ads:
UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
CURSO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
NÍVEL: DOUTORADO
A INSERÇÃO DA ODONTOLOGIA EM QUATRO MUNICÍPIOS EM GESTÃO
PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL DO SUS NO RIO GRANDE DO SUL:
UM ESTUDO DE AVALIAÇÃO INSTITUCIONAL
CANOAS – RS
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
A INSERÇÃO DA ODONTOLOGIA EM QUATRO MUNICÍPIOS EM GESTÃO
PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL DO SUS NO RIO GRANDE DO SUL:
UM ESTUDO DE AVALIAÇÃO INSTITUCIONAL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Odontologia do Curso de Odontologia da
Universidade Luterana do Brasil como requisito para
obtenção do título de Doutor em Odontologia
Linha de Pesquisa: Paradigma formador docente em
Odontologia: análise científica, pedagógica e social
Orientador: Prof. Dr. Maximiano Ferreira Tovo
Co-Orientador: Prof. Dr. Everton Santos
CANOAS – RS
2009
ads:
À DEUS, pela graça da vida.
À minha família, pelo apoio
constante antes e durante a realização deste trabalho.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Aos Professores Doutores Maximiano Ferreira
Tovo e Everton Santos, pela competência e pela forma
tranqüila com que me passaram vários ensinamentos
durante este período de convivência acadêmica o que se
transformou também numa já saudosa convivência
fraterna.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Luterana do Brasil - ULBRA, Campus Cachoeira do Sul,
especialmente pelos seus Diretores, Profs. Luis Acyoli Machado Martins e
Gercei Carlos Silveira, pela compreensão e apoio.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia pela
ousadia de construir uma nova proposta e de nos conduzirem a ela com
tamanha dedicação e confiança.
Aos Secretários Municipais e Coordenadores Municipais de Odontologia
dos municípios pesquisados pela colaboração e receptividade durante todo o
trabalho.
Aos funcionários dos serviços de saúde que pesquisei, desde os
gerentes das unidades, recepcionistas e motoristas pela suas disponibilidades
e gentilezas.
Aos colegas cirurgiões-dentistas que aceitaram ser entrevistados,
contribuindo significativamente para o alcance de nossos objetivos.
À Profª Sara Scotta Cabral, pela sua competência na correção
ortográfica e aconselhamento oportuno no final deste trabalho.
Às minhas filhas Bárbara e Bibiana, pelo envolvimento direto como
entrevistadoras, digitadoras e demais funções “subalternas”.
À Núbia, pelo carinho e apoio constantes.
Ao Prof. Rubem Beraldo dos Santos, pela sua amizade e
companheirismo.
Ao Prof. Alexandre Emidio Ribeiro Silva, pela sua constante
disponibilidade para várias questões deste trabalho, principalmente todas as
análises estatísticas.
Aos colegas professores Karen Loureiro Weigert e Flávio Renato Reis
de Moura do Curso de Odontologia da ULBRA - Campus Cachoeira do Sul,
que, ao me substituírem nas atividades da Coordenação do Curso, permitiram
a realização deste trabalho. Pelas suas responsabilidades e demonstração de
amizade o meu reconhecimento.
A todos que, de uma maneira ou de outra, direta ou indiretamente, foram
alvo das minhas dúvidas, questionamentos, reflexões e me ouviram, me
compreenderam e, portanto, fizeram-me mais feliz.
Os sonhos são a imagem
visível das esperanças.
Existe um mundo que acontece
pelo desenrolar lógico da história [...]
Mas há um mundo, igualmente
concreto, que nasce dos sonhos:
a “Pietá”, de Michelangelo, o “Beijo”,
de Rodin, as telas de Van Gogh e Monet,
as músicas de Tom Jobim, os livros de
Guimarães Rosa e de Saramago, as casas,
os jardins, as comidas: eles existiram primeiro
como sonho, antes de existir como
fatos. Zaratustra dizia haver chegado o
tempo para que o homem plantasse
as sementes de sua mais alta esperança.
É essa a imagem que se forma ao redor
de minha paixão pela educação: estou
semeando as sementes da minha mais alta
esperança. Não busco discípulos para
comunicar-lhes saberes. Os saberes
estão soltos por aí, para quem quiser.
Busco discípulos para neles plantar
minhas esperanças.
Rubem Alves
RESUMO
Bastos, FRA. A inserção da Odontologia em quatro municípios em Gestão
Plena do Sistema Municipal do SUS no Rio Grande do Sul: um estudo de
avaliação institucional. Canoas; 2008. [Tese de Doutorado – Universidade
Luterana do Brasil – ULBRA].
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo verificar como se dá a inserção da
Odontologia em quatro municípios com a gestão mais avançada do Sistema
Único de Saúde – SUS, considerando as suas localizações entre as Regiões
Norte e Sul do Estado do Rio Grande do Sul, a aderência aos princípios do
SUS e as relações existentes entre os vários atores: secretários municipais,
coordenadores municipais de saúde bucal, profissionais e usuários,
comparativamente entre os municípios e também entre as Regiões.
Metodologia: Esta pesquisa de caráter quantiqualitativo, com uma abordagem
analítica sobre sistemas municipais de atenção à saúde, analisou a aplicação
de recursos financeiros, oferta, organização e utilização dos serviços
odontológicos nos quatro municípios pesquisados. Os dados foram obtidos
através da análise de bancos de dados oficiais disponibilizados na Internet e de
documentos dos vários níveis de gestão contendo informações oficiais e de
referências bibliográficas. Os sujeitos envolvidos neste estudo foram quatro
secretários municipais de saúde, quatro coordenadores de saúde bucal, uma
amostra de cirurgiões-dentistas que atuam junto às unidades de saúde do SUS
dos respectivos municípios em estudo e uma amostra de usuários. Para os
usuários foi feita a aplicação de questionários e para os demais grupos,
entrevistas semi-estruturadas aplicadas pelo autor. Para a avaliação qualitativa,
utilizou-se a Técnica da Análise de Conteúdo, e para a avaliação quantitativa
foram utilizadas estatísticas descritivas, freqüências e cruzamentos de dados
com a versão do software SPSS 10.0, das informações oferecidas pelos
usuários, articuladas às análises qualitativas acima expostas. Resultados:
Percebeu-se uma linha de conduta muito comum entre os secretários e
coordenadores no que tange aos processos administrativos, à hierarquia
funcional e à própria distribuição em rede de unidades básicas ou da estratégia
de saúde da família. Quanto à aderência aos princípios do SUS, a
universalidade tem sido alcançada por todos os municípios. Já o mesmo não
acontece em relação ao princípio da integralidade da atenção. No que se refere
ao grau de satisfação dos usuários, as respostas, com variações entre os
quatro municípios, mostram um nível satisfatório ao que lhes é oferecido em
termos de serviços odontológicos, embora evidenciando e explicitando também
eventuais dificuldades no acesso aos atendimentos, nos procedimentos
executados e na forma de relacionamento tanto com os profissionais quanto
com a estrutura dos serviços em geral. Da mesma forma, também se pôde
observar que houve diferenças em relação aos serviços de saúde,
principalmente quanto ao objeto deste estudo, a inserção da Odontologia.
Percebeu-se, na Região Norte, melhor organização na oferta dos serviços em
relação à Região Sul, embora todas estejam no mesmo nível de gestão. Ficou
a mesma comparação em relação ao capital social, mais forte na Região Norte
em relação à Região Sul. Portanto, em quase todos os comparativos feitos,
tanto entre os municípios de forma isolada, quanto entre as Regiões, há uma
superioridade em quase todos os indicadores dos municípios de Caxias do Sul
e Santa Cruz do Sul, da Região Norte, em relação a Pelotas e Cachoeira do
Sul, da Região Sul. O município de Caxias do Sul é o que melhor se apresenta
em todos, havendo uma pequena variação entre os outros três municípios no
que se refere à percepção dos usuários quanto à oferta de serviços
odontológicos e ao sistema de saúde em termos de sua institucionalização.
Assim, fica evidenciada, pela metodologia aplicada, uma presença maior de
capital social na Região Norte em relação à Região Sul, como também de uma
melhor caracterização pelos usuários dos serviços oferecidos na Região Norte.
Conclusões: O Sistema Único de Saúde é uma realidade em todos os lugares,
inclusive e muito especial nestes quatro municípios que ousaram alcançar a
gestão mais avançada em nível municipal, além de cumprirem com muitas
outras obrigações como a destinação de percentual legal para saúde em seus
orçamentos. Mas isto não impede que em cada um desses lugares, maiores ou
menores em termos populacionais, ainda existam muitas iniqüidades sociais,
que, além de sistemáticas e relevantes, são também evitáveis, injustas e
desnecessárias. Mesmo sob legislação similar, foi observado nos municípios
estudados a interferência de outros fatores – como a presença de capital social
- que permitem avanços ou recuos nas gestões, nas relações entre os sujeitos
e no grau de satisfação dos usuários dos sistemas municipais de saúde.
Descritores: Sistema Único de Saúde – política de saúde – serviços de saúde
bucal - Odontologia
ABSTRACT
Bastos, FRA. The insertion of Dentistry in four municipalities in full
management of the municipal system under the Brazilian Health Unique
System’s (SUS): an institutional evaluation study. Canoas; 2008. [Doctoral
Thesis – Universidade Luterana do Brasil – ULBRA].
Objective: The aim of this study was to verify how the insertion of dentistry
occurs in four municipalities having more advanced fully municipal management
under the Brazilian Health Unique System’s (SUS), considering the North and
the South Regions from Rio Grande do Sul State. The adherence to the
principles of SUS and the relationships among the several involved actors,
municipal Health Secretary, Oral Health Coordinator, professionals and users of
the system, were assessed. Comparatively it was also made between cities and
Regions. Methods: This research has a quanti-qualitative design with an
analytical approach about Municipal Health systems. In the four municipalities
assessed the application of financial support, the offering, the organization and
the use of dental assistance were analyzed. The data were obtained by means
of analysis of the official database on the internet and by the documents of
several levels of management with official information and bibliographical
references. The subjects of the study were four Municipal Health Secretary, four
Oral Health Coordinators, one Dental Surgeon who worked in the SUS health
unity of each studied city and one user assisted in those unities. To the users
were applied questionnaires and to the others groups the author applied a semi-
structured interview. The Qualitative Content Analysis was applied and also a
descriptive statistic, frequencies and cross-sectional data to the quantitative
analysis. The data were analyzed using the software SPSS
®
10.0 for windows,
starting from the information gave by the users and articulated by the qualitative
analysis cited above. Results: A very similar conduct line was observed among
Secretaries and Coordinators about the administrative processes, functional
hierarchy and the own net of Basics Health Unity and the Family’s Health
Program. As to the adherence to the principles of SUS, the universality has
been reached by all municipalities. But the same did not occur when the
integrality was considered. As the satisfaction of the users, the answers, with
some variation among the four municipalities, shown a satisfactory level with
the dental service offered, although becoming evident or even also expliciting
eventual difficulties to have access to the appointments, with the procedures
and with the relationship as with the dentist as with the general structure of the
services. In the same form also it was possible observe that there were
differences about the object of study, the insertion of Dentistry. In the North a
better organization in the offer of health services was observed in comparison to
that from South in spite both are in the same level of management. The same
comparison was observed about the Social Capital, stronger in the North.
Therefore, in the majority of comparatives data made isolated or by Regions
there is a superiority of indicators of Northern municipalities Caxias do Sul and
Santa Cruz do Sul when they were compared to the Southern municipalities
Pelotas and Cachoeira do Sul. Even so with little variation about the other three
municipalities about the user’s perception as the offer of Dental Services and
the health system in terms of its institutionalization, Caxias do Sul could be
considered better in all indicators. So, the applied method became evident a
bigger presence of Social Capital in the North Region related to the South, as
well as a better characterization by the users of offered services in the North.
Conclusions: The SUS is a reality in everywhere, including and very especially
in those four assessed municipalities, which had the daring to reach a more
advanced management in municipal level, beyond to obey a lot of obligation
such as the health legal percent destination in their annual budget. But it is not
a guarantee that in each investigated place, in smaller or bigger populational
terms; still there are social iniquities and disequalities that beyond systematic
and relevant are avoidable, unfair and unnecessary. We continue watching
discompass between the economic development and the social
underdevelopment. In each one of those places in smaller or bigger
populational terms; still there are social iniquities and disequalities that beyond
systematic and relevant are avoidable, unfair and unnecessary
Key-words: Brazilian Health Unique System’s – health policy- oral health
services- dentistry
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTO ESPECIAL
AGRADECIMENTOS
EPÍGRAFE
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE QUADROS .................................................................................................. 1
LISTA DE TABELAS.................................................................................................... 2
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................... 4
LISTA DE SIGLAS....................................................................................................... 5
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 8
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................... 14
2.1 Estado e Sociedade no Brasil: considerações preliminares .................................. 14
2.2 A trajetória da saúde no Brasil: do Movimento da Reforma Sanitária ao SUS....... 17
2.3 A municipalização da saúde e a Odontologia........................................................ 20
2.4 A localização dos municípios em estudo e a presença de capital social ............... 25
2.5 Metodologia Qualiquantitativa............................................................................... 29
2.6 Estruturação da Pesquisa Qualitativa ................................................................... 30
3 OBJETIVOS ............................................................................................................ 32
3.1 Objetivo Geral....................................................................................................... 32
3.2 Objetivos Específicos............................................................................................ 32
4 METODOLOGIA...................................................................................................... 34
4.1 Tipo de pesquisa................................................................................................... 34
4.2 Local da Pesquisa................................................................................................. 35
4.2.1 Condições socioeconômicas.............................................................................. 37
4.2.2 Serviços públicos odontológicos oferecidos....................................................... 40
4.2.3 Município de Cachoeira do Sul .......................................................................... 41
4.2.4 Município de Pelotas.......................................................................................... 43
4.2.5 Município de Caxias do Sul................................................................................ 45
4.2.6 Município de Santa Cruz do Sul......................................................................... 46
4.3 Sujeitos do Estudo................................................................................................ 49
4.4 Coleta de Dados................................................................................................... 49
4.5 Análise dos Dados................................................................................................ 53
4.5.1 O Processo de Categorização ........................................................................... 54
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................................... 57
5.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa.............................................................. 57
5.2 Análise Qualitativa ................................................................................................ 58
5.2.1 Categorias Utilizadas ......................................................................................... 58
5.3 Análise Quantitativa............................................................................................ 101
5.3.1 As diferentes cidades nas Regiões.................................................................. 102
5.3.2 As diferentes Regiões que fazem a diferença .................................................. 108
5.3.3 O Impacto do capital social sobre o funcionamento das Instituições................ 113
6 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 118
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................... 122
8 REFERÊNCIAS..................................................................................................... 129
APÊNDICES
APÊNDICE A - Correspondência endereçada aos gestores municipais................... 137
ANEXOS
ANEXO A - Parecer sobre solicitação de projetos de pesquisa................................ 139
ANEXO B - Consentimento Livre e Esclarecido do Participante............................... 140
ANEXO C - Entrevista .............................................................................................. 141
ANEXO D - Questionário para usuário ..................................................................... 142
ANEXO E – Mapa ilustrativo .......................................................................................146
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Responsabilidades e ações estratégicas mínimas de atenção
básica...................................................................................................... 22
Quadro 2 – Condições socioeconômicas, indicadores utilizados, ano e
fonte. .......................................................................................................................... 36
Quadro 3 – Serviços públicos odontológicos oferecidos, ano e fonte......................... 37
Quadro 4 – Recursos financeiros alocados, ano e fonte. ........................................... 37
Quadro 5 – Comparativo entre os indicadores socio-econômicos.............................. 48
Quadro 6 – Serviços públicos odontológicos oferecidos ............................................ 48
Quadro 7 – Recursos financeiros alocados................................................................ 48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Freqüências absolutas e relativas da confiança interpessoal nos
municípios de Pelotas, Caxias do Sul, Santa Cruz do Sul e
Cachoeira do Sul. Rio Grande do Sul - RS , 2008. ............................ 102
Tabela 2 - Freqüências absolutas e relativas da confiança nos vizinhos nos
municípios de Pelotas, Caxias do Sul, Santa Cruz do Sul e
Cachoeira do Sul. Rio Grande do Sul - RS, 2008. ............................. 103
Tabela 3 - Freqüências Absolutas e relativas da participação em associações
comunitárias, Conselhos Populares e ONGs dos municípios de
Pelotas, Caxias do Sul, Santa Cruz do Sul e Cachoeira do Sul. Rio
Grande do Sul – RS, 2008. ................................................................ 103
Tabela 4 - Freqüências Absolutas e relativas da participação em
Associações Comunitárias, Conselhos Populares e ONGS das
regiões Norte e Sul do Rio do Rio Grande do Sul-RS. Rio Grande
do Sul - RS, 2008............................................................................... 110
Tabela 5 - Números absolutos e teste de associação entre a confiança
interpessoal e qualidade do atendimento odontológico das regiões
Norte (Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul) e Sul (Pelotas e
Cachoeira do Sul) do Rio Grande do Sul – RS. Rio Grande do Sul
- RS, 2008.......................................................................................... 114
Tabela 6 - Números absolutos e teste associação entre a confiança
interpessoal e avaliação geral dos serviços de saúde das regiões
Norte (Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul) e Sul (Pelotas e
Cachoeira do Sul) do Rio Grande do Sul - RS. Rio Grande do Sul -
RS, 2008............................................................................................ 114
Tabela 7 - Números absolutos e teste de associação entre a confiança nos
vizinhos e qualidade do atendimento odontológico das regiões
Norte (Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul) e Sul (Pelotas e
Cachoeira do Sul) do Rio Grande do Sul - RS. Rio Grande do Sul -
RS, 2008............................................................................................ 115
Tabela 8 - Números absolutos e teste de associação entre a confiança nas
pessoas e avaliação geral dos serviços de saúde das cidades
Pelotas e Caxias do Sul, do estado do Rio Grande do Sul - RS.
Rio Grande do Sul - RS, 2008............................................................ 115
LISTA DE FIGURAS
Gráfico 1 – Atendimento no SUS – Grau de Institucionalização............................... 105
Gráfico 2 – Qualidade do atendimento odontológico................................................ 106
Gráfico 3 – Atendimento no SUS – Grau de Institucionalização............................... 107
Gráfico 4 – Freqüências absolutas da confiança interpessoal das regiões Norte
e Sul do Rio Grande do Sul-RS. Rio Grande do Sul - RS, 2008. ........... 108
Gráfico 5 – Freqüências relativas da confiança interpessoal das regiões Norte e
Sul do Rio Grande do Sul-RS................................................................ 109
Gráfico 6 – Freqüências relativas da confiança nos vizinhos das regiões Norte e
Sul do Rio do Rio Grande do Sul - RS. Rio Grande do Sul - RS,
2008. ..................................................................................................... 109
Gráfico 7 – Freqüências relativas da avaliação geral dos serviços de saúde das
regiões Norte e Sul do Rio Grande do Sul-RS. Rio Grande do Sul -
RS, 2008. .............................................................................................. 111
Gráfico 8 – Freqüências relativas da avaliação da qualidade do atendimento
odontológico das regiões Norte e Sul do Rio do Rio Grande do Sul -
RS. Rio Grande do Sul - RS , 2008. ..................................................... 112
Gráfico 9 – Freqüências relativas da avaliação do atendimento do SUS - Grau
de Institucionalização das regiões Norte e Sul do Rio Grande do Sul
- RS. Rio Grande do Sul - RS, 2008...................................................... 113
LISTA DE SIGLAS
ULBRA – Universidade Luterana do Brasil
SUS – Sistema Único de Saúde
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences
NOBs – Normas Operacionais Básicas
PSF – Programa de Saúde da Família
NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde
PAB – Piso Assistencial Básico
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS – Ministério da Saúde
ESB – Equipe de Saúde Bucal
GM – Gabinete do Ministro
PNSB – Política Nacional de Saúde Bucal
ESF – Equipe de Saúde da Família
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
GPSM – Gestão Plena do Sistema Municipal
IDESE – Índice de Desenvolvimento Sócio-Econômico
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IDH-M – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
FFE/RS – Fundação de Economia e Estatística do Rio Grande do Sul
FAMURS – Federação das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul
SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde
SES/RS – Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul
PIB – Produto Interno Bruto
PPC – Paridade do Poder de Compra
COREDE – Conselho Regional de Desenvolvimento
ICMS – Imposto Sobre Circulação de Mercadorias e Serviços
DES – Departamento de Economia da Saúde
SCTIE – Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
CD – Cirurgião-Dentista
CEVS – Centro Estadual de Vigilância em Saúde
SISAGUA – Sistema de Informações de Vigilância da Água para Consumo Humano
CORSAN – Companhia Riograndense de Saneamento
SANEP – Serviço Autônomo de Saneamento de Pelotas
SAAE – Serviço Autônomo de Águas e Esgotos
SAMAE – Serviço Autônomo Municipal de Água e Esgoto
UFRGS – Universidade Federal do Rio Grande do Sul
UFSM – Universidade Federal de Santa Maria
UFPEL – Universidade Federal de Pelotas
UBS – Unidade Básica de Saúde
CEOs – Centros de Especialidades Odontológicas
SC – Saúde Coletiva
DCNs – Diretrizes Curriculares Nacionais
CNE – Conselho Nacional de Educação
EC-29 – Emenda Constitucional 29
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONGs – Organizações Não-Governamentais
1 INTRODUÇÃO
8
1 INTRODUÇÃO
Seu Antônio, de profissão agricultor, tem apenas 42 anos de
idade e já perdeu todos os dentes, e não foi [apenas] por placa
bacteriana, por cárie ou doença periodontal. Ficou desdentado por
baixos salários, por inflação, por educação inadequada, por
incompetência governamental, por subnutrição, por discriminação, por
petróleo, por dentista, por programas de saúde. Seu Antônio, sem
dúvida, ficou desdentado por sociedade.
Volnei Garrafa
No contexto de redemocratização do Brasil a partir dos anos 1980 e,
conseqüentemente, das discussões em torno do redimensionamento do
Estado, evidenciou-se também a construção de um novo modelo de saúde
para o país, que teve, como marco legal, a Conferência Internacional sobre
Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma Ata, em 1978. Esse
importante evento adotou a estratégia de atenção primária como forma de
atingir um sistema mais eqüitativo e acessível para as populações carentes.
Diante disso, a Conferência de Alma Ata abriu um processo de
questionamento sobre a eficiência dos sistemas de saúde dos países em
desenvolvimento desde a década de 1960 que, em muitos casos,
acompanhava o processo de independência de regimes coloniais.
Já nos anos oitenta, em todo o mundo, foram protagonizadas grandes
discussões sobre o tamanho e as funções do aparelho de Estado, fato que
também chegou com grande intensidade ao Brasil. No final da década, já se
percebia um esgotamento do regime e das condições sociais que apontavam
para a necessidade de mudanças e procurava-se implementar políticas de
inclusão social que incorporassem uma grande parcela da população brasileira.
A tese de uma redução do Estado e da própria administração pública
não podia lograr êxito no exato momento em que se dava a consolidação do
regime democrático, com o término do regime militar em 1985. Apesar do
quadro internacional de crise fiscal, de recessão e de pressão das agências
financiadoras internacionais, não seria possível propor tal solução diante de
uma situação marcadamente de exclusão social profunda no país (TORRES,
2004).
Dessa forma, as pressões sociais, durante a Assembléia Nacional
Constituinte que resultou na Constituição Federal de 1988, foram na direção da
9
garantia de direitos a serem assegurados através de serviços públicos. Assim,
o papel do Estado se ampliaria para buscar superar uma tradição de privilegiar
pequenos grupos em detrimento de camadas mais necessitadas da população
e, como defende Carvalho (2003), historicamente, marcadas pela dominação,
pelo extermínio, pela doença e pela escravização, fatores que são
extremamente negativos para a cidadania e que proporcionam às gerações
futuras a continuação de seus infortúnios, sob outras formas, mas de igual
amplitude em termos de discriminação e de acesso a condições dignas de vida.
Portanto, desde o advento da Constituição Federal de 1988, com a
criação do Sistema Único de Saúde, o processo de descentralização das ações
e dos serviços de saúde no Brasil progrediu significativamente, rompendo com
uma tradição de centralização de poder e incluindo, no capítulo da seguridade
social, a saúde como direito de todos e dever do Estado.
Saliente-se que este direito deve ser garantido mediante políticas sociais
e econômicas que visem à redução não só do risco de doença, mas também
de outros agravos e que proporcionem o acesso universal e igualitário às ações
e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1998).
A complexidade do referido processo, considerando as dimensões do
país e suas peculiaridades, exigiram também um conjunto de regramentos e
normatizações que pudessem ordenar a operacionalização do SUS,
inicialmente com as Leis 8.080/90 e 8.142/90, chamadas Leis Orgânicas da
Saúde, e, seqüencialmente, pelas Normas Operacionais Básicas (NOBs), além
de outros instrumentos legais.
Pelas peculiaridades do país, todo este arcabouço jurídico-institucional
não era suficiente para enfrentar suas necessidades, consideradas sua
dimensão territorial e suas características socioeconômicas e políticas. A
utilização de Normas Operacionais Básicas (NOBs), desde 1991, demonstrou
também o interesse do Estado em fazer cumprir a Constituição (ROMANO,
1998).
No município, já que a Constituição Federal de 1988 o define como
instância de governo destinada a receber a incumbência específica de prestar
serviços de atendimento à saúde da população, coube aos prefeitos e aos
secretários municipais o papel principal de mudança do modelo, até então
hegemônico, centrado na doença e no hospital, para outro, universal,
10
descentralizado, focado, principalmente, na saúde em todas as suas
dimensões. Isso é particularmente desafiador em um país em que o Estado,
anterior à sociedade atomizada, portanto pouco organizada historicamente e
detentora de baixos estoques de capital social, tem a incumbência de
descentralizar.
Observando as diferentes situações em termos demográficos e de
capacidade instalada, especialmente, foram caracterizados dois tipos de
gestão – tanto para estados quanto para municípios – com prerrogativas e
responsabilidades proporcionais às suas condições, sempre tendo presente os
princípios e diretrizes do SUS.
Inegavelmente, neste contexto a que se associaram outros elementos
como o controle social, exercido pelos conselhos de saúde, e a implantação
dos fundos de saúde para o seu financiamento, as diversas áreas de atenção e
de assistência à saúde conseguiram experimentar avanços pela oferta de
procedimentos – tanto curativos quanto preventivos –, pelo acesso universal,
pela integralidade, modificando favoravelmente muitos indicadores de saúde
em todo o país, a começar pela própria queda da mortalidade infantil, dentre
outros.
No que se relaciona à saúde bucal, entretanto, percebe-se uma
dificuldade histórica de acesso aos serviços por parte da população, inclusive
por ter priorizado, sempre, a população escolar, com livre-demanda, sendo
pouco resolutivo e dentro de um modelo cirúrgico-restaurador.
Considerando esses pressupostos, foram feitos vários movimentos,
tanto em conferências como em outros fóruns, envolvendo técnicos, usuários,
profissionais, buscando atender os princípios do SUS também na saúde bucal.
Nos municípios, houve, pela municipalização da saúde,
mudanças para alcançar uma nova organização dos serviços de
saúde, principalmente sob o ponto de vista da construção de modelos
de atenção adequados às respectivas realidades loco-regionais
(SOUZA, 2003, p 17).
É importante também destacar que, a partir do ano 2000, houve a
inclusão da Odontologia no Programa de Saúde da Família-PSF, com a
presença de cirurgião-dentista, técnico de higiene dental e auxiliar de
11
consultório dentário, o que estabeleceu um vínculo de responsabilidade entre
as famílias e os profissionais de saúde, de modo a favorecer a assistência
contínua e evitando complicações e encaminhamentos desnecessários para
outros níveis de atenção e assistência.
Considerando toda a complexidade que envolve a área da saúde e
ressaltando a importância da descentralização e do controle social como
fundamentos nas práticas do próprio Sistema Único de Saúde, a avaliação
deste processo de mudança é um pressuposto totalmente justificável em
termos acadêmicos e para o próprio conjunto de gestores e para a sociedade.
Tendo em vista as questões relacionadas com a implantação do Sistema
Único de Saúde e a inserção da Odontologia nesse Sistema, este trabalho tem
a intenção de avaliar o processamento desta relação junto a quatro municípios
3
em gestão mais avançada do SUS, que cumpriram os requisitos legais para o
enquadramento em Gestão Plena do Sistema Municipal, notadamente
vinculados à capacidade instalada, ao acesso a serviços, à existência de
equipamentos, à oferta de programas e à manutenção de sistema de
informações. Tais municípios propuseram-se ao cumprimento de ações de
atenção à saúde em relação à Odontologia, inclusive, em alguns casos, como
referência regional. Some-se a isso o interesse de avaliar o significado da
influência da localização regional dos referidos municípios das Metades Sul e
Norte na inserção aludida.
A escolha de dois municípios localizados na Região Sul e dois
localizados na Região Norte, considerando o Estado do Rio Grande do Sul
dividido nessas duas metades
4
,(Anexo E) também se justifica pelos contrastes
marcantes entre ambas as partes.
Tem-se presente que as características da Metade Sul, de grande
propriedade rural e convivência com a escravidão, podem ter favorecido o
crescimento de uma sociedade menos igualitária em relação às outras regiões
3
Os 4 municípios são: Cachoeira do Sul e Pelotas, da Metade Sul; Caxias do Sul e Santa Cruz
do Sul, da Metade Norte.
4
Existem diversas formas pelas quais os limites regionais no território gaúcho foram definidos.
Uma delas foi feita por Pedro C.D. Fonseca em seu exame dos conflitos políticos gaúchos
durante a República Velha, em que classificou os municípios gaúchos em quatro regiões:
Campanha, Serra, Planalto e Áreas Atípicas (ou Mistas) (FONSECA, 2003). Outra divisão é
feita por Bandeira no sentido de dividir o Estado em três macrorregiões: a Sul, a Norte e a
Nordeste. Esta foi subdividida em Nordeste 1 e Nordeste 2 (BANDEIRA, 2003). Sem
desconsiderar estas divisões, nesta tese adotamos a divisão Metades Norte e Sul.
12
em que predominaram as pequenas propriedades e a imigração européia, com
insignificantes marcas da escravidão, produzindo uma relação social com mais
equidade (BANDEIRA, 2003). Nesse sentido, vários estudos têm mostrado
diferentes características de capital social nas duas regiões (CORREA, 2003;
MONASTÉRIO, 2003; RIBEIRO, 1995).
Diante deste contexto é que este trabalho foi construído, cuja
apresentação se dá em partes que procuram explicitar a inserção da
Odontologia em municípios com o mesmo nível de gestão do SUS e apreender
as diferenças e/ou semelhanças existentes pela interferência de fatores locais
e regionais.
2 REVISÃO DE LITERATURA
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
(...) o problema fundamental em relação aos direitos do homem, hoje,
não é tanto o de justificá-los, mas o de protegê-los. Trata-se de um
problema não filosófico, mas político.
Norberto Bobbio
2.1 Estado e Sociedade no Brasil: considerações preliminares
Historicamente, percebe-se que a relação do Estado com a sociedade
no Brasil influenciou sobremaneira a constituição do quadro de desigualdades
sociais que se experimenta ainda hoje e trouxe, como conseqüência, uma série
de dificuldades para a conquista da cidadania no que diz respeito aos direitos
civis, políticos e sociais.
Um dos pressupostos para a existência dessas dificuldades é o fato de
que a formação do Estado no Brasil foi anterior à sociedade, organizando todo
o sistema político, social e econômico (SORJ, 2000; SCWHARTZMAN, 1988).
A partir disso, cria a sociedade, por meio da concessão de terras, uma
“aristocracia rural”, ou, por meio da oferta de empregos públicos, uma classe
média de origem estatal, às quais se somam as burguesias locais originadas
da concessão de créditos e financiamentos (ROUQUIÉ, 1984).
Sorj (2000, p.12), ao fazer um mapeamento da organização social
contemporânea, argumenta que
a sociedade brasileira é resultado da convivência complementar e
conflituosa de sete instituições: o patrimonialismo
5
, o Estado como
agente racionalizador, o capitalismo, a desigualdade e a
heterogeneidade sociais, os padrões culturais de sociabilidade, a
lógica institucional e a cidadania.
O patrimonialismo originou-se ainda no Brasil Colônia, marcadamente
através do poder local dos grandes proprietários de terra e de um Estado
central. Posteriormente, acompanhando o processo de urbanização e as
transformações sociais, surgiram várias outras formas, tais como o
patrimonialismo dos políticos, o do funcionalismo público, o privado, o fiscal e o
5
O termo “patrimonialismo” foi largamente empregado nos estudos sobre o Brasil para
caracterizar a apropriação privada dos recursos do Estado, seja pelos políticos ou funcionários
públicos, seja por setores privados.
15
negativo (SORJ, 2000).
No que concerne ao Estado racionalizador
6
, situado entre 1930 e 1980,
seguiu-se uma lógica orientadora na direção do crescimento econômico, com
pouca preocupação com as desigualdades sociais e o acesso à educação e à
saúde.
A legitimação do Estado brasileiro, na segunda metade do século XX,
fundou-se basicamente na sua capacidade de gerar crescimento econômico,
com descaso às dimensões sociais, em particular à educação e à saúde. (...)
Os símbolos da nacionalidade foram associados a riquezas naturais ou a
empresas públicas que assegurariam o crescimento econômico, e não a
valores cívicos ou a uma ideologia transcendental que representaria o corpo
social (SORJ, 2000).
Dessa forma, segundo o mesmo autor, defendia-se que o capitalismo
brasileiro poderia se desenvolver dissociadamente do contexto histórico e
social, enquanto outros países consideravam que a sustentação das relações
comerciais se dava justamente a partir do enraizamento e junto a instituições
“externas”, como valores tradicionais, redes sociais ou orientações religiosas.
