( PDF ) Estudo clínico duplo cego randomizado comparando 2 tipos de plicatura nasal após osteotomias tipo Le Fort I

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Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Centro Biomédico

Faculdade de Odontologia

Fabio Gambôa Ritto

Estudo clínico randomizado duplo cego comparando duas técnicas de

plicatura nasal após osteotomias tipo Le Fort I.

Rio de Janeiro

2010

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Fabio Gambôa Ritto

Estudo clínico randomizado duplo cego comparando duas técnicas de plicatura nasal

após osteotomias tipo Le Fort I.

Dissertação apresentada, como requisito parcial

para obtenção do título de Mestre, ao Programa

de Pós-Graduação em Odontologia, da

Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área

de concentração: Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial.

Orientadores: Prof. Dr. Danilo Passeado Branco Ribeiro

Prof. Dr. Paulo José D’Albuquerque Medeiros

Rio de Janeiro

2010

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CATALOGAÇÃO NA FONTE

UERJ/REDE SIRIUS/CBB

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial dest

dissertação.

_________________________________ ____________________________

Assinatura Data

R615 Ritto, Fabio Gambôa.

Estudo clínico randomizado duplo cego comparando 2 técnicas de

plicatura nasal após osteotomias tipo Le Fort I / Fabio Gambôa Ritto. –

2010.

49 f.

Orientadores: Danilo Passeado Branco Ribeiro, Paulo Jose

D`Albuquerque Medeiros.

Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,

Faculdade de Odontologia.

1. Boca – Cirurgia. 2. Nariz – Cirurgia. 3. Técnicas de sutura. 4.

Osteotomia de Le Fort. I. Ribeiro, Danilo Passeado Branco. II. Medeiros,

Paulo José D’Albuquerque. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Faculdade de Odontologia. IV. Título.

CDU

616.314

Fabio Gambôa Ritto

Estudo clínico randomizado duplo cego comparando 2 técnicas de plicatura nasal após

osteotomias tipo Le Fort I.

Dissertação apresentada, como requisito parcial

para obtenção do título de Mestre, ao Programa

de Pós-Graduação em Odontologia, da

Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área

de concentração: Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial.

Aprovada em 28 de janeiro de 2010.

Orientadores:

_____________________________________________

Prof. Dr. Danilo Passeado Branco Ribeiro

Faculdade de Odontologia da UERJ

_____________________________________________

Prof. Dr. Paulo José D’Albuquerque Medeiros

Faculdade de Odontologia da UERJ

Banca Examinadora:

_____________________________________________

Prof. Dr. Márcio Sayão de Miranda

Faculdade de Odontologia da UERJ

_____________________________________________

Prof. Dr. Marcelo Daniel Brito Faria

Faculdade de Odontologia da UERJ

_____________________________________________

Prof. Dr. Sérgio Luiz Melo Gonçalves

Faculdade de Odontologia da UFF

Rio de Janeiro

2010

DEDICATÓRIA

À minha esposa Fernanda, amor da minha vida, e com quem desejo construir uma

família tão formidável quanto à citada abaixo.

À minha família, Antonio Carlos, Maria de Nazareth e Thiago, pela formação do

indivíduo que hoje sou.

AGRADECIMENTOS

À Deus e às Forças Supremas que permitiram a realização deste trabalho.

Aos meus pais que nunca pouparam esforços na minha formação, e abdicaram de tudo

para me proporcionar todo conforto.

Ao meu melhor amigo, e irmão, Thiago, por todos os momentos, conversas, conselhos

e cumplicidade.

Á minha linda esposa, Fernanda, por todo amor, paciência, cumplicidade, carinho,

conselhos, e por fazer minha vida muito melhor!

À minha tia Ana Márcia, que confiou em mim e me acolheu mesmo antes da minha

formação.

À minha “nova” família José Carlos, Rita, Rafael e Juliana, por todo carinho.

Ao meu orientador Danilo, pela amizade, confiança, total disponibilidade, pela

sugestão do tema, e pela ajuda com assuntos que ultrapassaram a orientação deste trabalho.

Ao grande mestre e preceptor Paulo José Medeiros por todas as oportunidades, pela

confiança, e por todos os ensinamentos que não se limitaram à cirurgia Maxilofacial, sendo na

verdade grandes lições de vida.

Ao amigo Eduardo Varela Parente sem o qual este trabalho não teria sido possível.

