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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIAS E
BIOLOGIA CELULAR
JULIANA REIS RESQUE
PROVA CALÓRICA GELADA EM INDIVÍDUOS COM
PRESENÇA DE NISTAGMO ESPONTÂNEO DE OLHOS
FECHADOS NA VECTONISTAGMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
Belém
2008
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JULIANA REIS RESQUE
PROVA CALÓRICA GELADA EM INDIVÍDUOS COM
PRESENÇA DE NISTAGMO ESPONTÂNEO DE OLHOS
FECHADOS NA VECTONISTAGMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em Neurociências e
Biologia Celular da Universidade
Federal do Pará para obtenção do
grau de Mestre
Orientador: Prof. Dr. Manoel da Silva
Filho
Belém
2008
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JULIANA REIS RESQUE
PROVA CALÓRICA GELADA EM INDIVÍDUOS COM
PRESENÇA DE NISTAGMO ESPONTÂNEO DE OLHOS
FECHADOS NA VECTONISTAGMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em Neurociências e
Biologia Celular da Universidade
Federal do Pará para obtenção do
grau de Mestre
Área de concentração: Neurociências
Data a aprovação: ___/___/___
Banca Examinadora:
_____________________________________– Orientador
Prof. Dr. Manoel da Silva Filho
Titulação
Instituição
_____________________________________________
Membro
Titulação
Instituição
____________________________________________
Membro
Titulação
Instituição
_____________________________________________
Membro
Titulação
Instituição
Para Jorge, Olímpia e
Hugo,
meus exemplos.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Manoel da Silva Filho, que acreditou em meu trabalho e
confiou em mim desde o início. O seu incentivo, apoio científico e a convivência
durante a realização dessa dissertação certamente me tornaram uma pessoa
melhor.
À Cristina Freitas Ganança, pela oportunidade de compartilhar sua
sabedoria em todos os aspectos da vida. Minha eterna mestra, que permitiu a
transformação dessa relação em uma amizade “para a vida toda”.
Aos meus pais Jorge Resque e Olímpia Resque, fonte de inspiração,
exemplos de dedicação, determinação e caráter, meus grandes amigos e
incentivadores.
Ao meu irmão Hugo, pelo fato de representar um exemplo a ser seguido,
pelas conversas, confidências, companheirismo, carinho e, enfim pelo amor
incondicional.
Ao Dr. José Cláudio Cordeiro, pelas oportunidades que me foram
oferecidas, pelos ensinamentos diários e compreensão em todos os momentos.
Aos professores do Curso de Pós-Graduação em Neurociências e
Biologia Celular da Universidade Federal do Pará, que muito enriqueceram
meus conhecimentos, fazendo com que me tornasse uma pesquisadora mais
completa e com a visão além da Fonoaudiologia.
Ao Cerejo Filho, uma pessoa muito especial na minha vida, que se
esforçou ao máximo para compreender minha ausência.
Aos amigos, Lívia Barra, Manoela Maneschy, Martina Mendonça,
Gutierry Nascimento, Heluza Sato, Maurício Toscano, Louise Couto, Anna
Carolina Azevedo, Augusto Cezar, pela paciência, compreensão, dedicação,
demonstrações gratuitas de amizade e pelo conforto. Sem vocês eu não
conseguiria.
Às fonoaudiólogas Cristiane Guerreiro e Kellen Borges, pela amizade e
principalmente pelo espírito de trabalho em equipe.
Ao Dr. Francisco Palheta e Dra. Angélica Pezzin, grandes amigos,
responsáveis por momentos de paz e alegria.
Às amigas e sócias, Aurora Abreu e Roberta Rocha, que me
incentivaram a concluir esse trabalho, sempre torcendo pelo meu sucesso.
Às “pupilas” do Prof. Manoel: Christiane Menezes, Gisele Koury, Isabela
Klautau e Ivana Carneiro, por dividir as ansiedades e felicidades desse
momento tão importante de nossas vidas
À equipe de otorrinolaringologistas e residentes do Hospital Bettina Ferro
de Souza, que me permitiram compartilhar suas experiências e conhecimentos.
Aos funcionários do Hospital Bettina Ferro de Souza, Danielle Pinto,
Karen Quaresma, Helenice Cartagenes, Neila Gatti, por permitirem que o
desenvolvimento desse trabalho ocorresse em um ambiente muito agradável.
Aos funcionários da secretaria de pós-graduação em Neurociências e
Biologia Celular, sempre prestativos e competentes.
À bibliotecária, Alzira Rosa Almeida pela disponibilidade em realizar a
normalização deste trabalho, sempre me atendendo com presteza e muita
simpatia.
“Dream on…and dream until your dream comes true”
(“Dream On”, Aerosmith)
RESUMO
Objetivo: Analisar o efeito da estimulação gelada com ar a 10°C sobre o
nistagmo póscalórico em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas
que apresentam nistagmo espontâneo com olhos fechados. Método: A
influência do nistagmo espontâneo de olhos fechados sobre o nistagmo pós-
calórico às estimulações com ar a 42, 18 e 10°C foi avaliada em 35 pacientes.
Resultados: Preponderância direcional do nistagmo em valores acima da
normalidade (14,29%), predomínio labiríntico anormal (11,43%) e
preponderância direcional e predomínio labiríntico anormais (8,57%). Não
foram encontradas alterações de preponderância direcional e/ou predomínio
labiríntico em 16 casos (45,71%) e ocorreu a inversão da direção do nistagmo
em 7 casos (20,00%). O número de casos que apresentaram valores anormais
de preponderância direcional e/ou de predomínio labiríntico foi
significativamente maior do que o número de casos com valores normais
(p=0,00001). Nos casos com alteração de PL e PD a prova a 10°C apresentou
75% com valores de assimetria dentro do padrão de normalidade quando
comparados aos 25% com valores anormais de assimetria (p=0,0003).
Conclusão: A estimulação gelada com ar a 10°C possibilita retirar a influência
do nistagmo espontâneo de olhos fechados sobre o nistagmo pós-calórico,
confirmar hiporreflexia vestibular unilateral e identificar anormalidades não
evidenciadas à prova calórica com ar a 42 e 18°C, em pacientes com
vestibulopatias periféricas crônicas.
Palavras-chave: Nistagmo espontâneo de olhos fechados, Vectonistagmografia
computadorizada, prova calórica gelada.
ABSTRACT
Purpose: To analyze the effect of air caloric stimulation at 10°C on the post
caloric responses in patients with chronic peripheral dysfunction who presented
spontaneous nystagmus with the eyes closed. Method: 35 patients with
spontaneous nystagmus with eyes closed were subjected to air caloric
stimulation at the temperatures of 42, 18 and 10°C. Results: In 35 patients
(14,29%) abnormal values of directional preponderance, 11,43% unilateral
hypoexcitability and 8,57% abnormal values observed of directional
preponderance and unilateral hypoexcitability were observed following the 42
and 18°C stimulations. Abnormalities in PL e PD were not found in 45,71%, and
abnormalities of the direction of the nistgmus were observed in 20% Much more
cases within abnormalities values were seen then within normal (p=0,00001).
For the 10°C stimulations asymmetry within normal limits was seen in 75% of
the patients, while abnormal values were seen in 25% (p=0.003). Conclusion:
In patients with chronic peripheral labyrinthine disorders who present
spontaneous nystagmus with the eyes closed the 10°C caloric test makes it
possible to remove the influence of the spontaneous nystagmus on the post-
caloric responses. It can also confirm vestibular hypoexcitability and can identify
other abnormal findings not revealed by the other stimulations.
Keywords: Spontaneous nistagmus, vectonistagmography, ice caloric test
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
-Labirinto Ósseo
...........................................................................
20
Figura 2
-Labirinto
Membranoso………………………….............................
21
Figura 3
-Canais
semicirculares..................................................................
23
Figura 4
-Crista ampular e ampola membranácea dos canais semi-
circulares....................................................................................
.
24
Figura 5
-Máculas do sáculo e do
utrículo..................................................
27
Figura 6
-Manobra de Dix-
Hallpike.............................................................
33
Figura 7
-Representação gráfica do registro do nistagmo horizontal,
vertical e
oblíquo.......................................................................... 35
Figura 8
-Registro da calibração dos movimentos oculares, observados
à vectonistagmografia
computadorizada........................................ 39
Figura 9
-
Registro dos movimentos sacádicos, observados à
vectonistagmografia computadorizada...............................
39
Figura
10
-Registro do nistagmo espontâneo de olhos abertos,
observados à vectonistagmografia
computadorizada................. 40
Figura
11
-Registro do nistagmo espontâneo de olhos fechados
observados à vectonistagmografia computadorizada........
41
Figura
12
-Registro da presença de nistagmo espontâneo de olhos
fechados, do tipo horizontal para a esquerda, observados à
vectonistagmografia
computadorizada........................................ 41
Figura
13
-Registro do nistagmo semi-espontâneo, desvio do olhar p/
esquerda, observado à vectonistagmografia
computadorizada........................................................................
.
4
3
Figura
14
-Registro do nistagmo semi-espontâneo, desvio do olhar p/
direita, observado à vectonistagmografia
computadorizada........................................................................
. 43
Figura
15
-Registro do nistagmo semi-espontâneo, desvio do olhar p/
cima, observado à vectonistagmografia
computadorizada.......... 44
Figura
16
-Registro do nistagmo semi-espontâneo, desvio do olhar p/
baixo, observado à vectonistagmografia
computadorizada........................................................................
. 44
Figura
17
-Registro do rastreio pendular, observado à
vectonistagmografia
.........
45
Figura
18
-Representação gráfica dos tipos de rastreio
pendular................
46
Figura
19
-
Registro do nistagmo optocinético p/ direita, observados à
vectonistagmografia
computadorizada........................................ 47
Figura
20
-
Registro do nistagmo optocinético p/ esquerda, observados à
vectonistagmografia
computadorizada........................................ 47
Figura
21
-Registro da prova pendular decrescente observada à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff
Eletromedicina
Ltda).................................................................... 49
Figura
22
-Registro da prova pendular decrescente observada à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff
Eletromedicina
Ltda).................................................................... 50
Figura
23
-Registro da prova pendular decrescente observada à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff
Eletromedicina
Ltda).................................................................... 50
Figura
24
-Registro do nistagmo pré-calórico ausente observado à
vectoonistagmografia computadorizada. (Neurograff
Eletromedicina
Ltda)......................................................
..............
51
Figura
25
-Registro da presença de nistagmo pré-calórico, do tipo
horizontal para esquerda, observado à vectonistagmografia
computadorizada. (Neurograff Eletromedicina
Ltda)...........................................................................................
..
5
2
Figura
26
-Registro do nistagmo pós-calórico quente observado à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff
Eletromedicina
Ltda).................................................................... 53
Figura
27
-Registro do nistagmo pós-calórico quente observado à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff
Eletromedicina
Ltda)....................................................................
5
4
Figura
28
-Registro do nistagmo pós-calórico frio observado à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff
Eletromedicina
Ltda).................................................................... 54
Figura
29
-Registro do nistagmo pós-calórico frio observado à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff
Eletromedicina
Ltda)....................................................................
5
5
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distribuição dos indivíduos quanto ao
gênero............................
68
Gráfico 2 - Distribuição dos indivíduos quanto à faixa
etária.......................
69
Gráfico 3 - Distribuição dos indivíduos quanto à direção do nistagmo
espontâneo de olhos
fechados.................................................... 70
Gráfico 4 - Distribuição dos indivíduos quanto à velocidade média da
componente lenta dos nistagmos
(VACL)................................... 71
Gráfico 5 - Distribuição dos indivíduos quanto à presença de nistagmo
Pré-
Calórico................................................................................. 71
Gráfico 6 - Distribuição dos indivíduos quanto ao resultado na prova
calórica quente e
fria................................................................... 72
Gráfico 7 - Distribuição dos indivíduos quanto ao tipo de influência do
nistagmo na prova calórica quente e
fria..................................... 73
Gráfico 8 - Distribuição dos indivíduos quanto ao resultado da prova
calórica
gelada............................................................................. 74
Gráfico 9 - Distribuição dos indivíduos quanto a alterações na
preponderância direcional e predomínio labiríntico.
7
5
Gráfico 10
- Distribuição dos indivíduos quanto à simetria de respostas na
prova calórica gelada nos casos em que ocorreu influência do
nistagmo
espontâneo.................................................................. 76
Gráfico 11
- Distribuição dos indivíduos que não apresentaram alterações
referentes a presença do nistagmo espontâneo na prova
calórica, quanto à simetria de respostas na prova calórica
gelada........................................................................................
.. 77
Gráfico 12
- Distribuição dos indivíduos que apresentaram inversão do
nistagmo nas provas calóricas a 42º e 18º quanto à simetria
de respostas na prova calórica
gelada.............................................
