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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIAS E
BIOLOGIA CELULAR
“Medida de sensibilidade ao contraste de luminância
em pacientes usuários de cloroquina e hidroxicloroquina”
TIAGO SAMPAIO DE OLIVEIRA
Belém
2008
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ii
TIAGO SAMPAIO DE OLIVEIRA
“Medida de sensibilidade ao contraste de luminância em pacientes usuários
de cloroquina e hidroxicloroquina”
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Neurociências e Biologia
Celular (Área de Concentração: Neurociências),
Instituto de Ciências Biológicas, Universidade
Federal do Pará, como requisito para a obtenção do
grau de Mestre em Ciências Biológicas.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira.
Belém
2008
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iii
de Oliveira, Tiago Sampaio
MEDIDA DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE DE LUMINÂNCIA EM
PACIENTES USUÁRIOS DE CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA. Belém,
Pará, UFPA/ICB, 2008.
xvi, 85 pp.
Dissertação: Mestrado em Ciências (Neurociências)
1. Sensibilidade ao contraste visual. 2. Contraste de luminância. 3. Visão
espacial. 4. Visão temporal. 5. Cloroquina. 6. Hidroxicloroquina. I. Universidade
Federal do Pará / Instituto de Ciências Biológicas. II. Título.
iv
“Medida de sensibilidade ao contraste de luminância
em pacientes usuários de cloroquina e hidroxicloroquina”
Dissertação aprovada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em
Ciências Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Neurociências e Biologia
Celular (Área de Concentração: Neurociências), Universidade Federal do Pará, pela
Comissão Examinadora formada pelos professores:
Presidente:
Professor Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira - Orientador
Instituto de Ciências Biológicas, Núcleo de Medicina Tropical, UFPA
Membros:
Prof. Dr. Alexandre Antônio Marques de Souza
Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza, UFPA
Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma
Núcleo de Medicina Tropical, UFPA
Prof. Dr. Edmundo Frota de Almeida Sobrinho
Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza, UFPA
Professor Dr. Fernando Allan de farias Rocha (suplente)
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Belém, 25 de Janeiro 2008
v
vi
vii
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus, aos pacientes voluntários, aos meus orientadores e a todos
aqueles que me ajudaram, dando os meios para que eu chegasse aos fins.
viii
AGRADECIMENTOS
Aos colegas e professores da Universidade Federal do Pará e do Hospital Universitário
Bettina Ferro de Souza, um lugar de excelência em aprendizado.
Ao Professor Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira por sua orientação.
Aos colegas do Laboratório de Neurologia Tropical do Núcleo de Medicina Tropical
que me receberam e me apoiaram: Cláudio Eduardo Corrêa Teixeira e Iza Batista
Taccolini.
Ao Anderson Raiol Rodrigues pelo desenvolvimento dos softwares utilizados.
ix
"Tente mover o mundo – o primeiro passo será mover a si mesmo"
Platão
x
RESUMO
A Cloroquina, e seu análogo Hidroxicloroquina, são drogas utilizadas no
tratamento da malária e em doenças reumatológicas. Estas drogas também causam
injurias a determinados tecidos, alterando seu funcionamento normal, como no caso do
sistema visual. Este trabalho teve como objetivo a investigação da sensibilidade ao
contraste espacial e temporal de luminância de pacientes usuários destas drogas, através
de testes psicofísicos computadorizados, e a comparação estatística dos dados obtidos
com valores normativos desses parâmetros de sensibilidade visual. Foram realizados
exames oftalmológicos no Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza – Universidade
Federal do Pará, para descartar quaisquer alterações que pudessem interferir nos
resultados dos testes psicofísicos realizados. Todos os indivíduos testados apresentaram
acuidade visual de 20/20. Foram avaliados 23 olhos de 12 pacientes, cujos dados foram
analisados pela interpolação com intervalos de confiança e tolerância, além de serem
analisados pelo teste t de Student. Os resultados revelaram prejuízo de sensibilidade ao
contraste espacial de luminância nas freqüências medianas. Não foram encontradas
diferenças estatísticas significativas para os resultados do teste de sensibilidade ao
contraste temporal de luminância. Deste modo, estes resultados reforçam a necessidade
do desenvolvimento de novos estudos que ajudem a detectar precocemente prejuízos de
sensibilidade visual relacionados ao uso de cloroquina/hidroxicloroquina a fim de se
evitar que pacientes usuários destas drogas desenvolvam potenciais retinopatias
associadas ao seu uso.
xi
ABSTRACT
Chloroquine and its analogue Hidroxichloroquine are drugs used in malaria and
rheumatic diseases treatment. These drugs either cause injuries to some organic tissues,
disturbing their normal function, as is the case of visual system. The aim of this work
was to investigate the luminance spatial and temporal contrast sensitivity of patients that
take these drugs as part of a therapeutic routine by computational psychophysics tests
and to analyses statistically the data obtained in comparison to normal values of these
visual sensitivity parameters. Ophthalmologic evaluations were carried out at Hospital
Universitário Bettina Ferro de Souza – Universidade Federal do Pará, being discharged
any patient whose have an alteration that could potentially interfere on psychophysics
tests results. All subjects tested here presented visual acuity 20/20. The sample
evaluated was composed of 23 eyes of 12 patients, whose data were analyzed by its
interpolation with confidence and tolerance normative intervals, in addition to t Student
test statistical analysis. The results showed luminance spatial contrast sensitivity
impairment for median spatial frequencies. There were no significant statistical
differences for the comparison between normative values and the results of luminance
temporal sensitivity tests of these patients. In conclusion, this work reinforce the need of
new studies that contribute to early detection of visual sensitivity impairments related to
chloroquine/hidroxichloroquine therapeutic use, mainly to prevent that therapeutic users
of these drugs might develop potential retinopathies associated to its routinely use.
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Desenho esquemático das estruturas e camadas oculares
...
.............................
02
Figura 2. A função do epitélio pigmentado retiniano...................................................... 03
Figura 3.
Corte histológico da retina e seu diagrama esquemático demonstrando a via
de captação luminosa.......................................................................................
04
Figura 4.
As seis camadas do núcleo geniculado lateral esquerdo de primatas...............
05
Figura 5.
Perfil de luminância de redes senóides............................................................ 13
Figura 6.
Freqüência espacial é uma medida do número de ciclos por grau................... 13
Figura 7.
Estrutura molecular da cloroquina e da hidroxicloroquina.............................. 23
Figura 8.
Maculopatia em “olho de boi”......................................................................... 26
Figura 9.
Maculopatia severa...........................................................................................
27
Figura 10.
Refratômetro/Ceratômetro.........................................................................
......
3
5
Figura 11.
Caixa de prova oftalmológica.......................................................................... 35
Figura 12.
Tabela de Optótipos de Snellen........................................................................
36
Figura 13.
Retinoscópio e Refratômetro............................................................................
37
Figura 14.
Retinoscopia à luz em faixa............................................................................. 37
Figura 15.
Exame de biomicroscopia................................................................................ 38
Figura 16.
Catarata.............................................................................................................
38
Figura 17.
Tonometria de aplanação................................................................................. 39
Figura 18.
Aplanação corneana com prisma de Goldmann............................................... 40
Figura 19.
Biomicroscopia de fundo de olho.....................................................................
41
Figura 20.
Estímulos utilizados na medida da função de sensibilidade ao contraste
espacial de luminância.....................................................................................
42
Figura 21.
Exemplo simplificado de como as diferentes freqüências espaciais e o
contraste de luminância são obtidos.................................................................
43
Figura 22.
Estímulos utilizados na medida da função de sensibilidade ao contraste
temporal de luminância....................................................................................
45
xiii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1.
Função de sensibilidade ao contraste ................................................... 15
Gráfico 2.
Função de sensibilidade ao contraste temporal .................................... 16
Gráfic
o 3.
O desenvolvimento da sensibilidade ao contraste espacial .................
.
1
8
Gráfico 4.
O desenvolvimento da sensibilidade ao contraste temporal ................ 18
Gráfico 5.
Exemplos de como a função de sensibilidade ao contraste é alterada
devido a erros refrativos ou doenças.....................................................
20
Gráfico 6.
Sensibilidade ao contraste visual ajustada pela idade .........................
.
2
2
Gráficos 7 e 8.
Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste espacial
de luminância da amostra em estudo................................................
....
4
9
Gráficos 9 e 10.
Distribuição comparativa da média da função de sensibilidade ao
contraste espacial de luminância....................................
..................
.....
50
Gráficos 11 e 12. Distribuição comparativa da média da sensibilidade ao contraste
espacial de luminância, na freqüência de 2 ciclos/grau........................
5
2
Gráficos 13 e 14.
Distribuição comparativa da média da sensibilidade ao contraste
espacial de luminância, na freqüência de 4 ciclos/grau.......................
.
5
3
Gráficos 15 e 16.
Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste temporal
de luminância da amostra em estudo em relação ao intervalo de
tolerância...............................................................................................
54
Gráficos 17 e 18.
Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste espacial
de luminância da amostra em estudo em relação ao intervalo de
confiança...............................................................................................
55
Gráficos 19 e 20.
Distribuição da função de sensibilidade ao contraste espacial de
luminância para cada indivíduo da amostra em estudo em relação ao
intervalo de tolerância...........................................................................
56
Gráficos 21 e 22.
Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste temporal
de luminância da amostra em estudo....................................................
58
Gráficos 23 e 24.
Distribuição comparativa da média da função de sensibilidade ao
contraste temporal de luminância da amostra em estudo e de
indivíduos controle...............................................................
...........
......
5
9
Gráficos 25 e 26.
Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste temporal
de luminância da amostra em estudo e de indivíduos controle em
relação ao intervalo de tolerância obtido a partir de valores
normativos de sensibi
lidade visual...................................................
....
61
Gráficos 27 e 28.
Função de sensibilidade ao contraste temporal de luminância da
amostra em estudo e de indivíduos controle em relação ao intervalo
de confiança..........................................................................................
62
Gráficos 29 e 30.
Distribuição da função de sensibilidade ao contraste temporal de
luminância para cada indivíduo da amostra em estudo em relação ao
intervalo de tolerância obtido a partir de valores normativos de
sensibilidade visual...............................................................................
63
xiv
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Critérios de Baixo e Alto Risco para Desenvolver Retinopatia.................. 26
Tabela 2.
Recomendações da Academia Americana de Oftalmologia para consultas
oftalmológicas de acordo com a idade.........................................................
28
Tabela 3.
Características gerais dos pacientes usuários de cloroquina /
hidroxicloroquina.........................................................................................
33
Tabela 4.
Dados quantitativos obtidos de pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina para a função de sensibilidade ao contraste
espacial d
e luminância............................................................................
.....
51
Tabela 5.
Dados quantitativos obtidos de pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina para a função de sensibilidade ao contraste
temporal de luminância................................................................................
60
xv
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS..........................................................................................................
X
LISTA DE GRÁFICOS.......................................................................................................
Xi
LISTA DE TABELAS.........................................................................................................
Xii
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................
1
2 O SISTEMA VISUAL: DO OLHO AO CÓRTEX....................................................
2
3 PSICOFÍSICA...............................................................................................................
6
3.1 Medidas Psicofísicas do Limiar......................................................................................
9
3.2 Métodos Psicofísicos Clássicos......................................................................................
10
3.3 O Computador na Pesquisa Visual Psicofísica...............................................................
12
4 SENSIBILIDADE AO CONTRASTE........................................................................
12
4.1 A Função de Sensibilidade ao Contraste........................................................................
14
4.2 Sensibilidade ao Contraste Temporal.............................................................................
15
4.3 Sensibilidade ao Contraste Visual: Importância Geral...................................................
17
4.3.1 Desenvolvimento e Sensibilidade ao Contraste............................................................
17
4.3.2 Doenças Oftalmológicas e Sensibilidade ao Contraste................................................
19
4.3.3 Toxicologia e Sensibilidade ao Contraste.....................................................................
21
5 CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA...........................................................
23
5.1 Efeitos da Cloroquina/Hidroxicloroquina Sobre o Sistema Visual Humano.................
24
5.2 Apresentação Clínica do Paciente Usuário de Cloroquina.............................................
26
5.3 Avaliação do Paciente Usuário de Cloroquina...............................................................
27
6 OBJETIVOS.................................................................................................................
29
6.1 Objetivo Geral................................................................................................................
29
6.2 Objetivos Específicos.....................................................................................................
29
7 MATERIAIS E MÉTODOS........................................................................................
30
7.1 Ambiente de Avaliação Visual......................................................................................
30
7.1.1 Recursos de Hardware Utilizados.................................................................................
30
7.1.2 Ajuste da Função Gama................................................................................................
30
7.1.3 A Calibração dos Monitores para o Mapeamento entre Sistemas RGB e CIE............
31
7.1.4 A Geração de Tons de Cinza Adicionais......................................................................
31
7.2 Indivíduos......................................................................................................................
32
7.2.1 Grupo Cloroquina/Hidroxicloroquina..........................................................................
32
7.2.2 Grupo Controle.............................................................................................................
34
8 FLUXOGRAMA DE AVALIAÇÃO...........................................................................
34
9 PARADIGMAS DE AVALIAÇÃO VISUAL............................................................
34
9.1 Autorefração...................................................................................................................
34
9.2 Correção Refratométrica com Caixa de Prova Oftalmológica.......................................
35
9.3 Teste de Avaliação da Acuidade Visual........................................................................
36
9.4 Refração através de Retinoscopia à Luz em Faixa........................................................
37
9.5 Biomicroscopia do Segmento Anterior.........................................................................
38
9.6 Tonometria de Aplanação..............................................................................................
39
xvi
9.7 Biomicroscopia de Fundo de Olho................................................................................
40
9.8 Testes de Avaliação Psicofísica das Funções de Sensibilidade ao Contraste................
41
10.0 ANÁLISE ESTATÍSTICA.........................................................................................
46
11.0 ASPECTOS ÉTICOS.................................................................................................
46
12 RESULTADOS...........................................................................................................
47
12.1
Sensibilidade ao Contraste Espacial..............................................................................
47
12.2 Sensibilidade ao Contraste Temporal...........................................................................
56
13 DISCUSSÃO...............................................................................................................
63
14 CONCLUSÃO.............................................................................................................
69
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................
70
ANEXOS
APÊNDICES
1
1 INTRODUÇÃO
Os primeiros passos no processo da visão são determinados pela óptica
do olho, pelos mecanismos moleculares nos quais a energia da luz é transduzida em
sinais elétricos na retina, e pela circuitaria retiniana que determina a informação
liberada pelo olho para o núcleo geniculado lateral do tálamo, e finalmente ao córtex
visual primário no lobo occipital. O processamento em paralelo de diferentes categorias
de informação na via visual primária supre uma variedade de áreas nos lobos parietal e
temporal, onde diferentes classes de neurônios codificam as variedades da informação
visual - luminância, diferenças espectrais, orientação, movimento, etc. Deste modo, a
visão normal depende da integração da informação em importantes estruturas oculares,
sub-corticais e corticais (PURVES et al., 2001).
Existem alguns tipos de doenças que alteram a função visual normal,
sendo que muitas delas têm por base o prejuízo de importantes estruturas do olho. Por
exemplo, a catarata senil é a opacificação do cristalino que geralmente ocorre
bilateralmente, podendo comprometer seriamente a função visual pela diminuição da
acuidade visual e da sensibilidade ao contraste. No glaucoma, uma doença que afeta a
camada de células ganglionares da retina, a principal manifestação é o prejuízo do
campo visual periférico, havendo também um impacto em outros aspectos da função
visual, tais como visão de cor, percepção de movimento, sensibilidade ao contraste, e,
nos estágios avançados, acuidade visual na visão central. Já as doenças que afetam a
mácula podem ser caracterizadas por prejuízo da visão central, associado com lesões
extracelulares e mudanças na pigmentação e morfologia do epitélio pigmentado da
retina, além de disfunção escotópica, deficiências na percepção de cor e perda da
sensibilidade ao contraste (JACKSON, OWSLEY, 2003).