Acrescente-se que esta visão singular do Estado, patrimonialista e
racionalizador, facilitou a desigualdade, a heterogeneidade e a estrutura social
brasileira, pela dificuldade de acesso a bens de consumo coletivo de
responsabilidade estatal, entre eles a água potável, a moradia, o saneamento,
a energia elétrica, o transporte, a educação e a saúde. De igual sorte, nesse
contexto, há muitas distorções no que diz respeito à localização espacial, com
grandes diferenças regionais, onde se destacam os piores níveis de pobreza
nas regiões Norte/Nordeste e no meio rural, igualmente. Não menos
significativo e preponderante como elemento facilitador desta realidade injusta,
situam-se os componentes de etnia e de gênero, negros e mulheres vítimas de
todo o tipo de violência e de discriminação no mercado de trabalho, diante de
outros segmentos do próprio aparelho do Estado, como o Judiciário e a Polícia.
Com isso, a sociabilidade brasileira é frágil no que concerne a uma
identificação dos símbolos políticos do Estado e da noção de interesse público.
6
O Estado racionalizador brasileiro consistiu num esforço tecnocrático, muitas vezes associado
a regimes autoritários e/ou a uma visão elitista da transformação social, e manteve pouca
relação com a crescente mobilização democrática da sociedade e com a justiça social.
16
Dessa forma, a sociedade desenvolve uma visão negativa em relação a ele
como espaço de enriquecimento ilícito e desconhece o interesse público como
elemento primordial na sua configuração.
O espaço público é visto ou como extensão do espaço
privado no qual se desconhecem a existência e a convivência com
outros interesses ou é tratado com terra de ninguém, espólio a ser
capturado ou bem que pode ser dilapidado. Sem dúvida a falta de
instrução, a sensação de impunidade e a prepotência dos grupos
dominantes convergem para o debilitamento da formação de um
espaço público e fortalecem uma atitude de desacato à lei. A
sociologia e a antropologia jurídica mostram como os costumes se
transformam em leis e as leis em costume. No Brasil, o costume é
não levar as leis a sério (SORJ, 2000, p.30).
Mesmo assim, a conquista da cidadania constitui-se desejo de grande
parte da população brasileira, o que foi demonstrado em vários episódios
recentes como na luta contra a ditadura, no afastamento do Presidente Collor,
na intensificação de diferentes formas de democracia participativa e na
oposição à implantação de um Estado mínimo. A situação de necessidade de
incorporação social, no Brasil, é tão profunda que não permite a ausência do
Estado. Pelo contrário, caberá a ele propiciar a incorporação de amplos setores
sociais com rapidez, buscando suplantar uma herança social excludente, como
ensina Torres (2004).
Também é fundamental que haja interação entre a sociedade e o
Estado, o que permite aprofundamento da democracia e dá embasamento
social ao político, na intenção de democratizar o poder. A partir disso, o
surgimento de organizações não-governamentais, por exemplo, tem
contribuído para a realização de experiências inovadoras no encaminhamento
e na solução de problemas sociais, sobretudo nas áreas da educação, da
saúde e dos direitos civis, especialmente nos processos de descentralização
estatal, como a municipalização da saúde, e na intensificação do controle
social por meio da criação de conselhos com participação ativa da sociedade
civil organizada (CARVALHO, 2003). Em todos esses processos há um único
chamamento para a participação desta sociedade organizada na esfera estatal.
17
2.2 A trajetória da saúde no Brasil: do Movimento da Reforma Sanitária ao
SUS
As bases conceituais para a municipalização da saúde começaram a ser
definidas a partir de 1974, tendo a Conferência de Alma-Ata
7
favorecido o
avanço dessa discussão e se constituído em um apoio importante. Sob o
impacto da conferência de Alma-Ata, alguns técnicos do Ministério da Saúde e
da Previdência Social, no bojo da VII Conferência Nacional de Saúde, lançam
as propostas para a organização de uma rede básica de serviços calcada nos
princípios da Atenção Primária à Saúde (MERHY, 1997).
O Brasil apresentava uma política de saúde basicamente orientada para
a assistência médico-hospitalar, curativa, focada na doença e no individual em
detrimento do coletivo. Assim, até a década de 70, o país se encontrava numa
situação em que poucas ações se faziam para a melhoria do perfil
epidemiológico de sua sociedade e se evidenciavam as desigualdades sociais.
Com referência à atenção odontológica, o quadro não era diferente, pois
havia preocupantes indicadores de prevalência de cárie dental e de doença
periodontal, principalmente nas faixas etárias acima de 12 anos. Segundo
estudos feitos na época, estimava-se que três em cada quatro brasileiros com
idade superior aos 60 anos eram desdentados; na faixa etária de 35 a 44 anos,
um em cada dois (BRASIL, 1987).
Associaram-se a essas propostas os movimentos sociais que, no início
dos anos 80, clamavam por seus direitos e apontavam, como um dos
elementos da crise do sistema, a despreocupação com a qualidade de vida da
população. Ocorreu não somente um agravamento da crise (baixa eficácia da
assistência, altos custos e baixa cobertura dos serviços), mas, num quadro
7
A Declaração da Conferência em Alma-Ata, União Soviética, sobre Cuidados Primários de
Saúde destacava: “Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde
baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e
socialmente estáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade,
mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país podem manter em
cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem
parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o
foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade.
Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o
sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente
possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um
continuado processo de assistência à saúde.” Declaração de Alma-Ata. Relatório da
Conferência Internacional Sobre Cuidados Primários de Saúde, pág. 1.
18
geral de movimentos sociais, os relacionados à saúde constituíam-se
possibilidades de articulação de forças sociais contrárias às políticas de saúde
autoritárias e privatizantes (BASTOS, 2005).
Assim, surgiu um movimento denominado Reforma Sanitária, que
buscava a reestruturação e a reorganização do sistema de saúde brasileiro, a
partir de novos paradigmas, como nos ensinam Almeida, Giovanella e Mattos
(2002, p. 138).
O Movimento da Reforma Sanitária reivindicava o acesso
universal, sem relação ao vínculo empregatício em uma perspectiva
de saúde como direito da cidadania; descentralização político-
administrativa; hierarquização do sistema de atenção; indução a
maior participação social e crítica a medicina de base privatista e
curativa.
As propostas deste Movimento foram assimiladas na emblemática VIII
Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília, em 1986, cujo relatório
explicitava o direito à saúde de forma ampliada, ou seja, fundado em
condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário a ações
e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, em todos
os níveis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao
desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
(BRASIL, 1986, p. 4).
Tratava-se de uma nova concepção de modelo de saúde, tendo como
base o direito e não mais um benefício vinculado ao mercado de trabalho, à
produção, claramente excludente. Na seqüência, toda essa discussão
propositiva forneceu elementos substanciais para a Constituinte incluir, na nova
Constituição, pela primeira vez, um capítulo sobre seguridade social. Após forte
pressão política, foi aprovada, no texto da Constituição Federal de 1988, a
criação do Sistema Único de Saúde (SUS).
Os “pensadores” do Movimento da Reforma Sanitária basearam-se,
fundamentalmente, na questão dos direitos sociais, do papel do Estado e
inclusive no seu insubstituível papel da regulação das necessidades
individuais, por meio de ações coletivas. Nesse sentido, era importante
construir um modelo que abdicasse da doença, do procedimento isolado, para
se conformar numa busca de saúde integral, aí contidos basicamente os
19
preceitos da promoção da saúde, que requer “uma ação coordenada entre o
setor de saúde, outros setores do governo e a sociedade organizada em torno
da definição dinâmica de prioridades” (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE,
1997, p.12).
Com isso, surgiu nova etapa na história da saúde no Brasil, pois estes
elementos – Estado – cidadão, direitos – jamais tinham merecido uma atenção
especial, vítimas que foram de alguns segmentos que sempre negaram ao
conjunto da população à justiça social.
A formulação do arcabouço jurídico-institucional da Constituição Federal
de 1988, procurando encaminhar um processo de ação mais democrática por
parte do Estado, assentou-se em dois pilares fundamentais: descentralização e
controle social. O primeiro, na passagem progressiva de atribuições à esfera
municipal em termos da operacionalização, implantação e gerenciamento de
importantes políticas públicas; o segundo, na mobilização da sociedade para a
preservação precípua dos interesses públicos, especialmente por meio da
fiscalização e do controle na utilização dos recursos públicos.
Nesse espaço público democrático, situam-se os conselhos de saúde
que, juntamente com as conferências de saúde, propiciam o exercício do
controle social no Sistema Único de Saúde, regulamentados pela lei 8.142
(dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de
Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros
na área da saúde) e fomentando a participação e a inclusão de diferentes
atores sociais. De acordo com essa lei, os conselhos de saúde são órgãos de
caráter permanente e deliberativo, isto é, depois de instituídos, devem
funcionar por tempo indeterminado, reunindo-se regularmente, e têm o direito
de tomar decisões relativas à política de saúde a ser executada. Já as
conferências de saúde devem se reunir, em cada nível de governo, em
espaços de tempo maiores, mas não superiores a quatro anos, com
representantes de vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e
propor diretrizes para a formulação da política de saúde da respectiva esfera
de governo (BASTOS; SANTOS; TOVO, 2007).
Desta forma, consubstanciou-se a criação do Sistema Único de Saúde,
trazendo como princípios a universalidade, a integralidade e a eqüidade, e,
ainda, um componente inédito, ou seja, a participação organizada da sociedade
20
por meio dos conselhos de saúde.
A proposição da Reforma Sanitária sugeria assim uma
ruptura, que alguns definem como “pioneira”, no padrão de
intervenção estatal no campo social moldado na década de 30 e
desde então mantido intacto em seus traços essenciais. Com ela
surge na cena política brasileira a noção de direito social universal,
entendido como um atributo da cidadania sem qualificações, ao qual
deve corresponder, como direito, não como concessão, uma ação
estatal constitutiva da oferta dos serviços que lhe são inerentes
(EIBENSCHUTZ, 1994, p.346).
A nova conjuntura política permitiu avançar para um novo modelo de
atenção à saúde, através de vários artigos presentes na Constituição, tais
como a definição do direito universal à saúde, a relevância emprestada às
ações e aos serviços públicos de saúde, a constituição do Sistema Único de
Saúde (integrando os serviços e ações em uma rede hierarquizada,
regionalizada, descentralizada, com atenção integral e participação da
comunidade) e a participação do setor privado de forma suplementar, mediante
contrato de direito público. Também favoreceu que fossem aprovadas as Leis
8080/90 e 8142/90
8
, regulamentando vários artigos relativos ao Capítulo da
Seguridade Social da Constituição, abrindo um espaço importante para a
participação popular na gestão da saúde.
Ainda assim, os preceitos constitucionais e a regulamentação feita pela
Lei Orgânica precisavam de um detalhamento maior no sentido de tornar clara
a forma de operacionalizar o sistema. Para atender esta exigência, foram
implementadas as Normas Operacionais Básicas (NOBs), a partir de 1991.
2.3 A municipalização da saúde e a Odontologia
Por se tratar de referência para este estudo, nesta seção aborda-se a
NOB SUS 01/96 (BRASIL, 1996) e a NOAS SUS 01-2001 (BRASIL, 2001). A
partir delas, não só passaram a existir duas modalidades de gestão municipal,
a plena da atenção básica e a plena do sistema, mas também foi incrementado
8
A Lei 8080/90 é chamada de Lei Orgânica da Saúde e dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes, além de outras providências. Já a Lei 8142/90 dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
21
o repasse fundo a fundo (direto do Fundo Nacional de Saúde para Fundos
Municipais de Saúde), a criação da modalidade de pagamento com base
populacional com a implantação do Piso Assistencial Básico (PAB)
9
, a
ampliação das responsabilidades dos municípios na garantia do acesso aos
serviços de atenção básica, a regulamentação da assistência, a regionalização
e a organização funcional do sistema (PEREIRA, 2003).
Neste contexto, a dimensão da saúde bucal em nível local é muito
expressiva enquanto promotora de saúde e também no que se refere à higiene
bucal, ao tabagismo, aos serviços de saúde e ao uso do flúor. Nesse mesmo
enfoque, segundo Pinto (1996), pode-se afirmar que a área odontológica é uma
atribuição típica dos sistemas locais de saúde por três notórias razões: 1) os
problemas de saúde bucal mais prevalentes na população brasileira exigem
para sua resolução tecnologias e conhecimentos não-complexos que estão
disponíveis em todo o país, pelo menos na zona urbana; 2) o custo das
instalações, equipamentos e materiais necessários para a realização de ações
básicas é acessível ao nível local; 3) existem recursos humanos em quantidade
suficiente para realizar os serviços de que a comunidade precisa, o que inclui
tanto trabalhos de menor complexidade quanto serviços especializados
passíveis de execução por clínicos gerais.
Foram atribuídas aos municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal
responsabilidades por ações estratégicas mínimas de atenção básica em
termos de saúde bucal, o que é mostrado no quadro abaixo:
9
O Piso Assistencial Básico (PAB) permitiu que os municípios passassem a receber, de acordo
com a modalidade de gestão, um montante relativo ao tamanho populacional para desenvolver
atividades de assistência básica, sendo que o valor per capita/ano ficava em torno de R$ 10,00
(dez reais) (BRASIL, 1996).
22
Quadro 1 – Responsabilidades e ações estratégicas
mínimas de atenção básica
Responsabilidades Atividades
PREVENÇÃO dos problemas
odontológicos, prioritariamente, na
população de 0 a 14 anos e gestantes
Procedimentos coletivos:
-Levantamento epidemiológico
-Escovação supervisionada e
evidenciação de placa
-Bochechos com flúor
-Educação em Saúde Bucal
Cadastramento de usuários
Alimentação e análise de sistemas
de informação
TRATAMENTO dos problemas
odontológicos, prioritariamente, na
população de 0 a 14 anos e gestantes
Consulta e outros procedimentos
odontológicos
Atendimentos a urgências odontológicas Consulta não agendada
Fonte: NOAS-SUS 01/01
Além disso, existe um elenco de procedimentos identificados como
“ações especializadas em Odontologia”, como de média complexidade.
Segundo Pereira (2003), baseado no Manual elaborado pela Rede
Cedros em 1992, sob o título “O que fazer nos municípios”, enumeram-se cinco
tópicos a serem observados no processo de planejamento em saúde bucal: o
diagnóstico; o plano municipal de saúde e a saúde bucal; a organização do
processo de trabalho; o desenvolvimento de recursos humanos e o sistema de
informações. Dentre os elementos específicos da Odontologia no sistema,
pode-se salientar a existência de rede pública de abastecimento, o
funcionamento de vigilância sanitária da fluoretação, o levantamento da
capacidade instalada dos serviços odontológicos disponibilizados à população,
o total de recursos humanos e da capacidade física instalada e a existência de
serviços de atenção secundária (clínicas de especialidades) e terciária (alta
complexidade em nível hospitalar).
O enfrentamento das necessidades levantadas exige ações tanto de
atenção à saúde bucal como de assistência odontológica. A atenção à saúde
bucal é constituída pelo conjunto de ações que, incluindo a assistência
odontológica individual, nela não se esgota, mas busca atingir grupos
populacionais através de ações de alcance coletivo com o objetivo de manter
23
em bom nível a saúde da boca. Tais ações (geração de empregos, renda,
habitação, saneamento, lazer, etc.) podem ser desencadeadas e coordenadas
externamente pelo próprio setor saúde e mesmo internamente à área
odontológica (difusão em massa de informações, ações educativas, controle de
dieta, controle de placa, etc.). Já a assistência odontológica refere-se ao
conjunto de procedimentos clínico-cirúrgicos dirigidos a consumidores
individuais, doentes ou não. Refere-se ao universo da clínica odontológica,
circunstanciada em um espaço físico delimitado, com um ou vários
consultórios, com o trabalho de um cirurgião-dentista ou de uma equipe de
saúde bucal voltado para indivíduos isolados (NARVAI, 1992).
No período recente, analisando o processo de formulação de políticas de
saúde bucal no âmbito do SUS, Garcia (2006) identifica dois momentos
distintos e marcantes: a entrada da Saúde Bucal no PSF e o Brasil Sorridente.
Em relação ao primeiro, os resultados de uma Pesquisa Nacional por Amostra
de Domicílio (PNAD, 1998), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE, 2000), demonstrou que, até então, 29,6 milhões de
brasileiros nunca tinham ido ao cirurgião-dentista. Neste contexto, em função
da necessidade de aumentar as ações de prevenção e garantir os
investimentos na área curativa em procedimentos odontológicos, o Ministério
da Saúde (MS) propôs como estratégia de reorganização da Atenção Básica à
inclusão de Equipes de Saúde Bucal (ESB) no Programa de Saúde da Família.
A inclusão de ESBs no PSF teve a sua concretização através da Portaria
1444/GM de 28 de dezembro de 2000
10
, na qual oficializou a entrada de
profissionais da saúde bucal, com a destinação de incentivos financeiros
(BRASIL, 2000). Quanto ao segundo, o Ministério da Saúde lançou, no mês de
março de 2004, a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB). Conhecida como
Brasil Sorridente, tem como objetivo melhorar as condições de saúde bucal da
população brasileira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
10
Esta Portaria previa a habilitação de uma Equipe de Saúde Bucal (ESB) para duas Equipes
de Saúde da Família (ESF), com uma população adscrita de até 9.000 habitantes (Ministério da
Saúde, 2000). Essa relação foi alterada em 2003, que tornou possível, apesar de não
obrigatória, a equiparação das ESB implantadas, reduzindo com isso, a população máxima
adscrita a estas equipes (Ministério da Saúde 2003).
24
Com uma visão integral do processo saúde-doença, a PNSB
propõe uma reorientação do modelo de atenção, apoiada numa
adequação do sistema de trabalho das Equipes de Saúde Bucal para
que englobem ações de promoção e proteção da saúde. A equipe de
saúde, em conjunto com os demais setores da sociedade, deve
participar da construção da consciência sanitária, numa movimentação
política e social que transcende a dimensão técnica da Odontologia,
para ampliar racionalmente o acesso a uma assistência em saúde
bucal integralizada (JUNQUEIRA; FRIAS; ZILBOVICIUS, 2004, p.596).
Nesta seqüência histórica, através da Portaria/GM no. 399, de 22 de
fevereiro de 2006, é publicado o documento “Diretrizes do Pacto pela Saúde”,
um conjunto de reformas em instituições, visando à consolidação do SUS e
pactuado entre os gestores do SUS, em suas três dimensões: pela Vida, em
Defesa do SUS e de Gestão (BRASIL, 2006). O Pacto pela Vida é o
compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que
apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira. O
Pacto em Defesa do SUS tem como diretrizes: 1) expressar os compromissos
entre os gestores do SUS com a consolidação da Reforma Sanitária Brasileira,
explicitada na defesa dos princípios do Sistema Único de Saúde estabelecidos
na Constituição Federal e 2) desenvolver e articular ações, no seu âmbito de
competência e em conjunto com os demais gestores, que visem qualificar e
assegurar o Sistema Único de Saúde como política pública. Já o Pacto de
Gestão estabelece diretrizes para a gestão do sistema nos aspectos da
Descentralização, Regionalização, Financiamento, Planejamento, Programação
Pactuada e Integrada – PPI, Regulação, Participação e Controle Social, Gestão
do Trabalho e Educação na Saúde.
Dentro deste contexto, o Ministério da Saúde, através da Portaria no.
648/GM de 28 de março de 2006, aprovou a Política Nacional de Atenção
Básica, “estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da
Atenção Básica para o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa
Agentes Comunitários de Saúde (PACS)” (BRASIL, 2006). Dentre outras
definições, estabeleceu as competências específicas dos trabalhadores de
saúde bucal (cirurgiões-dentistas, técnicos em higiene dental e auxiliares de
consultório dentário) que atuam na atenção básica por meio da Estratégia de
Saúde da Família. Além disso, o Ministério da Saúde redefiniu em 2006 para a
área de saúde bucal dois indicadores principais (cobertura de primeira consulta
odontológica programática e cobertura da ação coletiva de escovação dental
25
supervisionada) e dois indicadores complementares (média de procedimentos
odontológicos básicos individuais e proporção de procedimentos odontológicos
especializados em relação às ações odontológicas individuais)
11
. Estes
indicadores constituem instrumento nacional de monitoramento e avaliação das
ações e serviços de saúde bucal referentes à atenção básica. (BRASIL, 2006).
Considerando as políticas propostas, existe um universo significativo
para análise em nível dos municípios em termos de Odontologia, identificando
um espaço institucional importante para um amplo processo de
descentralização do SUS, também na saúde bucal.
2.4 A localização dos municípios em estudo e a presença de capital social
Soma-se aos elementos diretamente relacionados ao Sistema Único de
Saúde em termos da inserção da Odontologia, para este estudo, a comparação
entre os processos de implantação da Gestão Plena do Sistema Municipal de
municípios localizados em regiões distintas em termos de desenvolvimento,
uma vez que o regramento é o mesmo para todos os municípios.
Na perspectiva da tradição institucionalista, por exemplo, acreditava-se
que a boa sociedade e a boa democracia seriam resultado de instituições e de
regras talhadas com minúcia e acuidade, ou seja, que as instituições seriam
capazes de moldar comportamento e atitudes. Neste sentido, o que a
legislação infraconstitucional do SUS propôs em termos de sua
operacionalização, mesmo que abrindo espaços para a realidade local,
vinculava-se mais à valorização das instituições como forma de alavancamento
das mudanças para a área da saúde.
De forma contrária à tradição institucionalista, considerando os
tradicionais estudos sobre cultura política, Putnam que alegava que a cultura
cívica podia atuar positivamente sobre as instituições e que, pelo lado oposto,
sua ausência seria um obstáculo ao desempenho institucional (PUTNAM,
2006).
O autor, em pesquisas realizadas na Itália, ao examinar especificamente
o desempenho institucional, ou seja, os resultados obtidos pelos governos
11
Estes quatro indicadores de saúde bucal do Pacto da Atenção Básica 2006 foram definidos
através da Portaria no. 493/GM, de 10 de março de 2006.
26
locais, procurou entender por que, apesar de todas as regiões administrativas
serem equipadas com os mesmos instrumentos e seguirem a mesma
modelagem institucional, os resultados obtidos foram distintos. Diante disso,
procurou agregar outras variáveis como civismo, tradição republicana e cultura
política, elementos que compunham o que se denomina de capital social.
Assim como outras formas de capital, o capital social é
produtivo, possibilitando a realização de certos objetivos que seriam
inalcançáveis se ele não existisse (...). Por exemplo, um grupo cujos
membros demonstrem confiabilidade e que depositem ampla
confiança uns nos outros é capaz de realizar muito mais do que outro
grupo que careça de confiabilidade e confiança (...) (PUTNAM, 2006,
p.177).
Portanto, ao se falar a respeito de desenvolvimento, de governança, de
implantação de políticas públicas e de outros elementos que evidenciam a ação
do Estado, a partir da última década do século XX, surgiu o termo “capital
social”.
O conceito de capital pode ser buscado a partir de vários autores, tais
como: a) Aléxis de Tocqueville
12
, que, mesmo sem usar esta expressão,
conseguiu explicitá-la com clareza num estudo comparativo entre a França e os
Estados Unidos da América; b) Robert Putnam
13
, que, através de uma
pesquisa, teve como meta entender as disparidades de desenvolvimento entre
o Sul e o Norte da Itália; c) Francis Fukuyama
14
, que tem investigado as
relações entre Capital Social e desenvolvimento econômico.
Para Aléxis de Tocqueville, o capital social estava diretamente
relacionado à sociedade civil organizada com cultura cívica e liberdade que,
também, levariam a uma democracia bem-sucedida.
Putnam (2006, p.177) refere-se ao capital social como algo que “diz
respeito a características da organização social, como confiança, normas e
sistemas, que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade, facilitando
12
Viajante e aristocrata francês que publicou Democracia na América, em meados do século
XIX, observando um agudo contraste entre a França e os EUA.
13
Professor da Universidade de Harvard, EUA, publicou em 1993 o livro Comunidade e
democracia: A Experiência da Itália moderna, produto de uma pesquisa multidisciplinar de vinte
anos e que visou a acompanhar o processo de implantação pioneira da descentralização
administrativa daquele país.
14
Publicou o livro Confiança: As virtudes sociais e a criação da prosperidade (1995), em que
coloca que a democracia que emerge no fim da história não é inteiramente moderna. Antes,
27
as ações coordenadas”.
O capital social é alicerçado no predomínio das virtudes sociais, e não
apenas individuais, salientando que a propensão à sociabilidade é muito mais
difícil de ser adquirida do que outras formas de capital humano, no entanto, por
ser alicerçada em hábito ético, também é muito mais difícil de ser modificada
ou destruída (FUKUYAMA, 1996).
A partir desses conceitos, observa-se que capital social está relacionado
à priorização do interesse coletivo nas relações em sociedade, cuja
consecução se dá de diversas maneiras, dentre as quais pela formação de
grupos e associações estáveis e pelo compartilhamento de idéias para a
obtenção de objetivos comuns e benefício mútuo.
Portanto, apresenta-se, de forma destacada no estudo, o desenvolvimento
institucional relacionado à presença de maior ou menor capital social, tornando-se
relevante a esta pesquisa investigar em que medida tal característica poderá
interferir ou não na inserção da Odontologia no Sistema Único de Saúde nos
municípios escolhidos. Nesse sentido, vários autores têm relacionado o maior
ou menor desenvolvimento institucional e a conseqüente garantia de direitos de
cidadania a partir da valorização da cultura cívica de uma determinada
sociedade, como fator importante para a existência de capital social. Dessa
forma e a partir desse entendimento, contraria-se uma corrente que relacionava
somente a existência de instituições como suficientes para a mudança social e
o aporte de condições favoráveis para o alcance de uma boa qualidade de vida
da população (PUTNAM, 2006).
Não surpreende, portanto, que a Região Sul do Rio Grande
do Sul apresente indicadores de capital social bastante inferiores aos
das áreas coloniais, onde a herança cultural e o contexto histórico-
-econômico contribuíram para criar uma sociedade menos desigual.
(...) Apesar da existência de diferenças sociais e econômicas que têm
aumentado ao longo do tempo, a sociedade destas últimas regiões
parece assentar-se sobre valores e condições muito mais favoráveis
ao associativismo, à participação e à cooperação (BANDEIRA, 2003,
p.19)
Importa realçar, no entanto, que, mesmo com a utilização da divisão
territorial do Rio Grande do Sul em Metades Sul e Norte, não se
deve sustentar-se em hábitos culturais antigos: reciprocidade, obrigações morais, deveres para
com a comunidade e, sobretudo, confiança.
28
desconsiderarão outras divisões existentes. Conforme tais modelos, surgem
por exemplo, as áreas atípicas ou mistas, assim identificadas por serem de
transição entre regiões, em uma das quais se localiza Cachoeira do Sul; a
Serra, equivalente às áreas ocupadas intensamente apenas a partir do século
XIX, com a presença de imigrantes europeus e o surgimento da pequena
propriedade, onde estão localizados os municípios de Caxias do Sul e Santa
Cruz do Sul; a Campanha, que é a zona das estâncias, de economia vinculada
ao latifúndio e da qual o município de Pelotas é seu grande representante
(MONASTÉRIO, 2003).
Ainda, contrariando a concepção de que o território gaúcho se divide em
uma metade sul “pobre” e uma metade norte “rica”, alguns autores propõem
que o Rio Grande do Sul é constituído por, pelo menos, três grandes regiões: a
Sul, a Norte e a Nordeste
15
. A primeira, de base econômica predominantemente
agrícola, situada, aproximadamente, nas áreas abaixo da linha leste-oeste,
formada pelos vales dos rios Jacuí e Ibicuí, em cuja região, estariam
localizados os municípios de Cachoeira do Sul e de Pelotas; a Norte, com
lavouras mecanizadas de trigo e soja, especialmente, compreendendo de
forma aproximada as áreas do Planalto e Alto Uruguai em que se localizaria o
município de Santa Cruz do Sul; a Nordeste é constituída pelo eixo Porto
Alegre-Caxias do Sul e por áreas situadas no seu entorno. No caso da
Nordeste, ainda haveria outra divisão: Nordeste 1, compreendendo a Região
Metropolitana de Porto Alegre, e Nordeste 2, as áreas ainda não submetidas ao
processo de metropolização, correspondentes às zonas coloniais mais antigas
do Estado (BANDEIRA, 2003).
Finalmente, deve-se ressaltar que as instituições constituem-se arranjos
muito importantes para a eficiência de um sistema; contudo, sociedades
organizadas com a presença de Capital Social podem contribuir para a eficácia
do Estado e de suas estruturas de poder.
Soma-se a estes elementos de caráter social a discussão sobre a
15
Na pesquisa “Desenvolvimento Regional, Cultura Política e Capital Social – Pesquisa
empírica como subsídio à atividade Parlamentar no Rio Grande do Sul”, realizada em 2001
pela UFRGS/Assembléia Legislativa do RS, essa área foi subdividida em Nordeste 1,
compreendendo a Região Metropolitana, e Nordeste 2, abrangendo o Litoral e as áreas da
Serra, que constituem grande parte das regiões coloniais “antigas” do Estado. Juntos o
Nordeste 2 e o Norte compõem uma grande área cujo perfil sociocultural foi fortemente
29
atuação das diversas áreas da saúde no SUS, e com a Odontologia de forma
crescente nos últimos anos, em função da sua importância para a efetiva
implantação de um sistema de saúde com qualidade e disponível para o
conjunto da população e como instrumento de análise do processo de
implementação de políticas públicas de saúde em áreas consideradas distintas
em termos de desenvolvimento.
2.5 Metodologia Qualiquantitativa
Segundo Polit e Hungler (1995), os dados quantitativos costumam trazer
muitos elementos positivos, fortes em termos de poder de generalização,
precisão, controle de variáveis estranhas e fidedignidade da mensuração.
Entretanto, o seu controle rígido faz com que os estudos quantitativos não
consigam apreender o contexto total de uma situação.
Por essa razão, a literatura atual aponta para a necessidade também do
uso da pesquisa qualitativa como meio de desvendar relações e processos não
visíveis no cotidiano de organizações e de sistemas.
Creio que o fato de nos ater à questão de medir, de provar, de dar um
número, seja a máxima ainda da pesquisa quantitativa, que predominou até os
nossos dias. Percebe-se, no entanto, uma nova tendência, cujo juízo ou
qualidade ou pesquisa qualitativa começam a ser necessárias para dar conta
dos problemas. Uma coisa é constatar o que acontece (controle) e outra julgar
por que acontece o que acontece (avaliação), quer se trate de atividades,
recursos ou resultados (STENZEL, 1996).
Assim, avaliação de serviços e programas admite conceitos específicos
e técnicas apropriadas de aplicação para as diferentes áreas em que é
utilizada. Nos serviços de saúde, ela caracteriza-se pelo uso de teorias e
metodologias diversificadas advindas principalmente das Ciências Sociais
(DESLANDES, 1996)
.
Entendendo a avaliação como um processo inerente a qualquer
atividade ou atitude, consciente ou não, planejada ou não, vê-se que ela faz
parte da vida das pessoas de forma bastante freqüente, ou seja, cada vez que
influenciado pelas raízes comuns, que remontam à imigração européia e ao predomínio da
pequena propriedade e da agropecuária familiar.
30
se emite juízos de valor, mesmo em pensamento, está-se defendendo,
tomando partido, criticando, negando ou refutando coisas que acontecem no
quotidiano. Desta forma, aprimora-se conhecimento, o que quer dizer que se
está aprendendo e que, principalmente, está-se chegando a conclusões ou
concepções teóricas que traduzem a forma de ser (CUNHA, 2004).
No entanto, segundo Contandriopoulus et al. (2000, p.29),
as abordagens econômicas não se mostraram eficientes em projetos
sociais. É preciso distinguir as avaliações baseadas puramente em
métodos daquelas que se orientam através de discussões sobre as
relações entre a intervenção, o contexto e os resultados obtidos.
Assim, os projetos sociais não deverão ser avaliados somente através
de modelos quantitativos.
No campo específico da avaliação em saúde, o objeto da avaliação
também é definido de forma ampla, podendo “desdobrar-se em tantas quantas
forem as concepções sobre saúde e práticas de saúde” de forma que “os
recortes possíveis são inúmeros”. Silva e Formigli (1994, p.85) , variando desde
a avaliação de um procedimento isolado ou do cuidado individual até a
avaliação ampla do sistema econômico e social (SILVA; FORMIGLI, 1996).
2.6 Estruturação da Pesquisa Qualitativa
De acordo com Triviños (1987), a entrevista é um dos principais meios
que o pesquisador tem para realizar sua coleta de dados, pois possibilita certos
questionamentos básicos, apoiados em teorias e hipóteses interrogativas e
possibilita surgirem novas hipóteses durante as respostas do informante. Para
o autor, a observação livre não é simplesmente olhar, é destacar um conjunto
(objetos, animais, pessoas, etc.), satisfazendo as necessidades principais da
pesquisa qualitativa. Na aplicação das questões, foram explorados, entre
outros aspectos, os listados a seguir: relações entre os grupos pesquisados e o
gerenciamento do sistema; preservação dos princípios e diretrizes do SUS;
informações sobre a qualidade dos atendimentos prestados, das possibilidades
de acesso, das facilidades ou das discriminações dentro do sistema;
averiguação de mecanismos que preservem a referência e a contra-referência
próprias de um sistema hierarquizado; identificação da satisfação dos usuários.
A coleta de dados foi feita pelo pesquisador.
31
A pesquisa qualitativa, com entrevistas em profundidade na modalidade
depoimento, busca aprofundar o sentido social histórico e as representações
das pessoas envolvidas no planejamento e formulação de políticas públicas
quanto à importância desta questão (LEAL & TOMITA, 2006).
3 OBJETIVOS
33
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar, comparativamente, o conjunto de ações de Odontologia
empreendidas por quatro municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal,
de duas regiões do Estado do Rio Grande do Sul.
3.2 Objetivos Específicos
• Descrever o conjunto de relações existentes entre os agentes sociais
envolvidos: gestores municipais, profissionais de saúde e usuários;
• verificar a aderência dos quatro municípios em GPSM aos princípios
e diretrizes do SUS;
• avaliar o grau de satisfação dos usuários; e
• comparar os dados coletados nos municípios localizados nas
Metades Sul e Norte.
4 METODOLOGIA
35
4 METODOLOGIA
Está claro que uma situação humana só é caracterizável
quando se tomam em consideração as concepções que os
participantes têm dela, a maneira como experimentam suas tensões
nesta situação e como reagem a essas tensões concebidas.
