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CLAUDIO GALVÃO DE OLIVAES
ESTUDOS ANATÔMICO E CLÍNICO DA TÉCNICA DE
ANULOPLASTIA VALVAR MITRAL POR PLICATURA EXTERNA EM
CÃES
Dissertação apresentada à Universidade de
Franca, como exigência parcial para a
obtenção do título de Mestre em Cirurgia e
Anestesiologia Veterinária.
Orientador: Prof. Dr. James Newton Bizetto
Meira de Andrade.
FRANCA
2010
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CLAUDIO GALVÃO DE OLIVAES
ESTUDOS ANATÔMICO E CLÍNICO DA TÉCNICA DE ANULOPLASTIA
VALVAR MITRAL POR PLICATURA EXTERNA EM CÃES
COMISSÃO JULGADORA DO PROGRAMA DE MESTRADO EM CIRURGIA E
ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA
Presidente: Prof. Dr. James Newton Bizetto Meira de Andrade
Universidade de Franca
Titular 1: Prof. Dr. Gregório Corrêa Guimarães
Universidade Federal de Lavras
Titular 2: Profa. Dra. Celina Tie Nishimori Duque
Universidade de Franca
Franca, 05/02/2010
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DEDICADA a Fred, Zé, Apolo, Feijão, Bilico, Araci de Almeida,
Bili, Alface, Spoty e Cabrito.
AGRADECIMENTOS
À minha família por acreditar no meu potencial e me apoiar por toda a minha vida;
a Jessica pelo amor incondicional;
ao meu orientador, Prof. Dr. James Newton Bizetto Meira de Andrade, por todos os
ensinamentos e por toda a ajuda;
a Frankito, pela ajuda com as fotos;
aos amigos do mestrado, companheiros em todas as horas;
aos professores da UNIFRAN, que também se tornaram amigos.
“Penso que cumprir a vida
Seja simplesmente
Compreender a marcha
E ir tocando em frente”
Almir Sater/Renato Teixeira
“Hoje só acredito
No pulsar das minhas veias
E aquela luz que havia
Em cada ponto de partida
Há muito me deixou”
Graco/Caio Silvio
RESUMO
OLIVAES, Claudio Galvão de. Estudos anatômico e clínico da técnica de anuloplastia
valvar mitral por plicatura externa em cães. 2010. 54f. Dissertação (Mestrado em Cirurgia
e Anestesiologia Veterinária) – Universidade de Franca, Franca.
A degeneração mixomatosa da valva mitral é a principal afecção cardíaca canina, podendo
levar à insuficiência cardíaca (IC), com baixa sobrevida. Esta doença apresenta curso crônico
e acomete, principalmente, animais idosos. O tratamento clínico visa à melhora dos sinais
clínicos provocados pela IC, sendo, portanto, paliativo. A única forma de interromper a
progressão da doença é a melhora da função valvar, por meio de reparo cirúrgico ou
substituição valvar. Neste trabalho foi utilizada a técnica de anuloplastia valvar mitral por
plicatura externa, com o intuito de se avaliar a redução do diâmetro do anel mitral, por meio
de estudos anatômico e clínico. No estudo anatômico utilizaram-se seis cadáveres de cães que
foram a óbito devido a causas não relacionadas ao sistema cardiovascular e no estudo clínico
utilizaram-se quatro cães acometidos pela degeneração mixomatosa da valva mitral. A técnica
de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa consistiu na realização de sutura em padrão
de Lembert, em dois planos, na parede livre do ventrículo esquerdo, ventral e paralelamente
ao sulco átrio-ventricular. No estudo anatômico, houve redução significativa nos diâmetros
látero-lateral e septo-parietal do anel mitral, de 12,35% e 23,45%, respectivamente. No estudo
clínico, dois cães apresentaram redução no jato de regurgitação mitral, de grau severo para
leve a moderado, constatado pelo ecodopplercardiograma, sendo que um deles melhorou
clinicamente e o outro foi a óbito 48 horas após o procedimento devido à insuficiência renal.
Os demais foram a óbito durante o procedimento devido à hemorragia causada pela plicatura.
Deste modo, a técnica estudada mostrou-se eficaz na redução da regurgitação mitral, porém
parece ser mais indicada em cães com IC de grau II do que nos cães com IC grau III.
Palavras-chave: valva mitral; degeneração mixomatosa; insuficiência cardíaca congestiva;
anuloplastia; cães.
ABSTRACT
OLIVAES, Claudio Galvão de. Estudos anatômico e clínico da técnica de anuloplastia
valvar mitral por plicatura externa em cães. 2010. 54f. Dissertação (Mestrado em Cirurgia
e Anestesiologia Veterinária) – Universidade de Franca, Franca.
The myxomatous mitral valve degeneration is the main cardiac disease in dogs which can lead
to congestive heart failure (CHF), with low survival. This illness presents a chronic course,
and it affects aging dogs mainly. The clinical treatment is palliative, aiming at only the
improvement in the clinical signs caused by CHF. The only way to interrupt its progression is
improving the valvar function, by surgical repair or valvar replacement. In this study the
technique of mitral valvar annuloplasty by external plication for reduction of the mitral
annulus was evaluated by both anatomical and clinical studies. For the anatomical study six
corpses of dogs that had died due to causes unrelated to the cardiovascular system were
included, and four dogs with myxomatous mitral valve degeneration were used for the clinical
study. The surgical technique consists of a buttressed double row running suture in the left
ventricular free wall, ventral and parallel to the atrioventricular groove. In the anatomical
study, there was a significant reduction in the lateral and septo-parietal diameter of the mitral
annulus, 12.35% and 23.45% respectively. In the clinical study, two dogs presented mitral
regurgitation jets reduction, from severe to mild-to-moderate jets, evidenced by the
echodopplercardiography. One of them improved clinically and the other died 48h after
surgery due to acute renal failure, and the remained two dogs died during the procedure due to
hemorrhage caused for the plication. In this way, the studied technique revealed efficient in
mitral regurgitation reduction, however it seems to be more indicated in dogs with CHF
degree II than in dogs with CHF degree III.
Key words: mitral valve; myxomatous disease; congestive heart failure; annuloplasty; dogs.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AE – átrio esquerdo
AE:Ao – relação átrio esquerdo/aorta
Ao – aorta
CEC – circulação extracorpórea
CEP – comissão de ética em pesquisa
DIVEd – diâmetro do ventrículo esquerdo em diástole (imagens do ecocardiograma)
DMVM – degeneração mixomatosa da valva mitral
DVEd – diâmetro do ventrículo esquerdo em diástole (ao longo do texto)
DVEs – diâmetro do ventrículo esquerdo em sístole
ECG – eletrocardiograma
EIC – espaço intercostal
FE – fração de encurtamento
Fej – fração de ejeção
IC – insuficiência cardíaca
iECA – inibidor da enzima conversora de angiotensina
ISACHC – international small animal cardiac health council
VVd – volume ventricular diastólico
VVs – volume ventricular sistólico
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 10
1 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 11
1.1 PREVALÊNCIA ............................................................................................................. 11
1.2 PATOGENIA .................................................................................................................. 12
1.3 DIAGNÓSTICO ............................................................................................................. 13
1.4 TRATAMENTO ............................................................................................................. 15
CAPÍTULO 1: ESTUDO ANATÔMICO ............................................................................ 18
2 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................ 19
3 RESULTADOS .................................................................................................................... 24
4 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 26
5 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 27
CAPÍTULO 2: ESTUDO CLÍNICO ..................................................................................... 28
6 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................ 29
6.1 EXAME FÍSICO ............................................................................................................. 29
6.2 ELETROCARDIOGRAMA (ECG) ............................................................................... 30
6.3 ECODOPPLERCARDIOGRAMA ................................................................................ 30
6.4 PREPARO DO PACIENTE ........................................................................................... 32
6.5 TÉCNICA OPERATÓRIA ............................................................................................. 33
7 RESULTADOS .................................................................................................................... 34
8 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 44
9 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 47
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 48
10
INTRODUÇÃO
A degeneração mixomatosa da valva mitral (DMVM) é a afecção cardíaca de maior
prevalência em cães. Esta doença tem curso crônico e progride, na maioria das vezes, para
insuficiência cardíaca (IC).
Nos últimos anos, houve considerável melhora na qualidade de vida dos cães, devido a
diversos fatores, como nutrição mais adequada, protocolos de vacinação cumpridos
corretamente, tratamento médico veterinário apropriado, entre outros. Com isso, elevou-se a
expectativa de vida desses animais, aumentando a incidência de doenças geriátricas nessa
espécie, dentre as quais se inclui a DMVM.
A terapia clínica para esta afecção envolve o controle da IC resultante da DMVM,
mesmo assim, os animais apresentam baixa sobrevida após o estabelecimento da mesma.
Deste modo, para ocorrer interrupção da progressão da doença faz-se necessário o reparo ou a
substituição da valva mitral por meio cirúrgico, o que requer o uso de circulação
extracorpórea (CEC). Na medicina veterinária, a CEC ainda não é utilizada de forma rotineira
devido a diversos fatores, como por exemplo, à alta taxa de mortalidade do procedimento.
Logo, o advento de uma técnica cirúrgica que promova melhora na função valvar e que
dispense a utilização da CEC é de extrema relevância para o tratamento da DMVM.
Sendo assim, objetivou-se, com este trabalho, avaliar a viabilidade da técnica de
anuloplastia valvar mitral por plicatura externa no tratamento da DMVM, por meio da
realização de estudo anatômico em cadáveres de cães e de estudo clínico em animais
acometidos pela doença.
11
1 REVISÃO DA LITERATURA
1.1 PREVALÊNCIA
A DMVM é uma afecção de progressão lenta, a qual, geralmente, evolui para IC, cujo
tratamento é paliativo com tempo médio de sobrevida de um ano (SISSON; KVART;
DARKE, 1999). De acordo com Bonnett et al. (1997), cerca de 7% da população canina
morre devido à IC.
