( PDF ) Análise do acúmulo de resíduos em limas endodônticas considerando a técnica e o número de usos no preparo de canais radiculares

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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

CURSO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

NÍVEL: MESTRADO

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ENDODONTIA

ANÁLISE DO ACÚMULO DE RESÍDUOS EM LIMAS

ENDODÔNTICAS CONSIDERANDO A TÉCNICA E O

NÚMERO DE USOS NO PREPARO DE

CANAIS RADICULARES

DANIELA TRINDADE SARI

CANOAS - RS

2005

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DANIELA TRINDADE SARI

ANÁLISE DO ACÚMULO DE RESÍDUOS EM LIMAS

ENDODÔNTICAS CONSIDERANDO A TÉCNICA E O

NÚMERO DE USOS NO PREPARO DE

CANAIS RADICULARES

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Odontologia do Curso de

Odontologia da Universidade Luterana do Brasil

como requisito final para obtenção do título de

Mestre em Endodontia.

Orientador: Prof. Dr. Elias P. Motcy de Oliveira

CANOAS - RS

2005

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“Porque um dia é preciso parar de sonhar,

tirar os planos das gavetas e,

de algum modo começar...”

Aos meus amados pais, Adimiro e Maria Zélia, que me

oportunizaram a vida, que me amaram de forma

incondicional, ensinaram-me valores como respeito,

honestidade, seriedade, humildade e, incentivaram-me,

sempre, sem medir esforços, para que eu fosse em

busca de meus sonhos... Eu agradeço e dedico a eles

esta conquista.

Ao meu irmão Marcos, companheiro de uma vida, meu

artista preferido, sempre muito atento e aberto ao diálogo

em todos os momentos que necessitei...

Ao Guilherme, meu irmão caçula, sempre disponível,

com aquele sorriso meigo e alegre que lhe é peculiar,

tornando mais fácil tudo aquilo que parecia difícil...

Amo vocês!!!

AGRADECIMENTO ESPECIAL

“...e, para se chegar, aonde quer que seja,

aprendi que não é preciso dominar a força,

mas a razão.

É preciso, antes de mais nada, querer...”

Ao meu orientador Prof. Dr. Elias Pandonor Motcy de Oliveira que,

acima de tudo, é um exemplo de orientador a ser seguido. Sua

seriedade, disponibilidade e serenidade tornam o desenrolar do

trabalho muito mais tranqüilo.

Ao final desta trajetória, posso dizer que aprendi muito de pesquisa, muito

da “arte de ensinar”, da valorização do trabalho em equipe e, entre

outros ensinamentos, um pouco mais da vida nestes dois anos de

convívio...

Muito obrigada pela paciência, confiança e

amizade conquistadas ao longo deste

período...

AGRADECIMENTOS AOS COLABORADORES

“....algo superior e poderoso que torna os homens diferentes

dos animais e que os faz resistir além de suas forças,

alcançar limites acima do possível: a vontade...”

Ao Prof. Dr. José Antônio Poli de Figueiredo, que me acompanha

desde a graduação na PUC/RS, pela dedicação, pela seriedade,

pelo entusiasmo com o qual me fez aprender Endodontia e a todos

que têm a oportunidade de tê-lo como professor. Muito obrigada

pelo carinho, pelo apoio e incentivo dispensados...Admiro muito a

forma honesta, sensível, e humana com a qual encaras a vida...

Obrigada por fazer parte da minha trajetória...

Ao Prof. Dr. Fernando Branco Barletta, pelo incentivo constante, pela

responsabilidade, pela disponibilidade imediata a tudo que lhe é

solicitado, pela humildade em repassar suas experiências, pela

confiança depositada naqueles em quem acredita, pela valorização

do espírito de equipe e pela afetividade e humanidade que lhe são

peculiares...

À minha colega e amiga Nicole Rahde que me acompanha desde que

ingressamos no Aperfeiçoamento de Endodontia na ABO/RS, logo

após no ingresso ao Mestrado... Obrigada, pela confiança em mim

depositada, pela cumplicidade, pela disponibilidade e pela amizade

sincera que construímos ao longo desta “trajetória endodôntica”...

Ao meus professores de pós-graduação e, agora colegas e amigos da

ABO/RS, Prof. Dr Ilson Soares, Profa. Dra. Lilian Neuvald e

Profa. Jussara Mallmann, por terem contribuído para desmistificar

certos “mistérios endodônticos”, pelos grandes ensinamentos, pelo

apoio e incentivo...Por confiar e me oportunizar uma experiência

docente que muito vêm contribuindo para o meu crescimento

profissional...

Dedico muito a vocês o meu amor pela Endodontia...

Muito obrigada!!!

Ao Prof. Dr. José Rosito Coiro, responsável pelo Laboratório de

Microscopia Eletrônica da Ulbra e aos técnicos, Leandro, Sabrina e

Carlos Barboza, meus agradecimentos pela dedicação dispensada,

tornando possível a realização deste estudo.

Às colegas e amigas, Ana Paula Viegas e Carolina Troian, pela

disponibilidade e seriedade em examinar as eletromicrografias

deste estudo.

Ao Prof. Dr. José Rosito Coiro, responsável pelo Laboratório de

Microscopia Eletrônica da Ulbra e aos técnicos, Leandro,

Sabrina e Carlos Barboza, meus agradecimentos pela dedicação

dispensada, tornando possível a realização deste estudo.

Ao Prof. Marcos Vinícius Só, pelo incentivo, apoio, disponibilidade e

parceria ao longo destes dois anos.

Ao colega de consultório e amigo Ruy Teichert Filho, pela disponibilidade

e empenho na realização das imagens solicitadas durante o

decorrer deste curso.

À minha secretária, Adriana, pela responsabilidade, seriedade e

honestidade com a qual encarara o seu trabalho, pelo apoio e

dedicação em todos os momentos em que foi solicitada e, que em

muito colaborou com a realização deste trabalho.

À FKG Dentaire, em especial ao Elton pela disponibilidade em facilitar

aquisição das limas endodônticas utilizadas neste estudo.

À Profa. Simone Echevest, pelo empenho dispensado durante a

realização da análise estatística.

À Profa. Josemary Poli, pela atenção dedicada na revisão de português

e apresentação desta dissertação.

AGRADECIMENTOS AOS AMIGOS

“....às vezes, o risco é a chance

de se superar em alguma atividade...”

Aos colegas e amigos de mestrado Ana, Carô, Déa, Dani, Max, Cláudia,

Charlito, Marilin e Gláucia pela convivência, pela amizade, pelo

apoio e incentivo, pelas experiências compartilhadas e pelo espírito

de equipe permitindo que estes dois anos se tornassem muito mais

agradáveis.

Aos amigos e colegas Patrícia Kopper, Tartarotti 2004, Helena Filippini,

e Fabiana Vier pelo apoio e incentivo, pelo carinho e parceria

sempre dispensada aos seus sucessores.

Às minhas grandes amigas, Carolina, Bianca, Dani, Cristiane, Carla e

Alessandra pela amizade e cumplicidade profundas e pelo apoio e

incentivo em todos os momentos vividos ao longo da minha vida.

A todos que, enfim, de alguma forma, colaboraram para tornar mais este

sonho possível!!!

“....os segredos dos projetos brilhantes estão

exatamente em encontrar soluções óbvias e simples.

Estas soluções são as mais difíceis...”

Amyr Klink

Cem dias entre o céu e o mar

RESUMO

Definição do problema: O objetivo desse estudo foi avaliar, in vitro, através da

Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV), o acúmulo de resíduos na parte

ativa das limas endodônticas, considerando a técnica empregada (manual x

mecanizada – rotação alternada) e o número de usos das mesmas no preparo

de canais radiculares.

Materiais e métodos: Foram utilizados sessenta dentes humanos extraídos

unirradiculares e vinte caixas de limas de aço inoxidável, de 21mm, da 1° série

que foram divididas em grupos experimentais de acordo com a técnica de

preparo a ser utilizada e o número de usos. As limas passaram por

procedimentos de limpeza antes, durante e após o preparo dos canais

radiculares, sendo submetidas a quatro usos e os calibres examinados foram

os de n° 15, 30 e 40. Esse estudo constou, ainda, de dois grupos controle

(positivo e negativo). As eletromicrografias obtidas da imagem das limas na

MEV foram examinadas por dois especialistas em Endodontia, treinados e

calibrados, que lhes atribuíram escores predeterminados, de acordo com a

quantidade de resíduos presente na parte ativa das limas endodônticas. A

análise estatística foi realizada através dos testes não-paramétricos de Mann-

Whitney e Prova de Friedman.

Resultados: Os resultados demonstraram que houve o acúmulo crescente de

resíduos do 1° ao 3° uso e um decréscimo desses escores de sujidade do 3°

para o 4° uso, tanto na análise quanto na técnica empregada, como para o

número de usos.

Conclusões: A permanência de resíduos na parte ativa das limas

endodônticas, considerando o número de usos foi progressivo do 1° ao 3° uso,

diminuindo do 3° para o 4° uso tanto na técnica manual como na técnica

mecanizada. Independente do número de usos das limas endodônticas e da

técnica de preparo, o processo de limpeza adotado não proporcionou uma

remoção completa dos resíduos de sua parte ativa.

Palavras - chave: Endodontia, biossegurança, limas endodônticas, limpeza de

limas

ABSTRACT

Study description: The aim of this study was to evaluate, in vitro, under a

Scanning Electron Microscope (SEM) the residue built-up on the tip of

endodontic files considering both hand and alternate rotary mechanical

preparation methods and the number of times used in the instrumentation of

root canals.

Materials and methods: Sixty single-rooted extracted human teeth and twenty

cartridges of 21mm-stainless steel files from the first series of sizes were

divided into experimental groups according to the preparation method and

number of times used. Files were cleaned before, during, and after

instrumentation of the root canals and used four times. The instruments

examined were sizes 15, 30 and 40. This study was also made up of two control

groups (positive and negative). The electromicrographs of the files under the

Scanning Electron Microscope (SEM) were examined by two trained, calibrated

endodontists who rated them according to pre-determined scores for the

amount of residue present on the tip of the file. The Mann-Whitney and

Friedman’s Proof non-parametric tests were used in the statistical analysis.

Results: The results showed that there was a growing residue build-up from

the 1st to the 3rd use and a decrease in the scores from the 3rd to the 4th use

both in the analysis of the method employed and the number of times used.

Conclusions: The permanency of residue on the tip of endodontic files

considering the number of times used increased from the 1st to the 3rd use and

decreased from the 3rd to the 4th use both in hand and mechanical methods.

Regardless of the number of times endodontic files were used and preparation

method employed, the cleaning process removed inadequately the residue from

the tip.

Key words: Endodontics, biosafety, endodontic files, file cleaning

SUMÁRIO

RESUMO.........................................................................................................VIII

ABSTRACT.......................................................................................................IX

LISTA DE FIGURAS........................................................................................XII

LISTA DE QUADROS E TABELAS ............................................................... XIII

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS....................................XIV

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1

2 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 7

2.1 MICROORGANISMOS................................................................................ 8

2.2 CONTROLE DE INFECÇÃO....................................................................... 9

2.3 BIOSSEGURANÇA ................................................................................... 11

2.3.1 Esterilização ........................................................................................... 17

2.3.1.1 Métodos de Esterilização .................................................................... 18

2.3.1.2 Preparo do Material para a Esterilização............................................. 21

2.4 CONTROLE DE INFECÇÃO EM ENDODONTIA...................................... 22

2.4.1 Limpeza de Limas Endodônticas antes do seu Primeiro Uso em

Pacientes.............................................................................................. 26

2.4.2 Limpeza de Limas Endodônticas durante o Atendimento ao

Paciente................................................................................................ 31

2.4.3 Limpeza de Limas Endodônticas após o Atendimento do

Paciente................................................................................................ 35

2.5 INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS........................................................ 41

2.6 TÉCNICAS DE PREPARO DO CANAL RADICULAR............................... 43

2.7 CAPACIDADE DE CORTE........................................................................ 44

2.8 PEÇAS MECANIZADAS ........................................................................... 47

3 PROPOSIÇÃO............................................................................................. 51

4 METODOLOGIA .......................................................................................... 53

4.1 LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DA PARTE EXPERIMENTAL ............ 54

4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS..................................................................... 54

4.3 SELEÇÃO DO MATERIAL ........................................................................ 54

4.3.1 Preparo e Seleção dos Dentes ............................................................ 54

4.3.2 Seleção das Limas Endodônticas....................................................... 55

4.3.3 Seleção do Dispositivo para a Técnica Mecanizada ......................... 56

4.4 SELEÇÃO DA TÉCNICA DE PREPARO DOS CANAIS

RADICULARES........................................................................................ 56

4.5 DEFINIÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS........................................ 56

4.6 PREPARO DAS LIMAS ENDODÔNTICAS............................................... 59

4.7 DESENVOLVIMENTO DA PARTE EXPERIMENTAL ............................... 59

4.8 AVALIAÇÃO NA MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA ........ 61

4.9 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO .......................................................... 63

4.9.1 Examinadores....................................................................................... 63

4.9.2 Escores ................................................................................................. 64

4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................... 66

5 RESULTADOS............................................................................................. 67

6 DISCUSSÃO................................................................................................ 75

7 CONCLUSÕES............................................................................................ 90

REFERÊNCIAS................................................................................................ 92

ANEXOS ........................................................................................................ 104

ANEXO 1: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM

SERES HUMANOS E ANIMAIS DA ULBRA ............................... 105

ANEXO 2: ESCORES ATRIBUÍDOS ÀS ELETROMICROGRAFIAS............ 106

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

–

Dispositivo automatizado utilizado pela técnica mecanizada

(rotação alternada) - Adiel Endo 10 - NSK ...............................

Figura 2

–

Microscópio Eletrônico de Varredura........................................ 62

Figura 3

–

Stub special com as 6 limas de calibre 15, 30 e 40 a serem

analisadas no MEV....................................................................

Figura 4

–

Limas posicionadas na câmara do Microscópio Eletrônico de

Varredura para serem examinadas...........................................

Figura 5

–

Eletromicrografia representativa do escore 1............................

Figura 6

–

Eletromicrografia representativa do escore 2...........................

Figura 7

–

Eletromicrografia representativa do escore 3...........................

Figura 8

–

Eletromicrografia representativa do escore 4...........................

Figura 9

–

Estatísticas descritivas gerais para os grupos.......................... 69

Figura 10

–

Gráfico comparativo entre as técnicas experimentais...............

Figura 11

–

Gráfico comparativo entre o número de utilizações por grupo

experimental..............................................................................

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1

–

Quadro demonstrativo de operacionalização dos grupos

experimentais.........................................................................

Tabela 1

–

Valores de Kappa para os avaliadores 1 e 2..........................

Tabela 2

–

Estatísticas descritivas gerais para os grupos........................

Tabela 3

–

Comparação entre as técnicas experimentais........................

Tabela 4

–

Comparação entre o número de utilizações por grupo

experimental...........................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

ULBRA

−

Universidade Luterana do Brasil

CEP

−

ULBRA - Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos e

Animais da ULBRA

FOUSP

−

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

−

Rio Grande do Sul

NaOCl

−

Hipoclorito de Sódio

NH4

−

Amônia

KHz

−

quilohertz

Ltda

−

limitada

et al

−

e colaboradores

40/20

−

quarenta por vinte

25/4

−

vinte e cinco por quatro

−

Kilovolts

SPSS

−

Statistical Package for the Social Sciences

MEV

−

Microscopia Eletrônica de Varredura

−

Mililitro

−

milímetro

n° −

número

°C −

graus Celsius

HIV

−

Vírus da Imunodeficiência Humana

HBV

−

Vírus da Hepatite B

Kg/m

−

quilograma por metro cúbico

10:1

−

proporção um para dez

−

centímetro

NITI

−

Níquel-titânio

16X

−

dezesseis vezes

37,5 X

−

trinta e sete vírgula cinco vezes

40X

−

quarenta vezes

45 X

−

quarenta e cinco vezes

50 X

−

cinqüenta vezes

75 X

−

setenta e cinco vezes

80 X

−

oitenta vezes

150X

−

cento e cinqüenta vezes

200 X

−

duzentas vezes

atm

−

atmosfera

−

porcentagem

1 INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, é inegável que a biossegurança tenha beneficiado

a prática odontológica com a possibilidade da promoção da saúde bucal sem

riscos. O conhecimento dos riscos biológicos e das condutas de controle de

infecção tornou-se necessária frente ao crescimento dos casos de doenças

infecto-contagiosas e a atenção para a existência da infecção cruzada no

consultório odontológico (ALVES-REZENDE, LORENZATO, 2000).

Como agente integrador na promoção da saúde bucal, o cirurgião-

dentista tornou-se, portanto, responsável pelo controle de infecção e/ou adoção

de medidas de biossegurança que visassem à redução dos riscos de infecção

cruzada, buscando meios cada vez mais eficientes na eliminação de agentes

patógenos que pudessem vir a comprometer à saúde dos pacientes e da

equipe odontológica (BRASIL – MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Controlar a

infecção significa interferir na cadeia de infecção, objetivando impedir a

penetração de microorganismos onde eles não existiam previamente e

evitando a transmissão de infecção de um indivíduo para o outro. Esta

interferência, na cadeia de infecção, é denominada de “cadeia asséptica”.

Assim sendo, a biossegurança pode ser definida como um conjunto de

normas e procedimentos empregados para a manutenção da saúde de

pessoas com atividades de risco para a aquisição de doenças.

A partir de 1987, o Center for Disease Control (CDC), que representa um

comitê líder na prevenção de doenças, instituiu o conceito de “Precaução

Universal” que consiste em um conjunto de procedimentos e medidas

empregadas para proteger a saúde e proporcionar segurança aos profissionais

da área, bem como dos pacientes.

Este termo “Precaução Universal” compreende o uso de:

1. barreiras;

2. esterilização;

3. desinfecção;

4. anti-sepsia;

5. limpeza;

6. descarte.

Principalmente nas últimas duas décadas, as preocupações com as

questões de biossegurança tornaram-se mais evidentes com a divulgação dos

riscos de contaminação pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e,

também, pelos riscos elevados de transmissão de várias doenças infecto-

contagiosas das mais variadas etiologias (WHITE, 1979; DE DEUS, 1986;

REAMS, BAUMGARTNER, KULLID, 1995; PIMENTA, ITO, LIMA, 1999;

ALVES-REZENDE; LORENZATO, 2000).

Em 1993, o CDC publicou novas recomendações da prática de controle

de infecções para dentistas e, recentemente, em 2003, com algumas

reformulações nas medidas de biossegurança adotadas. Esse novo documento

enfatiza o uso de “Precauções Padrões”, que substitui o termo “Precauções

Universais”.

Especificamente em Endodontia, a manutenção da cadeia asséptica é

fundamental não somente pela prevenção de infecções cruzadas e proteção do

paciente e da equipe profissional, como pelo sucesso da terapia endodôntica.

Para Lopes e Siqueira (1999), em alguns casos, o desenvolvimento ou a

persistência de sinais e/ou sintomas, durante ou após a execução da terapia

endodôntica, indica a permanência de uma infecção instalada ou associada ao

sistema de canais radiculares. Tal infecção, na verdade, pode ser causada por

microorganismos que sobreviveram aos procedimentos de desinfecção do

sistema de canais radiculares (infecção persistente) ou que vieram a infectá-los

durante ou após o tratamento endodôntico (infecção secundária).

Uma infecção secundária é causada por microorganismos que adentram

o canal durante a intervenção endodôntica, por falhas na manutenção da

cadeia asséptica ou entre as sessões do tratamento. Uma das falhas na

manutenção da cadeia asséptica seria o manuseio dos instrumentos

endodônticos sem que os mesmos estivessem devidamente limpos e

esterilizados.

O preparo químico-mecânico dos canais radiculares, etapa fundamental

da terapia endodôntica, requer, para o seu saneamento e modelagem, a

utilização de instrumentos que entram em contato com as paredes dentinárias,

trazendo consigo, aderidos à superfície ativa, resíduos, contaminados ou não,

de matéria orgânica e inorgânica.

Além do contato com a matéria viva ou decomposta, há as substâncias

químicas que, casualmente, poderão produzir alterações nas superfícies das

limas endodônticas como a corrosão, a oxidação e, já que estes instrumentos

são reutilizados no preparo de canais radiculares, o acúmulo desses resíduos

pode comprometer a capacidade de corte, predispondo-os à fratura, bem como

a permanência de debris pode comprometer o processo de esterilização.

A literatura relata que a presença de matéria orgânica e/ou resíduos na

superfície dos instrumentos pode prejudicar ou, até mesmo, impedir o processo

de esterilização, pois os microorganismos ficam protegidos, impedindo a ação

do agente esterilizante (MILLER, 1991; MILLER, 1993; BENTLEY, 1994;

BRASIL – MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; ESTRELA, 2003).

A presença destes detritos aderidos às superfícies dos instrumentos

pode, ainda, obliterar canais atrésicos ou estes resíduos, permanecendo no

interior dos canais radiculares, podem ser levados para a região periapical,

parecendo, portanto, apresentar uma relação direta com as complicações pós-

operatórias e os insucessos endodônticos.

As limas endodônticas apresentam um design complexo, levando a um

acúmulo de detritos entre suas espiras durante a sua utilização, dificultando,

muitas vezes, a ação da limpeza, por essas áreas serem de difícil acesso.

