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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
ANÁLISE DE CONTEÚDO VERBAL NA SOLUÇÃO DE DIFICULDADES DE
PORTADORES DE TRANSTORNOS ANSIOSOS
SANDRA BERNADETE DA SILVA MOREIRA
Tese de Doutorado para exame no Programa de
Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do
Comportamento, da Universidade Federal do Pará,
sob orientação do Profº Drº Olavo de Faria Galvão.
Belém, Pará
2007
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
TESE DE DOUTORADO
ANÁLISE DE CONTEÚDO VERBAL NA SOLUÇÃO DE DIFICULDADES DE
PORTADORES DE TRANSTORNOS ANSIOSOS
SANDRA BERNADETE DA SILVA MOREIRA
Belém, Pará
2007
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) –
Biblioteca Central/ UFPA, Belém-PA
Moreira, Sandra Bernadete da Silva.
Análise de conteúdo verbal na solução de dificuldades de portadores
de transtornos ansiosos / Sandra Bernadete da Silva Moreira;
orientador: Prof. Dr. Olavo de Faria Galvão. – 2007
Dissertação (Doutorado em Teoria e Pesquisa do Comportamento) -
Universidade Federal do Pará, Centro de Filosofia e Ciências
Humanas, Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do
Comportamento, Belém, 2007.
1. Terapia do Comportamento. 2. Comportamento verbal. 3.
Terapeuta e paciente. 4. Ansiedade. I. Título.
CDD - 21. ed. 616.89142
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
COMISSÃO EXAMINADORA
__________________________________________
Profº Drº Olavo de Faria Galvão – Presidente
Universidade Federal do Pará
__________________________________________
Profª Drª Suely Sales Guimarães
Universidade de Brasília
__________________________________________
Profª. Drª Eleonora Arnaud Pereira Ferreira
Universidade Federal do Pará
__________________________________________
Profª Drª Silvia Canaan Moraes de Oliveira
Universidade Federal do Pará
__________________________________________
Profª Drª Olívia Misae Kato
Universidade Federal do Pará
__________________________________________
Profª Drª Celina Maria Colino Magalhães - Suplente
Universidade Federal do Pará
__________________________________________
Profº Drº Romariz da Silva Barros - Suplente
Universidade Federal do Pará
DATA DA DEFESA: 15 de junho de 2007
Ao meu pai (in memoriam)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
ANÁLISE DE CONTEÚDO VERBAL NA SOLUÇÃO DE DIFICULDADES DE
PORTADORES DE TRANSTORNOS ANSIOSOS
Sandra Bernadete da Silva Moreira
Dedico este trabalho
Aos meus irmãos Tadeu, Jorge, Sônia e Pedro, nossa união que a cada novo tempo se
fortalece.
À minha família, pela presença sempre tão próxima quando precisei e por compreender
os meus momentos de ausência.
A todos os amigos que acompanharam a realização deste trabalho e sempre me
estimularam e acreditaram na minha capacidade.
Aos analistas de comportamento, professores, profissionais, pesquisadores, estudantes,
contribuindo com sua prática para o fortalecimento de nossa área.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
ANÁLISE DE CONTEÚDO VERBAL NA SOLUÇÃO DE DIFICULDADES DE
PORTADORES DE TRANSTORNOS ANSIOSOS
Sandra Bernadete da Silva Moreira
Agradeço imensamente ao Professor Doutor Olavo de Faria Galvão, por aceitar
a tarefa de me orientar na realização deste trabalho, por confiar na minha capacidade e,
com sua firmeza e respeito, aceitar as minhas limitações.
Agradeço à Professora Doutora Carolina Martuscelli Bori (in memorian), da
Universidade de São Paulo e à Professora Doutora Suely Sales Guimarães, da
Universidade de Brasília, por suas preciosas contribuições quando do parecer sobre o
projeto de pesquisa inicial.
Agradeço às participantes deste estudo pelo consentimento para utilização dos
dados das sessões de atendimento e pela oportunidade que me deram de aprender com
suas dificuldades, esperando ter, de alguma forma, retribuído sua colaboração.
Agradeço a outros tantos e muitos que, direta ou indiretamente, contribuíram
para que eu alcançasse meus objetivos.
SUMÁRIO fl.
Resumo i
Abstract ii
CAP. I - Análise do Comportamento e o estudo do comportamento verbal 1
CAP. II – Comportamento Verbal e Prática Clínica Comportamental 11
CP. III – Ansiedade 22
CAP. IV - Terapia Comportamental 33
CAP. V - Outros desenvolvimentos em Terapia comportamental
Modelo Construcional de Goldiamond
FAP – Functional Analysis Psychotherapy
ACT – Acceptance and Commitment Therapy
37
37
43
45
CAP. VI – Outros modelos de terapia em transtornos ansiosos 50
CAP. VII –
O procedimento desenvolvido por Bori e cols. (1978) de coleta e
análise de conteúdo verbal para a solução de problemas
54
CAP. VIII – Método Clínico e Psicologia Clínica 56
Objetivos
Objetivo Geral
Objetivos Específicos
63
64
64
Aplicação Piloto
Método
Resultados e análise dos dados
66
66
71
Estudos de Casos 76
Método 76
Estudo de Caso da Participante 3 79
Resultados da Participante 3 86
Estudo de Caso da Participante 4 94
Resultados da Participante 4 98
Discussão 108
Referências bibliográficas 120
Anexos 129
Moreira, S. B. S. (2007). Análise de conteúdo verbal na solução de dificuldades
de portadores de transtornos ansiosos. Tese de Doutorado. Belém, UFPA.
Resumo
O entendimento do comportamento verbal é crucial para a análise de
comportamentos disfuncionais tratados em terapia de base analítico-comportamental.
Pesquisas com comportamento verbal no contexto clínico, têm apontado a eficácia da
utilização do comportamento verbal e gerado procedimentos de intervenção na solução
de problemas. O reforçamento de auto-relatos, como função de um arranjo de
contingências de reforçamento, tem mostrado que o relato verbal é um meio válido para
alterar comportamento não verbal fora da situação terapêutica. O objetivo do presente
estudo é demonstrar a utilidade de um procedimento de arranjo de contingências verbais
pelo terapeuta por meio da sistematização de conteúdo verbal do cliente e sua
reapresentação por escrito, para a solução de dificuldades de indivíduos que apresentam
transtorno ansioso em situação de interação terapêutica. Sendo expostas ao seu próprio
comportamento verbal, sistematizado na forma de categorias por conteúdo de
verbalização, foi possível a duas participantes deste estudo caracterizarem suas
dificuldades, identificando e descrevendo contingências ambientais relacionadas com
seu comportamento indesejado e conseqüentemente a descreverem propostas de solução
dessas dificuldades. Discutiu-se como a exposição ao conteúdo sistematizado do seu
próprio relato verbal alterou o relato verbal e o comportamento-queixa.
Palavras-chave: Comportamento verbal; relato verbal; interação verbal livre e
contínua; metodologia de análise de conteúdo verbal; interação terapêutica.
ii
Moreira, S. B. S. (2007). The analysis of verbal contents to the solution of
difficulties in anxious patients. Doctoral Thesis. Belém, UFPA.
Abstract
Verbal behavior comprehension is crucial to the analysis of dysfunctional
behaviors attended in behavior analytic therapy. Studies of verbal report studies on
clinical context, have showed the importance of the use of verbal behavior and have
generated intervention procedures to solve problems. Self-reports reinforcement, as a
function of reinforcement contingencies, indicates that changing verbal behavior is an
effective way to change non verbal behavior outside the therapeutic setting. The goal of
this study is to show the utility of a procedure of managing verbal contingencies by a
therapist through the systematization of a client verbal contents and its written
devolution to solve problems of individuals with anxious disorders in a therapeutic
setting. After being exposed to their own verbal behavior, it was possible to two
participants of this study to characterize their difficulties, identifying and describing
ambient contingencies related to their undesirable behavior and consequently to
describe proposes of solution of these difficulties. It is discussed how the exposition to
systematized verbal report changes further the verbal reports and the problem behavior.
Key words: Verbal behavior; verbal report; free and continuous verbal
interactions; methodology of analyzing verbal contents; therapeutic interaction.
Capítulo I – Análise do Comportamento e o Estudo do Comportamento Verbal
No estudo do comportamento humano complexo, o comportamento operante
verbal lingüístico está sempre envolvido. O comportamento operante é aquele que altera
o ambiente, e tem, por sua vez, afetada sua probabilidade de ocorrência futura em
função destas alterações. O comportamento verbal, sendo um comportamento operante,
também altera o ambiente e é por ele alterado. No entanto, as conseqüências que afetam
o comportamento verbal são mediadas por outras pessoas, o que lhe confere
“propriedades dinâmicas e topográficas distintas” (Skinner, 1957, p. 2) requerendo,
portanto, um tratamento especial.
Segundo Skinner (1957), inúmeros sistemas foram desenvolvidos na tentativa de
explicar o comportamento verbal, o que gerou uma quantidade razoável de termos
técnicos descritivos e princípios, porém sem fornecer métodos apropriados para o seu
estudo. Para Skinner (1957), a compreensão do comportamento verbal envolveria algo
mais do que o uso de um vocabulário consistente para descrever instâncias específicas.
Uma análise funcional do comportamento se constituiria em uma formulação para o
comportamento humano em geral que poderia ser efetivamente aplicada ao
comportamento verbal.
A partir da década de 70 do século XX, um grande número de pesquisas
empíricas sobre comportamento verbal foram desenvolvidas (Sundberg, 1998). Segundo
Andery (2001), as primeiras pesquisas sobre comportamento verbal dentro da área da
análise do comportamento tiveram o objetivo de demonstrar o controle operante desse
comportamento, no intuito de definir o comportamento verbal como operante e,
portanto, passível de mudanças por meio de manipulações ambientais.
2
Para Sundberg (1998), ainda que essas pesquisas tenham desempenhado um
papel importante em programas de avaliação e ensino de linguagem para indivíduos
com déficits, teria havido uma negligência com respeito ao comportamento verbal na
análise do comportamento. O autor aponta para a necessidade de incluir o
comportamento verbal nas análises comportamentais e incorporá-lo na pesquisa básica e
aplicada. Segundo ele, os analistas de comportamento devem conduzir análises sobre os
temas mais freqüentemente discutidos na psicologia e na lingüística, tais como
linguagem, inteligência, percepção, memória, pensamento, criatividade e solução de
problemas, além de questões aplicadas, como ensino e aquisição de linguagem,
habilidades acadêmicas, interação social e comportamentos inapropriados, cujo estudo
de suas variáveis independentes aumentaria a efetividade dos procedimentos de
intervenção. O autor também considera importante a criação de cursos sobre
comportamento verbal em faculdades que possuem programas comportamentais,
embora reconheça a limitação no número de professores aptos a ensinar comportamento
verbal.
Para Skinner (1957), sem o desenvolvimento de um programa de pesquisas
sobre comportamento verbal, muito do comportamento humano deixaria de ser
abordado. Leigland (1998) aponta alguns aspectos que podem explicar a falta de
crescimento da área de pesquisa do comportamento verbal, e acrescenta que esta área
apresenta um desafio metodológico dentro da análise do comportamento. Uma parte
desse desafio é o caráter excessivamente sensível e dinâmico das interações verbais, o
que torna pouco efetiva a tradição dos métodos de pesquisa de estados estáveis. O autor
também destaca que o conceito de linha de base em interações verbais precisa ser
reexaminado e não ficar limitado à freqüência de respostas.
3
Segundo Leigland (1998) novos desenvolvimentos metodológicos são
necessários na análise funcional de interações verbais em tempo real. Ele afirma que a
construção de uma ciência eficaz do comportamento verbal requer um avanço nas
explorações empíricas além das tradicionais em pesquisa básica, através do
desenvolvimento de preparações experimentais que envolvam contextos e convenções
de laboratório especiais, que permitam o controle experimental e a manipulação
sistemática de variáveis importantes relacionadas com o comportamento verbal.
De acordo com Leigland (1998), sem dúvida existem muitos problemas a serem
encarados no desenvolvimento de preparações efetivas para a análise funcional do
comportamento verbal, porém considera que o comportamento verbal tem
características favoráveis, como ser facilmente observado, prontamente confirmado e
registrado mais convenientemente e com mais baixo custo do que qualquer outro tipo de
evento comportamental. O autor argumenta que é possível fazer progressos com
arranjos experimentais relativamente simples e considera possível estudar
cientificamente o comportamento verbal, desde que seja definida a classe de resposta ou
unidade onde seriam observadas as variações e identificadas as contingências
ambientais produzindo essas variações.
Day (1982) apresentou algumas recomendações sobre como identificar variáveis
que podem estar agindo no controle do comportamento verbal contínuo e afirma que o
que seria mais produtivo para gerar conhecimento sobre o controle do comportamento
verbal seria a obtenção de linhas de base que consistissem de “pouco mais do que
reconhecíveis, consistentes e característicos padrões de comportamento verbal” (p.
168), ou seja, maneiras de dizer coisas. Sugere que o próprio observador experimental
pode determinar se diferentes seqüências de material verbal são ou não semelhantes ou
4
diferentes e decidir quando há um padrão no material verbal. Segundo o autor, na
pesquisa utilizando esse procedimento foi possível observar tanto a consistência interna
do comportamento verbal de pessoa para pessoa, quanto a grande faixa de diferentes
tipos de padrões que existem para serem vistos nele.
Uma segunda recomendação de Day (1982) para tentar lidar com o problema de
identificar variáveis controladoras no comportamento verbal contínuo diz respeito à
familiaridade do observador com o comportamento verbal do sujeito e com a situação
experimental do falante. Tal aspecto permitiria concluir quais relações controladoras de
vários tipos estão de fato operando em relação a uma afirmação particular. Assemelha-
se à situação comum que encontramos algumas vezes, de supor saber o que levou uma
pessoa a fazer o que fez.
Para Day (1982), a questão central dessa recomendação metodológica residiria
em qualquer resposta que fosse dada à pergunta O que faz você pensar que a relação é
óbvia? E concluiu afirmando que para fortalecer a confiança na identificação de uma
variável controladora, dever-se-ia perguntar ao sujeito o que ele estava pensando ao
desempenhar determinado comportamento, facilitando sua interpretação.
Day (1982) considerava o comportamento verbal um fenômeno natural e livre,
assim enfatizava a interpretação do comportamento ao invés da previsão e controle. Na
metodologia empregada por seu grupo de pesquisa o comportamento do pesquisador
funcionava como a variável dependente, direcionado pelo comportamento do sujeito, a
variável independente.
Na pesquisa em psicologia clínica, geralmente a variável independente é o
tratamento manipulado pelo experimentador e a medida dos efeitos da variável
independente ou experimental é a variável dependente. Nos delineamentos de grupo,
5
por exemplo, freqüentemente um ou mais grupos são submetidos a uma intervenção
experimental enquanto um outro grupo funciona como controle, sendo usado para
controlar a influência de uma ou mais variáveis.
A partir das considerações de Day (1982) acerca de mudanças metodológicas
que contemplassem o estudo de relatos verbais para a mensuração de desempenhos não
verbais, uma série de pesquisas vem procurando estudar relatos verbais. Segundo De
Rose (1997), a Análise do Comportamento vem sistematicamente desenvolvendo
tecnologias para estudar o comportamento humano complexo, o que tem gerado uma
utilização maior do relato verbal, que se constitui em uma importante fonte de dados e,
justamente por tal motivo, o comportamento de relatar tem sido amplamente estudado.
Ele aponta três linhas de pesquisa experimental sobre relatos verbais:
1. Correspondência entre o relato e o estímulo discriminativo;
2. Modelagem do relato verbal; efeitos do reforço sobre o relato e sobre o
comportamento relatado; e
3. Efeitos do relato sobre o comportamento relatado (comportamento-alvo).
Segundo Catania, Matthews e Shimoff (1990), a modelagem do comportamento
verbal é uma técnica potente para modificar o comportamento humano, especialmente
sabendo-se que a distinção entre comportamento governado verbalmente e
comportamento modelado por contingências é relevante tanto para o comportamento
verbal como para o não verbal. Para esses autores, a implicação prática disso é que pode
ser mais fácil mudar o comportamento humano modelando aquilo que alguém diz, do
que modelando aquilo que esse alguém faz. Porém, esses estudos foram realizados no
contexto de relações de equivalência, onde o indivíduo tinha seu comportamento verbal
6
modelado até a obtenção da descrição da contingência em vigor. A partir deste ponto,
seu desempenho na tarefa atingia o objetivo final.
Alguns estudos de auto-relatos têm mostrado a utilidade do comportamento
verbal como meio para adquirir conhecimento sobre algo que está oculto à observação
do pesquisador. Esse aspecto também é observado no ambiente clínico, onde o terapeuta
deve ocasionar auto-relatos para obter os dados para sua análise e intervenção. Muris,
Merckelbach, Schmidt, Gadet e Bogie (2001) descreveram uma metodologia de
pesquisa de auto-relatos em ambiente clínico que envolveu a utilização de escalas e
questionários a serem preenchidos pelos participantes, incluindo itens descrevendo
comportamentos-alvo
∗
, com a utilização de escores para classificação das respostas.
Nesse estudo, os autores destacaram as limitações implicadas no uso de medidas de
auto-relatos (escalas e questionários) e questionaram a correlação destas medidas com
relatos de outras pessoas envolvidas (pais, por exemplo) e a avaliação em laboratório,
possibilitada pela observação direta do comportamento.
Dupuy, Beaudoin, Rhéume, Ladoucer e Dugas (2001) descreveram um
procedimento de avaliação de comportamento problema que incluía um roteiro de
entrevista estruturado, cadernos para registros de automonitoração e um questionário
padrão para a obtenção de auto-relatos. Os autores concluíram que o procedimento de
automonitoração diária, por meio de relatos escritos livres e não estruturados de
comportamentos mostrou-se válido para discriminar entre comportamento problema e
comportamento não problemático, e mostraram que se correlaciona significativamente
com os escores de um questionário padrão, medida de caráter estruturado e
sistematizado. Tal estudo permite supor a eficácia do auto-relato livre e em tempo real
∗
Os autores definem comportamentos-alvo como aqueles que o cliente deseja alterar.
7
que ocorre no contexto clínico ou de se solicitar ao cliente, como tarefa terapêutica, a
realização de um diário, onde ele registraria todos os eventos que julgasse relevantes
para serem tratados na terapia.
No entanto, Hadjistavropoulos e Craig (2002) apontaram falhas nas medidas de
auto-relato para descrever a experiência subjetiva dos indivíduos. Segundo os autores,
quando o termo “auto-relato” é usado para referir-se a comportamento não-verbal, a
natureza consciente e deliberada do ato comunicativo, implicada no uso da palavra
“relato”, precisa ser apreciada. Eles argumentam que existem controvérsias quanto ao
significado da afirmação de que uma ação é deliberada ou não, tanto no domínio verbal
quanto no não verbal, afirmando que o relato de uma experiência subjetiva não pode ser
considerado em sua totalidade, embora os clínicos e outros freqüentemente façam este
julgamento e aceitam analisar o estado subjetivo a partir de seu relato.
Hadjistavropoulos e Craig (2002) partem do pressuposto de que o que deve ser
analisado é o relato expresso e não o que foi relatado. Assim desenvolveram sua análise
com base na perspectiva comunicacional, onde a vivência de um estado interno pelo
sujeito pode ser codificada em aspectos particulares de comportamento expresso, o qual
será então, decodificado e objeto de inferências por um observador. Essa decodificação,
que em terapia é feita pelo terapeuta, supõe identificar no ato comunicacional aspectos
relevantes para a queixa apresentada, congruências e contradições, as quais serão
analisadas para que se alcance a maior precisão do verbal com o não-verbal, nesse caso,
o estado subjetivo. Os autores propõem uma versão ampliada desse modelo
comunicacional, entendendo que o comportamento expresso tanto pode ser verbal
lingüístico quanto verbal não lingüístico, ou para melhor entendimento, aberto ou
encoberto.
8
Métodos de análise funcional têm sido amplamente utilizados no estudo do
comportamento verbal e têm se mostrado bastante úteis no entendimento de
comportamentos não verbais e na solução de problemas (Greene & Bry, 1991;
Kohlenberg, Tsai & Dougher, 1993; Saunders & Spradlin, 1996; Sundberg & Sundberg,
1990).
Segundo Taylor, O’Reilly e Lancioni (1999), os analistas de comportamento já
começaram a explorar possíveis mecanismos responsáveis pelos efeitos da história
comportamental sobre o comportamento atual em humanos. Experimentos recentes têm
focalizado o papel do comportamento verbal e sugeriram que o repertório verbal de uma
pessoa seria freqüentemente considerado como uma variável histórica, apontando não
apenas para a importância da história de aprendizagem para explicar o comportamento,
mas também a importância da história de aprendizagem do comportamento verbal em
conjunção com a história comportamental em geral (Lattal & Neef, 1996). Outros
experimentos têm testado a hipótese de que histórias verbais e histórias de reforçamento
estão relacionadas (Hackenberg & Joker, 1994).
Segundo Taylor e cols. (1999) uma análise do comportamento verbal é
problemática na medida em que ele é um produto de uma história desconhecida e é
controlado por contingências não especificadas. O comportamento verbal tanto pode
depender de comportamento não verbal, quanto pode ser similar a comportamento
verbal precedente do qual dependia o comportamento não verbal, ou ainda pode estar
relacionado com comportamento não verbal precedente de outras maneiras não
determinadas. Para os autores a maioria das pesquisas sobre comportamento verbal
envolve estímulos verbais cujas propriedades controladoras foram pré-estabelecidas
9
antes do início do experimento, mas pouco é conhecido sobre as circunstâncias sob as
quais estas propriedades se desenvolveram.
Para Taylor e cols. (1999), afirmar que o responder humano atual é produto de
uma história complexa verbal é apenas uma especulação; o controle discriminativo do
comportamento verbal deve ser estudado diretamente. Isto requereria um levantamento
das interações ambientais dos indivíduos que levaram ao desenvolvimento do
comportamento verbal atual para então observar os efeitos desta história sobre o
comportamento atual. No entanto não é viável levantar toda a história ambiental do
comportamento verbal dentro de uma comunidade verbal, portanto, muito do
comportamento verbal permanece sem explicação completa.
Numerosos estudos relatados na literatura experimental têm tentado controlar a
emergência de comportamento verbal em contextos experimentais, como é o caso de
Catania, Matthews e Shimoff (1982) que mostraram que o comportamento verbal
relevante para uma tarefa experimental podia ser modelado no ambiente experimental.
Para Catania e Shimoff (1998), é mais fácil mudar o comportamento humano
modelando aquilo que alguém diz do que modelando diretamente aquilo que alguém faz
(Catania, Matthews & Shimoff, 1982 e 1990). Estes estudos demonstram que um treino
em correspondência verbal/não verbal pode ser uma estratégia eficaz para promover a
ocorrência de comportamento não verbal alvo.
A explicação para a influência de uma classe de comportamento (verbal) sobre
outra (não verbal) – relação estímulo-estímulo, é dada por Beckert (2005) ao afirmar
que, em primeiro lugar, para a análise do comportamento o comportamento verbal é um
operante e não uma atividade mental. Logo, contingências de reforçamento operam na
correspondência entre o comportamento verbal e o não verbal relacionado, assim como
10
contingências de reforçamento operam sobre a correspondência entre quaisquer outros
tipos de comportamento.
Outra explicação apresentada por Beckert (2005) é que a correspondência pode
ser um exemplo de controle de estímulos, onde o reforço somente é apresentado na
presença de correspondência verbal/não verbal. Nesta relação, o comportamento
antecedente exerce funções discriminativas sobre o comportamento subseqüente. No
entanto esta explicação apresenta limitações metodológicas, visto que o controle do
comportamento não verbal pode se dar por múltiplas variáveis de controle
(verbalizações encobertas, variáveis do experimentador, acidentalmente).
A transferência de funções observada entre membros de uma classe de
equivalência também pode ser aplicada para o entendimento da ocorrência de
correspondência (Beckert, 2005). Estímulos verbais tornam-se equivalentes aos
estímulos ou eventos não verbais com os quais se relacionam e, assim, influenciam o
comportamento posterior, facilitando a ocorrência verbal/não verbal.
Os estudos sobre correspondência verbal/não verbal são importantes porque
demonstraram, entre outras coisas, que o comportamento verbal pode ser colocado sob
algum grau de controle experimental. De acordo com Catania e cols. (1982,1990),
respostas verbais modeladas ocasionaram mudanças em respostas não verbais
correspondentes. Tais estudos enfatizavam que a descrição de contingências
controladoras era o mecanismo que levava ao sucesso um determinado esquema
terapêutico, numa clara indicação para os terapeutas quanto aos temas a serem
abordados nas intervenções e quanto à maneira de obter modificações relevantes no
comportamento queixa, aquele que o cliente quer alterar ou eliminar.
11
Capítulo II – Comportamento Verbal e Prática Clínica
A prática clínica comportamental teve seu início marcado pela aplicação das
técnicas derivadas da Análise Experimental do Comportamento e era denominada
Modificação do Comportamento, pela ênfase dada ao comportamento manifesto e nas
variáveis ambientais das quais ele era uma função. No início, os princípios derivados do
trabalho com animais em laboratório foram aplicados a humanos de uma maneira direta.
Isto produziu potentes estratégias de mudança de comportamento em algumas áreas, tais
como nos problemas de desenvolvimento (Wilson & Blackledge, 1999). Gradualmente,
os desenvolvimentos na área foram sendo aplicados para o entendimento dos problemas
clínicos.
Muito do que era realizado naquela prática inicial tinha caráter investigativo: ao
mesmo tempo em que se procurava mostrar a eficiência das técnicas comportamentais
na solução de uma variedade de problemas, estavam sendo testados os princípios da
análise experimental do comportamento e sua aplicação em problemas clínicos.
Exemplos clássicos são a utilização do princípio do reforçamento em instituições
psiquiátricas (Ayllon & Azrin, 1964) e do descondicionamento de respostas de medo
(Wolpe, 1964).
Para Salzinger (2003), a tradição behaviorista na prática clínica teve seu início
marcado por uma rejeição à tradição analítica tradicional, que enfatizava a interação
verbal, e tinha interesse em especificar e implementar contingências e não apenas em
descrevê-las. O objetivo inicial era alcançar mudanças comportamentais concretas ao
invés de fazer inferências sobre elas. Acreditava-se, por exemplo, que a argumentação
da psicanálise não causaria efeitos e que tal comportamento verbal não alterava o
comportamento, do qual quase sempre era excluído o comportamento verbal. A terapia
12
verbal não atacaria as contingências, pelo contrário, desviar-se-ia delas. A prática
clínica de base comportamental seria direta, produzindo modificações através da análise
da situação concreta. O comportamento verbal foi negligenciado e os relatos eram
utilizados apenas como indícios para a coleta direta de informações, via observação.
De acordo com Salzinger (2003), apesar de todo o comportamento humano
envolver comportamento verbal, os analistas de comportamento menosprezaram
grandemente o comportamento verbal no surgimento da análise do comportamento,
insistindo que fazer era mais importante do que dizer.
Como resultado de uma sucessão de críticas ao modelo adotado, considerando a
manipulação direta de contingências superficial e simplista, foi observada uma mudança
de direção na prática clínica comportamental. Foi se tornando difícil para os
“modificadores de comportamento” atender à demanda da comunidade científica e da
sociedade que buscava seus serviços. A modificação do comportamento não se
adequava ao modelo de “aconselhamento” tipicamente buscado pelos indivíduos. Por
estas razões, os psicólogos clínicos de orientação comportamental passaram a rejeitar a
utilização pura e simples das técnicas de modificação do comportamento, com seus
passos metodológicos seguidos de forma ortodoxa e, dentre outras novas formas de
atuar adotadas, passou-se a adotar a interação verbal dentro de consultórios (Guedes,
1993).
Para alguns pesquisadores essa mudança de rumo na prática clínica
comportamental também era merecedora de críticas, pois deixava de utilizar os
procedimentos que caracterizavam a abordagem. De fato, para uma abordagem que
inicialmente rejeitava o modelo médico tradicional, era difícil aceitar e justificar o
13
retorno para o modelo interativo, ou seja, de atuação indireta, através da interação
verbal cliente-terapeuta.
A adoção de uma prática clínica dentro de consultórios tornava improvável criar
arranjos ambientais que permitissem identificar as contingências responsáveis pelo
comportamento. Desta forma, outros aspectos da prática clínica em si tornaram-se
relevantes para o sucesso de uma intervenção e para manter a credibilidade já alcançada
pela prática comportamental com problemas clínicos, principalmente em relação à
segurança quanto aos resultados. Segurança essa garantida pelo caráter científico
experimental que embasava a prática.
A ênfase se voltou para as interações verbais entre o cliente e o terapeuta no
espaço do consultório exclusivamente, com uma busca por técnicas e procedimentos
que levassem a mudanças favoráveis em comportamentos problemáticos sem a atuação
direta dos terapeutas nas contingências responsáveis. Esta transição se deu, em grande
parte, pela demanda de consumidores que apresentavam problemas menos graves do
que os tratados pela prática comportamental, que não impediam as relações
interpessoais como os transtornos psiquiátricos ou do desenvolvimento, com a presença
de comprometimento verbal, mas que causavam outras dificuldades não solucionadas
pelas terapias mentalistas. Por outro lado, os próprios terapeutas comportamentais
perceberam que era importante buscar explicações comportamentais, assim como
formas de atuação, baseadas em princípios cientificamente comprovados, para
problemas clínicos em adultos verbalmente competentes.
Skinner (1953) desempenhou um papel influente nessa mudança quando dedicou
um tópico à psicoterapia em seu livro “Science and Human Behavior”, e afirmou que o
terapeuta é uma potente fonte de reforçamento, estabelecendo-se como o principal
14
evento ambiental responsável pelas mudanças comportamentais apresentadas pelos
clientes na terapia. Além disso, contribuiu fortemente para destacar a importância do
condicionamento verbal para a interação terapeuta cliente, quando publicou em 1957 o
seu “Verbal Behavior”, o qual suscitou diversas pesquisas para investigar a influência
do experimentador sobre as verbalizações do sujeito. Muitas dessas pesquisas foram
realizadas em ambientes que lembravam a psicoterapia. Quando a terapia
comportamental começou a sofrer influência das teorias cognitivas, Skinner apresentou
o conceito de Comportamento governado por regras em seu artigo “An operant analysis
of problem solving”, de 1966, para explicar porque algumas contingências não podem
ser descritas com precisão, referindo-se aos processos cognitivos.
Apenas recentemente, entretanto, os analistas de comportamento têm tratado
mais completamente as questões relacionadas com clientes verbalmente competentes
que buscam assistência terapêutica (Dougher & Hayes, 1999). A partir da década de 80
surgiram várias propostas de intervenção terapêutica, que procuravam mostrar ser
desnecessário o apelo para conceitos cognitivos ao se analisar o comportamento no
contexto clínico, e que se baseavam na análise do comportamento verbal na prática
clínica. De acordo com Barcellos e Haydu (1995), os trabalhos pioneiros foram os de
Hayes (1987) e de Kohlemberg e Tsai (1987). Hayes apoiou-se no conceito de
comportamento governado por regras, como estímulos de natureza verbal, afirmando
que regras exercem efeitos marcantes sobre as relações entre o ambiente e o
comportamento. Kohlemberg e Tsai enfatizavam que a mudança terapêutica desejável
era determinada, em grande parte, pela relação entre cliente e terapeuta, e que esta
interação verbal deveria ser objeto da análise funcional do comportamento do cliente.