Por outro lado, algumas substâncias podem gerar e/ou intensificar
alterações na estrutura do olho, causando prejuízo visual. A cloroquina, por exemplo, é
uma dessas substâncias, pois ao ser usada por longo período no tratamento de doenças
reumáticas pode gerar prejuízos desta natureza. A cloroquina é uma droga
melanotrópica, com intensa afinidade pelo epitélio pigmentado retiniano, podendo ficar
armazenada neste epitélio mesmo após vários anos do fim do tratamento. Seu uso pode
gerar alterações características no fundo de olho, produzindo diminuição da acuidade
visual e escotomas centrais. Porém, no início do tratamento, o paciente pode não
2
apresentar sintomas visuais ou achados oftalmoscópicos (VU et al.,1999), o que torna
necessária a avaliação rotineira de pacientes que utilizam cloroquina ou seu análogo
hidroxicloroquina, a fim de se analisar os possíveis efeitos deste tratamento sobre a
função visual.
2 O SISTEMA VISUAL: DO OLHO AO CÓRTEX
O olho é constituído basicamente de três camadas. A camada mais
externa, fibrosa, tem função protetora e é chamada de esclera. A camada intermediária é
abundante em vasos sangüíneos, sendo formada pela coróide, pelo corpo ciliar e pela
íris. E a camada mais interna é a retina, onde são encontradas células encarregadas de
filtrar e integrar a informação visual (células fotorreceptoras, bipolares, ganglionares,
horizontais e amácrinas), a fim de transmiti-la ao cérebro por intermédio do nervo
óptico (Figura 1).
Figura 1. Desenho esquemático das estruturas e camadas oculares (Fonte: Disponível em
http://curlygirl.naturlink.pt/olho.jpg. Acessado e modificado em Dezembro de 2007).
Muito vascularizada, a coróide abastece de nutrientes e oxigênio os
tecidos oculares, e abriga o epitélio pigmentado retiniano, uma camada de células
originadas do neuro-epitélio óptico e situada externamente à camada de fotorreceptores.
Neste contexto de fenômenos físico-químicos e elétricos, este epitélio pigmentado
desenvolve funções importantes para a manutenção da atividade das células
3
fotorreceptoras, como suporte nutricional, formação da barreira hemato-retiniana,
reconstituição do 11-cis-retinal após foto-isomerização em trans-retinal, controle do
fluxo iônico e do dano oxidativo, e fagocitose de fragmentos de membrana acumulados
no ápice dos fotorreceptores. Deste modo, podemos dizer que há uma interdependência
entre estas duas camadas celulares, onde o dano de uma delas pode levar à degeneração
da outra (Figura 2) (BHARTI et al., 2006).
Figura 2. A função do epitélio pigmentado retiniano (Fonte: Disponível em
http://www.ami.org/2006/press%20room/WeldonS.jpg. Acessado e modificado em Dezembro de 2007).
Além disso, uma importante função do epitélio pigmentado retiniano é
absorver luz para evitar que reflexos prejudiquem a qualidade da imagem projetada na
retina. De um modo geral, a maior parte da informação nos cenários visuais consiste de
variações espaciais na intensidade da luz que são projetados sobre a retina, estimulando
os fotorreceptores, cones e bastonetes (NEITZ; JACOBS, 1986; NATHANS, 1989;
DACEY, 2000). Quando estimulados pela luz, os fotopigmentos ativam uma complexa
cascata bioquímica nos fotorreceptores, a qual, ao amplificar a resposta ao sinal (fóton),
gera uma mudança gradual no potencial de membrana dessas células e uma
correspondente mudança na taxa de liberação de transmissores às células pós-sinápticas
(bipolares e ganglionares) (FUSENKO et al., 1985; BAYLOR, 1987), resultando no
4
aparecimento da informação visual, no nervo óptico, sob a forma de impulso nervoso
(Figura 3).
Figura 3. Corte histológico da retina e seu diagrama esquemático demonstrando o sentido do estímulo
luminoso (esquerda) e a via da informação visual na retina (direita) (Fonte: Disponível em http//
thalamus.wustl.edu/course/eye3.gif. Acessado e modificado em Dezembro de 2007).
A visão da luminância dos objetos (isto é, seu brilho) pode
presumivelmente ser sinalizada pelo simples aumento ou diminuição da taxa global de
disparo das células ganglionares retinianas, apropriadamente adaptadas ao nível geral de
luz ambiente. Entretanto, a informação fornecida pela retina às estações visuais centrais
para processamento adicional não dá o mesmo peso a todas as regiões da cena visual;
em vez disso, dá ênfase às regiões onde haja diferença de luminância. Como são vistas
as diferenças de brilho entre territórios adjacentes com luminâncias distintas (ou seja, o
contraste) depende, em primeira instância, da relativa taxa de disparo das células
ganglionares modificada pelas interações laterais com as células amácrinas
(SCHILLER, 1992; PURVES et al., 2001).
As células ganglionares retinianas são sensíveis a diferenças entre o nível
de iluminação que cai sobre o centro do campo receptivo e o nível de iluminação que
cai sobre a periferia deste campo isto é, ao contraste de luminância. O centro do
campo receptivo de uma célula ganglionar é circundado por região concêntrica que,
5
quando estimulada, antagoniza a resposta à estimulação do centro do campo receptivo
(ZAGHLOUL et al., 2003; MERWINE et al., 1995; BROWN; MASLAND, 2001).
Existem várias populações funcionalmente distintas de células
ganglionares retinianas, cada qual apresentando subtipos de centros ON e OFF
distribuídos pela superfície da retina. Em primatas, duas populações que são de interesse
particular são chamadas células ganglionares P e M (devido a sua relação com as
camadas parvocelular e magnocelular do núcleo geniculado lateral, respectivamente).
Células ganglionares M possuem corpos celulares e campos dendríticos maiores, e
axônios de maior diâmetro do que as células P (DACEY; PETERSEN, 1992;
SILVEIRA et al., 2004a). Nos primatas, as células da chamada via M apresentam
respostas eletrofisiológicas fásicas, bastante sensíveis para baixos níveis de contraste,
sendo excitatórias ou inibitórias em todas as regiões do espectro luminoso, e por isso
ditas insensíveis para cor. Já as células da via P apresentam respostas tônicas, com
pouca sensibilidade ao contraste, sendo excitatórias ou inibitórias em regiões diferentes
do espectro luminoso. Existem ainda outras vias menos estudadas, sendo que uma delas
também apresenta respostas tônicas, estando conectada às camadas coniocelulares do
núcleo geniculado lateral (Figura 4) (KAPLAN; SHAPLEY, 1986; GOEBEL et al.,
2004).
Figura 4. Secção histológica através do núcleo geniculado lateral, mostrando as camadas de neurônios
parvocelulares, magnocelulares e coniocelulares (Fonte: Disponível em
http://webvision.med.utah.edu/imageswv/LGN.jpeg. Acessado e modificado em Dezembro de 2007).
6
As respostas dos neurônios no núcleo geniculado lateral são similares às
dos da retina, com uma organização centro-periferia do campo receptivo e seletividade
para aumentos e diminuições de luminância. Entretanto, é o córtex visual que,
aparentemente, contêm toda a maquinaria neuronal necessária para analisar uma
variedade de atributos de diferentes estímulos (MOLOTCHNIKOFF et al., 1996;
GOEBEL et al., 2004). Baseado nas conexões anatômicas entre áreas visuais, nas
diferenças das propriedades das respostas eletrofisiológicas, e nos efeitos de lesões
corticais, há um consenso de que áreas corticais além do córtex estriado estão
organizadas em dois sistemas amplamente separados que levam informação para as
áreas corticais de associação nos lobos temporal e parietal. Um sistema, chamado de via
ventral, é tido como responsável pela visão de formas e reconhecimento de objetos em
elevada resolução. O outro, chamado de via dorsal, é tido como responsável por
aspectos espaciais da visão, tais como análise de movimento, e de relações posicionais
entre objetos na cena visual. Deste modo, a interação e cooperação entre os canais
magnocelular e parvocelular parecem ser importantes para percepções visuais
complexas. Além disso, a representação neural interna de um estímulo poderia ser a
atividade em sincronia de uma grande população de células distribuídas no córtex. Uma
vez que os objetos têm muitas propriedades (cor, forma, orientação, direção do
movimento, etc.), pode ser necessário comparar ou integrar a atividade por meio de
múltiplas áreas corticais para determinar a percepção. Neste sentido, a caracterização
dessas vias tem sido um importante objeto de estudo na pesquisa visual (PURVES et
al., 2001).
3 PSICOFÍSICA
O conhecimento obtido em investigações anatômicas, morfológicas,
neuroquímicas, eletrofisiológicas e psicofísicas, busca, sobretudo, caracterizar e
entender as diversas possibilidades sensitivas, motoras e cognitivas do processamento
neural em condições normais e, por conseguinte, compreender o seu comprometimento
devido a processos patológicos diversos. Durante o século XIX, alguns pesquisadores
deram início aos fundamentos teóricos sobre os quais foram desenvolvidos os atuais
métodos psicofísicos, de grande importância para o acesso não-invasivo das diferentes
7
funções sensoriais que o sistema nervoso humano apresenta, em especial, o sistema
visual e seus diversos parâmetros de sensibilidade (TEIXEIRA, 2007).
Inicialmente, o fisiologista alemão Ernst Heinrich Weber (1795-1871)
estabeleceu uma relação quantitativa entre as propriedades de estímulos físicos e a
experiência sensorial causada por eles. Neste sentido, Weber definiu o conceito de
diferença mínima perceptível (do inglês, just noticeable difference), através da razão
entre a quantidade de estimulação que deve ser adicionada para que alguma diferença
possa ser percebida (), e o valor da estimulação inicial (), como descrito abaixo:
k
Através desta relação obtém-se a constante k, chamada de constante de
proporcionalidade ou fração de Weber, a qual determina a magnitude com que o limiar
é alcançado a partir do aumento de . A partir desta equação foi proposta a chamada
Lei de Weber, a qual diz que “incrementos iguais de estimulação são proporcionais a
iguais incrementos de sensação” (FARELL; PELLI, 1999).
Posteriormente, Gustav Theodor Fechner (1860-1912), dentre os grandes
estudiosos da Psicologia tido como o fundador da Psicofísica, publicou um livro
intitulado “Elements of Psychophysics”, onde apresenta uma abordagem matemática
para as relações elaboradas na época sobre percepção e estimulação física (FARELL;
PELLI, 1999). Contemporâneo de Weber, ele chegou às mesmas conclusões sobre a
medida de percepção, porém sem o conhecimento prévio do trabalho de Weber e
utilizando uma abordagem mais matemática, mostrando que escalas subjetivas de
intensidade podem ser reconstruídas se houver: 1) uma relação entre diferenças mínimas
perceptíveis e aumentos na intensidade subjetiva; e 2) uma relação entre diferenças
mínimas perceptíveis e as propriedades físicas de um estimulo. Para tornar isto
concreto, Fechner supôs que as diferenças mínimas perceptíveis correspondem a iguais
aumentos na intensidade subjetiva, e que estas diferenças mínimas perceptíveis são
proporcionais a variável física que está sendo estudada (Lei de Weber). Estas
suposições conduziram à Lei Logarítmica de Weber-Fechner da Intensidade Subjetiva,
onde define-se a percepção () como uma função logarítmica da estimulação () – ou
seja, a magnitude do sentido subjetivo interno é proporcional ao logaritmo da
intensidade do estimulo:
8
log.k
A formulação de Fechner persistiu por cerca de 100 anos, até que em
1957, Stanley Smith Stevens (1906-1973) mostrou que, quando os indivíduos são
pedidos para relatar sua sensação da intensidade subjetiva, seja diretamente, por relato
numérico, ou indiretamente, selecionando uma intensidade equivalente em uma outra
modalidade sensorial, as relações são descritas mais eficazmente por funções de
potência do que por funções logarítmicas. Em um artigo famoso, intitulado "To honor
Fechner and repeal his law”, Stevens sugeriu que a lei básica que relaciona a magnitude
subjetiva à intensidade física é uma lei de potência (JOHNSON et al., 2002).
Alguns anos depois (1963), Donald MacCrimmon MacKay (1922-1987)
mostrou que não é possível distinguir as duas leis (logarítmica e de potência) sem
examinar os mecanismos subjacentes pelos quais a estimativa da magnitude e a
combinação cruzada de modalidade rendem uma lei de potência, mesmo se a relação
entre intensidades física e subjetiva for logarítmica. Já Mountcastle e colaboradores
(1963), baseados na observação direta das relações da lei de potência entre taxas de
impulso em neurônios individuais e intensidade física, propuseram que a intensidade
subjetiva está relacionada linearmente ao sinal neural do qual depende (JOHNSON et
al., 2002). Entretanto, apesar de toda evidência disponível apontar para a linearidade
como a lei básica da Psicofísica, ainda há muita discussão sobre essa idéia, pois a
intensidade subjetiva é baseada na resposta de uma população de neurônios, não nas
respostas de um único neurônio, e a resposta da população não está, em geral, ligada às
respostas dos neurônios individuais de nenhuma maneira simples (VEGA-
BERMUDEZ; JOHNSON, 1999).
Não obstante, essas (e muitas outras) importantes idéias, que até hoje
representam uma importante evolução do conhecimento sobre o sistema nervoso,
permitem definir a Psicofísica como o estudo quantitativo da relação entre eventos
físicos de estimulação sensorial e a resposta comportamental resultante desta
estimulação. Além disso, percebe-se que a Psicofísica encontra-se baseada em aportes
fortemente matemáticos, onde, como em toda a Psicologia Experimental, as
investigações envolvem a relação entre variáveis independentes (luz, som ou pressão
9
mecânica) e variáveis dependentes (respostas comportamentais relacionadas com
sensação e percepção) (RODRIGUES, 2003).
No estudo do sistema visual, particularmente com relação à
decomposição da função visual, o emprego de métodos psicofísicos de análise fornece
meios não-invasivos de caracterização das vias de processamento, possibilitando o
estudo isolado de suas propriedades, como a detecção de bordas, a visão estereoscópica
e as percepções de movimento, cor, forma e textura. Tão importante quanto escolher o
estímulo ideal a ser utilizado no estudo de uma característica da visão é a escolha do
método psicofísico que mais se enquadre à pergunta experimental a ser respondida.
Logo, o conhecimento prévio de cada um dos métodos e procedimentos psicofísicos é
de extrema importância para a pesquisa visual (FARELL; PELLI, 1999).
3.1 MEDIDAS PSICOFÍSICAS DO LIMIAR
A maioria dos estudos psicofísicos está centrada na determinação de
quão sensível é um dado sistema sensorial. Para esta medida é atribuída a denominação
de limiar, sendo isto claramente entendido como o limite entre a percepção ou não do
estímulo físico. O limiar pode ser classificado de duas formas: a medida pode ser feita
quantificando-se o quanto de um estímulo físico particular é necessário para que o
sistema o detecte, sendo então classificado como limiar absoluto; ou quanto o estímulo
deve mudar para que seja detectada esta mudança, sendo então classificado como limiar
de diferença ou, como dito por Weber, diferença mínima perceptível (FARELL; PELLI,
1999). Supondo-se que a sensibilidade a um determinado estímulo físico seja estável,
ela pode ser medida através da construção de escalas de medição do limiar de
percepção, onde a sensibilidade é definida como a recíproca do limiar, como abaixo:
Limiar
1
adeSensibilid
Há dois tipos de tarefas utilizadas para a medição de limiar: o ajuste e a
classificação. Nas tarefas de ajuste, a própria pessoa avaliada controla a mudança do
parâmetro dependente do estímulo físico ao longo de um contínuo de valores do
parâmetro independente do estímulo físico, seja verbalmente ou manualmente. Esta
mudança permite que a pessoa chegue ao seu próprio limiar. A função resultante
10
representa os valores da variável dependente, encontrados pelo sujeito, para cada valor
da variável independente (i.e., limiar de contraste em função da freqüência espacial do
estímulo) (RODRIGUES, 2003).