As técnicas preconizadas para a limpeza das limas endodônticas visam

à eliminação de detritos orgânicos e inorgânicos que se acumulam nas espiras

dos instrumentos. Essa limpeza pode ser realizada manualmente com a

escovação, em água corrente, sabão ou detergente, associada, ou não, com a

ultra-sonificação na utilização de água destilada ou/e detergentes enzimáticos.

A literatura refere, ainda, que foram encontrados resíduos metálicos,

oleosos, além de células epidérmicas na superfície de limas novas, quando

removidas de suas embalagens, devendo, portanto, serem submetidas a algum

procedimento de limpeza antes do seu uso clínico (SEGALL, 1977a; ZMENER,

SPIELBERG, 1995, TANOMARU FILHO et al., 2001; FILIPPINI, 2003).

A limpeza das limas endodônticas, durante o preparo químico-mecânico

dos canais radiculares, também é preocupação de vários autores que têm

sugerido diversos métodos de limpeza, tais como: gaze, ou algodão seco ou

umedecido, a utilização de algum dispositivo contendo gaze ou esponja

(SEGALL, 1977b; SOUSA, 1996) e, mais recentemente, Tartarotti e Oliveira

(2004), avaliando diferentes densidades de espuma de poliuretano, a qual

parece ser o melhor método de limpeza das limas no transoperatório.

Assim, parece claro que o instrumental endodôntico deve,

obrigatoriamente, ser submetido a procedimentos de limpeza antes, durante e

após o seu uso clínico, previamente à esterilização. Apesar do conhecimento e

da adoção dessas medidas de limpeza, os estudos realizados até o presente

momento demonstram que nenhuma técnica de limpeza utilizada foi totalmente

eficiente para a remoção de resíduos na superfície ativa das limas

endodônticas.

Apesar dos recentes avanços ocorridos na Endodontia com o emprego

de novas técnicas e instrumental endodôntico, há uma incessante busca pelo

alcance de um sistema de trabalho cada vez mais simplificado, gerando um

menor estresse ao operador e, ao mesmo tempo garantindo a realização de

uma endodontia de maior qualidade.

Nas últimas décadas, novas técnicas de preparo do canal radicular

surgiram, aliadas ao avanço tecnológico nas propriedades dos instrumentos,

alterando seu design e sua composição metálica, conferindo, dessa forma, um

avanço na terapia endodôntica. Além disso, a introdução das peças

mecanizadas (sistemas de rotação contínua e alternada) como recurso auxiliar

no preparo dos canais, objetivando, principalmente, a diminuição do tempo de

trabalho e do estresse do operador.

A capacidade de corte das limas endodônticas condiciona-se, em parte,

às características e propriedades dos instrumentos, que sofrem sensível perda

dessa capacidade de acordo com o seu número de usos.

Considerando que a utilização das limas endodônticas de aço inoxidável

seja de até cinco usos (PESCE, 1990), estudos demonstram que, à medida

que estes instrumentos vão sendo utilizados no preparo de canais radiculares,

os mesmos vão perdendo a sua capacidade de corte.

A literatura é vasta em demonstrar a presença do acúmulo de resíduos

em limas endodônticas após o seu 1º uso. No entanto, o objetivo deste estudo

foi avaliar, in vitro, o acúmulo de resíduos nas espiras das limas endodônticas,

não somente após a sua primeira utilização, mas após seu 2º, 3º e 4º usos,

comparativamente em relação a técnica empregada (Manual e Mecanizada –

Sistema de Rotação Alternada), visto que, além dos sistemas de rotação

alternada se apresentarem como uma alternativa econômica aos de rotação

contínua, inexistiam estudos que avaliasse

m sujidade x sistema de rotação

alternada.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 MICROORGANISMOS

A origem dos microorganismos data de quatro bilhões de anos, sendo

considerados os ancestrais de todas as formas de vida.

Embora a tríade homem-doença-cura sempre coexistiu, a interpretação

biológica da doença só foi apresentada em 1946, na cidade de Verona, pelo

italiano Hieromymus Giroland Fracastorius, quando se referiu à infecção como

sendo transmitida por “sementes vivas”, como o contágio pelo ar. Porém, foi

Anton Van Leewenhoek, um comerciante holandês que tinha como hobby a

construção de lentes quem primeiro os estudou e os descreveu sob o ponto de

vista morfológico.

No entanto, o fato que comprovou a transmissibilidade das doenças

infecciosas ocorreu em uma maternidade em Viena, em 1847, por Ignaz Philipp

Semmelweis que, após calcular que o índice de mortalidade em parturientes

atendidas pelos estudantes de medicina era mais elevado do que o das

atendidas pelas religiosas, observou que os mesmos passavam da sala de

anatomia para a de obstetrícia sem antes lavarem as mãos.

A Era Bacteriológica (1822-1910) iniciou-se com Pasteur que provou que

os microorganismos poderiam ser transmitidos pelo ar, estabelecendo o

conceito de germe específico.

Em 1867, Lister, convencido de que os microorganismos contaminavam

as feridas cirúrgicas, instituiu a cirurgia anti-séptica, preconizando os

procedimentos de assepsia que se constituíram como base para o controle de

infecção na medicina.

Quanto à Microbiologia Oral, o seu verdadeiro pai é Willoughby Dayton

Miller (1980) que propôs a teoria quimioparasitária da cárie dentária.

Contudo, Rogers, em 1978, foi o primeiro a observar que os

microorganismos eram os principais causadores dos problemas endodônticos.

Entretanto, apesar do aperfeiçoamento das técnicas microscópicas, foi

somente após o advento da microscopia eletrônica, ocorrida na terceira década

do século XX, que se tornou possível estudar as estruturas celulares dos

microorganismos (BAMMANN, ESTRELA, 1999).

2.2 CONTROLE DE INFECÇÃO

Segundo Bammann e Estrela (1999), antes do nascimento em condições

sadias, o organismo humano é estéril sob o ponto de vista microbiológico.

Durante o nascimento, no entanto, tem-se o início do processo de encontro

entre o ser humano e os microorganismos, quando ocorre o processo

infeccioso, entendendo-se por infecção a entrada e a colonização de

microorganismos no hospedeiro, o que não significa, obrigatoriamente, doença.

A aplicação de medidas de saneamento, desinfecção e anti-sepsia

reduziu, significativamente, a taxa de mortalidade. Porém, a partir de 1930, o

processo de cura das doenças infecciosas foi acelerado pela introdução das

penicilinas, trazendo, como conseqüência, a negligência das técnicas

assépticas.

No entanto, a importância do controle de infecção nas áreas da saúde,

especialmente após os primeiros relatos sobre a síndrome da imunodeficiência

adquirida (AIDS), desencadeou a adoção de uma série de medidas para se

evitar a contaminação cruzada. O receio de contaminação pelo vírus da AIDS,

bem como da Hepatite B, fez com que inúmeros estudos fossem realizados

com o intuito de melhor esclarecer os mecanismos de patogenicidade e as

alternativas mais eficazes no controle dos microorganismos. Dessa forma, a

preocupação com o controle de infecção deve integrar os protocolos de

atendimento clínico de todas as áreas da saúde, sem que isso constitua

privilégio majoritário algum (ESTRELA, 2004).

Conforme Cottone, Terezhalmy e Molinari (1996), a cadeia de infecção é

composta pelo agente etiológico, pela transmissibilidade e pelo hospedeiro

susceptível.

Para os autores, o agente etiológico compreende as mais variadas

formas de microorganismos, sendo que a capacidade de provocar doenças

depende de sua virulência. A transmissibilidade do agente para o hospedeiro

susceptível pode ocorrer pelo contágio direto e/ou indireto. As vias de

transmissão dos agentes microbianos, em odontologia, ocorrem por:

a) contato direto com lesões infecciosas ou saliva e/ou sangue

infectados;

b) transmissão indireta de microorganismos, através de um objeto

contaminado intermediário;

c) respingos de sangue, saliva ou secreções nasofaríngeas diretamente

na pele ou mucosa;

d) inalação de microorganismos através da formação de aerossóis

produzidos pela alta rotação, pelo uso de instrumentos rotatórios e,

até mesmo, pelo espirrar, tossir e falar do paciente.

Assim sendo, a equipe odontológica e os pacientes estão expostos a

inúmeros agentes microbianos que podem desencadear várias patologias

como o herpes simples, hepatite B e C, entre outras.

O campo de atuação dos cirurgiões-dentistas, a cavidade oral dos

pacientes, é um ambiente altamente colonizado e com a introdução dos

instrumentos de alta rotação, a partir da década de 1950, contribuiu,

significativamente, para que os consultórios fossem contaminados por

aerossóis.

No entanto, somente a partir da década de 1970 é que os cirurgiões-

dentistas começaram a reconhecer o potencial de infecção cruzada no

consultório odontológico.

Por essa razão, os profissionais da área da saúde têm a obrigação legal

e moral de promover a saúde com segurança e não serem veiculadores de

microorganismos/doenças.

O Ministério da Saúde sugere que os profissionais, em sua prática

odontológica, devem seguir quatro princípios básicos:

1. tomar medidas para proteger sua saúde e de sua equipe através de

imunizações, lavagem das mãos, etc.;

2. evitar contato direto com matéria orgânica através do uso de

barreiras protetoras;

3. limitar a propagação de microorganismos, preparando o ambiente de

trabalho antes do atendimento;

4. tornar seguro o uso de artigos e peças anatômicas e superfícies

(lavar, esterilizar ou desinfetar os instrumentos e materiais

utilizados).

Portanto, é fundamental estabelecer um protocolo para o atendimento

clínico com vistas à prevenção da infecção cruzada, admitindo sempre que

tanto o paciente deve ser considerado como agente infectante, como toda a

equipe de saúde. A infecção cruzada pode ser prevenida com emprego de

protocolos de proteção, tais como sistema de barreiras, anti-sepsia,

desinfecção e esterilização.

2.3 BIOSSEGURANÇA

Entende-se por Biossegurança o conjunto de normas e procedimentos

empregados para a manutenção da saúde de pessoas com atividades

profissionais ou pacientes sujeitos ao risco de aquisição de doenças (ITO,

SOUZA, LIMA, 1998).

Atento aos procedimentos necessários à prevenção de possíveis

contaminações, o Center of Disease Control (CDC) criou, em 1987, o que se

convencionou chamar de “Precaução Universal”, que constitui o conjunto de

procedimentos e medidas que visam a proteger a saúde e proporcionar

segurança aos profissionais da área da saúde, bem como de seus pacientes.

Esse termo “Precaução Universal” compreende:

1. barreiras;

2. esterilização;

3. desinfecção;

4. anti-sepsia;

5. limpeza;

6. descarte.

Segundo Cottone, Terezhalmy e Molinari. (1996), “Precaução Universal”

refere-se à aplicação do mesmo procedimento de controle de infecção para

todos os pacientes, ou seja, tratando a todos como infectados. De acordo com

Gerberding e Schecter (1991), a adoção de “Precaução Universal” pode ser

considerada a mudança mais radical no controle de infecção desde a

descoberta dos anti-sépticos. Como recomendado por Cohen e Burns (1997),

esses procedimentos, visam a dar proteção aos pacientes, aos profissionais e

a suas respectivas famílias.

Como agente integrador na promoção de saúde bucal, o cirurgião-

dentista tornou-se, portanto, responsável pelo controle de Infecção e/ou

medidas de biossegurança que vão desde a esterilização do instrumental,

passando pela desinfecção do campo operatório, até a utilização de barreiras

como luvas, máscaras, gorros, aventais e protetores oculares (PIMENTA, ITO,

LIMA, 1999).

O Conselho Regional de Odontologia (2002), em publicação intitulada

Biossegurança, diz, em sua Parte I, artigo 1: "todo instrumental reutilizável

empregado nos serviços de saúde deve ser rigorosamente limpo e desinfetado

ou esterilizado antes do uso em pacientes", conforme instruções contidas

nesse regulamento.

De acordo com o Ministério de Saúde (2000) e a Secretaria Municipal de

Saúde de Porto Alegre (1998), preocupados com o controle de infecções nos

consultórios dentários, foram editados manuais de biossegurança com normas

sobre limpeza do instrumental, além de métodos de desinfecção e

esterilização, cuidados com o ambiente, superfícies, equipamentos, bem como

procedimentos que tivessem por finalidade a proteção de pacientes, corpo

clínico e profissionais.

Se controlar a infecção significa interferir na cadeia de infecção, o

processo de interferência pode ser denominado de cadeia asséptica. Portanto,

cadeia asséptica é o meio ou o procedimento empregado para quebrar os elos

da cadeia de infecção.

As Precauções Universais primam pela descontaminação, processo de

eliminação total parcial da carga microbiana de artigos e superfícies, tornando-

os aptos a um manuseio seguro.

A descontaminação compreende procedimentos de limpeza, desinfecção

e/ou esterilização. Artigos descontaminados devem seguir o processamento

adequado, conforme sua indicação de uso. Segundo Spaulding (1972),

adaptado por Cottone, Terezhalmy e Molinar (1996) e Souza et al. (1996), os

artigos e equipamentos utilizados no tratamento de pacientes são classificados

em três categorias de acordo com sua indicação de uso:

1º. artigos críticos: itens que entram em contato com a pele não-

íntegra, tecidos subepiteliais, sistema vascular, e outros órgãos

isentos de microbiota própria; estes artigos devem ser esterilizados.

Podem-se citar, como exemplos: agulhas, sondas, curetas, espelho

clínico, etc;

2º. artigos semicríticos: itens que entram em contato com a mucosa

íntegra; estes artigos devem ser esterilizados, representados pela

caneta, pontas de ultra-som, condensador de amálgama, etc.

Quando estes não suportarem os procedimentos de esterilização,

devem sofrer uma desinfecção em alto nível;

3º. artigos não críticos: itens que entram em contato com a pele

íntegra e os que não entram em contato com o paciente como,

refletor, cadeira, bancada e outros. Estes artigos devem ser limpos e

desinfetados.

A assepsia e anti-sepsia compreendem um conjunto de procedimentos

de fundamental importância em qualquer trabalho cirúrgico ou não cirúrgico e,

sem esses procedimentos, o cirurgião-dentista e seu consultório serão

transmissores de doenças de um paciente para o outro. A transmissão do Vírus

da Imunodeficiência Humana (HIV), em consultório odontológico, existe,

embora, histórica e epidemiologicamente, seu risco seja muito pequeno. Já o

vírus da Hepatite B (HBV) é, efetivamente, prevenido pela imunização. Não

obstante, tanto o HIV como o HBV têm promovido um interesse sempre atual

dos cirurgiões-dentistas, devido à possibilidade de transmissão de doenças,

através do tratamento odontológico, recomendando a aplicação de um

programa real de controle de infecção.

A desinfecção é a tentativa de eliminar a carga de microorganismos

patogênicos de superfícies inanimadas, empregando métodos físicos ou

químicos.

É importante que se tenha em mente a máxima do controle de infecção:

“Não se deve desinfetar aquilo que se pode esterilizar”. Assim, a

desinfecção deverá ser empregada somente quando a esterilização for inviável.

Para a desinfecção dos equipamentos e bancada, deve-se utilizar álcool

70% ou hipoclorito de sódio a 1%, sendo realizada, previamente, a limpeza do

instrumental a ser desinfectado. As diferentes categorias de instrumentos

(críticos, semicríticos e não-críticos) devem ser submetidas à ação de agentes

químicos de diferentes níveis de ação.

Por barreira, entende-se como um interposto físico, químico, ou

mecânico colocado entre a fonte do microorganismo e do hospedeiro. A técnica

de barreira é um dos primeiros procedimentos adotados para interferir na

cadeia de infecção. Como barreiras, podem ser citadas: máscaras, luvas,

gorros, óculos, campos cirúrgicos, aventais, papel-filme, etc.

Segundo Guandalini, Melo e Santos (1999), a esterilização seria o

processo pelo qual todas as formas de vida microbiana destruir-se-iam. Esses

autores ressaltaram a importância do preparo prévio do instrumental, seguido

de sua esterilização.

De acordo com Miller (1992), o processamento de instrumentos

contaminados é parte importante na proteção dos pacientes em um programa

de controle de Infecção. Falhas na esterilização, por uso impróprio ou mau

funcionamento de esterilizadores, aumentam a chance de transmissão de

doenças de paciente para paciente, através dos instrumentos.

Segundo Estrela (2004), a correta limpeza do instrumental utilizado na

clínica odontológica representa uma etapa essencial no controle microbiano. A

remoção de sangue aderido, saliva, remanescentes de matéria orgânica,

inorgânica, materiais dentários residuais, favorece à eliminação dos

microorganismos presentes no instrumental, anterior ao processo de

esterilização. Essa descontaminação, com meios físicos e/ou químicos, visa a

inativar os agentes patogênicos com vistas à manipulação ou descartes

seguros. Posterior aos processos clínicos, o instrumental deve,

obrigatoriamente, ser submetido ao processo de descontaminação, a partir de

uma pré-lavagem, valendo-se de detergente enzimático, o que favorece à

efetivação do processo. Entre os recursos, rotineiramente utilizados para a pré-

lavagem do instrumental, têm-se: pré-lavagem manual com escovação e pré-

lavagem com limpeza ultra-sônica.

O Ministério da Saúde (2000) salientou que os instrumentais

contaminados devem ser limpos antes da esterilização, pois falhas no processo

de limpeza podem facilitar o crescimento de microorganismos, comprometendo

o processo de esterilização.

A limpeza vigorosa dos instrumentos é uma das etapas mais importantes

do controle de infecção. Apesar de pouco valorizado, esse procedimento tem a

capacidade de diminuir o número de microrganismos existentes no

instrumento, devendo ser considerado como o primeiro passo, previamente à

esterilização (MILLER, 1991; ALVAREZ, 1991; DOLAN, YANKELL, 1996;

TEIXEIRA, SANTOS, 1999).

O Ministério da Saúde (2000) salientou ser a esterilização o melhor

método de controle de infecção.

Historicamente, o cirurgião-dentista não se tem preocupado ou, no

mínimo, dado a importância que as infecções em consultório merecem. Essa

preocupação envolve mais que um conjunto de normas e procedimentos, uma

conscientização do profissional, do paciente e da sociedade.

Preocupados com a adoção dos procedimentos de controle da infecção

na prática odontológica, alguns autores avaliaram o conhecimento e a

utilização de medidas de biossegurança efetivas.

Cohen e Burns (1997), ao efetuarem um levantamento por meio de

questionário sobre o posicionamento dos endodontistas frente ao controle de

infecção, observaram que 95% haviam recebido a vacina contra a hepatite B,

entre os anos de 1982 e 1985. Desses indivíduos, 67% haviam efetuado o

teste para soro conversão e 82% haviam vacinado os outros membros de sua

equipe. Desses 82%, a maioria (98%) arcou com todas as despesas. Por outro

lado, 15% dos endodontistas contraíram Hepatite B, porém, antes de 1982.

Entre os profissionais da saúde, os dentistas apresentaram um maior nível de

aceitação da vacina anti-HBV.

Em 1997, McCarthy e MacDonald investigaram a respeito das atitudes

de controle de infecção nos profissionais de Odontologia, clínicos gerais e

especialistas. Com relação às medidas de biossegurança adotadas, 90%

usavam luvas; 75%, máscara; e 87,5% óculos. Ainda 80% esterilizavam peças

de mão.

Gordon et al. (2001) revisaram publicações, entre 1980 e 1999, relativas

aos procedimentos de controle de infecção adotados por profissionais e

estudantes atuantes na área da saúde oral, e seus dados indicaram que, no

período revisado, teriam sido observados grandes progressos em relação à

valorização das atitudes de biossegurança. No entanto, em muitos aspectos,

deixavam a desejar, como, por exemplo, em relação ao uso de luvas.

Outro questionário aplicado por Lopes et al. (2002) a 107 alunos do

curso de Odontologia da Faculdade de Montes Claros, Minas Gerais, com o

objetivo de avaliar o conhecimento dos riscos de Infecção pelo HIV, bem como

a disposição de atender pacientes portadores dessa doença. Os resultados

revelaram que 100% desses alunos utilizavam equipamentos de proteção

individual, mas poucos o realizavam de forma totalmente segura.

Preocupados com o mesmo problema, Aranha et al. (2002), em

levantamento efetuado em 195 cirurgiões-dentistas, mostraram que 98,5%

desses profissionais tinham conhecimento dos riscos de infecção pela hepatite

B, C ou D e 75,9% dos riscos de contaminação pelo vírus da AIDS.

Baseando-se nestes estudos, observou-se que se faz necessária, a

cada dia, a conscientização dos cirurgiões-dentistas para a problemática das

infecções adquiridas ou transmitidas no consultório odontológico, bem como

estudos que busquem as melhores condutas para o exercício da profissão, de

um modo seguro e sem riscos à saúde, tanto do profissional, como dos

auxiliares e pacientes.

2.3.1 Esterilização

A esterilização é a destruição de todas as formas de vida microbiana,

sendo considerada, portanto, o método preferencial para a eliminação de

contaminação dos materiais e instrumentais reutilizáveis (ESTRELA, 2004).

Segundo Cottone, Terezhalmy e Molinari (1996), é absolutamente

essencial que todos os instrumentos introduzidos na cavidade oral sejam

esterilizados ou descartados após o uso. Portanto, a norma fundamental para o

controle de infecção é: “Não desinfete aquilo que pode ser esterilizado”

(MILLER, 1991; GUANDALINI, MELO, SANTOS, 1997; BRASIL – MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 1996, 2000).

