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LUCIO GIOVANNI BATTISTA ROSSINI
SENSIBILIDADE E ASPECTOS TÉCNICOS DA
PUNÇÃO GUIADA POR ENDOSSONOGRAFIA INTESTINAL NO
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DA
ENDOMETRIOSE PROFUNDA DO RETO E DO SIGMOIDE DISTAL
Tese apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do grau de Doutor em Medicina
SÃO PAULO
2010
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LUCIO GIOVANNI BATTISTA ROSSINI
SENSIBILIDADE E ASPECTOS TÉCNICOS DA
PUNÇÃO GUIADA POR ENDOSSONOGRAFIA INTESTINAL NO
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DA
ENDOMETRIOSE PROFUNDA DO RETO E DO SIGMOIDE DISTAL
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do grau de
Doutor em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador:
Prof. Dr. Wilmar Artur Klug
Co-orientador:
Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro
SÃO PAULO
2010
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Rossini, Lucio Giovanni Battista
Sensibilidade e aspectos técnicos da punção guiada por
endossonografia intestinal no diagnóstico histológico da endometriose
profunda do reto e do sigmoide distal./ Lucio Giovanni Battista Rossini.
São Paulo, 2010.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Wilmar Artur Klug
Co-Orientador: Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro
1. Endometriose 2. Ecoendoscopia 3. Endossonografia 4. Punção
por agulha fina (PAAF).
BC-FCMSCSP/11-10
Dedicatória
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Annaluisa e Ugo Rossini,
que me deram a vida.
Para Rita, minha esposa,
com todo meu amor e carinho.
Para Giuliana, Raffaella e Enrico, meus filhos,
que souberam compreender a minha ausência.
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e à
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo
acolhimento e apoio de suas estruturas.
Ao Hospital e Maternidade São Luiz, que, em um momento de
dificuldade, forneceu-me condições de terminar este trabalho.
Ao Prof. Dr. Wilmar Artur Klug, Chefe de Clínica do Departamento de
Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por sua
participação como Orientador.
Ao Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro, Professor Assistente
do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São
Paulo, Chefe da Clinica de Endoscopia Ginecológica e Endometriose do
Departamento de Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, meu amigo, Co-orientador e grande
companheiro nesta jornada.
Ao Dr. Seiji Nakakubo, Chefe de Clínica Adjunto e Chefe do Serviço de
Endoscopia Peroral da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo, pela participação marcante na minha formação médica e pessoal.
Ao Dr. Marcelo Averbach, Doutor em Clínica Cirúrgica da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, grande amigo e colega, que
sempre estimulou minha carreira acadêmica e profissional.
Ao Dr. Marc Giovannini, Médico Chefe do Serviço de Endoscopia do
Institut Paoli Calmettes, Marselha, França, por seus ensinamentos e apoio.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Ângelo Paulo Ferrari Júnior, Professor Adjunto da Disciplina
de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo, pelos valiosos
conselhos na estruturação deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Mauricio Simões Abrão, Professor Livre Docente pelo
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, amigo e colaborador neste trabalho.
Ao Prof. Dr. Nilson Donadio, Professor Adjunto da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe da Clínica de
Infertilidade da Santa Casa de São Paulo, pela influência de suas idéias na
minha pesquisa.
Ao Prof. Dr. Tsutomu Aoki, Professor Assistente da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Chefe de Clínica Adjunto do
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia e Chefe da Clínica Endoscopia
e Endometriose da Santa Casa de São Paulo, pelo estímulo na execução
deste trabalho.
À Dra. Andréia Vieira, ao Dr. Gustavo Andrade de Paulo, à Dra.
Fernanda Prata Borges Magalhães Martins e ao Dr. Paulo Kassab, pela
importante contribuição na minha qualificação.
Ao Dr. Mauricio Saab Assef e ao Dr. Rogério Colaiácovo, médicos do
Serviço de Endoscopia Peroral da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo, e Mestres do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela valiosa colaboração
na execução do meu trabalho.
Ao Dr. Roberto Tassi que, além de realizar as anestesias nas pacientes
da Santa Casa, contribuiu na manutenção dos princípios éticos durante a
realização dos exames.
Agradecimentos
Á Dra. Ivani Pires de Andrade Kehdi, ao Dr. Claudio Basbaum e ao Dr.
Nicolau D´Amico Filho, companheiros fundamentais nesta jornada.
À Enfermeira Sheila Santos Filippi, por todo o seu empenho pessoal na
árdua tarefa de ordenar o meu tempo e de me auxiliar na execução desta
tese.
Ao Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro, Professor adjunto do
Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, pelo auxilio na realização e interpretação dos
testes estatísticos.
À Srta. Karina Tiemi Mayeda, pelo auxilio na compilação de dados e
no preparo das imagens.
Aos colegas médicos, enfermeiros e funcionários do Serviço de
Endoscopia Peroral e do Centro Franco Brasileiro de Ecoendoscopia da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e do Serviço de
Endoscopia do Hospital e Maternidade São Luiz, pelo auxílio durante a
realização dos exames.
Ao Laboratório Diagnóstika e seus médicos, pela realização dos
exames histopatológicos.
Às pacientes que participaram do estudo, por sua confiança,
permitindo a realização deste trabalho.
A todos aqueles que, de alguma forma contribuíram para a
elaboração deste trabalho.
Citação
Os jardins são como os filhos:
você pode admirar o dos outros de forma objetiva,
mas nada se pode comparar com a satisfação
e o prazer que dão os próprios.
É aí que reside a verdadeira felicidade.
Helen Gunn
Abreviaturas e Símbolos
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ASA American Society of Anestesiology
EUS Ecoendoscopia
EUSN Echotip ultrasound needle
FCMSCSP
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
FNA Fine needle aspiration
g Grama
GIST Tumores estromais do trato digestório
HMSL Hospital e Maternidade São Luiz
L Localização da lesão segundo a classificação Echo-logic
MHz Megahertz
ml Mililitros
mm Milimetros
PAAF Punção aspirativa com agulha fina
q.s.p. Quanto é suficiente para
T Estádio do tumor segundo a classificação Echo-logic
ue Exame de ultrassom realizado em paciente com suspeita de
endometriose
Sumário
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………...
1
1.1. Revisão da literatura ................................................................................. 4
1.1.1. Histórico e etiopatogenia ....................................................................
4
1.1.2. Distribuição etária e locais de implante ..............................................
4
1.1.3. Evolução morfológica dos implantes ..................................................
6
1.1.4. Sinais e sintomas ............................................................................... 7
1.1.5. Diagnóstico diferencial ....................................................................... 8
1.1.6. Exames complementares ...................................................................
9
1.1.6.1. Dosagem do antígeno CA 125 .................................................... 9
1.1.6.2. Enema baritado ........................................................................... 10
1.1.6.3. Colonoscopia ............................................................................... 12
1.1.6.4. Ultrassom transvaginal ................................................................ 13
1.1.6.5. Ressonância magnética .............................................................. 14
1.1.6.6. Endossonografia intestinal ...........................................................
14
1.1.6.7. Laparoscopia ............................................................................... 18
1.1.7. Classificação ...................................................................................... 18
1.1.8. Tratamento ......................................................................................... 20
2. OBJETIVO …………………………………………………………………………..
22
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ……………………………………………………….. 24
3.1. Casuística …………………………………………………………….............. 25
3.1.1. Período de estudo e fomento para realização do trabalho ................ 25
3.1.2. Critérios de inclusão ...........................................................................
25
3.1.3. Critérios de exclusão ..........................................................................
26
3.1.4. Estabelecimentos onde foram realizados os estudos ........................ 26
3.1.5. Consentimento, informações aos pacientes e aprovação de comitês
27
3.2. Método ……………………………………………………………………........ 27
3.2.1. Endossonografia intestinal ................................................................. 27
3.2.1.1. Preparo das pacientes .................................................................
27
3.2.1.1.1. Dieta ......................................................................................
27
3.2.1.1.2. Preparo intestinal .................................................................. 28
3.2.1.1.3. Posição das pacientes e acesso venoso .............................. 28
3.2.1.2. Controle clínico e sedação para o exame ................................... 29
Sumário
3.2.1.3. Tempos do exame ....................................................................... 29
3.2.1.3.1. Toque retal ............................................................................ 29
3.2.1.3.2. Exame endossonográfico ......................................................
29
3.2.1.3.3. Determinação do comprometimento intestinal ......................
30
3.2.1.3.4. Punção guiada por endossonografia .................................... 31
3.2.2. Acompanhamento clínico por punção e complicações ...................... 36
3.2.3. Intervenções cirúrgicas ...................................................................... 36
3.2.4. Anatomia patológica ...........................................................................
37
3.2.5. Análise estatística .............................................................................. 38
4. RESULTADOS …………………………………………………………………….. 39
5. DISCUSSÃO ……………………………………………………………………….. 47
6. CONCLUSÃO ……………………………………………………………………… 60
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………………..
62
RESUMO ………………………………………………………………………….... 76
ABSTRACT ………………………………………………………………………....
78
LISTAS E APÊNDICE …………………………………………………………….. 80
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
O conceito de endometriose é baseado na confirmação histológica de
implantes ectópicos de glândulas e/ou estroma endometriais sensíveis a hormônios
(Rock, Markham, 1992; Abrão et al, 2000), excluindo-se os implantes localizados no
miométrio (Ridley, 1968).
A endometriose acomete entre 8% e 15% das mulheres na idade fértil
(Jenkinson, Brown, 1943; Samper et al, 1984). Os implantes ocorrem isoladamente
ou em vários locais do organismo (Vercellini et al, 1993) e, frequentemente,
acometem o reto e o sigmoide (Williams, Pratt, 1977; Chapron et al, 2003a).
No intestino, aderências (Kratzer, Salvati, 1955) ou implantes limitados à
serosa (Williams, Pratt, 1977) são os achados mais comuns. Muitas vezes ocorre o
comprometimento mais profundo da parede intestinal, com infiltração da camada
muscular própria ou, ainda, das camadas submucosa e mucosa (Lansac et al, 1987;
Cornillie et al, 1990; Chapron, 2003b).
A endometriose intestinal é de difícil diagnóstico e considerada forma grave
(Tardif et al, 1999). Os dados epidemiológicos são conflitantes e as manifestações
clínicas da doença são, geralmente, inespecíficas, sendo difícil estabelecer um perfil
de pacientes de maior risco (Meyers et al, 1979; Abrão et al, 2000).
A doença intestinal pode cursar de forma assintomática e, quando presentes,
suas manifestações clínicas podem sugerir outras enfermidades como doenças
inflamatórias e neoplásicas, exigindo exames complementares ou procedimentos
cirúrgicos para o diagnóstico diferencial. Marcadores séricos, exames radiográficos,
colonoscopia, ultrassonografia, endossonografia intestinal, ressonância magnética e
laparoscopia são os métodos diagnósticos mais utilizados na suspeita de
endometriose profunda (Badawy et al, 1988; Canis et al, 1996; Tardif et al, 1999;
Rankin, Sivak Jr, 2000).
Abstenção terapêutica, tratamento medicamentoso, tratamento cirúrgico ou
mesmo associação médico-cirúrgica são indicados, dependendo do estádio da
doença, localização das lesões, idade da paciente, sintomas dolorosos e de
infertilidade associada (Rock, Markham, 1992; Tardif et al, 1999).
Introdução
3
Na prática clínica, muitas pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas são
mantidas por meses ou anos sob tratamento clínico sem a confirmação histológica
da doença intestinal (Williams, Pratt, 1977; Prystowsky et al, 1988; Canis et al,
1996). Esta conduta apresenta risco, ainda não definido, de retardo no tratamento de
uma doença neoplásica ou inflamatória intestinal não diagnosticada.
Diagnosticar adequadamente os focos de endometriose intestinal ainda é um
desafio. A endossonografia intestinal é considerada exame de escolha para a
avaliação da profundidade das lesões que acometem a parede do tubo digestório
(Van Dam, Sivak Jr, 1999). O método apresenta elevada acurácia na determinação
da profundidade de envolvimento da parede intestinal por focos de endometriose
(Canis et al, 1996; Tardif et al, 1999; Roseau et al, 2000; Piketty et al, 2009). A
quantificação da infiltração intestinal obtida pelas imagens da endossonografia tem
ótima relação com a obtida por meio da histologia (Rossini, 2005) e fornece
substrato confiável para auxiliar na opção pela ressecção intestinal e no tipo de
ressecção a ser realizada, parcial ou segmentar (Chapron, 2003a).
Para o tratamento cirúrgico da endometriose pélvica, a videolaparoscopia é o
método de escolha (Canis et al, 1996; Régenet et al, 2001; Duepree et al, 2002).
Diante da baixa sensibilidade das biópsias por colonoscopia, a laparoscopia, com
ressecção das lesões intestinais, tem sido o método aplicado para o diagnóstico
histológico da endometriose do reto e/ou do sigmoide.
A punção guiada por endossonografia é um procedimento menos invasivo e
mais econômico que a laparoscopia. Entre os gastroenterologistas, o método é
indicado para o diagnóstico histológico, antes do tratamento, de lesões subepiteliais
do esôfago, estômago, duodeno, reto e cólon. No entanto, a punção guiada por
endossonografia não tem sido utilizada no algoritmo de investigação diagnóstica das
pacientes com lesões intestinais suspeitas de endometriose (Tio et al, 1990;
Catalano, 1994; Boyce et al, 1991; Giovannini et al, 1993; Kameyama et al, 1997;
Hara et al, 2003).
Introdução
4
1.1. Revisão da literatura
1.1.1. Histórico e etiopatogenia
A primeira descrição da endometriose pélvica é creditada a Rokitansky
(1860)
*
apud Samper et al (1984), que refere o envolvimento do útero, tubas e
ovários. Mackenrodt (1909)
**
realizou a primeira ressecção intestinal decorrente de
um quadro obstrutivo de sigmoide (Meyer, 1909, apud Samper et al, 1984).
Sampson (1921) definiu a endometriose como presença de tecido com aspecto
histológico e funcional semelhante ao endométrio tópico, localizado fora de seu sítio
habitual. Esse tecido, apesar de benigno, teria potencial de invadir órgãos
adjacentes e distorcer a anatomia pélvica.
A etiopatogenia da endometriose é provavelmente multifatorial. As diversas
teorias propostas são divididas basicamente em quatro grupos: transporte,
metaplasia celômica, desenvolvimento de restos embrionários e causas
imunológicas (Rock, Markham, 1992). A teoria mais difundida para explicar os
implantes é a da menstruação retrógrada (Sampson, 1927). Outra teoria propagada
é a da metaplasia celômica, segundo a qual a endometriose se desenvolveria da
metaplasia do epitélio celômico pluripotencial, induzida por substâncias não
conhecidas. A tendência atual dos estudos é explicar o que ocorre no ambiente
peritoneal pélvico, com a interação de citocinas, fatores de crescimento vascular,
enzimas remodeladoras da matriz extracelular e, na relação com o ambiente,
hereditariedade e estresse (Olive, Schwartz, 1993; Craninx et al, 2000; Nogueira,
Abrão, 2000).
1.1.2. Distribuição etária e locais de implante
A doença se inicia, comumente, após a menarca e sua incidência diminui
significativamente após os 55 anos (Eskenazi, Warner, 1997; Abrão et al, 2000). A
* Rokitansky (1860) apud Samper ER, Slagle GW, Hand AM. Colonic endometriosis: its clinical
spectrum. South Med J 1984;77:912-4.
**
Meyer (1909) apud Samper ER, Slagle GW, Hand AM. Colonic endometriosis: its clinical spectrum.
South Med J 1984;77:912-4.
Introdução
5
dependência estrogênica justifica a maior incidência da endometriose no período
reprodutivo da mulher e nas nulíparas. A endometriose também pode estar presente
e acometer o intestino de mulheres após a menopausa (Henriksen, 1955; Lansac et
al, 1987; Badawy et al, 1988), existindo relatos de pacientes de até 76 anos
(Williams Jr, 1963).