7
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 14
2 OBJETIVOS .................................................................................................... 19
2.1 GERAL ......................................................................................................... 19
2.2 ESPECÍFICOS.............................................................................................. 19
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................ 20
3.1. ANATOMOFISOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR.................................... 20
3.1.1 Anatomia do sistema vestibular .............................................................. 20
3.1.1.1 Líquidos do labirinto ................................................................................ 22
3.1.1.2 Canais semicirculares ............................................................................. 22
3.1.2 Fisiologia do sistema vestibular .............................................................. 24
3.1.2.1 Reflexos envolvidos na estabilização da cabeça no espaço ................ 28
3.1.2.2 Reflexos vestibuloespinais ................................................................... 28
3.1.2.3 Reflexos cervicocervical ....................................................................... 29
3.1.2.4 Reflexos envolvidos na estabilização do olho no espaço ..................... 29
3.1.2.5 Reflexos Vestibuloculares (RVO) ......................................................... 29
3.1.2.6 Reflexo optocinético ............................................................................. 30
3.1.2.7 Reflexo cervicocular ............................................................................. 30
3. 2 O NISTAGMO ........................................................................................... 31
3.2.1 Nistagmo espontâneo ........................................................................... 32
3.3 EQUILIBRIOMETRIA ................................................................................. 33
3.3.1 Pesquisa dos nistagmos de posicão e de posicionamento .............. 36
3.3.2 Provas oculomotoras ............................................................................ 38
3.3.2.1 Calibração ............................................................................................ 38
3.3.2.2 Nistagmo espontâneo ........................................................................... 40
3.3.2.3 Nistagmo semi-espontâneo (direcional ou de fixação) ......................... 42
3.3.2.4 Rastreio pendular ................................................................................. 45
3.3.2.5 Nistagmo optocinético .......................................................................... 46
3.3.3 Provas rotatórias ................................................................................... 48
3.3.3.1 Prova rotatória pendular decrescente ................................................... 48
3.3.4 Prova calórica ........................................................................................ 51
3.3.4.1 Nistagmo pré-estímulo calórico ............................................................ 51
3.3.4.2 Nistagmo pós-estímulo calórico............................................................ 52
3.3.5 Prova calórica gelada ............................................................................ 57
3.3.6 Interpretação dos resultados .............................................................. 59
4 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................... 61
5 RESULTADOS ................................................................................................ 68
6 DISCUSSÃO ................................................................................................... 79
7 CONCLUSÃO ................................................................................................. 82
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 84
BIBLIOGRAFIAS .............................................................................................. 88
APÊNDICE..............................................................................................................90
APÊNDICE A – QUADRO 1..............................................................................91
ANEXOS ............................................................................................................ 92
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .......... 93
ANEXO B - PROTOCOLO DE ANAMNESE .................................................... 95
1 INTRODUÇÃO
O equilíbrio corporal é mantido pela integração funcional de informações
dos sistemas proprioceptivo, visual e vestibular, processadas em centros
involuntários e automáticos do sistema nervoso central, principalmente no
tronco encefálico e cerebelo, e determinam os movimentos da cabeça,
pescoço, coluna vertebral, pernas, braços, olhos e todos os músculos do corpo,
além de reflexos oculares e espinais (GANANÇA; CAOVILLA, 1998). O reflexo
vestíbulo-ocular (RVO) é o principal sistema de controle da posição do olhar
durante a movimentação transitória da cabeça para manutenção de um campo
visual estável e pode ser avaliado por meio do nistagmo (GANANÇA et al.,
1998; SHEPARD; TELIAN, 1999).
Os distúrbios do equilíbrio (tonturas não rotatórias e as vertigens -
tonturas rotatórias) são sintomas comuns em vestibulopatias periféricas ou
centrais. Normalmente a vertigem é acompanhada de sintomas
neurovegetativos tais como náuseas, vômitos, sudorese intensa e palidez. As
sensações de movimento ondulatório, oscilações, balanço do corpo, flutuações
também são relatados como tontura. Zumbidos, hipoacusia, sensação de
pressão na cabeça, hipersensibilidade a sons, impressão de desfalecimento,
quedas, cefaléia, escurecimento de visão, dificuldade de fixação ocular,
distúrbios do sono, dificuldade de concentração mental, perturbação da
memória, alucinações visuais, ansiedade, depressão e fobias, também podem
ser relatados pelo paciente com tontura. (GANANÇA; CAOVILLA, 1994).
A avaliação otoneurológica, que engloba a anamnese, a avaliação
audiológica e vestibular, permite caracterizar o funcionamento dos sistemas
auditivo e vestibular e suas relações com o sistema nervoso central. Tem como
objetivo também fornecer a localização das lesões a nível periférico (labirinto e
VIII par) e/ou central (núcleos, vias e inter-relação com o sistema nervoso
central) (MENON et al., 2000).
Atualmente a avaliação do sistema vestibular tem como seu principal
método de avaliação a vectoeletronistagmografia computadorizada, a qual
permite medir de forma mais precisa os parâmetros da função vestíbulo-
oculomotora, e apresenta maior sensitividade na identificação de sinais de
comprometimento vestibular (GANANÇA; CAOVILLA, 1994).
A eletronistagmografia (ENG) e suas variantes, como a
vectoeletronistagmografia (VENG), captam por meio de eletrodos periorbitários,
a variação do potencial córneo-retinal durante a movimentação ocular
possibilitando o registro e avaliação do nistagmo espontâneo e outros
movimentos oculares tanto com os olhos abertos como fechados (CAOVILLA;
GANANÇA, 1998; GANANÇA et al., 2004).
O nistagmo é um movimento involuntário dos olhos, composto de uma
componente rápida e uma lenta que se sucedem de forma rítmica e alternada
em direções opostas. Para se definir a direção do nistagmo, é considerada, por
convenção, a direção da componente rápida do nistagmo. O topodiagnóstico
de uma lesão vestibular periférica ou central pode ser definido pela presença,
direção, intensidade e morfologia do nistagmo espontâneo de olhos abertos ou
fechados (HONRUBIA, 2002).
O nistagmo constitui o principal elemento semiológico da
vestibulometria, pode surgir no olhar frontal (nistagmo espontâneo), no desvio
do olhar para as laterais não superior a 30° (nistagmo semi-espontâneo), em
determinadas posições da cabeça (nistagmo de posicionamento) e ainda, à
diversas formas de estimulação visual (provas optocinéticas) ou vestibular
(provas calóricas e rotatórias). Pode ocorrer com os olhos abertos e/ou
fechados, porém em indivíduos normais, não deve ocorrer com os olhos
abertos (MANGABEIRA ALBERNAZ; GANANÇA, 1977). Indivíduos com função
vestibular dentro dos padrões de normalidade podem apresentar nistagmo
espontâneo de olhos fechados, desde que a velocidade angular da
componente lenta seja menor do que 7°/s (COATS, 1969). No entanto, valores
menores podem ocorrer em vestibulopatias periféricas (GANANÇA, 1999).
A prova calórica é um procedimento importante na avaliação funcional
labiríntica, é baseada no estabelecimento de um gradiente térmico no canal
semicircular lateral, e pode ser realizada por meio de estimulações com água
ou com ar. É o único teste que avalia cada labirinto separadamente o que nos
permite identificar o lado acometido, o tipo da lesão vestibular e, ainda,
caracterizar sua intensidade (GANANÇA et al., 2006). A prova calórica com
água é realizada a 44°C e a 30°C e com água mais fria a 20°C, nos pacientes
que não respondem às temperaturas convencionais (SCHMÄL et al., 2005). A
prova calórica com ar a 42°C e 18°C é mais utilizada na prática clínica pelo seu
fácil manuseio e por ser mais bem tolerada pelo paciente do que a prova
calórica com água, além de poder ser realizada em doenças da orelha externa
e/ou média (GANANÇA, 1999).
A magnitude da resposta vestibular é determinada pela direção e
velocidade angular máxima da componente lenta do nistagmo pós-calórico.
(FURMAN; CASS, 1996).
O nistagmo espontâneo modifica a intensidade das respostas calóricas,
provocando uma preponderância direcional para o mesmo lado, com
intensidade inversamente proporcional à soma dos índices das respostas às
estimulações calóricas quentes e frias (TOUPET, 1982). O nistagmo
espontâneo seria somado à resposta calórica de mesma direção e subtraído da
resposta na direção oposta (BALOH; SILLS; HONRUBIA, 1977; BARBER;
STOCKWELL, 1980; JACOBSON; NEWMAN, 1993; JACOBSON; NEWMAN,
1997; BALOH, 1998). Porém, como a influência quantitativa do nistagmo
espontâneo sobre o nistagmo pós-calórico não costuma ser constante, a
interpretação dos cálculos de somação na direção oposta e de subtração na
mesma direção certamente ficaria prejudicada (MANGABEIRA ALBERNAZ et
al., 1983). O que, de acordo com, Honrubia (2002), poderia ser justificado pelo
fato da interação entre o nistagmo espontâneo e o nistagmo pós-calórico ser
não-linear e imprevisível.
Segundo Dayal et al. (1974); Toupet el al. (1981); Ganança (1999), o
nistagmo espontâneo e o nistagmo espontâneo na posição em que a prova
calórica é realizada, denominado nistagmo pré-calórico, podem interferir sobre
as respostas térmicas de mesma direção e de direção oposta, ocasionando
uma preponderância direcional.
A preponderância direcional do nistagmo pós-calórico geralmente reflete
o efeito de um nistagmo espontâneo ou está associada à hiporreflexia
vestibular unilateral ou bilateral (SHEPARD; TELIAN, 1996).
Uma estimulação mais intensa em ambos os ouvidos geralmente elimina
a influência dos fenômenos oculares espontâneos, permitindo melhor análise
dos resultados da prova calórica (MANGABEIRA ALBERNAZ et al., 1981).
A avaliação de predomínio labiríntico (PL) e preponderância direcional
do nistagmo (PDN) realizada através das fórmulas de Jongkees deixam a
desejar, principalmente quando há a presença de nistagmo espontâneo, e é
preferível analisar e estabelecer visualmente a magnitude dos desvios
quantitativos, utilizando excitação mais intensa, a 10°C com ar e 18°C ou
próximo de 0°C com água (MANGABEIRA ALBERNAZ, GANANÇA;
CAOVILLA, 1982).
A prova calórica gelada deve ser realizada sempre que existam dúvidas
quanto à presença de respostas, devido à superposição com um nistagmo
espontâneo ou mesmo quando não há respostas às estimulações
convencionais, quente e fria (GANANÇA, 1999; MANSO et al., 2005).
Porém as provas calóricas quentes, frias e geladas com água podem
não ter efeito para retirar a influência de um nistagmo espontâneo (SHEPARD;
TELIAN 1996).
Frazza et al. (2005) descreveu dois pacientes com vestibulopatias
periféricas crônicas que apresentaram preponderância direcional à prova
calórica a 42 e 18°C, em um deles ocasionada por um nistagmo pré-calórico, e
em outro, por um nistagmo espontâneo. A prova calórica gelada com ar a 10°C
retirou a influência destes fenômenos oculares, evidenciando respostas do
nistagmo pós-calórico similares nos dois ouvidos.
Santos (2007) observou valores significativos de pacientes com
nistagmo espontâneo de olhos fechados apresentando valores anormais de
predomínio labiríntico e predomínio direcional do nistagmo observando também
valores significativamente maiores de assimetria quando utilizada a prova
calórica a 10°C.
A freqüente observação de nistagmo espontâneo de olhos fechados em
pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas que apresentam
normorreflexia à prova calórica quente e/ou fria, ou mesmo em pacientes com
sinais de hiper ou hiporreflexia e /ou valores anormais de PL ou PDN, e a
escassez de informações específicas ou detalhadas na literatura nos
motivaram a procurar interpretar os resultados da prova calórica com ar nestes
pacientes e assim, verificar se a prova calórica gelada altera a conclusão do
exame, obtida até a prova calórica fria. A interpretação adequada dos
resultados da prova calórica auxilia significativamente no estabelecimento da
hipótese diagnóstica, orientação terapêutica e prognóstico de cada caso.
2 OBJETIVOS
2. 1 GERAL
Observar se o nistagmo espontâneo ou nistagmo pré-calórico
influenciam nas respostas da prova calórica e verificar a eficácia da prova
calórica gelada na eliminação desta possível influência em pacientes com
vestibulopatias periféricas crônicas.
2.2 ESPECÍFICOS
a) Observar o tipo de influência que nistagmo espontâneo e/ou pré-
calórico exercem nos resultados obtidos prova calórica;
b) Caracterizar os achados de acordo com o topoadignóstico da
disfunção vestibular.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ANÁTOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR
3.1.1 Anatomia do sistema vestibular
A orelha interna ou labirinto é dividido em duas partes; labirinto ósseo e
labirinto membranoso, sendo este órgão responsável pela manutenção do
equilíbrio, visto que tem como função informar a posição do corpo e,
especialmente da cabeça, em relação ao espaço, além do controle da postura
e dos movimentos do corpo e olhos. (Bonaldi et al, 2004).
O labirinto ósseo consiste em espaços e sinais escavados na substância
óssea do osso temporal, revestidos por periósteo e preenchidos por perilinfa
(líquido rico em sódio), é constituído pelo vestíbulo e canais semicirculares e
contém em seu interior o labirinto membranáceo. (BONALDI et al,1998).
Figura 1: Labirinto Ósseo
Fonte: Bases Anatômicas e Fisiológicas da Audição e do Equilíbrio , 2004
O labirinto membranáceo é um sistema fechado de ductos que se
comunicam entre si, e são preenchidos por endolinfa (líquido rico em potássio).
É composto por duas vesículas, o utrículo e o sáculo, também chamados
de órgãos otolíticos, e pelos ductos semicirculares.
O utrículo tem uma forma achatada, é maior e ocupa a parte superior do
vestíbulo, já o sáculo é menor se comparado ao utrículo e localiza-se na porção
inferior, próximo à cóclea. Tanto o utrículo quanto o sáculo possuem em seu
interior uma estrutura chamada mácula, um órgão sensorial que desempenha
um papel importante na determinação da orientação da cabeça quando a
pessoa esta ereta ou em decúbito. (BONALDI et al, 2004; SHEPARD; TELIAN,
1999).
As máculas apresentam células ciliadas sensoriais intercaladas por
células de sustentação. Cada mácula é recoberta por uma camada gelatinosa,
na qual estão mergulhados os otólitos, formações de carbonato de cálcio. As
células ciliadas projetam cílios para dentro da camada gelatinosa. O peso dos
otólitos inclinará os cílios em direção a força da gravidade. Estas estruturas são
responsáveis pela recepção dos estímulos vindos da aceleração linear do
corpo, além de fornecer a percepção da posição da cabeça e do corpo em
relação ao espaço. (SANTOS; RUSSO, 2005)
Figura 2: Labirinto Membranoso
Fonte: Bases Anatômicas e Fisiológicas da Audição e do Equilíbrio , 2004
3.1.1.1 Líquidos do labirinto
A endolilinfa é incolor, semelhante aos líquidos intracelulares (rica em
K+, e pobre em Na+, além de possuir glicose e proteínas) e preenche o
labirinto membranoso. Sua secreção é feita em algumas regiões do epitélio
labiríntico, especialmente na estria vascular.
