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FÁBIO COLAGROSSI PAES BARBOSA
Revisão sistemática e metanálise das técnicas de
reconstrução biliar em transplante de fígado
Dissertação apresentada ao curso de Pós Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina
São Paulo
2010
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Livros Grátis
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FÁBIO COLAGROSSI PAES BARBOSA
Revisão sistemática e metanálise das técnicas de
reconstrução biliar em transplante de fígado
Dissertação apresentada ao curso de Pós Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Prof. Dr. Luiz Arnaldo Szutan
Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Celso Bosco Massarollo
São Paulo
2010
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Paes Barbosa, Fabio Colagrossi
Revisão sistemática e metanálise das técnicas de reconstrução
biliar em transplante de fígado./ Fabio Colagrossi Paes Barbosa. São
Paulo, 2010.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Luiz Arnaldo Szutan
Co-Orientador: Paulo Celso Bosco Massarollo
1. Transplante de fígado 2. Procedimentos cirúrgicos do sistema
biliar 3. Anastomose cirúrgica 4. Complicações pós-operatórias 5.
Revisão 6. Medicina baseada em evidências 7. Metanálise
BC-FCMSCSP/30-10
DEDICATÓRIA
À Mariana, meu amor, por estar ao meu lado em todos os momentos de
alegria e dificuldade, por estar sempre disposta a me ajudar e por ser
incondicionalmente minha companheira.
Aos meus irmãos (Isabela, Renata e Eduardo), pelo incentivo e compreensão.
Aos meus pais (Silas e Regina), pelo exemplo diário e por não medirem esforços
para me proporcionar as melhores oportunidades.
Aos meus avós (Nelva, João Ney, Vilma e Silas) pelo exemplo de trabalho honesto e
valorização ética e moral.
Ao meu querido bisavô Orestes Rocha, por ter sido meu espelho e modelo de um
médico exemplar e por ter me presenteado com sua convivência.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Mariana Raslan Paes Barbosa, por ter me acompanhado em todas as
etapas da minha formação, estando sempre ao meu lado nos momentos mais
difíceis, muitas vezes abdicando de seus momentos de folga e lazer para me
auxiliar. Agradeço pela ajuda nas correções da dissertação, dos artigos e das aulas
sempre me incentivando, acreditando no meu potencial e se envaidecido das minhas
conquistas. Muito obrigada por ser meu alicerce, por sua paciência, compreensão e
por sua dedicação diária, fundamentais para alcançar mais esta conquista.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof. Dr. Luiz Arnaldo Szutan, por ter confiado em meu
potencial, por nunca ter duvidado da minha capacidade como cirurgião e como
pesquisador, facilitando o caminho para meu crescimento acadêmico, por ter
colaborado com a minha formação profissional e por ter me ensinado lições valiosas
sobre comportamento pessoal, liderança e dedicação.
Ao meu co-orientador Prof. Dr. Paulo Celso Bosco Massarollo, pela
paciência, compreensão, amizade, por compartilhar de sua sabedoria, por ajudar em
minha vida profissional e pessoal, pelos ensinamentos técnicos, pela boa vontade,
pelo exemplo pessoal e profissional, e por ter me permitido presenciar sua
excelência como cirurgião.
Ao Dr. Wanderley Marques Bernardo, pelos ensinamentos que muito
colaboraram com a metodologia da pesquisa, pela paciência, boa vontade e
dedicação.
Ao Prof. Dr. Fábio Gonçalves Ferreira, pelo apoio constante durante os
momentos difíceis e por ter colaborado com as correções dos artigos e da
dissertação.
Aos amigos do Grupo de Cirurgia do Fígado e Hipertensão Portal (Dra.
Maria de Fátima Santos, Dr. Eduardo Pereira Moysés Auada, Maurício Alves Ribeiro,
Caio Gustavo Gaspar de Aquino, Andreas Johann Molnar Koszka, André Soares
Gallo e Suellen Ferreira), por terem colaborado com opiniões pertinentes, por terem
prestigiado os momentos de sucesso e por terem sido companheiros.
Aos colegas Adriana Zuolo Coppini, Renée Mignolo Tanaka Ferreira,
Fabricio Ferreira Coelho, Wangles Soler e aos demais membros do Grupo de
Transplante de Fígado, pelo apoio, compreensão, ensinamentos e agradável
convivência.
Ao Prof. Dr. Antônio José Gonçalves, Coordenador do Programa de Pós
Graduação em Cirurgia Geral, por acreditar em minha pesquisa e no meu potencial.
Ao Prof. Dr. Tércio De Campos, pelo apoio, por acreditar nos meus objetivos
e por estar sempre disposto a colaborar com a minha formação.
Aos amigos do Serviço de Emergência da Santa Casa de São Paulo,
representados pelo Prof. Dr. José César Assef, pelos ensinamentos, apoio e
agradável convivência.
Ao Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo representado
pelo Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros, por ter me acolhido tão bem, pela confiança
e pelos ensinamentos transmitidos nesses anos de convivência.
Ao Prof. Dr. Adhemar Monteiro Pacheco Júnior, Prof. Dr. Sérgio Eduardo
Alonso Araújo, Prof. Dr. Alcides Salzedas Netto, pelo apoio e pelas contribuições
propostas no exame de qualificação.
Ao estatístico Fernando Kauffmann Barbosa, pelas análises estatísticas
realizadas para a conclusão da pesquisa, pela disponibilidade e atenção.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES),
pela bolsa concedida durante a realização desta dissertação.
À Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, pela disponibilidade e agilidade na aquisição dos artigos solicitados.
Aos funcionários da Pós Graduação da FCMSCSP, por terem sido tão
solícitos, gentis e por terem colaborado para o sucesso da pesquisa.
E a todos que de alguma maneira colaboraram para a realização desta
pesquisa.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ABTO
Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
ARA
Aumento do Risco Absoluto
CCLL
Coledococoledocostomia látero-lateral
CCLLcD
Coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem
CCLLsD
Coledococoledocostomia látero-lateral sem drenagem
CCLT
Coledococoledocostomia látero-terminal
CCTL
Coledococoledocostomia término-lateral
CCTT
Coledococoledocostomia término-terminal
CCTTcD
Coledococoledocostomia término-terminal com drenagem
CCTTes
Coledococoledocostomia término-terminal espatulada
CCTTesD
Coledococoledocostomia término-terminal espatulada com
drenagem
CCTTsD
Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem
CDD
Coledocoduodenostomia
CVB
Conduto da vesícula biliar
EC
Ensaio Clínico
ECR
Ensaio Clínico Randomizado
et al.
e outros
FCPB
Fábio Colagrossi Paes Barbosa
Fig.
Figura
HJYR
Hepaticojejunostomia em “Y de Roux”
HJYRcD
Hepaticojejunostomia em “Y de Roux” com drenagem
HJYRsD
Hepaticojejunostomia em “Y de Roux” sem drenagem
HLA
Human Leucocyte Antigen, Antígeno Leucocitário Humano
I
2
Teste quantitativo de heterogeneidade
IC
Intervalo de confiança
ITBL
Isquemic type biliary lesion, Lesão biliar tipo isquêmica
n
Número de pacientes
NNH
Number needed to harm, Número necessário para causar dano
NNT
Number needed to treat, Número necessário para tratar
p
p Valor
Q
Teste qualitativo de heterogeneidade
RA
Risco absolute
RAC
Risco absoluto do controle
RAI
Risco absoluto da intervenção
RRA
Redução do risco absolute
Tab.
Tabela
TOF
Transplante ortotópico de fígado
USG
Ultrassonografia
UW
Universidade de Wisconsin
WMB
Wanderley Marques Bernardo
%
Percentual
®
Marca registrada
±
Mais ou menos
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .....................................................................................
1
1.1 Histórico .......................................................................................
1
1.2 Complicações Biliares ..................................................................
3
1.2.1 Tipos de Complicações Biliares ............................................
4
1.3 Técnicas de Reconstrução Biliar .................................................
8
1.4 Prótese e Tubo T .........................................................................
12
1.5 Revisão Sistemática ....................................................................
13
1.6 Justificativa ..................................................................................
16
2. OBJETIVO ...........................................................................................
17
3. MÉTODO ..............................................................................................
18
3.1 Etapa 1 - Localização e seleção dos estudos .............................
18
3.1.1 Critérios primários de inclusão e exclusão ............................
18
3.1.2 Estratégia de busca .............................................................
19
3.1.2.1 Primeira fase: busca de descritores .............................
19
3.1.2.2 Segunda fase: elaboração e combinação dos
descritores .................................................................................
19
3.2 Etapa 2 - Avaliação crítica dos estudos .......................................
20
3.2.1 Critérios secundários de inclusão e exclusão .......................
20
3.2.2 Critérios de classificação dos desenhos de estudo ..............
21
3.2.3 Análise dos artigos e classificação dos desenhos de estudo
22
3.3 Etapa 3 - Extração de resultados ................................................
23
3.4 Etapa 4 - Análise descritiva (apresentação e interpretação dos
dados) ................................................................................................
23
3.5 Etapa 5 - Análise estatística .........................................................
24
3.5.1 Metanálise .............................................................................
24
3.5.2 Análise extrapolada ...............................................................
26
3.5.3 Análise individual ..................................................................
26
3.6 Etapa 6 - Resumo da evidência ...................................................
27
4. RESULTADOS .....................................................................................
28
4.1 Resultado da busca dos artigos ...................................................
28
4.1.1 Primeira fase: busca de descritores ......................................
28
4.1.2 Segunda fase: elaboração e combinação dos descritores ...
28
4.2 Resultado da avaliação crítica dos estudos .................................
30
4.3 Resultado da análise descritiva ....................................................
32
4.3.1 Ensaios Clínicos Randomizados ...........................................
35
4.3.2 Ensaios Clínicos ....................................................................
35
4.3.3 Estudos Coorte .....................................................................
35
4.4 Resultado da análise estatística ...................................................
36
4.4.1 Metanálise .............................................................................
36
4.4.1.1 Ensaios Clínicos ............................................................
36
4.4.1.2 Estudos Coorte ..............................................................
39
4.4.2 Análise extrapolada ...............................................................
44
4.4.2.1 Ensaios Clínicos Randomizados ...................................
44
4.4.2.2 Estudos Coorte ..............................................................
47
4.4.3 Análise individual ..................................................................
50
4.4.3.1 Ensaio Clínico Randomizado .........................................
50
4.4.3.2 Ensaio Clínico ................................................................
53
4.5 Resumo da evidência ..................................................................
54
5. DISCUSSÃO ........................................................................................
57
5.1 Do método ....................................................................................
57
5.2 Do resultado .................................................................................
62
5.2.1 Fatores de confusão .............................................................
62
5.2.2 Ensaios Clínicos Randomizados ...........................................
65
5.2.3 Ensaios Clínicos ....................................................................
67
5.2.4 Estudos Coorte .....................................................................
68
6. CONCLUSÕES ....................................................................................
71
7. ANEXOS ...............................................................................................
72
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................
77
FONTES CONSULTADAS .......................................................................
87
RESUMO ..................................................................................................
88
ABSTRACT ..............................................................................................
89
APÊNDICE ...............................................................................................
90
Introdução
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 Histórico
Avanços do século XX, como a descoberta do sistema ABO por Landsteiner
em 1901, o desenvolvimento de técnicas de anastomoses vasculares por Alexis
Carrel em 1902 e a descoberta do antígeno leucocitário humano (HLA) por Dausset
em 1958, tornaram possível a realização de transplantes de órgãos com sucesso
(1,2)
.
Esses avanços credenciaram os três pesquisadores a receberem o prêmio Nobel de
medicina.
O transplante hepático representa um dos maiores avanços da ciência
médica moderna. Foi realizado pela primeira vez em humanos com doador cadáver
por Thomas Starzl em 1963 em Denver (Estados Unidos), porém, sem sucesso.
Esse mesmo cirurgião realizou o primeiro transplante de fígado bem sucedido em
julho de 1967
(3)
. Apesar da alta mortalidade durante o primeiro ano após o
transplante hepático, alguns receptores, operados até meados da década de 1970,
permaneceram estáveis por mais de vinte anos
(1)
.
Com a descoberta de ciclosporina por Dreyfuss et al.
(4)
em 1976 e a
demonstração do seu valor imunossupressor por Borel et al.
(5)
houve uma revolução
no que se refere à imunossupressão. Quando utilizada em baixas doses, associada
à prednisona, tornou-se possível a realização de transplantes com taxas de
sobrevivência aceitáveis. Nesse período, floresceram os programas de transplantes
de órgãos pelo mundo
(2)
.
A partir de 1981, foi padronizado o método para captação de múltiplos
órgãos. Todos os órgãos são resfriados in situ, rapidamente removidos e dissecados
Introdução
2
em um segundo tempo, em uma mesa operatória. A divisão de órgãos de um
mesmo doador para receptores diferentes tornou-se rotina a partir de então
(2)
.
Um grande passo foi dado em 1983, quando o Instituto Nacional de Saúde
americano incluiu o transplante hepático como modalidade terapêutica para
pacientes com doença hepática terminal e não somente como cirurgia
experimental
(3)
.
Em 1984, com a utilização do desvio venovenoso durante a fase anepática
do transplante, facilitou-se a manutenção hemodinâmica durante o término da
hepatectomia e o implante do fígado
(6)
.
A introdução da solução da Universidade de Wisconsin (UW) para
transplante hepático por Belzer, Jamieson e Kalayoglu
(7,8)
foi um grande salto no
desenvolvimento da preservação de órgãos. A solução UW dobrou ou até triplicou o
tempo de preservação seguro de vários órgãos, trazendo a possibilidade de
transplantes de um doador para um receptor em nível nacional e até internacional
(2)
.
Desde a implantação dos transplantes hepáticos, mais de 60.000 foram
realizados em aproximadamente 250 centros espalhados pelo mundo. O índice de
sobrevivência aumentou, chegando a 87% em um ano e 73% em cinco anos, devido
a uma melhor seleção dos doentes, constantes avanços na técnica cirúrgica,
anestesia, medicina intensiva e métodos diagnósticos, melhor preservação dos
órgãos e novas medicações imunossupressoras
(9)
.
Silvano Raia realizou o primeiro transplante de fígado bem sucedido do
Brasil em 01 de setembro de 1985 e o primeiro transplante de fígado com doador
vivo do mundo em 1988, como um método promissor para solução do problema da
falta de órgãos para doação
(10)
.
Introdução
3
Os dados atuais da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO)
indicam aumento contínuo no número de transplantes de fígado no Brasil. Ocorreu
aumento de 894% no número de transplantes hepáticos, passando de 133, no ano
de 1995, para 1322, em 2009. Da mesma forma, o número de centros
transplantadores de fígado cadastrados no Brasil aumentou de quatro, no início da
década de noventa, para 89 atualmente
(11)
.
1.2 Complicações Biliares
Apesar do grande avanço tecnológico e da imunossupressão no transplante
de fígado, as complicações biliares permanecem uma importante causa de
morbidade e mortalidade pós-transplante
(12)
. A prevalência de complicações biliares
após transplante de fígado varia na literatura de 6% a 35%, com a maioria dos
centros reportando aproximadamente 20% de complicações, observando-se uma
redução nos últimos anos
(13)
.
A maior parte das complicações biliares aparece nos primeiros seis meses
pós-transplante
(14)
. Elas podem ser divididas em dois grandes grupos: fístulas e
estenoses, sendo as fístulas mais comuns no pós-operatório recente e as estenoses
no pós-operatório tardio
(13)
.
Os sinais clínicos são colestase, alterações nas enzimas hepatocelulares e
canaliculares. Esses sinais são inespecíficos, podendo denotar outras complicações
como rejeição aguda, lesão de preservação, infecção e toxicidade a drogas. Além
disso, podem não ocorrer sinais clássicos de peritonite, mesmo na presença de
grandes fístulas. Por esse motivo, qualquer alteração clínica no pós-operatório
recente como dor, febre, íleo prolongado, ascite ou disfunção do enxerto necessita
Introdução
4
de uma avaliação multidisciplinar e investigação quanto à possibilidade de lesões
biliares
(15)
.
1.2.1 Tipos de Complicações Biliares
As fístulas biliares geralmente aparecem no primeiro mês após o transplante
e frequentemente possuem uma causa técnica
(16)
. A necrose ou tensão na linha de
sutura são as causas mais comuns. Na presença de trombose da artéria hepática,
pode ocorrer necrose extensa da via biliar e deiscência da anastomose
(17)
. As
fístulas podem ocorrer no local da anastomose, no ponto de inserção do tubo T, no
ducto cístico remanescente do doador ou do receptor
(18)
. Raramente ocorre após
biópsia hepática ou dano iatrogênico à via biliar
(19)
.
Em casos de divisão do fígado para dois receptores ou fígado reduzido, a
fístula pode ocorrer na superfície cruenta do órgão. Cerca de 80% dos casos de
fístula ocorrem na anastomose biliar ou no local de inserção do tubo T
(18)
.
A fístula biliar relacionada ao tubo T pode ser precoce ou no momento de
sua retirada. A qualquer momento pode haver um deslocamento acidental. Um
trajeto fistuloso insuficiente é a causa da necessidade de intervenção nas fístulas
após retirada de tubo T. Provavelmente devido às drogas imunossupressoras, o
trajeto fistuloso tem dificuldade para se formar
(13)
.
A pressão aumentada na via biliar por desnervação ou disfunção do
esfíncter de Oddi, com dificuldade no escoamento da bile, pode contribuir para
formação das fístulas biliares
(20)
.
As fístulas resolvem-se em sua maioria após a liberação do tubo T,
esfincterotomia e colocação de prótese endoscópica, por via percutânea ou
Introdução
5
drenagem nasobiliar. Entretanto, a ocorrência de fístula representa um fator de risco
para o desenvolvimento de estenoses futuras
(21)
.
O tratamento cirúrgico deve ser indicado na presença de peritonite ou falha
do tratamento endoscópico. A presença de coleções pode ser tratada com punção
guiada por ultrassonografia (USG)
(22)
. As fístulas que ocorrem após
hepaticojejunostomia em “Y de Roux” (HJYR) são menos passíveis de tratamento
não operatório, devendo ser submetidas à revisão cirúrgica precocemente
(23)
.
Estenoses anastomóticas precoces estão mais relacionadas a erros técnicos
e as tardias relacionam-se à isquemia e fibrose cicatricial, muitas vezes as
estenoses são consequências de fístulas pregressas
(19)
.
A estenose não anastomótica é multifatorial, sendo considerada uma das
complicações biliares mais problemáticas. Estão envolvidas causas isquêmicas
(tempo de isquemia fria prolongado, lesão da microvascularização biliar, tempo de
isquemia quente prolongado, soluções de preservação altamente viscosas),
imunológicas (incompatibilidade ABO, hepatite auto-imune, rejeição crônica e
colangite esclerosante primária) ou lesão induzida por sais biliares
(24)
.
Esse tipo de estenose foi inicialmente associado à trombose da artéria
hepática, quando a árvore biliar se torna isquêmica e por vezes necrótica, resultando
em estenoses e dilatações. Contudo, também ocorre em pacientes sem trombose da
artéria hepática, sendo denominada lesão biliar tipo isquêmica ou Isquemic Type
Biliary Lesion (ITBL), estando presente de 5% a 15% dos transplantes ortotópicos de
fígado (TOF)
(25)
. A maioria dos pacientes com ITBL apresenta a síndrome nos
primeiros seis meses após o transplante, podendo apresentar dor abdominal, febre
ou apenas aumento das enzimas hepáticas. O diagnóstico é colangiográfico com
imagens de estreitamentos e dilatações da árvore biliar
(26)
.
Introdução
6
A colangioressonância é a modalidade de escolha não invasiva para
diagnóstico das estenoses biliares, com sensibilidade e especificidade acima de
90%
(27)
. É recomendável o tratamento na presença de dor, colangite ou alteração
bioquímica. A maioria das séries mostra boa resposta à terapia endoscópica em
cerca de 75% dos doentes
(13)
.
Na presença de estenose em HJYR ou quando a cateterização não for
possível via endoscópica, prefere-se a terapêutica por colangiografia
transparietohepática com resultados similares
(28)
. O programa de dilatação com
balão e uso de próteses apresenta os melhores resultados
(28)
.
A falta de resposta ao tratamento endoscópico ou percutâneo é indicação de
tratamento cirúrgico com confecção ou revisão de HJYR
(29)
.
As fístulas e estenoses são as complicações biliares mais comuns, porém,
também se observam disfunção do esfíncter de Oddi, hemobilia, e obstrução biliar
por mucocele do ducto cístico, cálculos, lama biliar e rolhas
(14)
.
A incidência de cálculos, rolhas e lama biliar é de cerca de 1,6% a 18%. As
maiores séries mostram 5,7% de cálculos e lama biliar
(13)
. As rolhas e lama biliar
ocorrem no primeiro ano após o transplante e os cálculos tendem a ocorrer mais
tardiamente
(30)
. Qualquer motivo que aumente a viscosidade da bile ou diminua seu
fluxo pode causar lama biliar, rolhas e cálculos. Estenoses e isquemia podem
propiciar estase da bile e precipitação de material litogênico, assim como a infecção
bacteriana relacionada à prótese e ao uso de ciclosporina
(13,31)
.
A disfunção do esfíncter de Oddi presente na colédoco-colédoco
anastomose é relatada em até 7% dos TOF
(19)
. A hepatectomia pode causar
desnervação do esfíncter e do colédoco, podendo aumentar a pressão basal do
esfíncter. Nos primeiros seis meses pós-transplante, ocorrem aumentos de enzimas
Introdução
7
hepáticas, a colangiografia mostra colédoco dilatado, principalmente na porção do
receptor, sem estenoses e com dificuldade de passagem do contraste para o
duodeno. O melhor exame para diagnóstico é a manometria do esfíncter e Oddi para
mensurar sua pressão basal. O tratamento endoscópico, com cateterização ou
esfincterotomia, pode ser eficaz. A conversão para HJYR resolve 100% dos
casos
(13,18)
.
A mucocele do ducto cístico pode ocorrer quando o fundo cego do coto
cístico é incorporado à sutura da via biliar. Pode haver acúmulo de muco e
compressão extrínseca da via biliar pelo coto cístico. Previne-se essa entidade com
ressecção completa do ducto cístico ou abertura do septo biliar entre o ducto cístico
e a via biliar principal antes de incorporá-lo à linha de sutura. Doença
linfoproliferativa pós-transplante também pode ser causa de compressão extrínseca
da via biliar
(13)
.
A hemobilia ocorre em 0,03% dos pacientes após biópsia hepática e de 3%
a 6% após colangiografia transparietohepática. Também pode ocorrer em caso de
pseudo-aneurisma de artéria hepática, se houver rotura para a via biliar ou alça da
HJYR
(14)
.
A colangite esclerosante primária recidiva em 5% a 20% dos pacientes. Esse
risco é maior em homens e em pacientes sem alterações de cólon
(32)
. Pode ser
indistinguível de ITBL. Os achados colangiográficos são de estenoses não
anastomóticas intra ou extra-hepáticas após 90 dias do transplante. A reconstrução
biliar preferida para esta anomalia é a HJYR. Alguns grupos realizam anastomose
colédoco-colédoco em pacientes sem evidência de comprometimento da via biliar
distal com resultados comparáveis à HJYR em relação a complicações biliares,
sobrevida dos enxertos e dos pacientes, porém, o assunto continua controverso
(33)
.
Introdução
8
1.3 Técnicas de Reconstrução Biliar
A reconstrução biliar foi descrita por Calne em 1976 como o “calcanhar de
Aquiles” do transplante de fígado
(34)
. O tipo de anastomose biliar é um dos maiores
determinantes no risco de desenvolvimento de complicações biliares. Essa escolha é
determinada pela doença de base que levou ao transplante, o tamanho das vias
biliares do doador e receptor, retransplantes ou cirurgias prévias sobre a via biliar e a
preferência do cirurgião. Não há consenso sobre a melhor forma de reconstrução
biliar
(35)
.
A anastomose biliar ocorre após a reperfusão do órgão, o que reflete, na
maioria das vezes, em sangramento dos vasos localizados as três e nove horas nas
vias biliares do doador e receptor. A ausência desse sangramento traduz pior
prognóstico e nesse caso, a via biliar pode ser seccionada em busca de um local
melhor vascularizado para anastomose segura. A ligadura desses vasos sangrantes
as três e nove horas com fio delicado pode ser realizada
(36)
. Durante a confecção da
anastomose, deve-se utilizar fio absorvível, com os nós para fora da luz da via biliar
no intuito de se evitar precipitação de sais biliares com a formação de cálculos e
reação de corpo estranho persistente
(37)
.
Como a via biliar possui vascularização predominantemente arterial, a
trombose ou estenose da artéria hepática ou ainda lesão do plexo sanguíneo peri-
biliar são fatores de risco para a falha na reconstrução biliar. Desse modo, a
anastomose biliar é sensível à isquemia local
(15)
.
O dano tecidual devido à sutura pode causar isquemia local e estenose
futura. O defeito na mucosa pela lesão perfurante da agulha de sutura, permitindo o
contato da bile com o material de colágeno da parede da via biliar, pode estimular a
Introdução
9
fibrogênese, especialmente em áreas de isquemia. O contato circunferencial total da
mucosa é uma das condições para o sucesso a longo prazo da anastomose, assim
como a eversão de suas margens
(38)
.
Várias formas de reconstrução da via biliar são descritas: o conduto da
vesícula biliar (CVB), coledocoduodenostomia (CDD), coledococoledocostomia
término-terminal (CCTT), coledococoledocostomia látero-lateral (CCLL) e a
hepaticojejunostomia em “Y de Roux” (HJYR), associadas ao uso ou não de prótese
e do tubo T (dreno de Kehr)
(39)
. Duas formas de reconstrução são as mais utilizadas,
a anastomose colédoco-colédoco (término-terminal ou látero-lateral) que é rápida,
simples e fisiológica e a hepaticojejunostomia, utilizada quando a anterior não é
possível por motivos anatômicos ou por doenças da via biliar
(40)
.
Colecistoduodenostomia, colecistojejunostomia e o conduto da vesícula biliar
foram técnicas de reconstrução biliar utilizadas no início do desenvolvimento do
transplante de fígado
(41)
. A técnica que utiliza a vesícula biliar como um ducto entre
as vias biliares do doador e do receptor foi abandonada devido à estase biliar
associada à formação de cálculo e episódios freqüentes de colangite, levando a
piores resultados. Muitas vesículas desfuncionalizadas foram removidas por
obstrução do ducto cístico
(34)
.