Os implantes ectópicos de estroma e/ou glândulas endometriais são
observados principalmente nos ovários, tubas uterinas, recesso retrouterino,
ligamentos uterossacrais, peritônio pélvico, útero, cólon sigmoide, reto, íleo,
apêndice, bexiga, ureter, ceco, septo retovaginal e vagina (Williams, Pratt, 1977;
Lansac et al, 1987; Chapron et al, 2003a). Mais raramente se observam implantes
na vulva, umbigo, parede abdominal, regiões inguinais, cicatrizes cirúrgicas, omento
(Jimenez, Miles, 1960; Williams, Pratt, 1977; Lansac et al, 1987), diafragma,
pulmões, pleura (Lattes et al, 1956; Charles, 1957; Heneghan, Teixidor, 1979),
jejuno, estômago, pâncreas, divertículo de Meckel (Aronchick et al, 1983; Craninx et
al, 2000), rins, ureteres, linfonodos e espaço subaracnoideo (Javert, 1949; Lombardo
et al, 1968; Mizrahi et al, 2003).
A endometriose intestinal é a forma mais comum da doença extragenital e
acomete entre 3% e 37% das mulheres com endometriose, sendo a incidência maior
nas pacientes inférteis ou com dor pélvica crônica (Kratzer, Salvati, 1955; Macafee,
Greer, 1960; Williams, Pratt, 1977). Dos implantes intestinais, até 95% se encontram
no reto e no sigmoide (Williams, Pratt, 1977; Gordon et al, 1982; Markham et al,
1989; Canis et al, 1996; Roseau et al, 2000; Chapron et al, 2003a).
A maior frequência da endometriose no reto, sigmoide, apêndice, ceco e íleo
terminal pode ser explicada pela proximidade uterina (Meyers et al, 1979; Canis et
al, 1996; Bannura et al, 1998), pela mobilidade diminuída dessas estruturas (Meyers
et al, 1979; Canis et al, 1996) e pela tendência de drenagem do líquido peritoneal
para essas regiões (Meyers, 1973). O comprometimento do recesso retrouterino é
encontrado em 68% das pacientes e supera outros comprometimentos, como o
uterino (57%) e o ovariano (55%) (Williams, Pratt, 1977).
Introdução
6
Os implantes intestinais podem se apresentar isolados, sem outros sítios de
endometriose intestinal ou pélvica, em 20,6% dos casos, e podem ser encontrados
em mais de um segmento intestinal em 39,1% das pacientes (Chapron et al, 2003a).
1.1.3. Evolução morfológica dos implantes
A endometriose pélvica é uma doença progressiva (Koninckx et al, 1991). Os
focos intestinais implantam-se, inicialmente, na serosa intestinal, sob forma de
pequenas vesículas ou placas brancas. A seguir, formam-se nódulos azulados ou
enegrecidos, agrupados ou espaçados. Sob influência de fatores hormonais, as
lesões aumentam e infiltram progressivamente a parede intestinal. Quando os
nódulos penetram 5 milímetros ou mais, além da superfície peritoneal, a doença é
classificada como profunda (Cornillie et al, 1990). A fibrose e a hiperplasia reacional
da túnica muscular própria podem acometer toda a circunferência intestinal ou levar
à formação de grandes nódulos endometrióticos, podendo ocorrer estenose da luz
intestinal. Kavallaris et al (2003) estudaram as peças cirúrgicas de 50 pacientes
submetidas à ressecção intestinal por comprometimento endometriótico e
observaram o comprometimento da camada muscular própria em todas as peças, o
da submucosa em 34% e o da mucosa em apenas 10%, confirmando outros estudos
que afirmam ser raro o comprometimento da mucosa (Kidd, Freeny, 1982; Badawy
et al, 1988; Canis et al, 1996; Bannura et al, 1998; Régenet et al, 2001).
Externamente à parede intestinal, aderências, geralmente firmes,
desenvolvem-se nas zonas de contato com a fibrose. O recesso retrouterino
frequentemente é invadido, assim como os ligamentos uterossacrais e os anexos.
As reações fibrótica e aderencial podem comprometer o septo retovaginal e, por
vezes, a região subperitoneal (Sampson, 1921; 1922; Cornillie et al, 1990).
Alguns autores, no entanto, sugerem que a endometriose profunda do septo
retovaginal seja consequência da metaplasia de remanescentes ductos müllerianos
presentes nessa topografia. Segundo essa teoria, as lesões profundas, inclusive
aquelas com comprometimento intestinal, prescindiriam da existência de lesões
peritoneais (Donnez et al, 1996).
Introdução
7
1.1.4. Sinais e sintomas
Dor pélvica crônica, dor lombar, distúrbios menstruais e infertilidade são as
principais manifestações clínicas. No entanto, estas podem estar ausentes, mesmo
na presença de comprometimento intestinal (Meyers et al, 1979; Samper et al, 1984;
Lansac et al, 1987; Craninx et al, 2000; Duepree et al, 2002; Chapron et al, 2003b).
Diarreia, obstipação, tenesmo, náuseas, vômitos, febre, anorexia, perda de
peso e hematoquezia podem estar presentes, em diferentes graus, na endometriose
intestinal (Rochet et al, 1975; Neme, Abrão, 2002). Chama atenção o fato que,
mesmo sem invasão parietal, um foco adjacente ao intestino tem potencial de
provocar sintomas digestórios (Canis et al, 1996).
Duepree et al (2002), estudando pacientes com endometriose do reto e
sigmoide, constataram a presença de dismenorreia (85,3%), dispareunia (55,9%),
obstipação (44,1%), dor retal (41,2%), distensão abdominal (29,4%), sintomas
urinários (23,5%), sangramento retal (14,7%) e tenesmo (8,8%).
Sangramento intestinal (Henriksen, 1955; Aronchick et al, 1983; Levitt et al,
1989; Miller et al, 1994; Andreyev et al, 1999), intussuscepção, obstrução intestinal
(Aronchick et al, 1983; Lansac et al, 1987; Midorikawa et al, 1997) e perfuração
intestinal (Abbo et al, 1995) podem ocorrer na endometriose intestinal.
A dependência estrogênica explica a tendência a uma característica cíclica
dos sintomas (Régenet et al, 2001), sendo esse comportamento mais comum nas
lesões do reto e sigmoide e menos comum nas do intestino delgado (Craninx et al,
2000).
O exame pélvico ginecológico é considerado essencial para avaliar a
extensão da doença pélvica (Koninckx et al, 1996). Espessamento focal ou
nodularidade no recesso retrouterino, nos ligamentos uterossacrais e/ou no septo
retovaginal são os dados mais significativos para identificar a doença (Fernandez,
Harmas, 1999; Duepree et al, 2002). Mesmo com a realização do exame
ginecológico sob anestesia geral, a ausência de sinais positivos não exclui a doença
Introdução
8
(Kinkel et al, 1999; Dragisic et al, 2003).
Quando analisados isoladamente, os sinais e sintomas presentes nas
mulheres com endometriose pélvica profunda não permitem a identificação da
doença. Ribeiro (2003) concluiu que a associação do sintoma dismenorreia com
sinais de dor à mobilização da cérvice uterina e do fórnice vaginal posterior durante
toque vaginal são fatores preditivos de endometriose pélvica profunda. Ainda nesse
estudo o autor encontrou comprometimento intestinal em 50% das mulheres com
esta associação de sinais e sintomas.
O diagnóstico da endometriose pode ocorrer anos após o início dos sintomas.
No momento de sua determinação, o tempo de queixas é menor que dois anos em
29,03%, entre dois anos e cinco anos em 34,56%, e maior que cinco anos em
36,41% (Abrão et al, 2000). A falta de especificidade dos sinais e sintomas da
doença pode conduzir a erros de diagnóstico e tratamento (Meyers et al, 1979;
Caccese et al, 1984; Abbo et al, 1995).
1.1.5. Diagnóstico diferencial
A endometriose pode demonstrar algumas características agressivas de
malignidade como difusão extensa, crescimento rápido, invasão local e metástases.
Por vezes, os achados cirúrgicos da doença simulam os de um adenocarcinoma do
cólon (Farinon, Vadora, 1980; Mizrahi et al, 2003).
Diante de sinais e sintomas ou de exames sugestivos da doença, além da
endometriose, outras causas devem ser investigadas. O diagnóstico diferencial com
neoplasias intestinais malignas deve ser realizado precocemente, evitando retardo
terapêutico (Aronchick et al, 1983; Craninx et al, 2000; Rankin, Sivak Jr, 2000).
O diagnóstico diferencial deve incluir outras neoplasias como tumores
carcinoides em fases avançadas, linfomas (Marshak et al, 1961; Kidd, Freeny,
1982), pseudomixoma do peritônio, peritonite granulomatosa, sarcoma de Kaposi,
tumores desmoides intra-abdominais (Kidd, Freeny, 1982), lipomas, pâncreas
Introdução
9
ectópico, schwanomas, tumores de células granulares (Abrikosoff), pólipos
fibrovasculares, pneumatose cística, sarcoma e tumores estromais do aparelho
digestório (GIST). Dentre os processos intestinais extrínsecos, além da
endometriose, deve-se considerar a possibilidade de metástases neoplásicas
linfáticas ou hematogênicas (melanomas, neoplasias de mama, carcinomas
broncogênicos), semeadura de neoplasias (estômago, pâncreas, cólon, ovário e
útero) e invasão neoplásica por contiguidade (Kidd, Freeny, 1982).
Diagnósticos diferenciais não neoplásicos também devem ser considerados e
incluem: intestino irritável, diverticulite, abscesso apendicular, abscesso pélvico
(Gordon et al, 1982; Gedgaudas et al, 1983), isquemia, enterite ou fibrose radioativa,
síndrome da úlcera retal solitária, linfogranuloma venéreo (Levine et al, 1986),
doenças inflamatórias intestinais (Tytgat, 1998; Craninx et al, 2000), tuberculose
(Henriksen, 1955) e esplenose (Matonis, Luciano, 1995).
Craninx et al (2000) ressaltaram ser importante considerar que, mesmo com o
diagnóstico histológico de endometriose, pode ocorrer a coexistência de doenças.
1.1.6. Exames complementares
1.1.6.1. Dosagem sérica do antígeno CA 125
Dentre os marcadores séricos da endometriose, o antígeno CA 125 é o mais
utilizado e se eleva na gestação, na menstruação e em doenças como
endometriose, câncer do endométrio, cistos ovarianos, câncer dos ovários, fibroma
uterino, salpingites, metástases de carcinoma de mama, alguns tumores do sistema
digestório e pulmonares, derrame ou inflamação da pleura e/ou do peritônio, cirrose
e necrose hepática, doenças pancreáticas e insuficiência renal. Também pode estar
elevado em até 1% em pessoas normais, apresentando sensibilidade e
especificidade insuficientes para triagem populacional. Nas pacientes com
endometriose, valores acima de 35 unidades internacionais por mililitro sugerem
estádios avançados. A medida do CA 125 pode ser útil no acompanhamento
evolutivo da doença (Tardif et al, 1999; Régenet et al, 2001).
Introdução
10
1.1.6.2. Enema baritado
O enema baritado é útil na avaliação de lesões do cólon e do reto, sendo a
técnica de duplo contraste o método radiográfico de escolha (Gedgaudas et al, 1983;
Kelvin, 1998; Landi et al, 2004). O exame é capaz de constatar a presença e
determinar a localização de deformidades no tubo digestório (Canis et al, 1996;
MacLaughlin Jr et al, 1990; Tardif et al, 1999; Landi et al, 2004).
Diferenciar compressão extrínseca de invasão parietal e determinar o grau de
profundidade na parede intestinal nem sempre é possível com o enema baritado
(Badawy et al, 1988). Alguns autores relataram envolvimento intestinal por
endometriose em pacientes com enemas baritados normais (Gordon et al, 1982;
Parr et al, 1988). Gedgaudas et al (1983) concluíram que os sinais radiológicos não
foram suficientes para o diagnóstico de endometriose em 16% dos casos. Por outro
lado, em um estudo retrospectivo, Faccioli et al (2008) reportaram sensibilidade de
88,4%, especificidade de 93%, valor preditivo positivo de 97,5%, valor preditivo
negativo de 71% e uma acurácia de 89,5% na identificação de lesões suspeitas de
endometriose intestinal. O estudo foi realizado em pacientes com forte suspeita
clínica de endometriose profunda, com achados de ultrassonografia transvaginal de
endometriose e com sintomas sugestivos de endometriose intestinal.
Em nosso meio, Ribeiro et al (2008) realizaram estudo com o enema baritado,
comparando o método com a endossonografia intestinal. Baseados nos sinais
radiológicos de espícula, estreitamento circunferencial e efeito de massa (Fig. 1 e
Fig. 2), obtiveram sensibilidade de 88%, especificidade de 54%, valor preditivo
positivo de 78% e valor preditivo negativo de 70% para o diagnóstico de imagem da
endometriose intestinal em pacientes com suspeita clínica de endometriose
profunda.
Introdução
11
Figura 1- Imagem de enema baritado,
evidenciando falha de enchimento espiculada na
parede do cólon sigmoide, decorrente de invasão
intestinal profunda por endometriose (seta).
Figura 2- Imagem de enema baritado,
evidenciando falha de enchimento, decorrente de
invasão intestinal profunda por endometriose
(seta).
Recentemente, Biscaldi et al (2007) relataram a utilização da colografia por
tomografia multislice para o diagnóstico do comprometimento intestinal (Fig. 3 e Fig.
4).
Figura 3- Imagem de colografia por tomografia,
evidenciando falha de enchimento na parede do
cólon sigmoide, decorrente de invasão intestinal
profunda por endometriose (seta).
Figura 4- Imagem de colografia por tomografia,
com reconstrução tridimensional, evidenciando
deformidade na parede do cólon sigmoide,
decorrente de invasão intestinal profunda por
endometriose (seta).
Introdução
12
1.1.6.3. Colonoscopia
A colonoscopia é útil no diagnóstico diferencial entre endometriose e outras
doenças que comprometem a mucosa intestinal (Martin, Batt, 2001; Colaiacovo,
2008).
Nas pacientes com endometriose, a colonoscopia pode apresentar sinais
endoscópicos como angulação, espasmo, deformidade (Fig. 5), nódulos
submucosos azulados e/ou estenose da luz intestinal (Fig. 6). A ausência de
expansão durante a insuflação sugere infiltração ou compressão extrínseca da
parede. Na mucosa podemos evidenciar edema, enantema e irregularidade da
superfície (Pierre et al, 1990; Bozdech, 1992; Midorikawa et al, 1997; Graham,
Mazier, 1988; Colaiacovo, 2008).
Figura 5- Imagem de colonoscopia, evidenciando
deformidade na parede do reto, decorrente de
invasão intestinal profunda por endometriose
(seta).
Figura 6- Imagem de colonoscopia, evidenciando
estenose da luz do reto, decorrente de invasão
intestinal profunda por endometriose (seta).
A biópsia por endoscopia, mesmo em zonas suspeitas, resulta em baixa
positividade, pois até 95% das lesões não comprometem a mucosa (Meyers et al,
1979; Caccese et al, 1984; Graham, Mazier, 1988; Abbo et al, 1995; Canis et al,
1996; Midorikawa et al, 1997).
Introdução
13
1.1.6.4. Ultrassonografia transvaginal
Devido ao baixo custo e fácil acesso, diversos autores ressaltam que a
ultrassonografia transvaginal deve ser o exame inicial para o diagnóstico das
diversas doenças ginecológicas, incluindo a endometriose intestinal (Bazot et al,
2003; Bazot et al, 2007a; Piketty et al, 2009).
Áreas hipoecogênicas ou aquelas imagens com aspecto misto, denominadas
favo-de-mel, localizadas ao redor e/ou penetrando a parede intestinal (Fig. 7 e Fig.
8), são consideradas sugestivas de focos de endometriose (Ohba et al, 1996;
Schröder et al, 1997; Chapron et al, 1998; Dumontier et al, 2000).
Figuras 7 e 8 - Imagens de ultrassom transvaginal, evidenciando áreas hipoecogênicas sugestivas
de endometriose, penetrando a parede do reto alto (seta).
Dessole et al (2003) encontraram sensibilidade de 90,6% e especificidade de
85,7% para a detecção de imagens sugestivas de endometriose retovaginal,
enquanto Bazot et al (2004) encontraram sensibilidade de 87,2% e especificidade de
96,8% na determinação do comprometimento intestinal.
