( PDF ) Análise da cobertura vacinal de Hepatite B, em Cuiabá

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Selma Auxiliadora de Oliveira Marques

Análise da Cobertura Vacinal de Hepatite B, em

Cuiabá - Mato Grosso, 2000 a 2008.

Dissertação apresentada ao curso de Pós Graduação

em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção

do título de Mestre em Saúde Coletiva.

São Paulo - SP

2010

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Selma Auxiliadora de Oliveira Marques

Análise da Cobertura Vacinal de Hepatite B, em

Cuiabá – Mato Grosso, 2000 a 2008.

Dissertação apresentada ao curso de Pós Graduação

em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção

do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Área de concentração: Saúde Coletiva

Orientador: Prof.Dr. José Cássio de Moraes

São Paulo - SP

2010

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Marques, Selma Auxiliadora de Oliveira

Análise da cobertura vacinal da hepatite B, em Cuiabá-MT, 2000 a 2008./

Selma Auxiliadora de Oliveira Marques. São Paulo, 2010.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.

Área de Concentração: Saúde Coletiva

Orientador: José Cássio de Moraes

1. Hepatite B 2. Vacina 3. Cobertura vacinal 4. Epidemiologia descritiva

BC-FCMSCSP/27-10

Dedico primeiramente a Deus, porque sem ele não

somos nada.

Ao meu esposo Wilson pela paciência, compreensão e

apoio.

Às minhas filhas Gabrielle (em memória) e Lisandra por

serem exemplos de superação, atitude, alegria mesmo na

adversidade, e muito amor.

Aos meus pais Joaquim (em memória) e Neide, pelo

exemplo de responsabilidade, honestidade e respeito ao

próximo.

Aos colegas que me apoiaram e me motivaram durante

todo este processo especialmente Joelma.

AGRADECIMENTOS

Não foi fácil esta caminhada, pelo contrário, uma luta travada diariamente,

para que o mesmo vislumbrasse um fim. Não foram poucos aqueles que me

motivaram, apoiaram, compreenderam, compartilharam; seria injusto citar alguns

somente, pois foram exemplos de muita solidariedade, enfim minha eterna gratidão.

Agradeço à Secretaria de Vigilância em Saúde/MS pela oportunidade de

valorização e realização profissional deste curso.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Aos professores que constantemente nos ensinaram muito, compartilhando

seu conhecimento e nos fornecendo importantes ferramentas no aprendizado da

pesquisa, incansáveis para que os objetivos propostos fossem alcançados.

Agradeço institucionalmente à Secretaria de Estado de Saúde de Mato

Grosso, na pessoa da Conceição e minha coordenadora Siriana, pela tolerância e

contribuição, facilitando todo este processo.

Aos funcionários Daniel e Jurema pela extrema paciência e colaboração.

A todos os profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá,

Vigilância Epidemiológica, na pessoa da Ivanete e equipe, Kátia e Rogério do

SINASC, e a Hugna do Planejamento, que colaboraram prontamente na obtenção e

esclarecimento dos dados.

Aos colegas de trabalho, todos muito especiais, pelo incentivo, carinho,

atenção e sobrecarga das atividades ocasionadas pela nossa ausência.

Aos queridos colegas do curso que fizeram parte desta caminhada em busca

de maior conhecimento, valorização profissional, formando grandes amizades.

Agradecimento especial ao orientador que acreditou, valorizou, estimulou,

recomendou, certamente com uma grande dose de paciência, segurança e

tranquilidade. A professora Marina Atanaka, como grande colaboradora.

Enfim, à minha família que contornou nesta caminhada uma luta pela vida,

momentos críticos e dolorosos, perdas, ausências, e unidos como nunca, crescemos,

valorizando cada instante vivido, e embora em planos diferentes, muitas saudades.

Marques SAO. Análise da cobertura vacinal de hepatite B em Cuiabá-MT, 2000 a

2008 [dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo, 2010.

RESUMO

Introdução: A Hepatite B é um agravo com graves complicações, cronificação,

forma fulminante e uma das principais causas do câncer hepático. Quanto mais

precoce a infecção, maior o risco de cronificação. A vacinação é a estratégia mais

eficaz de prevenção contra Hepatite B. O Estado de Mato Grosso apresenta

prevalência de baixa e moderada endemicidade, e Cuiabá a capital, possui um

histórico de baixas coberturas e altas taxas de abandono segundo dados registrados

no sistema de informação SI-API. Objetivo: Analisar a tendência temporal, 2000-

2008, da cobertura vacinal, homogeneidade entre as regiões, e comparar os

resultados administrativos e os obtidos pelo inquérito domiciliar de cobertura sob a

perspectiva dos indicadores do Programa Nacional de Imunizações. Método: Estudo

descritivo, e agregado populacional, baseado em dados secundários, em crianças

menores de um ano de Cuiabá, no período de 2000 a 2008. Compara os resultados da

cobertura vacinal, por diferentes fontes: o método administrativo com dados do

sistema de informação SI-API usando os denominadores SINASC/IBGE e o método

estatístico com resultados do inquérito de cobertura vacinal para coorte de nascidos

vivos em 2005 realizado em todas as capitais do país em 2007. Resultados:

Observa-se uma variação da cobertura vacinal ao longo do período analisado, pelo

denominador SINASC, entre 71,7% a 87,4% e pelo IBGE, entre 71,7% a 91,2%. No

entanto, ao desagregar o município de Cuiabá em quatro regiões, duas destas estão

abaixo da média do município, entre 59% a 90%, e duas aumentam entre 69 a 102%

estas duas têm maior número de bairros, e proporcionalmente possuem menor

número de unidades de saúde. Na análise temporal observa-se tendência crescente

desde 2004 pelo IBGE e de 2004 a 2007 pelo SINASC. Apesar da tendência em

elevação, não foi alcançado 95% de cobertura nas quatro regiões, com exceção da

Região Leste em 2007. As coberturas vacinais em todas as regiões nos anos

avaliados foram inferiores à meta preconizada e, portanto sem o alcance da

homogeneidade de 70%. A taxa de abandono no período foi consideravelmente alta

entre 21 e 43% para a terceira dose e um valor baixo entre a segunda e terceira dose.

O número de primeiras doses aplicadas foram muito superiores às metas previstas.

Com os dados do inquérito as coberturas foram superiores a 90% e se assemelham

com o dado obtido com a população do IBGE. Não se verificou associação entre a

distribuição das coberturas vacinais segundo estratos amostrais nem com as variáveis

socioeconômicas estudadas de caracterização do núcleo familiar. A idade de

aplicação da primeira dose da vacina de hepatite ocorre ao longo dos primeiros 30

dias (90%) e menos de 10% ocorreram em tempo hábil, nas primeiras 24h.

Evidenciou baixa taxa de abandono para o município de 0,6%. Discussão e

Conclusões: As discrepâncias entre as duas fontes são comumente observadas assim

como uma menor cobertura para a vacina contra a hepatite B indicando um problema

do numerador e do denominador da cobertura vacinal e um problema de adesão da

vacina. As diferenças observadas nos resultados entre cobertura administrativa e

cobertura do inquérito, além das diferenças de metodologia reforçam a inconsistência

dos dados. As coberturas vacinais nas regiões são sempre inferiores a

95% indicando que há necessidade de uma intervenção em todo o município. A

constatação do início tardio da aplicação da primeira dose vem de encontro há

necessidade do município em reavaliar as estratégias utilizadas, como a implantação

nas maternidades da vacinação de rotina. Há necessidade de estudos que

identifiquem com maior profundidade as divergências encontradas. É prioritária a

integração dos serviços que atuam no contexto da atenção primária, para que haja

efetividade e resolutividade do Programa de Imunização.

Descritores: 1.Hepatite B, 2.Vacina, 3.Cobertura Vacinal, 4.Epidemiologia

descritiva.

Marques SAO. Analysis of the coverage of hepatitis B in Cuiabá-MT, from 2000

to 2008 [dissertation of master’s]. São Paulo: School of Medical Sciences of

Santa Casa de São Paulo, 2010.