As alterações valvares adquiridas fazem parte de um importante grupo de doenças
cardíacas que afetam os cães. Dentre elas a DMVM, também conhecida como endocardiose
mitral ou fibrose crônica da valva mitral, é a alteração cardíaca mais comum em cães (MUZZI
et al., 2000; CORDEIRO; MARTIN, 2002; LOMBARD; JÖNS; BUSSADORI, 2006), sendo
responsável por cerca de 80% de todas as cardiopatias caninas (HÄGGSTRÖM; KVART;
PEDERSEN, 2005).
A DMVM acomete, principalmente, cães de raças pequenas, com maior prevalência
em poodle, chihuahua, dachshund, cavalier king charles spaniel, schnauzer, pinscher, cocker
spaniel e whippet (DARKE, 1987; MUZZI et al., 2000; HÄGGSTRÖM; KVART;
PEDERSEN, 2005). A incidência da DMVM aumenta com a idade, sendo descritas alterações
histopatológicas em 5% dos cães com menos de um ano de idade. Esta porcentagem aumenta
para 75% em animais com mais de 12 anos de idade (BUCHANAN, 1977).
A etiologia ainda é desconhecida (MUZZI et al., 2000; BELERENIAN et al., 2009),
embora alguns autores tenham sugerido diferentes mecanismos de desencadeamento da
afecção como, por exemplo, fatores genéticos, prolapso valvar mitral (MUZZI et al., 2000),
endocardite bacteriana e traumatismo torácico (NAZARETH, 2006).
12
1.2 PATOGENIA
As alterações patológicas causadas pela DMVM incluem alongamento das cordoalhas
tendíneas, prolapso da valva em sentido ao átrio e espessamento dos folhetos, cujas
extremidades tomam forma arredondada e irregular, ocasionando má coaptação das bordas
livres (WHITNEY, 1974; BUCHANAN, 1977; KOGURE, 1980). Com a progressão da
doença, as superfícies da valva ficam cada vez mais espessas e irregulares e atingem outras
partes dos folhetos (WHITNEY, 1974), podendo haver ruptura de cordoalha tendínea
(KOGURE, 1980; BONAGURA, 1994); dilatação do anel valvar; fibrose dos músculos
papilares; dilatação, fibrose ou ruptura do átrio esquerdo; e fibrose e hipertrofia excêntrica do
ventrículo esquerdo (MUZZI et al., 2000). A má coaptação das bordas livres dos folhetos
valvares pode ocasionar regurgitação mitral, sendo este volume pequeno nas fases iniciais da
doença (MUZZI et al., 2000; HÄGGSTRÖM; KVART; PEDERSEN, 2005). Porém, em
estádios mais avançados, há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com
sobrecarga volumétrica, dilatação atrial esquerda e dilatação do anel valvar. O aumento da
pressão atrial esquerda resulta em congestão venosa pulmonar e edema. A sobrecarga de
volume promove o remodelamento ventricular esquerdo, com hipertrofia excêntrica e
disfunção ventricular esquerda (HÄGGSTRÖM; KVART; PEDERSEN, 2005).
Microscopicamente, há proliferação mixomatosa da valva, em cuja camada esponjosa
ocorre grande deposição de glicosaminoglicanas (WHITNEY, 1974; BUCHANAN, 1977;
KOGURE, 1980), com desarranjo e fragmentação das fibras colágenas (CORCORAN et al.,
2002; HÄGGSTRÖM; KVART; PEDERSEN, 2005). De acordo com Corcoran et al. (2002),
as células endoteliais que recobrem as áreas afetadas tornam-se polimórficas, podendo perder
completamente o endotélio e expor a matriz extracelular. Segundo Buchanan (1977), as
alterações atingem apenas a valva mitral em 62% dos casos, mas podem envolver as demais
valvas cardíacas, sendo reportada a incidência de 32,5% para as valvas mitral e tricúspide e
1,3% para envolvimento isolado da tricúspide. Em casos avançados, pode haver
arterioesclerose intramural e múltiplos microinfartos (JÖNSSON, 1972; FALK; JÖNSSON,
2000).
13
1.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DMVM é realizado por meio de exames clínico e complementares,
como eletrocardiograma, exame radiográfico e ecodopplercardiograma (MUZZI et al., 2000).
As manifestações clínicas dependem da fase da doença. Em estádios iniciais, que
podem perdurar por anos, os animais se apresentam assintomáticos e suspeita-se da doença
devido à presença de sopro sistólico de regurgitação no foco mitral (MUZZI et al., 2000;
HÄGGSTRÖM; KVART; PEDERSEN, 2005). A progressão da afecção pode suscitar tosse
seca, devido à compressão bronquial causada pelo aumento do átrio esquerdo; estresse
respiratório e tosse produtiva, ocasionados pelo edema pulmonar; fraqueza, decorrente da
diminuição do débito cardíaco; insuficiência cardíaca direita, nos casos em que a valva
tricúspide estiver acometida, bem como quando ocorrer hipertensão pulmonar, manifestada
por ascite e efusão pleural. Pode ocorrer ainda morte súbita, por edema pulmonar fulminante
ou fibrilação ventricular (HÄGGSTRÖM; KVART; PEDERSEN, 2005). Ademais, episódios
de síncope, associados à taquiarritmias ou a períodos agudos de tosse (denominados de
desmaios tussígenos), podem ser observados em alguns casos (MUZZI et al., 2000).
No exame físico, a principal observação é o sopro sistólico de regurgitação apical
esquerdo, cuja intensidade aumenta com a progressão da doença (MORAIS; PEREIRA, 2001;
HÄGGSTRÖM; KVART; PEDERSEN, 2005). À medida que ocorre descompensação, a
frequência cardíaca se eleva e poderão ser detectadas arritmias. Em casos de edema pulmonar,
ausculta-se crepitação pulmonar (HÄGGSTRÖM; KVART; PEDERSEN, 2005). Outros
achados que podem ocorrer nos quadros mais graves de IC são fadiga, cianose, tempo de
perfusão capilar aumentado e mucosas pálidas (MUZZI et al., 2000).
O eletrocardiograma é inespecífico e de pouco valor para o diagnóstico da DMVM
(MUZZI et al., 2000), podendo estar normal ou evidenciar arritmias tais como taquicardia
sinusal, taquicardia supraventricular, fibrilação atrial, flutter atrial, complexos ventriculares e
supraventriculares prematuros (MUZZI et al., 2000; HÄGGSTRÖM; PEDERSEN; KVART,
2004). Alguns cães apresentam prolongamento da duração da onda P, do complexo QRS e
aumento da amplitude da onda R, que são sugestivos de dilatação atrial e ventricular
esquerdas, respectivamente (MUZZI et al., 2000; SOARES; LARSSON, 2007). As alterações
de onda P decorrentes de aumento atrial moderado a grave aparecem em apenas 40% dos
cães, enquanto as alterações eletrocardiográficas sugestivas de aumento de ventrículo
14
esquerdo ocorrem em menos de 50% dos indivíduos que apresentam dilatação importante
(SOARES; LARSSON, 2007).
Alterações eletrocardiográficas raramente encontradas são aquelas sugestivas de
aumento de câmaras direitas, secundário à hipertensão pulmonar, quais sejam, amplitude da
onda P aumentada, indicando aumento de átrio direito, e presença de onda S nas derivações
CV6LU (V4), CV6LL (V2), DI, DII, DIII e aVF, indicando aumento ventricular direito
(SOARES; LARSSON, 2007).
Radiografias torácicas látero-laterais e ventro-dorsais podem revelar sobrecargas das
câmaras afetadas, especialmente do átrio esquerdo, além de compressão dos brônquios e
presença de edema pulmonar (HÄGGSTRÖM; PEDERSEN; KVART, 2004). Segundo Muzzi
et al. (2000), na fase inicial do edema pulmonar, observa-se padrão intersticial, que progride
para padrão alveolar com distribuição peri-hilar. Na radiografia látero-lateral, pode-se
observar aumento do átrio esquerdo, com consequente elevação do brônquio principal
esquerdo, aumento do diâmetro das veias pulmonares e edema pulmonar. Na projeção ventro-
dorsal, pode-se observar aumento do ventrículo e átrio esquerdos. Soares, Larsson e Pinto
(2004) ressaltaram que a severidade da regurgitação mitral geralmente corresponde ao grau de
dilatação atrial, observado ao exame radiográfico.
Alterações morfológicas causadas pela DMVM podem ser observadas ao exame
ecocardiográfico (HÄGGSTRÖM; PEDERSEN; KVART, 2004). Este exame apresenta
especial valor no diagnóstico de doença cardiovascular devido à possibilidade de distinção
entre fluido e tecido mole, de definir as relações espaciais entre as estruturas e de detecção e
quantificação do movimento do coração (THOMAS, 1984). No modo bidimensional, pode-se
observar espessamento dos folhetos, prolapso valvar e aumento do átrio esquerdo. No modo
Doppler, pulsátil ou contínuo, pode-se notar a presença de onda A maior que onda E, devido à
dilatação do átrio esquerdo que, ao se contrair, ejeta maior volume de sangue no ventrículo
esquerdo. O modo Doppler colorido revela a presença de jato de regurgitação no átrio
esquerdo, que pode ser quantificado para avaliar a gravidade da regurgitação, conforme a
porcentagem do volume regurgitante em relação ao átrio esquerdo. No modo M, pode-se
caracterizar sobrecarga e disfunção do ventrículo esquerdo em casos mais avançados (MUZZI
et al., 2000). Ainda, pelo ecodopplercardiograma, podem-se calcular os índices de volume
sistólico e diastólico e observar complicações secundárias à DMVM, como ruptura de cordas
tendíneas, ruptura de átrio esquerdo e tamponamento cardíaco (BONAGURA, 1994; MUZZI
et al., 2000).
15
1.4 TRATAMENTO
Os objetivos da terapia clínica para o tratamento da insuficiência cardíaca causada pela
DMVM são reduzir as consequências da sobrecarga de volume, pela redução da pré-carga e
da pós-carga; reduzir o esforço do miocárdio; e retardar a sobrecarga de volume mediada pelo
remodelamento cardíaco (LOMBARD; JÖNS; BUSSADORI, 2006).