Abrão et al (2005), após preparo intestinal, realizaram ultrassonografia
transvaginal em pacientes com suspeita clínica de endometriose. Para a
determinação de lesões profundas no reto e no sigmoide, obtiveram sensibilidade de
Introdução
14
95,4%, especificidade de 97,0%, valor preditivo positivo de 95,4% e valor preditivo
negativo de 97%.
1.1.6.5. Ressonância magnética
A ressonância magnética é utilizada como método diagnóstico de lesões
profundas subperitoneais ou na avaliação da bexiga, reto e septo retovaginal (Zawin
et al, 1989; Martin et al, 1991; Tardif et al, 1999; Brosens et al, 2003; Chapron et al,
2004).
Utilizando a ressonância magnética para o diagnóstico do envolvimento da
parede intestinal por endometriose profunda (Fig. 9 e Fig. 10). Dumontier et al (2000)
encontraram sensibilidade de 75% e especificidade de 100%. Mais recentemente,
Bazot et al (2007b) relataram sensibilidade de 88,3%, especificidade de 92,8%,
valor preditivo positivo de 96,4% e valor preditivo negativo de 78,8%.
Figura 9- Imagem de ressonância magnética
(corte sagital), evidenciando sinais de
invasão da parede do reto, por lesão
sugestiva de endometriose (seta).
Figura 10- Imagem de ressonância magnética (corte
axial), evidenciando sinais de invasão da parede do
reto, por lesão sugestiva de endometriose (seta).
1.1.6.6. Endossonografia intestinal
Por utilizar melhor acesso, a endossonografia intestinal permite aproximação
máxima entre um transdutor e a parede intestinal, permitindo a utilização de
transdutores de alta frequência, que fornecem melhor definição de imagem
Introdução
15
(Kremkau, 1996). Desta forma, para o estudo de detalhes de camadas de vísceras
ocas, o método proporciona detalhes superáveis apenas pelo exame histológico,
sendo considerado o melhor exame para a determinação do estádio de invasão de
tumores na parede intestinal (Van Dam, Sivak Jr, 1999).
Quando se utiliza a endoscopia para o posicionamento do transdutor
ecográfico, a endossonografia recebe o nome de ecoendoscopia ou ultrassonografia
endoscópica (Fig. 11, Fig. 12, Fig. 13 e Fig. 14).
Figura 11– Transdutor linear rígido utilizado para
a realização de endossonografia intestinal.
Figura 12– Transdutor setorial, instalado na
extremidade de um endoscópio de visão lateral
para a realização de ecoendoscopia.
Figura 13– Transdutor radial, instalado na
extremidade de um endoscópio de visão frontal
para a realização de ecoendoscopia.
Figura 14– Transdutor linear rígido sendo
posicionado com auxílio lateral de um endoscópio
durante uma ecoendoscopia.
O exame é realizado após preparo intestinal, utilizando-se transdutores que
permitem a instalação de balões com água na sua extremidade, para a formação de
janela acústica. A aplicação adequada destes detalhes técnicos diminui artefatos e a
Introdução
16
atenuação acústica, possibilitando a obtenção de melhor qualidade da imagem
(Kremkau, 1996).
Ecograficamente, as imagens de endometriose intestinal aparecem mais
comumente como formações hipoecogênicas, arredondadas ou triangulares,
localizadas adjacentes e anterior e/ou lateralmente ao reto (Roseau et al, 2000;
Dumontier et al, 2002). Chapron et al (2004) definem como sinal de infiltração da
parede intestinal o espessamento da camada muscular própria intestinal observado
nas imagens ecográficas (Fig. 15 e Fig. 16).
Figuras 15 e 16– Imagens de endossonografia intestinal, evidenciando lesões hipoecogênicas,
infiltrando a parede intestinal (setas).
Dumontier et al (2000) relataram sensibilidade e especificidade de 100% para
a ecoendoscopia na determinação do envolvimento da parede intestinal por
endometriose profunda. Os autores relataram sensibilidade de 50% para lesões nos
ligamentos uterossacrais e sugeriram a utilização de transdutores lineares para
melhorar a observação dessas. Fedele et al (1998) utilizaram um transdutor rígido
biplano de 6,5 MHz e posicionaram a extremidade do transdutor apenas até a
cérvice uterina, obtendo sensibilidade de 97% e especificidade de 96% para o
estudo da endometriose retovaginal.
Abrão et al (2004) encontraram sensibilidade de 100% e especificidade de
67% na identificação da endometriose intestinal por meio da ecoendoscopia radial
com transdutor de 7,5 MHz e 12 MHz.
Introdução
17
Com a aplicação da endossonografia anorretal, Camagna et al (2004)
obtiveram sensibilidade de 100%, especificidade de 71%, valor preditivo positivo de
81% e valor preditivo negativo de 100% na determinação da infiltração da parede
retal por nódulos de endometriose, enquanto Chapron et al (2004), utilizando
ecoendoscópio radial de 7,5 MHz e 12 MHz, encontraram valores de 97,1%, 89,4%,
86,8% e 97,7%, respectivamente. Apesar de ressaltarem a superioridade da
endossonografia em relação a outros métodos diagnósticos, na determinação do
comprometimento intestinal, esses autores consideram indispensável a associação
do método com a ressonância magnética para a programação cirúrgica das
pacientes com endometriose profunda.
A endossonografia intestinal tem sido aplicada com sucesso no diagnóstico
de lesões subepiteliais do esôfago, estômago, duodeno, cólon e reto (Tio et al, 1990;
Catalano, 1994; Boyce et al, 1991).
O método apresenta melhor especificidade quando associado à punção
aspirativa com agulha fina, guiada em tempo real por ecoendoscopia (Giovannini et
al, 1993; Kameyama et al, 1997; Hara et al, 2003) (Fig. 17 e Fig. 18). No entanto, os
trabalhos publicados sobre a utilização do método no diagnóstico histológico da
endometriose intestinal são esporádicos e realizados com pequenas séries de casos
(Dagher et al, 2006; Pishvaian et al, 2006; Artifon et al, 2009; Rossini et al, 2009).
Catalano (1994), respaldado no achado endossonográfico de lesão intestinal
subepitelial, descreve, como método alternativo para a obtenção de amostras de
tecidos subepiteliais, a realização de biópsias diretas por endoscopia, após a secção
da camada mucosa com bisturi elétrico. No entanto, alguns autores têm associado
esta técnica a um número elevado de complicações como sangramento e perfuração
intestinal.
Introdução
18
Figura 17- Imagem de endossonografia intestinal
(7,5 MHz), evidenciando espessamento da
camada muscular própria de segmento intestinal
(seta) decorrente de endometriose intestinal.
Figura 18- Imagem de ecoendoscopia (7,5 MHz)
com punção, evidenciando espessamento da
camada muscular própria intestinal e a
extremidade distal da agulha de punção (seta).
1.1.6.7 – Laparoscopia
A laparoscopia é utilizada para complementar o estádio da doença, para obter
o diagnóstico histológico da endometriose e, também, para o tratamento cirúrgico da
doença. No entanto, a laparoscopia pode apresentar dificuldades na determinação e
quantificação de algumas lesões subperitoneais e intestinais diagnosticadas, no pré-
operatório, por outros exames de imagem como ultrassonografia transvaginal,
ressonância magnética e endossonografia intestinal (Donnez et al, 2002; Bazot et al,
2004; Camagna et al, 2004; Chapron et al, 2004).
1.1.7. Classificação
A classificação mais utilizada para a endometriose pélvica é a apresentada
pela Sociedade Americana de Fertilidade (R-AFS) (American Society for
Reproductive Medicine, 1997; Hoeger, Guzick, 1999). Essa classificação adota um
sistema de pontuação para estabelecer um prognóstico para a doença e utiliza os
critérios de Cornillie et al (1990) para denominar a doença como superficial ou
profunda.
Introdução
19
Baseados em critérios histológicos e topográficos, Rossini et al (2002) e
Ribeiro et al (2002) elaboraram a Classificação Echo-logic. Os autores dividem a
penetração ou não dos focos de endometriose na parede intestinal em cinco
estádios (T1 a T5) e definem cinco topografias diferentes para a localização das
lesões (L1 a L5). Para delimitar a penetração parietal os autores se basearam nas
camadas de estratificação ecográfica da parede intestinal normal, descritas por Tio,
Tytgat (1986). No intuito de designar a posição anatômica da lesão os autores
utilizaram a relação do local de acometimento com o útero, o fórnice vaginal
posterior e o septo retovaginal. Para indicar que a avaliação está sendo realizada
por um estudo ultrassonográfico de uma lesão suspeita de endometriose, cada
estádio de penetração vem precedido pelas letras “ue” minúsculas. Em seguida, a
letra “T” maiúscula antecede o número que indica o grau de penetração, ou não, na
parede intestinal e, após estes, a letra “L” maiúscula precede o número que indica a
posição da lesão na pelve.
Figura 19- Representação das diferentes
penetrações de nódulos de endometriose na
parede intestinal (imagens ovaladas numeradas
de “1” a “5”), segundo os critérios da
Classificação Echo-logic. A sigla EUS indica que
observamos uma representação esquemática
das cinco camadas da parede intestinal,
identificadas durante uma ecoendoscopia. A sigla
HISTO representa a correspondência histológica
das cinco camadas da parede, evidenciadas na
ecoendoscopia. “1”= nódulo de endometriose
extraintestinal; “2”= nódulo de endometriose,
invadindo a serosa intestinal; “3”= nódulo de
endometriose, invadindo a muscular própria; “4”=
nódulo de endometriose, invadindo a submucosa;
“5”= nódulo de endometriose, invadindo a
camada mucosa.
Figura 20- Representação esquemática das
diferentes posições de nódulos de endometriose
na pelve (imagens numeradas de “1” a “5”),
segundo os critérios da classificação Echo-logic.
A letra “L” (maiúscula) - indica que a lesão está
sendo classificada segundo a posição do nódulo
na pelve. “1”= nódulo de endometriose pré-
cervical; “2”= nódulo de endometriose
paracervical (direito ou esquerdo); “3”= nódulo
de endometriose retrocervical; “4”= nódulo de
endometriose na reflexão retovaginal; “5”= nódulo
de endometriose invadindo o septo retovaginal.
Introdução
20
Quanto ao padrão histológico, Schweppe, Wynn (1981, 1984) avaliaram
morfologicamente lesões focais de endometriose e dividiram os achados em três
tipos: bem diferenciado (glândulas altamente diferenciadas e estroma com as
mesmas alterações do endométrio tópico), misto (diferentes tipos de epitélio na
mesma glândula endometrial e indiferenciado (características que lembravam
estruturas derivadas dos ductos de Muller como trompas de falópio ou colo).
1.1.8. Tratamento
Dor pélvica, hipermenorreia, dispareunia, presença de tumores e infertilidade
são as principais indicações de tratamento da endometriose intestinal (Reich et al,
1991; Anaf et al, 2001; Régenet et al, 2001; Mohr et al, 2005).
A terapêutica farmacológica não é considerada efetiva na redução de lesões
intestinais (Meyers et al, 1979; Abbo et al, 1995; Canis et al, 1996). Contudo, o
controle clínico da dor pode ser conseguido com a terapêutica hormonal. Em alguns
casos a fertilidade pode ser obtida por meio de técnicas avançadas de fertilização.
Schweppe, Wynn (1981, 1984) sugeriram que as pacientes portadoras de
endometriose com glândulas indiferenciadas, na forma pura ou mista, poderiam
necessitar de abordagem terapêutica diferente.
Para que se obtenha alívio máximo dos sintomas dolorosos e se alcance a
fertilidade, o tratamento cirúrgico é considerado o mais eficaz. Para tanto, são
considerados tempos obrigatórios corrigir as distorções anatômicas e eliminar
completamente os focos de endometriose (Lansac et al, 1987; Cook, Rock, 1991;
Reich et al, 1991; Chapron, Dubuisson, 1996; Kinkel et al, 1999).
Dependendo da extensão do comprometimento intestinal, o implante pode ser
removido por excisão superficial, ressecção em cunha, envolvendo toda a
profundidade da parede, ou realizando-se ressecção de um segmento intestinal
(Duepree et al, 2002; Chapron, 2003a).
Introdução
21
A associação das lesões intestinais com as ginecológicas, peritoneais e
retroperitoneais, observadas na endometriose, conferem caráter de dificuldade ao
tratamento cirúrgico da doença, sendo recomendada uma abordagem
multidisciplinar (Régenet et al, 2001; Duepree et al, 2002). A via laparoscópica tem
se mostrado efetiva para o tratamento cirúrgico da endometriose intestinal e vem
substituindo a laparotomia no tratamento cirúrgico da doença (Camagna et al, 2004;
Darai et al, 2005).
Com o tratamento cirúrgico obtém-se fecundidade de até 50% e
desaparecimento dos sintomas ou melhora clínica ou de qualidade de vida, em até
85% das pacientes (Weed, Ray, 1987; Prystovsky et al, 1988; Coronado et al, 1990;
Bailey et al, 1994; Tran et al, 1996; Urbach et al, 1998; Garry et al, 2000; Régenet et
al, 2001; Duepree et al, 2002; Mohr et al, 2005). Uma exérese incompleta está
associada à recidiva dos sintomas, piora da síndrome aderencial, persistência da
infertilidade e aparecimento de oclusões intestinais (Pierre et al, 1990; Bailey et al,
1994; Verspyck et al, 1997; Régenet et al, 2001).
A frequência de ressecções intestinais na população que apresenta
endometriose é baixa e varia entre 0,7% e 5,3% (Williams, Pratt, 1977; Prystowsky
et al, 1988; Canis et al, 1996). Esses procedimentos têm índices de morbidade e
mortalidade variados. Fístulas, abscessos, deiscências, enterorragia, estenose,
alterações da função urinária, distúrbios no mecanismo da evacuação, septicemia e
óbito, apesar de pouco frequentes, podem resultar do tratamento cirúrgico que inclua
alguma técnica de ressecção intestinal (Coronado et al, 1990; Nezhat et al, 1992;
Redwine, 1992; Nezhat et al, 1994; Bromberg et al, 1999; Chapron et al, 1999; Varol
et al, 2000; Duepree et al, 2002; Abrão et al, 2003b, Darai et al, 2005).
22
2. OBJETIVO
23
Objetivo
O objetivo principal deste trabalho é avaliar a sensibilidade da punção
aspirativa com agulha fina (FNA ou PAAF), guiada por endossonografia intestinal, no
diagnóstico histológico da endometriose profunda do reto e do sigmoide distal, em
pacientes com suspeita clínica de endometriose pélvica profunda.
O objetivo secundário é descrever as técnicas utilizadas neste trabalho para a
realização da punção aspirativa com agulha fina, guiada por endossonografia
intestinal.
24
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
25
Casuística e Método
3.1. Casuística
3.1.1. Período do estudo e fomento para a realização do trabalho
Entre setembro de 2007 e agosto de 2009, realizou-se estudo prospectivo
para avaliar a acurácia da punção guiada por endossonografia intestinal no
diagnóstico histológico da endometriose do reto e do sigmoide distal.
Os equipamentos de endossonografia utilizados nos exames eram de
propriedade do autor. Outros equipamentos, medicamentos, instalações e
estruturas operacionais foram fornecidos pelo Serviço de Endoscopia da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ou pelo Serviço de Endoscopia do
Hospital e Maternidade São Luiz ou pelo serviço privado do médico endoscopista,
autor deste trabalho. As agulhas para a realização das punções foram doadas pela
empresa Cook Medical para a realização deste trabalho.
3.1.2. Critérios de inclusão
3.1.2.1. Pacientes que apresentavam indicação para realização de
endossonografia intestinal, objetivando o diagnóstico e determinação do estádio de
lesões infiltrativas no reto, no sigmoide, nos ligamentos uterossacrais e no septo
retovaginal, decorrente de suspeita clínica e/ou por método de imagem de
endometriose pélvica profunda.
3.1.2.2. Pacientes encaminhadas por seus médicos ginecologistas ao
Serviço de Endoscopia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
ou ao Serviço de Endoscopia do Hospital e Maternidade São Luiz ou ao Serviço
privado do médico endoscopista, autor deste trabalho.