A reconstrução biliar término-terminal é a mais utilizada em pacientes com
via biliar saudável e calibres simétricos, podendo ser realizada com um dreno em T,
prótese ou sem a utilização de drenagem. A vantagem dessa reconstrução é a
preservação do mecanismo de esfíncter natural funcionando como uma barreira
contra secreção intestinal e bactérias
e a possibilidade de terapia endoscópica caso
necessário
(13,42)
.
A CCTT é realizada rotineiramente com pontos separados. Apesar
Introdução
10
de mais rápida e mais econômica, a sutura contínua não é utilizada de rotina pelo
receio de maiores índices de estenose
(39)
.
Ocasionalmente, a HJYR pode ser utilizada. Indica-se este procedimento em
casos de colangite esclerosante primária, atresia biliar, dificuldades técnicas devido
à diferença de diâmetro dos ductos, via biliar curta e insuficiente para anastomose
sem tensão e retransplantes
(19)
. A HJYR tem algumas desvantagens como o
potencial de contaminação pela abertura da alça jejunal, demora no retorno da
função gastrointestinal, maior tempo operatório, perda da proteção exercida pelo
esfíncter de Oddi contra o refluxo entérico e infecção ascendente
(43)
.
Esse
procedimento não é isento de complicações, podendo ocorrer sangramento
gastrointestinal, colangite e biliomas infectados
(44)
.
Fístulas biliares de HJYR são relacionadas à maior mortalidade quando
comparadas a colédoco-colédoco anastomoses
(45)
. O principal argumento contra a
HJYR permanece a dificuldade de diagnóstico e tratamento endoscópico em caso de
complicações, necessitando de um procedimento mais invasivo (percutâneo,
radiológico ou cirúrgico)
(13)
.
No transplante de fígado pediátrico, seja doador cadáver ou doador vivo, a
anastomose da via biliar mais utilizada é a HJYR devido à alta prevalência de atresia
biliar como causa desses transplantes. Em casos de hepatite fulminante ou doenças
metabólicas, a via biliar é saudável para realização de anastomoses, entretanto, a
HJYR continua sendo a mais utilizada
(46)
.
O uso da CCLL com tubo T tem apresentado baixas taxas de complicações
biliares. Sua vantagem seria realizar uma anastomose em vias biliares muito finas,
com menor risco de estenoses e também preservando-se o esfíncter de Oddi.
Introdução
11
Traumas mecânicos por tração na linha de sutura com necrose e fístula são mais
comuns nas CCTT que nas CCLL
(47)
.
A anastomose da via biliar diretamente no duodeno (CDD) é uma técnica
utilizada para reparo de lesões biliares há mais de um século. A experiência com a
CDD para este fim mostra que a técnica fornece longo período de patência da via
biliar com poucas complicações. Esse tipo de anastomose pode ser benéfico para
doentes de transplante de fígado, garantindo uma via de acesso endoscópico no
pós-operatório. Foi utilizada em transplantes de fígado inicialmente, mas
abandonada devido a relatos de deiscência da anastomose e sepse em alguns
pacientes
(44)
. Entretanto, há pouca informação para avaliar-se a gravidade das
complicações relacionadas à técnica no transplante de fígado devido à experiência
limitada.
Uma vantagem da CDD é a possibilidade de tratamento endoscópico em
caso de complicações. Além disso, evita-se o edema na alça de jejuno que pode
estar presente após a ligadura da veia porta, que dificultam a anastomose e
possibilitam complicações na HJYR
(48)
.
Em 1991, Belli et al. propuseram uma modificação na CCTT, “espatulando” a
via biliar com excelentes resultados. Utilizam tubo T para drenagem da via biliar
rotineiramente
(49)
. Buczkowski et al., em 2007, mostraram uma redução da
incidência de complicações biliares utilizando a CCTT com tubo T associada a
mesma modificação técnica. Realizam uma incisão longitudinal anterior na via biliar
do doador e uma incisão longitudinal posterior na via biliar do receptor, ambas entre
os vasos sanguíneos pericoledocianos. As vantagens deste método seriam uma
linha de sutura mais ampla e uma técnica de anastomose contínua. Esses aspectos
Introdução
12
ampliam as bocas, facilitando a confecção da anastomose e permitindo melhor
coaptação entre vias biliares de diferentes calibres
(42)
.
1.4 Próteses e Tubo T
Não há consenso sobre a necessidade de drenagem da via biliar no
transplante de fígado. A forma de drenagem mais utilizada é através do tubo T.
Inserido no colédoco do receptor, cerca de 1cm distal à anastomose, o tubo em T
teria a vantagem de monitorar a quantidade e qualidade de bile e conseqüentemente
a função do enxerto, ter um fácil acesso à colangiografia, sustentar a anastomose
diminuindo a chance de estenoses ou fístulas e descomprimir o colédoco, cuja
pressão é aumentada após o transplante
(13)
.
Entretanto, o uso do tubo T tem sido questionado. Argumenta-se que a
presença do tubo T aumenta o tempo operatório, causa desconforto ao paciente,
mantém o risco de fístula no orifício de entrada do dreno, possibilidade de colangite
após colangiografia, deslocamento do tubo T com obstrução biliar e peritonite após a
sua remoção. A imunossupressão é responsável pelo atraso na formação de um
trajeto fibroso que permita sua remoção segura
(50)
.
Para evitar esse problema, foi proposto o uso de tubos de borracha ao invés
dos tubos de silicone ou retirar o dreno mais tardiamente (quatro a seis meses)
(47)
.
O argumento de acesso diagnóstico rápido para uso do tubo T não é mais
justificável, para alguns autores, após o advento da colangioressonância
magnética
(51)
.
Outras alternativas de drenagem da via biliar têm sido descritas além do
tubo T. Haberal et al. (2006) apresentam nova técnica de drenagem anastomótica no
Introdução
13
transplante de fígado, com inserção de dreno biliar transhepático, com baixas taxas
de complicações
(43)
. Recentemente, o uso de prótese na via biliar, moldando a
anastomose, foi investigado. As vantagens teóricas seriam manter os benefícios da
drenagem sem as suas complicações como a fístula pós retirada e infecção
(52)
.
A utilização de próteses de material sintético pode trazer problemas como o
acúmulo de biofilme e infecção, além da obstrução com icterícia recorrente e
colangite, necessitando de troca da prótese. Uma alternativa seria o uso de prótese
biodegradável, que pode fornecer um suporte temporário à via biliar e ser absorvido
posteriormente, não apresentando esses inconvenientes
(53)
.
1.5 Revisão Sistemática
A prática da medicina baseada em evidência depende da interação entre a
experiência clínica e a melhor evidência científica disponível. Para se sintetizar a
evidência, deve-se rever criticamente a literatura científica, na qual sempre há
evidência, mais ou menos forte, com certeza ou incerteza, podendo indicar ou
contra-indicar uma determinada intervenção em estudo. A síntese da evidência
disponível deve ter como objetivo ser aplicável, sendo mais útil quanto mais próxima
da prática diária
(54)
.
A revisão sistemática da literatura é uma ferramenta importante para a
produção da síntese da evidência científica, sendo considerada como nível 1A de
evidência
(55)
. Difere de outras formas de rever a literatura, como a revisão narrativa,
pois possui uma estrutura para obter uma dimensão global, minimizar a possibilidade
de vieses e garantir sua confiabilidade
(56)
. Considera um método bem definido, com
uma questão clínica focal, independente da opinião ou interesse dos autores. Utiliza
Introdução
14
critérios claros e reprodutíveis de seleção dos estudos e avaliação crítica utilizando
método pré-determinado e fornecendo sempre uma conclusão diferente da ausência
de conclusão
(57,58)
.
As revisões sistemáticas não se baseiam em uma seleção parcial da
literatura, contêm todas as referências conhecidas de ensaios sobre uma
intervenção em particular e um resumo completo da evidência disponível. São
valiosas fontes de informação para quem recebe os cuidados de saúde, para quem
toma decisões em saúde e para os pesquisadores. Os métodos estatísticos
(metanálise) podem ou não ser utilizados na análise e na síntese dos resultados
(56)
.
É fundamental o conhecimento sobre a situação clínica que originou a
dúvida pelo revisor, para que possa identificar criticamente variações nas
populações estudadas, nas intervenções e nos desfechos considerados. Isto só
pode ser adequadamente obtido através do envolvimento de especialistas na
elaboração de revisões sistemáticas. Contrariamente, os revisores “de bancada”,
muitas vezes carecem de conhecimento clínico e comprometem a consistência da
revisão. Deve-se ter em mente que os resultados da revisão sistemática contribuem
com a tomada de decisão, mas não podem por si só determinar o que deve ser feito
nos pacientes individualmente
(59)
.
Há uma forte tendência de sintetizarmos os resultados dos estudos através
de dados numéricos, e quando os estudos selecionados são semelhantes com
relação à população, intervenção e desfecho estudados, pode-se considerar o
agrupamento dos diferentes resultados dos estudos, a fim de se obter uma
estimativa de benefício, risco ou dano global, denominada de metanálise
(57)
.
A metanálise, meta-análise ou ainda metaanálise é o método estatístico
utilizado na revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos incluídos. O
Introdução
15
termo também é utilizado para se referir a revisões sistemáticas que utilizam a
metanálise
(56)
. Os resultados de vários estudos independentes são combinados e
sintetizados por meio de procedimentos estatísticos, de modo a produzir uma única
estimativa ou índice que caracterize o efeito de determinada intervenção. Desse
modo, aumenta-se a amostra total, melhorando o poder estatístico da análise, assim
como a precisão da estimativa do efeito do tratamento
(60)
.
A metanálise não deve ser o objetivo da revisão, pois desse modo, pode-se
influenciar a seleção dos estudos a serem incluídos e os desfechos a serem
considerados, deixando de analisar desfechos importantes. Além disso, tende-se a
reproduzir os resultados dos estudos mais consistentes, podendo-se produzir
distorções ao agrupar os resultados de vários estudos inconsistentes; pode-se
ignorar o fenômeno biológico ao não considerar detalhes de variação de risco nas
populações estudadas e por ausência de dados em relação a um determinado tema,
pode-se comprometer a existência da própria revisão
(54,57)
.
Também não devemos considerar metanálise, como sinônimo de síntese da
evidência. Há outras formas de expressarmos a síntese da evidência como através
da controvérsia, quando há resultados contraditórios entre os diversos estudos
selecionados, ou através do não benefício, quando não há diferença de benefício
entre tratar ou não tratar
(57,58)
.
O termo "Meta-analysis" foi incluído entre os descritores em ciências da
saúde
(61)
em 1992, o que permite a utilização deste descritor para identificar
metanálises publicadas no MedLine e no LILACS
(56)
.
Introdução
16
1.6 Justificativa
Face à persistência de complicações biliares no transplante de fígado,
apesar dos avanços da imunossupressão, preservação do órgão e refinamentos dos
procedimentos cirúrgicos, inúmeras técnicas de reconstrução biliar são citadas na
literatura e discute-se um padrão em sua utilização. Para elucidar a dúvida sobre
qual técnica proporciona o menor número de complicações no transplante de fígado,
julga-se interessante uma análise dos diferentes resultados através de uma revisão
sistemática com metanálise das evidências existentes até o momento com vistas a
eventualmente estabelecer os verdadeiros riscos e benefícios de cada uma das
técnicas passíveis de emprego.
Objetivo
17
2. OBJETIVO
Comparar as técnicas de reconstrução biliar no transplante ortotópico de
fígado em relação à incidência de complicações biliares baseado na melhor
evidência disponível na literatura.
Método
18
3. MÉTODO
O presente estudo consiste de uma revisão sistemática da literatura sobre as
técnicas de reconstrução biliar no transplante de fígado em relação às complicações
biliares até 31 de dezembro de 2009, em inglês, espanhol, francês, alemão, italiano
e português, nos bancos de dados Medline-PubMed, EMBASE, Scielo-LILACS e
Cochrane Database.
O estudo foi dividido em seis etapas distintas: 1. Localização e seleção dos
estudos; 2. Avaliação crítica dos estudos; 3. Extração de resultados; 4. Análise
descritiva (apresentação e interpretação dos dados); 5. Análise estatística; 6.
Resumo da evidência.
3.1 Etapa 1 - Localização e seleção dos estudos
3.1.1 Critérios primários de inclusão e exclusão
Foram selecionados estudos clínicos com população alvo formada por
pacientes adultos e pediátricos submetidos a transplante ortotópico de fígado, que
tiveram a reconstrução da via biliar finalizada, independente da doença que levou à
sua indicação.
Foram excluídos os artigos que utilizaram modelos animais e estudos
clínicos sobre transplantes com doador vivo, que compararam grupos de pacientes
transplantados com uma doença específica, que se referiam a detalhes técnicos
como tipo de fio utilizado e formas de retirada de drenos e estudos com dados
incompletos.
Método
19
3.1.2 Estratégia de busca
3.1.2.1 Primeira fase: busca de descritores
Inicialmente foi realizada uma busca ampla na literatura na base de dados
Medline-PubMed, utilizando-se os descritores “Liver Transplantation” e “Biliary
Tract”. Com o objetivo de limitar os tipos de estudos recuperados, utilizou-se um filtro
metodológico combinando as expressões “Epidemiologic Methods” e “Comparative
Study”. Também foi realizado o recurso de busca através do “Clinical Queries”
(“therapy broad/narrow”). Os artigos recuperados com esta busca foram analisados
para a obtenção de descritores (através do item “citation” de cada artigo)
apropriados para elaboração de uma busca mais completa.
3.1.2.2 Segunda fase: elaboração e combinação dos descritores
Para que a dúvida pudesse ser organizada e convertida em uma estratégia
de busca efetiva, estruturou-se a 2ª fase da busca através da definição dos
seguintes componentes: P (paciente ou população), I (indicador ou intervenção), C
(comparação ou controle) e O (outcome - desfecho), cujas iniciais formam o
acrônimo PICO
(59)
. Os componentes “P” e “I” foram os descritores resultantes da 1ª
fase e determinaram os artigos recuperados da literatura. Os componentes “C” e “O”
foram escolhidos posteriormente, após a leitura dos artigos selecionados e
identificação dos termos mais utilizados pelas publicações, para evitar perda de
artigos. Também foram selecionados descritores compatíveis com os critérios
primários de exclusão, denominados “Descritores de Exclusão”.
Os descritores foram combinados através das palavras (operadores
Booleanos) “OR” (refere-se a presença de um ou mais termos associados ou
Método
20
isolados identificando um mesmo artigo), “AND” (refere-se a associação obrigatória
dos termos em um mesmo artigo), e “NOT” (exclui artigos que contenham
determinado termo), conferindo à busca sensibilidade e especificidade
(62)
.
O resultado da busca dos descritores que formaram o “P” foi combinado com
o resultado da busca dos descritores que formam o “I” com o termo “AND” e
posteriormente com os “Descritores de Exclusão” com o termo “NOT”. Essa
estratégia foi utilizada nos bancos de dados Medline-Pubmed, EMBASE e Cochrane
Database. Além disso, nas bases EMBASE e Cochrane Database, foi possível
realizar a busca excluíndo-se os artigos presentes no Medline, evitando-se a leitura
repetida de um mesmo artigo.
Na base de dados Scielo-LILACS, realizou-se a busca de artigos pelos
descritores do “P” combinados apenas com o termo “OR”, assim como do “I” e
“descritores de exclusão” separadamente.
3.2 Etapa 2 - Avaliação crítica dos estudos
3.2.1 Critérios secundários de inclusão e exclusão
Foram incluídos ensaios comparando diferentes técnicas de reconstrução
biliar no transplante de fígado, desde que duplo-cegos, randomizados e controlados,
com resultados primários claramente definidos. Na ausência de artigos com esse
desenho, foram incluídos ensaios clínicos não randomizados e estudos tipo coorte
na busca da melhor evidência disponível sobre o assunto até o momento.
Foram excluídas as séries de casos (estudos observacionais descritivos),
revisões, cartas ao editor e os comentários.
Método
21
3.2.2 Critérios de classificação dos desenhos de estudo
Cada estudo foi classificado em ensaio clínico (EC), ensaio clínico
randomizado (ECR) e estudo tipo coorte segundo os critérios de classificação de
Oxford
(55)
, para avaliar a força da evidência a partir do desenho do estudo utilizado.
Considerou-se como ensaio clínico (nível de evidência 2b)
(55)
, estudos do
tipo experimental, com critérios de inclusão e exclusão claros, não randomizados,
com uma população determinada, homogênea, onde o pesquisador determina a
exposição, apresentando comparação de dois ou mais grupos, buscando-se um
mesmo desfecho, em tempos paralelos. Também foram classificados como ensaio
clínico os estudos que foram randomizados, porém com erros metodológicos,
inconsistentes e que receberam um escore de Jadad < 03 (variação de zero a
cinco)
(63)
, apresentando um menor nível de evidência que os ensaios clínicos
randomizados (Fig. 1). Um estudo com as mesmas características, porém com
randomização e escore de Jadad ≥ 03 foi considerado um ensaio clínico
randomizado (nível de evidência 1b)
(55)
.
O estudo foi descrito como randomizado?
O estudo foi descrito como duplo cego?
Há uma descrição das perdas?
Dar um ponto para cada sim, e zero ponto para cada não
Randomização/ cegamento apropriados Randomização/cegamento não apropriados
Dar um ponto adicional Retirar um ponto
Qualidade alta ≥ 3 Qualidade baixa < 3
FIGURA 1. Escore Jadad de avaliação crítica de ensaios clínicos randomizados, modificado de
Bernardo (2006)
(54)
.
Método
22
Finalmente, considerou-se como coorte (nível de evidência 2c)
(55)
os estudos
observacionais, longitudinais e analíticos, que não possuíam critérios claros de
inclusão ou exclusão, sem diferenciação prévia entre os grupos submetidos à
intervenção e comparação, em que o pesquisador observa o curso clínico, não
determinando a exposição e onde as comparações entre dois ou mais grupos não
são paralelas. Para estudos observacionais como o Coorte, não foi utilizado
instrumento de avaliação crítica e todos os estudos foram incluídos.
3.2.3 Análise dos artigos e classificação dos desenhos de estudo
Realizou-se inicialmente a leitura dos títulos e resumos dos artigos
selecionados anteriormente com o objetivo de excluir-se os trabalhos que não
contemplavam os critérios primários e secundários de inclusão previamente
definidos. Os resumos dos artigos restantes foram selecionados para a revisão e
seus textos completos, coletados através do sistema CAPES de periódicos, portal
RIMA ou solicitação para BIREME via biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo.
Ao realizar-se uma avaliação detalhada dos textos completos, mais artigos
foram excluídos por não contemplarem os critérios de inclusão.
Os estudos foram analisados por dois pesquisadores independentes (FCPB
e WMB), que seguiram os mesmos critérios para inclusão e exclusão dos estudos.
Em caso de discordância, houve uma reunião de consenso entre os pesquisadores
para dirimir as dúvidas.
Após a avaliação, os estudos foram agrupados em três categorias de
desenho de estudo: ensaio clínico randomizado, ensaio clínico e estudo coorte.
Método
23
3.3 Etapa 3 - Extração de resultados
Foram extraídos os dados sobre a metodologia e resultados dos artigos
selecionados com registro em um protocolo
(54,64,65)
próprio para cada artigo, com a
finalidade de documentação e comparação posterior. Os desfechos considerados
por cada autor, assim como as intervenções e controles, foram registrados em
valores absolutos.
Os desfechos foram agrupados em cinco grupos para posterior comparação:
fístula anastomótica, estenose anastomótica, fístula não anastomótica, estenose não
anastomótica e outras complicações. Foram consideradas fístulas não
anastomóticas aquelas relacionadas com a forma de drenagem da via biliar, pelo
parênquima cruento, em casos de fígados reduzidos, ou pelo ducto cístico.
Consideraram-se estenoses não anastomóticas aquelas intra ou extra-hepáticas fora
da linha de anastomose, relacionadas a lesões isquêmicas ou estreitamentos da via
biliar ocasionados pelo próprio sistema de drenagem. As colangites, mucoceles,
cálculos e lama biliar, disfunção do esfíncter de Oddi e compressões extrínsecas
foram classificadas como outras complicações.
Foi considerado como drenagem da via biliar qualquer forma de
descompressão da mesma como um tubo T, drenagem transcística, transhepática
ou presença de prótese na anasomose biliar.
3.4 Etapa 4 - Análise descritiva (apresentação e interpretação dos dados)
Os dados foram colocados em tabelas com os estudos primários, as
intervenções e os desfechos considerados. Cada artigo foi agrupado de acordo com
Método
24
suas comparações originais, criando-se vários grupos de artigos com as mesmas
formas de comparações, divididos pelo nível de evidência (Tab. 5).
Também foram elaboradas tabelas a partir da extração dos resultados das
intervenções individuais, que fizeram parte dos diversos trabalhos, independente de
suas comparações. Esses dados permitiram desenvolver diversas comparações
independente das realizadas nos estudos originais. Esses passos foram realizados
separadamente em cada grupo de artigos com diferentes níveis de evidência.
Ao se realizarem as comparações, foi definido um grupo como intervenção
(técnica de anastomose em estudo) e outro como controle (técnica de anastomose
utilizada rotineiramente pelo serviço de transplante).
Os artigos foram divididos quanto à forma de análise estatística utilizada,
dentro de cada desenho de estudo.
3.5 Etapa 5 - Análise estatística
3.5.1 Metanálise
Quando artigos com o mesmo desenho de estudo realizaram as mesmas
comparações, seus dados foram agrupados e realizou-se o cálculo de metanálise
para cada desfecho avaliado e para o total de complicações (desfechos
combinados), dentro dos três níveis de evidências: ECR, EC e Coorte.
As medidas de efeito
(66)
utilizadas na expressão do resultado metanalítico
(combinado) foram:
Método
25
1. Risco absoluto (RA): proporção de eventos nos grupos das diferentes
formas de reconstrução biliar. Foi calculado o risco absoluto da
intervenção (RAI) e o risco absoluto do controle (RAC).
2. Redução do risco absoluto (RRA): quantifica o quanto foi reduzido o risco
de acontecer determinado desfecho ao se utilizar uma determinada
intervenção em relação a um controle (RAC - RAI).
3. Aumento do risco absoluto (ARA): quantifica o quanto aumenta o risco de
acontecer determinado desfecho ao se utilizar uma determinada
intervenção em relação a um controle (RAI - RAC).
4. Number needed to treat ou número necessário para tratar (NNT):
representa o número de doentes que é preciso tratar com determinada
intervenção para se evitar um desfecho negativo em estudo em relação a
um controle (1/RRA).
5. Number needed to harm ou número necessário para causar danos (NNH):
representa o número de doentes que é preciso tratar com determinada
intervenção para que um desfecho negativo em estudo ocorra em relação
a um controle (1/ARA).
6. Intervalo de confiança de 95% (IC95%).
As análises estatísticas foram realizadas através do programa
“Comprehensive Meta-Analysis v.2.2.050 (10/11/2009)”. Os estudos agregados
foram ponderados pela variância (tamanho da amostra e precisão), bem como foi
aplicado teste quantitativo (I
2
) e qualitativo (Q Cochran’s) de heterogeneidade (nível
de significância: p<0,05).
Método
26
3.5.2 Análise extrapolada
Quando todos os artigos de um mesmo desenho de estudo realizaram
comparações diferentes, não foi possível executar a metanálise. No sentido de suprir
a ausência de gráficos de metanálise, foi utilizada a análise extrapolada.
Essa análise se fez por meio da soma de todos os casos que utilizaram uma
mesma intervenção (técnica de reconstrução biliar), criando-se novos grupos,
passíveis de comparações entre eles (diferentes das comparações originais),
embora com força da evidência menor que a obtida através do cálculo metanalítico.
A análise estatística dessas novas comparações foi realizada por meio do programa
Catmaker® , utilizando as mesmas medidas de efeito da metanálise (RA, RRA, ARA,
NNT, NNH, IC95%).
3.5.3 Análise individual
Essa alternativa foi aplicada a todos ECR e aos EC que não puderam
participar da metanálise. Desta forma, procurou-se evitar a perda de informações
revelevantes de artigos com comparações únicas, dentro do seu desenho de estudo,
mas com bom nível de evidência. Essa análise diferiu do método utilizado
originalmente pelos autores, sendo utilizadas as mesmas medidas de efeito da
metanálise (RA, RRA, ARA, NNT, NNH, IC95%) e mantidos os desfechos originais
de cada artigo analisado individualmente.
Método
27
3.6 Etapa 6 - Resumo da evidência
Após a apresentação dos resultados, foi realizado um resumo da evidência,
demonstrando-se os riscos e benefícios das intervenções analisadas em cada
desenho de estudo com o seu nível de evidência.
Os resultados das análises extrapoladas foram rebaixados em um ponto, de
acordo com a escala de evidência de Oxford
(55)
.
Em caso de diferentes análises em um mesmo desenho de estudo (mesmo
nível de evidência), a força da evidência foi considerada maior para metanálise,
análise individual e extrapolada, nesta ordem.
Resultados
28
4. RESULTADOS
4.1 Resultados da busca dos artigos
4.1.1 Primeira fase: busca de descritores
A primeira busca realizada no PubMed resultou em 1443 artigos. Esses
artigos foram analisados para obtenção de descritores, através do título, resumo e
“citation” de cada artigo. Esses descritores são citados na tabela 1. Nesta primeira
análise, 144 artigos já foram pré-selecionados.
4.1.2 Segunda fase: elaboração e combinação dos descritores
Com os descritores obtidos na primeira fase da busca, elaboraram-se os
componentes do “P”, “I” e “Descritores de Exclusão”. Posteriormente, os descritores
de cada grupo foram combinados entre si com a palavra “OR” no PubMed (Tab. 1).
O resultado da busca dos descritores que formaram o “P” foi combinado com
o resultado da busca dos descritores que formaram o “I” com o termo AND,
resultando em 5901 estudos. Esses artigos foram combinados com os “Descritores
de Exclusão” com o termo NOT, resultando 4895 artigos.
Ao excluir-se os artigos que se repetiam na 1ª fase da busca, que já haviam
sido analisados, obtivemos o total de 3844 artigos na base de dados PubMed (Fig.
2).
Resultados
29
TABELA 1. Descritores combinados entre si com o termo “OR” no PubMed.