Graças à sua ajuda espontânea de preencher e arquivar as fichas dos pacientes operados, este

trabalho pôde ser duplo cego, conferindo maior relevância científica. Muito obrigado pela

amizade e por me ajudar a evoluir profissionalmente.

Ao departamento de Prótese Fixa da UERJ que viabilizou o início deste trabalho

emprestando a máquina fotográfica do departamento, em especial aos professores Olívia

Albertina Fraga, Arthur Bessone da Cruz Ferreira, Paulo Eduardo Campos e Angela Maria

Moreira Vidal, que já me aturam desde a graduação.

Ao amigo Ricardo Paraízo Garcia, o grande responsável pela minha evolução como

cirurgião-dentista, por todos os conselhos e orientações que vão muito além da esfera

profissional.

Ao amigo Renato Fraga pela ajuda na montagem da apresentação.

Ao amigo Marcelo Pinhão, pela impressionante curiosidade de pesquisador, que me

motiva a pesquisar mais.

Ao amigo Marcelo Daniel, que me orientou no meu primeiro trabalho científico ainda

na graduação, e continua me dando conselhos indispensáveis.

A todos os pacientes que participaram desta pesquisa.

Aos amigos Gustavo Boasquevisque, Juan José Torres, Alexandre Costa Rangel e

Rafael Cabral que apesar de não terem participado diretamente deste trabalho, estão

indiretamente presentes em tudo que eu faço.

À secretária Luciana pela ajuda no contato com os pacientes.

Aos professores que participaram da minha formação como cirurgião: Márcio Sayão,

Henrique Martins, Roberto Prado, Maurício Andrade, Ramiro Beato, e Rafael Seabra. E a

todos os residentes, igualmente importantes na minha formação, especialmente os que

puderam me ajudar na confecção deste trabalho: Alexandre Canonice, Alexandre Salvaterra,

Ana Luisa, Bruno, Eduardo, Guilherme, Izabella, Raphael, Roberto, Fabrizza e Marcele.

MUITO OBRIGADO!

A resposta é SIM!

Antonio Carlos de Azevedo Ritto

RESUMO

RITTO, Fabio Gambôa. Estudo clínico randomizado duplo cego comparando 2 técnicas de

plicatura nasal após osteotomias tipo Le Fort I. 2010. 49f. Dissertação (Mestrado em

Odontologia) - Faculdade de Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de

Janeiro, 2010.

A correção de deformidades esqueléticas da face por meio de um tratamento

ortodôntico-cirúrgico tornou-se uma opção segura e previsível. Os movimentos ósseos são

milimetricamente calculados e executados cirurgicamente, assim como a oclusão é

meticulosamente engrenada através dos movimentos ortodônticos. Os efeitos que os tecidos

moles sofrem com as cirurgias ortognáticas são, no entanto, menos previsíveis, e apesar do

principal objetivo da cirurgia ortognática ser uma melhora funcional, o componente estético é

sem dúvida de extrema importância. Em especial, a região de base alar apresenta resultados

muito variáveis, a despeito dos bons resultados esqueléticos atingidos. O objetivo deste estudo

foi comparar 2 diferentes tipos de sutura utilizados na região de base do nariz, e observar qual

tipo apresenta um resultado que melhor acompanhe os movimentos realizados pelo tecido

esquelético. Trinta e cinco pacientes foram aleatoriamente distribuídos em 2 grupos. O grupo 1

funcionou como controle e os pacientes receberam a plicatura nasal intra-oral, que é o tipo de

plicatura nasal mais descrito na literatura. Já os pacientes do grupo 2 receberam plicatura nasal

extra-oral. Para análise estatística foram calculadas as médias e desvios padrões dos grupos, e a

hipótese nula de que não havia diferença entre os 2 grupos foi testata com o teste T de Student.

Em ambos os grupos ocorreu um alargamento da base do nariz, porém a média de alargamento

do grupo 1 foi de 2,50 milímetros (mm), enquanto que a média de alargamento do grupo 2 foi

de 1,26 mm. Além disso, o desvio padrão foi menor para o grupo 2, e a hipótese nula foi

rejeitada (p<0,05), demonstrando que a diferença entre os grupos foi estatisticamente

significativa. Pôde-se concluir que quando objetiva-se um controle mais previsível e rigoroso

da base do nariz, a plicatura nasal extra-oral cumprirá melhor esta função.

