( PDF ) Relação entre hipersensibilidade tipo I e corrência de infestação por helmintos intestinais em crianças

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Universidade Federal do Triângulo Mineiro

RELAÇÃO ENTRE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I

E OCORRÊNCIA DE INFESTAÇÃO POR

HELMINTOS INTESTINAIS EM CRIANÇAS

Jussara Silva Lima

Uberaba-MG

2010

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Jussara Silva Lima

RELAÇÃO ENTRE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I

E OCORRÊNCIA DE INFESTAÇÃO POR

HELMINTOS INTESTINAIS EM CRIANÇAS

Tese apresentada ao Curso de Pós-

Graduação em Patologia, área de

concentração “Patologia Clínica”, da

Universidade Federal do Triângulo

Mineiro, para a obtenção do Título de

Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Virmondes Rodrigues Jr.

Uberaba-MG

Março - 2010

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III

“ O degrau da escada não foi

inventado para repousar, mas apenas

para sustentar o pé o tempo necessário

para que o homem coloque o outro pé

um pouco mais alto.”

Aldous Huxley.

Dedico esse trabalho à minha família:

meu marido e filhos que, resignada

e pacientemente, dividiram o nosso

tempo de convivência com o tempo

designado à tese.

À meus pais que, com amor

incondicional, me ensinaram a aprender

e à querida Adibinha que cumpriu

magistralmente esta função, e que guiou

meus passos durante toda a sua vida e

que hoje se fundem com os meus...

AGRADECIMENTOS

Em primeira instância a Deus de cujas benemesses me farto a cada dia e que me propicia

superações diárias.

Aos pais e pacientes que generosamente quiseram participar do presente estudo, depositando

confiança em meu trabalho. Espero que lhes tenha dado o retorno apropriado.

Á minha família cuja base sólida me deu forças para encarar a vida de frente.

Aos meus pais pelo apoio constante e amor incondicional e pela dedicação ímpar na formação de

todos os filhos. Á minha mãe pelo amor intenso e por cumprir esse papel incondicionalmente. Ao

meu pai pela presença firme e constante em minha vida, pelos pés no chão e pelo seu exemplo

constante de honradez e retidão. E a ambos, atualmente, pela presença em mim, no dia a dia do

meu caminhar.

Á meu esposo, Adilson Resende Lima, pelo companheirismo e ânimo a mim proporcionados

a cada etapa desse trabalho, pela disponibilidade em muitas ocasiões agregar ao seu papel de pai,

os afazeres de mãe em minha substituição e me acompanhar em meus planos.

À meus filhos: João Gabriel e Sarah Inessa, por serem maravilhosamente diferentes

enquanto pessoas e igualmente belas e admiráveis na essência, me estimularam e me impulsionaram

a buscar vida nova a cada dia, meus agradecimentos por se privarem da minha companhia,

concedendo a mim, a oportunidade de galgar mais esse degrau.

Ao meu orientador: Dr. Virmondes Rodrigues Júnior por me guiar de forma magistralmente

tranqüila e segura e pela sua disponibilidade mesmo em meio a tantos compromissos. Com certeza é

um exemplo a nos espelharmos de serenidade e competência.

À Dra. Karla Arruda, por ter cedido seu laboratório, seu tempo, e seu material,

gentilmente para dar continuidade ao nosso trabalho.

À minha secretária e amiga Mariana de Freitas Ferreira por ser meu esteio de todas as

horas e suprir minha pouca habilidade no computador.

Às pós graduandas da USP-RP:Ana Beatriz Rosseti Santos e Michelle Christiane

Rodrigues Barbosa, pela disponibilidade e carinho com que me receberam, pelas refeições que se

privaram durante todo o tempo que lá estive para que nada desse errado e pela solicitude em repetir

cada exame que julgávamos estar em desacordo.

Ao enfermeiro e técnico de laboratório de imunologia da UFTM Carlos Alberto M. Araújo

que me ajudou na coleta de sangue da maioria dos pacientes, realizando os exames parasitológicos

de fezes.

A todos os funcionários do laboratório de imunologia da UFTM, em especial Betânia

Maria Ribeiro (Técnico em Laboratório) que me ajudou na confecção dos exames Elisa, e a

Mônica Miguel Sawan (Farmacêutica - Bioquímica) pelo apoio na dia a dia.

À Prefeitura Municipal de Veríssimo, através da secretaria de saúde que me apoiou

incondicionalmente, conferindo informações, disponibilizando seu servidores da saúde, em especial a

técnica de enfermagem Augusta de Souza Oliveira, Valéria Cristina Carneiro (Recepcionista) e D.

Selma Regina Gonçalves (Auxiliar de Serviços Gerais) e Renata Cristina C. F. Oliveira

(Recepcionista).

À UFTM, que me proporcionou condições para que o estudo pudesse ser realizado e para

que finalmente pudesse ingressar de fato às atividades de docência.

VII

SUMÁRIO

Introdução ................................................................................................................................. 13

Hipótese .................................................................................................................................... 25

Objetivo Geral .......................................................................................................................... 26

Objetivos Específicos ............................................................................................................... 26

População e Métodos ................................................................................................................ 27

População Alvo ........................................................................................................................ 27

Critérios de inclusão ................................................................................................................. 27

Critérios de exclusão ................................................................................................................ 28

Quantificação de IgE total por ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) ................... 29

Quantificação de IgE específica a alérgenos por ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent

Assay) ....................................................................................................................................... 30

Análise estatística dos dados. ................................................................................................... 30

Resultados ................................................................................................................................. 32

Indivíduos ................................................................................................................................. 32

Ocorrência de Atopias .............................................................................................................. 32

Parasitológico de Fezes ............................................................................................................ 33

Hemograma .............................................................................................................................. 34

Níveis Séricos de IgE total ....................................................................................................... 36

Reatividade de anticorpos IgE para antígenos específicos - Tropomiosina ............................. 37

Correlações entre os parâmetros imunológicos ........................................................................ 39

Discussão .................................................................................................................................. 43

Conclusões ................................................................................................................................ 50

Referências ............................................................................................................................... 51

Anexo 1 .................................................................................................................................... 63

Anexo 2 .................................................................................................................................... 67

Anexo 3 .................................................................................................................................... 68

Anexo 4 .................................................................................................................................... 69

VIII

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

µg/mL – microgramas por mililitro

Abs – absorbância

Ac – anticorpo

Ag – antígeno

ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

BSA – Albumina sérica bovina

CD4 – Cluster de diferenciação 4

CTL – Linfócito T Citolítico

CVF – Capacidade Ventilatória Final

DA- Dermatite atópica

Derp 1 2 – Dermatophagoides pteronyssinus dos grupos 1 e 2

EDTA - ácido etilenodiamino tetra-acético

ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay

FcεRI – Receptor de Porção Fc ε

HC-UFTM – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro

IDH – Índice de Desenvolvimento Humano

Ig - Imunoglobulina

IL - Interleucina

ISAAC – International Study of Asthma and Allergies in Childhood

MHC – Complexo Principal de Histocompatibilidade

MIF - Merthiolate-Iodo-Formol

OPD - 1,2 ortofenilenodiamino

PBS – Tampão Fosfato-Salina

Per a7 – Periplaneta americana do grupo 7

PFE – Pico do Fluxo Espiratório

PIB- Produto interno bruto

PNDU- Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

TGF-β – Fator de Transformação e crescimento beta

Th – T auxiliar

TropoÁcaro – Tropomiosina de Ácaro

TropoÁscaris - Tropomiosina de Áscaris lumbricóides

UI/mL – Unidades Internacionais por mililitro

VEF1 – Volume Expiratório Forçado no 1 segundo

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Tipos de Hipersensibilidade .................................................................................... 14

Tabela 2 - Distribuição dos indivíduos conforme sexo e procedência ..................................... 32

Tabela 3 - Ocorrência de Atopias na população estudada ........................................................ 33

Tabela 4 - Positividade no exame parasitológico segundo procedência dos indivíduos .......... 33

Tabela 5 - Positividade no exame parasitológico segundo sexo dos indivíduos ...................... 33

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Parâmetros hematológicos segundo sexo ................................................................ 34

Figura 2 - Parâmetros hematológicos segundo procedência .................................................... 34

Figura 3 - Parâmetros hematológicos de acordo com acometimento de alergia ...................... 35

Figura 4 - Parâmetros hematológicos de acordo com acometimento de asma ......................... 35

Figura 5 - Níveis séricos de IgE de acordo com acometimento de alergia .............................. 36

Figura 6 - Níveis séricos de IgE de acordo com acometimento de asma, eczema e rinite ....... 36

Figura 7 - Reatividade aos antígenos rPer a7, TropoÁscaris e Tropo Ácaro de acordo com

acometimento de asma, eczema e rinite ................................................................................... 37

Figura 8 - Reatividade aos antígenos rPer a7, TropoÁscaris e Tropo Ácaro de acordo com a

procedência ............................................................................................................................... 38

Figura 9 - Reatividade aos antígenos Der p 1-2 de acordo com acometimento de alergia. ..... 38

Figura 10 - Reatividade aos antígenos Der p 1-2 de acordo com acometimento de asma,

eczema e rinite. ......................................................................................................................... 39

Figura 11 - Reatividade aos antígenos Der p 1-2 de acordo com a procedência ...................... 39

Figura 12 - Correlação entre IgE total e contagem de eosinófilos de acordo com a

procedência. .............................................................................................................................. 40

Figura 13 - Percentual de eosinófilos de acordo com acometimento de alergia. ..................... 40

Figura 14 - Correlação entre IgE específica a TropoÁscaris e o valor de IgE total de acordo

com a procedência. ................................................................................................................... 41

Figura 15 - Correlação entre IgE específica a rPer a7 e os níveis de IgE total de acordo com a

procedência. .............................................................................................................................. 41

Figura 16 - Correlação entre IgE específica a Der p 1-2 e os níveis de IgE total de acordo

com a procedência. ................................................................................................................... 42

Figura 17 – Correlação entre IgE específica a rPer a7 e TropoÁscaris de acordo com a

procedência. .............................................................................................................................. 42

RESUMO

Alergia é definida como uma doença dependente de uma resposta do sistema imune a

um antígeno exógeno, mediante a produção de anticorpos IgE contra os mesmos. Devido à

similaridade entre a resposta imune contra helmintos e as doenças alérgicas mediadas por IgE,

há uma intensa discussão sobre a relação entre estes parasitos e alergia.

Neste estudo avaliamos 404 crianças na cidade de Veríssimo, zona urbana e rural. Foi

realizada a pesquisa de parasitose intestinal pelo método de sedimentação espontânea. A

ocorrência de atopias (asma, rinite alérgica e dermatite atópica) foi analisada clinicamente

pelo questionário ISAAC, e associada a parâmetros hematológicos e níveis séricos de IgE

total e específicas contra alérgenos Derp 1 2, Per a7 e tropomiosina de Áscaris e Ácaro.

A ocorrência de parasitoses intestinais se mostrou muito reduzida na população

estudada. Não observamos diferenças nos parâmetros hematológicos quanto a ocorrência de

atopia ou quanto a procedência dos indivíduos. Da mesma forma, a concentração de IgE, total

ou específica não variou em nenhuma das condições alérgicas analisadas ou entre indivíduos

da zona rural ou urbana. Contudo, observamos correlação positiva entre a concentração de

IgE total e a de IgE anti Derp 1 2. Ainda, houve uma correlação positiva entre a produção de

IgE contra antígenos Per a7 e antígenos de tropomiosina de Áscaris.

Demonstramos que a ocorrência de quadros alérgicos ou a procedência dos indivíduos

não esteve relacionada com alterações de parâmetros laboratoriais, especialmente com

reatividade à antígenos parasitários e ambientais, embora tenhamos demonstrado que os

anticorpos contra antígenos de ácaros podem ser grandes responsáveis pelos níveis de IgE

total e que a reatividade a antígenos de ácaros é acompanhada por aumento na reatividade à

antígenos Per a7. A ausência de diferença nos parâmetros analisados entre as duas populações

pode ser devida ao fato de que a cidade estudada se trata de um município interiorano, onde

não há grandes discrepâncias sociais, ambientais, climáticas ou estruturais entre a zona rural e

a zona urbana.

XII

ABSTRACT

Allergy is defined as being a disease dependent on an immune system response to an

exogenous antigen, through IgE antibodies production against them. Due to the similarity

among the immune responses against helminthes and the allergic diseases mediated by IgE,

there is an intense discussion about the relationship among these parasites and

allergy.

In this study we evaluated 404 children living on the urban and rural areas of

Veríssimo City. Intestinal parasites were searched by the spontaneous sedimentation method.

The occurrence of atopies (asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis) was clinically

evaluated by the ISAAC questionnaire and associated to hematological parameters serum

levels of total or specific IgE against allergens (Derp 1 2, Per a7, Ascaris tropomyosin and

acaridae).