Mannheim
A escolha do método determina os procedimentos sistemáticos para a
descrição e explicação dos fenômenos. Deve estar apropriado ao tipo de
estudo que se deseja realizar e ao enfoque que se quer dar a determinado
problema.
Segundo Minayo (2000, p.22), “entendemos por metodologia o caminho
e o instrumental próprios de abordagem da realidade”. Neste sentido, a
metodologia ocupa lugar central no interior das teorias sociais, pois ela faz
parte intrínseca da visão social de mundo veiculada na teoria. As metodologias
qualitativas são definidas pela autora como “aquelas capazes de incorporar a
questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às
relações e às estruturas sociais”. Para ela, mesmo as estruturas sociais devem
ser entendidas como “construções humanas significativas” (p.10).
Este capítulo explicita as fases do desenvolvimento metodológico do
estudo, conceituando a pesquisa qualiquantitativa, caracterizando o local e os
sujeitos do estudo, os aspectos éticos, como também, descreve os
instrumentos e procedimentos utilizados.
4.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de uma pesquisa de caráter qualiquantitativa, com uma
abordagem analítica sobre sistemas municipais de atenção à saúde. A
literatura mais recente tem enfatizado o uso intensivo de instrumentos de
investigação social para avaliação das políticas e de projetos em suas várias
dimensões, tanto do ponto de vista quantitativo quanto do qualitativo. Esta
modalidade tem sido reconhecida de forma crescente como legítima para
colher material antes negligenciado pelas formas quantitativas de avaliação,
tais como os significados que os diversos atores atribuem ao seu envolvimento,
seja como usuário, seja como profissional ou como gestor. A combinação de
36
números e palavras, as duas linguagens fundamentais da comunicação
humana, tem sido um argumento importante dos que apóiam a combinação de
dados quantitativos e qualitativos em um único projeto. O somatório de ambos
poderá diminuir as deficiências inerentes a um único método.
Sabe-se que os dados quantitativos se apresentam com uma
conformação positiva em termos de poder de generalização e fidedignidade em
relação à mensuração. No entanto, estas características não são suficientes
para contextualizar profundamente uma determinada situação.
De outra parte, a dimensão simbólica produzida pelos diversos atores,
invariavelmente, constitui-se em material relevante para a compreensão de
processos que envolvam relações de poder e de outras características que
digam respeito ao desenvolvimento ou ao bloqueio de muitas iniciativas
formuladas sem seu conhecimento.
Assim, a literatura atual sugere também o uso de pesquisa qualitativa
como meio de desvendar relações e processos não visíveis no cotidiano de
organizações e sistemas. Parte-se de conceitos específicos e de técnicas
próprias para avaliar serviços e programas. No caso da avaliação em saúde, há
uma fundamentação nas teorias e metodologias oriundas das Ciências Sociais.
Em termos de avaliações institucionais, tem-se como marco o final da
Segunda Guerra Mundial, quando o Estado passou a avaliar diferentes
programas com o foco na eficiência da aplicação dos recursos. Isto fez com
que os economistas utilizassem instrumentos de avaliação em programas
públicos nas áreas de educação, saúde, de emprego, em termos de custos e
vantagens destes programas.
Desta forma, a combinação dos métodos qualiquantitativos neste
estudo, tem caráter de complementariedade. Os dados dessas duas espécies
são capazes de fornecer aquilo de que cada um carece, permitindo que se
alcance um aumento de potencial de validade das descobertas do estudo.
4.2 Local da Pesquisa
Esta pesquisa foi realizada em quatro municípios do Estado do Rio
Grande do Sul: Pelotas e Cachoeira do Sul, localizados na Metade Sul, e Santa
Cruz do Sul e Caxias do Sul, localizados na Metade Norte. Os quatro
37
municípios estão em Gestão Plena do Sistema Municipal, conforme habilitação
feita junto à Secretaria Estadual da Saúde. Para a descrição dos referidos
espaços, a linha metodológica selecionada embasou-se, especialmente, nos
registros administrativos e nos bancos de dados da Secretaria Estadual da
Saúde do Rio Grande do Sul, da Fundação de Economia e Estatística do RS,
das secretarias municipais de saúde, do Ministério da Saúde, do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística, nas seguintes dimensões:
a) Condições sócio-econômicas: índices globais, receita própria dos
municípios, e indicadores de habitação, renda e educação através
do IDESE;
b) Serviços odontológicos: oferta (recursos humanos e capacidade
instalada) e utilização (produção de serviços em Atenção Básica),
alocação de recursos em Atenção Básica e fluoretação das águas
de abastecimento público.
c) Recursos financeiros: despesa total com saúde, despesas com
recursos próprios em saúde, total de transferências – SUS e total de
transferências do PAB.
Quadro 2 - Condições socioeconômicas, indicadores utilizados, ano e fonte.
Indicadores
Ano
Fonte
Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-
M) 2000
PNUD
Índice de Desenvolvimento Sócio-
econômico (IDESE) 2004
FEE/RS
Receita própria per capita
2007
FAMURS/SIOPS
38
Quadro 3 - Serviços públicos odontológicos oferecidos, ano e fonte.
Indicadores Ano
Fonte
Número de equipos odontológicos no SUS/1.000 hab.
2007
SMS
Número de cirurgiões-dentistas no SUS/1000
2007
SMS
Número de ações básicas SUS/hab./ano
2007
SIA/SUS
Número de procedimentos coletivos/preventivos SUS/hab./ano
2007
SIA/SUS
Número de procedimentos restauradores SUS/hab./ano
2007
SIA/SUS
Número de exodontias de dentes permanentes SUS/hab.ano 2007
SIA/SUS
Percentual de primeira consulta odontológica programática/1.000 hab. 2007
SIA/SUS
Incentivo à Saúde Bucal no PSF per capita
2007
SIA/SUS
Recursos do PAB utilizados em ações de Odontologia per capita
2007
SIA/SUS
População com acesso à água fluorada
2007
SES/RS
Número de anos de início da fluoração das águas
SES/RS
Quadro 4 - Recursos financeiros alocados, ano e fonte.
Indicadores ANO
FONTE
Despesa total com saúde per capita
2007
SIOPS
Despesas com recursos próprios do município per capita
2007
SIOPS
Total de transferências – SUS per capita
2007
SIOPS
4.2.1 Condições socioeconômicas
Para este estudo foram selecionados como indicadores das condições
socioeconômicas o Índice de Desenvolvimento Humano – IDH, o Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal – IDH M, o Índice de Desenvolvimento
Socioeconômico – IDESE e a Receita própria per capita.
Os indicadores básicos de desenvolvimento humano assumem
39
importância fundamental em toda análise da situação de saúde, pois
documentam o espaço social em que ocorrem mudanças no estado de saúde
(ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).
Para tanto, a utilização do conceito de “Desenvolvimento Humano
Sustentável” é uma prática que busca superar as limitações para se aferir, a
partir de dados agregados, a completa dimensão social relacionada com as
condições sócio-econômicas e o processo de adoecer das populações.
Segundo Moysés (2000), este conceito é considerado mais amplo e
multifacetado, por incorporar, além da dimensão econômica, outros fatores
importantes na determinação da qualidade de vida, tais como saúde,
educação, meio ambiente, dentre outros.
Assim, a utilização neste estudo do Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH), elaborado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento –
PNUD, justifica-se porque o mesmo objetiva oferecer um contraponto a outro
indicador muito utilizado, o Produto Interno Bruto (PIB) per capita, que
considera apenas a dimensão econômica do desenvolvimento. Criado por
Mahbub ul Haq, com a colaboração do economista indiano Amartya Sen,
ganhador do Prêmio Nobel de Economia de 1998, o IDH pretende ser uma
medida geral, sintética, do desenvolvimento humano. Não abrange todos os
aspectos de desenvolvimento e não é uma representação da "felicidade" das
pessoas, nem indica "o melhor lugar no mundo para se viver". É
um índice-
chave dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio das Nações Unidas
16
e, no
Brasil, tem sido utilizado pelo governo federal e por administrações como Índice
de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M).
Além de computar o PIB per capita, depois de corrigi-lo pelo poder de
compra da moeda de cada país, o IDH também leva em conta dois outros
componentes: a longevidade e a educação. Para aferir a longevidade, o
indicador utiliza números de expectativa de vida ao nascer. O item educação é
avaliado pelo índice de analfabetismo e pela taxa de matrícula em todos os
16
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio foram adotados em 2000 pelos governos de
189 países como um compromisso para combater a desigualdade e melhorar o
desenvolvimento humano no mundo. Trata-se de uma carta de navegação – com um horizonte
fixado em 2015 – para erradicar a pobreza extrema e a fome, universalizar o ensino
fundamental, promover a igualdade entre os sexos, melhorar a saúde, reverter a deterioração
ambiental e fomentar uma associação mundial para o desenvolvimento.
40
níveis de ensino. A renda é mensurada pelo PIB per capita, em dólar PPC
(paridade do poder de compra, que elimina as diferenças de custo de vida
entre os países). Essas três dimensões têm a mesma importância no índice,
que varia de zero a um.
Já o Índice de Desenvolvimento Socioeconômico – IDESE, criado pela
Fundação de Economia e Estatística do RS – FEE/RS, é um índice sintético,
inspirado no IDH, que abrange um conjunto amplo de indicadores sociais e
econômicos classificados em quatro blocos temáticos: Educação, Renda,
Saneamento e Domicílios, Saúde. Tem por objetivo mensurar e acompanhar o
nível de desenvolvimento do Estado, de seus municípios e Coredes
17
,
informando a sociedade e orientando os governos (municipais e estadual) nas
suas políticas sócio-econômicas. O IDESE varia de zero a um e, assim como o
IDH, permite que se classifique o Estado, os municípios ou os Coredes
2
em
três níveis de desenvolvimento: baixo (índices até 0,499), médio (entre 0,500 e
0,799) ou alto (maiores ou iguais que 0,800).
Também foi considerada a Receita própria per capita, elaborada a partir
de dados da Federação das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul
– FAMURS e SIOPS
18
, que consta da soma da dotação atualizada da receita
com impostos, Fundo de Participação dos Municípios e Imposto Sobre
Circulação de Mercadorias e Serviços – ICMS.
17
Conselhos Regionais de Desenvolvimento: órgãos legalmente instituídos no Estado do Rio
Grande do Sul para discutir estratégias e propor políticas e ações voltadas ao desenvolvimento
regional, também conhecidos pelas siglas CRD ou COREDES. Em 17 de outubro de 1994,
através da Lei Estadual nº 10.283, foram criados oficialmente 22 Conselhos Regionais de
Desenvolvimento, abrangendo todo o Estado nesta nova regionalização político-administrativa,
com objetivos bem específicos: promover o desenvolvimento regional harmônico e sustentável,
integrar os recursos e as ações do governo na região, melhorar a qualidade de vida da
população, distribuir de forma equitativa a riqueza produzida, estimular a permanência da
população em sua região e preservar e recuperar o meio ambiente. Em 2004 o número de
COREDES oficialmente instalados no Rio Grande do Sul subiu para 24, com a criação de mais
dois Conselhos Regionais de Desenvolvimento (Alto da Serra do Botucaraí e Jacuí-Centro),
que se desmembraram de outros já existentes.
18
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde/SIOPS teve origem no
Conselho Nacional de Saúde em 1993. O SIOPS foi institucionalizado no âmbito do Ministério
da Saúde pela Portaria Conjunta MS/ Procuradoria Geral da República nº 1163, de 11 de
outubro de 2000, posteriormente retificada pela Portaria Interministerial nº 446, de 16 de março
de 2004, sendo, atualmente, coordenado pelo Departamento de Economia da Saúde/DES, da
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/ SCTIE . O banco de dados do
SIOPS é alimentado pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municípios. Um dos
indicadores gerados é o do percentual de recursos próprios aplicados em ações e serviços
públicos de saúde. Os dados do SIOPS têm a credibilidade de ser o instrumento de
acompanhamento, fiscalização e controle da aplicação dos recursos vinculados em ações e
serviços públicos de saúde.
41
4.2.2 Serviços públicos odontológicos oferecidos
Todos os dados relacionados com a oferta de serviços públicos
odontológicos foram obtidos através do Banco de Dados do Sistema de
Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SIA/SUS, e também
da Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul, disponíveis no banco
de dados da rede mundial de computadores – Internet, além de informações
prestadas pelas secretarias municipais de saúde – SMS, dos municípios
pesquisados, com as seguintes descrições:
1) Número de equipos odontológicos: Foi obtido a partir de informação sobre
a rede ambulatorial do SUS de cada município e corresponde ao número
de equipamentos odontológicos instalados na rede assistencial em 2007,
padronizado para mil habitantes;
2) Número total de cirurgiões-dentistas: Corresponde ao número de
profissionais da Odontologia que prestavam atendimentos na rede
assistencial do SUS, padronizado por mil habitantes, obtido através da
Secretaria Municipal de Saúde.
3) Número de ações básicas: Corresponde ao total de procedimentos
odontológicos ambulatoriais de Atenção Básica, obtido a partir das
informações sobre produção ambulatorial do SUS, quantidade aprovada,
por habitante, no ano de 2007;
4) Número de procedimentos coletivos/preventivos: Corresponde ao número
de procedimentos coletivos de aplicação terapêutica de flúor, controle de
placa bacteriana e aplicação de selante, obtido a partir das informações
sobre produção ambulatorial do SUS, quantidade aprovada, por habitante,
no ano de 2007;
5) Número de procedimentos restauradores: Corresponde ao total de
restaurações (de uma ou duas faces dos dentes) em amálgama,
42
compósito, resina fotopolimerizável e restaurações a pino, obtido a partir
das informações sobre produção ambulatorial do SUS, quantidade
aprovada, por habitante, no ano de 2007;
6) Número de exodontias de dentes permanentes: Corresponde à soma das
extrações de dentes permanentes, obtido a partir das informações sobre
produção ambulatorial do SUS, quantidade aprovada, por habitante, no
ano de 2007;
7) Percentual da população coberta com Primeira consulta programática:
Corresponde à avaliação das condições gerais de saúde e a realização de
exame clínico odontológico, com a finalidade de diagnóstico e,
necessariamente, a elaboração de um plano preventivo-terapêutico.
8) Incentivo à Saúde Bucal no PSF: Corresponde ao montante do Piso da
Atenção Básica – PAB variável, per capita, destinado às ações de saúde
bucal na Estratégia de Saúde da Família, a partir de informações sobre os
recursos federais do SUS, no item incentivo à saúde bucal, bem como, dos
recursos estaduais destinados para o mesmo fim, no ano de 2007;
10) Acesso à água fluorada: Corresponde ao percentual da população servida
com rede de água ou poço em que se apresenta a presença de flúor, a
partir de dados levantados pela Secretaria Estadual da Saúde junto às
companhias responsáveis pelo abastecimento de água.
11) Número de anos de fluoração das águas: Corresponde ao período em que
a população está sendo servida de água fluorada, a partir de documentos
comprobatórios buscados junto aos órgãos responsáveis.
4.2.3 Município de Cachoeira do Sul
O município de Cachoeira do Sul localiza-se estrategicamente no centro
do Estado do Rio Grande do Sul, entre a BR 290 e RS 287, fazendo parte da
micro-região do Vale do Jacuí, distante 196Km de Porto Alegre. O Município de
43
Cachoeira do Sul foi criado em 26 de abril 1819 pelo Alvará Imperial de D. João
VI e instalado em 05 de outubro 1820. É o quinto município mais antigo do
estado, emancipado da cidade de Rio Pardo e instalado em 1820. A origem de
seu nome se deve a uma antiga cachoeira existente no Rio Jacuí, porém em
seu lugar foi construída a Ponte do Fandango. É considerado uma das
quatorze capitais farroupilhas.
Encontra-se às margens da Rodovia Transbrasiliana (BR-153) e
distancia-se 196 km da capital estadual, Porto Alegre. Possui 84.629 habitantes
(IBGE 2008) e uma área territorial de 3.735 km2. Tem clima subtropical,
localizando-se na região do Jacuí-Centro, fisiograficamente denominada
Depressão Central, mais especificamente na Bacia Hidrográfica do Baixo
Jacuí. No contexto geopolítico nacional, insere-se na Mesorregião da Metade
Sul do RS. Cachoeira também ostenta o título de "Capital Nacional do Arroz",
devido aos seus laços históricos com este grão.
O município também é o maior
produtor de noz-pecã da América Latina.
Quanto às condições sócio-econômicas, em 2000, o Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) foi de 0,78; o Índice de
Desenvolvimento Socio-econômico (IDESE – 2005) foi de 0,733 e ocupando a
107ª posição no ranking dos municípios gaúchos. A renda própria per capita de
R$ 503,75 (quinhentos e três mil reais e setenta e cinco centavos)
No que se refere aos serviços públicos odontológicos oferecidos, em
2007, segundo informações da Secretaria Municipal de Saúde de Cachoeira do
Sul, o município possui 24 equipos odontológicos, dando uma média de 1
equipo para cada 3526 habitantes; 18 cirurgiões-dentistas no SUS/1.000
habitantes, dando uma média de 1 CD para aproximadamente 4701 habitantes.
Segundo o SIA/SUS
19
, foram apresentadas, em 2007, 38.277 ações básicas
individuais, perfazendo uma concentração 0,30 ações básicas
SUS/habitante/ano; 886 procedimentos coletivos, perfazendo uma
concentração de 0,010 procedimentos coletivo/preventivos SUS/Hab/ano;
9.631 procedimentos restauradores, perfazendo uma concentração de 0,065
SUS/Hab/ano; 3.685 exodontias de dentes permanentes, perfazendo uma
concentração de 0,30 exodontias SUS/hab/ano; 14,29% da população coberta
19
SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde. Acesso
www.dataus.gov.br em 11/9/2008.
44
com primeiras consultas odontológicas programáticas; R$ 0,00 incentivo na
ESF per capita. A partir de dados da Secretaria Estadual da Saúde –
SES/RS
20
, 101,5% da população
21
tem acesso à água fluorada e o município
está a 36 anos com fluoretação nas águas de abastecimento público.
Tendo por base o SIOPS, o município teve R$ 194,61 de despesa total
com saúde per capita; R$ 67,49 de despesas com recursos próprios do
município per capita; um total de R$ 126,68 como transferências do SUS per
capita e R$ 20,84 de transferências PAB per capita.
4.2.4 Município de Pelotas
Pelotas está localizado na encosta inferior da Serra dos Tapes em uma
planície a 7 metros do nível do mar, na Encosta do Sudeste, às margens do
canal São Gonçalo, que liga as lagoas dos Patos e Mirim. A 249 km da capital
do estado, Pelotas apresenta duas paisagens naturais e humanas distintas: a
serrana, mais elevada e ondulada, e a paisagem de planície, baixa e plana. A
primeira corresponde à policultura e à colonização alemã, e a segunda à
orizicultura, com composição étnica variada. Em 1832, foi elevada à categoria
de vila, passando então a se chamar Pelotas, em homenagem às rústicas
embarcações utilizadas pelos nativos na travessia dos rios, confeccionadas
com o couro animal e quatro varas corticeiras. Finalmente, em 1835, Pelotas
ganhou o status de cidade.
Pelotas situa-se na confluência das rodovias BR 116, BR 392, BR471,
que, juntas, fazem a ligação aos países do Mercosul e a todas as capitais e
portos do Brasil, tendo uma população de 339.934 habitantes (IBGE 2007) e
uma área territorial de 1.921,80 km
2
.
No que se refere às condições sócio-econômicas, em 2000, o Índice de
20
Dados obtidos no Centro Estadual de Vigilância em Saúde –CEVS, através do SISAGUA –
Sistema de Informações de Vigilância da Água para Consumo Humano – Cobertura Estadual
de Abastecimento de Água – Sistema de Abastecimento, em 03/9/2008.
21
Segundo informação do Cirurgião-Dentista Cizino Risso Rocha, Técnico do
VIGIAGUA/DVAS/CEVS da Secretaria Estadual da Saúde do RS, quanto ao percentual
exceder a 100% é em razão da cobertura populacional utilizada pela Companhia Riograndense
de Saneamento – CORSAN. Isto é, em alguns municípios a Companhia, através da estação de
tratamento local, utiliza a água tratada excedente para abastecer outra região (em algumas
situações são localidades afastadas e não pertencentes ao município de onde provém aquela
água). Por isso, o número de habitantes abastecidos pode, eventualmente, ser maior que a
população residente naquele município.
45
Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) foi de 0,816; o índice de
desenvolvimento socioeconômico (IDESE – 2005) foi de 0,758 ocupando a 55ª.
posição no ranking dos municípios gaúchos. A renda própria percapita de R$
319,69 (trezentos e dezenove mil e sessenta e nove centavos).
Com relação aos serviços públicos odontológicos oferecidos, em 2007,
segundo informações da Secretaria Municipal de Saúde de Pelotas, o
município possui 33 equipos odontológicos no SUS/1.000 habitantes,
perfazendo uma média de 1 equipo para cada 10.310 habitantes; 64 cirurgiões-
dentistas no SUS/1.000 habitantes, resultando uma média de 1 CD para
aproximadamente 5.468 habitantes. Segundo o SIA/SUS
22
, foram realizadas
109.224 ações básicas individuais, perfazendo uma concentração de 0,30
ações básicas SUS/habitante/ano; 18.462 procedimentos coletivos/preventivos,
perfazendo uma concentração de 0,054 procedimentos coletivos/preventivos
SUS/Hab/ano; 52.878 procedimentos restauradores, perfazendo uma
concentração de 0,206 procedimentos restauradores SUS/Hab/ano; 12.545
exodontias de dentes permanentes, perfazendo uma concentração de 0,043
exodontias de dentes permamentes SUS/hab/ano; 10,36% da população
coberta com primeiras consultas odontológicas programáticas; R$ 0,00
incentivo na ESF per capita. A partir de dados da SANEP
23
, 99% da população
tem acesso à água fluorada e o município está há 42 anos com fluoretação nas
águas de abastecimento público.
Tendo por base o SIOPS, o município teve R$ 222,35 de despesa total
com saúde per capita; R$ 36,96 de despesas com recursos próprios do
município per capita; um total de R$ 186,37 como transferências do SUS per
capita e R$ 23,17 de transferências PAB per capita.
22
SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde. Disponível
em: www.datasus.gov.br. Acesso em 02/10/2008.
23
SANEP – Serviço Autônomo de Saneamento de Pelotas – RS. Criado em 02 de maio de
1984, pela lei nº 1.474, sancionada e promulgada pelo então Prefeito de Pelotas, foi alterada a
denominação do serviço de saneamento SAAE (Serviço Autônomo de Águas e Esgotos) para
SANEP (Serviço Autônomo de Saneamento de Pelotas). A partir desta data, o SANEP passou
a ser responsável pela captação, tratamento e distribuição de água potável, coleta e tratamento
de esgotos sanitários e coleta e destinação do lixo. Em agosto de 2002, o SANEP recebeu da
Prefeitura Municipal de Pelotas, por decreto, o dever de cuidar do Sistema Pluvial da cidade.
No momento, o sistema de abastecimento de água implantado consta basicamente de 4
mananciais, 3 estações de tratamento, 20 reservatórios, linhas adutoras e redes de
distribuição, atendendo 99% da cidade com água tratada de ótima qualidade.
46
4.2.5 Município de Caxias do Sul
Na segunda metade do século XIX, em virtude da guerra de unificação
italiana, aquele país europeu se encontrava em grave crise social e econômica,
e os agricultores empobrecidos já não conseguiam garantir a subsistência.
Nesta época, o governo imperial do Brasil decidiu empreender a colonização
de áreas desabitadas do sul do país e resolveu incentivar a vinda de imigrantes
da Itália, após o bom sucesso da iniciativa semelhante com o elemento
germânico. Em 1875 chegaram os primeiros colonos, em sua grande parte
oriundos da região do Vêneto. Em 11 de abril de 1877, por determinação da
Inspetoria Especial de Terras e Colonização da Província do Rio Grande do
Sul, a denominação oficial passou a ser Colônia Caxias, em homenagem ao
Duque de Caxias. No dia 20 de junho de 1890, o então distrito de São
Sebastião do Caí foi emancipado e passou a denominar-se Vila de Santa
Tereza de Caxias, sendo instalada em 24 de agosto e, em 6 de novembro,
tornando-se Comarca Judicial. Em 29 de dezembro de 1944, o nome do
município recebeu o elemento indicador geográfico, conformando o apelativo
Caxias do Sul que perdura até a atualidade. Segundo pólo metal-mecânico do
país e um dos maiores da América Latina, é terra de vinho e uva, contando
com várias vinícolas.
Caxias do Sul está localizado na região fisiográfica do Rio Grande do Sul
denominada Encosta Superior do Nordeste e se caracteriza por um terreno alto
e acidentado, recortado por diversos rios e arroios que formam estreitos vales.
As altitudes variam de 300 a 600 m nos vales, chegando até a 800 m no limite
com o planalto dos Campos de Cima da Serra. A sede do município está
assentada no divisor de águas entre as bacias dos rios Caí e Taquari-Antas.
Está distante 125 Km da Capital do Estado, tem uma população de 405.858
habitantes (IBGE 2007) e uma área territorial de 1.643,913 Km2.
No que se refere às condições sócio-econômicas, em 2000, o Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) foi de 0,857; o Índice de
Desenvolvimento Sócio-econômico (IDESE – 2005) foi de 0,844, ocupando a 1ª
posição no ranking dos municípios gaúchos; a renda própria per capita R$
828,25 (oitocentos e vinte e oito reais e vinte e cinco centavos).
Com relação aos serviços públicos odontológicos oferecidos, em 2007,
47
segundo informações da Secretaria Municipal de Saúde de Caxias do Sul, o
município possui 33 equipos odontológicos no SUS/1.000 habitantes,
perfazendo uma média de 1 equipo para cada 12.298 habitantes; 43 cirurgiões-
dentistas no SUS/1.000 habitantes, representando uma média de 1 CD para
aproximadamente 9.438 habitantes. Segundo SIA/SUS
24
foram realizadas
174.081 ações básicas individuais, perfazendo uma concentração de 0,43 ações
básicas SUS/habitante/ano; 591.058 procedimentos coletivos/preventivos,
perfazendo uma concentração de 1,48 procedimentos coletivos/preventivos
SUS/Hab/ano; 70.847 procedimentos restauradores, perfazendo uma
concentração de 0,19 procedimentos restauradores SUS/Hab/ano; 7.562
exodontias de dentes permanentes, perfazendo uma concentração de 0,04
exodontias de dentes permamentes SUS/hab/ano; 9,44% da população coberta
com primeiras consultas odontológicas programáticas; R$ 337.200,00 incentivo
à Saúde Bucal na ESF, sendo R$ 72.000,00 de Incentivo Estadual e R$
265.200,00 de Incentivo Federal, em um valor de R$ 1.203,61 per capita. A
partir de dados da SAMAE
25
, 98% da população tem acesso à água fluorada e
o município está a 13 anos com fluoretação nas águas de abastecimento
público.
Tendo por base o SIOPS, o município teve R$ 315,10 de despesa total
com saúde per capita; R$ 148,65 de despesas com recursos próprios do
município per capita; um total de R$ 163,22 como transferências do SUS per
capita e R$ 22,64 de transferências PAB per capita.
4.2.6 Município de Santa Cruz do Sul
É um dos principais núcleos da colonização alemã do Rio Grande do
Sul. Os primeiros habitantes da cidade vieram dos distantes lugares nas
regiões do Reno e da Silésia, em 1849. Eles se estabeleceram na Colônia
Picada Velha, hoje conhecida como Linha Santa Cruz. Entre 1854 e 1855, o
24
SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde. Disponível
em: www.datasus.gov.br. Acesso em 29/9/08.
25
O Serviço Autônomo Municipal de Água e Esgoto (SAMAE) foi criado em 1966 para atender
a população, gerenciando, planejando e operando os sistemas de água, de esgoto sanitário e
os recursos hídricos da cidade. Autarquia vinculada à Prefeitura de Caxias do Sul, o SAMAE é
responsável pela captação, tratamento, reservamento e distribuição de água. Também realiza
coleta, afastamento e tratamento de esgoto.
48
povoado de Faxinal de João Maria foi povoado, originando a cidade atual.
Santa Cruz do Sul emancipou-se da cidade de Rio Pardo em 1877 e localiza-se
na mesorregião do Centro Oriental Rio-Grandense e na microrregião de Santa
Cruz do Sul. É conhecida pela cultura e indústria do fumo, trazendo
empreendedores dessa área de vários países, principalmente dos Estados
Unidos. Está distante 150 Km da Capital do Estado, com uma população
aferida, em 2007, em 115.857 habitantes (IBGE 2007) 7)
e uma área territorial
de 733,473 Km
2
.
No que se refere às condições sócio-econômicas, em 2000, o Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) foi de 0,817; o Índice de
Desenvolvimento Sócio-econômico (IDESE – 2005) foi de 0,766 ocupando a
40ª. posição no ranking dos municípios gaúchos; a renda própria per capita é
de R$ 809,78 (oitocentos e nove reais e setenta e oito centavos).
Com relação aos serviços públicos odontológicos oferecidos, em 2007,
segundo informações da Secretaria Municipal de Saúde de Santa Cruz do Sul,
o município possui 14 equipos odontológicos no SUS/1.000 habitantes,
perfazendo uma média de 1 equipo para cada 8.275 habitantes; 24 cirurgiões-
dentistas no SUS/1.000 habitantes, resultando uma média de 1 CD para
aproximadamente 4.827 habitantes. Segundo o SIA/SUS
26
, foram realizadas
55.352 ações básicas individuais, perfazendo uma concentração de 0,47 ações
básicas SUS/habitante/ano; 119.412 procedimentos coletivos/preventivos,
perfazendo uma concentração de 1,03 procedimentos coletivos/preventivos
SUS/Hab/ano; 21.912 procedimentos restauradores, perfazendo uma
concentração de 0,24 procedimentos restauradores SUS/Hab/ano; 2.037
exodontias de dentes permanentes, perfazendo uma concentração de 0,036
exodontias de dentes permamentes SUS/hab/ano; 7,46% da população coberta
com primeiras consultas odontológicas programáticas; R$ 112.400,00 incentivo
à Saúde Bucal na ESF, sendo R$ 24.000,00 de Incentivo Estadual e R$
88.400,00 de Incentivo Federal, somando um valor de R$ 1.030,07 per capita.
A partir de dados da Secretaria Estadual da Saúde – SES/RS
27
, 97,96% da
26
SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde. Disponível
em: www.datasus.gov.br. Acesso em 29/9/08.
27
Dados obtidos no Centro Estadual de Vigilância em Saúde – CEVS, através do SISAGUA –
Sistema de Informações de Vigilância da Água para Consumo Humano – Cobertura Estadual
de Abastecimento de Água – Sistema de Abastecimento, em 03/9/2008.
49
população tem acesso à água fluorada e o município está há 31 anos com
fluoretação nas águas de abastecimento público.
Tendo por base o SIOPS, o município teve R$ 240,05 de despesa total
com saúde per capita; R$ 171,33 de despesas com recursos próprios do
município per capita; um total de R$ 190,02 como transferências do SUS per
capita e R$ 27,10 de transferências PAB per capita.
Diante destas informações pode-se apresentar os seguintes quadros-
síntese comparativos:
Quadro 5 – Comparativo entre os indicadores socio-econômicos
Indicadores
Municípios
IDH-M
IDESE Renda per capita
Cachoeira do Sul
0,78 0,733 R$ 503,75
Pelotas
0,816 0,758 R$ 319,69
Caxias do Sul
0,857 0,844 R$ 828,25
Santa Cruz do Sul
0,817 0,766 R$ 809,78
Quadro 6 – Serviços públicos odontológicos oferecidos
Indicadores
Municípios
Equipos/
1000/
hab
CDs/
1000/
hab
ABs
Hab/
ano
Proc.
Col/Prev
Hab/ano
Proc.
Rest.
Hab/an
o
Exod.
Perm.
Hab/an
o
% 1ª.
Cons.
1000Ha
b
Inc.SB
Na ESF
Hab/ano
% Pop.
H2O
Fluor.
Anos
Fluor.
Cachoeira do
Sul
3.426 4.701 0,30 0,010 0,065 0,30 14,29 0,00 101,5% 36
Pelotas
10.310 5.468 0,30 0,054 0,206 0,04 10,36 0,00 99% 42
Caxias do Sul
12.298 9.438 0,43 1,48 0,19 0,04 9,44 1.263,00 98% 13
Santa Cruz do
Sul
8.275 4.827 0,47 1,03 0,24 0,03 7,46 1.030,07 97,96% 31
Quadro 7 – Recursos financeiros alocados
Indicadores
Municípios
Despesa total com saúde
per capita
Despesas com rec. próp.
do município per capita
Total transf.
SUS per
capita
Transf.
PAB/per
capita
50
Cachoeira do Sul
R$ 194,61 R$ 67,49 R$ 126,68 R$ 20,84
Pelotas
R$ 222,35 R$ 36,96 R$ 186,37 R$ 23,17
Caxias do Sul
R$ 315,10 R$ 148,65 R$ 163,22 R$ 22,64
Santa Cruz do Sul
R$ 240,05 R$ 171,33 R$ 190,02 R$ 27,10
51
4.3 Sujeitos do Estudo
Os sujeitos envolvidos neste estudo foram os quatro secretários
municipais de saúde, os quatro coordenadores de saúde bucal, considerados e
agrupados neste estudo como gestores, uma amostra dos cirurgiões-dentistas
que atuam junto às unidades de saúde do SUS dos respectivos municípios em
estudo e uma amostra dos usuários. Tem-se presente a contribuição desses
sujeitos para o estudo proposto, considerando a importância de suas atuações
na construção, no desenvolvimento e na manutenção da atenção e da
assistência odontológica nos seus locais de atuação.
Na apresentação dos resultados (seção 4), será atribuída a cada um dos
secretários municipais de saúde e cada um dos coordenadores municipais de
saúde bucal, identificados como gestores, uma letra do alfabeto português
(A,B,C,D,). Os cirurgiões-dentistas foram classificados através de letras
minúsculas do alfabeto português (a,b,c,d,), cuja relação da letra com o
respectivo entrevistado será de conhecimento exclusivo do autor. Os usuários
não possuem depoimentos e as suas respostas aos questionários estão na
avaliação quantitativa.