15
Segundo Dougher e Hayes (1999), a terapia comportamental é eminentemente
verbal e a atuação do terapeuta se dá sobre o comportamento verbal do cliente.
“Clientes e terapeutas interagem verbalmente. Clientes relatam suas
histórias, descrevem seus problemas, articulam suas experiências privadas,
expressam suas hipóteses sobre as causas de seus problemas, e declaram
suas expectativas e objetivos para a terapia. Terapeutas ouvem,
interpretam, exploram, questionam, esclarecem, explicam, educam,
oferecem formulações alternativas, fornecem metáforas, encorajam,
desafiam, confortam, reforçam e programam compromissos futuros. Tudo
isto é verbal” (Dougher & Hayes, 1999, p. 22).
Muitos estudos buscaram analisar o que acontece na interação terapeuta-cliente
que faz com que, mesmo sem um contato direto com as contingências que controlam o
comportamento do cliente, o terapeuta atue no sentido de promover as mudanças
necessárias mesmo sem manipulação de variáveis ambientais no contexto em que
ocorrem os comportamentos problema. As modificações são alcançadas exclusivamente
através da interação verbal com seu cliente.
Na prática clínica são observados muitos resultados não-verbais a partir da
interação verbal terapeuta-cliente, através da técnica de reforçamento diferencial.
Tipicamente, no começo o terapeuta reforça a fala em geral do cliente. Depois de se
estabelecer como uma fonte de reforçamento positivo, o terapeuta passa a reforçar
certas classes de comportamento verbal. Assim, o terapeuta tem que identificar o que o
cliente está fazendo no presente e o que tem como objetivo mudar, discriminar os
controles imediatos sobre o comportamento do cliente na situação clínica e os controles
imediatos nas situações problema, relatados na situação clínica.
16
Depois de levantada uma espécie de linha de base verbal, o terapeuta passa a
fazer perguntas que dão oportunidade ao cliente de verbalizar relações possíveis e
desejáveis e reforçar parte do comportamento verbal existente relacionado com a
mudança, pelo menos com respeito ao comportamento verbal. Finalmente, o terapeuta
deve apresentar estímulos discriminativos para afirmações de mudanças pretendidas e
ocorridas e reforçá-las quando elas ocorrem.
De acordo com Hübner (1997a), numa análise do comportamento verbal é
necessário prever a ocorrência de comportamentos verbais específicos e as condições
necessárias para a ocorrência ou alteração de tais comportamentos. Na prática clínica
esse aspecto se expressa na medida em que um dos objetivos iniciais do terapeuta é
aumentar a probabilidade de um determinado comportamento verbal emergir. Assim, o
terapeuta deve criar condições, na interação com seu cliente, para a ocorrência de
comportamento verbal relevante. Para Hübner (1997b), a permanência de indivíduos em
terapias até sua conclusão está diretamente relacionada com o sucesso do controle
exercido pelo comportamento verbal surgido na interação terapeuta-cliente, sobre
comportamentos não verbais que a pessoa deseja modificar. Este aspecto do
comportamento verbal mostra que a terapia não é um mero exercício de retórica.
Beckert (2001) afirma que, na terapia comportamental, o terapeuta atua sobre o
comportamento verbal do cliente e a interação entre os dois é a causa primária da
mudança terapêutica. No entanto, “Alguns terapeutas, ou futuros terapeutas, não sabem
como e por que a interação verbal ocorrida durante a sessão pode controlar o
comportamento verbal e/ou não verbal de seu cliente, em seu ambiente natural” (p.
218).
17
A maioria dos terapeutas comportamentais dá pouco valor ao estudo das
verbalizações de seu cliente no processo terapêutico e por isso não há preocupação, na
terapia, com a análise funcional do episódio verbal entre terapeuta e cliente. Os
terapeutas comportamentais enfatizam contingências e seus efeitos sobre o
comportamento do cliente, por isso reforçam relatos de contingências. As contingências
não são observadas pelo terapeuta quando o cliente está fora da situação clínica – em
casos excepcionais, talvez sim – mas o terapeuta trabalha com aquilo que o cliente
verbaliza sobre essas contingências, não sendo dada importância devida ao
comportamento verbal em si.
Na terapia, é observado que o relato do cliente de seu comportamento e das
condições das quais ele é função, vai apresentando mudanças sucessivamente, e faz
parte do trabalho do terapeuta discriminar essas mudanças. Além disso, o terapeuta deve
verificar se o comportamento verbal modificado tem, de fato, como efeito, as mudanças
não verbais desejadas. Assim como o terapeuta entra em contato com as contingências,
das quais o comportamento do cliente é uma função, por meio do relato do cliente, as
mudanças que ocorrem são, da mesma maneira, contactadas pelo relato verbal do
cliente.
Isso sugere que no processo de emitir comportamento verbal relevante, a
estimulação produzida pela resposta do terapeuta evoca uma maior variedade de
respostas no cliente, algumas das quais passam a se relacionar com uma solução do
problema. Assim, acredita-se que o terapeuta possa ir modelando a verbalização do
cliente na situação clínica, tanto no sentido de obter maior correspondência com o não-
verbal, quanto para obter controle fora da situação clínica através de uma regra –
estímulo verbal. O comportamento governado por regras é verbal e muito importante no
18
controle tanto de outro comportamento verbal quanto do comportamento não-verbal do
falante e do ouvinte. Por este fato, o terapeuta deve garantir contingências reforçadoras
para o seguimento de regras fora do contexto clínico.
A literatura sobre condicionamento verbal operante tem afirmado que o
comportamento verbal pode ficar sob o controle das contingências de reforçamento. Isso
possibilitaria aos terapeutas usarem seu próprio comportamento verbal para modelar o
comportamento verbal do cliente dentro da sessão terapêutica. No entanto, como
afirmaram Catania e Shimoff (1998) “Na modelagem do conteúdo de conversação, o
experimentador deve manter a conversação em andamento enquanto também está
envolvido na modelagem”. Este aspecto, implicado no estudo do comportamento
verbal, é uma das dificuldades com que se deparam os analistas do comportamento:
como manter o controle sobre seu próprio comportamento, sendo ele uma condição de
estimulação para o comportamento do falante que está sendo estudado? Isso exigiria que
o terapeuta-experimentador estipulasse em seu repertório aquele aspecto que evocaria
no cliente comportamento verbal relevante sem, no entanto, permitir que seu
comportamento verbal seja dirigido pelo do cliente. O objetivo seria causar efeito sobre
o comportamento verbal e não verbal do cliente. A intervenção do terapeuta seria
programada dentro de um referencial de análise funcional. O terapeuta manejaria as
contingências verbais na sessão visando levar o cliente a assumir novas formas de agir,
verbalmente ou não.
Pode-se inferir que, em um episódio verbal na situação clínica, o comportamento
verbal do terapeuta funcionaria primeiramente como uma variável independente da qual
o comportamento do cliente é função. Por sua vez, o comportamento do cliente
funcionaria como uma variável que iria produzir no repertório do terapeuta uma
19
alteração necessária para manter o diálogo e a emissão de comportamento verbal
relevante por parte do cliente.
Os estudos citados anteriormente sobre o efeito do relato no comportamento
relatado mostram que o comportamento de relatar pode vir a ter efeitos sobre o
comportamento que se deseja modificar. Esses efeitos devem ser levados em conta
quando o interesse do pesquisador é no comportamento alvo, como é o caso da
intervenção terapêutica. Pesquisas têm demonstrado que solicitar ao indivíduo para
relatar ou registrar seus comportamentos pode produzir mudanças no comportamento
relatado. Catania e Shimoff (1998) propõem as seguintes análises:
1ª) As solicitações para o relato podem constituir uma instrução implícita que exerce
controle sobre o comportamento alvo;
2ª) O relato pode ocasionar comportamentos de auto observação, anteriormente
ausentes; e
3ª) O relato pode ter propriedades de feedback, similares ao feedback externo,
reforçando o comportamento alvo.
Estas explicações indicam o poder que o terapeuta pode ter em ocasionar e
alterar o relato verbal de seu cliente para obter os dados necessários para a intervenção,
e para levar o cliente a ficar mais atento ao que acontece em sua volta, ainda que isto
não garanta necessariamente a precisão do relato. No entanto, outras medidas podem ser
utilizadas em terapia para verificar a presença de contradições no relato do cliente.
Além disso, como afirma Hübner (1997b), o terapeuta pode levar o cliente a ficar sob
controle das contingências e não de suas eventuais formulações verbais, eventualmente
incorretas sobre as contingências. Somente seria necessário o terapeuta solicitar relatos
das contingências (a versão da realidade do ponto de vista do cliente, diante do
20
terapeuta) e não do pensamento verbal (concepção de mundo ou regras) do cliente.
Afinal são as contingências que afetam o comportamento.
Como afirma Beckert (2005), a interação verbal entre o terapeuta e o cliente é
um fator crítico para a mudança terapêutica. No entanto, a verbalização do cliente na
sessão está sob controle de diversas variáveis, portanto apenas o reforço da verbalização
não é garantia de correspondência entre o que o cliente fala e o que ele realmente faz
fora do ambiente terapêutico. O terapeuta deve, então, arranjar as contingências
necessárias que estabeleçam e que mantenham a correspondência.
Segundo Beckert (2005), a aquisição de autoconhecimento, repertório
fundamental objetivo da terapia, pode ser alcançado com um treino em correspondência.
A maioria dos casos clínicos requer o investimento no treino de auto-observação. Se o
cliente é capaz de dizer o que faz ou o que fez, identificando e descrevendo as variáveis
das quais seu comportamento é função, estará apresentando autoconhecimento. O treino
da cadeia dizer-fazer é um treino de auto-tato e, como tal, poderá servir de instrumento
para o estabelecimento de verbalizações mais fidedignas sobre o comportamento e suas
variáveis de controle.
O treino em correspondência pode ser implementado no intuito de que o dizer
anterior possa exercer um controle discriminativo sobre o fazer, facilitando a emissão
deste. Porém, outras variáveis do ambiente imediato podem exercer controle sobre a
resposta impedindo o fazer relativo ao dizer anterior. Além disso, quando o cliente diz o
que vai fazer não necessariamente ele está gerenciando as contingências que mantêm o
comportamento. Muitas variáveis ainda precisam ser melhor compreendidas nessa área.
Dizer e fazer são comportamentos complexos cuja correspondência compreende dois
universos mutideterminados.
21
Em resumo, analisar o comportamento verbal do cliente em terapia é, sem
dúvida, um modo eficiente de avaliar seu comportamento não verbal, bem como de
intervir no relato e no comportamento relatado pelo cliente.
Compreender os controles sobre o comportamento verbal tem implicações
diretas para a psicoterapia, já que para explicar porque um paciente procura terapia em
um dado momento é necessária a análise de uma história bastante complexa, “da qual o
comportamento verbal é parte inseparável” (Skinner, 1953, p. 369). Uma análise
funcional do comportamento verbal pretende possibilitar a previsão de ocorrência de
comportamentos verbais específicos e o controle desses comportamentos, alterando
certas condições de sua ocorrência.
O objetivo da situação terapêutica é fazer com que os episódios verbais entre
terapeuta e cliente tenham efeito sobre o comportamento não verbal correspondente do
cliente, dentro e fora do ambiente terapêutico. Nesse contexto, o terapeuta manipula
variáveis para que o comportamento verbal encoberto do cliente se torne aberto. A ação
do terapeuta funciona como estimulação que evoca no cliente comportamento verbal
relevante e significativo para a compreensão e posterior solução da situação
problemática trazida pelo cliente.
No entanto, apenas o reforçamento de verbalizações específicas do cliente não
aumenta necessariamente a freqüência do comportamento não-verbal correspondente
(Rosenfarb, 1992). O comportamento verbal do cliente durante a sessão está sob
controle de diversas variáveis, da situação e de fora dela, o que exige do terapeuta criar
condições para que o comportamento verbal do cliente corresponda ao não verbal que
deve ser modificado. Com esse objetivo, o comportamento verbal do cliente deve ser
objeto de análise dentro do processo terapêutico.
22
Segundo Hübner (1997b), muito do sucesso da terapia depende do controle do
comportamento verbal do cliente e do terapeuta sobre a ampla gama de comportamentos
não verbais que o cliente deseja ver em si modificados. O papel do comportamento
verbal na terapia é seu controle sobre os demais comportamentos e esse controle pode
ser adquirido diretamente, modelado e mantido por contingências. Dessa forma, a
terapia não é mero exercício de retórica que não surte efeito. Pelo contrário, trabalhar
com o comportamento verbal é um excelente meio para se atingir as ações propriamente
ditas.
Para Hübner (1997a), é perfeitamente possível lidar com um comportamento
verbal através do modelo de tríplice contingência. No entanto, as relações entre
contingências em vigor não são lineares.
Como afirmaram Catania e Shimoff (1998), uma das funções primárias do
comportamento verbal é que é um modo eficiente pelo qual um organismo pode mudar
o comportamento de outro organismo. Ao falarmos geramos mudanças no
comportamento do ouvinte. Uma prática clínica derivada dessa postura é, por exemplo,
a de que ouvir e registrar as falas, de acordo com o referencial de análise funcional de
comportamento verbal, é uma excelente fonte de dados e ouvir uma fala, sem puni-la, já
é uma forma de aumentar a probabilidade de que comportamentos verbais encobertos
tornem-se abertos no ambiente terapêutico (Hübner, 1997b).
Capítulo III – Ansiedade
Comportamentos inconvenientes ou perigosos para o próprio indivíduo ou para
outros freqüentemente requerem uma intervenção. Alguns desses comportamentos
representam sub-produtos do controle aversivo ou inconsistente exercido pela
23
comunidade social. Entre esses sub-produtos encontram-se as reações de medo,
ansiedade, raiva e depressão, os chamados transtornos de comportamento. A ansiedade
é uma das respostas emocionais mais comuns, porém é muito alta a freqüência com que
a ansiedade atinge níveis limitantes em diversas áreas da vida das pessoas. (Skinner,
1953).
De acordo com Forsyth (2000), ao longo dos últimos trinta anos, a terapia
comportamental vem lidando com pessoas que sofrem de ansiedade e problemas
relacionados com o medo. Estes transtornos estão presentes em quase todas as
atividades humanas e freqüentemente representam a preocupação central de pessoas que
buscam atendimento psicoterápico.
A ansiedade e o medo prenderam a atenção de muitos psicólogos porque são
eventos emocionais difusos que podem adquirir funções adaptativas e assim interferir
com a habilidade de comportar-se efetivamente e adaptativamente na manutenção de
um emprego, nos relacionamentos interpessoais, nos cuidados pessoais e de outros, e
assim por diante. As pessoas que sofrem destes transtornos compartilham em comum a
experiência desadaptativa da ansiedade e medo na ausência da ameaça ou perigo real, e
freqüentemente em um determinado nível que interfere com importantes áreas de
funcionamento em suas vidas (Forsyth, 2000).
Estima-se que aproximadamente 60% a 70 % da população adulta sente, pelo
menos uma vez ao longo da vida, depressão ou ansiedade em grau suficiente para
influenciar as suas atividades cotidianas (Kaplan, Sadock & Grebb, 1997). Para as
pessoas que apresentam um quadro ansioso, a qualidade de vida e a capacidade de
autogerência ficam fortemente prejudicadas. Além disso, o fato dos transtornos ansiosos
não serem bem diagnosticados e/ou tratados, retiram uma parte importante da qualidade
24
e do tempo de vida de milhões de pessoas. A carga econômica cumulativa causada por
estas desordens, em termos de perda de produtividade, absenteísmo, mudanças
freqüentes de emprego, acidentes e cuidados médicos é enorme; os custos do sofrimento
humano são incalculáveis.
Os sintomas de transtorno ansioso, de acordo com o DSM-IV (1994) são
taquicardia, falta de ar, sensação de desmaio, apreensão, medo do ridículo, perda de
interesse, de motivação e esquiva das situações habituais da vida e procura de
companhia (Kaplan & cols.,1997). Em um nível prático, a ansiedade distingue-se da
resposta natural ao perigo pela avaliação de sua presença feita pelo próprio indivíduo,
pela família, amigos e o profissional. Essas avaliações fundamentam-se nos estados
internos relatados pelo paciente, seu comportamento e capacidade funcional.
Os transtornos de ansiedade são divididos de acordo com critérios clínicos, que
levam em consideração o relato do indivíduo acerca do desconforto sentido e da
alteração comportamental relacionada, assim como a situação em que ocorrem os
sintomas. No DSM-IV (1994) encontramos as seguintes classificações para os
transtornos de ansiedade: Ataque de Pânico, Agorafobia, Transtorno de Pânico sem
Agorafobia, Transtorno de Pânico com Agorafobia, Agorafobia sem História de
Transtorno de Pânico, Fobia específica, Fobia Social, Transtorno Obssessivo-
Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Estresse Agudo,
Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Ansiedade Devido a uma
Condição Médica Geral, Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância e Transtorno
de Ansiedade sem Outra Especificação.
De acordo com a classificação acima, os sintomas representam o problema e o
fenômeno a ser explicado, e numerosos processos e mecanismos estão disponíveis para
25
explicar os sintomas. Várias perspectivas teóricas apresentam estratégias similares que
tem sido aplicadas a cada um dos transtornos descritos no DSM-IV (Forsyth, 2000).
De acordo com a teoria comportamental, a ansiedade é uma resposta
condicionada a estímulos ambientais específicos. Como possibilidade etiológica
alternativa, um indivíduo pode aprender a ter uma resposta interna de ansiedade,
imitando as respostas de seus pais (teoria da aprendizagem social).
Nas pesquisas com animais (Silva, 1997), a ansiedade resulta quando um
estímulo neutro (som) é seguido por um estímulo aversivo primário (choque) repetidas
vezes, tornando o estímulo neutro um estímulo aversivo condicionado, cujas
conseqüências comportamentais são denominadas ansiedade (Lundin, 1977). O estímulo
aversivo condicionado adquire função de reforçador condicionado negativo e as
conseqüências desse emparelhamento poderão envolver comportamento respondente.
Diz-se que o comportamento é de ansiedade quando a separação temporal entre os
estímulos neutro e o aversivo é suficiente para permitir que ocorram mudanças
comportamentais. É necessário que o estímulo aversivo que segue o estímulo neutro
seja inevitável, para que se chegue à operação da ansiedade e não de esquiva (Lundin,
1977).
Os modelos experimentais de ansiedade animal dividem-se entre aqueles que
utilizam respostas incondicionadas e aqueles que utilizam respostas condicionadas ao
estímulo aversivo. Entre os que são baseados em respostas condicionadas encontram-se
o Campo Aberto, o Labirinto Elevado, Caixa Claro-Escuro, Exposição ao Odor de
Predadores e o modelo de Interação Social. Esses modelos são utilizados principalmente
para avaliar a ação de drogas ansiolíticas, mas também possuem validade teórica na
26
previsão de reações a eventos estressores, no valor do reforçador, se negativo ou
positivo, e na identificação de fatores genéticos relacionados à ansiedade (Silva, 1997).
Os modelos animais que são baseados em respostas aprendidas utilizam a
supressão de comportamento não punido, resposta de alarme potenciada por estímulo
aversivo, supressão de comportamento punido e resposta de escavar a terra para enterrar
estímulo condicionado aversivo. Estes procedimentos permitem avaliar os
comportamentos de esquiva passiva em contraposição com o comportamento operante
em curso, frente a estímulos aversivos condicionados, assim como avaliar os efeitos das
drogas sobre a linha de base punida e não punida (Silva, 1997).
Muitas teorias biológicas da ansiedade desenvolveram-se a partir de estudos pré-
clínicos com modelos animais de ansiedade, do estudo de pacientes nos quais foram
identificados fatores biológicos, e do crescente conhecimento envolvendo neurociência
básica e das ações das drogas psicotrópicas (Kaplan & cols., 1997). As alterações
biológicas mensuráveis nos indivíduos com transtorno ansioso tanto podem preceder
quanto seguir-se ao transtorno. Os estudos nesta área incluem trabalhos sobre a
sensibilidade do sistema nervoso autônomo, atividade de alguns neurotransmissores, as
imagens cerebrais e estudos genéticos.
Para Rodgers, Cao, Dalvi e Holmes (1997), modelos animais formam a espinha
dorsal da pesquisa pré-clínica sobre a neurobiologia dos transtornos mentais e são
empregados tanto como ferramentas na busca por agentes terapêuticos quanto como
simulações para estudos sobre mecanismos subjacentes. Os modelos comportamentais
podem convenientemente ser classificados como respostas condicionadas e
incondicionadas a estímulos que parecem ser capazes de causar ansiedade em humanos.
27
Embora os modelos condicionados permitam controle experimental sobre linhas
de base comportamentais, eles freqüentemente necessitam da privação de água ou
alimentos, uso de choque e considerável tempo de investimento no treino de sujeitos.
Por outro lado, modelos envolvendo comportamento incondicionado (da
espécie) geralmente possuem um alto grau de validade ecológica, são menos
susceptíveis a confusões levantadas pela interferência de aprendizagem, memória, fome,
sede ou mecanismos nociceptivos e permitem um protocolo comportamental
verdadeiramente abrangente de intervenções experimentais.
Segundo Rodgers e cols. (1997), a necessidade das estratégias na pesquisa sobre
ansiedade em animais é mostrada pela necessidade de tratamentos seguros e efetivos
para a gama de transtornos existentes. Os desenvolvimentos de modelos animais
também se voltam para a validação comportamental. Embora a ansiedade humana seja
composta por aspectos subjetivos, ela se reflete invariavelmente em perturbações
comportamentais abertas que incluem fuga, esquiva, vocalização não verbal e
hipervigilância. Quando também observadas em animais, tais respostas sugerem um
estado afetivo comum.
Darwin (1872, citado em Rodgers e cols., 1997) observou que padrões
defensivos em outras espécies são precursores evolucionários das reações de medo e
ansiedade em humanos. Várias explicações clínicas mais recentes caracterizaram as
perturbações da ansiedade em humanos como transtorno de defesa, no qual o aspecto
central é uma ativação inapropriada de comportamento defensivo ocasionado por uma
avaliação inadequada de perigo. Animais são capazes de demonstrar diversas reações
defensivas em resposta a ameaças externas, como um predador. As respostas
28
compreendem tremores, afastamento, ataque defensivo, simulação de morte, que são
dependentes tanto da iminência da ameaça quanto da oportunidade de fuga.
Tais padrões de comportamentos servem de confirmação para a premissa de que
sua função é dotar o organismo de estratégias comportamentais para sair de situações
potencialmente perigosas. Na medida em que muitos modelos animais de ansiedade são
baseados na exploração de ambientes novos (e, portanto, potencialmente perigosos),
seria previsível que estas situações também eliciassem avaliação de risco.
De acordo com Lundin (1977), as condições para a ocorrência de ansiedade em
seres humanos obedecem ao mesmo paradigma descrito nas pesquisas com animais. No
entanto, as manifestações comportamentais seriam mais complexas, envolvendo tanto
reações operantes como respondentes. Dentre estas reações destacam-se respostas
fisiológicas, glandulares e da musculatura lisa, e ações manifestas. Quando ocorrem
mudanças no nível encoberto (“sentimentos”), a partir de determinado nível de
desenvolvimento, estas podem operar como estímulos para descrições verbais da
ansiedade.
Do ponto de vista do condicionamento, a ansiedade é considerada uma resposta
a estímulos ambientais ou corporais inócuos, que é adquirida através de alguma forma
de condicionamento aversivo, mais freqüentemente pavloviano ou respondente.
(Forsyth, 2000). Contudo, o condicionamento respondente é consideravelmente mais
complexo do que se pode imaginar. Em humanos os processos de condicionamento
respondente podem ser estabelecidos com arranjos respondentes ou operantes. Além
disso, em humanos verbalmente competentes, tais processos sempre envolvem o
comportamento verbal. Um estímulo aversivo pode ser nomeado e experienciado sem
29
que haja, necessariamente, o contato direto com as contingências. Por exemplo, quando
um funcionário recebe uma ameaça verbal de demissão.
As mesmas operações de estímulos descritas nas pesquisas com ansiedade em
animais, que ocasionam mudanças na atividade respondente, como função do sistema
nervoso autônomo, tais como taquicardia, sudorese e tremores nas extremidades, afetam
similarmente os humanos. As reações expressas na atividade motora, como agitação e
tensão muscular são, entretanto, mais evidentes. As mudanças globais no
comportamento que formam tais padrões complexos de respostas são bastante
explícitas. No entanto, quando se solicita a um indivíduo que verbalize suas respostas,
tais respostas fisiológicas e comportamentais são freqüentemente definidas de maneira
vaga e imprecisa, tornando difícil a sua mensuração.
Segundo Forsyth (2000) rotular e relatar um evento ambiental ou corporal
negativo pode ser aversivo. Há uma diferença entre a aprendizagem humana e a animal
que resulta da capacidade que os humanos possuem com a linguagem e as funções e
significados verbais atribuídos à experiência emocional. Ele ainda destaca que em
qualquer experiência chamada emocional, adaptativa ou não, está presente
comportamento verbal.
Para Forsyth (2000), os transtornos de ansiedade ocorrem no responder humano
a suas próprias respostas ou eventos ambientais em um esforço para controlar, reduzir,
eliminar, evitar ou fugir deles. São exatamente estas respostas que são consideradas
desadaptativas. Para o autor, o que sentimos e como respondemos ao que sentimos é
uma função de como aprendemos o que significa sentir de uma determinada maneira. O
contato direto com eventos aversivos, na ausência de uma comunidade verbal, não nos
fornecerá esta informação.
30
De acordo com Forsyth (2000), a questão está relacionada com as circunstâncias
que levam um ser humano a se comportar frente a suas próprias respostas, e o papel que
estes comportamentos desempenham no desenvolvimento e manutenção dos transtornos
ansiosos. A questão seria entender como estímulos aversivos e funções de respostas
tornam-se relacionados com eventos verbais e não verbais e como algumas
circunstâncias levam os humanos a responder a tais respostas de uma maneira que
resulta em sofrimento psicológico e problemas vitais.
Nos últimos anos, alguns analistas de comportamento vêm incorporando
conceitos cognitivos na avaliação e tratamento de ansiedade, na medida que os teóricos
cognitivos apresentaram intervenções práticas para o modelo comportamental da
ansiedade (Torres, 2000). A explicação cognitiva dos estados ansiosos supõe que
padrões de pensamentos incorretos, distorcidos ou contraproducentes precedem ou
seguem-se a comportamentos indesejáveis e transtornos emocionais.
Segundo o modelo cognitivo, os indivíduos portadores de transtornos ansiosos
antecipam e supervalorizam uma possibilidade de perigo em uma situação específica ao
mesmo tempo em que subestimam sua capacidade de enfrentamento da situação
considerada ameaçadora. Os indivíduos, então, teriam pensamentos de perda de controle
ou medo de morrer (emoções) que seriam contíguas a sensações fisiológicas sem
explicação, tais como taquicardia, tontura, etc, as quais antecedem os ataques de
ansiedade.
Segundo Torres (2000), a análise de eventos privados como a ansiedade, é a
análise do comportamento verbal e não do conteúdo desse comportamento. Os eventos
privados têm a função de dar informações sobre as contingências que estão atuando em
nossas vidas e que são as verdadeiras causas das nossas dificuldades comportamentais.
31
Para Torres (2000), no processo terapêutico da ansiedade, é central a função do
comportamento verbal e tratar dele significa analisá-lo a partir de um contexto cultural e
de um contexto lingüístico, nos quais ele se produz, se mantém e, por fim, modela
nossos comportamentos.
Vista dessa forma, a ansiedade é produto das práticas culturais ou sócio-verbais
(Leite, 2000). Uma das interpretações usualmente dadas pela comunidade verbal é a de
que problemas clinicamente relevantes podem ser função de sentimentos ou
pensamentos. E um comportamento resultante dos reforçadores liberados pelo contexto
sócio-verbal é a esquiva dos sentimentos e pensamentos indesejáveis como tentativa de
solucioná-los. O relato verbal das respostas de ansiedade pode gerar comportamentos
inadequados de controle, que impedem o contato efetivo com as contingências e assim a
aprendizagem de formas de enfrentamento. Esse é o quadro apresentado pelos
indivíduos que procuram terapia para eliminar sentimentos e pensamentos indesejáveis,
como é o caso dos transtornos de ansiedade.
Segundo Leite (2000), o pensamento do indivíduo com transtorno de ansiedade é
dominado por temas relativos a perigos ou ameaças à sua integridade física, social ou
psicológica. Estes pensamentos são distorções cognitivas que levam a um aumento no
nível da ansiedade. As respostas racionais não possuem impacto sobre a ansiedade da
mesma maneira como a outras respostas emocionais, pois o padrão de esquiva instalado
para evitar as situações ameaçadoras impede o reforçamento das respostas adequadas,
uma vez que elas não ocorrem.
Para Skinner (1953), a ansiedade é um comportamento resultante de um
conjunto específico de circunstâncias, portanto, qualquer tentativa de reduzir a resposta
deve operar sobre essas circunstâncias. Skinner (1989) afirma que muitos estados
32
corporais diferentes são gerados por estímulos aversivos e são sentidos de diferentes
modos.
Ainda de acordo com Skinner (1953), a operação que explica o comportamento
ansioso é a presença de um estímulo, que caracteristicamente precede um poderoso
reforçador negativo, evocar comportamento que foi condicionado pela redução de
ameaças similares e que também elicia fortes respostas emocionais. Algumas destas
respostas podem ser simples respostas gástricas as quais não chamaríamos emocionais.
Outras podem ser do tipo comumente visto nas reações de medo. O comportamento
operante também será modificado. Estes efeitos somente ocorrem quando um estímulo
caracteristicamente precede um estímulo aversivo em um intervalo de tempo
suficientemente grande para permitir que mudanças comportamentais sejam observadas.
Esta condição é geralmente chamada ansiedade.
Segundo Skinner (1953), o padrão emocional de ansiedade parece não ter
nenhum propósito útil. Ele interfere com o comportamento normal que poderia ser
efetivo ao lidar com as circunstâncias. Uma situação de perigo é aquela que se
assemelha a outra na qual coisas dolorosas aconteceram e onde não foi possível emitir
resposta que proporcionasse o término da situação. Se o evento aversivo tem a
probabilidade de ocorrer novamente, a condição sentida como ansiedade pode ocorrer e
passar a agir como um segundo estímulo aversivo condicionado, mantendo a mesma
relação com o evento aversivo e passa a ocasionar o mesmo efeito.