A perilinfa localiza-se entre o labirinto membranoso e o ósseo com
função de amortecer as vibrações ósseas. Sua composição é semelhante a do
líquido extracelular, sendo o Na+ o principal cátion e Cl- o principal ânion.
As concentrações iônicas da endolinfa e da perilinfa são importantes
para o funcionamento normal do aparelho vestibular visto que alterações nesse
conteúdo iônico podem ser responsáveis por patologias labirínticas. (BONALDI
et al, 2004)
3.1.1.2 Canais semicirculares
Os canais semicirculares são três de cada lado, denominados de
superior ou anterior, lateral ou horizontal e posterior ou frontal. Estão dispostos
perpendicularmente e formam um ângulo reto entre si, e representam todos os
três planos do espaço. (BONALDI et al, 1998).
Figura 3: Canais semicirculares
Fonte: Bases Anatômicas e Fisiológicas da Audição e do Equilíbrio , 2004
Os canais laterais fazem um ângulo de 30° com o plano horizontal,
quando a cabeça esta na posição ortostática. Sua ampola localiza-se na
porção anterior do canal e formam um par sinérgico entre si.
O canal posterior e superiores estão em um plano vertical, formando um
ângulo de aproximadamente 45º com o plano sagital.
O canal superior de um lado faz par sinérgico com o canal posterior do
lado oposto.
Cada canal tem uma extremidade dilatada chamada de ampola.
Alojados nos canais semicirculares encontram-se os ductos semicirculares que
também possuem essa extremidade dilatada chamada ampola.
Cada ampola dos ductos semicirculares apresenta um espessamento da
parede cuja parte mais proeminente é chamada de crista ampular.
As cristas ocupam um terço do diâmetro das ampolas, e são formadas
por um pequeno conjunto de células de sustentação e células ciliadas
altamente diferenciadas. A crista é recoberta pela cúpula, uma estrutura
gelatinosa composta por mucopolissacarídeos, que se estende à parede
oposta da ampola e atua como um meio elástico que pode ser deformado pelo
movimento da endolinfa. (BONALDI et al., 1998).
Figura 4: Crista ampular e ampola membranácea dos canais semi-circulares
Fonte: Bases Anatômicas e Fisiológicas da Audição e do Equilíbrio ,
2004
3.1.2 Fisiologia do sistema vestibular
A manutenção do equilíbrio corporal no meio ambiente é determinada
pela integração funcional das informações provenientes das estruturas
sensoriais do sistema vestibular, visual e proprioceptivos, todos sob a
coordenação do cerebelo, que enviam um conjunto de informações
harmoniosas para serem processadas em centros automáticos e inconscientes,
desencadeando uma série de reflexos oculares e espinais de compensação
corporal, e que visam a estabilização do olhar e do corpo. (GANANÇA et al.,
1998).
Para a manutenção do equilíbrio o aparelho vestibular desempenha
algumas funções bem características como:
Capacidade de transformar as forças provocadas pela aceleração da
cabeça e da gravidade em um sinal biológico,
Informar os centros nervosos sobre a velocidade da cabeça e sua
posição no espaço
Iniciar alguns reflexos necessários para a estabilização do olhar, da
cabeça e do corpo.
Além do aparelho vestibular periférico, o equilíbrio é também
determinado pelos olhos, com sua percepção das relações espaciais, pelos
interoceptores (músculos, tendões, articulações, vísceras) e pelos
esteroceptores da pele.
Como descrito anteriormente, os três canais semicirculares, o utrículo e
o sáculo formam o sistema vestibular que é o sistema de equilíbrio.
Bonaldi et al (2004), cita que o sistema vestibular, também chamado de
labirinto, é a parte não acústica do ouvido interno, sendo responsável, em
parte, pela origem de atividades reflexas em relação à orientação do corpo no
espaço durante o repouso e o movimento.
O sistema vestibular detecta a posição e o movimento da cabeça no
espaço pela integração das informações dos receptores periféricos localizados
no ouvido interno.
As células sensórias do labirinto posterior transformam energia
mecânica que resulta dos movimentos ciliares em sinal biológico.
Os canais semicirculares são responsáveis pela mensuração de
acelerações angulares, causadas pela rotação da cabeça ou do corpo. Cada
ducto tem um máximo de sensibilidade ao movimento angular, em um eixo
perpendicular à sua posição. Um movimento voltado para a máxima excitação
de um membro do par sinérgico, produz a máxima inibição do outro membro.
Como os movimentos rotatórios da cabeça não ocorrem apenas nos planos
exatos dos canais, mais de um par deve ser excitado concomitantemente pela
maioria dos movimentos. (BONALDI et al, 2004; SHEPARD; TELIAN, 1999).
Com o movimento rotatório da cabeça, há movimento uniforme da
endolinfa no sentido contrário, porém com velocidade igual ao do ducto
semicircular. Na parada da cabeça, a endolinfa, por inércia, continua a
deslocar-se no mesmo sentido. Isso resulta em pressão na cúpula que se
deflete e movimenta os cílios que nela penetram. (HAIN et al., 2002)
Nos canais superiores e posteriores o cinocílio localiza-se na
extremidade não utricular da ampola, e no canal lateral na extremidade
utricular. Todo esse arranjo estrutural desempenha papel importante na
fisiologia vestibular, pois permite que a célula ciliada reaja de maneira diferente
conforme a direção de movimentação dos cílios.
O movimento dos esteriocílios sobre cinocílio leva a despolarização da
célula ciliada, com aumento da liberação de neurotransmissores e, portanto,
aumento do estímulo da fibra aferente. Entretanto, a movimentação dos
cinocílios sobre os esteriocílios leva a hiperpolarização da célula, e com isso a
redução da liberação de neurotransmissores, e menor estímulo nas fibras
aferentes. (BONALDI et al, 2004; SHEPARD; TELIAN, 1999)
As correntes endolinfáticas nos ductos semicirculares podem ser
ampulípetas, que se dirige do arco do ducto para a ampola, ou ampulífugas,
que se dirige da ampola para o arco do ducto. Nos canais laterais as correntes
endolinfáticas ampulípetas flexionam os esteriocílios sobre o cinocílio, em
direção ao utrículo, causando conforme acima citado a despolarização elétrica
das células ciliadas e conseqüente excitação das neurofibrilas. Já as correntes
endolinfáticas ampulífugas flexionam o cinocílio em direção ao arco do canal e
acarretam hiperpolarização elétrica, com inibição das neurofibrilas. Nos canais
semicirculares superiores e posteriores verificam-se o contrário. (HAIN et al.,
2002).
O vestíbulo é responsável pela detecção de acelerações lineares,
produzidas pela gravidade ou pelos movimentos do corpo e pelo equilibro
estático do corpo no espaço.
O vestíbulo é excitado pelo deslocamento da membrana otolítica sobre a
mácula, isto ocorre quando a cabeça e o corpo são deslocados seguindo uma
linha, como se deslocar para frente ou para trás (ex: carro, avião), ou para cima
e para baixo (ex: elevador). (BONALDI et al, 2004; SHEPARD; TELIAN, 1999)
Figura 5: Máculas do sáculo e do utrículo
Fonte: Bases Anatômicas e Fisiológicas da Audição e do Equilíbrio,
2004
Esses movimentos geram um fenômeno de tração da membrana
otolítica sobre os cílios da mácula, ou ao contrário, geram um fenômeno de
pressão. Sua resposta seria semelhante à dos canais semicirculares. É
importante que as diferentes células pilosas estejam orientadas em todas as
direções possíveis nas máculas dos utrículos e dos sáculos, de modo que, em
diferentes posições da cabeça, diferentes células pilosas podem ser
estimuladas. Assim, a inclinação da cabeça em qualquer direção vai resultar
em despolarização de algumas células utriculares e hiperpolarização de outras.
(HAIN et al., 2002)
Esse sinal complexo fornece ao cérebro uma medida acurada da
posição da cabeça.
3.1.2.1 Reflexos envolvidos na estabilização da cabeça no espaço
Como já citado anteriormente, o processo de recepção das informações
provenientes dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo, e o estímulo dos
receptores labirínticos desencadeia diferentes movimentos compensatórios
gerados por reflexos vestibuloespinhais e vestibuloculares responsáveis por
estabilizar a cabeça e o corpo frente a determinadas situações de movimento.
Os reflexos de direcionamento são originados nos órgãos maculares e
detectam a posição da cabeça em relação à gravidade. (HAIN et al., 2002).
Os reflexos de equilíbrio estático têm origem macular e corrigem a
posição da cabeça durante as mudanças de sua posição fundamental em
relação ao corpo, garantindo o ajuste do tônus da musculatura de sustentação
cervical e dos membros, tendendo a manter a cabeça em posição horizontal,
evitando quedas.
Os reflexos de equilíbrio dinâmico mantêm a sustentação cervical e
corporal durante as mudanças súbitas de orientação no espaço, ou durante os
deslocamentos corporais (equilíbrio cinético).
3.1.2.2 Reflexos vestibuloespinais
Os reflexos vestibulares atuam no pescoço (Reflexo Vestibulocervical) e
nos membros (Reflexo Vestibuloespinal) evocados por informações sensoriais
a partir dos órgãos otolíticos e dos canais semicirculares. São primariamente
estáticos e deflagrados por posicionamento da cabeça em diferentes
orientações em relação à gravidade. O Reflexo Vestibulocervical contrapõe
movimentos da cabeça, mantendo-a estável. De modo geral, estes reflexos
provocam deslocamento compensatório do segmento cefálico em sentido
oposto ao da rotação do corpo. O Reflexo Vestibuloespinal contrai e relaxa
músculos dos membros realizando, por exemplo, ações de defesa durante uma
queda, com objetivo de redução do impacto. (HAIN et al., 2002)
3.1.2.3 Reflexos cervicocervical
A estabilização do olhar no espaço necessita da participação de
aferências proprioceptivas musculoarticulares estimuladas pela mudança de
orientação da cabeça em relação ao tronco. Estas informações provêm dos
receptores articulares da coluna vertebral e dos fascículos neuromusculares,
que são abundantes na musculatura cervical, e projetam-se, em sua maioria,
sobre os Núcleos Vestibulares, especialmente o Medial, Lateral e
Descendente. Assim, realizam a estabilização da cabeça em relação ao tronco
através da contração dos músculos cervicais com origem nos receptores
cervicais, diferenciando-se dos Reflexos Vestibulocervicais que têm origem no
labirinto posterior. (HAIN et al., 2002).
Portanto, considera-se que esta informação proprioceptiva funcione em
termos análogos a um “labirinto secundário” cervical.
3.1.2.4 Reflexos envolvidos na estabilização do olho no espaço
O sistema vestibular controla os movimentos oculares durante os
deslocamentos da cabeça através do Reflexo Vestibulocular (RVO). O sistema
visual estabiliza o olhar durante os deslocamentos do campo visual através do
Reflexo Optocinético e, por último, o sistema proprioceptivo musculoarticular,
estimulado pelo deslocamento da cabeça em relação ao tronco também
provoca um reflexo de estabilização do olhar através do Reflexo Cervicoocular.
(HAIN et al., 2002)
3.1.2.5 Reflexos Vestibuloculares (RVO)
Consiste em produzir um movimento compensatório ocular no sentido
oposto da movimentação da cabeça, cujo objetivo é manter uma visão
adequada do campo visual durante os deslocamentos da cabeça. (HAIN et al.,
2002)
São observados durante a rotação da cabeça, quando geram
movimentos compensatórios dos olhos compostos por um deslocamento lento
na direção oposta à da rotação da cabeça (Fase lenta ou vestibular) e
movimentos sacádicos no sentido da rotação (Fase rápida ou central –
compensação). O conjunto destes movimentos compõe o nistagmo vestibular.
3.1.2.6 Reflexo optocinético
Permite a estabilização de imagens móveis do campo visual sobre a
retina. Pode ser observado quando a cena visual esta se movendo
continuamente diante dos olhos, tal como passagem de vagões do metrô e
tambor optocinético ou de Bárany. Este tipo de estímulo faz com que os olhos
se fixem em um ponto importante após o outro no campo visual, saltando de
um para o outro duas a três vezes por segundo. Estes saltos são chamados de
sácadas, assim, os movimentos oculares lentos na direção do deslocamento do
objeto são interrompidos por movimentos sacádicos no sentido oposto. O
conjunto destes movimentos caracteriza o Nistagmo Optocinético. (Ganança et
al., 1998).
3.1.2.7 Reflexo cervicocular
Recebe aferências proprioceptivas musculoarticulares cervicais. Tem
influência em movimentos oculares lentos, agindo sinergicamente com o RVO.
Considerado isoladamente, tem papel pouco importante na estabilização do
olhar. (HAIN et al., 2002).
3. 2 O NISTAGMO
O nistagmo é o principal elemento semiológico do labirinto. Ele se
origina em virtude de um desequilíbrio de informações aferentes dos labirintos.
O nistagmo vestibular é bifásico, involuntário, composto por uma componente
lenta e outra rápida que se sucedem de forma rítmica e alternada. A
componente lenta se origina no órgão vestibular periférico e a rápida no tronco
cerebral entre os núcleos oculomotores do III par e os núcleos vestibulares com
mediação pelo sistema reticular. Para se definir a direção do nistagmo, é
considerada, por convenção, a direção da componente rápida do nistagmo.
(HONRUBIA, 2002)
De acordo com a origem podemos encontrar os seguintes nistagmos:
Fisiológico: encontrado nas posições extremas do olhar.
Mutans: pode aparecer no recém-nascido entre o 4° e o 18° mês de
vida e desaparece dentro de um ano. Sua causa não é conhecida.
De fixação: pode ser de três tipos:
- Amblióptico (pessoas com pouca visão)
- Congênito (aparece com a fixação e se acentua com o desvio
ocular diminuindo com o fechar dos olhos)
- Adquirido (são centrais e a lesão é no cerebelo ou no tronco
cerebral).
optocinético: induzido por um estímulo óptico em movimento
Vestibular: é o que se origina no órgão vestibular, nas vias e núcleos
vestibulares, tronco, cerebelo e até no diencéfalo. É bifásico composto
por fases lenta e rápida que, acredita-se, originar-se respectivamente no
órgão vestibular e central. A componente lenta é a que desloca o olho da
posição central e a componente rápida o traz de volta.
