ads:
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde-CCBS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem-Mestrado
Linha de Pesquisa: O cotidiano da prática de cuidar e ser cuidado, de gerenciar,
pesquisar e ensinar.
Intensidades e Freqüências das Situações Problema Enfrentadas pelos
Enfermeiros quando Cuidam
Fabiano Júlio Silva
Rio de Janeiro
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Intensidades e Freqüências das Situações Problema Enfrentadas pelos
Enfermeiros quando Cuidam
Fabiano Júlio Silva
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós Graduação da Escola de
Enfermagem Alfredo Pinto, da Universidade Federal
do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO, como parte
dos requisitos necessários à obtenção de título de
Mestre em Enfermagem.
Orientadores: Dr
a
Nébia Maria Almeida de Figueiredo
Dr. Carlos Roberto Lyra da Silva
Rio de Janeiro, dezembro de 2009.
ads:
Silva, Fabiano Júlio.
S586 Intensidades e freqüências das situações problema enfrentadas pelos
enfermeiros quando cuidam / Fabiano Júlio Silva, 2009.
viii, 99f.
Orientador: Nébia Maria Almeida de Figueiredo.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal
do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
1. Enfermagem – Prática. 2. Assistência hospitalar – Enfermagem.
3. Cuidados em enfermagem – Planejamento. 4. Enfermeiro e paciente.
5. Resolução de problemas – Enfermagem. I. Figueiredo, Nébia Maria
Almeida de. II. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(2003-). Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Curso de Mestrado
em Enfermagem. III. Título.
CCD – 610.730693
Intensidades e Freqüências das Situações Problema Enfrentadas pelos
Enfermeiros quando Cuidam
Fabiano Júlio Silva
Orientadores: Dr
a
Nébia Maria Almeida de Figueiredo
Dr. Carlos Roberto Lyra da Silva
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós Graduação da
Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, da Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro UNIRIO, como parte dos requisitos necessários à obtenção de título de
Mestre em Enfermagem.
Aprovada por:
___________________________________________________
Dr
a
Nébia Maria Almeida de Figueiredo
___________________________________________________
Dr
a
Tereza Tonini
___________________________________________________
Dr
a
Ilda Cecília Moreira da Silva
___________________________________________________
Dr
a
Marcia Ribeiro Braz
___________________________________________________
Dr. Carlos Roberto Lyra da Silva
Rio de Janeiro, dezembro de 2009.
Resumo
Intensidades e Freqüências das Situações Problema Enfrentadas pelos
Enfermeiros quando Cuidam
Fabiano Júlio Silva
Resumo da dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem-Mestrado da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro,
como parte dos requisitos à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
O estudo proposto busca investigar enfrentamentos vividos no cotidiano da prática de
enfermeiros na área hospitalar e apresenta como objeto de estudo – freqüência e
intensidade dos enfrentamentos vividos pelos enfermeiros no trabalho de cuidar. As
questões norteadoras sugeridas para a análise foi. Que problemas são enfrentados pelos
enfermeiros no cotidiano de cuidar a partir da intensidade e freqüência que eles acontecem?
Como os enfermeiros resolvem ou não os problemas? Definimos como objetivos:- Identificar
a freqüência e intensidade dos problemas destacados pelos enfermeiros no cotidiano de
cuidar. – Discutir apontando as implicações das resoluções ou não dos problemas
identificados. Optamos por uma metodologia “hibida” entendida como qualitativa de
característica descritiva, como método principal sob apoio de uma organização quantitativa
dos dados numéricos representados pela freqüência e intensidade. Os sujeitos foram
enfermeiros, onde o critério de inclusão são enfermeiros que atuam em unidades
hospitalares, os excluídos são enfermeiros que não atuam em áreas hospitalares. Cenário
proposto: foi instituições hospitalares públicas e particulares da cidade de Volta Redonda-
RJ. O instrumento e estratégia: A pesquisa se desenvolverá em dois momentos: O primeiro
momento, um check list onde foi marcado a opção relacionada à situação enfrentada e sua
escala freqüência e intensidade. (Apêndice I). O segundo momento foi à entrevista sob
perguntas abertas. (Apêndice II). Conclusão: Assumimos uma posição analisadora frente às
resposta dos enfermeiros e concluímos que o cuidado de enfermagem acontece no meio de
tantas dificuldades e enfrentamentos, sendo os mais críticos os de estrutura e de ambiente,
que demonstraram maior freqüência de aparição com intensidades variadas sendo que a
intensidade média foi em vezes a mais discutida, por fim os enfermeiros informam que em
alguns momentos do estudo resolvem as situações na maioria das vezes ou solicitam
também ajuda dos superiores ou daqueles que detêm maior conhecimento.
Unitermos: Enfermagem, Resolução de Problemas e Assistência de
Enfermagem
Abstract
Intensities and Frequencies of the Situations Problem Faced by the Nurses
when They take care of
Fabiano Júlio Silva
Summary of the presented dissertation of mestrado to the Program of After-
Graduation in Nursing of the Federal University of the State of Rio de Janeiro, as part
of the requirements to the attainment of the heading of Master in Nursing.
The considered study search to investigate the confrontations lived in the daily one of the
practical one of nurses in the hospital area and presents as study object - frequency and
intensity of the confrontations lived for the nurses in the work to take care of. The suggested
norteadoras questions for the analysis were. That problems are faced by the nurses in the
daily one to take care of from the intensity and frequency that they happen? How the nurses
decide or not them problems? We define as objective: - To identify to the frequency and
intensity of the problems detached for the nurses in the daily one to take care of. - To argue
pointing the implications of the resolutions or not of the identified problems. We opt to “a
hibida” methodology understood as qualitative of descriptive characteristic, as main method
under support of a quantitative organization of the numerical data represented by the
frequency and intensity. The citizens had been nurses, where the inclusion criterion is nurses
who act in hospital units, the excluded ones is nurses who do not act in hospital areas.
Considered scene: it was public and private hospital institutions of the city in return Round-
RIO DE JANEIRO. The instrument and strategy: The research will be developed at two
moments: The first moment, one check list where it was marked the option related to the
faced situation and its scale frequency and intensity. (Appendix I). As the moment was to the
interview under open questions. (Appendix II). Conclusion: We assume position analytical
front to reply of nurses and we conclude that care of nursing happens in way of as much
difficulties and confrontations, being more critical of structure and of environment, that had
demonstrated to greater frequency of appearance with varied intensities being that the
average intensity was in times the most argued, finally the nurses informs that at some
moments of the study they decide the situations most of the time or also requests aid of the
superiors or those that they withhold greater knowledge.
Unitermos: Nursing, Resolution of the problems and Nursing Care.
Resumen
Fabiano Júlio Silva
Resumen del actual dissertação del mestrado al programa de la Pos-Graduación en
el oficio de enfermera de la universidad federal del estado de Río de Janeiro, como
parte de los requisitos al logro del título de maestro en el oficio de enfermería.
La búsqueda considerada del estudio para investigar las confrontaciones vivió en la diaria de
la práctica de enfermeros en el área y los presentes del hospital mientras que objeto del
estudio - la frecuencia y la intensidad de las confrontaciones vivieron para las enfermeros en
el trabajo para tomar cuidado. Las preguntas sugeridas de los norteadoras para el análisis
eran. ¿Ese los problemas son hechos frente por los enfermeros en la diaria para tomar
cuidado de la intensidad y de la frecuencia que suceden? ¿Cómo los enfermeros deciden o
no ellos los problemas? Definimos como objetivo: - Para identificar a la frecuencia y a la
intensidad de los problemas separados para los enfermeros en la diaria para tomar cuidado
de. - Para discutir señalando las implicaciones de las resoluciones o no de los problemas
identificados. Optamos “cualitativo entendida metodología del hibida” un tan de la
característica descriptiva, como método principal bajo ayuda de una organización
cuantitativa de los datos numéricos representados por la frecuencia y la intensidad. Los
ciudadanos habían sido enfermeros, donde está los enfermeros el criterio de la inclusión que
actúan en unidades de hospital, excluidas son los enfermeros que no actúan en áreas del
hospital. Escena considerada: era instituciones públicas y particulares del hospital de la
ciudad de vuelta de Redondo- RJ. El instrumento y la estrategia: La investigación será
desarrollada en dos momentos: El primer momento, una lista de cheque donde fue marcado
la opción relacionada con la situación hecha frente y su frecuencia e intensidad de la escala.
(Apéndice I). Como el momento estaba a la entrevista bajo preguntas abiertas. (Apéndice II).
Conclusión: Asumimos que frente analítico de la posición a la contestación de enfermeras y
nosotros concluye que el cuidado del oficio de enfermera sucede de manera de tanto las
dificultades y las confrontaciones, siendo más crítico de la estructura y del ambiente, que
había demostrado a la mayor frecuencia del aspecto con las intensidades variadas que eran
que la intensidad media era en épocas haber discutido, finalmente las enfermeras informa a
eso en algunos momentos del estudio que deciden las situaciones la mayor parte del tiempo
o también que solicitan la ayuda de los superiores o de ésos que retengan mayor
conocimiento.
Unitermos: Enfermería, solución de problemas y cuidados de enfermería.
Agradecimentos
A professora Dr
a
Nébia Maria Almeida de Figueiredo, minha orientadora, que
incansavelmente contribuiu de forma significativa ao aprendizado e depositou suas
contribuições para a realização deste trabalho.
Ao professor Dr Carlos Roberto Lyra da Silva, meu orientador, que com sua
paciência me acolheu em momentos difíceis.
As professoras Dr
a
Tereza Tonini e Enirtes Prates que com suas brilhantes aulas
conseguiram incentivar nossos sonhos e permitiram nossas conquistas.
Aos meus amigos professores do UniFOA, que tiveram trabalho dobrado para que
eu pudesse estudar e acreditaram em mim.
A professora Dr
a
Marcia Ribeiro Braz que possibilitou a honra de dividir sua
disciplina comigo, contribuindo de forma maravilhosa para o meu aprendizado
enquanto docente.
A Professora Dr
a
Ilda Cecília Moreira da Silva coordenadora do curso de graduação
em enfermagem do UniFOA, que acreditou nesta conquista abrindo sua casa e
dedicando o seu tempo para o meu crescimento profissional e acadêmico.
A Professora Valquíria Jorge Sepp coordenadora do estágio do curso de graduação
em enfermagem do UniFOA, que com sua serenidade me permitiu horários de
trabalho adequados.
A professora Maria Cristina Azevedo minha amiga que dividiu o campo de estágio
em emergência comigo.
A todos os colegas de turma em especial minha amiga e irmã Dorvalina Catarina
que em todos os momentos esteve ao meu lado, dando estimulo e também me
ensinando.
A minha família que se privou da minha companhia nos momentos de estudo e
trabalho.
A minha amiga Dentista que abriu sua casa no Rio de Janeiro para hospedar esse
jovem sem destino.
A minha princesa Thaiane que conheci durante o mestrado e que para sempre vai
estar comigo. Te amo muito que eu sei.
SUMÁRIO
I – Capítulo I – Considerações iniciais: Sobre o problema ...............................
p. 9
Objeto do estudo ................................................................................
p. 15
Imagem Geral: Ordens Hipóteses do Estudo ....................................
p. 16
Questões Norteadoras e Objetivos ....................................................
p. 18
Delimitação e Justificativa ..................................................................
p. 18
II – Capítulo II – O Fundamento Teórico ...........................................................
p. 21
Cuidar e as Situações – Problema.....................................................
p. 21
III – Capítulo III – O Método e a Metodologia ...................................................
p. 33
Organização da Análise .....................................................................
p. 38
O Tratamento dos Resultados ...........................................................
p. 39
Resultados sobre Enfrentamentos: Organização dos dados .............
p. 41
IV – Capítulo IV – Discussão e implicações da categoria e suas unidades
analisadoras........................................................................................................
p. 48
V- Capítulo V – Análise geral da Categoria ............................................... ........
- Considerações Finais .......................................................................................
p. 84
p. 86
Apêndice I ..........................................................................................................
p. 88
Apêndice II .........................................................................................................
p. 91
Referências Bibliográficas .................................................................................
p. 96
.10
Capitulo I
Considerações Iniciais: Sobre o problema
A preocupação com o cuidado de enfermagem, em particular, aquele
prestado ao cliente criticamente enfermo faz parte da minha trajetória profissional
desde a época em que ainda estava me graduando em enfermagem. Bem verdade
que na ocasião (graduação), o contato com clientes criticamente enfermo ou não era
permeado por uma atmosfera de muita ansiedade, medo e expectativas positivas
acerca do meu desempenho diante de um ser humano experimentando, talvez, um
momento difícil e muitas vezes sofrível e angustiante de estar dependente de outras
pessoas em busca de seu restabelecimento.
Após a conclusão do curso, já na condição de enfermeiro, o contato com
outros profissionais de saúde no plano dos cuidados de enfermagem no âmbito
hospitalar, foi possível perceber/constatar empiricamente que muitos enfermeiros,
assim como eu, se deparavam com enfrentamentos diversos que poderiam ser
comuns aos mais experientes, no entanto, aparentemente mas difíceis para os que
iniciam na profissão, que surgem no cotidiano de cuidar e que para os jovens podem
parecer inesperados.
Enfrentamento este entendido nesta investigação como uma condição de
“resistir de frente – defrontar”, ou ainda “encarar com coragem”, (SOUZA, 2006).
Devo confessar que em algumas circunstâncias, esses enfrentamentos
resultam em conseqüências positivas e/ou negativas no cotidiano da prática de
cuidar desses profissionais.
.11
Positivas quando o enfrentamento se tornava um estímulo a mais para que a
relação de ajuda fosse efetivamente praticada, corroborando desta forma, para a
melhoria dos cuidados e pronto restabelecimento do cliente em causa.
Em contrapartida, as conseqüências negativas variam desde a instabilidade
emocional do enfermeiro, podendo culminar até mesmo, em possíveis dificuldades
na oportunidade dos cuidados de enfermagem. No entanto, tais situações não
chegavam a me causar incômodo ao ponto de levar a uma reflexão crítica acerca do
que eu poderia fazer, ao ponto de buscar respostas e ações que me aproximassem
de intervenções decorrentes de minhas constatações, mesmo porque, fazia parte
daquele cotidiano de cuidar.
Participando a alguns anos do ensino Universitário de Enfermagem em Volta
Redonda, tanto no âmbito teórico quanto prático, observo mais claramente situações
que surgem da prática de enfermagem no cenário hospitalar, onde enfrentamentos
de problemas são vividos por enfermeiros que possuíam pouco tempo de formação.
Ao me deparar com enfermeiros percebi que necessitavam de experiência e
maior tempo de atuação para resolvê-las com propriedade.
Para ampliar e ilustrar melhor o que são estes enfrentamentos busquei
também definir a palavra problema onde Abagnano ( 2007, p. 934), diz que é “em
geral qualquer situação que inclua a possibilidade de uma alternativa”. No entanto,
para melhor esclarecimento, o termo problema nesta investigação diz respeito ao
plano da ação e não, ao plano do caráter de uma situação que não tem um
significado único ou que inclui alternativas de qualquer espécie.
Com base em tal definição entendi que todo e qualquer problema enfrentado
pode ser equacionado a partir de possibilidade de alternativas, quer seja no plano
dos cuidados de enfermagem, quer seja no plano do conhecimento conforme
.12
salienta Bachelard (2007, p. 18): “(...) em primeiro lugar é preciso saber formular
problemas. (...) os problemas não se formulam de modo espontâneo.”
No caso de minhas observações, aguçando mais o meu olhar sobre o
cotidiano dos enfermeiros, esses enfrentamentos dizem respeito a situações
diversas que se encontram na dimensão do exercício da prática, que envolve
gerência, cuidado, relações humanas e condições de trabalho, isso me fez perceber
que os jovens enfermeiros encontram dificuldades que são da organização do
cuidado.
Tudo isso era entendido por mim como enfrentamentos que exigiam
habilidades técnicas, comunicativas e política para resolvê-las.
Diante destas constatações empíricas, entendi que eu podia resumí-las em 03
pressupostos que deveriam orientar a caminhada do estudo, que chamei de Ordem.
Quando decidi por estes pressupostos, entendi que deveria explicar do que falo:
a) A Ordem Técnica se instala como tudo aquilo que uma enfermeira aprende na
semiologia e semiotécnica e que envolve outras áreas de domínio da
enfermagem fundamental, como história e ética. É uma hipótese da ordem do
FAZER e pode indicar ou não que as enfermeiras aprenderam que sabem ou
que não viveram experiências capazes de revolver os problemas que
surgiriam como, por exemplo: de puncionar uma veia, passar uma sonda,
distribuir pessoal, orientar o cliente, receber a família, etc.
Ex: I Ordem Técnica – que envolve habilidades psicomotoras para
identificar e intervir em problemas que surgem, sejam das práticas, estrutura,
etc.
b) Ordem das Relações Humanas fala de COMUNICAÇÃO como o fenômeno
que desencadeia os enfrentamentos comuns e cotidianos no mundo do
.13
trabalho, onde exige disciplina, ordem, hierarquia e muita subjetividade nos
modos de olhar, ouvir, informar, receber ordens ou dar ordens, gerenciar
coisas e pessoas.
Quando falo de comunicação, me apoio em (ABBAGNANO, 2007,
p.189) que a define como relação pessoal da qual existe “a passagem de
sinais através de um canal que vai de um emissor a um receptor”. De acordo
com essa definição, em todo evento comunicativo podem ser identificados
seis elementos: um emissor (quem emite a mensagem), o receptor (o
destinatário), um código (o procedimento de construção da mensagem; por
exemplo, uma língua), um canal (o meio de transmissão; por exemplo, a voz,
a escrita), um contexto (o conjunto de conhecimentos que emissor e receptor
têm em comum) e um contato (entre emissor e receptor).
Neste sentido há de se considerar que no cotidiano do trabalho dos
enfermeiros eles se deparam com problemas de emissão – quando se
comunicam com os outros – equipe de saúde, equipe de enfermagem,
clientes, familiares e toda equipe de estrutura hospitalar (desde a limpeza à
direção); quando decodificam mensagens recebidas por todas as pessoas
que convivem com elas, podendo entendê-las ou não, interpretá-las de modos
diversos. De um outro modo, em se tratando de comunicação não posso
descartar os signos, os gestos emitidos como expressão corporal, no tom de
voz dos enfermeiros.
