástica descartável de 20ml
(Plastipak – BD Indústria Cirúrgica Ltda, Curitiba, PR) acoplada a uma agulha
hipodérmica metálica número 25/4 (BD Indústria Cirúrgica Ltda., Curitiba, PR)
calibrada com um cursor de silicone, 3 mm aquém do CRT. A aspiração foi
realizada simultaneamente à irrigação, através de uma cânula aspiradora
(Golgran Indústria e Comércio de Instrumentos Odontológicos Ltda., São
Paulo, SP) conectada a uma bomba de sucção.
Devido ao pequeno diâmetro anatômico dos canais radiculares, o
esvaziamento dos mesmos foi realizado durante o preparo químico-mecânico,
por maceração do tecido pulpar de encontro às paredes dentinárias.
Uma vez que os dentes dos cães apresentam alta prevalência de deltas
apicais, com inúmeros e diminutos forames, foi realizado o arrombamento
apical, ultrapassando o vértice radicular radiográfico, 2 milímetros além do
CRT, com uma lima #20. Este arrombamento foi verificado através de uma
radiografia dos dentes com o instrumento de arrombamento na posição de 2
milímetros além do CRT.
Concluído o preparo biomecânico, os canais radiculares foram secos
com pontas de papel absorvente #40 (Tanari Indústria e Comércio Ltda., lote
004007p, reg.MS:9710517, Paraíba do Sul – RJ), previamente autoclavadas.
4 METODOLOGIA
50
d) Aplicação da medicação intracanal
Concluído o preparo dos canais radiculares, dos onze dentes
preparados um foi preenchido apenas com o veículo da pasta de própolis,
cinco foram preenchidos com a medicação intracanal Otosporin
®
(Zest
Farmacêutica Ltda. Lote: 3023202, validade: fevereiro/2005 - São Paulo, SP) e
os outros cinco preenchidos com medicação intracanal à base de própolis. A
escolha da medicação intracanal empregada em cada dente foi realizada
previamente, a partir de randomização estratificada. Foram construídos
quadros, sendo um para cada cão, onde foram anotados os dentes, os
comprimentos de trabalho e a medicação intracanal utilizada em cada um dos
dentes. A randomização, realizada através de sorteio, procurou observar uma
distribuição uniforme das medicações intracanal entre os grupos dentais (ICI,
IMI, ILI, ICS, IMS, ILS).
A composição dos materiais está descrita na tabela 4.1.
Tabela 4.1: composição das substâncias utilizadas no experimento
Substância Composição
Otosporin
®
Sulfato de Polimixina B
Sulfato de Neomicina
Hidrocortisona
Excipientes q.s.p.
Pasta de própolis Extrato de Própolis a 1%
Dióxido de Titânio
Glicerina
Veículo da Pasta de própolis Dióxido de Titânio
Glicerina
4 METODOLOGIA
51
Grupo A (OTOSPORIN
®
) - O Otosporin
®
foi armazenado em um tubete
de anestésico limpo e esterilizado, para poder ser conduzido ao canal radicular.
Com o auxilio de uma seringa carpule, a solução foi levada ao canal radicular
através de agulha 27G calibrada com cursores a 1mm do CRT; a solução foi
dispensada até que se observasse o refluxo do medicamento na embocadura
do canal radicular.
Grupo B (PRÓPOLIS) – Um pequeno incremento da pasta foi
dispensado sobre uma placa de vidro polida (Odontofarma, 6mm espessura),
previamente autoclavada, e então levada aos canais radiculares com o auxílio
de uma espiral Lentulo nº 35 (Pró Dent, Insc. MS; 10392990022, lote: 541751,
São Paulo - SP), calibrada com um cursor à 2 mm do CRT do canal radicular,
acionada por um motor de baixa rotação, no sentido horário. Quando se
observou o refluxo da pasta na embocadura do canal, a espiral foi removida
ainda em ação.
Grupo C (controle positivo) – Da mesma forma como descrito para o
grupo A, a pasta controle foi introduzida no canal radicular.
Após o preenchimento dos canais radiculares com a medicação
intracanal, um penso de algodão esterilizado foi posicionado na entrada do
canal radicular e a cavidade de acesso foi preenchida com cimento de
ionômero de vidro (Vidrion R
- SS White Artigos Dentários Ltda., Rio de
Janeiro, RJ, ref.: 03183, reg.ANVISA: 10041120013, lote: 006 , validade:
01/08/2004 e ref.: 03193, reg.ANVISA: 10041120013, lote: 005, validade:
04/05/2004) em uma espessura de 2 mm, manipulado de acordo com as
orientações do fabricante.
Finalmente, após injeção intravenosa de solução de glicose, os animais
experimentais foram levados até o canil, onde receberam alimentação e
condições adequadas até o fim do período experimental.
4 METODOLOGIA
52
Durante o momento da abordagem, um dos dentes correspondente ao
controle negativo foi abordado, e para que não fosse perdido, foi tratado como
Grupo B. Houve também a perda de um dente, que teve sua coroa fraturada;
esta amostra pertencia ao Grupo B.
Assim, formaram-se os seguintes grupos, com as respectivas amostras:
• Grupo A: canais radiculares preenchidos com Otosporin
®
(n=30);
• Grupo B: canais radiculares preenchidos com Pasta de própolis (n=30);
• Grupo controle positivo: canais radiculares preenchidos com o veículo
da Pasta de própolis (n=6);
• Grupo controle negativo: canais radiculares não submetidos a
tratamento (n=5).
A Tabela 4.2 expressa a distribuição dos grupos experimentais, de
acordo com a medicação intracanal utilizada.
Tabela 4.2: distribuição dos grupos experimentais
Grupo N Medicação intracanal
A 30 Otosporin
®
B 30 Pasta de própolis
Controle positivo 06 Veículo da Pasta de própolis
Controle negativo 05 Sem tratamento
Total
71
4 METODOLOGIA
53
4.5.2 Eutanásia e Perfusão dos Cães
A eutanásia dos cães foi anteriormente programada para que
obedecesse aos seguintes tempos experimentais:
• Grupo 1: 7 dias – 2 cães – 24 dentes (10 dentes - grupo A; 10 dentes
– grupo B; 2 dentes – C+; 2 dentes – C-)
• Grupo 2: 14 dias – 2 cães – 24 dentes (10 dentes - grupo A; 10 dentes
– grupo B; 2 dentes – C+; 2 dentes – C-)
• Grupo 3: 28 dias – 2 cães – 24 dentes (10 dentes - grupo A; 10 dentes
– grupo B; 2 dentes – C+; 2 dentes – C-)
Na data prevista para a eutanásia, os cães receberam 25 mg/kg de
pentobarbital 1g intravenoso (Pentobarbital de Sódio a 3% (Hypnol
, Cristalia,
Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda., Itatiba, SP) com finalidade
anestésica para que se pudesse realizar a manipulação dos animais pela
Disciplina de Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da UPF. Após o
procedimento e ainda anestesiados, os animais receberam 1 ampola de 2 mL
de Cloreto de Potássio 10% para indução de uma parada cardio-respiratória
com fins de eutanásia. Cabe ressaltar que os procedimentos de anestesia e
eutanásia dos cães foram realizados sempre com assistência e supervisão de
um médico veterinário, funcionário da UPF.
