( PDF ) Abordagem fonoaudiológica na investigação dos aspectos neurolinguísticos da afasia de broca

Download PDF

ads:

Universidade Federal do Pará

Instituto de Ciências Biológicas

Programa de Pós-Graduação em Neurociências e Biologia Celular

Lícia Mara da Silva Oliveira

Abordagem Fonoaudiológica na Investigação dos Aspectos

Neurolinguísticos da Afasia de Broca

Belém

2009

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

Lícia Mara da Silva Oliveira

Abordagem Fonoaudiológica na Investigação dos Aspectos

Neurolinguísticos da Afasia de Broca

Dissertação apresentada para a obtenção do grau

de Mestre em Neurociências e Biologia Celular do

Instituto de Ciências Biológicas, da Universidade

Federal do Pará.

Área de Concentração: Neurociências

Orientadora: Profª. Drª. Elizabeth Sumi Yamada

Belém

2009

ads:

Dados Internacionais da Catalogação-na-Publicação (CIP)

Biblioteca de Pós-Graduação do ICB-UFPA – Belém (PA)

Oliveira, Lícia Mara da Silva

Abordagem fonoaudiológica na investigação dos aspectos

neurolinguísticos da afasia da broca / Lícia Mara da Silva Oliveira;

orientadora, Elizabeth Yamada. – 2009.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Pará, Instituto de

Ciências Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Neurociências e

Biologia Celular, Belém, 2009.

1. Afasia. 2. Distúrbios da linguagem. 3. Fonoaudiologia.

4.Neurolinguística. 5. Distúrbios da fala. I. Título.

CDD – 20. ed. 616.8552

Lícia Mara da Silva Oliveira

Abordagem Fonoaudiológica na Investigação dos Aspectos

Neurolinguísticos da Afasia de Broca

Dissertação apresentada para a obtenção do

grau de Mestre em Neurociências e Biologia

Celular do Instituto de Ciências Biológicas, da

Universidade Federal do Pará.

Área de Concentração: Neurociências

Data de Aprovação:

Banca Examinadora:

________________________________

Orientadora: Elizabeth Sumi Yamada

Titulação: Doutora

Instituição: UFPA

_________________________________

Membro: Olavo de Faria Galvão

Titulação: Doutor

Instituição: UFPA

__________________________________

Membro: Kátia Simone Kietzer

Titulação: Doutora

Instituição: UFPA

Para todas as pessoas que assim

como eu, testam seus limites e acreditam que

os obstáculos são apenas impulsionadores

de crescimento.

AGRADECIMENTOS

Todo o discurso aqui registrado reflete o misto de várias interlocuções e

de várias vozes que fizeram parte de minha elaboração mental e refletiram,

sensitivamente, em minha produção...

Obrigada pelo ressoar das vozes de:

Meu pai, amado pai, por estar presente em todas as etapas desta

caminhada, ajudando-me a compreender tudo aquilo que eu achava

incompreensível... seus ensinamentos me mostraram o valor de uma vida útil e

produtiva...você está eternizado em mim;

Minha amada mãe, pelo amor e incentivo, por acreditar que sou capaz

de mudar o mundo... como só mãe sabe fazer!!! Obrigada mãe, por tudo o que

a vida nos permitiu...

Profª. Drª. Elizabeth Sumi Yamada, minha orientadora, por sua

competência profissional, pela amizade e por toda a credibilidade no estudo,

possibilitando que uma ideia se tornasse realidade;

Hospitais João de Barros Barreto e Bettina Ferro de Souza, em especial

a médica neurologista Dra. Madacilina por sua sensibilidade no atendimento

aos pacientes afásicos e por toda a assistência durante a coleta de dados ao

estudo;

Fonoaudiólogas Daniella e Lillian Valéria pela amizade e por me

ajudarem na seleção de informantes para a pesquisa;

Núcleo de Afasia da UNAMA, em especial, a querida professora

Fonoaudióloga Ameliana Carneiro, coordenadora da Clínica de Fonoaudiologia,

por todo carinho com que recebeu a solicitação de pesquisa e por garantir que

minhas avaliações no núcleo fossem terminadas;

Minha querida Diretora Regina Brito e a Presidente do CIEES Rosa

Lasmar, pela ajuda nunca negada... vocês facilitaram de todas as formas esse

percurso, ajudando-me a tornar um sonho em realidade;

Querido professor Manoel Ayres pelas inesquecíveis interlocuções...

aprendi não só estatística mas o valor de uma vida verdadeiramente vivida;

FIBRA nas pessoas da Profª. Isabel Amazonas, Prof. Átila Marinho e

Prof. Vicente Noronha por acreditarem em minha competência profissional,

permitindo-me a fantástica experiência da docência no nível superior;

Aos queridos pacientes afásicos, atores principais, que mesmo em suas

mais diversas diferenças, em uníssono, mostraram que não existe o

impossível;

A minha amiga, sempre presente em meu coração, Fonoaudióloga

Márcia Salomão por seus ensinamentos e por ter me mostrado um caminho

sem volta de amor à Fonoaudiologia;

As amigas Rosane Souza e Eliana Viégas pelas rodas de conversa, por

compreenderem minhas ausências e por compartilharem comigo, dia a dia, o

encantamento de trabalhar na Educação Especial;

Ao amigo Diogo, tão querido, por estar sempre presente com uma

disponibilidade inimaginável de ajudar o próximo. Obrigada amigo!;

A minha amiga-irmã Karin Sidartha pela presença, pela amizade

incondicional, pelos largos sorrisos que tivemos juntas...por ter compartilhado

comigo palavras e silêncios...;

Aos amados Soraya Stella Martins, Silvio Martins e Ricardo Lucas, que

junto comigo integram um quarteto muito mais que fantástico, por trazerem

alegria e leveza nos dias de tormenta... por sempre acreditarem que sou capaz

de grandes feitos...

Certamente outras vozes fizeram parte desta história, mas de tão

incorporadas em mim, posso ouvi-las, mas já não consigo discriminá-las...

Gosto dos venenos mais lentos. Das

bebidas mais fortes. Dos cafés mais

amargos. E os delírios mais loucos. Você

pode até me empurrar de um penhasco

que eu vou dizer. E daí, eu adoro voar!

Clarisse Lispector

SUMÁRIO

RESUMO

.....................................................................................................

ABSTRACT

....

.............................................................................................

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

..........................................................................

LISTA DE TABELAS

...................................................................................

INTRODUÇÃO

..........................................................................................

1.1 TEMA, QUESTÕES E OBJETIVOS DA PESQUISA .............................

1.2 SIGNIFICÂNCIA DA PESQUISA ........................................................... 18

REVISÃO DA LITERATURA

....................................................................

2.1 LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO ..........................................................

2.2 ESTRUTURAS ANATÔMICAS ENVOLVIDAS NA LINGUAGEM ......... 21

2.3 NEUROLINGUÍSTICA ........................................................................... 25

2.4 AFASIA .................................................................................................. 26

2.4.1

Abordagem Clássica

........................................................................

2.4.2

Afasia de Broca

.................................................................................

2.5 ASPECTOS IMPORTA

NTES NA TERAPIA ..........................................

2.6 PLASTICIDADE CEREBRAL .................................................................

2.7 VARIÁVEIS ENVOLVIDAS NA RECUPERAÇÃO DA AFASIA ............. 34

METODOLOGIA

...............

........................................................................

3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ....................................................... 35

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA ..................................................................

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .................................................................. 35

3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .................................................................

3.5 PROCEDIMENTOS DE COLETAS DE DADOS ....................................

3.5.1

Avaliação: primeiros passos

...........................................................

3.5.2

Aplicação do protocolo

....................................................................

3.5.2.1 Prova de designação ....................................................................... 37

3.5.2.2 Prova de execução de ordem simples ............................................. 37

3.5.2.3 Prova de elaboração de pensamento .............................................. 38

3.5.2.4Prova de linguagem de expressão verbal: fluência, fala

espontânea, linguagem automática e nomeação ........................................

3.5.2.5Prova de compreensão escrita e leitura: leitura em voz alta,

execução de ordens escritas e leitura silenciosa .........................................

3.5.2.6Prova de expressão escrita: escrita espontânea, ditado e

cópia..............................................................................................................

3.5.3

Proced

imentos pós

avaliação

.........................................................

3.5.4

Caracterização do programa fonoterápico proposto

....................

3.5.5

Reavaliação

..........................................................................

.............

3.6 ADVERSIDADES NO ESTUDO ............................................................

3.7 PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS .................................................. 42

3.8 COMPONENTES ÉTICOS DA PESQUISA .........................

..................

3.9 MÉTODO DE ANÁLISE ......................................................................... 43

ANÁLISE DOS DADOS

...........................................................................

4.1 SOBRE O SEXO DOS PACIENTES ..

...................................................

4.2 SOBRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLINGUÍSTICAS

ENCONTRADAS .........................................................................................

4.3 SOBRE A MELHORA DOS PACIENTES APÓS TERAPIA .................. 47

4.4 SOBRE A MELHORA DAS MANIFESTAÇÕES

NEUROLINGUÍSTICAS VERSUS A IDADE E O TEMPO DE INICIO DA

TERAPIA ......................................................................................................

4.4.1

Considerações

..................................................................................

4.4.2

Anomia

...............................................................................................

4.4.3

Agramatismo

.....................................................................................

4.4.4

Estereotipia

.......................................................................................

4.4.5

Jargão

................................................................................................

4.4.6

Parafasia

............................................................................................

DISCUSSÃO DOS DADOS

......................................................................

5.1 O QUE OS DADOS PODEM EVIDENCIAR...........................................

CONCLUSÕES

.........................................................................................

REFERÊNCIAS

..................................................................................

.........

RESUMO

As observações e as análises das perturbações afásicas, acompanhadas ou

não por outros sintomas neurológicos, tem impulsionado os estudos

específicos na área da neurolinguística, que baseada em uma concepção

enunciativo-discursiva da linguagem constitui-se como um amplo campo de

investigação na área de pesquisas da cognição. Esta dissertação tem como

objetivos identificar quais são as manifestações neurolinguísticas

predominantes em pacientes com a afasia de Broca, bem como fazer uma

análise comparativa de melhora das manifestações patológicas em dois grupos

de pacientes, submetidos a programas fonoterápicos divergentes quanto à

frequência e à duração das sessões de atendimento. O estudo avaliou 50

indivíduos, diagnosticados com afasia de Broca, selecionados nos Hospitais

Bettina Ferro de Sousa, João de Barros Barreto, no Núcleo de Atendimento ao

Afásico da Universidade da Amazônia e em consultórios particulares de

fonoaudiólogos na cidade de Belém/PA. Desse total amostral, 20 indivíduos

foram selecionados para que fossem comparados seus desempenhos

linguísticos, após programas fonoterápicos diferenciados. Para a avaliação e

reavaliação dos indivíduos foi aplicado o protocolo adaptado de Goodglass &

Kaplan (1983), por constituir-se em uma avaliação de ampla pesquisa aos

processos comunicativos e, para o tratamento dos dados, o teste-t de Student,

Teste de Mann-Whitney e Teste do Ponto de Corte. As análises evidenciaram

que não houve diferença significativa quanto à melhora das manifestações

neurolinguística entre os grupos submetidos a programas diferentes, contudo

mostrou haver influência da idade e tempo de início do tratamento na

reabilitação dos pacientes.

Palavras-chave: Afasia. Linguagem. Neurolinguísticas. Terapia. Reabilitação.

ABSTRACT

Observations and analysises of aphasic perturbations, with or without other

neurological symptoms, have stimulated studies in the area of neurolinguistics

which, based on an enunciative-discoursive conception of language, is a large

field of investigation in the area of cognitive research. The objective of this

dissertation was to identify which are the prevailing neurolinguistic

manifestations in patients with Broca’s aphasia, as well as to make a

comparative analysis of the improvement in pathological manifestations in two

groups of patients submitted to distinct phonotherapic programs regarding

frequency and duration of the therapy sessions. The study evaluated 50

individuals diagnosed with Broca’s aphasia, which were previously examined by

neurologists or speech therapists in university hospitals Bettina Ferro de Sousa

e João de Barros Barreto, in the Aphasia Clinics of the Universidade da

Amazônia (UNAMA) and in private offices of speech therapists in the city of

Belem/PA. From this total, 20 individuals were selected for comparison of their

linguistic performance after being submitted to different phonotherapic

programs. For the evaluation and re-evaluation of the individuals, we applied

the protocol adapted from GOODGLASS H. & KAPLAN E. (1983) as it is an

evaluation of large research of the communicative processes. For the statistical

treatment of the data, the following tests were applied: Student’s t-test, Mann-

Whitney and Point’s Cut of the Test. The analysis showed that there was not a

significant difference concerning the improvement of neurolinguistic

manifestations between the groups submitted to different therapeutic programs;

however, the results suggest that age and the time when the treatment starts

influence the rehabilitation of the patients.

Key-words: aphasia; language; neurolinguistics; therapy; rehabilitation

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Áreas envolvidas na fala: compreensão e expressão ...............

Figura 2 – Áreas associativas do córtex cerebral .......................................

Figura 3 – Áreas motoras e sensitivas do córtex ....................................... 33

Figura 4 – Distribuição (%) das manifestações no grupo Universo

n=50.............................................................................................................

Figura 5 – Início do tratamento (meses) conforme evolução da anomia

n = 44...........................................................................................................

Figura 6 – Curva ROC e valores preditivos para ponto de corte = 24

meses para o início do tratamento..............................................................

Figura 7 – Idade (anos) conforme evolução do agramatismo

n=35............................................................................................................

Figura 8 – Curva ROC e valores preditivos para ponto de corte = 54 anos

para a idade do paciente ............................................................................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Escala de pontuação elaborada para as manifestações

neurolinguísticas evidenciadas na reavaliação fonoaudiológica .............

Tabela 2 – Distribuição da variável sexo ................................................. 45

Tabela 3 – Distribuição manifestações neurolinguísticas conforme o

grupo ........................................................................................................

Tabela 4 - Distribuição manifestações neurolinguísticas no grupo U

(n=50)........................................................................................................

Tabela 5 - Manifestações neurolinguísticas no grupo A (n=10) e no

grupo B (n=10) .........................................................................................

Tabela 6 – Tipos de parafasias no grupo A (n=10) e no grupo B

(n=10)........................................................................................................

Tabela 7 – Outras manifestações no grupo A (n=10) e no grupo B

(n=10) .......................................................................................................

Tabela 8 – Avaliação da anomia conforme a idade (anos) e o tempo de

início da terapia (meses) ..........................................................................

Tabela 9 - Avaliação do agramatismo conforme a idade (anos) e o

tempo de início da terapia (meses)...........................................................

Tabela 10 - Avaliação da estereotipia conforme a idade (anos) e o

tempo de início da terapia (meses)...........................................................

