( PDF ) Análise de uma organização hospitalar à luz do modelo multidimensional-reflexivo de Alves (2003)

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Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Ciências Sociais Aplicadas

Departamento de Ciências Administrativas

Programa de Pós Graduação em Administração - PROPAD

Milka Alves Correia

Análise de uma organização hospitalar à luz do

modelo multidimensional-reflexivo de Alves (2003)

Recife, 2007

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Milka Alves Correia

Análise de uma organização hospitalar à luz do

modelo multidimensional-reflexivo de Alves (2003)

Orientador: Profº Dr. Sérgio Alves

Dissertação apresentada como requisito

complementar para obtenção do grau de

Mestre em Administração, na área de

concentração em Organização e

Trabalho, do Programa de Pós-

Graduação em Administração da

Universidade Federal de Pernambuco

Recife, 2007

Correia, Milka Alves

Análise de uma organização à luz do modelo

multidimensional-reflexivo de Alves (2003) / Milka

Alves Correia. – Recife : O Autor, 2007.

174 folhas : fig. e quadros.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de

Pernambuco. CCSA. Administração, 2007.

Inclui bibliografia e apêndice.

......1. Análise organizacional. 2. Hospital universitário

– Administração. I. Título.

658.3 CDU (1997) UFPE

658.3 CDD (22.ed.) CSA2007-024

Agradecimentos

A Deus, que me protege e guia minha existência.

Aos meus pais, que sempre me apoiaram e incentivaram com seu amor, seu cuidado, sua

paciência, em todos os momentos, incondicionalmente. Minha gratidão por toda vida! Amo vocês!

Ao meu irmão Marcus, minha cunhada Alana e minhas sobrinhas Jú e Mari , por seu

carinho.

Ao Professor Sérgio Alves, pela orientação deste trabalho. A todos os meus amigos, por sua

paciência; e em especial a Elisa Barros e Sônia Alves, por seu companheirismo ao longo desta

caminhada.

Aos colegas da turma de mestrado, pela agradável convivência durante esses dois anos. Aos

amigos que encontrei na cidade do Recife: Ana Márcia, Fátima, Ceiça, Gabriela, Ana Beatriz,

Alessandra, Daniel, Renata, Vinícius, Christianni, Marcelo, com os quais compartilhei alegrias,

descobertas, tristezas, medos. Levarei esta Banda comigo!

Aos colegas do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes, pela solidariedade e

contribuição à minha pesquisa. Ao Professor Duílio Marsiglia, cuja ajuda viabilizou a realização

desta pesquisa.

Aos docentes do PROPAD/UFPE, pelas aulas e discussões que ampliaram meus horizontes,

em especial a Professora Cristina Carvalho. Às funcionárias Irani e Ana pelo apoio acadêmico.

À banca examinadora, por suas relevantes sugestões e contribuições a este trabalho.

A todos que, pela presença ou ausência, me ajudaram a crescer durante esse processo.

Resumo

O presente trabalho tem como propósito analisar a configuração organizacional-administrativa

do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA), órgão de apoio acadêmico da

Universidade Federal de Alagoas (UFAL), que desempenha ações nas áreas de ensino,

pesquisa e assistência. Para tanto, foi utilizado o modelo multidimensional-reflexivo de Alves

(2003) como instrumento de análise. Inicialmente, procura-se ultrapassar a visão que se limita

a descrever os hospitais como um sistema integrado por estruturas com mecanismos de

autoridade, linhas de comando, regras escritas e formalizadas. Nesse sentido discute-se a

necessidade de se ter outros modelos analíticos que se ocupem também das singularidades e

dos desafios presentes nos hospitais enquanto um locus organizacional dotado de complexas

relações internas e externas. Trata-se de um estudo qualitativo básico que adota uma

perspectiva descritivo-analitica e coleta os dados através de entrevistas semi-estruturadas,

observação participante e análise documental. Foram descritos e comentados as características

estruturais e dispositivos de coordenação adotados pelo HUPAA, seus agentes

organizacionais e relacionamentos internos, bem como o relacionamento desse hospital com o

ambiente externo; a seguir, promoveu-se o encontro entre o modelo de Alves (2003) e a

realidade estudada. A pesquisa identificou que a configuração organizacional-administrativa

do HUPAA aproxima-se do tipo equiparativo-adaptador, entre as variantes II e III, com um

agente tipo adaptador. O OMR mostrou-se satisfatório para a análise do HUPAA, embora a

compreensão de algumas peculiaridades do hospital demandem ajustes no Modelo. Acredita-

se que esta pesquisa pode oferecer aos gestores do HUPAA subsídios que possibilitem melhor

entendimento sobre sua organização, auxiliando-os no aperfeiçoamento dos processos

organizacionais, bem como na melhoria do atendimento de saúde à comunidade.

Palavras-Chave: Análise Organizacional. Hospital Universitário. Modelo multidimensional-

reflexivo.

Abstract

This work aims to anlyse the organizational administrative configuration of Hospital

Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA), part of Federal University of Alagoas

which develops actions of teaching, research and patient care. For this purpose, it was taken

Alves´ Multidimensional-reflevixe model (2003) as instrument of analysis. Firstly, it is seek

to overcome the vision which only describes hospitals like a system with hierachical authority

stuctures, command lines, written and formalized rules. In this sense it is discussed the need

to find out other analytial models that pay attention to the singularities and challenges

presented on hospitals while being a organizational setting with complex internal and external

relationships. This is a basic qualitative study that adopts an anlytical-descritive perspective

and collects data through semistructured interviews, participant observation and documental

analysis. The structural characteristics and coordinating mechanism taken by HUPAA were

described and commented, its organizational agents and internal relationships, as well as the

relationship between the hospital and the external environment. On the sequency, the meeting

of Alves´model (2003) and the studied emprirical reality happened. This research identified

that the organizational administrative configuration of HUPAA is similar to the equiparativo-

adaptador, between variante II e III types, and the organizational agent is adaptador type.

OMR has shown to have a satisfactory performance for analyzing HUPAA, despite the fact

that some features of this teaching hospital demand some adjustments on Model. As

conclusion, it is believed that this study can provide to HUPAA´s managers insights that may

lead them to know better their organization, help them to improve organizational processes

and promote community health assistance improvement.

Key-words: Organizational analysis. Teaching hospital. Mutidimensional-reflexive Alves´

Model.

Lista de figuras

Figura 1(2): Indicadores para fins de análise organizacional .................................................46

Figura 2(2): Os diferentes mundos do hospital .......................................................................54

Figura 3(2): A visão do HU a partir dos diferentes segmentos que o compõem ...................65

Figura 4(4): Organograma do nível estratégico do HUPAA ................................................101

Figura 5(4): Organograma da Diretoria de Enfermagem do HUPAA ..................................102

Figura 6(4): Organograma da Diretoria Administrativa do HUPAA ...................................102

Figura 7(4): Organograma da Diretoria Técnica do HUPAA ..............................................103

Figura 8(4): Organograma da Diretoria de Ensino do HUPAA ...........................................103

Figura 9(4): O HUPAA e seu ambiente externo ..................................................................134

Figura 10(4): Categorização do agente do HUPAA conforme área de atuação e vínculo

empregatício ..........................................................................................................................142

Figura 11(4): Categorização do agente do HUPAA conforme vínculo empregatício .........143

Figura 12(4): Categorização do agente do HUPAA conforme cargo 143

Lista de quadros

Quadro 1(2): Tipologia organizacional de Etzioni .......... ......................................................31

Quadro 2(2): Posicionamento e atuação do agente na estrutura conforme o Modelo de Alves

..................................................................................................................................................37

Quadro 3(2): Caracterização dos tipos estabelecidos pelo OMR a partir dos componentes da

dinâmica organizacional...........................................................................................................40

Quadro 4(2): Tipos estruturais do OMR ................................................................................41

Quadro 5(2): Variações internas do tipo-base equiparativo-adaptador .................................42

Quadro 6(2): Variações do tipo ordenativo-conservador .......................................................43

Quadro 7(2): Variações internas do tipo liberativo-transformador ........................................44

Quadro 8(3):Variáveis de análise, definições constitutivas e operacionais adotadas na

pesquisa ...................................................................................................................................75

Quadro 9(3): Setores do HUPAA escolhidos para coleta de dados primários ......................78

Quadro 10(3): Perfil dos entrevistados conforme lotação e posição na estrutura hierárquica 86

Lista de abreviaturas e siglas

ABRAHUE – Associação Brasileira dos Hospitais Universitários e de Ensino

AMR – Agente Multidimensional-reflexivo

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CACON – Centro de Alta Complexidade em Oncologia

CD – Comunicação Interna

CDI – Coordenação de Desenvolvimento Institucional

CDRH – Coordenação de Desenvolvimento de Recursos Humanos

CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas

CREMAL – Conselho Regional de Medicina/Alagoas

EnANPAD – Encontro da ANPAD

EnEO – Encontro de Estudos Organizacionais

FUNDEPES – Fundação Universitária de Desenvolvimento de Extensão e Pesquisa

HU – Hospital Universitário

HUPAA – Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

MEC – Ministério da Educação e Cultura

MS – Ministério da Saúde

NEMED – Núcleo de Ensino Médico

CSAU – Centro de Ciências da Saúde

NPD – Núcleo de Processamento de Dados

OMR – Organização Multidimensional- Reflexivo

OMS – Organização Mundial de Saúde

POA – Plano Operativo Anual

REFORSUS – Reforço a Reorganização do Sistema Único de Saúde

SAME – Serviço de Arquivo Médico e Estatística

SMS – Secretaria Municipal de Saúde

SND – Serviço de Nutrição e Dietética

SRH – Setor de Recursos Humanos

SUS – Sistema Único de Saúde

UFAL – Universidade Federal de Alagoas

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

Sumário

1 Introdução: contextualizando a temática ............................................................................12

1.1 Objetivos ............................................................................................................................21

1.2 Justificativa da pesquisa ....................................................................................................22

1.3 Estruturação do estudo .......................................................................................................26

2 Fundamentação Teórica .....................................................................................................28

2.1 Tipologias organizacionais ................................................................................................28

2.2 O Modelo de Organização Multidimensional-reflexivo (OMR) de Alves (2003) ............33

2.2.1 Caracterização do Modelo ..............................................................................................33

2.2.2 Características do agente ................................................................................................36

2.2.3 A dinâmica organizacional .............................................................................................38

2.2.4 Tipos e subtipos do Modelo ...........................................................................................40

2.2.4.1 O tipo-base equiparativo-adaptador .............................................................................41

2.2.4.2 O tipo ordenativo-conservador ....................................................................................43

2.2.4.3 O tipo liberativo-transformador ...................................................................................44

2.3 A organização hospitalar: uma abordagem teórica ............................................................48

2.3.1 A evolução histórica do hospital ....................................................................................48

2.3.2 Conceitos e características das organizações hospitalares .............................................52

2.4 Os hospitais universitários .................................................................................................61

3 Metodologia .........................................................................................................................68

3.1 Delineamento da pesquisa .................................................................................................68

3.2 Questões norteadoras da pesquisa .....................................................................................71

3.3 Categorias de análise .........................................................................................................72

3.4 Amostragem ......................................................................................................................76

3.5 Coleta de dados primários e secundários ...........................................................................81

3.5.1 Entrevistas semi-estruturadas .........................................................................................83

3.5.2 Observação participante .................................................................................................87

3.5.3 Análise documental ........................................................................................................88

3.6 Técnica de análise de dados ...............................................................................................90

4 Descrição e análise dos dados ............................................................................................92

4.1 A trajetória histórica do HUPAA ......................................................................................92

4.2 O HUPAA: situação atual ..................................................................................................98

4.2.1 Características estruturais e dispositivos de coordenação ..............................................99

4.2.1.1 Complexidade ..............................................................................................................99

4.2.1.2 Centralização .............................................................................................................106

4.2.1.3 Formalização .............................................................................................................108

4.2.1.3.1 Missão, crenças e valores organizacionais .............................................................108

4.2.1.3.2 Regimento Interno, normas e rotinas ......................................................................113

4.2.1.3.3 Metas organizacionais ............................................................................................117

4.2.1.3.4 Treinamentos e Sistema de recompensas e punições .............................................119

4.2.1.4 Processos Organizacionais ........................................................................................123

4.2.1.4.1 Comunicação ..........................................................................................................123

4.2.1.4.2 Processo de Mudança .............................................................................................126

4.2.1.4.3 Articulação Setorial ................................................................................................129

4.2.2 Ambiente externo e relacionamentos interorganizacionais ..........................................131

4.2.3 Caracterização do Agente organizacional e relacionamentos internos ........................135

4.2.3.1 Orientação que determina ações do agente ................................................................135

4.2.3.2 Dimensão do tempo e ações do agente ......................................................................137

4.2.3.3 Representação do agente conforme posição na estrutura da organização .................138

4.2.3.4 Sucessão dos dirigentes .............................................................................................140

4.2.3.5 Quadro de pessoal ......................................................................................................141

4.2.3.6 Relacionamento no local de trabalho .........................................................................145

5 O Modelo de ALVES (2003) e o HUPAA .......................................................................148

6 Considerações Finais ........................................................................................................157

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................166

APÊNDICES ........................................................................................................................172

1 Introdução: contextualizando a temática

Poucas organizações têm importância tão fundamental para a sociedade quanto os

hospitais. Essa relevância pode ser percebida quando se observam as relações que a

organização hospitalar mantém com os indivíduos em particular e com a coletividade em

geral, na medida em que se faz presente em seus momentos cruciais: no nascimento, na

doença e na morte.

No ambiente hospitalar, são encontradas situações marcantes e contravenientes, tais

como: vida/morte, doença/saúde, alegria/tristeza, racionalidade/emoção,

objetividade/subjetividade, dor/alívio. Ao pensarmos o hospital como um espaço social onde

circulam os mais variados tipos de pessoas, portadoras das mais diferentes necessidades, em

distintos momentos de suas vidas, talvez seja possível reconhecê-lo como locus em que o lado

mais íntimo e frágil dos seres humanos se evidencia.

Na realidade, quando ingressamos como pacientes em um hospital, não detemos a

capacidade de negociação, isto é, em geral, não temos argumento para discutir tecnicamente

sobre as condutas terapêuticas recomendadas ou adotadas, o que nos provoca um sentimento

de vulnerabilidade e dependência, e a percepção de uma intensa assimetria de poder. O

hospital nos acolhe como pacientes, segundo seus próprios termos, clarificando que espera

que nos submetamos às suas regras e regulamentos e às decisões dos especialistas envolvidos.

De fato, os hospitais podem ser considerados como um dos ambientes microssociais

mais singulares e complexos. Nesse sentido, Minotto (2002) caracteriza-os como prestadores

de serviços com estrutura híbrida, multidisciplinar, multifuncional e focada, sobretudo, na

recuperação da saúde ou na minimização da dor das pessoas que deles necessitam.

Para melhor se entender a complexidade das organizações hospitalares, é necessária

compreensão de que, em sua “intimidade”, o hospital tem muito mais do que unidades e

setores encarregados do atendimento dos que ali procuram o tratamento de sua doença. Na

ambiência sócio-técnica hospitalar, encontram-se também atividades que mesclam ciência,

tecnologia e procedimentos, além de componentes sociais, culturais e educacionais, todos

interferindo em sua estrutura, em seus processos e em seus resultados (BITTAR, 1996).

Para um grande número de autores (CARAPINHEIRO, 1997; PUZIN, 1996;

CECÍLIO e MERHY, 2003a, 2003b), não há redundância em ressaltar-se o relevante papel

desempenhado pelas organizações hospitalares dentro do sistema de saúde em que se

encontram inseridas, uma vez que têm por finalidade garantir à comunidade assistência à

saúde, preventiva e curativa, incluindo serviços à família, formação de profissionais e

pesquisas biossociais, entre tantas outras atividades.

Considerável parte da literatura sobre hospitais (CECILIO e MERHY, 2003a, 2003b;

MCKEE, e HEALY, 2001; MINTZBERG, 1997; GONÇALVES 1983) costuma apresentá-los

a partir de algumas perspectivas principais. A primeira, como uma organização constituída

por partes que se articulam entre si e trabalham perseguindo o alcance do seu objetivo

fundamental: o cuidado ao paciente; com seus departamentos e setores, cada um com sua

especificidade, numa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes. A segunda

perspectiva trata o hospital como um subsistema dentro de um sistema social mais amplo.

Para essa última, a Teoria dos Sistemas tem oferecido ferramentas que ajudam a explicar o

funcionamento de um hospital. Uma dessas ferramentas possibilita vê-lo como um sistema

aberto, em constante inter-relacionamento com seu ambiente externo, para assegurar os meios

necessários a sua sobrevivência, adaptação e crescimento; a outra aponta o hospital como um

sistema que existe dentro de uma hierarquia de outros sistemas — nos níveis local, regional,

nacional.

Vale dizer, um hospital pode ser estudado individualmente, desde que seja também

considerado um ente dentro de um sistema mais amplo de organizações hospitalares, que por

sua vez está inserido em um sistema de cuidados de saúde de um país e, como tal, é parte de

um dado contexto sócio-econômico-político.

Uma terceira abordagem realça a interdependência dos vários elementos que compõem

a organização hospitalar:

Um hospital é uma organização complexa, que contém uma série de

subsistemas. Estes subsistemas têm seus próprios interesses, sendo que

qualquer mudança significante em uma parte irá ter repercussões nas demais

(MCKEE e HEALY, 2001, p. 10).

Obviamente que uma abordagem de caráter mais funcionalista e sistêmica explica

vários aspectos da dinâmica organizacional de um hospital, e por isso acaba se (re)

produzindo como a mais adequada para se entendê-lo. Entretanto, privilegiam-se mais os

aspectos estruturais e formais, o instituído, não se dando a devida atenção à esfera instituinte

da organização.

Com efeito, os processos organizacionais no campo da saúde são também

reconhecidos por seu relativamente alto grau de incerteza e de imprevisibilidade e pela

natureza da ação dos agentes no ato de produzir saúde. Nos hospitais, equipamentos e saberes

tecnológicos estruturados convivem com processos de intervenção em ato (em tempo real) e

um “objeto” (o paciente) que não é plenamente estruturado; pelo contrário, cada um desses

pacientes é distinto e traz em si suas expectativas, necessidades, patologia a ser tratada. Isso

significa lidar com relações e interações de subjetividades e com comportamentos que exigem

significativa liberdade para escolha do modo de produzir (MERHY, 2002).

Em sendo assim, não se pode deixar de considerar a organização hospitalar como um

lugar de instabilidade, com a presença de forças instituintes e atores em constante interação,

construindo redes de convivência, vivendo consensos/dissensos e conflitos/harmonias.

À primeira vista, pareceria suficiente explicar um hospital como uma estrutura

organizacional com seus mecanismos de autoridade, linhas de comando, regras escritas e

formalizadas, bem próximo da burocracia, enquanto tipo ideal weberiano, ou como um

sistema, com suas entradas, saídas, processos e retroalimentação. No entanto, uma

organização hospitalar também é:

[...] lugar de forças instituintes, de marcantes graus de liberdade para a ação

dos atores institucionais, de negociação e construção de complexas e fluidas

redes de contratualidades, de conflitos, de configuração de coalizões e

grupos de interesse e disputa e, por tudo isso, lugar de possibilidades de

caminhar em outros sentidos e direções [...] (CECILIO e MERHY, 2003a,

p.112).

Significar dizer que, por um lado, em um hospital há os aspectos estruturais e

estruturantes e, também, o instituído — representado por normas, regulamentos, rotinas. Por

outro lado, há o movimento instituinte da vida hospitalar, com diversos atores interagindo e

mobilizando recursos para atingir seus objetivos operacionais, seus interesses pessoais,

grupais e corporativos (BAREMBLITT, 1995).

O ponto que aqui se quer considerar não é a renúncia às teorias que tratam as

organizações hospitalares enquanto sistemas ou estruturas, mas sim alertar para a necessidade

de que os modelos teóricos adotados para a compreensão desse tipo de organização

preocupem-se também com as peculiaridades e com os desafios específicos da vida hospitalar,

os quais são responsáveis pelo reconhecimento do hospital como um complexo e singular

ambiente organizacional.

Carapinheiro (1997) mostra o quanto é visível no hospital o debate entre a estrutura

(com seus constrangimentos, papéis e funções previamente definidos) e os graus de liberdade

da ação humana. A autora também ressalta que, nos estudos sobre hospitais, a estrutura da

organização e as ideologias, os valores e os comportamentos dos seus membros têm sido

tratados como duas entidades distintas, analisadas separadamente, “valorizando

fundamentalmente a análise da estrutura e reforçando o seu aspecto rígido estandardizado” (p.

57).

Um outro aspecto a ser observado sobre as organizações hospitalares é o avanço da

lógica de mercado que prioriza a obtenção do lucro, cada vez mais permeando as ações

desenvolvidas nos hospitais (MARTINS, 2003; LIMA-GONÇALVES, 1998, 2002;

COLAUTO e BEUREN, 2003, SMITS e VAN DER PIJL, 1999). Há uma quase exigência

para que os hospitais produzam melhor, através de uma agressiva política de incorporação

tecnológica e de crescente aperfeiçoamento e controle dos seus processos internos. Os que

não se “atualizam” e não modernizam seus processos de gestão acabam sendo ultrapassados

pela competitividade que parece dar a nota nestes tempos de globalização (CECILIO e

MERHY, 2003a).

Disso convém refletir se os hospitais também estão vivenciando a situação descrita por

Solé (2004):

A linguagem, os métodos, ferramentas, técnicas, práticas das empresas

penetram, cada vez mais, as organizações que podemos razoavelmente

considerar como não sendo empresas, posto que não estão submissas a uma

competência ou ao imperativo do benefício econômico (p. 5).

Outrossim, ainda que se concorde com a afirmativa de RIBEIRO FILHO (2005) de

que:

[...] qualquer entidade hospitalar, independente de sua natureza pública,

privada ou filantrópica, deve desejar que o fruto de seu trabalho, durante um

período de tempo qualquer, seja suficiente para remunerar todos os fatores

envolvidos (p.20),

não se deve deixar de ter em mente que hospitais são organizações singulares, onde a relação

com os pacientes não deve ser conduzida apenas (e prioritariamente) pela lógica do lucro.

Afinal, independente de sua natureza (pública ou privada), trata-se de uma organização onde a

manutenção e/ou recuperação da saúde dos pacientes são seus principais objetivos, suas

razões de ser.

Especificamente no caso dos hospitais públicos no Brasil, a lógica do mercado não

está prevista na natureza do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse é um sistema público

destinado a toda a população e financiado com recursos arrecadados através dos impostos que

são pagos pela maioria; as diretrizes que o norteiam estão previstas na Constituição Federal de

1988, a saber: a descentralização, a integralidade e a participação da comunidade.

Nesse contexto, em contraste com uma organização empresarial que precisa

sobreviver no mercado, um hospital público deverá estar voltado à execução da política

nacional de saúde; assim sendo, seus dirigentes enfrentam o desafio de lidar com temas como

a universalidade do acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência (todas as

pessoas, sem discriminação, têm direito ao atendimento público e gratuito à saúde), a

igualdade da assistência à saúde (mesmo tipo de atendimento deve ser oferecido a todas as

pessoas, sem preconceitos ou privilégios) e a resolutividade dos serviços (capacidade de

resolver os problemas de saúde da população) (LACERDA, 1998).

Nessa ótica, cabe ainda ressaltar que o serviço público atende a cidadãos no exercício de seus

direitos, mais do que a clientes. Segundo Gurgel Júnior e Vieira (2002), para que alguém seja

cliente de uma organização, é necessário que sejam preenchidos dois requisitos básicos: o

primeiro pressupõe a liberdade de escolha — “um cliente tem que ter o direito de escolha

sobre o que lhe é oferecido” (p. 331) e, sob nosso ponto de vista, esse não é o caso dos

usuários dos serviços públicos, que procuram esses hospitais muito mais por necessidade do

que por escolha. E, o segundo diz respeito ao tipo de contrato estabelecido entre o indivíduo e

quem vai lhe oferecer o serviço:

Tal contrato deve ter fundamento comercial. Portanto, em uma organização

pública ou em um hospital ou escola, só para dar alguns poucos exemplos, o

conceito de cliente perde validade, uma vez que o contrato que fundamenta a

relação nesses casos é do tipo “contrato social”, fundamentado no direito e

na cidadania, em que o fato de um serviço ou produto ser pago através de

impostos não significa necessariamente que o contrato seja de natureza

mercantil (p.331).

Como também, os hospitais públicos estão entrelaçados em uma ampla rede de outros

serviços de saúde e em tantas outras políticas governamentais de defesa da vida dos cidadãos.

Dessa forma, a lógica que os orienta é aquela que se preocupa com o seu papel dentro de um

sistema de saúde e não no mercado; a orientação dos hospitais públicos e a atuação de seus

profissionais da saúde é voltada a tornar mais fácil a vida do cidadão-usuário no usufruto de

seus direitos.

Atenta-se ainda para o fato de que os trabalhos produzidos pela área da gestão ou

administração hospitalar, em sua maioria, centram-se mais nas dimensões consideradas mais

relevantes para objetivos de planejamento e de rentabilização da aplicação de recursos

econômicos e financeiros, deixando vazios consideráveis na sua abordagem como instituição

social e deixando permanentemente na sombra os aspectos mais significativos da sua relação

com a sociedade (CARAPINHEIRO, 1997).

Considerando todos os aspectos até aqui abordados, a presente pesquisa emerge da

especial preocupação em se buscar modelos analíticos que dêem conta das peculiaridades e

dos desafios específicos presentes nos hospitais — lugares de complexas relações — e que

resguardem a precípua responsabilidade dessas organizações para com as pessoas enquanto

pacientes.

A oportunidade de pesquisar uma organização hospitalar de uma maneira mais

abrangente e apropriada talvez seja possível através do modelo de organização

multidimensional-reflexivo (OMR) proposto por Alves (2003).

Esse Modelo contempla mais de uma dimensão para fins de caracterização e análise

das organizações, o que representa um diferencial em relação à maior parte das tipologias

encontradas na literatura especializada, as quais se concentram, em sua maioria, em apenas

uma dimensão, a burocrática. A perspectiva multidimensional praticamente não tem sido

adotada em estudos organizacionais:

As organizações são descritas e/ou analisadas tendo em vista a sua maior ou

menor aproximação em relação ao tipo ideal de burocracia. Vale dizer,

outras estruturas puras de domínio, como a patriarcal e a carismática, não

têm recebido dos pesquisadores a atenção devida, muito embora possa

ocorrer a presença de seus componentes em configurações organizacionais

encontradas na realidade concreta (ALVES, 2004b, p. 72).

O OMR tem por fundamento a tipologia da ação social e os tipos ideais de dominação

de Weber e assim sendo, a abordagem de uma organização a partir da sociologia weberiana

acena com a possibilidade de melhor visualizar as diversas interações sociais que ocorrem em

seu âmbito interno, especialmente ao se considerar que na ambiência microssocial das

organizações tem-se de maneira mais evidente a reflexividade dos agentes. Dito de outra

maneira, supõe-se que no cenário organizacional seja ainda mais visível a percepção de que as

ações e as interações dos agentes estão vinculadas à sua capacidade de auto-reflexão.

Ademais, cabe ressaltar que uma das preocupações fundamentais desse modelo

analítico é a de superar a dualidade presente nas posições que destacam ora a estrutura, ora o

indivíduo. O modelo de Alves (2003) trata a estrutura e o agente individual como dimensões

básicas estreitamente articuladas (e não excludentes) e que se condicionam mutuamente,

“afastando-se, por conseguinte, do voluntarismo individualista e do determinismo

estruturalista” (ALVES, 2002, p. 1).

Esse tratamento dispensado pelo Modelo ao agente e à estrutura é de fundamental

importância para a análise de um hospital, na medida em que não subestima a ação dos

agentes organizacionais e, nesse sentido, representa um diferencial em relação às abordagens

que descrevem a organização hospitalar primordialmente como um sistema e/ou como uma

estrutura rígida.

O Modelo contempla ainda as trocas e transações entre a organização e o ambiente,

prevendo a coexistência de um conjunto de fenômenos simultaneamente opostos e

complementares: a conservação e a mudança, a tradição e a contemporaneidade, a

estabilidade e a instabilidade, a rigidez e a flexibilidade, a disciplina e a autonomia, entre

outros. “O OMR procura não tratar estes fenômenos organizacionais de maneira simplista, e

sucumbindo ao maniqueísmo do ‘ou-um-ou-outro’” (ALVES, 2003, p.14). O contínuo

processo de organização-interação-reordenamento desses fenômenos constitui-se em uma

instigante oportunidade para a compreensão de novos e variados desenhos estruturais, que

podem ser mais ou menos adequados às organizações hospitalares.

O OMR busca ainda favorecer o diálogo interdisciplinar, posto que utiliza conceitos

correlatos oriundos de diferentes disciplinas, em especial, da Sociologia e da Administração, o

que lhe confere uma capacidade de análise mais ampla das organizações.

Partindo de todas essas considerações preliminares acerca das propriedades do OMR,

propomo-nos a melhor compreender um hospital universitário, utilizando-se do referido

Modelo.

Os hospitais universitários (HU´s) têm, além das características descritas

anteriormente sobre os hospitais em geral, uma missão diferenciada, na medida em que

agregam outras funções além da assistencial: a formação de recursos humanos e o

desenvolvimento de pesquisa. A partir dessas funções, há o desenvolvimento de um complexo

conjunto de atividades voltado ao desenvolvimento profissional e às práticas de ensino e de

pesquisa.

No interior de um sistema local de saúde (no âmbito municipal ou no estadual), um

hospital universitário é considerado uma referência no atendimento médico de nível terciário

(ABRAHUE, 2006) — ou seja, é um centro de atenção de saúde de média e alta

complexidade.

Além desse destacado papel assistencial, os HU´s respondem pela formação de

praticamente todos os estudantes da área de saúde, de considerável parte dos residentes do

país, além de dar suporte a muitos cursos de pós-graduação strito e lato senso. São ainda

responsáveis por vários dos projetos cadastrados na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa,

o que bem demonstra a relevância do hospital como campo de pesquisa (ABRAHUE, 2006).

Nesse perfil, enquadra-se o Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

(HUPAA) da UFAL, organização escolhida como campo empírico desta pesquisa. Fundado

em 1973, órgão de apoio acadêmico da Universidade Federal de Alagoas (UFAL),

desempenha ações que abrangem as áreas de ensino, pesquisa e assistência. Sendo o único

hospital público federal do Estado de Alagoas, encontra-se vinculado ao Ministério da

Educação, através da UFAL, na condição de hospital de ensino e centro de pesquisa científica.

No âmbito da assistência, o hospital reporta-se ao Ministério da Saúde, atende exclusivamente

a pacientes do SUS, integra a rede pública de saúde em Alagoas e desempenha importante

papel como referência terciária da região.

Atualmente, o HUPAA é reconhecido pelos diversos segmentos da sociedade alagoana

como o maior hospital público do Estado, devido à sua área física, ao seu corpo clínico e às

atividades que desenvolve voltadas à assistência, à pesquisa e ao ensino.

Diante das considerações até aqui apresentadas, o presente trabalho se propõe, mais

precisamente, a investigar: “quais aspectos da configuração organizacional-administrativa

do HUPAA podem ser ressaltados a partir do modelo multidimensional-reflexivo de

Alves (2003)?”

1.1 Objetivos

A clara definição dos objetivos de uma pesquisa visa delimitar o estudo do problema

proposto e apontar o caminho a ser percorrido pelo pesquisador. Nesse sentido, tem-se como

objetivo geral do presente trabalho: analisar aspectos da configuração organizacional-

administrativa do HUPAA, com base no modelo multidimensional-reflexivo de Alves (2003).

Partindo-se do objetivo principal, desdobraram-se seis objetivos específicos.

Aplicando-se o referido Modelo de análise, pretende-se:

1. Identificar e descrever as características estruturais e os dispositivos de

coordenação do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA);

2. Discutir as características estruturais e os dispositivos de coordenação do

HUPAA;

3. Identificar e descrever a natureza dos agentes e as interações internas no

HUPAA;

4. Comentar sobre a natureza dos agentes e as interações internas no HUPAA;

5. Descrever o relacionamento do HUPAA com o seu ambiente externo;

6. Identificar e comentar aproximações e/ou distanciamentos da organização

estudada (tipo real) em relação aos tipos e subtipos definidos pelo modelo de análise

de Alves (2003).

1.2 Justificativa da pesquisa

Compartilhamos do pensamento de Demo (1987) de que a pesquisa científica justifica-

se na medida em que possibilita descobrir novos horizontes do conhecimento e da prática.

Nesta seção, serão explicitadas as justificativas para a realização desta pesquisa, bem como as

contribuições que se pretende oferecer.

Segundo Martins (2003), “[...] tudo que diz respeito à doença, à saúde e à cura de cada

um de nós ou de pessoas próximas, ocupa espaços importantes de nossas vidas cotidianas” (p.

30); nesse contexto estão as organizações hospitalares, que contam hoje com grande

disponibilidade de recursos de diagnóstico e tratamento, com diversas possibilidades de

pesquisa e aperfeiçoamento, fatores esses que caracterizam-nas como um organismo

fundamental no encaminhamento de soluções para os problemas de saúde da comunidade em

que se encontram inseridas (LIMA-GONÇALVES, 1998).

Ademais, os hospitais são importantes componentes de um sistema de saúde e como

tais correspondem a uma substancial parcela do orçamento público (MCKEE e HEALY,

2001). Quanto mais próximas ao núcleo do sistema de saúde estiverem as unidades

hospitalares, mais as ações que desenvolvem terão impacto para a política de saúde. Logo,

caso os hospitais estejam ineficientemente organizados, seu impacto potencialmente positivo

na saúde da população poderá ser sensivelmente reduzido ou até mesmo anulado. Dessa

forma, emerge a importância de se estudar com cuidado esse tipo de organização em sua

funcionalidade e sua estruturação.

Essa perspectiva alinha-se a Martins (2003), segundo o qual, “[...] tudo que ocorre no

domínio da saúde pública e dos cuidados médicos, e em quaisquer outros domínios da saúde,

interessa diretamente ao conjunto da sociedade, de seus atores e agências” (p.32). Nesse

sentido, o presente trabalho espera produzir conhecimentos os quais, em última análise,

possam contribuir para a melhoria dos serviços prestados pelos hospitais à sociedade em que

nos inserimos.

O esforço aqui é para oferecer um exercício acadêmico vinculado à comunidade

circundante e com alguma utilidade à organização estudada, pois partilhamos com Demo

(1987) o entendimento de que as ciências sociais, em nosso caso a Administração, não devem

apenas produzir conhecimento teórico sem algum desdobramento na realidade cotidiana.

Levantamento realizado por esta pesquisadora revelou que nos dois maiores eventos

científicos da área de Estudos Organizacionais — EnANPAD e ENEO —, no período de 2000

a 2006, em média, somente 1% dos trabalhos publicados refere-se a estudos realizados

em/sobre organizações hospitalares, o que indica que a produção científica sobre esse tipo de

organização ainda precisa conquistar um espaço compatível com sua relevância. Diante desse

quadro, tentamos contribuir na busca de referenciais teóricos para análise das organizações

hospitalares (CECÍLIO e MERHY, 2003a, 2003b; CARAPINHEIRO, 1997).

Como contribuição acadêmica, este trabalho traz a possibilidade inédita de aplicar o

modelo multidimensional-reflexivo para a análise de um hospital universitário público. Alves

(2003) sublinha que “um modelo de análise organizacional necessita de uma adequada

conexão entre o pensamento teórico e a experiência, de maneira que o primeiro possa servir

de guia para a segunda, bem como esta possa propiciar aperfeiçoamentos conceituais” (p.16).

Não se deixa de considerar que o referido Modelo foi proposto originalmente para

analisar organizações empresariais. No entanto, sua base epistemológica estimula a testá-lo

em um campo empírico peculiar e complexo: um hospital. Segundo Alves (2003, p. 248),

“[...] muito embora o modelo proposto esteja voltado para organizações empresariais

privadas, ele deve também ter a sua aplicabilidade testada para a análise de organizações

estatais e não-governamentais”. Disso tem-se que este trabalho espera contribuir para

aperfeiçoar o OMR, posto que ele ainda carece de pesquisas de campo e verificação na prática

de sua utilidade analítica.