Nas tarefas de classificação, o valor de limiar é obtido de forma objetiva,
onde a pessoa testada tem que enquadrar o estímulo apresentado dentre n categorias
mutuamente exclusivas. O valor de limiar almejado é obtido através da realização de
várias apresentações do estímulo-teste, variando-se a magnitude da propriedade da
variável dependente do estímulo físico de forma a mensurar-se a proporção de respostas
corretas de identificação do estímulo. O limiar é normalmente determinado como o
valor da variável dependente que produziria uma proporção de respostas corretas
desejada para cada valor da variável independente do estímulo físico. Baseado nesta
classificação, dois grupos de métodos podem ser identificados: os métodos psicofísicos
clássicos e os adaptativos (KALLONIATIS; LUU, 2005).
3.2 MÉTODOS PSICOFÍSICOS CLÁSSICOS
A classificação de tarefas psicofísicas feita acima compreende os três
métodos clássicos descritos por Fechner, utilizados em medidas do limiar absoluto e do
limiar de diferença: método do ajuste, método dos limites e método dos estímulos
constantes.
No método do ajuste, o indivíduo testado detém controle direto sobre a
variação da intensidade de estimulação. O teste pode ser iniciado em condição
sublimiar, aumentando-se a intensidade até que o estímulo seja logo percebido, sendo
esta medida chamada de limite ascendente. Ele pode também ser iniciado em condição
supralimiar, com a intensidade sendo diminuída até que o estímulo deixe de ser
percebido, sendo a medida desta vez chamada de limite descendente (RODRIGUES,
2003).
No método dos limites, como no método anterior, os limites ascendente e
descendente também são avaliados, porém de forma indireta, visto o indivíduo não ter
mais controle sobre a intensidade do estímulo. A tarefa durante o teste consiste apenas
em responder se o padrão visual é visto ou não, com o estímulo sendo modulado em
passos iguais de intensidade. O limiar é considerado como a média aritmética dos
limiares estimados pelos vários limites ascendentes e descendentes medidos em
11
seqüência (TREUTWEIN, 1995). No método em escada, uma variação do método dos
limites, a apresentação do estímulo ascende e descende em intensidade de modo
contínuo, de acordo com a detecção ou não do estímulo pelo indivíduo testado
(TEIXEIRA, 2007).
Tanto o método do ajuste quanto o método dos limites são meios rápidos
de determinação do limiar. Entretanto, ambos os métodos apresentam dois problemas
causados pelo treinamento, ou seja, pelo prévio conhecimento da magnitude dos
estímulos das consecutivas apresentações: o erro de habituação e o erro de antecipação.
No erro de habituação, o sujeito desenvolve a habilidade de responder sempre para um
mesmo ponto de intensidade do estímulo, não necessariamente correspondente ao que
seria o ponto de limiar. No erro de antecipação, o sujeito sempre relata perceber o
estímulo bem antes do limiar ser alcançado. Para a minimização destes erros, instruções
claras, acompanhadas de demonstrações, devem ser repassadas às pessoas avaliadas,
além da contínua mudança do ponto de partida da intensidade do estímulo em cada
tentativa (KALLONIATIS; LUU, 2005).
3.3 O COMPUTADOR NA PESQUISA VISUAL PSICOFÍSICA
A configuração básica de um sistema computacional utilizado na
pesquisa visual psicofísica consiste de um microcomputador, da linha IBM-PC ou
Macintosh, monitor de vídeo, normalmente pertencente à tecnologia CRT, placa gráfica
controladora de vídeo e programa aplicativo de manipulação dos estímulos visuais. Há
vários anos estes sistemas tornaram-se de grande importância na pesquisa visual, devido
à flexibilidade oferecida na geração e manipulação dos estímulos tanto em
(a)cromaticidade, como no espaço e no tempo. Recursos adicionais, como câmeras de
vídeo, filtros e outros monitores podem ser adotados, dependendo das particularidades
da metodologia empregada (RODRIGUES, 2003).
Dentre outras possibilidades de aplicação dos computadores no campo de
pesquisa da visão, a adoção quase unânime do monitor de vídeo deve-se principalmente
ao baixo custo de aquisição e à variedade de modelos e marcas existentes no mercado.
Entretanto, o entendimento adequado do seu funcionamento é necessário, visto esta
tecnologia apresentar uma série de limitações inerentes. Logo, o conhecimento das
características eletrônicas, deficiências e vantagens dos recursos computacionais
12
disponíveis, propiciam meios de tomada de decisão, permitindo a escolha da melhor
estratégia de abordagem de um determinado problema, dos equipamentos mais
adequados e dos meios de calibração destes, afastando assim a inserção de indesejáveis
artefatos de técnica aos resultados experimentais. Deste modo, a avaliação de
parâmetros visuais, como a sensibilidade ao contraste, pode ser considerada como a
mais próxima possível da realidade (RODRIGUES, 2003).
4 SENSIBILIDADE AO CONTRASTE
O contraste é um importante parâmetro de acesso à visão. Na clínica, a
medida da acuidade visual se utiliza do alto contraste, ou seja, letras pretas sobre um
fundo branco. Na realidade, os objetos e seus contornos estão em contraste variável.
Conseqüentemente, a relação entre acuidade visual e sensibilidade ao contraste permite
um entendimento mais detalhado da percepção visual.
Na Psicofísica, padrões de redes são usados como um meio de se medir o
poder de resolução do olho porque as redes podem ser ajustadas a qualquer tamanho. O
contraste da rede é o seu limiar de intensidade diferencial, sendo definido pela relação:
C = (Lmax - Lmin) / (Lmax + Lmin)
onde C pode ter um valor entre 0.0 e 1.0; geralmente, C é chamado de contraste de
modulação, de Raleigh ou de Michelson. Já a luminância do contraste das redes varia de
modo senoidal (Figura 5). Isto permite que o contraste da rede seja alterado sem mudar
a luminância média da superfície que demonstra as redes (RODRIGUES, 2003).
13
Figura 5. Perfil de luminância de redes senóides de taxa de contraste de 1.0 e 0.5. Para o valor de
contraste 1, a rede teria a luminância mínima e máxima disponível (Fonte: Disponível em
http://webvision.med.utah.edu/KallSpatial.html. Acessado e modificado em novembro de 2007).
O espaço das barras da rede pode ser expresso em termos de número de
ciclos (um ciclo consiste de uma barra clara mais uma barra escura da rede) por grau
subtendido no olho, chamado de freqüência espacial da rede, o qual pode ser tido como
uma medida da fineza ou grossura da rede. Deste modo, as unidades de freqüência
espacial são denominadas ciclos por grau (Figura 6).
Figura 6. Freqüência espacial é uma medida do número de ciclos por grau subtendido no olho. (a) Um
ciclo por grau. (b) Dois ciclos por grau (Fonte: Disponível em
http://webvision.med.utah.edu/KallSpatial.html. Acessado e modificado em novembro de 2007).
Pode-se determinar a sensibilidade do sistema visual como uma função
da freqüência espacial. O contraste dos padrões de rede é ajustado para determinar o
limiar para uma dada freqüência espacial. Isto é, com uma dada freqüência espacial, o
contraste pode ser diminuído até a detecção da rede tornar-se impossível (limiar de
Luminância
14
contraste). A recíproca deste limiar de contraste é chamada de sensibilidade ao
contraste. O contraste requerido para o sistema visual alcançar certo limiar pode ser
expresso como uma sensibilidade sobre uma escala decibel (dB) (sensibilidade ao
contraste em dB = -20 log
10
C). Um gráfico da sensibilidade (contraste) versus a
freqüência espacial é chamado de função da sensibilidade ao contraste espacial
(RODRIGUES, 2003).
4.1 A FUNÇÃO DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE
A forma e os parâmetros críticos da função de sensibilidade ao contraste
dependem de um número de fatores, incluindo: a luminância média da rede, se os perfis
de luminância das redes são senoidais ou em forma de ondas quadradas, o nível de foco,
e a claridade da óptica do olho. Em níveis de luz baixa, a máxima sensibilidade ao
contraste é de aproximadamente 8%, e a máxima resolução é de aproximadamente 6
ciclos por grau. Com o aumento da luz média, o pico da função de sensibilidade ao
contraste se aproxima de 0.5% de contraste, e o ponto de corte da alta freqüência
espacial é de cerca de 50-60 ciclos por grau (~6/3 ou 20/10). O pico da sensibilidade ao
contraste em níveis de luz fotópica é de aproximadamente 5-10 ciclos por grau (VAN
NESS; BOUMAN, 1967). Assim, a função de sensibilidade ao contraste fornece uma
representação completa do sistema visual (Gráfico 1).
15
Gráfico 1. Função de sensibilidade ao contraste mostrando uma mudança na forma, de passa-baixa (do
inglês, low-pass) em baixas luminâncias, a passa-banda (do inglês, band-pass) em altas luminâncias
(Fonte: Modificado de VAN NES; BOUMAN, 1967).
4.2 SENSIBILIDADE AO CONTRASTE TEMPORAL
No domínio espacial, a visão espacial pode ser caracterizada pela função
de sensibilidade ao contraste. Para investigar de forma mais completa a resposta do
sistema visual à oscilação, uma função de sensibilidade ao contraste temporal, ou
Função de Lange, pode ser representada em gráfico (DE LANGE, 1958). Uma função
de sensibilidade ao contraste temporal representa como a oscilação varia com o
contraste e vice-versa. Acima da curva, encontra-se a ausência de oscilação; a oscilação
pode ser detectada abaixo da curva (Gráfico 2).
Freqüência Espacial (ciclos/grau)
(Limiar de Modulação)
-
1
16
Gráfico 2. Função de sensibilidade ao contraste temporal para vários campos adaptados (Fonte:
Modificado de DE LANGE, 1958).
O olho parece ser mais sensível a uma freqüência de 15-20 Hz em altas
luminâncias (visão fotópica). Em níveis de luz fotópica, menos de 1% do contraste é
requerido para detectar o estímulo e o ponto de corte da alta freqüência temporal está
próximo dos 60 Hz. Em baixos níveis de luz, o contraste máximo é cerca de 20% e o
ponto de corte da alta freqüência temporal é de aproximadamente 15 Hz. Para se
detectar a oscilação em altas freqüências, um máximo contraste é requerido. A
resolução temporal não é tão eficiente em baixas luminâncias (visão escotópica).
Sensibilidade ao Contraste
Freqüência Temporal (Hertz)
17
4.3 SENSIBILIDADE AO CONTRASTE VISUAL: IMPORTÂNCIA
GERAL
Até então, as informações aqui contidas dizem respeito à condição
normal de processamento do sistema visual, no que diz respeito à sensibilidade ao
contraste. Porém, a sensibilidade visual pode ser prejudicada ou até mesmo anulada por
diversos fatores, desde alterações normais na fisiologia do organismo em
desenvolvimento até o contato com substâncias biológicas ou químicas adversas. O
reconhecimento deste padrão diferencial de prejuízo tem levado ao uso clínico da
sensibilidade ao contraste para a complementação da detecção de retinopatias e
neuropatias ópticas, por exemplo.
Aqui se inicia uma descrição geral de dados e relatos encontrados na
literatura científica sobre a sensibilidade visual, em relevância a sensibilidade ao
contraste, e de como este fino parâmetro de avaliação funcional é importante à pesquisa
sobre o desenvolvimento e a fisiologia do sistema nervoso e visual, no diagnóstico de
doenças, na avaliação clínica complementar do estado geral de pessoas saudáveis ou
não, entre outros pontos.
4.3.1 DESENVOLVIMENTO E SENSIBILIDADE AO CONTRASTE
Independente da ampla e dispersa aplicação das medidas de sensibilidade
ao contraste, a questão dos perfis desenvolventes específicos nos diferentes níveis de
luminância e de freqüência espacial/temporal não é clara. Em geral não há acordo sobre
a duração do período de desenvolvimento da visão em crianças. Um desenvolvimento
visual dramático tem sido relatado nos primeiros 6 meses de vida, e alguns estudos
indicam que a sensibilidade ao contraste alcança os valores dos adultos por volta dos 7-
9 anos de idade (Gráficos 3 e 4) (ELLEMBERG et al., 1999). Entretanto, há dados na
literatura que sugerem que a visão espacial se torna madura somente por volta da
metade da adolescência (BENEDEK et al., 2003).
18
Gráfico 3. O desenvolvimento da sensibilidade ao contraste espacial (Fonte: Modificado de
ELLEMBERG et al., 1999).
Gráfico 4. O desenvolvimento da sensibilidade ao contraste temporal (Fonte: Modificado de
ELLEMBERG et al., 1999).
Por outro lado, durante o processo de envelhecimento, a visão é afetada
adversamente. Os bastonetes são seletivamente vulneráveis durante o envelhecimento,
se comparados com os cones (CURCIO et al., 1993). A sensibilidade escotópica
mediada pelos bastonetes declina numa taxa mais rápida durante a fase adulta do que a
fotópica mediada pelos cones. Além disso, pessoas idosas apresentam reduzida
19
sensibilidade ao contraste temporal, particularmente nas freqüências temporais médias e
altas, análogo ao tipo de perda que estas pessoas apresentam no domínio do contraste
espacial (JACKSON; OWSLEY, 2003).
Derefeldt e colaboradores (1979) estudaram a sensibilidade ao contraste
visual em função da idade. Medidas psicofísicas de limites de contraste foram feitas em
várias freqüências espaciais com 33 pessoas, entre crianças de 6-10 anos, jovens-adultos
de 20-40 anos, e idosos de 60-70 anos, todos com acuidade e visão normal. Não houve
diferença significativa entre as crianças e os jovens-adultos com relação à sensibilidade
ao contraste. Porém, indivíduos com 60 anos ou mais apresentaram sensibilidade ao
contraste significativamente menos do que as crianças para a maioria das freqüências
espaciais, além de uma perda de sensibilidade nas regiões de freqüência média e alta.
Mais recentemente, Akutsu e colaboradores (1991) examinaram a
influência de alterações na visão relacionadas à idade sobre o desempenho na leitura em
grupos de jovens, com média de 21 anos, e idosos, com média de 68 anos, todos com
boa acuidade visual. Esses autores revelaram que os indivíduos idosos apresentavam
baixo desempenho quando o texto de leitura era composto de caracteres muito pequenos
ou muito grandes, o que indica possíveis perdas relacionadas à idade na sensibilidade ao
contraste visual.
4.3.2 DOENÇAS OFTALMOLÓGICAS E SENSIBILIDADE AO
CONTRASTE
Certas doenças e desordens do olho não reduzem somente a acuidade
visual, sendo a sensibilidade ao contraste também afetada (ARDEN, 1978). Por
exemplo, enquanto que pacientes com esclerose múltipla apresentam perdas de
sensibilidade ao contraste espacial nas freqüências baixas e médias, pacientes com
catarata terão uma redução global na sensibilidade ao contraste. Pacientes com erros
refrativos moderados ou ambliopia moderada levarão a uma função de sensibilidade ao
contraste similar a D no Gráfico 5, e se apresentarem mais erros refrativos severos ou
ambliopia severa, resultam numa função de sensibilidade ao contraste similar a curva C
no mesmo gráfico.