Tabela 11 - Avaliação da parafasia conforme a idade (anos) e o tempo

de início da terapia (meses) .....................................................................

1 INTRODUÇÃO

A linguagem compreende os processos através dos quais é possível a

comunicação entre os seres humanos. Facilmente é possível nos

comunicarmos com outras pessoas utilizando a palavra falada, a palavra

escrita ou, ainda, os elementos paralinguísticos

A fala, para ser expressa ou para ser compreendida, necessita recrutar o

léxicon

. Para isso, o falante vai à busca do som dos fonemas, das sílabas, das

palavras, da organização gramatical que lhes confere sentido, e do seu

conteúdo final, que se realiza através das estruturas frasais da língua. Os

indivíduos que apresentam distúrbios na fala e na compreensão linguística,

constituem um grupo valioso, como a principal fonte de dados para a

proposição de modelos aplicados à reabilitação dos mecanismos da linguagem

falada. Nesse grupo, alguns não conseguem falar, outros não conseguem

compreender e outros, ainda, apresentam desorganização na expressão e na

compreensão. Dessa forma, suas lesões, bem analisadas, mostram uma rede

de áreas conectadas que compõe o sistema linguístico humano (LENT, 2004).

Considerando as patologias do sistema nervoso relacionadas à

linguagem, as afasias resultam de danos neurológicos, sendo muitas vezes

permanentes, que afetam a comunicação humana, tanto no que se refere à

expressão quanto à compreensão podendo, em alguns casos, agregar as duas

condições, trazendo sérios prejuízos ao desempenho e à competência

linguística do indivíduo.

A afasia se caracteriza por alterações de processos linguísticos de

origem articulatória e discursiva produzidas por lesão adquirida no sistema

nervoso central, em zonas responsáveis pela linguagem, podendo ou não se

associar às alterações de outros processos cognitivos. Desse modo, a afasia é

pensada não como uma perda de linguagem, mas como uma desorganização

que intervém no modo como o sujeito significa o mundo e se significa no

mundo.

Entenda-se como elementos paralinguísticos os gestos, as expressões faciais, as expressões

corporais que ajudam no processo comunicativo entre os interlocutores.

O conjunto de palavras de uma língua.

Na perspectiva conceitual, Jakubovicz & Cupello (1996) definem a afasia

por uma desintegração abrupta da linguagem, decorrente de danos cerebrais

que são ocasionados por fatores externos ou internos ao organismo do sujeito

tais como: traumatismos, intoxicações, aneurismas, tumores ou acidentes

vasculares cerebrais variados. Estas etiologias, que caracterizam um quadro

agudo instalado, diferenciam a afasia de outras situações neurológicas que

possam evidenciar problemas comunicativos, como no caso das demências.

Nessa perspectiva, o que diferencia a afasia de perturbações psiquiátricas e,

particularmente, das demências é que as grandes funções intelectuais, nas

afasias, não são afetadas, exceto na medida em que são verbalizadas.

O estudo de Kertesz et al. (apud BHOGAL et al., 2003) descreve a

afasia como um distúrbio neurológico central da linguagem caracterizado por

alterações em vários segmentos linguísticos como dificuldade para encontrar

as palavras durante a elaboração e a produção do discurso, como também nos

aspectos que envolvem a leitura e a escrita, relacionadas à construção e à

solução de problemas verbais, além da falha na articulação, quando da

produção dos fonemas

É importante, contudo, estar-se certo de que definir a afasia como

simplesmente um problema de linguagem seria simplificar bastante uma

patologia tão complexa. Considerando, então, que ainda hoje o termo afasia

esteja circunscrito ao campo da patologia, faz-se importante lembrar que foi

primeiramente usado na filosofia para designar “a condição de um homem no

fim dos argumentos” (BROCA, 1875). Nesse caso, não se refere a uma

condição patológica, porém, os avanços nos estudos da neurociência

circunscrevem o termo no campo da medicina, ao ser usado para denominar e

descrever certos tipos de desordens cerebrais. Nessa intenção, sua tipologia

neurológica inclui termos como: afasia sensorial; afasia motora; afasia aferente

e eferente; afasia transcortical, dentre outros.

Na afasia de Broca (também chamada de afasia motora), que se

constitui como objeto de estudo deste trabalho, observam-se defeitos na

expressão da palavra falada ou escrita, e na capacidade que o indivíduo

apresenta de reconhecer os erros que ocorrem durante a própria expressão, o

Entenda-se por fonema a menor unidade distintiva de um vocábulo.

que lhe permite realizar com frequência a autocorreção linguística. O

vocabulário geralmente é limitado e, muitas vezes, utilizado esteriotipadamente

sem qualquer nexo.

Para caracterizar os aspectos comunicativos patológicos dos indivíduos

envolvidos na pesquisa, teve-se como referencial os estudos da

neurolinguística discursiva (ND), na qual a linguagem é considerada como

sendo constituída por meio de processos sócio-histórico-culturais. A linguagem

em funcionamento, então, é considerada como resultado da experiência e do

trabalho dos falantes com e sobre a linguagem (COUDRY, 2002).

Dessa forma, quando há alterações de linguagem em sujeitos

acometidos por dano neurológico, a ND subentende que estes já trazem as

suas experiências de falantes, ou seja, não perderam por completo sua

competência linguística e é a partir da linguagem que lhes resta que

reorganizam seus enunciados verbais e não-verbais.

Considerando esse olhar, nos aduz Fonseca,

“o dizer afásico, com frequência é desconexo,

fragmentado, marcado por pausas, hesitações,

segmentos ininterpretáveis, repetições, ou seja,

circulação ou trânsito dos mesmos fragmentos

no interior de um dizer. Tudo isso mostra o

movimento linguístico discursivo implodindo a

sequencialidade na fala dos pacientes” (1995,

p.108)

Assim, entende-se a importância de manter a afasia em foco de

discussão como instrumento para o entendimento do funcionamento da

linguagem, bem como dos modos de aprimorar os procedimentos terapêuticos.

1.1 TEMA, QUESTÕES E OBJETIVOS DA PESQUISA

A opção pela análise do tema pautou-se nas incessantes inquietações

durante as atividades realizadas na clínica fonoaudiológica, na observância da

lentidão de melhora de pacientes diagnosticados como afásicos. O estudo,

então, poderia proporcionar uma possibilidade de resgate à discussão em

relação ao programa de fonoterapia oferecido, envolvendo aspectos

concernentes à eficácia quanto à frequência e à duração das sessões de

fonoterapia, oferecidas hoje, a pacientes afásicos.

Para esta pesquisa, foram levantados os seguintes questionamentos:

a) Quais as manifestações neurolinguísticas mais evidentes na afasia

de Broca?

b) O programa fonoterápico oferecido hoje, compondo sessões de uma

vez por semana com duração de 30 minutos, tem sido eficaz para a

melhora comunicativa de pacientes afásicos?

c) Um programa fonoterápico com o diferencial de aumento quanto à

frequência e à duração de atendimento, teria influência positiva no

tratamento de pacientes afásicos nunca submetidos à fonoterapia?

Diante dessas questões, o objetivo geral foi o de “investigar quais os

aspectos neurolinguísticos presentes na linguagem afásica de Broca,

evidenciando se um programa fonoterápico diferenciado quanto à frequência e

à duração no atendimento poderia minimizar, de forma efetiva, as

manifestações neurolinguísticas da linguagem afásica”.

Constituíram-se objetivos específicos da pesquisa:

a) Identificar quais os aspectos neurolinguísticos mais frequentes na

linguagem afásica de Broca, mediante avaliação fonoaudiológica;

b) Estimar a prevalência das manifestações neurolinguísticas no grupo

de estudo;

c) Submeter indivíduos afásicos, que nunca haviam estado em

atendimento fonoaudiológico, à fonoterapia com diferencial quanto à

frequência e à duração no atendimento;

d) Comparar a progressão linguística de pacientes afásicos, que

iniciaram fonoterapia com aumento na frequência e na duração do

atendimento, com à de pacientes que se encontravam em terapia há

mais de seis meses em atendimento diferenciado ao proposto no

estudo;

e) Avaliar a influência da idade e do intervalo entre o acidente e o início

do tratamento sobre a reabilitação das manifestações

neurolinguísticas.

1.2 SIGNIFICÂNCIA DA PESQUISA

Uma das dificuldades enfrentadas pelos pacientes afásicos e seus

familiares após um derrame, é a ocorrência de alterações de linguagem

conhecidas como afasias, pois a afasia é um acompanhamento comum ao

Acidente Vascular Cerebral (AVC), (BRUST, 1976). A linguagem é um

instrumento valioso, permitindo ao ser humano, através de sua expressão oral

e escrita, manifestar seus desejos, sentimentos, além da efetiva autonomia às

ações que se realizam no mundo que o cerca. Considerando as patologias

neurológicas que possam ocasionar alterações de linguagem, as afasias

podem trazer sérios prejuízos sociais, emocionais e até econômicos aos

indivíduos em função das privações comunicativas. De acordo com Aftonomos

et al., (1999), aproximadamente um terço dos indivíduos que são acometidos

de um AVC, sofrerão as consequências, muitas vezes, devastadoras da afasia.

Observando, então, os danos orgânicos, psíquicos e sociais que o

quadro afásico pode trazer, é importante que se faça o estudo das

manifestações neurolinguísticas apresentadas, bem como uma avaliação

quanto à eficácia da terapia aplicada a estes indivíduos, no que concerne à

frequência e à duração, a fim de que seja possível a melhoria do déficit em sua

linguagem funcional. A revisão feita por Bhogal et al. (2003), sobre o impacto

da intensidade da terapia sobre a afasia reporta-se a vários trabalhos que

investigaram a intensidade da terapia aplicada a indivíduos afásicos avaliando

sua eficácia. Assim, podemos citar a investigação de Brindley et al. (apud

BHOGAL et al., 2003), que analisou a fala de 10 pacientes com afasia de Broca

crônica, submetidos a uma terapia intensiva de cinco horas, durante cinco dias,

no decorrer de 12 semanas. Nessa investigação, o pesquisador verificou uma

relação significativa entre o período intensivo de terapia e a melhora da

articulação da fala, da leitura e da expansão frasal. Ressalta-se, que a prática

clínica que vem sendo desenvolvida em Belém/PA, no Núcleo de Afasia da

Universidade da Amazônia, trata estes indivíduos uma vez por semana, com

sessões fonoterápicas de 30 minutos, sendo, dessa forma, importante

pesquisar até que ponto esta frequência e duração terapêutica podem trazer

benefícios

a estes pacientes.

Outro aspecto relevante é a parceria que deve existir, principalmente,

entre os cuidadores e o indivíduo afásico. As orientações quanto à nova

condição comunicativa do afásico devem ser fornecidas claramente, pois de

acordo com Hough & Pierce (1994) é desconhecido, no meio terapêutico, como

eles lidam com as informações sobre a lesão, a doença e as expectativas de

ajuste do paciente à sua nova condição. Esta desinformação, verdadeiramente,

causa impacto nas atividades comunicativas do indivíduo afásico, pois quanto

mais informado sobre a condição e o prognóstico estiver o cuidador,

provavelmente melhor será a dinâmica comunicativa.

Na construção de um processo de reeducação linguística eficaz, tem-se

como ponto positivo e importante uma efetiva interação entre o afásico e

aqueles que lhe são mais próximos.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO

É importante, antes de adentrarmos nos entremeios da linguagem,

ressaltar que neste estudo, entenderemos a língua como um instrumento de

comunicação, um sistema de signos específicos aos membros de uma mesma

comunidade linguística. A fala, ao contrário, será entendida como um fenômeno

físico e concreto que pode ser analisado seja diretamente, com a ajuda do

O termo benefício/melhora compreendido no estudo reporta-se à redução e/ou à extinção das

manifestações patológicas encontradas durante a expressão oral dos sujeitos, bem como o

retorno de suas habilidades de reorganização mental.

ouvido humano, seja graças a métodos em instrumentos análogos aos

utilizados pelas ciências físicas. Assim, a língua é, portanto, uma instituição

social específica, enquanto a fala é um ato individual com contexto imediato

antecedente e subsequente mensuráveis.

Após entendermos a dicotomia entre língua e fala, a linguagem pode ser

definida como um conjunto de símbolos linguísticos organizados de forma que

o ser humano possa se comunicar, ou seja, é a faculdade humana e abstrata

de representação de conteúdos (ZORZI, 2003).

Sendo o objetivo precípuo da linguagem a comunicação, Price (2000)

caracteriza este fenômeno como uma faculdade mental que envolve a

associação de sons e símbolos gráficos para que nos seja possível externalizar

sentimentos e pensamentos abstratos. Nesse processo, algumas habilidades

são importantes como a percepção fonológica que envolve os sons das

palavras; a grafia das palavras e o aspecto semântico

que corresponde ao

significado das palavras, bem como o conhecimento pragmático

, isto é, o da

palavra em uso.

Falar é tão natural para os seres humanos, que só nos detemos para

examinar seu funcionamento nos casos de distúrbios. O comportamento

comunicativo humano tornou-se, na verdade, uma atividade primordialmente

oral. Esta oralidade é justamente o que nos tornou diferentes dos outros

animais, já que a capacidade de articulação dos fonemas é inerente ao ser

humano. Com o desenvolvimento da comunicação linguística oral e

posteriormente da escrita, não apenas nos comunicamos, mas temos a

capacidade de juntar os fonemas que ao se recombinarem expressam palavras

e ideias diferentes, quando das manifestações discursivas (DEACON, 1997).

Segundo, ainda, o autor:

[...] o desenvolvimento pré-frontal nos fez todos os

sábios da linguagem e da aprendizagem simbólica

[...] (DEACON, 1997, p. 416)

Dessa forma, a linguagem falada é considerada um atributo universal do

ser humano. Esse termo não se aplica para definir outros sistemas de

Semântica corresponde ao estudo do significado e da significação das palavras no decorrer

das produções discursivas.

O aspecto pragmático da linguagem concerne às características de sua utilização quando da

produção discursiva pelos falantes, isto é, a língua em uso.

comunicação tais como a linguagem dos animais e a linguagem musical, haja

vista nenhum outro sistema ter a característica da linguagem específica do ser

humano que se caracteriza pela sua articulação. Esta ideia é fortalecida por

Van Riper et al., (1997) ao dizer que embora todas as criaturas vivas se

comuniquem, apenas os seres humanos trocam informações através de um

código que chamamos de língua. Para estes autores, somente a espécie

humana desenvolveu um sistema elaborado de símbolos e procedimentos

compartilhados que combinados em unidades maiores têm um significado.

