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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
CURSO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
NÍVEL: MESTRADO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAIS
ANÁLISE DA RESPOSTA PERIIMPLANTAR EM MINIIMPLANTES
SUBMETIDOS A CARGAS ORTODÔNTICAS PARA INTRUSÃO DENTÁRIA:
ESTUDO HISTOLÓGICO EM CÃES
HUMBERTO THOMAZI GASSEN
CANOAS-RS
2010
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Milhares de livros grátis para download.
HUMBERTO THOMAZI GASSEN
ANÁLISE DA RESPOSTA PERIIMPLANTAR EM MINIIMPLANTES
SUBMETIDOS A CARGAS ORTODÔNTICAS PARA INTRUSÃO DENTÁRIA:
ESTUDO HISTOLÓGICO EM CÃES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Odontologia da Universidade
Luterana do Brasil como requisito final para
obtenção do título de Mestre em Odontologia,
área de concentração Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofaciais.
Orientador: Prof. Dr. Pedro Antônio González
Hernández
Linha de Pesquisa: Abordagens preventivas e
terapêuticas em odontologia
CANOAS-RS
2010
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DEDICATÓRIA, AGRADECIMENTOS ESPECIAIS, AGRADECIMENTOS
DEDICATÓRIA
Deus
Pelo privilégio de viver, proteção e amparo.
os meus pais, Beno Gassen e Celita Fátima Thomazi Gassen
Os quais me educaram, me ensinaram valores e princípios e
transmitem, incansavelmente, educação, incentivo, dedicação e amor
Que sempre me incentivaram na minha qualificação profissional e por
me proporcionarem condições para que eu chegasse até aqui.
Obrigado,
Amo muito vocês!
os meus irmãos Danitza e Augusto Thomazi Gassen
Pelo cuidado, pela amizade, pelo apoio constante.
Exemplos de vida pessoal e profissional!
minha namorada Mariani Bastiani Librelotto,
Pelo companheirismo, compreensão, paciência, respeito,
pelo amor e incentivo em meus estudos. Amo-te muito!
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
o meu orientador Prof. Dr. Pedro Antônio Gonzáles Hernandez
Pelo carinho e atenção sempre tão dedicados, pela confiança em mim
depositada, pela disponibilidade, pelos ensinamentos, inteligência
extraordinária, minha gratidão é imensa. Realmente é uma pessoa
ímpar, maravilhosa que, sempre com coração aberto, se dispõe a
ajudar a todos e em todas as ocasiões. É um grande amigo e um
grande educador.
Obrigado por tudo.
Profª Drª Tânia Maria Pereira Isolan
Existem Mestres os quais jamais esquecemos, educadores, exemplos
de sabedoria e dedicação. Aprendi. E muito. Levo seus ensinamentos
com muito carinho e enorme admiração em minha caminhada.
Obrigado por me ensinar, por fazer parte da minha trajetória.
o Prof. Dr. Aurelício Novaes Silva Júnior
Ao Grande Mestre, grande amigo em todos os momentos. Meu
conselheiro para todas as horas. É um grande educador, um grande
cirurgião. Obrigado pela amizade e pelos ensinamentos constantes.
o Prof. Dr. Sergio Augusto Quevedo Miguens Junior
Ao Grande amigo e Mestre. Sua dedicação para com o Ensino é
espetacular, admirável. Obrigado por me oportunizar ensinamentos
diários ímpares, pela dedicação e pela amizade.
Profª Drª Soluete Oliveira da Silva
Agradeço pelo enorme incentivo durante a graduação, pelos
ensinamentos, pela dedicação e por acreditar no meu potencial. Muito
obrigado.
Profª Drª Marília Gerhardt de Oliveira
Exemplo de educadora, pesquisadora, que muito me incentivou e guiou
minha caminhada rumo ao Stricto sensu. Obrigado pelo incentivo e
amizade.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Adair Luiz Stefanello Busato, Coordenador do Curso de
Odontologia da Universidade Luterana do Brasil, Mestre brilhante, pesquisador,
educador, agradeço pela oportunidade de trabalhar junto a sua coordenação,
pela amizade construída ao longo destes anos. Parabéns pela brilhante
coordenação e ao incentivo a nós dedicados.
À Profª Drª Vânia Fontanella pela oportunidade de fazer parte deste
Curso de Mestrado, pelos ensinamentos e pelo privilégio de ter sido seu aluno.
À Profª Ms. Ivana Ardenghi Vargas, excelente professora, colega e
amiga, muito obrigado pelo apoio, conselhos e ajuda.
Ao Prof. Dr. Lauro Gilberto Nunes da Rosa, pela competência ímpar,
pela amizade, pela confiança e ensinamentos transmitidos durante meu estágio
no Serviço de Estomatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
À Profª Drª Maria Inês, Médica Veterinária, especialista em cirurgia, sua
ajuda foi fundamental na realização deste trabalho. Obrigado por tudo.
À Drª Rosecler Pereira, Médica Veterinária, especialista em Patologia,
pela leitura das lâminas, seu trabalho foi fundamental.
Aos professores da graduação: Soluete Oliveira da Silva, Silvana
Ghem Moraes, Idalmir Carlos Nicoline, Simone Alberton da Silva, Nereu Roque
Dartora, Ferdinando de Conto, Bruno Carlini Junior, Valmor Jr. Barbosa Ávila,
Armando Joâo Antônio, Cezar Augusto Garbin, obrigado pelas orientações e
ensinamentos.
Aos professores do curso de Odontologia da Universidade Luterana
do Brasil – ULBRA, pela dedicação, amizade e orientações, foram e são muito
importantes para mim.
Aos meus colegas de mestrado: Ricardo Maschmann, Luis Alberto
Biancon Filho, João Gabriel de Souza Pinto, Mariana Soldatelli, Flaviane
Wobido, Maria Tereza Ciprandi, Fernando, Luis Felipe Sá Caye, Bruno Primo,
João Cancian, Rogério Asmuz, Arthur Leopoldo, Jaqueline e Claiton. Obrigado
pela amizade e convívio nestes anos.
Ao grande amigo e primo Henrique Tomasi, pela amizade verdadeira e
duradoura.
Aos meus amigos e colegas de segundo grau: Alex Roman, Carlos
Afonso Santin, Felipe Luis Roman, Edmundo Facchini, Alvaro Salgado, Paulo
Mesquita, pelo companheirismo, amizade, ajuda nestes anos, vocês são meus
irmãos.
Aos meus colegas e amigos de Faculdade, em especial, Daniel
Salaverry, Fausto Ditadi, Fernanda Salaverry, Rafael Barrichelo Wayhs, Auber
Zanin, Marcos Presotto e Rodrigo Zamboni.
Ao grande amigo e colega de mestrado, Luis Felipe Sá Caye, à sua
esposa Ana Sá Caye e Alice Sá Caye, obrigado pela ajuda sempre incansável,
pelo companheirismo, dedicação e amizade, são especiais em minha vida.
Ao grande amigo e colega Leandro Cericato pelos ensinamentos,
companheirismo e ajuda nestes anos.
Ao grande amigo e colega Ricardo Maschmann, obrigado por sempre
estar ao meu lado, pela parceria e ajuda. És um grande amigo.
Ao grande amigo e colega Rolf Muner Filho, obrigado por sempre estar
ao meu lado, pela parceria e ajuda. És um grande amigo.
Aos amigos e colegas de consultório: Karin Brandalise, Marcelo Lima
e Maria Zélia Binkowski, pela amizade e companheirismo.
À Maria Inês Bastiani Librelotto, Tais Bastiani Librelotto e Igor
Rossoni, obrigado pela amizade e carinho.
Aos colegas e funcionários do serviço de Estomatologia do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre: Lauro Gilberto Nunes da rosa, Mario
Queirós, Luiz Felipe Beltrame, Laura Hildeubrand, Júlio, Sabrina Moure,
Claudinha, Maribel e Sadi.
A todos os alunos do Curso de Odontologia da ULBRA, meu maior
incentivo à continuar estudando e me aperfeiçoando.
Aos funcionários da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA, em
especial aos funcionários do bloco cirúrgico do Curso de Odontologia, Sueli,
Giliege e Ivone, e à Enfermeira Idalina.
À toda equipe do Laboratório de Histologia – ULBRA, em nome da
Clarence, Rose, pela ajuda na confecção das lâminas histológicas, utilizadas
nesse estudo. Obrigado também pela amizade proporcionada.
À ULBRA por me oportunizar esta experiência única de realizar o sonho
de me tornar um Cirurgião e Traumatologista Bucomaxilofacial, como também,
tornar-me professor desta casa, a qual tanto me orgulha de fazer parte.
Aos animais envolvidos neste trabalho; a Ciência, de alguma forma,
agradece suas existências; meu muito obrigado!
E, finalmente, a todos aqueles que, de alguma forma contribuíram para a
elaboração deste trabalho, gostaria de expressar o meu mais sincero e
profundo agradecimento.
RESUMO
Miniimplantes são comumente utilizados em ortodontia para prover ancoragem
adicional. A osseointegração parcial representa uma vantagem na ortodontia,
permitindo uma ancoragem efetiva combinada à fácil inserção e à fácil remoção
dos dispositivos miniimplantes. O objetivo deste estudo foi determinar
histologicamente a resposta periimplantar de miniimplantes submetidos a uma
força de 200g imediatamente após a sua instalação, utilizados como
ancoragem para intrusão ortodôntica em primeiros pré – molares superiores e
inferiores, em modelos animais cães. Para isso, vinte miniimplantes foram
instalados quatro milímetros apicalmente ao ápice radicular dos primeiros pré –
molares (P1), na posição vestibular, em cinco cães. Destes, dez miniimplantes
foram submetidos imediatamente a uma força de 200g utilizando-se uma mola
de níquel titânio, de forma que, estabelecesse um ponto de ancoragem para a
intrusão do P1. Da mesma forma, dez miniimplantes foram instalados do lado
contralateral maxilar e mandibular (P1), porém, isentos de forças ortodônticas,
estabelecendo-se assim, um Grupo Controle. Após seis semanas de aplicação
contínua de forças ortodônticas intrusivas, os blocos ósseos foram removidos
para análise histológica periimplantar. Ao final dos 42 dias, os vinte
miniimplantes mostraram-se estáveis, sem falhas ou comprometimentos os
quais pudessem comprometer o estudo. Dos parâmetros avaliados na análise
histológica, pôde-se observar que, para o Grupo Experimental, houve a
presença de um infiltrado inflamatório crônico e necrose em 50% das amostras,
fibroplasia e remodelagem em 100% e, hemorragia em 70% dos casos,
diferentemente do Grupo Controle, onde se observou uma pequena quantidade
de hemorragia (20%) e infiltrado inflamatório crônico (20%), uma quantidade de
fibroplasia em 50% das amostras, remodelação óssea em 100% e ausência de
necrose. Para o modelo animal pesquisado, pode-se concluir que é possível
realizar movimentos de intrusão dentária de primeiros pré-molares com o
auxílio de miniimplantes para ancoragem ortodôntica, aplicando-se forças de
200g (2N), e que, a carga imediata estimula uma adaptação óssea na interface
osso/miniimplante.
Descritores
1
: Implantes experimentais; procedimentos de ancoragem
ortodôntica; osseointegração; parafusos ósseos; intrusão dentária.
_______________________________________________________________________________________________
1
BIREME – Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências
da Saúde. DeCS: Descritores em Ciências da Saúde. São Paulo.
BIREME/OPAS,2009. Disponível em: http://decs.bvs.br. Acesso em
28/11/2009.
ABSTRACT
Mini-implants are commonly used in orthodontics to provide additional
temporary intraoral Anchorage. Partial osseointegration represents a distinct
advantage in orthodontics applications allowing effective anchorage to be
combined with easy insertion and removal. The aim of this study is to analyze
histologically the interfacial healing in the surrounding tissues of mini-implants
submitted to 200g of continuous force immediately after your placement, used
as anchorage for orthodontic intrusion of the maxillae and mandible first
premolar in dogs. Twenty mini-implants were placed four millimeters apical to
the apex of the root of the first premolar (P1) maxillae and mandible, on the
buccal site in five dogs. Ten mini-implants have been submitted to a 200g force
immediately after your placement by a closed nickel-titanium coil springs for six
weeks. The same procedure was performed at the opposite side without using
force, establishing a control group (unloaded). After six weeks of continuous
application of orthodontic intrusion forces, the bony blocks were surgically
removed for histological observation. After 42 days, the result indicated that all
twenty mini-implants remained stable, without fails or anything else that could
compromise the study. The histological findings had demonstrated that for the
Experimental Group, which showed an inflammatory infiltrate and necrosis in
50% of the samples, fibrous tissue and bone remodeling in 100% and,
hemorrhage in 70% of the cases, differently from the Control Group there was
small amounts of hemorrhage (20%) and inflammatory infiltrate (20%), amounts
of fibrous tissue in 50% of the samples, bone remodeling in 100% and absence
necrosis. These findings suggest that it is possible to provide orthodontic
intrusions movement of maxillae and mandible first premolar in dog with the
mini-implants using an immediate 200g force (2N), and that, the immediate
loading induce a bone turnover – mini-implant interface.