20
Gráfico 5. Exemplos de como a função de sensibilidade ao contraste é alterada devido a erros refrativos
ou doenças. Pacientes com esclerose múltipla terão perdas de sensibilidade ao contraste variando de
médias a baixas (B), enquanto que pacientes com catarata terão uma redução global na sensibilidade ao
contraste (C). Erros refrativos moderados ou ambliopia moderada levarão a uma função de sensibilidade
ao contraste similar a D e com mais severos erros refrativos ou ambliopia severa, na curva C (Fonte:
Disponível em http://webvision.med.utah.edu/KallSpatial.html. Acessado e modificado em novembro de
2007).
A catarata é a opacificação do cristalino; em sua forma senil, que é a
mais comum, esse processo é gradual iniciando-se desde os primeiros momentos da
vida do ser humano. Portanto, faz parte do processo normal de envelhecimento, e em
seus estágios mais avançados pode comprometer seriamente a função visual, pela
diminuição da acuidade visual e da sensibilidade ao contraste.
Já a degeneração macular relacionada à idade é uma doença que pode
adquirir dois padrões: um exudativo, marcado pela presença de uma membrana
neovascular derivada da camada coriocapilar da coróide, e que atinge a retina através de
defeitos na membrana de Bruck (camada mais interna da coróide); outro atrófico,
caracterizado pela presença de atrofia do epitélio pigmentar retiniano e pela ocorrência
de drusas (acúmulo de substâncias derivadas deste epitélio pigmentado e não depuradas,
localizadas entre a lâmina basal do epitélio pigmentado e a camada colágena interna da
membrana de Bruck). Além das reduções na acuidade visual, pessoas com degeneração
macular relacionada à idade também apresentam disfunção escotópica, deficiências na
percepção de cor e perda da sensibilidade ao contraste.
A sensibilidade ao contraste tem sido demonstrada como útil para o
monitoramento da progressão da perda visual na maculopatia relacionada à idade e seu
21
tratamento, assim como sendo indicadora do desempenho dos pacientes em muitas
atividades cotidianas. Entretanto, apesar de nesta doença o teste de sensibilidade ao
contraste ser um forte indicador de desempenho de leitura, reconhecimento facial,
mobilidade, entre outras tarefas de discriminação visual, alguns autores sugerem que
seu valor para a detecção precoce da doença ainda não foi estabelecido (JACKSON;
OWSLEY, 2003; KANSKI, 2004).
Na retinose pigmentar, que é doença degenerativa primária da retina, de
transmissão genética variável, autossônica ou ligada ao sexo, onde bastonetes e,
posteriormente cones, são destruídos com atrofia secundária da retina e epitélio
pigmentar; estudos psicofísicos têm relatado alterações na sensibilidade ao contraste
temporal (FELIUS; SWANSON, 1999; KANSKI, 2004).
Já no glaucoma, doença que afeta a camada de fibras nervosas da retina, e
geralmente está relacionada com o aumento da pressão intra-ocular, a principal e mais
recente manifestação visual é o prejuízo do campo visual periférico. Mas também há um
impacto em outros aspectos da função visual, tais como visão de cor, percepção de
movimento, sensibilidade ao contraste, e em casos mais avançados o campo visual
central.
Por outro lado, na retinopatia diabética, doença que tem como base
histológica a perda dos pericitos, espessamento da membrana basal e proliferação de
células endoteliais dos vasos da retina, que leva a rupturas ou oclusões dos mesmo;
causando prejuízo na acuidade visual e outros problemas funcionais da visão, tais como
perda da visão periférica, deficiência de cor, além de perdas de sensibilidade ao
contraste (JACKSON; OWSLEY, 2003; KANSKI, 2004).
4.3.3 TOXICOLOGIA E SENSIBILIDADE AO CONTRASTE
O efeito de substâncias tóxicas sobre as medidas de sensibilidade ao
contraste é usado para uma avaliação de distúrbios neurais causados pela exposição às
mesmas. Uma reduzida sensibilidade ao contraste já foi encontrada em trabalhadores
expostos a substâncias neurotóxicas comparados com controles sem esta exposição. De
um modo geral, a exposição tóxica pode afetar as vias neuro-ópticas
(BOECKELMANN; PFISTER, 2003).
22
Vários estudos têm mostrado, por exemplo, que o estireno atua sobre as
funções oftalmológicas (BOECKELMANN; PFISTER, 2003; GONG et al., 2003).
Castillo e colaboradores (2001) fizeram um estudo longitudinal com trabalhadores
expostos ao estireno, o qual revelou que, embora a exposição tenha sido diminuída com
o passar do tempo, a perda da sensibilidade ao contraste visual continuou prejudicada,
enquanto que a visão de cor retornou a seus níveis normais. Este estudo, além de sugerir
um efeito crônico do estireno sobre as vias neuro-ópticas, demonstra a validade das
técnicas de psicofísica na demonstração dos efeitos de substâncias solventes sobre o
sistema nervoso (Gráfico 6).
Gráfico 6. Sensibilidade ao contraste visual ajustada pela idade, em relação ao índice de exposição
cumulativa (baixo [n=6], médio [n=6], e alto [n=6]). O asterisco indica uma diminuição significativa em
P<0.05 (Fonte: Modificado de CASTILLO et al., 2001).
Outra variável importante na manifestação de prejuízos visuais é a
intoxicação por metais pesados. Existem vários relatos na literatura sobre os efeitos
tóxicos da exposição mercurial nas funções visuais do homem e outros primatas. Nos
estados tardios da intoxicação mercurial existe comprometimento severo do campo
visual periférico. Além disso, existem relatos de disfunção da visão central,
compreendendo perda da sensibilidade ao contraste acromático para modulações
espaciais e temporais e perda da discriminação de cores (RICE; GILBERT, 1990;
SILVEIRA et al., 1999, 2004b).
23
5 CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA
Cloroquina e hidroxicloroquina são utilizadas em reumatologia para
tratamento de doenças como lúpus eritematoso sistêmico, osteoartrose, Sindrome de
Sjögren e artrite reumatóide, sendo consideradas como drogas modificadoras de doença
ou de ação lenta, pelo tempo que levam para apresentar efeitos terapêuticos evidentes
(de 4 semanas a 1 ano). Além disso, também são usadas no tratamento de malária e
outras condições inflamatórias e dermatológicas (GOLDHARDT et al., 2002)
Membros da família das 4-aminoquinolinas, a cloroquina (C18-H26-Cl-
N3) e a hidroxicloroquina (C18-H26-Cl-N3-O) são substitutos sintéticos da quinina. A
hidroxicloroquina diferencia-se quimicamente da cloroquina pela presença de um grupo
hidroxila no lugar de um dos grupos N-etil (LOZIER; FRIEDLAENDER, 1989) (Figura
7).
Figura 7. Estrutura molecular da (A) cloroquina e da (B) hidroxicloroquina. (Fonte: Disponível em
http://www.intox.org/databank/documents/supplem/supp/sup2_37.gif. Acessado e modificado em
Dezembro, 2007).
No Brasil, a cloroquina é comercializada na forma de fosfato de
cloroquina em comprimidos de 250 mg, o que equivale a 155 mg da base cloroquina. Já
a hidroxicloroquina, é apresentada como sulfato de hidroxicloroquina em comprimidos
de 400 mg, o que equivale a 310 mg de sua base (SILVA, 1999).
A cloroquina e seu análogo hidroxicloroquina sofrem absorção quase
completa pelo trato gastrointestinal, atingindo concentrações plasmáticas máximas em
24
cerca de três horas (mais de 50% ligadas a proteínas) e distribuindo-se amplamente
pelos tecidos (GOLDSMITH, 1998). Acumulam-se em órgãos como fígado, baço, rins,
pulmões e tecidos que contêm melanina, como derme e olho, sendo que em menor
proporção no cérebro e medula espinhal. Sofrem biotransformação considerável por
meio do sistema citocromo P450 hepático (TRACY; WEBSTER JR., 2003). Possuem
uma meia vida em torno de 100 horas, sendo excretadas principalmente através dos rins
(56%) de maneira lenta, principalmente na forma não-metabolizada (60 a 70%),
podendo persistir na urina mesmo após meses da interrupção de seu uso (FERREIRA,
2002).
O mecanismo de ação destas drogas ainda permanece obscuro. Sabe-se
que elas suprimem a responsividade dos linfócitos T a mitógenos, diminuem a
quimiotaxia dos leucócitos, estabilizam as membranas lisossômicas, inibem a síntese de
DNA e RNA e captam radicais livres, podendo um ou mais destes efeitos serem
relevantes (PAYAN; KATZUNG, 1998). Além disso, concentram-se nos lisossomos
das células, alterando o pH interno dos vacúolos endocíticos, causando diminuição na
produção de proteínas do complexo de histocompatibilidade principal (MHC II) e
conseqüente diminuição da exposição do complexo MHC-antígeno na superfície
celular. Assim, haverá menor ativação de células T auxiliares (CD4+) responsáveis pelo
reconhecimento do complexo MHC II-antígeno, levando à interrupção da cascata
imunológica, com diminuição da liberação de citocinas e da estimulação de células B
para produzirem imunoglobulinas (MEINÃO et al., 1995).
5.1 EFEITOS DA CLOROQUINA/HIDROXICLOROQUINA SOBRE
O SISTEMA VISUAL HUMANO
Apesar de seu uso ser comum desde 1943, até 1959 não se conhecia a
associação do uso de cloroquina com alterações visuais. A Cloroquina e seus análogos
podem produzir duas alterações oculares principais: a formação de depósitos corneanos
intra-epiteliais, que são reversíveis com a retirada da droga, e a retinotoxicidade, que
aparentemente não tem relação com os depósitos corneanos, mas pode causar perda
irreversível da visão, sendo a complicação mais temida pelo uso destes compostos (VU;
EASTERBROOK; HOVIS, 1999; MARMOR et al., 2002)
No olho, estas drogas concentram-se principalmente nas estruturas que
contêm melanina, como o epitélio pigmentado retiniano e a coróide (VU;
25
EASTERBROOK; HOVIS, 1999). Diversos trabalhos tentam elucidar a forma como
estas drogas afetam as células retinianas, porém nenhum de maneira completa. Em
trabalho desenvolvido por Mahon e colaboradores (2004), observaram-se alterações
ultraestruturais e de pH em células do epitélio pigmentado retiniano, em bastonetes e,
principalmente, em cones de ratos submetidos à cloroquina. Toler, também em 2004,
indicou que o estresse oxidativo gerado por essas drogas desenvolve papel importante
na patogênese da retinotoxicidade. Por outro lado, Shroyer e colaboradores (2001)
apresentaram artigo correlacionando retinotoxicidade por cloroquina/hidroxicloroquina
com mutações genéticas. Deste modo, estes trabalhos indicam que tais alterações
retinianas não são geradas por um único fator, mas sim, por uma correlação entre
fatores, e que muito ainda deve ser estudado para a total compreensão da verdadeira
patogênese da retinotoxicidade causada por essas drogas.
Vários fatores de risco têm sido implicados no desenvolvimento da
retinopatia, sendo os de maior importância: dose diária da droga calculada de acordo
com o peso ideal do paciente, dose cumulativa total da droga, duração do tratamento,
função renal e hepática, predisposição genética, tipo de droga usada, tipo físico, idade e
doenças retinianas concomitantes (MARKS, 1982; EASTERBROOK, 1993; LEVY et
al., 1997; MARMOR, 2002; ROBERTS II; MORROW, 2003). De acordo com a
Academia Americana de Oftalmologia, os pacientes podem ser classificados em uma
categoria de baixo ou de alto risco para desenvolver retinopatia por
cloroquina/hidroxicloroquina (Tabela 1). Vale ressaltar que mesmo os pacientes
classificados na categoria de alto risco apresentam baixa probabilidade de desenvolver
retinopatia, entretanto sua monitorização deve ser mais intensa. Por outro lado, aqueles
classificados na categoria de baixo risco apresentam uma probabilidade extremamente
baixa de desenvolver retinopatia, porém tal possibilidade não deve ser descartada.
26
Tabela 1. Critérios de Baixo e Alto Risco para Desenvolver Retinopatia
BAIXO RISCO ALTO RISCO
Dose diária HCQ < 6,5 mg/kg HCQ > 6,5 mg/kg
CQ < 3 mg/kg CQ > 3 mg/kg
Duração do tratamento < 5 anos > 5 anos
Biotipo Magro Obeso
Doenças renais / hepaticas Ausente Presente
Doenças retinianas concomitantes Ausente Presente
Idade < 60 anos > 60 anos
HCQ, Hidroxicloroquina; CQ, Cloroquina.
Fonte: Academia Americana de Oftalmologia, 2002.
5.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE USUÁRIO DE
CLOROQUINA
A lesão característica, porém não exclusiva, da maculopatia devido à
cloroquina/hidroxicloroquina é uma hiperpigmentação sutil foveolar, circundada por
uma zona de hipopigmentação, em volta da qual há outro anel de hiperpigmentação,
lembrando a figura de um alvo, o que levou a mesma a ser chamada de maculopatia em
alvo ou maculopatia em olho de boi (do inglês, bull´s eye), por analogia entre o olho de
boi e a figura do alvo (HENKIND; CARR; SIEGEL, 1964; KANSKI, 2004) (Figura 8).
Figura 8. Maculopatia em “olho de boi”, lesão característica da retinopatia cloroquínica (Fonte:
KANSKI, 2004).
Kanski (2004) classificou a maculopatia por cloroquina em cinco
estágios: (1) Pré-maculopatia: acuidade visual normal, diminuição do reflexo macular,
27
sendo que alterações no campo visual central podem ser notadas com o teste da grade de
Amsler. Os escotomas desaparecem com a interrupção do uso da droga; (2) Maculopatia
estabelecida: acuidade visual entre 20/30 e 20/40, com formação de sutil halo de
hipopigmentação parafoveal no epitélio pigmentado retiniano. Com interrupção da
droga, estas alterações podem ser amenizadas, porém não são totalmente reversíveis; (3)
Maculopatia em alvo: acuidade visual está reduzida entre 20/60 e 20/80, à
oftalmoscopia observa-se hiperpigmentação central na fóvea, circundada por uma área
de atrofia do epitélio pigmentar retiniano, limitado por um halo de leve
hiperpigmentação. Neste estágio, a retinopatia pode progredir mesmo com a interrupção
da droga; (4) Maculopatia severa (Figura 9): acuidade visual de 20/120 a 20/200, com
atrofia de epitélio pigmentado retiniano marcante circundando a fóvea; (5) e
Maculopatia em estágio final: caracterizada por importante redução da acuidade visual,
atrofia severa do epitélio pigmentar retiniano possibilitando a visualização de grandes
vasos da coróide. As arteríolas podem estar atenuadas e alguns pontos de proliferação
de epitélio pigmentado retiniano podem ser identificados na retina periférica.
Figura 9. Maculopatia severa (Fonte: KANSKI, 2004).
5.3 AVALIAÇÃO DO PACIENTE USUÁRIO DE CLOROQUINA
A partir de 2002, a Academia Americana de Oftalmologia passou a
recomendar a avaliação de usuários de cloroquina da seguinte forma: todos os pacientes
28
que iniciem terapia com cloroquina ou hidixicloroquina devem ser examinados ainda no
primieiro ano de uso, para avaliação de suas condições visuais e, se possível,
documentação fotográfica do fundo de olho. Nesse momento o paciente deve ser
incluido em um grupo de baixo ou alto risco para desenvolvimento de retinotoxicidade,
visando adequada estratégia de seguimento.