O tratamento preconizado atualmente envolve terapia da IC pela administração de
inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECAs), diuréticos, digitálicos, dieta
hipossódica e antiarrítmicos (HÄGGSTRÖM; KVART; PEDERSEN, 2005). Nos últimos
anos, instituiu-se no tratamento da IC a utilização do pimobendan, novo fármaco classificado
como “inodilatador”, devido a seus efeitos inotrópico e vasodilatador. Diferente dos
digitálicos, inotrópicos tradicionais, o pimobendam apresenta a vantagem de atuar como um
inotrópico positivo sem aumentar os requerimentos energéticos nem o consumo de oxigênio
pelo miocárdio. Em estudo realizado com este fármaco, observou-se melhora na qualidade de
vida e no tempo de sobrevivência dos animais, quando comparado aos iECAs (LOMBARD;
JÖNS; BUSSADORI, 2006).
Entretanto, sabe-se que nenhuma terapia clínica é capaz de mudar o curso da doença,
inibir ou prevenir a degeneração valvar, atrasar o aparecimento dos sinais clínicos e tampouco
aumentar a sobrevivência em animais assintomáticos (KVART et al., 2002; HÄGGSTRÖM;
PEDERSEN; KVART, 2004; HÄGGSTRÖM; KVART; PEDERSEN, 2005). Deste modo,
apenas em animais com IC a terapia clínica pode aumentar a sobrevida (HÄGGSTRÖM;
KVART; PEDERSEN, 2005). De acordo com Sisson, Kvart e Darke (1999), mesmo quando a
medicação for otimizada, a sobrevida média é de um ano após o aparecimento da IC.
Assim, a única forma de interromper a progressão da doença seria a melhora da função
valvar por meio de reparo cirúrgico ou troca valvar. De acordo com Häggström, Pedersen e
Kvart (2004) e Griffiths, Orton e Boon (2004), esta terapia deveria ser realizada antes do
aparecimento dos sinais clínicos da doença.
Em seres humanos a correção cirúrgica é rotineiramente realizada, por meio de
substituição valvar por prótese biológica ou mecânica, ou por diferentes técnicas de reparo
valvar, como a ressecção quadrática dos folhetos, a plicatura dos folhetos, a anastomose
margem a margem (técnica de Alfieri), a anuloplastia com anel rígido ou maleável, entre
outras (DURAN; UBAGO, 1976; CARPENTIER, 1983; BRAILE et al., 1994; ALFIERI;
ROBICSEK, 2003). Segundo Alfieri (2003), 25% dos pacientes humanos são submetidos à
16
técnica de anastomose margem a margem como parte do processo de reconstrução valvar.
Ressalta-se que o índice de pacientes que não necessitam ser submetidos a reoperações é de
90% quando utilizada esta técnica. Contudo, quando não se utiliza algum procedimento de
anuloplastia esse mesmo índice cai para 70%. Kotoulas et al. (2008) reforçaram que está bem
documentada a superioridade do reparo valvar mitral em comparação à substituição completa
da valva e, atualmente, o reparo valvar é o “padrão ouro” para correção da regurgitação mitral
secundária à patologias mixomatosas em seres humanos.
Griffiths, Orton e Boon (2004) realizaram diferentes técnicas de reparo valvar,
incluindo a anuloplastia circunferencial, substituição da cordoalha tendínea, fenestração da
cordoalha e do músculo papilar e reparo margem a margem em cães com DMVM ou com
displasia mitral. Esses autores concluíram que o reparo mitral resolveu a IC em cães com
regurgitação mitral severa, particularmente naqueles com mais de 10 kg, tratados em menos
de seis meses desde o início da IC e com índice de volume diastólico inferior a 250 mm
2
/m
3
e
índice de volume sistólico inferior a 70 mm
2
/m
3
.
Todas as técnicas descritas, no entanto, são realizadas com CEC, a qual é de difícil
acesso na medicina veterinária, devido ao custo elevado, à aquisição da tecnologia e à alta
taxa de mortalidade do procedimento (BELERENIAN et al., 2009). Deste modo, a
possibilidade de se fazer uma valvoplastia corretiva sem CEC poderia diminuir o tempo
cirúrgico e os problemas associados a ela.
Em 1909, Bertrand Bernheim foi o primeiro cirurgião a realizar uma sutura
circunferencial paralelamente ao ramo circunflexo da artéria coronária, porém com a intenção
de criar uma estenose mitral em modelo experimental canino. Somente em 1954 John Borrie
realizou sutura externa ao redor do anel mitral em carneiros, com o propósito de investigar o
potencial desta técnica na correção da regurgitação mitral (ROBICSEK, 2003).
Com base nesses fatos, Buchanan e Sammarco (1998) propuseram uma técnica de
anuloplastia circunferencial por sutura externa do anel mitral, em cães com DMVM,
observando redução no grau de regurgitação, porém com baixa sobrevida. O procedimento
caracteriza-se pela realização de sutura em bolsa de tabaco ao redor de todo o anel mitral,
inclusive na sua porção interna, ao redor do folheto septal. A manobra gera grande dificuldade
técnica, sendo necessária a introdução de cateter, através do qual se passa o fio de sutura, que
envolve o seio coronário, o átrio direito e a artéria coronária esquerda. A técnica proposta
apresentou mortalidade trans-operatória e pós-operatória imediata elevadas (60%). A
mortalidade trans-operatória foi ocasionada por hemorragias, sendo que, de 15 animais
operados, seis morreram por hemorragia atrial esquerda, do seio coronariano ou da coronária
17
esquerda. Três animais morreram no pós-operatório devido à compressão coronariana causada
pela sutura.
Em 2003, Kollár et al. realizaram plicatura subanular em um modelo experimental
canino, observando redução de 17% da circunferência e do diâmetro do anel e redução de
31% da área do anel mitral, sem alterações hemodinâmicas ou arritmias. A técnica consistiu
na aplicação de sutura contínua, em padrão Lembert, amparada por esponjas de teflon,
aplicada em dois sentidos, paralelamente à junção átrio-ventricular. A sutura foi iniciada à
direita do ramo interventricular subsinuoso e finalizada à esquerda do ramo intermédio da
artéria circunflexa. Os autores, no entanto, não realizaram acompanhamento pós-operatório.
Belerenian et al. (2007, 2009) descreveram técnica semelhante, porém com algumas
alterações nos locais das suturas. Nela, os parâmetros anatômicos utilizados para a realização
da sutura foram a fossa pericárdica, caudalmente, e o ângulo formado pela artéria circunflexa
e o ramo interventricular paraconal, cranialmente, sendo que a fossa pericárdica está
normalmente alinhada com o ramo interventricular subsinuoso. Os autores frisaram a
necessidade de, após cerrar o nó da sutura, aguardar 20 minutos para poder avaliar a
estabilidade hemodinâmica do paciente e comprovar que nenhuma artéria coronária foi
obstruída.
CAPÍTULO 1: ESTUDO ANATÔMICO
19
2 MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados seis cadáveres de cães, que foram a óbito devido a causas não
relacionadas ao sistema cardiovascular e que apresentavam o coração em bom estado de
preservação.
Realizou-se tricotomia no hemitórax esquerdo, com o intuito de realizar a toracotomia
através do quinto espaço intercostal (EIC). A pele foi incisada, paralela e caudalmente à
quinta costela. Em seguida foi realizada a incisão do tecido subcutâneo e dos músculos
cutâneo do tronco e grande dorsal, expondo-se os músculos serrátil dorsal cranial, serrátil
ventral torácico e oblíquo abdominal externo. As fibras do músculo serrátil dorsal cranial
foram separadas por dissecção romba, paralelamente às mesmas. Os músculos serrátil ventral
torácico e oblíquo abdominal externo foram incisados paralelamente às suas fibras e o
músculo intercostal externo foi isolado mediante dissecção romba e em seguida incisado. O
mesmo procedimento foi aplicado no músculo intercostal interno, expondo-se a pleura
parietal. Foi feita pequena incisão na pleura, ampliando-se até próximo da junção costo-
condral. O afastador de Finochietto foi introduzido no centro da incisão, com o qual se
promoveu o afastamento das costelas.
Ato contínuo, foram identificados o ramo interventricular paraconal da artéria
coronária esquerda, o ramo interventricular subsinuoso, o ramo intermédio da artéria
circunflexa e os ramos descendentes caudal (podendo existir um ou dois ramos) e cranial da
artéria circunflexa, quando presente (Figura 1), com o intuito de definir corretamente o local
da realização da plicatura.
20
Figura 1 – Circulação coronariana na parede ventricular esquerda. Em 1, ramo
intermédio da artéria circunflexa; em 2, ramos descendentes caudais da artéria
circunflexa; em 3, ramo interventricular subsinuoso
Fonte (com permissão): GÓMEZ; ORTEGA; RUIZ, 2009.
O pericárdio foi incisado paralela e dorsalmente ao nervo frênico (Figura 2). Com o
coração exposto, foi aplicada dupla sutura, em padrão Lembert, uma paralela à outra, na
superfície do miocárdio do ventrículo esquerdo, cerca de cinco milímetros ventral e
paralelamente ao sulco átrio-ventricular, utilizando fio de poliéster 2-0 com duas agulhas de
15 mm
1
. Os pontos foram iniciados caudalmente ao ramo intermédio da artéria circunflexa e
foram finalizados caudalmente ao ramo descendente cranial da artéria circunflexa, quando
este estava presente, ou então caudalmente ao ramo interventricular paraconal da artéria
coronária esquerda. A sutura era realizada de tal maneira que o fio passava sob os ramos
coronarianos (Figura 3). Entre o fio de sutura e o miocárdio foram colocadas esponjas de
feltro
2
(Figura 4), sendo, em seguida, cerrado o nó (Figura 5).
1
Ethibond Excel Cardiovascular – Johnson & Johnson – Divisão Ethicon.