P
I
Descritores de
Exclusão
Liver Transplantation
Anastomosis, Roux-en-Y
Animal Model
Liver Transplant
Patients
Anastomosis, Surgical
Donor of Living-
related
Liver Transplant
Recipients
Bile Duct
Living Donors
Orthotopic Liver
Transplantation
Bile Duct Reconstruction
Living Donor
Liver
Transplantation
Biliary Anastomosis
Living Related
Liver
Transplantations
Biliary Reconstruction
Live Donor Liver
Transplantation
Biliary Tract Reconstructions
Biliary Tract Surgical Procedures
Common Bile Duct
Choledochostomy
Choledocho-choledochostomy
Choledocho-choledochal
Anastomoses
Choledochoduodenostomy
Choledochojejunostomy
Drainage
Duct-to-duct
End-to-end
Hepaticocholedochostomy
Hepaticoduodenostomy
Hepaticojejunostomy
Hepatic Duct, Common
Reconstructive Surgical Procedures
Roux-en-Y Anastomosis
Roux-en-Y Choledochojejunostomy
Roux-en-Y Hepaticojejunostomy
Side-to-side
Spatulated
Stents
* 60264
* 280409
* 427348
* Artigos recuperados. P: pacientes; I: intervenção.
PubMed
P AND I NOT Descritores de Exclusão
Artigos recuperados
3844
FIGURA 2. Total de artigos recuperados do PubMed.
Resultados
30
Posteriormente, realizou-se a busca no banco de dados EMBASE com a
mesma estratégia, excluindo-se os artigos do Medline, sendo recuperados 1431
artigos para o “P”, 20722 artigos para o “I” e 6792 artigos para os “Descritores de
Exclusão”. Ao combinarmos os resultados, restaram 16 artigos a mais do que os
recuperados pelo PubMed (Fig. 3).
EMBASE
P AND I NOT Descritores de Exclusão
Artigos recuperados
16
FIGURA 3. Total de artigos novos recuperados do EMBASE.
Na base de dados Scielo-LILACS, foram recuperados 128 artigos pelo “P”,
170 pelo “I”, 4 pelos “Descritores de Exclusão”, totalizando 294 publicações. Como a
combinação entre os descritores não foi possível por limitações do sistema
operacional, optou-se por analisar todos os artigos encontrados.
Ao analisar-se o banco de dados Cochrane Database, excluindo-se os artigos
presentes também no Medline, não houve acréscimo de nenhum artigo diferente.
O resultado final da 2ª fase da busca está na figura 4.
Base de Dados
Artigos recuperados
PubMed
3844
EMBASE
16
LILACS
294
Cochrane Database
0
Total
4154
FIGURA 4. Artigos recuperados no final da 2ª fase da busca.
4.2 Resultado da avaliação crítica dos estudos
Todos os artigos tiveram seus resumos lidos. Dos 3844 artigos do PubMed,
3755 não contemplavam os critérios de inclusão ou exclusão e 89 foram
Resultados
31
selecionados para a revisão por contemplarem o assunto em pesquisa. Esses
artigos somaram-se aos 144 previamente selecionados na 1ª fase da busca,
resultando 233 publicações. Ao analisarem-se os textos completos, mais 169 artigos
foram excluídos (Tab. 2).
TABELA 2. Artigos do PubMed excluídos após leitura dos textos completos.
Classificação do estudo
Artigos excluídos
Série de casos
51
Revisões
24
Comentários
7
Editoriais
2
Outro Idioma
4*
Não contempla o PICO
81
Total
169
* Três em idioma chinês e um em tcheco.
Como resultado, 64 estudos comparativos foram incluídos na revisão, da
base de dados PubMed, divididos em três níveis de evidência: ensaios clínicos
randomizados (três), ensaios clínicos (seis), estudos coorte (55).
Dos 16 artigos selecionados do banco de dados EMBASE, três eram séries
de casos e 13 não contemplavam o PICO, sendo todos excluídos da análise.
Todos os artigos selecionados do LILACS foram analisados, porém, apenas
4 tratavam-se de estudos comparativos (todos estudos tipo coorte) e preenchiam os
critérios estabelecidos pelo PICO, sendo incluídos na casuística.
O próximo passo foi o preenchimento do protocolo e extração dos resultados
dos artigos. Nesta fase, mais 11 artigos foram excluídos (todos estudos tipo coorte,
10 da base de dados PubMed e um do LILACS) por dados incompletos ou por
abordarem outros desfechos não considerados neste trabalho. Como resultado final
da busca na literatura, foram selecionados 57 estudos (Fig. 5).
Resultados
32
FIGURA 5. Resumo da busca na literatura.
4.3 Resultado da análise descritiva
Após análise dos 57 artigos incluídos, obtiveram-se três ensaios clínicos
randomizados
(40,67,68)
, seis ensaios
clínicos
(42,69-73)
e 48 estudos tipo
coorte
(12,15,37,44,45,50,74-115)
. Os artigos que compuseram a revisão sistemática foram
descritos com seus desenhos de estudo, formas de comparações, números de
pacientes analisados e tempo de seguimento (Anexo 1).
Foram encontradas 11 técnicas de reconstrução biliar diferentes (Fig. 6). As
técnicas de reconstrução biliar mais utilizadas foram a CCTT, HJYR e a CCLL com e
Resultados
33
sem drenagem. As demais técnicas foram citadas por alguns autores, algumas com
caráter histórico como o conduto da vesícula biliar, outras foram utilizadas em
número reduzido de casos, não correspondendo à realidade da maioria dos grupos
transplantadores.
Técnicas de reconstrução biliar
Sigla
Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem
CCTTsD
Coledococoledocostomia término-terminal com drenagem
CCTTcD
Coledococoledocostomia término-terminal espatulada com drenagem
CCTTesD
Coledococoledocostomia látero-lateral sem drenagem
CCLLsD
Coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem
CCLLcD
Hepaticojejunostomia em “Y de Roux” sem drenagem
HJYRsD
Hepaticojejunostomia em “Y de Roux” com drenagem
HJYRcD
Coledocoduodenostomia
CDD
Coledococoledocostomia término-lateral
CCTL
Coledococoledocostomia látero-terminal
CCLT
Conduto da vesícula biliar
CVB
FIGURA 6. Técnicas de reconstrução biliar encontradas na revisão sistemática.
Observaram-se 17 formas de comparações entre as técnicas de
reconstrução biliar no transplante de fígado (Tab. 3). As comparações mais
comumente realizadas foram CCTTsD x CCTTcD (13 artigos); CCTTsD x CCTTcD x
HJYRsD (12 artigos); CCTTcD x HJYRcD (9 artigos); CCTTcD x HJYRsD (8 artigos).
As demais comparações foram menos realizadas pelos autores.
Resultados
34
TABELA 3. Comparações entre as técnicas de reconstrução biliar conforme
desenho de estudo.
Comparações realizadas nos artigos
Número de artigos
por desenho de
estudo
Total
ECR
EC
Coorte
CCTTsD x CCLLsD
1
0
0
1
CCTTsD x CCTTcD
1
5
7
13
CCLLsD x CCLLcD
1
0
0
1
CCTTesD x CCTTcD
0
1
0
1
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD x HJYRcD
0
0
1
1
CCTTsD x HJYRsD
0
0
3
3
CCTTcD x HJYRcD
0
0
9
9
CCTTcD x HJYRsD
0
0
8
8
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
0
0
12
12
CCTTcD x CCLLcD x CCTL/CCLTcD x HJYRsD
0
0
1
1
CCTTsD x CCTTcD x CCLLsD
0
0
1
1
CDD x HJYRcD
0
0
1
1
CCTTcD x HJYRcD x CVB
0
0
2
2
CCTTcD x CCLLcD x CCTLcD x HJYRcD x CVB
0
0
1
1
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD x CVB
0
0
1
1
CCTTcD x CCLLcD x HJYRsD
0
0
1
1
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD x HJYRcD x CVB
0
0
1
1
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal
com drenagem; CCTTesD: coledococoledocostomia término-terminal espatulada com drenagem; CCLLsD:
coledococoledocostomia látero-lateral sem drenagem; CCLLcD: coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem;
HJYRsD: hepaticojejunostomia em “Y de Roux” sem drenagem; HJYRcD: hepaticojejunostomia em “Y de Roux” com
drenagem; CDD: coledocoduodenostomia; CCTL: coledococoledocostomia término-lateral; CCLT: coledococoledocostomia
látero-terminal; CVB: conduto da vesícula biliar; ECR: ensaio clínico randomizado; EC: ensaio clínico.
Escolheu-se realizar comparações entre as anastomoses mais utilizadas
atualmente no transplante de fígado, na tentativa de se determinar qual o melhor
resultado entre as diferentes técnicas de reconstrução biliar. Para isso, comparou-se
os resultados entre as anastomoses com e sem drenagem (CCTTsD x CCTTcD;
CCLLsD x CCLLcD e HJYRsD x HJYRcD) em cada nível de evidência, quando
Resultados
35
possível. Posteriormente, as técnicas com melhores resultados foram comparadas
entre si.
4.3.1 Ensaios Clínicos Randomizados
Os três ECR encontrados na revisão realizaram comparações entre técnicas
de reconstrução biliar diferentes (Tab. 3). Nenhum desses artigos pode ser utilizado
em cálculo de metanálise. Todos foram utlizados na análise extrapolada e, além
disso, analisados individualmente.
4.3.2 Ensaios Clínicos
Dos seis ensaios clínicos presentes na revisão, cinco comparavam CCTTsD
com CCTTcD
(69-73)
sendo agrupados para cálculo da metanálise por desfecho
considerado. Não foi necessário realizar análise extrapolada entre os ensaios
clínicos. Um artigo realizou uma comparação diferente (CCTTesD x CCTTcD)
(42)
,
sendo submetido a análise individual.
4.3.3 Estudos Coorte
Entre os 48 estudos tipo coorte presentes na revisão, 14 comparações
diferentes foram realizadas (Tab. 3). Esses artigos foram publicados de 1984 a 2009
e incluíram um total de 8839 transplantes de fígado (Anexo 1).
Resultados
36
Vinte e quatro desses estudos realizaram comparação entre CCTTsD e
CCTTcD
(12,50,74-77,79,81,82,84,86,87-92,95-97,99,100,105,110)
e foram selecionados para cálculo
de metanálise.
Quarenta e um artigos
(15,37,44,45,76-78,80-87,89-99,101-115)
utilizaram a HJYR como
uma das formas de reconstrução biliar. Suas amostras foram agrupadas em um
grupo de HJYRsD e outro de HJYRcD e os dois grupos foram comparados entre si,
em uma análise extrapolada, não sendo possível calcular a metanálise. Apenas
quatro estudos
(50,94,111,115)
analisaram formas de reconstrução biliar látero-lateral e
também foram analisados de forma extrapolada. Não foi realizada análise individual
nos estudos tipo coorte.
4.4 Resultados da análise estatística
4.4.1 Metanálise
Foi possível realizar cálculo de metanálise apenas para a comparação
CCTTsD x CCTTcD, entre os ensaios clínicos
(69-73)
(Anexo 2) e entre os estudos
coorte
(12,50,74-77,79,81,82,84,86,87-92,95-97,99,100,105,110)
(Anexo 3), que realizaram essa
comparação originalmente.
4.4.1.1 Ensaios Clínicos
Na análise por desfecho, observou-se que a CCTTcD foi significativamente
melhor que a CCTTsD no que se refere a estenose anastomótica e pior quando
analisou-se o desfecho fístula não anastomótica. Ao analisar-se o conjunto de
complicações biliares encontrou-se diferença significante, 16,9% de complicações
Resultados
37
para CCTTsD e 28% de complicações para CCTTcD. No geral, evita-se uma
complicação biliar para cada nove pacientes que recebem a CCTTsD em relação à
CCTTcD segundo os ensaios clínicos analisados (Tab. 4).
TABELA 4. Comparação entre CCTTsD e CCTTcD quanto ao risco de
complicações biliares para cálculo de metanálise nos ensaios clínicos.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
IC95%
NNH/NNT
CCTTsD
CCTTcD
Fístula
anastomótica
12/213
19/236
5,6%
8,1%
2,5%
(-0,022 a 0,072)
NS
Estenose
anastomótica
20/213
6/236
9,4%
2,5%
-6,9%
(-0,113 a -0,025)
-14
Fístula não
anastomótica
0/194
26/218
0
11,9%
11,9%
(0,076 a 0,162)
8
Estenose não
anastomótica
1/49
5/48
2,0%
10,4%
8,4%
(-0,011 a 0,179)
NS
Outras
3/165
10/186
1,8%
5,4%
3,6%
(-0,002 a 0,074)
NS
Total de
Complicações
Biliares
36/213
66/236
16,9%
28,0%
11,1%
(0,035 a 0,187)
9
CCTTsD: Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: Coledococoledocostomia término-terminal
com drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA: aumento do risco absoluto
(números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC: intervalo de confiança; NNT: “number
needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm” (números negativos); NS: não significante.
Porém, quando realizou-se a ponderação pelo tamanho dos estudos
incluídos e calculou-se a heterogeneidade da amostra para obter-se a metanálise,
apenas o desfecho fístula não anastomótica permaneceu com diferença significante,
com uma redução do risco de ocorrência de 12,3% (IC95% -0,235 a -0,011) quando
realiza-se a CCTTsD em relação à CCTTcD (Fig. 7-12).
Resultados
38
FIGURA 7. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos ensaios clínicos.
Modelo de efeito randômico -0,027 [IC95% -0,096 a 0,041] p= 0,436
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 56,83% Teste de heterogeneidade: p=0,055
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
FIGURA 8. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos ensaios clínicos.
Modelo de efeito randômico 0,061 [IC95% -0,002 a 0,124] p=0,057
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 42,50% Teste de heterogeneidade: p=0,138
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
FIGURA 9. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos ensaios clínicos.
Modelo de efeito randômico -0,123 [IC95% -0,235 a -0,011] p=0,032
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 87,71% Teste de heterogeneidade: p<0,001
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Amador 2005 -0,177 -0,345 -0,009 -2,070 0,038 11,70
Bawa 1998 -0,111 -0,278 0,056 -1,306 0,191 11,81
Nuno 1997 0,107 -0,018 0,231 1,682 0,093 17,12
Ferraz-Neto 1996 -0,039 -0,100 0,022 -1,247 0,212 29,85
Vougas 1996 0,000 -0,063 0,063 0,000 1,000 29,52
-0,027 -0,096 0,041 -0,779 0,436
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Fístula Anastomótica
Meta Analysis
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Amador 2005 0,074 -0,042 0,190 1,254 0,210 18,42
Bawa 1998 -0,056 -0,195 0,084 -0,782 0,434 14,42
Nuno 1997 0,147 0,034 0,259 2,559 0,011 19,11
Ferraz-Neto 1996 0,029 -0,028 0,086 0,999 0,318 34,85
Vougas 1996 0,133 -0,015 0,281 1,765 0,077 13,21
0,061 -0,002 0,124 1,906 0,057
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Estenose Anastomótica
Meta Analysis
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Amador 2005 -0,500 -0,688 -0,312 -5,200 0,000 16,51
Nuno 1997 -0,020 -0,074 0,034 -0,723 0,470 28,83
Ferraz-Neto 1996 -0,091 -0,147 -0,034 -3,150 0,002 28,66
Vougas 1996 -0,033 -0,121 0,054 -0,746 0,456 26,01
-0,123 -0,235 -0,011 -2,150 0,032
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Fístula Não Anastomótica
Meta Analysis
Autor
Autor
Autor
Estatística para cada estudo
Estatística para cada estudo
Estatística para cada estudo
Diferença de risco e IC 95%
Diferença de risco e IC 95%
Diferença de risco e IC 95%
Peso
relativo
Peso
relativo
Peso
relativo
Diferença
de risco
Diferença
de risco
Diferença
de risco
p valor
p valor
p valor
Z valor
Z valor
Z valor
Intervalo de
confiança
Intervalo de
confiança
Intervalo de
confiança
Metanálise
Metanálise
Metanálise
Resultados
39
FIGURA 10. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos ensaios clínicos.
Modelo de efeito randômico -0,092 [IC95% -0,306 a 0,123] p= 0,401
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 73,92% Teste de heterogeneidade: p<0,050
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
FIGURA 11. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos ensaios clínicos.
Modelo de efeito fixado -0,033 [IC95% -0,073 a 0,006] p=0,101
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 0,0% Teste de heterogeneidade: p=0,890
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
FIGURA 12. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos ensaios clínicos.
Modelo de efeito randômico -0,181 [IC95% -0,460 a 0,098] p=0,203
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 92,63% Tese de heterogeneidade: p<0,001
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
4.4.1.2 Estudos Coorte
Observou-se melhor resultado para CCTTcD apenas para o desfecho fístula
anastomótica. Não houve diferença quanto às estenoses e a CCTTsD foi melhor
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Bawa 1998 -0,222 -0,425 -0,019 -2,145 0,032 41,31
Vougas 1996 0,000 -0,091 0,091 0,000 1,000 58,69
-0,092 -0,306 0,123 -0,839 0,401
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Estenose Não Anastomótica
Meta Analysis
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Amador 2005 -0,036 -0,130 0,059 -0,742 0,458 17,55
Bawa 1998 -0,058 -0,235 0,118 -0,649 0,516 5,01
Ferraz-Neto 1996 -0,023 -0,073 0,027 -0,908 0,364 63,43
Vougas 1996 -0,067 -0,172 0,039 -1,237 0,216 14,01
-0,033 -0,073 0,006 -1,642 0,101
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Outros
Meta Analysis
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Amador 2005 -0,639 -0,838 -0,439 -6,279 0,000 19,74
Bawa 1998 -0,447 -0,699 -0,196 -3,481 0,000 18,62
Nuno 1997 0,233 0,076 0,390 2,910 0,004 20,52
Ferraz-Neto 1996 -0,124 -0,227 -0,021 -2,360 0,018 21,31
Vougas 1996 0,033 -0,162 0,229 0,334 0,738 19,81
-0,181 -0,460 0,098 -1,274 0,203
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Complicação Biliar
Meta Analysis
Autor
Estatística para cada estudo
Diferença de risco e IC 95%
Peso
relativo
Diferença
de risco
Intervalo de
confiança
Z valor
p valor
Metanálise
Autor
Autor
Estatística para cada estudo
Estatística para cada estudo
Diferença de risco e IC 95%
Diferença de risco e IC 95%
Peso
relativo
Peso
relativo
Diferença
de risco
Diferença
de risco
p valor
p valor
Z valor
Z valor
Intervalo de
confiança
Intervalo de
confiança
Metanálise
Metanálise
Resultados
40
para fístulas não anastomóticas e outras complicações. Quanto ao total de
complicações biliares, a diferença foi significante, com 18,8% para CCTTsD e de
23,4% para CCTTcD. Evitou-se uma complicação biliar para cada 22 pacientes que
receberam CCTTsD em relação a CCTTcD (Tab. 5).
TABELA 5. Comparação entre CCTTsD e CCTTcD quanto ao risco de
complicações biliares para cálculo de metanálise nos estudos coorte.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
IC95%
NNH/NNT
CCTTsD
CCTTcD
Fístula
anastomótica
63/1237
36/1082
5,1%
3,3%
-1,8%
(-0,034 a -0,002)
-56
Estenose
anastomótica
117/1237
90/1082
9,5%
8,3%
-1,2%
(-0,035 a 0,011)
NS
Fístula não
anastomótica
10/1237
127/1082
0,8%
11,7%
10,9%
(0,089 a 0,129)
9
Estenose não
anastomótica
5/1237
6/1082
0,4%
0,6%
0,2%
(-0,004 a 0,008)
NS
Outras
8/1237
18/1082
0,6%
1,7%
1,1%
(0,002 a 0,020)
91
Total de
Complicações
Biliares
340/1811
380/1627
18,8%
23,4%
4,6%
(0,019 a 0,073)
22
CCTTsD: Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: Coledococoledocostomia término-terminal
com drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA: aumento do risco absoluto
(números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC: intervalo de confiança; NNT: “number
needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm” (números negativos); NS: não significante.
Ao realizar-se a ponderação dos estudos e teste de heterogeneidade,
manteve-se a diferença estatística entre as intervenções, com uma redução do risco
de complicações biliares de 7,9% com uso da CCTTsD em relação à CCTTcD.
Porém, entre os desfechos isolados, apenas a fístula não anastomótica manteve-se
com diferença estatisticamente significativa (Fig. 13-18).
Resultados
41
FIGURA 13. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos estudos coorte.
Modelo de efeito fixado 0,012 [IC95% -0,004; 0,029] p=0,152
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 00.00% Teste de heterogeneidade: p=0,589
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
FIGURA 14. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos estudos coorte.
Modelo de efeito randômico 0,014 [IC95% -0,018 a 0,046] p=0,387
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 40,77% Teste de heterogeneidade: p=0,037
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Tang Li 2009 -0,011 -0,080 0,059 -0,300 0,764 5,61
Wojcicki 2009 0,020 -0,040 0,081 0,658 0,511 7,38
Lin 2007 0,038 -0,024 0,100 1,193 0,233 7,10
Wojcicki 2006 0,077 -0,044 0,198 1,250 0,211 1,88
Kusano 2005 0,045 -0,039 0,130 1,049 0,294 3,83
Thomsom 2004 -0,026 -0,098 0,046 -0,712 0,476 5,27
Leonardi 2002 0,060 -0,038 0,158 1,203 0,229 2,86
Pekolj 2001 -0,023 -0,070 0,025 -0,941 0,347 12,21
Shimoda 2001 0,018 -0,060 0,096 0,448 0,654 4,50
Leonardi 2000 0,058 -0,091 0,206 0,757 0,449 1,23
Jeffrey 1999 0,064 -0,210 0,339 0,458 0,647 0,36
Hernandez 1999 0,018 -0,050 0,086 0,523 0,601 5,89
Rabkin 1998 -0,001 -0,053 0,050 -0,056 0,956 10,22
Kizilisik 1997 0,050 -0,078 0,178 0,766 0,444 1,67
Verran 1997 0,041 0,001 0,081 1,994 0,046 17,05
Koivusalo 1996 -0,006 -0,096 0,084 -0,133 0,894 3,40
Randall 1996 -0,068 -0,140 0,004 -1,852 0,064 5,30
Rouch 1990 0,026 -0,054 0,106 0,643 0,520 4,25
0,012 -0,004 0,029 1,432 0,152
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intercenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Fístula Anastomótica
Meta Analysis
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Tang Li 2009 -0,093 -0,231 0,046 -1,313 0,189 4,00
Wojcicki 2009 -0,045 -0,153 0,063 -0,815 0,415 5,62
Lin 2007 0,055 -0,040 0,150 1,137 0,256 6,56
Wojcicki 2006 0,115 -0,021 0,252 1,657 0,098 4,08
Kusano 2005 -0,119 -0,261 0,023 -1,648 0,099 3,85
Thomsom 2004 -0,093 -0,194 0,008 -1,803 0,071 6,12
Leonardi 2002 0,073 -0,070 0,217 1,002 0,316 3,79
Pekolj 2001 -0,064 -0,135 0,006 -1,802 0,071 8,87
Shimoda 2001 0,019 -0,067 0,104 0,430 0,667 7,37
Leonardi 2000 0,098 -0,059 0,254 1,224 0,221 3,32
Jeffrey 1999 0,155 -0,149 0,460 0,998 0,318 1,04
Hernandez 1999 0,025 -0,022 0,072 1,054 0,292 11,57
Rabkin 1998 0,171 0,041 0,301 2,569 0,010 4,36
Kizilisik 1997 0,000 -0,092 0,092 0,000 1,000 6,78
Verran 1997 0,038 -0,030 0,106 1,099 0,272 9,12
Koivusalo 1996 0,045 -0,060 0,149 0,838 0,402 5,85
Randall 1996 0,002 -0,127 0,130 0,025 0,980 4,44
Rouch 1990 0,078 -0,079 0,235 0,970 0,332 3,29
0,014 -0,018 0,046 0,865 0,387
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Estenose Anastomótica
Meta Analysis
Metanálise
Metanálise
Autor
Autor
Estatística para cada estudo
Estatística para cada estudo
Diferença de risco e IC 95%
Diferença de risco e IC 95%
Peso
relativo
Peso
relativo
p valor
p valor
Z valor
Z valor
Diferença
de risco
Diferença
de risco
Intervalo de
confiança
Intervalo de
confiança
Resultados
42
FIGURA 15. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos estudos coorte.
Modelo de efeito randômico -0,109 [-0,149; -0,070] p <0,001
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 77,34% Teste de heterogeneidade: p<0,001
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
FIGURA 16. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos estudos coorte.
Modelo de efeito fixado -0,002 [IC95% -0,010 a 0,006] p=0,658
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 0,00% Teste de heterogeneidade: p>0,999
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Tang Li 2009 -0,091 -0,196 0,015 -1,688 0,091 5,65
Wojcicki 2009 -0,151 -0,282 -0,020 -2,260 0,024 4,64
Lin 2007 0,000 -0,037 0,037 0,000 1,000 8,74
Wojcicki 2006 0,038 -0,167 0,244 0,367 0,714 2,66
Kusano 2005 -0,095 -0,174 -0,017 -2,379 0,017 6,89
Thomsom 2004 -0,107 -0,190 -0,024 -2,540 0,011 6,69
Leonardi 2002 -0,227 -0,454 0,000 -1,957 0,050 2,30
Shimoda 2001 -0,184 -0,274 -0,095 -4,038 0,000 6,38
Pekolj 2001 -0,019 -0,055 0,017 -1,047 0,295 8,78
Leonardi 2000 -0,250 -0,461 -0,039 -2,317 0,020 2,55
Jeffrey 1999 -0,176 -0,391 0,038 -1,609 0,108 2,49
Hernandez 1999 -0,072 -0,119 -0,025 -2,974 0,003 8,33
Rabkin 1998 -0,266 -0,350 -0,183 -6,249 0,000 6,65
Kizilisik 1997 -0,400 -0,620 -0,180 -3,566 0,000 2,41
Verran 1997 -0,071 -0,108 -0,034 -3,746 0,000 8,73
Koivusalo 1996 -0,160 -0,307 -0,013 -2,130 0,033 4,09
Randall 1996 -0,017 -0,065 0,031 -0,698 0,485 8,32
Rouch 1990 -0,200 -0,361 -0,039 -2,436 0,015 3,69
-0,109 -0,149 -0,070 -5,411 0,000
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Fístula Não-Anastomótica
Meta Analysis
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Tang Li 2009 0,020 -0,041 0,080 0,631 0,528 1,80
Wojcicki 2009 0,000 -0,047 0,047 0,000 1,000 3,00
Lin 2007 -0,001 -0,075 0,072 -0,039 0,969 1,22
Wojcicki 2006 0,000 -0,072 0,072 0,000 1,000 1,29
Kusano 2005 0,000 -0,034 0,034 0,000 1,000 5,82
Thomsom 2004 -0,014 -0,050 0,021 -0,778 0,436 5,29
Leonardi 2002 0,000 -0,086 0,086 0,000 1,000 0,89
Shimoda 2001 0,000 -0,026 0,026 0,000 1,000 9,65
Pekolj 2001 0,000 -0,025 0,025 0,000 1,000 10,95
Leonardi 2000 0,000 -0,085 0,085 0,000 1,000 0,93
Jeffrey 1999 0,032 -0,171 0,235 0,309 0,757 0,16
Hernandez 1999 -0,016 -0,043 0,011 -1,169 0,242 9,25
Rabkin 1998 0,000 -0,033 0,033 0,000 1,000 6,28
Kizilisik 1997 0,000 -0,092 0,092 0,000 1,000 0,78
Verran 1997 0,000 -0,014 0,014 0,000 1,000 33,64
Koivusalo 1996 0,000 -0,058 0,058 0,000 1,000 2,01
Randall 1996 0,000 -0,035 0,035 0,000 1,000 5,40
Rouch 1990 0,000 -0,064 0,064 0,000 1,000 1,65
-0,002 -0,010 0,006 -0,442 0,658
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Estenose Não-Anastomótica
Meta Analysis
Metanálise
Metanálise
Autor
Autor
Estatística para cada estudo
Estatística para cada estudo
Diferença de risco e IC 95%
Diferença de risco e IC 95%
Peso
relativo
Peso
relativo
p valor
p valor
Z valor
Z valor
Diferença
de risco
Diferença
de risco
Intervalo de
confiança
Intervalo de
confiança
Resultados
43
FIGURA 17. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos estudos coorte.
