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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
DOUTORADO EM PSICOLOGIA
DESEMPENHO COGNITIVO EM ALCOOLISTAS E PRONTIDÃO PARA
MUDANÇA
MAISA DOS SANTOS RIGONI
Profª. Drª. Margareth da Silva Oliveira
Orientadora
Porto Alegre
2009
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2
MAISA DOS SANTOS RIGONI
DESEMPENHO COGNITIVO EM ALCOOLISTAS E PRONTIDÃO PARA
MUDANÇA
Tese de Doutorado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Psicologia da Faculdade de Psicologia
da PUCRS para obtenção do grau de
Doutor em Psicologia.
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Margareth da Silva Oliveira
Presidente
Profª. Drª. Irani Iracema de Lima Argimon
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Prof
a
. Dr
a
. Mirna Wetters Portuguez
Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre - HSL
Profº Drº. Ygor Arzeno Ferrão
Centro Universitário Metodista IPA
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3
Ao Jorge e ao Guilherme pelo amor
e compreensão dedicados neste período;
Aos meus pais, Marisa e Adilson, e
a minha irmã, Cidia, pelo incentivo
recebido.
4
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a muitas pessoas, mas isto possivelmente geraria outra
tese, por isso agradeço a todos que direta ou indiretamente colaboraram para a
realização deste estudo. Agradeço ao meu marido Jorge e ao meu filho Guilherme por
terem me incentivado e me apoiado nesta etapa de minha vida, sobretudo por terem
suportado os momentos de “ausência”. A minha família de origem: minha mãe Marisa,
meu pai Adilson e minha irmã Cidia, que muitas vezes cuidaram do “Gui” por mim e
serviram de modelo e incentivo nesta caminhada.
À minha companheira de trabalho, colega, amiga e orientadora, Drª Margareth
da Silva Oliveira, pela atenção, compreensão, apoio e orientação dedicados neste
trabalho, e principalmente pela motivação, quando esta faltava, neste momento de
minha vida. Muito Obrigada pela nossa amizade.
Aos colegas e auxiliares de pesquisa do grupo de Pesquisa Intervenções
Cognitivas e Comportamentos Dependentes da PUCRS, pelo acompanhamento e pelas
trocas recebidas durante este período, principalmente as amigas Ilana Andretta e Márcia
Wagner pela oportunidade de poder compartilhar as alegrias e angústias, pelo apoio e
incentivo na realização deste estudo.
As auxiliares de pesquisa Natália Susin e Camila Dorneles, e a estudante de
psicologia Priscila Grassi que foram incansáveis, obrigada pela colaboração, disposição
e preocupação dedicadas a mim neste percurso.
As instituições, as quais contribuíram direta ou indiretamente na realização deste
estudo, principalmente ao CEDQUIM (Centro de Dependência Química do Hospital
Parque Belém) na pessoa do Dr. Hugo Alberto Hoerlle e a Clínica São José, na pessoa
do Dr. Luiz Antonio Saint Pastous Godoy e a psicóloga Ana Cristina Fagliato de Souza.
Aos amigos Dr. Manuel Garcia Júnior, as psicólogas Joana Narvaez e Ângela
Figueiredo pelo auxílio, amizade e pelas idéias quando estas já não surgiam mais.
A minha amiga “irmã” Tatiana Zaffari pelo apoio logístico e afetivo.
A Drª Blanca Werlang pela amizade, atenção e dedicação recebidas durante este
período.
5
A minha amiga e parceira de trabalho Drª Irani Iracema de Lima Argimon pela
amizade e troca que tanto me proporcionou e por ter aceitado o convite para examinar
este estudo.
Ao meu amigo Dr. Ygor Arzeno Ferrão, pelos encaminhamentos, criticas e
contribuições sempre bem vindas. E a Dr
a
. Mirna Wetters Portuguez por ter aceitado
compor a banca examinadora deste estudo.
Ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUCRS, professores da área
clínica e secretárias, pelo acolhimento e ensino recebidos.
A CAPES e a PUCRS pelo apoio financeiro.
MUITO OBRIGADA!
6
RESUMO
Esta tese de doutorado objetivou realizar uma pesquisa sobre os prejuízos
neuropsicológicos decorrentes do uso de álcool, comparando o desempenho de
dependentes de álcool internados para tratamento e pessoas da população geral sem esta
dependência, para tal realizou-se quatro estudos. O primeiro aborda aspectos teóricos
acerca dos prejuízos cognitivos em alcoolistas, focando primordialmente função
executiva e o uso do Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) para avaliar
esta função. O segundo relata um estudo empírico realizado com 61 dependentes de
álcool, do sexo masculino, com escolaridade mínima relatada a 5ª série do Ensino
Fundamental. Os instrumentos utilizados foram: entrevista estruturada para coleta de
dados sócio-demográficos; SADD; URICA; Screening Cognitivo do WAIS-III; Teste de
Figuras Complexas de Rey e WCST. Este estudo detectou que 72,81% da amostra
apresenta uma dependência grave e 65,5% encontra-se no estágio motivacional da pré-
contemplação. Os participantes deste estudo apresentaram uma possível lentificação
psicomotora. Identificaram-se, também, prejuízos na capacidade de percepção visual e
memória imediata. De acordo com as normas do WCST para população geral esta
amostra apresentou um declínio na capacidade de flexibilidade mental. O terceiro
estudo comparou o desempenho cognitivo, por meio dos mesmos instrumentos
aplicados no estudo anterior, de alcoolistas e participantes da população geral sem esta
dependência, mostrando que o grupo de alcoolistas (GA) denota uma dependência grave
em relação ao álcool, sendo que deste grupo 92,1% referem ter ou ter tido algum
familiar com problemas associados ao consumo de bebidas alcoólicas enquanto que no
grupo controle (GC) apenas 41,5% afirmaram esta variável. Em relação aos hábitos de
bebida 91,1% do GA costuma beber diariamente e do GC, dos que bebem, o fazem
esporadicamente. Quanto aos sintomas de abstinência do álcool o GA já manifestou
tremores (57,4%) e insônia (28,7%), ao passo que no GC um participante já
experimentou sudorese e um irritabilidade. No GA 76,2% consomem tabaco e no GC
9,8% usam esta substância. A maioria (59,4%) do GA estava abstinente entre 8 e 15
dias no momento da avaliação e o GC estava em sua maioria (43,9%) há mais de 60
dias. No que tange ao desempenho neuropsicológico, principalmente no WCST e no
Teste de Figuras Complexas de Rey, verificou-se que há um declínio de funções
cognitivas em pacientes dependentes de álcool quando comparados seus resultados a de
pessoas não dependentes, sendo que o GA sugere uma lentificação psicomotora. O
quarto estudo se refere a um seguimento realizado com o GA (n=101), no qual foi
realizado uma entrevista por telefone, após 3 meses da alta hospitalar, para se identificar
quantos se mantiveram abstinentes neste período, independente do tratamento realizado.
Constatou-se que 55,4% conseguiram ficar abstinentes e 37,6% recaíram. Utilizando-se
os resultados da avaliação realizada durante a internação se fez uma regressão logística,
a qual mostrou que os pacientes que referiram já ter experimentado insônia como
sintoma de abstinência apresentam 6,25 vezes chance de recair do que os que não
experimentaram este sintoma. Observou-se, também, que um pior desempenho na cópia
do Teste de Figuras Complexas de Rey aumenta a chance de o paciente recair, há para
cada ponto 1,089 vezes chance de recair. Os resultados desta tese demonstram que a
dependência do álcool interfere de forma negativa nas funções cognitivas como
memória, percepção visual, desempenho psicomotor e flexibilidade mental.
Palavras- chave: Alcoolismo; Neuropsicologia; Lobo Frontal.
Área de Conhecimento: Psicologia (7.07.00.00-1).
7
ABSTRACT
The present thesis aimed to carry out a research on the neuropsychological impairments
resulting from alcohol use, comparing performances of hospitalized alcoholics and
nonalcoholic subjects. It consists of four studies. The first addresses theoretical issues in
cognitive deficits in alcoholics, primarily focusing on executive function and the use of
the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) to assess it. The second is an empirical study
conducted with 61 male alcoholics, with 5
th
grade-minimum education. Instruments used
were a structured interview for socio-demographic data; SADD; URICA; Cognitive
Screening of the WAIS-III; Rey Complex Figure Test and WCST. Severe dependence
was present in 72.81% of the patients and, regarding motivational stage, 65.5% of them
are in pre-contemplation. Subjects showed possible psychomotor slowing. Damages in
visual perception and immediate memory were also identified. According to the rules of
WCST for the general population, this sample showed a decline in mental flexibility.
The third study compared the cognitive performance of the alcoholic and nonalcoholic
groups, using the same instruments as the previous study. In the alcoholic group (AG),
92.1% of the subjects reported having or having had some family problems associated
with the consumption of alcoholic beverages while in the control group (CG) only
41.5% reported the same. Regarding drinking habits, 91.1% of AG usually drink daily
and in the GC, subjects that drink, do so sporadically. As for symptoms of alcohol
withdrawal, subjects in the AG have already expressed tremor(57.4%) and insomnia
(28.7%), while in the CG, a participant experienced sweating and irritability. 76.2% of
AG and 9.8% of CG use tobacco. The majority (59.4%) of AG was abstinent between 8
and 15 days at the time of evaluation and mostly (43.9%) of the CG had been abstinent
for over 60 days. Regarding neuropsychological performance, particularly in the WCST
test and Rey Complex Figure, findings indicate a decline in cognitive functions in
alcoholic patients when comparing their results with nonalcoholic subjects and the AG
suggest psychomotor slowing. The fourth study was a follow-up performed with the AG
(n = 101),in which a telephone interview was conducted 3 months after hospital
discharge to identify those who had remained abstinent, regardless of treatment.
Findings show 55.4% was able to remain abstinent and 37.6% had relapsed. A logistic
regression was done with the results of the assessment performed during hospitalization,
which indicated that patients who have experienced insomnia as withdrawal symptom
have 6.25 times more chance of relapse than those who did not experience this
symptom. In addition, lower performance in the copy task of Rey Complex Figure Test
increases the chance of relapse; each point equals 1.089 times more chance of relapsing.
Outcomes of this thesis suggest alcohol dependence interferes negatively in cognitive
functions like memory, visual perception, psychomotor performance and mental
flexibility.
Keywords: Alcoholism; Neuropsychology; Frontal Lobe.
Knowledge Area: Psychology (7.07.00.00-1).
8
Sumário
TABELAS..................................................................................................................
09
LISTA DE FIGURAS................................................................................................
09
QUADROS................................................................................................................ 09
LISTA DE SIGLAS...................................................................................................
10
INTRODUÇÃO.........................................................................................................
11
Seção 1: “Alcoolismo e Avaliação de Funções Executivas: Uma Revisão
Sistemática”....................................................................................................................
14
Introdução.................................................................................................................. 14
Método.......................................................................................................................
19
Resultados e Discussão..............................................................................................
19
Considerações Finais .................................................................................................
24
Seção 2: : “Prontidão para Mudança e Alterações das Funções Cognitivas em
Alcoolistas”......................................................................................................................
26
Introdução.................................................................................................................. 26
Método.......................................................................................................................
31
Resultados..................................................................................................................
34
Discussão e Considerações Finais .............................................................................
38
Seção 3: “Desempenho Neuropsicológico de Alcoolistas”.....................................
41
Introdução.................................................................................................................. 41
Método.......................................................................................................................
43
Resultados..................................................................................................................
47
Discussão e Considerações Finais .............................................................................
53
Seção 4: “Estudo de Seguimento em Alcoolistas: Fatores Associados à
Recaída”....................................................................................................................
56
Introdução.................................................................................................................. 56
Método.......................................................................................................................
58
Resultados..................................................................................................................
61
Discussão e Considerações Finais .............................................................................
64
CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................
66
Referências Bibliográficas.........................................................................................
68
Apêndice 1................................................................................................................. 75
Termo de Consentimento Livre Esclarecido..............................................................
76
Apêndice 2................................................................................................................. 78
Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS............................ 79
9
TABELAS
Seção 1: “Alcoolismo e Avaliação de Funções Executivas: Uma Revisão
Sistemática”
Tabela1 – Publicações em bases de dados entre 2003 e 2008................................. 19
Seção 2 – “Prontidão para Mudança e Alterações das Funções Cognitivas
em Alcoolistas”
Tabela 1 – Desempenho Neuropsicológico e Motivacional.................................... 34
Tabela 2 – Medidas Descritivas do WCST ............................................................. 35
Tabela 3 – Correlações do WCST com o WAIS-III e com o Teste de Figuras
Complexas de Rey...................................................................................................
36
Tabela 4 – Associação entre os testes neuropsicológicos ....................................... 37
Tabela 5 – Correlações entre a URICA e o WCST em participantes com baixa
Prontidão para mudança...........................................................................................
38
Seção3: “Desempenho Neuropsicológico de Alcoolistas”
Tabela 1 – Distribuição da amostra por idade e anos de estudo.............................. 47
Tabela 2 – Classificação Socioeconômica............................................................... 47
Tabela 3 – Freqüência de uso de bebidas alcoólicas................................................
49
Tabela 4 – Período de dias sem beber...................................................................... 51
Tabela 5 – Comparação do desempenho neuropsicológico entre os grupos............
52
Tabela 6 – Desempenho neuropsicológico de alcoolistas e controles..................... 53
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Circuito de recompensa............................................................................ 15
QUADROS
Quadro 1: Artigos sobre avaliação de Funções Executivas por meio do WCST
em alcoolistas...........................................................................................................
21
10
LISTA DE SIGLAS
ABEP: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
ADM: Software Assessment Data Manager
ASR: Adult Self Report
BAI: Beck Anxiety Inventory
BDI – II: Beck Depression Inventory
CEBRID: Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas
COWAT : Controlled Oral Association Test
CPT: Continuous Performance Test
CVLT- II: California Verbal Learning Test - II
DSM-IV-TR: Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais
GA: Grupo de Alcoolistas
GABA: Neurotransmissor ácido gama-aminobutírico
GC: Grupo Controle
IGT: Iowa Gambling Test
LFT: Letter Fluency Test
MMSE: Mini Mental State Examination
RFFT: Ruff Figural Fluency Test
ROCF: Rey-Osterrieth Complex Figure Test
RVLT: Rey Auditory-Verbal Learning Test
SADD: Short Alcohol Dependence Data
SDA: Síndrome de Dependência do Álcool
SOP: Self-Ordered Pointing Task
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences
ToL: Tower of London
URICA:University of Rhode Island Change Assessment
VSWM: Visuspatial Memory Task
WAIS-III: Wechsler Adult Inteligence Scale-III
WCST: Wisconsin Card Sorting Test
WMS- R: Memória Wechsler Revisada
WMS: Wechsler Memory Scale
WMS-III: Wechsler Memory Scale- Third Edition
11
INTRODUÇÃO
O alcoolismo é uma doença crônica e um problema de saúde pública,
acometendo cerca de 1,7 % da população mundial (WHO, 2007) e no Brasil, segundo
dados de um levantamento realizado pelo Centro Brasileiro de Informações sobre
Drogas Psicotrópicas – CEBRID (Galduróz, Noto, Fonseca & Carlini, 2004) de 5 a 10
% da população de adultos possui este mesmo diagnóstico. Trata-se de um transtorno de
grande poder destrutivo e de alta prevalência (Carlini, Galduróz & Noto, 2001), que está
constantemente relacionado a outras enfermidades clínicas, como por exemplo, câncer
de boca, esôfago, fígado e pulmão, depressão maior, epilepsia, hipertensão e problemas
cardíacos (Rehm & cols., 2003) e a comportamentos violentos, tais como agressões
físicas e verbais e problemas com o sistema de justiça (Zhang, Welte & Wieczorek,
2002).
De acordo com a Psicologia Clássica o abuso de substâncias pode ser explicado
pela tendência do ser humano a repetir condutas que produzem prazer e evitam o
desprazer. As drogas atuam em zonas do cérebro associadas às emoções positivas e que
estimulam condutas incentivadoras, ativando o sistema de recompensa liberando
dopamina (Ustárroz, Conde & Landa, 2003; Edwards, Marshall & Cook, 1999).
Qualquer droga pode alterar o funcionamento neuronal com conseqüente
modificação do desempenho das funções cerebrais, tais como todo o processo do
pensamento normal, sensopercepção, atenção, concentração, memória, sentimentos,
emoções, coordenação motora, nível intelectual, entre outras (Mattos, Alfano & Araújo,
2004). Neste contexto, o álcool é uma das substâncias depressoras do Sistema Nervoso
Central que afeta funções cognitivas e é a droga recreacional mais utilizada, e de forma
abusiva, também pelos jovens, que buscam em seu uso uma desinibição
comportamental, certa euforia, descontração, extroversão e, posteriormente, uma
sensação de relaxamento (Lemos & Zaleski, 2004).
A dependência do álcool pode acarretar uma série de prejuízos cognitivos,
principalmente déficits de aprendizagem e memória, capacidade visuo-espacial,
habilidades percepto-motoras, abstração e resolução de problemas (Arias, Santin, &
Rubio, 2000; Langlais & Ciccia, 2000; Pfefferbaum, Sullivan, & Rosenbloon, 2000;
Parsons in Nassif & Rosa, 2003), funções associadas às regiões frontais e fronto-
12
têmporo-parietal (Selby & Azrin in Nassif & Rosa, 2003). Estas alterações no córtex
pré-frontal podem prejudicar o processo de tomada de decisões, fazendo com que o
paciente escolha a satisfação de um prazer imediato, como seguir bebendo ao invés de
manter-se abstinente, o paciente assume um comportamento sem levar em consideração
as conseqüências futuras de suas atitudes (Bechara e cols., 2001).
Os déficits cognitivos em dependentes do álcool têm implicação direta no
tratamento, tanto no que se refere à escolha de estratégias a serem adotadas, quanto ao
prognóstico, bem como a identificação do estágio motivacional no qual o paciente se
encontra. O processo de mudança intencional de comportamento tem sido amplamente
estudado. Atualmente, o modelo mais utilizado para entender a motivação para a
mudança de comportamentos aditivos é o Modelo Transteórico descrito por Prochaska e
DiClemente em 1983. Concebido por meio de análises comparativas dos principais
enfoques psicoterápicos, o modelo propõe que as pessoas modificam seus hábitos
relacionados ao comportamento-problema através de passos que seguem uma seqüência
progressiva, mas não linear-causal. Esse processo pode progredir ou regredir sem
ordenação lógica, em um padrão cíclico de movimento, sendo representado
graficamente por um espiral (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). A motivação é
entendida como um estado interno, de prontidão para mudança, influenciado por fatores
externos (Calheiros, Oliveira & Andretta, 2006).