3.1.2.3. Pacientes que concordaram em se submeter ao estudo e
assinaram o consentimento informado.
26
Casuística e Método
3.1.2.4. Pacientes que, à endossonografia intestinal, apresentaram lesões
infiltrativas profundas com comprometimento de camada muscular própria da
parede do reto ou do sigmoide distal.
3.1.3. Critérios de exclusão
3.1.3.1. Pacientes gestantes e/ou diabéticas, e/ou com clínica de infecção
atual, e/ou com sintomas de obstrução intestinal.
3.1.3.2. Pacientes com problemas de coagulação e/ou em uso de
anticoagulantes, e/ou de antiagregantes plaquetários (exceto ácido acetilsalicílico)
(ASGE, 2002).
3.1.3.3. Pacientes índice ASA III ou mais na Classificação da American
Society of Anestesiology (ASA) que classifica clinicamente os pacientes segundo o
risco anestésico-cirúrgico (ASGE, 2008b).
3.1.3.4. Pacientes que, à endossonografia intestinal, não apresentaram
lesões infiltrativas profundas com comprometimento de camada muscular própria da
parede do reto ou do sigmoide distal.
3.1.3.5. Pacientes que se recusaram a fazer parte do estudo.
3.1.4. Estabelecimentos onde foram realizados os estudos
As endossonografias intestinais e as punções guiadas por endossonografia
foram realizadas por um único médico endoscopista nos Serviços de Endoscopia
referidos nos critérios de inclusão acima descritos.
Os exames histopatológicos dos espécimes colhidos pela punção foram
realizados, sem ônus, no Laboratório Diagnóstika – Consultoria em Patologia
Cirúrgica.
27
Casuística e Método
Os exames histopatológicos dos espécimes cirúrgicos foram realizados no
Departamento de Ciências Patológicas da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo - Serviço de Anatomia Patológica da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo ou nos serviços de Anatomia Patológica dos hospitais
onde as pacientes foram operadas.
3.1.5. Consentimento, informações aos pacientes e aprovações de
comitês
As pacientes receberam informações verbais e escritas sobre o trabalho,
exames complementares, objetivos clínicos e científicos e possíveis complicações
do método. Todas as pacientes assinaram termo de consentimento pós-informado
padrão (Apêndice I). O informativo incluía autorização para utilização dos dados
clínicos e do exame para fins didáticos e científicos (Apêndice II).
O projeto de pesquisa do presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo (Apêndice III) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital e
Maternidade São Luiz (Apêndice IV).
3.2. Método
3.2.1. Endossonografia intestinal
3.2.1.1. Preparo das pacientes
3.2.1.1.1. Dieta
Não houve uniformidade na dieta e nas medicações administradas por via
oral na véspera e na data da realização do exame.
28
Casuística e Método
Às pacientes que se apresentaram para o agendamento com solicitação
médica, apenas, de endossonografia intestinal foi prescrito jejum de 8 horas.
Às pacientes que se apresentaram com solicitação médica de
endossonografia e colonoscopia foi prescrita a dieta conforme preparo padrão de
colonoscopia dos serviços onde foram realizados os exames.
3.2.1.1.2. Preparo intestinal
Não houve uniformidade nas medicações administradas por via oral e via
retal.
Às pacientes que apresentaram solicitação médica apenas de
endossonografia intestinal foram prescritas duas aplicações, por via retal, de 130 ml
de solução fosfatada (fosfato de sódio monobásico 16g, fosfato de sódio dibásico 6g
e veículo q.s.p. 100 ml). A primeira aplicação foi realizada à noite, na véspera do
exame e a segunda, cerca de duas horas antes do horário agendado para o exame.
Nestas pacientes o preparo intestinal foi considerado adequado quando, ao toque
retal, realizado previamente ao início das endossonografias intestinais, o reto não
apresentava fezes sólidas e/ou pastosas.
Às pacientes que apresentaram solicitação médica de endossonografia e
colonoscopia, o preparo acima foi substituído pelo preparo padrão de colonoscopia
do serviço. Nestas pacientes o preparo intestinal foi considerado adequado para a
endossonografia quando, ao toque retal, realizado previamente ao início das
endossonografias intestinais, o reto não apresentava fezes sólidas e/ou pastosas.
3.2.1.1.3. Posição das pacientes e acesso venoso
As pacientes foram posicionadas sobre mesa de exame, em decúbito lateral
esquerdo, com flexão das coxas e pernas. A punção venosa foi realizada em
membro superior, com manutenção por meio de infusão lenta de solução salina de
cloreto de sódio na concentração de 0,9%.
29
Casuística e Método
3.2.1.2. Controle clínico e sedação para o exame
Houve avaliação clínica geral e medidas da pressão arterial, pulso e oximetria
desde o momento que antecedia a sedação até a recuperação da consciência.
Para evitar desconforto, foi realizada a sedação, em ambiente ambulatorial
hospitalar, por meio de infusão, por via endovenosa, de citrato de fentanila e
propofol, em doses individualizadas, calculadas e administradas conforme o peso da
paciente e a eventual persistência da sensação de desconforto durante o exame. Foi
ministrado oxigênio úmido contínuo, através de cateter nasal, durante todo o
procedimento até a recuperação da consciência.
3.2.1.3. Tempos do exame
3.2.1.3.1. Toque retal
Os exames foram iniciados com lubrificação anal, utilizando-se a lidocaína
geleia, na concentração de 2%, seguida por um toque retal, objetivando avaliação do
preparo intestinal, avaliação do grau de relaxamento e pesquisa de estenoses
anorretais e/ou de nodulações nas regiões do ânus, reto, septo retovaginal, recesso
retovaginal, colo uterino e regiões paracervicais.
3.2.1.3.2. Exame endossonográfico
Após o toque retal, foi introduzida pelo ânus, até o sigmoide distal, uma sonda
ecográfica rígida (Hitachi EUP U33), constituída por um transdutor ecográfico linear
com 6,5 cm de extensão, instalado na porção proximal de sua haste rígida de
inserção que mede 20 cm (Fig. 21 e Fig. 22).
30
Casuística e Método
Figura 21– Probe rígido linear Hitachi, utilizado
neste estudo para a realização da
endossonografia intestinal.
Figura 22– Extremidade do probe rígido linear
Hitachi, utilizado neste estudo para a realização
da endossonografia intestinal.
A avaliação da parede do sigmoide distal e do reto foi realizada utilizando-se
frequência de 7,5 MHz, por meio de movimentos de introdução, tração e rotação da
sonda, sobre seu eixo longitudinal, em sentidos horário e anti-horário e também por
movimentos de báscula e/ou compressão, e/ou descompressão do transdutor contra
a parede intestinal.
3.2.1.3.3. Determinação do comprometimento intestinal
Considerou-se normal a identificação ecográfica da parede intestinal
estratificada em cinco camadas íntegras, seguindo os critérios de Tio, Tytgat (1986),
a saber (Fig. 23 e Fig. 24):
1) a primeira, hiperecogênica, equivalente à interface entre a mucosa e o
transdutor;
2) a segunda, hipoecogênica, correspondente à túnica mucosa;
3) a terceira, hiperecogênica, equivalente à tela submucosa;
4) a quarta, hipoecogênica, correspondente à túnica muscular própria;
5) a quinta, hiperecogênica, equivalente à serosa.
31
Casuística e Método
Figura 23- A Representação esquemática das
camadas ecográficas da parede intestinal,
seguindo os critérios de Tio, Tytgat, 1986.
1ª = interface hiperecogênica entre balão do
transdutor e mucosa intestinal; 2ª = camada
hipoecogênica correspondente à mucosa; 3ª =
camada hiperecogênica correspondente à tela
submucosa; 4ª = camada hipoecogênica
correspondente à camada muscular própria; 5ª =
interface hiperecogênica correspondente à serosa
intestinal.
Figura 24– Imagem de endossonografia da
parede intestinal normal, com identificação das
camadas ecográficas, seguindo os critérios de
Tio, Tytgat, 1986. 1= interface hiperecogênica
entre balão do transdutor e mucosa intestinal; 2 =
camada hipoecogênica correspondente à
mucosa; 3= camada hiperecogênica
correspondente à tela submucosa; 4= camada
hipoecogênica correspondente à camada
muscular própria; 5= interface hiperecogênica
correspondente à serosa intestinal.
Áreas hipoecogênicas, homogêneas ou heterogêneas, penetrando a parede
intestinal, eram consideradas ecograficamente suspeitas de focos de endometriose
intestinal.
Para o registro de profundidade de invasão parietal intestinal das lesões,
usou-se a classificação Echo-logic (Rossini et al, 2002; Ribeiro et al, 2002), a saber:
ueT1 – lesão extraintestinal
ueT2 – lesão que compromete a serosa intestinal
ueT3 – lesão que compromete a serosa e muscular própria do intestino
ueT4 – lesão que compromete da serosa até a submucosa do intestino
ueT5 – lesão que compromete da serosa até a mucosa do intestino
3.2.1.3.4. Punção guiada por endossonografia
Foi realizada a punção guiada por endossonografia nas pacientes que,
durante exame de endossonografia intestinal, apresentavam lesões infiltrativas da
32
Casuística e Método
parede do reto e/ou do sigmoide distal, que comprometiam pelo menos a serosa e
profundamente a camada muscular própria. No momento da identificação da lesão
foi ministrada profilaxia antibiótica com dois gramas de cefalosporina endovenosa
(ASGE, 2008a).
Após o estadiamento das lesões, o transdutor linear rígido foi retirado e foi
introduzido, pelo ânus, ecoendoscópio Pentax 36 UX (Fig. 25) ou sonda rígida
setorial Hitachi EUP V-33 (Fig. 26), dependendo da disponibilidade de equipamento
no momento do exame.
Figura 25– Ecoendoscópio flexível Pentax 36UX,
utilizado neste estudo para a realização das punções
ecoguiadas.
Figura 26– Probe rígido Hitachi EUP V–33,
utilizado neste estudo para a realização das
punções ecoguiadas.
Quando foi utilizado o ecoendoscópio, o transdutor da sonda flexível era
posicionado sob visão endoscópica até o sigmoide distal. Em seguida, sob
orientação ecográfica, o transdutor era posicionado sobre a lesão intestinal
previamente identificada pelo transdutor linear rígido.
Através de um canal existente no aparelho, apropriado para esta função,
introduzia-se uma agulha flexível, descartável (Echotip ultrasound needle, EUSN
22G, fabricada pela Cook Incorporated) de 22 Gauge, medindo 250 cm de
comprimento, apresentando um estilete em seu interior e revestida por um cateter de
proteção. A agulha era dotada de manopla, permitindo mecanismo de vai-e-vem e
controle de limitação da exposição da agulha, além do orifício de saída da capa da
agulha (Fig. 27 e Fig. 28).
33
Casuística e Método
Figura 27– Agulha EUSN.
Figura 28– Ponta da agulha EUSN sendo
exposta na extremidade do ecoendoscópio
flexível setorial 36UX.
Quando era utilizado o transdutor rígido setorial, antes da introdução do
aparelho pelo ânus, um guia de punção era acoplado externamente à haste rígida da
sonda, fornecendo um canal paralelo à haste que permitia a passagem de agulhas
para punção ecoguiada em tempo real. Em seguida, o transdutor da sonda era
inserido através do ânus e posicionado sob visão ecográfica sobre a lesão
identificada durante o exame prévio pelo transdutor linear rígido. Através do canal
existente no guia de punção, introduzia-se a agulha de biópsia flexível descartável
22 Gauge (Echotip ultrasound needle, EUSN 22G, abricadas pela Cook
Incorporated), ou uma agulha de Chiba, descartável, (DCHN-22-20 fabricada pela
Cook Incorporated), 22 Gauge, medindo 20 cm de comprimento (Fig. 29 e Fig. 30).
Esta agulha também apresentava estilete em seu interior, contudo, sem capa
protetora e sem manopla de vai-e-vem. Desta forma o controle de exposição da
agulha era realizado manualmente e sob visão ecográfica.
34
Casuística e Método
Figura 29– Agulha DCHN-22-20.
Figura 30– Ponta da agulha DCHN-22-20 sendo
exposta na extremidade do probe rígido Hitachi
EUP V – 33.
Após exteriorização da agulha, na extremidade do aparelho, observada na
imagem ecográfica em tempo real, a agulha era cuidadosamente introduzida através
da mucosa, da submucosa e da muscular própria, atingindo o interior da lesão
identificada na parede intestinal.
Limitou-se a introdução das agulhas até a camada muscular própria, da
parede do reto e/ou do sigmoide distal, com o objetivo de impedir a transfixação da
parede intestinal, evitando o risco de contaminação direta do peritônio por
microrganismos oriundos da luz intestinal e da disseminação, para o peritônio e/ou
outras estruturas pélvicas, de pequenos fragmentos da lesão puncionada.
Com a agulha no interior da lesão (Fig. 31), o estilete da agulha era retirado.
Após esta etapa, acoplava-se à extremidade distal da agulha um sistema de pressão
negativa composto por uma torneira fechada, conectada a uma seringa de 10 ml,
com pressão negativa em seu interior. O ambiente pressórico negativo na seringa
era obtido por meio de tração manual do êmbolo enquanto o orifício de conexão da
seringa era mantido ocluído por uma torneira fechada. Para manter a pressão sem a
necessidade da tração, instalava-se, entre o êmbolo e o corpo da seringa, uma
trava, existente no pacote da agulha de punção das agulhas flexíveis, ou um êmbolo
de outra seringa.
Uma vez acoplado o sistema, abria-se a torneira, permitindo a transmissão da
35
Casuística e Método
pressão negativa da seringa para o interior da agulha, promovendo aspiração de
parte do conteúdo da lesão para dentro da última. Neste momento eram realizados
cerca de 15 movimentos de vai-e-vem no interior da lesão. Em seguida, a torneira
era fechada e a agulha era retirada.
A torneira era, então, desconectada da agulha, sem abertura da mesma, e o
material colhido era retirado do interior da agulha por meio da infusão de solução
salina a 0,9% pela extremidade distal da mesma, até que o conteúdo obtido com a
punção fosse esvaziado no interior de um frasco contendo formalina a 10% (Fig. 32).
Em seguida o fio guia era novamente introduzido na agulha e o processo de punção,
repetido até completar cinco vezes.
Os materiais colhidos foram encaminhadas para avaliação histológica,
devidamente identificados, especificando-se a estrutura anatômica de onde foi
retirado o espécime. Os resultados da análise dos materiais colhidos por punção
ecoguiada com agulha fina foram obtidos pelos laudos anatomopatológicos
fornecidos pelo laboratório que analisou as peças.
Figura 31– Imagem de endossonografia
intestinal, evidenciando agulha de punção
introduzida no interior da lesão intestinal para a
coleta de material.
Figura 32– Fotografia do material coletado por
punção ecoguiada, dentro do frasco de formol a
10%.
36
Casuística e Método
3.2.2. Acompanhamento clínico pós punção e complicações
Após o exame, as pacientes permaneciam em recuperação por cerca de uma
hora e recebiam alta somente após o despertar completo, sem dor, e apresentando
condições de alimentação e deambulação.
As pacientes eram orientadas a procurar o médico endoscopista no caso de
apresentarem, em até duas semanas, sangramento intestinal vivo, febre, calafrios,
dor abdominal de caráter contínuo ou intermitente e de moderada ou forte
intensidade.
Foi feito contato telefônico com as pacientes, por uma enfermeira, para
indagar os sintomas acima e para a obtenção de laudo anatomopatológico, no
máximo até seis meses após a realização da endossonografia intestinal com punção
ecoguiada.
3.2.3. Intervenções cirúrgicas
As pacientes operadas foram submetidas à laparoscopia para tratamento dos
focos de endometriose.
As peças operatórias foram encaminhadas para avaliação histológica,
devidamente identificadas, especificando-se a estrutura anatômica de onde fora
retirado o espécime.
O resultado do anatomopatológico das peças operatórias foi obtido por meio
de cópias dos laudos, fornecidas pelos pacientes ou pelo laboratório que as
analisou.
37
Casuística e Método
3.2.4. Anatomia patológica
Os espécimes colhidos por meio da endossonografia e da cirurgia foram
encaminhados em formalina tamponada a 10% para exame nos serviços de
patologia. No laboratório de patologia, o material obtido pelas punções ecoguiadas
por endossonografia foi inicialmente submetido à centrifugação, para concentração
celular e tecidual.
