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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIAS E BIOLOGIA
CELULAR
(ÁREA DE CONCENTRAÇÃO NEUROCIÊNCIAS)
CRISTINA MITIKO MARUOKA
Análise das Alterações Patológicas de Fundo de Olho em Amostra de
Populações Quilombolas do Município do Acará, Pará
BELÉM, PARÁ
2009
ads:
Maruoka Mitiko, Cristina
Análise das Alterações Patológicas de Fundo de Olho em Amostra
de Populações Quilombolas do Município do Acará, Pará / Cristina
Mitiko Maruoka – Belém: UFPA-Belém, 2009.
X, 90 p.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira
Co-Orientador: Prof. Dr. Alexandre Antonio Marques Rosa
Área de concentração: Neurociências
Linha de Pesquisa: Ciências Visuais
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Pará. Instituto de
Ciências Biológicas.
Inclui anexos e bibliografia
1. Alterações patológicas. 2. Fundo de Olho. 3. Populações
Quilombolas. I. Silveira, Luiz Carlos de Lima. II. Universidade Federal
do Pará. Instituto de Ciências Biológicas. Pós-Graduação em
Neurociências. III. Título.
CRISTINA MITIKO MARUOKA
Análise das Alterações de Fundo de Olho em Amostra de Populações
Quilombolas do Município do Acará, Pará
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Neurociências e Biologia Celular
(Área de Concentração Neurociências), Instituto
de Ciências Biológicas, Universidade Federal do
Pará, como requisito parcial para a obtenção do
grau de Mestre em Ciências Biológicas.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira
Co-orientador: Prof. Dr. Alexandre Antonio
Marques Rosa
BELÉM, PARÁ
2009
CRISTINA MITIKO MARUOKA
Análise das alterações patológica de Fundo de Olho em amostra de
populações Quilombolas do Município do Acará, Pará
Dissertação aprovada como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre
em Ciências Biológicas, Programa de
Pós-graduação em Neurociências e
Biologia Celular (Área de concentração
Neurociências), Universidade Federal do
Pará, pela Comissão Examinadora
formada pelos professores:
Data da Avaliação: 27 de março de 2009. Comissão examinadora:
Professor Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira - Orientador
Instituto de Ciências Biológicas, Departamento de Fisiologia, UFPA
Núcleo de Medicina Tropical, UFPA - Presidente
Professora Dra. Rita Catarina Medeiros de Sousa
Instituto de Ciências da Saúde, UFPA – Membro Titular
Professor Dr. Pedro Paulo Freire Piani
Direção Acadêmica do Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza, UFPA
– Membro Titular
Professora Dra. Silene Maria Araújo de Lima
Instituto de Ciências Biológicas, Departamento de Fisiologia, UFPA –
Membro Titular
Professor Dr. Manoel da Silva Filho
Instituto de Ciências Biológicas, Departamento de Fisiologia, UFPA –
Membro Suplente
Ao meu esposo e ao meu filho pela lacuna que deixei, ausentando-me de
suas vidas, e pelo apoio que, mesmo assim, recebi de maneira
incondicional!
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira, orientador com uma visão brilhante.
Ao Prof. Dr. Alexandre Antonio Marques Rosa, co-orientador e incansável
incentivador-amigo mesmo dentro de sua severidade.
Ao Prof. Dr. Eduardo Oliveira Braga, sempre amigo e incentivador de meu
crescimento dentro do Serviço de Oftalmologia.
Ao Dr. José Oliveira Braga, pela confiança e apoio.
Ao Prof.Dr. Paulo de Tarso de Oliveira e a toda administração do Hospital
Universitário Bettina Ferro de Souza, pela confiança e colaboração nesta difícil
jornada.
À Dra. Paula Renata Tavares Caluff, em especial, por ter dividido comigo a
riqueza desta experiência.
Ao Prof. Dr. Pedro Paulo Freire Piani, incentivador e facilitador desta
caminhada.
À Joana Seabra, Nazaré Damasceno, Flávia Monteiro, Alexandre Jatahy,
Adolfo Cristo, Adriana Nascimento, Ana do Socorro Nascimento e José
Botelho, pelo carinho e profissionalismo na concretização desta pesquisa.
Aos Residentes Médicos: Alessandro Nascimento, Érika Tomioka Chaves,
Aline Nazaré de Almeida, Denis Vieira, Laíse Nunes e Carlos Sebastião Castro,
pelo empenho na coleta de dados.
Às Enfermeiras, às Auxiliares e Recepção do Serviço de Oftalmologia do
Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza, pela colaboração em minha
ausência.
À Dra. Marilda Moita, Enf. Paula Mendonça e ao José Calandrini Jr., pela
cumplicidade.
Aos Representantes das Associações dos Quilombolas de Itancoã e Guajará
Miri, pela disponibilidade em participar e viabilizar o transporte de todos ao
Hospital Bettina Ferro de Souza.
A todos os voluntários Quilombolas que fizeram parte desta pesquisa, sem os
quais não teríamos concluído este trabalho.
A todos os funcionários do Serviço de Oftalmologia e demais setores do
Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza, pelo carinho, pelo apoio e pelas
palavras de incentivo.
O presente trabalho foi realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital
Universitário Bettina Ferro de Souza, Universidade Federal do Pará, sob
orientação do Professor Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira e Co-orientação do
Professor Dr. Alexandre Antonio Marques Rosa. Estavam em vigência os
seguintes suportes financeiros: CNPq-PRONEX / FAPESPA / UFPA / FADESP
Convênio n
o
2268; CNPq EDITAL MCT / CT-INFRA / CT-ENERG n°
620248/2006-8 e n° 620037/2008-3; CNPq EDITAL MCT / CT-SAÚDE n
o
550671/2007-2; FINEP / FADESP Rede Instituto Brasileiro de Neurociência
(IBN Net), Ref n
o
4191/05, Proc. n
o
01.06.0842-00, Convênio n
o
1723.
... Não me digam para não sonhar. O que
move o homem são os sonhos. Assim,
não sonhar – é morrer em vida!
In memorian – Meu pai Azuma.
(1911- 1997)
RESUMO
O presente trabalho das alterações patológicas de fundo de olho em uma
amostra de populações quilombolas no Acará, Pará, é um estudo descritivo e
inferencial com análise estatística realizada sob o suporte computacional do
pacote Bioestatístico BioEstat v. 5. Foram convidados todos os indivíduos, sem
distinção de sexo ou faixa etária, pertencentes às comunidades quilombolas de
Itancoã-Miri e Guajará-Miri, município de Acará, para uma avaliação
oftalmológica no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Bettina Ferro
de Souza entre 08/11/2008 e 13/12/2008. A amostra (n = 242 olhos) foi
composta por 121 indivíduos quilombolas que compareceram
espontaneamente à avaliação oftalmológica proposta. Eles foram separados
em grupos. Grupo 1 – Todos os olhos que apresentaram qualquer alteração
patológica no exame de fundo de olho com oftalmoscopia direta. Grupo 2 –
Todos os olhos que apresentaram alterações de pólo posterior confirmadas ao
exame de biomicroscopia de fundo, escavação de papila maior ou igual a 0,6
em qualquer um dos eixos, alterações na retinografia simples e alterações na
campimetria visual computadorizada (perimetria estática limiar de Humphrey).
Grupo 3 – Os olhos com alterações de fundo apresentadas pelos indivíduos
quilombolas foram distribuídos e analisados em relação aos olhos
considerados hígidos. Grupo 4 – Todos os indivíduos considerados portadores
de alterações patológicas foram agrupados por estrutura do bulbo ocular e
estudada a correlação com os antecedentes pessoais e / ou familiares para as
principais doenças sistêmicas e traumas oculares. A prevalência de achados
alterados correspondeu a 19% na população de quilombolas pesquisada (n =
242), independente do sexo, sendo maior na faixa etária correspondente a 40-
60 anos (41,67%). Houve equivalência na distribuição das alterações
patológicas do bulbo posterior (n = 46): rarefação de epitélio pigmentar da
retina e alterações no brilho e na cor da mácula (10%); escavação de papila
glaucomatosa (6%); cicatriz de cório-retinite (5%); drusas duras e fundo
miópico (4%); atrofia de nervo óptico, degeneração macular relacionada à
idade e micropapila (2%). Estas alterações são importantes para o diagnóstico
precoce e acompanhamento clínico de diversas doenças sistêmicas devido à
intensa atividade enzimática presente no epitélio pigmentado da retina, já que
muitas doenças metabólicas cursam com algum tipo de retinopatia. Na
presente amostra, as alterações do epitélio pigmentado da retina e a
degeneração macular relacionada à idade foram prevalentes principalmente na
faixa etária acima de 60 anos. Muitos estudos relatam que o glaucoma é mais
comum, mais refratário ao tratamento, mais agressivo e apresenta taxas de
cegueira mais altas na raça negra quando comparado com o glaucoma na raça
branca, principalmente após os 40 anos. Este estudo detectou que apenas
8,7% das alterações encontradas foram decorrentes de glaucoma primário de
ângulo aberto.
Palavras-chave: Quilombolas. Alterações patológicas oculares. Fundo de olho.
ABSTRACT
The present work focused on the pathologic ocular changes found in the
posterior pole using ocular fundus examination in a quilombolas population. It is
a descriptive and inferential study with statistic analysis performed using the
BioEstat v. 5 computer program. It was studied a population of males and
females, all ages, inhabiting quilombolas communities of Itancoa and Guajara-
Mirim at Acara, Para State. In this study, an ophthalmologic examination was
performed at the Ophthalmology Service of the Bettina Ferro de Souza
University Hospital during the period from 11/08/2008 to 12/13/2008. The
population was made of 121 quilombola individuals that spontaneously attended
to the proposed eye examination. A total of n = 242 eyes were examined. They
were divided in groups. Group 1 comprised all eyes that had any sort of
pathologic changes in the posterior pole. Group 2 comprised all eyes with
changes in the fundus biomicroscopy, cup / disc ratio ≥ 0.6 at any segment,
changes in the fundus color retinography, and changes in the Humphrey static
perimetry. Group 3 comprised all individuals with fundus changes and they were
compared with the remaining individuals considered to be normal. Group 4
comprised all individuals with changes in the optic disc, retina, pigment
epithelium (RPE), choroid, blood vessels, and the ones considered normal,
compared to individual and familiar medical history for the main systemic
diseases. The prevalence of the findings were 19.83% in the quilombola
population, independently of gender and greater between 40-60 years
(41.67%). The most prevalent findings among the posterior bulb changes (n =
46) were in the RPE changes, macular color and brightness (10%); followed by
glaucomatous cup / disc ratio (6%), chorioretinal scar (5%), hard drusen,
myopic changes (4%), optic nerve atrophy, age related macular degeneration
and micro optic disc 2%. The retinal changes have a significant role in the early
diagnostic and clinical follow up of various systemic diseases due to the intense
enzymatic activity present in the RPE and to the large variety of metabolic
diseases that course concomitantly with retinopathy. In the present study, RPE
changes found in AMD were prevalent and increased in the population 60 years
of age or older. Even though the cup / disc ratio has not been found significant
in the detection of glaucoma (13.3%) previous studies have shown that the
glaucoma is more frequent, more severe, and more resistant to treatment
among black populations when compared with caucasian populations.
Keywords: Quilombos. Pathological changes. Fundus Examination.
SUMÁRIO
Resumo
Abstract
Lista de Tabelas
Lista de Figuras
1
INTRODUÇÃO
10
1.1
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
10
1.1.1
Comunidades Quilombolas
10
1.1.2
Análise das Alterações Patológicas de Fundo de Olho em
Amostra de Populações Quilombolas do Município do Acará-
PA.
12
1.2
REFERENCIAL TEÓRICO
18
1.2.1
Anatomia do Globo Ocular
18
1.2.2
Doenças Sistêmicas e Alterações de Fundo de Olho
20
1.2.2.1
Diabetes mellitus
21
1.2.2.2
Toxoplasmose
22
1.2.2.3
Hipertensão arterial sistêmica
24
1.2.2.4
Síndrome da imunodeficiência adquirida
26
1.2.2.5
Manifestações oculares em outras doenças sistêmicas
27
1.2.3
Principais Doenças Oculares que Podem Alterar as Estruturas
do Pólo Posterior do Olho
29
1.2.3.1
Alta miopia
29
1.2.3.2
Degeneração macular relacionada à idade
29
1.2.3.3
Descolamento de retina
31
1.2.3.4
Glaucoma
31
1.2.4
Escavação de Papila Aumentadas
32
2
OBJETIVO
38
2.1
OBJETIVOS GERAIS
38
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
38
3
CASUÍSTICA
39
3.1
SUJEITOS
39
3.2
PROCEDIMENTOS INICIAIS
39
3.2.1
Acuidade Visual
41
3.2.2
Pressão Intraocular – Tonometria
41
3.2.3
Campo Visual Computadorizado
43
3.2.4
Retinografia Colorida – Simples
47
3.2.5
Exame de Fundo de Olho
48
4
MÉTODOS ESTATÍSTICOS
56
5
RESULTADOS
57
6
DISCUSSÃO
66
7
CONCLUSÕES
72
REFERÊNCIAS
73
ANEXOS
82
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Número de olhos de acordo com a alteração patológica
57
Tabela 2
Alterações patológicas de fundo de olho por região
58
Tabela 3
Regiões com alterações patológicas do fundo de olho de
acordo com o sexo
60
Tabela 4
Regiões com alterações patológicas do fundo de olho de
acordo com a faixa etária em anos dos indivíduos
61
Tabela 5
Regiões com alterações patológicas do fundo de olho de
acordo com a acuidade visual
62
Tabela 6
Regiões com alterações patológicas do fundo de olho de
acordo com o lado
63
Tabela 7
Alterações patológicas do fundo de olho de acordo com o
tamanho da escavação de papila
64
Tabela 8
Alterações patológicas por antecedentes pessoais e familiares /
doenças sistêmicas
65
Tabela 9
Distribuição das escavações de papilas dos discos ópticos
82
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Mapa da localização das comunidades quilombolas de Itancoã-
Miri e Guajará-Miri.
10
Figura 2
Quilombolas na sala de espera do Serviço de Oftalmologia do
Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza.
14
Figura 3
Rio Acará no município de Acará, Pará.
14
Figura 4
Vista panorâmica das comunidades quilombolas no Acará,
Pará.
15
Figura 5
Atividades de subsistência das comunidades quilombolas no
Acará, Pará.
17
Figura 6
Vista das comunidades quilombolas no Acará, Pará.
17
Figura 7
Estruturas oculares.
18
Figura 8
Coróide e os vasos sanguíneos.
19
Figura 9
Fundo de olho.
20
Figura 10
Alterações de fundo de olho na toxoplasmose.
23
Figura 11
Alterações de fundo de olho nas hipertensões malignas.
25
Figura 12
Alterações de fundo de olho na degeneração macular
relacionada à idade (DMRI).
30
Figura 13
Escavação de papila ou disco óptico.
37
Figura 14
Escavações grandes com disco ópticos com diâmetro
aumentado. Escavação fisiológica de papila.