Com as conclusões deste estudo espera-se também oferecer aos gestores do HUPAA

subsídios que possibilitem uma melhor compreensão sobre sua organização, auxiliando-os no

aperfeiçoamento de sua administração e na melhoria do atendimento de saúde à comunidade.

Consideramos oportuno, desde já, apresentar as razões que nortearam a escolha dessa

organização, isto é, o HUPAA, como o campo empírico da pesquisa. A complexidade e a

singularidade das organizações hospitalares, bem como o perfil diferenciado dos HU´s,

funcionaram como estímulo à pesquisadora no sentido de proporcionar o encontro entre um

modelo analítico de organizações e o pragmatismo da realidade de um hospital público.

Ainda no tocante aos hospitais universitários e em especial ao HUPAA, apesar de seu

relevante papel no sistema de saúde de nosso país, esses hospitais têm vivido, ao longo dos

últimos anos, uma profunda crise caracterizada por limitação orçamentária, carência de

financiamento, desorganização administrativa, sucateamento de suas instalações, dificuldades

diversas de gerenciamento, entre outros (CHIORO, 2004; ABRAHUE, 2006). Nesse contexto,

o HUPAA é um exemplo típico desse conjunto de HU´s brasileiros, e este trabalho justifica-se

como um esforço de ampliar o entendimento sobre hospitais públicos universitários.

Ademais, o motivo predominante na escolha do HUPAA como campo empírico para a

realização do estudo reside no fato de esta pesquisadora fazer parte do quadro de pessoal

dessa organização.

Isso posto, a condição de participar do ambiente organizacional do HUPAA há

aproximadamente dez anos suscitou algumas reflexões por parte desta pesquisadora quanto à

realização desta investigação. O fato de ser membro da organização em estudo não foi tomado

como algo que minimizasse as chances de propor questões significativas e ainda não

estudadas acerca do HUPAA. Pelo contrário, os anos de trabalho despertaram a inquietação

frente a alguns aspectos da configuração administrativa do HUPAA e a percepção de que

realizar a análise organizacional desse hospital seria um trabalho pioneiro e de grande

contribuição para ajudá-lo a evoluir em alguns de seus processos cotidianos.

Com efeito, em pertencendo ao quadro de funcionários do HUPAA havia a

possibilidade de tornar a pesquisa mais exeqüível, principalmente quanto às condições de

acesso a informações, sujeitos e cenários indispensáveis ao desenvolvimento da pesquisa;

posição que dificilmente seria atingida por algum pesquisador externo. Em contrapartida,

reconhece-se que a visão de um pesquisador que trabalha na organização investigada traz em

si aspectos resultantes da experiência vivida no ambiente; assim sendo, desde logo a

pesquisadora não deixa de reconhecer que lhe foram exigidos permanente questionamento da

realidade estudada e um esforço extra no sentido de manter um estranhamento frente ao

familiar.

Entendemos que uma condição indispensável para a consecução dos objetivos desta

pesquisa é o cuidado em tentar lidar com percepções e opiniões já formadas, reconstruindo-as

em novas bases, levando em conta as experiências pessoais, mas filtrando-as com a ajuda do

referencial teórico e de procedimentos metodológicos específicos.

Ainda nessa perspectiva, não nos furtamos de assumir que, ao deixar de escolher um

outro hospital para estudo, privamo-nos de conhecer uma realidade nova e diferente daquela

que nos é familiar, e que talvez fosse uma maior oportunidade de aprendizado. Contudo, neste

momento, por todas as razões aqui expostas, escolheu-se o HUPAA como campo de aplicação

do modelo multidimensional-reflexivo de Alves (2003).

Esclarecidos os motivos vivenciais e teóricos que impulsionam a realização deste

estudo, na próxima seção apresentar-se-á a estrutura do mesmo.

1.3 Estruturação do estudo

Com intuito de ordenar a presente pesquisa, estruturamos este trabalho em cinco

capítulos. O capítulo 1 introduz o tema e apresenta o problema a ser estudado, o objetivo geral

e os específicos a serem atingidos, as contribuições do estudo, bem como o campo empírico

da pesquisa e a estrutura do trabalho. No capítulo subseqüente, apresenta-se o referencial

teórico que fundamenta o trabalho. Os conceitos sobre tipologias organizacionais, com ênfase

no OMR, as descrições sobre a organização hospitalar e, em particular, sobre os hospitais

universitários são abordados.

Na seqüência, o terceiro capítulo trata do delineamento da pesquisa, dos

procedimentos metodológicos utilizados, das questões norteadoras de pesquisa, das definições

constitutivas e operacionais das categorias de análise, da amostragem e das técnicas adotadas

na coleta e análise de dados.

O quarto capítulo ocupa-se de trazer um breve histórico do HUPAA; além disso,

descreve sua configuração-administrativa atual a partir dos dados coletados conforme a

metodologia descrita no capitulo anterior. A análise do HUPAA a partir do modelo de Alves

(2003) é efetivada no capítulo cinco.

No último capítulo, são apresentadas as considerações finais do trabalho, incluindo

suas limitações. Também nele são propostas sugestões para pesquisas futuras.

2 Fundamentação Teórica

Para fundamentar o presente estudo, neste capítulo apresenta-se uma síntese da

literatura pertinente aos seguintes temas: as tipologias organizacionais, a organização

hospitalar e os hospitais universitários. Primeiramente, apresentam-se algumas tipologias

organizacionais, com ênfase no modelo de organização multidimensional-reflexivo (OMR) de

Alves (2003). Em seguida, discorre-se sobre as organizações hospitalares, com foco em sua

evolução histórica, propriedades e características, e finalmente abordam-se os hospitais de

ensino, pontuando suas principais especificidades.

2.1 Tipologias organizacionais

Construir uma tipologia é:

1) estabelecer uma lista de variáveis consideradas pertinentes; 2) mostrar que

essas variáveis são caracterizadas por intercorrelações mais ou menos fortes

e “estruturadas”, isto é repartidas de maneira não-aleatória; 3) utilizar essas

intercorrelações para repartir os objetos observados em tipos ou classes

(BOUDON e BOURRICAUD, 1993, p.221).

O perigo dos esquemas classificatórios é a simplificação excessiva, ou seja, embora

algumas tipologias possam ser utilizadas em análises limitadas, como comparar organizações

em termos de seus índices de rotatividade ou taxas de crescimento, tais classificações, em

geral, escolhem somente um parâmetro a ser analisado; por isso, acaba-se conhecendo

somente um aspecto da organização e não a sua complexidade (HALL, 2004).

Dessa forma, embora uma tipologia organizacional tenha suas propriedades, ela não

deve ser tomada como algo definitivo, visto que uma organização pode possuir características

de mais de um tipo definido. Na realidade, as tipologias têm importante papel quando

auxiliam os pesquisadores na análise das organizações, uma vez que permitem uma melhor

aproximação com o objeto em estudo.

As tipologias são também indícios de que se tem caminhado em direção a um

relativismo. E mesmo adotando diferentes critérios para agrupar as estruturas e organizações,

apresentamos aqui algumas das tipologias mais citadas na literatura.

As formas mais comuns são as chamadas tipologias tradicionais ou baseadas no “bom-

senso”. Assim, pode-se classificar uma organização a partir da sua orientação econômica, ou

seja, ela pode ser classificada como com fins lucrativos ou sem fins lucrativos. Essa é,

claramente, uma distinção importante em alguns casos, porém não em outros. É possível

ainda classificar uma organização de acordo com o setor em que atua; por exemplo:

educacional, agrícola, de saúde e de medicina (HALL, 2004).

Segundo Clegg (1998), no âmbito das configurações organizacionais não se pode

deixar de ressaltar a influência pioneira de Max Weber na medida em que colocou a

racionalidade como principal aspecto norteador na construção das estruturas sociais. Weber

mostra que a burocracia, enquanto tipo-ideal, procura exprimir, de forma estável e duradoura,

a cooperação de um grande número de pessoas, cada qual detendo uma função especializada.

Para tanto, separa-se a esfera privada e familiar da esfera pública do indivíduo (MOTTA e

VASCONCELOS, 2002).

A organização burocrática caracteriza-se por possuir hierarquia de autoridade, divisão

do trabalho, participantes tecnicamente competentes, métodos de trabalho, comunicação

regulamentada, padronização de processos e das habilidades de trabalho (WEBER, 1999).

Apesar de o modelo burocrático se constituir em parâmetro para o estudo das organizações,

ele também sofreu várias críticas. Quando alguns pesquisadores começaram a realizar estudos

empíricos das organizações, perceberam que, no mundo real, alguns componentes

burocráticos nem sempre apareciam como na teorização de Weber (CLEGG, 1998). De fato,

conforme Weber (1999) previa, nenhum sistema conceitual pode reproduzir integralmente o

real e a diversidade de um fenômeno particular, visto que os atores sociais, ao interagir,

constroem em conjunto os significados compartilhados que constituem uma dada realidade.

O trabalho de Burns e Stalker desenvolveu um modelo organizacional, identificando a

forma mecânica, que se aproxima do tipo ideal de burocracia de Weber, e a forma orgânica,

com uma estrutura de controle em rede, um ajuste contínuo e redefinição de tarefas, em meio

a um contexto de comunicação envolvendo informações e opiniões (HALL, 2004).

Na análise funcionalista de Parsons (1960), uma organização pode ser tipificada

quanto à sua função ou meta estabelecida. Esse autor distingue quatro tipos de organização,

de acordo com sua contribuição para a sociedade. São estes os tipos: (1) a organização de

produção, que fabrica os bens consumidos pela sociedade; (2) a organização orientada para

fins políticos, que busca assegurar que a sociedade atinja metas a que atribui valor, gerando e

distribuindo poder no âmbito social; (3) a organização integradora, cujos propósitos são os de

resolver conflitos, direcionar as motivações para a concretização de expectativas

institucionalizadas e assegurar que as partes da sociedade operem juntas; (4) a organização de

manutenção de padrões, a qual tenta proporcionar a continuidade da sociedade por meio de

atividades educacionais, culturais e expressivas.

Com uma classificação bem similar, Katz e Kahn (1974) enquadram as organizações

em quatro classes, conforme a atividade em que se acham empenhadas: (1) organizações

produtivas — aquelas que objetivam a criação de riqueza, a manufatura de bens e a prestação

de serviços para o público em geral; (2) organizações de manutenção — dedicadas à

socialização e à capacitação das pessoas para seus papéis em outras organizações; (3)

organizações adaptativas — voltadas à criação, ao desenvolvimento e transmissão de

conhecimentos e à geração de informações que respondam às necessidades existentes no

âmbito da sociedade; (4) organizações políticas-administrativas — dedicadas à coordenação e

controle de recursos, pessoas e subsistemas.

Embora cada uma desses conjuntos de atividades seja claramente importante para a

sociedade, informa pouco sobre as organizações, não diferencia entre as características das

próprias organizações, deixa de contemplar as organizações de serviços orientados aos seres

humanos e, além disso, podem enquadrar as organizações em mais de uma categoria (HALL,

2004).

Etzioni (1974), por sua vez, usou a obediência como princípio para estabelecer a sua

tipologia. Obediência entendida como o modo pelo qual os participantes do escalão

operacional de uma organização respondem a seu sistema de autoridade; obediência expressa

por meio da natureza do envolvimento dos participantes de nível mais baixo na organização.

De acordo com esse modelo, existem três tipos de autoridade: coercitiva, remunerativa e

normativa, bem como existem três tipos de obediência — alienatória, instrumental ou

calculista e moral. Como resultado, apresenta-se um esquema classificatório com nove tipos

possíveis de organização — quadro 1(2):

Tipos de Participação dos Subordinados

Tipos de Poder

Alienativa Calculista Moral

Coercivo

Coercitivo-Alienante Coercitivo-Instrumental Coercitivo-Moral

Calculista

Remunerativo-

Alienante

Remunerativo-

Instrumental

Remunerativo-Moral

Normativo

Normativo-Alienante Normativo-Instrumental Normativo-Moral

Quadro 1(2): Tipologia organizacional de Etzioni (Fonte: Etzioni, 1974, p.41).

Outra tipologia é a proposta por Blau e Scott (1970), que tomaram o principal

beneficiário organizacional como base para classificação das organizações em quatro

categorias: organizações de benefícios mútuos (onde os próprios membros são os principais

beneficiários), empresas privadas (cujos proprietários são os beneficiários), organizações

prestadoras de serviço (os clientes são os beneficiários) e organizações comunitárias (onde o

público em geral se beneficia). Hall (2004) alerta que esse tipo de classificação torna difícil

isolar um único grupo, explícito, estável e coerente entendido por uma organização; bem

como existem algumas organizações, como por exemplo, uma escola, que não são viáveis de

serem enquadradas em uma única categoria.

Mintzberg (2003) ressalta que a análise de determinada configuração organizacional

deve considerar critérios como o tamanho, a idade, o tipo de ambiente em que a organização

atua, o sistema técnico que utiliza, entre outros. Fatores como controles externos à

organização, necessidades pessoais de seus membros e a cultura onde a organização está

inserida também interferem no delineamento organizacional. Ainda de acordo com o mesmo

autor, tanto os parâmetros do design quanto os fatores situacionais devem ser rigorosamente

agrupados para a criação de configurações.

Isso posto, Mintzberg (2003) identificou cinco configurações principais, sendo que

cada uma delas possui um mecanismo de coordenação diferente dominante: uma parte

diferente da organização exerce o papel mais importante e um tipo diferente de

descentralização é usado. São estas as configurações: estrutura simples, burocracia

mecanizada, burocracia profissional, forma divisionada e adhocracia.

Para Silva (2005), a tipologia de Mintzberg diferencia-se das demais devido à

abrangência de seus critérios classificatórios, uma vez que busca identificar um conjunto

amplo de variáveis interdependentes, que podem influenciar a configuração da organização,

muitas delas consideradas isoladamente nas demais tipologias. É relevante apontar que esta

mesma tipologia caracteriza-se por sua unidimensionalidade, na medida em que os tipos

estruturais que dela derivam são variações burocráticas.

A seguir, discorre-se mais detalhadamente sobre o modelo de organização

multidimensional-reflexivo (OMR) de Alves (2003), o qual teve sua aplicabilidade testada

neste estudo, em que se analisa um hospital universitário.

2.2 O modelo de organização multidimensional-reflexivo

de Alves (2003)

Esta seção ocupa-se do modelo de organização multidimensional-reflexivo proposto

por Alves (2003). Inicialmente são apresentadas as características gerais do Modelo; em

seguida seus principais elementos — o AMR, os tipos e subtipos organizacionais e a dinâmica

organizacional — são explicitados.

2.2.1 Caracterização do Modelo

O modelo multidimensional-reflexivo (OMR) tem por fundamento o legado de Max

Weber, embora não seja um estudo sobre seu pensamento e sua obra. A tipologia da ação

social e os tipos ideais de dominação weberianos foram tomados como referência para gerar

novos conceitos e idéias.

Os componentes dos tipos puros de dominação são tratados como ‘variáveis’

que são associadas entre si; sendo reelaborados e combinados para

construção de um modelo dotado de alguma originalidade e capaz de

contribuir para a análise de organizações (ALVES, 2003, p.13).

A construção de um modelo de análise a partir dos tipos ideais weberianos somente foi

possível na medida em que se reconhece que esses construtos são impossíveis de serem

encontrados empiricamente em sua pureza conceitual (ALVES, 2003).

Nesse sentido, esclarece-se que o OMR não é apenas um novo ordenamento de

componentes das estruturas de domínio de Weber. O Modelo é representado por uma

configuração organizacional-administrativa multifacetada, tríptica e transiente, na qual têm-se

elementos caracterizadores dos estilos de gestão patriarcal, da liderança com traços

carismáticos e da administração burocrática, dinamicamente relacionados entre si e

influenciando-se mutuamente em variadas intensidades. Assim,

A contínua inter-relação de tais componentes, cada um deles impregnando-

se com os demais, interpenetrando-se uns com os outros, em múltiplas e

covariadas combinações, resulta em um desenho estrutural híbrido,

polifórmico e também mutante, posto que gera um equilíbrio dinâmico e

também mutante, posto que gera um equilíbrio dinâmico de antagonismos e

complementaridades (ALVES, 2004b, p 73).

Desse modo, consideram-se as seguintes situações, em relação às suas dimensões

constituintes:

• Quanto ao carisma: Alves situa seu modelo em um continuum entre dois pólos

extremos — o carisma genuíno e o carisma rotinizado (despersonalizado). O OMR opera com

a liderança de traços carismáticos mitigados; conquanto não ressalte o ímpeto revolucionário

(característica inseparável do carisma puro), tampouco enfatiza o carisma despersonalizado

(corresponde ao carisma objetivado);

• Quanto ao patriarcado: o modelo classifica o patriarca em três categorias, tendo

como variante a possibilidade de exercer o livre arbítrio: reformador (máxima vontade própria

– livre arbítrio), renovador (intermediária), conservador (área mínima de livre arbítrio);

• Quanto à burocracia: para fins do modelo, considera-se o burocrata como mais ou

menos rígido (ou flexível), conforme sua presença e atuação em uma organização estejam

mais ou menos próximas em relação ao tipo ideal de burocracia.

Alves (2003) parte do entendimento de que mesmo em organizações fortemente

reguladas por princípios racional-instrumentais, onde os membros aproximam-se em função

de interesses materiais, não se elimina a necessidade de confiança entre eles. Em outras

palavras, ele ressalta que o Modelo parte do pressuposto de que a lógica de mercado não

aniquila os laços socioafetivos, nem a devoção a antigos costumes. A abordagem

multidimensional-reflexiva considera que essas duas dimensões (racionalidade instrumental e

ingredientes afetivos) articulam-se e convivem nas organizações.

Obviamente que, de modo similar a todos os modelos, o OMR é também uma

representação parcial e incompleta da realidade, logo não tem a intenção de impor uma

estrutura conveniente a todas as organizações; e tampouco considera que existe uma única

configuração organizacional-administrativa adequada para todos os setores ou áreas da

organização. Sobre esse ponto, Alves (2003) esclarece que “o OMR não corresponde a um

todo monolítico, nem a um referencial de excelência, posto que, dependendo de diversos

fatores internos e externos, ter-se-á arranjos estruturais específicos à situação concreta”

(p.99).

O OMR procura superar a dualidade presente nas posições caracterizadas pelo

destaque exclusivo à estrutura ou pela relevância excessiva do agente individual. O Modelo

prioriza o diálogo entre essas posições polarizadas, tentando não ceder ao determinismo das

estruturas sobre indivíduos passivos, nem acatar que os indivíduos com suas habilidade são

capazes de realizar sua vontade ou quase tudo dentro de uma organização:

Vale dizer, os agentes organizacionais (individual ou coletivamente) têm sua

ação condicionada pela estrutura, embora eles também engendrem esta

última. Em outras palavras, as propriedades estruturantes (regras e recursos)

são dotadas de uma ‘causalidade condicionante’ que não determina a ação

dos indivíduos, mas a restringe ou a facilita (ALVES, 2002, p. 2).

Na perspectiva adotada pelo autor, o indivíduo e a organização são considerados como

dimensões estreitamente articuladas e em recíproco condicionamento, ainda que em algumas

situações uma delas temporariamente se sobressaia, devido à dinâmica a que a organização

está sujeita.

No que se refere aos mecanismos de coordenação e controle, o OMR assimila

simultaneamente um controle utilitário e normativo, no qual se exerce, de um lado, um poder

tangível e remunerativo, através de autoridades; e de outro, opera um poder intangível e

normativo, por meio de lideranças que alocam recompensas simbólicas e criam referências de

comportamento. É possível então que, no primeiro caso, sejam gerados nos membros da

organização um comportamento de caráter mais calculista e uma participação de natureza

utilitária; e no outro, poderão ser produzidos um comportamento em que predomina uma

orientação motivacional de natureza moral e um comprometimento de caráter afetivo-

emocional (ALVES, 2004a).

Esse modelo considera que o tempo organizacional possui dimensões interligadas de

temporalidade, isto é, ao OMR está associada uma perspectiva que encara os três tempos —

passado, presente, futuro — imbricados entre si.

Além dessas propriedades, o OMR acolhe o exercício de um diálogo interdisciplinar

que procura transpor conceitos correlatos entre disciplinas afins das ciências sociais,

principalmente da Sociologia e da Administração, como forma de ampliar sua capacidade

analítica.

Na próxima subseção será apresentado o agente organizacional multidimensional –

reflexivo (AMR), construto fundamental no Modelo de Alves (2003).

2.2.2 Características do agente

O agente organizacional multidimensional-reflexivo (AMR) é uma construção teórica

em cuja origem se encontra uma combinação de elementos do patriarca, do líder com traços

carismáticos e do burocrata:

O agente organizacional multidimensional-reflexivo (AMR) é um construto

teórico indissociável do modelo e representa um indivíduo que age

racionalmente em relação a fins, mas também orientado pela tradição e

movido por sentimentos afetivos (ALVES, 2003, p. 105).

Para o modelo proposto, o agente organizacional pode conceber novos desenhos e

configurações administrativas que propiciem a competitividade da organização e uma

ambiência sociotécnica mais condizente com as necessidades humanas: uma organização que

se afaste da tradição que imobiliza, da liderança carismática que se basta por si mesma e da

impessoalidade da burocracia.

O AMR pode estar representado em diversos protagonistas da organização e situado

em várias posições na estrutura organizacional. O quadro 2(2) possibilita uma melhor

visualização acerca do posicionamento e atuação do agente organizacional:

Posição na Estrutura

Perfil do AMR

Nível Estratégico

 Tem perspectiva político-estratégica.

 Grau de liberdade para agir: máximo;

 Responsável pela análise de fatores

exógenos e endógenos que condicionam a

composição dos meios e recursos

organizacionais

 Estabelece diretrizes e coordena os

recursos organizacionais de acordo com

os objetivos estratégicos e prazos

correspondentes.

Nível Intermediário

 Possui perspectiva tático-setorial;

 Tem poder de perícia que pode funcionar

como flexibilizante da estrutura;

 Pode conseguir uma razoável autonomia

no trabalho.

Nível Operacional

 Atuação mais voltada a um determinado

segmento de atividade;

 Perspectiva específica e limitada ao grupo

ocupacional ao qual pertence;

 Mais sujeito a controles e mais submisso a

regras e regulamentos, mas sob certas

circunstâncias especiais, ele pode ter

iniciativas de grande relevância para a

organização.

Quadro 2(2): Posicionamento e atuação do agente na estrutura conforme o Modelo de Alves (Fonte:

adaptado pela autora de Alves, 2003).

Em se tomando o processo de mudança como referencial, uma outra caracterização do

AMR surge: ora ele pode atuar mais no sentido de manter o status quo — conservando rotinas

e costumes e reagindo a forças descentralizadoras; ora pode agir procurando inovar

procedimentos e criando novos padrões operacionais. Nesse sentido, Alves (2003) considera

três perfis para o construto:

• agente organizacional conservador — defensor do precedente estabelecido e de

normas e hábitos preexistentes, apresenta características que o aproximam do burocrata ou do

patriarca típicos;

• agente organizacional transformador — defensor da inovação e da promoção de

mudanças nas práticas administrativas, aproxima-se do líder com traços carismáticos ou do

patriarca reformador;

• agente organizacional adaptador — defensor do equilíbrio entre a padronização de

procedimentos e a livre iniciativa criadora, apresenta-se como burocrata flexível ou patriarca

renovador.

2.2.3 A Dinâmica Organizacional

Os componentes da burocracia, do patriarcado e do carisma que caracterizam o OMR

interagem constantemente, resultando em dois sistemas de vetores opostos. Um desses

conjuntos relaciona-se a variáveis associadas com a ordem, a estrutura e a conservação — a

saber: tradição, estabilidade, rigidez, disciplina, repetição, centralização, padronização, rotina

— e contribui para que a organização mantenha a sua estrutura original, reconheça sua

identidade, resguarde sua trajetória histórico-cultural, garanta a regularidade de suas

operações e preserve as suas experiências e conhecimentos.

O outro conjunto corresponde às forças relacionadas com a liberdade, a ação e a

mudança — contemporaneidade, instabilidade, flexibilidade, autonomia, originalidade,

descentralização, criatividade, inovação —, que trazem uma perspectiva de futuro à

organização, favorecendo-a no ajustamento às novas demandas e necessidades emergentes.

Esses dois conjuntos não se fundem, nem se alternam, mas se relacionam por meio de

um processo de organização-interação-reordenamento, que resulta numa “configuração

organizacional-administrativa híbrida em que não se tem identificada uma primazia

permanente do sistema-organização ou do agente individual e sim um equilíbrio dinâmico

ordem-liberdade, estrutura-ação, conservação-mudança” (ALVES, 2003, p.121).

Em outras palavras, no interior da organização acontece o confronto entre a autoridade

instituída e as forças instituintes, com a presença de agentes que ameaçam romper a ordem

estabelecida. “É nessa complexa dinâmica organizacional, entremeada por momentos de

dissenso e consenso, conflito e harmonia, que a organização é continuamente (re) construída”

(ALVES, 2002, p.3).

Esse movimento de mudança e reconstrução da organização não depende apenas da

vontade de seus agentes. Ainda que eles contem com autonomia para modificar a organização

que integram, existem fatores condicionantes próprios da situação que podem limitar a

amplitude e os efeitos de suas iniciativas.

De outra parte, diversos fatores externos (alterações mercadológicas, concorrência,

modificações na legislação, novas tecnologias, entre outros) podem levar as organizações a se

transformarem independentemente da vontade ou do desejo de seus membros.

Por conseguinte, a dinâmica organizacional pode ser caracterizada como um mix de

fatores condicionantes (internos/externos) e tendências opostas (ordem-estrutura-

conservação/liberdade-ação-mudança) que se encontram num processo de organização-

interação-reordenamento, produzindo uma nova ordem, que pode ser melhor ou pior, mas

nunca a mesma.

O quadro 3(2) mostra a caracterização dos tipos ordenativo-conservador, equiparativo-

adaptador e liberativo-transformador, respectivamente, a partir das variáveis componentes da

dinâmica organizacional, considerando que: (++) representa total ou forte preponderância da

referida variável; (+-) representa presença parcial ou fraca da variável; e (--), a ocorrência

incipiente da variável ou sua ausência.

Variáveis da dinâmica

Organizacional

Tipo ordenativo-

conservador

Tipo equiparativo-

adaptador

Tipo liberativo-

transformador

Conservação

++ +- --

Mudança

-- +- ++

Repetição

++ +- --

Originalidade

-- +- ++

Rigidez

++ +- --

Flexibilidade

-- +- ++

Estabilidade

++ +- --

Instabilidade

-- +- ++

Disciplina

++ +- --

Autonomia

-- +- ++

Tradição

++ +- --

Contemporaneidade

-- +- ++

Regulamentação

++ +- --

Desregulamentação

-- +- ++

Padronização

++ +- --

Criatividade

-- +- ++

Rotina

++ +- --

Inovação

-- +- ++

Controle

++ +- --

Iniciativa

-- +- ++

Centralização

++ +- --

Descentralização

-- +- ++

Quadro 3(2): Caracterização dos tipos estabelecidos pelo OMR a partir dos componentes da dinâmica

organizacional. (Fonte: Adaptado de Alves, 2003).

2.2.4 Tipos e subtipos estruturais do Modelo

De acordo com Alves (2003), o Modelo é caracterizado por três tipos estruturais, que

podem ser decompostos em quatro subtipos. O quadro abaixo traz de forma resumida esses

principais tipos:

Estrutura do tipo

equiparativo-adaptador

Estrutura do tipo

ordenativo-conservador

Estrutura do tipo

liberativo-transformador

Burocracia flexível Burocracia rígida Burocracia incipiente

Patriarcado renovador Patriarcado conservador Patriarcado reformista

Liderança com traços

carismáticos moderados

Liderança descarismatizada

(carisma objetivado)

Liderança com acentuados

traços carismáticos

Quadro 4(2): Tipos estruturais do OMR (Fonte: Alves, 2003, p. 133).

2.2.4.1 O Tipo-base equiparativo-adaptador

A estrutura-base do modelo de organização multidimensional é a denominada

equiparativo-adaptadora. Essa estrutura tem as seguintes características:

1) a burocracia flexível, consideravelmente distante da burocracia típica, ou seja, a

hierarquia de autoridade, a regulamentação, a impessoalidade das relações, a padronização

dos procedimentos ocorrem em baixa intensidade;

2) a liderança com traços carismáticos mitigados, desprovida da impetuosidade e do

radicalismo transformador, próprios do carisma genuíno;

3) o patriarcado renovador, no qual costumes e práticas consuetudinários são em

grande parte superados pelo livre arbítrio do patriarca, ainda que persistam alguns elementos

da tradição.

Nesse tipo-base pode-se encontrar então a conjugação de regras de conduta, liberdade

criativa e alguns costumes invioláveis e a coexistência de rotinas, inovações e procedimentos

habituais, refletindo uma estreita articulação indivíduo/organização (ALVES, 2002). Não há

privilégio nem ao agente nem ao sistema-organização, e o agente associado a esse tipo é o

AMR adaptador.

Apesar do tipo organizacional equiparativo-adaptador ser referência para os demais,

não necessariamente significa que ele é uma configuração que deva ser tomada como exemplo

para todas as organizações sob quaisquer condições. “Na prática, a opção estrutural mais

adequada para uma organização depende de um conjunto de fatores condicionantes, internos

ou externos, limitativos ou facilitadores, presentes em uma determinada situação” (ALVES,

2003, p. 148).

Junto a essa observação, tem-se o fato de que também não há um arranjo estrutural

único e apropriado a todas as partes ou subsistemas que compõem a organização. Não raro

observam-se numa mesma organização necessidades peculiares a setores ou áreas

especializados que exigem adaptações estruturais diferenciadas.

É possível que ocorram variações do tipo-base equiparativo-adaptador sem que este

perca as suas propriedades, embora a capacidade adaptativa da sua estrutura seja alterada. O

quadro 5(2) apresenta as variações internas do tipo-base equiparativo-adaptador:

Tipo-base

equiparativo-

adaptador (situação

original)

Variante I do tipo

equiparativo-

adaptador

Variante II do tipo

equiparativo-

adaptador

Variante III do tipo

equiparativo-

adaptador

Burocracia flexível

Burocracia menos

flexível

Burocracia mais flexível

Burocracia flexível

Patriarcado renovador

Patriarcado renovador Fraca presença, ou

eventual ausência, da

dimensão patriarcal

renovadora

Fraca presença, ou

eventual ausência, da

dimensão patriarcal

renovadora

Liderança com traços

carismáticos mitigados

Fraca presença, ou

eventual ausência, da

dimensão liderança

carismática moderada

Liderança com traços

carismáticos mitigados

Fraca presença, ou

eventual ausência, da

dimensão liderança

carismática moderada

Quadro 5(2): Variações internas do tipo-base equiparativo-adaptador (Fonte: Alves, 2002, p.11).

Segundo Alves (2004c), o tipo-base do Modelo procura “aproximar-se da realidade

prática, uma vez que não subestima a importância da tradição, mas a renova; não repudia a

liderança carismática, mas a acolhe mitigada; não tem a veleidade do desprezo pela

burocracia, mas a flexibiliza” (p. 67).

2.2.4.2 O tipo ordenativo-conservador

Um outro tipo estrutural é o OMR ordenativo-conservador; caracterizado pela

combinação de componentes que definem uma burocracia rígida e uma gestão patriarcal

conservadora, na qual o patriarca pouco exerce seu livre arbítrio.

Uma organização com estrutura ordenativo-conservadora pode ser reconhecida por sua

resistência à mudança, restrição à autonomia criativa, pouca liberdade para inovar e pela

profusão de regulamentos e práticas tradicionais. Diante desse perfil, é possível que essa

organização enfrente dificuldades para funcionar satisfatoriamente em um ambiente

complexo, dinâmico e competitivo (ALVES, 2003).

No entanto, esse tipo estrutural pode mostrar-se adequado a uma organização diante de

um estado de desordem, de falta de comando ou de imobilismo pela inexistência de diretrizes

e regras claras, e atuando em meio a demandas externas simples, homogêneas e estáveis.

Um outro aspecto desse tipo estrutural é certa predominância do sistema-organização

em relação à ação dos indivíduos. O agente correspondente a essa estrutura é o AMR

conservador.

Sujeito a variações internas, o tipo ordenativo-conservador pode apresentar duas

configurações estruturais derivadas: o subtipo patriarcal-conservador e o subtipo burocrático-

rígido. O quadro 6(2) ilustra essas variações.

Tipo ordenativo-

conservador (situação

original)

Subtipo patriarcal-

conservativo

Subtipo burocrático-rígido

Burocracia rígida Minimização da presença e da

intensidade de componentes

burocráticos (burocracia

incipiente)

Burocracia rígida

Patriarcado conservador Patriarcado conservador Minimização da presença de

componentes patriarcais

Liderança

descarismatizada

Minimização da liderança

carismática

Ausência de liderança

carismática

Quadro 6(2): Variações do tipo ordenativo-conservador (Fonte: Alves, 2003, p.208).

2.2.4.3 O tipo liberativo-transformador

O tipo agora tratado é uma configuração organizacional administrativa resultante da

combinação de componentes do patriarcado reformista e da liderança carismática, sendo, por

conseguinte, uma estrutura que enfatiza a mudança, a flexibilidade, a originalidade e a

inovação:

Este tipo de organização acolhe fracamente componentes burocráticos, ou

seja tem uma baixa intensidade em relação ao seu tipo ideal. Entretanto, ela

possui certo nível de eficiência, adequando os meios e recursos aos seus

objetivos, isto é, ao lado de ingredientes tradicionais e afetivos existe certo

grau de racionalidade instrumental para possibilitar a sua sobrevivência e

crescimento (ALVES, 2003, p. 223).

O seu agente típico é o AMR transformador, e a ação do agente tem certa primazia

sobre o sistema-organização.

Apesar de ocorrer com maior freqüência nos períodos iniciais das organizações, a

estrutura liberativo-transformadora pode se manifestar também mediante graves ameaças,

momentos de crise aguda e situações de profundo inconformismo com a situação vigente.

Nesse cenário, a figura do AMR transformador é ressaltada e valorizada.

Dependendo da principal base sobre a qual se desenvolve a ação do AMR

transformador, a configuração organizacional liberativo-transformadora pode apresentar

variações internas que resultam em dois subtipos: o patriarcal-reformista e o centrado em um

líder com traços carismáticos.

Seguem, no quadro 7(2), de forma resumida, as possíveis variações internas do tipo

liberativo-transformador:

Tipo liberativo-

transformador (situação

original)

Subtipo patriarcal-reformista Subtipo centrado em um líder

Burocracia incipiente

Burocracia incipiente Burocracia incipiente

Tipo liberativo-

transformador (situação

original)

Subtipo patriarcal-reformista Subtipo centrado em um líder

Liderança com traços

carismáticos

Minimização da dimensão

liderança com traços

carismáticos

Liderança com traços

carismáticos

Gestão patriarcal reformista

Gestão patriarcal reformista Minimização da dimensão

patriarcal reformista

Quadro 7(2): Variações internas do tipo liberativo-transformador (Fonte: Alves 2003, p. 230).

Nos tipos de estruturas que surgem a partir do modelo multidimensional-reflexivo,

observa-se um processo de organização-interações-reordenamento, resultante das transações

da organização com o seu ambiente externo, das inter-relações entre agentes, e entre estes e a

estrutura organizacional. Nesse processo, qualquer um dos tipos, ao suceder um outro, não o

elimina totalmente, mas o absorve parcialmente em si, permutando-se alguns elementos de

um para o outro, em um mecanismo contínuo de transformação.

Em outras palavras, uma “nova” configuração estrutural não substituirá totalmente a

anterior, a menos que se aproprie de algumas de suas características originais. Não ocorre,

portanto, obrigatoriamente, uma evolução seqüencial a ser seguida, nem uma hierarquia

previamente estabelecida de ascensão de um tipo inferior para um outro superior.

Para fins de análise organizacional, o modelo de Alves (2003) estabelece os seguintes

indicadores, ilustrados a seguir:

Figura 1(2): Indicadores para fins de análise organizacional (Fonte: Alves, 2003, p. 149).