A fim de se obter uma fixação adequada dos tecidos, para posterior
análise histológica, foi realizada a perfusão intravenosa de paraformol a 4%
tamponado. Para tanto, inicialmente foi administrado anticoagulante (heparina)
para que vasos sanguíneos não fossem obstruídos. Então, foi realizado o
acesso cirúrgico torácico para que se pudesse realizar a introdução de uma
cânula metálica no coração dos cães, que penetrava no ventrículo esquerdo,
atingindo o óstio da artéria aorta. O bloqueio da artéria aorta descendente
permitiu que a perfusão fosse realizada apenas na região de cabeça e pescoço
e a incisão do átrio direito permitiu que as soluções injetadas escoassem. A
cânula metálica foi acoplada uma seringa descartável (Injex, 20 mL, Ourinhos,
4 METODOLOGIA
54
SP – Brasil), através da qual foi possível, inicialmente, realizar a injeção de
soro fisiológico na corrente sanguínea dos animais, a fim de substituir o sangue
e lavar o interior dos vasos. No instante em que se observou a isquemia da
mucosa oral e da língua, iniciou-se a substituição do soro fisiológico pelo
paraformol a 4% tamponado, injetado através da cânula cardíaca, como já
descrito. No momento em que havia certa rigidez dos tecidos moles na região
oral do cão, indicativo da efetividade da perfusão pelo paraformol, a cânula
cardíaca foi removida e o procedimento foi finalizado.
Todo este procedimento foi realizado por um técnico capacitado com
experiência neste tipo de procedimento.
4.5.3 Remoção da Maxila e da Mandíbula
Utilizando-se cabo de bisturi n° 4 (J.O.N. Comércio de Produtos
Odontológicos Ltda., São Paulo, SP) e lâmina de bisturi n° 22 (Becton
Dickinson Indústrias Cirúrgicas Ltda., Juiz de Fora, MG), foi realizada a
dissecação dos tecidos moles que envolvem a maxila e a mandíbula,
divulsionando-os até o periósteo. A seguir, com auxílio de uma serra para osso,
posicionada entre os dentes incisivos laterais e caninos de ambos os lados, a
maxila foi cortada no sentido do longo eixo dos dentes. Do mesmo modo, foi
removida a mandíbula.
As maxilas e as mandíbulas foram fixadas em formaldeído neutro a 10%
e armazenadas para transporte em recipientes fechados e identificados.
Os animais, ao final dos procedimentos acima descritos, foram
depositados em uma vala séptica da UPF.
4 METODOLOGIA
55
4.5.4 Seqüência da Técnica Histológica
No Laboratório de Histologia da ULBRA, foram realizados os
procedimentos histológicos, sendo as maxilas e mandíbulas seccionadas, com
auxílio de uma serra para osso, com o intuito de diminuir a quantidade óssea a
ser descalcificada.
Inicialmente as peças foram mergulhadas em Solução de Anna Morse
(ácido fórmico 45% + citrato de sódio 16,67%). Esta substância foi renovada
semanalmente até que fosse concluído todo o processo. Além disso, as peças
permaneceram sob agitação constante, realizada através de um vibrador de
gesso, a fim de agilizar a descalcificação.
Tão logo se notou certo amolecimento do tecido duro, realizou-se nova
secção das peças que permaneciam ainda inteiras. Isso foi realizado com o
auxilio de uma lâmina de micrótomo e teve a finalidade de separar em blocos
ósseos cada uma das raízes dentárias, individualmente.
Estas, então, foram dispostas em novos frascos identificados, tendo o
processo de descalcificação totalizado 98 dias utilizando Solução de Anna
Morse sob agitação. Quando constatada a descalcificação objetivada, as peças
foram novamente cortadas, agora no longo eixo do dente, com o intuito de
expor o canal radicular proposto para o plano de corte.
A partir disso, o protocolo de preparação das peças para realização da
técnica histológica seguiu os procedimentos de rotina do Laboratório de
Histologia da ULBRA, de acordo com Junqueira e Carneiro (1995).
Este processo se iniciou com a neutralização da solução descalcificante,
através da imersão em uma solução de bicarbonato de sódio dissolvido em
água. A desidratação das peças se deu através de 2 trocas de álcool 95% e 4
trocas de álcool absoluto a cada hora, seguida pela clarificação com xilol,
trocados duas vezes também a cada hora.
4 METODOLOGIA
56
Após, as peças foram mergulhadas em parafina líquida a 60º C, onde
permaneceram por 4 horas em estufa para que ocorresse a completa
impregnação do material pela parafina. Decorrido este tempo, as peças foram
incluídas em blocos de parafina. Para tanto, cubos preparados
antecipadamente eram preenchidos com parafina líquida a 60º C e a peça era
colocada de modo que o lado correspondente ao interior do canal radicular
ficasse voltado para baixo, caracterizando assim o plano de inclusão
idealmente desejado, assim como o futuro plano de corte.
Ao chegar à temperatura ambiente, a parafina se solidificava formando
os blocos histológicos, os quais foram mantidos à temperatura em torno de 9º
C, para que não amolecessem e dificultassem o corte no micrótomo.
Em seguida, utilizando-se do micrótomo (Leica RM 2025 Nussloch,
Alemanha), realizou-se em torno de 10 cortes semi-seriados e padronizados
com espessura de 6 µm a partir do momento em que se visualizou parte do
canal radicular. Os cortes foram realizados a partir de secções longitudinais ao
dente, envolvendo também a região periapical.
Estes cortes foram previamente distendidos em um recipiente contendo
90% de água e 10% de álcool e posteriormente distendidos completamente em
água morna. Depois de visualizados os cortes com qualidade, estes eram
pescados com a própria lâmina histológica (Carvalhaes Produtos para
Laboratório. Alvorada, RS) e posicionados em número de três, lado a lado em
cada lâmina de vidro. Estas lâminas, com tamanho de 7,5 x 2,4 cm e 1 ½ mm
de espessura, possuíam uma das extremidades fosca, onde já estava anotado
previamente o número do bloco que estava sendo trabalhado. Posteriormente,
as lâminas eram secas em uma superfície levemente aquecida por
aproximadamente 10 minutos, e armazenadas em bandejas de madeira lado a
lado.
Em um outro momento, como proposto inicialmente, as lâminas foram
levadas à capela para serem coradas com Hematoxilina de Harris e eosina,
4 METODOLOGIA
57
com o seguinte protocolo de coloração:
• Duas trocas de xilol P.A., de dez minutos cada uma.
• Duas trocas de álcool etílico absoluto, por cinco minutos cada
uma.
• Um banho de Hematoxilina de Harris por dois minutos.
• Uma lavagem rápida em água limpa.
• Um banho de eosina por cinco minutos.
• Três trocas de álcool etílico absoluto de um minuto cada
• Duas trocas de xilol P.A. por dez minutos cada.
Em seguida, foram removidos os excessos de xilol com papel
absorvente, e as lamínulas de tamanho 24x60mm (Carvalhaes Produtos para
Laboratório. Alvoradas, RS) foram coladas com a utilização de Entelan
®
(Merck
– Alemanha)
Finalmente, após um período de 48 horas de secagem da cola, as
lâminas prontas foram armazenadas em caixas histológicas e conduzidas para
análise histológica.
4.6 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
As lâminas, pertencentes a cada bloco histológico foram levadas ao
microscópio óptico (Olympus, Tóquio, Japão) e analisadas por um único
examinador, histologista experiente e cegado quanto aos materiais testados.
Nesta primeira etapa, o exame ocorreu em toda a extensão das lâminas
em aumentos aproximados de 100, 200 e 400 vezes. Estabeleceu-se como
critério de inclusão a visualização de tecido periapical em contato com a área
4 METODOLOGIA
58
do canal radicular preenchida com a medicação intracanal. De cada amostra
selecionou-se uma lâmina possuidora de melhor qualidade de coloração e de
detalhes microscópicos, dando-se preferência ao corte que apresentasse maior
grau de infiltrado inflamatório.
Estabelecidos estes critérios de seleção, passou-se a uma nova fase,
em que as lâminas foram analisadas qualitativamente (Figueiredo et al., 2001)
observando-se a presença de:
• Polimorfonucleares neutrófilos
• Polimorfonucleares eosinófilos
• Linfócitos e plasmócitos
• Macrófagos e/ou gigantócitos
• Condensação fibrosa
• Abcesso
Para cada elemento foi atribuído o seguinte valor numérico:
1 – ausência (elementos celulares ausentes, ou no interior dos vasos
sanguíneos).