ABSTRACT

Introduction: Hepatitis B is a disease than can result in serious complications, and

also progress to a fulminant form or chronicity. It is also considered as one of the

main causes of liver cancer. The earlier the infection occurs, the greater the risk of

chronicity. Vaccination is the most effective strategy for preventing hepatitis B. The

state of Mato Grosso presents low to medium level of endemicity of hepatitis B,

while the state capital, Cuiabá, has historically registered low rates of vaccination

coverage and high percentages of abandonment, according to data registered by the

system SI-API. Objective: To analyze the temporal trends of the immunization

coverage rate in the period of 2000-2008, to assess the homogeneity across the

regions, and to compare the administrative results with the data obtained by the

population-based household survey, using the indicators of the National

Immunization Program. Method: This is a descriptive study, based on secondary

data, including children less than one year of age, living in Cuiabá-MT, in the period

from 2000 to 2008. It compares the results of immunization coverage using the

denominators SINASC/IBGE, according to different sources of information:

administrative data from the information system SI-API and results of population-

based household survey on immunization coverage carried out in 2007, for the cohort

of live births born in 2005. Results: Vaccination coverage rates calculated using

administrative data ranged between 71.73% and 87.43% with SINASC

denominators, and between 71.69% and 91.24%, when IBGE denominators were

utilized. In the analysis of the coverage in 4 regions of Cuiabá, two of them presented

rates lower than the average value for the city between 59% and 90%, while the two

other regions show average values ranging between 69% and 102%; these two

regions have more neighborhoods, and proportionally a lower number of health

assistance units. There was an increasing trend in vaccination coverage rates in the

period between 2004 and 2008, when utilizing IBGE denominators, and from 2004

to 2007, when SINASC was used. In spite of this increasing trend, the coverage did

not reach 95%. In all years and regions assessed, coverage was below the

recommended level and homogeneity was below 70%. The abandonment rate in the

period was considerably high for the third dose (between 21% and 43%) and a low

value between the second and the third dose. We emphasize that the number of first

doses applied were higher than the established goals. According to the survey results,

coverage rates were higher than 90%, being similar to results obtained with the IBGE

denominators. There were no associations between socioeconomic status and

vaccination coverage, either using socioeconomic stratum or variables classifying the

household. Ninety percent of the children received the first dose of the hepatitis B

vaccine up to 1 month of age, and only 10% of these received the vaccine in during

the first 24-hour period after birth. Low abandonment rates were observed in the city

(0.6%). Discussion and Conclusions: In spite of the different methodologies, the

differences observed in the results obtained through administrative data or

population-based household survey revealed the inconsistency of data. Vaccination

coverage in the city districts is lower than 95%, indicating that there is a need for

intervention in all regions of the city. The delayed application of the first dose

denotes the need to re-evaluate the strategies utilized, such as the implantation of the

routine immunization in maternities. There is a need for studies to identify in a

greater detail the observed differences. Priority is the integration of primary care

services in order to achieve effectiveness and resoluteness in the performance of the

Immunization Program.

Keywords: 1. Hepatitis B 2. Vaccines 3. Vaccine Coverage 4. Descriptive

epidemiology

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

1.1

HEPATITES VIRAIS

1.2

PREVENÇÃO

1.3

VACINAS DE HEPATITE B

1.3.1

Histórico da Produção

1.3.2

Histórico da Introdução da Vacina: Brasil e Mato Grosso

1.4

OBJETIVO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO DE HEPATITE B

1.5

CALENDÁRIO DA VACINA DE HEPATITE B

1.5.1

Faixas Etárias Específicas

1.5.2

Todas as Faixas Etárias

1.6

AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE IMUNIZAÇÃO

1.6.1

Método Administrativo

1.6.2

Inquérito de Cobertura Vacinal

1.7

JUSTIFICATIVA

OBJETIVOS

MATERIAL E MÉTODO

3.1

TIPO DE ESTUDO

3.2

LOCAL DE ESTUDO

3.3

INFRA ESTRUTURA DISPONÍVEL PARA VACINAÇÃO NO

MUNICÍPIO

3.4

POPULAÇÃO DE ESTUDO

3.5

VARIÁVEIS SELECIONADAS

3.6

FONTES E COLETA DE DADOS

3.7

ANÁLISE DOS DADOS

3.7.1

Cobertura Vacinal com Dados Administrativos

3.7.2

Cobertura Vacinal por Regiões Administrativas

3.7.3

Tendência da Cobertura Vacinal

3.7.4

Homogeneidade da Cobertura Vacinal

3.7.5

Taxa de Abandono com Dados Administrativos e Inquérito

3.7.6

Cobertura Vacinal segundo Inquérito Domiciliar

3.7.7

Idade de Aplicação da 1ª Dose

3.7.8

Comparação dos Resultados

3.8

PROCESSAMENTO DAS INFORMAÇÕES

3.9

ASPECTOS ÉTICOS

ARTIGO

CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS 79

LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1

LISTA DE TABELAS DO ANEXO 1

Tabela 1.

Número de unidades com salas de vacinas em funcionamento

Por regiões em Cuiabá-MT

Tabela 2.

Características das regiões administrativas de Cuiabá-MT.

Tabela 3.

População menor de um ano, segundo SINASC e IBGE

Tabela 4.

Número e percentual de nascidos vivos da zona rural de Cuiabá

Tabela 5.

Cobertura vacinal de hepatite B, por regiões administrativas

Tabela 6.

Taxa de cobertura vacinal com hepatite B, segundo SINASC e

IBGE em Cuiabá-MT.

Tabela 7.

Número de nascidos vivos do SINASC, cobertura e doses

aplicadas de vacina de hepatite B em Cuiabá-MT.

ANEXO 2

Parecer da Comissão Científica

Autorização para publicação da dissertação

Número e Distribuição das Unidades Básicas de Saúde

Mapa das Regiões administrativas de Cuiabá

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADRO

Figura 1

Cobertura Vacinal de Hepatite B em Crianças < 1 ano,

SINASC/IBGE, em Cuiabá, 2000 a 2008.

Figura 2

Cobertura de Hepatite B, em menores de um ano,

segundo as Regiões de Cuiabá, 2000 a 2008.

Figura 3

Cobertura de Hepatite B, em menores de um ano,

segundo inquérito de cobertura vacinal, 2007.

Figura 4

Taxa de Abandono da Vacina de Hepatite B, em

menores de um ano, Cuiabá em 2000 a 2008.

Figura 5a

Taxa de Abandono da terceira dose, segundo as

Regiões de Cuiabá, 2000 a 2008.

Figura 5b

Taxa de Abandono da segunda dose, segundo as

Regiões de Cuiabá, 2000 a 2008.

Figura 6

Taxa de Abandono da Vacina de Hepatite, segundo

Inquérito de Cobertura vacinal em Cuiabá, 2007.

Figura 7

Idade do Início da Aplicação da Vacina de Hepatite B,

segundo inquérito por estrato sócio econômico, 2007.

Quadro 1

Cobertura da Vacina de Hepatite B, em menores de

Um Ano, Cuiabá e Mato Grosso, no período de 2000 a

2008

Quadro 2

Características da Amostra do Inquérito Domiciliar de

Cobertura Vacinal em Cuiabá- MT, 2007

Quadro 3

Calendário de Vacinação contra Hepatite B

LISTA DE SIGLAS

HDV

Vírus da Hepatite D.

ACIP

Comitê Assessor de Práticas de Imunização dos Estados

Unidos. (Advisory Committee on Immunization Practices)

Anti-HBs

Anticorpo da Hepatite B.

AgHBe

Antígeno Marcador de Replicação Viral.

CABS

Coordenação de Atenção Básica de Saúde de Cuiabá.

CDC

Centers for Disease Control

CGPNI

Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações.

COVEPI

Coordenação de Vigilância Epidemiológica.

CRIE

Centro de Referência de Imunobiológico Especial

Cobertura Vacinal.

DATASUS

Departamento de Informática do SUS.

DMSFCMSCSP

Departamento de Medicina Social Faculdade Ciências Médicas

da Santa Casa de São Paulo.

Declaração de Nascidos.

DNA

Ácido Desoxirribonucléico.

DSEI

Distrito Sanitário Especial Indígena.

DTP

Difteria, Tétano, Pertussis.