4.4 Coleta de Dados
Inicialmente foi elaborado um ofício de apresentação do Pesquisador
pela Coordenação do Programa de Doutorado, tendo sido encaminhado pelo
Correio às secretarias municipais de saúde dos quatro municípios objetos da
pesquisa, solicitando apoio para a aplicação de entrevistas e questionários. Na
seqüência, o pesquisador fez um contato telefônico com cada um dos gestores
municipais, agendando uma visita. Na oportunidade, foi entregue uma cópia do
Projeto e solicitado que o acerto das tratativas operacionais pudesse ser feita
com os respectivos coordenadores municipais de saúde bucal, o que se
concretizou e oportunizou a definição dos próximos passos da pesquisa.
No município de Caxias do Sul, existe uma sistemática de autorização
para a realização de projetos de pesquisa junto à Secretaria Municipal da
Saúde, necessitando que sejam protocolados os projetos junto ao Núcleo de
Educação Permanente em Saúde, que faz uma avaliação e emite um parecer
52
considerando uma apreciação geral da proposta e sobre aspectos
metodológicos e aspectos éticos, a relevância do tema e a sua viabilidade
operacional (Anexo A). Em tendo havido a concordância por parte do
pesquisador com os requisitos elencados, foi iniciado efetivamente o
planejamento para a realização das entrevistas e a aplicação dos
questionários.
Já o município de Santa Cruz do Sul solicitou que fosse disponibilizada
uma cópia do projeto também para os seguintes setores: coordenação dos
PSFs; coordenação das UBS e para mais duas unidades em que há
funcionamento de serviço odontológico patrocinado pela Prefeitura. Após esta
atitude, foi autorizado que se mantivesse contato com a coordenação municipal
de saúde bucal para as tratativas seqüenciais.
Nos municípios de Pelotas e Cachoeira do Sul, após audiência com os
respectivos secretários municipais de saúde, recebeu-se autorização para
realizar a pesquisa e houve encaminhamento para as coordenações municipais
de saúde bucal para acordar posteriores tratativas.
Após esta etapa, retornamos a cada um dos municípios e procedemos a
entrevista com os secretários municipais e os coordenadores municipais de
saúde bucal, usando questões semi-estruturadas (Anexo B). As mesmas foram
gravadas e, posteriormente, transcritas.
No que se refere à realização das entrevistas com os cirurgiões-
dentistas, foram seguidos os seguintes passos:
1) Solicitação e recebimento da lista completa dos cirurgiões-dentistas
que atuavam nas unidades de saúde;
2) Elaboração de sorteio, aleatório, determinando-se um número entre
quarenta e cinqüenta por cento profissionais para serem entrevistados;
3) Comunicação para as coordenações municipais de saúde bucal dos
nomes dos sorteados;
4) Recebimento da relação dos cirurgiões-dentistas sorteados com
identificação dos seus locais de trabalho, horários, endereços e
telefones para contato, tanto dos profissionais, quanto dos
chefes/gerentes das unidades;
5) Agendamento das entrevistas.
53
Para a realização deste trabalho, o pesquisador utilizou, como meio para
o deslocamento até os municípios, transporte coletivo (ônibus) e veículo
particular de sua propriedade. Para os locais onde se encontravam os
cirurgiões-dentistas a serem entrevistados utilizou veículo oficial e veículo
particular de sua propriedade.
Quanto aos entrevistados, foi solicitada a leitura e assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido do Participante, em duas vias, sendo
que uma permaneceu com o pesquisador e a outra, com o informante. Cada
entrevistado, ao aceitar participar da pesquisa, assinou o consentimento livre e
esclarecido do participante (Anexo C). Este consentimento faz referência a
todos os preceitos éticos e legais, fazendo-se cumprir, durante e após o
término do trabalho, a garantia de requerer resposta a qualquer pergunta ou
dúvida acerca dos procedimentos, dos riscos, dos benefícios e de outros
assuntos relacionados ao trabalho e a liberdade de retirar seu consentimento
28
a qualquer momento. Também era explicado, sempre antes de cada entrevista,
os seus objetivos e a forma de sua realização naquele momento.
Em relação ao usuários, foi aplicado um questionário estruturado padrão
(Anexo D), que foram quantificados através de cálculo amostral, segundo
Taglicarne (1999), utilizando a seguinte fórmula:
)1()1(
)1(
22
2
ppzeN
Nppz
n
−+−
−
=
Sendo:
z = 1,96
p = 0,50
e = 4%
Z- valor distribuição normal; p = 0,50 (proporção dos elementos portadores do caráter
considerado. Se p<50%, a amostra calculada é inferior ao valor da tabela); N = tamanho
da população; e = erro máximo de estimação.
28
Segundo Goldim (2000), o consentimento informado tem quatro componentes principais: a
informação, a compreensão, a capacidade e a voluntariedade, os quais devem ser claramente
especificados para os sujeitos participantes. Os princípios do presente estudo estão em
conformidade com os adotados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ULBRA
.
54
A partir da aplicação da referida fórmula, obteve-se a seguinte amostra:
1) município de Cachoeira do Sul: 65 questionários a serem aplicados; 2)
município de Pelotas: 161 questionários a serem aplicados; 3) município de
Caxias do Sul: 244 questionários a serem aplicados; 4) município de Santa
Cruz do Sul: 91 questionários a serem aplicados
29
. Os usuários deveriam ter
idade acima de 18 anos, a partir de segunda consulta e serem residentes no
município, identificados através dos prontuários da unidade básica de saúde.
O questionário pressupõe um conjunto de questões que foram
respondidas oralmente para o próprio pesquisador ou para alguém
especialmente treinado para tal fim. É considerado um dos meios mais rápidos
e de grande abrangência para a obtenção de informações, de modo a garantir
o anonimato do entrevistado, já que não é necessária a identificação como
nome ou assinatura.
Para a operacionalização na aplicação dos questionários, considerando
os procedimentos que já tinham sido adotados, buscou-se contatar com
pessoas interessadas em aplicá-los, tendo como condição serem estudantes
de nível médio ou superior, residentes nos municípios objeto da pesquisa.
Foi marcado um encontro, individual, onde cada um foi orientado sobre a
aplicação dos instrumentos no que se refere ao que cada pergunta buscava
captar dos usuários, a metodologia empregada e a postura necessária para
não comprometer nem a coleta dos dados e nem a pesquisa. Em seguida,
procedeu-se à entrega dos quantitativos de questionários e dos Termos de
Consentimento Livre e Esclarecido, segundo o cálculo da amostra, para cada
um dos entrevistadores, fornecendo-lhes também as informações recebidas por
parte das secretarias municipais de saúde quanto a endereços, telefones para
contato e horários. Cada um ficou responsável pelo agendamento junto às
unidades de saúde.
Ao final de um tempo pré-estabelecido para cada um, considerando a
realidade local, foram devolvidos os questionários devidamente preenchidos, a
cada um anexado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do
Participante.
29
Os cálculos aqui realizados foram revisados pelo Setor de Estatística da Universidade
Luterana do Brasil - ULBRA, Campus Canoas.
55
4.5 Análise dos Dados
Para a avaliação qualitativa, foi utilizada a Técnica da Análise de
Conteúdo, que segundo Bardin (1980, p.31), é
um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando a
obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição de
conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que
permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de
produção/recepção (variáveis inferidas) dessas mensagens.
A análise dos dados consiste em descrever todos os dados coletados,
obtidos através das entrevistas. Após, o pesquisador explora exaustivamente a
descrição, destacando as respostas que aparecem com maior freqüência,
sempre relacionadas com os objetivos do estudo. Na seqüência, são definidas
categorias, organizadas em um quadro.
Do ponto de vista operacional, a Análise de Conteúdo parte de uma
leitura de primeiro plano para atingir um nível mais aprofundado: aquele que
ultrapassa os significados manifestos. Para isso, a Análise de Conteúdo, em
termos gerais, relaciona estruturas semânticas (significantes) com estruturas
sociológicas (significados) dos enunciados. Articula a superfície dos textos
descrita e analisada com os fatores que determinam suas características:
variáveis psicossociais, contexto cultural, contexto e processo de produção da
mensagem (MINAYO, 1992). Esta postura permite a reflexão sobre os
fenômenos sócio-políticos e econômicos que contextualizam o objeto deste
estudo.
Nesta pesquisa, as etapas para a Análise de Conteúdo, seguindo a
metodologia proposta por Bardin (1980), foram operacionalizadas da seguinte
maneira:
1) Pré-análise: foi procedida a transcrição na íntegra de todo o conteúdo
das respostas obtidas através das entrevistas. Foi realizada
posteriormente a leitura e a releitura dos dados coletados, que
consistiam nas respostas aos questionamentos feitos aos secretários
municipais de saúde, aos coordenadores municipais de saúde bucal
e a uma amostra de cirurgiões-dentistas;
56
2) Exploração do material: os dados colhidos na pré-análise foram
agrupados em categorias, considerando a similaridade existente
entre eles.
3) Tratamento dos resultados, inferência e interpretação: a partir do
agrupamento dos dados em categorias, os mesmos foram tratados,
de maneira a servir de base para um texto que dialogue com os
objetivos desta pesquisa.
4.5.1 O Processo de Categorização
A categorização, ressalta Bardin (1980),
é uma operação de classificação de elementos constitutivos de um
conjunto, por diferenciação e, seguidamente, por reagrupamento
segundo o gênero (analogia), com os critérios previamente definidos.
As categorias são rubricas ou classes, as quais reúnem um grupo de
elementos sob um título genérico, agrupamento esse efetuado em
razão dos caracteres comuns destes elementos.
As categorias, conforme Richardson (1999, p.240) devem permitir
apresentar as seguintes características:
- Exaustividade: cada categoria estabelecida deve permitir a inclusão de
todos os elementos levantados relativos a um determinado tema;
- Exclusividade: nenhum elemento poder ser classificado em mais de
uma categoria. Em outras palavras, as categorias podem estar definidas de
maneira tal que não seja possível classificar um mesmo elemento em duas
delas. Nenhum elemento deve ser codificado duas vezes.
- Concretude: refere-se a ter categorias concretas que permitam fácil
classificação dos elementos;
- Homogeneidade: as categorias devem basear-se em um mesmo
princípio de classificação;
- Objetividade e fidelidade: os vieses devidos à subjetividade dos
codificadores, a diferença de interpretação, não se produzem quando as
categorias são adequadas e bem definidas. O pesquisador deve definir
claramente as variáveis e os indicadores que determinam a classificação de um
elemento em uma determinada categoria.
57
Segundo Gomes (1994), as categorias estabelecidas a partir da coleta
de dados são mais específicas e mais concretas. Neste trabalho, as categorias
foram estabelecidas a posteriori, a partir das respostas dadas pelos secretários
municipais de saúde, os coordenadores municipais de saúde bucal e pelos
cirurgiões-dentistas, às entrevistas feitas, tendo sido agrupados os dados
considerando a parte comum entre eles.
Para a avaliação quantitativa, foram utilizadas estatísticas descritivas,
freqüências e cruzamentos de dados com a versão do software SPSS 10.0,
das informações oferecidas pelos usuários, articuladas às análises qualitativas
acima expostas.
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
59
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Não pretendo levar ao público a idéia que meus
empreendimentos tenham vulto. Sei perfeitamente que são
miuçalhas. Mas afinal existem. E, comparados a outros ainda
menores, demonstram que aqui pelo interior podem tentar-se coisas
um pouco diferentes dessas invisíveis sem grande esforço de
imaginação ou microscópio.
Graciliano Ramos
5.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa
Os secretários municipais possuem faixas etárias entre 35 e 50 anos,
todos com escolaridade superior nas áreas da saúde, serviço social e
contabilidade. Dos quatro secretários, três possuem pós-graduação, dois em
gestão e um em ciência política. Somente um dos quatro secretários está
desde o início do atual mandato desta administração municipal.
Em relação aos coordenadores municipais de saúde bucal, os quatro
são cirurgiões-dentistas, com idades que variam dos 35 aos 67 anos, todos
com graduação em universidades federais (UFRGS, UFPEL e UFSM) e
somente um com pós-graduação na área de odontopediatria.
A amostra de cirurgiões-dentistas teve um total de 49 profissionais,
sendo 6 de Cachoeira do Sul, 21 de Pelotas, 10 de Santa Cruz do Sul e 12 de
Caxias do Sul. A escolha foi feita por sorteio, aleatoriamente, a partir de
listagem dos profissionais que atuam no SUS dos respectivos municípios,
disponibilizada pela secretaria municipal de saúde respectiva, independente de
sua relação funcional, se concursado ou contratado, atingindo em torno de 50%
do total. Em todos os municípios o número de entrevistas foi menor que o
previsto, em função de inviabilidade operacional por férias, licenças-saúde e
manifestação do desejo de não-participação por parte dos sorteados. Este
conjunto apresenta os seguintes dados: a) as idades variam entre 24 e 58
anos; b) 57% (28) são do sexo feminino; c) 46% (23) dos profissionais
concluíram sua graduação na Universidade Federal de Pelotas-UFPEL; d)
42,8% (21) concluíram seus cursos de graduação entre os anos de 1980 e
1999; e) 36,7% (18) possuem pós-graduação. Destes, 33,3% (06)
especializaram-se na área de Saúde Coletiva.
A amostra dos usuários teve um total de 561 questionários aplicados
60
com a seguinte distribuição: Pelotas 161, Caxias do Sul 244, Santa Cruz do Sul
91 e Cachoeira do Sul 65.
5.2 Análise Qualitativa
5.2.1 Categorias Utilizadas
As respostas dos secretários municipais de saúde, dos coordenadores
municipais de saúde bucal e dos cirurgiões-dentistas, obtidas através de
entrevistas semi-estruturadas, depois de transcritas, passaram por exaustivas
leituras de onde emergiram, pelo agrupamento de dados comuns e correlação
com os objetivos da pesquisa, três categorias:
1. Sistema de saúde municipal e a Odontologia;
2. Visão sobre o SUS no município;
3. Recursos humanos no sistema municipal e a Odontologia.
A categoria Sistema de saúde municipal e a Odontologia reflete a
análise pessoal e profissional dos sujeitos pesquisados de como se apresenta
a oferta de serviços odontológicos nos respectivos sistemas municipais,
considerando as suas próprias organizações, os instrumentos de acesso da
população, as condições operacionais em termos de materiais e equipamentos
e os principais aspectos positivos e negativos.
A categoria Visão sobre o SUS no município explicita uma
compreensão sobre o Sistema Único de Saúde em cada um dos municípios, de
forma abrangente, procurando avaliar se os seus princípios estão sendo
considerados nas diferentes ações desenvolvidas, bem como nas interfaces
com outros segmentos institucionais e da própria sociedade no seu conjunto.
A categoria Recursos humanos no sistema municipal e a
Odontologia revela as diferentes relações existentes entre os atores
pesquisados, tanto dentro da própria organização administrativa e de
hierarquia, como também nas que estão presentes na relação paciente-
profissional.
A partir da análise encontraram-se, nas categorias emergentes, as
respostas relativas aos objetivos deste trabalho no que concerne à análise
61
qualitativa, utilizando para sua discussão o suporte teórico e a interpretação
das vivências da pesquisa. Uma das dificuldades encontradas foi a ausência,
em muitas respostas, de análises mais profundas e contextualizações, o que
tornou trabalhosa a interpretação por parte do pesquisador.
5.2.1.1 Categoria: Sistema de saúde municipal e a Odontologia
5.2.1.1.1 Secretários Municipais de Saúde e Coordenadores Municipais de
Saúde Bucal
As respostas dos Gestores Municipais nesta Categoria evidenciam uma
percepção mais freqüente em relação ao conjunto de unidades básicas- UBS,
portanto na Atenção Básica, relacionando também com a referência para a
Atenção Secundária. Ficam direcionadas a aspectos relacionados com o
número de UBS que possuem a oferta de serviços odontológicos, o que é
oferecido e em que condições. Neste sentido fazem comentários a respeito das
condições materiais dos locais de atendimentos, dos equipos e da
disponibilidade dos seus governos em proporcionar melhores condições de
trabalho.
De acordo com Starfield (2004), os sistemas sociais devem ser
responsáveis por seu desempenho. No sistema de saúde, esta
responsabilidade leva a forma de garantia de qualidade. Os serviços de saúde
de alta qualidade estão preocupados não somente com a adequação dos
serviços para o diagnóstico e manejo das doenças, mas também com a
adequação dos serviços que previnem doenças futuras e promovem melhorias
na saúde.
Há um consenso de que os serviços de Odontologia são bons e que se
constituem em prioridade de suas gestões. Os secretários apontam vários
elementos para justificar tal afirmativa por meio da compra de equipamentos,
reformas das UBS, intenção na implantação e ampliação de Equipes de Saúde
Bucal – ESB e de centros de especialidades odontológicas – CEOs, além de
efetivarem relação com outras instituições, especialmente com universidades
para o desenvolvimento de atualizações profissionais. Todos destacaram
também a importância da fluoretação das águas de abastecimento público e da
62
existência de vigilância municipal em relação aos seus teores.
“(...) eu considero que o sistema de saúde em termos de atendimento
odontológico é bom. Um sistema que tem uma boa cobertura, uma distribuição
nas diversas localidades.” (C)
“(...) eu entendo que o primeiro aspecto positivo foi a inserção que ocorreu
dentro das equipes de PSF da Odontologia. (...) nós implantamos, agregamos
a Odontologia num trabalho bem significativo pela questão da delimitação das
famílias”. (C)
“(...) hoje ele se organiza como atenção básica. (...) estamos hoje num trabalho
de ampliar esta cobertura, pois é intenção do governo termos em todas as
unidades cobertura assistencial na área da saúde bucal. Há também estudos
de organizarmos um centro especializado, CEO, a gente está tentando discutir
isto, inclusive faz parte do Plano Municipal de Saúde.” (A)
“(...) nós queremos na medida que forem sendo implantados PSFs que nós
possamos de forma gradual também irmos implantando o serviço odontológico
junto aos PSFs. E talvez seja este o melhor caminho para fazermos atenção
básica no serviço ao atendimento odontológico.” (B)
É possível compreender que estas intenções estão relacionadas
incipientemente, em alguns dos municípios pesquisados, com a proposta da
Política Nacional de Saúde Bucal, através do Programa Brasil Sorridente, e que
tem como base a inserção da atenção odontológica através da estratégia da
Saúde da Família, com as Equipes de Saúde Bucal – ESB e dos Centros de
Especialidades Odontológicas (CEOs).
“(...) na verdade, a Odontologia ficou relegada a um segundo plano, foi de uns
anos para cá que começamos a avançar neste ponto.” (D)
Os entrevistados destacaram que a Odontologia hoje está tendo uma
valorização maior tanto de parte dos gestores quanto da população, em todos
os seus ciclos de vida, embora as estruturas existentes na rede do SUS da
maioria destes municípios ainda privilegiem a criança e a mulher, deixando
poucos espaços para adultos e idosos. Foram comentadas e exaltadas ações
dirigidas a escolares – inclusive a defesa de atendimento odontológico nas
escolas – e também às gestantes.
63
“(...) acho que a Odontologia foi a que iniciou todo o trabalho de prevenção,
iniciou dando atenção e prioridade à criança e à gestante. A gente fazia
anualmente os índices de saúde bucal monitoráveis e verificava que vinha num
crescente, numa melhora. Por muito tempo se trabalhou na linha de prevenção
materno-infantil e na última Conferência Municipal a gente optou por ampliar.”
(E)
“(...) manter o materno-infantil como prioridade, por uma questão de educação
e a formação de uma geração mais saudável, mas abrir para questões de
urgência, atendimento de adulto, até pela sua inserção no mercado de
trabalho.” (E)
Pode-se inferir destas declarações dos gestores ainda uma situação de
organização da assistência odontológica no Brasil que ficou marcada por
aproximadamente trinta anos (entre o início da década de 1950 até o final da
década de 1980), ou seja, centrada em programas de atendimentos a
escolares, basicamente o Sistema Incremental
30
.
No setor público, houve expressiva redução da assistência odontológica,
determinando-se, por esse viés, quais necessidades básicas deveriam ser
satisfeitas e restringiu-se esse atendimento aos escolares, na linha do então
movimento puericultor e da higiene escolar (TOLEDO, 1994).
Modernamente, entretanto, exige-se comportamento e aplicação de
políticas públicas justamente que considerem os ciclos de vida familiar, ou seja,
etapas distintas que exigem ações também distintas, como explica Kriger
(2008, p.8):
em cada estágio, há papéis e eventos distintos para cada membro da
família. (...) o manejo da saúde e, em especial, da saúde bucal, exige
a adoção de estratégias diferenciadas em cada ambiente familiar, nos
diferentes estágios.
A utilização de indicadores como instrumentos para o planejamento das
ações e a tomada de decisões foi ressaltada somente por um gestor, e também
houve poucas manifestações sobre programas preventivos ou de promoção da
saúde. O enfoque maior foi a oferta de atendimentos curativos, dentro das UBS
30
O Sistema Incremental foi concebido na cidade de Richmond, Estados Unidos da América,
em 1946, e foi empregado no Brasil pela primeira vez em Aimorés (MG) (CHAVES, 1986). Tal
sistema constituiu-se em um método de trabalho que viabilizou o completo atendimento dental
de uma população dada, geralmente escolares, eliminando suas necessidades acumuladas e
64
e no modelo tradicional de livre-demanda.
“(...) aqui tem um sistema de informações bem estruturado. Isso é muito
importante porque a gente consegue avaliar a produção, o que está
acontecendo nas unidades. (...) nós temos alguns levantamentos
epidemiológicos pra ir controlando como é que está principalmente a questão
das cáries, especialmente na população escolar. (...) nós temos também a
questão do flúor na água de abastecimento, que a vigilância sanitária faz
controle.” (G)
“(...) nós temos o atendimento básico mesmo na Unidade, as restaurações,
extrações, afinal o atendimento de unidade básica.” (G)
Neste sentido, Kriger (2008, p.7) destaca:
Ampliar e democratizar a cobertura odontológica no País é
necessário, obviamente, para que todos tenham uma boa saúde
bucal. Mas, dentro da concepção de Promoção da Saúde, a atenção
também deve ser vista de outra forma e passar por mudanças. A
inversão da lógica do atendimento parece ser um ponto fundamental.
Se entendermos a cárie dentária e a doença periodontal como
doenças mesmo, passaremos a nos preocupar muito mais com o
controle delas do que com atividades meramente restauradoras e
cosméticas.
Esta nova formulação para a Odontologia, que não se resume somente
ao SUS, requer a aplicação de um conjunto articulado de ações envolvendo
diferentes segmentos, que incluem os gestores, mas que não se resume a eles
ou ao aparelho estatal ou governamental somente. Portanto, o que se
depreende das respostas dos gestores-alvo de nosso trabalho, independente
de serem cirurgiões-dentistas ou não, é ainda um sentimento forte de falta de
compreensão da Odontologia como algo que deva ser agregado ao SUS, ainda
não sendo considerado parte inerente a um Sistema que traz como um de seus
princípios a integralidade.
No que se refere ao acesso dos pacientes aos serviços, observou-se a
prática da queixa-conduta e não da atenção integral ao indivíduo, excetuando-se
alguns locais com um processo organizacional melhor estruturado e que prevê
agendamento prévio e garantia da seqüência dos procedimentos conforme a
sua complexidade. Entretanto, mesmo assim existe uma grande dificuldade em
posteriormente mantendo-a sob controle, segundo critérios de prioridades quanto a idades e
problemas (PINTO, 1992).
65
todos os municípios, mesmo naqueles com CEOs, nos procedimentos
especializados. Embora ofereçam algumas referências, os entrevistados
relatam que as mesmas são insuficientes para a demanda existente, causando
preocupação para os gestores e dificuldades para os usuários.
“Ele simplesmente precisa comparecer a uma unidade sanitária.” (H)
“Nós temos serviço por livre-demanda. As pessoas devem procurar as
unidades de saúde em busca do atendimento.” (G)
“(...) o morador daquela área onde tem a unidade precisa ir até o local para
agendar ou para já ser atendido na hora, dependendo de como o colega faz o
atendimento. Isto por agendamento ou livre-demanda.” (D)
“(...) a gente tem uma demanda reprimida em Endodontia. (...) o Centro de
Especialidades Odontológicas já se mostra pequeno em termos de área física
(...) no momento em que se abriu também para o adulto a demanda aumentou
muito.” (E)
De acordo com Starfield (2004), existe um ponto de entrada cada vez
que um novo atendimento é necessário para um problema de saúde e este
ponto de entrada deve ser de fácil acesso e inerente à organização de serviços
de saúde por nível de atenção (primário, secundário e terciário).
Nos municípios em que há a existência de Cursos de Odontologia, são
feitas referências ao atendimento, porém sem uma efetiva relação institucional,
na maior parte deles oportunizado por meio de frágeis relações pessoais. Isto
também vem demonstrar a necessidade de aprofundamento das propostas de
projetos de ensino-serviço, onde haja uma interface constante entre as
instituições formadoras e os serviços, com ganhos para a população.
“(...) agora quanto ao atendimento especializado, este sim, este nós estamos
com algumas falhas e eu digo até bem gritantes por que nos não temos o
dentista na família, nós não temos o Centro de Especialidades. Então nós não
temos aquele atendimento especializado no tratamento de canal, uma
endodontia, uma periodontia, uma prótese. Então o que nós fizemos?
Encaminhamos para a Faculdade, que também tem muita dificuldade com a
grande demanda.” (D)
“Então ficou um aspecto bom assim para nós, o funcionamento dos
profissionais junto à rede, onde a Universidade coopera e a Secretaria da
66
Saúde do município também. (...) é um ponto de referência que eu posso citar
na Odontologia em nosso município.” (H)
“Nós temos um trabalho que é feito com os estagiários, com os acadêmicos da
Universidade, que eles nos ajudam na parte de prevenção nas escolas. (...) e
existem também trabalhos assim que a gente não consegue absorver, eles têm
absorvido para nós. As extrações, por exemplo, a gente tem encaminhado para
eles e eles têm tentado resolver.” (H)
A ampliação do acesso da população à atenção odontológica surge
como uma necessidade decorrente da percepção empírica de que os
indicadores de efetividade não são satisfatórios. A falta de acompanhamento,
controle e avaliação dos serviços prestados pela maioria dos serviços
odontológicos dos municípios estudados ficou evidenciado nos depoimentos. A
demanda reprimida de adultos surge como um forte indicador presente no
cotidiano dos serviços.
Roncalli (2000, p.116) coloca que
a combinação de uma alta prevalência de doenças com uma lógica
de tratamento complexa, demorada e onerosa permanece como um
desafio aos gestores públicos de saúde, quando se discute a questão
do acesso a serviços.
Desta forma sente-se a necessidade de uma reordenação da prática
odontológica, por meio da implantação da Estratégia de Saúde da Família,
entre outros. Por estar centrada nos princípios do SUS levará certamente a
uma efetiva prática de saúde bucal com qualidade.
Percebeu-se que os depoimentos trazem uma forte impressão da
consciência de que é necessário melhorar, aprimorar e ampliar serviços,
decorrente de uma prática tradicional marcada por baixa eficiência e
resolutividade.
Entre os Secretários(as) entrevistados, percebeu-se que tanto o de
Caxias do Sul, na Metade Norte, e o de Pelotas, na Metade Sul,
coincidentemente os maiores municípios pesquisados, têm um maior domínio
da gestão do SUS em termos de seus princípios, inclusive do papel destacado
que exercem como pólos regionais. No entanto, as suas intervenções como
gestores são diferenciadas em relação à Odontologia. No caso de Caxias do
Sul, há uma maior proximidade e conhecimento em relação aos projetos
67
desenvolvidos e de uma compreensão do cirurgião-dentista enquanto membro
de uma equipe multiprofissional. Já em relação a Pelotas, o reconhecimento se
dá mais de forma direta às ações da Odontologia no Sistema Municipal de
Saúde e mais especificamente dos profissionais.
Nestes comparativos, pudemos perceber também que os secretários
municipais de saúde de Santa Cruz do Sul e de Cachoeira do Sul, por suas
formações mais vinculadas às áreas da administração e da economia,
entendem a Odontologia no contexto do SUS como positiva pelo papel
desempenhado pelos profissionais, pelas condições de trabalho que são
dadas, mas sem avançar na direção de um trabalho interdisciplinar e de
promoção de saúde.
Já quanto aos coordenadores municipais de saúde bucal temos bem
evidenciadas as diferenças entre os municípios das Metades Norte e Sul.
Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul têm organizado os serviços de saúde bucal
dentro do SUS de forma semelhante, especialmente pela presença de ESB.
Isto exige dos coordenadores um perfil mais moderno em termos de gestão, ou
seja, apoiando-se em indicadores epidemiológicos, por exemplo, e montando
uma estrutura que preveja os diferentes níveis de atenção. Já quanto a Pelotas
e Cachoeira do Sul, ambos contando nas coordenações de saúde bucal com
profissionais de larga experiência na função pública e de fácil relação
interpessoal, em não havendo uma organização na oferta dos serviços para
outros níveis de complexidade e nem uma efetiva presença da Estratégia de
Saúde da Família ou de Centros de Especialidades Odontológicas, acabam
resumindo suas atuações na administração das escalas dos profissionais, na
gerência dos equipamentos e na provisão de materiais odontológicos.
5.2.1.1.2 Cirurgiões-Dentistas
As respostas dos cirurgiões-dentistas, aqui identificados com letras
minúsculas, evidenciam uma relação direta com o dia-a-dia de suas atuações
junto às unidades básicas de saúde (UBS). Na distribuição que é feita em
termos de localização espacial, naturalmente deparam-se com diferentes
realidades, considerando inclusive a presença nos meios urbano e rural, o que
faz emergir manifestações diversificadas, porém, contendo uma linha comum
68
em cada um dos municípios pesquisados.
Também é importante destacar que tal posicionamento reflete a própria
história das últimas cinco décadas da Odontologia, segundo Werneck e Rocha
(2007, p.101)
caracterizada por apresentar um processo de trabalho isolado,
individual, centrado no profissional, apoiado em atos e tecnologias
dependentes do equipamento instalado em consultórios, priorizando a
atenção clínico-preventiva básica aos escolares da rede pública de
primeiro grau restando, aos adultos, a opção das urgências e das
extrações.
Portanto, literalmente é dito pela maioria que há uma boa oferta
quantitativa de serviços e profissionais, com materiais e equipamentos sem
apresentarem maiores problemas. Neste sentido, no entanto, pode-se salientar
a convergência de alguns depoimentos dos cirurgiões-dentistas com os de
alguns gestores quanto à dificuldade própria das compras públicas, por
processo licitatório:
“(...) o problema das licitações. (...) o que vence sempre é o menor preço.
Então às vezes a gente tem uma dificuldade de conseguir certos materiais de
boa qualidade. Às vezes a qualidade do nosso trabalho baixa muito, diminui
bastante por causa desse tipo de material.” (a)
De igual sorte, os entrevistados informam que há, em muitos locais, uma
preferência em termos de agendamento para crianças e escolares, ficando aos
demais grupos o pronto-atendimento para urgências.
“(...) o aspecto que a gente tem um consultório com uma qualidade boa, os
materiais com uma qualidade relativamente boa pra poder fazer uma
atendimento básico.” (b)
“(...) o sistema de saúde atualmente no município está bastante, como é que eu
vou dizer assim, está bom. Porque nós temos vários postos de saúde com
atendimento odontológico, a sua maioria, e tem o atendimento pela manhã,
tarde e noite.” (c)
“Eu acredito que está atendendo bastante pacientes. O pessoal tem
atendimento, a gente oferece atendimento de urgência. Quer dizer que todo o
pessoal que chega aqui no Posto é atendido.” (d)
69
Nestas observações, são colocadas também as dificuldades de acesso
dos usuários aos serviços odontológicos, de maneira geral. Isto independe, no
entendimento dos cirurgiões-dentistas, de que seja por meio de agendamento
ou de livre-demanda. Deixam implícito, em suas declarações, que há um
grande contingente de pessoas que carecem de atendimento em saúde bucal,
uma vez que as ações programáticas ainda não conseguiram mudar o quadro
de necessidades de tratamento. Portanto há uma disparidade entre a oferta e a
procura de serviços odontológicos, trazendo como conseqüência enormes
dificuldades aos usuários em termos de acesso.
“(...) já é complicado. Quando eu trabalhava aqui na cidade era por fichas do
dia. Então as pessoas madrugavam, vinham as 4, 5 horas da manhã para
conseguir fichas que eram no máximo 6 e duas urgências.” (c)
“(...) vai na UBS e é fila. É por demanda. Tem um número de fichas que sai por
dia. A pessoa vem pra fila e por ordem de chegada é atendida até completar
este número de fichas.” (b)
“(...) o controle tem sido pela ficha porque o agendamento, às vezes a pessoa
agenda e não vai e tira a vaga de quem quer ir. E como geralmente a dor de
dente tem uma certa urgência, mais ou menos, tem que ir de manhã pra tirar
ficha, para ser atendido pela manhã ou à tarde.” (b)
“(...) eu agendo até 12 anos. Na primeira vez tira ficha na fila como todos os
outros pacientes. E depois eu sigo atendendo, vou marcando. Eu mesmo vou
agendando pra não perder o contato com esta criança.” (c)
“(...)então ele precisa entrar na fila pra retirar a sua ficha de atendimento. Só
são privilegiados no caso na nossa unidade os idosos, as gestantes, os
deficientes físicos, pessoas que possuem deficiência mental, que são
encaminhados pelo CAPS.” (e)
“(...) ele precisa vir muito cedo pra fila. Por exemplo meus pacientes que são
atendidos a uma e meia, duas horas da tarde, têm que vir entre 6 e 7 horas da
manhã para conseguir uma ficha.” (f).
“(...) a gente vai no início do ano, eu faço assim uma avaliação individual dos
alunos. (...) chamo criança por criança e faço uma avaliação e bilhetinho vai na
agenda dele.” (g)
Isto sem dúvidas ainda reflete a presença forte do modelo cirúrgico-
70
restaurador que marcou profundamente a oferta de serviços públicos de
Odontologia no Brasil. Desta forma, segundo Lacerda e Traebert (2006, p.49)
os serviços poderiam ser acessados por demanda espontânea,
através de cotas semanais ou mensais, na maioria das vezes sem
assegurar o tratamento completo das necessidades identificadas,
intervindo em aspectos pontuais e de maior urgência. Os profissionais
reproduziram, no setor público, o processo organizativo do setor
privado.