Logo, a desinfecção torna-se somente indicada para artigos e

superfícies que não resistam aos processos de esterilização.

2.3.1.1 Métodos de Esterilização

Os métodos de esterilização, de acordo com o Ministério da Saúde

(2000), podem ser físicos ou químicos. Os agentes físicos incluem o calor seco

(Forno de Pasteur – estufa) e calor úmido (vapor sobre pressão – autoclave),

que são os métodos rotineiramente utilizados na prática clínica para artigos

críticos e semicríticos termorresistentes, além de microesferas de vidro, plasma

de microondas, radiação ultravioleta e radiação ionizante. Os agentes químicos

para esterilização são indicados para materiais e instrumentos que sejam

resistentes ao calor, como o gluteraldeído e formaldeído, ou gasosos, como o

óxido de etileno e pastilha de formol, atualmente em desuso por ser

considerada substância carcinogênica (MILLER, 1991; COTTONE,

TEREZHALMY, MOLINARI, 1996; GUANDALINI, MELO, SANTOS, 1997;

PIMENTA, ITO, LIMA, 1999; BRASIL – MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996, 2000;

ESTRELA, 2004; PEDROSO, 2004).

No calor seco, a esterilização ocorre pela transmissão de calor por

radiação pelo ar da câmara e necessita de temperatura elevada por um período

de tempo maior que a autoclave. A destruição dos microorganismos se dá pela

oxidação das proteínas microbianas. O forno de Pasteur apresenta vantagens

em relação à autoclave porque sua utilização é de mais baixo custo, por

preservar o corte dos instrumentos e evitar a corrosão dos mesmos. No

entanto, a estufa esteriliza somente instrumentos metálicos, e o tempo, para

que uma esterilização efetiva ocorra, também é maior.

Dowel, Rees e Simpson (1982) ressaltaram que a estufa ainda é um dos

métodos de esterilização mais utilizados em Odontologia e, de acordo com o

Ministério da Saúde (2000), seu funcionamento deve manter-se durante 120

minutos a uma temperatura de 160°C ou por 60 minutos a 170°C.

O tempo de exposição, interrupção do ciclo de esterilização,

acondicionamento do instrumental em caixas metálicas, carga maior de 80% da

capacidade, instrumental inadequadamente limpo e seco e a não aferição da

temperatura, são falhas usuais neste processo. Para a real aferição da

temperatura é necessário o emprego de um termômetro colocado em sua

câmara de esterilização. A estufa deverá manter-se fechada durante todo o

ciclo. Transcorrido esse tempo, deve-se aguardar o resfriamento antes dos

instrumentos serem manipulados. O ciclo total de esterilização varia de três a

quatro horas (DE DEUS, 1982; MILLER, 1991; GUANDALINI, MELO E

SANTOS, 1997; PIMENTA, ITO, LIMA, 1999).

Ulfohn et al. (1981) avaliaram os métodos de esterilização utilizados por

endodontistas, mediante posterior controle biológico dos instrumentos

endodônticos contaminados e, posteriormente, esterilizados em estufas

odontológicas em seus consultórios. Os autores concluíram que existe um

número considerável de fornos de Pasteur sem as mínimas condições de

esterilização, como também há falta de conhecimento das técnicas de

esterilização por parte dos profissionais.

Em uma verificação periódica da temperatura interna da estufa, Imura e

Zuolo (1990) constataram, através da averiguação interna real das estufas,

que, em 50% dos cem consultórios odontológicos pesquisados, a temperatura

indicada não coincidiu com a temperatura aferida.

A esterilização com calor úmido, a autoclave, constitui o método mais

rápido e eficiente. A temperatura elevada produz desnaturação das proteínas

microbianas, uma vez que, sob pressão, ocorre uma maior penetração de

calor, pois a coagulação das proteínas e catalisada pela umidade.

Pedroso (2004) salienta que são utilizados três parâmetros para garantir

a qualidade da esterilização: tempo, temperatura/pressão e qualidade de vapor.

As autoclaves convencionais exigem um tempo de 20 minutos a 121° e 1

atm de pressão (15 libras) para o ciclo de esterilização. Porém, as autoclaves

autovácuo necessitam apenas de 4 minutos a 132°C e 2 atm de pressão para a

esterilização, segundo Brasil – Ministério da Saúde (2000).

Para Aranha et al. (2002), os métodos de esterilização mais comumente

empregados, nos consultórios de São Paulo, são o calor seco, a esterilização

química e o calor úmido.

Apesar de os métodos de esterilização empregados serem considerados

cada vez mais confiáveis, em contrapartida, passou-se a questionar se os

mesmos não poderiam estar trazendo prejuízos aos instrumentos.

A corrosão e a perda do fio dos instrumentos com bordas cortantes são

prejudicadas quando se utiliza calor úmido. Nesses casos, o calor seco passa a

ser mais indicado (SOMMER, OSTRANDER, CROWLEY, 1961).

No entanto, Mitchell, James e Nelson (1983), avaliando o efeito da

esterilização em autoclave nas limas endodônticas, concluíram que as

propriedades originais do metal das limas são significativamente alteradas,

porém, mesmo após dez ciclos de esterilização repetidos, o metal não foi

debilitado a ponto de as limas ficarem mais propensas à fratura.

O emprego dos esterilizadores de bolinha de vidro e de sal tem a

vantagem da rapidez e a possibilidade da esterilização ser realizada durante o

atendimento do paciente.

Segundo Soares e Goldberg (2001), estes esterilizadores consistem de

um recipiente preenchido com microbolinhas de vidro, aço ou cloreto de sódio,

que são aquecidas, eletricamente, até cerca de 230°C. O tempo de

esterilização varia de 10 a 15 segundos.

O plasma de microondas é um novo método de efetiva capacidade de

esterilização a frio e a seco. Constitui-se de uma mistura de elétrons e íons

produzidos pela descarga de forças eletromagnéticas à baixa pressão de gás.

São produzidos radicais livres reativos com freqüência de microondas ou

energia de radiofreqüência. A vantagem desse método é que, além de destruir

bactérias, fungos, vírus e esporos, também é capaz de remover os

microorganismos das superfícies do instrumental, o que o destaca ainda mais

como recurso significativo de esterilização. Acredita-se que este processo irá

substituir as aplicações de óxido de etileno.

O óxido de etileno se constitui como outro importante sistema para a

esterilização, operacionalizado por vapor de gás. Entretanto, existem

regulamentos que limitam a sua utilização, particularmente em decorrência de

sua toxicidade. Sua aplicação é maior em hospitais, sendo pouco empregado

em consultórios odontológicos (ESTRELA, 2004).

Ainda segundo o autor, outros métodos também têm sido utilizados,

como a radiação ultravioleta e a ionizante (raios gama). A radiação ultravioleta

é especialmente empregada para a desinfecção de câmara de fluxo laminar

em consultórios odontológicos e salas cirúrgicas.

Em relação aos esterilizantes químicos, Estrela (2004) refere que o

glutaraldeído constitui uma alternativa efetiva, destinado a instrumentos

sensíveis ao calor e em substituição aos desinfetantes com cloro. Sugere, além

disso, que o glutaraldeído a 2%, alcalinizado, é efetivo sobre esporos, bacilos

resistentes, fungos e uma grande variedade de vírus. O instrumental deve

permanecer imerso na solução por 10 horas.

2.3.1.2 Preparo do Material para a Esterilização

A permanência de resíduos de matéria orgânica, como sangue e saliva,

pode tornar qualquer método de esterilização ineficiente. Portanto, todo o

material utilizado no atendimento de pacientes deve ser submetido aos

seguintes procedimentos: descontaminação, lavagem ou desencrostamento,

enxágüe, desinfecção e esterilização (BRASIL – MINISTÉRIO DA SAÚDE,

1996; ESTRELA, 2004). Falhas no processo de esterilização podem ser

causadas por uma limpeza imprópria dos instrumentos, uma vez que o agente

de esterilização não faz contato com a superfície dos instrumentos por tempo

suficiente.

Pedroso (2004) considera a limpeza prévia dos artigos de extrema

importância, sugerindo que quanto menor a quantidade de microorganismos,

maior será a garantia e a efetividade da esterilização.

O processo de limpeza do instrumental pode ser realizado de forma

manual, através da escovação ou com a utilização da ultra-sonificação. No

entanto, a limpeza de instrumentais pontiagudos e afiados somente deve ser

realizada utilizando-se como proteção luvas de borracha, óculos e máscara. À

parte, a limpeza ultra-sônica é recomendada, visando a reduzir o contato direto

com os instrumentos contaminados e cortantes, diminuindo as chances de

ferimentos.

O tempo ideal de ultra-sonificação varia entre 6-10 minutos ou até que

os debris desapareçam (SPOLYAR et al., 1986; MILLER, 1992; BENTLEY,

1994).

Estrela (2004) sugere que, para garantir a eficiência da ultra-sonificação,

os aparelhos deveriam ser checados periodicamente para confirmar a

intensidade apropriada, a uniformidade de operação e o tempo de uso ótimo.

Os problemas mais freqüentes encontrados no uso do ultra-som são: tempo de

operação insuficiente em relação ao número de instrumentos, nível do líquido

baixo (recomendado manter 2/3 do volume); trabalhar com o aparelho aberto e

a não utilização da cesta para colocação do instrumental. Ainda segundo o

autor, o enxágüe final dos instrumentos é importante, após a limpeza com o

ultra-som, a fim de remover fragmentos orgânicos contaminados deixados nos

instrumentos depois do processo de limpeza, visto que uma solução ultra-

sônica pode se tornar crescentemente contaminada depois de cada carga

sucessiva de limpeza e que o enxágüe completo dos instrumentos, depois

deste processo, reduz muito o transporte de fragmentos detectáveis.

2.4 CONTROLE DE INFECÇÃO EM ENDODONTIA

Dentre as especialidades odontológicas é a endodontia que manipula

instrumentos perfurocortantes específicos, como limas e brocas que estão,

muitas vezes, em contato direto com o conteúdo séptico-tóxico que habita o

interior do canal radicular. Portanto, adotar medidas de controle de infecção, no

consultório odontológico, é de fundamental importância para se minimizar o

risco do paciente, bem como de toda a equipe envolvida no ambiente

odontológico.

Por conseguinte, em Endodontia, a manutenção da cadeia asséptica

ocupa um lugar de destaque, visto que, durante o preparo químico-mecânico

dos canais radiculares, restos orgânicos e inorgânicos ficam aderidos às

espiras das limas endodônticas. O intercâmbio, destes debris, entre pacientes,

via instrumento contaminado, é extremamente indesejável e deve ser evitado,

pois esses materiais contaminados podem permitir a manutenção de um

processo crônico ou, até mesmo, levar à agudização de um processo

infeccioso preexistente.

Além disso, a presença desses resíduos aderidos à superfície dos

instrumentos pode trazer, como conseqüência, a diminuição de corte de

dentina, bem como provocar a obliteração do canal radicular ou, ainda, permitir

que este conteúdo séptico-tóxico seja levado para a região periapical.

Atentos no sentido de aprimorar as atitudes de biossegurança, vários

autores têm demonstrado preocupação com a limpeza do instrumental

endodôntico, principalmente, com a qualidade da limpeza, desinfecção e

esterilização das limas endodônticas.

Em 1969, Grossmann alertava que o acúmulo de resíduos nas limas

endodônticas, durante o preparo do canal, poderia impedir que o comprimento

de trabalho fosse mantido, além do risco que esses detritos fossem levados

para a região apical. O autor enfatizava, ainda, que o acúmulo de sujidade na

superfície dos instrumentais diminuiria o poder de corte dos mesmos,

predispondo-os à fratura.

Leonardo (1974) afirmava que a limpeza das limas endodônticas,

durante o preparo do canal, era um requisito prévio à esterilização.

Em 1981, Ulfohn et al. realizaram um estudo com profissionais em

prática constante de Endodontia com o objetivo de verificar, mediante controle

biológico, os métodos de esterilização dos instrumentos endodônticos

previamente esterilizados e, depois, contaminados. Os instrumentos foram

contaminados com uma suspensão bacteriana de estreptococos vidians,

estafilococos aureus e bacilos subtilis, esporulados, por cinco minutos. Os

instrumentos foram colocados em 66 tubos de vidro, sendo 33 com germes

esporulados e 33 não esporulados, e enviados aos consultórios, para que

fossem esterilizados em estufas de forma habitual. Posteriormente, foi

realizado o controle biológico, sendo colocado em cada tubo, 3 ml de caldo

cérebro-coração e incubado a 37°C, durante 96 horas. A seguir, em uma

segunda experiência, foram distribuídos, entre os mesmos profissionais,

instrumentos endodônticos contaminados por germes da saliva, para que

passassem pelos mesmos processos de esterilização habitualmente utilizados.

Na primeira experiência, das 33 amostras contaminadas com germes

esporulados, 75,5% apresentaram culturas positivas; e das 33 amostras

contaminadas com germes não esporulados, somente 33,3% apresentaram

culturas positivas. Na segunda experiência dos 33 instrumentos contaminados

com germes da saliva, 45,5% foram culturas positivas, sendo que desses,

18,8% continham bastonetes esporulados.

Haikel et al. realizaram estudos, em 1996 e 1997, avaliando os efeitos

dos procedimentos de limpeza, desinfecção e esterilização na capacidade de

corte e nas propriedades mecânicas (máximo torque à fratura; máxima

deflexão angular; máxima curvatura a 45°; e permanente deformação angular),

respectivamente, de três tipos de limas endodônticas. As técnicas de limpeza,

desinfecção e esterilização testadas foram as mesmas nos dois estudos, sendo

elas: ultra-som por 4 e 16 ciclos de 15 minutos; desinfecção química com

NaOCL 2,5% por 12 e 48 horas e com NH4 5% por 1 e 4 horas; autoclave

química por 5 e 10 ciclos de 20 minutos a 134°C; calor seco por 5 e 10 ciclos

de 2 horas a 180°C; e esterilizador de bolinhas de vidro por 10 e 40 ciclos de

40 segundos a 250°C. A capacidade de corte das limas testadas foi

influenciada pela maioria dos procedimentos utilizados, com exceção do calor

seco que não alterou o corte dos dois tipos de limas. Porém, não foi observada

a influência da freqüência e duração dos procedimentos. Quanto às

propriedades mecânicas, as alterações observadas foram insignificantes.

Em 1997, Johnson et al. realizaram um estudo com 92 limas

endodônticas novas, tipo K-Flex, com o objetivo de avaliar a presença de

microorganismos viáveis em limas endodônticas contaminadas com Bacillus

stearothermophilus (0,1ml de caldo de cultura) e esterilizadas pelo vapor úmido

e químico. O preparo químico-mecânico dos canais radiculares foi realizado em

dentes extraídos de bovinos. O preparo prévio das limas foi realizado com

ultra-som e detergente enzimático e, após, esterilizadas em autoclave. A

seguir, as limas foram divididas em cinco grupos: 1º) Grupo A: controle

negativo, contendo 10 limas que não foram contaminadas nem esterilizadas

antes da cultura; 2º) Grupo B: controle positivo, contendo 10 limas

contaminadas com a cultura, não limpas e não esterilizadas; 3º) Grupo C: com

24 limas que foram contaminadas com a cultura e não limpas, 12 foram

esterilizadas com vapor químico e 12 com vapor úmido; 4º) Grupo D: com 24

limas contaminadas com a cultura, limpas com ultra-som e detergente; 12

foram esterilizadas com vapor químico e 12 com vapor úmido; 5º) Grupo E: 24

limas igualmente contaminadas com a cultura e limpas com ultra-som e

detergente, 12 foram esterilizadas com vapor químico e 12 com vapor úmido. O

Microscópio Eletrônico de Varredura foi utilizado para obter imagens das limas

com um aumento de 100X.

Os resultados mostraram que, de acordo com os parâmetros deste

desenho experimental, a presença da cultura não afeta a completa

esterilização das limas endodônticas. Não houve diferença entre limas

contaminadas que não foram limpas antes da esterilização e limas

contaminadas que foram limpas, independentemente do método de

esterilização utilizado.

Lopes e Siqueira (1999) ressaltaram que, em alguns casos, o

desenvolvimento ou a persistência de sinais e sintomas, durante ou após a

terapia endodôntica, indica a permanência de infecção, instalada ou associada

ao sistema de canais radiculares. Tal infecção pode ser causada por

microorganismos que vieram a infectar o canal radicular, durante ou após o

tratamento endodôntico.

Verificando a orientação aos alunos de graduação na limpeza de limas

endodônticas antes de passarem pelo processo de esterilização, Oliveira et al.

(2000) elaboraram e enviaram questionários para 88 faculdades de

Odontologia do país. Das 62 respostas, 70,45% mostraram 12 técnicas

utilizadas pelas instituições de ensino, sendo que a escovação simples com

água e sabão (41,93%) foi a mais utilizada. O segundo procedimento mais

indicado foi a descontaminação prévia com glutaraldeído, álcool 70% e

hipoclorito de sódio, seguida de escovação (22,58%). Em terceiro lugar, a

técnica que utiliza desencrostante, na qual os instrumentos são colocados

antes da escovação (9,67%). A escovação simples ou combinada totalizou

90,32% das respostas. Apenas oito faculdades utilizavam a cuba ultra-sônica.

O emprego do ultra-som com desencrostante foi indicado em apenas uma

faculdade.

Com o objetivo de verificar a aplicabilidade e o consenso entre as

normas de controle de Infecção em endodontia nas escolas de Odontologia,

Magro (2002) avaliou itens como área física para o atendimento,

processamento de instrumentais, equipamentos de proteção individual,

planejamento e processamento dos instrumentais necessários, bem como a

manutenção da cadeia asséptica durante o atendimento ao paciente. O autor

conclui que é necessário reformular os métodos existentes nas escolas de

Odontologia, desde a área física utilizada até a formação de comissões de

controle de infecção, assim como a educação continuada para alunos,

professores e funcionários, modificando e aprimorando aspectos

comportamentais.

2.4.1 Limpeza de Limas Endodônticas antes do seu Primeiro Uso em

Pacientes

A literatura tem demonstrado que limas endodônticas novas apresentam

resíduos oleosos e metálicos, além de células epidérmicas aderidos à

superfície das espiras de sua parte ativa. Objetivando, portanto, a redução

desta sujidade, visto que sua permanência pode comprometer o sucesso da

terapia endodôntica, estes resíduos necessitam ser removidos por algum

procedimento de limpeza, previamente à esterilização.

Ainda em 1965, Perkins assinalava que, na superfície de instrumentos

endodônticos novos, encontram-se resíduos depositados os quais deveriam ser

removidos, previamente, à esterilização.

Segall et al. (1977a) avaliaram instrumentos endodônticos, novos, sem

uso, de três marcas comerciais. Foram avaliadas limas de calibre 25, sendo 90

limas tipo K, 90 alargadores e 90 limas Hedstroëm. Os instrumentos foram

examinados a partir de um esteriomicroscópio, com aumento de 37,5X. Os

resíduos encontrados foram identificados por escores, sendo escore 1 o

representante de ausência de sujidade e o escore 4 - grande quantidade de

resíduos presentes nas espiras das limas endodônticas. Nenhum instrumento

examinado foi considerado limpo, após a remoção de sua caixa original. Os

autores verificaram a existência de detritos metálicos, plásticos, resíduos

colidais e finas camadas de óleo nos instrumentos estudados. Foi observada,

inclusive, a presença de células epiteliais, possivelmente provenientes da

manipulação da lâmina, durante o processo de fabricação. A partir desse

estudo, fica demonstrada a necessidade de limpar os instrumentos antes da

esterilização.

Lester e Mitchel (1990) avaliaram limas Hedstroëm em Microscopia

Eletrônica de Varredura, tanto no momento de remoção de suas embalagens,

depois da primeira limpeza, como após seu uso na instrumentação de dentes

extraídos e posterior limpeza. O protocolo de limpeza preconizado pelos

autores era a imersão dos instrumentos em detergente à base de ácido

fosfórico e ultra-sonagem por dois minutos. Concluído este procedimento, os

instrumentos foram limpos com álcool 70 e, então, submetidos à esterilização.

Os autores afirmaram que as limas tipo Hedströem, após passarem pela

primeira limpeza, apresentaram defeitos em sua ponta ativa e pequenas

partículas aderidas à mesma. Além disso, ressaltaram que, após o terceiro uso,

as limas já apresentavam menor quantidade de resíduos metálicos nas suas

espiras. Acrescentaram, ainda, que havia, nas limas, mesmo após serem

submetidas aos processos de limpeza e esterilização, a presença de filme

metálico na parte ativa desses instrumentos.