3.2.1 Nistagmo espontâneo
O nistagmo espontâneo é pesquisado com o paciente sentado e imóvel,
com os olhos centralizados e a cabeça reta, pode-se utilizar as Lentes de
Frenzel que ampliam a imagem do olho, o que facilita a sua visualização, além
de impedir fixação do olhar para que os nistagmos de origem periférica não
sejam inibidos. Sua presença sempre é patológica sendo que o nistagmo de
origem central na maioria das vezes não se altera com o uso destas lentes.
Deve-se observar a direção do nistagmo, suas alterações com a
mudança do olhar ou da posição da cabeça e a dissociação entre o nistagmo
em cada olho, pois o topodiagnóstico de uma lesão vestibular periférica ou
central pode ser definido pela presença, direção, intensidade e morfologia do
nistagmo espontâneo de olhos abertos ou fechados (HONRUBIA, 2002). Por
exemplo, o nistagmo horizontal com a velocidade e direção constante, inibidos
com a fixação do olhar, são comumente encontrados em pacientes com
distúrbios vestibulares periféricos, já o nistagmo vertical ou em múltiplas
direções, com velocidade variável e não inibível com a fixação do olhar é
sugestivo de patologias centrais.
Também com a finalidade de observar a presença e direção do
nistagmo, pode-se lançar mão de manobras posicionais que também são
importantes para desencadeamento e observação do nistagmo.
Um exemplo clássico de manobra posicional é a Manobra de Dix-
Hallpike, teste este proposto por Hallpike (1952) para nistagmos posicionais e
utilizado de forma específica na identificação da VPPB.
O paciente é colocado sentado inicialmente, em seguida é posto
rapidamente em decúbito dorsal horizontal (DDH), com a cabeça pendente na
superfície (posição de Rose), ao mesmo tempo em que a cabeça é girada 45°
para o lado. É mantido nesta posição por 10 a 15 segundos, observando-se o
aparecimento de nistagmo. Então o paciente volta para aposição sentada e
repete-se a manobra para o lado oposto.
Figura 6 : Manobra de Dix-Hallpike
Fonte: www.dizziness-and-balance.com/treatment/image
A prova é positiva se aparecer nistagmo com os olhos abertos,
acompanhados de vertigem.
Os pacientes com vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
desencadeiam o nistagmo durante a realização da prova e, na sua maioria,
tendo lesão vestibular unilateral, apresentam um nistagmo ao girar a cabeça
para o lado lesado. Este nistagmo geralmente é paroxístico, fatigável e tem
latência, ocorrendo em crescendo-decrescendo, normalmente geotrópico (bate
em direção ao chão), e é acompanhado de vertigem devido ao envolvimento de
canal semicircular posterior. (GANANÇA et al 2000).
3.3 EQUILIBRIOMETRIA
A equilibriometria é também conhecida como vestibulometria ou exame
vestibular, é baseada em testes vestibuloespinhais que avaliam o equilíbrio
estático e dinâmico e em testes vestibuloculares que estudam o reflexo
vestibulocular (RVO). (GANANÇA et al, 1998)
O elemento principal dessa avaliação é o nistagmo, e a gravação deste
fenômeno ocular é vantajosa em relação à simples observação clínica dos
olhos, pois possibilita a comparação do que ocorre de olhos abertos e com os
olhos fechados, além de possibilitar a mensuração adequada dos valores dos
parâmetros que aferem a função vestibular como: a velocidade da componente
lenta do nistagmo, e velocidade, ganho e precisão dos movimentos
oculomotores.
Dentro da equilibriometria existem três métodos distintos de registro
dessas informações, são eles: vídeonistagmografia, eletonistagmografia e
vectonistagmografia.
A videonistagmografia (VNG) permite a observação e o registro do
nistagmo através de uma espécie de óculos contendo várias microcâmeras. Os
olhos são iluminados por uma luz de comprimento de onda próximo ao infra-
vermelho que não é visível ao paciente, mas permite que as microcâmeras
presentes nos óculos captem imagens dos olhos do pacientes e projetem-nas
nos monitores de vídeo. Assim pode ser avaliado e registrado o nistagmo
espontâneo, nistagmos posicionais, a prova calórica, movimentos oculomotores
de perseguição, sacádicos e nistagmo semi-espontâneo. (GANANÇA et al,
1998).
A videonistagmografia (VNG) apresenta como vantagens: a eliminação
dos artefatos decorrentes da colocação de eletrodos, a não necessidade de
calibração, nistagmos verticais podem ser identificados facilmente, nistagmos
torcionais podem ser visualizados e registrados sem supressão pela fixação e
movimentos oculares desconjugados são mais facilmente identificados. Como
desvantagens ressaltam-se o alto custo e a necessidade do uso de óculos.
A eletronistagmografia (ENG) e suas variantes, como a
vectoeletronistagmografia (VENG) são os testes mais freqüentemente
utilizados para avaliar pacientes com queixa de tontura.
É um exame relativamente simples, não invasivo, que permite a
captação, por meio de eletrodos periorbitários, a variação do potencial córneo-
retinal, onde a córnea é o pólo positivo e a retina o pólo negativo, durante a
movimentação ocular possibilitando o registro e avaliação do nistagmo
espontâneo e outros movimentos oculares tanto com os olhos abertos como
fechados (CAOVILLA; GANANÇA, 1998; GANANÇA et al., 2004).
O eletronistagmógrafo é constituído basicamente por eletrodos que
captam a diferença desse potencial, um amplificador capaz de ampliar em dez
vezes os potenciais registrados, podendo ser de corrente contínua ou alternada
e o registrador em geral, que pode ser analógico ou computadorizado.
Vários tipos de eletrodos foram testados para a captação dos potenciais
córneo-retinianos, porém os mais utilizados são os de superfície, estes são
posicionados da seguinte forma: três ativos (externamente posicionados na
rima de cada olho e no vértix) e um eletrodo terra (na glabela).
A eletronistagmografia é capaz de registrar apenas movimentos oculares
horizontais, já a vectonistagmografia, com os três canais ativos de registro, é
capaz de realizar a análise simultânea de movimentos oculares horizontais,
verticais e oblíquos.
Figura 7: Representação gráfica do registro do nistagmo horizontal, vertical e
oblíquo á vectonistagmografia.
Para a realização deste teste é necessário que o indivíduo preencha
alguns pré-requisitos como: ter acuidade visual suficiente; integridade do
sistema vestíbulo-ocular para que o indivíduo seja capaz de seguir objetos com
o olhar (movimentos de rastreio), de alternar o olhar rapidamente de um ponto
para o outro (movimentos sacádicos), não possuir patologias como paralisias
oculares que levem a movimentos oculares desconjugados e principalmente ter
a capacidade de compreensão intelectual quanto às fases do exame.
As limitações estão relacionadas ao fato de os resultados obtidos
refletirem apenas uma parte do sistema de equilíbrio, principalmente o reflexo
vestibulocular e não avaliar o trato vestíbulo-espinhal, que também representa
importante papel na manutenção do equilíbrio. (GANANÇA et al, 1998).
A estimulação dos órgãos vestibulares periféricos, por alteração da
temperatura ou por aceleração da cabeça e do corpo em provas rotatórias,
limita-se aos canais semicirculares horizontais a ao ramo superior do nervo
vestibular. Os outros canais semicirculares, órgãos otolíticos e ramos inferiores
dos nervos vestibulares não são estimulados diretamente com as técnicas de
rotina.
Outra desvantagem é a sensibilidade de registro dos movimentos
oculares, uma vez que são captados apenas movimentos maiores que 1°. Na
prática isto não é significante, pois os nistagmos clinicamente importantes são,
geralmente, maiores que 1°. É interessante, no entanto, que o examinador
sempre acompanhe os movimentos oculares do paciente durante o exame para
que os nistagmos menores não registráveis possam ser notados.
Dentre as inúmeras vantagens deste teste ressaltamos a possibilidade
de registrar e medir o nistagmos, permitindo uma avaliação mais objetiva, além
da realização de testes seriados para acompanhar evolução do paciente, pode
ser realizado com os olhos fechados ou abertos, sendo capaz de estudar os
efeitos da fixação ocular sobre o nistagmo e permite o estudo da intensidade
do nistagmo em relação à intensidade do estímulo.
3.3.1 Pesquisa dos nistagmos de posicão e de posicionamento
A primeira etapa da equilibriometria consiste na pesquisa do nistagmo
de posição e de posicionamento
O nistagmo de posição aparece quando o indivíduo muda a cabeça e
posição em relação ao espaço. Pode estar presente nos indivíduos normais,
porém somente com olhos fechados. A existência de nistagmo posicional
nítido, com freqüência e velocidades razoáveis, sempre indica patologia
(central ou periférica).
A causa do nistagmo posicional pode ser relacionada com a
sensibilidade dos órgãos otolíticos às mudanças gravitacionais causadas pela
movimentação da cabeça.
O objetivo do teste de nistagmo de posição é verificar se alterações na
posição da cabeça causam nistagmo ou modificam as características de
nistagmos já presentes.
O paciente é colocado em diversas posições, mantendo os olhos
fechados, para suprimir o efeito de fixação ocular.
- Decúbito lateral (esquerdo/direito): o paciente é posicionado do decúbito
dorsal horizontal (DDH) para o decúbito lateral esquerdo ou direito (DLE/DLD),
de forma a rodar sua cabeça junto com o resto o corpo, a fim de evitar
estimulação por torção cervical. O registro é feito durante 30 segundos com os
olhos fechados e, a seguir, por 10 segundos com abertura ocular. Testa o
nistagmo posicional (estímulo sobre o canal semicircular lateral).
- Posição de Rose: paciente em DDH, com a cabeça pendente fora da maca.
- Posição Sentada: do DDH, passa-se à posição sentada rapidamente.
Os nistagmos de posição devem ser avaliados quanto à presença ou
ausência, latência, duração e direção.
Quando de origem periférica, os nistagmos posicionais apresentam
algumas características como: latência (até 60 segundos), direção fixa com
mudança da cabeça, fatigabilidade e associação com vertigem, o que não
acontece nas lesões centrais.
Anormalidades do sistema visual raramente causam nistagmos
posicionais e, quando presentes, se manifestam de maneira mais intensa com
a abertura ocular.
A pesquisa do nistagmo de posicionamento já foi descrita na forma de
sua manobra mais utilizada, a Manobra de Dix-Hallpike.
Após a realização da pesquisa do nistagmo posicional e de posição
inicia-se a parte do exame que avalia os movimentos oculomotores, onde
aspectos como velocidade, precisão e ganho são registrados e analisados de
forma computadorizada.
3.3.2 Provas oculomotoras
3.3.2.1 Calibração
A primeira prova oculomotora a ser realizada é a calibração, prova
imprescindível para que todos os traçados sejam realizados nas mesmas
condições. Consiste na observação de um ponto luminoso, localizado a frente
do indivíduo, onde ele é orientado a alternar o olhar de um ponto para o outro,
executando um desvio com os olhos de aproximadamente 10 º. (GANANÇA et
al 1998)
O fundamento da calibração é o conhecimento de que o cérebro procura
manter os objetos alvo na mácula da retina. Esta procura pelo objeto se dá
através de dois tipos de movimento ocular: o sacádico, que procura e o de
perseguição, que acompanha o deslocamento do objeto.
Na calibração, são observados os movimentos sacádicos e na prova
pendular, os de perseguição.
Os movimentos sacádicos são movimentos rápidos dos olhos em
resposta ao aparecimento de alvos no campo visual. Têm a função de
redirecionar os olhos de um alvo para outro, além de adequar a fixação do
olhar, corrigindo os erros de posicionamento do alvo sobre a retina, deslocando
o objeto da maneira mais rápida possível ate a fóvea.
Figura 8: Registro da calibração dos movimentos oculares, observados à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda)
Em indivíduos normais, os movimentos sacádicos se manifestam como
movimentos oculares rápidos e precisos, sendo o seu registro uma onda de
aspecto regular e constante.
Figura 9: Registro dos movimentos sacádicos, observados à vectonistagmografia
computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda).
3.3.2.2 Nistagmo espontâneo
É o nistagmo observado sem que nenhum estímulo externo seja
oferecido, e é considerado normal até 7º/s.
O paciente é orientado a olhar fixamente para um ponto luminoso
localizado á sua frente, a gravação então é realizada com os olhos abertos e
em seguida fechados durante 20 segundos.
Figura 10: Registro do nistagmo espontâneo de olhos abertos e olhos
fechados,observados à vectonistagmografia computadorizada.
(Neurograff Eletromedicina Ltda)
Figura 11: Registro da pesquisa nistagmo espontâneo de olhos fechados,
observados à vectonistagmografia computadorizada.
(Neurograff Eletromedicina Ltda).
Figura 12: Registro da presença nistagmo espontâneo de olhos fechados horizontal
para esquerda, observados à vectonistagmografia computadorizada.
(Neurograff Eletromedicina Ltda).
Se o nistagmo aparecer com os olhos fechados e desaparecer com a
abertura ocular, provavelmente a origem deste nistagmo é periférica. No
entanto, se aparecer somente com os olhos abertos, é de origem central.
Quanto à direção, os nistagmos horizontais e oblíquos são geralmente
periféricos e os verticais, centrais.
Na fase aguda de lesões deficitárias periféricas, o nistagmo espontâneo
é em direção ao lado oposto à lesão, diminuindo progressivamente até
desaparecer. Nas lesões periféricas agudas irritativas (neuronite vestibular,
hidropsia na fase aguda) o nistagmo costuma ser para o lado lesado. Com o
tempo, em ambos casos, podem ocorrer inversão do sentido do nistagmo,
indicando a compensação central.
3.3.2.3 Nistagmo semi-espontâneo (direcional ou de fixação)
É o nistagmo observado no desvio do olhar para a direita, para a
esquerda, para cima e para baixo, sem ultrapassar 30º de desvio da linha
média.
