( PDF ) Estudo da contratransferência e sua associação com características do paciente em psicoterapia de orientação analítica

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

ESTUDO DA CONTRATRANSFERÊNCIA E SUA ASSOCIAÇÃO COM

CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE EM PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO

ANALÍTICA

ROBERTA ROSSI GRUDTNER

ORIENTADOR

PROF. DR. CLÁUDIO LAKS EIZIRIK

PORTO ALEGRE, AGOSTO DE 2009.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

ESTUDO DA CONTRATRANSFERÊNCIA E SUA ASSOCIAÇÃO COM

CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE EM PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO

ANALÍTICA

ROBERTA ROSSI GRUDTNER

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria,

Faculdade de Medicina, Universidade Federal

do Rio Grande do Sul, como requisito parcial

para a obtenção do título de Mestre.

ORIENTADOR

PROF. DR. CLÁUDIO LAKS EIZIRIK

PORTO ALEGRE, AGOSTO DE 2009.

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AoAo

Ao Marco, meu amor.

Marco, meu amor. Marco, meu amor.

Marco, meu amor.

AoAo

Ao Gustav

Gustav Gustav

Gustavo,

o, o,

o, fruto do nosso amor.

fruto do nosso amor.fruto do nosso amor.

fruto do nosso amor.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Dr. Cláudio Laks Eizirik, orientador desta dissertação, pela formação

profissional, pelo estímulo à pesquisa, pela oportunidade de crescimento profissional

e pessoal.

À Dra. Simone Hauck, pela amizade, pela participação e pelas importantes

contribuições que tornaram possível a realização deste trabalho.

Ao Dr. Manuel José Pires dos Santos, pela disponibilidade, pelo importante

auxílio, pela inestimável contribuição.

À Dra. Ana Flávia Barros da Silva Lima, pelo apoio e estímulo permanentes,

pelo exemplo de ética e de dedicação à vida acadêmica.

Aos meus pais, Roberto e Aida, pela formação moral, pelo exemplo de

integridade e bondade, pelo estímulo à busca do conhecimento e do bem-estar.

AGRADECIMENTOS

Às colegas psicólogas Luciana Terra, Letícia Kruel e Gabriela Sbardellotto,

pela amizade e pelo auxílio na obtenção do banco de dados.

Aos colegas Dr. Giovanni Salum Jr., Dra. Aline Cervieri, Dra. Laura Moschetti,

Dra. Anne Sordi, pela colaboração na coleta de dados.

Ao colega Dr. Joel Alex Longhi, pela disponibilidade e importante contribuição

na formatação dos dados estatísticos.

A Sra. Vânia Naomi Hirakata, pela assessoria na análise estatística.

À Profa. Neusa da Silva Costa, pela revisão ortográfica desta dissertação.

Aos colegas médicos residentes e cursistas do Serviço de Psiquiatria do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pelo convívio diário e colaboração aceitando

participar do estudo.

Aos pacientes que participaram desta pesquisa e generosamente

contribuíram dispostos a fornecer dados muito pessoais.

E a todos que de alguma forma colaboraram na realização deste trabalho.

“The carpenter has a hammer.

The surgeon has a scalpel.

The therapist has the self.”

(Hayes & Gelso, 2001)

RESUMO

Introdução: O conceito de contratransferência (CT) sofreu considerável

evolução desde sua formulação inicial. Originalmente, a CT foi conceituada como um

obstáculo ao tratamento devendo ser superado. Esta visão restrita se amplia, no

decorrer dos últimos 100 anos, considerando as reações contratransferenciais uma

criação conjunta entre analista e paciente, tornando-se, quando adequadamente

utilizado, um valioso instrumento diagnóstico e terapêutico. Atualmente, a

centralidade da CT na prática clínica é incontestável, correlacionando-se com a

transferência, paralelamente, às vezes, induzindo-a e, para alguns, precedendo-a.

De acordo com a literatura, reações contratransferenciais têm implicações no

processo terapêutico e podem influenciar no desfecho do tratamento psicoterápico.

Portanto, analisar empiricamente as associações entre sentimentos do terapeuta e

fatores do paciente pode ampliar o conhecimento desta questão clínica e teórica

extremamente relevante na psicanálise e na psicoterapia psicodinâmica

contemporâneas.

Método: Este estudo avaliou a CT e sua associação com

características do paciente em psicoterapia de orientação analítica, delineamento

transversal com amostra consecutiva, composta por 86 pares terapêuticos do

Ambulatório de Psicoterapia de Orientação Analítica do Serviço de Psiquiatria do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram coletadas informações

sociodemográficas, avaliação multiaxial e estilo defensivo dos pacientes. A Escala

de Avaliação da Contratransferência (EACT), questionário autoaplicável que lista 23

sentimentos distribuídos nas dimensões de aproximação, afastamento e indiferença,

foi utilizada para aferir a CT no início, meio e final da sessão. Resultados:

Observou-se que gênero, renda, estado civil, Eixo IV e GAF da avaliação multiaxial

correlacionaram-se com a CT. A associação entre padrões contratransferenciais e

estas características pode refletir a influência do paciente na experiência subjetiva

do terapeuta. Não se evidenciou, nesta amostra, correlação de sentimentos

contratransferenciais com idade, escolaridade e estilo defensivo do paciente. Além

disso, a presença de diagnóstico nos eixos I, II e III da avaliação multiaxial não se

associou com a CT. Estes resultados, de acordo com estudos empíricos, podem

sugerir a contribuição questionável dos transtornos psiquiátricos clínicos e dos

transtornos de personalidade com sentimentos contratransferenciais específicos. Os

resultados deste estudo mostraram um predomínio de sentimentos de aproximação,

com aumento da intensidade no decorrer da sessão. Pode se inferir que houve

diminuição da ansiedade inicial dos terapeutas, possibilitando maior contato

emocional e ampliação da sua capacidade empática. Ou seja, evidenciou-se

empiricamente que em cada sessão o terapeuta vive um processo de aproximação

gradativa com o paciente. Conclusão: Há sentimentos contratransferenciais comuns

associados a determinadas características dos pacientes em psicoterapia de

orientação analítica. A CT do terapeuta constitui parte inevitável de cada encontro