37
Figura 15
Escavação glaucomatosa e o defeito de campo visual
correspondente.
37
Figura 16
Tonometria e Tonômetro de Goldmann.
42
Figura 17
Tabela de Snellen.
42
Figura 18
Quadro de classificação da acuidade visual.
43
Figura 19
Índices estatísticos globais do campímetro.
44
Figura 20
Campímetro de Humphrey e a realização do exame.
45
Figura 21
Teste do hemicampo para glaucoma.
45
Figura 22
Estratégias de testes.
45
Figura 23
Gráfico de um campo visual computadorizado.
46
Figura 24
Retinógrafo e o exame de retinografia simples.
47
Figura 25
Biomicroscopia de fundo.
49
Figura 26
Visão panorâmica da retina.
49
Figura 27
Disco óptico.
50
Figura 28
Mácula.
50
Figura 29 Alterações de fundo de olho nas retinopatias diabéticas. 51
Figura 30
Classificação das alterações patológicas da retinopatia
hipertensiva.
52
Figura 31
Coriorretinite por toxoplasmose em atividade.
53
Figura 32
Retinopatia por HIV.
53
Figura 33
Maculopatia por cloroquina.
54
Figura 34
Alterações patológicas de fundo de olho nas altas miopias.
54
Figura 35
Outras alterações patológicas. Descolamentos de retina,
degenerativas e tumores e neoplasias.
55
Figura 36
Número de olhos avaliados.
57
Figura 37
Alterações patológicas de fundo de olho.
59
Figura 38
Regiões com alterações patológicas do fundo de olho de
acordo com o sexo.
60
Figura 39
Regiões com alterações patológicas do fundo de olho de
acordo com o lado do olho.
63
Figura 40
Alterações patológicas de acordo com a escavação de papila
com tamanho aumentado.
64
Figura 41
Distribuição das escavações de papilas.
82
LISTA DE ABREVIATURAS
HUBFS
Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza
ITERPA
Instituto de Terras do Pará
INCRA
Instituto Nacional de Colonização e reforma Agrária
NAEA
Núcleo de Altos Estudos da Amazônia
CBO
Conselho Brasileiro de Oftalmologia
RD
Retinopatia Diabética
RDNP
Retinopatia Diabética Não Proliferativa
RDP
Retinopatia Diabética Proliferativa
HV
Hemorragia Vítrea
DR
Descolamento de Retina
PA
Pressão Arterial
AIDS
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
PORN
Necrose Retiniana Externa Progressiva
ARN
Necrose Retiniana Aguda
DMRI Degeneração Macular Relaciona à Idade
PO
Pressão Intraocular
CFNR
Camadas de Fibras Nervosas da Retina
CONEP
Conselho Nacional de Ética em Pesquisa
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
UFPA
Universidade Federal do Pará
NMT/UFPA
Núcleo de Medicina Tropical da UFPA
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.1.1 Populações Quilombolas
Figura 1. Mapa da localização das Comunidades Quilombolas de Itancoã-
Miri e Guajará-Miri. Fonte da ilustração: ITERPA e INCRA.
As autoridades brasileiras têm sido criticadas tanto pela mídia,
quanto pela comunidade internacional pelo não cumprimento das portarias
que determinam a posse de terras aos povos denominados de “minorias
étnicas”, nesse caso em especial representados pelos remanescentes de
antigos quilombos – os chamados quilombolas.
Foi principalmente com a Constituição Federal de 1988 que a
“questão quilombola” entrou na agenda das políticas públicas. Segundo
“Comunidades Quilombolas no Brasil”, fruto da mobilização do movimento
negro, o Artigo 68 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias
(ADCT) diz que: “Aos remanescentes das comunidades dos quilombos que
estejam ocupando suas terras é reconhecida a propriedade definitiva,
devendo o Estado emitir-lhes os respectivos títulos.” O Estado do Pará
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10
11
felizmente foi pioneiro na concretização dessa posse e as comunidades
quilombolas selecionadas para este estudo estão entre as comunidades
quilombolas paraenses que já obtiveram tais titulações do ITERPA e do
INCRA (Figura 1).
Outras portarias ministeriais como a Portaria nº 650, do
Ministério da Saúde, definem os recursos de financiamento diferenciados
para municípios com registro de comunidades quilombolas para que essas
populações possam receber uma melhor assistência na atenção básica de
saúde e saneamento básico (Ministério da Saúde, 2008).
Atualmente, apesar de cada ministério já possuir de um a dois
projetos voltados para beneficiar essas minorias étnicas, o que se presencia
não preenche as necessidades reais e muitas destas comunidades ainda
estão em atritos com grandes empresas que têm seus investimentos
aplicados em terras pertencentes, por direito, a essas populações.
Nesse processo de lutas, os quilombolas paraenses contaram
com o apoio de várias organizações, como o Centro de Estudos e Defesa do
Negro do Pará (CEDENPA), a Comissão Pastoral da Terra - Pará, a
Comissão Pró-Índio de São Paulo, a Federação dos Trabalhadores na
Agricultura do Pará (FETAGRI) e o Núcleo de Altos Estudos da Amazônia
(NAEA) da Universidade Federal do Pará.
O termo “quilombolas” nos remete a um passado de “negros
escravos fugidos das senzalas”. A Comissão Pró-Índio de São Paulo relata
que a história da escravidão no Pará foi marcada pela resistência de negros
e índios que buscaram a sua liberdade por meio da fuga, da construção dos
quilombos e da participação na Cabanagem. Portanto, não podemos afirmar
que a população quilombola, no que se refere ao quesito raça / cor sejam
todos da raça negra (Figura 2). Muito embora a grande maioria se
autodenomine negra. Na realidade, o que observamos é a existência de uma
miscigenação entre raças com predominância de características negras.
Segundo Pena (2005) “categorias ‘raciais’ humanas não são entidades
biológicas, mas construções sociais” e “por baixo da pele, todos nós somos
africanos!”.
A Comunidade Quilombola de Guajará Miri possui uma área de
1.024,2000 Ha com população de aproximadamente 70 famílias. A
12
Comunidade de Itacoã Miri, situada na área vizinha a Comunidade de
Guajará Miri, possui 968,9932 Ha e, aproximadamente, 96 famílias (Anexo
1). Localizada no município do Acará, nordeste paraense na região
denominada de Bacia dos Rios Guajará e Tocantins onde encontramos as
bacias dos Rios Acará, Moju, Capim, Igarapé-Mirim e Tocantins de grande
concentração de quilombos. Nesse local encontravam-se lavouras de cana-
de-açúcar com grande concentração de mão-de-obra escrava.
1.1.2 Análise das Alterações Patológicas de Fundo de Olho em
Amostra de Populações Quilombolas do Município do Acará,
Pará
Este estudo: Análise das Alterações Patológicas de Fundo de
Olho em Amostra de Populações Quilombolas do Município do Acará, Pará,
pretende fazer uma avaliação e análise das alterações patológicas de bulbo
ocular encontradas na amostra selecionada nessas duas populações
quilombolas a partir da análise das alterações patológicas das estruturas: a
mácula, o disco óptico, a coróide, a retina, o epitélio pigmentado e os vasos
sanguíneos detectadas inicialmente; um exame de biomicroscopia de fundo
com a utilização de lente adicional de fundo ou lente de Volks para
confirmação e/ou descobertas de outras alterações nessas estruturas. Será
realizado o exame de retinografia simples e de campo visual
computadorizado para análise e acompanhamento das alterações de
escavações de papila com tamanho aumentado para detecção de glaucoma
.
Não existe pretensão de determinar prevalências de doenças
oftalmológicas do pólo posterior em populações quilombolas, mas analisar
estas alterações patológicas de fundo de olho detectadas e inferir sobre as
suas prováveis causas, tratar as alterações que necessitem de atuação
imediata, dar continuidade a este tratamento e oferecer subsídios através da
publicação dos resultados para que as autoridades locais e outros
profissionais da área possam utilizá-las de maneira satisfatória. Esses dados
obtidos possibilitarão melhor utilização dos recursos provenientes de verbas
do Ministério da Saúde ou verbas interministeriais que poderá concretizar o
sonho da implantação da saúde ocular nestas populações quilombolas.
13
Piani (2008) observou: “A importância desse contexto se dá
pela demanda à saúde que as populações remanescentes reivindicam na
atualidade.” Assim, atuar no nível de saúde ocular preventiva é evitar
seqüelas visuais irreversíveis que prejudicariam certamente, o
desenvolvimento econômico e social dessas comunidades pois existe
necessidade de se romper as barreiras de acesso aos serviços de saúde
Rodrigues (2001). Essas barreiras não se limitam apenas por precariedade
no setor de transportes ou de recursos financeiros para comprar
medicamentos mas, também, pela falta de conhecimento de que o seu
problema tem solução. No Brasil existem de 1 milhão a 1,2 milhões de
cegos, 4 milhões de deficientes visuais e, de acordo com o CBO, 60% das
cegueiras são evitáveis e 20% são recuperáveis que Trindade (2001). Esses
dados explicam a importância do exame oftalmológico de rotina, uma arma
de grande valia na detecção e no tratamento precoce das moléstias que
podem acarretar em redução visual.
O “I Fórum de Saúde Ocular” (2001) reuniu autoridades
governamentais e oftalmologistas da área clínica e de formação que
chegaram à conclusão que o principal objetivo é o desenvolvimento de
programas que viabilizem o acesso das classes mais pobres ao atendimento
oftalmológico especializado, ao diagnóstico precoce e aos tratamentos
modernos deszas doenças, em prol da saúde ocular no Brasil. Mas “como?”
os quilombolas podem usufruir desses benefícios se não facilitarmos esse
primeiro acesso, oferecendo um atendimento oftalmológico de qualidade
para que eles possam saber o que reivindicar a posteriori (Figura 2).
14
Figura 2. Quilombolas na sala de espera do Serviço de Oftalmologia do
Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza.
Um indivíduo quilombola ao ser indagado do “Por que não
procurou logo um serviço de oftalmologia?”, expôs: “Naquele tempo nóis
morava na mata adentro. Para chegar no rio (Rio Acará) e pegar um barco
nóis tinha que caminhar dois dias” (Figura 3).
Figura 3. Rio Acará no município de Acará, Pará. Fonte da ilustração:
<http://www.flickr.com/photos/odlaniger>
15
Atualmente, esse acesso melhorou porém, mesmo assim, o
transporte até o nosso serviço de oftalmologia teve que ser viabilizado via
fluvial (Figura 3), após muito esforço e colaboração da Associação dessas
duas comunidades quilombolas. Muitos moram em locais distantes do centro
das comunidades. Como um deles falou: “A gente tá andando desde 03:00
horas da madrugada. Demoramos porque no meio do caminho (Rio Acará),
o barco encalhou num banco de areia e quase emborca”. Como exigir que
eles detenham o conhecimento necessário para exercer e priorizar a saúde
ocular se nem mesmo têm um acesso ao saneamento e a assistência de
saúde básica? (Figuras 4-5).
Quanto aos problemas aqui mencionados, Piani (2008) inferiu:
“Se há escassez de pesquisas e de indicadores que aponte os
principais problemas que cercam a população negra na área da Saúde, os
encaminhamentos podem ser inadequados. Se os problemas se concentram
nos aspectos de prevenção, do acesso,do atendimento,de vagas em
Hospitais,então,volta-se à necessidade de potencializar a Atenção Primária
e melhorar a gestão dos serviços. Medidas que só serão viabilizadas com
mais investimentos na formação dos profissionais de saúde e nos serviços e
ações de saúde que devem estar atentos para a emergência de agravos e
patologias, assim como, suas condições de produção” (p. 11).
16
Figura 4. Vista panorâmica das comunidades quilombolas no Acará, Pará.
Fonte da ilustração: Google Earth.
Este estudo tem também o objetivo de preencher parte dessas
lacunas e tentar esclarecer um pouco mais sobre as características das
alterações patológicas de fundo de olho que acometem essa população
inferindo as suas prováveis causas. Na primeira etapa, os indivíduos
quilombolas com alteração em qualquer uma das estruturas de pólo
posterior ao exame de oftalmoscopia direta foram incluídos em um primeiro
grupo. O critério de inclusão para o primeiro grupo foi a presença de
qualquer alteração patológica no exame de fundo de olho sob oftalmoscopia
direta e escavações igual ou maiores que 0,6 em qualquer um dos eixos da
papila.
Na segunda etapa, os indivíduos com escavação maior ou igual
a 0,6 em qualquer um dos eixos da papila foram submetidos ao exame de
retinografia simples e campo visual computadorizado para exclusão de
papilas grandes e fisiológicas e os demais submetidos ao mapeamento de
retina sob biomicroscopia de fundo com lentes adicionais para confirmação e
/ ou descobertas de alterações patológicas de fundo de olho. Os indivíduos
com escavação de papila grande e fisiológica foram excluídos deste grupo.
17
Na etapa seguinte, os indivíduos com alterações patológicas
foram analisados e distribuídos de acordo com as estruturas do pólo
posterior do olho. Uma correlação entre as alterações patológicas e as
variáveis como sexo, faixa etária, acuidade visual, antecedentes familiares e
pessoais para as principais doenças sistêmicas e traumas oculares foi
realizada para análise e inferência dos resultados obtidos.
A avaliação oftalmológica completa e os esclarecimentos sobre
a necessidade dessa avaliação de maneira periódica darão subsídios para
que os quilombolas possam conhecer e reivindicar aos governantes, uma
assistência preventiva de qualidade a ser implantada em sua comunidade ou
próxima à ela. Com a divulgação desses dados, as autoridades locais
poderão atuar de maneira preventiva. Neste estudo, apesar do número de
alterações de fundo de olho não ter sido de grandes proporções, os
quilombolas informaram que traumas oculares são freqüentes em sua
comunidade pelo manejo diário com atividades agrícolas de subsistência
(Figuras 5-6).
Figura 5. Atividades de subsistência das comunidades quilombolas no
Acará, Pará. Fonte da ilustração:
<http://www.flickr.com/photos/odlaniger/1138694553>
18
Figura 6. Vista das comunidades quilombolas no Acará, Pará. Fonte da
ilustração: <http://www.flickr.com/photos/odlaniger>
1.2 REFERENCIAL TEÓRICO
Este estudo faz uma análise das alterações de fundo de olho
detectadas na avaliação oftalmológica inicial dos quilombolas. Todas as
alterações de fundo de olho detectadas no bulbo posterior do globo ocular
deverão ser analisadas e divididas em grupos (Figura 7).
1.2.1 Anatomia do Globo Ocular
As alterações patológicas de fundo de olho detectadas no
segmento posterior do olho dos indivíduos quilombolas deste estudo serão
agrupadas segundo as estruturas do globo ocular.
Disco óptico ou nervo óptico. É o segundo par dos nervos
cranianos e se estende da retina ao quiasma óptico, sendo que a partir
desse ponto se origina o trato óptico (Figura 7).