A pesquisa do nistagmo semi-espontâneo tem especial importância, pois
apenas a observação de suas características permite identificar e localizar uma
lesão central por exemplo: a presença de nistagmo vertical para baixo reflete
as lesões baixas de tronco cerebral.
O nistagmo semi-espontâneo é testado solicitando-se ao paciente que
fixe durante 10 segundos, com o olhar pontos luminosos projetados na barra de
Leds, posicionada a 1m de distância do indivíduo, provocando desvios de até
30° (para não desencadear nistagmos fisiológicos). São realizados movimentos
para a direita, esquerda, para cima e para baixo.
Figura 13: Registro do nistagmo semi-espontâneo, desvio do olhar p/ esquerda,
observado à vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina
Ltda)
Figura 14: Registro do nistagmo semi-espontâneo de olhos abertos, observados à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda)
Figura 15: Registro do nistagmo semi-espontâneo de olhos abertos, observados à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda)
Figura 16: Registro do nistagmo semi-espontâneo de olhos abertos, observados à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda)
A presença de nistagmo semi-espontâneo é sempre patológica,
resultante de lesões centrais ou periféricas.
3.3.2.4 Rastreio pendular
Assim como os movimentos sacádicos, o movimento de rastreio ou
perseguição é usado como mecanismo para manter a imagem do objeto sobre
a fóvea.
É pesquisado por meio do acompanhamento visual do movimento
sinusoidal de um ponto luminoso nas freqüências de 0,1Hz, 0,2Hz e 0,4 Hz,
sendo avaliados o tipo e o ganho do movimento ocular.
O registro é uma curva sinusoidal que pode ser classificada, segundo
Ganaça et al 1998, em:
Tipo I: sinusóide e sem entalhes. É considerado normal;
Tipo II: entalhes em alguns batimentos. Pode ser considerado normal ou
indicar lesão periférica.
Tipo III: movimentos sacádicos substituem o rastreio (morfologia em
escada) ou muitos nistagmos superpõem a curva (morfologia em serra).
Tipo IV: traçados desorganizados, anárquicos.
Figura 17: Registro do rastreio pendular observado à vectonistagmografia
computadorizada.(Neurograff Eletromedicina Ltda)
Figura 18: Representação gráfica dos tipos de Rastreio Pendular.
A curva do exame pendular pode ser modificada por lesões da musculatura
ocular extrínseca, desatenção do paciente, intoxicação por drogas ou na fase
aguda das labirintopatias periféricas.
3.3.2.5 Nistagmo optocinético
É o nistagmo induzido por estímulos contínuos e com velocidade
constante. É pesquisado durante o acompanhamento visual de um ponto
luminoso em movimento, com direção fixa para um lado e depois para o outro,
à velocidade de 10°/s para que assim o ganho e a velocidade do nistagmo
optocinético sejam medidos.
É patológico quando observamos assimetria, a diminuição ou ausência
de respostas em um lado (lesões no hemisfério cerebelar ou tronco).
Figura 19: Registro do nistagmo optocinético observados à vectonistagmografia
computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda)
Figura 20: Registro do nistagmo optocinético observados à vectonistagmografia
computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda)
3.3.3 Provas rotatórias
3.3.3.1 Prova rotatória pendular decrescente
Os canais semicirculares têm propriedade para perceber movimentos de
rotação da cabeça aceleração angular. Esta propriedade pode ser avaliada
através das Provas Rotatórias.
As provas rotatórias baseiam-se no princípio da inércia: quando um
canal semicircular é estimulado por estímulo rotatório e cessa-se bruscamente
este estímulo, a endolinfa desloca-se por inércia, no sentido da rotação,
deslocando a cúpula. O estímulo da cúpula chega aos núcleos vestibulares,
provocando nistagmo e vertigem. Ao submetermos os canais a rotações com
velocidades variáveis, acelerando e desacelerando, a cúpula sofrerá deflexões
proporcionais à intensidade dos estímulos variáveis, acelerando e
desacelerando, a cúpula sofrerá deflexões proporcionais à intensidade dos
estímulos.
Estas provas permitem a observação da relação quantitativa entre os
estímulos e as respostas nistágmicas, dando informações de como o SNC é
capaz de integrar o sistema visual e o vestibular
Atualmente, a prova mais realizada é aquela que utiliza estímulos
decrescentes denominada Prova Rotatória Pendular Decrescente (PRPD).
Nesta prova o paciente permanece sentado, com os olhos fechados e a
cabeça inclinada 30° para diante, na estimulação dos canais semicirculares
laterais. Na estimulação dos canais semicirculares verticais, a cabeça é fletida
60° para trás e 45º para o lado direito, e posteriormente, 60° para trás e 45°
para o lado esquerdo. A cadeira é deslocada 90° do centro e liberada,
realizando um movimento pendular periódico de amplitude decrescente. O
nistagmo per-rotatório desencadeado é então avaliado por meio da medida da
velocidade de sua componente lenta.
É importante também a pesquisa da presença de nistagmo pré-rotatório
e sua possível influência nos resultados da prova.
Neste teste, segundo Bonaldi et al (2004), a cúpula se comporta como
um pêndulo de torção frente aos deslocamentos da endolinfa.
O deslocamento da cadeira para o sentido anti-horário provoca nistagmo
para a esquerda, enquanto que o sentido horário provoca nistagmo para a
direita.
Figura 21: Registro da prova pendular decrescente observada à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda).
Figura 22: Registro da prova pendular decrescente observada à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda).
Figura 23: Registro da prova pendular decrescente observada à vectonistagmografia
computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda).
Analisa-se a simetria das respostas. Se as respostas são simétricas, o
exame é normal. As respostas assimétricas são patológicas.
3.3.4 Prova calórica
3.3.4.1 Nistagmo pré-estímulo calórico
É pesquisado por alguns segundos, antes de ser dado início á prova
calórica. O paciente permanece de olhos fechados e é oferecida uma atividade
mental para que não ocorra inibição cortical do nistagmo. Vertigem, direção e
velocidade da componente lenta do nistagmo pré-calórico são analisadas.
Figura 24: Registro do nistagmo pré-calórico ausente observado à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda).
Figura 25: Registro da presença de nistagmo pré-calórico, do tipo horizontal para
esquerda, observado à vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff
Eletromedicina Ltda).
3.3.4.2 Nistagmo pós-estímulo calórico
A prova calórica é a prova mais importante da avaliação da função
labiríntica, de utilização obrigatória, pois é a única que permite estimular
separadamente cada canal semicircular lateral.
Trata-se de um procedimento simples e não fisiológico de estimulação
térmica dos canais semicirculares laterais o que gera um fluxo endolinfático no
canal semicircular lateral, devido ao gradiente de temperatura entre as porções
lateral e medial dos canais laterais.
A teoria mais aceita como explicação da estimulação térmica do labirinto
é dada por pela Teoria Hidrodinâmica de Bárany, que mostra a formação de
correntes de convecção dentro do labirinto membranoso durante a estimulação
térmica. Com o aquecimento do CAE, a endolinfa da região, mas lateral do
canal semicircular lateral vai sofrer elevação da temperatura, com conseqüente
diminuição da densidade e aumento do volume. Assim, a endolinfa aquecida
sobe a endolinfa mais distante (mais fria), desce, criando uma corrente de
convecção. Na estimulação pelo frio, é o oposto. (JONKEES, 1948)
Com estímulo quente, aparecerá uma corrente ascendente em direção à
ampola (ampulípeta), deslocando a cúpula no sentido do utrículo,
desencadeando um batimento nistagmo para a orelha estimulada.
Com o estímulo do frio, ocorre uma corrente ampulífuga,
desencadeando um batimento do nistagmo em direção contrária ao ouvido
estimulado.
A estimulação térmica é realizada em cada ouvido separadamente, com
ar a 42°C, 18°C e 10°C, durante 80 segundos, respeitando um intervalo de três
minutos entre uma estimulação. Perguntas simples são encaminhadas evitar a
inibição cortical da resposta calórica. Vertigem, direção e velocidade da
componente lenta do nistagmo pós-calórico são analisadas com os olhos
fechados e com os olhos abertos, para avaliar o efeito inibidor à fixação visual.
Figura 26: Registro do nistagmo pós-calórico quente observado à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda).
Figura 27: Registro do nistagmo pós-calórico quente observado à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda).
Figura 28: Registro do nistagmo pós-calórico frio observado à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda).
Figura 29: Registro do nistagmo pós-calórico frio observado à
vectonistagmografia computadorizada. (Neurograff Eletromedicina Ltda).
O limite da normalidade considerado na prova calórica com ar a 18°C e
42°C, é de 2°/s a 19°/s para os valores de velocidade da componente lenta, o
predomínio labiríntico até 33,0% e a preponderância direcional até 22,0%
(GANANÇA et al., 2000). Estes valores são calculados automaticamente pela
fórmula de Jongkees (JONGKEES; PHILIPSZOON, 1964). Na prova calórica
com ar a 10°C, valores de velocidade da componente lenta acima de 10°/s e
assimetria das respostas até 30,0% são considerados normais (CAOVILLA;
GANANÇA; MANGABEIRA ALBERNAZ, 1982).
A hiporreflexia e a preponderância direcional são calculadas com base
nas fórmulas elaboradas por Jongkees; Phillipszoon (1964), para os valores da
velocidade da componente lenta do nistagmo pós-calórico nas quatro
estimulações. No cálculo porcentual das assimetrias, os valores da velocidade
dos batimentos para a direita são assinalados como número negativo e os
valores da velocidade dos batimentos para a esquerda são assinalados como
número positivo, sendo utilizados diante da presença de nistagmo espontâneo
(SHEPARD; TELIAN, 1996).
Predomínio Labiríntico (PL): é um índice utilizado pra avaliar as respostas de
um labirinto em relação a outro. É calculado pela fórmula:
Hiporreflexia
(18º D - 42ºD) - (18ºE - 42ºE)
___________________________ X 100
(18º D + 42ºE - 18ºE - 42ºD)
Preponderância Direcional (PD): relação da diferença entre nistagmos para
direita e para esquerda, sobre a soma de todos nistagmos. É calculado por:
Preponderância direcional
(-18ºE – 42ºD) – (-18ºD + 42ºE)
___________________________ X 100
(18º D + 42ºE - 18ºE - 42ºD)
em que:
18º D: valor da velocidade da componente lenta a 18ºC no ouvido direito;
42º E: valor da velocidade da componente lenta a 42ºC no ouvido esquerdo;
18º E: valor da velocidade da componente lenta a 18ºC no ouvido esquerdo;
42º D: valor da velocidade da componente lenta a 42ºC no ouvido direito;
Em indivíduos normais, as respostas a estímulos calóricos são
simétricas de um lado para outro. O predomínio labiríntico é considerado
normal até 33,0% e a preponderância direcional até 22,0% (GANANÇA et al.,
2000).
A presença de PL > 33% sugere que:
A lesão localiza-se no labirinto oposto (labirinto oposto hipofuncionante);
Nas síndromes vestibulares periféricas é comum a presença de uma
hiporreflexia do lado afetado;
Não progressão do impulso através do VIII par;
Não progressão do impulso entre os núcleos vestibulares e
oculomotores.
A PD alterada ocorre como conseqüência de uma lesão nos elementos
que influem no tônus vestibular de um dos lados, levando a uma “facilitação”
para o nistagmo. O tônus vestibular resulta do equilíbrio entre impulsos
facilitadores (provenientes da mácula do utrículo) e inibidores (cerebelo).
Quando os impulsos facilitadores (utrículo) estão comprometidos, o
nistagmo gerado bate para o lado oposto à lesão.
Se a lesão envolver os impulsos inibidores (cerebelo), que é raro, o
nistagmo bate para o mesmo lado da lesão.
Na arreflexia não há resposta à estimulação calórica em vigência de
lesão completa do sistema periférico. É a expressão máxima da PL.
3.3.5 Prova calórica gelada
O princípio da prova calórica gelada é o mesmo das estimulações
calóricas em outras temperaturas, ou seja, baseia-se na criação de variação
térmica no conduto auditivo externo que, alcançando o canal semicircular
lateral, através da mudança na temperatura do ouvido médio, modifica a
densidade da endolinfa nele contida e provoca correntes endolinfáticas, que
estimulam as células sensoriais localizadas na crista ampular.
Na prática clínica a utilização da prova calórica gelada,
historicamente foi aceita nos casos de arreflexia, ou seja, reservava-se
essa técnica para casos de pacientes que não apresentavam respostas
após as estimulações calóricas com água ou com ar nas temperaturas de
30ºC (água fria)/ 18ºC (ar frio) e 44°C( água quente)/ 42ºC (ar quente).
Desta forma, ao avaliar-se a resposta em temperaturas mais baixas, fazia-
se uma aproximação qualitativa, isto é, observa-se apenas a presença ou
ausência do nistagmo e a simetria entre a irrigação em ambos os lados.
Porém o fato das provas rotatórias também serem capazes de detectar a
falência bilateral, fez com que a prova calórica com gelo caísse em desuso
nesses casos.
Ganança et al., 1999; Manso et al., 2005 preconizam que a prova
calórica gelada deve ser realizada sempre que existam dúvidas quanto à
presença de respostas, devido à superposição com um nistagmo espontâneo
ou mesmo quando não há respostas às estimulações convencionais, quente e
fria.
Shepard; Telian, (1996), porém ressaltam, que as provas calóricas
quentes, frias e geladas com água podem não ter efeito para retirar a influência
de um nistagmo espontâneo.
Frazza et al. (2005) descreveu dois pacientes com vestibulopatias
periféricas crônicas que apresentaram preponderância direcional à prova
calórica a 42 e 18°C, em um deles ocasionada por um nistagmo pré-calórico, e
em outro, por um nistagmo espontâneo. A prova calórica gelada com ar a 10°C
retirou a influência destes fenômenos oculares, evidenciando respostas do
nistagmo pós-calórico similares nos dois ouvidos.