analítico. Através dos afetos contratransferenciais, o terapeuta percebe o que seu

paciente sente, inferindo sua realidade psíquica. Portanto, o terapeuta utiliza a si

próprio como instrumento de compreensão. Assim, a

busca pelo terapeuta das

fontes de seus sentimentos contratransferenciais possibilita o manejo adequado e

efetivo da CT, promovendo o processo terapêutico. Este estudo possui limitações

que comprometem a generalização dos resultados, sendo imperioso destacar a

necessidade de pesquisas futuras através de estudos empíricos controlados para

ampliar o conhecimento nesta área de grande relevância na prática de psicanalistas

e psicoterapeutas.

Descritores: contratransferência (Psicologia), psicoterapia, mecanismos de defesa,

diagnóstico psiquiátrico, gênero.

ABSTRACT

Introduction: The concept of countertransference (CT) has undergone

considerable change since its initial description. CT was originally defined as an

obstacle to treatment that had to be overcome. This limited view has broadened in

the last 100 years, countertransference reactions are created jointly by analyst and

patient and may, when adequately used, be a valuable diagnostic and therapeutic

tool. The central role played by CT in clinical practice is currently undeniable, and is

now seen as corresponding to transference, following it side by side, sometimes

inducing it and, at other times, preceding it. According to the literature,

countertransference reactions have a role in therapy and may affect the outcome of

psychotherapeutic treatments. Therefore

, to empirically address what are the

relationships between therapist feelings and patient parameters can contribute to

amplify a set of crucial questions in contemporary clinical and theoretical

psychoanalysis and psychodynamic psychotherapy.

Method: This cross-sectional

study evaluated countertransference and its association with patient characteristics in

psychoanalytic psychotherapy. It enrolled 86 consecutive therapeutic dyads seen at

the Psychoanalytic Psychotherapy Outpatient Service in the Psychiatry Department

of Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil. Sociodemographic data,

multiaxial assessment and patients’ defensive styles were recorded. The

Countertransference Evaluation Scale (CTES), a self-report feeling checklist that

contains 23 words for feelings classified into tree dimensions, closeness, distance

and indifference, was used to measure CT at the beginning, middle and end of the

session. Results: Sex, income, marital status, axis IV disorders and GAF scores

were correlated with CT. The association between countertransference reactions and

patient characteristics may reflect the influence of the patient on the therapist's

subjective experience. In this study, no association between feelings induced in the

therapist and patient defense style, educational level and age was found. Moreover,

axis I, II and III diagnoses were not associated with CT. These results, in agreement

with other empirical studies, may suggest that the contribution of psychiatric

diagnoses and personality disorders to specific countertransference reactions is still

unclear. The results of this study showed that feelings of closeness were

predominant, and that they increased during the session. This finding may suggest a

decrease in the initial therapist anxiety, a change that may promote greater emotional

contact and an increase in the capacity to empathize. Namely, it is demonstrated

empirically that in each session the therapist lives a process of gradual approach with

the patient. Conclusion: There are common countertransference feelings associated

with some patient characteristics in psychoanalytic psychotherapy. CT is an

inevitable part of each analytical encounter. CT feelings make the therapists

understand what their patients feel and to infer their inner reality. Therapists,

therefore, may use their own feelings as a tool to understand the patient. The search

for the sources of therapist’s countertransference feelings makes possible the

appropriate and effective use of the CT, promoting the therapeutic process. This

study has limitations that compromise the generalization of the results, being

imperious to detach the necessity of future research through empirical controlled

studies to widen the knowledge in this area of paramount relevance in the practice of

psychoanalysts and the psychotherapists.

Keywords: countertransference (Psychology), psychotherapy, defense mechanisms,

psychiatry diagnosis, gender.

LISTA DE ABREVIATURAS

ANOVA Análise de Variância

CT Contratransferência

DSM Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais

DSQ Defense Style Questionnaire

EACT Escala de Avaliação da Contratransferência

GAF Avaliação Global do Funcionamento

GPPG Grupo de Pesquisa e Pós Graduação

HCPA Hospital de Clínicas de Porto Alegre

RS Rio Grande do Sul

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Características dos pacientes...................................................................56

Tabela 2 Sentimentos contratransferenciais.......................................................... 57

Tabela 3A

Contratransferência e características dos pacientes ...............................58

Tabela 3B

Contratransferência e características dos pacientes ...............................59

Tabela 4 Regressão Linear Múltipla: Contratransferência e variáveis p<0,20…....60

Table 1 Patient characteristics …...…………………………………………….……..77

Table 2 Countertransference feelings ……………………..………………………..78

Table 3A

Countertransference and patient characteristics …………………………79

Table 3B

Countertransference and patient characteristics …………………………80

Table 4 Multiple Linear Regression: Countertransference and Factors p<0,20...81

SUMÁRIO

RESUMO..............................................................................................................................7

1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................................14

1.1 Revisão da Literatura..................................................................................................15

1.1.1 Contratransferência: evolução do conceito ...............................................................15

1.1. 2 Contratransferência: visão contemporânea ..............................................................20

1.3 Contratransferência: influência de características do paciente .....................................27

2 REFERÊNCIAS..............................................................................................................31

3 OBJETIVOS ...................................................................................................................40

3.1 Objetivo Geral............................................................................................................ 40

3.2 Objetivos Específicos .................................................................................................40

4 ASPECTOS ÉTICOS.....................................................................................................41

5 ARTIGO ..........................................................................................................................42

5.1 Versão em Português ..................................................................................................42

5.2 Versão em Inglês ........................................................................................................ 63

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................84

ANEXOS ............................................................................................................................86

ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Terapeuta................87

ANEXO 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Paciente...................88