A cada um desses indicadores corresponde um conjunto de variáveis, abaixo

explicitados:

 Características estruturais e dispositivos de coordenação — Natureza da

organização, tamanho da organização, mecanismos integradores, processos organizacionais,

articulação intersetorial.

Características

estruturais e

dispositivos de

coordenação

Sistema

técnico-operacional

Organização

Empresarial

Características do

agente e

relacionamentos

internos

Ambiente Externo

 Características do agente e relacionamentos internos — Caráter do agente,

abordagem do tempo, atuação dos agentes, sucessão dos dirigentes, disponibilidade para

mudanças, relações internas e quadro de pessoal.

 Sistema técnico-operacional — Natureza das tarefas, fluxo de atividades,

tecnologia prevalecente.

 Ambiente externo — Ambiente econômico, ambiente institucional, relações

interorganizacionais.

Finalmente, Alves (2004c) identifica situações excepcionais que escapam a uma

análise sistemática baseada no modelo proposto:

 a antinomia burocracia-carisma — caso ocorresse a total ausência da dimensão

patriarcal e a maximização da presença e da intensidade dos componentes das dimensões

burocráticas e carismática até os limites de seus tipos puros correspondentes, “ter-se-ia uma

situação de antagonismos que extrapolaria o escopo de análise do modelo, posto que, se

existisse na prática, representaria uma profunda instabilidade estrutural [...]” (ALVES, 2004c,

p. 66);

 o retorno aos tipos ideais — seria uma situação em que os três elementos

constituintes do tipo-base se fortaleceriam a ponto de aproximarem-se de seus respectivos

conceitos-limites, ocorrendo uma situação que não se observa na realidade organizacional, e

cuja análise, portanto, extrapola os propósitos do Modelo;

 a ausência de componentes burocráticos —– caracteriza-se por um quadro de total

inadequação meio-fim ou de absoluta ineficiência administrativa, o que significaria uma

insuperável incompatibilidade com a noção de empreendimento econômico, implicando um

fenômeno fora do alcance de aplicação do Modelo;

 o confronto radical conservação-mudança — situação resultante de um estado

interativo das forças mantenedoras da tradição e das forças promotoras da mudança, que se

anulariam reciprocamente, impedindo o funcionamento regular da organização;

 um “conjunto vazio” — situação em que as três dimensões se enfraqueceriam a

ponto de se descaracterizarem em relação aos seus tipos ideais correspondentes, tornando-se

praticamente ausentes; assim, a configuração-base do Modelo tenderia para um “conjunto

vazio”.

A próxima seção trata do tema organizações hospitalares, focando em sua evolução

histórica, propriedades e características gerais.

2.3 A organização hospitalar: uma abordagem teórica

Nesta seção apresentam-se as organizações hospitalares, com foco em sua evolução

histórica, propriedades e características, e em seguida abordam-se os hospitais de ensino,

pontuando suas principais especificidades.

2.3.1 A evolução histórica do hospital

A origem do hospital como organização remonta a 400 d.C., quando da fundação dos

primeiros hospitais na Itália (MIRSHQWA, 1994). Segundo Gonçalves (1983), a palavra

hospital vem do latim hospitium — que significa lugar onde se hospedam pessoas.

Inicialmente, os hospitais eram locais onde se exercia caridade para com pobres, mulheres

desamparadas, idosos e pessoas com doenças crônicas, enquanto os doentes com melhor

situação financeira tinham assistência em domicílio e a sua relação com o médico não

dependia da organização hospitalar.

Até meados do século XVIII, quase ninguém saia do hospital com vida. Ingressava-se

nessas instituições para morrer: a técnica médica dessa época não permitia ao indivíduo

hospitalizado abandonar a instituição com vida. O hospital era um claustro para morrer; era,

como se dizia na época, um “mouroir”:

O personagem ideal do hospital, até o século XVIII, não é o doente que é

preciso curar, mas o pobre que está morrendo. E alguém que deve ser

assistido material e espiritualmente, alguém a quem se deve dar os últimos

cuidados e o último sacramento. Esta é a função essencial do hospital. Dizia-

se correntemente, nesta época, que o hospital era um morredouro, um lugar

onde morrer. E o pessoal hospitalar não era fundamentalmente destinado a

realizar a cura do doente, mas a conseguir sua própria salvação. Era um

pessoal caritativo — religioso ou leigo — que estava no hospital para fazer

uma obra de caridade que lhe assegurasse a salvação eterna. Assegurava-se,

portanto, a salvação da alma do pobre no momento da morte e a salvação do

pessoal hospitalar que cuidava dos pobres (FOUCAULT, 1979, p.59).

Até aqui não havia o imbricamento entre hospital e medicina — eram entidades

independentes. Segundo Foucault (1979), alguns fatores contribuíram para o hospital ser

medicalizado e a medicina tornar-se hospitalar.

O primeiro fator da transformação não foi a busca de uma ação positiva do hospital

sobre o doente ou a doença, mas simplesmente a anulação dos efeitos negativos do hospital.

Não se procurou primeiramente medicalizar o hospital, mas purificá-lo dos efeitos nocivos, da

desordem que ele acarretava: as doenças que ele podia suscitar nas pessoas internadas e as que

podiam se espalhar na cidade em que estava situado, como também a desordem

econômico−social de que ele era foco.

Somente com a introdução dos mecanismos disciplinares no espaço confuso do

hospital é que foi possível sua medicalização:

Não foi a partir de uma técnica médica que o hospital marítimo e militar foi

reordenado, mas, essencialmente, a partir de uma tecnologia que pode ser

chamada política: a disciplina. A disciplina é uma técnica de exercício de

poder que foi, não inteiramente inventada, mas elaborada em seus princípios

fundamentais durante o século XVIII (FOUCAULT, 1979, p.61).

As razões econômicas, o preço atribuído ao indivíduo, o desejo de evitar as epidemias

são aspectos que explicam o esquadrinhamento disciplinar a que foram submetidos os

hospitais. Entretanto, é preciso esclarecer que foi necessária uma transformação no saber

médico para que essa disciplina viesse a se tornar técnica e que o poder disciplinar fosse

confiado ao médico: “a formação de uma medicina hospitalar deve-se, por um lado, à

disciplinarização do espaço hospitalar, e, por outro, transformação, nesta época, do saber e da

prática médicas” (FOUCAULT, 1979, p.62).

Para Foucault (1979), ao se considerar a hipótese do duplo nascimento do hospital pela

técnica de poder disciplinar e pela técnica médica de intervenção sobre o meio, podem ser

compreendidas várias características que ele possui:

1) A preocupação com o ajuste da localização do hospital ao esquadrinhamento

sanitário da cidade e com a distribuição interna de seu espaço: a arquitetura hospitalar passou

a ser concebida como um instrumento de cura de mesmo status que um regime alimentar ou

um gesto médico. Dessa forma, o espaço hospitalar foi medicalizado em sua função e em seus

efeitos.

2) O sistema de poder no interior do hospital: até meados do século XVIII, quem

detinha o poder era o pessoal religioso, destinado a assegurar a vida cotidiana do hospital, a

salvação e a assistência alimentar das pessoas internadas. O médico era chamado para os mais

doentes, e era visto mais como uma justificação do que como uma ação real; estava sob a

dependência administrativa do pessoal religioso, que podia inclusive demiti-lo. Na medida em

que o hospital passa a ser um instrumento de cura e a distribuição do espaço tornar-se um

instrumento terapêutico, o médico torna-se o principal responsável pela organização

hospitalar.

3) Organização de um sistema de registro permanente e exaustivo do que acontece:

constitui-se, assim, um campo documental no interior do hospital que não é somente um lugar

de cura, mas também de registro, acúmulo e formação de saber:

É então que o saber médico que, até o início do século XVIII, estava

localizado nos livros, em uma espécie de jurisprudência médica encontrada

nos grandes tratados clássicos da medicina, começa a ter seu lugar, não mais

no livro, mas no hospital; não mais no que foi escrito e impresso, mas no que

é quotidianamente registrado na tradição viva, ativa e atual que é o hospital

(FOUCAULT, 1979, p. 64).

No Brasil, as Santas Casa de Misericórdia representaram, durante os quatro primeiros

séculos de nossa história, o único local que se dispunha a receber os doentes, qualquer que

fosse sua condição. Apenas no século XIX surgiram os primeiros hospitais, em sua grande

maioria organizados por congregações religiosas femininas ou por iniciativa de colônias

estrangeiras, principalmente portugueses, espanhóis, alemães, japoneses (LIMA-

GONÇALVES, 2002).

No século XX, as fronteiras do hospital ampliaram-se, passando este a servir a toda a

sociedade moderna com a prestação de atenção de saúde. Nas últimas décadas do século XX,

especialmente nos anos 90, assistiu-se a importantes mudanças na realidade dos serviços de

saúde. A supersofisticação dos procedimentos médicos, farmacológicos e tecnológicos, a

hierarquização do sistema de saúde, a constante renovação do conhecimento são fatores que

proporcionam a melhoria do atendimento da saúde da população, mas ao mesmo tempo

demandam dos hospitais esforços no sentido de continuamente adaptarem sua estrutura e seus

processos a esse cenário de mudanças (BERTUCCI e MEISTER, 2003).

Na atualidade, Lopes (2005) descreve com bastante propriedade a rede de atenção

hospitalar brasileira como bastante heterogênea, do ponto de vista da incorporação

tecnológica, com grande concentração de recursos e pessoal em complexos hospitalares de

médio e grande porte, em contraste com um desequilíbrio regional. Podem ser encontrados

hospitais equiparados aos melhores do mundo, de um lado, e verdadeiras fábricas de

cadáveres, à semelhança dos hospitais em seus primórdios, de outro (LUSSARI e SCHMIDT,

2003).

Ainda de acordo com Lopes (2005), o segmento hospitalar brasileiro vem passando

por uma crise em suas dimensões assistencial, organizacional, de ensino, financeira, política e

social. Esse quadro demandaria as seguintes ações: redefinição do modelo assistencial,

redesenho dos modelos organizativos, reforma do modelo de gestão, reconstrução do

relacionamento com o SUS, reorientação do ensino e da pesquisa, revisão dos mecanismos de

financiamento.

Na próxima seção, apresentam-se os principais conceitos e aspectos que caracterizam

as organizações hospitalares.

2.3.2 Conceitos e Características das Organizações Hospitalares

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), hospital é parte integrante de um

sistema coordenado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade completa assistência à

saúde preventiva e curativa, incluindo serviços extensivos à família, em seu domicílio e ainda

em centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e para as pesquisas

biossociais.

MÉDICI e MARQUES (1996 apud ABBAS, 2001) destacam que as organizações

hospitalares possuem peculiaridades que são perfeitamente compreendidas quando se

considera que o indivíduo, ao procurar a assistência médica, não o faz por livre vontade, mas

sim por necessidade, isto é, por circunstâncias alheias ao seu desejo. Ao ingressar num serviço

de saúde, o indivíduo não sabe que tipo de intervenção irá sofrer ou que tipo exame ou

medicamento irá consumir. Em assim sendo, não raro o paciente torna-se objeto de uma

relação dominada por um sujeito (ou grupo) de cuja expertise sua saúde ou cura depende.

O hospital apresenta características próprias que o distinguem das demais

organizações. Além das atividades médicas, existem pelo menos quatro outras atividades

desenvolvidas pela organização hospitalar: um hotel, uma farmácia, uma lavanderia e um

restaurante. Cada uma complexa o bastante para ser uma organização independente, mas que,

no entanto, são complementares.

Outra característica marcante do hospital é o fato de que ele possui um caráter social e,

em alguns casos, filantrópico, com um aspecto de responsabilidade mais amplo e complexo

do que as organizações tradicionais (comerciais e industriais). Fatores legais e políticos

também se fazem sentir na organização hospitalar com mais intensidade do que nas demais.

No Brasil, por exemplo, por força da Constituição Brasileira, todo indivíduo tem

direito à assistência médica e hospitalar necessárias. Assim, o hospital tem a obrigação legal

de atender a todos os pacientes que precisarem, mesmo que não possam pagar pelos seus

serviços, fato que não costuma ocorrer com outros tipos de organizações prestadoras de

serviços.

É bem provável que, dentre as organizações contemporâneas, nenhuma seja mais

complexa do que o hospital, cuja missão principal é receber o ser humano doente ou ferido e

cuidar dele de modo a restaurá-lo ao normal, ou ao mais próximo possível. E mais, o

cumprimento dessa missão não é algo tido como certo; há sim o desejo de que os tratamentos

e terapêuticas restaurem a saúde do paciente, mas isso nem sempre acontece como se espera.

Mintzberg (1997) retrata tal complexidade descrevendo que é possível encontrar no

hospital quatro mundos diferentes, que reproduzem quatro modos de organização com

diferentes conjuntos de sentimentos, emoções, percepções, pensamentos. Esse quatro mundos

são denominados de: cuidado (care), cura (cure), controle (control) e comunidade

(community). Mundos representados, respectivamente, pelos enfermeiros, pelos médicos,

pelos administradores hospitalares e pela entidade mantenedora, cada um desses tendendo a

ver o hospital de um ângulo ligeiramente diferente.

Os enfermeiros organizam-se ao redor do fluxo de trabalho de cuidados contínuos, e

sua responsabilidade principal é coordenar o trabalho de um grupo de especialistas que

convergem para um simples e único lugar: o paciente em seu leito. Os médicos organizam-se

em especialidades médicas (profissionais) e formam o que popularmente se denomina

“castelos" ou "feudos". Disso tem-se que, enquanto o trabalho dos enfermeiros é de cuidados

contínuos, o trabalho dos médicos é de cura intermitente.

Os gerentes organizam-se conforme a hierarquia administrativa, e sua

responsabilidade central, especialmente nos tempos atuais, é alocar e restringir o uso de

recursos. A comunidade, por sua vez, organiza-se de diversas formas, mas o mais evidente

(além do grupo de voluntários) é o quadro de diretores, os quais formalmente superintendem

as atividades hospitalares para assegurar o cumprimento dos objetivos dessa organização

(MINTZBERG, 1997).

A figura 2(2), abaixo, ilustra a existência desses quatro mundos e reforça a constatação

de que um hospital é um tipo diferenciado de organização, caracterizada por uma estrutura

complexa sobre a qual as ações e as interações entre os vários agentes têm ascendência

significativa.

Figura 2(2): Os diferentes mundos do hospital (Fonte: Mintzberg, 1997, p.10).

Colaboração

interior exterior

Cura

(médicos)

Cuidados

(enfermeiros)

Para baixo

Para cima

Controle

(administradores

hosp

talares)

Comunidade

(entidade

mantenedora)

A área de colaboração no centro da figura acima é descrita por Mintzberg (1997) como

o espaço de intersecção dos quatro mundos, e por isso mesmo é também onde problemas e

conflitos acontecem.

A complexidade representada por esses quatro mundos é resultado das principais

características das organizações hospitalares: trabalho com vida humana; dificuldade de

definir e mensurar os resultados; o trabalho desenvolvido extremamente variável, de natureza

emergencial e com pouca margem para a ambigüidade e o erro; as atividades dos membros da

organização extremamente profissionalizadas e, por isso, geralmente mais leais à profissão do

que à organização; a existência de uma dupla linha de autoridade que gera conflitos de

coordenação e de responsabilidades.

Com uma visão em muitos aspectos semelhante dos autores até aqui citados, Cecílio

(2002) caracteriza a complexidade das organizações hospitalares a partir de uma lista do que

denominou “pares de opostos”, uma espécie de antinomias imanentes à vida do hospital.

Esses pares tentam dar a idéia que esses opostos não se anulam; ao contrário, configuram

situações mais do tipo “isso e aquilo” do que “isso ou aquilo”:

 modelo hospitalocêntrico versus “sistema de saúde” organizado em uma

“pirâmide” de serviços de complexidade crescente;

 autonomia do médico versus a necessidade de coordenação da direção do hospital;

 monopólio médico do diagnóstico e da terapêutica versus fragmentação crescente

dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos;

 qualidade como excelência profissional individual versus avaliação institucional

formal da assistência prestada;

 medicina estratégica centrada em procedimentos versus atenção centrada no

paciente;

 trabalho multiprofissional e em equipe versus hierarquia do poder intra e

intercorporações profissionais;

 ênfase nas atividades de assistência versus ênfase nas atividades de docência e

pesquisa (hospitais universitários);

 ênfase na eficiência versus ênfase na eficácia/efetividade;

 organização formal versus organização informal.

Nesses pares de opostos estaria a explicação para a sui generis configuração estrutural

das organizações hospitalares.

Carapinheiro (1997) destaca que o hospital, embora apresente traços salientes de uma

organização burocrática, também difere em muitos aspectos desse tipo-ideal. Salienta-se, por

exemplo, um traço bastante específico das organizações hospitalares: o poder e a autonomia

que alguns profissionais detêm, em especial os médicos, apesar da existência de uma estrutura

administrativa burocrática, e que resulta, pois na existência de um sistema dual de autoridades

(MINTZBERG, 2003).

Johnson e Schulz (1979) também entendem que as estruturas organizacionais

tradicionais — formais, representadas nos organogramas e característica das organizações

burocráticas, com o controle e poder da autoridade centrados no topo da organização — não

são compatíveis com a lógica de funcionamento dos hospitais, visto que não permitem uma

compreensão mais ampliada dos relacionamentos e das influências presentes nesse tipo de

organização, não os descrevendo de forma adequada.

Mintzberg (2003), em sua tipologia, enquadra os hospitais como burocracias

profissionais, voltadas à realização de trabalho complexo e estável, demandando que o mesmo

seja realizado e controlado por profissionais e possibilitando o aperfeiçoamento das

habilidades dos profissionais através de programas operacionais padronizados.

A burocracia profissional se apresenta como um tipo organizacional que utiliza a

padronização de habilidades para garantir a coordenação das atividades na organização e que

depende de habilidades e conhecimentos de seus funcionários operacionais para produzir

serviços padronizados.

Nesse tipo de estrutura, o núcleo operacional ocupa um lugar de grande importância e

influencia fortemente o funcionamento de toda a organização. Isso ocorre devido à presença

de profissionais bem treinados e doutrinados (médicos, enfermeiros, nutricionistas, entre

outros), os quais têm espaço para controlar seus próprios trabalhos.

Mintzberg (2003) considera ainda esse tipo de organização como sendo democrática

no que se refere à divisão do trabalho, pelo menos no nível operacional, visto que esses

profissionais não só controlam seu trabalho como também têm a chance de buscar o controle

coletivo sobre as decisões que os afetam. Em contrapartida, nota-se que, à medida que os

mesmos exercem esse controle, eles tendem a se afastar de seus colegas e aproximar-se mais

dos clientes aos quais servem.

O trabalho executado nas burocracias profissionais é essencialmente padronizado não

em termos do produto final, mas em relação ao processo por meio do qual ele é executado.

Esses padrões são, em sua grande maioria, oriundos de fora da estrutura, gerados em

associações e conselhos de classes profissionais: ambientes onde os profissionais se juntam

aos seus pares. Tais entidades procuram também estabelecer esses padrões em consonância

com o que está sendo ensinado nas universidades e utilizado pelos grupos profissionais.

Esse tipo estrutural é também conhecido pelo alto grau de descentralização tanto

vertical como horizontalmente. O profissional é quem detém o planejamento e controle de sua

atividade (controle vertical), sendo especializado em termos de sua execução (por áreas de

especialidade médica).

Contrariamente ao que se passa em outros tipos de configuração, em que a autoridade

do staff (por exemplo, engenheiro de organização e métodos, analista de sistemas, especialista

de marketing) é limitada ao sistema técnico e organizacional de trabalho, na burocracia

profissional a autoridade dos especialistas (por exemplo, médicos, enfermeiros, técnicos em

diagnóstico e terapêutica) sobrepõe-se à autoridade administrativa, na medida em que eles têm

o controle efetivo das atividades-fins da organização (por exemplo, tratar e curar os doentes).

A descentralização horizontal e vertical desloca os eixos de poder para o nível operativo.

Ainda sobre as burocracias profissionais, nela os gestores encarregam-se das

atividades-meio, ou seja, administram os recursos (humanos, técnicos e financeiros) postos ao

serviço das atividades-fim, que são realizadas pelos especialistas ou profissionais. A

tecnoestrutura existente geralmente não consegue coordenar diretamente os trabalhos

executados nesse nível, não apenas porque ele é complexo, mas porque requer a autonomia do

saber dominado por eles.

Outro traço marcante desta configuração é sua ênfase no poder da perícia (expertise),

do conhecimento, ou seja, a autoridade é de natureza profissional. A autoridade tem sua fonte

na habilidade dos profissionais na execução de suas tarefas. Além disso, como o controle

sobre o trabalho está com os profissionais que o exercem (visto que cada um trabalha

diretamente com seus pacientes e está sujeito apenas a supervisão exercida por seus pares), a

conseqüência é que os resultados dos processos de trabalho também não são possíveis de ser

facilmente mensurados, ficando claro que esse tipo de configuração não está baseado em

formas rígidas de controle e planejamento, tornando difícil qualquer tentativa de padronização

pelo aparato administrativo da organização.

Corroborando essa descrição das organizações profissionais, Graça (1996) explica que

nos hospitais a autonomia técnica de alguns trabalhadores, em especial dos médicos, tende a

entrar em conflito com o sistema de autoridade hierárquica do hospital. Nestas organizações, é

o médico e não o gestor quem decide "o que é melhor para o doente", o que significa que há

aqui claramente duas linhas de autoridade, pondo em prova a lógica do modelo burocrático

weberiano: (1) a autoridade administrativa e (2) a autoridade profissional.

O funcionário obedece a ordens impessoais (isto é, à autoridade racional-

legal), o médico tende a decidir muitas vezes de acordo, não com regras

explícitas e escritas, mas com os imperativos do seu código de exercício

profissional, com as exigências da sua profissão, com critérios de natureza

técnico-científica e sobretudo com a sua consciência, quando muito podendo

ser julgado pelos seus pares [....] (p.85).

Em sendo assim, os melhores resultados que a organização hospitalar pode alcançar

dependem da harmonização entre essas duas estruturas: técnica e administrativa. Ou ainda de

acordo com Martins (2003):

Os hospitais e as clínicas médicas não podem funcionar eficazmente caso

não haja algum tipo de solidariedade entre médicos, enfermeiras,

funcionários e familiares em tono do sofrimento do doente, espelhando em

cada personagem envolvido a proximidade inexorável da morte e da finitude

(p. 75).

Considerando todos os aspectos aqui apresentados concernentes às organizações

hospitalares, torna-se plausível a seguinte afirmação de Mintzberg (1997): “tenho a

significativa suspeita de que administrar a mais complicada corporação deve ser quase

brincadeira de criança quando comparada à administração de qualquer hospital” (p.16).

Do ponto de vista financeiro, hospitais, sejam eles públicos ou privados, têm

exigências tais como: altos investimentos com gastos salariais; instalações maiores e mais

sofisticadas, tornando necessários equipamentos mais caros com custos operacionais mais

elevados; variedade de serviços disponíveis, oferecendo mais serviços aos pacientes; preços

dos insumos como materiais e medicamentos (GRECH, 2002).

Carapinheiro (1997) tem o mérito de oferecer ângulos ampliados para “observar” o

hospital, e o principal deles dá conta de que ainda que o hospital produza em qualquer

sociedade o mesmo impacto nas experiências humanas de viver a doença, no entanto retira

sempre da especificidade de cada uma delas a sua relativa singularidade.

No que se refere ao inter-relacionamento entre o hospital e as políticas de saúde,

Carapinheiro (1997) mostra que:

[...] todas as medidas políticas que mexem nas carreiras profissionais

hospitalares ou nas condições materiais e técnicas que envolvem o

desempenho das práticas médicas ou que produzem alterações na gestão dos

hospitais, são sempre interpretadas pelos analistas como sinais prévios de

mudança da relação de forças dos protagonistas das políticas de saúde.

Conhecendo-se as articulações íntimas que as políticas de saúde mantêm

com as restantes políticas setoriais, então o hospital adapta-se

constantemente às novas necessidades decorrentes da evolução do lugar da

saúde no contexto sócio-econômico mais vasto (p.22).

Avançando ainda mais nessa percepção acerca dos hospitais, concorda-se com essa

autora quando ela admite que as orientações políticas gerais e as relações de força entre os

grupos detentores das principais formas de poder social repercutem e se traduzem nos

hospitais, especialmente nas escolhas políticas e na configuração de poder dessas

organizações.

No entanto, não se trata de fazer do hospital um lugar que copia mecanicamente,

mimeticamente essas orientações:

Retém e usa, segundo uma lógica organizacional que lhe é específica, um

sistema próprio de normas e valores, embora decalcado do modelo geral das

normas e valores sociais. Adapta-se às mudanças políticas e econômicas,

mas conserva uma importante margem de definição e tomada de decisões

sobre políticas médicas e hospitalares particulares (CARAPINHEIRO, 1997,

p. 23).

A existência dessa lógica organizacional específica é necessária para manutenção das

funções do hospital, quais sejam: a prestação de atendimento médico e complementar aos

doentes em regime de internação; o desenvolvimento, sempre que possível, de atividades de

prevenção; a participação em programas de natureza comunitária; e a integração ativa no

sistema de saúde (GONÇALVES, 1983).

Todas essas funções caminham em direção à preocupação precípua de prestar

assistência às necessidades do paciente, devendo-se para tanto atentar para as diversas

dimensões que envolvem esse paciente: dimensões biológicas, psicológicas, sociais,

ambientais, culturais e temporais, visto que afetam o comportamento do paciente em relação à

doença e ao tratamento (JOHNSON e SCHULZ, 1979).

Pode parecer redundante explicitar que a função primária de um hospital é o cuidado

ao paciente; entretanto, no passado, poucos hospitais tinham efetivamente seu foco no

paciente — a grande maioria tinha seus serviços e cuidados centrados no profissional e não

necessariamente no paciente (GRECH, 2002).

Alinhar todas as definições e aspectos até aqui apresentadas sobre as organizações

hospitalares seria tarefa inócua. Entretanto, cada uma delas ajuda na construção de um tipo

ideal para o hospital, com as seguintes características: adequado ao perfil epidemiológico da

sua área de abrangência; inserido em uma rede de serviços de saúde; humanizado;

descentralizado em sua gestão; autônomo gerencialmente; administrado de modo profissional;

prestador de serviços públicos com responsabilidade social; capaz de incorporar tecnologias,

baseado em critérios racionais; prestador de serviços de qualidade.

Apesar de os hospitais, em suas características gerais, serem semelhantes, alguns

apresentam peculiaridades que os fazem singulares frente aos demais. Podem diferenciar-se

quanto às características de propriedade (público federais, estaduais e municipais e privados)

ou ainda quanto à finalidade principal (beneficentes, lucrativos, de ensino, de pesquisa, entre

outros). Nesse sentido, a seguir serão caracterizados os hospitais universitários, com suas

principais especificidades.

2.4 Os Hospitais Universitários

Nesta seção, os termos hospital de ensino (HE) e hospital universitário (HU) serão

utilizados indistintamente, ambos se referindo aos hospitais-escola que pertencem às

universidades.

Segundo Médici (2001), os hospitais de ensino são tão antigos quando o conceito de

saúde que surgiu com o renascimento. Mas somente no início do século XX, com a medicina

flexneriana, que tinha como base o mecanicismo, o biologismo, o individualismo, a ênfase na

medicina curativa, a tecnificação do ato médico e seu impacto no aumento da especialização,

é que se tornou quase obrigatório o vínculo e a dependências dessas instituições junto as

Faculdades de Medicina.

Até os anos 70, os hospitais universitários, em sua grande maioria, funcionavam como

instituições distantes do perfil epidemiológico das populações e eram dominados por

interesses de médicos especialistas. Entretanto, algumas mudanças no campo da saúde

trouxeram novo horizonte a eles: a visão da atenção primária associada à democratização da

saúde; técnicas de prevenção reconhecidas como redutoras de custos dos sistemas de saúde; a

multidisciplinaridade crescente da atenção a saúde.

Puzin (1996) define um hospital de ensino (HE) como um centro de atenção médica de

alta complexidade que:

(a) tem importante papel no atendimento médico de nível terciário; (b)

apresenta forte envolvimento em atividades de ensino e pesquisa relacionada

ao tipo de atendimento médico que dispensa; (c) atrai alta concentração de

recursos físicos, humanos e financeiros em saúde; (d) exerce um papel

político importante na comunidade que está inserido (p.9).

O Ministério da Educação (MEC) corrobora essa definição e apresenta os HU`s como

unidades de saúde que são as únicas, em algumas regiões do país, capazes de prestarem

serviços altamente especializados, com qualidade e tecnologia de ponta à população; além de

garantirem o suporte técnico necessário aos programas mantidos por diversos Centros de

Referência Estaduais ou Regionais e à gestão de sistemas de saúde pública, de alta

complexidade e de elevados riscos e custos operacionais (BRASIL, 2006a).

De modo geral, existem algumas características comuns a esse tipo de hospital. Eles

complementam o ensino acadêmico em várias áreas do conhecimento; são, em especial,

importantes centros de formação de pessoas e de desenvolvimento de tecnologia para a área

de saúde. Aproximadamente 86% da carga horária dos estágios práticos dos cursos médicos

se desenvolvem dentro de hospitais universitários; durante quase toda a fase de formação

clínica, incluindo a de internato, os alunos são treinados dentro desses hospitais (CAMPOS,

1999).

Assim, eles provêm sustentação ao ensino e à pesquisa, visto que: são locais de

treinamento prático; têm compromisso com o aprendizado e a assistência e com a

responsabilidade do ensino sob supervisão; estão voltados à qualificação técnica e à produção

do conhecimento.

Destacam-se, então, três funções principais desempenhadas pelos HU’s: pesquisa,

ensino e assistência; funções não excludentes, mas que por vezes concorrem entre si.

Concorda-se então com Mintzberg (1997), quando afirma que os hospitais de ensino, em

geral, vivem em guerra consigo mesmo, posto que essas três principais forças — atendimento

ao paciente em geral, serviço a uma comunidade em particular e o status de pesquisa em uma

universidade — travam um conflito na dinâmica interna dessas organizações.

Essas mesmas funções conflituosas, no entanto, são responsáveis por conferir aos

hospitais universitários dinâmica, características e compromissos diferenciados. Carapinheiro

(1997) confirma essa singularidade e alerta que um hospital ao acolher a Faculdade de

Medicina ou uma Universidade, compromete-se a garantir a articulação da função assistencial

com a função de ensino, tornando-se dessa forma mais vulnerável às pressões internas e

externas.

“O gigantismo”, “a dissolução do espírito de corpo”, “a força centrífuga dos serviços”

e “a distorção de fins” (FERREIRA 1985a, 1964 apud CARAPINHEIRO 1997) são perigos

enfrentados por esse tipo de hospital e conferem maior complexidade para administrá-los e

dirigi-los.

O primeiro perigo refere-se a um efeito decorrente da acumulação excessiva de meios

materiais e da multiplicação injustificada de serviços; o segundo trata-se de uma conseqüência

do envolvimento do hospital nas teias do poder político e econômico.

Entre um e outro dos perigos há a tentação de os serviços hospitalares se isolarem,

autonomizarem-se e subverterem os fins prioritários da instituição. Assim, “a tendência para a

automação dos serviços era encarada como a fragmentação de um corpo que se considerava

incindível” [...] (CARAPINHEIRO, 1997, p.33), o que se torna presente quando se considera

o hospital como um amontoado de serviços e não como um todo.

A distorção dos fins aparece na hipertrofia dos objetivos de ensino e de investigação

face aos objetivos assistenciais, ou na rejeição das funções preventiva e recuperadora na

consagração da função curativa:

Repetidamente, no discurso dos dirigentes hospitalares, quer dos hospitais

escolares quer dos hospitais não escolares, insiste-se no princípio de que o

hospital escolar é antes de tudo um hospital e só depois é escolar, na recusa e

simultaneamente na denúncia implícita da sua posição privilegiada na

estrutura hospitalar (CARAPINHEIRO, 1997, p.33).

O parágrafo acima traz a percepção de haver uma disputa de prioridades entre dois dos

vértices que compõem a missão dos HU´s: o ensino e a assistência. Sobre essa disputa,

Mintzberg (1997) reforça que os hospitais existem para o cuidado de pacientes, e nós cidadãos

de uma comunidade local não temos escolha, mas apenas depender desta organização para o

cuidado de nossa saúde. Assim “pesquisa é importante, é status internacional, pode ser

relevante, mas como cidadãos, nós temos que assegurar primeiramente que nossas instituições

locais nos sirvam antes de servir ao mundo” (p.12).

Dessa forma, as funções dos HU´s tendem a suscitar visões diferentes sobre esses

hospitais por parte dos segmentos que os compõem e reforçam ainda mais a disputa referida

no parágrafo anterior. Não raro encontra-se dissonância parcial entre os objetivos

organizacionais e os interesses dos grupos e indivíduos que dela fazem parte, traduzidos em

diferenciados pontos de vista, como: de um lado os profissionais preocupados com condutas

terapêuticas, diagnósticos, tecnologias e medicamentos de ponta; de outro lado, aqueles cuja

função é assegurar o equilíbrio financeiro e as fontes de recursos necessárias à sobrevivência

da organização. A figura 3(2) traz alguns desses por vezes conflitantes pontos de vista:

Médico:

“Meu paciente precisa do

melhor. Não tenho nada

a ver com o ensino”.

Diretor do HU:

“Precisamos de

recursos. Saúde

não tem preço,

mas tem custo”.

Reitor:

“O HU é a maior

interface da

Universidade com

a comunidade”.

Docente:

“Estou aqui

para ensinar, não

para assistir”.

Aluno:

“Queremos todas as

condições para um

ensino de qualidade

Uma outra característica dos HU’s é que estes são também reconhecidos como fontes

de prestígio e poder para várias classes de profissionais, e por isso estão sujeitos ao controle

de corporações de saúde, as quais podem influenciar fortemente na gestão da organização.

Esse fato “os transforma em hospitais de difícil manejo e controle social” (PUZIN, 1996, p.

155).

Os HU’s representam uma parcela importante do gasto total com saúde do país. “Ao

utilizarem alta tecnologia e envolverem ensino e pesquisa, seu peso na despesa de saúde é o

dobro de sua participação no volume de atendimento. São, portanto, hospitais caros”

(MÉDICI, 2001, p.151).

Uma das principais razões para tal quadro é que o atendimento prestado pelos

hospitais de ensino inclui atividades de pesquisa e prática clínica: enquanto a primeira prioriza

contemplação cuidadosa e ininterrupta, a segunda é intensivamente orientada, requer decisões

rápidas e por vezes urgentes. Além dessas, ainda há as atividades de ensino. Em assim sendo,

o tempo de permanência do pacientes aumenta com vistas à que as práticas de ensino,

assistência e pesquisa sejam realizadas (MINTZBERG, 1997).

Figura 3(2

): A visão sobre o hospital universitário a partir dos diferentes segmentos que o

compõem (Fonte: Adaptado de Lopes, 2005).

Governo Federal:

“Os HU´s são uma

fonte de

permanente crise e

de nece

sidades”.

No Brasil, até agosto de 2004, existiam 147 instituições enquadradas como hospital de

ensino, sendo 75 públicos, entre os quais, 45 ligados diretamente ao Ministério da Educação

(BRASIL, 2006a). Os HU´s são também consideradas instituições estratégicas para o Sistema

Único de Saúde (SUS) no Brasil, na medida em que disponibilizam 39,9 mil leitos para o

mesmo, o equivalente a 10,3% dos leitos brasileiros. Também respondem por mais de 12%

das internações hospitalares e por cerca de 4,8 mil leitos de UTI da rede pública de saúde

(25,6%). Em 2003, essas unidades de saúde efetuaram 37,6% dos 386 mil procedimentos de

alta complexidade realizados no país (CHIORO, 2004).

Apesar de seu relevante papel no sistema de saúde de nosso país, essas instituições

têm vivido, ao longo dos últimos anos, uma profunda crise caracterizada por limitação

orçamentária, dificuldade de financiamento, desorganização administrativa, sucateamento de

suas instalações, dificuldade de gerenciamento, greves, entre outros (CHIORO, 2004;

ABRAHUE, 2006).