Na medida que o condicionamento acontece como resultado de pareamento de
estímulos, um único evento aversivo pode colocar a condição de ansiedade sob controle
de estímulos acidentais (Skinner, 1953). Os estímulos que foram fortalecidos por
condicionamento podem ser elementos indistinguíveis do dia-a-dia, tornando
33
improvável formas de esquiva apropriadas a estes estímulos, embora outras formas de
esquiva possam, através da indução, ser fortalecidas. Reflexos emocionais
condicionados, assim como predisposições emocionais condicionadas, podem ser
constantemente ativadas. A ansiedade pode não aparecer novamente, a menos que
aqueles estímulos geradores dela sejam reinstalados.
Ainda segundo Skinner (1953), embora o aspecto emocional da ansiedade possa
ser distinguido do efeito aversivo condicionado responsável pelo comportamento de
esquiva, é possível que a emoção também seja aversiva. Respostas de esquiva podem
ser interpretadas como uma fuga dos componentes emocionais da ansiedade.
Para Skinner (1989), as contingências verbais necessárias para a resposta “Sinto-
me ansioso” são fornecidas por uma comunidade verbal, porém não precisamos usar os
nomes dos sentimentos se podemos ir diretamente aos eventos públicos. Não é
suficiente solicitar que a pessoa descreva como ou o que sente, porque as palavras
usadas foram aprendidas com outras pessoas que não sabiam muito bem sobre o que
estavam falando. As contingências fornecem uma melhor análise do que o relato sobre
como sente a ansiedade. Em geral, quanto mais sutil o estado sentido, maior a vantagem
em se voltar para as contingências.
Capítulo IV – Terapia Comportamental
A terapia comportamental utiliza técnicas derivadas dos princípios da Análise do
Comportamento, e se serve de muitos tipos de controle, envolvendo contingências tanto
operantes quanto respondentes. Um dos objetivos da terapia comportamental é
promover o autoconhecimento do cliente, levando-o a descrever seu comportamento e
identificar as variáveis ambientais que o controlam (Lundin, 1977). O terapeuta, então,
34
utiliza toda uma série de procedimentos necessários para levar o cliente a apresentar
respostas verbais e não verbais cuja probabilidade de reforçamento seja aumentada em
relação às anteriores, referidas na queixa, além de serem incompatíveis com os
comportamento-problema. É importante a criação de uma hierarquia de respostas, na
qual a mais elementar é escolhida como a primeira por ter máxima probabilidade de ser
reforçada pelas contingências do ambiente natural, e assim sucessivamente, num
processo de modelagem até a obtenção da resposta final desejada.
O terapeuta comportamental, exatamente enquanto um pesquisador analista do
comportamento, desempenha um papel ativo em todo o processo terapêutico, até a fase
final, a qual se caracteriza pela autonomia do cliente em relação ao terapeuta, no tocante
ao estabelecimento de suas próprias metas e os procedimentos que serão utilizados para
alcançá-las. Assim, o início do processo é caracterizado por uma espécie de contrato,
onde o terapeuta expõe os pressupostos da teoria comportamental e explica como se
dará o processo terapêutico, estabelecendo com o cliente um compromisso mútuo, onde
ambos têm responsabilidades a serem cumpridas ao longo do processo.
A avaliação comportamental, no processo terapêutico é constante, porém a
avaliação inicial é crucial para que o terapeuta possa proceder à análise funcional de
todo repertório comportamental do cliente, levantar suas hipóteses e planejar sua
intervenção. A análise funcional é o instrumento básico da terapia comportamental
contemporânea, caracterizando-se pela identificação das relações entre os
comportamentos alvos e as variáveis ambientais controladoras, o que permitirá a
escolha das técnicas de intervenção.
Numa análise funcional em contexto terapêutico, o terapeuta necessita
primeiramente obter relatos os mais precisos e completos possíveis de comportamentos
35
do cliente relacionados com o problema trazido para a terapia. Em seguida, ele precisará
de descrições de condições externas das quais o comportamento é função. De posse
desses dados, ele estará apto a estabelecer inter-relações possíveis entre
comportamentos e variáveis ambientais. A análise funcional é fundamental para a
previsão e controle do comportamento, na medida que ao terapeuta não é possível a
manipulação direta de variáveis, como na situação de laboratório.
Segundo Skinner (1953), na medida em que a terapia se desenvolve como um
sistema social organizado, o terapeuta torna-se uma importante fonte de reforçamento
para os relatos do cliente, estabelecendo contingências necessárias à auto-observação e
solicitando ao cliente que fale sobre o que está fazendo, pensando e sentindo ou o
porquê. O terapeuta deve discriminar, no relato verbal do cliente, as contingências em
operação no seu repertório para poder ensinar o cliente a discriminá-las.
Quando o conhecimento do terapeuta acerca do cliente aumenta, ele pode
também apontar relações entre formas particulares de comportamento e conseqüências
particulares. Ele pode sugerir respostas que tenham probabilidade de serem
positivamente reforçadas. Ele também pode sugerir esquemas ou rotinas que alterem a
exposição do cliente a situações aversivas. Esses esquemas, adotados primeiramente por
causa do controle verbal do terapeuta, posteriormente produzem outras fontes de
controle, caso seus efeitos sobre a condição do paciente sejam positivamente
reforçadores.
Na terapia, o terapeuta funciona como a comunidade verbal do cliente, ele é seu
ambiente verbal que estabelece contingências que levam ao seu auto-conhecimento.
Como comunidade verbal, o terapeuta gera comportamentos auto-descritivos,
reforçando apropriadamente respostas do cliente. A partir do relato do cliente, o
36
terapeuta pode inferir ou levantar hipóteses sobre as contingências em operação, e
conseqüentemente levar o cliente a discriminar essas conseqüências e testar seu
funcionamento.
A intervenção terapêutica de orientação comportamental nos transtornos
ansiosos se inicia com a avaliação inicial da condição trazida pelo cliente, com o intuito
de realizar a análise funcional dos comportamentos queixas. Nesta avaliação são
levantadas todas as respostas consideradas disfuncionais que o cliente apresenta, as
situações em que elas ocorrem, os recursos biológicos e o repertório comportamental do
cliente, além de uma descrição de sua história de vida. Com base nesses dados, o
terapeuta realiza a análise funcional, que consiste na identificação e no estabelecimento
das relações entre o comportamento alvo e outros comportamentos e entre as variáveis
ambientais e os comportamentos do cliente. O terapeuta e o cliente discutem os
resultados dessa análise e a partir daí, os dois em conjunto estabelecem as metas da
intervenção. As técnicas a serem utilizadas na intervenção são selecionadas de acordo
com a história de condicionamento de cada pessoa, a topografia da resposta-queixa e as
contingências mantenedoras.
De uma maneira geral e didática, os passos da intervenção comportamental em
transtornos ansiosos começam com o que se chama “reeducação”, onde o cliente é
informado sobre qual é o transtorno que ele apresenta, como se desenvolve, quais suas
funções e conseqüências (Rangé, 1995). A seguir é desenvolvida uma hierarquia de
situações ansiogênicas, juntamente com o cliente, na qual ele estabelece uma lista desde
os eventos com menor grau eliciador de ansiedade ao de maior grau. O cliente é
orientado a gradualmente expor-se àquelas situações e observar o que acontece em seu
ambiente físico, social e orgânico. Em seguida, o cliente é instruído a realizar um diário
37
de ocorrências de respostas ansiosas, registrando as situações em que ocorrem e os
efeitos sobre o ambiente. O cliente recebe orientações para apresentar respostas
incompatíveis com as respostas de ansiedade nas ocasiões eliciadoras de ansiedade e a
observar as conseqüências destas respostas.
Na intervenção terapêutica de orientação comportamental o terapeuta tem uma
participação ativa, desde a avaliação inicial até a escolha das técnicas terapêuticas, mas
o comportamento verbal dos clientes não costuma ser estudado. Todas as tarefas,
embora utilizando o relato verbal (escrito ou oral) do paciente, não estão direcionadas
ao treino em habilidades verbais, nem tal aspecto faz parte da avaliação da queixa,
mesmo sendo a intervenção terapêutica eminentemente uma interação verbal entre o
terapeuta e seu cliente.
Atualmente existem inúmeras formas de intervenção visando a solução de
dificuldades nos transtornos mentais que não são apenas sintomáticas, limitadas a uma
modificação em padrões de respostas por meio da utilização de técnicas de modificação
de comportamento, mas que permitem a readaptação social e, em vários quadros,
resultam em remissão prolongada dos sintomas incapacitantes. Esses recursos porém,
apesar de eficientes, apresentam um nível de eficácia apenas relativo quando são
levados em conta os problemas sócio-ambientais e culturais, condicionantes dos
quadros psicológicos e que fazem parte do transtorno como um todo, o que pode
dificultar bastante uma alteração no ambiente favorecedor dos transtornos.
Capítulo V – Outros desenvolvimentos em Terapia Comportamental
Modelo Construcional de Goldiamond
38
No modelo descrito por Goldiamond (1974/2002) observa-se a importância de
ultrapassar a descrição dos três termos para a previsão e controle do comportamento
tratado na prática clínica. A orientação proposta foi denominada “construcional”,
definida como uma orientação cuja solução de problemas é uma construção de
repertórios ao invés da eliminação de outros repertórios.
Segundo Goldiamond (1974/2002), as abordagens dominantes focalizam-se no
alívio ou na eliminação da perturbação que ocasionou a busca por ajuda psicológica. O
foco da abordagem construcional é na produção de comportamentos desejáveis por
meios que diretamente aumentam as opções disponíveis ou ampliam repertórios sociais,
em vez de fazer isto indiretamente como um sub-produto de um procedimento
eliminador.
As diferenças observadas nos resultados podem ser consideradas em quatro
elementos de um programa, previamente definidos: 1) resultados ou metas; 2)
repertórios atuais relevantes; 3) seqüência dos procedimentos de mudança; e 4)
conseqüências mantenedoras.
Segundo Goldiamond (1974/2002), em um contexto onde a solução requer o
estabelecimento de repertórios, uma abordagem eliminadora apresenta problemas na
medida em que o conjunto de elementos que não estão relacionados com o problema
alvo é geralmente mais extenso do que o conjunto de elementos que estão relacionados
com o problema. A conseqüência deste fato é a demora no ritmo de desenvolvimento
dos procedimentos de intervenção e das formulações relevantes para obter satisfação.
O profissional de ajuda, segundo Goldiamond (1974/2002), deve ajudar o
paciente a analisar as contingências relevantes do que está indo bem em sua vida, pelo
fato de que quando as coisas são descritas como indo bem, certas contingências de
39
reforçamento dessa classe de comportamentos positivos estão em vigor. Dessa forma o
comportamento positivo não é deslocado e suas contingências não são desfeitas. Ele
acredita que os profissionais realmente já fazem isso, mas não de forma sistematizada.
Segundo Goldiamond (1974/2002), o modelo construcional se destaca pelas
diferenças encontradas nos resultados, nos pontos de partida e nas formulações
diagnósticas. O modelo baseia-se na tradição operante-behaviorista, e está voltado para
o desenvolvimento de procedimentos de validação com pacientes individuais em longo
prazo. Pela mesma razão os procedimentos não são validados apenas ao final do
programa, mas à medida que ocorrem, em termos de refinamento de relações.
Goldiamond (1974/2002) ressalta que o modelo não é uma nova terapia para suplantar
outras, mas sim para tornar explícito o que acontece em psicoterapia. A opção é
visualizar o trabalho profissional a partir de uma orientação construcional.
Goldiamond (1974/2002) considera a principal origem das exigências
procedimentais e conceituais do modelo construcional as contribuições da instrução
programada. Assim o terapeuta é visto como um consultor ou um guia. Derivada do
laboratório experimental, a instrução programada tem servido para articular
procedimentos usados para colocar o comportamento em algum nível passível de ser
pesquisado. Entretanto, as abstrações programadas no laboratório são muito menos
complexas do que as abstrações e tipos de controle que ocorrem fora do laboratório.
Estes envolvem o uso da linguagem e outros repertórios socialmente estabelecidos que a
instrução programada utiliza e dispõe.
Com raras exceções, o modelo de instrução programada, apesar de ter se
mostrado útil em muitas áreas além do laboratório, não é explicitamente especificado
nos programas clínicos em passos padronizados entre o repertório de entrada e os
40
repertórios alvo da maneira que a instrução programada faz. Segundo Goldiamond
(1974/2002), embora os objetivos sejam conhecidos e a seqüência geral especificada, os
procedimentos não são tão explícitos de forma que possam ser automatizados, e há
considerável margem para variação dependendo de uma série de fatores, inclusive o
resultado desejado.
Os quatro elementos básicos da instrução programada são comuns no modelo
construcional e orientam os requerimentos do modelo. Goldiamond (1974/2002)
apresenta da seguinte maneira os elementos: 1) Meta ou resultado, referindo-se ao
repertório que o programa pretende estabelecer ou construir; 2) Comportamento de
entrada, ou repertório relevante presente, referindo-se aos repertórios bem sucedidos
que o indivíduo apresenta, sobre os quais o programa será construído e a partir do qual
se dará o início do programa; 3) Seqüência de passos de mudança, cada passo sendo
considerado um requerimento comportamental que difere do requerimento no passo
precedente (modelagem) ou é idêntico ao requerimento precedente, porém sob diferente
controle de estímulos (esmaecimento), ou ambos; e 4) Conseqüências de progressão-
manutenção, onde a apresentação sucessiva dos passos sucessivos constitui a progressão
em direção ao resultado, e tal apresentação (vista como um estímulo) ou tal progressão
(vista comportamentalmente) pode ser considerada como uma conseqüência
mantenedora para o avanço, fazendo com que o resultado do programa em si mesmo
adquira uma função reforçadora.
Segundo Goldiamond (1974/2002), a aplicação do modelo construcional em
contexto aplicado, como em clínica, envolve alguns instrumentos que obedecem a
requerimentos constitucionais e éticos e que mostram explicitamente os repertórios
sendo aplicados, a relação do paciente com os recursos disponíveis para eles, as
41
mudanças que são requeridas e as relações funcionais entre elas. O programa permite
que o cliente obtenha insight sobre as contingências que governam seus repertórios,
como modificar as contingências e como avaliá-las.
A entrevista inicial é dirigida por um questionário para obter dados sobre os
quatro elementos descritos, com o objetivo central de certificar qual é o reforçador
crítico, ou seja, o que o cliente quer. Após o questionário ser analisado é feita uma
entrevista com o cliente para levantar a história de modelagem ou desenvolvimento dos
operantes, no sentido de obter uma descrição de conseqüências reforçadoras não
disponíveis de outra forma. Em seguida é estabelecido um contrato, também de forma
escrita, onde são sugeridos os objetivos que o terapeuta poderia oferecer como
possibilidades, que serão negociados com o cliente. O contrato enumera os resultados
em direção dos quais o programa é direcionado. A intervenção se centra tipicamente em
torno de registros mantidos pelo cliente e pelo terapeuta ou consultor. Estes registros
variam de acordo com a natureza dos resultados. Semanalmente é preenchida uma
“Folha de Programa Semanal”, durante a sessão pelo cliente e pelo consultor, onde
estão listadas cada uma das metas para a semana seguinte, colocadas de forma
construtiva. Na medida que os repertórios iniciais são discutidos, poderá haver
modificações nos resultados, e a manutenção do registro é reforçada.
Finalmente, discussões sobre afetos ou emoções são feitas a partir do que é
registrado na coluna “Comentários”, como relacionadas com contingências importantes
que tenham sido omitidas. Qualquer registro nesta coluna que se reporta a um padrão
particular de seus reforçadores imediatos requererá detalhada avaliação. Goldiamond
(1974/2002) ressalta que uma análise das contingências de emoções não tenta eliminar
estas emoções consideradas indesejáveis, perturbadoras ou angustiantes, mas sim
42
sensibilizar a pessoa para aquelas emoções de forma que elas possam ser utilizadas para
analisar e controlar as contingências relevantes para a pessoa e conseqüentemente
controlar aquelas emoções.
Segundo Goldiamond (1974/2002), os resultados e procedimentos derivados da
aplicação da análise comportamental construcional aos problemas sociais têm mostrado
que direções tomar. Para ele a análise do comportamento é uma orientação útil na
análise de problemas complexos, assim como se provou útil com respeito aos problemas
mais simples com os quais ela teve os primeiros contatos, na medida em que contribui
com a precisão e explicitação.
Segundo Gimenes, Laying, e Andronis (2003), o modelo construcional vai além
da contingência de três termos proposta pela análise experimental do comportamento na
medida em que propõe não uma análise “linear”, mas sim uma análise em termos de
matrizes de contingências e alternativas disponíveis. Segundo Gimenes e cols. (2003),
contingências concorrentes definem os sérios problemas sociais e comportamentais. No
modelo construcional, os problemas são colocados diretamente no contexto de seus
conjuntos alternativos de relações de contingência, para tratar as relações entre-
contingências controladoras envolvidas.
Matrizes complexas de contingência expressam relações entre variáveis
contingenciais explícitas e manipuláveis que agem em consonância ao longo do tempo.
A análise se dá sobre as relações entre-contingências em lugar de variáveis intra-
contingências (estímulos instrucionais ou regras, esquemas de reforço, variáveis
motivacionais, etc.). O cliente alcança “insight” quando começa a descrever a matriz de
relações que define seu mundo.
43
Para Gimenes e cols. (2003) o modelo construcional oferece uma visão
molecular das relações entre comportamento e contingências, que conduz para um
produto molar na matriz de relações, disseca o fluxo comportamental em termos de
matrizes parciais formalmente definidas, e explica simultaneamente contingências
concorrentes e a interação dinâmica entre suas variáveis definidoras no transcorrer do
tempo.
Segundo Goldiamond (1974/2002), vários sistemas sociais devem ser
examinados por estarem envolvidos nas diversas relações de contingências cujas
alternativas suplementam a matriz de comportamentos de interesse social. Entre estes se
encontra o sistema social referente, pais e comunidade, os quais juntos com o cliente
interagem para manter os padrões para cada um. Segundo Goldiamond (1974/2002), há
uma distinção entre modificar o comportamento e modificar o repertório. Trabalhar com
o cliente para mudar seu repertório requer uma análise de contingência: o cliente tenta
analisar o que o sistema tem ou pode produzir, analisando seus reforçadores produzidos
socialmente e que tem sido recusados. O cliente aprende como mudar as relações entre
ele próprio e o sistema referente. Em um programa bem sucedido, ocorrem mudanças
em ambos, em direções que satisfazem a ambos.
FAP – Functional Analytic Psychotherapy
Segundo Kohlemberg e Tsai (1991/2006), a psicoterapia analítica funcional é
um tipo de terapia comportamental que difere das técnicas tradicionais no que tange às
expectativas dos clientes, pois se centra na relação entre o terapeuta e seu cliente, na
qual está a explicação para as mudanças nos clientes. Seu eixo é a análise funcional do
ambiente psicoterapêutico típico fundamentada no behaviorismo radical de Skinner.
44
Segundo Kohlemberg e Tsai (1991/2006), a FAP emprega a análise funcional do
comportamento verbal de Skinner e de Hayes, enfatizando o reforçamento natural e
modelagem direta no ambiente terapêutico. Segundo Kohlemberg e Tsai (1991/2006), a
FAP considera que os problemas que os clientes têm em sua vida diária ocorrem ou
podem ocorrer na relação terapêutica, se houver similaridade funcional entre o ambiente
natural do cliente e o ambiente terapêutico. Assim, o contexto clínico poderia conter
classes de estímulos discriminativos ou eliciadores de importantes amostras
comportamentais do cliente, mais amplas, relacionadas aos problemas, muitos deles
comportamentos de esquiva desadaptativos e seus correlatos emocionais, gerados
basicamente por exposição a contingências aversivas e acesso a poucas fontes de
reforçamento positivo.
De acordo com Kohlemberg e Tsai (1991/2006), a análise do comportamento é
caracterizada por sua atenção à especificação dos comportamentos de interesse. O termo
“comportamento clinicamente relevante” (CRB) inclui tanto os comportamentos
problema quanto os comportamentos finais desejáveis. Kohlemberg e Tsai (1991/2006)
sugerem que os comportamentos dos clientes podem ser agrupados nos seguintes
tópicos: CRB1, que são instâncias do comportamento que acontecem durante a sessão
terapêutica e são ocorrências do problema clínico; CRB2, são repertórios cuja ausência
ou pouca força estão diretamente relacionados com o problema presente; CRB3, são
repertórios verbais do cliente que correspondem a seus próprios CRB e às variáveis
controladoras.
Uma vez que o ambiente terapêutico pode evocar ou eliciar respostas
clinicamente relevantes do cliente, as reações do terapeuta às mesmas podem afetá-las,
favorecendo tanto a auto-observação das mesmas por parte do cliente, como a promoção
45
das mudanças terapeuticamente desejáveis, no momento em que tais comportamentos
ocorrem.
Para exercer a psicoterapia nesse processo interacional e complexo, Kohlemberg
e Tsai (1991/2006) propõem cinco regras para orientar o terapeuta: 1) observar os
comportamentos clinicamente relevantes, que podem ocasionar fortes reações
emocionais no terapeuta, apresentando portanto uma conseqüência para o
comportamento; 2) evocar os comportamentos clinicamente relevantes; 3) reforçar a
ocorrência de comportamentos clinicamente relevantes; 4) observar os efeitos do
reforçamento pelo terapeuta em relação aos comportamentos clinicamente relevantes do
cliente; e 5) interpretar junto com o cliente as variáveis que afetam o comportamento do
cliente, com o intuito de gerar regras mais eficazes.
Para que isto ocorra, a relação terapêutica deve ser transparente com o cliente e
minimamente aversiva, para que o contexto terapêutico funcione como estabelecedor
para a apresentação, por parte do cliente, de operantes e respondentes que fazem parte
das classes socialmente punidas ou passíveis de punição, na sua interação com o
terapeuta. Ao mesmo tempo, tal contexto favoreceria a aceitação pelo cliente das
explicações, instruções e interpretações do terapeuta, para que se proponha a aumentar
sua tolerância a emoções aversivas, através da exposição e enfrentamento. Em
conseqüência, o cliente poderia apresentar novos operantes e respondentes no ambiente
externo ao terapêutico e colocar-se mais sob o controle de reforçamento positivo.
Kohlemberg e Tsai (1991/2006) destacam que todo evento verbal em que o
cliente se engaja na sessão é um operante ao qual o terapeuta deve estar atento. Como
muitos clientes têm déficits em assertividade, o que eles falam na sessão pode ser
examinado como mandos. Da mesma forma os clientes podem emitir tatos sobre o que
46
consideram comportamento razoável em seus relacionamentos, inclusive o terapêutico.
É tarefa do terapeuta discriminar estas respostas ineficazes e indiretas e modelar
habilidades interpessoais mais efetivas no decorrer das sessões.
ACT – Acceptance and Commitment Therapy
Hayes e Wilson (1994) elaboraram um procedimento denominado Terapia de
Aceitação e de Compromisso, que segundo eles é um tratamento cognitivo
comportamental filosoficamente baseado no contextualismo funcional e teoricamente
baseado na contemporânea teoria da aprendizagem. De base behaviorista radical,
objetiva lidar com a esquiva das emoções e seus correlatos, bem como dos pensamentos
desagradáveis, ao mesmo tempo em que busca, através da quebra dos controles sócio-
verbais existentes, uma recontextualização destes, além de estabelecer um repertório de
assumir e manter compromissos com as mudanças comportamentais.
Segundo Hayes, Masuda e de Mey (in press), a ACT representa, entre outras, um
desenvolvimento que emergiu a partir das tradições behavioristas e cognitivas, que
filosoficamente são mais contextuais do que mecanicistas. O contextualismo funcional,
no qual se baseia a ACT, é uma variação do pragmatismo cuja unidade analítica é o “ato
contínuo em contexto” (p.3). A ACT conceitua os eventos psicológicos como um
conjunto de ações contínuas de um organismo íntegro interagindo com contextos
definidos historicamente e situacionalmente.
A teoria básica subjacente a ACT é a Relational Frame Theory – RFT (Teoria
dos Quadros Relacionais), segundo a qual relações de estímulos arbitrariamente
aplicadas são a essência da cognição humana. A transferência de função entre estímulos
é especialmente relevante para os problemas clínicos. O que torna os quadros
47
relacionais clinicamente relevantes é que as funções dadas a um membro de um
conjunto de eventos relacionados tendem a se transferir para outros membros. Tais
processos não se baseiam nos processos simples e familiares de generalização de
estímulos, e sim em meios bastante indiretos, nos quais as atividades verbais estão
implicadas. Relações de estímulos derivadas seriam extremamente difíceis de serem
destruídas. Uma vez que relações verbais são derivadas, elas parecem perpetuar-se
indefinidamente.
De acordo com a RFT, a linguagem humana e a cognição são dependentes de
quadros relacionais. Pensar, raciocinar, falar com significado ou ouvir com
compreensão são atividades que ocorrem por meio de relações derivadas entre eventos,
entre palavras e eventos, palavras e palavras, eventos e eventos. Por causa da vinculação
mútua dos quadros relacionais, quando um humano interage verbalmente com seu
próprio comportamento, o significado psicológico do símbolo verbal e do próprio
comportamento pode mudar. É esta propriedade bidirecional que torna útil a
autoconsciência humana. (Hayes & cols., in press).
A natureza bidirecional da cognição humana pode trazer para o presente reações
emocionais e psicológicas de eventos dolorosos anteriores. Um organismo não humano
tentando se esquivar da dor pode evitar a situação na qual ela ocorre. Um humano não
pode porque a linguagem permite que a dor ocorra em quase todas as situações por meio
das relações derivadas. Em auto defesa, os humanos tentam evitar os pensamentos e
sentimentos dolorosos, o que, em longo prazo, pode ser extremamente destrutivo (Hayes
& cols., in press).
Ao contrário de tentar mudar todas as fontes internas ou externas das
perturbações pessoais, a ACT tenta ajudar o cliente a distinguir verbalmente entre as
48
situações nas quais mudanças de primeira ordem são desejáveis ou possíveis e situações
nas quais a aceitação psicológica é uma estratégia mais viável (Strosahl, Hayes, Beran
& Romano, 1998). A aprendizagem relacional gradualmente domina todas as fontes de
regulação comportamental fazendo com que o indivíduo se torne menos consciente
acerca das experiências do aqui-e-agora e mais dominado por regras verbais (Hayes &
cols., in press).
Para a ACT, sentimentos e pensamentos exercem controle sobre nossas ações
em função da literalidade da linguagem, que por sua vez, estabelece os chamados
quadros relacionais, e do qual, o ponto de partida é a existência do contexto e das
interações sócio-verbais nele produzidas (Torres, 2000). Segundo Hayes e Wilson
(1994) existem três grandes contextos responsáveis pelo surgimento e a manutenção das
dificuldades: a) Contexto da literalidade, no qual as pessoas aprendem a reagir ao
significado literal da palavra e não ao que ela pode representar; b) Contexto de dar
razões, no qual aprendemos que sentimentos e pensamentos são causas válidas do
comportamento aberto; e c) Contexto do controle, no qual aprendemos a controlar
sentimentos e emoções negativas.
Na ACT o cliente é encorajado a aceitar as experiências negativas como
inevitáveis, das quais não adianta esforçar-se para fugir, e a focalizar-se em ação
comprometida direcionada a valores e finalidades para sua vida. São ensinadas ao
cliente habilidades como conscientização e outras, que aumentam o sentido de distinção
entre a história de dificuldade e reações que a pessoa tem e a pessoa em si mesma como
um ser humano consciente. Finalmente, ensina-se ao cliente a desliteralizar as cognições
de forma que as formulações e avaliações verbais privadas passam a ser vistas como um
49
processo de eventos relacionados, não uma substituição de um evento por outro
(Strosahl & cols, 1998).
Segundo Hayes, Luoma, Bond, Masua e Lillis (2006), a ACT é incomum na
medida em que está relacionada a um programa de pesquisa básica abrangente e ativa
sobre a natureza da linguagem humana e cognição, que é a RFT. Esta teoria
desenvolveu-se sob a influência da era inicial da terapia comportamental, na qual os
tratamentos clínicos se baseavam conscientemente em princípios comportamentais
básicos. Os autores afirmam que a ACT funciona por meio de processos distintos dos
tratamentos ativos, incluindo a tradicional Terapia Cognitivo-Comportamental.
Blackledge e Hayes (2001) afirmam que a Terapia de Aceitação e Compromisso
oferece uma alternativa para as psicoterapias tradicionais que procuram regular o afeto.
A ACT baseia-se na premissa de que os processos cognitivos normais distorcem e
fortalecem a experiência com emoções desagradáveis, levando os clientes a se engajar
em comportamentos problemáticos com o intuito de se esquivar ou atenuar aquelas
sensações desagradáveis. Tais padrões de comportamento de esquiva podem impedir os
movimentos do cliente em direção a objetivos de valor e colocar o cliente em situações
perigosas.
Ao contrário de tentar mudar cognições ou diminuir níveis de emoções, a ACT
envolve o cliente diretamente na experiência com as emoções problemáticas em um
contexto onde são desmontadas as funções literais da linguagem que fortalecem as
implicações negativas daquelas emoções. O foco durante todo o tratamento é facilitar o
movimento do cliente em direção a uma vida com maior valor e satisfações pessoais,
em um contexto no qual as emoções que anteriormente eram dificuldades não mais o
sejam.
50
De acordo com Hayes e Wilson (1994), o importante na ACT é fazer algo
consistente com relação aos eventos privados indesejáveis, ao invés de tentar se livrar
deles. O cerne das intervenções na ACT é que processos verbais/cognitivos são
controlados pelo contexto, assim tentativas diretas de mudança cognitiva são inúteis e as
abordagens contextuais podem fazer com que a tentativa de mudança direta desses
eventos privados seja desnecessária.
Torres (2000) apresentou um panorama de como a intervenção através da ACT
se desenvolve. Segundo a autora, a ACT se dá em etapas, nas quais o terapeuta leva o
cliente a se confrontar com os problemas existentes, descrever os eventos privados que
criam e mantêm a esquiva, aceitar suas emoções negativas, estabelecer valores para sua
vida, tomar decisões, modelar repertórios comportamentais alternativos à esquiva por
meio de instruções e finalmente comprometer-se com as decisões tomadas.
É importante ressaltar que teorizar nesse nível envolve suposições de difícil
comprovação e refutação, como afirmar que eventos privados estejam criando e
mantendo a esquiva. Estabelecer valores e comprometer-se com as decisões tomadas
também pressupõem relações entre verbal e não verbal que estão em níveis complexos,
a serem esclarecidos. Aceitar emoções negativas, por seu turno, é um conceito estranho
à análise do comportamento, carecendo de definição funcional em termos de processos
comportamentais estabelecidos.