Nos dependentes de álcool a avaliação neuropsicológica é importante para que
se conheça o perfil das funções cognitivas, verificando o que foi alterado, o curso
crônico que afeta o organismo do paciente, causando graves patologias sistêmicas por
um grande período de tempo ao qual se somam outros fatores de risco de déficits
cognitivos (Oliveira & Rigoni, 2005). Sabe-se que a disfunção executiva é um dos
prejuízos cognitivos que podem persistir após a abstinência do álcool. Para investigar
que aspectos do funcionamento executivo foram deteriorados, foi realizado um estudo
comparando o desempenho neuropsicológico de 27 alcoolistas em recuperação com 18
pacientes ambulatoriais que não apresentavam dependência de álcool. Concluiu-se que
os alcoolistas denotaram pior desempenho em funções como raciocínio abstrato,
memória e efetividade em testes que exigiam tempo de execução. Observou-se que
mesmo com a abstinência, o grupo de alcoolistas apresentou prejuízo nas funções
executivas (Zin, Stein & Swartzwelder, 2004).
13
Diante do exposto acima, faz-se relevante este estudo, que teve por objetivo
identificar se há a presença de um declínio da capacidade de Funções Cognitivas,
principalmente em funções executivas, e se existe uma correlação com a prontidão para
mudança de comportamento em alcoolistas, para isto se realizou um estudo de
correlação entre os resultados dos testes neuropsicológicos e a escala URICA
(University of Rhode Island Change Assessment) de alcoolistas e também um estudo
comparando o desempenho nas Funções Cognitivas de alcoolistas, internados para
desintoxicação, com sujeitos da população geral que não sejam alcoolistas.
Para o relato deste trabalho, foram elaborados quatro estudos descritos a seguir:
Seção 1: “Alcoolismo e Avaliação de Funções Executivas: Uma Revisão
Sistemática”.
Seção 2: “Prontidão para Mudança e Alterações das Funções Cognitivas em
Alcoolistas”.
Seção 3: “Desempenho Neuropsicológico de Alcoolistas”.
Seção 4: “Estudo de Seguimento em Alcoolistas: Fatores Associados à
Recaída”.
14
Seção 1:
Alcoolismo e avaliação de funções executivas: uma revisão sistemática
Introdução
O alcoolismo tem sido considerado como uma doença crônica, progressiva, além
de ter se tornado um problema de saúde pública. De acordo com a Organização Mundial
da Saúde (WHO, 2007) 1,7 % da população mundial é diagnosticada com dependência
de álcool e no Brasil, segundo dados de um levantamento realizado pelo Centro
Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID, no ano de 2005 nas
108 maiores cidades do Brasil, nas quais foram entrevistadas 7939 pessoas, os
resultados retratam que 74,6% dos participantes pesquisados já usaram o álcool na vida,
sendo essa uma porcentagem inferior a de outros países (Chile com 86,5% e EUA,
82,4%). A estimativa de dependentes de Álcool foi de 12,3% sendo maior para o sexo
masculino (19,5%) do que para o feminino (6,9%) (Galduróz, Noto, Fonseca & Carlini,
2007). Trata-se de um transtorno de grande poder destrutivo, de alta prevalência
(Carlini, Galduróz & Noto, 2001), que está constantemente relacionado a outras
enfermidades clínicas, como por exemplo, câncer de boca, esôfago, fígado e pulmão,
depressão maior, epilepsia, hipertensão e problemas cardíacos (Rehm & cols., 2003) e a
comportamentos violentos, tais como agressões físicas e verbais e problemas com o
sistema de justiça (Zhang, Welte & Wieczorek, 2002).
O álcool é uma das substâncias mais antigas usada pela espécie humana. Há
relatos de fabricação de cerveja desde 3500 anos antes de Cristo, sendo que, as bebidas
de teor alcoólico passaram a ser amplamente produzidas aproximadamente entre 6000 e
8000 anos antes de Cristo (Longenecker, 1998). Atualmente o álcool é classificado
como uma substância lícita presente em quase todas as culturas, sendo um elemento
fundamental em rituais religiosos, utilizado em momentos de comemoração ou
confraternização (Gigliotti & Bessa, 2004).
Ao ser ingerido o álcool é facilmente absorvido do estômago para a corrente
sanguínea e desta para o cérebro sem restrições. Suas propriedades químicas permitem
15
que ele penetre e modifique as propriedades das membranas celulares. Quando um
neurônio fica exposto ao álcool ele pode não conduzir os potenciais de ação com a
mesma freqüência e rapidez com que fazem normalmente, isto porque a ação do álcool
no cérebro é sedativa. O álcool, conforme ilustra a figura 1, ativa o circuito de
recompensa do cérebro aumentando as ações inibitórias do GABA (neurotransmissor
ácido gama-aminobutírico) em uma parte do circuito, na área ventral tegumentar (AVT)
(Longenecker, 1998). Inicialmente, o álcool produz uma sensação agradável de bem-
estar devido a sua ação direta ou indireta sobre a via neuronal cerebral, que é a via
dopaminérgica mesolímbica, ou via do reforço, da gratificação ou do prazer,
responsável pela nossa capacidade de sentir prazer e/ou satisfação em diferentes
situações.
Figura 1: Circuito de recompensa (acesso em:
http://www.ibb.unesp.br/nadi/Museu2_qualidade/Museu2_corpo_humano/Museu2_como_funcio
na/Museu_homem_nervoso/Museu2_homem_nervoso_disturbio_arquivos/Museu2_homem_nervoso_dist
urbio.htm)
Entre as drogas depressoras do Sistema Nervoso Central o álcool é a droga
recreacional mais utilizada, e de forma abusiva, pelos jovens, que buscam em seu uso
uma desinibição comportamental, certa euforia, descontração, extroversão e,
posteriormente, uma sensação de relaxamento (Lemos & Zaleski, 2004).
16
O álcool é uma das substâncias que mais causa danos à saúde, apresentando
efeitos farmacológicos e tóxicos sobre o cérebro e sobre quase todos os órgãos e
sistemas do corpo humano (Edwards & cols., 1999). Trata-se de uma droga que afeta
todas as funções do cérebro incluindo comportamento, cognição, discernimento,
respiração, coordenação psicomotora e sexualidade (Washton & Zweben, 2009).
As alterações cognitivas associadas ao consumo de álcool podem variar desde
alterações leves, encontradas em abusadores desta substância, seguidas de prejuízos
moderados em dependentes de álcool, podendo chegar a déficits neuropsicológicos mais
graves, como na Síndrome de Korsakoff. Mesmo os bebedores sociais, que ingerem 21
ou mais doses por semana (cada dose equivale a 12 g de álcool), revelam indícios de
alterações neurocognitivas em algumas funções mentais (Cunha & Novaes, 2004).
A Síndrome de Korsakoff é um transtorno amnéstico alcoólico no qual há um
déficit de memória recente irreversível, mas que não altera a memória imediata,
podendo haver outras complicações como sinais cerebelares, neuropatia periférica e
cirrose. Geralmente ocorre em pessoas que vêm bebendo maciçamente por muitos anos.
O alcoolista crônico também pode apresentar uma encefalopatia alcoólica, ou Síndrome
de Wernicke, que é uma doença neurológica na qual o paciente apresenta ataxia (Falta
de coordenação dos movimentos), oftalmoplegia (paralisia do 6º nervo craniano),
nistagmo (oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos em
algumas ou todas as posições de mirada) e confusão. Esta encefalopatia alcoólica pode
desaparecer espontaneamente em dias ou semanas, mas também, pode progredir até a
síndrome amnéstica por álcool. A combinação dos dois é chamada de Síndrome de
Wernicke-Korsakoff, e supostamente a causa envolve uma deficiência de Tiamina
(Kaplan & Sadock, 1997; Scivoletto & Andrade, 1997; Baltieri, 2004).
O alcoolismo pode acarretar uma série de prejuízos cognitivos, principalmente
déficits de aprendizagem e memória, capacidade visuo-espacial, habilidades percepto-
motoras, abstração e resolução de problemas (Arias, Santin, & Rubio, 2000; Langlais &
Ciccia, 2000; Pfefferbaum, Sullivan, & Rosenbloon, 2000; Parsons in Nassif & Rosa,
2003), funções associadas às regiões frontais e fronto-têmporo-parietal (Selby & Azrin
in Nassif & Rosa, 2003). As alterações no córtex pré-frontal de alcoolistas tende a
prejudicar o processo de tomada de decisões, fazendo com que o paciente escolha
caminhos mais atraentes que lhe proporcionem um prazer imediato, ou mesmo a busca
17
de alívio imediato de sintomas que estão causando sofrimento, como por exemplo,
seguir bebendo ao invés de manter-se abstinente. O paciente adota um comportamento
sem levar em consideração as conseqüências futuras de suas atitudes (Bechara & cols.,
2001).
Cabe salientar que os lobos frontais, mais particularmente suas porções pré-
frontais, são as principais estruturas anatômicas responsáveis pela função executiva, que
estão associadas à capacidade de iniciar uma ação, planejar e prever formas de resolver
problemas, antecipando conseqüências e mudando de estratégias de modo flexível,
monitorando o comportamento passo a passo e comparando os resultados parciais com
o plano original (Lezak, 1995). Entre os muitos termos usados para descrever as funções
executivas, estão: flexibilidade cognitiva (que se refere à aptidão para mudar uma
resposta padrão em resposta a uma contingência de mudança reforçada); circuito
cognitivo (seria a capacidade do sujeito para seguir ou identificar com sucesso a
resposta correta gratificada, associada entre contingências freqüentemente alternadas);
manutenção do modo (aqui se verifica a habilidade para manter um determinado modo
de resposta); abstração (refere-se à capacidade para identificar um elemento comum
entre estímulos que aparecem para diferir ao longo de várias dimensões); e atenção
dividida (habilidade de atentar para dois estímulos diferentes simultaneamente) (Moss
& Killiany, 1994).
Um dos instrumentos que avalia algumas habilidades da função executiva é o
Teste Wisconsin de Classificação de Cartas, conhecido na literatura com a sigla WCST,
é um teste que foi criado em 1948, ampliado e revisado posteriormente, que avalia o
raciocínio abstrato, a capacidade do sujeito de gerar estratégias de solução de
problemas, em resposta a condições de estimulação mutáveis. Pode ser considerado uma
medida da flexibilidade do pensamento. Inicialmente criado para a população geral
passou a ser empregado, cada vez mais, como um instrumento clínico na avaliação
neuropsicológica de funções executivas, que envolvem os lobos frontais. O WCST
requer planejamento estratégico, exploração organizada utilizando feedback ambiental
para mudar contextos cognitivos, direção do comportamento para alcançar um objetivo
e modulação da responsividade impulsiva (Heaton, Chleune, Taley, Kay & Curtiss,
1993).
18
Neste contexto a avaliação neuropsicológica de pacientes alcoolistas é de suma
importância para o profissional da área da saúde e para o próprio paciente, na medida
em que ambos necessitam conhecer o perfil do funcionamento cognitivo, e o que pode
ter sido afetado pelo uso do álcool. O exame neuropsicológico também busca identificar
o possível curso crônico que afeta o organismo do paciente, podendo causar graves
patologias sistêmicas por um grande período de tempo ao qual se somam outros fatores
de risco de déficits cognitivos (Oliveira & Rigoni, 2005).
Os déficits cognitivos identificados nos dependentes do álcool têm implicação
direta no tratamento, tanto para escolha de estratégias a serem adotadas, como para
análise do prognóstico, bem como a identificação do estágio motivacional no qual o
paciente se encontra (Calheiros, Oliveira & Andretta, 2006). Em um estudo transversal
foram avaliados 61 alcoolistas adultos do sexo masculino, com média de idade de 41
(DP= 7,97) anos e escolaridade mínima relatada a 5ª série do Ensino Fundamental,
foram administrados os seguintes instrumentos: URICA, SADD; Screening Cognitivo
do WAIS-III; Teste de Figuras Complexas de Rey e o Teste Wisconsin de Classificação
de Cartas (WCST). Este estudo detectou que 72,81% da amostra apresentam uma
dependência em relação ao álcool considerada grave e 65,5% encontram-se no estágio
motivacional da pré-contemplação. Os participantes deste estudo apresentaram
lentificação psicomotora, prejuízos na capacidade de percepção visual e memória
imediata, assim como um declínio na capacidade de flexibilidade mental. Quando
correlacionado os Estágios Motivacionais e os subtestes do WAIS-III, se pôde constatar
que quanto mais Pré-Contemplativo o participante estava pior era seu desempenho nos
subtestes Vocabulário e Códigos, o que poderá refletir de forma negativa no tratamento.
Neste sentido, apesar destes pacientes apresentarem um potencial intelectual verbal
dentro de um termo médio, já aponta que conforme este potencial decaí aumenta a
dificuldade do paciente em tomar consciência do seu problema em relação a bebida, o
mesmo ocorre frente ao subteste Códigos, isto é, a lentificação psicomotora pode
interferir na motivação para conscientização diante do problema de beber. Há um
declínio no desempenho cognitivo somado a uma total desmotivação para mudança de
comportamento, talvez até impedindo estes pacientes de investirem no tratamento após
a internação (Rigoni & Oliveira, 2009).
Diante do exposto acima, se buscou com este estudo realizar uma revisão
sistemática de artigos publicados em revistas científicas indexadas, sobre as
19
conseqüências neuropsicológicas associadas ao alcoolismo em adultos, principalmente
as funções executivas.
Método
Trata-se de um estudo de revisão sistemática por meio de buscas em bases de
dados PsycInfo, PubMed e Lilacs, entre 2003 e 2008, com os seguintes descritores:
“alcoholi* and cognitive impairment; and executive cognitive function; and cognitive
function; and neuropsychological assessment; and neuropsychological tests; and
memory; and cognitive function assessment; and Frontal Lobe”.
Os critérios de inclusão para os artigos desta revisão sistemática foram: Abordar
a avaliação de prejuízos de função executiva, os participantes apresentarem o
diagnóstico de alcoolismo sem outra comorbidade, se tratar de um estudo empírico e
transversal e um dos instrumentos de avaliação ser o Teste Wisconsin de Classificação
de Cartas (WCST).
Resultados e Discussão
A tabela 1 retrata os resultados encontrados nas bases de dados pesquisadas.
Tabela1: Publicações em bases de dados entre 2003 e 2008
Base de Dados Estudos encontrados
n
Estudos aproveitados
n (%)
PsycInfo 406 62 (15,27)
PubMed 535 34 (6,35)
LILACS 25 3 (12)
Legenda: PsycInfo (Base de dados mantida pela American Psychological Association); PubMed (PubMed is a service of the U.S.
National Library of Medicine that includes over 19 million citations from MEDLINE and other life science journals for biomedical
articles back to 1948. PubMed includes links to full text articles and other related resources); LILACS (Literatura Latino-Americana
e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde); n= quantidade de artigos; %= porcentagem.
Os demais estudos encontrados no PsycInfo foram classificados em: Estudos
com animais (n= 39); Livros, revisões de livros e estudos teóricos (n= 38); Tratamento,
comportamentos sociais, seqüelas físicas, ansiedade e depressão (n= 34); Demência,
20
Alzheimer e Korsakoff (n= 29); Uso de múltiplas drogas e nicotina (n= 26);
Dissertações (n= 23); Estudos com crianças, adolescentes e idosos (n= 19);
Neuroimagem (n= 18); Genética (n= 16); Simpósios, comunicações gerais e congressos
(n= 16); Esquizofrenia (n= 15); Exposição pré-natal ao álcool (n= 13); Assuntos gerais
–aprendizagem, olfato, audição – (n= 13); Estudos de Caso (n= 11); Farmacoterapia (n=
9); Estudos repetidos (n= 9); Mulheres e uso de álcool (n= 7); Estudos com indivíduos
saudáveis (n= 4); Estudos comparativos entre homens e mulheres (n= 3); e, Associação
entre uso do álcool e HIV, doenças bacteriológicas e virais (n= 3).
Na base de dados PubMed somente 34 estudos abordavam a questão dos
prejuízos cognitivos observados em usuários de álcool. Destes, 27 também foram
encontrados na base de dados PsycInfo. Os demais estudos foram classificados em:
Neuroimagem (n= 49); Uso de múltiplas drogas e nicotina (n= 43); Demência,
Alzheimer e Korsakoff (n= 41); Comportamentos sociais (N= 39); Neurobiologia (n=
37); Doenças em geral (n= 35); Estudos com animais (n= 36); Estudos com crianças,
adolescentes e idosos (n= 33); Genética (n= 28); Assuntos gerais – aprendizagem,
olfato, audição – (n= 26); Doenças físicas, ansiedade e depressão (n= 25); Tratamento
(n= 21); Farmacoterapia (n= 20); Esquizofrenia (n= 14); Resumos não disponíveis (n=
13); Mulheres e uso de álcool (n= 9); Simpósios (n= 9); Estudos de Caso (n= 7);
Exposição pré-natal ao álcool (n= 5); Estudos com indivíduos saudáveis (n= 5); Estudos
comparativos entre homens e mulheres (n= 4); e, Estudos teóricos (n= 3).
Na base de dados LILACS apenas 3 estudos abordavam a temática do
alcoolismo e funções cognitivas, mas eram estudos teóricos e somente 2 foram
publicados após 2003, os demais foram alocados em: Comportamento social e uso de
álcool (n= 3); Tratamento (n= 2); Estudos com adolescentes (n= 2); Manifestações
somáticas e demais doenças físicas (n= 3); Estudo de caso e estudo teórico (n= 3);
Neuroimagem (n= 2); Esquizofrenia (n= 2); Korsakoff (n= 2); Idosos (n= 1); Estudo
com animais (n= 1); e, Conferência (n= 1).
Dos 69 artigos encontrados nas bases de dados pesquisadas apenas 9 eram
estudos empíricos, transversais, utilizaram o WCST e abordaram a avaliação de
prejuízos de função executiva em alcoolistas sem outras comorbidades. No quadro 1
estão apresentados os principais artigos e seus resultados.
21
Quadro 1: Artigos sobre avaliação de Funções Executivas por meio do WCST em alcoolistas
Autores Ano Título N / Local Observações Instrumentos Complementares
Chao, L.L., Meyerhoff,
D.J., Cardenas, V.A.,
Rothlind, J.C. &
Weiner, M.W.