Observamos, ainda, a conceituação de Goldfeld (2003), quanto ao

fenômeno linguagem, que a considera como uma capacidade de o ser humano

se inter-relacionar de maneira inteligente e compreensível. Esta propriedade

nos permite a compreensão de comandos que são transmitidos através de

impulsos visuais ou auditivos, bem como a elaboração de respostas por

autoiniciativa ou reacionais a algum estímulo externo quando, também,

transmitimos nossos sentimentos.

Há tempos, a origem da linguagem humana tem ocupado a mente e a

imaginação do homem, razões pelas quais muitas justificativas para o

fenômeno estão encerradas nos mitos e nas doutrinas religiosas de muitas

culturas diferentes. A questão foi extensivamente debatida em termos

naturalistas, distintos dos religiosos ou sobrenaturais pelos filósofos gregos, e

teve considerável importância no desenvolvimento da teoria linguística

tradicional (LYONS, 1976).

2.2 ESTRUTURAS ANATÔMICAS ENVOLVIDAS NA LINGUAGEM

A capacidade de estruturar a linguagem constitui-se em um processo

importante e complexo, representando um marco diferencial entre os seres

humanos e os outros seres vivos. Portanto, há que se considerar a

complexidade de sua anatomofisiologia.

A linguagem constitui-se em um instrumento de humanização do

pensamento. Nesse sentido, não se localiza uma função de pensamento ou de

linguagem, mas localizam-se aparelhos de recepção e de execução cuja lesão

causa perturbações irreversíveis. A linguagem, então, é assegurada pelo

funcionamento conjunto da maior parte do córtex apropriando-se dos aspectos

motor, proprioceptivo, auditivo, visual, sinalizando que não há uma fisiologia

própria da linguagem, sendo seus centros especializações de centros práxicos

e gnósicos já existentes na biologia humana.

Historicamente considera-se que os estudos da localização da

linguagem foram impulsionados a partir da afirmação de Broca de que a

pequena área localizada na porção inferior do córtex pré-frontal esquerdo (área

de Broca) seria o centro de produção da fala. Segundo Broca, lesões restritas a

essa área deveriam causar prejuízos à produção da fala, sem, contudo,

produzir déficits na compreensão da linguagem.

A relação cérebro-linguagem, ainda nos dias atuais, tenta agregar ideias

advindas da neuropsicologia, da neuroimagem e da psicolinguística para o

desenvolvimento de modelos sobre a anatomia funcional da linguagem. Um

avanço significativo veio em função de estudos investigativos sobre a

organização cortical do sentido da visão, que propõem uma associação destes

aos estágios iniciais de percepção da fala (HICKOK & POEPPEL, 2004).

As pesquisas de Paul Broca que datam de 1861 também foram de

grande relevância, pois a partir de seus estudos, em cérebros necropsiados de

pacientes que haviam perdido a capacidade de falar, apresentaram à

comunidade científica a descoberta da localização cerebral da fala e sua

natureza assimétrica. Assim, fica estabelecido que um dos hemisférios

cerebrais, geralmente o esquerdo, assume a especialidade funcional da

linguagem (THIEL, et al., 2006; DÉMONET, et al., 2005).

Price (2000) nota que a pesquisa de Paul Broca realizada em cérebros

necropsiados, priorizava indivíduos que haviam tido déficits articulatórios,

sendo observados danos na terceira circunvolução frontal do hemisfério

esquerdo, denominado, posteriormente área de Broca, a qual faz referência ao

planejamento motor da palavra, quando da articulação dos fonemas. Lesões

nesta área tendem a produzir a afasia de Broca.

Similarmente o neurologista Carl Wernicke (1848-1905) também realizou

estudos post mortem em indivíduos que tiveram perda da compreensão da fala.

Os danos encontrados no estudo referem-se às alterações no córtex temporal

superior posterior esquerdo, área, que mais tarde, recebeu o nome de área de

Wernicke (PRICE, 2000). Considera-se, então, que esta região esteja

relacionada com a percepção auditiva da palavra. A lesão nesta região tende a

produzir a afasia de Wernicke.

O ato de falar envolve áreas auditivas, bilateralmente localizadas no giro

temporal superior (Figura1). Este sistema de funcionamento cortical se

dicotomiza em dois ramos de processamento, sendo um ventral no córtex

temporal posterior inferior (giro temporal médio posterior), que está relacionado

ao mapeamento sonoro na compreensão (decodificação dos sons); e um ramo

dorsal na região posterior da fissura de Silvio no limite temporoparietal, que

envolve o mapeamento sonoro em relação às representações baseadas na

articulação – a fala propriamente dita (HICKOK & POEPPEL, 2004).

Figura 1: Áreas envolvidas na Fala: compreensão e expressão

Fonte: www.freewebs.com/.../desenvlinguagem.htm

Classicamente são descritas três regiões do córtex associativo esquerdo

relacionadas às condutas linguísticas: as áreas de Broca, as de Wernicke e a

região da circunvolução angular, seguidas de outras zonas que possuem uma

inter-relação funcional com estruturas subcorticais, especificamente com os

gânglios basais e o tálamo (Figura 2). O comprometimento desses núcleos ou

das fibras que os conectam com aquelas áreas corticais está associado a

distúrbios afásicos da linguagem (CASANOVA et al., 1997).

Considerando Kertesz (apud AFTONOMOS et al.,1999) e Price (2000)

quanto aos déficits na habilidade de compreensão da linguagem, os aspectos

auditivos e visuais estão envolvidos e são intimamente relacionados com

lesões no lobo temporoparietal esquerdo se estendendo para além do giro

temporal superior posterior, que corresponde a área de Wernicke, envolvendo,

ainda, o lobo temporal inferior e os giros angular e supramarginal no lobo

parietal esquerdo.

Figura 2: Áreas associativas do Córtex Cerebral

Fonte: www.islam-guide.com/pt/ch1-1-d.htm

Stromswold (1996) e Chi et al. (apud GOLDFELD 2003) corroboram a

ideia de que as áreas de linguagem no hemisfério esquerdo habitualmente são

consideradas como se desenvolvendo após à do lado direito. A região temporal

direita surge durante a 13ª semana gestacional, enquanto que a esquerda

surge após esse período, num espaço de sete a dez dias, e o desenvolvimento

dendrítico na região de Broca à esquerda se desenvolve posteriormente na

mesma região à direita.

Observando a relação dos hemisférios cerebrais direito e esquerdo,

parece não haver uma condição excludente, ou seja, os dois são considerados

centros importantes para a linguagem em diferentes níveis. O hemisfério

esquerdo seria responsável pelo processamento do conteúdo linguístico,

analisando o significado do discurso à elaboração de uma resposta, enquanto

que o hemisfério direito analisa os aspectos sutis que envolvem o processo

comunicativo, como a melodia e a prosódia presentes na fala.

2.3 NEUROLINGUÍSTICA

A neurolinguística é a ciência que trata das perturbações da linguagem

(afasias), que implicam em prejuízos das estruturas cerebrais. A hipótese

fundamental da neurolinguística é a de que existe uma relação entre as formas

de desorganização verbal que podem ser descritas conforme os diversos

modelos lingüísticos, e os tipos patológicos estabelecidos pelo neurologista na

base da localização da lesão responsável (DUBOIS et.al.,1993).

O termo neurolinguística relaciona-se ao estudo da linguagem e das

suas bases anatômicas e fisiológicas no cérebro. Considerada um ramo da

linguística tem por objetivo descrever a linguagem patológica em relação a

determinadas áreas cerebrais.

Considerando Kagan & Saling (1997), o desenvolvimento da

neurolinguística resultou em procedimentos avaliativos e analítico-descritivos

que incluem baterias de teste-padrão que, de um modo geral, apresentam

inadequações. Estas se caracterizam por descontextualização das tarefas de

linguagem proposta, simulando situações artificiais para uma suposta atividade

linguística.

Nos termos da neurolinguística discursiva, o discurso é o mediador das

relações com o outro e com o mundo. É no diálogo produzido que se atribui

sentido e no qual a linguagem é constituída.

Em relação ao estudo das afasias, a partir da provocação discursiva,

consideramos como aspectos neurolinguísticos envolvidos na intenção

comunicativa: a anomia, a estereotipia, o jargão, a agramatismo e as

parafasias (JAKUBOVICZ & CUPELLO 1996).

 Anomia: é caracterizada por inabilidade em denominar objetos.

Em geral, quando há um distúrbio na nomeação, a linguagem

espontânea do indivíduo também estará perturbada,

incapacitando-o para narrar fatos cotidianos;

 Estereotipia: as estereotipias verbais são definidas como

segmentos linguísticos constituídos de apenas alguns fonemas ou

algumas palavras de uma locução, automaticamente repetidas

todas as vezes que o indivíduo tenta se comunicar oralmente.

Possuem caráter involuntário e aparece a cada tentativa de o

indivíduo falar alguma coisa. Esta repetição é totalmente

involuntária, embora o indivíduo tenha noção de seu

comprometimento linguístico;

 Jargão: é caracterizado por uma produção verbal sem uma

identificação precisa, ou seja, um discurso sem mensagem. É

uma linguagem incompreensível, sem significado, perfeitamente

articulada, em um ritmo extremamente rápido. O indivíduo é

completamente inconsciente a respeito de sua fala jargonada;

 Agramatismo: caracteriza-se por uma desorganização da

linguagem, tornando-a telegráfica. As regras sintáticas estão

ausentes, bem como os artigos, as preposições e os pronomes

pessoais. Há casos em que a fala é quase fluente, apesar de

apresentar muitos desvios gramaticais e dificuldades na seleção

de fonemas;

 Parafasias: significa a troca de uma palavra por outra, durante a

emissão. Estas Parafasias podem ser: fonéticas quando ocorre

escolha inadequada do gesto articulatório; fonêmicas quando há

escolha inadequada da série de sílabas ou de fonemas durante a

emissão; formal com a inadequação e a seleção dos símbolos

linguísticos, havendo emprego de um nome no lugar do outro,

com semelhança na forma, enquanto na semântica ocorrem

trocas por proximidade ou oposições de significados.

2.4 AFASIA

É indiscutível que os estudos em afasiologia tiveram um

desenvolvimento considerável a partir dos estudos de Paul Broca em 1865,

quando descreveu um homem que foi chamado de “tan-tan” devido a sua

pronuncia estereotipada.

O estudo da afasiologia pode ser delimitado em três períodos

importantes, a considerar: abordagem clássica; contributos da neuropsicologia

e contributos dos mecanismos neurodinâmicos. Neste estudo situaremos de

forma sucinta a abordagem clássica por esta discorrer sobre os trabalhos de

Paul Broca.

2.4.1 Abordagem Clássica

Na antiguidade, considerando a relação entre transtornos da linguagem

e lesões cerebrais, os médicos hipocráticos estavam cientes da inervação

contra-lateral e da associação entre o déficit motor no hemicorpo direito e

transtorno da linguagem (KRISTENSEN, ALMEIDA & GOMES, 2001).

No final do século XVIII já se tinha acumulado um razoável

conhecimento sobre a afasia. No entanto, o interesse pela investigação das

bases neurológicas da doença era escasso, cabendo a Franz Joseph Gall

(1758-1828) reverter a situação, colocando a relação entre a afasia e o cérebro

em primeiro plano, tornando-se assim um importante precursor da

neuropsicologia (GLOZMAN 1996 in KRISTENSEN, ALMEIDA & GOMES,

2001).

Em 1861, Pierre Paul Broca (1824-1880) publicou um estudo anátomo-

clínico mostrando a relação entre o lobo frontal esquerdo e a linguagem, e em

1865, associou o hemisfério esquerdo à produção da fala e à ideia de

dominância manual (KRISTENSEN, ALMEIDA & GOMES, 2001).

Em 1874, o neurologista Carl Wernicke (1848-1905) descreveu a relação

causal entre a lesão na primeira circunvolução temporal esquerda e uma das

formas clínicas da afasia, a afasia sensorial, cujo nome foi escolhido para

contrastar com o modelo de afasia motora descrito anteriormente por Broca.

A noção de áreas separadas do hemisfério esquerdo, poderem ser

centros de funções complexas foi sendo amplamente difundida e aceita,

tornando-se uma das ideias base da neurologia clássica (LURIA, 1977).

Assim, todo um conjunto de formas de afasia, esquemas de lesões

neurológicas e o respectivo papel que desempenham na linguagem foram

descritos até 1880, permanecendo imutável por um século, e sendo utilizado,

ainda hoje, por alguns neurologistas.

2.4.2 Afasia de Broca

A afasia de Broca é um déficit linguístico causado por uma lesão

cerebral que afeta a área de Broca, localizada nas porções triangular e

opercular do giro frontal inferior, áreas 44 e 45 de Brodmann (STOWE,

HAVERKORT E ZWARTS, 2005).

Na afasia de Broca não há defeitos na percepção da palavra falada ou

escrita. O que mais caracteriza este tipo de afasia é a capacidade que o

paciente tem de reconhecer os erros que ocorrem durante a própria expressão,

atitude chamada de autocorreção, chegando até a ficar irritado com a situação,

pois a tentativa de correção é feita, muitas vezes, mal sucedida.

Os indivíduos que apresentam uma afasia de expressão, não possuem

déficits motores propriamente ditos, estando esta condição associada ao tipo, à

extensão e à localização da lesão, que os tornam incapazes de falar de modo

não automático. Nestes casos existem uma dificuldade de escolha dos

fonemas corretos para formar as palavras, o que ocasiona uma produção com

omissões e substituições fonêmicas. Normalmente fazem uso de soluções

facilitantes, de simplificação das palavras, de maneira semelhante àquela da

criança quando está aprendendo a falar, caracterizando a fala telegráfica, com

omissão de artigos e conectores, evidenciando um agramatismo. Nota-se uma

diminuição no impulso de falar, pois o indivíduo fica com medo de cometer

erros em sua emissão, dada a sua capacidade de compreensão estar

preservada (LENT, 2004).

Nos casos em que a afasia expressiva não é tão grave, há a tendência

da utilização de um número restrito de palavras pelo paciente, bem menos do

que permitiria seu vocabulário normal e, nessa situação, ele tende a pronunciá-

las de maneira titubeante e, às vezes, repetitivamente (perseveração). Durante

a fala é comum "atropelar" as palavras e intercalá-las com longas pausas,

podendo, ainda, utilizar-se ou tentar utilizar-se de palavras que não são as

apropriadas para aquilo que deseja expressar.

A capacidade de escrever, outra forma de expressão de linguagem,

costuma exibir alteração similar, caracterizando uma agrafia ou uma disgrafia.

Alguns pacientes são capazes de ir além da cópia servil, entretanto é oportuno

recordar que a área de Broca está muito próxima ao córtex motor, assim,

muitos pacientes terão hemiparesia associada ao déficit de linguagem (BRUST,

1976). Logo, recomenda-se testar a capacidade de escrita usando-se a mão

não afetada, que é geralmente à esquerda.