Modelo de efeito fixado -0,004 [IC95% -0,013 a 0,005] p=0,433
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 0,00% Teste de heterogeneidade: p=0,944
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
FIGURA 18. Gráfico de Metanálise (CCTTsD x CCTTcD) nos estudos coorte.
Modelo de efeito randômico -0,079 [IC95% -0,139; -0,018] p=0.011
Quantificação da heterogeneidade: I^2 = 75.30% Teste de heterogeneidade: p<0,001
CCTTsD: coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: coledococoledocostomia término-terminal com drenagem.
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Tang Li 2009 -0,011 -0,080 0,059 -0,300 0,764 1,68
Wojcicki 2009 -0,016 -0,111 0,078 -0,338 0,736 0,91
Lin 2007 -0,020 -0,072 0,033 -0,737 0,461 3,00
Wojcicki 2006 0,000 -0,072 0,072 0,000 1,000 1,58
Kusano 2005 0,000 -0,034 0,034 0,000 1,000 7,16
Thomsom 2004 -0,103 -0,185 -0,022 -2,491 0,013 1,24
Leonardi 2002 0,000 -0,086 0,086 0,000 1,000 1,10
Pekolj 2001 0,006 -0,029 0,041 0,326 0,744 6,59
Shimoda 2001 0,000 -0,026 0,026 0,000 1,000 11,85
Leonardi 2000 -0,023 -0,153 0,108 -0,338 0,735 0,48
Jeffrey 1999 0,000 -0,136 0,136 0,000 1,000 0,44
Hernandez 1999 0,000 -0,016 0,016 0,000 1,000 33,11
Rabkin 1998 0,000 -0,033 0,033 0,000 1,000 7,71
Kizilisik 1997 0,000 -0,092 0,092 0,000 1,000 0,96
Verran 1997 -0,010 -0,035 0,016 -0,757 0,449 12,52
Koivusalo 1996 0,000 -0,058 0,058 0,000 1,000 2,47
Randall 1996 0,000 -0,035 0,035 0,000 1,000 6,63
Rouch 1990 -0,080 -0,199 0,039 -1,321 0,186 0,58
-0,004 -0,013 0,005 -0,784 0,433
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Outros
Meta Analysis
Study name Statistics for each study Risk difference and 95% CI
Risk Lower Upper Relative
difference limit limit Z-Value p-Value weight
Tang Li 2009 -0,185 -0,365 -0,005 -2,018 0,044 3,96
Wojcicki 2009 0,007 -0,105 0,119 0,116 0,907 5,05
Lin 2007 0,072 -0,058 0,202 1,083 0,279 4,76
Wojcicki 2006 0,231 -0,002 0,464 1,943 0,052 3,21
Abdullah 2005 -0,059 -0,179 0,061 -0,961 0,336 4,92
Kusano 2005 -0,169 -0,333 -0,006 -2,032 0,042 4,22
Thomsom 2004 -0,344 -0,480 -0,207 -4,937 0,000 4,66
Barkun 2003 0,275 0,168 0,383 5,008 0,000 5,12
Leonardi 2002 -0,093 -0,346 0,159 -0,724 0,469 2,96
Shimoda 2001 -0,148 -0,281 -0,014 -2,173 0,030 4,71
Nemec 2001 -0,365 -0,555 -0,175 -3,772 0,000 3,81
Pekolj 2001 -0,100 -0,192 -0,009 -2,149 0,032 5,36
Freitas 2000 0,001 -0,139 0,142 0,018 0,986 4,60
Leonardi 2000 -0,118 -0,393 0,158 -0,836 0,403 2,70
Jeffrey 1999 0,075 -0,303 0,453 0,388 0,698 1,81
Hernandez 1999 -0,045 -0,136 0,047 -0,956 0,339 5,36
Rabkin 1998 -0,097 -0,250 0,056 -1,240 0,215 4,39
Kizilisik 1997 -0,350 -0,585 -0,115 -2,919 0,004 3,18
Dunham 1997 -0,200 -0,459 0,060 -1,509 0,131 2,88
Verran 1997 -0,002 -0,088 0,083 -0,051 0,959 5,44
Koivusalo 1996 -0,121 -0,308 0,065 -1,274 0,203 3,86
Randall 1996 -0,083 -0,225 0,059 -1,148 0,251 4,57
Rasmussen 1994 -0,037 -0,142 0,067 -0,696 0,486 5,16
Rouch 1990 -0,176 -0,401 0,049 -1,532 0,126 3,31
-0,079 -0,139 -0,018 -2,553 0,011
-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00
Intervenção (CCTTsD) Controle (CCTTcD)
Desfecho: Complicações Biliares
Meta Analysis
Metanálise
Metanálise
Autor
Autor
Estatística para cada estudo
Estatística para cada estudo
Diferença de risco e IC 95%
Diferença de risco e IC 95%
Peso
relativo
Peso
relativo
p valor
p valor
Z valor
Z valor
Diferença
de risco
Diferença
de risco
Intervalo de
confiança
Intervalo de
confiança
Resultados
44
4.4.2 Análise extrapolada
Foi realizada análise extrapolada para comparações em que não foi possível
realizar o cálculo da metanálise, entre os ECR e os estudos coorte. Não foi
necessário realizá-la entre os EC.
4.4.2.1 Ensaios Clínicos Randomizados
Entre os ECR foi possível comparar as técnicas CCTTsD x CCTTcD
(40,68)
(Anexo 4) e CCLLsD x CCLLcD
(67,68)
(Anexo 5) com dados extrapolados.
Posteriormente, compararam-se as melhores técnicas entre elas.
4.4.2.1.1 CCTTsD x CCTTcD
Apesar de ocorrerem maior número de fístulas com a CCTTcD e de
estenoses com a CCTTsD, essa diferença não foi significante. O total de
complicações biliares foi de 21,4% para CCTTsD e de 33,3% para CCTTcD, porém,
essa diferença também não foi estatisticamente significativa. Apenas o desfecho
outras complicações mostrou-se significante, com uma redução do risco de 12,4%
com o uso da CCTTsD (IC95% 0,040 a 0,208) (Tab. 6).
Resultados
45
TABELA 6. Comparação entre CCTTsD e CCTTcD quanto ao risco de
complicações biliares na análise extrapolada dos ECR.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
IC95%
NNH/NNT
CCTTsD
CCTTcD
Fístula
11/140
11/90
7,9%
12,2%
4,3%
(-0,038 a 0,124)
NS
Estenose
13/140
4/90
9,3%
4,4%
-4,9%
(-0,113 a 0,015)
NS
Outras
6/140
15/90
4,3%
16,7%
12,4%
(0,040 a 0,208)
8
Total de
Complicações
Biliares
30/140
30/90
21,4%
33,3%
11,9%
(0,000 a 0,238)
NS
CCTT: coledococoledocostomia término-terminal; ECR: ensaio clínico randomizado; CCTTsD:
Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: Coledococoledocostomia término-terminal com
drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA: aumento do risco absoluto
(números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC: intervalo de confiança; NNT: “number
needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm” (números negativos); NS: não significante.
4.4.2.1.2 CCLLsD x CCLLcD
Houve maior número de complicações com a CCLLsD em todos os
desfechos, mas, individualmente, a diferença não foi significante em nenhum deles.
O total de complicações biliares foi de 42,1% para CCLLsD e de 23,2% para
CCLLcD, essa diferença mostrou-se significante. Observou-se uma chance 18,9%
maior de complicações biliares com o uso da CCLLsD. Para cada 5 intervenções
realizadas, aconteceu uma complicação biliar com a CCLLsD quando comparada
com CCLLcD (Tab. 7).
Resultados
46
TABELA 7. Comparação entre CCLLsD e CCLLcD quanto ao risco de
complicações biliares na análise extrapolada dos ECR.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
IC95%
NNH/NNT
CCLLsD
CCLLcD
Fístula
17/145
5/99
11,7%
5,1%
-6,6%
(-0,134 a 0,002)
NS
Estenose
20/145
9/99
13,8%
9,1%
-4,7%
(-0,127 a 0,033)
NS
Outras
24/145
9/99
16,6%
9,1%
-7,5%
(-0,158 a 0,008)
NS
Total de
Complicações
Biliares
61/145
23/99
42,1%
23,2%
-18,9%
(-0,305 a - 0,073)
-5
CCLL: coledococoledocostomia látero-lateral; ECR: ensaio clínico randomizado; CCLLsD: Coledococoledocostomia
látero-lateral sem drenagem; CCLLcD: Coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem; RAI: risco absoluto da
intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA: aumento do risco absoluto (números negativos); RRA: redução do
risco absoluto (números positivos); IC: intervalo de confiança; NNT: “number needed to treat” (números positivos);
NNH: “number needed to harm” (números negativos); NS: não significante.
4.4.2.1.3 CCLLcD x CCTTsD
Ao se comparar as duas técnicas de reconstrução com melhor resultado
entre os ensaios clínicos randomizados, CCLLcD x CCTTsD, observou-se que não
houve diferença estatística entre elas no que se refere ao total de complicações
biliares e na análise dos desfechos individualmente (Tab. 8).
Resultados
47
TABELA 8. Comparação entre as melhores técnicas de reconstrução biliar
quanto ao risco de complicações biliares na análise extrapolada dos ECR
(CCLLcD x CCTTsD).
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
IC95%
NNH/NNT
CCLLcD
CCTTsD
Fístula
5/99
11/140
5,1%
7,9%
2,8%
(-0,034 a 0,090)
NS
Estenose
9/99
13/140
9,1%
9,3%
0,2%
(-0,072 a 0,076)
NS
Outras
9/99
6/140
9,1%
4,3%
-4,8%
(-0,114 a 0,018)
NS
Total de
Complicações
Biliares
23/99
30/140
23,2%
21,4%
-1,8%
(-0,125 a 0,089)
NS
ECR: ensaio clínico randomizado; CCLLcD: coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem; CCTTsD:
Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do
controle; ARA: aumento do risco absoluto (números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC:
intervalo de confiança; NNT: “number needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm” (números
negativos); NS: não significante.
4.4.2.2 Estudos Coorte
Foram analisadas as comparações CCLLsD x CCLLcD
(50,94,111,115)
(Anexo 6)
e HJYRsD x HJYRcD
(15,37,44,45,76-78,80-87,89-99,101-115)
(Anexo 7) entre os estudos coorte
de forma extrapolada, sem a produção de gráficos de metanálise. Posteriormente,
compararam-se as melhores técnicas entre elas.
4.4.2.2.1 CCLLsD x CCLLcD
Quando foram comparados os desfechos separadamente, a CCLLsD
apresentou melhor resultado para o desfecho fístula não anastomótica enquanto a
CCLLcD foi melhor para estenose anastomótica. As estenoses não anastomóticas e
outras complicações não estiveram presentes em nenhuma das reconstruções
látero-laterais. Ao analisar-se o conjunto de complicações biliares, encontrou-se
25,4% de complicações para CCLLsD e 5,9% de complicações para CCLLcD. Para
Resultados
48
cada cinco pacientes que receberam CCLLsD, um desenvolveu complicação biliar
em relação à CCLLcD (NNH=5) (Tab. 9).
TABELA 9. Comparação entre CCLLsD e CCLLcD quanto ao risco de
complicações biliares na análise extrapolada dos estudos coorte.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
IC95%
NNH/NNT
CCLLsD
CCLLcD
Fístula
anastomótica
6/59
8/272
10,2%
2,9%
-7,3%
(-0,153 a 0,007)
NS
Estenose
anastomótica
9/59
2/272
15,3%
0,7%
-14,6%
(-0,238 a -0,054)
-7
Fístula não
anastomótica
0/59
6/272
0
2,2%
2,2%
(0,005 a 0,039)
45
Total de
Complicações
Biliares
15/59
16/272
25,4%
5,9%
-19,5%
(-0,310 a -0,080)
-5
CCLLsD: Coledococoledocostomia látero-lateral sem drenagem; CCLLcD: Coledococoledocostomia látero-lateral com
drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA: aumento do risco absoluto
(números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC: intervalo de confiança; NNT: “number
needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm” (números negativos); NS: não significante.
4.4.2.2.2 HJYRsD x HJYRcD
Os únicos desfechos que apresentaram diferença significante foram fístula
anastomótica e estenose não anastomótica e em ambos a HJYRcD apresentou
melhores resultados. Ao analisar-se o conjunto de complicações biliares, encontrou-
se 16,8% de complicações para HJYRsD e 12,2% de complicações para HJYRcD
entre os estudos coorte. Houve quase 5% mais chances de complicações com a
HJYRsD, ocorrendo uma complicação a cada 22 pacientes que receberam essa
intervenção, em relação à HJYRcD (Tab. 10).
Resultados
49
TABELA 10. Comparação entre HJYRsD e HJYRcD quanto ao risco de
complicações biliares na análise extrapolada dos estudos Coorte.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
IC95%
NNH/NNT
HJYRsD
HJYRcD
Fístula
anastomótica
72/1141
29/815
6,3%
3,6%
-2,7%
(-0,046 a -0,008)
-37
Estenose
anastomótica
48/1141
51/1098
4,2%
4,6%
0,4%
(-0,013 a 0,021)
NS
Fístula não
anastomótica
6/1141
7/815
0,5%
0,9%
0,4%
(-0,004 a 0,012)
NS
Estenose não
anastomótica
9/1141
1/815
0,8%
0,1%
-0,7%
(-0,013 a -0,001)
-143
Outras
38/1141
21/815
3,3%
2,6%
-0,7%
(-0,022 a 0,008)
NS
Total de
Complicações
Biliares
251/1493
109/891
16,8%
12,2%
-4,6%
(-0,075 a - 0,017)
-22
HJYRsD: Hepaticojejunostomia em “Y de Roux” sem drenagem; HJYRcD: Hepaticojejunostomia em “Y de Roux” com
drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA: aumento do risco absoluto
(números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC: intervalo de confiança; NNT: “number
needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm” (números negativos); NS: não significante.
4.4.2.2.3 CCLLcD x HJYRcD
Houve benefício com uso da CCLLcD em relação a estenose anastomótica,
outras complicações e no total de complicações biliares quando comparada a
HJYRcD (Tab. 11).
Resultados
50
TABELA 11. Comparação entre as melhores técnicas de reconstrução biliar
quanto ao risco de complicações biliares na análise extrapolada dos estudos
Coorte (CCLLcD x HJYRcD).
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
IC95%
NNH/NNT
CCLLcD
HJYRcD
Fístula
anastomótica
8/272
29/815
2,9%
3,6%
0,7%
(-0,017 a 0,031)
NS
Estenose
anastomótica
2/272
51/1098
0,7%
4,6%
3,9%
(0,023 a 0,055)
26
Fístula não
anastomótica
6/272
7/815
2,2%
0,9%
-1,3%
(-0,032 a 0,006)
NS
Estenose não
anastomótica
0/272
1/815
0
0,1%
0,1%
(-0,001 a 0,003)
NS
Outras
0/272
21/815
0
2,6%
2,6%
(0,015 a 0,037)
38
Total de
Complicações
Biliares
16/272
109/891
5,9%
12,2%
6,3%
(0,028 a 0,098)
16
CCLLcD: coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem; HJYRcD: hepaticojejunostomia em “Y de Roux” com
drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA: aumento do risco absoluto
(números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC: intervalo de confiança; NNT: “number
needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm” (números negativos); NS: não significante.
4.4.3 Análise individual
Foram analisados individualmente os ECR
(40,67,68)
e EC
(42)
que não puderam
fazer parte de cálculo de metanálise por realizarem comparações diferentes dentro
do seu desenho de estudo.
4.4.3.1 Ensaio Clínico Randomizado
O artigo de Weiss et al. (2009)
(67)
utilizou a CCLLsD como intervenção e a
CCLLcD como controle e analisou os desfechos: fístula anastomótica, estenose
anastomótica, fístula na inserção do tubo T, ITBL, colangite e pancreatite. Ao
analisarem-se os riscos de ocorrência de cada desfecho, observou-se que a cada 12
Resultados
51
CCLLsD houve um caso de fístula anastomótica em relação à CCLLcD e a cada 10
CCLLsD, houve um caso de pancreatite aguda em relação à CCLLcD. Por outro
lado, foi necessário realizar 25 CCLLsD para se evitar uma fístula pelo tubo T em
relação à CCLLcD. Quanto aos desfechos estenose anastomótica, ITBL e colangite,
não houve diferença significante. Ao analisarem-se todas as complicações biliares
observou-se um risco 25,2% maior de complicações com a CCLLsD do que com a
CCLLcD (Tab. 12).
TABELA 12. Comparação entre CCLLsD e CCLLcD quanto ao risco de
complicações biliares na análise individual dos ECR – Weiss 2009
(67)
.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
(IC95%)
NNH/NNT
CCLLsD
CCLLcD
Fístula
anastomótica
9/95
1/99
9,5%
1%
-8,5%
(-0,147 a -0,023)
-12
Estenose
anastomótica
8/95
7/99
8,4%
7,1%
-1,3%
(-0,088 a 0,062)
NS
Fístula no
Tubo T
0/95
4/99
0
4%
4%
(0,001 a 0,079)
25
ITBL
5/95
2/99
5,3%
2%
-3,3%
(-0,086 a 0,020)
NS
Colangite
11/95
5/99
11,6%
5,1%
-6,5%
(-0,143 a 0,013)
NS
Pancreatite
13/95
4/99
13,7%
4%
-9,7%
(-0,176 a -0,018)
-10
Total
46/95
23/99
48,4%
23,2%
-25,2%
(-0,382 a -0,122)
-4
CCLLsD: Coledococoledocostomia latero-lateral sem drenagem; CCLLcD: Coledococoledocostomia latero-lateral com
drenagem; ECR: ensaio clínico randomizado; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA:
aumento do risco absoluto (números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC: intervalo de
confiança; NNT: “number needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm” (números negativos); ITBL:
“isquemic type biliary lesions; NS: não significante.
O artigo de Davidson et al. (1999)
(68)
utilizou a CCLLsD como intervenção e
a CCTTsD como controle e analisou os desfechos fístula e estenose. Ao analisarem-
Resultados
52
se os riscos de ocorrência de cada desfecho, observou-se que não houve aumento
do risco de complicações significantes, independente do tipo de reconstrução biliar
realizada (Tab. 13).
TABELA 13. Comparação entre CCLLsD e CCTTsD quanto ao risco de
complicações biliares na análise individual dos ECR – Davidson 1999
(68)
.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
(IC95%)
NNH/NNT
CCLLsD
CCTTsD
Fístula
8/50
9/50
16%
18%
2%
(-0,127 a 0,167)
NS
Estenose
7/50
7/50
14%
14%
0
(-0,136 a 0,136)
NS
Total
15/50
16/50
30%
32%
2%
(-0,161 a 0,201)
NS
CCLLsD: Coledococoledocostomia latero-lateral sem drenagem; CCTTsD: Coledococoledocostomia término-terminal
sem drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA: aumento do risco absoluto
(números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC: intervalo de confiança; NNT: “number
needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm” (números negativos); NS: não significante.
O artigo de Scatton et al. (2001)
(40)
utilizou a CCTTsD como intervenção e a
CCTTcD como controle e analisou os desfechos fístula anastomótica, estenose
anastomótica, estenose não anastomótica, complicações relacionadas a drenagem e
outras complicações biliares. Ao analisarem-se os riscos de ocorrência de cada
desfecho, observou-se que a cada cinco CCTTsD evitou-se uma complicação
relacionada à drenagem quando comparado à CCTTcD. Quanto aos demais
desfechos, não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas formas
de reconstrução biliar. Ao analisarem-se todas as complicações biliares, observou-se
um risco 17,7% maior de complicações com a CCTTcD do que com a CCTTsD (Tab.
14).
Resultados
53
TABELA 14. Comparação entre CCTTsD e CCTTcD quanto ao risco de
complicações biliares na análise individual dos ECR – Scatton 2001
(40)
.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
(IC95%)
NNH/
NNT
CCTTsD
CCTTcD
Fístula
anastomótica
2/90
2/90
2,2%
2,2%
0
(-0,043 a 0,043)
NS
Estenose
anastomótica
4/90
1/90
4,4%
1,1%
-3,3%
(-0,081 a 0,015)
NS
Estenose
não
anastomótica
2/90
2/90
2,2%
2,2%
0
(-0,043 a 0,043)
NS
Complicação
relacionada à
drenagem
0/90
20/90
0
22,2
%
22,2%
(0,136 a 0,308)
5
Outras
6/90
5/90
6,7%
5,6%
-1,1%
(-0,081 a 0,059)
NS
Total
14/90
30/90
15,6%
33,3
%
17,7%
(0,054 a 0,300)
6
CCTTsD: Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: Coledococoledocostomia
término-terminal com drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco absoluto do controle; ARA:
aumento do risco absoluto (números negativos); RRA: redução do risco absoluto (números positivos); IC:
intervalo de confiança; NNT: “number needed to treat” (números positivos); NNH: “number needed to harm”
(números negativos); NS: não significante.
4.4.3.2 Ensaio Clínico
O artigo de Buczkowski et al. (2007)
(42)
utilizou a CCTTesD como
intervenção e a CCTTcD como controle e foi analisado separadamente quanto aos
riscos por desfecho (Tab.15). Os desfechos analisados foram fístula e estenose
anastomóticas. Ao analisarem-se os riscos de ocorrência de cada desfecho,
observou-se que a cada oito CCTTesD evitou-se uma fístula anastomótica quando
comparado à CCTTcD. Não houve diferença significante quanto à estenose
anastomótica. Ao analisarem-se todas as complicações biliares, observou-se um
risco 23% maior de complicações com a CCTTcD do que com a CCTTesD.
Resultados
54
Tabela 15. Comparação entre CCTTesD e CCTTcD quanto ao risco de
complicações biliares na análise individual dos ensaios clínicos – Buczkowski
2007
(42)
.
Desfecho
Intervenção
Controle
RAI
RAC
ARA/RRA
(IC95%)
NNH/
NNT
CCTTesD
(n:38)
CCTTcD
(n:39)
Fístula
anastomótica
0
5
0
12,8%
12,8%
(0,023 a 0,233)
8
Estenose
anastomótica
1
5
2,6%
12,8%
10,2%
(-0,014 a 0,218)
NS
Total
1/38
10/39
2,6%
25,6%
23%
(0,084 a 0,376)
4
CCTTesD: Coledococoledocostomia término-terminal espatulada com drenagem; CCTTcD:
Coledococoledocostomia término-terminal com drenagem; RAI: risco absoluto da intervenção; RAC: risco
absoluto do controle; ARA: aumento do risco absoluto (números negativos); RRA: redução do risco absoluto
(números positivos); IC: intervalo de confiança; NNT: “number needed to treat” (números positivos); NNH:
“number needed to harm” (números negativos); NS: não significante.
4.5 Resumo da evidência
4.5.1 Ensaios Clínicos Randomizados
Sobre as análises individuais (nível de evidência 1b):
1) CCTTsD reduz o risco de complicações relacionadas à drenagem e do total
de complicações biliares (NNT=6) quando comparado a CCTTcD, apesar de
não verificarmos esse benefício quando analisamos individualmente: fístula e
estenose anastomóticas, estenose não anastomótica e outras complicações.
2) CCLLcD reduz o risco de fístula anastomótica, pancreatite e do total de
complicações biliares (NNT=4) e aumenta o risco de fístula relacionada ao
tubo T quando comparado à CCLLsD. Não há diferença quanto à estenose
anastomótica, ITBL e colangite.
Resultados
55
3) CCTTsD não difere da CCLLsD quanto a fístula, estenose e o total de
complicações biliares.
Sobre as análises extrapoladas (nível de evidência 2b):
4) Não há diferença entre CCTTsD e CCLLcD quanto à ocorrência de fístula,
estenose, outras complicações e o total de complicações biliares.
4.5.2 Ensaios Clínicos
Sobre a metanálise (nível de evidência 2b):
1) CCTTsD reduz o risco de fístula não anastomótica quando comparado à
CCTTcD. Não há diferença quanto à fístula e estenose anastomóticas,
estenose não anastomótica, outras complicações e total de complicações
biliares.
Sobre a análise individual (nível de evidência 2b):
2) CCTTesD reduz o risco de fístula anastomótica e do total de complicações
biliares (NNT=4) quando comparado à CCTTcD. Não verificamos esse
benefício em relação à estenose anastomótica.
Resultados
56
4.5.3 Estudos Coorte
Sobre a metanálise (nível de evidência 2c):
1) CCTTsD reduz o risco de fístula não anastomótica e do total de complicações
biliares (NNT=22) quando comparado à CCTTcD. Não há diferença quanto à
fístula e estenose anastomóticas, estenose não anastomótica e outras
complicações.
Sobre as análises extrapoladas (nível de evidência 3b):
2) CCLLcD reduz o risco de estenose anastomótica e do total de complicações
biliares (NNT=5) e aumenta o risco de ocorrência de fístula não anastomótica
quando comparado à CCLLsD. Não há diferença na ocorrência de fístula
anastomótica entre as intervenções.
3) HJYRcD reduz o risco de fístula anastomótica, estenose não anastomótica e
do total de complicações biliares (NNT=22) quando comparado com a
HJYRsD. Não há benefício quanto à estenose anastomótica, fístula não
anastomótica e outras complicações.
4) CCLLcD reduz o risco de estenose anastomótica, outras complicações e do
total de complicações biliares (NNT=16) quando comparado com a HJYRcD.
