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Tese
Celene Maria Longo da Silva
Síndrome Pré-menstrual em Mulheres Jovens
Pelotas, 2008
Universidade Federal de Pelotas
Faculdade de Medicina
Departamento de Medicina Social
Programa de Pós-graduação em
Epidemiologia
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ii
Celene Maria Longo da Silva
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL EM MULHERES JOVENS
Tese apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Epidemiologia da Universidade
Federal de pelotas, como requisito parcial para
obtenção do grau de Doutor em Ciências (área
do conhecimento: Epidemiologia)
Orientadora: Denise Petrucci Gigante
Pelotas, 2008
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iii
Banca examinadora
Denise Petrucci Gigante - Departamento de Nutrição – UFPel – Presidente
Iná da Silva dos Santos – Departamento de Medicina Social - UFPel
Mariângela Freitas da Silveira – Departamento Materno Infantil - UFPel
Chei Tung Teng – Departamento de Psiquiatria - USP
iv
Aos meus pais, João e Dirce, pelo maior legado que os pais podem fornecer aos
filhos: saúde e educação;
Aos meus filhos, Igor e Gustavo, pelos sorrisos de cada dia, pela esperança de um
futuro pleno de alegrias e realizações;
Ao meu marido, Enio, companheiro para as horas boas e aquelas não tão boas,
sempre por perto nesses 20 e poucos anos que estamos juntos;
A vocês dedico esse título que estou prestes a alcançar, por toda ajuda e incentivo
recebidos ao longo do caminho.
v
Agradecimentos
São tantas as pessoas e instituições que tenho a agradecer, que vou citar
apenas as características, sem os nomes, para não esquecer ninguém importante.
Em primeiro lugar à minha família, base da sustentação para toda e qualquer
dificuldade e também para os momentos de alegrias, que muitas vezes se misturam.
Só a maturidade mostra o real papel da família na vida de cada um de nós.
À minha orientadora, professora incansável, sempre atenta aos mínimos
detalhes e ao mesmo tempo ao conjunto como um todo, que sabe ser amiga e estar
presente, mesmo com as viagens a trabalho para diversas partes do mundo.
Quando eu ‘crescer’, que ficar parecida contigo.
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, da
UFPel, cada um com suas particularidades, ficarão sempre presentes em meu
coração. Espero merecer todo o respeito e deferência que recebo fora daqui,
quando me apresento como aluna desse programa. Toda a admiração e o respeito
conquistados por esse grupo de professores colocam aos egressos do curso uma
enorme obrigação de manter o alto nível do trabalho.
Aos funcionários do Centro de Pesquisas Epidemiológicas, cada um de vocês
também tem parte nessa conquista. Seja pelo ‘Bom Dia’ com um sorriso largo, pelos
papéis da re-matrícula para assinar a cada dois meses, seja pelo café ou chá
quentinho, pela interminável ajuda com os recursos de informática, pela acessória
técnica na prestação de contas de um projeto, enfim, por todo o funcionamento
desse local, uma extensão do nosso lar.
Claro que não posso esquecer-me do time de vôlei. Pela persistência minha e
pelo apoio e cumplicidade de cada um de vocês hoje sou quase uma atleta de vôlei,
já acerto mais saques do que erro. Assim como eu, outros colegas e funcionários
foram crescendo nas habilidades do jogo. No final de cada treino, onde também
meus filhos participaram algumas vezes, sempre me senti vitoriosa por participar
desse grupo, independente do escore no jogo. Esse grupo foi idealizado e
incentivado por alguns professores de educação física que fazem parte do programa
e com certeza precisa continuar.
Aos colegas de mestrado e doutorado, e principalmente às colegas. Apesar
de fazer parte do grupo das ‘velhas’, sempre me senti jovem o suficiente para estar
incluída no grupo todo. Impossível agradecer a amizade, a camaradagem nos
vi
estudos, nos momentos de festas, ao apoio que compartilhamos, enfim, temos uma
longa caminhada em comum. Cada um de nós é diferente, com sua história de vida,
facilidades e dificuldades, mas em alguns momentos fomos somente alunos, com
características comuns e com algumas reivindicações que sempre terminavam em
mais trabalho para o nosso lado. As entrevistadoras, aos bolsistas e
voluntários. Cada um de vocês foi a extensão dos meus braços e pernas. Impossível
fazer esse trabalho sem a ajuda de todos vocês.
Aos professores, funcionários e alunos da Ginecologia e Obstetrícia, no
Departamento Materno Infantil da UFPel, onde trabalhei por quase dois anos como
professora substituta. Embora consciente que professor substituto é um cargo
temporário, trabalhei como se fosse permanente e sempre fui tratada com muito
carinho e respeito.
Aos colegas e funcionários do consultório, que me recebem sempre com
carinho, principalmente nos últimos meses em que sou quase uma visita na minha
sala. É bom saber que estão sempre por perto, mesmo que não entendam o porquê
de tanto tempo escrevendo ‘só três artigos’.
Aos amigos e amigas que acumulei ao longo da vida. Cada um de vocês é
parte da família que escolhi, mas vocês também me escolheram.
A todas as mulheres que responderam inúmeras vezes minhas perguntas,
graças a vocês esse trabalho tomou forma.
As instituições que forneceram o suporte financeiro e os materiais
necessários para a execução do trabalho de campo, bem como todas as aulas de
formação ao longo do curso. Acredito que eu tenha feito bom uso do investimento
que fizeram em mim.
vii
Palavras dos meus filhos:
“Tem mesmo que terminar esse trabalho? Então faz!”
Luís Gustavo, 11 anos
“Não vai te deixar abater por essa dificuldade, vai? Tem que ganhar dela!”
Igor Roberto, 16 anos
viii
Resumo da tese
O objetivo desta tese é demonstrar alguns aspectos da síndrome pré-
menstrual (SPM) em mulheres jovens. Aqui estão apresentadas algumas
características socioeconômicas, demográficas, comportamentais e principalmente
sintomas pré-menstruais apresentados por mulheres nascidas em 1982, em uma
cidade de médio porte, no sul do Brasil. A investigação sobre SPM em mulheres com
menarca precoce não mostrou diferença estatisticamente significativa quando
comparadas com mulheres que apresentaram a menarca em idade adequada.
Mesmo não encontrando diferença, o estudo descreve as características de quatro
sintomas pré-menstruais conforme época da menarca e demonstra associação entre
menarca precoce e sintomas de depressão e ansiedade pré-menstruais, mesmo
depois de ajustados para algumas variáveis socioeconômicas e comportamentais.
Revisando a literatura de forma sistemática para avaliar o uso de anticoncepcionais
orais no alívio de sintomas pré-menstruais, os ensaios clínicos incluídos nessa
revisão demonstraram que esse método de anticoncepção pode aliviar os sintomas
estudados. Entre as limitações encontradas nos estudos revisados pode ser
destacado o pequeno tamanho de amostra e baixa qualidade metodológica. Além
disso, a quase totalidade dos estudos recebeu suporte financeiro de alguma
indústria farmacêutica seja no fornecimento das cartelas para o ensaio clínico ou no
custeio de serviço para os profissionais envolvidos no estudo. Finalmente, a tentativa
de validação de um questionário retrospectivo comparado com o padrão ouro,
construído pelo registro diário dos mesmos sintomas do questionário inicial, de forma
prospectiva em dois ciclos menstruais, mostrou-se inadequada. Essa diferença pode
ser devido aos sintomas relatados de forma retrospectiva ou prospectiva, ou pela
não adequação de registro diário para estudos populacionais.
Descritores: Síndrome pré-menstrual. Ciclo menstrual. Menarca. Mulheres.
Tratamentos. Contraceptivos orais. Ensaios clínicos. Sensibilidade e especificidade.
Estudos epidemiológicos. Questionários.
ix
Abstract
The purpose of this thesis is to demonstrate some aspects of premenstrual
syndrome (PMS) in young women. Here are some social, demographic and
behavioral characteristics and, mainly premenstrual symptoms presented by women
born in 1982 in a medium - sized city at south of Brazil. Research on PMS in women
with early menarche did not statistically significant difference when compared with
women who have menarche in appropriate age. Not finding difference, the study
describes the features of four premenstrual symptoms as the time of menarche and
demonstrates association between early menarche and premenstrual symptoms of
depression and anxiety, even after adjusted to some variables socioeconomic and
behavioral. Reviewing literature systematically to assess the oral contraceptive use in
relief of premenstrual symptoms, clinical trials included in this review have shown that
this method of contraception can relieve the symptoms studied. Between the
limitations found in studies reviewed can be highlight the small sample size and low
quality methodological. In addition, almost all the studies received financial support of
some pharmaceutical industry either in the supply of contraceptives pill to the clinical
trial or in the sponsor service for professionals involved in the study. Finally, the
validation attempt of a retrospective questionnaire compared with the gold standard,
built by record daily of the same symptoms at the questionnaire so forward-looking
into two menstrual cycles, proved inadequate. This difference can be between the
symptoms reported retrospectively or forward, or by not adequacy of the record daily
using premenstrual symptoms for population studies.
Keywords: Premenstrual syndrome. Menstrual cycle. Menarche. Women.
Premenstrual dysphoric disorder. Treatment. Oral Contraceptive. Clinical Trial
Sensitivity and specificity. Epidemiological studies. Questionnaire..
x
Lista de Tabelas e Figuras
F
IGURA
1
M
ODELO
C
ONCEITUAL DE
A
NÁLISE
...................................................................................................... 12
F
IGURA
2
C
RONOGRAMA
1 ................................................................................................................................... 26
F
IGURA
3
O
RÇAMENTO
......................................................................................................................................... 26
F
IGURA
4
A
COMPANHAMENTOS NA
C
OORTE DE
1982 ........................................................................................ 34
B
OX
1.
R
ESULTS OF COMPARATIVE STUDIES BETWEEN DIFFERENT FORMULATIONS OF PROGESTERONE IN
ORAL CONTRACEPTIVES OR COMPARISON WITH PLACEBO
............................................................................ 67
B
OX
2.
R
ESULTS OF SELECTED REVIEW ARTICLES
............................................................................................... 68
Q
UADRO
1
R
EGISTRO DIÁRIO DOS SINTOMAS
:
C
APA DO FORMULÁRIO QUE FICAVA NO DOMICÍLIO DAS
ENTREVISTADAS
............................................................................................................................................. 91
Q
UADRO
2
R
EGISTRO DIÁRIO DOS SINTOMAS
:
PÁGINA CENTRAL
. ....................................................................... 92
F
IGURA
1
C
URVA
ROC
DO DESEMPENHO DE CADA PONTUAÇÃO ALCANÇADA PELO ESCORE PRÉ
-
MENSTRUAL
COMPARADO COM O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME PRÉ
-
MENSTRUAL AUTO
-
REFERIDA
. ................................ 93
T
ABELA
1
S
ENSIBILIDADE
,
ESPECIFICIDADE E ACURÁCIA CONFORME DIFERENTES PONTOS DE CORTE NO
ESCORE DE SINTOMAS PRÉ
-
MENSTRUAIS COMPARADOS COM DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME AUTO
-
REFERIDA
. ...................................................................................................................................................... 94
T
ABELA
2
P
ONTUAÇÃO NOS ESCORES PRÉ
-
MENSTRUAIS E PÓS
-
MENSTRUAIS DOS SINTOMAS PARA AS
MULHERES QUE PREENCHERAM QUATRO REGISTROS DIÁRIOS
(
N
=
235)..................................................... 95
T
ABELA
3
P
REVALÊNCIAS DE
SPM
POR DIFERENTES CRITÉRIOS COMPARADOS COM SENSIBILIDADE
,
ESPECIFICIDADE
,
ACURÁCIA E VALORES PREDITIVOS DE ACORDO COM O PADRÃO OURO
(
N
=
235)............ 96
T
ABELA
4
P
REVALÊNCIAS E TESTES DAS CATEGORIAS DE
SPM
DIAGNOSTICADAS PELO QUESTIONÁRIO
QUANDO COMPARADAS COM
SPM
PADRÃO OURO E ESTRATIFICADA POR NÍVEIS DE ESCOLARIDADE
(
N
=235).......................................................................................................................................................... 97
A
PÊNDICE
1
D
IFERENTES FORMAS DE QUESTIONÁRIOS PARA RELATAR OS SINTOMAS DE
SPM...................... 101
A
PÊNDICE
2
D
IFERENTES FORMAS DE EXECUTAR O REGISTRO DIÁRIO DOS SINTOMAS
.................................... 106
A
PÊNDICE
3
V
ISITA
2007
PARA AS MULHERES NASCIDAS EM
1982 .................................................................. 109
A
PÊNDICE
4
R
EGISTRO DIÁRIO DE SINTOMAS
.................................................................................................... 113
A
PÊNDICE
5
C
ARTA DE
A
PRESENTAÇÃO
............................................................................................................ 115
A
PÊNDICE
6
T
ERMO DE
C
ONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO
........................................................................ 117
A
PÊNDICE
7
M
ANUAL DO
T
RABALHO DE
C
AMPO
................................................................................................ 119
A
PÊNDICE
8
M
ANUAL DE PREENCHIMENTO DO REGISTRO DIÁRIO
..................................................................... 139
A
PÊNDICE
9
G
LOSSÁRIO
..................................................................................................................................... 140
xi
Termos, siglas e abreviaturas
Principais abreviaturas de questionários e medidas em saúde:
BDI = Beck Depression Inventory
BHQ = Brief Patient Health Questionnaire
CES-D = Centre for Epidemiology Studies Depression Scale
CGI-S CGI-I = Clinical Global Impression (Severity,Improvement)
CIDI = Composite International Diagnostic Interview
COPE = Calendar of Premenstrual Experiences Scores
CPSS = Cohen Perceived Stress Scale
DASS = Depression Anxiety Stress Scale
DRF = Daily Rating Form
DRSP = Daily Rating of Severity of Problems Form
DSM III-R = diagnostics and statistical manual of mental disorders 3th ed - reviewed
DSM-IV adapt = Diagnostics and Statistical Manual of Mental disorders 4th ed
DSMQ = Daily Symptom and Mood Questionnaire
DSR = Daily Symptom Report 17-item = DSRF (form)
FPI = Freiburg Personality Inventory
HHHQ = Health Habits and History Questionnaire
HSRD = Hamilton Rating for Depression
HSRD_21 = Hamilton Rating for Depression-21 itens
K6 = Kessler 6
Levenson LOC Sacle (interno, acaso e outras forças)
LLPDD = Late Luteal Phase Dysphoric Disorder (DSM III-R)
LMPM = Last Menstrual Period Module
MDQ = Menstrual Distress Questionnaire (Moos)
MPI = Moos Premenstrual Inventory
MINI = Mini-International Neuropsychiatric Interview
PAF and SPAF (shortened)= Premenstrual Assessment Form em 95, 20 e 10 itens
PAPS = Premenstrual Attitudes and Perceptions Scale
PERI-MS = Perimenstrual Symptoms / syndrome
PGE = Patient Global Evaluation
PMDD =Premenstrual Dysphoric Disorder
PME = Premenstrual Exacerbation
xii
PMS = premenstrual syndrome
PMTS-O, PMTS-SR =Premenstrual Tension Syndrome (Observer, Self-rating)
POMS or PMS = Profile of Mood States
PRIME-MD = Primary Care Evaluation of Mental Disorders
PSST =Premenstrual Symptom Screening Tool
QID = Quality Improvement Depression
SAS = Social Adjustment Scale
SCID = Structured Clinical Interview for DSM-III-R
SCL-90 = Symptom Checklist 90-R
SMI = Serious Mental Illness
SPM= Síndrome pré-menstrual
STAI = State Trait Anxiety Inventory
Steiner = MDQ adaptado em 35 itens
TDPM = Transtorno Disfórico Pré-menstrual
VAS = Visual Analogue Scale
xiii
Sumário
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL EM MULHERES JOVENS ..................................................................II
B
ANCA EXAMINADORA
.............................................................................................................................
III
A
GRADECIMENTOS
..................................................................................................................................
V
R
ESUMO DA TESE
.................................................................................................................................
VIII
A
BSTRACT
.............................................................................................................................................
IX
L
ISTA DE
T
ABELAS E
F
IGURAS
..................................................................................................................
X
T
ERMOS
,
SIGLAS E ABREVIATURAS
..........................................................................................................
XI
S
UMÁRIO
.............................................................................................................................................
XIII
1 INTRODUÇÃO GERAL ........................................................................................................................1
2 PROJETO DE PESQUISA....................................................................................................................2
2.1
I
NTRODUÇÃO
.....................................................................................................................................2
2.2
R
EVISÃO BIBLIOGRÁFICA
....................................................................................................................4
2.2.1 Metodologia da revisão.............................................................................................................4
2.3
J
USTIFICATIVA
...................................................................................................................................7
2.3.1 Por que estudar SPM na coorte de 1982 .................................................................................8
2.3.2 Por que um estudo de validação dos sintomas pré-menstruais...............................................9
2.3.3 Por que revisar os ensaios clínicos sobre o tratamento da SPM.............................................9
2.4
M
ARCO
T
EÓRICO
.............................................................................................................................10
2.6
O
BJETIVOS
......................................................................................................................................13
2.6.1 Objetivos gerais ......................................................................................................................13
2.6.2 Objetivos Específicos .............................................................................................................13
2.7
H
IPÓTESES
.....................................................................................................................................13
2.8.
M
ETODOLOGIA
...............................................................................................................................15
2.8.1. Estudo na coorte de 1982......................................................................................................15
2.8.2 Estudo de validação dos sintomas pré-menstruais................................................................20
2.8.3 Estudo de revisão sobre o tratamento da SPM......................................................................25
2.10
D
IVULGAÇÕES DOS RESULTADOS
....................................................................................................26
2.11
R
EFERÊNCIAS
B
IBLIOGRÁFICAS
......................................................................................................28
3 RELATÓRIO DE TRABALHO DE CAMPO .......................................................................................33
3.1
I
NTRODUÇÃO
...................................................................................................................................33
3.1.1 Início do estudo na coorte de 1982 ........................................................................................33
3.2
M
ETODOLOGIA
................................................................................................................................34
3.2.1 Estratégias de busca das participantes da coorte de 1982....................................................34
3.2.2 Seleção da equipe de trabalho...............................................................................................35
3.2.3 Treinamento das entrevistadoras ...........................................................................................35
3.2.4 Treinamento com o registro diário..........................................................................................36
3.2.5 Material utilizado.....................................................................................................................37
3.2.6 Espaço físico...........................................................................................................................37
3.2.7 Estrutura de cargos do estudo................................................................................................38
3.2.8 Questionários e registros diários ............................................................................................38
3.2.9 Manual de instruções..............................................................................................................39
3.2.10 Entrevistas ............................................................................................................................39
3.2.11 Bancos de dados ..................................................................................................................39
3.2.12 Digitação e validações..........................................................................................................40
3.2.13 Controle de qualidade...........................................................................................................40
3.2.14 Reuniões de trabalho............................................................................................................41
3.2.15 Reversão de perdas e recusas.............................................................................................41
3.2.16 Aspectos financeiros.............................................................................................................41
3.2.17 Questões éticas ....................................................................................................................42
3.2.18 Percentuais de localização e acompanhamento..................................................................42
3.3
M
ODIFICAÇÕES REALIZADAS NO PROJETO ORIGINAL
......................................................................42
4 ARTIGO 1............................................................................................................................................44
xiv
P
REMENSTRUAL SYMPTOMS AND SYNDROME ACCORDING TO AGE AT MENARCHE IN A
1982
BIRTH COHORT
IN SOUTHERN
B
RAZIL
.............................................................................................................................44
5 ARTIGO 2............................................................................................................................................55
U
SE OF ORAL CONTRACEPTIVES FOR TREATMENT OF PREMENSTRUAL SYMPTOMS
:
A SYSTEMATIC REVIEW
55
6. ARTIGO 3...........................................................................................................................................79
D
IAGNÓSTICO DE SÍNDROME PRÉ
-
MENSTRUAL POR REGISTRO DIÁRIO E OUTROS CRITÉRIOS DE
MENSURAÇÃO
.......................................................................................................................................79
7 APÊNDICES......................................................................................................................................100
A
PÊNDICE
1
D
IFERENTES FORMAS DE QUESTIONÁRIOS PARA RELATAR OS SINTOMAS DE
SPM ................101
A
PÊNDICE
2
D
IFERENTES FORMAS DE EXECUTAR O REGISTRO DIÁRIO DOS SINTOMAS
.............................106
. .........................................................................................................................................................109
A
PÊNDICE
3
V
ISITA
2007
PARA AS MULHERES NASCIDAS EM
1982 .........................................................109
A
PÊNDICE
4
R
EGISTRO DIÁRIO DE SINTOMAS
........................................................................................113
A
PÊNDICE
5
C
ARTA DE
A
PRESENTAÇÃO
...............................................................................................115
A
PÊNDICE
6
T
ERMO DE
C
ONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO
...............................................................117
A
PÊNDICE
7
M
ANUAL DO
T
RABALHO DE
C
AMPO
....................................................................................119
A
PÊNDICE
8
M
ANUAL DE PREENCHIMENTO DO REGISTRO DIÁRIO
............................................................139
A
PÊNDICE
9
G
LOSSÁRIO
......................................................................................................................140
8 ANEXOS ...........................................................................................................................................143
A
NEXO
1
I
NSTRUÇÕES AOS AUTORES
:
C
ADERNOS DE
S
AÚDE
P
ÚBLICA
...................................................143
A
NEXO
2
I
NSTRUÇÕES AOS AUTORES
:
O
BSTETRICS
G
YNECOLOGY
........................................................148
A
NEXO
3
I
NSTRUÇÕES AOS AUTORES
:
R
EVISTA DE
S
AÚDE
P
ÚBLICA
.......................................................155
A
NEXO
4
Q
UESTIONÁRIO DA VISITA
2004-05
PARA A COORTE DE
1982 ..................................................161
A
NEXO
5
C
OMUNICADO À IMPRENSA
.....................................................................................................177
1
1 Introdução Geral
A tese apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Doutor
em Ciências (área do conhecimento: Epidemiologia), ao Programa de Pós-
graduação em Epidemiologia, no Departamento de Medicina Social, da Universidade
Federal de Pelotas, está composta de quatro partes:
Parte I - Projeto de Pesquisa, intitulado “Síndrome pré-menstrual em
mulheres jovens”;
Parte II - Relatório do Trabalho de Campo, que apresenta as atividades
planejadas e realizadas a partir do projeto de pesquisa;
Parte III - Três artigos resultantes do tema estudado. O primeiro artigo analisa
uma possível associação entre idade da menarca e síndrome pré-menstrual, em
mulheres nascidas em 1982 e com as informações coletadas na visita 2004-2005. O
segundo artigo descreve os resultados da revisão sistemática da literatura sobre o
uso de anticoncepcionais hormonais orais no alívio dos sintomas pré-menstruais. O
terceiro artigo analisa as diferentes formas de medir síndrome pré-menstrual,
comparando informações coletadas com o registro diário dos sintomas e
informações de um inquérito em único momento, no mesmo grupo e com questões
iguais, para um quarto das mulheres da coorte de 1982, na visita de 2007;
Parte IV - Inclui nove apêndices com instrumentos confeccionados para essa
tese: quadros resumindo os principais resultados sobre prevalência da SPM e
instrumentos utilizados para avaliação da SPM, os questionários utilizados nas
visitas 2004-2005 e 2007, o registro diário dos sintomas, a carta de apresentação do
estudo e o termo de consentimento informado sobre o estudo. Inclui também cinco
anexos com as normas para publicação nas revistas escolhidas, o questionário da
visita 2004-2005 e o comunicado à imprensa.
2
2 Projeto de Pesquisa
2.1 Introdução
O período reprodutivo feminino, compreendido entre 15 e 49 anos, é
caracterizado pelo sangramento periódico e por alterações físicas e emocionais
cíclicas. A maioria das mulheres apresenta alguns sintomas pré-menstruais durante
sua vida reprodutiva. Esses sintomas podem ser leves, sem interferência nas
atividades diárias, mas também podem ser moderados ou severos, com alguma ou
grande limitação
1
.
A síndrome pré-menstrual (SPM) é caracterizada por múltiplos sintomas
físicos e emocionais que aparecem durante a semana anterior à menstruação e
desaparecem em uma semana após o início da mesma
2
. Algumas mulheres, no
entanto, podem experimentar sintomas intensos, que interferem em seu estilo de
vida, relacionamentos e atividades ocupacionais. Essa forma é conhecida como
Transtorno Disfórico Pré-menstrual (TDPM), descrito na quarta edição do DSM IV
pela American Psychiatric Association
3
. Na descrição do TDPM, existe a
necessidade de que sejam preenchidos os seguintes critérios diagnósticos: a) excluir
a presença de outra doença com sintomas semelhantes, tal como depressão,
embora ambas possam ser encontradas sobrepostas; b) demonstrar significante
interferência no estilo de vida; c) demonstrar piora pré-menstrual de cinco ou mais
sintomas, os quais devem ser confirmados prospectivamente por auto-relato diário
durante ao menos dois ciclos menstruais consecutivos
4
. Tanto para SPM como para
TDPM é necessário caracterizar o padrão temporal na expressão dos sintomas
5
.
A prevalência da SPM apresenta ampla variação, dependendo dos critérios
utilizados. Oscila entre 3 e 8% considerando a presença de sintomas intensos com
repercussões importantes no dia-a-dia da mulher
4
até 75 e 95%, quando se
considerar apenas um sintoma pré-menstrual pelo critério da OMS, na CID-10
6-9
. A
variação na estimativa da prevalência reflete diferentes abordagens metodológicas
que dificultam a uniformização dos resultados, tais como: falta de critérios
operacionais definidos para categorizar SPM, diferentes características das
amostras estudadas, uso de protocolos prospectivos ou retrospectivos, diferentes
3
instrumentos utilizados para avaliar os sintomas, diferentes formas de caracterizar a
intensidade dos sintomas e conhecimento das entrevistadas sobre os objetivos do
estudo
7
. Elevadas prevalências de SPM podem também estar sendo confundidas
com depressão. Nesses casos, algumas mulheres referem exacerbação pré-
menstrual de sintomas que ocorrem durante o mês inteiro. Para diferenciar esses
casos é necessária a utilização de alguns instrumentos padronizados para
diagnóstico de depressão
9, 10
.
As prevalências de SPM têm sido investigadas através de instrumentos que
avaliam somente os sintomas em um único momento ou através de registro diário. O
registro diário permite comparar os sintomas referidos retrospectivamente com
aqueles prospectivos
5, 7
, mas por outro lado, a demora na coleta das informações e a
taxa de abandono no registro são algumas das desvantagens da utilização desse
instrumento, tanto na prática clínica como em estudos epidemiológicos. A dificuldade
em manter determinado grupo motivado a preencher o registro dos sintomas até o
final do período estipulado, em geral dois ciclos menstruais consecutivos, deve
também ser considerada
5
. Para tal, a possibilidade de validar um instrumento com
poucas questões marcadoras da SPM, utilizando a intensidade desses sintomas
para categorizar as entrevistadas em: 1) ausência de sintomas; 2) sintomas leves; 3)
SPM clinicamente significante ou 4) TDPM, em um único momento, facilitaria muito a
conduta a ser tomada, considerando que a abordagem terapêutica deve ser
diferente em cada uma dessas situações
1
.
Em 2003, um estudo transversal de base populacional com mulheres
residentes na zona urbana de Pelotas concluiu que os sintomas pré-menstruais,
assim como a SPM auto-referida, foram mais prevalentes nos níveis econômicos
elevados, na maior escolaridade, nas mulheres mais jovens e nas de cor branca
8
.
Os sintomas mais citados foram: irritabilidade, desconforto abdominal, nervosismo,
cefaléia, cansaço e mastalgia, todos referidos por mais de 50% das entrevistadas.
Deve-se considerar que nesse estudo não foi descartada a possível presença de
depressão entre as mulheres que referiram os sintomas e que não se utilizou um
critério mais acuraz para a definição da SPM como, por exemplo, o registro diário
dos sintomas.
Em outubro de 2004 iniciou-se uma nova visita na coorte de nascimentos de
1982, que se estendeu até setembro de 2005, quando foram perguntadas
características socioeconômicas, demográficas e comportamentais desse grupo de
4
mulheres jovens. Sintomas pré-menstruais e SPM auto-referida estavam entre as
questões. Com o emparelhamento por idade e possível acesso às informações
sobre SPM nessa coorte, outras questões podem aparecer, tais como condições
vitais na infância e fatores socioeconômicos, demográficos ou comportamentais.
O registro diário, considerado como padrão ouro para o diagnóstico de SPM,
é de execução complexa
11
. Dessa forma, a proposta deste estudo é validar questões
diretas sobre a presença e a intensidade de alguns sintomas marcadores de SPM,
avaliados em um único momento, bem como suas repercussões na vida diária.
Espera-se que o instrumento proposto, se aplicado na prática clínica, possa
proporcionar aos profissionais de saúde maior segurança para oferecer de imediato
uma adequada abordagem terapêutica ou comportamental.
2.2 Revisão bibliográfica
2.2.1 Metodologia da revisão
As buscas de resumos e artigos ocorreram no Medline e Lilacs. Utilizando
apenas premenstrual syndrome, foram localizados 1599 resumos (124 no Lilacs, 497
no Medline, 1996-2006, 934 no Medline 1966-1995). Para revisão dos questionários
de SPM, utilizando os descritores premenstrual syndrome e questionnaire, foram
encontrados 319 artigos no Medline, dos quais 27 foram excluídos por falta de
resumo, por assunto não relacionado ao estudo ou devido ao idioma em que foram
escritos. Foram requisitados 12 artigos e os demais resumos, menos interessantes
para a revisão, foram arquivados para eventual consulta. Também foram revisadas
todas as referências bibliográficas, em especial aquelas citadas nos artigos
selecionados, e quando se mostraram relevantes, foram buscadas na íntegra.
Usando os descritores premenstrual syndrome e cohort studies foram
encontrados 22 resumos, sendo solicitados dois artigos, os demais foram excluídos
por apresentarem populações ou objetivos muito diferentes do planejado para este
estudo.
Utilizando os descritores premenstrual syndrome e treatment, foram
localizados 1643 resumos no Medline, os quais estão sendo lidos e classificados
com os mesmos critérios citados acima.
5
2.2.1.1 Definição
A revisão da literatura mostra dificuldade na definição do desfecho, uma vez
que a síndrome pré-menstrual, como é atualmente conhecida, já recebeu outras
denominações: tensão pré-menstrual
12
, síndrome da tensão pré-menstrual
12
,
mudanças pré-menstruais nos sintomas
1, 4, 7, 13-17
e queixas pré-menstruais
18
.
Diferentes formas de avaliação da SPM são mostradas no apêndice 1, e as diversas
escalas de medidas da saúde no apêndice 2.
Mulheres com sintomatologia mais intensa também foram especialmente
observadas por diversos autores e o que foi inicialmente chamado de transtorno
disfórico da fase lútea tardia
18
passou a ser conhecido também como transtorno
disfórico pré-menstrual(TDPM)
2, 9, 10, 19-25
. O TDPM é classificado como transtorno
depressivo atípico, com critérios diagnósticos definidos pelo DSM IV da APA
3
, vem
sendo estudado principalmente na área de saúde mental e tem respondido bem ao
uso de antidepressivos
4, 19, 20, 24
.
2.2.1.2 Diagnóstico diferencial
Embora não exista um teste laboratorial para diagnóstico de SPM, esta
deverá apresentar características distintas, como sintomas que aliviam ou
desaparecem no período pós-menstrual e não sintomas durante o mês inteiro, tais
como acontece nos casos de depressão, transtornos ansiosos, pânico,
hipotireoidismo, doenças sazonais etc
2, 9
. No entanto, deve-se considerar a
possibilidade de encontrar uma ou mais dessas patologias sobrepostas
3
.
2.2.1.3 Fatores precoces
Pouco se sabe sobre os fatores precoces na determinação da SPM. Filhas de
mães com melhor escolaridade tendem a apresentar escolaridade mais elevada e
maior freqüência de SPM
8, 26
. As meninas com baixo peso ao nascer menstruam
mais cedo e, por sua vez, ficam mais precocemente expostas à oscilação hormonal
pré-menstrual
27
.
2.2.1.4 Fatores socioeconômicos e demográficos
O melhor nível econômico, avaliado tanto pela renda familiar como pela
escolaridade, têm mostrado maior prevalência de SPM em estudo brasileiro
8
, mas
essa associação foi inversa em três estudos nos USA
6, 10, 28
. Essas mulheres
possuem também maior acesso às consultas em serviços de saúde
29
. A situação
conjugal apresenta resultados semelhantes entre aquelas com e sem companheiro
6
na literatura revisada, aparecendo tanto como fator de proteção como de risco fraco
na manifestação da SPM
6, 8, 10
. A idade entre o final dos 20 até o final dos 30 anos
está associada à maior prevalência de SPM
6, 10, 20
. Neste estudo não será possível
avaliar a presença da SPM em diferentes idades, mas como o estudo de coorte
continua, é possível que em visitas futuras os dados atuais possam ser uma fonte de
comparação relevante.
2.2.1.5 Fatores comportamentais
O tabagismo atual e no passado parece estar associado com manifestação da
SPM
8, 10, 21
, embora alguns autores tenham encontrado prevalência semelhante da
SPM entre fumantes e não fumantes
6, 14
.