Tudo isso tem implicações no processo de gerenciar o cuidado com
conseqüências diversas.
.14
Ex: II Ordem de Relações Humanas – de comunicação (faladas ou não) que
interferem nas relações pessoais entre enfermeiros e os outros (o cliente ou
equipes que trabalho), situações ambientais.
c) Ordem da Emergência que envolve o inesperado e nos obrigam a resolver
problemas em tempo mínimo, principalmente quando envolve riscos a vida:
Hemorragias, quedas, falta de pessoal, falta de luz, de oxigênio, tecnologias,
invasões de espaço e de privacidade que impedem a autonomia profissional
ou o desrespeito no exercício, de poder de alguém sobre alguém.
Ex: III Ordem Emergente – aquelas que são inesperadas e que dependem de
agilidade, habilidades mentais para fazer algo ou para tomar decisões, que
envolvem ou não o conhecimento científico, reportadas ou não elas estão nas
práticas e este estudo pretende investigá-las nas experiências empíricas dos
enfermeiros que atuam na área hospitalar, considerando que, quando estão
trabalhando eles são gerenciadores de cuidados que demandam habilidades
técnicas, seja no que necessitam fazer e se eles se instalam como um
enfrentamento, preciso, saber como se instalam, a que ordem pertence e o
que eles fazem para resolver, acreditando que a constatação do
enfrentamento tem um freqüência (constância) e uma intensidade que preciso
mensurar para compreender melhor o fenômeno enfrentamento.
Estas são os pressupostos que dão origem a esta investigação, que tem no
centro de minha atenção o processo de cuidar a partir do PENSAR e do FAZER dos
enfermeiros que vivem os enfrentamentos que são ampliados, mais ainda, quando
penso no avanço das tecnologias que chegam diariamente no local de trabalho e
que nem sempre os enfermeiros têm tempo de aprender a dominá-las; de uma nova
.15
técnica que surge e que eles não sabem fazer com a devida segurança para o
cliente.
Cuidar percebido no sentido amplo do exercício da enfermagem, entendido
como expressão da enfermagem aplicada, significando um conjunto de ações e atos
desenvolvidos em situações de cuidados dirigidos as pessoas em qualquer situação
de saúde ou doença. Ato carregado de conhecimento e princípios científicos, que
pode ser direto ou indireto, onde o cliente é o principal objeto de atenção, que
acontece numa organização, numa estrutura, num processo, numa prática qualquer,
desde a mais simples ou mais complexa.
Fundamentando os enfrentamentos de que falamos, me apoio em Carvalho
(2006, p.171) quando diz que:
(...) as situações comportam componentes como a totalidade, as
coisas ou fatos, o lugar, a duração, e os personagens. Mas cada
situação é única, embora as situações de enfermagem possam
assemelhar-se entre si. Isto permite que se aprenda com os dados
da experiência concreta. As dificuldades na abordagem situacional
surgem em razão de fatores ligados à ambiência social, ao índice
crescente de transformações, às novidades e transitoriedade das
coisas, às implicações psicológicas relativas aos erros de percepção,
às dificuldades de adaptação, à incapacidade de fazer escolhas, e
talvez a uma certa falta de coragem para assumir os riscos e
desafios do nosso tempo.
Assim pretendo olhar para o cuidado a partir dos enfrentamentos dos
profissionais que cuidam e do que aparece com a situação problema.
Para organizar melhor o que penso sobre estas hipóteses organizadoras do
estudo criei uma ordem descrita na imagem geral.
.16
As situações aqui apresentadas são as que dão suporte ao que chamamos
de enfrentamentos, observados durante a vivência com os enfermeiros, e que me
fez entender que o objeto de estudo é: Freqüência e intensidade dos enfrentamentos
vividos pelos enfermeiros no trabalho de cuidar.
Para entender melhor de freqüência buscamos apoio em Bardin (2009, p.
134-135) que diz:
.17
A freqüência é a medida mais geralmente usada (...) a importância
de uma unidade de registro aumenta com a freqüência de aparição
(...). A regularidade quantitativa de aparição é, portanto, aquilo que
se considera como significativo. Isto supõe que todos os itens
tenham o mesmo valor.
A escolha em investigar quantas vezes por dia, por semana ou por mês
ocorria determinado problema durante o cotidiano de cuidar foi imprescindível, pois
na prática dos enfermeiros, os enfrentamentos são tão singulares que só
mensurando poderia encontrar informações sobre o estudo e que para a
enfermagem possibilitasse novas contribuições. Tudo dependerá do número de
aparições. Para mim é importante se um mesmo problema aparece sempre com a
mesma freqüência.
No que diz respeito à intensidade minha busca partiu de algumas afirmações,
inicialmente, que envolvia um sistema de classificação de clientes a partir de
FUGULIN et al (2005, p. 73) quando definiu como categorias de cuidados intensivos:
Intensidade Menor:
Cuidados mínimos – clientes estáveis sob ponto de vista clínico e de
enfermagem, fisicamente auto-suficientes quanto ao atendimento das
necessidades humanas básicas.
Intensidade Média:
Cuidados semi-intensivos – clientes recuperáveis, sem risco iminente
de morte, sujeitos à instabilidade de funções vitais que requeiram
assistência de enfermagem e médica permanente especializada;
Intensidade Maior:
Cuidados de alta dependência – pacientes crônicos que requeiram
avaliações de enfermagem e médicas, estáveis sob o ponto de vista
clínico, porém, com total dependência das ações de enfermagem
para atendimento das necessidades humanas básicas;
.18
Neste raciocínio entendemos que as situações problemas ampliados para
além do cliente podem seguir o mesmo raciocínio, como afirma Queluci (2009, p. 13)
que trata este assunto como grau de complexidade, e diz:
(...) as enfermeiras, habitualmente ao prestarem cuidados,
manifestam dificuldades em determinar condutas adequadas (...) ou
frente aos graus de complexidade – menor, média e maior – nas
situações envolvendo os problemas dos clientes hospitalizados.
Esse tema foi trabalhado na tese de Doutorado de QUELUCI et al (2009, p.
87-9) quando afirma que “é necessário criar um método para a resolução dos
problemas, e por isso concordamos em traçar nosso objeto como um artifício que
possa medir a intensidade e também utilizamos uma escala de intensidade menor,
média e maior”, definido no seu estudo o que era cada uma delas.
1. MENOR COMPLEXIDADE – é quando o cliente tem suas necessidades
preservadas e quando ele colabora com as enfermeiras no cuidado
facilitado pela capacidade de se auto-cuidar, porque está lúcido e
orientado. Esse grau é dificultado quando os recursos materiais são
escassos e há falta de tempo para dar apoio ao cliente.
2. MÉDIA COMPLEXIDADE – quando o cliente apresenta riscos (suicídio,
por ex.), e exige pequena quantidade de cuidados; quando há uma boa
comunicação enfermeiro-cliente e há a cooperação do mesmo, o que
facilita o alcance dos cuidados de enfermagem, quando o cliente se
apresenta hemodinamicamente estável, apesar de apresentar alguns
sintomas relacionados ao seu estado de saúde, alterações no sistema
fisiológico (cansaço, dispnéia aos esforços).
3. MAIOR COMPLEXIDADE – São situações que expõe o cliente a inúmeros
riscos; o ambiente é um fator agravante do seu estado; quando há a
.19
exigência de muitos cuidados específicos de enfermagem, muito tempo e
dedicação por parte da enfermagem.
Neste estudo detalharemos na metodologia como definimos esses graus em
nossa pesquisa.
Diante destes problemas aqui explicados, algumas questões norteiam este
estudo:
Que problemas são enfrentados pelos enfermeiros no cotidiano de cuidar a
partir da intensidade e freqüência que eles acontecem?
Como os enfermeiros resolvem os problemas?
Como objetivos propostos para responder as indagações definimos:
Identificar a intensidade e a freqüência dos problemas destacados pelos
enfermeiros no cotidiano de cuidar.
Discutir apontando as implicações das resoluções dos problemas
identificados.
Delimitação e justificativa do estudo
Poderíamos abordar diversas formas de enfrentamentos de enfermagem
sendo eles de ordem apenas ética ou de liderança de equipes, porém, optamos em
estudar como os enfermeiros resolvem seus problemas relacionados ao cuidado
com seus clientes, família e ambiente de trabalho, no cotidiano hospitalar.
O estudo se justifica porque entendo que é necessário compreender como os
enfermeiros enfrentam os problemas vividos nos locais onde trabalham e com que
intensidade e freqüência acontecem como fenômenos que têm implicação para com
os cuidados dos clientes.
É preciso mostrar quais são as dificuldades que expõem enfermeiros e sua
equipe quando enfrentam problemas no cotidiano, principalmente quando se trata de
.20
enfermeiros recém-formados. Ao mostrar a freqüência e intensidade dos problemas
posso estar contribuindo para discussões que interessam ao ensino e a pesquisa e
posso estar referendando ou não os pressupostos definidos com 3 Ordens, no início
do estudo.
Acredito que este estudo pode desconstruir o discurso de que os enfermeiros
“podem resolver tudo” quando diante de situações-problema, instigando aos olhos
dos interessados sobre a freqüência com que ocorrem e que intensidade tem no
plano das implicações para o cuidado de enfermagem para a profissão.
Os enfrentamentos identificados podem contribuir para as discussões no
âmbito da gerência de serviços e cuidados de enfermagem.
Como também pretendo que seja um estudo que possa ampliar a
compreensão do Ministério da Saúde sobre serviços, prática e competência dos
diversos profissionais, principalmente quando ele vem cobrando “selo de qualidade”
e o primeiro quesito sempre tem recaído sobre os profissionais destacando sua
formação. No serviço privado isso tem sido uma constante, como é freqüente nos
processos de Acreditação Hospitalar.
O estudo, ainda pode permitir a reflexão acerca do processo de investigar a
inclusão do ambiente de trabalho como espaço possibilitador de contextualização,
de aplicação de experiência na resolução de enfrentamentos do cotidiano de cuidar.
Sem duvidas, ampliar essas discussões de espaço e enfrentamento são um
desafio e um estímulo que deve interessar a docentes enfermeiros que precisam
aprender e resolver as questões que se instalam e que necessitam de intervenção
imediata ou de longo prazo.
.21
Acredito ainda, que os resultados deste estudo poderão servir de base para
outros estudos confirmando-os e assim contribuindo para ampliação da produção de
conhecimento em enfermagem.
Que este estudo possa orientar jovens enfermeiros, direcionando a atenção
ao cuidado, às medidas adotadas em suas decisões, as dificuldades encontradas no
cotidiano e principalmente a submissão exercida pela falta de conhecimento,
amparadas por qualificação e estratégias aplicadas no desenvolvimento dos
serviços.
Um estudo que permita investigar como o ambiente de trabalho, sua prática e
estrutura possibilita contextualizar e aplicar experiências na resolução dos
enfrentamentos do cotidiano. Não tenho dúvidas de que ele será um estimulador do
desenvolvimento de habilidades necessárias aos jovens enfermeiros. Em busca
deste ideal de saber resolver os problemas o estudo pode contribuir para os
enfermeiros desta época, para que os mesmos possam intervir nos enfrentamentos
da prática para criar estratégias e permitir mecanismos facilitadores aos futuros
enfermeiros.
.22
CAPITULO II
O Fundamento Teórico:
CUIDAR e as SITUAÇÕES – PROBLEMA: Registros de enfermeiros sobre
enfrentamentos.
A base que sustente os pressupostos definidos e as situações enfrentadas é
o CUIDAR e CUIDADO de enfermagem, campo, ações e atos onde tudo acontece e
se fundamenta. O cuidar como fundamental no sentido amplo como se define a
seguir, uma disciplina que trata esta temática:
Enfermagem Fundamental é a ordem ou conjunto de proposições e
de idéias mais gerais e ou mais simples, de onde se deriva a
totalidade dos conhecimentos de Enfermagem, representa as bases
às quais se assenta toda a prática de enfermagem, e inclui o aparto
ético-filosófico e a dimensão histórica da profissão. (CARVALHO &
CASTRO, 1985, p.76)
Ou seja, é tudo que se espera que um enfermeiro entenda sobre cuidar e que
consiga compreender o conjunto de composições e idéias acerca do que faz.
Falar de cuidado de enfermagem nos remete pensar nos fundamentos e
questões de Florence Nightingale sobre “o que é e o que não é enfermagem” isto
porque implica em saber o que é e o que não é cuidado de enfermagem – profissão
e ações para atender aqueles que necessitam.
Sobre o que é cuidado os autores FIGUEREDO et al (2009, p. 424)
É fundamento estrutura, conceito, paradigma epistemológico e
unidade epistêmica de significado. Significa que o cuidado é o lugar
de ação, investigação reflexão de produção de conhecimento e não
apenas um substantivo qualquer de adjetivação (...)
.23
Sobre cuidado de enfermagem os mesmos autores (p. 414) dizem que ele é:
“A expansão da enfermagem aplicada e não restrita a especialidade de enfermagem
hospitalar, significando um conjunto de atos e ações de cuidados dirigidos a pessoas
sadias ou doentes (...)”
Assim quando os problemas surgem no campo do cuidado, por inexperiência
ou incompetência, obrigam que os enfermeiros passem a enfrentá-los para resolver.
Vale considerar que estas ações ou atos a serem implementados, contêm elementos
diversos como aqueles indicados nas hipóteses do estudo.
Para Henderson “a prática da enfermagem profissional significa atuação para
compreensão de qualquer ato, na observação, no cuidado e no aconselhamento dos
doentes, feridos ou inválidos; na manutenção da saúde ou prevenção da doença de
outros”. Ainda definiu a enfermagem em 1955 como “basicamente, é o auxilio ao
individuo (enfermo ou em boas condições) na realização daquelas atividades que
favorecem a saúde ou a sua recuperação (ou a morte tranqüila) que ele faria
sozinho, caso tivesse a força, a vontade ou o conhecimento necessário”. (GEORGE,
2000, p. 61-2)
Orem define a enfermagem com sua teoria do auto-cuidado considerando a
enfermagem como o outro eu. Orem fala de vários fatores relacionados com o
conceito de enfermagem. Estes são a arte e a prudência de enfermagem, a
enfermagem como ação, o papel da teoria relacionada com a enfermagem e as
tecnologias na enfermagem. A arte da enfermagem é:
A qualidade das enfermeiras que permite que elas façam
investigações criativas, análises e sínteses das variáveis e dos
fatores condicionantes, nas situações de enfermagem, para trabalhar
em direção à meta de produção de sistemas de assistência de
enfermagem eficientes para indivíduo e para as unidades
multipessoais. (GEORGE, 2000, p.89)
.24
Mesmo assim nenhuma delas fala claramente sobre situações – problemas
onde os fatos e atos são do âmbito dos profissionais de enfermagem resolver.
Quando destacam ou por memorizar os problemas elas são de ordem
biológica, de necessidades humanas básicas. Se tomar de empréstimo os
comentários de CARVALHO sobre isto ela destaca a estrutura, os personagens que
estão nela, a duração dos acontecimentos, o ambiente com suas transformações,
novidades, transitoriedade, implicações, adaptações. Para ela é importante
identificar estes elementos principalmente em nossas investigações para ver como
eles aparecem na prática de enfermagem.
A autora ressalta, ainda, que, as “situações de enfermagem”
são todas as situações humanas, na esfera do agir profissional,
não importando a dimensão espaço-tempo em que elas se
encontram e nem as distinções existentes nas pessoas
assistidas. E acrescenta que essas situações podem ser
encontradas nos domicílios, nas escolas, e também nos
demais espaços institucionalizados ou não (CARVALHO, 2006,
p. 170).
A amplitude desta afirmação tem lugar certo na hora que os enfermeiros se
encontram diante de situações que ainda são difíceis para eles resolverem. Isso
explica em saber inicialmente o que é e fazer enfermagem; implica numa posição de
pessoas que apenas fazem o que aprendem em sua reflexão para pensar antes de
fazer, para pensar nas conseqüências de uma prática que pode ser adequada ou
não; para pensar em saber fazer uma metodologia científica para a resolução de
problemas e que acredite, pelo menos, que cuidar é uma prática científica.
Saber o que é e o que não é enfermagem, não impede que os enfermeiros
enfrentem, diariamente, problemas que tem sua origem no ser humano que pensa,
que faz, que se relaciona, que se depara com algo inesperado, que enfrenta ou não
estas situações.
.25
Sabemos que os enfermeiros diariamente, enfrentam desafios que são
calados, escondidos, não percebidos ou destacados e que se perdem no mundo do
trabalho de cuidar, que muitas vezes são e estão para além da possibilidade de
fazer de muitos deles.
Os enfermeiros trabalham numa grande rede de articulações e comunicação
necessárias ao seu processo de cuidar. Nesse processo de gerenciar o cuidado eles
articulam atribuições e funções diversas, muitos deles não são de suas
competências, mas que realizam sempre em função de seu doente.
Sem querer, no processo de gerenciar o cuidado os enfermeiros, acabam
sendo o centro, por onde tudo passa para que o hospital possa funcionar, como:
limpeza, farmácia, almoxarifado, compra, lavanderia e rouparia, serviços gerais,
ambulatórios, admissão e alta, necrotério, nutrição, serviço social, psicologia,
fisioterapia, medicina, transporte, comunicação e informação. São nessas redes que
os enfrentamentos surgem, principalmente quando os enfermeiros são responsáveis
pela organização, divisão de tarefas, controle de material – previsão e provisão que
na maioria das vezes, não se apresenta com a autonomia devida.
Naturalmente, gerir cuidados é trabalhar com o inesperado, entendido como
uma situação que se instala, de forma adversa, diferente ou oposto do que é vivido
comumente no cotidiano.
Gerir cuidados é estar diante de pessoas, na maioria das vezes, doentes que
necessitam de ajuda ou cuidados integrais que tornam-se complexos de acordo com
a situação de cada pessoa. Um enfermeiro sem experiência ou sem alguém próximo
que possa lhe ajudar nestes enfrentamentos, pode colocar em risco o doente e a
profissão.
.26
Saber ou não sobre o que é prática (cuidado) de enfermagem, nos lembra
uma citação de GRAMSCI (1995), quando sinaliza muitas questões já levantadas
por nós:
Todo homem que atua praticamente pode não possuir uma
consciência teórica de sua ação e de suas finalidades. Em algumas
situações, essa mesma consciência teórica pode, historicamente,
entrar em contradição com o agir. Quando isso acontece, cria-se
uma consciência contraditória, que influência a conduta moral dos
homens de maneira intensa. A influência pode ser tão significativa, a
ponto de atingir um estado de consciência que impossibilita gerar
ações e escolhas.