ESF

Estratégia de Saúde da Família

Gabinete Ministro.

HBsAg

Antígeno de superfície do Vírus da Hepatite B.

HAV

Vírus da Hepatite A

HBV

Vírus da Hepatite B.

HCV

Vírus da Hepatite C.

HEV

Vírus da Hepatite E.

HiB

Haemófilo influenza tipo B.

HIV

Vírus da Imunodeficiência Humana.

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Ministério da Saúde.

MS DOS

Sistema Operacional em Disco da Microsoft.

Mato Grosso.

Nascidos Vivos

OMS

Organização Mundial da Saúde.

OPAS

Organização Panamericana de Saúde.

PMI

Programa Municipal de Imunizações

PNI

Programa Nacional de Imunizações.

SCR

Sarampo, Caxumba, Rubéola.

SES

Secretaria Estadual de Saúde.

SIAB

Sistema de Informação da Atenção básica.

SI-API

Sistema de informação de avaliação do Programa de

Imunização.

SINASC

Sistema de Informação de Nascidos Vivos.

SMS

Secretaria Municipal de Saúde.

SUS

Sistema Único de Saúde.

SVS

Secretaria de Vigilância em Saúde.

TETRAVALENTE

Vacina combinada DPT + HiB.

1 INTRODUÇÃO

A infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) é um importante problema de

saúde pública em todo o mundo, especialmente entre os países subdesenvolvidos e

em desenvolvimento.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que aproximadamente

um terço da população mundial tenha sido infectado e milhões de indivíduos sejam

portadores crônicos do vírus. Anualmente ocorrem em torno de um milhão de mortes

devido a complicações como cirrose hepática e carcinoma hepatocelular. A hepatite

B é apontada como uma das principais causas do câncer hepático (CDC, 2001; Lai et

al, 2003).

A prevalência de hepatite B está sendo reduzida em países onde a

vacinação foi implantada, porém ainda continua alta nas populações de alto risco e

em diversos países onde as formas de transmissão vertical e horizontal intradomiciliar

ainda não estão controladas. A transmissão infantil precoce pelo HBV antes do uso da

vacina foi responsável por 30 % das infecções crônicas (Margolis et al,1991).

Conforme a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), no Brasil, “alguns

estudos do final da década de 80 e início dos anos 90 sugeriram uma tendência

crescente da infecção pelo HBV em direção às Regiões Sul e Norte. Considerando-se

que ocorriam três padrões de distribuição da hepatite B: alta endemicidade, com

prevalência superior a 7%, presente na Região Amazônica, alguns locais do Espírito

Santo e Oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, e com prevalência entre

2% e 7% nas Regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste; e baixa endemicidade, com

prevalência abaixo de 2%, na Região Sul do País...”

Estas prevalências se reduziram de acordo com estudos mais recentes,

após a introdução da vacina contra Hepatite B (Secretaria Vigilância em Saúde,

2009).

O Estado de Mato Grosso é uma vasta área de 903.357.908 km², do Centro

Sul-americano, que abrange o Sul da Bacia Amazônica. Estudos mostraram que a

Região Sul do Estado, apresenta baixa prevalência da infecção pelo VHB, estando

presentes os marcadores da infecção em 20% da população. Mas, a região Norte do

Estado, considerada como parte da Região Amazônica e colonizada mais

recentemente, com a vinda de migrantes de outras regiões do país, tem índices bem

mais elevados de infecção pelo VHB, entre 54 até 75% (Souto et al, 2001).

Em Mato Grosso no período de 2001 a 2006, foram confirmados 4.865

casos de hepatite virais, sendo destes; 40,7% de hepatite A, 34,5% hepatite B e 0,042%

hepatite B-D. Há registro de casos confirmados de hepatite B em 75% dos municípios

do Estado, predominando a Região Norte e seguida pela Baixada Cuiabana.

O município de Cuiabá, capital do Estado, localizado no Centro Sul Mato-

grossense, é um dos principais pólos de desenvolvimento da Região Centro Oeste e no

Estado é referência em todas as áreas.

A Secretaria de Estado da Saúde com base no Sistema de Informação de

Avaliação do Programa de Imunização (SI-API) identificou um histórico de baixas

coberturas e altas taxas de abandono, com a vacina contra hepatite B em Cuiabá, no

período de 2001 a 2008, após dez anos da sua implantação, não acompanhando os

níveis de cobertura alcançados pelo Estado no mesmo período, (quadro 1).

Dados analisados do SINANW, 2007; Coordenação de Vigilância Epidemiológica/ SES-MT.

Quadro 1 - Cobertura da vacina de hepatite B em menores de um ano, Cuiabá e

Mato Grosso, no período de 2000 a 2008.

Fonte: SI-API/ COVEPI/ SES- MT.

*Anos 2000 a 2005: Pop. IBGE; 2006 a 2008: Pop.SINASC

A determinação da real cobertura vacinal têm sido alvo de debates em

todo o país, por problemas decorrentes do registro de vacinas aplicadas e das

estimativas populacionais. No intuito de contribuir para a discussão do problema o

MS solicitou ao DMSFCMSCSP a realização de um inquérito de cobertura vacinal

em todas as capitais do país. Os resultados do inquérito foram obtidos, segundo

estratos socioeconômicos da coorte de nascimentos em 2005. Os estratos foram

definidos segundo as características: renda nominal do chefe da família, percentual de

chefes de família com escolaridade mais de 17 anos de estudo e percentual de chefe

de família com renda superior a 20 salários mínimos, (quadro 2).

Quadro 2 - Características da amostra do inquérito domiciliar de cobertura

vacinal em Cuiabá, MT em 2007.

Estratos

Renda

Média

Escolaridade >17ª

(%)

Renda >20SM

(%)

2710,17

6,57

24,52

1313,42

2,35

7,59

804,14

0,85

2,34

540,51

1,01

0,98

392,17

0,51

0,08

Fonte: Inquérito de Cobertura Vacinal/DMSFCMSCSP/SVS/OPAS

Local

Anos

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Cuiabá

90,53

82,2

74,69

73,34

71,71

74,69

77,92

85,62

85,12

81,27

90,21

88,4

89,73

90,12

91,7

101,12

100,14

96,63

1.1 HEPATITES VIRAIS

A hepatite viral aguda é uma doença antiga, no entanto acredita-se que o

primeiro surto de hepatite B tenha ocorrido há cerca de 100 anos, na Alemanha. “O

primeiro destes episódios, que atingiu proporções de uma verdadeira epidemia,

ocorreu em Bremen, na Alemanha, entre 1883 e 1884, envolvendo um grande

estaleiro naval em trabalhadores que receberam vacina contra varíola preparada com

linfa humana. Esta epidemia foi estudada por Lüdman e publicado em 1885, citado

por Freitas (2009). Este relatório, ainda é considerado como um modelo de estudo

epidemiológico da hepatite (Freitas, 2009, p 17).

Ela é definida como uma infecção que compromete primordialmente o

fígado, e hoje aceita-se como agente etiológico seis tipos de vírus, com características

imunológicas próprias e atributos epidemiológicos específicos.

Os vírus da hepatite são: HAV (vírus da hepatite A), HBV (vírus da

hepatite B), HCV (vírus da hepatite C), HDV (vírus da hepatite D, ou DELTA), HEV

(vírus da hepatite E) e HGV (vírus da hepatite G). Os agentes virais possuem ação

hepatotrópica, determinando uma infecção sistêmica com lesão do hepatócito,

seguida de reação inflamatória (Cruz et al, 2000).

A infectividade do vírus da Hepatite B é 100 vezes maior que o vírus da

Imunodeficiência Humana (HIV) e 10 vezes maior que o vírus da Hepatite C (HCV),

(CDC, 2001).

A transmissão do vírus da hepatite B (VHB) acontece de várias formas, e a

via sexual, é considerada como a principal, e está melhor evidenciada em áreas de

baixa transmissão. A hepatite B pode ser transmitida por solução de continuidade

(pele e mucosa), relações sexuais desprotegidas e por via parenteral

(compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos

odontológicos ou cirúrgicos, etc.). Outros líquidos orgânicos, como sêmen, secreção

vaginal e leite materno, também podem conter o vírus. A transmissão vertical (de mãe

para filho) também é causa frequente de disseminação do VHB em áreas de alta

endemicidade (Miguel, 2005).