Portanto, sempre os profissionais levam em consideração somente os
determinantes biológicos do processo, que não são suficientes para explicar o
padrão e a distribuição dos agravos. Além do mais, este comportamento
proporciona uma quebra do princípio da universalidade, garantido
constitucionalmente desde 1988.
Os cirurgiões-dentistas manifestam-se insatisfeitos com a impossibilidade
de referenciar para outros níveis de atenção os pacientes que assim o
necessitarem. Em todas as UBS, são disponibilizados procedimentos
prioritariamente curativos de Atenção Básica. O seguimento ou a referência
para a atenção secundária de média complexidade, como a Endodontia, por
exemplo, não encontra respaldo dentro do SUS, ocasionando um quadro
desalentador aos profissionais e, especialmente, aos usuários. Observa-se nas
falas, que em todos os municípios pesquisados existe o referenciamento,
embora somente um município possua CEO. O fato é que, embora existam
avanços significativos, em todos afloram dificuldades comuns do tipo falta de
profissionais e, inclusive num deles, com limitação para a endodontia até os 14
anos, evidenciando uma prática contrária aos princípios da universalidade.
“(...) o problema é o seguimento dos tratamentos. Muitas vezes tu faz um
procedimento inicial, que requer uma especialidade maior e não tem pra onde
encaminhar.” (f)
“(...) os procedimentos mais complexos aqui emperram, pois onde tem que
fazer canal, assim, acaba na extração. (h)
“(...) dentista aqui na cidade não participa ainda do PSF, na Saúde da Família.
Isso aí eu venho falando, falando, mas até agora nada. Municípios aqui da
região, bem próximo que tem dentista participando. Nós aqui estamos atrás.”
(c)
71
“(...) não basta a gente fazer muito bem a prevenção escolar e pra gestante. Se
ao mesmo tempo na família você tem um adulto com dor, sem atendimento.” (i)
Neste sentido, a existência de Centros de Especialidades Odontológicas
é apontada como uma solução para a grande problemática que atinge uma
gama enorme da população. Ainda dentro deste contexto, há uma real
compreensão sobre a importância da Estratégia de Saúde da Família-ESF,
onde as Equipes de Saúde Bucal-ESB, se implantadas, poderiam contribuir
sobremaneira para a pretendida mudança de modelo assistencial. Nesta
direção, na Odontologia deve estabelecer uma nova prática em saúde bucal
para a dignificação da vida e a conquista da cidadania, “ a partir de um modelo
de atenção em saúde bucal orientado pelos princípios da universalidade do
acesso, da integralidade, da equidade e caracterizado pela resolutividade das
ações que realiza (RELATÓRIO FINAL da 3ª Conferência Nacional de Saúde
Bucal, p.115)
Estas posições são corroboradas por Pucca (2006, p.244), quando
coloca algumas razões para a implantação do Programa Brasil Sorridente:
(...) quantitativamente os profissionais de saúde bucal participavam
muito pouco do SUS. Dentro desta lógica ampliamos a atenção na
rede básica, pelas equipes de saúde bucal, de saúde da família. (...)
Isso ajuda a melhorar a resolutividade. Além do atendimento básico,
pelo Brasil Sorridente, a população passou a ter acesso também a
tratamento especializado na rede pública, por meio de Centro de
Especialidades Odontológicas (CEOs).
Nos municípios pesquisados, em que há a presença de ESB e de CEOs,
alguns outros aspectos também são salientados pelos profissionais. Relatam
que o atendimento vem se qualificando:
“(...) ele vem avançando nos últimos anos. Eu estou com 16 anos como
funcionário municipal e o SUS vem se efetivando, ano após ano. E
melhorando. A melhora é evidente, assim.” (g);
É também destacado o trabalho em equipe, multiprofissional, que vai
quebrando barreiras e permitindo uma verdadeira integralidade no atendimento
da população. É uma nova forma de atuação profissional, pois vem
72
considerando a saúde geral dos pacientes, fazendo uma saudável articulação
em relação aos demais componentes da equipe de saúde:
“(...) os diabéticos sempre são encaminhados ou pela parte da enfermagem ou
também pelo próprio médico. O Gineco também (...) faz parte do Pré-natal
fazer a consulta ao dentista; “o positivo é que hoje a gente atende todas as
faixas etárias da população. Desde grupos de 0 a 6 anos, até idosos.” (j);
Os profissionais falam de uma valorização da Odontologia embasados
na formulação por parte do Estado de uma política de atuação estruturada da
Odontologia no âmbito dos serviços públicos:
“(...) Antes a Odontologia estava meio esquecida, ficando em segundo ou
terceiro plano. (...) agora implantando o PSF existe maior entrosamento com as
equipes médicas e tal. Houve até uma valorização mais da nossa área. A gente
saiu do gabinete.” (j).
Entretanto, ainda é muito expressiva a comparação que é feita sobre o
que acontece nas UBS que têm ESB e aquelas em que o município ainda não
implantou. Revelam, com propriedade, que onde ainda não se concretizou a
ESF, o atendimento está focado prioritariamente no materno-infantil. Por causa
disso, defendem a ampliação das ESB, uma vez que a inexistência das
mesmas em algumas áreas acaba gerando uma sobrecarga nas outras, pois a
população identifica onde tem melhores possibilidades de resolver as suas
necessidades:
“(...) Nas regiões que têm o PSF os pacientes adultos conseguem o
atendimento. Nas regiões que não têm o PSF o adulto não consegue o
atendimento, a não ser o de urgência. Então, às vezes, para conseguir pelo
SUS é complicado para uma pessoa, para um trabalhador comum.” (k);
“(...) e a grande demanda que a gente tem, que não pertencem a nossa área
de atuação, das nossas equipes, foras de área que a gente chama, acaba
aumentando muito o número de pacientes que procura o atendimento.” (l)
Frente a isto, verificamos que os municípios pesquisados, localizados na
Metade Norte (Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul) possuem 12 ESB, com
20,1% de cobertura populacional e 4 ESB com 23% de cobertura populacional,
73
respectivamente, todas de Modalidade 1. Aqueles localizados na Metade Sul
(Cachoeira do Sul e Pelotas) possuem 1 ESB – Tipo I
31
e nenhuma equipe,
respectivamente
32
. Assim podemos dizer o quanto ainda seja necessário o
incremento desta Estratégia para dar conta de uma reorganização da atenção
de todos os níveis
(...) tendo o conceito do cuidado como eixo de reorientação do
modelo, respondendo a uma concepção de saúde não centrada
somente na assistência aos doentes, mas, sobretudo, na promoção
da boa qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em
risco – pela incorporação das ações programáticas de uma forma
mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004, p.3)
No que concerne aos CEOs e à sua importância no contexto da
referência, os profissionais elogiam a existência dos mesmos, porém destacam
a sua insuficiência para atender a grande demanda existente:
“(...) Devido a grande demanda demora muito pra gente mandar para os
especialistas ou para tratamentos que necessitam maior complexidade.” (j).
Esta demora ocasiona, segundo os depoimentos, um descrédito na
referência dentro do Sistema municipal, causando, por conseqüência, um
reforço por parte da população da pouca valia da preservação da dentição em
casos que exigem procedimentos mais complexos, fazendo a opção pela
mutilação. É importante também dizer que, na visão dos profissionais, por
várias razões os usuários também colocam em plano secundário os
agendamentos, por não comparecerem nos horários marcados e, desta
maneira, desorganizarem a oferta para os demais pacientes. De qualquer
forma, fica explícito o grande valor, na organização do sistema municipal de
saúde bucal, a presença dos Centros de Especialidades Odontológicas que, a
exemplo das ESB, merecem, no entendimento dos profissionais, uma
priorização por parte dos gestores, inclusive no que concerne ao chamamento
de mais cirurgiões-dentistas:
31
As equipes de saúde bucal, modalidade I, são compostas por 01 auxiliar de consultório
dentário (ACD) e 01 cirurgião-dentista (CD).
74
“(...) principalmente pelo número de profissionais que a prefeitura coloca à
disposição de uma população muito grande. (...) há resistência das outras
categorias de poder abrir um pouco mais número de vagas pros profissionais e
pra ter o atendimento melhor também nos CEOs.” (m).
Soma-se a este conjunto de fatores, em termos de resolutividade ou de
referência a outros níveis de complexidade, a presença em três dos quatro
municípios pesquisados de Cursos de Odontologia. No entanto, com exceção
de um município, nos outros dois a relação existente não é institucionalizada,
deixando um espaço frágil para os encaminhamentos de pacientes, que são
feitos através de contatos pessoais e sem um fluxo determinado e organizado.
Mesmo que os gestores tenham relatado que exista uma parceria e a utilização
dos recursos humanos e de equipamentos próprios de uma instituição
formadora se dê favoravelmente, isto não é consenso entre os cirurgiões-
dentistas na suas apreciações quanto ao processo de encaminhamento de
pacientes.
Observou-se que existem muitas dificuldades, que existem
aproximações mais relacionadas a estágios e com as disciplinas de saúde
bucal coletiva e que são facilitadas as relações dos professores e acadêmicos
na rede de UBS, em ações extramuros e também na referência para
procedimentos mais complexos. Entretanto, mesmo que haja a compreensão
de que o atendimento feito em universidades tenha um outro modelo em
termos de tempo utilizado para a conclusão dos tratamentos, ainda assim
sente-se que isto não é bem assimilado no dia-a-dia dos profissionais.
“(...) a gente auxilia alunos que estão se formando, quando eles chegam nas
matérias de saúde pública e tal. Então a gente procura dar atenção, explicando
como funciona o nosso trabalho. (...) e daí temos um respaldo deles nos
encaminhamentos, apesar de muito lentos.” (e)
“(...) que eu saiba não existe esta integração. Que eu conheça não tem
nenhuma relação entre as duas instituições.” (b)
“(...) bem, pelo meu lado até existe porque eu trabalho um tempo na faculdade
de Odontologia. Então eu tenho um canal bem bom prá encaminhar os
pacientes. Já os outros profissionais da prefeitura acho que tem um pouco mais
32
Pesquisa realizada em http://dtr2004.saude.gov.br/dab/cnsb/cidades_atendidas.php. Acesso
em 12/7/2008.
75
de dificuldade.” (n)
“(...) eu ligo pra lá e consegui sempre marcar pros meus pacientes. Acho que já
me conhecem. (...) eu sempre usei bastante os trabalhos da faculdade.” (d)
“(...) é, ela também faz atendimento pelo SUS. Mas não existe uma relação
direta, do município, da secretaria municipal de saúde com a universidade. (...)
vão na faculdade e têm as mesmas dificuldades que têm no posto e até mais.
Porque o atendimento lá é feito a partir das necessidades dos alunos,
obviamente. (...) tu encaminhas, mas não existe esta relação burocrática, estou
encaminhando para...” (b).
“(...) a gente tem aqui o encaminhamento prá universidade, que tem uma
demanda boa. Então nós conseguimos ter uma parceria muito forte, do
município, do SUS, com a universidade.” (o)
“(...) atualmente alguns poucos serviços especializados são enviados para a
universidade que aqui se propõe a fazer um serviço mais especializado.” (p)
“(...) e quanto esta parte mais burocrática daí de referência pra quem a gente
vai encaminhar, se eles vão realizar, se lá vai ser marcado logo. A gente
trabalha com a universidade, mas às vezes o paciente retorna aqui dizendo
que não foi atendido. Então isso precisa mais um relacionamento.” (q)
“(...) mas de muitos quando eu preciso deste encaminhamento eu faço em
nome de um professor, de uma disciplina, então encaminho para aquela
pessoa.” (r)
“(...) vou te dar uma opinião de alguém que até nem participa destes contatos.
Mas acho que é boa. Tem até dois professores da universidade que trabalham
na prefeitura. Eu acho que isto facilita às vezes a relação. Numa época tinha
estagiários da universidade. Eles que fazem alguns estágios na área da
prevenção também. É pra ver como funciona o sistema, o SUS.” (s)
Neste aspecto da relação ensino-serviço, é importante salientar o quanto
ainda precisamos avançar em termos de país. Por mais que tenhamos uma
rica legislação que embasa este processo, desde a Constituição Federal de
1988 em seu artigo 200
33
passando pelas Diretrizes Curriculares Nacionais
(DCNs)
34
, ainda assim percebe-se uma falta de sintonia entre estes dois pólos
33
Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: III –
ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde.
34
A formação do cirurgião-dentista deverá contemplar o sistema de saúde vigente no país, a
atenção integral da saúde no sistema regionalizado e hierarquizado de referência e contra-
referência e o trabalho em equipe. (CNE/2002)
76
representativos da saúde e da educação, que é evidenciado nos depoimentos
dos cirurgiões-dentistas entrevistados. Sabemos que é uma nova fase que
precisa ser construída, onde a superação de interesses ou de barreiras tanto
das universidades quanto das prefeituras é fundamental para que a população,
a maior interessada numa aproximação, consiga usufruir dos benefícios desta
pretendida união. Portanto, muitas ações serão necessárias para a
aproximação dos sistemas de educação e de saúde, como nos ensina Morita e
Kriger (2006, p. 131):
Mais do que a re-orientação de projetos pedagógicos, as
DCNs apontam para uma nova fase da relação entre o ensino e os
serviços de saúde. Entretanto, esta relação é complexa, envolve o
ensino, a pesquisa, a prestação de serviços de saúde e dependerá de
muitos fatores locais. (...) políticas indutoras serão necessárias para
reduzir as distâncias e abreviar a tendência de desenvolvimento e
crescimento desconexo.
Complementa Kriger (2008, p.8):
embora haja um esforço da maioria das universidades em adaptar
sua estrutura curricular e conteúdos programáticos, existe ainda um
desajuste entre a prática e a informação acadêmica.
Todo este processo leva a reflexões sobre a organização do sistema em
termos de Odontologia, fundado nas respostas obtidas junto aos cirurgiões-
dentistas e que, de forma geral, estão em conformidade com as respostas
dadas pelos gestores. Ainda é focada em muito a questão operacional, os
equipamentos, os materiais e muito pouco a organização do sistema, onde
esteja prevista a articulação entre as três esferas de governo na estruturação e
implementação de uma rede de serviços de saúde que inclua a promoção, a
proteção e a recuperação da saúde, de modo a propiciar indicadores que
manifestem a melhoria da qualidade de vida da população usuária dos
serviços. Neste sentido, embora apareçam raras manifestações sobre a
necessidade de implantação de protocolos clínicos, por exemplo, fica muito
saliente que, em todos os municípios pesquisados, excetuando-se onde existe
a estratégia de saúde da família, mantém-se um quadro muito forte de uma
prática odontológica que, por ser dentistocêntrica, biologicista, individualista,
centrada na técnica e pouco resolutiva, tem contribuído muito pouco para a
77
melhoria das condições de saúde bucal das coletividades.
É importante relembrar um sentimento que foi explicitado por um grupo
de cirurgiões-dentistas: o de que não é dada a devida importância à
Odontologia, sempre caudatária de outras áreas consideradas mais prioritárias
dentro do sistema municipal de saúde. Isto possibilitou inclusive depoimentos
que revelaram uma análise temporal sobre o comportamento dos gestores
relacionados com a saúde bucal:
“(...) Eu acho que a Prefeitura não dá muita importância à parte odontológica.”
(c)
“(...) não vou citar nomes. Que tem uma idéia fixa que Odontologia não é
necessário. (...) mas está difícil, porque entra governo, mas sai secretário e
entra outro secretário e tem outras prioridades. Então a parte odontológica
sempre fica em segundo, terceiro ou até último plano. (...) nós somos à parte.
Nós não pertencemos ao meio.” (c)
“(...) então eu acho que atualmente a Odontologia aqui pra cidade está bem
melhor que anos atrás.” (t)
Tais depoimentos deverão servir para que seja feito um reordenamento
da prática odontológica, com alterações profundas na sua intervenção no plano
coletivo e no individual do processo saúde-doença bucal, a partir dos
pressupostos do SUS.
Depreendeu-se das falas dos cirurgiões-dentistas a necessidade da
formação de um novo quadro para a Odontologia dentro do serviço público.
Não são desconsideradas as dificuldades e ainda uma certa tentativa
subliminar de colocar a saúde bucal num plano secundário dentro do conjunto
dos serviços de saúde dentro do SUS. Mas, mesmo que exista essa
constatação, também foi saudada a importância da Estratégia de Saúde da
Família, das Equipes de Saúde Bucal e dos Centros de Especialidades
Odontológicas. Este conjunto, na visão dos profissionais, certamente é
apontado como responsável pela melhoria da atenção, quebrando o paradigma
de uma Odontologia dentistocêntrica.
Por outro lado, em referência ao CEO ou a outros locais que prestam
serviços especializados, são feitas ressalvas em função de vários elementos
que ainda precisam ser melhorados, como o número de profissionais e a
78
universalização da oferta de serviços, por exemplo. Ainda ficou evidente que,
nos quatro municípios pesquisados, há uma satisfação maior por parte tanto
dos gestores quanto dos cirurgiões-dentistas naqueles em que já se
conseguiram avanços na implantação da ESB, considerando a Atenção Básica.
Entretanto, no que se refere à Atenção Secundária, há praticamente
uma unanimidade por parte de todos de que seja um dos maiores problemas
dos sistemas municipais em termos de Odontologia. Mesmo assim, há uma
grande diferença demonstrada nos depoimentos que revelam ter havido
movimentos e ações para minorar esta situação, não resultando em medidas
mais consistentes para enfrentar este problema que atinge uma parcela
significativa da população usuária. Em síntese, temos um quadro que mostra
estágios diferenciados em relação a, por exemplo, alguns dos pressupostos da
Política Nacional de Saúde Bucal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004, p.4), de
assegurar a integralidade nas ações de saúde bucal, articulando o
individual com o coletivo, a promoção e a prevenção com o
tratamento e a recuperação da saúde da população adscrita, não
descuidando da necessária atenção a qualquer cidadão em situação
de urgência.
No que se poderia observar comparativamente entre os cirurgiões-
dentistas dos municípios das Metades Norte e Sul sobre esta categoria é de
pouco significado. O que existe é uma quase unanimidade em termos de se
limitarem ao exercício profissional em termos especialmente das condições de
trabalho. Nos quatro municípios surgem alguns depoimentos de profissionais
que demonstram uma consciência maior em termos do Sistema no seu todo e
das implicações da Odontologia para uma melhor saúde da população.
Podemos afirmar que, neste sentido, em Caxias do Sul foi onde tivemos a
presença de maior número de cirurgiões-dentistas, digamos, mais politizados,
com a pretensão de fazerem da sua atividade profissional na esfera pública um
instrumento também de cidadania.
5.2.1.2 Categoria: Visão sobre o SUS no município
5.2.1.2.1 Secretários Municipais de Saúde e Coordenadores Municipais de
Saúde Bucal
79
Questionados sobre visão que têm do SUS no município, os secretários
municipais de saúde e os coordenadores municipais de saúde bucal deixaram
perceber nas respostas uma relação direta com a Assistência, refletindo ainda
uma permanência nas estruturas dessas secretarias municipais de um modelo
de saúde centrado na doença, curativo. Na opinião deles, mesmo que existam
programas preventivos e de promoção da saúde, com reflexos nos indicadores
epidemiológicos, o SUS, nos municípios, relaciona-se muito ainda com o
modelo hospitalocêntrico.
Portanto, o relato de todos identifica problemas na oferta de consultas,
exames e internações hospitalares, conseqüência, segundo eles, de uma
grande demanda local e regional, pelo porte de seus municípios como
referência a muitos serviços. Neste sentido surgiu também a necessidade de
uma melhor regulação do acesso aos serviços, de forma hierarquizada e
regionalizada.
“(...) a gente pretende mudar a constituição do SUS, trabalhando na lógica de
formatar os Distritos Sanitários, hierarquizar o acesso, montando central de
regulação de acesso, regulação de gestão.” (E)
“Olha, de maneira geral o que eu observo dentro da Secretaria é uma procura
muito grande em função da demanda. (...) o agendamento é muito prolongado.”
(H)
“(...) na parte básica nós temos o atendimento nos Postos. Na Alta
Complexidade, quando nós precisamos do hospital, cirurgias, qualquer coisa
assim é que a coisa já é mais demorada. (...) a gente sabe que leva muito
tempo uma consulta especializada ou um exame.” (D)
No entanto, segundo Teixeira (2006), é necessário superar o modelo
centrado na atenção à “demanda espontânea”, de atendimento a doentes, para
incluir ações de prevenção de riscos e agravos e de promoção da saúde, para
além dos muros das unidades de saúde, isto é, nos territórios onde vive e
trabalha a população da área de abrangência dos serviços. Isto implica tomar
como objeto os problemas de saúde e seus determinantes, organizando-se a
atenção – e não a assistência – de modo a incluir não apenas ações e serviços
que incidam sobre os “efeitos” dos problemas (doenças, incapacidade e morte)
80
mas, sobretudo, as ações e serviços que incidam sobre as “causas” (condições
de vida, trabalho e lazer).
Mesmo que se tenha todo um arcabouço jurídico institucional desde
1988, com a Constituição Federal, configurando-se no Brasil um significativo
avanço nos pressupostos da Reforma Sanitária, ainda há carência de uma
efetiva prática que dimensione um conceito ampliado de saúde, mais
especialmente centrado num modelo de promoção da saúde. Desta forma,
deve se caracterizar por medidas que tendem a atingir questões básicas de
planejamento municipal, que, na sua maioria, dependem de ações de
intersetorialidade, como implantação de redes de saneamento, construção de
escolas, incentivo à prática de atividades físicas e de lazer, ou seja, não deve
se restringir exclusivamente a uma secretaria municipal. Assim o indivíduo não
deve ser visto como um amontoado de partes e “solto” no mundo, sendo que o
seu atendimento deve ser feito para a sua saúde e não somente para as suas
doenças.
A questão do financiamento também é levantada como um fator
comprometedor para o avanço e a melhoria da oferta de serviços na rede de
unidades básicas de saúde e também nos seus hospitais. A descentralização
das ações e serviços de saúde no Brasil insere-se no contexto de modificação
das relações intergovernamentais estabelecidas pós-Constituição Federal de
1988. Sabe-se que, apesar do princípio da universalidade das ações de saúde,
disposto na Constituição Federal de 1988, não houve, após a sua
promulgação, um aumento do volume de recursos destinados à saúde. A
aprovação da Emenda Constitucional nº 29
35
, em 2000, que fixou o montante
de recursos por cada esfera de governo, não foi suficiente para garantir os
repasses legais por parte do governo federal e dos estados.
“(...) a gente vem enfrentando uma restrição financeira-orçamentária, isso é
bastante negativo, cria uma certa desmotivação, às vezes até do profissional,
35
A Emenda Constitucional 29 – EC 29 estabeleceu a vinculação de recursos orçamentários da
União, estados e municípios, para despesas com saúde. Para a União, a EC 29 determinou
que, para o ano de 2000, o montante mínimo aplicado em ações de saúde deveria ser o valor
executado em 1999, acrescido de 5%. Nos anos seguintes, entre 2001 e 2004, o aumento das
despesas esteve vinculado à variação nominal do PIB. Para os estados e municípios, os
percentuais mínimos de vinculação de sua receita de impostos deveriam chegar a 12% e 15%
em 2004, respectivamente, estipulando-se para o ano 2000 um percentual mínimo de aplicação
de 7% como ponto de partida.
81
porque têm questões que acabam ficando emperradas na nossa dificuldade
econômica-financeira e acaba dando algum reflexo.” (I)
Um outro elemento manifestado nos depoimentos, principalmente por
parte de alguns coordenadores de saúde bucal, é a pouca integração e
conhecimento com os demais setores das secretarias municipais, para não
dizer das políticas executadas pelo SUS em seus municípios. Revela-se aí uma
falta de integração com os demais setores, certamente reproduzindo o histórico
papel desempenhado pelo cirurgião-dentista no serviço público, qual seja, de
isolamento profissional, num ambiente multiprofissional. Ainda, é muito forte
também a relação com a assistência, principalmente com referência aos
encaminhamentos feitos para outros centros especializados.
“(...) o que eu vou te dizer do SUS? Na verdade o SUS eu conheço mais da
parte odontológica.” (H)
“(...) às vezes a gente fica pensando em pessoas que necessitam, em geral, de
cirurgias. O agendamento é muito prolongado. Agora quanto ao deslocamento
básico para um centro de referência maior, esse deslocamento é
proporcionado pela Secretaria do município. (...) porque diariamente nós temos
viaturas que se deslocam para Porto Alegre, que é a nossa referência.” (H)
De forma diferenciada, surgem também citações referentes à gestão das
Secretarias, cuja maior dificuldade prende-se à carência de processos
administrativos mais modernos, onde a informatização é apontada como um
instrumento de grande valia e necessidade para a qualificação dos sistemas
municipais de saúde. Referem que a ampliação crescente de locais de
atendimento e da procura por parte dos usuários requer o uso de meios que
permitam facilidade no acesso e resolutividade nas ações.
“(...) mas a gente tem sérios problemas de gestão. E enquanto nós tivermos
problemas de gestão, não adiante nós ficarmos reclamando da falta de
dinheiro. E acho que a Secretaria precisa passar por essa remodelação aí. Mas
no serviço público isto é demorado.” (B)
Neste sentido, Teixeira (2006, p. 29) coloca:
(...) é preciso conjugar mudanças nas regras básicas do sistema, com
82
o desencadeamento de processos político-gerenciais que criem
condições favoráveis para a introdução de inovações nas dimensões
gerenciais, organizativas e técnico-assistenciais propriamente ditas,
isto é, no âmbito das práticas de saúde, tanto em termos de mudança
no conteúdo das práticas de modo a direcioná-las para a solução dos
problemas e atendimento das necessidades e demandas da
população, quanto na forma de organização do processo de trabalho
nas unidades de prestação de serviços.
Tudo isto tem um sentido muito profundo no processo de mudança de
modelo, que se apóia num conjunto de propostas, uma vez que nenhuma delas
dá conta, sozinha, de todos os aspectos envolvidos nas práticas de saúde sob
um novo enfoque vinculado aos princípios do SUS.
Também, é preciso re-inventar a atuação do setor saúde nos processos
de desenvolvimento. Isso significa um aprimoramento do atual modelo de
atenção, fundamentalmente tendo como referência conceitual e de prática a
promoção da saúde, de forma que a produção da saúde extrapole as unidades,
indo aos espaços do cotidiano onde se materializa a vida humana.
Cumpre destacar que, entre os quatro secretários municipais de saúde e
os coordenadores municipais de saúde bucal, não se perceberam diferenças
significativas relacionadas entre as Metades Norte e Sul sobre esta Categoria.
Viu-se uma quase unanimidade em termos de relacionar o SUS muito com a
assistência, com a oferta de serviços hospitalares e na referência nas médias e
altas complexidades.
5.2.1.2.2 Cirurgiões-Dentistas
Os depoimentos dos cirurgiões-dentistas entrevistados estão em sintonia
com os dos gestores, tendo a visão de que o Sistema Único de Saúde, em
seus municípios, vem obtendo progressos em sua implementação,
considerando os períodos pré-SUS e pós-SUS. Entretanto há quase uma
unanimidade no sentido de que carece de uma série de melhorias, sem que
isto signifique para muitos profissionais desacreditar nas propostas e nos
princípios do Sistema:
“(...) eu acredito no SUS. Eu acho que o SUS pode dar certo, ele é um dos
melhores planos de saúde.” (u);
83
Assim, apontam o fato de que os municípios pesquisados são pólos para
o atendimento, principalmente de especialidades e na área hospitalar,
caracterizando esta situação como positiva e fruto do trabalho que vem sendo
desenvolvido pelas administrações municipais nos últimos anos.
“Eu acho que o SUS tem boas perspectivas, realiza m atendimento
importantíssimo na região, na cidade.” (v)
Isto está plenamente relacionado com a proposta de regionalização que
é preconizada para a gestão do SUS e prevista constitucionalmente quando é
dito no Artigo 198 da Constituição Federal de 1988 que “as ações e serviços
públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um sistema único.” De igual sorte, considerando a própria
organização do Sistema, a NOAS-SUS 01/01 (p. 32) explicita:
O processo de regionalização deverá contemplar uma lógica de
planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade
na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de
sistemas funcionais de saúde, não necessariamente restritos à
abrangência municipal, mas respeitando seus limites como unidade
indivisível, de forma a garantir o acesso dos cidadãos a todas as
ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de
saúde, otimizando os recursos disponíveis.
Com a regionalização, os estados dividiram seu território em
microrregiões de saúde, a partir do Planos Diretores de Regionalização –
PDRs
36
, para garantir que a população tenha acesso aos serviços o mais
próximo possível de sua residência.
Também apresentam como uma das razões para um fortalecimento do
Sistema no município a implantação/ampliação de Equipes de Saúde da
Família – ESF, como elemento facilitador para que a população tenha acesso
às ações e serviços de saúde na sua plenitude.
“Eu acho que não se avançou em algumas questões, por exemplo, o PSF não
teve avanço. Nestes últimos anos não foram incorporadas novas equipes.” (x).
36
Instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado
e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção
84
Os informantes conseguem fazer a diferença da oferta de atendimentos
quando há presença de ESF associada a outros profissionais presentes nas
Unidades Básicas de Saúde – UBS:
“Temos uma equipe básica com gineco, pediatra, médicos, enfermeiros, equipe
de PSF. Aqui funciona muito bem.” (z).
Este reconhecimento por parte dos cirurgiões-dentistas entrevistados vai
ao encontro do principal objetivo da ESF, a reformulação do modelo de saúde
centrado na doença e em práticas curativas. Segundo Mendes (1996) sua
implementação consolidaria o paradigma da determinação social da saúde,
através do desenvolvimento contínuo, personalizado e ativo de ações de saúde
direcionadas às famílias e às comunidades. Desta forma, a ESF fornece aos
profissionais das equipes uma compreensão mais profunda do processo
saúde/doença, em função de privilegiar ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde dos indivíduos e da família, nos ensina Viana e Dal Poz
(1998). Já Vasconcelos (1999, p.27) considerou o PSF um
[...] alargamento da atenção primária em saúde com a incorporação
de práticas de saúde mais próximas da vida cotidiana da população,
em especial dos grupos mais vulneráveis.
Por outro lado, algumas outras questões também são importantes e
referem-se à forma como os profissionais compreendem o SUS a partir de seus
campos de trabalho, a rigor, inseridos dentro do próprio Sistema por serem
funcionários das secretarias municipais de saúde, em municípios com gestão
plena do sistema municipal. Dentre elas, tanto quanto os gestores, fizeram
suas avaliações somente no que se refere à assistência, aos cuidados
curativos, às consultas, à hospitalização, aos medicamentos, aos especialistas,
em síntese, ao modelo hospitalocêntrico, centrado principalmente no
profissional médico e na doença.
“Eu vejo aqui no posto. Eles passam pelo clínico. O clínico da um
encaminhamento para um especialista. E isto aí fica numa fila de espera.” (y)
coerentes com as necessidades de saúde da população e garantia de acesso dos cidadãos a
85
“(...) e tem especialidades que a gente vê dois ou três anos as pessoas estão
na espera. Então quer dizer, ou a pessoa já morreu, ou já se curou, ou pagou,
ou sei lá.” (y).
Neste sentido, da referência de média complexidade, cumpre registrar
que repete a problemática da Odontologia.
Ademais, observamos por parte dos cirurgiões-dentistas um
posicionamento distanciado do Sistema, como se a Odontologia continuasse
sendo algo de fora, um apêndice na estrutura do sistema municipal de saúde:
“(...) a gente só pode falar é da nossa área. Porque fica difícil falar da outra
área que a gente não tem muito contato. Mas pelo menos aqui o pessoal
consegue consulta médica.” (aa);
“(...) a gente vê assim o que as pessoas reclamam, o que vê na mídia, na
televisão.” (bb);
“O SUS? Eu estou meio por fora em relação ao SUS no meu município. Mas
pelo que eu ouvi falar assim está havendo um problema em relação à saúde do
povo assim nos atendimentos básicos.” (cc).
Tais posicionamentos mostram que, historicamente, as práticas da
saúde bucal no setor saúde foram desenvolvidas a distância, sendo feitas
praticamente entre quatro paredes, restritas à prática do cirurgião-dentista com
seu equipamento odontológico (BRASIL, 2006). O trabalho em equipe e o
conceito ampliado de saúde, pressupostos de um modelo de atenção à saúde,
ainda não são ainda praticados por muitos dos profissionais entrevistados,
fazendo com que se coloquem numa posição distanciada do SUS,
compreendido assim como sinônimo de assistência médica. Chegam a
vislumbrar que os gestores consigam “olhar”, no futuro, para a Odontologia e
para outras áreas que não a médica e a de enfermagem somente,
demonstrando ou reiterando posições de menos valia de algumas profissões
dentro da área da saúde:
“(...) a gente aguarda que com o passar dos anos a administração vai investir
mais nestes áreas afins que eu coloquei, pois na medicina clássica e na
enfermagem a gente já tem um bom, uma boa abrangência e uma boa
todos os níveis de atenção.
86
qualidade no atendimento.” (dd)
A partir desta visão, tipicamente relacionada com a assistência, mesmo
reconhecendo que os gestores buscam resolver os problemas e enfrentar as
dificuldades, embora apontem as constantes trocas de gestores
“(...) falta um pouco de organização. Eu não sei se por trocar constantemente
as pessoas que estão gestando essa secretaria da saúde.” (cc)
Salientam que o acesso da população é muito difícil dentro da estrutura
organizacional do Sistema em todos os municípios pesquisados, com maior
destaque para os procedimentos de média complexidade. Conforme já tem
sido observado na relação dos usuários com o SUS, a grande questão é
conseguir “entrar”, pois a partir de então reconhecem que existe qualidade nos
atendimentos de forma geral:
“(...) eu acho que as pessoas reclamam mais em relação à cobertura mesmo.