2003
Abnormal CNV in chronic
heavy drinkers
30 alcoolistas e
30 não
dependentes/
USA
- No WCST os alcoolistas
completaram menos categorias e
cometeram mais erros não-
perseverativos e totais.
- No Stroop os alcoolistas
mostraram maior lentidão para
ler as cores.
- No Trail Making Test parte A e
B, quando comparados os
resultados com MRI, verificou-
se que os alcoolistas denotaram
um raciocínio tardio em relação
aos não dependentes.
Stroop
Trail Making Test
Controlled Oral Association
Test (COWAT)
Fama, R., Pfefferbaum,
A. & Sullivan, E.V.
2004
Perceptual Learning in
Detoxified Alcoholic Men:
Contributions From Explicit
Memory, Executive Function,
and Age
51 alcoolistas e
63 controles não-
dependentes de
álcool / USA
- WCST: Os alcoolistas
completaram menos categorias e
obtiveram mais respostas
perseverativas.
- Alcoolistas: Apresentaram um
desempenho inferior na
capacidade de percepção visual e
aprendizagem inicial.
Gollin Incomplete Pictures Test.
Hidden Figures Test
Wechsler Memory Scale
(WMS)
Blume, A.W.,
Schmaling, K.B. &
Marlatt, G.A.
2005 Memory, executive cognitive
function, and readiness to
change drinking behavior
76 alcoolistas e
41 abusadores de
álcool / USA
- Foi realizado um estudo de
associação entre testes
neuropsicológicos e estágios
motivacionais.
-WCST: Não foi preditor de
estágio motivacional.
- WMS-R: baixo escore na
capacidade verbal e um atraso na
memória de recordação
predizem o estágio motivacional
da pré-contemplação. Escores
altos de memória verbal
predizem o estágio motivacional
da contemplação e uma melhor
capacidade de concentração e
atenção prediz uma redução do
consumo de álcool após um
follow-up de três meses.
Memória Wechsler Revisada
(WMS-R)
Controlled Oral Word
Association Test (COWAT)
Ruff Figural Fluency Test
(RFFT)
Durazzo, T.C.,
Rothlind, J.C.,
Gazdzinski, S., Banys,
P. & Meyerhoff, D.J.
2006
A comparison of
neurocognitive function in
nonsmoking and chronically
smoking short-term abstinent
alcoholics
20 não-fumantes
alcoolistas em
recuperação e 20
fumantes
alcoolistas em
recuperação /
USA
- No WCST não foi detectada
diferença significativa entre os
grupos quanto a função
executiva.
- O grupo de não-fumantes
apresentou melhor desempenho
em capacidade de aprendizagem,
memória visual, velocidade de
processamento e realizou os
testes em menos tempo.
Short Categories Test
Stroop Color-Word Test
Trail Making Test part B
WAIS-III (Aritmética, Dígitos,
Código, Informação, Completar
Figuras, Cubos e Semelhanças)
Auditory verbal: California
Verbal Learning Test-II
(CVLT-II)
Brief Visual Memory Test-
Revised
American
National Adult Reading Test
Goudriaan, A.E.,
Oosterlaan, J., Beurs, E.
& Brink, W.V.D.
2006
Neurocognitive functions in
pathological gambling: a
comparison with alcohol
dependence, Tourette
syndrome and normal
controls
29 jogadores
patológicos, 48
alcoolistas
abstinentes, 46
Tourette e 49
controles
normais /
Alemanha
- WCST: Houve diferença
significativa entre os grupos na
categoria de pecentual de erros
perseverativos. Os alcoolistas
perseveraram mais que os
normais e os jogadores
patológicos completaram menos
categorias que o grupo controle.
- Todos os grupos apresentaram
uma discreta baixa de respostas
de inibição quando comparados
aos controles normais.
Stop Signal Task
Circle Tracing Task
Stroop
Controlled Oral Word
Association
Test (COWAT)
Self-Ordered Pointing Task –
abstract designs (SOP)
Digit Span (WAIS)
Tower of London (ToL)
22
Chanraud, S., Martelli,
C., Delain, F.,
Kostogianni, N.,
Douaud, G., Aubin,
H.J., Reynaud, M. &
Martinot, J.L.
2007 Brain Morphometry and
Cognitive Performance in
Detoxified Alcohol-
Dependents with Preserved
Psychosocial Functioning
31 alcoolistas e
28 não-
dependentes de
álcool/ França.
- No WCST foi detectado um
prejuízo em funções executivas
de alcoolistas.
- Foi realizado um exame de
neuroimagem que detectou que
os alcoolistas têm uma perda de
20% de massa cinzenta no
córtex dorsolateral frontal e 10%
de massa branca no corpo
caloso;
- Comparando os resultados de
neuroimagem e os testes
neuropsicológicos (WAIS, Trial
e WCST) houve diferença
significativa entre estes e o
volume de massa cinzenta. Já
quanto o volume de massa
branca houve diferença
significativa apenas no WAIS e
no Trial.
Mini Mental State Examination
(MMSE)
Trail Making Test Part B
Letter Fluency Test (LFT)
Stroop
Seqüência de números e letras
do WAIS-III
Jang, D.P., Namkoong,
K., Kim, J.J., Park, S.,
Kim, I.Y., Kim, S.I.,
Kim, Y.B., Cho, Z.H. &
Lee, E.
2007
The relationship between
brain morphometry and
neuropsychological
performance in alcohol
dependence
20 alcoolistas e
20 controles não
dependentes de
álcool / Coréia
- Foi realizado um exame de
neuroimagem que detectou que
os alcoolistas tiveram um
decréscimo tanto na massa
cinzenta global quanto na massa
branca global.
- No WCST: Respostas
perseverativas e erros
perseverativos tiveram uma
correlação significativa com o
decréscimo do volume de massa
cinzenta incluindo o giro
superior temporal esquerdo e a
região pós-central direita.
- As medidas de desempenho
neuropsicológicas tiveram uma
maior correlação com a massa
cinzenta.
Rey auditory-verbal learning
test (RVLT)
Rey-Osterrieth complex figure
test
(ROCF)
Trail-making tests
Stroop
Fortier, C.B., Steffen,
E.M., LaFleche, G.,
Venne, J.R., Disterhoft,
J.F. & McGlinchey,
R.E.
2008 Delay discrimination and
reversal eyeblink classical
conditioning in abstinent
chronic alcoholics
14 alcoolistas
abstinentes e 14
controles não-
dependentes/
USA
- Somente na categoria respostas
perseverativas do WCST e no
Warrington Recognition
Memory Test houve diferença
entre os grupos, reforçando que
os alcoolistas podem apresentar
déficits na função executiva e no
processamento visual.
WAIS-III
Warrington Recognition
Memory Test
Wechsler Memory Scale—
Third Edition (WMS–III
Trail Making Test
Controlled Oral Word
Association
Test (COWAT)
Stroop
Ruff Figural Fluency Test
Easton, C.J., Sacco,
K.A., Neavins, T.M.,
Wupperman, P. &
George, T.P.
2008
Neurocognitive performance
among alcohol dependent
men with and without
physical violence toward their
partners: A preliminary report
9 fumantes
alcoolistas com
relato de
violência física
em parceiros, 9
fumantes
alcoolistas sem
violência a
parceiros e 7
controles
fumantes não
dependentes de
álcool / USA
- WCST: Os fumantes
alcoolistas com relato de
violência ao parceiro quando
comparados a controles não
dependentes de álcool,
apresentam mais prejuízos
graves de flexibilidade
cognitiva, o mesmo ocorreu em
relação a atenção e
concentração.
- Os dois grupos de alcoolistas
sugerem maiores prejuízos em
testes de impulsividade.
- No WCST o grupo de
fumantes alcoolistas sem relato
de violência ao parceiro denota
um desempenho prejudicado na
capacidade de flexibilidade
cognitiva quando comparado ao
grupo de fumantes controles.
Continuous Performance Test
(CPT)
California Verbal Learning Test
(CVLT)
Dígitos do WAIS
Iowa Gambling Test (IGT)
Trail Making Test parte A e B
Visuospatial Memory Task
(VSWM)
Stroop
23
Observa-se no quadro 1 que na maioria dos estudos (n=7) os alcoolistas apresentaram
um desempenho neuropsicológico inferior quando comparados a controles normais (Chao &
cols., 2003; Fama & cols., 2004; Goudriaan & cols., 2006; Chanraud & cols., 2007; Jang &
cols., 2007; Fortier & cols., 2008; Easton & cols., 2008), sendo que no WCST estes tendem a
completar menos categorias, cometem mais erros não-persevertaivos e totais (Chao & cols.,
2003; Fama & cols., 2004;), obtém mais respostas perseverativas (Fama & cols., 2004;
Goudriaan & cols., 2006; Jang & cols., 2007; Fortier & cols., 2008), e cometem mais erros
perseverativos (Jang & cols., 2007). Apenas em dois estudos (Blume & cols., 2005; Durazzo
& cols., 2006) o WCST não foi sensível para detectar um desempenho prejudicado em
alcoolistas, possivelmente isto ocorreu, pois nestes dois estudos os autores objetivaram
comparar o desempenho de dependentes de álcool com abusadores de álcool, e alcoolistas
fumantes e não-fumantes respectivamente.
No que tange as amostras utilizadas nos estudos, estas se mostram em média
relativamente pequenas relacionadas ao alcoolismo, ficando entre 20 e 50 alcoolistas
pesquisados por estudo, tendo até grupos menores de 9 a 14 participantes (Easton & cols.,
2008; Fortier & cols. 2008). Apenas em um estudo conduzido por Blume e cols. (2005) a
amostra estudada foi de 76 alcoolistas, no entanto cabe salientar que neste estudo os
participantes receberam 50 dólares para realizarem a avaliação neuropsicológica e um
adicional de 5 dólares para responderem informações após 3 meses por telefone, o que no
Brasil não é uma prática permitida.
Como se optou em analisar artigos que utilizaram o WCST em suas avaliações foi
possível identificar que o segundo teste mais utilizado nestes estudos foi o Stroop Test, que
avalia a atenção seletiva e habilidade de inibir uma resposta em detrimento de outra, ou frente
uma mudança, sendo um teste que mede função executiva relativa à flexibilidade mental que
envolve controle de resposta. Outro teste utilizado foi Trail Making Test, tanto a parte A
quanto a B, que avaliam respectivamente atenção concentrada e dividida. Por fim verifica-se o
uso de alguns subtestes do WAIS, que possibilitam a identificação de déficits cognitivos em
alcoolistas.
Os estudos apontam, também, que os alcoolistas apresentam desempenho inferior
quando comparados aos indivíduos controles não-dependentes em funções cognitivas como
raciocínio (Chao & cols., 2003), capacidade de percepção visual e aprendizagem inicial
(Fama & cols., 2004), atenção, concentração (Easton & cols., 2008), memória (Blume &
24
cols., 2005), bem como detectam um declínio de respostas inibitórias (Goudriaan & cols.,
2006).
Na análise dos artigos encontrados salienta-se a pouca produção com a utilização do
Teste Wisconsin de Classificação de Cartas, o que se pode supor que tenha algum tipo de
relação com o fato dele não ser aplicado como um único teste, necessitando de outras
medidas, o que acaba tomando mais tempo de aplicação com os participantes. O fato de ter
que despender um tempo maior na aplicação dos testes neuropsicológicos pode estar
associado, também, as amostras relativamente pequenas. Apenas o estudo de Blume e cols.
(2005) contemplou uma amostra maior (n=117), possivelmente porque foi um estudo em que
os participantes focos da pesquisa recebiam dinheiro para participarem.
No entanto, mesmo em poucos estudos publicados entre 2003 e 2008, se pode
perceber que o WCST é um teste importante e sensível para medir o desempenho de
alcoolistas com relação a habilidade da função executiva, quando comparados a controles
normais não dependentes de álcool. Em todos os artigos em que esta comparação foi realizada
o desempenho dos alcoolistas foi bastante prejudicado, corroborando achados da literatura
(Arias, Santin, & Rubio, 2000; Langlais & Ciccia, 2000; Pfefferbaum, Sullivan, &
Rosenbloon, 2000; Parsons in Nassif & Rosa, 2003; Selby & Azrin in Nassif & Rosa, 2003;
Bechara & cols., 2001). Salienta-se também que estudos que realizaram exames de
neuroimagem detectaram alterações no lobo frontal de alcoolistas, confirmando os achados
relacionados aos testes neuropsicológicos como o WCST e o Stroop (Chao & cols., 2003;
Chanraud & cols., 2007; Jang & cols., 2007).
Considerações Finais
Por meio desta revisão fica evidente a importância da avaliação neuropsicológica de
alcoolistas, visto os diversos prejuízos causados pelo uso do álcool, principalmente em
funções executivas, o que implica na capacidade que possuímos de resolver problemas e
tomar decisões. Conforme Bechara e cols. (2001) as alterações no processo de tomada de
decisões, podem fazer com que o paciente escolha seguir bebendo ao invés de manter-se
abstinente, o paciente não consegue refletir sobre as conseqüências futuras de seus atos.
Outro ponto importante é a escassez de estudos com o uso do WCST, o que reforça a
necessidade de mais pesquisas com este instrumento preciso na avaliação de funções em lobo
25
frontal, fundamentalmente na medida em que este, dentre os instrumentos que avaliam a
função executiva, é o único que está em processo de validação para uso com adultos no
Brasil, estando este estudo em processo de coleta por Oliveira, Rigoni, Werlang, Argimon e
Trentini, já tendo sido validado para crianças e adolescentes (Cunha, Trentini, Argimon,
Oliveira, Werlang & Prieb, 2005), e mais recentemente para idosos neste mesmo país
(Trentini, Argimon, Oliveira & Werlang, 2009). Além disto, como esta revisão foi feita no
período de 2003 a 2008, talvez outros estudos importantes ficaram de fora por serem
anteriores a 2003.
26
Seção 2:
Prontidão para Mudança e Alterações das Funções Cognitivas em Alcoolistas
Introdução
O alcoolismo tem sido considerado uma doença crônica, progressiva, além de ter se
tornado um problema de saúde pública. De acordo com a Organização Mundial da Saúde
(WHO, 2007) 1,7 % da população mundial é diagnosticada com dependência de álcool e no
Brasil, segundo dados de um levantamento realizado pelo Centro Brasileiro de Informações
sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID (Galduróz, Noto, Fonseca & Carlini, 2004) de 5 a 10
% da população de adultos possui este mesmo diagnóstico. Trata-se de um transtorno de
grande poder destrutivo, de alta prevalência (Carlini, Galduróz & Noto, 2001), que está
constantemente relacionado a outras enfermidades clínicas como, por exemplo, câncer de
boca, esôfago, fígado e pulmão, depressão Maior, Epilepsia, Hipertensão e problemas
cardíacos (Rehm & cols., 2003) e a comportamentos violentos, tais como agressões físicas e
verbais e problemas com o sistema de justiça (Zhang, Welte & Wieczorek, 2002).
As alterações cognitivas associadas ao consumo de álcool podem variar desde
alterações leves, encontradas em abusadores desta substância, seguidas de prejuízos
moderados em dependentes de álcool, podendo chegar a déficits neuropsicológicos mais
graves, como na Síndrome de Korsakoff. Mesmo os bebedores sociais, que ingerem 21 ou
mais doses por semana (cada dose equivale a 12 g de álcool), revelam indícios de alterações
neurocognitivas em algumas funções mentais (Cunha & Novaes, 2004).
O alcoolismo pode acarretar uma série de prejuízos cognitivos, principalmente déficits
de aprendizagem e memória, capacidade visuo-espacial, habilidades percepto-motoras,
abstração e resolução de problemas (Arias, Santin, & Rubio, 2000; Langlais & Ciccia, 2000;
Pfefferbaum, Sullivan, & Rosenbloon, 2000; Parsons in Nassif & Rosa, 2003), funções
associadas às regiões frontais e fronto-têmporo-parietal (Selby & Azrin in Nassif & Rosa,
2003). As alterações no córtex pré-frontal de alcoolistas tende a prejudicar o processo de
tomada de decisões, fazendo com que o paciente escolha caminhos mais atraentes que lhe
proporcionem um prazer imediato, como, por exemplo, seguir bebendo ao invés de manter-se
27
abstinente, o paciente adota um comportamento sem levar em consideração as conseqüências
futuras de suas atitudes (Bechara & cols., 2001).
A dependência alcoólica é uma síndrome representada por um conjunto de alterações
nos estados fisiológicos, comportamentais e cognitivos, que se desenvolvem após um período
de consumo do álcool. Esta dependência caracteriza-se por forte desejo de consumir o álcool
ou grande dificuldade de controlar o consumo, objetivando obter prazer e/ou evitar
conseqüências desagradáveis decorrentes da abstinência (Holmes, 1997).
A avaliação neuropsicológica de pacientes usuários de substâncias psicoativas é de
suma importância para o profissional da área da saúde e para o próprio paciente, na medida
em que ambos necessitam conhecer o perfil das funções cognitivas, e o que delas pode ter
sido afetado pelo uso dessas substâncias. No caso do alcoolismo, o exame neuropsicológico
também busca avaliar o curso crônico que afeta o organismo do paciente, causando graves
patologias sistêmicas por um grande período de tempo ao qual se somam outros fatores de
risco de déficits cognitivos (Oliveira & Rigoni, 2005).
O uso agudo do álcool tende a comprometer a capacidade de atenção, memória,
funções executivas e visuo-espaciais, enquanto o uso crônico altera a memória, aprendizagem,
análise e síntese viso-espacial, velocidade psicomotora, funções executivas e tomada de
decisões, podendo chegar a transtornos persistentes de memória e demência alcoólica. Esses
déficits cognitivos encontrados em alcoolistas, principalmente das funções executivas
(frontais), têm influência direta no tratamento, tanto para a escolha de estratégias a serem
adotadas como para a análise do prognóstico (Cunha & Novaes, 2004).
Zin, Stein e Swartzwelder (2004) realizaram um estudo comparando o desempenho
neuropsicológico de 27 alcoolistas em recuperação com 18 pacientes ambulatoriais que não
apresentavam dependência de álcool, para investigar que aspectos do funcionamento
executivo foram deteriorados. Esses autores afirmam que a disfunção executiva é um dos
deterioros cognitivos que podem persistir após a abstinência do álcool, e concluíram que os
alcoolistas denotaram pior desempenho em funções como raciocínio abstrato, memória e
efetividade em testes que exigiam tempo de execução. Além disso, apesar de estar
abstinentes, o grupo de alcoolistas apresentou prejuízo nas funções executivas.