Dependendo do tamanho ou intensidade do enfrentamento, os enfermeiros
podem perder a consciência do que sabem e podem fazer. Investigar esses
enfrentamentos exige o que SABER para agir, embora sabe-se que os cursos mal
preparam os enfermeiros para uma atuação clínica, intervir a partir dos sinais e
sintomas da doença. Todas outras situações parece não ser de prática de cuidar.
Assim, os sinais e sintomas são norteadores de uma prática “sem susto”. Não
tem sido uma prática clínica, “olhar”, “escutar”, “ver” as expressões expressas no
corpo e no ambiente.
Os enfermeiros de hoje, moldado no discurso da doença e das
especialidades, são capazes de enfrentar os problemas das máquinas ou de
relações verticais com os outros (mandar e obedecer).
Quanto ao que é situação problema - como enfrentamento – me apoio em
(CARVALHO 1973, p. 103) quando destaca que “as situações de enfermagem, com
todos os seus fatores influentes e perfeitamente interrelacionados, não podendo ser
pré-elaboradas, automaticamente observadas e arbitrariamente rotuladas”.
.27
Ao falar sobre as resoluções de problemas: os problemas emergentes das
situações dos clientes são compatíveis com a programática das funções de
enfermagem e ampliação do papel profissional, ela acrescenta ainda:
A metodologia de resolução de situações - problema foi escolhida
como a mais acertada para concretização do processo de formar um
novo perfil profissional. Alem de servir de viga no processo ensino-
aprendizagem, esperava-se que esta metodologia servisse de
contexto ao desempenho das ações de enfermagem. (CARVALHO,
2006).
Assim, a prática de enfermagem quando percebida e direcionada para a
compreensão de cada situação problema como forma de individual de cuidar de
clientes enfermos, tem o objetivo de estimular habilidades, desenvolvimento,
criatividade e crítica dos profissionais de enfermagem e estudantes.
Sobre as situações de enfermagem vale definir o significado de situação onde
(ABAGNANO, 2000, p. 910) coloca que:
A situação equivale à condição de situar ou localizar o cliente em
determinada realidade espacial e temporal. Também pode significar
a realidade contingente a partir da qual se define a posição ou estado
do ser do cliente se encontra disposto, determinado, ou lançado em
certa conjuntura. (ABAGNANO, 2000, p. 910)
Quanto à solução de problemas, nos embasamos na Teoria de Abdellah onde
cada enfermeiro tem de ser capaz de identificar e solucionar problemas de
enfermagem evidentes e encobertos. Este processo envolve foco no serviço de
enfermagem, que deve ser centrado no cliente que está doente, necessitando de
cuidados e de soluções para seus problemas.
A solução de problemas baseado na teoria de Abdellah é entendida:
Como um processo de solução de problemas que envolvem a
identificação do problema, a seleção de dados pertinentes, a
formulação de hipóteses, a testagem de hipóteses através da coleta
de dados e revisão das hipóteses, onde necessário, com base nas
conclusões obtidas a partir dos dados. (Abdellah apud George, 1993,
p. 123). O método de solução de problemas foi selecionado devido à
pressuposição de que a identificação correta dos problemas de
.28
enfermagem influencia o julgamento do enfermeiro na seleção dos
passos seguintes para solucionar os problemas de enfermagem do
cliente. (Abdellah apud George, 1993, p.123)
Este pensamento por sua vez, considerado por nós como um processo, se
compara ao processo de enfermagem, que se estrutura de acordo com critérios de
conhecimento dos enfermeiros de saber avaliar, diagnosticar, planejar, implementar
e evoluir.
Ampliando a discussão que fundamenta o objeto entendemos não nos
distanciar das questões, entendidas como ORDEM de CUIDAR, fizemos o exercício
de perguntar e tentar responder de que cuidados falamos. Deste modo o cuidado
quanto ao que é e o que não é nos instiga saber do que precisamos para poder
versar sobre ele e assim entender o que é enfrentar quando estamos em pleno
exercício de cuidar no ceio das situações problema.
Vale considerar que o grande desafio dos enfermeiros e principalmente dos
pesquisadores, é explicar, demonstrar e mensurar o que produz o cuidado para
poder afirmar que ele é cientifico e contribui com a cura.
Muitos teóricos têm investigado o cuidado como objeto de interesse para a
prática e para o ensino de enfermagem, e os esforços de conhecer cientificamente o
que nos encaminha para a metodologia de uma arte de conhecer o cuidado e este
está no campo de ações dos enfermeiros.
A perspectiva de ações dos profissionais que discutem casos e analisam as
situações enfrentadas possivelmente é diferenciada a medida que estratégias são
criadas e aplicadas neste cotidiano.
Tem sido um processo continuo onde emerge o profissional como autor e ator
de uma Enfermagem ciência com o simples objetivo de ajudar na limitação dos
indivíduos a alcançar a saúde e seus benefícios. O cuidado surge como a essência
.29
desta profissão que vem sendo aperfeiçoado e adaptado por adventos da
tecnologia, ou esquecido por conta dela, mas nunca substituído enquanto arte e
ação de enfermagem.
Necessário em todos os momentos da vida na fundamentação da formação
de estudantes de enfermagem, recém formados e também como artifício de trabalho
na área de ensino para os mais experientes.
Importantes autores fazem sua colocação acerca do cuidado e acreditam que
alguns pontos são extremamente importantes, como:
O cuidado de Enfermagem ao cliente em situação clínica exige
também que esses profissionais tenha conhecimento básico acerca
da anamnese e da realização do exame físico como instrumento
básico que vai nortear a prescrição dos cuidados e sua
implementação. (FIGUEIREDO, 2003, p.4)
O cuidado designa o fato de estar atento a alguém ou a alguma coisa
para se ocupar do seu bem estar ou do seu estado, do seu bom
funcionamento... atos através dos quais se cuida, através dos quais
se conserva o corpo nas diferentes etapas da vida. (HESBEEN,
2000)
Dentre as principais ações do cuidado de enfermagem podemos agrupar as
(ações de proteção da saúde, ações de promoção da saúde, ações de prevenção de
doenças, ações curativas, ações de reabilitação, ações de investigação
epidemiológica, sociológica, administrativas e demográficas e ações de ensino).
Na prática de enfermagem percebemos atividades de administração e
gerenciamento do cuidado que inferem como enfrentamentos no sentido de
dimensionamento de pessoal e qualificação profissional específica no atendimento
aos clientes. O reconhecimento do desenvolvimento e prognóstico de como aquele
cuidado será aplicado ao corpo daquele enfermo e como os resultados deste
cuidado se apresentaram para os enfermeiros também são questões práticas que
.30
precisamos discutir a fim de planejar as implementações cabíveis as diversas
situações.
E estas práticas não têm sido muitas vezes realizadas, dentro delas surgem
situações inesperadas que os jovens enfermeiros ainda não estão prontos para
resolver.
O objetivo destas questões surgidas envolve gerenciamento como do
instrumento de trabalho dos enfermeiros que precisam do saber técnico. É preciso
treino para adquirir este saber e de como se aplica na prática de cuidado, como são
identificadas as necessidades dos clientes, por fim apresentar os resultados
esperados e avaliar se estes resultados estão sendo alcançados. Na prática de
enfermagem atual acontece por vezes à necessidade de criar um sentimento maior
em relação aos critérios de necessidade básicas dos clientes para desconstrução de
um discurso que a prática está muito mecanicista faltando mais percepção, mais
sensibilidade em busca de conseguir avaliar ate mesmo o que foi feito e se está
adequado a aquele momento. Paralelo a isso, nos apoiamos em Dias, que acredita
que:
Os cuidados prestados pela Enfermagem pertencem a duas esferas
distintas: uma objetiva, que se refere ao desenvolvimento de técnicas
e procedimentos, e uma subjetiva, que se baseia em sensibilidade,
criatividade e intuição para cuidar de outro ser, assim, é possível
diferenciar as suas maneiras de tocos os nossos pacientes como:
toque instrumental (cuidado objetivo) aquele que requer contato
físico deliberado para que o enfermeiro execute algum procedimento;
e o toque afetivo (cuidado subjetivo) é espontâneo e demonstra
apoio, conforto e proximidade com o paciente. (DIAS, 2008, p.604)
Independente que suas tarefas sejam de cuidado, ensino e pesquisa, resta
aos enfermeiros à oportunidade de aplicar uma prática embasada nesta
.31
sensibilidade, criatividade, competência técnica e intuição com o simples objetivo de
torná-la ainda mais sustentada, o que não é fácil de fazer como se pensa.
O que encontramos são obstáculos aqui definidos como enfrentamentos que
geram situação que gostaria de estudar, como a maneira de tocar e cuidar de um
ferimento, ou simplesmente orientar a um banho. Isto me interessa e me aproxima
da pesquisa prática de enfermagem mostrando um viés entre teoria e prática de
cuidados de enfermagem, onde a responsabilidade do cuidado vai além dos
procedimentos técnicos.
Incluindo a percepção de empatia, a qual determina se essa relação será
proveitosa para ambas as partes. O toque está inserido, portanto, no contexto de
manifestações não verbais que possibilita a enfermagem demonstrar tanto sua
habilidade técnica quanto sua capacidade de ser solidária e compreensiva com os
clientes e familiares inseridos no processo do cuidado.
Os problemas vividos no dia-a-dia são diversos e com modos diferentes de
exigir dos enfermeiros resoluções mais acertadas possível.
Como afirma (QUELUCI, 2009, p. 23):
A situação-problema abrange fatores extrínsecos e intrínsecos em
todo o que fazer dos enfermeiros, e a complexidade do entendimento
do conceito, de uma forma geral, se deve também à dificuldade dos
enfermeiros em identificar os problemas (evidentes e não-evidentes)
de enfermagem na prática, tendo em vista todos os elementos que
influenciam ou podem influenciar nas intervenções de enfermagem,
estabelecendo um tipo de complexidade assistencial durante a
realização dos cuidados.
Mesmo nestas classificações de cuidados nos é possível destacar que eles
são desenvolvidos através de atos e ações entendidos por FIGUEIREDO e
CARVALHO, como:
.32
Os atos e ações profissionais, na literatura de enfermagem, são
descritos para sublinhar/descrever a função peculiar da enfermeira,
mesmo quando já se reconhece que essa função vem sofrendo
continuadas modificações. (FIGUEIREDO E CARVALHO, 2005, p.
28-38)
Fundamentar o que queremos investigar sobre enfrentamentos dos
enfermeiros nos campos de cuidar, exige para além do que é enfrentar, mas do que
é e de como desenvolvemos nossas ações que envolvem diferentes aspectos que
estão na historia da profissão, na história do ensino e da própria prática.
Neste modo de pensar que o cuidar é ato e ação, percebo que as relações
humanas estão diretamente dentro da natureza do cuidado, e não é só isso, o
cuidado de enfermagem vai além e implica nos principais dilemas éticos dos
enfermeiros onde o dependente do cuidado pode não estar em condições de
perceber que eles estão a mercê deles.
O espaço de atuação, o ambiente e recursos tecnológicos também inspiram
os truques e experiências na articulação do desenvolvimento do cuidado quando as
situações se instalam.
Ampliando mais o que é ato e ação destacamos duas afirmativas que
interessam ao que estamos falando.
O ato de cuidar como ação terapêutica de enfermagem envolve aspectos
relacionados à preservação, conservação e manutenção da vida. Para prestar esses
cuidados, seus praticantes precisam compreender o que a saúde e a doença
provocam no corpo. Nesta perspectiva, “os profissionais colaboram para que a
pessoa assistida tente compreender o que está ocorrendo, para que consiga
expressar seus sentimentos, suas necessidades e solicitar o atendimento”. (LIMA,
2006, p.33 e 34)
O cuidado comparece não apenas como ética natural dos
operadores da saúde, mas como u paradigma civilizatório. O cuidado
.33
consiste numa relação amorosa para com a realidade e, por isso,
como atitude adequada à natureza da vida, protegendo-a, sanando-a
e criando atmosfera de sua expansão. O cuidado é o condicionador
prévio a toda prática humana e, por esta razão, pertence à própria
essência do humano. (WALDOW, 2005)
A constante pergunta de alguns autores se este cuidado provoca resposta no
corpo de quem é cuidado também tem feito parte de reflexões dos enfermeiros que
aprendem a avaliar os signos expressos no corpo, para interagir com os doentes e a
partir daí criarmos um espírito critico para a sua prática.
Assim, o modo como são enfrentadas as situações-problemas e as
estratégias é possível utilizar que os cuidados estão carregados destes aspectos e
que são atravessados pelos princípios básicos, como:
1. Comunicação,
2. Observação,
3. Habilidade e destreza manual,
4. Criatividade,
5. Metodologia cientifica para resolução de problemas,
6. Princípios científicos,
7. Planejamento,
8. Trabalho em equipe
No problema deste estudo estes princípios surgem com maior e menor
intensidade e freqüência, ocasionando divergências e diferentes modos de cuidar.
.34
Capítulo III
O MÉTODO E A METODOLOGIA
Optamos pelo qualitativo e articulamos o quantitativo apenas para
organização da análise. Eles se complementam apenas na produção de imagens e
quadros mas o forte é a análise do significado dos achados quando comparamos as
situações enfrentadas pelos enfermeiros e a intensidade destas no seu cotidiano de
trabalho. Assim a definição sobre pesquisa qualitativa é:
Segundo MINAYO et al (1997, p.21), preocupa-se com o nível de
realidade que não pode ser quantificado porque se trabalha com um
universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e
atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das reações
dos processos e dos fenômenos que não podem ser realizados à
operacionalização das variáveis.
Qualificar os achados é ir em busca de uma interação dinâmica entre o sujeito
e objeto, cria um vinculo indissociável entre o mundo objetivo e o mundo subjetivo
dos enfermeiros em situação de enfrentamentos.
O modelo qualitativo coloca o sujeito e objeto num campo natural onde deve
ocorrer a observação de situações reais e cotidianas que produz dados não
estruturados porque o que deve ser encontrado é o significado da ação (dos
enfermeiros que enfrentam situações) sob a ótica destes enfermeiros.
Mesclar o estudo qualitativo com o método quantitativo é apenas um truque
que me ajuda mostrar em números o que encontramos, sem assumir que esta
investigação é quantitativa, mesmo quando se afirma que:
No campo da saúde, os métodos frequentemente usados para os
estudos das populações humanas são os quantitativos (mais
freqüentes por meio da epidemiologia) e qualitativos (mais utilizados
pelas ciências sociais). Ao se desenvolver uma proposta de
investigação e no desenrolar das etapas de uma pesquisa o
investigador trabalha com o reconhecimento, a conveniência e a
utilidade dos métodos disponíveis, em face do tipo de informação
necessária para se cumprirem os objetivos do trabalho. (MINAYO,
2007).
.35
Como optamos por um check-list para medir intensidade e freqüências dos
problemas enfrentados pelos enfermeiros, entendi que em um determinado
momento estaria buscando um método de verificar sem submeter os enfrentamentos
à experimentações que o método quantitativo exige.
A produção de dados sob a organização quantitativa é decorrente do check-
list que mensurou a freqüência e intensidade. Assim foram produzidos dados, que
nos possibilitaram a oportunidade de interpretações alternativas. Para os dados
qualitativos produzidos optamos em utilizar a entrevista com perguntas abertas e
interpretadas pelas falas dos enfermeiros. Os dois métodos se complementam na
organização dos achados.
1- Os Sujeitos: Trabalhei com 30 enfermeiros cujo critério de inclusão era de que
deveriam atuar em unidades hospitalares de atenção terciária pública e privada, e
que desejassem participar do estudo. Esta pesquisa atendeu ao disposto na
resolução 196/96 onde os enfermeiros participantes assinaram termo de
consentimento livre e esclarecido. A autorização e aprovação do comitê de ética e
pesquisa em seres humanos foi do Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA –
CoEPS, foi destacado que os risco e vulnerabilidades não se aplicam para esta
pesquisa, por não se tratar de instrumentos biológicos ou procedimentos invasivos,
procedimentos terapêuticos e outros desta natureza.
2- Cenário proposto: Foram instituições hospitalares públicas e particulares da
cidade de Volta Redonda – RJ.
3- O instrumento e estratégia: A pesquisa se desenvolveu em dois momentos: O
primeiro momento optamos, por um check-list onde os enfermeiros marcaram a
opção relacionada à situação enfrentada e sua escala de freqüência e intensidade.
Foi identificado no instrumento o que era cada uma das opções, onde a freqüência
.36
era o número de vezes que um mesmo problema ocorria e em que dimensão de
tempo ele ocorria, como dia, semana e mês. Quanto à intensidade, eles informaram
a partir da definição que demos para ela como de menor, média e maior intensidade.
O segundo momento foi o da entrevista quando fizemos ao enfermeiro duas
perguntas abertas que foram respondidas por escrito para posterior organização da
análise. A pergunta buscou esclarecer detalhadamente como acontecem estas
situações enfrentadas por eles que atuam em unidades hospitalares. (Apêndice II).
O objetivo deste instrumento foi o de permitir a identificação, bem como acontecem
às situações vividas na prática.
O instrumento de produção de dados foi aplicado aos enfermeiros do estudo
mediante a disponibilidade de horário durante o seu expediente, não excluindo a
possibilidade de realizar a coleta dos mesmos em horários estabelecidos pelos
próprios entrevistados, conforme contato e autorização prévia de sua chefia
imediata. A estratégia de coletar os dados foi com a distribuição para cada
enfermeiro do questionário (check-list) pelo pesquisador e os instrumentos foram
desenvolvidos conforme disponibilidade dos entrevistados.
.37
Exemplo do instrumento:
1- Assinale com um X no quadro de opção, (Você pode utilizar mais de uma
opção) quais são os elementos geradores de enfrentamentos para você no
campo da prática e com que freqüência ocorre de acordo com a legenda
abaixo:
A legenda de freqüência é: Nota 1, 2 e 3.