ANEXO 3 - Escala para Avaliação da Contratransferência...................................89

ANEXO 4 - Defense Style Questionnaire (DSQ-40)...................................................90

ANEXO 5 - Protocolo de Pesquisa...............................................................................94

1 INTRODUÇÃO

O relacionamento analítico tem papel central no processo terapêutico,

constituindo um importante fator preditor de desfecho no tratamento

(WALLERSTEIN, 1998). O encontro analítico se estabelece através da

comunicação, tanto de forma consciente como por meio da experiência emocional,

um nível mais primitivo de interação (ZASLAVSKI; SANTOS, 2006). O material do

paciente não é externo ao analista, mobiliza uma experiência emocional própria do

terapeuta, permitindo a compreensão do que está sendo recriado na díade paciente-

terapeuta. (GREEN, 1975; EIZIRIK; AGUIAR; SCHESTATSKY, 2005). Deste modo,

a imagem do analista como uma tela em branco, buscando completa abstinência e

neutralidade, tornou-se um mito, pois a subjetividade do analista influencia

decisivamente no processo terapêutico. Conforme Cruz Roche (1991): “O

observador (analista) é agora um participante” (p. 20).

Portanto, o estudo da contratransferência (CT) é fundamental na prática de

psicanalistas e psicoterapeutas. Através dos afetos contratransferenciais, o

terapeuta utiliza a si próprio como instrumento para inferir a realidade psíquica do

paciente. Investigar quais são as características do paciente que provocam reações

contratransferenciais comuns pode contribuir para a ampliação do entendimento e

do uso desta importante ferramenta no processo terapêutico. O objetivo deste

trabalho foi avaliar a CT e sua associação com fatores específicos do paciente em

psicoterapia de orientação analítica.

1.1 Revisão da Literatura:

A revisão bibliográfica sobre este tema foi realizada nas seguintes bases de

dados bibliográficos: MEDLINE, LILACS, JOURLIT. O período pesquisado foi entre

1920 e 2009. As palavras chaves utilizadas foram: countertransference (psychology),

psychoanalitic therapy, psychodynamic psychotherapy, defense mechanisms,

psychiatric diagnosis, gender.

Além das bases de dados foram consultados livros, revistas não indexadas,

trabalhos apresentados em eventos científicos disponíveis em nosso meio e

indicações de colegas, que abordavam o tema.

1.1.1 Contratransferência: evolução do conceito

O conceito de CT sofreu considerável evolução desde sua formulação inicial

(ZIMERMAN, 2004). Originalmente, a CT foi definida como uma barreira ao

tratamento devendo ser superada (FREUD, 1970). Esta visão restrita se amplia, no

decorrer dos últimos 100 anos, considerando as reações contratransferenciais uma

criação conjunta entre analista e paciente, tornando-se, quando adequadamente

utilizado, um valioso instrumento diagnóstico e terapêutico (HEIMANN, 1950;

KERNBERG, 1965; RACKER, 1982; SANDLER, 1970; WINNICOTT, 1949;

GABBARD, 2006).

Freud introduziu o termo CT em “As perspectivas futuras da terapia

psicanalítica, 1910”. Neste artigo, define-a em função do analisando, apresenta

característica resistencial, devendo ser superada. Assim, a CT resulta da influência

do paciente sobre os sentimentos inconscientes do médico. O terapeuta vivencia o

paciente como alguém do seu passado, conceituando a CT como reações

inconscientes e defensivas do analista à transferência do paciente, ou seja, a

transferência do analista. Portanto, para Freud, a CT impedia o funcionamento

eficiente da mente do analista no processo terapêutico, apresentando, na visão

clássica, um significado negativo (SANDLER; DARE; HOLDER, 1977; EIZIRIK;

AGUIAR; SCHESTATSKY, 2005).

Freud enfatiza que: “[...] cada psicanalista só chega até onde permitem seus

próprios complexos e resistências interiores” (1970, p.129). Além disso, acentua

para o perigo de o analista cair na “tentação de projetar para o exterior algumas

peculiaridades de sua própria personalidade” (1976, p.150). Deste modo, a

perspectiva freudiana ressalta a purificação psicanalítica, onde a CT origina-se de

conflitos neuróticos do terapeuta reativados pelo contato com o paciente, impedindo

o estabelecimento do método analítico e da associação livre. Por conseguinte,

considerava que as reações contratransferenciais não eram observações objetivas

do analisando, sendo um obstáculo ao tratamento. Por isso, Freud recomendou a

autoanálise e o tratamento psicanalítico, ao analista, propondo a superação de

deficiências psicológicas produzidas pelos conflitos inconscientes, visando dominar a

CT e promover a verdadeira psicanálise (THOMA; KACHELE, 1992; ZASLAVSKI;

SANTOS, 2006).

Este conceito, classificado por Kernberg (1965) como clássico, foi

gradativamente sendo ampliado, mesmo que de forma controversa, por autores

como Ferenczi, Balint, Sullivan, Deutsch e, até mesmo, Freud (MANFREDI, 1998).

Entretanto, durante quatro décadas, a CT manteve uma imagem negativa. Assim, a

primeira afirmação explícita do valor positivo da CT foi feita por Heimann (1950),

considerando toda resposta emocional do analista em relação ao paciente um

importante instrumento terapêutico. Afirma:

“[...] que o inconsciente do analista entende o inconsciente do

paciente - esse relacionamento no nível profundo chega à superfície

sob forma de sentimentos que o analista percebe em resposta a seu

paciente, em sua “contratransferência”. Esta é a via de acesso mais

dinâmica pela qual a voz do paciente atinge o analista. Na

comparação entre os próprios sentimentos provocados nele mesmo,

e as associações e o comportamento do paciente, o analista dispõe

do melhor meio de verificar se compreendeu, ou não, seu paciente”

(HEIMANN, 1950, p.82).