Capítulo VI – Outros modelos de terapia de transtornos ansiosos
A terapia cognitiva foi desenvolvida por Aaron T. Beck, a partir de seu livro
“Cognitive therapy and the emotional disorders”, de 1976, no qual ele sugeria que para
qualificar-se como um sistema um ramo particular da psicoterapia teria que estar
51
baseada em uma teoria de psicopatologia, além de possuir um corpo de conhecimento e
descobertas empíricas que sustentassem a teoria, assim como fornecer descobertas
fidedignas baseadas em resultados e outros estudos para demonstrar sua efetividade
(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1982)
Segundo Rangé (1995), a Terapia Cognitiva baseia-se no modelo segundo o qual
sentimentos e comportamentos são determinados pela maneira como o indivíduo
estrutura seu mundo e supõe que a origem de toda ação humana encontra-se na
consciência, apresentando, nessa teoria da causação interna, uma diferença
metodológica e conceitual com relação à terapia comportamental. Em seu modelo
teórico, a terapia cognitiva utiliza o conceito de esquema para explicar a regulação do
comportamento humano. Uma variedade de procedimentos clínicos caracteriza a terapia
cognitiva, tais como introspecção, insight, teste de realidade e aprendizagem visando
melhorar a discriminação do indivíduo e corrigir concepções errôneas que embasam
seus comportamentos e sentimentos.
A terapia cognitiva utiliza o método socrático, por acontecer através do
questionamento intenso que o terapeuta faz para o cliente para identificar pensamentos
automáticos que sustentam seu comportamento inadequado e é também indutiva, à
medida que usa as evidências dos dados como instrumento de avaliação das hipóteses.
Segundo Rangé (1995) a terapia cognitiva é orientada para o problema, estruturada e
diretiva, baseia-se em um modelo educacional e utiliza o chamado trabalho de casa
para aproveitar o tempo fora das sessões para orientar as experiências do cliente.
O papel do terapeuta consiste em ajudar o cliente a perceber suas cognições e
como estas mediam seus sentimentos e seu comportamento (Dobson & Franche, 1996).
A atenção é centrada nos processos cognitivos, no entanto grande importância também é
52
dada aos aspectos comportamentais e biológicos. O modelo enfatiza a capacidade
pessoal do indivíduo de perceber de uma maneira negativa seu ambiente, criando assim
a perturbação emocional. Uma vez que ocorram os pensamentos negativos específicos,
que surgem da interação entre atitudes e acontecimentos, os comportamentos tornam-se
previsíveis. Assim, quando um indivíduo pensa em si como um perdedor é natural que
ele fique triste, ou ainda, se acredita que não tem forças para mudar sua vida, seu
comportamento mostrará uma tendência à inatividade (Dobson & Franche, 1996). Há
que se atentar que esse modelo teórico cognitivo está imbuído de interpretações
baseadas no contexto sócio-cultural onde se desenvolveu, no qual prevalecia e ainda
prevalece o individualismo e onde o ambiente sócio-cultural é subestimado.
A teoria cognitiva supõe que as reações emocionais (raiva, tristeza, ansiedade)
são determinadas pelas avaliações que o cliente faz de seu ambiente (Beck, 1991). O
enfoque da terapia cognitiva se baseia na idéia de que pensamentos geram sentimentos e
comportamentos que constituem a queixa do cliente. A conscientização de que essas
avaliação são incorretas pelo cliente é crucial para a correção das distorções cognitivas
que ocorrem como conseqüência. A análise dos pensamentos disfuncionais permite que
o cliente aprenda a manejá-los, sendo o passo seguinte a alteração das cognições que
sustentam os sentimentos e comportamentos da queixa. As técnicas terapêuticas têm o
objetivo de identificar e testar as concepções errôneas do cliente para que ele proceda à
sua correção.
Em suas formulações iniciais sobre a teoria cognitiva, Beck (1991) explicava os
transtornos de ansiedade como uma avaliação errônea que o indivíduo faz de uma
situação como ameaçadora, dando origem a uma reação de emergência. Essa avaliação
errônea indica que a situação produzirá efeitos dramáticos que o indivíduo acredita não
53
possuir recursos para administrar, gerando assim reações de ansiedade. As sensações
fisiológicas que acompanham os estados ansiosos podem afetar a capacidade do cliente
de manejar a situação, pois envolvem reações de defesa do organismo.
O conceito de vulnerabilidade é central na teoria cognitiva para explicar os
transtornos de ansiedade (Beck e cols, 1982). Vulnerabilidade é entendida como a
percepção que a pessoa tem de si mesma, quando submetida a ameaças, de que seus
recursos para controlá-las são insuficientes para lhe garantir segurança. Assim, nos
transtornos de ansiedade o senso de vulnerabilidade fica aumentado pela atuação de
processos cognitivos disfuncionais.
O processo terapêutico do tratamento cognitivo da ansiedade envolve
informação detalhada do modelo cognitivo de ansiedade, identificação, questionamento
e reexame de pensamentos automáticos catastróficos. São aplicados procedimentos
inibidores das reações fisiológicas, como o registro de pensamentos disfuncionais,
reestruturação cognitiva, exposição gradual a situações ansiogênicas com concomitante
manejo da ansiedade através de técnicas de pensamento e, por fim, análise das
condições da vida do cliente para encontrar a fonte dos conflitos (Rangé, 1995).
Utilizando o mesmo modelo teórico da Terapia Cognitiva, Ellis e Grieger, em
1977, em seu livro “Handbook of Rational-Emotive Therapy”, apresentam a Terapia
Racional-Emotiva (RET) como parte do movimento chamado terapia comportamental-
cognitiva, já que aplicava uma grande variedade de métodos usados na terapia
comportamental (Ellis & Grieger, 1977). Segundo os autores, a RET baseia-se na idéia
de que tanto as emoções como os comportamentos são produtos das crenças do
indivíduo, da maneira como ele interpreta a sua realidade e sempre envolvem
afirmações absolutas tais como, “devo” “tenho que”, os “pensamentos de auto-
54
exigência”. A meta, então, da Terapia racional-emotiva é ajudar o cliente a identificar
seus pensamentos “irracionais” e substituí-los por outros “racionais” que lhe permitam
conseguir reforçadores positivos.
A premissa da Terapia racional-emotiva é a de que a perturbação emocional é
criada pelas interpretações das situações. O modelo tem como eixo a forma de pensar do
indivíduo, a maneira como ele interpreta seu ambiente e suas circunstâncias, e as
crenças que desenvolveu sobre si mesmo e sobre o mundo em geral. O acontecimento
ativador do ambiente externo não produz diretamente as conseqüências emocionais ou
comportamentais que são um produto da interpretação dada aos acontecimentos e das
crenças sobre tal situação. As interpretações e as crenças errôneas ou irracionais
dificultariam o funcionamento eficaz do indivíduo. Para substituir uma crença irracional
por outra racional é utilizado o método da refutação, por meio do qual se questionam
hipóteses e teorias pré-estabelecidas para determinar sua validação empírica (Lega,
1996).
A teoria racional-emotiva da ansiedade reconhece que o fator gerador dos
distúrbios psicológicos é a tendência do ser humano para perceber seletivamente sua
realidade de uma maneira rígida e hermética. Essas cognições, se irracionais, levam ao
desenvolvimento de distúrbios comportamentais e se tornam bloqueadoras do
desenvolvimento de objetivos, ao criarem expectativas desvinculadas das
possibilidades, gerando a dicotomia entre o que se espera e o que se consegue (Campos,
1995).
Segundo a teoria racional-emotiva, cognições, emoções e comportamentos
irracionais indicam a presença de distúrbios psicológicos sendo que as cognições
55
representam um papel especial nos processos psicológicos e assumem alta significância
na escolha das respostas ao ambiente.
A terapia racional-emotiva tem como objetivo a distinção entre os pensamentos
racionais e irracionais e a mudança destes últimos que levarão a mudanças no
comportamento. O reconhecimento da existência de limites humanos é o ponto central
do processo terapêutico e o critério de direcionamento da intervenção.
Além dos sistemas teóricos citados anteriormente, que embasam a prática de
muitos terapeutas comportamentais e cognitivo-comportamentais, a seguir apresentamos
um procedimento embasado na Análise do Comportamento, desenvolvido por Carolina
Bori e seus colaboradores, nas décadas de setenta e oitenta do século XX, para
solucionar problemas em situações de ensino utilizando o relato verbal dos participantes
para atingir os objetivos desejados. De nosso ponto de vista esse procedimento poderia
ser adaptado ao contexto clínico, para solução de dificuldades de clientes.
Embora tenha havido um esforço para localizar todos os trabalhos utilizando este
procedimento, muitos não chegaram ao conhecimento da autora, que apresenta suas
desculpas pelas eventuais omissões.
Capítulo VII – O procedimento de coleta e análise de conteúdo verbal
Bori, Botomé, de Rose e Tunes (1978) desenvolveram um procedimento de
coleta e análise de relatos verbais que se mostrou útil para o acesso e transformação de
processos subjetivos dos participantes da pesquisa (Tunes & Simão, 1998). Esse
procedimento deu início a uma série de pesquisas com relatos verbais, sempre
relacionados á situação ensino-aprendizagem e à interação professor-aluno. O
procedimento envolvia o registro do comportamento verbal dos sujeitos durante a
56
interação com o pesquisador e posterior cotejamento, análise e sistematização dos
relatos, compondo um quadro de referência de acordo com o conteúdo. Esse material
era “devolvido”, isto é, reapresentado aos sujeitos na sessão seguinte, para que fosse
completado, corrigido ou modificado por eles. Assim, para prosseguir com seu relato,
na sessão subseqüente, o sujeito contava com a reapresentação de seu relato,
sistematizado na forma de categorias, feito na sessão antecedente. Este procedimento
tornou possível caracterizar o problema e a proposição de soluções nos diversos estudos
que o utilizaram (por exemplo, Tunes, 1984, Simão, 1992, Tunes & Simão, 1998.)
Simão (1992), aplicando a mesma metodologia, em um estudo sobre a
construção de conhecimento na interação pesquisador-sujeito, obteve um sistema de
quatro categorias funcionais de interação, nas quais o conteúdo do comportamento
verbal do sujeito foi classificado em ordem crescente de complexidade. A primeira
categoria incluía as interações verbais nas quais o pesquisador e sujeito fornecem
informações ou descrições acerca do fenômeno tema. A segunda categoria era
constituída por interações verbais nas quais o pesquisador fornece instruções ou
esclarece dúvidas do sujeito no sentido de ampliar relatos sobre o fenômeno-tema. A
categoria três é definida por interações que denotam significado, inferências ou qualquer
tipo de avaliação sobre o fenômeno-tema. A última categoria é constituída por
interações verbais que denotam explicações ou proposições acerca do fenômeno-tema.
No estudo acima, a autora utilizou o conceito de “ações verbais” para referir-se
às verbalizações em uma interação social contendo intencionalidade e planejamento em
direção a um objetivo. Os resultados demonstraram que houve alterações nas inferências
que o sujeito emitiu e que tais inferências envolviam o estabelecimento de relações
generalizantes entre classes de eventos do fenômeno-tema. Ao longo de sucessivas
57
interações, as ações verbais do sujeito e do pesquisador levaram à construção de
conhecimento expresso nas alterações cognitivas observadas no que era relatado pelo
sujeito. Segundo a autora, a construção do conhecimento acerca do fenômeno-tema
estudado, se deu desde a coleta dos dados e se consumou na etapa de tratamento e
análise dos dados feita pelo pesquisador.
Para Tunes e Simão (1998) o relato verbal é um meio válido na pesquisa
psicológica para se estudar processos subjetivos, sendo ele próprio parte da pesquisa.
Segundo as autoras, na pesquisa, o sujeito pode ser conceituado melhor, não como o
observador de si mesmo, mas como selecionador daquilo que, na sua realidade, ele
recorta e relata. O pesquisador deve organizar, através de inferências, o conteúdo das
falas do sujeito, atribuindo-lhes significado, de forma a estabelecer condições para o
surgimento de novos relatos, que são alterações do fenômeno consciente. Nessa medida,
o próprio relato verbal é utilizado pelo pesquisador para planejar o prosseguimento da
pesquisa. A ação do pesquisador ao planejar a pesquisa, é orientada para uma meta, ou
seja, ele sabe o que deve perguntar e por que. Para as autoras o estudo do fenômeno
psicológico é um processo gradual na medida em que sua emergência e
desenvolvimento são intencionalmente provocados pela ação do pesquisador.
O exame das inferências relatadas pelo sujeito evidenciou que ocorreu uma
ampliação da comunicação de informação até chegar a proposições gerais ou definições
de ações práticas sobre o fenômeno-tema, ou seja, sua solução.
Os estudos com base nesse procedimento objetivavam alterações cognitivas que
levassem a solução de dificuldades por meio da alteração do relato verbal. É semelhante
aos procedimentos verbais utilizados em clínica, que colocam comportamentos não
verbais sob controle de comportamento verbal. Dessa forma, deve ser útil para a prática
58
clínica, tanto no que diz respeito ao conhecimento do comportamento – fenômeno-tema
– quanto na produção da mudança necessária – proposições de ações práticas.
Capítulo VIII – Método Clínico e Psicologia Clínica
A terapia comportamental desenvolveu-se rapidamente a partir do momento em
que uma corrente da psicologia clínica assumiu a responsabilidade de responder às
insatisfações com a corrente dinâmica predominante até a década de 60, deixando de
lado as especulações filosóficas em favor da metodologia científico-experimental. Sem
os rigores do assim chamado “Método clínico”, a terapia comportamental se estabeleceu
como um respeitável método de tratamento, que se baseia na aprendizagem, na
preocupação com a metodologia e na especificação de relações funcionais.
O método clínico é uma modalidade de investigação dos processos psíquicos,
que diz respeito à observação que se faz “à cabeceira do doente” (Aguiar, 2001). Tal
observação é interessada na medida que coloca questões e é também sistemática, uma
vez que formula hipóteses e tenta verificá-las segundo certas regras.
Em psicologia constatamos uma certa dualidade metodológica, que está
relacionada com a utilização do método clínico versus método experimental. Na sua
origem, o termo “clínica” supõe a presença de um sujeito passivo - “doente” -
involuntariamente impotente. A moderna medicina desenvolveu-se com base na
Anatomia Patológica – estudo dos cadáveres – empírica e descritiva, que prescinde do
discurso do paciente. O modelo médico é organicista (trata de lesão anatômica, doença
do órgão físico), característica esta que, no século XIX, fez gerar dois tipos de doenças:
de um lado doenças que apresentavam uma sintomatologia regular e lesões orgânicas
59
passíveis de identificação pela anatomia patológica; do outro, as neuroses, perturbações
sem lesão e que não apresentavam regularidade.
A observação de que havia perturbações no organismo que não tinham etiologia
orgânica, fez o resgate do psicológico no interior da medicina moderna e, neste
movimento de recuperação do psíquico, se inscreveu a psicologia clínica. O termo
“clínica” em psicologia caracteriza a utilização de procedimentos próprios, não médicos
(Aguiar, 2001).
O termo “clínica” foi primeiramente empregado por Witmer, em 1896, ao fundar
na Universidade da Pensilvânia, uma “clínica psicológica”. Nesta mesma época (entre
1897 e 1901), na França, Janet empregava a expressão, para distinguir-se de psicanálise.
No entanto, o método psicanalítico busca interpretar os sintomas através de escuta do
inconsciente e não através da observação direta do paciente. Segundo Aguiar (2001), o
termo “clínica” não se aplica à psicanálise, pois esta não envolve observação, criando
um afastamento entre a psicologia clínica e a psicanálise.
Desde a década de 60 existe na psicologia clínica uma tendência que coloca em
questão a existência de um método clínico na psicologia e reivindica o ecletismo
metodológico em psicoterapia, ampliando os procedimentos para além daqueles com
base experimental na clínica psicológica. O ecletismo metodológico se explica pelo fato
de que o método clínico pressupõe duas dimensões paradigmáticas e próprias da
psicologia clínica: a singularidade do sujeito e, conseqüentemente, a idéia de uma
contemporaneidade entre pesquisa e tratamento (Aguiar, 2001).
Segundo Aguiar (2001), na década de 60, a psicoterapia se distinguia por duas
fontes: a primeira vinculada à psicologia experimental, embasada na cientificidade
60
tradicional, enquadrando o laboratório para servir ao rigor e ao domínio das variáveis; a
segunda, a “corrente dinâmica”, numa perspectiva continuísta à psicanálise.
Ainda segundo Aguiar (2001), a psicologia clínica seria resultado da confluência
entre a Filosofia e a Medicina (rigorosa pelo lado da medicina e humanista pelo lado da
filosofia). O princípio da psicologia clínica, entretanto, seria a singularidade do sujeito -
diferente da medicina, da psicologia experimental e da psicanálise. A unidade de estudo
da psicologia clínica seria o homem concreto e completo, caracterizando-se pela
investigação sistemática e exaustiva de casos individuais. O exame desses casos
individuais diz respeito em geral à observação das reações verbais e afetivas do sujeito
(Aguiar, 2001).
O termo “método clínico” abrange o procedimento de observação direta e
minuciosa, na entrevista ou em situações experimentais definidas (situações de teste). O
método clínico viabiliza a aplicação do saber psicológico no nível do diagnóstico e da
intervenção (incluindo a entrevista diagnóstica, os testes, a observação, a análise do
comportamento, a análise psicodinâmica e os métodos biológicos) e a utilização de
diversas técnicas terapêuticas para resolver problemas e distúrbios do paciente. O
método clínico permite flexibilidade, na medida que o clínico relaciona informações,
usando habilidades, intuições e conhecimento teórico ao fazer previsões sobre um
evento de uma maneira idiossincrática (Aguiar, 2001).
O método clínico, por outro lado, não permite generalização dos dados, tornando
a análise subjetiva e informal na maioria das vezes. Este fato levanta a questão sobre as
condições através das quais o clínico pode fazer observações e inferências fidedignas e
válidas, assim como a utilidade dos dados sob estudo. O método clínico é um modo de
coleta e análise de dados informal e pouco estruturado que denota os julgamentos, as
61
inferências, observações e práticas de clínicos (Western & Weinberger, 2004). Assim,
utiliza crenças e julgamentos baseados em observações informais, algumas vezes
discutidos em grupo (estudo de caso). O método clínico denota uma habilidade especial
para fazer julgamentos, interpretações, pois não se baseia em dados objetivamente
coletados.
A terapia comportamental, tomando emprestado o modelo do laboratório
possibilitaria ao terapeuta comportamental um arranjo concreto e direto do ambiente
para coletar e trabalhar com os dados fornecidos pelo cliente na situação informal de
entrevista. Esse modelo de manejo do ambiente também permitiria o uso de escalas e da
observação para aprimorar a investigação clínica, da mesma maneira que permite que
diversos procedimentos sejam empregados num arranjo que não é experimental, mas
deriva-se de estudos experimentais, dos quais toma os métodos, procedimentos e
conceitos.
Vista desta maneira a terapia comportamental se utiliza do método clínico, como
a entrevista, a observação direta e procedimentos experimentais, como o uso de escalas,
viabilizando a aplicação dos princípios teóricos que fundamentam sua prática. A terapia
comportamental é interpretada como o reflexo de uma orientação geral de trabalho
clínico que se alinha filosoficamente com uma abordagem experimental do estudo do
comportamento humano (Goldfried & Davidson, 1973).
As pesquisas em terapia comportamental não permitem a total generalização dos
dados, já que o sujeito é visto como único e as observações e inferências que o terapeuta
faz não se baseiam em dados objetivamente coletados. Contudo, a teorização e a
pesquisa em terapia comportamental requer rigorosos padrões de avaliação e o
compromisso com uma extensão da análise experimental aos processos terapêuticos. Na
62
terapia comportamental o comportamento é determinado por leis e é função de
condições especificáveis, conseqüentemente a interação clínica se constitui uma forma
de experimento (Goldfried & Davidson, 1973).
No presente estudo, a terapia comportamental representada se faz pela extensão
do condicionamento respondente e do condicionamento operante, podendo ser
considerada de cunho behaviorista radical. Quando tomada em um sentido mais amplo,
podem ser considerados os caminhos das terapias que foram citadas anteriormente,
como o modelo construcional de Goldiamond, a ACT de Hayes e a FAP de Kohlemberg
e Tsai, assim como o ora denominado Método Bori. Essas abordagens são consideradas
derivações da Terapia comportamental radical behaviorista e apresentam em comum o
fato de se basearem nos fundamentos teóricos e filosóficos da análise do
comportamento e aplicarem os princípios da aprendizagem em suas análises e
intervenções, com desenvolvimentos específicos de acordo com os interesses de seus
autores.
Seguindo os princípios do behaviorismo radical, a terapia comportamental
sustenta-se em uma perspectiva monista, que não exclui variáveis organísmicas como
determinantes do comportamento e na premissa básica de que todo comportamento é
aprendido e explicado segundo os mesmos princípios, sendo que o julgamento entre o
caráter desejável ou indesejável de comportamentos específicos, é de origem social.
Com estas características definidoras, na avaliação e na intervenção, aspectos
específicos do comportamento humano como sentimentos e emoções são levados em
consideração, tanto quanto o comportamento verbal, aspectos motivacionais,
expectativas e regras, que entram na análise como condições de estímulo ou como
condições de resposta, dependendo da situação.
63
Como pressupõe o modelo construcional, a história de vida exerce importante
papel no controle e na previsão dos comportamentos problema do cliente e é também
examinada na terapia comportamental. Segundo o modelo, as contingências atuais são
resultado de um contexto histórico e são explicadas pelo mesmo, contudo, tal história
não pode ser modificada e sua contribuição se dá oferecendo indícios de quais
contingências do presente devem ser modificadas para que se produza a mudança de
comportamento desejada.
Na Terapia Analítica-Funcional, os princípios da aprendizagem são aplicados na
análise dos processos responsáveis pelas mudanças terapêuticas, na própria relação
terapêutica e avança na identificação de comportamentos clinicamente relevantes, no
próprio contexto clínico, considerando a interação terapêutica um processo de
modelagem tanto do comportamento do terapeuta quanto do cliente, através do
reforçamento natural para assegurar que as mudanças ocorridas no ambiente terapêutico
se generalizem para o ambiente natural.
Para Hayes e Wilson (1994, a mudança na forma de analisar as interações
verbais na relação terapêutica implica em um avanço na área clínica e essa tendência
reforça o rumo tomado pela Terapia Comportamental na situação face a face, inserida
em um consultório clínico. De um modo geral, não implica em uma mudança teórica,
mas sim em proposições de alterações nas intervenções aplicadas a problemas comuns
na clínica psicológica com pacientes externos, não mais apenas limitadas aos casos mais
graves quando do início da aplicação dos princípios da modificação do comportamento
com pacientes institucionalizados.
O Método Bori (Bori & cols., 1978) tomou como base o estudo do
comportamento verbal apresentado por Skinner (1957), considerando que o falar, sendo
64
relativo ao comportamento humano, deveria ser tratado pela ciência do comportamento
e este tratamento deveria ser causal ou funcional. Importante para os autores do Método
Bori é a formulação dada por Skinner ao significado das palavras, segundo a qual este
não é propriedade do comportamento e sim das condições sob as quais o
comportamento ocorre. A formulação dada por Skinner envolveria a descrição do
comportamento em termos de sua topografia e a explicação em termos das condições
em que ocorre. De acordo com a análise experimental do comportamento, o
comportamento verbal seria a variável dependente e as variáveis independentes seriam
os estímulos que alterariam a sua probabilidade de ocorrência (Tunes, 1984).
O que o método faz é modelagem, colocando respostas verbais sob controle de
estímulos verbais. O objetivo é promover alterações cognitivas e solução de
dificuldades apresentadas pelos participantes dos estudos, com base no método
experimental, manipulando variáveis como o comportamento verbal do entrevistado e
as contingências verbais arranjadas pelo pesquisador.
Esse método oferece uma possibilidade a ser investigada na prática aplicada a
problemas clínicos, tanto na produção de conhecimento, por meio da identificação das
variáveis das quais uma resposta é função, como na produção da mudança necessária,
considerada uma solução de problema, alcançada mudando-se uma parte do
comportamento ou da situação até que uma resposta de solução ocorra. Situações
bastante presentes no contexto clínico.
Objetivos
A presente proposta de pesquisa abrange objetivos relacionados ao estudo de
interações verbais em tempo real em ambiente clínico, durante terapia fundamentada
65
nos princípios da análise do comportamento. A proposta abrange a classificação do
conteúdo verbal dos participantes e a manipulação do conteúdo verbal do sujeito (no
caso, cliente) visando observar seu efeito sobre o comportamento relatado (a queixa
clínica).
Sem deixar de lado o aspecto da intervenção terapêutica em um transtorno de
comportamento, existe a expectativa de se alcançar um resultado terapêutico por meio
da utilização de um procedimento não estritamente “clínico”, pois prescinde do modelo
de diagnóstico e tratamento. O procedimento foi o desenvolvido por Bori e cols (1978)
e aplicado em outros contextos que não o do atendimento clínico, constituindo-se em
um instrumento que o terapeuta pode lançar mão para proceder à construção de
conhecimento acerca de um fenômeno e para a proposição de solução para os problemas
identificados.
Tomando como base os estudos realizados com o procedimento desenvolvido
por Bori e cols. (1978) em que relatos verbais tornam-se, possivelmente, uma
alternativa capaz de prover corrigibilidade e fidedignidade às inferências do
pesquisador, no contexto da interação terapêutica, neste trabalho, será testada a utilidade
daquele procedimento para alcançar a solução de problemas apresentados por pessoas
diagnosticadas como portadores de transtornos de ansiedade, na interação pesquisador-
terapeuta e participante-cliente.
Considerando que os estudos citados utilizam como referência o comportamento
do próprio pesquisador na identificação, descrição e classificação do material verbal do
sujeito em interações verbais livres e contínuas, este estudo se propõe a analisar os
efeitos da reapresentação do material verbal, analisado e estruturado em categorias, de
66
adultos submetidos à terapia comportamental, sobre seu comportamento não verbal, no
caso a própria queixa trazida para o atendimento.
Objetivo geral
Testar o procedimento de coleta e análise de conteúdos verbais, desenvolvido
por Bori e cols. (1978), como técnica de intervenção terapêutica, com pacientes
portadores de transtornos ansiosos. O referencial de comparação será o procedimento
clínico padrão da terapia comportamental de cunho behaviorista radical.
Objetivos específicos
Explicitar classes de ações verbais de terapeutas comportamentais no trato de
pacientes portadores de transtornos ansiosos;
Caracterizar classes de ações verbais de pacientes portadores de transtornos
ansiosos;
Verificar os efeitos da devolução dos relatos categorizados a um falante sobre o
comportamento relatado subseqüentemente, no contexto terapêutico; e
Identificar variáveis controladoras de alterações nos relatos verbais.
A seguir será descrita a aplicação de um estudo piloto realizado com duas
participantes, contendo Método e Resultados, cujo objetivo era testar o procedimento,
no sentido de definir as classes de ação verbal a serem utilizadas e analisadas no estudo
principal. Em seguida será apresentado o estudo final com Método, Resultados e
Discussão.
67
Aplicação Piloto
MÉTODO
Participantes
Participaram desta fase do estudo duas clientes da Clínica de Psicologia da
Universidade Federal do Pará selecionadas através das Fichas de Triagem, cuja hipótese
diagnóstica apontava para ansiedade. Foram realizadas entrevistas com onze (11)
pessoas, onde foram questionadas se concordavam em participar de uma pesquisa sobre
metodologia de terapia. As participantes que aceitaram puderam escolher a qual método
preferiam submeter-se e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O
critério de inclusão no estudo era presença de Transtorno de Ansiedade, de acordo com
a classificação do DSM-IV (1995), com exceção do Transtorno Obsessivo-compulsivo.
Participante 1 (P1): sexo feminino, 20 anos de idade, possuindo educação média
completa, apresentando sintomas de transtorno do pânico, foi submetida às etapas da
terapia comportamental, a saber: avaliação inicial, análise funcional, estabelecimento
de metas, escolha das técnicas e implementação dos procedimentos. Era atendida pela
psiquiatra da Clínica de Psicologia e fazia uso de medicação.
Participante 2 (P2): do sexo feminino, 37 anos de idade, nível superior de
escolaridade, apresentando “quadro de ansiedade”, foi submetida ao procedimento de
transcrição, categorização e devolução dos relatos. Havia sido avaliada pela psiquiatra
da Clínica de Psicologia a qual recomendou apenas terapia com psicólogo.
Terapeuta/Pesquisadora: formação em Psicologia, com mais de 20 anos de
experiência em Análise do Comportamento, professora de ensino superior, supervisora
68
de Estágio em Psicologia Clínica na abordagem comportamental; autora do presente
trabalho.
Ambiente
As entrevistas foram realizadas em uma sala de atendimento da Clínica de
Psicologia da UFPA. A terapeuta ficava sentada frente a frente com a cliente do mesmo
lado de uma mesa onde estava colocado um gravador portátil.
Instrumentos e Materiais
Ficha de Triagem da Clínica de Psicologia da UFPA (Anexo 9). Trata-se de um
roteiro de entrevista estruturado para a obtenção de informações preliminares sobre o
cliente e sobre o motivo da procura pelo serviço de psicologia da UFPA.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Documento elaborado
especificamente para esta pesquisa, com base nas normas do Conselho Nacional de
Saúde para Pesquisa com Seres Humanos e no Código de Ética Profissional do
Psicólogo, esclarecendo os objetivos e método da pesquisa, garantindo sigilo e a livre
escolha do cliente, obtendo assim seu consentimento.
Folhas de Registro com as categorizações dos relatos verbais. Tabelas contendo
os relatos das participantes, classificados por conteúdo, apresentadas à Participante 3
na sessão seguinte.
Equipamentos
Um gravador portátil e fitas cassete foram utilizados para registrar os diálogos.
69
Procedimento
As participantes receberam as informações, contidas no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1) de que se tratava de uma pesquisa para
observar os efeitos de dois métodos de terapia sobre o conteúdo dos relatos verbais de
pacientes com transtorno de ansiedade. Os dois métodos foram explicados e as
participantes puderam escolher a qual deles submeter-se.
Foram realizadas 16 entrevistas semanais com a Participante 1 e 12 com a
Participante 2, totalizando 28 entrevistas que foram transcritas pela pesquisadora, que
era a terapeuta nas duas condições metodológicas. O motivo do encerramento das
entrevistas foi o abandono do atendimento pelas duas participantes. Para efeito do
estudo piloto foram tratados os dados das cinco primeiras entrevistas com cada
participante. A primeira entrevista iniciou com a pergunta: “Quais os motivos que
levaram você a procurar atendimento?”
Os dados de P1 foram tratados de acordo com as convenções da terapia
comportamental direcionada para o transtorno de ansiedade, segundo as quais o
terapeuta faz diversas perguntas ao cliente para obter informações acerca da condição
comportamental que o fez procurar atendimento psicológico. Assim, foram solicitadas
informações sobre o comportamento-queixa, descrições de respostas, condições em que
ocorriam, efeitos sobre as pessoas do ambiente e outras, para possibilitar ao terapeuta
fazer inferências acerca das relações controladoras entre os eventos ambientais e as
respostas disfuncionais. Com estes dados, a terapeuta/pesquisadora realizou a análise
funcional e apresentou o estudo do problema à participante, discutindo com ela os
principais aspectos da intervenção e as técnicas que seriam necessárias para atingir as
metas estabelecidas.
70
A Participante 2 (P2) foi estimulada a falar livremente sobre seu comportamento.