The occurrence of intestinal parasites was low in the studied population. We did not

observe differences on hematological parameters as to the occurrence of atopies and the living

area of the individuals. Moreover, total and specific IgE concentration did not vary among

any allergic conditions evaluated or between rural or urban individuals. However, we

observed a positive correlation between total and anti-Derp 1 2 specific IgE. Also, there was a

positive correlation between IgE production against anti-Per a7 and anti-Ascaris tropomyosin

antigens.

We demonstrate that the occurrence of allergic episodes or the place where

individuals live were not related to alterations on laboratory parameters, especially with the

reactivity to parasitic or environmental antigens, although we have demonstrated that the

antibodies against acaridae antigens could be responsible for the total IgE levels and the

reactivity against acaridae antigens (Tropo acaridae) is followed by an increase in reactivity to

P. Americana antigens (Per a7). The lack of difference within the parameters analyzed

between the two populations could occur due to the fact that the studied City is a municipality

located at the countryside, where the social, environmental, climatic or structural

discrepancies between the rural and the urban areas are not intense.

Introdução 13

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

INTRODUÇÃO 1

1.Alergias e Atopias 3

O termo alergia foi originalmente definido por Clemens Von Pirquet como “uma 5

capacidade alterada do corpo de reagir a uma substância estranha”, o alergéno (VON 6

PIRQUET, 1906; JOHANSSON et al., 2001) constituindo-se numa definição extremamente 7

ampla que incluía todas as reações imunológicas. 8

Existem vários tipos de alérgenos, alguns atuam por inalação (pós, pólens, fungos, 9

gases, vapores e substâncias químicas voláteis), outros após ingestão (leite, ovos, chocolate, 10

carne, peixe, mariscos, medicamentos), outros por contato (lã, couro, cal, cosméticos, tinturas) 11

e outros por inoculação (picadas de insetos) (KAY, 2001b). 12

Atualmente, a alergia é definida de modo mais restrito, como uma doença dependente de 13

uma resposta do sistema imune a um antígeno exógeno, sob outros aspectos inócuo, mediante 14

a produção de anticorpos IgE contra os mesmos ou a instalação de uma resposta celular 15

específica (JANEWAY et al., 2002). 16

Indivíduos atópicos são aqueles propensos a produzir altos níveis de anticorpos IgE 17

específicos para alérgenos ambientais (AALBERSE, 1991) e parecem ser mais sensíveis a 18

ativação de mastócitos e basófilos por aeroalérgenos (PLAUT et al., 1986; BOYCE, 2003), 19

além de apresentarem geralmente níveis mais elevados de IgE e de eosinófilos circulantes que 20

pessoas não atópicas (JANEWAY et al., 2002). 21

Cerca de 40% da população ocidental apresenta uma tendência exagerada a produzir 22

resposta de IgE a uma ampla variedade de alérgenos ambientais comuns (JANEWAY et al., 23

2002). Esse estado, a atopia, parece ter origem genética, sendo influenciado por vários loci 24

gênicos (MARTINEZ et al., 1997; PRESCOTT et al., 1998; OBER, 2001). 25

Já foi relatado que eventos durante o período gestacional (sensibilização intra-útero, 26

possibilidade de resposta imunológica específica após 22 semanas de vida fetal, dieta 27

materna, infecções, tabagismo materno, resposta imunológica materna polarizada Th2) e na 28

vida extra-uterina (estilo de vida, dietas, poluição, estresse, desmame precoce) combinam-se 29

para justificar o atual aumento na prevalência de asma, rinite, eczema atópico e alergias 30

alimentares (MIESCHER & VOGEL, 2002). 31

A alergia é secundária às reações do sistema imune denominadas reações de 32

Introdução 14

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

hipersensibilidade; estas produzem lesão tecidual e podem causar doenças. O quadro abaixo 1

resume os tipos de hipersensibilidades e seus principais mecanismos. 2

Tabela 1 - Tipos de Hipersensibilidade 4

Tipo de hipersensibilidade

Mecanismos imunes patológicos

Mecanismos de lesão tecidual

Hipersensibilidade imediata:

Tipo I

IgE

Mastócitos e seus mediadores (aminas

vasoativas, mediadores lipídicos,

citocinas)

Mediada por anticorpos:

Tipo II

IgM e IgG contra antígenos da superfície

celular ou da matriz extracelular

Opsonização e fagocitose de

célulasRecrutamento e ativação de

neutrófilos e macrófagos mediados por

complemento e receptor Fc

Anormalidades das funções celulares

Mediada por imunocomplexos:

Tipo III

Imunocomplexos de antígenos

circulantes e anticorpos de IgM ou IgG

Recrutamento e ativação de leucócitos

mediados por complemento receptor

Mediada por linfócitos T:

Tipo IV

1. CD4 – hipersensibilidade do tipo

tardio

2. CTL’s – citólise mediada por LT

1. Ativação de macrófagos, inflamação

mediada por citocinas

2. Dirigir a destruição das células-alvo,

inflamação mediada por citocinas

(ABBAS et al., 2005) 5

2. Resposta Imune frente à alergenos 7

O termo “atopia” (do grego atopos significando “fora de lugar”) é usado para 8

descrever doenças IgE-mediadas (KAY, 2001a). Classicamente, as reações IgE-mediadas 9

envolvem uma fase de sensibilização e desafios subseqüentes com o alérgeno. Durante a fase 10

de sensibilização, o alérgeno, complexado com as moléculas da classe II do MHC, é 11

apresentado às células T naive pelas chamadas células apresentadoras de antígenos, 12

representadas principalmente pelas células dendríticas (ABBAS et al., 2005; LARCHE, 13

2006). 14

As células T naive se diferenciam em células CD4+, denominadas Th2, que sofrem 15

expansão clonal e produzem citocinas, principalmente IL-4 e IL-13. Estas citocinas induzem 16

a expansão clonal das populações de células B naive e B de memória e produção de IgE 17

alérgeno-específica. A IgE ligada às superfícies de células B alérgeno-específicas também 18

facilita a apresentação do antígeno às células T. A ativação das células T, na presença de IL-4, 19

aumenta a diferenciação em células Th2 (CORRY & KHERADMAND, 1999). Finalmente, as 20

moléculas de IgE alérgeno-específicas irão se ligar às superfícies dos mastócitos e basófilos, 21

Introdução 15

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

através de receptores de alta afinidade para cadeias pesadas ε, chamados FcεRI, 1

constitutivamente expressos nessas células (MUDDE et al., 1990; CORRY & 2

KHERADMAND, 1999; ABBAS et al., 2005; LARCHE et al., 2006). 3

A reação aguda de hipersensibilidade imediata ocorre quando, numa re-exposição, os 4

antígenos se ligam aos anticorpos da classe IgE presentes nas superfícies dos mastócitos e 5

basófilos. A ligação cruzada de dois receptores FcεRI presentes nas superfícies resultará na 6

degranulação dessas células e na liberação e síntese de múltiplos mediadores, incluindo a 7

histamina, leucotrienos C4, D4 e E4, prostaglandinas, e fator ativador de plaquetas, além de 8

quimiocinas e citocinas (KAY, 2001b; LARCHE et al., 2006; BISCHOFF, 2007), 9

responsáveis pelos clássicos sintomas de anafilaxia, rinoconjuntivite e urticária (KAY, 10

2001b). 11

Uma fase tardia da reação alérgica, que ocorre de seis a vinte-e-quatro horas após a 12

exposição ao alérgeno, também é observada; nessa fase observa-se um acúmulo de leucócitos 13

inflamatórios, incluindo neutrófilos, eosinófilos, basófilos e células T CD4

. Dependendo do 14

órgão alvo, a fase de reação tardia pode ser provocada por mastócitos ou células T (KAY, 15

2001b). Migrando para o sítio de exposição ao alérgeno, sob a influência de quimiocinas e 16

citocinas, as células T alérgeno-específicas sofrem reativação e expansão clonal. A 17

apresentação de antígenos pelas células dendríticas, facilitada pela IgE, também aumenta a 18

ativação das células T. Eosinófilos, mastócitos e basófilos ativados liberam mediadores, 19

quimiocinas e citocinas pró-inflamatórias. Ainda, as citocinas liberadas nesta fase trazem 20

importantes repercussões no endotélio e em tecidos musculares (LARCHE et al., 2006; 21

HAMID et al., 2009). 22

Existe um consenso geral de que a inflamação alérgica seja decorrente da ativação das 23

células Th2

produzindo IL-4 e IL-13, que contribui para a produção de IgE, e IL-5 que 24

promove a inflamação eosinofílica. Entretanto, apesar de existir um considerável corpo de 25

evidências ligando a resposta Th2

aos alérgenos, à sensibilização atópica e a doenças 26

alérgicas, nem todos os indivíduos sensibilizados desenvolvem sintomas (RENAULD, 2001; 27

AHERN & ROBINSON, 2005). 28

3. Principais doenças atópicas 30

3.1 Dermatites atópica (DA) 31

Esta enfermidade cursa com uma inflamação crônica da pele, de maior ocorrência na 32

infância (LEUNG, 1993). Caracteriza-se por episódios recorrentes de eczema, xerose e 33

Introdução 16

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

prurido. As lesões da dermatite atópica são eczematosas similares as de hipersensibilidade 1

retardada e não urticariformes como as de hipersensibilidade imediata (KAY, 2001a). 2

No Brasil, o estudo ISAAC fase I mostrou uma prevalência média para eczema 3

atópico de 7,3%, eczema grave de 0,8% e de eczema diagnosticado de 13,2%, na faixa etária 4

de 6-7 anos de idade (WILLIAMS et al., 1999; YAMADA et al., 2002). 5

Segundo(LEUNG, 1993) a ocorrência de DA em 77% de gêmeos homozigóticos, 6

quando comparada com a taxa de 15% encontrada em gêmeos dizigóticos, indica uma 7

susceptibilidade genética na etiologia da DA. 8

Entre 5 a 20% das crianças de todo o mundo são afetados por dermatite atópica 9

(WILLIAMS et al., 1999) e 60 % destas continuam a apresentar esta enfermidade após a 10

puberdade (WUTHRICH, 1999). Além disto, aproximadamente 80 % das crianças portadoras 11

de DA estão sob risco de desenvolver alergia respiratória. 12

Os pacientes com dermatite atópica são mais sensíveis à exposição a alérgenos do 13

meio ambiente. Pacientes com dermatite atópica leve expostos a altas concentrações de 14

alérgenos inalatórios, podem desencadear um quadro grave de eczema (THESTRUP-15

PEDERSEN, 2000). 16

GUILLET et al (1992) demonstraram que mais de 85% dos pacientes com dermatite 17

atópica apresentaram níveis de IgE elevados e testes cutâneos positivos para aeroalérgenos, 18

enquanto um subgrupo de pacientes portadores de dermatite não atópica, não apresentou 19

sensibilização a alérgenos alimentares e inalantes (GUILLET & GUILLET, 1992). 20

3.2 Asma 22

É uma das doenças crônicas mais comuns na infância (WONG et al., 2001). Estima-se 23

que existam mais de 200 milhões de casos no mundo (SARINHO et al., 2000). Somente nos 24

Estados Unidos esta enfermidade afeta aproximadamente 10 milhões de pessoas (ABBAS et 25

al., 2005) 26

De acordo com diversos trabalhos da literatura, a prevalência desta doença vem 27

aumentando progressivamente nas últimas décadas, constituindo-se em uma verdadeira 28

epidemia (DI FRANCO & PAGGIARO, 2005). 29

A asma cursa com inflamação crônica das vias aéreas inferiores, desencadeada pela 30

ativação dos mastócitos submucosos do trato respiratório, induzida principalmente por 31

aeroalérgenos, resultando em constrição brônquica e secreção aumentada de muco, tornando a 32

respiração mais difícil pelo aprisionamento do ar inalado nos pulmões. Esta enfermidade 33

caracteriza-se pela presença continuada de grande número de linfócitos Th2, eosinófilos, 34

Introdução 17

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

neutrófilos e outros leucócitos no tecido pulmonar (JANEWAY et al., 2002). 1

A asma ocorre com episódios recorrentes de sibilo, falta de ar, compressão do tórax, 2

particularmente à noite ou no inicio da manhã, podendo ser acompanhada de tosse seca 3

(PATTERSON et al., 2005). Cerca de 75% da asma persistente tem base alérgica 4

(PATTERSON et al., 2005). Esta doença acomete principalmente indivíduos entre 4 e 40 5

anos, tendo sido também relatada em populações geriátricas (APTER et al., 1988). Existe uma 6

relação temporal entre sintomas respiratórios, exposição aos alérgenos e presença de 7

anticorpos IgE contra alérgenos comuns. Por outro lado a asma não alérgica acomete 8

principalmente crianças com menos de 04 anos ou idosos com mais de 60 anos de idade. 9

Nesta enfermidade a inflamação das vias aéreas mediada por IgE específica para alérgenos 10

está ausente. Em alguns pacientes os testes cutâneos são positivos, entretanto apesar da 11

presença de anticorpos da classe E, não há relação temporal entre sintomas e exposição 12