Palavras-chave: Plicatura nasal. Osteotomia de Le Fort I. Cirurgia ortognática.

ABSTRACT

Correction of skeletic deformities through a surgical-orthodontic approach hás become

a safe and predictable option. Bone movements are meticulously calculated and surgically

executed, while the occlusion is tightly adjusted through orthodontic movements. Soft tissue

response to orthognathic surgery are, however, less predictable, and although the purpose of

the orthognathic surgery is to improve function, the cosmetic component is undoubtedly of

extreme importance. In special the alar base region presents variables results, regardless of the

good skeletic results achieved. The objective of this trial was to compare 2 different sutures

applied to the alar base region, and to analyze which one would present a better result. Thirty

Five patients were randomly distributed into 2 groups. Group 1 received the intraoral nasal

plicature, and worked as the control group, since this is the most conventional type of suture

applied to this region. Patients from group 2 received an extra oral nasal plicature. The

statistical analysis was performed comparing the mean and standard deviation of both groups.

Also, the null hypothesis that there was no difference between the groups was tested with T

Student’s test. Both groups presented wider nasal bases in the postoperative. However, group 1

mean was 2.50 millimeters (mm), while group 2 mean was 1.26. Besides, standard deviation

was lower in the experimental group, and the null hypothesis was rejected (p<.05), showing a

statistical difference between the groups. It can be concluded that when the purpose is to have

a more predictable and rigorous control of the alar base width, the extra oral plicature will

work better.

Keywords: Nasal plicature. Le Fort I osteotomy. Orthognathic surgery.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 –

Figura 2 –

Figura 3 –

Figura 4 –

Figura 5 –

Figura 6 –

Figura 7 –

Figura 8 –

Figura 9 –

Figura 10 –

Gráfico 1 –

Gráfico 2 –

Gráfico 3 –

Gráfico 4 –

Osteotomia tipo Le Fort I........................................................................

Depressão supra ponta..............................................................................

Altura da base alar...................................................................................

Músculos da região nasolabial..................................................................

Apreensão do tecido com pinça...................................................................

Sutura do tecido apreendido previamente...................................................

Agulha perfurando a pele na região de base alar........................................

Reinserção da agulha para a cavidade oral através da perfuração de

saída...............................................................................................................

Aperto da sutura após apreensão do tecido da região de base alar...............

Posicionamento do paciente para aquisição da imagem.........................

Dispersão do alargamento alar no grupo 1..................................................

Dispersão do alargamento alar no grupo 2.................................................

Dispersão do alargamento da base no grupo 1...........................................

Dispersão do alargamento da base no grupo 2...........................................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 –

Tabela 2 –

Tabela 3 –

Tabela 4 –

Grau de avanço e impacção nos pacientes do grupo 1 (medidas em

mm)..................................................................................................................

Grau de avanço e impacção nos pacientes do grupo 2 (medidas em

mm).........................................................................................................................

Medidas pré- e pós-operatórias do grupo 1 (medidas em

mm).......................................................................................................................

Medidas pré- e pós-operatórias do grupo 2 (medidas em

mm)...................................................................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

mm –

ENA –

CTBMF –

ENP –

HUPE –

TCLE –

Milímetros

Espinha nasal anterior

Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

Espinha nasal posterior

Hospital Universitário Pedro Ernesto

Termo de consentimento livre e esclarecido

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO..............................................................................................

REVISÃO DE LITERATURA......................................................................

PROPOSIÇÃO...............................................................................................

PACIENTES E MÉTODOS..........................................................................

RESULTADOS...............................................................................................

DISCUSSÃO...................................................................................................

CONCLUSÕES...............................................................................................

REFERÊNCIAS..............................................................................................

ANEXO A – Comitê de Ética em Pesquisa do HUPE.....................................

ANEXO B – Termo de consentimento livre e esclarecido..............................

INTRODUÇÃO

As deformidades dentofaciais vêm sendo tratadas através de uma abordagem orto-

cirúrgica. Os avanços nas técnicas cirúrgicas como a fixação interna rígida e a cirurgia de

modelo, aliados ao preciso engrenamento ortodôntico no preparo das oclusões, tornaram este

tratamento bastante previsível. Descrita pela primeira vez em 1927 por Wassmund, a

osteotomia do tipo Le Fort I é a técnica cirúrgica mais utilizada para corrigir as deformidades

maxilares. Ela envolve a secção do osso maxilar nos pilares caninos, zigomáticos e pterigóides,

separando desta forma o osso alveolar, processos palatinos e ossos palatinos do restante da

maxila (figura 1). Desta forma a maxila pode ser livremente movimentada nos 3 planos do

espaço, permitindo a correção de diferentes deformidades. O movimento exato que a maxila

irá realizar é definido no plano de tratamento com o auxílio de análises clínicas e radiográficas.