Os espécimes coletados foram submetidos à desidratação em álcoois,
diafanização em xilol e embebição em parafina líquida. Após esses processos, o
material foi emblocado em parafina sólida. Utilizando micrótomo, foram obtidos
cortes histológicos com cinco micrômetros de espessura que foram preparados em
coloração por hematoxilina-eosina para exame microscópico.
A histologia estabeleceu como foco de endometriose a presença de glândulas
e/ou estroma endometriais no material avaliado (Fig. 33 e Fig. 34). As lâminas
microscópicas eram estudadas por meio de microscópio biológico de luz, que
permitiu precisa avaliação do material preparado.
Figura 33– Imagem histológica de material obtido
através de punção guiada por endossonografia,
evidenciando padrão glandular.
Figura 34– Imagem histológica de material obtido
através de punção guiada por endossonografia,
evidenciando padrão estromal.
38
Casuística e Método
3.2.5. Análise estatística
O número mínimo de pacientes necessário para este estudo foi calculado
pelo Serviço de Estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, em 36 pacientes, para uma análise estatística com erro de 5% para mais
ou para menos, com intervalo de confiança de 80%.
Para avaliação dos resultados da histologia do material obtido por meio de
punção ecoguiada da lesão intestinal, em relação aos resultados da histologia obtida
da peça cirúrgica, foram construídas tabelas de contingência.
Os dados foram processados e analisados através do programa SPSS versão
17.0 para Windows. O cálculo da sensibilidade utilizou a fórmula verdadeiro positivos
/ (verdadeiro positivos + falso negativos). Foram calculados intervalos de confiança
de 95% (IC 95%) para as estimativas produzidas.
Para facilitar consultas, os dados necessários foram listados no Apêndice V.
39
4. RESULTADOS
40
Resultados
Entre setembro de 2007 e agosto de 2009 foram submetidas à
endossonografia intestinal 430 pacientes com suspeita de endometriose pélvica
profunda. Dentre estas, 242 apresentavam comprometimento intestinal. Apenas 85
pacientes preencheram os critérios de inclusão e não apresentaram critérios de
exclusão.
As pacientes incluídas no estudo eram provenientes dos estados de São
Paulo e Minas Gerais. A idade das pacientes variou entre 24 anos e 58 anos. A
média de idade foi de 34,9 anos com desvio-padrão de 6,0 anos. Houve predomínio
de pacientes da cor branca (84,7%), seguido pela cor amarela (8,2%) e, por último,
pela cor negra (7,1 %).
Avaliando os dados clínicos destas pacientes encontramos: dor pélvica
(63,5%), dispareunia (50,6%), dor abdominal (49,4%), dor ao toque vaginal (49,4%),
obstipação (49,4%), dor à evacuação (38,8%), dor anal (29,4%), sangramento
intestinal (29,4%) e diarreia (12,9%). Outros resultados obtidos foram a presença de
antecedentes familiares de câncer colorretal (10,6%) e a história de interidade do
hímen (5,9%).
Avaliando os dados obtidos das imagens endossonográficas, utilizando a
classificação Echo-logic (Rossini et al, 2002; Ribeiro et al, 2002), constatamos que a
frequência dos achados ecográficos de penetração da lesão na parede intestinal e
seus respectivos percentuais indicam que o grupo mais prevalente é o representado
pelo comprometimento até a submucosa (ueT4) (Tab. 1).
41
Resultados
Tabela 1 - Avaliação da prevalência de penetração, por focos sugestivos de
endometriose, nas diversas camadas ecográficas da parede intestinal.
Resultado obtido das imagens endossonográficas do grupo de
pacientes submetidas à punção guiada por endossonografia intestinal
(ueT1 a ueT5) (FCMSCSP e HMSL, 2009).
ueT
Frequência Percentual Percentual cumulativo
ueT1 (extraintestinal) 0 0,0 0,0
ueT2 (serosa) 0 0,0 0,0
ueT3 (muscular própria) 26 30,6 30,6
ueT4 (submucosa) 56 65,9 96,5
ueT5 (mucosa) 3 3,5 100.0
Total 85 100,0
Fonte: Arquivos de prontuários, laudos e imagens do serviço de endoscopia da Santa Casa de São
Paulo, do Hospital e Maternidade São Luiz e da clínica privada do autor.
A partir dos dados obtidos das imagens endossonográficas e utilizando a
classificação Echo-logic (Rossini et al, 2002; Ribeiro et al, 2002), também
observamos que a frequência dos achados ecográficos de localização na pelve na
parede intestinal e seus respectivos percentuais indicam que o grupo mais
prevalente é o representado pelo comprometimento da região retrocervical (ueL3)
(Tab. 2).
Tabela 2 - Avaliação da prevalência de localização na pelve dos focos sugestivos de
endometriose intestinal. Resultados extraídos dos laudos das pacientes
(ueL1 a ue L5) (FCMSCSP e HMSL, 2009).
ueL
Frequência Percentual
Percentual cumulativo
ueL1 (pré-cervical) 0 0,0 0,0
ueL2 (paracervical) 0 0,0 0,0
ueL3 (retrocervical) 57 67,0 67,0
ueL4 (reflexão retovaginal)
18 21,2 88,2
ueL5 (septo retovaginal) 10 11,8 100,0
Total 85 100,0
Fonte: Arquivos de prontuários, laudos e imagens do serviço de endoscopia da Santa Casa de São
Paulo, do Hospital e Maternidade São Luiz e da clínica privada do autor.
42
Resultados
Avaliando as dimensões das lesões intestinais estudadas, observamos que a
maior extensão longitudinal encontrada foi de 100,0 mm e a menor, de 12,0 mm,
com uma média de 38,2 mm, mediana de 35,0 mm e desvio-padrão de 15,5 mm.
Com relação à profundidade destas lesões, notamos que a maior
profundidade de lesão foi de 19,0 mm e a menor, de 5,0 mm, com uma média de 9,9
mm, mediana de 10,0 mm e um desvio-padrão de 3,1 mm.
Quando avaliamos a circunferência de comprometimento intestinal,
constatamos um comprometimento estimado em 33% em 52 casos, de 25% em oito
casos, de 40% em 18 casos, 50% em 6 casos e 60% em um caso. Obtivemos uma
media de 35,2%, uma mediana de 33% com desvio padrão de 6,3%.
Dentre as 85 pacientes o resultado histológico da punção foi considerado
positivo (encontro de glândulas e/ou estroma), em 83 casos. À histologia, foi
evidenciado material sem características de glândulas e/ou estroma endometrial e
sem características de células malignas em dois casos (Tab. 3).
Tabela 3 - Avaliação do resultado histológico do material obtido pelas punções das
lesões intestinais das pacientes. O resultado positivo indica a presença
de diagnóstico histológico de endometriose intestinal (FCMSCSP e
HMSL, 2009).
Resultado Frequência Percentual Percentual cumulativo
Positivo 83 97,6 97,6
Negativo 2 2,4 100,0
Total 85 100,0
Fonte: Arquivos de prontuários, laudos e imagens do serviço de endoscopia da Santa Casa de São
Paulo, do Hospital e Maternidade São Luiz e da clínica privada do autor.
Dentre as 85 pacientes incluídas, a categorização da histologia em relação
ao padrão glandular, estromal ou misto evidenciou predomínio do padrão misto
(Tab. 4).
43
Resultados
Tabela 4 - Avaliação do resultado histológico da punção guiada por endossonografia
segundo o padrão histológico estromal, glandular ou misto (FCMSCSP e
HMSL, 2009).
Resultado Frequência Percentual Percentual cumulativo
Diagnó
tico histológico
não determinado
2 2,4 2,4
Estromal 2 2,4 4,7
Glandular 10 11,8 16,5
Misto 71 83,5 100,0
Total 85 100,0
Fonte: Arquivos de prontuários, laudos e imagens do serviço de endoscopia da Santa Casa de São
Paulo, do Hospital e Maternidade São Luiz e da clínica privada do autor.
Nos dados citados acima obtivemos um intervalo de confiança de 0,4 a 9,0%
para os resultados com diagnóstico histológico não determinado e padrão estromal,
6,1 a 21,0% para o padrão glandular e 73,6 a 90,4% para o padrão misto.
A categorização de padrão histológico em relação ao grau de diferenciação
celular evidenciou predomínio do tipo pouco diferenciado (Tab. 5).
Tabela 5 - Avaliação do resultado histológico da punção guiada por endossonografia,
segundo o grau de diferenciação celular (indiferenciado, pouco
diferenciado e bem diferenciado) (FCMSCSP e HMSL, 2009).
Resultado Frequência Percentual Percentual cumulativo
Diagnostico histológico
não determinado
4 4,7 4,7
Pouco diferenciado 44 51,8 56,5
Bem diferenciado 21 24,7 81,2
Misto 16 18,8 100,0
Total 85 100,0
Fonte: Arquivos de prontuários, laudos e imagens do serviço de endoscopia da Santa Casa de São
Paulo, do Hospital e Maternidade São Luiz e da clínica privada do autor.
44
Resultados
Nos dados citados acima obtivemos um intervalo de confiança de 42,9 a
65,3% para os resultados com padrão pouco diferenciado, 17,1 a 37,1% para o bem
diferenciado, e 12,1 a 30,4% para o padrão misto.
As punções foram realizadas com a agulha de Chiba em 47 pacientes (56,0%)
e com a agulha EUSN em 38 pacientes (44,0%) (Tab. 6).
Tabela 6 - Avaliação da frequência de utilização da agulha de Chiba e da frequência
da utilização da agulha EUSN nas punções guiadas por endossonografia
(FCMSCSP e HMSL, 2009).
Agulha Frequência Percentual Percentual cumulativo
Chiba 47 55,3 55,3
EUSN 38 44,7 100,0
Total 85 100,0
Fonte: Arquivos de prontuários, laudos e imagens do serviço de endoscopia da Santa Casa de São
Paulo, do Hospital e Maternidade São Luiz e da clínica privada do autor.
Dentre as 85 pacientes, 47 foram submetidas à laparoscopia após o
procedimento de punção ecoguiada (Tab. 7).
Tabela 7 – Frequência e percentual de pacientes submetidas à laparoscopia após a
punção guiada por endossonografia (FCMSCSP e HMSL, 2009).
Laparoscopia Frequência Percentual % Percentual cumulativo %
Não 38 44,7 44,7
Sim 47 55,3 100,0
Total 85 100,0
Fonte: Arquivos de prontuários, laudos e imagens do serviço de endoscopia da Santa Casa de São
Paulo, do Hospital e Maternidade São Luiz e da clínica privada do autor.
Trinta e oito pacientes não foram operadas; destas 19 (50,0%) aguardam
realização da cirurgia; 13 (34,2%) optaram pela não realização da cirurgia; 4 (10,5%)
iniciaram terapêutica medicamentosa; 2 (5,3%) engravidaram.
45
Resultados
Dentre as 47 pacientes operadas, 43 foram submetidas à ressecção intestinal
por cirurgia videolaparoscópica para o tratamento da doença. Em quatro pacientes a
ressecção intestinal não foi realizada (Tab. 8).
Tabela 8 – Frequência e percentual de pacientes operadas e submetidas à
ressecção intestinal, via laparoscópica, após a punção guiada por
endossonografia (FCMSCSP e HMSL, 2009).
Ressecção intestinal Frequência Percentual Percentual cumulativo
Sim 43 50,6 50,6
Não 4 4,7 55,3
Não operou 38 44,7 100,0
Total 85 100,0
Fonte: Arquivos de prontuários, laudos e imagens do serviço de endoscopia da Santa Casa de São
Paulo, do Hospital e Maternidade São Luiz e da clínica privada do autor.
Desta forma, dentre as 85 pacientes que foram puncionadas, em 43 casos
(50,6%) pudemos encaminhar a peça operatória da lesão puncionada para
histologia.
Comparando os dados histológicos obtidos do material das punções
ecoguiadas com os dados histológicos das peças cirúrgicas das 43 pacientes
submetidas à ressecção intestinal, podemos observar que obtivemos o mesmo
resultado histológico positivo para endometriose intestinal em todos os casos (Tab.
9).
Tabela 9 – Comparação entre os achados da histologia obtida pela punção
ecoguiada por endossonografia intestinal e a histologia obtida pela
avaliação da peça operatória das 43 pacientes submetidas à ressecção
intestinal (FCMSCSP e HMSL, 2009).
Histologia da peça cirúrgica
Total
Frequência
(+)
(-)
(+) 43 0 43
Histologia do material obtido
por meio de FNA (PAAF)
guiada por endossonografia
(-) 0 0 0
Total 43 0 0
Fonte: Arquivos de prontuários, laudos e imagens do serviço de endoscopia da Santa Casa de São
Paulo, do Hospital e Maternidade São Luiz e da clínica privada do autor.
46
Resultados
Obtivemos complicação (sangramento) em apenas um caso (1,2%).
Comparando os resultados histológicos dos produtos de punção ecoguiada
por endossonografia intestinal com os resultados histológicos das peças cirúrgicas
obtivemos uma sensibilidade de 100,0% com um intervalo de confiança de 89,8 a
100,0%.
47
5. DISCUSSÃO
48
Discussão
A endometriose intestinal é uma doença com elevada prevalência entre a
menarca e a menopausa e afeta a saúde da mulher, provocando esterilidade e dor
(Jenkinson, Brown, 1943; Williams, Pratt, 1977; Samper at al, 1984; Régenet et al,
2001). Em uma população de vinte milhões de mulheres, número equivalente à
população atual destas no estado de São Paulo, Brasil, calcula-se que cerca de cem
mil apresentem algum estádio de comprometimento do reto e do sigmoide
(Jenkinson, Brown, 1943; Williams, Pratt, 1977; Samper et al, 1984; Chapron et al,
2003a).
Atualmente, o diagnóstico de presunção da endometriose intestinal, por meio
de métodos de imagem, fornece dados pré-operatórios acurados da presença e do
estádio de lesões que comprometem a parede do reto e/ou do sigmoide. Dentre os
métodos utilizados, podemos citar o enema baritado, a colonoscopia, a ressonância
magnética, a ultrassonografia transvaginal e a endossonografia intestinal (Badawy et
al, 1988; Canis et al, 1996; Tardif et al, 1999; Rankin, Sivak Jr, 2000; Chapron et al,
2004). Estudos comparativos entre os métodos evidenciam melhores resultados pela
utilização da endossonografia intestinal e da ultrassonografia transvaginal (Bazot et
al, 2003; Bazot et al, 2007a, 2007b).
Contudo, estes dados devem ser analisados com ressalvas, visto que os
estudos publicados avaliaram grupos de pacientes que, selecionados clinicamente,
apresentavam elevada probabilidade de serem portadoras de endometriose
profunda. Outro detalhe a ser observado é que a maioria dos trabalhos não
confronta os diferentes métodos diagnósticos dentro do mesmo estudo. Além disto,
o tipo de transdutor e a geração da tecnologia utilizada para a endossonografia e
para outros métodos de imagem varia de um trabalho para outro. Por último, a
terminologia empregada na maioria dos estudos não adota uma classificação que
contemple a profundidade de acometimento intestinal por camadas e a distribuição
topográfica na pelve, dificultando uma análise comparativa destes dados entre os
métodos.
Os exames de imagem relatados acima são amplamente empregados para a
investigação de outras doenças. Como resultado, pacientes assintomáticas ou
oligossintomáticas, muitas vezes sem a suspeita clínica de endometriose, podem
49
Discussão
apresentar imagens que evidenciam lesões infiltrativas da parede intestinal e deixam
dúvidas quanto à natureza histológica. Estes achados, denominados
“incidentalomas”, têm sido cada vez mais encontrados, em decorrência do aumento
da solicitação dos exames de imagem.
Na medicina atual, a definição terapêutica de lesões de aspecto tumoral se
apoia na comprovação do tipo histológico e/ou imunohistoquímico (Dagher et al,
2006) na identificação de agentes infecciosos e/ou de marcadores bioquímicos. Por
mais evoluídos que se apresentem, os métodos de imagem ainda não substituem
estes exames mais específicos. Para a escolha terapêutica adequada da
endometriose do reto e do sigmoide, o estádio da doença e a confirmação
histológica também são considerados parâmetros essenciais (Rock, Markham, 1992;
Tardif et al, 1999).