2
Biocron patch inorgânico de feltro – Biomedical Equipamentos e Produtos Médico-Cirúrgicos Ltda, São Paulo, SP.
21
Figura 2 – Incisão do pericárdio em coração de cadáver de cão para realização de anuloplastia valvar
mitral, paralela e dorsalmente ao nervo frênico, que é indicado pela seta
Figura 3 – Aplicação dos primeiros pontos da dupla sutura em padrão Lembert para realização de
anuloplastia valvar mitral em coração de cadáver de cão. Notar a passagem do fio sob o ramo intermédio
da artéria circunflexa
22
Figura 4 – Dupla sutura de Lembert em coração de cadáver de cão para realização de anuloplastia valvar
mitral, iniciando-se caudalmente ao ramo intermédio da artéria circunflexa e emergindo caudalmente ao
ramo descendente cranial da artéria circunflexa. Observar as esponjas de feltro entre o fio de sutura e o
miocárdio
Figura 5 – Coração de cadáver de cão com dupla sutura de Lembert para realização de anuloplastia
valvar mitral. Observar o nó cerrado e plicatura finalizada
23
Posteriormente às suturas, realizou-se a remoção de algumas costelas com o auxílio de
um costótomo, visando facilitar a retirada do coração da cavidade torácica. Este foi excisado
pelos grandes vasos de sua base e o átrio esquerdo foi cuidadosamente retirado, incisando-se
próximo ao sulco átrio-ventricular, para exposição do anel mitral. Em seguida, foram
mensurados os diâmetros látero-lateral e septo-parietal do anel mitral com o auxílio de um
paquímetro digital
3
(Figura 6), correspondendo aos respectivos diâmetros com a presença da
plicatura, ou seja, momento 0 (M0). A sutura do anel mitral foi, então, removida e foram
realizadas novas medidas dos diâmetros látero-lateral e septo-parietal, sendo que estes valores
correspondiam aos respectivos diâmetros sem plicatura, ou seja, momento 1 (M1). Os valores
foram registrados em milímetros e tabulados.
Figura 6 – Aferição do diâmetro septo-parietal do anel mitral em coração excisado de cão
submetido à anuloplastia valvar mitral por plicatura externa, utilizando-se um paquímetro digital.
A porção septal está indicada pela seta branca e a parietal, pela seta preta
Os dados foram submetidos à análise estatística pelo programa de computador Jandel
SigmaStat for Windows
®
. Foram calculadas as médias e os desvios-padrão dos valores em M0
e M1. Os dados foram comparados estatisticamente pela análise de variância de uma via com
medidas repetidas, seguida pelo teste Student-Newman-Keuls, com nível de significância de
5% (p < 0,05).
3
Digital Caliper – Digimess, São Paulo, SP.
24
O grau de dificuldade em se realizar a sutura foi avaliado subjetivamente, quanto ao
acesso e ao local onde seria realizada a sutura, em relação aos ramos coronarianos
descendentes.
3 RESULTADOS
Pela avaliação subjetiva do grau de dificuldade de acesso ao local cirúrgico, constatou-
se que o campo operatório foi bastante limitado pelo acesso intercostal, devido ao
posicionamento do coração, à sobreposição dos lobos pulmonares e à localização dos ramos
coronarianos, além da sobreposição da aurícula esquerda à área da sutura. Entretanto, foi
possível o afastamento dos lobos pulmonares e da aurícula esquerda, permitindo a
visibilização da área cardíaca onde seria realizada a sutura. Para identificação de todos os
ramos coronarianos da parede livre do ventrículo esquerdo foi necessário girar o coração, no
sentido horário observando-se a partir do ápice, para localizar o ramo interventricular
paraconal da artéria coronária esquerda e no sentido anti-horário, para os ramos descendente
caudal e interventricular subsinuoso. Os ramos intermédio e descendente cranial da artéria
circunflexa, que eram as referências para a realização da sutura, puderam ser visibilizados
sem a necessidade de rotação do coração.
A anuloplastia pôde ser realizada sem grandes dificuldades, uma vez que não havia
movimentação cardíaca, devido à ausência de batimentos, atentando-se ao fato de se evitar
atingir os ramos coronarianos no momento da passagem da agulha pelo miocárdio.
Houve redução estatística (p < 0,05) para ambas as medidas entre M0 e M1 (Figura 7).
A redução média para o diâmetro látero-lateral foi da ordem de 12,35%, passando de 17,40
mm sem plicatura para 15,25 mm com plicatura. Para o diâmetro septo-parietal houve redução
de 23,45%, passando de 16,37 mm sem plicatura para 12,53 mm com plicatura. Os valores
individuais, médias e desvios-padrão dos diâmetros estão descritos nas Tabelas 1 e 2.
25
Figura 7 – Aferição do diâmetro septo-parietal do anel mitral de coração excisado de cadáver de cão com a
plicatura anular externa, aferindo-se o valor de 20,41 mm (A) e após a retirada da sutura, aferindo-se o valor
de 22,92 mm (B). Notar a redução ocasionada pela plicatura, evidenciada pelo maior diâmetro após a retirada
dos pontos
Tabela 1 – Valores individuais, médias e desvios-padrão em milímetros (mm) do diâmetro látero-lateral do
anel mitral de corações excisados de cães sem (M1) e com (M0) a plicatura utilizada na realização da
anuloplastia valvar mitral. (p = 0,004)
Cão
Diâmetro látero-lateral (mm)
M1
M0
1
17,84
13,97
2
18,06
16,21
3
16,54
15,21
4
14,81
13,91
5
19,68
16,91
6
17,47
15,32
Média
17,40
15,25
Desvio-padrão
1,63
1,19
Tabela 2 – Valores individuais, médias e desvios-padrão em milímetros (mm) do diâmetro septo-parietal do
anel mitral de corações excisados de cães sem (M1) e com (M0) a plicatura utilizada na realização da
anuloplastia valvar mitral. (p = 0,003)
Cão
Diâmetro septo-parietal (mm)
M1
M0
1
12,54
9,13
2
17,39
10,18
3
15,34
11,39
4
13,82
11,20
5
22,92
20,41
6
16,22
12,87
Média
16,37
12,53
Desvio-padrão
3,63
4,05
26
4 DISCUSSÃO
A anuloplastia mitral por plicatura externa é uma técnica ainda pouco estudada, com
literatura escassa.
Neste estudo, a técnica de anuloplastia mitral por plicatura externa foi capaz de reduzir
o diâmetro do anel mitral em cadáveres de cães. A redução média foi de 12,35%, para o
diâmetro látero-lateral, passando de 17,40 ± 1,63 mm sem plicatura para 15,25 ± 1,19 mm
com plicatura, e de 23,45% para o diâmetro septo-parietal, que passou de 16,37 ± 3,63 mm
sem plicatura para 12,53 mm ± 4,05 com plicatura. Kubrusly et al. (2009) relataram redução
de 13,4% no diâmetro septo-parietal em corações excisados de suínos, o que sugere que
corações de maior tamanho e consequentemente maior massa muscular tenham uma redução
menor neste diâmetro com a utilização da técnica de anuloplastia externa. Já Kollár et al.
(2003), realizando técnica similar em modelo experimental canino obtiveram redução de 17%
da circunferência e do diâmetro do anel, porém os autores não citam qual diâmetro foi aferido.
Belerenian et al. (2009), estudando dez corações de cães que foram a óbito por insuficiência
mitral relataram redução máxima do diâmetro septo-parietal de 2,5 cm, enquanto no nosso
experimento a redução máxima para o mesmo diâmetro foi de 7,21 cm, evidenciando a
eficácia da técnica utilizada.
Gómez, Ortega e Ruiz (2009) descreveram a circulação coronária da região da
realização da anuloplastia valvar mitral, asseverando que a posição e o número dos ramos
coronarianos é variável, não podendo assim ser padronizado o número de pontos a serem
realizados para melhorar a coaptação dos folhetos da valva mitral. Os autores afirmam que o
ramo intermédio da artéria circunflexa, o qual denominaram ramo lateral da circunflexa,
indica o local onde se encontra a comissura crânio-lateral da valva mitral, devendo ser ali a
referência para o término da realização da plicatura. Para o início da sutura, os autores
consideraram a fossa pericárdica, a qual coincide com a comissura látero-caudal da valva
mitral, como sendo o local ideal para o início da sutura. Naquele estudo a fossa pericárdica
estava caudal ou alinhada com o ramo interventricular subsinuoso da artéria coronária em
60% dos casos e os autores indicaram este local como referência para o início da sutura, o
que, de acordo com os mesmos, aumenta o número de pontos necessários para se realizar a
plicatura.
27
Em nossos estudos, foram utilizados como referências para o início da sutura e para
seu término, respectivamente, os ramos intermédio da artéria circunflexa (a sutura se iniciava
caudalmente a este) e o ramo descendente cranial da artéria circunflexa, quando presente, ou o
ramo interventricular paraconal (a sutura terminava caudalmente a eles). Este posicionamento
da sutura envolveu uma área menor e, consequentemente, um menor número de pontos,
comprometendo menos ramos coronarianos. Além disso, a porção onde foi aplicada a sutura
foi mais cranial do que a relatada por Gómez, Ortega e Ruiz (2009), o que facilitou o acesso e
a realização da sutura. Apesar da área menor envolvida, houve redução significativa do
diâmetro do anel mitral, o que, de acordo com Kubrusly et al. (2009) poderia ser suficiente
para diminuir o grau de regurgitação em seres humanos.
5 CONCLUSÕES
A anuloplastia mitral por plicatura externa foi capaz de reduzir o diâmetro do anel
mitral em cadáveres de cães, com envolvimento de uma pequena área da parede livre do
ventrículo esquerdo. Sugere-se a realização de estudos in vivo, para se avaliar os benefícios e
riscos do procedimento.