Zmener e Spielberg (1995) examinaram a presença de resíduos em

limas endodônticas novas. Foram avaliadas 20 limas tipo K e 20 limas tipo

Hedströem, de calibre 40 de 21 mm de três diferentes marcas comercias,

constituindo num total de 120 limas endodônticas examinadas, em três

diferentes áreas na Microscopia Eletrônica de Varredura; com aumentos de 45

e 150X . Para tanto, as limas foram fixadas em um stub especial próprio para

limas endodônticas. Foram feitas eletromicrografias de cada lima, sendo

atribuídos escores de 0 a 3; o escore 3 representava o instrumento repleto de

resíduos; o escore 2, instrumentos com quantidade moderada de resíduos; o

escore 1, o instrumento com poucos resíduos; e o escore 0, o instrumento

completamente livre dos mesmos. Após o exame das limas no MEV, as limas

foram ultra-sonificadas por 15 minutos, em solução detergente e levadas

novamente ao MEV, seguindo os mesmos parâmetros da avaliação anterior. As

limas tipo K e Hedströem foram avaliadas, portanto, em dois momentos: logo

após a remoção de suas embalagens e após a limpeza ultra-sônica. Nenhum

dos instrumentos examinados encontrou-se livre de resíduos metálicos, não

havendo diferença significativa entre os instrumentos de diferentes marcas. A

presença de metal foi mais freqüente nas limas do tipo K do que nas limas do

tipo Hedströem. Após serem submetidos à limpeza ultra-sônica, os

instrumentos pareceram limpos com o aumento de 45X; porém, no momento

em que foram observados em maior aumento (150X), verificou-se a presença

de resíduos em sua superfície. Os resultados mostraram, então, que todas as

limas tinham resíduos metálicos em sua parte ativa, independentemente de

passarem ou não pela limpeza ao ultra-som. Apesar disso, os autores

ressaltaram que o uso do ultra-som, em conjunto com uma solução detergente,

parece ser a melhor forma de limpeza na remoção dos resíduos oriundos do

processo de fabricação. Para os autores, as diferentes condições das limas em

estudo podem ser atribuídas as suas diferenças morfológicas, refletindo a

importância do processo de fabricação dos instrumentos no acúmulo de

resíduo em suas superfícies.

Tanomaru Filho et al. (2001) avaliaram a presença de resíduos em limas

endodônticas novas de aço inoxidável e de níquel-titânio, quando removidas de

suas embalagens após serem submetidas à limpeza com ultra-som com a

utilização ou não de detergente. Foram utilizadas 40 limas endodônticas, sendo

20 de niquel-titânio (10 limas rotatórias Quantec e 10 limas manuais Nitiflex) e

20 de aço inoxidável tipo K (10 limas do fabricante Dentisply e 10 Moyco Union

Broach). Inicialmente, as limas foram avaliadas ao MEV com aumentos de 50 e

150X, logo após a remoção das caixas originais. As limas foram distribuídas,

aleatoriamente, em oito grupos, cada um contendo cinco instrumentos. Os

grupos de 1 a 4 foram submetidos à limpeza com ultra-som imersos em água

destilada, e os outros quatro grupos em solução de detergente. Todos os

grupos passaram pelo ultra-som por 15 minutos. Então, quatro grupos foram

submetidos à limpeza com ultra-som e detergente e quatro com ultra-som e

água. A presença de resíduos foi avaliada por três endodontistas que utilizaram

escores para avaliação do grau de sujidade: o escore 3 representava grande

quantidade de resíduos; o escore 2 pouco resíduo; o escore 1 pouca

quantidade; e o escore 0 representava a ausência do mesmo. Esses critérios

foram usados para a avaliação das limas logo após a remoção de suas caixas,

bem como após serem submetidas à limpeza. Os aumentos foram os mesmos

para os dois momentos de avaliação. Os resultados mostraram que as limas

apresentavam resíduos metálicos antes de sua limpeza. As limas de aço

inoxidável apresentaram menor quantidade de resíduos que as de níquel-

titânio. Os resultados apresentados pelos autores mostraram que, apesar de as

limas submetidas ao ultra-som com detergente apresentarem sua superfície

ativa mais limpa do que aquelas em que a ultra-sonificação foi feita com água,

essa diferença não foi estatisticamente significante. Os autores concluíram,

ainda, que é preciso submeter as limas endodônticas ao processo de limpeza

antes da esterilização e de seu uso clínico. Essa conduta deve ser realizada de

forma a remover os resíduos metálicos que possam estar presentes nesses

instrumentos. O ultra-som demonstrou ser um eficiente método de limpeza para

remover as partículas metálicas. Os autores sugerem, ainda, que os

instrumentos sejam submetidos ao ultra-som antes de serem armazenados em

suas embalagens e vendidos.

Recentemente, Fillipini (2003) realizou um estudo avaliando as

condições microbiológicas e de limpeza de 180 limas endodônticas novas, de

aço inoxidável, tipo K, de três diferentes marcas comerciais (Kerr, Moyco e

Dentisply). Foram avaliadas 60 limas de cada fabricante, as quais foram

divididas em três grupos A, B e C, sendo cada um deles de uma marca

comercial. Foi realizada a análise microbiológica em 90 limas para a verificação

da ocorrência de crescimento microbiano, após permanecerem individualmente

em meio de cultura Brain Heart Infusion (BHI), por 72 horas a 37°C. Das

amostras contaminadas, realizou-se a coloração de gram. A análise das

condições de limpeza da parte ativa foi realizada, nas outras 90 limas, através

do microscópio eletrônico de varredura, com aumento de 80X. Foram

realizadas eletromicrografias de cada lima avaliada ao MEV. As imagens foram

examinadas por três endodontistas calibrados que lhes atribuíram os seguintes

escores: 0 – para ausência de resíduos na superfície da lima; 1 - para

superfície da lima praticamente limpa, ou seja, apresentando pequena

quantidade de resíduos; 2 – para superfície apresentando média quantidade de

resíduos, e 3 – para superfície com grande quantidade de resíduos. A análise

estatística foi realizada a partir do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Os

resultados revelaram que os Grupos A e B apresentaram uma amostra

contaminada após 72 horas de incubação, enquanto que o grupo C apresentou

duas amostras contaminadas. O resultado da coloração de Gram revelou a

presença de cocos e bastonetes gram positivos. Com relação às condições de

limpeza do Grupo C, apresentaram-se mais limpas do que as dos Grupos A e

B. Os grupos A e B não diferiram entre si com relação às condições de

limpeza. Verificou-se que não há diferenças significativas entre os calibres

estudados. Torna-se inquestionável, a partir deste estudo, que as limas

endodônticas novas devem ser limpas e esterilizadas antes do seu uso clínico.

Com relação às condições de limpeza das limas endodônticas novas, a

literatura é bastante clara que estes instrumentos devem ser submetidos a uma

técnica eficiente de limpeza e esterilização, antes de serem acondicionados em

suas embalagens originais.

2.4.2 Limpeza de Limas Endodônticas durante o Atendimento ao Paciente

A limpeza do instrumental endodôntico, durante o preparo químico-

mecânico dos canais radiculares, é igualmente preocupação de vários autores.

Para tanto, diversos métodos de limpeza têm sido sugeridos e estudados.

Sommer, Ostrander e Crowley (1961) demonstraram que, em hipótese

alguma, deveriam ser permitidas reinserções de limas endodônticas cobertas

de dentina nos canais radiculares. A presença de dentina impregnada nos

instrumentos poderia impedir que a lima alcançasse o seu comprimento

original.

Grossman (1969) alertava que a contaminação das limas endodônticas,

durante o preparo do canal, poderia, além de levar resíduos de dentina para a

região apical, diminuir o poder de corte desses instrumentos, predispondo-os à

fratura.

Esse mesmo autor sugeriu, no transoperatório, que a limpeza das limas

fosse realizada com rolos de algodão, para eliminar detritos que se

depositariam entre as espirais, proporcionando um melhor poder de corte e,

possivelmente, impedindo que esses resíduos fossem levados para a região

periapical.

Greene (1965) já demonstrava preocupação com a limpeza das limas

endodônticas durante o preparo químico-mecânico dos canais radiculares. Ele

desenvolveu um método de limpeza que utilizava apenas uma das mãos. O

autor inseria tubos de ensaio no interior de uma caixa clínica endodôntica que

continha gesso o qual tomava presa, ficando os tubos de ensaio fixados no seu

interior. Dentro desses tubos, eram colocados rolos de algodão, previamente

esterilizados. Dessa forma, à medida que os instrumentos eram utilizados no

interior dos canais radiculares, os mesmos eram introduzidos no rolo de

algodão e levemente torcido à esquerda, removendo os resíduos das espirais

dos instrumentos.

Curson (1966) propôs que resíduos presentes nos instrumentos

endodônticos fossem removidos, inserindo-se as limas em um frasco de boca

larga, contendo uma espuma de poliuretano embebida em clorexidina a 1%

Schilder (1974) chamava a atenção para o fato de que os instrumentos

endodônticos, ao serem removidos do interior do canal radicular, deveriam ser

limpos com rolo de algodão estéril umedecido em álcool.

Ainda em 1974, Leonardo afirmava que a limpeza das limas

endodônticas, utilizadas durante a instrumentação do canal, tinha como

requisito prévio a esterilização. O autor ressaltava o uso das cubas ultra-

sônicas com o objetivo de proporcionar uma desinserção de resto orgânicos,

sangue e outros detritos, seguido da esterilização desse instrumental.

A partir desses autores, nota-se que não é recente a preocupação com a

limpeza das limas endodônticas durante o preparo químico-mecânico dos

canais radiculares.

A utilização da esponja embebida em álcool 70% ou outro anti-séptico,

também foi citada por Bombana e Simões, em 1988.

Referente à limpeza dos instrumentos endodônticos, durante o preparo

químico-mecânico dos canais radiculares, Segall et al. (1977b) avaliaram 270

instrumentos de calibre 25 (90 limas tipo K, 90 alargadores e 90 limas tipo

Hedströem), utilizados no preparo de canais e foram limpos com gaze e ultra-

som com álcool por quatro minutos. Os autores testaram as seguintes técnicas

de limpeza: com rolos de algodão secos ou úmidos, gaze úmida ou seca, lençol

de borracha estendido e espuma úmida. Cada grupo com cinco limas passou

por um dos métodos de limpeza. Os instrumentais passaram por esses

processos de limpeza em um único movimento e pelo mesmo operador. Os

instrumentos foram avaliados através de um estereoscópio com aumento de

37,5X. A quantidade de resíduo foi classificada em escores de 1 a 4, sendo o

escore 4, o que representava o maior grau de sujidade. Os resultados

demonstraram que o método de limpeza dos instrumentos com gaze foi mais

efetiva, independente de estar seca ou úmida, porém nenhum método por eles

empregado na limpeza - rolos de algodão, gaze, lençol de borracha e espuma -

deixou a superfície do instrumento livre de resíduos.

Paiva et al. (1988) sugeriram que o instrumento, após ser utilizado no

preparo do canal radicular, deveria ser limpo com gaze ou rolo de algodão

esterilizados e umedecidos em solução desinfetante, antes de serem inseridos,

novamente, no canal radicular.

Atentos para essa questão das limas endodônticas no transoperatório do

preparo químico-mecânico, Leonardo e Leal (1998) e Estrela e Figueiredo

(1999) sugerem o uso do tamborel como dispositivo auxiliar de limpeza dos

instrumentos endodônticos, bem como, Soares e Goldberg (2001) citam o

Clean-Stand (Dentisply-Maillefer), contendo uma esponja embebida em álcool

70% ou outro anti-séptico.

Sousa (1996) avaliou a permanência de sujidade nas limas

endodônticas, após serem submetidas as seguintes técnicas de limpeza:

a) gaze;

b) lençol de borracha;

c) espuma

d) clean-stand com gaze;

e) clean-stand com lençol de borracha.

Foram utilizadas 120 limas endodônticas, de calibre 25, sendo 60 limas

do tipo K e 60 do tipo Hedströem, todas de 21 mm de comprimento. Foram,

previamente, ultra-sonificadas com água destilada por 5 minutos. As limas

foram distribuídas em 10 grupos experimentais, contendo 10 limas cada, um

grupo controle positivo (as limas eram utilizadas no preparo do canal, mas não

submetidas aos métodos de limpeza) e um grupo controle negativo (as limas

não eram utilizadas no preparo do canal). O exame das limas foi realizado em

microscopia eletrônica de varredura, com aumento de 75X em sua ponta e em

uma parte mais intermediária da parte ativa. O exame das eletromicrografias foi

realizado por dois examinadores, e a espuma foi o método de limpeza que

apresentou os melhores resultados para as limas tipo K e Hedströem com

diferenças estatisticamente significativas. Quanto à limpeza da ponta e da

porção mais intermediária da parte ativa de ambos os tipos de lima, não houve

diferença estatisticamente significativa. Nenhum método limpou, totalmente, as

limas. A gaze utilizada no clean-stand depositou fibras de algodão nas espirais

dos dois tipos de limas, bem como fragmentos de borracha também foram

encontrados em ambos os tipos de limas. A segunda técnica mais eficiente foi

a do clean-stand com gaze e apenas gaze para as limas Hedströem. Os outros

métodos não tiveram diferenças estatísticas.

Com o objetivo de avaliar a influência da densidade da espuma de

poliuretano na capacidade de limpeza de limas endodônticas, durante o

preparo químico-mecânico dos canais radiculares, Tartarotti e Oliveira (2004)

utilizaram blocos de espuma flexível nas densidades 14, 23, 33 e 38. A

avaliação das limas foi realizada pela MEV, em aumento de 80X. As

eletromicrografias obtidas foram analisadas por três examinadores calibrados,

especialistas em endodontia que atribuíram escores de 0 a 3, de acordo com o

grau de sujidade presente na lima. A partir dos resultados, conclui-se que

nenhuma das densidades testadas foi capaz de limpar completamente as limas

endodônticas, porém as limas que foram inseridas nas espumas apresentaram-

se mais limpas do que aquelas que não passaram por este processo de

limpeza. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre as

densidades das espumas testadas, mas o estudo sugere que quanto maior a

densidade da espuma, maior é a capacidade de limpeza das no

transoperatório.

Dessa forma, os estudos com relação à limpeza das limas endodônticas,

durante o preparo químico-mecânico dos canais radiculares, demonstram que

a espuma de poliuretano é um método de limpeza coerente e viável, não

somente pela sua eficiência comprovada cientificamente, quando comparada a

outros métodos, como pelo baixo custo e facilidade de aquisição, permitindo o

seu descarte após o uso.

2.4.3 Limpeza de Limas Endodônticas após o Atendimento do Paciente

Atualmente, é inquestionável que resíduos provenientes da

instrumentação de canais radiculares ficam aderidos às espiras da superfície

ativa das limas endodônticas. Estes debris orgânicos e inorgânicos podem ser

responsáveis por uma série de complicações durante as fases que compõem a

terapia endodôntica, considerando-se entre elas: a obliteração do canal

radicular, a diminuição do poder de corte do instrumento, permitindo que o

mesmo fique mais suscetível à fratura, a extrusão desses debris para a região

periapical, podendo trazer como conseqüências dor pós-operatória e insucesso

do tratamento endodôntico.

Considerando, portanto, que as limas endodônticas são reutilizadas no

preparo químico-mecânico dos canais radiculares, a literatura tem dado muita

atenção à limpeza destes instrumentos, após o seu uso clínico.

Murgel et al. (1990) avaliaram técnicas de limpeza de limas

endodônticas após serem utilizadas na instrumentação dos canais radiculares.

As técnicas empregadas foram as seguintes: gaze com álcool; espuma com

álcool e ultra-som. Para tanto, foram utilizadas 110 limas endodônticas tipo K,

de calibre 25 e com 21 mm de comprimento. Foi realizada uma limpeza prévia

destes instrumentos em ultra-som por 5 minutos. As limas foram divididas em

oito grupos: O grupo A era composto pelo controle positivo e negativo, cada um

com 10 limas, e o grupo B composto pelos grupos experimentais, contendo

cada um 15 limas endodônticas as quais eram submetidas às técnicas de

limpeza propostas, sendo três deles submetidos à limpeza imediatamente após

o preparo dos canais radiculares e os outros três, uma hora após a

instrumentação.

Para avaliação dessas limas após a utilização das mesmas no preparo

dos canais radiculares, foi utilizada a microscopia eletrônica de varredura. As

técnicas de limpeza significativamente mais eficazes foram as que utilizaram o

ultra-som e a limpeza com gaze com álcool. Nenhum método de limpeza

removeu, totalmente, os resíduos presentes nas espiras dos instrumentos e,

também, não houve diferenças significativas em relação aos dois momentos de

avaliação propostos.

Em 1991, Zelante e Alvares sugeriram que o instrumental utilizado no

preparo dos canais radiculares deveria permanecer numa esponja embebida

em solução detergente e, após, submetido à lavagem em água corrente. Dessa

forma, após a secagem, tais instrumentos estariam prontos para serem

acondicionados numa caixa metálica e levados à estufa para esterilização.

Preocupados, também, com a limpeza das brocas, comumente

reutilizadas em preparos cavitários, aberturas coronárias, remoções de

restaurações e cimentos, Pileggi-Vinha e Pécora (1994) testaram três técnicas

de limpeza; ultra-som com água por 10 minutos, escova metálica e água

corrente e escova plástica e água corrente. Esses autores concluíram que o

ultra-som, por 10 minutos, mostrou-se superior na remoção de dentina cariada

e cimento fosfato de zinco seguido da limpeza com escova de metal. No

entanto, nenhuma técnica mostrou-se totalmente eficaz.

Sanches e Mac Donald (1995) realizaram um estudo contaminando

instrumentos odontológicos com sangue humano. Os instrumentos foram

imersos no sangue, removidos e permaneceram secos por uma hora antes de

serem descontaminados, momento em que foram divididos em dez

instrumentos por cassete e analisados pela presença de sangue, depois de

serem descontaminados com a utilização de sete métodos testados que

incluíram limpeza ultra-sônica, imersão com um limpador enzimático e lavadora

de louças automática, desenvolvida para realizar a descontaminação de

instrumentos. O método mais efetivo foi a imersão em detergente enzimático,

seguido do ultra-som com detergente e pelo uso da lavadora de louças. Porém

nenhum método eliminou concentrações detectáveis de sangue.

Em sua dissertação de Mestrado, Carmo (1996) estudou alguns

métodos de limpeza de limas endodônticas usadas após o atendimento ao

paciente, bem como verificou se existe influência da morfologia do instrumento

com os resultados obtidos em seu experimento. Para isso, utilizou 80 limas tipo

K helicoidais, calibre 25, sendo 40 limas de aço de secção quadrangular,

fabricada por torção e 40 de níquel-titânio, de secção circular fabricada por

usinagem. Todas as limas, após serem removidas de suas embalagens, foram

submetidas ao banho ultra-sônico com solução desencrostante por 12 minutos.

O grupo controle negativo foi composto por cinco limas de aço inoxidável e

cinco limas de níquel-titânio que passaram somente pelo processo de ultra-

sonificação. O controle positivo era formado, também, por cinco limas de aço

inoxidável e cinco limas de níquel-titânio que foram usadas no preparo dos

canais radiculares e não passaram por nenhum método de limpeza. As 60

limas restantes, após serem utilizadas na instrumentação de dentes extraídos,

foram divididas em grupos, dependendo do método de limpeza utilizado. Os

grupos testados foram: Grupo 1 – limas de aço inoxidável submetidas à

limpeza ultra-sônica; Grupo 2 – limas de aço inoxidável submetidas à

escovação manual; Grupo 3 – limas de aço inoxidável submetidas à

associação de escovação manual e banho ultra-sônico; Grupo 4 – limas de

níquel-titânio submetidas à limpeza ultra-sônica; Grupo 5 – limas de níquel-

titânio submetidas à escovação manual; Grupo 6 – limas de níquel-titânio

submetidas à escovação manual e banho ultra-sônico. Foram feitas

eletromicrografias das limas com aumento de 150 X em quatro áreas das limas

e atribuídos escores de 0 a 4. Os resultados mostraram que a limpeza por

escovação, associada ao ultra-som, obteve os melhores resultados. Nenhum

método testado, porém, foi capaz de limpar totalmente as limas. O autor

observou, além disso, que a eficiência dos métodos testados não é alterada

pela diferença entre o acabamento final das superfícies das limas endodônticas

de aço inoxidável e níquel-titânio.

Figueiredo et al. (1997) realizaram um estudo in vitro para testar cinco

técnicas de limpeza de limas endodônticas tipo Hedströem número 40 de 25

mm. Cada lima foi usada para preparar um canal radicular, sendo que o tempo

gasto para a instrumentação foi de 5 minutos. Após o preparo, as limas foram

deixadas em repouso por seis dias sobre uma laje de vidro, protegidas de pó e

umidade pela colocação de papelão ao seu redor. Esse procedimento teve

como objetivo permitir maior fixação de sujidade à superfície do instrumento.

Após esse período, as limas foram divididas em cinco grupos, de acordo com o

método empregado. Grupo A – lavagem em torneira com jato de água do

abastecimento público por 30 segundos; Grupo B – escova plástica e sabão em

barra por 30 segundos; Grupo C – ultra-som com água do abastecimento

público por 10 minutos, associado à escova plástica e sabão por 30 segundos;

Grupo D – escovação e ultra-som, conforme descrição anterior; Grupo E –

apenas ultra-som. Posterior à limpeza, as limas foram observadas em um

microscópio de luz transmitida. Para fazer uma avaliação da quantidade de

resíduos por lima foram estabelecidos escores de 0 a 4. Os resultados

mostraram uma homogeneidade dos escores nos diferentes terços observados.

A técnica de limpeza, com maior eficácia entre os atendimentos, foi a do ultra-

som seguida de escovação, e a lavagem foi a de menor eficiência. Não houve

diferença significativa entre a técnica de escovação e a de escovação seguida

do ultra-som, sendo consideradas semelhantes. Nenhuma das técnicas foi

considerada totalmente eficaz.