Não há diferença entre as intervenções quanto a fístulas (anastomóticas e
não anastomóticas) e estenose não anastomótica.
Discussão
57
5. DISCUSSÃO
5.1 Do método
Os ensaios clínicos randomizados, por possuírem uma metodologia rígida,
explícita e reprodutível, com menor possibilidade de viés, são os estudos mais
adequados para fornecer evidências sobre os efeitos de uma intervenção. No
entanto, nem sempre os resultados de um desses estudos são suficientes para
responder à pergunta clínica. As conclusões são mais consistentes quando
diferentes estudos investigam os efeitos de uma intervenção e fornecem dados que
suportam as mesmas conclusões. Métodos sistemáticos são usados para evitar viés
e possibilitar uma análise mais objetiva dos resultados, facilitando uma síntese
conclusiva sobre determinada intervenção. Nesse sentido, revisões sistemáticas e
metanálises são os métodos mais adequados e atuais para resumir e sintetizar
evidências sobre os efeitos de intervenções
(116)
.
No caso específico das complicações biliares no transplante de fígado, a
produção de ensaios clínicos randomizados possui alguns obstáculos.
Primeiramente, as causas de complicações biliares podem ser multifatoriais, sendo a
técnica de reconstrução uma das causas envolvidas. Além disso, os cirurgiões,
quando se habituam a desenvolver determinada técnica cirúrgica, com resultados
aceitáveis, dificilmente tendem a testar novos métodos, principalmente em uma
cirurgia de alta complexidade como o transplante de fígado em que qualquer
complicação em uma das etapas da cirurgia pode ser a causa de um mau resultado.
Outra característica dos cirurgiões é a tendência em manter os mesmos passos
técnicos cirúrgicos da forma como aprenderam em sua formação, muitas vezes não
Discussão
58
sendo baseado na melhor evidência disponível no momento, provavelmente pela
segurança transmitida por um grupo ou escola mais experiente durante o processo
de aprendizagem.
Alguns grupos especializados na elaboração de revisões sistemáticas e
metanálises consideram a existência de ECR como condição para existência da
própria revisão. É consenso que o ECR é o desenho de estudo que traz resultados
mais confiáveis, e, por consequência, uma revisão sistemática da literatura que
inclua somente ECR também possui um maior nível de evidência. Entretanto,
determinados temas possuem dificuldades intrínsecas para produção de ECR, como
é o caso das técnicas de reconstrução biliar no transplante de fígado. Além disso,
são inúmeras as técnicas passíveis de emprego e existe uma dificuldade na
randomização de muitos grupos diferentes. Desse modo, a ausência de ECR sobre
um determinado tema não pode ser o motivo da não existência de uma revisão
sistemática sobre o tema.
Para resolver esta questão, podemos realizar revisões sistemáticas e até
mesmo metanálises com ensaios clínicos não randomizados ou estudos tipo coorte,
desde que estas sejam as melhores evidências disponíveis na literatura. Essa
prática informa os profissionais que lidam com a dúvida clínica sobre qual a melhor
evidência disponível (mesmo que não seja a melhor evidência possível) e pode
inclusive incentivar a realização de ensaios clínicos randomizados sobre esses
assuntos.
Diversas entidades orientam caminhos diferentes na elaboração da
revisão
(117,118)
. As formas apresentadas não são discordantes, mas enfatizam pontos
de vista complementares. Desse modo, inicia-se uma revisão com a formulação de
uma pergunta. Posteriormente, identificam-se os artigos existentes e os revisores
Discussão
59
selecionam os estudos que serão incluídos. Os dados são coletados, analisados e
interpretados, levando ou não à produção de metanálises.
Rotineiramente, profissionais de biblioteca realizam a localização e seleção
dos estudos. Porém, o conhecimento sobre a situação clínica que originou a dúvida
permite ao revisor identificar criticamente variações nas populações estudadas, bem
como nas intervenções consideradas e nos desfechos, diferindo de revisores “de
bancada”
(57)
. Estes profissionais dominam metodologias de pesquisa, porém, não
têm discernimento clínico para analisar um artigo sobre um tema por vezes
complexo, e estabelecer, por exemplo, qual desfecho possui maior importância na
prática clínica. Para evitar este problema, na presente pesquisa, todas as etapas
foram realizadas pelo revisor principal, sendo auxiliado pelo segundo revisor na
seleção e avaliação dos estudos.
Para a seleção dos descritores que compuseram o “PICO”, baseou-se nos
critérios de inclusão e exclusão. A população foi composta de pacientes submetidos
a transplante de fígado. Optou-se por não restringir a idade pelo fato de
acreditarmos que não haveria diferenças entre adultos e crianças, a não ser o calibre
das vias biliares. Apesar de alguns serviços de transplantes realizarem técnicas de
reconstrução biliar diferentes de acordo com a idade, priorizando a HJYR para as
crianças, seus resultados não são dependentes da idade e podem ser comparados
com outras técnicas. Do mesmo modo, quando a indicação da reconstrução biliar
por determinada técnica foi devido à doença que levou ao transplante, como a
escolha da HJYR na colangite esclerosante ou atresia de vias biliares, por exemplo,
também não haverá acréscimo no número de complicações devido à doença de
base, pois o órgão doente não foi utilizado na anastomose.
Discussão
60
Por outro lado, quando um estudo seleciona apenas pacientes com
determinada doença (colangite esclerosante, por exemplo) e realiza técnicas de
reconstruções biliares diferentes nesses doentes, por vezes utilizando o órgão
doente na anastomose, pode-se criar um viés. Nesses casos, não se consegue
diferenciar quantas complicações se deram devido à doença de base. Para evitar
esse viés, excluímos os artigos que selecionaram populações com doenças
específicas.
Alguns pacientes que não tiveram a via biliar reconstruída após o
transplante, a maioria por instabilidade hemodinâmica, não puderam ser incluídos na
revisão já que a técnica de reconstrução biliar não foi realizada.
Foram excluídos os transplantes com doadores vivos por se entender que se
trata de uma outra modalidade terapêutica, com riscos particulares de complicações,
tornando as amostras não comparáveis. Também foram excluídos os estudos com
modelos animais, pois inúmeros fatores presentes no doente transplantado não
seriam reprodutíveis nos animais, tornando os grupos muito diferentes para
comparações em conjunto.
Optou-se por definir o “C” (controles) e o “O” (desfechos), após a busca dos
artigos. Isso se deve ao fato de não querermos limitar a busca a determinado
desfecho previamente e acabar não recuperando algum artigo da literatura. Quando
realizamos a busca apenas pelo “P” (pacientes) e o “I” (intervenções) conseguimos
uma maior sensibilidade, sendo menor a chance de não termos acesso a alguma
publicação.
A fim de se padronizar as comparações, os grupos foram divididos em com e
sem drenagem. Foi necessário realizar esse agrupamento, pois muitos autores
descrevem formas de drenagem da anastomose biliar com particularidades
Discussão
61
diferentes, porém, sempre com a finalidade de descomprimir a via biliar e seria
impossível comparar tantas possibilidades distintas sem agrupá-las.
Da mesma maneira, vários desfechos foram definidos por cada autor e foi
necessário agrupá-los para comparação entre os artigos. Dessa forma, foi possível
avaliar as complicações relacionadas à anastomose separadamente das demais,
entre elas as relacionadas à drenagem, visto que muitos autores consideram a
drenagem da anastomose como uma das principais causas das complicações
biliares
(40,119)
.
Ao analisar cada desfecho separadamente, podemos identificar variações
como maior ocorrência de fístula ou estenose em determinada técnica em relação a
outra, mesmo que não haja diferença no total de complicações biliares (desfechos
combinados). Isso pode ser o determinante na mudança da conduta de um
determinado serviço que possa lidar melhor com uma ou outra complicação biliar
dependendo dos recursos disponíveis.
Dessa forma, a análise dos desfechos combinados pode não mostrar
diferença significante, o que não quer dizer que não há diferenças entre as
intervenções estudadas. Essa diferença pode estar presente para um determinado
desfecho isolado, por isso, deve-se ter cuidado ao interpretar um resultado baseado
apenas no total de complicações.
Discussão
62
5.2 Do resultado
5.2.1 Fatores de confusão
Sotiropoulus et al. (2009), realizaram uma revisão sistemática com
metanálise sobre uso ou não de tubo T em CCTT em transplante de fígado e
concluíram que o uso do tubo T deve ser abandonado
(120)
. Quando existe um tipo de
comparação (com e sem tubo T, por exemplo) os artigos são mais facilmente
comparáveis. Ao realizarmos a revisão, encontramos 11 formas de reconstruções
biliares diferentes e 17 formas de comparações entre elas, o que dificulta muito uma
análise dos resultados em conjunto e para alguns autores, impossibilita uma
metanálise
(121)
.
Por outro lado, a complexidade do assunto e diversidade de técnicas
disponíveis representam um obstáculo, mas não podem impedir a existência de uma
revisão sobre o tema. Pelo contrário, são temas como esse que necessitam de uma
análise global da literatura, reflexão e divulgação sobre os índices de complicações
das técnicas mais utilizadas para que haja uma melhora nos resultados globais dos
transplantes de fígado.
Apesar de elevados, os índices de complicações biliares são subestimados
devido ao curto seguimento da maioria das publicações e porque incluem todos os
pacientes transplantados, inclusive óbitos precoces, que não tiveram tempo de
desenvolver complicações como as estenoses
(37)
. Alguns autores acreditam que
90% dos pacientes que desenvolverão complicações biliares necessitam de um
seguimento de 7 a 10 anos para avaliação satisfatória
(38)
.
Discussão
63
As complicações biliares no transplante de fígado possuem origem
multifatorial. Fatores isquêmicos, imunes e técnicos podem estar envolvidos. Neste
estudo, foi avaliada a técnica de reconstrução biliar, um importante fator na gênese
da complicação, entretanto, não é o único.
O uso de doadores após parada cardíaca e o aumento do tempo de
isquemia pode aumentar o número de complicações biliares
(122)
, já que o epitélio
biliar é mais sensível à isquemia que o parênquima hepático
(13)
.
Soluções de preservação mais viscosas (como a UW) podem não perfundir
pequenos vasos que irrigam a via biliar. Uma preservação inadequada pode
colaborar com maior número de complicações biliares
(9,39)
.
O desnudamento da via biliar durante a captação ou durante a hepatectomia
do receptor com lesão de seu plexo vascular pode acarretar lesão biliar por má
perfusão local
(36)
.
Outro fator que contribui para ocorrência de complicações biliares é a forma
de revascularização do enxerto. No grupo de cirurgia do fígado da Universidade de
São Paulo, as complicações biliares foram de 34,6% na revascularização portal
inicial e de 2% na revascularização simultânea
(123)
.
Os defensores da revascularização portal inicial alegam que a
revascularização simultânea aumenta o tempo de isquemia quente do enxerto.
Pirenne et al. (2001)
(9)
encontraram baixa taxa de estenose biliar com
revascularização portal inicial.
Apesar de um menor tempo de isquemia quente com a revascularização
portal inicial, o enxerto é perfundido, mas somente é “arterializado” após a confecção
da anastomose da artéria hepática, que pode durar até mais tempo devido ao
sangramento e intercorrências que podem ocorrer após a revascularização. Como a
Discussão
64
via biliar possui uma irrigação predominantemente arterial, ela continua isquêmica,
apesar do fígado estar reperfundido, podendo acarretar aumento das complicações
biliares
(123)
.
Outros fatores podem aumentar o número de complicações biliares como
trombose da artéria hepática, rejeição, recorrência da doença de base,
incompatibilidade ABO e infecção por citomegalovírus
(39,124)
.
O risco específico de complicação também é dependente da técnica de
reconstrução biliar, uso de drenagem e o tipo de transplante. O transplante reduzido,
split e o uso de doadores vivos têm mostrado uma maior chance de complicações
biliares com uma incidência de 10% a 60%
(125)
. Broelsch et al. (2003) obtiveram
menores taxas de complicações biliares em transplantes ortotópicos do fígado de
doadores cadáveres (15%) que em transplantes de doadores vivos (30% a 60%)
(126)
.
Pode ser resultado da desvascularização da via biliar ao se dissecar o hilo hepático,
falha em se reconhecer anomalias biliares e reconstruções desafiadoras pelo
pequeno calibre ou multiplicidade dos ductos, além da possibilidade de fístula na
área cruenta do fígado
(14)
.
As razões técnicas de complicações biliares podem incluir imperfeições na
confecção da anastomose, excesso de tensão na linha de sutura, não
reconhecimento de uma via biliar pouco vascularizada ou complicações relacionadas
ao tubo T. Esses fatores podem comprometer o aporte sanguíneo e resultar em
isquemia ou agressão mecânica à via biliar
(40)
.
A maioria dos grupos de transplantes realiza a CCTT com sutura em pontos
separados. A sutura contínua é considerada mais rápida e mais barata, porém, é
menos utilizada. Castaldo et al. (2007)
compararam a técnica de CCTT com pontos
Discussão
65
separados e contínuo e não encontraram diferença estatística entre o número de
fístulas, estenoses, sobrevida do enxerto e do paciente
(39)
.
Dessa forma, deve-se ter cautela ao analisar resultados de alguns estudos
que pesquisam apenas uma variável. O presente estudo compara as técnicas de
reconstrução biliar no transplante de fígado descritas na literatura, buscando
identificar qual a melhor técnica de reconstrução biliar, entretanto, outras variáveis
devem ser levadas em consideração na etiologia dessas complicações, como
exposto acima.
5.2.2 Ensaios Clínicos Randomizados
Em relação aos artigos selecionados para compor a revisão sistemática,
apenas três eram ECR e todos eles comparavam técnicas de reconstrução biliar
diferentes. Por esse motivo, realizou-se a análise individual dos artigos e agruparam-
se os resultados para análise extrapolada, mesmo que não possuíssem as mesmas
intervenções e controles, pois eram estudos com o mesmo nível de evidência e
muito semelhantes metodologicamente.
Na análise individual dos artigos, houve superioridade da CCTTsD e da
CCLLcD em relação às suas comparações, apresentando índices de complicações
biliares significativamente menores.
Extraindo-se os resultados individuais por intervenção, independente das
comparações originais, foi possível comparar CCTTsD x CCTTcD e CCLLsD x
CCLLcD, porém sem gráfico de metanálise.
Ao realizar-se a análise extrapolada dos ECR de CCTTsD x CCTTcD, houve
diferença estatisticamente significativa apenas no desfecho outras complicações.
Discussão
66
Provavelmente, as complicações relacionadas à drenagem da via biliar estavam
compiladas em “outras complicações” (já que não havia desfechos “complicações
não anastomóticas), refletindo um número 12,4% (IC95% 0,040 a 0,208) maior de
complicações para as CCTTcD nesse desfecho. Apesar de maior número total de
complicações biliares com a CCTTcD, a diferença não foi significante para os
desfechos combinados por uma diferença muito pequena, já que o intervalo de
confiança atingiu o zero.
Quando avaliamos apenas as estenoses, observamos maior número de
complicações na anastomose sem drenagem, porém, esse resultado não foi
significante. Provavelmente, o tubo T molda a anastomose biliar, diminuindo o
número de estenoses, entretanto, as complicações da própria drenagem são
superiores, tornando a sua utilização mais prejudicial que benéfica. O argumento da
necessidade do tubo T na CCTT para realização de colangiografia não se sustenta
mais após o surgimento e difusão da colangiografia por ressonância magnética,
além da possibilidade da realização de colangiografia endoscópica.
Ao se comparar os resultados dos ECR de CCLLsD x CCLLcD observa-se,
ao contrário da CCTT, quase o dobro de complicações na anastomose sem
drenagem. A CCLLsD apresentou maior número de complicações em todos os
desfechos analisados em comparação com a CCLLcD. O uso de tubo T de borracha
e não de silicone pode ser o motivo das baixas taxas de complicações relacionadas
a esse dreno comparadas com a literatura, por causar maior reação inflamatória e
maior chance de formação de um trajeto fistuloso
(47)
. Além disso, o não uso do tubo
T nas CCLL pode ser mais prejudicial que as possíveis complicações da drenagem,
pelo fato da via biliar terminar em “fundo cego” e necessitar de uma drenagem para
evitar estase de bile e a pressão da coluna de bile sobre a sutura. Esta estase pode
Discussão
67
levar a obstrução por lama biliar, rolhas ou cálculos, além de maior possibilidade de
colonização bacteriana. A pressão exercida pela coluna de bile pode ser causa de
fístula.
Alguns autores são defensores da CCLL mostrando índices de complicações
abaixo de 5%
(41,111)
. Outros não vêem vantagens no uso da anastomose látero-
lateral do colédoco e a consideram tecnicamente mais difícil de ser executada
(68)
.
5.2.3 Ensaios Clínicos
Apenas duas comparações foram realizadas entre os ensaios clínicos:
CCTTsD x CCTTcD (calculada metanálise) e CCTTesD x CCTTcD (análise
individual).
Na comparação CCTTsD x CCTTcD, inicialmente observamos maior risco
de complicações biliares com o uso da anastomose com drenagem. Porém, ao se
ponderar a amostra, dando maior peso aos maiores estudos e aplicar o teste de
heterogeneidade, observamos que apenas o desfecho fístula não anastomótica foi
significativo e quanto ao total de complicações biliares houve uma heterogeneidade
de 92,6%, mostrando grande discrepância entre os resultados dos estudos
individuais, e ausência de significância com os resultados agrupados.
Essa diferença entre os resultados chama a atenção quanto à necessidade
de ponderação para se tirar conclusões em uma metanálise, podendo haver
resultados inconsistentes, mesmo com nível de significância estatístico, quando a
ponderação não é realizada.
Outro ensaio clínico
(42)
compara uma forma diferente de CCTTcD chamada
de espatulada pelo autor (CCTTesD). Decidimos por analisar este estudo
Discussão
68
separadamente devido aos baixos índices de complicações com essa técnica,
quando comparado à CCTTcD não espatulada. Utilizamos a anastomose espatulada
no serviço de transplante de fígado da Santa Casa de São Paulo há cerca de cinco
anos com excelentes resultados, porém, não utilizamos tubo T. O uso da
anastomose espatulada tem as vantagem da anastomose látero-lateral, sem o risco
de ocorrerem “fundos cegos” como descrito por Neuhaus et al.
(127)
que poderiam ser
causa de complicações. A anastomose espatulada é tecnicamente mais fácil que a
látero-lateral, além disso, a incisão nas paredes anterior e posterior são ajustadas o
suficiente para igualar possíveis discrepâncias entre as vias biliares do doador e do
receptor e reduz a possibilidade de lesão do plexo vascular coledociano
(42)
.
5.2.4 Estudos Coorte
Entre os artigos que traziam a comparação entre CCTTsD e CCTTcD, foi
possível realizar o cálculo da metanálise. Do mesmo modo que nos ensaios clínicos,
houve mudanças nos resultados após a ponderação. O cálculo inicial mostrava
melhor resultado para CCTTcD com diferença estatística para o desfecho fístula
anastomótica e melhores resultados para CCTTsD para os desfechos fístula não-
anastomótica e outros. Com a ponderação, apenas o desfecho fístula não
anastomótica continuou significativo, com benefício para CCTTsD. Quanto ao total
de complicações biliares, manteve-se a diferença estatística com a ponderação, com
a CCTTsD apresentando melhores resultados.
Esse resultado coincide com a análise individual dos ECR, mostrando que a
ausência de drenagem diminui o número de complicações biliares nas CCTT, por
Discussão
69
não existirem as complicações relacionadas à própria drenagem, tornando essa
diferença significativa.
A diferença de significância estatística entre os estudos coorte e os ensaios
clínicos quanto ao total de complicações biliares, provavelmente se deve à maior
amostra presente nos estudos coorte.
Para análise das reconstruções CCLL e HJYR foi necessário realizar a
análise extrapolada, pois não havia comparações primárias com essas técnicas.
Revisões que não realizam esse tipo de análise acabam perdendo informações
importantes, que apesar de representar um menor nível de evidência, é melhor que
a ausência de evidência. Além disso, os artigos selecionados nessa revisão
passaram por um processo metodológico rigoroso e seus resultados, mesmo que
não tenham origem em comparações primárias idênticas, possuem valor e devem
ser levados em consideração.
A CCLLcD apresentou significativamente menos complicações que a
CCLLsD, assim como nos ECR. A HJYRcD foi superior à HJYRsD. Especula-se que
os pacientes que tiveram indicação de HJYR possuíam via biliar de pequeno calibre,
facilitando a ocorrência de complicações biliares. Nesse caso, a presença do dreno
poderia ser benéfica, principalmente no que diz respeito às estenoses.
Ao compararem-se os resultados das análises extrapoladas, houve diferença
estatística, com a CCLLcD apresentando menor número de complicações que a
HJYRcD nos estudos tipo coorte.
O pequeno número de ensaios clínicos randomizados que comparam as
principais técnicas de reconstrução biliar no transplante de fígado dificulta a análise
do tema. Entre os ensaios clínicos, havia apenas artigos sobre CCTT,
impossibilitando análise de outra técnica de reconstrução biliar nesse desenho de
Discussão
70
estudo. Apenas nos estudos coorte foi possível analisar as três principais técnicas,
entretanto, seu nível de evidência é menor.
Com os resultados dos três desenhos de estudo diferentes, presentes nessa
revisão sistemática da literatura, as melhores técnicas de reconstrução biliar no
transplante de fígado foram a coledococoledocostomia término-terminal sem
drenagem e a coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem.
Ressalta-se que a coledococoledocostomia término-terminal espatulada
(descrita por apenas um artigo), merece ser objeto de estudo já que apresentou
melhores resultados que as duas anteriores, porém com um nível de evidência
menor.
Conclusões
71
6. CONCLUSÕES
De acordo com a revisão sistemática da literatura e metanálise realizadas
sobre as técnicas de reconstrução biliar no transplante ortotópico de fígado em
relação à incidência de complicações biliares, concluímos que:
Há redução na ocorrência de complicações biliares com a utilização das
técnicas cirúrgicas coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem e
coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem (nível de evidência 1b).
Não há diferença na ocorrência de complicações entre a
coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem e a
coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem (nível de evidência 2b).
Há benefício no uso de dreno na anastomose biliar quando é realizada
hepaticojejunostomia em “Y de Roux” (nível de evidência 3b).
É recomendado que a reconstrução biliar no transplante de fígado seja
realizada por coledococoledocostomia término-terminal ou látero-lateral desde que
sem drenagem na primeira e com drenagem na segunda, de acordo com a maior
força de evidência disponível na literatura até o momento.
Anexos
72
7. ANEXOS
Anexo 1. Descrição dos artigos incluídos na revisão sistemática.
Artigos
Desenho
de
estudo
Comparações
n
Seguimento (meses)
Weiss 2009
67
ECR
CCLLsD x CCLLcD
194
12
Scatton 2001
40
ECR
CCTTsD x CCTTcD
180
21,5 ± 7 / 21,3 ± 7,4
Davidson 1999
68
ECR
CCTTsD x CCLLsD
100
53 (35 a 63)
Buczkowski 2007
42
EC
CCTTesD x CCTTcD
77
28 (21-32) / 27 (19-21)
Amador 2005
69
EC
CCTTsD x CCTTcD
55
30
Bawa 1998
70
EC
CCTTsD x CCTTcD
37
19 (13-26)
Nuno 1997
71
EC
CCTTsD x CCTTcD
98
9
Ferraz-Neto 1996
72
EC
CCTTsD x CCTTcD
199
16 (3-27)
Vougas 1996
73
EC
CCTTsD x CCTTcD
60
30
Bennet 2009
44
Coorte
CDD x HJYRcD
82
12
Wojcicki 2009
12
Coorte
CCTTsD x CCTTcD
84
51,3±4 / 32,1±2
Li 2007
74
Coorte
CCTTsD x CCTTcD
84
3 (mínimo)
Lin 2007
75
Coorte
CCTTsD x CCTTcD
104
19 (2-36)
Wojcicki 2006
76
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
70
9 (mínimo)
Abdullah 2005
77
Coorte
CCTTsD x HJYRsD
180
ND
Khuroo 2005
78
Coorte
CCTTcD x HJYRsD
220
90 (1-186)
Kusano 2005
79
Coorte
CCTTsD x CCTTcD
115
12
Leonardi 2005
80
Coorte
CCTTsD x HJYRsD
177
ND
Wojcicki 2005
45
Coorte
CCTTcD x HJYRcD
42
22 (12-43)
Thety 2004
81
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
376
52 (0,3-104)
Barkun 2003
82
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
343
4,08
Heffron 2003
83
Coorte
CCTTsD x HJYRsD
89
ND
Leonardi 2002
84
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
150
13 (6meses-6,8anos)
Abdouljoud 2001
85
Coorte
CCTTcD x HJYRsD
142
ND
Nemec 2001
86
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
118
ND
Pekolj 2001
87
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
293
ND
Shimoda 2001
88
Coorte
CCTTsD x CCTTcD
147
15±11,7/17.8±7,9
Freitas 2000
89
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
147
ND
Leonardi 2000
90
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
78
ND
Hernandez 1999
91
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
300
ND
Jeffrey 1999
92
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
31
16,5 (4,5 – 41 )
Lopez 1999
93
Coorte
CCTTcD x HJYRsD
135
37,8 (3,,5 – 122 )
Golling 1998
94
Coorte
CCTTcD x CCLLcD x CCTL ou CCLTcD x HJYRsD
179
19
Rabkin 1998
50
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x CCLLsD
227
6 (mínimo)
Dunham 1997
95
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD x HJYRcD
97
ND
Kizilisik 1997
96
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
51
ND
Verran 1997
97
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD x HJYRcD x CVB
495
12 – 120
Hardy 1996
98
Coorte
CCTTcD x HJYRcD
129
37,2±2,4
Koivusalo 1996
99
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
90
62,4 (18 – 126 )
Randall 1996
100
Coorte
CCTTsD x CCTTcD
110
16,6 / 24,7
Bhatnagar 1995
101
Coorte
CCTTcD x HJYRcD
98
ND
Ciardullo 1995
102
Coorte
CCTTcD x HJYRsD
72
ND
O'Connor 1995
103
Coorte
CCTTcD x HJYRcD
213
21,6 (19,1 - 24,6)
Chaib 1994
104
Coorte
CCTTcD x HJYRcD x CVB
187
15 (2-36)
Rasmussen 1994
105
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD x CVB
498
ND
Rossi 1994
106
Coorte
CCTTcD x HJYRcD
219
39±25
Lallier 1993
107
Coorte
CCTTcD x HJYRcD
53
ND
Lloret 1993
108
Coorte
CCTTcD x HJYRcD
70
ND
Colonna 1992
37
Coorte
CCTTcD x HJYRcD
792
ND
Labeau 1990
109
Coorte
CCTTcD x HJYRsD
380
ND
Rouch 1990
110
Coorte
CCTTsD x CCTTcD x HJYRsD
135
ND
Stratta 1989
15
Coorte
CCTTcD x HJYRsD
262
13,2 (2 – 43)
Ringe 1989
111
Coorte
CCTTcD x CCLLcD x CCTLcD x HJYRcD x CVB
326
ND
Wall 1989
112
Coorte
CCTTcD x HJYRcD
158
17,2 (3 – 69,6)
Wilson 1989
113
Coorte
CCTTcD x HJYRsD
21
6 (mínimo)
Lerut 1987
114
Coorte
CCTTcD x HJYRcD x CVB
371
12 (mínimo)
Neuhaus 1984
115
Coorte
CCTTcD x CCLLcD x HJYRsD
99
ND
ECR: ensaio clínico randomizado; EC: ensaio clínico; CCTTsD: Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: Coledococoledocostomia término-terminal com
drenagem; CCTTesD: Coledococoledocostomia término-terminal espatulada com drenagem; CCLLsD: Coledococoledocostomia látero-lateral sem drenagem; CCLLcD:
Coledococoledocostomia látero-lateral com drenagem; HJYRsD: Hepaticojejunostomia em “Y de Roux” sem drenagem; HJYRcD: Hepaticojejunostomia em “Y de Roux” com
drenagem; CDD: Coledocoduodenostomia; CCTL: Coledococoledocostomia término-lateral, CCLT: Coledococoledocostomia latero-terminal; CVB: Conduto da vesícula biliar; ND: não
descreve.