Na primeira consulta o oftalmologista deve proceder da seguinte
maneira: (1) Exame oftalmológico completo incluindo acuidade visual com melhor
correção, avaliação corneana, e exame da retina sob dilatação pupilar; (2) Campimetria
computadorizada Humphrey 10-2 ou tela de Amsler para avaliação de doenças
concomitantes que possam confundir o diagnóstico da retinotoxicidade; (3) Teste de
visão de cores: opcional, porém importante para determinação de um ponto de partida,
caso haja a possibilidade da realização de novos exames deste tipo no futuro; (4)
Retinografia simples de fundo de olho: Opcional, no entanto desejável no caso de
quaisquer alterações de epitélio pigmentado retiniano que venham mascarar o
aparecimento de maculopatia; (5) Exames eletrofisiológicos: Estes são opcionais, sendo
que o eletroretinograma multifocal mostrou-se mais efetivo na detecção de
retinotoxicidade em estágios iniciais, quando comparado ao eletroretinograma focal ou
ao eletro-oculograma (PENROSE, 2003; MOSCHOS, 2004; LAI, 2005).
A periodicidade dos exames deve tomar como base a classificação do
paciente quanto ao risco de desenvolvimento da retinotoxicidade. Pacientes
classificados como de baixo risco devem ser examinados de acordo com as
recomendações da Academia Americana de Oftalmologia para consultas oftalmológicas
de acordo com a idade. Pacientes de alto risco devem ser examinados anualmente, e
orientados a retornar imediatamente após perceberem quaisquer alterações visuais
(Tabela 2).
Tabela 2. Recomendações para consultas oftalmológicas de acordo com a idade.
Fonte: Academia Americana de Oftalmologia, 2002.
Faixa etária Frequência dos exames
20-29 anos Pelo menos uma vez nesta faixa etária
30
-
39 anos
Pelo menos duas vezes nesta faixa etária
40
-
64 anos
A cada 2 ou 4 anos nesta faixa etária
64 anos ou mais Anualmente a partir desta idade
29
6 OBJETIVOS
6.1 Objetivo Geral
O objetivo deste trabalho é a investigação da sensibilidade ao contraste
espacial e temporal de luminância, em pacientes usuários de cloroquina ou
hidroxicloroquina, através de testes psicofísicos computadorizados.
6.2 Objetivos Específicos
a) Investigar a ocorrência de alterações na função de sensibilidade ao
contraste espacial de luminância, em pacientes usuários de cloroquina ou
hidroxicloroquina;
b) Investigar a ocorrência de alterações na função de sensibilidade ao
contraste temporal de luminância, em pacientes usuários de cloroquina ou
hidroxicloroquina.
30
7 MATERIAIS E MÉTODOS
7.1 AMBIENTE DE AVALIAÇÃO VISUAL
Os testes psicofísicos utilizados neste trabalho, os quais foram
desenvolvidos no Laboratório de Neurologia Tropical do Núcleo de Medicina Tropical
da Universidade Federal do Pará, são exames de aspectos espaciais e temporais da
visão, compreendendo a medição da sensibilidade ao contraste espacial e temporal de
luminância.
Estruturalmente, todos os aplicativos desenvolvidos apresentam em
comum: (1) a utilização de métodos psicofísicos para a determinação das variáveis
psicofísicas dependentes, (2) o emprego de padrões gráficos para a realização de uma
determinada tarefa de avaliação visual, e (3) o armazenamento permanente das
informações dos indivíduos testados e das tentativas de testes realizados para contínua
avaliação.
7.1.1 OS RECURSOS DE HARDWARE UTILIZADOS
Os aplicativos utilizados no estudo do sistema visual humano foram
desenvolvidos em linguagem de programação C++, em ambiente de desenvolvimento
C++ Builder 3.0, para o uso em plataformas IBM-PC. É utilizado o modelo Pentium IV
1.7 GHz, com 512 MB de RAM e disco rígido de 40 GB. A estimulação visual é gerada
por placa gráfica ANNIHILATOR 2, da CREATIVE, com paleta de cores de 24 bits (8
bits por canhão). Os padrões gráficos são apresentados em monitor de vídeo modelo
SONY Multiscan G420, de 19 polegadas, com resolução espacial de 1024 x 768 pixels,
freqüência horizontal de 98,8 kHz e freqüência de varredura vertical de 120 Hz.
7.1.2 O AJUSTE DA FUNÇÃO GAMA
A relação entre a intensidade luminosa gerada nos monitores e a
voltagem de entrada nos canhões do tubo de raios catódicos foi linearizada por software
proprietária da placa gráfica. A luminância de saída foi medida pelo uso de um
colorímetro digital modelo Chroma Meter CS-100A, da Konica Minolta, de 1
o
de
31
abertura angular, colocado a 1 metro de distância da tela e dirigido para o seu centro. O
processo de linearização da função gama, para cada um dos canhões do monitor foi
realizado com = 2,4.
7.1.3 A CALIBRAÇÃO DOS MONITORES PARA O MAPEAMENTO
ENTRE SISTEMAS RGB E CIE
Após a compensação do efeito da função gama para o monitor, a
calibração necessária para uma repitélio pigmentado retinianoesentação adequada de
cores pelos programas foi realizada através do uso de valores padrões de cromaticidade
para monitor da tecnologia CRT (POYNTON, 1995). Esta estratégia foi adotada devido
a impossibilidade da medição direta das coordenadas de cromaticidade de cada um dos
canhões e devido à inexistência dos valores de cromaticidade utilizados pelo monitor
IBM em seu manual de referência (COWAN, 1983; MOLLON; BAKER, 1995). O
mapeamento entre os espaços de cores RGB e XYZ foi realizado pelas transformações
lineares derivadas das transformações apresentadas por Cowan (1983).
7.1.4 A GERAÇÃO DE TONS DE CINZA ADICIONAIS
Por causa da integração espacial realizada pelo sistema visual, uma
média dos detalhes finos de uma imagem é realizada quando esta corresponde a uma
pequena área vista a uma distância suficientemente grande. A intensidade luminosa de
cada um dos finos detalhes espaciais é integrada de forma a ser percebida apenas a
intensidade geral da imagem. Quando este fenômeno é utilizado para a criação de
imagens em dispositivos de impressão e de repitélio pigmentado retinianoodução digital
de imagens, ele é conhecido como técnica de dithering (GOMES; VELHO, 1994,
1995).
Esta técnica é utilizada para a obtenção de valores intermediários de
luminância, permitindo a repitélio pigmentado retinianoodução de níveis adicionais de
cinza. Isto possibilita a obtenção de níveis adicionais de contraste baixo, condição
necessária para certas formas de avaliação visual, como a medição da sensibilidade ao
contraste de luminância, principalmente em freqüências espaciais ou temporais médias,
onde o sistema visual é mais sensível. Portanto, esta técnica é adequada para a geração
de estimulação visual em testes de medição de limiar (MOLLON; BAKER, 1995).
32
Através do uso da dithering foi possível a obtenção de valores de
intensidade na geração de redes senoidais de luminância equivalentes a 10 bits de
resolução.
7.2 INDIVÍDUOS
Neste trabalho foi realizado um estudo comparativo do desempenho da
função de sensibilidade ao contraste espacial e temporal de luminância entre pacientes
usuários de cloroquina e/ou hidroxicloroquina e pacientes controles.
7.2.1 GRUPO CLOROQUINA / HIDROXICLOROQUINA
Neste grupo foram incluídos portadores de doenças reumatológicas, tais
como lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil e
osteoartrose, que faziam uso de cloroquina e/ou hidroxicloroquina em doses
preconizadas, sem restrição ao sexo ou nível de escolaridade, encaminhados ao
Laboratório de Neurologia Tropical do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade
Federal do Pará, a partir do Ambulatório de Reumatologia da Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará, local onde os pacientes avaliados eram acompanhados clínica e
laboratorialmente por profissionais especializados.
Os indivíduos foram inicialmente esclarecidos sobre os objetivos da
avaliação, fornecendo permissão escrita para participar dos testes psicofísicos (ANEXO
1) e informando os detalhes de sua história clínica (ANEXO 2). Foram considerados
critérios de exclusão a ocorrência de alterações oftalmológicas, neuro-oftalmológicas e
neurológicas que interferissem nos resultados dos testes empregados.
A Tabela 3 descreve de modo geral as características dos pacientes
voluntários neste trabalho.
33
Tabela 3. Características gerais dos pacientes usuários de cloroquina / hidroxicloroquina
Paciente
Sexo
Idade
(anos)
Diagnóstico
Droga
Dose/
Duração
Corticóide
Dose/
Duração
Acuidade visual
/Refração
Pressão
Ocular
OD /OE
(mmHg)
EOS071127-
181038
Feminino 31 LUPUS HCLO 400mg/
4 anos
Prednisona 15-40mg/
4 anos
AO –0.50 cil 90º 20/20 11/11
ESP071127-
173251
Feminino 39 LUPUS CLO 150mg/
3 anos
Prednisona 5-40mg/
3 anos
AO PLANOS 20/20 11/11
HAC071113-
150651
Feminino 30 LUPUS HCLO 400mg/
7 anos
- - AO -0.50 20/20 10/10
IBS071127-
165550
Feminino 27 LUPUS CLO 150mg/
10 anos
Prednisona 5-20mg/
10 anos
AO PLANOS 20/20 12/12
JAF071009-
125310
Masculino
35 LUPUS HCLO 400mg/
1 ano
Prednisona 5-20mg/
1 ano
AO PLANOS 20/20 10/10
MCG071203-
184746
Feminino 38 LUPUS CLO 150mg/
7 anos
Prednisona 10-20mg/
7 anos
AO +0.25 20/20 11/11
McO071113-
132737
Feminino 53 AR HCLO 400mg/
15 anos
Prednisona 5-20mg/
2,5 anos
AO +0.50 20/20 12/12
MCS071127-
185057
Feminino 27 LUPUS CLO 150mg/
1 ano
Prednisona 10-20mg/
1 ano
AO PLANOS 20/20 13/13
MHS071120-
180159
Feminino 70 Osteoartrose CLO 150mg/
4 anos
Prednisona 5-20mg/
4 anos
OD +0.50 20/20
OE -0.50 20/20
12/12
MNB071008-
114607
Feminino 25 LUPUS CLO 150mg/
7 anos
Prednisona 5-20mg/
7 anos
AO PLANOS 20/20 10/10
MSS060524-
185028
Feminino 22 LUPUS HCLO 400mg/
2 anos
Prednisona 10-40mg/
2 anos
AO +0.25 20/20 10/10
SAC071120-
183532
Feminino 18 LUPUS HCLO 400mg/
4 meses
- - AO -0.75 20/20 10/10
AR, Artrite Reumatóide; HCLO, Hidroxicloroquina; CLO, Cloroquina; OD, Olho Direito; OE, Olho Esquerdo; AO, Ambos os Olhos.
34
7.2.2 GRUPO CONTROLE
Os dados normativos utilizados neste trabalho para avaliação estatística
dos dados obtidos com o grupo cloroquina foram estabelecidos por Teixeira (2007), o
qual se utilizou dos mesmos paradigmas de avaliação visual em indivíduos na faixa
etária de 16 a 30 anos. Neste trabalho, nos testes de sensibilidade ao contraste espacial
de luminância foram avaliados 30 indivíduos, sendo 15 do sexo masculino, e nos testes
de sensibilidade ao contraste temporal de luminância foram avaliados 34 indivíduos,
sendo 16 do sexo masculino. Todos os testes foram feitos monocularmente (olho
direito).
8 FLUXOGRAMA DE AVALIAÇÃO VISUAL
Os indivíduos do grupo cloroquina/hidroxicloroquina apresentavam-se
no Laboratório de Neurologia Tropical onde eram realizadas binocularmente as
seguintes avaliações: auto-refração, refração com caixa de prova acompanhado de
avaliação de acuidade visual com tabela de Snellen, e teste de sensibilidade ao contraste
espacial e temporal de luminância. Após estes exames, os pacientes eram encaminhados
ao Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza para avaliação oftalmológica
adicional, incluindo confirmação da sua refração através de retinoscopia à luz em faixa,
biomicroscopia de segmento anterior, tonometria de aplanação de Goldmann,
biomicroscopia de fundo de olho, e outros exames que fossem necessários para
elucidação de quaisquer alterações que pudessem ser consideradas fator de exlcusão
para o objetivo deste trabalho.
9 PARADIGMAS DE AVALIAÇÃO VISUAL
9.1 AUTOREFRAÇÃO
O paciente posiciona-se no aparelho Refratômetro/Ceratômetro
Automático Humphrey 597 Zeiss® (Figura 10) onde automaticamente é calculada sua
refração.
35
Figura 10. Refratômetro/Ceratômetro Automático Humphrey 597 Zeiss® (Fonte: Disponível em
http://www.pomonline.com/images/hum597-150.jpg. Acessado e modificado em Dezembro de 2007).
9.2 CORREÇÃO REFRATOMÉTRICA COM CAIXA DE PROVA
OFTALMOLÓGICA
Após a obtenção de sua auto-refração o paciente usará óculos da caixa de
prova com as lentes do seu grau (Figura 11), indicadas pela auto-refração, para
avaliação da acuidade visual na tabela de Snellen e realização dos testes de
sensibilidade ao contraste.
Figura 11. Caixa de prova oftalmológica com lestes de correção dióptrica (Fonte: Disponível em
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.houseofvision.com/oftalmo/img_oftalmo/caixa_a
p_g_01.jpg. Acessado e modificado em Dezembro de 2007).
36
9.3 TESTE DE AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL
O indivíduo é posicionado a 6 metros de distância, olhando para um
quadro contendo um conjunto de 55 letras – os optótipos de Snellen (Figura 12). Estas
letras estão ordenadas em fileiras no sentido horizontal do quadro (escala optométrica) e
apresentam-se em diferentes dimensões e formatos em cada linha, o que confunde o
indivíduo caso este apresente problemas na discriminação visual.
Figura 12. Tabela de Optótipos de Snellen (Fonte: Disponível em
http://www.jeugdlab.nl/WLPrenten/002_plaat_snellen.jpg. Acessado e modificado em Dezembro de
2007).
O indivíduo é instruído a olhar fixo para o quadro com os optótipos,
começando pelas fileiras superiores e, logo em seguida, passando para as fileiras
subseqüentes, sempre relatando verbalmente qual letra está conseguindo observar. O
teste é feito primeiro em olho direito e depois em olho esquerdo. O resultado é dado
relacionando-se a última fileira descendente da escala em que o indivíduo consegue
discriminar as letras, com o valor da escala relacionado a esta fileira, observado na
extrema direita do quadro. Se o indivíduo consegue discriminar até a oitava fileira do
quadro de optótipos, sua acuidade visual é de 20/20 ou simplesmente 1, o que é
considerado como visão normal para este teste.
37
9.4 REFRAÇÃO ATRAVÉS DE RETINOSCOPIA À LUZ EM FAIXA
Com a utilização do retinoscópio e do refrator manual (Figura 13),
aplica-se a técnica da retinoscopia à luz em faixa (Figura 14) para determinação da
refração do paciente e, após isso, o mesmo informa subjetivamente ao realizador do
exame qual lente dióptrica ele(a) prefere para visualização dos optótipos de Snellen
posicionados a uma distância de 6 metros.
Figura 13. (Esquerda) Retinoscópio (Fonte: Disponível em www.heine.com.mx/product4.htm); (Direita)
Refratômetro manual. (Fonte: Disponível em www.houseofvision.com/oftalmo/Refrator_VT-10.html)
(As imagens foram acessadas e modificadas em Dezembro de 2007).
Figura 14. Oftalmologista realizando o exame de refração através de retinoscopia à luz em faixa. (Fonte:
Disponível em http://www.glaucomaconsultantsnorthwest.com/NewFiles/exam-retinoscopy.jpg.
Acessado em modificado em Dezembro de 2007).
38
9.5 BIOMICROSCOPIA DO SEGMENTO ANTERIOR
O indivíduo posiciona-se no aparelho de lâmpada de fenda modelo SL
120 Zeiss® (Figura 15) onde através de um sistema focalização, iluminação e
microscopia, é feito, de acordo com determinadas técnicas, o estudo das estruturas
oculares de superfície, câmara anterior e parte do corpo vítreo anterior, a procura de
alterações corneanas, processos inflamatórios intra oculares ou catarata (Figura 16)
(ORÉFICE, 2000).