Portanto, Heimann definiu a CT como uma criação do paciente, sendo tarefa

do analista “Suportar os sentimentos que são despertados em si próprio, em

oposição à descarga dos mesmos, a fim de subordiná-los à tarefa analítica na qual

ele, o analista, funciona como reflexo em espelho para o paciente” (HEIMANN, 1950,

p.84).

Concomitantemente, Racker (1982) elabora de forma mais sistematizada uma

teoria da CT, considerando-a como importante ferramenta para compreensão das

relações de objeto do paciente e para formulação da interpretação. Descreve suas

características, salientando a presença de manifestações conscientes e

inconscientes. Este autor conceituou CT indireta como a transferência do analista

em relação à “totalidade” de objetos, que indiretamente são transferidos ao paciente.

E, ainda, a CT direta se refere às respostas do analista em relação ao paciente. A

última se divide em identificação concordante e complementar. A identificação

concordante baseia-se na introjeção e projeção, enquanto a identificação

complementar gera no analista identificação com os objetos transferenciais do

paciente (RACKER, 1982, 1957).

Assim, Kernberg (1965), ao lado de Heimann (1950), Racker (1982) e Money-

Kyrle (1956), definiram o conceito totalístico, opondo-se ao freudiano, considerando

a CT como a totalidade dos sentimentos e das fantasias do analista em relação ao

seu paciente, “o enfoque total” (MANFREDI, 1998, p. 111). Salientando, ainda, que

as reações emocionais do terapeuta ao paciente fazem parte inevitável do processo

terapêutico e podem servir ao clínico como fonte de informação sobre o inconsciente

do analisando.

Por ser considerada vaga ou demasiadamente ampla, a visão totalística foi

criticada por diversos autores (KERNBERG, 1989; MANFREDI, 1998; SANDLER,

1970, 1976; THOMA; KACHELE, 1992), resultando no conceito específico que

diferencia as respostas do analista ligadas a seus próprios conflitos daquelas

despertadas pelo paciente. Desta forma, Sandler (1977, p. 62) caracterizou a CT

“[...] como um conjunto de respostas emocionais específicas despertadas no médico

pelas qualidades especificas de seu paciente”. Portanto, aspectos gerais da

personalidade e da estrutura psicológica interna do analista são excluídos, buscando

evitar obliterar o processo terapêutico. Logo, o analista, ao realizar o exame

criterioso das suas respostas emocionais, pode obter insight dos processos que

ocorrem no paciente.

Tansey e Burke (1989) sugeriram que o terapeuta deveria discriminar qual a

fonte de seus sentimentos: sua transferência em relação ao paciente e sua CT. A

primeira incluiria manifestações emocionais decorrentes da história pessoal do

terapeuta, não provocadas pelo paciente. Em contrapartida, a CT se manifestaria

identificando parte do self do paciente ou de suas fantasias como fonte da reação,

idéia ou comportamento do analista (EIZIRIK, 1993).

Langs (1974, p. 298), por exemplo, definiu a contratransferência como

“Aquelas respostas ao paciente que, determinadas por algum evento na terapia ou

na vida real do terapeuta, são primariamente baseadas em relações significativas do

passado do terapeuta, basicamente gratificam as necessidades do terapeuta”. Esta

definição abrange o conceito de CT aguda e crônica. A primeira ocorre “em

situações específicas com pacientes específicos” (REICH, 1951, p. 26). Neste caso,

pode-se considerar uma determinada CT que ocorre esporadicamente. Em

contrapartida, a CT crônica é comum para determinado terapeuta, manifestando-se,

quase de forma indiscriminada, com vários pacientes; podendo ser considerado um

traço contratransferencial (ROSENBERGER; HAYES, 2002).

Recentemente, Kiesler (2001) afirma que a CT sempre se refere à interação,

envolvendo contribuições tanto do paciente quanto do terapeuta. Ressalta a

subjetividade do analista sempre envolvida na maneira como o comportamento do

analisando é vivenciado por esse. Ainda a CT se refere às experiências

inconscientes, pré-conscientes e conscientes do terapeuta e sentimentos

despertados em relação aos seus pacientes. Assim como inclui atitudes verbais e

não-verbais do terapeuta observadas no setting terapêutico.

É importante salientar que a evolução teórica da CT está ancorada no

desenvolvimento de conceitos como identificação projetiva (KLEIN, 1975; BION,

1965, 1985; ROSENFELD, 1978, 1989; MELTZER, 1987, 1990), campo analítico

(BARANGER; BARANGER, 1969; BARANGER; BARANGER; MOM, 1983), role

responsiviness (SANDLER, 1976, 1981), enactment (MCLAUGHLIN, 1991,

JACOBS, 1986, 2001, 2002), teoria do relacionamento e construtivismo (MITCHELL,

1988; HIRSCH, 1994; TANSEY, 1994; HOFFMAN, 1991).

1.1. 2 Contratransferência: visão contemporânea

Nas últimas décadas, a CT tem sido de variadas formas conceituada, avaliada

e analisada (HAYES; GELSO, 2001; ORR, 1988; WOLSTEIN, 1988), sendo um dos

tópicos mais debatidos no campo da psicanálise e psicoterapia (EIZIRIK; AGUIAR;

SCHESTATSKY, 2005). Embora ainda existam controvérsias, observa-se uma

concordância quanto ao significado clínico da CT. Sendo assim, apesar de reações

contratransferenciais não examinadas, geralmente dificultarem o tratamento

(SINGER; LUBORSKY, 1977); existem dimensões da CT que podem auxiliar o

analista no processo terapêutico.

De acordo com Hayes (1995), para o terapeuta usar a CT a serviço do

processo terapêutico, deve tentar discernir o modo que o paciente aciona seus

conflitos não resolvidos, identificar suas reações subjacentes, analisar como estas

reações afetam o curso e o desfecho do tratamento e, então, manejar sua CT

efetivamente.