Keywords: Implants, experimental; orthodontic anchorage procedures;
osseointegration; bone screws; tooth movement.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Desenho esquemático ilustrando as dimensões do miniimplante
(SIN
®
) . ............................................................................................ 26
Figura 2 - Desenho esquemático ilustrando o Grupo Experimental e o Grupo
Controle .......................................................................................... 26
Figura 3 - Imagem ilustrando o miniimplante com carga imediata através de
uma mola de Ni-Ti de 2N de força – Grupo Experimental............... 27
Figura 4 - Imagem ilustrando o miniimplante isento de carga ortodôntica –
Grupo Controle................................................................................ 28
Figura 5 - Imagem ilustrando a cavidade óssea onde foram removidos os
blocos para análise microscópica.................................................... 29
Figura 6 - Imagem ilustrando o parâmetro de avaliação intrusiva através de
um paquímetro de precisão............................................................. 31
Figura 7 - Imagem histológica do Grupo Controle em maxila (aumento
de 10x) ............................................................................................ 37
Figura 8 - Imagem histológica do Grupo Controle em mandíbula
(aumento de 10x) ............................................................................ 37
Figura 9 - Imagem histológica do Grupo Experimental em maxila
(aumento de 10x) ............................................................................ 40
Figura 10 - Imagem histológica do Grupo Experimental em mandíbula
(aumento de 10x) ............................................................................ 40
Figura 11 - Imagem histológica evidenciando congestão vascular ( )
e hemorragia ( ) (aumento de 40x)........................................ 41
Figura 12 - Imagem histológica evidenciando necrose coagulativa
óssea (aumento de 40x).................................................................. 41
Figura 13 - Imagem histológica evidenciando remodelatem óssea pelos
osteoblastos aderidos no osteóide ( ) (aumento de 40x)........... 42
Figura 14 - Imagem histológica evidenciando fibroplasia ( )
(aumento de 40x) ............................................................................ 42
LISTA DE QUADROS
QUADROS
Quadro 1 - Configuração das amostras no Grupo Controle e Grupo
Experimental e a quantidade de intrusão em milímetros no
período de 6 semanas......................................................................35
Quadro 2 - Quadro demonstrativo especificando os valores definidos do
reparo ósseo ao Grupo Controle ..................................................... 36
Quadro 3 - Quadro demonstrativo especificando os valores definidos do
reparo ósseo ao Grupo Experimental...............................................38
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS, UNIDADES E SÍMBOLOS
“abutment” – dispositivo para encaixe de um determinado sistema
BIC – Contato Osso-Implante
CEP – Comitê de ética e pesquisa
cN – Centinewotn
gF – gramas força
Kg – quilogramas
mm – milímetros
mg – miligramas
N – Newton
Ni-Ti – níquel – titânio
P1 – primeiro pré molar
– Marca Registrada.
RTV – valor de remoção de torque
SIN – sistema nacional de implantes
s.r.d. – sem raça definida
ULBRA – Universidade Luterana do Brasil.
µ
µµ
µm – micrometro
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1
2. REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 5
2.1 Ancoragem em Ortodontia ....................................................................... 5
2.2 Implantes para Ancoragem ...................................................................... 7
2.3 Característica dos miniimplantes ........................................................... 10
2.4 Fatores relacionados ao sucesso dos miniimplantes ............................. 11
2.5 Diâmetro x Comprimento dos miniimplantes.......................................... 12
2.6 Angulação .............................................................................................. 13
2.7 Torque inicial.......................................................................................... 14
2.8 Estabilidade dos miniimplantes.............................................................. 14
2.9 Movimento Intrusivo............................................................................... 17
2.10 Tempo de Reparo Tecidual.................................................................. 18
3. PROPOSIÇÃO............................................................................................. 20
4. DESENHO METODOLÓGICO..................................................................... 22
4.1 Considerações Éticas ............................................................................ 23
4.2 Local ...................................................................................................... 23
4.3 Variáveis ................................................................................................ 23
4.3.1 Variável independente .................................................................. 23
4.3.2 Variáveis dependentes ................................................................. 23
4.4 Configurações das Amostras ................................................................. 24
4.5 Critérios de Inclusão / Exclusão............................................................. 24
4.6 Organização dos Grupos ....................................................................... 24
4.7 Protocolo Pré e Pós Cirúrgico................................................................ 25
4.8 Técnica Cirúrgica ................................................................................... 28
4.9 Colagem de Dispositivo Ortodôntico para Tração.................................. 29
4.10 Parâmetro de Avaliação de Intrusão .................................................... 29
4.11 Segundo Procedimento Cirúrgico ........................................................ 30
4.12 Análise Microscópica ........................................................................... 31
5.1 RESULTADOS........................................................................................... 33
5.1.1 Grupo Controle.................................................................................... 36
5.1.2 Grupo Experimental ............................................................................ 38
6. DISCUSSÃO................................................................................................ 43
7. CONCLUSÕES ............................................................................................ 54
8. REFERÊNCIAS............................................................................................ 56
ANEXOS .......................................................................................................... 66
Anexo A -Termo de avaliação e aprovação do projeto de pesquisa pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da ULBRA ........................................ 67
1. INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
O atendimento multidisciplinar tem sido uma tendência demonstrada na
área da Saúde. A atuação conjunta da Cirurgia com as demais áreas da
Odontologia vem ampliando as possibilidades terapêuticas nas diversas
necessidades clínicas apresentadas pela população.
A evolução das técnicas em Implantodontia e a compreensão sobre a
osseointegração permitiu a transferência das cargas mastigatórias para uma
estrutura rigidamente integrada ao osso, capaz de adaptar-se a estas forças.
Após terem sido testados diversos materiais, o titânio mostrou ser o mais
indicado para utilização em Odontologia. Suas características físicas, baixa
densidade e módulo de elasticidade semelhante aos tecidos circundantes e a
grande resistência à corrosão decorrente da estabilidade da camada de óxidos
superficiais, fizeram este metal ter uso amplamente difundido (BRANEMARK et
al., 1969; FERREIRA, 1999; TAVARES, 2001; TEIXEIRA, 2001; FÁVERO;
BROLLO; BRESSAN, 2002).
Os implantes constituem-se de estruturas rigidamente localizadas na
base óssea. A observação das características na interface osso-implante,
associada ao conhecimento de biomecânica, indicaram a possibilidade de
utilização dos implantes osseointegrados como recurso de ancoragem
ortodôntica. Estudos prévios comprovaram que forças estáticas aplicadas
sobre os implantes não afetam a osseointegração, pelo contrário estimulam o
“turnover” ósseo periimplantar (HIGUCHI, 2000; MELSEN; LANG, 2001).
O uso de implantes como ancoragem ortodôntica tornou-se um recurso
único no alinhamento de dentes, fechamento de espaços edêntulos, intrusão e
extrusão de dentes, protração ou retração de dentes em uma arcada,
estabilização de dentes com suporte reduzido e na tração ortopédica. Permite
também, o tratamento de pacientes com dentes periodontalmente
comprometidos ou com múltiplas ausências dentárias que comprometem o
estabelecimento da ancoragem, suficiente para as necessárias movimentações
(ÖDMAN et al., 1988; SHAPIRO; KOKICH, 1988; JANSSENS et al., 2002;
TRISI; REBAUDI, 2002).
Muitas das maloclusões apresentadas por pacientes adultos foram
adquiridas ou ocasionadas pelas compensações de perdas dentárias ao longo
do tempo. Entre as alterações mais comuns encontram-se as migrações de
dentes posteriores e a extrusão dentária em direção aos espaços edêntulos.
Os movimentos intrusivos e de verticalização de dentes posteriores podem ser
otimizados sobremaneira com o auxílio de implantes osseointegrados desde que
haja um planejamento adequado e específico para cada caso (HIGUCHI,
2000).
Com esta técnica se tem a perspectiva de corrigir mal posições
dentárias individuais, sem interferência nos demais dentes das arcadas. Muitos
dos pacientes que buscam correção ortodôntica na atualidade são adultos que
requerem reajustes das posições dentárias para uma satisfatória reabilitação
oral. Nestes casos a aplicação conjunta de implantes com forças ortodônticas
adequadamente planejadas constitui-se em uma evolução ímpar no contexto
do tratamento odontológico Integral.
A literatura apresenta como desvantagens dos implantes para
ancoragem ortodôntica o aumento no custo do tratamento, o tempo de
osseointegração e a necessidade de procedimentos cirúrgicos de colocação e
remoção como complicadores da sua ampla utilização (COPE, 2005).
Para minimizar estas deficiências, alternativas foram criadas na tentativa
de contemplar e minimizar estes pontos negativos. Os miniimplantes, por
apresentarem custo inferior aos implantes convencionais, aplicação rápida de
forças, técnica cirúrgica simplificada para colocação e remoção, são opções
viáveis (COPE, 2005).
A evolução dos dispositivos de ancoragem temporária está baseada no
aprimoramento e conhecimento a respeito da ancoragem ortodôntica
tradicional, implantes dentários e de fixação rígida utilizada em cirurgias
ortognáticas. Os miniimplantes podem ser colocados transósseos,
subperiósteos ou endósseos, sendo sua fixação conseguida por embricamento
mecânico ou bioquimicamente (osseointegração).
O tempo de reparo tecidual na região periimplantar não apresenta
padronização na literatura revisada, sendo que alguns autores sugerem a
aplicação imediata de forças ortodônticas nesta categoria de implantes
(KANOMI, 1997; PARK et al., 2001; COPE, 2005; HERMAN; COPE, 2005;
MOTOYOSHI; MATSUOKA; SHIMIZU, 2007; SALMÓRIA et al., 2008).
Tendo em vista o exposto, este trabalho teve como objetivo avaliar
histologicamente o desempenho de miniimplantes para ancoragem ortodôntica
na intrusão de dentes primeiros pré-molares (P1) maxilar e mandibular de cães
(s.r.d.), carregados imediatamente após sua instalação, com uma força
intrusiva de 200 gramas.
2. REVISTA DE LITERATURA
2. REVISTA DE LITERATURA
2.1 Ancoragem em Ortodontia
Ancoragem, em Ortodontia, é a resistência para forças de reação que
são fornecidas por outros dentes ou estruturas extra-bucais do complexo
crânio-facial (PROFFIT; SARVER; FIELDS-JR, 2007). Segundo Tseng et al.,
(2006), controle de ancoragem é o fator mais importante no sucesso do
tratamento ortodôntico.
Os sistemas de força utilizados nos aparelhos ortodônticos atuam de
acordo com os preceitos da Terceira Lei da Mecânica de Newton (Philosophiae
Naturalis Principia Mathematica,1687), a qual estabelece que à toda força
aplicada existe uma força de reação de igual magnitude e direção, porém em
sentido contrário e, ancoragem é a resistência da força provida por outro dente
ou dispositivo. No tratamento ortodôntico, efeitos recíprocos podem ser
avaliados e controlados e o objetivo é maximizar movimentos dentários
desejáveis e minimizar efeitos indesejáveis (HUANG; SHOTWELL; WANG,
2005).
A boa ancoragem reflete estabilidade para que ocorra somente o
movimento das unidades ativas do aparelho. Do ponto de vista biológico, isso
significa forças atuantes no ligamento periodontal e osso circundante que não
atinjam o limiar para a ativação das células remodeladoras, que iriam promover
a movimentação dentária dos elementos de resistência (MELSEN; VERNA,
1999).
A qualidade da ancoragem passiva é determinada pelo volume,
superfície e número de raízes envolvidas, assim como a característica do osso
circundante a essas (o osso cortical oferece maior resistência ao movimento do
que o osso medular). Dessa maneira, sempre foi procurada a utilização do
maior número de dentes como ancoragem (unidade reativa ou ancoragem
passiva) para a movimentação da unidade ativa – um único dente (PROFFIT;
SARVER; FIELDS-JR, 2007).