Nessa mesma linha de pesquisa, Oliveira et al. (2001) fizeram uma

avaliação comparativa das condições de limpeza das limas endodônticas dos

alunos de graduação de sete cursos de Odontologia do Estado do Rio Grande

do Sul. Sendo assim, recolheram um total de 70 limas tipo K, calibre 20, com

21 mm de comprimento, dez de cada curso sendo uma de cada aluno. Essas

limas já deveriam ter sido usadas, mais de uma vez, no preparo de canais

radiculares e, no momento da coleta, já haviam passado pelo processo de

limpeza e esterilização, estando prontas para novo uso. As limas foram

encaminhadas ao laboratório de Microscopia Eletrônica de Varredura e

examinadas com um aumento de 70 X. De cada lima, foi feita uma

eletromicrografia que, posteriormente, foi analisada por três examinadores que

lhes atribuíram escores variando de 0 a 3. Os resultados mostraram que duas

faculdades escolheram para a limpeza das limas o emprego de detergente

enzimático associado à escovação; três escolheram a escovação simples; uma

fazia a descontaminação com glutaraldeído e uma preconizava a escovação

seguida de ultra-som. O método que apresentou os melhores resultados foi o

da escovação seguida de ultra-som, mesmo que nenhuma das limas

analisadas tenha se mostrado isenta de resíduos. O método menos eficaz foi

obtido quando era usada apenas a descontaminação com glutaraldeído.

Através da estatística, fica evidente que não houve diferença significativa em

relação à presença de resíduos sobre a superfície das limas entre todos os

cursos que foram incluídos na pesquisa.

Queiroz (2001) realizou uma pesquisa in vivo no preparo de canais

radiculares de 14 dentes portadores de necrose com lesão periapical. As limas

utilizadas foram submetidas a seis diferentes técnicas de limpeza: escovação;

escovação + ultra-som com soro fisiológico; ultra-som com soro fisiológico +

escovação; detergente enzimático + escovação; escovação + ultra-som com

detergente enzimático; ultra-som com detergente enzimático + escovação.

Para cada grupo, foram utilizadas duas caixas de limas tipo K, de 15 a 40, num

total de 12 limas por grupo. Todas as limas foram submetidas ao ultra-som.

Para cada um dos grupos experimentais, foram utilizados dois dentes. Os

canais foram instrumentados pela técnica seriada, sendo utilizado o hipoclorito

de sódio a 1% para irrigação. No transoperatório, as limas ficaram inseridas no

clean-stand, embebidas em hipoclorito de sódio a 1%. As limas foram

analisadas em MEV, com aumento de 80X, e examinadas por endodontistas

calibrados, os quais atribuíram os escores de 0 a 3, em ordem crescente de

presença de sujidade. Os dados obtidos foram submetidos ao teste estatístico

de Kruskal-Wallis. As técnicas que se mostraram mais eficazes foram aquelas

que associaram ultra-som com detergente enzimático e escovação,

independente da ordem e o ultra-som com soro fisiológico, seguido da

escovação. Foi observado que nenhuma das técnicas empregadas foi capaz de

limpar totalmente as limas endodônticas.

Com a realização de um estudo in vivo, Reiss Araújo e Silva (2002)

avaliaram a limpeza de limas endodônticas após o uso em pacientes e

previamente à esterilização. Após a instrumentação de canais de pré-molares,

as limas foram submetidas à escovação ou à ultra-sonificação e analisadas em

lupa estereoscópica. O ultra-som promoveu as melhores condições de limpeza.

Com base nos resultados, conclui-se que é indicado o uso do ultra-som,

seguido de limpeza com escovação e sabão líquido.

Ainda em 2002, foi realizado um estudo, na Universidade de Glasgow,

Escócia, Reino Unido, por Smith et al. que teve por objetivo avaliar a presença

de contaminação de limas endodônticas após serem submetidas a

procedimentos de limpeza antes de serem autoclavadas. Fizeram parte deste

estudo limas endodônticas provenientes de sete consultórios odontológicos as

quais haviam sido utilizadas, submetidas à limpeza com escovação manual,

autoclavadas, estando prontas para novo uso. Também foram colhidas limas

endodônticas do Hospital Dental de Glasgow, sendo que estas foram

descontaminadas por imersão em agente detergente e ultra-sonificadas por 6

minutos. O número de usos e os procedimentos de limpeza a que estes

instrumentos haviam sido submetidos eram desconhecidos. A avaliação da

possível presença de contaminação das limas endodônticas foi realizada por

dois examinadores os quais utilizaram escores para avaliar de um microscópio

dissecador em aumentos de 16 e 40 X. Também foi realizada uma avaliação na

Microscopia Eletrônica de Varredura de 10 limas, num aumento de 50 a 200X.

Os resultados demonstraram que 76% dos instrumentos colhidos de

consultórios odontológicos mostraram-se contaminados e 14% daqueles

provenientes do Hospital Dental apresentaram resíduos aderidos às espiras

das limas endodônticas.

Linsuwanont, Parashos e Messer, em 2004, avaliaram, in vitro, a

efetividade de procedimentos de limpeza, utilizando técnica mecânica, e/ou

química combinada. Para tanto, foram utilizados instrumentos de níquel-titânio,

da marca Profile novos, n° 25, taper 0.4, no preparo de canais radiculares. A

presença de resíduos nas espiras dos instrumentos foram mensurados e, após,

manchados com solução Van Gieson e aumento de 45 X. Os escores

atribuídos às manchas foram classificados como nenhum, leve, moderado ou

forte. O protocolo de limpeza foi escovação manual com 20 escovadas,

imersão em NaOCl a 1% por 10 minutos, seguidos de ultra-som por 5 minutos

com a mesma solução e enxágüe final com água destilada. Foram recolhidos

10 instrumentos prontos para o uso de consultórios de endodontistas, após

terem sido submetidos aos procedimentos de limpeza e esterilização e

utilizados, rotineiramente, em cada consultório. Os instrumentos foram

manchados com a solução Van Giesen e classificados da mesma forma

anterior. Num segundo momento, foi solicitado que cada profissional utilizasse

20 (vinte) novos instrumentos. Utilizando o protocolo de limpeza sugerido, foi

solicitado que o assistente o realizasse, porém o enxágüe deveria ser feito,

dessa vez, com água da torneira. Utilizando o novo protocolo de limpeza, todos

os consultórios mostraram redução no índice de sujidade. Nenhum método de

limpeza foi capaz de remover os resíduos de todos os instrumentos, mas o

número de instrumentos limpos aumentou 87% com o novo protocolo de

limpeza e, somente 10% com a limpeza de rotina.

A literatura tem demonstrado o resultado das análises do grau de

sujidade das limas endodônticas antes, durante e após o preparo químico-

mecânico dos canais radiculares (SEGALL et al., 1977b; SOUSA, 1996;

CARMO, 1996; FIGUEIREDO et al., 1997; OLIVEIRA et al., 2000, 2001;

QUEIROZ, 2001; SMITH et al., 2003; TARTAROTTI, OLIVEIRA, 2004) sem, no

entanto, encontrar resultados que demonstrem a ausência total de resíduos

depositados nas espiras das limas endodônticas, independentemente do

momento de uso destes instrumentos.

2.5 INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS

Apesar dos recentes avanços ocorridos na Endodontia com o emprego

de novas técnicas e instrumental endodôntico, há uma incessante busca pelo

alcance de um sistema de trabalho cada vez mais simplificado, gerando um

menor estresse ao operador e, ao mesmo tempo garantindo a realização de

uma endodontia de maior qualidade.

Nas últimas décadas, novas técnicas de preparo do canal radicular

surgiram, aliadas ao avanço tecnológico nas propriedades dos instrumentos

alterando seu design e sua composição metálica, conferindo, dessa forma, um

avanço na terapia endodôntica. Além disso, houve a introdução das peças

automatizadas como recurso auxiliar no preparo dos canais, objetivando,

principalmente, a diminuição do tempo de trabalho e do estresse do operador.

O preparo do sistema de canais radiculares requer grande destreza e

domínio da técnica por parte do operador, impondo dificuldades que, quando

não conduzidas corretamente pelo operador, poderão resultar no que se

convencionou chamar de acidentes em endodontia, entre eles, o desvio de

canal, a confecção de degraus, perfurações, fraturas de instrumentos e perda

do comprimento de trabalho.

Nos últimos vinte anos, o avanço das técnicas de instrumentação

endodôntica somente foi possível devido à evolução dos instrumentos, com

relação às suas propriedades. As limas endodônticas passaram a oferecer

maior segurança, durante o preparo do canal radicular, a partir do aumento da

sua flexibilidade, torção e capacidade de corte, permitindo maior resistência

aos movimentos de torção. Esse fato propiciou melhores resultados

operacionais, garantindo maior facilidade nas manobras do operador e, ainda,

maior segurança durante o preparo químico-mecânico do canal radicular. Além

disso, esses instrumentos sofreram modificações no seu desenho, alterações

da sua ponta ativa e na composição dos seus metais (LIMONGI, 1999).

O formato da secção transversal da haste da lima influencia na sua

flexibilidade e capacidade de corte. Nessa ordem de idéias, as limas de aço

inoxidável que apresentam secção transversa triangular (Flexofile – Maillefer),

estão associadas a um maior poder de corte e uma flexibilidade aumentada,

quando comparadas às de secção quadrangular (tipo Kerr). Essas últimas

tornaram-se ultrapassadas, sendo sua secção transversa modificada para a

forma losangular (K-Flex) (PESCE, 1990; ESTRELA, CAMAPUM, LOPES,

1999).

Além de tornarem-se mais flexíveis pela modificação da haste de sua

base, as limas de aço inoxidável também sofreram um arredondamento no

formato de sua ponta ou guia de penetração, o que lhes permitiu maior

facilidade de penetração e redução da possibilidade da formação de zips

apicais (ROANE et al., 1985; ESTRELA, CAMAPUM, LOPES, 1999),

Entretanto, apesar do avanço tecnológico ocorrido nas limas de aço

inox, com o advento de novas técnicas de preparo do canal radicular e, com a

“valiosa” manobra de pré-encurvamento das limas, ainda assim, são realizados

desvios nos canais radiculares, especialmente nos canais curvos, que,

provavelmente, são inevitáveis devido à dureza inerte ao metal (PAIVA,

ANTONIAZZI, 1988; TEPEL, SCHÄFER, HOPPE, 1995; SCHÄFER, 1997).

Assim sendo, estudos se voltaram ao aparecimento de um novo

material, inicialmente utilizado em ortodontia, o qual oferecia grandes

propriedades elásticas e anticorrosivas. A liga de níquel-titânio, também

conhecida por Nitinol, começou a ser utilizada no fabrico de instrumentos

endodônticos, em 1988, resultando em limas com memória elástica de forma e

superelasticidade (ANDREASEN, HILLEMAN, 1971; WALIA et al., 1988)

2.6 TÉCNICAS DE PREPARO DO CANAL RADICULAR

No início do século XX, em vista dos instrumentos que se dispunha na

época, o preparo do canal radicular consistia, essencialmente, na remoção do

tecido pulpar, pois a modelagem praticamente inexistia. Com o passar dos

anos, novos instrumentos endodônticos foram surgindo e, com eles, as

técnicas de preparo foram sendo modificadas de ápico-cervicais para cérvico-

apicais (PORTENIER et al., 1998).

Em 1969, Clem, propôs a chamada Técnica Escalonada do preparo do

canal que consistia no alargamento da porção apical a seguir com a dilatação

subseqüencial do canal com recuos escalonados progressivos.

Em 1973, Zeldow propôs o alargamento dos orifícios de entrada dos

canais com brocas Largo e brocas de Batt, tornando essa região mais ampla e

reta, diminuindo a curvatura inicial do canal. Nessa ordem de idéias, Estrela et

al. (1992) propõe técnica similar, alertando para importância do preparo do

terço cervical do canal radicular.

Na década de 80, surge a Técnica da Ampliação Reversa, na

Universidade de Oregon, em 1980, com Marshal e Papin. Os autores

sacramentaram a idéia de sentido de preparo coroa-ápice, desgastando,

primeiramente, os terços iniciais e promovendo a liberação do terço apical

(NETO et al., 1999).

Em 1982, Weine propõe o uso de instrumentos rotatórios com as brocas

de Gattes-glidden para o preparo no sentido coroa-ápice dos terços cervical e

médio.

Nessa ordem de idéias, as técnicas coroa-ápice ganharam maior

aceitação, sendo consideradas superiores, quando comparadas às técnicas

ápico-cervicais de preparo do canal radicular, pois a eliminação de constrições

coronárias, além de favorecer à ação livre e direta dos instrumentos

endodônticos no terço apical dos canais, permite uma maior irrigação da região

apical, diminui as chances de deformidades na forma do canal cirúrgico,

reduzindo, ainda, a possibilidade de fraturas de instrumentos (FAIRBOURN,

McWALTER, MONTGOMERY, 1987).

O preparo do canal radicular no sentido coroa-ápice, aliado à evolução

sofrida pelos instrumentos endodônticos, propiciou a massificação do uso das

peças mecanizadas, pois passou a tornar sua mecânica mais segura, a partir

do momento em que os riscos de fraturas de instrumentos e outros acidentes

foram reduzidos.

2.7 CAPACIDADE DE CORTE

A capacidade de corte condiciona-se, em parte, às características e

propriedades dos instrumentos, que sofrem sensível perda dessa capacidade

de acordo com o seu número de usos.

Considerando que a utilização das limas endodônticas de aço inox seja

de até cinco usos, segundo Pesce (1990), estudos demonstram que, à medida

que estes instrumentos vão sendo utilizados no preparo de canais radiculares,

os mesmos vão perdendo a sua capacidade de corte.

Pesce (1984), em sua Tese de Doutoramento, realizou um estudo in

vitro, avaliando, comparativamente, a eficiência de corte de alguns

instrumentos de uso endodôntico em função do seu tipo e procedência, número

de uso e operador. Utilizando limas K-Flex e tipo K, observou que a capacidade

de corte do instrumento diminui, especialmente, do primeiro para o segundo

uso. Nessa mesma linha de pesquisa, em 1990, na sua Tese de Livre Docência

da USP, avaliou, comparativamente, mediante a pesagem de dentes humanos,

a eficiência de corte das limas Trifile e Flexofile, segundo o número de usos e o

operador, constatando haver variação no desgaste dentinário, em função do

tipo de instrumento utilizado, do número de usos e do operador. As limas

Flexofile apresentaram maior poder de corte em tempos similares de preparo,

decrescendo a eficiência de corte, em função do uso.

Segundo Newman et al. (1983), cerca de cinqüenta por cento da

capacidade de corte das limas é observada após o primeiro uso.

Quanto às propriedades dos instrumentos, já é sabido que o formato da

secção transversa da sua haste influencia na sua flexibilidade que, por sua vez,

interfere diretamente no poder de corte dessa lima. Como já descrito em

capitulo anterior, limas que apresentam haste com secção transversal

triangular tem maior poder de corte e maior flexibilidade do que as que

possuem secção transversal quadrangular (PESCE, 1990; ESTRELA,

CAMPUM, LOPES, 1999).

O desgaste do instrumento, de acordo com Oliet e Soren (1973), ocorre

devido à deformação ou fratura de suas lâminas, além do embotamento do

ângulo de corte. O acúmulo de raspas de dentina ao corpo do instrumento

também interfere nessa capacidade, além de aumentar as chances de fratura

(GROSSMAM, 1968;1969).

Em 1980, Villalobos et al. compararam a eficiência de corte de limas tipo

K, com limas tipo Hedströen e com alargadores, acionados mecanicamente em

canais artificiais, confeccionados em osso bovino, utilizando como parâmetro o

tempo gasto. Constataram que a eficiência de corte é maior nas limas de base

triangular, muito embora estas denotassem maior perda da capacidade de

corte com o uso. Weber et al. (1980), também compartilham da idéia de que

instrumentos de secção transversa triangular são, de início, mais eficientes do

que os de secção quadrangular, porém a perda de corte em função do uso é

menor nestes últimos.

Ao compararem a capacidade de corte entre as limas tipo K-Flex e as

tipo K, de secção quadrangular, em dentes humanos extraídos, Sydney et al.

(1982) concluíram, através da variação de peso inicial e final das raízes

preparadas, que não há diferença significante entre estes dois instrumentos

testados no que tange a capacidade de corte.

As limas tipo K e K-Flex foram novamente comparadas. Dessa vez,

Pesce (1984) utilizou dentes humanos extraídos que foram preparados por

operadores distintos, porém com o mesmo grau de adestramento. Obteve,

como resultado, que as limas K-Flex apresentaram maior eficiência de corte em

relação as tipo K, e este resultado foi atribuído ao fato de a lima K-Flex possuir

sulco de escape pronunciado, o que permitiria maior acúmulo de magma, sem

interferir na lâmina de corte.

Estas mesmas limas, quando acionadas mecanicamente, com

movimentação linear em blocos de polimetilmetacrilato, formam sulcos que,

quando medidos por Anderson et al. (1985), exibiram diferença significante a

favor da lima tipo K-Flex, nos números 30, 35 e 40.

A capacidade de corte das limas de aço inoxidável também foi

comparada com a das limas de níquel-titânio. Tepel et al. (1995) e Gambill et

al. (1996), através de método computadorizado, verificaram que as limas de niti

apresentavam menor poder de corte que as de aço inoxidável.

Moura et al. (1999) instrumentaram 48 dentes unirradiculares, metade

deles com limas de aço inoxidável Flex-R e a outra metade com limas Onyx-R

de Ni-Ti, ambas da Union Broach, confirmando os achados de Tepel et al. e

Gambill et al., em que limas de aço inoxidável proporcionaram maior desgaste

de dentina.

Esses resultados podem ser atribuídos ao fato de que as limas de Ni-Ti

apresentam maior flexibilidade em relação às de aço inoxidável, portanto existe

uma maior dificuldade em fazer pressão contra as paredes do canal, resultando

em um menor desgaste da massa dentinária (MOURA et al., 1999).

Em estudo mais recente, Grimm et al. (1999) avaliaram a capacidade de

corte das limas Onyx-R de níquel-titânio e das limas Flex-R em aço inoxidável,

através da pesagem dos dentes, em miligramas, em balança analítica de

precisão, antes e após a instrumentação dos canais. Neste estudo, 48 canais

divididos em dois grupos foram preparados, utilizando-se, para tanto, 6 caixas

de limas. Cada conjunto de limas foi utilizado para o preparo dos canais de

quatro dentes diferentes do mesmo grupo, ocorrendo, assim, 1º, 2º, 3º e 4º

uso para cada lima. Todos os dentes foram preparados por um único operador.

Os autores concluíram que existe diferença significante no poder de corte

entre as limas Flex-R em aço inoxidável e as limas Onyx-R em níquel-

titânio, demonstrando haver uma diminuição no poder de corte das limas, do

1º ao 4º uso nos dois grupos estudados e sugerindo, ainda, que as limas

Flex-R proporcionam maior desgaste de dentina, quando comparadas às limas

Onyx-R

2.8 PEÇAS MECANIZADAS

A década de 60 marcou o início da utilização de peças automatizadas,

com o Giromatic, que realizava movimentos de ¼ de volta à esquerda e à

direita, 300 vezes por minuto.Os sistemas sônicos e ultra-sônicos passaram a

ser utilizados mostrando-se excelentes no que diz respeito à limpeza do canal

radicular, porém, no que tange ao quesito modelagem, deixavam muito a

desejar. Posteriormente, Levy, em 1984, desenvolveu o sistema Canal Finder,

com a utilização de contra-ângulo e instrumentos específicos (CUNNIMGHAM,

MARTIN, 1975).

Mais recentemente, outras peças automatizadas foram introduzidas no

mercado. Entre elas, as mais conhecidas são as de rotação alternada ou

oscilatória, o Sistema M4, o Sistema Endo-Gripper e o Kavo Intra-Lux, dentre

outros similares, os quais são acoplados ao micro-motor acionados por ar

comprimido. Utilizando rotação contínua, os sistemas Profile 04, Pow R e o

Quantec com a utilização de motores elétricos, que produzem movimento de

360º no interior do canal radicular (WALLIA, BRANTLEY, GERSTEIN, 1988).

As peças automatizadas de rotação alternada apresentam a vantagem

de que sua utilização pode ser associada a limas de aço inoxidável acopladas

em peças de mão acionadas por ar comprimido, trazendo resultados clínicos

satisfatórios e, sob o aspecto econômico, mais viáveis do que quando da

utilização de sistemas de rotação contínua.

No sistema de rotação alternada, tem-se o sistema M4 da Kerr que

apresenta movimento de rotação de 30º, no sentido horário e anti-horário, e o

sistema Endo-Gripper, da Moyco, com movimentos de 45º, também em ambos

sentidos, horário e anti-horário. Mais recentemente, encontra-se o sistema da

NSK, o Adiel Endo 10, com uma oscilação de giro de também 45º. A redução

da velocidade varia de 4:1 à 16:1. Estes aparelhos permitem a realização de

um preparo muito semelhante ao manual, porém com maior rapidez e menor

estresse do profissional (LOPES, SIQUEIRA, ELIAS, 1999).