Outro estudo, também, comparou as funções neuropsicológicas de 30 alcoolistas
crônicos, que estavam recebendo tratamento ambulatorial para dependência química, e 30 não
28
alcoolistas. O grupo de alcoolistas foi testado durante a primeira semana e posteriormente na
sétima semana de tratamento, demonstrando um padrão de desempenho mais prejudicado, nas
áreas de atenção/concentração, memória de curto prazo, habilidade de planejamento,
resolução de problemas, inteligência não-verbal, habilidade visuo-espacial, eficiência motora,
flexibilidade mental e processamento de informação, quando comparado ao grupo de não
alcoolistas. Os alcoolistas apresentaram medidas significativamente inferiores em todos os
testes realizados na avaliação inicial, e em 50% na avaliação final. Este estudo concluiu que
há possibilidade de uma pequena melhora nas funções cognitivas de alcoolistas que
completam o tratamento (Mogen, 2001).
Um estudo realizado por Meyerhoff e cols. (2004), com 46 bebedores crônicos (100
drinques alcoólicos por mês para homens e 80 drinques para mulheres) e 52 bebedores leves,
comparou medidas da estrutura cerebral usando imagens de Ressonância Magnética e
medidas de químicos cerebrais associados com as funções sadias do cérebro. Foi observado
que, pessoas que bebem muito, ainda que socialmente, mostram um padrão de dano cerebral
parecido com aquele visto em alcoolistas hospitalizados - o suficiente para debilitar o
funcionamento diário. Neste estudo testes padrões de inteligência verbal, velocidade de
processamento, equilíbrio, memória funcional, função espacial, função executiva, aprendizado
e memória foram aplicados nos voluntários, concluindo que a amostra de bebedores pesados
apresentou mais prejuízo nas medidas de memória funcional, velocidade de processamento,
atenção, função executiva e equilíbrio.
Um estudo longitudinal examinou a associação das variáveis neurocognitivas com
idade, duração da abstinência, medida de uso de álcool e a densidade do histórico familiar de
problemas com bebidas alcoólicas entre alcoolistas em abstinência aproximadamente há 6,7
anos, sendo 25 homens e 23 mulheres, e pessoas de mesma idade e sexo que não eram
dependentes de álcool. Foi realizada uma avaliação neuropsicológica, que mediu o
desempenho em flexibilidade mental/abstração, atenção, memória de trabalho, memória
imediata, memória remota, função psicomotora, tempo de reação, processamento espacial e
habilidades verbais. Os dois grupos apresentaram um desempenho semelhante, exceto em
processamento espacial, no qual o grupo de alcoolistas apresentou déficit. Contudo, nenhuma
variável foi associada ao tempo de abstinência, ao padrão de consumo de álcool e ao histórico
familiar. Com este estudo concluiu-se que a maior parte das funções cognitivas apresenta
melhora com o tempo de abstinência, exceto pela sugestão de um déficit persistente na
habilidade de processamento espacial (Fein, Torres, Price & Di Sclafani, 2006).
29
Os déficits cognitivos identificados nos dependentes do álcool têm implicação direta
no tratamento, tanto para escolha de estratégias a serem adotadas, como para análise do
prognóstico, bem como a identificação do estágio motivacional no qual o paciente se
encontra. O processo de mudança intencional de comportamento tem sido amplamente
estudado. Atualmente, o modelo mais utilizado para entender a motivação para a mudança de
comportamentos aditivos é o Modelo Transteórico descrito por Prochaska e DiClemente em
1983. Concebido através de análises comparativas dos principais enfoques psicoterápicos, o
modelo propõe que as pessoas modificam seus hábitos relacionados ao comportamento-
problema através de passos que seguem uma seqüência progressiva, mas não linear-causal.
Esse processo pode progredir ou regredir sem ordenação lógica, em um padrão cíclico de
movimento, sendo representado graficamente por um espiral (Prochaska, DiClemente &
Norcross, 1992). A motivação é entendida como um estado interno, de prontidão para
mudança, influenciado por fatores externos (Calheiros, Oliveira & Andretta, 2006).
O conceito de prontidão para a mudança (Rrollnick & cols., 1993; Miller & Rollnick,
2001) está baseado no modelo transtéorico desenvolvido por Prochaska e DiClemente
(Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992; Velicer, Rossi, Prochaska & DiClemente, 1996).
O que levou estes autores a desenvolverem este modelo foi sua dúvida sobre as motivações
para a modificação dos comportamentos de dependência, em função de sua observação de
que, mesmo pessoas não submetidas a nenhum tipo de tratamento em algum momento de suas
vidas, por algum motivo, conseguiam romper com o ciclo de comportamentos auto-
destrutivos, muitas vezes relacionados à dependência química.
É preciso lembrar que este modelo é adequado para ilustrar diferentes tipos de
processo de mudança ao qual uma pessoa possa estar submetida, e também que as pessoas, em
terapia ou não, podem passar pelos mesmos estágios.
Miller e Rollnick (2001), descrevem o processo de mudança dissociado em estágios de
mudanças (pré-contemplação, contemplação, determinação, ação e manutenção) pelos quais o
paciente transita de forma linear ou irregular (isto é, não obedecendo uma ordem).
No estágio da pré-contemplação a pessoa sequer consegue identificar que tem um
problema. Os pré-contempladores tendem a ser identificados em exames médicos de rotina, e
quando com um paciente neste estágio, a tarefa motivacional do terapeuta é levantar dúvidas,
fazer com que ele possa aumentar sua percepção dos problemas causados pelo
comportamento atual.
30
Já com alguma consciência do problema, a pessoa entra no estágio da contemplação.
Aqui a marca mais importante é o alto nível de ambivalência apresentado. Uma tarefa muito
importante do terapeuta neste momento é “inclinar a balança” para o lado da mudança,
elaborando junto com o paciente a balança decisacional dos prós e contras de manter o
comportamento e modificá-lo.
Um estudo realizado por Blume, Schmaling e Marlatt (2005) com 117 sujeitos que
preencheram os critérios para dependência do álcool, sendo que 76 eram alcoolistas em
recuperação e 41 abusadores de álcool, foi administrada uma bateria de testes padronizados
para avaliar a memória e as funções executivas, os quais incluiram as escalas de Memória
Wechsler Revisada (WMS-R), Controlled Oral Word Association Test (COWAT), Ruff
Figural Fluency Test (RFFT) e Wisconsin Card Sort Test (WCST), revelou que um baixo
escore na capacidade verbal e um atraso na memória de recordação predizem o estágio
motivacional da pré-contemplação. Além disso, escores altos de memória verbal predizem o
estágio motivacional da contemplação e uma melhor capacidade de concentração e atenção
prediz uma redução do consumo de álcool após um follow-up de três meses. Os achados deste
estudo indicam que o processo de memória explicita pode ter uma utilidade na predição da
prontidão para mudar o comportamento de beber.
Considera-se que uma pessoa entrou no estágio da determinação quando ela consegue
questionar-se do tipo “o que posso fazer? como posso mudar?”. Neste momento é importante
que o terapeuta consiga ajudar o paciente a determinar a linha de ação mais adequada a ser
seguida na direção da mudança.
No estágio da ação, o indivíduo já consegue se engajar em ações específicas para
chegar à mudança. O terapeuta deve acompanhar e auxiliar o paciente a dar passos em direção
à mudança.
O grande desafio do estágio da manutenção é fazer com que a mudança obtida no
estágio anterior se mantenha e que a recaída seja evitada. Para fazer com que uma mudança
perdure, é necessário que se possam desenvolver estratégias e habilidades diferentes daquelas
usadas para obter a mudança. Assim, a principal tarefa do terapeuta neste estágio é auxiliar o
paciente a identificar as situações de risco e utilizar as estratégias de prevenção à recaída. Mas
também pode ocorrer a recaída, tida como parte integrante do processo justamente por ser
considerada previsível e natural. O mais importante aqui é evitar que o paciente fique
imobilizado e desmoralizado frente à recaída, e consiga recomeçar a ponderar uma nova
31
mudança, renovar sua determinação, retomar sua ação e manutenção dos ganhos obtidos.
Diante do exposto acima, faz-se relevante este estudo, que tem por objetivo
demonstrar se há a presença de um declínio da capacidade de Funções Cognitivas,
principalmente em funções executivas, e se existe uma correlação com a prontidão para
mudança de comportamento em alcoolistas, para isto se realizou um estudo de correlação
entre os resultados dos testes neuropsicológicos e a escala URICA (University of Rhode
Island Change Assessment) de alcoolistas internados para tratamento da dependência de
álcool.
Método
Delineamento:
Este é um estudo quantitativo transversal.
Participantes:
Participaram desse estudo 61 sujeitos do sexo masculino com uma média de idade de
41 (DP=7,97) anos. Todos os sujeitos preencheram os critérios de diagnóstico de dependência
do álcool, conforme o DSM-IV- TR (American Psychiatric Association, 2002), estavam
internados em um serviço especializado no tratamento da Dependência Química e
encontravam-se abstinentes do álcool num período variou de 7 a 15 dias.
Os critérios de exclusão da pesquisa foram: presença de síndrome de privação grave,
com sintomas de abstinência do álcool (delírios, alucinações) que alterem o desempenho nos
testes neuropsicológicos, transtornos orgânicos cerebrais e transtornos psiquiátricos graves
conforme entrevista estruturada baseada nos critérios do DSM – IV – TR (American
Psychiatric Association, 2002) e no ASR (Adult Self Report - Achenbach & Rescorla, 2001),
além de indivíduos com um potencial intelectual verbal pré-mórbido inferior a média
(Screening Cognitivo do WAIS-III - Wechsler, 1997).
Instrumentos:
Foi realizada uma entrevista estruturada, criada pelo grupo de pesquisa e baseada nos
critérios do DSM – IV- TR (American Psychiatric Association, 2002), com o objetivo de
32
coletar os dados demográficos e detectar critérios diagnósticos para dependência do álcool e
comorbidades.
Foram aplicados os seguintes instrumentos para o objetivo da pesquisa:
Screening Cognitivo do WAIS-III
1
(Wechsler, 1997): compreende os subtestes
Vocabulário, Cubos e Códigos. O subteste Vocabulário foi utilizado pela sua alta correlação
com a soma da escala verbal, o que o torna uma medida adequada de inteligência basal. O
desempenho neste subteste depende do conhecimento semântico, estimulação do ambiente e
aprendizagem escolar do sujeito. Já o subteste Cubos identifica a formação de conceitos
envolvendo análise, síntese e organização visuo-motora, enquanto o subteste Código mede a
capacidade de reprodução e imitação (Cunha, 2000).
Teste Wisconsin de Classificação de Cartas
2
(Heaton & cols., 1993): o Teste
Wisconsin de Classificação de Cartas, conhecido na literatura internacional pela sigla WCST,
é um teste de avaliação cognitiva que foi criado antes da década de cinqüenta, revisado e
ampliado nos últimos anos (Heaton & cols., 1993). Ele mede a flexibilidade do pensamento
do sujeito para gerar estratégias de solução de problemas, com base no feedback do
examinador. Permite examinar a capacidade para estabelecer, manter e modificar categorias
mentais.
Figuras Complexas de Rey
3
(Rey, 1959): Foi empregada neste estudo a Figura
Complexa de A. Rey (1999) - Forma A, que visa à identificação dos prejuízos na percepção
visual e memória imediata; consiste em um cartão com um desenho geométrico complexo,
impresso em preto e branco, contendo 18 unidades de estudo.
Questionário SADD (Short Alcohol Dependence Data): A SADD (Raistrick,
Dunbor & Davidson, 1983) foi padronizada para uso no Brasil por Jorge e Masur (1986).
Trata-se de uma escala auto-aplicável, constituída por 15 itens relacionados ao consumo do
álcool, que objetiva avaliar o grau de dependência desta substância. As perguntas da escala
dizem respeito a uma série de fatores relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas.
Solicita-se ao sujeito que ouça atentamente cada pergunta e responda às questões relacionadas
ao período em que estava bebendo. As respostas são avaliadas em termos de uma escala tipo
1
A adaptação e padronização brasileira da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos foi realizada por Elizabeth
Nascimento em 2004 pela Casa do Psicólogo® .
2
A versão brasileira do Teste Wisconsin de Classificação de Cartas foi adaptada e padronizada por Jurema Alcides Cunha e
cols. em 2005 pela Casa do Psicólogo®.
3
A adaptação brasileira foi realizada por Margareth da Silva Oliveira em 1999 pela Casa do Psicólogo®.
33
Likert, de 4 pontos correspondendo a 0=Nunca; 1=Poucas vezes; 2=Muitas vezes; e
3=Sempre. De acordo com a soma total de pontos, os alcoolistas são classificados nas
seguintes categorias: 1 a 9=Dependência leve; 10 a 19=Dependência moderada; e 20 a
45=Dependência grave.
URICA - University of Rhode Island Change Assessment (McConnaughy,
Prochaska & Velicer, 1983) – Trata-se de uma escala que contém 32 itens desenvolvidos
para medir o estágio motivacional no qual o sujeito se encontra. Atualmente, este
instrumento encontra-se validado para população brasileira dependente de álcool (Figlie,
Dunn & Laranjeira, 2004). A URICA é dividida em quatro sub-escalas: Pré-contemplação (8
itens), Contemplação (8 itens), Ação (8 itens) e Manutenção (8 itens). Esta escala permite
avaliar a Prontidão para Mudança, que não é definida pela localização em um estágio ou
outro, mas sim pela integração entre a conscientização da pessoa por seu problema somada a
uma confiança em suas habilidades para mudar (DiClemente, Schlundt & Gemmell, 2004).
Procedimentos para coleta de dados:
O presente estudo faz parte de projeto de pesquisa maior que foi avaliado e aprovado
pelo Comitê de Ética da PUCRS, sob o protocolo de pesquisa nº 07/03979. Todos aqueles que
aceitaram participar desta pesquisa assinaram termo de consentimento livre esclarecido e
realizaram a avaliação de forma individual, em unidades especializadas no tratamento de
dependência química da cidade de Porto Alegre/ RS, a partir do sétimo dia de desintoxicação.
Análise dos Dados:
Os dados foram compilados e analisados através do programa SPSS 11.5, e
submetidos à estatística descritiva (média, DP, freqüência). Aplicou-se o teste Kolmogorov-
Smirnov (p>0,05) para verificar se as variáveis apresentavam uma distribuição normal de
probabilidade. Realizou-se o Teste de Correlação Linear de Pearson para as variáveis com
distribuição normal e o teste de Spearman para as variáveis sem distribuição normal. O nível
de significância adotado foi de 0,05.
34
Resultados:
A idade média dos participantes foi de 41 anos (DP 7,97), sendo a idade mínima de 27
anos e a máxima de 60 anos. Em relação ao estado civil 11 (18%) eram solteiros, 32 (52,5%)
casados e 18 (29,5%) divorciados ou separados. Quanto à escolaridade a média de anos de
estudo ficou em 8,72 (DP=2,97) anos, sendo o mínimo de 5 e máximo de 16 anos de estudo.
Em relação ao grau de dependência do álcool verificamos que 27,19% (n=16)
apresentaram uma dependência moderada e 72,81% (n=43) uma dependência considerada
grave, a média geral dos sujeitos no SADD foi de 24,75 (DP= 7,97), o que caracteriza a
gravidade desta dependência.
Os resultados dos testes utilizados estão demonstrados na tabela 1.
Tabela 1: Desempenho Neuropsicológico e Motivacional
Os resultados da avaliação neuropsicológica sugerem que estes pacientes não
apresentam déficit intelectivo, conforme consta na tabela 1, ao analisarem-se os resultados
ponderados dos subtestes Vocabulário e Cubos do WAIS-III. Entretanto, houve um
desempenho mais prejudicado no subteste Códigos, o que nos leva a pensar que há certa
lentificação psicomotora, isto é, estes participantes tendem a realizar as tarefas de forma mais
lenta que os demais de sua faixa etária e podem cometer mais erros. Além disto, no que tange
a capacidade de percepção visual e memória imediata constatamos a presença de prejuízos.
Instrumentos Média
DP
Screening do WAIS-III
Vocabulário 10,31
1,91
Cubos 8,67
3,25
Códigos 7,26
2,31
Figuras Complexas de Rey
Cópia 30,26
6,58
Memória 15,74
8,07
URICA
Pré-Contemplação 12,58
3,51
Contemplação 26,66
2,41
Ação 26,29
2,40
Manutenção 24,07
3,06
Legenda: WAIS-III (Wechsler Adult Intelligence Scale); URICA (University of Rhode Island Change Assessment); DP (Desvio Padrão).
35
Segundo o desempenho dos participantes no WCST, demonstrado na tabela 2,
podemos inferir que há um declínio na capacidade de flexibilidade mental, quando
comparamos as médias das categorias destes sujeitos com as normas americanas estabelecidas
para sujeitos da mesma idade da população geral que não apresentam dependência em relação
ao consumo de álcool. Entretanto, salienta-se que nossa equipe é responsável pelo
desenvolvimento de normas brasileiras para essa população.
Tabela 2: Medidas Descritivas do WCST
Conforme o Teste Kolmogorov-Smirnov (p>0,05) verificou-se que as variáveis
Categorias Completadas (p=0,066), Número Total de Erros (p=0,759), Erros Perseverativos
(p=0,124), Erros Não-perseverativos (p=0,198), Percentual de Respostas de Nível Conceitual
(p=0,760) e Aprendendo a Aprender (p=0,101) do WCST, Cubos(0,585) e Códigos (p=0,182)
do WAIS-III e Memória do Teste de Figuras Complexas de Rey (p=0,992) possuem uma
distribuição normal, por isso se utilizou a Correlação Linear de Pearson para correlacionar
estas varáveis. Já as variáveis Ensaios para Completar a Primeira Categoria (p=0,001) e
Fracasso em Manter o Contexto (p<0,001) do WCST, Vocabulário (p=0,037) do WAIS-III e
Cópia(p<0,001) do Teste de Figuras Complexas de Rey não seguem uma curva normal de
probabilidade, então para se correlacionar estas variáveis se optou pela Correlação de
Spearman.
Foi calculado o Coeficiente Linear de Pearson entre os subtestes Cubos e Códigos do
WAIS-III e a Memória do Teste de Figuras Complexas de Rey, no qual se observou que não
houve nenhuma correlação significativa. Utilizando-se a correlação de Spearman entre os
Legenda: WCST (Teste Wisconsin de Classificação de Cartas); n (número da amostra); DP (Desvio Padrão).