O registro da primeira entrevista foi sistematizado em grupos de verbalizações que se
assemelhavam quanto ao conteúdo e classificado dentro das seguintes categorias:
Comportamentos-queixa, Prováveis Condições Instaladoras, Prováveis Condições
Mantenedoras, Explicações Dadas e Observações (Anexo 2). Essas classes de
comportamento foram extraídas a partir do conteúdo dos relatos da participante que
permitiram estabelecer alguma relação entre o comportamento-queixa e a situação
ambiental em geral da participante e foram apresentados à mesma na segunda
entrevista.
A categoria “Comportamento-queixa” refere-se a qualquer resposta do organismo,
verbal ou não verbal, pública ou privada (pensamentos, sentimentos, sensações, e ações)
que estejam incomodando ou gerando desconforto na participante; “Prováveis
Condições Instaladoras ou Mantenedoras” refere-se a eventos que ocorrem no ambiente
e comportamentos de outras pessoas ou quaisquer outras condições que possam
contribuir para a configuração do comportamento-queixa; “Explicações dadas” refere-
se a verbalizações que denotam inferências sobre alguma relação entre eventos do
contexto do participante que pudessem justificar o comportamento-queixa. A categoria
“Observações” refere-se a outros conteúdos verbais não relacionados com o
comportamento-queixa.
Cada categoria continha apenas as verbalizações do próprio participante. A classe
Observações ficou incompleta, pois não foram identificados relatos não relacionados
com a queixa.
Uma vez organizada, a fala de P2 foi apresentada a ela na segunda entrevista e ela
foi orientada a identificar suas idéias, e solicitada a corrigir, acrescentar ou alterar seu
71
relato. Esta entrevista foi novamente gravada, transcrita e o material foi organizado de
maneira semelhante.
Observou-se que os conteúdos dos relatos pertencentes a uma determinada
categoria variavam conforme a situação relatada. Assim, com base na leitura e discussão
da primeira análise, foram estabelecidas, para a análise da segunda entrevista, as
seguintes classes de resposta: “Comportamento-queixa”, “Prováveis Condições
Instaladoras”, “Prováveis Condições Mantenedoras”, “Soluções Sugeridas” e
“Comportamento Ideal” (Anexo 3). “Soluções sugeridas” refere-se a relatos do
participante que denotam alguma proposta de resolução dos aspectos problemáticos;
“Comportamento Ideal” são relatos do participante que sugerem uma alternativa ao
comportamento-queixa.
Na terceira e na quarta entrevistas a categorização do relato das entrevistas
anteriores foi apresentada de acordo com o mesmo formato anterior.
Na análise da quarta entrevista (Anexo 4) a categorização das verbalizações foi
modificada porque se considerou que as informações obtidas através da organização
anterior haviam se esgotado. Tornou-se necessário estabelecer uma relação entre o que
era comportamento-queixa com as condições das quais ele seria função. Assim, na
quinta entrevista, as verbalizações da quarta entrevista foram categorizadas em dois
grupos de variáveis: “Variáveis Dependentes”, que eram relatos de comportamentos-
queixa e “Variáveis Independentes”, divididas em “Condições Instaladoras” e
“Condições Mantenedoras” (Anexo 4). Além disso, foi adicionada uma coluna para o
participante escrever as probabilidades de mudança no seu comportamento, caso
ocorressem mudanças nas variáveis independentes, onde o participante deveria
responder “Sim”, “Não” ou “Parcialmente”.
72
A categoria “Comportamentos-Queixa” representava somente as verbalizações de
P2, enquanto que a categoria “Variáveis Independentes” consistia de inferências da
terapeuta/pesquisadora sobre as prováveis condições controladoras (instaladoras e
mantenedoras) do comportamento. Assim, na quinta sessão, a folha com a análise foi
apresentada com o seguinte enunciado, elaborado pela terapeuta/pesquisadora (Anexo
5):
“O comportamento-queixa é considerado como alvo porque qualquer
proposta ou tentativa que fizermos deverá ter como objetivo final uma
alteração no mesmo, ou em aspectos do mesmo que são considerados
problemáticos. Para isso é necessário descrever os aspectos problemáticos da
forma mais completa e precisa possível e identificarmos as variáveis das
quais é função. Como estes comportamentos são multi-determinados, um
conjunto amplo de variáveis contribuiriam para sua configuração. Essas
classes de variáveis são consideradas variáveis independentes porque há
probabilidade de serem manipuladas de modo a alterar o comportamento-
queixa.”
Além disso, na quinta entrevista ainda, foi apresentado a P2, uma folha de papel
com linhas em branco numeradas, com o título “Hierarquização das Condições”
(Anexo 6), com as seguintes instruções:
“Relacione, por ordem decrescente de importância, aquelas condições
para as quais a resposta dada foi ‘Sim’ ou ‘Parcialmente’”.
No verso desta folha havia um quadro com linhas em branco também numeradas
com a seguinte instrução (Anexo 7):
73
“Relacione outras condições não citadas as quais você acha que se
fossem modificadas ou desaparecessem resultariam em solução de suas
dificuldades”.
A participante deveria trazer estas informações na sessão seguinte.
Na sexta sessão foi apresentada à P2, os relatos da sessão anterior, organizados
nas seguintes categorias: “Variáveis Dependentes”, que eram os relatos da participante
de comportamentos-queixa e “Variáveis Independentes”, divididas em “Condições
Instaladoras” e “Condições Mantenedoras”, que constituíam-se das inferências feitas
pela terapeuta/pesquisadora sobre as prováveis condições instaladoras e mantenedoras
do comportamento-queixa relatado pela participante. (Anexo 8). Este arranjo foi
semelhante ao anterior, com a exclusão da última coluna.
Primeiramente, na sexta sessão foi analisada a atividade que a participante levou
para fazer em casa, em seguida foi apresentada a análise e a participante foi solicitada a
emitir sua opinião sobre as inferências da terapeuta/pesquisadora expressas na categoria
“Variáveis Independentes”. Além disso, a participante foi solicitada a tentar descrever
comportamentos alternativos que tivessem a probabilidade de modificar as condições
controladoras.
Este formato foi mantido até a décima primeira sessão, quando o atendimento foi
suspenso por motivo de viagem da participante. A décima segunda sessão ocorreu após
um período de três meses, por motivos pessoais da participante. Nesta última sessão, a
participante informou sua indisponibilidade para dar continuidade ao atendimento,
declarando haver solucionado grande parte de suas dificuldades.
74
Resultados e análise dos dados
Para efeito da análise da Aplicação Piloto foram computados dados das cinco
primeiras sessões de atendimento apenas. No sentido de tornar homogêneo, o material
verbal de ambas as participantes foi classificado nas seguintes categorias: “Relatos de
comportamentos”; “Relatos de Condições Antecedentes” e “Relatos de Condições
Subseqüentes”. Essa categorização foi estipulada para facilitar a comparação entre os
comportamentos verbais das participantes nos diferentes procedimentos utilizados. Os
dados estão representados nas Figuras 1 e 2.
Diferenças observadas
Na terapia de base comportamental utilizada com a Participante 1, (Figura 1),
observa-se uma maior freqüência de relatos de comportamentos-queixa. De acordo com
a Figura 1, houve uma diminuição no relato de “Comportamentos” de sessão a sessão
com pouca modificação na quantidade de relatos de “Condições Antecedentes” de
sessão a sessão e diminuição relativa no relato de “Condições Subseqüentes”, da
primeira para a quinta sessão.
75
0
10
20
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
Sessões
Subsequentes
Antecedentes
Comportamentos
Comportamento Verbal
Terapia base comportamental
Figura 1. Classificação do conteúdo verbal da Participante 1, submetida à Terapia
Comportamental Tradicional.
Como é o terapeuta que pergunta, existe uma probabilidade que a redução nos
relatos de comportamentos tenha ocorrido em função do direcionamento dado pela
terapeuta/pesquisadora, que após a investigação sobre comportamentos, passa a
investigar condições ambientais, para definir eventos antecedentes e conseqüências do
comportamento problema.
No procedimento de análise de conteúdo verbal, realizado com a Participante 2,
(Figura 2), observa-se que a freqüência mais alta também é de relatos de
comportamentos. No entanto, esta freqüência não diminuiu ao longo das entrevistas,
mas é observada constância na freqüência de relatos de “Comportamento”, com
variações nas sessões intermediárias.
76
Diferentemente do procedimento de terapia comportamental, observa-se uma
diminuição na freqüência tanto de relatos de “Condições Antecedentes”como de relatos
de “Condições Subseqüentes”. De acordo com a Figura 2, na segunda entrevista,
quando ocorreu a reapresentação do relato em forma de categorias, houve um aumento
na freqüência de relatos de comportamentos.
Observa-se que nas duas sessões iniciais, quando o relato era mais livre, foi maior
a freqüência de relatos de condições antecedentes e conseqüências, do que nas sessões
finais. A participante focalizou-se em relatar comportamentos, sempre que seu relato era
reapresentado, diminuindo a freqüência das descrições de seu ambiente.
0
5
10
15
20
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
Sessões
subsequentes
antecedentes
Comportamentos
Comportamento verbal
proced. col. anál. cont. verbal
Figura 2. Classificação do conteúdo verbal da Participante 2, submetida ao
procedimento desenvolvido por Bori e cols. (1997)
77
A aplicação do estudo-piloto possibilitou a definição de formas de interação
entre o participante e o pesquisador para favorecer o surgimento dos dados da pesquisa,
ou seja, de conteúdos verbais relevantes para a solução das dificuldades. Uma dessas
formas de interação poderia ser aquela em que o participante discrimina e passa a
apresentar relatos de variáveis ambientais do comportamento em estudo (ansiedade),
estabelecendo relações funcionais entre o comportamento-queixa e as variáveis
ambientais. Apesar da diminuição da freqüência desses relatos, os resultados deram
indicações de novas categorias a serem introduzidas.
A partir desses dados foi possível estruturar, para a segunda fase do estudo, um
arranjo experimental onde as unidades de resposta foram verbalizações da participante
que descreviam seus comportamentos abertos e encobertos e eventos que ocorriam no
ambiente. As possíveis variações nestas unidades foram possibilitadas pela
reapresentação de seu relato de forma sistematizada pelo pesquisador, a partir de suas
inferências baseadas nos relatos do participante.
Assim, foi possível estabelecer categorias de conteúdos verbais mais apropriadas
à análise pretendida para levar ao estabelecimento, por parte do participante, de relações
entre as classes de seus conteúdos verbais (solução da dificuldade).
A proposta utiliza como referência o comportamento do pesquisador de
identificar, descrever e classificar o material verbal do participante.
A seguir será apresentada a descrição do estudo final, com Método, Resultados e
Discussão, realizado com outras duas participantes.
78
Estudo de Caso
MÉTODO
Participantes
Participaram desta fase do estudo duas clientes da Clínica da Psicologia da
UFPA encaminhadas pela psiquiatra, com diagnóstico de transtorno de ansiedade. Da
mesma maneira que as participantes anteriores houve uma entrevista preliminar com
ambas para obtenção do consentimento para participar de uma pesquisa sobre dois
métodos de terapia. As participantes puderam escolher a qual método submeter-se e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
P3. Mulher, 52 anos de idade, nível superior, funcionária pública municipal,
casada, três filhos, residia com o marido, o filho mais velho, uma das filhas, o esposo
desta e sua filha de um ano de idade. Residiam em casa alugada. Encaminhada para a
Clínica de Psicologia por uma amiga funcionária da UFPA. Apesar de haver sido
prescrito medicação, a Participante 3 recusou-se a fazer uso da mesma.
Caracterização da queixa: (retirado da Ficha de Triagem da Clínica de Psicologia
da UFPA): “ando muito ansiosa”; irritação e agressividade nos últimos meses; timidez
excessiva, principalmente quando tem que falar em público “me dá um branco, eu
esqueço tudo o que tinha pra falar naquela hora, morro de vergonha. Depois fico com
muita raiva de mim”; relatou nervosismo, tremores no corpo todo, falta de ar,
taquicardia, sensação de desmaio; insônia; dificuldade para expressar opiniões e
sentimentos de inferioridade.
P4. Mulher, 47 anos de idade, nível superior, trabalhava na secretaria de uma
escola municipal pela manhã e como secretária de consultório médico no período da
79
tarde, solteira no início do atendimento, residia só com a mãe, uma senhora que
apresentava sérios problemas de saúde, que a tornavam quase dependente da filha para
os auto-cuidados. Foi primeiramente atendida pela psiquiatra da clínica de psicologia da
UFPA, encaminhada por uma funcionária da UFPA, amiga sua. A psiquiatra a medicou
e condicionou o acompanhamento a uma terapia psicológica. A primeira crise havia
ocorrido dois meses antes da primeira entrevista com a psicóloga.
Caracterização da queixa: Crises de ansiedade caracterizadas por dores no peito,
tensão muscular, falta de ar, garganta fechada, tremores, sudorese, taquicardia, com
início repentino a qualquer hora do dia, inclusive de madrugada. “A dor, o aperto, aqui,
um entalo na garganta, parece que eu tava com um entalo na garganta, e uma falta de
ar, aí pronto, o meu sangue vai embora, aí a minha pressão parece que caía, ... , era a
sensação de morte... vai me apertando o peito, uma dor, uma disritmia e um tremor... os
meus músculos no outro dia não podia tocar”. As crises a levaram a procurar urgência
médica diversas vezes. Realizou todos os exames necessários para verificar a função
cardiológica e todos apresentaram resultado negativo para doença cardíaca.
Ambiente
As entrevistas foram realizadas em uma sala de atendimento da Clínica de
Psicologia da UFPA. A terapeuta ficava sentada frente a frente com a cliente do mesmo
lado de uma mesa onde estava colocado um gravador portátil.
80
Instrumentos e Materiais
Ficha de Triagem da Clínica de Psicologia da UFPA (Anexo 9). Trata-se de um
roteiro de entrevista estruturado para a obtenção de informações preliminares sobre o
cliente e sobre o motivo da procura pelo serviço de psicologia da UFPA.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Documento elaborado
especificamente para esta pesquisa, com base nas normas do Conselho Nacional de
Saúde para Pesquisa com Seres Humanos e no Código de Ética Profissional do
Psicólogo, esclarecendo os objetivos e método da pesquisa, garantindo sigilo e a livre
escolha do cliente, obtendo assim seu consentimento.
Escala de Ansiedade de Beck (BECK-A) (Anexo 10). Instrumento para medir
ansiedade clínica, contendo vinte e um itens a serem pontuados, desenvolvido por
Beck, A. T., Epsteins, N., Brown, G. & Steer, R. A., em 1971.
Folhas de Registro com as categorizações dos relatos verbais. Tabelas contendo
os relatos das participantes, classificados por conteúdo, apresentadas à Participante 3
na sessão seguinte.
Equipamentos
Um gravador portátil e fitas cassete foram utilizados para registrar os diálogos.
Procedimento
As participantes receberam as seguintes informações, contidas no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE (Anexo 1): que se tratava de uma pesquisa
para observar os efeitos de dois métodos de terapia sobre o conteúdo dos relatos verbais
81
de pacientes com transtorno de ansiedade. Foi lido e explicado de uma maneira
resumida o procedimento utilizado na Terapia Comportamental e o Método Bori.
As participantes foram também informadas que poderiam escolher entre os dois
modelos. O TCLE também estipulava os aspectos do contrato terapêutico, tais como
sigilo profissional, necessidade de gravação em áudio, freqüências às sessões e garantia
de que a participante poderia se recusar a continuar ou interromper sua participação em
qualquer momento do estudo. Estas informações foram lidas conjuntamente e as
participantes após escolherem o modelo de atendimento, assinaram o TCLE.
Foi realizada uma entrevista por semana, com cada participante. Foram
realizadas onze (11) entrevistas com P3 e vinte (20) entrevistas com P4. Cada entrevista
foi gravada em áudio e em seguida transcrita pela terapeuta/pesquisadora. As
transcrições dos relatos das participantes ocorridos nas entrevistas constituíram o dado
bruto do estudo. Foi realizado um registro cursivo, digitado em computador, dos
diálogos entre pesquisadora/terapeuta e participante, o qual foi dividido em falas da
terapeuta e da participante.
Ao término da primeira entrevista as participantes foram submetidas a uma
aplicação do Inventário Beck de Ansiedade (Anexo 10)
A primeira entrevista se iniciou com a pergunta: ”Quais os motivos que levaram
você a procurar atendimento terapêutico?”
A Participante 3 (P3) foi submetida ao procedimento desenvolvido por Bori e
cols. (1978) e adaptado para este estudo. A Participante 4 (P4) foi submetida às etapas
da terapia comportamental contemporânea, tal como descrita posteriormente neste
trabalho.
82
Estudo de Caso da Participante P3
A Participante 3 foi orientada, na primeira entrevista, a falar livremente sobre
sua condição com o mínimo de interferência da pesquisadora. Não houve qualquer
solicitação do terapeuta para relatos específicos, nem de comportamentos, nem de
condições ambientais relacionadas com cada comportamento relatado.
Com a transcrição da primeira entrevista, foram identificados e organizados os
relatos da participante em termos de categorias semelhantes em conteúdo, a saber:
comportamentos-queixa e condições ambientais. Assim, a segunda entrevista constou da
reapresentação, à participante, de seus relatos sobre suas dificuldades, feitos na primeira
entrevista, sistematizados em grupos de verbalizações que se assemelhavam em
conteúdo e classificados dentro das seguintes categorias: (a) “Comportamento-Queixa”
– relatos com verbalizações sobre seus comportamentos problemáticos ou dificuldades
(quaisquer relatos de respostas, incluindo encobertas); (b) “Prováveis Condições
Instaladoras” – relatos com verbalizações sobre eventos ambientais históricos; (c)
“Prováveis Condições Mantenedoras” – relatos com verbalizações de eventos do
presente; e (d) “Explicações Dadas” – relatos com verbalizações de prováveis relações
entre comportamentos e eventos ambientais. (Quadro 1)
83
Quadro1. Categorização dos relatos de P3 na primeira sessão.
Comportamento-
Queixa
Prováveis
Condições
Instaladoras
Prováveis
Condições
Mantenedoras
Explicações Dadas
Relatos com
verbalizações de
seus
comportamentos
problemáticos ou
dificuldade
Relatos com
verbalizações sobre
eventos ambientais
históricos
Relatos com
verbalizações de
eventos que estão
ocorrendo no
momento atual
Relatos com
verbalizações de
prováveis relações
entre
comportamentos e
eventos ambientais
Na segunda entrevista, a participante foi orientada a analisar o registro
apresentado pela terapeuta-pesquisadora e a identificar suas idéias, corrigir, acrescentar
ou alterar o registro de seu relato. Esta entrevista igualmente foi gravada e transcrita e o
material foi organizado de maneira semelhante.
A terceira e a quarta entrevistas mantiveram o mesmo formato da anterior, com a
reapresentação sistematizada do material verbal do participante na entrevista anterior.
Na quinta entrevista, o material da entrevista anterior foi reapresentado segundo
as mesmas categorias anteriores, porém com a introdução de uma coluna para o
participante escrever as probabilidades de mudança no seu comportamento, caso
ocorressem mudanças nas variáveis independentes, onde o participante deveria
responder “Sim”, “Não” ou “Parcialmente”, para cada comportamento-queixa. (Quadro
2).
84
Quadro 2. Categorização dos relatos de P3 da segunda à quarta sessão.
Comportamento-
Queixa
Prováveis
Condições
Instaladoras
Prováveis
Condições
Mantenedoras
Se tais condições
fossem modificadas ou
desaparecessem, o
problema deixaria de
existir?
Relatos com
verbalizações de seus
comportamentos
problemáticos ou
dificuldade
Relatos com
verbalizações
sobre eventos
ambientais
históricos
Relatos com
verbalizações de
eventos que estão
ocorrendo no
momento atual
Respostas “Sim” “Não”
ou “Parcialmente”
Na sexta e na sétima entrevista, a análise representou as verbalizações do
participante organizadas nas mesmas categorias das entrevistas de 1 a 4. (Quadro 1)
Na oitava entrevista, o conteúdo dos relatos da sessão anterior foram
classificados de acordo com as categorias do Quadro 3, onde “Comportamento-Alvo”
refere-se a todo relato de comportamento, seja ele desejado ou problemático, que a
participante apresentou na sessão anterior. A categoria “Variáveis Independentes
Históricas” refere-se a relatos de eventos que aconteceram no passado, aos quais a
participante se reportava numa tentativa de explicar seus comportamentos atuais. A
categoria “Variáveis Independentes Atuais” refere-se a situações presentes onde
ocorriam os comportamentos ou a efeitos de seus comportamentos sobre seu ambiente.
A apresentação da análise foi precedida pelo seguinte relato (Anexo 11):
85
“Os problemas que são trazidos como queixa são denominados comportamento--
alvo e qualquer intervenção deverá ter como objetivo final uma alteração no mesmo, ou
em aspectos do mesmo que são considerados problemáticos. Para isso é necessário
descrever os aspectos problemáticos da forma mais completa e precisa possível para
que sejam identificadas as condições do ambiente relacionadas, denominadas variáveis
independentes, das quais o comportamento é função. Como estes comportamentos são
multi-determinados, um conjunto amplo de variáveis contribuiria para sua
configuração. Há probabilidade de que essas classes de variáveis sejam manipuladas
de modo a alterar o comportamento-alvo.”
Quadro 3. Categorização dos relatos de P3 apresentada na oitava sessão.
Variável Dependente Variáveis Independentes
Comportamento-Alvo Históricas Atuais
Além disso, nesta entrevista ainda, foi apresentado à participante uma folha de
papel com linhas em branco numeradas, com o título “Hierarquização das Condições”
(Anexo 6), com as seguintes instruções: “Relacione, por ordem decrescente de
importância, aquelas condições para as quais a resposta dada foi ‘Sim’ ou
‘Parcialmente’”.
No verso desta folha havia um quadro com linhas em branco também numeradas
com a seguinte instrução (Anexo 7): “Relacione outras condições não citadas as quais
você acha que se fossem modificadas ou desaparecessem resultariam na solução de
suas dificuldades”. A participante foi orientada a trazer estas informações na sessão
seguinte.
86
Na nona entrevista, o material da entrevista anterior foi reapresentado de acordo
com as seguintes categorias (Quadro 4): 1) “Comportamentos” – relatos de respostas
abertas e encobertas; 2) “Condições ambientais atuais” – relatos de variáveis ambientais
relacionadas diretamente com as respostas apresentadas; 3) “Condições ambientais
históricas” – relatos de eventos da história passada da participante, possivelmente
relacionados com a história atual; 4) “Explicações” – relatos estabelecendo relações
entre as variáveis e o comportamento; e 5) “Proposições” – relatos de comportamentos
desejados pela cliente.
Quadro 4. Categorização dos relatos de P3 apresentada na nona sessão.
Comportamentos
Condições
ambientais
atuais
Condições
ambientais
históricas
Explicações Proposições
Relatos de
respostas abertas
ou encobertas
Relatos de
variáveis
ambientais
relacionadas
diretamente
com as
respostas
apresentadas
Relatos de
eventos da
história
passada da
participante
possivelmente
relacionados
com a história
atual
Relatos
estabelecendo
relações entre
as variáveis e o
comportamento
relatos de
comportamentos
desejados pela
cliente
87
Nesta entrevista também foi analisado o material verbal escrito que a participante
realizou em casa. Esta análise incluiu a identificação de variáveis antecedentes e
subseqüentes e o comportamento problemático relacionado funcionalmente com as
mesmas, por meio de uma pergunta: “O que acontece com você nesta condição?” ou “O
que você faz nesta situação?”, quando a participante deveria relatar o comportamento
manifestado nas condições identificadas no relato e apresentadas no quadro de
categorização.
Na décima entrevista a categorização dos relatos da cliente incluiu uma nova
categoria: “Comportamentos Ideais”, em lugar de “Proposições”, representada por
relatos de comportamentos alternativos aos problemáticos, devido ao fato da
participante apresentar descrições de comportamentos que gostaria que substituíssem
seus problemáticos e não apenas relatos de comportamentos considerados adequados,
porém não relacionados com os problemáticos (Quadro 5).
88
Quadro 5. Categorização dos relatos de P3 apresentada na décima sessão.
Comportamentos
Condições
ambientais
atuais
Condições
ambientais
históricas
Explicações Comportamentos
Ideais
Relatos de
respostas abertas
ou encobertas
Relatos de
variáveis
ambientais
relacionadas
diretamente
com as
respostas
apresentadas
Relatos de
eventos da
história
passada da
participante
possivelmente
relacionados
com a história
atual
Relatos
estabelecendo
relações entre
as variáveis e o
comportamento
relatos de
comportamentos
alternativos aos
problemáticos
Nesta entrevista, a participante e a pesquisadora fizeram inferências acerca dos
controles atuantes com o objetivo de gerar dessa maneira estímulos discriminativos
verbais que levassem à solução das dificuldades da participante.
Foi realizada ainda a décima primeira entrevista com o objetivo de definir a
continuidade ou não do atendimento considerando que a cliente relatou na sessão 10
significante melhora em seus déficits comportamentais e mencionou a possibilidade de
viajar, o que deveria provocar uma interrupção nas entrevistas.
Nesta última entrevista foi novamente aplicado o Inventário Beck de Ansiedade
(Anexo 10).
89
Resultados da Participante 3
Aplicação do Inventário Beck de ansiedade:
Nível Severo: tremor nas pernas; coração batendo rápido e forte; e sudorese.
Nível Moderado: Sensações de calor; Incapacidade de relaxar; Insegurança;
Pavor; Nervosismo; sensação de sufocamento; tremor nas mãos; tremores; dificuldade
de respirar; e indigestão ou desconforto abdominal.
Nível Suave: Dormência ou formigamento; Medo de acontecimentos ruins; e
Rubor facial.
Ausentes: Confusão e delírio; Medo de perder o contro9le; Medo de morrer;
Assustada; e desmaios.
Análise quantitativa. Primeiramente foi calculada a média da freqüência de cada
categoria de relatos em todas as entrevistas. Em seguida foi calculada a freqüência de
cada categoria em cada entrevista.
A Figura 3 apresenta a média da freqüência das categorias de relatos de P3 nas
sessões de 1 a 11. As categorias de relatos que obtiveram a maior média percentual
foram as de “Comportamentos” e de “Variáveis Relacionadas”.
90
0%
25%
50%
75%
100%
Média
Comportamentos-queixa
Variáveis relacionadas
Explicações
Proposições
Figura 3. Média da freqüência das categorias de verbalizações de P3, em todas
as entrevistas.
A Figura 4 mostra a freqüência de cada categoria de relatos, em cada entrevista.
Como podemos observar na Figura 4, relatos de comportamentos-queixa ocorreram em
todas as sessões, sendo que sua freqüência manteve-se acima dos 35%, atingindo um
percentual mais significativo na primeira sessão e a menor freqüência se deu na última
sessão. A freqüência de relatos de variáveis relacionadas aos comportamentos-queixa se
manteve entre 15% e 39%, apresentando maior freqüência na segunda sessão e menor
freqüência na quinta sessão.
91
0
0,25
0,5
0,75
1
1ª Sessão 2ª Sessão 3ª Sessão 4ª Sessão 5ª Sessão 6ª Sessão 7ª Sessão 8ª Sessão 9ª Sessão 10ª Sessão 11ª Sessão
Percentual de ocorrência
Comportamentos-queixa
Variáveis relacionadas
Explicações
Proposições
Figura 4. Freqüência das categorias de verbalizações de P3, em cada entrevista.
A freqüência de relatos que estabeleciam relações entre o ambiente e os
comportamentos-queixa (“Explicações”) foi a que apresentou maior variabilidade,
ficando entre 4% e 24%, sendo a maior freqüência encontrada na quinta sessão e a
menor freqüência na última sessão. Já a freqüência de relatos de comportamentos ideais
ou desejados (“Proposições”) variou entre 16% e 42%, observando um crescimento a
partir da oitava sessão e na décima primeira sessão ela foi a mais freqüente de todas as
categorias.
Considerando que o interesse do presente estudo era que o participante
apresentasse relatos que denotassem solução ou proposição de solução para suas
dificuldades, foram examinadas separadamente as categorias “Proposições” e
92
“Comportamentos Ideais”, introduzidas a partir da análise da quarta sessão. Foi, então,
analisada a freqüência destes relatos nas seis últimas sessões.
Nas três últimas sessões houve um aumento na categoria de “Proposições”, o
que sugere um padrão crescente de discriminação por parte da participante do seu
conteúdo verbal, favorecendo assim, definir novas formas de atuação sobre suas
dificuldades. Esse resultado também sugere que, ao longo das entrevistas, a participante
estabeleceu relações entre os conteúdos de seu relatos, possivelmente sob controle da
forma como foram apresentados para ela.
Finalmente, foram destacados alguns relatos da participante acerca de suas
melhoras e da aplicação do procedimento em estudo.
Identificação e análise das alterações ocorridas nos relatos de P3.
Na primeira sessão ocorreram relatos que apenas descrevem vagamente suas
principais dificuldades, as que motivaram sua procura por atendimento. Por exemplo,
“Às vezes eu fico embotada” ou “Muitas coisas que eu penso, eu não externo”. O uso de
vocabulário de teor amplo e não específico é característico das pessoas com transtorno
ansioso (Lundin, 1977). Com relação a estas respostas a participante não relatou
variáveis do ambiente que pudessem estar relacionadas com elas. Conseqüentemente, o
relato de alguma relação entre as respostas e variáveis ambientais ficou ausente. Outro
relato precário apresentado foi “A minha vida hoje não ‘tá’ legal”, para o qual não
houve outros relatos que pudessem explicar esta condição. Observa-se nesta primeira
sessão relatos longos de variáveis históricas, como por exemplo, a forma como se deu
seu relacionamento com o pai, durante a infância e a adolescência e relatos insuficientes
sobre condições de sua história presente.
93
Na segunda sessão, ao se encontrar diante de seu relato organizado nas
categorias, a participante apresentou outras características de respostas e detalhou um
pouco mais as anteriores. Por exemplo, “Eu sinto medo na hora que precisa dizer”, foi
seguido da seguinte descrição de variáveis “Meu pai que tomava todas as decisões e ele
dizia que era porque ele tinha vivência e mandava a gente calar a boca” e da seguinte
tentativa de explicação “Acho que é falta de hábito” e em seguida “Acho que é a soma
de tudo isso”. Nota-se que, embora fruto de uma avaliação ainda deficiente, a
participante apresentou maior freqüência de relatos na categoria “Explicações”,
provavelmente ao constatar que seu relato na sessão anterior não teria sido suficiente
para haver uma compreensão da situação.
Nesta sessão, a terapeuta limitou-se a solicitar que a cliente emitisse opiniões
sobre os relatos dentro das categorias, no intuito de chamar a atenção da participante
para o seu próprio relato.
Nesta sessão, a participante apresentou relatos de respostas mais específicas, que
se incluem na sua dificuldade, como “Me dá um branco, ou eu falo mais rápido e mais
alto e o meu rosto esquenta, aí me embota”, sintomas que preenchem alguns critérios
para ansiedade social.