Figura 15. Esquerda: Lâmpada de fenda modelo SL 120 Zeiss® (Fonte: Disponível em
http://eolsurplus.com/images/Zeiss125Right.jpg); Direita: Paciente posicionado para exame de
biomicroscopia (Fonte: Disponível em http://www.eyegenie.com/images/Biomicroscopy.jpg) (As
imagens foram acessadas e modificadas em Dezembro de 2007).
Figura 16. Catarata (seta) (Fonte: Disponível em http//www.ub.es/oftalmo/atlas/atlas.htm. Acessado e
modificado em Dezembro de 2007).
39
9.6 TONOMETRIA DE APLANAÇÃO DE GOLDMANN
Este exame se baseia no princípio de Imbert-Fick onde a pressão interna
(P) de uma esfera é igual à força necessária para aplanar sua superfície (F) dividida pela
área de aplanação (A) (P=F/A). O procedimento é o seguinte: (1) Aplica-se anestésico
tópico e fluoresceina (substância que é fluorescente quando estimulada com a luz azul
de cobalto da lâmpada de fenda) no olho do paciente; (2) Posiciona-se o prisma de
Goldmann montado no tonômetro sobre a superfície corneana (Figura 17); (3) É
observado através da ocular da lâmpada de fenda um padrão de dois semicírculos, um
acima e outro abaixo da linha média horizontal (Figura 18); (4) Gira-se o botão
graduado do tonômetro até que as margens internas dos semicírculos se alinhem; e (5)
Multiplica-se o valor mostrado no botão e temos a pressão ocular (PO), que é medida
em milímetros de mercúrio (mmHg) e encontra faixa de normalidade entre 11/21 mmHg
(KANSKI, 2004).
Figura 17. Paciente sendo submetido à tonometria de aplanação (Fonte: Disponível em
http://www.eyegenie.com/images/tonometry_app.jpg. Acessado e modificado em Dezembro de 2007).
40
Figura 18. Esquerda: Aplanação corneana com prisma de Goldmann; Direita: Gravura de semicírculos
vistos através do prisma de Goldmann (Fonte: KANSKI, 2004).
9.7 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO
Para este exame, foi utilizada uma lente de biomicroscopia de fundo de
olho de 90 dioptrias (Volk 90D®), a qual gera uma imagem invertida do fundo de olho,
possibilitando a avaliação do corpo vítreo anterior e posterior e da retina. O exame é
realizado com o paciente posicionado na lâmpada de fenda, colocando entre o olho
indivíduo e a objetiva deste aparelho a lente de biomicroscopia de fundo, e realizando
de acordo com técnicas específicas a avaliação das estruturas do seguimento posterior
do globo ocular (Figura 19).
41
Figura 19. Esquerda acima: Lente Volk 90D® (Fonte: Disponível em http://www.oii-
ca.com/image.php?productid=783); Esquerda abaixo: Exame de biomicroscopia de fundo de olho (Fonte:
Disponível em http//:www.abdn.ac.uk/.../Web%20pages%20only/drh-28.htm); Direita: Representação da
observação do exame de biomicroscopia de fundo de olho por parte do examinador (Fonte: Disponível em
http://opt.pacificu.edu/test/pulldown2/primcare.html) (As imagens foram acessadas e modificadas em
Dezembro de 2007).
Demais exames oftalmológicos complementares como campimetria
computadorizada, retinografia simples e angiofluoresceinografia, não foram realizados
visto que todos os pacientes participantes deste trabalho apresentavam acuidade visual
de 20/20 na tabela de optótipos de Snellen, o que é considerado como normal, além de
que nos exames de biomicroscopia do segmento anterior, tonometria de aplanação de
Goldmann e biomicroscopia de fundo de olho, realizados por oftalmologista experiente,
não foram encontradas alterações que justificassem o emprego de outros exames.
10 TESTES DE AVALIAÇÃO PSICOFÍSICA DAS FUNÇÕES DE
SENSIBILIDADE AO CONTRASTE
Todos os testes em computador foram realizados monocularmente, em
ambiente não iluminado por outra fonte luminosa que não o monitor do computador. Tal
medida é adotada para evitar-se a necessidade de levar em consideração outras fontes
luminosas na calibração e exibição dos estímulos visuais.
Sensibilidade ao contraste espacial de luminância. Para a
determinação da função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância, é
realizado um teste que descreve a variação da sensibilidade do indivíduo testado quanto
42
à percepção de contraste simultâneo numa certa faixa de freqüências espaciais. O
estímulo utilizado consiste de uma rede espacial e isocromática que se propaga ao longo
da direção perpendicular à tela do monitor, e que é formada por barras escuras e claras,
onde a luminância, também perpendicular a essas barras, é modulada senoidalmente em
torno de um nível médio de luminância (Figuras 20 e 21).
Figura 20. Exemplo simplificado dos estímulos utilizados na medida da função de sensibilidade ao
contraste de luminância. Na coluna da esquerda são apresentadas as redes estacionárias que representam
as telas do teste e na coluna da direita é apresentado com que freqüência varia perpendicularmente a
luminância da tela para cada uma das redes da esquerda (Fonte: RODRIGUES, 2003).
43
Figura 21. Exemplo simplificado de como as diferentes freqüências espaciais e o contraste de luminância
são obtidos. O gráfico relaciona como a variação da luminância relativa dos padrões espaciais estáticos,
em relação a luminância média da tela do computador, determina a obtenção de maior (linha vermelha)
ou menor (linha verde) contraste observado durante os testes. A variação no ângulo da fase do padrão
espacial (neste caso, 360º) resulta em diferentes freqüências espaciais (ou seja, padrões de barras mais
estreitos ou mais largos) (Fonte: Disponível em
http://www.vision.ime.usp.br/~creatvision/seminars/files/2004/09_17-zana.pdf. Acessado e modificado
em Dezembro de 2007).
Os testes são realizados na distância de 3 metros, abrangendo 11
freqüências espaciais (0.2, 0.5, 0.8, 1, 2, 4, 6, 10, 15, 20 e 30 ciclos/grau). A tela em que
o padrão é exibido é retangular e mede 0,034 m por 0,027 m, correspondendo à
extensão angular de 6,5
o
por 5
o
de ângulo visual a 3 m de distância, com a luminância
média 43,5 cd/m
2
. A diferença de luminância entre as barras claras e escuras determina
o contraste da rede, apresentado em valores entre 0 – 1, calculados através da fórmula
de Michelson.
44
O teste é iniciado com a apresentação do estímulo em contraste
sublimiar. O indivíduo é testado através do método dos limites com procedimento em
escada, definindo o contraste perceptível até o contraste limiar ser alcançado
(CAMPBELL et al., 1981).
Os resultados são mostrados em valores de sensibilidade ao contraste,
correspondente ao inverso do contraste limiar. Para cada indivíduo são realizadas 2
tentativas da sensibilidade ao contraste nas 11 freqüências espaciais, sendo a primeira
tentativa descartada para evitar o baixo desempenho por desconhecimento do uso do
sistema. Os resultados são mostrados numérica e graficamente como a média e o desvio
padrão de sensibilidade ao contraste em cada freqüência testada.
Sensibilidade ao contraste temporal de luminância. Para a determinação
da função de sensibilidade ao contraste temporal de luminância, é realizado um teste
que descreve a variação da sensibilidade do indivíduo testado quanto à percepção de
contraste simultâneo numa certa faixa de freqüências temporais. O estímulo utilizado
consiste de um estímulo espacial formado por um retângulo sobre um fundo
isocromático, e que oscila ao longo da direção perpendicular à tela do monitor, onde a
luminância, também perpendicular à tela, é modulada senoidalmente em torno de um
nível médio de luminância (Figura 22).
45
Figura 22. Exemplo simplificado dos estímulos utilizados na medida da função de sensibilidade ao
contraste temporal de luminância. Nos desenhos de cima são apresentados com que freqüência temporal
varia perpendicularmente a luminância da tela para cada um dos estímulos e nos quadros seqüenciais
abaixo são apresentados os estímulos que representam as telas do teste (TEIXEIRA, 2007).
Os testes são realizados na distância de 3 metros, sendo o estímulo de
forma retangular, abrangendo 7 freqüências temporais (0.5, 1, 2, 4, 8, 16, e 32 Hz). A
tela em que o padrão é exibido é retangular e mede 0,034 m por 0,027 m,
correspondendo à extensão angular de 6,5
o
por 5
o
de ângulo visual a 3 m de distância,
com a luminância média 43,5 cd/m
2
. A diferença de luminância entre o estímulo
retangular e o fundo determina o contraste, apresentado em valores entre 0 – 1,
calculados através da fórmula de Michelson.
O teste é iniciado com a apresentação do estímulo sobre um fundo
isocromático, em contraste sublimiar. O indivíduo é testado através do método dos
limites com procedimento em escada, definindo o contraste perceptível até o contraste
limiar ser alcançado.
Os resultados são mostrados em valores de sensibilidade ao contraste,
correspondente ao inverso do contraste limiar. Para cada indivíduo são realizadas sete
46
(7) tentativas da sensibilidade ao contraste nas 7 freqüências temporais, sendo a
primeira tentativa descartada para evitar o baixo desempenho por desconhecimento do
uso do sistema. Os resultados são mostrados numérica e graficamente como a média e o
desvio padrão de sensibilidade ao contraste em cada freqüência testada.
10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A avaliação psicofísica das condições de um sistema sensorial (como a
visão), seja na pesquisa básica, seja na clínica, necessita do emprego de um meio
objetivo de avaliação dos resultados obtidos, de modo a classificar um dado resultado
como normal ou alterado.
Neste sentido, para a análise da significância estatística das diferenças
observadas entre as amostras independentes avaliadas, foi aplicado o Teste t de Student
não pareado com nível de p = 0.05 (95%), através da utilização do programa BioEstat
4.0
®
. Além disso, duas estimativas intervalares normativas também foram utilizadas: o
intervalo de confiança e o intervalo de tolerância. O intervalo de confiança é calculado
para estimar, por exemplo, entre que valores da amostra podem estar a média e/ou a
variância (desconhecidas) de uma população. Por sua vez, o intervalo de tolerância
apresenta os valores extremos no qual espera-se isolar uma proporção da população
(TEIXEIRA, 2007).
Todos os gráficos contendo resultados foram construídos através da
utilização do Microsoft EXCEL 2007
®
.
11 ASPECTOS ÉTICOS
Este trabalho foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal
do Pará, como parte integrante do projeto “Núcleo de Excelência em Neuropatologias
Emergentes – Desenvolvimento de Tecnologia para Monitoramento Neurofisiológico da
Saúde de Populações Amazônicas”, cujas diretrizes atenderam as exigências da
Resolução 196/96-CNS/MS (Protocolo Nº 038/2004-CEP/NMT) (ANEXO 3).
47
12 RESULTADOS
12.1 Sensibilidade ao Contraste Espacial de Luminância
Foram avaliados no Teste de Sensibilidade ao Contraste Espacial de
Luminância 12 pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina, de ambos os sexos e
em ambos os olhos. Os resultados obtidos revelaram médias de valores de sensibilidade
abaixo de 80 (olho direito) e de 120 (olho esquerdo) na região de freqüências espaciais
entre 2 ciclos/grau (olho direito: 72,78; olho esquerdo: 118,26) e 4 ciclos/grau (olho
direito: 77,04; olho esquerdo: 106,75). A função de sensibilidade ao contraste
apresentou comportamento passa-banda, com ponto de corte de alta freqüência em
torno de 30 ciclos/grau (Gráficos 7 e 8).
Quando comparados com as médias de sensibilidade oriundas de dados
normativos do mesmo teste psicofísico, esses valores de sensibilidade obtidos para o
grupo de pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina revelam uma diferença
estatística significativa de sensibilidade ao contraste espacial de luminância em quase
todas as freqüências espaciais para o pior olho, notadamente para as freqüências
espaciais medianas. Além disso, em duas freqüências testadas (0,2 e 20 ciclos/grau) os
resultados obtidos para ambos os olhos testados foram estatisticamente significativos
(Gráficos 9 e 10; Tabela 4; Gráficos 11, 12, 13 e 14).
Por outro lado, quando os valores médios de sensibilidade dos pacientes
usuários de cloroquina/hidroxicloroquina são confrontados com os intervalos de
tolerância (Gráficos 15 e 16) obtidos a partir de dados normativos do mesmo teste
psicofísico, verifica-se para ambos os olhos uma maior tendência de perda de
sensibilidade ao contraste espacial de luminância nas freqüências espaciais medianas do
que para as freqüências espaciais baixas e altas. Além disso, quando os valores médios
de sensibilidade dos pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina são
confrontados com os intervalos de confiança (Gráficos 17 e 18), também obtidos a partir
de dados normativos do mesmo teste psicofísico, verifica-se que para ambos os olhos a
sensibilidade ao contraste espacial de luminância às freqüências espaciais medianas
também é mais prejudicada que para as freqüências espaciais baixas e altas,
confirmando uma importante tendência de perda de função visual.
48
Esta tendência da média da amostra de perda de sensibilidade às
freqüências espaciais medianas torna-se mais fácil de ser observada quando a análise
torna-se individual para cada paciente testado (Gráficos 19 e 20).
49
Gráficos 7 e 8. Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância da amostra em estudo. OD, olho direito; OE, olho esquerdo.
50
Gráficos 9 e 10. Distribuição comparativa da média da função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância da amostra em estudo (curva pontilhada em verde) e de
indivíduos controle (curva pontilhada em azul). OD, olho direito; OE, olho esquerdo.
51
Tabela 4. Dados quantitativos obtidos de pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina para a função de sensibilidade ao contraste espacial
de luminância.
Freqüências
Espaciais
(cpg)
Média
Desvio
Padrão
Média
Desvio
Padrão
C Clo
OD
C Clo
OD
C Clo
OE
C Clo
OE
0,2 8,26
3,68*
3,99 0,68 8,26
5,03*
3,99 1,27
0,5 43,01
22,27*
17,51 9,17 43,01 31,42 17,51 14,24
0,8 100,02
50,09 43,14 24,22
100,02
61,88 43,14 32,27
1,0 138,63
45,44*
51,61 14,96
138,63
60,41 51,61 37,07
2,0 270,74
72,78*
94,08 33,19
270,74
118,26 94,08 62,78
4,0 313,05
77,04*
100,07
44,38
313,05
106,75 100,07
64,92
8,0 210,62
48,21*
70,38 26,65
210,62
80,59 70,38 49,68
10,0 111,29
17,68*
45,31 9,92 111,29
38,10 45,31 45,68
15,0 30,95
6,25*
14,84 3,54 30,95 9,74 14,84 15,07
20,0 11,32
1,85*
6,66 1,38 11,32
2,54*
6,66 2,46
30,0 3,40 1,23 2,61 0,26 3,40
1,53*
2,61 1,31
* p 0.05
(cpg), (ciclos por grau); C, Controle; Clo, Cloroquina; OD, olho direito; OE, olho esquerdo.
52
Gráficos 11 e 12. Distribuição comparativa da média da sensibilidade ao contraste espacial de luminância, na freqüência de 2 ciclos/grau, de indivíduos do grupo controle e
indivíduos do grupo cloroquina/hidroxicloroquina. OD, olho direito, OE olho esquerdo.
53
Gráficos 13 e 14. Distribuição comparativa da média da sensibilidade ao contraste espacial de luminância, na freqüência de 4 ciclos/grau, de indivíduos do grupo controle e
indivíduos do grupo cloroquina/hidroxicloroquina. OD, olho direito, OE olho esquerdo.