(PATTERSON et al., 2005). 13

Vários fenótipos têm sido usados para investigar a genética da atopia. Devido a 14

heterogeneidade genética a simples classificação em indivíduos de alto e baixo risco é 15

complexa (BLUMENTHAL & BLUMENTHAL, 2002). Embora existam evidências de que a 16

asma é de natureza hereditária, esta hereditariedade não parece seguir os padrões mendelianos 17

clássicos. Diversos estudos de famílias evidenciam um forte padrão de agregação familiar no 18

caso da asma (SCHWARTZ, 1952; SPEIZER et al., 1976; PINTO et al., 2008), mas a 19

genética da doença é complicada por sua natureza poligênica e pela interação entre fatores 20

genéticos e ambientais (BIERBAUM & HEINZMANN, 2007; PINTO et al., 2008). 21

Teldeschi e Sant’anna (2002) sugerem que sejam incluídos como maiores fatores de 22

risco: história parental de asma, eczema, e como menor risco a eosinofilia periférica, a 23

sibilância na ausência de resfriado e a rinite alérgica. Ainda, o diagnóstico de asma é 24

dificultado pela inexistência de testes suficientemente específicos e sensíveis. Atualmente 25

associa-se o diagnóstico de asma em menores de três anos de idade aos seguintes achados: 26

início dos sintomas antes dos seis primeiros meses de vida, sintomas induzidos por exercícios 27

físicos, choro ou riso, eczema, história familiar de asma e tabagismo materno. 28

Também podem ser aplicados testes funcionais para auxiliar o diagnóstico da asma, 29

especialmente a espirometria, onde a obstrução das vias aéreas é caracterizada por redução do 30

VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1/CVF (inferior a 75%). O diagnóstico de 31

asma pode ser confirmado pela presença de obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou 32

melhora significativamente após broncodilatador (PEREIRA & NASPITZ, 1998). Em casos 33

de suspeita de asma com espirometria normal ainda podem ser aplicado: teste de 34

Introdução 18

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) para 1

demonstrar a presença de hiperresponsividade brônquica (RIBEIRO et al., 1995); medidas de 2

VEF1 antes e após teste de exercício, demonstrando-se após o esforço queda significativa da 3

função pulmonar (acima de 10 a 15%) (HABY et al., 1994); medidas seriadas do pico do 4

fluxoexpiratório (PFE) auxiliam no diagnóstico de asma quando demonstra-se variabilidade 5

aumentada nos valores obtidos pela manhã e à noite (acima de 20% em adultos e de 30% em 6

crianças) (RIBEIRO et al., 1995). 7

Ainda, testes laboratoriais como a medida da inflamação das vias aéreas que pode ser 8

realizada avaliando a presença de eosinófilos e células metacromáticas no escarro induzido 9

após a nebulização com solução salina hipertônica, aliada a níveis de óxido nítrico ou 10

monóxido de carbono exalado tem sido considerado como marcadores promissores na asma, 11

porém estas medidas ainda não sejam rotineiras no diagnóstico clínico do paciente asmático 12

(PASTORINO & FOMIN, 2007). 13

3.3 Rinite alérgica 15

A rinite alérgica representa um problema global de saúde pública que atinge no 16

mínimo 10 a 25% da população geral e sua prevalência vem aumentando (KAY, 2001a). A 17

prevalência de rinite em escolares tem-se mostrado estável e atinge em média 29,6% 18

(STRACHAN et al., 1997). A doença é caracterizada por inflamação da mucosa nasal 19

mediada por IgE, cursando com espirros, secreção e congestionamento nasal que persiste por 20

um período de no mínimo 1 hora por dia (SIBBALD & RINK, 1991; BOUSQUET et al., 21

2001b). A rinite pode ser classificada em infecciosa e não infecciosa. A rinite infecciosa é 22

caracterizada predominantemente por secreção nasal de cor branca, amarela ou esverdeada, e 23

grande concentração de neutrófilos e menos comumente bactérias (PEDERSEN & WEEKE, 24

1992). 25

Rinite não infecciosa é caracterizada pela presença de secreções aquosas ou mucóides 26

com ou sem eosinófilos. A rinite não infecciosa pode ser subdividida em alérgica sazonal, 27

alérgica perene e perene não alérgica (PATTERSON et al., 2005). A rinite alérgica sazonal é 28

secundária à reatividade da mucosa nasal para alérgenos, sendo caracterizada por rinorréia, 29

congestionamento nasal, espirros associados a prurido dos olhos, nariz, ouvido e garganta. 30

Esses sintomas são periódicos e ocorrem durante a estação de polinização das plantas para as 31

quais o paciente é sensível. Rinite alérgica perene é caracterizada por sintomas nasais 32

intermitentes ou contínuos resultantes de uma reação alérgica, sem variação sazonal 33

(PATTERSON et al., 2005). 34

Introdução 19

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

O diagnóstico é basicamente clínico com associação de vários dos seguintes sintomas: 1

espirros em salva, coriza abundante, obstrução nasal, intenso prurido nasal, no palato e/ou nos 2

olhos (SOLÉ et al., 2006). Ao exame físico pode-se encontrar linha de Dennie-Morgan (prega 3

em pálpebras inferiores secundárias ao edema), sulco nasal transverso e hiperemia 4

conjuntival, além de olheiras pela estase venosa, à rinoscopia anterior: cornetos nasais 5

congestos, edemaciados e mucosa de coloração pálida e acinzentada (BACHERT et al., 6

2002). Outros recursos diagnósticos podem auxiliar os critérios clínicos tais como: 1. testes 7

cutâneos de hipersensibilidade imediata (evidenciam reações alérgicas mediadas por IgE). 2. 8

determinação de IgE sérica específica, com indicadores indiretos de atopia tais como: 9

dosagem de IgE total elevada, eosinofilia no sangue periférico e na secreção nasal. 3. Teste de 10

provocação nasal (SOLÉ et al., 2006). 11

Os principais fatores desencadeantes ou agravantes das crises são os alérgenos 12

ambientais, em especial poeira, ácaros, fungos, epitélio, urina e saliva de animais, baratas e 13

pólens (CAMELO-NUNES & SOLÉ, 2005). Destacam-se a exposição à aeroalérgenos, dentre 14

eles Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis e outros. 15

A rinite alérgica é conseqüência da reação de hipersensibilidade mediada por anticorpos IgE à 16

alérgenos específicos, que ocorre em indivíduos geneticamente predispostos e sensibilizados 17

(SEGUNDO et al., 2009; ESTEVES et al., 2000) 18

A prevalência de rinite alérgica chega a 12,2% em criança (ESTEVES et al., 2000) e a 19

proporção de indivíduos com sintomas de rinite em grupos de asmáticos pode chegar até a 20

100% (SOLE et al., 2006). Por outro lado, é freqüente encontrar hiperreatividade brônquica 21

entre pacientes com rinite. 22

Além dessa associação epidemiológica, a existência de fatores desencadeantes 23

comuns, a semelhança do processo inflamatório da mucosa nasal e brônquica, a demonstração 24

da existência da inflamação nasal em asmáticos sem sintomas de rinite, e de inflamação 25

brônquica em pacientes com rinite sem sintomas de asma, bem como a indução de inflamação 26

brônquica por provocação nasal em alérgenos e de inflamação nasal por provocação 27

brônquica são evidências que favorecem a teoria da doença única da via aérea em que a rinite 28

e asma são consideradas manifestações de uma mesma doença (BOUSQUET et al., 2001a; 29

SOLE et al., 2006). 30

4. Helmintos Intestinais 32

Infecções por geohelmintos são as mais prevalentes e persistentes de todas as 33

infecções em muitas regiões dos trópicos. Estima-se que estes organismos infectem 34

Introdução 20

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

aproximadamente um terço da população humana (COOPER et al., 2003). Dentre os 1

helmintos, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e Ancylostoma duodenale são os agentes 2

mais prevalentes de helmintíases humanas (CHAN et al., 1997). 3

Acredita-se que cerca de 22% da população mundial esteja acometida por Ascaris 4

lumbricoides e 10% dos indivíduos parasitados encontram-se na América Latina 5

(CARVALHO et al., 2002). A alta prevalência de ascaridíase é considerada indicativa de 6

saneamento básico inadequado, comumente observado em comunidades rurais. Entretanto, 7

são freqüentes os relatos de ascaridíase em áreas urbanas, semelhante ou mesmo superior às 8

áreas rurais adjacentes em vários países do terceiro mundo (FERREIRA et al., 1991a; SAN 9

SEBASTIAN & SANTI, 2000; CARVALHO et al., 2002). 10

Dentro do contexto mundial, os países com menor controle de saneamento têm 11

tendência a apresentar maior número de pacientes infectados. No nordeste do Equador 12

SEBASTIÁN et al., constataram uma incidência de 48% de infestação das crianças 13

analisadas, com um ou mais helmintos, sendo 32,2% de Ascaris e 24,1% de Trichuris (SAN 14

SEBASTIAN & SANTI, 2000). 15

Estudo feito em São Paulo por Ferreira e colaboradores (1991), com moradores de 16

uma favela mostrou de 10 a 40% a taxa de prevalência da infecção por Ascaris sendo a faixa 17

etária de 2 a 12 anos a mais acometida, tendo também grande quantidade de ovos nas fezes, 18

falando a favor de maior gravidade da infecção. 19

Carvalho Odos (2002) realizou um levantamento das helmintíases intestinais em 20

aproximadamente 19.000 escolares de 7 a 14 anos da rede pública em Minas Gerais e 21

encontrou 15% monoparasitados, 3% poliparasitados, sendo que a prevalência de Ascaris 22

lumbricoides foi de 10,3%. 23

Corroborando com o estudo feito por Carvalho, outro estudo encontrou maior 24

percentual de parasitas intestinais em crianças de 7 a 14 anos distribuídas nas várias regiões 25

do país, com prevalência de 28,5% de giardíase, 8,8% de amebíase, 51,1% de tricuríase e 26

56,5% de ascaridíase (LOPEZ & JÚNIOR, 2007). 27

O Ascaris lumbricoides é um parasita específico do homem, sendo sua maior 28

incidência em crianças, que adquirem os ovos presentes no solo por ingestão, alimentos e 29

objetos. Os ovos podem sobreviver por um período de até 2 anos em temperatura apropriada 30

(5 a 10°C), quando presentes em fezes humanas e estas são utilizadas como adubo 31

propiciando uma disseminação ampla (LOPEZ & JÚNIOR, 2007). 32

A criança parasitada pode ser assintomática ou pode apresentar sintomas decorrentes 33

da reação de hipersensibilidade à infecção pelas larvas, ao alérgeno de vermes adultos, sendo 34

Introdução 21

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

este considerado o mais ativo de todos os alérgenos de origem parasitária (LOPEZ & 1

JÚNIOR, 2007). 2

Em regiões onde a urbanização ocorre de forma desordenada os problemas ambientais 3

se agravam resultando em aumento da incidência de parasitoses. Estudando uma região de 4

baixo desenvolvimento sócio-econômico em Campina Grande, estado da Paraíba, SILVA e 5

colaboradores (2005) analisaram 742 crianças de 2 a 10 anos de idade e obteve a prevalência 6

de 56,3% de Ascaris e 89,9% de Entamoeba histolytica (SILVA et al., 2005). 7

A incidência das parasitoses se mostra inversamente proporcional à presença de 8

saneamento básico eficaz, sendo que no Brasil houve um declínio da prevalência das 9

helmintíases em metrópoles nos últimos 30 anos (FERREIRA et al., 1991b). 10

Apesar do desenvolvimento de métodos tecnologicamente mais avançados o exame 11

parasitológico de fezes continua sendo considerado o padrão-ouro no diagnóstico de 12

parasitoses intestinais, por ser um método simples, rápido, específico e viável na maioria das 13

localidades. Diversas variações no exame de fezes podem ser aplicadas no intuito de se 14

demonstrar a presença de diversas formas do ciclo evolutivo dos helmintos (OLIVEIRA, 15

2007). 16

4.1 Resposta imune a helmintos 18

A defesa frente a infecções por helmintos é mediada pela ativação das células Th2, a 19

qual resulta na produção de anticorpos IgE e na ativação de eosinófilos. Os anticorpos IgE se 20

ligam à superfície dos helmintos, se aderem por meio de receptores Fcε, estes são ativados e 21

secretam grânulos com enzimas que destroem os parasitas. A produção de anticorpos IgE 22

específicos e a eosinofilia são observadas freqüentemente em infecções por helmintos. Essas 23

respostas são atribuídas à propensão dos helmintos de estimular a subpopulação Th2 de 24

células CD4, as quais secretam IL-4 e IL-5 (ABBAS et al., 2005). Diversos estudos reforçam 25

a importância dos mecanismos ligados a polarização de células Th2 no combate aos helmintos 26