CAPÍTULO 2: ESTUDO CLÍNICO
29
6 MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados quatro cães portadores de DMVM, que pertenciam às classes II e IIIa
da classificação funcional da IC segundo a International Small Animal Cardiac Health
Council – ISACHC (MILLER; TILLEY, 1995; MORAIS; PEREIRA, 2002) – (Anexo A), nos
quais o recurso medicamentoso havia sido maximizado. Os animais foram oriundos da rotina
do Hospital Veterinário da Universidade de Franca. O consentimento dos proprietários para a
realização do procedimento cirúrgico foi obtido mediante assinatura de Termo de
Autorização, no qual foi dada ciência da incerteza dos benefícios do procedimento.
Neste estudo, os critérios de inclusão envolveram a presença de IC de classes II ou
IIIa, ocasionada por DMVM; a ausência de outras enfermidades sistêmicas; a ausência de
outras afecções cardíacas, exceto a regurgitação tricúspide e hipertensão pulmonar secundária;
a ausência de arritmias graves, como fibrilação atrial e taquicardia ventricular; e a ausência
de choque cardiogênico e de edema pulmonar no momento da cirurgia.
Os animais foram submetidos ao exame físico, à eletrocardiografia e à
ecodopplercardiografia, um dia antes e dois, sete, 15 e 30 dias após o procedimento cirúrgico
e a exame radiográfico pré-operatório.
Com o intuito de se avaliar a evolução do paciente após a cirurgia, foi introduzido na
pesquisa um questionário de avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde cardíaca,
proposto por Freeman et al. (2005), no qual o proprietário atribuía uma nota de acordo com os
sinais clínicos do animal (Anexo B).
Este estudo, protocolado sob o número 019/07A foi aprovado pela Comissão de Ética
em Pesquisa (CEP) da Universidade de Franca – SP.
6.1 EXAME FÍSICO
Os animais foram avaliados clinicamente quanto aos seguintes aspectos: coloração de
mucosas (oral e oculares), tempo de preenchimento capilar, frequência respiratória, frequência
cardíaca, auscultação cárdio-pulmonar e temperatura retal.
30
6.2 ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Os eletrocardiogramas foram realizados por meio de eletrocardiografia
computadorizada
4
.
Os eletrodos foram conectados por meio de garras metálicas presas à pele na região
das articulações úmero-rádio-ulnar e fêmoro-tíbio-patelar, para as derivações de membros, e
na região torácica, para as derivações pré-cordiais, como descrição citada por Tilley (1992).
Foram registradas as derivações bipolares DI, DII e DIII, as derivações unipolares
aumentadas aVR, aVL e aVF e as derivações pré-cordiais unipolares V4, V2, rV2 e V10. A
velocidade utilizada foi de 50 mm/s e o aparelho calibrado para 1mV= 1cm (N).
Avaliaram-se frequência e ritmo cardíacos, duração (s) e amplitude (mV) da onda P e
do complexo QRS, duração (s) dos intervalos PR e QT, nivelamento do segmento ST,
polaridade da onda T e eixo elétrico do QRS. As medidas foram realizadas na derivação II.
Durante a cirurgia realizou-se monitoração com registro constante do ECG por meio
de eletrocardiografia computadorizada.
6.3 ECODOPPLERCARDIOGRAMA
Realizou-se ecocardiografia
bidimensional e em modo M e ecodopplercardiografia
pulsátil, contínua e colorida
5
. Os animais foram posicionados sobre uma mesa dotada de
colchão fenestrado, permitindo o posicionamento adequado dos transdutores.
Foi realizada tricotomia nos hemitórax direito e esquerdo e aplicado gel aderente para
melhorar a condução das ondas de ultrassom. Com o animal em decúbito lateral direito,
posicionou-se o transdutor na janela ecocardiográfica paraesternal direita, localizada entre o
terceiro e sexto espaços intercostais direitos, entre o esterno e a articulação costo-condral.
Foram obtidas as imagens do eixo longo e do eixo curto e realizadas as medidas
ecocardiográficas.
A partir do eixo longo foram obtidas as visões quatro câmaras e trato de saída do
4
Módulo para aquisição de ECG para computador TEB/ECGPC. Tecnologia Eletrônica Brasileira, São Paulo, SP, processo FAPESP nº
2007/02364-9.
5
EnVisor, Performance 2007 – Philips Medical Systems Ltda, processo FAPESP nº 2007/02364-9.
31
ventrículo esquerdo e, quando no eixo curto, foram observados os cortes nos níveis apical,
papilar, cordal, mitral e aórtico. As imagens foram inicialmente obtidas em modo-B,
avaliando-se as relações anatômicas entre as estruturas, a contratilidade, os aspectos morfo-
funcionais valvares, a presença de jatos de regurgitação com o Doppler colorido e o gradiente
de pressão da valva pulmonar.
Esta posição também serviu de orientação para a obtenção das imagens em modo-M.
Com exposição simultânea de ambos os modos na tela, foram realizadas as medidas em
modo-M. No corte eixo longo trato de saída do ventrículo esquerdo foram medidos o átrio
esquerdo e a aorta e foi calculada a relação átrio esquerdo/aorta (AE:Ao). Esta medida foi
também realizada pelo modo bidimensional, quando não se pôde alinhar adequadamente o
cursor, perpendicularmente a essas estruturas. Na visão eixo longo quatro câmaras, quando a
linha do cursor foi direcionada no nível das cordas tendíneas, perpendicularmente ao septo
interventricular e à parede livre do ventrículo esquerdo, obtiveram-se as medidas do diâmetro
ventricular esquerdo em diástole (DVEd) e sístole (DVEs). A partir dessas medidas foram
obtidos os índices de função miocárdica como a fração de ejeção (Fej) e a fração de
encurtamento (FE). Os volumes ventriculares diastólico (VVd) e sistólico (VVs) foram
calculados pela fórmula de Teichholz
6
(TEICHHOLZ et al., 1976). Os índices de volume
diastólico e sistólico foram calculados dividindo-se os respectivos volumes pela área de
superfície corporal.
Pela janela paraesternal caudal esquerda (apical), em modo bidimensional, foram
observadas as relações anatômicas entre as estruturas cardíacas, os aspectos morfo-funcionais
valvares, a contratilidade miocárdica, a presença de jatos de regurgitação e foi calculado o
gradiente de pressão da valva aórtica.
O jato de regurgitação mitral foi avaliado semi-quantitativamente, relacionando seu
tamanho com o átrio esquerdo, classificando-o em leve (menor que 20% da área atrial),
moderado (de 20 a 50% da área atrial) e severo (maior que 50% do átrio esquerdo), conforme
citado por Boon (1998).
A função diastólica foi avaliada pelo influxo mitral, medindo-se a velocidade de pico
das ondas E e A, a relação E/A e o tempo de relaxamento isovolumétrico (OYAMA, 2004).
6
V = (D
3
x 7) / (2,4 + D), onde V = volume e D = dimensão interna mensurada.
32
6.4 PREPARO DO PACIENTE
Para a realização da cirurgia, os animais foram submetidos a jejum alimentar de oito
horas e hídrico de duas horas. Foi realizada uma ampla tricotomia no hemitórax esquerdo e
canulou-se a veia cefálica, para a realização da fluidoterapia utilizando-se ringer com lactato,
numa taxa de infusão de 5 ml/kg/h.
Para a medicação pré-anestésica foram administrados midazolam
7
(0,2 mg/kg) e
morfina
8
(0,3 mg/kg), pela via intramuscular, associados na mesma seringa. Quinze minutos
depois a anestesia foi induzida pela injeção intravenosa de propofol
9
(5 mg/kg).
Após a intubação oro-traqueal, procedeu-se anestesia inalatória com isoflurano
10
,
administrado em diluição com oxigênio a 100%, em circuito anestésico com reinalação
parcial de gases.
Imediatamente após a estabilização do plano anestésico foi realizado bloqueio
anestésico dos nervos intercostais, com 0,5 ml de bupivacaína
11
a 0,5% sem vasoconstritor, no
sexto espaço intercostal e em dois espaços cranial e caudalmente ao local da incisão
(SKARDA, 1996).
Durante o procedimento anestésico foram monitorados frequência e ritmo cardíacos,
por meio de eletrocardiografia computadorizada; frequência e amplitude respiratórias, pressão
parcial de CO
2
ao final da expiração (ETCO
2
) e oximetria de pulso (SpO
2
), por meio de
oxicapnógrafo
12
; pressão venosa central (PVC), pela canulação da veia jugular; e pressão
arterial média (PAM), pelo método invasivo, canulando a artéria metatársica dorsal conectada
a um esfigmomanômetro.
7
Dormire 15 mg – Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Itapira, SP.
8
Dimorf 10 mg – Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Itapira, SP.
9
Propovan – Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Itapira, SP.
10
Isoforine – Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Itapira, SP.
11
Neocaína a 0,5% – Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Itapira, SP.
12
Dixtal DX 7100, São Paulo, SP.
33
6.5 TÉCNICA OPERATÓRIA
Após a avaliação radiográfica dos animais, devido ao deslocamento da silhueta
cardíaca ocasionado pela cardiomegalia, optou-se por realizar a abordagem pelo sexto espaço
intercostal, a qual se mostrou mais adequada para o acesso à região miocárdica a receber a
sutura.
Procedeu-se a anti-sepsia local e a colocação dos campos cirúrgicos. Foi realizada
toracotomia lateral esquerda no sexto espaço intercostal. A pele foi incisada, paralela e
caudalmente à sexta costela. Em seguida se realizou a incisão do tecido subcutâneo e dos
músculos cutâneo do tronco e grande dorsal, expondo-se os músculos serrátil dorsal cranial,
serrátil ventral torácico e oblíquo abdominal externo. As fibras do músculo serrátil dorsal
cranial foram separadas por dissecção romba, paralelamente às mesmas. Os músculos serrátil
ventral torácico e oblíquo abdominal externo foram incisados paralelamente às suas fibras e o
músculo intercostal externo foi isolado mediante dissecção romba e em seguida incisado. O
mesmo procedimento foi aplicado no músculo intercostal interno, expondo-se a pleura
parietal. Foi feita pequena incisão na pleura, ampliando-se até próximo da junção costo-
condral. Aplicaram-se compressas umedecidas nas bordas expostas e um afastador de
Finochietto foi colocado no centro da incisão para promover o afastamento das costelas.