No que esta necessidade tange a aplicação do enema baritado, o diagnóstico
histológico não pode ser obtido por este método (Gordon et al, 1982; Kidd, Frenny,
1982; Parr et al, 1988, Landi et al, 2004; Faccioli et al, 2008; Ribeiro et al, 2008).
A colonoscopia é um método pouco sensível para determinar a profundidade
do comprometimento de parede do cólon e do reto. Como os focos de endometriose
raramente chegam a comprometer a mucosa intestinal, o método também não
possibilita a obtenção do diagnóstico histológico em cerca de 95% dos casos
(Meyers et al, 1979; Caccese et al, 1984; Graham, Mazier, 1988; Abbo et al, 1995;
Cannis et al, 1996; Midorikawa et al, 1997, Colaiacovo, 2008).
No entanto, avaliando diversos estudos de pacientes com endometriose
profunda, notamos que até 60% destas pacientes apresentam sinais e/ou sintomas
intestinais crônicos inespecíficos. Desta forma, a colonoscopia é um exame
fundamental na propedêutica da endometriose, eliminando a suspeita de doenças
inflamatórias e de tumores epiteliais malignos do intestino grosso e do reto (Meyers
et al, 1979; Farinon, Vadora, 1980; Mihas, Mihas, 1983; Caccese et al, 1984; Lansac
et al, 1987; Badawy et al, 1988; Parr et al, 1988; Abrão et al, 2000; Martin, Batt,
2001; Régenet et al, 2001).
50
Discussão
Catalano (1994), respaldado nos achados endossonográficos, descreve como
método alternativo a obtenção de amostras de tumores subepiteliais por meio da
realização de biópsias diretas por endoscopia, após a secção da camada mucosa
com bisturi elétrico. Na série de seis pacientes estudadas pelo autor, não foram
evidenciadas complicações. Em outro estudo, Cantor et al (2006), avaliando o
método em 23 pacientes, relataram uma positividade diagnóstica em 87%,
associada a complicações como o sangramento, que ocorreu em três casos. No
entanto, nesses trabalhos, não foram encontradas lesões com diagnóstico de
endometriose intestinal. Na experiência pessoal do grupo de endoscopia da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, ao aplicarmos esta técnica
em 12 lesões subepiteliais gástricas, obtivemos perfuração intestinal em um caso.
Portanto, julgamos que, a aplicação deste método necessita de mais estudos e
treinamento.
A ressonância magnética apresenta sensibilidade e especificidade inferiores
aos métodos endossonográficos na determinação da invasão de parede intestinal
(Camagna et al, 2004, Chapron et al, 2004; Abrão et al, 2005; Abrão et al, 2007).
Apesar de apresentar elevada especificidade para diferenciar endometriomas de
ovário de outras formações císticas, o método não possibilita o diagnóstico
histológico.
A ultrassonografia transvaginal é utilizada com bons resultados no diagnóstico
e determinação do estádio da invasão da parede do reto e do sigmoide distal em
pacientes com endometriose profunda (Dessole et al, 2003; Bazot et al, 2004; Abrão
et al, 2007). Como as lesões intestinais da endometriose geralmente se localizam
próximas ao fórnice posterior da vagina, na maioria das vezes, os transdutores
transvaginais conseguem ser posicionados a uma boa distância focal da região
comprometida. No entanto, a obtenção do diagnóstico histológico a partir de uma
punção ecoguiada por ultrassonografia transvaginal, hipoteticamente, apresenta
limitações, ainda não mensuradas, relacionadas ao risco de implantes no trajeto
peritoneal e/ou vaginal. Esta iatrogênia, potencialmente, poderia levar a problemas
de ordem sexual, como dispareunia, e também alterar a conduta terapêutica. Além
disto, a contaminação do trajeto da agulha, por bactérias da flora intestinal, pode
induzir complicações como peritonite, abscessos e fístulas. A interposição de alças
51
Discussão
intestinais, aderidas no recesso retrouterino, achado comum na endometriose
pélvica, pode acrescentar dificuldade ao exame transvaginal.
A endossonografia intestinal proporciona detalhes da parede intestinal e de
estruturas ao redor da mesma, superáveis apenas pelo exame histológico, portanto,
é considerada o melhor exame para definir o estádio de invasão de lesões na
parede intestinal (Van Dam, Sivak Jr, 1999). Os resultados obtidos ao determinar o
comprometimento e a profundidade de lesões do sigmoide e do reto justificam sua
aplicação clínica, tanto pelo uso de transdutores de ecoendoscopia radial (Dumontier
et al, 2000; Chapron et al, 2004), quanto pela utilização de transdutores lineares
rígidos (Rossini, 2005).
Embora menos frequentes, doenças inflamatórias, neoplasias epiteliais,
tumores subepiteliais e/ou que invadem de forma extrínseca a parede intestinal,
podem simular os aspectos ecográficos da endometriose. Algumas características
endossonográficas, apesar de serem inespecíficas, auxiliam a diferenciação entre
estas lesões (Tio et al, 1990; Catalano, 1994; Boyce et al, 1991). Nas neoplasias
epiteliais, a lesão compromete a mucosa e tende a ser maior na superfície, enquanto
que, na endometriose, a lesão é maior na profundidade e tende a não comprometer
a camada mucosa. O formato de “C”, encontrado mais frequentemente nos estádios
avançados da endometriose intestinal (Rossini et al, 2002; Rossini, 2005), decorre
de fibrose e retração crônicas que normalmente não ocorrem em neoplasias
malignas sem antecedentes de tratamento por radioterapia e/ou quimioterapia. Na
dúvida, a biópsia por colonoscopia é fundamental para auxiliar a excluir uma
neoplasia intestinal (Pierre et al, 1990; Bozdech, 1992; Midorikawa et al, 1997;
Graham, Mazier, 1988; Martin, Batt, 2001; Colaiacovo, 2008).
Lesões subepiteliais benignas, como os leiomiomas, habitualmente não
comprometem a submucosa e não rompem a serosa. Os lipomas são
hiperecogênicos e se localizam na camada submucosa. Sinais ecográficos de
comprometimento da serosa são fortemente sugestivos de lesões malignas, contudo
também estão presentes na maioria das infiltrações por endometriose na parede
intestinal.
52
Discussão
Desta forma, o diagnóstico histológico não pode ser determinado somente
pelos dados da imagem. Na última década, a endossonografia intestinal se
desenvolveu e, atualmente, permite obter, com segurança, amostras representativas
de lesões subepiteliais por meio de biópsias por agulha fina (Giovannini et al, 1993;
Kameyama et al, 1997; Hara et al, 2003).
A escassez de dados sobre a utilização da punção guiada por
endossonografia na endometriose intestinal e a procura de um método minimamente
invasivo capaz de obter o diagnóstico histológico, antes da indicação do tratamento
cirúrgico e/ou clínico de lesões suspeitas de endometriose intestinal, motivaram a
realização deste trabalho.
Entre setembro de 2007 e agosto de 2009 realizamos um estudo prospectivo
para determinar o valor da punção guiada por endossonografia intestinal em
mulheres com suspeita de endometriose intestinal. Comparando os dados clínicos
obtidos das 85 pacientes incluídas neste trabalho com os de outros trabalhos da
literatura que avaliaram pacientes com endometriose pélvica profunda, notamos que
a idade (entre 24 anos e 58 anos) e a média de idade (34,9 anos) dos casos
avaliados neste estudo corresponderam aos achados encontrados por outros
autores (Fedele et al, 1998; Ribeiro, 2003; Chapron et al, 2004; Darai et al, 2005).
O predomínio da cor branca (84,7%), seguido pela amarela (8,2%) e, por
último, pela negra (7,1%) foi semelhante ao resultado encontrado em outro trabalho
nacional realizado por Ribeiro (2003), que obteve respectivamente 86,11%, 5,56% e
8,33%.
Comparando os dados clínicos deste trabalho com aqueles coletados por
Ribeiro, 2003, obtivemos, respectivamente, dor pélvica em 63,5% e 66,7%,
dispareunia em 50,6% e 66,7%, dor ao toque vaginal em 49,4% e 83,3%, obstipação
em 49,4% e 58,3%, dor à evacuação em 38,8% e 55,6%, dor anal em 29,4% e
47,2% e sangramento intestinal em 29,4% e 16,7%. A dor abdominal esteve
presente em 49,4% das nossas pacientes, contudo não foi questionada no estudo
que utilizamos para comparação. A diferença no quesito de dor ao toque vaginal
pode estar parcialmente relacionada ao fato de que este estudo relata as respostas
53
Discussão
das pacientes a uma pergunta sobre um exame realizado no passado, enquanto no
estudo de Ribeiro, 2003, as respostas eram dadas pelo médico que realizava o
toque. Em nossa casuística a diarreia foi relatada como sintoma em apenas 12,9%
das mulheres, enquanto Ribeiro (2003), encontrou 58,3% de diarreia intramenstrual.
A variação nestes resultados foi atribuída à forma pela qual a pergunta foi feita no
nosso estudo em que, inversamente ao trabalho utilizado para esta comparação,
não avaliamos a diarreia do período intramenstrual. Esta falha só foi percebida após
o levantamento dos dados, contudo, chama a atenção o fato de que, erroneamente,
os gastrenterologistas e ginecologistas têm focos diferentes na avaliação de
sintomas intestinais. Outros resultados obtidos, não avaliados em outras séries,
foram a presença de antecedentes familiares de câncer colorretal em 10,6% das
pacientes e a história de integridade do hímen encontrada em 5,9%. A ausência de
resultados sobre os antecedentes de câncer colorretal nos trabalhos realizados por
grupos de ginecologia reforça a observação anterior sobre a existência de diferenças
de foco entre as especialidades envolvidas no estudo de endometriose intestinal.
As imagens ecográficas suspeitas de endometriose intestinal foram
caracterizadas por lesões hipoecogênicas, discretamente heterogêneas, com
contorno irregular e que comprometiam a parede intestinal. A média de extensão
das lesões intestinais submetidas à punção guiada por agulha fina foi de 38,2 mm,
com uma mediana de 35 mm e um desvio padrão de 15,5 mm. Estes resultados
demonstram que puncionamos lesões maiores do que a média de tamanho das
lesões diagnosticadas por outros autores, que obtiveram médias extensão entre 20
mm e 25 mm (Roseau et al, 1993; Roseau et al, 2000; Thomassin et al, 2004; Darai
et al, 2005). Este dado já era esperado, pois, neste estudo, excluímos as lesões com
menos de 5 mm de profundidade.
Segundo a classificação Echo-logic (Rossini et al, 2002; Ribeiro et al, 2002),
utilizada neste estudo, a localização mais frequente das lesões puncionadas foi a
retrocervical (ueL3), seguida pela região da reflexão retovaginal (ueL4) e, por último,
pela região do septo retovaginal (ueL5). Como em nossa casuística, incluímos
apenas as pacientes que apresentavam lesões do reto e do sigmoide distal, não
pudemos comparar os dados de frequência de topografia das lesões com os dados
de outros trabalhos da literatura.
54
Discussão
Segundo a classificação Echo-logic (Rossini et al, 2002; Ribeiro et al, 2002), a
maioria das lesões de nossa casuística penetrava a parede intestinal até a camada
submucosa (ueT4) (65,9%). Em seguida foram encontradas lesões que infiltravam a
parede até a muscular própria (ueT3) (30,6%) e, por último, lesões que invadiam a
parede até a mucosa (ueT5) (3,5%). Como excluímos lesões superficiais da camada
muscular própria, que também seriam classificadas como “ueT3”, igualmente não
pudemos comparar os dados de profundidade das lesões com os dados de outros
trabalhos da literatura, segundo a camada de estratificação comprometida da
parede intestinal. No entanto, a elevada sensibilidade do método nas diferentes
profundidades indica eficácia deste para os três níveis de penetração. Contudo, será
necessária uma série de casos maior para determinar se ocorre diferença na
acurácia do método quando dividimos os grupos em diferentes camadas de
penetração na parede intestinal.
A medida percentual da circunferência intestinal comprometida também não é
um dado padronizado na literatura para a endossonografia intestinal,
impossibilitando comparações desta medida.
O conceito de endometriose é baseado na confirmação histológica de
implantes ectópicos de glândulas e/ou estroma endometriais, excluindo-se os
implantes localizados no miométrio (Ridley, 1968; Rock, Markham, 1992; Abrão et al,
2000). Neste estudo, puncionamos apenas lesões localizadas na parede do reto ou
do sigmoide distal; portanto, segundo o conceito da doença, os achados histológicos
obtidos pelas punções das lesões incluídas nesta casuística caracterizaram a
presença de endometriose intestinal em 97% (83) dos 85 casos.
Estes resultados são superiores ao percentual de encontro de material
positivo em punções ecoguiadas, descritos na literatura, para a endometriose e para
outros tipos de lesões subepiteliais da parede intestinal (Giovannini et al, 1993;
Kameyama et al, 1997; Hara et al, 2003; Pishvaian et al, 2006). Possivelmente
obtivemos ótimos resultados porque puncionamos somente lesões que invadiam a
parede intestinal em 5 mm ou mais, classificadas na literatura como endometriose
profunda (Cornillie et al, 1990) e, também, porque optamos pela realização de cinco
punções para cada lesão. Este número foi estabelecido na expectativa de melhorar
55
Discussão
o resultado obtido por Pishvaian et al (2006) que, em um estudo retrospectivo,
avaliaram 5 pacientes e obtiveram resultado histológico de endometriose por punção
em apenas um caso. Contudo, no estudo destes autores apenas 3 pacientes foram
operadas, impossibilitando confrontar os resultados da punção com os das peças
cirúrgicas.
Com relação ao predomínio dos padrões histológicos encontrados: estromal
(2,4%), glandular (11,8%) e misto (83,5%), e às diferenciações celulares: pouco
diferenciado (51,8%), bem diferenciado (24,7%) e misto (18,8%): nossos resultados
foram divergentes aos evidenciados no trabalho Kamergorodsky et al (2007). Estes
autores encontraram o padrão estromal em 6,9% das lesões intestinais e, quanto à
diferenciação celular, obtiveram predomínio do padrão misto (61,1%), seguido pelo
padrão pouco diferenciado (25,0%) e por último pelo bem diferenciado (6,9%). No
nosso estudo encontramos mais lesões pouco diferenciadas. Estes dados foram
concordantes com os de Abrão et al (2003a), onde a endometriose retovaginal
evidenciou predomínio do padrão pouco diferenciado.
A positividade de 100% dos casos, tanto pela utilização da agulha do tipo
Chiba, como pela agulha do tipo EUSN, indica a possibilidade de utilização de
qualquer destas agulhas com resultados semelhantes. Os dois casos negativos,
ainda não confirmados por cirurgia, foram obtidos por agulhas do tipo EUSN.
Nos trabalhos publicados por outros grupos na literatura, as punções por
endossonografia intestinal de lesões subepiteliais foram realizadas por
ecoendoscópios setoriais e agulhas do tipo EUSN (Giovannini et al, 1993;
Kameyama et al, 1997; Hara et al, 2003; Dagher et al, 2006; Pishvaian et al, 2006;
Rossini et al, 2009; Artifon et al, 2009).
Uma agulha do tipo Chiba custa aproximadamente 300 reais, ao passo que
uma agulha do tipo EUSN custa cerca de 1.500 reais; contudo, tecnicamente, a
primeira só pode ser utilizada com a sonda rígida setorial. Por outro lado, uma sonda
rígida setorial, similar à Hitachi EUP V-33, utilizada neste estudo, custa cerca de
30.000 reais, enquanto um ecoendoscópio setorial, similar ao Pentax 36 UX,
utilizado neste estudo, custa cerca de 180.000 reais. Avaliando estes dados, a
56
Discussão
punção com agulhas do tipo Chiba, utilizando equipamentos rígidos setoriais,
resultou como a forma mais econômica para realizar a punção ecoguiada com
agulha fina.