Santos (2007) descreveu em sua pesquisa, que o uso da prova calórica
gelada pode auxiliar na retirada da influência causada pelo nistagmo
espontâneo de olhos fechados no registro da vectonistagmografia
computadorizada, provando que muitas vezes o exame é concluído de forma
errônea quando finalizado com apenas as estimulações tradicionais quente e
fria), uma vez que observou em sua casuísica valores significativos de
pacientes com nistagmo espontâneo de olhos fechados apresentando valores
anormais de predomínio labiríntico e predomínio direcional do nistagmo
observando também valores significativamente maiores de assimetria dentro do
padrão de normalidade quando utilizada a prova calórica a 10°C.
3.3.6 Interpretação dos resultados
A estimulação calórica parte do princípio de que labirintos normais
tendem a resposta calórica simétrica e mensurável dentro de uma faixa de
normalidade previamente conhecida. Logo, a assimetria de resposta estaria
relacionada a doenças atuais ou pregressas (RIESCO-MACCLURE, 1964).
A ausência ou redução da resposta indicaria deficiência de função
vestibular periférica, valores aumentados estariam relacionados à
hiperfunção de um dos lados, seja por patologia localizada nesse lado
hiperfuncionante, seja por uma necessidade de compensação do lado
oposto hipofuncionante (EVIATAR; WASSERTHEIL, 1971). Nesse contexto,
a interpretação da prova calórica deve considerar a análise comparativa de
um lado em relação ao outro e a análise dos valores absolutos.
Na análise comparativa, investiga-se se há assimetria na resposta
calórica e o que pode provocar um Predomínio Labiríntico (PL) ou
Predomínio Direcional do Nistagmo (PDN).
Na análise dos valores absolutos, interessa avaliar se os valores
estariam abaixo ou acima da faixa de normalidade. Esse dado cresce em
importância quando a PL e PDN estiverem normais, porém com valores
absolutos fora da faixa de normalidade. Na análise dos valores absolutos, a
hiperrreflexia seria definida como respostas nistagmográficas maiores do
que a esperada, hiporreflexia menores e arreflexia, a ausência de resposta
calórica (RIESCO-MACCLURE, 1964; MEHRA, 1964; KATSARKAS, SMITH,
GALIANA, 2001).
Porém para afirmar se um paciente apresenta realmente um distúrbio
orgânico, deve-se avaliar cuidadosamente a história clínica e relacioná-la com
possíveis alterações encontradas no exame. Como os critérios de normalidade,
nas diversas provas, são determinadas por estudos estatísticos, pode-se
perfeitamente encontrar alterações isoladas sem que se confirme uma doença
real. Assim, alterações isoladas no optocinético, ou uma hiporreflexia à prova
rotatória ou ainda uma preponderância direcional na prova calórica podem
estar
presentes na avaliação otoneurológica de um indivíduo normal.
A anamnese, a análise do equilíbrio estático, dos sinais cerebelares, do
nistagmo espontâneo e de posição, das alterações às provas rotatórias e das
calóricas fornecem dados que permitem confirmar se existe uma patologia
periférica ou central. O diagnóstico de vestibulopatia periférica é feito por
exclusão: os achados não se enquadram nem no padrão normal e nem
ocorrem sinais de envolvimento central. Quando diagnosticada a alteração
periférica deve-se então verificar se esta é deficitária ou irritativa.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa foi apreciada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará,
tendo sido aprovada segundo o protocolo nº 151/07 CEP-ICS/UFPA.
Após aprovação, foram selecionados 35 indivíduos adultos, de ambos os
sexos, com vestibulopatia periférica crônica e presença de nistagmo
espontâneo de olhos fechados e/ou pré-calórico, observado durante a
vectonistagmografia computadorizada, estes passaram pelo processo de
avaliação no período de janeiro de 2007 a fevereiro de 2008,
Foram excluídos indivíduos com motilidade ocular anormal, em crise
vestibular ou aqueles que apresentavam comprometimento de origem central.
Cada indivíduo foi convidado, individualmente, a participar da pesquisa
em questão, após a explanação de cada passo. Àqueles que concordaram em
participar da pesquisa foi entregue o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido para leitura e assinatura (Anexo A).
A pesquisa foi desenvolvida em uma clínica particular da cidade de
Belém-PA, e todos os indivíduos foram encaminhados por um
otorrinolaringologista após avaliação clínica completa.
Os indivíduos foram previamente orientados a não consumir bebidas
alcoólicas ou cafeinadas, achocolatados, evitar fumar e usar medicamentos
analgésicos, anti-vertiginosos e calmantes três dias antes da avaliação, com a
finalidade de se evitar que tais alimentos e medicações interfiram na análise
dos dados. Foram orientados também, a permanecerem em jejum por um
período de quatro horas antecedentes ao exame evitando possíveis sintomas
neurovegetativos (náuseas e vômito) durante a avaliação e não fazerem uso de
maquiagem, cremes faciais ou lentes de contato no dia da avaliação, auxiliando
na fixação dos eletrodos, diminuindo a impedância com a pele e melhorando o
registro da movimentação ocular no computador.
Inicialmente os pacientes foram submetidos à anamnese para obtenção
de dados de identificação, presença ou não da queixa de tontura e em caso
positivo a caracterização da mesma, bem como a presença de fatores
etiológicos da alteração vestibular (Anexo B). Posteriormente foi realizada a
inspeção do meato acústico externo através de um otoscópio (Mini Heine
2000), para verificar as condições necessárias para realização das avaliações
audiológicas e vestibulares propriamente ditas.
Com as informações obtidas na anamnese, e os dados sobre a
avaliação otoscópica, foi dado início à avaliação audiológica, realizada em
cabine acústica, empregando-se a audiometria tonal convencional, audiometria
vocal, realizadas com o audiômetro Acoustic Analyzer AA30 (STARKEY) e
medidas de imitância acústica, realizada com o imitanciômetro AT235h
(INTERACOUSTICS).
Na audiometria tonal, os limiares de audibilidade foram obtidos nas
freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz. Na
audiometria vocal, foram avaliados os limiares de recepção da fala (SRT) e
índice percentual de reconhecimento da fala (IPRF). As medidas de imitância
acústica foram obtidas através da curva timpanométrica e dos limiares dos
reflexos acústicos contralaterais e ipsilaterais nas freqüências de 500Hz,
1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz.
Após a realização da avaliação audiológica, foi iniciada a avaliação
vestibular, sendo os indivíduos, submetidos a testes que avaliam a função
vestibular por meio de vectonistagmografia digital (Programa Vec Win da
NEUROGRAFF ELETROMEDICINA) e otocalorímetro a ar (NGR 05 da
NEUROGRAFF ELETROMEDICINA), composta pela pesquisa de nistagmo de
posicionamento e posicional, calibração dos movimentos oculares, nistagmo
espontâneo e semi-espontâneo, movimentos sacádicos, rastreio pendular,
nistagmo optocinético, prova rotatória pendular decrescente e prova calórica
com ar a 42°C, 18°C e 10ºC (GANANÇA, 1999).
A pesquisa de nistagmo e vertigem de posicionamento foram realizadas
através das manobras de Bandt-Daroff e de Dix-Hallpike. Partindo da posição
sentada com a cabeça virada 45 graus para um dos lados, o paciente foi
conduzido rapidamente ao decúbito lateral oposto; após retorno rápido à
posição sentada, o mesmo procedimento foi repetido para o outro lado. Cada
posição foi mantida durante 30 segundos ou até que a tontura e/ou o nistagmo
diminuíssem ou cedessem. A manobra de Dix-Hallpike foi realizada com o
paciente sentado inicialmente, em seguida foi conduzido rapidamente em
decúbito dorsal horizontal (DDH), com a cabeça pendente na superfície
(posição de Rose), ao mesmo tempo em que a cabeça é girada 45° para o
lado. É mantido nesta posição por 10 a 15 segundos, observando-se o
aparecimento de nistagmo. Então o paciente volta para aposição sentada e
repete-se a manobra para o lado oposto.
Antes do teste, os pacientes foram instruídos para não impor resistência
ao movimento e não fechar os olhos. O paciente permaneceu 30 segundos em
cada posição, sendo avaliada a presença, latência, direção, paroxismo e
fatigabilidade do nistagmo.
Vertigem e nistagmo posicional foram pesquisados inicialmente com o
paciente na posição supina, inclinando lentamente a cabeça para a direita e a
seguir para a esquerda. O paciente permaneceu 30 segundos em cada posição
cefálica, sendo avaliada a presença, latência, direção, duração e fatigabilidade
do nistagmo.
Os indivíduos foram submetidos à limpeza da pele e colocação de três
eletrodos de cloreto de prata ativos e um eletrodo terra, dispostos no canto
externo peri-orbitário direito, no canto externo peri-orbitário esquerdo e na linha
média frontal, utilizando a disposição triangular de derivações que permite
identificar a direção do nistagmo e aferir a velocidade angular de sua
componente lenta em três canais de registro.
A calibração dos movimentos oculares foi realizada antes da pesquisa
do nistagmo espontâneo e da prova calórica, para que os exames sejam
realizados em igualdade de condições.
O nistagmo espontâneo foi pesquisado no olhar frontal e em seguida
com os olhos fechados e o nistagmo semi-espontâneo investigado no desvio
do olhar para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo, sem
ultrapassar 30º de desvio da linha média. Na presença destes fenômenos,
serão medidas as velocidades das componentes lentas.
Os movimentos sacádicos foram avaliados ao acompanhamento visual
de um alvo que se move com padrão fixo ou randomizado. Os parâmetros de
avaliação são latência, velocidade e precisão das sácadas.
O rastreio pendular foi avaliado por meio do acompanhamento visual do
movimento sinusoidal de um ponto luminoso nas freqüências de 0,1Hz, 0,2Hz e
0,4 Hz, sendo avaliados o tipo e o ganho do movimento ocular.
O ganho e a velocidade do nistagmo optocinético foi medidos durante o
acompanhamento visual de um ponto luminoso em movimento, com direção
fixa para um lado e depois para o outro, à velocidade de 10°/s.
A prova rotatória pendular decrescente foi realizada com o paciente
sentado, com os olhos fechados e a cabeça inclinada 30° para diante, na
estimulação dos canais semicirculares laterais. Na estimulação dos canais
semicirculares verticais, a cabeça foi fletida 60° para trás e 45º para o lado
direito, e posteriormente, 60° para trás e 45° para o lado esquerdo. A cadeira
foi deslocada 90° do centro e liberada, realizando um movimento pendular
periódico de amplitude decrescente. O nistagmo per-rotatório desencadeado foi
avaliado por meio da medida da velocidade de sua componente lenta.
Também foram pesquisadas a presença de nistagmo pré-rotatório e sua
possível influência nos resultados da prova.
A prova calórica foi realizada com o paciente mantido na posição supina
com a cabeça elevada 30°. A estimulação térmica foi realizada em cada ouvido
separadamente com ar a 42°C, 18°C e 10°C, durante 80 segundos,
respeitando um intervalo de três minutos entre uma estimulação e outra. O
paciente foi mantido nesta posição e perguntas simples foram encaminhadas
para iniciar uma atividade mental e assim evitar a inibição cortical da resposta
calórica. Vertigem, direção e velocidade da componente lenta do nistagmo pós-
calórico foram analisadas com os olhos fechados e com os olhos abertos, para
avaliar o efeito inibidor à fixação visual.
O limite da normalidade considerado na prova calórica com ar a 18°C e
42°C, foi de 2°/s a 19°/s para os valores de velocidade da componente lenta, o
predomínio labiríntico até 33,0% e a preponderância direcional até 22,0%
(Ganança et al., 2000). Estes valores são calculados automaticamente pela
fórmula de Jongkees (JONGKEES; PHILIPSZOON, 1964). Na prova calórica
com ar a 10°C, valores de velocidade da componente lenta acima de 10°/s e
assimetria das respostas até 30,0% foram considerados normais (CAOVILLA;
GANANÇA;.MANGABEIRA ALBERNAZ, 1982).
A hiporreflexia e a preponderância direcional foram calculadas com base
nas fórmulas elaboradas por Jongkees, Phillipszoon (1964), para os valores da
velocidade da componente lenta do nistagmo pós-calórico nas quatro
estimulações. No cálculo porcentual das assimetrias, os valores da velocidade
dos batimentos para a direita são assinalados como número negativo e os
valores da velocidade dos batimentos para a esquerda são assinalados como
número positivo, sendo utilizados diante da presença de nistagmo espontâneo
(SHEPARD, TELIAN, 1996).
Hiporreflexia
(18º D - 42ºD) - (18ºE - 42ºE)
___________________________ X 100
(18º D + 42ºE - 18ºE - 42ºD)
Preponderância direcional
(-18ºE - 42ºD) - (-18ºD + 42ºE)
___________________________ X 100
(18º D + 42ºE - 18ºE - 42ºD)
Assimetria na prova de 10ºC
-10ºE - 10ºD
___________X100
-10ºE + 10ºD
em que:
18º D: valor da velocidade da componente lenta a 18ºC no ouvido direito;
42º E: valor da velocidade da componente lenta a 42ºC no ouvido esquerdo;
18º E: valor da velocidade da componente lenta a 18ºC no ouvido esquerdo;
42º D: valor da velocidade da componente lenta a 42ºC no ouvido direito;
10º D: valor da velocidade da componente lenta a 10ºC no ouvido direito;
10º E: valor da velocidade da componente lenta a 10ºC no ouvido esquerdo.
Os valores limites das fórmulas de preponderância direcional,
predomínio labiríntico a 42ºC e 18°C e assimetria a 10°C, foram utilizados para
medir a influência do nistagmo espontâneo de olhos fechados sobre o nistagmo
pós-calórico.
Os resultados de cada exame foram tabulados e analisados levando-se
em consideração a normalidade para cada procedimento empregado.
Desta forma, a análise se baseará em dados como a presença do
nistagmo espontâneo de olhos fechados, e/ou pré-calórico, bem como sua
direção e valor, além de valores referentes à assimetria de respostas na prova
calórica fria, hiperreflexia ou hiporreflexia em valor absoluto, valores de PDN
(predomínio direcional do nistagmo) e PL (predomínio labiríntico).