A percepção de saúde é semelhante entre os grupos com e sem SPM, mas a
percepção de stress foi fortemente associada à SPM
6
. O uso de método
anticoncepcional hormonal é referido como fator de proteção contra a manifestação
de sintomas mais intensos
8, 30
, mas também se encontra na prática clínica mulheres
com intolerância ao uso de medicações hormonais
20
.
2.2.1.6 Morbidades
A depressão é o principal diagnóstico diferencial a ser comparado com SPM
20,
21, 25
, por isso há recomendação de aplicar um questionário padronizado para
diferenciar depressão de SPM.
A etiologia da SPM possivelmente seja multicausal e mais estudos sobre
causalidade necessitam ser realizados para maior conhecimento sobre esse
assunto.
2.2.2 Instrumentos utilizados para o diagnóstico de SPM
Os instrumentos para diagnóstico de SPM vêm apresentando modificações ao
longo das últimas décadas. O primeiro relato científico ocorreu com Frank, em 1931,
nomeando o então desconhecido transtorno de Tensão Pré-menstrual.
Em 1953 foi apresentado um relato dos sintomas mais freqüentes da
alteração chamada SPM
12
. Já em 1968, Moos descreveu em seu MDQ (Menstrual
Distress Questionnaire
)
47 sintomas agrupados em oito fatores com uma escala
avaliando os mesmos em seis intensidades
15
.
7
O registro diário dos sintomas foi descrito por Mortola, em 1990, com o COPE
(Calendar of Premenstrual Experiences), que acompanhou 22 sintomas por dois
ciclos menstruais consecutivos, definindo SPM como a presença de pelo menos um
sintoma físico e outro emocional durante o período pré-menstrual. A validação do
questionário ocorreu por teste re-teste, utilizando coeficiente de correlação para
cada período dos dois ciclos menstruais
17
.
Em 1996, Freeman utilizou o DSR (daily symptom report), um instrumento
com 17 sintomas, pesquisando-os em escala de cinco intensidades, em um único
ciclo menstrual. A validação ocorreu utilizando o coeficiente de consistência interna
de Crombach e a análise fatorial dos componentes principais
31
.
Em 1999, Deuster, em amostragem populacional aleatória, por telefone,
utilizou um instrumento simplificado, o SPAF (shortened premenstrual assessment
form), que avaliou a intensidade dos sintomas de forma transversal, relatando
prevalências, razões de Odds e ajuste das variáveis socioeconômicas, demográficas
e comportamentais por regressão logística
6
.
Outro estudo populacional em Munique, avaliando os sintomas com os
critérios do DSM IV em mulheres de 14 a 24 anos, acompanhadas por 48 meses,
relatou a prevalência e a incidência cumulativa de TDPM, bem como sua associação
com características socioeconômicas, demográficas e morbidades psiquiátricas. Não
foi avaliada a intensidade, nem foi utilizado o registro diário para os sintomas, mas
se utilizaram três medidas dos sintomas em intervalos regulares
21
.
Considerando a dificuldade de avaliar os sintomas com o registro diário, em
2003 Steiner propõe um instrumento simplificado para registro dos sintomas em um
único momento, juntamente com a intensidade dos mesmos e sua repercussão na
vida diária das mulheres
1
. O mesmo autor propõe mais tarde, em 2005, uma escala
de avaliação visual com 11 sintomas em um grupo e 10 no outro grupo. Conclui que
essa escala é valida, comparada com outro instrumento de avaliação clínica e de
auto-relato dos sintomas, mas com possível limitação na utilização em pesquisa
32
.
2.3 Justificativa
A definição do desfecho baseada em critérios claramente definidos e
replicáveis é essencial na pesquisa epidemiológica. Para a caracterização da SPM,
os sintomas devem ser avaliados tanto na fase pré como pós-menstrual do ciclo. O
8
registro diário desses sintomas, preenchido pela própria mulher por dois ou três
ciclos, tem sido considerado como requisito para confirmar o diagnóstico. Esses
registros devem incluir instrumentos de medida padronizados para avaliação de
depressão, ansiedade, prejuízo funcional e qualidade de vida, tornando possível a
comparação de sintomas e a severidade com outros grupos estudados
2
. Entretanto,
instrumentos simplificados com um menor de número de sintomas têm sido proposto
no diagnóstico da SPM
1
.
Para o presente projeto de doutorado, optou-se por instrumentos que
estivessem de acordo com os critérios claramente definidos pelo DSM IV. No
questionário da visita da coorte de 1982, foram utilizadas quatro questões
contemplando os quatro sintomas principais ali descritos (braba ou irritada, ansiosa
ou tensa, choro fácil e deprimida, em quatro intensidades: nada, um pouco, mais ou
menos e bastante), e quando presentes, foi perguntado se as entrevistadas
percebiam repercussão deles na vida diária. No estudo de validação desses
sintomas está sendo construído um instrumento adaptando-se a proposta utilizada
por Steiner
1
, uma vez que foi encontrado um único instrumento validado para a
língua portuguesa, mas planejado para utilização em estudantes universitárias
25
não
se aplicando para pesquisa populacional.
2.3.1 Por que estudar SPM na coorte de 1982
Uma proposta de instrumento simplificado foi utilizada em um estudo de base
populacional em Pelotas com adultos jovens que vêm sendo acompanhados desde
o seu nascimento, em 1982. Naquele ano, iniciou-se um estudo longitudinal com um
inquérito de saúde perinatal incluindo todos os 6011 nascimentos ocorridos em
hospitais da cidade (99,2% do total de nascimentos). Na infância, as mães de 5914
crianças nascidas vivas foram entrevistadas em relação a variáveis demográficas,
socioeconômicas, ambientais, bem como cuidados infantis, utilização de serviços de
saúde, morbidade e desenvolvimento infantil
33
. Da mesma forma, durante a
adolescência, três acompanhamentos foram realizados com cerca de ¼ dos jovens
pertencentes à Coorte de 1982, quando os adolescentes e suas mães responderam
os questionários
34
. No último acompanhamento dessa Coorte, em 2004-05, os
próprios componentes da coorte responderam integralmente ao questionário que
incluiu, além de muitos outros assuntos relacionados às condições de vida e saúde
9
dessa população de adultos jovens, perguntas sobre sintomas pré-menstruais e
autopercepção de SPM para todas as mulheres entrevistadas
35
.
O estudo da SPM em uma coorte de nascimento possibilita a avaliação de
fatores precoces, na infância; ou mediadores, na adolescência, que podem estar
associados com o surgimento de SPM na vida adulta. Pouco se sabe sobre essa
associação, o que justifica o atual estudo. Essa avaliação também poderá ser
utilizada em novos estudos, em idades futuras, da mesma coorte.
2.3.2 Por que um estudo de validação dos sintomas pré-menstruais
Enquanto na literatura são encontrados muitos estudos avaliando a presença
de sintomas pré-menstruais em um único momento
1, 6, 9, 13, 21, 22, 25, 28, 36-38
, são
escassos os estudos utilizando registro diário para comprovar a oscilação dos
sintomas, ao longo do ciclo menstrual em dois ciclos consecutivos
(,19, 22
. Alguns
trabalhos utilizam o registro diário em um único ciclo
5, 7, 10, 16, 17, 20, 31
, contemplando o
critério parcialmente. Dessa forma, pesquisas que comparam o registro diário com
métodos de screening simplificados podem contribuir para o diagnóstico mais
imediato da SPM e assim proporcionar que adequadas orientações sejam oferecidas
para melhorar a qualidade de vida dessas mulheres. Além disso, a validade de
alguns sintomas mais prevalentes e característicos, aqui chamados de marcadores
da SPM, poderá ser testada no intuito de dispensar a utilização do registro diário na
prática clínica ou em estudos epidemiológicos.
2.3.3 Por que revisar os ensaios clínicos sobre o tratamento da SPM
A utilização de um instrumento simplificado permitindo um diagnóstico
precoce poderá contribuir na escolha do tratamento. De acordo com a literatura atual
o tratamento inclui que incluiu desde a utilização de antidepressivos
19
até mudanças
de comportamento como alterações na dieta
39
. Os ensaios clínicos, quando
corretamente realizados, fornecem as melhores evidências sobre a eficácia de cada
tratamento. Dessa forma, pretende-se realizar um estudo de revisão sobre os
tratamentos utilizados na SPM.
10
2.4 Marco Teórico
Em um modelo conceitual de determinação hierárquico, entende-se a
existência de fatores que interferem na manifestação das doenças ou agravos de
saúde. Assim, no caso da SPM, características maternas como a idade e a
escolaridade da mãe, ou influências no começo da vida como o peso ao nascer e a
duração da amamentação, podem fazer com que a manifestação dos sintomas pré-
menstruais e o seu entendimento ocorram de forma diferente.
Os fatores socioeconômicos e demográficos determinam formas diferentes de
adoecer nos distintos estratos da população. Mulheres que vivem com melhor renda
familiar e com melhor nível de escolaridade vivem um contexto muito diferente de
seus extremos opostos
8
.
Como nos melhores níveis socioeconômicos as necessidades básicas tais
como alimentação ou conforto físico não fazem parte das preocupações diárias,
torna-se mais fácil perceber as alterações físicas e de humor que ocorrem em seu
corpo de forma cíclica a cada mês
8
.
As mulheres negras ou não brancas, em conjunto, estão expostas a desafios
maiores no contexto sociocultural. Mesmo aquelas com melhor nível socioeconômico
necessitam vencer barreiras de contexto maiores que as alterações que ocorrem em
decorrência da SPM
6
.
A presença de companheiro morando no mesmo domicílio pode exercer
diferentes influências na manifestação da SPM. Enquanto em alguns casos pode ser
sinônimo de harmonia, bem estar e compartilhamento na educação e subsistência
dos filhos e do próprio casal, para outras mulheres pode ser fonte de stress,
discórdias e enfrentamento de uma guerra particular diária que pode levar à
percepção mais intensa dos sintomas pré-menstruais. Olhando de forma
populacional, o efeito de ter ou não companheiro pode ficar diluído na média
6
.
O trabalho remunerado é uma conquista da mulher contemporânea. Mas as
tarefas e responsabilidades no lar, a educação e os cuidados com os filhos, bem
como a função de base unificadora na família ainda não estão sendo compartilhada
de forma balanceada pelos homens, ou seja, as mulheres ganharam tarefas e
responsabilidades fora de casa, mas não aprenderam ainda a compartilhar as
tarefas e as responsabilidades domésticas. Então, a manifestação da SPM em
11
mulheres que exercem trabalho remunerado pode apresentar fatores de risco e de
proteção, e se não for analisado o grau de estresse a que a mulher trabalhadora
está exposta, pode parecer que trabalhar fora de casa ou não é indiferente no
resultado final
6
.
A atividade física no lazer é uma das recomendações terapêuticas
comportamentais da SPM, mas quando exercida como forma de relaxamento.
Quando considerada como mais uma da extensa lista de tarefas do dia, apresentará
um efeito oposto e implicará aumento na manifestação da SPM
6, 8
.
O tabagismo para as mulheres já foi sinônimo de conquista de igualdade de
direitos e traz em sua concepção básica o princípio do prazer e do relaxamento, mas
à luz do conhecimento cada vez mais se sabe dos riscos e implicações deletérias à
saúde. As mulheres que fumam podem ter maior manifestação de SPM. O efeito do
tabagismo na SPM, como um fator comportamental, está determinado pelo nível
socioeconômico e também por fatores precoces, como o hábito de fumar da mãe e
seu nível socioeconômico
6, 8, 21
.
O consumo de leite vem sendo relatado como terapêutico na manifestação
da SPM, ao contrário do café
21
. A opção por dieta mais saudável está determinada
por questões socioeconômicas e culturais. Os alimentos mais saudáveis estão, na
maioria das vezes, compondo um custo mais elevado na cesta básica. Mas o fato de
ter condições de adquirir alimentos mais saudáveis não implicará uma melhor
qualidade de ingestão alimentar
39
.
As morbidades como sobrepeso e obesidade podem implicar maior
freqüência da SPM, pois a dificuldade em manusear com limites na alimentação
pode exercer influência na SPM e, em geral, está mais associada ao comportamento
ansioso
6, 40
.
A depressão é a morbidade mais diretamente associada com SPM, pois seus
sintomas se confundem. A diferença básica é que a depressão permanece em todos
os dias do ciclo menstrual, enquanto a SPM tem caráter cíclico e necessita do alívio
dos sintomas no período pós-menstrual para sua caracterização
21
.
Os métodos anticoncepcionais hormonais de baixas doses estão entre as
medidas recomendadas para alívio dos sintomas pré-menstruais. Seu uso é
influenciado pelo grau de conhecimento da necessidade de utilizar métodos
anticoncepcionais efetivos na disciplina do uso diário, e está indicado para mulheres
que não apresentam morbidades clínicas com contra-indicação ao seu uso. Mas
12
embora o uso de métodos contraceptivos hormonais alivie os sintomas para a maior
parte das mulheres, algumas não toleram ingerir medicação hormonal, e podem
mesmo piorar os sintomas. Isso parece ser explicado pela multicausalidade de
determinação, pois existem fatores que estão além do conhecimento atual, além de
questões culturais que atuam na manifestação da SPM
7
.
Pouco ainda se sabe sobre o real mecanismo de manifestação da SPM. O
que precisa avançar no conhecimento é se os fatores de risco passíveis de
modificação, se afastados, podem repercutir em alívio dos sintomas e melhora na
qualidade de vida dessas mulheres. Outra forma de atuar no alívio dos sintomas é
realizando o diagnóstico precoce e escolhendo uma conduta terapêutica adequada
para cada situação específica.
Figura 1 Modelo Conceitual de Análise
SPM
Morbidade
Comportamentais
Fatores demográficos
Fatores precoces
Fatores
socioeconômicos
13
2.6 Objetivos
2.6.1 Objetivos gerais
2.6.1.1 Estudar a ocorrência e possíveis determinantes de SPM em mulheres
adultas jovens.
2.6.1.2 Analisar a validade de um instrumento curto no diagnóstico de SPM.
2.6.1.3 Analisar a validade da autopercepção no diagnóstico de SPM.
2.6.1.4 Revisar estudos de intervenção de condutas terapêuticas na SPM.
2.6.2 Objetivos Específicos
2.6.2.1 Estudar o efeito de características socioeconômicas, demográficas,
comportamentais e de outras morbidades sobre a SPM em mulheres adultas
jovens.
2.6.2.2 Avaliar a sensibilidade e especificidade de uma escala de sintomas
marcadores de SPM, referidos retrospectivamente com o registro diário dos
sintomas, tomado como padrão-ouro por dois ciclos menstruais consecutivos.
2.6.2.3 Avaliar a sensibilidade e a especificidade da autopercepção de SPM
com o registro diário dos sintomas, tomado como padrão-ouro por dois ciclos
menstruais consecutivos.
2.6.2.4 Revisar estudos de intervenção que utilizaram tratamentos
medicamentosos e complementares na SPM.
2.7 Hipóteses
2.7.1 A prevalência de SPM será maior em filhas de mulheres com maior
escolaridade e melhor nível socioeconômico
9, 26
.
2.7.2 O peso ao nascer e idade da menarca serão inversamente associados com
a ocorrência de SPM em mulheres adultas jovens
27
.
2.7.3 A prevalência de SPM será maior nas mulheres jovens que executam
trabalho remunerado; apresentam maior escolaridade; têm maior renda familiar e
são de cor de pele branca
8, 10
.
14
2.7.4 O questionário curto apresentará sensibilidade e especificidade superiores
a 80% no diagnóstico de SPM.
2.7.5 A autopercepção de SPM apresentará sensibilidade e especificidade
superiores a 80% no diagnóstico de SPM.
2.7.6 No registro diário, a irritabilidade será o sintoma mais relatado no período
pré-menstrual
8, 14
.
2.7.7 A autopercepção de estar deprimida no período pré-menstrual será mais
freqüente que a doença depressão em mulheres jovens
20
.
2.7.8 Os medicamentos do grupo antidepressivos são os mais freqüentemente
testados para tratamento de SPM
4, 19, 24
.
15
2.8. Metodologia
2.8.1. Estudo na coorte de 1982
Para o estudo do efeito de características socioeconômicas, demográficas,
comportamentais e de outras morbidades sobre a SPM em mulheres adultas jovens
(um dos objetivos deste trabalho), dados coletados em 2004-05 serão reunidos às
informações obtidas anteriormente para todas as mulheres da Coorte de
Nascimentos de 1982. Aspectos metodológicos deste estudo já foram apresentados
em diferentes publicações
34, 35
. A ocorrência de SPM auto-referida e a presença de 4
sintomas marcadores de SPM foram investigadas nesse último acompanhamento da
Coorte.
2.8.1.1 Delineamento
Coorte de nascimentos
2.8.1.2 População alvo
Mulheres nascidas no ano de 1982, cujas mães residiam na zona urbana de
Pelotas na época do nascimento.
2.8.1.3 Critérios de inclusão
Todas as mulheres nascidas no ano de 1982, cujas mães foram entrevistadas
no hospital e acompanhadas ou não em outras visitas da coorte de 1982.
2.8.1.4 Critérios de exclusão
Mulheres da coorte de 1982 que residiam fora do estado do Rio Grande do
Sul, exceto na cidade de Florianópolis, onde foi enviada uma entrevistadora para
coletar os dados, o sangue em papel filtro e realizar as medidas antropométricas.
2.8.1.5 Cálculo do poder da amostra
a. Prevalência nos não expostos a baixa escolaridade: 31%
b. Razão exposto / não expostos: 3:7
16
c. Expostos: 532
d. Não expostos: 1453
e. Risco relativo: 1,24
f. Poder: 80%
g. Intervalo de confiança: 95%
2.8.1.6 Instrumentos
a. Questionário aplicado por entrevistadora, face a face, na visita de 2004-05;
b. Banco de dados do Centro de Pesquisas Epidemiológicas, com dados das
visitas anteriores.
2.8.1.7 Principais variáveis a serem coletadas
Variáveis dependentes:
Será considerado SPM a presença de pelo menos um dos sintomas abaixo,
acompanhados de dificuldades na vida diária.
a. Sintomas pré-menstruais: braba ou irritada, ansiosa ou tensa, choro fácil e
deprimida, em quatro intensidades: não, um pouco, mais ou menos e bastante;
b. Dificuldades no convívio com outras pessoas atribuídas à presença de qualquer
um dos sintomas pré-menstruais, em quatro intensidades: não, um pouco, mais
ou menos e bastante.
Outro desfecho a ser estudado será SPM auto-referida, conforme resposta à
seguinte pergunta: “Tu achas que tens TPM?”;
Variáveis independentes:
As variáveis a serem estudadas no banco de dados da infância das nascidas em
1982 são:
a. escolaridade da mãe;
b. idade da mãe no parto;
c. baixo peso ao nascer;
d. duração da amamentação.
Na visita de 1997, serão utilizadas as seguintes variáveis:
a. idade da menarca;
b. consumo de leite e derivados nas 24 horas anteriores à entrevista.
17
Na visita de 2001, as variáveis serão:
a. idade da menarca (para aquelas que ainda não tinham menstruado em 1997);
b. consumo habitual de leite e derivados no ano anterior à entrevista.
Na visita 2004-05, as variáveis a serem estudadas são:
a. renda familiar em reais;
b. mudança de renda;
c. nível econômico ABEP em cinco níveis, em ordem decrescente de A a E;
d. cor da pele referida pela entrevistada;
e. escolaridade em anos completos de estudo;
f. situação conjugal, com ou sem companheiro morando no mesmo endereço;
g. percepção de saúde em excelente, muito boa, boa, regular ou ruim;
h. número de filhos levando em conta os filhos naturais;
i. consulta no último ano com clínico geral, nutricionista, psicólogo, psiquiatra ou
outro especialista, em sim ou não para cada um dos profissionais citados;
j. tabagismo em fumante, não fumante e ex-fumante;
k. eventos estressantes: problema de saúde, morte de algum parente,
dificuldades financeiras, mudança de endereço, final de relacionamento
amoroso, problema emocional, todos em sim ou não;
l. idade da menarca em anos;
m. consumo de leite em copos, sim ou não e freqüência por dia, semana, mês ou
ano;
n. consumo de café em xícaras, sim ou não e freqüência por dia, semana, mês
ou ano;
o. uso de método anticoncepcional hormonal através da listagem dos
medicamentos utilizados nas duas últimas semanas;
p. uso de psicofármacos através da listagem dos medicamentos utilizados nas
duas últimas semanas;
q. sobrepeso ou obesidade pelo cálculo do IMC, utilizando os valores de peso e
altura medidos pelos entrevistadores;
r. tratamento prévio ou atual para SPM, em sim ou não.
2.8.1.8 Seleção e treinamento dos entrevistadores
18
Os entrevistadores selecionados foram aqueles que apresentavam os seguintes
requisitos: ensino médio completo, 18 anos de idade, habilidades de relacionamento
(responsabilidade, seriedade, pontualidade, facilidade de comunicação e simpatia) e
disponibilidade de tempo para o trabalho (8 horas por dia). Os entrevistadores foram
remunerados por entrevista realizada.
O treinamento dos entrevistadores aconteceu com a leitura do questionário e do
manual de instruções, com entrevistas simuladas e medições entre os próprios
candidatos. A padronização das medidas antropométricas foi realizada com usuários
do ambulatório da Faculdade de Medicina e do Posto de Saúde Areal, ambos da
UFPel.
2.8.1.9 Logística
O trabalho de campo ocorreu no período de 25 de outubro de 2004 a 31 de
agosto de 2005, com entrevistas domiciliares ou no escritório central. Informações
sobre o estudo eram fornecidas às entrevistadas e foi solicitado consentimento
verbal e escrito para participação no estudo. Após a confirmação dos dados de
identificação eram realizadas as entrevistas e as medidas antropométricas.
O adequado preenchimento dos questionários foi corrigido pelos supervisores do
trabalho de campo, o controle de qualidade foi realizado em 10% das entrevistas.
Nos últimos dois meses do trabalho de campo, para aquelas mulheres residentes
em outros municípios do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina, por contato
telefônico foi oferecido o custeio das despesas de deslocamento até Pelotas para
serem entrevistadas. Para aquelas que não dispunham de tempo, no último mês do
trabalho de campo entrevistadoras foram ao encontro das entrevistadas nas cidades
onde havia pelo menos cinco pessoas do estudo.
2.8.1.7.10 Estudo piloto
O teste final do questionário foi realizado durante o treinamento das
entrevistadoras, antes do início do trabalho de campo, e a padronização das
medidas foi realizada no ambulatório da Faculdade de Medicina e no Posto de
Saúde Areal, ambos da UFPel.
2.8.1.7 .11 Coleta de dados
19
A coleta de dados foi efetuada com um questionário padronizado, aplicado
por entrevistadores face a face. As medidas antropométricas foram realizadas pelos
entrevistadores, no mesmo dia e local das entrevistas.
2.8.1.7 .12 Controle de qualidade
O controle de qualidade foi realizado em aproximadamente 10% das
entrevistas, em uma segunda visita que buscou o preenchimento de um questionário
reduzido para testar a repetibilidade de algumas perguntas, identificação de
possíveis fraudes no trabalho dos entrevistadores. Foi também avaliado o grau de
satisfação das entrevistadas com o trabalho dos entrevistadores, procurando manter
um vínculo amistoso para as próximas visitas de acompanhamento da coorte.
Nenhuma irregularidade foi encontrada.
2.8.1.7 .13 Processamento dos dados
Os dados foram digitados no banco de dados construído no Epi-info 6.0. Dois
digitadores digitavam as informações de forma independente, com base no
questionário original. As informações eram então checadas utilizando o programa
validate do Epi-info 6.0 e Stata 8. Nos casos de inconsistências entre as duas
digitações ou de valores extremos, voltava-se ao questionário original e, persistindo
a dúvida, a mesma era repassada ao supervisor da digitação. Caso houvesse
necessidade, a informação voltava para ser coletada por contato telefônico ou
retorno ao domicílio.
Finalizadas a digitação e as validações, os dados foram transferidos para os
pacotes estatísticos Stata 8.0 e SPSS 11, para limpeza dos dados e posterior
análise.
2.8.1.7.14 Análise dos dados
O plano de análise será elaborado a partir de um modelo conceitual em que
as variáveis serão incluídas na análise de forma hierarquizada. A Regressão de
Poisson será utilizada para investigar as associações entre os preditores e a variável
dependente. Serão realizadas análises brutas e ajustadas para as variáveis do
mesmo nível hierárquico e para aquelas dos níveis superiores, a fim de controlar
fatores de confusão, principalmente as variáveis socioeconômicas e demográficas.
20
2.8.2 Estudo de validação dos sintomas pré-menstruais
Para testar diferentes instrumentos e critérios diagnósticos para SPM em
mulheres adultas jovens será realizado um estudo de validação, durante dois ciclos
menstruais, utilizando um registro diário dos sintomas, considerado como padrão
ouro para definição de SPM.
2.8.2.1 Delineamento
Coorte prospectiva
2.8.2.2 População alvo
Mulheres de 24 a 25 anos, residentes na zona urbana de Pelotas
2.8.2.3 Critérios de inclusão
Mulheres nascidas em 1982 que foram entrevistadas na mais recente visita
da coorte de 1982 e que apresentam informações tanto em 1997 quanto em 2001.
2.8.2.4 Critérios de exclusão
• grávidas;
• não menstruaram regularmente nos últimos três meses;
• não alfabetizadas;
• portadoras de necessidades especiais;
• institucionalizadas.
2.8.2.5 Cálculo do tamanho da Amostra
Será executado conforme recomendação de cálculo de tamanho de amostra para
avaliar sensibilidade, em variável dicotômica, proposta por Hulley e cols.
41
.
Prevalência encontrada: 13,4%
Amplitude do intervalo de confiança: + 4 pontos percentuais (de 9,4 a 17,4%)
Nível de confiança: 95%
Nível de significância: 5%
N = 4z
2
α
P(1-P)/W
2
= 322 mulheres
Acréscimo de 15% para perdas e recusas = 49 mulheres
Total da amostra = 371 mulheres.
21
2.8.2.6 Instrumentos
O estudo de validação consiste em aplicar um questionário de screening em
uma visita inicial, com sintomas físicos e emocionais em todas as mulheres da
coorte de 1982 que foram entrevistadas em 1997, 2001 e 2004-05. Também será
aplicado o questionário Beck para diagnóstico diferencial de depressão
42
.
No estudo de validação usando um registro diário, as mulheres da amostra
responderão as mesmas perguntas que foram aplicadas na visita inicial, mas com
períodos de preenchimento de sete dias anteriores e mais sete posteriores à
menstruação, no qual elas preencherão diariamente todos os sintomas que foram
observados ao longo do dia. Esses formulários serão preenchidos por dois ciclos
menstruais consecutivos.
2.8.2.7 Principais variáveis a serem coletadas
Variáveis dependentes:
Será considerada SPM moderada a severa, no rastreamento, a presença de
quatro ou mais dos sintomas abaixo, com intensidade mais ou menos e bastante,
acompanhada de dificuldades na vida diária também na intensidade mais ou menos
ou bastante.
braba ou irritada, ansiosa ou tensa, choro fácil, deprimida, pouco interesse
no trabalho ou na escola, pouco interesse nas coisas de casa, pouca
vontade de conversar com amigos/as, dificuldade de concentração,
pensamentos soltos, cansada , sem energia, desejo por alguns alimentos,
perda de sono, necessidade de dormir mais, sobrecarregada, sem
controle do que faz, sem esperança, nada tem importância, culpada,
desorganizada, dificuldade para fazer as tarefas, dor nas mamas, dor de
cabeça, dor nas juntas ou músculos, sensação de inchaço, ganho de
peso, cólicas.
Outro desfecho a ser estudado é SPM auto-referida, conforme resposta a
seguinte pergunta: “Tu achas que tens TPM?”, com opções de sim ou não.
No registro diário será construído um escore, somando a média dos sintomas
nos dias 6 a 12 do ciclo (fase folicular) e nos dias -7 a -1 (fase lútea). Será
considerada SPM aquelas mulheres que apresentarem aumento de pelo menos 30%
nas médias dos valores da fase folicular para a fase lútea. Caso haja falta de
informação para algum dia nesses períodos avaliados, se houver pelo menos quatro
22
registros em cada fase serão considerados os dias com informação e será feita a
média simples daqueles dias (p. ex: registro de 4 dias somados e divididos por
quatro). Se houver informação para três ou menos dias, a informação será
considerada perdida naquele ciclo.
Variáveis independentes:
O questionário da entrevista inicial, além de perguntar sobre a presença de
cada sintoma e suas respectivas intensidades, coletará informações sobre consultas
médicas no último ano, uso de medicamentos eventuais e contínuos, estado civil,
número de filhos, trabalho atual e escolaridade. A depressão será estudada
utilizando o questionário Beck, que será auto-aplicado ao final da entrevista.
Também será repetido o questionário SRQ 20, utilizado para screening de transtorno
mental mínimo. Para o consumo de leite e derivados, serão feitas questões sobre a
utilização desses alimentos nas últimas 24 horas. A data da última menstruação, a
regularidade do ciclo menstrual e a data provável da próxima menstruação serão
perguntadas nesse questionário inicial. Com base na data provável da próxima
menstruação, serão entregues os registros diários, com a solicitação de preenchê-
los na semana anterior e na posterior à menstruação. Caso o período não possa ser
previsto com precisão, será solicitado que a entrevistada preencha o registro por um
número maior de dias.
2.8.2.8 Seleção e treinamento das entrevistadoras
Serão treinadas aproximadamente 15 entrevistadoras jovens do sexo
feminino, com Ensino Médio completo e com disponibilidade para o trabalho. As
entrevistadoras não serão informadas sobre o objetivo do estudo. Para o trabalho de
campo serão selecionadas seis entrevistadoras, sendo que cada uma delas ficará
encarregada de aproximadamente 80 entrevistas, nas quais deverá dar suporte e
esclarecimentos a essas mulheres durante o preenchimento dos instrumentos nos
dois ciclos menstruais consecutivos.
2.8.2.9 Logística
23
Neste estudo serão selecionadas todas as mulheres visitadas em 1997, 2001
e 2004-05. Serão utilizados os endereços da última visita para a localização das
mesmas. Para aquelas que não residem mais no domicílio serão contatados os
vizinhos, em busca de informações sobre o novo endereço.
Nessa visita serão fornecidas informações sobre o estudo, incluindo o sigilo
das informações e o direito de participação na pesquisa. Obtendo o consentimento
verbal, a auxiliar de pesquisa entregará uma correspondência formal do estudo,
disponibilizada em duas cópias, que será lida em voz alta, solicitando o
consentimento por escrito que deverá ser assinado e entregue à auxiliar de
pesquisa. A segunda cópia ficará à disposição da entrevistada. Caso não haja
aceitação da participação, a auxiliar anotará o motivo da recusa, informando que
uma outra pessoa da equipe fará um novo contato. A supervisora do trabalho de
campo fará novo contato, explicando a importância do estudo e da participação de
cada uma das entrevistadas e esclarecendo dúvidas sobre a pesquisa em
andamento. Caso a pessoa identificada para participar do estudo não esteja em
casa, a auxiliar de pesquisa deverá retornar ao domicílio, em dia e horário diferentes,
para entregar a carta e obter ou não o consentimento para a participação no estudo.
Para facilitar a logística, cada entrevistadora ficará responsável por um grupo
de setores próximos, recebendo os endereços e mapeando os locais onde fará as
entrevistas. Após a primeira entrevista, será realizado o acompanhamento do
registro diário. Para tanto, a cada sete dias a entrevistadora visitará a participante
para recolher o registro preenchido e para deixar o registro da semana seguinte,
informando verbalmente e por escrito nos espaços específicos para colocar a data
(dia/mês e dia da semana) inicial e final a ser preenchida. Cada entrevistada
receberá um cartão de identificação do estudo e referências para contato (telefone
celular, e-mail e fórum no Orkut, na comunidade dos nascidos em 1982: “X-Files:
Pelotas – 1982”), onde poderá obter mais informações caso venha a ter qualquer
dúvida quanto ao preenchimento.
2.8.2.10 Estudo piloto
No treinamento da equipe de entrevistadoras serão aplicados os instrumentos
(questionários e registro diário) em um estudo piloto, no qual serão testadas todas as
informações a serem coletadas, bem como a codificação das mesmas. Esses dados
serão desprezados, não sendo utilizados na pesquisa propriamente dita.
24
2.8.2.11 Controle de qualidade
O controle de qualidade será realizado pelo pesquisador principal, que
conferirá o adequado preenchimento dos formulários e o contato semanal com as
entrevistadoras, que terão acesso diário ao esclarecimento de qualquer dúvida que
surgir durante o trabalho de campo. Uma subamostra aleatória de 10% dos
questionários e dos registros será repetida pelo pesquisador a fim de verificar a
validade das informações obtidas pelas entrevistadoras. Para os registros diários,
serão feitas perguntas sobre todos os sintomas e suas respectivas intensidades
naquele único dia e anotado em registro separado juntamente com o número da
etiqueta daquela entrevistada. Quando os registros chegarem será conferida a
informação no registro referente ao dia do mês em que foi realizado o controle de
qualidade.
2.8.2.12 Processamento dos dados
Os dados serão digitados duas vezes e será realizada a checagem de
inconsistências, voltando ao questionário ou contatando o domicílio para o correto
preenchimento das informações.