Os movimentos recomendados são de tração do instrumento contra a

porção externa da curvatura, segundo Abou-Rass et al. (1980), o que

apresenta similaridade com os movimentos realizados na instrumentação

manual. Tal fato facilita sobremaneira a introdução deste sistema ao

profissional que o desconhece e apresenta vantagens de possibilitar o

desgaste nas zonas de risco, bem como poder direcionar a lima para regiões

menos acessíveis do canal radicular; no entanto, cabe aqui salientar que esses

sistemas não devem ser utilizados no comprimento total de trabalho em canais

curvos ou atrésicos (SIDNEY apud CARDOSO, 2002).

Em 1998, Arroyo et al descreveram o uso clínico do sistema de rotação

alternada M4, analisando suas características, indicações e contra-indicações.

O movimento empregado é de giro em sentido horário e anti-horário com

amplitude de 30º, reproduzindo o movimento de força balanceada, o mesmo

empregado na instrumentação manual, permitindo a utilização de qualquer

técnica de instrumentação. Os autores citam as vantagens da utilização desses

dispositivos: não necessita de limas especiais, diminui o tempo de trabalho, a

fadiga do profissional e do paciente; melhora a limpeza do canal radicular, já

que realiza uma maior remoção de dentina em menor espaço de tempo para

acessar os canais em pacientes com abertura limitada de boca. Também são

apresentadas algumas limitações como perda da sensibilidade táctil,

movimentação dos cursores durante os movimentos e, devido à facilidade com

que acessa os canais com as limas mais calibrosas ao limite apical, pode

produzir zips, dilacerações, falsos trajetos e transporte do canal radicular. Ao

finalizar, os autores concluem que, se a técnica empregada estiver correta, os

resultados serão satisfatórios; de outra forma, poderão ocorrer efeitos

indesejáveis mais facilmente do que com o preparo manual.

Os sistemas de rotação contínua são instrumentos de níquel-titânio

fabricados com conicidade de desenho diferente, necessitando de motores

elétricos para funcionarem. Estes instrumentos apresentam efeito memória de

forma e superelasticidade, promovendo a limpeza em toda a extensão de

canais radiculares curvos e atrésicos, respeitando sua anatomia. Entretanto,

como são fabricados com ligas especiais, têm um custo elevado com um

reduzido número de usos.

Com o advento dos motores elétricos e dos sistemas de níquel –titânio,

obteve-se, além da qualidade superior do preparo do canal radicular, uma

redução no nível de ruído, durante a instrumentação, garantindo um maior

conforto ao paciente e, principalmente gerando menor estresse ao profissional,

constituindo-se em uma excelente opção para o especialista em Endodontia.

Muito embora seja notório o desempenho das peças automatizadas no

que tange à redução do tempo de trabalho e do estresse do operador, cabe

ressaltar que estes aparelhos devem ser utilizados como recurso auxiliar nos

preparos de canal radicular, nunca devendo substituir, totalmente, a

instrumentação manual, visto que nenhuma técnica mecanizada apresenta a

capacidade de conferir a sensibilidade táctil de um canal radicular como a

própria mão do profissional (ABOU-RASS, 1996).

No que se refere ao preparo químico-mecânico do canal radicular, o

desenvolvimento de sistemas e aparelhos, o aperfeiçoamento de instrumentos

e técnicas têm buscado a superação das dificuldades, preservando, cada vez

mais, as características anatômicas e as condições ideais de modelagem e

limpeza dos canais radiculares.

Inseridas neste contexto de evolução da Endodontia como

especialidade, surgiram as peças mecanizadas de rotação alternada e contínua

que vêm sendo amplamente utilizadas em nosso País. Os sistemas de rotação

alternada se apresentam como uma alternativa que reproduz os movimentos

realizados manualmente, permitindo realizar o preparo do canal radicular com

maior comodidade, diminuindo o estresse do operador, apresentando-se,

dessa forma, como uma alternativa aos sistemas de rotação contínua, devido

ao alto custo das limas de níquel-titânio (SYDNEY, PESCE, MELO, 2000).

Entretanto, é importante ressaltar que, a despeito da grande evolução

nos aspectos referidos acima, a anatomia dental se constitui em um fator

determinante a impor limitações ao profissional, em que a destreza e o

conhecimento dessa particularidade são de extrema importância para o êxito

do tratamento. Considerando-se o correto diagnóstico inicial, a instrumentação

manual deve ser indispensável, sempre que a anatomia dentária interna

solicitar, e os dispositivos mecanizados estando disponíveis como excelentes

recursos auxiliares no preparo dos canais radiculares (SYDNEY, PESCE,

MELO, 2000, 2002; BARLETTA, KOCH, KOCH, 2002; ISHIMOTO et al., 2002).

Com base na literatura consultada, esse estudo pretende oferecer mais

subsídios a respeito da importância da limpeza das limas endodônticas, após

sua utilização no preparo dos canais radiculares, considerando o número de

usos e a técnica empregada (Manual x Mecanizada – Sistema de Rotação

Alternada), visto que inexistem estudos na literatura que correlacionem

sujidade e Sistema de Rotação Alternada.

3 PROPOSIÇÃO

Este estudo teve por finalidade realizar uma análise comparativa,

através da microscopia eletrônica de varredura, do acúmulo de resíduos, na

parte ativa de limas endodônticas, após os procedimentos de limpeza

realizados considerando:

a) a técnica empregada no preparo dos canais radiculares (manual e

mecanizada – sistema de rotação alternada); e

b) o número de usos das limas.

4 METODOLOGIA

4.1 LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DA PARTE EXPERIMENTAL

O desenvolvimento da parte experimental deste estudo foi realizado na

Universidade Luterana do Brasil - ULBRA, Campus Canoas/RS; no Laboratório

da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia e no Centro de

Microscopia Eletrônica e Microanálise.

4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

A realização deste estudo iniciou-se após a avaliação e aprovação do

Projeto de Pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos e

Animais da ULBRA – (Anexo 1).

4.3 SELEÇÃO DO MATERIAL

4.3.1 Preparo e Seleção dos Dentes

Foram utilizados dentes humanos com desenvolvimento radicular

completo extraídos por motivos ortodônticos ou periodontais, obtidos em

unidades sanitárias e clinicas particulares, na cidade de Porto Alegre/RS.

Utilizando-se o critério de avaliação radiográfica, foram eliminados os dentes

portadores de reabsorções dentárias internas, calcificações, tratamentos

endodônticos prévios ou, ainda, alterações de anatomia.

Os dentes selecionados foram mantidos em água destilada (Farmácia-

Escola-ULBRA, Canoas/RS-Brasil), sob refrigeração, a qual era trocada

semanalmente, após realizada a limpeza (com curetas periodontais),

desinfecção e esterilização dos mesmos em autoclave a 121°C por 15 minutos,

seguindo o protocolo adotado pelo Banco de Dentes da FOUSP (IMPARATO et

al., 2003).

Depois de realizados os procedimentos de preparo desses dentes, suas

coroas e/ou remanescentes coronários foram seccionados com uma broca

cilíndrica 3100 KGS, na junção amelo-cementária, com um disco de

carburundum montado em uma peça reta e micromotor (Dabi-Atlante, Brasil) e

armazenados em um frasco de vidro contendo nova água destilada (Farmácia-

Escola-Ulbra, Canoas/RS-Brasil), a qual também era substituída,

semanalmente, e mantida sob refrigeração até o momento de serem

trabalhados. As raízes foram padronizadas com o comprimento de 15 a 16 mm

sendo aferidas por um paquímetro digital (Starret).

Estando as raízes preparadas, foram selecionados 60 canais que

apresentassem diâmetro anatômico apical correspondente a lima tipo K de

calibre 15 (FKG Dentaire). Para tanto, foi realizada, primeiramente, a

odontometria pelo método visual, que consistiu em introduzir, no canal

radicular, uma lima de calibre 10 de 21 mm com o cursor posicionado junto ao

cabo, até observar sua justaposição ao forame apical. Nesse momento,

deslizou-se o cursor até um ponto de referência, a lima foi removida do interior

do canal radicular, medindo-se em uma régua milimetrada endodôntica e, desta

medida, descontou-se 1 mm. Foram obtidas medidas de comprimento de

trabalho entre 14 e 15 mm.

De posse da odontometria, verificou-se o diâmetro anatômico de cada

um dos canais. As raízes, para serem aproveitadas neste estudo, deveriam

apresentar diâmetro anatômico apical correspondente a uma lima que se

ajustasse às paredes do canal, ou seja, ao introduzir a lima no canal era

importante perceber a sua justaposição na porção apical do canal radicular ao

mesmo tempo em que era percorrida toda a extensão de trabalho determinada

pela odontometria.

4.3.2 Seleção das Limas Endodônticas

Foram utilizadas vinte caixas de limas tipo K novas, de aço inoxidável,

da 1° série, de 21 mm de comprimento (FKG Dentaire), do mesmo lote de

fabricação, de n° 3912. As limas foram utilizadas na sua seqüência de calibres

15, 20, 30, 35 e 40, no preparo químico-mecânico dos canais radiculares,

porém, somente as de calibre 15, 30 e 40 foram examinadas de acordo com a

quantidade de resíduos presentes na sua parte ativa na Microscopia Eletrônica

de Varredura.

4.3.3 Seleção do Dispositivo para a Técnica Mecanizada

Para o preparo dos canais radiculares pela técnica mecanizada, na qual

foi empregado o sistema de rotação alternada, utilizou-se o dispositivo

automatizado, o Adiel Endo 10 - NSK. Este contra-ângulo que utiliza as limas

de aço inoxidável, num sistema de push bottom, apresenta uma redução de

velocidade (10:1) e oscilação de 45°, empregando movimentos rotacionais à

direita e à esquerda e introdução e tração de pequena amplitude contra as

paredes do canal radicular (Figura 1).

Figura 1 – Dispositivo automatizado utilizado pela técnica mecanizada

(rotação alternada) - Adiel Endo 10 - NSK

4.4 SELEÇÃO DA TÉCNICA DE PREPARO DOS CANAIS RADICULARES

Na técnica manual e mecanizada, os canais foram preparados pela

Técnica Manual Seriada preconizada por Paiva e Antoniazzi (1988), a fim de

que as limas atuassem em toda a extensão do comprimento de trabalho.

4.5 DEFINIÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS

As sessenta raízes selecionadas foram distribuídas, aleatoriamente, em

dois grupos experimentais e dois grupos controle definidos da seguinte forma:

a) Grupo A: Vinte e oito canais foram preparados através da técnica

manual. Os canais foram instrumentados, por toda a série de

instrumentos (15-40), pela técnica seriada (PAIVA, ANTONIAZZI,

1988), sendo utilizadas sete caixas de limas. As limas foram

submetidas a quatro usos e aos procedimentos de limpeza antes,

durante e após o preparo químico-mecânico dos canais radiculares.

Entretanto, somente as limas de calibre 15, 30 e 40 foram

examinadas.

b) Grupo B: Vinte e oito canais foram preparados através da técnica

mecanizada na qual foi utilizado o sistema de rotação alternada. Para

tanto, foi utilizado o dispositivo automatizado (Adiel Endo 10–NSK).

Nesse grupo, também foram utilizadas sete caixas de limas. Os

canais foram igualmente instrumentados pela técnica seriada na

rotação alternada. Da mesma forma que no grupo anterior, as limas

foram submetidas aos quatro usos e aos procedimentos de limpeza

antes, durante e após o preparo químico-mecânico dos canais, e os

calibres examinados foram, igualmente, as limas de calibre 15, 30 e

40, os mesmos descritos no grupo anterior.

c) Grupo C: O grupo controle Positivo teve dois subgrupos:





 Grupo Controle Positivo 1: Dois canais foram preparados pela

técnica manual. Foram utilizadas duas caixas de limas as quais

não sofreram, durante ou após o preparo, nenhum processo de

limpeza. Os calibres examinados também foram os de calibre 15,

30 e 40.





 Grupo Controle Positivo 2: Neste grupo, foi utilizada a mesma

metodologia do grupo anterior, porém os canais foram preparados

com o sistema de rotação alternada.

d) Grupo D: Controle Negativo: Neste grupo, foram utilizadas duas

caixas de limas as quais não foram empregadas no preparo químico-

mecânico dos canais radiculares sendo levadas, após a ultra-

sonificação prévia para o exame dos calibres 15, 30 e 40.

Quadro 1: Quadro demonstrativo de operacionalização dos grupos experimentais

Grupo

Dentes

(n)

Caixas limas

15-40

Técnica Preparo

(Manual X Mecanizada)

Blocos

espuma

Limas a serem

examinadas

Usos

Eletromicrografias

de cada calibre

A 28 7 Manual 28 15 – 30 - 40 4 84

B 28 7 Mecanizada 28 15 – 30 - 40 4 84

C1  2 2 Manual – 15 – 30 - 40 1 6

C – Controle

Positivo

C2 2 2 Mecanizada – 15 – 30 - 40 1 6

D – Controle

Negativo

– 2 – – 15 – 30 - 40 – –

Total 60 20 56 186

4.6 PREPARO DAS LIMAS ENDODÔNTICAS

As limas novas, sem uso, foram removidas de suas embalagens,

juntamente com os cursores que as acompanhavam, e submetidas à ultra-

sonificação com água destilada por dez minutos. Para tanto, foi utilizado o

aparelho Ultrasonic 1440 Plus (Odontobrás), na freqüência de 40 KHZ. Logo

após esse procedimento, as limas foram removidas da cuba ultra-sônica e, com

o auxílio de uma pinça clínica, foram apreendidas pelo cabo e colocadas numa

caixa própria para endodontia. As limas foram secas em estufa odontológica

(Dabi Atlante Modelo 311 CG) a 50°C por 5 minutos.

4.7 DESENVOLVIMENTO DA PARTE EXPERIMENTAL

Nos grupos experimentais A, B e C, os canais foram instrumentados, por

um único operador, pela técnica seriada (PAIVA, ANTONIAZZI, 1988), tanto no

preparo pela técnica manual e como pelo sistema de rotação alternada.

Para o preparo do canal radicular, os dentes foram removidos do frasco

no qual estavam acondicionados contendo água destilada. Os ápices

radiculares foram vedados com cera utilidade (cera Utility, Herpo Produtos

Dentários Ltda., Rio de Janeiro-Brasil) com o objetivo de evitar o

extravasamento da solução irrigadora durante o preparo químico-mecânico. As

raízes foram envolvidas em compressas de gaze e fixadas em uma morsa

(Vaco Wise, General, USA), em torno de uma mesa de bancada.

Para a irrigação, foi utilizada uma seringa de vidro Luer Lock de 10 ml

(Ibras) e uma agulha de irrigação 25/4 – B-D, desprovida de bisel; como

solução irrigadora foi utilizado o hipoclorito de sódio a 1%, adquirido na

Farmácia Escola da ULBRA/Canoas – RS. A agulha de irrigação foi calibrada,

utilizando-se cursores de silicone a 3 mm aquém do comprimento de trabalho.

A aspiração foi realizada através de cânulas aspiradoras metálicas n° 40/20

(BD), posicionada na embocadura do canal. A cada irrigação e aspiração,

tomou-se o cuidado de manter sempre o canal preenchido coma solução

irrigadora.

As limas utilizadas no preparo químico-mecânico dos canais, secas e

ordenadas na caixa metálica, foram todas calibradas, deslizando-se o cursor,

com o auxílio de uma pinça clínica, até a medida previamente obtida na

odontometria, verificada na régua endodôntica.

O preparo do canal radicular iniciou com uma irrigação de 2 ml de

hipoclorito de sódio a 1%, ao mesmo tempo em que se realizou a aspiração,

tomando-se o cuidado de, ao final, manter-se o canal radicular repleto de

solução irrigadora com uma nova irrigação de 2ml de solução.

O preparo químico-mecânico do canal foi iniciado com uma lima de

n° 15, realizando-se movimentos de limagem até que ela ficasse solta no

interior do canal, podendo, assim, ser inserida no bloco de espuma. Em

seguida, realizou-se nova irrigação/aspiração/irrigação, passando-se para a

lima de n° 20 e, assim, sucessivamente, até a lima 40, quando foi realizada

uma irrigação final com mais 2 ml de hipoclorito de sódio a 1%.

Após a utilização de cada lima no preparo do canal, a mesma era

introduzida até o final de sua parte ativa em um bloco de espuma flexível de

poliuretano (Trorion Gaúcha Industrial de Poliuretanos Ltda, Canoas/RS -

Brasil), com dimensões de 7,5cm X 4,5cm X 4,5cm e densidade de 38kg/m,

acondicionados em recipientes plásticos com dimensões semelhantes,

embebidos com 5 ml de hipoclorito de sódio a 1% com finalidade de limpeza

(TARTAROTTI, OLIVEIRA, 2004).

O ato de introduzir ou retirar a lima da espuma foi executado em um

único movimento e nenhum outro recurso de limpeza foi utilizado.

O preparo pelo sistema de rotação alternada iniciou-se com o uso de

uma lima de n°15. O operador empregou movimentos de pequena amplitude de

introdução e tração do instrumento contra as paredes do canal. A técnica de

preparo utilizada foi igualmente a seriada, sendo utilizados os mesmos

procedimentos de odontometria, preparo e irrigação/aspiração do canal

radicular.

Ao final do preparo, em ambas as técnicas (manual x mecanizada), as

limas eram removidas dos blocos de espuma e, primeiramente, escovadas com

uma escova de cerdas macias (Johnson e Johnson Ind. Ltda., São Paulo-

Brasil), com sabão líquido e sob água corrente, sendo seguradas pelo cabo.

Durante a escovação, segurava-se a lima pelo cabo, e o tempo de manobra

desse procedimento foi estipulado em 20 segundos para cada lima. Ao final

desse processo de limpeza, as limas eram acondicionadas novamente na caixa

metálica e ultra-sonificadas em cuba ultra-sônica com detergente enzimático

por 12 minutos. Após a ultra-sonificação as limas eram esterilizadas em

autoclave. Concluído o processo de esterilização, as limas eram levadas para o

Laboratório de Microscopia Eletrônica para análise, sendo examinadas,

somente, as de calibre 15, 30 e 40. Ao término do exame no MEV, as limas

eram utilizadas novamente, no preparo dos canais radiculares e, assim,

sucessivamente até o quarto uso. Para os posteriores, segundo, terceiro e

quarto usos, os mesmos procedimentos de preparo, limpeza, esterilização e

exame no MEV foram utilizados.

4.8 AVALIAÇÃO NA MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA

A análise microscópica das limas utilizadas neste estudo foi realizada

através da Microscopia Eletrônica de Varredura (Phillips modelo XL 20,

operado em 15Kv), com aumento de 80X, sendo que a porção da lima a ser

examinada foi a parte final (ponta) do instrumento, em uma superfície escolhida

aleatoriamente (Figura 2).

Figura 2

– Microscópio Eletrônico de Varredura

No laboratório de MEV, as limas foram fixadas em um dispositivo próprio

para limas endodônticas – stub special (Figura 3), conforme proposto pelo

técnico Sr. Carlos Barbosa, com capacidade para a análise de seis limas de

cada vez e, então, levadas à câmara do MEV (Figura 4).

Figura 3

– Stub special com as 6 limas de calibre 15,

30 e 40 a serem analisadas no MEV

Figura 4

– Limas posicionadas na câmara do Microscópio Eletrônico

de Varredura para serem examinadas

.9 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

4.9.1 Examinadores

Foram convidados dois examinadores, especialistas em endodontia,

docentes com experiência em pesquisa, devidamente treinados, calibrados e

desconhecedores de informações importantes pertinentes ao estudo.

Para o treinamento dos examinadores, foram fornecidas

eletromicrografias (escores) como referência mostrando quatro diferentes graus

de limpeza, correspondentes aos escores utilizados.

Os examinadores estavam orientados para que, em caso de dúvida

entre um escore e outro, fosse escolhido o mais alto.

4.9.2 Escores

Para avaliar o grau de limpeza, foi considerada a ausência ou a

permanência de resíduos (sujidade) sobre a parte ativa das limas.

Os examinadores atribuíram a cada uma das eletromicrografias escores

dentro dos seguintes valores:





 Escore 1 - Para ausência de qualquer resíduo na superfície da lima

(Figura 5);





 Escore 2 – Para superfície apresentando pequena quantidade de

resíduos (Figura 6);





 Escore 3 – Para superfície apresentando média quantidade de

resíduos (Figura 7);





 Escore 4 – Para superfície apresentando grande quantidade de

resíduos (Figura 8).

Figura

5 – Eletromicrografia representativa do escore 1.

Figura 6

– Eletromicrografia representativa do escore 2.

Figura 7

– Eletromicrografia representativa do escore 3.

Figura 8

– Eletromicrografia representativa do escore 4.

4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística deste estudo foi realizada através de tabelas,

gráficos, estatísticas descritivas (média e desvio-padrão) e alguns testes

estatísticos destacados abaixo:

Para a verificação do grau de concordância entre os examinadores, foi

utilizado Teste de Kappa.

Tabela 1

–

Valores de Kappa para os avaliadores 1 e 2

Comparação Kappa (%)

≤

≤≤

≤

Limas 15 78 0,01*

Limas 30 92 0,01*

Limas 40 76 0,01*

Através dos resultados do teste utilizado, verifica-se que para todas as

comparações obteve-se um bom nível de concordância entre os avaliadores 1

e 2.