WCST Grupo de Dependentes n= 61
Média
DP
Categorias Completadas 2,78
2,17
Número Total de Erros 50,75
25,61
Erros Perseverativos 26,50
18,76
Erros Não-perseverativos 24,25
18,72
Ensaios para completar a Primeira Categoria 46,41
47,55
Percentual de Respostas de Nível Conceitual 43,82
24,44
Fracasso em Manter o Contexto 1,15
1,35
Aprendendo a Aprender -7,04
11,00
36
subtestes do WAIS-III e o Teste de Figuras Complexas de Rey, se verificou uma correlação
positiva moderada (Levin & Fox, 2004) entre o subteste Vocabulário e o Rey cópia (r= 0,456;
p<0,001), Cubos e Rey cópia (r= 0,413; p=0,001) e Códigos e Rey cópia (r= 0,355; p=0,005).
Outras correlações foram feitas entre as categorias do WCST com os subtestes do WAIS-III e
com o Teste de Figuras Complexas de Rey, conforme ilustrado na tabela 3 e 4.
Tabela 3: Correlações do WCST com o WAIS-III e com o Teste de Figuras Complexas de
Rey
Categorias do
WCST
Subtestes do WAIS-III Fig. Complexas de
Rey
Cubos
Códigos
Memória
r (p)
r (p)
r (p)
Categorias Completadas
0,490
(<0,001*)
0,194
(0,137)
0,259
(0,044*)
Número Total de Erros
-0,418
(<0,001*)
-0,306
(0,017*)
-0,263
(0,041*)
Erros Perseverativos
-0,418
(0,001*)
-0,359
(0,005*)
-0,355
(0,005*)
Erros Não-Perseverativos
-0,094
(0,470)
- 0,058
(0,657)
-0,003
(0,981)
Percentual de Resposta de Nível Conceitual
0,440
(<0,001*)
0,302
(0,019*)
0,302
(0,018*)
Aprendendo a Aprender
0,328
(0,044*)
0,171
(0,312)
0,175
(0,294)
Legenda: WCST (Teste Wisconsin de Classificação de Cartas); r (Correlação Linear de Pearson); p (nível mínimo de significância); WAIS-III (Wechsler
Adult Intelligence Scale); * (Correlação estatisticamente significativa).
37
Tabela 4: Associação entre os testes neuropsicológicos
Realizou-se um estudo de associação entre as subescalas da URICA e os testes
neuropsicológicos, encontrando-se uma correlação significativa positiva entre o WCST –
Ensaios para Completar a 1ª Categoria e o estágio motivacional da Pré-Contemplação (r=
0,257; p=0,050). Foi possível, também, identificar outras correlações significativas, sendo
estas negativas, entre os subtestes Vocabulário e Códigos do WAIS-III e o estágio
motivacional da Pré-Contemplação (r=-0,334; p=0,010 e r=-0,305; p=0,020). Houve, ainda,
uma correlação significativa negativa entre a cópia do Teste de Figuras Complexas de Rey e o
estágio motivacional da Pré-Contemplação (r=-0,326; p=0,050). Quanto aos demais estágios
motivacionais avaliados pela URICA, não houve nenhuma correlação significativa.
Quanto à Prontidão para Mudança a média obtida foi de 10,74 (DP=1,10), o que
corresponde a uma Prontidão considerada baixa (<11) de acordo com Di Clemente, Schlundt
e Gemmell (2004). Diante disso, a amostra foi dividida em dois grupos considerando menor
Prontidão e maior Prontidão para a Mudança. O grupo com maior Prontidão para Mudança
ficou composto por 19 sujeitos, enquanto o grupo de menor Prontidão para Mudança ficou
formado por 40 sujeitos.
Legenda: WCST (Teste Wisconsin de Classificação de Cartas); r (Correlação de Spearman); p (nível de significância); WAIS-III (Wechsler Adult
Intelligence Scale); * (Correlação estatisticamente significativa).
Categorias do
WCST
Subtestes do WAIS-III Figuras Complexas de
Rey
Vocabulário
Cubos
Códigos
Cópia
Memória
r
s
(p)
r
s
(p)
r
s
(p)
r
s
(p)
r
s
(p)
Categorias Completadas
0,284
(0,027*)
0,524
(<0,001*)
0,235
(0,070)
0,366
(0,004*)
0,273
(0,033*)
Número Total de Erros
-0,214
(0,098)
-0,488
(<0,001*)
-0,345
(0,007*)
-0,297
(0,020*)
-0,297
(0,020*)
Erros Perseverativos
-0,275
(0,032*)
-0,569
(<0,001*)
-0,366
(0,004*)
-0,349
(0,006*)
-0,300
(0,019*)
Ensaios para completar a
primeira categoria
-0,300
(0,019*)
-0,347
(0,006*)
-0,257
(0,047*)
-0,305
(0,017*)
-0,213
(0,099)
Percentual de Resposta de
Nível conceitual
0,262
(0,041*)
0,507
(<0,001*)
0,351
(0,006*)
0,326
(0,010*)
0,318
(0,013*)
Aprendendo a aprender
0,273
(0,097)
0,411
(0,010*)
0,131
(0,440)
0,225
(0,174)
0,101
(0,546)
Fracasso em manter o
contexto
-0,110
(0,398)
0,037
(0,777)
0,007
(0,959)
-0,066
(0,611)
-0,050
(0,700)
Erros Não-perseverativos
-0,074
(0,572)
-0,171
(0,188)
-0,060
(0,647)
-0,033
(0,799)
-0,92
(0,481)
38
Os sujeitos com alta Prontidão para Mudança não apresentaram nenhuma correlação
significativa com as categorias do WCST. Já os que obtiveram uma Prontidão baixa para
Mudança revelaram uma correlação estatisticamente significativa entre os Estágios
Motivacionais avaliados pela URICA e as Categorias do WCST, conforme demonstrado na
tabela 5.
Tabela 5: Correlações entre a URICA e o WCST em participantes com baixa Prontidão para
mudança
Discussão e Considerações Finas:
Neste estudo foi importante observar que, mesmo em se tratando de uma amostra
pequena, dos 61 sujeitos, encontrou-se que 72,81% destes alcoolistas apresentaram um grau
de dependência considerada grave, o que reforça a questão apontada por Skinner (1990) que
os pacientes que manifestam sintomas graves de dependência do álcool apresentam,
provavelmente, um prognóstico reservado, e Edwards (1986) salienta que a grau de
dependência é preditivo do sucesso em se obter níveis de moderação versus abstinência.
Apesar desta amostra não demonstrar, ainda, a presença de déficit intelectivo, já se
verifica um desempenho abaixo do esperado quanto à velocidade psicomotora, corroborando
os dados fornecidos por Cunha e Novaes (2004), Arias e cols. (2000), Langlais e Ciccia
(2000), Pfefferbaum e cols. (2000) e os estudos de Fein e cols. (2006) e Meyerhoff e cols.
(2004), os quais encontraram déficit na velocidade psicomotora em alcoolistas. Esta amostra
também revela um prejuízo na capacidade de Percepção Visual e Memória Imediata, o que
remete aos achados de Cunha e Novaes (2004), que afirmam que tanto o uso agudo quanto
crônico do álcool tende a comprometer a memória.
O declínio na capacidade de flexibilidade mental desta amostra de alcoolistas vai ao
encontro dos estudos de Zin e cols. (2004) que também verificou um prejuízo na capacidade
de flexibilidade mental em alcoolistas. Quando correlacionados os subtestes do WAIS-III e o
URICA X WCST Correlações
r
p
Manutenção X Categorias Completadas -0,388
0,013
Pré-Contemplação X Ensaios para Completar a Primeira Categoria
0,351
0,026
Contemplação X Fracasso em Manter o Contexto 0,351
0,027
Contemplação X Aprendendo a Aprender -0,521
0,008
Legenda: URICA (University of Rhode Island Change Assessment); WCST (Teste Wisconsin de Classificação de Cartas); r
(Correlação Linear de Pearson); p (nível de significância).
39
Teste de Figuras Complexas de Rey com o WCST, chama a atenção o fato de quanto mais
prejuízos intelectuais, em Percepção Visual e Memória Imediata os sujeitos apresentam, pior
é seu desempenho no WCST. Esses sujeitos completam menos categorias, cometem mais
erros, perseveram mais erros, levam mais ensaios para completar a primeira categoria e
acertam menos repostas, possivelmente não conseguindo aproveitar o feedback fornecido pelo
examinador. Quanto ao tratamento é provável que este tipo de paciente terá mais dificuldades
em modificar seu comportamento, tendendo a perseverar o comportamento de beber.
Além disto, também se percebe que quanto mais pré-contemplativo o sujeito está, pior
é seu desempenho na variável Ensaios para Completar a Primeira Categoria do WCST, isto é,
o sujeito que está menos motivado para mudança, que pensa que o fato de beber álcool não
lhe acarreta nenhum problema, necessita mais ensaios para conseguir completar a 1ª categoria
do WCST, o que pode estar associado a dificuldade em adotar estratégias eficientes para
resolver problemas, como aponta Bechara e cols. (2001), que reforça a questão de que
prejuízos no processo de tomada de decisão pode influenciar o paciente a fazer escolhas
inadequadas não medindo conseqüências futuras.
Quando correlacionado os Estágios Motivacionais e os subtestes do WAIS-III, se pôde
constatar que quanto mais Pré-Contemplativo o sujeito estava, isto é, quanto menos motivado
para mudar seu comportamento de beber o sujeito estava, pior era seu desempenho nos
subtestes Vocabulário e Códigos, mostrando que há uma associação entre um potencial
intelectual verbal mais baixo e uma dificuldade em tomar consciência de seu problema com a
bebida, bem como uma lentificação psicomotora que pode contribuir para uma desmotivação
frente isto. Estes achados reforçam os estudos de Blume e cols. (2005), os quais encontraram
uma associação entre o desempenho cognitivo de alcoolistas e os estágios motivacionais,
mostrando que um pior desempenho em memória verbal e um atraso na recuperação de
memória estão associados ao Estágio Motivacional da Pré-Contemplação.
Com relação aos Estágios Motivacionais, ainda, se pode pensar que o Estágio da Pré-
Contemplação é descrito por Miller e Rollnick (2001) como o momento no qual o paciente
não esboça consciência de que seu comportamento lhe causa algum problema, e se pensarmos
que nesta amostra foi significativo o fato de estar neste estágio e ainda apresentar um
desempenho abaixo nos subtestes Vocabulário e Códigos, isto poderá refletir de forma
negativa no tratamento, pois, há um declínio cognitivo somado à desmotivação para mudança
de comportamento, talvez até impedindo estes pacientes de investirem no tratamento após a
internação.
40
Os prejuízos detectados na capacidade de percepção visual e memória imediata
também obtiveram uma correlação com o estágio Motivacional da Pré-Contemplação,
corroborando a literatura citada anteriormente.
Ao dividir a amostra em alta e baixa Prontidão para Mudança detectou-se que a
maioria dos participantes apresenta uma baixa Prontidão para Mudança, o que significa que
não estão motivados para realizar uma mudança em seu comportamento de beber. Os sujeitos
que denotaram alta Prontidão para mudança não apresentaram nenhuma correlação
significativa em relação ao seu desempenho no WCST, ao passo que os sujeitos com baixa
Prontidão para Mudança, isto é, aqueles que não se encontram motivados para mudar seu
hábito de beber, obtiveram uma correlação significativa entre as escalas da URICA e o
WCST. Quanto menos motivado para mudar seu comportamento o sujeito está, menos
categorias ele consegue completar no WCST, leva mais ensaios para conseguir completar a 1ª
categoria, fracassa mais em manter uma estratégia e denota dificuldade em aprender com a
experiência, reforçando mais uma vez a importância da flexibilidade mental para mudar um
comportamento.
Trata-se de um estudo restrito a uma população específica, de alcoolistas, inserido
num projeto maior de pesquisa, mas que já aponta para achados relevantes e que sugerem a
ampliação de pesquisas dentro desta temática.
41
Seção 3:
Desempenho neuropsicológico de Alcoolistas
Introdução
O álcool é uma droga depressora do Sistema Nervoso Central que pode afetar todas as
funções cerebrais, o que abrange comportamento, cognição, discernimento, respiração,
coordenação psicomotora e sexualidade (Washton & Zweben, 2009). O álcool é a substância
que mais causa danos à saúde, possuindo efeitos farmacológicos e tóxicos sobre a mente e
sobre quase todos os órgãos e sistemas do corpo humano. Apresenta, freqüentemente, um
efeito euforizante que pode ser associado à ação que exerce sobre o sistema mesolímbico do
cérebro, liberando dopamina (Edwards & cols., 1999).
Washton e Zweben (2009) referem que existem etapas do uso de substâncias que
podem levar à dependência. Esta seqüência é iniciada por um uso experimental, muitas vezes
motivado pela curiosidade e tende a ocorrer em situações sociais, não envolvendo um padrão
regular de uso e limitando-se a poucas exposições. Outra etapa foi denominada uso ocasional,
caracterizada por um uso social ou recreativo, no qual o uso é raro e o padrão irregular, mas já
se pode observar certa depressão no humor. A seguir descreve-se o uso regular, no qual o
sujeito usa o álcool de forma freqüente e já estabelece um padrão, neste momento se instala
um hábito de uso. Outro uso que pode ser descrito é o uso circunstancial ou situacional, neste
o objetivo do usuário é atingir efeitos considerados desejáveis para aguçar uma experiência ou
enfrentar melhor certas situações. Deste modo se pode chegar a um uso compulsivo, com um
padrão de consumo episódico de grandes quantidades de álcool e alternância de longos
períodos de abstinência com pouca ou nenhuma fissura. A etapa do abuso de álcool é
distinguida das anteriores por apresentar problemas significativos relacionados ao uso da
substância, repercutindo em áreas importantes da vida como, saúde, legal e social. Por fim se
chega à dependência do álcool, ou alcoolismo, na qual há um continuum do uso, marcado pela
preocupação em obter e usar a substância, com falta de capacidade de controlar o consumo de
maneira responsável, bem como a diminuição da função psicossocial e o uso contínuo apesar
das conseqüências negativas.
Estima-se que em torno de 10% da população brasileira apresenta dependência em
relação ao álcool e enfrenta sérios problemas relacionados ao uso excessivo desta substância
42
(Laranjeira & Pinsky, 1997). Mais de 70% da população adulta brasileira consome álcool, o
que faz desta substância uma das drogas mais utilizadas no país, e a responsável por acidentes
de maior gravidade e pelas mortes mais violentas (Ferreira & Laranjeira, 1998).
No Brasil, conforme uma pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Informações
sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID no ano de 2005 nas 108 maiores cidades brasileiras,
foram entrevistadas 7939 pessoas, os resultados revelam que 74,6% dos sujeitos pesquisados
já usaram álcool na vida, sendo essa uma porcentagem inferior a de outros países (Chile com
86,5% e EUA, 82,4%). A estimativa de dependentes de Álcool foi de 12,3% sendo maior para
o sexo masculino (19,5%) do que para o feminino (6,9%) (Galduróz, Noto, Fonseca &
Carlini, 2007).
Os prejuízos em funções cognitivas, como déficits de aprendizagem e memória,
capacidade visuo-espacial, habilidades percepto-motoras, abstração e funções executivas
associadas às regiões frontais, de alcoolistas é bastante mencionado na literatura especializada
(Arias, Santin, & Rubio, 2000; Langlais & Ciccia, 2000; Pfefferbaum, Sullivan, &
Rosenbloon, 2000; Oliveira, Laranjeira & Jaeger, 2002; Cunha & Novaes, 2004; Uekermann,
Crannon, Winkel, Schlebusch e Daum, 2007). Conforme Uekermann e cols. (2007) estudos
em processos cognitivos, como habilidades intelectuais gerais, funções executivas e memória,
no alcoolismo relataram mudanças com respeito às funções executivas e à memória, que
também foram interpretados em termos de uma vulnerabilidade específica dos lobos frontais
aos efeitos tóxicos do álcool.
As funções executivas podem ser descritas como comportamentos que permitem ao
indivíduo interagir no mundo de maneira intencional, envolvendo a formulação de um plano
de ação que se baseia em experiências prévias e demandas do ambiente atual (Gazzaniga, Ivry
& Mangun, 2006). O lobo frontal é o responsável pelas funções executivas se encarregando
do controle da ação antecipadamente, da escolha dos objetivos a serem alcançados, do
planejamento, da seleção de uma resposta mais adequada e a inibição de outras, da atenção no
acompanhamento enquanto a ação se desenrola e da verificação do resultado. Em outros
termos, envolve a capacidade de prever a sucessão de ações a fazer (Gil, 2002; Oliveira-
Souza, Ignácio, Cunha, Oliveira & Moll, 2001).
No que concerne a memória, esta implica na capacidade de aquisição, formação,
conservação e evocação de informações (Izquierdo, 2002). Um dos tipos de memória que se
pode descrever é a memória imediata, que se caracteriza por possuir uma capacidade limitada
43
e abrange o conteúdo que pode ser mantido de forma ativa na mente por poucos segundos ou
minutos, a partir do momento que a informação é recebida (Gil, 2002). A extensão da
memória imediata pode ser denominada memória de trabalho, termo introduzido por Alan
Baddley (Squire & Kandel, 2003).
Deste modo, o objetivo deste estudo é identificar as diferenças de resultados em testes
cognitivos em alcoolistas sem comorbidades do sexo masculino internados para
desintoxicação e sujeitos do sexo masculino da população geral não dependente de álcool.
Método
Delineamento:
Este é um estudo quantitativo de caso-controle.
Participantes:
Os participantes foram 141 sujeitos, do sexo masculino, compreendidos na faixa etária
entre 18 a 59 anos, com no mínimo cinco anos de estudo. A amostra foi dividida em dois
grupos, 101 sujeitos alcoolistas sem comorbidades (Grupo de Alcoolistas), internados em
unidades de tratamento para dependência química na cidade de Porto Alegre- RS, e 40
sujeitos da população geral sem dependência de álcool (Grupo Controle), pareados por: idade
e nível socioeconômico.
Os critérios de exclusão da pesquisa para o GA foram: presença de síndrome de
privação grave, com sintomas de abstinência do álcool (delírios, alucinações) que alterem o
desempenho nos testes neuropsicológicos, transtornos orgânicos cerebrais e transtornos
psiquiátricos graves conforme entrevista estruturada baseada nos critérios do DSM – IV – TR
(American Psychiatric Association, 2002) e no ASR (Adult Self Report- ASR - Achenbach &
Rescorla, 2001), além de indivíduos com um potencial intelectual verbal pré-mórbido inferior
a média (Screening Cognitivo do WAIS-III - Wechsler, 1997).