Todas as avaliações audiológicas e vestibulares foram executadas pela
mesma pessoa e no mesmo dia, pois o fato de executá-las em dias diferentes
pode interferir nos resultados, visto que neste intervalo o indivíduo pode
apresentar algumas intercorrências como acúmulo de cerúmen, otites,
disfunção tubária, perfuração de membrana timpânica, entre outras, que podem
alterar as características audiológicas e vestibulares medidas previamente.
Coletada a amostra, os resultados da prova calórica foram submetidos a
um estudo estatístico por meio do teste Exato de Fisher que é uma prova não
paramétrica com a finalidade de verificar se duas amostras independentes
provieram da mesma população. As amostras devem ser classificadas sob dois
critérios ou categorias, dispostas em tabelas de contingência 2 x 2 , cujos
escores amostrais devem ser pequenos, para tal foram elaboradas as
seguintes hipóteses ao nível de significância de 5% (
05,0
):
Ho: A proporção de respostas normais nos dois tipos de exames independe do
grupo;
H1: A proporção de respostas normais nos dois tipos de exames depende do
grupo.
Com a obtenção destes valores, verificou-se que tipo de influência o
nistagmo espontâneo, e/ou nistagmo pré-calórico pode exercer sobre o
nistagmo pós-calórico, e se o diagnóstico foi conclusivo quando se testou
somente até a prova calórica fria à 18ºC, para em seguida verificar se a
utilização da prova calórica gelada contribuiu para a conclusão dos casos,
retirando a influência exercida pela presença do nistagmo espontâneo e/ou pré-
calórico.
5 RESULTADOS
Participaram deste estudo, 35 indivíduos com vestibulopatia periférica
crônica e presença de nistagmo espontâneo de olhos fechados e/ou pré-
calórico na vectonistamografia computadorizada.
O quadro 1 (Apêndice A) apresenta a direção e valores em graus por
segundo da componente lenta do nistagmo espontâneo de olhos fechados; a
presença ou ausência do nistagmo pré calórico; valores em graus por segundo
da velocidade da componente lenta do nistagmo pós calórico à 42° e 18°C;
valores percentuais de preponderância direcional e predomínio labiríntico à 42°
e 18°C; valores em graus por segundo da velocidade da componente lenta do
nistagmo pós calórico à 10°C e valores percentuais da assimetria à 10°C.
O Gráfico 1 apresenta a distribuição dos 35 indivíduos avaliados quanto
ao gênero, sendo 17 (49%) do gênero masculino e 18 (51%) do gênero
feminino, com faixa etária variável entre 22 e 85 anos. Os dados referentes à
faixa etária podem ser observados no Gráfico 2.
48,57
51,43
47
47,5
48
48,5
49
49,5
50
50,5
51
51,5
52
Masculino Feminino
Gráfico 1 - Distribuição dos indivíduos quanto ao gênero
5,72
11,43
20
34,38
28,27
0
5
10
15
20
25
30
35
40
20 a 30 anos 31 a 40 anos 41 a 50 anos 51 a 60 anos acima de 60
anos
Gráfico 2 - Distribuição dos indivíduos quanto à faixa etária
O Gráfico 3 demonstra a ocorrência do nistagmo espontâneo, bem como
a sua direção. O nistagmo espontâneo foi horizontal para a direita em 11 casos
(31,42%), horizontal para esquerda em 11 casos (31,42%) oblíquo para direita
e para baixo em 7 casos (20,00%), oblíquo para esquerda e para cima em 2
casos (5,72%) e oblíquo para esquerda e para baixo em 4 casos(11,43%). Não
foram observados nesta amostra, nistagmo espontâneo oblíquo para direita e
para cima, vertical para cima e vertical para baixo.
31,42 31,42
20
5,71
11,43
0
5
10
15
20
25
30
35
Horizontal p/
direita
Horizontal p/
esquerda
Oblíquo p/ direita
e p/ baixo
Oblíquo p/
esquerda e p/
baixo
Oblíquo p/
esquerda e p/
cima
Gráfico 3 - Distribuição dos indivíduos quanto à direção do nistagmo espontâneo de olhos
fechados.
O Gráfico 4 demonstra a distribuição dos indivíduos quanto à velocidade
média da componente lenta dos nistagmos (VACL).
17,14
82,86
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Maior ou igual a 7º/s Menor que 7º/s
Gráfico 4 - Distribuição dos indivíduos quanto à velocidade média da componente lenta
dos nistagmos (VACL).
O nistagmo pré-calórico foi observado em 29 indivíduos (82,86%), 6
indivíduos não apresentaram nistagmo pré-calórico (17,14%) como pode-se
observar no Gráfico 5.
17,14
82,86
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Presente Ausente
Gráfico 5 - Distribuição dos indivíduos quanto à presença de nistagmo Pré-Calórico.
Dos 29 indivíduos com presença de nistagmo pré-calórico, 100%
apresentaram-no com direção e VACL semelhantes à do nistagmo espontâneo
de olhos fechados.
O Gráfico 6 demonstra o resultado na prova calórica quando utilizada
somente as estimulações quente e fria (42°C e 18°C). Dos 35 exames
avaliados, 11 foram concluídos como exame vestibular normal (31,42%), 5
como síndrome vestibular periférica irritativa bilateral (14,29%), 4 como
síndrome vestibular periférica irritativa à esquerda (11,43%) 2 como síndrome
vestibular periférica irritativa à direita (5,71%), 2 como síndrome vestibular
periférica deficitária à esquerda (5,71%) e outros resultados como assimetria
de respostas e inversão da direção do nistagmo pós-calórico somaram 20,00%
totalizando 7 casos.
31,42
14,29
5,71
11,43
5,71
11,43
0
5
10
15
20
25
30
35
normal Síndrome
Vestibular
Periférica
Irritativa
bilateral
Síndrome
Vestibular
Periférica
Irritativa à
direita
Síndrome
Vestibuar
Periférica
Irritativa à
esquerda
Síndrome
Vestibular
Periférica
Deficitária á
esquerda
Síndrome
Vestibular
Periférica
Deficitária á
direita
Gráfico 6 - Distribuição dos indivíduos quanto ao resultado na prova calórica quente e fria.
O Gráfico 7 evidencia a distribuição dos indivíduos quanto ao tipo de
influência que o nistagmo exerceu nos resultados do exame. Dos 35 indivíduos
investigados, 7 apresentaram hiperreflexia em valor absoluto na mesma
direção do nistagmo (20,00%), 3 apresentaram hiporreflexia em valor absoluto
na direção contrária ao nistagmo (8,58%), 7 indivíduos apresentaram valores
normais da componente lenta do nistagmo pós calórico, porém com assimetria
de respostas na prova calórica fria à 18º (20,00%), e 7 indivíduos apresentaram
inversão da direção do nistagmo nas provas a 42º e 18º (20,00%). Não foram
observadas influências nos exames de 11 indivíduos (31,42%).
31,42
20
8,58
20 20
0
5
10
15
20
25
30
35
Sem Influência Hiperreflexia
do mesmo
lado do
nistagmo
Hiporreflexia
no sentido
contrário do
nistagmo
Assimetria de
respostas
Inversão
Gráfico 7 - Distribuição dos indivíduos quanto ao tipo de influência do nistagmo na prova
calórica quente e fria.
O resultado quando utilizada a prova calórica gelada (10°C) apresentou-
se da seguinte maneira: 29 indivíduos apresentaram simetria de respostas
(82,86%) e 6 indivíduos apresentaram assimetria de respostas (17,14%). A
distribuição destes dados pode ser visualizada no Gráfico 8.
82,86
17,14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Simetria Assimetria
Gráfico 8 - Distribuição dos indivíduos quanto ao resultado da prova calórica gelada.
A influência do nistagmo espontâneo causou preponderância direcional
do nistagmo em valores acima da normalidade em 5 casos (14,29%),
predomínio labiríntico anormal em 4 casos (11,43%) e preponderância
direcional e predomínio labiríntico anormais em 3 casos (8,57%). Não foram
encontradas alterações de preponderância direcional e/ou predomínio
labiríntico em 16 casos (45,71%). Os valores de preponderância direcional do
nistagmo e predomínio labiríntico não puderam ser calculados devido a
inversão da direção do nistagmo em 7 casos ( 20,00%). O número de casos
que apresentaram valores anormais de preponderância direcional e/ou de
predomínio labiríntico foi significativamente maior do que o número de casos
com valores normais (p=0,00001).Estes valores estão expostos na Gráfico 9.
14,29
11,43
8,57
45,71
20
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Preponderância
direcional
anormal (PD)
Predomínio
labiríntico
anormal (PL)
PD+PL anormais PD e/ou PL sem
alterações
Não pôde ser
calculada
Gráfico 9 - Distribuição dos indivíduos quanto a alterações na preponderância direcional
e predomínio labiríntico.
Dos 12 casos que apresentaram valores anormais de preponderância
direcional e/ ou predomínio labiríntico a 42 e 18ºC a prova a 10°C apresentou
um número significativamente maior de casos (9 ou 75%) com valores de
assimetria dentro do padrão de normalidade quando comparados ao número
de casos (3 ou 25%) com valores anormais de assimetria (p=0,0003).
75
25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Simetria Assimetria
Gráfico 10 - Distribuição dos indivíduos quanto à simetria de respostas na prova calórica
gelada nos casos em que ocorreu influência do nistagmo espontâneo.
Dos 16 casos que não apresentaram alterações na de preponderância
direcional e/ ou predomínio labiríntico, 15 apresentaram simetria de respostas
na prova calórica gelada (93,75%) e apenas 1 apresentou valores assimétricos
de respostas (6,25%), como pode-se observar no Gráfico 11. (p=1,0000)
93,75
6,25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Simetria Assimetria
Gráfico 11 - Distribuição dos indivíduos que não apresentaram alterações referentes a
presença do nistagmo espontâneo na prova calórica, quanto à simetria de
respostas na prova calórica gelada
O Gráfico 12 evidencia os 7 casos onde os valores de predomínio
direcional do nistagmo e predomínio labiríntico não foram calculados devido a
inversão do nistagmo nas provas calóricas a 42º e 18º. Dos 7 casos, 5
apresentaram assimetria de respostas na prova calórica a 10º (71,43%) dentro
dos padrões de normalidade, valor significativamente maior (p= 0,0210) que os
2 casos que apresentaram assimetria de respostas ( 28,57%) alterada na prova
calórica a 10ºC.
71,43
28,57
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Simetria Assimetria
Gráfico 12 - Distribuição dos indivíduos que apresentaram inversão do nistagmo nas provas
calóricas a 42º e 18º quanto à simetria de respostas na prova calórica gelada
6 DISCUSSÃO
O efeito da estimulação gelada a 10°C sobre o nistagmo pós-calórico foi
observado em 35 pacientes com disfunção vestibular periférica que
apresentavam nistagmo espontâneo de olhos fechados.
Em nossa casuística, verificamos a presença de nistagmo espontâneo
horizontal para a direita e para a esquerda no mesmo número de indivíduos e
presença de nistagmo espontâneo oblíquo para a direita e para baixo, oblíquo
para a esquerda e para baixo e oblíquo para a esquerda e para cima, em
ordem decrescente de prevalência. A ocorrência de nistagmo pré-calórico foi
observada na mesma direção do nistagmo espontâneo em mais da metade da
casuística sempre com a VACL semelhantes à do nistagmo espontâneo de
olhos fechados. O nistagmo pré-calórico é considerado como o próprio
nistagmo espontâneo presente na posição corporal em que a prova calórica é
realizada (DAYAL et al, 1974; TOUPET el al, 1981; GANANÇA, 1999).
Na prova calórica a 42 e 18°C, ocorreram preponderância direcional e/ou
predomínio labiríntico dentro dos padrões de normalidade; preponderância
direcional anormal, predomínio labiríntico anormal, preponderância direcional e
predomínio labiríntico anormais, em ordem decrescente de prevalência; o
número de casos com anormalidades do nistagmo pós-calórico prevaleceu
sobre o número de casos sem anormalidades. O nistagmo espontâneo
modifica a intensidade das respostas calóricas e produz uma preponderância
direcional para o mesmo lado (MANGABEIRA ALBERNAZ; GANANÇA, 1977;
TOUPET, 1982), mas a influência quantitativa do nistagmo espontâneo sobre o
nistagmo pós-calórico não costuma ser constante (MANGABEIRA ALBERNAZ
et al, 1983). A preponderância direcional do nistagmo pós-calórico geralmente
reflete o efeito de um nistagmo espontâneo ou pode estar associada à
hiporreflexia vestibular unilateral ou bilateral (SHEPARD; TELIAN, 1996). A
interação entre o nistagmo espontâneo e o nistagmo pós-calórico é não-linear e
imprevisível (HONRUBIA, 2000).
A prova calórica mais intensa permite a investigação da função
vestibular de pacientes com nistagmo espontâneo, com ausência de respostas
(JACOBSON et al, 1993; SHEPARD; TELIAN, 1996) ou quando há dúvidas
quanto à presença de respostas pela interferência de um nistagmo espontâneo,
confirmando ou não uma arreflexia ou hiporreflexia severa (Ganança, 1999).
Nas provas a 42 e 18°C e a 10°C, nistagmo pós-calórico dentro dos
padrões da normalidade, sem influência do nistagmo espontâneo, foi
encontrado em parte da casuística, o que é concordante com informações da
literatura (DOWNIE, BLAIR SIMMONS, 1975).
Após uma ou mais estimulações térmicas da prova a 42 e 18°C ou a
10°C, observamos nistagmo na mesma direção do nistagmo espontâneo e
direção contrária à esperada em alguns casos, em que a estimulação térmica
não foi capaz de evidenciar um nistagmo provocado. As provas calóricas
quentes, frias e geladas podem não retirar a interferência do nistagmo
espontâneo (SHEPARD; TELIAN, 1996).
Na prova calórica a 10°C, apesar da maioria dos casos ter apresentado
valores normais de assimetria, houve diferença significante à comparação com
o número de casos com valores anormais. Em pacientes com vestibulopatias
periféricas crônicas, a prova calórica gelada com ar a 10°C retirou a influência
de nistagmo espontâneo e pré-calórico, evidenciando nistagmo pós-calórico de
intensidade similar nos dois ouvidos (FRAZZA et al, 2005).