Anexos
73
Anexo 2. Dados dos ensaios clínicos utilizados no cálculo da metanálise
(CCTTsD x CCTTcD) em relação às complicações biliares.
Artigos
I/C
FA
(d/n*)
EA
FnA
EnA
Outras
Total de
complicações
Amador 2005
(69)
sD
1/27
2/27
0/27
-
0/27
3/27
cD
6/28
0/28
14/28
-
1/28
21/28
Bawa 1998
(70)
sD
0/19
0/19
-
0/19
1/19
1/19
cD
2/18
1/18
-
4/18
2/18
9/18
Nuno 1997
(71)
sD
8/48
8/48
0/48
-
-
16/48
cD
3/50
1/50
1/50
-
-
5/50
Ferraz-Neto
1996
(72)
sD
3/89
5/89
0/89
-
2/89
10/89
cD
8/110
3/110
10/110
-
5/110
26/110
Vougas 1996
(73)
sD
0/30
5/30
0/30
1/30
0/30
6/30
cD
0/30
1/30
1/30
1/30
2/30
5/30
Total
sD
12/213
(5,63%)
20/213
(9,39%)
0/194
(0%)
1/49
(2,04%)
3/165
(1,82%)
36/213
(16,90%)
cD
19/236
(8,05%)
6/236
(2,54%)
26/218
(11,93%)
5/48
(10,42%)
10/186
(5,58%)
66/236
(27,97%)
CCTTsD: Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: Coledococoledocostomia término-terminal com
drenagem; I/C: intervenção/controle; sD: sem drenagem; cD: com drenagem; FA: fístula anastomótica; EA: estenose
anastomótica; FnA: fístula não anastomótica; EnA: estenose não anastomótica. (d/n*) = incidência de desfecho/total.
Anexos
74
Anexo 3. Dados dos estudos coorte utilizados no cálculo da metanálise
(CCTTsD x CCTTcD) em relação às complicações biliares.
Artigos
I/C
FA (d/n*)
EA
FnA
EnA
Outras
Total
Wojcicki 2009
(12)
sD
1/49
2/49
1/49
0/49
2/49
6/49
cD
0/35
3/35
6/35
0/35
2/35
11/35
Li 2007
(74)
sD
1/51
3/51
0/51
1/51
1/51
6/51
cD
1/33
5/33
3/33
0/33
1/33
10/33
Lin 2007
(75)
sD
2/53
5/53
0/53
2/53
0/53
9/53
cD
0/51
2/51
0/51
2/51
1/51
5/51
Wojcicki 2006
(76)
sD
2/26
3/26
5/26
0/26
0/26
10/26
cD
0/26
0/26
4/26
0/26
0/26
4/26
Abdullah 2005
(77)
sD
-
-
-
-
-
18/115
cD
-
-
-
-
-
14/65
Kusano 2005
(79)
sD
4/52
7/52
0/52
0/52
0/52
11/52
cD
2/63
16/63
6/63
0/63
0/63
24/63
Thethy 2004
(81)
sD
12/265
18/265
0/265
1/265
1/265
32/265
cD
4/56
9/56
6/56
1/56
6/56
26/56
Barkun 2003
(82)
sD
-
-
-
-
-
82/254
cD
-
-
-
-
-
1/21
Leonardi 2002
(84)
sD
6/100
14/100
4/100
0/100
0/100
24/100
cD
0/15
1/15
4/15
0/15
0/15
5/15
Nemec 2001
(86)
sD
-
-
-
-
-
11/67
cD
-
-
-
-
-
18/34
Pekolj 2001
(87)
sD
1/65
2/65
0/65
0/65
1/65
4/65
cD
4/105
10/105
2/105
0/105
1/105
17/105
Shimoda 2001
(88)
sD
5/71
6/71
0/71
0/71
0/71
11/71
cD
4/76
5/76
14/76
0/76
0/76
23/76
Freitas 2000
(89)
sD
-
-
-
-
-
10/51
cD
-
-
-
-
-
15/77
Leonardi 2000
(90)
sD
6/50
8/50
0/50
0/50
2/50
16/50
cD
1/16
1/16
4/16
0/16
1/16
7/16
Hernandez 1999
(91)
sD
11/122
6/122
0/122
0/122
0/122
17/122
cD
9/125
3/125
9/125
2/125
0/125
23/125
Jeffrey 1999
(92)
sD
2/11
3/11
0/11
1/11
0/11
6/11
cD
2/17
2/17
3/17
1/17
0/17
8/17
Rabkin 1998
(50)
sD
1/44
10/44
0/44
0/44
0/44
11/44
cD
3/124
7/124
33/124
0/124
0/124
43/124
Dunham 1997
(95)
sD
-
-
-
-
-
12/49
cD
-
-
-
-
-
8/18
Kizilisik 1997
(96)
sD
1/20
0/20
0/20
0/20
0/20
1/20
cD
0/20
0/20
8/20
0/20
0/20
8/20
Verran 1997
(97)
sD
5/110
12/110
0/110
0/110
1/110
18/110
cD
1/211
15/211
15/211
0/211
4/211
35/211
Koivusalo 1996
(99)
sD
2/59
5/59
0/59
0/59
0/59
7/59
cD
1/25
1/25
4/25
0/25
0/25
6/25
Randall 1996
(100)
sD
0/51
7/51
0/51
0/51
0/51
7/51
cD
4/59
8/59
1/59
0/59
0/59
13/59
Rasmussen 1994
(105)
sD
-
-
-
-
-
4/38
cD
-
-
-
-
-
47/330
Rouch 1990
(110)
sD
1/38
6/38
0/38
0/38
0/25
7/38
cD
0/25
2/25
5/25
0/25
2/25
9/25
Total
sD
63/1237
(5,09%)
117/1237
(9,46%)
10/1237
(0,81%)
5/1237
(0,40%)
8/1237
(0,65%)
340/1811
(18,77%)
cD
36/1082
(3,33%)
90/1082
(8,32%)
127/1082
(11,74%)
6/1082
(0,56%)
18/1082
(1,66%)
380/1627
(23,36%)
CCTTsD: Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD: Coledococoledocostomia término-terminal com
drenagem; I/C: intervenção/controle; sD: sem drenagem; cD: com drenagem; FA: fístula anastomótica; EA: estenose anastomótica;
FnA: fístula não anastomótica; EnA: estenose não anastomótica. (d/n*) = incidência de desfecho/total.
Anexos
75
Anexo 4. Dados dos ECR utilizados na análise extrapolada (CCTsD x CCTTcD)
em relação às complicações biliares.
Artigos
I/C
Fístula (d/n*)
Estenose
Outras
Total
Scatton 2001
(40)
sD
2/90
6/90
6/90
14/90
cD
11/90
4/90
15/90
30/90
Davidson 1999
(68)
sD
9/50
7/50
0/50
16/50
cD
-
-
-
-
Total
sD
11/140
(7,86%)
13/140
(9,29%)
6/140
(4,29%)
30/140
(21,43%)
cD
11/90
(12,22%)
4/90
(4,44%)
15/90
(16,67%)
30/90
(33,33%)
CCTTsD: Coledococoledocostomia término-terminal sem drenagem; CCTTcD:
Coledococoledocostomia término-terminal com drenagem; I/C: intervenção/controle; sD: sem
drenagem; cD: com drenagem; (d/n*) = incidência de desfecho/total.
Anexo 5. Dados dos ECR utilizados na análise extrapolada (CCLLsD x CCLLcD)
em relação às complicações biliares.
Artigos
I/C
Fístula(d/n*)
Estenose
Outras
Total
Weiss 2009
(67)
sD
9/95
13/95
24/95
46/95
cD
5/95
9/99
9/99
23/99
Davidson 1999
(68)
sD
8/50
7/50
0/50
15/50
cD
-
-
-
-
Total
sD
17/145
(11,72%)
20/145
(13,79%)
24/145
(16,55%)
61/145
(42,07%)
cD
5/99(5,05%)
9/99
(9,09%)
9/99
(9,09%)
23/99
(23,23%)
CCLLsD: Coledococoledocostomia látero-lateral sem drenagem; CCLLcD: Coledococoledocostomia
látero-lateral com drenagem; I/C: intervenção/controle; sD: sem drenagem; cD: com drenagem; (d/n*) =
incidência de desfecho / n total.
Anexo 6. Dados dos estudos coorte utilizados na análise extrapolada (CCLLsD
x CCLLcD) em relação às complicações biliares.
Artigos
I/C
FA (d/n*)
EA
FnA
Total
Rabkin 1998
(50)
sD
6/59
9/59
0/59
15/59
cD
-
-
-
-
Golling 1998
(94)
sD
-
-
-
-
cD
8/98
2/98
2/98
12/98
Ringe 1989
(111)
sD
-
-
-
-
cD
0/156
0/156
1/156
1/156
Neuhaus 1984
(115)
sD
-
-
-
-
cD
0/18
0/18
3/18
3/18
Total
sD
6/59
(10,17%)
9/59
(15,25%)
0/59
(0%)
15/59
(25,42%)
cD
8/272
(2,94%)
2/272
(0,74%)
6/272
(2,21%)
16/272
(5,88%)
CCLLsD: Coledococoledocostomia látero-laterl sem drenagem; CCLLcD: Coledococoledocostomia
látero-lateral com drenagem; I/C: intervenção/controle; sD: sem drenagem; cD: com drenagem; FA:
fístula anastomótica; EA: estenose anastomótica; FnA: fístula não anastomótica; EnA: estenose não
anastomótica. (d/n*) = incidência de desfecho/total.
Anexos
76
Anexo 7. Dados dos estudos coorte utilizados na análise extrapolada
(HJYRsD x HJYRcD) em relação às complicações biliares.
HJYRsD: Hepaticojejunostomia em “Y de Roux” sem drenagem; HJYRcD: Hepaticojejunostomia em “Y de Roux”; I/C: intervenção/controle; sD: sem drenagem; cD: com drenagem; FA: fístula
anastomótica; EA: estenose anastomótica; FnA: fístula não anastomótica; EnA: estenose não anastomótica. (d/n*) = incidência de desfecho/total; *estudo analisou apenas o desfecho estenose e,
portanto, não foi computado no n total para não produzir viés.
Artigos
I/C
FA (d/n*)
EA
FnA
EnA
Outras
Total
Bennet 2009
(44)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
4/57
1/57
0/57
0/57
5/57
10/57
Wojcicki 2006
(76)
sD
2/18
0/18
2/18
0/18
0/18
4/18
cD
-
-
-
-
-
-
Abdullah 2005
(77)
sD
-
-
-
-
-
14/65
cD
-
-
-
-
-
-
Khuroo 2005
(78)
sD
3/73
4/73
1/73
2/73
1/73
11/73
cD
-
-
-
-
-
-
Leonardi 2005
(80)
sD
1/24
0/24
0/24
0/24
2/24
3/24
cD
-
-
-
-
-
-
Wojcicki 2005
(45)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
2/5
0/5
0/5
0/5
0/5
2/5
Thethy 2004
(81)
sD
6/55
3/55
0/55
2/55
2/55
13/55
cD
-
-
-
-
-
-
Barkun 2003
(82)
sD
-
-
-
-
-
24/68
cD
-
-
-
-
-
-
Heffron 2003
(83)
sD
-
-
-
-
-
8/63
cD
-
-
-
-
-
-
Leonardi 2002
(84)
sD
1/35
0/35
0/35
0/35
0/35
1/35
cD
-
-
-
-
-
-
Abdouljoud 2001
(85)
sD
0/16
1/16
0/16
0/16
0/16
1/16
cD
-
-
-
-
-
-
Nemec 2001
(86)
sD
-
-
-
-
-
4/7
cD
-
-
-
-
-
-
Pekolj 2001
(87)
sD
9/123
12/123
1/123
0/123
4/123
26/123
cD
-
-
-
-
-
-
Freitas 2000
(89)
sD
-
-
-
-
-
2/19
cD
-
-
-
-
-
-
Leonardi 2000
(90)
sD
1/12
0/12
0/12
0/12
0/12
1/12
cD
-
-
-
-
-
-
Hernandez 1999
(91)
sD
3/53
1/53
0/53
0/53
0/53
4/53
cD
-
-
-
-
-
-
Jeffrey 1999
(92)
sD
2/3
0/3
0/3
0/3
0/3
2/3
cD
-
-
-
-
-
-
Lopez 1999
(93)
sD
0/120
7/120
0/120
1/120
6/120
14/120
cD
-
-
-
-
-
-
Golling 1998
(94)
sD
5/33
1/33
0/33
0/33
0/33
6/33
cD
-
-
-
-
-
-
Dunham 1997
(95)
sD
-
-
-
-
-
4/28
cD
-
-
-
-
-
1/2
Kizilisik 1997
(96)
sD
0/11
0/11
0/11
0/11
0/11
0/11
cD
-
-
-
-
-
-
Verran 1997
(97)
sD
1/70
2/70
0/70
0/70
2/70
5/70
cD
1/99
3/99
2/99
0/99
3/99
9/99
Hardy 1996
(98)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
0/40
7/40
2/40
0/40
5/40
14/40
Koivusalo 1996
(99)
sD
1/6
1/6
0/6
0/6
0/6
2/6
cD
-
-
-
-
-
-
Bhatnagar 1995
(101)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
-
-
-
-
-
9/74
Ciardullo 1995
(102)
sD
1/31
1/31
1/31
1/31
3/31
7/31
cD
-
-
-
-
-
-
O'Connor 1995
(103)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
3/54
8/54
2/54
0/54
0/54
13/54
Chaib 1994
(104)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
2/90
7/90
0/90
0/90
0/90
9/90
Rasmussen 1994
(105)
sD
-
-
-
-
-
22/102
cD
-
-
-
-
-
-
Rossi 1994
(106)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
8/60
2/60
0/60
0/60
0/60
10/60
Lallier 1993
(107)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
3/29
3/29
0/29
0/29
1/29
7/29
Lloret 1993
(108)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
0/52
3/52
0/52
0/52
0/52
3/52
Colonna 1992*
(37)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
-
10/283
-
-
-
-
Labeau 1990
(109)
sD
17/187
5/187
0/187
0/187
0/187
22/187
cD
-
-
-
-
-
-
Rouch 1990
(110)
sD
9/72
4/72
0/72
0/72
2/72
15/72
cD
-
-
-
-
-
-
Stratta 1989
(15)
sD
6/144
4/144
1/144
2/144
14/144
27/144
cD
-
-
-
-
-
-
Ringe 1989
(111)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
4/121
2/121
0/121
0/121
5/121
11/121
Wall 1989
(112)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
0/33
1/33
0/33
0/33
0/33
1/33
Wilson 1989
(113)
sD
0/9
0/9
0/9
1/9
0/9
1/9
cD
-
-
-
-
-
-
Lerut 1987
(114)
sD
-
-
-
-
-
-
cD
2/175
4/175
1/175
1/175
2/175
10/175
Neuhaus 1984
(115)
sD
4/46
2 /46
0/46
0/46
2/46
8/46
cD
-
-
-
-
-
-
Total
sD
72/1141
(6,31%)
48/1141
(4,21%)
6/1141
(0,53%)
9/1141
(0,79%)
38/1141
(3,33%)
251/1493
(16,81%)
cD
29/815
(3,56%)
51/1098
(4,65%)
7/815
(0,86%)
1/815
(0,12%)
21/815
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Fontes Consultadas
87
FONTES CONSULTADAS
Avanzi O. Normatização para apresentação de dissertações e teses. São Paulo:
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2004.
Houaiss A. Dicionário Houaiss da língua portuguesa. São Paulo: Editora Objetiva;
2009.
Resumo
88
RESUMO
Paes Barbosa, Fábio Colagrossi. Revisão sistemática e metanálise das técnicas
de reconstrução biliar em transplante de fígado. Dissertação (Mestrado); 2010.
Apesar do avanço tecnológico e imunológico no transplante de fígado, as
complicações biliares permanecem uma importante causa de morbidade e
mortalidade. O tipo de anastomose biliar é um dos maiores determinantes no risco
de desenvolvimento de complicações biliares. As técnicas de reconstrução mais
utilizadas são a coledococoledocostomia término-terminal (CCTT) ou látero-lateral
(CCLL), com ou sem drenagem. A hepaticojejunostomia é utilizada quando as
anteriores não são possíveis por motivos anatômicos ou por doenças da via biliar. O
objetivo desse estudo foi comparar as técnicas de reconstrução biliar no transplante
ortotópico de fígado em relação à incidência de complicações biliares baseado na
melhor evidência disponível na literatura. Foi realizada uma revisão sistemática da
literatura com metanálise sobre as técnicas de reconstrução biliar no transplante de
fígado em relação às complicações biliares, nos bancos de dados Medline-PubMed,
EMBASE, Scielo-LILACS e Cochrane Database. Os artigos foram divididos por força
de evidência. Foram selecionados 57 artigos, três ensaios clínicos randomizados,
seis ensaios
clínicos e 48 estudos tipo coorte. Houve redução do risco de
complicações biliares (NNT=6) com a CCTT sem drenagem quando comparado à
CCTT com drenagem. Houve redução do risco de complicações biliares (NNT=4)
com a CCLL com drenagem quando comparado à CCLL sem drenagem. Não houve
diferença entre CCTT sem drenagem e a CCLL com drenagem quanto à ocorrência
de complicações biliares. É recomendado que a reconstrução biliar no transplante de
fígado seja realizada por coledococoledocostomia término-terminal ou látero-lateral
desde que sem drenagem na primeira e com drenagem na segunda, de acordo com
a maior força de evidência disponível na literatura até o momento.
Palavras-chave: transplante de fígado; anastomose cirúrgica; procedimento
cirúrgico do sistema biliar; complicações pós-operatórias; revisão; metanálise;
medicina baseada em evidências.
Abstract
89
ABSTRACT
Paes Barbosa, Fábio Colagrossi. Liver transplantation biliary reconstruction:
systematic review and meta-analysis. Dissertação (Mestrado); 2010.
Biliary complications remain a major cause of morbidity and mortality, despite the
great technological advances in liver transplantation. Biliary anastomosis technique is
determinant in the risk of biliary complications. The most used reconstruction are
end-to-end or side-to-side choledochocholedochostomy (EECC/SSCC), with or
without drainage. The study objective was to compare biliary reconstruction
techniques in orthotopic liver transplantation on the incidence of biliary complications
based on the best evidence available. A systematic review and meta-analysis was
performed on the techniques of biliary reconstruction in liver transplantation and the
relationship with biliary complications in Medline-PubMed, EMBASE, SciELO-LILACS
and Cochrane Database. The articles were grouped by levels of evidence. A total of
57 articles were selected, three randomized clinical trials, six clinical trials and 48
historical cohort studies. There was a reduction in risk of biliary complications
(NNT=6) using EECC without drainage compared to the EECC with drainage. The
biliary complication risk was reduced (NNT=4), using SSCC with drainage when
compared to SSCC without drainage. There was no difference between EECC
without drainage and SSCC with drainage on the occurrence of biliary complications.
It is recommended that biliary reconstruction in liver transplantation must be
performed by end-to-end or side-to-side choledochocholedochostomy without
drainage in the first and with drainage in the second, accordance with the highest
level of evidence available in literature.
Keywords: liver transplantation; anastomosis, surgical; biliary tract surgical
procedures; postoperative complications; review; meta-analysis; evidence-based
medicine.
Apêndice 90
APÊNDICE
Apêndice 91
PROTOCOLOS DOS ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS
ANÁLISE CRÍTICA DA EVIDÊNCIA SELECIONADA
Referência: Weiss et al. (2009)
(67)
Desenho de estudo: Ensaio Clínico Randomizado JADAD: 3 FORÇA DA EVIDÊNCIA: 1b
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Pacientes com mais de 18 anos, que receberam fígado inteiro de doador cadáver.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Pacientes com menos de 18 anos, retransplantes, submetidos a hepaticojejunostomia,
fígado reduzido ou split, doadores vivos, presença de trombose de veia porta e necessidade de enxerto arterial.
Randomização
DESCRIÇÃO: Randomização por envelopes lacrados antes do transplante.
ALOCAÇÃO VENDADA: O resultado foi comunicado ao cirurgião no momento do início da sutura da anastomose biliar.
Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO: CCLLsD (n = 95) CONTROLE: CCLLcD (n = 99) CEGAMENTO: não descreve
Desfechos considerados
PRINCIPAL: complicações biliares (fistula, estenose, ITBL, estenose de papila, colangite), morbidade, mortalidade.
SECUNDÁRIO: análise de custo.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: exame físico, laboratorial, USG, CPRE, Colangiografia.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: todos os tipos de complicações foram avaliados em detalhes além de avaliação clinica e laboratorial de rotina
nos primeiros sete dias de pós-operatório, duas vezes por semana posteriormente e com três, seis e 12 meses pós-
transplante. PERDAS: não descreve. MIGRAÇÃO: não descreve.
Cálculo da amostra
DIFERENÇAS ESTIMADAS: Um poder de cálculo para detector uma diferença de 50% nas taxas de complicações.
PODER: com um poder de 80%, sugere-se um n=90 doentes em cada grupo para se demonstrar uma diferença
estatisticamente significante. NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05. TOTAL DE PACIENTES: 194.
Pacientes
RECRUTADOS: 194. RANDOMIZADOS: 194.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não houve diferença estatística entre as características dos grupos.
Análise
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: análise por intenção de tratamento.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCLLsD (n=95). ANALISADOS CONTROLE: CCLLcD (n =99).
Resultado
BENEFÍCIO: p não significativo
Desfecho
CCLLsD
CCLLcD
Sobrevida um ano do paciente
88/95 (92,6%)
97/99 (98%)
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCLLsD
CCLLcD
Complicação biliar
50/95
27/99
Fístula anastomótica
09/95
1/99
Fístula na inserção do tubo T
-
4/99
Estenose anastomótica
08/95
07/99
ITBL
05/95
02/99
Colangite
11/95
05/99
Pancreatite
13/95
04/99
Reoperações (por complicação biliar 4,1)
04/95
04/99
Custos maiores sem tubo T (p<0,43)
Apêndice 92
Referência: Scatton et al. (2001)
(40)
Desenho de estudo: Ensaio Clínico Randomizado JADAD: 3 FORÇA DA EVIDÊNCIA: 1b
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: pacientes transplantados pela primeira vez, idade maior que 18 anos,
coledococoledocostomia factível com via biliar bem vascularizada e longa o suficiente para anastomose término-
terminal sem tensão.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: pacientes com idade menor que 18 anos, retransplantados, transplante reduzido ou split,
ou via biliar anormal ou anormalidade da via biliar.
Randomização
DESCRIÇÃO: randomização gerada por computador programada com blocos de seis números randômicos. Em cada
bloco, três pacientes foram designados para o grupo de coledococoledocostomia com tubo T e três pacientes foram
designados o grupo de coledococoledocostomia sem tubo T.
ALOCAÇÃO VENDADA: a designação randômica foi feita após anastomose da artéria hepática, quando a
coledococoledocostomia parecia ser claramente factível.
Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO: CCTTsD CONTROLE: CCTTcD
CEGAMENTO: Não descreve
Desfechos considerados
PRINCIPAL: incidência de complicação biliar. Fistula, estenose, colangite, estenose não anastomótica, complicação do
tubo T, mucocele, outras complicações. SECUNDÁRIO: sobrevida.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia pelo tubo T, transparietohepática e por
endoscopia.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: 21.5 ± 7.0 meses no grupo com tubo T e 21.3± 7.4 meses no grupo sem tubo T. PERDAS: não descreve
MIGRAÇÃO: um paciente randomizado para o grupo com tubo T foi realizado HJYR, pois a CCTT não foi factível;
entretanto, o paciente foi mantido para análise dos dados.
Cálculo da amostra
DIFERENÇAS ESTIMADAS: para detector uma redução nas complicações em 50%. Assumiram uma incidência global
de complicações biliares de 30% após CCTT com tubo T.
PODER: 80% NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: 5% TOTAL DE PACIENTES: 180
Pacientes
RECRUTADOS: O número de pacientes em cada centro foi: Rennes (n =42), Paris (n =31), Créteil (n = 30), Lyon (n =
27), Strasbourg (n = 26), and Clichy (n = 24). RANDOMIZADOS: CCTTsD (n=90); CCTTcD (n=90).
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: características demográficas e epidemiológicas semelhantes entre os grupos; sem
diferença quanto aos dados intra-operatórios.
Análise
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: os dados foram analisados por intenção de tratamento.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCTTsD (n=90). ANALISADOS CONTROLE: CCTTcD (n=90)
Resultado
BENEFÍCIO: p não significativo
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
Sobrevida três anos
72/90 (80,1%)
66/90 (72,8%)
DANO: DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
Complicação biliar
14/90
30/90
Fístula anastomótica
2/90
2/90
Estenose Anastomótica
4/90
1/90
Estenose não anastomótica
2/90
2/90
Fístula após remoção do dreno
-
7/90
Colangite
-
10/90
Deslocamento do tubo T
-
1/90
Obstrução pelo dreno
-
1/90
Peritonite
-
1/90
Outras (mucocele 0,1; colangite isquêmica 3,4; outras 3,0)
6/90
5/90
Apêndice 93
Referência:
Davidson et al. (1999)
(68)
Desenho de estudo: Ensaio Clínico Randomizado JADAD: 3 FORÇA DA EVIDÊNCIA: 1b
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: não descreve claramente. Pacientes submetidos a 100 TOF consecutivos (adulto e
pediátrico) no “Royal Free Hospital”.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Pacientes considerados para HJYR, retransplantes, pacientes portadores de colangite
esclerosante primária em que há estenose na via biliar extra-hepática.