Para a comparação entre as técnicas, foi utilizado o teste não

paramétrico de Mann-Whitney. Este teste tem por objetivo comparar dois

grupos independentes através dos postos das medidas de cada valor. Para a

comparação entre o número de utilizações foi utilizado o teste não paramétrico

Prova de Friedman. Este teste permite a comparação de dados resultantes de

uma mesma amostra, dependentes, em momentos distintos, 1° uso, 2° uso, 3°

uso e 4° uso (MOTTA, WAGNER, 2003).

Para o processamento e análise destes dados, foi utilizado o software

estatístico SPSS versão 10.0.

5 RESULTADOS

A partir da metodologia utilizada neste estudo, os resultados

apresentados estão baseados na observação das 186 eletromicrografias das

limas endodônticas dos grupos A, B, C e D.

No Anexo 2, encontram-se os escores atribuídos pelos dois

examinadores a cada uma das eletromicrografias.

Na Tabela 2 e na figura 9, observa-se a comparação entre os grupos

para qual foi utilizada a média dos escores entre os dois avaliadores.

Tabela 2

–

Estatísticas descritivas gerais para os grupos

Grupos n Mínimo Máximo

Escore Médio

Desvio-padrão

LIMA 15

Técnica Manual 28 1 3

1,7

0,6

Técnica Mecanizada 28 1 2,5

1,5

0,5

Controle Positivo 4 3 4

3,8

0,5

Controle Negativo 2 1 1

1,0

0,0

LIMA 30

Técnica Manual 28 1 4

1,8

0,7

Técnica Mecanizada 28 1 4

1,8

0,7

Controle Positivo 4 4 4

4,0

0,0

Controle Negativo 2 2 2

2,0

0,0

LIMA 40

Técnica Manual 28 1 3,5

1,8

0,6

Técnica Mecanizada 28 1 4

1,8

0,7

Controle Positivo 4 4 4

4,0

0,0

Controle Negativo 2 1,5 2

1,8

0,4

Figura 9

– Estatísticas descritivas gerais para os grupos

1,7

1,5

3,8

1,0

1,8 1,8

4,0

2,0

1,8 1,8

4,0

1,8

Escore Médio

LIMA 15 LIMA 30 LIMA 40

Lima

Técnica Manual Técnica Mecanizada Controle Positivo Controle Negativo

Pela análise da Tabela 2 e da Figura 9, verifica-se que somente a lima

de calibre 15 apresentou variação nos seus escores médios de sujidade. No

entanto, em relação aos resultados apresentados pelas limas de calibre 30 e

40, não houve diferença entre os escores médios desses dois calibres para

ambas as técnicas examinadas.

Com base nesses resultados, foi sugerido, na análise estatística, que as

limas passassem a ser analisadas independentemente do calibre.

A partir desses dados apresentados, também foi possível observar que

os escores obtidos para o controle positivo foi de 100% de escore 4 para as

limas de calibre 30 e 40, ou seja, apresentaram grande quantidade de resíduos

nas suas superfícies. Com relação à avaliação do acúmulo de sujidade para a

lima de calibre 15, um dos examinadores atribuiu escore 3 para uma das

avaliações, reduzindo o valor final do escore médio (Anexo 2). Esse fato

demonstra, portanto, que a lima de calibre 15 foi o instrumento que acumulou

menor quantidade de resíduos nas espiras das limas endodônticas

examinadas.

Com relação ao controle negativo, somente a lima de calibre 15

apresentou-se totalmente limpa com 100% de escore 1; em contrapartida, as

limas de calibre 30 e 40 demonstraram alguma presença de sujidade na sua

superfície visto que os examinadores atribuíram escore 2 para ambos os

calibres (Anexo 2).

A Tabela 3 e o gráfico apresentado na Figura 10 demonstram a

comparação entre as técnicas experimentais.

Tabela 3

–

Comparação entre as técnicas experimentais

Grupo n

Escore Médio

Desvio-padrão p

Lima 1º uso

Grupo A (Manual) 21

1,3

0,4 0,67

Grupo B (Mecanizada) 21

1,2

0,4

Lima 2º uso

Técnica Manual 21

1,3

0,4 0,08

Técnica Mecanizada 21

1,6

0,6

Lima 3º uso

Técnica Manual 21

2,3

0,6 0,52

Técnica Mecanizada 21

2,2

0,8

Lima 4º uso

Técnica Manual 21

2,1

0,3 0,04*

Técnica Mecanizada 21

1,9

0,3

Nota: *Diferença significativa entre os grupos

Figura 10

–

Gráfico comparativo entre as técnicas experimentais

1,3

1,2

1,3

1,6

2,3

2,2

2,1

1,9

Escore Médio

Lima 1º uso Lima 2º uso Lima 3º uso Lima 4º uso

Número de utilizações

Técnica Manual Técnica Mecanizada

Através dos resultados apresentados após a utilização do teste de

Mann-Whitney, conforme demonstrado na Tabela 3 e na Figura 10, observa-se

o menor acúmulo de resíduos, tanto para o grupo A (manual) como para o

grupo B (mecanizada) no 1

uso, sem diferença estatisticamente significativa

entre os grupos; no 2

uso, o grupo A apresentou os mesmos escores do 1

uso, e o grupo B com escores superiores aos apresentados no 1

uso, sem

apresentar, novamente, diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

O 3

uso foi o que apresentou os escores mais elevados, ou seja, o grupo A e o

grupo B acumularam maior quantidade de resíduos nas espiras de suas limas

examinadas nas duas técnicas comparadas, não apresentando, da mesma

forma, diferença estatisticamente significativa entre os grupos. No 4

uso,

houve uma redução nos escores de sujidade para ambos os grupos, com

escores superiores para o grupo A, com diferença estatisticamente significativa,

em relação ao grupo B.

A Tabela 4 e a Figura 11 demonstram a comparação entre o número de

usos por grupo experimental.

Tabela 4

–

Comparação entre o número de usos por grupo experimental

Nº utilizações n Mínimo Máximo

Escore Médio

Desvio-padrão

p≤

Grupo A= Técnica Manual

1º uso 21 1 2

1,3

0,4 0,01*

2º uso 21 1 2

1,3

0,4

3º uso 21 2 4

2,3

0,6

4º uso 21 1 2,5

2,0

0,3

Grupo B= Técnica Mecanizada

1º uso 21 1 2

1,2

0,4 0,01*

2º uso 21 1 3

1,5

0,6

3º uso 21 1 4

2,2

0,8

4º uso 21 1 2

1,9

0,3

Nota: * Diferença significativa entre os n° de utilizações

* Escores seguidos da mesma letra não diferem entre si

Figura 11

– Gráfico comparativo entre o número de utilizações por grupo experimental

1,3 1,3

2,3

2,1

1,2

1,6

2,2

1,9

Escore Médio

Técnica Manual Técnica Mecanizada

Número de utilizações

Lima 1º uso Lima 2º uso

Lima 3º uso Lima 4º uso

Através dos resultados apresentados após a utilização do teste de

Friedman, conforme demonstrado na Tabela 4 e na Figura 11, observa-se para

o grupo A (técnica manual) o menor acúmulo de resíduos depositados nas

espiras da parte ativa das limas endodônticas, tanto no 1

como no 2

uso, com

os escores não diferindo entre si, mas diferindo, no entanto, do 3

uso e do 4

uso, que, igualmente, não diferiram estatisticamente entre si. Para o grupo B

(técnica mecanizada), observa-se os menores escores de sujidade para o 1

uso, seguido pelo 2

uso, com diferença significante entre si e do 3º uso e, por

fim, com os maiores escores de sujidade para o 3

e 4

usos que, da mesma

forma, não diferiram entre si.

Na comparação entre o número de usos por grupo experimental,

percebe-se que, novamente, ocorreu um decréscimo nos escores do 3

para o

uso, tanto no grupo A como no grupo B, ou seja, da mesma forma, conforme

demonstrado na avaliação da variável técnica, do 3

para o 4

uso, houve um

menor acúmulo de resíduos depositados nas espiras da parte ativa das limas

endodônticas, embora esta diferença não tenha se apresentado

estatisticamente significativa.

6 DISCUSSÃO

O sucesso da terapia endodôntica está intimamente relacionado a uma

série de procedimentos técnicos que vão desde o adequado diagnóstico,

seguindo por um domínio das técnicas de preparo e obturação do canal

radicular, bem como a observância da manutenção da cadeia asséptica, a qual

deve estar, fundamentalmente, presente em todas as fases do tratamento.

Os microorganismos são os maiores responsáveis pelas patologias

endodônticas, e o controle da microbiota é essencial para o sucesso do

tratamento. Portanto, é fundamental sempre lembrarmos que “o mais

importante no tratamento endodôntico é o que se retira e não o que se introduz

no canal radicular”.

A mais importante das diretrizes estabelecidas no campo da

biossegurança talvez tenha sido a instituição do conjunto de procedimentos

denominado de “Precaução Universal” que compreende a utilização de

barreiras, esterilização, desinfecção, anti-sepsia, limpeza e o descarte.

Entre as ações recomendadas pela “Precaução Universal”, à limpeza foi

atribuída uma grande importância, visto que se constitui uma etapa

fundamental, para que os instrumentos possam ser utilizados novamente, de

forma mais segura.

Nesse sentido, as limas endodônticas devem passar por métodos de

limpeza para, posteriormente, serem esterilizadas, pois a permanência de

resíduos sobre a superfície dos instrumentos poderá abrigar microorganismos,

podendo comprometer o processo de esterilização (GUANDALINI, MELO,

SANTOS, 1999). Esses resultados, no entanto, não estão de acordo com os

achados de Jonhson et al. (1997) que demonstraram que limas endodônticas

não submetidas a procedimentos de limpeza e esterilização podem apresentar-

se estéreis.

Vale a pena aqui salientar, entretanto, que se acredita na manutenção

da cadeia asséptica durante o tratamento endodôntico, não apenas em relação

a microorganismos viáveis que poderiam ser levados pelas limas para o interior

dos canais e encontrar ali condições de sobrevivência e multiplicação, atuando

como agentes patógenos. Porém, em relação a detritos de natureza diversa,

matéria orgânica e inorgânica, fragmentos de célula bacteriana, toxinas

bacterianas (LPS), que atuariam como agentes irritantes quando em contato

com os tecidos periapicais, podendo desencadear e até atuar como agentes

perpetuantes de reação inflamatória (LOPES, SIQUEIRA, 1999).

Ainda, a remoção completa de resíduos aderidos à superfície dos

instrumentos endodônticos, além de poder evitar o transporte do conteúdo

séptico-tóxico para região periapical, podendo exacerbar um processo crônico

preexistente, poderia provocar a obliteração do canal e a diminuição do poder

de corte do instrumento, predispondo-o à fratura.

Vários estudos têm abordado o resultado das análises do grau de

sujidade das limas endodônticas antes (SEGALL, 1977a; DE DEUS 1986;

ZMENER, SPIELBERG, 1995; TANOMARU FILHO, 2001; FILIPPINI, 2003),

durante o preparo químico-mecânico (SEGALL, 1977b; SOUSA, 1996;

TARTAROTTI, OLIVEIRA, 2004) e após o seu uso (MURGEL et al., 1990;

CARMO, 1996; FIGUEIREDO et al., 1997; QUEIROZ, 2001; OLIVEIRA et al.,

2000; OLIVEIRA et al., 2001; REISS ARAÚJO, SILVA, 2002; SMITH et al.,

2003; LINSUWANONT, PARASHOS, MESSER, 2004) sem, no entanto,

encontrar resultados que apontem para a ausência total de resíduos nas limas

endodônticas novas, bem como na remoção total dos mesmos durante e após

o primeiro uso destes instrumentos.

Inserida nesta filosofia de atendimento, a literatura tem demonstrado

uma grande preocupação com a limpeza das limas endodônticas após seu 1º

uso clínico. Considerando, portanto, que as limas endodônticas não são

descartadas após a sua primeira utilização no preparo de canais radiculares, e,

sim, reutilizadas, novamente, com segurança, em até cinco usos (PESCE,

1990), este estudo se propôs a avaliar as condições de limpeza de limas

endodônticas, considerando o número de usos.

Além da avaliação do acúmulo de resíduos depositados na superfície

das limas endodônticas, este estudo se propôs a avaliar, comparativamente, o

acúmulo de sujidade, quando utilizadas as técnicas manual e mecanizada

(rotação alternada), visto que devido ao fator econômico, relacionado ao alto

custo das limas de níquel-titânio, as peças automatizadas de rotação contínua,

em nosso país, são menos utilizadas pelos profissionais (SYDNEY, PESCE ,

MELO, 2002).

Foram selecionadas as limas endodônticas do tipo K, de aço inoxidável,

de 21 mm e da primeira série, FKJ, Dentaire. As limas tipo K se constituem

como as limas mais utilizadas pelos cirurgiões-dentistas no preparo de canais

radiculares considerados retos e, também, utilizadas em vários estudos

anteriores dentro desta mesma linha de pesquisa (MURGEL et al., 1990;

ZMENER, SPIELBERG, 1995; SOUSA, 1996; CARMO, 1996; FILIPPINI, 2003;

TARTAROTTI, OLIVEIRA, 2004).

A definição pela avaliação comparativa entre a técnica manual e

mecanizada (sistema de rotação alternada), neste estudo, foi em função deste

sistema ser amplamente utilizado em nosso País. Os sistemas de rotação

alternada apresentam-se como uma alternativa que reproduz os movimentos

efetuados manualmente, permitindo realizar o preparo com maior comodidade,

diminuindo o estresse do operador, constituindo-se como uma alternativa aos

sistemas de rotação contínua, devido ao alto custo das limas de níquel-titânio

(SYDNEY, PESCE, MELO, 2002).

Outra justificativa para a utilização do sistema de rotação alternada foi

devido à inexistência de estudos na literatura que avaliassem o acúmulo de

resíduos depositados nas espiras das limas endodônticas comparativamente

em relação a técnica manual.

Os 60 (sessenta) dentes utilizados neste estudo foram limpos,

desinfetados e armazenados, seguindo o protocolo de recomendações do

Banco de Dentes da FOUSP (IMPARATO et al., 2003).

As limas endodônticas foram submetidas à ultra-sonificação prévia com

detergente enzimático, visto que vários estudos, na literatura, têm demonstrado

a presença de resíduos orgânicos e inorgânicos depositados nas espiras das

limas endodônticas novas. Considera-se, portanto, de extrema importância a

remoção dessa sujidade, por algum procedimento de limpeza, previamente à

esterilização e posterior uso clínico (SEGALL, 1977b; DE DEUS, 1986;

ZMENER, SPIELBERG, 1995; TANOMARU FILHO et al., 2001; FILLIPINI,

2003).

A escolha pela ultra-sonificação prévia, associada ao detergente

enzimático, encontra-se alicerçado nos estudos de Tanomaru Filho et al. (2001)

que avaliaram a presença de resíduos em limas de níquel-titânio e aço-inox,

novas e após serem submetidas à limpeza em ultra-som com água destilada e

detergente. Os resultados apresentados pelos autores mostraram que as limas

submetidas ao ultra-som com detergente apresentaram sua superfície ativa

mais limpa do que aquelas em que a ultra-sonificação foi realizada em água

destilada, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significante.

A capacidade de limpeza do ultra-som já foi demonstrada em diversos

estudos (WARFIELD, BRIYGTON, 1982; MILLER, HARDWICK, 1988;

MURGEL et al., 1990). Segundo Bentley (1994), o ultra-som é um aparelho

com transdutores que transformam energia elétrica em vibratória esta

conduzida dentro de um fluido com ondas sonoras de alta freqüência, onde há

a formação e implosão de milhões de bolhas microscópicas causando

cavitações.

A unidade ultra-sônica, de 40 KHz, empregada neste estudo, está em

concordância com as observações de Bentley (1994) que preconiza o uso

destas unidades com alcance de 35 a 80 KHz, com capacidade de 0,5 a 3

litros, na prática odontológica.

Sousa (1996) aplicou o ultra-som nas limas endodônticas, empregando

água destilada, por cinco minutos, antes de utilizá-las no experimento.

Considerando-se que o tempo poderia ser aumentado, sem prejuízo das limas,

optou-se neste estudo, por 12 minutos, seguindo, também, as orientações do

fabricante.

Uma solução detergente pode ser utilizada para melhorar e tornar mais

rápido o processo de limpeza, conforme Bentley (1994), Spolyar et al. (1996), e

Crawford (1997), que enfatizaram a superioridade da limpeza promovida pelo

ultra-som.

Foi empregado, neste estudo, o Endozime AW Plus, preparado

conforme as instruções do fabricante, na proporção de 4ml para 1 litro de água

destilada.

De acordo com o fabricante, as enzimas utilizadas na preparação

enzimática do Endozime AW Plus são: a amilase, que degrada a matéria

orgânica a partir de açúcares; a lipase, responsável pela degradação das

gorduras; a protease, que tem como função a degradação das proteínas; e a

carbohidrase, atuando na degradação dos carboidratos.

É pertinente ressaltar que, após a limpeza com ultra-som, as limas foram

esterilizadas em autoclave, visto ser um dos métodos mais seguros de

destruição de todos os tipos de microorganismos e o mais aconselhado antes

da sua utilização em pacientes. Vale ressaltar, porém, a diminuição do poder

de corte dos instrumentos na utilização de calor úmido como demonstram

vários estudos na literatura (SOMMER, OSTRANDER, CROWLEY, 1961; Mc

KENDRY, KRELL, 1997; WALKER, STOCK, 1997). No entanto, em estudos

como de Mitchell, James e Nelson (1983), avaliando o efeito da esterilização

em autoclave nas limas endodônticas, concluíram que as propriedades

originais do metal das limas são significativamente alteradas, porém, mesmo

após 10 ciclos de esterilização repetidos, o metal não foi debilitado a ponto de

as limas ficarem mais propensas à fratura.

Foi escolhida a Técnica Seriada (PAIVA, ANTONIAZZI, 1988) para o

preparo dos canais radiculares, para que todas as limas pudessem atuar em

todo o comprimento de trabalho determinado na odontometria e, assim,

tocassem, igualmente a porção final do canal radicular. Para tanto, foram

selecionadas raízes consideradas retas que apresentassem canais em seu

terço apical diâmetro compatível com uma lima de calibre 15. A odontometria

foi realizada pelo método visual como realizada em estudos anteriores

(QUEIROZ, 2001; FILIPPINI, 2003; TARTAROTTI, OLIVEIRA, 2004).

A escolha pela utilização da espuma flexível de poliuretano de

densidade 38 kg/m

embebida em hipoclorito de sódio a 1% na limpeza das

limas endodônticas, durante o preparo dos canais, baseou-se nos estudos de

Tartarotti e Oliveira (2004) que avaliaram diferentes densidades de espuma de

poliuretano (14, 23, 33, 38 kg/m

). Nos resultados obtidos, observaram que a

espuma de densidade 38 kg/m

é a que melhor limpa o instrumento durante o

preparo dos canais radiculares, apesar de essa diferença não ter sido

estatisticamente significante.

Para o umedecimento da espuma, optou-se pela solução de hipoclorito

de sódio a 1%, por ser a mesma solução utilizada na prática clínica para

irrigação dos canais radiculares.

Em estudos anteriores, como por exemplo, Segall et al. (1977b), Paiva e

Antoniazzi (1988) e Sousa (1996), demonstraram que, na utilização de rolo de

algodão, gaze e lençol de borracha na limpeza das limas, fibras de algodão,

bem como fragmentos de borracha, foram encontrados nas espiras das limas

analisadas. Todavia, todos os estudos demonstram que nenhum método de

limpeza remove totalmente os resíduos depositados nas espiras das limas

endodônticas durante o preparo dos canais radiculares.

Uma grande vantagem da espuma é funcionar como um organizador de

limas, permitindo que elas sejam facilmente acessadas pelo operador e,

evitando acidentes punctórios (REAMS; BAUMGARTNER, KULILD, 1995). As

espumas são, também, de fácil aquisição e custo acessível, podendo ser

preparadas para a esterilização individualmente, utilizadas no atendimento de

pacientes e, ao final, descartadas.

Em relação à limpeza das limas endodônticas, após a sua utilização no

preparo dos canais radiculares, foi escolhido o método ultra-sonificação com

detergente enzimático + escovação, visto que muitos trabalhos desenvolvidos,

nessa mesma linha de pesquisa, mostram que a combinação das técnicas

melhora as condições de limpeza, embora nenhuma técnica, ou mesmo a

associação delas remova totalmente os resíduos provenientes da

instrumentação dos canais radiculares (VINHA, PÉCORA, 1994; CARMO,

1996; FIGUEIREDO, 1997; OLIVEIRA et al, 2000; OLIVEIRA et al, 2001;

QUEIROZ, 2001; REISS ARAÚJO, SILVA, 2002).

A limpeza das limas foi realizada, como procedimento padrão,

imediatamente após o término do preparo dos canais radiculares, em coerência

com as observações de Burkhart e Crawford (1997), que relatam que os

resíduos orgânicos podem proteger os esporos na temperatura de

esterilização, e a aderência destes resíduos por muito tempo poderia dificultar

a limpeza, embora Murgel et al. (1990) não tenham encontrado diferença

significativa entre limpeza imediata e a realizada 1 hora após o término do

procedimento.

A escovação manual foi realizada por um mesmo operador,

minimizando, assim, os fatores de confusão que pudessem comprometer os

resultados encontrados, procedimento este, também utilizado por Carmo

(1996).