No grupo de pacientes com valores anormais de preponderância
direcional e/ou de predomínio labiríntico a 42 e 18°C, foi possível verificar que a
prova a 10°C apresentou um número maior de casos com valores de assimetria
dentro do padrão de normalidade do que de casos com valores anormais de
assimetria, indicando a retirada da interferência do nistagmo espontâneo na
maioria dos casos corroborando informações da literatura sobre a utilidade de
uma estimulação calórica mais intensa para a identificação das síndromes
vestibulares deficitárias (JACOBSON et al, 1993; SHEPARD; TELIAN, 1996;
GANANÇA, 1999).
A possibilidade de retirada da influência do nistagmo espontâneo de
olhos fechados, e de identificação de anormalidades não evidenciadas a 42 e
18°C demonstram a utilidade da realização da estimulação a 10°C com ar,
auxiliando na interpretação dos resultados da prova calórica e contribuindo
para o estabelecimento da hipótese diagnóstica, orientação terapêutica e
prognóstica em pacientes com disfunção vestibular periférica.
7 CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos foi possível constatar que o nistagmo
espontâneo ou nistagmo pré-calórico influenciam nas respostas da prova
calórica, podendo induzir a uma conclusão errônea do caso, o que por vezes
provoca atraso no processo diagnóstico e terapêutico.
As alterações mais encontradas nessa casuística foram preponderância
direcional do nistagmo em valores acima da normalidade em 14,29% dos
casos, predomínio labiríntico anormal em 11,43% dos casos e preponderância
direcional e predomínio labiríntico anormais em 3 casos 8,57%, e inversão da
direção do nistagmo em 20% dos casos. O número de casos que apresentaram
valores anormais de preponderância direcional e/ou de predomínio labiríntico
foi significativamente maior do que o número de casos com valores normais na
população com presença de nistagmo espontâneo de olhos fechados
observados à vectonistagmografia computadorizada.
Além disso, observou-se a eficácia da prova calórica gelada na
eliminação desta possível influência em pacientes com vestibulopatias
periféricas crônicas, visto que com a utilização de uma estimulação mais
intensa (10ºC) aqueles casos que apresentaram alterações nas provas
calóricas nas temperaturas convencionais (42ºC e 18ºC) apresentaram valores
significativamente maiores de assimetria dentro dos padrões de normalidade
que valores de assimetria anormais. O que corrobora com a literatura que
preconiza que esta técnica deve ser usada não somente nos casos onde há
dúvidas quanto à presença de respostas, ou mesmo quando não há respostas
às estimulações convencionais, quente e fria, e sim, sempre que houver
presença de nistagmo espontâneo de olhos fechados, como estratégia decisiva
na retirada desta influência e na identificação de anormalidades não
evidenciadas a 42 e 18°C,
Sendo assim, observou-se com esta pesquisa, que a utilização da prova
calórica gelada (10ºC) auxilia na interpretação correta dos resultados obtidos
na vectonistagmografia computadorizada em indivíduos com presença de
nistagmo espontâneo de olhos fechados, o que só contribui para um
diagnóstico mais preciso, favorecendo a orientação terapêutica e prognóstica
destes paciente.
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BITTAR, S. M.; GANANÇA, F.F. Decifrando a tontura. São Paulo: Segmento
Farma, 2008
CONDURÚ, M. T.; PEREIRA, J. A. R. Elaboração de trabalhos acadêmicos:
normas, critérios e procedimentos. 3. ed. rev., ampl. e atual. Belém, 2007.
DIX, R.; HALLPIKE, C. S. The pathology, symptomatology and diagnosis of
certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol,
n. 6, p. 987-1016, 1952.
GANANÇA, F. C. et al. Limites normais dos parâmetros de avaliação à
vectoelectronistagmografia digital Neurograff. Acta AWHO, v. 19, n. 2, p. 105,
2000.
KARTUSH, J. M. Handbook of balance function testing. St. Louis: Mosby,
1993. p. 193-233.
MOR, R.; GARCIA, J. M. D.; FRIEDMANN, B. S. P. Análise comparativa das
respostas vestibulares à prova calórica em pacientes submetidos ao exame
vestibular sem e com o uso de medicação. International Archives of
Otorhinolaryngology, v. 10, n. 1, p. 351, 2006.
MUNHOZ, M. S. L. et al. Audiologia clínica. São Paulo: Atheneu, 2000.
APÊNDICE
APÊNDICE A - QUADRO 1: Direção e valores em graus por segundo da
velocidade da componente lenta do nistagmo espontâneo de olhos fechados,
presença ou ausência do nistagmo pré-calórico, valores em graus por segundo
da velocidade da componente lenta do nistagmo pós calórico a 42°C e 18°C,
valores percentuais de preponderância direcional e predomínio labiríntico a
42°C e 18°C, valores em graus por segundo da velocidade da componente
lenta do nistagmo pós calórico a 10°C e valores percentuais de assimetria a
10ºC em 35 pacientes com vestibulopatia periférica crônica.
ID
IDADE
GÊNERO NEOF
PRÉ-
CAL
PROVA CALÓRICA
PDN
PL
PROVA CALÓRICA
ASSIMETRIA
DE
RESPOSTAS
A 10°C
42°C 18°C 10°C
OD OE OD OE OD OE
1
59
F
HE
:
3,7
P
4,2
12
11,8
5,9
40,4
5,6
9,2
9,4
1,07
2
65
F
ODB:
15,5
P
24,8
24,2
25,7
29,2
3,9
2,8
40,7
44,9
4,9
3 27 M ODB: 9.8 P 13,6 9,3 11,1 35,4 41,2 28,8 13,8 41,9 50,4
4 31 M HD: 5,4 P 13,9 17 11,3 14,4 0 10,9 13,4 23,4 27,1
5 59 M ODB: 6,9 A 13,7 27,2 36,2 32,7 15,48 9,1 35,7 34,8 1,3
6 58 F ODB: 3,5 P 10,7 9,5 23,9 27,6 6,9 3,5 27,6 31,1 5,9
7 59 F HE: 6 P 0 7,7 7,5 13,6 5,5 47,9 8,1 14 26,7
8 55 F ODB: 2,1 A 12,2 8,5 15,5 26 22,8 10,9 17,9 26 18,45
9 57 M HD:3,2 P 7,3 0 6,6 6,3 34,6 37,6 10,8 7,5 18
10 72 F ODB: 2,3 P 4,2 10,4 3,6 14,4 14,1 52,1 3,4 3,5 1,4
11
48
F
HE
:
8,6
A
0
14,6
12,5
20
15,1
46,9
23,1
30,8
14,3
12
48
F
HE
:
4,2
P
4,7
5,7
9,6
9,7
3,1
3,8
10,2
11,3
5,1
13 60 F HD: 3,5 P 6,8 9,3 11,6 28,6 25,7 34,6 19,1 22,2 7,5
14 36 M HD: 6,2 A 7,3 4,1 7,7 9,1 17,5 6,3 4,2 4,5 3,4
15 71 F HE: 6,3 P 2,4 5 9,4 6,6 23 0,8 11,2 7,2 21,7
16 67 M HE: 3,6 P 4,7 4,3 8,4 8,4 3,5 3,5 7,1 7,3 1,4
17
32
F
HE
:
7
P
6,4
9,6
15
25,5
12,9
24,2
18,9
22,3
8,25
18
34
M
HD
:
5
A
26,8
18,8
16
21,6
16,3
2,9
25
36,6
29,7
19 53 M HD: 3 P 11,3 3,7 15,4 3,7 12,2 56,6 18,9 4,9 58,8
20 56 F OEB: 7,7 P inv 7,7 6 14 - - 7 15 36,36
21 60 F HE: 4,9 P inv 5,3 7,1 14,1 - - 7,7 29,1 58,15
22 64 F OEC: 3,5 P Inv 7,0 4,0 7,2 - - 7,0 5,2 14,75
23 67 M HE: 3,6 P 4,7 4,3 8,4 8,4 1,55 1,55 7,1 7,3 1,38
24 67 M HD:3,6 P 4,6 Inver Inver 5,1 - - 7,8 6,8 6,84
25 43 M HD:3,6 P 3,4 Inver 6,1 4,5 - - 12,3 9,0 15,49
26 48 M HD:5,1 A 4,3 Inver 7,4 5,9 - - 6,5 10,0 21,21
27
59
F
OEC: 3,5
P
Inver
8,9
8,3
Inver
-
-
12,1
8,5
17,94
28
63
F
ODB;3,7
P
3,9
5,1
19,8
25,4
8,1
12,5
22,3
15,2
18,93
29 53 M HE: 4,2 A 7,3 6,1 10,3 10,7 2,3 4,6 11,5 10,3 5,5
30 54 M OEB:3,8 P 5,1 13,2 15,2 24,4 1,8 8,9 15,8 22,9 18,5
31 85 M HD:4,2 P 3,9 3,1 9,6 7,0 7,6 14,4 13,9 8,4 6,08
32 45 F OEB:4,3 P 0 3,5 13,6 3,5 66,0 32,0 19,5 3,8 67,38
33
47
M
HE:4,0
P
3,2
3,0
10,6
4,9
25,
3
27,1
14,9
15,5
1,97
34
22
M
HD: 13
P
3,4
3,1
7,7
8,3
3,9
1,3
2,6
8,4
52,72
35 48 F OEB:3,5 P 5,3 4,8 8,5 7,5 1,9 5,7 20,7 14,5 17,61
ANEXOS
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, Juliana Reis Resque, Fonoaudióloga, sob orientação do Prof° Dr. Manoel
da Silva Filho, estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada “Avaliação da Influência do
Nistagmo Espontâneo nos resultados obtidos na Prova Calórica” cujo objetivo é avaliar o
equilíbrio corporal meio de um exame chamado vectonistagmografia.
Para que seja possível realizar este estudo, serão realizados testes auditivos
que permitirão avaliar o quanto o indivíduo escuta através da pesquisa do nível mínimo de
resposta auditiva para tons puros (audiometria).
Em seguida, será realizado um teste em que o paciente receberá estímulos
visuais que serão captados por fios colocados no rosto e levados até um computador para
serem estudados. Será realizada também uma irrigação com ar nas duas orelhas do paciente,
o que poderá causar um desconforto leve (tontura), mas que passará rapidamente.
Todos estes testes serão realizados no Instituto de Saúde Auditiva do Pará. O
tempo de realização de todos estes testes será de aproximadamente 1 (uma) hora.
Em qualquer etapa desta pesquisa, o paciente poderá procurar a pesquisadora
para esclarecimento de eventuais dúvidas. A pesquisadora responsável, Fga. Juliana Reis
Resque, poderá ser encontrada no Instituto de Saúde Auditiva do Pará situado à rua Diogo
Moia, 548 – Umarizal, Belém -Pará – tel: (091) 3212 9849.
Não haverá despesas pessoais para o participante e nem compensação
financeira relacionada a sua participação.
Em caso de dano pessoal, causado diretamente pelos procedimentos
propostos nesta pesquisa, o participante terá direito a tratamento médico na instituição, bem
como às indenizações legalmente estabelecidas.
Todas as informações obtidas serão utilizadas somente para esta pesquisa.
Eu,
_________________________________________________________
abaixo assinado, tendo recebido as informações da atual pesquisa e ciente dos meus direitos
abaixo relacionados, concordo em participar.
1. A garantia de receber a resposta a qualquer perguntas ou esclarecimento a dúvidas
acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa a que serei
submetido;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no
estudo sem que esse traga prejuízo à continuação do meu cuidado e tratamento;
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da
informação relacionada com a minha privacidade;
4. O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que
esta possa afetar minha vontade de continuar participando.
Belém, _____ de _______________ de 2007.
________________________________
Assinatura do paciente ou responsável
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participação nesta pesquisa.
____________________________
Fga. Juliana Reis Resque
(responsável pela pesquisa)
ANEXO B - PROTOCOLO DE ANAMNESE
ANAMNESE OTONEUROLÓGICA
1. IDENTIFICAÇÂO:
Nome: ___ __________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade:______ Sexo: ____
Profissão:___________________
Telefone:_________________________________
Endereço:_________________________________
Encaminhado por: ____________________________________________
Data da Anamnese: ___/___/___
2. HISTÓRIA CLÍNICA:
Distúrbios Vestibulares
a) Tontura : ( )rotatória ( ) não rotatória
b) Início: ( ) súbito ( ) constante ( ) em crise
c) Intensidade: ( ) leve ( ) moderada ( ) intensa ( ) variável
d) Duração: ( )segundos ( ) minutos ( ) horas ( ) dias
e) Ocorrência: ( ) esporádica ( ) freqüente ( ) muito freqüente
f) Fatores desencadeantes :________________________________
g) Fatores de melhora: ___________________________________
Sintomas Associados
( ) dor de cabeça ( ) náuseas ( ) quedas ( )cabeça pesada
outros: _________________________________________________
Distúrbios Auditivos
( ) perda
auditiva:___________________________________________
( ) zumbido ( ) plenitude auricular ( ) flutuação auditiva ( )
sensibilidade
Distúrbios Vasculares
( ) coração ( ) pressão ( ) colesterol ( ) triglicerideos ( ) AVC
outros:_________________________________________________
Distúrbios Metabólicos
( ) diabetes ( ) disfunção da tireóide ( ) obesidade
outros:________________________________________________
Outros
( ) Distúrbios cervicais __________________________________
( ) Distúrbios visuais ____________________________________
( )Distúrbios Neurológicos________________________________
( ) Distúrbios Psicogênicos_______________________________
( ) Cirurgias __________________________________________
MEDICAMENTOS UTILIZADOS:
MEDICAMENTOS EM USO NO DIA DO EXAME:
_________________________________________________________
HÁBITOS:
( ) fumo ( ) álcool ( ) café ( ) chocolate ( ) refrigerante
Exames Anteriores: __________________________________________
Manobras: _________________________________________________
OBS:______________________________________________________
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