2 – presença leve (elementos presentes em pequena quantidade, de
maneira esparsa, ou em grupamentos reduzidos).
3 – presença moderada (elementos presentes, porém sem dominar o
campo do microscópio).
4 – presença intensa (elementos presentes sob a forma de infiltrado
próximo ao material).
A condensação fibrosa recebeu escore 1 (ausência) quando esteve
ausente, 2 (presença) quando esteve presente formando uma fina camada
envolvendo o material, e, foi considerado escore 3 (infiltrado) quando esteve
4 METODOLOGIA
59
presente formando uma camada espessa.
Quanto ao abcesso, recebeu escore 1 (ausência) quando esteve
ausente, 2 (presença leve) quando o mesmo se encontrou limitado à
proximidade do material em estudo, enquanto que o valor 3 (presença
moderada), foi dado para o caso de atingir áreas mais distantes, e 4 (infiltrado)
quando foi observado em áreas maiores.
Todas as lâminas, devidamente numeradas, tiveram uma ficha
correspondente contendo as classificações citadas acima (Anexo D).
Cerca de 30 dias após a análise das lâminas, 10% destas foram
reanalisadas para permitir que se observasse a concordância intra-examinador
dos eventos e escores que foram observados.
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Objetivando verificar a possibilidade de diferenças entre os eventos
celulares, de acordo com os materiais e os tempos experimentais utilizados, os
resultados foram submetidos ao teste estatístico da Análise de Variância
Fatorial (ANOVA), seguido do teste de Mann Whitney, ambos com nível de
significância de 5%.
Com intuito de analisar os eventos celulares em ambas as substâncias
observadas nos três tempos experimentais separadamente, foi aplicado o teste
Tukey, com nível de significância de 5%.
Para análise da concordância intra-examinador, foi utilizado o teste W de
Kendall, com nível de significância de 5%.
Os teste foram utilizados através do programa SPSS (Statistical
4 METODOLOGIA
60
Package for Social Sciences) versão 12.0. Cuidado especial foi tomado no
sentido de realizar análise estatística com delineamento cego.
5 RESULTADOS
Durante o processamento histológico ocorreram algumas adversidades,
como a dificuldade de corte do bloco histológico e problemas de coloração, que
acabaram resultando em uma qualidade não adequada de algumas lâminas a
serem analisadas, conduzindo ao mascaramento de alguns eventos celulares.
Então, optou-se por excluir tais amostras do trabalho para que não gerassem
resultados duvidosos que comprometesses o resultado final das análises.
Com o intuito de demonstrar a totalização das lâminas incluídas no
presente estudo, estes números foram dispostos na tabela 5.1.
Tabela 5.1: Distribuição das lâminas por tempo e material.
Tempo (dias)
Grupo
7 14 28
Total (n/%)
A
9
33,3%
9
33,3%
9
33,3%
27
100%
B
9
33,3%
9
33,3%
9
33,3%
27
100%
C+
2
33,3%
2
33,3%
2
33,3%
6
100%
C-
2
50%
1
25%
1
25%
4
100%
Total (n/%)
22
34,3%
21
32,8%
21
32,8%
64
100%
A = Otosporin
®
B = Pasta de própolis
C+ = veículo da pasta de própolis
C- = sem tratamento
5 RESULTADOS
63
Em relação aos eventos celulares que foram listados para análise, não
foi considerada a avaliação da condensação fibrosa, pois a origem de sua
presença não estava clara, não podendo-se diferenciar se era evento natural
do ligamento periodontal ou se proveniente da reação ao material testado.
No que tange aos grupos controle positivo e negativo, apesar de ter sido
realizada análise histológica dos eventos celulares, seus escores não foram
submetidos ao tratamento estatístico, pois possuíam número amostral pequeno
em relação aos dois grupos teste. Estes grupos foram incluídos no experimento
para observar como se comportava o tecido periapical frente à aplicação do
veículo de própolis e como encontrava-se o periápice normal daqueles cães.
Como não foram incluídos na análise estatística, os escores destes dois grupos
estão demonstrados separadamente na tabela 5.2.
Tabela 5.2: Escores atribuídos aos grupos C+ e C-
Grupo
Tempo
neutrófilo
Linf/plas
m
Macr/gig
eosin
ó
f
ilo
Abcesso
C+
7 dias 3 3 4 1 1
C+
7 dias 2 3 4 1 1
C+
14 dias 3 4 4 1 1
C+
14 dias 2 3 4 1 2
C+
28 dias 3 4 4 1 2
C+
28 dias 4 4 4 1 4
C
-
7 dias 1 2 2 1 1
C
-
7 dias 1 2 2 1 1
C
-
14 dias 1 2 2 1 1
C
-
28 dias 1 2 2 1 1
A presença de eosinófilo foi buscada na análise das lâminas. Entretanto
se observou sua ausência em todas as lâminas, ficando atribuído o escore 1 na
totalidade da análise. Este fato impossibilitou a aplicação de testes estatísticos,
por isso, a partir daqui, serão observados os tratamentos estatísticos referentes
a presença de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos, macrófagos e gigantócitos e
abcesso.
5 RESULTADOS
64
Os resultados dos grupos A e B estão sumarizados na Tabela 5.3,
demonstrando médias padrões dos eventos celulares, considerando os
materiais utilizados e também a relação entre material e tempo experimental.
Tabela 5.3: Distribuição dos aspectos relacionados com a inflamação
entre os materiais testados e os tempos experimentais.
Tempo (dias)
7 14 28
Variável Material N
n
n
N
Nível de
significância (p)
A 27 2,00±1,00 9 2,56±1,13 9 3,89±0,33 9 0,007
Neutrófilos
B 27 1,67±0,77 9 1,33±0,50 9 1,67±0,866 9
A 27 2,44±0,726 9 3,22±0,667 9 4,00±0,00 9 0,004
Linfócitos e
Plasmócitos
B 27 2,89±0,782 9 2,44±0,527 9 2,78±0,833 9
A 27 2,89±0,782 9 3,22±0,833 9 4,00±0,00 9 0,1121
Macrófagos e
Gigantócitos
B 27 3,56±0,527 9 3,22±0,667 9 3,67±0,70 9
A 27 1,11±0,33 9 1,67±1,11 9 3,44±0,88 9 0,005
Abcesso
B 27 1,00±0,00 9 1,00±0,00 9 1,56±1,13 9
Os dados são apresentados com média±desvio padrão (
Nível de significância 5% (p0,05)
A – Otosporin
®
B – Pasta de própolis
p – nível de significância referente ao tempo versos material
Quando submetido à análise de variância (ANOVA), verificou-se
diferença estatisticamente significante quando do teste de relação da trajetória
das respostas teciduais neutrófilo (p=0,007), linfócito/plasmócito (p=0,004) e
abcesso (p=0,005) entre os diferentes materiais e tempos experimentais, sendo
que, para esta observação, o evento inflamatório macrófago/gigantócito não
demonstrou diferença estatisticamente significante (p=0,112).
Os gráficos de 5.1 a 5.4 demonstram melhor a trajetória, em médias e
desvio padrão, que os eventos celulares e inflamatórios percorreram durante os
tempos experimentais.
No gráfico 5.1 podem ser visualizadas as variações ocorridas no
percurso traçado pelos neutrófilos quando analisados frente aos diferentes
materiais e tempos experimentais. Analisando-se este evento em relação ao
5 RESULTADOS
65
Otosporin
®
, percebeu-se que houve um aumento contínuo do número médio
dos escores com o passar do tempo experimental, apresentando diferença
estatisticamente significante (p=0,007), que foi detectada através do teste de
Tukey como sendo entre os tempos 7x28 dias e 14x28 dias. Ao se analisar a
média destas mesmas células em relação à pasta de própolis, percebeu-se um
breve decréscimo entre o primeiro e o segundo intervalo de tempo, voltando a
aumentar levemente entre o segundo e o terceiro intervalo de tempo,
entretanto não apresentando diferença estatisticamente significante (p=0,47).