Deste modo, um dos principais desafios a respeito da CT parece ser a

inclusão ou não de todos os sentimentos do analista, ou seja, o que é resposta ao

paciente e o que é relacionado à neurose do terapeuta. Paciente e terapeuta são

pessoas distintas, possuem histórias próprias, momentos de vida particulares e

sentimentos transferenciais. Citando Green: “Assim como, a visão da realidade

externa do paciente é dependente da sua visão da realidade psíquica, então nosso

esboço da sua realidade psíquica é controlado por nossa visão da nossa própria

realidade psíquica” (GREEN, 1975, p. 2).

Por conseguinte, o uso da CT como instrumento terapêutico tem sido

amplamente debatido. Por um lado, a CT pode levar o terapeuta a agir

defensivamente em consonância com seus próprios interesses, percebendo os

pacientes de forma distorcida e exibindo uma pobre avaliação clínica. Por outro lado,

o insight que pode ser derivado da CT pode aprofundar o entendimento da dinâmica

da relação e fornecer valiosa informação no curso do tratamento. (HAYES et al,

1998).

Recentemente, múltiplas teorias convergem para o entendimento da CT como

uma criação conjunta entre paciente e terapeuta. O paciente provoca certas

respostas no terapeuta, enquanto conflitos não-resolvidos no inconsciente do

analista determinam à forma final da CT. Acredita-se que o analisando induz o

analista a encenar um determinado papel que reflete o mundo interno do paciente,

abarcando também dimensões específicas da personalidade do terapeuta.

(GABBARD, 2001). Desta maneira, a CT pode constituir uma fonte crucial de

informação sobre o paciente (ABEND, 1989; GABBARD, 1995).

Para o uso clínico contemporâneo da CT deve-se atentar para o

desenvolvimento de conceitos correlatos. A identificação projetiva

por exemplo,

adquire um aspecto interpessoal, comunicativo. Na situação analítica, o paciente se

comporta de tal maneira que o terapeuta sente-se movido a representar um papel na

fantasia do paciente (BION, 1966, 1970; OGDEN, 1982). Posteriormente, Ogden

(1996) ressalta que ocorre uma criação dialética, onde paciente e terapeuta se

relacionam simultaneamente, de forma separada, mas também unidos num só,

M. Klein (1975) descreveu como uma fantasia onipotente, na qual o sujeito põe no objeto partes suas com as

quais fica identificado. Mecanismo utilizado para livrar a mente de angústias próprias (ou partes), evacuando-

as para fora e, às vezes, dentro de outro que se torna receptor deste processo. De acordo com Bion, o analista é

um “continente” vazio, em cujo interior o paciente deposita partes de si mesmo (BION, 1966) Adquire

característica de comunicar emoções: “Acredito que o paciente faça algo ao analista e que o analista faça

algo ao paciente” (BION, 1985).

formando o sujeito analítico ou terceiro-analítico intersubjetivo. Neste contexto, a

díade determina dimensões de transferência-contratransferência únicas e fazendo

parte da comunicação do paciente com analista, contribuindo para determinar o uso

da contratransferência como elemento essencial para compreensão da

transferência.

De acordo com autores kleinianos contemporâneos, a CT pode refletir a

tentativa de o paciente evocar sentimentos no terapeuta que o paciente não

consegue tolerar. Joseph (1989) observou que o paciente frequentemente induz o

terapeuta a agir da maneira que o paciente projetou. Se o analista responde de

modo atenuado, é possível perceber o que está sendo projetado e com isso acessar

o mundo interno do paciente, ajudando-o a entender o conteúdo através da

interpretação.

Porém o terapeuta corre o risco de confundir seus próprios sentimentos com

os do paciente, pois o paciente não é responsável por todos os sentimentos do

analista. Então, parte da tarefa do terapeuta é processar o que está aparecendo na

díade de tal forma que seus sentimentos são diferenciados daqueles do paciente. A

pressão interpessoal é aplicada por comportamentos específicos do paciente que

evocam respostas específicas no terapeuta (JOSEPH, 1989; SPILLLIUS, 1992).

É importante salientar que o processo de identificação projetiva requer um

“gancho” no recipiente de projeção para que possa fixar. Por isso, alguns terapeutas

“servirão” melhor do que outros às projeções do paciente. Portanto, o terapeuta deve

buscar aliviar a pressão de encenar a relação de objeto e recuperar a capacidade

reflexiva. Quanto mais o terapeuta, fazendo uso da sua CT, puder reconhecer a

discrepância entre realidade da situação analítica e a pressão que o mundo interno

do paciente faz para transformar o analista num objeto de transferência, mais o

analista poderá criar um espaço para examinar essa interação em colaboração com

o paciente (FELDMAN, 1997).

Outro conceito relacionado à CT é role responsiveness, definido por Sandler

(1976, 1981) como a interação de fantasias e de comportamento complementar ou

padrão específico de relação do paciente e de resposta do analista. Spillius (1992)

enfatizou que a visão de Sandler assemelha-se com a de Joseph sobre identificação

projetiva, onde o paciente inconscientemente induz sentimentos no analista,

pressionando-o a agir de acordo com o que projetou. Entretanto, Sandler (1993)

cautelosamente distingue role responsiviness do processo primário de identificação.

Ele descreve o último como sendo um espelho automático que reflete o processo de

empatia analítica. Ressaltou que a identificação projetiva deve ser uma reação

emocional despertada no analista como resultado da intenção inconsciente do

paciente de evocar tal reação no terapeuta. Desta forma, evita-se considerar

qualquer sentimento contratransferencial como sendo induzido somente pelo

paciente.

Ainda, analistas clássicos sugerem o uso do enactment ou encenação

contratransferencial de forma ampla, indicando dimensões da transferência-

contratransferência que operam fora do nível consciente do terapeuta, ou seja,

comunicações não-verbais como: mudanças na respiração, tensão muscular,

postura corporal. Cabe ressaltar que a encenação contratransferencial definiu-se

como “interações regressivas (defensivas) entre o par são experimentadas como

conseqüência do comportamento do outro” (MCLAUGHLIN, 1991, p. 595). Muito

desta perspectiva baseia-se em aspectos da CT no seu sentido restrito, onde

experiências do passado do analista são revividas na interação com o paciente

(JACOBS, 1986).