1- raramente acontece (mensalmente)
2- pouco acontece (semanalmente)
3- frequentemente acontece (diariamente)
Através deste, os enfermeiros além de apontarem quais as situações
problemas aconteciam em seu cotidiano eles optavam em marcar uma freqüência de
aparição destes problemas. Estes dados foram tabulados em uma analise numérica
de freqüência simples como orientado por BARDIN, 2009.
2- De acordo com as opções marcadas anteriormente assinale na escala de
intensidade dos enfrentamentos, destacando o que é de menor, média ou
maior intensidade pontuando com um X de acordo com a legenda abaixo:
Legenda de escala de intensidade:
- Menor = acontece, mas não chega a interferir no processo de trabalho e de
cuidado.
- Media = acontece, podendo criar dificuldades no processo de trabalho e cuidado.
- maior = acontece, interferindo no processo de trabalho e cuidado.
.38
Da mesma forma os enfermeiros optavam agora por uma intensidade definida
como menor, média e maior, assim demonstrando a gravidade dos problemas e
permitindo fazer uma relação entre a sua freqüência e sua intensidade.
Além deste instrumento foi perguntado aos enfermeiros:
1- Explique detalhadamente como você identifica a situação problema?
2- Identificada a situação na ordem em que destacou como você resolve:
a) ( ) Sim resolve sozinho, explique?
b) ( ) Não resolve sozinho, explique?
Esta etapa produziu os dados qualitativos e possibilitou uma discussão com
autores que tratam destas temáticas.
4- Organização da análise
Ela se deu em duas etapas: a primeira etapa foi a da quantificação das
informações do “check-list” da escala onde estão as informações acerca das
.39
intensidades e freqüência com que ocorrem os enfrentamentos que são
apresentados através de tabelas e gráficos.
A segunda etapa foi a da organização da analise de conteúdo no que diz
respeito às informações decorrentes das entrevistas. Esta etapa da analise de
conteúdo das informações apóia-se em Bardin (2009, p.121), que sugere três pólos
cronológicos, sendo eles a 1- pré-análise, a 2- exploração do material e 3 –
tratamento dos resultados.
Nesse processo de pré-análise incluem-se a leitura flutuante para que o
pesquisador se aproprie do que está contido nos conteúdos das falas, como se
fosse um momento de intuição e reflexão, sobre o que está dito acerca dos
enfrentamentos dos enfermeiros no processo de cuidar. Sobre a exploração do
material (BARDIN, 2009 p.122) diz que “é o momento de conhecer o texto,
deixando-se invadir por impressões e orientações”.
Por fim, sobre o tratamento de analise do conteúdo das entrevistas seguimos
a orientação de Bardin (1977, p.42), como:
Um conjunto de técnicas de análise de comunicações visando obter,
por procedimentos, sistemáticos e objetivos de descrição de
conteúdo de mensagem, indicadores (quantificáveis ou não) que
permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de
produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens.
Neste pólo, criamos um instrumento para registro do texto bruto, de onde
destacamos os termos que deram origem a esquemas explicativos sobre os
enfrentamentos, totalizando cinco que contêm: 1- estrutura, 2- comunicação, 3-
ambiente, 4- conhecimento, 5- prática e procedimento.
Nesta etapa interpretamos Bardin e utilizamos à regra de exaustividade que é
a busca da constituição de um corpus (conjunto de documentos- resultantes – do
material produzido) no check-list e nas entrevistas.
.40
Especificamente trabalhamos mais nos textos das entrevistas onde
encontram-se os conteúdos (falas dos enfermeiros). Foi o momento de considerar
tudo, sempre tendo como lema não esquecer o que foi perguntado e que objetivos
traçamos, para assegurar e justificar o estudo no plano de rigor científico.
Também encontramos em Ludke e André (1986, p.45) onde “analisar s dados
qualitativos significa trabalhar todo material obtido durante a pesquisa, ou seja, os
relatos de observação, as transcrições de entrevista, as análises de documento e as
demais informações disponíveis”.
Estas informações e dados obtidos formaram os elementos principais das
discussões.
Neste, o momento de decisões após a leitura, é onde começa a análise
propriamente dita e envolve operações diversas, é também o momento mais lento,
pois envolve decomposições e decodificações.
5- O tratamento dos resultados
Após leitura flutuante dos dados brutos que foram tratados de maneira a
serem significativos (falantes) e válidos, foi possível fazer operações estatísticas
simples (percentagens) ou mais complexas (analises fatorial), que nos permitiu
estabelecer quadros de resultados, diagramas, etc. Nos parece, que este foi o
momento quantitativo da analise da produção do check-list e das escalas que são
acompanhadas dos significados dados pelos enfermeiros.
A codificação segundo Bardin (2008, p.129) diz que:
Tratar o material é codificá-lo o que corresponde a uma transformação efetuada
segundo regras precisas. É o momento de recortes, agregação e enumeração do
que está no texto bruto e assim os dados vão sendo agregados em unidades, as
.41
quais permitem uma descrição exata do texto. Momento este do delineamento das
Imagens.
Para codificar é necessário três escolhas, no caso da quantitativa o autor nos
lembra que informações que destacam elementos categoriais que exigem:
O recorte: a escolha das unidades,
A enumeração: a escolha das regras de contagem,
A classificação e agregação: escolha das categorias.
A unidade de registro neste estudo é o tema (nível semântico) que
corresponde a uma regra de recorte (do sentido e não da forma) que
não é fornecida uma vez por todos, visto que o recorte depende do
nível de analise e definição de analise semântica. (BARDIN, 2008,
p.131)
Para Bardin (2008, p. 131) “o tema é geralmente utilizado como unidade de
registro para estudar motivações de opiniões, de atitudes, de valores, de crenças, de
tendências”.
Neste momento retomo as hipóteses estabelecidas no estudo para assim
verificar se era possível confirma-las para categorização, que é a última classificação
de elementos constitutivos de um conjunto por diferenciação e seguidamente, por
reagrupamento segundo o gênero (analogia), com critérios previamente definidos.
Bardin ainda explica que as categorias são rubricas ou classes, as quais reúnem um
grupo de elemento. No caso deste estudo, elas estão contidas no check-list.
Como dissemos a unidade de registro escolhido é o tema como critério
semântico onde os enfrentamentos ficam agrupados nas hipóteses
“enfrentamentos”, por exemplo, como está definido no estudo: enfrentamentos
técnico caixa 1, enfrentamento de comunicação caixa 2, enfrentamento emergente
caixa 3.
.42
RESULTADOS SOBRE ENFRENTAMENTOS
Organização dos dados
Conforme o método escolhido e atendendo ao primeiro objetivo desta
dissertação onde identificar a freqüência e intensidade dos enfrentamentos vividos
pelos enfermeiros no plano do cuidado de enfermagem em ambiente hospitalar,
cabe ressaltar que os resultados se basearam em dois momentos distintos, sendo o
primeiro, a tabulação em forma de check-list da freqüência e intensidade contidas
nos questionários respondidos pelos enfermeiros (sujeito/objetos) que atuam
ambiente hospitalar.
Neste sentido, procuramos dar uma visão geral de como esses
sujeitos/objetos elegeram suas opções referentes aos enfrentamentos, para isso
eles marcaram mais de uma vez quais eram as situações que enfrentam em seu
cotidiano, demonstradas no gráfico N.1.
Gráfico 1. Situações Problemas
Fonte: Dissertação de Mestrado de SILVA, FJ, 2009.
.43
Quadro Nº 1. Freqüência dos enfrentamentos vividos pelos enfermeiros
(análise vertical).
Fonte: Dissertação de Mestrado de SILVA, FJ, 2009.
O quadro 1 mostra onde se encontram as situações problemas a partir das
hipóteses estabelecidas sinalizando que todos os enfermeiros (30) enfrentam pelo
menos uma ou mais de uma vez cada situação. Onde de acordo com a análise
vertical a freqüência de (55) destas situações são diárias, seguido de (23) mensais.
O quadro representa a linguagem de uma IMAGEM que segue a orientação
de Bardin (2009) quando faz referência às regras de enumeração, nesse sentido, o
autor diz que:
A escolha da medida frequencial simples não deve ser automática. É
preciso lembrarmo-nos de que ela se assenta no pressuposto
implícito seguinte: a aparição de um item de sentido ou de expressão
será tanto mais significativa – em relação ao que procura atingir na
descrição e na interpretação da realidade visada – quanto mais esta
freqüência se repetir. A regularidade quantitativa de aparição é,
portanto, aquilo que se considera como significativo (mesmo
.44
assumindo a posição de que não buscamos a generalização dos
resultados). Isto supõem que todos os itens tenham o mesmo valor, o
que nem sempre acontece. (BARDIN, 2009, p.134-5)
Do mesmo modo a representação gráfica se deu desta forma.
Gráfico 2
Gráfico N. 02. Freqüência dos problemas enfrentados
Fonte: Dissertação de Mestrado de SILVA, FJ, 2009.
O que me chama a atenção é para o número de vezes de situações problema
que diz respeito à prática indicando que ele é identificado como procedimentos que
são realizados diretamente com o cliente que demonstra que quando eles aparecem
com baixa freqüência ou que os enfermeiros não sabem identificar. Assim, por
ordem de indicação aparece como enfrentamento:
1º A estrutura; 2º O ambiente; 3º Conhecimento; 4º Comunicação. 5º prática.
Quanto à Intensidade apresentamos o quadro e gráfico, lembrando que
mensurar intensidade envolve racionalidade e subjetividade de cada respondente e
que eles indicam pontuações diferentes para os mesmos problemas.
.45
Quadro 3. Intensidade dos enfrentamentos vividos pelos enfermeiros (análise
vertical)
Fonte: Dissertação de Mestrado de SILVA, FJ, 2009.
.46
A representação gráfica foi a seguinte.
Gráfico 3. Intensidade dos enfrentamentos.
Fonte: Dissertação de Mestrado de SILVA, FJ, 2009.
As intensidades variam, mas a ordem como aparecem é quase a mesma e se
organizam de acordo com a intensidade de:
Intensidade Menor:
1. Prática por (8) enfermeiros;
2. Comunicação e Conhecimento foi eleita com por (6) enfermeiros cada;
3. Estrutura e Ambiente por (3) enfermeiros cada.
Intensidade Média:
1. Estrutura e Ambiente por (10) enfermeiros cada;
2. Conhecimento por (9) enfermeiros
3. Comunicação por (8) enfermeiros
4. Prática por (4) enfermeiros
Maior:
1. Estrutura por (13) enfermeiros;
.47
2. Ambiente por (12) enfermeiros
3. Prática por (3) enfermeiros;
4. Comunicação e Conhecimento por (2) enfermeiros cada.
A descrição destes achados para a busca de codificação do que foi indicado
pelos enfermeiros nota-se que alem da maior parte dos problemas enfrentados
serem de freqüência diária, os problemas relacionados à Estrutura tais como, os
referentes aos recursos humanos/materiais/físicos, políticas institucionais e
especificas de enfermagem, permeiam o cotidiano destes enfermeiros que por sua
vez, demandam tempo e habilidades para sua resolução.
Assim como os problemas referentes ao Ambiente, que por sua vez,
envolvem o gerenciamento e controle dos serviços de enfermagem, ruídos, limpeza,
controle de fluxo de pessoal no setor, esse, também, demandam habilidades
emergentes de ordem de gerencia, as quais destacamos o planejamento, avaliação
e a implementação das ações escolhidas, bem como, sua resolução.
Trata-se, portanto, de várias possibilidades quanto à sua origem, podendo
variar desde as dificuldades encontradas na gestão dos recursos públicos e
privados, visto que, os sujeitos-objetos fazem parte de instituições públicas e
privadas. Ficou evidente que os problemas enfrentados não dizem respeito ao tipo
de instituição ao que o enfermeiro pertence e nem pretendemos destacar estas
questões neste estudo, o que nos interessa é discutir o que é enfrentamento para
eles a partir de sua freqüência de aparição e sua intensidade, assim como, a
capacidade resolutiva dos mesmos.
Quanto às informações das entrevistas decorrentes do instrumento II,
resultantes das respostas indicadas sobre Freqüência e Intensidade destacamos
TEMAS nas falas dos enfermeiros que decodificaram e deram significados as
.48
hipóteses testadas no estudo. Assim, pudemos pensar nas unidades analisadoras
do estudo, quando se colocaram sobre Estrutura, Ambiente, Comunicação e
Conhecimento e prática.
Assim definimos uma única categoria com cinco variedades de análise:
Freqüência e Intensidade nos enfrentamentos cotidiano de Cuidar e as unidades
analisadoras de estrutura e comunicações, ambiente, conhecimento e prática.
.49
CAPÍTULO IV
Discussão e Implicações da categoria e suas unidades de analisadoras
Chegar aqui é iniciar novas reflexões acerca do que encontrar a partir das
discussões feitas sobre os resultados, acreditando que o trabalho realizado segue
princípios básicos de investigação que afirmo ter sido preciso (método e técnica).
A decisão tomada para nomear os resultados numa única categoria foi
movida pela confirmação das hipóteses propostas e discuti-la, agora, é para mim um
desafio a ser superado e ao mesmo tempo uma tarefa exaustiva que pretendo fazer
tomando cuidados para não cair em erros.
Por isso solicito aos leitores a compreensão porque posso enfrentar, também,
desafios sobre questões que estão implícitas nos resultados. O que quero deixar
claro é que CUIDAR é prática e que esta envolve todos os temas que serão
trabalhados. Pretendo também tomar cuidado para não chegar a conclusões
tendenciosas pela minha inexperiência na elaboração dos argumentos.
A categoria a seguir discutida funciona como o espaço para destaque da
unidade de análise como falamos nos resultados.
Para dar sustentação ao que se pretende neste estudo, busquei definir as
características desta análise onde:
As categorias são rubricas ou classes as quais reúnem em grupos de
elementos (unidade de registro, no caso análise de conteúdo) sob
um título genérico, agrupamento esse efetuado em razão das
características como destes elementos. Bardin (2009, p. 145)
Com isso, denominamos a categoria e suas unidades analisadoras como:
FREQÜÊNCIA e INTENSIDADE nos enfrentamentos cotidianos de CUIDAR e as
unidades analisadoras de Estrutura, ambiente, comunicação, conhecimento e
prática.
.50
Esta categoria acolhe todos os significados apresentados nas imagens,
quadros e falas destacadas dos temas surgidos em cada uma delas a partir de
esquemas escolhidos para mostrar como se comportaram os depoimentos dos
enfermeiros. Vale destacar que no encontro com eles percebi que tinham
dificuldades de conceituar ou mesmo entender o que significa cada palavra contida
nas hipóteses. Antes de iniciar a apresentação das unidades analisadoras da
categoria entendi ser importante Trazer de volta as HIPÓTESES definidas no estudo
que chamamos de:
Estas hipóteses emergiram a partir de observações no campo de pesquisa
antes de iniciar a produção de dados.
Para iniciar a discussão das unidades de análise da categoria do estudo,
procedi em todas elas de seguinte forma: (Um esquema – Imagem), (freqüência,
intensidade e hipótese) e por fim os elementos que dão significados a unidade.
.51
Quando falam de estrutura, denotam certa preocupação, ainda com espaço
físico “vivenciando”, e aí, o que passa a ser destacado, é a implicação com a
estrutura.
Ao optar em saber dos respondentes de que tratava a hipótese 1 pensei em
questões que envolve Gerenciar o ambiente e estruturar o serviço onde se
encontram os diversos temas como: Recursos físicas, materiais, recursos humanos,
gerenciamento dos serviços de enfermagem e também está articulado, a questão do
ambiente que por sua vez envolvem a questão da limpeza, ruídos, iluminação, calor
e frio. A estrutura, mais precisamente, representa para o pesquisador uma
ferramenta, que os enfermeiros e gerentes utilizam para atingir os seus objetivos
organizacionais. Nesta unidade gostaria de ilustrar como a enfermagem se encontra
.52
no cotidiano de cuidar relacionado à questão estrutural e para isso defino como
estas também se relacionam com os profissionais de enfermagem.
A indagação foco destas respostas era: Explique detalhadamente como você
identifica a situação problema estrutural.
Percebi que em relação ao Elemento “Estrutural” os enfermeiros listaram
várias situações problemas relacionados à planta física, recursos humanos e
recursos materiais que encontram-se na hipóteses (1) do estudo.
A listagem de situações problema nesta unidade é grande e não se diferencia
de tantos outros estudos.
Um destaque para a estrutura e que tem implicações no cuidado de
enfermagem estão:
a) em não poder ver os clientes, a não visualização de monitores, melhor dizendo,
sendo o foco da preocupação a tecnologia e não o cliente em si. Ainda
experimentam situações relacionadas à estrutura;
b) aumento do número de serviços, como aquela que interfere na autonomia e que
pode ser o desenvolvimento de procedimentos;
c) políticas para realização de serviços como a busca de qualidade;
d) falta de material, de pessoal, de equipamentos;
e) de relacionamento e comunicação;
f) ausência ao trabalho, problemas com os recém-formados, de medicações, de
rotina, plantões no fim de semana, todos definidos anteriormente como de ordem
técnica, de ordem das relações humanas e de ordem emergente.
Na visão geral os depoentes acreditam que a planta física é inadequada, não
havendo local para repouso dos plantonistas de 24h, consideram a sala de
.53
medicação longe da unidade do cliente, ou em locais de difícil visualização dos
clientes que estão cuidando.
Esta Central de enfermagem interfere na observação direta do monitor, sendo
que o foco da preocupação é a tecnológica e não o doente em si, fator este causado
pela distancia entre os leitos e a central de enfermagem. Evidenciaram também que
o controle de entrada e saída do pronto socorro relacionado aos acompanhantes e
visitantes é falho, onde não há um controle e tranca das portas.
Para ampliar mais a discussão apresentamos as principais falas dos
depoentes para explicar melhor esta situação, onde:
“falta de local adequado para preparo de material didático e de treinamento dos
funcionários...” (ent. 15)
“... não existe repouso para enfermagem que faz horário de 24hs.” ( ent. 11)
“A central de enfermagem não está localizada de forma adequada, interferindo na
observação do cliente...” ( ent. 01)
“... leitos são distantes da central de enfermagem, com isso a visualização dos
pacientes, monitores não acontece.” (ent. 12)
Os depoimentos dão exata noção de que ao falar de estrutura não há
separação de coisas ou temas, tudo se encontra nela, dentro dela.
É o espaço organizacional do trabalho.