2.8.2.13 Plano de análise
No estudo de validade, será testada a sensibilidade do questionário curto e da
SPM auto-referida em diagnosticar quem realmente tem a SPM, considerando o
registro diário dos sintomas como padrão ouro. Será testada também a
especificidade do questionário curto e da SPM auto-referida em apresentar resultado
negativo em quem realmente não sofre da SPM. Os valores preditivos positivos e
negativos também serão calculados. Com os resultados da sensibilidade e da
especificidade, poderá ser calculada a razão de probabilidade. Para os valores do
registro diário será construída uma curva ROC para a definição do ponto de corte na
intensidade dos sintomas. O Kappa ponderado também será utilizado para avaliar
concordância entre os diagnósticos.
2.8.2.14 Aspectos éticos
Será assegurado o direito de não participação no estudo, caso seja essa a
decisão da entrevistada. Será oferecida a possibilidade de agendamento de consulta
25
com médico (ginecologista ou psiquiatra) para aquelas pessoas que se queixarem
de sintomas intensos e falta de acesso ao serviço de saúde. Essa oferta será feita
somente para aquelas que manifestarem o interesse em consultar devido aos
sintomas apresentados.
O projeto será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina da UFPel.
2.8.3 Estudo de revisão sobre o tratamento da SPM
As questões metodológicas para a revisão dos estudos de intervenção de
condutas terapêuticas na SPM incluem a busca bibliográfica através das bases de
dados Pubmed, Lilacs, Popline, Embase, Cinahl, Web of Science e Cochrane library
além da inclusão de estudos delineados como ensaios clínicos, utilizando tratamento
medicamentoso e ou complementar para SPM. A análise dos estudos a serem
incluídos na revisão será através de critérios de qualidade previamente
estabelecidos (Downs and Black e CONSORT).
As seguintes expressões serão utilizadas: premenstrual syndrome,
premenstrual dysphoric disorder, premenstrual tension, PMS, PMDD, PMT,
premenstrual symptoms, systematic reviews, treatment.
26
Figura 2 Cronograma 1
2005 2006 2007 2008
Trimestre 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º
Revisão
Bibliográfica
X X X X X X X X X X X X X
Visita Coorte 1982
(2004 – 05)
X X X
Análise dos dados
existentes
X X X X X X X X X X
Elaboração do
projeto
X X X X X X X X X X
Estudo piloto X X X X X X
Treinamento das
entrevistadoras
X
Entrevistas e
entrega do registro
diário
X X
Digitação e limpeza
dos dados
X X
Análise e Redação X X X X X
Divulgação dos
resultados
X X
2.10 Divulgações dos resultados
Serão elaborados três artigos científicos, que serão enviados para publicação
em revistas cientificas de circulação internacional. Serão enviados resumos para
congressos científicos nas áreas de Saúde Pública e Ginecologia. Por ocasião da
defesa da tese, será elaborado e enviado para a imprensa local um comunicado
para a divulgação do assunto na comunidade leiga.
Figura 3 Orçamento
O estudo contará com apoio financeiro da FAPERGS, com projeto para
aplicação dos questionários de registro diário, no valor de R$ 15.000,00. Também
conta com apoio financeiro da CAPES, que fornece de bolsa de estudos para a
doutoranda.
27
Despesas de custeio
Item
nº
Descrição Quantidade
máxima
prevista
Valor máximo previsto
01 Material de expediente, impressões e
papel
1.500,00
02 Vale-transporte (20 vales x 15 semanas
x 10 entrevistadoras x R$ 1,70)
5.100,00
03 Serviços – entrevistadoras (R$ 4,00 x
462 entrevistas) + (R$ 4,00 x 4 x 370
registros)
1.848,00
5.920,00
04 Digitadores 1.000,00
Despesas de capital / investimentos
11 Livros, periódicos (acervo técnico) 1.000,00
Valor total previsto: R$ 16.368,00
28
2.11 Referências Bibliográficas
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(PSST) for clinicians. Arch Womens Ment Health 2003;6(3):203-9.
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31
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41 Hulley BH, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB.
Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. 2.ed. ed. Porto
Alegre: Artmed; 2003.
32
42 Gorenstein C, Andrade L. Validation of a Portuguese version of the Beck
Depression Inventory in Brasilian subjects. Braz J Med Biol Res 1996;29:453-457.
33
3 Relatório de Trabalho de Campo
3.1 Introdução
3.1.1 Início do estudo na coorte de 1982
No ano de 1982, todas as parturientes com nascimentos hospitalares na
cidade de Pelotas que residiam na zona urbana do município no momento do parto
foram visitadas no hospital e convidadas a participar de um estudo perinatal sobre
saúde materno-infantil. Os 5914 recém-nascidos foram pesados enquanto estavam
no hospital, suas mães foram pesadas e medidas na mesma ocasião. As mães
também responderam um questionário contendo variáveis socioeconômicas,
demográficas e de saúde. As crianças da coorte foram visitadas e suas mães ou
pessoas que cuidavam da criança foram entrevistadas em diversos momentos de
seu crescimento, os quais estão listados no quadro 1. No ano de 1997 foi realizado
acompanhamento de uma subamostra para avaliar os agora adolescentes, sendo
que foram eleitos sistematicamente 70 dos 265 setores censitários da cidade, o que
correspondeu a 27% dos domicílios. Nesses setores buscaram-se os adolescentes
nascidos no ano de 1982, encontrando-se 1076 indivíduos, que foram entrevistados.
As mães ou cuidadoras também foram solicitadas a responder um questionário
curto. No ano de 2001, nova visita foi realizada nos mesmos setores censitários de
1997. A mais recente visita a toda a coorte ocorreu em 2004-05, quando um novo
censo em todos os domicílios da cidade foi realizado, em busca dos nascidos no ano
de 1982. No período de maio a novembro de 2007, agora com 24-25 anos de idade,
aquelas mulheres que apresentavam informações nas visitas de 1997, 2001 e 2004-
05 foram procuradas para um novo acompanhamento. A listagem a seguir apresenta
os acompanhamentos realizados com a coorte de 1982.
34
Figura 4 Acompanhamentos na Coorte de 1982
Ano Acompanhamento
Número
esperado
Entrevistados
Proporção
encontrada
Mortos
masculinos
Mortos
femininos
1982 Nascimento 5914 5914 100% 0/3037 0/2876
1983 Crianças nascidas
entre janeiro e
abril/1982
1916 1457 79,3 34 30
1984 Toda a coorte 5693 4934 87,2% 122 99
1986 Toda a coorte 5682 4742 84,1% 128 104
1995 20% 1100 715 69,9%
1997 27% 1528 1076 140 115
2000 Todos os homens 3037 2250 78,9 % 147 -
2001 27% 1526 1031 69% - 117
2004-
05
Toda a coorte 5632 4297 77,4% 163 119
2007 27% 760
(462)
375 49,5%
(81,2%)
165 120
*Entre as 760 mulheres que pertenciam aos 27% acompanhados em 1997 e 2001,
apenas 462 mulheres foram entrevistas em 1997, 2001 e 2004-05. A falta de
informação em pelo menos um dos acompanhamentos foi critério de exclusão e
aquela pessoa não foi procurada para a visita de 2007.
3.2 Metodologia
3.2.1 Estratégias de busca das participantes da coorte de 1982
A. Endereços antigos
Em maio de 2007 foram listados todos os endereços e telefones de contato
(familiares ou vizinhos) das mulheres nascidas em 1982 e que foram entrevistadas
em 1997, 2001 e 2004-05. Esses endereços foram agrupados por bairros e divididos
em grupos menores de endereços, para então serem distribuídos para as
entrevistadoras. Elas buscavam pelo mais recente endereço, e caso não
35
encontrassem, voltavam ao banco de dados e recebiam mais informações sobre
endereços ou contatos mais antigos, como telefones de familiares ou vizinhos.
B. Busca ativa
Para aquelas não encontradas pelas entrevistadoras, alguns bolsistas
repetiram as buscas pelos telefones de contato das entrevistadas e de outras
pessoas por elas indicadas como referência em alguma visita anterior. Também
foram feitas buscas na internet, pensando encontrar referências sobre as mesmas
em bases de dados como currículo Lattes, comunidades do Orkut (nascidos em
1982) e Google. Para aquelas sem telefone, mais uma visita ao endereço foi
realizada.
3.2.2 Seleção da equipe de trabalho
Foram selecionadas entrevistadoras com experiência em pesquisas de
campo. O recrutamento para o estudo foi realizado mediante consulta ao pessoal do
Centro de Pesquisas Epidemiológicas da UFPel em busca de indicação de pessoas
com experiência em outros estudos. Inicialmente foram chamadas para o
treinamento 22 entrevistadoras, todas já com experiência em estudos realizados em
anos anteriores.
Uma das candidatas a entrevistadora foi contratada com funções de
supervisora do trabalho de campo, trabalhando dois turnos diários na sede da
pesquisa e auxiliando as entrevistadoras tanto na localização de informações das
entrevistadas, quanto nos telefonemas para ambas, fazendo uma ponte de
comunicação entre toda a equipe. Essa supervisora também trabalhou organizando
e distribuindo o material, conforme as necessidades de cada entrevistadora.
A digitação dos questionários e registros diários foi realizada por bolsistas de
apoio técnico do Centro de Pesquisas. A digitação ocorreu durante o trabalho de
campo, eventuais dúvidas eram resolvidas com a supervisora e, quando necessário,
diretamente com as entrevistadoras.
3.2.3 Treinamento das entrevistadoras
Durante o treinamento teórico e prático, as entrevistadoras receberam
informações sobre o estudo, com especial enfoque no registro diário dos sintomas,
cuja metodologia de trabalho era diferente das entrevistas por elas já realizadas
anteriormente. Embora todas já tivessem trabalhado aplicando questionários nos
domicílios, a metodologia de convencer as entrevistadas a preencherem os registros
36
diários por uma semana, em cada etapa, e repetirem esse preenchimento por mais
três semanas em um período de dois ciclos menstruais foi desafiador. Três
candidatas desistiram da tarefa ainda durante o treinamento.
Entre as que concluíram o treinamento, inicialmente seis foram selecionadas
e um mês mais tarde, mais uma entrevistadora foi selecionada. Todas tinham como
tarefa aplicar a entrevista inicial, orientar o preenchimento dos registros diários e
buscá-los no final da semana de preenchimento, ocasião em que entregavam outro
registro e definiam a data de início do registro seguinte, sempre tomando por base a
data da última menstruação e a data provável do próximo período menstrual. As
demais entrevistadoras recebiam vales-transporte, os quais foram utilizados para
deslocamento dentro da cidade.
A remuneração do trabalho foi por produtividade: R$ 5,00 para cada
questionário e R$ 5,00 para cada registro diário válido. Com o andamento do
trabalho de campo, as remunerações foram reajustadas, como forma de aumentar a
motivação para o trabalho quando as entrevistadoras começaram a demonstrar
sinais de exaustão pela dificuldade da tarefa.
3.2.4 Treinamento com o registro diário
Para o estudo de validação, todos os 21 sintomas perguntados na entrevista
inicial e as dificuldades percebidas pelas entrevistadas, quando apresentavam um
ou mais sintomas relatados, foram colocados em um registro diário que a
entrevistada deveria preencher durante períodos de uma semana.
O período adequado do preenchimento foi considerado para iniciar sete dias
antes da próxima menstruação, o que foi chamado de período pré-menstrual e cinco
dias após o início da menstruação, o período pós-menstrual, ambos durante sete
dias de preenchimento. Foi considerado erro aceitável até dois dias de não
preenchimento dos registros, ou seja, semanas que apresentavam informações
sobre 5 dias. Também foram aceitos na análise erros de início de preenchimento de
até 2 dias antes ou depois do período estipulado. Esses períodos foram calculados
com base nas datas das duas últimas menstruações e na informação da entrevista
inicial sobre uso ou não de anticoncepcionais hormonais, e qual a data em que a
entrevistada imaginava que estaria menstruada. Nesse momento, as grávidas, as
que estavam amamentando sem uso de método hormonal e aquelas com ciclos
37
menstruais muito irregulares (que não menstruaram nos últimos três meses) foram
excluídas do estudo. Aquelas que diziam ter ciclos irregulares, mas com as duas
últimas menstruações com intervalos entre 21 e 35 dias foram incluídas. Se após
dois ciclos de acompanhamento em que a tarefa de prever a próxima menstruação
se mostrou impossível, essas entrevistadas passaram também para o grupo das
excluídas.
3.2.5 Material utilizado
As entrevistadoras receberam para o trabalho listas de endereços: os grandes
bairros foram divididos em grupos menores, por proximidade entre os endereços. A
região do centro da cidade, considerado o local mais difícil de encontrar as
entrevistadas em casa, foi dividida em seis grupos, com cerca de 10 endereços cada
um e distribuído um lote para cada entrevistada. Elas carregavam os seguintes
materiais: questionários, registros diários, carta de apresentação, termo de
consentimento para ser lido e assinado pela entrevistada, cartão telefônico, lápis,
borracha, apontador e caneta azul. Também deveriam utilizar um crachá de
identificação e calendário do presente ano para auxiliar tanto a entrevistadora como
a entrevistada na visualização das datas das duas últimas menstruações e previsão
para a próxima.
3.2.6 Espaço físico
Os equipamentos necessários foram dois microcomputadores, uma linha
telefônica, mesas e cadeiras. Um dos computadores foi utilizado para registro de
todas as atividades de campo, planilhas de controle de materiais e registros das
tarefas executadas pelas entrevistadoras e daquelas ainda em andamento. Em outro
computador foram digitados os dados nos bancos de Epi Info, por dois digitadores
diferentes.
A linha telefônica foi de grande importância durante todo o estudo, pois além
dos agendamentos feitos pelas entrevistadoras, o telefone foi utilizado para o
controle de qualidade, que aconteceu durante todo o período do estudo, com uma
bolsista de iniciação científica telefonando para as entrevistadas que estavam no
período de preenchimento dos registros diários. Sempre que na correção dos
questionários, no telefonema de controle de qualidade ou no recebimento dos
38
registros diários foi constatada alguma irregularidade tal como falta de informações,
erro na DUM ou qualquer outra dificuldade no entendimento de como preencher o
registro, as entrevistadoras eram imediatamente contatadas e informadas sobre o
ocorrido. Quando necessário, um novo planejamento para as datas do próximo ciclo
era feito para adequado andamento do estudo.
3.2.7 Estrutura de cargos do estudo
A coordenação geral do Estudo de Coorte de Nascimentos de 1982 em
Pelotas, RS é dos professores fundadores do CPE, os quais determinam a
periodicidade das visitas à coorte. A equipe que coordenou esta visita esteve
composta de uma professora da pós-graduação e uma aluna de doutorado auxiliada
por uma bolsista do PPGE, todas com experiência em visitas anteriores à coorte.
As principais tarefas da coordenação foram: reuniões semanais para
recebimento e entrega de questionários e registros diários, esclarecimento de
dúvidas, contato diário com os entrevistadores, codificação de questionários e
controle de qualidade das entrevistas.
Uma supervisora do trabalho de campo foi contratada para realização de
tarefas administrativas durante o período do estudo. Bolsistas de iniciação científica
e alunos de graduação voluntários realizaram tarefas diversas, como ligações
telefônicas, revisão de questionários e busca ativa nas perdas e recusas. Bolsistas
de apoio técnico realizaram a digitação dos bancos de dados.
3.2.8 Questionários e registros diários
O questionário (apêndice 3) do acompanhamento de 2007 foi composto por
dois blocos:
a) Bloco de informações aplicado por entrevistadora – composto por 88
perguntas, incluindo questões sobre saúde, hábitos e opiniões, além de
informações demográficas e socioeconômicas.
b) Bloco auto-aplicado – composto por 21 blocos de quatro afirmações onde a
entrevistada deveria escolher a afirmação que melhor descrevia seus
sentimentos na última semana (questionário Beck).
Os registros diários foram impressos em cores diferentes: amarelo para o
período pré-menstrual e verde para o pós-menstrual. A sistemática era deixar no
39
domicílio da entrevistada ou em outro endereço por ela indicado, já com as datas
preenchidas (dias do mês e da semana), orientando para que elas preenchessem no
final de cada dia, durante os sete dias solicitados. No final do período de
preenchimento a entrevistadora voltava ao local, recolhia o registro, conferia se os
dados estavam preenchidos e já combinava o próximo período de preenchimento.
3.2.9 Manual de instruções
O manual de instruções do estudo (apêndice 7) servia como guia para as
entrevistadoras no caso de dúvidas no preenchimento ou codificação do
questionário. O mesmo apresentava algumas dicas de postura geral e importância
do cargo de entrevistadora.
3.2.10 Entrevistas
O trabalho de campo compreendeu o período de 14/05/2007 a 30/11/2007.
Durante todo o período foram realizadas entrevistas domiciliares.
O fluxo ideal da entrevista consistia nos seguintes passos:
a) Entrega da carta de apresentação e do termo de consentimento informado,
no qual após sua leitura foi solicitada a assinatura da entrevistada e o recolhimento
do mesmo, que foi arquivado na sala de pesquisa (apêndices 5 e 6);
b) Confirmação das informações da página de identificação;
c) Aplicação do questionário principal;
d) Entrega do questionário auto-aplicado;
e) Apresentação do registro diário e explicação de como preencher o mesmo
nas semanas seguintes, nas datas que seriam estipuladas pelas pesquisadoras.
Foi também adotada a estratégia de, através de contatos telefônicos,
convidarem as participantes da coorte que na época residiam em outras cidades do
estado para realizar a entrevista em Pelotas. As entrevistas eram então agendadas e
realizadas na casa de algum familiar da entrevistada, em Pelotas.
3.2.11 Bancos de dados
Foram construídos diferentes bancos de dados duplicados (um para cada
digitador) no Epi Info: questionário principal, auto-aplicado, registro diário amarelo
40
primeiro ciclo, registro diário amarelo segundo ciclo, registro diário verde primeiro
ciclo, registro diário verde segundo ciclo. Esses bancos foram sendo atualizados ao
longo do trabalho de campo conforme a necessidade de criação de novos códigos.
Os bancos dos registros diários, após digitados e submetidos a validação da
digitação, foram unidos para análises de inconsistências e posterior análise
estatística.
3.2.12 Digitação e validações
Os questionários foram organizados em lotes. O primeiro bloco continha os
questionários principais, totalizando 375. O segundo continha os questionários auto-
aplicados, totalizando 372. Dois digitadores realizavam digitações em bancos
independentes com base nos questionários originais. Os dados foram então
comparados, usando-se os comandos “validate” do Epi-Info 6.0.
Nos casos de inconsistências entre as duas digitações, uma folha de erros foi
impressa para os digitadores conferiam nos questionários originais as respostas
corretas, junto a uma coordenadora. O processo foi repetido até que não fossem
detectados erros.
Depois de validados, os bancos de dados foram transferidos do Epi-Info 6.0
para o Stata 9.0 e SPSS 13, para a realização da limpeza dos dados e posterior
análise.
O trabalho de digitação foi realizado simultaneamente com o trabalho de
campo.
3.2.13 Controle de qualidade
O controle de qualidade do trabalho de campo é fundamental para assegurar
a validade do estudo. Três aspectos qualitativos foram considerados nessa etapa:
(a) a satisfação das entrevistadas com o trabalho realizado pela entrevistadora,
buscando uma relação amistosa para futuros acompanhamentos; (b) identificação de
possíveis fraudes no trabalho dos entrevistadores; (c) a repetibilidade de algumas
perguntas do questionário.
Mais de 10% das participantes visitadas receberam contato telefônico,
envolvendo aplicação de um questionário reduzido para verificação dos aspectos
41
qualitativos anteriormente citados. Os resultados do controle de qualidade não
detectaram nenhum indício de fraude no preenchimento dos questionários.
3.2.14 Reuniões de trabalho
O trabalho de elaboração dos questionários iniciou cerca de três meses antes
do trabalho de campo. Semanalmente, a equipe de pesquisadoras envolvidas com
essa visita na coorte de 1982 se reuniu para discussão dos temas, variáveis a serem
investigadas e melhores alternativas para a coleta dos dados.
Durante o trabalho de campo, uma reunião semanal foi realizada pelas
coordenadoras com todas as entrevistadoras com objetivo de discutir o andamento
das entrevistas, o preenchimento dos registros diários e a resolução de eventuais
problemas, bem como a tomada de decisões sobre novas estratégias de ação.
3.2.15 Reversão de perdas e recusas
Uma equipe de bolsistas e voluntários trabalhou no sentido de fazer novo
contato e tentativa de entrevista. Tinham por meta localizar as mulheres não
encontradas nas buscas das entrevistadoras. Também deveriam tentar mais um
contato telefônico com aquelas que constavam como morando fora da cidade, com
as moradoras da cidade que nunca estavam em casa quando a entrevistadora ia até
o endereço e também para aquelas que recusaram no momento inicial em que foram
procuradas. Em diversos casos obtiveram êxito e novas entrevistas (36) foram feitas
na etapa final do estudo.
3.2.16 Aspectos financeiros
Para realização do estudo concorreram recursos obtidos junto à FAPERGS
(processo 05/2347.0 - ADE3) pela professora e pesquisadora que orientou o projeto
e junto ao CNPq, através da bolsa para aluna de doutorado. Também contribuíram
para a execução do trabalho, alunos ou profissionais portadores de bolsas de
iniciação científica e de apoio técnico concedidas aos professores do CPE (CNPq e
FAPERGS).
O controle financeiro do estudo ficou a cargo da supervisora do trabalho de
campo e das coordenadoras, sendo contabilizado mensalmente o desempenho de
42
cada entrevistadora em termos de produtividade com os questionários e registros
entregues. Foram distribuídos vales-transporte para que as entrevistadoras
realizassem as entrevistas domiciliares e para que participassem das reuniões
semanais no Centro de Pesquisa.
3.2.17 Questões éticas
Algumas participantes da coorte ou familiares, durante a realização da
entrevista, solicitavam atendimento médico por algum problema de saúde. As
coordenadoras eram comunicadas e os casos foram encaminhados ao ambulatório
da Faculdade de Medicina da UFPel, onde foram agendados na rotina habitual de
atendimento. Atendimentos no Ambulatório de Nutrição receberam a mesma
sistemática de agenda e atendimento. O atendimento sempre foi gratuito e de
qualidade.
Os pacientes que solicitaram tratamento odontológico foram encaminhados
para a clínica de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia, onde foi montado
projeto de extensão visando ao atendimento das necessidades levantadas.
3.2.18 Percentuais de localização e acompanhamento
Das 462 entrevistadas em 1997, 2001 e 2004-05, 401 estavam residindo na
cidade, 53 (11,5%) estavam em outra cidade e 8 (5,4%) delas não foram
encontradas. Dentre as localizadas residindo em Pelotas, 375 foram entrevistadas,
representando 81,2% daquelas entrevistadas nos quatro acompanhamentos. Após a
entrevista, 312 mulheres (67,5%) preencheram pelo menos um registro diário dos
sintomas e 235 (50,9%) preencheram os quatro registros, incluindo os dois ciclos
menstruais.
3.3 Modificações realizadas no projeto original
Algumas alterações em relação às propostas iniciais para os artigos foram
necessárias durante a fase de análise. Embora a proposta inicial para o primeiro
artigo fosse estudar todos os fatores relacionados à SPM na visita 2004-2005 optou-
se por incluir aquelas variáveis que poderiam estar interferindo na relação entre
43
idade da menarca e SPM, uma vez que essa associação passou a ser o enfoque
principal do artigo. Para o artigo de revisão o foco foi voltado para o uso de
anticoncepcionais orais no alívio de sintomas pré-menstruais levando em conta que
esse enfoque é de maior utilidade na prática clínica. No artigo 3, o objetivo inicial era
validar o uso de quatro sintomas pré-menstruais comparando com o padrão ouro,
construído com informações de dois ciclos menstruais registrados pelas mulheres
acompanhadas. Essa tentativa de validação foi feita, e além do diagnóstico de SPM
com os quatro sintomas foi acrescentada outra forma de diagnóstico construído com
todos os sintomas do registro diário. Todos os sintomas foram perguntados na visita
de 2007, inicialmente de forma retrospectiva e após responder o questionário inicial,
as entrevistadas foram orientadas a responder os mesmos sintomas de forma
prospectiva.
Silva, CML
4 Artigo 1
Premenstrual symptoms and syndrome according to age at
menarche in a 1982 birth cohort in southern Brazil
Publicado nos Cad. Saúde Pública v.24 n.4 Rio de Janeiro abr. 2008
Silva, CML
45
Silva, CML
46
Silva, CML
47
Silva, CML
48
Silva, CML
49
Silva, CML
50
Silva, CML
51
Silva, CML
52
Silva, CML
53
Silva, CML
54
Silva, CML
55
5 Artigo 2
Use of oral contraceptives for treatment of premenstrual symptoms:
a systematic review
Celene Maria Longo da Silva
1
Denise Petrucci Gigante
2
Adriana Baptista Menezes
3
1 Post graduation student of epidemiology at Departamento de Medicina
Social, Universidade Federal de Pelotas, RS;
2 Post graduation professor at the course of epidemiology of
Departamento de Medicina Social, Universidade Federal de Pelotas, RS
3 Graduation student of medicine at Universidade Católica de Pelotas
Correspondence to Celene M Longo da Silva, Rua Marechal Deodoro, 1160, 3º piso,
Centro, Pelotas, RS, CEP 96020-220, fone / fax: +55 (53) 32841300,
E-mail: [email protected].br
Acknowledgments to CNPq that had support doctoral and scientific initiation
fellowships
This paper is part of thesis of first author, and its resume was showed in 2008’
Scientific Initiation Meeting promoted by Universidade Federal de Pelotas
Running foot: Contraceptives for treatment of PMS: review
Será submetido à revista Obstetrics & Gynecology
Silva, CML
56
Précis
The contraceptives are able to relieve the premenstrual symptoms. However,
there is lack of better methodological quality studies and follow-up for longer periods.
Silva, CML
Abstract
Objective: Regular use of oral contraceptives by women of reproductive age
may relieve premenstrual symptoms. The present article was aimed at providing a
systematic review of studies measuring the effect of oral contraceptives on
premenstrual symptoms.
Methods: We searched the Medline, Web of Science, Popline, Lilacs, and
Scielo databases using the following key words: premenstrual syndrome or
premenstrual dysphoric disorder, treatment, contraceptive, and clinical trial. There
were no restrictions as to language or year of publication. Abstracts were examined
in order to select controlled studies, which were classified according to quality
criteria. We selected studies having as outcomes premenstrual symptoms or
syndrome and whose exposures were use of oral contraceptives containing
ethynylestradiol in association with different formulations of progesterone. Results
were evaluated as reported by the authors (differences in proportions or mean scores
and subjective reports of improvement or worsening of symptoms).
Results: We located 63 references in PubMed, 19 in Web of Science, and 6 in
Popline. Based on these abstracts, 25 full articles were selected for evaluation. Ten
controlled studies were included. Methodological quality scores ranged from 14 to 24
(mean = 18) points. Progestogens studied included drospirenone, levonorgestrel,
desogestrel, gestodene, and norethindrone. There was consistent improvement in
symptoms with use of any of these active contraceptives; however, differences in the
comparisons made were not always significant. Duration of follow-up ranged from 3
to 26 menstrual cycles, and subject age, from 18 to 45 years. Most analyses were by
intention to treat.
Silva, CML
58
Conclusions: The results of these studies suggest that oral contraceptives with
different formulations can improve premenstrual symptoms, even though only a few
symptoms were evaluated. There is a lack of studies of higher quality, using similar
and validated instruments, and with longer follow-up periods.
Silva, CML
59
Introduction
Treatment of premenstrual symptoms, especially premenstrual syndrome
(PMS), in its most severe form, is a challenge to clinical practice. This is especially
the case when these symptoms lead to difficulties in relating with family or performing
activities outside home, i.e., at work, school, or social events(1). Various treatments
have been recommended for this condition; these include dietary supplementation
(vitamin B6, calcium, essential fatty acids, magnesium, among others)(2-6),
progestogens(7, 8), anxiolytics, antidepressants(9-11) and, nowadays, oral
contraceptives(12, 13).
It is estimated that at least one-quarter of women experience intense
premenstrual symptoms, this proportion varying according to the diagnostic criteria
employed(14, 15). Physiological hormonal oscillation is believed to be associated
with the raising of premenstrual symptoms, and anovulation may be protective
against intense symptoms(1, 13).
Oral contraceptives are part of the reproductive life of a large proportion of
women, with prevalences reported in the literature ranging from 4,8% to 55%(16-22).
The composition of oral contraceptives is constantly changing as new
pharmacological agents are developed. The formulation of most commonly used
contraceptives includes estrogen in association with progestogens. The amount of
estrogen in each pill is progressively decreasing, whereas progestogen composition
has undergone several changes. The first generation of progestogens was based on
norethindrone; after 40 years of continuous development, oral contraceptives have
included compounds such as norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, gestodene,
norgestimate, cyproterone, drospirenone, and dienogest. Each of these
progesterones has specific characteristics and modes of activity, and every new
Silva, CML
60
substance developed and released shows better adaptation and lesser side effects
for women using the drug(23, 24).
In past years, the oral contraceptives had a bad judgment that they improve
the premenstrual symptoms. One strategy for change lower these symptoms were
using contraceptives with only progesterone(25), GnRH analogs(26, 27) and latter
with estrogens and progesterone without pill-free intervals(28, 29). Nowadays, the
new contraceptive formulations suggest that regular use can relieve premenstrual
symptoms, PMS, and premenstrual dysphoric disorder (PMDD), the most severe
form of PMS(1, 30-33). Considering that PMS and oral contraceptive use are
frequent events, improvement in symptoms had previously been observed in earlier
studies of contraceptive use that were mainly concerned with outcomes(34-40).
A number of authors have studied the possibility of using contraceptives for
treating PMS or its symptoms(1, 23, 24, 37, 39, 41-44). However, the only systematic
review of this subject was limited to the use of contraceptives that included
drospirenone(31). Although this progesterone is one of the latest products to have
been developed, its costs are still high for the low and middle income countries, and
the proportion of women using this substance is still low.
If other contraceptives exist that are capable of relieving PMS-related
discomfort, this would provide access to treatments that have few side effects, whose
positive effects are known, and which are well tolerated by the majority of women.
Such treatments could be provided, in the context of women’s health outpatient care,
as a simpler alternative to antidepressants (selective serotonin reuptake inhibitors),
which are currently the drug with the best evidence of effectiveness in the treatment
of severe PMS and PMDD(1, 2).
Silva, CML
61
Regular use of oral contraceptives by women of reproductive age may provide
relief for premenstrual symptoms and PMS. Thus, the aim of the present study was to
systematically review studies measuring the effect of oral contraceptive use on
premenstrual symptoms.
Methods
For the present review we searched the Medline, Web of Science, Popline,
Lilacs, and Scielo databases using the following key words: premenstrual syndrome,
treatment, contraceptive, and clinical trial combined in the first block, and
premenstrual dysphoric disorder, treatment, contraceptive, and clinical trial in the
second. There were no restrictions as to language. Reviews articles were excluded.
All references cited in the selected articles were checked in search of any relevant
studies missed by the initial search.
Studies were evaluated as to their methodological quality using the score
proposed by Downs and Black(45), which ranges from zero to 27 points. All articles
were read by two reviewers, who independently tabulated the data and quantified
quality criteria. Differences in results were resolved by joint review; any unresolved
divergences were reviewed by a third person with greater research experience for
arbitration.
We included only articles that described randomized clinical trials evaluating the
effect of oral contraceptive use among women with premenstrual symptoms,
evaluated alone or as part of PMS or PMDD diagnoses. The primary outcome was
change in manifestation of premenstrual symptoms, measured using an instrument
for daily symptom recording. Exposure was defined as use of oral contraceptives
including ethinylestradiol combined with different progesterone formulations. Daily
Silva, CML
62
data collection in these studies was carried out using different instruments and
diaries or diary cards. All results were tabulated based on what is reported by the
authors (differences in proportions or in mean scores or subjective reports of
improvement or worsening of symptoms).
Results
Using as search terms premenstrual syndrome, treatment, clinical trial, and
contraceptive, we located 63 references in Pubmed, 19 in Web of Science, and 6 in
Popline. No references were found in the Lilacs or Scielo databases when using
these terms in either English or Portuguese. Using as search terms premenstrual
dysphoric disorder, treatment, clinical trial, and contraceptive, we located 8
references in PubMed, 11 in Web of Science, and 1 in Popline. Twenty-five
references were selected based on the abstracts for full evaluation. Of these, 12
studies had non-controlled designs, and were therefore excluded from evaluation(41,
44, 46-55). Another two studies were published in the 1970s and were not included in
this review because the progestogens evaluated are no longer available for use(37,
39). Finally one further study was excluded due to having been carried out in the
same population and by the same author as another study included in the
analysis(56). We thus included in the review 10 studies with control groups that were
evaluated in terms of methodological quality. Similar scores were attributed by the
two researchers that evaluated the studies. Scores ranged from 14 to 24, with a
mean score of 18.3 points.
All studies were randomized, and progestogens evaluated included
drospirenone, levonorgestrel, desogestrel, gestodene, and norethindrone (Table 1).
Contraceptives were compared to placebos in four studies; in the other six,
Silva, CML
63
comparisons were made between two different progestogens or between two or more
forms of a single progestogen. A single study compared contraceptives with another
substance in two different doses. Desogestrel was evaluated in five studies, while
levonorgestrel was evaluated in three. Drospirenone was the only substance
compared to other progestogens (three studies) and also to placebo (three studies),
while a single study compared norethindrone with a placebo. The studies showed
improvement of symptoms when any of these substances was used (Box 1).