(FINKELMAN et al., 1999; RODRIGUES et al., 1999; WYNN & HOFFMANN, 2000; 27

GRENCIS, 2001; NUTMAN & KUMARASWAMI, 2001). 28

A IL-4 estimula a produção de IgE e a IL-5 estimula o desenvolvimento e a ativação 29

dos eosinófilos. Estes podem ser mais eficazes na destruição de helmintos do que outros 30

leucócitos porque a proteína básica principal dos grânulos dos eosinófilos pode ser mais 31

tóxica para os helmintos do que as enzimas proteolíticas e os intermediários reativos do 32

oxigênio produzidos por neutrófilos e macrófagos (ABBAS et al., 2005). 33

Introdução 22

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Devido à similaridade entre a resposta imune contra helmintos e as doenças alérgicas 1

mediadas por IgE, há uma intensa discussão sobre a relação entre estes parasitos e alergia. 2

Embora seja bem conhecido que infecções helmínticas possam causar uma estimulação 3

policlonal da síntese de IgE, a qual é dependente da produção de IL-4, continua não 4

esclarecido o papel dos helmintos na sensibilização alérgica. São aventadas cinco 5

possibilidades: (1) os helmintos protegem contra alergia; (2) os helmintos acentuam alergia; 6

(3) pessoas alérgicas são mais resistentes aos helmintos; (4) pessoas alérgicas são mais 7

susceptíveis aos helmintos e (5) não há relação entre ambos (DOLD et al., 1998). 8

Estudos comparativos entre populações com variados graus de infecções helmínticas 9

têm indicado que uma infecção de baixa intensidade pode potencializar a reatividade alérgica 10

(JOUBERT et al., 1980; LYNCH & DI PRISCO-FUENMAYOR, 1984), enquanto que uma 11

infecção de alta intensidade tende a suprimir a reatividade alérgica (KAPLAN et al., 1980; 12

LYNCH et al., 1983; LYNCH et al., 1987). 13

Lynch e colaboradores (1993) demonstraram que o tratamento com anti-helmíntico em 14

um grupo de crianças com alta intensidade de infecção em uma favela da Venezuela resultou 15

em uma diminuição no nível inicialmente alto de IgE total e elevação da reatividade ao teste 16

cutâneo e do nível de IgE específico contra alérgenos ambientais. 17

Lynch e colaboradores (1997) e Araújo e colaboradores (2000) aventam a 18

possibilidade que a IgE policlonal suscitada por parasitos se ligaria aos receptores de IgE dos 19

mastócitos, impedindo a ligação da IgE específica a estas células, evitando a degranulação das 20

mesmas e as manifestações alérgicas. 21

Hussain e colaboradores (1992) demonstraram que a IgG4 suscitada em infecções por 22

filarídeos foi capaz de bloquear a degranulação de mastócitos, evitando o acúmulo de 23

eosinófilos ao redor de microfilárias e a morte destes vermes. 24

Scrivener e colaboradores (2001) demonstraram que a infecção por ancilostomídeos 25

está associada à proteção contra atopia. Estes autores sugeriram que esta proteção poderia 26

advir dos antígenos de ancilostomídeos suscitarem a produção de anticorpos de outra classe 27

que, ligando-se a aeroalérgenos, impedindo-os de reagir com IgEs ligadas a receptores de alta 28

afinidade de basófilos e mastócitos, evitando assim a degranulação destas células. Por outro 29

lado a IgG4 está aumentada em indivíduos em uso de imunoterapia para alergia. Estes dados 30

levantaram a hipótese que a produção de IgG4, imunoglobulina bloqueadora da degranulação 31

de mastócitos mediada por IgE (HUSSAIN, 1992), pode ser adicionada como explicação para 32

o efeito protetor de helmintos contra alergia. 33

Van Den Biggellar e colaboradores (2000) encontraram uma baixa resposta cutânea a 34

Introdução 23

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

aeroalérgenos em pacientes infectados com esquistossomose urinária, associada ao aumento 1

na produção de IL-10 por células mononucleares de sangue periférico, quando estimuladas 2

por antígenos do Schistosoma haematobium. 3

Estudando esta mesma linha Yasdanbakhsh e colaboradores (2001) sugeriram que 4

citocinas regulatórias (IL-10 e/ou TGF-β) produzidas localmente durante infecções 5

helmínticas crônicas, seriam responsáveis pela baixa prevalência de doenças alérgicas em 28 6

populações portadoras de helmintíases. 7

Corroborando estes achados, Araújo e colaboradores (2000) verificaram uma 8

associação inversa entre carga parasitária e positividade para teste cutâneo para antígenos de 9

ácaros em indivíduos com infecções crônicas de Schistosoma mansoni. Em estudos 10

subseqüentes (2004) sugeriram que infecções helmínticas diminuem a habilidade de pacientes 11

com asma responderem à alérgenos de D.pteronyssinus, mediante ação moduladora da IL-10. 12

5. A hipótese da “teoria da higiene” 14

As doenças alérgicas são causadas por uma interação complexa entre características 15

genéticas do indivíduo e fatores ambientais. O aumento significativo da prevalência de asma 16

atópica nas últimas décadas em determinadas populações sugerem que a exposição a fatores 17

ambientais possam apresentar um papel relevante nesta relação. Além disto, resultados de 18

estudos epidemiológicos têm demonstrado uma relação inversa entre a prevalência de asma e 19

atopia e de exposição a infecções (vírus, bactérias e parasitas) e produtos bacterianos 20

(endotoxinas) (STRACHAN, 1989; WEISS, 2000). A partir destas evidências, foi 21

desenvolvida a “hipótese da higiene”, postulando que infecções inibem o desenvolvimento de 22

atopia (STRACHAN, 2000). 23

Ngoc e colaboradores (2005) relatam que populações com alta prevalência de 24

infestação por helmintos que induzem a produção de IgE, seriam protegidas de doenças 25

alérgicas e Paunio e colaboradores (2000) demonstraram um aumento de manifestações 26

alérgicas relacionado à infecção por vírus do sarampo. Infecções causadas por Toxocara canis 27

(BUJIS et al., 1994) e A. lumbricoides (LYNCH et al., 1997) suscitam fortes manifestações 28

de asma brônquica. Estes autores relatam uma melhora do quadro clínico de asma brônquica 29

em pacientes submetidos a tratamento com anti-helmínticos e aceitam a hipótese de que o 30

estado atópico pode levar o indivíduo a se proteger contra parasitoses. 31

Recentes achados de Cooper e colaboradores (2004) indicam que resistência para 32

ascaridíases em indivíduos atópicos pode ocorrer mediante produção de IgE e expressão de 33

citocinas Th2 para antígenos do parasito. Crianças com teste cutâneo positivo para alérgenos 34

Introdução 24

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

ambientais têm maior freqüência de células mononucleares do sangue periférico expressando 1

citocinas Th2 (IL-4 e IL-5) e maior liberação de histamina por basófilos do sangue periférico 2

estimulados com antígenos do parasito do que crianças com teste cutâneo negativo. Estas 3

respostas são mais proeminentes em crianças não infectadas com A. lumbricoides. 4

Também foi sugerida a existência de antígenos similares em parasitos e ácaros, a 5

exemplo da cisteína protease de Ancylostoma duodenale e o Der p1 do gênero 6

Dermatophagoides, que podem explicar a exacerbação de alergia em pacientes infectados 7

com parasitos (PRITCHARD, 1993). 8

Nesta linha de raciocínio, demonstrou-se que Anisakis simplex, um nematódeo de 9

peixes que infecta o homem e causa manifestações alérgicas, possui vários antígenos que 10

levam a produção de anticorpos que reagem cruzado com antígenos de ácaros da poeira 11

(JOHANSSON et al., 2001). Estes anticorpos, sendo da classe IgE, poderiam ser responsáveis 12

por quadros de exacerbação de alergia. 13

Diversos estudos têm demonstrado que infecções por diferentes agentes ou contato 14

com microorganismos específicos reduzem a prevalência de asma e atopia. Exposição a 15

patógenos tais como vírus da hepatite A, Toxoplasma gondii, Helicobacter pilori e 16

Mycobacterium tuberculosis parecem reduzir significativamente o risco de atopia, 17

provavelmente por estímulo de reposta Th1(MATRICARDI et al., 2000). 18

Além disto, infecções por parasitas parecem estar também associados à inibição do 19

desenvolvimento de asma e atopia (VAN DEN BIGGELAAR et al., 2000; COOPER et al., 20

2003). Sendo esta ultima observação o tema central de estudo no presente trabalho. 21

Diante deste cenário, os complexos mecanismos regulatórios envolvidos na resposta 22

imune sofrem influências do meio ambiente, o que pode vir a influenciar a resposta imune a 23

alérgenos e a manifestações clínicas da atopia. 24

Assim, neste estudo, avaliamos a ocorrência de atopias em crianças de duas 25

comunidades distintas do município de Veríssimo, Minas Gerais, e associamos aos níveis 26

séricos de IgE total e específicas. 27

Hipótese 25

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

HIPÓTESE 1

Existência de proteção cruzada entre alergia e infecção por helmintos. Crianças 2

expostas à infecção por parasitos intestinais apresentam menor ocorrência de atopia.3

Objetivos 26

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

OBJETIVO GERAL 1

Analisar a expressão de atopia nas suas várias formas (dermatite, rinitee ou asma), em 2

crianças residentes na zona urbana ou rural. 3

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5

1- Avaliar os níveis de IgE total em crianças de 2 a 15 anos do município de Veríssimo . 6

2- Avaliar o número de eosinófilos em crianças de 2 a 15 anos do município de 7

Veríssimo. 8

3- Avaliar a infecção por helmintos em crianças de 2 a 15 anos do município de 9

Veríssimo. 10

4- Caracterizar atopia e helmintíase, pelos dados clínicos e laboratoriais, e resposta do 11

questionário padrão adaptado do ISAAC. 12

5- Correlacionar a atopia com a procedência e sua associação com os níveis séricos de 13

IgE total e IgE específico para Derp 1 2, Per a7, tropomiosina de ácaro e tropomiosina 14

de Ascaris. 15

População e Métodos 27

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

POPULAÇÃO E MÉTODOS 1

POPULAÇÃO ALVO 2

Nosso estudo foi realizado no município de Veríssimo, localizado no estado de 3

Minas Gerais, microrregião do Triângulo Mineiro. Possui uma área de 1030,64 Km² e 4

uma população de aproximadamente 3991 habitantes (IBGE, 2009). Segundo estimativa 5

no ano de 2000, 51% da população vivia em área urbana e 49% em área rural (IBGE, 6

2000). 7

Foram analisadas 404 crianças na cidade de Veríssimo com idades entre 2 a 15 8

anos independente do sexo, correspondendo a aproximadamente 40,4% da população 9

entre 0 e 19 anos do município (IBGE, 2010), através de demanda espontânea, 10

atendimento ambulatorial, ou através de busca ativa nas escolas municipal e estadual 11

(Algodão Doce, Escola Maria Nathália Idaló e Geraldino Rodrigues da Cunha), sendo 12

todos estes considerados provenientes da zona urbana, além de pacientes da mesma 13

faixa etária provenientes da zona rural do distrito de Rufinópolis e de assentamentos 14

dentro da zona rural do município. 15

Foi inicialmente, aplicado o questionário adaptado do ISAAC (anexo 1) para 16

investigação de asma, rinite alérgica e dermatite atópica para todos os pacientes. 17

Foi coletado sangue para exames de hemograma, e plasma para dosagem de IgE 18

total e específicas e amostras de fezes para pesquisa de parasitos intestinais. As 19

amostras foram coletas no ano de 2008. 20

Os responsáveis legais das crianças avaliadas em nosso estudo assinaram o 21

termo de consentimento livre após o esclarecimento. O projeto foi aprovado pelo 22

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, protocolo 23

n°0909 de 2008. 24

Critérios de inclusão 25

Foram incluídas todas as crianças do município, de 2 a 15 anos, independente do 26

sexo, que procuravam o ambulatório por demanda espontânea, ou que já faziam 27

acompanhamento clínico ou que pertenciam à rede pública de ensino, municipal ou 28

estadual, bem como as crianças pertencentes à zona rural e dos cinco assentamentos da 29

zona rural do município. 30

População e Métodos 28

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Critérios de exclusão 2

Foram excluídas as crianças que os acompanhantes não sabiam responder ao 3

questionário modificado na primeira consulta, e que, depois de contactados ainda não 4

conseguiam respondê-lo. Foram excluídas ainda as crianças cujos responsáveis não 5

colheram amostras para o exame parasitológico de fezes. Foi ainda critério de exclusão 6

idades superiores a 15 anos e inferior a 2 anos, ou que estavam fazendo uso de 7

corticoterapia por um período igual ou superior a 5 dias, ou crianças imunossuprimidas. 8

O sangue foi coletado em todas as crianças após terem respondido ao 9

questionário e passado pelo exame clínico completo pelo investigador. Foram colhidos 10