Ato contínuo, foram identificados o ramo interventricular paraconal da artéria
coronária esquerda, o ramo interventricular subsinuoso, o ramo intermédio da artéria
circunflexa e os ramos descendentes caudal (podendo existir um ou dois ramos) e cranial da
artéria circunflexa (quando presente), com o intuito de definir corretamente o local da
realização da plicatura.
O pericárdio foi incisado paralela e dorsalmente ao nervo frênico. Com o coração
exposto, foi aplicada dupla sutura em padrão Lembert, uma paralela à outra, na superfície do
miocárdio do ventrículo esquerdo, cerca de cinco milímetros ventral e paralelamente ao sulco
átrio-ventricular, com fio de poliéster 2-0 com duas agulhas de 15 mm
13
. Os pontos foram
iniciados caudalmente ao ramo intermédio da artéria circunflexa e foram finalizados
caudalmente ao ramo descendente cranial da artéria circunflexa, quando este estava presente,
ou então caudalmente ao ramo interventricular paraconal da artéria coronária esquerda. A
sutura era realizada de tal maneira que o fio passava sob os ramos coronarianos. Entre o fio de
13
Ethibond Excel Cardiovascular – Johnson & Johnson – Divisão Ethicon.
34
sutura e o miocárdio foram colocadas esponjas de feltro
14
, sendo, em seguida, cerrado o nó.
A região do pericárdio foi, em seguida, lavada com compressas umedecidas com
solução fisiológica. O pericárdio não foi suturado. Para a síntese da cavidade torácica,
utilizou-se uma sutura interrompida simples, com fio poliglactina 910 2-0
15
, envolvendo os
arcos costais. Os músculos serráteis e o grande dorsal foram suturados mediante sutura
contínua simples, com o mesmo fio. O músculo cutâneo do tronco foi suturado juntamente
com o plano celular subcutâneo, por meio de uma sutura de Cushing, com poliglactina 910
2-0. A pele recebeu sutura interrompida simples, com fio mononylon 3-0
16
. Após cerrar os
pontos de pele, a pressão negativa foi restaurada por meio de aspiração do ar remanescente na
cavidade torácica através de um cateter conectado a uma torneira de três vias.
Ao final da cirurgia foi realizado novo bloqueio infiltrativo local na linha de incisão
com bupivacaína 0,5% (0,5 mg/kg).
7 RESULTADOS
O primeiro animal, cão da raça poodle, macho, com sete anos de idade, pesando 5,8 kg
encontrava-se com IC de classe II e apresentava tosse há mais de um ano e respiração
ofegante. A tosse era constante e refratária à medicação utilizada na ocasião, que consistia de
maleato de enalapril e furosemida. O escore do animal, dado pelo proprietário de acordo com
questionário de avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde cardíaca, era de oito.
Ao exame físico, o animal apresentou coloração de mucosas normais, tempo de
preenchimento capilar de dois segundos, frequência respiratória aumentada, taquicardia e
sopro de regurgitação em foco mitral, de grau IV/VI. O exame radiográfico revelou aumento
da silhueta cardíaca, devido a aumento do átrio esquerdo, além de opacidade na região
pulmonar hilar.
Ao eletrocardiograma observou-se arritmia sinusal respiratória, com sobrecarga
ventricular esquerda e ondas T de amplitude elevada, sugestivo de hipóxia do miocárdio. Os
valores eletrocardiográficos estão reportados na Tabela 3.
14
Biocron patch inorgânico de feltro – Biomedical Equipamentos e Produtos Médico-Cirúrgicos Ltda, São Paulo, SP.
15
Vicryl – Johnson & Johnson – Divisão Ethicon.
16
Mononylon – Johnson & Johnson – Divisão Ethicon.
35
Tabela 3 – Parâmetros eletrocardiográficos de cão da raça poodle, macho, sete anos de idade, 5,8 kg, com
DMVM, antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa. SD = sem desnivelamento
Parâmetros
Dados
Frequência cardíaca (bpm)
108
Ritmo cardíaco
arritmia sinusal
Duração de onda P (ms)
40
Amplitude de onda P (mV)
0,3
Duração do QRS (ms)
57
Amplitude de onda R (mV)
2,5
Intervalo PR – duração (ms)
83
Intervalo QT – duração (ms)
207
Segmento ST
SD
Polaridade da onda T
negativa, > 1/4 R
Eixo elétrico QRS
+ 60º
O ecocardiograma demonstrou aumento de átrio esquerdo moderado a severo (Figura
8), aumento do diâmetro ventricular esquerdo em diástole, com função ventricular preservada,
com fração de encurtamento (FE) de 59,4% (Figura 9) e espessamento da valva mitral, com
jato severo de regurgitação (Figura 10). Os valores ecodopplercardiográficos são apresentados
na Tabela 4.
Figura 8 – Imagem ecocardiográfica em modo M da aorta (Ao) e átrio esquerdo (AE) de cão da raça
poodle, macho, sete anos de idade, 5,8 kg, com DMVM, antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral
por plicatura externa, revelando aumento do átrio esquerdo
36
Figura 9 – Ecocardiografia em modo M do ventrículo esquerdo de cão da raça poodle, macho,
sete anos de idade, 5,8 kg, com DMVM, antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por
plicatura externa, revelando aumento do diâmetro ventricular esquerdo em diástole (DIVEd) e da
fração de encurtamento (59,4%)
Figura 10 – Ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido de cão da raça poodle, macho,
sete anos de idade, 5,8 kg, com DMVM, antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por
plicatura externa, revelando jato severo de regurgitação mitral (mosaico de cores), o qual
preenchia 100% da superfície atrial esquerda
37
Tabela 4 – Valores ecodopplercardiográficos de cão da raça poodle, macho, sete anos de idade, 5,8 kg, com
DMVM, antes do procedimento cirúrgico de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa
Parâmetros
Dados
Átrio esquerdo (AE)
1,1 cm
Aorta (Ao)
2,2cm
Relação AE:Ao
2,0
Diâmetro ventrículo esquerdo diástole
3,85 cm
Diâmetro ventrículo esquerdo sístole
1,56 cm
Fração de ejeção
90%
Fração de encurtamento
59,4%
Volume ventricular diastólico
57,2 mL
Volume ventricular sistólico
3,79 mL
Índice de volume diastólico
172,28 mm
3
/m
2
Índice de volume sistólico
11,41 mm
3
/m
2
Gradiente de pressão pulmonar
0,8 mmHg
Gradiente de pressão aórtico
1,2 mmHg
Neste cão, ao se realizar a aplicação do nó cirúrgico, houve rompimento do miocárdio,
que se encontrava bastante friável. A ruptura foi ocasionada pela sutura, e se originou a partir
da porção interna do miocárdio. Houve hemorragia incontrolável e óbito trans-operatório do
animal.
O segundo cão, poodle, fêmea com 15 anos de idade, pesando 4,1 kg, encontrava-se
com IC de classe IIIa, refratária à terapia, que já havia sido otimizada, apresentando síncopes
e episódios frequentes de recidiva de edema pulmonar e tosse constante. O escore do animal,
dado pelo proprietário de acordo com questionário de avaliação da qualidade de vida
relacionada com a saúde cardíaca, era de 16.
Ao exame físico pré-operatório, o animal apresentou coloração de mucosas normais,
tempo de preenchimento capilar de dois segundos, frequência respiratória aumentada,
taquicardia e sopro de regurgitação em foco mitral, de grau V/VI.
O exame radiográfico revelou aumento da silhueta cardíaca, devido a aumento do átrio
esquerdo e o eletrocardiograma pré-operatório demonstrou ritmo sinusal, sem alterações.
O ecodopplercardiograma pré-operatório mostrou espessamento e prolapso dos
folhetos da valva mitral, com jato severo de regurgitação mitral (Figura 11A), aumento de
átrio esquerdo e função miocárdica preservada.
Ao se realizar a anuloplastia mitral neste cão, observou-se, no momento em que foi
cerrado o nó, o desaparecimento do frêmito, pela palpação direta sobre o átrio esquerdo.
Entretanto, houve, simultaneamente, grande infradesnivelamento de ST, caracterizando
infarto agudo do miocárdio. Optou-se então, pela remoção da plicatura. Esta foi refeita em
seguida, aplicando-se menor tensão ao nó, promovendo-se redução do frêmito, sem, no
entanto provocar infradesnivelamento de ST.
38
Após a cirurgia, o animal apresentou-se clinicamente melhor, reduzindo o escore
cardíaco para quatro na primeira semana, seis na segunda semana, dois na terceira semana e
seis na quarta semana de pós-operatório.
O exame ecodopplercardiográfico realizado dois dias após o procedimento
demonstrou redução no jato de regurgitação para moderado, assim mantendo-se ao longo do
período avaliado (Figura 11 B).
Figura 11 – Ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido de cão poodle, fêmea, 15 anos de idade,
4,1 kg, com DMVM. A) Antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa, revelando jato
severo de regurgitação mitral (mosaico de cores), observar preenchimento superior a 50% da superfície atrial
esquerda. B) Dois dias após a cirurgia, notar diminuição no jato de regurgitação mitral
Ao eletrocardiograma observou-se redução da amplitude de onda R e aumento da
amplitude da onda T, dois e sete dias após o procedimento (Figura 12). Houve taquicardia
sinusal e desvio do eixo elétrico do QRS em todos os momentos avaliados após a cirurgia. Os
valores eletrocardiográficos são apresentados na Tabela 5.
39
Figura 12 – Eletrocardiograma de cão poodle, fêmea, 15 anos de idade, 4,1 kg, com DMVM. A) Pré-
operatório. B) Dois dias após cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa. Notar aumento na
amplitude da onda T e diminuição na amplitude da onda R. C) 15 dias após a cirurgia, evidenciando retorno
aos parâmetros eletrocardiográficos normais. DII, 50 mm/s, N
Tabela 5 – Parâmetros eletrocardiográficos de cão poodle, fêmea, 15 anos de idade, 4,1 kg, com DMVM, antes
da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa e dois, sete, 15 e 30 dias após o procedimento.