Retina periférica. A retina resulta da invaginação da vesícula
óptica formando uma camada externa, o epitélio pigmentado da retina, e
uma interna, a retina sensorial. A retina sensorial é formada por várias
camadas. As regiões da retina são divididas histologicamente da seguinte
maneira: ora serrata, retina central e retina periférica. Neste trabalho,
estudaremos separadamente as alterações da retina periférica, da mácula e
do epitélio pigmentado (Figura 7).
19
Retina Central – Mácula. A retina central ou mácula lútea se
estende nasalmente da fóvea central até o disco óptico. Nessa região, as
células ganglionares possuem mais de uma camada de núcleos. A fóvea
central é a área onde se encontram exclusivamente cones. A área mais
profunda é a fovéola, que é nutrida somente pelos coriocapilares da coróide
e não pelos da retina sensorial (Figura 8).
Ora serrata da retina - Epitélio pigmentado. É uma camada
única de células que se estende da margem do nervo óptico posteriormente
até a ora serrata anteriormente, onde se funde com a retina sensorial. A ora
serrata é a região anterior da retina, localizada a 6 mm do limbo escleral.
Figura 7. Estruturas oculares. Fonte da ilustração: WATANABE, S.E.S.;
BELFORT JÚNIOR, R.; FARAH, M.E. São Paulo, São Paulo, Brasil:
UNIFESP, Instituto da Visão, 2006.
20
Figura 8. Coróide e os vasos sanguíneos. Fonte da ilustração: WATANABE,
S.E.S.; BELFORT JÚNIOR, R.; FARAH, M.E. São Paulo, São Paulo, Brasil:
UNIFESP, Instituto da Visão, 2006.
Coróide. Responsável pelo suprimento vascular do epitélio
pigmentado da retina e da retina sensorial adjacente a ele (Figura 8).
Vasos retinianos. As artérias ciliares anteriores e posteriores
longas formam na periferia da íris o círculo arterial maior da íris e vão nutrir o
corpo ciliar (Figuras 8-9).
21
Figura 9. Fundo de olho. Fonte da ilustração: WATANABE, S.E.S.;
BELFORT JÚNIOR, R.; FARAH, M.E. São Paulo, São Paulo, Brasil:
UNIFESP, Instituto da Visão, 2006.
1.2.2 Doenças Sistêmicas e Alterações de Fundo de Olho
As alterações retinianas são de importância vital para o
diagnóstico precoce e seguimento clínico de muitas doenças sistêmicas
“Devido à intensa atividade enzimática presente no epitélio pigmentado da
retina, um grande número de doenças metabólicas cursam com algum tipo
de retinopatia” (BONANOMI e LEAL, 2002). Sobre as manifestações
oculares nas doenças sistêmicas “... muito se descobriu não só sobre as
doenças, mas, também, sobre os métodos de exame, e os conhecimentos
sobre as estruturas oculares tiveram um enorme desenvolvimento, o que fez
com que esta especialidade, antigamente um apêndice da cadeira de
Cirurgia, se transformasse num microcosmo para estudo de doenças
sistêmicas” (DE SOUZA e RODRIGUES, 1997, p. 79).
22
As mais freqüentes doenças sistêmicas presentes no dia a dia
das avaliações oftalmológicas serão abordadas brevemente nesta
Introdução: o diabetes, as doenças infecciosas, a hipertensão arterial
sistêmicas e as doenças reumáticas.
1.2.2.1 Diabetes mellitus
O diabetes é uma causa freqüente de cegueira no mundo
moderno, especialmente na faixa etária entre 20 e 60 anos. A prevalência de
todos os tipos de retinopatia diabética (RD) aumenta com o tempo de
duração da doença, sendo estimado que após 7 anos de doença a RD
ocorra em 50% dos pacientes e que 90% dos pacientes com 17 a 25 anos
de diabetes sejam portadores de RD. Após 25 anos de duração do diabetes,
26% dos pacientes apresentam retinopatia diabética proliferativa.
A causa exata da RD não é conhecida; supõe-se que a
exposição crônica dos tecidos à hiperglicemia leva a uma glicolização das
proteínas com posterior dano tissular. Habitualmente, a utilização da glicose
pelos tecidos se dá através de sua fosforilação para glicose 6-fosfato. Em
condições de hiperglicemia ocorre a utilização da via alternativa através da
aldose-redutase com o acúmulo de sorbitol nos tecidos. Este é o mecanismo
fisiopatológico aceito para a formação da catarata nos diabéticos já que o
sorbitol, osmoticamente ativo, atrai água para dentro do cristalino.
A aldose-redutase foi encontrada em pericitos retinianos,
células de Schwann e glomérulos renais. Nesses tecidos a presença do
sorbitol pode estar ligada a espessamentos da membrana basal e alterações
metabólicas.
O papel de alterações sangüíneas como aumento da
viscosidade, da agregação de plaquetas e da secreção de hormônio do
crescimento não está elucidado. O controle metabólico rigoroso retarda o
aparecimento, diminui a velocidade de progressão da RD inicial e diminui a
freqüência de progressão para estágios que comprometem a visão. Um
diabético sempre será um portador de retinopatia diabética em potencial. No
Brasil ainda existe um acompanhamento clínico insuficiente devido aos
problemas sócio-econômicos da população em geral e à carência na
assistência da saúde pública.
23
Alterações de fundo de olho mais freqüentes no diabetes.
Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP). Há uma
dilatação venosa difusa e alterações microvasculares intra-retinianas com: (i)
aumento da permeabilidade causando hemorragias retinianas superficiais e
profundas ("dot and blot") e edema retiniano com exsudatos duros; (ii)
oclusão capilar e falta de perfusão com conseqüente formação de
microaneurismas; a ampliação das zonas sem perfusão capilar da origem à
produção de um fator vasoproliferativo que estimula o aparecimento da RDP.
Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP). A visão no paciente
diabético pode ser comprometida pelo edema macular ou pelas
complicações da RDP, como a hemorragia vítrea (HV) e o descolamento de
retina (DR): (i) edema focal quando há espessamento retiniano localizado
com formação de circinatas lipídicas (exsudatos duros); (ii) edema difuso em
que se detecta um espessamento difuso da mácula com pouco ou nenhum
exsudato duro. O tratamento é feito com aplicação de laser diretamente nos
microaneurismas maiores.
1.2.2.2 Toxoplasmose
É responsável por 40 a 50 % das uveítes e provoca muitas
recidivas. No Brasil a sorologia positiva varia de 43 a 83 % da população, no
Rio Grande do Sul, 83 a 84 %. Não confundir sorologia positiva com infecção
ocular; pode haver sorologia positiva para toxoplasmose sem lesão ocular.
Lesão ocular na toxoplasmose (Figura 10). Lesão ativa: lesão
branco-amarelada com bordos não nítidos devido ao edema concomitante,
vasos escondidos também pelo edema. Lesão cicatrizada: lesão com bordas
escuras; consegue-se individualizar as bordas e delimitar onde termina a
retina sadia e começa a lesão.
Aspectos clínicos. Retinocoroidite ativa; retinocoroidite
cicatrizada; retinocoroidite satélite; envolvimento vítreo com exsudação
protéica e infiltração celular que levam à opacificação vítrea; vasculite
venosa e / ou arterial; iridociclite secundária à retinocoroidite; papilite;
heterocromia de íris com perda de sua pigmentação (unilateral).
Complicações. Glaucoma secundário por reação inflamatória
(iridociclite); organização vítrea com tração do vítreo, levando a
24
descolamento de retina; degeneração macular; hemorragias retinianas e
vítreas, principalmente quando há vasculite; catarata, pela reação
inflamatória; precipitados queráticos podem ser identificados na face interna
da córnea; cistos inflamatórios na borda da íris; sinéquias posteriores,
aderências entre a íris e a cápsula anterior do cristalino; neurite ou atrofia do
nervo óptico.
Figura 10. Alterações de fundo de olho na toxoplasmose. Fonte da
ilustração :<http://www.lookfordiagnosis.com/images.php>
1.2.2.3 Hipertensão arterial sistêmica
Nos casos de hipertensão arterial crônica, a despeito de
alterações importantes de fundo de olho, a acuidade visual se mantém
normal, a menos que ocorram complicações associadas, como oclusões
venosas e arteriais retinianas.
Alterações hipertensivas. 0 – Diagnóstico de HAS, mas FO
normal. I – Estreitamento arteriolar difuso. II – Estreitamento arteriolar mais
acentuado com áreas de constrição focal. III – Estágio II mais severo, com
hemorragias retinianas. IV – Estágio III associado a edema retiniano,
exsudatos duros e edema de papila.
25
Rodrigo (2008) descreveu as alterações clássicas de fundo de
olho na hipertensão arterial sistêmica como compreendendo: (i) esclerose
arteriolar observada pelo aumento do reflexo arteriolar e que pode adquirir o
aspecto de fio de cobre e fio de prata; (ii) cruzamentos arteriovenosos
patológicos; (iii) estreitamentos do calibre arteriolar em diversos graus; (iv)
hemorragias retinianas; (v) exsudatos duros; (vi) manchas algodonosas; (v)
manchas de Elshning; (vi) papiledema.
Alterações graves nas retinopatias hipertensivas (Figura 11):
vasoconstrição; exsudatos duros e edema; exsudatos algodonosos e
hemorragias; edema de papila.
Diversos estudos de fundo de olho nas doenças sistêmicas
foram realizados “Alguns estudos têm demonstrado uma maior prevalência
de pressão intra-ocular elevada em olhos com obstrução venosa de ramo. A
hipertensão arterial sistêmica é um fator de risco particularmente importante”
(ROSA, 2003).
Figura 11. Alterações de fundo de olho nas hipertensões malignas. Fonte da
ilustração: <http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php,term>
“A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é conhecidamente uma
das principais doenças relacionadas à doença renal crônica. Muitos estudos
têm demonstrado uma correlação entre as lesões ateroscleróticas no fundo
do olho e o grau de aterosclerose renal, secundário à hipertensão arterial,
26
validando este dado como uma importante rotina semiotécnica para a
depuração de nefropatias em hipertensos” (BARBOSA, 2008).
Sobre as alterações patológicas de fundo de olho nas
hipertensões arteriais, aos clínicos interessa principalmente, o conhecimento
da instalação desta hipertensão e o acompanhamento de sua evolução: “...
é fundamental saber se as alterações no fundo de olho se instalaram
agudamente ou se tivemos um pico de agudização sobre uma hipertensão
arterial crônica, sendo que, nestes casos, encontram-se alterações do tipo
edema, hemorragias e papiledema. Ao lado disso, nos hipertensos crônicos,
existem alterações que levaram algum tempo para evoluir até o quadro
atual, por exemplo, estreitamento arteriolar, cruzamentos patológicos,
ingurgitamento venoso, artérias em “fio de prata”, em “fio de cobre” e
exsudatos duro” (DE SOUZA e RODRIGUES, 1997; p. 80). Tem sido
detectada que a prevalência das retinopatias hipertensivas em hipertensos
foi maior nos pacientes entre 40-60 anos, porém “Os pacientes negros, os
hipertensos com pressão arterial não controlada e os acima de 60 anos
apresentam maior risco de desenvolver retinopatia hipertensiva” (SAKATA et
al., 2002).
1.2.2.4 Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
Entre as manifestações oculares com comprometimento visual,
a retinite por citomegalovírus é a mais freqüente na AIDS sendo, algumas
vezes, a primeira indicação da doença. As principais manifestações ocorrem
por infecções oportunistas ou pela reagudização de um processo
preexistente.
Uveítes, retinites e coriorretinites são bastante freqüentes nos
pacientes com AIDS, uma vez que o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
propicia a quebra da barreira sangue / aquoso. As uveítes são ocasionadas
mais freqüentemente por toxoplasmose, sífilis, herpes e tuberculose. Mais
dramáticas são as retinites causadas por vírus do complexo varicela-zoster,
a necrose retiniana externa progressiva (PORN) e a necrose retiniana aguda
(ARN). As coriorretinites são mais comumente causadas pelo Pneumocystis
carinii e pelo Criptococus neoformans, devido à alta freqüência das
infecções sistêmicas por esses agentes.
27
Os problemas relacionados com a AIDS podem se manifestar
em diferentes estruturas do globo ocular e de seus anexos. Os pacientes
com AIDS, aproximadamente em metade dos casos, apresentam uma
microangiopatia com nódulos algodonosos, que indicam infarto isquêmico
das fibras nervosas superficiais da retina, semelhante ao que ocorre em
determinadas fases das retinopatias hipertensivas e diabéticas. Esses
pacientes não apresentam diminuição da acuidade visual e os exsudatos
algodonosos constituem achado ocasional.
1.2.2.5 Manifestações oculares de outras doenças sistêmicas
Doenças metabólicas hereditárias. Geralmente todas essas
doenças comprometem o globo ocular ou seus anexos. Daremos ênfase
àquelas que se manifestam no exame de fundo de olho. Retina:
descolamento de retina – síndrome de Ehlers-Danlos, homocistinúria,
síndrome de Marfan; degeneração macular – alteração do metabolismo dos
gangliosídeos, doença de Niemann-Pick; despigmentação – albinismo;
retinopatia pigmentosa – abetalipoproteinemia, mucopolissacaridose II ou
doença de Hunter, síndrome de Marfan; alterações vasculares –
hiperlipoproteinemia, hemoglobinopatia, doença de Febry; atrofia óptica.
Corpo vítreo: turvação – amiloidoses.
Doenças reumáticas e do colágeno. Todas essas doenças,
freqüentemente, comprometem o olho. A utilização de cloroquina na
terapêutica medicamentosa requer uma avaliação de fundo de olho de
rotina. Lupus eritematoso sistêmico – retinopatia com exsudatos
algodonosos; arterite de células gigantes – neurite óptica e isquêmica que
levam à atrofia óptica e cegueira.
Doenças nutricionais. Manifestam-se no olho especialmente de
crianças em idade pré-escolar, através de alterações no segmento posterior
do olho: XN – cegueira noturna (hemeralopia), condição caracterizada por
demora ou impossibilidade na adaptação visual em ambientes escuros; XF –
fundo de olho “xeroftálmico”.
Doenças hematológicas. De modo geral, leucemias, síndrome
de hiperviscosidade (macroglobulinemia, mieloma múltiplo, doença de
Hodgkin e outros linfomas), policitemias, anemias, etc..., levam a
28
hemorragias na retina e coróide, decorrentes de dilatação venosa com
tortuosidade, presença de cruzamentos patológicos, oclusão venosa, que
terminam nas hemorragias, exsudatos e atrofia da retina.
Doenças dermatológicas. A principal doença que envolve a
pele e tem manifestações oculares importantes é a hanseníase. O
Mycobacterium leprae acomete o olho pela invasão direta do segmento
anterior ou indiretamente, através das deficiências neurológicas e / ou das
lesões cutâneas. O dermatologista pode dar importante contribuição no
diagnóstico de achados oculares, como o oftalmologista, com base nos
achados em exame ocular, pode auxiliar o dermatologista, tanto na
identificação da doença como na terapêutica, em casos de envolvimento
ocular.