Optou-se pela escolha do sabão líquido empregado na técnica de

escovação manual, uma vez que o sabão sólido comum forma depósitos

insolúveis que podem armazenar bactérias, dificultando, ou mesmo impedindo

o processo de esterilização (SAMARANAYAKE, SCHEUTZ, COTTONE, 1995).

O ato mecânico da limpeza é o verdadeiro responsável neste processo, onde o

tipo de detergente, embora facilite, é apenas um coadjuvante (FIGUEIREDO et

al., 1997).

Apesar disso, é inegável o extraordinário auxílio da escovação no ato de

limpeza, motivo pelo qual foi utilizada neste estudo. Adicionalmente, apesar do

tempo consumido e da necessidade de zelo ao manipular os instrumentos, a

escovação manual ainda é o meio de limpeza mais utilizado na clínica

odontológica. Oliveira et al. (2000) constataram, com muita propriedade, o fato

de a escovação manual ser a técnica de limpeza mais adotada nas Faculdades

de Odontologia do Brasil.

Diversos métodos de estudo vêm sendo utilizados para observação e

avaliação da presença de sujidades na superfície da parte ativa das limas

endodônticas, podendo-se citar, entre as mais difundidas, a microbiologia, a

microscopia ótica e a microscopia eletrônica de varredura. Neste estudo, foi

utilizada a Microscopia Eletrônica de Varredura, a qual propicia uma imagem

de alta precisão e veracidade em análises de superfície, sendo também

empregada por vários autores que trabalharam nessa mesma linha de

pesquisa (MURGEL et al., SOUSA, 1994; ZMENER, SPIELBERG, 1995;

CARMO, 1996; TANOMARU FILHO et al., 2001; OLIVEIRA et al., 2001;

QUEIROZ, 2001; FILIPPINI, 2003; TARTAROTTI, OLIVEIRA, 2004;

LINSUWANONT, PARASHOS, MESSER, 2004).

A avaliação, através do microscópio eletrônico de varredura, foi feita

com um aumento de 80X, pois foi essa a orientação do Laboratório de

Microscopia Eletrônica, além ter sido este o aumento utilizado por Queiroz

(2001), Filippini (2003), Tartarotti e Oliveira (2004). Nesse aumento, ocorre

maior nitidez da imagem, apesar da diminuição do campo visível da mesma.

Além disso, a literatura refere aumentos, variando de 45 a 150X, para a

avaliação ao MEV, como nos estudos de Zmener e Spielberg (1995), Oliveira et

al. (2001) e Tanomaru Filho et al. (2001).

A área observada nas eletromicrografias foi a porção final da parte ativa

da lima, uma vez que, além da pressão na progressão da técnica endodôntica

ser exercida por ela, também é a porção da lima que primeiro entra em contato

com as paredes do sistema de canais radiculares. Autores como Queiroz

(2001), Filippini (2003), Taratarotti e Oliveira (2004) também utilizaram esta

porção da lima endodôntica. A escolha pela ponta do instrumento encontra-se

justificada com base nos estudos de Zmener e Spielberg (1995), Sousa (1996)

e Figueiredo et al. (1997) que, da mesma forma, examinaram diferentes áreas

das limas e não encontraram diferenças quanto ao acúmulo de resíduos.

A utilização de escores de 1 a 4 utilizados neste estudo teve por objetivo

realizar uma análise quantitativa do acúmulo de resíduos depositados nas

espiras das limas endodônticas, a exemplo de outros autores (SEGALL et al.,

1977b; ZMENER, SPIELBERG, 1995; FIGUEIREDO et al., 1997; OLIVEIRA et

al., 2001; QUEIROZ, 2001; TANOMARU FILHO et al., 2001; FILIPPINI, 2003;

TARTAROTTI, OLIVEIRA, 2004).

A representação dos escores está em concordância com os escores de

Zmener e Spielberg (1995), Figueiredo et al. (1997), Oliveira et al (2001),

Queiroz (2001) e Tanomaru Filho et al. (2001). Considera-se, neste estudo,

que, estabelecendo escores que representassem ausência de resíduos,

pequena quantidade de resíduos, média quantidade e, por fim, grande

quantidade de resíduos, estar-se ia propiciando aos examinadores um método

de avaliação mais preciso.

Neste estudo, foram utilizados dois examinadores para a análise das

eletromicrografias. Foi realizada uma calibragem interexaminadores com a

realização do exame de um dos grupos experimentais os quais mostraram

unanimidade quanto aos resultados apresentados.

De forma a padronizar a calibragem intra-examinadores, os mesmos

foram orientados a observarem, de forma criteriosa, a tabela dos escores e

que, em caso de dúvida, optassem pelo escore mais alto.

Para a comparação entre as técnicas, foi utilizado o teste não

paramétrico de Mann-Whitney. Esse teste tem por objetivo comparar dois

grupos independentes, através dos postos das medidas de cada valor, e, para

a comparação entre o número de utilizações, foi utilizado o teste não

paramétrico Prova de Friedman. Esse teste permite a comparação de dados

resultantes de uma mesma amostra, dependentes, em momentos distintos, 1

uso, 2

uso, 3

uso e 4

uso (MOTTA, WAGNER, 2003). Outros estudos,

dentro dessa mesma linha de pesquisa que, diferentemente desse estudo,

compararam três ou mais grupos, utilizaram o teste de Kruskal Wallis,

extremamente útil para decidir se as diferenças entre as amostras significam

diferenças efetivas ou se representam apenas variações causais (CARMO,

1996; FIGUEIREDO et al., 1997, TANOMARU FILHO et al., 2001; QUEIROZ,

2001; FILIPPINI, 2003; TARTAROTTI, OLIVEIRA, 2004).

Em relação aos calibres examinados, esse estudo se propôs a examinar,

primeiramente, os calibres 15, 30 e 40, baseados nos estudo de Tartarotti e

Oliveira (2004) que avaliaram limas de diferentes calibres (15 a 40) e

observaram que existia uma variação descontínua dos escores em limas do

mesmo calibre ao se considerarem as diferentes densidades de espumas

testadas, ou seja, não se observava que quanto maior o calibre, maior a

quantidade de resíduos aderidos à superfície da lima. Houve, apenas, a

diferença estatisticamente significativa entre a lima 15 e as limas 30, 35 e 40,

com estas últimas não diferindo entre si, bem como a 20 e a 25 não diferindo

de todos os outros calibres.

No entanto, quando realizada uma estatística geral para os grupos, por

calibres, como demonstrado na Tabela 2 e Figura 9, somente a lima de calibre

15 apresentou variação nos seus escores médios de sujidade e, em relação

aos resultados apresentados pelas limas de calibre 30 e 40, não houve

diferença entre os escores médios destes dois calibres para ambas as técnicas

examinadas. Com base nesses resultados, foi sugerido, na análise estatística,

que as limas passassem a ser analisadas independentemente do calibre.

Através dos resultados apresentados, após a utilização do teste de

Mann-Whitney, conforme demonstrado na Tabela 3 e na Figura 10, observa-se

o menor acúmulo de resíduos, tanto para o grupo A (manual) como para o

grupo B (mecanizada) no 1

uso, sem diferença estatisticamente significativa

entre os grupos; no 2

uso, o grupo A apresentou os mesmos escores do 1

uso, e o grupo B com escores superiores aos apresentados no 1

uso, sem

apresentar, novamente, diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

O 3

uso foi o que apresentou os escores mais elevados, ou seja, o grupo A e o

grupo B acumularam maior quantidade de resíduos nas espiras de suas limas

examinadas nas duas técnicas comparadas, não apresentando, da mesma

forma, diferença estatisticamente significativa entre si. No 4

uso, houve uma

redução nos escores de sujidade para ambos os grupos, com escores

superiores para o grupo A, com diferença estatisticamente significativa, em

relação ao grupo B.

A partir dos resultados encontrados, percebe-se que as limas

endodônticas, utilizadas no preparo dos canais radiculares, acumularam

resíduos na parte ativa de suas espiras, progressivamente, embora essa

diferença não tenha se apresentado estatisticamente significativa, do 1

ao 3

uso, com exceção da técnica manual que apresentou os mesmos escores no

1º e no 2º uso. Portanto, do 3º para o 4º uso, a lima passou a acumular menor

quantidade de detritos na sua superfície ativa. Credita-se esse fato a uma

diminuição no poder de corte das limas após o 3

uso, visto que,

provavelmente, em função de perda de substância da parte ativa dos

instrumentos, à medida que os mesmos vão sendo utilizados no preparo dos

canais radiculares, esses passariam a cortar menos dentina e, em função de

suas espiras, tornarem-se menos retentivas, essas limas estariam acumulando

menor quantidade de resíduos nas suas espiras, facilitando o processo de

limpeza.

Estes resultados estão de acordo com Pesce (1984, 1990) que

demonstrou, em estudos que avaliaram a eficiência de corte das limas de aço

inoxidável, segundo o número de usos e o operador, que a eficiência de corte

da lima diminui em função do uso, especialmente do 1

para o 2

uso.

Da mesma forma, Grimm et al. (1999), avaliando a capacidade de corte

das limas Onyx-R de níquel-titânio e das limas Flex-R em aço inoxidável, por

meio da pesagem de dentes, antes e após a instrumentação do preparo dos

canais radiculares, em balança de precisão, concluiu que existe diferença

significativa no poder de corte entre as limas. Os resultados encontrados por

esses autores sugerem, ainda, uma diminuição no poder de corte das do 1º ao

4º uso, nos dois grupos estudados.

Com relação aos resultados terem se apresentados mais elevados para

o grupo A (manual) em relação ao grupo B (mecanizada), com exceção do 2

uso para ambos os grupos, fato que chamou atenção, pois eram esperados

resultados superiores para a técnica mecanizada, visto que, na utilização dessa

técnica, existe uma velocidade e uma pressão constante maior contra as

paredes do canal radicular. No entanto, provavelmente, devido a, exatamente,

uma diminuição no poder de corte das limas, em função do número de usos

das mesmas, os instrumentos utilizados, na técnica mecanizada, tenham

perdido poder de corte antes daqueles utilizados na técnica manual. Assim

sendo, passaram a acumular menor quantidade de resíduos, em função das

espiras tornarem-se menos retentivas, à medida que foram sendo utilizados no

preparo dos canais radiculares.

Através dos resultados apresentados após a utilização do teste de

Friedman, conforme demonstrado na Tabela 4 e na Figura 11, observa-se para

o grupo A (técnica manual) o menor acúmulo de resíduos depositados nas

espiras da parte ativa das limas endodônticas, tanto no 1

como no 2

uso, com

os escores não diferindo entre si, mas diferindo, no entanto, do 3

uso e do 4

uso, que, igualmente, não diferiram estatisticamente entre si. Para o grupo B

(técnica mecanizada), observa-se os menores escores de sujidade para o 1

uso, seguido pelo 2

uso, com diferença significante entre si e do 3º uso e, por

fim, com os maiores escores de sujidade para o 3

uso diminuindo no 4

uso,

porém sem diferença estatística.

Na comparação entre o número de usos por grupo experimental,

percebe-se que, novamente, ocorreu um decréscimo nos escores do 3

para o

uso, embora não apresentando diferença estatisticamente significativa entre

si tanto no grupo A como no grupo B, ou seja, da mesma forma, conforme

demonstrado na avaliação da variável técnica no 4

uso, houve um menor

acúmulo de resíduos depositados na superfície da parte ativa das limas

endodônticas, resultados que estão novamente de acordo com estudos

anteriores (PESCE, 1984, 1990; GRIMM et al., 1999).

A literatura demonstra que as limas endodônticas acumulam resíduos

após a sua utilização no preparo químico-mecânico dos canais radiculares

(CARMO, 1996; FIGUEIREDO et al., 1997, OLIVEIRA, 2000; OLIVEIRA et al.,

2001; QUEIROZ, 2001; LINSUWANONT, PARASHOS, MESSER, 2004).

Nesse estudo, detritos foram sendo depositados nas suas espiras, de forma

progressiva, do 1

ao 3

uso e, assim sendo, talvez fosse importante sugerir

uma maior atenção no processo de limpeza das limas endodônticas após os

primeiros usos destes instrumentos.

A partir dos dados apresentados, também foi possível observar que os

escores obtidos para o controle positivo foi de 100% de escore 4 para as limas

de calibre 30 e 40, ou seja, apresentaram grande quantidade de resíduos

depositados nas suas superfícies. Com relação à avaliação do acúmulo de

sujidade para a lima de calibre 15, esse foi o calibre que acumulou menor

sujidade. De qualquer forma, esses resultados refletem a real necessidade de

limpeza das limas endodônticas antes, durante e após sua utilização no

preparo dos canais radiculares, conforme demonstrado em vários estudos

anteriores (MURGEL et al., SOUSA, 1994; ZMENER, SPIELBERG, 1995;

CARMO, 1996; FIGUEIREDO et al., 1997, OLIVEIRA, 2000; TANOMARU

FILHO et al., 2001; OLIVEIRA et al., 2001; QUEIROZ, 2001; FILIPPINI, 2003;

TARTAROTTI, OLIVEIRA, 2004; LINSUWANONT, PARASHOS, MESSER,

2004).

Com relação ao controle negativo, somente a lima de calibre 15

apresentou limas totalmente limpas com 100% de escore 1; em contrapartida,

as limas de calibre 30 e 40 demonstraram alguma presença de sujidade nas

suas espiras. Essas limas que não foram utilizados no preparo dos canais

radiculares, no entanto, sofreram ultra-sonificação prévia com detergente

enzimático, apresentando, ainda assim, resíduos depositados na superfície de

suas espiras. Esses resultados estão de acordo com a literatura, a exemplo de

estudos como os de Segall et al. (1977a), Zmener e Spielberg (1995),

Tanomaru Filho et al. (2001) e Filippini (2003) que demonstraram que limas

endodônticas novas podem apresentar algum grau de sujidade, mesmo quando

submetidas a procedimentos de limpeza, inclusive após ultra-sonificação prévia

com detergente enzimático, conforme demonstrado nos estudos de Tanomaru

et al. (2001). Esses resultados deixam, novamente, claro que as limas

endodônticas, recém removidas de suas embalagens necessitam passar por

procedimentos de limpeza, previamente à esterilização e posterior uso clínico.

Baseados nos resultados deste estudo, torna-se inquestionável, a

necessidade de limpeza das limas durante todas as fases da terapia

endodôntica. Portanto, vale enfatizar que resíduos provenientes da

instrumentação dos canais radiculares, realmente, depositam-se nas espiras

das limas endodônticas, necessitando ser removidos por algum procedimento

eficaz de limpeza e que, a partir do 3º uso, estes instrumentos podem estar

perdendo substância e diminuição no seu poder de corte.

Os altos índices de complicações pós-operatórias e de insucessos dos

tratamentos endodônticos talvez não estejam ocorrendo tão somente por

dificuldades anatômicas de alguns elementos dentários ou por falhas técnicas

associadas à terapia endodôntica. Ao que se sabe, as condições dos

instrumentos cirúrgicos têm grande influência nessa realidade clínica, uma vez

que a manutenção da cadeia asséptica, bem como a segurança de que não se

está levando, às proximidades dos tecidos periapicais, resíduos de qualquer

natureza, são aspectos importantes a considerar na busca do sucesso

endodôntico.

A partir dos resultados apresentados nesse estudo e naqueles que se

encontram inseridos nessa mesma linha de pesquisa demonstra-se que

nenhuma técnica é capaz de limpar totalmente os resíduos depositados nas

espiras das limas endodônticas, portanto, necessária se faz a realização de

novos estudos nessa área, objetivando aprimorar as técnicas de limpeza das

limas visando a manutenção de uma cadeia asséptica cada vez mais segura

durante a terapia endodôntica.

7 CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia empregada e diante dos resultados

obtidos no presente estudo, parece lícito concluir que:

a) a permanência de resíduos na parte ativa das limas endodônticas,

após realizados os procedimentos de limpeza, considerando o

número de usos, é progressivo do 1

ao 3

uso, diminuindo do 3

para o 4

uso, tanto na técnica manual como na mecanizada (sistema

de rotação alternada);

b) independente do número de usos das limas endodônticas e da

técnica de preparo utilizada, os procedimentos de limpeza adotados

não proporcionaram uma remoção total dos resíduos depositados na

sua parte ativa.

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WHITTAKER, A.. G. et al. Plasma cleaning of dental instruments.

J. Hosp.

Infect.

, England, v.56, n.1, p.37-41, Jan. 2004.

ZELANTE, F.; ÁLVARES, S. Esterilização e desinfecção do instrumental e

materiais utilizados na clínica endodôntica. In: ÁLVARES, S.

Endodontia

clínica

. 2.ed. São Paulo: Livraria Santos, 1991. Cap.12, p.251-254.

ZELDOW, L. L. More effective methods for locating and preparing posterior

canals.

New York State Dental Jornal

, v.39, p.540-547, 1973.

ZMENER, O.; SPIELBERG, C. Cleaning of endodontic instruments before use.

Endod.

Dent. Traumatol

., Copenhagen, v.11, n.1, p.10-14, Feb.1995.

ANEXOS

105

ANEXO 1

PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS E

ANIMAIS DA ULBRA

106

ANEXO 2

ESCORES ATRIBUÍDOS ÀS ELETROMICROGRAFIAS

Quadro 1 – Escores atribuídos às eletromicrografias do Grupo A – Técnica Manual

15 30 40

A 1 1º 1 2 2

A 1 2º 2 2 2

A 1 3º 2 2 2

A 1 4º 3 2 2

A 2 1º 1 2 2

A 2 2º 2 3 2

A 2 3º 2 3 2

A 2 4º 2 3 4

A 3 1º 2 2 2

A 3 2º 1 2 2

A 3 3º 2 2 3

A 3 4º 2 3 3

A 4 1º 3 2 2

A 4 2º 2 3 3

A 4 3º 2 3 3

A 4 4º 2 4 4

A 5 1º 1 2 3

A 5 2º 2 2 3

A 5 3º 2 3 2

A 5 4º 2 3 3

A 6 1º 1 2 2

A 6 2º 2 3 2

A 6 3º 2 3 3

A 6 4º 2 2 2

A 7 1º 2 2 2

A 7 2º 2 3 3

A 7 3º 2 4 4

A 7 4º 2 3 3

EXAMINADOR 1

LIMAS

GRUPO CAIXA USO

(

Continua

)

107

15 30 40

A 1 1º 1 2 2

A 1 2º 2 2 2

A 1 3º 2 2 2

A 1 4º 3 2 2

A 2 1º 2 2 2

A 2 2º 2 2 3

A 2 3º 2 3 2

A 2 4º 2 3 4

A 3 1º 2 2 2

A 3 2º 1 2 2

A 3 3º 2 3 3

A 3 4º 2 3 3

A 4 1º 3 2 2

A 4 2º 2 3 3

A 4 3º 2 4 3

A 4 4º 2 3 3

A 5 1º 1 2 3

A 5 2º 2 2 3

A 5 3º 2 3 2

A 5 4º 2 3 3

A 6 1º 1 2 2

A 6 2º 2 2 3

A 6 3º 2 3 3

A 6 4º 2 2 2

A 7 1º 2 2 2

A 7 2º 2 3 3

A 7 3º 2 4 4

A 7 4º 2 3 3

EXAMINADOR 2

GRUPO CAIXA USO

LIMAS

(

Continuação

)

108

Quadro 2 – Escores atribuídos às eletromicrografias do Grupo B – Técnica

Mecanizada

(Continua)

1º

2º

3º

4º

1º

2º

3º

4º

1º

2º

3º

4º

1º

2º

3º

4º

1º

2º

3º

4º

1º

2º

3º

4º

1º

2º

3º

4º

EXAMINADOR 1

GRUPO

CAIXA

USO

LIMAS

109

15 30 40

B 1 1º

1 2 2

B 1 2º

2 2 2

B 1 3º

2 3 2

B 1 4º

2 3 2

B 2 1º

1 2 2

B 2 2º

2 2 2

B 2 3º

2 2 3

B 2 4º

2 3 4

B 3 1º

2 2 3

B 3 2º

1 2 2

B 3 3º

2 2 3

B 3 4º

2 2 3

B 4 1º

2 2 2

B 4 2º

2 2 2

B 4 3º

2 3 3

B 4 4º

2 3 4

B 5 1º

2 3 3

B 5 2º

2 2 2

B 5 3º

2 4 4

B 5 4º

2 3 3

B 6 1º

1 2 2

B 6 2º

2 3 2

B 6 3º

2 2 3

B 6 4º

2 3 2

B 7 1º

2 2 2

B 7 2º

2 3 3

B 7 3º

2 4 4

B 7 4º

2 3 3

EXAMINADOR 2

GRUPO CAIXA USO

LIMAS

(

Continuação

)

110

Quadro 3 – Escores atribuídos às eletromicrografias do Grupo C e D (Controle

Positivo e Negativo)

1º

S / USO

EXAMINADOR

GRUPO

CAIXA

USO

LIMAS

GRUPO

CAIXA

USO

LIMAS

C1 1 1º

3 4 4

2 1º

4 4 4

1 1º

3 4 4

2 1º

4 4 4

D 1 S / USO

1 2 2

D 2 S / USO

1 1 2

GRUPO CAIXA USO

LIMAS

EXAMINADOR 1

GRUPO

CAIXA USO

LIMAS

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