Os enfermeiros ao identificar os diversos problemas na UNIDADE
ESTRUTURA, onde atuam fazendo supervisão geral envolvendo clinica médica,
cirúrgica, pronto-socorro, serviço de educação continuada e unidade de terapia
intensiva.
Procurei também alem de saber como identificam as situações problemas,
como eles enfermeiros as resolvem, e se o fazem sozinhos ou não.
Nesta opção de resolver o problema percebemos que, a maioria dos
enfermeiros não resolvem este problema sozinho, dependendo do setor
administrativo, parceria com o CCIH e equipe de enfermagem, coordenação de
.54
enfermagem e direção do hospital. Por fim um enfermeiro relata que este problema
de planta física relacionando a planta inadequada requer mais tempo dos
enfermeiros e componentes da equipe a beira do leito com a finalidade de prevenir
agravos ao cliente.
Para discutir estas situações problemas enfrentadas por estes enfermeiros
busquei apoio em conceitos e exemplos relacionados ao ambiente e a relação que
este possui com a estrutura, uma vez que existe numa mistura de elementos que
parecem ser de outra ordem mas que apareceu na estrutura.
Com o problema aqui esta denotando uma questão física como foco principal,
seguida de problemas com recursos humanos e materiais, onde objetivamos tratar o
relacionamento destes fenômenos com o potencial de enfrentamento criado pelos
enfermeiros.
De acordo com Daft (2005, p.256) “os problemas de estrutura dependem dos
fatores de contingência da estratégia, do ambiente, da tecnologia de produção e da
interdependência departamental”, ou seja, depende de elementos que estão a todo
momento se relacionando com o sujeito enfermeiro, fazemos isso à medida que
experimentamos aprender características essenciais a este fenômeno chamado
Estrutura, mediante uma auto-avaliação e reflexão acerca do conhecimento teórico e
a prática aplicada a resolução dos problemas, baseado em métodos para tal.
Também relacionado ao problema Estrutura encontramos situações de
Recursos Humanos descritas como problemas de ordem gerencial, quando os
funcionários faltam trabalho, criando problemas de remanejamento dos poucos já
existentes para outros setores, não são assíduos e não existe uma política de
cobertura.
Dentre as principais falas de depoentes encontramos:
.55
“Número de funcionários insuficiente” (ent. 14)
“Falta de assiduidade dos colaboradores sem política de cobertura” (ent. 09)
“... os funcionários faltam ao trabalho e não tínhamos como remanejar de outros
setores...” ( ent. 10)
“Assiduidade e pontualidade na escala de plantão. Ex: fim de semana” (ent. 02)
“Nos finais de semana o absenteísmo dos técnicos de enfermagem gera constante
remanejamento dos funcionários” (ent. 18)
Estes problemas afetam os enfermeiros que atuam nas unidades de terapia
intensiva e Pronto socorro. Eles consideram que eles não podem resolve-los
sozinho, dependendo da gerencia de enfermagem e da Instituição. Também relatam
à falta de autonomia do enfermeiro, na resolução destes e outros problemas. Porém
um deles relatou que resolve o problema sozinho e faz remanejamento da equipe de
enfermagem.
Para discutir este problema tão importante e comum nas unidades
hospitalares refletimos com (FIGUEIREDO,2005,p. 66) quando diz que:
A administração de recursos humanos compreende o
dimensionamento, a seleção e o recrutamento de pessoal, a
distribuição no tempo e nos espaços da instituição de saúde, e a
qualificação através da educação continuada.
O supervisor deve estar apto para guiar e incentivar a equipe nas
suas tarefas em prol do melhor atendimento aos clientes, abolindo a
postura de fiscalização, coerção e não-cooperação com os membros
supervisionados. Os instrumentos mais utilizados pelo supervisor
são: dados estatísticos, manuais de normas, procedimentos e
rotinas, escalas de distribuição mensal, relatórios de serviços e de
supervisão.
A partir disso reconhecemos que os enfermeiros devem ter autonomia nestas
questões listadas pelo autor, por fazer parte da responsabilidade ética e
competência profissional do enfermeiro, porém, estes fenômenos administrativos
tornam-se desconhecidos, ou pouco trabalhados pelos profissionais, onde planejar
suas ações e organizar os recursos humanos acaba sendo tarefa difícil e
desgastante.
.56
Como maior problema enfrentado por estes enfermeiros foi à assiduidade,
acreditamos que participar da seleção e dimensionamento de pessoal, pode
melhorar ou ate mesmo resolver grande parte dos problemas, seja percebendo o
perfil adequado do funcionário e qual setor seria de melhor para desenvolvimento de
seu potencial, como explorar a capacidade profissional deste funcionário, no que se
espera em resolver o problema assiduidade, isto sem considerar que fatores
externos podem estar influenciando-os a faltar ao trabalho.
Para Kurcgant (1991, p. 101):
Uma organização, na busca de conseguir maior eficiência e eficácia
de seus funcionários no desempenho de suas atividades, deve dar
importância à escolha destes, à sua seleção. A principal tarefa da
seleção é analisar e decidir sobre qual o individuo que melhor se
adapta ao tipo de trabalho a ser desempenhado.
Incentivar e orientar sempre sua equipe, acompanhando o trabalho e
apoiando, reconhecendo os pontos fortes e pontos a trabalhar, pode ser muito
importante para o crescimento e qualidade dos serviços de enfermagem.
A utilização dos instrumentos gerenciais garante um controle e rigor no
serviço de supervisão voltado ao enfrentamento do problema de recursos humanos
e auxilia também a permanência da qualidade no serviço.
Outro ponto considerado na gestão dos recursos humanos é a questão do
trabalho em equipe, onde a motivação de alguns membros parte do bom
desempenho de outros.
Para Figueiredo 2005, p. 65:
Para um bom trabalho em equipe, deve-se considerar cada
profissional como um ser racional, social e emocional, com uma
historia, cultura e desejos próprios, portanto um ser complexo que
algumas vezes poderá não estar bem consigo mesmo ou com os
outros e criar situações de conflito.
Deve-se reconhecer competências, capacidades, e potencialidade de
cada membro da equipe de enfermagem, e oferecer oportunidades
para a participação de todos no processo de trabalho, seja no
.57
cuidado, na gerencia, ou na administração, considerando sempre as
competências ético-legais de cada categorias.
Com certeza é possível afirmar que a participação de todos no processo de
trabalho cria uma motivação ao funcionário que se vê sempre em condição de
desigualdade. Como a autora diz é preciso analisar as competências ético-legais de
cada categoria, não causando imperícia nos processos de trabalho entre as equipes.
Por fim o problema estrutura também envolveu a questão de recursos de
materiais, onde os enfermeiros listavam a falta de materiais de consumo para
realização de procedimentos, dificultando a execução de técnicas especificas, onde
o enfermeiro não tem plena autonomia para gerenciar com qualidade alem da
dificuldade na compra de materiais requisitados por eles como os que mais sabem o
que é bom e o que é ruim em termos de materiais usados nos clientes.
De acordo com as falas abaixo percebemos que estes problemas podem ser
resolvidos com estratégias dos próprios enfermeiros.
“Falta de manutenção e reposição adequada de material permanente” (ent 16)
“falta de medicações dificultando a assistência” (ent. 10)
“falta de materiais de consumo para realizar rotinas técnicas de enfermagem...”
(ent 03)
Os enfermeiros que apresentam estes problemas atuam no Pronto Socorro e
Unidade de Terapia Intensiva, e resolvem este problema sozinho com estratégias de
barganha com outros setores, outros hospitais e na habilidade de improvisar o
material. Também relatam que dependem da gerencia de enfermagem e Instituição
para compra de materiais.
Segundo Figueiredo (2005, p. 64).
A enfermagem deve traçar um diagnóstico do serviço em relação ao
número de leitos existentes e à porcentagem de leitos ocupados, ao
tipo de clientela, à quantificação dos tipos de procedimentos de
enfermagem e médicos, etc.
.58
Para Kurcgant (1991, p.76) “o enfermeiro deve, portanto, estar atento à
qualidade do material utilizado e a quantidade satisfatória, com o objetivo de
minimizar o risco para paciente e evitar a descontinuidade da assistência”.
Para realizar este diagnóstico e dar continuidade à assistência necessitamos
viver as experiências dos setores por onde trabalhamos e perceber neste cotidiano
como e o que estamos fazendo para garantir nossa assistência. Um dia de trabalho
permite identificar alguns pontos importantes considerados pelos autores acima e
assim a cada dia perceber como a estrutura do setor atende as suas necessidades.
Após esta identificação utilizamos de recursos administrativos como a previsão, que
realiza o levantamento do material necessário, baseado no diagnóstico feito
anteriormente e no estoque disponível na unidade. A provisão que realiza a
reposição do material necessário à assistência. Por fim a organização e controle,
que acondicionam o material nos espaços da unidade, dispondo-o em locais
arejados e de fácil acesso para o uso, controle, conservação e reparo.
Mesmo assim, os enfermeiros ainda têm uma idéia de ESTRUTURA
desordenada, plural e confusa em alguns momentos, principalmente de
conhecimento teórico-prático quando falam dela e isso aparece como um primeiro
problema. Mesmo assim foi possível perceber que a enfermagem é uma equipe
organizada, onde a complexidade, a sobre-carga de atribuições e a diversidade dos
problemas denotam a necessidade de uma distribuição e divisão do trabalho, daí a
importância das especializações e definição do perfil profissional. A inferência que
fazem das situações vivenciadas dentro da categoria Estrutura, é entendido como as
situações problemas que também reconheço como enfrentamentos vividos no
cotidiano de cuidar. Estas situações envolvem dificuldades expressas em problemas
.59
com a planta física inadequada ou incapaz de permitir o desenvolvimento do serviço
de enfermagem, como leitos de pacientes, portas de acesso e central de
enfermagem. O destaque para os problemas de planta física, são freqüentes e todo
momento em seu cotidiano tentam criar mecanismos para desenvolver suas
atividades da melhor forma possível e assim prestar assistência de qualidade de
acordo com a sua realidade, improvisando, aperfeiçoando e desenvolvendo suas
ações.
Parecem, sob meu ponto de vista, que os enfermeiros não conseguem falar
de estrutura como planta física, sem destacar problemas diversos, porque nela que
eles se encontram e enfrentam todas as dificuldades quando falam da planta física.
Dos recursos materiais: A administração dos recursos materiais em
instituições de saúde reflete nos custos e no desenvolvimento das atividades
realizadas para a clientela, e podem ser definidos como:
Essenciais para o funcionamento de qualquer tipo de organização,
pública ou privada, de serviço ou de fabricação, com finalidade
lucrativa ou não, e constituem fator que possibilita o alcance dos
objetivos propostos por essa organização. (KURCGANT, 1991, p.73)
Acredito que o funcionamento, bem como o desenvolvimento adequado dos
procedimentos realizados, depende de forma significativa dos recursos materiais,
sua qualidade e sua eficiência necessitam ser testadas para que o alcance dos
objetivos sejam obtidos. Para isso o enfermeiro deve estar envolvido com este
processo que por sua vez possui uma importância na administração, preocupando
com o ambiente físico e sua adequação, para conservação e armazenamento dos
recursos materiais.
.60
“Portanto, os enfermeiros têm exercido atividades referentes à administração
de materiais em suas unidades de trabalho, sendo responsáveis pela previsão,
provisão, organização e controle desses materiais”. (KURCGANT, 1991, p.75)
Como o enfermeiro não pode estar diretamente envolvido ou presente em
todos os momentos deste processo, mas identifiquei que ele delega atribuições a
outros membros da equipe de enfermagem que passa a desenvolver atividades
como guardar o material, realizar requisição de solicitações internas, controle de
estocagem, e outras funções que devem ser supervisionadas pelo enfermeiro.
O enfermeiro deve, portanto, estar atento à qualidade do material
utilizado e a quantidade satisfatória, com o objetivo de minimizar o
risco para o paciente e evitar a descontinuidade da assistência, deve
também considerar o uso adequado dos materiais por todos os
funcionários, evitando o desperdício. (KURCGANT, 1991, p.75)
.61
Embora o AMBIENTE faça parte da estrutura, ele se destaca como de maior
complexidade quanto dos enfrentamentos. Os problemas envolvem pessoas que
transitam nas unidades onde os clientes são cuidados e envolve FLUXO destes
movimentos LIMPEZA E RUIDOS.
A discussão dos problemas causados por ruídos, onde o foco foi percebido
por equipamentos existentes no setor, como parte de uma tecnologia utilizada para o
cuidado e tratamento dos clientes e também pela conversa dos profissionais ali
presentes, tanto sobre suas questões profissionais quanto por sua vida fora da
unidade de trabalho e algo que incomoda e que os enfermeiros precisam resolver.
Dentre as falas destacamos:
“Identifico pelo excesso de ruídos causados pelos aparelhos, conversação em
volume alto pelos profissionais” (ent. 13)
“Por estarem em ambiente fechado às pessoas sentem-se interligadas, que
conversam muito em som alto, gerando ambiente desconfortável” (ent. 14)
“Ruído: relacionado a equipamentos em funcionamento como: respiradores (...)
máquina portátil de osmose para realização de hemodiálise e outros” (ent. 03)
Os profissionais que apresentam estes problemas atuam em unidades de
terapia intensiva, setor que contribui de certa forma para um alto índice de ruídos
devido a sua complexidade de equipamentos necessários aos cuidados e
procedimentos realizados. Também percebi que os profissionais que atuam nestas
unidades passam grande parte do seu tempo se comunicando por necessidade
imposta pela demanda acentuada de procedimentos como sinais vitais de hora em
hora, balanço hídrico, resultados de exames complementares, mudança de
procedimentos e dosagens de medicamentos que por sua vez exige comunicação a
distancia ou linguagem especifica do setor.
Este aspecto ou perfil adotado por estes profissionais requer paciência e
concentração por se tratar de uma unidade de cuidados intensivos a pacientes
.62
críticos e na verdade o que ocorre passa ser tão rotineiro que alguns não
conseguem perceber que estão conversando em tom alto, sem falar que estes
procedimentos podem ser realizados a qualquer hora do dia como da noite,
interferindo no repouso e no sono dos clientes, como também contribuindo para
estresse no ambiente de trabalho.
Acredito que estas situações são comuns no cotidiano de trabalho desta
unidade e também são percebidas por pessoas de fora que realmente não convive
neste ambiente.
Apoiando-me na teoria ambientalista de enfermagem de Florence Nightingale
acredito que sua definição é aplicada ao cenário dos enfermeiros no seu cotidiano,
onde ela considera:
O ambiente é visto com todas as condições e influências externas
que influenciam a vida e o desenvolvimento de um organismo, sendo
capaz de prevenir, suprir ou contribuir para a doença ou a morte...
Auxiliar os pacientes para que mantenham suas capacidades vitais,
satisfazendo suas necessidades, é tido como uma meta da
enfermagem. (GEORGE, 2000, p. 39)
O crédito também é percebido por mim quando Nightingale diz “que a
enfermagem cabe o papel de colocar o doente num ambiente em que a natureza
possa auxiliar na cura...” (GEORGE, 2000, p. 39)
Considerando os conceitos ambientais de Nightingale, que pensava na:
“Ventilação” o ar fresco, com a abertura das janelas, com a preocupação de
conseguir uma saída para o ar impuro, como também evitar as correntes de ar;
“Calor” onde precaver-se com a perda de calor vital é essencial a recuperação do
paciente e as “Emanações” onde é importante livrar-se do odor nocivo do corpo,
causado pela doença, como também resíduos ou substancias causadoras do odor;
no “Barulho” preocupada com a questão do sono e repouso do doente, onde o
ambiente tranqüilo possibilita recuperação, diminuição da ansiedade e estresse do
.63
paciente. Por fim, a “Iluminação” importante na atividade dos profissionais de
enfermagem como também na visibilidade do doente, melhorando as questões de
insegurança, medo, sentimento de estar sozinho, como também a adequação da
iluminação durante o sono do paciente.
“A utilização do conceito básico de ambiente, no âmbito do processo de
enfermagem torna evidente que o profissional deve encarar o doente num contexto
especial.” ( GEORGE, 2000, p. 40)
Para um pesquisador preocupado com as situações problema e de como os
enfermeiros as enfrentam, o ambiente definido por Nightingale fala todo tempo de
como os enfermeiros se relacionam com seus clientes, como cuidam e
principalmente como avaliam as condições de seu trabalho.
Um ambiente adequado a atender as necessidades dos trabalhadores de
enfermagem, clientes e família é sem duvida uma ferramenta importante para o
relacionamento entre o processo de cuidar e ser cuidado, promovendo a prevenção
ou suprindo e contribuindo para o bem estar de todos.
O ambiente físico conforme o pensamento de Nightingale é composto de
elementos como:
...Os componentes ambientais básicos são físicos por natureza e tem
a ver com coisas do tipo ventilação e calor. Esses fatores básicos
influenciam a abordagem da pessoa em relação a todos os demais
aspectos do ambiente. A higiene constitui uma noção inclusa,
relacionada com todos os aspectos do ambiente físico em que se
encontra o paciente. ( GEORGE, 2000, p.41)
Embora não apresente uma distinção entre o ambiente físico, psicológico e
social, o que sabemos é que Nightingale utilizou sua prática para descrever cada um
deles, e suas influencias e com isso estabelecer o caráter profissional da
enfermagem.
Quanto ao ambiente psicológico,
.64
Nightingale reconheceu que um ambiente negativo poderia causar
estresse físico, daí afetando o clima emocional do paciente. A visão
da luz do sol, a aparência atraente do alimento e o oferecimento de
atividades manuais que estimulassem a necessidade de realizar algo
constituíam todos os fatores que ajudavam o paciente a sobreviver
emocionalmente. (GEORGE, 2000, p.42)
A observação do ambiente social é fundamental quanto à prevenção
da doença. Cada enfermeiro deve, assim, utilizar capacidade de
observação, ao lidar com casos específicos, ao invés de satisfazer-
se com os dados que dizem respeito ao paciente. (GEORGE, 2000,
p.42)
Os enfermeiros tentam resolver os problemas sozinhos, dizem eles, e que os
equipamentos podem apresentar parâmetros que consigam minimizar os ruídos ou
comunicar ao representante da marca quando for material terceirizado, sendo
passível de ajuste. Em relação à conversa, os enfermeiros relataram que não podem
resolver sozinho, tudo depende fazer reuniões nos setores, e para isso necessitam
do envolvimento de outros profissionais.