SD= sem desnivelamento
Parâmetros
Pré-operatório
2 dias
7 dias
15 dias
30 dias
Frequência cardíaca (bpm)
162
197
184
198
190
Ritmo cardíaco
sinusal
taquicardia
sinusal
taquicardia
sinusal
taquicardia
sinusal
taquicardia
sinusal
Duração de onda P (ms)
50
50
53
50
53
Amplitude de onda P (mV)
0,41
0,39
0,42
0,40
0,40
Duração do QRS (ms)
53
63
57
53
57
Amplitude de onda R (mV)
1,36
0,88
0,91
1,31
1,28
Intervalo PR – duração (ms)
67
60
67
70
63
Intervalo QT – duração (ms)
187
207
167
170
173
Segmento ST
SD
SD
SD
SD
SD
Polaridade da onda T
negativa,
< 1/4 R
negativa,
> 1/4 R
positiva,
> 1/4 R
negativa,
< 1/4 R
negativa,
< 1/4 R
Eixo elétrico QRS
+ 50°
0°
+ 15°
+ 15°
+ 15°
40
O terceiro cão, pinscher, macho, com 13 anos de idade, pesando 6 kg encontrava-se
com IC de classe IIIa, refratária à terapia, que já havia sido otimizada, apresentando episódios
frequentes de recidiva de edema pulmonar, tosse constante e ascite. O escore do animal, dado
pelo proprietário de acordo com questionário de avaliação da qualidade de vida relacionada
com a saúde cardíaca, era de 74.
Ao exame físico pré-operatório, o animal apresentou coloração de mucosas pálidas,
tempo de preenchimento capilar aumentado, frequência respiratória aumentada, taquicardia e
sopro de regurgitação em foco mitral e tricúspide de grau V/VI.
O exame radiográfico revelou aumento da silhueta cardíaca, devido a aumento do átrio
esquerdo e o eletrocardiograma pré-operatório demonstrou ritmo sinusal, com sobrecarga
ventricular esquerda (Tabela 6).
Tabela 6 – Parâmetros eletrocardiográficos de cão pinscher, macho, 13 anos de idade, 6 kg, com DMVM, antes
da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa e dois dias após o procedimento. SD = sem
desnivelamento
Parâmetros
Pré-operatório
2 dias
Frequência cardíaca (bpm)
168
117
Ritmo cardíaco
sinusal
sinusal
Duração de onda P (ms)
47
40
Amplitude de onda P (mV)
0,33
0,22
Duração do QRS (ms)
63
63
Amplitude de onda R (mV)
> 2,5
1,80
Intervalo PR – duração (ms)
87
97
Intervalo QT – duração (ms)
183
113
Segmento ST
SD
SD
Polaridade da onda T
negativa,
< 1/4 R
isoelétrica,
< 1/4 R
Eixo elétrico QRS
+ 60°
+ 70°
O ecodopplercardiograma pré-operatório revelou espessamento e prolapso dos
folhetos da valva mitral, jato severo de regurgitação mitral (Figura 13A) e tricúspide, com
aumento severo de átrio esquerdo, função miocárdica levemente diminuída, com FE = 41%
(Tabela 7), aumento do diâmetro do ventrículo direito (Figura 14), aplanamento do septo
interventricular e hipertensão pulmonar, da ordem de 50 mmHg.
O procedimento cirúrgico permitiu a redução do jato de regurgitação mitral para grau
moderado (Figura 13B), sem ocasionar infradesnivelamento de ST. Entretanto, o animal
apresentou hipotensão durante o período transoperatório, com quadro de insuficiência renal
aguda e óbito 48 horas após a cirurgia.
41
Figura 13 – Ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido de cão pinscher, macho, 13 anos de idade,
6 kg, com DMVM. A) antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa, revelando jato
severo de regurgitação mitral (mosaico de cores), o qual preenchia quase 100% da superfície atrial esquerda.
B) dois dias após a cirurgia, demonstrando grande diminuição no jato de regurgitação mitral
Tabela 7 – Valores ecodopplercardiográficos de cão pinscher, macho, 13 anos de idade, 6 kg, com DMVM,
antes do procedimento cirúrgico de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa
Parâmetros
Dados
Átrio esquerdo (AE)
2,69 cm
Aorta (Ao)
1,07 cm
Relação AE:Ao
2,50
Diâmetro ventrículo esquerdo diástole
2,54 cm
Diâmetro ventrículo esquerdo sístole
1,50 cm
Fração de encurtamento
41,1%
Fração de ejeção
0,741
Volume ventricular diastólico
23,2 mL
Volume ventricular sistólico
6,01 mL
Índice de volume diastólico
67,44 mm
3
/m
2
Índice de volume sistólico
17,47 mm
3
/m
2
Gradiente de pressão pulmonar
1,69 mmHg
Gradiente de pressão aórtico
7 mmHg
Onda E
105 cm/s
Onda A
83,6 cm/s
Relação E/A
1,25
Tempo de relaxamento isovolumétrico
0,011 s
42
Figura 14 – Ecocardiograma em modo M de cão pinscher, macho, 13 anos de idade, 6 kg, com
DMVM, realizado antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa, revelando
aumento no diâmetro ventricular direito. VD, ventrículo direito. VE, ventrículo esquerdo
O quarto cão, maltês, macho, com oito anos de idade, pesando 4,3 kg encontrava-se
com IC de classe IIIa, refratária à terapia, que já havia sido otimizada, apresentando episódios
de tosse constante. O escore do animal, dado pelo proprietário de acordo com questionário de
avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde cardíaca, era de 41.
Ao exame físico pré-operatório, o animal apresentou coloração de mucosas normais,
tempo de preenchimento capilar de dois segundos, frequência respiratória aumentada,
taquicardia e sopro de regurgitação em foco mitral, de grau IV/VI.
O exame radiográfico revelou aumento da silhueta cardíaca, devido a aumento do átrio
esquerdo e o eletrocardiograma pré-operatório apresentou ritmo sinusal, com sobrecarga de
ventrículo esquerdo (Tabela 8).
43
Tabela 8 – Parâmetros eletrocardiográficos de cão da raça maltês, macho, oito anos de idade, 4,3 kg, com
DMVM, antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa. SD = sem desnivelamento
Parâmetros
Dados
Frequência cardíaca (bpm)
132
Ritmo cardíaco
sinusal
Duração de onda P (ms)
70
Amplitude de onda P (mV)
0,43
Duração do QRS (ms)
73
Amplitude de onda R (mV)
3,77
Intervalo PR – duração (ms)
123
Intervalo QT – duração (ms)
243
Segmento ST
SD
Polaridade da onda T
negativa, < 1/4 R
Eixo elétrico QRS
+ 70º
O ecodopplercardiograma pré-operatório revelou espessamento e prolapso dos
folhetos da valva mitral, jato severo de regurgitação mitral, aumento severo de átrio esquerdo
(Figura 15) e função miocárdica levemente diminuída. Os valores ecodopplercardiográficos
estão apresentados na Tabela 9.
Figura 15 – Ecocardiograma bidimensional de cão maltês, macho, oito anos de idade, 4,3 kg, com
DMVM, antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa. Notar aumento
severo de átrio esquerdo (AE). Ao, aorta
44
Tabela 9 – Valores ecodopplercardiográficos de cão da raça maltês, macho, oito anos de idade, 4,3 kg, com
DMVM, antes da cirurgia de anuloplastia valvar mitral por plicatura externa
Parâmetros
Dados
Átrio esquerdo (AE)
3,80 cm
Aorta (Ao)
1,01 cm
Relação AE:Ao
3,75
Diâmetro ventrículo esquerdo diástole
3,72 cm
Diâmetro ventrículo esquerdo sístole
1,96 cm
Fração de encurtamento
47,3 %
Fração de ejeção
0,794
Volume ventricular diastólico
59 mL
Volume ventricular sistólico
12,1 mL
Índice de volume diastólico
206,29 mm
3
/m
2
Índice de volume sistólico
42,30 mm
3
/m
2
Gradiente de pressão pulmonar
1,44 mmHg
Gradiente de pressão aórtico
1,87 mmHg
Onda E
120 cm/s
Onda A
59,4 cm/s
Relação E/A
2.01
Tempo de relaxamento isovolumétrico
0,054 s
Durante o procedimento cirúrgico, no momento de cerramento do nó da sutura,
ocorreu rompimento do miocárdio, que estava bastante friável, ocasionando hemorragia
intensa e o animal foi a óbito logo em seguida.
8 DISCUSSÃO
A DMVM é a afecção cardíaca mais comum em cães, podendo ser considerada uma
doença relativamente benigna, devido à sua progressão lenta e ao fato de alguns cães nunca
desenvolverem sinais clínicos de IC e irem a óbito por outras razões (BORGARELLI et al.,
2008). Entretanto em alguns casos ela culmina em IC e quando isto ocorre, o prognóstico é
desfavorável e o tempo médio de sobrevida é baixo. De acordo com Sisson, Kvart e Darke
(1999), a sobrevida é de cerca de um ano, mesmo com a terapia otimizada. Já Borgarelli et al.
(2008), estudando 558 cães de diferentes raças, portadores de DMVM, relataram o tempo
médio de sobrevida em torno de nove meses para cães em IC classe III do ISACHC e de 33
meses para cães em classe II.
Segundo Borgarelli et al. (2008), algumas variáveis podem auxiliar na determinação
da evolução da doença e de seu prognóstico. Dentre elas, a relação AE/Ao maior que 1,7 foi a
variável que melhor se correlacionou com o baixo tempo de sobrevida, em casos de óbito
45
exclusivamente por causa cardíaca. Neste estudo, todos os animais apresentaram relação
AE/Ao maior que 1,7. Apesar de um dos cães se encontrar em IC classe II do ISACHC, este
apresentava aumento de átrio esquerdo moderado a severo e tosse crônica, refratária à
medicação, tendo sido solicitada pelo proprietário a alternativa cirúrgica.