Já os critérios de exclusão da pesquisa para o GC foram: presença de algum transtorno
orgânicos cerebral e transtornos psiquiátricos graves conforme o ASR (Adult Self Report- ASR
- Achenbach & Rescorla, 2001), assim como indivíduos com um potencial intelectual verbal
pré-mórbido inferior a média (Screening Cognitivo do WAIS-III - Wechsler, 1997).
44
Instrumentos:
Foi realizada uma entrevista estruturada, criada pelo grupo de pesquisa e baseada nos
critérios do DSM – IV- TR (American Psychiatric Association, 2002), com o objetivo de
coletar os dados sócio-demográficos e detectar critérios diagnósticos para dependência do
álcool. Para os pacientes com diagnóstico de dependência do álcool também foi incluído na
entrevista um mapeamento do padrão de consumo atual.
Foram aplicados os seguintes instrumentos para o objetivo da pesquisa:
Critério de Classificação Econômica Brasil (2007): Sistema de classificação de
preços ao público brasileiro. Tem o objetivo de ser uma forma única de avaliar o poder de
compra de grupos de consumidores, dividindo o mercado exclusivamente em classes
econômicas. Essa classificação é feita com base na posse de bens sendo que, para cada bem
possuído há uma pontuação e cada classe é definida pela soma dessa pontuação. As classes
definidas pelo Critério Brasil de Classificação Econômica são A1, A2, B1, B2, C, D e E
(ABEP, 2007).
Questionário SADD (Short Alcohol Dependence Data): A SADD (Raistrick,
Dunbor & Davidson, 1983) foi padronizada para uso no Brasil por Jorge e Masur (1986).
Trata-se de uma escala auto-aplicável, constituída por 15 itens relacionados ao consumo do
álcool, que objetiva avaliar o grau de dependência desta substância. As perguntas da escala
dizem respeito a uma série de fatores relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas.
Solicita-se ao sujeito que ouça atentamente cada pergunta e responda às questões relacionadas
ao período em que estava bebendo. As respostas são avaliadas em termos de uma escala tipo
Likert, de 4 pontos correspondendo a 0=Nunca; 1=Poucas vezes; 2=Muitas vezes; e
3=Sempre. De acordo com a soma total de pontos, os alcoolistas são classificados nas
seguintes categorias: 1 a 9=Dependência leve; 10 a 19=Dependência moderada; e 20 a
45=Dependência grave.
Adult Self Report- ASR (Achenbach & Rescorla, 2001) – Tendo em vista a
prevalência de comorbidades associadas ao uso de substâncias psicoativas, foi utilizado o
programa ADM 7.2 (software Assessment Data Manager) desenvolvido por Achenbach, com
o objetivo de verificar os transtornos com maior incidência. Este questionário é auto-
aplicável, para faixa etária dos 18 aos 59 anos, e aborda diversos aspectos de funcionamento
adaptativo de adultos. O ASR permite agrupar os resultados em dois âmbitos: 1)
45
Funcionamento adaptativo e 2) Problemas de comportamento, sendo que estes últimos
retratam problemas em escalas internalizantes e externalizantes. A escala de internalização
subdivide-se em Retraimento, Queixas somáticas e Ansiedade / Depressão; e a escala de
externalização em Comportamento Agressivo, Quebra de Regras e Problemas Intrusivos. Há
ainda as sub-escalas de Problemas com o Pensamento e Problemas de Atenção. A soma dos
escores brutos obtidos em todas as sub-escalas comportamentais leva ao Distúrbio total de
problemas de comportamento. Os resultados ponderados no ASR permitem classificar os
sujeitos em escalas como: normal, limítrofe e clínica. Os resultados fornecem, também,
escalas orientadas pelo DSM-IV, classificando os casos clínicos em: Problemas Depressivos,
Problemas de Ansiedade, Problemas de Personalidade Evitativa, Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade e Problemas de Personalidade Anti-social. O levantamento deste
checklist é realizado pelo software ADM, que acompanha o questionário.
BAI – Inventário de Ansiedade de Beck (Cunha, 2001) foi aplicado para avaliar a
presença de sintomas de ansiedade. O BAI é uma escala de auto-relato que tem por objetivo
identificar a intensidade de sintomas de ansiedade tanto em pacientes psiquiátricos, como na
população em geral. Consiste num questionário de 21 sintomas, numa série escalar de 0 a 3
pontos, sendo que, nas normas brasileiras, a pontuação obtida pode ser classificada em
mínimo (0-10), leve (11-19), moderado (20-30) e grave (31-63).
BDI-II – Inventário de Depressão de Beck (Beck, Steer & Brown, 1996)
4
compreende
21 itens, em uma escala de 0 a 3, na qual o participante deve indicar a afirmativa que melhor
descreve como se sente. O escore total resulta da soma dos escores dos itens individuais. A
validação da versão brasileira encontra-se em pesquisa, devido a isso, utilizou-se o ponto de
corte da validação americana: mínima, até 13 pontos; leve, de 14 a 19 pontos; moderada, de
20 a 28 pontos; e grave, de 29 a 63 pontos.
Screening Cognitivo do WAIS-III
5
(Wechsler, 1997): compreende os subtestes
Vocabulário, Cubos e Códigos. O subteste Vocabulário será utilizado pela sua alta correlação
com a soma da escala verbal, o que o torna uma medida adequada de inteligência basal. O
desempenho neste subteste depende do conhecimento semântico, estimulação do ambiente e
aprendizagem escolar do sujeito. Já o Cubo identifica a formação de conceitos envolvendo
análise, síntese e organização visuo-motora, enquanto o subteste Códigos mede a capacidade
4
A adaptação e padronização brasileira das Escalas Beck de Depressão – II está sendo realizada pela Drª Irani Argimon e
pela Casa do Psicólogo® em 2009.
5
A adaptação e padronização brasileira da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos foi realizada por Elizabeth
Nascimento em 2004 pela Casa do Psicólogo® .
46
de reprodução e imitação (Cunha, 2000).
Teste Wisconsin de Classificação de Cartas
6
(Heaton & cols., 1993): o Teste
Wisconsin de Classificação de Cartas, conhecido na literatura internacional pela sigla WCST,
é um teste de avaliação cognitiva que foi criado antes da década de cinqüenta, revisado e
ampliado nos últimos anos (Heaton & cols., 1993). Ele mede a flexibilidade do pensamento
do sujeito para gerar estratégias de solução de problemas, com base no feedback do
examinador. Permite examinar a capacidade para estabelecer, manter e modificar categorias
mentais.
Teste de Figuras Complexas de Rey
7
(Rey, 1959): Foi empregada neste estudo a
Figura Complexa de A. Rey (1999) - Forma A, que visa à identificação dos prejuízos na
percepção visual e memória imediata; consiste em um cartão com um desenho geométrico
complexo, impresso em preto e branco, contendo 18 unidades de estudo.
Procedimentos para coleta de dados:
O presente estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da PUCRS, sob o
protocolo de pesquisa nº 07/03979. Todos aqueles que aceitaram participar desta pesquisa
assinaram Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice 1) e as avaliações foram
realizadas de forma individual. O grupo de alcoolistas realizou a avaliação em unidades
especializadas no tratamento de dependência química da cidade de Porto Alegre/ RS, a partir
do sétimo dia de desintoxicação.
Análise Estatística:
A normalidade amostral foi caracterizada pelo teste Kolmogorov-Smirnov (p>0,05).
Utilizou-se o teste não-paramétrico Mann-Whitney para a comparação das variáveis sem
distribuição normal e o teste "t" para as variáveis de distribuição normal. O teste Qui-
quadrado de Pearson foi determinado para as variáveis categóricas. O nível de significância
adotado foi de 0,05.
6
A versão brasileira do Teste Wisconsin de Classificação de Cartas foi adaptada e padronizada por Jurema Alcides Cunha e
cols. em 2005 pela Casa do Psicólogo®.
7
A adaptação brasileira foi realizada por Margareth da Silva Oliveira em 1999 pela Casa do Psicólogo®.
47
Resultados:
A partir da amostra estudada se chegou a alguns resultados importantes, os quais
foram alocados em subtítulos por assunto, para facilitar a exposição dos mesmos, e serão
descritos a seguir.
Análise das características sócio-demográficas:
Em relação aos dados sócio-demográficos verificou-se que, quanto ao estado civil o
grupo de alcoolistas demonstrou que 20,8% (n= 21) estão solteiros, 50,5% (n= 51) são
casados e 28,7% (n= 29) estão separados/ divorciados ou viúvos. No grupo controle se
verifica que 26,8% (n= 11) estão solteiros, 61,0% (n= 25) são casados e 12,2% (n= 5) estão
separados/ divorciados ou viúvos, o que de acordo com o Teste Qui-Quadrado de Pearson
demonstra que não há dependência entre os grupos (χ
2
= 0,367, p= 0,887) . Os dados sobre
idade e anos de estudo dos participantes estão descritos na tabela 1.
Tabela 1- Distribuição da amostra por idade e anos de estudo
Grupo de Alcoolistas
(n= 101)
Grupo Controle
(n= 41)
Mediana
Mín.
Máx.
Mediana
Mín.
Máx.
Mann-Whitney z
(p*)
Idade 43,00
24 60
42,00 18
60
-1,300 (p= 0,194)
Anos de estudo 10,00
5 22
12,00 5
18
-3,729 (p≤ 0,001)
* Os resultados foram significativos ao nível de 5%.
Legenda: Mín. (mínimo); Máx.(máximo); n (número da amostra); z (estatística teste); p (nível mínimo de significância).
A tabela 2 mostra a estratificação da amostra por nível socioeconômico, conforme o
Critério de Classificação Econômica Brasil (2007), não demonstrando diferença significativa
entre os grupos.
Tabela 2- Classificação Socioeconômica
Grupo de alcoolistas (n= 101)
Grupo controle (n= 41)
Classe
n
%
n
%
Qui-quadrado
(p)
A1 e A2 7
6,9
1
2,4
B1 e B2 32
31,7
22
53,6
C 40
39,6
17
41,5
D e E 22
21,8
1
2,4
χ
2
= 11,786
(p=0,067)
Legenda: n (número da amostra); % (porcentagem); p (nível mínimo de significância); χ
2
(Qui-quadrado de Pearson).
Quanto à ocupação 65 (64,4%) dos alcoolistas referem trabalhar e 36 (35,6%) não
estão trabalhando no momento, sendo que 98 (97,0%) não estão estudando e 3 (3,0%) estão
48
fazendo algum curso. Dos sujeitos que compõem o grupo controle 35 (85,4%) trabalham e 6
(14,6%) não estão trabalhando no momento, 32 (78,0%) não estão estudando e 9 (22,0%)
estão realizando algum curso. Por meio do cálculo do Qui-Quadrado de Pearson a estatística
teste respectivamente para as variáveis ocupação e estudo foi de χ
2
=6,180 (p= 0,013) e o
χ
2
=13,580 (p<0,001).
Análise da gravidade da dependência, idade de início do uso de álcool, idade da
primeira embriaguez e do risco familiar:
Conforme o SADD, o grupo de alcoolistas sugere um grau de dependência de álcool
considerado grave, pois a mediana de pontos foi de 22 (mín.=5 e máx.= 40), enquanto o grupo
controle denotou uma mediana de 0 (mín.= 0 e máx.= 6) pontos, o que compreende um grau
de dependência leve, isto de acordo com o teste Mann-Whitney demonstra uma diferença
estatística entre os grupos (z= -9,350; p<0,001). A idade mediana do início do uso de bebidas
alcoólicas no grupo de alcoolistas foi de 15 anos (mín.=5 e máx.= 28), sendo que para o grupo
controle foi de 16 (mín.= 3 e máx.= 20), segundo o Mann-Whitney não há uma diferença
estatística significativa (z= -0,381 , p=0,703). Em relação a idade da primeira embriaguez, se
observa que a idade mediana relatada pelo grupo de alcoolistas foi de 17 anos (mín.=5 e
máx.=52), sendo a mesma para o grupo controle (mín.=12 e máx.30), o que conforme o teste
Mann-Whitney não expressa uma diferença estatística significativa entre os dois grupos (z=-
0,084; p=0,933).
No grupo de alcoolistas 93 sujeitos (92,1%) apontaram que tem ou tiveram algum
familiar com problemas relacionados ao uso de álcool e no grupo controle 17 (41,5%)
participantes detectaram que tem ou tiveram algum familiar com problemas relacionados ao
uso de álcool (χ
2
=42,798 - p<0,001). No grupo de alcoolistas 49 (48,5%) participantes
citaram o pai como sendo o familiar com problemas referentes ao uso de álcool e 3(7,3%)
participantes do grupo controle referiram este familiar (χ
2
=21,325 - p<0,001). Em 35 (34,7%)
componentes do grupo de alcoolistas algum dos irmãos foi apontado como tendo problemas
com o uso de bebidas alcoólicas e do grupo controle 2 (4,9%) referiram este familiar
(χ
2
=13,419 - p<0,001). Em relação aos avós, 29 (28,7%) participantes do grupo de alcoolistas
apontou este familiar como tendo problemas referentes ao uso de álcool e 6 (14,6%)
participantes do grupo controle apontaram este familiar (χ
2
=3,112 – p=0,089). Com referência
a mãe, 13 (12,9%) componentes do grupo de alcoolistas identificaram esta como tendo
49
problemas com relação ao consumo de bebidas alcoólicas e 2 (4,9%) do grupo controle
detectaram esta familiar, o que conforme o Teste Qui-Quadrado de Pearson demonstra que
não há dependência entre os grupos (χ
2
=1,972 – p=0,231). No grupo de alcoolistas 55
(54,5%) participantes referem ter outro familiar com problemas referentes ao uso de álcool e 8
(19,5%) participantes do grupo controle apontam esta variável (χ
2
=14,426 - p<0,001), não
especificando qual o grau de parentesco.
Análise dos hábitos de bebida:
A freqüência de uso de bebidas alcoólicas apontada pelos grupos está demonstrada na
tabela a seguir.
Tabela 3 – Freqüência de uso de bebidas alcoólicas
GA (n=101) GC (n=41)
n % n %
Teste Exato de Fisher
Diariamente 92 91,1 - -
Dias Alternados 7 6,9 1 2,4
Finais de Semana 2 2,0 8 19,5
Esporadicamente - - 14 34,1
Não bebem - - 18 43,9
χ
2
=143,203 - p<0,001
Legenda: GA (Grupo de Alcoolistas); GC (grupo Controle); n (número da amostra); % (porcentagem); p (nível mínimo de significância);
χ
2
(Teste Exato de Fisher).
O padrão mediano de consumo de álcool diário em ml referido pelo grupo de
alcoolistas foi de 25,01 ml (mín.=3.38 e máx.=111,58), ao passo que o grupo controle
consome uma mediana de 0 ml (mín.=0 e máx.=7.81) de álcool, o que conforme o teste
Mann-Whitney (z=-8,920 e p<0,001) denota uma diferença estatística significativa entre os
grupos. Do grupo de alcoolistas 78 (77,2%) participantes costumam beber sozinhos, ao passo
que no grupo controle um participante mencionou beber sozinho (χ
2
=66,084 - p<0,001). Os
participantes do grupo de alcoolistas que bebem com amigos foram de 54 (53,5%) e do grupo
controle foram 13(31,7%) (χ
2
=5,540 – p=0,026). Todos os que referiram beber com
desconhecidos eram do grupo de alcoolistas (χ
2
=4,840 – p=0,034). No que tange a beber com
a família, 8 (7,9%) do grupo de alcoolistas e 13 (31,7%) do grupo controle (χ
2
=13,093 –
p=0,001).
50
Os sintomas físicos de abstinência do álcool apontados pelos grupos foram tremores
para 58 (57,4%) participantes do GA e para um do GC (2,4%), (χ
2
=36,306 - p<0,001). No GA
15 (14,9%) participantes apontaram já ter tido sudorese e 1 (2,4%) do GC apontou já ter tido
este sintoma (χ
2
=4,494 – p=0,040). Nenhum participante do GC detectou outro tipo de
sintoma de abstinência, ao passo que no GA 29 (28,7%) apresentaram insônia (χ
2
=14,793-
p<0,001), 25 (24,8%) já apresentaram alucinações (χ
2
=12,317 - p<0,001), e 18 (17,8%)
relataram já ter experimentado a irritabilidade como sintoma de abstinência (χ
2
=8,368 –
p=0,004).
Uso de outras drogas:
Atualmente nenhum dos participantes da amostra faz uso de qualquer droga lícita ou
ilícita, exceto tabaco, sendo que 77 (76,2%) participantes do grupo de alcoolistas e 4 (9,8%)
do grupo controle consomem esta substância (χ
2
=52,599 - p<0,001). Com relação ao uso na
vida de droga lícita e ilícita, 82(81,2%) pessoas do grupo de alcoolistas referiram ter feito uso
de alguma droga uma vez na vida e 4 (9,8%) do grupo controle afirmaram já ter consumido
drogas uma vez na vida (χ
2
=62,301 - p<0,001). Sendo que no grupo de alcoolistas 19 (18,8%)
já usaram maconha e nenhum do grupo controle fez uso desta substância (χ
2
=8,904 –
p=0,005). Em relação ao uso de cocaína, 13(12,9%) do grupo de alcoolistas já
experimentaram e nenhum do grupo controle, (χ
2
=5,809 – p=0,020). Quanto ao uso de
solventes, 3 (3,0%) do grupo de alcoolistas já usou e nenhum do grupo controle (χ
2
=1,244 –
p=0,557).
Em relação ao uso do cigarro, 68 (67,3%) participantes que compõem o grupo de
alcoolistas faz uso diário de tabaco e 2 (4,9%) do grupo controle utilizam nesta freqüência (χ
2
Exato de Fisher= 10,822 – p=0,082). Quanto ao padrão de consumo de tabaco identifica-se
que 35 (34,7%) do grupo de alcoolistas usam de 11 a 20 cigarros, seguido por mais de 20
cigarros (n= 25- 24,8%) e de 1 a 10 cigarros (n=7 – 6,9 %). No grupo controle 1 (2,4%)
participante usa de um a 10 cigarros por dia e 1 (2,4%) usa de 11 a 20 cigarros por dia
(χ
2
=Exato de Fisher= 3,012 – p=0,220).
51
Período de abstinência:
O tempo de abstinência foi avaliado por dias sem consumir bebida alcoólica e os
resultados estão demonstrados na tabela 4.