54
Gráficos 15 e 16. Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância da amostra em estudo (curva pontilhada em verde) e de indivíduos
controle (curva pontilhada em azul) em relação ao intervalo de tolerância obtido a partir de valores normativos de sensibilidade visual (limites pontilhados em vermelho). OD,
olho direito; OE, olho esquerdo.
55
Gráficos 17 e 18. Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância da amostra em estudo (curva pontilhada em verde) e de indivíduos
controle (curva pontilhada em azul) em relação ao intervalo de confiança obtido a partir de valores normativos de sensibilidade visual (limites pontilhados em vermelho). OD,
olho direito; OE, olho esquerdo.
56
Gráficos 19 e 20. Distribuição da função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância para cada indivíduo da amostra em estudo em relação ao intervalo de tolerância
obtido a partir de valores normativos de sensibilidade visual (limites pontilhados em vermelho). OD, olho direito; OE, olho esquerdo.
57
12.2 Sensibilidade ao Contraste Temporal de Luminância
Foram avaliados no Teste de Sensibilidade ao Contraste Temporal de
Luminância 12 pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina, de ambos os sexos e
em ambos os olhos. Os resultados obtidos revelaram médias de valores de sensibilidade
de cerca de 110 (olho direito) e de 70 (olho esquerdo) na região de freqüências espaciais
ao redor de 8 Hertz (olho direito: 109,11; olho esquerdo: 69,84). A função de
sensibilidade ao contraste apresentou comportamento passa-baixa (Gráficos 21 e 22).
Quando comparados com as médias de sensibilidade oriundas de dados
normativos do mesmo teste psicofísico, esses valores de sensibilidade obtidos para o
grupo de pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina não revelam uma diferença
estatística significativa de sensibilidade ao contraste temporal de luminância para ambos
os olhos testados (Gráficos 23 e 24; Tabela 5).
Por outro lado, quando os valores médios de sensibilidade dos pacientes
usuários de cloroquina/hidroxicloroquina são confrontados com os intervalos de
tolerância (Gráficos 25 e 26) e de confiança (Gráficos 27 e 28), obtidos a partir de dados
normativos do mesmo teste psicofísico, verifica-se que a sensibilidade ao contraste
temporal de luminância não é prejudicada.
Esta ausência de prejuízo de sensibilidade visual também pode ser
observada quando a análise torna-se individual para cada paciente testado (Gráficos 29 e
30).
58
Gráficos 21 e 22. Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste temporal de luminância da amostra em estudo. OD, olho direito; OE, olho esquerdo.
59
Gráficos 23 e 24. Distribuição comparativa da média da função de sensibilidade ao contraste temporal de luminância da amostra em estudo (curva pontilhada em verde) e de
indivíduos controle (curva pontilhada em azul). OD, olho direito; OE, olho esquerdo.
60
Tabela 5. Dados quantitativos obtidos de pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina para a função de sensibilidade ao contraste temporal
de luminância.
Freqüências
Temporais
(Hz)
Média
Desvio
Padrão
Média
Desvio
Padrão
C Clo
OD
C Clo
OD
C Clo
OE
C Clo
OE
0,5 77,70 76,18 20,94 22,58
77,70 37,19 20,94 13,31
1,0 81,59 81,45 20,49 22,04
81,59 45,03 20,49 14,04
2,0 84,04 83,29 19,46 19,72
84,04 53,86 19,46 14,51
4,0 95,95 95,53 16,97 13,30
95,95 70,84 16,97 12,00
8,0 103,25
109,11 17,65 19,35
103,25
69,84 17,65 15,23
16,0 55,19 58,81 11,91 13,94
55,19 34,78 11,91 6,95
32,0 27,44 26,95 5,30 4,56 27,44 20,60 5,30 3,33
(Hz), (Hertz); C, Controle; Clo, Cloroquina; OD, olho direito; OE, olho esquerdo.
61
Gráficos 25 e 26. Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste temporal de luminância da amostra em estudo (curva pontilhada em verde) e de indivíduos
controle (curva pontilhada em azul) em relação ao intervalo de tolerância obtido a partir de valores normativos de sensibilidade visual (limites pontilhados em vermelho). OD,
olho direito; OE, olho esquerdo.
62
Gráficos 27 e 28. Distribuição média da função de sensibilidade ao contraste temporal de luminância da amostra em estudo (curva pontilhada em verde) e de indivíduos
controle (curva pontilhada em azul) em relação ao intervalo de confiança obtido a partir de valores normativos de sensibilidade visual (limites pontilhados em vermelho). OD,
olho direito; OE, olho esquerdo.
63
Gráficos 29 e 30. Distribuição da função de sensibilidade ao contraste temporal de luminância para cada indivíduo da amostra em estudo em relação ao intervalo de tolerância
obtido a partir de valores normativos de sensibilidade visual (limites pontilhados em vermelho). OD, olho direito; OE, olho esquerdo.
64
13 DISCUSSÃO
Dados normativos, intervalos de confiança e de tolerância, e os testes de
sensibilidade ao contraste de luminância. A utilização de valores normativos tem
como principal e importante objetivo a possibilidade do uso de dados obtidos de uma
amostra, cujas características normais permitem inferências sobre as de uma
determinada população, na avaliação de amostras possivelmente alteradas. A utilização
de intervalos de confiança e de tolerância neste trabalho se justifica pelo fato de que
estes possibilitam diferentes abordagens de avaliação comparativa entre valores
normativos de sensibilidade visual e suas possíveis alterações.
Como o intervalo de confiança é um limite dentro do qual se espera que
um determinado parâmetro populacional seja encontrado (como a média de
sensibilidade visual), a partir de seus limites normativos pode-se comparar amostras
populacionais semelhantes expostas a diferentes condições. Por exemplo, neste trabalho
foram comparados parâmetros de sensibilidade visual entre pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina e indivíduos não-usuários desta substância. Por outro lado,
no intervalo de tolerância, limite dentro do qual se espera que uma proporção
estabelecida da população se encontre, tais limites normativos permitem que valores
paramétricos de um único indivíduo sejam classificados como aceitáveis, ou não, para
os padrões normais de sua população de origem.
Deste modo, como a sensibilidade ao contraste de luminância é um
parâmetro visual sensível a diversas variáveis, torna-se importante a utilização de
ferramentas estatísticas dessa natureza para a avaliação diferencial dos resultados
estabelecidos por esses testes, principalmente quando se busca estabelecer relações
entre valores individuais e valores populacionais obtidos por amostragem (TEIXEIRA,
2007).
Computadores pessoais: ferramentas de teste visual. A revolução tecnológica
impulsionada pelo desenvolvimento de sistemas de computação, com máquinas cada
vez mais rápidas, precisas e utilitárias, permitiu que os computadores conquistassem seu
espaço na pesquisa básica e clínica, notadamente em oftalmologia e visão. Testes
psicofísicos visuais computadorizados, desenvolvidos com precisão matemática dentro
dos limites do sistema utilizado, têm a vantagem de executar estímulos de natureza
65
diversa, o que é refletido na qualidade dos resultados obtidos (ARDITI, 2005; CORWIN
et al., 1989; HAEGERSTROM-PORTNOY et al., 1997).
A escolha dos estímulos visuais apresentados neste trabalho, cujo
desenvolvimento normalmente exige plataformas computacionais de difícil acesso ou
alto custo, reflete a adequação de padrões espaciais e temporais de estímulo visual a
uma ferramenta (computador pessoal) comum em consultórios de clínica oftalmológica,
demonstrando a possibilidade de se ter em consultórios uma avaliação de amplo
espectro a um custo razoável.
Tratamento x amostra de usuários. Há vasta literatura associando o uso de
cloroquina/hidroxicloroquina a prejuízos da função visual. Lesões ao nível celular na
retina, envolvendo desde alterações morfológicas ultraestruturais a disfunções de
mecanismos bioquímicos importantes para a homeostase celular, até a paralisia de
músculos extra-oculares e a diminuição da sensibilidade corneana e da capacidade de
acomodação visual estão bem documentadas (FISHMAN, 1991; FOX; KANG, 1993;
WALLACE, 1993; VIGNOLLI, 1998). Fatores como predisposição genética e o tipo de
droga utilizada também contribuem de maneira importante para o possível
estabelecimento de um processo patológico retiniano (EASTERBROOK, 1993; LEVY
et al., 1997; SHROYER et al., 2001; ROBERTS II; MORROW, 2003).
Além disso, apesar de a associação da dose cumulativa total da droga ou
da duração do tratamento com a presença de alterações retinianas serem incomuns em
pacientes que usam a dose diária recomendada e apresentam uma dose cumulativa total
de cloroquina/hidroxicloroquina igual ou menor que 300g, alguns autores relatam que
pacientes cujo tratamento com estas substâncias ultrapassa cinco anos apresentam maior
risco de desenvolver retinopatia (ESDAILE, 2000).
Neste sentido, a realização de avaliações periódicas em pacientes que
estão em tratamento com cloroquina/hidroxicloroquina foi proposta em 2002 pela
Academia Americana de Oftalmologia. Tal proposta inclui exames oftalmológicos de
rotina (refratometria, fundoscopia, retinografia e angiofluoresceinografia), além de
testes psicofísicos e eletrofisiológicos (MARMOR et al., 2002). Contudo, infelizmente
ainda não existem critérios uniformes para estabelecer evidências de alteração na função
visual por uma provável toxicidade retiniana por cloroquina/hidroxicloroquina antes do
desenvolvimento de alterações teciduais irreversíveis, pois o diagnóstico de retinopatia
66
e os métodos de avaliação da função visual atuais apresentam grande variabilidade neste
sentido (IKEHARA et al., 2001; MAZZUCA et al., 1994).
Neste trabalho, a maioria dos usuários de cloroquina/hidroxicloroquina é
do sexo feminino (11 mulheres e um homem), na faixa etária entre 18-39 anos (exceção
de duas pacientes de 53 e 70 anos, respectivamente), sendo a doença predominante em
tratamento o Lupus Eritematoso Sistêmico (10 pacientes). Com relação à droga
utilizada, metade da amostra em estudo era usuária de cloroquina e a outra de seu
análogo hidroxicloroquina, ambas nas doses preconizadas (máximo de 3 mg/kg/dia para
cloroquina e 6,5 mg/kg/dia para hidroxicloroquina), em períodos de tratamento que
variavam de 4 meses a 15 anos, sendo que a maioria (10 pacientes) estava em
tratamento adjuvante com corticóide sistêmico (Prednisona), via oral, em dosagens que
variavam entre 5 e 40mg por dia e por períodos de 1 a 10 anos, com períodos de
descontinuação do uso desta medicação, dependendo das condições clínicas do paciente.
Não foram encontrados relatos na literatura sobre a influência da
utilização de corticóides sobre a função de sensibilidade ao contraste espacial e
temporal de luminância.
Sensibilidade ao contraste espacial de luminância versus
cloroquina/hidroxicloroquina. Um importante conceito de retinopatia refere-se a uma
injúria funcional permanente para a visão mesmo sem a presença de alterações morfo-
anatômicas. Os usuários de cloroquina/hidroxicloroquina podem ser assintomáticos ou
manifestar sintomas como visão embaçada, dificuldade para leitura, fotofobia,
escotomas centrais ou paracentrais, redução do campo visual periférico, além de haver
diminuição da acuidade visual e defeito na visão de cores (MACKENZIE; SCHERBEL,
1980; HERMAN et al., 2002; VENTURA et al., 2003; DOS SANTOS, 2005). Há
poucos relatos na literatura científica associando prejuízos de sensibilidade ao contraste
visual com o uso de cloroquina/hidroxicloroquina (BISHARA; MATAMOROS, 1989).
Neste trabalho foram medidos valores de sensibilidade ao contraste
espacial e temporal de luminância de usuários de cloroquina/hidroxicloroquina de
ambos os sexos. Todos os indivíduos deste grupo apresentavam acuidade visual de
20/20 medida na Tabela de Optótipos de Snellen com suas devidas correções
refratométricas, e tiveram seus exames de biomicroscopia do segmento anterior,
tonometria de Goldmann e biomicroscopia de fundo de olho dentro da normalidade.
67
Como uma diferença significativa de sensibilidade visual normalmente é
relatada na literatura quando a diferença etária entre indivíduos é relativamente grande
(como entre crianças, jovens adultos e idosos) (ADAMS; COURAGE, 2002;
GINSBURG et al., 1984; KINNEAR & SAHRAIE, 2002; LEAT; WEGMANN, 2004;
SCHARRE et al., 1990; SCIALFA et al., 1988; MONTES-MICO; FERRER-BLASCO,
2001), considerou-se satisfatória neste trabalho a comparação entre os dados de
sensibilidade ao contraste dos pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina e os
dados normativos apresentados, já que em sua maioria, esses pacientes estavam
contidos em sua grande maioria em uma faixa etária (18-39 anos) compatível em termos
de sensibilidade visual a da amostra normativa (16-30 anos).
Na avaliação comparativa dos valores médios de sensibilidade ao
contraste espacial de luminância, os pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina
apresentaram sensibilidade abaixo de 80 (pior olho) e de 120 (melhor olho) na região de
freqüências espaciais entre 2 ciclos/grau (pior olho: 72,78; melhor olho: 118,26) e 4
ciclos/grau (pior olho: 77,04; melhor olho: 106,75), enquanto que os dados normativos
apresentam valores médios de sensibilidade acima de 200 na região de freqüências
espaciais entre 2 e 4 ciclos/grau (270.74 e 313.05, respectivamente). Além disso,
embora ambas as funções de sensibilidade ao contraste apresentem comportamento
passa-banda, a curva de sensibilidade dos pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina apresentou ponto de corte de alta freqüência em torno de
30 ciclos/grau, abaixo dos dados normativos, cujo ponto de corte de alta freqüência
ocorreu em torno de 40 e 50 ciclos/grau.
Na análise estatística dos dados obtidos para cada olho testado dos
pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina em relação aos dados normativos,
para o pior olho os valores médios de sensibilidade obtidos para o grupo
cloroquina/hidroxicloroquina revelam uma diferença estatística significativa (p < 0.05)
de sensibilidade ao contraste espacial de luminância à grande maioria das freqüências
espaciais - com exceção das freqüências espaciais em torno de 0,8 (p = 0.0597) e de
30,0 ciclos/grau (p > 0.05). Já para o melhor olho, os valores médios de sensibilidade
obtidos para o grupo cloroquina/hidroxicloroquina não revelam uma diferença
estatística significativa (p > 0.05) de sensibilidade ao contraste espacial de luminância à
grande maioria freqüências espaciais, com exceção das freqüências espaciais em torno
de 0,2, 20,0 e 30,0 ciclos/grau (p < 0.05).
68
Esta aparente discrepância nos dados obtidos pode ser considerada sob
dois aspectos: primeiro como resultado do aprendizado e habituação ao teste por parte
dos pacientes, o que pode ocorrer em avaliações comportamentais como os testes
psicofísicos utilizados; segundo, pelo fato de o olho esquerdo ter sido sempre o último a
ser testado em todos os testes executados.
Entretanto, ao se fazer uma análise comparativa dos valores médios de
sensibilidade obtidos, através da interpolação dos dados dos pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina com os limites normativos representados pelos intervalos
de tolerância e de confiança, verificou-se que, em freqüências medianas (2,0 e 4,0
ciclos/grau), tanto para cada paciente testado individualmente quanto para a média do
grupo cloroquina/hidroxicloroquina, a diferença quantitativa entre médias evidencia
uma importante tendência de prejuízo de sensibilidade ao contraste espacial de
luminância. Além disso, como o aumento do n da amostra tem diferentes conseqüências
sobre a interpolação com os intervalos de confiança e de tolerância (no primeiro, os
valores de sensibilidade tendem a se aproximar do parâmetro em questão, a média; no
segundo, esses valores tendem a se fixar em determinados valores), é de se esperar que
essa tendência de prejuízo de sensibilidade ao contraste espacial de luminância seja
reiterada, principalmente em relação às freqüências espaciais medianas.