Para sanar essas dificuldades, em 2004 foi criado o Programa de Reestruturação dos

Hospitais de Ensino no âmbito do SUS, com o objetivo de definir uma nova política para os

hospitais de ensino e aprimorar essas unidades, inserindo-as no Sistema Único de Saúde e

definindo mecanismos de acompanhamento e avaliação das atividades de atenção, gestão,

ensino e pesquisa (BRASIL, 2006b).

Esse programa traz também uma mudança na forma de financiamento dos hospitais de

ensino, que passaram a receber de acordo com o cumprimento de metas firmadas como o

gestor local do SUS. Dessa forma, procura-se evitar que os hospitais priorizem procedimentos

melhor remunerados pela tabela do SUS, muitas vezes distorcendo seu perfil e deixando de

atender às necessidades assistenciais da população e do sistema de saúde local.

A implantação do Programa envolve ações não só limitadas ao repasse de recursos

financeiros, mas também o aprimoramento do papel que essas instituições desempenham em

relação ao ensino e à pesquisa em saúde, os mecanismos de gestão hospitalar e as alterações

na forma como esses hospitais se inserem na rede do SUS (CHIORO, 2004).

Essa nova realidade tem trazido a necessidade de os HU´s reestruturarem suas

atividades, rotinas de atendimento e serviços. Aderindo ao programa, o hospital universitário

assume o compromisso de cumprir, além das metas de produção tradicionais, metas de

qualidade da assistência, ensino e gestão hospitalar, entendendo que o hospital de ensino é, no

que diz respeito à atenção à saúde, um local de referência para a formação de profissionais

dessa área. Além disso, ele é destinado ao desenvolvimento tecnológico em uma perspectiva

de inserção e integração em rede aos serviços de saúde, obedecendo a critérios de necessidade

da população (BRASIL, 2006b).

3 Metodologia

Vários caminhos são colocados para que a realidade seja tratada teoricamente e

empiricamente; cabe à metodologia tratar deles. Nesta perspectiva, Minayo (2004) entende

por metodologia o caminho e o instrumental próprios para abordar a realidade. Por sua vez, o

conjunto das técnicas constitui um aspecto secundário em relação à teoria, mas algo

importante enquanto cuidado metódico e de igual relevância para a operacionalização da

pesquisa.

Neste capítulo, apresentam-se os aspectos metodológicos concernentes à pesquisa: o

delineamento da pesquisa, as questões de pesquisa; as categorias de análise e suas respectivas

definições constitutivas e operacionais; a amostragem; e, finalmente, o processo de coleta de

dados, bem como técnica de análise desses.

3.1 Delineamento da pesquisa

Cada pesquisa possui um delineamento próprio, determinado pelo objeto de estudo,

pela dificuldade na obtenção de dados, pelo nível de precisão exigido e pelas limitações

próprias do pesquisador (GIL, 1987). Delineamento da pesquisa refere-se ao planejamento da

pesquisa em sua dimensão mais ampla.

Tendo em vista a abordagem que foi dada ao problema de pesquisa, classifica-se o

presente estudo como predominantemente qualitativo. Embora seja regularmente utilizada

pelos antropólogos e sociólogos, somente nos últimos trinta anos é que a pesquisa qualitativa

começou a ganhar um espaço reconhecido em outras áreas, como a Psicologia, a Educação e a

Administração (GODOY, 1995a).

A pesquisa assim denominada não procura enumerar e/ou medir os eventos estudados;

ela parte de questões ou focos de interesses amplos que vão se definindo na medida em que o

estudo se desenvolve. Ademais, envolve a obtenção de dados descritivos sobre pessoas,

lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situação estudada,

procurando compreender os fenômenos segundo a perspectiva dos sujeitos, ou seja, dos

participantes da situação em estudo. Segundo Merriam (1998), as questões sobre processo

(como ou por que algo acontece), bem como questões de entendimento (o que aconteceu, o

que significou para os envolvidos na situação), comumente guiam a pesquisa qualitativa.

A perspectiva qualitativa adotada neste estudo justifica-se na medida em que este

trabalhou com um nível de realidade que dificilmente pode ser quantificado — a análise de

uma configuração organizacional-administrativa à luz de um modelo — e que procurou

responder a questões muito particulares, específicas de um determinado contexto (MINAYO,

2004).

No desenvolvimento deste trabalho, procurou-se conservar os aspectos definidos por

Bogdan (1982 apud TRIVIÑOS, 1987) que melhor caracterizam a pesquisa qualitativa: o

ambiente natural (o HUPAA) como fonte direta dos dados e o pesquisador como instrumento-

chave; ênfase na descrição; a preocupação do pesquisador com o processo e não simplesmente

com os resultados e o produto; os dados analisados indutivamente; e a captação de

significados como preocupação essencial.

Ao descrever e analisar a configuração organizacional do HUPAA, essa pesquisa

assume o caráter analítico-descritivo. A pesquisa descritiva é, conforme Triviños (1987), uma

característica básica da pesquisa qualitativa, visto que o pesquisador busca descrever a

realidade estudada:

E como as descrições dos fenômenos estão impregnadas dos significados

que o ambiente lhes outorga, e como aquelas são produto de uma visão

subjetiva, rejeita toda expressão quantitativa, numérica, toda medida. Desta

maneira, a interpretação dos resultados surge como a totalidade de uma

especulação que tem como base a percepção de um fenômeno num contexto.

Por isso, não é vazia, mas coerente, lógica e consistente. Assim, os

resultados são expressos, por exemplo, em retratos (ou descrições), em

narrativas [...]. (p. 128).

Uma vez que a pesquisa cotejou um modelo teórico com base em uma realidade

concreta e, portanto, inevitavelmente exigiu desta pesquisadora uma prática de reflexão,

justifica-se então sua perspectiva analítica.

Tratou-se também de uma pesquisa seccional em que o interesse foi o estudo da atual

configuração organizacional do HUPAA (VIEIRA e ZOUAIN, 2004). E, ainda mais, este

trabalho pode ser visto também como uma pesquisa prática (DEMO, 1987): aquela que se faz

através do teste prático de possíveis idéias ou posições teóricas e que busca aproximar teoria e

prática. Este trabalho ocupa-se do teste (prático) de um modelo (teórico) para realização de

uma análise organizacional de uma determinada realidade.

Situado na frondosa árvore das metodologias qualitativas (MILES E HUBERMAN,

1994), o presente estudo classifica-se como “básico ou genérico”, uma vez que contém

características essenciais da metodologia qualitativa, mas não a ponto de enquadrá-lo em um

tipo específico, como por exemplo um estudo de caso, um estudo etnográfico ou qualquer

outra modalidade específica.

Merriam (1998) define quatro características-chave, relacionadas abaixo, que devem

estar presentes nos estudos qualitativos básicos e podem ser encontradas no presente trabalho:

1) O pesquisador está interessado em compreender quais os significados

que os participantes atribuem ao fenômeno ou situação que está sendo

estudada.

2) Busca-se compreender os significados que as pessoas constroem sobre as

experiências vividas, tendo o pesquisador como principal instrumento de

coleta e análise de dados. Para coletar os dados são feitas entrevistas,

realizadas observações ou analisados documentos.

3) O processo de condução da pesquisa é essencialmente indutivo, isto é,

o pesquisador coleta e organiza os dados com o objetivo de construir

conceitos, pressuposições ou teorias, ao invés de, dedutivamente, derivar

hipóteses a serem testadas. A análise indutiva dos dados leva a identificação

de padrões recorrentes, temas comuns e categorias.

4) Os resultados da pesquisa são um mix de descrição e análise – uma

análise que usa conceitos do referencial teórico que estruturou o estudo. A

análise geralmente resulta na identificação de padrões recorrentes (na forma

de categorias, fatores, variáveis, tema)[...] (p.11, grifo do autor).

Esta modalidade de pesquisa tem-se tornado comum em muitas áreas do conhecimento

e campos aplicados, inclusive em Administração (GODOY, 2005).

Exposto o delineamento da metodologia, apresentam-se as questões norteadoras da

pesquisa. Na seqüência, é dada a amostragem, bem como as fontes e os instrumentos de coleta

de dados utilizados.

3.2 Questões norteadoras da pesquisa

As questões norteadoras de pesquisa têm a finalidade de orientar o pesquisador,

durante o desenvolvimento do estudo, salienta Triviños (1987). Para facilitar e sistematizar a

realização deste trabalho, no sentido de investigar quais aspectos da configuração

organizacional-administrativa do HUPAA podem ser ressaltados a partir do modelo

multidimensional-reflexivo de Alves (2003), foram formuladas as seguintes questões

norteadoras de pesquisa, alinhadas aos objetivos propostos para este trabalho:

 Como se apresentam as características estruturais e dos dispositivos de

coordenação existentes na configuração organizacional-administrativa do Hospital

Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA)?

 Como se caracterizam os agentes organizacionais e as interações internas no

HUPAA?

 Como se apresenta o relacionamento do HUPAA com seu ambiente externo?

 Quais as aproximações e /ou distanciamentos da organização estudada (tipo real)

em relação aos tipos e subtipos contidos no modelo de análise de Alves (2003) (tipo ideal)?

3.3 Categorias de análise

Segundo Vieira e Zouain (2004), as definições constitutivas e operacionais de termos

ou variáveis são elementos importantes para a avaliação do rigor da pesquisa qualitativa. As

primeiras comportam um certo grau de abstração, generalização e aproximação; as segundas

foram aquelas construídas com finalidade operacional, visando o trabalho de campo.

Com base no problema estabelecido para esta pesquisa, qual seja averiguar quais

aspectos da configuração organizacional-administrativa do HUPAA podem ser

ressaltados a partir do modelo multidimensional-reflexivo de Alves (2003), as categorias

de análise adotadas estão previstas no próprio modelo. Das quatro dimensões previstas pelo

OMR para fins de análise organizacional, serão privilegiadas aqui as seguintes:

1. características estruturais e dispositivos de coordenação;

2. características do agente e relacionamentos internos;

3. ambiente externo e relacionamentos interorganizacionais.

A escolha das duas primeiras procurou enfatizar o relacionamento agente-estrutura,

tentando afastar-se da tendência a se tratar os hospitais como sistemas e/ou estruturas,

minimizando o papel dos atores nessas organizações,conforme comentado na Introdução desta

dissertação.

A terceira dimensão escolhida corrobora Alves (2003): “a delimitação da organização

contemporânea pode transcender as fronteiras convencionais, quando, em sua contínua

transação com o ambiente, participa de redes interorganizacionais” (p.74). Assim,

considerando que o HUPAA articula-se com diferentes sistemas de ação (poder legislativo,

executivo e judiciário, proteção social, educação, ciência e tecnologia, associações

profissionais, indústria farmacêutica), em suma, com o sistema societal mais vasto de que faz

parte (Estado e sociedade civil), não seria pertinente deixar de analisar o ambiente técnico-

institucional em que essa organização encontra-se inserida.

Embora o Modelo tenha sido concebido com quatro indicadores para fins analíticos,

nada se opõe à seleção daquelas dimensões mais adequadas para a análise. De acordo com

Alves (2003), “o pesquisador arbitra critérios de análise orientados por interesses específicos

e com o propósito de enfatizar determinados aspectos que julga mais relevantes, conforme o

interesse do estudo” (p. 92).

Nesta pesquisa, optou-se por não adotar o indicador sistema operacional para análise

do HUPAA. De fato, esta dimensão refere-se especificamente ao modus operandi da

organização e sua utilização muito provavelmente implicaria em avançar no sentido de

analisar e avaliar os padrões de eficiência, eficácia e desempenho do HUPAA.

Para tal, seria necessário comparar esse Hospital em relação a outras organizações, o

que extrapolaria o objetivo definido para este trabalho. Ademais, dada a complexidade dos

hospitais universitários, não seria possível a conclusão desta pesquisa dentro do prazo

determinado.

Posto isso, seguem as categorias de análise e suas respectivas definições constitutivas

e operacionais adotadas nesta pesquisa:

 Características estruturais e dispositivos de coordenação

DC: refere-se ao arranjo estrutural que decorre da combinação dos seguintes aspectos:

natureza e tamanho da organização, mecanismos integradores, processos

organizacionais e articulação intersetorial (ALVES, 2003).

DO: esta categoria partirá da caracterização da estrutura, baseando-se em alguns

elementos definidos por Hall (2004) e Alves (2003):

• Complexidade: seus elementos constitutivos são a diferenciação horizontal e a

diferenciação vertical. Hall (2004) também considera a dispersão geográfica como

elemento da complexidade, mas para fins desta pesquisa não será necessário

adotá-lo.

• Centralização: refere-se ao nível e à variedade de participação em decisões

estratégicas pelos grupos, relativamente ao número de grupos da organização

(HALL, 2004).

• Formalização: compreende os mecanismos integradores — regras,

instrumentos, metas organizacionais, regimento interno, rotinas e normas, missão,

treinamento, enfim, procedimentos criados para o controle e a integração dos

indivíduos à organização (HALL, 2004; ALVES 2003).

• Processos organizacionais: compreendendo comunicação (hierarquização,

fluidez, difusão de estilo gerencial), mudança (HALL, 2004) e articulação

intersetorial (ALVES, 2003).

 Características do agente e dos relacionamentos internos

DC: refere-se à combinação de elementos caracterizadores do AMR: caráter do

agente, abordagem do tempo, atuação dos agentes, sucessão dos dirigentes,

disponibilidade para mudanças, relações internas, quadro de pessoal (ALVES, 2003).

DO: esta categoria será operacionalizada a partir dos seguintes indicadores:

caracterização a orientação que determina ações do agente (relacionada a fins, tradição

ou sentimentos afetivos), dimensão do tempo que se destaca nas ações do agente,

representação do agente conforme posição na estrutura da organização, forma de

condução do processo sucessório do dirigente da organização, quadro de pessoal

(qualificação requerida, recrutamento, regime de trabalho, treinamento, avaliação de

desempenho, política de recompensas e remuneração), relacionamento no local de

trabalho.

 Ambiente externo

DC: refere-se às condições externas nas quais a organização está inserida, bem como à

capacidade de tal organização para promover associações duradouras com outras

organizações.

DO: esta categoria será operacionalizada com a caracterização do ambiente externo ao

HUPAA a partir de dimensões definidas por Hall (2004): condições legais, condições

demográficas. Serão também identificadas algumas das organizações e instituições

com as quais o hospital mantém relacionamento.

A seguir ilustra-se o diálogo proposto entre as categorias de análise e as respectivas

definições constitutivas e operacionais:

CATEGORIA DE

ANÁLISE

DEFINIÇÃO CONSTITUTIVA DEFINIÇÃO OPERACIONAL

Características

estruturais e dispositivos

de coordenação

Combinação dos seguintes aspectos:

natureza e tamanho da organização,

mecanismos integradores, processos

organizacionais e articulação

intersetorial (ALVES, 2003).

Caracterização da estrutura

segundo os seguintes aspectos:

formalização, complexidade,

centralização, processos

organizacionais (HALL, 2004;

ALVES, 2003).

Características do agente

e relacionamentos

internos

Caráter do agente, abordagem do

tempo, atuação dos agentes,

sucessão dos dirigentes,

disponibilidade para mudanças,

relações internas, quadro de pessoal

(ALVES, 2003).

Identificar a orientação que

determina ações do agente,

identificar a dimensão do tempo

que se destaca nas ações do

agente, representar o agente

conforme posição na estrutura da

organização, descrever a forma de

condução do processo sucessório

do dirigente da organização,

caracterizar o quadro de pessoal,

descrever como se dá o

relacionamento no local de

trabalho (ALVES, 2003).

CATEGORIA DE

ANÁLISE

DEFINIÇÃO CONSTITUTIVA DEFINIÇÃO OPERACIONAL

Ambiente externo e

relacionamento

interorganizacional

Condições externas nas quais a

organização está inserida, bem como

a capacidade de tal organização para

promover associações duradouras

com outras organizações (ALVES,

2003).

Caracterização das condições

legais, condições demográficas

que interferem na dinâmica da

organização; identificação de

algumas das organizações e

instituições com as quais o

HUPPA mantém relacionamento

(HALL, 2004).

Quadro 8(3): Variáveis de análise, definições constitutivas e operacionais adotadas na pesquisa

(Fonte: elaborado pela autora).

3.4 Amostragem

Concorda-se com Turato (2003) sobre a inadequação em restringir o uso do termo

amostragem a pesquisas quantitativas, uma vez que “o mesmo é fartamente usado pelos

pesquisadores e pela literatura qualitativistas sem decorrentes problemas conceituais” (p.

325). Ainda assim, Minayo (2004) complementa que a questão da amostragem em pesquisa

qualitativa merece comentários de esclarecimento:

Numa busca qualitativa, preocupamo-nos menos com a generalização e mais

com o aprofundamento e abrangência da compreensão seja de um grupo

social, de uma organização, de uma instituição, de uma política ou de uma

representação. Seu critério portanto não é numérico. Podemos considerar que

uma amostra ideal é aquela capaz de refletir a totalidade nas suas múltiplas

dimensões.(p. 102).

A pesquisa qualitativa aqui desenvolvida assumidamente não intenciona generalizar

resultados, mas dar possibilidade de surgimento de novos conceitos e pressupostos a partir da

conclusão do estudo. Considerando que este estudo teve como objetivos a descrição e o

entendimento em profundidade de um processo — em especial a compreensão e análise de

uma singular configuração organizacional a partir de um específico referencial teórico —,

tem-se que a amostra probabilística não era aqui justificável (MERRIAM, 1998).

O campo empírico do estudo — o HUPAA — foi selecionado de forma intencional,

não probabilística e típica. Para tal, seguindo a perspectiva da pesquisa qualitativa,

consideraram-se os seguintes aspectos:

 o pioneirismo em utilizar o modelo de Alves (2003) para análise de um hospital

universitário público;

 o interesse intrínseco da pesquisadora em estudar as organizações hospitalares,

reconhecidas por sua singular complexidade e também o fato da pesquisadora desenvolver

suas atividades laborais no HUPAA;

 o fato de o HUPAA ser o único hospital universitário federal no Estado de Alagoas

e desempenhar papel de relevante importância no segmento da saúde pública daquele Estado.

No contexto desta pesquisa existiram ainda numerosos aspectos, eventos, atividades a

serem observadas, pessoas a serem entrevistadas, documentos a serem lidos. Dessa forma,

houve necessidade de um segundo nível de amostragem (MERRIAM, 1998) que efetivamente

ajudasse a captar as informações mais relevantes para compreensão do fenômeno em estudo.

No que se refere à escolha dos documentos para análise, esta não se deu

aleatoriamente; a partir dos indicadores de análise escolhidos para a pesquisa, foram

selecionados aqueles documentos com dados que contribuíssem para a construção do retrato

mais ampliado da configuração organizacional administrativa do HUPAA. Mais adiante serão

relacionados tais documentos.

Sendo o nível de análise desta pesquisa considerado organizacional, foram

selecionados dentro do HUPAA os respondentes que pudessem efetivamente ajudar a

compreender o fenômeno em estudo (MERRIAM, 1998). Portanto, a amostragem proposital,

intencional ou deliberada foi adotada quando da seleção dos sujeitos a serem entrevistados.

Segundo Patton (2002), a lógica e o poder da amostragem intencional e não probabilística

baseia-se em selecionar casos ricos de informação para o estudo.

Segundo Turato (2003), de certa forma a amostragem intencional pode ser definida

como aquela de escolha deliberada de respondentes, sujeitos ou ambientes, em oposição à

amostragem estatística, preocupada com a representatividade de uma amostra em relação à

população total (TURATO, 2003).

A definição dos indivíduos a serem entrevistados não se deu aprioristicamente. A

partir da contemplação dos dados colhidos na análise documental, foi possível definir quais

sujeitos viriam a fornecer os dados ainda necessários à pesquisa.

Para esse fim, inicialmente foram identificadas as duas áreas preponderantes nos

hospitais em geral: área-fim e área-meio. A primeira é aquela na qual se funda a identidade da

organização; a segunda ocupa-se dos grupos de apoio que dão suporte e viabilizam as

atividades da área-fim (FARIAS e VAITSMAN, 2002).

Dentre os setores e serviços que compõem essas duas áreas, selecionaram-se alguns:

os da área-fim foram escolhidos aleatoriamente; os da área-meio foram aqueles mais citados

nas entrevistas realizadas com agentes da área-fim. De forma geral, tentou-se contemplar as

esferas do ensino, assistência e pesquisa, e a área de apoio, conforme mostra o quadro 9(3)

abaixo:

ÁREA-MEIO ÁREA-FIM

Serviço de Radiologia Unidade de Internação da Clínica Médica

Laboratório Unidade de Internação da Clínica

Cirúrgica

Serviço de Nutrição e Dietética (SND) Unidade de Internação Pediátrica

Serviço Social UTI-Neonatal

Setor de Recursos Humanos (SRH) Ambulatório Geral

Farmácia UTI-Geral

Setor de Compras Direção de Ensino

Setor de Arquivo Médico e Estatística (SAME) Direção Geral

Núcleo de Processamento de Dados (NPD) Direção de Enfermagem

Coordenação de Desenvolvimento Institucional

(CDI)

Direção Administrativa

Direção Técnica

Total: 12 Total: 10

Quadro 9(3): Setores do HUPAA escolhidos para coleta de dados primários (Fonte: Elaborado pela

autora).

Esclarece-se que serviço e setor são aqui entendidos como unidades funcionais que

congregam diversos profissionais, tecnologias, saberes e infra-estrutura material.

Ademais, em sendo uma amostra não probabilística, os aspectos subjetivos

considerados para escolha das pessoas a serem entrevistadas foram os seguintes:

• procuraram-se agentes nas posições Estratégica, Intermediária e Operacional,

conforme prevê o modelo multidimensional-reflexivo de Alves (2003). Assim sendo, cada

setor teve pelo menos um representante de cada tipo de agente;

• foram escolhidos indivíduos com pelo menos cinco anos de trabalho no HUPAA,

tempo suficiente para acompanhar alguns momentos importantes na história do hospital

captados na análise documental;

• procurou-se também incluir pessoas com diferentes tipos de vínculo empregatício

com a organização.

Com efeito, os indivíduos entrevistados constituem um grupo considerado

representativo dos critérios acima descritos, logo seria possível afirmar que eles foram

escolhidos por critério de tipicidade. Uma amostra típica é aquela que é selecionada porque

reflete uma situação ou por ser exemplo do fenômeno de interesse do pesquisador

(MERRIAM, 1998).

Fez-se a opção de não entrevistar pacientes e estudantes ou residentes, uma vez que a

percepção desses sobre o HUPAA está diretamente voltada ao desempenho da organização;

os primeiros são os principais interessados na assistência prestada, enquanto o ensino e a

pesquisa estão eminentemente voltados aos estudantes e aos residentes. Nesse sentido, é útil

relembrar que esta pesquisa não acolheu o indicador sistema operacional (ALVES, 2003),

uma vez que ele é justamente voltado à análise do desempenho organizacional.

A amostra escolhida tentou seguir a advertência de Minayo (2004), ou seja, o número

de pessoas foi menos importante do que a teimosia de enxergar a questão sob várias

perspectivas, pontos de vista e de observação. A partir das entrevistas realizadas tentou-se

construir uma amostra significativa não em termos de um segmento estatisticamente

expressivo de uma população, mas com representatividade frente ao fenômeno estudado.

Ainda sobre esse tópico, as considerações gerais que guiam a decisão sobre o número

de entrevistas necessárias recomendam que as entrevistas devam cessar à medida que não

melhorem necessariamente a qualidade ou a compreensão mais detalhada sobre o tema

(BAUER e GASKELL, 2003). Neste caso, a certo ponto as respostas sobre os aspectos

abordados começaram a se repetir, tendo sido esse o sinalizador para se optar pela conclusão

da coleta.

Não obstante, evidenciou-se a necessidade de observar no cotidiano da organização o

comportamento de alguns aspectos explicitados nas entrevistas. Para tal fim, adotou-se a

observação participante como método de coleta de tais dados, procurando-se pesquisar um

pouco mais sobre alguns aspectos da configuração organizacional-administrativa (tais como

processo decisório, comunicação) e sobre o agente (interação, relacionamento no ambiente de

trabalho).

Por fim, a amostra qualitativa escolhida para este trabalho procurou o alinhamento

com as seguintes orientações de Minayo (2004):

(a) privilegia os sujeitos sociais que detêm os atributos que o investigador

pretende conhecer; (b) considera-os em número suficiente para permitir uma

certa reincidência das informações, porém não despreza informações

ímpares cujo potencial explicativo tem que ser levado em conta; (c) entende

que na sua homogeneidade fundamental relativa aos atributos, o conjunto

dos informantes possa ser diversificado para possibilitar a apreensão de

semelhanças e diferenças; (d) esforça-se para que a escolha do locus e do

grupo de observação e informação contenham o conjunto das experiências e

expressões que se pretende objetivar com a pesquisa (p. 102).

3.5 Coleta de dados primários e secundários

A pesquisa qualitativa se desenvolve a partir de etapas que não são estanques, mas se

retro-alimentam e reformulam-se constantemente (TRIVIÑOS, 1987). Além disso, esse tipo

de pesquisa qualitativa não segue uma seqüência rígida de etapas: a coleta e a análise dos

dados não constituem divisões rígidas. As informações recolhidas são interpretadas, podendo

gerar uma exigência de novas coletas de dados (TRIVIÑOS, 1987). Com efeito, a coleta e a

análise de dados são integradas, sendo que aqui foram separadas apenas para fins de

organização do trabalho.

Um dos desafios deste trabalho foi lidar com o envolvimento e a imparcialidade

durante a coleta e análise dos dados, num esforço para assegurar o necessário distanciamento

que requer um trabalho científico. Distanciamento aqui não tomado como sinônimo de

neutralidade, mas como um aspecto indispensável para alcançar o rigor e que se utiliza do

estranhamento como um esforço sistemático frente à análise de uma situação familiar.

Segundo Demo (1987), é inevitável o envolvimento que, enquanto cidadãos, temos

com nosso objeto de estudo: “o cientista social tem uma tal imbricação no próprio objeto de

estudo, com o qual em última instância se identifica” (p. 19). Dessa forma, torna-se mais

racional e realista elaborar meios de reduzir os juízos de valor do pesquisador frente à

realidade que lhe é familiar, do que insistir na utopia da neutralidade.

A escolha dos instrumentos de coleta desta pesquisa pautou-se no tipo de estudo que

se desejava realizar, na natureza do problema, no nível de aprofundamento desejado e no

cuidado metodológico necessário para conferir credibilidade, confiabilidade e autenticidade à

pesquisa.

Para este trabalho, adotou-se o expediente da triangulação: a combinação de vários

métodos de pesquisa no estudo do mesmo fenômeno (DENZIN e LINCOLN, 2000), tendo por

objetivo básico abranger a “máxima amplitude na descrição, explicação e compreensão do

foco em estudo” (TRIVIÑOS, 1987, p. 138) e diminuir “a influência dos vieses do

pesquisador no resultado final das análises” (VIEIRA e ZOUAIN, 2004, p. 23). Com a

triangulação, buscou-se corroborar um dos cuidados metodológicos sugeridos por Demo

(1987): a necessidade de manter uma atitude de distanciamento frente à realidade estudada,

empenhando-se no esforço de não se deixar envolver em excesso por aquilo que se gostaria

que fosse, em detrimento daquilo que de fato é.

Como técnicas de coleta de dados foram utilizadas análise documental, entrevista

semi-estruturada e observação participante. O termo “técnica” é aqui entendida como a

utilização de instrumentos de pesquisa que “nos permitem fazer e ver a emergência dos dados,

para então serem registrados em nossas anotações pessoais para, em um tempo posterior,

serem estudados e organizados à luz de um quadro de referenciais teóricos eleitos”

(TURATO, 2003, p.306). A coleta de dados ocorreu entre os meses de junho e setembro de

2006.

Antes do início do trabalho de campo, esta pesquisadora manteve contato com a

Direção Geral do HUPAA e, na oportunidade, apresentou-lhe o projeto de pesquisa e um

documento formal solicitando autorização para realização da pesquisa, a qual foi gentilmente

concedida. Foi agendada também uma reunião com os demais membros da Diretoria do

HUPAA e assessores mais próximos para a apresentação do projeto de pesquisa, entretanto, a

mesma não foi realizada, devido à ausência de grande parte dos convidados.

Outrossim, Triviños (1987) e Merriam (1998) consideram que, de modo geral, os

dados utilizados nas pesquisas qualitativas podem ser classificados em dois grupos: (1) dados

primários — aqueles obtidos de forma direta, principalmente através de entrevistas e

observações; (2) dados secundários — aqueles obtidos de forma indireta, principalmente

através da revisão de fontes bibliográficas existentes.

No presente estudo, as entrevistas semi-estruturadas e a observação participante

ocuparam-se de coletar os dados primários; a análise documental captou os dados

secundários.

3.5.1 Entrevistas semi-estruturadas

De forma geral, a entrevista pode ser definida como um encontro interpessoal

estabelecido para obtenção de informações verbais ou escritas, sendo instrumento para

conhecimento, assistência ou pesquisa (MINAYO, 2004).

A literatura é copiosa em considerar que a entrevista semi-estruturada tem o formato

mais apropriado para instrumento auxiliar a ser utilizado nas pesquisas qualitativas

(TURATO, 2003; TRIVIÑOS, 1987; MINAYO, 2004). No contexto deste trabalho, a

entrevista semi-estruturada foi utilizada como instrumento de coleta de dados qualitativos

primários.

Para Triviños (1987), a entrevista semi-estruturada, ao mesmo tempo em que valoriza

a presença do pesquisador, também oferece todas as perspectivas possíveis para que o

informante alcance a liberdade e a espontaneidade necessárias, enriquecendo a pesquisa.

Nessa técnica, o pesquisador levanta certos questionamentos, apoiados em teorias que

interessam à pesquisa, e oferece um amplo campo de interrogativas, fruto de novas

possibilidades que vão surgindo à medida que se recebem respostas do informante. “Desta

maneira, o informante, seguindo espontaneamente a linha de seu pensamento e de suas

experiências dentro do foco principal colocado pelo investigador, começa a participar na

elaboração do conteúdo da pesquisa” (TRIVIÑOS, 1987, p. 146).

Morse e Field (1995 apud TURATO 2003) sublinham que a entrevista semi-

estruturada é usada quando o pesquisador conhece a maioria das questões a abordar, mas não

pode predizer as respostas. Esses mesmos autores pontuam as principais características dessa

técnica: ela é interativa, é responsiva à linguagem e aos conceitos usados pelo entrevistado e

tem uma agenda flexível.

Sendo assim, a primeira técnica utilizada para a coleta de dados primários foi a

entrevista semi-estruturada, orientada por um roteiro de questões relacionadas ao interesse da

pesquisa.

O roteiro de entrevista (apêndice “A”) utilizado nesta pesquisa foi baseado na teoria

que alimentou a pesquisa — especificamente o modelo multidimensional-reflexivo de Alves

(2003) — e das informações coletadas durante análise documental. Desse modo, as questões

que constaram no roteiro procuraram particularmente abordar e/ou aprofundar aspectos

relevantes para a pesquisa, os quais não tinham sido suficientemente esclarecidos na etapa da

análise documental e só poderiam ser conhecidos com a contribuição dos agentes da

organização estudada, visto que se referiam diretamente a suas atitudes, valores e opiniões.

É importante esclarecer que o roteiro de entrevista não se constituiu em um

instrumento rígido de coleta de dados; ao contrário, em algumas entrevistas a ordem das

questões foi diversa daquela prevista pela pesquisadora, tendo em vista, por exemplo, que

alguns entrevistados falaram, por sua iniciativa, sobre um tópico do roteiro antes que lhe fosse

perguntado, enquanto outros não se sentiram à vontade para responder a algum dos

questionamentos. Além disso, alguns aspectos não previstos inicialmente no roteiro foram

verbalizados pelos entrevistados e conseqüentemente foram adicionados ao conjunto do

estudo.

O horário e o local de todas as entrevistas foram definidos previamente com os

entrevistados, conforme a conveniência e disponibilidade pessoal deles. Isso nos permitiu o

planejamento de tempo da pesquisa, significando também um respeito pelas atividades

cotidianas dos entrevistados, além de ter sido uma forma de diferenciar a postura de

pesquisadora da postura de funcionária frente à familiaridade com a organização estudada e

com as pessoas que lá trabalham.

Procurou-se usar recinto reservado, criando assim um setting ideal para manter a

privacidade do entrevistado. Apesar disso, algumas entrevistas sofreram interrupção por parte

de agentes externos, outras tiveram que ser remarcadas e algumas poucas foram de difícil

agendamento.

O início da entrevista sempre se dava com uma explicação da entrevistadora sobre os

objetivos da pesquisa — procurando usar uma linguagem acessível, considerando que não

havia obrigatoriedade de o entrevistado entender termos científicos — e a justificativa da

escolha do entrevistado. Em seguida, era explicada a dinâmica da entrevista, dando-se ênfase

aos tópicos que seriam abordados e à garantia de sigilo sobre o autor das respostas.

A permissão para o uso do gravador foi solicitada verbalmente a todos os

entrevistados, e reforçou-se o seguinte: a preservação do anonimato (por isso os depoimentos

citados na seção seguinte serão identificados por letras); a possibilidade de recusa às

perguntas formuladas pelo pesquisador; o respeito à decisão de não gravar a entrevista e de

abandono da entrevista por parte do entrevistado sem prejuízos para si; a possibilidade de o

entrevistado perguntar ou solicitar esclarecimentos adicionais à pesquisadora.

O registro das entrevistas em fitas cassetes permitiu-nos voltar toda a atenção à pessoa

e à fala do entrevistado. Nesta pesquisa, a presença do gravador, considerado por muitos um

elemento “estranho”, pareceu não afetar significativamente a naturalidade e espontaneidade

da maioria dos entrevistados. Apenas um entrevistado não permitiu a gravação, embora tenha

respondido a todas as perguntas. Houve também algumas perguntas que mereceram uma

explicação mais clara para facilitar o entendimento por parte dos entrevistados.

Uma vez encerrada a abordagem dos tópicos previstos no roteiro de entrevista, e

outros emergentes, abrimos espaço para o entrevistado colocar mais algum aspecto

relacionado ao assunto conversado e que não tivesse sido contemplado pelas perguntas. Ao

final da entrevista, agradecemos pela participação e cooperação de todos os entrevistados e

colocamo-nos à disposição para um outro momento de entrevista caso o entrevistado sentisse

necessidade.

As entrevistas foram transcritas e lidas; e delas foram retiradas evidências, dados,

percepções que subsidiaram a análise organizacional proposta neste trabalho. De forma geral,

não houve dificuldade na condução das entrevistas. No total, foram realizadas 35, conforme

mostra o quadro 10(3) abaixo.

SERVIÇO/SETOR

POSIÇÃO DO AGENTE NA ESTRUTURA

Direção Geral Nível Estratégico

Direção Administrativa Nível Estratégico

Direção de Enfermagem

Nível Estratégico

Direção Técnica Nível Estratégico

Direção de Ensino Nível Estratégico

Serviço Social Nível Intermediário

Nível Operacional

SAME Nível Intermediário

Nível Operacional

Radiologia Nível Intermediário

Nível Operacional

SND Nível Intermediário

Nível Operacional

Laboratório Nível Intermediário

Nível Operacional

Farmácia Nível Intermediário

Nível Operacional

Ambulatório Geral Nível Intermediário

Nível Operacional

Recursos Humanos Nível Intermediário

Nível Operacional

UTI-Geral Nível Intermediário

Nível Operacional

Compras Nível Intermediário

Nível Operacional

Clínica Médica Nível Intermediário

Nível Operacional

Pediatria Nível Intermediário

CDI Nível Intermediário

Nível Operacional

SERVIÇO/SETOR

POSIÇÃO DO AGENTE NA ESTRUTURA

NPD Nível Intermediário

Nível Operacional

Clínica Cirúrgica Nível Intermediário

UTI-Neonatal Nível Operacional

TOTAL 35

Quadro 10(3): Perfil dos entrevistados conforme lotação e posição na estrutura hierárquica.