Na situação problema de Limpeza, apresentamos somente dois enfermeiros
que enfrentam este problema, onde relataram que:
“a limpeza é incorreta com acumulo de resíduos infectantes” (ent. 03)
“como trabalho em um setor critico (...) a emergência tem um pequeno espaço físico,
a rotatividade dos pacientes é constante, o que gera constante limpeza para o
atendimento dos demais pacientes. Mais uma vez a quantidade de pessoal e/ou
treinamento dos funcionários da limpeza gera situação problema.” (ent. 18)
A limpeza do ambiente hospitalar, é fundamental para a redução de
sujidades, como do mesmo modo para prevenir infecções e tornar este ambiente
limpo para uso tanto dos funcionários como dos clientes que necessitam de
cuidados e dependem de se manter sadios para o seu restabelecimento e cura.
A limpeza do ambiente é importante conforme alguns conceitos
microbiológicos apresentados por Graziano (2006, p.71)
A ciência do reprocessamento dos artigos permanentes, atualmente
bastante consistente, valoriza a limpeza como passo inicial e
.65
fundamental para garantir a fase posterior da desinfecção ou
esterilização. A limpeza reduz a carga inicial microbiana em 99,99%,
ou seja, reduz quatro ciclos logarítmicos do biobourden presente no
artigo.
Em relação a resolver esta situação problema enfrentada sozinho ou não, um
deles apontou que comunicar ao profissional responsável que tem competência
exigida.
Por fim o problema mais preocupante desta análise foi identificado como
Fluxo de Pessoal como um problema enfrentado no seu cotidiano. Eles explicam
que por ser um hospital escola há um grande número de estudantes que envolvem
os cursos técnicos, graduandos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e medicina.
Também destacaram que o excesso de aluno no setor, juntamente com os
profissionais, tornam o ambiente impróprio para o trabalho adequado, contribuindo
para aumento de infecção hospitalar. Outro ponto interessante foi o fluxo de
visitantes no setor e o horário de visita ser durante a rotina de preparo e
administração de medicação.
Estes mesmo problemas são enfrentados pelos enfermeiros que fazem a
supervisão geral em setores de clinica médica, cirúrgica, pediatria, pronto socorro e
UTI.
Em relação a resolver os problemas sozinhos ou não, a maioria resolve
sozinho e apontam que o diálogo com coordenadores e supervisores das instituições
escolares promovendo o redimensionamento dos alunos em campo pode minimizar,
intervindo diretamente no controle do fluxo dos mesmos. Orientações aos
estudantes e funcionários de outros setores para que permaneçam no setor somente
o necessário, também foi um critério na escolha da resolução do problema, assim
como estratégias de reunião com equipe para limitar o numero de pessoas no setor.
.66
Por fim, outros enfermeiros consideram que este problema também não é resolvido
sozinho, dependendo de coordenadores dos cursos na execução de escalas de
revezamento, reunião com equipes e tudo depende de encaminhamento a
coordenação do hospital para resolver o problema junto as Instituições de ensino
que utilizam o hospital como campo de prática.
Como na unidade anterior, existe um desordenado entendimento do que é
ambiente e de sua influencia sobre as pessoas que nele circulam. A maioria deles
não destacam os elementos influenciadores de saúde ou de doença, como os
físicos, biológicos ou químicos, além daqueles detectados por Florence.
.67
Os resultados nesta unidade, provavelmente apresentam tensões de registro
devido ao tema comunicação e as dificuldades de registrar os problemas que dela
advêm.
Isto porque os enfermeiros identificam situações problemas enfrentadas em
relação à divergência entre a equipe de enfermagem e funcionários da manutenção
de equipamentos, problemas relacionados à comunicação telefônica para realização
de procedimentos de baixa e alta complexidade em outras instituições, algum
membro da equipe prejudicado por algum problema pessoal, intolerância e rispidez
com o cliente e acompanhantes pela equipe de enfermagem e falta autonomia
relacionado a tomada de decisão.
A indagação proposta para esta unidade foi: Explique detalhadamente como
você identifica a situação problema de comunicação? A partir daí os enfermeiros
expressaram em suas falas:
“comunicação verbal para terceiros não é transmitida a mensagem de forma
correta.” (ent. 03).
“Algumas divergências com a equipe da manutenção, porém, nem sempre.” (ent.
08).
“informações são passadas ou recebidas de forma distorcida entre enfermeiros e até
dos enfermeiros para os técnicas.” (ent. 14).
Pensamos então que para uma comunicação eficiente a resolução destas
situações problemas, os enfermeiros informam ter necessidade de experimentar e
enfrentá-las para assim criar suas estratégias. De acordo com o autor a
comunicação só acontece se ela:
Fluir bem, enfermeira deve saber escutar, falar quando necessário,
dar abertura para realização de perguntas, ser honesto, mostrar
respeito, dispensar tempo suficiente para a conversa e mostrar
interesse, entre outras habilidades. (PONTES, 2007, p. 313).
.68
As falas dos enfermeiros evidenciam que é preciso desenvolver uma
comunicação democrática voltada para escutar, a fim de dar abertura para
perguntas, assim dispensando tempo para a conversa, podendo contribuir para
diminuir a divergência e formas distorcidas de transmissão de mensagens da
comunicação entre a equipe de enfermagem e as demais equipes, o que se torna
importante para o desenvolvimento do cuidado com os clientes e familiares que
necessitam de cuidado. Uma comunicação distorcida pode além de influenciar
negativamente o tratamento, prejudicar a vida dele colocando em risco sua
integridade física, psíquica como também levar a morte.
Dentre outra situação problema enfrentada por enfermeiros, encontramos, em
algumas das falas (aspectos emocionais), como:
“dentro da equipe técnica de enfermagem de um dos plantões... apresenta
comportamento de rispidez com os acompanhantes.” (ent. 05).
“Emocional: de algum membro da equipe prejudicado por um problema pessoal”.
(ent. 06).
Estas situações problemas de ordem emocional podem causar na equipe de
enfermagem sentimento de insatisfação por parte de alguns membros, tornando o
ambiente de trabalho carregado de enfrentamentos que aparecem como de pequena
intensidade, mas que não é a medida que são percebidos como problemas que
podem ser resolvidos por pequenas atitudes, como tratar de forma profissional sua
relação de trabalho, resolver as questões pendentes na unidade e dialogar entre
equipe.
Para (PONTES, 2007, p. 313) o relacionamento depende da atuação de cada
profissional e pensa que “Esse relacionamento, no entanto, não deve ser uma
atitude mecânica como frequentemente ocorre. O relacionamento terapêutico
depende do comportamento e atitudes de cada profissional”.
.69
Concordo com o autor quando diz que o relacionamento depende de cada
profissional, pois, este se dá a cada dia sendo construído por uma relação de
confiança e diálogo, onde todos possuem momentos de interação, extraindo a forma
mecânica em lidar com clientes, colegas de trabalho e outros membros da equipe.
A identificação do problema emocional/relacionamento descrita acima pelos
enfermeiros, devem ocorrer por profissionais envolvidos nesta relação, porém, são
percebidos ou identificados por membros que estão fora desta situação, como
enfermeiros ou outras pessoas que atuam neste ambiente de trabalho. Este
fenômeno ocorre de forma comum, sendo vivenciado a cada dia por enfermeiros que
atuam em unidades hospitalares. Fato este que cria indiferença ou competição
negativa dentro da profissão, gerando resultados constrangedores com familiares,
com clientes até mesmo com profissionais que convivem no cotidiano desta prática.
Por fim os enfermeiros apontaram como situação problema enfrentado a falta
de autonomia, percebida nas seguintes fala:
“Dificuldades de comunicação... Ex. A gerência não dá crédito ao
levantamento de problemas da equipe de enfermagem, podendo ser interpretado por
falta de autonomia”. (ent. 16).
“Autonomia relacionado a tomada de decisão”. (ent. 07).
Autonomia, tomada de decisão e comunicação são situações problemas
enfrentadas por diversos enfermeiros em seus cotidianos de trabalho, como foi
citado acima. Estas situações por sua vez, dependem de conhecimento sólido,
segurança e principalmente do potencial de identificação que os enfermeiros
possuem frente a elas, para diagnosticar e poder decidir como irão enfrentá-las,
especialmente sob influência da cultura imposta pela instituição a que pertence.
Para Jericó (2008, p. 570) as crenças e valores cultivam a organização
afirmando que “a cultura organizacional resulta das crenças e valores que orientam
.70
as decisões do gestor em todos os níveis da estrutura organizacional direcionando
qual o caminho a ser seguido diante de várias alternativas de ação”.
Os enfermeiros que apresentavam problemas atuavam no setor de UTI e
Clínica Médica Masculina, e em relação a resolver problema sozinho ou não, a
maioria considera que o problema é resolvido com a comunicação procurando
realizar este contato pessoalmente, ser persistente até obter resultado positivo,
como também é importante conversar com os membros da equipe no início do
plantão e fazer reunião com eles.
Pensando na enfermagem não podemos esquecer que a comunicação é um
instrumento básico do cuidado em enfermagem, sendo uma constante que está
presente em todas as ações realizadas com o cliente, seja para orientar, informar,
apoiar, confortar ou atender suas necessidades básicas. Como instrumento, a
comunicação é uma das ferramentas que o enfermeiro utiliza para desenvolver e
aperfeiçoar o saber-fazer profissional, suas habilidades enquanto cuidador, ensinar
aos que estão entrando no mercado de trabalho e ainda desenvolver seu nível
profissional em um potencial intelectual.
A competência geral aponta para a essencialidade do trabalho em equipe, a
comunicação envolve aspectos de escrita e leitura, tecnologias, de informação e
registro, quanto à comunicação não verbal e de entendimento que ela não se
estabelece como diálogo entre quem fala e quem escuta e pode ser por problemas
diversos. Se o enfermeiro que se articula com clientes e colegas precisa conversar
com o instrumento de transmissão de entendimentos sobre a saúde e a doença,
sobre o ensaio, treinamento, facilitando relações entre o ambiente hospitalar e
pessoas, se tornam imprescindível o encontro com os outros.
.71
Alguns autores acreditam que comunicar-se e descobrir o universo do outro e
permite responder questões de autonomia e de orientação de como lidar com
situações de estresse.
Algumas definições nos ajudam a compreender o que ela é:
A comunicação é o processo pelo qual uma pessoa transmite
pensamentos, sentimentos e idéias aos outros. É um instrumento
que permite a uma pessoa, entender a outra, que aceite, ou seja,
aceite, receba ou envie informações, dê ou receba ordens, ensine e
aprenda. O enfermeiro comunica-se com o paciente e este com ele,
tratando-se assim de um processo recíproco. Relaciona-se com os
amigos e família do paciente, visitantes da instituição, com os
membros da equipe e outros funcionários e ainda com inúmeras
outras pessoas durante o correr do dia. Desse modo o enfermeiro
deverá conhecer o processo de comunicação. O atendimento da
área específica da assistência só pode ser efetuado por meio da
comunicação. Ela, a comunicação, é também uma necessidade
humana básica, sem a qual a existência do ser humano seria
impossível (SILVA, 1996)
Ou ainda, segundo.
LIMA, 2006, deve-se dialogar com o cliente sobre suas escolhas,
demonstrando que, apesar da doença, a autonomia do doente é
mantida. O enfermeiro orienta a viver nas melhores condições
possíveis, convivendo com seu estresse.
É pela comunicação que as pessoas podem expressar o que são, relaciona-
se, satisfazer suas necessidades. Essa interação no processo de se comunicar pode
influenciar o comportamento das pessoas, que reagirão com base em suas crenças,
valores, história de vida e cultura. Por isso, o relacionamento entre enfermeiro e
paciente adquire tanta importância no fenômeno de cuidar.
Mensagens são transmitidas através da comunicação onde a fonte emissora
pode ser um dos meios de comunicação como à fala, a imagem, o som e o objeto.
Para entendimento desta mensagem até o meio receptor passamos por um canal de
transmissão que representa o momento e o ambiente em que se vive para a
interação da comunicação. Na enfermagem este ambiente é representado pelo
.72
cenário hospitalar ou ambiente de saúde onde há emoção, tristeza, alegria,
consideradas como influência na comunicação, para permear as interações
corporais com seus clientes e equipe. Para Santaella (1983): “a semiótica é a ciência
geral de todas as linguagens e lingüística é a ciência que estuda a linguagem
verbal”. Em ambos os casos, o ser humano passa a utilizar utensílios que auxiliam a
potencializar o processo de produção, transmissão e recepção das mensagens.
Para considerar a linguagem verbal ou comunicação entre enfermeiros
trabalhamos dois fatores em nosso cotidiano que não percebemos tais como a
interpretação e compreensão dos temas discutidos na comunicação. Estes fatores
são vividos numa intensa demanda pelo corpo que fala, sente e expressam
significantes, seja na hora de falar firme ou na hora de relaxar.
Além disso o olhar da enfermagem é amplo para várias dimensões e se perde
em fragmentos no decorrer de uma jornada de trabalho, dando significados
importantes para algumas situações e não priorizando outras. A tecnologia passou a
fazer parte da comunicação humana, assim como, passou a participar da maioria
das atividades desenvolvidas pela humanidade ao longo do seu desenvolvimento.
Entretanto as pesquisas sobre comunicação na enfermagem brasileira,
apesar da importância dela e da necessidade de seu desenvolvimento no processo
de trabalho do enfermeiro, merece ser melhor exploradas, contextualizando as
situações de relacionamento onde a comunicação simplifica e estreita o cuidado a
ser realizado.
Se a comunicação é instrumento de cuidar, tem sido observado que ela não é
praticada como deveria e este não praticar é devido a muitos fatores que são de
ordem interna e externa dos enfermeiros, que se comunicam o mínimo possível e às
vezes em situações específicas como nas trocas de plantão demonstrando
.73
conhecimento sobre as ocorrências diárias de seus clientes, no entanto isto é feito
de forma rápida, principalmente quando está correndo de um serviço para o outro,
ou para casa.
Estas situações dispõem de tempo e dedicação para a transmissão da real
informação, que irá nortear o serviço de seus colegas no decorrer de outra jornada
de trabalho. Às vezes deixam de informar problemas importantes que se complicam
quando não registram.
Qualquer enfrentamento vivido nesta área, a comunicação sempre aparece
como mediadora de soluções, principalmente as relações de liderança estabelecidas
pelo enfermeiro no contexto do exercício de enfermagem que são diversas. Este
profissional é um expert, na sua área de conhecimento visto que utiliza seu saber
para reformular, aprender, ensinar, transformar, participando assim da tomada de
decisão em assuntos de saúde. Referente ao papel social, é necessário definir que a
enfermagem é a equipe que mais permanece em horas nas unidades hospitalares.
Portanto vê-se uma enfermagem que está mudando sua filosofia e seu
contexto para ocasionar mudanças, sendo uma delas a tomada de consciência das
várias formas de cuidar, assistencial e o gerencial, sendo este ultimo um meio para a
consecução do cuidado.
As bases de um problema fundamentam a tomada de decisão para a sua
devida resolução, no entanto esta resolução pode ser paliativa ou conclusiva e
depende de cada momento e cada situação. Os recursos implementados
apresentam influência sobre o tempo, a maneira como se aplica na problemática e
os objetivos propostos para a resolução dos problemas.
Resolver problemas envolve habilidades específicas de comunicação além
daquelas de domínio técnico.
.74
A comunicação pode proporcionar também um momento de se relacionar e
interagir como pensa (PONTES, 2007, p. 313).
É pela comunicação que as pessoas podem expressar o que são,
relacionar-se, satisfazer suas necessidades. Esta interação pode
influenciar o comportamento das pessoas, que reagirão com base
em suas crenças, valores, historia de vida e cultura.
O relacionamento entre equipe, cliente e família não deve ser uma ação
mecânica como frequentemente ocorre e não pode ser visto apenas como objeto de
trabalho para a equipe de enfermagem, pois assim somente algumas necessidades
deles serão satisfeitas. Como exemplo disso podemos perceber na comunicação
durante uma admissão no hospital onde seguimos um roteiro de interação
proporcionado pela instituição viciando o profissional a se acostumar em seguir um
modelo, não observando outros pontos também importantes na comunicação.
Uma das implicações desta UNIDADE COMUNICAÇÃO é de que ela possui
interfaces múltiplas entre aquele que cuida, que gerencia ou que se relaciona com o
outro.
A comunicação quando realizada com atenção para ouvir e escutar,
provavelmente deve contribuir para a melhoria da qualidade da assistência de
enfermagem, sob o prisma do processo de comunicação.
Sem dúvida a participação do enfermeiro neste processo é fundamental e
Pontes considera que:
A saúde precisa de uma definição clara e, após tela em mente,
é possível ver que a enfermeira participa com os outros
profissionais na organização de condições que facilitam o
movimento progressivo da personalidade e outros processos
humanos. O processo interpessoal é operacionalmente definido
em quatro fases distintas: orientação, identificação, exploração
e solução. Essas fases podem ser correlacionadas com as
etapas tradicionais do processo de enfermagem. (PONTES,
2007, p. 314).
.75
É necessário ressaltar que este processo vem muito além das técnicas
executadas pelo enfermeiro, e que sem dúvida poderão ser usadas para resolver o
problema do paciente, mas que, por si só não os levam a amadurecer as
possibilidades de se relacionar em benefício de uma melhor influência na saúde.
Vale mencionar que as metas a serem atingidas deverão ser estabelecidas pelo
enfermeiro, cliente e família numa relação de confiança e harmonia.
A personalidade social de gerenciar, proveniente da Teoria das
Relações Humanas e da Teoria Comportamental, concebeu novas
dimensões e novos valores para a gerência e para a organização.
Com a interação de democratizar e humanizar as organizações,
concentrou-se na rede informal, na participação, na motivação e
necessidades humanas, na comunicação, na liderança, nos grupos
sociais e, sobretudo, preocupou-se com a satisfação no trabalho,
pois entendia que o nível de preocupação estava a depender desses
fatores. Um dos principais objetivos do movimento humanista e social
foi quebrar o excessivo controle hierárquico e encorajar a
espontaneidade dos trabalhadores. (TREVIZAN & MENDES, 1993).
Uma outra questão diz respeito à comunicação através dos registros de
enfermagem que é um instrumento de vital utilidade na identificação das ocorrências
diárias dos pacientes, além de orientar outros profissionais na identificação de dados
que necessitam ser conhecidas ou analisadas.