Todavia, Chused (1991) definiu enactment quando a tentativa de atualizar a

fantasia da transferência resulta numa reação contratransferencial. Igualmente,

Roughton (1993) observou semelhanças entre enactment e identificação projetiva,

entretanto, afirmou que o primeiro demanda transformar a experiência em

comportamento. Já atualização, em contrapartida, é vista envolvendo formas sutis

de manipulação, por parte do analisando, que induz o analista, frequentemente de

forma inconsciente, a assumir um papel específico; que silenciosamente gratifique o

desejo de transferência ou, ao contrário, defenda contra este desejo. Neste caso, o

enactment adquire efeito de atualização. Portanto, enactment, role responsiveness

de Sandler e identificação projetiva na perspectiva de Ogden assumem

características semelhantes.

Cabe enfatizar que, por serem primitivas, tais relações de objeto não são

expressas em palavras e, portanto, são comunicadas de forma não verbal e

comumente só podem ser percebidas através da CT ou atuadas pelo analista. Ao

distinguir essas mensagens na CT, o analista pode identificar a natureza das

fantasias do paciente, suas defesas e sua história (JOSEPH, 1989).

Embora estudiosos da psicologia do ego evidenciem semelhanças entre

enactment e identificação projetiva na perspectiva de M. Klein, diferenças são

observadas. De acordo com o significado, enactment requer ação, enquanto a

identificação projetiva envolveria um sentimento contratransferencial que não é

levado à ação. Entretanto, considera-se esta possibilidade mais teórica, pois a

reação contratransferencial dificilmente é destituída de ação, se incluir, por exemplo,

mudança no tom de voz ou alteração de postura corporal (GABBARD, 2001).

Por fim, a duplicidade da relação terapêutica destaca-se na teoria do

relacionamento e do construtivismo. No processo terapêutico, duas subjetividades

estão presentes e se influenciam mutuamente. Por isso, o enactment deve ocorrer

nas duas direções. Terapeutas precisam continuamente se monitorar, avaliando de

que forma poderiam estar participando inconscientemente do cenário proposto pelo

paciente. Ainda o comportamento do analista influencia a transferência do paciente

ao analista. Deste modo, a transferência e a CT são criações conjuntas embasadas

na interação paciente-terapeuta. Estes processos estão inevitavelmente interligados.

De acordo com Gabbard (2001), o aspecto mais radical do pensamento

construtivista advoga que os domínios intrapsíquico e interpessoal não podem estar

separados um do outro na díade analítica (HOFFMAN, 1991). Não há experiência

analítica sem o analista entrar no mundo relacional do paciente (MITCHELL, 1988).

Este modelo implica a participação e a vulnerabilidade do analista. Portanto,

teóricos do relacionamento e construtivistas como Mitchell (1988), Aron (1995),

Hirsch (1994) e Tansey (1994) salientam a inevitabilidade e o uso clínico da CT.

Citando Mitchell:

O paciente é visto como, pelo menos até certo ponto, embebido

dentro da matriz relacional do analisando. Não há modo algum para

evitar os papéis e as configurações nomeadas dentro do mundo

relacional do analisando. A experiência do analista necessariamente

é moldada pela estrutura relacional do analisando; ele atua papéis

determinados mesmo que ele desesperadamente tente se colocar

fora do sistema do paciente e não representar papel algum.

(Mitchell, 1988, p. 292).

Jacobs (1999, 2001) enfatizou a experiência do analista através do enactment

como forma de expandir a compreensão da subjetividade no processo terapêutico.

Paulatinamente, a encenação contratransferencial foi sendo considerada inevitável,

além de ser considerada um agente potencial de mudança, na medida em que é

compreendida. O entendimento da CT, então, assim como qualquer outro aspecto

do funcionamento mental é complexo. Este autor sintetiza: “A contratransferência,

como a própria transferência, é uma criação composta de elementos que se

deslocam e se transformam em resposta ao processo de desenvolvimento e

mudança na psicologia do analista.” (JACOBS, 1999, p. 575).

Ainda considera-se que o paciente tentará inevitavelmente transformar o

terapeuta em objeto de transferência. Portanto, a tarefa do analista é tentar sair do

enacment transferência-contratransferência ou do papel projetado imposto pelo

paciente e compreender, interpretativamente, o que está sendo recriado no setting

psicoterápico ou psicanalítico, visando produzir mudança psíquica. Ressalta–se que,

apesar da possibilidade do envolvimento espontâneo e emocional do clínico ser

considerado uma valiosa ferramenta de informação sobre o paciente, a postura ética

profissional se mantém necessária (GABBARD; LESTER, 1995).

Conforme Ogden (1997) a natureza do diálogo psicanalítico é singular e a

visão contemporânea da CT pressupõe entendê-la dentro de um processo de

interação paciente-terapeuta, incluindo a participação da subjetividade do terapeuta

e dos aspectos projetados do mundo interno do paciente. A ênfase atribuída a cada

um dos contribuintes pode variar de acordo com a teoria, mas há consenso sobre o

que o paciente projeta dentro do analista e o que este traz à situação terapêutica

são igualmente relevantes para determinar a CT (WIENER, 2007; GABBARD, 2001).

Portanto, a autoanálise e a análise do terapeuta são imprescindíveis, assim como a

busca da influência do paciente nas reações do analista faz-se necessária no

processo terapêutico.