2.2 Implantes para Ancoragem
Embora o conceito de ancoragem temporária com implantes tenha sido
descrito recentemente, isso foi evidenciado no início de 1945 (Huja et al.,
2005).
Mesmo que os primeiros procedimentos clínicos documentados tenham
tido sucesso na sua aplicação, esta técnica não tem recebido muita aceitação,
provavelmente, devido à resistência ao procedimento cirúrgico, a não aceitação
no campo da implantodontia, à ausência de dados científicos no uso de
materiais implantáveis e suas possíveis complicações. Portanto, a ancoragem
por mecanismos tradicionais continua sendo a principal modalidade de
tratamento para o manejo de problemas ortodônticos (Huja et al., 2005).
O uso de implantes em Ortodontia representa unidades absolutamente
resistentes ao movimento. São especialmente úteis nos casos de perdas
dentárias posteriores para permitir adequado alinhamento e retração de dentes
anteriores. Servem de ancoragem para fechamento de espaços edêntulos,
intrusões e extrusões dentárias, verticalização de dentes posteriores além de
estabilizarem dentes comprometidos periodontalmente (ÖDMAN et al., 1988;
SHAPIRO; KOKICH, 1988; TRISI; REBAUDI, 2002).
A ancoragem temporária é usada em casos ortodônticos onde pacientes
não tem dentes suficientes para prover ancoragem dental tradicional (KANOMI,
1997; MELSEN; PETERSEN; COSTA, 1998; DAIMARUYA et al., 2001) ou por
razões estéticas (ALBREKTSSON; LEKHOLM, 1989) e sociais, o que
interferem na aceitabilidade e colaboração no uso dos aparelhos extra-bucais.
Os implantes para ancoragem em Ortodontia podem ser divididos em
duas categorias: implantes que servirão somente como ancoragem e implantes
que servirão como ancoragem e subseqüentemente serão utilizados para
suporte de próteses (TAVARES, 2001).
Os implantes convencionais utilizados para produzir ancoragem e após
para a confecção de próteses apresentam algumas desvantagens quando
comparados aos implantes exclusivos para ancoragem: volume excessivo para
as áreas disponíveis para colocação, necessidade de longo período de
osseointegração, elevado custo e exigem re-intervenção cirúrgica para sua
remoção após a conclusão do tratamento ortodôntico, se necessário (COSTA;
MELSEN; RAFFAINI, 1998).
Com o objetivo de ampliar a utilização dos implantes como recurso de
ancoragem, vários modelos com diferentes “designs” foram desenvolvidos,
uma vez que, implantes protéticos não se aplicavam a todos os casos
(WEHRBEIN; YILDIRIM; DIEDRICH, 1999).
Idealmente os implantes exclusivos para movimentação ortodôntica
deveriam apresentar biocompatibilidade, baixo custo, serem de fácil colocação
e remoção sob anestesia local e de tamanho reduzido para utilização em
lugares variados da estrutura alveolar. Além disso, deveriam ter um tempo
reduzido de osseointegração, mantendo estabilidade em todas as fases do
tratamento (ISMAIL; JOHAL, 2002).
O “Onplant”, desenvolvido por Block e Hoffman (1995), é um disco de
dez milímetros de diâmetro e dois milímetros de espessura de liga de titânio
texturizada por hidroxiapatita. A técnica de inserção é através da tunelização
subperióstica na região posterior do palato duro. Após um período de reparo de
dez semanas, um “abutment” é colocado e um arco transpalatino é fixado aos
molares e ao “onplant”. Esse tipo de implante pode suportar forças de até 300
gramas. Salienta-se a complexidade cirúrgica onde duas fases são necessárias
(colocação do implante e exposição para colocação do “abutment”) e a
remoção de uma grande área de mucosa palatina, acarretando futuramente em
remoção com uso de osteótomos, um procedimento desconfortável para o
paciente (FÁVERO; BROLLO; BRESSAN, 2002).
Outros sistemas de miniimplantes (Stryker Leibinger, Kalamazo, EUA e
Osteomed Corp., Dallas, EUA) foram desenvolvidos com dimensões de seis
milímetros de comprimento e 1,2 milímetros de diâmetro, podendo ser
colocados até mesmo entre raízes dos dentes. Esses sistemas seriam
utilizados para intrusão, tração de dentes anteriores, distalização de molares e
até mesmo para distração osteogênica. Como vantagens, teriam fácil reparo
após a colocação e remoção em razão de suas pequenas dimensões
(KANOMI, 1997).
Costa, Melsen e Raffani (1998) desenvolveram um sistema o qual
apresenta baixo custo, possibilidade de aplicação de forças imediatas e uma
ampla variedade de locais para sua colocação, como na superfície maxilar
anterior abaixo da espinha nasal anterior, na sutura palatina mediana, no
processo infra-zigomático, na região retromolar, em áreas edêntulas, no
processo alveolar entre pré-molares e molares e na sínfise mentoniana. Este
sistema é constituído por miniparafusos com dois milímetros de diâmetro e
nove milímetros de comprimento, dos quais apenas cinco a sete milímetros são
inseridos no osso. A colocação destes dispositivos é feita sob anestesia local,
diretamente através da mucosa, pois não há necessidade de incisões, podendo
ser realizada com tranqüilidade pelo clínico ou ortodontista e podendo receber
força imediatamente após sua colocação.
Embora esses miniimplantes ou mini-parafusos não possam ser usados
em todas as situações de ancoragem, eles têm potencial para serem utilizados
em ortodontia devido à ampla versatilidade de colocação, fácil remoção, baixo
custo, técnica cirúrgica simples e baixo desconforto quando comparado aos
implantes dentários convencionais (ROBERTS; MARSHALL; MOSARY, 1990;
ROBERTS; NELSON; GOODACRE, 1994; KANOMI; TAKADA, 2000). Ainda,
algumas das características ideais para este artifício de ancoragem ortodôntica
inclui o simples uso, ser capaz de permitir carga imediata, possuir pequenas
dimensões, ser biocompatível, prover equivalência clínica ou resultados
superiores quando comparado ao sistema de ancoragem tradicional,
apresentar estabilidade primária e possuir habilidade para suportar níveis de
força ortodôntica (COPE, 2005; HUJA et al., 2005).
Devido à osseointegração dos miniimplantes não ser necessária, sua
remoção é muito simples. Nenhum fechamento primário de tecidos moles é
necessário e a anestesia é dispensável, a menos que haja crescimento de
tecidos moles em torno do miniimplante (HERMAN; COPE, 2005; MELSEN;
VERNA, 1999).
Na busca incansável pela estabilidade absoluta, tem sido sugerido a
utilização de sistemas de ancoragem esquelética as quais se aplicam
miniplacas de titânio de variados formatos e tamanhos e parafusos
monocorticais de cinco a sete milímetros. As miniplacas são implantadas em
osso cortical maxilar e/ou mandíbular, favorecendo movimentos de intrusão,
distalização e protração de molares (SUGAWARA et al., 2002).
A colocação das miniplacas é realizada através de uma incisão
mucoperiostal e, então, a placa é adaptada à anatomia do osso cortical e fixada
com parafusos. A ferida é suturada expondo-se a extremidade com o último
orifício da miniplaca que servirá de ponto de aplicação para a mecânica. As
forças ortodônticas podem ser aplicadas imediatamente após a colocação do
sistema, sendo, porém, aconselhável aguardar o reparo da ferida operatória.
Esse sistema tem como vantagens em relação a outros a facilidade de obter
locais para colocação, garantia de ancoragem estável e rígida, e a
possibilidade de aplicação de forças pouco tempo após a implantação (COPE,
2005), porém, fazem-se necessárias cirurgias mais extensas tanto para sua
instalação quando remoção.
2.3 Características dos Miniimplantes
O titânio puro é amplamente utilizado como material de implante porque
possui propriedades mecânicas adequadas e excelente biocompatibilidade
(APARICIO et al., 2003; LATYSH et al., 2006). Entretanto, o titânio puro tem
uma resistência à fadiga menor que ligas de titânio. Os miniimplantes
ortodônticos são fabricados com a liga Ti-6AL-4V, diferente dos implantes
dentários osseointegráveis, que são, geralmente, fabricados com titânio
comercialmente puro. Isso se dá, basicamente, pelo seguinte motivo: os
miniimplantes são menores em diâmetro que os implantes convencionais,
fazendo-se necessária a utilização de material de maior resistência mecânica
que o titânio comercialmente puro, como é o caso da liga Ti-6AL-4V (SQUEFF
et al., 2008). Esta liga possui características inferiores ao titânio
comercialmente puro em relação à bioatividade e a resistência à corrosão,
onde há um decréscimo quando ligas são utilizadas, favorecendo a liberação
de íons metálicos, os quais têm sido associados com falhas clínicas dos
minimplantes, osteólise, reações alérgicas cutâneas, (OKAZAKI et al., 2004),
citotoxicidade, hipersensibilidade e carcinogênese (SEDARAT et al., 2001).
Também, a qualidade da osseointegração diminui o que por um lado favorece a
remoção, visto que, os sistemas de miniimplantes baseiam-se na estabilidade
mecânica primária, e não na estabilidade secundária, advinda da
osseointegração (SYKARAS et al., 2000; ELIAS et al., 2005; SUNG et al.,
2006).
Comercialmente, dois sistemas de miniimplantes têm sido sugerido, os
miniimplantes auto-perfurantes (self-drilling) os quais não há necessidade de
fresagem prévia e, os auto-rosqueantes, os quais se fazem necessária uma
fresagem inicial.
Evidências sugerem que miniimplantes auto-perfurantes (self-drilling)
têm maior contato ósseo que parafusos convencionais, pois o seu maior
contato na inserção influencia na sua estabilidade. Squeff et al. (2008)
relataram em seu estudo que evidências de necrose podem ser atribuídas à
utilização de miniimplantes auto-perfurantes ou auto-rosqueantes (sem e com
procedimento de perfuração prévia, respectivamente), onde os miniimplantes
auto-perfurantes produzem uma pressão física e microfraturas na região óssea
adjacente, podendo ocorrer lesão no periósteo e no endósteo, isquemia e
necrose nas células ósseas. Lee et al. (2007) acreditam que o sistema de
miniimplante auto-rosqueante causa maior trauma ósseo devido ao calor
friccional produzido pela fresa no ato da perfuração prévia.
2.4 Fatores relacionados ao sucesso dos miniimplantes
Os fatores que afetam o sucesso dos miniimplantes são controversos na
literatura. As razões têm sido a inflamação periimplantar (MIYAWAKI et al.,
2003; CHENG et al., 2004; PARK; JEONG; KWON, 2006) o diâmetro dos
miniimplantes (MIYAWAKI et al., 2003), a ausência de mucosa ceratinizada
(CHENG et al., 2004), o torque de inserção (MOTOYOSHI et al., 2006), a
técnica cirúrgica (GARFINKLE, 2005), e, a espessura e densidade da cortical
óssea (MIYAWAKI et al., 2003; PARK; JEONG; KWON, 2006). Por outro lado,
para alguns pesquisadores, aspectos como o comprimento (MIYAWAKI et al.,
2003; CHENG et al., 2004; PARK; JEONG; KWON, 2006), tipo e diâmetro dos
miniimplantes (GARFINKLE, 2005; PARK; JEONG; KWON, 2006), técnica
cirúrgica (MIYAWAKI et al., 2003; PARK; JEONG; KWON, 2006), tempo de
carga (MIYAWAKI et al., 2003; GARFINKLE, 2005; PARK; JEONG; KWON,
2006), idade e gênero do paciente (MIYAWAKI et al., 2003; MOTOYOSHI et
al., 2006; PARK; JEONG; KWON, 2006), área de instalação (MOTOYOSHI et
al., 2006), método de aplicação de força (PARK; JEONG; KWON, 2006), e,
quantidade de força (GARFINKLE, 2005) não interferem no sucesso.
Embora miniimplantes tenham sido utilizados com grande vantagem em
ortodontia (PARK et al., 2002; KANOMI, 1997), alguns clínicos têm observado
a perda de miniimplantes durante o tratamento ortodôntico (COSTA; MELSEN;
RAFFAINI, 1998; SAWA et al., 2001). A estabilidade dos miniimplantes é
relatada na qualidade e quantidade de osso cortical (MOTOYOSHI et al.,
2007), no design e na forma da cabeça do parafuso (HOLMGREN et al., 1998),
no grau de inflamação acompanhado da irritação local, do excesso de força
ortodôntica (MIYAWAKI et al., 2003) e da baixa maturação óssea em pacientes
em crescimento (MOTOYOSHI et al., 2007).