However, significant differences were found in eight studies, three of which showed
improvements with use of drospirenone when compared to desogestrel or
levonorgestrel. Desogestrel was found to be superior to levonorgestrel in the earlier
study (1992) and similar to the latter in the more recent study (2004). When
desogestrel was compared to gestodene, both progestogens showed improvement in
symptoms. Duration of follow-up ranged from three to 26 cycles. Three studies
followed subjects for three cycles, and four studies for six cycles. The two studies
with longest follow-up evaluated subjects for 13 and 26 cycles. The studies
evaluating the largest samples were also those with longest follow-up periods, lasting
for at least six months. Subject age ranged from 18 to 45 years, with some studies
establishing an upper age limit one cutoff point lower for smokers. Most analyses
were reported as being by intent to treat.
Discussion
The results of the comparisons carried out in the 10 studies identified by the
present review provide evidence of improvement of premenstrual symptoms with the
use of oral contraceptives. This effect was seen both in studies in which patients
were aware of receiving contraceptives and in blinded studies.
Silva, CML
64
An important limitation was in the sample size, with most studies being of small
size and having short follow-up periods (three to six cycles). However the oral
contraceptives were different in both dose and formulation, its possible to draw an
overall conclusion that the progestogens studied may improve the symptoms
perception, but not allow assessing this effect in a meta-analyze.
The quality score for randomized clinical trials showed that the studies
reviewed had provided barely descriptions about randomization process or of
duration of participation. Even the most of studies had related the assessment by
intent-to-treat, the ways of analyzes were modify by the authors. The major difficulty
in comparing the studies was the divergence in outcome evaluation, with different
instruments being used for defining the symptoms and comparing how much they
had improved.
An important characteristic of oral contraceptive use is anovulation, an effect
common to all contraceptives included in this review. The substance most frequently
studied was drospirenone, one of the latest progesterone to be included in oral
contraceptives. This substance, in addition to acting as a contraceptive, has also
been approved by the United States Food and Drug Administration for treatment of
PMDD symptoms(57), which had previously been treated mainly with
antidepressants acting on serotonin reuptake. There is a recently published review
about oral contraceptives containing drospirenona showing that pill may treat
premenstrual symptoms in women with PMDD(31). A comprehensive review was
carried out including all oral contraceptives related with premenstrual symptoms, so
the papers in the former review were also included in the present study. A limiting
factor with regards to public health is the difficulty in prescribing high-cost
Silva, CML
65
contraceptives, which are not accessible to low-income women. In this study were
included cheaper contraceptives because they are simpler pill option.
Given the other, non-contraceptive effects of oral contraceptives, a further
possibility would be to indicate such drugs for reducing body weight(32, 58) and
improving acne(55), dysmenorrhea(34), and premenstrual symptoms(36). Such
indications may help increase adherence to contraceptives, as well as improve the
acceptance of long-term use.
A potential limitation of review articles is the possibility of publication bias(59),
i.e., the preference that overloaded journals give to publishing studies of higher
methodological quality, with larger samples, and which have detected positive
effects. This may provide an explanation for our failure to detect any articles reporting
unfavorable results with regard to contraceptive use on the different outcomes
studied. It is worth noting that, among the studies reviewed, eight were financed by
pharmaceutical companies, one by a governmental agency, and one did not disclose
its financial source. In the present review, we included also studies with smaller
samples and of poor methodological quality; however the majority of the studies
included found positive effects. We cannot, nevertheless, discard the possibility of
publication bias.
A movement was initiated among researchers in 2004 requesting that all
experimental studies be registered, and that only those registered prior to beginning
recruitment being eligible for publication. Such registration is based on ethical and
scientific principles, and should be made available in electronic databases with free
access and easily monitored by any interested party, in an attempt to reduce
publication bias(60). In this review, only six registries were found using the search
terms ‘premenstrual syndrome’ and ‘contraceptive’ in one website(61), but haven’t
Silva, CML
66
anyone study published until the search for this paper. The most recently studies
included in this review were published in 2005, so we may not know if it has been
followed by researchers.
Considering the results of the studies included in the present review regarding
the use of contraceptives in relieving premenstrual symptoms, we can conclude that
the different formulations of oral contraceptives tested were able to improve the
premenstrual symptoms they proposed to evaluate. However, there is a lack of
studies with better methodological quality and which follow-up patients for longer
periods, so that one may reach adequate conclusions regarding the potential effect of
these drugs in relieving premenstrual symptoms.
Silva, CML
67
Box 1. Results of comparative studies between different formulations of progesterone
in oral contraceptives or comparison with placebo
Substance Comparison Results p-value
Norethindrone Placebo
Reduction in mastalgia and swelling with
norethindrone
No beneficial effect on mood when compared to
placebo
Contraceptive use led to decreased libido
0.03
NS*
NS*
Desogestrel Gestodene
Marked reduction in mastalgia, nausea, and
cephalea in both groups
NS*
Desogestrel showed less change in mood than both
forms of levonorgestrel
Less frequent physical complaints than with
triphasic levonorgestrel
0.001
0.006
0.001
Levonorgestrel
Premenstrual syndrome decreased similarly with
both contraceptives
NS*
Desogestrel
Monophasic
Levonorgestrel;
Triphasic
Levonorgestrel
Desogestrel showed less change in mood than both
forms of levonorgestrel
Less frequent physical complaints than with
triphasic levonorgestrel
0.001
0.006
0.001
Levonorgestrel
Drospirenone showed lower prevalence of
symptoms than levonorgestrel: lower score for
negative effect and less weight gain
0.035
0.022
Greater reduction in body weight with drospirenone,
although a lesser reduction was also seen with
desogestrel
0.0072
Increased mean body weight with desogestrel and
reduced mean weight with drospirenone
Higher incidence of premenstrual symptoms with
desogestrel
<0.001
NS*
Desogestrel
Drospirenone: reduction in symptom scores
compared to placebo, also better response in global
clinical scale
<0.001
0.009
Drospirenone: reduction in total DRSP score,
mood symptom score,
physical symptoms,
and behavioral symptoms
<0.001
0.003
<0.001
<0.001
Drospirenone
Placebo
Greater improvement in total symptom score, but
without statistical significance
Improvement in factor grouping symptoms of
appetite, acne and food craving
0.32
0.03
NS: results did not reach statistical significance, but p-values were not reported by authors.
68
Box 2. Results of selected review articles
Year, author Allocation Subjects, age
Diagnosis Intervention,
duration
Control group Results Downs
& Black
2005, Sangthawan,
Thailand
A comparative study of
monophasic oral
contraceptives containing
either
drospirenone 3 mg or
levonorgestrel 150 mg on
premenstrual symptoms
Non-blinded,
Randomized,
Comparative
between 2
OC
104 women,
18-35 years, sought OC
for contraception,
(losses=5 (4.8%))
Premenstrual
symptoms, evaluated
using WHAQ at
baseline and 6
months
50 women: drospirenone
6 cycles
49 women:
levonorgestrel
Baseline symptoms:
drospirenone: 58% and
levonorgestrel:59.2%
After 6 months: Drospirenone:
32% and levonorgestrel: 61.2%
(p=0.005)
Drospirenone decreased
negative mood and weight gain
after 6 cycles
18
2005, Pearlstein
USA
Treatment of premenstrual
dysphoric disorder with a
new
drospirenone-containing
oral contraceptive
formulation
Double-
blinded
Randomized,
Placebo-
controlled,
Crossover
Financed by
Berlex
laboratories
64 randomized women,
18-40 years, recruited
through adds or referred
(losses=39 (60.9%))
In 14 women in 1
st
group
and 11 in 2
nd
group
completed the study
TDPM based on DSM
IV,
daily entries in DRSP,
PMTS-O, and PMTS-
SR;
Q-LES-Q (quality of
life);
CGI-I
34, drospirenone
>placebo
2 cycles for qualification
cycles, 3 for treatment,
followed by 1 of washout
and another 3 of
treatment (or placebo)
30, placebo>
drospirenone
Reduction in DRSP score:
-12.47 (95%IC -18.28; -6.66)
during use of drospirenone (p
<0.001),
positive response in CGI scale:
61.7% for drospirenone,
31.8% for placebo (p=0.009)
23
2005, Yonkers
USA
Efficacy of a New Low-
Dose Oral
Contraceptive With
Drospirenone in
Premenstrual Dysphoric
Disorder
Double-
blinded,
Multicenter,
Randomized,
449 women aged 18-40
years,
Recruited in 64 centers in
USA
(losses=122 (27.2%)
TDPM based on DSM
IV,
daily entries in DRSP,
Secondary: PTS-O
and PTS-S,
EQLESQ and CGI-I
231 drospirenone
2 cycles of qualification
plus 3 of treatment
218 placebo Reduction in total score
(DRSP): -7,5 (-11.2 to -3.8),
p<0.001; Mood score: -3.9 (-
5.84 to -2.01), p=0.003;
Physical score: -2.1(-3.3 to -
0.95), p<0.001; Behavior score:
1.5 (-2.25 to -0.73), p<0.001;
Response: RR 1.7 (1.1 to 2.6),
p=0.015,
24
2004, Winkler
Germany and Netherlands
Cycle control, quality of
life and acne with two low-
dose oral
contraceptives containing
20 _g ethynylestradiol
Non-blinded
(open),
Multicenter,
Randomized,
Comparative
between 2
OC
1027 women, aged 18-45
years, in 50 centers in
Germany and Netherlands
(losses=239 (23.3%), 113
(21,9%) in desogestrel
group and 126 (24.7%) in
levonorgestrel group)
PMS evaluated using
diary cards,
PGWBI,
POMS
517 women desogestrel
(404),
6 cycles: baseline, 1, 3
and 6 months
510 women
levonorgestrel
(384)
SPM in baseline:
43.8% in desogestrel, 3.5%
severe;
39.2% in levonorgestrel, 3,8%
severe;
PMS down in both groups, NS;
similar tolerability and quality of
life, NS
18
69
Box 2. Results of selected review articles (continuation
Year, author Allocation Subjects, age
Diagnosis Intervention,
duration
Control
group
Results Downs
& Black
2001, Freeman
USA
Evaluation of a Unique Oral
Contraceptive in the
Treatment of Premenstrual Dysphoric
Disorder
Double-
blinded,
Multicenter,
Randomized,
Placebo-
controlled
82 mulheres with PMDD,
18-40 years,
Recruited through adds and
clinics
(losses=33 women,
21(50%) in drospirenone
and 12 (30%) in placebo)
DSM IV for TDPM,
COPE, evaluating
22 mild to severe
symptoms (0 to 3),
during 2 cycles,
BDI,
PMS
42 women
received
drospirenone for
3 cycles,
40 women
received
placebo for
3 months,
Improved total score in
drospirenone group, but NS
(p=0.32),
Improvement in factor 3 (appetite,
acne and food craving), p=0.03
BDI and POMS with better results
in the drospirenone group, but NS
18
2000, Foidart
Germany, Belgium and Netherlands
A comparative investigation of
contraceptive reliability, cycle control
and tolerance of two monophasic oral
contraceptives containing either
drospirenone or desogestrel
Multicenter,
Non-blinded,
Randomized,
900 randomized women,
18-35 years (30 years for
smokers), 887 began
treatment, 627 completed
26 cycles (310
drospirenone and 317
desogestrel)
(losses=260 (29.3%))
Premenstrual
symptoms
Drospirenone,
26 ciclos, plus 3
cycles of follow-
up
desogestrel Increased weight with desogestrel
and slight reduction in weight with
drospirenone, cycles 1-13
p=0.0001 and cycles 14-26
p=0.0009
Premenstrual symptoms:
Drospirenone: pre-treatment:
17.2% and post treatment: 18%
Desogestrel: pre-treatment: 15.3%
and post treatment 20%, but NS
16
2000, Huber
Germany, Austria, Belgium, France,
Netherlands, Luxembourg, Portugal,
and Switzerland
Efficacy and tolerability of
amonophasic oral
contraceptivecontaining
ethinylestradiol and drospirenone
Randomized,
Multicenter,
Non-blinded
2069 women,
18-35 years (30 years for
smokers), 4:1 proportion
(drospirenone / desogetrel);
1657 completed
(losses=412 (19.9%))
Daily records,
mainly concerned
with bleeding
Symptom: body
weight
Drospirenone,
13 cycles and
follow-up
(23,000 total
cycles
evaluated)
desogestrel Reduction in weight at end of
study:
-0.46Kg, with drospirenone and
-0.19Kg with desogestrel,
p<0.0072
14
1998, Serfaty
France and Netherlands
A comparison of the cycle control and
tolerability of two ultra low-dose oral
contraceptives containing 20 mcg
ethynylestradiol and or 150mcg
desogestrel or 75 mcg gestodene
Randomized,
Multicenter,
1016 women,
18-45 years,
509 desogestrel and 507
gestodene
(losses=182 (17.9%), 85 in
desogestrel and 97 in
gestodene group
Diary card, women
were asked about
dysmenorrhea and
PMS during
evaluation
Desogestrel,
6 cycles
gestodene,
6 cycles
Prevalence of PMS Desogestrel:
Pre-treatment: 20.3%
Post-treatment: 12.1%
Gestodene:
Pre-treatment: 25.7%, but NS;
Marked reduction in mastalgia,
nausea and cephalea
15
70
Box 2. Results of selected review articles (continuation)
Year, author Allocation Subjects, age
Diagnosis Intervention,
duration
Control group Results Downs
& Black
1992, Graham
Canada
A prospective treatment
study of premenstrual
symptoms using a
triphasic oral
contraceptive
Double
blinded,
Randomized
82 women, 18-
35 years,
moderate to
severe
premenstrual
symptoms
(losses=38
(46.3%)
DRF, 95 items
Premenstrual
symptoms
Triphasic, 3 months,
norethindrone, 0.5 mg
(1-7), 1.0 mg (8-16)
and 0.5 mg (17-21)
Placebo, 3 months Less mammary pain (p<0.05) and edema (p<0.01)
in norethindrone group;
No effect on mood
20
1992, Backstrom
Sweden
Oral contraceptives in
premenstrual syndrome:
a randomized
comparison of triphasic
and monophasic
preparations
Randomized,
Single-blinded
(physician),
Crossover
37 women, 20-
40 years, with
cyclic mood
changes
(losses=5
(13.5%))
Daily record,
visual scale,
PMS
Monophasic
desogestrel
1 cycle prior to
treatment, 4 cycles
treatment, 2x2
Monophasic
levonorgestrel and
triphasic
levonorgestrel
For all CO: improvement in symptoms between
baseline and post-treatment; desogestrel better
than monophasic levonorgestrel for negative mood
(p=0.001), physical symptoms (p=0.037), and
sexuality (p=0.007), better than triphasic
levonorgestrel for positive mood (p=0.043),
negative mood (p=0.006), and worse for physical
symptoms (p=0.001)
16
COPE: Calendar of premenstrual experiences; MDQ: Mood Distress Questionnaire; PGWBI: Psycological General Well-Being Index; DRF: Daily Rating Form; PMS:
Premenstrual Syndrome;, BDI: Beck Depression Inventory; PMDD: Premenstrual Dysphoric Disorder; DSM IV: Diagnostics and Statistical Manual of Mental disorders 4th ed.;
WHAQ: Women’s Health Assessment Questionnaire, subgroup of MDQ; PGWBI: Psychological General Well-Being Index; POMS: Profile of Mood State; PTS-O and PTS-S:
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79
6. Artigo 3.
Diagnóstico de síndrome pré-menstrual por registro diário e outros
critérios de mensuração
Premenstrual syndrome diagnosis by diary record and some others
measurement criteria
Celene Maria Longo da Silva
1
Denise Petrucci Gigante
1, 2
Maria Alice de Oliveira Dode
1
1. Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de Pelotas. http://www.epidemio-ufpel.org.br
2. Faculdade de Nutrição, Universidade Federal de Pelotas
Endereço para correspondência: Celene Maria Longo da Silva
Rua Marechal Deodoro, 1160 3º piso. CEP: 96020-220, Pelotas, RS.
Fone / fax: 053 32841300
Correio eletrônico: ce[email protected]
Este estudo contou com o apoio financeiro da FAPERGS (Processo n.º 05/2347.0 -
PROADE III), CAPES e CNPq, através de bolsas de iniciação científica, apoio
técnico e doutorado.
Artigo baseado na tese “Síndrome Pré-menstrual em mulheres jovens” apresentada
ao Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Faculdade de Medicina, UFPel,
em novembro de 2008.
O artigo será enviado para a Revista de Saúde Pública, São Paulo.
Título abreviado: SPM por registro diário e outros critérios diagnósticos
80
Objetivo
Validar um questionário retrospectivo de sintomas pré-menstruais comparando com
o diagnóstico da SPM obtido pelo registro diário dos mesmos sintomas.
Métodos
Mulheres jovens foram entrevistadas em seus domicílios quando 22 sintomas pré-
menstruais e a auto-percepção da SPM foram questionados. Na mesma visita,
essas mulheres foram orientadas para o preenchimento do registro diário desses
sintomas por dois ciclos menstruais, nas semanas anteriores e posteriores à
menstruação. Critérios de validação foram utilizados para comparar a SPM auto-
referida ou obtida do questionário retrospectivo com escore construído a partir do
registro diário. Foram consideradas com SPM pelo escore as mulheres que
somaram 44 pontos e sintomas 30% mais altos no período pré-menstrual. No
diagnóstico de SPM pelo questionário utilizaram-se todos os sintomas e uma versão
reduzida com apenas quatro sintomas emocionais.
Resultados
Foram entrevistadas 375 mulheres, dessas, 235 (73,8%) completaram o registro
diário por quatro semanas. A prevalência de auto-percepção de SPM foi 62,8% e
com o padrão ouro foi 37,9%. Os valores de sensibilidade variaram desde 21,3% até
98,9%. O diagnóstico de SPM com questionário retrospectivo mostrou desempenho
fraco nos testes de validação, seja com quatro sintomas emocionais ou com todos
os sintomas juntos. Mulheres com mais alto grau de escolaridade apresentaram
prevalência, sensibilidade e acurácia mais altas para a maior parte das formas de
SPM comparada com o padrão ouro. Para rastreamento, os melhores parâmetros de
sensibilidade e acurácia foram obtidos pela SPM nas formas moderadas e pela auto-
referida, embora com valores preditivos positivos baixos.
Conclusões
A proposta de validar quatros sintomas não mostrou melhores resultados que o
questionário com todos os sintomas, quando comparados ao registro diário (padrão
ouro). A SPM auto-referida pode ser uma alternativa rápida e prática no início da
investigação diagnóstica, pois atende aos critérios de rastreamento.
Descritores: Síndrome pré-menstrual. Sensibilidade e especificidade. Estudos
epidemiológicos. Questionários.
81
Purpose
To validate a retrospective questionnaire of premenstrual symptoms compared to
the diagnosis of PMS obtained by a daily record of the same symptoms.
Methods
Young women were interviewed in their homes when 22 premenstrual symptoms
and self-perception of PMS were asked. On the same visit, the women were
instructed to complete registration of these symptoms daily for two menstrual cycles,
in the weeks before and after the menstrual period. PMS was considered by the
score in women who had summed 44 points in the symptoms of the daily record and
if it was 30% higher in the premenstrual than the postmenstrual period. Validation
criteria were used to compare the self-reported PMS or obtained from the
questionnaire with the score built from the daily record, considered as gold standard.
All the symptoms and a reduced version with only four emotional symptoms obtained
from the questionnaire were also used in the definition of the PMS.
Results
375 women were interviewed, of which 235 (73.8%) completed the daily record for
four weeks. The prevalence of self-perception of PMS was 62.8% and the daily
record was 37.9%. The values of sensitivity ranged from 21.3% to 98.9%. The
diagnosis of PMS with retrospective questionnaire showed poor performance on the
validation tests, either with four emotional symptoms or all of the symptoms together.
Women in the highest level of schooling showed higher prevalence, sensitivity and
accuracy for most forms of PMS compared to the gold standard. For screening, the
best parameters of sensitivity and accuracy were obtained by moderate and self-
reported PMS, however positive predictive values were low.
Conclusions
The results from the questionnaire with four and all symptoms were similar, when
compared to the gold standard. The self-reported PMS can be a simple, fast, and
practical method to screening.
Keywords: Premenstrual syndrome. Sensitivity and specificity. Epidemiological
studies. Questionnaire.
82
Introdução
A síndrome pré-menstrual (SPM) é caracterizada por um grupo de sintomas
que ocorrem na segunda fase do ciclo menstrual, em geral acompanhados de
dificuldades no convívio com outras pessoas ou na realização de tarefas rotineiras
2,
5
. Para completar o diagnóstico se faz necessária a percepção de alívio desses
sintomas nos dias seguintes ao início do período menstrual
22
.
Como não existe um exame laboratorial para o diagnóstico de SPM, a
confirmação clínica é feita através de registro diário dos sintomas por pelo menos
dois ciclos menstruais
5, 11
. Embora exista consenso entre os autores de que o
registro diário é o padrão ouro para o diagnóstico de SPM
3, 4, 17, 18, 22
e que a
anotação diária é a forma mais precisa para avaliar a intensidade dos sintomas ao
longo dos ciclos menstruais, a aplicação desse instrumento, bem como a definição
diagnóstica a partir do registro não estão padronizadas
21
. O número de sintomas e
sua intensidade também são variáveis de um estudo para outro
1, 3, 5, 16
. A aplicação
do registro diário é onerosa, necessita de tempo relativamente longo (pelo menos
dois ciclos menstruais), além de ser de difícil adesão, dificultando sua utilização em
estudos de base populacional.
A possibilidade de diagnosticar a SPM através de quatro sintomas (braba ou
irritada, ansiosa ou tensa, chorando fácil, deprimida
13
), em uma única visita,
comparando com o registro diário pode ser útil tanto em estudos epidemiológicos
como na prática clínica.
Neste artigo pretende-se aplicar testes de acurácia para comparar a utilização
de um questionário retrospectivo com o registro diário por dois ciclos menstruais em
uma amostra de mulheres jovens.
Métodos
Esse estudo foi realizado com cerca de um quarto das mulheres da coorte de
Pelotas que está sendo acompanhado desde seu nascimento, em 1982, e incluído
em sub-amostras de outros acompanhamentos
6, 7, 19, 20
. No período de maio a
novembro de 2007, quando essas mulheres estavam com 24-25 anos de idade,
foram localizadas para aplicação de um questionário sobre saúde incluindo
informações retrospectivas e prospectivas de sintomas freqüentes no período
menstrual. O trabalho de campo consistiu em entrevistas domiciliares seguidas da
83
aplicação do registro diário dos sintomas em dois ciclos menstruais durante quatro
semanas não consecutivas, estabelecidas conforme o período menstrual de cada
uma das entrevistadas.
Considerando que a aplicação do instrumento durante todo o mês mostrou
baixa adesão por um grupo de mulheres que participaram de um estudo piloto,
optou-se pela aplicação do registro semanal prévio e posterior à menstruação em
cada um dos dois ciclos.
Existem diversos métodos para diagnosticar SPM
5, 12, 17
. Nesse estudo, a
SPM foi avaliada em quatro maneiras: SPM auto-referida; um questionário
retrospectivo com 22 itens; uma versão reduzida com quatro principais sintomas
emocionais; e o registro diário prospectivo (Quadros 1 e 2).
A SPM foi auto-referida quando as entrevistadas respondiam ‘sim’ ou ‘não’
para a pergunta: ‘tu achas que tem TPM ou síndrome pré-menstrual?’. Para o
questionário retrospectivo havia a referência se os sintomas tinham ocorrido ‘alguns
dias antes da menstruação nos últimos três meses’ em quatro diferentes
intensidades (bastante, mais ou menos, um pouco ou nada, pontuadas de 3 até 0,
respectivamente). Para quem respondeu de forma afirmativa a qualquer um dos 22
sintomas, foi questionado se “atrapalhava no convívio com outras pessoas”, sendo
as alternativas de intensidades as mesmas acima citadas.
A partir do questionário retrospectivo, SPM foi classificada como leve,
moderada ou intensa tanto para todos os sintomas, como para os quatro
emocionais. No questionário completo, SPM leve foi definida quando as mulheres
referiram pelo menos cinco sintomas, em qualquer intensidade. Na moderada
quando os cinco sintomas eram referidos como mais ou menos ou bastante e na
severa somente foram incluídas as mulheres que referiram os sintomas mais
intensos. No relato dos quatro sintomas foi considerado SPM leve quem apresentou
pelo menos um deles, moderada para aquelas mulheres que, de acordo com a
intensidade desses sintomas, somaram 8 a 12 pontos e severa para as que
referiram somente os sintomas na forma mais intensa (12 pontos). Além das
questões sobre sintomas físicos e emocionais, diversas outras questões sobre
saúde, comportamento e características socioeconômicas foram perguntadas. Entre
elas, o número de anos de estudo foi coletado. Em análise estratificada utilizou-se
11 anos de estudo como ponto de corte, dividindo essas mulheres entre as que
84
concluíram o ensino médio e pararam de estudar e aquelas que foram além do
ensino médio (12 anos ou mais).
Ao final da visita em que foi aplicado o questionário com os 22 sintomas, as
entrevistadas foram orientadas sobre o preenchimento do registro diário. Esse
registro foi avaliado por sete dias consecutivos e em dois ciclos menstruais,
totalizando quatro semanas, duas no período pré e duas no pós-menstrual. A
presença e a intensidade dos 22 sintomas eram preenchidas no final de cada dia do
período avaliado, de forma prospectiva. A época do ciclo para a coleta dessas
informações iniciava sete dias antes da próxima menstruação (período pré-
menstrual), e a partir do quinto dia após o início da menstruação (período pós-
menstrual). A identificação do ciclo menstrual foi realizada com as informações
coletadas na entrevista inicial e a partir desses dados, as entrevistadas recebiam o
registro no domicílio com os dias do mês e da semana previamente preenchidos. A
regularidade do ciclo menstrual foi confirmada ao longo do estudo, em cada um das
visitas de coleta dos registros.
Os registros diários foram utilizados na construção da variável SPM
considerada como padrão-ouro na comparação com os critérios anteriormente
descritos. No registro diário, a intensidade de cada um dos sintomas, em cada um
dos dias avaliados foi somada para a construção de um escore contínuo tanto no
período pré como no pós-menstrual. A somatória dos pontos dos sintomas no
período pré-menstrual foi avaliada quanto à redução no período pós-menstrual. De
acordo com o que tem sido utilizado em outros estudos
10, 14, 15
foi considerado
escore positivo quando os sintomas foram pelo menos 30% mais elevados no
período pré comparado ao pós-menstrual.
Os dados foram digitados duas vezes em bancos de dados construídos com o
programa Epi Info 6.04, permitindo a comparação dos arquivos e correção de
eventuais falhas de digitação. As análises foram realizadas com o Software Stata
9.2. As análises foram apresentadas utilizando tabulações simples, teste de qui-
quadrado para as proporções e sumarização dos dados contínuos, em que são
descritos os percentiis 25, 50 e 75, além da média, desvio padrão e coeficiente de
assimetria. A sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia foram
calculados através das tabelas de contingências entre os desfechos. Com objetivo
de definir o melhor ponto de corte para o padrão ouro, testes de validade foram
utilizados para avaliar as diferentes pontuações do escore obtido pelo registro diário
85
no período pré-menstrual comparando com a SPM auto-referida que, nesse primeiro
momento, foi considerada como padrão ouro para rastreamento.
A partir da curva
ROC (receiver operator characteristic) e dos melhores valores de validade nessa
comparação, o ponto de corte do escore a partir do registro diário foi definido e todos
os demais critérios diagnósticos anteriormente citados, incluindo a SPM auto-
referida, foram comparados a este último padrão ouro. Testes de validade
estratificados por anos de escolaridade das entrevistadas foram também realizados.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Pelotas. Consentimento por escrito foi obtido de todas as participantes
que estavam cientes e esclarecidas sobre o estudo.
Resultados
De 462 mulheres da coorte de 1982 que participaram das sub-amostras
estudadas na adolescência, 375 mulheres foram entrevistadas em 2007. Das
perdas, 53 estavam residindo fora da cidade, 9 recusaram-se a participar, 16 não
foram encontradas no domicílio após diversas tentativas de realização da entrevista
e 9 não foram encontradas nos endereços anteriores. Das entrevistadas, 18 estavam
grávidas e 357 responderam ao questionário retrospectivo sobre sintomas nos três
últimos períodos pré-menstruais. Após essa entrevista inicial, outras 34 mulheres
foram também excluídas por não atenderem ao critério de inclusão (15 estavam
amamentando e 19 com ciclos menstruais irregulares).
O registro diário dos sintomas foi entregue para as 323 mulheres
entrevistadas em 2007 e elegíveis para o preenchimento do mesmo. Entre as
elegíveis, 312 o preencheram pelo menos por uma semana, enquanto as demais
não conseguiram preencher qualquer registro. Das 312 que preencheram pelo
menos um, 235 (representando 73,8% das mulheres entrevistadas e elegíveis)
forneceram informações sobre duas semanas no período pré-menstrual e duas após
a menstruação, com registros diários válidos.
A Tabela 1 descreve a pontuação obtida para o somatório dos sintomas
incluídos no registro diário. Em relação aos sintomas pré-menstruais observa-se
uma variação entre 0 e 663 pontos, sendo que metade das mulheres que
preencheram o registro diário atingiu 77 pontos. Para os sintomas pós-menstruais, a
amplitude e a mediana foram, respectivamente, 464 e 57 pontos. Ambas as
distribuições foram assimétricas, com longa cauda à direita (Tabela 1).
86
A soma dos quatro principais sintomas apresentou amplitude de 119 no
período pré-menstrual e de 114 após a menstruação. Da mesma forma que para o
total de sintomas, ao avaliar a distribuição em apenas 4 sintomas emocionais
também se observa assimetria (Tabela 1).
A auto-percepção de SPM foi referida por 62,8% das entrevistadas. No
somatório de todos os sintomas do registro diário durante os dois períodos pré-
menstruais em relação à SPM auto-referida, pela simples observação através da
área sob a curva ROC (Figura 1) não é possível visualizar um ponto de corte ideal.
Na Tabela 2, estimando valores de sensibilidade, especificidade e acurácia, observa-
se que somar 44 pontos no período pré-menstrual alcançou os melhores resultados
para esses parâmetros. Embora quase um quinto das mulheres com SPM não está
sendo identificado e cerca da metade daquelas incluídas podem não apresentar o
diagnóstico, o acerto no diagnóstico ocorreu em 70% com esse ponto de corte.
Para os sintomas utilizados na construção do escore, o somatório de 44
pontos no período pré-menstrual foi alcançado por dois terços das mulheres que
preencheram o registro diário (70,2%). Nos registros preenchidos após a
menstruação, 57,5% das mulheres somaram 44 pontos. Comparando as diferenças
dos períodos pré e pós-menstruais, 115 mulheres (representando 49,8% das que
preencheram os quatro registros diários) apresentaram uma pontuação 30% maior
no período pré-menstrual do que após a menstruação. Ao associar as mulheres com
pelo menos 44 pontos pré-menstruais e uma razão de 1,3 vezes sintomas mais
intensos nesse período que no pós-menstrual, 89 mulheres (37,9%) foram
classificadas com SPM de acordo com o padrão ouro, ou seja, o escore construído a
partir dos 22 sintomas do registro diário (Tabela 3).
A comparação dos outros critérios de definição de SPM com o padrão ouro
mostra parâmetros de validade bastante distintos (Tabela 3). Observa-se que os
valores de sensibilidade variaram desde 21,3% até 98,9% nos critérios construídos
com informações do questionário retrospectivo. Pode-se observar maior
sensibilidade nas formas leve, seja considerando todos os sintomas ou apenas os
emocionais, e maior especificidade nas formas severas. Enquanto os valores de
acurácia e preditivo positivo apresentaram pior desempenho nas formas leves,
esses critérios foram melhores para o valor preditivo negativo.
Analisando conjuntamente os parâmetros para os diferentes critérios
diagnósticos observa-se que tanto a SPM auto-referida quanto a forma moderada
87
em quatro sintomas apresentaram boa sensibilidade e capacidade de acerto do
diagnóstico em mais de 50% dos casos (Tabela 3).
Entre as mulheres que participaram do estudo, 160 (42,7%) estavam com 12
ou mais anos de escolaridade, e 47 delas preencheram os critérios de SPM pelo
registro diário. A prevalência de SPM pelo registro diário nas mulheres com até 12
anos de escolaridade foi 33,1%, enquanto que nas com 12 anos ou mais de estudo
foi 43,5%, mas sem diferença estatística (p=0,10). A Tabela 4 mostra os resultados
dos testes de validade das diversas formas retrospectivas de diagnóstico da SPM
com o registro diário, quando estratificados por escolaridade. O que pode ser
observado é que as prevalências de resultados alterados foram mais elevadas para
aquelas entrevistadas com 12 ou mais anos de estudo em quase todas as
categorias, sendo mais baixa apenas para SPM severa avaliada com todos os
sintomas. A mais alta capacidade de identificar os sintomas, de acertar o
diagnóstico e realmente apresentar SPM entre aquelas com resultado positivo foram
demonstrados pelas mulheres com mais alta escolaridade, sendo exceção apenas
para as formas mais severas da SPM.