O momento da infecção inicial, é importante quanto ao risco de

cronificação, uma vez que ocorre entre 70% a 90% das crianças infectadas ao

nascimento, diminuindo progressivamente com o aumento da idade (Pinhata, 2004);

(Ferreira e Silveira, 2006).

A maior parte das infecções pelo VHB são anictéricas e apenas 30% dos

infectados expressam clinicamente a doença. Nos adultos em 5% a 10% a doença se

cronifica. Este risco é maior quando ocorre a transmissão vertical para recém

nascidos. Em gestantes com replicação viral ela é de 70% a 90% e sem evidências de

replicação de 10% a 40% (Ministério da Saúde, 2005). O carcinoma hepato celular

devido à infecção pelo VHB pode ocorrer independentemente da presença da cirrose

hepática ao contrario de outras infecções virais (Ministério da Saúde, 2008).

Os quadros clínicos agudos são variáveis, ocorrem desde formas

subclínicas ou oligossintomáticas até formas graves e fulminantes. (Ministério da

Saúde, 2008).

1.2 PREVENÇÃO

Além da vacinação, que é a mais importante e eficaz forma de prevenção

primária, outras medidas de precaução quanto à exposição ao vírus devem ser

adotadas: cuidados com a contaminação, através das ações educativas, informações

quanto aos modos de transmissão, necessidade do uso de proteção com preservativos

e sexo seguro. Outras formas de prevenção é a esterilização de materiais ou uso de

descartáveis. Transfusões somente com sangue analisado. Nos casos de abuso sexual,

é importante a imunoprofilaxia com imunoglobulina humana anti-hepatite B como

prevenção imediata, concomitante a vacina de Hepatite B, em vítimas não imunizadas

ou com esquema vacinal incompleto. Orientações à mãe portadora do vírus hepatite B

enquanto gestante, da necessidade do recém-nascido ser submetido à imunoprofilaxia

específica nas primeiras horas de vida (Cruz et al, 2000).

A estratégia de prevenção mais eficaz é a vacinação universal, mas ainda é

um enorme desafio para o sistema de saúde.

1.3 VACINAS DE HEPATITE B

É evidente através de vários estudos a contribuição da vacinação contra o

VHB na prevenção da doença aguda, evitando a cronificação e sua evolução para

complicações como cirrose e/ou hepatocarcinoma e, minimizando a transmissão viral,

(Miguel, 2005). Como há diversas formas de transmissão do VHB, faz-se necessário

varias estratégias de vacinação, para proteção dos recém-nascidos, adolescentes e

adultos (CDC, 1991). A estratégia utilizada e incorporada pelas organizações oficiais

a OMS, para o controle da infecção pelo vírus B, foi a introdução da vacinação para

todas as crianças ao nascimento.

No Brasil, a vacinação dos recém-nascidos é usada para prevenção da

infecção no início da vida e subsequentes complicações.

“O risco de desenvolver a infecção crônica está inversamente relacionado

com a idade. Com a vacinação das crianças no início da vida, diminui também a

contaminação horizontal, frequente nos domicílios onde há portador de VHB. Além

disso, quando o esquema vacinal é instituído nessa fase da vida, há maior probabilidade

da realização de séries completas de vacinação” (Ferreira e Silveira, 2006).

A vacina de Hepatite B protege também contra infecção pelo vírus da

hepatite D, uma vez que este vírus só existe em pessoas infectadas pelo VHB.

As vacinas contra Hepatite B comercializadas no Brasil são produzidas

por engenharia genética, com altos índices de segurança, e pouco reatogênicas. As

dosagens recomendadas variam de acordo com o laboratório produtor (Ministério da

Saúde, 2006).

A vacina é apresentada em frascos uni ou multidose, isolada ou combinada

com outros Imunobiológicos:

- Hepatite B (monovalente disponível no SUS),

- DPT/HiB/hepatite B (pentavalente disponível nos Centros de Referência

para Imunobiológicos Especiais – CRIES e população indígena),

- DPaT/Hib/Salk/hepatite B (hexavalente),

- Hepatite B /hepatite A.

A proteção da vacina contra Hepatite B é, duradoura estabelecida pela

memória imunológica. Os níveis de anticorpos embora declinem com o passar do

tempo, permanecem aproximadamente por um grande período, com a série completa

de vacinação (Ferreira e Silveira, 2006). A terceira dose confere proteção de longa

duração, através da reativação, da memória imunológica (Miguel, 2005). Por este

motivo, não são recomendadas habitualmente doses de reforço, com exceção para

alguns grupos especiais, de risco.

No âmbito da saúde pública, não se preconiza a avaliação rotineira dos

marcadores sorológicos da infecção nos candidatos à vacinação, assim como a

pesquisa de anti-HBs pós vacinal para indivíduos imunocompetentes que não

pertencem aos grupos de risco, devida à alta eficácia da vacina. À semelhança dos

esquemas utilizados com a vacina tetravalente e pólio, não existe intervalo máximo

entre as doses, prosseguindo com o esquema da vacinação a partir da interrupção.

“Entretanto, intervalos mínimos entre as doses são preconizados: de um mês entre a

primeira e a segunda dose, de seis meses entre a primeira e a terceira dose” (Weckx et

al, 1999).

Muitos estudos em relação à vacinação de recém nascidos a termo

mostram percentuais de soroproteção acima de 95% com início no primeiro dia de

vida. Segundo Sadeck e Ramos (2004), há produção de anticorpos anti-HBs com

títulos protetores, inclusive em recém-nascidos com peso < 1500g, embora com

títulos mais baixos. Recomendam para este grupo monitoramento por 1 a 3 meses

após o termino da vacinação e aos não respondedores, uma dose suplementar da

vacina recombinante. Em locais com maior dificuldade para realização do

monitoramento, pode-se optar por um esquema vacinal com quatro doses.

Dentre os fatores que podem interferir na eficácia da vacina incluem:

modo de conservação da vacina, local da aplicação, sexo, idade, obesidade, fumo,

fatores genéticos, doenças crônicas e condição nutricional e imunológica (Feijó et al,

2006).

Para a conservação adequada, está preconizado em toda cadeia da rede de

frio, até a sua utilização uma temperatura entre +2ºC e +8ºC e não podem ser

congeladas (Ministério da Saúde, 2001).

1.3.1 Histórico da Produção

As primeiras vacinas contra Hepatite B foram licenciadas em 1981 e eram

derivadas de plasma de pacientes com infecção crônica, com AgHBs inativados por

métodos físico-químicos durante o processo de fabricação da vacina.

Desde 1986, utilizam-se vacinas produzidas a partir de tecnologia de DNA

recombinante. A vacina Engerix B

e Recombivax- HB produzida com a inserção do

plasmídeo contendo o gene para o AgHBs dentro de uma levedura (Sacharomices

cerevisiae). A vacina Butang

apresenta HbsAg recombinante purificado produzido

na levedura (Hansenula polymorpha) e hidróxido de alumínio como adjuvante

(Miguel, 2005).

O produto final contém mais de 95% de proteína HBsAg, e menos de 5%

de proteínas derivadas do fungo e sem DNA do fungo detectável. As vacinas

Recombivax-HB são formuladas sem preservativos, e as vacinas Engerix-B são

consideradas livres de preservativos, apesar de poderem conter traços de mercúrio

após a remoção do timerosal. Essas vacinas sofrem a remoção do timerosal, pós

produção, que é considerado sem efeito biológico (Ferreira e Silveira, 2006).

1.3.2 Histórico da Introdução da Vacina de Hepatite B, no Brasil e Mato

Grosso

Segundo o PNI-30 anos (MS, 2003); a vacinação começou a ser

implantada gradativamente nos Estados, conforme a situação epidemiológica das

hepatites virais com características muito diversas nas diferentes regiões do país.

1989. Iniciou a vacinação na Amazônia Legal sob a forma de campanhas.

1991. A Organização Mundial de Saúde recomenda a inclusão da vacina

contra Hepatite B nos programas nacionais.

A vacina contra Hepatite B entra no calendário básico do Amazonas, para

crianças menores de um ano.