Segundo Miyawaki et al. (2003), os fatores associados estatisticamente
com o decréscimo no sucesso dos mini-parafusos são: aumento do plano
angular mandibular, aumento da inflamação gengival e decréscimo no diâmetro
dos parafusos. O comprimento não foi associado negativamente ao sucesso.
2.5 Diâmetro e Comprimento dos miniimplantes
A relação entre o diâmetro dos implantes e a remoção de torque tem
sido investigada por diversos autores (ALBREKTSSON, SENNERBY, 1991;
SENNERBY; THOMSEN; ERICSON, 1992. IVANOFF et al., 1997).
Büchter et al., (2005) mencionaram 11 fraturas durante a instalação e
remoção de miniimplantes com diâmetros de 1,1 e 1,6 mm em 200
miniimplantes testados. Miyawaki et al., (2003) tiveram 100% de falha com
miniimplantes de 1,0 mm de diâmetro em humanos, salientando que estas
fraturas ou falhas podem ser prevenidas utilizando-se miniimplantes com um
diâmetro de 2 mm ou mais.
Têm sido sugeridos que o aumento do diâmetro dos miniimplantes pode
ser utilizado para aumentar a sua estabilidade (ALBREKTSSON; SENNERBY,
1991), e que, miniimplantes com um pequeno diâmetro ou curto comprimento
podem ser facilmente perdidos por baixos valores de torque (COSTA;
MELSEN; RAFFAINI, 1998; KIM; AHN; CHANG, 2005), mostrando um baixo
índice de sucesso (HERRMANN et al., 2005).
Para Miyawaki et al., (2003), não há diferença significante no sucesso
de mini-parafusos com diâmetro entre 1,5 e 2,5 mm. Entretanto, os resultados
sugerem que o diâmetro de 1,5 mm é suficiente para estabilizar o mini-
parafuso de titânio na maxila e mandíbula se suficiente osso cortical existir.
Entretanto, se o diâmetro for de 1,0 a 1,5 mm, poderá haver uma significante
diferença no sucesso entre os maxilares. Ainda, miniimplantes com diâmetro
menor ou igual a 1,0 mm, onde geralmente existe uma cortical óssea fina,
estão associadas com mobilidade ou insucesso dos mini-parafusos para
ancoragem ortodôntica.
Tseng et al. (2006) relataram 100% de sucesso para miniimplantes com
mais de 12 mm de comprimento e consideraram que o comprimento está
fortemente relacionado ao seu sucesso. Relataram também que o sucesso dos
miniimplantes de oito milímetros de comprimento e dois milímetros de diâmetro
foi de 80%. Deguchi et al. (2006) concluíram que um comprimento aceitável de
seis à oito milímetros é seguro para inserção. Para Motoyoshi et al., (2007)
miniimplantes com oito milímetros de comprimento e 1,6 mm de diâmetro
apresentam índices de sucesso de 55,6% a 100%.
2.6 Angulação dos miniimplantes
As incertezas no que tange aos diferentes ângulos de inserção na
estabilidade primária dos miniimplantes têm sido atualmente discutidas.
Wilmes, Su e Drescher (2008) avaliaram o ângulo de inserção na estabilidade
primária dos miniimplantes ortodônticos, concluindo que, mesmo pensando que
a profundidade de inserção é menor após uma inserção oblíqua que numa
inserção perpendicular, o maior torque foi mensurado quando os miniimplantes
foram inseridos numa angulação entre 60° e 70°. A razão para o maior torque
está relacionada ao maior contato com a cortical óssea quando os
miniimplantes são inseridos numa direção oblíqua. Porém, o objetivo principal
em angular os miniimplantes relaciona-se à menor probabilidade em atingir as
estruturas dentárias quando um espaço pequeno ou insuficiente se encontra
entre raízes. Apesar de angulações de 60° a 70° mostrarem um alto grau de
torque inicial, os autores salientam que o alto torque de inserção pode levar à
falhas devido ao excesso de compressão óssea.
2.7 Torque inicial dos miniimplantes
Kim et al. (2008) objetivaram investigar o sucesso dos miniimplantes
relacionando suas propriedades mecânicas e histológicas em miniimplantes
cilíndricos e cônicos (1,6 mm de diâmetro e seis milímetros de comprimento)
em modelos animais – cães. Para isso, utilizaram uma força de 200 – 300
gramas uma semana após sua instalação, através de molas Ni-Ti, e mantidas
por um período de 17 semanas. Encontraram que, embora o grupo dos
miniimplantes cônicos apresentasse um alto valor de torque de remoção, o que
significa boa estabilidade inicial, também mostrou que altos valores de torque
de inserção poderiam afetar a cicatrização dos tecidos adjacentes, e que, não
houve diferenças significantes entre os grupos cilíndricos e cônicos.
Porém, um cuidado adicional deve ser dado à força, pois, torques de
inserção excessivos induzem à microfraturas na cortical óssea em torno do
miniimplante e, eventualmente, podem gerar uma remodelação óssea
resultando na perda do dispositivo (MOTOYOSHI et al., 2006). Motoyoshi et al.
(2006) relataram que as altas perdas dos dispositivos de ancoragem
ortodôntica ocorrem quando o torque de inserção excede 10N para
miniimplantes com um diâmetro de 1.6 mm.
Wilmes, Su e Drescher (2008) relataram que o diâmetro do implante tem
um grande impacto no torque de inserção e, conseqüentemente, na
estabilidade primária nos miniimplantes ortodônticos, e que, altos graus de
torque de inserção podem levar à falhas devido ao excesso de compressão
óssea, sugerindo ser crucial uma apropriada relação entre implante e o
diâmetro da pré-fresagem.
2.8 Estabilidade dos Miniimplantes
Antes dos miniimplantes serem ativados através de forças ortodônticas,
diversos fatores deveriam ser considerados: mecanismos de ancoragem (direto
ou indireto), desenho dos miniimplantes, quantidade e qualidade óssea do local
de implantação, estabilidade primária, e técnica de instalação (MAH;
BERGSTRAND, 2005; HUANG; SHOTWELL; WANG, 2005; WILMES et al.,
2006; OHASHI et al., 2006). Espessura da cortical óssea e densidade podem
variar de acordo com o paciente e local de instalação (DEGUCHI et al., 2006).
Áreas com espessura de cortical óssea são consideradas as mais estáveis
para instalação de miniimplantes (MIYAWAKI et al., 2003; HUJA et al., 2005),
pois, a retenção depende essencialmente da interface osso-metal, quanto
maior a quantidade óssea, melhor será a estabilidade primária (ANSELL;
SCALES, 1968). Entretanto, se a estabilidade primária dos miniimplantes é
adequada, é possível carregar imediatamente (KYUNG et al., 2003).
Para encontrar efetiva estabilidade no estágio primário após inserção, é
necessário o estudo da estabilidade dos implantes no osso no estágio inicial de
integração e após a sua inserção. Assim, avaliando a remoção de torque na
estabilidade primária de miniimplantes ortodônticos em osso cortical de
fêmures de cães, Okazaki et al. (2008) instalaram miniimplantes de 1,2 mm de
diâmetro em cavidades previamente fresadas num diâmetro de um milímetro e
1,2 mm. Após, as mensurações de torque de remoção foram avaliadas nos
períodos de 1, 3, 6, 9 e 12 semanas após a inserção dos miniimplantes.
Observaram que, para os miniimplantes instalados em cavidades de um
milímetro, houve um decréscimo nos valores de torque de remoção até seis
semanas. Para os miniimplantes instalados em cavidades de 1,2 mm de
diâmetro, os valores de torque mantiveram-se constantes por um período de
três semanas, com média muito inferior ao grupo comparativo. Porém, o
período de remoção de torque se equivaleu ao inseridos em cavidades de um
milímetro no período de 6, 9 e 12 semanas. Da mesma forma, o torque de
inserção para os miniimplantes instalados em cavidades de um milímetro foi de
aproximadamente seis vezes maior do que os instalados em fenestrações de
1,2 mm. Os autores propõem que uma estabilidade inicial apropriada dos
miniimplantes para ancoragem ortodôntica é requerida para imediato ou
mediato uso dos miniimplantes e, na ausência de estabilidade inicial, este deve
ser recolocado ou isolado até desenvolver gradual e apropriada estabilidade
suportada pela osseointegração.
Para Tseng et al. (2006), a chave principal da estabilidade dos
miniimplantes é o travamento mecânico dentro do tecido ósseo. Baixa
qualidade e quantidade insuficiente de tecido ósseo podem causar a ausência
de retenção do dispositivo ortodôntico. Em seu estudo, onde avaliaram o
sucesso destes dispositivos em relação à profundidade de inserção e aos
locais de instalação, em humanos, observaram uma taxa de sucesso dos
miniimplantes de 91.1%, onde, para os implantes instalados numa
profundidade de oito milímetros, encontrou uma taxa de 80% de sucesso, 90%
para uma profundidade de dez milímetros, e, para os implantes instalados
numa profundidade de 12 e 14 mm, 100% de sucesso, sugerindo que, a
profundidade de inserção do miniimplante foi mais importante que o local de
instalação ou comprimento, recomendando profundidades de no mínimo seis
milímetros.
Costa, Melsen e Raffaini (1998) mostraram através de estudos
histológicos que a osseointegração do miniimplante de titânio é menor que a
metade dos implantes dentários convencionais, e que, o sucesso dos
miniimplantes são de 86% a 91% (MOTOYOSHI et al., 2006; TSENG et al.,
2006; WIECHMANN; MEYER; BÜCHTER, 2007), os quais são baixos para
aqueles comparados aos implantes dentários, de 96% a 99% (BECKER;
BECKER; HUFFSTETLERT, 2003). Salmória et al. (2008) encontraram um
sucesso de 95%, similar a porcentagem encontrada por Deguchi et al., (2003),
onde obtiveram uma média de 97% para miniimplantes isentos de carga
ortodôntica em cães.
Motoyoshi et al. (2007), encontraram uma relação entre o sucesso e a
espessura da cortical óssea e concluiu que implantes colocados em áreas com
espessura cortical óssea maior ou igual a um milímetro tem maior chance de
sucesso. Em 2009, no estudo que avalia o efeito da espessura da cortical
óssea na estabilidade dos miniimplantes ortodônticos e na distribuição do
estresse no osso periimplantar, Motoyoshi e colaboradores salientam que
quanto maior a espessura da cortical óssea maior o sucesso dos
miniimplantes, estando a espessura da cortical óssea diretamente relacionada
ao sucesso dos miniimplantes (MOTOYOSHI et al., 2009).
Uma cortical óssea firme é um dos principais fatores de controle de
estabilidade dos miniimplantes (HUJA et al., 2005; MOTOYOSHI et al., 2006;
MOTOYOSHY et al., 2007). Segundo Salmória et al. (2008), as médias de
valores para espessura cortical em modelos animais cães foi de 2.65±0.52 mm,
e, segundo Huja et al., (2005) a espessura média é de 2.41 mm na mesma
região em modelos animais cães.
2.9 Movimento Intrusivo dos miniimplantes
Os tipos de movimentos dentários possíveis de serem realizados são:
intrusão, extrusão, inclinação, translação e rotação. Cada um destes apresenta
particularidades biomecânicas na sua realização clínica.
Com relação ao movimento intrusivo, verifica-se dificuldade na sua
realização principalmente em dentes localizados nas regiões terminais dos
arcos dentários, e os efeitos colaterais de extrusão nos dentes adjacentes são
quase que inevitáveis e por vezes, indesejáveis (LANGLADE, 1992; MELSEN;
VERNA, 1999). A utilização de miniimplantes para este fim tem demonstrado
efetividade clínica e boa especificidade (LEUNG et al., 2008).
A intrusão requer, na sua realização, controle cuidadoso na magnitude
da força e esta, deve ser leve, pois, não raro, concentra-se exclusivamente no
ápice dentário, podendo ocorrer áreas significativas de reabsorção radicular
(CONSOLARO, 2002).
Segundo Trisi e Rebaudi (2002), há indícios que a força ortodôntica
promova microfraturas e a formação de microcalos na interface osso-implante,
sem que isso comprometa a estabilidade dos mesmos.