Segundo Minayo (2004), a entrevista e a observação são dois componentes

fundamentais do trabalho de campo. Na seção seguinte, discorre-se sobre o uso da técnica da

observação participante nesta pesquisa.

3.5.2 Observação Participante

A entrevista — tomada no sentido amplo de comunicação verbal e no sentido restrito

de colheita de informações sobre determinado tema científico — e a observação participante

são as técnicas mais usadas no processo de trabalho de campo (MINAYO, 2004). A

observação participante constitui-se

[...] como o momento que enfatiza as relações informais do pesquisador no

campo. Essa “informalidade aparente” reveste-se porém de uma série de

pressupostos, de cuidados teóricos e práticos que podem fazer avançar ou

também prejudicar o conhecimento da realidade (MINAYO, 2004, p.107).

De acordo com Marconi e Lakatos (2004), a observação é uma técnica de coleta de

dados adequada para se captar utilizando os sentidos na obtenção de determinados aspectos da

realidade. Observação que não consiste “apenas em ver e ouvir, mas também em examinar

fatos ou fenômenos que se deseja estudar” (p. 275).

A observação direta participante foi escolhida como método de coleta de dados por

trazer um contato em firsthand com o fenômeno que se pretendia estudar e por proporcionar

entendimento de aspectos que dificilmente seriam captados somente por meio de entrevistas

ou documentos (MERRIAM, 1998).

Considerando também o fato de esta pesquisadora fazer parte da organização em que

foi desenvolvida a pesquisa, dificilmente seria possível observar o fenômeno em estudo

isentando-se de participação. Dessa forma, entendeu-se que a postura de observador

participante foi a mais adequada.

Foram realizadas observações em setores, reuniões das direções do HUPAA, reuniões

entre diretorias e setores, eventos de socialização, reuniões científicas. As etapas

desenvolvidas para essa técnica de coleta de dados foram: seleção das situações e dos

aspectos relevantes para a pesquisa, elaboração do roteiro de observação (APÊNDICE “C”),

realização da observação (registro de anotações de campo). O critério para escolha das

situações a serem observadas já foi explicitado na seção que trata da amostragem.

Apesar de sempre ter procurado esclarecer o motivo da observação e o objetivo do

trabalho, esta pesquisadora percebeu, durante os eventos observados, sinais de curiosidade e

desconfiança por parte dos observados. Ao final de eventos, alguns participantes procuraram a

pesquisadora para perguntar mais alguns detalhes sobre a pesquisa e sobre os dados coletados.

3.5.3 Análise documental

Os dados secundários são aqueles que já existem, tais como livros, documentos (por

exemplo, estatísticas publicadas, relatórios anuais e contas de empresas, e registros internos

mantidos por organizações, como registros de pessoal) e filmes, e que não necessariamente

foram produzido para os fins da pesquisa em curso (MERRIAM, 1998).

Segundo Godoy (1995b), o exame de materiais de natureza diversa, que ainda não

foram tratados analiticamente, ou que podem ser reexaminados a partir de um referencial,

constitui rica fonte de dados para estudos qualitativos, merecendo, portanto, atenção especial:

[...] os documentos constituem uma fonte não-reativa, as informações neles

contidas permanecem as mesmas após longos períodos de tempo. Podem ser

considerados uma fonte natural de informações à medida que, por terem

origem num determinado contexto histórico, econômico e social, retratam e

fornecem dados sobre esse mesmo contexto (p.22).

Foram utilizados como fonte de dados secundários os seguintes documentos

organizacionais do HUPAA: regimento interno (datado de 1976); minuta do novo regimento

interno (elaborada em 2005), relatórios de gestão (2003, 2004 e 2005); normas de

funcionamento e regulamentos setoriais; manuais de rotinas; sites institucionais do HUPAA,

do MEC, do MS e da UFAL; informativos internos do hospital e da UFAL; plano estratégico

2006/2007; organograma; plano operativo anual 200; portaria de certificação do hospital;

termo do convênio entre a Secretaria Municipal de Saúde e o HUPAA; relatórios internos do

Setor de Recursos Humanos (SRH), da Coordenação de Desenvolvimento Institucional (CDI),

do Setor Financeiro e do Núcleo de Processamento de Dados (NPD).

Esta pesquisadora experimentou algumas situações inusitadas para ter acesso aos

documentos necessários à pesquisa: de um lado, setores que aparentemente não ofereceriam

obstáculos demoraram em fornecer os documentos, sendo necessários reiterados contatos e

pedidos de colaboração no sentido de disponibilizá-los por meio digital ou físico; de outro

lado, setores que poderiam significar possíveis entraves mostraram-se bastante acessíveis.

Portanto, a condição de ser pesquisadora e também membro da organização estudada não

necessariamente se transformou, na prática, em condição facilitadora para o acesso às fontes

de dados.

Os dados coletados nos documentos foram organizados conforme instrumento

elaborado pela pesquisadora (apêndice “B”) de forma a garantir uma melhor apreciação e

aproveitamento dos mesmos para fins da pesquisa.

Enquanto isso, a pesquisadora tinha-se em mente a advertência de Godoy (1995b), de

que nem sempre os documentos contemplam todos os aspectos importantes do fenômeno em

estudo, bem como dificilmente os documentos proverão informações sobre comportamentos

não-verbais, que, às vezes, são imprescindíveis para a pesquisa que se está desenvolvendo.

Nesse sentido, à medida em que essa fase da coleta de dados foi se desenvolvendo,

tornou-se evidente que alguns dados necessários à pesquisa não seriam satisfatoriamente

coletados apenas por meio da análise documental, dada a complexidade das categorias

analíticas escolhidas. Dessa forma, confirmou-se a necessidade de dados primários, os quais

foram coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas e observação participante,

conforme explicado nas seções anteriores.

3.6 Técnica de Análise de dados

Em consonância com a perspectiva qualitativa adotada neste estudo, foi utilizada a

técnica da análise de conteúdo para a análise dos dados coletados nos documentos

organizacionais e nas entrevistas.

A análise de conteúdo, segundo Bardin (2004), tem sido uma das técnicas mais

utilizadas para codificação e análise de dados:

Um conjunto de técnicas de análise das comunicações, visando obter, por

procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das

mensagens, indicadores (quantitativos ou não), que permitam a inferência de

conhecimentos relativos às condições de produção/recepção das mensagens

(p. 23).

Consiste essa análise em um instrumental metodológico que se pode aplicar a

discursos diversos e a todas as formas de comunicação, seja qual for a natureza do seu suporte

(GODOY, 1995b).

Ampliando essa definição, Minayo (2004) afirma que a análise de conteúdo busca uma

compreensão aprofundada frente ao problema de pesquisa; além disso, a autora argumenta

que a análise dos dados deve atender a três finalidades: compreender os dados coletados,

confirmar ou não os pressupostos da pesquisa e ampliar o conhecimento sobre o assunto

pesquisado.

Assim, depois de realizadas a análise dos documentos e as entrevistas, foi procedida a

análise de conteúdo, sendo os dados coletados tratados fundamentalmente de forma

qualitativa, seguindo as três fases definidas por Bardin (2004): (1) a pré-análise, que se refere

à organização do material obtido; (2) a descrição analítica, que consiste na codificação,

classificação e categorização dos dados; e (3) o tratamento dos resultados, etapa em que

ocorre a interpretação dos dados.

Segundo Bardin (2004), “o objetivo da análise de conteúdo é a manipulação de

mensagens (conteúdo e expressão desse conteúdo), para evidenciar os indicadores que

permitam inferir sobre uma outra realidade que não a da mensagem” (p.41).

Dessa forma, esperou-se, através destas interpretações, verificar ligações e/ou

afastamentos entre os diversos conteúdos, de modo a compreender, de forma mais completa,

os aspectos abordados na pesquisa em questão.

Na seção seguinte, apresentam-se a descrição e a análise dos dados coletados,

conforme a metodologia exposta neste capítulo.

4 Descrição e análise dos dados

Nesta pesquisa, partiu-se da premissa de que não é possível captar a realidade em sua

totalidade, mas interpretá-la; e isso significa aceitar que na análise do fenômeno, por vezes,

aparecem elementos que são mais concernentes ao pesquisador do que ao próprio objeto em

estudo. Os elementos culturais, políticos e ideológicos que nós seres humanos trazemos

conosco constituem a justificativa para que um mesmo fato possa ser visto de modos diversos

por pesquisadores diferentes.

Em assim sendo, as análises, interpretações e considerações deste estudo são

resultados de uma relação dinâmica entre sujeito e objeto e, portanto, não há espaço para se

imaginar a solidão pura de um sujeito objetivo diante de um objeto passivo, sendo travado

entre os dois um relacionamento apenas formal de simples captação, descrição e reprodução

(DEMO, 1987).

Este capítulo divide-se em duas seções, a saber: a primeira apresenta o Hospital

Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA) através de um breve histórico, de forma a

resgatar alguns elementos importantes para o contexto deste trabalho; a segunda traz a atual

caracterização do hospital em estudo a partir dos dados coletados durante a pesquisa, com a

ajuda dos instrumentos já explicitados no capítulo que trata da Metodologia.

4.1 A trajetória histórica do HUPAA

Da mesma forma que, enquanto indivíduos, temos uma trajetória que nos acompanha

até chegarmos à maneira como as pessoas nos reconhecem hoje, trajetória sujeita a modismos

que alteram os nossos costumes e valores, assim as organizações e instituições passam por

situações semelhantes.

Com um passado que definiu sua evolução, alternando fatos e mudanças ocorridos

através do tempo, o HUPAA chega aos dias atuais com feições peculiares, sendo reconhecido

por lei como pessoa jurídica, com necessidades e objetivos. Nesse sentido, considera-se que o

conhecimento acerca dos fatos mais relevantes acontecidos nesses 33 anos de funcionamento

do hospital é de grande valia para entender como o HUPAA chegou à sua atual configuração

organizacional.

As primeiras discussões em torno da criação de um Hospital Universitário (HU) em

Alagoas surgiram em 1950, quando entrou em funcionamento na capital do Estado a

Faculdade de Medicina; naquela época, havia a necessidade de um campo de aplicações

práticas para o ensino e a pesquisa na área médica.

Na década de 60, a Faculdade de Medicina, criada no dia 25 de janeiro de 1961, pela

Lei nº 3.867, passou a ser uma das unidades integrantes da Universidade Federal de Alagoas

(UFAL). Esse fato incentivou a Academia a elaborar um projeto ousado, que consistiu na

construção de uma Cidade Universitária que aglomerasse todas as unidades de ensino

pertencentes a UFAL. O projeto começou a virar realidade em 1967, quando teve início a

construção do Campus Aristóteles Calazans Simões (A.C. Simões), às margens da BR 101, na

faixa limítrofe do município de Maceió.

A construção do prédio do Hospital Universitário foi simultânea às obras do Campus.

Em março de 1968, foi concluída a primeira etapa do então chamado “Hospital das Clínicas”,

e dois anos após, exatamente em março de 1970, a estrutura do HU já contava com três etapas

prontas e uma quarta contratada e iniciada. Segundo registros documentais da UFAL, o

hospital era obra prioritária, não só para a Cidade Universitária, mas para o Estado. A

importância do hospital-escola para o ensino médico e a assistência às classes menos

favorecidas do Estado ficou evidenciada em todos os discursos proferidos pelo reitor da

época, Aristóteles Calazans Simões, pelas autoridades do governo e por integrantes da

Academia na época.

Precisamente em 13 de novembro de 1972, a UFAL assinou um convênio de extrema

importância para a história do HU, firmado com o governo do Estado e o The People to

People Health Fundations Inc. O convênio visava a dinamizar os cursos e serviços médico-

odontológicos da Universidade, pelo Projeto HOPE, da Universidade de Harvard dos Estados

Unidos; a vinda do Navio-Hospital HOPE para Maceió foi um marco para o ensino médico e

assistencial no Estado.

Finalmente, em 1973 foram iniciadas as atividades docentes e assistenciais no Hospital

Universitário, em sede própria, mas ainda com suas instalações em fase de construção,

desenvolvendo atividades auxiliares no diagnóstico e tratamento ambulatorial, anatomia

patológica e de citologia, radioisótopos, eletrocardiograma e eletroencefalograma, serviços

clínicos em pediatria, cirurgia e medicina interna. Ele atuava com médicos plantonistas e

anestesistas e com quatro docentes do Centro de Ciências da Saúde, aos quais cabia a chefia

das clínicas. Em parceria com o HOPE, o Hospital Universitário desenvolveu, na área de

ensino, cursos de especialização, aperfeiçoamento nas áreas de cirurgia geral e clínica médica.

Em 1974, começaram no HU as atividades de internamento, com 56 leitos instalados

nos blocos destinados ao ambulatório, que sofreram adaptações para atender a essa finalidade.

Em 1975, o Hospital Universitário integrou-se à política e às diretrizes nacionais estabelecidas

para os hospitais de ensino, realizando serviços assistenciais na área de saúde, ao mesmo

tempo em que servia de suporte básico para a formação de profissionais desse setor. Nesse

ano, o HU contabilizou 404 internamentos, 508 cirurgias e 16.788 consultas em suas

instalações, ainda em construção.

Somente em 1977 o prédio do HU passou por adaptações para que fosse inaugurada a

unidade de clínica obstétrica, com 20 leitos. Também foram reajustadas as quantidades de

leitos para a clínica médica e cirúrgica, expandindo de 56 para 100.

Finalmente, em 1978, foi concluída a construção de toda a parte térrea do Hospital

Universitário. Nesse ano, o HU contava com pessoal de nível superior (docente), pessoal

técnico e de apoio; apresentava uma proporção de 1,9 funcionários por leito, e 1.662

internamentos foram ofertados.

Um fato marcante na vida do HU foi a aprovação, em 1979, do quadro próprio de

pessoal, possibilitando, a partir de 1980, manter profissionais paramédicos, técnicos e

administrativos num patamar mínimo necessário para atender à demanda. Ainda nesse

período, a Direção do Hospital Universitário apresentou ao MEC uma proposta de conclusão

e implantação definitiva do HU, solicitando recursos para terminar as obras físicas e

respectivas instalações, equipamentos e custeio. Essa proposta garantia o funcionamento de

150 leitos, a partir de agosto de 1979.

A década de 90 foi marcada por uma expansão do HU, com a inauguração da lâmina

vertical e da área administrativa e com o desenvolvimento do gerenciamento decorrente do

grau de complexidade administrativa alcançado. A Residência Médica foi implantada em

1990 e, a partir de 1991, com a assinatura do convênio com a Fundação Universitária de

Desenvolvimento de Pesquisa e Extensão (FUNDEPES), o HU passou a ter uma gestão

financeira mais autônoma, assumindo, com recursos oriundos do convênio com o SUS, os

gastos com custeio de materiais de consumo e uma parte das despesas de capital, como a

aquisição de alguns equipamentos. As despesas com folha de pessoal, energia, vigilância e

limpeza continuaram vinculadas ao orçamento da UFAL.

Com a construção da lâmina vertical, os setores administrativos passaram a ter ala

exclusiva; melhorou-se a estrutura para o desenvolvimento das atividades assistenciais e

acadêmicas, como salas de aula, sala para chefias médicas e enfermagem. Em 1994, destaca-

se o lançamento da Revista Científica do HU, na qual estão registrados e avaliados os

trabalhos de pesquisas e extensão, além de novas técnicas na área da medicina.

A partir de 1996, foram realizadas reformas nos serviços de apoio ao diagnóstico. O

tratamento foi ampliado com a reestruturação do setor de ultra-sonografia e do banco de

sangue, que passaram a contar com uma nova estrutura física. O laboratório de patologia

clínica foi premiado com o certificado de qualidade. O HU passou a contar, também, com

projetos como o de Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde (REFORSUS).

Nesse período o Hospital Universitário exerceu uma grande influência no campo da saúde no

município de Maceió, ofertando serviços de apoio ao diagnóstico, de internação e

ambulatorial, contando com centro cirúrgico, centro obstétrico, UTI, Central de

Quimioterapia, Central de Esterilização e um Hospital-Dia para doenças infecciosas. Havia

também uma preocupação maior com a estrutura organizacional; vários setores foram

informatizados nesse período.

No ano de 2000, em homenagem ao Professor Dr. Carlos Alberto Fernando Antunes, o

hospital passou a se chamar Hospital Universitário Professor Alberto Antunes. Nesse mesmo

ano, houve a ampliação do número de leitos da Clinica Obstétrica e da UTI Neonatal; e foi

realizada a 1ª Jornada Multidisciplinar do HUPAA (evento científico).

Em 2001, alguns fatos foram marcantes: a incorporação de novas tecnologias

(aparelhos de vídeo-laparoscopia, vídeo-endoscopia, vídeo-colonoscopia, tomografia,

vídeoeletroencefalografia, ultrassonografia e aparelho para estudo urodinâmico); adaptação e

inauguração de novas áreas (entre elas as do Banco de Sangue, Setor de Oncologia Clínica e

Quimioterapia, Banco de Leite Humano); ampliação da assistência com a implantação da

Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal; a criação do ambulatório de avaliação pré-

anestésica; habilitação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para

participar do projeto Hospital Sentinela. Ainda em 2001, outros eventos foram dignos de nota:

o hospital sediou o I Fórum Norte-Nordeste de Hospital-Dia para AIDS; começou a participar

do Programa de Educação Fiscal (promovido pelo Governo do Estado através da Campanha

Cidadão Nota 10); o Jornal do HUPAA foi lançado.

Em janeiro de 2002, foi assinado um Termo de Compromisso pelo então Ministro da

Saúde, José Serra, para implantação de Centro de Oncologia (CACON). Em agosto do mesmo

ano, o Ministério da Educação e o da Saúde (MEC/MS) autorizaram concurso público para o

HUPAA/UFAL. No mês de setembro/2002 foi realizada a primeira cirurgia bariátrica,

tornando o HUPAA referência no tratamento da obesidade mórbida para o Estado. Nesse

mesmo ano foi implantado o serviço de tomografia computadorizada.

Dados do Ministério da Educação revelaram que em 2003 o HUPAA foi, dentre os 45

hospitais de Ensino do Brasil, aquele que apresentou maior crescimento da sua matriz de

avaliação de gestão. Em abril de 2003, o hospital recebeu do MEC um sistema de

vídeoartroscópio, passando a ser o primeiro hospital público no Estado a disponibilizar a

técnica cirúrgica (artroscópica) para pacientes do SUS.

Em julho de 2003, entrou em funcionamento no HUPAA o ambulatório exclusivo para

os funcionários e seus dependentes. Também nesse mês, foi criada a Coordenação de

Desenvolvimento Institucional. Em agosto, nesse mesmo ano em que completava 30 anos de

funcionamento, o HUPAA realizou a primeira cirurgia de hiperidrose, ou simpatectomia

torácica (para eliminar o excesso de suor), e foi inaugurado o Centro Integrado de Nefrologia

do hospital. A sociedade alagoana recebeu o primeiro Banco de Olhos da rede pública de

saúde em meados de setembro de 2003, e foram inauguradas, ainda no mesmo período, novas

instalações ambulatoriais para os setores de endoscopia digestiva, otorrinolaringologia e

oftalmologia, ampliando a rede de serviços prestados à comunidade alagoana.

O ano de 2004 também teve seus marcos: reeleição do médico João Macário para

continuar à frente da direção do HUPAA; a aprovação pelo MS do projeto de instalação de

tratamento cirúrgico da epilepsia; a implantação pelo Núcleo de Ensino Médico (NEMED),

do Programa de Tutoria Acadêmica no curso de Medicina; a certificação do HUPAA (pelos

Ministérios da Educação e Saúde) como hospital de ensino.

Em 2005, houve a inauguração do setor de Medicina Nuclear no HUPAA, sendo esse

o primeiro serviço no Estado destinado exclusivamente a pacientes do Sistema Único de

Saúde. Outro fato marcante desse ano foi a greve dos servidores técnico-administrativos e

docentes da UFAL, que afetou decisivamente o desempenho do HUPAA. Ainda em 2005, o

hospital passou a participar do Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino

(MEC/MS), por meio da assinatura do convênio de contratualização com o Gestor municipal

da Saúde, o que representou um marco balizador para a definição das ações a serem

desenvolvidas pelo HUPAA nas áreas de ensino, pesquisa e assistência para os próximos

anos.

4.2 O HUPAA: situação atual

Conforme o Regimento Geral da UFAL, o HUPAA é um órgão de apoio acadêmico e

está diretamente vinculado a Reitoria da Universidade Federal Alagoas; está localizado no

Campus Aristóteles Calazans Simões, na capital do Estado de Alagoas; serve como campo

para o ensino, a pesquisa e a extensão, tanto para área de saúde como para outras áreas

acadêmicas da Universidade.

O HUPAA tem como missão expressa “formar profissionais em saúde, num contexto

acadêmico de ensino, produção do conhecimento e assistência, com ênfase em excelência,

humanização e compromisso social” (HUPAA, 2004, p. 5). Conta com uma área construída

de 27.733 m2,

distribuída em 06 (seis) pavimentos. Em média, cerca de 15 mil pacientes são

atendidos por mês em seus ambulatórios, distribuídos em 52 especialidades; são realizadas

aproximadamente 500 internações mensalmente; são realizados, aproximadamente, 25 mil

exames clínicos por mês no laboratório de patologia clínica. A maternidade, com oferta de

sessenta leitos às pacientes do SUS em Alagoas, vem mantendo uma taxa de ocupação da

ordem de 100% ao mês (UFAL, 2005).

Na próxima seção, inicialmente será apresentada a atual configuração organizacional

do HUPAA, conforme os dados coletados de acordo com a metodologia escolhida. Esse

retrato do HUPAA será descrito a partir das variáveis escolhidas para análise, explicitadas na

seção 3.3.

4.2.1 Características estruturais e dispositivos de coordenação

Essa seção traz a caracterização da estrutura do HUPAA segundo os seguintes

aspectos: formalização, complexidade, centralização, processos organizacionais (HALL,

2004; ALVES, 2003).

4.2.1.1 Complexidade

Os elementos a serem abordados nesta categoria de análise serão a diferenciação

horizontal e a diferenciação vertical. Conforme dados coletados, os níveis de hierarquia

encontram-se distribuídos da seguinte maneira na estrutura organizacional do HUPAA:

a) um nível superior, constituído pelo Conselho Diretor e pelas Diretorias do

100

HUPAA.

b) um nível intermediário, constituído pelas gerências e chefias dos serviços e

setores do HUPAA. Atualmente, o HUPAA conta em sua estrutura com cerca de 60 serviços e

setores e aproximadamente 90 gerentes — desses, alguns estão formalmente reconhecidos

por meio de instrumento oficial (portaria), enquanto outros desempenham tal função na

condição “de fato mas não de direito”.

c) um nível operacional, constituído pelos membros da organização que não estão

incluídos nos níveis hierárquicos anteriores.

Formalmente, do Conselho Diretor fazem parte os seguintes membros: reitor, diretor

do Centro de Ciências da Saúde (CSAU) — que é presidente do Conselho —, diretor geral e

demais diretores do HUPAA, coordenadores das unidades acadêmicas da área de saúde, um

representante do corpo discente da área de saúde indicado pelos Diretórios Acadêmicos, um

representante dos funcionários técnico-administrativos do HUPAA indicado por seus pares.

A Direção do HUPAA é composta por Diretoria Geral, Administrativa, Técnica, de

Enfermagem e de Ensino; há também uma Diretoria Adjunta de Enfermagem.

Em virtude da recente reforma universitária, a formação do CSAU, constituído por

departamentos e coordenações de cursos, foi extinta; em seu lugar, foram criadas as

Faculdades de Medicina, Odontologia e Nutrição, além das Escolas de Enfermagem e de

Farmácia, com seus respectivos diretores.

Esse fato tem trazido repercussões no Conselho Diretor do HUPAA, como por

exemplo os questionamentos sobre a legitimidade das deliberações tomadas por esse órgão,

uma vez que não existe mais o cargo de Diretor do CSAU.

Ainda assim, os antigos conselheiros continuam se reunindo para discussões, inclusive

sobre o novo regimento interno do HUPAA. Em paralelo, encontra-se em andamento uma

proposta para reformulação do Conselho Diretor, transformando-o em Conselho Gestor, a

101

qual ainda não tem previsão de quando começará a vigorar.

Enquanto o Conselho Diretor é um órgão com caráter consultivo, normativo e

deliberativo, a Direção Geral e as demais diretorias têm função deliberativa e executiva.

Seguem organogramas onde é possível visualizar os níveis hierárquicos superior e

intermediário da estrutura do HUPAA, com os respectivos setores ou serviços subordinados a

cada Diretoria:

Figura 4(4): Organograma do nível estratégico do HUPAA (Fonte: HUPAA, 2005).

CONSELHO DIRETOR

DIREÇÃO GERAL

COMISSÕES

DIREÇÃO

TÉCNICA

DIREÇÃO

DE ENSINO

DIREÇÃO

ADMINISTRATIVA

DIREÇÃO

DE ENFERMAGEM

SECRETARIA

102

DIREÇÃO DE ENFERMAGEM

ASS. REC. MATERIAIS

C. PROG. CIENTÍFICO

SECRETARIA

DIREÇÃO ADJUNTO

COORD. SERV. NOTURNO

AMBULATÓRIOS

UN. INTERNAÇÃO

CME

CENTRO CIRÚRGICO

CLM

UTI - NEO NATAL

UTI GERAL

OBSTÉTRICA

PEDIATRIA

CLC

UCI

PRÉ - NATAL

QUIMIOTERAPIA

GERAL

PEDIATRIA

ADMISSÃO E ALTA

C. OBSTÉTRICO

TRIAGEM PRÉ - PARTO

ALOJAMENTO

CONJUNTO

Figura 6(4): Organograma da Diretoria Administrativa do HUPAA (Fonte: HUPAA, 2005).

Figura 5(4): Organograma da Diretoria de Enfermagem do HUPAA (Fonte: HUPAA, 2005).

C D I

D I R E ÇÃ O A D M I NI S T RA T IVA

SA M E

CO O R D .

M AT E R I AI S

NP D

C O O R D .

SE R V . G E R A I S

SND

R H

M A R C . D E

C O NSUL T A

IN T E R N AM E N T O

EST A T Í ST ICA

A R Q U IVO

T E L EF O NIA

IGILÂ NC IA

JA R D INA G EM

L IM P EZA

T RA NSP O RT E

L A VA ND ER I A

A SC ENSO RIA

M A NU T ENÇÃ O

CO M PR AS

L I CI T A ÇÃ O

AL M O X AR I F A D O

F AR M ÁCI A

103

R ad io lo g ia

Eco card iog rama, To mog rafia, R X, Ult rasso m, M ed icin a Nu clear.

D IREÇÃ O AD JUNT O

D IREÇÃ O T ÉC NICA

UN. I NT ERNA ÇÃ O

A MB ULATÓ RIOUC I

SER. A PO IO

M ÉD ICO

UT I GERA L

UT I

NEO -NA TAL

LA BO RA TÓ RIO

A NATOMO

P ATO LO G IA

ELET RO

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RA D IO LOGIA E N DO SCOP IA

ELET RO

CARDIO G RM

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A SS . A

C RIA NÇA

G E RA L

FIS IO T E RAP IA

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C L. PE D IÁ T RICA

C . C IRÚ RGICO

C LM

C L. O BSTÉTRICA

A NE STE S IA

ES TIM U LAÇÃO

PRECOC E

O DO NTOLOG IA

D I R E Ç Ã O D E E N S I N O

S E C R E T A R IA

E N S I N O E P E S Q U I S A

C O R E M E

Embora os organogramas não revelem os relacionamentos informais que porventura

Figura 7(4): Organograma da Diretoria Técnica do HUPAA (Fonte: HUPAA, 2005).

Figura 8(4): Organograma da Diretoria de Ensino do HUPAA (Fonte: HUPAA, 2005).

104

existam na organização, não deixam de ser razoável indicativo da configuração

organizacional do HUPAA.

No que se refere à hierarquia, no HUPAA tem-se uma estrutura piramidal onde os

serviços e setores reportam-se hierarquicamente e desenvolvem suas atividades conforme

orientações recebidas da Diretoria responsável, enquanto estas estão subordinadas à Direção

geral, que por sua vez responde ao Conselho Diretor do Hospital e ao Reitor, respectivamente.

Sendo assim, a autoridade está distribuída de acordo como nível ocupado na hierarquia;

quanto mais alto o nível hierárquico, maior a autoridade.

Entretanto, paralela a essa hierarquia, aparece um outro mecanismo de coordenação,

apoiado na lógica das profissões, segundo o qual determinados indivíduos devem se reportar a

seu grupo profissional específico para estabelecer sua escala de trabalho e rotinas e para

buscar apoio na condução de pacientes. Seguindo essa lógica, dentro de um mesmo setor, por

vezes há mais de uma gerência, sendo que cada uma delas tem ascendência sobre determinada

(s) atividade (s) desenvolvidas e reporta-se a uma específica Diretoria.

Esse mecanismo de coordenação é o que explica a não-existência de um único chefe

para toda a equipe da Unidade de Internação, por exemplo, tendo-se então um chefe de

enfermagem, um chefe para o corpo médico, um chefe da nutrição, entre outros.

E mais, mesmo diante de uma hierarquia de autoridade que vai do nível estratégico até

o pessoal na base da pirâmide hierárquica, fixando-se de forma mais ou menos explícita a

autoridade e a responsabilidade atribuídas a cada nível, percebeu-se também uma outra linha

de autoridade, que se origina na liderança que alguns profissionais detêm pelo fato de

possuírem o saber capaz de curar as pessoas, ajudar no tratamento de doenças e salvar vidas.

Aqui nos referimos em especial aos médicos.

Nesse hospital, as demandas decorrentes do trabalho clínico — por exemplo, a compra

de determinados tipos e marcas de material hospitalar — e a defesa dos privilégios

105

profissionais por vezes se opõem ou até mesmo se sobrepõem às recomendações e processos

de trabalho estabelecidos por daqueles que se ocupam da gestão administrativa do hospital.

Ainda assim, a autoridade dos especialistas não chega a romper com o status quo, como

também não tem sido a força responsável por propor mudanças no HUPAA.

Nessa perspectiva, coexistem no HUPAA dois princípios de autoridade, por vezes

conflituosos: um que se aproxima da autoridade racional-legal (definido por Weber) e outro

referenciado no saber técnico que alguns profissionais detêm.

Quanto à diferenciação horizontal, no HUPAA essa pode ser percebida pela presença

de diferentes agrupamentos de serviços: aqueles da área responsável pela assistência e apoio

diagnóstico e terapêutico; aqueles da área que desenvolvem ações na área de gestão

hospitalar, com foco também no planejamento financeiro e controle orçamentário; e um grupo

da área que se preocupa com as atividades de ensino, pesquisa e extensão. Além dessas, há a

área que se preocupa com as ações e cuidados de enfermagem, perpassando seu alcance por

toda a área de assistência e apoio ao diagnóstico e terapia, o que torna muito difícil delimitar

sua abrangência na estrutura.

Conforme dito anteriormente, no total são aproximadamente sessenta setores e

serviços — vários destes organizados de maneira diversa uns dos outros. E ainda, dentro de

alguns desses setores/serviços, há subseções, cada uma especializada em determinada tarefa.

Lotado nessas unidades, encontra-se uma gama variada de trabalhadores que desenvolvem

atividades com perfil de especialista e outros não.

Obviamente que os setores e serviços tomados individualmente variam quando ao grau

de complexidade. Ainda assim, é razoável afirmar que o HUPAA é uma organização

complexa, tanto em nível de diferenciação vertical quanto horizontal — o que pode ser

evidenciado pelo número de diretorias, que são quatro; pelas várias divisões hierárquicas na

estrutura; pela existência de vários cargos; pelo grande número de diferentes profissionais

106

atuando no Hospital; pela linha dupla de autoridade; pelo número de setores/serviços.

Analogamente à complexidade da estrutura organizacional, vem a igualmente

complexa infra-estrutura física — com equipamentos e medicamentos modernos,

procedimentos médicos sofisticados — em razão de esse hospital ocupar-se do atendimento

de média e alta complexidade.

Tanto a diferenciação vertical como a horizontal tem demandado vários mecanismos

de coordenação e tem acarretado problemas de comunicação, os quais serão comentados em

seções mais adiante.

4.2.1.2 Centralização

Segundo Hall (2004), dos diversos elementos da centralização, o mais óbvio é o

direito de tomar decisões. Nesse sentido, os dados coletados trouxeram evidências de que o

processo de tomada de decisões no HUPAA tem a seguinte caracterização:

 é centralizado no nível estratégico da organização e segue o sentido de cima para

baixo na escala hierárquica. As decisões são freqüentemente tomadas pela Direção Geral em

conjunto com as demais Diretorias; mas também são chamadas a participar do processo

aquelas chefias intermediárias tidas pela Direção do hospital como “interessadas no assunto”.

Esclarece-se, no entanto, que a forma de participação das chefias resume-se a dar sugestões,

visto que a tomada de decisão cabe efetivamente ao nível estratégico da organização;

 há a realização de várias reuniões que supostamente teriam o objetivo de tornar a

tomada de decisão mais democrática, mas na realidade não é isso que se observa. As questões

em grande parte já foram decididas pelo nível estratégico e muitas vezes são apenas

repassadas aos setores, ou, não raro, sequer isso. Desse fato decorre o enfraquecimento das

107

chefias intermediárias, com vários setores surpreendidos por mudanças não consensuadas em

seu cotidiano;

 há distanciamento entre as esferas de planejamento e de tomada de decisão. Na

organização, são evidentes situações, por exemplo, nas quais a decisão de ofertar novos

serviços ou mudar rotinas não foi antecipadamente planejada, causando transtornos à rotina de

vários setores. Neste ponto, é importante salientar que as atividades do Planejamento

Estratégico estão suspensas desde o início de 2006, quando foram identificadas algumas

incongruências com as metas definidas no POA 2006;

 historicamente e ainda atualmente, o perfil do processo de tomada de decisão sofre

grande influência do estilo de gestão do diretor geral do hospital. Em particular, no caso do

atual gestor, sua administração tem sido orientada por um plano de ação que foi elaborado

sem a participação dos níveis intermediário e operacional da organização, somente com o

conhecimento do nível estratégico;

 não há clareza quanto aos critérios escolhidos para a tomada de decisões que

atinjam a determinados grupos profissionais. Decisões que se referem a docentes e médicos

são vistas, em geral, como suavizadas se comparadas com as que dizem respeito a outras

categorias; foram recorrentes os relatos de que as decisões são políticas e que por vezes

poupam algumas categorias, em especial os médicos, de serem cobrados em suas obrigações e

responsabilidades;

 um ponto chave percebido foi o de ser comum muitas chefias insistirem em

transferir para a direção ou para outros setores a responsabilidade de tomar decisões que

tenham ascendência sob seus pares e/ou subordinados, para evitarem confrontos;

 ficou evidente a dissonância entre o discurso dos agentes estratégicos (voltado à

gestão partilhada, à participação nas decisões) e a realidade encontrada (processo decisório

conduzido de forma centralizadora).

108

A partir dessas considerações, não deve causar espanto o fato de que o processo de

discussão, definição e decisão sobre o novo regimento do HUPAA permanece restrito ao nível

estratégico da organização, ainda que seja esse um aspecto que diz respeito ao cotidiano do

hospital por inteiro.

No nível intra-setorial, o processo decisório caminha para um patamar mais

descentralizado e participativo; em vários setores, a tomada de decisões já contempla a

realização de reuniões com a efetiva participação do nível operacional por meio de sugestões

e contribuições acompanhadas de embasamento técnico. Entretanto, ainda encontram-se

setores em que a chefia decide, cabendo aos demais funcionários a execução.

Ademais, percebeu-se que, de forma geral, as decisões intra-setoriais são tomadas em

alinhamento com as diretivas da respectiva Direção responsável. Logo a autoridade de tomada

de decisão permanece centralizada no nível estratégico do HUPAA.

4.2.1.3 Formalização

Compreende os mecanismos integradores, tais como: regras, instrumentos, metas

organizacionais, regimento interno, rotinas e normas, missão, treinamento, enfim,

procedimentos criados para o controle e a integração organizacional (HALL, 2004; ALVES

2003).