Discussão
Esse estudo avaliou o registro diário aplicado por dois ciclos menstruais em
mulheres com 25 anos, comparando esses resultados com informações
retrospectivas coletadas em um único momento com as mesmas mulheres. Estudos
avaliando sintomas pré-menstruais utilizando registro diário são de difícil execução,
seja pelo elevado custo de pessoal ou pelo tempo necessário na argumentação e
convencimento para que as entrevistadas mantenham o preenchimento dos registros
pelo período necessário para a completa coleta dos dados
8, 11, 21
. Apesar dessas
dificuldades, foi possível a realização do presente estudo em uma amostra incluindo
mulheres jovens nascidas no mesmo ano e representando diferentes níveis
socioeconômicos e educacionais em uma cidade de porte médio no sul do Brasil.
Considerando que a aplicação do registro diário vem sendo recomendada
durante todos os dias do mês, conforme as referências consultadas
5, 21
, uma
possível limitação na interpretação dos resultados do presente estudo poderia estar
relacionada à modificação que se mostrou necessária para garantir a adesão das
entrevistadas ao registro diário. A apresentação de registros semanais mostrou-se
mais factível no estudo piloto, principalmente por ser uma semana uma meta
88
próxima e aparentemente limitada, em contraste com outro formulário com 30 dias, a
qual pode passar a impressão de uma meta mais difícil de ser alcançada. Outra
limitação é a falta de um completo cegamento por parte das entrevistadoras e das
entrevistadas, pois embora não tenham sido informadas sobre o que estava sendo
avaliado com esses sintomas, estavam cientes que o interesse dos pesquisadores
estava relacionado ao ciclo menstrual. Porém, considerando o grande número de
dias de preenchimento, o fato de cada mulher preencher o registro em diversos
momentos do ciclo menstrual e, levando em conta também, a recomendação de
preenchimento ao final de cada dia, o esperado é que as informações
corresponderiam àquilo que as participantes estavam verdadeiramente sentindo no
momento de preenchimento do registro.
A assimetria na distribuição dos escores, tanto no total de sintomas pré como
pós-menstruais, leva a pensar que algumas pessoas podem referir sintomas de
forma bem mais intensa do que a média das mulheres. Isso também pode ser
observado nas diferentes categorias de SPM, pois a prevalência obtida a partir do
registro diário foi mais baixa que a SPM auto-referida ou mesmo para aqueles
critérios que consideravam todos os sintomas avaliados em um único momento, com
entrevista face a face com informação retrospectiva. Esse resultado está de acordo
com outro estudo no qual os pesquisadores referem que a percepção intensa dos
sintomas não se mantém quando as mulheres preenchem formulários de forma
prospectiva
9
.
Idealmente um teste diagnóstico deveria associar alta capacidade para
mostrar quem tem SPM e também para excluir quem não tem esse desfecho, o que
não aconteceu com nenhum dos critérios aqui estudados. A SPM moderada
utilizando todos os sintomas no questionário retrospectivo foi a que apresentou
valores mais equilibrados, embora só consiga predizer cerca de dois terços das
mulheres classificadas com resultados positivos. Na utilização dos quatro sintomas
emocionais, a forma severa consegue excluir quase a totalidade das mulheres sem
SPM pelo padrão ouro, mas inclui apenas um quinto daquelas com SPM. Já na
moderada, três quartos das mulheres estão incluídos, com acurácia superior a 50%.
Ambas as categorias leve, como seria esperado, possuem alta sensibilidade e baixa
especificidade o que, por conseqüência, leva a mais baixa capacidade de acertar o
diagnóstico. Deve-se destacar que o teste, nas formas leves, mostrou menor valor
preditivo positivo, embora esses valores também tenham se mostrado baixos com as
89
outras formas de classificação. Por outro lado, a SPM auto-referida consegue
identificar grande parte das mulheres com SPM, mas exclui menos da metade
daquelas que não têm SPM. Uma possível aplicação clínica para essa forma de
avaliação seria como rastreamento, antes de aplicar outros critérios diagnósticos,
uma vez que perguntar sobre a auto-percepção da entrevistada não oferece risco,
além de não apresentar custo relevante.
Enquanto as formas severas de SPM podem estar deixando de classificar
pessoas com SPM (baixa sensibilidade), têm se mostrado mais específicas e com
maior acurácia, ou seja, com maior capacidade de acertar a classificação em doente
ou não doente. Considerando que um exame bom para rastreamento deve captar
pelo menos três quartos das pessoas com a doença, os critérios que atingem essa
meta são a SPM leve com todos os sintomas assim como a SPM leve e moderada
diagnosticada com os quatro sintomas emocionais. Cabe destacar que entre os
diferentes testes realizados, a definição de SPM moderada com quatro sintomas
mostrou, ao mesmo tempo, os melhores parâmetros de sensibilidade e acurácia,
embora resultados fracos para especificidade e valores preditivos.
As mulheres com melhor nível de escolaridade conseguiram identificar mais
os sintomas da SPM, principalmente quando foi utilizado o critério com os quatro
sintomas. Embora sem diferença estatística, os valores de prevalência indicam a
mesma direção no registro diário dos sintomas. Uma possível explicação poderia
ser que as mulheres com melhor nível de instrução têm mais acesso aos meios de
comunicação, conhecendo mais sobre o assunto ou valorizando mais os sintomas.
O efeito geracional, sugerido por outro estudo
12
como uma possível explicação para
que as mulheres com maior escolaridade estivessem vivendo em uma época quem
os sintomas estão sendo mais comentados e valorizados deve ser descartado uma
vez que as entrevistadas do presente estudo nasceram no mesmo ano e estão,
naturalmente, emparelhadas para a idade.
Em estudos epidemiológicos a avaliação de sintomas em um único momento
otimizaria recursos e esforços da equipe de pesquisa, ao contrário do registro diário,
onde são necessárias estratégias de eficácia para manter o adequado
preenchimento do mesmo. No presente estudo, o registro diário dos sintomas, por
dois ciclos menstruais foi comparado com a utilização de informações de
questionário retrospectivo com os mesmos sintomas em um único momento para a
construção de diagnóstico de SPM. A possibilidade de utilizar um questionário
90
reduzido, com quatro sintomas emocionais não alcançou valores de validação
adequados, quando comparados ao padrão ouro. Mesmo utilizando um ponto de
corte baseado no auto-relato de SPM para a construção do escore através do
registro diário, essa forma de avaliação mostrou-se diferente do diagnóstico
retrospectivo, seja usando todos os sintomas ou apenas os quatro emocionais.
Embora o registro diário seja recomendado como padrão ouro
3, 5, 11, 17
, talvez
seja mais indicado para utilização em estudos clínicos que medem a intensidade
dos sintomas antes dos tratamentos medicamentosos, além de permitirem o
acompanhamento e evolução desses mesmos sintomas, na presença de algum
medicamento ou de placebo. Para estudos populacionais, onde o interesse maior é
quantificar o problema na população, o padrão ouro de diagnóstico pode não ter
uma indicação adequada. Nesse caso, a SPM auto-referida pode ser uma
alternativa rápida e prática de começar a investigação diagnóstica, pois atende aos
critérios de rastreamento.
Nos testes de sensibilidade e especificidade dos desfechos, os melhores
parâmetros de diagnóstico com o questionário retrospectivo foram obtidos para SPM
moderada, porém com valores ainda distantes do padrão ouro. A proposta inicial de
validar quatros sintomas em um único inquérito não se mostrou melhor que os
resultados obtidos pelo questionário com todos os sintomas, quando comparados ao
registro diário. Assim o registro diário deve ser recomendado naquelas situações em
que se obtenha resultado positivo de um teste de rastreamento, como por exemplo,
o questionário retrospectivo. Esse questionário seria uma forma mais rápida e
prática de identificar pessoas em risco de ter a SPM, afastando parte daquelas que
não teriam esse diagnóstico. E, finalmente, a aplicação do registro diário serviria
para a identificação daquelas mulheres que necessitam ou não o tratamento da
SPM.
Agradecimentos
A FAPERGS pelo financiamento do projeto (processo 05/2347.0 – ADE3), também
ao CNPq e a CAPES pelas bolsas de doutorado, iniciação científica e apoio técnico.
91
Quadro 1 Registro diário dos sintomas: Capa do formulário que ficava no domicílio das entrevistadas
Observações:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Medicamentos
Uso diário
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Registro diário de sintomas (página de capa)
Anota as informações todos os dias da semana. Uma coluna
de resposta para cada dia. Não preenchas sobre dias anteriores,
o melhor horário é no início da noite (entre 6h e meia-noite).
Quantidade de menstruação: anota qualquer menstruação,
mesmo que seja fraca.
se não estiveres menstruada: (0) zero;
se menstruada, anote a quantidade de sangramento:
(1) um pouco, (2) mais ou menos ou (3) bastante.
Uso de remédio / pílula: escreve o nome do remédio que tu
tomaste (todos).
Sintomas emocionais, físicos e problemas: para cada um
deles, escreve o número de como te sentes, conforme a tabela
abaixo.
0
Não isso não aconteceu hoje;
1
Um
pouco
senti isso, mas não incomodou a mim,
nem a ninguém;
2
Mais ou
menos
senti um pouco mais, as pessoas que
me conhecem notaram, mas modificou
muito pouco minha maneira de trabalhar
ou conversar com as outras pessoas;
3
Bastante
outras pessoas notaram que fiquei
atrapalhada pelos sintomas, isso causou
dificuldade para trabalhar ou conversar
com outras pessoas.
N° coorte:_______________
Nome: _________________________________________
Data da última menstruação: ___/___/_____
Data da próxima menstruação:___/___/_____
92
Quadro 2 Registro diário dos sintomas: página central.
Dia do mês
Dia da semana
_____
_____ _____ _____ _____ _____ _____
Quantidade de menstruação
Uso de remédio/pílula (anotar SIM ou NÃO e
escrever o nome do medicamento atrás)
Sintomas emocionais
1. Braba ou irritada
2. Ansiosa ou tensa
3. Chorando fácil
4. Deprimida, sentindo muita tristeza
5. Pouco interesse (trabalho ou escola)
6. Pouco interesse nas coisas de casa
7. Pouca vontade de falar com amigo (s)
8. Sem concentração, pensamentos soltos
9. Cansada, sem energia
10. Desejo por alguns alimentos
11. Perda de sono
12. Necessidade de dormir mais
13. Sem controle nas coisas que faz
14. Sem esperança, culpada
15. Dificuldade para fazer as tarefas
Outros sintomas
22. Quais?
Sintomas físicos
16. Dor nas mamas
17. Dor de cabeça
18. Dor nas juntas ou músculos
19. Sensação de inchaço
20. Aumento de peso
21. Cólicas
Para os sintomas que sentiste hoje, algum deles (ou mais de um) causou dificuldade em teu(s)...
A. Compromissos (trabalho ou escola)
B. Convívio com colegas
C. Convívio com a família
D. Local ou momento de diversão
E. Cuidados com as tarefas da casa
0
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Bastante
93
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
Sensitivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.6925
Figura 1 Curva ROC do desempenho de cada pontuação alcançada pelo escore pré-
menstrual comparado com o diagnóstico da síndrome pré-menstrual auto-referida.
94
Tabela 1 Sensibilidade, especificidade e acurácia conforme diferentes pontos de
corte no escore de sintomas pré-menstruais comparados com diagnóstico da
síndrome auto-referida.
Ponto de corte no
escore
Sensibilidade
%
Especificidade
%
Acurácia
%
23 91,2 (86,7 – 94,4) 29,9 (24,0 – 36,1) 68,4 (62,2 – 74,4)
44 83,0 (77,6 – 87,6) 49,4 (42,8 – 55,9) 70,5 (64,4 – 76,4)
66 66,7 (60,4 – 72,8) 58,6 (52,1 – 65,1) 63,7 (57,3 – 70,0)
88 53,1 (46,6 – 59,7) 72,4 (66,1 – 78,0) 60,3 (53,9 – 66,7)
109 44,9 (38,6 – 51,7) 77,0 (71,1 – 82,2) 56,8 (50,0 – 63,0)
132 39,5 (33,3 – 46,1) 81,6 (76,2 – 86,4) 55,1 (48,3 – 61,4)
156 34,0 (28,0 – 40,5) 87,4 (82,3 – 91,2) 53,9 (47,4 – 60,5)
178 26,5 (20,9 – 32,5) 89,7 (85,2 – 93,3) 50,0 (43,6 – 56,8)
95
Tabela 2 Pontuação nos escores pré-menstruais e pós-menstruais dos sintomas para as mulheres que preencheram quatro
registros diários (n= 235)
Soma dos sintomas Amplitude Percentil 25 Percentil 50 Percentil
75
Média Desvio
padrão
Assimetria
Total pré-menstrual 0 a 663 37 77 158 114,3 113,4 1,7
Total pós-menstrual 0 a 464 22 57 121 90,1 96,0 1,7
4 sintomas pré-menstruais 0 a 119 5 17 36 25,0 25,9 1,4
4 sintomas pós-menstruais 0 a 114 4 12 27 20,8 24,2 1,6
96
Tabela 3 Prevalências de SPM por diferentes critérios comparados com sensibilidade, especificidade, acurácia e valores preditivos
de acordo com o padrão ouro (n= 235)
Prevalência
N (%)
Sensibilidade
(%)
Especificidade
(%)
Acurácia
(%)
VVP
(%)
VPN
(%)
SPM registro diário 89 (37,8) - - - - -
SPM todos os sintomas
Leve 218 (92,8) 98,9 11,0 44,3 40,4 94,1
Moderada 122 (52,6) 60,9 52,4 55,6 43,4 69,1
Severa 78 (33,2) 39,3 70,5 58,7 44,9 65,6
4 sintomas entrevista
Leve 207 (88,1) 94,4 15,8 45,5 40,6 82,1
Moderada 153 (65,1) 76,4 41,8 54,9 44,4 74,4
Severa 34 (14,5) 21,3 99,7 63,8 55,9 65,2
SPM auto-referida 147 (62,8) 73,9 43,8 55,1 44,2 73,6
97
Tabela 4 Prevalências e testes das categorias de SPM diagnosticadas pelo questionário quando comparadas com SPM padrão
ouro e estratificada por níveis de escolaridade (n=235)
Baixa escolaridade: 0 a 11 anos de estudo;
Alta escolaridade: 12 ou mais anos de estudo;
VPP: valor preditivo positivo;
VPN: valor preditivo negativo.
Prevalência
N (%)
Valor
p
Sensibilidade
(%)
Especificidade
(%)
Acurácia
(%)
VPP
(%)
VPN
(%)
SPM registro diário
(p=0,10)
89 (37,8) 0,10 - - - - -
Baixa escolaridade 42 (33,1) - - - - -
Alta escolaridade 47 (43,5) - - - - -
SPM todos os sintomas
Leve 218 (92,8) 98,9 11,0 44,3 40,4 94,1
Baixa escolaridade 113 (89,0) 0,03 97,6 (85,5 – 99,9) 15,3 (8,7 – 25,1) 42,5 (33,8 – 51,6) 36,3 (27,6 – 45,9) 92,9 (64,2 – 99,6)
Alta escolaridade 105 (97,2) 0,12 100,0 (90,6 -
100,0)
4,9 (1,3 – 14,6) 46,3 (36,7 – 56,2) 44,8 (35,2 – 54,8) 100, (31,0 –
100,0)
Moderada 122 (52,6) 60,9 52,4 55,6 43,4 69,1
Baixa escolaridade 66 (52,4) 0,45 57,1 (41,1 – 71,9) 50,0 (39,0 – 61,0) 52,4 (43,3 – 61,3) 36,4 (25,1 – 49,2) 70,0 (56,6 – 80,0)
Alta escolaridade 56 (52,8) 0,04 64,4 (48,7 – 77,7) 55,7 (42,5 – 68,2) 59,4 (49,5 – 68,9) 51,8 (38,2 – 65,2) 68,0 (53,2 – 80,1)
Severa 78 (33,2) 39,3 70,5 58,7 44,9 65,6
Baixa escolaridade 45 (35,4) 0,40 40,5 (26,0 – 56,7) 67,1 (55,9 – 76,6)
58,3 (49,2 – 67,0) 37,8 (24,2 – 53,5) 69,5 (58,2 – 78,9)
Alta escolaridade 33 (30,6) 0.13 38,3 (24,9 – 53,6) 75,4 (62,4 – 85,2) 59,3 (49,4 – 68,6) 54,5 (36,6 – 71,5) 61,3 (49,4 – 72,1)
4 sintomas entrevista
Leve 207 (88,1) 94,4 15,8 45,5 40,6 82,1
Baixa escolaridade 107 (84,3) 0,18 90,5 (76,5 – 96,9) 18,8 (11,5 – 29,1) 42,5 (33,8 – 51,6) 35,5 (26,7 – 45,4) 80,0 (55,7 – 93,4)
Alta escolaridade 100 (92,6) 0,07 97,9 (87,3 – 99,9) 11,5 (5,1 – 22,8) 49,1 (39,3 – 58,9) 46,0 (36,1 – 56,2) 87,5 (46,7 – 99,3)
Moderada 153 (65,1) 76,4 41,8 54,9 44,4 74,4
Baixa escolaridade 75 (59,1) 0,40 64,3 (48,0 – 78,0) 43,5 (32,9 – 54,7) 50,4 (41,4 – 59,4) 36,0 (25,5 – 48,0) 71,2 (56,7 – 82,5)
Alta escolaridade 78 (72,2) 0,002 87,2 (73,6 – 94,7) 39,3 (27,3 – 52,7) 60,2 (50,3 – 69,5) 52,6 (41,0 – 63,9) 80,0 (60,1 – 91,6)
Severa 34 (14,5) 21,3 99,7 63,8 55,9 65,2
Baixa escolaridade 13 (10,2) 0,09 16,7 (7,5 – 32,0) 92,9 (84,7 – 97,1) 67,7 (58,8 – 75,7) 53,8 (26,1 – 79,6) 69,3 (59,9 – 77,4)
Alta escolaridade 21 (19,4) 0,16 25,5 (14,4 – 40,6) 85,2 (73,3 – 92,6) 59,3 (49,4 – 68,6) 57,1 (34,4 – 77,4) 59,8 (48,7 – 70,0)
SPM auto-referida 147 (62,8) 73,9 43,8 55,1 44,2 73,6
Baixa escolaridade 71 (56,4) 0,26 63,4 (46,9 – 77,4) 47,1 (36,3 – 58,1) 52,4 (43,3 – 61,3) 36,6 (25,7 – 49,0) 72,7 (58,8 – 83,5)
Alta escolaridade 76 (70,4) 0,01 83,0 (68,7 – 91,9) 39,3 (27,3 – 52,7) 58,3 (48,5 – 67,7) 51,3 (39,7 – 62,8) 75,0 (56,2 – 87,9)
98
Referências consultadas
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research and clinical reality. Arch Women Ment Health 2003;6(4):287-92.
100
7 Apêndices
101
Apêndice 1 Diferentes formas de questionários para relatar os sintomas de SPM
MDQ: Menstrual Distress Questionnaire, PAF: Premenstrual Assessment Form, POMS: profile of mood states, SPM: Síndrome pré- menstrual
Ano
publicação
NºReferência
Primeiro autor
Título
Periódico, país
Delineamento
NIdade
Instrumentos Resultados Comentários
1953
D18
Greene, R e Dalton, K
The premenstrual syndrome
BMJ, London, UK
Série de casos
84 casos atendidos em hospital
ou no ambulatório
Relato dos sintomas pré-
menstruais pelas pacientes
Principais sintomas:
- cefaléia 69,5%
- náuseas 29,7%
- “reumatismo” 16,7%
- letargia 13,1%
- lesões na pele e mucosas 13, 1%
- vertigem 10,6%
(-) sem um registro
padrão
(+) primeiros autores a
definir SPM
grande revisão sobre
diagnóstico e
tratamento, na época
1968
D7
Moos, RM,
The development of a menstrual
distress questionnaire
Psychosomatic Medicine USA
Transversal
Coorte
83915 m / 2 ciclos
20 a 30 anos
MDQ 30 a 50% algum sintoma pré-
menstrual
sintomas mais severos com aumento
da idade
questionários fase pré-menstrual
supervalorizam os sintomas
(+) estudo clássico de
SPM
citado por diversos
autores
1982
D14
Halbreich, U
The diversity of premenstrual
changes as reflected in the
Premenstrual Assessment Form:
Acta Psychiat. Scand, NY, USA
Revisão
Estudo descritivo: 69
funcionárias (centro médico),
média 34 anos
85 estudantes de enfermagem,
média 24 anos
PAF em 96 itens
MDQ
POMS
68% desconforto geral
62% retenção de água
17% prejuízo funcional social
(-) muitos itens
(+) descreveu as
prevalências de doenças
mentais
1991
D13
Allen, SS,
The shortened premenstrual
form;
The journal of reproductive
medicine; MN, USA
Ensaio clínico com mulheres
fumantes, recrutadas para parar
de fumar
217
média 38 + 6,5 anos
PAF no início, 6 e 12 meses
após, escala em 6
intensidades, perguntadas
sobre a semana anterior ao
último ciclo menstrual
95% consideraram seu ciclo
menstrual normal
3 fatores: afeto, retenção de água e
dor; nos 7 dias prévios à
menstruação
coeficiente alfa de Cronbach: afeto:
0,91; retenção de água: 0,92; dor:
0,74
Teste re-teste das escalas:
confiabilidade 0,6 a 0,7
10 itens: média 30 pontos (10-60)
(-) avaliações a cada 6
meses (distantes);
a versão em 20 itens foi
aplicada nas 3 visitas,
os 10 itens foram
escolhidos no
computador, pela
consistência interna
(+) avalia intensidade
dos sintomas
102
Apêndice 1 Diferentes formas de questionários para sintomas (continuação)
LLPDD: Late luteal phase dysphoric disorder, DSM-III-R: diagnostics and statistical manual of mental disorders 3rd ed – reviewed, PMS: premenstrual syndrome, PMDD:
premenstrual dysphoric disorder, SPAF: shortened premenstrual assessment form, CPSS: Cohen perceived stress scale, HHHQ: health habits and history questionnaire, DSM
IV: diagnostics and statistical manual of mental disorders 4th ed. SPM: Síndrome pré- menstrual, TDPM: Transtorno disfórico pré-menstrual
Ano
publicação
NºReferência
Primeiro autor
Título
Periódico, país
Delineamento
N
Idade
Instrumentos Resultados Comentários
1992
D28
Hurt, SW
Late luteal phase dysphoric
disorder in 670 women
evaluated for premenstrual
complaints,
Am J psychiatry, USA
Transversal
670 mulheres
média 34 anos
LLPDD
DSM-III-R
14 a 45% encontraram critérios
para LLPDD, dependendo do
método utilizado
associado à história de doença
mental no passado
(-) formulários diferentes
avaliando entre 17 e 33
sintomas;
(+) tamanho da amostra
1993
D17
Condon, JT
Investigation od the reliability
and factor structure of a
questionnaire for assessment of
premenstrual syndrome
Journal of psychosomatic
Research, AU
Transversal696 / 800 gêmeas do
registro nacional de saúde
média 33,5 a
Steiner et al em 35 itens
Coeficiente de consistência interna
0,89
Novo questionário com 29
sintomas, que explicava melhor a
SPM
27% das mulheres usavam ACO
(-) retrospectivo,
enviado pelo correio
(+) 87% taxa de resposta
1999
D24
Deuster, PA,
Biological, social and behavioral
factors associated with
premenstrual syndrome
Arch Fam Med, USA
Estudo populacional, por
discagem telefônica aleatória
874/1700
18 a 44 anos
SPAF 10 sintomas em 6
intensidades
CPSS
HHHQ
Média do escore:
- casos: 45,4
- não casos: 24,3
Sintomas severos ou extremos:
- irritabilidade 17,4%
- dor lombar ou muscular: 14,2%
- inchaço: 13,2%
Prevalência geral: 8,3%
Percepção de stress: forte
associação com SPM
(+) estudo populacional,
avaliou diversos fatores
associados à SPM(-)
retrospectivo
1999
D19
Endicott, J
Is the premenstrual dysphoric
disorder a distinct clinical entity?
J W Health and gender-based
medicine, USA
Revisão,
Mesa redonda com
especilistas14 estudiosos de
TDPM
Cada especialista revisou uma
parte do conhecimento sobre
TDPM, com as melhores
evidencias até aquele momento.
Considerou-se como questionário
a listagem DSM
- Sintomas chaves: raiva,
irritabilidade e tensão interna
- Ciclicidade dos sintomas leva ao
diagnóstico diferencial de
depressão
- 60% de resposta com SSRI,
usados em baixas doses e
intermitente
(-) não existe consenso
sobre o melhor registro
diário, nem sobre como
medir a intensidade dos
sintomas
(+) nivelamento do
conhecimento até 1999
103
Apêndice 1 Diferentes formas de questionários para sintomas (continuação)
CIDI: Composite international diagnostic interview, PMS: premenstrual syndrome , PMDD: premenstrual dysphoric disorder, DSM IV: diagnostics and statistical manual of
mental disorders 4th ed, MINI: mini-international neuropsychiatric interview, CID 10: Classificação Internacional de Doenças, PME: premenstrual exacerbation, DRF: daily
rating form, SPM: Síndrome pré- menstrual, TDPM: Transtorno disfórico pré-menstrual
Ano publicação
NºReferência
Primeiro autor
Título
Periódico, país
Delineamento
NIdade
Instrumentos Resultados Comentários
2002
D27
Wittchen, H-U,
Prevalence, incidence and stability of
premenstrual dysphoric disorder in the
community,
Psychological Medicine, Germany
Coorte
1488 mulheres
14 a 24 anos
CIDI
TDPM usando DSM IV
5,8% TDPM, em 12 meses;
5,3% TDPM, excluindo depressão e distimia
incidência cumulativa(48 meses): 7,4%
18,6% SPM severa, mas não TDPM
Co-morbidades: ansiedade 47,4%, desordens do
humor 22,9%, somatização 28,4%, (26,4%
nenhuma desordem psiquiátrica até o
acompanhamento)
(+) estudo prospectivo;
alta taxa de acompanhamento;
excluiu depressão maior; amostra
grande, populacional;
2002
D21
Hsiao M-C,
Characteristics of women seeking
treatment for premenstrual syndrome in
Taiwan
Acta Psychiatr Scand, TW
Transversal
150 mulheres
18 a 45 anos
MINI
CID 10
checklist SPM
DSM IV (TDPM)
PME
Reid’s 35 itens
73% SPM
12% TDPM
27% depressão maior
21% distimia
37% PME
mulheres que buscam tratamento para SPM estão
em alto risco para doenças emocionais,
especialmente depressão e ansiedade
(-) amostra de ambulatório de
ginecologia
2003
D15
Smith, MJ
Operationalizing DSM-IV criteria for PMDD:
selecting symptomatic and asymptomatic
cycles for research
Journal of Psychiatric Research, MD, USA
Casos e controles
25 SPM, média 36,3 anos
25 não SPM, média 30,7 anos
DRF
Diagnóstico em 4 formas:
Literal: Sim/não
30% dos sintomas
50% dos sintomas
70% dos sintomas
Literal(sim/não): 28% sintomáticas e 4%
assintomáticas
30 % : 86% sint e 70% assint
50 %: 60% sint e 86% assint
70%: 0% sint e 100% assint
(-) explicações confusas
(+) critérios de seleção para cada
grupo bem descritos e rigorosos
104
Apêndice 1 Diferentes formas de questionários para sintomas (continuação)
PMS: premenstrual syndrome, PMDD: premenstrual dysphoric disorder, MDQ: Menstrual Distress Questionnaire, PSST: premenstrual symptom screening tool,, LOC scale:
Locus of control, DASS: Depression anxiety stress scale, DSM-IV adapt: diagnostics and statisticals manual of mental disorders 4th ed, SPM: Síndrome pré- menstrual, TDPM:
Transtorno disfórico pré-menstrual
Ano
publicação
NºReferência
Primeiro autor
Título
Periódico, país
Delineamento
N
Idade
Instrumentos Resultados Comentários
2003
D20
Freeman, EW
Premenstrual syndrome and
premenstrual dysphoric disorder:
definitions and diagnosis
Psychoneuroendocrinology, PA,
USA
Revisão
Definições de SPM,
TDPM e sintomas pré-
menstruais
Listagem dos instrumentos
disponíveis para o
diagnóstico de SPM,
TDPM e sintomas PM
Diagnósticos diferenciais
Descartar: - depressão maior, distimia,
doença bipolar, ansiedade
generalizada, pânico, perimenopausa,
alergias; endometriose,
hipotireoidismo, doenças sazonais,
doença auto-imune, dismenorréia
- prejuízo funcional
- diagnóstico de SPM: período do ciclo
e severidade dos sintomas, grau de
prejuízo funcional, diagnóstico
diferencial com outras doenças, por 2 a
3 - registro diário: nº razoável de
sintomas, não muitos, severidade em 4
a 6 pontos, VAS são sensíveis
paravariação em cada sujeito, mas não
entre os sujeitos
- entrada de dados eletrônica
(+) definição de conceitos,
visão panorâmica dos 3
diagnósticos,
discute as limitações ainda
existentes
2003
D6
Steiner, M,
The premenstrual symptoms
screening tool(PSST) for
clinicians
Arch Women’s Ment Health, USA
Transversal
508/ 519
18 a 55 anos
PSST
5% de TDPM
20,7% moderada - severa SPM
1/3 usavam anticoncepcional hormonal
(-) não utilizou registro diário, para
validadar
(+) sugere diagnóstico em 1 única
medida
2003
D10
Lane, T,
Premenstrual symptomatology,
lócus of control, anxiety and
depression in women with normal
menstrual cycles,
Arch Womens Ment Health, AU
Transversal
69
media 30,8 anos
MDQ
Levenson LOC scale
DASS
DSM-IV
62% com 5 sintomas;
22% interferência social ou funcional
maior severidade dos sintomas
associados a controle externo do
poder, maior depressão e maior
ansiedade
(-) diferentes participantes em
diferentes fases do ciclo
retrospectivotransversaldificuldade
de definir a fase do ciclo
menstrualnão excluiu outras
doenças de base(+) relação entre
status cognitivo e sint PM
direciona o tratamento de SPM e
TDPM
105
Apêndice 1 Diferentes formas de questionários para sintomas (continuação)
VAS: visual analogue scale, PMTS-O e PMTS-SR: premenstrual tension syndrome (observer, self-rating), DSM IV: diagnostics and statisticals manual of mental disorders 4th
ed, BDI: Beck depression inventory, NHIS: National Health Interview Survey, SMI: serious mental illness. SPM: Síndrome pré- menstrual, TDPM: Transtorno disfórico pré-
menstrual
Ano
publicação
NºReferência
Primeiro autor
Título
Periódico, país
Delineamento
N
Idade
Instrumentos Resultados Comentários
2005
D11
Steiner, M,
Validation of revised visual
analog scale for premenstrual
mood symptoms: results from
prospective and retrospective
trials,
Can J Psychiatry, CA
1208:
3 locais visitas na fase
folicular N= 1030 e 11
sintomas;
1 local fase lútea N =
178 e 10 sintomas
idade: 18 a 45 anos
VAS
PMTS-O e PMTS-SR
VAS prove medida confiável dos
sintomas, quando comparado com
PMTS-O
VAS preenchida p/ mulheres é
comparável a SPMT-O, por
observadores, não importando se as
perguntas eram prospectivas ou
retrospectivas
Ponto de corte para SPM severa e /
ou TDPM parece alternativa
aceitável para diagnóstico em
pesquisas
(-) 2 grupos
completamente diferentes,
sem comparação;
coeficiente de Crombah
2005
D02
Chei-Tung, T
Premenstrual disphoric
symptoms amonst Brasilian
college students: factor
structure and methodological
appraisal,
Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci, Brasil
Transversal
Cego
513/865
17 a 47anos
média 23,5 a
DSM
BDI: até 15: negativo,
16/20: disforia,
>20: depressão
Nenhuma recusa
75% BDI< 15
12% questionários incompletos
BDI mais alto em TDPM, p<0,05
(-) Análise fatorial
(+) uso e prevalência do
BDI
2005
D04
Strine, TW
Menstrual-related problems
and psychological distress
among women in United
States,
J Women’s Health, USA
Transversal
11648
18 a 55 anos
2002 NHIS
SMI
Kessler 6 escala (K6) em
5 pontos
19% problemas relacionados à
menstruação
- associados com stress psicológico
- jovens, brancas, menor nível
educacional, separadas
- depressão, ansiedade, insônia,
sonolência, dores recorrentes
- RO 2,2 SMI
(-) não separaram o
período do ciclo,
não coletaram a
severidade dos sintomas,
transversal,
auto-referido,
não excluiu outras
doenças,
viés de memória.