A respeito da força ideal para intrusão, Burstone (1977) sugeriu 20 gF
para intruir dentes anteriores, e Gianelly e Goldman (1971) recomendam 15 a
50 gF para dentes pequenos. Para intrusão de molares, Umemori et al. (1999)
recomendam uma força inicial de 500 g. Kalra, Burstone e Nanda (1989)
sugerem em torno de 90 gF para molares de pré adolescentes. Para Park et al.
(2003), considerando o número e a área de superfície das raízes dos dentes
posteriores, é racionável aplicar forças intrusivas de duas a três vezes maior
que aquelas aplicadas em dentes anteriores. Assim, Park et al. (2003)
utilizaram 200 a 300 gF para intrusão de molares maxilares com três raízes e
obtiveram 0,5 a 1 mm de intrusão continua por mês sem notável reabsorção
radicular ou problemas com a vitalidade dentária. Yao et al. (2004) utilizaram
uma força de 150 a 200 g com o objetivo de intruir primeiro e segundo molares
maxilares em humanos.
2.10 Tempo de Reparo Tecidual
Os estudos demonstram divergências e dúvidas a respeito do tempo
requerido para reparo inicial e possibilidade de aplicação de forças
ortodônticas.
A respeito do amplo consenso na literatura sobre ancoragem ortodôntica
com miniimplantes, o período de espera para iniciar a carga de ancoragem é
variado. Alguns autores acreditam que eles podem ser carregados
imediatamente após a sua instalação (COSTA; MELSEN; RAFFAINI, 1998;
GRAY; SMITH, 2000; KYUNG et al., 2003; MIYAWAKI et al., 2003; MAH;
BERGSTRAND, 2005), após duas semanas (CHENG et al., 2004; PARK;
KNOW; SUNG, 2004; PARK; KNOW, 2004), três semanas (DEGUCHI et al.,
2003; ENACAR et al., 2003), quatro semanas (CHUNG; KIM; KOOK, 2004),
seis semanas (MAH; BERGSTRAND, 2005), oito semanas (KAWAKAMI et al.,
2004), doze semanas (KURODA; KATAYAMA; TAKANO-YAMAMOTO, 2004),
seis meses (INCEOGLU; FERRARA; McLAIN, 2004), ou mesmo, após sua
total osseointegração, ainda que os autores não mencionam o tempo de
cicatrização (KANOMI, 1997).
Devido à ausência de unanimidade na literatura relacionado ao período
ideal que deve ser permitido antes da carga nos miniimplantes, Salmória et al.,
(2008), avaliaram o torque de inserção dos miniimplantes para ancoragem
ortodôntica, comparando sua força de tração axial nos tempos zero, 15 e 60
dias após a colocação, para determinar a espessura cortical óssea inicial e
periimplantar, e analisar o correlação em torno dessas variáveis. Encontraram
que a força de tração axial é maior imediatamente após a instalação dos
miniimplantes que após 15 e 60 dias, e que, a espessura cortical decresce no
decorrer das semanas devido à reabsorção óssea ao redor do pescoço do
miniimplante. Relataram ainda que não há correlação entre torque de inserção
e força de remoção, portanto, torque de inserção não é um método eficiente
para predizer retenção dos miniimplantes. Assim, concluíram que os
miniimplantes poderiam ser carregados em qualquer dos tempos, imediato, 15
e 60 dias após a instalação.
Motoyoshi et al. (2009) mostraram não haver diferença estatística entre
o local de instalação e idade dos pacientes, porém, comprovou haver diferença
estatística no que tange ao tempo de inicialização de carga. Para os
miniimplantes carregados com uma força de 200g após três meses, o sucesso
foi de 88.9% a 100% em pacientes adultos, de 55.6% a 71.4% em pacientes
adolescentes com carga precoce entre 2 – 4 semanas após a instalação
(média de 2.6 semanas), e, de 90.0% a 100% em pacientes adolescentes com
carga tardia de três meses ou mais (média de 13.2 semanas). Assim,
Motoyoshi et al. (2009) preconizam um período de três meses de cicatrização
antes da instalação da força ortodôntica, pois, assim aumenta-se
significativamente o sucesso dos miniimplantes de 63% a 97% em
adolescentes.
Kanomi (1997) não especifica este tempo, enquanto Park et al. (2001)
relataram sucesso respeitando um período de reparo de quatro semanas.
Herman e Cope (2005) relatam não haver vantagem em aguardar o
tempo de reparo ou tempo de osseointegração para o início do tratamento,
porém, o contato do implante com a cortical óssea é pré-requisito para a
estabilidade futura.
Melsen e Verna (1999) afirmam que a ancoragem não é comprometida,
mesmo que o reparo não tenha se completado e ocorra a formação de tecido
fibroso periimplantar. Este tecido facilitaria, inclusive, a remoção do
miniimplante após o tratamento.
3. PROPOSIÇÃO
31
3. PROPOSIÇÃO
O presente trabalho experimental tem como objetivo avaliar
histologicamente a resposta do tecido ósseo periimplantar nos miniimplantes
ortodônticos carregados imediatamente com uma força de 200g através de
uma mola Ni-Ti e, nos miniimplantes isentos de carga, por um período de seis
semanas, e seu comportamento clínico, em modelos animais cães.
4. DESENHO METODOLÓGICO
4. DESENHO METODOLÓGICO
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada como eticamente adequada pelo
plenário do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos e Animais da
ULBRA (Anexo A), protocolo: CEP-ULBRA 2007-004A, de acordo com as Leis
6.638/79 e 9605/98, com decreto 24.645/34, com os princípios éticos na
experimentação animal (COBEA), com os princípios para pesquisa envolvendo
animais (GENEBRA, 1985) e outras instruções que tratam da matéria.
4.2 LOCAL
O experimento foi idealizado no Departamento de Pós-graduação, nível
de Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais do curso de
Odontologia da Universidade Luterana do Brasil - ULBRA (Canoas-RS). A
parte experimental foi desenvolvida no Hospital Veterinário da Universidade
Luterana do Brasil - ULBRA (Canoas-RS).
4.3 VARIÁVEIS
4.3.1 Variável independente
• Miniimplantes;
• Força ortodôntica;
• Tempo de aplicação de força.
4.3.2 Variáveis dependentes
• Padrão do reparo ósseo periimplantar;
• Quantificação intrusiva dentária.
4.4 CONFIGURAÇÃO DA AMOSTRA
Para a amostra, foram selecionados cinco cães adultos (idade de 12 a
36 meses, sexo masculino, peso médio de 25 Kg, sem raça definida (s.r.d.)),
clinicamente sadios, provenientes e mantidos no Biotério do Hospital
Veterinário da Universidade Luterana do Brasil – Campus Canoas/RS.
4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO / EXCLUSÃO
Para que os animais pudessem ser incluídos no experimento, deveriam:
- Estar em bom estado nutricional;
- Estar em excelentes condições de saúde bucal e com a presença de
todos os quatros primeiros pré - molares (P1), e;
- Chegar ao final do período de observação com bom estado de
saúde.
Os critérios avaliados para exclusão dos animais abrangeram:
- Presença de complicações (infecções, debilitação do estado geral),
trazendo problemas e desconforto ao animal durante o período do
experimento.
Anatomicamente, os primeiros pré – molares (P1) apresentam a coroa
em formato cônico e monorradiculares e permanecem em infra-oclusão
constante após a erupção, localizando-se à altura do terço cervical coronário
dos caninos e abaixo do terço médio coronário dos segundos pré-molares. Por
estas características, eles não desempenham qualquer tipo de função
mastigatória (SAN ROMÁN, et al., 1999; ROZA, 2004).
4.6 ORGANIZAÇÃO DOS GRUPOS
Grupo I: Este grupo compreende as amostras contendo os
miniimplantes submetidos a 200 gramas de carga ortodôntica intrusiva
imediatamente à sua instalação, totalizando dez amostras.
Grupo II: Este grupo compreende os miniimplantes isentos de carga
ortodôntica, estabelecendo o Grupo Controle, totalizando dez amostras.
Os procedimentos de manipulação, alimentação e limpeza foram
realizados por pessoal treinado em bioterismo. Os animais foram alimentados
com dieta padrão de Biotério e água ad líbitum. A limpeza dos canis foi
realizada diariamente com água corrente, sabão e desinfetantes, a fim de
diminuir os riscos de contaminação e infecções.
4.7 PROTOCOLO PRÉ E PÓS CIRÚRGICO
Todos os procedimentos incluindo a cirurgia, exame físico direto,
radiografias, fotografias e procedimentos ortodônticos foram conduzidos
assepticamente sob anestesia geral. Os animais receberam tratamento
dentário previamente ao experimento com o objetivo de remover cálculos e
manter o controle de placa.
A medicação pré-anestésica foi a profilaxia antibiótica com Ampicilina 20
mg/Kg endovenosa, uma combinação de Acepromazina (Acepran 1% -
UNIVET®) numa dose de 0,10 mg/kg e Cloridrato de Petidina (Dolosal 5% -
CRISTÁLIA®) numa dose de 2 mg/kg, indução anestésica com Tiletamina /
Zolazepan (Zoletil® 50) na dose de 2 mg/Kg e manutenção anestésica com
Isoflurano ao efeito, sob supervisão de Médicos Veterinários.
Os miniimplantes (99,9% titânio, 1,8 mm de diâmetro, seis milímetros de
comprimento e perfil transmucoso curto (um milímetro), auto – perfurantes,
fabricados pelo Sistema SIN® de implantes – São Paulo – SP, isentos de
tratamento de superfície – Figura 1) foram instalados quatro milímetros
apicalmente ao primeiro pré-molar (P1), perpendicular (90°) à superfície
vestibular. Seu local de instalação foi baseado radiograficamente através de
um fio de latão (MORELLI®) colocado no espaço interproximal, dobrado em
direção apical de forma a simular através do seu término o local de colocação
do miniimplante. O mesmo procedimento foi realizado nos quatro pré – molares
P1 em cada cão. No lado direito foi realizada carga imediata, sendo o lado
esquerdo estabelecido como Grupo Controle, isento de carga (Figura 2).
Figura 1 – Desenho esquemático ilustrando as dimensões do miniimplante
(SIN
®
).
Figura 2 – Desenho esquemático ilustrando o Grupo Experimental e o Grupo
Controle.
Nos miniimplantes instalados no lado direito, foi aplicada uma força
ortodôntica de 200 gramas (dois Newton), imediatamente após sua instalação,
por um período de seis semanas (Figura 3). Nos miniimplantes instalados no
lado esquerdo, não se aplicou qualquer tipo de carga, estabelecendo-se o
Grupo Controle (Figura 4).
Após os procedimentos cirúrgicos, foi administrada Clindamicina 600mg
(HIPOLABOR®) numa dose 2,2 mg/kg, intramuscular, de 12/12 horas por cinco
dias, Cloridrado de Tramadol 2mg/kg (MERIAL®) de 8/8 horas, subcutâneo,
durante dois dias, Cetoprofeno 10% (MERIAL®), 2mg/kg, subcutâneo, uma vez
ao dia, durante três dias, higienização bucal e controle químico diário da placa
bacteriana com Digluconato de Clorexidine 0,12% (FARMÁCIA
UNIVERSITÁRIA DA ULBRA), e, dieta branda durante o período experimental,
objetivando-se a integridade dos dispositivos aplicados.
Figura 3 - Imagem ilustrando o miniimplante com carga imediata através de
uma mola de Ni-Ti de 2N de força, no momento da instalação – Grupo
Experimental.
Figura 4 – Imagem ilustrando o miniimplante isento de carga ortodôntica –
Grupo Controle.
4.8 TÉCNICA CIRÚRGICA
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados de acordo com as
especificações do fabricante. O osso cortical e a mucosa de recobrimento
foram perfuradas numa angulação de 90° (perpendicular) com uma broca de
um milímetro de diâmetro, numa velocidade de 600 rpm (Driller® BLM 600 –
Jaguaré - SP), com contra-ângulo com redução de 20:1 (KAVO®, São Paulo -
SP), sob irrigação constante com soro fisiológico (NaCl 0,9% - Basa®, Caxias
do Sul - RS), suprimindo qualquer tipo de incisão. O miniimplante (SIN®, 1,8
mm de diâmetro e seis milímetros de comprimento) foi inserido utilizando-se
uma chave de mão (SIN®), permanecendo a porção superior (“cabeça”) do
miniimplante sobre a mucosa sem comprimi-la. Após, foram realizadas
radiografias periapicais para evidenciar a posição do dispositivo excluindo o
contato do miniimplante com o dente adjacente.