Outras doenças endócrinas. Apesar do diabetes mellitus
ocupar lugar de destaque na associação de doenças endócrinas e
alterações oculares, existem outras que devem ser lembradas, como no
hipertoreodismo associado a alterações da órbita e que pode chegar a
produzir lesão do nervo óptico, no hipoparatireoidismo com papiledema e
nos tumores hipofisários com compressão do quiasma óptico.
Dengue. Na dengue “... os problemas mais comuns são
hemorragia e nos mais graves, oclusão dos vasos da retina, o que, até
então, era desconhecido pelos clínicos e infectologistas” (SIQUEIRA, 2005).
Ressalte-se a importância da avaliação oftalmológica e, principalmente, do
exame de fundo de olho no acompanhamento dessa doença (MENDES et
al., 2005, 2009).
Traumas oculares. Nos EUA o trauma é considerado a
segunda maior causa de cegueira. Quanto ao Brasil, “... outras desordens
graves de saúde, que também causam a cegueira, vem em primeiro lugar,
como a diabete que, em outros países, é mais controlada” (CARDOSO,
2009). “A imensa maioria dos acidentes oftalmológicos podem ser
prevenidas com aparatos relativamente econômicos” (CARDOSO, 2009). A
maioria dos acidentes de trabalho que causam traumas oculares poderá ser
prevenida com a simples utilização de equipamentos de proteção como
óculos. É necessária uma ação mais efetiva dos governos para levar essas
medidas aos trabalhadores, principalmente da área rural.
29
1.2.3 Principais Distúrbios Oculares que Podem Alterar as Estruturas
do Pólo Posterior do Olho
1.2.3.1 Miopia alta
A miopia degenerativa ou patológica é uma importante causa
de cegueira legal em países desenvolvidos (Figura 34).
A miopia alta é
freqüentemente associada com prolongamento excessivo e progressivo do
olho, resultando em uma variedade de alterações fundoscópicas, associadas
com graus variáveis de perda visual. Estas alterações acometem desde a
fóvea até a periferia retiniana. Deve-se ter especial atenção nesses
pacientes devido ao risco aumentado de descolamento de retina. O exame
da periferia retiniana é especialmente importante nos olhos míopes, tendo
em vista a maior freqüência de degeneração em rede nesses pacientes.
Essa alteração é a mais importante lesão retiniana visível que predispõe a
rupturas retinianas e descolamento de retina.
1.2.3.2 Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) (Figuras 12
e 35)
O aumento da expectativa de vida, devido ao melhor controle
das doenças e à medicina preventiva, traz consigo um aumento das doenças
relacionadas à idade. No olho, a degeneração macular senil ou degeneração
macular relacionada à idade (DMRI) é uma delas. Essa doença degenerativa
acomete a região central da visão denominada mácula, onde é encontrada a
maior densidade de células nervosas especializadas na visão espacial,
resolução espacial e visão de cores, além de ser o ponto de referência visual
para o foco e a visão estereoscópica.
A idade avançada é fator primordial. Está sendo investigado
ainda o fator raça (possível maior incidência em caucasianos), massa
corporal, tabagismo, exposição intensa ao sol, alimentação, hipertensão,
doença cardiovascular, história familiar, etc... Nos EUA, estima-se que no
ano de 2006 houve 200.000 casos / ano e estima-se que em 2030 ocorram
500.000 casos / ano. Por sorte 90% dos casos são da forma mais leve que é
a forma seca. O número de casos pode potencialmente aumentar com o
aumento da populacão, a qual aumentará até na próxima década até cerca
30
de sete bilhões de habitantes, um aumento de 1/6 em relação à população
atual (TEIXEIRA, 2006). Esse aumento populacional dar-se-á em certos
países significativamente na população mais idosa e portanto sujeita a sofrer
dessa moléstia. A população atual acima de 60 anos é de 600 milhões,
assim distribuídos: China, 21,4%; Índia, 13%; EUA, 7,4%; Japão, 5%; Brasil
2,5%; Itália, 2,2%; e França, 1,9%.
Em alguns pacientes, principalmente os que apresentam
diabetes e hipertensão arterial, podem surgir hemorragias locais que
aceleram a deterioração da qualidade e capacidade visual. Ainda sobre a
importância do acompanhamento da DMRI, com o diagnóstico diferencial do
paciente com suspeita de Glaucoma. Os olhos com grandes áreas de DMRI
da forma geográfica ou disciforme apresentaram alterações estruturais
parecidas com a neuropatia óptica glaucomatosa. Esses achados devem ser
levados em consideração quando se avaliar pacientes com DMRI quando
suspeitos de glaucoma (SUZUKI JR., 2004)
Figura 12. Alterações de fundo de olho na degeneração macular relacionada
à idade (DMRI). Fonte da ilustração:
<http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php,term>
1.2.3.3 Descolamento de retina
O descolamento de retina (Figura 29) é a separação da retina
da parede do fundo do olho. Quando há uma rotura de retina, o humor vítreo
pode passar através desta rotura e descolar a retina. À medida que o líquido
se acumula sob a retina, o descolamento se torna maior. Áreas descoladas
de retina perdem a visão.
31
Algumas pessoas comparam esta sensação à de uma cortina
se fechando, ou uma sombra se desenhando na frente do olho, ou como se
estivesse sob a água. A área escura pode iniciar em qualquer parte do
campo visual. Se a área escura atingir o centro do campo visual, o olho não
será capaz de ver detalhes finos. Apesar de qualquer pessoa poder
apresentar descolamento de retina, essa condição é mais comum em alguns
grupos, os quais incluem míopes, pessoas com mais de 50 anos, aqueles
que apresentaram lesão grave no olho e aqueles com história familiar de
descolamento de retina. Diversos procedimentos cirúrgicos estão em uso
atualmente para tratamento de rotura e descolamento de retina, sendo mais
importantes como procedimentos para evitar o agravamento dessa condição.
1.2.3.4 Glaucoma
Grande parte das pessoas portadoras de glaucoma não sabe
que têm a doença, já que os pacientes acometidos raramente são
sintomáticos antes de apresentarem um grau avançado de lesão das células
ganglionares e, conseqüentemente, de alterações no campo visual. O
caráter irreversível das lesões torna o diagnóstico e o tratamento precoces
indispensáveis (COSTA et al., 2004)
O glaucoma é uma doença neurodegenerativa de etiologia
multifatorial cujas características clínicas incluem lesão progressiva do nervo
óptico, afilamento progressivo da rima nervosa e aumento da relação
escavação / disco, com perda de campo visual correspondente. O sítio
primário da lesão glaucomatosa é a camada de células ganglionares da
retina, as quais degeneram retrogradamente a partir da compressão de seus
axônios pela elevação da pressão intraocular (PIO) – o fator de risco
primário.
A lesão glaucomatosa ocorre a partir de um insulto primário e
de uma cascata de efeitos secundários. A lesão nervosa pode estender-se
para outros neurônios conectados por meio da degeneração trans-sináptica.
Estes dois últimos fatores podem justificar a progressão da lesão
glaucomatosa a despeito da redução da PIO em alguns pacientes.
(WEINREB, 2007)
32
Durante muito tempo a tonometria foi utilizada isoladamente no
rastreamento de pacientes com glaucoma. Porém, verificou-se que a
sensibilidade e especificidade deste exame não são satisfatórias. Vários
estudos populacionais mostraram que pelo menos metade dos pacientes
com glaucoma apresentava PIO abaixo de 22 mmHg, uma condição
conhecida como glaucoma de pressão normal. “A semiologia do glaucoma é
baseada na medida da pressão intraocular, na avaliação do disco óptico e
em testes psicofísicos de avaliação funcional (perimetria computadorizada)”
(MATTOS, 2008). Dentre os testes de avaliação funcional no glaucoma, a
perimetria computadorizada acromática, ou seja, estímulo branco sobre
fundo branco, é considerada o exame padrão para o diagnóstico,
acompanhamento e estadiamento da gravidade da doença. Entretanto, essa
técnica não permite o diagnóstico precoce da lesão glaucomatosa, pois as
primeiras alterações perimétricas somente são detectadas quando cerca de
30 a 40% das fibras nervosas da retina foram lesadas (MATTOS, 2008).
O glaucoma primário de ângulo aberto é uma neuropatia óptica
crônica progressiva, caracterizada por alterações típicas de cabeça de nervo
óptico e da camada de fibras nervosas da retina, com repercussões típicas
no campo visual. A detecção precoce desses danos é fundamental para que
o tratamento adequado possa ser iniciado e a evolução para a cegueira
irreversível seja prevenida.
1.2.4 Escavação de Papila Aumentada
A relação escavação / disco óptico (E/D ou a mais popular C/D),
observável na oftalmoscopia, é a avaliação clínica mais popular do tecido
neural restante ao dano glaucomatoso. Geralmente é estudada pela
biomicroscopia de fundo do olho, mas sua interpretação não é fácil. A
reprodutibilidade deste exame tem sido muito discutida por diversos autores da
área (Figura 13). Os mecanismos que levam às alterações do disco óptico no
glaucoma são objeto de intensa investigação acadêmica. A PIO é considerada
o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma primário de
ângulo aberto (Figura 15). Entretanto, fatores de suscetibilidade do disco óptico
à lesão glaucomatosa, como tamanho e forma do disco, características da
lâmina cribrosa, irrigação sangüínea do disco e nervo ópticos e características
33
intrínsecas das células ganglionares parecem ter papel no desenvolvimento da
mesma. Tratando-se dos glaucomas secundários, a PIO passa a ser o fator
desencadeante da lesão glaucomatosa no disco óptico.
“Ironicamente, situação semelhante ocorre com o uso da
proporção entre a papila e a escavação (C/D) para auxiliar no diagnóstico e
tratamento do glaucoma. Há 25 anos, Bo Bengtson mostrou que discos
pequenos normais apresentam pequenas escavações, enquanto discos
grandes normais têm escavações grandes. Ainda assim, muitos médicos e
estudos clínicos desconsideram esse fator, definindo glaucoma em relação a
uma proporção fixa de área de disco (em geral 0,7)” (LIBRE, 2004). Assim,
discos pequenos glaucomatosos podem ser diagnosticados como normais e
discos normais grandes como glaucomatosos (Figura 14). Pesquisadores do
Blue Mountain Eye Study na Austrália observaram que o diâmetro médio do
disco era de 1,5 mm. Discos de 1 a 1,3 mm foram classificados como
pequenos, de 1,4 a 1,7 mm como médios e de 1,8 a 2 mm como grandes. A
média era de 0,35, 0,45 e 0,55 para as respectivas categorias; os 95
percentuais para limites superiores de C/D normal era de 0,59, 0,66 e 0,74.
Medida da escavação do disco óptico. A assimetria de C/D nem
sempre é patológica. O glaucoma é mais provável se a diferença entre a C/D
dos dois olhos é de mais de 0,2, mas uma diferença significativa entre os
tamanhos dos dois discos já seria suficiente para explicar a diferença entre
proporções. Apenas aproximadamente 95% dos discos pequenos normais têm
uma C/D ≤ 0,55; 95% dos discos médios têm C/D ≤ 0,65; e 95% dos discos
grandes têm C/D ≤ 0,75. Discos grandes geralmente têm grandes escavações
fisiológicas, sendo o inverso também verdadeiro (QUIGLEY et al., 1991). Há
correlação linear entre o tamanho do disco óptico e o da escavação (JONAS et
al., 1990). O tamanho do disco óptico varia muito na população normal de
acordo com raça, sexo e vícios de refração (VARMA et al., 1992). Além do
tamanho do disco óptico ser muito variável, existe uma variação pessoal do
número de fibras nervosas que pode influenciar na espessura do debrum neural
(JONAS et al., 1990). Quando a C/D é grande, como nos discos grandes
mostrados acima (1,8 mm OU), pequenas mudanças em C/D são mais
significativas. A espessura da rima neural costuma ser maior na região inferior,
seguida pelas regiões superior, nasal e temporal da papila. Qualquer alteração
34
nesta ordem pode ser um sinal precoce de lesão. A assimetria entre as
escavações de ambos os olhos é outro sinal importante a ser considerado.
Menos de 0,5% dos indivíduos normais apresentam uma assimetria maior que
0.2. Há de se atentar, porém, se os discos ópticos apresentam áreas
semelhantes.
Trabalhos abordando os diversos parâmetros utilizados na
avaliação do disco óptico, como a diminuição e palidez das bordas, presença
de hemorragia, atrofia peripapilar, apontam a escavação como o parâmetro
mais eficaz do diagnóstico do glaucoma. A escolha do valor de corte de 0,4
para escavação do disco baseou-se no fato de que em outros tipos de atrofia
do nervo óptico não relacionado ao glaucoma, a escavação é geralmente
inferior a este valor. Quigley et al. (2001) examinaram 4.774 pessoas e
mostraram que 95% dos pacientes com glaucoma dessa amostra
apresentavam relação escavação / disco maior que 0,3. Com efeito, sua
prevalência na população de indivíduos com escavação maior que 0,4 é maior
do que na população geral.
De acordo com seu aspecto, o disco óptico glaucomatoso pode
ser classificado em quatro tipos principais, com implicações na gênese do dano.
(i) Tipo miópico: são discos grandes, elípticos, com atrofia peripapilar,
principalmente na região temporal e escavação concêntrica e rasa; a perda da
camada de fibras nervosas é mais difusa e a PIO tende a ser normal ou pouco
elevada. (ii) Tipo senil-esclerótico: discos de tamanho e formas normais, com
escavação rasa e concêntrica; há atrofia peripapilar extensa, perda difusa da
camada de fibras nervosas e PIO normal ou pouco elevada; os defeitos de
campo visual, quando existem, são difusos e os escotomas pouco densos. (iii)
Tipo focal-isquêmico: abrange discos ópticos com escavação profunda e
abrupta, "notching" e perdas localizadas na camada de fibras nervosas; as
hemorragias de disco são freqüentes, e os escotomas densos e próximos da
área de fixação; é o tipo mais freqüente no glaucoma de pressão normal. (iv)
Tipo juvenil: discos com escavação profunda e abrupta, concêntrica, associada
a defeitos localizados na camada de fibras nervosas e hemorragias; a PIO
costuma ser elevada; é o tipo mais freqüente nos glaucomas congênito
primário, juvenil e pigmentar.
35
“Mais importante que prestar atenção no tamanho da escavação é
observar as características da rima neural que pode ser importante no
diagnostico precoce de glaucoma” (MAUL, 2008). A presença de notch na
borda da rima, especialmente no pólo inferior, são 90% específicas para o
diagnostico de glaucoma (MAUL, 2008). Uma proporção maior pode não ser
patológica: ao examinar um paciente, é importante saber que uma escavação
grande num disco pequeno pode ser patológico, mas uma escavação grande
num disco grande pode ser apenas fisiológica. As mudanças de C/D
decorrentes do glaucoma ocorrem mais lentamente em discos maiores: essa é
uma conseqüência da forma com que medições lineares se relacionam
geometricamente à área. Pacientes glaucomatosos com discos grandes
precisam ser observados com atenção especial. Por essa razão, é importante
ter fotos de referência de discos grandes para facilitar a detecção de mudanças.
Figura 13. Escavação de papila ou disco óptico.