Não à qualidade do serviço que está sendo prestado. (...) mas em relação a
conseguir chegar ao atendimento a gente vê que tem uma dificuldade muito
grande.” (bb).
Além disso, colocam que a população acaba buscando atendimento
diretamente em prontos-socorros ou até em emergências de hospitais, por falta
de informação e falta de oferta de serviços qualificados, em tempo integral na
rede básica, dificultando ainda mais o acesso organizado e hierarquizado. Essa
hierarquização das ações de saúde e distribuição dos serviços é conhecida e
reconhecida como atenção primária
37
, atenção secundária e atenção terciária.
O conceito de oferta de serviços implícito na definição de cobertura
significa que tais serviços sejam acessíveis aos membros da comunidade e,
desse modo, satisfaçam às suas necessidades no tocante à saúde. A
possibilidade de acesso aos serviços é, por conseguinte, condição sine qua
non para que a cobertura universal seja alcançada (OPAS/OMS – 1977).
Justamente sobre a universalidade do atendimento, um dos princípios do
SUS, alguns profissionais entrevistados manifestam suas preocupações pelas
deficiências no financiamento que levam a baixos-salários e falta de condições
de trabalho.
37
Neste trabalho também denominada de Atenção Básica de Saúde.
87
“(...) eu não acredito que o estado, o estado como um todo consiga contemplar
e dar saúde para toda a população. O problema é maior, é financeiro. Por isso
eu acho que dificilmente vai mudar, vai ter grandes melhoras porque a
dificuldade é financeira mesmo. Então eu acho que se faz dentro do que é
possível.” (ee);
“(...) acho difícil que a gente consiga realmente dar tudo aquilo que o SUS
promete pra todo mundo numa vez só.” (ff).
Neste sentido, o direito universal à saúde, princípio basilar de um SUS
abrangente e inclusivo, que seria assegurado pela ampliação e diversificação
das fontes de financiamento da Seguridade Social, foi pejorativamente
designado como utopia. Passados vinte anos de sua criação, tendo enfrentado
várias tentativas de mudanças no texto constitucional, favoráveis aos
interesses dos empresários privados de saúde, pode-se ver que o SUS ainda
não teve a devida compreensão por propor um modelo de atenção com suas
práticas baseadas na identificação, na análise e na compreensão do processo
saúde-doença do município e/ou da região e dos determinantes das condições
de saúde e doença existentes.
Passados vinte anos após seu batismo legal, o SUS é
considerado por uma grande parcela dos profissionais da saúde,
órgãos de imprensa, determinadas autoridades governamentais,
empresários e sindicalistas como um sistema para os pobres. (...)
algumas interpretações supõem a impossibilidade de uma
universalização, em curto prazo, e, de certo modo, admitem uma
complementaridade harmoniosa entre sistemas diferenciados pelo
status socioeconômico das demandas (BAHIA, 2005, p.410).
Possivelmente alguns fatores colaboram para que muitos dos cirurgiões-
dentistas entrevistados, independente de seu tempo de formados, posicionem-
se assim de forma reticente à universalização da assistência à saúde, mesmo
sendo um princípio constitucional e caracterizado como elemento alavancador
dos direitos do cidadão. Neste conjunto, possivelmente o processo de
formação acadêmica, baseado na especialização e no trabalho individualizado,
possa ser um dos elementos que norteie tais posições e que também reflita a
dificuldade com relação a outro princípio do SUS, a Integralidade, que
88
pressupõe uma nova prática de saúde que supere a lógica flexneriana
38
,
imbuída no ato médico e na organização dos serviços.
Moyses (2008, p.11) argumenta:
Há que se lembrar que o projeto político mais geral do SUS
busca, fundamentalmente, estabelecer novas relações do Estado
brasileiro com a sociedade, especialmente sobre estruturas e
condições geradoras de exclusão, iniqüidade e a conseqüente
sobrecarga desnecessária e injusta de doença e sofrimento.
Portanto, observa-se que os depoimentos dos cirurgiões-dentistas
explicitam ainda um patrimônio herdado dos programas centrados no
atendimento à saúde do escolar, pré-SUS, remetendo a uma reflexão sobre a
necessidade de reordenação da prática odontológica dentro dos sistemas
municipais de saúde. O processo determinante das condições de saúde
extrapola o biológico e suas variáveis associadas, a política de saúde e seu
modelo de atenção não se esgotam no sistema ou setor de saúde, devendo ser
intersetorial, constituindo-se numa política pública. Neste aspecto, a partir da
promoção da saúde, é permitido o cultivo de relações familiares e de
vizinhança, produzindo no ser humano a iniciativa, a confiança em si mesmo e
a capacidade de reconhecer o processo de tornar-se saudável apoiando-se
também em suas próprias energias ou em recursos do meio físico e social
disponíveis.
No que concerne a uma análise entre os municípios das Metades Norte
e Sul, mesmo que não haja uma diferença muito grande em relação ao
pensamento dos secretários municipais e dos coordenadores municipais de
saúde bucal mais dirigida à assistência à saúde, percebe-se que, entre os
cirurgiões-dentistas de Caxias do Sul e de Santa Cruz do Sul, há uma maior
explicitação sobre a importância do controle social, da prevenção das doenças
e de uma atuação vinculada aos princípios do SUS. Inclusive, no caso de
Caxias do Sul, esta consciência pode vir sendo construída na participação em
conselhos locais de saúde, por exemplo.
Já tanto em Pelotas quanto em Cachoeira do Sul os profissionais, em
38
Relativo ao Relatório Flexner, de 1910, o qual se tornou hegemônico no ensino e na prática
médicas deste então. Seus elementos estruturais são o mecanicismo, o biologicismo, a
especialização, a exclusão de práticas alternativas, a tecnificação do ato médico, a ênfase na
medicina curativa e a concentração de recursos.
89
sua grande parte, manifestaram-se como alheios ao SUS, replicando o
pensamento exposto na mídia ou que a população relata.
90
5.2.1.3 Categoria: Recursos humanos no sistema municipal e a Odontologia
5.2.1.3.1 Secretários Municipais de Saúde e Coordenadores Municipais de
Saúde Bucal
Nesta categoria, os depoimentos dos Gestores mostram a relação entre
eles e os profissionais, entre os próprios e entre os profissionais e os usuários,
procurando dar uma dimensão do modus operandi do SUS nos quatro
municípios pesquisados.
A grande maioria dos depoimentos dos Secretários Municipais de Saúde
e dos Coordenadores Municipais de Saúde Bucal relaciona a atuação dos
profissionais como um aspecto positivo, colocando-a como fator preponderante
nas suas gestões nesta área.
“(...) a gente tem um grupo profissional que é bastante homogêneo, bastante
comprometido, um grupo que busca a abertura de seu espaço profissional não
só do ponto de vista corporativo, mas bem na questão da valorização deste tipo
de atenção pra população.” (E)
“(...) Eu acho assim que entre gestores e profissionais a gente tem uma boa
relação. (...) procuramos sempre chamar quando temos algum problema. (...)
de maneira geral a relação é boa.” (F)
“(...) No atendimento odontológico eu quero dizer que eu considero como
positivo um grupo grande de colegas cirurgiões-dentistas empolgados pelos
seus atendimentos.” (D)
“(...) o principal aspecto positivo é o envolvimento da nossa equipe de
profissionais. Eu acho que são pessoas motivadas. São pessoas que se
enquadram neste trabalho, neste mister de atender a saúde da boca das
pessoas.” (A)
“(...) eu posso falar de nós, de mim, dos meus colegas. A gente está tendo um
ótimo apoio.” (J)
Estas evidências demonstram também a organização do processo de
trabalho nos serviços de saúde. Segundo Mattos (2008), isto identifica uma
perspectiva de diálogo entre os diferentes sujeitos e entre seus diferentes
modos de perceber as necessidades dos serviços de saúde.
91
Embora se tenha presente que o trabalho em saúde não pode ser
considerado uma questão eminentemente técnica, por envolver mudanças em
seus processos e atos de saúde, estas manifestações positivas dos gestores
em relação aos profissionais devem ser consideradas como elementos que
poderão ancorar propostas de qualificação da própria gestão do SUS nos
respectivos municípios.
Já as manifestações feitas pelos gestores sobre a relação entre os
profissionais fica mais superficial, inclusive pela declaração de alguns acerca
do pouco espaço oferecido para encontros, reuniões e debates sobre os
serviços e o próprio Sistema nos municípios. Diante disso, o processo fica
restrito ao ambiente de trabalho propriamente dito, onde, pelas suas
peculiaridades, dificilmente proporciona contatos mais profundos para que
possam ser avaliados.
“(...) nós fizemos reuniões apenas extraordinárias. Portanto a relação com
estes profissionais e entre eles mesmos é esporádica. (...) se nós pudéssemos
dizer e citar as nossas dificuldades é de que nós temos reuniões periódicas
com estes profissionais para nós pudéssemos e eles em especial me passar
diretamente as suas dificuldades.” (B)
Sobre esta constatação, que é evidenciada por um gestor, Teixeira
(2006, p. 28) explicita:
a redefinição do objeto de trabalho exige a utilização de saberes e
tecnologias consentâneas com a aplicação e diversificação do leque
de ações e serviços, o que, por sua vez, se reflete na necessidade de
mudança no perfil dos sujeitos do processo de trabalho, tanto no
plano individual, de cada profissional e trabalhador de saúde, quanto,
principalmente, no sujeito coletivo
39
.
Possivelmente nas respostas dadas pelos cirurgiões-dentistas estas
relações aparecerão com mais componentes que permitam uma efetiva
compreensão desses aspectos nos municípios estudados.
Sobre as relações entre os profissionais e usuários e vice-versa, o
sentimento que foram colhidos nas respostas dos gestores é que isto vem se
39
Segundo a autora, entenda-se por “sujeito coletivo”, não apenas a equipe multiprofissional
responsável pelas ações de saúde em cada território específico, como se coloca no âmbito da
estratégia de Saúde da Família, em que pesem seus limites, senão que a população
92
processando de forma muito tranqüila, a partir de elementos fundados em
espaços disponibilizados para que a população expresse como vem sendo
atendida nos serviços de Odontologia, onde a função exercida pelo profissional
cirurgião-dentista é indiscutível sob o ponto de vista do atendimento. Sem
desconsiderar, obviamente, que se insere neste contexto o próprio controle
social fundado nos conselhos municipais de saúde.
“(...) e acho que é bom ressaltar que nós temos bons profissionais. E aqueles
que têm feito esse serviço nós temos tido a grata satisfação de só ouvir elogios
aos profissionais.” (B)
“(...) não vou dizer que é cem por cento, mas noventa por cento do usuário está
satisfeito com o atendimento. A única coisa é que a demanda é muito grande.
(...) mas eu acho que de maneira geral o nosso comportamento junto ao nosso
colega e do nosso colega junto ao usuário ele é bom.” (D)
“(...) Esse processo é de forma relativamente tranqüila. A gente tem uma boa
inserção na comunidade local. (...) a gente tem investido muito pesado na
questão da humanização do sistema.” (E)
“(...) então o conselho municipal de saúde tem sido a caixa de ressonância
destas interlocuções entre a gestão, os profissionais odontológos que atuam na
área de saúde bucal e a comunidade usuária.” (A)
“(...) hoje está uma relação boa. Os pacientes eles se tornam assim, existe uma
amizade do profissional com o paciente que é atendido e a procura é muito
grande.” (H)
“(...) e a questão do profissional com o usuário também não vejo assim muito
problema. Nós não temos muitas reclamações de usuários na área
odontológica. Nós temos uma ouvidoria, direto aqui na secretaria, eles ligam, o
usuário pode ligar direto aqui e reclamar.” (F)
“(...) e tem também aqueles pontos de atrito. Questão de usuário que entende
que deveria ser uma maneira diferente ou que tenha demora no atendimento,
questão de agendamento. (...) mas de qualquer maneira eu entendo que há
uma boa compreensão e um bom relacionamento entre os envolvidos.” (I)
Para Oliveira (2002, p. 65) a
relação que se estabelece entre os usuários de saúde pressupõe
organizada em torno da promoção da saúde e da melhoria da qualidade de vida, em um
processo de “empoderamento” político e cultural.
93
uma comunicação com duas vias de fluxo. Pressupõe a percepção de
que existem dois mundos que se encontram e que devem pretender
uma linguagem comum.
Portanto, os depoimentos refletem ainda resquícios de um modelo
biomédico hegemônico de atenção à saúde, materializados no privilegiamento
de uma relação hierarquizada e, até certo ponto, submissa ao profissional que
possui conhecimento reconhecido, deixando o usuário na condição secundária
de paciente.
Porém, pode-se perceber, em muitas falas, que já existem lugares
importantes de reconhecimento de que a relação entre a demanda e a oferta
dos serviços requer espaços de escuta privilegiados, inerentes a uma
necessária reflexão sobre princípios do Sistema Único de Saúde como a
integralidade, a universalidade, a equidade e a humanização no cuidado em
saúde, como nos ensina Mattos (2008, s.p)
40
:
O SUS hoje é uma realidade. O acesso aos serviços e ações
de saúde ampliou-se muito quando comparamos à década de
setenta. Construiu-se um arcabouço institucional para dar conta da
diretriz da participação popular, com a criação de conselhos e
conferências de saúde, e a descentralização também tem avançado,
embora gradualmente.
Assim, embora a tradição das práticas hegemônicas seja ainda um fato
marcante na área da saúde e na Odontologia em especial, é inegável que se
vivencie um outro momento pelo encontro diferente que vem se estabelecendo
nos municípios estudados entre o usuário e o profissional, certamente podendo
levar à produção de novas práticas estratégicas de produção de saúde, que é
muito diferente de “preocupação com doença”.
O papel do usuário/cidadão como protagonista do sistema de saúde tem
impacto direto na melhoria da relação entre ele e o serviço (RAMOS; LIMA,
2003). Para Oliveira (1996, p. 25-26 ) “se de fato busca-se a democratização e
a descentralização dos serviços de saúde, um dos caminhos é estar atento ao
que os pacientes têm a dizer e porquê”.
Neste sentido, é preciso avançar, como indica Campos (2000) na
discussão no campo da saúde coletiva propondo esta relação entre produção
de saúde e produção de sujeitos, entre atenção, gestão e subjetividade.
40
Disponível em: http://www.portaldasaúde.gov.br/
94
Portanto, recolocar na agenda da saúde o tema da humanização é reativar o
movimento constituinte do SUS.
Neste contexto, o investimento em humanização ficou patente na
manifestação dos gestores, sendo visto como estratégia de interferência no
processo de produção de saúde e levando em conta que sujeitos, quando
mobilizados, são capazes de transformar realidades. Benevides e Passos
(2005, p.2) declaram:
Humanizar a atenção e a gestão em saúde no SUS se
apresenta como meio para a qualificação das práticas de saúde:
acesso com acolhimento; atenção integral e equânime com
responsabilização e vínculo; valorização dos trabalhadores e usuários
com avanço na democratização da gestão e no controle social
participativo.
É mister que se diga que todas estas relações estabelecidas entre os
sujeitos (gestores, profissionais de saúde e usuários) e os saberes e tecnologias
que utilizam para a apreensão do(s) objeto(s), têm uma dimensão muito além da
dimensão técnica ou gerencial, como argumenta Teixeira (2006, p.28):
Cabe ressaltar que, que estas relações têm uma dimensão
técnica, mas também uma dimensão ética, política e cultural, que
circunscreve a primeira, embora na maioria das vezes sua relevância
escape à percepção dos sujeitos envolvidos, até pela
hipervalorização da dimensão tecnológica nas práticas de saúde no
mundo contemporâneo.
Considerando o estudo dos depoimentos entre os municípios estudados,
vemos que todos os gestores manifestam sua admiração e respeito pelo
trabalho dos cirurgiões-dentistas, caracterizando que o sucesso do
atendimento da população está diretamente relacionado com a forma como
estes profissionais fazem o seu dia-a-dia no SUS. Entretanto, ficou evidente
que, em Caxias do Sul, está havendo alguns investimentos na qualificação dos
profissionais, especialmente no que se refere à humanização. O
empreendimento não iniciou neste governo, mas já vem de outras
administrações municipais, dentro de uma política de valorização dos recursos
humanos. Em Santa Cruz do Sul, também foi manifestada pelos gestores a
priorização em relação à qualificação dos profissionais, num entendimento de
que isto resulte num melhor cuidado à população. Já em Pelotas e Cachoeira
95
do Sul não foi mencionado algo mais palpável sobre a implementação de
instrumentos de política de recursos humanos, de modo que se percebeu uma
relação funcional distanciada.
5.2.1.3.2 Cirurgiões-Dentistas
Os depoimentos dos cirurgiões-dentistas entrevistados oferecem um rico
material sobre as relações existentes entre os próprios e os gestores, entre
eles mesmos e entre eles e os usuários. Desta forma , foi possível vislumbrar
aspectos que evidenciam o dia-a-dia das atividades desenvolvidas nas
diferentes unidades de saúde dos municípios pesquisados, possibilitando
identificar como se dão as gestões e a organização dos serviços sob o olhar
dos cirurgiões-dentistas nos municípios objeto do estudo.
No que concerne à relação dos cirurgiões-dentistas com os gestores dos
sistemas municipais de saúde, tanto os secretários municipais quanto os
coordenadores municipais de saúde bucal, percebe-se que há um
distanciamento muito grande entre as partes em termos de discussão, de
planejamento de ações e de avaliação.
“(...) eu queria uma secretaria de saúde mais atuante, que viesse aqui para ver
as nossas necessidades.” (gg)
“(...) Então é muito assim através de memorando. Então eu não tenho contato
direto com a minha coordenadora, eu não tenho praticamente com a secretaria.
(...) as coisas estão funcionando bem, elas não vêm aqui, eu também não vou
lá, e a gente tem contato por memorando, assim.” (gg)
“(...) Agora em termos dos gestores a gente não chega a ter acesso ao
secretário. E quando a gente teve a gente não foi bem aceita não. Como se a
gente fosse assim, não há necessidade de dentista.” (ii)
“(...) A gente gostaria que tivesse mais contato entre o profissional e a gestão
municipal.” (hh)
“A relação da direção dos serviços com os profissionais que executam dá pra
dizer que não existe. No atual momento não existe.” (p)
Um dos pontos de insatisfação também destacado nesta relação
96
profissional/gestor refere-se às constantes trocas dos gestores, especialmente
em três dos quatro municípios pesquisados. Segundo os cirurgiões-dentistas,
tal fato não permite uma seqüência no trabalho desenvolvido e nos
encaminhamentos que são dados, havendo sempre necessidade de
recomeçar. Neste sentido, nunca é demais colocar que a rotatividade nas
funções públicas é muito freqüente em nosso país, certamente como
conseqüência de uma politização excessiva e ainda de uma falta de política de
recursos humanos que possa dar uma certa estabilidade em cargos e funções,
como já acontece em outros Poderes, como o Judiciário.
“(...) Na relação com os gestores tem a questão dos governos, as trocas. Então
a gentes está sempre assim no meio de uma política que pode ou não ser
mantida.” (v)
“(...) Com os gestores eu acho que atrapalha muito a mudança. De repente
muda tudo. Eu acho que tem uma parte técnica que não poderia mudar.” (u)
“As trocas de gestores dificulta. Então tu estás tentando fazer um projeto com
aquela ali que, em seguida, já saiu e chega outra. Isto dificulta o trabalho de
quem está na ponta.” (jj)
Sobre estas questões relacionadas a uma falta de profissionalização e
de planejamento para a administração pública Torres (2004, p 121) ensina:
A administração pública se ressente muito desse ambiente
excessivamente politizado, que desconsidera práticas profissionais de
planejamento e estudos de viabilidade técnica, inverte definições de
prioridades e dificulta a continuidade de programas e projetos, entre
outras mazelas. Nesse contexto, políticas públicas são elaboradas às
pressas, no improviso, ao sabor das injunções políticas, que fazem da
administração pública a instituição por excelência do clientelismo e do
patrimonialismo nacional.
Na visão dos cirurgiões-dentistas, este contexto administrativo é também
conseqüência da escassez de encontros, reuniões, capacitações e de outros
instrumentos de discussão da gestão municipal de saúde no seu todo e a
Odontologia em particular. Sua realização, valorizaria a participação dos
profissionais na construção do modelo. E mesmo sabendo-se que não se
constrói um modelo com base somente na capacitação de recursos humanos,
a inexistência deste espaço pode ser um fator dificultador à consecução dos
97
objetivos. Para Roncalli (2000), as questões relativas à construção de
propostas e estratégias para consolidação do modelo de atenção só serão
respondidas no amplo debate entre os atores sociais implicados no processo.
Segundo o autor, faz-se necessário o estabelecimento de alianças estratégicas
entre os usuários, os profissionais e os gestores. O pouco que acontece,
segundo os relatos, são insuficientes para as necessidades de qualificação da
atenção em saúde da população.
“(...) A gente está com alguma dificuldade de comunicação. Em geral a
secretaria não tem um canal, ou assim, não existe um cronograma de
encontros. E entre os profissionais da rede a gente não se conhece.” (x)
“(...) mas a gente tem tido muito poucas reuniões. Entre colegas a gente não
tem muito contato, a não ser que seja amigo pessoal daquela pessoa.” (jj)
“(...) entre os gestores e nós profissionais a gente conversa de vez em quando.
Mas falta muita coisa. Falta uma maior comunicação.” (kk)
“(...) entre os profissionais é boa, porém, a gente não se encontra muito. Falta
este entrosamento entre os profissionais, que em anos atrás a gente sabia o
nome de cada um, se encontrava mais. A própria coordenação reunia mais os
profissionais. Hoje a gente não sabe quantos somos, o nome dos colegas,
onde estão trabalhando.” (ll)
“(...) Quanto ao pessoal da secretaria o meu posto é o mais distante. Então até
eu vou pouco na secretaria, a gente se fala por telefone. Eu acho que a gente
teria que ter uma relação maior. Isso eu acho que deixa a desejar um pouco.”
(mm)
As manifestações dos cirurgiões-dentistas, especialmente no tocante
aos coordenadores municipais de saúde bucal, está em acordo com a forma de
trabalho que vem sendo exercida – e que foi explicitada anteriormente – de
atuarem basicamente como provedores de materiais, na manutenção de
equipamentos e na distribuição de pessoal.
“(...) Nos três anos que eu estou aqui nunca recebi um não, ou uma negação
de pedido de material. Pode demorar um pouco, pela burocracia, mas sempre
sou atendida.” (nn)
“(...) Lá com o pessoal da secretaria quando falta algum material eu ligo pra lá.
98
Na medida do possível eles mandam. Quando estraga algum instrumento, a
estufa, alguma coisa, eles procuram mandar o técnico.” (oo)
“(...) com os gestores eu consigo me relacionar totalmente com eles, da melhor
forma possível. A gente quando precisa de material consegue o que precisa,
eles estão sempre à disposição.” (pp)
Em raros momentos, considerados insuficientes por todos os
entrevistados, são tratados assuntos relacionados com a política de saúde
bucal em nível municipal e em acordo com a própria Política Nacional de
Saúde Bucal, que preconiza ações de Promoção da Saúde. Mesmo assim,
todos sabem que a assistência odontológica apenas não é suficiente para
melhorar a saúde bucal da população e resolver todos os seus problemas
epidemiológicos. Isto não invalida a constatação também de que existe um
bom relacionamento pessoal entre os cirurgiões-dentistas e os gestores.
“(...) Às vezes tem reunião da categoria, dos odontólogos e acds, pra gente
entrar em acordo com alguns procedimentos, sei lá, o nível de agendamento,
de atendimento, algum protocolo.” (qq)
“(...) Com os profissionais também a gente tem contatos, mas aí seria uma
coisa mais individual, nem sempre a gente se encontra muito, neste sentido,
não é? Talvez fosse interessante que tivessem mais capacitações, mais
encontros até para que a gente pudesse evoluir na questão de grupos, de
trabalhos, da Odontologia como um todo.” (v).
“(...) De vez em quando, os profissionais e os gestores procuram colocar os
pontos, o que está acontecendo e juntos tentam solucionar.” (rr)
“(...) A gente tem um livre-acesso à coordenação na secretaria.” (qq)
“(...) A gente tem acesso, tanto à secretaria, com a coordenação da ESF, com
a coordenação de saúde bucal. Então assim é uma coisa que eu acho muito
fácil de trabalhar, eles são bem abertos.” (ss)
“(...) Eu acho interessante que o coordenador seja um colega, dentista. É um
relacionamento muito bom.” (tt)
“É entre nós e a secretaria é via coordenação. Eu tenho uma boa relação com
a coordenação de saúde bucal.” (jj)
99
“(...) Com o gestor aqui da nossa unidade também a gente tem abertura muito
grande pra conversar com ele, expor as questões. A gente tem bastante
acesso a isso.” (z)
“(...) Quando surgem problemas a gente consegue ter um diálogo, uma
conversa, entre os gestores e a gente sempre consegue contornar a situação
da melhor forma possível.” (uu)
Neste processo de relacionamento, a que se pode denominar de
operacional, entre os profissionais tanto da Odontologia quanto de outras áreas
não há maiores novidades ou dificuldades, ficando muito no campo das
relações meramente pessoais e do cumprimento de atividades acordadas
previamente no local de trabalho, sem desconhecer a necessidade já
manifestada de reuniões e encontros. Esta situação fica um pouco mais
sistematizada quando se dá com equipes de estratégia de saúde da família. E
vai ao encontro do que coloca Cecílio (2001, p. 115):
... o trabalho seria um espaço para assegurar a sobrevivência, o
consumo, mas também [...] as suas potencialidades prazerosas,
ligadas à dimensão criativa e, na saúde, de realização da
solidariedade [...] sendo possível a superação/incorporação do
corporativismo e do descontentamento vigentes entre a maioria dos
profissionais, transformando-os em capacidade dirigente.
A seguir, apresentam-se algumas falas dos entrevistados:
“(...) Existe uma relação multiprofissional muito boa. A relação é boa, a gente
conversa bem.” (g)
“(...) Entre profissionais é muito boa a nossa relação.” (z)
“(...) Entre os colegas é excelente. Então é muito íntimo, muito regular esse
aspecto de relacionamento entre os colegas. Nos fechamos nas salas e
falamos o que está errado em termos de encaminhamentos de pacientes, de
procedimentos, de materiais. Então é isso aí, é jogo aberto, olho no olho e nós
estamos resolvendo o problema todo.” (vv)
“(...) Nós temos aqui no nosso PSF uma coisa muito boa que é a nossa
equipe.” (ss)
“(...) no relacionamento com os colegas eu acho que isto falta ainda falta. Tem
que ser feitas reuniões, mensais, tem que reunir toda a equipe.” (xx)
100
“(...) entre os profissionais falta contato para discussão da Odontologia no
município, na unidade. Só fazem reuniões de tempos em tempos.” (ee)
“Somos em três. Três turnos com cirurgiões-dentistas. A gente tem uma boa
relação.” (zz)
Já no que se refere à relação dos cirurgiões-dentistas com os usuários,
as falas mostram que existe um sentimento de dever cumprido, de satisfação
com o trabalho oferecido dentro das condições existentes nas unidades de
saúde. Pode-se depreender destes relatos que há compreensão por parte dos
cirurgiões-dentistas entrevistados que nas relações há necessidade de respeito
mútuo, como coloca Campos (1994, p.67), para quem, no horário da consulta,
se abre a disponibilidade para a escuta, de destinar-se um espaço-
tempo interno para a relação, em que se pode acolher o outro em seu
momento de dificuldade, que não é só biológica; muito pelo contrário,
a cada dia, outros fatores tornam-se preponderantes na determinação
dos sofrimentos humanos que os meramente envolvidos com as
dores físicas. Esta disponibilidade também deve abrir-se para o
responsabilizar-se pela ação de saúde, pelo cuidar, por aumentar o
coeficiente de autonomia do usuário.
Os entrevistados assim se manifestaram:
“(...) A comunidade daqui tem marginais, tem drogados, tem tudo. Mas, de
modo geral é uma comunidade que retribui ao trabalho que tu estás fazendo.
Aqui tu tem retorno. As pessoas retribuem, elas fazem, elas te ouvem. Então tu
vê o resultado do trabalho.” (ss)
“(...) Entre profissional e usuário, de uma maneira geral eu acho que vai bem.”
(ll)
“(...) Eu posso dizer que a minha relação com o usuário é a melhor possível. A
atenção que é dada favorece o bom relacionamento.” (tt)
“(...) Não tem nenhum problema com relação a tratamento com usuário.” (yy)
“(...) Com os usuários a gente tenta explicar da melhor forma. O que dá e o que
não dá pra fazer.” (rr)
“(...) Com a população eu não tenho problemas. Eu explico as normas, eu
101
explico as minhas dificuldades, explico porque não estou dando conta. Eu
tenho um bom relacionamento com essas pessoas, com a maioria da
população.” (gg)
“(...) Não tem reclamação. Mas às vezes fica insuficiente por tu não poder
cumprir tudo que o paciente pede, como não querer fazer uma extração para
fazer um tratamento. Mas não tem opção, ou tu extrais ou fica com dor.” (aaa)
No entanto, percebe-se, através de certos depoimentos, que existe de
parte de alguns dos profissionais a interpretação de posição superior em
relação ao usuário, por um lado pelo seu conhecimento e posição como
cirurgião-dentista e outro pela condição social e cultural do usuário. Neste
sentido, também os princípios do SUS, como a universalidade, a integralidade
e a gratuidade, não são compreendidos como tal, sendo vistos como benesses
do Estado, não como direito e sim como assistencialismo. Diante disso, alguns
profissionais entendem que as regras são postas e devem ser assimiladas pela
população. O que não se justifica, porque os serviços de saúde não devem
estar organizados para responder exclusivamente às doenças da população.
Os serviços devem estar organizados para realizar uma apreensão ampliada
das necessidades da população a qual atendem, como argumentam Pinheiro e
Mattos (2001).
“(...) Com os usuários já é um pouquinho mais complicado. É uma população
de baixa-renda, uma população pobre, muito pobre. Então muitas vezes eles
querem coisas que a gente não tem como fazer.” (f)
“(...) com os usuários a gente tem liberdade total de dizer o que acha, o que
eles têm que fazer.” (bbb)
“Com os usuários é que às vezes tu prescreves medicamentos, pede pra ele
fazer alguma coisa e ele não faz. Quer dizer, a nossa parte a gente faz.” (oo)
“(...) com os usuários é aquilo. A maioria está bem satisfeita, graças a Deus.”
(z)
“(...) A relação com os usuários, na maioria dos casos é boa. Ela é meio
instigada pela mídia a ser mais exigente. Às vezes ela é mais exigente do
serviço público do que quando ela vai no nosso consultório privado.” (ee)
“(...) na relação com os usuários a gente sabe que onde as populações são
102
mais carentes, menos instruídas é um pouco mais difícil.” (dd)
Os cirurgiões-dentistas de alguns municípios pesquisados relataram dois
aspectos muito significativos para garantir o direito à saúde e o
estabelecimento de ações de humanização das equipes na relação com os
usuários. Em relação ao primeiro, a presença dos conselhos locais e a
disponibilização de instrumentos de ouvidoria identificam o respeito ao cidadão
e a garantia do controle social. O que segundo Kleba (2005, p.183) assim se
posiciona:
A compreensão da participação na área da saúde como um
instrumento de democratização da vida pública implica o
reconhecimento de dois aspectos. Primeiro, o indivíduo passa a ser
reconhecido como cidadão, ou seja, é conferido a ele o direito de
participar das decisões sobre a política e sobre as ações a serem
desenvolvidas na área da saúde. Em segundo ele tem a possibilidade
de defender seus interesses e pontos de vista frente aos interesses
das elites econômicas e políticas, questionando assim o privilégio
atribuído por estas de definir sozinhas e em seu favor os princípios e
a organização do sistema de saúde.
Sobre a humanização trata-se de um elemento que diferencia o papel
dos gestores e dos profissionais no SUS em relação aos usuários do Sistema:
o estabelecimento de vínculo entre usuários, profissionais e gestores do
sistema de saúde, em busca da humanização no atendimento. Tais
observações são compartilhadas por Merhy (1997), quando discorre sobre a
lógica do acolhimento em saúde:
Ao considerá-lo [acolhimento] um espaço de encontro entre
profissional/usuário que se abre para o processo de escuta dos
problemas, não só para troca de informações e mútuo
reconhecimento de deveres, como também para um processo de
decisões que pode possibilitar intervenções pertinentes e eficazes,
em torno das necessidades dos usuários. A acolhida prevê a oferta
de serviços às necessidades demandadas, bem como a
responsabilização integral pelos problemas de saúde de uma
coletividade a partir das tecnologias disponíveis.
Seguem-se alguns depoimentos coletados:
“(...) A população tem um contato com a secretaria uma vez por mês, no
conselho local de saúde.” (gg)
103
“(...) entre usuário e profissional, fora os conselhos de saúde, ai vai muito do
profissional, de como ele vê o usuário, de como ele vê o trabalho dele no SUS,
toda a inserção dele. E eu acredito que pelo que eu conheço é uma boa
relação.” (v)
“(...) Aqui no PSF, por exemplo, estou implantando uma caixinha de sugestões
pra facilitar assim o que o paciente gostaria que pudesse melhorar. Sempre
procurando saber quais as dificuldades que eles estão apresentando para
tentar melhorar.” (ccc)
“(...) A maneira humana como são tratadas as pessoas. Isso tem sido muito
enfatizado pela secretária.” (Geraldo-Cx)
“(...) Com os meus pacientes eu tenho uma relação muito boa. Eu atendo
brincando, eu gosto de crianças, eu trato o pessoal como um todo.” (ii)
“(...) Desde o pessoal de frente, que atende no balcão, que marca as consultas
é muito humana a relação com as pessoas. É o nosso povo. A nossa gente.