Das 85 pacientes incluídas no estudo, 47 (55,3%) foram submetidas a
tratamento cirúrgico por laparoscopia. Dentre estas, por escolha da paciente, 4
(4,7%) não foram submetidas à ressecção intestinal. Na data de finalização da
coleta dos dados, 42 pacientes (49,4%) permaneciam sem confirmação histológica
da lesão intestinal. As outras 43 (50,6%) pacientes foram submetidas à ressecção
intestinal, sendo que a endometriose foi confirmada na histologia destas peças
cirúrgicas em todos os casos.
A sensibilidade da punção guiada por endossonografia na determinação
histológica da endometriose profunda da parede do reto e/ou do sigmoide foi de
100%. Apesar de nos depararmos com este resultado elevado, devemos ressaltar
que em nossa casuística todas as pacientes apresentavam dados clínicos ou
exames de imagem sugestivos de endometriose pélvica profunda. Desta forma,
estudos com um grupo controle seriam necessários para determinar estes dados em
uma amostra representativa da população geral.
Utilizando a endossonografia intestinal, o transdutor é posicionado sobre a
lesão, tendo apenas a mucosa e/ou a mucosa e a submucosa entre o probe e a
lesão; desta forma, nas punções realizadas por este método, a agulha não penetra a
cavidade peritoneal e não transfixa nenhum outro órgão. Mesmo assim, baseados
nas recomendações da Sociedade Americana de Gastroenterologia, optamos pela
realização de profilaxia antibiótica com 2g de cefalosporina endovenosa (ASGE,
2008a).
Durante o estudo houve apenas uma complicação. Cerca de 3 horas após
uma punção realizada pelo transdutor rígido setorial, a paciente apresentou
sangramento intestinal em decorrência do recrudescimento de uma fissura anal. O
sangramento cessou espontaneamente e a paciente recebeu orientações de
tratamento local e dietético. Outras complicações como perfuração e/ou infecção
com manifestações clínicas não foram evidenciadas. Estes dados indicam que o
57
Discussão
procedimento é seguro. No futuro, com o aumento da casuística, poderemos
determinar com melhor precisão as taxas de complicações do método.
Na literatura, a frequência de ressecções intestinais na população portadora
de endometriose é baixa e varia entre 0,7% e 5,3% (Williams, Pratt, 1977;
Prystowsky et al, 1988; Canis et al, 1996). No nosso meio, a ausência de dados de
saúde populacional sobre a endometriose intestinal impede o conhecimento da
frequência de mulheres que já têm o diagnóstico de presunção, confirmado por
exérese cirúrgica laparoscópica ou por laparotomia. Ao extrapolarmos estes dados
para a população de São Paulo obtemos um número hipotético intrigante. No estado
de São Paulo, teríamos ao redor de 95.000 mulheres sem confirmação histológica
da doença sob tratamento e/ou observação clínica e/ou sem diagnóstico.
Na casuística do nosso grupo, desde 2002, por meio da endossonografia
intestinal, examinamos mais de 2.000 mulheres com suspeita clínica de
endometriose profunda e obtivemos o diagnóstico de presunção de
comprometimento intestinal em pouco mais da metade. Menos de um terço foi
submetida a tratamento cirúrgico com ressecção da lesão intestinal, possibilitando o
diagnóstico histológico definitivo da lesão intestinal.
Apesar de o algoritmo da maioria das doenças tumorais e/ou infiltrativas
incluir o diagnóstico histológico antes do início do tratamento, isto não ocorre com a
endometriose intestinal. Provavelmente esta conduta reside no fato de que o único
método utilizado para a obtenção deste diagnóstico era a ressecção cirúrgica da
lesão intestinal por laparoscopia ou laparotomia. Este método apresenta
complicações e custos elevados. Desta forma, a opção de diagnóstico histológico da
lesão intestinal só era considerada viável na relação de custo e benefício, quando
incorporada na opção de tratamento. Provavelmente, nestas pacientes, a
comparação entre os riscos de ausência de diagnóstico se fazia em relação aos
riscos e custos elevados do diagnóstico a partir do tratamento cirúrgico (Coronado et
al, 1990; Nezhat et al, 1992; Redwine, 1992; Nezhat et al, 1994; Bromberg et al,
1999; Chapron et al, 1999; Varol et al, 2000; Duepree et al, 2002; Abrão et al, 2003b,
Darai et al, 2005).
58
Discussão
Em pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas, a possibilidade de
confirmação histológica de endometriose intestinal por meio da punção guiada por
endossonografia afasta a hipótese diagnóstica de neoplasia que, embora pouco
frequente, se não diagnosticada precocemente, traz consequências desastrosas a
um tratamento clínico de suposta endometriose intestinal. Nestas pacientes, a
punção guiada por endossonografia, com resultado positivo de endometriose
intestinal, fortalece a opção pelo tratamento medicamentoso ou pela abstinência de
tratamento. Com o diagnóstico histológico definitivo, o controle da evolução da
doença seria mantido, com maior segurança, por avaliação clínica e métodos de
imagem periódicos. O mesmo raciocínio pode ser feito para pacientes que, mesmo
sintomáticas, não concordam com a ressecção da lesão intestinal. Portanto, diante
da existência de um método minimamente invasivo para o diagnóstico da
endometriose intestinal, cabe refletir se estamos autorizados e seguros em indicar
um tratamento clínico ou a abstenção terapêutica sem a confirmação histológica da
lesão intestinal.
Algumas medicações de custo elevado utilizadas para o tratamento da
endometriose são fornecidas gratuitamente pelo governo, perante comprovação
histológica da doença.
Diante da suspeita de envolvimento intestinal, os dados obtidos neste trabalho
colocam a punção guiada por endossonografia como uma das vias alternativas de
raciocínio no algoritmo do tratamento da endometriose profunda. O método é menos
invasivo, mais econômico e apresenta menos riscos que a laparoscopia.
A possibilidade de obter o grau de diferenciação histológica da doença, antes
de iniciar o tratamento, deverá estimular o desenvolvimento de terapêuticas
medicamentosas, cirúrgicas ou mistas mais eficazes, dirigidas para a variante
histológica predominante da lesão (Schweppe, Wynn, 1981, 1984). Além disto, as
amostras da lesão intestinal viabilizam a pesquisa de alternativas de tratamento,
baseadas em variações imunohistoquímicas ou de outros marcadores avaliados no
material obtido pela punção (Dagher et al, 2007).
59
Discussão
Por outro lado, sabemos que, a realização dos exames para o diagnóstico e
a determinação do estádio da endometriose intestinal ainda não é difundida em
instituições públicas devido à ausência de profissionais treinados e de equipamentos
adequados para este diagnóstico. Mesmo nas instituições privadas, ainda são
poucos os centros que realizam um ou mais exames de imagem para o diagnóstico
da doença intestinal. Desta forma, entendemos que a escolha do método utilizado
para a investigação e o tratamento da endometriose intestinal deve considerar a
disponibilidade dos exames, a experiência dos médicos envolvidos, os exames
prévios realizados e os recursos das pacientes.
A punção guiada por endossonografia também pode ser útil no pós-operatório
de ressecções intestinais, diferenciando um processo inflamatório da persistência ou
recidiva da doença na região da anastomose. Os grampos cirúrgicos podem
provocar intensa reação inflamatória local e simular um processo tumoral infiltrativo
na região da anastomose. Nestes casos, uma endossonografia intestinal associada
à punção ecoguiada da região comprometida poderá auxiliar a conduta terapêutica.
É, também, possível que associações entre diferentes estádios de
profundidade da endometriose na parede intestinal e diferentes tipos histológicos
e/ou imunohistoquímicos da doença respondam de forma distinta a variações de
tratamento clínico e/ou cirúrgico, ou evoluam de forma mais ou menos agressiva.
Desta forma, estudos baseados nos dados obtidos pela utilização da punção
ecoguiada, antes do início do tratamento, poderão modificar as condutas
terapêuticas atuais.
Finalmente, por se caracterizar como um procedimento seguro, a punção
guiada por endossonografia desperta interesse especial na possibilidade de ser
utilizada na terapêutica local da endometriose intestinal. O método seria
fundamentado na inoculação ecoguiada de micropartículas de liberação lenta de
medicamentos como hormônios e/ou anti-inflamatórios que, aplicados em pequenas
doses, teriam seus efeitos colaterais sistêmicos reduzidos ou ausentes. A utilização
de células-tronco também poderá ser um caminho para o tratamento conservador
local da doença intestinal por meio da punção guiada por endossonografia intestinal.
60
6. CONCLUSÃO
61
Conclusão
Em pacientes com suspeita clínica de endometriose pélvica profunda, a
punção aspirativa com agulha fina, guiada por endossonografia intestinal, apresenta
sensibilidade elevada no diagnóstico histológico da endometriose profunda do reto
ou do sigmoide distal.
62
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
63
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75
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Zawin M, McCarthy S, Scoutt L, Comite F. Endometriosis: appearance and detection
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76
RESUMO
77
Resumo
Rossini LGB. Sensibilidade e aspectos técnicos da punção guiada por
endossonografia intestinal no diagnóstico histológico da endometriose profunda do
reto e do sigmoide distal. Tese (Doutorado), 2010.
A endometriose intestinal acomete frequentemente mulheres entre a menarca
e a menopausa, apresentando sinais e sintomas inespecíficos, podendo cursar
assintomática. Os exames de presunção por meio de métodos de imagem como
ressonância magnética, ultrassonografia transvaginal e endossonografia intestinal
apresentam elevada acurácia na determinação da profundidade da endometriose na
parede intestinal. No entanto, o diagnóstico histológico deste comprometimento
depende do tratamento cirúrgico por videolaparoscopia, indicado quando os
sintomas justificam a intervenção. As pacientes oligossintomáticas ou assintomáticas
e aquelas que se recusam à cirurgia intestinal são tratadas sem diagnóstico
histológico, existindo risco, ainda não determinado, de retardo terapêutico de uma
doença maligna. Em pacientes não operadas o conhecimento da histologia, do grau
de diferenciação e de outros parâmetros obtidos por meio da FNA poderá identificar
diferentes formas da doença que, possivelmente, terão diversas abordagens
terapêuticas. Avaliamos a sensibilidade da FNA por endossonografia intestinal, na
determinação histológica da endometriose profunda do reto e do sigmoide.
Descrevemos a técnica utilizando agullhas de 22 Gauge do modelo Chiba e do
modelo EUSN, fabricadas pela Cook Incorporated. Comparamos os exames
histopatológicos do material obtido no pré-operatório a partir da FNA com os das
peças cirúrgicas de 43 pacientes submetidas à videolaparoscopia para ressecção da
endometriose intestinal. A sensibilidade da FNA na determinação histológica de
lesões do reto e do sigmoide distal por focos de endometriose profunda foi de 100%.
Palavras chave: 1. Endometriose; 2. Ecoendoscopia; 3. Endossonografia; 4. Punção
por agulha fina (PAAF).
78
ABSTRACT
79
Abstract
Rossini LGB. Sensibility and technical application of fine needle aspiration (FNA)
guided by intestinal endosonography for histological diagnosis of deep endometriosis
located in the rectum and distal sigmoid. Thesis, 2010.
Intestinal endometriosis is frequently observed in women into fertile age, who may
present either nonspecific signs and symptoms or be completely asymptomatic.
Diagnostic tools, including MRI, transvaginal ultrasound and intestinal
endosonography play significant role to determine endometriosis’s depth of invasion
along intestinal wall. However, the histological diagnosis depends on the analysis of
surgical specimens, obtained only when the surgical procedure is recommended.
Oligo- or asymptomatic patients and those who refuse intestinal surgery are treated
without histological confirmation. Nevertheless, a differential diagnosis of a malignant
disease can be missed. Among patients not submitted to surgery, histological
diagnosis through FNA combined to additional information, such as, degree of
differentiation and other parameters may be able to identify different diseases. In this
study it was possible to describe the technical use of two different models of 22
Gauge needles: Chiba and EUSN (Cook Incorporated) to perform FNA. Sensibility
and value of intestinal endosonography guided FNA to histologically diagnose deep
endometriosis in the rectum and distal sigmoid were evaluated in the present study.
Histological diagnosis of FNA specimens was compared to surgical ones in 43
patients submitted to laparoscopic surgery for intestinal endometriosis. Sensibility
value of FNA to determine histological diagnosis of deep endometriosis in the rectum
and distal sigmoid was 100%. The results were the same with the use of both
needles
Key words: 1. Endometriosis; 2. Echoendoscopy (EUS); 3. Intestinal
endosonography; 4. Fine needle aspiration (FNA).
80
LISTAS E APÊNDICE
81
Listas e Apêndice
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Informações à paciente:
Este estudo tem como objetivo determinar a acurácia da biópsia guiada por
endossonografia intestinal, realizada em lesões infiltrativas e profundas da parede
intestinal, identificadas durante a propedêutica armada da endometriose.
As pacientes que serão incluídas no estudo são aquelas que durante a
propedêutica de rotina para investigação e estadiamento da endometriose
apresentarem à endossonografia intestinal diagnóstico por imagem de lesão
infiltrativa de parede intestinal com indicação de punção ecoguiada para
esclarecimento diagnóstico histológico. Para tanto, além da endossonografia
intestinal serão necessários: anamnese (entrevista) clínica e ginecológica, exame
físico geral e ginecológico (através de toque vaginal). Será realizada profilaxia
antibiótica quando houver indicação de punção e o material obtido com a punção
será submetido a histologia.
Posteriormente, de acordo com o resultado do exame e da decisão da equipe
de acompanhamento (ginecologia), a paciente poderá ser submetida à
videolaparoscopia cirúrgica com objetivo de confirmar a histologia e remover a maior
quantidade de endometriose possível.
Os exames complementares que fazem parte do estudo (endossonografia
intestinal com punção ecoguiada e a videolaparoscopia cirúrgica), embora
considerados seguros, com riscos conhecidos e controlados, não são isentos de
complicações, em especial, reações adversas e ou alérgicas aos sedativos e aos
medicamentos (como os antibióticos), aplicados por via endovenosa. No entanto,
complicações raras podem ocorrer, como: sangramento, infecção e lesão do trato
digestivo.
Será garantida à paciente total assistência em caso de reações adversas ou
complicações, como às acima citadas, estando à equipe que realizou o
procedimento disponível 24hs no telefone (11) 2176-7236 (Departamento de
Endoscopia), ou no telefone (11) 9946-3656 (Pesquisador).
A paciente não será identificada e terá suas informações mantidas em caráter
sigiloso. As imagens e os resultados obtidos por meio dos exames complementares
e da videolaparoscopia serão arquivados para posterior uso com fins científicos.
A paciente poderá, a qualquer momento, desistir de participar deste trabalho,
sem que isto implique em qualquer prejuízo à mesma.
São Paulo, / /200_______.
Dr. Lucio Giovanni Battista Rossini Assinatura da Paciente
Pesquisador
82
Listas e Apêndice
APÊNDICE II
CONSENTIMENTO PÓS INFORMAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________
Registro: ___________________
A paciente, Sra._____________________________________________, abaixo
assinada, declara estar ciente da natureza deste estudo e ter pleno conhecimento de
todos os procedimentos e exames necessários para a realização do mesmo. Declara
ter lido o exposto no documento anexo “Termo de consentimento livre e
esclarecido” (Informações à paciente), e concede seu acordo de participação de
livre e espontânea vontade. Confirma, ainda, que lhe foi assegurado o direito de
abandonar o estudo a qualquer momento se ela assim desejar.
São Paulo, / /200______.
Assinatura da Paciente
83
Listas e Apêndice
APÊNDICE III
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRIDA DE SÃO PAULO
84
Listas e Apêndice
APÊNDICE IV
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DO
HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO LUIZ
85
Listas e Apêndice
APENDICE V - DADOS DAS PACIENTES
Nº Nome
Idade
Data Registro T L Long.
mm
Prof.
mm
Circ.
%
Ag.
Estr/Gl
Difer.
Lapa
Não
Ress.