Para Darley (apud BHOGAL et al., 2003), a afasia é resultante de danos

focais no cérebro especificamente no hemisfério cerebral esquerdo que é o

responsável pela competência linguística, servindo de referencial para

distinguir esta patologia dos problemas de linguagem que são associados a

danos no hemisfério cerebral contralateral e também as demências.

A etiologia desse tipo afásico é representada pelos acidentes vasculares

agudos, envolvendo principalmente a distribuição posterior da artéria cerebral

média (HOLLAND, 1979). Podemos, ainda, encontrar traumatismos cranianos;

abscessos temporais esquerdos; escleroses disseminadas; tumores;

hematomas cerebrais.

Considerando que na afasia de Broca se evidencia labor e lentidão na

fala, além de grandes dificuldades articulatórias, é importante que se

estabeleça a diferença entre aspectos que também possam causar perturbação

na fala como a apraxia e a disartria. A apraxia consiste em uma alteração

relacionada, principalmente, à falha na capacidade de planejar a sequência

articulatória. Neste comprometimento observa-se um contraste entre a

linguagem voluntária e a proposicional e erros articulatórios que o indivíduo

produz em um contexto e não produz em outros. Quanto à disartria

observamos distúrbio no controle muscular, o que não é evidenciado na

apraxia. Há na condição disártrica disfunção de musculatura ocasionando um

problema muito mais de fala do que de linguagem (OGAR et al., 2006).

2.5 ASPECTOS IMPORTANTES NA TERAPIA

O tratamento fonoaudiológico ao indivíduo afásico é iniciado quando do

diagnóstico de afasia realizado pelo médico neurologista, que acompanha o

caso. Este atendimento pode ser realizado ainda no leito do hospital, onde o

terapeuta fará uma avaliação dos aspectos comunicativos pós-lesão, em

domicílio se o paciente estiver impossibilitado de locomoção, ou ainda em

consultórios particulares. Ressalte-se, que o atendimento em leito se faz

importante mediante as orientações que são fornecidas à família, considerando

que estes familiares dispõem, até aquele momento, de restritas informações

sobre a afasia, sua natureza e prognóstico.

Observando a prática terapêutica e sua eficácia, é importante considerar

os termos recuperação e reabilitação. De acordo com Blomert (1998) o termo

recuperação é utilizado para identificar o processo "espontâneo", ou seja,

aquele em que o próprio organismo reage à lesão sem a interferência de

estímulos, enquanto que o termo reabilitação é mais usado quando os

benefícios são alcançados através de uma intervenção clínica. O autor, porém,

acredita na ideia de que não existe recuperação espontânea, pois o indivíduo

que sofreu um acidente vascular cerebral (AVC) jamais fica isolado de

estímulos ambientais.

Os estudos de Holland (1979) apontam que o tratamento terapêutico

deve ser iniciado assim que a condição médica do paciente seja estável, como

tentativa de aproveitar o período espontâneo de recuperação. Esse período,

considerando a linguagem funcional, é geralmente dado como completo dentro

dos três primeiros meses, quando da ocorrência de um derrame trombo-

embolítico, como causa da afasia.

Independentemente de qual seja o momento ideal para iniciar o

tratamento, é importante a participação do fonoaudiólogo na equipe

multidisciplinar, que acompanha o paciente, na orientação à família, para

fornecer orientações significativas à equipe de médicos e de funcionários do

hospital, bem como às pessoas próximas do paciente, quanto à facilitação da

comunicação com a pessoa afásica. Outro aspecto considerável é o fato de a

avaliação precoce poder estabelecer se a intervenção terapêutica é praticável,

pois os pacientes afásicos que possuem a patologia associada a outros

problemas como a demência, ou condições clínicas incompatíveis com o

reestabelecimento da função linguística, por exemplo, não são bons candidatos

à reabilitação com os métodos padrões de intervenção.

Em relação à eficácia da terapia, Lincoln et al. (apud BHOGAL et al.,

2003) realizaram estudos a fim de verificar se a terapia de fala produz melhores

resultados na linguagem em relação à sua recuperação natural. Os pacientes

analisados receberam duas sessões de fonoterapia por semana, com duração

de uma hora, durante 24 semanas. Os resultados encontrados mostraram que

não houve diferença significativa na qualidade linguística de pacientes tratados

e não-tratados, ou seja, a terapia não melhorou o funcionamento da linguagem

mais do que a recuperação espontânea. Em contraponto Brindley et al.(apud

BHOGAL et al., 2003) investigaram a fala de pacientes com afasia de Broca

crônica após terapia de fala intensiva. Estes pacientes foram submetidos a 5

horas de terapia, em 5 dias por semana, durante 12 semanas e, ao final,

observou-se que houve melhora significativa da fala e da leitura em relação ao

grupo controle. Os autores concluíram que a terapia intensiva melhora a

recuperação da fala em até um ano, após o início da afasia para alguns

pacientes.

Aftonomos et al. (1979) sugere haver um consenso de que a terapia da

afasia auxilia na melhora do desempenho linguístico do afásico, se realizada

por um período de tempo suficiente, e com intensidade adequada, o que é

ratificado por Holland et al. (1979) que, após estudos realizados, concluiu que

pessoas acometidas por uma afasia e que receberam ao menos 3 horas de

tratamento por semana, durante 5 meses, sem levar em consideração o

período após a ocorrência do AVC, mostraram melhora significativamente

maior se comparada àquelas não tratadas.

Assim, de acordo com o estudo de Holland et al. (1979), a eficácia da

terapia depende de alguns fatores como o controle adequado de variáveis

individuais que possam vir a influenciar a recuperação, como a idade, a

severidade da lesão, o ritmo da recuperação espontânea, tipo e frequência do

tratamento.

2.6 PLASTICIDADE CEREBRAL

No decorrer da pesquisa, em relação à revisão da literatura, verificou-se

que a plasticidade cerebral envolvendo os aspectos da afasia ainda constitui-se

em um aspecto desconhecido no que diz respeito à recuperação.

Uma das primeiras formas de plasticidade nervosa é, denominada de

“amadurecimento estímulo-dependente” (fatores epigenéticos) do sistema

nervoso. Uma outra forma de plasticidade em um organismo normal pode ser

entendida como processo de aprendizagem, no qual estão inseridos o

aprendizado motor consciente (automatismo) e o aprendizado inconsciente

(memória). Estes se baseiam em mecanismos fisiológicos semelhantes e

constituem a base para uma organização normal do sistema nervoso, bem

como para a reabilitação após processos lesionais. Estes processos são

direcionados por atividade neural e, por consequência, influenciados através de

estimulação periférica, uma vez que todas as percepções do corpo e do meio

que o cerca são captadas e conduzidas ao neuroeixo através dos sistemas dos

sentidos.

O cérebro, portanto, divide-se, de acordo com suas funções, em área

sensitivo-motora e área associativa. A área predominantemente sensitiva

recebe, decodifica, analisa e processa os estímulos; a área

predominantemente motora serve para o comando dos movimentos

conscientes voluntários (sistema piramidal).

A área associativa integra as informações dos diferentes sistemas

sensitivos e motores e, por conseguinte, deixa-os à mercê de uma complexa

coordenação de planejamento de movimentos e/ou comportamentos. Estas

áreas tratam da conversão da percepção em reação que podem ser positivas

ou negativas.

Os neurônios sensitivos do córtex reagem com impulso elétrico quando

os receptores periféricos são estimulados. Estes neurônios somente reagem a

excitações determinadas e limitadas. A limitação depende tanto da localização

do estímulo (estimulação sobre determinada região), quanto da qualidade do

mesmo (velocidade, ritmo).

A plasticidade neural não tem lugar apenas nas áreas sensitivas, mas é

também observada nas áreas motoras. Como no córtex sensitivo, o córtex

motor (Figura 3) possui, também, uma organização correspondente às regiões

do corpo.

Figura 3: Áreas Motoras e Sensitivas do Córtex

Fonte: thebrain.mcgill.ca/.../a_06_cr_mou.html

Após acidentes vasculares, traumatismos cranianos ou cirurgias no

Sistema Nervoso (SN), muitas sinapses se tornam inativas por estarem

próximas às áreas lesionadas, sendo comprimidas pelo edema que circunda o

tecido lesado. Após a involução do edema há uma considerável recuperação

das funções afetadas.

Em um processo de reabilitação o indivíduo necessita de inúmeras

informações do ambiente, para que circuitos neurais possam se formar,

estabilizar-se e aprimorar suas funções.

No processo terapêutico, o exercício tem a função de restabelecer as

funções sensório-motoras dentro dos próprios campos cerebrais e, para que

isso ocorra, devem-se fornecer ao sistema nervoso os estímulos adequados e

corretos para que seja possível aprender ou a reaprender a decodificar as

informações, processando-as, armazenando-as e integrando-as em outras

áreas nervosas.

Todo o processo terapêutico, portanto, de recuperação neural deve ter

como meta o fornecimento de informações, de importância crucial na

organização dos circuitos neurais.

As medidas terapêuticas devem se iniciar o mais precocemente

possível, no sentido de evitar maiores falhas na organização dos circuitos

neurais. Dessa forma, deve-se sempre estar atento para o paciente como um

todo, aplicando-lhe a terapia de modo holístico, fornecendo as informações e

estímulos epigenéticos adequados. O desenvolvimento sensitivo-motor ocorre

simultaneamente sustentado em três processos fundamentais: na existência de

uma capacidade prévia (conectividade potencial) que passa a ser exercida; na

função já dominada (eficácia sináptica) que é estimulada a diferenciar-se e a

aperfeiçoar-se; no estabelecimento de novas tarefas com as experiências de

tentativa e erro (sistema dopaminérgico). Processos esses, que possibilitam a

reestruturação das vias responsáveis pelo recebimento e processamento de

estímulos importantes no contexto da reabilitação.

2.7 VARIÁVEIS ENVOLVIDAS NA RECUPERAÇÃO DA AFASIA

Algumas variáveis devem ser observadas no processo de recuperação

da afasia que abrangem desde os aspectos clínicos até os psicossociais,

interagindo com os aspectos cognitivos e emocionais, tendo alta influência

sobre a reabilitação (LASKA et al., 2001; SARNO, 1993).

Basso et al. (1982) e Cappa et al. (1997) identificaram variáveis que são

relacionadas ao paciente e à doença. Neste contexto, podemos associar como

relativas ao paciente, a idade e o nível sócio-cultural, pois existem evidências

consistentes a respeito de que a melhor recuperação se dá em indivíduos

jovens e crianças. Entretanto, a idade avançada por si só, não pode ser

considerada como indicador de prognóstico negativo, salvo se estiver

associada a condições clínicas desfavoráveis como hipertensão, diabetes,

demência. Quanto à condição sócio-cultural é evidente que um meio

linguisticamente mais exigente determinará maior número de pré-requisitos

para a reintegração do indivíduo afásico.

Considerando as variáveis relacionadas à doença é significativo

destacar a extensão e o local da lesão, bem como o quadro clínico e o tempo

de recuperação pós-lesão. A extensão da lesão, associada à gravidade do

quadro afásico parece ser o que mais influi negativamente no prognóstico de

recuperação da afasia, tanto espontaneamente quanto em resposta à terapia.

3 METODOLOGIA

3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO

O estudo desenvolvido abrange uma pesquisa de campo quantitativa e

qualitativa, com desenho descritivo, caracterizando-se um estudo de incidência.

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA

Para a realização do estudo, a população foi composta de 50 indivíduos

adultos, diagnosticados como portadores de Afasia de Broca por médicos

neurologistas. Essa população foi caracterizada como Grupo Universo (Grupo

U). A amostra foi constituída de 20 indivíduos caracterizados, para efeitos de

análise, como grupo A (em início de terapia) e grupo B (grupo em tratamento).

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram incluídos na investigação sujeitos afásicos, independentemente

de faixa etária e sexo, letrados e sem histórico de condição demencial.

Considerando o total populacional, os 50 indivíduos (Grupo U), foram

avaliados, independente de já terem passado por avaliações anteriores, para

identificar quais as manifestações patológicas presentes. Dos 50 indivíduos,

foram selecionados 10 para os quais foi oferecida a fonoterapia. Ressalta-se

que esses 10 indivíduos (Grupo A) nunca haviam passado por um processo

fonoterápico, desde que lhes foi fornecido o diagnóstico de condição afásica.

Posteriormente foram selecionados, do total populacional, mais 10

(Grupo B) indivíduos que já estavam em terapia fonoaudiológica no Núcleo de

Afasia da Universidade da Amazônia (UNAMA) há mais de 6 meses, sendo

atendidos uma vez por semana, em sessão de 30 minutos. Assim, a frequência

e a duração dos atendimentos destinados ao grupo B diferiram do proposto

neste estudo, a fim de que fosse possível uma comparação da progressão

linguística dos pacientes envolvidos no estudo.

O total populacional foi, então, selecionado nos Hospitais Universitários

Bettina Ferro de Sousa e João de Barros Barreto vinculados à Universidade

Federal do Pará; na Clínica de Fonoaudiologia da Universidade da Amazônia,

bem como em consultórios particulares de Fonoaudiólogos, na cidade de

Belém-PA. No momento da seleção foram solicitadas, ao responsável clínico

pelo paciente, as informações quanto ao diagnóstico afásico, quanto ao tempo

de lesão e quanto à etiologia.

Antes de iniciar a coleta dos dados foi entregue aos informantes, um

termo de consentimento para a participação na pesquisa

, sendo sua inclusão

no estudo associada à demonstração de concordância com o termo. Tal

condição efetivou-se mediante a leitura e a assinatura do mesmo, realizada

pelo próprio paciente ou por seu cuidador.

3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Os critérios de exclusão do estudo foram direcionados para os 10

indivíduos do Grupo A. Desse grupo não poderiam fazer parte, os pacientes

que já tivessem em algum momento, desde o diagnóstico afásico, realizado

sessões de terapia fonoaudiológica. Então, os indivíduos do Grupo A estavam

sendo avaliados e tratados terapeuticamente, desde o diagnóstico, pela

primeira vez.

3.5 PROCEDIMENTOS DE COLETAS DE DADOS

3.5.1 Avaliação: primeiros passos

Os pacientes selecionados foram submetidos a um processo avaliativo

que se consistiu na anamnese com a família, objetivando colher dados sobre a

história de vida do indivíduo

e, posteriormente, aplicação do protocolo de

avaliação fonoaudiológica

, adaptado do "Boston Diagnostic Aphasia Test" de

Goodglass e Kaplan (1983), para verificação da presença de aspectos

neurolinguísticos característicos da linguagem afásica de Broca. O protocolo foi

escolhido por ser universalmente conhecido quando da testagem de patologias

Consultar Anexo 1.

Consultar Anexo 2.