4.2.1.3.1 Missão, crenças e valores organizacionais

A missão do HUPAA encontra-se oficialmente divulgada em documentos internos,

banners e murais da organização: “Somos um hospital universitário que se propõe a formar

profissionais em saúde, num contexto acadêmico de ensino, produção do conhecimento e

109

assistência, com ênfase em excelência, humanização e compromisso social” (HUPAA, 2006a,

p.2). Entende-se então que o objetivo principal desse hospital é a formação de pessoas,

apoiada em atividades de ensino, pesquisa e assistência.

À primeira vista, tomando por base apenas a divulgação formal da missão na

organização, pode-se imaginar que a mesma esteja suficientemente esclarecida. Entretanto, os

dados coletados revelaram alguns aspectos de grande relevância.

Primeiramente: a percepção sobre qual é o pilar principal da missão do HUPAA é

diferente entre os setores e os agentes; para alguns o hospital existe em primeiro lugar para a

assistência, enquanto outros julgam que ele existe para o ensino; para a maioria, no entanto,

é uniforme a percepção de que a pesquisa ainda é uma atividade a se firmar:

“Primeiro que tudo a missão do hospital é salvar vidas, gerar vidas, manter

vidas” (“D”).

“A razão de existir do hospital é a assistência ao paciente [...]” (“Q”).

“[...] porque ele (o HUPAA) tem uma função: ele é formação de estudantes

de várias áreas, mas principalmente a missão dele é o paciente, o usuário,

sem ele não há como formar ninguém, é condição sine qua non; então para

mim ele é prioridade; a formação fica em segundo lugar porque ela depende

totalmente de ter paciente aqui dentro para que ela exista, para que nós

existamos, para que o professor esteja aqui, para que o estudante venha”

(“F”).

“[...] esse hospital tem uma coisa fundamental: primeiro ele é um hospital

que ensina; e essa parte do ensino é importantíssima. Além disso, a gente

tem uma parte assistencial muito grande. Se o hospital pára de funcionar,

uma série de procedimentos que só se faz aqui vai deixar de ser feita no

Estado. E, além disso, o hospital tem como obrigação fazer pesquisa” [...]

(“K”).

“Aqui é um hospital de ensino, então o nosso primeiro e grande foco é o

ensino; agora o ensino não existe sozinho; então, ele é um hospital de ensino

que está ligado à assistência” (“A”).

“Esse hospital tem duas finalidades básicas: uma é o atendimento à

população carente, já que é um hospital que atende gratuitamente; segunda é

o ensino. As coisas são misturadas, mas o ensino não pode vir antes do

atendimento” (“M”).

Não se pode afirmar que essa diversidade quanto ao entendimento da missão

necessariamente decorre do lugar que o agente ocupa na estrutura ou do tipo de atividade que

110

desenvolve na organização, visto que, por exemplo, há técnico-administrativos que entendem

que a assistência é a principal missão, enquanto para outros é o ensino, ainda que

desenvolvam atividades semelhantes e estejam no mesmo nível hierárquico. Apenas entre os

docentes entrevistados percebeu-se o consenso de que o ensino é o principal pilar da missão

do HUPAA.

Em segundo: há um discurso formal de que esses três eixos caminham juntos —

ensino, assistência e pesquisa. No entanto, as observações mostraram que no cotidiano há

resistência de vários setores e agentes em efetivamente realizar o ensino, a pesquisa e a

assistência juntos. A atividade de ensino ainda é vista por alguns, em especial por um parcela

dos técnico-administrativos, como trabalhosa; e o estudante, como alguém que atrapalha o

andamento das atividades nos setores. As atividades de pesquisa ainda sofrem várias

limitações, a começar pelos prontuários — principal fonte de dados para as pesquisas na área

da saúde —, que não estão sendo preenchidos adequadamente. Ora, denunciam-se então

tensões permanentes entre os objetivos de ensino, os de pesquisa e os assistenciais que

compõem a missão do HUPAA.

Ainda no que se refere ao ensino, há necessidade de aproximação do HUPAA com a

UFAL no que diz respeito ao acompanhamento dos alunos:

“Você não vê uma reunião com os coordenadores de curso dentro do

hospital para saber se efetivamente os propósitos estão sendo atendidos [...]”

(“L”).

“Há a comunicação com as Faculdades de Medicina e Enfermagem, mas

com as outras, Farmácia, Psicologia, Odontologia, a gente ainda está

distante, a gente precisa se agrupar a eles” (“A”).

“A maior função do HU é ensinar, que deixa muito a desejar, porque eu vejo

que os estudantes estão muito soltos [...]” (“B”).

E mais, encontraram-se relatos que definem a missão do hospital como sendo o

atendimento aos necessitados, àqueles de baixa renda; e como tal, seria também obrigação do

111

HUPAA dar um retorno a essa parcela da população do Estado, cumprindo então sua função

social.

Ainda sobre esse tópico, evidenciou-se que, independentemente de qual seja a

compreensão acerca do pilares da missão do HUPAA, os dados mostram que ela ainda não

vem sendo cumprida a contento:

“[...] de modo geral, os funcionários até têm uma noção da missão, mas se

isso está sendo realizado, se está sendo cumprida, como estamos

colaborando nisso, eu acredito que não haja esta clareza” (“Y”).

“Não vejo que os funcionários tenham em mente a missão do hospital

quando realizam suas tarefas diárias. Percebo que o pouco do que faz em

direção a ela faz parte do costume e não de uma ação deliberada. E não acho

que está sendo alcançada a contento” (“C”).

“A grande maioria de nós, digo os diversos profissionais que trabalham no

hospital, vem aqui, atendem um determinado número de pessoas com um

único fim: vim, fiz minha obrigação e me mandei; ele não vai mais além

daquilo que seria aquela missão do hospital, que é minimizar, dentro do

possível, as dores não só físicas do paciente. Eu acho que a gente faz muito

pouco e nós estamos pouco percebendo isso aí: a verdadeira missão do HU”

(“O”).

Em suma, as três forças — ensino, pesquisa, assistência — que, à primeira vista,

seriam por certo complementares, no cotidiano do HUPAA têm sido fonte de conflitos e

problemas, uma vez que despertam nos múltiplos agentes do hospital interesses diferentes, os

quais desdobram-se em formas peculiares de articularem-se, de aderir a normas, rotinas e

protocolos, de partilhar valores organizacionais.

Apesar disso, pode ser que o atrito entre os pilares da missão do Hospital Universitário

seja o esperado, tendo em vista seu caráter multiprofissional, não sendo isso algo

necessariamente ruim, mas inerente ao cotidiano desse tipo de organização.

Antes de iniciar a apresentação dos dados empíricos referentes às crenças e valores

organizacionais do HUPAA, faz-se necessária uma breve compreensão do significado desses

termos. Segundo Alves (1997), “crença” é a compreensão que damos como certa e que serve

de base para o nosso entendimento das coisas; “é um assentimento a um juízo produzido sob a

112

influência de alguém ou de algo em que confiamos; está relacionada com as perspectivas que

temos sobre os outros, sobre o ambiente e sobre a vida” (p. 10).

Para o mesmo autor, “valores” são as noções compartilhadas que as pessoas têm do

que é importante e acessível para o grupo a que pertencem; atuam como padrões quanto à

forma de sentir e de agir, e como roteiros ou critérios para a escolha de objetivos ou soluções

alternativas, em uma circunstância qualquer.

A coleta de dados permitiu captar que formalmente existem algumas crenças e valores

compartilhados na organização e que podem ser entendidos como dispositivos de integração e

de controle, para indicar e/ou corrigir as formas de atuação dos agentes na organização. São

estes: envolvimento e comprometimento com a organização e com o paciente, lealdade à

organização, dedicação à organização e ao paciente, responsabilidade para com o trabalho e

com o atendimento ao paciente, orgulho pela credibilidade alcançada pelo hospital junto à

comunidade.

Além desses, existe um outro conjunto de valores não tão nobres, mas que estão

presentes no dia-a-dia do hospital e que também parecem ser compartilhados pela

organização. Vários foram os relatos onde eles emergiram; contudo, a responsabilidade pela

construção ou manutenção desses valores é repassada pelos agentes a ‘outros’. Os

depoimentos a seguir exemplificam a que estamos nos referindo:

“O que está norteando esta gestão hoje é lealdade em parte, competição e

vaidade extrema. Eu tenho que mostrar a alguém que eu posso fazer, que eu

fiz. Outro não fez, mas eu fiz, esse é o valor mais forte. E eu não me

identifico com isso” (“X”).

“O descompromisso das pessoas: tem gente que só quer o salário no fim do

mês e pronto, não se envolve com o hospital, e é muita gente assim” (“T”);

“O valor agora: a questão do recurso, não é mais fácil como antigamente

quando vinha mais recurso para pesquisa e ensino, agora o hospital tem que

se manter por si, tem que se preocupar com os custos. Mas aí ele não se volta

para isso pensando na qualidade” (“Z”).

113

“[...] vejo que o hospital tem tomado um rumo político, a coisa está assim a

política entrou em tudo que a gente sabe, e isto aqui não é uma instituição

política” (“U”).

“Mas tem gente que usa isso aqui como política, usa para o lado financeiro

próprio, existe, não vou dizer, mas existe” (“R”).

“É muito frustrante quando eu vejo os meus alunos com jalecos de outros

lugares; parece até que eu não consegui passar nada para eles do meu amor

pela universidade, pelo hospital, tem que valorizar a Universidade que nos

formou, que nos deu a oportunidade de ser o que somos” (“I”).

“Eu percebo muito aqui dentro é a vaidade [...]” (“J”).

Tem-se novamente a impressão de haver diferentes cenários: valores formais

proclamados e seguidos, ao lado de outros não formalmente definidos, mas também

arraigados.

Apesar de haver uma missão formalmente definida, a sua legitimação por meio da

disseminação de crenças e valores tem se mostrado ainda carente. Valores como

humanização, compromisso, integração, abertura, participação, sentimento de pertencimento,

parece-nos que ainda não alcançaram um patamar de homogeneidade, de disseminação por

toda a organização. Enquanto isso, descompromisso, corporavitismo e dessincronia aprecem,

permeando os comportamentos dos agentes e a estrutura do hospital, parecendo fazer sentido

a alguns grupos.

4.2.1.3.2 Regimento Interno, normas e rotinas

O Regimento Interno do HUPAA é datado de 1978 e não contempla vários aspectos da

realidade do Hospital: os serviços, setores e diretorias previstos no documento são diferentes

daqueles que efetivamente existem na realidade; em alguns setores, as atividades mudaram

bastante em relação ao que está previsto no documento; e o organograma definido no

Regimento mostra uma estrutura hierárquica também distinta da atual. Ainda assim, ele

114

permanece como o principal documento oficial da organização.

Aqui cabe esclarecer que os organogramas apresentados na subseção 4.2.1.1

formalmente não constam no Regimento Interno. Entretanto são reconhecidos pelos níveis

estratégico e intermediário do HUPAA como aqueles que legitimamente representam a atual

configuração do Hospital.

Em março de 2005, foi elaborado um documento chamado Proposta de Revisão da

Estrutura Organizacional do HUPAA, que vem sendo considerado uma minuta do novo

Regimento Interno do hospital; a tarefa de elaborá-lo coube a um consultor externo, a

membros da Diretoria e a alguns assessores. Essa revisão teve o objetivo de atualizar o

Regimento Interno, incorporando a ele as mudanças ocorridas nos últimos anos no hospital,

tais como o aumento do número de setores, serviços e atividades, bem como a mudança no

perfil das Diretorias. Essa proposta não foi amplamente discutida com os vários segmentos do

HUPAA — níveis intermediário e operacional —, ainda que esta seja de fundamental

importância para a organização como um todo. Os momentos de discussão sobre esse

documento continuam limitados ao grupo da Diretoria do HUPAA e ao Conselho Diretor.

Entretanto, percebeu-se que dos aspectos contemplados na Proposta de Revisão da

Estrutura Organizacional do HUPAA já acontecem na realidade do HUPAA, mesmo que

ainda não tenham sido aprovados pela Reitoria.

Sob nosso ponto de vista, esta coexistência entre documentação “factual” e a “de

direito” representa enfraquecimento ou “contaminação” da esfera burocrática do Hospital por

aspectos não formais.

No que se refere às normas e rotinas, o estabelecimento e a disseminação de

procedimentos operacionais no HUPAA começaram a ser providenciado em 2003, com a

elaboração do manual de normas e rotinas do hospital, numa iniciativa da Direção

Administrativa que contou com o apoio da Direção Geral à época. Desde então, esse trabalho

115

encontra-se sob a supervisão e execução da Coordenação de Desenvolvimento Institucional

(CDI), em conjunto com os vários setores do HUPAA.

Segundo dados da CDI, cerca de 80% dos setores concluíram seus manuais, sendo que

a descrição das rotinas referentes aos serviços médicos ainda não avançou. Em agosto de

2006, após três anos de trabalho, começou a ser entregue o primeiro lote de rotinas, que fazem

parte do Manual de Normas e Rotinas do Hospital.

Os dados coletados em entrevistas e observações nos mostram uma realidade um

pouco distante daquela descrita pelos documentos. Exemplificando: evidenciou-se que grande

parte das normas e rotinas que se encontram oficialmente escritas ainda não está totalmente

implantada ou sendo rigorosamente cumprida, enquanto outras que não estão oficialmente

previstas em manuais, estão incorporadas e são realizadas no cotidiano do hospital;

Mais, no geral, a percepção predominante entre os agentes entrevistados é a de que são

poucas as normas e as rotinas definidas para o hospital como um todo; no geral, cada

setor/serviço, quando as define, o faz isoladamente, sem uniformidade, integração ou linha

mestra que as agrupe ou oriente. E mesmo aquelas rotinas que se encontram em manuais não

têm tido sua execução acompanhada, exigida ou cobrada.

Como também, embora expressem verbalmente um reconhecimento de que normas e

roitnas são imprescindíveis enquanto instrumentos para direcionar, organizar e acompanhar as

atividades dos setores, no cotidiano do HUPAA ficou evidente entre os entrevistados que eles

ainda não estão suficientemente cientes do porquê de cumprir normas, rotinas, regulamentos;

e talvez por isso estejam resistindo quanto a “colocarem no papel” e seguirem-nas, o que

demandaria engajamento no processo de trabalho e mais comprometimento com a

organização.

O depoimento abaixo resume claramente a realidade encontrada na coleta de dados:

“[...] cada dia mais é uma questão meio do momento que a gente está

vivendo, então é urgente a gente construir rotinas e regras ou normas, mas

116

dentro de uma política que seja clara, que quem cumpra perceba exatamente

por que está cumprindo esta rotina e se possível até o ideal seria que ela

tivesse participado da criação dessas normas e dessas rotinas, certo? Por

participar, por entender onde ela vai chegar, ela está preservando o que ela

pretende alcançar, fica mais fácil dar sentido ao cumprimento dessas regras.

O problema é que continua dissociado. Então se colocam as regras, meia

dúzia participa dessas discussões, outros cumprem, outras não, outros são

chamados a cumprir; no meio do processo mudam-se os objetivos, na

dinâmica do processo as pessoas assistem as normas serem quebradas por

vários níveis de atuação, tanto na área operacional pela administrativa, pela

área gerencial. Então isso começa a comprometer inclusive a própria

validade das regras e das rotinas” (“Y”).

Essa realidade torna-se especialmente preocupante diante do fato de que, no caso do

HUPAA, a descrição de normas e rotinas operacionais é também uma exigência do Programa

de Reestruturação dos Hospitais de Ensino (MEC/MS).

Não espantou encontrar dados que evidenciaram a resistência de alguns profissionais

em adotar a padronização, normas e rotinas definidas pelo HUPAA, considerando a

autonomia que lhes é imanente à prática de sua profissão. Alguns agentes (médicos, por

exemplo) estão sujeitos a um conjunto de padrões que são provenientes do ambiente externo

ao Hospital e das categorias profissionais da qual fazem parte e pelos quais orientam seu

comportamento, atividades e rotinas em seu local de trabalho.

Durante as observações percebeu-se, por vezes, que a obediência à normatização e

padrões estabelecidos pelos conselhos de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, entre outros

tem prioridade em relação àquelas definidas pelo HUPAA.

Assim, no HUPAA tem-se a formalização e a profissionalização — uma forma externa

ao Hospital que também procura regularizar o comportamento dos agentes organizacionais.

Devido ao caráter de incerteza que acompanha a natureza das atividades do hospital,

perceberam-se situações e problemas cuja resolutividade foge ao que está previsto nas normas

e rotinas do Serviço e que por isso, quando necessário, alguns processos organizacionais são

flexibilizados ou fluxos de trabalho são alterados, em geral pelos profissionais da área de

117

saúde, para que um paciente possa ser atendido, ou para que as atividades de ensino e

pesquisa possam ser realizadas.

Algumas áreas dentro do HUPAA surgiram com o objetivo específico de definir e

implantar rotinas, normas e procedimentos; são estas: Gerência da Tecnovigilância e Gerência

de Farmacovigilância — ambas enfrentando dificuldades para fazê-lo.

Em suma, no HUPAA as regras e normas que orientam a ações dos agentes ainda têm

um longo caminho a percorrer até estarem de todo formalizadas, implantadas e cumpridas

pelos agentes. Tal situação corrobora o fato de que, em se tratando de um hospital, podem-se

encontrar aspectos instituintes e instituídos, lado a lado, constituindo a dinâmica da

organização; assim sendo, talvez as regras e normas no HUPAA não cheguem a se

institucionalizar por completo. Isto é, pode ser da natureza dessa organização a necessidade de

manter-se não totalmente institucionalizada, reservando um espaço para a flexibilidade, que

lhe é vital mediante os tipos de atividades que desenvolve.

4.2.1.3.3 Metas organizacionais

De outra parte, o HUPAA está participando do Programa de Reestruturação dos

Hospitais de Ensino, que define a forma de tratamento, avaliação e remuneração dos Hospitais

de Ensino no Brasil. Vale dizer, o Hospital já pactuou junto à Secretaria Municipal de Saúde

(Gestora Plena da Política Municipal de Saúde) o seu Plano Operativo Anual — POA:

contrato que estabelece metas e indicadores os quais abrangem praticamente todas as

atividades do hospital, que delineia formalmente as ações, os serviços e as atividades do

HUPAA, e que explicita a política condutora das atividades organizacionais do HUPAA.

A contratualização tem sido importante na medida em que faz algumas exigências a

essa organização hospitalar para as áreas de Atenção à Saúde, de Gestão Hospitalar, de

118

Qualidade, de Atividades Educacionais e de Pesquisa, tais como: possuir uma residência

médica estruturada, abrigar o ensino e a pesquisa em cursos da área da saúde, prestar

assistência como instituição de média e alta complexidade, apresentar indicadores de

desempenho considerados satisfatórios e possuir equipamentos essenciais ao tratamento e

diagnóstico.

Disso tem-se que a contratualização, no âmbito interno, demandaria o engajamento

dos funcionários no sentido de que sua atuação seja voltada a atingir as metas definidas, as

quais se não forem cumpridas, não trarão recursos financeiros e, por conseguinte causarão

mais problemas no funcionamento do hospital. Diante desse quadro, o estabelecimento e o

cumprimento das metas estabelecidas assumem papel relevante para que o hospital possa

efetivamente cumprir o que determina o POA.

Contudo, no cotidiano do HUPAA, essa relevância das metas organizacionais parece

estar mais disseminada entre aqueles setores que estão diretamente responsáveis pela

condução e supervisão do Plano Operativo Anual. Cabe mencionar que a percepção da

maioria dos setores do HUPAA acerca do estabelecimento e cumprimento das metas

estabelecidas não é uniformizada e parece não seguir a realidade prevista pelo Plano.

Alguns setores reconhecem a existência de metas e indicadores definidos pela

contratualização, enquanto outros não os reconhecem e tampouco os cumprem. Há ainda um

terceiro grupo, segundo o qual as metas são estabelecidas isoladamente e individualmente de

acordo com a capacidade de cada setor, sem estar necessariamente associadas ao que

determina o Plano Operativo Anual. Seguem algumas evidências da realidade descrita nestes

últimos parágrafos:

“Hoje com a questão da contratualização isso está mais claro para quem está

diretamente ligada a esse processo. Hoje existem metas que precisam ser

atingidas” (“S”).

“Muitas metas já vieram prontas. Nós não participamos” (“D”).

119

“Metas não existem” (“J”).

“Temos metas, mas não são muito cobradas porque o hospital não tem

recursos para comprar os nossos principais instrumentos de trabalho. Essa é

a primeira vez que trabalhamos dessa forma e o hospital sempre teve muita

dificuldade em acompanhar indicadores, tem muita dificuldade em

acompanhar” (“C”).

“A gente é quem faz, a gente faz um plano de ação com metas que a gente

tem que atingir [...]” (“B”).

“Não; existe assim individualmente porque a gente particularmente participa

de algumas reuniões, discussões, isso inclusive eu tenho cobrado da direção

[...]” (“Y”).

“Tem no papel, mas só que muitas vezes não são cumpridas. Mas acredito

que com essa contratualização a gente vai ter que cumprir porque a

Secretaria de Saúde vai bater em cima” (“X”).

No entanto, há um conjunto de percepções comum a esses grupos: ainda não é feito o

efetivo acompanhamento dessas metas; sua definição durante o processo de contratualização

foi feita sem a participação de vários setores do hospital; fatores externos e internos têm

trazido restrições ao cumprimento das metas propostas.

Assim sendo, as metas organizacionais enquanto mecanismo de coordenação das

atividades dos setores e agentes organizacionais não vem conseguido alcançar o fim a que se

destinam, conforme formalmente esperado.

4.2.1.3.4 Treinamentos e sistema de recompensas e punições

No HUPAA, as atividades de treinamento são realizadas atendendo a demandas

detectadas pelas gerências, pela Direção ou pelo SRH. A maioria dos treinamentos é realizada

no hospital e conduzida por profissionais da própria organização; mas alguns funcionários

também participam de cursos, seminários, treinamentos externos. Outrossim, chama atenção o

fato de não haver acompanhamento para checar se o objetivo a que o treinamento se propunha

foi alcançado.

120

Embora o SRH/HUPAA tenha definido uma agenda de treinamento, percebeu-se por

vezes a ausência de estrutura adequada (local, material de consumo, entre outros) para que

esse cronograma possa ser cumprido como previsto. Durante as entrevistas, foi apontado

pelos entrevistados que as oportunidades de treinamentos, quer seja para capacitação,

socialização, ou atualização do quadro de pessoal, ainda não atendem às suas necessidades e

tampouco às do hospital; há também o entendimento de que os problemas de integração e de

comunicação poderiam ser atenuados se os funcionários fossem mais bem preparados para

suas atividades.

É possível que a não existência de oferta regular de treinamento venha estimulando a

transmissão verbal e informal das atribuições e rotinas, como também a produção de

conhecimento obtido a partir da experiência na prática cotidiana.

Sendo o treinamento uma forma de uniformizar e padronizar a transmissão e o

compartilhamento de valores e crenças organizacionais, parece-nos que no HUPAA esse

mecanismo não tem sido satisfatoriamente trabalhado no sentido de alcançar tal finalidade.

Por sua vez, foi comum encontrar, entre os funcionários que participaram de

treinamentos externos, relatos sobre a dificuldade que sentem ao retornar à organização e

tentar implantar algo novo aprendido; as condições de trabalho e a falta de apoio do nível

estratégico foram citadas como fatores limitantes.

Particularmente sobre o treinamento de socialização com novos funcionários, seu

objetivo principal é expor a eles algumas regras, normas, e orientações relacionadas à

organização. Na oportunidade, são realizadas técnicas de dinâmica de grupo com o objetivo

de apresentação e descontração, bem como a apresentação de um breve histórico do hospital e

sua estrutura física. Normalmente, há a participação de membros das direções, do setor de

recursos humanos, de medicina do trabalho e da reitoria.

121

Contudo, durante a observação participante evidenciou-se que a participação

obrigatória não tem sido exigida nesse treinamento; tampouco há algum tipo de punição aos

não-participantes. O que significa que, alguns recém-chegados à organização iniciam suas

atividades laborais no hospital sem conhecer a missão, os valores organizacionais, as rotinas,

entre outros. Sendo assim, questiona-se até que ponto esse treinamento dito de socialização e

integração alcança o objetivo a que se propõe.

De outra parte, as recompensas oferecidas pelo HUPAA a seus agentes são compostas

de elementos subjetivos e objetivos, estimulando tanto um envolvimento tanto de natureza

calculista-utilitária quanto afetiva-moral, sendo este último tipo o mais fortemente percebido

na coleta de dados. Alguns relatos exemplificam essa percepção:

“A vontade de ajudar; é muito gratificante ver que o nosso trabalho pode

ajudar a minimizar o sofrimento de alguém” (“M”).

“O trabalho no HU é muito gratificante, você ganha pouco mas existe muita

satisfação. Porque a gente atende a uma população extremamente

desassistida; segundo porque você está passando para outras gerações o que

você aprendeu, isso vai passando pra frente, você vai perpetuar aqui a sua

imagem. Eu gosto muito quando me chama de professor, eu me sinto velho

mas gosto” (“K”).

“O prazer de ver o meu trabalho melhorando o trabalho dos companheiros e

em algumas vezes se refletindo na assistência, no ensino e na pesquisa”

(“F”).

“O fato de trabalhar num hospital que é significativamente importante para a

população de Alagoas e que a gente pode oferecer um serviço de qualidade”

(“V”).

“Eu preciso do salário, preciso sobreviver, sustentar minha família, pagar

minhas contas” (“W”).

Vários foram os ganhos simbólicos citados, mas um item foi bastante destacado nas

entrevistas: o sentimento de status em trabalhar no HUPAA e a projeção que isso proporciona

à carreira de alguns profissionais, em especial aos da área de saúde.

No que se refere às recompensas de caráter mais utilitário, alguns funcionários

expressaram insatisfação com o salário recebido, sendo que esse sentimento é ainda mais forte

122

entre aqueles que não são concursados e, portanto, não têm estabilidade no seu vínculo

empregatício com a organização. Além disso, encontraram-se também dentro de um mesmo

setor pessoas com as mesmas atribuições, com o mesmo tipo de vínculo empregatício,

recebendo salários diferenciados, sem critério objetivo que justifique tal situação.

Entre os agentes do nível intermediário, evidenciou-se desconforto quanto à concessão

(ou não) de gratificações pelo nível estratégico, visto que ela é feita caso-a-caso, sem clara

definição dos aspectos que são considerados para tal.

Para as punições, existem formalmente procedimentos administrativos dispostos em

documentos como o Regimento Jurídico Único dos Servidores Públicos, Consolidação das

Leis Trabalhistas (CLT) e regulamentos específicos das categorias profissionais. No entanto,

fatores subjetivos interferem na aplicação das punições com o mesmo rigor a todos. Assim

sendo, algumas categorias e profissionais têm sido vistos como “privilegiados”, “protegidos

da direção”, “intocáveis”, “aqueles que podem fazer o que quiser e não são punidos”. Essa

descrição é principalmente atribuída a alguns casos específicos: médicos, funcionários que

têm algum outro parente trabalhando na organização, docentes.

Corroborando o tópico que trata de normas, rotinas, regulamentos, percebe-se que no

HUPAA ainda é problemática a definição de quais regras existem, quais funcionam, a quem

se aplicam e quais punições são aplicadas. Justifica-se então por que as punições tendem a

incorporar elementos informais, subjetivos — seria uma forma de preencher os hiatos

deixados pelo não exercício da regulação formal.

Vê-se que no HUPAA as recompensas e as punições são utilizadas como mecanismo

de controle, mas também têm despertado em parte dos agentes organizacionais a percepção de

que algumas categorias e profissionais têm sido mais punidos ou mais bem recompensados

que outros.

123

Diante do exposto ao longo dessa subseção, dizer que no HUPAA a formalização é

mínima não corresponderia à realidade, afinal existem normas, rotinas e regulamentos, e os

agentes organizacionais não lançam mão de seu julgamento próprio o tempo todo em suas

atividades no Hospital. Como também, não se pode afirmar que a formalização seja máxima,

pois essas mesmas normas, rotinas e regulamentos não são seguidos sistematicamente e

rigorosamente como previsto.

Considerando que a formalização refere-se às variáveis que procuram controlar e

estruturar o comportamento dos indivíduos na organização (HALL, 2004), pode-se dizer que

o HUPAA não está rigidamente formalizado; há certa flexibilização. Isso ocorre em virtude

dos mecanismos formais de coordenação estarem enfraquecidos, abrindo espaço para que os

agentes organizacionais desse Hospital ajam com certo grau de liberdade.

Significa dizer, a formalização está presente no HUPAA; não se limita apenas aos

mecanismos formais de coordenação adotados por esse Hospital; e vem sendo flexibilizada

pelo componente instituinte trazido pelos agentes organizacionais.

4.2.1.4 Processos Organizacionais

4.2.1.4.1 Comunicação

No HUPAA, o processo de comunicação se dá por meio de documentos oficiais

(comunicação interna, ofícios, portarias) escritos, por contatos pessoais e por telefone. O uso

de e-mails ainda é tímido — apesar de o hospital já ter sua rede interna em funcionamento; há

também o informativo semanal e o serviço de som (destinado a anúncios pontuais).

Durante a coleta de dados esse processo foi descrito como “limitado”, “falho”,

“péssimo”, “quase inexistente”, “problema crônico”, entre outros, independente de qual meio

124

de comunicação esteja sendo utilizado. A seguir, apenas alguns relatos para ratificar essa

caracterização:

“Péssima, a comunicação é muito limitada [...]” (“X”).

“A maneira de se comunicar é uma doença crônica. Às vezes as pessoas

sabem e ficam para si e não levam a frente, e sabem que mesmo que estejam

num outro setor não deixa de ser uma única unidade” (“M”).

“Não existe uma integração e uma comunicação muito grande porque me

parece que existem muitos interesses separados e que algumas coisas

funcionam assim: não abre muito aqui, só interessa a gente” (“F”).

“A falta de comunicação é interpessoal e intersetorial” (“H”)

Chama atenção o fato de que a comunicação intersetorial se dá basicamente nas

situações em que há a necessidade de resolução de problemas, não sendo possível detectar um

fluxo contínuo ou canal estabelecido de comunicação:

“Só existe comunicação quando existe problema, quando existe problema

cada setor quer culpar o outro, mas não existe uma comunicação que devia

ser natural: um fluir de ir e vir das necessidades, isso não existe” (“Z”).

“Os setores se comunicam quando precisam, não há uma comunicação

contínua. Essa comunicação é mais freqüente nesses momentos e podem

acontecer outros momentos, mas a gente não tem o hábito de estar se

comunicando” (“Y”).

“Certos serviços são criados e a gente não tem conhecimento, e essa

comunicação não chega nos outros setores; é como se não houvesse

necessidade dos outros setores saberem o que está acontecendo com o

hospital de maneira geral, você fica desatualizado. Se você tiver

constantemente conversando com as pessoas no almoço ou coisa parecida,

você ainda sabe das coisas, senão você fica desatualizado das informações

aqui no hospital” (“S”).

A falta ou dificuldade de comunicação perpassa as várias esferas organizacionais:

intra-setorial, intersetorial; e entre os setores e a direção:

“Entre setores ainda não tem o fluxo que deveria ter, as informações ainda

ficam muito presas aos setores; e para o trabalho acontecer como deve, a

maior das informações precisam ser repassadas. Então isso impede e implica

muito no desenvolvimento das atividades, conseqüentemente no trabalho e

no desenvolvimento do hospital. Entre setores e direção, há também a

mesma dificuldade em termos de repasse de informações [....]” (“N”).

“Existem várias comunicações entre a direção para depois serem repassadas

pelos setores; eu acho que é um dos problemas que hoje em dia está

complicado. Chega às vezes o Diretor Geral e diz uma coisa, e o Diretor

Administrativo diz outra, então isso complica bastante” (“J”).

125

“A comunicação aqui para mim sempre foi deficiente, sempre foi ruim,

poucos setores conseguem se comunicar bem, inclusive internamente a gente

se comunica mal” (“L”).

De todas as fontes de dados, surgiram evidências de problemas no processo de

comunicação vertical; sendo que especialmente entre os níveis estratégico e intermediário esta

limitação parece estar mais acentuada. Entre as diretorias parece haver maior facilidade de

comunicação, com a realização freqüente de reuniões entre si e um fluxo melhor estabelecido

de documentos.

Nas entrevistas, unanimemente, o processo de comunicação é reconhecido como um

aspecto a ser melhorado na organização, entretanto as pessoas e os setores não tomam para si

essa responsabilidade; há sempre o “outro setor” ou “a outra pessoa” que é o (a) culpado (a).

Encontrou-se grande número de CI´s (comunicação interna) e ofícios enviados às

diretorias, alguns deles advindos de setores diferentes, tratando do mesmo assunto, cada um a

partir de sua ótica e sempre apontando um possível setor responsável pelo problema ocorrido.

De forma geral, as partes envolvidas parecem apresentar dificuldade de se comunicarem entre

si e desperdiçam tempo e esforço resolvendo problemas que poderiam ser sanados em seus

próprios setores/serviços.

A dificuldade de comunicação e a transferência de responsabilidades mostraram-se

como esferas imbricadas e que podem ser percebidas como possíveis causas das limitações

enfrentadas por várias áreas para execução de seus trabalhos. Corroborando essa descrição,

tem-se o relato abaixo, retirado de um documento formal dessa organização, mostrando que

tal situação já fora anteriormente percebida:

Vários são os problemas que a atual estrutura apresenta [...], a seguir lista-se

um apanhado geral destes problemas tais como: [...] f) acentuada

fragmentação entre as unidades/serviços; g) baixo grau de comunicação

interna; h) cultura de transferência de responsabilidade [...]. (Fonte:

Proposta de Revisão da Estrutura Organizacional do HUPAA, p. 24, 2006b.

Grifo no original).

Embora haja dificuldade de comunicação (formal), os agentes também relataram que

126

costumam conversar informalmente com seus pares, em busca de soluções para questões

intersetoriais, quer seja por telefone ou “pelos corredores do hospital”. De outra forma, por

trás da formalização do processo de comunicação no HUPAA, há a presença de elementos

informais que fazem com que esse processo aconteça, ainda que de forma ineficiente.

Sendo o HUPAA é uma organização com considerável grau de complexidade —

horizontal e vertical, e que lida com situações que não são de fácil rotinização, parece que

essa característica gera e/ou potencializa problemas e limitações no processo de comunicação,

o qual mescla aspectos de caráter formal e informal, é sem compartilhamento e com o repasse

de informações centralizado por algumas pessoas e setores.

4.2.1.4.2 Processo de Mudança

A trajetória histórica do HUPAA (seção 4.1) revela que essa organização mudou em

vários aspectos nestes 33 anos de funcionamento: sua estrutura física foi ampliada,

modificada, melhorada; vários novos setores/serviços foram criados; houve investimento em

equipamentos; o quadro de pessoal modificou-se e também cresceu; a importância e a

credibilidade do hospital perante a sociedade alagoana foram consolidadas. Diante disso, é

uma questão chave entender de que forma o processo de mudança acontece nessa organização

hospitalar.

Em geral, as mudanças no HUPAA parecem ocorrer sem planejamento prévio, sem

explicação clara aos funcionários sobre sua importância, sobre o prazo para implantá-las,

sobre suas conseqüências na organização. Existem exemplos de novos setores e novas rotinas

que foram implantados dessa forma, mas ainda não conseguem funcionar ou não trazem o

retorno esperado; e outras situações em que chefias de serviços foram apenas comunicadas

sobre mudanças repentinas a serem implantadas em suas áreas.

127

A dessincronia entre planejamento e mudança foi a principal causa referida pelos

entrevistados para a falta de adesão do corpo funcional a novos processos organizacionais.

Essa resistência é evidente em todos os relatos dos entrevistados, independente de suas

categorias ou níveis na hierarquia. Contudo, dois grupos foram citados como os que mais

fortemente reagem a mudanças: os médicos e a enfermagem. Os primeiros são

tradicionalmente reconhecidos nessa organização por sua histórica resistência, respaldada pela

autonomia de sua categoria profissional, a qual tem como base sua expertise; enquanto a

enfermagem tem apresentado dificuldades em reavaliar processos de trabalho e/ou adotar

projetos sugeridos por outras áreas.