1 RZ 30 Set/07 55921 4 4 35 11 40 1 3 2 1 0
2 ACP 29 Out/07 1005722 4 4 75 12 50 2 3 2 0 1
3 RPL 34 Out/07 13151010
3 5 40 8 33 2 1 0 1 0
4 GMS 35 Jan/08 986083 4 3 70 12 33 1 3 2 1 0
5 FAPS 28 Jan/08 1680919 4 4 60 12 40 1 3 3 0 1
6 VMS 33 Jan/08 5005958 4 5 40 11 33 1 3 2 0 1
7 JRDD 34 Jan/08 453484 4 4 34 7 33 2 3 1 1 0
8 MRMS 33 Jan/08 58687 4 5 45 11 33 1 1 0 1 0
9 ARP 37 Fev/08 59224 4 4 55 12 40 1 3 2 1 0
10
VKR 37 Fev/08 456285 4 4 45 13 33 2 3 2 1 0
11
ACR 32 Abr/08 20069979
4 4 40 12 33 1 3 2 1 0
12
EMM 43 Abr/08 60705 4 3 50 12 40 1 3 3 1 0
13
PMFL 32 Mai/08 20704216
3 3 40 7 25 1 2 1 1 0
14
CFM 44 Jun/08 33134 5 5 100 17 50 2 3 3 1 0
15
RCRMC
35 Jun/08 62015 4 4 45 10 33 1 3 2 1 0
16
LBG 33 Jun/08 33118 4 3 32 10 33 1 3 1 1 0
17
MFDT 29 Jun/08 61839 3 3 25 6 33 1 2 1 1 0
18
MDRM 45 Jun/08 468177 4 3 80 14 33 2 3 2 1 0
19
MAS 28 Jun/08 56957 4 3 25 10 33 1 3 2 0 1
20
CFPA 34 Jun/08 33465 4 3 30 9 33 2 3 2 0 2
21
SPF 28 Jun/08 56964 4 3 30 7 33 1 3 1 0 1
22
VS 38 Jun/08 953290 4 3 30 8 33 1 3 2 1 0
23
MA 37 Jul/08 1056936 3 3 36 7 33 1 2 1 0 1
24
HAD 36 Jul/08 63033 4 3 38 10 50 1 3 1 0 1
25
FAV 33 Jul/08 62515 3 3 23 7 33 1 2 1 0 2
26
LLP 36 Jul/08 34081 4 3 45 10 40 1 3 1 1 0
27
ACA 29 Jul/08 33640 3 3 40 12 40 2 3 1 1 0
28
KLC 44 Jul/08 33927 5 3 50 12 60 2 3 2 0 3
29
SRA 30 Jul/08 33645 4 4 30 9 33 1 3 1 1 0
30
CRFM 36 Jul/08 34087 4 3 30 10 33 1 3 2 1 0
31
EGS 35 Ago/08 34803 4 3 40 10 33 2 3 2 1 0
32
VGD 46 Ago/08 1228756 3 3 20 6 25 2 0 0 0 0
33
CML 31 Ago/08 34463 4 4 48 9 40 2 3 1 1 0
34
MSML 36 Set/08 25433555
4 5 30 8 40 1 3 3 0 4
35
AVL 33 Set/08 1228740 4 3 35 10 33 2 3 2 1 0
36
CRL 36 Out/08 36231 4 3 35 16 50 2 3 1 1 0
37
MMC 35 Out/08 36043 3 3 35 5 25 1 3 1 1 0
38
CAS 30 Out/08 36048 3 3 20 6 33 2 3 1 0 2
39
DTS 24 Out/08 1236625 3 3 20 5 33 2 3 1 1 0
40
MPSLS 39 Out/08 986884 3 6 35 8 33 2 3 1 2 0
41
EAS 31 Out/08 35900 4 5 30 10 33 1 3 2 0 3
42
EKM 40 Out/08 35755 4 6 35 10 40 2 3 3 0 2
43
DRV 31 Out/08 5016186 4 4 30 7 33 1 3 1 0 1
86
Listas e Apêndice
Continuação:
44
JAR 27 Nov/08 36829 3 3 40 8 33 2 3 1 1 0
45
MVGRM
48 Nov/08 36822 4 3 20 8 33 2 3 1 1 0
46
PFLS 32 Nov/08 5010757 3 4 35 6 33 1 3 3 0 2
47
ACSD 30 Nov/08 1242495 4 3 80 10 33 2 3 1 0 4
48
ETNO 28 Dez/08 67377 3 3 27 7 25 1 3 1 1 0
49
PSSP 39 Dez/08 66929 4 3 30 11 33 1 3 1 1 0
50
APTS 26 Dez/08 66923 4 6 32 10 33 1 3 1 0 3
51
ALBMP 31 Dez/08 37508 4 3 50 13 40 1 3 3 1 0
52
AMF 30 Jan/09 516648 4 3 40 14 50 1 3 1 1 0
53
ASS 35 Jan/09 37713 3 3 40 5 33 1 3 3 1 0
54
DCMF 37 Jan/09 38258 4 3 35 6 33 1 2 3 1 0
55
MHKR 45 Jan/09 1210477 4 3 43 16 40 2 3 2 1 0
56
FFG 40 Fev/09 1861007 4 6 25 10 33 1 3 3 1 0
57
RCL 58 Fev/09 1863734 3 3 16 8 25 1 3 1 1 0
58
MMCP 45 Fev/09 38436 4 3 37 12 40 1 3 1 2 0
59
HN 27 Fev/09 38450 3 3 25 8 33 1 3 3 1 0
60
DSB 28 Fev/09 38561 5 3 45 12 40 2 3 1 1 0
61
GPCO 34 Fev/09 780191 4 3 40 12 40 2 2 1 1 0
62
SCV 37 Fev/09 5014852 3 3 15 8 25 1 3 1 0 2
63
SFP 31 Fev/09 68721 3 3 45 6 33 1 3 3 0 3
64
RSS 32 Mar/09 1257001 4 6 25 6 33 2 3 1 0 2
65
DM 38 Mar/09 69096 3 6 25 10 33 1 2 1 0 2
66
MRIN 42 Mar/09 69099 3 6 35 10 33 1 2 1 0 2
67
CMMB 35 Mar/09 69403 3 6 18 8 33 2 3 1 1 0
68
CCFC 28 Mar/09 39670 4 3 27 7 33 2 3 2 1 0
69
ABAA 29 Mar/09 1264590 3 3 36 6 33 2 2 2 0 2
70
LMLM 33 Abr/09 1263041 4 4 75 13 33 2 3 1 0 2
71
RSDZ 36 Abr/09 297277 4 3 12 10 25 1 3 3 0 1
72
KOL 28 Abr/09 40197 4 5 35 17 40 1 3 3 2 0
73
SRBT 39 Abr/09 40362 4 4 43 12 50 1 3 3 0 1
74
ASFG 42 Mai/09 71148 4 4 40 10 40 2 3 1 0 1
75
MMR 30 Mai/09 910347 4 4 40 13 33 2 2 1 2 0
76
CMVS 36 Mai/09 71406 4 5 30 18 33 1 3 3 0 1
77
CMS 45 Mai/09 71624 3 3 23 5 25 2 3 1 0 1
78
ESI 45 Mai/09 71725 3 3 33 7 33 2 3 1 0 2
79
AFLC 32 Mai/09 41221 4 5 45 11 40 1 3 1 1 0
80
MVCV 42 Mai/09 41203 4 3 40 10 33 2 3 1 0 1
81
RBB 37 Jun/09 41353 4 3 50 19 33 2 3 1 0 1
82
ACB 37 Jun/09 72104 4 4 40 12 33 2 0 0 0 1
83
MBCR 38 Jun/09 41514 4 3 45 12 33 1 3 1 0 1
84
JLS 26 Jun/09 41507 3 5 15 6 33 2 3 2 0 1
85
JX 31 Jun/09 72468 4 4 64 13 40 2 3 1 0 1
Legenda: T= Estádio do tumor segundo a classificação Echo-logic; L= Localização da lesão segundo a
classificação Echo-logic; Long= Extensão longitudinal da lesão; Prof= Profundidade da lesão; Circ=
Circunferência comprometida da alça; Ag= Agulha utilizada; Estr/Gl= Padrão histológico: estromal ou glandular;
Difer= Grau de diferenciação celular; Lapa= Pacientes submetidas a laparoscopia; Não Ress.= Pacientes
que não foram submetidas a ressecção intestinal.
87
Listas e Apêndice
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Avaliação da prevalência de penetração, por focos sugestivos de
endometriose, nas diversas camadas ecográficas da parede intestinal.
Resultado obtido das imagens endossonográficas do grupo de
pacientes submetidas à punção guiada por endossonografia intestinal
(ueT1 a ueT5) (FCMSCSP e HMSL, 2009).
Tabela 2 - Avaliação da prevalência de localização na pelve dos focos sugestivos de
endometriose intestinal. Resultados extraídos dos laudos das pacientes
(ueL1 a ue L5) (FCMSCSP e HMSL, 2009).
Tabela 3 - Avaliação do resultado histológico do material obtido pelas punções das
lesões intestinais das pacientes. O resultado positivo indica a presença
de diagnóstico histológico de endometriose intestinal (FCMSCSP e
HMSL, 2009).
Tabela 4 - Avaliação do resultado histológico da punção guiada por endossonografia
segundo o padrão histológico estromal, glandular ou misto (FCMSCSP e
HMSL, 2009).
Tabela 5 - Avaliação do resultado histológico da punção guiada por endossonografia,
segundo o grau de diferenciação celular (indiferenciado, pouco
diferenciado e bem diferenciado) (FCMSCSP e HMSL, 2009).
Tabela 6 - Avaliação da frequência de utilização da agulha de Chiba e da frequência
da utilização da agulha EUSN nas punções guiadas por endossonografia
(FCMSCSP e HMSL, 2009).
Tabela 7 – Frequência e percentual de pacientes submetidas à laparoscopia após a
punção guiada por endossonografia (FCMSCSP e HMSL, 2009).
Tabela 8 – Frequência e percentual de pacientes operadas e submetidas à
ressecção intestinal, via laparoscópica, após a punção guiada por
endossonografia (FCMSCSP e HMSL, 2009).
Tabela 9– Comparação entre os achados da histologia obtida pela punção
ecoguiada por endossonografia intestinal e a histologia obtida pela
avaliação da peça operatória das 43 pacientes submetidas à ressecção
intestinal (FCMSCSP e HMSL, 2009).
88
Listas e Apêndice
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Imagem de enema baritado, evidenciando falha de enchimento espiculada
na parede do cólon sigmoide, decorrente de invasão intestinal profunda
por endometriose (seta).
Figura 2- Imagem de enema baritado, evidenciando falha de enchimento,
decorrente de invasão intestinal profunda por endometriose (seta).
Figura 3- Imagem de colografia por tomografia, evidenciando falha de enchimento
na parede do cólon sigmoide, decorrente de invasão intestinal profunda
por endometriose (seta).
Figura 4- Imagem de colografia por tomografia, com reconstrução tridimensional,
evidenciando deformidade na parede do cólon sigmoide, decorrente de
invasão intestinal profunda por endometriose (seta).
Figura 5- Imagem de colonoscopia, evidenciando deformidade na parede do reto,
decorrente de invasão intestinal profunda por endometriose (seta).
Figura 6- Imagem de colonoscopia, evidenciando estenose da luz do reto,
decorrente de invasão intestinal profunda por endometriose (seta).
Figuras 7 e 8- Imagens de ultrassom transvaginal, evidenciando áreas
hipoecogênicas sugestivas de endometriose, penetrando a parede do reto
alto (seta).
Figura 9- Imagem de ressonância magnética (corte sagital), evidenciando sinais de
invasão da parede do reto, por lesão sugestiva de endometriose (seta).
Figura 10- Imagem de ressonância magnética (corte axial), evidenciando sinais de
invasão da parede do reto, por lesão sugestiva de endometriose (seta).
Figura 11– Transdutor linear rígido utilizado para a realização de endossonografia
intestinal.
Figur 12– Transdutor setorial, instalado na extremidade de um endoscópio de visão
lateral para a realização de ecoendoscopia.
Figura 13– Transdutor radial, instalado na extremidade de um endoscópio de visão
frontal para a realização de ecoendoscopia.
Figura 14– Transdutor linear rígido sendo posicionado com auxílio lateral de um
endoscópio durante uma ecoendoscopia.
Figuras 15 e 16– Imagens de endossonografia intestinal, evidenciando lesões
hipoecogênicas, infiltrando a parede intestinal (setas).
89
Listas e Apêndice
Figura 17- Imagem de endossonografia intestinal (7,5 MHz), evidenciando
espessamento da camada muscular própria de segmento intestinal
(seta) decorrente de endometriose intestinal.
Figura 18- Imagem de ecoendoscopia (7,5 MHz) com punção, evidenciando
espessamento da camada muscular própria intestinal e a extremidade
distal da agulha de punção (seta).
Figura 19- Representação das diferentes penetrações de nódulos de endometriose
na parede intestinal (imagens ovaladas numeradas de “1” a “5”),
segundo os critérios da Classificação Echo-logic. A sigla EUS indica que
observamos uma representação esquemática das cinco camadas da
parede intestinal, identificadas durante uma ecoendoscopia. A sigla
HISTO representa a correspondência histológica das cinco camadas da
parede, evidenciadas na ecoendoscopia. “1”= nódulo de endometriose
extraintestinal; “2”= nódulo de endometriose, invadindo a serosa
intestinal; “3”= nódulo de endometriose, invadindo a muscular própria;
“4”= nódulo de endometriose, invadindo a submucosa; “5”= nódulo de
endometriose, invadindo a camada mucosa.
Figura 20- Representação esquemática das diferentes posições de nódulos de
endometriose na pelve (imagens numeradas de “1” a “5”), segundo os
critérios da classificação Echo-logic. A letra “L” (maiúscula) - indica que
a lesão está sendo classificada segundo a posição do nódulo na pelve.
“1”= nódulo de endometriose pré-cervical; “2”= nódulo de endometriose
paracervical (direito ou esquerdo); “3”= nódulo de endometriose
retrocervical; “4”= nódulo de endometriose na reflexão retovaginal; “5”=
nódulo de endometriose invadindo o septo retovaginal.
Figura 21– Probe rígido linear Hitachi, utilizado neste estudo para a realização da
endossonografia intestinal.
Figura 22– Extremidade do probe rígido linear Hitachi, utilizado neste estudo para a
realização da endossonografia intestinal.
Figura 23- A Representação esquemática das camadas ecográficas da parede
intestinal, seguindo os critérios de Tio, Tytgat, 1986. 1ª = interface
hiperecogênica entre balão do transdutor e mucosa intestinal; 2ª
=camada hipoecogênica correspondente à mucosa; 3ª = camada
hiperecogênica correspondente à tela submucosa; 4ª = camada
hipoecogênica correspondente à camada muscular própria; 5ª =
interface hiperecogênica correspondente à serosa intestinal.
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Listas e Apêndice
Figura 24– Imagem de endossonografia da parede intestinal normal, com
identificação das camadas ecográficas, seguindo os critérios de Tio,
Tytgat, 1986. 1= interface hiperecogênica entre balão do transdutor e
mucosa intestinal; 2= camada hipoecogênica correspondente à
mucosa; 3= camada hiperecogênica correspondente à tela submucosa;
4= camada hipoecogênica correspondente à camada muscular própria;
5= interface hiperecogênica correspondente à serosa intestinal.
Figura 25– Ecoendoscópio flexível Pentax 36UX, utilizado neste estudo para a
realização das punções ecoguiadas.
Figura 26– Probe rígido Hitachi EUP V – 33, utilizado neste estudo para a realização
das punções ecoguiadas.
Figura 27– Agulha EUSN.
Figura 28– Ponta da agulha EUSN sendo exposta na extremidade do
ecoendoscópio flexível setorial 36UX.
Figura 29– Agulha DCHN-22-20.
Figura 30– Ponta da agulha DCHN-22-20 sendo exposta na extremidade do probe
rígido Hitachi EUP V – 33.
Figura 31– Imagem de endossonografia intestinal, evidenciando agulha de punção
introduzida no interior da lesão intestinal para a coleta de material.
Figura 32– Fotografia do material coletado por punção ecoguiada, dentro do frasco
de formol a 10%.
Figura 33– Imagem histológica de material obtido através de punção guiada por
endossonografia, evidenciando padrão glandular.
Figura 34– Imagem histológica de material obtido através de punção guiada por
endossonografia, evidenciando padrão estromal.
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