Consultar Anexo 3.

afásicas e por ser utilizado no núcleo de atendimento ao Afásico da Clínica de

Fonoaudiologia da Universidade da Amazônia. O teste apresenta, ainda,

recomendação por alcançar, de maneira ampla, todos os componentes da

linguagem que são de utilidade na identificação da patologia em questão.

Considerando o bom nível de compreensão que o afásico de Broca

apresenta, quando iniciado o processo avaliativo, os pacientes foram

orientados quanto às atividades que seriam propostas. Para minimizar a

ansiedade e a preocupação com possíveis respostas inadequadas, seus

acompanhantes orientados a não interferirem nas respostas. O protocolo de

avaliação apresenta atividades que envolvem aspectos da percepção,

memória, atenção e retenção de informações. A dinâmica de avaliação, dos

pacientes, seguiu o mesmo padrão, ou seja, todos tiveram as mesmas palavras

de apoio na elaboração de frases, no ditado e na cópia; os mesmos textos para

a leitura, que foram imparciais, não abordando temas como política, religião e

preferências esportivas. Para a execução de ordens simples, da avaliação da

linguagem automática e da execução de ordens escritas todos receberam os

mesmos comandos, na mesma sequência.

3.5.2 Aplicação do protocolo

3.5.2.1 Prova de designação

O primeiro aspecto investigado foi a compreensão verbal e, para tal, o

paciente realizou as provas de designação de objetos e execução de ordens

simples. Na primeira prova, de maneira informal, os pacientes apontavam

objetos, solicitados pelo avaliador, os quais faziam parte do ambiente onde a

avaliação estava sendo realizada.

3.5.2.2 Prova de execução de ordens simples

Nesta prova, os pacientes foram expostos às seguintes ordens verbais:

mostrar a língua, mostrar a palma da mão, mostrar os 5 dedos da mão, tocar o

nariz e pegar um objeto. Nessa condição, objetivou-se a avaliação da

compreensão auditiva do paciente para a execução de ações que

demonstrassem domínio sobre as partes do corpo e compreensão intelectual.

3.5.2.3 Prova de Elaboração de Pensamento

A elaboração de pensamento foi realizada inicialmente a partir de 2

palavras (banana e fruta) para que o paciente pudesse formar uma frase e,

posteriormente, estimulado a contextualizá-las em seu dia a dia. De acordo

com o sucesso na construção frasal, foram apresentadas, em seguida, várias

palavras de forma desorganizada para que fossem organizadas, a fim de

construir frases com significado.

3.5.2.4 Prova de linguagem de expressão verbal: fluência, fala espontânea,

linguagem automática e nomeação

Na prova de expressão verbal foram avaliadas situações de: fluência;

fala espontânea; fala automática e provocada (nomeação). As avaliações de

fluência e de fala espontânea são complementares à medida que na primeira

situação é mensurada a quantidade ininterrupta de palavras emitidas no tempo,

e essa medida se dá a partir da provocação do diálogo com o indivíduo,

geralmente apoiado em um assunto de sua predileção. Para a investigação de

aspectos comprometidos na fala automática, os pacientes foram solicitados a

realizar contagem numérica de um a dez, a dizer os dias da semana, os meses

do ano e, quando possível, cantar uma música (sugestionado o parabéns pra

você). Nessa condição, quando se tornou difícil a evocação da informação, a

testagem foi substituída por prova de repetição, onde o avaliador dizia os

numerais de 1 a 5 (em menor grau de dificuldade); os dias da semana; as

vogais e cantava o parabéns pra você. Nessa condição, duas situações se

fizeram importantes como pontos avaliativos: a capacidade de percepção dos

sons produzidos no decorrer das manifestações dialógicas. Na prova de

nomeação, os objetos foram mostrados de forma incisiva ao paciente para que

ele os nomeasse. Alguns dos objetos selecionados foram lápis, caneta, papel e

os outros disponíveis no local da avaliação. É importante ressaltar, que a

simples apresentação de figuras ou objetos para serem nomeados não foi

condição para diferenciar o paciente anômico daquele com redução severa de

linguagem. Dessa forma, essa avaliação foi promovida ao longo de todo o

período investigativo com o paciente.

3.5.2.5 Prova de compreensão escrita e leitura: leitura em voz alta, execução

de ordens escritas e leitura silenciosa

Outro aspecto importante, considerado na avaliação, foi a leitura e a

escrita. Para essas habilidades, os pacientes realizaram leitura em voz alta, de

um texto que falava sobre a natureza, para que em seguida fosse realizada a

interpretação textual. Esse exame teve como objetivo determinar se as letras e

as palavras eram reconhecidas pela sua configuração habitual e se

conseguiam continuar as palavras em forma oral e escrita, sendo, então,

importante a percepção pelo avaliador, no intento de saber se estava sendo

realizado o reconhecimento das letras e a compreensão do texto lido. Com o

paciente que falhava na leitura em voz alta, foi reapresentado o texto para a

investigação da preservação da leitura silenciosa, leitura esta, também,

seguida de interpretação. Considerando, ainda, a compreensão da leitura e da

escrita, o paciente foi submetido à prova de execução de ordens escritas, onde

sem o apoio verbal do pesquisador, o paciente fez a leitura de uma ação

escrita em um papel para em seguida realizá-la. A sequência de ordens

escritas teve o seguinte percurso: feche os olhos, abra a boca, dê um sorriso,

bata na mesa, pegue um objeto.

3.5.2.6 Prova de expressão escrita: escrita espontânea, ditado e cópia

As provas que investigaram a escrita foram divididas em três etapas. A

primeira considerou a capacidade espontânea para escrever, então o paciente

pôde escolher o que escrever. A segunda investigação foi através do ditado de

palavras como pé, mago, bala, faca, casa, carro, caro, sorvete, fivela,

juventude, recheio, teclado. As palavras selecionadas foram balanceadas, o

que significa que possuíam a maioria dos grafemas que compõe o léxico de

nossa língua. O objetivo precípuo dessa testagem foi a avaliação da tradução

automática, pelo paciente, dos fonemas (sons) em sequências motoras, além

da recordação de palavras com sequências grafo-motoras. O paciente que

falhou nesta prova foi solicitado a realizar cópia das palavras que haviam sido

sugeridas no ditado, sendo que, foi observada unanimemente a predileção pela

cópia servil.

3.5.3 Procedimentos pós-avaliação

Depois da avaliação realizada, individualmente, o material foi analisado

a fim de verificar quais foram as manifestações neurolinguísticas encontradas.

Esta identificação foi realizada pelo pesquisador, analisando subjetivamente as

respostas emitidas pelos pacientes, que foram registradas no protocolo, em

concordância com o que sugerem Jakubovicz & Cupello (1996), acerca dos

aspectos neurolinguísticos evidenciados nos déficits de linguagem provocados

pela afasia.

3.5.4 Caracterização do programa fonoterápico proposto

Diante da caracterização dos aspectos patológicos da linguagem, os 10

pacientes do total amostral, que não estavam em acompanhamento

fonoaudiológico em outros centros, foram submetidos à fonoterapia, por seis

meses, com frequência de atendimento de duas vezes na semana, em dias

alternados, com sessões de 40 minutos, para verificar se a intensidade do

programa fonoterápico oferecido traria algum benefício para a melhoria do

padrão comunicativo. Tendo em vista a avaliação ser um passo importante

nesta investigação, a terapia foi iniciada após o mapeamento de todos os

processos neurolinguísticos alterados. Portanto, todos os pacientes do estudo

iniciaram a fonoterapia no mesmo período, compreendido entre 05 de julho de

2006 e 05 de fevereiro de 2007.

O atendimento fonoterápico foi realizado em consultório particular, sem

ônus algum aos pacientes. Os pacientes que fizeram parte do programa de

atendimento tiveram uma ficha de acompanhamento para que fossem

registradas suas frequências às sessões. Foi acordado que seria considerado

como desistente do estudo, o paciente que se ausentasse por quatro sessões

(duas semanas) consecutivas sem justificativa, bem como aquele que não

tivesse regularidade no atendimento. Estes não teriam seus dados computados

e registrados no estudo. Contudo, os 10 pacientes selecionados chegaram ao

final do programa proposto.

3.5.5 Reavaliação

Ao final dos seis meses, com o encerramento das sessões

fonoterápicas, os pacientes foram reavaliados dentro dos mesmos padrões

iniciais, sendo os registros de suas produções orais e escritas, ao longo do

tratamento, utilizados como parâmetros de comparação. Dessa forma, a

melhora dos pacientes foi considerada a partir da redução dos aspectos

neurolinguísticos encontrados na reavaliação.

Considerando-se que a incidência das alterações comunicativas, muitas

vezes, pode variar em concordância com a localização e a extensão da lesão,

bem como com o tempo de início da fonoterapia, embora a avaliação fosse

comum a todos os pacientes, a ação terapêutica proposta não foi homogênea,

mas diversificada para atender às necessidades comunicativas individuais, de

acordo com os aspectos neurolinguísticos evidenciados em cada caso.

Assim, ao final do programa proposto, os resultados obtidos nas

sessões de fonoterapia foram comparados aos resultados dos 10 pacientes

que já estavam em terapia há mais de 6 meses, no núcleo de atendimento ao

afásico da UNAMA. A comparação dos resultados, quanto às manifestações

neurolinguísticas, no Grupo A e no Grupo B, acompanharam o mesmo padrão

avaliativo do protocolo adaptado de Goodglass e Kaplan (1983). Ressalte-se,

que no núcleo de atendimento da UNAMA, os indivíduos tinham sessões de 30

minutos uma vez por semana.

Ressalte-se, ainda, que após os dados coletados, na reavaliação, foi

estipulada uma escala de pontuação a fim de mensurar valorativamente as

respostas dos pacientes, em relação às manifestações neurolinguísticas

apresentadas para que os resultados pudessem ser tratados estatisticamente.

A escala compreendeu valores de zero a 4 pontos sendo:

Resposta Correspondente à

Manifestação Neurolinguística

Pontuação Atribuída

Ausente Zero

Pouco 1

Moderado 2

Muito 3

Extremo 4

Tabela 1: Escala de Pontuação elaborada para as manifestações neurolinguísticas evidenciadas

na reavaliação fonoaudiológica

3.6 ADVERSIDADES NO ESTUDO

Há de se considerar que as respostas afásicas, muitas vezes, sejam

inconsistentes. Em razão disso, alguns cuidados foram tomados, ao longo da

avaliação, a fim de garantir ao máximo a veracidade nas análises realizadas.

Dessa forma, foi estabelecido um vínculo com o paciente antes do início das

sessões de fonoterapia, para lhe transmitir confiança e assegurá-lo de que a

intenção não era simplesmente caracterizar suas respostas em certo e errado;

todas as reações plásticas e comportamentais do paciente foram levadas em

consideração, para ajudar nas análises; durante a anamnese houve a

preocupação em investigar o perfil de cada paciente, observando seus temas

de predileção, para que fossem facilitadores quando a avaliação exigisse

temas livres e não pré-estabelecidos; durante a testagem, quando as respostas

fossem inadequadas, o paciente tinha a repetição da ordem fornecida e, ainda

assim, não sendo suficiente, a testagem tinha prosseguimento sem causar

intranquilidade que pudesse interferir na testagem seguinte.

3.7 PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS

Para o restabelecimento da função linguística é necessário desenvolver

uma terapia conjunta dos aspectos de recepção e produção da linguagem, haja

vista, a concordância de que, se não existe linguagem compreensiva não

haverá linguagem expressiva. Nessa perspectiva, o foco terapêutico visou a

sintomatologia apresentada pelo indivíduo afásico. Em todos os pacientes que

estiveram submetidos à pesquisa, na condição de eleitos à fonoterapia, o

objetivo foi o de restabelecer a linguagem e não simplesmente a fala.

As sessões foram planejadas a partir da análise dos déficits linguísticos

que os pacientes apresentavam, de maneira individualizada. Os exercícios

muitas vezes foram repetitivos, porém necessários, em função da

inconsistência de respostas. Em nenhum momento, ao longo dos seis meses

de fonoterapia, o condicionamento foi privilegiado em detrimento do

aparecimento da linguagem voluntária. Durante a prova de nomeação de

objetos, todos os estímulos auditivos utilizados foram apoiados pelo estímulo

visual, para que as associações fossem feitas em nível cerebral, na

observância de que a condição de recuperação da compreensão auditiva é um

impulsionador para a autocorreção promovida pelo paciente.

3.8 COMPONENTES ÉTICOS DA PESQUISA

A pesquisa, no que concerne à coleta de dados, somente teve início

após aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

Universitário João de Barros Barreto da Universidade Federal do Pará, sob

protocolo nº 2558/06, estando em concordância com a Resolução nº 196/96 e

suas complementares, do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde

do Brasil.

3.9 MÉTODO DE ANÁLISE

Para avaliar quantitativamente os aspectos fonoaudiológicos na

investigação neurolinguísticas da afasia de Broca, foram aplicados métodos de

avaliação próprios de uma avaliação de contexto (inicial), que permitiu elaborar

um estudo descritivo e de uma avaliação final, como condição indispensável

para se concluir o estudo experimental e, também, possibilitar uma efetiva

discussão dos resultados.

O tratamento estatístico foi estruturado sob a forma de análise descritiva

e comparativa, comum para a análise de dados em pesquisas experimentais e

quase-experimentais, possibilitando, com isto, avaliar os efeitos, em termos de

eficácia, da variável independente, ou seja, um programa de intervenção

fonoaudiológica sobre as variáveis dependentes, isto é, as manifestações

neurolinguísticas. As variáveis dependentes foram mensuradas através de um

instrumento de avaliação baseado na pontuação em escala de Zero a 4 pontos,

caracterizando as respostas dos pacientes, em ausente, pouco, moderado,

muito e extremo para as manifestações observadas pela aplicação do

protocolo Googlas-Kaplan (1983).

Para apresentação dos resultados do estudo foram empregadas

técnicas advindas da Estatística Descritiva que possibilitaram, entre outros

aspectos, que os dados fossem distribuídos por meio de média aritmética,

desvio padrão, erro padrão, mediana, primeiro quartil, terceiro quartil e intervalo

de confiança.

A análise estatística nos momentos antes e após a avaliação foram

realizadas através da aplicação de testes de hipóteses para amostras

pareadas. Para avaliar as variáveis referentes às manifestações

neurolinguísticas foram aplicados o Teste de Wilcoxon para amostras pareadas

(Signed Rank test) conforme prescrito em Ayres e colaboradores (2007, p.157).

Para realizar as comparações inter-grupos foi aplicado o Teste de Mann-

Whitney. Para realizar as comparações entre idade e tempo de início do

tratamento, no grupo composto por n=50 pacientes foi aplicado o teste t de

Student para amostras independentes, quando p–valor foi estatisticamente

significante foi aplicado o teste do ponto de corte (AYRES, 2007, p.105). Foi

previamente estabelecido o nível de significância alfa = 0.05 para rejeição da

hipótese de nulidade. Todo o processamento estatístico foi suportado pelo

software BioEstat versão 5.