Para obter-se o movimento desejado na cirurgia, splints cirúrgicos, confeccionados durante a

cirurgia de modelos, são utilizados. Depois de se atingir a posição planejada, a maxila é fixada

através dos princípios de fixação interna rígida. Por todos esses motivos, a osteotomia de Le

Fort I tornou-se um procedimento previsível para a obtenção de estabilidade óssea e oclusal.

Figura 1 – Osteotomia tipo Le Fort I

Enquanto mudanças nos tecidos duros podem ser precisamente obtidas aplicando-se a

técnica descrita acima, as alterações nos tecidos moles de cobertura são menos previsíveis. Os

resultados podem ser comprometidos por dificuldade para encontrar-se uma relação fiel entre e

as estruturas dento-esqueletais e o tecido que as cobre, pela não correlação entre os

movimentos do tecido duro e do tecido de cobertura, ou por alterações indesejadas nos

músculos e tecidos moles secundárias à cirurgia dento-esquelética.

Alterações no tecido mole

ocorrem após qualquer mudança sofrida pelo esqueleto subjacente. A manipulação controlada

da cobertura tecidual é desejada após qualquer tipo de alteração na estrutura esquelética. A

plicatura da base alar é um procedimento que ajuda a controlar as alterações do tecido mole na

região de base alar, após a realização da osteotomia Le Fort I.

1 REVISÃO DE LITERATURA

Já está bem estabelecido que quando inserções e origens musculares são descoladas, os

músculos tendem a sofrer um encurtamento após a reinserção, o que ocorre em virtude de

contração.

1,3-4

Na técnica de Le Fort I padrão, a maioria das inserções da musculatura facial ao

redor da região nasal, abertura piriforme e aspecto anterolateral da maxila, é desinserida. Isto

significa que as inserções da porção transversa dos músculos nasais, o músculo elevador do

lábio superior e asa do nariz, o músculo elevador do lábio superior, os músculos zigomáticos,

fibras oblíquas do orbicular dos lábios, e o músculo elevador do canto da boca são

rotineiramente desinseridos. O músculo bucinador, no entanto, não é afetado pela cirurgia, e

exerce uma forte tração lateral quando em função. Quando o músculo contrai, ocorre um

movimento lateral do tecido mole na região oronasal. Isto reduz a espessura do lábio superior e

alarga a base do nariz, uma vez que o tecido dessa área é retraído lateralmente.

1,4-5

O controle

desses músculos faciais, de suas inserções, e suas orientações, é a chave para controlar a

espessura do lábio, a largura da base alar, e a morfologia do tecido mole sobrejacente. O

manejo desses músculos faciais está baseado no reposicionamento de suas inserções em uma

posição desejada.

Os músculos faciais possuem 3 funções básicas: animar a superfície e a profundidade

dos elementos móveis da face, suportar os tecidos moles e duros adjacentes unindo-os, e

influenciar no crescimento e na morfogênese do esqueleto facial.

Medidas podem ser realizadas de forma direta ou indireta. A antropometria é o método

mais básico de analisar alterações nas dimensões do tecido mole da face através de medidas

diretas, porém apresenta algumas limitações. A compressibilidade dos tecidos moles pode

levar a erros em virtude de diferenças na espessura e consistência dos tecidos. A quantidade de

pressão exercida por paquímetros durante as aferições complicam ainda mais este método.

fotogrametria por outro lado soluciona alguns desses problemas, mas também apresenta

limitações. De acordo com Farkas, Bryson e Klotz

o correto posicionamento da cabeça tanto

no plano vertical e horizontal, é essencial para uma medição correta. Os autores citam que a

marcação de pontos cefalométricos, antes das fotografias, reduz os erros de medida e permite a

identificação do plano de horizontal de Frankfort.