Esse quadro parece encontrar reforço nos fragmentados processos de comunicação e

de integração da organização, os quais dificultam que as mudanças sejam entendidas

claramente, ou pelo menos recebidas uniformemente pelos setores envolvidos, o que alimenta

as queixas dos agentes organizacionais de que mudanças importantes são comunicadas

superficialmente ou sequer são partilhadas.

Um aspecto que merece atenção é a maneira como os agentes reagem às mudanças na

organização. A seguir, algumas considerações a esse respeito:

o alguns agentes, independente de sua posição hierárquica, admitem que a mudança

é necessária à evolução do hospital, entretanto assumem também não se sentir confortáveis

frente a elas; relatam medo e instabilidade, e de forma geral reagem com resistência até o

momento em que passam a entendê-las ou aceitá-las;

o foram freqüentes relatos de sentimentos de exclusão pela forma como as mudanças

são planejadas ou executadas;

o há um grupo de agentes, principalmente do nível intermediário, que já adota uma

postura crítica de questionamento, observação e busca das razões para as mudanças — já não

se entusiasma quando as coisas mudam sem aparente necessidade;

128

o foi comum encontrar agentes do nível operacional que dizem preferir acatar as

mudanças e se resignar, procurando se adaptar a elas para evitar problemas com a direção e

atritos com os colegas;

o os agentes entrevistados pertencentes ao nível estratégico demonstraram ter uma

visão mais clara da necessidade das mudanças; entretanto insistem na tendência de impor as

mudanças aos vários serviços/setores sem prepará-los para tal;

o durante as entrevistas, emergiram relatos que descrevem as pessoas que trabalham

há mais tempo na organização como sendo acomodadas, apegadas ao passado, avessas a

mudanças;

o em contato com o SRH e através de visitas a vários setores, apurou-se que uma

boa parte dos profissionais de saúde do HUPAA desenvolve atividades laborais em outras

organização de saúde (deixando de cumprir a carga horária devida no HUPAA). Assim,

mudanças que signifiquem alterações em seus horários de trabalho, ou que estejam associadas

a alterações em processos de trabalho, enfrentam uma forte resistência desse grupo de

funcionários;

o alguns agentes entrevistados acreditam que as mudanças que envolvem

recompensas pecuniárias são vistas como mais fáceis de serem implantadas.

Essas considerações levam à compreensão de um dos fatores limitantes dos processos

de mudanças: de um lado há agentes estratégicos cujas ações estão mais voltadas ao futuro do

hospital; de outro, há os agentes operacionais e intermediários que acolhem o futuro, mas

executam suas ações baseados em suas experiências do passado e do presente.

Por fim, percebeu-se que os comportamentos de resistência e de resignação dos

agentes frente às mudanças encontram reforço na forma centralizada como as decisões são

tomadas, nas falhas de comunicação entre setores, na pouca integração entre as aéreas do

hospital, entre outros. Seria a inter-relação entre o agente e a estrutura que o Modelo de Alves

129

(2003) percebe como existente.

4.2.1.4.3 Articulação Intersetorial

De forma geral, agrupando-se os setores em área-fim e área-meio do hospital, todas as

fontes de dados mostraram o distanciamento e a falta de interação entre essas áreas.

Similarmente ao processo de comunicação, a articulação intersetorial se dá em momentos

pontuais, sendo voltada à resolução de problemas ou à necessidade a ser sanada.

Observou-se que as reuniões intersetoriais ou entre setores e diretoria não têm

conseguido disseminar a integração entre equipes, pois em geral são encontros para tratar de

questões específicas e pouco estimulam a continuidade do trabalho entre setores, categorias,

profissionais.

Evidenciou-se o quão fraca encontra-se a ligação entre essas duas grandes áreas, em

especial pela forma como esses dois grupos se tratam mutuamente: “eles” e “a gente”,

parecendo ser dois grupos distintos que assumem posturas defensivas, reforçando ainda mais

a percepção de que parece existir “o hospital 1, o hospital 2”. Várias foram as queixas de que

a área-meio (em especial os setores administrativos) só lidam com papéis, e que por isso não

têm a compreensão do que acontece na “ponta”, do que é “realmente tratar do paciente”.

As áreas, tanto a meio quanto a fim, sinalizam preocuparem-se muito mais com seu

resultado setorial do que com o alcance dos objetivos organizacionais de forma mais ampla.

Essa dicotomia entre elas duas constitui uma peça-chave para se compreender os vários

conflitos que se formam no interior desse hospital. Alguns relatos podem ilustrar tal

descrição:

“Não sei se há esta articulação, a não ser aquilo que é obrigatório. É

130

praticamente nulo, cada um quer fazer o seu e às vezes faz do jeito que quer,

mas aí quando incomoda o outro, eu vou me queixar a alguém” (“O”)

“A gente não tem essa proximidade com quem está lá na ponta, na verdade

às vezes a gente nem sabe o que está acontecendo lá” (“V”).

“[...] cada setor briga pelo seu serviço” (“E”).

“Gestão, ensino e assistência é mais complicado. A gestão do hospital é

voltada para o ensino e para a assistência, mas nem sempre essas duas pontas

se aproximam da gestão” (“N”).

“São núcleos, vários hospitais dentro de um. Meu setor é privilegiado porque

a gente trata com o paciente direto e contato direto com o administrativo.

Então a gente pode entender a visão da parte administrativa e da parte do

paciente. Mas não sei se no lugar deles, se a gente teria o entendimento que a

gente tem” (“D”).

“Tem muitas pessoas envolvidas com o seu fazer e não envolvida numa

visão global do que é isso aqui. Então se o meu anda bem, acabou-se e não é

assim. O seu serviço pode estar bem, mas o serviço se chama hospital

universitário” (“H”).

“Eles não sabem como as coisas acontecem aqui” (“W”).

“[...] é preciso que a área-fim perceba a importância que ela tem no processo

pelo menos ao nível das informações que ela dá, porque já que ela está com

contato direto com o cliente, ela está na ponta, ela tem muita coisa pra

colaborar; ela precisa saber disso, que ela é importante, que traz essas

informações” (“Y”).

Dito de outra forma, considerando que os vários setores do HUPAA estão voltados a

produzirem serviços, envolvendo variados tipos de trabalhadores ou uma equipe, preocupados

com o cuidado ao paciente, com o ensino e com a pesquisa, evidenciou-se que essas

“unidades de produção” não estão coordenadas entre si. Poucos setores, como o Serviço de

Arquivo Médico e Estatística (SAME), o Ambulatório, o Laboratório, a Radiologia, o Setor

de Recursos Humanos e a Direção de Enfermagem ainda conseguem alcançar amplitude

devido às atividades que desempenham, mantendo uma interação mais fortalecida; contudo,

ficou evidente que essa situação não se estende a todos os setores do hospital.

Ademais, conforme dados coletados, constatou-se também que os serviços de uma

mesma área (meio e/ou fim) interagem mais entre si do que com aqueles de outra, mas ainda

assim também demonstram dificuldade para constituir elos.

Também foi percebido que os setores recorrem primeiramente à direção responsável,

131

mesmo quando poderiam interagir uns com outros. Sobre a articulação setores/diretorias, essa

segue o padrão descrito anteriormente: voltando-se à resolução de questões, sem manutenção

de um fluxo contínuo.

Chama a atenção o fato de os vários agentes entrevistados dos níveis operacional e

estratégico perceberem as chefias intermediárias como os principais responsáveis em

promover (ou não) tal articulação, verbalizando inclusive que a falta de algumas competências

e habilidades das gerências podem estar influenciando negativamente tal processo.

No tocante às diretorias, a articulação acontece mais facilmente, com mais freqüência

e mais agilidade; ainda que divergências de posicionamento ou conflitos por vezes ocorram,

internamente esse nível organizacional parece ter um fluxo já constituído de interação.

As entrevistas mostraram também a falta de interação chega ao ponto de que alguns

setores desconhecem as atividades uns dos outros, e outros que não sabem da importância de

suas ações para os demais setores do hospital.

Por fim, evidenciou-se a compreensão de que essa falta de articulação, acentuada pela

falta de comunicação e entrosamento, tem levado à perda de tempo e de recursos e ao

desgaste das pessoas da organização, além do impacto negativo que traz à resolutividade dos

processos e ao atendimento ao paciente.

4.2.2 Ambiente externo e relacionamentos interorganizacionais

Esta seção traz a caracterização do ambiente externo ao HUPAA a partir de dimensões

definidas por Hall (2004): condições legais, condições demográficas. Além disso, serão

identificadas algumas das organizações e instituições com as quais o hospital mantém

relacionamento.

O HUPAA está submetido a várias políticas oriundas de instituições externas e que

132

são determinantes no desenvolvimento de suas atividades. No âmbito da assistência, o

Hospital vinculado ao Ministério da Saúde, visto que integra o Sistema Único de Saúde como

referência para a região metropolitana de Maceió e representa uma estrutura de saúde de

atendimento ao VII Distrito Sanitário de Maceió na capital alagoana.

Outras formas de vinculação do HUPAA ao Ministério da Saúde (MS) são o projeto

Piloto Hospital Sentinela/ANVISA e a participação no Pólo de Educação Permanente em

Saúde e no programa Expande.

O HUPAA recebe também pacientes vindos de municípios vizinhos de Maceió e até

de outros Estados, por meio de contatos com as respectivas Secretarias Municipais de Saúde.

Em sua vertente de ensino e pesquisa, o HUPAA reporta-se ao Ministério da Educação

(MEC). Atualmente, também é um dos participantes do Programa de Reestruturação dos

Hospitais de Ensino, instituído pelos Ministérios da Educação e da Saúde. As ações

estratégicas desse Programa definem as principais condições legais e políticas às quais o

HUPAA está submetido.

O relacionamento do HUPAA com os Ministérios da Saúde (MS) e da Educação tem

repercussões que podem ser também sentidas na parte financeira do hospital. Cerca de 50-

60% do valor total da folha de pessoal do hospital (pagamento de servidores e residentes

concursados) é pago pelo MS. São repassados para o HUPAA recursos através do Programa

Interministerial de Manutenção e Reforço dos Hospitais Universitários Federais.

O HUPAA presta serviço ao SUS do Estado, por meio da contratualização feita com a

Secretaria Municipal de Saúde, através do Sistema Único de Saúde — SUS, já comentada em

seções anteriores.

Há também relacionamento do HUPAA junto ao Ministério da Ciência e Tecnologia

por meio de vários projetos.

133

Em sua relação com a Universidade Federal de Alagoas, o HUPAA tem assento no

Comitê de Bioética e Ética em Pesquisa; o Setor de Recursos Humanos do HUPAA mantém

parceria em várias ações com a Pró-reitoria de Administração e Recursos Humanos da

Universidade; além disso, participa das reuniões da Comissão Interna de Educação

Permanente para o SUS de Alagoas/UFAL (CIEPS/UFAL). De forma mais ampla, o HUPAA

encontra-se subordinado ao ordenamento jurídico da UFAL, é parte dela; o que significa dizer

que a Universidade não faz parte do ambiente externo ao hospital.

A interface do HUPAA com a sociedade se dá através de projetos como: Projeto

Filhos da Fome, Projeto Mutante, Projeto Gerartes, Projeto Materno Infanto-Juvenil. O

hospital também presta serviços à comunidade indígena do Estado. A importância desse

hospital para a comunidade alagoana pode ser evidenciada em dados como os que se seguem:

“O fechamento do hospital teria impactos negativos. Porque deixaria de ser

base para o ensino de pelo menos sete cursos de graduação, para cerca de 50

pesquisas que utilizam o HU como objeto de estudo, para outros tantos

projetos de extensão que têm como suporte a estrutura do HU, deixaria de

atender centenas de pessoas que têm aqui como referência para o seu

atendimento médico-hospitalar, outras tantas que tiram daqui o sustento de

suas famílias” (“L”).

“Greve pára HU e pode provocar caos” (ASSUMPÇÃO, 2005).

Apesar de ter sua origem vinculada à Faculdade de Medicina da Universidade Federal

de Alagoas, o HUPAA mantém convênios com outras instituições de ensino do Estado de

Alagoas para realização de atividades de formação.

Ademais, desde 2001 o HUPAA participa junto à Secretaria de Finanças do Estado de

Alagoas do Programa de Arrecadação Fiscal Cidadão Nota 10, no qual o Hospital concorre ao

prêmio com mais os dezesseis hospitais em todo o Estado.

Há também alguns aspectos da dinâmica interna do hospital que sofrem influência de

leis e regulamentações definidas pelo Ministério Público de Alagoas, Tribunal de Contas da

União, Sindicatos, Conselho Tutelar, Associações e Conselhos de classe. Sendo um hospital

134

de relevância em Alagoas, é intenso também o contato do HUPAA com os princípios veículos

de comunicação do Estado — jornais e televisão.

O hospital possui uma carteira de fornecedores nas áreas de medicamentos,

gasoterapia, materiais médico-cirúrgicos, material de consumo em geral, biomédica, material

permanente, entre outros. A figura 9(4) procura ilustrar a relação do HUPAA com seu

ambiente externo, destacando as principais forças que o compõem:

O ambiente externo em que o HUPAA se insere apresenta complexidade,

dinamicidade, previsibilidade e ausência de competitividade. Em seu relacionamento com

outros órgãos públicos como, por exemplo, o MS e o MEC, há a definição prévia do papel do

HU para esses dois Ministérios, de forma a ajustar possíveis diferenças ou incompatibilidades.

Ministério

da Saúde

Secretaria

Municipal de

Saúde de Maceió

Sindicatos,

Associações e

Conselhos de

classes

Ministério da

Ciência e

Tecnologia

Governo do

Estado de AL

Instituições

de Ensino do

Estado

MEC

Fornecedores

Comunidade

(pacientes,

associações de

moradores,

igrejas)

Mídia

Figura....: o HUPAA e as principais forças que compõem o ambiente externo ao hospital

Figura 9(4):

O HUPAA e seu ambiente externo (Fonte: Elaborado pela autora).

135

Trata-se de relações cooperativas monitoradas e formalizadas, em que são compartilhados

serviços, recursos, informações, com ascendência sobre a dinâmica interna do HUPAA.

4.2.3 Caracterização do agente organizacional e relacionamentos

internos

Refere-se à combinação de elementos caracterizadores do agente multidimensional-

reflexivo — AMR: caráter do agente, abordagem do tempo, atuação dos agentes, sucessão dos

dirigentes, disponibilidade para mudanças, relações internas, quadro de pessoal (ALVAES,

2003).

Para fins desta pesquisa, considera-se que agente organizacional pode ser qualquer

indivíduo que faça parte do quadro de pessoal do HUPAA, uma vez que, segundo o OMR, o

agente pode estar em qualquer posição da organização.

4.2.3.1 Orientação que determina ações do agente

É razoável admitir que as pessoas que trabalham no HUPAA têm suas ações

orientadas pelas mais diversas razões. Entretanto, alguns fatores insistentemente sugiram nas

entrevistas como as principais indicações que pautam os indivíduos para o desenvolvimento

de suas atividades no hospital: sentimentos afetivos, motivos racionais e história de vida.

Seguem alguns depoimentos que podem representar essa percepção:

“Eu me sinto gente aqui. Por incrível que pareça, fora a igreja, o lugar que

eu me sinto bem é aqui, eu me sinto útil. Então é esse sentimento que me faz

agir aqui” (“T”).

“Aqui trabalharam meu pai e minha mãe então ele faz parte da minha vida,

136

eu freqüento o hospital desde 1979; eu tenho um apego muito grande a esse

hospital, eu procuro fazer o melhor aqui [...]” (“S”).

“Primeiro é a profissão, eu faço aquilo que gosto. Além de gostar muito do

hospital: ele foi meu primeiro emprego” (“X”).

“A sobrevivência é necessária, não adianta dizer que trabalho porque gosto.

Eu não sou milionário para dizer que eu não tenho nada para fazer; eu

trabalho porque preciso sobreviver e sustentar minha família. Só que eu

gosto do que gosto, eu me identifico com o que faço e eu não sei fazer outra

coisa; a minha profissão é esta e eu gosto disso” (“W”).

“Eu tenho essa grande paixão pelo hospital, pela docência. Eu sou

apaixonada pela docência, acho a coisa mais linda do mundo, adoro, vibro”

(“A”).

“Eu adoro meus colegas de trabalho, eu me sinto útil na equipe” (“I”).

“Primeiro, é um hospital de ensino e isso é um estímulo a você aprender;

segundo, aqui é um local onde você tem patologias que se vê pouco em

outros ambientes de trabalho. E terceiro porque eu sou funcionário público, e

tenho um salário a receber” (“O”).

Não há como assegurar que a posição hierárquica ou categoria profissional

necessariamente definam ou interfiram no que orienta o agente para ação, uma vez que

encontramos indivíduos de um mesmo grupo profissional e nível hierárquico com orientações

distintas. Numa mesma categoria, há profissionais que descrevem sua orientação principal

como sendo de caráter puramente utilitário — estão na organização para receber o salário que

lhes é devido —, enquanto outros se orientam pelo sentimento de apego à história do hospital.

Outras situações são vivenciadas e foram citadas pelos agentes entrevistados como

aquelas que afetam negativamente suas ações na organização. Uma delas é a diferenciação na

remuneração e nos benefícios entre os concursados e os prestadores de serviço e celetistas.

Tal situação tem gerado insatisfação e desânimo nessa parcela do corpo funcional — não

concursados —, e desconforto na relação interna de algumas categorias profissionais.

Outra seria as condições de trabalho insatisfatórias — incluindo instalações físicas,

equipamentos, centralização do processo de tomada de decisão e comunicação falha entre

setores, falta de comprometimento de grande parte do corpo funcional para com a organização

137

e com o usuário.

Segundo alguns agentes organizacionais, a política de Recursos Humanos da

organização ainda não vem atendendo às suas expectativas: a oferta de treinamento ainda é

limitada, a progressão na carreira e a valorização do profissional não são estimuladas.

Pelas considerações aqui expostas, percebeu-se que a natureza dos fatores que

orientam os agentes entrevistados para a ação demanda recompensas que podem ser de caráter

normativo, subjetivo e utilitário; sendo que os dois primeiros tipos de recompensa parecem ter

mais ascensão sobre o segundo. Vê-se então os agentes organizacionais do HUPAA corrobora

Alves (2003) segundo o qual, o AMR é um indivíduo que age racionalmente em relação a

fins, mas também orientado pela tradição e movido por sentimentos afetivos.

4.2.3.2 Dimensão do tempo e as ações do agente

Conforme dito anteriormente, o HUPPA avançou durante os 33 anos de

funcionamento — notadamente em sua estrutura física, contingente de funcionários,

tecnologia, número de consultas, cirurgia e especialidades atendidas, receita financeira, entre

outros. Além disso, alcançou posição de destaque no sistema de saúde em nível local e

regional. Contudo, alguns aspectos nos levam a crer que parte dos agentes dessa organização

não acompanha essa perspectiva de evolução adotada pela organização.

Percebeu-se certo sentimento de saudosismo em um grupo de membros da

organização: muito se falou de um tempo em que o hospital era pequeno, havia poucos

profissionais, todos se conheciam, a estrutura física do hospital era apenas “um esqueleto”, as

condições de trabalho eram limitadas e não eram oferecidos à comunidade tantos serviços e

tratamentos. Esse grupo de agentes organizacionais demonstra apego ao passado e às

experiências vividas em sua trajetória na organização, e mesmo quando verbalizam a

138

participação na evolução do hospital, não deixam de evidenciar a perda de um passado vivido

na organização e que não volta mais.

Essa parcela de pessoas é vista por outros agentes como “os antigos”, “os que estão

acomodados”, “os que não procuram se adaptar às mudanças e avanços do hospital”, “os

decanos”, “aqueles que sempre querem fazer as coisas da mesma forma que antigamente”,

“pessoas que tem a mesma mentalidade de quando chegaram aqui”.

Entretanto, ao aprofundar-se a pesquisa sobre essa situação, evidenciou-se que, mesmo

dentre aqueles que não se sentem incluídos nesse grupo dos “antigos”, há queixas de que o

hospital vem evoluindo mais rápido que o ritmo, os hábitos e a mentalidade das pessoas.

Segundo a grande maioria os agentes organizacionais entrevistados, quando novos

processos internos se apresentam ou novas tendências são demandadas pelo ambiente externo,

sua reação inicial é reportar-se às experiências vividas ou à realidade que estão vivendo,

assumindo postura de resistência até que se esclareça o porquê e a necessidade de inovação.

Somente nas entrevistas dos agentes do nível estratégico foi percebido que o

desenvolvimento de suas ações tem o foco voltado ao futuro da organização, embora não

desconsiderem as experiências já vividas na organização. Segundo esses agentes

organizacionais, o HUPAA tem aspectos de seu passado que devem ser conservados e se

possível mantidos; mas também há necessidade de avançar na direção do aperfeiçoamento de

alguns processos organizacionais.

Vale dizer, percebeu-se que o HUPAA caminha em direção ao futuro com mudanças e

avanços, mas também traz em si costumes e práticas tradicionais acumulados em seus 33 anos

de história.

4.2.3.3 Representação do agente conforme posição na estrutura da

139

organização

Os agentes de nível estratégico são escolhidos pelo Diretor Geral do HUPAA. Cada

Diretor planeja, coordena, acompanha e avalia o desempenho dos serviços prestados pelas

áreas sob sua responsabilidade.

Cabe ao Diretor de Ensino planejar e acompanhar as atividades de ensino, pesquisa e

extensão no HUPAA; ao Diretor Técnico cabe preocupar-se com a assistência e apoio ao

diagnóstico e à terapia; ao Diretor de Enfermagem cabe coordenar as ações e cuidados

prestados pelo corpo de Enfermagem do HUPAA; o Diretor Administrativo encarrega-se de

supervisionar, promover e potencializar ações voltadas à área de gestão e também ao controle

financeiro e orçamentário do HUPAA.

Contudo, há uma área de ações comuns partilhadas por esses agentes: a preocupação

em cumprir a missão do hospital e da Universidade e atingir os objetivos institucionais

propostos; a elaboração e implementação de regulamentos, planos e programas

interdisciplinares; o zelo pelo patrimônio do HUPAA; a indicação de gerentes, membros e

gerentes das unidades administrativas, técnicas ou assistenciais sob sua coordenação.

Em suma, os diretores do HUPAA desenvolvem ações de caráter estratégico,

demonstram certa liberdade para agir, e são também os responsáveis por estabelecer diretrizes

e coordenar os recursos de acordo com os objetivos organizacionais estabelecidos, e conforme

a análise de fatores externos e internos da organização.

Os gerentes/chefias de área correspondem aos agentes no nível intermediário e são

escolhidos para essa posição pelo Diretor Geral ou pela Diretoria responsável por sua área.

Essa escolha nem sempre é feita com base em critérios técnicos; assim, não raro encontram-se

agentes intermediários sem o devido preparo técnico para o exercício do cargo ou função que

estão desempenhando.

Em geral, as chefias autodefinem suas atividades como sendo de gerenciamento e

140

supervisão de área, sempre tentando assegurar o cumprimento das definições e determinações

do nível estratégico e aproximando-se do perfil do burocrata. Entretanto, em vários setores

encontram-se agentes intermediários com características também de agente operacional;

seriam aqueles que, além de coordenar o setor ou serviço, também executam tarefas

operacionais.

No nível operacional, dentre os agentes organizacionais investigados, em especial os

da área-meio, demonstraram certa passividade frente a seu cotidiano, acatando as orientações

dos níveis hierárquicos superiores sem questionamento; sua visão acerca dos processos

organizacionais é limitada, visto que se centram principalmente na execução de suas tarefas e

no seu cotidiano intra-setorial. Já os agentes organizacionais da área-fim, também cumprem

suas tarefas, mas demonstram certa liberdade de ação tendo em vista que realizam atividades

sob as quais detém alguma autonomia devido à expertise que possuem.

Percebeu-se que tanto os agentes organizacionais do nível operacional das áreas meio

quanto os da área fim aproximam-se do perfil previsto no OMR, a saber: atuação mais voltada

a um determinado segmento de atividade; perspectiva específica e limitada ao grupo

ocupacional ao qual pertence; mais sujeito a controles e mais submisso a regras e

regulamentos, mas sob certas circunstâncias especiais, ele pode ter iniciativas de grande

relevância para a organização.

4.2.3.4 Sucessão dos dirigentes

O Diretor Geral, agente principal, é designado pelo Reitor da UFAL, podendo ser da

área da saúde (não haja nenhuma obrigatoriedade formal de ser médico) ou não, escolhido

dentre os servidores do quadro da Universidade e sendo seu nome submetido para consulta

aos técnico-administrativos, docentes e estudantes do HUPAA. Ele permanece dois anos no

cargo, podendo ser reconduzido pelo Reitor.

141

Apesar de tais pré-requisitos para a escolha do diretor principal do HU, nas entrevistas

quase todos os agentes organizacionais referiram a motivos subjetivos quando da escolha

entre os candidatos ao cargo de dirigente principal do HUPAA. Alguns desses motivos foram:

a trajetória profissional do indivíduo no Hospital, empatia com os funcionários,

comprometimento com a organização.

Seguindo a tradição, o atual diretor geral do HUPAA é um médico concursado que

iniciou sua trajetória profissional na organização em cargo técnico e percorreu uma trajetória

até chegar ao cargo máximo no nível estratégico do hospital. Foi eleito com 86% dos votos

válidos, numa eleição em que foi candidato único. Mesmo com tal perfil, não se pode afirmar

que se trata de um líder carismático ou de um agente organizacional transformador, conquanto

o mesmo participou das duas diretorias anteriores à sua e suas ações (até a conclusão da

pesquisa) não se mostraram estar voltadas a romper com o status quo.

Os demais membros da Diretoria são indicados pelo Diretor Geral do HUPAA e seus

nomes, submetidos para aprovação pelo Reitor; com exceção da Diretoria de Enfermagem que

é escolhida pelo corpo de funcionários, docentes e estudantes dessa área. Para o cargo de

Diretor Técnico há a exigência de o mesmo ser um médico com inscrição no Conselho

Regional de Medicina em Alagoas (CREMAL); e para a Diretoria de Ensino, o cargo deverá

ser ocupado preferencialmente por um docente do curso de Medicina.

As chefias e gerências de serviços são indicadas pelo Diretor responsável e submetidas

à aprovação do Diretor Geral. Trata-se de cargos de confiança e não é exigida capacitação

técnica formal para ocupá-los: na escolha, é considerado a experiência ou o tempo de serviço

no hospital ou, ainda, a proximidade com os diretores. Em outras palavras, os agentes

organizacionais do nível intermediário do HUPAA são escolhidos com base em critérios

subjetivos, não formalizados.

142

4.2.3.5 Quadro de pessoal

Os funcionários do HUPAA podem ser categorizados em dois grupos principais,

considerando-se a atividade a que preferencialmente estão voltados: os docentes (ensino e

pesquisa) e os técnico-administrativos (assistência e gestão administrativa do hospital). Nos

dois grupos, encontramos pessoas que ingressaram na organização por meio de concurso

público; mas somente no segundo há celetistas, prestadores de serviços, bolsistas. A figura

10(4), abaixo, traz uma representação dessa categorização:

No total, o quadro de pessoal do HUPAA tem aproximadamente 1.450 pessoas,

incluídos essas duas categorias principais e os residentes, doutorandos, voluntários,

estagiários e pessoas cedidas de outros órgãos ao HUPAA, distribuídos conforme mostra a

figura 11(4):

Forma de

vínculo

Forma de

vínculo

TÉCNIC

OS-

ADMINISTRATIVOS

DOCENTES

Figura 10(4):

Categorização do agente conforme área de ação e vínculo empregatício (Fonte:

Elaborado pela autora).

Concurso público

Concurso Público, CLT,

Prestaçã

de serviço, Outros.

Quadro de

Pessoal do

HUPAA

143

20%

53%

Prestadores de Serviço

Técnico-Administrativo

Fundepes

Estagiários

Doutorandos

Residentes

Outros

Docentes

Bolsistas

Técnico-Administrativo

concursado

O quadro de pessoal do HUPAA é composto de indivíduos com qualificações para

tarefas específicas, e outros com qualificação para a realização de múltiplas atividades —

agrupados todos em aproximadamente quarenta e cinco cargos, subdivididos em três níveis:

superior (NS), intermediário (NI) e apoio (NA). A seguir, demonstrativo do quadro de pessoal

por cargos:

100

200

300

400

500

600

700

800

900

NA NI NS

Figura

11(4

): Caracterização do quadro de pessoal do HUPAA conforme vínculo

empregatício (Fonte: HUPAA, 2006c).

Figura 12(4): Caracterização do quadro de pessoal conforme cargo (Fonte: HUPAA, 2006d).

144

O recrutamento capta pessoas no ambiente externo à organização (via concurso

público ou outras formas), mas também acata indicações por parte do nível estratégico da

organização ou de funcionários. Esclarecendo-se: o processo de seleção via concurso público

é baseado somente em critérios objetivos, enquanto aqueles realizados pelo SRH/HUPAA

norteiam-se por um misto de aspectos objetivos (capacitação técnica) e subjetivos

(indicações).

Ademais, o hospital disponibiliza uma estrutura básica para realização de estágio em

diversas áreas: Administração, Enfermagem, Nutrição, Direito, Medicina, Jornalismo,

Contabilidade, Economia, Psicologia, Secretariado, Patologia Clínica — contando com

estagiários nos diversos setores do hospital.

O fato de existir uma variedade de profissionais com diferentes vínculos empregatícios

faz com que se encontrem colegas de setor com a mesma função, as mesmas atribuições e o

mesmo tempo de serviço; no entanto, um recebendo um melhor salário do que o outro, ou

com direitos trabalhistas e cargas horárias diferenciadas. Não chega a ser uma segregação na

organização, mas há uma diferenciação na forma como os funcionários se tratam e são

categorizados. O convívio dessas diferentes formas de contrato tem gerado tensões,

produzindo uma hierarquia entre os estáveis e os demais, constituindo-se num fator que inibe

a cooperação, integração e participação.

Com relação ao pessoal do “quadro”, este é visto como um grupo que goza de

privilégios, se comparado aos demais quanto à sua carga horária, direitos, cumprimento de

deveres, salário, benefícios. Uma vez que o sistema de recompensas e punições adota critérios

também subjetivos, é possível que essa percepção não seja de todo equivocada, conforme se

observou durante a coleta de dados.

145

Também a carga horária de trabalho dos funcionários do HUPAA varia de acordo com

o tipo de vínculo com a organização, a categoria profissional, o regime de trabalho

(plantonista ou não), a legislação trabalhista e a função ocupada. No entanto, é comum à

grande parte dos profissionais, conforme se verificou em visitas aos setores, o não

cumprimento integral da carga horária. Tal situação, ainda que não seja formalmente

oficializada, é (informalmente) reconhecida pelas diretorias do hospital. Novamente têm-se

aspectos informais flexibilizando processos definidos formalmente.

No que se refere à avaliação de desempenho, ela é aplicada somente aos servidores

públicos, sendo realizada por meio de instrumento formal, definido pela Coordenação de

Desenvolvimento de Recursos Humanos (CDRH)/UFAL.

4.2.3.6 Relacionamento no local de trabalho

De forma geral, as pessoas entrevistadas assim se referem aos seus relacionamentos no

ambiente de trabalho: “muito bom”; “há a colaboração entre as pessoas, a convivência é

tranqüila”; “sei que não consigo agradar a todos, mas o relacionamento é bom”. Para muitos,

o relacionamento com colegas de trabalho é o que estimula e dá suporte para o exercício de

suas atividades no hospital. É perceptível que as tarefas a serem realizadas pelo grupo

mostram-se como sendo o elo desses relacionamentos.

Por contraponto, há também relatos dando conta de que esses relacionamentos não são

tão estáveis quanto parecem: existem atritos, altos e baixos, desavenças entre colegas de

profissão, falta de respeito às idéias e opiniões, desgaste natural por conta da convivência

diária, conflitos causados pela visão diferente que as pessoas têm sobre seu papel no hospital.

Com relação aos agentes intermediários entrevistados, percebeu-se especialmente que, além

desses problemas, eles enfrentam outro em decorrência de sua posição na estrutura: ao

146

gerenciar uma área, estão mais predispostos a se expor e a se indispor com colegas e

subordinados.

Durante a observação participante, emergiram alguns aspectos não verbalizados nas

entrevistas, mas relevantes para a caracterização dos relacionamentos no ambiente de

trabalho:

no evento “aniversariantes do mês”, organizado pelo SRH com o intuito de

propiciar momentos de integração e de descontração e a valorização de cada servidor,

celebrando a passagem de seu aniversário, as pessoas conversaram pouco entre si. Poucos se

aproximaram uns dos outros e interagiram. Ao terminar de se servir, a maioria simplesmente

deixou o local do evento;

nas reuniões de chefias, os momentos de aproximação e interação se dão entre

pequenos grupos, já acostumados entre si;

nas reuniões científicas, realizadas entre grupos de profissionais (tanto técnicos

quanto docentes), há a interação ou troca de experiências, entretanto não se deixou de

perceber também a presença de competição e vaidade nos grupos;

em geral, os momentos de relacionamento no ambiente de trabalho se dão em

reuniões intra-setoriais, as quais nem sempre são multidisciplinares. Não raro, observou-se

que em vários setores do hospital esses encontros ainda procuram agrupar indivíduos de uma

mesma categoria profissional. Nessas oportunidades, são discutidos e deliberados condutas de

tratamento, normas, rotinas e assuntos que terão repercussão em outros grupos, mas que

insistem em ser tratados de forma auto-suficiente por algumas categorias profissionais. Há,

por exemplo, uma determinada unidade de internação onde médicos e enfermagem se reúnem

separadamente, cada um em seu grupo, como se um grupo fosse blindado à ação do outro.

Vale dizer, é uma realidade no HUPAA a presença de grupos de afiliação constituídos e

legitimamente reconhecidos;

147

no refeitório do HUPAA, em especial no horário do almoço, as pessoas reúnem-se

em grupo e espontaneamente interagem bastante.

Entre os entrevistados, havia aqueles que já estão na organização há pelo menos 20

anos; nesses percebe-se um sentimento de pertença a um grupo: aquele que vivenciou o início

da trajetória do hospital, vivenciando momentos ímpares de sua história.

O SRH tem organizado várias atividades com o objetivo de promover uma maior

integração entre os profissionais que trabalham no HUPAA e uma conseqüente melhoria nas

relações interpessoais, contribuindo para o processo de humanização no contexto

organizacional.

São algumas dessas atividades: Aniversariantes do mês, Dia das Mães, Semana do

servidor, Dia dos pais, Semana natalina, Festas juninas. Nessa última em especial, há grande

participação do corpo funcional do HUPAA. Entretanto, no geral, registros mostram que os

eventos de socialização promovidos pelo SRH alcançam em média a participação de 30% do

corpo funcional do HUPAA.

Ainda que os eventos de socialização e integração promovidos pelo SRH não contem

com todo corpo funcional do HUPAA, mas ainda assim o relacionamento e a interação entre

as pessoas acontecem cotidianamente e são fomentados no convívio nos nível inter e intra-

setoriais ou em grupos específicos, independente da posição hierárquica que ocupam ou das

atividades que desenvolvem.

O capítulo seguinte traz a análise da configuração organizacional-administrativa do

HUPAA à luz do modelo de Alves (2003).

148

5 O modelo de Alves (2003) e o HUPAA

Neste capítulo, procura-se identificar e comentar aproximações e/ou distanciamentos

da organização estudada (tipo real) em relação aos tipos e subtipos contidos no modelo de

análise de Alves (2003). Para tal, serão resgatadas algumas evidências expostas nos tópicos

anteriores, de forma a proporcionar um encontro entre o pensamento teórico e a realidade

empírica estudada.

Para análise da configuração organizacional-administrativa do HUPAA à luz dos tipos

e subtipos estruturais derivados do modelo de Alves (2003), alguns aspectos foram

considerados. Inicialmente, no que se refere à inter-relação entre o agente e a estrutura

proposta no modelo de Alves (2003), esta foi evidenciada na organização pesquisada, e alguns

exemplos podem ser tomados: a interferência do comportamento dos agentes sobre os

processo de mudanças no HUPAA e vice-versa; o impacto dos processos de tomada de

decisão, de comunicação e de integração no desempenho dos agentes na organização; os

valores referenciados nas categorias profissionais que afetam a estrutura organizacional do

hospital, entre outros. Assim sendo, o indivíduo e a estrutura, na organização estudada

mostraram-se como dimensões reciprocamente condicionantes.