Tabela 4 – Período de dias sem beber
GA (n=101) GC (n=41)
n % n %
Teste Exato de Fisher
Até 7 dias 39 38,6 14 34,1
De 8 a 15 dias 60 59,4 6 14,6
16 a 30 2 2,0 1 2,4
31 a 60 - - 2 4,9
Mais de 60 - - 18 43,9
χ
2
=60,703 - p<0,001
Legenda: GA (Grupo de Alcoolistas); GC (grupo Controle); n (número da amostra); % (porcentagem); p (nível mínimo de significância);
χ
2
(Teste Exato de Fisher).
Sintomas de ansiedade e depressão:
Em relação aos sintomas de ansiedade a mediana do grupo de alcoolistas foi de 11
(mín.= 0 e máx.= 53) e no grupo controle foi de 5 (mín.=0 e máx.=30), sendo que de acordo
com o teste não-paramétrico Mann-Whitney há uma diferença estatisticamente significativa
entre os grupos z=-4,482 (p≤ 0,001).
Quanto aos sintomas de depressão à mediana foi de 16 (mín.=0 e máx.=43) no grupo
de alcoolistas e de 9 (mín.=0 e máx.=31) no grupo controle, sugerindo conforme o Mann-
Whitney uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos z=-4,898 (p≤
0,001).
Análise do desempenho neuropsicológico:
Por meio do uso do teste Kolmogorov-Smirnov (p>0,05) detectou-se que as variáveis:
Vocabulário, Códigos, Cópia do Teste de Figuras Complexas de Rey e as categorias do
WCST, nº de Categorias Completadas, Erros Não-Perseverativos, Erros Perseverativos,
Ensaios para Completar a 1ª Categoria e Fracasso em Manter o Contexto, não apresentam
uma distribuição normal, por isso utilizou-se o teste Mann-Whitney para se realizar
comparações em relação ao desempenho nos testes neuropsicológicos entre o grupo de
alcoolistas e o grupo controle, como retrata a tabela 5.
52
Tabela 5 – Comparação do desempenho neuropsicológico entre os grupos
Grupo de alcoolistas
(n=101)
Grupo controle
(n=41)
Instrumentos
Mediana
Mín.
Máx.
Mediana
Mín.
Máx.
Mann-
Whitney
(p)
WAIS-III
Vocabulário 10,0 3
18
9,00 5
14
0
(p=1,000)
Códigos 6,00 2
14
10,00 4
16
-4,622
(p≤ 0,001)
Fig. Compl. de Rey
Cópia 31,00 7
36
34,00 27
36
-4,582
(p≤ 0,001)
WCST
Nº de Categorias
Completadas
2,00 0
6
6,00 0
6
-4,470
(p≤ 0,001)
Erros não-
perseverativos
22,0 1
83
12,00 4
38
-3,020
(p= 0,003)
Erros perseverativos 25,0 3
94
15,00 4
92
-2,887
(p= 0,004)
Ensaios para
completar a 1ª
categoria
23,0 10
129
12,00 10
129
-3,464
(p= 0,001)
Fracasso em manter
o contexto
1,00 0
6
0,00 0
3
-1,168
(p=0,243)
Legenda: WAIS-III (Wechsler Adult Intelligence Scale); Fig. Compl. (Figuras Complexas); WCST (Teste Wisconsin de Classificação de
Cartas); Nº (Número); Mín. (Mínimo); Máx. (Máximo); n (número amostral); p (nível mínimo de significância).
Na tabela 6 se verifica a comparação entre o grupo de alcoolistas e o grupo controle,
também, em relação ao desempenho neuropsicológico, porém o teste estatístico utilizado foi o
teste ‘t’, pois conforme o teste Kolmogorov-Smirnov (p>0,05) detectou-se que as variáveis
Cubos do WAIS-III, Memória do Teste de Figuras Complexas de Rey, e as variáveis do
WCST Nº Total de Erros e Percentual de Resposta de Nível Conceitual obedecem a uma
distribuição normal.
53
Tabela 6 – Desempenho neuropsicológico de alcoolistas e controles
Grupo de alcoolistas
(n=101)
Grupo controle
(n=41)
Instrumentos
Média
DP
Média
DP
Teste t (p)
WAIS-III
Cubos 8,32 3,21
11,76
2,62
-6,07 (p≤ 0,001)
Fig. Compl. de Rey
Memória 13,38 7,55
17,84
6,66
-3,30 (p= 0,001)
WCST
Nº Total de Erros 56,07 26,36
35,78
23,83
4,27 (p≤ 0,001)
% de Resposta de Nível
Conceitual
40,02 25,06
59,83
22,22
-4,41 (p≤ 0,001)
Legenda: WAIS-III (Wechsler Adult Intelligence Scale); Fig. Compl. (Figuras Complexas); WCST (Teste Wisconsin de Classificação de
Cartas); Nº (Número); % (Percentual); Mín. (Mínimo); Máx. (Máximo); n (número amostral); DP (Desvio Padrão); t (estatística teste); p
(nível mínimo de significância).
Discussão e Considerações Finais:
O grupo de alcoolistas estudado denota um grau de dependência considerada grave,
reforçando a opinião de Skinner (1990) o qual sugere que pacientes com sintomas graves de
dependência do álcool apresentam, possivelmente, um prognóstico reservado. Este dado
também corrobora os achados de Edwards (1986) o qual salienta que o grau de dependência é
preditivo do sucesso em se obter níveis de moderação versus abstinência.
A maioria dos indivíduos que compõem o grupo de alcoolistas tem ou teve algum
familiar com problemas relacionados ao uso do álcool, sendo o mais citado o pai, o que se
pode pensar que apresentam uma pré-disposição ao alcoolismo. Isto corrobora outros estudos
que apontam que fatores hereditários e a aprendizagem do modelo influenciam na
vulnerabilidade ao alcoolismo (Messas & Vallada Filho, 2004; Dick & Foroud, 2003;
Schukit, Smith & Kalmijn, 2004; Whitfield & cols., 2004). O uso de bebidas alcoólicas por
familiares são fatores de risco que contribuem para o aparecimento e persistência de
problemas relacionados ao uso de álcool em adolescentes, sendo preceptores de severidade da
sintomatologia em adultos (Nigg & cols., 2006).
O grupo de alcoolistas referiu beber diariamente, o que reforça a questão da Síndrome
de Dependência do Álcool (SDA), na qual mesmo já sofrendo algum tipo de conseqüência
negativa, no caso da amostra a internação, o indivíduo continua utilizando a substância. A
SDA é caracterizada por um relacionamento considerado patológico entre a pessoa e a bebida
(Edwards & Gross, 1976), na qual a pessoa segue o uso da substância apesar de ter
54
consciência de um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser
causado ou exacerbado pela substância (American Psychiatric Association, 2002).
Na amostra estudada podemos salientar uma diferença estatística significativa entre os
sintomas de ansiedade e depressão sugeridos pelos dois grupos. Os alcoolistas apresentaram
sintomas leves de ansiedade e depressão e o grupo controle apontou sintomas mínimos.
Apesar dos alcoolistas não apresentarem sintomas suficientes para caracterizar um transtorno,
já se observa uma maior possibilidade de associação entre estes sintomas e o alcoolismo, o
que corrobora a literatura (Alves, Kessler & Ratto, 2004; Brower, 2003; Pulcherio & Bicca,
2002).
É interessante notar que mais da metade (n=68) do grupo de alcoolistas consome
tabaco diariamente enquanto no grupo controle apenas dois participantes fazem uso nesta
freqüência, o que fica consonante com uma revisão realizada por Malbergier e Oliveira Júnior
(2005), os quais verificaram que a dependência de nicotina está relacionada ao aumento no
consumo de álcool, assim como o consumo de álcool tende a propiciar o consumo de tabaco,
revelando uma relação bidirecional.
A maioria dos alcoolistas (59,4%) encontrava-se em um período de 8 a 15 dias de
abstinência. Muitos problemas neuropsicológicos associados à gravidade do alcoolismo
crônico podem persistir na abstinência (Nigg & cols., 2006) e alguns estudos têm comprovado
que alcoolistas abstinentes por 2 ou 3 semanas sofrem uma variedade de deficiências
cognitivas que pode persistir após algumas semanas de abstinência. Estes pacientes
apresentam severos déficits nas funções executivas, incluindo a inibição da resposta,
raciocínio abstrato, tomada de decisão e resolução de problemas, o que têm sido relacionados
a anormalidades estruturais e funcionais nos lobos frontais (Noel & cols., 2005).
Apesar do grupo de alcoolistas não evidenciar a presença de déficit cognitivo, já se
detecta uma lentificação psicomotora, o que corrobora os dados fornecidos por Cunha e
Novaes (2004), Arias e cols. (2000), Langlais e Ciccia (2000), Pfefferbaum e cols. (2000) e os
estudos de Fein, Torres, Price e Di Sclafani (2006) e Meyerhoff e cols. (2004), os quais
encontraram déficit na velocidade psicomotora em alcoolistas. Esta amostra também revela
um declínio na capacidade de percepção visual e um prejuízo na memória mediata, o que vai
ao encontro dos achados de Rigoni e Oliveira (2009), em que ao se aplicar o Teste de Figuras
Complexas de Rey em uma população de alcoolistas, foram detectados prejuízos na
capacidade visual e memória imediata.
55
No Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), os resultados mostraram que
os alcoolistas completam menos categorias, cometem mais erros, erros perseverativos, mais
erros não perseverativos, apresentam menos respostas de nível conceitual e gastam mais
ensaios para completar a 1ª categoria, possivelmente não conseguindo aproveitar o feedback
fornecido pelo examinador. Isto pode estar associado à dificuldade em adotar estratégias
eficientes para resolver problemas, como aponta Bechara e cols. (2001), o qual reforça a
questão de que prejuízos no processo de tomada de decisão podem influenciar o paciente a
fazer escolhas inadequadas não medindo conseqüências futuras.
No alcoolismo, os erros perseverativos do WCST podem resultar de uma falha em
recordar respostas anteriores, falta de atenção ou comprometimento na inibição da resposta, o
que pode sugerir um comportamento impulsivo, incapacidade de interromper um
comportamento negativo, mesmo quando novas informações surgem, impedindo a
consecução de metas potenciais em longo prazo (Bardenhagen & Bowden, 1998; Nigg, 2006;
Oscar-Berman & Marinkovic, 2007). O declínio na capacidade de flexibilidade mental desta
amostra de alcoolistas corrobora os achados de Zin, Stein e Swartzwelder (2004) que também
verificou um prejuízo na capacidade de flexibilidade mental em alcoolistas.
Este estudo pode verificar que há um declínio no desempenho de Funções Cognitivas
de pacientes dependentes do álcool quando comparados a controles não dependentes,
principalmente no que se refere à coordenação viso motora, memória, inibição das respostas,
e dificuldade de usar informações previamente aprendidas para traçar estratégias futuras,
observadas nos escores do WCST referentes às categorias Número Total de Erros, Erros
Perseverativos, Erros Não-Perseverativos, Percentual de Resposta de Nível Conceitual e
Ensaios para Completar a 1ª Categoria.
Concluiu-se que frente a estes comprometimentos cognitivos o dependente de álcool
pode enfrentar dificuldades para aderir ao tratamento e para manter-se abstinente, pois diante
de um problema tenderá a perseverar suas respostas e ações.
56
Seção 4:
Estudo de Seguimento em Alcoolistas: Fatores Associados à Recaída
Introdução
O uso de álcool no Brasil é bastante comum (Carlini, 2006), no entanto isso não faz da
maioria da população dependente desta substância, sendo que se estima que 1,7 % da
população mundial é diagnosticada como dependente de álcool (WHO, 2007). O uso desta
substância é caracterizado por qualquer uso feito pela pessoa, seja para experimentar,
esporádico ou episódico; já o abuso ou uso nocivo, ocorre quando esse consumo já está
associado a algum tipo de prejuízo – biopsicossocial; e a dependência, se configura por um
consumo sem controle e geralmente associado a problemas sérios para o usuário. Nesta
progressão estudos populacionais demonstram que, dos sujeitos que fazem uso nocivo do
álcool, 60% não progredirão para a dependência nos próximos dois anos, sendo que 20%
voltarão para o uso considerado normal e 20% ficarão dependentes (Figlie, Bordin &
Laranjeira, 2004).
A Síndrome de Dependência do Álcool (SDA) é representada por um conjunto de
alterações nos estados fisiológico, comportamental e cognitivo, que se desenvolvem após um
período de consumo de álcool, com vários níveis de gravidade. É caracterizado por um
relacionamento considerado patológico entre a pessoa e a bebida. Os sintomas físicos e
psicológicos decorrentes da abstinência existentes no diagnóstico reforçam o comportamento
de beber e passam a ser a principal razão do beber exagerado (Edward, 1986).
A SDA foi descrita por Edwards e Gross em 1976 como tendo as seguintes
características:
Estreitamento do Repertório: com o avanço da dependência o comportamento do
alcoolista vai se direcionando ao alívio ou a evitação da abstinência, levando o repertório
pessoal a tornar-se cada vez mais restrito.
Relevância da Bebida: o alcoolista passa a priorizar o consumo de bebidas alcoólicas,
tornando o consumo mais importante do que a família, o trabalho, a casa e sua saúde. Seu
comportamento e suas atividades passam a ser em função do álcool.
57
Aumento da Tolerância ao Álcool: há uma diminuição da sensibilidade aos efeitos do
álcool. A pessoa passa a ingerir maiores quantidades de bebida alcoólica para ter o mesmo
efeito conseguido anteriormente com doses menores.
Sintomas Repetidos de Abstinência: os sintomas resultam de adaptações feitas pelo
cérebro quando da interrupção ou redução do uso do álcool. A abstinência do álcool
caracteriza-se, principalmente por tremores, sudorese, insônia, irritabilidade e alucinação.
Alívio ou Esquiva dos Sintomas de Abstinência através de mais bebida: o alcoolista
adapta seu consumo de acordo com a síndrome de abstinência, seu objetivo passa a ser o de
evitar ou aliviar os sintomas desagradáveis decorrentes da falta da bebida.
Percepção Subjetiva da Compulsão para o Uso: é a percepção que o alcoolista tem de
sua falta de controle, surgindo como fissura, craving, desejo intenso de usar o álcool.
Reinstalação rápida da Tolerância após a Quebra da Abstinência: se refere ao processo
por meio do qual uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar dentro
de 72 horas de ingestão. Quanto mais avançado tiver sido o grau de dependência, mais
rapidamente o paciente exibirá níveis elevados de tolerância.
Quando pessoas que fazem um uso excessivo de álcool diminuem ou param de beber,
podem apresentar uma série de sintomas chamados de Síndrome de Abstinência, que por sua
vez é composta de sintomas como tremores, agitação, ansiedade, alterações de humor
(irritabilidade e disforia), náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão arterial, sudorese,
insônia, entre outros (Laranjeira & cols., 2000).
Dentre os sintomas de abstinência já citados a insônia é bastante comum no
alcoolismo (Currie, Clark, Rima & Malhotra, 2003; Brower, 2003; Brower, Aldritch,
Robinson, Zucker & Greden, 2001) e tende a persistir após semanas e até meses de
abstinência, podendo estar associado à recaída ou mesmo ao consumo de medicamentos para
dormir, desenvolvendo nestas pessoas uma dependência de outras substâncias (Brower, 2003).
Assim como a insônia pode persistir após um período de abstinência do álcool, alguns
prejuízos cognitivos também, como por exemplo, prejuízos em funções executivas (Zin, Stein
& Swartzwelder, 2004) e na habilidade de processamento espacial (Fein, Torres, Price & Di
Sclafani, 2006).
58
Diante do exposto acima este estudo objetivou verificar, numa população de
alcoolistas, qual o índice de abstinência após três meses da alta hospitalar para tratamento do
alcoolismo.
Método
Delineamento:
Este é um estudo quantitativo de seguimento.
Participantes:
Participaram desse estudo 101 alcoolistas, sem comorbidades, que haviam passado há
três meses por uma internação em unidades de tratamento para dependência química,
destinadas a pacientes do SUS e conveniados, na cidade de Porto Alegre- RS. Todos os
sujeitos preencheram os critérios de diagnóstico de dependência do álcool e faziam parte de
outro estudo sobre avaliação neuropsicológica em alcoolistas.
Os critérios de exclusão da pesquisa foram: presença de síndrome de privação grave,
com sintomas de abstinência do álcool (delírios, alucinações) que alterem o desempenho nos
testes neuropsicológicos, transtornos orgânicos cerebrais e transtornos psiquiátricos graves
conforme entrevista estruturada baseada nos critérios do DSM – IV – TR (American
Psychiatric Association, 2002) e no ASR (Adult Self Report - Achenbach & Rescorla, 2001),
além de indivíduos com um potencial intelectual verbal pré-mórbido inferior a média
(Screening Cognitivo do WAIS-III - Wechsler, 1997).
Instrumentos utilizados na internação:
No estudo original foi realizada uma entrevista estruturada, na avaliação inicial, criada
pelo grupo de pesquisa e baseada nos critérios do DSM – IV- TR (American Psychiatric
Association, 2002), com o objetivo de coletar os dados sócio-demográficos e detectar critérios
diagnósticos para dependência do álcool. Para os pacientes com diagnóstico de dependência
do álcool também foi incluído na entrevista um mapeamento do padrão de consumo atual.
59
Foram aplicados os seguintes instrumentos para o objetivo da pesquisa:
Critério de Classificação Econômica Brasil (2007): Sistema de classificação de
preços ao público brasileiro. Tem o objetivo de ser uma forma única de avaliar o poder de
compra de grupos de consumidores, dividindo o mercado exclusivamente em classes
econômicas. Essa classificação é feita com base na posse de bens sendo que, para cada bem
possuído há uma pontuação e cada classe é definida pela soma dessa pontuação. As classes
definidas pelo Critério Brasil de Classificação Econômica são A1, A2, B1, B2, C, D e E
(ABEP, 2007).
Questionário SADD (Short Alcohol Dependence Data): A SADD (Raistrick,
Dunbor & Davidson, 1983) foi padronizada para uso no Brasil por Jorge e Masur (1986).
Trata-se de uma escala auto-aplicável, constituída por 15 itens relacionados ao consumo do
álcool, que objetiva avaliar o grau de dependência desta substância. As perguntas da escala
dizem respeito a uma série de fatores relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas.
Solicita-se ao sujeito que ouça atentamente cada pergunta e responda às questões relacionadas
ao período em que estava bebendo. As respostas são avaliadas em termos de uma escala tipo
Likert, de 4 pontos correspondendo a 0=Nunca; 1=Poucas vezes; 2=Muitas vezes; e
3=Sempre. De acordo com a soma total de pontos, os alcoolistas são classificados nas
seguintes categorias: 1 a 9=Dependência leve; 10 a 19=Dependência moderada; e 20 a
45=Dependência grave.