Na terceira sessão houve um pequeno aumento na freqüência de relatos de
“Explicações”, com a participante tentando esclarecer o que se passava com ela, por
exemplo “Eu preciso ser assertiva” que apresentou a seguinte explicação “É saber dizer
as coisas na hora certa”. Os relatos categorizados como Explicações constituíram
relatos de relações lineares entre o ambiente e um comportamento, fosse esse desejado
ou não, formas, ainda que simplificadas, de tentar entender ou se fazer entender. Tais
relatos apareceram com maior freqüência nesta sessão do que nas anteriores.
94
Na categorização da quarta sessão foi introduzida uma coluna para os relatos que
denotassem uma proposição ou um “desejo” da participante de que uma tal resposta
fosse emitida. Assim, as explicações de comportamentos não desejados permaneceram
na categoria “Explicações” e relatos de comportamentos desejados, com ou sem
explicação, foram classificados como “Proposições” e comportamentos não desejados
presentes no repertório da participante continuaram na categoria “Comportamento-
Queixa”. Talvez este detalhe explique a igualdade apresentada na freqüência de relatos
nas categorias “Explicações” e “Proposições”, nesta análise.
O quadro apresentando à participante com a categorização de seus relatos da
quarta sessão foi diferente dos anteriores. Na ocasião em que o quadro foi apresentado,
a pesquisadora/terapeuta solicitou que a participante respondesse se o problema deixaria
de existir caso as condições relatadas por ela fossem modificadas. Os relatos de
comportamentos, sendo eles desejados ou não e acompanhados ou não de explicações,
foram registrados na categoria “Comportamento-queixa”, nesta análise.
Diante do quadro com a análise, a participante também foi orientada a preencher
as lacunas em branco nas categorias “Prováveis condições instaladoras” e “Prováveis
condições mantenedoras”. Como resultado, a participante respondeu com explicações
para os comportamentos, por exemplo, “Estou tentando deixar de me irritar por
qualquer coisa”, e registrou na folha de análise, como condição mantenedora, “Evitar
avaliações negativas”. Esperava-se com estas modificações que a participante
aumentasse a freqüência de relatos de comportamentos desejados (“Proposições”).
Como resultado do exercício proposto na sessão anterior, foi observado um
aumento na freqüência de relatos da categoria “Explicações”. Isto pode ser explicado
pelo fato da pesquisadora ter solicitado explicitamente relatos desta categoria para a
95
participante na quinta sessão, ao orientá-la a preencher as lacunas com relatos de
variáveis relevantes, o que não ocorreu, já que a participante apresentou, ao contrário,
relatos de relações entre eventos. Houve também um pequeno aumento de relatos de
“Proposições” e uma diminuição nos relatos de variáveis relacionadas.
Na sexta entrevista, foi complementado o quadro onde a participante deveria
responder “Sim”, “Não”, ou “Parcialmente”, que lhe foi apresentando na quinta sessão,
porém não havia sido concluído. Após esta tarefa foi entregue à participante uma folha
intitulada “Hierarquização das Condições”, na qual ela deveria relacionar por ordem de
importância aquelas condições para as quais respondeu “Sim” ou “Parcialmente”, para
que ela trouxesse na próxima entrevista.
Na sétima sessão, após a análise da categorização dos relatos da sexta sessão,
pesquisadora e participante passaram a analisar a folha de “Hierarquização das
Condições”. A pesquisadora observou que a participante havia registrado
comportamentos pretendidos ou metas a serem alcançadas, a saber: “Não abrir mão de
mim mesma”, “Aumento da auto-confiança” e “Estabelecer prioridades”. Tais relatos
foram considerados importantes pois observou-se que a própria cliente definiu seus
objetivos de mudanças sem a intervenção ou solicitação direta da
pesquisadora/terapeuta, o que se considerava um dos objetivos do presente
procedimento.
Dessa forma, os registros da participante foram analisados como três categorias
amplas de comportamentos dentro das quais foram registradas as respostas
problemáticas anteriormente relatadas pela participante. Observa-se na Figura 4 que, na
sétima sessão, houve pouca variação na freqüência das categorias “Explicações” e
96
“Proposições”, visto que estes relatos consistiram de repetições do que já havia sido
antes discutido.
A categorização da sétima entrevista, apresentada na oitava, tinha uma
conformação diferente das anteriores. Ela trazia uma categoria de “Comportamentos-
alvo”, a de Variável Dependente, e a de Variáveis Independentes dividida em
“Históricas” e “Atuais”. Esta categorização foi precedida por uma explicação, por parte
da pesquisadora/terapeuta, caracterizando comportamento-alvo como função das
condições do ambiente (Anexo 11). A cliente foi solicitada a registrar quais condições
teriam probabilidade de mudar para reduzir os aspectos problemáticos de seu
comportamento e a descrever o que seria necessário para atingir seus objetivos.
Na análise da oitava sessão foi observado um aumento significativo dos relatos
de comportamentos desejados, ou seja, nas “Proposições”, por exemplo, “Eu tenho que
fazer aquilo que eu acho que é certo .... sem me preocupar se o outro vai achar ruim”,
“Eu preciso aumentar minha autoconfiança” e “Eu preciso ter um comportamento
sistemático”, entre outros.
Na nona sessão, a participante manteve o mesmo padrão de relatos da sessão
anterior, com um pequeno aumento dos relatos de comportamentos desejados, porém
ainda destacando o que poderia apresentar como resposta para solucionar suas
dificuldades (“Proposições”). Nesta sessão, a pesquisadora-terapeuta orientou a
participante a descrever seus comportamentos de forma operacional, definindo certas
expressões usadas de maneira muito ampla e pouco específicas, tais como “guardar para
mim”, “chamar para mim”, “comportamento sistemático”, “ser independente” e outras,
categorizadas como “Comportamentos-queixa”
97
Na décima sessão a cliente relatou mudanças ocorridas em suas respostas, além
de relatar comportamentos desejados, apresentando novamente um aumento na
freqüência de relatos destes comportamentos. Como exemplo, a participante relatou o
fato de ter conseguido expor uma opinião sem apresentar sinais de ansiedade. Nesta
sessão, a pesquisadora/terapeuta solicitou que a participante emitisse uma opinião sobre
o procedimento utilizado para solucionar seus problemas e obteve o seguinte relato: “Eu
acho que comigo funciona, porque faz a gente visualizar melhor as coisas. Porque às
vezes a gente fala muita coisa solta, aí enquadrando assim eu vejo que tudo tem
relação. Fica mais fácil ver a relação entre as coisas. Eu acho que funciona ... Eu acho
que a gente passa a se visualizar diferente. Eu acho que deu pra me ver de outro jeito ...
Mas de repente, assim parece que tu estás te olhando, né. É o que a gente é que tá ali.”
A décima primeira sessão também foi a última utilizada para este estudo, pois a
participante relatou que iria viajar de férias. Nesta sessão foi observado um aumento
ainda mais significativo na freqüência de relatos de comportamentos adequados, tendo a
participante descrito exemplos de várias situações onde apresentou comportamento
adequado sem as respostas de ansiedade que constituíram sua queixa inicial. Nesta
sessão foi aplicado novamente o Inventário Beck de Ansiedade.
Resultado da pós-aplicação do Inventário Beck de Ansiedade.
Avaliação dos resultados:
• Respostas eliminadas: dormências e formigamentos; tremor nas pernas;
incapacidade de relaxar; medo de acontecimentos ruins; insegurança; apavorada;
nervosa; sensação de sufocamento; dificuldade de respirar; indigestão ou
desconforto abdominal.
98
• Respostas reduzidas: coração batendo forte e rápido; tremor nas mãos; sudorese.
• Respostas persistentes: nenhuma das relacionadas na pré-aplicação do Inventário.
Estudo de Caso da Participante P4
Os dados de P4 foram tratados de acordo com as convenções da terapia
comportamental direcionada para o transtorno de ansiedade, segundo as quais o
terapeuta faz diversas perguntas à cliente para obter informações acerca da condição
comportamental que o fez procurar atendimento psicológico. Assim, foram solicitadas
informações sobre o comportamento-queixa, descrições de respostas, condições em que
ocorriam, efeitos sobre as pessoas do ambiente e outras, para possibilitar ao terapeuta
fazer inferências acerca das relações controladoras entre os eventos ambientais e as
respostas disfuncionais. Com estes dados a terapeuta realizou a análise funcional e
apresentou o estudo do problema à cliente, discutindo com ela os principais aspectos da
intervenção e as técnicas que seriam necessárias para atingir as metas estabelecidas. A
descrição da avaliação e da intervenção terapêutica nesse caso será descrita
posteriormente
Resultados da pré-aplicação do Inventário Beck de Ansiedade
Nível Severo: Incapacidade de relaxar; Coração batendo forte e rápido;
Apavorada; Nervosa; Sensação de Sufocamento; Dificuldade de respirar; Assustada;
Sudorese.
Nível Moderado: Dormênica ou formigamento; Sensações de calor; Tremor nas
pernas; Medo de acontecimentos ruins; Confuso ou delirante; Insegura; Tremor nas
mãos; Trêmula; Medo de perder o controle; Medo de morrer; Indigestão ou
desconforto abdominal; Rubor facial.
99
Nível Suave: nenhum.
Ausente: Desmaios.
Resultados da avaliação comportamental
1. Comportamentos problemáticos:
Aperto no peito e na garganta; falta de ar, fôlego curto; “dificuldade pra puxar o ar”;
Disritmia e tremor; câimbra nos pés e no músculo da batata da perna;
Ficar andando, se mexendo; não conseguir ficar parada, não conseguir se deitar;
Chamava logo o A. (noivo) “imediatamente, qualquer hora do dia, inclusive ele já ficou
até dormindo em casa porque me dava crise assim a qualquer hora”;
Choro por qualquer coisa;
Sensação de morte; sensação de tumulto, de agonia;
Pensamento que ia morrer, pensamento que não ia conseguir chegar viva para buscar
socorro “é uma sensação estranha; pra mim eu ia morrer”;
Medo de andar de ônibus; “parece que ia ter um assalto dentro do ônibus, uma vez eu
até desci do ônibus”;
Falta ânimo: “só quero ficar dormindo; eu ando lento”.
2. Situações em que ocorriam:
Em casa, de madrugada, de manhã e à noite; no banheiro, no centro espírita; dentro
do ônibus, quando a mãe apresenta alguma queixa de dor ou outra.
3. Tentativas de fazer melhorar:
100
Tomar água imediatamente, apertar as mãos; levantar as mãos pra cima pra puxar o ar,
erguer os braços; tomar chá ou leite.
4. Variáveis históricas relacionadas:
a) doença da mãe. A mãe é portadora de uma doença neurológica que a torna quase
totalmente dependente da filha para os cuidados consigo, principalmente no que diz
respeito à higiene pessoal. A mãe não aceita que outra pessoa cuide dela.
b) noivo alcoólatra e diabético; no momento da primeira entrevista o noivo se
encontrava há dois anos sem consumir álcool, no entanto não apresentava os cuidados
necessários com relação à diabete, a não ser o fato de tomar insulina diariamente.
c) assalto na residência: “a minha mãe com isso ficou traumatizada, entrou em
depressão, foi pra cadeira de rodas”
d) residir em casa alugada;
e) Irmão mais velho tem síndrome do pânico e depressão;
e) Estilo de vida: muito exigente contigo mesma; trabalho de manhã e tarde; aos
sábados catequese em centro espírita; duas noites por semana freqüentava sessões do
centro espírita; pouco tempo para cuidar de si mesma; “eu me sentia irritada, eu me
sentia cansada, muito cansada; eu amanhecia com dores horríveis no meu corpo”
Procedimento da Intervenção Terapêutica
Após a fase de avaliação, quando foram coletados e analisados os dados sobre a
queixa da participante, a terapeuta/pesquisadora procedeu à fase de devolução dos
resultados da avaliação para a participante e iniciou a implementação dos passos da
intervenção. Inicialmente foi fornecida informação sobre o Transtorno do Pânico, como
se desenvolve, sintomas e tratamento, como forma de reeducação, com o objetivo de
101
assegurar à participante que seus problemas são bastante conhecidos, comuns e que
possuem solução (Anexo 12). Em seguida foram ensinadas estratégias de manejo de
suas crises, no sentido de controlar as respostas autonômicas. A primeira técnica foi o
Treino Respiratório (Anexo 13), que consiste em treinar o cliente a inspirar
profundamente, prender a respiração por um tempo e depois ir expirando lentamente,
que objetiva normalizar o fluxo de ar nos pulmões da cliente, promovendo uma redução
imediata em algumas respostas fisiológicas aversivas. A segunda técnica foi a técnica de
Relaxamento Progressivo de Jacobson (Anexo 14), que consiste em contrair e relaxar
grupos musculares progressivamente, promovendo um estado de ausência de tensão nos
principais músculos envolvidos na ansiedade. Essas técnicas, ensinadas logo no início
da intervenção, promovem por si redução no nível de ansiedade, na medida em que
permitem à cliente controlar as respostas consideradas incômodas e ameaçadoras, como
a taquicardia, falta de ar e sensação de desmaio, que fazem parte do quadro de
ansiedade.
Em seguida foi introduzida a Estratégia “ACALME-SE” (adaptada de Beck,
Emery e Greenberg, 1985, por Rangé, 1995), que consistiu em treinar a cliente a
apresentar respostas necessárias diante de uma crise (Anexo 15). Após este momento a
participante foi orientada a realizar o Registro Diário de Respostas Ansiosas (Anexo
16), por meio do preenchimento de uma folha com as situações em que ocorreu
ansiedade e as situações foram analisadas sessão a sessão. A partir deste momento se
iniciou a intervenção no componente comportamental, por meio da exposição gradual às
situações ambientais e às fisiológicas com o intuito de provocar habituação. Nesse caso
a exposição foi realizada pela própria participante, por meio de práticas programadas
em conjunto nas sessões como trabalho de casa.
102
Concomitante à análise dos registros de respostas ansiosas e às atividades de
exposição, foi dado início ao exame das questões de vida da participante, discutindo
questões tais como, concepção pessoal em relação às diversas áreas de sua vida;
insatisfações; anseios; contingências controladoras; regras; autoconceito (aceitação,
competência, controle); hábitos. Nesta fase foi utilizada a tabela de Esquemas de
Desadaptativos Precoces (Young, 1987, citado em Rangé, 1995) (Anexo 17), com
leitura e discussão, para examinar padrões comportamentais disfuncionais prevalentes
responsáveis pelo estabelecimento de regras incoerentes. Foi também solicitada uma
Lista de Desejos (Anexo 18), adaptado de Rangé (1995), onde a participante deveria
listar objetivos a serem alcançados a curto, médio e longo prazo, em uma ordem
hierárquica, com o objetivo de fortalecer sua adesão às mudanças necessárias e
reorientar-se para um modo de vida mais voltado para realizações do que regras. Por
fim foram planejadas estratégias de prevenção de recaídas, tais como a identificação
clara dos eventos estressores e como evitá-los; identificação objetiva das contingências
ambientais e/ou regras que poderiam estar controlando/governando as respostas de
ansiedade, no sentido de alterá-las.
Resultado da pós-aplicação do Inventário Beck de Ansiedade.
Avaliação dos resultados:
• Respostas eliminadas: dormências e formigamentos; tremores; taquicardia; sensação
de sufocamento; medo de perder o controle; medo de morrer; dificuldade de
respirar; rubor facial; confusão.
• Respostas reduzidas: sensações de calor; dificuldade para relaxar; medo de
acontecimentos ruins; indigestão ou desconforto abdominal; sudorese.
103
• Respostas persistentes: nervoso; insegurança; assustada.
Resultados da Participante 4
Para efeito de homogeneização da análise do conteúdo verbal, os relatos da
Participante 4 foram organizados em categorias de verbalizações à semelhança da
classificação realizada no procedimento utilizado com a Participante 3. Cabe ressaltar
que esta forma de classificação não foi apresentada à P4 em nenhuma circunstância,
tendo sido realizada após a conclusão da coleta dos dados, somente para efeitos deste
estudo.
Os relatos foram separados nas categorias: “Comportamentos-queixa”, que
incluiu relatos de aspectos problemáticos de seu comportamento, sintomas fisiológicos,
emocionais e comportamentais; “Variáveis relacionadas”, que incluiu relatos de
condições ambientais, situações onde ocorreram os sintomas, pessoas presentes,
aspectos sócio-econômicos e outras condições ambientais provavelmente relacionadas
com o desenvolvimento e manutenção dos comportamentos-queixa; “Explicações”, que
tratou de relatos de possíveis razões para suas respostas; e “Proposições”, esta categoria
incluiu os relatos de comportamentos desejados, presentes no repertório da participante
antes do início de suas queixas, adquiridos durante a intervenção e a adquirir, ou seja,
que ela relatava como proposta de mudança futura (Quadro 6).
104
Quadro 6. Categorias utilizadas para a análise do conteúdo dos relatos verbais da
Participante 4.
Comportamentos-
queixa
Variáveis
relacionadas
Explicações Proposições
comportamento,
sintomas
fisiológicos,
emocionais e
comportamentais
condições
ambientais,
situações onde
ocorreram os
sintomas, pessoas
presentes, aspectos
sócio-econômicos e
outras condições
ambientais
possíveis razões
para suas respostas
comportamentos
desejados, presentes
no repertório da
participante antes do
início de suas
queixas, adquiridos
durante a
intervenção e a
adquirir
Análise quantitativa. Primeiramente foi calculada a média da freqüência de cada
categoria de relatos na entrevistas 1 a 11. Em seguida foi calculada a freqüência de cada
categoria de relatos em cada entrevista.
A Figura 5 representa a freqüência média das categorias de relatos em todas as
sessões analisadas. Como podemos observar nesta figura, as categorias de relatos que
obtiveram a maior média percentual foram a de “Comportamentos-queixa” e de
“Variáveis Relacionadas”. Relatos de “Comportamentos-queixa” alcançaram um
105
percentual superior à soma das demais categorias e alcançou a maior freqüência na
oitava sessão e a menor na quinta sessão.
0
25
50
75
100
1
Comportamentos-queixa
Variáveis relacionadas
Explicações
Proposições
Figura 5. Média da freqüência das categorias de verbalizações de P4, em todas
as entrevistas.
A freqüência de relatos das condições ambientais possivelmente relacionadas
com os aspectos problemáticos do comportamento da participante (“Variáveis
relacionadas”) foi a segunda categoria mais freqüente e a que apresentou maior
variabilidade ao longo das sessões, ficando entre 5% na terceira sessão e 34% na
primeira sessão.
A Figura 6 representa a freqüência de todas as categorias de relatos da
Participante 4 nas sessões de 1 a 11.
106
0
25
50
75
100
1ª
sessão
2ª
sessão
3ª
sessão
4ª
sessão
5ª
sessão
6ª
sessão
7ª
sessão
8ª
sessão
9ª
sessão
10ª
sessão
11ª
sessão
Percentual de ocorrência
Comportamentos-queixa
Variáveis relacionadas
Explicações
Proposições
Figura 6. Freqüência das categorias de verbalizações de P4, nas entrevistas.
A categoria “Explicações” apresentou a menor variabilidade, quando comparada
com as demais, ficando entre 0% na nona entrevista e 22% na sexta entrevista. A
freqüência dos relatos de “Proposições” foi a mais baixa e manteve esse percentual
reduzido ao longo de todas as entrevistas, tendo se igualado ao de “Explicações” nas
entrevistas 3 e 5, também apresentando pouca variabilidade ao longo das entrevistas.
De uma maneira geral o conteúdo dos relatos desta participante manteve-se
constante ao longo das entrevistas, demonstrando o tipo de controle exercido pelo
comportamento verbal do pesquisador/terapeuta, permanentemente solicitando relatos
descritivos de respostas e variáveis ambientais. A maior freqüência de relatos de
queixas pode ser um demonstrativo do grau de controle que as respostas fisiológicas e
cognitivas tenham exercido sobre o conteúdo verbal da participante durante as
entrevistas.
107
Identificação e Análise das alterações ocorridas nos relatos de P4.
A primeira sessão de atendimento consistiu na coleta de informações acerca do
início das queixas e do seu desenvolvimento, procurando-se destacar as condições do
ambiente relacionadas com as queixas. Assim destacamos relatos do tipo “O que me
aconteceu ‘foi’ as crises... vai me apertando o peito, uma dor, uma disritmia e um
tremor... meus músculos ‘era intocável’, tudo dolorido” e mais adiante ao ser solicitada
a descrever uma situação onde ocorrera uma crise, “Ás vezes eu tava dentro do ônibus...
em casa sempre de madrugada... no meu grupo de estudo”. A cliente também foi
solicitada a descrever outras queixas ocorridas anteriormente ao início da crise atual e o
que poderia ter ocasionado estas queixas, quando foram obtidos os seguintes relatos:
“Desde o ano passado que eu sinto que eu me modifiquei... eu estava intolerante... eu
me irritava com qualquer coisa” e “Eu já não agüentava mais, eu já me sentia
estourada... muito cansada, às vezes eu não tava dormindo”. Essas queixas foram
relacionadas com as seguintes situações: “eu já tinha os problemas de casa com a
minha mãe... ele é alcoólatra e apareceu com diabetes” e ainda Aí veio o roubo na
minha casa... a minha mãe ficou traumatizada, foi pra cadeira de rodas”. Como visto, o
relato da cliente foi direcionado pela investigação da terapeuta.
A segunda sessão tinha como objetivo fornecer à participante informação acerca
do transtorno do pânico, como se desenvolve, suas causas e como pode ser tratado, o
que consiste no primeiro passo de um protocolo de intervenção comportamental para
Transtorno do Pânico, desenvolvido pela terapeuta/pesquisadora, com base em Rangé
(1995). Observa-se na Figura 6, que houve um aumento na freqüência de relatos de
todas as categorias, com exceção de “Variáveis relacionadas”. Todas as sessões a partir
108
da segunda iniciaram com um levantamento da semana desde o último atendimento,
geralmente iniciando com a pergunta “Como foi sua semana?” ou “Como você tem se
sentido nestes últimos dias?”. Como se tratava do início do tratamento, ainda foram
muito freqüentes relatos de queixas relacionadas a eventos ambientais, assim
observamos um aumento na freqüência da categoria de “Comportamentos-queixa”. Foi
observado também um aumento na freqüência dos relatos da categoria “Explicações”,
devendo-se ao fato da cliente relacionar o desenvolvimento de seu problema com seu
estilo de vida, por exemplo, “Eu fui a única mulher e última filha... meu pai
desencarnou eu tava com treze anos... meu irmão casou logo depois... o meu outro
irmão foi embora trabalhar numa carreta” e “Eu só fui acostumada a cuidar da minha
mãe... nunca me cansei, nunca me chateei” e ainda “Eu me preocupo com tudo... com a
luz, com a água, com a comida...”. Nesta sessão foi passada uma tarefa para a
participante realizar em casa. Tratava-se do “Registro Diário de Respostas Ansiosas”
(Anexo 16) um quadro onde a participante deveria registrar as situações quando
ocorreram respostas ansiosas, relacionando as emoções sentidas, os pensamentos e os
efeitos sobre o ambiente.
Na terceira sessão, o objetivo foi o de introduzir o Treino Respiratório (Rangé,
1995) (Anexo 13) e a Técnica de Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson
(1938, citado em Rangé, 1995) (Anexo 14). Os relatos obtidos de queixas limitaram-se a
um evento crítico ocorrido imediatamente antes da sessão, dentro do ônibus, na vinda
para a consulta. Esta sessão foi onde se obteve menor freqüência de relatos de
“Variáveis relacionadas” e o maior número de relatos de “Proposições” do que nas
demais sessões, devendo-se isso, possivelmente, ao fato da cliente descrever suas
tentativas de manejar a crise, por exemplo “Fui tirando as coisas do meu pensamento...
109
tomei água de coco bem devagar”. O restante da sessão foi ocupado na análise daquele
evento ocorrido no ônibus.
Na quarta sessão foram trabalhados os aspectos da técnica verbal denominada
A.C.A.L.M.E.-S.E. (Anexo 15), que é uma estratégia de manejo de crises, onde são
descritos, passo a passo, os comportamentos que são necessários durante um crise.
Nesta sessão foram analisados os registros feitos pela participante na Folha de “Registro
Diário de Respostas Ansiosas” (Anexo 16). Esta sessão constou de relatos de situações
ocorridas na semana anterior ao atendimento, onde a cliente apresentou respostas
sintomáticas de ansiedade, tais como “ontem me deu medo”, “Domingo me deu um
negócio... eu estava pálida, falta a minha respiração” e respostas às solicitações da
terapeuta de tentativas de sair da crise, tais como, “eu me sentei na poltrona, levantei as
pernas e relaxei”. Ao final desta sessão a terapeuta entregou uma folha denominada
“Lista de Desejos” (Anexo 18) e solicitou que a participante a preenchesse em casa e
trouxesse na próxima sessão. Esta folha constava de um registro de objetivos que a
participante desejava alcançar e o que poderia fazer pra alcançá-los.
Na quinta sessão houve a continuidade da análise dos registros de respostas
ansiosas da última semana, onde se observou a menor freqüência de relatos de
“Comportamentos-queixa”, comparado com as demais sessões. Houve um pequeno
aumento da freqüência de relatos de “Variáveis relacionadas”, provavelmente sob
controle das solicitações da terapeuta para descrições das situações onde as respostas
ansiosas ocorreram. Foi cobrada da participante o registro da “Lista de Desejos”. Tais
relatos foram observados na Categoria “Proposições”.
Na sexta sessão observou-se a maior freqüência da Categoria “Explicações” do
que nas demais sessões. Houve uma diminuição na freqüência de “Variáveis
110
relacionadas” e “Proposições”. Nessa sessão foi utilizada uma técnica cognitiva
desenvolvida por Young (Young, 1987, em Rangé, 1995) (Anexo 17). Este fato pode
explicar a variação observada nas categorias. Esta técnica requer que a participante
identifique aspectos de seu comportamento em geral, ou estilo de vida, que poderiam
estar relacionados com o desenvolvimento de seus problemas atuais.
Na sétima sessão, foi trabalhado especificamente um aspecto do ambiente da
participante relacionado com suas dificuldades. Tal aspecto era o seu relacionamento
com o noivo, que durava quinze anos e que se apresentava bastante tumultuado devido
ao problema com as doenças apresentadas pelo noivo ao longo de seu relacionamento,
como por exemplo, ter ficado desempregado, e por isso ter se tornado alcoólatra, ter
perdido um outro emprego por causa da bebida, ter adquirido tuberculose e ter parado
de beber por causa da doenças, apresentou crises de abstinência e nessas crises ficava na
casa da participante, logo em seguida foi detectado que ele sofria de diabetes, o que
ocasionou uma mudança no humor do noivo, pois ele rejeitava a doença.
Sobre essas questões relativas ao seu noivo, a participante relatava “Eu não
agüentava mais, às vezes eu tomava Lexotan sem prescrição média pra ver se eu
conseguia dormir... Era horrível, aquilo me abalava”, por sua vez apresentou o seguinte
relato como outra das possíveis razões pra suas queixas: “Eu tenho certeza que eu
adquiri tudo isso porque eu sofria muito” e um objetivo “Eu preciso tratar disso”.
Na oitava sessão, observa-se um aumento na freqüência de relatos na categoria
“Comportamentos-queixa”, a maior de todas as sessões. A participante relatou uma
espécie de recaída em seu estado, tendo apresentado uma crise de ansiedade bastante
forte na noite anterior à consulta. Houve vários relatos de sintomas físicos, cognitivos e
comportamentais de ansiedade, no entanto a participante fez relatos de tentativas para
111
controlar-se, “Mas eu me controlei” e “Eu procurei ficar tranqüila, porque eu estou
trabalhando pra isso”.
Na nona sessão foram analisados ainda relatos de ocorrências de respostas de
ansiedade, de acordo com os registros na folha para tal. Esta sessão ocorreu após uma
interrupção de dois meses do atendimento devido a diversas intercorrências com a
terapeuta e com a cliente. Neste intervalo a cliente casou-se, o marido voltou a beber e a
mãe piorou de seu estado de saúde e por isso a participante estava dormindo no quarto
com ela. Os relatos da participante foram centrados nestes fatos e nas suas reações. Não
houve relatos na categoria “Explicações” e observou-se a menor freqüência da categoria
“Proposições”.
Na décima sessão observa-se uma certa regularidade entre as freqüências de
categorias, nenhuma tendo prevalecido sobre as demais. A maior freqüência foi de
“Comportamentos-queixa”, relacionados a uma crise ocorrida poucos dias antes da
sessão, cuja razão dada pela participante foi mais uma piora no estado de saúde da mãe.
Foi a segunda maior ocorrência dos relatos de “Proposições”, com a cliente relatando
como se comportava antes de apresentar o transtorno e manifestando seu desejo de
mudar aquela situação, relatos de comportamentos adequados no passado e futuros a
serem adquiridos com a continuidade do tratamento.
Na décima primeira sessão permaneceu a freqüência alta de relatos de
comportamentos-queixa, no entanto observou-se a maior freqüência de relatos na
categoria “Proposições”, principalmente relacionado ao fato de ter conseguido evitar
uma crise de pânico e apresentar as respostas necessárias tanto para o controle da crise
quanto para a solução da situação responsável por ela. Outro aspecto que foi bastante
discutido nesta sessão foi a relação com o marido e seus esforços em preservar o
112
relacionamento apesar de sua própria problemática e dos cuidados com a mãe, o que
pode ter contribuído para que a participante apresentasse mais relatos de
comportamentos adequados.
Convém ressaltar que a problemática da participante persistiu com diversas
recaídas ao longo do tratamento. Ao final deste estudo a mesma não apresentava mais
sintomas do Transtorno do Pânico, porém permaneceram os aspectos depressivos da
síndrome e alguns estados ansiosos causados por eventos ambientais estressantes, tais
como o relacionamento com o marido e as oscilações no quadro de doença da mãe.
113
DISCUSSÃO
De acordo com Sandler e Davidson (1973), a ansiedade sempre foi um tema
constantemente recorrente na literatura clínica para o entendimento do comportamento
chamado desajustado. Esta constatação justifica a escolha do comportamento queixa no
presente estudo. Como em outras espécies, humanos parecem ser programados para
responder a certas situações com reações fisiológicas inatas (Maser & Seligman, 1977).
À medida que amadurecem, as experiências vividas ou observadas modificam
grandemente aqueles mecanismos inatos que originalmente evocavam a ansiedade, de
forma que, em adultos, tais mecanismos são obscurecidos por comportamento
aprendido. Este fato explica porque intervenções de base comportamental apresentam
alto índice de sucesso neste tipo de transtorno.
Observações clínicas de transtornos ansiosos indicam que eles são complicados
por uma alta incidência incomum de problemas interpessoais (Maser & Seligman,
1977), como pode ser observado nos casos estudados no presente trabalho.
O papel desempenhado pela ansiedade nas dificuldades apresentadas por pessoas
em situações sociais foi estudado por Bandeira, Quaglia, Bachetti, Ferreira e Souza
(2005). Os autores sugerem que os déficits de desempenho social podem ser explicados
pelo efeito inibidor da ansiedade sobre o comportamento assertivo, sendo necessária
uma intervenção terapêutica para diminuí-la, a fim de obter um aumento na
assertividade. A relação entre a ansiedade e dificuldades interpessoais foi observada
mais especificamente nas participantes 1 e 3.