4 ANÁLISE DOS DADOS

Seguindo a linha dos objetivos propostos neste estudo, os dados

coletados, a partir da avaliação e terapia com os pacientes afásicos,

evidenciaram os seguintes resultados:

4.1 SOBRE O SEXO DOS PACIENTES

De acordo com o total amostral deste estudo, observou-se que a

condição afásica foi mais evidenciada no sexo masculino, com 31 indivíduos

(62%) afetados por essa patologia, do que no sexo feminino com apenas 19

mulheres (38%) afetadas. Na comparação entre os grupos A e B, observou-se,

da mesma forma, prevalência no sexo masculino, com 13 indivíduos afetados e

apenas 7 afetados do sexo feminino (Tabela 2).

Tabela 2: Distribuição da Variável Sexo.

Grupo A (n=10) Grupo B (n=10) Grupo U (n=50)

n % n % n %

Masculino

50.0

80.0

62.0

Feminino

50.0

20.0

38.0

Fonte: Protocolo da Pesquisa.

4.2 SOBRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLINGUÍSTICAS ENCONTRADAS

Os pacientes avaliados, em sua maioria, apresentaram manifestações

afásicas combinadas. Os resultados abaixo indicam o valor absoluto e

percentual observado, dessa distribuição, no grupo A (pacientes em início de

terapia) e no grupo B (pacientes que já estavam sendo tratados). Do total de 20

pacientes avaliados, 9 apresentaram anomia tanto no grupo A quanto no grupo

B; 7 apresentaram agramatismo no grupo A e no grupo B; 5 apresentaram

estereotipia no grupo A, enquanto 4 no grupo B; o jargão foi evidenciado em

apenas 5 indivíduos do grupo A; e 4 apresentaram parafasia no grupo A e 6 no

grupo B. Dessa forma, a análise evidenciou que a anomia e o agramatismo

foram as manifestações mais presentes durante a avaliação representando

90% e 70% dos achados patológicos, respectivamente (Tabela 3).

Tabela 3: Distribuição das Manifestações Neurolinguísticas Conforme o Grupo.

Grupo A (n=10) Grupo B (n=10)

n % n %

ANOMIA 9 90.0 9 90.0

AGRAMATISMO

70.0

ESTEREOTIPIA 5 50.0 4 40.0

JARGÃO 5 50.0 0 0.0

PARAFASIA

40.0

60.0

Fonte: Protocolo da Pesquisa.

Além das manifestações neurolinguísticas principais, outras

manifestações foram aparentes durante a avaliação. Nesta condição, a Tabela

3 mostra um panorama geral do percentual de distribuição das manifestações

principais e acessórias

no grupo amostral do trabalho. Dentre as

manifestações neurolinguísticas principais a anomia e o agramatismo foram

as mais encontradas com 80% e 66% de ocorrência, respectivamente. Quanto

às manifestações consideradas acessórias foi observado que 19 indivíduos

(38%) apresentaram apraxia; 11 indivíduos (22%) apresentaram

perseveração e 5 indivíduos (10%) apresentaram perífrase (Tabela 4).

Tabela 4: Distribuição das Manifestações Neurolinguísticas no Grupo U (n=50)

N %

Anomia

Estereotipia 17 34

Agramatismo 33 66

Jargão 8 16

Parafasia literal 1 2

Parafasia semântica

Parafasia formal 3 6

Parafasia fonética

Parafasia fonêmica

Apraxia 19 38

Perseveração

Perífrase 5 10

Fonte: Protocolo da Pesquisa

A Figura 4 mostra as 12 manifestações patológicas que foram

evidenciadas no estudo, reiterando que a prevalência das manifestações

principais se deu em relação à anomia (80%) e ao agramatismo (66%). A

Entendem-se, neste estudo, como manifestações acessórias aquelas que não compõem o

grupo de cinco manifestações neurolinguísticas propostas pelo estudo, mas que foram

evidenciadas na avaliação dos pacientes.

prevalência das manifestações neurolinguísticas acessórias se deu em relação

à apraxia (38%) e à perseveração (22%).

0 20 40 60 80 100

Anomia

Estereotipia

Agramatismo

Jargão

Parafasia literal

Parafasia semântica

Parafasia formal

Parafasia fonética

Parafasia fonêmica

Apraxia

Perseveração

Perífrase

Ocorrências (%)

Figura 4: Distribuição (%) das manifestações no Grupo U (n=50).

4.3 SOBRE A MELHORA DOS PACIENTES APÓS TERAPIA

Um dos focos do estudo foi a proposição de verificar se o aumento da

frequência e da duração das sessões de fonoterapia acarretariam eficácia na

reabilitação das manifestações patológicas evidenciadas. Na comparação entre

os resultados obtidos em pacientes que nunca haviam feito terapia (grupo A) e

aqueles em terapia há mais de 6 meses (grupo B), as manifestações

neurolinguísticas não apresentaram diferenças estatisticamente significantes

(p-valor > 0.05), na comparação intra-grupo (antes e após). A comparação

entre os grupos também não evoluiu para valores que indiquem a presença de

real diferença entre os tratamentos (p-valor > 0.05) (Tabela 5).

Tabela 5: Manifestações Neurolinguísticas no Grupo A (n=10) e no Grupo B

(n=10).

Grupo A Grupo B

valor (Inter

grupo)

Antes

Depois

Antes

Depois

Antes

Depois

Anomia

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil

2.25

0.25

Mediana 3 2 3 3 0.7337 0.5967

Terceiro quartil

3.75

Máximo 4 4 3 3

p-valor (Intra-

grupo) 0.0679 0.1088

Estereotipia

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil

Mediana 1 1 0 0 0.4057 0.4963

Terceiro quartil 2.75 2 2 2

Máximo 4 4 2 2

p-valor (Intra-

grupo) 0.7173 1.0

Jargão

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil 0 0 0 0

Mediana 0.5 0.5 0 0 0.0588 0.0588

Terc

eiro quartil

Máximo

p-valor (Intra-

grupo) 0.3173 1.0

Agramatismo

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil 0.5 0.25 0.5 0.25

Mediana 2 2 2 1 0.4274 0.4057

Terceiro quartil 2.75 2 2 2

Máximo

p-valor (Intra-

grupo)

0.3173

0.1088

Fonte: Protocolo da Pesquisa.

Teste de Mann-Whitney (TMW)

Considerando-se os tipos de manifestações caracterizadas como

Parafasias (Tabela 6), observou-se, da mesma forma, que tais manifestações

não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (p-valor > 0.05) na

comparação intra-grupo (antes e após). A comparação entre os grupos também

não evoluiu para valores que indiquem a presença de real diferença entre os

tratamentos (p-valor > 0.05).

Tabela 6: Tipos de Parafasias no Grupo A (n=10) e no Grupo B (n=10).

Grupo A Grupo B

valor (Inter

grupo)

Antes

Depois

Antes

Depois

Antes

Depois

Literal

Mínimo

Primeiro quartil 0 0 0 0

Mediana

1.0

Terceiro quartil 0 0 0 0

Máximo

p-valor (Antes x

Depois)

1.0

Fonêmica

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil

Mediana 0 0 0 0 0.6501 0.8798

Terceiro quartil 0 0 1. 0.75

Máximo 2 2 1 1

p-valor (Intra-

grupo) 1.0 0.3173

Semântica

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil 0 0 0 0

Mediana

0.4497

Terceiro quartil

Máximo 1.0 1.0

p-valor (Intra-

grupo)

Fonética

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil 0 0 0 0

Mediana

0.7055

Terceiro quartil 0 0 0 0

Máximo

p-valor (Intra-

grupo)

1.0

Formal

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil

Mediana 0 0 0 0 0.9699 0.9699

Terceiro quartil

Máximo 2 2 1 1

p-valor (Intra-

grupo) 1.0 1.0

Fonte: Protocolo da Pesquisa.

Teste de Mann-Whitney (TMW)

Nas análises realizadas para as outras manifestações associadas e

evidenciadas durante a avaliação, observou-se que, não apresentaram

diferenças estatisticamente significantes (p-valor > 0.05) na comparação intra-

grupo (antes e após). A comparação entre os grupos também não evoluiu para

valores que indiquem a presença de real diferença entre os tratamentos (p-

valor > 0.05) (Tabela 7).

Tabela 7: Outras Manifestações no Grupo A (n=10) e no Grupo B (n=10).

Grupo A Grupo B

valor (Inter

grupo)

Antes

Depois

Antes

Depois

Antes

Depois

Apraxia

Mínimo

Primeiro quartil 0 0 0 0

Mediana 0 0 0 0 0.4497 0.4963

Terceiro quartil 0 0 2 1.75

Máximo 2 2 2 2

p-valor (Intra-

grupo) 1.0 0.3173

Preseveração

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil 0 0 0 0

Mediana

0.27

0.5205

Terceiro quartil

2.75

0.75

Máximo 3 3 3 3

p-valor (Intra-

grupo) 0.3173 1.0

Perífrase

Mínimo 0 0 0 0

Primeiro quartil 0 0 0 0

Mediana 0 0 0 0 0.5454 0.8798

Terceiro quartil

1.5

Máximo 3 2 1 1

p-valor (Intra-

grupo) 0.3173 1.0

Fonte: Protocolo da Pesquisa.

Teste de Mann-Whitney (TMW)

4.4 SOBRE A MELHORA DAS MANIFESTAÇÕES NEUROLINGUÍSTICAS

VERSUS A IDADE E O TEMPO DE INÍCIO DA TERAPIA

4.4.1 Considerações

Realizando-se as análises a partir da aplicação do teste-t de student, e

do teste de ponto de corte, foi possível verificar a relação existente entre a

melhora da condição linguística patológica com a idade do paciente e com o

tempo de início da terapia após a lesão. A idade dos pacientes foi mensurada

em anos e o tempo de início terapêutico em meses. Ressalte-se, que a idade

dos pacientes variou de 21 a 86 anos, com média aritmética igual a 60 anos e

desvio padrão igual a 14 anos. A terminologia utilizada para caracterizar o

padrão de melhora foi “Reabilitou”, para os pacientes que tiveram êxito quanto

à extinção ou redução da manifestação, e “Estável” para aqueles que, ao

serem reavaliados, não apresentaram nenhuma modificação em relação ao

padrão inicial de avaliação.

4.4.2 Anomia

Para a condição anômica, analisada no Grupo U (Tabela 8), os dados

mostram que os pacientes que apresentaram reabilitação, iniciaram o

tratamento no tempo médio de 25.5±13 meses; os pacientes que

permaneceram estáveis iniciaram o tratamento em média de 40.7±23.9 meses.

Para avaliar essa diferença foi aplicado o teste-t de Student, visto que as

variáveis não apresentaram distribuição Gaussiana, que evoluiu para o p-valor

= 0.0335* o qual é altamente significante indicando que tempo de início do

tratamento é um fator que está significativamente associado à reabilitação.

A idade do paciente não apresentou diferença significante (p-valor =

0.1882) entre os pacientes que reabilitaram e os que permaneceram estáveis.

Tabela 8: Avaliação da Anomia Conforme a Idade (anos) e o Tempo de Início

da Terapia (meses).

Idade (anos) Início da terapia (meses)

Reabilitou

Estável

Reabilitou Estável

Ocorrências

Mínimo 21.0 40.0 8.0 10.0

Máximo

78.0

86.0

60.0

84.0

Amplitude Total 57.0 46.0 52.0 74.0

Mediana 54.0 63.0 24.0 36.0

Primeiro Quartil (25%) 47.0 58.5 15.0 19.0

Terceiro Quartil (75%) 71.0 69.5 36.0 60.0

Desvio Interquartílico 24.0 11.0 21.0 41.0

Média Aritmética 56.3 63.3 25.5 40.7

Variância 268.0 115.9 169.7 572.9

Desvio Padrão 16.4 10.8 13.0 23.9

Erro Padrão 3.6 2.2 2.8 5.0

Coeficiente de Variação

29.1%

17.0%

51.0%

58.8%

Assimetria (g1) -0.4 -0.2 1.0 0.3

Curtose (g2)

0.7

0.5

1.2

1.0

p-valor (Reabilitou x

Estável)

0.1882

0.0355*

Fonte: protocolo da pesquisa.

* Teste-t de Student

Em relação ao grupo U, a figura 5 mostra a evolução da condição

anômica considerando o tempo de início do tratamento. Verificou-se que entre

os que reabilitaram a mediana (24 meses) foi menor do que entre os que

permaneceram estáveis (mediana = 36 meses). Os valores para o primeiro

quartil (que nos mostra a distribuição até 25% da amostra) foram de 15 meses

para os pacientes reabilitados, e 19 meses para os pacientes estáveis.

Os valores do terceiro quartil (que nos mostra a distribuição até 75% da

amostra) foram de 36 meses para os pacientes reabilitados, e 60 meses para

os pacientes estáveis. Os valores encontrados demonstraram que houve

diferença estatisticamente significante entre o tempo de início da terapia (p-

valor=0,0355*).

Reabilitou Estável

ANOMIA

TEMPO DE TRATAMENTO (meses)

Figura 5: Início do tratamento (meses) conforme a evolução da anomia, (n=44)

Visto que o tempo de tratamento apresentou diferença estatisticamente

significante entre as duas categorias de evolução (Reabilitou e Estável) foi

possível a aplicação do teste de ponto de corte, com a finalidade de determinar

o valor ótimo (meses) da associação entre o tempo de início do tratamento e a

evolução do paciente. Quando analisado o tempo de início de terapia que

melhor separa os pacientes reabilitados daqueles que permaneceram estáveis,

constatou-se que o tempo de início do tratamento que apresenta maior

probabilidade de reabilitação da anomia é até 24 meses (ponto de corte), pois o

risco de não ocorrer melhora aumenta significativamente após esse tempo

(Figura 6).

A partir do ponto de corte (24 meses), ilustrado na Curva ROC (Receiver

Operating Characteristic Curve), foi possível calcular a Sensibilidade (0.714) e

a Especificidade (0.652). Os valores preditivos corroboram a escolha do tempo

de início de tratamento (24 meses) como um indicador aceitável da distinção

entre pacientes (Grupo U) propensos a reabilitar em relação aos pacientes com

menor chance de melhora (Figura 6).

Figura 6: Curva ROC e valores preditivos para o ponto de corte = 24 meses para o início do

tratamento.