No registro devem conter informações importantes de forma clara para o
entendimento de todos, pois é quando não estamos na unidade é que o valor real do
registro se faz, quando outros estão lendo nossos registros e entendem o que eles
necessitam dizer.
Os problemas em relação aos registros de enfermagem podem contribuir para
o incentivo de erros ou até mesmo diminuir a qualidade do serviço da equipe. Em
.76
semelhança ao paciente o cuidado fica submisso ao que foi feito, porém, o que não
pode ser documentado, sendo assim o que não documentamos não pode ser
provado teoricamente como feito e inferir na existência do profissional enfermeiro.
O registro não só no livro de ordem e ocorrências, mas também no prontuário
significa para o enfermeiro que atua no cuidado um panorama geral das situações e
enfrentamentos vividos sejam eles sobre o cliente, sobre o ambiente, tomada de
decisão, traduzindo assim para o outro plantão ou sua chefia como foi desenvolvido
estes cuidados no cotidiano de seu trabalho e de como resolver ou intervir no
problema identificado.
A evolução de enfermagem é o registro realizado após a
avaliação do estado geral do paciente, com o objetivo de nortear o
planejamento da assistência a ser prestada e informar o resultado
das condutas de enfermagem implementadas. (CIANCIARULLO,
2001 p.165).
Os diagnósticos de enfermagem definem a arte e a ciência da
enfermagem. Para a descrição do diagnóstico de enfermagem
necessitamos de tempo, pois as fases anteriores, histórico e exame
físico, demandam a aplicabilidade e documentação de técnicas e a
análise do corpo que é cuidado(...). A exigência de documentar tudo
é irreal, em função do pouco tempo disponível. Por isso a
enfermagem deve defender seu direito de determinar a
documentação e ser exigida, como faz a medicina. Se a enfermagem
continuar a funcionar de modo tradicional, a enfermagem como
desejamos – a enfermagem como os clientes necessitam deixará de
existir. A enfermagem continuará a ser definida pelo que fazemos e
redigimos e não pelo que sabemos. (CARPENITO, 2002 p.13).
Segundo Horta, 1979, “é o relato diário das mudanças sucessivas que
ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional”.
Para Campidelli, 1989, “é o relato feito pela enfermeira após a avaliação do estado
geral do paciente”.
O planejamento das atribuições diárias pode sofrer inúmeras mudanças,
durante um plantão ou até a realização de um simples procedimento pode interferir
com variáveis inesperadas. Como enfermeiro vivenciei momentos em que não me
.77
permitiram se quer chegar próximo ao relatório após a execução de um fazer
qualquer, este tempo em que perdemos até o momento da realização do registro
priva-nos de detalhes que talvez são importantes e acabam empobrecendo a
profundidade e necessidade do registro.
O ato de escrever, desenvolvendo-se como um hábito, é um modo de
aprendizagem e de desenvolvimento de conhecimento e não, simplesmente, um
meio de comunicar informação. Por outro lado, promove o desenvolvimento de
pensamento criativo e de habilidades de critica, desejáveis em um profissional
competente, capaz de programar suas ações em benefício do valor que é o registro
para todos os profissionais e não só a equipe de enfermagem, mas principalmente
para os clientes.
Outra implicação importante é a leitura específica que enriquece a qualidade
dos registros. Na prática me deparo com inúmeras informações que são transmitidas
pelo registro, algumas delas como pinturas em galerias de arte, outras em ruínas
que me fizeram lembrar o quanto é importante registrar o que vemos e sentimos.
Para isso os enfermeiros precisam desenvolver habilidades e capacitação
para registrar dados, pois este registro é também um instrumento básico de
enfermagem feito por profissionais que necessitam comunicar algo a outros
profissionais, daí a necessidade de uma clara descrição, de potencial de
interpretação pelos demais membros da equipe.
A falta de registro em desculpa a falta de tempo para fazê-lo não se justifica e
talvez seja uma desculpa que não convence. Atribuições e mais atribuições e mais
atribuições cada vez mais complexas, cada vez mais exaustivas, até que ponto os
enfermeiros devem ficar com a chave de tudo em suas mãos, já é hora de delegar
algumas responsabilidades, já que eles querem tantas coisas a quem nos foram
.78
confiadas, também devemos ter este querer, o querer de simplesmente o que é de
real necessidade deste momento para a enfermagem.
A prática da assistência de enfermagem vai além do modelo médico, ela é
baseada e instrumentalizada por um referencial próprio, criado e construído pelos
profissionais de enfermagem, o qual possibilita a união da teoria à prática. O uso de
marcos conceituais explícitos na prática assistencial altera, também, a estrutura da
forma da assistência, possibilitando ação participativa, crítica, embasada em
conceitos científicos, exigindo maior conhecimento da disciplina de enfermagem.
.79
O conhecimento nesta unidade diz respeito ao conhecimento aplicado o saber
fazer e não envolve teorização ou mesmo produção. É um conhecer empírico por
que os enfermeiros só falam nele quando associado a novas tecnologias ou até
mesmo a tecnologia já existente nos ambientes pesquisados, como também
competências dos serviços de enfermagem e treinamento em serviço. A indagação
proposta era explique detalhadamente como você identifica a situação problema
sobre conhecimento?
Dentre os problemas listados sobre conhecimento, percebemos que o
“conhecimento” na visão destes enfermeiros está voltado principalmente para as
questões de tecnologia, onde muito se fala sobre a falta de treinamento para novas
tecnologias, falta de equipamentos, falta de manutenção preventiva dos
equipamentos, falta de conhecimento sobre a manutenção podendo criar problemas
posteriores no setor com a falta de equipamentos adequados e em bom estado de
uso.
No entanto os enfermeiros também listaram o conhecimento sob a ótica do
treinamento em serviço, como educação continuada na área emergencial (clínica e
trauma), bem como a falta de conhecimento técnico e habilidades por funcionários
da enfermagem recém formados. Um aspecto importante que também foi citado
pelos enfermeiros foi à questão do treinamento em serviço versus a rotatividade de
funcionários onde o treinamento não da conta da alta taxa de rotatividade destes
funcionários no setor, gerando uma descontinuidade no processo de treinamento e
assim podendo interferir no cotidiano desta prática. Descrevemos a seguir as
principais fala dos enfermeiros:
“Falta de treinamento para os profissionais educação continuada,
principalmente para a equipe de enfermagem” (ent. 02).
“A falta de treinamento de pessoal para conhecimento das novas
tecnologias...” (ent. 13).
.80
“Treinamento em serviço X alta rotatividade de funcionários... pois os
profissionais envolvidos saem assim que encontram chance de melhorar em outra
instituição.” (ent. 14).
“Falta de tecnologia. Falta de equipamentos adequados e funcionantes dentro
do setor”. (ent. 06).
“Equipamentos sem manutenção preventiva em grande número”.
(ent. 03)
“As dificuldades vem acontecendo devido ao funcionário recém formado”.
(ent. 04)
Com os dados produzidos nesta UNIDADE é de se esperar que os
enfrentamentos sejam constantes e que levam tempo para serem sanados já que
são conseqüentes da inexperiência dos jovens enfermeiros. Tudo falta para que o
cuidado seja seguro. Indicam eles que, a EDUCAÇÃO e TREINAMENTO em serviço
podem ser uma forma de diminuir os problemas.
Quanto a isso Kurcgant (1991) pondera que:
“educação em serviço” a Associação Americana de Enfermagem
entende que ela se constitui de programas de treinamento,
oferecidos pela instituição em uma área específica, visando ao
desenvolvimento da prática profissional. Outros autores dentro de
uma visão mais ampla descrevem como um órgão que objetiva
propiciar experiências educativas no local de trabalho, de forma
continua e planejada, oferecendo ao empregado oportunidades de
desenvolvimento pessoal e profissional.
Sabe-se, que as unidades hospitalares estão começando a investir em
treinamento, devido a algumas exigências feitas por órgãos fiscalizadores como
conselhos de saúde, secretarias e até mesmo no serviço privado como os selos de
qualidade e de acreditação hospitalar. Este fato depende não só de exigências feitas
por esses órgãos, mas também por necessidade dos profissionais, que passam
várias horas de serviço dentro do seu setor, que necessitam estar sempre em atual
condição de atender a demanda de serviço, e também evoluir com as questões
sociais e técnico-científicas.
.81
Confiando em qualidade e conhecendo o ambiente de trabalho dos
enfermeiros desta pesquisa, posso avaliar a necessidade de criar métodos que
possam garantir a eles parte da resolução de seus problemas de treinamento,
capacitação, manutenção de equipamentos, falta de tecnologias e outros. Para isso
nos utilizamos da idéia de “indicadores” que para Kurcgant (2008, p. 540) é
conceituado na saúde como:
Uma unidade de medida de uma atividade com a qual se está
relacionado ou, ainda, uma medida quantitativa que pode ser
empregada como um guia para monitorar e avaliar a qualidade dos
cuidados providos ao usuário e as atividades dos serviços.
O indicador pode ser um instrumento criado para avaliar e medir como estas
situações problemas podem ser enfrentadas. Como do mesmo modo, identificar
como ou que fatores precipitam ou atenuam estas situações. E dessa forma criar um
norte para que os enfermeiros possam agir com segurança e garantir a qualidade de
seus serviços.
A manutenção adequada dos equipamentos mantém uma redução dos custos
destinados à saúde como também a qualidade do cuidado prestado a quem
depende destes equipamentos. É comum gastar tempo com treinamento e
manutenções preventivas com o objetivo de manter os equipamentos sempre em
funcionamento para o seu uso.
No entanto o tempo de uso permite que algumas situações aconteçam como
interpretadas por Aragaki (2004, p. 260) “Todo aparelho eletrônico, com ou sem uso,
tende a desgastar-se, apresentar defeito. Nenhuma máquina funciona eternamente
sem manutenção mínima. Com o envelhecimento, os equipamentos tendem a
apresentar problemas com maior freqüência.”
.82
Da mesma forma o enfermeiro responsável pelo setor que apresenta
equipamentos necessários para o cuidado destes clientes deve ser o mentor na
identificação e solicitação de manutenção preventiva ou corretiva.
Para ilustrar os aspectos ligados a manutenção dos equipamentos
procuramos definir conceitos em base a ARAGAKI.
Podemos classificar a manutenção em três tipos: corretiva - em que
os consertos e reformas são realizados quando o objeto, máquina,
equipamento já está quebrado; preventiva- destinada à prevenção da
quebra de um equipamento e preditiva- executada com equipamento
em operação lançando-se mão de sensores ou instrumentos
especiais para detecção de anormalidades operacionais.
Após a indagação de explicar a situação problema nos preocupamos também
em saber como os enfermeiros as resolvem. Para isso as orientações de resposta
foram. Identifica a situação na ordem em que destacou como você resolve: ( ) sim
resolve sozinho, explique? Ou ( ) não resolve sozinho, explique?
De acordo com cada situação os enfermeiros diversificaram suas respostas
apresentando as opções de resolver sozinho ou não.
Procuramos então fazer uma relação de quais situações eles resolvem
sozinhos ou não, e encontramos:
Para a questão do treinamento em serviço parte dos enfermeiros relataram
que não resolvem sozinhos e apontaram como estratégia a participação da equipe
multiprofissional na elaboração de protocolos, cursos e também a realização de
concurso público para selecionar melhor os funcionários. Parte dos enfermeiros
disseram, que resolvem este problema sozinho e afirmaram que realizam
capacitação e qualificação da sua equipe fazendo educação em serviço. Também
solicitaram os representantes de equipamentos para realizar treinamento de novas
tecnologias, bem como a presença da equipe sempre perto para participar das
orientações.
.83
Em relação às questões de tecnologia os enfermeiros apresentam problemas
que necessitam de ajuda de outros profissionais, porque envolvem necessidade de
manutenção de equipamentos, treinamento específico para novas tecnologias e falta
de equipamentos adequado. Eles apontam como solução destes problemas a
presença por solicitação do responsável pela manutenção dos aparelhos
(representantes), ou serviço especializado do próprio hospital como também apoio
administrativo para auxiliar a capacitação ou resolução do problema que envolve as
tecnologias.
CAPÍTULO V
Análise geral da Categoria
Buscar a identificação de elementos que dessem estrutura aos
enfrentamentos entendidos como situações problema, foi possível e culminou na
seguinte organização através da IMAGEM 5 que trata da disposição final dos
resultados e desenha a imagem da CATEGORIA do estudo.
.84
É assim que se desenha neste estudo dos enfrentamentos vividos pelos
enfermeiros quando cuidam. Um cuidado que só existe se ele for para alguém, se
estiver num espaço com definição de área, atos e ações de cuidar, que se comunica
com as pessoas e que para isso é preciso ter conhecimento prático-teórico-prático.
O cuidado entendido pelos enfermeiros do estudo só dá conta do que
entendem como procedimento das rotinas e das adaptações que fazem quando
dizem:
“Identifico problemas em procedimentos invasivos...” (ent. 11)
“Falta de normas e rotinas para realização dos procedimentos...” (ent. 02)
“Quando surge um procedimento e/ou rotina diferente na unidade...” (ent. 03)
“Adaptação a nova situação – profissionais resistentes a mudança...” (ent. 14)
Isto mostra que eles não conhecem o que é cuidado em sua inteireza e que
isto pode ser uma tensão no ensino e na prática. Um cuidado que só é entendido
quando aparece numa operação técnico-manual, como algo incontestável, visível
como implementações de prescrições médicas, ou outros, sem nenhuma explicação
plausível ou científica.
No caso de nossa prática e também como afirma (HESSEN, 2003, p. 19).
Qualquer explicação ou interpretação deve ser precedida de uma
observação e de uma descrição exata do objeto. (...) devemos pois
apresentar com um olhar penetrante e descrever com exatidão esse
fenômeno peculiar de consciência que chamamos de conhecimento.
Fazemos isso a medida em que tentamos aprender as características
essenciais desse fenômeno mediante a auto-reflexão sobre o que
experimentamos quando falamos em conhecimento.
.85
Considerações Finais
Os resultados da pesquisa indicam que há falta de uma definição clara sobre
o significado de situação problema em que vivem os enfermeiros deste estudo,
como também a exigência do exercício de um pensamento crítico, que contemple as
múltiplas interpretações frente à freqüência e intensidade mensurada nesta
pesquisa.
Desafiar a importância do contexto no cotidiano da prática de enfermagem foi
um papel difícil, pois a impreguinação deste cotidiano também faz parte de nós
pesquisadores e analisar situações problema sem manipular idéias ou fugir de
preconceitos já instituídos exige o desenvolvimento de um pensamento crítico.
Através do check list, conseguimos estimar um diagnóstico situacional, como
também criar possibilidades diversas de reflexão frente ao que estas situações têm
contribuído não só para nossa aprendizagem, mas também para a prática.
Consideramos para este estudo que estas unidades analisadoras que
formaram a categoria freqüência e intensidade dos enfrentamentos no cotidiano de
cuidar abordam, por sua vez, no cunho da prática de enfermagem, situações que
acreditamos serem problemas que venham a conscientizar-nos de que precisamos
identificar/diagnosticar e enfrentá-los, utilizando-nos de conhecimentos técnicos,
científicos, filosóficos, em busca de uma metodologia que sustente e aponte, pelo
menos, a que caminho devemos seguir para resolvê-las.
O que nos assustou e pareceu imprevisível é que um cuidado que acontece
no meio de tantas dificuldades e enfrentamentos como de estrutura, das relações
entre pessoas e processos, da comunicação e do conhecimento que me pus a
perguntar: Afinal de contas como cuidam diante de tantos enfrentamentos
freqüentes e de intensidade diversas, tão presentes em suas práticas?
.86
Elas informaram em alguns momentos do estudo que resolvem as situações
na maioria das vezes, ou solicitam também ajuda dos superiores ou daqueles que
detêm maior conhecimento. Buscam apoio administrativo e de outras alianças para
resolver os problemas, sejam de outros profissionais de enfermagem ou não.
Logo nos demos conta de que só aprendemos fazendo, mesmo considerando
que pode ser um cuidado de risco. Que a prática de cuidar é dinâmica e próprio do
cotidiano dos enfermeiros, sejam eles jovens ou mais velhos. Eles dão conta de seu
fazer porque o doente está diante deles, não dá para fugir, não dá para voltar
depois.
Os enfrentamentos podem ser uma mola propulsora no aprendizado e eles
vão dando a volta na estrutura onde o cuidado acontece. O risco maior está em não
saber fazer, não ter conhecimento, não ter habilidades quando se trata de cuidar de
pessoas em situação de risco. Também podemos refletir sobre o tempo de aquisição
de conhecimentos técnicos e científicos adquiridos nas aulas de campo de prática, é
mínimo, colocando no mercado de trabalho, jovens com pouca experiência. A falta
de aprofundamentos teóricos sobre cuidar influencia a prática de enfermagem,
possibilitando um olhar mais cuidadoso, crítico e reflexivo sobre as situações
problemas enfrentadas no cotidiano. Ainda podemos em virtude do conhecimento,
proporcionar a criação de métodos de trabalho capazes de tornar viável a resolução
destas situações, sobre tudo métodos que envolvam a realidade concreta das
situações humanas e os procedimentos/técnicos de atendimento às necessidades
individuais e coletivas, bem como garantir a qualidade do atendimento prestado ao
cliente e família.
À medida que aprendemos a observar e questionar os fenômenos que
chamamos de conhecimento e aplicamos este como instrumento de uma prática,
.87
passamos também a aprender as características essenciais deste fenômeno, e
assim refletimos acerca do que experimentamos como seres humanos, aquilo que é
realmente importante a todo conhecimento.
Das situações problemas enfrentadas, os enfermeiros deparam-se com
momentos em que estes problemas parecem não ter solução, devido à intensidade
em que este se apresentam, e também por apresentar em sua maioria uma
constante freqüência diária, causando uma relação adversa entre o sujeito
enfermeiro e o problema em si. Quanto a isso Hessen (2003, p. 20), explica que há
um dualismo entre sujeito e objeto, onde “no conhecimento defrontam-se
consciência e objeto, sujeito e objeto. O conhecimento aparece como uma relação
entre esses dois elementos.”
“Assim, a função do sujeito (enfermeiro) é apreender o objeto (problema), a
função do objeto é ser apreensível e ser aprendido pelo sujeito.”