A terapia comportamental nos transtornos ansiosos se utiliza de uma série de
técnicas operantes (retirada de contingências mantenedoras; saciação; esmaecimento;
feedback; contra-condicionamento; modelação) e respondentes (Exposição ao vivo;
114
Dessensibilização sistemática; Inundação; Implosão; Condicionamento aversivo;
Contra-condicionamento; Esmaecimento), para reduzir respostas indesejáveis. Assim
como pode utilizar diferentes métodos para aumentar a freqüência de comportamentos
desejáveis, tais como, Modelagem; Regras e Instruções; Autocontrole; Imitação;
Contracondicionamento; Economia de fichas; Controle de contingências, por meio de
procedimentos verbais e não verbais (Rimm & Masters, 1983).
Segundo Krasner e Ullman (1972), em psicoterapia ocorrem mudanças
significativas no comportamento verbal que têm conseqüências para outras formas de
comportamento, logo, uma modificação sistemática da própria verbalização seria
tratamento. Assim, justifica-se a utilização de um procedimento de condicionamento
verbal objetivando alcançar os mesmos objetivos da terapia comportamental.
A meta central da terapia comportamental é levar o cliente a desenvolver
autoconhecimento, o que implica numa discriminação e descrição de seu próprio
comportamento e das variáveis das quais é função. O papel do terapeuta é ajudar o
indivíduo a atingir este objetivo, modelando seu comportamento verbal para obter
descrições precisas de respostas e contingências que lhe permitam realizar a análise
funcional e ensinar o cliente a fazer o mesmo.
Na terapia comportamental de cunho behaviorista radical, tal como apresentada
neste estudo, são utilizadas técnicas operantes e respondentes, que agem sobre as
respostas do cliente de maneira direta ou indireta. As derivações desenvolvidas a partir
da terapia comportamental, como os modelos descritos na introdução deste trabalho,
utilizam com maior freqüência procedimentos verbais aplicados durante a sessão
terapêutica para levar o cliente a alcançar autoconhecimento e autocontrole, nos quais a
115
análise funcional das respostas que o cliente quer modificar pode não ser necessária.
Seu foco é a interação entre terapeuta e cliente.
Na terapia comportamental behaviorista radical, além da análise funcional do
repertório comportamental da cliente, podem ser utilizadas escalas de avaliação como o
Inventário de Ansiedade de Beck, com a função de confirmação do suposto diagnóstico,
e verificação do estado inicial e final da cliente, tendo também funcionado como
estímulo discriminativo para a emissão de outros relatos significativos.
Os instrumentos utilizados no caso da Participante 4, são procedimentos verbais
baseados no condicionamento respondente cujo efeito principal foi o de descondicionar
respostas fisiológicas desagradáveis, favorecendo a discriminação por parte da
participante destas respostas e seu conseqüente controle.
À medida que a participante conseguia controlar algumas respostas indesejáveis
com o Treino Respiratório, por exemplo, ou com o Relaxamento, ocorreu uma redução
no sentimento de ansiedade antecipatória, que costuma ocorrer independente de um
ataque isolado ou situação específica. Da mesma forma, respostas de esquiva tenderam
a diminuir e respostas adaptativas de enfrentamento foram desenvolvidas em situações
ansiogênicas. Os procedimentos utilizados tinham como premissa básica o
descondicionamento de respostas indesejáveis através da emissão de respostas
incompatíveis pareadas com aquelas.
O procedimento de coleta e análise de conteúdo verbal desenvolvido por Bori e
cols (1978) foi utilizado neste estudo com o objetivo de identificar a natureza e a origem
das dificuldades de indivíduos portadores de transtornos de ansiedade por meio de um
procedimento estruturado para criar condições para que o indivíduo fornecesse
informações necessárias e identificasse a origem e a natureza das suas dificuldades. A
116
interferência do terapeuta durante seus contatos era restrita a estimular a cliente a
verbalizar, e a categorizar as falas para reapresentá-las na forma de registros.
O comportamento verbal da terapeuta-pesquisadora era uma parte do processo
de solução de problemas que a participante trouxe, no qual a devolução dos relatos da
participante, organizados e categorizados, sessão a sessão, funcionou como estímulo
discriminativo verbal para que a participante emitisse respostas relacionadas à solução
de suas dificuldades, e gradualmente discriminando, por meio da categorização, a
relação entre as verbalizações e as variáveis relevantes para a queixa.
Segundo Catania e Shimoff (1998) é possível mudar o comportamento humano
modelando o comportamento verbal ao invés de modelar diretamente o comportamento
não verbal alvo da intervenção. Estudos nesta linha demonstraram que um treino em
correspondência verbal/não verbal pode ser uma estratégia eficaz para promover a
ocorrência de comportamento não verbal alvo.
Pode-se inferir que o Método Bori, que manipulou o comportamento verbal,
gerou relatos consistentes e sensíveis às mudanças na situação do comportamento
problema, proporcionando condições para que a participante analisasse seu próprio
comportamento verbal e identificasse as inter-relações do conteúdo. No estudo de
Simão (1992), os resultados mostraram que as alterações nas inferências do sujeito, ao
longo de sucessivas interações, envolviam o estabelecimento de relações generalizantes
entre classes de eventos do fenômeno-tema, levando à construção de conhecimento.
No presente estudo, relação entre terapeuta-pesquisador e participante-cliente, o
comportamento da primeira se orientou pelo comportamento da segunda e,
reciprocamente, a participante orientou seu comportamento pelo da pesquisadora. De
acordo com Tunes e Simão (1998), o participante seleciona aspectos de sua realidade
117
enquanto o pesquisador organiza os conteúdos para criar condições para o surgimento
de novos relatos.
As classes de comportamento foram extraídas a partir do conteúdo dos relatos da
participante a cada sessão. Os registros das verbalizações e sua análise foram elaborados
com formatos variados, com adaptações em algumas sessões para favorecer uma melhor
compreensão, por parte da participante, dos objetivos da terapeuta/pesquisadora. Por
exemplo, duas categorias distintas “Proposições” e “Comportamentos Ideais”, estavam
relacionadas e foram substituídas uma pela outra em algumas análises. Sendo que a
categoria “Proposições” referia-se a relatos de comportamentos desejados que a
participante gostaria de desenvolver em seu repertório, não necessariamente
relacionados com as categorias de comportamento-queixa. Por outro lado, a categoria
“Comportamentos Ideais” incluía descrições de comportamentos desejados que a cliente
apresentava em seu repertório incompatíveis com o comportamento-queixa, porém com
intensidade e freqüência insuficientes para substituí-los .
Por meio da classificação de seu conteúdo verbal a participante foi capaz de
discriminar as condições que controlavam suas respostas a partir de seu próprio relato,
reorganizado sessão a sessão.
Nesse procedimento, a pesquisadora/terapeuta permitiu o relato livre da
participante, com mínima interferência verbal. Durante a primeira entrevista, o
comportamento verbal das participantes 1 e 3 ficou sob controle de seu próprio
comportamento verbal, aberto e encoberto, e posteriormente, a partir da segunda
entrevista, o controle de seu comportamento verbal se transferiu para o conteúdo
classificado em categorias pela pesquisadora-terapeuta a partir do conteúdo de seu
relato verbal na sessão anterior.
118
O papel da pesquisadora/terapeuta foi o de analisar o conteúdo verbal, apresentar
essa análise à participante e deixar para ela a tarefa de alterá-lo conforme ia sendo
exposto à classificação feita pela pesquisadora/terapeuta.
Os resultados indicam que a apresentação para a participante da categorização de
seu relato, ficando exposta, assim, ao seu próprio comportamento, analisado pela
pesquisadora-terapeuta, provavelmente aumentou sua discriminação das contingências
que controlavam seu comportamento a partir de seu próprio relato organizado em
categorias. Este aspecto pode ser observado nas alterações que a cliente apresentava em
seu relato na medida em que era exposto a ele nas entrevistas. Pode-se, portanto, sugerir
que o procedimento gerou autoconhecimento e autocontrole, aumentando a
probabilidade de emissão de respostas de solução de problemas.
De acordo com Skinner (1953), o que caracteriza uma situação problema é o fato
de o indivíduo não poder emitir, de forma direta e imediata, uma resposta solução,
embora esta resposta tenha probabilidade de ser emitida sob certas condições. Para
aumentar a probabilidade de que a resposta solução seja emitida, o indivíduo precisa
apresentar outras respostas que modificarão seu próprio comportamento ou a própria
situação em que se encontra, criando condições para que a resposta solução ocorra.
Para solucionar um problema, é necessária a alteração de relações funcionais
entre resposta e meio ambiente. A Participante 3, por exemplo, mudou algumas de suas
reações ao comportamento de familiares e colegas de trabalho, ocasionando uma
alteração nesses eventos, que propiciaram a emissão de respostas adaptativas de solução
de algumas de suas dificuldades de interação.
No contexto clínico, é papel do terapeuta ampliar as condições de estimulação
do cliente para propiciar as alterações comportamentais necessárias para solução de seus
119
problemas. Neste estudo, as condições de estimulação dispostas pela
pesquisadora/terapeuta, por meio da apresentação das análises dos conteúdos verbais da
participante, aparentemente contribuíram para o aparecimento de relatos de
comportamentos desejáveis e colocou o comportamento da participante sob controle de
condições favoráveis à solução de seus problemas.
No procedimento adotado neste estudo, com base em Bori & cols. (1978), a
pesquisadora-terapeuta estabeleceu um arranjo de estímulos por meio da reapresentação
categorizada dos relatos da participante para favorecer o aparecimento de respostas com
probabilidades de solução de problemas. Assim, as respostas verbais da participante
alteraram a relação funcional de suas respostas não verbais problemáticas com seu
meio-ambiente que, em contrapartida, se alterou, permitindo a emissão de outras
respostas, e assim sucessivamente até atingir a solução desejada. A função das respostas
verbais da participante na alteração de suas respostas não verbais problemáticas
dependeu da natureza das alterações sofridas por meio do procedimento adotado pela
pesquisadora/terapeuta.
No procedimento adaptado de Bori e cols. (1978), não foi necessário todo o
esforço investigativo por parte da pesquisadora/terapeuta, nem de estudo do problema e
da apresentação para a participante da sua formulação e plano terapêutico, procedimento
característico da terapia comportamental.
No contexto da intervenção terapêutica de base comportamental, com a
Participante 4, a pesquisadora/terapeuta forneceu estímulos discriminativos verbais
(perguntas) visando dirigir o comportamento verbal do cliente para temas relacionados
com a sua problemática e forneceu reforçamento diferencial seletivo (feedback),
120
objetivando alterar ou manter os relatos considerados relevantes, apenas registrando
outros relatos.
Nessa interação, a pesquisadora-terapeuta colheu os dados e os organizou para
produzir uma versão do relato em termos de relações de contingências. Em seguida a
pesquisadora-terapeuta passou a apresentar os estímulos verbais discriminativos para a
participante discriminar as contingências que controlavam seu comportamento, o que
foi obtido pelas formulações realizadas e descritas para a participante. As lacunas das
descrições, tanto de comportamentos quanto de contingências, deixadas em branco no
relato das Participantes 2 e 4 eram preenchidas imediatamente pelas solicitações da
pesquisadora/terapeuta ao longo da entrevista.
O relato das participantes submetidas à terapia comportamental, em certa
medida, seguiu o curso dado pela terapeuta-pesquisadora. O comportamento de relatar
das Participantes 2 e 4 ficou dependente do comportamento da pesquisadora-terapeuta
no momento da entrevista.
Foram observadas diferenças nas freqüências das categorias de relatos das
participantes entre os dois procedimentos utilizados a partir da primeira sessão. O
comportamento verbal da terapeuta/pesquisadora nas sessões foi o fator mais fortemente
relacionado com as mudanças, pois a mesma direcionava o relato da participante para
obter informações em um procedimento e no outro sua atuação se dava com a devolução
do produto final do relato, devidamente categorizado, no início da sessão subseqüente.
Foram observadas variações nas classes de conteúdo verbal da Participante 3,
submetida ao Método Bori, à medida que o procedimento ia sendo aplicado. Foi
possível observar durante o processo que, no início da interação, a participante
apresentou precárias descrições de relações entre os conteúdos verbais de seu relato.
121
Tais categorias não aparecem nas primeiras sessões de entrevista. Entretanto, o relato
foi se tornando gradualmente mais completo, ou seja, a participante passou a apresentar
verbalizações cujos conteúdos se inter-relacionavam. O procedimento de classificação
da fala em categorias, tornou possível a obtenção de material verbal mais próximo das
contingências. Na medida em que a participante entrava em contato com os estímulos
verbais de seu próprio relato, quando descrevia comportamentos e variáveis
relacionadas, foi possível levar ao estabelecimento, por parte do participante, de
relações entre as classes de seus conteúdos verbais (solução da dificuldade).
Os resultados indicam que no procedimento desenvolvido por Bori e cols.
(1978), as verbalizações da Participante 3 não ficaram sob controle de intervenções
verbais da pesquisadora/terapeuta durante a entrevista, no mesmo grau que na
intervenção terapêutica comportamental utilizada no caso da Participante 4. Na primeira
entrevista, ao ser ouvinte de si mesmo, a Participante 3 poderia estar sob controle de
diversas e indeterminadas variáveis, possivelmente históricas e presentes. Porém, a
partir da segunda entrevista, quando a terapeuta/pesquisadora apresentava a
classificação em categorias do conteúdo de seu relato verbal da entevista anterior, os
estímulos discriminativos eram os registros feitos pela pesquisadora/terapeuta.
Na primeira entrevista, a terapeuta/pesquisadora usou uma técnica não diretiva, e
a partir da segunda entrevista, os estímulos discriminativos verbais textuais se
configuraram a partir dos conteúdos apresentados pela Participante 3, categorizados
pela terapeuta/pesquisadora de forma a permitir à participante realizar uma análise
funcional de seu relato verbal e dos próprios problemas – comportamentos-queixa.
122
No Método Bori, o papel da terapeuta-pesquisadora foi o de analisar o conteúdo
verbal, deixando para a Participante 3 a tarefa de alterá-lo conforme ia sendo exposta à
classificação feita pela terapeuta/pesquisadora.
A apresentação para a Participante 3 da categorização de seu relato (exposição
ao seu próprio comportamento), levou-a a discriminar as contingências que controlavam
seu comportamento a partir de seu próprio relato e a emitir descrições de
comportamentos desejáveis – autoconhecimento - para a solução de suas dificuldades –
autocontrole.
Na terapia de orientação comportamental somente se o terapeuta apresentar os
estímulos discriminativos verbais durante a entrevista, o cliente poderá ficar sob
controle destes eventos para discriminar as contingências que controlam seu
comportamento.
Em pesquisas sobre conteúdo de relatos verbais é necessário que o pesquisador
propicie condições para obter relatos mais precisos e completos. Essas condições são
propiciadas na medida em que a situação do participante possa ser, também,
caracterizada como típica de solução de problema, isto é, que certa variabilidade
comportamental seja esperada a partir da qual possam ser selecionados comportamentos
de solução dos problemas.
O participante, ao entrar em contato com os estímulos verbais discriminativos
produzidos pelo pesquisador, poderá fornecer mais informações acerca de seu
comportamento e variáveis que sirvam de base para o trabalho do pesquisador de
produzir novos estímulos discriminativos e reforçar o comportamento de fornecer
informações.
123
No Método Bori, a participante passou a emitir relatos relevantes para
preenchimento das lacunas presentes na análise do conteúdo verbal feita pela
pesquisadora/terapeuta e apresentada à participante, no momento que entrava em
contato com seu comportamento verbal transcrito e organizado pela
terapeuta/pesquisadora.
No procedimento da terapia comportamental a participante foi instigada pela
terapeuta-pesquisadora a emitir comportamento verbal relevante no momento em que
estava se comportando verbalmente na sessão. Quando ela falhava em emitir, por
exemplo, descrições de contingências ambientais, a terapeuta/pesquisadora fornecia os
estímulos verbais discriminativos que podiam levar à emissão do relato desejado.
Com os dados obtidos já foi possível alguma avaliação da eficácia do
procedimento desenvolvido por Bori e Cols (1978), para a solução de dificuldades de
indivíduos portadores de transtorno de ansiedade, em comparação com a abordagem
comportamental direcionada à ansiedade.
O procedimento mostrou-se um instrumento eficaz para promover alterações
comportamentais a partir do contato do falante com seu próprio comportamento verbal.
O comportamento verbal da participante mostrou modificações graduais, por exemplo,
nas categorias de comportamento-queixa e relatos de comportamentos desejados. A
participante passou a apresentar mais relatos de proposições, digamos,
comportamentais, à medida que ia reduzindo relatos de explicações possíveis.
A ação intencional e planejada da pesquisadora/terapeuta ao categorizar e
reapresentar o conteúdo verbal da participante proporcionou a esta o conhecimento
necessário sobre o tema em estudo, no caso o comportamento-queixa, possibilitando
que ela própria formulasse proposições de mudanças.
124
O procedimento mostrou poder ser útil com pessoas portadoras de transtornos de
ansiedade cujos estudos têm sido apresentados dentro do modelo médico e métrico, com
base em escalas diagnósticas e intervenções médicas padronizadas correntes, na maioria
dos casos, prolongadas e pouco eficientes.
Neste trabalho procurou-se mostrar um novo modelo de intervenção terapêutica
comportamental, dentro da análise do comportamento, capaz de promover as mudanças
necessárias dos comportamentos problemas, apresentando um estudo de caso que
utilizou o método da devolução de conteúdo verbal como alternativo.
É importante atentar para a possibilidade de complementaridade entre modelos
que utilizam a metodologia de análise de comportamento verbal em interações livres e
aqueles que utilizam a metodologia experimental em laboratório. Esta
complementaridade não significa colocar sob avaliação o status de cada modelo
proposto, mas sim a contribuição dos resultados obtidos para a compreensão científica
do comportamento humano.
O estudo permite também mostrar a importância da pesquisa com relatos verbais
em interações livres e contínuas, como é o caso da relação terapêutica no enfoque da
análise do comportamento e aponta um outro aspecto importante deste tipo de estudo,
voltado para a interação verbal terapeuta-cliente, destacando as contingências em vigor
no momento da interação, assim como as históricas, relacionadas com o comportamento
verbal de ambos, bem como a relação relato-relatado.
O estudo também poderá contribuir para resolver algumas dificuldades
metodológicas envolvidas no estudo do comportamento verbal contínuo, mostrando que
uma preparação fora do laboratório e da situação relatada pode permitir controle e
manipulação de variáveis relacionadas com o comportamento verbal contínuo, onde o
125
pesquisador tem seu comportamento direcionado pelo comportamento do sujeito,
jogando luz sobre o que pode funcionar para produzir mudanças tanto no relato quanto
no comportamento relatado.
Como implicações do presente estudo para uma possível generalização dos
resultados citamos o fato de ser um conjunto de quatro estudos de caso, e a comparação
entre eles só pode ser feita com muita cautela, pois os participantes são sujeitos
experientes e com histórias diferentes. Se, por um lado, o registro escrito facilita a
análise dos dados, por outro, a interação clínica conserva todas as suas idiossincrasias, o
que dificulta a generalização, da mesma forma como com outros procedimentos
clínicos.
Segundo Néri (1987), a variabilidade e a generalidade dos dados na pesquisa são
problemas básicos a todas as ciências naturais. No entanto, segundo a autora, a
variabilidade não pode ser anulada pela amostragem estatística, visto que o
comportamento está sujeito a alterações provenientes de diversas fontes do contexto e
do próprio organismo. No estudo de casos únicos, a generalidade pode ser alcançada a
partir da possibilidade de se obter resultados que possam ser comparados entre sujeitos
por meio da replicação de procedimentos ou de medidas.
Existem justificativas metodológicas, práticas e éticas para a realização de
estudos de casos únicos, as quais devem ser levadas em consideração no contexto sócio-
histórico em que se inserem, quando um profissional deseja alcançar as exigências
científicas e terapêuticas em sua prática clínica. Mesmo na impossibilidade de estudo
experimental, a comparabilidade dos estudos pode ser evidenciada à medida que relatos
de novos casos com a aplicação de um dado modelo corroborem os existentes na
literatura.
126
A indicação de efetividade do modelo de devolução do relato verbal (Bori e
cols., 1978) para a solução de problemas de ansiedade poderia funcionar como um
estímulo para a difusão de seu uso. Trata-se de um modelo de intervenção que foi criado
por cientistas brasileiros e que responde às necessidades da análise do comportamento
de lidar com comportamento complexo.
127
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Behavior, 8, 31-41.
Sundberg, M. L. (1998). Realizing the potential of Skinner’s analysis of verbal
behavior. The Analysis of Verbal Behavior, 15, 143-147.
Taylor, I. O’Reilly, M. F. & Lancioni, G. (1999) Behavioral history:
Implications for applied behavior analysis. Em Julian C. Lelsie and Derek Blackman,
Experimental and Applied Analysis of Human Behavior. Reno, Nevada: Context Press.
Torres, N. (2000). Ansiedade: o enfoque do behaviorismo radical respaldando
procedimentos clínicos. Em Wielenska, R. C. Sobre comportamento e cognição:
questionado e ampliando a teoria e as intervenções clínicas e em outros contextos, v.6.
(pp.228-238). Santo André: SET.
Tunes, E. (1984). Considerações a respeito dos relatos verbais como dados.
Psicologia, 10, 1-10.
135
Tunes, E. & Simão, L. M. (1998). Sobre análise do relato verbal. Psicologia
USP, 9, 303-324.
Vandenberghe, L. (2004). Relatar emoções transforma as emoções relatadas?
Um questionamento do paradigma de Pennebaker com implicações para a prevenção de
transtorno de estresse pós-traumático. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e
Cognitiva, 6, 39-48.
Western, D. & Weinberger, J. (2004). When clinical description becomes
statistical prediction. American Psychologist, 59, 595-613.
Wilson, K. G. & Blackledge, J. T. (2000). Recent developments in the
behavioral analysis of language: Making sense of clinical phenomena. In M. J. Dougher
(Ed.), Clinical Behavior Analysis. (pp. 27-46). Reno, Nevada: Context Press.
Wolpe, J. (1964). Behaviour therapy in complex neurotic states. British Journal
fo Psychiatry, 110, 28-34.
136
ANEXOS
137
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
138
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
CENTRO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA CLÍNICA
CLÍNICA DE PSICOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, _________________________________________________, na qualidade
de cliente atendido(a) na Clínica de Psicologia da UFPA, declaro que estou
suficientemente esclarecido(a) que meu atendimento faz parte de um estudo realizado
pela terapeuta, que pretende investigar os efeitos de dois métodos de terapia sobre o
conteúdo dos relatos verbais de pacientes com transtorno de ansiedade. Na terapia
comportamental tradicional, o terapeuta investiga, através de perguntas diretas ao
cliente, os aspectos da queixa apresentada e as condições em que ocorrem os
comportamentos problemáticos para fazer uma avaliação funcional e planejar a
intervenção terapêutica. No procedimento de coleta e análise de conteúdo verbal, o
cliente é estimulado a falar livremente sobre seu comportamento-queixa e este relato
será organizado e classificado pelo terapeuta e será apresentado na sessão seguinte ao
cliente para que este possa identificar, corrigir, acrescentar ou alterar seu relato, e assim
subseqüentemente até que o próprio cliente caracterize e proponha soluções para o
comportamento-queixa. Fui devidamente esclarecido que poderei escolher entre um dos
procedimentos.
139
Está garantido que posso recusar-me a continuar minha participação em
qualquer fase do estudo ou em qualquer momento da terapia, podendo ser encaminhado
para outro profissional, caso deseje e seja necessário.
Serão respeitados o sigilo e privacidade das informações por mim prestadas.
Declaro que aceito e concordo com as seguintes condições e garantias:
1. Todas as sessões de terapia serão gravadas em áudio e posteriormente transcritas e
analisadas, sendo garantido o sigilo sobre o conteúdo das fitas;
2. Devo comparecer regularmente às sessões, sendo que não poderei faltar três vezes
consecutivas sem justificativa, ou cinco alternadas, mesmo com justificativa;
3. Caso haja necessidade de apresentação de meu caso em eventos
acadêmicos/científicos, ou algum outro tipo de publicação, terei respeitados os meus
direitos no que diz respeito ao sigilo quanto à minha identidade, de meus familiares
e outras pessoas envolvidas;
4. Todas as informações fornecidas por mim serão utilizadas exclusivamente para fins
acadêmicos e científicos e, portanto, não será feito aproveitamento pessoal desse
material.
Caso tenha alguma dúvida sobre os meus direitos ou no caso de problemas
decorrentes do atendimento prestado, poderei recorrer à coordenação da Clínica para
maiores esclarecimentos.
Declaro que me sinto perfeitamente esclarecido sobre o estudo, assim como os
riscos e benefícios e que, por minha vontade, aceito participar do mesmo cooperando
com a coleta dos dados.
Este documento será assinado por mim, pela pesquisadora/terapeuta e pela
Coordenação da Clínica.
140
Nome: ________________________________________________________________
R.G.: __________________________ Data de Nascimento:______________________
Belém, _________ / _________ / ___________ _______________________
Assinatura
Pesquisador responsável: __________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Fones: _________________________________________________________________
Registro no Conselho Profissional: __________________________________________
R.G.: _______________________________ CPF: _____________________________
_____________________________ _____________________________
Pesquisador / Terapeuta Coordenação da Clínica
141
ANEXO 2
CLASSIFICAÇÃO DO CONTEÚDO VERBAL 1ª SESSÃO – P 1
142
Anexo 2
ANÁLISE DA 1ª SESSÃO – CLASSIFICAÇÃO DO CONTEÚDO VERBAL
COMPORTA-MENTOS-
QUEIXA
PROVÁVEIS
CONDIÇÕES
INSTALADO-RAS
PROVÁVEIS
CONDIÇÕES
MANTENEDORAS
EXPLICAÇÕES DADAS OBSER-VAÇÕES
Não conseguir fazer amigos
“Eu não consegui fazer
amigos”
deixei minha família em S..
Aí, isso aí, eu já, me senti
muito só aqui, né. Uma
cidade grande. As pessoas
são diferentes
eu não quero incomodar
ninguém
todo mundo sempre muito
ocupado
Ninguém quer ouvir
ninguém.
Não conseguir estudar:“...
eu não estudava. Eu
começava e adoecia e ficava
prostrada na cama
Dificuldades no trabalho
eu não sei lidar com
autoritarismo
“...as pessoas “Te acalma,
todo ambiente de trabalho
tem fofoca. Todo chefe é
assim desse jeito”.
Incertezas:
eu não sei o que eu quero
“...um monte de dúvida na
cabeça da gente. Se vale a
pena a gente ficar longe da
família da gente, né, pra
tentar uma vida melhor. E
tinha dias que eu nem me
levantava, assim. Eu ficava
em casa direto, deitada.”
a minha amiga fica
preocupada comigo, porque
eu tou sozinha
143
ANEXO 3
CLASSIFICAÇÃO DO CONTEÚDO VERBAL – 2ª e 3ª SESSÃO – P 1
144
Anexo 3
ANÁLISE DA 2ª e 3ª SESSÃO – CLASSIFICAÇÃO DO CONTEÚDO VERBAL
COMPORTA MENTOS-
QUEIXA
PROVÁVEIS
CONDIÇÕES
INSTALADO RAS
PROVÁVEIS
CONDIÇÕES
MANTENEDORAS
SOLUÇÕES
SUGERIDAS
COMPORTA MENTO
IDEAL
Não conseguir estudar
“Também adiar o início do
estudo”
“O problema é começar”
Medo da derrota
Porque se você não estuda
você tem uma desculpa
mas eu tenho muito sono
devido a todos os
problemas que eu já trouxe
do trabalho, né, eu já estou
cansada.
ficar doente quando tenho
que estudar
Eu queria poder estudar
pelo menos quatro horas
por dia
quando eu começo, eu sigo,
eu fico um tempo
Somatização
“eu tenho muita dor de
cabeça também”
Eu marquei uma consulta
com um oftalmologista pra
ver se é vista
Adiamento
“eu fico adiando”
Eu faço uma lista do que eu
tenho pra fazer. Eu coloco o
dia que eu tenho que fazer e
coloco, assim, na lista
Acho que não tenho que
ficar esperando o último
prazo
Esquiva
“fico dando todas as
desculpas possíveis”
‘O problema é ir.”
aí eu peguei e fui. E foi
bom,
Aí, quando eu vou pra lá, é
bom, né, a gente até
esquece da hora.
145
ANEXO 4
INTERPRETAÇÃO DO CONTEÚDO VERBAL – 4ª SESSÃO – P 1
146
Anexo 4
ANÁLISE DA 4ª SESSÃO – INTERPRETAÇÃO DO CONTEÚDO VERBAL
VARIÁVEIS DEPENDENTES
VARIÁVEIS INDEPENDENTES
COMPORTAMENTOS-
QUEIXA
CONDIÇÕES
INSTALADORAS
CONDIÇÕES
MANTENEDORAS
SE TAIS CONDIÇÕES
FOSSEM MODIFICADAS OU
DESAPARECESSEM, O
PROBLEMA DEIXARIA DE
EXISTIR?
Sentimento de rejeição:
“Eu noto que a gerente não gosta
de mim”“Como se ela falasse
mal de mim”
“ela é uma exigência incrível
comigo”
“Ela me trata mal”
“Ela me trata diferente”
“quase todos os lugares que eu
vou tem pessoas que não gostam
de mim”
“... todos eram meus amigos.
Quando eu fiquei desempregada,
diz, olha, vê se tem alguém lá
que tem pelo menos coragem de
me dar telefonema ou então
perguntar por mim. Então a
amizade, que eu pensei que era
amizade, não era. Era mais
interesse, né”
Na presença de colegas de
trabalho;
Ambiente de trabalho;
Relações interpessoais
Não ser valorizada;
Ser criticada;
Ser depreciada;
Ser enganada;
Ser abandonada;
Ser humilhada
147
ANEXO 5
INSTRUÇÕES PARA A 5ª SESSÃO – P 1
148
Anexo 5
Instruções para a 5ª sessão:
“Os problemas que são trazidos como queixa são denominados comportamento-
alvo e qualquer intervenção deverá ter como objetivo final uma alteração no mesmo, ou
em aspectos do mesmo que são considerados problemáticos. Para isso é necessário
descrever os aspectos problemáticos da forma mais completa e precisa possível para
que sejam identificadas as condições do ambiente relacionadas, denominada variáveis
independentes, das quais o comportamento é função. Como estes comportamentos são
multi-determinados, um conjunto amplo de variáveis contribuiria para sua
configuração. Há probabilidade de que essas classes de variáveis sejam manipuladas
de modo a alterar o comportamento-alvo.”