Neste estudo, as escavações de disco óptico maior / igual a 0,6 encontrados
foram significantes, conforme tabela e figura descritas (Figura 41, Anexo 1.
Segundo Becker, uma relação escavação/disco maior que 0.3 ocorre em
82% da população com glaucoma e em apenas18% da população normal. A
escavação glaucomatosa costuma ser maior na vertical, em virtude da maior
perda de fibras que ocorre nos pólos. Ela pode se apresentar ainda de forma
concêntrica ou localizada (parcial ou completa) em uma região do anel
neurorretiniano (Figura 15). A perda localizada completa recebe o nome de
notch e tem boa correlação com a existência de defeitos arqueados no
campo visual. Nessa população com escavação de disco óptico grande foi
36
realizado a retinografia simples e o campo visual computadorizado para
exclusão ou inclusão dos indivíduos que apresentaram escavação grande.
Foi constatado que havia laços de parentesco entre estes indivíduos.
Figura 14. Escavações grandes com disco ópticos com diâmetro
aumentado. Escavação fisiológica de papila.
Figura 15. Escavação glaucomatosa e o defeito de campo visual
correspondente.
37
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo do presente estudo é analisar as alterações
patológicas detectadas pelo exame oftalmológico de fundo de olho através
da biomicroscopia de fundo, e a possível prevalência destas alterações em
amostra de populações quilombolas do município do Acará, Pará.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Selecionar as alterações detectadas ao exame inicial de fundo
de olho sob oftalmoscopia direta realizada na avaliação oftalmológica geral.
Realizar o exame de mapeamento da retina sob biomicroscopia
de fundo com lentes acessórias adicionais (Volks 78 D) em todos os
indivíduos selecionados no primeiro grupo.
Excluir todos os indivíduos em que não houver confirmação de
alterações patológicas.
Realizar retinografia simples e campo visual computadorizado
nas escavações de disco óptico maiores ou igual a 0,6 em qualquer um dos
eixos. Excluir as escavações grandes e fisiológicas.
Analisar as alterações patológicas encontradas fazendo uma
correlação com os demais dados obtidos e com a prevalência encontrada
em estudos realizados por outros pesquisadores.
38
3 CASUÍSTICA
3.1 SUJEITOS
No presente estudo foram analisadas as alterações patológicas
de fundo de olho detectadas numa amostra de 240 indivíduos de populações
quilombolas do município do Acará, Pará, com faixa etária entre 2 a 73 anos.
Desses indivíduos, 25 foram selecionados para o primeiro grupo com
alguma alteração no exame de oftalmoscopia direta (Anexo 6). Após
avaliação da função visual com os exames de retinografia em cores e exame
de campo visual computadorizado com o analisador de campo visual de
Humphrey para diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto, 11
indivíduos foram excluídos por apresentarem escavação de disco óptico
grande, porém, fisiológico.
Os dados de identificação pessoal, informações sobre o olho
testado, sexo, idade e código, por meio do qual cada sujeito foi identificado
neste estudo, estão dispostos no Anexo 7, Tabela 10, para os indivíduos do
Grupo 1, Grupo 2 e 3, respectivamente. Os participantes da pesquisa foram
identificados com as iniciais do indivíduo, seguido de números de 01 a 33 e
a data e mês do ano em que foi avaliado.
3. 2 PROCEDIMENTOS INICIAIS
Os quilombolas voluntários da pesquisa foram inicialmente
esclarecidos sobre o objetivo e importância da avaliação oftalmológica e
sobre os procedimentos adotados para a realização da mesma esclarecendo
que eles poderiam desistir ou continuar participando a qualquer momento e
que o sigilo de suas informações seria respeitado. Em seguida, foi solicitada
autorização por escrito para realização das avaliações oftalmológicas e dos
respectivos resultados para a composição de material científico, segundo
preconizado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Núcleo de Medicina Tropical da
UFPA (NMT-UFPA) (Anexo 2). Em seguida, foi realizada anamnese dirigida
com coleta de dados pessoais e informações adicionais para identificação e
história clínica do indivíduo (Anexo 3). Finalmente, os indivíduos foram
submetidos à avaliação oftalmológica completa com a oftalmoscopia direta.
39
Após a identificação dos indivíduos com alterações de fundo de
olho, aqueles com alteração da escavação de disco óptico, usando dilatação
pupilar com midriático (Tropicamida a 1%), foram submetidos à
biomicroscopia de fundo com lente de fundo acessória Volks 78 D,
retinografia em cores com o retinógrafo TOP COM 50 TX para determinação
da escavação e documentação das alterações patológicas, e avaliação
computadorizada do campo visual através da perimetria visual estática limiar
com analisador de campo visual Humphrey, programa 24-2, estratégia SITA
(Anexo 4).
Seqüência das etapas realizadas neste estudo:
- Acolhimento no Serviço de Oftalmologia do HUBFS/UFPA.
- Esclarecimento sobre o projeto aos quilombolas.
- Assinatura no Termo de Consentimento.
- Identificação de cada indivíduo quilombolas com as iniciais do
indivíduo, seguido de números de 01 a 33 e a data e mês do ano em que foi
avaliado.
- Anamnese dos indivíduos quilombolas.
- Realização dos exames de tonometria e refração
automatizada.
- Realização da acuidade visual, refração, tonometria de
aplanação.
- Realização da biomicroscopia e fundo de olho.
- Exclusão dos indivíduos sem alterações patológicas de fundo
de olho.
- Realização de biomicroscopia de fundo com lente adicional de
Volks ( 78 D).
- Realização de retinografia simples e campo visual
computadorizado nos indivíduos com escavação de papila igual ou maior
que 0,6 em qualquer um dos eixos.
- Exclusão das papilas grandes em discos ópticos grandes.
- Análise e tratamento estatístico das alterações patológicas de
fundo de olho identificadas nas avaliações oftalmológicas realizadas.
3.2.1 Descrição dos Procedimentos Realizados Neste Estudo
40
3.2.1.1 Acuidade visual
Na tomada da acuidade visual, “o que se pretende medir é a
capacidade de distinguir a separação angular entre dois “pontos” do espaço,
cujas imagens na retina se formam em campos receptivos diferentes (na
fóvea, o tamanho do fotorreceptor é o do cone)” (BICAS, 2002). A avaliação
da acuidade visual é, muito provavelmente, o procedimento mais comum
entre todos os usados em Oftalmologia (Figuras 17-18). A percepção de
formas, aliás, é determinada pelas variações de iluminação (contrastes)
entre diferentes áreas da retina, ou por separações espaciais de estímulos
de mesma intensidade. “Basicamente dependente do funcionamento da
retina e vias visuais, aparece também reduzida em toda a afecção
dessas estruturas (descolamentos, degenerações, inflamações e cicatrizes
da parte central da retina, neurites ópticas ou comprometimentos de
axônios relacionados às células ganglionares da fóvea, lesões afetando o
córtice visual ou outras partes, etc.), ou quando o próprio desenvolvimento
das competências neuronais se faz imperfeitamente (ex., ambliopia)”
(BICAS, 2002).
3.2.1.2 Pressão intraocular - tonometria
A pressão intra-ocular é um importante parâmetro na
classificação e acompanhamento dos vários tipos de glaucoma. O tonômetro
de aplanação de Goldmann (Figura 16) mede a pressão ocular registrando a
força necessária para achatar o ápice corneano, e baseia-se na lei de
Imbert-Fick a qual defende que a superfície corneana é perfeitamente
elástica e fina, não oferecendo força adicional alguma à aplanação além da
pressão interna do globo ocular (SAKATA, 2002). Vários estudos
populacionais mostraram que pelo menos metade dos pacientes com
glaucoma apresentavam PIO abaixo de 22 mmHg (glaucoma de pressão
normal).
41
A B
Figura 16. (A) Imagem visualizada na lâmpada de fenda da tonometria. (B)
Tonômetro de Goldmann para verificação da pressão intraocular.
Fonte da ilustração:
<http://phoenixvilleeyecare.com/aaoimages/glaucoma4.jpg>
Figura 17. Tabelas de Snellen para pessoas alfabetizadas (esquerda).
Tabelas para pessoas que não foram alfabetizadas (direita). Fonte da
ilustração: < http://www.vejam.com.br/baixavisao/>
42
CLASSES DE ACUIDADES VISUAL
Classe Acuidade % Auxílios
Normal
20/12 a
20/25
150 a 80 Bifocais comuns.
Próximo do
normal
20/30 a
20/60
60 a 30
Bifocais mais fortes
Lupas de baixo poder
Baixa visão
moderada
20/80 a
20/150
25 a 12
Lentes esferoprismáticas
Lupas mais fortes
Baixa visão
severa
20/200 a
20/400
10 a 5
Lentes esféricas
Lupas de mesa, com alto
poder
Baixa visão
profunda
20/500 a
20/1000
4 a 2
Magnificação Vídeo
Lupa montada
Telescópio
Bengala
Treinamento O-M
Próximo à
cegueira
20/1200 a
20/2500
1,5 a 0,8
Magnificação Vídeo
Livros falados
Braille
Aparelhos saída de voz
Bengala
Treinamento O-M
Cegueira total
SPL SPL
Aparelhos saída de voz
Bengala
Treinamento O-M
Figura 18. Quadro da classificação da acuidade visual. Fonte da ilustração:
< http://www.vejam.com.br/baixavisao/>
3.2.1.3 Campo visual computadorizado
Campo visual é o conjunto de pontos que um olho imóvel é
capaz de ver no espaço. O chamado “exame computadorizado de campo
visual” corresponde mais freqüentemente à perimetria estática limiar
realizada com analisador de campo visual tipo Humphrey ou similar (Figuras
21-23). Os resultados fornecidos por esse método são obtidos sem grande
interferência do técnico responsável e são reprodutíveis em grande medida.
Determina o limiar de sensibilidade de cada ponto pesquisado,
correspondente à menor intensidade luminosa observada naquele
43
determinado ponto. É medido em deciBell (dB) numa escala logarítmica
inversa à intensidade luminosa do estímulo com valores que aumentam a
partir do valor de referência que representa o estímulo mais intenso.
Portanto, quanto maior o valor em dB, menor é a intensidade do estímulo
luminoso que o indivíduo é capaz de perceber, portanto menor o valor do
limiar e maior o valor da sensibilidade visual naquele ponto. Os defeitos de
campos visuais sempre vêm acompanhados de valores baixos em dB num
exame de perimetria estática limiar. É um exame minucioso e permite que
exames subseqüentes sejam comparados ao longo do tempo e em relação a
população normal e o acompanhamento da evolução da lesão glaucoma
seja registrado.
Com o advento da perimetria computadorizada,
desenvolvimento de programas desenhados especificamente para pesquisa
de defeitos encontrados no glaucoma e a padronização das estratégias de
avaliação dos danos, aumentaram a sensibilidade e a especificidade do
método, assim como a reprodutibilidade dos resultados obtidos com ele.
Outro avanço importante é o fato de poder avaliar a confiabilidade das
respostas do paciente no exame (índice de confiabilidade).
Figura 19. Índices estatísticos globais do campímetro. Fonte da ilustração:
<
http://www.iobh.com.br/pg.php?cntID=13>
Fase 1
Fase 2 Média
# 59 32 32
MS 20,8 20,6 21,4
MD 6,3 5,8 5,1
LV 17,8 13,2 7,6
CLV 1,7
SF 3,5
RF 4,3
ÍNDICES ESTATÍSTICOS GLOBAIS (Octopus)
44
Os índices globais (Figura 19) são representações numéricas
do resultado do campo visual, muito úteis principalmente para o diagnóstico
precoce ou avaliação de progressão do defeito glaucomatoso. Os programas
mais utilizados no exame computadorizado de campo isual são: o 30-2 que
mede o limiar de sensibilidade de 76 pontos ao longo dos 30° centrais com
uma distância de 6° um do outro; e o 24-2 que mede o limiar de
sensibilidade de 54 pontos ao longo dos 24° centrais.
Figura 20. Campímetro de Humphrey e a realização do exame. Fonte da
ilustração: < http://www.iobh.com.br/pg.php?cntID=13>
A estratégia mais utilizada é o SITA que é mais rápida e não
cansa o paciente (COSTA, 2007). Os perímetros de Humphrey e Octopus
são os equipamentos mais utilizados nesse tipo de exame (Figura 7).
Figura 21. Glaucoma hemifield test. Figura 22. Estratégias de testes.
45
Figura 23. Gráfico de um campo visual obtido por meio computadorizado e
de uma retinografia a cores.
Fonte da ilustração:
<http://www.iobh.com.br/pg.php?cntID=13>
Características técnicas do campímetro computadorizado
utilizado (Figura 20). Equipamento com medidas do campo visual em menos
de 2 minutos, sensibilidade, reprodutibilidade e precisão comprovadas
clinicamente. Diagnóstico precoce de glaucoma através de perimetria azul-
amarela. Monitores de fixação de busca automática e posicionamento da
cabeça e olho do paciente alertando o operador de qualquer movimento das
lentes. Precisão de diagnóstico através da linguagem de perimetria
comparando os resultados a um banco de dados existentes. Posicionamento
cômodo de fácil acesso para deficientes físicos (cadeira de roda).
Facilidades de operação através de touch screen e menu simples,
simplificando a utilização do equipamento. Intensidade máxima, 10.000 ASB.
Duração do estímulo, 200 msec. Distância de teste, 0,3 m. Iluminação, 31,5
ASB. Variação máxima temporal, 90º. Fonte elétrica: 100 / 240 V AC ± 10% ,
50-60 Hz. Dimensões: altura, 0,58 m; largura, 0,58 m; profundidade, 0,48 m;
peso, 36,4 kg.
3.2.1.4 Retinografia simples
As retinografias simples e fluorescentes são exames que
auxiliam no diagnóstico e tratamento das doenças oculares, documentam
anormalidades e evolução de lesões suspeitas, além de acompanhar a
eficácia de tratamentos propostos através do registro de imagem da retina e
do nervo óptico no caso da retinografia simples e do comportamento e
46
distribuição do contraste fluoresceína no caso da retinografia fluorescente.
São imprescindíveis nos casos de glaucoma, retinopatia diabética e
degeneração macular. Neste estudo utilizaremos a retinografia simples para
documentação de alterações patológicas e de escavação de papila
aumentada para esclarecimento do diagnóstico de glaucoma (Figura 24).
A retinografia em cores e / ou contrastada é um exame para
documentação fotográfica das estruturas intraoculares como retina, nervo
óptico, mácula, rede vascular e demais estruturas anatômicas e também
estruturas oculares externas e iridianas. Ela é realizada com o retinógrafo
que possui uma máquina fotográfica acoplada que documenta todas as
fases do exame. A retinografia em cores exige apenas a midríase provocada
com Tropicamida a 1%, transparências dos meios, sem a utilização do
contraste. O sujeito da pesquisa fica sentado em frente à câmera fotográfica
e o examinador no lado oposto operando e analisando o exame em curso. A
sala deve estar na penumbra para melhor realização do exame. As
contraindicações restrigem-se às alterações sistêmicas ou oculares que
contraindiquem o uso de colírios midriáticos
Figura 24. Retinógrafo e o exame de retinografia simples.