5 ml de sangue venoso em tubo de coleta a vácuo com EDTA e utilizado parcialmente 11

para realização do hemograma e o plasma restante foi congelado em freezer a -70ºC 12

para utilização posterior. 13

O hemograma foi realizado pelo método automatizado utilizando o aparelho do 14

laboratório de patologia clínica do HC-UFTM. Foram também confirmados pelo 15

método manual por contagem em câmara de Newbauer e o diferencial realizado em 16

esfregaço corado pelo método de Giemsa. 17

A amostra para exame de fezes foi colhido em três dias diferentes, sem laxante 18

prévio. Foram coletadas em frascos com tampa, contendo 25 ml de solução de MIF 19

(Methiolate, Iodo e Formol) e aplicadas as técnicas de Exame direto e Hoffman 20

modificado, descritos brevemente abaixo: 21

 Exame Direto: Foram colocadas duas a três gotas de salina a 0,85% em uma 22

lâmina de microscopia. Adicionou-se com um palito pequena porção de vários 23

pontos da amostra de fezes, espalhando-as e fazendo um esfregaço corado 24

posteriormente com lugol. A amostra foi observada em microscópio ótico nas 25

objetivas 10x e 40x. 26

 Exame Hoffman Modificado: Foram colocados aproximadamente 5g a 10g de 27

fezes em um frasco descartável), com cerca de 10 ml de água, e triturada bem 28

com bastão de vidro. Acrescentou-se mais 10 ml de água e filtrou-se a suspensão 29

em um tubo de 15 ml com tampa, por intermédio de gaze cirúrgica dobrada em 30

quatro partes. Deixou-se essa suspensão em repouso durante 2 horas. 31

Centrifugou-se a 220g, durante 10 minutos, desprezando o sobrenadante. 32

População e Métodos 29

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Agitou-se o sedimento em agitador elétrico, colocando uma gota deste sobre 1

uma lâmina adicionadas de duas gotas de lugol. A amostra foi observada em 2

microscópio ótico nas objetivas de 10x e 40x. 3

As dosagens de IgE total e específicas foram realizadas no laboratório de 4

imunologia clínica da faculdade de Medicina da USP-Ribeirão Preto sob a orientação da 5

Dra. Karla Arruda e no laboratório de Imunologia da UFTM-Uberaba, sob coordenação 6

do Prof. Dr. Virmondes Rodrigues Júnior. 7

QUANTIFICAÇÃO DE IgE TOTAL POR ELISA (ENZYME 8

LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY) 9

A IgE total presente no plasma foi dosada por ELISA sandwish, utilizando-se 10

pares de anticorpos monoclonais comercialmente disponíveis. Foram utilizadas placas 11

de 96 poços de fundo chato, sensibilizadas com os anticorpos monoclonais específicos 12

para a captura da IgE a uma concentração de 1µg/mL (BD-Phamingem-EUA). Após 18 13

horas, cada poço foi bloqueado pela adição de 200µL de solução salina tamponada com 14

fosfato (PBS) contendo 2% de albumina bovina (Sigma-EUA) (PBS/BSA). Às fileiras 15

11 e 12 de cada placa foram adicionados padrão de IgE para realização da curva padrão. 16

Às outras fileiras foram adicionados 50µL/poço de plasma e igual volume de PBS-BSA, 17

ou seja, numa diluição 1/2. As placas foram incubadas a 4 °C, por 16 horas e lavadas 18

por 4 vezes com uma solução PBS contendo 0,05% de Tween 20 (PBS-T). 19

A seguir, foram adicionados 70µL/poço dos anticorpos anti-cadeia Kappa e anti-20

cadeia Lambda (BD-Phamingem-EUA) marcados com biotina diluído em PBS-BSA. 21

As placas foram incubadas novamente por 2 horas a 37°C e lavadas por 4 vezes em 22

PBS-T. Após esta etapa, foram adicionados 100µl/poço de streptavidina conjugada à 23

peroxidase, diluída 1:2000 em PBS-BSA. As placas foram incubadas por 2 horas e 24

lavadas por 4 vezes com PBS-T, quando, então, foram adicionados 100µL/poço de 25

substrato contendo 1,2 ortofenilenodiamino (OPD). 26

Os resultados foram obtidos pela diferença entre as absorbâncias obtidas a 405 e 27

490 nm (Abs 405- Abs 409), medidas em um leitor automático de ELISA (Biorad 2550 28

READER ELISA) e expressas em absorbância. 29

População e Métodos 30

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

QUANTIFICAÇÃO DE IgE ESPECÍFICA A ALÉRGENOS POR 1

ELISA (ENZYME LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY) 2

Um ELISA indireto quimérico foi utilizado para quantificar a presença de IgE 3

específica para Per a7 (uma tropomiosina de Periplaneta americana, tendo sido como 4

um dos principais alérgenos desta espécie de barata), Tropoáscaris (tropomiosina, de 5

Ascaris lumbricóides), e Tropo Ácaro (tropomiosina de ácaros) já produzidas no 6

laboratório de imunologia clínica da faculdade de Medicina da USP-Ribeirão Preto. 7

Para ácaro foram também analizados Derp1-2 (derivados Dermatophagoides 8

pteronyssinus, também implicadas como potenciais alérgenos) a partir de antígenos 9

recombinantes (Indoor by technology-Charlotteville-EUA). 10

Para medida de anticorpo IgE anti-tropomiosina o anticorpo monoclonal 1A6, 11

direcionado contra tropomiosina de D. pteronyssinus e que reconhece também 12

tropomiosina de camarão e barata (WITTEMAN et al., 1994), foi utilizado para cobrir 13

placas de polipropileno, na concentração de 0,1 g/poço. Após lavagens, foram 14

adicionados: tropomiosina recombinante de A. lumbricoides na concentração 0,5 15

g/mL; Per a7 recombinante, na concentração 0,05 g/mL; para detecção de anticorpos 16

IgE específicos para Derp 1 2, as placas foram sensibilizadas com Derp 1 2 em tampão 17

Carbonato/Bicarbonato, ph 9,4, a uma concentração de 0,1g/poço. Após bloqueio e 18

lavagens, soros das crianças foram adicionados na diluição 1:5. A detecção da presença 19

de IgE específica para tropomiosina foi realizada através da utilização de anticorpo de 20

cabra anti IgE humano biotinilado (Kirkegaard & Perry Laboratories-EUA), seguida 21

pela adição de streptavidina –peroxidase para Tropo Ácaro, TropoÁscaris e Per a7. 22

Para os ensaios de Der p1 e 2, foi utilizado anticorpo monoclonal anti-IgE 23

humana conjugado a biotina (Pharmingen-EUA), seguido de streptoavidina-peroxidase 24

A determinação da densidade óptica foi realizada através da leitura em comprimento de 25

onda de 405 nm e o resultado expresso em absorbância ou em UI/mL, concentração 26

obtida diretamente a partir da curva controle construída. 27

ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS. 28

Dados nominais foram descritos conforme sua ocorrência absoluta e percentual. 29

Para a análise dos resultados numéricos, utilizamos o teste de Mann-Whitney e teste de 30

“t” não-pareado, para comparação das variáveis entre 2 grupos, e Correlação de 31

Spearman para avaliar correlação entre dados quantitativos. As análises estatísticas 32

População e Métodos 31

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

foram feitas com o programa StatView Abacus Concepts versão 4,57 (Statsoft-EUA). O 1

nível considerado de significância para os testes foi de 5% (p<0,05). 2

Resultados 32

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

RESULTADOS 1

INDIVÍDUOS 2

Um total de 404 indivíduos responderam ao questionário e foram então 3

submetidos aos exames iniciais que compreenderam: anamnese, exame físico, exames 4

parasitológico de fezes e de sangue. Um total de 335 indivíduos foram incluídos no 5

estudo. 6

Dos 335 indivíduos, 167 eram do sexo feminino (49%) e 168 do sexo masculino 7

(51%). Os indivíduos foram cadastrados inicialmente de acordo com sua procedência 8

em: demanda espontânea, distrito de Rufinópolis, escola municipal Algodão Doce, 9

escola estadual Geraldino Rodrigues da Cunha e Escola Municipal Maria Nathália 10

Idaló, assentamento 21 de Abril, assentamento Califórnia, assentamento Rio do Peixe e 11

da zona rural. Posteriormente foram agrupados apenas entre zona urbana 12

(compreendendo as várias escolas e demanda espontânea urbana), zona rural (advindos 13

de Rufinópolis e região), e assentamentos (21 de Abril, Califórnia e Rio do Peixe). 14

Destes, 249 (74%) eram provenientes da zona urbana e 86 (26%) indivíduos eram 15

provenientes da zona rural. A distribuição dos indivíduos segundo sexo e procedência 16

são apresentados na tabela 2. 17

Tabela 2 - Distribuição dos indivíduos conforme sexo e procedência 19

Procedência

Sexo

Masculino

Feminino

Total

Zona Urbana

122 (49%)

127 (51%)

249 (74,3%)

Zona Rural

46 (53,5%)

40 (46,5%)

86 (35,7%)

Total

168 (50,1%)

167 (49,9%)

335 (100%)

OCORRÊNCIA DE ATOPIAS 20

Quanto à ocorrência de atopias na população alvo do estudo observamos 89 21

crianças com asma (26,6%), 162 com rinite (48,4%) e 97 apresentando eczema (29%). 22

Quanto à associação entre as doenças, asma e rinite se apresentaram concomitantemente 23

em 57 crianças (17%), asma e eczema em 37 (11%) e rinite e eczema em 65 (19,4%). A 24

ocorrência das três condições em conjunto foi observada apenas em 29 crianças (8,7%). 25

Cento e dezessete crianças não apresentaram nenhuma atopia (34,9%) (Tabela 3). 26

Resultados 33

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Tabela 3 - Ocorrência de Atopias na população estudada 1

CONDIÇÃO CLÍNICA

Número de

Indivíduos

ASMA.

26,6

RINITE

162

48,4

ECZEMA

29,0

ASMA + RINITE

17,0

ASMA + ECZEMA

11,0

RINITE + ECZEMA

14,9

ASMA + RINITE + ECZEMA

8,7

SEM ATOPIA

117

34,9

ASMA, RINITE OU ECZEMA

218

65,1

TOTAL

335

100

PARASITOLÓGICO DE FEZES 3

Os resultados dos exames parasitológicos de fezes tiveram um grande número de 4

amostras negativas. A positividade nos exames parasitológicos segundo a procedência e 5

o sexo é apresentada nas tabelas 4 e 5 respectivamente. Foram observadas positividade 6

em 30 amostras, sendo apenas uma por helmintos. 7

Tabela 4 - Positividade no exame parasitológico segundo procedência dos 9

indivíduos 10

PARASITO

POSITIVO

NEGATIVO

Total

Zona

Urbana

Zona

Rural

Total

Zona

Urbana

Zona

Rural

Giárdia sp.

(1,5%)

330

(98,5%)

248

Entamoeba sp.

(7,2%)

311

(92,8%)

231

Ascaris lumbricoides

(0,3%)

335

(99,7%)

247

Tabela 5 - Positividade no exame parasitológico segundo sexo dos indivíduos 12

PARASITO

POSITIVO

NEGATIVO

Total

Masculino

Feminino

Total

Masculino

Feminino

Giárdia sp.

(1,5%)

330

(98,5%)

164

166

Entamoeba sp.