1992. A vacina contra Hepatite B, produzida por engenharia genética,

passa a ser adquirida no Brasil e faz parte do calendário básico da Amazônia Legal,

Paraná, Espírito Santo, Santa Catarina e Distrito Federal, para menores de cinco anos.

1994. A vacina contra Hepatite B tem sua oferta ampliada aos

profissionais de saúde do setor privado, bombeiros, policiais, militares, estudantes de

medicina, Odontologia, enfermagem e bioquímica.

1995. A vacina de Hepatite B é implantada no Distrito Federal para

menores de um ano de idade.

O Butantã desenvolve projeto e inicia a produção industrial da vacina

contra Hepatite B por engenharia genética.

1996. Redefinição das recomendações para a vacinação contra Hepatite B.

Ampliação da oferta da vacina para toda a população brasileira menor de 1 ano de

idade, com exceção dos Estados da Amazônia Legal, Espírito Santo, Santa Catarina,

Paraná e Distrito Federal, onde a oferta passou a ser aos menores de 15 anos de idade.

A efetivação dessas novas recomendações acontece dois anos após, tendo em vista a

falta do produto.

1997. O País adquire a vacina contra Hepatite B e inicia a implementação

conforme as recomendações definidas em 1996.

Campanhas de vacinação contra Hepatite B para odontólogos, estudantes

de odontologia e escolares.

Definição de um Plano Estratégico pela iniciativa para a Vacinação

Infantil para o controle global efetivo do sarampo, hepatite B, infecções por

haemóphilus influenza b e rubéola, mediante a implementação das vacinas em todas

as regiões até 2005.

No Estado de Mato Grosso existem registros de vacinação após

identificação de epidemia comunitária de hepatite B na região Noroeste do Estado em

1995 (Souto et al, 2004).

A vacina contra Hepatite B foi implantada em 1997 no serviço de rotina

de imunização das unidades básicas de saúde; dos municípios do Estado, dentre eles

Cuiabá, somente para menores de 15 anos; e em um Centro de Referência de

Imunobiológicos Especiais (CRIE) para usuários de maior vulnerabilidade em todas

as faixas etárias, porém com sua distribuição muito irregular, devido à falta do

Imunobiológico no país.

1998-1999. Normalização da oferta desta vacina após regularização na

aquisição e distribuição pelo PNI.

2001. Com o intuito de rapidamente imunizar toda a população, a SVS

passa a recomendar a vacina para outras faixas etárias.

Seguindo as recomendações do Programa Nacional de Imunizações, a

vacina contra Hepatite B tem sua oferta ampliada para menores de 20 anos

gradativamente até 2003 para todo o país, (Ministério da Saúde, 2003).

1.4 OBJETIVO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO DE HEPATITE B

A vacinação, uma das principais formas de prevenção, controle e

consequentemente de redução na incidência da doença, através de vacinação

sistemática da população, têm por objetivo, alcançar níveis adequados de coberturas

iguais ou maiores que 95%, conforme indicação da Organização Panamericana de

Saúde (OPAS).

O Programa Nacional de Imunizações adota como modelo tecnológico

uma combinação de elementos para o controle da hepatite B, como: a vacinação de

rotina, de grupos de risco de maior vulnerabilidade, e campanhas periódicas.

A vacinação de rotina consiste na adesão ao calendário nacional de

vacinações que deve ser aplicado a todo indivíduo a partir de seu nascimento, e visa

garantir, proteção em âmbito individual, a prevenção específica e, em nível coletivo, a

indução da imunidade de massa, responsável pela interrupção da transmissão (Moraes

et al, 2003).

As campanhas periódicas somadas à vacinação de rotina visam garantir e

inserir determinados grupos de risco, bem como aqueles em que há dificuldades de

acesso, intensificando os serviços de rotina.

Como estratégia para vacinação dos grupos especiais de maior

vulnerabilidade, em maiores de 20 anos, é utilizada o CRIE.

A vigilância epidemiológica é estratégia complementar, uma vez que, a

partir de um caso de hepatite B, são desencadeadas ações que impedem o

aparecimento de outros casos, ou seja, interrompem a cadeia de transmissão (Moraes

et al, 2003).

A vigilância permite acompanhar a tendência, avaliar as medidas de

prevenção e controle da doença.

1.5 CALENDÁRIO DA VACINA DE HEPATITE B

A vacina contra Hepatite B está disponível nas salas de vacinação do

Sistema Único de Saúde para faixas etárias específicas e situações de maior

vulnerabilidade, conforme as seguintes situações (Ministério da Saúde, 2008).

1.5.1 Faixas Etárias Específicas

Menores de um ano de idade, preferencialmente nas primeiras 12 horas após

parto;

Crianças e adolescentes entre um e 19 anos de idade.

1.5.2 Todas as Faixas Etárias

A vacina contra a Hepatite B está disponível, para os seguintes casos:

vítimas de abuso sexual;

vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente

suspeito de infecção por VHB;

comunicantes sexuais de portadores de VHB;

hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C;

doadores de sangue;

transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea;

doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;

potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou

politransfundidos;

nefropatias crônicas, dialisados, síndrome nefrótica;

convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de VHB;

asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

fibrose cística (mucoviscidose);

doença de depósito;

imunodeprimidos;

usuários de drogas injetáveis e inaláveis;

pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de

menores, forças armadas, etc.);

carcereiros de delegacias e penitenciárias;

homens que fazem sexo com homens;

profissionais do sexo;

profissionais de saúde;

coletadores de lixo hospitalar e domiciliar;

bombeiros;

policiais: militares, civis, e rodoviários;

profissionais envolvidos em atividades de resgate;

populações indígenas.

Em Mato Grosso esta população indígena é vacinada rotineiramente pelos

Distritos sanitários Indígenas (DSEI).

A vacina contra Hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e

simultaneamente com outras vacinas do calendário básico (Ministério da Saúde,

2008).

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) recomenda que a primeira

dose da vacina deva ser administrada na maternidade nas primeiras 12 horas de vida

do recém-nascido. A dose da vacina varia de acordo com o fabricante. Após

administração do esquema completo, em 90% a 95% dos indivíduos saudáveis, ocorre

indução da imunidade. Não é necessária a pesquisa de marcadores virais para hepatite

B, uma vez que não há contra-indicação para a vacina em pessoas que já possuam

anticorpos ou antígenos específicos.

O esquema de imunização de rotina recomendado contra Hepatite B é de

três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose, e de seis

meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses), (Ministério da Saúde, 2006).

Segundo (Feijó et al, 2006) diversas questões devem ser consideradas, ao

estabelecer um calendário, como: situação epidemiológica, evitar grandes intervalos

entre as vacinas sucessivas, início precoce, aceitabilidade, otimização na

administração de várias vacinas, bem como avaliação e revisão periódica em acordo

com as respostas obtidas.

Desde 2004 o calendário oficial está sendo divulgado, e ratificado através

da Portaria Nº. 1602, de 17 de Julho 2006. Onde institui em todo o território nacional

os calendários de vacinação da criança, do adolescente, do adulto e do idoso,

(Ministério da Saúde, 2006).

Quadro 3 - Calendário de vacinação contra Hepatite B

Fonte:Extraído da Portaria Nº 1602, julho/2006/MS.

Notas:

(1) Prematuros menores de 33 semanas ou 2.000g devem receber uma dose extra com dois meses de

idade (0, 1, 2, e 6 meses).(2) Para indivíduos de maior vulnerabilidade como imunocomprometidos,

portadores de insuficiência renal e bebês prematuros a avaliação para esquemas especiais da vacina

são realizados conforme manual do CRIE, 3ª edição, MS (Ministério da Saúde, 2006).

Se os adolescentes não tiverem comprovação de vacina anterior, deve ser

iniciada a série. Se o esquema de três doses foi interrompido, considerar a dose

aplicada e completar o esquema. Se a série foi interrompida após a primeira dose, a

segunda deve ser dada logo que possível, e a terceira pelo menos 2 meses após a

Idade

Dose

Intervalo entre as Doses

Ao nascer

1ª dose

1 mês

2ª dose

1 mês após a 1ª dose

6 meses

3ª dose

6 meses após a 1ª dose

De 11a 19 anos

1ª dose

2ª dose

1 mês após a 1ª dose

3ª dose

6 meses após a 1ª dose

segunda. Se apenas estiver faltando a terceira dose, ela deve ser administrada

imediatamente.