3.2.1.5 Exame de Fundo de Olho
Exame da parte posterior do bulbo ocular incluindo disco
óptico, retina, epitélio pigmentado, coróide e vasos sanguíneos. A
oftalmoscopia direta é de fácil manuseio e aprendizado, a imagem é
magnificada até 15x, em geral não requer dilatação pupilar e pode ser
realizada também por não oftamologistas. A oftalmoscopia indireta exige um
período de aprendizado maior, é feita num campo de visão maior (30º),
47
visualizando-se até a periferia da retina e é realizada com dilatação pupilar e
lente acessória de aumento (Figura 26). O exame també pode compreender
a biomicroscopia de fundo com e sem contato. A oftalmoscopia indireta e a
biomicroscopia de fundo requerem dilatação pupilar com colírio Tropicamida
a 1%, que permite uma duração da midriase de 4-6 hs. Usam-se lentes
específicas entre o paciente e examinador em combinação com fonte de luz
(lente de 20 D ou lentes adicionais de 60, 70 ou 90 D – lentes de Volks).
O exame dos meios transparentes – córnea, humor aquoso,
cristalino e vítreo – é feito com biomicroscopia de fundo de olho com lente
acessória adicional (Figuras 25-26). O exame de biomicroscopia de fundo
com lentes acessórias só é realizado por oftalmologistas e necessita
obrigatoriamente da dilatação pupilar com midriáticos e do equipamento
denominado de lâmpada de fenda para visualização das estruturas
posteriores do olho (Figura 14).
Figura 25. Biomicroscopia de fundo.
Biomicroscopia
de Fundo
48
Figura 26. Visão panorâmica da retina obtida com biomicroscopia de fundo.
No exame do disco óptico deve ser observado as seguintes
características: coloração, formato, contorno, relevo, escavação e elevação
(Figura 27).
Figura 27: Disco Óptico.
No exame da mácula, estuda-se o estada da região central da
retina, responsável pelos aspectos mais relevantes da visão espacial e visão
de cores humana (Figura 28). Essa área é a mais acometida por várias
doenças sistêmicas e oculares, devendo seres observados seus aspectos
anatômicos, seu brilho e sua cor.
49
Figura 28. Mácula.
A biomicroscopoia de fundo está indicada para avaliação das
doenças oculares com ou sem acometimento sistêmico, manifestações
oculares de doenças sistêmicas, toxidade ocular por medicamentos. Esse
exame apresenta os riscos decorrentes da dilatação pupilar que, em certos
pacientes, pode causar fotofobia e borramento temporário da visão, e
raramente pode desencadear glaucoma de ângulo estreito, náusea, vômito,
sudorese e hipertensão arterial transitória.
As principais alterações patológicas de fundo de olho podem
ser agrupadas da seguinte maneira. (i) Retinopatias diabéticas: edema
macular, hemorragia, isquemia, descolamento de retina (Figura 29).
50
Figura 29. Alterações de fundo de olho nas retinopatias diabéticas. Fonte da
ilustração: WATANABE, S.E.S.; BELFORT JÚNIOR, R.; FARAH, M.E. São
Paulo, São Paulo, Brasil: UNIFESP, Instituto da Visão, 2006.
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51
Figura 30. Classificação das alterações patológicas da retinopatia
hipertensiva. Fonte da ilustração: WATANABE, S.E.S.; BELFORT JÚNIOR,
R.; FARAH, M.E. São Paulo, São Paulo, Brasil: UNIFESP, Instituto da Visão,
2006.
(ii) Retinopatias hipertensivas: na hipertensão maligna uma
das alterações precoces é o edema de disco óptico acompanhado ou não de
exsudatos duros maculares; é urgência médica e requer tratamento
imediato. Pode ser classificada conforme o grau de gravidade (Figura 30):
grau 0, fundoscopia normal; grau 1, estreitamento arteriolar discreto; grau 2,
estreitamento arteriolar evidente com irregularidades focais; grau 3,
presença de hemorragias e / ou exsudatos; grau 4, grau 3 associado a
edema de disco óptico (papiledema).
(iii) Doenças infecciosas. As doenças infecciosas como a
toxoplasmose e a infecção pelo citomegalovírus (Figura 31) podem causar
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52
alterações patológicas de fundo de olho. Na AIDS (Figura 32), as
complicações oculares são decorrentes das infecções oportunistas como a
toxoplasmase e o citomegalovírus (Figura 31).
(iv) Doenças tóxicas. Diversas substâncias químicas afetam
o sistema visual, inclusive a retina. Entre elas, o mercúrio, a cloroquina, a
acrilamida e os solventes orgânicos. As maculopatias ocasionadas pelo uso
de cloroquina são complicações que devem ser monitoradas de perto nos
usuários desse fármaco seja como antimalárico, seja como antirreumático
(Figura 33).
Figura 31. Coriorretinite por toxoplasmose em atividade. Fonte da ilustração:
WATANABE, S.E.S.; BELFORT JR, R.; FARAH, M.E. São Paulo, São Paulo,
Brasil: UNIFESP, Instituto da Visão, 2006.
Figura 32. Retinopatia por HIV. Fonte da ilustração: WATANABE, S.E.S.;
BELFORT JÚNIOR, R.; FARAH, M.E. São Paulo, São Paulo, Brasil:
UNIFESP, Instituto da Visão, 2006.
53
Figura 33. Maculopatia por cloroquina. Fonte da ilustração: WATANABE,
S.E.S.; BELFORT JÚNIOR, R.; FARAH, M.E. São Paulo, São Paulo, Brasil:
UNIFESP, Instituto da Visão, 2006.
Figura 34. Alterações patológicas de fundo de olho na alta miopia. Fonte
da ilustração: WATANABE, S.E.S.; BELFORT JÚNIOR, R.; FARAH, M.E.
São Paulo, São Paulo, Brasil: UNIFESP, Instituto da Visão, 2006.
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54
Figura 35. Outras alterações patológicas. Descolamentos de retina,
processos degenerativos e neoplasias. Fonte da ilustração: WATANABE,
S.E.S.; BELFORT JÚNIOR, R.; FARAH, M.E. São Paulo, São Paulo,
Brasil: UNIFESP, Instituto da Visão, 2006.
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55
4 MÉTODOS
4.1 MÉTODOS ESTATÍSTICOS
Para análise estatística dos dados, os pacientes foram
separados conforme olhos e alterações patológicas, por estruturas do pólo
posterior afetada, sexo, faixa etária, acuidade visual, escavações grandes
com glaucoma e em relação aos antecedentes pessoais e familiares para as
principais doenças sistêmicas.
A análise estatística teve como objetivo avaliar as regiões com
alterações patológicas dos indivíduos quilombolas atendidos no Hospital
Universitário Betina Ferro de Souza. Foram aplicados métodos estatísticos
descritivos e inferenciais. Para os testes de hipóteses foi prefixado o nível de
significância α = 0,05 para rejeição da hipótese de nulidade. Foram
selecionados os seguintes testes estatísticos para o estudo: o teste qui-
quadrado para amostras independentes e o teste-G de independência
(AYRES et al., 2008). Todo o processamento estatístico foi realizado sob o
suporte computacional do pacote bioestatístico BioEstat versão 5. Foram
assinalados por (*) os valores significantes.
56
5 RESULTADOS
Uma população de cento e vinte indivíduos (56 mulheres, 64
homens) foi estudada em duas comunidades quilombolas do Município do
Acará, Pará. Foram avaliados 240 olhos da população de quilombolas. Os
resultados foram posteriormente agrupados em olhos com alteração
patológica de fundo de olho, n = 28, 11,57%, e grupo hígido compreendendo
os outros 212 olhos, 88,43% sem alterações patológicas de fundo de olho.
Foram estudadas quarenta e seis alterações patológicas de fundo de olho,
encontradas nos vinte e oito olhos selecionados.
Tabela 1. Número de olhos avaliados, n = 240.
Grupos de olhos avaliados Número de olhos %
Olhos com alteração patológica de fundo de olho 28 11,67
Grupo Hígido 212 88,33
Fonte: Protocolo de Pesquisa.
Figura 36. Número de olhos avaliados.
57
Tabela 2. Alterações patológicas de fundo de olho por região, n = 46.
Regiões Ocorrências
%
Retina Cicatriz Córiorretinite 5 10,87
Drusas duras 4 8,70
Fundus Miópico 3 6,52
Mácula Alteração Mácula: brilho/cor 8 17,39
DMRI 2 4,35
Disco óptico Papila GPAA 4 8,70
Palidez DO 4 8,70
Micropapila 2 4,35
Epitélio pigmentado Atrofia EPR 6 13,04
Rarefação EPR 8 17,39
Fonte: Protocolo de pesquisa. p-valor = 0,8118. Nota: para o teste
estatístico foram utilizados os totais por região, ou seja, n = 12 (retina), n =
10 (mácula), n = 10 (disco óptico) e n = 14 (epitélio pigmentado).
Na região da retina observou-se cinco (10,87%) alterações por
cicatriz de coriorretinite, quatro (8,70%) alterações por drusas duras e três
(6,52%) alterações de fundus miópico. Na região da mácula houve oito
(17,39%) alterações de brilho / cor e duas (4,35%) por DMRI. No disco
óptico ocorreram quatro (8,70%) alterações por escavação de papila por
glaucoma, outras quatro (8,70%) alterações por palidez do disco óptico e
duas (4,35%) por micropapila. No epitélio pigmentado, seis (13,04%)
alterações por atrofia do epitélio pigmentado retiniano e oito (17,39%) por
rarefação do epitélio pigmentado da retina. Entretanto, na avaliação geral
dessas alterações patológicas não foi observada diferença estatística, visto
que o p-valor = 0,8118 não é estatisticamente significante.
58
Figura 37. Alterações patológicas de fundo de olho. Nota: CC, cicatriz de
córiorretinite; Dr, drusas duras; FM, fundus miópico; PDO, palidez no disco
óptico; Micropap, micropapila; A. EPR, atrofia do epitélio pigmentado da
retina; R. EPR, rarefação do epitélio pigmentado da retina.
O gráfico acima demonstra o percentual das alterações
patológicas encontradas por olhos e por região do olho. As alterações mais
evidentes foram as alterações de brilho e cor da mácula e rarefação do
epitélio pigmentado com oito alterações (17,39%), seguido pelas alterações
por atrofia de epitélio pigmentado com seis alterações (13,04%).
Tabela 3. Regiões com alterações patológicas de fundo de olho conforme o
sexo.
Feminino
Masculino
(n=25)
%
(n=21)
%
Total
Retina 5 20,00 7 33,33 12
Mácula 6 24,00 4 19,05 10
Disco óptico 6 24,00 4 19,05 10
Epitélio pigmentado 8 32,00 6 28,57 14
Fonte: Protocolo de pesquisa. p-valor = 0,7821
Na avaliação da distribuição das regiões com alterações
patológicas de fundo de olho não foi observada diferença entre os sexos, p-
valor = 0,7821 (não significativo). Entretanto, observou-se que oito (32%)
59
alterações no epitélio pigmentado ocorreram no sexo feminino contra seis
(28,57%) alterações observadas no masculino.
Figura 38. Regiões com alterações patológicas de fundo de olho conforme o
sexo.
Tabela 4. Regiões com alterações patológicas de fundo de olho de acordo
com a faixa etária em anos dos indivíduos.
2 a 20 % 20 a 40 % 40 a 60 % >60 % Total
Retina 0 0,0 8 57,14 2 14,29 2 14,29 12
Mácula 0 0,0 2 20,00 2 20,00 6 60,00 10
Disco óptico 2 20,0 2 20,00 0 0,00 6 60,00 10
Epitélio pigmentado
0 0,0 3 21,40 1 7,10 10 71,40 14
Fonte: Protocolo de pesquisa. Nota: Para o cálculo dos percentuais foi
utilizado os totais de linhas.
Na avaliação da retina percebeu-se que a maioria das
alterações, n = 8 (57,14%), ocorreu em indivíduos com idade de 20 a 40
anos. Na mácula foram seis alterações (60,0%) em indivíduos acima de 60
anos de idade, duas (20,%) alterações em indivíduos na faixa etária de 20 a
40 anos e outras duas (20,0%) alterações concentrando-se em indivíduos
com idade de 40 a 60 anos. No disco óptico aplica-se o mesmo resultado
apresentado na mácula. No epitélio pigmentado a maioria das alterações
ocorreu em indivíduos acima de 60 anos de idade, n = 10 (71,40%).
60
Tabela 5. Regiões com alterações patológicas de fundo de olho conforme a
acuidade visual.
20/15 a 2
0/60
20/70 a 20/200
pior 20/200
Região
(n=28)
%
(n=14)
%
(n=4)
%
Total
Retina 7 25,00 5 35,71 0 0,00 12
Mácula 5 17,86 4 28,57 1 25,00 10
Disco óptico 10 35,71 0 0,00 0 0,00 10
Epitélio pigmentado
6 21,43 5 35,71 3 75,00 14
Fonte: Protocolo de pesquisa. *p-valor = 0,0312. Qui-quadrado. Nota: p-
valor calculado baseou-se na primeira coluna e a soma da terceira com a
quinta coluna.
O resultado do p-valor = 0,0312* indica que houve associação
significativa entre as regiões com alterações patológicas de fundo de olho e
a acuidade visual. Realizando um exame das freqüências observadas (veja
a Tabela 5 acima) mostra que o disco óptico foi a região com mais
alterações patológicas (n = 10) em olhos com acuidade visual de 20/15 a
20/60. Da mesma forma, a retina foi a região mais freqüente em olhos com
acuidade visual 20/15 a 20/60, porém menos freqüente em olhos com
acuidade visual de 20/70 a pior 20/200.
Tabela 6. Regiões com alterações patológicas de fundo de olho conforme o
lado do olho.
Olho Direit
o
Olho Esquerdo
Região
(n=19)
%
(n=27)
%
Retina 5 26,32 7 25,93
Mácula 3 15,79 7 25,93
Disco óptico 5 26,32 5 18,52
Epitélio pigmentado 6 31,58 8 29,63
p-valor 0,7947 0,8723
Fonte: Protocolo de pesquisa.
Na avaliação do olho direito não foram observadas diferenças
significativas entre as regiões com alterações patológicas, visto que o p-valor
= 0,7947 (não significativo), como também no olho esquerdo não houve
diferença estatística, p-valor = 0,8723.
61
Figura 39. Regiões com alterações patológicas de fundo de olho conforme o
lado do olho.
Tabela 7. Alterações patológicas de acordo com a escavação de tamanho
aumentado.
Normal
Grande
Alterações
(n=19)
%
(n=27)
%
Normal 0 0,0 19 70,4
Com glaucoma 0 0,0 2 7,4
Com glaucoma e outras alterações 0 0,0 4 14,8
Outras 19 100,0 2 7,4
Fonte: Protocolo de pesquisa.