(7,2%)

311

(92,8%)

153

158

Ascaris

lumbricoides

(0,3%)

335

(99,7%)

169

166

Resultados 34

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

HEMOGRAMA 1

Os parâmtros hematológicos, número de hemácias/mm3, concentração de 2

hemoglobina e valor de hematócrito, mostraram-se dentro da normalidade para idade e 3

sexo e não variaram significativamente quando ao gênero dos indivíduos, com valor de 4

p=0,47, p=0,24 e p=0,65 respectivamente (FIGURA 1 A-C). 5

Figura 1 - Parâmetros hematológicos segundo sexo 7

A - Hemácias/mm

entre indivíduos do sexo masculino e feminino; p=0,47. B - Hemoglobina em g/dL 8

entre indivíduos do sexo masculino e feminino; p=0,24. C - % do Hematócrito entre indivíduos do sexo 9

masculino e feminino; p=0,65. As barras representam a média e a linha vertical o desvio padrão. Análise 10

estatística pelo teste de “t” não pareado. 11

Levando-se em conta a procedência dos indivíduos também não foram 13

observadas diferenças quanto aos parâmetros hematológicos, sendo para número de 14

hemácias p=0,06 (FIGURA 2A), para concentração de hemoglobina p=0,99 (FIGURA 15

2B) e para hematócrito p=0,06 (FIGURA 2C). No entanto observamos que os valores 16

limítrofes de “p” para número de hemácias e hematócrito sugerem uma tendência a 17

maiores valores destes parâmetros nos indivíduos da zona urbana. 18

Figura 2 - Parâmetros hematológicos segundo procedência 21

A - Hemácias/mm

entre indivíduos da zona rural e urbana; p=0,06. B - Hemoglobina em g/dL entre 22

indivíduos da zona rural e urbana; p=0,99. C - % do Hematócrito entre indivíduos da zona rural e urbana; 23

p=0,06. As barras representam a média e a linha vertical o desvio padrão. Análise estatística pelo teste de 24

“t” não pareado. 25

Analisando os indivíduos de acordo com o acometimento de alergia, seja asma, 27

rinite ou eczema, não observamos diferenças estatisticamente significativas para 28

p>0,05

Resultados 35

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

nenhum dos parâmetros hematológicos observados. Quanto ao número de 1

hemácias/mm3, p=0,26. Para concentração de hemoglobina, p=0,09, e para hematócrito, 2

p=0,36 (FIGURA 3) 3

Figura 3 - Parâmetros hematológicos de acordo com acometimento de alergia 5

A - Hemácias/mm

entre indivíduos não alérgicos (n=117) e alérgicos (n=218); p=0,26. B - Hemoglobina 6

em g/dL entre indivíduos alérgicos e não alérgicos; p=0,09. C - % do Hematócrito entre indivíduos 7

alérgicos e não alérgicos; p=0,36. As barras representam a média e a linha vertical o desvio padrão. 8

Análise estatística pelo teste de “t” não pareado. 9

Entre os indivíduos acometidos ou não por asma também não observamos 11

diferenças estatisticamente significativas nos parâmetros hematológicos. Quanto ao 12

número de hemácias/mm3, p=0,34. Para concentração de hemoglobina, p=0,72, e para 13

hematócrito, p=0,17 (FIGURA 4). Não foram observadas diferenças significativas entre 14

os indivíduos agrupados pela presença ou ausência de rinite ou dermatite atópica. 15

Figura 4 - Parâmetros hematológicos de acordo com acometimento de asma 18

A - Hemácias/mm

entre indivíduos asmáticos (n=89) e não asmáticos (n=246); p=0,34. B - Hemoglobina 19

em g/dL entre indivíduos asmáticos e não asmáticos; p=0,72. C - % do Hematócrito entre indivíduos 20

asmáticos e não asmáticos; p=0,17. As barras representam a média e a linha vertical o desvio padrão. 21

Análise estatística pelo teste de “t” não pareado. 22

A contagem de leucócitos totais bem como o diferencial do leucograma não teve 24

significância estatística em relação ao sexo (masculino ou feminino) ou quanto à 25

procedência (rural e urbana). A contagem de eosinófilos, por sua vez, que indicaria 26

possível atopia ou presença de verminoses, também não mostrou diferença 27

estatisticamente significante quando analisado em relação às variáveis sexo ou 28

procedência. 29

p>0,05

Resultados 36

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

NÍVEIS SÉRICOS DE IgE TOTAL 2

Os níveis séricos de IgE total não variaram significativamente entre os 3

indivíduos que apresentavam algum quadro de alergia e aqueles não alérgicos, p=0,38 4

(FIGURA 5) 5

Figura 5 - Níveis séricos de IgE de acordo com acometimento de alergia 8

Valor de IgE em absorbância entre indivíduos não alérgicos (n=117) e alérgicos (n=218).; p=0,36. A linha 9

horizontal representa a mediana, as barras os percentis 25-75% e as linhas verticais os percentis 10-90%. 10

Análise estatística pelo teste de Mann Whitney. 11

A concentração sérica de IgE entre indivíduos asmáticos e não asmáticos não 13

variou significativamente , com valor de p=0,40 (FIGURA 6A). Da mesma forma, entre 14

indivíduos com e sem eczema ou rinite não foram observadas diferenças estatísticas, 15

onde p=0,18 e p=0,88, respectivamente (FIGURAS 6B e 6C). 16

Figura 6 - Níveis séricos de IgE de acordo com acometimento de asma, eczema e 19

rinite 20

A - Valor de IgE em absorbância entre indivíduos asmáticos e não asmáticos; p=0,4. B - Valor de IgE em 21

absorbância entre indivíduos com e sem eczema; p=0,18. C - Valor de IgE em absorbância entre 22

indivíduos com e sem rinite; p=0,88. As barras representam a média e a linha vertical o desvio padrão. 23

Análise estatística pelo teste de “t” não pareado. 24

p>0,05

Resultados 37

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

REATIVIDADE DE ANTICORPOS IGE PARA ANTÍGENOS 1

ESPECÍFICOS - TROPOMIOSINA 2

Quando analisada a reatividade aos antígenos Per a7, TropoÁscaris, Tropo 3

Ácaro e Derp1-2 observamos que entre indivíduos asmáticos e não asmáticos não houve 4

diferenças estatisticamente significativas, com valores de p=0,79 para rPer a7, p=0,65 5

para TropoÁscaris e p=0,53 para Tropo Ácaro (FIGURA 7A). 6

Assim como entre os indivíduos acometidos de asma, quando a reatividade aos 7

alérgenos entre indivíduos com e sem eczema e com e sem rinite foi avaliada não foram 8

observadas variações significativas. Com relação a reatividade de anticorpos na 9

presença de eczema observamos valor de p=0,44 para rPer a7, p=0,48 para 10

TropoÁscaris e p=0,46 para Tropo Ácaro (FIGURA 7B). Já nos pacientes avaliados em 11

relação à presença de rinite observamos valores de p=0,87 para rPer a7 e p=0,91 para 12

TropoÁscaris e p=0,65 para Tropo Ácaro (FIGURA 7C). 13

De forma semelhante, ao analisarmos a reatividade dos anticorpos IgE 14

específicos para Per a7, TropoÁscaris e Tropo Ácaro em relação à procedência, não 15

observamos diferenças estatisticamente significativas, com p=0,31, p=0,41 e p=0,40, 16

respectivamente (FIGURA 8). 17

Figura 7 - Reatividade aos antígenos rPer a7, TropoÁscaris e Tropo Ácaro de 20

acordo com acometimento de asma, eczema e rinite 21

A - Reatividade de anticorpos IgE específicos para os antígenos rPer a7, TropoÁscaris e Tropo Ácaro em 22

UI/mL entre os indivíduos asmáticos e não asmáticos. B - Reatividade de anticorpos IgE específicos para 23

os antígenos rPer a7, TropoÁscaris e Tropo Ácaro em UI/mL entre os indivíduos com e sem eczema. C - 24

Reatividade de anticorpos IgE específicos para os antígenos rPer a7, TropoÁscaris e Tropo Ácaro em 25

UI/mL entre os indivíduos com e sem rinite. As barras representam a média e a linha vertical o erro 26

padrão. Análise estatística pelo teste de “t” não pareado. 27

p>0,05

Resultados 38

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Figura 8 - Reatividade aos antígenos rPer a7, TropoÁscaris e Tropo Ácaro de 2

acordo com a procedência 3

Reatividade de anticorpos IgE específicos para os antígenos rPer a7, TropoÁscaris e Tropo Ácaro em 4

UI/mL entre os indivíduos da zona rural e da zona urbana. As barras representam a média e a linha 5

vertical o erro padrão. Análise estatística pelo teste de “t” não pareado. 6

Reatividade de anticorpos IgE específicos para Dermatofagóides 8

De maneira semelhante, a reatividade aos antígenos Derp 1 2, alérgenos 9

derivados do ácaro Dermatophagoides pteronyssinus e amplamente pesquisado como 10

tendo participação no desencadeamento de asma, não variou significativamente entre 11

indivíduos alérgicos e não alérgicos, p=0,98 (FIGURA 9). 12

Figura 9 - Reatividade aos antígenos Der p 1-2 de acordo com acometimento de 14

alergia. 15

Reatividade de anticorpos IgE específicos para os antígenos Der p 1-2 em absorbância entre indivíduos 16

não alérgicos (n=117) e alérgicos (n=218).; p=0,98. A linha horizontal representa a mediana, as barras os 17

percentis 25-75% e as linhas verticais os percentis 10-90%. Análise estatística pelo teste de Mann 18

Whitney. 19

Ainda, entre asmáticos e não asmáticos não observamos diferenças significativas 21

em relação á reatividade aos antígenos Der p 1-2, com p=0,66, como demonstrado na 22

FIGURA 10A. Da mesma, forma não observamos diferenças estatisticamente 23

significativas entre indivíduos com e sem eczema, p=0,21 (FIGURA 10B) e nem entre 24

p>0,05

Resultados 39

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

indivíduos com e sem rinite, p=0,81 (FIGURA 10C). Ainda com relação aos antígenos 1

Der p 1-2, a procedência dos indivíduos não influenciou na reatividade aos antígenos, 2

com p=0,70 (FIGURA 11). 3

Figura 10 - Reatividade aos antígenos Der p 1-2 de acordo com acometimento de 5

asma, eczema e rinite. 6

Reatividade de anticorpos IgE específicos para os antígenos Der p 1-2 em absorbância entre: A. 7

indivíduos asmáticos e não asmáticos; p=0,66. B. indivíduos com e sem eczema p=0,21. C. indivíduos 8

com e sem rinite, p=0,81. As barras representam a média e a linha vertical o erro padrão. Análise 9

estatística pelo teste de “t” não pareado. 10

Figura 11 - Reatividade aos antígenos Der p 1-2 de acordo com a procedência 12

Reatividade de anticorpos IgE específicos para os antígenos Der p 1-2 em absorbância entre indivíduos 13

da zona rural e urbana; p=0,7. As barras representam a média e a linha vertical o erro padrão. Análise 14

estatística pelo teste de “t” não pareado. 15

CORRELAÇÕES ENTRE OS PARÂMETROS IMUNOLÓGICOS 17

Não observamos correlação entre os níveis séricos de IgE total e a contagem 18

relativa de eosinófilos de acordo com a procedência dos pacientes, p=0,44 (FIGURA 19

12). 20

p>0,05

Resultados 40

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Figura 12 - Correlação entre IgE total e contagem de eosinófilos de acordo com a 2

procedência. 3

355 soros analisados por ELISA para dosagem de IgE total e contagem de eosinófilos entre os indivíduos 4

da zona urbana e rural. Análise estatística pelo teste de correlação de Spearman, p=0,44, z=0,756. 5

Da mesma forma, o percentual de eosinófilos não variou significativamente 7

entre alérgicos e não alérgicos, com p=0,08 (FIGURA 13). 8

Figura 13 - Percentual de eosinófilos de acordo com acometimento de alergia. 10

Percentual de eosinófilos entre indivíduos alérgicos e não alérgicos; p=0,08. As barras representam a 11

média e a linha vertical o erro padrão. Análise estatística pelo teste de “t” não pareado. 12

Não observamos correlação entre concentração plasmática de IgE total e a 14

reatividade ao antígeno TropoÁscaris, p=0,24 (FIGURA 14). De forma semelhante, não 15

foi evidenciada uma associação entre reatividade ao antígeno rPer a7 e a concentração 16

de IgE total, onde p=0,13 (FIGURA 15). 17

Por outro lado, a concentração plasmática de IgE total e a reatividade aos 18

antígenos Der p 1-2 mostraram uma correlação positiva, com valor de p<0,0001. Apesar 19

da demonstração da correlação, esta se mostrou fraca, característica evidenciada por 20

r=0,43 (FIGURA 16). 21

p>0,05

Resultados 41

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Figura 14 - Correlação entre IgE específica a TropoÁscaris e o valor de IgE total 2

de acordo com a procedência. 3

355 soros analisados por ELISA para dosagem de IgE total e IgE específica para antígenos TropoÁscaris 4

entre os indivíduos de zona urbana e rural. Análise estatística pelo teste de correlação de Spearman, 5

p=0,24, z=1,156. 6

Figura 15 - Correlação entre IgE específica a rPer a7 e os níveis de IgE total de 9

acordo com a procedência. 10

355 soros analisados por ELISA para dosagem de IgE total e IgE específica para antígenos rPer a7 entre 11

os indivíduos de zona urbana e rural. Análise estatística pelo teste de correlação de Spearman, p=0,13, 12

z=1,477. 13

p>0,05

p<0,05

Resultados 42

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Figura 16 - Correlação entre IgE específica a Der p 1-2 e os níveis de IgE total de 1

acordo com a procedência. 2

355 soros analisados por ELISA para dosagem de IgE total e IgE específica para antígenos Der p 1-2 3

entre os indivíduos de zona urbana e rural. Análise estatística pelo teste de correlação de Spearman, 4

p<0,0001, z=7,659. 5

Quando analisamos a reatividade aos antígenos Tropoáscaris e rPer a7 em cada 6

paciente observamos uma correlação positiva, com valor de p<0,0001, aliado a um valor 7

de r=0,98 indicando que esta correlação é significativa e positiva (FIGURA 17). 8