A vacina de Hepatite B, deve ser aplicada em crianças na região do vasto

lateral da coxa e em adultos no deltóide. Deve-se evitar a aplicação na região glútea,

por resultar em menor imunogenicidade (Ministério da Saúde, 2006).

1.6 AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE IMUNIZAÇÃO

É um componente utilizado de modo sistemático e rotineiro, para avaliar o

funcionamento do Programa de Imunização e permitir adoção de medidas para a sua

melhora (Verani, 2005). O Programa Nacional de Imunizações PNI, para hepatite B

busca vacinar no mínimo 95% e de modo homogêneo a população menor de 20 anos

de idade contra a Hepatite B, para reduzir a incidência e a prevalência da doença, e

imunizar também a população em condições especiais, como forma de reduzir a

vulnerabilidade a esse agravo.

Por meio do sistema de avaliação do programa de imunização SI-API

acompanha-se sistematicamente o quantitativo populacional vacinado por faixa etária,

a homogeneidade das coberturas e as taxas de abandono nas esferas: Federal,

Estadual e Municipal.

A avaliação da cobertura vacinal medida com precisão é essencial para

prever a dimensão da redução da morbi-mortalidade das doenças Imunopreveníveis, o

acesso da população ao serviço, além de medir a efetividade dos programas de

controle das mesmas (Moraes e Ribeiro, 2008).

O método mais utilizado para avaliar a cobertura vacinal tem sido obtido

do Método administrativo, quando a análise da cobertura vacinal é feita por meio de

registro das doses aplicadas nos serviços de saúde no sistema de informação, SI-API.

Estes registros nem sempre fornecem informações precisas e ou completas. Pode

haver sub ou super registro das doses aplicadas para as vacinas com múltiplas doses,

erros no registro da idade da pessoa que recebe a vacina.

Além do erro de registro outro problema no cálculo da cobertura vacinal é

relativo às estimativas da população alvo (Moraes et al, 2003).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras agências internacionais

têm recomendado o uso do Método estatístico, para avaliação da cobertura vacinal

por meio de levantamentos domiciliares, entre eles o inquérito de cobertura vacinal,

cujas informações obtidas geram dados de melhor qualidade (Barata et al, 2005).

A realização de inquéritos domiciliares para o conhecimento da cobertura

vacinal tem sido um dos instrumentos utilizados na avaliação do cumprimento da

meta de vacinar 100% dos menores de um ano com todas as vacinas do esquema

básico.

O indicador de cobertura vacinal é definido pelo percentual de crianças

com esquema básico completo na faixa etária alvo em uma unidade geográfica

delimitada, e em um período considerado. Ele estima o nível de proteção com a

vacina de Hepatite B, quando cumprido o esquema básico, com três doses e com

intervalos recomendados (Ministério da Saúde, 2001).

A homogeneidade é obtida com o percentual de municípios ou áreas que

atingem 95% ou mais de cobertura vacinal na faixa etária analisada. O valor aceitável

deste indicador de homogeneidade é de 70% para a vacina de hepatite B.

1.6.1 Método Administrativo

Os dados provenientes das salas de vacina em Estabelecimentos de Saúde

são registrados no Boletim diário de doses aplicadas de vacinas, e posteriormente

consolidadas no Boletim Mensal, segundo o tipo de vacina, faixa etária e a dose, são

digitadas no sistema de avaliação do programa de imunização (SI-API).

Seu objetivo: registrar as doses aplicadas das vacinas de rotina e das

campanhas, por faixa etária e Imunobiológicos, e calcular a cobertura vacinal e a taxa

de abandono. Os boletins são consolidados em cada esfera de gestão e enviado aos

níveis superiores com um fluxo definido: Serviço de Saúde → Secretaria Municipal

de Saúde → Regional → Secretaria Estadual de Saúde → Programa Nacional de

Imunizações/ MS (Ministério da Saúde, 2003).

1.6.1.1 Características do SI-API

O SI-API é um sistema de informação de avaliação do programa nacional

de imunização, oficializado em 1999, pela Portaria Ministerial nº 130/GM, de 12 de

fevereiro. Descentralizado para 100% dos municípios, integra o elenco de sistemas de

informações, concebido ainda em plataforma operacional MS-DOS (Teixeira, 2008).

O sistema de avaliação do programa de imunização é constituído por

quatro módulos: Entrada de dados, Produtos, Base de dados, Segurança.

1. O módulo Entrada de dados: com três funções; digitar boletins,

receber dados e controle dos boletins.

2. O módulo Produto: possui duas funções; relatórios e exportação

dos dados.

3. O módulo Base de dados: tem três funções; doses aplicadas,

tabelas e população.

4. O módulo Segurança: possui três funções; senhas, cópia de

arquivos e utilitários.

Este sistema apresenta os seguintes relatórios: doses aplicadas, taxa de

abandono, acompanhamento mensal da cobertura por imunos (Ministério da Saúde,

2001).

1.6.1.2 Limitações do SI-API

A forma como é constituído o numerador para o cálculo de cobertura

vacinal; número de doses aplicadas e não criança vacinada, registro por local de

vacinação e não por procedência do vacinado podem acarretar erros no cálculo da

cobertura. A garantia de qualidade destes dados se constitui de fundamental

importância no processamento deste indicador. Somam-se a estes, a interferência da

mobilidade e migração entre municípios, estados, país e até fronteiras internacionais,

geram inconsistências nos dados registrados (Mota; Teixeira, 2008). A não

identificação da procedência impossibilita a avaliação da cobertura por área de

residência.

Quanto ao denominador, o problema mais frequente diz respeito às

estimativas populacionais. As estimativas demográficas realizadas baseiam-se em

dados dos últimos censos. Em algumas regiões, as mudanças no crescimento

populacional, devido a redução acentuada na taxa de mortalidade e natalidade,

transformações abruptas nos perfis migratórios, interferem intensamente nas

estimativas.

A população alvo da vacinação, até no ano de 2005, era estimada com os

dados fornecidos pelo IBGE/DATASUS, porém, devido a imprecisões desta

estimativa em anos intercensitários, gerando denominadores superestimados ou

subestimados, o PNI a partir de 2006 passou a utilizar o número de nascidos vivos

registrados no SINASC.

Questiona-se ainda com relação ao denominador, a parcela da população

que utiliza os serviços públicos de vacinação, quando os dados do numerador têm

como base vacinas aplicadas pelos serviços públicos. O acréscimo das informações de

todos os serviços privados solucionaria este problema (Moraes et al, 2003).

1.6.2 Inquérito de Cobertura Vacinal

A realização de inquéritos domiciliares para o conhecimento da cobertura

vacinal real tem sido um dos instrumentos utilizados na avaliação do cumprimento da

meta, conforme recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Os resultados dos inquéritos domiciliares apresentam geralmente

divergências com os dados administrativos, assim como problemas de acesso ou

adesão ao programa. Com maior precisão os inquéritos domiciliares captam uma

proporção de crianças que recebem vacinas em serviços privados, cujos dados não

estão disponíveis, nos registros do sistema de informação, SI-API, além de diferenças

intramunicipais e intra-estaduais importantes, obscurecidas pelos valores médios. Em

1978, a OMS propôs uma metodologia de amostragem por conglomerados para a

realização de inquéritos de cobertura vacinal. Essa metodologia, reconhecida como

amostra por conglomerados 30 por 7, baseou-se em uma técnica de inquérito

populacional usada nos Estados Unidos em 1965 e, posteriormente, na África. Desde

então, esta metodologia vem sendo aplicada com pequenas variações em várias partes

do mundo (Barata et al, 2005).

1.6.2.1 Características do Inquérito

No inquérito domiciliar, como as informações são obtidas por meio das

cadernetas de vacinação das crianças por amostragem, a mesma fonte de informações

é utilizada para definir o numerador e o denominador, eliminando o problema das

estimativas.