1.3 Contratransferência: influência de características do paciente

Atualmente, a centralidade da CT na prática clínica é incontestável, tornando-

se “correlato da transferência, caminhando ao seu lado, induzindo-a, às vezes e,

para alguns, precedendo-a” (GREEN, 1983, p. 21). De acordo com a literatura,

reações contratransferenciais têm implicações no processo terapêutico e podem

influenciar no desfecho do tratamento psicoterápico (ROBBINS; JOLKOVSKI, 1987;

KIESLER, 1992; MOHR, 1995; HOLMQVIST, 2000). Conforme Schafer “[...]

devemos instituir a análise da contratransferência ao lado da transferência e das

defesas como um dos três elementos principais que define a terapia como

psicanalítica.” (SCHAFER, 1992, p. 230).

A definição contemporânea da CT enfatiza a interação paciente-terapeuta na

criação das reações emocionais do terapeuta. Vários autores evidenciaram que o

paciente influencia nos sentimentos do terapeuta (HEIMANN, 1950; MONEY-

KYRLE, 1956; RACKER, 1982; WINNICOTT, 1949), na tentativa de comunicar o que

ainda não foi possível informar através de palavras ou atos. Portanto, é necessário

que o terapeuta identifique, de forma acurada, as fontes de seus sentimentos

contratransferenciais, manejando efetivamente a CT, a fim de auxiliar o paciente no

entendimento e resolução de seus conflitos.

Diferentes aspectos do paciente como, por exemplo, gênero (ARMELIUS;

HOLMQVIST, 2003), qualidade das relações de objeto (GREENBERG; MITCHELL,

1983; KERNBERG, 1989, 1984; MCDOUGALL, 1985), características de

comportamento (COLSON et al., 1986; CORNFIELD; FIELDING, 1980;

HARTOCOLLIS, 1972) e diagnóstico clínico despertam respostas emocionais

comuns no terapeuta (HOLMQVIST; BENGT-AKE, 1996). Além disso, quanto maior

a gravidade do transtorno psiquiátrico, mais provável que a reação

contratransferencial informe sobre o mundo interno do paciente. (KERNBERG,

1975).

Observa-se que pacientes com diagnósticos psiquiátricos específicos

influenciam a CT de forma sistemática e recorrente. Psicopatologias específicas têm

sido associadas com reações contratransferenciais comuns, podendo auxiliar o

terapeuta a confirmar sua impressão psicodinâmica a respeito do paciente

(HOLMQVIST, 1998; SCHWARTZ; WENDLING, 2003). Tem sido descrito que

pacientes com transtorno borderline, por exemplo, evocam sentimentos de paralisia

e rejeição no terapeuta (KERNBERG, 1995; MCHENRY, 1994). Ainda terapeutas

podem perceber sentimentos de exclusão e inutilidade ou idealização, quando estão

tratando pacientes narcisistas (KOHUT, 1977, 1988). Selzer et al (1989)

demonstraram que pacientes esquizofrênicos evocavam sentimentos de

desesperança e fadiga nos terapeutas.

Padrões contratransferenciais têm sido observados com vários tipos de

pacientes, usualmente contrastando com traços disfuncionais de personalidade,

estruturas de caráter dependente e geralmente estilos interpessoais manipuladores.

EIZIRIK et al (1991) verificaram que a CT tende a manter um padrão dominante

detectável a partir do primeiro contato do terapeuta com paciente borderline. De

acordo com a literatura, o tipo mais comum de pacientes que evocam emoções

negativas nos terapeutas são os pacientes com transtorno depressivo e transtorno

de personalidade borderline (MCWILLIAMS, 1994).

A CT percebida em relação a pacientes deprimidos varia desde afeição

benigna até fantasias de salvação onipotente, de frustração e irritabilidade. Em

muitas situações, sentimentos de desmoralização, incompetência, desesperança e

atitude de não estar sendo bom o suficiente constituem a CT. McIntyre e Schwartz

(1998) evidenciaram que há diferença significativa nas reações contratransferenciais

de acordo com o tipo de paciente. Pacientes com transtorno borderline evocaram

mais intensamente reações de hostilidade e dominância. Pacientes com transtorno

depressivo despertaram significativamente mais CT relacionada com submissão,

amabilidade e necessidade. Por se perceberem mais necessários com pacientes

depressivos, os terapeutas sentiram que o processo terapêutico tinha mais

benefícios e maior potencial de desfecho favorável.

Todavia, observam-se estudos empíricos com resultados controversos. De

acordo com o estudo realizado na clínica Menninger (COLSON et al, 1986a, 1986b)

as reações da equipe despertadas pelos pacientes com diferentes tipos de

patologias foram analisadas, mostrando que o diagnóstico não influenciou as

reações emocionais dos profissionais. Entretanto, o tipo de comportamento

caracterizado como violento/agressivo ou suicida/deprimido influenciou a CT. Outro

estudo similar realizado por Holmqvist e Bengt-Ake (1996) demonstrou que 15% da

variância dos sentimentos da equipe poderiam ser atribuídos a diferenças nos estilos

evocativos do paciente. Praticamente nenhuma variância foi encontrada, devido à

organização de personalidade do paciente e apenas uma leve variância devido ao

estado global de saúde mental do paciente, avaliado através da escala Health-

Sickness Rating Scale, que pontua de 1 a 100 de acordo com o nível global do

funcionamento mental do paciente.

Um estudo clássico realizado por Yulis e Kiesler (1968) analisou a CT do

terapeuta associada com três tipos de pacientes: paciente hostil, sedutor e

dependente. Apesar de se imaginar que haveria reações contratransferenciais

diferentes em relação ao tipo de paciente, observou-se que não houve diferença

entre as reações emocionais despertadas no terapeuta. Ainda outros estudos não

encontraram associação entre pacientes hostis ou sedutores com maior reação

contratransferencial que pacientes que não possuíam estas características (HAYES;

GELSO, 1991; PEABODY; GELSO, 1982; ROBBINS; JOLKOVSKI, 1987).

Igualmente, a associação entre contratransferência e aspectos da

sexualidade do paciente não foi observada. Pacientes homossexuais não

despertaram tipos específicos de CT ou diferença na intensidade das reações

emocionais, quando comparados com pacientes heterossexuais (GELSO et al, 1995;

HAYES; GELSO, 1993).