Figura 17 – Correlação entre IgE específica a rPer a7 e TropoÁscaris de acordo 10

com a procedência. 11

355 soros analisados por ELISA para dosagem de IgE específica para antígenos rPer a7 e TropoÁscaris 12

em UI/mL entre os indivíduos de zona urbana e rural. Análise estatística pelo teste de correlação de 13

Spearman, p<0,0001, z=16,088. 14

p<0,05

Discussão 43

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

DISCUSSÃO 1

Diversos estudos já demonstraram uma relação entre as helmintíases e 2

positividade ao teste cutâneo de atopia, especialmente na helmintíase relacionada com 3

Ascaris lumbricoides. Cooper e colaboradores (2003) avaliando pacientes equatorianos 4

já relataram uma influência negativa da infecção helmíntica na atopia, da mesma forma 5

Dagoye e colaboradores (2003) e Flohr e colaboradores (2006). demonstraram, em 6

pacientes da Etiópia e do Vietnam respectivamente, esta associação negativa. Enquanto 7

Scrivener e colaboradores (2001) em pacientes etíopes não observaram influência da 8

infecção helmíntica nas atopias, Palmer e colaboradores (2002), em estudo realizado na 9

China, relatou que a infecção helmíntica era fator agravante ao aparecimento de atopias. 10

Em estudo avaliando crianças de um bairro de periferia da cidade de São Paulo, Brasil, 11

Nascimento Silva e colaboradores (2003) observaram uma alta prevalência de 12

helmintíase (≈57%) associada com alta prevalência de asma (≈60%). Uma importante 13

revisão de Leonard-Bee (2006), aponta diversos estudos ao longo dos anos relacionando 14

infecção parasitária intestinal e a ocorrência de asma. 15

A cidade avaliada em nosso estudo parece apresentar características interioranas, 16

sem grande distinção entre a zona rural e urbana. Em estudo realizado estudo em área 17

onde o baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) foi demonstrada alta 18

prevalência de parasitoses intestinais (SILVA et al., 2005). A localidade estudada no 19

presente trabalho não apresenta nenhuma característica de grande metrópole, como 20

presença de lixões, alagados, ou outras condições agravantes da saúde da população ou 21

que possibilitasse a individualização da área urbana e rural em relação à quantidade de 22

aeroalérgenos. Além disso, apresenta um IDH considerado médio. O IDH é uma medida 23

geral, sintética, do desenvolvimento humano. Ele computa o PIB per capita, depois de 24

corrigi-lo pelo poder de compra da moeda de cada país, a longevidade (expectativa de 25

vida ao nascer) e a educação (índice de analfabetismo e pela taxa de matrícula em todos 26

os níveis de ensino). Essas três dimensões têm a mesma importância no índice, que 27

varia de zero a um (PNDU, 2009), estando o Município de Veríssimo avaliado em 0,776 28

(PNDU, 2000). 29

Em nosso estudo observamos uma ocorrência de asma em cerca de 27%, de 30

rinite em cerca de 48% e de eczema em 29% das crianças avaliadas. O ISAAC 31

(International Study on Asthma and Allergies em Childhood) é um programa exclusivo 32

Discussão 44

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

de investigação epidemiológica mundial criada em 1991 para investigar a incidência de 1

asma, rinite e eczema em crianças devido à preocupação de que estas condições estavam 2

aumentando na Europa Ocidental e os países em desenvolvimento. O ISAAC se tornou 3

um dos maiores projetos mundiais de pesquisa colaborativa já realizado, envolvendo 4

mais de 100 países e 2 milhões de crianças. Um dos grandes benefícios da utilização 5

dos parâmetros do estudo ISAAC é a padronização de normas definidoras de quadros 6

alérgicos (ISAAC, 2009). 7

Estudo realizado por Solé e colaboradores (2006), em 20 cidades brasileiras 8

demonstraram prevalências muito parecidas de asma e de rinite, embora tenhamos 9

observado uma maior ocorrência de eczema. Lasmar e colaboradores (2007), em estudo 10

realizado em Belo Horizonte, encontrou uma prevalência de cerca de 75% de rinite em 11

crianças. Ambos os trabalhos seguiram as diretrizes do estudo ISAAC. 12

Muitos aspectos como idade do paciente quando da infecção parasitária inicial, 13

carga parasitária, condições sócio-econômicas, estilo de vida e exposição à alérgenos 14

ambientais podem ter papéis importantes na relação entre infecções parasitárias e 15

doenças alérgicas Eventos que ocorrem por volta dos 2 ou 3 anos de idade podem ser 16

cruciais na determinação do desenvolvimento de doenças alérgicas (ARRUDA & 17

SANTOS, 2005).A escolha da idade mínima de 2 anos se baseou em apontamentos na 18

literatura de que o sistema imune , especialmente os de resposta inata atingem 19

maturação completa por volta de 24 meses de idade (RUBIN, 2007). 20

Em nosso estudo não observamos diferenças entre os índices hematimétricos 21

(número de hemácias, concentração de hemoglobina e hematócrito) nem entre 22

indivíduos do sexo masculino e feminino, levando em conta a procedência dos 23

indivíduos ou quanto ao acometimento ou não de doença alérgica. Embora não 24

apresentado neste estudo, não observamos diferenças nestes índices entre os pacientes 25

apresentando rinite ou eczema. Não encontramos relatos na literatura que avaliassem 26

especificamente estes índices em pacientes com atopias. Podíamos ter esperado 27

diferenças nos índices hematimétricos, especialmente na concentração de hemoglobina, 28

naqueles pacientes apresentando parasitose intestinal crônica, porém, como discutido 29

posteriormente, não observamos uma alta positividade no exame parasitológico de fezes 30

que nos permitisse tal análise. Contudo, como os parâmetros hematológicos estavam 31

dentro dos limites da normalidade, nos sugere que todas as crianças gozavam de boas 32

condições de saúde. 33

Discussão 45

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Os indivíduos analisados neste estudo apresentaram uma baixa positividade no 1

exame parasitológico de fezes, mesmo aqueles que viviam em localidades com menor 2

controle sanitário. Nosso resultado discorda de trabalhos que observaram uma alta 3

positividade, especialmente para helmintos, em regiões rurais e/ou com saneamento 4

básico deficiente como em um importante estudo realizado em duas localidades na 5

Etiópia, uma rural e outra urbana, onde se encontrou Ascaris lumbricoides em cerca de 6

40% das amostras analisadas, com uma prevalência maior naqueles provenientes da 7

zona rural (SCRIVENER et al., 2001). Da mesma forma já foi demonstrado que a 8

ascaridíase é uma das infecções helmínticas mais prevalentes no Brasil, e que está 9

relacionada principalmente com o ambiente rural (PEREIRA et al., 1995). Ludwig e 10

colaboradores (1999) estudando a situação em um município do interior de São Paulo, 11

Brasil, estabeleceram uma correlação entre as condições de saneamento básico e a 12

freqüência de parasitoses intestinais, evidenciando como medidas de melhoria destas 13

condições cursam com redução na ocorrência de helmintíases. 14

Carvalho Odos e colaboradores (2002) avaliando três mesorregiões do estado de 15

Minas Gerais, observaram uma prevalência de cerca de 16,5% de helmintíase por 16

Ascaris lumbricoides em escolares do primeiro grau em Uberaba, Brasil, sendo nesta 17

localidade o helminto mais comumente encontrado, seguido de T. trichiura com 5,5%. 18

Outro estudo já havia apontado estes dois agentes como os mais comumente 19

encontrados em inquéritos helmintológicos (STEPHENSON et al., 1990). O espectro 20

parasitário e a prevalência variam em diferentes regiões, de acordo com as diferenças 21

climáticas, sócio-econômicas, educacionais e sanitárias de cada área {CARVALHO 22

ODOS, 2002}. 23

A baixa positividade no parasitológico de fezes observada em nosso trabalho 24

talvez seja reflexo do tratamento antiparasitário fornecido a esta população e/ou a baixa 25

sensibilidade do exame (NEVES et al., 2005). Já foi sugerido que a determinação da 26

IgE especifica anti-Ascaris é capaz de detectar a infecção mesmo em indivíduos com 27

parasitológico negativo. De fato Hagel e colaboradores (1993) demonstraram que a 28

determinação de IgE anti-Ascaris estaria negativamente relacionada com a presença de 29

ovos na fezes. Medeiros e colaboradores (2006) sugerem em seu estudo que 30

especialmente em pacientes apresentando condições alérgicas a determinação de IgE 31

anti-Ascaris é mais útil que o exame parasitológico de fezes na demonstração de 32

infecção helmíntica. Enquanto que os autores observaram uma positividade de cerca de 33

75% na determinação de IgE anti-Ascaris, a positividade no exame parasitológico foi 34

Discussão 46

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

muito inferior. Frei e colaboradores (2008) apontam uma interferência da administração 1

profilática de antiparasitários em comunidades antes da realização de estudos de 2

prevalência de parasitos intestinais, possivelmente levando a um viés analítico 3

importante, com baixa determinação de infestação por helmintos na área de estudo. 4

Apesar desta baixa positividade ao exame parasitológico observamos que 5

embora nossa amostra tenha se mostrado homogênea quanto ao sexo (168 masculino e 6

167 feminino), a positividade no exame parasitológico se mostrou maior nos indivíduos 7

do sexo masculino ainda que sem significância estatística. Outro estudo já havia 8

apontado resultado semelhante (TRIPPIA et al., 1998), enquanto que Silva e 9

colaboradores (2003) não observaram este predomínio. 10

Nossos pacientes que apresentaram algum quadro de atopia, seja asma, rinite ou 11

eczema, não apresentaram níveis de IgE total estatisticamente diferentes dos indivíduos 12

não atópicos. Relatos de Nyan e colaboradores (2001) demonstram uma maior 13

concentração de IgE total em indivíduos que apresentaram alguma atopia em relação 14

aos não atópicos (NYAN et al., 2001), embora trabalhos de Satwani e colaboradores 15

(2009) também não tenham sido capazes de evidenciar esta diferença. Estudos 16

epidemiológicos indicam que a inibição da reatividade á aeroalérgenos em indivíduos 17

infectados por geohelmintos não está associada ao nível sérico de IgE total (VAN DEN 18

BIGGELAAR et al., 2000; SCRIVENER et al., 2001). 19

Não observamos diferenças na concentração de IgE total entre indivíduos do 20

sexo masculino e feminino, embora Nyan et al., tenha relatado uma maior concentração 21

de IgE total em mulheres (NYAN et al., 2001). 22

Levin e colaboradores (2008) e Schneider e colaboradores (2002) sugerem um 23

efeito do parasitismo intestinal, especialmente por helmintos ou níveis de IgE parasito 24

específicos influenciando os níveis totais de IgE, ponto que não pudemos confirmar em 25

nosso estudo pela baixa positividade no exame parasitológico de fezes. Outro estudo 26

com um grupo maior de indivíduos parasitados mostrou que a presença de infecção 27

helmíntica não influencia os níveis de IgE total tanto na zona urbana quanto na rural 28

(NYAN et al., 2001). Ainda, foi demonstrada uma maior concentração de IgE total em 29

indivíduos provenientes de ambiente rural, relacionando esta diferença com baixa 30

condição sanitária e com possíveis infecções helmínticas (SCRIVENER et al., 2001). 31

Hagel e colaboradores (1993) observaram que a IgE anti-Ascaris estava negativamente 32

relacionada com os níveis de IgE total em indivíduos não atópicos, diferentemente dos 33

indivíduos atópicos. A infecção por Ascaris lumbricoides já foi associada tanto com 34

Discussão 47

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

uma proteção como com o aumento de sintomas de dificuldade respiratória, assim como 1

a demonstração de sensibilização a alérgenos, com produção de citocinas envolvidas 2

nos processos alérgicos (SALES et al., 2002). 3

A produção de IgE específica, tanto para alérgenos (Der p1 e 2 , Per a7 e Tropo 4

Ácaro) ou relacionada com antígenos parasitários (TropoÁscaris) não se mostrou 5

discrepante entre indivíduos apresentando atopias e indivíduos não atópicos. Produção 6

de IgE anti-Derp 1 2 também não foi relacionada com a procedência dos indivíduos. 7

Entretanto estudos de Scrivener e colaboradores (2001) encontraram maiores níveis de 8

IgE anti-Ascaris em indivíduos provenientes da zona rural que naqueles provenientes da 9

zona urbana, porém a IgE específica para Derp1 se mostrou aumentada naqueles 10

provenientes do ambiente urbano. Ainda, demonstraram que a concentração de IgE anti-11

Der p1 e a IgE total estavam relacionadas com a queixa de dificuldade respiratória 12

associada à asma. Lynch e colaboradores (1987) já haviam observado níveis 13

aumentados de IgE específica anti-Ascaris em pacientes alérgicos de países tropicais. 14

Alguns estudos já demonstraram que os alérgenos de ácaros D. pteronyssinus, D. 15

farinae e B. tropicalis são os mais prevalentemente encontrados na poeira na maioria 16

das regiões tropicais (RIZZO et al., 1993; SARINHO et al., 2000, SEGUNDO et al., 17