A cobertura é analisada através de inquérito de crianças residentes nos

domicílios inclusos na amostra, eliminando as questões da mobilidade populacional

intermunicipal. O resultado do estudo não é influenciado, nas coberturas encontradas,

pela invasão ou evasão da demanda, já que os dados do numerador estão sempre

contidos no denominador.

São consideradas como crianças vacinadas aquelas que receberam o

esquema completo, com três doses de Hepatite B, preconizadas pelo PNI, cujas doses

foram aplicadas nas idades corretas e com os intervalos corretos. Eliminando o

subregistro e a duplicidade de dados, presentes no método administrativo.

“Metodologicamente, o propósito da amostragem nos inquéritos é obter

estimativas com grau de precisão aceitável em uma parcela representativa da população.

Dessa forma, não é necessário avaliar toda a população, evitando desperdício de tempo e

de recursos materiais e financeiros e garantindo maior qualidade às medidas, uma vez que

um número menor de entrevistas permite maior cuidado em sua realização”. (Barata et

al, 2005).

1.6.2.2 Limitações do Inquérito

Sua realização é de elevado custo operacional, ocorrem dificuldades por

ser de execução com recursos humanos especializados, e os resultados têm utilidade

por um tempo relativamente curto. De maneira geral, há carência de pessoal

capacitado para planejar, executar e analisar os dados obtidos, o que com frequência,

leva a má formulação e aplicação de perguntas e quesitos, provocando distorções nos

resultados. Os resultados apresentam a situação de um dado momento preciso

(prevalência instantânea) tendo utilidade por um tempo relativamente curto,

perdendo, com isso, muitas das suas vantagens para o trabalho de vacinação: uma

atividade bastante dinâmica com renovação rápida da população alvo (Ministério da

Saúde, 2001).

A não localização da amostra sorteada, perdas e recusas, interferem na

representatividade da amostra, prejudicando o resultado do Inquérito domiciliar.

1.7 JUSTIFICATIVA

Analisar o Programa Municipal de Imunização por meio da tendência da

cobertura vacinal de Hepatite B, em Cuiabá e sua homogeneidade segundo as regiões

do município é importante pela não implantação da vacinação de rotina nas

maternidades propiciando um maior risco de cronificação da infecção, pelo histórico

de baixas coberturas, pela importância da vacinação como medida de maior eficácia

para controle e redução dos suscetíveis, e a magnitude e gravidade da hepatite B. Ela

permite a identificação dos problemas no desempenho das atividades de imunização e

a proposição de recomendações que poderão impactar e contribuir com a melhoria do

programa.

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Analisar o Programa municipal de Imunização contra Hepatite B, em

Cuiabá, no período 2000 a 2008.

2.2 ESPECÍFICOS

Analisar a tendência temporal da cobertura vacinal de Hepatite B, no

município de Cuiabá, segundo as regiões administrativas;

Analisar a homogeneidade da cobertura, entre as regiões do município;

Analisar a taxa de abandono por doses aplicadas nas regiões

administrativas;

Analisar a cobertura vacinal segundo estrato socioeconômico da coorte

de nascidos vivos em 2005;

Analisar a idade de aplicação da 1ª dose na coorte de nascidos vivos em

2005;

Comparar os dados de cobertura estimados pelo SI-API e o Inquérito de

cobertura vacinal para o ano de 2005.

3 MATERIAL E MÉTODO

3.1 TIPO DE ESTUDO

Estudo descritivo, de cobertura vacinal de Hepatite B, baseado em dados

secundários em menores de um ano, no período de 2000 a 2008, em Cuiabá/MT.

3.2 LOCAL DE ESTUDO

Cuiabá localiza-se na Região Centro-Oeste do Brasil, microrregião

Cuiabá. Esta microrregião é formada pelos municípios de Chapada dos Guimarães,

Cuiabá, Nossa Senhora do Livramento, Santo Antonio de Leverger e Várzea Grande.

A sede municipal, encontra-se no Centro Geodésico da América do Sul, possui área

de 3.538,17 km², correspondendo 254,57 km² à Macrozona Urbana e 3.283,60 km² à

Área Rural. Além do distrito-sede de Cuiabá, integram o município os distritos

Coxipó da Ponte, Coxipó do Ouro e Guia. Em 1994, a Macrozona Urbana de Cuiabá

foi dividida em quatro Regiões Administrativas; Norte, Sul, Leste e Oeste (Cuiabá,

2007).

A população de 483.346 habitantes, em 2000, apresentou uma taxa anual

de crescimento de 2,04% no período de 1991 a 2000 (IBGE, 2000). A contagem

populacional de 2007 nos mostra uma redução importante nesta taxa no período de

2000 a 2007, 1,3% e uma população de 526.830 habitantes.

Cuiabá é sede na estrutura administrativa de saúde do estado e do

Escritório Regional de Saúde da Baixada Cuiabana, bem como referência nas áreas

de média e alta complexidade.

3.3 INFRA-ESTRUTURA DISPONÍVEL PARA VACINAÇÃO NO

MUNICÍPIO DE CUIABÁ

O município de Cuiabá possui 01 rede de frio com câmara positiva para

acondicionamento das vacinas, refrigeradores, ar condicionado, caixas térmicas, e

termômetros de máxima e mínima. Os estabelecimentos públicos de atenção básica a

saúde, são: 05 Policlínicas, 27 Centros de Saúde, 33 Unidades de Saúde da Família

com um total de 65 unidades, todos equipados com salas de vacina (SMS, 2008).

O município está dividido em quatro regiões: Norte, Sul, Leste e Oeste.

Cada região administrativa conta com, Unidades de saúde da Família, Centros de

Saúde e Policlínicas com salas de vacinação e com as seguintes proporções pelo

número de bairros:

Percentuais do total de Unidades de Saúde Ativas, com aplicação de

vacinas pelo total de bairros da região administrativa: Norte 180%, Sul 32%, Leste

36% e Oeste com 92%.

Percentuais de Estratégia de Saúde da Família (ESF), em relação a

composição do número de bairros de abrangência das regiões administrativas são:

Norte 110%, Sul 9%, Leste 18% e Oeste com 37%.

O Programa Municipal de Imunização conta com uma gerência na área de

Vigilância Epidemiológica e de Imunização responsável por toda a demanda de

atividades geradas no setor.

O fluxo de informação do serviço de vacinação ocorre da seguinte

forma:Vacinação → Registro Diário das Doses Aplicadas em sala de vacina →

Consolidação mensal em Impresso padronizado→ SMS-Gerência de Imunização→

Digitação no SI-API→ ERS→SES/MT→PNI/MS.

O SI-API está centralizado na Gerência de Imunização, as unidades

registram os dados de vacinas aplicadas em impresso padronizado pelo município,

mensalmente. Os dados devem ser encaminhados como determinado no fluxo

municipal e na Gerência são avaliados previamente em relação à qualidade,

inconsistências e posteriormente digitados. Conforme as informações do setor,

quando o fluxo de dados não é cumprido em tempo hábil os mesmos são cobrados, de

forma que todas as vacinas aplicadas na rotina dos serviços de saúde são digitadas no

sistema informatizado e repassado ao nível Estadual.

O cumprimento das metas de cobertura vacinal são avaliadas pela

Coordenadoria de Vigilância Epidemiológica municipal, usando como numerador as

doses aplicadas e como denominador a população conforme o banco do Sistema de

informação da atenção básica (SIAB), nas unidades da Estratégia de Saúde da Família

(ESF). Entretanto nos centros de saúde e outras unidades de saúde são avaliados

conforme as estimativas do IBGE disponibilizadas pelo setor de planejamento da

Secretaria Municipal de Saúde.

A atual gestão está direcionando a aplicação das vacinas somente nas

unidades da atenção básica, procurando dessa forma redirecionar a população a ser

atendida em unidades próximas de sua residência, diminuindo a grande demanda para

vacinação nas policlínicas.

3.4 POPULAÇÃO DE ESTUDO

É composta por crianças menores de um ano, e residentes no município de

Cuiabá.