4.4.3 Agramatismo

Considerando-se as análises concernentes às manifestações que

melhoraram, relacionadas às variáveis idade e tempo de início de terapia, em

relação ao agramatismo, os dados mostram que os pacientes que

apresentaram reabilitação tinham idade (43.7±13 anos) menor que os

pacientes que permaneceram estáveis (61.5±11.6 anos). Para avaliar essa

diferença foi aplicado o teste-t de Student o qual evoluiu para o p-valor =

0.0054*, o que é altamente significante, indicando que a idade do paciente é

um fator que está significativamente associado à reabilitação (Tabela 9).

O tempo de início da terapia não apresentou diferença significante (p-

valor = 0.1680) entre os pacientes que reabilitaram e os que permaneceram

estáveis.

Tabela 9: Avaliação do Agramatismo Conforme a Idade (anos) e o Tempo de

Início da Terapia (meses).

Idade (anos)

Início da terapia (meses)

Reabilitou

Estável

Reabilitou

Estável

Ocorrências 6 29 6 29

Mínimo 21 31 9 8

Máximo 56 77 60 156

Amplitude Total 35 46 51 148

Mediana

47.5

19.5

Primeiro Quartil (25%) 38.8 55 12.8 24

Terceiro Quartil (75%)

52.5

Desvio Interquartílico 13.8 14 11.3 24

Média Aritmética

43.7

61.5

38.8

Variância 170.3 135.5 349.2 906.1

Desvio

Padrão

11.6

18.7

30.1

Erro Padrão 5.3 2.2 7.6 5.6

Coeficiente de Variação

29.90%

18.90%

77.90%

77.50%

Assimetria (g1) -1.2 -0.9 1.9 2.3

Curtose (g2)

0.3

3.8

7.5

p-valor (Reabilitou x

Estável) 0.0054* 0.1680

Fonte: Protocolo da Pesquisa.

*Teste-t de Student

A figura 7 mostra a evolução da condição anômica em relação à idade

para início do tratamento. Verificou-se que o valor mediano encontrado foi de

47.5 anos para os pacientes que obtiveram sucesso de tratamento na condição

de agramatismo, e 66 anos para os pacientes que permaneceram estáveis em

relação a essa manifestação, mostrando uma diferença de 18.5 anos. Os

valores para o primeiro quartil (que nos mostram a distribuição até 25% da

amostra) foram de 38.8 anos para os pacientes reabilitados, e 55 anos para os

pacientes estáveis.

Os valores do terceiro quartil (que nos mostram a distribuição até 75%

da amostra) foram de 52.5 anos para os pacientes reabilitados, e 69 anos para

os pacientes estáveis. Os valores encontrados demonstraram que houve

diferença estatisticamente significante entre a idade de início da terapia nos

dois grupos (p-valor=0,0054*).

Reabilitou Estável

AGRAMATISMO

IDADE (anos)

Figura 7: Idade (anos) conforme a evolução do agramatismo (n=35).

Na observação de que a idade para o início do tratamento apresentou

significância estatística, entre os pacientes Reabilitados e os pacientes

Estáveis, foi possível a aplicação do teste de ponto de corte, com a finalidade

de determinar o valor ótimo (anos) para o início do tratamento. Quando

avaliada a idade (ótima) para o início da terapia que melhor separa os

pacientes reabilitados daqueles que permaneceram estáveis, constatou-se que

a idade que apresenta maior probabilidade de reabilitação do agramatismo é

até 47.5 anos (mediana). O risco de não reabilitar aumenta significativamente

após os 54 anos (ponto de corte) de idade para a manifestação em questão

(Figura 8).

Figura 8: Curva ROC e valores preditivos para o ponto de corte = 54 anos para a Idade do

paciente.

4.4.4 Estereotipia

A Tabela 10 mostra que a avaliação da estereotipia não apresentou

diferença significante com relação à idade dos pacientes (p-valor = 0.2542),

nem apresentou diferença significante com relação ao tempo de início do

tratamento (p-valor = 0.7525).

Tabela 10: Avaliação da estereotipia conforme a Idade (anos) e o Tempo de

Início da Terapia (meses).

Idade (anos)

Início da terapia (meses)

Reabilitou

Estável

Reabilitou

Estável

Ocorrências 6 13 6 13

Mínimo 51 40 8 12

Máximo 77 72 84 84

Amplitude Total 26 32 76 72

Mediana

Primeiro Quartil (25%) 56 55 15 15

Terceiro Quartil (75%)

Desvio Interquartílico 20 11 33 33

Média Aritmética

Variância 141 93 817 611

Desvio Padrão

Erro Padrão 5 3 12 7

Coeficiente

de Variação

18.1%

16.7%

76.6%

61.7%

Assimetria (g1) 0 -1 1 1

Curtose (g2)

p-valor (Reabilitou x

Estável) 0.2542 0.7525

Fonte: protocolo da pesquisa.

Teste-t de Student

4.4.5 Jargão

Entre toda a amostra avaliada (n=50), houve apenas 5 (10%) de

indivíduos que apresentaram a manifestação “Jargão”, e com uma reação

uniforme, todos permaneceram Estáveis, ou seja, sem apresentar Reabilitação.

4.4.6 Parafasia

A tabela 11 mostra que a avaliação da parafasia não apresentou

diferença significante com relação à idade dos pacientes (p-valor = 0.3246)

nem apresentou diferença significante com relação ao tempo de início do

tratamento (p-valor= 0.7547).

Tabela 11: Avaliação da parafasia conforme a Idade (anos) e o Tempo de Início

da Terapia (meses).

Idade (anos)

Início da terapia (meses)

Reabilitou

Estável

Reabilitou

Estável

Ocorrências 21 23 21 23

Mínimo 21.0 40.0 8.0 10.0

Máximo 78.0 86.0 60.0 84.0

Amplitude Total 57.0 46.0 52.0 74.0

Mediana

54.0

63.0

24.0

36.0

Primeiro Quartil (25%) 47.0 58.5 15.0 19.0

Terceiro Quartil (75%)

71.0

69.5

36.0

60.0

Desvio Interquartílico 24.0 11.0 21.0 41.0

Média Aritmética

56.3

63.3

25.5

40.7

Variância 268.0 115.9 169.7 572.9

Desvio Padrão

16.4

10.8

13.0

23.9

Erro Padrão 3.6 2.2 2.8 5.0

Coefi

ciente de Variação

29.1%

17.0%

51.0%

58.8%

Assimetria (g1) -0.4 -0.2 1.0 0.3

Curtose (g2)

0.7

0.5

1.2

1.0

p-valor (Reabilitou x

Estável) 0.3246 0.7547

Fonte: protocolo da pesquisa.

Teste-t de Student

5 DISCUSSÃO DOS DADOS

A principal indagação relativa ao estudo centra-se no questionamento,

quanto ao aumento na frequência e na duração da terapia fonoaudiológica e

seus efeitos na melhora de pacientes afásicos, que nunca haviam estado em

terapia, comparados a outro grupo tratado em condições diferenciadas de

atendimento (quanto à frequência e à duração). Neste estudo, na comparação

inter-grupo (n=20), o aumento da intensidade e da duração nas sessões de

atendimento não promoveu melhora estatisticamente significativa das

manifestações patológicas de linguagem, quando da reavaliação dos

pacientes. Diferentemente do encontrado, os estudos realizados por Brindley et

al. (apud Bhogal et.al., 2003) mostram melhora na condição afásica

relacionado ao aumento de intensidade terapêutica.

É importante salientar que mesmo se os exercícios, a prática e a

estimulação de várias habilidades não forem suficientes para restaurar as

funções perdidas, estas atividades manterão os pacientes despertos e

motivados. A estimulação é importante para desenvolver as capacidades

intelectuais. As pessoas com lesões neurológicas devem fazer uso do exercício

intelectual, para que, além de ocorrer a máxima recuperação, o intelecto seja

protegido da deterioração.

É necessário se considerar, também, que qualquer que seja o grau do

prejuízo cognitivo haverá sempre uma habilidade residual que deve ser

aproveitada no sentido de solucionar problemas e lidar com situações práticas

(GUIMARÃES DOS SANTOS, 1998).

Em relação às manifestações neurolinguísticas apresentadas, ficou

evidente a prevalência da anomia e do agramatismo como representantes, das

manifestações principais. A partir desses achados, comenta-se que a redução

na fluência e na quantidade de palavras emitidas/expressas é bem evidenciada

em pacientes clínicos que apresentam disfunção frontal. Nessa perspectiva, os

achados da pesquisa corroboram com os estudos de Radanovic et.al. (2001)

que mostram ser a anomia a mais precoce e o mais notável sintoma presente

na maioria dos pacientes afásicos fluentes e não fluentes, bem como o

agramatismo presente em pacientes com disfunção frontal.

As análises das manifestações acessórias mostram que a apraxia e a

perseveração foram prevalentes na avaliação dos pacientes.

A apraxia da fala é definida como um transtorno da articulação no qual

há comprometimento da capacidade de programar voluntariamente a posição

da musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e a sequência dos movimentos

musculares para a produção de fonemas e palavras. Essas dificuldades de

programação de posição e sequência dos movimentos ocorrem, apesar de

sistemas motores, sensoriais, das habilidades de compreensão, atenção e

cooperação encontrarem-se preservados.

Assim, em um paciente apráxico,

um movimento pode ser realizado automaticamente, mas não voluntariamente.

Essa dificuldade não é acompanhada por fraqueza ou lentidão significativa, ou

incoordenação desses músculos nos movimentos reflexos ou automáticos.

Souza e Payão (2008) evidenciam que as apraxias são comuns em pacientes

acometidos por Acidente Vascular Cerebral (AVC) e, também, quando há

comprometimento da artéria cerebral média.

Quanto ao padrão de repetição de respostas no discurso, há estudos

que o consideram como estratégia conversacional para gerenciar a

manutenção do tópico, em situação de dificuldade na compreensão e

produção de linguagem, e para o posicionamento proficiente do ponto de vista

social e conversacional (LIMA, 2009). O termo “perseveração” foi, inicialmente,

conceituado por Helmestabrooks. No entanto, só foi introduzido no final do

século XIX, por Neisser (1895) que considerou perseveração uma repetição

iterativa ou a continuação de uma resposta anterior após a mudança na

solicitação da tarefa. Destarte, a perseveração contínua permeia uma

categoria clínica que delineia a semiologia neurolinguística da afasia (LIMA,

2004).

Quanto ao aparecimento do jargão, nos resultados apresentados,

percebe-se que não foi uma manifestação frequente intra-grupo e que para os

pacientes acometidos não houve melhora. A condição jargonada é descrita

como uma manifestação rara e espetacular de uma condição afásica

(MORRIS, 1988). Sua raridade justifica-se por ser mais evidenciada em afasias

sensoriais, cujo poder de compreensão do indivíduo está bastante

comprometida, tornando, por consequência, seu discurso vazio de significado.

A aplicação das análises para a comparação intra-grupo na melhora do

padrão comunicativo, tendo com parâmetros a idade do paciente e o tempo em

que a terapia foi iniciada após o diagnóstico afásico, mostraram que a

precocidade no atendimento configura-se como um ponto que necessita de

bastante atenção, na perspectiva de um bom prognóstico. Dessa forma, a

introdução de procedimentos de reabilitação neuropsicológica pode ser

realmente eficaz desde que alguns aspectos sejam observados. O mais

importante é dizer que a introdução do procedimento de reabilitação deve ser

tão precoce quanto possível. Na contabilidade dos mecanismos de plasticidade

e de recuperação cerebral, a demora no início da terapia pode significar

prejuízo severo no que se refere às possibilidades de reabilitação das funções

cognitivas comprometidas (HOWARD & HATFIELD,1987).

Brandstater (1990) cita que o primeiro tipo de recuperação, resultando

na redução e na extensão da incapacidade neurológica após AVC, caracteriza-

se por um processo natural espontâneo de recuperação neurológica. Contudo,

há de se ressaltar que os processos espontâneos ocorrem em um período de 3

a 6 meses após a lesão. Após esse período, em concordância com Kotila et.al.

(1984), são os efeitos das intervenções terapêuticas que limitam a extensão do

dano proporcionando a melhora no controle motor, na habilidade de expressão

da linguagem ou de outras funções neurológicas primárias.

Assim, no contexto terapêutico, o reabilitador deve sempre observar as

condições do paciente tendo como objetivo a curto ou a longo prazo obter

resultados seguros e de qualidade funcional para os pacientes. Para isso é

necessário o conhecimento da evolução espontânea e natural das doenças

incapacitantes e dos vários procedimentos capazes de promover a maior

recuperação funcional possível.

5.1 O QUE OS DADOS EVIDENCIARAM

A pesquisa pautou-se, em todo seu discurso, em uma abordagem

Neurolingüística de investigação, por esta agregar as relações entre linguagem,

cérebro e cognição, acionando dois campos do conhecimento humano para

explicá-las: as Neurociências e a Lingüística. Dessa forma, pareceu oportuno

tal abordagem na perspectiva de estabelecer o estudo das relações entre

cérebro e linguagem, com enfoque no campo das patologias cerebrais, cuja

investigação relaciona determinadas estruturas do cérebro com distúrbios ou

aspectos específicos da linguagem. Discutiu-se aqui a condição de tratamento

que vem sendo oferecida aos pacientes afásicos na cidade de Belém/PA, no

que diz respeito à frequência e à duração das sessões de terapia

fonoaudiológica. Outro aspecto importante foi o de estabelecer a relação entre

a precocidade no atendimento após o diagnóstico, bem como a melhora das

manifestações neurolinguísticas associadas à idade dos pacientes quando do

início do tratamento. Destaca-se, portanto, que o método de tratamento foi o

neurolinguístico que segue o método descritivo das perturbações gramaticais

da afasia, sobretudo os aspectos lexicais e sintáticos.

Para fundamentar essa discussão, foi realizado um trabalho de

atendimento fonoterápico com pacientes afásicos que nunca haviam recebido

sessões de fonoterapia para analisar se os resultados favoreciam esse grupo

quanto ao melhor desempenho linguístico. Os resultados encontrados

poderiam servir como argumento para a mudança da prática clínica

desenvolvida, hoje, em nossa região.

De maneira complementar foi possível a investigação no Grupo U (n=50)

do desempenho dos pacientes, considerando as manifestações patológicas

relacionadas à idade e ao tempo de lesão.

É necessário ressaltar que a análise proposta neste estudo, apesar de

basear-se nas sugestões trazidas por Brindley e colaboradores, diferencia-se

desta, porque as condições de terapia oferecidas não foram exatamente as

mesmas quanto ao tempo de tratamento e à intensidade das sessões

terapêuticas.

Nesse sentido, então, a intervenção sugerida por Brindley, de acordo

com a revisão realizada por Bhogal et al. (2003), tratou pacientes afásicos com

terapias intensivas de 5 horas semanais, por 3 meses, obtendo resultados que

mostram a relação significativa entre o período intensivo de terapia e a melhora

na articulação da fala; da leitura e da expansão frasal. Entretanto, como os

resultados evidenciados nesta pesquisa não foram significativos, com a

intensidade de terapia proposta, fica evidente a necessidade de aumentar,

ainda mais, a intensidade de tempo das sessões fonoaudiológicas, mas

sempre com a percepção quanto à tolerância dos pacientes em relação a esse

tempo de atendimento.