(+) amostra grande, base
populacional
106
Apêndice 2 Diferentes formas de executar o registro diário dos sintomas
Ano
publicação
NºReferência
Primeiro autor
Título
Periódico, país
Delineamento
N
Idade
Instrumentos Resultados Comentários
1990
D5
Mortola, JF,
Diagnosis of
premenstrual syndrome
by simple, prospective,
and reliable instrument:
the Calendar of
Premenstrual
Experiences
Obstetrics &
Gynecology, USA
Casos e controles
36 casos
18 controles
18 a 45 anos
BDI 2 vezes/ciclo
SPM2 vezes/ciclo
Likert escala com 4
pontos de intensidade,
preenchida nos dias/mês
(3-9 folicular e 7 últimos
dias do ciclo)
LH na urina entre 11 e 16
d
COPE
22 sintomas
Secrening em 36 casos em 431 e 18
controles entre 64 candidatas
Média fase folicular: baixos em
controles e altos em SPM
Escore >42 na fase lútea em 69/72
ciclos SPM e em 1 ciclo controle;
Correlação SPM: 0,58 tensão, 0,51
depressão, 0,46 raiva, 0,61 fadiga;
Correlação com BDI: 0,56
Teste re-teste 2 ciclos: 0,78 (p < 0,001)
(+) registro prospectivo em 2
ciclos;
validação: coeficiente de
correlação
intensidade dos sintomas em 4
pontos
1996
D 3
Freeman, EW,
Reliability and validity of
a daily diary for PMS
Psychiatry Research,
USA
Casos e controles
170 casos, média 33,3 anos
54 controles,
média: 29,8 anos
SCID for DSM-III-R)
DSR
HSRD STAI
POMS
PAF
Todos 17 sintomas foram mais altos
no grupo SPM
Intensidade dos sintomas 0 a 4,
Moderada correlação do DSR com
HRSD, STAI , POMS e PAF
(-) só um ciclo, análise fatorial
coeficiente de Cronbach
correlação de Pearson
(+) escala em 5 pontos,
excluiu depressão e ansiedade
1997
D8
Yonkers, KA,
Symptomatic
improvement of PMDD
with sertraline treatment:
a randomized controlled
trial
JAMA, USA
Ensaio clínico randomizado
duplo cego em 12
universidades-afiliadas
200/243 completaram o estudo
24 a 45 anos
DRSP up-to-date of DRF
DSM-IV
HSRD21
CGI-S e CGI-I
PGE
24 sintomas físicos, emocionais e
prejuízo funcional,
Média dos sintomas diminuiu nos
grupos tratados com antidepressivo,
comparado com placebo
SSRI tem eficácia nos sintomas e
melhora do prejuízo funcional
(+) critérios de seleção bem
definidos;
prospectivo: 6 ciclos;
média e dp dos escores, sintomas
e prejuízo funcional
(-) não ser representativo
intensidade em 6 pontos
1999
D22
Steiner, M
The measurement of
premenstrual mood
symptoms
Journal of Affective
Disorders, ON, Canada
Ensaio clínico randomizado
duplo cego multicêntrico
Baseline: 287/313 e 275/313
Ciclo 1: 277/277 e 236/277
18 a 45 anos
Sintomas: tensão,
irritabilidade, depressão
ou disforia
VAS
PMTS-O
PMTS-SR
Coeficiente alfa de Chronbach; 0,89 ou
+ alto nível de consistência interna
entre os sujeitos
No 1º ciclo de tratamento (fluoxetina x
placebo) houve melhora dos sintomas
na fase folicular, nas 3 escalas
(+) 4 sintomas altamente
correlacionados com as escalas
mais completas
coeficiente de Chronbach
média dos escores
correlação de Pearson
BDI: Beck depression inventory, PMS: profile of mood states, LH: hormônio luteinizante, COPE: Calendar of Premenstrual Experiences, SCID: structured clinical interview for
DSM-III-R, DSR: daily symptom report, HSRD: Hamilton rating for depression, STAI: state-trait anxiety inventory, POMS: profile of mood states, PAF: premenstrual assessment
for, DRSP: Daily rating of severity of problems form, DRF: daily rating form, DSM-IV: diagnostics and statistical manual of mental disorders 4th ed, CGI-S e CGI-I: clinical global
impression (severity, improvement), PGE: patient global evaluation, VAS: visual analogue scale, PMTS-O(premenstrual tension syndrome (observer), PMTS-SR(self-rating)
SPM: Síndrome pré- menstrual,
107
Apêndice 2 Diferentes formas de executar o registro diário (continuação)
Ano
publicação
NºReferência
Primeiro autor
Título
Periódico, país
Delineamento
N
Idade
Instrumentos Resultados Comentários
2001
D26
Angst, J
The epidemiology of
perimenstrual psychological
symptoms
Acta Psychiatr Scand,
Zurich
Coorte
299 mulheres
20 a 35 anos
PERI-MS
SCL-90
FPI
Sintomas pré-menstruais:
- Irritabilidade 44,6%
- Humor deprimido 29,1%
- Nervosismo 23,3%
- Tensão 22,3%
Stress:
- 8,1% severo
- 13,6% moderado
- 30,6% baixo
(+) sintomas chaves para SPM
prospectivo
excluiu depressão
VAS
Médias e correlação
2001
D23
Marván, ML
Women’s beliefs about the
premenstrual syndrome and
biases in recall of
premenstrual changes
Health Psychology, MX
Transversal em
universitárias,
brancas, classe
médio-alta,
Solteiras e sem filhos
49/87 mulheres
20,6 anos (17 a 25)
MDQ
Lista de drogas: cafeína,
cigarro, álcool e
medicamentos ingeridos
Nº de horas de sono na noite
anterior
Eventos estressantes
Avaliação retrospectiva no 8º
dia do ciclo (pré e pós)
41 sintomas, em escala de 1 a 6
Relato de mais altos escores pré-
menstruais no retrospectivo, e
semelhante no pós-menstrual;
75% acreditavam que >50% tinham
mudanças pré-menstruais
25% que 50% tinham mudanças e 0%
que <50% tinham mudanças
as que acreditavam que mais de 50%
tinham sintomas enviesaram mais as
suas alterações no retrospectivo
(-) conhecimento sobre SPM e
reportagens na imprensa pode
enviesar a percepção da SPM;
avaliou por 1 ciclo
(+) comparação entre dados
prospectivos e retrospectivos da
SPM
prevalências e correlação
2002
D25
Cohen, LS,
Prevalence and predictors
of premenstrual dysphoric
disorder(PMDD) in older
premenopausal women
The Harvard study of moods
and cycles
Journal of Affective
Disorders, MA, USA
Coorte
513/ 976 (4164)
36 a 44 anos
MPI
DRSP
SCID for DSM-III-R
CES-D
24 sintomas em 6 intensidades
6,4% TDPM
As 463 mulheres que não concordaram
em preencher o registro diário tinham
mais sintomas de SPM e mais prejuízo
funcional
Nas que preencheram crit TDPM:
- passado de depressão
- empregadas fora de casas
- menor nível de educação
- fumantes atuais ou no passado
(+) prospectivo
triagem prévia de sintomas pré-
menstruais
populacional;
proporções e regressão logística
diagnóstico depressão
(-) 1 único ciclo
grande número de não
respondentes
faixa etária específica
PERI-MS: perimenstrual sypmtoms / syndrome, SCL-90: symptom checklist 90-R, FPI: Freiburg personality inventory, MDQ: menstrual distress questionnaire (Moos), MPI:
Moos premenstrual inventory, DRSP: Daily rating of severity of problems form, SCID: structured clinical interview for DSM-III-R, CES-D: Centre for epidemiology
studies depression scale, SPM: Síndrome pré- menstrual, TDPM: Transtorno disfórico pré-menstrual
108
Apêndice 2 Diferentes formas de executar o registro diário (continuação)
Ano
publicação
NºReferência
Primeiro autor
Título
Periódico, país
Delineamento
N
Idade
Instrumentos Resultados Comentários
2002
D16
Chawla, A
Premenstrual dysphoric disorder: is
there an economic burden of illness
Medical Care, USA
Inquérito
prospectivo
1194 mulheres
base de dados,
selecionadas
aleatoriamente,
Idade 21 a 45
anos
DRSP curto
QID
• pagamento de 75
dólares
4,7% TDPM
12,6% sintomas severos PM
67,% sintomas moderados
15,6% sintomas mínimos
(+) excluíram depressão e uso de
psicofármacos; categorizaram em 4
intensidades dos sintomas
prevalências e regressão linear
2 ciclos
2003
D1
Yonkers, KA,
Prementrual disorders:bridging
research and clinical reality
Arch Women’s Ment Health, USA
Ensaio aberto
426/904
sintomas
41 iniciaram
9 terminaram
media 31 anos
PAPS
LMPM adaptado do
DRSP BHQ
PRIME-MD
35% “problema sério”
41% recusaram usar medicação
36% não elegíveis para medicação
10% perdas de seguimento
41(10%) aceitaram participar,
dessas, 63% desistiram, 15% eram
não elegíveis e 22% (9 mulheres)
completaram o registro diário
(-) Alta taxa de perdas e recusas
1 ciclo
(+) comenta as dificuldades de realizar
estudo de intervenção em TDPM
proporções
2004
D09
Freeman, EW
Continuous or intermittent dosing
with sertraline for patients with
several PMS or PMDD
Am J Psychiatry, USA
Ensaio clínico
randomizado
duplo cego
167= 56
sertralina
contínuo,
56 sertralina
intermitente,
55 placebo
SCID for DSM-III-R)
DSRF, escala com 5
intensidades
Pontos de corte:
- pré-menstrual: 80
- pós-menstrual: 40
sertralina melhoraram mais que
placebo, embora todos tenham
melhorado
pós-menstruais mais acentuados
mostram menor melhora em todos
os grupos,
Melhora nas relações familiares,
atividades sociais e sexuais nos
grupos com sertralina, significante
3 meses,
60% melhoraram (40 não)
(+) diagnóstico depressão
avaliação global das atividades, e não
só a melhora dos sintomas
grupos semelhantes até o final, mas
maior perda no tratamento intermitente
ANOVA e GLM
2005
D12
Meaden, PM,
Timing and severity of symptoms
associated with the menstrual cycle
in a community-based sample in the
Midwestern United States,
Psychiatry Research, USA
Coorte de base
populacional
900/1197
13 a 55 anos
NORC para randomizar
25 setores
DSMQ em 6 intensidades,
50 sintomas: SPM, TDPM
e POS; Pré-menstrual: -1
a -7 d; Demais: 1 a 19 d
Maior pico dos sintomas no dia 0,
variando entre -3 e +2
Menor pico no dia 11 (entre 6 e 13);
4 fatores explicaram 62,5% da
variação nos dados
(-) listagem dos sintomas positivos,
repetitiva; 1 ciclo
(+)SPM e TDPM, durante todo o mês
em mulheres sem diagnóstico, RX da
população coeficiente Crombach
análise fatorial
DRSP curto: Daily rating of severity of problems form, QID: quality Improvement for Depression, PAPS: premenstrual attitudes and perceptions scale, LMPM: last menstrual
period module, BHQ: brief pacient health questionnaire, PRIME-MD: primary care evaluation of mental disorders, SCID: structured clinical interview for DSM-III-R, DSRF: daily
symptom rating form, NORC: National Opinion Research Center, DSMQ: daily symptom and mood questionnaire, PMS: premenstrual syndrome, PMDD: premenstrual
dysphoric disorder, SPM: Síndrome pré- menstrual, TDPM: Transtorno disfórico pré-menstrual
109
.
Apêndice 3 Visita 2007 para as mulheres nascidas em 1982
. Número da coorte: __ _____ __ __ __ __
2. Nome:________________________________________________________________________________
3. Endereço:_____________________________________________________________________________
4. Telefones:_____________________________________________________________________________
5. Data de nascimento:___/___/____ 5.a. Data da entrevista: ___/___/____ Hora:____:____
EU VOU TE FAZER UMAS PERGUNTAS SOBRE ASSUNTOS COMO A TUA SAÚDE, HÁBITOS E OPINIÕES.
10. Desde <DIA DA SEMANA> de duas semanas atrás, tu tomaste algum remédio, inclusive vitamina,
anticoncepcional ou remédio para a dor ou febre?
(0) Não
(1) Sim (9) Não lembro
A. SE SIM: Qual o remédio? B. SE SIM: Por qual
motivo, doença?
C. SE SIM:
Foi
receitado
p/ médico?
D. SE SIM:
Estás
tomando
esse remédio
por um mês
ou mais?
1
1.
_________________________
______________Cód.__ __ __
______________________________
___________________CID __ __ __
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
1
2.
__________________________
______________Cód.__ __ __
_______________________________
____________________CID __ __ __
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
1
3.
__________________________
______________Cód.__ __ __
______________________________
___________________CID __ __ __
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
1
4.
__________________________
_______________Cód.__ __ __
______________________________
___________________CID __ __ __
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
1
5.
__________________________
________________Cód.___ __
______________________________
___________________CID __ __ __
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
(0) Não
(1) Sim
(9) IGN
A. Desde <MÊS> do ano passado, tu consultaste
com
... Ler as opções
B. SE SIM:
Qual foi o motivo da consulta?
6.
Clínico geral?
(0) Não
____________________________________________
_________________
___________________________
CID __ __ __
7.
Ginecologista?
____________________________________________
____________________________________________
CID __ __ __
8.
Psicólogo?
______________________________________
______
____________________________________________
CID __ __ __
9.
Psiquiatra?
(0) Não
____________________________________________
____________________________________________
CID __ __ __
110
21. Com que idade tu menstruaste pela primeira vez?
__ __
anos
22. Qual a data da tua última menstruação?
____/ ____/ _____
A. E a anterior a esta última?____/ ____/ _____
23. Tu estás grávida?
(0) Não (
1) Sim, está com ____ semanas SE SIM, COM 12 OU MAIS SEMANAS DE GESTAÇÃO, PULAR
PARA QUESTÃO 57
(2) Sim, não sabe quanto tempo de gestação. SE MENOS DE 3 MESES, PULAR PARA 28
(9) Não sei
24. Tu sabes o dia em que estarás menstruada no próximo mês?
(0) Não
(1) Sim
(8) NSA.
25. Por quê?
(1) usa pílula
(2) usa injeção
(3) ciclos sempre regulares, sem medicação
(4) ciclos irregulares, mas não usa nenhum medicamento
(5) outro motivo:___________________________
26. Que dia tu achas que estarás menstruada?
(1) ____/ ____/ _____
(2) entre ______ e ____/ ____/ _____
(9) impossível saber
27. Nos últimos 3 meses a tua menstruação foi regulada, ou seja, veio em todos os meses?
(0) Sim
(1) Não, tem ciclos sempre irregulares
(2) Não, porque toma pílula ou injeção para não menstruar
(3) Não, está amamentando
16. Tu és solteira, casada, separada, viúva ou mora com companheiro?
(1) Solteira (2) Casada
(3) separada (4) viúva (5 )com companheiro
17. Tu tens algum filho/a?
(0) Não . SE NÃO, PULAR PARA QUESTÃO 21
(1) Sim
18. SE SIM:
Quantos filhos/as?
__ __
19. Você amamentou seu(s) filho(s)?
(0) Não
(1) Sim
20. SE SIM:
Em que ano eles nasceram e por quanto tempo foram amamentados?
Data de nascimento
Tempo da amamentação (meses)
A.
A1.
B.
B1.
C.
C1.
D.
D1.
E.
E1.
AGORA NÓS VAMOS CONVERSAR A RESPEITO DA TUA MENSTRUAÇÃO
111
Nos últimos três meses, alguns dias antes da menstruação tu costumas ou costumavas ficar...
Ler as opções
28. Braba ou irritada (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos
(3) Bastante
29. Ansiosa ou tensa (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
30. Chorando fácil (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
31. Deprimida, sentindo muita tristeza (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
32. Pouco interessada (trabalho ou escola) (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
33. Pouco interessada nas coisas de casa (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
34. Com pouca vontade de falar com amigo (s) (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
35. Sem concentração, pensamentos soltos (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
36. Cansada, sem energia (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
37. Com desejo por alguns alimentos (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
38. Com perda de sono (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
39. Com necessidade de dormir mais (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
40. Sem controle nas coisas que faz (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
41. Sem esperança, culpada (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
42. Com dificuldade para fazer as tarefas (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
43. Com dor nas mamas (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
44. Com dor de cabeça (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
45. Com dor nas juntas ou músculos (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
46. Com sensação de inchaço (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
47. Com ganho de peso (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
48. Com cólicas (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
49. Com algum outro sintoma?
Qual? __________________________
(0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
SE TIVESTE ALGUM SINTOMA: Isto que tu disseste que sentias quando estavas perto de ficar menstruada causou
dificuldade em teu(s)...
50. Compromissos (trabalho ou escola) (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos
(3) Bastante
51. Convívio com colegas (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
52. Convívio com a família (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
53. Local ou momento de diversão (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
54. Cuidados com as tarefas da casa (0) Não (1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
55. Tu achas que tens TPM?(0) Não
(1) Sim
(9) Não sei
56. SE SIM: Tu já fizeste ou estás fazendo tratamento para TPM ou síndrome pré-menstrual?
(0) Não
(1) Sim, está fazendo
(2) Sim, já fez mas parou
NAS PRÓXIMAS ALTERNATIVAS TU DEVES ESCOLHER,
DE ACORDO COM TEU EN
TENDIMENTO, A
INTENSIDADE DAQUILO QUE ESTÁ SENDO PERGUNTADO, ESCOLHA
ENTRE AS RESPOSTAS:
(0) NÃO (1) UM POUCO (2) MAIS OU MENOS (3) BASTANTE.
112
AGORA VOU PERGUNTAR SOBRE TEUS ESTUDOS
57. Tu estás estudando neste ano, em 2007?
(0) Não (1) Sim
58. SE SIM: Em que série tu estás?
___ ano do (1) fundamental (2) médio (3) Faculdade (4) Pós-
graduação. (91) Curso profissionalizante (52) Cursinho pré-vestibular (62) Curso Técnico
59. SE NÃO: Até que série tu completaste?
__ série __ grau
AGORA VAMOS CONVERSAR SOBRE TRABALHO
60. Tu trabalhaste, sendo paga, no último mês?
(0) Não (1) Sim
(2) Estava em licença ou benefício
AGORA VOU FAZER MAIS ALGUMAS PERGUNTAS SOBRE O ÚLTIMO MÊS.
GOSTARIA QUE TU ME RESPONDESSES SIM OU NÃO. (pedir para ficar sozinha com ela)
No último mês, tu... Ler as opções de pergunta
61. Tiveste dores de cabeça freqüentes? (0) Não (1) Sim
62. Tiveste falta de apetite? (0) Não (1) Sim
63. Dormiste mal? (0) Não (1) Sim
64. Tens te assustado com facilidade? (0) Não (1) Sim
65. Tiveste tremores nas mãos? (0) Não (1) Sim
66. Tens te sentido nervosa, tensa ou preocupada? (0) Não (1) Sim
67. Tiveste má digestão? (0) Não (1) Sim
68. Sentiste que as tuas idéias ficam embaralhadas de vez em quando? (0) Não (1) Sim
69. Tens te sentido triste ultimamente? (0) Não (1) Sim
70. Choraste mais do que de costume? (0) Não (1) Sim
71. Conseguiste sentir algum prazer nas tuas atividades diárias? (0) Não (1) Sim
72. Tiveste dificuldade de tomar decisões? (0) Não (1) Sim
73. Achaste que teu trabalho diário é penoso e causa sofrimento? (0) Não (1) Sim
74. Achaste que tinhas um papel útil na vida? (0) Não (1) Sim
75. Perdeste o interesse pelas coisas? (0) Não (1) Sim
76. Te sentiste uma pessoa sem valor? (0) Não (1) Sim
77. Alguma vez pensaste em acabar com a tua vida? (0) Não (1) Sim
78. Te sentiste cansada o tempo todo? (0) Não (1) Sim
79. Sentiste alguma coisa desagradável no estômago? (0) Não (1) Sim
80. Te cansaste com facilidade? (0) Não (1) Sim
AGORA VAMOS CONVERSAR SOBRE A TUA ALIMENTAÇÃO.
EU VOU LER UMA LISTA DE ALIMENTOS E GOSTARIA DE SABER SE TU COMESTE ALGUNS
DESTES ALIMENTOS NAS ÚLTIMAS 24 HORAS, OU SEJA, DESDE AS <HORAS> DE ONTEM ATÉ
AGORA, E SE SIM, QUANTAS VEZES TU COMESTE.
Alimento Porção Nº de porções
81. Leite 1 copo médio
82. Requeijão 1 colher de sopa
83. Leite condensado 1 colher de sopa
84. Sardinha em lata 1 unidade
85. Queijo 1 fatia
86. Iogurte 1 pote
87. Ovo inteiro 1 unidade
88. Casca de ovo 1 unidade
113
Apêndice 4 Registro diário de sintomas
Observações:_________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Medicamento Uso diário
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Registro diário de sintomas
Anota as informações todos os dias da semana. Uma coluna de
resposta para cada dia. Não preenchas sobre dias anteriores, o
melhor horário é no início da noite (entre 6h e meia-noite).
Quantidade de menstruação: anota qualquer menstruação,
mesmo que seja fraca.
se não estiveres menstruada: (0) zero;
se menstruada, anote a quantidade de sangramento:
(1) um pouco, (2) mais ou menos ou (3) bastante.
Uso de remédio / pílula: escreve o nome do remédio que tu
tomaste (todos).
Sintomas emocionais, físicos e problemas: para cada um
deles, escreve o número de como te sentes, conforme a tabela
abaixo.
0
Não isso não aconteceu hoje.
1
Um
pouco
senti isso, mas não incomodou a
mim, nem a ninguém.
2
Mais ou
menos
senti um pouco mais, as pessoas
que me conhecem notaram, mas
modificou muito pouco minha
maneira de trabalhar ou conversar
com as outras pessoas.
3
Bastante
outras pessoas notaram que
fiquei atrapalhada pelos sintomas,
isso causou dificuldade para
trabalhar ou conversar com outras
pessoas.
N º coorte:_______________
Nome: _________________________________________
Data da última menstruação: ___/___/_____
Data da próxima menstruação:___/___/_____
114
0
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Bastante
Dia do mês
Dia da semana
_____
_____ _____ _____ _____ _____ _____
Quantidade de menstruação
Uso de remédio/pílula (anotar SIM ou NÃO e
escrever o nome do medicamento atrás)
Sintomas emocionais
1. Braba ou irritada
2. Ansiosa ou tensa
3. Chorando fácil
4. Deprimida, sentindo muita tristeza
5. Pouco interesse (trabalho ou escola)
6. Pouco interesse nas coisas de casa
7. Pouca vontade de falar com amigo (s)
8. Sem concentração, pensamentos soltos
9. Cansada, sem energia
10. Desejo por alguns alimentos
11. Perda de sono
12. Necessidade de dormir mais
13. Sem controle nas coisas que faz
14. Sem esperança, culpada
15. Dificuldade para fazer as tarefas
Outros sintomas
22. Quais?
Sintomas físicos
16. Dor nas mamas
17. Dor de cabeça
18. Dor nas juntas ou músculos
19. Sensação de inchaço
20. Aumento de peso
21. Cólicas
Para os sintomas que sentiste hoje, algum deles (ou mais de um) causou dificuldade em teu(s)...
A. Compromissos (trabalho ou escola)
B. Convívio com colegas
C. Convívio com a família
D. Local ou momento de diversão
E. Cuidados com as tarefas da casa
115
Apêndice 5 Carta de Apresentação
Pelotas, 14 de maio de 2007.
Prezada entrevistada,
Estamos realizando uma pesquisa sobre a saúde das mulheres em Pelotas.
Você faz parte de um grupo de pessoas nascidas no ano de 1982, em Pelotas.
Neste ano (2007), existe um projeto sobre saúde da mulher em andamento no
Centro de Pesquisas Epidemiológicas, na UFPel. Serão entrevistadas cerca de 460
mulheres que, como você, contribuem com informações sobre saúde desde seu
nascimento. Com este trabalho será possível conhecer aspectos importantes sobre a
saúde das pessoas, como por exemplo, identificar características de diversas
doenças e, a seguir, recomendar medidas para prevenir tais doenças.
Você está recebendo a visita de uma entrevistadora, que está trabalhando
para o curso de Pós-graduação em Epidemiologia da UFPel. Ela irá conversar com
você, e lhe explicará todos os detalhes sobre o projeto, assim como responderá a
qualquer pergunta que você queira fazer. Se persistir qualquer dúvida, colocamos
nossos telefones a sua disposição.
Entre os meses de maio e agosto você receberá mais de uma vez a visita de
uma das nossas entrevistadoras. Elas usarão um crachá de identificação. A
pesquisa deste ano será um pouco diferente de outras que você já participou. Na
primeira visita a entrevistadora fará algumas perguntas, depois fornecerá um
questionário onde você deverá ler e escolher entre cada grupo de opções, aquela
que melhor descreve a maneira como vem se sentindo na última semana. Alguns
dias mais tarde, a entrevistadora retornará a sua casa para deixar uma lista de
sintomas e solicitará que você preencha todos os dias, durante uma semana.
Embora preenchido diariamente, esse registro é fácil e rápido. O retorno da
entrevistadora ocorrerá algumas outras vezes, em semanas variadas, por um
período de aproximadamente dois meses. Nós temos a preocupação em realizar
nossa pesquisa sem provocar transtornos para você. Portanto, quando a
entrevistadora vier lhe visitar, pedimos que informe o horário mais adequado para a
entrevista e as visitas seguintes.
Os dados colhidos nesta pesquisa serão sigilosos e analisados com o
auxílio de computadores. Em hipótese alguma o seu nome ou o de qualquer outra
pessoa será divulgado. Caso você sinta desconforto com qualquer uma das
116
perguntas ou com a entrevista, não é obrigada a realizá-la. É muito importante que
você participe, pois suas respostas não poderão ser substituídas por nenhuma outra
pessoa.
Desde já agradecemos sua colaboração,
Celene Maria Longo da Silva e Denise Petrucci Gigante –
coordenadoras
117
Apêndice 6 Termo de Consentimento livre e informado
Investigador responsável: Profª Denise Petrucci Gigante
Departamento de Medicina Social - UFPEL
Concordo em participar do estudo “Síndrome pré-menstrual em mulheres
jovens”. Estou ciente de que todas as pessoas nascidas em Pelotas, em 1982, e que
residam na cidade participarão voluntariamente do estudo.
PROCEDIMENTOS: Fui informado que a entrevista será realizada em duas
etapas. Na primeira etapa, eu irei responder um questionário sobre saúde, trabalho,
escolaridade e outras questões gerais. Na segunda, que tem questões mais
pessoais, não será colocado o meu nome. Depois dos questionários, serei visitada
novamente durante algumas semanas, e serei solicitada a preencher um registro
diário de sintomas durante uma semana em cada visita, totalizando quatro semanas,
no período de aproximadamente dois meses.
RISCOS: Fui informado que a coleta dessas informações não oferece
nenhum risco.
BENEFÍCIOS: No final do período do acompanhamento receberei um brinde
como forma de agradecimento pela minha colaboração.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA: Como já me foi dito, minha participação
neste estudo será voluntária e poderei interrompê-la a qualquer momento, e isso não
acarretará nenhum prejuízo para mim.
DESPESAS: Eu não terei que pagar por nenhum dos procedimentos.
CONFIDENCIALIDADE: Estou ciente que a minha identidade permanecerá
confidencial durante todas as etapas do estudo.
CONSENTIMENTO: Recebi claras explicações sobre o estudo, todas
registradas neste formulário de consentimento. Os investigadores do estudo
responderam a todas as minhas perguntas até a minha completa satisfação.
Portanto, estou de acordo em participar do estudo. Este Formulário de
Consentimento Pré-Informado será assinado por mim e arquivado na instituição
responsável pela pesquisa.
ASSINATURA:________________________________________________
DATA:__ __/__ __/2007
Doc Identidade:_______________________________
118
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO INVESTIGADOR:
Expliquei a natureza, objetivos, riscos e benefícios deste estudo. Coloquei-me à
disposição para perguntas e as respondi em sua totalidade. A jovem compreendeu minha
explicação e aceitou, sem imposições, assinar este consentimento.
ASSINATURA DA INVESTIGADORA: ___________________________________
119
Universidade Federal de Pelotas
Faculdade de Medicina
Departamento de Medicina Social
Programa de Pós-graduação em Epidemiologia
Apêndice 7 Manual do Trabalho de Campo
Visita em 2007 às mulheres nascidas em 1982
Março de 2007
120
INSTRUÇÕES GERAIS
INTRODUÇÃO
Neste ano serão visitadas algumas das mulheres que nasceram em
1982. Nem todas as nascidas naquele ano e visitadas em 2004-05 serão
procuradas, mas todas aqui listadas são muito importantes para o estudo em
andamento. Caso tu sejas informada que alguma conhecida da entrevistada
ainda não foi procurada, deves dizer que ela será contatada mais tarde de
acordo com o andamento do estudo. Por favor, anote o nome, a data de
nascimento, o endereço completo e os números de telefone das entrevistadas.
Essas informações serão importantes para este e outros estudos que serão
desenvolvidos com essa coorte de nascimentos.
LEVE SEMPRE COM VOCÊ:
1. Crachá e carteira de identidade;
2. carta de apresentação;
3. manual de instruções;
4. questionários e registros diários;
5. lápis, borracha, apontador e sacos plásticos;
OBS: levar sempre material em maior quantidade que o estimado para as
visitas do dia.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO NO ESTUDO
DÚVIDAS OU DIFICULDADES COM ALGUMA QUESTÃO, LIGAR PARA:
Celene Silva: 8409 2427, 3228 4867, 3025 1878 ou 3271 2442.
[email protected] ou [email protected]
Para dúvidas referentes ao trabalho de campo, o e-mail e os dois primeiros
números de telefone estarão disponíveis 24 horas por dia; os últimos somente em
horário comercial.
Gicele Minten: 3271 2442 ou 99835468
[email protected] ou giceleminten@hotmail.com
Denise Gigante: 3271 2442 (apenas se não for possível contato com pelo menos 2
tentativas com cada um dos números acima),
[email protected]
121
Serão incluídas no estudo somente as pessoas que constam na lista de
entrevistas que vocês estão recebendo. Mesmo que no mesmo domicílio se
encontre outra mulher nascida em 1982 em Pelotas, essas entrevistas se destinam
somente àquelas selecionadas para essa visita (de qualquer forma, se isso
acontecer, anotar sempre o nome, endereço, data de nascimento e nome da mãe na
época do nascimento, em 1982, e entregar esses dados para a supervisora).
A ENTREVISTA
Serão apresentadas em seguida orientações gerais sobre como abordar e
entrevistar. Elas são importantíssimas, é o código de conduta do entrevistador.
Informações específicas serão apresentadas mais adiante.
1) Use sempre o seu crachá – ele é a sua identificação. Seja discreta usando bom
senso no modo de vestir, procure apresentar-se de uma forma simples, limpa e sem
exageros. Se usar óculos escuros, retire-os ao abordar um domicílio. Não masque
chicletes, nem coma ou beba algum alimento durante a entrevista. Nem pense em
fumar quando estiver fazendo contato ou entrevistando qualquer morador,
mesmo que este fume e lhe ofereça. Evite comentar algo do bairro ou do que está
acontecendo na casa. Ao chegar à casa você deve conferir o número da coorte, o
endereço onde será realizada a entrevista e o nome da entrevistada para completar
as questões 1 a 4.
2) Faça sua apresentação conforme o combinado. Você deve pedir para falar com
a jovem e mostrar o termo de consentimento, pedindo sua assinatura. Se for
necessário, mostre sua carta de apresentação. Lembre à pessoa que ela tem o
telefone do Centro de Pesquisa na carta que lhe está sendo entregue. Não se
esqueça de deixar claro que qualquer dúvida sobre o trabalho ou a pesquisa poderá
ser esclarecida através dos telefones 3221 2442, 3025 1878, 3228 4867 ou 8409
2427 com Celene. Entregue para todas as entrevistadas o nosso cartão para
dúvidas ou informações.
• No primeiro contato deixe claro logo de saída que você faz parte de um projeto
de pesquisa da Universidade Federal de Pelotas, e que quer apenas conversar.
É importante ressaltar que você não quer vender nada.
• Logo de início, é importante estabelecer um clima de diálogo cordial com a
entrevistada, tratando-a com respeito e atenção. Nunca demonstre pressa ou
impaciência diante de suas hesitações ou demora ao responder uma pergunta.
122
3) Preencha o questionário com letra legível. Use sempre lápis e borracha para
apagar qualquer apontamento incorreto. Os números devem ser arábicos e legíveis.
O número sete deve ter o traço no meio. USE LETRA DE IMPRENSA sem acento e
cedilha.
4) Se houver muitas pessoas na casa, peça para ir para um local mais reservado
para que vocês fiquem mais à vontade. Se isso não for possível e caso você
perceba algum constrangimento, faça uma anotação no final do questionário.
• Chame a entrevistada sempre pelo nome, jamais chame alguém de tia, mãe,
cara, mulher etc. Isso é sempre interpretado como desinteresse pela pessoa.
• Durante a entrevista, de quando em quando, faça referência ao nome da
entrevistada. É uma forma de ganhar a atenção e manter o interesse da
entrevistada. Por exemplo: “Maria, agora vamos falar sobre...” e não
simplesmente “Agora vamos falar sobre...”.
• “Nunca demonstre censura, aprovação ou surpresa diante das respostas.
Lembre-se de que o propósito da entrevista é obter informações e não transmitir
ensinamentos ou influenciar a conduta das pessoas. A postura da entrevistadora
deve ser sempre neutra em relação às respostas”.
• É essencial que você conheça profundamente o conteúdo do questionário que
vai aplicar e o manual de instruções, estando familiarizada com os termos usados
na entrevista, para que não haja nenhuma dúvida ou hesitação de sua parte na
hora de formular perguntas e anotar respostas. É só a entrevistada que tem
direito de hesitar.
• Seja claro na formulação das perguntas, utilizando o texto do questionário tal e
qual. Caso a entrevistada não entenda, repita. Só depois disso você deve
formular a questão para tentar que ela seja entendida.
• Nunca influencie ou sugira respostas. Dê tempo à entrevistada para que reflita e
encontre a resposta para as suas perguntas. Se você não conseguir obter
nenhuma resposta, leia todas as alternativas antes de deixar que ela responda.
Assim ela não vai escolher logo a primeira possibilidade a ser oferecida.