149
ANEXO 6
HIERARQUIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES
150
Anexo 6
HIERARQUIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES
Relacione, por ordem decrescente de importância, aquelas condições para as
quais a resposta dada foi ‘Sim’ ou ‘Parcialmente’
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
151
ANEXO 7
OUTRAS CONDIÇÕES
152
Anexo 7
Relacione outras condições não citadas as quais você acha que se fossem
modificadas ou desaparecessem resultariam em solução de suas dificuldades.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
153
ANEXO 8
CATEGORIZAÇÃO DO RELATO DA 5ª SESSÃO – PARTICIPANTE 1
154
Anexo 8
ANÁLISE DA 5ª SESSÃO – INTERPRETAÇÃO DO CONTEÚDO VERBAL
VARIÁVEIS DEPENDENTES VARIÁVEIS INDEPENDENTES
COMPORTAMENTOS-QUEIXA CONDIÇÕES INSTALADORAS CONDIÇÕES MANTENEDORAS
“eu ainda não to acostumada com mudança,
quer dizer, eu não gosto de mudança.”
“eu que não gosto de mudança, fico
preocupada”
“vai haver umas mudanças lá no trabalho, né,
e (...) e os funcionários de lá vão ter que
optar: ou sair de lá ou trabalhar oito horas
por dia, quer dizer, é uma mudança
completamente, né”
“não sei o que vai acontecer”
“por conta disso eu fico nervosa, porque é
uma ansiedade.”
“aí, eu to assim, preocupada (...) não consigo
relaxar”
“quem quiser ficar lá vai ter que trabalhar
oito horas diárias. É essa mudança aí. E
quem não quiser ter aumento de carga
horária, vai ter que ir para outro local. Isso já
tá certo.”
“você não sabe o que vai acontecer”
“você não sabe pra que unidade você vai”
155
ANEXO 9
FICHA DE TRIAGEM DA CLÍNICA DE PSICOLOGIA DA UFPA
156
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
CLÍNICA DE PSICOLOGIA
FOLHA DE TRIAGEM
Ficha Nº ..................
Horário disponível:
( ) manhã
( ) tarde
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: .................................................................................................................................
Endereço: .................................................................................. Nº.....................................
Perimetro...........................................................................Telefone....................................
Bairro.................................Cidade.......................Estado...................CEP..........................
Naturalidade:(cidade/estado)....................................Data nascimento......../......../............
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) viúvo ( ) outros
Escolaridade:( ) analfabeto ( ) alfabetizado ( )1º grau incompleto ( ) 1º grau completo
( ) 2º grau completo ( ) 2º grau incompleto
( ) 3º grau incompleto Curso/instituição/período.....................................
( ) 3º grau completo. Curso: ...............Instituição.......................................
Religião:................................................. Profissão:.............................................................
Ocupação:............................................................................................................................
2. DADOS FAMILIARES
Pai:.......................................................................................................................................
Mãe:.....................................................................................................................................
157
Com quem mora: ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Estrutura Econômica da Família ( descreva):......................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Estrutura Residencial (descreva):........................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. ENCAMINHADO POR:.................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. QUEIXA PRINCIPAL:...................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
158
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. COM RELAÇÃO A PROBLEMÁTICA APRESENTADA, QUE TIPO DE
ATENDIMENTO JÁ SE SUBMETEU ?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. EXPECTIVAS EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
159
7. IMPRESSÃO PSICODIAGNÓSTICA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. ENCAMINHAMENTO:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
RESPONSÁVEL PELA ENTREVISTA:........................................................................
DATA: ................./..................../....................
160
ANEXO 10
ESCALA DE ANSIEDADE DE BECK (BECK-A)
161
Anexo 10
ESCALA DE ANSIEDADE DE BECK
(BECK-A)
Data: ________ / _______ / _______ Checado por: ____________
Abaixo temos uma lista de sintomas comuns à ansiedade. Favor preencher cada item da
lista cuidadosamente. Indique agora os sintomas que você apresentou durante A
ÚLTIMA SEMANA INCLUINDO HOJE. Marque com um X os espaços
correspondentes a cada sintoma.
0 1 2 4 Sintomas
Ausente Suave, não
me
incomoda
muito
Moderado,
é
desagradáv
elmas
consigo
suportar
Severo,
quase não
consigo
suportar
1. Dormência ou formigamento
2. Sensações de calor
3. Tremor nas pernas
4. Incapaz de relaxar
5. Medo de acontecimentos ruins
6. Confuso ou delirante
7. Coração batendo forte e rápido
8. Inseguro(a)
9. Apavorado(a)
10. Nervoso(a)
11. Sensação de sufocamento
12. Tremor nas mãos
13. Trêmulo(a)
14. Medo de perder o controle
15. Dificuldade de respirar
16. Medo de morrer
17. Assustado(a)
18. Indigestão ou desconforto
abdominal
19. Desmaios
20. Rubor facial
21. Sudorese (não devido ao calor)
Desenvolvido por Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G. & Steer, R. A. (1988) An
inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 56, 893-897.
162
ANEXO 11
ENUNCIADO PARA A 8ª SESSÃO – PARTICIPANTE 3
163
Anexo 11
Enunciado para a 8ª Sessão – Participante 3
“Os problemas que são trazidos como queixa são denominados comportamento-
alvo e qualquer intervenção deverá ter como objetivo final uma alteração no mesmo, ou
em aspectos do mesmo que são considerados problemáticos. Para isso é necessário
descrever os aspectos problemáticos da forma mais completa e precisa possível para
que sejam identificadas as condições do ambiente relacionadas, denominada variáveis
independentes, das quais o comportamento é função. Como estes comportamentos são
multi-determinados, um conjunto amplo de variáveis contribuiria para sua
configuração. Há probabilidade de que essas classes de variáveis sejam manipuladas
de modo a alterar o comportamento-alvo.”
164
ANEXO 12
INFORMAÇÃO INICIAL PARA O PACIENTE COM TRANSTORNO DE
PÂNICO
165
Anexo 12
INFORMAÇÃO INICIAL PARA O PACIENTE COM TRANSTORNO DE
PÂNICO
Você tem um problema bastante conhecido, que tem até um nome, é muito
comum e é bastante bem-tratável. O nome deste problema é Transtorno do Pânico e ele
consiste em crises de pânico súbitas, repentinas, imprevistas, espontâneas e recorrentes
que incluem várias sensações como vertigem, tonteira, taquicardia, sudorese, sensações
de falta de ar, formigamento, calafrios e muitas outras. Por causa delas, as pessoas
tendem a acreditar que estão diante de um perigo como morte iminente, por ataque
cardíaco ou asfixia, ou desmaio, queda, perda de controle, loucura, etc. É tão freqüente
que atinge cerca de 3 % da população. Você não é o único: em uma cidade de 10
milhões de habitantes isso representa cerca de 300.000 pessoas.
Como estas crises acontecem de repente, em situações variadas, e são muito
assustadoras, as pessoas tendem a procurar, no início deste processo, ajuda médica, em
geral cardiológica, por pensarem que se trata de um problema cardíaco. Aos poucos,
com a repetição delas, começam a se sentir inseguras e pouco confiantes em ficar
sozinhas ou saírem à rua desacompanhadas. Com isso passam a fazer muitas coisas
apenas com a companhia de alguém, na idéia de que se acontecer algo, o acompanhante
poderá tomar providências como levá-las a um médico ou para casa ou outro local
sentido como seguro.
Às vezes este problema começa de forma mais gradual, sem grandes crises, mas
com um progressivo aumento na insegurança de fazer coisas sozinho ou de enfrentar
certas situações como passar em túneis, andar em conduções públicas (como ônibus,
166
metrô, trens, aviões), freqüentar cinemas, teatros ou casas de espetáculos, andar em
elevadores, pegar engarrafamentos, etc. A idéia costuma ser a de que, como alguma
crise ou mal-estar pode acontecer numa situação dessas e, como a fuga delas é muitas
vezes difícil, o melhor é evitá-las, para não correr o risco, seja de acontecer o perigo
imaginado, seja de experimentar o intenso desconforto das sensações, ou de comportar-
se de modo inusitado.
Há debates ainda sobre as causas desse problema. Alguns médicos defendem
que se trata de um problema bioquímico que só é tratável com remédios. Há argumentos
fortes a favor desta posição, mas também há problemas, como os efeitos secundários
que estas medicações produzem, como o fato de quase 2/3 dos pacientes voltarem a ter
crises, uma vez suspenso o tratamento e ainda como as evidências de cura através de
tratamentos não-medicamentosos como a psicoterapia comportamental. A nossa posição
é que, quando as crises são muito intensas e freqüentes, o uso de medicação torna-se
necessário. Mas quando são menos freqüentes ou mais brandas, uma intervenção
estritamente psicológica é mais desejável. Por que? Porque pensamos que a causa deste
problema é psicológica (o que não exclui a ocorrência de processos bioquímicos
cerebrais). São dois motivos principais:
Em primeiro lugar, é preciso a gente entender que o modo da gente pensar afeta,
isto é, determina o que se sente. Qualquer situação com que nos deparamos,
automaticamente nos faz pensar coisas boas ou ruins sobre ela. Em uma situação, se eu
penso que estou em perigo, sinto medo; se penso que vai acontecer uma coisa ótima,
fico alegre. Assim, qualquer sentimento é sempre causado por algum pensamento ou
algum evento externo. Mas as duas avaliações podem estar erradas: de repente, eu
descubro que não estou em perigo e o medo passa; ou o que eu pensei que iria acontecer
167
de bom era um engano, e não fico mais alegre. É assim que muitas vezes as coisas se
passam na nossa cabeça e na nossa vida. É preciso também entender que sempre
precisamos agir ou nos comportar para saber qual a conseqüência deste nosso
comportamento. O que acontece em função de nosso comportamento determinará se nos
comportaremos da mesma forma no futuro.
Quando ficamos preocupados com certos problemas, tendemos a sentir
ansiedade. Sentir medo ou ansiedade significa ter aquelas sensações desagradáveis (falta
de ar, taquicardia, etc.). Se, com certas sensações do nosso corpo, pensamos que vamos
ter um ataque cardíaco, é bastante aceitável que fiquemos apavorados. Estamos
acreditando mesmo que corremos perigo. E se corremos perigo (ou pensamos que
corremos), como não sentir medo? A ocorrência daquelas situações (produzidas por
idéias de perigo) confirma mais ainda a idéia de um ataque cardíaco iminente, o que faz
aumentar ainda mais a intensidade das sensações, e assim por diante. Rapidamente,
portanto, numa espiral, acontece a crise de pânico. Mas, já reparou que tudo aquilo de
pior que você prevê nunca acontece? Ora, isto significa que estamos avaliando mal ou
pensando errado sobre estas situações. As avaliações que fazemos sobre estas sensações
estão incorretas e precisam, portanto, ser reformuladas. Todas estas coisas fazem com
que fiquemos meio como um radar reparando em tudo em volta e, sobretudo, em tudo
no nosso próprio corpo. Por causa disso, qualquer alteração ou sensação “estranha” no
nosso corpo quase sempre acaba sendo interpretada como um sinal de uma doença
perigosíssima ou de um perigo fatal e iminente. Mas a gente pensar que alguma coisa é
perigosa não quer dizer que, obrigatoriamente, ela seja, por mais que o nosso
pensamento pareça verdadeiro. Às vezes nos enganamos mesmo quando pensamos que
estamos certíssimos. Por isso, o tratamento consiste, em parte, em ensinar a você a
168
descobrir quando você está pensando certo e quando está pensando errado, para você
poder deixar de ter medo de coisas que não são verdadeiras ou reais. Da mesma forma
você vai aprender novos comportamentos de enfrentamento das situações que você tem
medo. Por isso nós vamos discutir seus pensamentos que ocorrem nas sessões e os que
ocorrem fora delas (e que você vai trazer anotados). Você vai aprender a testá-los para
ver se são verdadeiros ou se são lógicos. Por exemplo, eu quero que você respire forte e
rápido por dois minutos. Após 30 ou 40 segundos, ou mais um pouco, pare e preste
atenção no que você está sentindo. Não são sensações semelhantes às que você teve
quando em pânico? (Ex.: taquicardia, sudorese, boca seca, etc.) Veja, primeiro, como
você pode fazer coisas com seu corpo, sem querer. Mesmo sem perceber, numa situação
de estresse ou preocupação, respiramos profundamente. Isto pode, como vimos neste
exercício, provocar sensações “estranhas” no nosso corpo (como essas que você acabou
de sentir, semelhantes às de ansiedade). Assim, fica fácil interpretá-las (erradamente)
como sinais de ataque cardíaco ou desmaio, por exemplo, e não apenas como
(verdadeiramente) sinais de ansiedade decorrente de preocupações.
Você vai aprender que uma coisa é algo ser perigoso e outra é algo ser
desagradável. Você já viu e sabe que o que se passou com você é algo muito
desagradável. Mas é perigoso? Se apesar de sentir as sensações desagradáveis, nunca
acontece nada do que você pensa que vai acontecer, isto não será uma prova de que as
suas sensações não são sinais de perigo? Descobrir isso significa que você pode ter
essas sensações, apesar de serem muito desagradáveis, e que você não precisa fugir
delas de qualquer modo, desesperadamente, pois nada de perigoso está acontecendo. O
problema se reduz apenas em você aprender a minimizar a intensidade com que elas
aparecem, para não serem tão desconfortáveis. Para isso você vai aprender a relaxar e a
169
respirar de uma forma que produza relaxamento; vai aprender a examinar os seus
pensamentos para poder torná-los mais realistas e verdadeiros, que não possuam idéias
de ameaça irreais e falsas. Conseguir mudar seus pensamentos ajudará você, como
vimos, a deixar de sentir medo. Para exercitar tudo isso, será necessário você se expor
gradualmente às situações que produzem ansiedade e às sensações que ela produz no
seu corpo, de modo que você passe a reconhecer e compreender o que se passa com
você, nos seus pensamentos e no seu corpo. Assim, você vai conseguir se acalmar nas
próprias situações.
Com isso, você poderá (1) testar suas idéias distorcidas; (2) verificar que são
falsas; (3) descobrir que não precisa fugir desesperadamente em busca de ajuda; (4)
reconhecer que, sozinho, você poderá superar e resolver tudo até se acalmar; e (5)
reconhecer que você não precisa de um acompanhante para ter segurança. Você terá
então aprendido a manejar seu medo/ansiedade/pânico e estará praticamente bom.
Mas faltará ainda alguma coisa. O outro aspecto é que ficamos assim, com
Transtorno de Pânico, quando temos medo de tomar decisões ou de agir de modo
independente, autônomo, confiante e seguro em nossas vidas. Principalmente quando
uma ou mais coisas estão insatisfatórias ou ruins na nossa vida e não sabemos que fazer
para mudá-las (ou sabemos, mas temos medo de fazer o que queremos). Elas nos
incomodam e provocam sentimentos ruins, desagradáveis, que a gente tenta negar,
evitar percebê-las. Aí, qualquer situação que nos faça pensar que podemos perder o
controle sobre elas nos ameaça, pelo contato com elas e pela idéia de perda de controle
que pode nos levar a fazer o que desejamos mas temos medo de fazer. Isto pode
produzir crises de pânico que seguem a espiral que descrevi antes. Vamos precisar ver o
que está insatisfatório na sua vida e o que falta para que ela fique satisfatória, como
170
você quer que ela seja. Vamos precisar ajudar você a se reorientar na vida; em vez de
ficar se preocupando com o que há de ruim, com o que pode acontecer de ruim, vamos
tentar fazer com que você consiga se orientar para o que há de bom, gostoso, positivo,
desejável, realizador. Só manejar crises não é o suficiente; é preciso acabar com aquilo
que começou a provocá-las. E isto, só com essa reorientação de vida.
171
ANEXO 13
TREINO RESPIRATÓRIO (Rangé, 1995)
172
Anexo 13
TREINO RESPIRATÓRIO (Rangé, 1995)
1. Inspire lentamente pelo nariz contando até três, bem devagar.
2. Prenda a respiração, contando também até três, bem devagar.
3. Exale lentamente o ar pela boca, contando até seis, bem devagar.
4. Faça com que o ar passe pelo diafragma e estufe o abdômen, durante a inspiração.
5. Faça com que o ar que você exala deixe o abdômen cada vez mais encolhido.
6. Procure o ritmo ideal da sua respiração para você dentro deste estilo.
173
ANEXO 14
INSTRUÇÕES PARA RELAXAMENTO
174
Anexo 14
INSTRUÇÕES PARA RELAXAMENTO
1. De início, procure ficar o mais confortável possível. Deite-se confortavelmente,
procurando livrar seu corpo de toda tensão, deixando-o mole.
2. Agora respire fundo, aspirando profundamente e retendo o ar por cinco segundos.
Expire, exalando o ar suavemente e sentindo uma sensação de calma começando a
se expandir. Então continue a respirar suavemente, apenas concentrando-se em
sentir o peso de seu corpo, por toda a parte.
3. Estude o peso de seu próprio corpo. Isso deverá trazer uma sensação de calma e
tranqüilidade por toda a parte (pausa de 10 segundos).
4. Contraia suavemente os seus braços (punhos, antebraços e braços). Imagine que
você está segurando algo pesado com seus dois braços estendidos. Sinta a tensão em
cada parte deles. Solte-os! Solte tudo em cada braço. Sinta a diferença entre o
momento anterior quando estavam contraídos e agora que estão soltos e relaxados.
Repita isso três vezes, variando o grau de tensão cada vez. Procure localizar onde
você sente tensão quando estão contraídos e solte os músculos de modo a ficarem
bem soltos e relaxados nos locais em que você sente a tensão. Depois apenas deixe-
os soltos, procurando sentir o peso de cada braço e tentando aumentar cada vez mais
a sensação de peso que será maior quanto mais você soltar seus músculos do braço e
eles ficarem moles. Repita para si mesmo dez vezes: “Estou sentindo meus braços
cada vez mais soltos, relaxados e pesados”. E vá sentindo o relaxamento deles
aumentar. Deixe-os ficarem bem soltos e relaxados, pesados... Pesados... (Não os
movimente mais).
175
5. Faça o mesmo com suas pernas. Contraia suas coxas, sentindo-as ficarem duras na
parte superior. Contraia a batata das pernas, trazendo as pontas dos pés para trás na
direção das coxas. Sinta toda a tensão de suas pernas. Localize onde sente a tensão e
perceba como suas pernas ficam quando estão tensas e duras. Agora relaxe! Solte
todos os músculos das pernas. Compare a diferença entre este momento e o anterior.
Veja como é agradável ter as pernas soltas e relaxadas. Abra os pés o máximo
possível para fora e sinta os músculos internos das coxas. Solte-os e sinta as pernas
totalmente soltas, pesadas, com os pés caídos para os lados. Repita contrações e
relaxamentos com tensões variáveis até finalmente soltar tudo e deixar as pernas
bem pesadas. Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita
para você mesmo 10 vezes: “Estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas;
estou sentindo minhas pernas cada vez mais soltas, relaxadas... pesadas... pesadas...”
(Não as movimente mais).
6. Levante os ombros como se tentasse encostá-los nas orelhas. Sinta a tensão que se
produz e onde ela se localiza. Solte-os. Compare a diferença. Movimente-os para
trás, abrindo o peito. Sinta a tensão e perceba onde ela se localiza. Faça o mesmo
para frente. Solte os ombros completamente e deixe-os ficarem bem pesados e
confortáveis.
7. Movimente sua cabeça para o lado direito e sinta a tensão que se produz e onde se
localiza. Faça o mesmo para o lado esquerdo. Depois faça para trás. Depois a
levante um pouco e sinta a tensão e onde ela se produz. Solte a cabeça e o pescoço,
deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro.
8. Contraia o abdômen deixando-o bem duro. Sinta como fica e solte-o Perceba a
diferença entre os dois momentos. Agora, contraia-o para fora, estufando a barriga.
176
Sinta como ele fica e relaxe, percebendo a diferença entre os dois momentos.
Encolha a barriga para o fundo, como se tentasse encosta-la nas costas. Sinta a
tensão, como ela é e onde se localiza. Solte e relaxe totalmente a barriga. Deixe-a
movimentar-se apenas pela respiração suave e superficial. Solte os músculos do
tórax, deixando os ombros caírem pesados. Concentre-se na sua respiração e deixe-a
ficar bem suave, calma e tranqüila. Repita para si mesmo 10 vezes: “Estou sentindo
minha respiração cada vez mais calma e tranqüila; estou sentindo meu corpo cada
vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado...”.
9. Contraia sua testa como se você quisesse olhar para cima da sua cabeça sem
movimenta-la. Ela vai ficar toda enrugada, como quando a gente fica espantada.
Perceba onde se localiza a tensão. Solte a sua testa e couro cabeludo e perceba a
diferença entre os dois momentos. Franza o cenho, encostando uma sobrancelha na
outra. Sinta onde se localiza esta tensão. Solte e relaxe a sua testa, completamente.
Deixe-a ficar solta e relaxada.
10. Feche seus olhos e contraia suas pálpebras com força. Sinta a tensão que se produz e
onde ela se localiza. Solte. Deixe-as apenas caírem sobre os olhos. Movimente agora
os seus olhos, sem abri-los, para a direita e para a esquerda, para cima e para baixo.
Sinta a tensão que se produz. Agora os deixe soltos. Perceba a diferença entre tensão
e relaxamento nos olhos e pálpebras e deixe ambos ficarem bem relaxados. Deixe
suas pálpebras ficarem bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e
estes soltos, bem soltos.
11. Contraia seus lábios, mandíbulas, língua e boca. Sinta a tensão que se produz na
parte de baixo de sua face. Solte tudo. Deixe seu queixo cair e a boca ficar
entreaberta. Sinta como sua face está cada vez mais relaxada; sua testa está solta,
177
seus olhos e pálpebras estão pesados, seus lábios estão soltos, sua boca está
entreaberta e pesada pois seu queixo está caído.
12. Continue a respirar suavemente. Repare como sua respiração está calma e tranqüila,
sua face está solta e relaxada, seu corpo está pesado... Pesado... Repita para você
mesmo 10 vezes: “Estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado, calmo e
tranqüilo, pesado... pesado”.
13. Sinta o seu corpo todo relaxado e pesado. Sinta como é agradável ter o corpo todo
relaxado. Repita para você mesmo 10 vezes: “Estou sentindo meu corpo cada vez
mais relaxado... calmo... tranqüilo... pesado... pesado... calmo... tranqüilo... pesado...
pesado...”.
14. Imagine uma situação muito relaxante, calma, tranqüila; pode ser você deitado em
uma praia deserta, na sombra, com uma suave brisa roçando seu corpo; ou numa
relva no campo; enfim, aquela situação em que você ficaria o mais relaxado
possível, calmo... tranqüilo... pesado... pesado... Observe como o seu corpo está
verdadeiramente muito pesado. Sinta a resistência da cama onde está deitado.
Deixe-se ficar assim por um minuto, sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.
15. Quando estiver cansado de estar relaxado, aos poucos, comece a movimentar
suavemente os dedos das mãos, dos pés, os braços e pernas, depois abra os olhos e
comece a se espreguiçar bem devagar, até finalmente se levantar.
178
ANEXO 15
ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.- S.E. (Rangé, 1995)
179
Anexo 15
Estratégia A.C.A.L.M.E.- S.E. (Rangé, 1995)
A chave para lidar com um estado de ansiedade é aceitá-lo totalmente.
Permanecer no presente e aceitar sua ansiedade fazem-na desaparecer. Para lidar com
sucesso com sua ansiedade você pode utilizar a estratégia “A.C.A.L.M.E.- S.E.”, de oito
passos. Usando-a você estará apto a aceitar a sua ansiedade até que ela desapareça.
1. Aceite a sua ansiedade. Um dicionário define aceitar como dar
“consentimento em receber”. Concorde em receber sua ansiedade. Mesmo que lhe
pareça absurdo no momento, aceite as sensações em seu corpo assim como você
aceitaria em sua casa um hóspede inesperado e desconhecido. Decida estar com sua
experiência. Substitua seu medo, sua raiva e sua rejeição por aceitação. Não lute contra
ela. Resistindo você estará prolongando e intensificando o seu desconforto. Em vez
disso, flua com ela.
2. Contemple as coisas em sua volta. Não fique olhando para dentro de você,
observando tudo e cada coisa que você sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que
ele quiser, sem julgamento nem bom nem mau. Olhe à sua volta, observando cada
detalhe da situação em que você está. Descreva-os minuciosamente para você, como um
meio de afastar-se de sua observação interna. Procure ser um só, você e seu lado
observador; deixe-se dissolver em pura observação. Lembre-se: você não é sua
ansiedade. Quanto mais você puder separar-se de sua experiência interna e ligar-se nos
acontecimentos externos, melhor você se sentirá. Esteja com ansiedade, mas não seja
ela; seja apenas observador.
3. Aja com sua ansiedade. Normalize a situação. Aja como se você não
estivesse ansioso, isto é, funcione com ela. Diminua o ritmo, a velocidade com que você
faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo! Não se desespere, interrompendo tudo para
180
fugir. Se você fugir, a sua ansiedade vai diminuir mas o seu medo vai aumentar, e na
próxima vez a sua ansiedade vai ser pior. Se você ficar onde está - e continuar fazendo
as suas coisas - tanto a sua ansiedade quanto o seu medo vão diminuir. Continue agindo,
bem devagar!
4. Libere o ar de seus pulmões, bem devagar! Respire bem devagar,
calmamente, inspirando pouco ar pelo nariz e expirando longa e suavemente pela boca.
Conte até três, devagarzinho, na inspiração e até seis, na expiração. Faça o ar ir para o
seu abdômen, estufando-o ao inspirar e deixando-o encolher ao expirar. Não encha os
pulmões. Ao exalar, não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca. Procure
descobrir o ritmo ideal de sua respiração, nesse estilo e nesse ritmo, e você descobrirá
como isso é agradável.
5. Mantenha os passos anteriores. Repita cada um, passo a passo. Continue a:
(1) aceitar sua ansiedade; (2) contemplar; (3) agir com ela e (4) respirar calma e
suavemente até que ela diminua e atinja um nível confortável. E ela irá diminuir, se
você continuar repetindo esses quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar.
6. Examine agora seus pensamentos. Você deve estar antecipando coisas
catastróficas. Você sabe que elas não acontecem. Você já passou por isso muitas vezes e
sabe que nunca aconteceu nada do que você pensava que aconteceria. Examine o que
você está dizendo para você mesmo e reflita racionalmente para ver se o que você pensa
é verdade ou não: você tem provas sobre se o que você pensa é verdade? Há outras
maneiras de você entender o que está lhe acontecendo? Lembre-se: você está apenas
ansioso: isto pode ser desagradável, mas não é perigoso. Você está pensando que está
em perigo, mas você tem provas reais e definitivas disso?
7. Sorria, você conseguiu! Você merece todo o seu crédito e todo o seu
181
reconhecimento. Você conseguiu, sozinho e com seus próprios recursos, tranqüilizar-se
e superar este momento. Não é uma vitória pois não havia um inimigo, apenas um
visitante de hábitos estranhos que você passou a compreendê-lo e aceitá-lo melhor.
Você agora saberá como lidar com visitantes estranhos.
8. Espere o melhor. Livre-se do pensamento mágico de que você terá se livrado
definitivamente de sua ansiedade, para sempre. Ela é necessária para você viver e
continuar vivo. Você precisa dela e ela ocorrerá sempre que você estiver em perigo ou
que você pensar que está em perigo. Daí é natural que ela ocorra. O que pode estar
errado é o que você está pensando a partir dela. Em vez de se considerar livre dela,
surpreenda-se pelo jeito como você a maneja, como você acabou de fazer agora.
Esperando a ocorrência de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para
lidar com ela novamente. Enriqueça sua memória com esta experiência, entre outras
importantes da sua vida. Você se tornou uma pessoa diferente agora: mais realista, mais
conhecedora de suas capacidades, mais segura, mais confiante. Esta experiência vale um
lugar de destaque em seu álbum de recordações.
182
ANEXO 16
REGISTRO DIÁRIO DE OCORRÊNCIA DE RESPOSTAS ANSIOSAS
183
Anexo 16
REGISTRO DIÁRIO DE OCORRÊNCIA DE RESPOSTAS ANSIOSAS
DATA
e
HORA
Situação
(Descrever o evento
ambiental ou corrente de
pensamento ou lembrança)
Emoção
(Especificar triste /
ansioso / zangado, etc. e a
intensidade da emoção)
Pensamentos
(Anotar os pensamentos
concomitantes às
emoções)
Respostas
(Anotar os
comportamentos)
Efeitos
(Anotar efeitos sobre
outras pessoas)
184
ANEXO 17
ESQUEMAS DESADAPTATIVOS PRECOCES (YOUNG, 1987, em Rangé, 1995)
185
Anexo 17
Esquemas Desadaptativos Precoces (Young, 1987)
AUTONOMIA
1. Dependência. A crença de ser incapaz de funcionar por si próprio e de necessitar
do apoio constante de outros.
2. Subjugação. A idéia de que se deva sacrificar voluntária ou involuntariamente
suas próprias necessidades para satisfazer as de outros, acompanhada de uma
incapacidade em reconhecer as próprias necessidades.
3. Vulnerabilidade a feridas e doenças. O medo de que um desastre (natural,
criminal, médico, financeiro) está para acontecer a qualquer momento.
4. Medo de perder o autocontrole. O medo de perder involuntariamente o controle
sobre os próprios comportamentos, impulsos, emoções, mente, corpo, etc.
LIGAÇÃO
5. Privação Emocional. A expectativa de que as próprias necessidades de colo,
empatia, afeição e cuidado nunca serão adequadamente atendidas por outros.
6. Perda/ abandono. O medo de perder iminentemente outros significantes e então
ficar emocionalmente isolado para sempre.
7. Desconfiança. A expectativa de que outros vão propositalmente ferir, abusar,
mentir, enganar, manipular ou tirar vantagem.
8. Isolamento social/ alienação. O sentimento de estar isolado do resto do mundo,
ser diferente das outras pessoas e não-pertencente a qualquer grupo ou
comunidade.
VALOR
9. Deformação/ inamabilidade. O sentimento de ser internamente defeituoso ou
imperfeito ou de ser fundamentalmente não-amável para outros significantes.
10. Indesejabilidade social. A crença de ser externamente indesejável para outros
(p.ex.: feio, sexualmente indesejável, sem status, sem habilidades de
conversação, chato).
186
11. Incompetência/ fracasso. A crença de não conseguir se desempenhar
competentemente em áreas de realizações (escola, profissão, amor), em
responsabilidades diárias suas ou para outros, ou em tomada de decisões.
12. Culpa/ punição. A crença de ser moral ou eticamente mau, irresponsável e
merecedor de críticas duras e punições.
13. Vergonha/ embaraço. Sentimentos recorrentes de vergonha por crer que suas
inadequações (como reveladas nos esquemas 9, 10, 11 e 12) são totalmente
inaceitáveis quando são expostas a alguém.
PADRÕES E LIMITES
14. Padrões elevados. O impulso inabrandável para alcançar níveis extremamente
elevados de expectativas sobre si às custas de felicidade, prazer, saúde, senso de
realizações ou relações satisfatórias.
15. Falta de limites. A insistência de poder fazer, dizer ou ter o que se queira
imediatamente. Desapreço pelo que outros considerem razoável; pelo custo para
outros, ou dificuldades com autodisciplina.
187
ANEXO 18
LISTA DE DESEJOS
188
Anexo 18
LISTA DE DESEJOS
Objetivos que quer alcançar O que pode fazer para alcança-los
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
Livros Grátis
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