Quanto à escavação de tamanho aumentado (maior ou igual a
0,6 em qualquer um dos eixos) observou-se que das quarenta e seis
alterações patológicas, vinte e sete foram consideradas grandes. Destas,
dezenove (normal), duas (com glaucoma), quatro (com glaucoma e outras
alterações) e em outras duas alterações tiveram outros tipos de alterações.
62
Figura 40. Alterações patológicas de acordo com a escavação de papila
com tamanho aumentado.
Tabela 8. Alterações patológicas por antecedentes pessoais e familiares em
relação a doenças sistêmicas.
Retina Disco óptico Mácula Epitélio Pigmentado
(n=14)
% (n=12)
% (n=10)
% (n=11) %
Glaucoma/cegueira 6 42,86
8 66,67
6 60,00
7 63,64
HAS 2 14,29
2 16,67
0 0,00
0 0,00
Hansen 0 0,00
0 0,00
2 20,00
2 18,18
Traumas oculares 2 14,29
2 16,67
2 20,00
2 18,18
Diabetes 0 0,00
0 0,00
0 0,00
0 0,00
Renal 2 14,29
0 0,00
0 0,00
0 0,00
Miopia 2 14,29
0 0,00
0 0,00
0 0,00
Fonte: Protocolo de Pesquisa. Nota: HAS, hipertensão arterial sistêmica.
Os indivíduos desta amostra foram analisados em relação aos
seus antecedentes familiares para as principais doenças sistêmicas, traumas
e em relação à alta miopia. Desta forma, das quatorze alterações de retina,
seis (42,86%) tinham antecedentes para o glaucoma/cegueira e as restantes
das alterações, antecedentes para a HAS, traumas oculares e miopia. Das
doze alterações localizadas no disco óptico, oito tinham antecedentes para o
glaucoma/cegueira, dois para HAS e outras dois para traumas oculares.
Para alterações na mácula (n = 10), seis tinham antecedentes para o
glaucoma/cegueira, dois para Hansen e outras dois para traumas oculares.
Das onze alterações observadas no epitélio pigmentado, sete apresentaram
antecedentes para o glaucoma/cegueira, dois para Hansen e outras dois
para traumas oculares.
63
6 DISCUSSÃO
6.1 GERAL
As populações quilombolas assim como as demais populações
consideradas “minorias étnicas”, apesar de legislações existentes desde a
Constituição Federal de 1988 que as beneficiam com titulações das terras
em que vivem desde a época da constituição dos quilombos e outros atos
concedidos pelo Ministério da Saúde que indiretamente trariam benefícios à
saúde dessas comunidades, ainda vivem em muitos exemplos numa
situação de miséria e reivindicam melhores condições. Poucas pesquisas
foram realizadas em relação à saúde da população quilombola. A literatura
existente é muito escassa, principalmente na área de oftalmologia. Portanto
o presente trabalho é pioneiro e deverá servir como base para estudos
futuros nessa especialidade.
É importante dizer que a maior parte dos indivíduos
pesquisados se intitula “negro” remanescente dos antigos escravos.
Entretanto, com relação ao elemento raça / cor é difícil afirmar exatamente a
que grupo pertencem devido a sua origem ter sido resultado da
miscigenação da raça negra (escravos), branca (descendentes de
colonizadores) e indígena (índios da região norte).
Neste processo de lutas, os quilombolas paraenses contaram
com o apoio de várias organizações, como o Centro de Estudos e Defesa do
Negro do Pará (CEDENPA), a Comissão Pastoral da Terra - Pará, a
Comissão Pró-Índio de São Paulo, a Federação dos Trabalhadores na
Agricultura do Pará (FETAGRI) e o Núcleo de Altos Estudos da Amazônia
(NAEA) da Universidade Federal do Pará. Hoje, elas fazem parte das
comunidades quilombolas parenses que receberam titulações do ITERPA e
do INCRA.
Neste contexto, a saúde ocular das populações quilombolas
paraenses não foi ainda estudada nem mesmo numa abordagem preliminar.
Segundo Piani (2008) já se passou mais de dois anos da criação do GTI –
Grupo de Trabalho Interministerial para Valorização da População Negra,
por ocasião do Governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso. Neste
grupo a saúde é tratada em seu Item 9. Está dividida em quatro blocos de
ocorrências sócio-genéticas. “O diagnóstico acima desenha um quadro
64
bastante vulnerável para a população negra.” E, “...a população negra
estaria em um estado de morbidade quase intransponível.” Segundo Pena
(2005) “categorias ‘raciais’ humanas não são entidades biológicas, mas
construções sociais” e “por baixo da pele, todos nós somos africanos!”.
Não existe nenhum tratamento relativo ao quadro específico da
saúde aos remanescentes de quilombos apenas se destaca a titulação e ao
etno-desenvolvimento gerado por esta titulação. Piani (2008) ainda ressalta
que “Se há escassez de pesquisas e indicadores que apontem os principais
problemas que cercam a população negra na área de saúde, os
encaminhamentos podem ser inadequados”. É nesse contexto que
realizamos esta pesquisa para preencher um vazio de conhecimento e com
a esperança que os quilombolas possam reivindicar seus direitos à saúde de
maneira concreta e específica para suas comunidades.
6.2 CORRELAÇÕES
Considerando todos os indivíduos avaliados no presente
estudo, não se observou associação entre as alterações patológicas de
fundo de olho e sexo; ou seja, não se observou diferença estatisticamente
significativa entre os valores médios de alterações patológicas detectadas
em relação ao sexo (p-valor = 0,7821). Quanto à localização das alterações
patológicas de fundo de olho e a sua na distribuição nas diversas estruturas
oculares, observou-se uma distribuição equitativa (p-valor = 0,8118). Quanto
às regiões com alterações patológicas de fundo de olho por faixa etária
observou-se: oito olhos (acima de 20 e até 40 anos), dois olhos (acima de 40
e até 60 anos) e dois olhos acima de 60 anos. Na mácula, dois olhos (acima
de 20 e até 40 anos), dois olhos (acima de 40 e até 60 anos) e seis olhos
acima de 60 anos de idade. No disco óptico, dois olhos em indivíduos (de 2
até 20 anos), dois olhos (acima de 20 e até 40 anos) e seis olhos (acima de
60 anos). No epitélio pigmentado três olhos (acima de 20 e até 40 anos), um
olho (acima de 40 e até 60 anos) e dez olhos (acima de 60 anos). O que
podemos observar é que na faixa etária de acima de (20 anos e até 40 anos)
tivemos quinze alterações patológicas (32,60%) enquanto que na faixa
acima de 60 anos de idade, vinte e quatro das alterações patológicas
(52,17%) detectadas nesta população.
65
Com o aumento da expectativa de vida, as alterações de fundo
de olho também estarão aumentadas principalmente as degenerações
relacionadas ao fator idade. Portanto, apesar de termos uma amostra menor
na faixa etária de 60 anos e acima de 60 anos na amostra (n = 240 olhos) de
120 sujeitos quilombolas (n = 26 olhos), foram detectadas alterações
patológicas em dez olhos (38,46%) e nestes dez olhos, vinte e quatro
alterações patológicas. Este fato nos faz inferir que apesar da amostra
pesquisada neste estudo ter sido pequena, as alterações foram prevalentes
nesta faixa etária.
Sakata et al. (2002) em seu estudo detectou que a prevalência
das retinopatias hipertensivas em hipertensos foi maior nos pacientes entre
40-60 anos. Porém, afirma que “Os pacientes negros, os hipertensos com
PA não controlada e os acima de 60 anos apresentam maior risco de
desenvolver RH.” “O caráter irreversível das lesões torna o diagnóstico e o
tratamento precoces indispensáveis” (COSTA et al., 2004). Para Takahashi
(2009), inúmeras doenças sistêmicas podem levar a alterações do olho e
seus anexos e o quadro oftalmológico pode ser o primeiro sinal de algumas
enfermidades. Portanto: “É importante, então, ter conhecimento das
principais associações de doenças sistêmicas com quadros oculares, para
que diagnósticos e tratamentos não sejam postergados indevidamente”. Isto
poderia ocasionar lesões graves e irreversíveis e que poderia ser prevenido
adequadamente, se tratados pelo clínico geral.
Houve associação significativa (p-valor = 0,0312*) entre as
estruturas com alterações patológicas e acuidade visual. Desta forma, a
relação entre a estrutura ocular de disco óptico e a acuidade visual entre
20/15 a 20/60 ocorreu em maior número n = 10 (35,71%) quando comparado
com os demais. Entretanto é importante mostrar que em sete olhos
(equivalente a 25%) as alterações patológicas ocorreram na retina com
acuidade visual entre 20/15 a 20/60 contra cinco olhos com acuidade visual
de 20/70 a pior 20/200, como também, foram observadas alterações de
mácula em cinco olhos com acuidade visual 20/15 a 20/60.
Na tomada da acuidade visual, “o que se pretende medir é a
capacidade de distinguir a separação angular entre dois “pontos” do espaço,
cujas imagens na retina se formam em campos receptivos diferentes (na
66
fóvea, o tamanho do fotorreceptor é o do cone)” (BICAS, 2002). A avaliação
da acuidade visual é, muito provavelmente, o procedimento mais comum
entre todos os usados em Oftalmologia. A percepção de formas, aliás, é
determinada pelas variações de iluminação (contrastes) entre diferentes
áreas da retina, ou por separações espaciais de estímulos de mesma
intensidade. Basicamente dependente do funcionamento da retina e vias
visuais, aparece também reduzida em toda a afecção dessas estruturas
(descolamentos, degenerações, inflamações e cicatrizes da parte central
da retina, neurites ópticas ou comprometimentos de axônios relacionados
às células ganglionares da fóvea, lesões afetando o córtice visual ou outras
partes, etc.), ou quando o próprio desenvolvimento das competências
neuronais se faz imperfeitamente (exemplo, ambliopia). (BICAS, 2002).
Observamos que a acuidade visual situada nesta faixa de 20/70 a pior que
20/200 corresponderam à faixa etária entre 23 a 65 anos (Anexo 7).
Portanto, corresponde ao estudo da prevalência das retinopatias realizado
por
Sakata et al (2002).
Quanto ao tamanho da escavação do disco óptico em relação
às alterações patológicas (n = 46) nos indivíduos quilombolas (Tabela 7),
podemos observar o seguinte. Dentre as escavações de tamanho
aumentado (maior ou igual a 0,6 em qualquer um dos eixos) dezenove olhos
(70,4%) foram sem alterações, quatro olhos (14,8%) com glaucoma
associada com outras alterações patológicas, dois olhos (7,4%) somente
com glaucoma e dois olhos, somente com outras alterações patológicas. A
prevalência do GPAA foi pequena em relação às escavações grandes
selecionadas. Mas estas escavações que foram documentadas deverão ser
acompanhadas pelo oftalmologista. Dentre as escavações de disco óptico
com tamanho normal (menor ou igual a 0,5 em qualquer um dos eixos)
observou-se que houve registro de dezenove olhos (8,84% em relação aos
olhos com escavação normal, n = 215) todas com outras alterações
patológicas. Quigley et al. (2001) examinaram 4.774 pessoas e mostraram
que 95% dos pacientes com glaucoma desta amostra apresentavam relação
escavação/disco maior que 0,3. Com efeito, sua prevalência na população
de indivíduos com escavação maior que 0,4 é maior do que na população
geral.
67
Estudos prévios “observaram que o glaucoma na raça negra é
mais comum, mais refratário ao tratamento, mais agressivo, e apresenta
taxas de cegueira mais altas quando comparados ao Glaucoma Primário d
Ângulo Aberto na raça branca” (SAKATA, 2006, apud TIELSCH et al., 1991;
SOMMER et al., 1991; JAVITT et al., 1991). Segundo Maul (2008), uma
proporção maior pode não ser patológica: ao examinar um paciente, é
importante saber que uma escavação grande num disco pequeno pode ser
patológico, mas uma escavação grande num disco grande pode ser apenas
fisiológica. Mas estas escavações grandes devem ser documentadas e
acompanhadas.
Os indivíduos desta amostra foram analisados em relação aos
seus antecedentes familiares para as principais doenças sistêmicas, traumas
e em relação à alta miopia. Pois segundo Ramalho et al. (2007), “em nosso
levantamento, 30% dos pacientes em estudo apresentaram história familiar
de glaucoma.” Nesta análise, os indivíduos que apresentaram alterações
patológicas da retina em seis olhos (42,86%) ftinham antecedentes para o
glaucoma/cegueira, e em outros dois olhos, para o HAS, Traumas oculares e
Miopia. O caráter irreversível das lesões torna o diagnóstico e o tratamento
precoces indispensáveis (COSTA et al., 2004).
A miopia alta é freqüentemente associada com prolongamento
excessivo e progressivo do olho, resultando em uma variedade de
alterações fundoscópicas, associadas com graus variáveis de perda visual.
Estas alterações acometem desde a fóvea até a periferia retiniana. Segundo
Rosa (2003) “Alguns estudos têm demonstrado uma maior prevalência de
pressão intra-ocular elevada em olhos com obstrução venosa de ramo. A
hipertensão arterial sistêmica é um fator de risco particularmente
importante.”
Nos indivíduos com alterações de disco óptico em oito olhos
(66,67%) tinham antecedentes para o glaucoma / cegueira, e igualmente em
dois olhos para a HAS e traumas oculares. Para alterações de mácula em
seis olhos, antecedentes para o glaucoma / cegueira, e igualmente, em dois
olhos para hanseníase e traumas oculares. No epitélio pigmentado, sete
olhos apresentaram antecedentes para o glaucoma / cegueira, dois olhos
para a hanseníase e em outros dois olhos para traumas oculares. Ao ser
68
indagado durante a colheita de dados na anamnese dirigida, do porque
muitos referiam história de traumas, a resposta era porque no dia a dia eles
trabalhavam no manejo do açaí e de outras atividades agrícolas e
necessitam da utilização de instrumentos que propiciam estes acidentes
(Figura 5). O que condiz com outro estudo sobre as atividades econômicas
das comunidades quilombolas (SILVA, 2007).
Este estudo não permitIU verificar se indivíduos pertencentes
às comunidades remanescentes de quilombos, de fato, apresentam uma
maior prevalência de determinadas patologias de pólo posterior. Mas para
fazer um levantamento ainda inicial para servir de base para outros estudos
desta natureza já que, na base de dados disponíveis atualmente, pouco se
conhece sobre o panorama da saúde ocular dos indivíduos quilombolas.
69
7 CONCLUSÃO
Em última análise, as alterações patológicas de fundo de olho
detectadas na amostra de populações quilombolas tiveram uma baixa
prevalência em relação às outras patologias oculares. Mas a alteração
analisada em alguns indivíduos da pesquisa determinou lesões oculares e
baixa acuidade irreversíveis e evitáveis.
Analisando todas as alterações patológicas detectadas neste
estudo e correlacionando com as informações colhidas na anamnese
direcionada, ficou constatada a ocorrência de traumas oculares numa
grande parte desta população o que se explica pela cultura agrícola de
subsistência da cultura e coleta do açaí – base econômica do município do
Acará, Pará.