Com relação aos linfócitos e plasmócitos, cuja esquematização pode ser
vista no gráfico 5.2, apesar dos valores apresentados no tempo de 7 dias
serem parecidos e acabarem se cruzando aos 14 dias, no final do tempo
experimental observou-se uma grande diferença entre os dois materiais,
ficando a pasta de própolis com valores médios de 2,78 e o Otosporin
®
com
valores fixos de 4,00. Quando analisadas as substâncias testadas
isoladamente em relação a variável tempo o Otosporin
®
apresentou diferença
significativa (p=0,012), sendo detectada através do teste de Tukey entre os
tempos 7x14 dias e 7x28 dias. Nesta análise a pasta de própolis não
apresentou diferença significativa (p=0,41).
A análise das médias dos macrófagos e gigantócitos explicitam
similaridade nas trajetórias frente a ambas as pastas. E apesar destes eventos
terem aparecido constantemente nos tecidos analisados, não houve diferença
significativa quando observado o grupo do Otosporin
®
(p=0,36) e o grupo da
pasta de própolis (p=0,32) separadamente em relação à variável tempo (gráfico
5.3).
No gráfico 5.4, pode ser visualizada a média dos escores de abcesso,
frente às duas substância estudadas. Aos 7 dias era praticamente ausente,
logo após havendo um aumento, pequeno para a pasta de própolis, e mais
acentuado para o Otosporin
®
. A partir daí, apesar do aumento continuar para a
pasta de própolis, este não foi tão representativo quanto para o Otosporin
®
, que
teve sua média em 3,44. Quando analisados os dados das duas sustâncias
5 RESULTADOS
66
separadamente, em relação a variável tempo, o grupo do Otosporin
®
demonstrou diferença estatisticamente significante (p=0,021), detectada
através do teste de Tukey como sendo entre os tempos 7x28 dias e 14x28
dias. O grupo da pasta de própolis não apresentou diferença significante
(p=0,13)
Os valores dos escores obtidos puderam, ainda, ser submetidos ao teste
não-paramétrico de Mann Whitney para se observar a comparação dentre os
dois grupos em cada tempo experimental isoladamente, quando considerados
Gráfico 5.1:
Demonstração da
trajetória das médias e desvio padrão
de neutrófilos por material e tempo.
Gráfico 5.2:
Demonstração da
trajetória das médias e desvio padrão
de linfócitos e plasmócitos por
material e tempo.
Gráfico 5.3:
Demonstração da
trajetória das médias e desvio padrão
de macrófagos e gigantócitos por
material e tempo.
Gráfico 5.4:
Demonstração da
trajetória das médias e desvio padrão
de abcesso por material e tempo.
Própolis
Otosporin
5 RESULTADOS
67
os diferentes eventos inflamatórios apresentados.
Neste sentido, as diferenças estatisticamente significantes foram
encontradas nos seguintes eventos:
- neutrófilos, nos tempos experimentais 14 e 28 dias, com p=0,05 e
0,02, consecutivamente.
- linfócitos/plasmócitos, nos tempos experimentais 14 e 28 dias, com
p=0,01 e 0,02, consecutivamente.
- abcesso, no tempo experimental 28 dias, com p=0,003.
O teste W de Kendall mostrou que a probabilidade de haver
concordância intra-examinador foi de 98,91%, representado por w=0,119.
As Figuras a seguir demonstram diferentes aspectos encontrados nas
análises das lâminas histológicas em diferentes aumentos:
Figura 5.1
: Fotomicrografia mostrando ápice com aspecto de normalidade – Coloração HE,
aumento aproximado de 100X
5 RESULTADOS
68
Figura 5.2
: Fotomicrografia mostrando detalhes da imagem anterior com reação limitada ao
ápice do canal radicular, com poucas células inflamatórias e ligamento periodontal intacto
(setas) – Coloração HE – aumento aproximado de 200X
Figura 5.3:
Fotomicrografia demostrando reação inflamatória próximo ao
material em contato com o tecido periapical (setas) – Coloração HE –
aumento aproximado de 200X
5 RESULTADOS
69
Figura 5.4:
Fotomicrografia anterior, em maior aumento, aproximadamente
400X, demonstrando a presença de linfócitos (L), neutrófilos (N) e
plasmócitos (P)
Figura 5.5:
Fotomicrografia mostrando reação inflamatória intensa com
pequeno abscesso (seta) – Coloração HE – aumento aproximado de 100X
P
L
N
5 RESULTADOS
70
Figura 5.6:
Fotomicrografia mostrando infiltrado de neutrófilos próximo à área de abscesso –
Coloração HE – aumento aproximado de 400X
Figura 5.7:
Fotomicrografia mostrando infiltrado linfoplasmocitário e neutrofílico (setas) e
alguns macrófagos (M) – Cloração HE – aumento aproximado de 400X
M
M
6 DISCUSSÃO
É consenso na literatura que quando um tratamento endodôntico não
pode ser concluído na mesma sessão, seja por motivos inerentes ao
tratamento ou por opção do profissional, deve-se lançar mão da utilização de
uma medicação intracanal.
Como observado em alguns estudos (VARELLA et al., 1965; ROTHIER
1982; FACHIN et al., 1993), para os casos de pulpectomia uma escolha
plausível desta medicação recai sobre a associação corticosteróide-antibiótico,
visto sua comprovada aplicação na Endodontia.
Apesar de esta associação apresentar muitas propriedades desejadas
para uma medição intracanal, ela possui efeitos colaterais que podem
desfavorecer a terapia endodôntica. Soares e Goldberg (2001) relatam como
efeitos indesejados destes medicamentos, a redução da atividade metabólica
celular e o retardo do reparo tecidual. Weine (1998) afirma que seu uso
prolongado, embora diminua a intensidade das células inflamatórias, interfere
na fagocitose e na síntese protéica, podendo, dessa maneira, impedir ou
retardar o reparo.
Estudos como o de Leonardo et al. (1996), mostram o que realmente
ocorre com os tecidos pulpo-periodontais remanescentes da terapia
endodôntica após a aplicação do corticosteróide-antibiótico. Este trabalho
6 DISCUSSÃO
73
permite-nos compreender que ao mesmo tempo em que esta substância
controla a inflamação causada nesta região, ela pode vir a comprometer o
tratamento por conduzir, com o passar do tempo, à necrose dos tecidos
periapicais.
Por este motivo, Soares e Goldberg (2001) sugerem o uso da
associação de antibiótico-corticosteróide para casos de pulpectomia que
possam ser concluídos em menos de sete dias. Entretanto, observa-se que na
prática clínica diária, muitas vezes não se consegue o retorno do paciente
neste período para conclusão do tratamento endodôntico, ficando essa
medicação por um tempo superior ao desejado em contato com o coto pulpo-
periodontal.
Por estas exposições de desvantagens e limitações do uso de
corticosteróide-antibiótico é que se buscam materiais dotados da capacidade
de controlar a inflamação sem prejudicar o processo de reparo.
Atualmente, em todo o mundo, tem-se aproveitado dos recursos naturais
na terapêutica medicamentosa com resultados satisfatórios. Uma das
recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) é a de realizar
investigações sobre sistemas de medicina tradicional, principalmente trabalhos
para identificação de remédios eficazes de origem mineral, vegetal e animal
(BERNARDO et al. 1990).
Os produtos odontológicos contendo substâncias naturais apresentam
boas perspectivas no mercado, devido à aceitação popular da fitoterapia,
podendo ser introduzidos na prática odontológica, desde que amplamente
amparados por estudos laboratoriais e clínicos específicos.