Ter amor por eles e procurar dar o melhor atendimento.” (vv)
“(...) e vai de cada profissional de entender e atender muito bem os seus
usuários. Principalmente a parte do acolhimento e a parte da humanização no
atendimento, que foi batalhado bastante isso com a gente logo que entramos
aqui.” (dd)
“(...) Com os usuários eu considero que a maior parte deles sai bem satisfeito,
retornam às consultas e muitos saem falando bem. Eles voltam pra ser
atendido sempre com aquele dentista. Então mostra bem aquela afetividade,
aquele carinho com o profissional.” (ddd)
Cumpre ressaltar também a observação feita pelos cirurgiões-dentistas
que, também na relação com os usuários, a presença da estratégia de saúde
da família consegue oferecer melhores condições para o atendimento da
população, pela sistemática de trabalho que amplia o acesso e avança em
relação ao coletivo. Isto denota, segundo Teixeira e Solla (2006, p. 171),
que a Saúde da Família coloca-se no cenário político-institucional
como uma estratégia de mudança do modelo de atenção à saúde, na
medida em que sua implantação pode propiciar não somente o
atendimento das necessidades básicas de saúde, mas,
fundamentalmente, uma reorientação da demanda aos serviços (...),
contribuindo para o alcance da integralidade da atenção, um dos
princípios e diretrizes da reforma do sistema de saúde brasileiro.
104
Os entrevistados assim se manifestaram:
“(...) Quando eu atendia a livre-demanda é difícil porque eles vêm muitas vezes
pra curar a dor e não aparecem mais. Na ESF é diferente. Tu tens acesso à
família e a família vem até o teu consultório. Então ela consegue chegar perto
de ti.” (xx)
“(...) Na ESF a gente trabalha com equipe multidisciplinar, interdisciplinar,
melhor dizendo. E isto facilita o nosso trabalho e a melhoria da saúde bucal da
população.” (xx)
Nesta categoria, no que se refere aos depoimentos dos cirurgiões-
dentistas entrevistados, foi possível visualizar o quanto ainda é necessário
caminhar para uma efetiva mudança de modelo de atenção em saúde. No
entanto, já há boas perspectivas como, por exemplo, nos locais onde a ESF
está presente, pois possibilita o entrelaçamento das relações e dos afetos entre
profissionais de saúde e a comunidade, ao fazer com que a prática ultrapasse
os limites das unidades básicas de saúde. Mas convive-se com situações muito
complexas, seja de origem na gestão, seja pela própria característica de
desigualdade social que determina o padrão de vida das pessoas.
Assim, pode-se ressaltar que nem sempre é possível curar ou resolver
uma necessidade apresentada, mas sempre é possível cuidar, escutar e
contribuir para amenizar o sofrimento do outro, como ficou patente em várias
declarações dos profissionais entrevistados. Eles querem melhorar suas
performances profissionais por meio de capacitações, encontros, discussões
em favor da construção de um projeto que dê conta das necessidades das
populações. E estão abertos a caminhos que apontam para a ênfase na equipe
interdisciplinar, na mudança nos processos de trabalho, fundando na
integralidade da atenção e nos demais princípios e diretrizes do SUS.
Quanto a uma comparação que se possa fazer nesta categoria entre as
Metades Norte e Sul, um aspecto unânime foi a boa relação entre todas as
partes e a necessidade de uma maior aproximação através de uma oferta
regular de encontros para que possam trocar experiências e influenciar a
execução dos projetos de saúde em seus municípios.
5.3 Análise Quantitativa
105
Foram selecionadas, a partir dos questionários aplicados junto aos
usuários, algumas questões sobre o capital social e sobre a satisfação do
desempenho das instituições públicas, tanto entre os municípios pesquisados
quanto entre as regiões Norte e Sul.
Neste sentido, tendo presente a definição de capital social como as
características da organização social – dentre elas a confiança –, que
contribuem para aumentar a eficiência da sociedade.
5.3.1 As diferentes cidades nas Regiões
As Tabelas e Gráficos abaixo apresentam as diferenças entre os
municípios de Pelotas, Caxias do Sul, Santa Cruz do Sul e Cachoeira do Sul,
tanto em termos de capital social quanto de desempenho institucional.
Tabela 1 - Freqüências absolutas e relativas da confiança interpessoal
nos municípios de Pelotas, Caxias do Sul, Santa Cruz do Sul
e Cachoeira do Sul. Rio Grande do Sul - RS , 2008.
Pelotas
Caxias do Sul
Santa Cruz do
Sul
Cachoeira do
Sul
Sim
Não
Não Sabe
Não respondeu
20
131
3
7
113
106
5
20
20
30
12
29
17
36
5
7
Total
161
244
91
65
Numa perspectiva comparada, a Tabela 1 aponta a população de Caxias
do Sul como a que apresenta maior percentual de confiança interpessoal, pois
46,3% responderam “sim”, confiar nas pessoas, e 43,4% “não”. Em Pelotas
apenas 12,4% responderam “sim”, contra uma esmagadora maioria (81,4%)
que responderam “não”. Os outros dois municípios, Cachoeira do Sul e Santa
Cruz do Sul, repetem a posição de Pelotas, embora com percentuais
diferentes. Cachoeira do Sul com 26,2% de “sim” e 55,4% de “não”. Já Santa
Cruz do Sul apresenta 22% de “sim” e 33% de “não”, embora apresente os
maiores percentuais de “não sabe” e “não respondeu”.
106
107
Tabela 2 - Freqüências absolutas e relativas da confiança nos vizinhos nos
municípios de Pelotas, Caxias do Sul, Santa Cruz do Sul e
Cachoeira do Sul. Rio Grande do Sul - RS, 2008.
Pelotas
Caxias do Sul
Santa Cruz do
Sul
Cachoeira do
Sul
Sim
Provavelmente
Não
Não sabe
85
27
49
0
144
39
58
3
61
10
18
2
37
8
20
0
Total 161 244 91 65
Quando perguntados sobre a confiança nos vizinhos, Santa Cruz do Sul
aparece com percentuais maiores - 67% responderam “sim” e 19,2% “não”,
seguido de Caxias do Sul em que 59% disseram “sim” e 23,8% “não”. O
município de Pelotas apresentou 52,8% de “sim” e 30,4% de “não” e Cachoeira
do Sul, 56,9% de “sim” e 30,8% de “não”, cujas respostas são muito
semelhantes percentualmente. Portanto, a partir destas informações fica
sugerido que as relações de confiança para além da família são mais
significativas nos municípios de Santa Cruz do Sul e de Caxias do Sul.
Tabela 3 - Freqüências Absolutas e relativas da participação em
associações comunitárias, Conselhos Populares e ONGs dos
municípios de Pelotas, Caxias do Sul, Santa Cruz do Sul e
Cachoeira do Sul. Rio Grande do Sul – RS, 2008.
Pelotas
Caxias do
Sul
Santa Cruz do
Sul
Cachoeira do
Sul
Associações
Comunitárias
Sim 9 53 12 9
Não
148 175 69 43
Já participou 3 16 10 5
Não sabe 1 0 0 8
Total 161 244 91 65
Conselhos Populares
Sim 2 42 3 1
Não
156 190 85 62
Já participou 3 12 3 0
Não sabe 0 0 0 2
Total 161 244 91 65
cont...
108
Cont.
Pelotas
Caxias do
Sul
Santa Cruz do
Sul
Cachoeira do
Sul
ONGS
Sim 1 18 2 1
Não 160 223 86 62
Já participou
0 2 3 0
Não sabe
0 1 0 2
Total 161 244 91 65
Quanto à participação dos usuários em associações comunitárias,
conselhos populares e ONGs, o município de Caxias do Sul apresentou os
maiores percentuais de “sim”: (21,7%); (17,2%) e (7,4%), respectivamente.
Excetuando-se a participação em associações comunitárias, teve os menores
percentuais de “não”: (71,7%); (77,9%) e (91,4%), respectivamente. Em
contrapartida, o município de Pelotas teve os menores percentuais de “sim”:
(5,6%); (1,2%) e 0,4%), respectivamente, e os maiores percentuais de “não”:
(91,9%); (96,9%) e (99,4%), respectivamente. O município de Santa Cruz do
Sul, excetuando-se a participação em associações comunitárias, teve
percentuais superiores de “sim” em relação a Pelotas e Cachoeira do Sul:
(13,2%); (3,3%) e (2,2%), respectivamente. Com referência ao “não”, este
município teve maiores percentuais comparativamente com Caxias do Sul e
Cachoeira do Sul, exceto a participação em conselhos populares como
demonstram os percentuais, respectivamente: (75,8%); (93,4%) e (95,5%). Ao
analisar os dados do município de Cachoeira do Sul, as respostas dos
questionários mostram que, em relação ao “sim”, a participação em
associações comunitárias supera tanto o município de Pelotas quanto o de
Santa Cruz do Sul, porém, ficando somente em melhor posição em relação a
Pelotas nos outros itens, respectivamente: (13,8%); (1,5%) e (1,5%). Já sobre
os percentuais de “não” deste município existem alguns vieses que merecem
ser destacados, particularmente na participação em associações comunitárias,
uma vez que o “não sabe” é muito expressivo (12,3%), fazendo com que haja
percentuais altos tanto de “sim” (13,8%) quanto de “não” (66,2%) neste item.
Quanto aos outros dois itens, conselhos populares e ONGs, em termos de
“sim” (1,5%) para ambos, a melhor posição é ocupada por Pelotas. Sobre as
109
respostas de “não” com (95,4%), nos conselhos populares e nas ONGs, é pior
que Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul no primeiro – conselhos populares - e
melhor que Pelotas e Santa Cruz do Sul, no segundo – ONGs.
Como se pode perceber a confiança interpessoal, ou seja, o capital
social aqui avaliado mostra-se com percentuais mais elevados nos municípios
de Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul, ambos da Região Norte, em relação a
Pelotas e Cachoeira do Sul, da Região Sul.
Na sequência apresenta-se a avaliação de desempenho das instituições
das respectivas cidades tendo em conta esta avaliação do volume de capital
social.
77,9%
28,0%
0,8%
2,0%
55,4%
0,0%
47,3%
7,7%
0,0%
39,6%
12,1%
1,1%
18,6% 19,3%
44,6%
47,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Boa Mais ou Menos Ruim Não sabe
Caxias do Sul
Pelotas
Cachoeira do Sul
Santa Cruz do Sul
Gráfico 1 – Atendimento no SUS – Grau de Institucionalização
Fonte: Autor. Rio Grande do Sul - RS, 2008.
Ao se analisar o desempenho das instituições no que se refere a uma
avaliação geral dos serviços de saúde, o município de Caxias do Sul é referido
pelos usuários com a resposta “boa” para (77,9%) e “ruim” com somente
(0,8%), caracterizando-se como o de melhor desempenho entre todos os
pesquisados. Nesta avaliação, o município de Pelotas apresenta-se com os
piores percentuais, comparativamente, tanto de “boa” (18,6%) quanto de “ruim”
(55,4%). O município de Cachoeira do Sul situa-se em melhor posição em
relação a Pelotas e Santa Cruz do Sul: “boa” (44,6%) e “ruim” (7,7%), já Santa
Cruz do Sul apresentando “boa” (39,6%) e “ruim” (12,1%). Nesta avaliação
deve-se considerar uma posição intermediária – “mais ou menos” – que acabou
interferindo numa definição mais efetiva da percepção direta de bom ou ruim
dos sistemas de saúde, embora os extremos de “boa” acima de 70% e de
“ruim” acima de 50% mereçam ser observados.
110
39,8%
41,6%
8,1%
10,0%
0,7%
73,0%
5,0%
44,6%
17,0%
0,0%
29,7%
56,0%
11,0%
20,5%
0,5%
1,1%
35,4%
3,0%
1,1%
2,2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Muito
Satisfatório
Satisfatório Pouco
satisfatório
Insatisfatório Não sabe/ Não
respondeu
Pelotas (n=161)
Caxias do Sul (n=244)
Cachoeira do Sul (n=65)
Santa Cruz do Sul (n=91)
Gráfico 2 – Qualidade do atendimento odontológico
Fonte: Autor. Rio Grande do Sul - RS, 2008.
Entende-se que, para a avaliação deste quesito, foi necessário aglutinar
as respostas “muito satisfatório” e “satisfatório”, e “pouco satisfatório” mais
“insatisfatório”. Desta forma, o município de Caxias do Sul apresentou, de
“muito satisfatório” somado a “satisfatório”, 93,5% e, de “pouco satisfatório”
mais “insatisfatório”, 6,1%, sendo assim, comparativamente, o município de
melhores percentuais entre os pesquisados. Nesta seqüência avaliativa, o
município de Santa Cruz do Sul apresentou nos respectivos somatórios
(85,7%) de “muito satisfatório” e “satisfatório” e de (13,2%) para “pouco
satisfatório” e “insatisfatório”. O município de Pelotas teve nos itens “muito
satisfatório” e “satisfatório” (81,4%) e para “pouco satisfatório” e “insatisfatório”
(18%). No que concerne ao município de Cachoeira do Sul, os percentuais
foram os seguintes: “muito satisfatório” e “satisfatório” (80%) e “pouco
satisfatório” e “insatisfatório” (20%). Estes números evidenciaram que a
inclusão da Odontologia no SUS nestes quatro municípios está em estágios
diferenciados e que isto é percebido pela população usuária, pois embora haja
uma “satisfação” comum a partir de 80%, em três municípios mais de 10% dos
entrevistas responderam com “pouco satisfatório” e “insatisfatório”.
111
36,6%
0,0%
4,6%
42,8%
10,6%
52,8%
0,0%
100%
10,8%
84,6%
48,8%
8,8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Relações nunca
interferem
Relações às vezes
interferem
Relações sempre
interferem
Pelotas (n=161)
Caxias do Sul (n=244)
Cachoeira do Sul (n=65)
Santa Cruz do Sul (n=91)
Gráfico 3 – Atendimento no SUS – Grau de Institucionalização
Fonte: Autor. Rio Grande do Sul - RS, 2008.
Sobre a avaliação do atendimento em termos do grau de
institucionalização, no município de Caxias do Sul “as relações pessoais,
amizade ou indicação nunca interferem” com (100%), seguido, neste item, pelo
município de Cachoeira do Sul (84,6%); pelo município de Pelotas (52,8%) e
por Santa Cruz do Sul com (48,8%). Já com referência ao tópico “as relações
pessoais, amizade ou indicação às vezes interferem”, os municípios de Santa
Cruz do Sul com (42,8%) e de Pelotas com (36,6%) são os com maiores
percentuais, seguido de Cachoeira do Sul com (10,8%). Quanto “as relações
pessoais, amizade ou indicação sempre interferem”, o município de Pelotas é
que apresenta o maior percentual (10,6%), de Santa Cruz do Sul (8,8%) e de
Cachoeira do Sul com (4,6%). É possível perceber que há uma nítida evidência
de que nos municípios de Caxias do Sul e de Cachoeira do Sul há maior
institucionalização do acesso ao atendimento em relação a Pelotas e Santa
Cruz do Sul, inclusive tendo este último retirado o item “nunca interferem” e
superando a marca dos 50% de “às vezes” e “sempre” interferem.
Observa-se que a cidade melhor avaliada, Caxias do Sul, guarda relação
de ser a detentora de capital social, pois teve o melhor escore. No entanto,
quanto a avaliação relacionada com a qualidade do atendimento odontológico e
do atendimento do SUS – grau de institucionalização, não se tem a mesma
correlação quanto nos outros três municípios. No primeiro, Pelotas tem melhor
avaliação do que Cachoeira do Sul e Santa Cruz do Sul. No segundo,
Cachoeira do Sul tem melhor avaliação do que Pelotas e Santa Cruz do Sul.
112
5.3.2 As diferentes Regiões que fazem a diferença
Agrupando estas cidades em regiões, tem-se uma configuração peculiar,
em que o capital social maior da Região Norte contrasta com os percentuais
menores da Região Sul.
Nas tabelas e gráficos abaixo, são apresentados os municípios das
Regiões Norte e Sul, em que foram somados seus percentuais e números
absolutos, referentes ao capital social e ao desempenho institucional.
Gráfico 4 - Freqüências absolutas da confiança interpessoal das regiões Norte
e Sul do Rio Grande do Sul-RS. Rio Grande do Sul - RS, 2008.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Sim
Não
Não sabe
Não
respondeu
Norte
Sul
133
37
136
167
17
8
49
14
113
14,6
5,1
40,6
39,7
6,2
3,5
73,9
16,4
0%
20%
40%
60%
80%
Sim Não Não sabe Não respondeu
Norte
Sul
Gráfico 5 - Freqüências relativas da confiança interpessoal das regiões Norte e
Sul do Rio Grande do Sul-RS.
Fonte: Autor. Rio Grande do Sul - RS, 2008.
Os Gráficos 4 e 5 identificam entre as Regiões Norte e Sul, na
comparação entre ambas sobre a confiança interpessoal, que a primeira possui
melhor percentual de “sim” (39,7%) em relação à segunda (16,4%), como
também no que se refere ao “não”, onde a Região Norte tem 40,6% e a Região
Sul 73,9%, sendo um indicador importante em termos de acúmulo de capital
social.
Gráfico 6 - Freqüências relativas da confiança nos vizinhos
das regiões Norte e Sul do Rio do Rio Grande do
Sul - RS. Rio Grande do Sul - RS, 2008.
Identifica-se no Gráfico 6, a partir das perguntas realizadas, que a
Região Norte apresentou freqüência relativa maior de “sim” (63%), num
comparativo com a Região Sul, onde o valor foi de 54%. Este quadro de
0
0
0%
20%
40%
60%
80%
Sim Não
Provavelmente
NS
NR
Norte
Sul
63
54
18,2
30,5
15,2
15,5
3,3
0,3
114
comparação entre as duas regiões estudadas fica ainda mais claro quanto ao
“não”, onde a Região Norte tem 18,2%, ficando a Região Sul com 30,5%.
Destaque-se na avaliação das relações de confiança extrafamiliares que a
resposta “provavelmente” teve, percentualmente, praticamente um empate.
Tabela 4 - Freqüências Absolutas e relativas da participação em
Associações Comunitárias, Conselhos Populares e ONGS
das regiões Norte e Sul do Rio do Rio Grande do Sul-RS.
Rio Grande do Sul - RS, 2008.
Região Norte
Caxias do Sul e Santa Cruz
Região Sul
Pelotas e Cachoeira do Sul
Associações Comunitárias
Sim 65 18
Não 244 191
Já participou 26 8
Não respondeu 0 9
Total 335 226
Conselhos Populares
Sim 45 3
Não 275 218
Já participou 15 3
Não respondeu 0 2
Total 335 226
ONGS
Sim 20 2
Não 310 222
Já participou 5 0
Não respondeu 0 2
Total 335 226
Observando-se a Tabela 4, nota-se que as freqüências absolutas e
relativas de “sim” e também de “não”, no que se refere à participação em
associações comunitárias, conselhos populares e ONGs, são maiores e
menores na Região Norte, respectivamente, no comparativo com a Região Sul,
demonstrando o engajamento comunitário mais significativo pelos dados junto
aos municípios que compõem essa Região.
Fica explícito que a confiança interpessoal, ou seja, o capital social aqui
avaliado mostra-se com percentuais mais elevados na Região Norte em
relação à Região Sul.
115
Gráfico 7 - Freqüências relativas da avaliação geral dos serviços de saúde das
regiões Norte e Sul do Rio Grande do Sul-RS. Rio Grande do Sul - RS, 2008.
Analisando o Gráfico 7 evidencia-se na freqüência relativa diferença
sobre a avaliação geral dos serviços de saúde entre as Regiões Norte e Sul no
tocante ao “sim” – (67,5%) e (29,1%) – e também quanto ao “ruim” – (3,9%) e
(40,3%). Cumpre ressaltar que, quanto ao “mais ou menos”, tem-se para a
Região Norte (26,8%) e (33,6%), para a Região Sul. Tais dados caracterizam
uma melhor percepção por parte dos usuários dos serviços de saúde da
Região Norte em relação à Região Sul.
0
0
0%
20%
40%
60%
80%
Bom
Mais ou
menos
Ruim
Não sabe
Norte
Sul
67,5
29,1
26,8
33,6
40,3
1,8
116
Gráfico 8 - Freqüências relativas da avaliação da qualidade do
atendimento odontológico das regiões Norte e Sul do Rio do Rio Grande
do Sul - RS. Rio Grande do Sul - RS , 2008.
Na avaliação da qualidade do atendimento odontológico, a partir do
Gráfico 8, foram agregadas as perguntas “muito satisfatório” com “satisfatório”
e “pouco satisfatório” com “insatisfatório” nas freqüências relativas. Diante
disto, a Região Norte apresentou os seguintes dados: (91,3%) de “muito
satisfatório” e satisfatório. Já a Região Sul apresentou (81%) de “muito
satisfatório” e “satisfatório”, mostrando uma diferença de mais de 10% entre as
duas Regiões, pró-Sul. Quanto ao “pouco satisfatório” e ao “insatisfatório”, a
Região Norte teve (8,1%) e a Região Sul (18,6%). Pelos números, pode-se
inferir um melhor atendimento odontológico nos municípios do estudo
localizados na Região Norte.
0
0,4
0%
20%
40%
60%
80%
Muito satisfatório
Satisfatório
Pouco satisfatório
Insatisfatório
Não sabe/Não
respondeu
Norte
Sul
61,2
38,5
30,1
42,5
6,6
10,6
1,5
8,0
117
Gráfico 9 - Freqüências relativas da avaliação do atendimento do
SUS - Grau de Institucionalização das regiões Norte e Sul do
Rio Grande do Sul - RS. Rio Grande do Sul - RS, 2008.
O Gráfico 9 traz a freqüência relativa da avaliação do atendimento do
SUS quanto ao grau de institucionalização. Tem-se na Região Norte, para o
primeiro item, “as relações pessoais, amizade ou indicação nunca interferem”,
(86,3%) e para a Região Sul (61,9%). Já para o segundo item, “as relações
pessoais, amizade ou indicação às vezes interferem”, a Região Sul tem
(29,2%) e a Região Norte (11,3%). A diferença pró-Sul mantém no terceiro item
“as relações pessoais, amizade ou indicação sempre interferem”, com (8,9%)
para a Região Sul e (2,4%) para a Região Norte. Estas freqüências,
considerando a metodologia empregada, demonstram que a Região Norte
conseguiu um significativo avanço na oferta dos serviços públicos de saúde de
forma institucionalizada, garantindo os próprios princípios constitucionais do
SUS.
Como é possível observar, a Região Norte foi melhor avaliada,
guardando relação com o capital social, onde também ocorreram os melhores
escores.
5.3.3 O Impacto do capital social sobre o funcionamento das Instituições
As tabelas 5 e 6 fazem a associação entre confiança interpessoal -
capital social - e avaliação da qualidade na oferta dos serviços de saúde e do
0%
20%
40%
60%
80%
100%
relações nunca
interferem
relações às vezes
interferem
relações sempre
interferem
Norte
Sul
86,3
61,9
11,3
29,2
2,4
8,9
118
atendimento odontológico, entre as Regiões Norte e Sul e entre os municípios
de Caxias do Sul e Pelotas. Estes municípios foram escolhidos por estarem um
em cada Região e possuírem populações aproximadas.
RESULTADOS NORTE E SUL
Tabela 5 - Números absolutos e teste de associação entre a confiança
interpessoal e qualidade do atendimento odontológico das regiões Norte
(Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul) e Sul (Pelotas e Cachoeira
do Sul) do Rio Grande do Sul – RS.
Rio Grande do Sul - RS, 2008
Muito
Satisfatório
Satisfatório
Pouco
Satisfatório
Insatisfatório
Ns/Nr Total Valor p Confiança
nas
pessoas
Norte
Sul Norte
Sul Norte
Sul Norte
Sul Norte
Sul Norte
Sul
Sim 95 14 31 16 5 2 0 5 2 0 133
37 0,039*
Não 78 65 44 70 11 19 3 12 0 1 136
167
0,821**
Ns 8 4 6 3 3 0 0 1 0 0 17 8
Nr 24 4 20 7 3 3 2 0 0 0 49 14
Total 205
87 101
96 22 24 5 18 2 1 335
226
Nota: * Norte – Estatisticamente Significante a 5%
** Sul – Não estatisticamente Significante a 5%
Ns = Não Sabe; Nr = Não Respondeu
Tabela 6 - Números absolutos e teste associação entre a confiança
interpessoal e avaliação geral dos serviços de saúde das regiões
Norte (Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul) e Sul (Pelotas e
Cachoeira do Sul) do Rio Grande do Sul - RS.
Rio Grande do Sul - RS, 2008
Boa Mais ou
Menos
Ruim Ns Total Valor p
Confiança
nas pessoas
Norte
Sul Norte
Sul Norte
Sul Norte Sul Norte Sul
Sim 105
17 25 12 2 8 1 0 133 37 0,007*
Não 85 32 38 55 9 80 4 0 136 167 0,001**
Ns 8 5 8 2 0 1 1 0 17 8
Nr 28 5 19 7 2 2 0 0 49 14
Total 226
59 90 76 13 91 6 0 335 226
Nota: * Norte – Estatisticamente Significante a 1%
** Sul – Estatisticamente Significante a 1%
Ns = Não Sabe; Nr = Não Respondeu
119
Tabela 7 - Números absolutos e teste de associação entre a confiança
nos vizinhos e qualidade do atendimento odontológico das
regiões Norte (Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul) e Sul
(Pelotas e Cachoeira do Sul) do Rio Grande do
Sul - RS. Rio Grande do Sul - RS, 2008
Muito
Satisfatório
Satisfatório Pouco
Satisfatório
Insatisfatório
Ns/Nr Total Valor p
Confiança nos
vizinhos
Norte
Sul Norte
Sul Norte
Sul Norte
Sul Norte
Sul Norte
Sul
Sim 136
51 55 51 15 10 4 9 1 1 211
122
0,015*
Provavelmente
31 7 19 19 1 6 0 3 0 0 51 35 0,288**
Não 34 29 20 26 6 8 1 6 0 0 61 69
Ns 4 0 7 0 0 0 0 0 1 0 12 0
Total 205
87 101 96 22 24 5 18 2 1 335
226
Nota: * Norte – Estatisticamente Significante a 5%
** Sul – Não estatisticamente Significante a 5%
Ns = Não Sabe
Ao compararmos os indicadores da presença de capital social (confiança
interpessoal e confiança nos vizinhos) e avaliação geral dos serviços de saúde
e qualidade do atendimento odontológico das regiões Norte (Caxias do Sul e
Santa Cruz do Sul) e Sul (Pelotas e Cachoeira do Sul) e aplicado teste
estatístico, foi observado diferenças estatisticamente significantes entre as
regiões.
Ao analisarmos os municípios (Pelotas e Caxias do Sul) somente
quando comparamos a confiança nas pessoas e avaliação geral dos serviços
de saúde das cidades houve diferença estatística entre as mesmas (0,017 e
0,13).
Tabela 8 - Números absolutos e teste de associação entre a confiança nas
pessoas e avaliação geral dos serviços de saúde das cidades Pelotas
e Caxias do Sul, do estado do Rio Grande do Sul - RS.
Rio Grande do Sul - RS, 2008
Boa Mais ou Menos
Ruim Ns Total Valor p Confiança
nas
pessoas
Pelotas
Caxias
Pelotas
Caxias
Pelotas
Caxias
Pelotas
Caxias
Pelotas
Caxias
Sim 7 95 7 17 6 0 0 1 20 113 0,017*
não 18 76 36 24 77 2 0 4 131 106 0,13**
Ns 2 2 0 3 1 0 0 0 3 5
Nr 3 17 2 3 2 0 0 0 7 20
Total 30 190 45 47 86 2 0 5 161 244
Nota: * Pelotas – Estatisticamente Significante a 5%
** Caxias do Sul – Não estatisticamente Significante a 5%
Ns = Não Sabe
120
Podemos observar, após as análises qualitativa e quantitativa dos quatro
municípios estudados comparativamente, que o conjunto de ações de
Odontologia que empreendem apresentam características similares em muitos
aspectos, identificando a própria proposta do Sistema Único de Saúde de que
sejam cumpridos em todo o país os seus princípios e diretrizes.
6 CONCLUSÕES
122
6 CONCLUSÕES
Frente aos objetivos propostos pelo estudo, os resultados permitem as
seguintes conclusões:
1) Ao se considerar o conjunto de relações existentes entre os gestores
municipais – secretários e coordenadores -, profissionais de saúde e usuários
percebe-se uma linha de conduta muito comum entre os dois primeiros no que
tange aos processos administrativos, à hierarquia funcional e à própria
distribuição em rede de unidades básicas ou da estratégia de saúde da família.
Cabe salientar, no entanto, como foi demonstrado nas entrevistas, que
há uma alteração de todo este conjunto quando há a existência de equipes de
saúde bucal – ESB e a gestão se dá fundada no regramento da ESF, como é o
caso de Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul.
2) Quanto à aderência dos quatro municípios aos princípios e diretrizes
do SUS, pode-se afirmar que a universalidade praticada em todos eles vem
fazendo com que o conjunto das pessoas tenham garantidos seus direitos de
cidadania e o cumprimento do texto constitucional como a saúde direito de
todos e dever do Estado. É verdade que somente o fato de os quatro
municípios estarem na gestão mais avançada já poderia justificar o respeito
aos pressupostos legais do SUS. Entretanto, este trabalho teve por propósito,
por várias razões, verificar como isto se processa em relação à Odontologia,
quando inserida no Sistema. Diante disso, se a universalidade é ponto pacífico
de alcance por parte das diferentes populações e garantida pelos gestores e
profissionais, não é na mesma intensidade que se dá a integralidade,
mostrando diferenças entre uns que avançaram mais e proporcionam aos
usuários a oferta de serviços, por exemplo, de média complexidade, e outros
que possuem carências nesta área. Estes últimos estão buscando alternativas
pontuais e nem sempre dentro da própria área do município, forçando a
deslocamentos a outros centros e instituições, especialmente universitárias.
Também se poderia dizer, quanto à equidade, que já existem avanços na
direção de “privilegiar” os que mais precisam da atenção à saúde, neste caso,
odontológica, por meio de determinações dos gestores, a partir de demandas
123
oriundas da participação da comunidade e perfeitamente absorvidas pelos
profissionais.
3) Já no que se refere ao grau de satisfação dos usuários, as respostas,
com variações entre os quatro municípios, mostram um nível satisfatório ao
que lhes é oferecido em termos de serviços odontológicos, embora
evidenciando e explicitando também eventuais dificuldades de acesso, nos
procedimentos executados e na forma de relacionamento tanto com os
profissionais quanto com a estrutura dos serviços em geral. Neste aspecto,
sem dúvidas, a inexistência ou a fragilidade tanto da integralidade quanto da
equidade condicionam sobremaneira o usuário quanto ao grau de satisfação,
pois independente de quaisquer outras associações que possam ser feitas –
nível sócio-econômico ou cultural – já existe uma consciência em termos da
manutenção da dentição saudável e dos meios existentes para tal, mesmo que
seja para a obtenção de uma prótese, como sendo responsabilidade do
Estado. Ficou evidente também que há uma grande valorização – e satisfação -
por parte dos usuários quanto à forma como são recebidos e tratados nos
serviços, especialmente quando há respeito e acolhimento por parte dos
funcionários e dos profissionais. e a inexistência de qualquer tipo de “exceção”
para o agendamento ou o próprio atendimento.
4) Quanto à comparação dos dados entre os municípios das Metades
Sul e Norte, afloraram aspectos cujas origens são históricas e diretamente
relacionadas com matrizes econômicas e sociais, onde as questões étnicas
podem ser catalogadas como importantes no próprio desenvolvimento de uma
ou de outra região. Objetivamente, também este trabalho tentou incursionar
pela presença de maior ou menor capital social entre as Regiões, buscando
apreendê-lo por meio de questões onde a confiança interpessoal, por exemplo,
fosse diagnosticada permitindo, juntamente com outras questões respondidas
pelos usuários, fazer uma ilação de um dos conceitos de capital social
41
, que
considera as características culturais, de existência de confiança, reciprocidade
41
Ver mais em “Capital Social e Desenvolvimento no Rio Grande do Sul” de autoria de
Hemerson Luiz Pase e Everton Santos. In: Desenvolvimento Regional, democracia local e
capital social, de Baquero e Cremonese, 2008.
124
e solidariedade na sociedade civil, vitais para o aperfeiçoamento da
democracia, das comunidades, das pessoas e, inclusive, da sociedade política,
o Estado. Da mesma forma, também se pôde observar que houve diferenças
em relação aos serviços de saúde, principalmente quanto ao objeto deste
estudo, a inserção da Odontologia. Os resultados apontam que a Região Norte
apresenta melhor organização na oferta dos serviços em relação à Região Sul,
embora todas estejam no mesmo nível de gestão.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
126
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
... não existe nenhuma evidência nos fenômenos sociais do campo da
saúde: nada é dado, tudo é construído, inconcluso e superável; que a
realidade aí encontrada como todo o social é infinitamente mais rica,
mais dinâmica, mais complexa do que qualquer discurso científico
sobre ela, e que a ciência que a aborda não a captura, ela apenas
indica a direção e a organização intelectual segundo a qual se pode
ter maior certeza da aproximação do real.
Mynayo
Este trabalho objetivou discutir, a partir de quatro experiências
municipais, a inserção da Odontologia no Sistema Único de Saúde – SUS,
considerando a organização da demanda por serviços odontológicos, a
aderência aos princípios do SUS baseados na universalidade e na
integralidade da atenção e na equidade no acesso aos serviços, e também a
relação entre os secretários municipais, os coordenadores municipais, os
cirurgiões-dentistas e os usuários. Tudo isto feito de forma isolada, município
por município, e também de forma comparativa entre eles, especialmente,
associada a duas regiões do Rio Grande do Sul.
Além disso, teve este trabalho agregado um componente em sua
metodologia de análise que é o potencial de capital social existente nos
referidos municípios e região e sua relação com os sistemas de saúde
estudados. Isto não significou, quanto ao capital social, substituir outras
práticas já existentes na sociedade civil organizada e, inclusive no SUS, como
o controle social. Pelo contrário, observou-se que o capital social é um conceito
importante e disponível para o debate acadêmico, considerando o volume
crescente de estudos que têm demonstrado, por exemplo, a relação com a
saúde.
Relativamente ao SUS, o desenrolar deste estudo em municípios com
gestão mais avançada pelo regramento existente deu-se em um momento em
que tal Sistema chegava à marca de duas décadas de criação, estando
solidificado enquanto preceito constitucional, mas necessitando de avanços e
reflexão quanto às suas práticas no decorrer de todo este tempo. Não se trata
de rever o que foi conquistado em 1988, pois a sua construção está baseada
na solidariedade e na responsabilidade social do Estado.