Como exemplo podemos citar a relação enfermeiro/cliente e
enfermeiro/prática. O que a experiência nos mostra é de que confirma as posições
de teóricos que para construir o conhecimento é necessário um método, contendo
princípios como a comunicação, observação, interpretação, investigação, aplicação
prática e desenvolvimento, que venha servir como viga de sustentação ao
aprendizado, favorecendo a utilização de estratégias no cuidado e na resolução de
situações-problemas.
Quanto a isso Queluci (2009, p. 145-146) discorre sobre:
A inferência de que o grau de complexidade das situações
problemas de enfermagem corresponde, na visão e na
experiência dos enfermeiros, à idéia de uma conjunção
intelectiva ou racional de elementos, de fatores, de aspectos
distintivos, como dada na realidade investigada. Em especial,
pode-se dizer uma conjunção de aspectos da complexidade
.88
ligados ao conhecimento teórico do Saber da enfermagem e à
experiência prática dos enfermeiros.
Nosso interesse em analisar as respostas dos enfermeiros em relação a se
posicionar frente as situações problema reside na inferência aplicada por eles na
tentativa de resolver as situações e através disso tiramos conclusões a partir de que
as operações concretas ou seja, o que é vivido na prática possibilita que estes
enfermeiros ultrapassem as dimensões físicas, físico estruturais e físico pessoais de
que são submetidos.
Por fim, ao final desta investigação conseguimos atingir os objetivos de
mensurar de forma simples e clara como cada situação se apresenta sob sua
freqüência e principalmente sobre sua intensidade. O que ficou visível é que estas
situações são enfrentadas diariamente com uma intensidade média. Também foi
possível constatar como os enfermeiros resolvem seus problemas nos mostrando
contribuições simples quando fazem de sua prática uma arte. Pensando na idéia de
que a enfermagem deve estar à frente de enfrentamentos e assumir o raciocínio
crítico, o que se revela após esta investigação é que o seu conhecimento, as
transformações a que são submetidos e métodos que utilizam, significa que à
pesquisa é o caminho para a melhoria, para o rigor e a segurança no exercício da
enfermagem, e conseqüentemente poderá contribuir para o fortalecimento do
ensino, da prática e a ciência de enfermagem.
.89
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos – CoEPS/UniFOA
(Observação: O TCLE deve ser impresso em duas cópias, ficando uma delas sob
responsabilidade do Pesquisador Coordenador e a outra sob a guarda do participante)
1- Identificação do responsável pela execução da pesquisa:
Título do Projeto: “Jovens Enfermeiros” e os enfrentamentos no cotidiano de CUIDAR:
Intensidades e Freqüência das Situações Problema
Coordenador do Projeto: Fabiano Júlio Silva
Telefones de contato do Coordenador do Projeto: 24 33440219 24 99631685
Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa:
2- Informações ao participante ou responsável:
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa que tem como objetivo -
Identificar a freqüência e intensidade dos enfrentamentos vividos pelos
enfermeiros quando cuidam de seus clientes. - Classificar os enfrentamentos a
partir das 3 categorias definidas como problema identificado. - Discutir como
os enfermeiros enfrentam os problemas surgidos em sua prática de cuidar.
(a) Antes de aceitar participar da pesquisa, leia atentamente as explicações abaixo que informam
sobre o procedimento (especificar em linguagem acessível).
(b) Você poderá recusar a participar da pesquisa e poderá abandonar o procedimento em
qualquer momento, sem nenhuma penalização ou prejuízo. Durante o procedimento (especificar),
você poderá recusar a responder qualquer pergunta que por ventura lhe causar algum
constrangimento.
(c) A sua participação como voluntário, ou a do menor pelo qual você é responsável, não
auferirá nenhum privilégio, seja ele de caráter financeiro ou de qualquer natureza, podendo se
retirar do projeto em qualquer momento sem prejuízo a V.Sa. ou menor.
(d) A sua participação ou a do menor sob sua responsabilidade poderá envolver os seguintes
riscos: especificar os tipos de risco que poderão ocorrer.
(e) Serão garantidos o sigilo e privacidade, sendo reservado ao participante ou seu responsável
o direito de omissão de sua identificação ou de dados que possam comprometê-lo.
(f) Na apresentação dos resultados não serão citados os nomes dos participantes.
(g) Confirmo ter conhecimento do conteúdo deste termo. A minha assinatura abaixo indica que
concordo em participar desta pesquisa e por isso dou meu consentimento.
Volta Redonda, _____de ___________________ de 20_____.
Participante:________________________________________________________
.90
Apêndice I
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde-CCBS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado
Nome:_____________________________________________ Data:___/___/_____.
Sexo: _____________ Idade: _________ Tempo de
Formação: _____________
Instituição em que trabalha: __________________________________
Setor:____________________________________________________
3- Assinale com um X no quadro de opção, (Você pode utilizar mais de uma
opção) quais são os elementos geradores de enfrentamentos para você no
campo da prática e com que freqüência ocorre de acordo com a legenda
abaixo:
A legenda de freqüência é: Nota 1, 2 e 3.
4- raramente acontece (mensalmente)
5- pouco acontece (semanalmente)
6- frequentemente acontece (diariamente)
Ordem
Elementos
Opção
frequência
dia
semana
mês
1
Estrutural: Recursos humanos e
materiais, planta física, - políticas
institucionais e especificas de
enfermagem, etc...
2
Comunicação/Emocional: Relações
psicoafetivas com seus pares e outros
elementos da equipe, abordagem ao
cliente, autonomia de seu espaço, etc...
3
Ambiente: gerenciamento e controle
dos serviços de enfermagem, ruídos,
limpeza, controle de fluxo de pessoal
no setor, etc...
4
Conhecimento: tecnologias,
competências de enfermagem,
atualização e treinamento em serviço.
5
Prática e procedimentos: Habilidades
para a realização de procedimentos
rotineiros e complexos, adaptação à
nova situação e normas estabelecidas,
etc...
.91
2- De acordo com as opções marcadas anteriormente assinale na escala de
intensidade dos enfrentamentos, destacando o que é de menor, média ou maior
intensidade pontuando com um X de acordo com a legenda abaixo:
Legenda de escala de intensidade:
- Menor = acontece, mas não chega a interferir no processo de trabalho e de
cuidado.
- Media = acontece, podendo criar dificuldades no processo de trabalho e cuidado.
- maior = acontece, interferindo no processo de trabalho e cuidado.
Ordem
Elementos
Intensidade
menor
media
maior
1
Estrutural: Recursos humanos e
materiais, planta física, - políticas
institucionais e especificas de
enfermagem, etc...
2
Comunicação/Emocional: Relações
psicoafetivas com seus pares e outros
elementos da equipe, abordagem ao
cliente, autonomia de seu espaço, etc...
3
Ambiente: gerenciamento e controle
dos serviços de enfermagem, ruídos,
limpeza, controle de fluxo de pessoal no
setor, etc...
4
Conhecimento: tecnologias,
competências de enfermagem,
atualização e treinamento em serviço.
5
Prática e procedimentos: Habilidades
para a realização de procedimentos
rotineiros e complexos, adaptação à
nova situação e normas estabelecidas,
etc...
.92
Apêndice II
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde-CCBS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado
Instrumento II
1- Explique detalhadamente como você identifica a situação problema Estrutural (1).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2- Identificada a situação na ordem em que destacou como você resolve:
a) ( ) Sim resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) ( ) Não resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
.93
Apêndice II
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde-CCBS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado
Instrumento II
1- Explique detalhadamente como você identifica a situação problema Comunicação
(2).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2- Identificada a situação na ordem em que destacou como você resolve:
a) ( ) Sim resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) ( ) Não resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
.94
Apêndice II
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde-CCBS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado
Instrumento II
1- Explique detalhadamente como você identifica a situação problema Ambiente (3).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2- Identificada a situação na ordem em que destacou como você resolve:
a) ( ) Sim resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) ( ) Não resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
.95
Apêndice II
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde-CCBS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado
Instrumento II
1- Explique detalhadamente como você identifica a situação problema
Conhecimento (4).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2- Identificada a situação na ordem em que destacou como você resolve:
a) ( ) Sim resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) ( ) Não resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
.96
Apêndice II
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde-CCBS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado
Instrumento II
1- Explique detalhadamente como você identifica a situação problema Prática e
Procedimento (5).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2- Identificada a situação na ordem em que destacou como você resolve:
a) ( ) Sim resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) ( ) Não resolve sozinho, explique?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
.97
Referências Bibliográficas:
1- ABGNANO, N. Dicionário de Filosofia. 4ª Ed. São Paulo: Martins Fontes,
2007.
2- ALVES-MAZZOTTI, A. J. GEWADSZNAJDER, F. O metodo nas ciências
naturais e sociais: pesquisa qualitativa e quantitativa. São Paulo: Pioneira,
1998.
3- BACHELARD, G. A Poética do Devaneio. São Paulo: Martins Fontes, 2007.
4- BARDIN, L. Análise de conteúdo Lisboa/Portugal Ed. 70, LDA. 1977.
5- ________, L. Análise de conteúdo Lisboa/Portugal Ed. 70, LDA. 2009.
6- BARRA, D. C. C., et al Processo de Humanização e a Tecnologia para o
Paciente Internado em uma Unidade de Terapia Intensiva; Rev. Min. Enf.,
9(3): 9(4): 344-350, out/dez, 2005.
7- BARBOSA, E. Faculdade de Enfermagem Luiza de Marillac Breve Relato
Histórico, RJ, [s.n] 1989.
8- CARPENITO, L J. Diagnóstico de enfermagem: aplicação à prática clínica.
8ª edição.Porto Alegre: Artmed, 2002.
9- CARVALHO, V. A problemática do diagnóstico de Enfermagem – Separata
do boletim do Centro de Estudos n. 5 do Ministério da Justiça,
Departamento de Administração e Divisão Pessoal, RJ 1973.
10- ________. Cuidando, Pesquisando e Ensinando: Acerca de Significados e
Implicações da Pratica da Enfermagem, Ver. Latino-Am Enfermagem,
2004, set-out: 12(5):806-15.
11- ________. Sobre o Projeto para aplicação de novas metodologias ao
Processo de Ensino-Aprendizagem a experiência de mudança curricular
na graduação da EEAN_UFRJ. In. Carvalho – Sobre Enfermagem: Ensino
e Perfil Profissional, RJ, UFRJ/EEAN, 2006.
12- CARVALHO, V. CASTRO, I. B. Marco conceitual para o ensino e a
pesquisa de enfermagem fundamental: um ponto de vista Rev. bras.
enferm;38(1):76-86, jan.-mar. 1985.
13- CERVO, AL. Metodologia científica. 5ª ed. São Paulo: Prentice Hall; 2002.
14- CINTRA, E. de A., Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente
Enfermo, São Paulo 2ª ed. Atheneu, 2005.
15- CHIZZOTTI, A. Pesquisa em ciências humanas e sociais. São Paulo:
Editora Cortez; 1995.
.98
16- DAFT, R. L. Administração: TRADUÇÃO DA 6ª EDIÇÃO NORTE-
AMERICANA. Ed. Cengage Learning, 2005.
17- FIGUIREDO, N. M. A de, Ensinando a Cuidar de Clientes em Situações
Clínicas e Cirúrgicas, São Cetano do Sul, SP: Difusão Enfermagem, 2003.
18- ________. Método e Metodologia na Pesquisa Científica. São Caetano do
Sul, SP, Editora Difusão, 2004.
19- FIGUEIREDO, N. M. A. de, CARVALHO, V., QUELUCI, G. de C., SILVA,
R. de O. L. da, DO ATO MÉDICO PARA O ATO DE ENFERMAGEM:
princípios para uma prática autônoma de enfermagem, Esc. Anna Nery
Rev. Enferm. 9(1): 28-38, abril, 2005.
20- FIGUEIREDO, N.M de A. MACHADO, W.C.A. CORPO e SAÚDE:
Condutas Clínicas de Cuidar, Editora Águia Dourada. RJ. 1ª ed. 2009.
21- FREYRE, K. Era uma vez: laboratório de sonhos. Recife: Editora
Universidade de Pernambuco – UPE, 2004.
22- FUGULIN, F. M. T. GAIDZINSKI, R. R. KURCGANT, P. Sistema de
classificação de pacientes: identificação do perfil assistencial dos
pacientes das unidades de internação do HU-USP. Revista Latino-
Americana de Enfermagem, jan.-fev.; 13(1): 72-78, 2005.
23- GEORGE, J. B. et al. Teorias de Enfermagem. Os Fundamentos à Prática
Profissional. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. 375p.
24- GEOVANNI, T., MOREIRA, A., SCHOELLER, S. D., MACHADO, W. C. A.
Historia da Enfermagem: Versão e Interpretações. 2ª ed. Editora Revinter,
Rio de Janeiro, 2005.
25- GONÇALVES, H. de A. Manual de metodologia da pesquisa científica; São
Paulo; Avercamp, 2005.
26- GRAMSCI, A. Concepção dialética da história. 10ª ed. Rio de Janeiro:
Civilização Brasileira; 1995.
27- GRAZIANO, K.U., BALSAMO, A.C., LOPES, C.L.B.C., ZOTELLI, M.F.M.,
COUTO, A.T., PASCHOAL, M.L.H. Critérios para avaliação das
dificuldades na limpeza de artigos de uso único. Rev Latino-am
Enfermagem 2006 janeiro-fevereiro; 14(1):70-6.
28- HESBEEN, W. CUIDAR NO HOSPITAL: Enquadrar os Cuidados de
Enfermagem Numa Perspectiva de Cuidar LUSOCIÊNCIA Edições
Técnicas e Científica, Lda, LOURES, 2000.
29- HESSEN, J. Teoria do conhecimento. Tradução de João Vergílio Gallerani
.99
Cuter. 2ª Ed. São Paulo: Martins Fontes, 2003.
30- HORTA, W. de A. Processo de Enfermagem. São Paulo, EPU, 1979.
31- HANDEM, P. de C.; MATIOLI, C.P.; PEREIRA, F. G. C. Metodologia:
interpretando autores. In: FIGUEIREDO, N. M. A. de. Método e
metodologia na pesquisa científica. São Paulo: Difusão Paulista de
Enfermagem, 2004.
32- LIMA, M. J. de; O que é enfermagem, São Paulo: Brasiliense, 2006. –
(coleção primeiros passos; 277).
33- LUDKE, M. e ANDRÉ, M. E. D. A. Pesquisa em educação: abordagens
qualitativas – São Paulo: EPU, 1986 (Temas Básicos de Educação e
Ensino).
34- KURCGANT. P. Administração em Enfermagem. 1 ed. São Paulo: EPU,
1991.
35- KURCGANT, P. et al Gerenciamento em Enfermagem, Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 2005.
36- MARQUIS, B. L., HUSTON, C. J. Administração e Liderança em
Enfermagem, 4 ed. São Paulo, Artmed, 2005.
37- MINAYO, C. de Souza et al. Pesquisa Social Teoria. Método e
Criatividade. Petrópolis: Vozes, 1997.
38- MINAYO, C. de Souza, O desafio do Conhecimento: Pesquisa Qualitativa
em Saúde, 10 ed. – São Paulo: Hucitec, 2007.
39- MOTA, R. A.; MARTINS,
C. G. de M.; Véras, R.M. Papel dos profissionais
de saúde na política de humanização hospitalar, Psicol.
estud. v.11 n.2 Maringá maio/ago. 2006.
40- MOTTA, A. L. C., Auditoria em Enfermagem nos Hospitais e Operadoras
de Planos de Saúde, São Paulo: Iátria, 2003.
41- PADILHA, M. I. C. S. A História da Enfermagem uma Experiência Criativa
de Ensinar. Revista de Enfermagem da Escola Anna Nery, Rio de Janeiro,
v.2, n. 3, dez 1998.
42- POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; Grande Tratado de Enfermagem Prática,
1ª ed. Editora Tempo e Santos, SP, 1996.
43- PIRES, P. S., FONSECA, A. S. Implantação da Metodologia
Aprendizagem Baseada em Problemas: Relato de Experiência, Acesso em
02 de novembro de 2007, 19h 45min. Disponível em:
http://www.nursing.com.br
.100
44- TEIXEIRA, E. et al. O ensino de graduação em Enfermagem no Brasil: o
ontem, o hoje e o amanhã. Instituto Nacional de Ensino e Pesquisa
Educacionais Anísio Teixeira/ Inep, Brasília, 2006.
45- TREVIZAN, M. A. Liderança do enfermeiro: o ideal e o real no contexto
hospitalar. São Paulo: Sarvier, 1993.
46- TRIVIÑOS, A. N. S. Introdução à pesquisa em ciências sociais. São Paulo:
Editora Atlas; 1997.
47- Brasília (DF); Decreto 94.406/87; Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de
junho de 1986, que dispõem sobre o exercício da Enfermagem, e dá
outras providências correlatadas. Brasília, 08 de junho de 1987; publicado
no DOU de 09.06.87 seção I - fls. 8.853 a 8.855.
48- SANT ANNA, S. R., Ética na Enfermagem, Petrópolis, RJ, Vozes, 2006.
49- SAWADA, N. O. GALVÃO, C. M. Comunicação não verbal: análise
proxêmica em situações de pré-operatório. In: Anais do 3º Simpósio
Brasileiro de Comunicação em Enfermagem; 1992; Ribeirão Preto.
Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/Universidade de
São Paulo; 1992. p. 122-4.
50- SILVA, M. J. P. Comunicação tem remédio – A comunicação nas
relações interpessoais em saúde. 2.ed. São Paulo: Editora Gente, 1996.
51- SILVA, R. C. L. da, PORTO, I. S., FIGUEIREDO, N. M. A. de, Reflexões
Acerca da Assitência de Enfermagem e o Discurso de Humanização em
Terapia Intensiva; Esc. Anna Nery Rev. Enferm, 12(1): 156-159, mar.
2008.
52- SOUZA, A. C. C. et al, Formação do enfermeiro para o cuidado: reflexões
da pratica profissional, Rer. Bras de Enferm, 2006, nov-dez; 59(6): 805.7.
53- WALDOW, V. R. Estratégias de Ensino na Enfermagem: enfoque no
cuidado e no pensamento crítico; Prefácio de Leonardo Boff.-Petrópolis,
RJ, VOZES, 2005.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
