8 APÊNDICES
8.1 Apêndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE OTORRINO-FONOAUDIOLOGIA
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
LABORATÓRIO DE PRÓTESES AUDITIVAS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vimos, por meio deste, solicitar a sua colaboração e autorização da participação do
seu/sua filho(a) para a realização de uma pesquisa científica na área da audição. A
pesquisa será orientada pela Fonoaudióloga Profª Drª Maristela Julio Costa, CRFª 1862, do
Curso de Fonoaudiologia, do Departamento de Fonoaudiologia, do Centro de Ciências da
Saúde, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM).
A pesquisa será realizada no Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da
Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), localizado na Rua Floriano Peixoto, n° 1750,
7° andar, com telefone 3220-9329 para esclarecimentos com a pesquisadora.
Este estudo tem como objetivo, verificar o andamento e a eficácia da adaptação dos
aparelhos auditivos de seu/sua filho(a), para então buscar soluções às dificuldades
encontradas, evitando a recorrência de problemas.
Os participantes deste estudo passarão por uma anamnese minuciosa com o
objetivo de verificar o andamento do processo de adaptação, além de uma bateria de
questionários para pesquisar a satisfação obtida com a amplificação.
Após esta primeira etapa, quando houver alguma intercorrência no processo de
adaptação, o paciente será encaminhado para resolução do problema, que podem ser:
conserto, nova pré-moldagem, troca de tubos de moldes, (re)configuração dos aparelhos e,
quando houver necessidade, o paciente será encaminhado para o programa de concessão
de próteses auditivas novamente, a fim de receber novos aparelhos.
Não existe risco previsível durante a execução dos procedimentos. Os examinados
se beneficiarão em participar da pesquisa, pois os resultados obtidos com as avaliações
fornecerão informações sobre o andamento do processo de adaptação dos aparelhos
auditivos, além de oportunizar em alguns casos, o re-encaminhamento ao programa de
concessão de próteses auditivas novamente.
Será assegurado às crianças e jovens participantes dessa pesquisa, pais e/ou
responsáveis o esclarecimento de qualquer dúvida sobre os objetivos, procedimentos,
validade e qualquer outro aspecto relativo a este trabalho e que será mantido o sigilo das
informações referentes à identidade das crianças avaliadas.
Eu ______________________________________, RG n. ____________________,
abaixo assinado, declaro que, após a leitura deste documento e dos esclarecimentos
fornecidos pelo próprio pesquisador, concordo em permitir a participação de meu filho/filha
nesta pesquisa, livre de qualquer forma de constrangimento e coação.
__________________________ ___________________________
Responsável pela criança Fonoaudiólogo(a) responsável
Santa Maria, _____/____/_____.
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de
Ética em Pesquisa – CEP UFSM, Av. Roraima, 1000 – Prédio da Reitoria – 7º andar – Campus
Universitário – 97105-900 – Santa Maria-RS – tel.: (55) 3220-9362 – email:
comiteeticapesquisa@mail.ufsm.br