Neste contexto, o uso da própolis vem ganhando espaço na
Odontologia, de sorte que inúmeros trabalhos analisaram o seu desempenho
nas mais variadas áreas (MAGRO FILHO e CARVALHO, 1990; GARCIA e
GARGUERA, 1993; GEBARA et al., 1996; FIGUEIREDO et al., 1999; KOO et
6 DISCUSSÃO
74
al., 1999; PANZERI et al., 1999; SILVA et al., 2000; TORRES et al., 2000).
Na história da medicina popular, a própolis pode ser considerada como
um dos mais eficientes medicamentos naturais descobertos. A importância
dessa medicina alternativa é extremamente relevante no Brasil, principalmente
porque sua zona rural é bastante extensa e rica no que diz respeito às
propriedades farmacológicas de sua variada flora (GERALDINI et al., 2000).
Em relação ao tipo de propriedade farmacológica que a própolis
apresenta, a análise de literatura demonstrou sua versatilidade biológica,
apresentando, entre outras, ação antimicrobiana, antiinflamatória, cicatrizante e
estimulante do crescimento celular (AZEVEDO et al., 1986; RAMIREZ, 1989;
BERNARDO et al, 1990; PONCE, 1991; BONE, 1994 e KUJUMGIEV et al.,
1999).
Todas as propriedades biológicas estão diretamente ligadas à
composição química da substância, e este é provavelmente o maior problema
para o seu uso na fitoterapia, tendo em vista que a sua composição varia de
acordo com a flora da região, época da colheita, técnica empregada, assim
como com a espécie da abelha. O tipo de vegetação da região de onde a
própolis foi retirada é o que determina maior ou menor teor de flavonóides
totais, principal agente que confere à própolis tantas propriedades
farmacológicas.
Estudos recentes no Brasil revelaram a ótima qualidade da própolis
nacional e Koo e Park (1996) a caracterizaram concluindo que a própolis “ideal”
no Brasil seria encontrada nas regiões de Minas Gerais e do Rio Grande do
Sul, sendo que aquela que possui valores mais altos de flavonóides na sua
composição é a extraída da região do Rio Grande do Sul.
O efeito que a própolis poderia exercer sobre a situação de pulpectomia
é baseado na capacidade do extrato etanólico da própolis inibir a atividade da
hialuronidase (Borreli et al., 2002). Esta enzima é responsável por vários
6 DISCUSSÃO
75
processos inflamatórios e, se uma substância for capaz de inibir esta atividade,
certamente será considerado um potente agente antiinflamatório.
Tudo isso faz sentido se biologicamente seu comportamento for superior
ou comparável aos produtos já existentes no mercado.
A possibilidade de produtos menos iatrogênicos suscita estímulos pela
experimentação. Todavia, para se chegar à aplicação clínica, há necessidade
da avaliação da biocompatibilidade do material e da comprovação de sua ação
sobre os tecidos. Apesar disso, não são muitos os trabalhos experimentais na
literatura que tratam das reações teciduais frente a medicamentos naturais
como a própolis (QUINTANA DIAZ, 1992; BRETZ et al., 1998; AL-SHAHED et
al., 2004; ARRUDA et al., 2004; ARRUDA e SOUZA, 2004; PERIN e SOUZA,
2004; SILVA et al., 2004).
Observando-se as excelentes propriedades da própolis na colméia, e
tendo em vista os inúmeros relatos sobre sua aplicação clínica na área médica
e odontológica, esta foi selecionada para iniciar estudos experimentais com
objetivo de averiguar a resposta tecidual gerada frente à aplicação de pasta de
própolis a 1% ou Otosporin
®
sobre os tecidos periapicais de cães.
Em relação ao tipo de corticosteróide-antibiótico utilizado, a opção de
que fosse à base de hidrocortisona se justifica através dos trabalhos de Holland
et al. (1981) e Kuga et al. (1992) que concluíram que a hidrocortisona possui
um efeito antiinflamatório suficiente para controlar a inflamação aguda sem
prejudicar o reparo através de uma ação antiinflamatória muito potente, como
ocorre com os medicamentos à base de dexametasona.
A escolha da concentração da pasta de própolis a ser utilizada recaiu
sobre a concentração de 1%, pois no trabalho de Perin e Souza (2004) não se
observou diferença estatisticamente significativa entre as concentrações de
1%, 3% e 5% em relação à qualidade do reparo tecidual gerada. Sendo assim,
indica-se a menor concentração estudada, capaz de gerar os resultados
6 DISCUSSÃO
76
esperados.
Outro fator de relevância é a presença de um agente radiopacificador, no
caso o dióxido de titânio. Sua inclusão foi prevista baseado na rotina clínica,
quando da utilização de certas medicações como o hidróxido de cálcio, sendo
possível observar o preenchimento do canal radicular pela mesma. Desta
forma, a presença do dióxido de titânio já estaria sendo analisada como um
possível fator de interferência no processo de reparo.
Apesar de o radiopatizante possibilitar o controle do preenchimento
radiograficamente, isso não foi realizado neste trabalho, pois aumentaria o
tempo operatório, podendo comprometer a saúde do cão e o experimento. Vale
ressaltar que a capacidade radiopatizante da pasta de própolis e o método de
preenchimento foram testados e comprovados previamente através do estudo
de Sá, 2004.
Além disso, a verificação do contato da pasta com os tecidos periapicais,
foi realizada através da própria análise histológica, que demonstrou em alguns
casos até o extravasamento desta.
Como demonstrado em trabalhos prévios (AL-SHAHED et al., 2004;
SOUZA e PERIN, 2004) a pasta de própolis pode ser um adequado
medicamento para ser utilizado como medicação intracanal. Frente ao exposto
na literatura, a proposta da verificação do comportamento biológico da própolis
parece pertinente e necessária.
Contudo, o estudo de reações teciduais em humanos fica comprometido
pela impossibilidade da análise dessa região sem causar dano ao paciente. Por
esta razão outros modelos têm sido propostos para a melhor compreensão das
respostas celulares dos tecidos (SOUZA et al., 1995; PERIN e SOUZA, 2004).
O organismo que mais se assemelha ao do ser humano é, sem dúvida, o
do primata. Entretanto, a dificuldade em sua manutenção, os fatores éticos
6 DISCUSSÃO
77
envolvidos em sua utilização em estudos científicos e o alto custo necessário
para sua aquisição, dificultam seu uso em pesquisa.
Desta maneira, o cão vem sendo amplamente utilizado como modelo
experimental em estudos que buscam averiguar as respostas teciduais (SMITH
et al., 1976; HOLLAND et al., 1981; SOUZA et al., 1981; SOUZA et al., 1995).
Além de sua manutenção ser relativamente barata e requerer um protocolo de
cuidado de fácil execução, esse animal possui inegáveis semelhanças
anatômicas, histológicas e fisiológicas com o homem (SOUZA et al., 1995).
Nessa ordem de idéias, cabe ressaltar que a idade dos cães utilizados
oscilou em torno de 2 a 4 anos, o que padroniza a maturidade dos animais e de
certa maneira o metabolismo, visto que se fossem incluídos cães mais velhos
estes poderiam apresentar um padrão de resposta menos acentuado,
interferindo diretamente no padrão da resposta tecidual. Entendemos que o
ideal seria trabalhar com cães da mesma idade e se possível de mesma
consangüinidade, entretanto isso não foi possível devido a dificuldades
encontradas no Biotério e no Comitê de Ética, que impõe normas rigorosas
para criação de cães para pesquisa.
Antes dos procedimentos clínicos os cães foram submetidos à anestesia
geral seguindo o protocolo proposto pela Faculdade de Veterinária da UPF.
Como parte do procedimento da anestesia geral, os cães receberam Sulfato de
atropina e foram entubados. Tais condições permitiram que a terapia
endodôntica fosse conduzida sem isolamento absoluto, pois o tubo impediu a
interferência da respiração no procedimento e a atropina inibiu a secreção
salivar, evitando desta forma a contaminação do canal radicular.