4.9 COLAGEM DE DISPOSITIVO ORTODÔNTICO PARA TRAÇÃO
Os dispositivos ortodônticos (MORELLI®) foram colados na face
vestibular dos pré-molares (P1) e, uma mola de níquel-titânio (MORELLI® - 200
gF) foi fixada ao miniimplante e mensurada a força de 200 gramas por um
tensiômetro de precisão (UNITEK/3M®). O procedimento de colagem foi
realizado através do condicionamento ácido (ácido ortofosfórico a 37%,
DESCARPACK®), mediante isolamento relativo utilizando-se rolos de algodão,
durante 30 segundos. Após a lavagem com água destilada seguida por
secagem mediante o uso de “spray” de água/ar, realizou-se a colagem com
compósito fotopolimerizável (TRANSBOND – UNITEK/3M®), o qual apresenta
resistência satisfatória para suportar as forças presentes na cavidade bucal
(VARGAS; CHEVITARESE, 1996).
4.10 PARÂMETRO DE AVALIAÇÃO DE INTRUSÃO
O parâmetro de avaliação foi realizado através de um paquímetro,
medindo a distância entre o miniimplante e o “bracket” ortodôntico (Figura 5).
Figura 5 – Imagem ilustrando o parâmetro de avaliação intrusiva através de um
paquímetro de precisão.
4.11 SEGUNDO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Após seis semanas de aplicação de força ortodôntica intrusiva, os
animais foram novamente anestesiados, conforme protocolo previamente
discutido. Uma incisão do tipo Novak – Peter foi realizada com lâmina de bisturi
nº 15c (Feather® Safety Razor CO., LTD. Osaka - Japan) acoplada a um cabo
de bisturi nº 3 (ERWIN GUTH). Após o descolamento muco-periostal com
descolador de Molt nº 9, o miniimplante foi removido com a chave de mão
(SIN®) e realizado osteotomia superior, lingual/palatino, mesial e distal ao
dente movimentado (P1) no sentido vestíbulo-lingual/palatino resultando em
bloco ósseo-dentário. Para tal, foram utilizadas brocas haste longa de número
701 (KG SORENSEN®), acoplado a micromotor reto K9 (KAVO®), sob
irrigação constante com água destilada. A cavidade óssea resultante foi
irrigada com solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9% (Basa®, Caxias do
Sul - RS) e o tecido ósseo regularizado com limas ósseas (Figura 6). Os blocos
ósseos foram armazenados individualmente em solução neutra de formaldeído
10% (pH 7,4). O retalho reposicionado foi estabilizado e fixado com pontos
simples distribuídos uniformemente, distanciados três milímetros uns dos
outros, com fio de sutura Vicryl® 4 – 0 (Ethicon, Johnson & Johnson, São José
dos Campos – SP).
Todos os procedimentos de anestesia foram acompanhados e
supervisionados pela Médica-Veterinária, especialista em Cirurgia Veterinária,
que esteve presente no local durante esses procedimentos.
Figura 6 – Imagem ilustrando a cavidade óssea onde foram removidos os
blocos para análise microscópica.
4.12 ANÁLISE MICROSCÓPICA
Após a fixação por um período de 48 horas em formol a 10%, os blocos
ósseos foram descalcificados em ácido nítrico a 5% por um período de 31 dias.
As amostras foram seccionadas no sentido do longo eixo da cavidade formada
pelo miniimplante, obtendo-se desta forma uma análise longitudinal do pescoço
ao ápice do local correspondente ao miniimplante.
Para cada amostra foram realizadas três lâminas, num total de 60
lâminas. Desse total, foram selecionados apenas os cortes que exibiram
ausência de artefatos e excelência de coloração. Posteriormente, a observação
histológica na coloração Hematoxilina e Eosina foi realizada com auxílio de
microscópio de luz, utilizando-se uma lente micrométrica para se verificar as
variáveis a serem estudadas em relação ao tecido ósseo periimplantar.
As lâminas foram observadas junto ao microscópio óptico (LEICA
DMLB2®). Para tal, foram utilizados os aumentos microscópicos de 10x e 40x,
visando o estudo do processo de reparo periimplantar através da análise
descritiva. Procedeu-se a aquisição das imagens para análise histológica
através do microscópio óptico Leica (LEICA DMLB2®) e por uma câmera digital
Canon® PowerShot A640, sendo as imagens processadas pelo programa
Adobe Photoshop® CS.
A análise histológica foi realizada através do estudo descritivo dos cortes
histológicos, levando-se em consideração a presença ou ausência dos
seguintes critérios morfológicos: Infiltrado inflamatório crônico; Necrose;
Fibroplasia; Remodelagem; Hemorragia (TAKEDA, 1988; MORESCO, 1997;
MELLO, 2006), onde foi instituído um protocolo baseado em um estudo quase
experimental em que foram atribuídos valores específicos para os diferentes
estágios de reparo ósseo nos diferentes grupos, Experimental e Controle.
Estes valores foram definidos em ausente (0), pouco (+), médio (++) e muito
(+++).
5. RESULTADOS
5. RESULTADOS
A estabilidade dos miniimplantes foi testada no 42° dia após sua
instalação e determinada pela ausência de mobilidade quando submetidos à
forças laterais. Todos os 20 miniimplantes apresentaram-se estáveis, ou seja,
não houve presença de mobilidade ou perda de nenhum miniimplante. Durante
o período reparador, não houve infecção ou outra complicação a qual poderia
interferir no estudo. Destaca-se que todos foram inseridos e removidos sem
fraturas ou deformações nos miniimplantes.
O aspecto clínico dos tecidos moles relacionados aos miniimplantes
mostrou aumento de volume em tecido mole, provavelmente devido aos
miniimplantes terem sido inseridos em régio limítrofe entre mucosa e gengiva
inserida, percebendo-se o seu recobrimento por tecido mole. No entanto, não
houve mobilidade dos dispositivos ou falhas que pudessem comprometer o
estudo.
Na avaliação clínica do parâmetro de intrusão dos dentes (P1),
observou-se que os primeiros pré-molares submetidos à carga intrusiva de 200
gramas intuíram uma média de 0,95 mm durante as seis semanas de aplicação
de força. Por outro lado, os dentes que não receberam carga (Grupo Controle),
não mostraram qualquer movimentação intrusiva (Quadro 1.)
Quadro 1. Configuração das amostras no Grupo Controle e Grupo
Experimental e a quantidade de intrusão em milímetros no período de seis
semanas.
Amostras
0 semanas
6 semanas
Sítio
1
17 mm
16 mm
P1 SD
2
10 mm
9 mm
P1 ID
3
controle
controle
P1 SE
4
controle
controle
P1 IE
5
14 mm
12 mm
P1 SD
6
7 mm
7 mm
P1 ID
7
controle
controle
P1 SE
8
controle
controle
P1 IE
9
10 mm
8.5 mm
P1 SD
10
6 mm
5 mm
P1 ID
11
controle
controle
P1 SE
12
controle
controle
P1 IE
13
10 mm
9 mm
P1 SD
14
8,5 mm
8.5 mm
P1 ID
15
controle
controle
P1 SE
16
controle
controle
P1 IE
17
11
10 mm
P1 SD
18
7,5
6.5 mm
P1 ID
19
controle
controle
P1 SE
20
controle
controle
P1 IE
Fonte: Dados da pesquisa (ULBRA, 2009)
*P1SD – Primeiro pré – molar superior direito
**P1ID – Primeiro pré – molar inferior direito
***P1SE – Primeiro pré – molar superior esquerdo
****P1IE – Primeiro pré – molar inferior esquerdo
Quadro 2. Quadro demonstrativo especificando os valores definidos do reparo
ósseo ao Grupo Controle.
Identificação 3 4 7 8 11 12 15 16 19 20
Parâmetros
ii 0 0 0 0 + 0 0 0 0 + 20%
Necrose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
Fibroplasia 0 ++ 0 + ++ 0 + 0 0 ++ 50%
Remodelagem + + + + + ++ +++
+ +++ + 100%
Hemorragia 0 0 0 0 + 0 0 0 0 ++ 20%
Fonte: Dados da pesquisa (ULBRA, 2009)
ii – infiltrado inflamatório crônico
0 – ausente
+ – pouco – grau 1
++ – médio – grau 2
+++ – muito – grau 3
Após o período de seis semanas, na análise histológica, não se pôde
observar áreas compatíveis com necrose no grupo controle. Por outro lado,
áreas de infiltrado inflamatório crônico, hemorragia, fibroplasia e remodelagem
óssea foram fortemente sugestivas (Quadro 2).
Dos dez casos estudados, pôde-se observar um baixo padrão de
infiltrado inflamatório crônico em 20% das amostras.
Relacionando-se a variável fibroplasia, 50% das amostras mostraram um
padrão de fibroplasia periimplantar, sendo que, 30% mostraram um grau
intermediário de fibroplasia e, 20% um baixo grau de fibroplasia.
Das amostras relacionadas à remodelagem óssea, pôde-se observar
que em todos os casos houve um padrão de remodelagem óssea, sendo que,
70% apresentaram um baixo grau de remodelagem, 10% apresentaram um
grau intermediário e, em 20% dos casos um alto grau de remodelação óssea.
No que tange à hemorragia tecidual, 20% dos casos mostraram áreas de
hemorragia, sendo que, um baixo grau de hemorragia pôde-se evidenciar em
10% dos casos e, em 10% um grau intermediário.
Figura 7 - Imagem histológica do Grupo Controle em maxila (Colocaração H.E.
- aumento aproximado de 10x)
Figura 8 - Imagem histológica do Grupo Controle em mandíbula (Colocaração
H.E. - aumento aproximado de 10x)
Quadro 3. Quadro demonstrativo especificando os valores definidos do reparo
ósseo ao Grupo Experimental.
Identificação 1 2 5 6 9 10 13 14 17 18 %
Parâmetros
Ii 0 0 0 0 0 ++ + + ++ ++ 50%
Necrose 0 ++ 0 0 0 + + ++ 0 + 50%
Fibroplasia + + + + ++ + ++ + ++ + 100%
Remodelagem ++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ 100%
Hemorragia 0 ++ 0 + 0 +++ ++ ++ + ++ 70%
Fonte: Dados da pesquisa (ULBRA, 2009)
ii – infiltrado inflamatório crônico
0 – ausente
+ – pouco – grau 1
++ – médio – grau 2
+++ – muito – grau 3
Após o período de seis semanas, a análise histológica do Grupo
Experimental mostrou áreas de infiltrado inflamatório crônico, necrose,
fibroplasia, remodelagem e hemorragia (Quadro 3).
Dos dez casos estudados, 50% das amostras mostraram um padrão de
infiltrado inflamatório crônico, sendo que destas, 20% mostraram um baixo grau
reacional e, 30% das amostras mostraram um grau intermediário de infiltrado
inflamatório crônico.
Dos padrões avaliados para necrose, 50% dos casos mostraram áreas
de necrose, sendo que, 30% dos casos mostraram um baixo grau e, 20% um
grau intermediário de necrose.
A análise microscópica dos espécimes do Grupo Experimental mostrou
através de secções histológicas uma remodelação óssea caracterizada por um
tecido ósseo neoformado imaturo na superfície periimplantar, com áreas
dispersas de tecido fibroso periimplantar, caracterizando a fibroplasia.
Todas as dez amostras apresentaram um determinado grau de
fibroplasia periimplantar, onde, 70% das amostras apresentaram um baixo grau
e, em 30% dos casos pôde-se observar um grau intermediário de fibroplasia.
No que tange à remodelagem óssea, pôde-se observar que em todos os
casos houve a presença de remodelagem óssea, sendo que, 40% das
amostras apresentaram um grau intermediário de remodelagem e, um alto grau
em 60% das amostras.
Em 70% dos casos, houve a presença de hemorragia, sendo que, 20%
apresentaram um baixo grau, 40% um grau intermediário e, 10% um alto grau
de hemorragia.
Figura 9 - Imagem histológica do Grupo Experimental em maxila
(Colocaração H.E. - aumento aproximado de 10x)
Figura 10 - Imagem histológica do Grupo Experimental em mandíbula
(Colocaração H.E. - aumento aproximado de 10x)
Figura 11 - Imagem histológica evidenciando congestão vascular ( ) e
hemorragia ( ) (Colocaração H.E. - aumento de 40x).