Isto diz respeito, como coloca Santos (2008), a prática de uma equidade
127
nivelada por cima e com investimentos capazes de assegurar o acesso a todos
os níveis de atenção. Para isso, mais do que a legislação vigente, há que se ter
presente, no cotidiano, em qual Estado se quer que a construção da cidadania
se dê em todos os sentidos, levando este sentimento ao seio das instituições
públicas, por exemplo. Isso por si só proporcionará a melhoria em muitos
indicadores, como os que são apontados no relatório final da Comissão
Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS, 2008), onde fica
evidente a descentralização e a extensão de cobertura populacional com a
conseqüente elevação da produtividade e a produção de ações e serviços de
saúde.
Neste contexto, é plausível que se tenha, independentemente da
identificação com o nível de gestão, formas diferenciadas na implementação do
SUS, mais ou menos avançadas, com mais ou menos satisfação dos usuários,
com profissionais tendo uma prática voltada para a qualidade de vida da
população, atuando em equipe e renegando a lógica meramente corporativista.
Isto não significa desconhecer as peculiaridades regionais ou locais,
porque o SUS propõe justamente reconhecer o município e o cidadão como
fontes prioritárias e privilegiadas para a elaboração e a execução de suas
políticas nas mais diferentes áreas. Dentre todas, a Saúde Bucal enfrenta
muitas dificuldades para romper tradições muito arraigadas em um modelo de
atenção individual, ainda muito cirúrgico-restaurador, do curativismo, em
detrimento da promoção e da prevenção, centrado no “gabinete dentário” e do
isolamento ao coletivo.
Este é um grande desafio para os profissionais, os gestores e o próprio
controle social na busca de mudanças na direção de uma verdadeira inclusão
da Odontologia no SUS. Mas não deve se limitar ao setor odontológico; deve
ser como parte de uma estratégia ampla, onde a integralidade da atenção e
visão do homem no seu todo sejam os pressupostos principais. Foi possível
verificar, no decorrer deste trabalho, ratificado nas análises tanto qualitativas
quanto quantitativas, que os municípios e as regiões onde houve iniciativas
efetivas de gestão aliadas à vontade política e à capacidade técnica
conquistaram a humanização do atendimento, a universalização, a equidade e
o alcance de uma satisfação por parte dos usuários.
Além das observações sobre a inserção da Odontologia no SUS, que a
128
análise destas quatro experiências municipais distintas e das duas regiões
permitiu, houve o interesse também em captar um componente, o capital
social, que a literatura mostra como de grande significado para um maior ou
menor desenvolvimento das sociedades e das instituições nas suas tarefas em
favor da pessoa humana. Segundo Patussi (2006), a confiança interpessoal é
vista como um componente básico de um padrão cultural que estimula a
ativação política e a mobilização de indivíduos, aumentando a responsabilidade
pública do sistema político.
Em resumo, sem confiança interpessoal as chances de mobilização
coletiva diminuem, e sem participação política dos cidadãos mais frágil é a
democracia e seus supostos benefícios para os cidadãos. Desse modo, a
relação entre capital social e saúde, sem deixar de considerar que tanto a
teoria quanto os instrumentos de aferição estão em fase de desenvolvimento, é
fato marcante, na relação entre capital social e saúde, que nem sempre as
sociedades mais ricas possuem melhores níveis de saúde, mas as mais
igualitárias e com alta coesão social, já existindo evidências consideráveis de
que o capital social possa efetivamente beneficiar saúde de indivíduos e
comunidades.
Um outro elemento importante a destacar foi as comparações feitas
entre as Regiões Norte e Sul do Rio Grande do Sul. Na primeira, evidencia-se
uma sociedade que se assenta sobre valores e condições muito mais
favoráveis à produção de capital social do que a segunda, onde a escravidão
se somou às diferenças econômicas e sociais resultantes da peculiar
concentração de riqueza e da propriedade da terra. Embora existam diferenças
sociais e econômicas na Região Norte, ainda assim apresentam indicadores de
capital social e de satisfação dos usuários em relação aos serviços públicos de
saúde superiores aos da Região Sul.
Em vista da complexidade do tema e das próprias limitações
metodológicas, pode-se fazer algumas considerações, sem caráter conclusivo,
que emergiram das análises feitas.
Uma primeira consideração refere-se às diferentes formas utilizadas
pelos quatro municípios na gestão do SUS, apesar de estarem na mesma
condição em termos de Norma Operacional. Sem entrar no mérito do ainda
forte “modelo inampiano” das portarias que compartimentalizam a ação do
129
gestor em várias categorias ou “caixas”, principalmente na assistência, foi
possível visualizar condutas mais próximas de um modelo de atenção que vai
na direção da promoção da saúde, por meio da organização da oferta dos
serviços em territórios ou áreas adscritas, e tendo como grande norteadora a
Estratégia de Saúde da Família – ESF. Neste sentido, os dois municípios da
Região Norte, Caxias do Sul e Santa Cruz do Sul, já conseguem tal situação
bem encaminhada, com a saúde bucal integrada através das Equipes de
Saúde Bucal – ESB e, no caso de Caxias do Sul, já também avançando na
referência para a Média Complexidade pela presença dos Centros de
Especialidades Odontológicas – CEOs. Apesar das dificuldades que ainda são
encontradas, sem dúvida há uma qualificação maior na oferta de serviços nos
dois municípios da Região Norte estudados do que nos outros dois municípios
da Região Sul objetos deste estudo. Isto não significa, entretanto, que não haja
problemas nos primeiros e que tudo seja problemático nos segundos. Na
verdade, há melhor qualificação e conseqüente manifestação mais favorável
por parte dos usuários e dos profissionais em relação à oferta dos serviços
odontológicos para a população, abrindo para segmentos que historicamente
ficaram à margem como os idosos, os pacientes com necessidades especiais e
os adultos, de ambos os sexos, mas principalmente do sexo masculino. É
importante dizer também que, embora haja responsabilidade profissional por
parte de todos os cirurgiões-dentistas pesquisados, ficou evidente a
insatisfação quanto às ações desenvolvidas isoladamente, fechados nos
consultórios e, em alguns casos, sem as melhores condições de trabalho.
Outra consideração refere-se à quase unanimidade entre todos os
municípios, no que se refere à relação meramente gerencial entre os gestores
e os profissionais. Tal relação acontece apenas no campo do fornecimento de
materiais, consertos de equipamentos e regramentos quanto a horários, dados
quantitativos e tipos de atendimentos a serem feitos para a população. Diante
disto, percebeu-se uma carência muito grande – e que foi explicitada por
muitos profissionais entrevistados – de educação continuada, de capacitações
em serviço, de reuniões e encontros que possibilitem torná-los sujeitos do
processo e não meros figurantes. Isto serve para sedimentar uma posição de
pouco envolvimento com o todo do Sistema, permitindo assim um alheamento
em relação aos problemas e uma despreocupação em contribuírem para a
130
transformação da realidade. Naquelas unidades em que estão implantadas as
Estratégias de Saúde da Família, isto é minimizado, porém, no conjunto, ainda
constitui-se numa minoria, o que faz crer na importância de uma mudança por
parte dos gestores.
Também é mister que se coloque que, em quase todos os comparativos
feitos, tanto entre os municípios de forma isolada, quanto entre as Regiões, há
uma superioridade dentre os indicadores dos municípios de Caxias do Sul e
Santa Cruz do Sul, da Região Norte, em relação a Pelotas e Cachoeira do Sul,
da Região Sul. O município de Caxias do Sul é o que melhor se apresenta em
todos, havendo uma pequena variação entre os outros três municípios quando
se refere à percepção dos usuários quanto à oferta de serviços odontológicos e
ao sistema de saúde em termos de sua institucionalização. Assim, fica
evidenciada, pela metodologia aplicada, uma presença maior de capital social
na Região Norte em relação à Região Sul, como também de uma melhor
caracterização pelos usuários dos serviços oferecidos na Região Norte.
Ao finalizar este trabalho, após várias etapas que foram sendo
cumpridas, pode-se atestar que apesar das dificuldades e do muito que há por
fazer, hoje está melhor do que antes. O Sistema Único de Saúde é uma
realidade em todos os lugares, inclusive e muito especial nestes quatro
municípios que ousaram alcançar a gestão mais avançada em nível municipal,
além de cumprirem com muitas outras obrigações como a destinação de
percentual legal para saúde em seus orçamentos. Em cada um desses lugares,
maiores ou menores em termos populacionais, ainda existem muitas
iniqüidades sociais, ou seja, desigualdades que, além de sistemáticas e
relevantes, são também evitáveis, injustas e desnecessárias. Lamentavelmente
continuamos a assistir um descompasso entre o desenvolvimento econômico e
o subdesenvolvimento social, levando muitos brasileiros – caxienses,
pelotenses, santa-cruzenses e cachoeirenses, por exemplo – a se privarem de
mínimas condições de vida pela miséria, pelo desemprego, pela falta de
saneamento. Nestes municípios, os serviços de saúde existem em todos os
recantos, na cidade e no meio rural, mais conservados ou menos conservados,
mais equipados ou menos equipados, mas todos à disposição de todos, como
preconiza a Constituição brasileira.
O que esta tese permite concluir é de que o Sistema Único de Saúde
131
tem suas diretrizes e princípios comuns para todos os municípios. No entanto,
mesmo havendo esta legislação similar, ela não exclui a interferência de outros
fatores – como a presença de capital social, por exemplo – que permitem
avanços ou recuos nas gestões, nas relações entre os sujeitos e no grau de
satisfação dos usuários dos sistemas municipais de saúde. Portanto, mesmo
sendo municípios com igual nível de gestão do SUS, a inserção da Odontologia
se dá de maneira diferenciada. De igual forma acontece também em relação às
Metades Norte e Sul, onde um dos fatores estudados, o Capital Social, poderá
ter influenciado no desempenho institucional.
8 REFERÊNCIAS
133
8 REFERÊNCIAS
Almeida PF, Giovanella L, Mattos M. Sistema de saúde brasileiro: dilemas da
universalização. Saúde Debate. 2002;26(61):137-154.
Bahia L. O SUS e os Desafios da Universalização do Direito à Saúde: Tensões
e padrões de convivência entre o público e o privado no Sistema de Saúde
Brasileiro. In: Lima NT (org.); Gerchmann S, Edler FC. Saúde e Democracia:
história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.
Bandeira PS. Algumas hipóteses sobre as causas das diferenças regionais
quanto ao Capital Social no Rio Grande do Sul, 2003. In: Correa SMS,
organizador. Capital Social e desenvolvimento regional. EDUNISC, Santa Cruz
do Sul; 2003.
Bardin L. Análise de Conteúdo. Tradução de Luís Antero Reto e Augusto
Pinheiro. 3.ed. Lisboa: Presença; 1980.
Bastos FRA. O Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região Centro do RS:
Uma década de história. Porto Alegre: Da Casa Editora; 2005.
Bastos FA, Santos E, Tovo M. Capital Social e Sistema Único de Saúde no
Brasil. Revista Saúde e Sociedade. São Paulo: Edusp. (enviado para
publicação).
Benevides R, Passos E. A humanização como dimensão pública das políticas
de saúde. Cienc Saúde Coletiva. Jul/Set 2005;10(3). Rio de Janeiro.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à
Descentralização. Coordenação Geral de Apoio à Gestão Descentralizada.
Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de
Gestão/Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Departamento de Apoio à
Descentralização. Coordenação de Apoio à Gestão Descentralizada. Brasília;
2006.
________. Portaria Nº 1444 de 28/12/2000. Estabelece incentivo financeiro
para a reorganização da atenção à saúde bucal prestada nos municípios por
meio do Programa de Saúde da Família. Diário Oficial da União, Brasília, 29 de
dezembro de 2000.
________. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. I Conferência
Nacional de Saúde Bucal. Brasília de 10 a 12 de outubro de 1986. Brasília:
Ministério da Saúde, UnB; 1986.
________. Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições
para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Brasília; 1990.
134
________. Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação
da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as
transferências intragovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e
dá outras providências. Brasília; 1990.
________. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa
nacional por amostra de domicílios, 1998. Rio de Janeiro, IBGE; 1998.
________. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.
Regionalização da assistência à saúde: aprofundando a descentralização com
equidade no acesso: Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOAS-SUS
01/01 de 26 de janeiro de 2001 e regulamentação complementar/Ministério da
Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
________. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara
de Educação Superior. Resolução CNE/CES 3, de 19/02/2002. Institui as
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Odontologia.
Diário Oficial, Brasília, 04 de março de 2002. Seção 1, p.10.
________. Ministério da Saúde. Divisão Nacional de Saúde Bucal.
Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil, zona urbana. Brasília:
Ministério da Saúde; 1987. 137p.
________. Norma Operacional Básica do SUS – NOB 01/96. Ministério da
Saúde. Diário Oficial da União, Brasília; 02 Set. 1996.
________. Constituição da República Federativa do Brasil. Rio de Janeiro:
Fundação de Assistência ao Educando; 1998.
________. Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS SUS 01/2001.
Ministério da Saúde. Diário Oficial da União, Brasília; 29 Jan. 2001.
Campos GWS. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança. O Caso da
saúde. In: Inventando a Mudança na Saúde. LCO. Cecílio, Org. p. 29-87. São
Paulo: Editora Hucitec; 1994.
Campos, GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos – a
construção do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em
instituições: o método da roda. São Paulo: Ed. Hucitec; 2000.
Carvalho JM. Cidadania do Brasil: o longo caminho. Rio de Janeiro: Ed.
Civilização Brasileira; 2003.
Cecílio, LCO. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta
pela integralidade e na atenção em saúde. In: Pinheiro, R. Mattos, RA,
Organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde.
São Paulo: Editora Hucitec; 2001. p.113-26.
Chaves, M.M. Odontologia Social. 3.ed. São Paulo: Artes Médicas; 1986.
Comissão Nacional Sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS). As
causas sociais das Iniqüidades em Saúde no Brasil. Relatório Final. Abril, 2008.
Disponível em: http://www.saude.gov.br. Acesso em: 15/11/2008.
135
Contandriopoulus AP, et al. A Avaliação na área da saúde. Conceitos e
métodos. In: Hartz ZMA (org.). Avaliação em saúde. Dos modelos conceituais à
prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz;
2000. p.29-48.
Correa MS. Capital Social e Desenvolvimento Regional. Santa Cruz do Sul:
EDUNISC; 2003.
Cunha AZS. Atores e práticas na formação do enfermeiro: avaliação em
perspectiva participativa. Tese (doutorado). Universidade Federal de Santa
Catarina, Florianópolis; 2004.
Declaração de Alma-Ata. Relatório da Conferência Internacional sobre
Cuidados Primários de Saúde. URSS, Alma-Ata, 6-12 set. 1978. Disponível em:
http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-Ata.pdf. Acesso em:
21/01/2008.
Deslandes SF. Concepções em pesquisa social: articulações com o campo da
avaliação em serviço de saúde. Rio de Janeiro: Departamento de Ciências
Sociais. ENSP/FIOCRUZ; 1996.
Dotto DMR, Wittmann ML, Boff VA. Estruturas organizacionais em rede e
desenvolvimento regional: contextualização e complexidades. 2004. In:
Wittmann ML, Ramos MP (org.). Santa Cruz do Sul: EDUNISC; 2004.
Einbenschutz C (org.). Política de Saúde: O Público e o Privado. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ; 1994.
FAMURS – Federação das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul.
Área de Receitas Municipais. Disponível em: www.famurs.com.br. Acesso em:
29/9/2008.
Fonseca PCD. RS: Economia e conflitos na República Velha. In: Monasterio
MM. Medindo o Capital Social. Santa Cruz do Sul: EDUNISC; 2003.
Fundação Nacional de Saúde. Proposta de um plano de ações de promoção da
saúde a ser desenvolvido pela FNS. Brasília: FNS, 1997. Mimeografado.
Fukuyama F. Confiança: as virtudes sociais e a criação da prosperidade. Rio
de Janeiro: Rocco; 1996.
Garcia DV. A construção da Política Nacional de Saúde Bucal: percorrendo os
bastidores do processo de formulação. 2006. 104 p. Dissertação (Mestrado em
Saúde Coletiva). Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social, Universidade do
Rio de Janeiro; 2006.
Goldim JR. Manual de Iniciação à Pesquisa em Saúde. 2.ed. Porto Alegre:
Dacasa Editora; 1997.
Gomes, R. Análise de dados em Pesquisa Qualitativa. In: Minayo, M C S (Org.)
Pesquisa Social – Teoria, Método e Criatividade. Petrópolis: Vozes; 1994.
Cap.4; p.67-80.
136
IBGE – 2000 – Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Acesso
e utilização dos serviços de saúde – PNAD 1998. Rio de Janeiro: IBGE; 2000.
Junqueira SR, Frias AC, Zilbovicius C. Saúde bucal coletiva: quadros social,
epidemiológico e político. In: Rode SM, Gentil SN. Atualização em Odontologia.
São Paulo: Artes Médicas; 2004. p.591-604.
Kleba, ME. Descentralização do sistema de saúde no Brasil: limites e
possibilidades de uma estratégia para o empoderamento. Chapecó: Agros;
2005.
Kriger, L. Um desafio à Odontologia. Rev ABO Nac. 2008 Fev./Mar.;16(1). São
Paulo. SP.
Lacerda, JT, Trabert JL. A Odontologia e a estratégia de saúde da família.
Tubarão: Ed. Unisul; 2006.
Leal RB, Tomita NE. Assistência odontológica e universalização: percepção de
gestores municipais. Revista Ciência e Saúde Coletiva. 2006;11(1):155-160.
Mattos RA. Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexões acerca de valores
que merecem ser defendidos. Disponível em: http://www.lappis.org.br. Acesso
em 20/6/2008.
Merhy EE, Onocko R (org.). Agir em Saúde; um desafio para o público. São
Paulo: Ed. Hucitec; 1997.
Ministério da Saúde. Portaria Nº 673, de 3/6/2003. Atualiza e revê o incentivo
financeiro às ações de Saúde Bucal no âmbito do PSF. Diário Oficial da União,
Brasília; 2003.
________. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Política Nacional de Atenção Básica/Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da
Saúde; 2006.
________. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política
Nacional de Saúde Bucal. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
Minayo MCS. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde.
7.ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 2000.
Monasterio MM. Medindo o Capital Social. In: Correa MS. Capital Social e
Desenvolvimento Regional. Santa Cruz do Sul: EDUNISC; 2003.
Morita MC, Kriger L. A relação ensino e serviços de Odontologia. In: Perri AC,
Carvalho LK. Educação odontológica. São Paulo: Artes Médicas; 2006.
Moysés SJ. O futuro da Odontologia, no Brasil e no mundo sob o ponto de vista
da Promoção da Saúde. Rev ABO Nac. 2008 Fev./Mar.;16(1). São Paulo, SP.
137
________. Desigualdades em saúde bucal e desenvolvimento humano: um
ensaio em preto, branco e alguns tons de cinza. Rev. Brasileira de Odontologia
em Saúde Coletiva. 2000;1(1): 7-17.
Narvai PC. Saúde Bucal: assistência ou atenção? São Paulo; 1992.
Mimeografado.
Oliveira, F A. Antropologia nos serviços de saúde: integralidade, cultura e
comunicação. Interface-comunic., saúde, educ. 2002 fev;6(10):63-74.
________. Por uma perspectiva dos usuários: avaliação de uma unidade de
saúde comunitária. In: Bordin R, et. al. (org.). Práticas de gestão em saúde –
em busca da qualidade. Porto Alegre: Da Casa Editora; 1996.
OPAS/OMS. Extensão da cobertura dos serviços de saúde mediante o uso das
estratégias de assistência primária e participação da comunidade. 4ª Reunião
Especial de Ministros da Saúde das Américas, Washington, 26-27 de setembro
de 1977.
Pase HC, Santos E. Capital Social e Desenvolvimento no Rio Grande do Sul.
In: Baquero M, Cremonese D (org.). Desenvolvimento regional, democracia
social e capital social. Ijui: Ed. Unijui; 2008.
Patussi, M P et al. Capital Social e a agenda de pesquisa em epidemiologia.
Cadernos de Saúde Pública. 2006 ago;22(8):1525-1526. Rio de Janeiro.
Pereira AC, colaboradores. Odontologia em saúde coletiva: planejando ações e
promovendo saúde. Porto Alegre: Artmed; 2003.
Pinheiro R, Mattos RA (orgs.). Os sentidos da integralidade na atenção e no
cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ. IMS: ABRASCO; 2001. 180p.
Pinto VG. A questão epidemiológica e a capacidade de resposta dos serviços
de saúde bucal no Brasil. Brasília, USP, 1992. Tese (Doutorado). Faculdade de
Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 1992.
________. A Odontologia no município: guia para organização de serviços e
treinamento de profissionais a nível local. Porto Alegre: RGO; 1996.
Polit DF, Hungler BP. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem. Trad.
Regina Machado Garcez. 3.ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.
Pucca A. A política nacional de saúde bucal como demanda social. Ciência e
Saúde Coletiva. 2006;11(1):243-46.
Putnam RD. Comunidade e democracia: a experiência da Itália moderna. 5.ed.
Rio de Janeiro: Ed. FGV; 2006.
Ramos DD, Lima MA. Acesso e acolhimento aos usuários em uma unidade de
saúde de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Saúde Pública.
2003;19:2-12.
138
Resolução CNE/CES Nº 3 de 19 de fevereiro de 2002. Diretrizes Curriculares
Nacionais do Curso de Graduação em Odontologia. Disponível em:
http://portal.mec.gov.br/arquivos/pdf/03020Odontologia]. DOU 04/3/2002,
Seção 1, p.10.
Ribeiro D. O povo brasileiro: a formação e o sentido do Brasil. São Paulo:
Companhia das Letras; 1995.
Richardson RJ, et al. Pesquisa Social: métodos e técnicas. São Paulo: Atlas;
1999.
Roncalli AG. A organização da demanda em serviços públicos de saúde
bucal:universalidade, equidade e integralidade em saúde bucal coletiva. Tese
(Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia,
Araçatuba; 2000.
Romano CS. O processo de municipalização da saúde no Brasil:
considerações sobre uma política gradualista. In: Campos FE, Oliveira Jr M,
Tonon LM, organizadores. Cadernos de Saúde I. Belo Horizonte: Coopmed;
1998. p.1-9.
Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e saúde. 5.ed. Rio de Janeiro:
MEDSI; 1999.
Rouquié A. O Estado Militar na América Latina. São Paulo: Ed. Alfa-Omega;
1984.
Santos NP. Nivelamento por baixo. Radis. 2008 Ago;72:26-29.
Schwartzman S. Bases do Autoritarismo Brasileiro. Rio de Janeiro: Editora
Campus; 1988.
Silva ML, Formigli VLA. Avaliação em Saúde: Limites e Perspectivas. Cad
Saúde Pública. 1994 jan./mar.;10(1). Rio de Janeiro.
Sorj B. A Nova Sociedade Brasileira. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed.; 2000.
Souza DS. A Saúde Bucal em Porto Alegre: Avaliação dos Serviços da Rede
Básica de Origem Municipal [dissertação de mestrado]. Canoas: Universidade
Luterana do Brasil. Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva; 2003.
Starfield B. Atenção Primária, equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços
e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde; 2004. 726p.
Stenzel ACB. A Temática da Avaliação no Campo da Saúde Coletiva: Uma
Bibliografia Comentada [dissertação de mestrado]. Campinas: Universidade
Estadual de Campinas; 1996.
Taglicarne G. Pesquisa de Mercadológica. São Paulo: Atlas; 1999.
Teixeira, CF. A mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando
nós, criando laços. In: Teixeira CF, Solla JP. Modelo de atenção à saúde:
Promoção, Vigilância e Saúde da Família. Salvador: Edufba; 2006.
139
Teixeira CF, Solla JP. Modelo de atenção à saúde: Promoção, Vigilância e
Saúde da Família. Salvador: Edufba; 2006.
Tocqueville A. A Democracia na América. Livro I Leis e costumes. São Paulo.
Ed. Martins Fontes; 2001.
Toledo JPG. SUS e saúde bucal. Tema desenvolvido no Seminário
Internacional ABOPREV: Saúde Bucal para todos. São Paulo, 29 de abril de
1994.
Torres MDF. Estado, democracia e administração pública no Brasil. Rio de
Janeiro: Editora FGV; 2004.
Triviños ANS. Introdução à Pesquisa em Ciências Sociais: a pesquisa
qualitativa em educação, o Positivismo, a Fenomenologia, o Marxismo. Atlas:
São Paulo; 1987.
UFRGS. Desenvolvimento Regional, Cultura Política e Capital Social: pesquisa
empírica como subsídio à atividade parlamentar no Rio Grande do Sul.
Contrato de Prestação de Serviços – Processo no. 5530-0100/01-06 –
FAURGS-LABORS/ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO RIO GRANDE DO SUL.
Relatório de análise dos resultados. Porto Alegre, 10 de dezembro de 2001.
Mimeo.
Vasconcelos EM. Educação popular e a atenção à saúde da família. 3.ed. São
Paulo: Editora Hucitec; 1999.
Viana ALD, Dal Paz MR. A reforma do sistema de saúde no Brasil e o
Programa de Saúde da Família. Physis. 1998;8:11-48.
Werneck MAF, Rocha RC. Saúde Bucal na Estratégia Saúde da Família em
Belo Horizonte, MG. In: Moysés ST, Kriger L, Moysés SJ. Saúde Bucal das
Famílias. Trabalhando com evidências. Artes Médicas, SP; 2007.
APÊNDICES
141
APÊNDICE A
Correspondência endereçada aos gestores municipais
ANEXOS
143
ANEXO A
Parecer sobre solicitação de projetos de pesquisa
144
ANEXO B
Consentimento Livre e Esclarecido do Participante
Pelo presente Consentimento Livre e Esclarecido, declaro que fui
informado(a), de forma clara e detalhada, dos objetivos, da justificativa, da
forma de trabalho, através de encontros individuais e coletivos, da presente
pesquisa. Fui, igualmente informado(a):
- da garantia de requerer resposta a qualquer pergunta ou dúvida acerca dos
procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados ao
trabalho;
- da liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do trabalho, sem que isso me traga qualquer prejuízo;
- da segurança de que não serei identificado(a) e que se manterá o caráter
confidencial das informações relacionadas a minha privacidade;
- de que serão mantidos todos os preceitos éticos legais durante o trabalho e
após seu término;
- do compromisso da Instituição em oferecer acesso as informações em
todas as etapas do trabalho, bem como aos resultados, ainda que isso
possa afetar a minha vontade de continuar participando.
Responsável pelo trabalho: Francisco Avelar Bastos
Curso de Pós-Graduação em Odontologia- ULBRA
Orientador(a): Prof. Dr. Maximiano Tovo
Co-Orientador: Prof. Dr. Everton Santos
Local e data:________________________________________
Nome do participante:_________________________________
Assinatura:__________________________________________
145
ANEXO C
Entrevista
Identificação:
Nome:
Idade: Sexo: Escolaridade:
Ocupação profissional:
Instituição em que se graduou:__________ Ano:__________
Possui Pós-graduação:_____ Área:________________________________
QUESTÕES:
1) Como você considera o Sistema de Saúde em seu município, em termos de
atendimento odontológico?
2) O que o morador de seu município precisa fazer para conseguir o
atendimento odontológico junto ao SUS?
3) Nos atendimentos feitos, existe alguma dificuldade em termos de materiais
e equipamentos e de realização de procedimentos mais complexos?
4) Como você vê o atual momento do SUS em seu município?
5) Que aspectos são significativos, positivamente, na atenção e no
atendimento de Odontologia no Sistema Municipal de Saúde?
6) Que aspectos são significativos, negativamente, na atenção e no
atendimento de Odontologia no Sistema Municipal de Saúde?
7) Como se processa a relação entre gestores, profissionais e usuários?
8) Espaço para sugestões, críticas, elogios.
146
ANEXO D
Questionário para usuário
Número do Questionário _____
Cidade___________________________
Entrevistador:____________________________________________________
Data: ___/____/_____
Local de moradia do(a) entrevistado(a): ( ) Zona Urbana ( ) Zona Rural
Primeiro nome do entrevistado: _____________________________________
Idade: _____anos Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Escolaridade: ( ) Nunca freqüentou a escola/analfabeto ( ) Fundamental
incompleto ( ) Fundamental completo ( ) Médio incompleto ( ) Médio
completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo
Renda familiar (somando todos os rendimentos como salários, aposentadoria,
pensão, aluguéis...) fica em torno de:
( ) Até 1 Salário Mínimo ( ) Entre 2 SM e 5 SM ( ) Mais de 5 SM
Ocupação Profissional: ________________________________
Telefone para contato: ____________Residencial _________Profissional
QUESTÕES:
1. Você considera que o Sistema de Saúde em seu município, quanto ao
atendimento de Odontologia, é:
( ) muito satisfatório ( ) satisfatório ( ) pouco satisfatório ( ) insatisfatório
( ) NS/NR
2. O que o(a) levou a fazer essa afirmação?
( ) A competência do profissional
( ) A maneira como você foi atendido
( ) O tempo usado na consulta
( ) O procedimento técnico adequadamente recebido
( ) A organização do serviço
( ) A incompetência do profissional
( ) O procedimento técnico inadequadamente recebido
( ) A desorganização do serviço
147
( ) Outras
3. De uma maneira geral, como você avalia o local de atendimento?
( ) muito satisfatório ( ) satisfatório ( ) pouco satisfatório ( ) insatisfatório
( ) NS/NR
4. Por quê? (Múltipla escolha)
( ) Você é bem recebido pelos funcionários.
( ) A sala de espera é limpa.
( ) A sala de espera é suja.
( ) Há facilidade de chegar até o local.
( ) Há dificuldade de chegar até o local.
( ) Você é mal recebido pelos funcionários.
( ) NS/NR
5. Em seu município, para conseguir atendimento odontológico, é preciso
(assinalar 2 alternativas):
( ) somente consultar no Posto de Saúde.
( ) falar com o prefeito, secretário da saúde ou vereador
( )fazer o agendamento prévio.
( ) ter conhecidos (amigos) no Posto de Saúde.
( ) Outra_________________________
6. O morador de seu município, para ter direito a este atendimento, :
( ) precisa provar que é carente.
( ) deve apresentar o Título Eleitoral.
( ) necessita somente apresentar algum documento de identidade.
( ) somente precisa consultar no Posto de Saúde.
( ) NS/NR
7.Sobre o atendimento do SUS em seu município, com qual das frases você
concorda mais:
1.( ) No meu município, qualquer pessoa pode ser atendida pelo SUS,
independente de suas relações pessoais, de amizade ou indicação, pois
estas relações NUNCA interferem.
148
2.( ) No meu município, algumas pessoas podem ser atendidas pelo
SUS, pois as relações pessoais, de amizade ou indicação ÀS VEZES
interferem.
3.( ) No meu município, poucas pessoas podem ser atendidas pelo
SUS, pois as relações pessoais, de amizade ou de indicação SEMPRE
interferem.
8.Em seu município, quando o dentista se refere ao SUS, diz que é:
( ) uma coisa boa
( ) uma coisa ruim
( ) um direito do cidadão
( ) uma coisa de políticos
( ) nunca falou no SUS
9.Há quanto tempo sua família vive no mesmo Bairro?
( ) até 1 ano ( ) mais de 1 ano até 5 anos ( ) mais de 5 anos
10.Como você avalia a qualidade dos serviços públicos em sua cidade nas
áreas de:
( ) Saúde ( ) Educação ( ) Esporte/Lazer/Cultura ( ) Transporte ( )
Segurança Pública ( ) Saneamento Básico ( ) Habitação ( ) Telefonia
1. Boa 2. Mais ou menos 3.Ruim 8.NS
11.Você costuma participar de: (Escolha Múltipla)
( ) Partidos Políticos ( ) Reuniões políticas ( ) Comícios ( ) Associações
Comunitárias ( ) Associações Religiosas ( ) Associações Sindicais ( )
Conselhos Populares ( ) ONGs ( ) Abaixo-assinados ( ) Manifestações ou
protestos ( ) Greves ( ) Ocupação de terrenos ou prédios públicos ( ) Outros.
Quais__________________________
1. Sim 2. Não 3. Já participou 9. NR
12.Nos últimos anos, você tentou resolver algum problema local do bairro junto
com outras pessoas?
149
( ) Sim ( ) Não ( ) NS ( )NR
13.Se um projeto da comunidade não beneficia diretamente, mas pode
beneficiar outras pessoas do seu bairro, você contribuiria para este projeto?
( ) Sim ( ) Não ( ) NS
14. Em termos gerais, você diria que:
(1) se pode confiar nas pessoas. ( ) não se pode confiar nas pessoas.
(88) NS (99) NR
15. Se precisasse viajar por um ou dois dias, você poderia contar com os
vizinhos para cuidar da sua casa e/ou filhos?
( ) Sim ( ) Provavelmente ( ) Não ( ) NS
16.Em uma situação de emergência, como a doença de um familiar ou perda
de emprego, você receberia ajuda:
( ) de familiares ( ) de vizinhos ( ) de colegas de trabalho ( ) Outros:
________
17. Qual a sua religião?
(1) Católico (2) Luterano (Protestante) (3) Assembléia de Deus
(4) Universal do Reino de Deus (5) Espírita (Kardecista) (6) Batista
(7) ADHONEP (8) Deus é amor (9) Congregação (10) Quadrangular
(11) Umbanda (12) Sara Nossa Terra (13) Metodista (14) Anglicano
(99) NS/NR
18. Qual a sua origem étnico-cultural? Ou a que teve maior influência na sua
formação cultural?
( ) Nenhuma em especial ( ) Hispânica ( ) Chinesa
( ) Africana (Negra) ( ) Indígena ( ) Coreana
( ) Árabe ( )Italiana ( ) Polonesa
( ) Alemã ( ) Japonesa ( ) Outra ____________
( ) Portuguesa ( ) Judaica
150
ANEXO E
Mapa Ilustrativo
Divisão Norte e Sul dos municípios estudados.
• Caxias do sul
• Santa Cruz do Sul
• Cachoeira do Sul
• Pelotas
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