Apesar disso, teve-se o cuidado de realizar a antissepsia dos tecidos
moles da cavidade bucal do cão e o deslocamento da sua língua para o lado
que não estava sendo trabalhado.
A anestesia local infiltrativa submucosa, junto ao fundo de sulco
6 DISCUSSÃO
78
vestibular dos dentes manipulados, foi realizada com a finalidade de aumentar
o intervalo de administração da dose de manutenção anestésica sistêmica,
para que não existisse o risco de uma sobre-dosagem anestésica que
acabasse por conduzir a parada cardio-respiratória e morte do cão.
Ao final do procedimento, a administração subcutânea de Cetoprofeno,
um antiinflamatório de curta duração, buscou a prevenção da dor que poderia
levar o cão a um quadro de estresse. Caso isso ocorresse, uma das reações
do animal poderia ser a de roer objetos, podendo fraturar algum dente
relacionado ao experimento.
A ação antiinflamatória deste medicamento com certeza diminuiu a
reação inflamatória apresentada pelos tecidos periapicais após o tratamento.
Entretanto como este medicamento faz parte do protocolo de trabalho do
biotério e segue os preceitos éticos da pesquisa, não houve a possibilidade da
sua não utilização. Apesar disso ser considerado um viés, por mascarar a
resposta inflamatória que se objetivava averiguar, cabe salientar que a
medicação foi administrada em todos os cães da mesma forma, não
favorecendo nenhum animal, atenuando apenas uma resposta inicial da
inflamação.
A tomada radiográfica, realizada antes da execução experimental, teve
como objetivo avaliar a presença de algum dente portador de necrose pulpar e,
por conseguinte, sua exclusão do experimento.
A abordagem coronária foi realizada na face vestibular do dente, visando
o acesso direto ao canal radicular, uma vez que a inclinação anatômica natural
do dente dificultaria o tratamento, caso o acesso fosse realizado em face
palatina.
Com o objetivo de padronizar a dilatação dos canais radiculares, e por
não apresentarem curvaturas, a técnica seriada foi empregada estabelecendo-
se como último instrumento o de #40. A irrigação alternada com hipoclorito 1%
6 DISCUSSÃO
79
e EDTA trissódico a 17% foi utilizada por serem capazes de promover a
remoção da lama dentinária durante o preparo do canal (SÓ, 1999). Este
procedimento reduziu o tempo de trabalho, não havendo a necessidade de, ao
final do preparo, agitar o EDTA de 3 a 5 minutos no interior do canal radicular,
abreviando-se o tempo anestésico, beneficiando o animal.
Todos os passos da execução técnico-operatória, como descritos na
metodologia, foram rigorosamente iguais nos dois grupos experimentais,
objetivando eliminar todos os fatores de confusão possíveis em um trabalho
onde as variáveis podem ter influencia na obtenção dos resultados. Deste
modo, a técnica de preparo, o volume e a técnica de aplicação do irrigante,
bem como a medicação intracanal empregada nos dois grupos foram
controladas.
Quanto à remoção do tecido pulpar, devido ao pequeno diâmetro
anatômico dos canais radiculares dos dentes dos cães, foi realizado durante o
preparo biomecânico, por maceração do tecido pulpar de encontro às paredes
dentinárias.
Relativamente ao arrombamento da região apical, conforme descrito na
metodologia, este se deu em função da anatomia dentária do cão, que
apresenta no seu terço apical, deltas apicais. Deste modo, quando da
confecção de um arrombamento, existe melhor contato da medicação
intracanal com os tecidos da região periapical.
Em prosseguimento, os dentes foram radiografados no sentido
vestíbulo-lingual, com uma lima de #20, com objetivo de confirmar o
arrombamento e o quanto esta lima ultrapassava o vértice radiográfico. Este
cuidado em relação à determinação do comprimento de arrombamento
justifica-se pelo fato de que a variação deste comprimento poderia levar a um
aumento da injúria mecânica, causada pela ação do instrumento em contato
com os tecidos periapicais, com vista de que o não controle desta fase
operatória importante poderia evocar respostas inflamatórias diferentes nesta
6 DISCUSSÃO
80
região e, em conseqüência, uma interferência na resposta cicatricial, mesmo
tendo sido utilizados diferentes materiais no experimento.
Apesar deste procedimento ser considerada de alta agressão aos
tecidos periapicais, esta agressão foi parecida aquela da exérese pulpar
realizada na prática clínica diária. E, mesmo sendo um viés importante, foi a
melhor forma de se assemelhar à situação desenvolvida em humanos. Além
disso, o cuidado com a extrusão da ponta do instrumento possibilitou a
padronização da agressão gerada nos diferentes dentes de um mesmo cão,
impedindo o favorecimento de um dente menos agredido.
Quanto à escolha do método de aplicação do Otosporin, este seguiu o
proposto por Vier et al. (1999), armazenando a solução em um tubete
anestésico estéril e utilizando seringa carpule e agulha anestésica para
conduzi-la ao canal radicular. Procedimento semelhante foi impossível para a
pasta de própolis por motivo de sua consistência, tendo sido empregado o uso
de espiral de lentulo, com fundamento alicerçado na pesquisa de Sá (2004),
que demonstra ser este método o mais eficiente quando comparado à
utilização de lima endodôntica e seringa.
Todas as etapas clínicas de seleção, preparo e aplicação das
medicações intracanal foram realizadas por um mesmo operador objetivando
eliminar fatores de confusão que podem ocorrer em um experimento.
Acreditamos que esta conduta assegure padronização das manobras clínicas
realizadas.
A randomização dos dentes, foi realizada de acordo com o critério
descrito por Susin e Rösing (1999), que justifica-se pela tentativa da
diminuição de possível interferência do fator canal radicular, ou seja, a
interferência que o tipo de canal radicular utilizado poderia exercer sobre o
preenchimento e contato das medicações intracanal, por diferenças de
diâmetro, forma e comprimento do canal, proporcionando condições para que
os materiais pudessem ser analisados em todos os tipos de dentes.
6 DISCUSSÃO
81
Uma outra importante variável foi a estipulação dos tempos
experimentais que, no presente estudo, foram de 7, 14 e 28 dias. Esta
determinação ocorreu contrariando as normas da ISO 10093, que indicam 14 e
84 dias como prazos adequados para o estudo de reações teciduais; entretanto
foi intuito deste trabalho averiguar estas respostas em períodos comumente
empregados na prática clínica de Endodontia, quando se trata do uso de
medicações intracanal.
Outrossim, estes intervalos contemplam um período mais curto para
visualização de respostas imediatas e períodos intermediário e longo, que nos
fornecem informações sobre a evolução das respostas imediatamente
apresentadas. Além disso, estes tempos experimentais estão de acordo com
trabalhos que visam a análise de respostas teciduais (HOLLAND et al., 1981;
LEONARDO et al., 1996; PERIN E SOUZA, 2004).
Decorridos os tempos experimentais e após a eutanásia, os cães foram
submetidos à perfusão com paraformol a 4%, a fim de se obter uma fixação
adequada dos tecidos que seriam posteriormente analisados.
Para evitar o risco de desestabilização dos tecidos, logo após a
eutanásia, as maxilas e as mandíbulas, após removidas, foram transferidas
para recipientes contendo formaldeído neutro a 10%, visto ser esta uma
solução fixadora recomendada e consagrada na literatura (MICHALANY, 1980;
ROSS et al., 1993).
Todos os passos da técnica histológica seguiram o protocolo de rotina
do Laboratório de Histologia da ULBRA, com base nos ensinamentos de
Junqueira e Carneiro (1995), seguindo-se minuciosamente as etapas expostas
na metodologia deste trabalho.
Quanto à realização de cortes semi-seriados, deveu-se a possibilidade
de conceder a visualização de diferentes profundidades de um mesmo local.