Portanto futuros estudos são necessários e urgentes para que
uma descrição mais detalhada da condição, hábitos, valores e crenças em
saúde ocular desta comunidade quilombola seja traçado e providências
possam ser requisitadas por essas comunidades às autoridades
governamentais locais.
70
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78
ANEXO 1
DISTRIBUIÇÃO DAS ESCAVAÇÕES DE PAPILAS DO NERVO ÓPTICO
Tabela 9. Distribuição das escavações de papilas.
Distribuição
das escavações de papilas (n = 240)
Papilas
com
alterações %
sem
alterações % Total %
Grande
8 29,63
19 70,37 27 11,25
Normal 19 8,92
194 91,08 213 88,75
Fonte: Protocolo de Pesquisa.. Nota: Para o cálculo dos percentuais foi
utilizado os totais de linhas.
Dentre os 240 olhos dos quilombolas pesquisados, foram encontradas
27 (11,25%) escavações de papila grande (igual ou acima de 0,6 em
qualquer um dos eixos). Dos quais 8 olhos (29,63%), apresentaram
alterações patológicas de fundo de olho e 19 olhos (70,37%) eram
escavações fisiológicas. Dentre as papilas com escavações abaixo de 0,6,
consideradas normais, 19 0lhos (8,92%) apresentaram alterações
patológicas de fundo de olho e 194 olhos (91,08%), sem alterações
patológicas de fundo de olho.
79
Distribuição das escavações de papila do DO
0
50
100
150
200
250
Grande Normal Total
Tamanho das escavações de Papila
Frequência
alterações
normais
Figura 41. Distribuição das escavações de papilas.
80
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto
“Análise de alterações patológicas de fundo de olho em amostra de
populações Quilombolas do Município do Acará, Pará”
Esclarecimento da pesquisa
1. Estamos convidando você a participar de uma pesquisa sobre
doenças nos olhos e em especial, o glaucoma que pode ser
encontrado em pacientes quilombolas, que está sendo desenvolvido
na Universidade Federal do Pará. Serão realizados exames dos olhos
para identificação do glaucoma em consultas de rotina.
2. O título do Projeto é “Prevalência de Glaucoma numa População de
Quilombolas no Estado do Pará”.
3. O objetivo da pesquisa é identificar alterações patológicas de fundo
de olho na população de quilombolas avaliados, no estado do Pará.
4. Os pacientes serão submetidos a exames oftalmológicos de rotina.
Não serão realizados procedimentos que não sejam seguros para os
pacientes que serão avaliados.
5. Ninguém será obrigado a participar da pesquisa, assim como poderá
deixar de participar desta pesquisa quando assim desejar.
6. Não haverá nenhuma forma de pagamento pela participação nesta
pesquisa.
7. Em todo o período desta pesquisa, tanto o paciente quanto seus
familiares terão acesso aos profissionais responsável pela pesquisa,
para esclarecimento de qualquer dúvida sobre este estudo.
8. Os pesquisadores responsáveis são: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima
Silveira, médico, pesquisador, professor do Núcleo de Medicina
Tropical, Universidade Federal do Pará; Prof. Dr. Alexandre Antônio
Marques Rosa, médico oftalmologista, pesquisador e professor do
Serviço de Oftalmologia, Hospital Universitário Bettina Ferro de
Souza, Universidade Federal do Pará; Cristina Mitiko Maruoka,
enfermeira, pesquisadora do Serviço de Oftalmologia, Hospital
Universitário Bettina Ferro de Souza, Universidade Federal do Pará.
9. A pesquisadora Cristina Mitiko Maruoka utilizará os dados, as fotos e
o material obtido para a elaboração de sua dissertação de mestrado
em Neurociências, Programa de Pós-graduação em Neurociências,
Universidade Federal do Pará, sob orientação do Prof. Dr. Luiz Carlos
de Lima Silveira e Co-orientação do Prof. Dr. Alexandre Antonio
Marques Rosa.
10. Os resultados dos exames realizados e dados pessoais coletados
serão arquivados sob os cuidados do pesquisador, após a conclusão
da pesquisa, pelo período de até quatro anos, havendo segurança
absoluta sobre todos os dados coletados. O resultado do exame
coletado será fornecido somente aos pacientes em questão.
11. A participação na pesquisa é sigilosa, isto significa que somente os
pesquisadores ficarão sabendo de sua participação.
81
Consentimento esclarecido
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa e que me sinto
perfeitamente esclarecido (a) sobre a mesma. Declaro ainda que, por minha
livre vontade, aceito participar da pesquisa cooperando com a realização dos
exames nos olhos, como uma consulta médica com o oftalmologista.
Discuti com a enfermeira pesquisadora, sobre a minha decisão em
participar deste estudo, ficando claro para mim para que serve a pesquisa,
os exames a serem realizados, os possíveis desconfortos, as garantias de
que o exame será confidencial.
Estou ciente de que poderei desistir de participar da pesquisa a
qualquer momento.
Belém, de de 200...
__________________________________________________
Assinatura do paciente ou do seu representante legal
Declaro que assisti a esplicação do pesquisador a paciente que que
compreendeu e retirou suas dúvidas, assim como eu, a udo que será
realizado nesta pesquisa.
__________________________________________________
Assinatura de testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e
esclarecido desta paciente ou representante legal para participação neste
estudo.
_____________________________________________________________
Pesquisador Responsável
82
ANEXO 3
AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA – POPULAÇÃO QUILOMBOLA
Nome:
Sexo: ( ) F ( ) M
Idade:
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) União estável
( ) Separado
Escolaridade: ( ) Iletrado ( ) Fundamental ( ) Médio
( ) Superior
Data:
HDA – SINTOMAS
( ) Não ( ) Sim
Obs:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
AP: ( ) Não sabe ( ) HAS ( ) DM há _____ anos
( ) Pneumopatia ( ) Medicamentos ( ) Outras doenças
Obs:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
AO: ( ) Não sabe ( ) Cirurgia ( ) Trauma ( ) Infecção( ) Outros
Obs:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
83
AO EXAME:
AV = S/C: OD: __________ OE: __________
C/C: OD: __________ OE: __________
PH = OD: __________ OE: __________
REFRAÇÃO = OD: __________ OE: __________
J (C/C) = __________
AUTORREFRAÇÃO = OD: __________ OE: __________
MOE: ( ) normal ( ) anormal
COVER: ( ) ET ( ) XT
BIOMICROSCOPIA
Supercílios: ( ) Normal ( ) Madarose ( ) Poliose ( ) Outros
Obs:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Pálpebras: ( ) Triquíase ( ) Distiquíase ( ) Entrópio
( ) Blefarite anterior ( ) Blefarite posterior ( ) Outros
Obs:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Menisco lacrimal: ( ) Normal ( ) Diminuído Milder ( )
Obs:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
84
Conjuntiva: ( ) Normal ( ) Anormal ( ) Outros
Obs:
_____________________________________________________________
Córnea:
Epitélio: ( ) Normal ( )Ponteada ___ / 4+ ( ) Defeito
( ) Úlcera ____ x ____ mm ( ) Infiltrado
Estroma: ( ) Opacidades ( ) Vasos ( ) Nervos
Endotélio: ( ) Normal ( ) Guttata ( ) Pigmentos Edema ( ) ___ / 4+
Câmara Anterior: ( ) Ampla ( ) Estreita ( ) RCA ___ / 4+ ( ) Flare
Íris: ( ) Normal ( ) Corectopia ( ) Sinéquias ( ) Outros
Obs:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Pupila: ( ) Fotorreagentes Diâmetro: ___ mm
Cristalino: ( ) Normal ( ) Catarata ( ) Deslocamento
( ) Outros
Obs:
TONOMETRIA APLANAÇÃO ( h): OD= ___ mmHg OE = ___ mmHg
PNEUMOTONOMETRIA ( h): OD= ___ mmHg OE = ___ mmHg
FUNDOSCOPIA: ( ) Normal
Papilas: escavação: ___ x ___ / ___ x ___
Mácula: ( ) Normal ( ) Brilho alterado ( ) Cicatriz
Obs:
85
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
CONDUTA:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
86
ANEXO 4
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS
RETINIANAS
IDENTIFICAÇÃO PRONTUÁRIO IDADE / SEXO DATA DE
ATEND.
ESTRUTURAS
OCULARES
AVALIADAS
FUNDOSCOPIA
RETINOGRAFIA
SIMPLES
CVC
NERVO ÓPTICO
ESCAVAÇÃO
VASOS
MÁCULA
RETINA
OBSERVAÇÕES
IMPORTANTES
HIPÓTESE
DIAGNÓSTICA
87
ANEXO 5
ÁREA GEOGRAFICA DAS COMUNIDADES QUILOMBOLAS PESQUISADAS – ITACOÃ E GUAJARÁ MIRI / ACARÁ, PARÁ
Figura 42. Área física. Itacoã Miri, 9968,9932 Há; Guajará Miri, 1.024,2000. Fonte: Instituto de Terras do Pará, ITERPA.
<
http://www.iterpa.pa.gov.br/ListaMapaQuilombos.iterpa>
88
ANEXO 6
Tabela 10. Outras alterações sistêmicas associadas às alterações de fundo de olho.
Miopia Anemia PO alta Palidez NO Glaucoma dor ocular Diabete HAS Hansen Trauma Renal
GNES 17.13
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
VGS 19.06 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
ITC 10.13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MAAN 27.6 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
IGP 18.13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MTS 12.22 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
IGC 9.13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DCG 30.22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OMN 10.22 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0
IS 1.22 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
JB 18.6 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0
IGC 7.13 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
DGN 28.22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JMS 9.22 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
RCC 15.13 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
APN 27.22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
*MTS 04.22 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
CGM 3.22 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
ISN 11.22 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
AMMN 6.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
AAN 4.6 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
MSAM 9.6 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ISA 13.6 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
OAN 3.6 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
TLF 23.13 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
Total %
2 (5,55)
0 (0) 2 (5,55)
2 (5,55) 12(33,33) 7(19,44) 2 (5,55) 3(8,33)
1(2,77) 4(11,11) 1(2,77)
89
ANEXO 7
Tabela 11. Distribuição das alterações patológicas de fundo de olho encontradas na população quilombolas.
Alterações Patológicas
SEXO IDADE AV - OD AV - OE
Papila
GPAA
Rarefação
de EPR
Brilho /
Cor
da Mácula
Palidez
de DO
Cicatriz
de Cório
D.M.R.I. Atrofia EPR
Drusa
Duras
Fundus
Miópico
Micro
Papila
1 12.22.11 F 43 20/15 20/15 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 10.22.11 M 71 20/30 20/60 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0
3 18.06.12 F 67 20/30 20/60 0 0 0 0 1 2 2 0 0 0
4 07.13.12 F 13 20/20 20/20 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
5 04.22.11 F 23 20/20 20/200 0 1 2 0 0 0 0 1 0 0
6 03.22.11 F 58 20/20 20/200 0 1 2 0 0 0 0 1 0 0
7 11.22.11 F 70 20/50 20/70 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
8 06.08.11 M 39 20/20 20/20 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
9 04.06.12 M 23 20/20 20/100 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0
10 09.06.12 F 34 20/60 20/20 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
11 13.06.12 F 31 CD-1m 20/20 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
12 03.06.12 F 61 20/20 20/30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
13 23.13.12 M 65 MM 20/70 0 2 2 0 0 0 2 0 0 0
14 17.13.12 F 55 20/20 20/200 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
4 8 8 4 5 2 6 4 3 2
90
ANEXO 8
Tabela 12. Relação dos quilombolas que apresentaram escavação grande ao exame de fundo de olho.
IDENTIFICAÇÃO
NO ESC.
DIR
NO ESC.
ESQ RETINOGRAFIA CAMPO VISUAL
PIO OD
PIO OE
AV CC DD
AV CC OE
MIOPIA
DIAB.
ANT
GLAU
ANT. DIAB.
D.G.N.
PRONT. 28.22.11 0,6x0,7 0,7x0,7 NORMAL NORMAL 14 14 20 20 Não Não Não Não
M.A.A.N.
PRONT. 27.06.12.
0,5x0,5 0,6x0,5 IMPRATICÁVEL IMPRATICÁVEL 13 16 CD 50 cm 20 Não Não Não Não
I.G.C.
PRONT. 07.13.12.
0,8x0,8 0,8x0,8 NORMAL NORMAL 15 15 20 20 Não Não Não Não
R.C.B.M.
PRONT. 22.06.12.
0,6x0,5 0,5x0,5 NORMAL NORMAL 16 17 20 20 Não Não Não Não
I.S.
PRONT. 01.22.11 0,7x0,7 0,6x0,6 NORMAL NORMAL 18 16 20 20 Não Não 1 Não
I.T.C.
PRONT. 10.13.12.
0,5x0,6 0,5x0,6 NORMAL NORMAL 15 15 20 20 Não Não Não Não
D.C.G.
PRONT. 30.22.11 0,5x0,5 0,6x0,6 NORMAL NORMAL 10 10 20 20 Não Não Não Não
J.M.S.
PRONT. 09.22.11 0,6x0,6 0,6x0,5 NORMAL NORMAL 15 13 15 15 Não Não Não Não
O.M.N.
PRONT. 10.22.11 0,7x0,7 1 GPAA ALTERADO 15 24 30 60 Não Não 1 Não
M.T.S.
PRONT. 12.22.11 0,8x0,7 0,7x0,7 NORMAL ALTERADO 16 16 15 15 Não Não 1 Não
A.P.N.
PRONT. 27.22.11 0,4x0,5 0,5x0,6 NORMAL NORMAL 12 13 20 20 Não Não Não Não
R.C.C.
PRONT. 15.13.12.
0,8x0,8 0,8x0,8 NORMAL NORMAL 15 12 20 20 Não Não Não 1
J.B.
PRONT. 18.06.12.
0,6x0,5 0,8x0,8 OUTRAS PATOLOGS.
ALTERADO 31 30 - - Não Não Não 1
V.G.S.
PRONT. 19.06.12.
0,5x0,5 0,6x0,5 NORMAL NORMAL 14 14 20 20 Não Não 1 Não
I.G.P.
PRONT. 18.13.12.
0,6x0,9 0,6x0,5 NORMAL NORMAL 12 12 100 100 Não Não Não Não
91
ANEXO 9
Tabela 13. Quadro comparativo das alterações patológicas de fundo de olho.
Tipo de Alterações Patológicas
Maruoka (2009) n = 240
Observada em 11,57%
Garcia et al. (2004) n = 990
Observada em 5,3%
Cicatriz de córiorretinite
10,87 %
1%
Atrofia de epitélio pigmentar da retina
13,04%
0,8%
Escavação glaucomatosa
8,70%
0,2%
Fundus miópico
6,52%
0,2%
Alterações de brilho/cor da mácula
17,39%
-
Rarefação de epitélio pigmentar da retina
17,39%
-
Tortuosidade vascular aumentada
-
0,2%
Nevos da coróide
-
0,4%
Degeneração em treliça
-
0,3%
Branco sem pressão
-
1,0%
Buraco operculado
-
0,2%
Retina sal e pimenta
-
0,1%
92
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