3.5 VARIÁVEIS SELECIONADAS

Doses Aplicadas por Unidade de Saúde

Nascidos Vivos por Bairro de residência da mãe

População de menores de um ano

Cobertura vacinal de hepatite B em menores de um ano, para coorte de

Nascidos Vivos em 2005, segundo estrato socioeconômico

Taxa de abandono, segundo estrato socioeconômico

Idade de Aplicação da 1ª dose da vacina de Hepatite B.

3.6 FONTES E COLETA DE DADOS

Sistema de informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-API),

População do IBGE, DATASUS; estimativa da população por faixa

etária, baseada na estimativa da população total fornecida pelo IBGE,

Nascidos vivos de mães residentes no município de Cuiabá,

registrados no SINASC,

Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal/DMSFCMSCSP/ SVS/MS,

Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá – Gerência de Planejamento,

Coordenadoria de Vigilância Epidemiológica e Gerência de imunização.

3.7 ANÁLISE DOS DADOS

3.7.1 Cobertura Vacinal com Dados Administrativos

Como cobertura vacinal com dados administrativos, adotou-se o

percentual de crianças imunizadas com a vacina de Hepatite B, considerando-se como

esquema básico completo, a aplicação de três doses, para a população alvo para o

período de 2000 a 2008.

O método de cálculo 1, o número de 3ªs doses aplicadas em crianças

menores de um ano multiplicado por 100, e dividido pela população de menores de

um ano.

O método de cálculo 2, o número de 3ªs doses aplicadas em crianças

menores de um ano multiplicado por 100, e dividido pelo número de nascidos vivos.

3.7.2 Cobertura Vacinal por Regiões Administrativas

O percentual de crianças vacinadas com terceira dose de Hepatite B por

regiões administrativas em relação à população de crianças do Sinasc residentes da

mesma área, foi utilizado para comparar a cobertura vacinal de Hepatite B em

diferentes regiões administrativas de Cuiabá.

3.7.3 Tendência da Cobertura Vacinal

O comportamento da cobertura vacinal de Hepatite B, durante o período

de 2000 a 2008, por município e regiões administrativas.

3.7.4 Homogeneidade da Cobertura Vacinal

Cálculo da Homogeneidade da Cobertura Vacinal de Hepatite B no

município de Cuiabá, no período de 2000 a 2008.

Numerador

Número de regiões com cobertura vacinal maior ou igual a 95%

multiplicado por cem.

Denominador

Total de regiões do município

O valor padronizado pelo PNI é de 70%

3.7.5 Taxa de Abandono com dados Administrativo, e pelo inquérito de

cobertura vacinal.

A taxa de abandono foi calculada para a terceira e segunda dose da vacina

de Hepatite B

O número de primeiras doses, subtraindo o número de terceiras doses

multiplicado por 100 e dividido pelo número de primeiras doses. O mesmo cálculo é

utilizado para segunda dose em relação a primeira

A análise das taxas de abandono baseou-se nos seguintes parâmetros

estabelecidos no Manual de Capacitação em Sala de Vacinação (Ministério da Saúde,

2001).

Alta: ≥15%;

Média: 10% a < 15%;

Baixa: < 10%.

3.7.6 Cobertura Vacinal segundo Inquérito Domiciliar.

Foi utilizado os dados coletados em inquérito epidemiológico domiciliar,

realizado em 2007, que teve como objetivo estimar a cobertura vacinal de crianças

residentes na zona urbana das capitais dos 26 estados brasileiros dentre eles Cuiabá.

A amostra foi selecionada da coorte de nascidos vivos em 2005 e

residentes em Cuiabá no momento da entrevista. O inquérito consistiu em visita

domiciliar de crianças relacionadas na amostra no qual obteve-se dados de

identificação da criança, questões relativas a vacinação e as condições

socioeconômicas da família.

A cobertura vacinal da coorte de nascidos em 2005 para crianças menores

de um ano, foram categorizadas em 5 estratos sócio econômicos

Para o cálculo de cobertura vacinal foi utilizado como informação

exclusivamente, as doses registradas na carteira de vacina. Considerou-se como

esquema completo as crianças que receberam três doses conforme o preconizado pelo

Programa Nacional de Imunização (PNI).

O cálculo da Cobertura Vacinal de hepatite B, em menores de um ano,

segundo dados do inquérito, em Cuiabá, 2007.

Numerador

Número de crianças < 1 ano, com esquema completo para hepatite B,

multiplicado por cem;

Denominador

Número de crianças < 1 ano da amostra entrevistadas.

3.7.7 Idade de Aplicação da 1ª dose Segundo Inquérito Domiciliar

Buscou-se analisar em que período estaria sendo aplicada a primeira dose,

da vacina contra hepatite B. Como o SI-API não contempla nos seus registros esta

informação, utilizou-se somente os dados obtidos através do inquérito de cobertura.

Cálculo do percentual acumulado de 1ªs doses aplicadas, segundo os dias

de idade

Numerador

Número de crianças vacinadas com 1ª dose segundo a idade em dias,

multiplicado por 100

Denominador

Número de crianças vacinadas com 1ª dose

3.7.8 Comparação dos Resultados.

Com os diferentes resultados alcançados utilizando as diferentes fontes de

dados, inquérito domiciliar e administrativo, e por diferentes denominadores: IBGE e

SINASC, analisamos a consistência entre os mesmos. Utilizando-se a cobertura

vacinal e a taxa de abandono.

3.8 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES

Dados codificados, agregados e tabulados no Programa Microsoft Office

Excel, versão 3.0.

3.9 ASPECTOS ÉTICOS:

O presente estudo está baseado em dados secundários, sem identificação e

não constrangedor a grupos populacionais e ou usuários, seguindo o que determina a

resolução 196/96, não há necessidade de aprovação pelo Comitê de ética em Pesquisa

em seres humanos da Irmandade da Santa Casa de São Paulo.

4. ARTIGO

Cobertura Vacinal de Hepatite B em Cuiabá - MT,

2000 a 2008.

Cobertura Vacinal de Hepatite B em Cuiabá - MT, 2000 a 2008.

Selma Auxiliadora de Oliveira Marques

Gerência de Imunopreveníveis, Coordenadoria de Vigilância Epidemiológica,

Superintendência de Vigilância em Saúde, Secretaria Estadual de Saúde de MT.

José Cássio de Moraes

Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa

de São Paulo-SP

RESUMO

Introdução: A vacina contra Hepatite B é a melhor arma de controle desta doença, a

avaliação do seu uso é de fundamental importância. Objetivos: conhecer a tendência

da cobertura vacinal no período 2000 a 2008, homogeneidade entre as regiões, taxa

de abandono, idade de aplicação da 1ª dose e comparar os dados de cobertura com

diferentes denominadores (SINASC/IBGE) e com os resultados do inquérito.

Metodologia: É um estudo descritivo, de agregado populacional, com base em dados

secundários de duas fontes: o Sistema de Informação do PNI, e inquérito de

cobertura vacinal realizado em 2007, para coorte de nascidos vivos em 2005. Com

os dados administrativos calculamos a cobertura usando dois denominadores: a

população menor de um ano e número de nascidos vivos. Resultados: A cobertura

do município com denominador IBGE, apresentou uma tendência crescente entre

2004 a 2008 e entre 2004 a 2007 pelo SINASC, mas não atingindo 95% de cobertura.

Interferem as altas taxas de abandono entre 17% a 42%, o número desproporcional

de primeiras doses aplicadas em relação às metas nos anos avaliados. Em relação ao

inquérito a cobertura vacinal foi de 95%. Em Cuiabá não se observaram associações

entre os indicadores de condições socioeconômicas e as coberturas vacinais.

Discussão: As discrepâncias das coberturas encontradas entre as duas fontes e a

menor cobertura para a vacina contra hepatite B em comparação às demais, indica

além de um problema de numerador e de denominador, uma menor aderência da

população à vacina. É prioritária a integração dos serviços que atuam no contexto da

atenção primária, para que haja efetividade e resolutividade no Programa de

Imunização. Conclusão: O programa municipal de imunização para hepatite B

necessita de uma profunda e detalhada revisão principalmente no que se refere à

qualidade da informação.

Descritores: 1.Hepatite B, 2. Vacina, 3. Cobertura Vacinal, 4. Epidemiologia

Descritiva

ABSTRACT

Coverage of Hepatite B in Cuiabá-MT, from 2000 to 2008.