Randomização
DESCRIÇÃO: Randomização por envelope lacrado numerado consecutivamente.
ALOCAÇÃO VENDADA: O cirurgião não sabia o tipo de reconstrução biliar até o início da cirurgia.
Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO: CCTTsD CONTROLE: CCLLsD
CEGAMENTO: os pacientes não foram informados qual tipo de anastomose foi realizada (cegamento simples).
Desfechos considerados
PRINCIPAL: Complicações biliares (fístula e estenose). Divididas em precoces (até 30 dias do transplante),
intermediárias (de 30 dias a três meses) e tardias (acima de três meses). SECUNDÁRIO: não há.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: todos os pacientes são submetidos a
colagiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) pós-operatória para avaliação da anastomose duas semanas
após o transplante.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 53 (35-63) meses. PERDAS: não descreve.
MIGRAÇÃO: Dez pacientes foram randomizados para CCLLsD, mas foram submetidos a CCTTsD, pois o cirurgião
considerou que não havia via biliar suficiente para se realizar CCLL sem tensão. Não houve conversões após o início
das anastomoses. Nenhum paciente randomizado para CCTT recebeu CCLL.
Cálculo da amostra
DIFERENÇAS ESTIMADAS: o tamanho da série foi baseado em demonstrar uma diferença em complicações biliares
entre 1% relatado por Neuheus para CCLL e 10 a 20% para CCTT relatado pelos presentes autores.
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05.
TOTAL DE PACIENTES: 50 pacientes em cada braço do trabalho.
Pacientes
RECRUTADOS: 100 pacientes. RANDOMIZADOS: 100 pacientes (50 para CCTTsD) e (50 para CCLLsD)
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os grupos foram bem pareados pela idade, sexo e tempo de isquemia fria. O tipo de
reconstrução biliar foi bem dividido entre os grupos etiológicos, exceto nos pacientes com cirrose biliar primária em que
a maioria recebeu CCTTsD. Esse viés não intencional esteve presente na intenção de tratamento e no tratamento
recebido.
Análise
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: Os resultados foram analisados por intenção de tratamento e por tratamento recebido.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: 50(intenção de tratamento) e 40 (tratamento recebido) CCLLsD.
ANALISADOS CONTROLE: 50 (intenção de tratamento) e 60 (tratamento recebido) CCTTsD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCLLsD
CCTTsD
Complicação biliar (intenção de tratamento)
15/50
16/50
Estenose
07/50
07/50
Fístula
08/50
09/50
Complicação biliar (protocolo)
12/40
19/60
Estenose
05/40
09/60
Fístula
07/40
10/60
Apêndice 94
PROTOCOLOS DOS ENSAIOS CLÍNICOS
ANÁLISE CRÍTICA DA EVIDÊNCIA SELECIONADA
Referência: Buczkowski et al.(2007)
(42)
Desenho de estudo: Ensaio Clínico JADAD: não se aplica FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2b.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os 77 transplantes de fígado consecutivos (adultos) realizados no
“Vancouver General Hospital”, entre fevereiro de 2002 e março de 2004.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
Randomização
DESCRIÇÃO: não descreve ALOCAÇÃO VENDADA: não descreve
Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO: CCTTesD CONTROLE: CCTTcD CEGAMENTO: não descreve
Desfechos considerados: avaliar a incidência de complicações biliares (fístula e estenose)
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: clínica e colangiografia pelo tubo T.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: seguimento médio de 28 meses (21 a 32) para o grupo I e 27 meses (19 a 21) para o grupo II.
PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0.05 TOTAL DE PACIENTES: 77
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os grupos foram similares quanto à idade, sexo, indicações de transplante e Child-
Pugh score.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÃO: grupo II (n = 38) CCTTesD.
ANALISADOS CONTROLE: grupo I (n = 39) CCTTcD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT espatulada com tubo T
CCTT com tubo T
Complicação biliar
1/38
10/39
Fístula anastomótica
0
5/39
Estenose anastomótica
1/38
5/39
Referência: Amador et al. (2005)
(69)
Desenho de estudo: Ensaio Clínico JADAD: 2 FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2b
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: não descreve CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
Randomização
DESCRIÇÃO: não descreve
ALOCAÇÃO VENDADA: os pacientes foram randomizados após o término da anastomose arterial e revascularização.
Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO: CCTTsD CONTROLE: CCTTcD CEGAMENTO: não descreve
Desfechos considerados
PRINCIPAL: complicação biliar (fístula anastomótica, fístula não anastomótica estenose da anastomose, flexão da via
biliar, complicações da extração do tubo T).
SECUNDÁRIO: custos hospitalares
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: USG.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mínimo três meses PERDAS: 29 pacientes em 84 MIGRAÇÃO: não descreve
Cálculo da amostra
DIFERENÇAS ESTIMADAS: não descreve PODER: não descreve
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 84
Apêndice 95
Pacientes
RECRUTADOS: 95 RANDOMIZADOS: 84 DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
Análise
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: análise por tratamento recebido (analisou 55 pacientes)
ANALISADOS INTERVENÇÃO: 27 CCTTsD
ANALISADOS CONTROLE: 28 CCTTcD
Resultado
DANO – DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
Complicação biliar
03/27
21/28
Fístula anastomótica
1/27
6/28
Fístula não anastomótica
0
14/28
Estenose da anastomose
2/27
0
Outros
0
1/28
Custos
10088 Euros
28280 Euros
Referência: Bawa et al. (1998)
(70)
Desenho de estudo: Ensaio clínico JADAD: 2 FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2b
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: não descreve claramente. Pacientes submetidos a transplantes consecutivos com
colédoco-colédoco anastomose (adultos).
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
Randomização
DESCRIÇÃO: diz que é randomizado, mas não descreve a forma de randomização.
ALOCAÇÃO VENDADA: não descreve
Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO: CCTTcD (stent interno) CONTROLE: CCTTsD CEGAMENTO: não descreve
Desfechos considerados
PRINCIPAL: complicação biliar (fistula, estenose, colangite, colangite + stent bloqueado, stent bloqueado)
SECUNDÁRIO: não há
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: quadro clínico e CPRE.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: média de 19 meses (13±26) PERDAS: não descreve MIGRAÇÃO: não descreve
Cálculo da amostra
DIFERENÇAS ESTIMADAS: não descreve PODER: não descreve
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 37
Pacientes
RECRUTADOS: 37 RANDOMIZADOS: grupo I (CCTTcD) n=18; grupo II (CCTTsD) n=19.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os dois grupos são comparáveis.
Análise
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÃO: grupo I (CCTTcD) n=18 ANALISADOS CONTROLE: grupo II (CCTTsD) n=19
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT com stent interno
CCTT sem stent interno
Complicação biliar
9/18
1/19
Fístula anastomótica
2/18
0/19
Estenose anastomótica
1/18
0/19
Outros
2/18
1/19
Estenose não anastomótica
4/18
0/19
Referência: Nuno et al. (1997)
(71)
Desenho de estudo: Ensaio Clínico JADAD: 1 FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2b
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: não descreve. Noventa e oito transplantes hepáticos com reconstrução biliar CCTT (não
relata se adulto ou pediátrico).
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: óbitos até dois meses de pós-operatório quando não havia complicação biliar foram
excluídos assim como os pacientes com trombose de artéria hepática.
Apêndice 96
Randomização
DESCRIÇÃO: a utilização do tubo T foi randomizado de acordo com cada centro em que o transplante foi realizado.
ALOCAÇÃO VENDADA: não descreve
Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO: CCTTsD CONTROLE: CCTTcD CEGAMENTO: não descreve
Desfechos considerados
PRINCIPAL: complicação biliar (fístula, estenose, extração acidental do tubo T).
SECUNDÁRIO: necessidade de reoperação, mortalidade.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: media de 9 meses PERDAS: não descreve MIGRAÇÃO: não descreve
Cálculo da amostra
DIFERENÇAS ESTIMADAS: não descreve PODER: não descreve
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 98
Pacientes
RECRUTADOS: 98
RANDOMIZADOS: (Grupo I, 50) CCTTcD; (Grupo II, 48) CCTTsD.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
Análise
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: Grupo II, 48 CCTTsD
ANALISADOS CONTROLE: Grupo I, 50 CCTTcD
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
CCTT com tubo T
Complicação biliar
16/48
5/50
Fístula anastomótica
08/48
03/50
Estenose anastomótica
08/48
01/50
Fístula não anastomótica
-
01/50
Referência: Ferraz-Neto et al. (1996)
(72)
Desenho de estudo: Ensaio Clínico JADAD: não se aplica FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2b
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 199 TOF consecutivos com colédoco-colédoco anastomose em 183
receptores adultos de janeiro de 1993 a dezembro 1994.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
Randomização
DESCRIÇÃO: não descreve ALOCAÇÃO VENDADA: não descreve
Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO: grupo 2 CCTTsD CONTROLE: grupo 1 CCTTcD CEGAMENTO: não descreve
Desfechos considerados
PRINCIPAL: complicações biliares (fístula, estenose, lama biliar, síndrome do ducto cístico, disfunção de esfíncter de
Oddi, fístula após remoção do tubo T) SECUNDÁRIO: não descreve
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 16 (3-27) meses PERDAS: não descreve MIGRAÇÃO: não descreve
Cálculo da amostra
DIFERENÇAS ESTIMADAS: não descreve PODER: não descreve
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 199
Pacientes
RECRUTADOS: 199 RANDOMIZADOS: 110 grupo 1 CCTTcD e 89 grupo 2 CCTTsD.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os dois grupos foram comparáveis quanto à indicação do transplante, solução de
preservação utilizada, tempos de isquemia e parâmetros de funcionamento do enxerto.
Apêndice 97
Análise
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÃO: grupo 2 CCTTsD: 89
ANALISADOS CONTROLE: grupo 1 CCTTcD: 110.
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
CCTT com tubo T
Complicações biliares
10/89
26/110
Fístula anastomótica
3/89
8/110
Estenose anastomótica
5/89
3/110
Fístula não anastomótica
0
10/110
Outros
2/89
5/110
Referência: Vougas et al. (1996)
(73)
Desenho de estudo: Ensaio Clínico JADAD: 1 FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2b
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: não diz claramente os critérios de inclusão. Sessenta transplantes de fígado consecutivos
(adultos) de janeiro a dezembro de 1992 foram incluídos.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos pacientes com menos de 16 anos; portadores de colangite esclerosante
primária; retransplantes e casos com discrepâncias entre as vias biliares do doador e receptor.
Randomização
DESCRIÇÃO: randomização por cartão (previamente marcado “com ou sem tubo T”) retirados de uma urna.
ALOCAÇÃO VENDADA: a randomização foi realizada após as anastomoses vasculares.
Protocolo de tratamento
INTERVENÇÃO: CCTTsD CONTROLE: CCTTcD CEGAMENTO: não descreve
Desfechos considerados
PRINCIPAL: incidência de complicações biliares SECUNDÁRIO: mortalidade
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: avaliação clínica e laboratorial regulares.
Colangiografia pelo tubo T somente com indicação clínica. USG abdominal em até três meses para investigação de
dilatações biliares. CPRE no grupo sem tubo T em casos de dúvida.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 30 meses para ambos os grupos PERDAS: não descreve MIGRAÇÃO: não descreve
Cálculo da amostra
DIFERENÇAS ESTIMADAS: não descreve PODER: não descreve
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 60
Pacientes
RECRUTADOS: 60 RANDOMIZADOS: 30 CCTTsD e 30 CCTTcD
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os grupos foram comparáveis quanto à etiologia, tempo de isquemia, perda
sanguínea intra-operatória e Child-Pugh score.
Análise
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: intenção de tratamento
ANALISADOS INTERVENÇÃO: 30 CCTTsD ANALISADOS CONTROLE: 30 CCTTcD
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
CCTT com tubo T
Complicações biliares
06/30
05/30
Fístula não anastomótica
-
01/30
Estenose anastomótica
05/30
01/30
outras
0
02/30
Estenose não anastomótica
01/30
01/30
Mortalidade
05/30
05/30
Apêndice 98
PROTOCOLOS DOS ESTUDOS COORTE
ANÁLISE CRÍTICA DA EVIDÊNCIA SELECIONADA
Referência: Wojcicki et al. (2009)
(12)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 101 TOF realizados em 99 pacientes entre fevereiro de 2002 e fevereiro de
2007.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos os óbitos em até 30 dias do transplante sem evidência de complicação
biliar, e casos de trombose de artéria hepática, restando 84 TOF em adultos para análise.
INTERVENÇÕES: CCTTsD, CCTTcD.
Desfechos considerados: incidência de complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: quadro clínico e laboratorial, colangiografia pelo dreno,
CPRE, USG Doppler (avaliação vascular).
Seguimento dos pacientes
TEMPO: 32,1 ± 2 meses para CCTTsD e 51,3 ± 4 meses para CCTTcD PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 84.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCTTsD 49 (grupo II) e CCTTcD 35 (grupo I).
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
Complicação biliar
06/49
11/35
Estenose anastomótica
2/49
3/35
Fístula anastomótica
1/49
0
Fístula não anastomótica
1/49
6/35
Outros
2/49
2/35
Referência: Stratta et al. (1989)
(15)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 264 transplantes de fígado em 226 pacientes (adultos e pediátricos) de
julho de 1985 a janeiro de 1989.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÕES: CCTTcD, HJYRsD.
Desfechos considerados: complicações biliares (fístula, estenose e outros).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: avaliação clínica, laboratorial, USG, biópsia,
colangiografia pelo tubo T, CPRE ou transparietohepática.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: 2 a 43 meses (mediana 13,2 meses) PERDAS: dois pacientes morreram antes da reconstrução
biliar
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 262 reconstruções biliares em 224 pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÃO: 118 CCTTcD, 144 HJYRsD.
Apêndice 99
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRsD
Complicações biliares
23/118
27/144
Fístula anastomótica
2/118
6/144
Estenose anastomótica
5/118
4/144
Fístula não anastomótica
6/118
1/144
Estenose não anastomótica
6/118
2/144
outras
4/118
14/144
Referência: Colonna et al. (1992)
(37)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 792 transplantes de fígado (adultos e pediátricos) realizados em 666
pacientes entre fevereiro de 1984 e setembro de 1991 na UCLA.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÕES: CCTTcD e HJYRcD.
Desfechos considerados: estenose anastomótica
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia pelo tubo T, transparietohepática ou
CPRE.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve o tempo, apenas que todos os pacientes foram seguidos PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES:
792
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCTTcD 509 e HJYRcD 283.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Estenose anastomótica
3/509
10/283
Referência: Bennet et al. (2009)
(44)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: todos os pacientes adultos submetidos a primeiro transplante de fígado entre setembro de
2000 e agosto de 2007, totalizando 619.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: pacientes que receberam colédoco-colédoco anastomose (466). Pacientes que
receberam fígado de doador vivo.
Intervenções realizadas: CDD e HJYRcD
Desfechos considerados: fistula e estenose biliar
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: sobrevida de um ano do paciente e do enxerto;
retransplante. Não descreve como detectou fistula, estenose e sangramento.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: um ano PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 82
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não houve diferença significativa no perfil epidemiológico. As causas de doença
hepática não foram significativamente diferentes entre os grupos.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 25 CDD e 57 HJYRcD.
Apêndice 100
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CDD com stent
HJYR com stent
Complicação biliar
0/25
5/57
Fístula
0
4/57
Estenose anastomótica
0
1/57
Outras
0
5/57
Mortalidade 01 ano
0
02/57
Referência: Wojcicki et al. (2005)
(45)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos todos os 46 TOF realizados em 44 pacientes adultos entre fevereiro de
2002 e outubro de 2004 com fígado de doador cadáver.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos dois casos de disfunção primária do enxerto, e dois óbitos precoces,
resultando 42 TOF em 41 pacientes.
INTERVENÇÕES: CCTTcD, HJYRcD.
Desfechos considerados: complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: CPRE, USG de abdômen, líquido abdominal com
bilirrubina duas vezes maior que a do soro foi utilizado como diagnóstico de fístula precoce.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: 12 a 43 meses (média 22 meses) PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 42 transplantes em 41 pacientes.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTcD 37 e HJYRcD 5.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Complicações biliares
10/37
2/5
Fístula anastomótica
0
2/5
Fístula não anastomótica
5/37
0/5
Estenose anastomótica
2/37
0/5
Estenose não anastomótica
1/37
0/5
Outros
2/37
0/5
Referência: Rabkin et al. (1998)
(50)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 279 TOF realizados em 268 pacientes adultos, de setembro de 1991 a
junho de 1996 na Universidade de Portland.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 48 excluídos: 27 por HJYR, dois por outra anastomose não convencional, 19 por óbito em
trinta dias após o transplante, três por disfunção primária do enxerto.
Intervenções realizadas: CCLL sem tubo T e CCTT com e sem tubo T.
Desfechos considerados: incidência de complicações biliares extra-hepática.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: clínica e colangiografia.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mínimo 6 meses PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0.05 TOTAL DE PACIENTES: 227 TOF em 220 pacientes
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os três grupos eram similares e comparáveis.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 59 CCLLsD, 124 CCTTcD, 44 CCTTsD.
Apêndice 101
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCLLsD
CCTTsD
CCTTcD
Complicações biliares
15/59
11/44
43/124
Fístula anastomótica
6/59
1/44
3/124
Fístula não anastomótica
0
0
33/124
Estenose anastomótica
9/59
10/44
7/124
Referência: Li et al. (2007)
(74)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: um total de 84 pacientes (adultos) submetidos a transplante de fígado com CCTT com e
sem tubo T de novembro de 2002 a junho de 2005
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
Intervenções realizadas: CCTT sem tubo T e CCTT com tubo T.
Desfechos considerados: complicações biliares precoces (fistulas, estenoses ou colangites ocorridas até três meses
após o transplante.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: exames laboratoriais de função hepática, exame
clínico, USG, colangiografia pelo tubo T e CPRE.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: 3 meses PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p ≤ 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 84
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: características demográficas similares entre os grupos.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 51 CCTTsD e 33 CCTTcD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
CCTT com tubo T
Complicações biliares
06/51
10/33
Fístula anastomótica
1/51
1/33
Fístula não anastomótica
0
3/33
Estenose anastomótica
3/51
5/33
Estenose Não anastomótica
1/51
0
Outros
1/51
1/33
Referência: Lin et al. (2007)
(75)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: análise retrospectiva de 104 pacientes adultos submetidos a TOF com colédoco-colédoco
anastomose entre agosto de 2001 e fevereiro de 2006.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
Intervenções realizadas: CC sem tubo T e CC com tubo T
Desfechos considerados: complicações biliares (estenose anastomótica, estenose extra anastomótica, fístula,
compressão biliar externa)
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: Colangiografia por RNM na suspeita de complicação
biliar em pacientes sem tubo T. Angiografia de tronco celíaco na suspeita de trombose de artéria hepática.
Colangiografia pelo tubo T de rotina foi realizada, nos pacientes com tubo T, dois meses após o transplante para avaliar
a patência da via biliar.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: seguimento médio de 19 meses (2 a 36 meses) PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p ≤ 0.05 TOTAL DE PACIENTES:104
Apêndice 102
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: sem diferenças significativas entre os grupos.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÔES: 53 CCTTsD (grupo B) e 51 CCTTcD (grupo A).
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
CCTT com tubo T
Complicações biliares
9/53
05/51
Estenose anastomótica
5/53
02/51
Estenose não anastomótica
2/53
02/51
Fístula anastomótica
2/53
0
Outros
0
01/51
Fistula não anastomótica
0
0
Referência: Wojcicki et al. (2006)
(76)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 72 transplantes em adultos utilizando-se lobo direito de fígado de doador
cadáver submetido a split. Entre novembro de 1992 e janeiro de 2005.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos um caso de disfunção primária do enxerto e um caso de óbito no pós-
operatório imediato.
INTERVENÇÃO: CCTTsD, CCTTcD, HJYRsD.
Desfechos considerados: complicações biliares (fístula anastomótica, estenose anastomótica, fístula não
anastomótica - tubo T e área cruenta).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia percutânea transhepática, pelo tubo T,
CPRE. USG Doppler para avaliar a patência vascular.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: seguimento mínimo de nove meses PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 70.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 26 CCTTsD, 26 CCTTcD e 18 HJYRsD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
10/26
4/26
4/18
Fístula anastomótica
2/26
0
2/18
Estenose anastomótica
3/26
0
0
Fístula não anastomótica
5/26
4/26
2/18
Referência: Abdullah et al. (2005)
(77)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 184 transplantes de fígado (adulto e pediátrico) com doador cadáver
consecutivos entre fevereiro de 1994 e julho de 2004.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
Intervenções realizadas: CCTTsD e HJYRsD.
Desfechos considerados: relação entre a técnica de anastomose e a complicação biliar.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: avaliação clínica, provas de função hepática, USG e
colangiografia.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: 4
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 184
Apêndice 103
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 115 CCTTsD e 65 HJYRsD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
HJYR sem drenagem
Complicação biliar
18/115
14/65
Referência: Khuroo et al. (2005)
(78)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: pacientes (adultos) submetidos a transplante de fígado no hospital “King Faisal” e
pacientes transplantados em outros centros que realizam acompanhamento no hospital citado, de 1987 até junho de
2003, totalizando 220 pacientes.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
Intervenções realizadas: CCTT e HJYR.
Desfechos considerados: frequência, apresentação clínica e manejo das complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: parâmetros clínicos e bioquímicos, USG, TC de
abdômen, cintilografia, CPRE e colangiografia percutânea. Em casos mais tardios, a colangiografia por RNM foi
utilizada.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 90 meses (um a 186 meses) PERDAS:não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0.05 TOTAL DE PACIENTES: 220
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve (pacientes e tipos de transplantes diferentes).
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES:147 CCTTcD e 73 HJYRsD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT com tubo T
HJYR sem drenagem
Complicação biliar
40/147
11/73
Fístula anastomótica
9/147
3/73
Fístula não anastomótica
3/147
1/73
Estenose Anastomótica
17/147
4/73
Estenose não anastomótica
2/147
2/73
Outras
9/147
1/73
Referência: Kusano et al. (2005)
(79)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 168 TOF consecutivos, realizados em 161 pacientes (adultos) na
Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF) de 01 de janeiro de 1993 a 30 de junho de 1994.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos os transplantes pediátricos (53), que receberam HJYR como
reconstrução biliar.
Intervenções realizadas: CCTT sem tubo T e CCTT com tubo T.
Desfechos considerados: complicação biliar (fístula e estenose)
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia pelo tubo T, percutânea e CPRE.
Seguimento dos pacientes
TEMPO:1 ano PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p ≤ 0,005 TOTAL DE PACIENTES:115
Apêndice 104
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os grupos foram semelhantes quanto à idade e sexo do receptor e tempo de
isquemia fria do enxerto. Todos os transplantes ocorreram com compatibilidade do sistema sanguíneo ABO.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 52 CCTT sem tubo T e 63 CCTT com tubo T.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
CCTT com tubo T
Complicação biliar
11/52
24/63
Fístula
04/52
08/63
Estenose
07/52
16/63
Referência: Leonardi et al. (2005)
(80)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 177 transplantes de fígado (adultos) realizados de setembro de 1991 a
dezembro de 2003.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos os retransplantes e óbitos com menos de 30 dias do transplante.
Intervenções realizadas: CCTT e HJYR
Desfechos considerados: taxa de complicações biliares nas técnicas cirúrgicas e tratamento das complicações.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 177
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS:os pacientes eram similar, exceto pelo número de complicações que foram maiores na
CCTT.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 153 CCTTsD e 24 HJYRsD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
HJYR sem stent
Complicação biliar
46/153
3/24
Fístula anastomótica
14/153
1/24
Estenose anastomótica
32/153
0
Colangite
0
2/24
Referência: Thethy et al. (2004)
(81
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 379 TOF consecutivos em 333 pacientes (adultos), realizados entre
novembro de 1992 e setembro de 2001.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos três pacientes com óbito no intra-operatório.
Intervenções realizadas: CCTT sem tubo T, CCTT com tubo T e HJYR.
Desfechos considerados: incidência, tempo de ocorrência e manejo de complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: avaliação clínica, provas de função hepática,
colangiografia pelo tubo T, USG , CPRE, colangiografia percutânea ou por RNM.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 52 meses (0,3 a 104 meses). PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 376
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: a reconstrução biliar foi predominantemente por CCTT com tubo T, mas desde janeiro
de 1995 como CCTTsD. HJYR foi utilizada em casos de colangite esclerosante, discrepância de tamanho entre as vias
biliares do doador e receptor e retransplantes.
Apêndice 105
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 265, CCTTcD 56 e HJYRsD 55.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
CCTT com tubo T
HJYR sem stent
Complicação biliar
32/265
26/56
13/55
Fístula anastomótica
12/265
4/56
6/55
Fístula não anastomótica
0
6/56
0/55
Estenose anastomótica
18/265
9/56
3/55
Estenose não anastomótica
1/265
1/56
2/55
Outras
1/265
6/56
2/55
Referência: Barkun et al. (2003)
(82)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: todos os TOF (adultos) realizados na instituição entre julho de 1991 e outubro de 2002.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: óbitos precoces (até uma semana de transplante).
Intervenções realizadas: (CCTT x HJYR) e (CCTTsD x CCTTcD).
Desfechos considerados: complicação biliar
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: USG, CPRE ou colangiografia percutânea.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 4,08 meses PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 343
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTT (CCTTsD 254), (CCTTcD 21) e HJYR 68.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT
HJYR sem stent
Complicações biliares
84/275
24/68
Desfecho
CCTT com stent
CCTT sem stent
Complicações biliares
1/21
82/254
Referência: Heffron et al. (2003)
(83)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 89 transplantes de fígado consecutivos em 82 crianças.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
Intervenções realizadas: CCTT e HJYR
Desfechos considerados: fatores de risco, frequência de complicações biliares e alternativas de tratamento.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 89
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 26 e HJYRsD 63.
Apêndice 106
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
HJYR sem drenagem
Complicação biliar
02/26
08/63
Referência: Leonardi et al. (2002)
(84)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os 150 transplantes de fígado em 140 pacientes (adultos e pediátricos),
realizados de setembro de 1991 a setembro de 2000 na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos os pacientes com trombose de artéria hepática.