6 DISCUSSÃO
82
A escolha da coloração dos cortes histológicos recaiu sobre o uso da
hematoxilina de Harris e da eosina, pela sua capacidade de corar
adequadamente o tecido conjuntivo (MICHALANY, 1980; ROSS et al., 1993;
JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995), principalmente as células inflamatórias,
possibilitando averiguar com clareza a presença dos diferentes eventos
celulares, tão importantes em um estudo que visa a análise de reações
teciduais.
Foi estipulado que as lâminas deveriam apresentar, além de boa
coloração, uma clara visualização de pelo menos a área de contato da
medicação com os tecidos periapicais. Nesta etapa, mais uma vez, perderam-
se espécimes de avaliação em função do descarte daqueles cortes que se
apresentavam tangenciais à região que se pretendia analisar, totalizando 4
lâminas.
A perda no número de amostras para os tempos experimentais de 14 e
28 dias não configurou fator de interferência para que o objetivo deste trabalho
fosse alcançado uma vez que perdas já haviam sido previstas no início do
experimento, quando foi realizado o cálculo da amostra, resultando na
necessidade de 7 espécimes para cada grupo, justificando assim o número
escolhido previamente de 10 dentes para cada grupo em cada tempo
experimental.
Por se tratar de uma análise de caráter subjetivo, no que se refere à
quantificação e qualificação dos eventos celulares encontrados, optou-se pela
utilização de um único examinador Sênior, ou seja, portador de larga
experiência na análise de lâminas histológicas, e calibrado na classificação de
respostas teciduais.
Deve-se ressaltar que o examinador esteve todo o tempo cegado quanto
à identificação dos materiais utilizados. Isso inviabilizou qualquer possível
parcialidade por parte do mesmo na análise das reações teciduais.
6 DISCUSSÃO
83
Para observação do nível de concordância intra-examinador, foi
realizado uma segunda análise de 10% do total das lâminas analisadas, cerca
de 30 dias após a primeira análise. Estes resultados foram submetidos ao teste
W de Kendall.
Cumpre ressaltar que os cães que foram utilizados neste projeto
também foram objeto de estudo em aula de técnicas cirúrgicas na Faculdade
de Veterinária da UPF, onde necessariamente, há eutanásia. Portanto, não
houve morte adicional de cães em função desse estudo, fato este muitas vezes
questionado pelo Comitê de Ética.
A análise iniciou-se pela observação do número de células infamatórias
encontradas no tecido em contato com as substâncias estudadas, de modo que
seguindo os critérios de avaliação estabelecidos na metodologia, se
classificaram em escores 1, para o caso de ausência; 2, para presença leve; 3,
presença moderada e 4, presença intensa. Desta maneira classificou-se a
presença de neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e plasmócitos, macrófagos e
gigantócitos, a condensação fibrosa e a presença de abcesso. A escolha
destes eventos como marcadores da reação tecidual deve-se basicamente à
relação direta destes com o processo inflamatório.
Cumpre destacar que tanto a escolha dos marcadores inflamatórios
quanto o critério de classificação (1,2,3 e 4) foi proposta e tem comprovada
sua eficiência por Figueiredo et al., 2001.
Este critério de avaliação foi preferido àquele sugerido por Costa (2001),
que lança mão de um programa computadorizado específico para a contagem
exata de células inflamatórias, pois entendemos que esta contagem seria
apenas quantitativa sem nos fornecer informações sobre a qualidade do
processo inflamatório presente.
Para se analisar corretamente os dados obtidos neste estudo, quanto à
mensuração dos eventos inflamatórios, era necessário que o teste estatístico
6 DISCUSSÃO
84
utilizado fosse eficiente em verificar diferenças analisando-se 3 variáveis, (1)
tipo e intensidade do evento celular, desfecho ou variável dependente, (2)
tempo e (3) material, variáveis independentes. Ou seja, era preciso saber se
um tipo de célula era influenciado pelas duas variáveis citadas. Frente à
constatação de que os testes não paramétricos como o Kruskall-Wallis são
incapazes de realizar tal análise, estabeleceu-se como o teste estatístico de
escolha a Análise da Variância Fatorial com Duplo Critério de Classificação
(ANOVA).
Assim sendo, obtiveram-se as médias dos escores. Como este tema é
ainda um pouco controverso, achamos lícito discorrer brevemente sobre o
assunto. O evento celular, ou seja, a variável de desfecho é de caráter ordinal
e, segundo Chilton (1982), uma escala de mensuração desta natureza
relaciona-se com o processo de ordenação ou graduação de observações. É
possível estabelecer escalas, por exemplo, usando os escores de ausente, leve
moderado e intenso. A clara presença de aumento de intensidade de uma
categoria para outra, permite a atribuição de números ordinais. Segundo o
autor, a descrição e a interferência na análise de dados de variáveis ordinais
podem envolver procedimentos paramétricos.
Corroborando com isso, Campbell e Machin (1993) afirmam que se os
dados são ordinais categóricos, podem ser atribuídos escores, como, 1,2,3 e 4
e calculada a média, idéia compartilhada por Snedecor e Cochran (1980) e por
Montgomery (1984) o qual vai além, afirmando que a utilização deste método
de análise possui uma grande aplicabilidade no desenho experimental para o
qual não há alternativa não paramétrica disponível, sendo esta visão também
aceita por Zar (1996).
Como demonstrado nos resultados do presente estudo, foram
encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto aos eventos
celulares analisados em função dos materiais testados e tempos de emprego.
Os principais eventos celulares a serem considerados quando se busca
6 DISCUSSÃO
85
observar uma resposta inflamatória gerada em um tecido são os neutrófilos e a
presença de abcesso. A presença de neutrófilos significa a presença de um
processo agudo, no qual estas células estão sendo chamadas constantemente
para conter a inflamação. Elas são as primeiras células a migrarem dos vasos
sanguíneos e chegar ao sítio de agressão. Entretanto, se os neutrófilos não
conseguirem conter o elemento agressor, podem morrer e, conseqüentemente,
gerar abcessos.
Na análise dos resultados, foram observados altos valores para a
presença de neutrófilos e abcesso para o Otosporin
®
, principalmente a partir do
tempo experimental de 14 dias. Nossos achados confirmam o estudo de
Leonardo et al. (1996) para a resposta histológica frente à aplicação do
Otosporin
®
como medicação intracanal. Os autores verificaram que em 1 e 30
dias, respectivamente, há um aumento do grau de inflamação, culminando com
a presença de micro abcessos ao fim do tempo experimental.
O intenso infiltrado neutrofílico, presente continuamente, não cedendo
aos 28 dias, demonstra a severidade da resposta inflamatória quando utilizado
o Otosporin
®
, levando-nos a crer que, caso esta medicação fique em contato
com o remanescente tecidual apical por um tempo maior que o recomendado
na literatura, poderá comprometer por completo a resposta dos tecidos desta
região.
Em contrapartida, os valores da presença de neutrófilos e abcessos
observados para a pasta de própolis configuram uma reação tecidual mais
favorável, uma vez que mostram médias baixas e leves aumentos destas com
o passar dos tempos experimentais. Isso vem a corroborar com os estudos de
Bretz et al. (1998), Al-Shahed et al. (2004), Arruda e Souza (2004) Perin e
Souza (2004) e Silva et al. (2004), demonstrando que a aplicação de própolis
leva o tecido pulpar ou pulpo-periapical a exibir reorganização normal, sem
aumento vascular mantendo níveis baixos de inflamação.
É importante salientar que, em nosso estudo, a diferença apresentada
6 DISCUSSÃO
86
entre as duas substâncias ocorreu prinicipalmente nos tempos experimentais
de 14 e 28 dias, sendo que no período de 7 dias de observação a presença de
neutrófilos e abcesso foi semelhante. Isso vem confirmar a indicação da
utilização das medicações à base de corticosteróide sugerida por Soares e
Goldberg (2001), a qual não deve exceder 7 dias.