Algumas características estruturais do HUPAA podem, a priori, levar à conclusão de

que ele é uma organização do tipo ordenativo-conservador:

 processo decisório centralizado e referenciado pelo nível estratégico, fluindo pela

hierarquia;

 processo de comunicação concentrado e não compartilhado;

 integrantes da organização distribuídos em uma hierarquia de autoridade, onde

149

ocupam cargos e exercem funções;

 presença normas, manuais de rotinas e regulamentos;

 diretrizes definidas pelo MEC e pelo MS, determinando o perfil do de alta e média

complexidade do hospital e suas atividades.

No entanto, é necessário adicionar outros elementos para consubstanciar ou não essa

percepção. As três dimensões de temporalidade (ALVES, 2003) encontraram-se imbricadas

entre si na realidade estudada. Esse quadro pode ser percebido mais fortemente nos agentes

organizacionais, quando, de forma geral, eles assimilam a necessidade de construir cenários

futuros, mas se apegam às experiências do passado e ao desempenho corrente. Nessa

organização, a disposição para mudanças é resultante principalmente de demanda externa,

mas, ainda assim, a amplitude e a intensidade das transformações estão limitadas pela

preservação de componentes tradicionais. Esta característica não compromete o futuro da

organização, porém não há como negar uma tensão entre a perspectiva passado-presente e o

futuro da organização.

Sem dúvida, o ambiente externo do HUPAA não se resume aos pacientes e

fornecedores; o Hospital pertence ao grande sistema chamado sociedade, numa rede complexa

de influências recíprocas, interagindo com diversas forças que o rodeiam. Enquanto hospital

público, é impossível desconsiderar o papel que o Estado exerce no estabelecimento de regras

e sanções ao HUPAA; então, o relacionamento com seu ambiente externo é marcado por

ações coordenadas e integradas, mas acima de tudo formalizadas por meio de instrumentos

legais.

Como reflexo de sua relação com o ambiente externo, de certa forma é esperado que

essa organização tenda a ser regida e legitimada pelo cumprimento de leis, normas,

regulamentações e portarias, vindas de diversos órgãos públicos, organizações de classe e

instituições. Contudo, dada a natureza do trabalho que o HUPAA desenvolve — o cuidado ao

150

paciente, o ensino e a pesquisa —, nem sempre os regulamentos e ordens são cumpridos

exatamente como esperado; várias são as situações não suscetíveis à padronização e que são

tratadas de forma diferenciada, o que por si só já exige uma configuração mais flexibilizada,

sem necessariamente perder seu teor burocrático.

Observou-se internamente a utilização de controles utilitários e normativos — regras,

regulamentos e rotinas, recompensas ou punições, treinamentos — e dispositivos

fundamentados no compartilhamento de crenças, missão e valores organizacionais; ainda que

não se deixe de reconhecer que ambos os tipos de controle parecem não estar atingindo os

objetivos a que se propõem.

No que se refere ao quadro de pessoal, este é recrutado e selecionado com base em

critérios técnicos conjugados com critérios subjetivos, além de contar com a interferência de

aspectos informais. As recompensas e punições incorporam aspectos subjetivos e objetivos.

Para a escolha do dirigente principal, os agentes se utilizam de critérios vinculados à

capacidade técnico-gerencial e à experiência profissional (critérios objetivos); enquanto para

o cargo de gerentes intermediários são selecionados pela diretoria aqueles que julgam ser

pessoas de sua confiança, leais à direção e qualificados para o cargo (critérios subjetivos).

Por sua vez, o racional e o subjetivo estão presentes na orientação das ações dos

agentes (ALVES, 2003): os entrevistados demonstraram que atuam movidos pela

racionalidade instrumental e por razões afetivas e pela tradição.

As relações interpessoais estão presentes; logo, não se pode afirmar que o

relacionamento entre as pessoas é de todo impessoal, e tampouco que seu comportamento no

ambiente de trabalho segue a máxima sine ira et studio.

De forma geral, na configuração organizacional-administrativa do HUPAA

evidenciou-se o confronto entre um grupo de variáveis associadas à ordem, à estrutura e à

conservação e outras relacionadas à mudança. Como exemplo, tem-se de um lado o apego à

151

tradição e à estabilidade, centralização, padronização; e de outro, à contemporaneidade, à

flexibilidade. Têm-se ainda padrões burocráticos como metas, regulamentos, normas, rotinas,

que convivem com comportamentos profissionais orientados por códigos normativos externos

ao HUPAA e/ou valores próprios.

Embora se entenda que, à medida que o hospital vem crescendo, sua tendência óbvia

seria tornar-se estruturalmente mais rígido, com procedimentos mais padronizados, a

intensidade das relações interpessoais diminuindo e os dispositivos de controle requerendo

mais formalização, no HUPAA percebeu-se que a esfera burocrática não aniquilou a presença

de outros componentes como, por exemplo, o apego à tradição. E mais, não se pode

desconsiderar que os agentes sinalizam demandas para que a gestão seja descentralizada, o

processo decisório seja desconcentrado, as mudanças aconteçam com mais agilidade.

Com essas considerações sobre mecanismos de controle, quadro de pessoal,

recompensas e punições, escolha dos dirigentes e dinâmica interna da organização, começou-

se a perceber que a configuração organizacional-administrativa do HUPAA também traz em

si tanto elementos burocráticos quanto aspectos flexibilizados; e em assim sendo, não pode

ser compreendida em sua totalidade se for vista apenas pela ótica do tipo ordenativo-

conservador.

Não é uma organização somente preocupada com o cumprimento de regras, pois se

assim fosse não teria tido condições de avançar, mudar ou fazer algumas correções em sua

trajetória histórica; no entanto, não se sustenta só pelos laços afetivos, porque do contrário

estrangularia vários de seus processos internos. Dentro dessa organização, há um componente

burocrático que se flexibiliza, mas há também espaço para liderança com traços carismáticos

mitigados, que aparece quando necessário.

Significa dizer, em determinadas circunstâncias há uma certa liberdade ou espaço de

adaptação imediata, visto que se trata de uma estrutura onde cada paciente demanda um

152

tratamento diferente, o que faz com que o hospital atenda a vários de forma distinta. Desse

modo, não há como se centrar apenas na esfera burocrática, visto que não raro surgem

intervenções de efeito mais imediato, e estas ocorrem através de pessoas com traços mitigados

de liderança carismática e/ou lideranças cuja fonte de autoridade esteja calcada no saber. Ou

seja, é uma configuração organizacional-administrativa que não está pautada somente em

laços afetivos, tampouco em situações de total obediência a regras burocráticas; seria um

pouco das duas coisas.

Com efeito, o HUPAA apresenta um padrão organizacional híbrido; logo, não parece

razoável dizer que a configuração organizacional-administrativa do hospital estudado atua

exclusivamente de uma forma burocrática.

No HUPAA, há áreas em que a inovação e os relacionamentos interpessoais fluem

mais facilmente, outras que necessitam de mais rotinas e impessoalidade, e ainda aquelas em

que as ações centradas em pessoas são predominantes. Adicionando-se a isso os aspectos

informais da autoridade, da interação entre os agentes, da comunicação e dos mecanismos

integradores, chega-se então à percepção de que a configuração organizacional-administrativa

do HUPAA não é puramente ou somente de um dos tipos sugeridos pelo modelo de Alves

(2003). Foi possível identificar, no hospital estudado, características do tipo ordenativo-

conservador e do liberativo-transformador, mas também variáveis que estão previstas no tipo

equiparativo-adaptador.

Isso posto, uma vez que não é objetivo desta pesquisa “enquadrar” a configuração do

HUPAA em um dos tipos ou subtipos do modelo de Alves (2003) nem vice-versa, tampouco

encontrar um arranjo estrutural único e apropriado a todos os segmentos que compõem a

organização, parece-nos mais realista afirmar que o tipo-base equiparativo-adaptador é o que

melhor se aproxima e explica a configuração-administrativa do HUPAA.

153

Quanto ao subtipo, os dados levam à percepção de que a realidade estudada tem

componentes do subtipo variante II (liderança com traços carismáticos mitigados), bem como

do subtipo variante III (que significa dizer, uma organização com traços burocráticos

flexíveis, fraca presença da dimensão patriarcal renovadora traduzida no respeito e apego aos

costumes e práticas). Assim sendo, pode-se explicar o HUPAA como uma organização

equiparativa-adaptadora, cujo subtipo encontra-se entre as variantes II e III, tendendo mais a

esta última. Sob a ótica da variante I não é possível compreender o HUPAA, visto que este

subtipo prevê uma configuração organizacional-administrativa com a dimensão burocrática

totalmente flexibilizada e a dimensão patriarcal eminentemente renovadora, o que não

corresponde à realidade encontrada no HUPAA.

Antes de identificar o tipo de agente organizacional do HUPAA conforme o Modelo,

algumas considerações se fazem necessárias. É possível encontrar-se numa mesma área, em

posições hierárquicas similares, agentes organizacionais com perfis diferentes, ou, ainda

outros com perfis semelhantes, mas em áreas e posições hierárquicas distintas. Por exemplo,

podem ser encontrados auxiliares de enfermagem da mesma área, mas alguns aproximando-se

do AMR conservador, enquanto outros sendo identificados como adaptador; ou, ainda,

auxiliares de enfermagem de áreas diferentes, embora com o mesmo perfil, o adaptador.

Prosseguindo, poder-se ia imaginar que, por estarem mais próximos dos pacientes, os

agentes da área-fim teriam necessariamente o perfil do agente conservador, principalmente

por estarem mais ligados a valores, aspectos subjetivos, regulamentos de suas profissões.

Obviamente isso acontece, mas não necessariamente como uma regra a todos que trabalham

naquela área; como também os agentes da área-meio, por sua distância em relação ao paciente

e ao ensino, não necessariamente são do tipo adaptador. Significa que, não foi percebida se há

correlação direta entre a atividade do agente e seu perfil conforme o OMR.

154

Em suma, tomando-se como base a realidade estudada, os três tipos de AMR descritos

por Alves (2003) estão presentes nos mais diversos setores e posições hierárquicas do hospital

estudado não havendo como assegurar a correlação direta entre a posição do indivíduo na

estrutura da organização e a dos agentes estabelecidos por Alves (2003).

Enquanto isso, os dados coletados mostraram o afastamento dos agentes

organizacionais do HUPAA em relação ao AMR transformador, com seu perfil voltado

totalmente à inovação e à mudança, com primazia sobre o sistema-organização (ALVES,

2003).

O ponto comum entre os agentes organizacionais entrevistados foi que eles agem

orientados por componentes tradicionais, sentimentos afetivos, mas também de maneira

racional. Seu comprometimento com a organização pode ser de caráter moral e sem anular o

lado utilitarista e vice-versa; por um lado são conduzidos por regulamentos, condutas e rotinas

a lhes determinar como e o que devem fazer, mas não deixam de preservar certa

subjetividade; o tempo passado, o presente e o futuro são dimensões presentes em suas ações

— ainda que em intensidades diferentes. As relações no ambiente de trabalho não são de todo

impessoais, mas também não vão ao extremo da informalidade. Posto isso, pode-se identificar

o agente organizacional do HUPAA como sendo do tipo adaptador.

Especificamente em relação ao agente principal do HUPAA — o Diretor Geral —, seu

perfil também se aproxima do tipo adaptador; as ações que desempenha na organização têm

foco no futuro e amplitude estratégica, sem desprezar componentes de sua trajetória na

organização; é orientado por valores morais e sentimentos afetivos, ao lado de razões

financeiras (ainda que suavizadas); segue rotinas, normas e regulamentos, mas os flexibiliza

conforme seu arbítrio; assume postura centralizadora em alguns processos, mas compartilha

responsabilidades em outros.

155

Um aspecto que torna parte dos agentes do HUPAA diferenciados em relação aos

tipos de AMR sugeridos pelo OMR é a autoridade e a liderança que alguns têm em virtude de

sua expertise no ato de produzir saúde; em especial os médicos, os quais possuem tal ascensão

em relação aos demais profissionais devido a seu papel central nos cuidados ao paciente. A

existência dessa característica, ainda que não prevista no modelo de Alves (2003), não pode

ser desconsiderada quando se pretende a compreensão da configuração organizacional-

administrativa do HUPAA, visto que sua influência pode ser captada no perfil dos agentes,

nos relacionamentos internos, além de imprimir uma peculiar dinâmica interna à organização.

Outrossim, apontam-se alguns aspectos de afastamento entre a realidade estudada e o

OMR. Para tal, primeiramente retoma-se que na configuração organizacional-administrativa

do HUPAA há a presença de dois tipos de autoridade. Um deles é o da autoridade racional-

legal (autoridade formal) — definida por Weber; o outro é o da autoridade resultante do saber.

Nesse ponto, sentiu-se dificuldade em encontrar dentre os tipos e subtipos do OMR algum que

se aproximasse dessa especificidade: uma linha dupla de autoridade.

Foi visto também que na configuração organizacional-administrativa do HUPAA estão

presentes dois mecanismos principais de coordenar atividades: a hierarquia e a lógica das

profissões. Igualmente, essa situação não foi passível de ser entendida à luz do modelo de

Alves (2003). Essa limitação talvez se deva ao fato de o OMR ter sido proposto originalmente

para análise de organizações empresariais, que não necessariamente são compostas por

categorias de especialistas tão singulares, como acontece nos hospitais.

Durante a pesquisa, houve a dificuldade de desdobrar os indicadores de análise

propostos por Alves (2003) em categorias operacionais, uma vez que o Modelo não as prevê,

necessitando evoluir nesse aspecto. Assim, para este trabalho, procuraram-se outras

referências conceituais compatíveis com o Modelo, optando-se por se utilizar os conceitos de

Hall (2004).

156

Na seção seguinte, apresentam-se as considerações finais do estudo.

157

6 Considerações finais

Aqui são brevemente retomados alguns aspectos abordados na introdução deste

trabalho, apontando-se limitações da pesquisa e sugerindo-se tópicos para a realização de

outros estudos.

A pergunta que serviu de guia à construção desta seção final foi: o que se desejou

com este estudo? Esta pesquisa procurou analisar a configuração organizacional-

administrativa do HUPAA, pautando-se no modelo multidimensional-reflexivo de Alves

(2003). Para alcançar o objetivo proposto para tal estudo, foram identificados, descritos e

comentados as características estruturais do HUPAA, os seus dispositivos de coordenação, os

seus agentes organizacionais e os relacionamentos internos, bem como o relacionamento do

hospital com o seu ambiente externo.

Como dito na seção anterior, os dados e os fatos coletados levam a acreditar que a

organização hospitalar estudada aproxima-se do tipo-base equiparativo-adaptador, subtipo

com componentes das variantes II e III, e o AMR adaptador (ALVES, 2003), caracterizando-a

como uma organização de esfera burocrática flexibilizada e dimensão patriarcal renovadora

enfraquecida, visto que ainda há o respeito e o apego aos costumes e práticas, além de contar

com uma liderança com traços carismáticos mitigados.

Entendeu-se que o apropriado para a compreensão do HUPAA seria um subtipo

formado pelos seguintes componentes: burocracia flexível, fraca presença ou eventual

ausência da dimensão patriarcal renovadora, liderança com traços carismáticos mitigados.

Entretanto, pergunta-se: seria aconselhável adicionar uma possível variante IV? Não há

certeza suficiente para responder afirmativamente a esse questionamento.

158

A dúvida emerge pelo fato de um modelo consistir em um instrumento analítico que

ajuda o pesquisador na compreensão da realidade, mas não tem a obrigação de reproduzi-la

copiosamente. Não obstante, parece quase óbvio que quanto mais se aproximar da realidade,

tentando adicionar mais variantes que expliquem as organizações estudadas, o modelo tenderá

a ser um instrumento de complexa operacionalização, tornando-se possivelmente mais

explicativo, mas não necessariamente aplicável à análise. Assim sendo, é um aspecto que

merece mais reflexão a respeito; deixamos esta tarefa para outra oportunidade.

A escolha do OMR mostrou-se adequada, posto que dificilmente teriam sido tratados

alguns aspectos informais presentes na configuração do HUPAA caso o modelo de análise

utilizado para esta pesquisa se ocupasse apenas dos aspectos formais do Hospital. O exercício

de aplicar o modelo de Alves (2003) para o estudo de um hospital universitário foi relevante,

visto que proporcionou uma análise organizacional não apenas preocupada em estudar a

estrutura da organização, mas principalmente porque abriu espaço para mostrar a presença dos

agentes e suas ações, seus valores, sua reflexividade, suas inquietudes — aspectos que

provavelmente ficariam tolhidos não fosse a multidimensionalidade do OMR.

Este estudo proporcionou ainda ao modelo de Alves (2003) a oportunidade de ser

testado em um ambiente organizacional reconhecidamente singular, sendo evidenciada a sua

capacidade analítica para o estudo da configuração organizacional-administrativa do HUPAA,

sem, entretanto, deixar de reconhecer algumas dificuldades e limitações do Modelo — citadas

no capítulo anterior. Como numa via de mão dupla, o OMR e a realidade empírica estudada se

encontraram e trocaram contribuições.

De certo que não foi possível classificar a configuração organizacional-administrativa

do HUPPA a partir de um único subtipo do Modelo, tendo em vista o caráter híbrido de tal

configuração. Contudo, resgatando Alves (2003), o OMR não tem a intenção de impor uma

estrutura conveniente a todas as organizações; e tampouco considera que existe uma única

159

configuração organizacional-administrativa adequada para todos os setores ou áreas da

organização.

Tendo este trabalho realizado um teste prático de posições, cumpriu sua função de

tentar aproximar teoria e prática, concordando com Demo (1987): "Nada melhor para a teoria

do que uma boa prática e vice-versa" (p. 26). "Não há teoria sem prática, e vice-versa. Não se

podem embaralhar as duas, nem separá-las de forma estanque" (p. 75).

Testada a aplicabilidade do OMR a partir das dimensões analíticas da pesquisa, e

apresentada a análise do HUPAA à luz desse Modelo, retomam-se abaixo algumas

considerações que orientaram a realização desta pesquisa.

Complexidade, nobreza e amplitude de sua missão são alguns dos principais aspectos

que descrevem um hospital. No cerne desse tipo de organização, encontra-se o binômio

saúde/doença, elemento que impõe um cenário em que há o contato diário com incertezas,

com resultados difíceis de serem mensurados e com atores intimamente ligados a seus papéis,

sejam eles o de curar ou o de esperar por essa mesma cura.

Nessa perspectiva, não houve surpresa ao percebermos que a configuração

organizacional do HUPAA é tão peculiar; causou sim uma inquietação imaginar que alguns

pesquisadores ainda insistem em tratar aspectos formais e informais dicotomicamente,

principalmente dentro de uma organização em que é comum encontrarem-se situações

contrapostas convivendo lado a lado, sem uma separação nítida que as distinga.

A configuração-administrativa do HUPAA não se caracteriza apenas por um conjunto

de setores perfeitamente organizados, que apresenta uma estrutura rígida com mecanismos de

autoridade, linhas de comando, regras escritas e formalizadas a serviço de um sistema de

saúde no qual o hospital está inserido. Além dessas variáveis, há ainda as de cunho subjetivo,

que permeiam o cenário organizacional do HU e que não podem ser desconsideradas para o

alcance de uma compreensão mais realista e ampliada desse hospital: as ações dos agentes

160

organizacionais, suas interações, seus valores pessoais, sua trajetória dentro da organização,

seus diferentes entendimentos sobre a missão do HUPAA, a autoridades dos agentes

organizacionais baseada na expertise.

A pesquisa mostrou que as ações dos agentes organizacionais entrevistados são

regidas por um sentido que é dado por esses mesmos indivíduos, e é esse sentido que define a

intensidade e a amplitude das suas ações. Por sua vez, essas ações interferem e influenciam a

estrutura formal do HUPAA. Assim, a configuração organizacional-administrativa do

HUPAA não é algo estático e blindado: as características estruturais formais imbricam-se,

condicionam e são condicionadas pela subjetividade e pela informalidade trazidas pelos

agentes organizacionais. A realidade estudada nesta pesquisa mostrou um hospital onde os

dispositivos estruturantes coexistem com a dimensão instituinte trazida por seus agentes

organizacionais.

Este foi justamente um dos pontos que se questionou na introdução deste trabalho,

qual seja a necessidade de ter-se modelos analíticos que também se preocupem com as

peculiaridades, singularidades e aspectos informais presentes nos hospitais enquanto

ambientes organizacionais dotados de complexas relações internas e externas.

Sob outra perspectiva, mas ainda no que se refere à configuração organizacional-

administrativa do HUPAA, é preocupante observar que as deficiências em processos como os

de comunicação e de articulação intersetorial vêm repercutindo de forma negativa no

cumprimento da missão desse hospital, que é o único de sua categoria no Estado de Alagoas.

A forma como esses mesmos processos vêm sendo conduzidos podem trazer entraves ao novo

patamar para o qual o hospital se encaminhou recentemente: a responsabilidade acordada pelo

HUPAA junto ao gestor do SUS para o cumprimento de metas físicas e de qualidade, metas

de formação de recursos humanos, metas de pesquisa e saúde.

161

Outrossim, dada a magnitude das ações que o HUPAA desenvolve, cabe mencionar

que os desdobramentos decorrentes da configuração organizacional-administrativa do

HUPAA têm impacto não somente na gestão do mesmo, mas também no alcance dos

objetivos institucionais da UFAL, uma vez que a área das ciências da saúde é estratégica na

formação multidisciplinar dos recursos humanos que irão pesquisar e cuidar da saúde da

população alagoana e circunvizinha.

Reafirma-se ainda que, ao se escolher um hospital universitário como campo de

pesquisa, tinha-se em mente que estaríamos estudando uma organização que é parte da

sociedade à qual pertencemos também. A suposta comodidade e a segurança dos planos de

saúde não podem nos deixar entorpecidos a ponto de nos isentarmos da necessidade e da

responsabilidade de contribuir para a política de saúde, da qual somos também usuários.

Assim sendo, neste trabalho não se insistiu no esforço ingênuo de separar o papel de cidadã

do de pesquisadora.

As análises, os dados, os achados foram tratados cuidadosamente, para que pudessem

se transformar em subsídios úteis aos gestores do HUPAA na condução do hospital à missão a

que se propõe. Nesse sentido, procurou-se conduzir esta pesquisa como uma atividade

acadêmica que pudesse proporcionar conhecimento de utilidade à organização estudada.

Posto isso, retoma-se outra preocupação explicitada na introdução deste trabalho: a

chegada da lógica de mercado às organizações hospitalares. Martins (2003) relata que em

nome do lucro e do interesse, a racionalidade mercantil vem transformando progressivamente

os ambientes dos hospitais. Esse autor exemplifica que a criação de luxuosos hospitais tenta

esconder o fato óbvio de que as organizações hospitalares continuam a ser prioritariamente

“‘hospedarias’ para os portadores de sofrimento, dor, morte e luto, antes de aparecerem como

um mercado de bens e serviços médicos” (p. 158).

162

O fato é que, distinguindo-se de outros tipos de organização, a finalidade de um

hospital é bem diferenciada: trata da saúde de seres humanos. No caso dos HU´s, a essa

finalidade soma-se ainda a preocupação com o ensino e a pesquisa.

Particularmente, o HUPAA trata-se de uma organização que permanece subordinada a

princípios que reforçam seu compromisso com a política nacional de saúde, tendo seu papel

reconhecido dentro do SUS. As entrevistas, a análise documental e as observações

evidenciaram a forte valorização do hospital enquanto ente público, sendo a eficiência uma

dimensão importante a ser perseguida, mas não a única.

Por outro lado, há também a preocupação com sistema de custos, com as receitas e

despesas do Hospital, com a aquisição de tecnologia moderna e sofisticada, com o alcance de

metas de exames, consultas e internações sejam atingidas para que a organização obtenha os

recursos financeiros necessários à sua sobrevivência. A percepção desta realidade tem

causado desconforto e resistência em alguns setores e funcionários, por exemplo quanto a

trabalhar voltados a atingir metas, com acompanhamento de indicadores, teto financeiro a ser

alcançado.

Diante desse cenário, entende-se ser razoável afirmar que o HUPAA não está

totalmente livre da influência da lógica de mercado. Mesmo sendo um hospital com 100% de

sua receita proveniente do SUS, que não atende a convênios ou planos de saúde privados e

que participa de programas e projetos dos Ministérios da Saúde e Educação, no HUPAA

alguns processos de trabalho estão cada vez mais tendendo a alinhar-se à lógica utilitarista e

mercadológica. E este perfil tem mudado exatamente para atender a demandas de programas

instituídos pelo SUS, como por exemplo o de Reestruturação dos Hospitais de Ensino.

Tal realidade tem trazido desconforto a alguns setores e funcionários, decorrentes

principalmente da percepção de que ainda que esteja inserido no SUS, o HUPAA aos poucos

163

está tendo também que atender também a essa nova lógica que cada vez mais passa a permear

esta organização, provocando uma revisão nos processos de trabalho, valores, entre outros.

No papel de pesquisador, é razoável reconhecer e expor as possíveis limitações de seu

trabalho; ainda que isto signifique uma marca dolorosa em sua pesquisa. Com efeito,

apontam-se algumas restrições percebidas neste trabalho.

Sendo o HUPAA um objeto social, e juntando a isso o fato de que a pesquisadora

também participa da organização em estudo, reconhece-se a atuação na posição de sujeito e

objeto da pesquisa ao mesmo tempo, e assim sendo assume-se, com honestidade e ética, a

possível existência de um viés. Não há como garantir que o conhecimento e as percepções

acumuladas por esta pesquisadora em anos de trabalho no HUPAA não tenham de alguma

forma influenciado as considerações, a análise, enfim não tenham estado presentes neste

trabalho.

De qualquer modo, durante a realização da pesquisa tentou-se desenvolver uma atitude

de auto-reflexão, com a tentativa contínua de adquirir consciência de nossas dificuldades e

facilidades, revelando e discutindo possíveis atitudes tendenciosas e inevitáveis

subjetividades.

Outrossim, Turato (2003) traz certo conforto quando afirma que é matematicamente

nulo o conjunto dos trabalhos científicos livre de quaisquer tipos de vieses e que o conceito de

neutralidade axiológica trata-se mais de uma intenção. E Minayo (2004) também entende que

nem a teoria e nem a prática são isentas de interesse, de preconceito e de incursões subjetivas.

Embora o trabalho de campo não seja neutro, a forma de realizá-lo revela as

preocupações científicas do pesquisador, tanto ao selecionar os fatos a serem coletados quanto

o modo de recolhê-los (MINAYO, 2004). Assim, procura-se aqui, ao máximo, manter-se

longe do maniqueísmo de tentar coletar dados desconsiderando o fato de esta pesquisadora

também ser agente daquele hospital ou, por outro lado, ignorar dados pela presumida

164

familiaridade para com eles.

Outra provável limitação: a dificuldade de não adentrar em aspectos da configuração

organizacional-administrativa do HUPAA relacionados ao indicador “sistema operacional”,

não adotado para fins da análise. Várias nuances do HUPAA mostraram-se tão imbricadas

com a natureza das tarefas e o fluxo de atividades, que foi exigido esforço extra para manter o

foco apenas nas variáveis de análise escolhidas para a pesquisa.

Como também, não se teve oportunidade de verificar com esta pesquisa, visto que não

era seu objetivo, é se o desempenho organizacional do HUPAA atende satisfatoriamente aos

valores que norteiam o SUS: universalidade, participação social, descentralização.

Ademais, por lidar com o “objeto saúde”, as organizações hospitalares, incluindo o

HUPAA, trazem em si processos com dimensões profundas e significativas que não

conseguem ser de todo aprisionadas em variáveis. Esse quadro seria enfrentado por qualquer

modelo de análise, e não somente pelo OMR. Dessa forma, por mais que tenha havido

esforços, devido à natureza da organização estudada, é provável que algumas dessas

dimensões não tenham sido captadas pelo Modelo e pela pesquisadora.

Aqueles que esperavam por uma pesquisa cujos achados fossem passíveis de

generalização podem enxergam esse fato como uma restrição deste trabalho. Contudo, desde

o início assumiu-se que este não era o objetivo, embora os resultados possam ser utilizados

parcialmente em outras organizações que atuam no mesmo âmbito, desde que sua

aplicabilidade seja precedida de interpretação e adaptação minuciosas, tendo em vista as

especificidades de cada organização.

Durante o desenvolvimento deste trabalho, alguns elementos chamaram atenção, os

quais por razões diversas não foram investigados exaustivamente. Sugere-se que sejam

adotados como objetos de futuras pesquisas. Um deles seria estudar o “sistema operacional”

do HUPAA — indicador de análise não adotado neste trabalho — com ênfase na natureza das

165

tarefas, divisão do trabalho, fluxo de atividades, tecnologia utilizada, entre outros. Outra

possibilidade de pesquisa é aprofundar o entendimento sobre o “tempo organizacional” e o

“tempo dos agentes”, procurando esclarecer as suas possíveis repercussões no desempenho do

hospital.

Também resultou da pesquisa a curiosidade de mapear o caminho percorrido pelo

poder baseado na expertise dentro do HUPAA: se ele está apenas presente na categoria dos

médicos, se também está presente em outros grupos, qual sua repercussão nos processos de

trabalho, entre outros.

Seria igualmente instigante aplicar o OMR para o estudo de um hospital da rede

privada ou mesmo da pública, ou até mesmo um outro HU, para detectar como o modelo

analítico de Alves (2003) se comporta em organizações hospitalares de natureza distinta da do

HUPAA.

Por fim, é justo admitir que encontrar um único modelo, teoria ou proposta analítica

que possibilite o estudo e o pleno entendimento de uma organização hospitalar não é tarefa

razoável, tendo em vista os vários e complexos aspectos envolvidos em seu contexto. Ainda

assim, espera-se que este trabalho tenha contribuído para a compreensão mais ampliada

acerca dessas organizações tão singulares — os hospitais universitários.

166

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172

APÊNDICE “A” — Roteiro de entrevista semi-

estruturada

RAPPORT:

1) Explicar o objetivo da entrevista, pedir permissão pra gravar e explicar que o

entrevistado não será identificado; que, caso tenha alguma dúvida sobre a pergunta,

não se iniba e pergunte.

2) Identificar o entrevistado:

a. Como se chama? Em que Setor trabalha? Qual o seu cargo? Que funções

desempenha? Há quanto tempo trabalha no HU? Como chegou ao HU?

SEÇÃO 1: Abordando as características estruturais e dispositivos de coordenação:

complexidade, centralização (processo decisório), formalização (mecanismos

integradores), processos organizacionais (comunicação, mudança, articulação

intersetorial).

1) Com quais áreas e diretoria do HUPAA você e seu setor têm mais relacionamento?

2) Como tem sido o relacionamento com estes setores e com a Direção do HU? Há

fatores facilitadores e/ou restritivos deste relacionamento? Se há, quais seriam?

3) Fale-me sobre a importância das ações de sua área sobre as outras, e vice-versa.

4) Como você percebe o relacionamento entre as áreas meio e fim? Esse

relacionamento traz impactos no seu trabalho? Se sim (tanto bons quanto ruins), quais seriam?

5) Como você descreve a comunicação entre os diversos setores do HU, e entre os

setores e a Direção? Qual os efeitos causados por esse processo? Qual (is) o(s) meio(s) mais

utilizado(s)?

6) No seu entendimento, qual é a razão de existir (missão) do HUPAA? O HUPAA

tem explicitamente uma missão/propósito (escrita)? Se tiver, ela está clara para você? Do seu

ponto de vista, essa missão tem sido seguida pelos serviços e setores do Hu?

7) Como você e seu setor têm contribuído para o cumprimento dessa missão?

8) Qual a sua opinião sobre a importância de normas, rotinas e regras no HUPAA? Até

que pontos têm sido seguidos? Como os setores agem para o cumprimento ou para escapar

destas? Ajudam? Atrapalham? (exemplifique)

9) Há metas definidas pela organização? são acompanhadas? como são

estabelecidas? Como você e seu setor têm lidado com essas metas?

10) Na sua opinião, quais os valores e princípios que têm norteado a gestão do

HUPAA? Que sentido eles têm pra você na realização do seu trabalho no HUPAA?

173

11) Como se dão as decisões ou como você vê a forma como as decisões são tomadas

no HUPAA?

12) Como tem sido a sua participação na tomada de decisões dentro do seu setor e em

ações que têm impactos no seu setor?

13) Existe participação na escolha dos dirigentes do HU? Comente como ocorre.

SEÇÃO 2: Caracterização do agente

1) Pessoalmente, que razões você tem para estar trabalhando no HUPAA?

2) Haveria algum fator que o desestimula na execução de suas tarefas?

3) Como caracteriza o seu relacionamento com os demais membros da organização?

Que sentimentos estão presentes nesse relacionamento?

4) Você consegue destacar mudanças que você tenha vivenciado nesse tempo que você

trabalha no HUPAA? Nesses momentos de mudança, em geral, de que forma você e seus

colegas de trabalho reagem a elas?

5) Considerando que o HUPAA é um hospital de 33 anos de existência, existiriam

aspectos dessa historia que influenciam na realidade do HUPAA e na forma de você e das

pessoas agirem? Se sim, poderia exemplificar?

6) Considera que o HUPAA tem evoluído, caminhado nestes 33 anos? Em que

aspectos? Há algum aspecto em que ainda falta aperfeiçoar?

10) Como você descreveria o HUPAA atualmente e como deveria ser?

FECHAMENTO DA ENTREVISTA: agradecer ao entrevistado, abrir espaço para

outros aspectos que ele considere importante para conhecimento da pesquisadora, mas

que não foi contemplado nas perguntas.

174

APÊNDICE “B” — Instrumento para coleta de dados

análise documental

Características estruturais e

dispositivos de coordenação

DESCRIÇÃO HUPAA

Centralização: compreendendo processo

decisório e delegação de autoridade; sistema

de comunicação (hierarquização, fluidez,

difusão de estilo gerencial).

Formalização: compreendendo

mecanismos de regulação e coordenação

utilizados, natureza dos dispositivos de

controle utilizados, integração entre as

unidades organizacionais.

Complexidade: considerando a presença

de fatores de estabilização/regularidade e

mudança/imutabilidade, porte da

organização.

Características do agente e

relacionamentos internos

DESCRIÇÃO HUPAA

a orientação que determina ações do agente

(relacionada a fins, tradição ou sentimentos

afetivos), dimensão do tempo que se destaca

nas ações do agente, representação do agente

conforme posição na estrutura da

organização, forma de condução do processo

sucessório do dirigente da organização,

quadro de pessoal (qualificação requerida,

recrutamento, regime de trabalho,

treinamento, avaliação de desempenho,

política de recompensas e remuneração),

relacionamento no local de trabalho.

Ambiente externo e relações inter-

organizacionais

DESCRIÇÃO HUPAA

caracterização do ambiente externo à

organização: condições legais, condições

políticas, condições demográficas. Serão

identificadas algumas das organizações e

instituições com as quais o HUPPA mantém

relacionamento.

175

APÊNDICE “C” — Roteiro utilizado na observação

participante

Evento observado:

Data:

Hora de início:

Hora do término:

Local:

Processo a ser observado:

1 – Descrição do cenário físico: como o ambiente físico parece, que objetos estão presentes e

como estão dispostos, desenho do setting.

2 – Participantes: quem está na cena, quantas pessoas e seus papéis, qual a razão de estarem

juntas, o que é e não é permitido, quais as características relevantes dos participantes.

3 – Atividades e interações: o que está acontecendo, (há?) seqüência de atividades, como as

pessoas interagem entre si e com a atividade, como as pessoas e atividade estão conectadas,

(há?) algum mecanismo regulando as interações.

4 – Conversações: qual o conteúdo das conversas no cenário, quem fala com quem, quem

ouve, alguém comanda a atividade.

5 – Fatores sutis: comunicação não verbal, atividades não planejadas.

6 – Meu comportamento: como me senti no papel de observador participante, comentários.

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