Figura 12 - Imagem histológica evidenciando necrose coagulativa óssea
(Colocaração H.E. - aumento de 40x)
Figura 13 - Imagem histológica evidenciando remodelagem óssea pelos
osteoblastos ( ) aderidos na matriz osteóide (Colocaração H.E. -
aumento de 40x).
Figura 14 - Imagem histológica evidenciando fibroplasia ( )
(Colocaração H.E. - aumento de 40x)
6. DISCUSSÃO
6. DISCUSSÃO
Neste estudo utilizamos o termo miniimplante, pois, segundo Mah e
Bergstrand (2005), micro é definido com uma magnitude de 10
-6
, e, embora
exista similaridade destes dispositivos aos parafusos, este termo poderia ter
uma conotação negativa.
Apesar de diversos autores mostrarem preocupação no que tange à
resistência dos miniimplantes, não se evidenciou fraturas no atual estudo. Isto
pode estar atribuído, provavelmente, à composição do material ser do tipo Ti-
6AL-4V (SERRA et al., 2008), pois, segundo Squeff et al. (2008), esta liga
proporciona uma maior resistência mecânica que o titânio comercialmente
puro; à realização da fresagem inicial e ao diâmetro do miniimplante de 1,8
mm como preconizado por Miyawaki et al., (2003), onde sugerem a utilização
de dispositivos ortodônticos com um diâmetro de 1,5 a dois milímetros; além
do controle do torque de inserção não excedendo um máximo de 15N, onde,
segundo Motoyoshi et al. (2006), as altas perdas dos dispositivos de
ancoragem ortodôntica ocorrem quando o torque de inserção excede 10N para
miniimplantes com um diâmetro de 1,6 mm.
A profundidade de inserção não foi maior que seis milímetros, pois,
tornaria o estudo inviável devido à pequena espessura óssea apical aos
primeiros pré-molares superiores e inferiores em cães, onde se observou uma
espessura média de 6,4 mm. Miniimplantes de seis milímetros foram utilizados
de acordo com Tseng et al. (2006) onde preconizam uma profundidade de
inserção de pelo menos seis milímetros em maxila e, em mandíbula, devido à
estrutura óssea ser mais compacta, um mínimo de cinco milímetros.
Demonstrou-se que a capacidade de ancoragem dos miniimplantes
sustentando uma força horizontal de 200 gramas aplicada imediatamente após
a instalação dos dispositivos por um período de seis semanas possui um alto
índice de sucesso (100%), concordando com diversos pesquisadores tal como
Chen et al. (2009), onde relataram um índice de sucesso de 89,58% para o
grupo que recebeu carga imediata de 200g por nove semanas e 75% para o
grupo controle ou isento de carga; Zhao et al. (2009) onde relataram 100% de
sucesso para miniimplantes de 1,6 mm carregados com forças de 98g durante
oito semanas, e; Mortensen et al. (2009) que também observaram 100% de
sucesso em miniimplantes de seis milímetros de comprimento com carga
imediata de 600g a 900g durante cinco semanas.
A utilização de uma força de 200 gramas para a intrusão de primeiros
pré-molares maxilar e mandibular em modelos animais cães (s.r.d.) conferiu
uma estabilidade inicial e final com um valor médio de intrusão no Grupo
Experimental de 0,95 milímetros num período de 42 dias, concordando com
Carrillo et al. (2007), onde analisaram a capacidade intrusiva de dentes
multirradiculares em modelos animais cães através de miniimplantes com
carga imediata de 25 a 100g, obtendo excelente estabilidade ao final do
experimento e concluindo que cargas imediatas e constantes são altamente
estáveis para os dispositivos ortodônticos numa força de 25 a 100 gramas.
Também concluíram que quantidades intrusivas de 1,2 a 3,3 mm em dentes
multirradiculares podem ser obtidas aplicando-se forças de 50g a 200g por 98
dias com ancoragens através de miniimplantes. Forças constantes diferindo em
até 150g, não tem efeito significante na quantidade de intrusão observada, e,
reabsorções radiculares não são clínica e radiograficamente significantes
quando aplicadas forças de 50 a 200 gramas.
Todos os dispositivos do Grupo Controle e Experimental mostraram
estabilidade primária após a inserção e uma estabilidade secundária ao final do
tratamento. Esta estabilidade pode estar relacionada ao sistema auto-
perfurante dos miniimplantes, ao diâmetro da fresagem inicial e ao controle de
irrigação, prevenindo uma necrose óssea pelo aquecimento da broca de
fresagem. Segundo Szmukler-Moncler et al. (1998), Davis (2000), Park et al.
(2003) e Huja et al. (2005), a estabilidade primária depende não somente do
desenho do implante e da qualidade do osso disponível, mas também da
relação entre o diâmetro da fresagem e o diâmetro do implante, especialmente
quando o local de instalação é um osso esponjoso ou de baixa qualidade.
Assim, para Serra et al. (2008), a estabilidade primária é fator fundamental para
a manutenção do miniimplante, porém, não garante o sucesso.
Sabendo-se que o reparo ósseo em torno dos miniimplantes depende de
vários fatores que são difíceis de controlar “in vivo” como as
micromovimentações, e, sabendo-se que estes micromovimentos ocorrem
tanto em miniimplantes carregados imediatamente quanto isentos de cargas
(MORAIS et al., 2007), estas considerações poderiam ser atribuídas às falhas
dos miniimplantes. Porém, no presente estudo, não houve insucessos ou
perdas dos dispositivos, podendo estar relacionado à criteriosa técnica
cirúrgica, à adequada estabilidade primária e à ausência de mobilidade, aos
cuidados trans e pós-cirúrgicos e ao curto tempo de força aplicada aos
dispositivos.
A seleção do período de tempo do estudo foi baseada na fase de reparo
ósseo em cães quando correlacionados com o reparo ósseo em humanos.
Roberts et al. (1987) compararam a duração da fase remodeladora em coelhos,
cães, e humanos, dividindo o ciclo em fase de aceleração, de reabsorção, de
latência e fase de formação óssea. A duração completa dos ciclos compreende
em torno de 12 e 17 semanas em cães e humanos, respectivamente. Esta
transformação inicia numa fase acelerativa que duram horas ou dias, seguida
por ativação osteoclástica que produz uma reabsorção óssea resultando numa
cavidade. Este período de reabsorção persiste por 1,5 semanas nos cães e
duas semanas em humanos. A fase de latência permanece por uma semana
em cães, e uma a duas semanas em humanos, aproximadamente. Durante
esta fase, osteoclastos são substituídos por osteoblastos, iniciando uma nova
fase chamada de formação óssea. A matriz osteóide alcança a superfície do
implante na quarta semana no cão e na sexta semana nos humanos. Após
aproximadamente dez semanas em cães e treze semanas em humanos o
resultado da cavidade reabsorvida torna-se preenchida por osso. Portanto, o
período estimado de seis semanas é condizente com a neoformação óssea
encontrada nas amostras.
Apesar da inflamação gengival estar fortemente relacionada ao
insucesso ou falha dos miniimplantes (TSENG et al., 2006), no presente
estudo, a gengiva periimplantar do Grupo Controle se apresentou clinicamente
mais saudável do que aqueles que foram carregados, pois, o atrito da mola Ni-
Ti gerou uma reação inflamatória friccional, porém, nenhuma cavidade óssea
periimplantar foi observada clinicamente, tanto no Grupo Controle quanto no
Grupo Experimental. Assim, apesar da inflamação gengival estar fortemente
relacionada ao atrito da mola e também à rotina de sessões de higiene pelos
quais os animais foram submetidos, isso não interferiu no sucesso dos
dispositivos, como descrito no estudo de Ohmae et al. (2001), onde
encontraram uma baixa resposta inflamatória, porém, sem interferir no sucesso
dos dispositivos.
No que se refere à necrose celular periimplantar, o Grupo Experimental
mostrou um padrão de necrose com baixo grau em 30% das amostras e
intermediário em 20% das amostras estudadas, ao contrário do Grupo
Controle, o qual não mostrou evidências de necrose. A presença de necrose
evidenciada pode estar atribuída à diversos fatores como excessiva
compressão óssea causada pelos miniimplantes auto-perfurantes, pelo calor
gerado durante a fresagem ou mesmo pela força imediatamente aplicada,
estando de acordo com Squeff et al. (2008) onde relataram em seu estudo que
evidências de necrose podem ser atribuídas à utilização de miniimplantes auto-
perfurantes ou auto-rosqueantes (sem e com procedimento de perfuração
prévia, respectivamente), onde os miniimplantes auto-perfurantes produzem
uma pressão física e microfraturas na região óssea adjacente, podendo ocorrer
lesão no periósteo e no endósteo, isquemia e necrose nas células ósseas.
Entretanto, Lee et al. (2007) acreditam que o sistema de mini-implante auto-
rosqueante causa maior trauma ósseo devido ao calor friccional produzido pela
fresa no ato de perfuração prévia. Em contraste a estes estudos, pode-se
sugerir que a necrose celular evidenciada nos Grupos Experimentais pode
estar associada à força de 200g aplicada nos dispositivos, visto que, no Grupo
Controle onde não foi aplicada carga, não se observou qualquer evidência de
necrose celular, sendo todos os miniimplantes instalados dentro do mesmo
protocolo sugerido pelo fabricante. Assim, pode-se imaginar que forças
contínuas e excessivas geram um reparo tecidual menos previsível, porém,
sem afetar a estabilidade e o sucesso dos dispositivos temporários para
ancoragem ortodôntica, corroborando com Trisi e Rebaudi (2002) onde
salientam indícios de que a força ortodôntica possa promover microfraturas e a
formação de microcalos na interface osso-implante, porém, sem que isso
comprometa a estabilidade dos mesmos.
Apesar da existência de baixo e médio grau de necrose em apenas
cinco amostras (50%), não houve interferência na estabilidade dos
miniimplantes, garantindo o seu sucesso. Também, não houve evidências
clínicas e histológicas de contato dos miniimplantes com tecido dentário,
contrastando com Chen et al. (2009), onde encontraram necrose, células
inflamatórias, bactérias e agregados ao tecido fibroso conjuntivo ao redor dos
miniimplantes os quais foram inseridos na raiz dentária e resultando em
insucesso.
Ainda, Sykaras et al. (2000) e Sung et al. (2006) salientam que as ligas
Ti-6AL-4V possuem características inferiores ao titânio comercialmente puro
em relação à bioatividade e à resistência à corrosão, favorecendo a liberação
de íons metálicos, os quais têm sido associados com falhas clínicas dos
implantes, osteólise, diminuição na qualidade da osseointegração, o que por
um lado favorece a remoção, visto que, os sistemas de miniimplantes baseiam-
se na estabilidade mecânica primária, e não na estabilidade secundária,
advinda da osseointegração.
Através dos dados obtidos nos Quadros 1 e 2, pode-se sugerir que os
miniimplantes os quais receberam carga imediata de 200g apresentaram um
grau de remodelação óssea maior do que àqueles que não receberam qualquer
força, sugerindo que a força imediata promove um “turnover” ósseo
favorecendo a uma adaptação destes dispositivos e um aumento na sua
estabilidade secundária, estando em concordância com o estudo de Akin-
Nergiz, Nergiz e Schulz (1998) onde relataram que cargas contínuas
estimularam o “turnover” do osso imaturo para um osso maduro, assim,
observando um aumento na velocidade da produção óssea lamelar. Ainda,
Chen et al. (2009) encontraram uma maior quantidade de células ósseas novas
na área de interface osso-implante, intercaladas com tecido não mineralizado
em miniimplantes carregados imediatamente com uma força de 200g em
animais cães durante um período de nove semanas. Salienta que, quando uma
carga imediata é aplicada, o tecido periimplantar não integra com o implante, e
uma reabsorção óssea é possível. Histologicamente, esta reabsorção óssea
temporária pode ser atribuída à deslocamentos e básculas após o dano
primário pela fresagem e secundária causada pela carga imediata, o que pode
causar microfraturas no tecido ósseo periimplantar no local compressivo e
proliferação óssea no local de tensão. Porém, seus resultados provam que a
carga imediata não previne a formação óssea, mas ativa uma adaptação óssea
fisiológica e uma remodelação estimulada do osso original em torno do
implante, concluindo que uma aposição óssea ligeiramente maior é vista na
superfície do osso em torno dos espécimes carregados do que dos não
carregados e, que a reabsorção óssea foi menor em torno dos espécimes
carregados.