Outra observação importante se faz no sentido de que as orientações

necessárias ao bom restabelecimento da condição afásica não podem cessar

nas clínicas de atendimento, após as sessões. É importante que os cuidadores

tenham orientações claras de como promover em casa, as estimulações, e de

como promover uma boa interlocução com esses pacientes. Ressalte-se,

ainda, que essa necessidade se faz extremamente importante principalmente

para os pacientes que, como os do Grupo B, apresentados nessa pesquisa,

são atendidos apenas 1 dia por semana com sessões de 30 minutos.

Quanto aos procedimentos metodológicos adotados no estudo, faz-se

importante a inferência de que realmente, algumas respostas afásicas são

inconsistentes e que uma marcação extremamente objetiva, considerando

apenas acertos e erros, sem observações complementares, seria deficiente,

mascarando dados importantes. Infelizmente, não existe teste perfeito,

principalmente para mensurar o potencial humano. Apesar de saber da

dificuldade de controle e de determinação de todas as variáveis possíveis em

uma patologia ou no relacionamento terapeuta-paciente, no decorrer do estudo,

houve esforço para que as interferências negativas fossem minimizadas ao

máximo.

No que se refere aos resultados encontrados, o procedimento de análise

dos dados revelou que na comparação entre os grupos caracterizados como A

e B não houve melhora nas manifestações em função de um novo programa de

tratamento. Tal resultado pode ter sido suportado pela dimensão da amostra

presente no estudo. Entretanto, para que esse resultado seja confirmado, é

necessário que novas pesquisas, com um maior número de afásicos, em

condições semelhantes, sejam realizadas. Somente a partir da realização

dessas investigações, será possível considerar de forma consistente que o

aumento da intensidade e da frequência nas sessões fonoterápicas não traz

benefício mais evidentes aos pacientes afásicos.

Ressalte-se que, quanto aos achados referentes à influência da idade e

do tempo de início do tratamento sobre a reabilitação, ficou evidente que

pacientes que iniciaram o tratamento em até dois anos após a lesão tiveram

benefícios linguísticos em detrimento dos pacientes que iniciaram após esse

período. Não obstante, o estudo também demonstrou que a idade do paciente

está relacionada com sua possibilidade de melhora, tendo como referência, na

amostra do estudo, que a idade ideal para o tratamento é até os 54 anos.

6 CONCLUSÃO

Este trabalho buscou trazer uma alternativa clínica diferenciada de

atendimento para pacientes diagnosticados com a afasia de Broca na cidade

de Belém/PA.

Com a pesquisa, chegou-se à conclusão que:

- Os dados analisados dos grupos A e B, evidenciaram que não houve melhora

significativa da condição afásica com o aumento da frequência e da duração

das sessões de terapia fonoaudiológica propostas por este estudo;

- O tratamento realizado pelo Núcleo de Afasia da Unama, bem como o

realizado pela pesquisadora, ainda não satisfazem às necessidades de

recuperação das funções comunicativas de pacientes com afasia de Broca;

- Considerando-se as análises das manifestações neurolinguísticas no Grupo

Universo (U), em relação à idade em que houve melhora significativa dos

pacientes em tratamento fonoaudiológico, observou-se que pacientes jovens

tem maior probabilidade de melhora para o agramatismo, em detrimento a

pacientes mais velhos;

- Considerando-se as análises das manifestações neurolinguísticas no Grupo

Universo (U), houve melhora significativa, em relação ao tempo de início de

tratamento, no entanto, sugere-se que a busca precoce ao atendimento do

tratamento fonoaudiológico tem influência na reabilitação, uma vez que ficou

evidente que pacientes que iniciaram a terapia até 2 anos, quando da lesão,

tiveram benefícios linguísticos em relação à anomia.

Assim, esta dissertação não encerra a discussão sobre o entendimento

de afásicos. Ao contrário, deve ser instigante a novas pesquisas relativas ao

assunto. Eu me aproprio em dizer que ao fonoaudiólogo estar-se, a oferecer

um instrumento ao debate, precisamente por expor uma proposta clínica

relativa ao tratamento de pessoas com afasia.

Quanto a mim, o encerramento deste trabalho, enquanto pesquisa,

acentuou-me a confiança, nunca abalada, de que os pacientes afásicos

merecem esse compromisso investigativo.

REFERÊNCIAS

AFTONOMOS, L. et al. Improving outcomes for pearsons with aphasia in

advanced community-based treatment programs. American Heart

Association Journals. 30:1370-1379, 1999.

AYRES, M., AYRES JR, M., AYRES, D.L., SANTOS, A.A.S. BioEstat 5:

Aplicações Estatísticas nas Áreas das Ciências Biológicas e Médicas.

Belém-PA: Publicações Avulsas do Mamirauá, 2007. 361 p.

BASSO, A., CAPITANI, B., MORASCHINI, S. Sex differences in recovery

from aphasia. Cortex. 18:469-475, 1982.

BHOGAL, S.K, et al. Intensity of aphasia therapy, impact on recovery.

American Heart Association Journals. 34:987-993, 2003.

BLOMERT, L. Recovery from language disorders, interactions between

brain and rehabilitation. In: Stemmer B, Whitaker H. Handbook of

Neurolinguistics. San Diego: Academic Press. 547-557, 1998.

BRANDSTATER, M.E. An overview of stroke rehabilitation. Stroke, v. 21, p.

II40-2, 1990. Supplement II.

BROCA, P. “Le mot aphasie”. In: La naissancede la neuropsychologie du

langage. Paris, 1865.

BRUST, J.C. et al. Aphasia in acute stroke. American Heart Association

Journals. 7:167-174, 1976.

CASANOVA, J.P. et al. Manual de Fonoaudiologia. Porto Alegre: Artes

Médicas, 2ª edição, 1997.

COUDRY, M.I.H. Linguagem e Afasia. Uma abordagem discursiva da

Neurolinguística. Cadernos de Estudos Linguísticos. V. 42, p. 99-129.

Jan/Jun. 2002.

DEACON, T.W. The Symbolic Species, the Co-evolution of Language

and the Brain. Cap. 11: And the world became flesh. Nova York e

Londres: W.W. Norton & Company, 1997.

DÉMONET, J.F., THIERRY, G., CARDEBAT, D. Renewal of the

Neurophysiology of Language: Functional Neuroimaging. Physiol Rev.

85:49-95, 2005.

DUBOIS, J. et al.Dicionário de Lingüística. São Paulo: Cultrix,1993.

FONSECA, S.C. Afasia: a fala em sofrimento. Dissertação de Mestrado, São

Paulo: PUC, 1995.

GOLDFELD, M. Fundamentos em Fonoaudiologia: linguagem. Rio de

Janeiro: Guanabara-Koogan, 2003.

GOODGLASS, H. & KAPLAN, E. Boston Diagnostic Aphasia Examination

(BDAE). Philadelphia: Lea and Febiger, 1983.

GUIMARÃES DOS SANTOS, C.L.N. Tópicos em Neurociência Cognitiva e

ReabilitaçãoNeuropsicológica. São Paulo: Unidade de Reabilitação

Neuropsicológica, 1998.

HICKOK, G. & POEPPEL, D. Dorsal and ventral streams: a framework for

understanding aspects of the functional anatomy of language. Cognition.

92:67-99, 2004.

HOLLAND, A.L. Treatment of aphasia following stroke. American Heart

Association Journals. Pittsburgh. 10:75-477, 1979.

HOUGH, M.S. & PIERCE, R.S. Pragmatics and Treatment. In: Chapey R.

Language Intervention in adult aphasia. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994.

HOWARD, D. & HATFIELD, F.M. Aphasia therapy: Historical and

contemporary issues. Hove: Lawrence Erlbaum Associates,1987.

JACUBOVICZ, R. & CUPELLO, R. Introdução à Afasia: elementos para o

diagnóstico e terapia. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.

KAGAN, A. & SALING, M.M. Uma Introdução à Afasiologia de Luria: teoria e

aplicação. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

KOTILA, M. et al. The profile of recovery from stroke and factors

influencing outcome. Stroke, v. 15, p. 1039-44, 1984

KRISTENSEN, C., ALMEIDA, R. & GOMES, W. Historical Development and

Methodological Foundations of Cognitive Neuropsychology. Psicologia

Reflexiva Crítica, 14(2), 259-274, 2001.

LASKA, A.C. et al. Aphasia in acute stroke and relation to outcome. Journal

of Internal Medicine, 249:413-22. 2001.

LENT, R. Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de

Neurociência. São Paulo: Atheneu, 2004.

LIMA, S.S.P. & MORATO, E.M. O Estatuto Neurolinguístico da

Perseveração na Afasia. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia,

V.14. n2. 2009.

LURIA, A. Neuropsychological studies in aphasia. Amsterdã. Swets &

Zeitlinger B.V, 1977.

LYONS, J. Novos Horizontes em Linguística. São Paulo: Cultrix, 1976.

MORRIS, E.K. Contextualism: the world view of behavior analysis. Journal

of Experimental Child Psychology, 46: 289-323,1988.

NEISSER, P. Krankenvorstellung (Fall von “Asymbolie”). Allg.Z. Psychiat.

51:1016-21. 1895.

OGAR, J. et al. Clinical and anatomical correlates of apraxia of speech.

American Heart Association Journals, 97:343-350, 2006.

PRICE, C.J. The anatomy of language: contributions from functional

neuroimaging. J Anat., 197:335-359, 2000.

RADANOVIC, M. et al. Primary Progressive Aphasia. Arq. Neuro-Psiquiatr.,

V.59.n.3A. Set.2001.

SARNO, M. Aphasia rehabilitation: psychosocial and ethical

considerations. Aphasiology., 7:321-334, 1993.

SOUZA, T.N.U. & PAYÃO, L.M.C. Apraxia da Fala Adquirida e

Desenvolvimental: semelhanças e diferenças. Revista da Sociedade

Brasileira de Fonoaudiologia, V.13. n2. Abr/Jun.2008.

STOWE, L., HAVERKORT, M., ZWARTS, F. Rethinking the neurological

basis of languages. Lingua, 115,p. 997-1042,2005.

THIEL, A. et al. From the left to the right: how the brain compensates

progressive loss of language function. Brain Lang., 98:57-65, 2006.

VAN RIPER, C. Correção da Linguagem. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

ZORZI, J. L. Aprendizagem e distúrbios da linguagem escrita: questões

clínicas educacionais. São Paulo: Artmed, 2003.

APÊNDICE

APÊNDICE A – TERMO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ESTUDO: ABORDAGEM FONOAUDIOLÓGICA NA INVESTIGAÇÃO DOS

ASPECTOS NEUROLINGÜÍSTICOS DA AFASIA DE BROCA

Eu, ________________________________________________________________,

concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) do estudo

ABORDAGEM FONOAUDIOLÓGICA NA INVESTIGAÇÃO DOS ASPECTOS

NEUROLINGÜÍSTICOS DA AFASIA DE BROCA. Declaro que obtive todas as informações

necessárias, bem como esclareci minhas dúvidas quanto ao desenvolvimento e objetivos da

pesquisa. Por este termo, autorizo a mestranda Lícia Mara Oliveira, orientada pela Professora

Dra. Elisabeth Yamada, a fazer avaliação fonoaudiológica e, se necessário sessões de

fonoterapia, bem como registros por meio de gravações e filmagens de minha condição

comunicativa, para a obtenção de informações e dados a serem publicados em sua dissertação

de mestrado.

Estou ciente de que:

1) A participação neste estudo não significa que continuarei com as sessões de terapia

fonoaudiológica, realizadas pela Fga. Lícia Mara Oliveira (CRFa: 7502-PA) em seu consultório

particular, após a conclusão do trabalho, bem como não terei quaisquer despesas em relação

aos procedimentos médico-clínico-terapêuticos efetuados com o estudo;

2) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no momento em

que desejar;

3) A desistência em participar do estudo, não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem

estar físico, e não irá interferir no atendimento ou tratamento médico que eu já venha

realizando;

4) Os resultados obtidos durante esta pesquisa serão mantidos em segredo, mas concordo que

sejam divulgados em publicações científicas, desde que minha identidade pessoal seja

preservada;

5) Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados, ao final desta

pesquisa.

( ) sim ( ) Não

Pesquisador

Responsável:________________________________________________________________

Nome:

___________________________________________________________________________

Endereço:

___________________________________________________________________________

Fone:_________________________________Registro no Conselho: ___________________

Paciente ( )

Responsável ( ):

Contato:

___________________________________________________________________________

Testemunha:

___________________________________________________________________________

Belém, de de 2006.

APÊNDICE B - ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

Nome: Data:

Idade: D.N: Sexo:

Endereço:

Telefone: Celular:

Profissão:

Local de Trabalho:

Encaminhado por:

Informante: Parentesco:

QUEIXA

HIST

ÓRIA DA QUEIXA

Médico Neurologista:

Fisioterapeuta:

Outros Profissionais:

Medicamentos:

Condições Gerais de Saúde:

CONDIÇÕES FÍSICAS:

CONDIÇÕES EMOCIONAIS

RELAÇÕES FAMILIARES E SOCIAIS

ASPECT

OS DA LINGUAGEM

Compreensão:

Expressão:

Leitura e Escrita:

TRATAMENTOS ANTERIOR

ENCAMINHAMENTOS REAL

IZADOS

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

__________________________________

Lícia Mara da Silva Oliveira

Fonoaudióloga – CRFa: 7502-PA

APÊNDICE C - AVALIAÇÃO

DISTÚRBIO DE LINGUAGEM - AFASIA

Nome do Paciente:

Idade: Data de Nascimento:

Data da Avaliação:

LINGUAGEM DE COMPREENSÃO VERBAL

Prova de designação

Execução de ordens simples:

ELABORAÇÃO DE PENSAMENTO

LINGUAGEM DE EXPRESSÃO VERBAL/FALA

Fluência:

Fala Espontânea:

Adaptado de Goodglass e Kaplan, 1983.

Linguagem automática:

Linguagem provocada/nomeação:

COMPREENSÃO ESCRITA/LEITURA

Leitura em voz alta:

Execução de ordens escritas:

Leitura Silenciosa

Observações:

EXPRESSÃO ESCRITA

Escrita Espontânea:

Ditado:

Cópia:

MANIFESTAÇÕES NEUROLINGUISTICAS ENCONTRADAS

_______________________________

Lícia Mara da Silva Oliveira

Fonoaudióloga – CRFa: 7502-PA

ANEXO

ANEXO A – RESOLUÇÃO Nº 196/96

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 