Sensibilidade ao contraste temporal de luminância versus
cloroquina/hidroxicloroquina. Na avaliação comparativa dos valores médios de
sensibilidade ao contraste temporal de luminância, os pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina apresentaram sensibilidade de cerca de 110 (melhor olho)
e de 70 (pior olho) na região de freqüências espaciais ao redor de 8 Hertz (melhor olho:
109,11; pior olho: 69,84), enquanto que os dados normativos apresentam valores
médios de sensibilidade um pouco acima de 100 (103.25) na mesma região de
freqüências temporais. Além disso, ambas as funções de sensibilidade ao contraste
apresentaram comportamento passa-baixa.
Na análise estatística dos dados obtidos para cada olho testado dos
pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina em relação aos dados normativos,
para ambos os olhos testados os valores médios de sensibilidade obtidos para o grupo
cloroquina/hidroxicloroquina não revelaram diferença estatística significativa (p > 0.05)
de sensibilidade ao contraste temporal de luminância.
69
Entretanto, ao se fazer uma análise comparativa dos valores médios de
sensibilidade obtidos, através da interpolação dos dados dos pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina com os limites normativos representados pelo intervalo de
tolerância, verificou-se que, para o pior olho, a análise individual de cada paciente
testado revela um deslocamento dos valores de sensibilidade ao contraste temporal de
luminância de alguns pacientes, principalmente nas freqüências temporais mais baixas,
em torno de 0,5 - 4,0 Hz, o que não foi encontrado quando a análise levou em
consideração somente os testes individuais de cada paciente para o melhor olho ou os
valores médios de sensibilidade ao contraste obtidos isoladamente para ambos os olhos.
Já para os limites normativos representados pelo intervalo de confiança,
apesar de a diferença quantitativa entre médias de valores de sensibilidade obtidos com
o teste do pior olho aparentemente evidenciar uma tendência de prejuízo de
sensibilidade ao contraste temporal de luminância, esta tendência provavelmente reflete
a soma de dois importantes aspectos a ser considerados nestes testes comportamentais: o
teste de sensibilidade ao contraste temporal de luminância ser o último teste a ser
executado no cronograma planejado e o fato de o pior olho ter sido sempre o último a
ser testado em todos os testes executados.
Além disso, como mencionado anteriormente para o teste de
sensibilidade ao contraste espacial de luminância, como o aumento do n da amostra tem
diferentes conseqüências sobre a interpolação com os intervalos de confiança e de
tolerância, esta tendência de prejuízo de sensibilidade ao contraste temporal de
luminância provavelmente deva ser negada.
Da avaliação comparativa com dados da literatura científica. Comparar dados
psicofísicos que foram obtidos em testes diferentes, com metodologias diferentes e
estímulos diferentes, apesar de potencialmente gerar conflito entre resultados e permitir
análises discrepantes, ainda assim muitas vezes é a única maneira de se avaliar a
qualidade dos resultados gerados (LONG; PENN, 1987). Entretanto, em relação a este
trabalho, tal comparação não foi possível, pois não foram encontrados dados na
literatura relativos à avaliação da função de sensibilidade ao contraste espacial e
temporal de luminância, os quais pudessem servir de parâmetro comparativo para os
dados aqui apresentados. Deste modo, fica clara a necessidade do desenvolvimento de
mais trabalhos envolvendo o tema aqui estudado para aumentar a contribuição do
conhecimento sobre a influência da cloroquina e seus análogos sobre a função de
70
sensibilidade ao contraste visual, o que tornará possível a detecção precoce de
alterações visuais causadas pelo seu uso e uma abordagem terapêutica mais adequada.
71
14 CONCLUSÃO
Neste trabalho foram medidos, através de testes psicofísicos
computadorizados, os aspectos espaciais e temporais da sensibilidade ao contraste de
luminância de pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina.
Os resultados aqui apresentados mostram que, em comparação com
dados normativos para estes mesmos parâmetros da sensibilidade visual, os pacientes
testados demonstraram prejuízo de sensibilidade ao contraste espacial de luminância,
notadamente nas freqüências espaciais medianas (2,0 e 4,0 ciclos/grau).
Por outro lado, nas avaliações comparativas das medidas de sensibilidade
ao contraste temporal de luminância, o grupo cloroquina/hidroxicloroquina não
apresentou diferença estatística significativa em relação aos dados normativos em
nenhuma das freqüências temporais testadas.
Os estímulos visuais utilizados neste trabalho, desenvolvidos no
Laboratório de Neurologia Tropical do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade
Federal do Pará, além de demonstrar resultados confiáveis para testes psicofísicos de
determinação de curvas de sensibilidade ao contraste, também reafirmam a viabilidade
da utilização de estímulos psicofísicos de avaliação visual em computadores pessoais
(PCs), permitindo a adoção desses testes na prática clínica oftalmológica.
72
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79
ANEXOS
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO: “MEDIDA DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE DE LUMINÂNCIA EM
PACIENTES USUÁRIOS DE CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA”
Esta pesquisa pretende avaliar o padrão de sensibilidade ao contraste de
pacientes usuários de cloroquina ou hidroxicloroquina.
Aos pacientes são dadas explicações quanto ao cunho científico do trabalho e
que este poderá ser publicado em revistas científicas, tomando-se os devidos cuidados
com o sigilo de sua identidade.
O(a) paciente só participará da pesquisa por livre e espontânea vontade, não
sendo obrigado a responder as perguntas do formulário, nem a participar dos testes
visuais caso não queira, não havendo nenhuma forma de pressão ou represália ao
mesmo.
Inicialmente, serão realizados anamnese e exames de acuidade visual com
correção refratométrica, os quais serão essenciais para que o(a) paciente possa ser
incluído(a) no grupo de estudo.
Os exames de biomicroscopia do segmento anterior, tonometria, biomicroscopia
de fundo de olho, e o teste de sensibilidade ao contraste, não apresentam riscos inerentes
a vida dos participantes deste estudo.
Os formulários de entrevista utilizados e os resultados dos exames dos pacientes
serão arquivados sob os cuidados do pesquisador após a conclusão da pesquisa, havendo
sigilo absoluto da identificação dos mesmos. Caso o(a) paciente solicite o resultado de
algum dos exames, somente a ele(a) será fornecido o resultado.
Orientador do trabalho: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira
Orientando: Tiago Sampaio de Oliveira – CRM 7674
Endereço: Av. Conselheiro Furtado, 2844, CEP: 66063-060, Belém do Pará, Brasil
Celular: 9995 4440 / Telefone residencial: 0XX 91 3229 5641
E-mail: tiagosampaioo@hotmail.com
___________________________________________________________
Assinatura do Orientando
Declaro que li as informações sobre a pesquisa, listadas acima, e me sinto
perfeitamente esclarecido sobre o conteúdo da mesma. Declaro ainda que, por minha
livre e espontânea vontade, aceito participar da pesquisa, respondendo e explicando as
perguntas que serão a mim dirigidas durante a entrevista.
Belém, ____/_____/_____
_______________________________
Assinatura do(a) Paciente Voluntário
80
ANEXO 2
FICHA DE ANAMNESE
1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
CÓDIGO:
Sexo: F ( ) M ( ) Idade:
Cor: Amarelo ( ) Branco ( ) Índio ( ) Mestiço ( ) Negro ( )
Escolaridade:
Ocupação atual:
2 HISTÓRICO
Faz uso de álcool: SIM ( ) NÃO ( ) Obs:
Contato com Cloroquina / Mercúrio / Agentes químicos: SIM ( ) NÃO ( ) Obs:
Diabético: SIM ( ) NÃO ( ) Obs:
Drogas psicotrópicas: SIM ( ) NÃO ( ) Obs:
Tabagismo: SIM ( ) NÃO ( ) Obs:
Traumas neurológicos/oftalmológicos: SIM ( ) NÃO ( ) Obs:
Antecedentes pessoais:
3 EXAME OFTALMOLÓGICO
Refração:
Acuidade visual:
Biomicrocopia do segmento anterior:
Tonometria:
Biomicroscopia de fundo de olho:
Outros exames:
81
ANEXO 3
82
APÊNDICES
APÊNDICE A
Valores médios de sensibilidade ao contraste temporal de luminância para todos os pacientes usuários de
cloroquina/hidroxicloroquina testados (n=11/Olho Direito).
Teste de Sensibilidade ao Contraste Temporal de Luminância
Indivíduos
Freqüências Temporais (Hertz)
0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 16,0 32,0
EOS071127-181038 95,44 94,47 74,16 82,45 117,30 42,89 21,82
ESP071127
-
173251
90,87
93,03
94,31
111,92
121,83
63,41
29,25
HAC071113-150651 73,06 82,27 88,64 110,50 102,00 73,36 28,06
IBS071127-165550 39,71 54,90 53,73 86,21 82,17 77,87 26,54
JAF071009
-
125310
67,02
91,37
100,58
111,92
133,17
69,05
32,38
MCG071203-184746 63,14 59,90 64,63 91,37 110,50 52,76 25,66
McO071113-132737 77,92 76,90 80,95 90,67 96,33 53,91 26,11
MCS071127-185057 61,39 59,50 71,78 76,90 104,83 40,95 21,72
MHS071120-180159 127,50 133,17 127,50 110,50 141,67 72,86 35,84
MSS060524
-
185028
72,78
79,29
83,20
94,60
111,44
61,23
28,04
SAC071120-183532 69,15 71,17 76,70 83,79 78,93 38,68 20,98
Média 76,18 81,45 83,29 95,53 109,11 58,81 26,95
Desvio Padrão 22,58 22,04 19,72 13,30 19,35 13,94 4,56
83
APÊNDICE B
Valores médios de sensibilidade ao contraste temporal de luminância para todos os pacientes usuários
de cloroquina/hidroxicloroquina testados (n=12/Olho Esquerdo).
Teste de Sensibilidade ao Contraste Temporal de Luminância
Indivíduos Freqüências Temporais (Hertz)
0,5
1,0
2,0
4,0
8,0
16,0
32,0
EOS071127-181038 31,87 42,50 85,00 85,00 85,00 34,00 22,17
ESP071127-173251 34,00 46,36 42,50 63,75 63,75 30,00 18,21
HAC071113-150651 42,50 51,00 63,75 72,86 72,86 36,43 20,40
IBS071127-165550 63,75 85,00 72,86 85,00 85,00 51,00 25,50
JAF071009-125310 28,33 28,33 34,00 51,00 51,00 26,84 21,25
MCG071203
-
184746
31,87
46,36
4
6,36
63,75
72,86
42,50
25,50
McO071113-132737 25,50 36,43 46,36 63,75 51,00 28,33 20,40
MCS071127
-
185057
24,29
42,50
63,75
85,00
72,86
31,87
20,40
MHS071120-180159 30,00 34,00 51,00 56,67 56,67 28,33 15,00
MNB071008
-
114607
63,75
46,36
46,36
72,86
63,75
36,43
15,45
MSS060524-185028 33,96 39,00 47,97 65,50 61,36 32,39 19,67
SAC071120
-
183532
36,43
42,50
46,36
85,00
102,00
39,23
23,18
Média 37,19 45,03 53,86 70,84 69,84 34,78 20,60
Desvio Padrão
13,31
14,04
14,51
12,00
15,23
6,95
3,33
84
APÊNDICE C
Valores médios de sensibilidade ao contraste espacial de luminância para todos os pacientes usuários de cloroquina/
hidroxicloroquina testados (n=11/Olho Direito).
Teste de Sensibilidade ao Contraste Espacial de Luminância
Indivíduos Freqüências Espaciais (ciclos / grau)
0,2
0,5
0,8
1,0
2,0
4,0
6,0
10,0
15,0
20,0
30,0
EOS071127-181038 2,99 37,68 37,68 56,51 56,51 37,68 28,26 16,15 4,72 1,21 1,07
ESP071127-173251 4,20 22,61 56,51 56,51 113,03
113,03
56,51 18,84 7,07 1,37 1,25
HAC071113-150651 3,91 37,68 37,68 22,61 56,51 113,03
113,03
28,26 12,56 1,29 1,04
IBS071127-165550 4,36 22,61 56,51 37,68 113,03
56,51 56,51 37,68 12,56 2,43 1,31
JAF071009-125310 3,16 8,70 28,26 56,51 113,03
113,03
56,51 22,61 4,36 1,05 1,04
MCG071203
-
184746
4,36
28,26
113,
03
56,51
37,68
22,61
22,61
10,28
5,96
1,16
1,04
McO071113-132737 2,71 12,56 28,26 16,15 37,68 37,68 28,26 5,96 4,72 1,06 1,04
MCS071127
-
185057
4,53
18,84
28,26
56,51
37,68
28,26
16,15
4,53
2,43
1,57
1,19
MHS071120-180159 2,71 18,84 56,51 56,51 56,51 113,03
56,51 22,61 6,66 5,78 1,92
MSS060524
-
185028
3,64
18,30
51,81
46,65
65,93
61,85
39,43
17,28
6,11
2,18
1,26
SAC071120-183532 3,91 18,84 56,51 37,68 113,03
150,70
56,51 10,28 1,55 1,29 1,41
Média
3,68
22,27
50,09
45,44
72,78
77,04
48,21
17,68
6,25
1,85
1,23
Desvio Padrão 0,68 9,17 24,22 14,96 33,19 44,38 26,65 9,92 3,54 1,38 0,26
85
APÊNDICE D
Valores médios de sensibilidade ao contraste espacial de luminância para todos os pacientes usuários de cloroquina/hidroxicloroquina
testados (n=12/Olho Esquerdo)
Teste de Sensibilidade ao Contraste Espacial de Luminância
Indivíduos Freqüências Espaciais (ciclos / grau)
0,2
0,5
0,8
1,0
2,0
4,0
6,0
10,0
15,0
20,0
30,0
EOS071127-181038 3,78 56,51 37,68 37,68 56,51 37,68 37,68 14,13 8,70 1,26 1,12
ESP071127-173251 4,20 22,61 37,68 37,68 113,03 150,70 113,03 8,70 4,72 1,40 1,35
HAC071113-150651 5,66 37,68 113,03 56,51 226,05 226,05 150,70 113,03 56,51 9,42 5,66
IBS071127-165550 8,08 56,51 113,03 56,51 150,70 226,05 113,03 113,03 12,56 5,24 1,29
JAF071009-125310 5,66 37,68 56,51 56,51 56,51 56,51 28,26 18,84 5,66 1,06 1,04
MCG071203-184746 3,66 18,84 37,68 113,03 150,70 56,51 28,26 12,56 6,66 2,17 1,10
McO071113-132737 4,72 28,26 37,68 22,61 113,03 113,03 113,03 8,70 1,21 1,02 1,04
MCS071127-185057 6,29 37,68 113,03 150,70 226,05 113,03 150,70 113,03 4,53 2,59 1,10
MHS071120-180159 3,78 22,61 28,26 28,26 56,51 56,51 28,26 14,13 7,54 2,13 1,09
MNB071008-114607 5,15 18,84 56,51 56,51 113,03 56,51 28,26 10,28 2,59 1,02 1,04
MSS060524-185028 4,88 27,32 54,94 71,27 119,31 75,35 62,79 29,59 4,70 1,67 1,07
SAC071120-183532 4,53 12,56 56,51 37,68 37,68 113,03 113,03 1,22 1,43 1,51 1,46
Média
5,03 31,42 61,88 60,41 118,26 106,75 80,59 38,10 9,74 2,54 1,53
Desvio Padrão
1,27
14,24
32,27
37,07
62,78
64,92
49
,68
45,68
15,07
2,46
1,31
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