Segundo Serra et al. (2008), os valores de torque de remoção foram
significantemente mais altos em 12 semanas que nos grupos de 1 e 4
semanas. Isto confirma que, com ou sem carga, os miniimplantes evoluíram
para a osseointegração. O valor de remoção de torque (RTV) no grupo de 12
semanas isentos de carga foi estatisticamente mais alto que os com carga,
sugerindo que o novo tecido formado possui características diferentes.
Entretanto, o total de mineralização nunca acaba resultando num tecido lamelar
incompletamente mineralizado em contato com a superfície do implante (HUJA;
ROBERTS, 2004; SZMUKLER-MONCLER et al., 1998; OYONARTE et al.,
2005), o que poderia explicar a diferença entre os grupos carregados e não
carregados: a menor quantidade de mineralização óssea no grupo carregado
resultou em um baixo RTV. Embora não seja estatisticamente significante,
ambos os grupos carregados e os isentos de carga após 1, 4 e 12 semanas
tiveram um aumento gradual no valor de dureza, sugerindo que o processo
cicatricial produziu um tecido mais denso, inferindo que os miniimplantes são
ferramentas de ancoragem ortodôntica adequadas com uma ancoragem
imediata de 1N (SERRA et al., 2008).
Quando a carga é colocada prematuramente, análises histológicas têm
sugerido que não há contato íntimo uniforme entre implante e osso devido à
interposição de tecido fibroso (COSTA; MELSEN; RAFFAINI, 1998; MELSEN;
PETERSEN; COSTA, 1998). Este fenômeno poderia ser favorável para
implantes de ancoragem ortodôntica, pois isto facilitaria a sua remoção ao final
do tratamento ortodôntico. Por outro lado, o excesso de interposição de tecido
fibroso poderia levá-lo à falha (MORAIS et al., 2007)
Apesar de alguns autores afirmarem que os miniimplantes não são
osseointegrados (KANOMI, 1997; COSTA; MELSEN; RAFFAINI, 1998) e que
seus valores de força de ancoragem são influenciados pela qualidade e
quantidade de osso dentro dos quais estão inseridos, estudos mais recentes
contradizem esta idéia, mostrando que existe osseointegração nestes
dispositivos (OHMAE et al., 2001; VANDE VANNET et al., 2007; CHEN et al.,
2009).
Uma série de estudos têm investigado o efeito da carga ortodôntica na
estabilidade dos miniimplantes, bem como seus efeitos no tecido ósseo
periimplantar (LINDER-ARONSON; NORDENRAM; ANNEROTH, 1990;
WEHRBEIN; GLATZMAIER; YILDIRIM, 1997; AKIN-NERGIZ; NERGIZ;
SCHULZ, 1998; HURZELER et al., 1998; SAITO et al., 2000). Tem-se sugerido
que os miniimplantes carregados não mostram mobilidade clínica e nem
mudanças na porcentagem de osso mineralizado na interface osso-implante
(OHMAE et al., 2001). Em contraste, no presente estudo, os miniimplantes os
quais receberam carga imediata, mostraram uma remodelação óssea mais
intensa comparado ao Grupo Controle, isento de carga, estando de acordo com
Chen et al. (2009), onde mostraram uma aposição óssea ligeiramente maior na
superfície do implante dos espécimes carregados do que dos isentos de carga.
Por outro lado, o mesmo grupo em que recebeu força imediata, no presente
estudo, mostrou um grau maior de fibroplasia. Estes dados também estão de
acordo com Melsen e Verna (1999) que afirmam que a ancoragem dos
miniimplantes não é comprometida, mesmo que o reparo ósseo não tenha se
completado e ocorra a formação de tecido fibroso periimplantar. Salientam,
inclusive, que este tecido facilitaria a remoção do miniimplante após o
tratamento.
O grau de fibroplasia encontrado em todas as amostras do Grupo
Experimental não provocou mobilidade ou insucesso dos miniimplantes,
estando de acordo com Ohmae et al. (2001) onde relataram que ambos os
miniimplantes (submetidos à cargas ortodônticas e isentos de carga)
mostraram uma osseointegração parcial e que a quantidade de fibroplasia
encontrada não interferiu no sucesso dos miniimplantes. Para Trisi e Rebaudi
(2002), a fibroplasia tem sido sugerida como causa de micromovimentos na
interface osso-implante.
No estudo realizado por Luzi, Verna e Melsen (2009), constatou-se que
no primeiro mês o padrão de reparo periimplantar nos miniimplantes
carregados imediatamente mostrou um decréscimo no contato osso-implante
(BIC) seguido por um progressivo aumento ao longo do tempo, enquanto que,
para os miniimplantes isentos de carga, os valores de BIC foram mais baixos
na primeira semana e progressivamente aumentados, mas sem alcançar o
mesmo nível das amostras que foram submetidas à carga imediata, embora
estas diferenças terem sido pequenas. Assim como nos estudos realizados por
Ohmae et al. (2001), Deguchi et al. (2003), e Freire et al. (2007), também não
encontraram diferenças significantes entre a força aplicada e miniimplantes não
carregados em modelos animais cães. Vande Vannet et al. (2007) avaliaram
histomorfometricamente miniimplantes submetidos à carga imediata, tardia
(seis e 12 semanas) e isentos de carga, em modelos animais cães da raça
“beagles” e encontraram uma média de osseointegração de 74.48 % para os
grupos estudados, sendo que, os miniimplantes submetido à carga imediata
obtiveram uma média de 76.27% de osseointegração, não havendo diferença
estatística entre os grupos estudados, concluindo que a osseointegração é
independente se a carga é aplicada imediatamente a sua instalação ou
tardiamente.
Em contraste ao presente estudo, Chen et al. (2009) mostraram que
todos os miniimplantes que se apresentaram estáveis tiveram certa quantidade
de osseointegração, não sendo interpostos por tecidos conjuntivos na interface
osso-implante quando carregados imediatamente, apresentando uma média de
osseointegração de 23,91%. Kim, Ahn e Zhang (2005), encontraram uma
média de BIC de 23,4% após um período de uma semana para os
miniimplantes carregados imediatamente. Ohame et al. (2001) relataram um
valor médio de BIC de 25% para os carregados imediatamente e 18,9% para
os não carregados, após 6 semanas. Em detrimento destes dados, concorda-
se com Melsen e Lang (2001), pois, acreditam que o grau de osseointegração
é independente da carga, pois, os valores da BIC foram similares para os
carregados e isentas de carga em maxila e maiores para os carregados que
isentos de cargas na mandíbula e que, através dos dados percentuais de BIC
observados nos estudos de Chen et al. (2009) e Deguchi et al. (2003), valores
acima de 10% após nove semanas de 200gF (CHEN et al., 2009) e acima de
5% após doze semanas de 200-300 gF (DEGUCHI et al., 2003) no contato
osso-implante podem sustentar cargas ortodônticas com sucesso. Luzi, Verna
e Melsen (2009), afirmam ainda que valores de BIC tão baixos quanto 3%
resistem com sucesso às cargas ortodônticas na fase experimental,
significando que um valor alto de BIC não é necessário para o sucesso clínico.
Nenhuma diferença foi encontrada entre a direção e a maneira em que a força
foi direcionada, de acordo com os resultados de Aldikaçti et al. (2004).
Duyck et al. (2001), em seu estudo com modelos animais coelho,
encontraram um volume ósseo significantemente mais baixo em torno dos
miniimplantes carregados comparados aqueles isentos de carga. Vande
Vannet et al. (2007) concluíram que a osseointegração é independente se os
miniimplantes são carregados imediatamente ou tardiamente e, cargas
ortodônticas não parecem ter influência na osseointegração e, osseointegração
parece ser independente do local de instalação dos dispositivos.
Avaliando a resposta periimplantar dos miniimplantes para ancoragem
ortodôntica, Ohmae et al. (2001) encontraram, através do estudo longitudinal
histomorfométrico do osso periimplantar pequenas diferenças entre os
implantes com e sem carga. As áreas calcificadas no terço apical dos implantes
com carga foram muito menores que os implantes sem carga e que, nos dois
terços superiores do miniimplante, a quantidade de áreas calcificadas foi muito
maior nos implantes com carga ortodôntica. Também, não houve contato entre
o tecido ósseo e a superfície dos miniimplantes sem carga ortodôntica,
enquanto que, nos implantes submetidos à carga, houve um contado parcial.
No que tange à hemorragia, pôde-se observar uma quantidade maior no
Grupo Experimental (70%) em comparação ao Grupo Controle (20%).
Como ocorre em outras regiões do organismo, inicialmente o trombo e a
seguir o coágulo periimplantar formado após o trauma tecidual interrompe a
hemorragia provocada pela ruptura dos vasos nos canais haversianos e
medulares ósseos servindo como suporte de fibrina sobre o qual as células
reparadoras possam migrar e exercer suas funções. Assim, durante a fase
proliferativa do reparo tecidual ocorre o estabelecimento de uma
microcirculação local e a criação de novos vasos capilares sanguíneos
(angiogênese) a partir da vascularização rompida, orientadas a partir da hipóxia
tecidual com o intuito de suprir de oxigênio e nutrientes necessários às
requisições metabólicas do tecido (MILORO et al., 2009). Portanto, acredita-se
que, devido às forças ortodônticas serem constantes, imediatas e altas – 200gF
– durante os 42 dias experimentais, não houve tempo suficiente para que
ocorresse o término do processo reparador proliferativo, onde a nova
circulação formada foi rapidamente rompida pela força ortodôntica e assim
ocasionaram-se novas áreas de hemorragia e novas proliferações vasculares
para suprir o tecido com hipóxia novamente gerado, tornando assim um ciclo
contínuo de hemorragia, necrose, angiogênese e hemorragia.
O infiltrado inflamatório crônico periimplantar presente em 50% dos
miniimplantes do Grupo Experimental (baixo grau em 20% das amostras e grau
intermediário em 30% das amostras) pode ser atribuído à persistência da fase
inflamatória do reparo tecidual (MILORO et al., 2009), corroborando com o
estudo de Luzi, Verna e Melsen (2009) onde analisaram através de
observações histomorfométricas a região periimplantar de miniimplantes
submetidos imediatamente a uma força de 50 cN em diferentes tempos de
tratamento, em modelos animais macacos, observando um grau de inflamação
de baixo à médio em todas as espécimes estudadas. O baixo infiltrado
inflamatório crônico encontrado em 20% das amostras do grupo de controle
pode estar atribuído às micromovimentações oriundas da alimentação ou
hábitos adquiridos pelos animais.
Assim, de acordo com os dados acima referenciados, e de acordo com
Vande Vannet et al. (2007) e Melsen e Costa (2000), se inferir que, apesar de
as forças ortodônticas influenciarem no contato osso-implante, a
osseointegração é um fator tempo-dependente, independente do tipo de osso e
magnitude da força ortodôntica aplicada e que, a perda precoce dos
dispositivos de ancoragem ortodôntica está relacionada à ausência de
estabilidade primária.
Os dados permitem sugerir que a carga imediata de 200g não afeta a
osseointegração do miniimplante, e que, a cicatrização ao redor do
miniimplante não é um fator que compromete a ancoragem para movimentação
ortodôntica de intrusão. Ao mesmo tempo, a carga imediata estimula uma
adaptação óssea que pode ser considerada como primórdio de futura
osseointegração, que estruturalmente não é necessária, visto que, quanto
maior a osseointegração, maior a dificuldade em removê-los ao fim do
tratamento.
7. CONCLUSÕES
7. CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada e com base nos resultados
obtidos, pôde-se concluir, para o modelo animal pesquisado, que:
É possível realizar movimentos de intrusão dentária com auxilio
de miniimplantes para ancoragem ortodôntica, aplicando forças
de 200 gramas (2N);
A carga imediata provoca fibroplasia persistente ao redor do
miniimplante;
A carga imediata estimula a adaptação óssea (remodelagem);
Os tempos de observação não permitem definir grau de
osseointegração em miniimplantes submetidos à carga imediata;
Aos 42 dias, no Grupo Controle, é evidente o adequado reparo
tecidual ao redor do miniimplante.
8. REFERÊNCIAS
8.REFERÊNCIAS
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ANEXOS
ANEXO A
Termo de avaliação e aprovação do projeto de pesquisa
pelo comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos e Animais da ULBRA
Livros Grátis
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