Intervenções realizadas: CCTTsD, CCTTcD e HJYRsD.
Desfechos considerados: incidência de complicações biliares (fístula e estenose).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: achados clínicos e laboratoriais, USG abdome, CPRE,
colangiografia pelo tubo T, TC de abdômen.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 13 meses (6 meses a 6,8 anos) PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 150
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 100, CCTTcD 15 e HJYRsD 35.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
24/100
5/15
1/35
Fístula anastomótica
10/100
4/15
1/35
Estenose anastomótica
14/100
1/15
0
Referência: Abouljoud et al. (2001)
(85)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 161 TOF (adultos) realizados entre janeiro de 1995 e dezembro de 1999.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos os casos de retransplantes, óbitos perioperatórios, tromboses de artéria
hepática e reconstrução biliar por HJYR, resultando 142 TOF.
INTERVENÇÕES: CCTTcD e HJYRsD
Desfechos considerados: incidência de complicações biliares (fistula e estenose anastomóticas e fistula não
anastomótica).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 142.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: 126 CCTTcD, 16 HJYRsD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
24/126
1/16
Fístula anastomótica
8/126
0
Fístula não anastomótica
5
0
Estenose anastomótica
11/126
01/16
Apêndice 107
Referência: Nemec et al. (2001)
(86)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os 118 TOF realizados em 113 pacientes (adultos e pediátricos), de janeiro
de 1992 a dezembro de 2000.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
Intervenções realizadas: CCTTsD, CCTT ou CCLLcD e HJYRcD.
Desfechos considerados: incidência, fatores de risco e manejo das complicações biliares em TOF.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: quadro clínico, colangiografia pelo dreno, CPRE e
USG de abdome.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 118
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 67, CCTT ou CCLLcD 44 e HJYRcD 7.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTT ou CCLLcD
HJYRsD
Complicação biliar
11/67
18/44
4/7
Referência: Pekolj et al. (2001)
(87)
Desenho de estudo: Coorte histórica FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 300 transplantes hepáticos em 276 pacientes (adultos e pediátricos),
realizados no hospital Italiano de Buenos Aires de janeiro de 1988 a junho de 2000.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÕES: CCTTsD, CCTTcD e HJYRsD.
Desfechos considerados: complicações biliares (fístula e estenose anastomóticas e não anastomóticas e outras.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia pelo dreno, transparietohepática, por
RNM e CPRE.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve
PERDAS: um óbito antes da reconstrução biliar. Seis casos de HJYRcD não foram computados.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 293.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
INTENÇÃO DE TRATAMENTO: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCTTsD 65, CCTTcD 105, HJYRsD 123.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
4/65
17/105
26/123
Estenose anastomótica
2/65
10/105
12/123
Fístula anastomótica
1/65
4/105
9/123
outras
1/65
1/105
4/123
Fístula não anastomótica
0
2/105
1/123
Apêndice 108
Referência: Shimoda et al. (2001)
(88)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: todos os TOF (adultos) realizados na Universidade da Califórnia Los Angeles (UCLA) entre
primeiro de janeiro de 1998 e 32 de dezembro de 1998.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos os pacientes com menos de 18 anos, que receberam HJYR ou
retransplantes.
Intervenções realizadas: CCTT sem tubo T (grupo II) e CCTT com tubo T (grupo I).
Desfechos considerados: complicações biliares, mortalidade, tempo de permanência hospitalar e custos.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: quadro clínico, colangiografia pelo tubo T, CPRE.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: grupo I (média de 15 meses) e grupo II (média de 17,8 meses) PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 147
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não houve diferença entre os grupos quanto ao diagnóstico da doença hepática,
idade, sexo seguimento e gravidade dos doentes.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 71 CCTT sem tubo T (grupo II) e 76 CCTT com tubo T (grupo I)
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTT sem tubo T
CCTT com tubo T
Complicação biliar
11/71
23/76
Fístula anastomótica
5/71
4/76
Fístula não anastomótica
0
14/76
Estenose anastomótica
6/71
5/76
Referência: Freitas et al. (2000)
(89)
Desenho de estudo: Coorte Histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Foram analisados retrospectivamente os prontuários dos pacientes (adultos e pediátricos)
transplantados entre setembro de 1991 e janeiro de 2000 no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Os dados referentes às complicações biliares foram computados em um protocolo e analisados posteriormente.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 13 foram excluídos do estudo devido à falta de dados no prontuário (oito casos) ou por
serem transplantes de segmento hepático de doador vivo (cinco casos). Assim, 147 transplantes ortotópicos de doador
cadáver foram avaliados.
INTERVENÇÕES: CCTTsD, CCTTcD, HJYRsD.
Desfechos considerados: complicações biliares (fistula, estenose e cálculo), mas não diferencia entre as formas de
reconstrução.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 147.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCTTcD 77, CCTTsD 51, HJYRsD 19.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
10/51
15/77
2/19
Apêndice 109
Referência: Leonardi et al. (2000)
(90)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: forma incluídos os 78 transplantes hepáticos e quatro retransplantes (adultos e pediátricos)
realizados no Hospital de Clínicas da UNICAMP no período de setembro de 1991 a setembro de 1998.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÃO: CCTTsD, CCTTcD, HJYRsD.
Desfechos considerados: complicações biliares (estenose, fístula, cálculo, necrose).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 78.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCTTsD 50, CCTTcD 16, HJYRsD 12.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicações biliares
16/50
7/16
1/12
Fístula anastomótica
6/50
1/16
1/12
Fístula não anastomótica
0
4/16
0
Estenose anastomótica
8/50
1/16
0
outros
2/50
1/16
0
Referência: Hernandez et al. (1999)
(91)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os 300 TOF realizados em 260 pacientes adultos.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
Intervenções realizadas: CCTT sem tubo T, CCTT com tubo T e HJYR.
Desfechos considerados: incidência e manejo das complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia, CPRE, USG, clinica.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve. PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve. TOTAL DE PACIENTES: 260 pacientes / 300 transplantes.
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 122, CCTTcD 125 e HJYR 53.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicações biliares
17/122
23/125
4/53
Fístula anastomótica
11/122
9/125
3/53
Fístula não anastomótica
0
9/125
0
Estenose anastomótica
6/122
3/125
1/53
Estenose não anastomótica
0
2/125
0
Referência: Jeffrey et al. (1999)
(92)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os primeiros 33 TOF consecutivos, em 32 pacientes adultos, realizados na
“Western Austrália” de julho de 1994 a julho de 1996.
Apêndice 110
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos dois pacientes que foram a óbito em até 48 horas após o transplante.
Intervenções realizadas: CCTTsD, CCTTcD e HJYRsD.
Desfechos considerados: frequência de complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia pelo tubo T, USG, CPRE, colangiografia
por RNM.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 16,5 meses (4,5 a 41 meses) PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve. TOTAL DE PACIENTES:31
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os pacientes que receberam HJYR eram portadores de colangite esclerosante
primária.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 11, CCTTcD 17 e HJYR 3.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
6/11
8/17
2/3
Fístula anastomótica
2/11
2/17
2/3
Fístula não anastomótica
0
3/17
0
Estenose anastomótica
3/11
2/17
0
Estenose não anastomótica
1/11
1/17
0
Referência: Lopez-Santamaria et al. (1999)
(93)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídas 135 crianças submetidas a transplante de fígado realizados de janeiro de
1986 a março de 1998 e que sobreviveram mais de 12 meses.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
Intervenções realizadas: CCTTcD e HJYRsD.
Desfechos considerados: incidência de complicação biliar tardia (fístula não anastomótica, estenose anastomótica,
estenose não anastomótica e colangite).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: provas de função hepática, USG Doppler,
colangiografia percutânea transhepática.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: 37,8 meses (3.5 a 122 meses) PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 135
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTcD 15 e HJYRsD 120.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRsD
Complicações biliares
2/15
14/120
Colangite (outras)
0
6/120
Estenose anastomótica
0
7/120
Estenose não anastomótica
0
1/120
Fístula não anastomótica
2/15
0
Referência: Golling et al. (1998)
(94)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os primeiros 179 transplantes de fígado consecutivos realizados de junho
de 1987 a dezembro de 1993.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
Apêndice 111
Intervenções realizadas: CCTTcD, CCLLcD, CCTL ou CCLTcD e HJYRsD.
Desfechos considerados: impacto da reconstrução biliar na morbidade e mortalidade após transplante de fígado
(fístula anastomótica, estenose anastomótica, fístula não anastomótica).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 19 meses PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p< 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 179.
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTcD 40, CCLLcD 98, CCTL ou CCLTcD 8 e HJYR 33.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
CCLLcD
CCTL ou CCLTcD
HJYRsD
Complicações biliares
8/40
12/98
1/08
6/33
Fístula anastomótica
1/40
8/98
0
5/33
Fístula não anastomótica
2/40
2/98
0
0
Estenose anastomótica
5/40
2/98
1/08
1/33
Referência: Dunham et al. (1997)
(95)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 105 TOF (adultos) realizados na Universidade de Chicago de março de
1985 a novembro de 1988.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
Intervenções realizadas: CCTTsD, CCTTcD, HJYRsD e HJYRcD.
Desfechos considerados: incidência de complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: CPRE ou colangiografia percutânea transhepática.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve. PERDAS: 8 pacientes não tiveram o tipo de anastomose determinado.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: utiliza curva ROC TOTAL DE PACIENTES: 105.
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 49, CCTTcD 18, HJYRsD 28 e HJYRcD 2.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
HJYRcD
Complicação biliar geral (intra-hepática e extra-hepática ou ambas)
12/49
8/18
4/28
1/2
Complicação biliar anastomótica (não diz se fistula ou estenose)
2/49
5/18
2/28
0/2
Referência: Kizilisik et al. (1997)
(96)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os 53 TOF (adultos e crianças) realizados no hospital “King Fahad National
Guard” Riyadh, Arábia Saudita, de fevereiro de 1994 a agosto de 1996.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos dois óbitos no intra-operatório.
Intervenções realizadas: CCTTsD, CCTTcD e HJYRsD.
Desfechos considerados: Complicação biliar com diferentes técnicas de reconstrução.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: Colangiografia percutânea, CPRE, colangiografia pelo
tubo T.
Apêndice 112
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve. PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05. TOTAL DE PACIENTES: 51.
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve, mas os que receberam HJYR eram doenças diferentes.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 20, CCTTcD 20 e HJYRsD 11.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
1/20
8/20
0/11
Fístula anastomótica
1/20
0
0
Fístula não anastomótica
0
8/20
0
Estenoses anastomótica
0
0
0
Referência: Verran et al. (1997)
(97)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os 502 TOF realizados em 462 pacientes adultos entre junho de 1985 e
junho de 1994.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
Intervenções realizadas: CCTTsD, CCTTcD, HJYRsD, HJYRcD e Conduto da vesícula biliar.
Desfechos considerados: incidência e tipo de complicação biliar. Fistula e estenose anastomóticas, complicações
relacionadas com a drenagem, outras (colangite, ITBL, cálculo, mucocele, estenose de papila).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mínimo de 1 ano e máximo 10 anos PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 502.
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 110, CCTTcD 211, HJYRsD 70, HJYRcD 99 e conduto da vesícula biliar 5.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
HJYRcD
Conduto da vesícula biliar
Complicações biliares
18/110
35/211
5/70
9/99
1/5
Fístula anastomótica
5/110
1/211
1/70
1/99
0/5
Estenose anastomótica
12/110
15/211
2/70
3/99
1/5
Fístula não
anastomótica
0
15/211
-
2/99
0/5
outras
1/110
4/211
2/70
3/99
0/5
Referência: Hardy et al. (1996)
(98)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos todos os pacientes (adultos e pediátricos) submetidos a TOF no “Victorian
Center for Liver Transplantation” entre junho de 1988 e fevereiro de 1995.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
Intervenções realizadas: CCTTcD, HJYRcD.
Desfechos considerados: complicações biliares: fístula na retirada do dreno, estenose anastomótica, obstrução por
lama biliar e disfunção papilar.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: quadro clínico, laboratorial, colangiografia pelo tubo T,
percutânea ou CPRE.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: média de 37,2 meses PERDAS: não descreve.
Apêndice 113
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 129 TOF, 123 pacientes
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve entre os grupos de reconstrução biliar, mas diz que não há diferença
entre os que tiveram ou não complicação biliar.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTcD 89, HJYRcD 40.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Complicações biliares
11/89
14/40
Estenose anastomótica
4/89
7/40
Fístula não anastomótica
5/89
2/40
Outras
2/89
5/40
Fístula anastomótica
0
0
Referência: Koiwsalo et al. (1996)
(99)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 100 transplantes de fígado consecutivos em adultos, realizados no hospital
central da Universidade de Helsinki entre 1982 e 1993.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos cinco pacientes com óbito em menos de um mês do transplante e cinco
pacientes com trombose de artéria hepática.
Intervenções realizadas: CCTTsD, CCTTcD e HJYRsD.
Desfechos considerados: complicações biliares em relação à técnica de reconstrução biliar (estenose anastomótica,
fistula anastomótica e relacionada à drenagem).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: USG, TC, cintilografia.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mediana de 5,2 anos (1,5 a 10,5 anos) PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 90.
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os grupos foram demograficamente comparáveis.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTsD 59, CCTTcD 25 e HJYRsD 6.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
7/59
6/25
2/6
Estenose anastomótica
5/95
1/25
1/6
Fístula anastomótica
2/59
1/25
1/6
Fístula não anastomótica
0
4/25
0
Referência: Randall et al. (1996)
(100)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos todos os 168 TOF realizados em 161 pacientes adultos entre janeiro de
1993 e junho de 1994 na Universidade da Califórnia, São Francisco.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos 51 pacientes, todos pediátricos com HJYR, fígado reduzido,
retransplantes e trombose de artéria hepática.
Intervenções realizadas: CCTT sem tubo T, CCTT com tubo T.
Desfechos considerados: complicação biliar (fistula, estenose, mortalidade).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia percutânea transhepática, pelo tubo T e
CPRE.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: media de 497 dias para CCTTsD e 742 dias para CCTTcD.
Apêndice 114
PERDAS: um paciente previamente selecionado para CCTTsD recebeu tubo T para moldar a anastomose devido a um
cálculo na via biliar e foi excluído.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 110.
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: os grupos foram similares, sem diferença estatística.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 51 CCTTsD e 59 CCTTcD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
Complicação biliar
7/51
13/59
Fístula anastomótica
0
4/59
Fístula não anastomótica
0
1/59
Estenose anastomótica
7/51
8/59
Mortalidade 1 ano
05/51
09/59
Referência: Bhatnagar et al. (1995)
(101)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 98 transplantes de fígado em 78 crianças realizados entre 1988 e 1993.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÕES: CCTTcD, HJYRcD.
Desfechos considerados: incidência de complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 98 transplantes em 78 doentes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: a CCTT foi realizada em crianças com mediana de idade de 13 anos e a HJYR foi
realizada em crianças com mediana de idade de três anos.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: 24 CCTTcD, 74 HJYRcD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Complicação biliar
1/24
9/74
Referência: Ciardullo et al. (1995)
(102)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 78 TOF realizados em 73 pacientes (adultos e pediátricos) entre fevereiro
de 1988 e março de 1994.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve. Nesta análise foram excluídos seis transplantes com doador vivo.
INTERVENÇÃO: CCTTcD, HJYRsD.
Desfechos considerados: complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 72 transplantes em 67 pacientes.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: 41 CCTTcD, 31 HJYRsD.
Resultado
Apêndice 115
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
4/41
7/31
Fístula Anastomótica
1/41
1/31
Estenose anastomótica
1/41
1/31
Fístula não anastomótica
2/41
1/31
Estenose não anastomótica
0/41
1/31
Outros
0/41
3/31
Referência: O´Connor (1995)
(103)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: todos os 197 pacientes adultos submetidos a 220 TOF no “New England Hospital”, Boston
entre janeiro de 1989 e dezembro de 1993.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos sete pacientes que não tiveram reconstrução biliar por instabilidade
hemodinâmica, ou não sobreviveram 30 dias e não tiveram complicação biliar.
Intervenções realizadas: CCTT com tubo T, HJYR com drenagem.
Desfechos considerados: incidência e tipo de complicação biliar (fístula anastomótica ou não, estenose anastomótica,
colangite, biliomas (trombose artéria), cálculo, mucocele do ducto cístico, compressão extrínseca).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: média de 649 dias (573 a 738 dias) PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 213.
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: tempos de preservação do órgão foram similares entre os tipos de reconstrução.
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTT com tubo T 159, HJYR com drenagem 54.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Complicação biliar
52/159
13/54
Fístula anastomótica
10/159
3/54
Fístula não anastomótica
22/159
2/54
Estenose anastomótica
7/159
8/54
outras
13/159
0
Referência: Chaib et al. (1994)
(104)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 187 transplantes de fígado pediátricos em 136 pacientes realizados no
hospital Addenbrooke’s, Cambridge entre janeiro de 1984 e julho de 1992.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
INTERVENÇÕES REALIZADAS: CCTTcD, HJYRcD e Conduto da vesícula biliar
Desfechos considerados: complicação biliar em relação à técnica de reconstrução (fístula e estenose anastomóticas).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia pelo tubo T, CPRE ou percutânea
transhepática.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: média 15 meses (2 meses a 3 anos) PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 136 pacientes e 187 transplantes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 26 CCTTcD, 90 HJYRcD, 71 conduto da vesícula biliar.
Resultado
Apêndice 116
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Conduto da vesícula biliar
Complicações biliares
4/26
9/90
13/71
Fístula anastomótica
2/26
2/90
5/71
Estenose anastomótica
2/26
7/90
8/71
Referência: Rasmussen et al. (1994)
(105)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 497 transplantes de fígado consecutivos (adultos e pediátricos)realizados
entre janeiro de 1988 e dezembro de 1992.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÃO: CCTTsD, CCTTcD, HJYRsD, Conduto da vesícula biliar.
Desfechos considerados: complicações biliares em relação a diferentes técnicas de anastomose biliar.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: evidência radiológica de fístula, estenose, ou mais de
um episódio de colangite.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 447.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCTTsD 38, CCTTcD 330, HJYRsD 102, Conduto da vesícula biliar 28.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Conduto da vesícula biliar
Complicação biliar
4/38
47/330
22/102
06/28
Referência: Rossi et al. (1994)
(106)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os 224 TOF (adultos e pediátricos) realizados de junho de 1983 a abril de
1994.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos cinco pacientes que não tiveram a via biliar reconstruída por instabilidade
hemodinâmica.
Intervenções realizadas: CCTTcD e HJYRcD
Desfechos considerados: complicações biliares (estenose e fistula anastomótica, estenose e fístula não anastomótica)
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: quadro clínico e laboratorial, USG, TC de abdome,
colangiografia pelo tubo T ou transparietohepática e cintilografia.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: média 39 meses (zero a 102 meses) PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 219
Pacientes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
Análise
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 159 CCTTcD e 60 HJYRcD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Complicação biliar
22/159
10/60
Estenose anastomótica
4/159
2/60
Fístula anastomótica
5/159
8/60
Fístula não anastomótica
12/159
0
Estenose não anastomótica
1/159
0
Apêndice 117
Referência: Lallier et al. (1993)
(107)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 53 transplantes de fígado em 48 crianças de quarto meses a 18 anos
realizados de janeiro de 1986 a abril de 1992.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve
INTERVENÇÕES: CCTTcD, HJYRcD
Desfechos considerados: complicações biliares (fistula e estenose anastomótica, bilioma)
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: exame clínico, USG, colangiografia percutânea
transparietohepática, CPRE.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: p < 0,05 TOTAL DE PACIENTES: 48 pacientes – 53 transplantes
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 24 CCTTcD, 29 HJYRcD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Complicação biliar
6/24
7/29
Fístula anastomótica
4/24
3/29
Estenose anastomótica
2/24
3/29
Biliomas
0
1/29
Referência: Lloret et al. (1993)
(108)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 70 transplantes de fígado com idade entre oito meses e 13 anos e pesos
de quatro a 37 Kg.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÕES: CCTTcD, HJYRcD
Desfechos considerados: complicações biliares (fistula não anastomótica, estenose anastomótica, fístula
anastomótica, estenose não anastomótica).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia pelo dreno e biópsia.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 70
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 18 CCTTcD, 52 HJYRcD.
Resultado
DANO – DADO ABSOLUTO
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Complicação biliar
2/18
3/52
Fístula anastomótica
0
0
Fístula não anastomótica
2/18
0
Estenose anastomótica
0
3/52
Estenose não anastomótica
0
0
Apêndice 118
Referência: Lebeau et al. (1990)
(109)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 397 TOF em 333 pacientes adultos no hospital universitário presbiteriano
da Universidade de Pittsburgh entre julho de 1986 e dezembro de 1987.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos dez óbitos intra-operatórios restando 387 TOF em 323 pacientes.
INTERVENÇÕES: CCTTcD, HJYRsD
Desfechos considerados: incidência de complicações cirúrgicas, entre elas as complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: quadro clínico, colangiografia pelo tubo T ou
percutânea trans-hepática. USG não foi sensível em detectar dilatações biliares precoces.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 387
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 193 CCTTcD, 187 HJYRsD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
38/193
22/187
Estenose anastomótica
20/193
05/187
Estenose não anastomótica
14/193
0
Fístula anastomótica
1/193
17/187
Fístula não anastomótica
3/193
0
Referência: Rouch et al. (1990)
(110)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos todos os pacientes submetidos a transplantes de fígado (adultos e
pediátricos), na Universidade de Chicago entre janeiro de 1985 e janeiro de 1988.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos os pacientes que foram a óbito em até duas semanas do transplante,
totalizando 136 pacientes no estudo.
INTERVENÇÕES: CCTTsD, CCTTcD, HJYRsD
Desfechos considerados: incidência de complicações biliares.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: um paciente não foi computado.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 135
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCTTsD 38, CCTTcD 25, HJYR 72.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTsD
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
7/38
9/25
15/72
Estenose anastomótica
6/38
2/25
4/72
Fístula anastomótica
1/38
0
9/72
Fístula não anastomótica
0
5/25
0
outros
0
2/25
2/72
Apêndice 119
Referência: Ringe et al. (1989)
(111)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 337 transplantes de fígado em 290 pacientes (adultos e pediátricos) de
novembro de 1982 a dezembro de 1987 realizados em Hannover.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÕES: CCLLcD, CCTTcD, CCTLcD, HJYRcD e conduto da vesícula biliar.
Desfechos considerados: complicações biliares pelos diferentes tipos de reconstrução biliar
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: em 11 pacientes não houve reconstrução biliar.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 326 transplantes.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCLLcD 156, CCTTcD 41, CCTLcD 6, HJYRcD 121, conduto da vesícula biliar 2.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCLLcD
CCTTcD
HJYRcD
CCTLcD
Conduto vesícula biliar
Complicação biliar
1/156
1/41
11/121
1/6
1/2
Fístula anastomótica
0
0
4/121
1/6
1/2
Estenose anastomótica
0
0
2/121
0
0
Fístula não anastomótica
1/156
1/41
0
0
0
Estenose não anastomótica
0
0
0
0
0
outras
0
0
5/121
0
0
Referência: Wall et al. (1989)
(112)
Desenho de estudo: coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c.
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos os primeiros 161 transplantes em 145 pacientes (adultos e pediátricos) no
hospital universitário de Ontário.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÕES: CCTTcD, HJYRcD.
Desfechos considerados: complicação biliar.
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia, quadro clínico, provas de função
hepática.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: 3 meses a 5,8 anos (média de 17,2 meses) PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 145 pacientes e 161 transplantes.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCTTcD 125, HJYRsD 33.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
Complicação biliar
20/125
1/33
Fístula anastomótica
4/125
0
Fístula não anastomótica
4/125
0
Estenose anastomótica
9/125
1/33
Outras
3/125
0
Apêndice 120
Referência: Wilson et al. (1989)
(113)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 59 casos consecutivos de transplante de fígado em adultos de 1987 a
1989.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos pacientes com seguimento menor que seis meses (a menos que a causa
do óbito seja uma complicação biliar). Nove pacientes morreram no período.
INTERVENÇÃO: CCTTcD, HJYRsD
Desfechos considerados: complicação biliar (anastomótica e não anastomótica).
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: colangiografia pelo tubo T, percutânea, clínica e
laboratório.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mínimo de 6 meses PERDAS: não descreve
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 21
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve
ANALISADOS INTERVENÇÕES: 12 CCTTcD, 9 HJYRsD.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
3/12
1/9
Estenose não anastomótica
0
1
Outras
1/12
0
Fístula não anastomótica
1/12
0
Estenose anastomótica
1/12
0
Referência: Lerut et al. (1987)
(114)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: foram incluídos 393 TOF em 313 pacientes (adultos e pediátricos) realizados entre março
de 1980 e dezembro de 1984.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÕES: CCTTcD, HJYRcD.
Desfechos considerados: complicações biliares
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: mínimo um ano PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 313 pacientes, 384 transplantes.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÃO: CCTTcD 191, HJYRcD 175, conduto da vesícula biliar 5.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCTTcD
HJYRcD
conduto da vesícula biliar
Complicação biliar
34/191
10/175
1/5
Fístula anastomótica
4/191
2/175
1/5
Fístula não anastomótica
18/191
1/175
0
Estenose anastomótica
10/191
4/175
0
Estenose não anastomótica
0
1/175
0
outros
2/191
2/175
0
Apêndice 121
Referência: Neuhaus et al. (1984)
(115)
Desenho de estudo: Coorte histórico FORÇA DA EVIDÊNCIA: 2c
Seleção dos pacientes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: não descreve.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: não descreve.
INTERVENÇÕES: CCLLcD, CCTTcD, HJYRsD.
Desfechos considerados: complicações biliares
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO DESFECHO DE INTERESSE: não descreve.
Seguimento dos pacientes
TEMPO: não descreve PERDAS: não descreve.
Cálculo da amostra
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: não descreve TOTAL DE PACIENTES: 99.
DIFERENÇAS PROGNÓSTICAS: não descreve.
ANALISADOS INTERVENÇÕES: CCLLcD 18, CCTTcD 35, HJYRsD 46.
Resultado
DANO - DADOS ABSOLUTOS
Desfecho
CCLLcD
CCTTcD
HJYRsD
Complicação biliar
3/18
17/35
8/46
Fístula anastomótica
0
7/35
4
Fístula não anastomótica
3/18
4/35
0
Estenose anastomótica
0
6/35
2
Outras
0
0
2
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