• Procure manter um diálogo bem aberto com os supervisores do trabalho de
campo, reportando imediatamente qualquer problema, dificuldade ou dúvida que
surja no decorrer do treinamento e das entrevistas. As suas sugestões são
123
importantes no sentido de aprimorar o trabalho do grupo. A sua dúvida pode ser
a mesma que aquela da sua colega.
• Seja sempre pontual nas entrevistas agendadas.
• Não saia de casa sem ter material suficiente para o trabalho a ser realizado no
dia., sempre com alguma folga para possíveis eventos desfavoráveis.
• Mantenha à mão o seu Manual de Instruções e não sinta vergonha de
consultá-lo durante a entrevista, se for necessário,.
PREENCHIMENTO DOS QUESTIONÁRIOS E FORMULÁRIOS
• Cuide bem de seus formulários. Eles devem ser mantidos sempre na pasta para
que não amassem ou molhem. Use sempre a prancheta na hora de preencher as
respostas.
• Posicione-se de preferência frente à frente com a pessoa entrevistada, evitando
que ela procure ler as questões durante a entrevista.
• Os questionários devem ser preenchidos a lápis e com muita atenção, usando
borracha para as devidas correções. Os termos de consentimento serão
preenchidos a caneta, sempre de cor azul.
• As letras e números devem ser escritos de maneira absolutamente legível, sem
deixar margem para dúvidas. Lembre-se! Tudo isto vai ser relido e digitado. De
preferência, use letra de forma.
• Vamos padronizar os números de acordo com o exemplo: (Escrever aqui o
exemplo)
• Em especial, o l não tem aba, nem pé. Quanto mais a gente capricha no um,
mais parecido ele fica com o dois. Faça o número cinco bem diferente do nove! O
oito são duas bolinhas.
• Nunca deixe nenhuma resposta em branco, a não ser as dos pulos indicados no
questionário. Nesse caso, faça um traço diagonal nas questões que estão sendo
puladas e siga em frente. Lembre-se de que, no caso de uma pergunta ficar sem
resposta, você poderá ter que voltar ao local da entrevista.
• Não use abreviações ou siglas, a não ser que tenham sido fornecidas pelo
manual.
124
• Datas devem aparecer sempre na ordem: dia - mês - ano e todos os espaços
devem ser preenchidos. Para datas anteriores ao dia e mês 10, escreva o
número do mês precedido de 0 (zero). Exemplo: 02 / 04 / 1982.
• Nunca passe para a próxima pergunta se tiver alguma dúvida sobre a questão
que acabou de ser respondida. Se for necessário, peça para que a resposta seja
repetida. Não registre a resposta se não estiver absolutamente segura de ter
entendido o que foi dito pela entrevistada.
• Em caso de dúvida você poderá fazer um comentário escrevendo um número
rodeado por um círculo na margem direita da folha. Repita o número no pé ou no
verso da página e escreva o seu comentário. Essa iniciativa pode ser motivada
pelo fato de nenhuma alternativa corresponder à resposta fornecida pela
entrevistada, ou pelo fato de ela ter se mostrado particularmente insegura ou
hesitante ao responder.
• Preste muita atenção para não pular nenhuma pergunta. Ao final de cada página
do questionário, procure verificar se todas as perguntas foram respondidas.
• Nunca confie em sua memória e não deixe para registrar nenhuma informação
depois da entrevista. Não encerre a entrevista com dúvidas ou espaços ainda por
preencher.
• Quando estiver em dúvida sobre a resposta ou quando a informação parecer
pouco confiável, tente esclarecer com a respondente, e se necessário, anote a
resposta por extenso e apresente o problema à supervisora.
• Use o pé ou o verso da página, para escrever tudo o que você acha importante
para resolver qualquer dúvida. Na hora de discutir com a supervisora essas
anotações serão muito úteis.
• As instruções em letra MAIÚSCULA e minúscula (em negrito) são para você
ler para as entrevistadas. As com letra MAIÚSCULA OU minúscula (em itálico)
servem como um guia para você conduzir as entrevistas corretamente, sem
perguntar coisas inadequadas à situação. São os chamados PULOS (já
destacados em sombreado cinza), ou seja, são guias para melhor preenchimento
e coleta de dados. CUIDADO com eles, pois você poderá pular algo que não
deveria.
• Leia com atenção todas as instruções dos questionários. Carregue sempre o
manual – ele fará falta especialmente em situações imprevisíveis.
125
• Caso a resposta seja “OUTRO”, especificar o que foi respondido no espaço
reservado, segundo as palavras da informante.
• Antes de entregar o questionário auto-aplicado certifique-se se a entrevistada
é alfabetizada e/ou se não tem alguma deficiência, de forma que o mesmo possa
ser adequadamente preenchido.
1. Caso a jovem não seja alfabetizada porque tem uma deficiência mental,
por ter dificuldade de aprender ou se está estudando em escola especial
(Alfredo Dub, APAE e CERENEPE), não se deve entregar o questionário
auto-aplicado nem fazê-lo em forma de entrevista.
2. Se a jovem não se alfabetizou (ou se alfabetizou mal) por ter tido diversas
evasões escolares ou ter vivido na zona rural, por exemplo, deve-se realizar o
auto-aplicado em forma de entrevista e, portanto, solicitar para ficar sozinha
com a jovem. Para essa entrevista, dois questionários devem ser utilizados. A
entrevistadora lê as perguntas e as opções de respostas na sua cópia e a
jovem acompanha em outra. A entrevistadora deve mostrar o local onde a
jovem deve marcar sua resposta.
3. Com jovens portadoras de deficiência mental, preencha o Questionário
principal com as respostas que forem possíveis com as informações
fornecidas pela pessoa responsável pelo cuidado dela. O Questionário auto-
aplicado não deve ser feito nesses casos.
4. Com jovens cegas, faça com ela o Questionário completo e o Questionário
auto-aplicado na forma de leitura.
5. Com jovens surdas que utilizam a língua de sinais, peça para um familiar,
que também utilize essa língua fazer as perguntas para ela.
Fluxo Ideal
Entregar o termo de consentimento à entrevistada > Confirmar as informações
da página de rosto > Aplicar o Questionário principal > Entregar o Questionário
auto-aplicado > Receber o Questionário auto-aplicado, colocar no envelope e
na pasta.
• Sabe-se que as situações irão variar, mas tente ser o mais fiel possível a esse
fluxo.
126
• Em caso de dúvida no momento da entrevista, anote a resposta e ao término dela
assinale a resposta conforme o manual. Caso a dúvida persistir, converse com a
supervisora e explique a situação daquela pessoa ou a resposta dada por ela. A
supervisora está capacitada a orientá-la da melhor forma. Mas não se esqueça de
anotar o que aconteceu e a resposta dada tal qual foi mencionada. Se a
informação anotada não preencher os quesitos da questão iremos telefonar para
a entrevistada ou ir ao domicílio dela, a fim de encontrar uma resposta correta.
• Leia todo o texto escrito no questionário sem alterar qualquer palavra,
respeitando os PULOS. É importante para a uniformização das perguntas e das
respostas que você não altere uma palavra. Caso a entrevistada não entenda,
repita a questão da mesma forma. Se mesmo assim ela não souber responder,
pergunte a ela: “O que tu entendes com essa pergunta?” e veja o que ela irá
responder. Assinale a questão não entendida pela entrevistada fazendo uma
marca ao lado da pergunta e depois anote a resposta. Essas questões serão
discutidas com a supervisora.
• A palavra outra, quando estiver dentre as opções a serem assinaladas,
representa uma resposta que não está pré-codificada. Ou seja, a entrevistada
disse algo que não está impresso no instrumento. Portanto, você deverá anotar
todas as palavras ditas e não o que você entendeu do que ela disse. Feito isso,
você deve checar com a entrevistada se o anotado corresponde ao que ela quis
dizer. Quando não for mencionada a opção outro pela entrevistada, codifique com
(88) NSA.
• Todos os SE SIM e SE NÃO se referem à pergunta anterior ou ao bloco de
perguntas antecedente. Tenha cuidado, leia antes de seguir a entrevista para não
criar situações em que você se mostre não treinada ou insegura.
• Ao final da entrevista revise o questionário para ver se você fez todas as
perguntas necessárias. Respostas em branco demonstram uma falta grave da
entrevistadora, e ela deverá retornar ao domicílio para obter a(s) resposta(s). Não
marque mesmo que você saiba a resposta – ela deve ser sempre dada pela
entrevistada. Faremos visitas às casas para verificar a atuação das
entrevistadoras, portanto não tente solucionar um problema causando outro,
especialmente para você.
127
• Preencher todos os campos em que as respostas são em números, como
número de filhos 05, escrevendo sempre da direita para esquerda.
• As perguntas em que há dígitos antecedidos da sigla: CID __ __ __ __não
preencha. Eles serão posteriormente codificados.
• As quantidades nulas devem ser preenchidas com Zero. - código “0”. O Zero
não deve ser aplicado como sinônimo de “não”, a não ser quando isso esteja
especificado claramente nas opções da pergunta [como: (0) não]. Deve-se
considerá-lo normalmente em seu significado numérico. Assim, 00 mês e 02 dias
= 02 dias; 00 dia = menos que 24 horas, 00 mês = menos de 30 dias.
• As datas ignoradas devem ser preenchidas com 09/09/9999. As datas que não se
aplicam àquele caso devem ser escritas com 08/08/8888.
• Mantenha, para seu controle, um “diário de trabalho de campo” (caderno),
anotando quais jovens que você visitou, e se foram ou não realizadas as
entrevistas. Caso não tenham sido, anote o motivo e seu plano para retornar e
visitá-la. Não confie na memória. São muitas visitas e confusões que só
atrapalharão seu próprio trabalho. O recebimento de vales-transportes será feito
conforme seus registros no diário de trabalho de campo.
• Quando você fizer uma anotação complementar ou necessitar escrever mais nas
questões abertas, faça um asterisco ou uma flecha apontando onde você seguirá
escrevendo.
• O Termo de Consentimento deve ser assinado a caneta. Em casos de
analfabetas, peça para que indique um adulto (maior de 18 anos) que possa
assinar por ela e anote o nome desse adulto e o parentesco com a jovem na
mesma folha.
• Quando você chegar a uma casa em que a jovem morreu, peça desculpas e
explique que não tínhamos essa informação. Pergunte quando foi a morte e anote
a data. Se for necessário, entregue nosso cartão para que eles fiquem mais
seguros sobre como você chegou lá.
• Quando uma jovem estiver grávida, faça uma observação na mesma linha em que
você anota data da última menstruação, colocando que ela está grávida de
“tantos” meses ou semanas.
128
• Apague bem as questões em que você preencheu errado, pois do contrário você
será chamada para explicar por que preencheu duas respostas – algo que é
inaceitável.
• O Questionário auto-aplicado deve ser preenchido a lápis. Entregue um lápis para
<nome> e peça que ela responda e apague o que errar.
• Não aceitaremos ligações a cobrar. Portanto, porte seu cartão telefônico, pois
com ele você poderá falar com as supervisoras.
• No questionário existe o campo para preencher com o dia e o horário da
entrevista que necessitar agendamento.
MANUAL DO QUESTIONÁRIO
QUESTÕES 1. 2. 3. 4. e 5. COMPLETE OS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA
ENTREVISTADA.
Se os dados não estiverem preenchidos, preencha do número 1 ao 5.
PERGUNTAS SOBRE ASSUNTOS COMO A SAÚDE, HÁBITOS E OPINIÕES
A maioria dessas perguntas refere-se ao último ano, outras aos últimos três meses,
algumas ao último mês, aos últimos 15 dias, à última semana ou às últimas 24
horas. Por exemplo, a utilização de medicamentos se refere especificamente às
últimas duas semanas. As perguntas são diretas e simples. Preste muita atenção em
cada instrução, elas estarão no formato sublinhado. Observe os pulos.
Perguntas:
6, 7, 8 e 9. Desde <MÊS> do ano passado tu consultaste com clínico geral?
ginecologista? psicólogo? Psiquiatra?
Essas perguntas referem-se a consultas com algum desses profissionais, realizadas
no último ano. Caso a entrevistada diga que consultou várias vezes, pergunte sobre
a última consulta. Assinale (0) para não e (1) para sim e, neste último caso, as
perguntas B deverão ser aplicadas e as respostas colocadas na linha
correspondente ao profissional que foi consultado no último ano.
B. Qual foi o motivo da consulta? Escrever por extenso a resposta fornecida pela
entrevistada e deixar em branco o espaço para a codificação (__ __ __ __), que será
preenchido posteriormente pela supervisora.
10) Desde <DIA DA SEMANA> de duas semanas atrás
, tu tomaste algum
remédio, inclusive vitamina ou remédio para a dor ou febre?
EM CASO DE DÚVIDA CONSULTE AS SUPERVISORAS!!!
129
Se a resposta for afirmativa, preencha as colunas A, B, C e D conforme o número de
medicamentos utilizados nas duas últimas semanas. Incluir chás se a entrevistada
disser que os utiliza como medicamento. Se a resposta for afirmativa, preencha da
pergunta 11 a 15.
A) SE SIM: Qual o remédio?
Anotar o nome do remédio como referido pela entrevistada. Se tiver dificuldade para
preencher, pergunte a ela se tem o remédio para que você possa copiar o nome.
Caso a jovem não tenha mais o medicamento, anote o que você entendeu e discuta
com a supervisora quando for entregar o questionário. No caso de chás, pergunte o
tipo. Não codifique.
B) SE SIM: Por qual motivo, doença?
Anote como referido pela entrevistada. Pode ser que o remédio tenha sido para dor
e não especificamente para alguma doença. Não codifique.
C) SE SIM: Foi receitado por médico?
Para cada um dos medicamentos que a entrevistada referiu ter usado nas últimas
duas semanas, assinale se foi receitado por médico na linha correspondente ao
medicamento.
D) SE SIM: Estás tomando esse remédio por um mês ou mais?
Faça sempre a pergunta mesmo que não tenha sido receitado por médico. Para
cada um dos medicamentos que a entrevistada referiu ter usado nas últimas duas
semanas, pergunte se está tomando por um mês ou mais e assinale na linha
correspondente ao medicamento.
16) Tu és solteira, casada, viúva, separada ou vive com companheiro?
Preencha de acordo com a resposta da entrevistada.
17) Tu tens algum filho (a)?
Se a resposta for afirmativa, preencha a questão 18 com o número de filhos
referidos pela entrevistada.
Se ela referir filhos naturais e adotivos, anotar quantos estão em cada categoria e
explicar para a supervisora.
19). Se ela referir que amamentou pelo menos um filho, a resposta é afirmativa. Na
questão 20 anotar o ano de nascimento de cada um deles e especificar o tempo que
amamentou, em meses.
Se não amamentou, pule para a questão 21.
130
AGORA NÓS VAMOS CONVERSAR A RESPEITO DA TUA MENSTRUAÇÃO.
Repita a frase que introduz essa parte e faça as perguntas.
21) Com que idade tu menstruaste pela primeira vez?
Preencha de acordo com a resposta da entrevistada.
22) Qual a data da tua última menstruação? ___/___/_______
A. e a anterior a esta última? ___/___/_______
São perguntas simples e diretas. Assinale conforme a resposta da entrevistada, se
ela não souber exatamente a data, depois de dar um tempo para ela pensar, pode
ser arredondado da seguinte maneira: início do mês = 05, meio do mês = 15 e final
do mês = 25.
23) Tu estás grávida?
(0) Não
(1) Sim, está com ____ semanas SE SIM, COM 12 OU MAIS SEMANAS DE GESTAÇÃO,
PULAR PARA QUESTÃO 57
(2) Sim, não sabe quanto tempo de gestação. SE MENOS DE 3 MESES, PULAR PARA 28
(9) Não sei
24.
Tu sabes o dia em que estarás menstruada no próximo mês?
(0) Não
(1) Sim
(8) NSA.
Anotar conforme a opinião da entrevistada.
- Para quem não menstruou nenhuma vez nos três últimos meses por irregularidade
menstrual importante, gravidez ou amamentação, pular o bloco de questões a seguir
(28 a 54), mas anotar o motivo pelo qual ela não menstruou. Para as grávidas,
anotar quanto tempo de gravidez, em semanas ou meses, conforme ela referir. Se
estiver amamentando, anotar a idade da criança em meses.
- Se a entrevistada não estiver menstruando porque usa pílula ou injeção para
bloquear a menstruação, ela deverá responder todas as perguntas da tabela abaixo.
- Se ela não souber o motivo de não menstruar regularmente, dependendo da
resposta ela poderá ser procurada novamente para responder outras perguntas.
- Em qualquer uma das possibilidades, quem menstruou pelo menos uma vez nos
três últimos meses deverá responder todo o bloco de questões abaixo.
25) Tu sabes o dia em que estarás menstruada no próximo mês?
(0) Não (1) Sim (8) NSA.
131
Conforme a informação da entrevistada.
26. Por quê?
(1) usa pílula
(2) usa injeção
(3) ciclos sempre regulares, sem medicação
(4) ciclos irregulares, mas não usa nenhum medicamento
(5) outro motivo:___________________________
- Tanto para aquelas que sabem quando irão menstruar, quanto para aquelas que
não sabem, anotar como elas entendem que isso ocorre.
26. Que dia tu achas que estará menstruada?
(1)____/ ____/ _____
(2) entre ______ e ____/ ____/ _____
(9) impossível saber
- Na primeira opção será colocada a resposta das entrevistadas que sabem o dia
exato, na segunda alternativa, as que têm uma idéia aproximada, seja em intervalos
mais curtos ou mais longos que um mês.
27. Nos últimos 3 meses a tua menstruação foi regulada, ou seja, veio em todos
os meses?
(0) Sim
(1) Não, tem ciclos sempre irregulares
(2) Não, porque toma pílula ou injeção para não menstruar
(3) Não, está amamentando
Se alguma delas disser que a menstruação vem de 35 em 35 dias, por exemplo ou
que todo mês “atrasa” 5 dias, ela sabe quando a menstruação virá. Da mesma
forma, aquela que diz que sempre vem 5 dias “antes”, terá ciclos regulares a cada
25 dias. Para aquelas que dizem que pode vir 5 dias antes ou 5 dias depois de um
mês, então anotar entre xx / xx e xx / xx. Será considerada como impossível saber
para aquelas que não fazem idéia de quando será a próxima menstruação.
Nos últimos três meses, alguns dias antes da menstruação tu costumas ou
costumavas ficar... Ler as opções
28. Braba ou irritada
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
29. Ansiosa ou tensa
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
30. Chorando fácil
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
NAS PRÓXIMAS ALTERNATIVAS TU DEVES ESCOLHER,
DE ACORDO COM TEU EN
TENDIMENTO, A
INTENSIDADE DAQUILO QUE ESTÁ SENDO PERGUNTADO, ESCOLHA
ENTRE AS RESPOSTAS:
(0) NÃO (1) UM POUCO (2) MAIS OU MENOS (3) BASTANTE.
132
31. Deprimida, sentindo muita tristeza
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
32. Pouco interesse (trabalho ou escola)
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
33. Pouco interesse nas coisas de casa
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
34. Pouca vontade de falar com amigo (s)
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
35. Sem concentração, pensamentos soltos
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
36. Cansada , sem energia
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
37. Desejo por alguns alimentos
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
38. Perda de sono
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
39. Necessidade de dormir mais
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
40. Sem controle nas coisas que faz
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
41. Sem esperança, culpada
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
42. Dificuldade para fazer as tarefas
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
43. Dor nas mamas
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
44. Dor de cabeça
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
45. Dor nas juntas ou músculos
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
46. Sensação de inchaço
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
47. Ganho de peso
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
48. Cólicas
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
49.Algum outro sintoma?
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
SE TEVE ALGUM SINTOMA: Isso que tu disseste que sentias quando estavas perto de ficar menstruada
causou dificuldade em teu(s)...
50. Compromissos (trabalho ou escola)
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
51. Convívio com colegas
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
52. Convívio com a família
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
53. Local ou momento de diversão
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
54. Cuidados com as tarefas da casa
(0) Não
(1) Um pouco (2) Mais ou menos (3) Bastante
Preencha de acordo com a resposta da entrevistada. Se em qualquer uma das
questões acima a resposta for afirmativa, faça a pergunta 87.
55) Tu achas que tens TPM?
Se afirmativa faça a pergunte 56, se não, pule para a 57.
56) SE SIM: Tu já fizeste ou estás fazendo tratamento para TPM ou síndrome
pré-menstrual?
Preencha de acordo com a resposta da entrevistada.
AGORA VOU TE PERGUNTAR SOBRE TEUS ESTUDOS
57) Tu estás estudando neste ano, em 2007?
133
Considerar como NÃO se a entrevistada não estiver freqüentando a escola em 2007.
Se <nome> começou e parou de estudar, deve ser considerado NÃO. Se não, pule
para a pergunta 59.
58) SE SIM: Em que série tu estás?
Escreva a série ou o ano que ela está cursando e o nível de ensino (fundamental,
médio, técnico profissionalizante, superior ou pré-vestibular) e não a última que
<nome> completou.
Obs: Se a entrevistada disser 1º grau somente ou ensino fundamental, pergunte até
que série do 1º grau ou ensino fundamental. Marque 88 para aquelas que
responderem que não estudaram por qualquer razão.
Marque faculdade se ele disser que estuda em curso superior ou se é formada em
uma profissão de curso superior. Tenha cuidado ao marcar curso técnico ou
faculdade. Para especialização, mestrado, doutorado e pós-doutorado, marquem a
alternativa pós-graduação.
(03). Anote a opção outro e escreva algo que não está contemplado aqui – na
dúvida discuta com a supervisora.
SE NÃO ESTÁ ESTUDANDO EM 2007, ANOTAR (8) NSA E RESPONDER A
QUESTÃO 59. Até que série tu completaste?
Anotar a última série concluída com aprovação.
AGORA VAMOS CONVERSAR SOBRE TRABALHO
60) Tu trabalhaste, sendo paga, no último mês?
Anotar apenas sim, não ou em licença quando estiver sendo remunerada por algum
benefício/seguro. Caso ela relate que recebe outra coisa diferente de dinheiro pelo
trabalho, escreva ao lado e mostre à supervisora na hora de entregar o questionário.
AGORA VOU FAZER ALGUMAS PERGUNTAS SOBRE O ÚLTIMO MÊS.
GOSTARIA QUE TU ME RESPONDESTE SIM OU NÃO.
Peça para ficar sozinho com a entrevistada e pergunte sobre o último mês.
*** Aqui as alternativas devem ser lidas de forma clara e impessoal. Mesmo
que a entrevistada faça comentários sobre as perguntas, não emita nenhum
parecer, somente leias as perguntas e repita caso ela não tenha conseguido
ouvir tudo ou queira um tempinho para pensar na resposta.
No último mês... Ler as opções de pergunta
134
61) Tiveste dores de cabeça freqüentes?
62) Tiveste falta de apetite?
63) Dormiste mal?
64) Tens te assustado com facilidade?
65) Tiveste tremores nas mãos?
66) Tens te sentido nervosa, tensa ou preocupada?
67) Tiveste má digestão?
68) Sentiste que as tuas idéias ficam embaralhadas de vez em quando?
69) Tens te sentido triste ultimamente?
70) Choraste mais do que de costume?
71) Conseguiste sentir algum prazer nas tuas atividades diárias?
72) Tiveste dificuldade de tomar decisões?
73) Achaste que teu trabalho diário é penoso e causa sofrimento?
74) Achaste que tinhas um papel útil na vida?
75) Perdeste o interesse pelas coisas?
76) Sentiste ser uma pessoa sem valor?
77) Alguma vez pensaste em acabar com a tua vida?
78) Sentiste cansada o tempo todo?
79) Sentiste alguma coisa desagradável no estômago?
80) Cansaste com facilidade?
Pergunta direta que deve ser preenchida conforme a resposta do entrevistado.
AGORA VAMOS CONVERSAR SOBRE A TUA ALIMENTAÇÃO. EU VOU LER UMA LISTA DE
ALIMENTOS E GOSTARIA DE SABER SE TU COMESTE ALGUNS DESTES ALIMENTOS NAS
ÚLTIMAS 24 HORAS, OU SEJA, DESDE AS <HORAS> DE ONTEM ATÉ AGORA, E SE SIM,
QUANTAS VEZES TU COMESTE.
Alimento
Porção
Nº de vezes
81. Leite
1 copo médio
82. Requeijão
1 colher de sopa
83. Leite condensado
1 colher de sopa
84. Sardinha em lata
1 unidade
85. Queijo
1 fatia
86. Iogurte
1 pote
87. Ovo inteiro
1 unidade
88. Casca de ovo
1 unidade
81 a 88. Em relação ao arredondamento das porções, utilize o arredondamento dos
valores sempre para mais, por exemplo, para duas colheres e meia, coloque três
colheres.
135
Comeste...? Quantas... tu comeste?
Lembre que a resposta deve referir-se ao consumo nas últimas 24 horas anteriores à
entrevista. Se ela responder que toma o leite em uma caneca, pergunte quanto
representa em copos médios. Deve ser anotado conforme a resposta da
entrevistada. Deixe que ela faça a conversão da medida que está habituada a utilizar
com aquela proposta no questionário. No parêntese colocarás o número da porção
(seja colher, xícara, etc.) que a entrevistada respondeu.
QUESTIONÁRIO AUTO-APLICADO
As próximas questões serão entregues para a entrevistada responder sozinha. Ela
deverá escolher uma entre quatro opções, nos 21 grupos de respostas. Se nenhuma
delas se encaixa exatamente na forma como ela se sente, deve ser orientada a
escolher aquela que mais se aproxima de seu sentimento.
Por exemplo, se hoje ela está muito feliz, no primeiro grupo de respostas ela deve
escolher “0”, que não é bem como ela se sente, mas as demais alternativas estão
mais distantes da resposta adequada.
136
ESTE QUESTIONÁRIO CONSISTE EM 21 GRUPOS DE AFIRMAÇÕES. Nº
________________
LEIA CUIDADOSAMENTE CADA GRUPO;
FAÇA UM (X) NO CIRCULO PRÓXIMO À AFIRMAÇÃO, EM CADA GRUPO, QUE
MELHOR DESCREVE A MANEIRA COMO TENS TE SENTIDO NA ÚLTIMA SEMANA,
INCLUINDO HOJE;
SE VÁRIAS AFIRMAÇÕES NUM GRUPO PARECEREM SE APLICAR IGUALMENTE
BEM, FAÇA UM (X) EM CADA UMA DELAS;
TOME O CUIDADO DE LER TODAS AS AFIRMAÇÕES, EM CADA GRUPO, ANTES DE
FAZER TUA ESCOLHA.
1 Não me sinto triste.
Eu me sinto triste.
Estou sempre triste e não consigo sair disto.
Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.
2
Não estou especialmente desanimada quanto ao futuro.
Eu me sinto desanimada quanto ao futuro.
Acho que nada tenho a esperar.
Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem
melhorar.
3
Não me sinto um fracasso.
Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.
Quando olho pra trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos.
Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.
4
Tenho tanto prazer em tudo como antes.
Não sinto mais prazer nas coisas como antes.
Não encontro um prazer real em mais nada.
Estou insatisfeita ou aborrecida com tudo.
5
Não me sinto especialmente culpada.
Eu me sinto culpada grande parte do tempo.
Eu me sinto culpada na maior parte do tempo.
Eu me sinto sempre culpada.
6
Não acho que esteja sendo punida (castigada).
Acho que posso ser punida.
Creio que vou ser punida.
Acho que estou sendo punida.
7
Não me sinto decepcionada comigo mesmo.
Estou decepcionada comigo mesmo.
Estou enjoada de mim.
Eu me odeio.
8
Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.
Sou crítica em relação a mim por minhas fraquezas ou erros.
Eu me culpo sempre por minhas falhas.
Eu me culpo por tudo de mal que acontece.
9
Não tenho quaisquer idéias de me matar.
Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.
Gostaria de me matar.
Eu me mataria se tivesse oportunidade.
10
Não choro mais que o habitual.
Choro mais agora do que costumava.
Agora, choro o tempo todo.
Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo, mesmo que o queira.
137
11
Não sou mais irritada agora do que já fui.
Fico aborrecida ou irritada mais facilmente do que costumava.
Agora, eu me sinto irritada o tempo todo.
Não me irrito mais com coisas que costumava me irritar.
12
Não perdi o interesse pelas outras pessoas.
Estou menos interessada pelas outras pessoas do que costumava estar.
Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas.
Perdi todo interesse pelas outras pessoas.
13
Tomo decisões tão bem quanto antes.
Adio as tomadas de decisões mais do que costumava.
Tenho mais dificuldades de tomar decisões do que antes.
Absolutamente não consigo mais tomar decisões.
14
Não acho que de qualquer modo pareço pior do que antes.
Estou preocupada em estar parecendo velha ou sem atrativos.
Acho que há mudanças permanentes na minha aparência, que me fazem parecer sem
atrativos.
Acredito que pareço feia.
15
Posso trabalhar tão bem quanto antes.
É preciso algum esforço extra para fazer alguma coisa.
Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa.
Não consigo mais fazer qualquer trabalho.
16
Consigo dormir tão bem quanto o habitual.
Não durmo tão bem quanto costumava.
Acordo 1 a 2 horas mais cedo do que habitualmente e acho difícil voltar a dormir.
Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir.
17
Não fico mais cansada do que o habitual.
Fico cansada mais facilmente do que costumava.
Fico cansada em fazer qualquer coisa.
Estou cansada demais para fazer qualquer coisa.
18
O meu apetite não esta pior do que o habitual.
Meu apetite não é tão bom como costumava ser.
Meu apetite é muito pior agora.
Absolutamente não tenho mais apetite.
19
Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum recentemente.
Perdi mais do que 2 quilos e meio.
Perdi mais do que 5 quilos.
Perdi mais do que 7 quilos.
20
Não estou mais preocupada com minha saúde do que o habitual.
Estou preocupada com problemas físicos, tais como, dores, indisposição do estômago
ou constipação.
Estou muito preocupada com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa.
Estou tão preocupada com meus problemas físicos que não consigo pensar em
qualquer outra coisa.
21
Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo.
Estou menos interessada por sexo do que costumava.
Estou muito menos interessada por sexo agora.
Perdi completamente o interesse por sexo.
REUNIÕES COM AS SUPERVISORAS DE CAMPO
138
Semanalmente, às segundas-feiras pela manhã (8h), haverá a reunião geral
com todas as entrevistadoras e supervisoras. Após, às 9h, cada entrevistadora
deverá participar de uma reunião com a supervisora, na qual deverá entregar todos
os questionários completos, solicitar mais material, resolver dúvidas e problemas
que tenham surgido durante a semana anterior e receber novas orientações para
prosseguir com o trabalho de campo.
139
Apêndice 8 Manual de preenchimento do registro diário
Este cartão deverá ser preenchido no decorrer de uma semana e será
completado em 4 semanas para cada entrevistada.
Deverá ser entregue para a entrevistada com os dias da semana e do mês já
anotados. Ela será orientada a preencher somente naqueles dias para os quais
precisamos das informações para nosso estudo.
Cada coluna corresponde a um dia e deverá ser preenchida com informações
referentes ao dia que está terminado. O melhor horário é no início da noite, portanto
recomendamos que ela preencha entre 18 e 24h.
Quantidade de menstruação: a quantidade de menstruação deverá ser
anotada se a entrevistada tiver qualquer tipo de sangramento, mesmo em dias em
que a menstruação não está prevista. A quantidade será determinada pela própria
entrevistada, de acordo com o entendimento dela de nada (0), um pouco (1), mais
ou menos (2) ou bastante (3).
Uso de remédio/pílula: anotar na grade se usou SIM ou NÃO em cada um
dos dias, e na última página deverão ser anotados todos os remédios que ela estiver
usando com o nome comercial ou genérico. Também deverá ser anotado se o uso
foi diário ou não.
Sintomas emocionais, físicos e problemas: os sintomas deverão ser
anotados em cada dia da semana. Antes de entregar o questionário para a
entrevistada, deverão estar preenchidos todos os espaços referentes aos dias da
semana e do mês em que precisamos das informações delas.
Registro diário de sintomas: a intensidade dos sintomas deverá ser
traduzida em forma de números, ou seja, nada corresponde a zero (0), um pouco a
(1), mais ou menos a (2) e bastante a (3). Abaixo é apresentada a tabela com cada
uma das intensidades, conforme aparece no cartão que deverá ser lido junto com a
entrevistada. No entanto, a anotação no cartão deve ser de acordo com a
interpretação e o entendimento de cada entrevistada. Ela é quem deve decidir sobre
o que está sentindo de cada um dos sintomas.
Gratificação: para cada entrevistada que completar as quatro etapas do
registro semanal será entregue, sem sorteio, um brinde no final do estudo
(possivelmente um Kit de beleza da farmácia Extractus). As entrevistadoras com
melhor desempenho serão gratificadas com brindes em cada etapa do trabalho de
campo.
140
Apêndice 9 Glossário
Síndrome pré-menstrual (SPM), ou PMS (premenstrual syndrome): conjunto de
alterações físicas, emocionais e comportamentais que ocorrem no período pré-
menstrual (sete a dez dias antes da menstruação) e aliviam com o início do período
menstrual. Estudos apresentam números variados de sintomas, que aparecem em
número de até 150. Não existe um padrão mínimo, sendo que a presença de um
único sintoma com as características acima pode ser considerada SPM. Na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde, 10ª revisão pela OMS (CID 10) a SPM aparece como: N94.3 = Síndrome de
tensão pré-menstrual.
Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) ou PMDD (premenstrual dysphoric
disorder): critério definido na quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual of
American Psychiatric Association, (DSM IV), descrito em 1994 e revisado em 2000:
A. Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, no mínimo cinco dos
sintomas seguintes estiveram presentes na maior parte do tempo durante a
última semana da fase lútea, começaram a reduzir durante alguns dias após o
início da fase folicular e estiveram ausentes na semana após a menstruação,
com pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4):
1. humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de esperança ou
pensamentos autodepreciativos;
2. acentuada ansiedade, tensão, sentimento de estar “com os nervos à flor da
pele”;
3. instabilidade afetiva acentuada (p. ex: subitamente triste ou em prantos ou
sensibilidade aumentada à rejeição);
4. raiva ou irritabilidade persistente e acentuada ou conflitos interpessoais
aumentados;
5. diminuição do interesse pelas atividades habituais (p. ex: trabalho, escola,
passatempos);
6. sentimento subjetivo de dificuldade em concentrar-se;
7. letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia;
8. acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por
determinados alimentos;
9. hipersonia ou insônia;
10. sentimento subjetivo de descontrole emocional;
141
11. outros sintoma físicos, tais como sensibilidade ou inchaço nas mamas,
cefaléia, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço geral”, ganho de
peso.
Nota: Em mulheres que menstruam, a fase lútea corresponde ao período
entre a ovulação e o início da menstruação, e a fase folicular inicia-se com
a menstruação. Em mulheres que não menstruam (p. ex: aquelas que
sofreram histerectomia), o momento da fase lútea e folicular pode exigir
uma medição dos hormônios sexuais circulantes.
B. A perturbação interfere acentuadamente no trabalho ou na escola, ou em
atividades sociais habituais e relacionamentos (p. ex: fuga de atividades
sociais, redução da produtividade e da eficiência no trabalho ou na escola).
C. A perturbação não é uma mera exacerbação dos sintomas de outro
transtorno, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pânico,
Transtorno Distímico ou um Transtorno da Personalidade (embora possa
estar sobreposta a qualquer um desses).
D. Os critérios A, B e C devem ser confirmados por avaliações diárias feitas
durante pelo menos dois ciclos sintomáticos consecutivos (o diagnóstico pode
ser feito provisoriamente, antes dessa confirmação).
Sensibilidade: a sensibilidade de um teste é a proporção de pessoas com a doença
que têm um resultado positivo. Quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a
probabilidade de que esse teste detecte pessoas com a doença. Testes sensíveis
são úteis nas fases iniciais de um processo diagnóstico, quando um grande número
de possibilidades está sendo considerado e se quer reduzi-las. Testes sensíveis são
usados para excluir doenças, e são mais úteis quando o resultado é negativo.
Especificidade: é a proporção de pessoas sem a doença que têm resultado do
teste negativo. Quanto maior a especificidade, maior a probabilidade de que
pessoas sem a doença sejam excluídas pelo teste. Testes altamente específicos são
necessários quando resultados falso-positivos podem lesar o paciente física,
emocional ou financeiramente. São mais úteis quando seu resultado é positivo.
Valor preditivo positivo: é a proporção de pessoas com resultado positivo que, de
fato, têm a doença de interesse. Permite estimar a probabilidade de que a doença
esteja presente quando o resultado do teste foi positivo.
Valor preditivo negativo: é a probabilidade de o paciente não ter a doença no caso
de o teste ser negativo.
142
Razão de probabilidades: é a probabilidade de encontrar determinado resultado
entre as pessoas doentes, divididas pela probabilidade do mesmo resultado entre
pessoas sem a doença. Expressa quantas vezes mais provável é encontrar um
determinado resultado entre as pessoas doentes, comparadas com as não doentes.
Estatística Kappa: é uma forma de testar concordância entre os observadores.
Kappa informa a proporção de concordâncias além da esperada pelo acaso.
Curva ROC (Receiver Operator Characteristics): é uma maneira de expressar a
relação entre sensibilidade e especificidade de um determinado teste em uma escala
contínua. É útil para determinar um ponto de corte no teste que otimize os resultados
de sensibilidade e especificidade, como p. ex, a determinação do ponto de corte
para considerar glicemia elevada.
143
8 Anexos
Anexo 1 Instruções aos autores: Cadernos de Saúde Pública
instruções para os autores
Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP) publica artigos originais com elevado
mérito científico que contribuam ao estudo da saúde pública em geral e disciplinas afins.
Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções abaixo antes de submeterem seus artigos
a Cadernos de Saúde Pública.
1. CSP aceita trabalhos para as seguintes seções:
1.1 Revisão – revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (máximo de 8.000
palavras);
1.2 Artigos – resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de
6.000 palavras);
1.3 Notas – nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (máximo de 1.700
palavras);
1.4 Resenhas – resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos
últimos dois anos (máximo de 1.200 palavras);
1.5 Cartas – crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP (máximo de 1.200 palavras);
1.6 Debate – artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de
diferentes instituições, convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo principal
(máximo de 6.000 palavras);
1.7 Fórum – seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes
autores, e versando sobre tema de interesse atual (máximo de 12.000 palavras no total). Os
interessados em submeter trabalhos para essa seção devem consultar o Conselho Editorial.
2. Normas para envio de artigos
2.1 CSP publica somente artigos inéditos e originais, e que não estejam em avaliação em nenhum
outro periódico simultaneamente. Os autores devem declarar essas condições no processo de
submissão. Caso seja identificada a publicação ou submissão simultânea em outro periódico o artigo
será desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo científico a mais de um periódico constitui
grave falta de ética do autor.
2.2 Serão aceitas contribuições em português, espanhol ou inglês.
3. Publicação de ensaios clínicos
3.1 Artigos que apresentem resultados parciais ou integrais de ensaios clínicos devem
obrigatoriamente ser acompanhados do número e entidade de registro do ensaio clínico.
3.2 Essa exigência está de acordo com a recomendação da BIREME/
OPAS/OMS sobre o Registro de
Ensaios Clínicos a serem publicados a partir de orientações da Organização Mundial da Saúde -
OMS, do International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) e do Workshop ICTPR.
3.3 As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são:
• Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR)
• ClinicalTrials.gov
• International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN)
•
Nederlands Trial Register (NTR)
• UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR)
• WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)
144
4. Fontes de financiamento
4.1 Os autores devem declarar todas as fontes de financiamento ou suporte, institucional ou privado,
para a realização do estudo.
4.2 Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos, também devem ser
descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país).
4.3 No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou privados, os autores
devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização.
5. Conflito de interesses
5.1 Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses políticos
e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e
equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes.
6. Colaboradores
6.1 Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de
cada autor na elaboração do
artigo.
6.2 Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações do International
Committee of Medical Journal Editors, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve
estar baseado em contribuição substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1. Concepção e
projeto ou análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do
conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a ser publicada. Essas três condições devem ser
integralmente atendidas.
7. Agradecimentos
7.1 Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma possibilitaram a
realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo mas que não preencheram os
critérios para serem co-autores.
8. Referêcias
8.1
As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem
sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (Ex.: Silva
1
). As
referências citadas somente em tabelas e figuras devem ser numeradas a partir do número da última
referência citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem
numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a
Periódicos Biomédicos (http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/).
8.2 Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das
informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es).
9. Nomenclatura
Devem ser observadas as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e
convenções adotadas em disciplinas especializadas.
10. Ética em pesquisas envolvendo seres humanos
10.1 A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos está
condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964,
reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association.
10.2 Além disso, deve ser observado o atendimento a legislações específicas (quando houver) do
país no qual a pesquisa foi realizada.
10.3 Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter
uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último parágrafo da seção
Metodologia do artigo).
145
10.4 Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar um formulário,
a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o cumprimento integral de princípios éticos
e legislações específicas.
10.5 O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito de solicitar informações adicionais sobre os
procedimentos éticos executados na pesquisa.
11. Processo de submissão online
11.1 Os artigos devem ser submetidos eletronicamente por meio do sítio do Sistema de Avaliação e
Gerenciamento de Artigos (SAGAS), disponível em: http://www.ensp.fiocruz.br/csp/index.html.
Outras formas de submissão não serão aceitas. As instruções completas para a submissão são
apresentadas a seguir.
No caso de dúvidas, entre em contado com o suporte sistema SAGAS pelo e-mail: csp-
[email protected]iocruz.br. 11.2 Inicialmente o autor deve entrar no sistema SAGAS
http://www.ensp.fiocruz.br/csp/index.html. Em seguida, inserir o nome do usuário e senha para ir à
área restrita de gerenciamento de artigos. Novos usuários do sistema SAGAS devem realizar o
cadastro em "Cadastre-
se" na página inicial. Em caso de esquecimento de sua senha, solicite o envio
automático da mesma em "Esqueceu sua senha? Clique aqui". 11.3 Para novos usuários do sistema
SAGAS. Após clicar em "Cadastre-se" você será direcionado para o cadastro no sistema SAGAS.
Digite seu nome, endereço, e-mail, telefone, instituição.
12. Envio do artigo
12.1 A submissão on-line é feita na área restrita de gerenciamento de artigos
http://www.ensp.fiocruz.br/csp/index.html. O autor deve acessar a "Central de Autor" e selecionar o
link "Submeta um novo artigo".
12.2 A primeira etapa do processo de submissão consiste na verificação às normas de publicação de
CSP.
O artigo somente será avaliado pela Secretaria Editorial de CSP se cumprir todas as normas de
publicação.
12.3 Na segunda etapa são inseridos os dados referentes ao artigo: título, título corrido, área de
concentração, palavras-chave, informações sobre financiamento e conflito de interesses, resumo,
abstract e agradecimentos, quando necessário. Se desejar, o autor pode sugerir potenciais
consultores (nome, e-mail e instituição) que ele julgue capaz de avaliar o artigo.
12.4
O título completo (no idioma original e em inglês) deve ser conciso e informativo, com no máximo
110 caracteres com espaços.
12.5 O título corrido (máximo de 70 caracteres com espaços).
12.6 As palavras-
chave (mínimo de 3 e máximo de 5) devem constar na base da Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS), disponível: http://decs.bvs.br/.
12.7 Resumo. Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenha ou Cartas, todos os
artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal e em inglês. Os
artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português ou em espanhol,
além do abstract em inglês. O resumo pode ter no máximo 1100 caracteres com espaço.
12.8 Agradecimentos. Possíveis agradecimentos às instituições e/ou pessoas poderão ter no máximo
500 caracteres com espaço.
12.9 Na terceira etapa são incluídos o(s) nome(s) do(s) autor(es) do artigo, respectiva(s)
instituição(ões) por extenso, com endereço completo, telefone e e-mail, bem como a colaboração de
cada um. O autor que cadastrar o artigo automaticamente será incluído como autor de artigo. A
ordem dos nomes dos autores deve ser a mesma da publicação.
12.10 Na quarta etapa é feita a transferência do arquivo com o corpo do texto e as referências. Esse
arquivo não deve conter resumo, abstract, identificação/afiliação dos autores, ilustrações (fotografias,
fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas) e agradecimentos/colaboração.
12.11 O arquivo com o texto do manuscrito deve estar nos formatos DOC (Microsoft Word), RTF
(Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text) e não deve ultrapassar 1 MB.
12.12 O texto deve ser apresentado em espaço 1,5cm, fonte Times New Roman, tamanho 12.
12.13 O texto deve conter somente o corpo do artigo e as referências bibliográficas. Os seguintes
itens deverão ser inseridos em campos à parte durante o processo de submissão: resumo e abstract;
nome(s) do(s) autor(es), afiliação ou qualquer outra informação que identifique o(s) autor(es);
agradecimentos e colaborações; ilustrações (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas).
12.14
Na quinta etapa são transferidos os arquivos das ilustrações do artigo (fotografias, fluxogramas,
146
mapas, gráficos e tabelas), quando necessário. Cada ilustração deve ser enviada em arquivo
separado clicando em "Transferir".
12.15 Ilustrações. O número de ilustrações deve ser mantido ao mínimo, sendo aceito o máximo de
cinco Ilustrações (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas).
12.16 Os autores deverão arcar com os custos referentes ao material ilustrativo que ultrapasse esse
limite e também com os custos adicionais para publicação de figuras em cores.
12.17 Os autores devem obter autorização, por escrito, dos detentores dos direitos de reprodução de
ilustrações que já tenham sido publicadas anteriormente.
12.18 Tabelas. As tabelas podem ter 17cm de largura, considerando fonte de tamanho 9. Devem ser
submetidas em arquivo de texto: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open
Document Text). As tabelas devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em
que aparecem no texto.
12.19 Figuras. Os seguintes tipos de figuras serão aceitos por CSP: Mapas, Gráficos, Imagens de
satélite, Fotografias e Organogramas, e Fluxogramas.
12.20 Os mapas devem ser submetidos em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de
arquivo: WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial
Graphics). Nota: os mapas gerados originalmente em formato de imagem e depois exportados para o
formato vetorial não serão aceitos.
12.21 Os gráficos devem ser submetidos em formato vetorial e serão aceitos nos seguintes tipos de
arquivo: XLS (Microsoft Excel), ODS (Open Document Spreadsheet), WMF (Windows MetaFile), EPS
(Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics).
12.22 As imagens de satélite e fotografias devem ser submetidas nos seguintes tipos de arquivo:
TIFF (Tagged Image File Format) ou BMP (Bitmap). A resolução mínima deve ser de 300dpi (pontos
por polegada), com tamanho mínimo de 17,5cm de largura.
12.23 Os organogramas e fluxogramas devem ser submetidos em arquivo de texto: DOC (Microsoft
Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text).
12.24 As figuras devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que
aparecem no texto.
12.25 Títulos e legendas de figuras devem ser apresentados em arquivo de texto separado dos
arquivos das figuras.
12.26 Formato vetorial. O desenho vetorial é originado a par
tir de descrições geométricas de formas e
normalmente é composto por curvas, elipses, polígonos, texto, entre outros elementos, isto é, utilizam
vetores matemáticos para sua descrição.
12.27 Finalização da submissão. Ao concluir o processo de transferência
de todos os arquivos, clique
em "Finalizar Submissão".
12.28 Confirmação da submissão
. Após a finalização da submissão o autor receberá uma mensagem
por e-mail confirmando o recebimento do artigo pelos CSP. Caso não receba o e-
mail de confirmação
dentro de 24 horas entre em contato com a secretaria editorial de CSP por meio do e-mail: csp-
[email protected]iocruz.br.
13. Acompanhamento do processo de avaliação do artigo
O autor poderá acompanhar o fluxo editorial do artigo pelo sistema SAGAS. As decisões sobre o
artigo serão comunicadas por e-mail e disponibilizadas no sistema SAGAS.
14. Envio de novas versões do artigo
Novas versões do artigo devem ser encaminhadas usando-se a área restrita de gerenciamento de
artigos http://www.ensp.fiocruz.br/csp/index.html do sistema SAGAS, acessando o artigo e utilizando
o link "Submeter nova versão". As modificações no texto.
15. Envio de novas versões do artigo
15.1 Após a aprovação do artigo a prova de prelo será enviada para o autor de correspondência por
e-mail. Para visualizar a prova do artigo será necessário o programa Adobe Reader. Esse programa
pode ser instalado gratuitamente pelo site: www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html.
15.2 A prova de prelo revisada e as declarações devidamente assinadas deverão ser encaminhadas
para a secretaria editorial de CSP por e-mail (
caderno[email protected]z.br) ou por fax +55(21)2598-
2514 dentro do prazo de 72 horas após seu recebimento pelo autor de correspondência.
147
Cadernos de Saúde Pública
Rua Leopoldo Bulhões 1480
Rio de Janeiro RJ 21041-210 Brasil
[email protected]iocruz.br
© 2007 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
148
Anexo 2 Instruções aos autores: Obstetrics Gynecology
149
150
151
152
153
154
155
Anexo 3 Instruções aos autores: Revista de Saúde Pública
Instruções aos Autores
Artigos Originais
Incluem estudos observacionais, estudos experimentais ou quase-experimentais, avaliação de
programas, análises de custo-efetividade, análises de decisão e estudos sobre avaliação de
desempenho de testes diagnósticos para triagem populacional. Cada artigo deve conter objetivos
e hipóteses claras, desenho e métodos utilizados, resultados, discussão e conclusões.
Incluem também ensaios teóricos (críticas e formulação de conhecimentos teóricos relevantes) e
artigos dedicados à apresentação e discussão de aspectos metodológicos e técnicas utilizadas na
pesquisa em saúde pública. Neste caso, o texto deve ser organizado em tópicos para guiar os
leitores quanto aos elementos essenciais do argumento desenvolvido.
Recomenda-se ao autor que antes de submeter seu artigo utilize o "checklist" correspondente:
CONSORT checklist e fluxograma para ensaios controlados e randomizados
QUOROM checklist e fluxograma para revisões sistemáticas
MOOSE checklist e fluxograma para meta-análise
STARD checklist e fluxograma para estudos de acurácia diagnóstica
STROBE para estudos observacionais
Health economics checklist
Informações complementares:
Devem ter até 3.500 palavras, excluindo resumos, tabelas, figuras e
referências.
As tabelas e figuras, limitadas a 5 no conjunto, devem incluir apenas os dados
imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas. As figuras não devem
repetir dados já descritos em tabelas.
As referências bibliográficas, limitadas a cerca de 25, devem incluir apenas
aquelas estritamente pertinentes e relevantes à problemática abordada. Deve-
se evitar a inclusão de número excessivo de referências numa mesma citação.
Citações de documentos não publicados e não indexados na literatura
científica (teses, relatórios e outros) devem ser evitadas. Caso não possam ser
substituídas por outras, não farão parte da lista de referências bibliográficas,
devendo ser indicadas nos rodapés das páginas onde estão citadas.
Os resumos devem ser apresentados no formato estruturado, com até 300 palavras,
contendo os itens: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Excetuam-se os ensaios teóricos
e os artigos sobre metodologia e técnicas usadas em pesquisas, cujos resumos são no formato
narrativo, que, neste caso, terão limite de 150 palavras.
A estrutura dos artigos originais de pesquisa é a convencional: Introdução, Métodos, Resultados e
Discussão, embora outros formatos possam ser aceitos. A Introdução deve ser curta, definindo o
problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento que
156
serão abordadas no artigo. As fontes de dados, a população estudada, amostragem, critérios de
seleção, procedimentos analíticos, dentre outros, devem ser descritos de forma compreensiva e
completa, mas sem prolixidade. A seção de Resultados deve se limitar a descrever os resultados
encontrados sem incluir interpretações/comparações. O texto deve complementar e não repetir o
que está descrito em tabelas e figuras. A Discussão deve incluir a apreciação dos autores sobre
as limitações do estudo, a comparação dos achados com a literatura, a interpretação dos autores
sobre os resultados obtidos e sobre suas principais implicações e a eventual indicação de
caminhos para novas pesquisas. Trabalhos de pesquisa qualitativa podem juntar as partes
Resultados e Discussão, ou mesmo ter diferenças na nomeação das partes, mas respeitando a
lógica da estrutura de artigos científicos.
Comunicações Breves – São relatos curtos de achados que apresentam interesse para a saúde
pública, mas que não comportam uma análise mais abrangente e uma discussão de maior fôlego.
Informações complementares
Devem ter até 1.500 palavras (excluindo resumos tabelas, figuras e
referências) uma tabela ou figura e até 5 referências.
Sua apresentação deve acompanhar as mesmas normas exigidas para artigos
originais, exceto quanto ao resumo, que não deve ser estruturado e deve ter
até 100 palavras.
ARTIGOS DE REVISÃO
Revisão sistemática e meta-análise - Por meio da síntese de resultados de estudos
originais, quantitativos ou qualitativos, objetiva responder à pergunta específica e de relevância
para a saúde pública. Descreve com pormenores o processo de busca dos estudos originais, os
critérios utilizados para seleção daqueles que foram incluídos na revisão e os procedimentos
empregados na síntese dos resultados obtidos pelos estudos revisados (que poderão ou não ser
procedimentos de meta-análise).
Revisão narrativa/crítica - A revisão narrativa ou revisão crítica apresenta caráter
descritivo-discursivo, dedicando-se à apresentação compreensiva e à discussão de temas de
interesse científico no campo da Saúde Pública. Deve apresentar formulação clara de um objeto
científico de interesse, argumentação lógica, crítica teórico-metodológica dos trabalhos
consultados e síntese conclusiva. Deve ser elaborada por pesquisadores com experiência no
campo em questão ou por especialistas de reconhecido saber.
Informações complementares:
Sua extensão é de até 4.000 palavras.
O formato dos resumos, a critério dos autores, será narrativo, com até 150
palavras. Ou estruturado, com até 300 palavras.
Não há limite de referências.
COMENTÁRIOS
Visam a estimular a discussão, introduzir o debate e "oxigenar" controvérsias sobre aspectos
relevantes da saúde pública. O texto deve ser organizado em tópicos ou subitens destacando na
Introdução o assunto e sua importância. As referências citadas devem dar sustentação aos
principais aspectos abordados no artigo.
Informações complementares:
Sua extensão é de até 2.000 palavras, excluindo resumos, tabelas, figuras e
referências
157
O formato do resumo é o narrativo, com até 150 palavras.
As referências bibliográficas estão limitadas a cerca de 25
Publicam-se também Cartas Ao Editor com até 600 palavras e 5 refêrencias.
Preparo dos manuscritos
• Idiomas
• Dados de identificação
• Resumos
• Descritores
• Agradecimentos
• Referências
• Tabelas
• Figuras
Os manuscritos devem ser preparados de acordo com as "Instruções aos Autores".
Devem ser digitados em extensão .doc, .txt ou .rtf, com letras arial, corpo 12, página em tamanho A-
4, incluindo resumos, agradecimentos, referências e tabelas.
Todas as páginas devem ser numeradas.
Deve-se evitar no texto o uso indiscriminado de siglas, excetuando as já conhecidas.
Os critérios éticos da pesquisa devem ser respeitados. Para tanto os autores devem explicitar em
Métodos que a pesquisa foi conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e
aprovada pela comissão de ética da instituição onde a pesquisa foi realizada.
Idioma
Aceitam-se manuscritos nos idiomas português, espanhol e inglês. Para aqueles submetidos em
português oferece-se a opção de tradução do texto completo para o inglês e a publicação adicional
da versão em inglês em meio eletrônico. Independentemente do idioma empregado, todos
manuscritos devem apresentar dois resumos, sendo um em português e outro em inglês. Quando o
manuscrito for escrito em espanhol, deve ser acrescentado um terceiro resumo nesse idioma.
Dados de identificação
a) Título do artigo - deve ser conciso e completo, limitando-se a 93 caracteres, incluindo espaços.
Deve ser apresentada a versão do título em inglês.
b) Título resumido - com até 45 caracteres, para fins de legenda nas páginas impressas.
c) Nome e sobrenome de cada autor, seguindo formato pelo qual é indexado.
d) Instituição a que cada autor está afiliado, acompanhado do respectivo endereço (uma instituição
por autor).
e) Nome e endereço do autor responsável para troca de correspondência.
f) Se foi subvencionado, indicar o tipo de auxílio, o nome da agência financiadora e o respectivo
número do processo.
g) Se foi baseado em tese, indicar o nome do autor, título, ano e instituição onde foi apresentada.
h) Se foi apresentado em reunião científica, indicar o nome do evento, local e data da realização.
Descritores - Devem ser indicados entre 3 e 10, extraídos do vocabulário "Descritores em Ciências
da Saúde" (DeCS), quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject
Headings (MeSH), para os resumos em inglês. Se não forem encontrados descritores disponíveis
para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso
conhecido.
158
Agradecimentos - Devem ser mencionados nomes de pessoas que prestaram colaboração
intelectual ao trabalho, desde que não preencham os requisitos para participar da autoria. Deve
haver permissão expressa dos nomeados (ver documento Responsabilidade pelos Agradecimentos).
Também podem constar desta parte agradecimentos a instituições quanto ao apoio financeiro ou
logístico.
Referências -As referências devem ser ordenadas alfabeticamente, numeradas e normalizadas de
acordo com o estilo Vancouver. Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada, de
acordo com o Index Medicus, e grafados no formato itálico. No caso de publicações com até 6
autores, citam-se todos; acima de 6, citam-se os seis primeiros, seguidos da expressão latina “et al”.
Exemplos:
Zinn-Souza LC, Nagai R, Teixeira LR, Latorre MRDO, Roberts R, Cooper SP, et al . Fatores
associados a sintomas depressivos em estudantes do ensino médio de São Paulo, Brasil. Rev Saude
Publica. 2008; 42(1):34-40.
Para outros exemplos recomendamos consultar o documento "Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication" (http://www.icmje.org).
Comunicação pessoal, não é considerada referência bibliográfica. Quando essencial, pode ser citada
no texto, explicitando em rodapé os dados necessários. Devem ser evitadas citações de documentos
não indexados na literatura científica mundial e de difícil acesso aos leitores, em geral de divulgação
circunscrita a uma instituição ou a um evento; quando relevantes, devem figurar no rodapé das
páginas que as citam. Da mesma forma, informações citadas no texto, extraídas de documentos
eletrônicos, não mantidas permanentemente em sites, não devem fazer parte da lista de referências,
mas podem ser citadas no rodapé das páginas que as citam.
Citação no texto: Deve ser indicado em expoente o número correspondente à referência listada.
Deve ser colocado após a pontuação, nos casos em que se aplique. Não devem ser utilizados
parênteses, colchetes e similares. O número da citação pode ser acompanhado ou não do(s)
nome(s) do(s) autor(es) e ano de publicação. Se forem citados dois autores, ambos são ligados pela
conjunção "e"; se forem mais de dois, cita-se o primeiro autor seguido da expressão "et al".
Exemplos:
Segundo Lima et al9 (2006), a prevalência se transtornos mentais em estudantes de medicina é
maior do que na população em geral.
Parece evidente o fracasso do movimento de saúde comunitária, artificial e distanciado do sistema
de saúde predominante.12,15
A exatidão das referências constantes da listagem e a correta citação no texto são de
responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito.
Tabelas - Devem ser apresentadas separadas do texto, numeradas consecutivamente com
algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. A cada uma deve-se atribuir um título
breve, não se utilizando traços internos horizontais ou verticais. As notas explicativas devem ser
colocadas no rodapé das tabelas e não no cabeçalho ou título. Se houver tabela extraída de outro
trabalho, previamente publicado, os autores devem solicitar autorização da revista que a publicou ,
por escrito, parasua reprodução. Esta autorização deve acompanhar o manuscrito submetido à
publicação
Quadros são identificados como Tabelas, seguindo uma única numeração em todo o texto.
Figuras - As ilustrações (fotografias, desenhos, gráficos, etc.), devem ser citadas como figuras.
Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas
no texto; devem ser identificadas fora do texto, por número e título abreviado do trabalho; as
legendas devem ser apresentadas ao final da figura; as ilustrações devem s
er suficientemente claras
para permitir sua reprodução, com resolução mínima de 300 dpi.. Não se permite que figuras
representem os mesmos dados de Tabela. Não se aceitam gráficos apresentados com as linhas de
grade, e os elementos (barras, círculos) não podem apresentar volume (3-D). Figuras coloridas são
publicadas excepcionalmente.. Nas legendas das figuras, os símbolos, flechas, números, letras e
outros sinais devem ser identificados e seu significado esclarecido. Se houver figura extraída de
159
outro trabalho, previamente publicado, os autores devem solicitar autorização, por escrito, para sua
reprodução. Estas autorizações devem acompanhar os manuscritos submetidos à publicação.
Submissão online
A entrada no sistema é feita pela página inicial do site da RSP (www.fsp.usp.br/rsp), no menu do
lado esquerdo, selecionando-se a opção “submissão de artigo”. Para submeter o manuscrito, o autor
responsável pela comunicação com a Revista deverá cadastrar-se. Após efetuar o cadastro, o autor
deve selecionar a opção “submissão de artigos” e preencher os campos com os dados do
manuscrito. O processo de avaliação pode ser acompanhado pelo status do manuscrito na opção
“consulta/ alteração dos artigos submetidos”. Ao todo são oito situações
possíveis:
• Aguardando documentação: Caso seja detectada qualquer falha ou pendência, inclusive
se os documentos foram anexados e assinados, a secretaria entra em contato com o autor.
Enquanto o manuscrito não estiver de acordo com as Instruções da RSP, o processo de
avaliação não será iniciado.
• Em avaliação na pré-análise: A partir deste status, o autor não pode mais alterar o
manuscrito submetido. Nesta fase, o editor pode recusar o manuscrito ou encaminhá-lo para
a avaliação de relatores externos.
• Em avaliação com relatores: O manuscrito está em processo de avaliação pelos relatores
externos, que emitem os pareceres e os enviam ao editor.
• Em avaliação com Editoria: O editor analisa os pareceres e encaminha o resultado da
avaliação ao autor.
• Manuscrito com o autor: O autor recebe a comunicação da RSP para reformular o
manuscrito e encaminhar uma nova versão.
• Reformulação: O editor faz a apreciação da nova versão, podendo solicitar novos
esclarecimentos ao autor.
• Aprovado
• Reprovado
Além de acompanhar o processo de avaliação na página de “consulta/ alteração dos artigos
submetidos”, o autor tem acesso às seguintes funções:
“Ver”: Acessar o manuscrito submetido, mas sem alterá-lo.
“Alterar”: Corrigir alguma informação que se esqueceu ou que a secretaria da Revista solicitou.
Esta opção funcionará somente enquanto o status do manuscrito estiver em “aguardando
documentação”.
“Avaliações/comentários”: Acessar a decisão da Revista sobre o manuscrito.
“Reformulação”: Enviar o manuscrito corrigido com um documento explicando cada correção
efetuada e solicitado na opção anterior.
Verificação dos itens exigidos na submissão:
1. Nomes e instituição de afiliação dos autores, incluindo e-mail e telefone.
2. Título do manuscrito, em português e inglês, com até 93 caracteres, incluindo os espaços
entre as palavras.
3. Título resumido com 45 caracteres, para fins de legenda em todas as páginas impressas.
4. Texto apresentado em letras arial, corpo 12, em formato Word ou similar (doc,txt,rtf).
5. Nomes da agência financiadora e números dos processos.
6. No caso de artigo baseado em tese/dissertação, indicar o nome da instituição e o ano de
defesa.
160
7. Resumos estruturados para trabalhos originais de pesquisa, português e inglês, e em
espanhol, no caso de manuscritos nesse idioma.
8. Resumos narrativos originais para manuscritos que não são de pesquisa nos idiomas
português e inglês, ou em espanhol nos casos em que se aplique.
9. Declaração, com assinatura de cada autor, sobre a "responsabilidade de autoria"
10. Declaração assinada pelo primeiro autor do manuscrito sobre o consentimento das pessoas
nomeadas em Agradecimentos.
11.
Documento atestando a aprovação da pesquisa por comissão de ética, nos casos em que se
aplica. Tabelas numeradas seqüencialmente, com título e notas, e no máximo com 12
colunas.
12.
Figura no formato: pdf, ou tif, ou jpeg ou bmp, com resolução mínima 300 dpi; em se tratando
de gráficos, devem estar em tons de cinza, sem linhas de grade e sem volume.
13. Tabelas e figuras não devem exceder a cinco, no conjunto.
14. Permissão de editores para reprodução de figuras ou tabelas já publicadas.
15. Referências normalizadas segundo estilo Vancouver, ordenadas alfabeticamente pelo
primeiro autor e numeradas, e se todas estão citadas no texto.
161
Anexo 4 Questionário da visita 2004-05 para a coorte de 1982
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
Anexo 5 Comunicado à imprensa
Síndrome Pré-menstrual ou TPM em mulheres jovens
A síndrome pré-menstrual - SPM ou TPM como é mais conhecida foi
estudada em um grupo de mulheres que vêm sendo acompanhadas desde o seu
nascimento, em 1982. Este trabalho foi desenvolvido no Programa de Pós-
graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, em 2007, quando
essas mulheres foram visitadas em suas casas.
Nessa visita foi perguntada uma lista com 22 sintomas e as mulheres também
preencheram um formulário que deveria incluir o registro desses sintomas durante
dois meses.
Com as informações fornecidas pelas mulheres que participaram, foi possível
constatar que a TPM não está relacionada com a idade que as meninas começaram
a menstruar. Enquanto a TPM foi observada em 23 meninas entre as 131 que
menstruaram antes dos 10, essa freqüência foi parecida com aquelas que
menstruaram mais tarde, onde 187 entre as 1470 aquelas que menstruaram entre 11
e 14 anos também apresentavam sintomas de TPM
Outro resultado comparou as respostas dos 22 sintomas perguntados na
primeira entrevista com os mesmos sintomas preenchidos no registro por dois
meses. Essa comparação mostra que os sintomas referidos por grande parte dessas
mulheres na primeira entrevista, aparecem com menor intensidade quando foi
pedido a elas que preenchessem o registro no dia em que estivessem sentindo o
sintoma. Isso parece demonstrar que muitas pessoas valorizam muito o desconforto
pré-menstrual que sentiram nos últimos três meses, mesmo não sendo tão forte
como seria esperado levando em conta a primeira entrevista.
Além desses resultados, uma revisão sobre o uso de anticoncepcionais orais
como um possível alívio para TPM mostra melhora nos sintomas pré-menstruais
incluídos nos estudos, mas cabe destacar que a qualidade metodológica desses
estudos foi baixa e a quase totalidade deles teve alguma forma de suporte financeiro
de algum laboratório farmacêutico.
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