2009) e que existe uma associação entre sensibilização aos ácaros e asma (SPORIK et 18

al., 1990; PEAT et al., 1996; WICKENS et al., 1999). Segundo Clark e Adinoff (1989) 19

pacientes com asma, dermatite e rinite comprovadamente alérgicos a aeroalérgenos 20

apresentam melhora significativa com controle maior de sintomas e prevenção de 21

exacerbações após eliminação ou redução da exposição a esses antígenos. 22

Conforme já mencionado, a determinação de IgE específica para antígenos, 23

sejam eles alérgenos ou derivados de parasitos tem certa vantagem em relação a outros 24

métodos de avaliação, especialmente quando não há infecção intestinal atual. Em nosso 25

estudo, os testes para alérgenos de ácaros, baratas e para antígenos de Ascaris basearam-26

se na reatividade contra a tropomiosina. De fato, já foi demonstrado que a tropomiosina 27

é a maior componente, por exemplo, do alérgeno Per a7 em indivíduos com asma e/ou 28

rinite (SANTOS et al.). Também existem relatos na literatura que podem ocorrer 29

reações cruzadas entre a tropomiosina de insetos, com a Per a7 e de parasitos, como a 30

tropomiosina de áscaris. Sugere-se que esta reatividade cruzada tenha implicações 31

clínicas (ARRUDA & SANTOS, 2005). Em nosso estudo observamos uma correlação 32

positiva entre a IgE anti-Per a7 e IgE anti-TropoÁscaris. De fato, a infecção por Ascaris 33

lumbricoides já foi associada não com uma proteção, mas sim com aumento de 34

Discussão 48

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

sintomas de dificuldade respiratória, assim como a demonstração de sensibilização a 1

alérgenos, evidenciada por aumento de IgE específica (SALES et al., 2002). 2

Dada a heterogeneidade dos dados referentes à produção de IgE dentro de cada 3

grupo, realizamos avaliações para verificar possíveis correlações entre níveis de IgE 4

total e específicas e também uma avaliação destes padrões levando-se em conta a 5

contagem de eosinófilos. Observamos que a concentração de IgE total não se mostrou 6

correlacionada com a IgE específica para TropoÁscaris e Per a7, porém correlacionou-7

se com a IgE anti-Derp 1 2. A presença desta correlação pode nos sugerir que naqueles 8

pacientes onde encontramos os maiores níveis de IgE este aumento se deva mais a 9

exposição a este alérgeno que a um possível parasitismo intestinal. Não fomos capazes, 10

entretanto de determinar uma correlação entre os níveis de IgE total e um aumento no 11

número de eosinófilos, talvez por diferenças no número de eosinófilos teciduais no local 12

do processo inflamatória, não refletidas no número sérico. 13

Em trabalho de Moraes e colaboradores (2001) tanto o nível sérico de 14

eosinófilos quanto o de IgE total foi maior no grupo de atópicos do que nos não 15

atópicos. Ainda, observaram que na infância, além das doenças alérgicas, as parasitoses 16

intestinais podem elevar esses níveis, inferindo, contudo que a diferença na 17

concentração de IgE total encontrada entre estes grupos se devia principalmente aos 18

fenômenos alérgicos e não com a presença de parasitoses . Esta última afirmação está de 19

acordo com outros estudos (HATTEVIG et al., 1987; SOTO-QUIROS et al., 1998). 20

Medeiros e colaboradores (2006) observando uma população de 101 pacientes com 21

asma e/ou rinite, reforçada pela demonstração de altos níveis de IgE específica para 22

alérgenos, e com alto risco de infecção helmíntica, verificaram uma eosinofilia em cerca 23

de 50% dos indivíduos, com IgE específica para áscaris em cerca de 75% destes 24

mesmos indivíduos. A concentração de IgE específica anti-Ascaris se mostrou 25

correlacionada com número o eosinófilos, com a concentração de IgE total, assim como 26

o número de eosinófilos se mostrou correlacionada com a IgE total. Da mesma forma 27

Satwani e colaboradores (2009) observaram uma forte correlação entre a eosinofilia e o 28

nível de IgE total e presença de alergia. Entretanto a associação de eosinofilia e níveis 29

de IgE não foi significativa em algumas doenças alérgicas sistêmicas. 30

Utilizando de modelos experimentais de asma, Lima e colaboradores (2002) 31

relacionaram a influência da sensibilização com antígenos parasitários na supressão do 32

acúmulo de eosinófilos nas vias aéreas observado neste modelo de doença, que foi 33

Discussão 49

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

acompanhado inclusive com supressão das citocinas que contribuem para este 1

fenômeno. 2

Conclusões 50

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

CONCLUSÕES 1

Concluímos que a incidência geral na população estudada de asma, rinite e 2

eczema foram compatíveis com os achados da literatura. Não observamos diferenças na 3

incidência de atopias, asma, rinite e eczema em relação à sexo ou procedência dos 4

indivíduos deste estudo. Os parâmetros hematológicos avaliados se mostraram 5

compatíveis com os valores normais para idade e sexo da população estudada. 6

Observamos um baixo índice de indivíduos apresentando parasitologia intestinal 7

demonstrável no exame de fezes, prejudicando a correlação deste exame com os 8

parâmetros imunológicos. Os indivíduos avaliados em nosso estudo não apresentaram 9

variação da concentração de IgE total ou específicas a antígenos de parasitos ou 10

aeroalérgenos independente do sexo ou de sua procedência (urbana ou rural). A 11

correlação entre os níveis de IgE total e Der p1 e 2 sugere uma grande exposição a 12

ácaros e uma contribuição importante destes anticorpos específicos nos níveis de IgE 13

total. Observamos uma correlação positiva entre os níveis de anticorpos IgE anti-14

Ascaris e IgE anti-Per a7. 15

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Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

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Anexos

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

ANEXO 1

Módulo do questionário de Asma e rinite e atopia modificado do

“International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC)

1. Alguma vez, no passado, você (seu filho) teve sibilos (chiado no peito)?

Sim ( ) 2 pontos Não ( ) 0 ponto

Se você respondeu não, passe para a questão de nº6.

2.Nos últimos 12 meses, você (seu filho) teve sibilos (chiado no peito)?

Sim ( ) 2pontos Não ( ) 0 ponto

3. Nos últimos 12 meses, quantas crises de sibilo (chiado no peito) você (seu

filho) teve?

Nenhuma ( )

Mais de 4 crises ( )

1 a 3 crises ( )

4. Nos últimos 12 meses, com que freqüência você (seu filho) teve o sono

prejudicado por chiado no peito?

Nunca acordou por chiado ( )

Menos de uma noite por semana ( )

Uma ou mais noites por semana ( )

5.Nos últimos 12 meses, o seu chiado (de seu filho) foi tão forte a ponto de

impedir que conseguisse dizer mais de duas palavras entre cada respiração?

Sim ( ) 1 pontos Não ( ) 0 ponto

6.Alguma vez você (seu filho) teve asma?

Sim ( ) 1 pontos Não ( ) 0 ponto

7. Nos últimos 12 meses, você (seu filho) teve chiado no peito após exercícios

físicos?

Anexos

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

Sim ( ) 2 pontos Não ( ) 0 ponto

8. Nos últimos 12 meses, você (seu filho) teve tosse seca à noite, sem estar

gripado ou com infecção respiratória?

Sim ( ) 2 pontos Não ( ) 0 ponto

9. A criança apresenta prurido na pele?

Sim ( ) Não ( )

10. A criança apresenta lesões na pele como:

Kerose

Sim ( ) Não ( )

Querotese

Sim ( ) Não ( )

Eczema

Sim ( ) Não ( )

Localização (se houver):

Extremidades

Sim ( ) Não ( )

Superfícies extensoras

Sim ( ) Não ( )

11. Olheira:

Sim ( ) Não ( )

12. Prega Deny Morgan (abaixo pálpebra inferior) :

Sim ( ) Não ( )

13. Fissura infra auricular:

Sim ( ) Não ( )

14. Descamação difusa couro cabeludo:

Sim ( ) Não ( )

Anexos

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

15. As lesões são:

( ) Um único episódio

( ) recidiva freqüente

( ) crônica

16. A criança alguma vez teve problema com :

-Espirros

Sim ( ) Não ( )

-Corrimento de nariz

Sim ( ) Não ( )

-Nariz “trancado”

Sim ( ) Não ( )

17. Nos últimos meses você teve problema:

- De espirros

Sim ( ) Não ( )

- Corrimento de nariz

Sim ( ) Não ( )

Nariz “trancado”

Sim ( ) Não ( )

Sem ter gripe ou resfriado?

Sim ( ) Não ( )

18. Nos últimos 12 meses você teve problema de nariz, acompanhado por olhos

lacrimejantes ou coceira nos olhos?

Sim ( ) Não ( )

19. Nos últimos 12 meses você teve problema de nariz em quais meses?

20. Nos últimos 12 meses quanto o problema de nariz interferiu nas suas

atividades diárias?

21. Você alguma vez teve rinite alérgica?

Sim ( ) Não ( )

Anexos

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

22. Você alguma vez teve alergia ao pólen na primavera?

Sim ( ) Não ( )

Anexos

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

ANEXO 2

TERMO DE ESCLARECIMENTO

Nome da Criança:

Responsável:

Título do projeto: Relação entre infestação por helmintos intestinais e a

ocorrência de hipersensibilidade do tipo I em crianças

Termo de Esclarecimento

O menor em questão tem um tipo de doença denominada (dermatite/rinite/ e/ou

asma) e está sendo convidado (a) participar do estudo (Relação entre infestação por

helmintos intestinais e a ocorrência de hipersensibilidade do tipo I em crianças). Os

avanços na área de saúde ocorrem através de estudos como este, por isso a sua

participação é importante. O objetivo deste estudo é (Analisar a expressão de atopia nas

suas várias formas (dermatite/rinite/ e/ou asma), em crianças (com e sem infestação por

helmintos). E caso ele participe, será necessário fazer exames de sangue, consultas

médicas semanais, responder questionários sobre. Não será feito nenhum procedimento

que traga a ele qualquer desconforto importante ou risco à sua vida). A criança poderá

ter algum desconforto quando receber uma picada para colher o sangue do seu

braço.Você poderá obter todas as informações que quiser e poderá não permitir mais

que o menor participe da pesquisa ou retirar seu consentimento a qualquer momento,

sem prejuízo ao seu atendimento. Pelo consentimento na participação da criança no

estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia de que todas

as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua responsabilidade.

Seu nome nem da criança pela qual você responde, não aparecerá em qualquer momento

do estudo, pois será identificado com um número. Além disso, a criança participante do

estudo ganhará ,obtendo um diagnóstico mais fidedigno e, portanto, mais qualidade no

seu tratamento e acompanhamento.

Anexos

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

ANEXO 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE, APÓS ESCLARECIMENTO

Titulo do projeto: Relação entre infestação por helmintos intestinais e a

ocorrência de hipersensibilidade do tipo I em crianças

Eu,___________________________________________________________li

e/ou ouvi o esclarecimento acima e compreendi para que serve o estudo e qual

procedimento a que a criança pela qual sou responsável será submetido. A explicação

que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para

interromper a participação da minha criança a qualquer momento, sem justificar minha

decisão e que isso não afetará o tratamento.de meu filho. Sei que meu nome,nem de

meu filho não será divulgado, que não terei despesas e não receberei dinheiro por

participar do estudo. Eu concordo que meu filho participe do estudo.

Uberaba,................/................/...............

Assinatura do responsável pela criança documento de identidade

Assinatura do pesquisador responsável assinatura do pesquisador orientador

Telefone de contato dos pesquisadores:

Jussara Silva Lima-3312-5520

Virmondes Rodrigues Junior-3318-5289

Em caso de dúvida em relação a esse documento, você pode entrar em contato com o Comitê Ético em

Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pelo telefone 3318-5854.

Anexos

Tese de Mestrado – Jussara Silva Lima

ANEXO 4

SOLICITAÇÃO: FAZ.

Ilmo.sr.

Delfino José Neto de Freitas

Secretário de saúde do município de Veríssimo.

Vimos por meio desta solicitar às autoridades competentes autorização para que

se faça em seu município pesquisa com relatório de procedimentos em anexo.

Ressaltamos ainda a importância social que o trabalho irá imprimir aos

participantes da pesquisa, já que a pesquisadora: Jussara Silva Lima, médica pediatra, se

compromete a fazer o acompanhamento e condutas terapêuticas a cada um dos pacientes

em particular.

No aguardo da resposta, atenciosamente.

Jussara Silva Lima

Médica pediatra

Mestranda pela UFTM

Dr. Vir mondes Rodrigues Junior

Reitor pró-tempore da Universidade Federal do Triângulo Mineiro-Uberaba-MG

Orientador do trabalho desenvolvido

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Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
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Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
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