Neste estudo, a anuloplastia valvar mitral por plicatura externa ocasionou a redução do
jato de regurgitação mitral, de grau severo para graus leve a moderado em dois animais, sendo
que um deles apresentou boa evolução clínica. De acordo com Muzzi et al. (2000) o
mapeamento colorido da área de jato de regurgitação mitral é um método quantitativo simples
e confiável para a determinação da severidade do grau de regurgitação mitral. Esta, por sua
vez, está diretamente ligada ao tamanho do átrio esquerdo, que é um indicador da severidade
da doença e do prognóstico desfavorável (BORGARELLI et al., 2008), exceto quando há
ruptura de cordoalha tendínea, onde ocorre regurgitação mitral severa e o átrio esquerdo pode
se apresentar normal ou apenas levemente aumentado (KITTLESON, 2008).
Belerenian et al. (2009) realizaram a anuloplastia mitral por plicatura externa em cinco
cães com DMVM e em um cão com displasia mitral congênita, com diminuição ou
desaparecimento do jato de regurgitação mitral, avaliado durante o período trans-operatório,
por ecodopplercardiografia transesofágica, com óbito de um animal, 48 hs após o
procedimento cirúrgico. Os demais cães apresentaram melhora clínica e evoluíram para a
classe I do ISACHC. Entretanto, todos os animais apresentavam-se em classe funcional II de
IC antes do procedimento. No estudo aqui apresentado, três animais se encontravam em IC
classe III do ISACHC, o que pode ter contribuído para a alta mortalidade relacionada com a
cirurgia. De fato, um destes cães apresentou o coração bastante friável, tendo ocorrido ruptura
do miocárdio. Outro animal apresentou hipotensão durante o período operatório, o que,
segundo Cowgill (2003), pode ter contribuído para a ocorrência de insuficiência renal aguda e
óbito 48 hs após a cirurgia. Já o óbito do primeiro animal foi atribuído, além do
comprometimento miocárdico relacionado com a enfermidade, ao baixo domínio da técnica
cirúrgica, no início da pesquisa. Deste modo, o procedimento cirúrgico estudado parece estar
mais indicado para cães com IC de classe II do ISACHC do que para cães em classe III.
Não obstante, Orton
17
, realizando o mesmo procedimento em oito cães com IC severa,
observou óbito em seis animais, possivelmente devido ao comprometimento coronariano e
hipofunção contrátil do ventrículo esquerdo no pós-operatório (informação verbal). Em nosso
estudo foi observado no eletrocardiograma aumento da amplitude da onda T após a cirurgia, o
que pode ter sido causado devido à hipóxia do miocárdio. Porém esta alteração foi transitória,
17
Comunicação pessoal de E. Christopher Orton em 2008.
46
retornando ao normal 15 dias após a cirurgia, de acordo com o observado por Andrade et al.
(2005) ao realizar plicatura na parede livre do ventrículo esquerdo.
Outras técnicas foram propostas, com taxas de óbito elevadas, como por exemplo, a
anuloplastia circunferencial por sutura externa do anel mitral, descrita por Buchanan e
Sammarco (1998), cuja mortalidade trans-operatória e pós-operatória imediata foi de 60%.
Griffiths, Orton e Boon (2004) obtiveram êxito na resolução da IC em cães com insuficiência
mitral causada por DMVM ou por displasia mitral, mediante diferentes técnicas de reparo
valvar. No entanto, a taxa de mortalidade foi de 33,3%, sendo ainda, necessária a circulação
extracorpórea. Os autores enfatizam a importância de se realizar a cirurgia no início da IC,
devido à maior chance de sucesso.
Apesar da mortalidade elevada, um dos animais deste estudo apresentou melhora
clínica no período pós-operatório avaliado, com diminuição no escore determinado pelo
proprietário por meio do questionário de avaliação da qualidade de vida relacionada com a
saúde cardíaca. Neste cão, o escore passou de 16 para quatro na primeira semana, seis na
segunda semana, dois na terceira semana e seis na quarta semana de pós-operatório.
Marcondes-Santos et al. (2007) relataram uma melhora no escore, de 13,8 ± 8,8 para 6,0 ±
6,6, após a adição de carvedilol à terapia convencional, em cães com IC causada por DMVM.
Apesar da subjetividade do questionário, evidenciada pela diferença nos escores pré-
operatórios dos animais, pois são comparadas as respostas de diferentes proprietários, ele se
revelou bastante importante no acompanhamento da melhora clínica de cada animal
individualmente. Segundo Freeman et al. (2005) há uma correlação significante entre o escore
determinado pelo proprietário por meio deste questionário e a classe funcional da IC de
acordo com o ISACHC. A melhora dos sinais clínicos desse cão foi atribuída ao procedimento
cirúrgico, uma vez que não se modificou a terapia medicamentosa.
A melhora clínica foi acompanhada pela diminuição do jato de regurgitação mitral,
porém a relação AE/Ao e os demais índices ecocardiográficos avaliados mantiveram-se
próximos dos valores pré-operatórios. Entretanto, o período de um mês de avaliação pode não
ter sido suficiente para a diminuição da hipertrofia excêntrica, a exemplo do que se observa
após correção cirúrgica de duto arterioso persistente (KITTLESON, 1998).
47
9 CONCLUSÕES
Com este estudo concluiu-se que a técnica de anuloplastia valvar mitral por plicatura
externa foi capaz de ocasionar a redução do jato de regurgitação mitral, bem como melhora
clínica em cão com DMVM. Entretanto, a mortalidade foi elevada, demonstrando que a
referida técnica é um procedimento de risco alto em cães com IC avançada, ou seja, aqueles
pertencentes à classe III do ISACHC.
48
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Small Animal Practice, Philadelphia, v. 34, n. 5, p. 1083-1104, 2004.
ROBICSEK, F. “Cinching” the mitral valve. The Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, Beverly, v. 126, n. 4, p. 942-943, 2003.
SISSON, D.; KVART, C.; DARKE, P. G. G. Acquired valvular heart disease in dogs and
cats. In: FOX, P. R.; SISSON, D.; MOÏSE, N. S. (Org.). Textbook of canine and feline
cardiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. p. 536-565.
SKARDA, R. T. Local and regional anesthetic and analgesic techniques: dogs. In:
THURMON, J. C.; TRANQUILLI, W. J.; BENSON, G. J. (Org.). Lumb & Jones’
Veterinary Anesthesia. 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1996. cap. 16, p.
426-447.
52
SOARES, E. C.; LARSSON, M. H. M. A.; PINTO, A. C. B. C. F. Aspectos radiográficos da
doença valvar crônica. Ciência Rural, Santa Maria, v. 34, n. 1, p. 119-124, 2004.
SOARES, E. C.; LARSSON, M. H. M. A. Aspectos eletrocardiográficos da doença valvar
crônica em cães. Veterinária Notícias, Uberlândia, v. 13, n. 1, p. 9-15, 2007.
TEICHHOLZ, L. E. et al. Problems in echocardiographic volume determinations:
echocardiographic-angiographic correlations in the presence of absence of asynergy. The
American Journal of Cardiology, Riverton, v. 37, n. 1, p. 7-11, 1976.
THOMAS, W. P. Two-dimensional, real-time echocardiography in the dog: technique and
anatomic validation. Veterinary Radiology, [S.l.], v. 25, n. 2, p. 50-64, 1984.
TILLEY, L. P. Essentials of canine and feline electrocardiography. 3. ed. Philadelphia:
Lea & Febiger, 1992.
WHITNEY, J. G. Observations on the effect of age on the severity of heart valve lesions in
the dog. The Journal of Small Animal Practice, [S.l.], v. 15, n. 8, p. 511-522, 1974.
53
ANEXO A
Classificação funcional da insuficiência cardíaca segundo a ISACHC
I. Assintomático
Ia. Sinais de doença cardíaca, sem cardiomegalia
Ib. Sinais de doença cardíaca, com cardiomegalia
II. Insuficiência cardíaca leve a moderada
Sinais clínicos de insuficiência cardíaca são
evidentes em repouso ou com exercícios leves,
comprometendo a qualidade de vida
III. Insuficiência cardíaca severa
Sinais clínicos de insuficiência cardíaca são
imediatamente óbvios
IIIa. Terapia em casa é possível
IIIb. Hospitalização é recomendável (choque
cardiogênico, edema pulmonar ou efusão pleural
graves, ascite refratária)
Fonte: MORAIS; PEREIRA, 2002.
54
ANEXO B
Questionário de Avaliação da Saúde Cardíaca
Os proprietários eram questionados sobre sua percepção acerca do grau dos sinais clínicos da doença
cardíaca que afetaram seu cão nos sete dias anteriores. Para cada item era dado um escore que variava de 0 a 5,
onde 0 correspondia à ausência, 1, levemente e 5 muito evidentes. As respostas a cada item eram somadas para
se obter um escore geral.
Qual foi o impacto da doença cardíaca no conforto do seu cão nos últimos sete dias, em relação
aos seguintes acontecimentos?
Escores: de 0 a 5 , onde 0 corresponde à ausência, 1, a levemente e 5 corresponde a muito.
Evento
Escore
1. Respiração ofegante
2. Tosse
3. Ocorrência de barulho ao respirar
4. Cansaço, fadiga
5. Dificuldade em realizar atividades físicas de lazer (brincar, rolar, etc.)
6. Limitação das atividades preferidas devido à restrição de exercício
7. Sentar-se ou deitar ao caminhar
8. Dificuldade de caminhar em subidas ou escadas
9. Ocorrência de colapso/desmaios
10. Dificuldade de se manter confortável
11. Dificuldade de dormir à noite
12. Alimentar-se menos que o normal
13. Mudando de alimentação, come mais?
14. Aumento de micção dentro de casa
15. Vômitos
16. Limitação de atividades conjuntas com a família (não pode subir escadas,
não consegue subir no sofá ou na cama, etc)
17. Irritação ao tocá-lo
18. Depressão
Adaptado de: FREEMAN et al. (2005).
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