Adult Self Report- ASR (Achenbach & Rescorla, 2001) – Tendo em vista a
prevalência de comorbidades associadas ao uso de substâncias psicoativas, foi utilizado o
programa ADM 7.2 (software Assessment Data Manager) desenvolvido por Achenbach, com
o objetivo de verificar os transtornos com maior incidência. Este questionário é auto-
aplicável, para faixa etária dos 18 aos 59 anos, e aborda diversos aspectos de funcionamento
adaptativo de adultos. O ASR permite agrupar os resultados em dois âmbitos: 1)
Funcionamento adaptativo e 2) Problemas de comportamento, sendo que estes últimos
retratam problemas em escalas internalizantes e externalizantes. A escala de internalização
subdivide-se em Retraimento, Queixas somáticas e Ansiedade / Depressão; e a escala de
externalização em Comportamento Agressivo, Quebra de Regras e Problemas Intrusivos. Há
ainda as sub-escalas de Problemas com o Pensamento e Problemas de Atenção. A soma dos
escores brutos obtidos em todas as sub-escalas comportamentais leva ao Distúrbio total de
problemas de comportamento. Os resultados ponderados no ASR permitem classificar os
60
sujeitos em escalas como: normal, limítrofe e clínica. Os resultados fornecem, também,
escalas orientadas pelo DSM-IV, classificando os casos clínicos em: Problemas Depressivos,
Problemas de Ansiedade, Problemas de Personalidade Evitativa, Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade e Problemas de Personalidade Anti-social. O levantamento deste
checklist é realizado pelo software ADM, que acompanha o questionário.
BAI – Inventário de Ansiedade de Beck (Cunha, 2001) foi aplicado para avaliar a
presença de sintomas de ansiedade. O BAI é uma escala de auto-relato que tem por objetivo
identificar a intensidade de sintomas de ansiedade tanto em pacientes psiquiátricos, como na
população em geral. Consiste num questionário de 21 sintomas, numa série escalar de 0 a 3
pontos, sendo que, nas normas brasileiras, a pontuação obtida pode ser classificada em
mínimo (0-10), leve (11-19), moderado (20-30) e grave (31-63).
BDI-II – Inventário de Depressão de Beck (Beck, Steer & Brown, 1996)
8
compreende
21 itens, em uma escala de 0 a 3, na qual o participante deve indicar a afirmativa que melhor
descreve como se sente. O escore total resulta da soma dos escores dos itens individuais. A
validação da versão brasileira encontra-se em pesquisa, devido a isso, utilizou-se o ponto de
corte da validação americana: mínima, até 13 pontos; leve, de 14 a 19 pontos; moderada, de
20 a 28 pontos; e grave, de 29 a 63 pontos.
Screening Cognitivo do WAIS-III
9
(Wechsler, 1997): compreende os subtestes
Vocabulário, Cubos e Códigos. O subteste Vocabulário será utilizado pela sua alta correlação
com a soma da escala verbal, o que o torna uma medida adequada de inteligência basal. O
desempenho neste subteste depende do conhecimento semântico, estimulação do ambiente e
aprendizagem escolar do sujeito. Já o Cubo identifica a formação de conceitos envolvendo
análise, síntese e organização visuo-motora, enquanto o subteste Códigos mede a capacidade
de reprodução e imitação (Cunha, 2000).
Teste Wisconsin de Classificação de Cartas
10
(Heaton & cols., 1993): o Teste
Wisconsin de Classificação de Cartas, conhecido na literatura internacional pela sigla WCST,
é um teste de avaliação cognitiva que foi criado antes da década de cinqüenta, revisado e
ampliado nos últimos anos (Heaton & cols., 1993). Ele mede a flexibilidade do pensamento
8
A adaptação e padronização brasileira das Escalas Beck de Depressão – II está sendo realizada pela Drª Irani Argimon e
pela Casa do Psicólogo® em 2009.
9
A adaptação e padronização brasileira da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos foram realizadas por Elizabeth
Nascimento em 2004 pela Casa do Psicólogo®.
10
A versão brasileira do Teste Wisconsin de Classificação de Cartas foi adaptada e padronizada por Jurema Alcides Cunha e
cols. em 2005 pela Casa do Psicólogo®.
61
do sujeito para gerar estratégias de solução de problemas, com base no feedback do
examinador. Permite examinar a capacidade para estabelecer, manter e modificar categorias
mentais.
Teste de Figuras Complexas de Rey
11
(Rey, 1959): Foi empregada neste estudo a
Figura Complexa de A. Rey (1999) - Forma A, que visa à identificação dos prejuízos na
percepção visual e memória imediata; consiste em um cartão com um desenho geométrico
complexo, impresso em preto e branco, contendo 18 unidades de estudo.
Procedimentos para coleta de dados:
O presente estudo faz parte de um projeto de pesquisa maior que foi avaliado e
aprovado pelo Comitê de Ética da PUCRS, sob o protocolo de pesquisa nº 07/03979. Todos
aqueles que aceitaram participar desta pesquisa assinaram Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (Apêndice 1) e as avaliações foram realizadas de forma individual, durante a
internação, sendo que ao pacientes estavam num período de 7 a 15 dias de abstinência. Após
três meses da alta hospitalar foi realizada uma entrevista por telefone para se identificar
quantos destes participantes conseguiram manter a abstinência, independente do tipo de
tratamento que realizaram neste intervalo.
Análise Estatística:
A normalidade amostral foi caracterizada pelo teste Kolmogorov-Smirnov (p>0,05).
Utilizou-se o teste não-paramétrico Mann-Whitney para a comparação das variáveis sem
distribuição normal e o teste "t" para as variáveis de distribuição normal. O nível de
significância adotado foi de 0,05. Realizou-se uma Regressão Logística Multivariada.
Resultados:
Dos 101 alcoolistas avaliados inicialmente durante a internação foi possível contatar
com 94 deles, verificando-se que a média de idade foi de 43,48 (DP= 8,66) anos e a média de
11
A adaptação brasileira foi realizada por Margareth da Silva Oliveira em 1999 pela Casa do Psicólogo®.
62
anos de estudo foi de 9,96 (DP= 11,85), sendo que 21 (20,8%) eram solteiros, 51 (50,5%)
casados e 29 (28,7%) estavam separados/divorciados ou viúvos. Quanto a classificação sócio-
econômica 6 (6,9%) dos participantes estavam na classe A1 e A2, 32 (31,7%) na classe B1 e
B2, 40 (39,6%) na classe C e 22 (21,8%) na classe D e E. Contatou-se que 65 (64,4%)
referiram trabalhar e 36 (35,6%) não estavam trabalhando.
Trata-se de um grupo com uma dependência considerada grave pelo SADD (21,92
pontos – DP=8,45), que iniciou o uso de bebidas alcoólicas aos 15,37 anos (DP= 4,34), tendo
percebido o pai (n=49 – 48,5%) como o familiar que mais teve ou tem problemas associados
ao uso de álcool. O padrão médio diário de consumo de álcool puro em ml relatado por esses
participantes foi de 31,78 ml, sendo que já apresentaram tremores (n=58), insônia (n=29),
alucinações (n=25), irritabilidade (n=18) e sudorese (n=15) como sintomas de abstinência.
Identificou-se, por meio dos testes neuropsicológicos, aplicados durante o período de
internação, que estes alcoolistas denotaram um declínio nas funções cognitivas se comparados
a pessoas sem dependência de álcool, sendo que estes alcoolistas apresentaram um prejuízo
em Memória Imediata (média de pontos=13,37) e Percepção Visual (média de pontos=
28,57), e indícios de uma lentificação psicomotora (média do subteste Códigos do WAIS-III=
6,74).
Por meio de entrevista por telefone foi possível verificar que 56 (55,4%) participantes
conseguiram manter-se sem usar bebidas alcoólicas no intervalo de três meses após a alta
hospitalar, 38 (37,6%) recaíram, isto é, utilizaram algum tipo de bebida alcoólica neste
período e com 7 (6,9%) participantes não foi possível contatar, pois o telefone não era mais o
mesmo e/ou o número não existia mais.
A partir destes dados optou-se por analisar os casos contatados, dividindo-se a amostra
em dois grupos, grupo de abstinentes (n= 56) e grupo de recaídos (n= 38). Analisaram-se
individualmente cada variável de interesse para verificar se havia alguma associação com a
abstinência, na qual se utilizou os sintomas de abstinência como insônia e irritabilidade, a
idade, os erros perseverativos do WCST, códigos do WAIS-III e o Teste de Figuras
Complexas de Rey – cópia e memória.
Em uma primeira análise se verificou que dos participantes que recaíram 72,0%
apresentaram insônia como um dos sintomas de abstinência e 29,0% não e quanto à
irritabilidade 73,3% dos que recaíram já experimentaram este sintoma de abstinência e 34,2%
63
não. No que tange a idade, a média do grupo que recaiu foi de 45,76 (DP=8,9) e do grupo de
abstinentes foi de 41,38 (DP=8,3), sugerindo que quanto mais velho é o alcoolista maior a
probabilidade de ele recair (p=0,019).
Conforme o teste Kolmogorov-Smirnov (p>0,05) detectou-se que nas variáveis
Códigos do WAIS-III, Memória do Teste de Figuras Complexas de Rey e a variável Erros
Perseverativos do WCST, obedecem a uma distribuição normal, então se realizou o teste “t”.
Observou-se que quanto pior foi o desempenho dos participantes na reprodução de memória
do Teste de Figuras Complexas de Rey maior é a chance de recaída (p=0,044 – t= -2,043), já
com relação ao subteste Códigos do WAIS-III detectou-se uma tendência (p=0,090 – t=-
1,711) de quanto mais baixo o desempenho neste subteste mais chances de recair o
participante apresenta, sendo que o mesmo foi identificado com referência a variável Erros
Perseverativos do WCST (p=0,054 – t=-1,953), isto é, os que cometeram menos erros
perseverativos recaíram menos.
A variável Cópia do Teste de Figuras Complexas de Rey, de acordo com o teste
Kolmogorov-Smirnov (p>0,05), não apresentou uma distribuição normal, então se optou em
usar o teste Mann-Whitney para comparar os dois grupos, verificando-se uma tendência
(p=0,062 – z=-1,863) na qual um pior desempenho na cópia, que envolve percepção visual e
atenção, mais chances de recair o participante sugere.
Diante destes dados realizou-se uma Regressão Logística Multivariada, na qual as
variáveis Insônia e a Cópia do Teste de Figuras Complexas de Rey foram as que se
mantiveram significativas no modelo final, enquanto as demais não mostraram significância
na presença destas duas variáveis.
Os resultados demonstram que com referência ao sintoma de abstinência de insônia há
6,250 (OR – intervalo de confiança= 2,203 – 17,857) vezes chance de uma pessoa com este
sintoma de abstinência recair do que uma pessoa que não tenha apresentado este sintoma. Já
para a variável Cópia do Teste de Figuras Complexas de Rey observa-se que para cada ponto
há 1,089 (OR – intervalo de confiança de 1,012 a 1,171) vezes chance de recair, isto é, quanto
melhor for o desempenho do alcoolista na cópia do Teste de Figuras Complexas de Rey
(quanto mais pontos ele obtiver nesta variável) menor será a chance dele recair.
64
Discussão e Considerações Finais:
Este estudo de seguimento sugere que os pacientes alcoolistas que já experimentaram
a insônia como um dos sintomas de abstinência do álcool, apresentam mais chances
significativas de recair, o que reforça os achados de Arnedt, Conroy e Brower (2007), os quais
apontam que a insônia é um dos sintomas que persiste após meses de abstinência e é uma das
causas de recaída.
A insônia foi um dos sintomas de abstinência mais citado pelo grupo que recaiu, e um
dos sintomas mais citados pela amostra estudada, o que vai ao encontro dos achados de
Brower e cols.(2001), os quais identificaram em sua amostra que a insônia atingiu a maioria
dos pacientes em tratamento para a dependência de álcool e também corrobora Brower (2003)
que refere que a insônia atinge de 36 a 72% de pacientes alcoolistas.
Quanto ao desempenho dos alcoolistas na Cópia do Teste de Figuras Complexas de
Rey, se pode identificar que há um prejuízo nesta população, o que já fora detectado em outro
estudo com alcoolistas realizado por Oliveira, Laranjeira e Jaeger (2002), e se pensarmos que
a cópia do Teste de Figuras Complexas de Rey avalia a habilidade visuoperceptual,
envolvendo habilidades como atenção e concentração (Rey, 1999), isto corrobora os estudos
de Fama, Pefferbaum e Sullivan (2006) que detectaram prejuízos em habilidade
visuoperceptual em pacientes com Korsakoff e alcoolistas recentemente desintoxicados. Este
dado, também, é coerente com um estudo de caso realizado por Vieira, Serafim e Saffi (2007),
no qual um paciente alcoolista abstinente há um ano ainda denotava um desempenho
prejudicado na praxia construtiva avaliada pela Cópia do Teste de Figuras Complexas de Rey.
Esse prejuízo no processamento visuo-espacial pode comprometer atividades diárias, como
dirigir, por exemplo (Morse, 1994), o que pode ser associado à recaída em relação ao uso do
álcool como uma forma de mascarar ou aliviar este prejuízo.
Neste estudo fica evidente a relação entre a busca do álcool, ou recaída, para aliviar
sintomas como a insônia e também para minimizar prejuízos em habilidades em percepção
visual, uma vez que o álcool propicia certa descontração e relaxamento. Isto reforça a
necessidade de se avaliar neurocognitivamente pacientes dependentes do álcool para que se
possam trabalhar mais diretamente situações de risco para o insucesso do tratamento.
Se encontrou, neste estudo, limitações importantes como conseguir o comparecimento
dos pacientes após 3 meses da alta hospitalar para a realização de uma nova avaliação
65
neuropsicológica para comparar o desempenho dos mesmos. Diante disto se optou por realizar
uma entrevista por telefone. Mesmo assim, em 7 casos não se obteve sucesso no contato, pois
o número de telefone não existia ou não era do paciente.
A realização de um estudo de seguimento no qual fosse possível uma reavaliação seria
adequado para se obter mais medidas de associação com a abstinência, bem como um estudo
longitudinal poderia fornecer outros dados relevantes para futuras pesquisas.
66
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estudos realizados nesta tese denotam um declínio importante no desempenho
neuropsicológico de alcoolistas quando seus resultados são comparados a pessoas sem esta
dependência, principalmente no que tange a funções cognitivas como flexibilidade do
pensamento, memória imediata e percepção visual.
Os achados desta pesquisa podem comprovar que os alcoolistas denotam um declínio
cognitivo e uma desmotivação para mudança de comportamento, isto é há dificuldade de
planejamento e flexibilização mental por parte dos dependentes de álcool, o que interfere no
tratamento por dificultar escolhas mais assertivas como a abstinência. Neste sentido, também,
soma-se aspectos referentes à motivação para mudança, pois os mesmos demonstravam estar
pré-contemplativos, isto é, não expressavam juízo crítico acerca dos problemas relacionados
ao consumo que faziam do álcool.
Diante da análise dos dados fica evidente a importância da realização de avaliação
neuropsicológica e identificação de estágios motivacionais de pacientes dependentes do álcool
para que se possam traçar tratamentos mais eficazes e delineados para a demanda que se
apresenta.
Durante a pesquisa foram identificadas algumas limitações tais como a dificuldade de
se encontrar pacientes alcoolistas puros (que não usassem outras drogas e sem comorbidades)
internados para tratamento de desintoxicação do álcool, visto que a maior parte dos leitos para
tratamento de desintoxicação está sendo ocupado por usuários de crack e muitos alcoolistas
são usuários de múltiplas drogas.
Outro aspecto limitador da pesquisa foi o número reduzido de publicações de artigos
científicos utilizando o WCST na avaliação de funções executivas de alcoolistas, sendo que
na esfera nacional nada foi publicado a respeito, mesmo o WCST estando sendo validado para
a população brasileira. Cabe salientar que a avaliação das funções executivas é útil para se
traçar estratégias de intervenção e tratamento, assim como pode proporcionar material para
estudos relacionados à reabilitação de pacientes dependentes de álcool.
Sugere-se que se possa dar continuidade ao estudo com esta população, enfocando
dados como comorbidades, inclusive pesquisas comparando estes alcoolistas com usuários de
múltiplas drogas, pois se sabe que estes pacientes tendem a ter um prognóstico reservado e
demandam custos mais altos em tratamento. Seria adequada, também, a realização de estudos
67
longitudinais com alcoolistas visando identificar fatores preditores de abstinência, o que não
foi possível neste estudo, pois os pacientes não compareciam a avaliações agendadas, sendo o
contato telefônico o único meio de se obter informações após a alta. Em função de
disponibilidade e custo não se pode tentar ir à residência destes participantes.
68
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75
APÊNDICE 1
76
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
77
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Faculdade de Psicologia
Programa de Pós-Graduação em Psicologia
Campus Central
Av. Ipiranga, 6681 – P. 11– 9º andar – CEP 90619-900
Porto Alegre – RS - Brasil
Fone: (51) 3320-3500 – Fax (51) 3320 – 3633
E-mail: psicol[email protected]
www.pucrs.br/psipos
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ___________________________________________________, abaixo assinado, aceito
participar do estudo “Dependência do Álcool e prejuízos em funções cognitivas”, que será
realizado em local e horário previamente agendado, por uma equipe do Programa de Pós-
Graduação de Psicologia da PUCRS. Foi-me informado que consistirá na realização de testes
psicológicos específicos (será avaliada a capacidade de memória, atenção, percepção visual e
resolução de problemas), para tanto necessito participar de duas entrevistas, com duração
aproximada de 1 hora cada, sendo este o meu único desconforto O meu benefício será a
contribuição pessoal para o desenvolvimento de estudos científicos.
Foi-me garantido: O anonimato e a confidencialidade das informações fornecidas durante
a avaliação ou após o seu término; tirar dúvidas ou novos esclarecimentos a qualquer momento,
através do telefone (51) 81479215, psicóloga Maisa Rigoni; assim como, poderei solicitar meu
desligamento desta pesquisa a qualquer momento.
Declaro que recebi cópia do presente termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Assinatura: _____________________________________ Data: _________________
__________________________________________
Doutoranda Maisa dos S. Rigoni
78
APÊNDICE 2
79
CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA PUCRS
80
Livros Grátis
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