Relativamente à presença de linfócitos e plasmócitos, estes eventos
caracterizam a presença de um processo crônico. Os valores médios
apresentados nos tempos experimentais de 14 e 28 dias para o Otosporin
®
parecem ser mais preocupantes, pois indicam um infiltrado lifoplasmocitário
intenso que não cedeu com o passar do tempo experimental.
Apesar de não ter sido notada diferença estatisticamente significante
entre o Otosporin e a pasta de própolis quando observada a presença de
macrófagos e gigantócitos, as altas médias destes eventos foram evidentes.
Isso provavelmente esteja relacionado com o contato das substâncias com o
tecido periapical, que levam estas células a tentar englobar o material. Este
fato pode ser considerado como uma resposta inflamatória decorrente da
presença de um corpo estranho.
É importante analisar a ausência de eosinófilos na resposta das duas
substâncias, pois a sua aparição significa a presença de reação alérgica. Este
fator poderia estar relacionado principalmente com a pasta de própolis, uma
vez que a literatura mostra casos de alergia à própolis (Hansen et al., 1987;
Machacková, 1988; Schuler e Frosch, 1988; Raton et al., 1990).
Embora não tenha se observado diferença estatística, quando da
utilização da pasta de própolis, ocorreram alguns eventos celulares
considerados severos em relação à resposta inflamatória. Exemplo disso foi a
observação de abcesso em apenas 1 das 30 amostras analisadas. Como estas
aparições não ocorreram de forma linear no decorrer do tempo experimental,
leva a crer que algumas amostras podem ter sofrido a influência direta de um
fator agravante.
6 DISCUSSÃO
87
Uma relação viável que pode estar pautada a estes eventos dispersos
pode ser feita com o tipo de material restaurador escolhido para realizar o
selamento coronal. De acordo com Pinheiro et al. (1997) e Fidel et al. (2000), a
utilização do ionômero de vidro para restauração provisória pode permitir a
infiltração de fluídos para dentro do canal radicular, podendo conduzir bactérias
ao tecido apical, modificando o tipo de resposta inflamatória.
Analisando os eventos celulares como um todo, observa-se que estes
mantiveram-se crescentes ao longo do tempo experimental, quando utilizado o
Otosporin
®
, denotando a evolução do processo inflamatório. O mesmo não
ocorreu com a pasta à base de própolis que, apesar de apresentar um nível
crescente de valores de eventos celulares durante os tempos experimentais,
estes não aumentaram tão exageradamente como o Otosporin
®
.
Estas observações se confirmam no estudo de Silva et al. (2004) que
demonstrou ser a própolis mais efetiva na redução do processo inflamatório
agudo comparado ao Otosporin
®
. Estes achados confirmam a atividade
antiinflamatória mencionada em estudos prévios na literatura.
Frente aos resultados obtidos, nosso estudo mostrou ser a própolis uma
viável alternativa de medicação intracanal em casos de processos inflamatórios
pulpares ou periapicais. Visto que o seu tempo de permanência em contato
com estes tecido não é tão crítico, esta observação é extremamente relevante,
pois, se um tratamento endodôntico não for concluído em uma única sessão,
pode-se perder o controle de retorno do paciente.
Transpondo nossos dados obtidos para a clínica, o fato da manutenção
de uma substância que possa se tornar irritante com o passar do tempo de
aplicação sobre os tecidos periapicais após pulpectomia parece não ser
problema quando da utilização da pasta de própolis. Além disso, a pasta de
própolis foi mais eficiente no controle da resposta inflamatória no decorrer de
28 dias de tempo experimental.
6 DISCUSSÃO
88
Deve-se lembrar que, apesar da maioria dos profissionais realizarem
tratamentos endodônticos em sessão única, existem momentos em que isso
não é possível, principalmente nas clínicas Universitárias de Endodontia, onde
os alunos possuem uma habilidade inicial e onde os paciente são atendidos
semanal ou quinzenalmente.
Com vistas aos resultados obtidos e às conclusões tecidas, não
pretendemos modificar os princípios que regem a filosofia endodôntica, apenas
resolver problemas que estão abertos na clínica diária.
Apesar da observação favorável da pasta de própolis nos casos
propostos neste trabalho, deve-se lembrar que a utilização de produtos naturais
em Odontologia ainda é obscura, pois poucas pesquisas são realizadas no
sentido de desvendar os mistérios que cercam tais substâncias, devendo-se ter
cautela na aplicação daqueles que não são corriqueiramente empregados na
prática clínica endodôntica.
7 CONCLUSÕES
Com base na metodologia empregada e resultados obtidos neste
estudo, parece lícito concluir que:
• O uso da pasta de própolis como medicação intracanal está associado a
uma resposta inflamatória menos exuberante quando comparada ao uso
do Otosporin
®
, quando analisados os eventos celulares.
• A resposta inflamatória mais exuberante quando utiliza-se o Otosporin
®
está relacionado com o tempo em que a substância ficou em contato
com o tecido periapical.
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGOSTINI, M.; BEIMS, V.; KREUGER, M.R. Análise Morfológica Comparativa
da Cicatrização da Mucosa Após Extração Dental em Ratos Aloxânicos
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1997.
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!
102
ANEXO A
103
ANEXO B
104
ANEXO C
CÃO N°: _______________
NOME: ________________
IDADE: ________________
SUPERIOR DIREITO
IL IM IC
OT OT OT
INFERIOR DIREITO
IL IM
IC
C- OT OT
X
INFERIOR ESQUERDO
IC IM IL
PP PP PP
PESO: _______________
DATA: ________________
SUPERIOR ESQUERDO
IC IM
IL
PP PP C+
CRT
CRT
105
ANEXO D
Amostra neutróf lif/plas macr/gig
eosinof condfibr absces
PP1 1 2 3 1 1 1
PP1 1 2 3 1 1 1
PP1 2 3 4 1 1 1
PP1 3 4 4 1 1 1
PP1 2 3 3 1 1 1
PP1 2 3 4 1 1 1
PP1 1 3 4 1 1 1
PP1 2 4 4 1 1 1
PP1 1 2 3 1 1 1
OT1 3 3 4 1 1 2
OT1 1 2 2 1 1 1
OT1 1 2 2 1 1 1
OT1 1 2 3 1 1 1
OT1 2 2 2 1 1 1
OT1 2 2 3 1 1 1
OT1 4 4 4 1 1 1
OT1 2 2 3 1 1 1
OT1 2 3 3 1 1 1
PP2 1 2 3 1 1 1
PP2 1 2 4 1 1 1
PP2 1 3 3 1 1 1
PP2 2 3 3 1 1 1
PP2 2 3 3 1 1 1
PP2 2 3 4 1 1 1
PP2 1 2 3 1 1 1
PP2 1 2 2 1 1 1
PP2 1 2 4 1 1 1
OT2 2 3 2 1 1 1
OT2 4 4 4 1 1 2
OT2 2 3 4 1 1 1
OT2 2 3 3 1 1 1
OT2 2 3 3 1 1 1
OT2 1 2 2 1 1 1
OT2 2 3 3 1 1 1
OT2 4 4 4 1 1 3
OT2 4 4 4 1 1 4
PP3 3 4 4 1 1 4
PP3 3 4 4 1 1 3
PP3 2 3 4 1 1 1
PP3 1 2 4 1 1 1
PP3 1 2 4 1 1 1
PP3 2 3 4 1 1 1
PP3 1 2 3 1 1 1
PP3 1 2 2 1 1 1
PP3 1 3 4 1 1 1
OT3 4 4 4 1 1 4
OT3 4 4 4 1 1 4
OT3 4 4 4 1 1 4
OT3 4 4 4 1 1 3
OT3 3 4 4 1 1 2
OT3 4 4 4 1 1 4
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