Embora, na literatura, não se hesite em afirmar a contribuição do paciente

induzindo certas reações emocionais no terapeuta e que estes sentimentos são

ferramentas valiosas no tratamento psicoterápico, existe uma carência de pesquisas

empíricas nesta área (ROSSBERG et al, 2008). Em número limitado, estudos

empíricos têm demonstrado reações contratransferenciais comuns associadas com

tipos específicos de pacientes (SCHWARTZ, 1999). Entretanto, os achados são

bastante divergentes. Sendo assim, avaliar quais são as características do paciente

que provocam reações contratransferenciais comuns nos terapeutas pode contribuir

para a ampliação do entendimento e do uso deste importante instrumento no

processo terapêutico.

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3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Avaliar a associação entre características dos pacientes em

psicoterapia de orientação analítica e contratransferência de terapeutas

jovens no início do tratamento do Programa de Psicoterapia de Orientação

Analítica do Ambulatório de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto

Alegre, no período de fevereiro de 2006 a dezembro de 2007.

3.2 Objetivos Específicos

Avaliar a contratransferência percebida pelo terapeuta e sua evolução

ao longo de uma sessão de psicoterapia de orientação analítica no início do

tratamento.

Avaliar fatores específicos dos pacientes como gênero, idade, renda,

estado civil e diagnóstico psiquiátrico multiaxial segundo DSM -IV-TR.

Avaliar o estilo defensivo dos pacientes através da versão em

português do Defense Style Questionnaire (DSQ-40).

4 ASPECTOS ÉTICOS

Não houve influência do estudo em questão no tratamento dos pacientes. Os

dados foram inseridos no banco de dados sem a possibilidade de identificação

posterior do paciente e do terapeuta após a conclusão do estudo. Todos que

concordaram em participar do estudo assinaram, em separado, Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos 1 e 2).

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre e aprovado sob o número (GPPG) 05-157.

5 ARTIGO

5.1 Versão em Português

Contratransferência e características do paciente

em psicoterapia de orientação analítica

Roberta Rossi Grudtner

Médica Psiquiatra. Mestranda em Psiquiatria pela UFRGS, Porto Alegre, RS.

Simone Hauck

Médica Psiquiatra. Mestre em Psiquiatria pela UFRGS. Doutoranda em Psiquiatria

pela UFRGS, Porto Alegre, RS. Psiquiatra contratada do Serviço de Psiquiatria do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Cláudio Laks Eizirik

Médico Psiquiatra. Doutor em Medicina, UFRGS, Porto Alegre, RS. Professor

adjunto, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, UFRGS, Porto Alegre, RS.

Analista didata, Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre, RS. Presidente

International Psychoanalitic Association (IPA). Hospital de Clínicas de Porto Alegre -

Serviço de Psiquiatria e Medicina Legal.

Considera-se, atualmente, a contratransferência inevitável e necessária no

processo terapêutico, sendo originada pela díade paciente-terapeuta. O

exame criterioso das reações contratransferenciais pode auxiliar na

compreensão do paciente, inferindo seu mundo interno.

Portanto, analisar

empiricamente as associações entre sentimentos do terapeuta e fatores do

paciente pode ampliar o conhecimento desta questão clínica e teórica

extremamente relevante na psicanálise e na psicoterapia psicodinâmica

contemporâneas. Este estudo avaliou a contratransferência e suas

Artigo submetido no The International Journal of Psychoanalysis

correlações com características do paciente em psicoterapia de orientação

analítica. Delineamento transversal com amostra consecutiva, composta por

86 pares terapêuticos do Ambulatório de Psicoterapia de Orientação Analítica

do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram

coletadas informações sociodemográficas, avaliação multiaxial e estilo

defensivo dos pacientes. A Escala de Avaliação da Contratransferência

(EACT), questionário autoaplicável que lista 23 sentimentos distribuídos nas

dimensões de aproximação, afastamento e indiferença, foi usada para aferir a

CT no inicio, meio e final da sessão. Os terapeutas apresentaram um

predomínio de sentimentos de aproximação que se intensificou no decorrer da

sessão. Características dos pacientes como: gênero, renda, estado civil e

GAF, correlacionaram-se com reações contratransferenciais específicas. Eixo

I, II e III, assim como idade, estilo defensivo e escolaridade do paciente não

influenciaram na contratransferência. Os terapeutas demonstraram empatia e

maior capacidade de conectar-se afetivamente com seus pacientes. Há

sentimentos contratransferenciais comuns associados a determinadas

características dos pacientes em psicoterapia de orientação analítica

. Este

estudo possui limitações que comprometem a generalização dos resultados,

sendo imperioso destacar a necessidade pesquisas futuras através de

estudos empíricos controlados para ampliar o conhecimento nesta área de

grande relevância na prática de psicanalistas e psicoterapeutas.

Descritores: contratransferência (Psicologia), psicoterapia, mecanismos de

defesa, diagnóstico psiquiátrico, gênero.

NTRODUÇÃO

A conceituação da contratransferência é uma das mais complexas e

controvertidas entre distintas correntes psicanalíticas (Zimerman, 2004; Eizirik et al,

2005). A definição do termo abarca na literatura analítica um emaranhado e antigo

questionamento que permanece instigante na atualidade. O conceito de

contratransferência sofreu considerável evolução desde sua formulação inicial

(Abend, 1989). Originalmente, a CT foi conceituada como um obstáculo ao

tratamento devendo ser superado (Freud, 1910). Esta visão restrita se amplia, no

decorrer dos últimos 100 anos, considerando as reações contratransferenciais uma

criação conjunta entre analista e paciente; tornando-se, quando adequadamente

utilizado, um valioso instrumento diagnóstico e terapêutico (Heimann, 1950;

Kernberg, 1965; Racker, 1957; Sandler, 1970; Winnicott, 1949; Gabbard, 1995,

2001, 2006).