Os benefícios funcionais e melhoras na estética facial são fortes motivadores em

pacientes que decidem ser submetidos a uma cirurgia ortognática. O nariz é uma estrutura

fundamental na estética facial, e por isso tem importância crucial no planejamento e na

execução de uma cirurgia ortognática. Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais modificam

a relação do nariz com o resto da face, enquanto procedimentos cirúrgicos maxilares alteram a

morfologia básica do nariz. As mudanças nas estruturas nasais podem beneficiar ou prejudicar

o resultado estético, dependendo da anatomia nasal pré cirúrgica, o que deve ser determinado

no exame inicial.

É essencial que se tenha um profundo entendimento da anatomia óssea,

cartilaginosa e a muscular, para melhor entender as alterações que ocorrem nos tecidos moles

após uma osteotomia de Le Fort I, assim como conhecer os procedimentos que podem ser

usados para limitar, corrigir, ou exacerbar resultados desejados ou indesejados.

Um plano de

tratamento bem elaborado e a previsão do resultado pós operatório dependem da habilidade de

correlacionar a resposta dos tecidos moles do lábio superior e do nariz com o movimento do

osso subjacente.

Aplicar as técnicas cirúrgicas recomendadas para prevenir resultados

indesejáveis, ou para melhorar a estética nasal, sem um prévio conhecimento de princípios

anatômicos, levará a resultados variados e distantes do desejado.

O nariz é uma estrutura tri-dimensional que se posiciona na face como uma unidade.

Ele deve dessa forma ser avaliado como parte da face, apresentando proporção e equilíbrio. O

equilíbrio geral da face é mais importante do que a forma de partes específicas, o que inclui o

nariz.

A avaliação específica do nariz se inicia com a identificação de referências externas.

raiz do nariz é chamada de radix. O dorso nasal tem início no nível do sulco supratarsal, e

conecta a raiz ao lóbulo do nariz. Na junção do dorso e do lóbulo há uma pequena depressão, a

depressão supra ponta (figura 2). A asa representa a extensão lateral dos lóbulos, que se

estendem até as bochechas e cobrem as aberturas das cavidades nasais, as narinas. A columela

deve projetar-se abaixo de uma linha horizontal traçada da base à asa. De uma vista frontal, a

largura da base alar é igual à distância intercantal, e pode ser acessada desenhando-se uma

linha vertical inferiormente a partir dos cantos mediais dos olhos.

Figura 2 – Depressão supra ponta

O tamanho, formato e simetria das narinas são melhores inspecionados por uma vista

basal. A base nasal é composta pelo lóbulo da ponta do nariz, columela e asa. A altura da base

alar consiste na altura do lóbulo da ponta, que corresponde a um terço, somado à altura da

columela, ou basicamente a área das narinas, que corresponde a dois terços (figura 3). A

largura no ápice das narinas corresponde à aproximadamente três quartos da largura da base

nasal, na junção da asa com a face. O aspecto lateral da base alar deve demonstrar uma

configuração convexa em sua união com a bochecha, o chamado sulco alar-facial. Muitas

variações anatômicas podem ser vistas nesta área, sendo uma região que demonstra muitas

diferenças inter-raciais.

Altura da columela

Altura do lóbulo da ponta

Figura 3 – Altura da base alar

As cartilagens alares são responsáveis pela estrutura e suporte da ponta e lóbulo nasal.

Estas cartilagens em geral apresentam dois componentes: a cruz medial e a lateral, que se

encontram no ponto mais alto da tenda nasal. A cruz lateral é em geral paralela à rima nasal em

aproximadamente metade de seu comprimento, e depois se direciona póstero-superiormente. A

asa do nariz e o sulco formado com a face são desprovidos de cartilagem, consistindo

principalmente de tecido fibroareolar. Pequenas cartilagens remanescentes, chamadas de

cartilagens sesamóide, são encontradas entre as cartilagens nasais.

1,4,9

Os principais músculos da região nasolabial são os músculos nasais (com seus

componentes transversal e alar), dilatador do nariz, depressor do septo nasal, elevador do lábio

superior e asa do nariz, elevador do lábio superior, elevador do ângulo da boca, orbicular dos

lábios, e músculos zigomáticos maior e menor. Funcionalmente pode-se pensar nestes

músculos como 2 grupos – o grupo nasolabial, e o grupo labial (figura 4). O grupo nasolabial

consiste nos músculos mediais, que têm origem nas proximidades do nariz, cursam por sua

borda lateral, e então se inserem na asa, pele do lábio superior e soalho nasal. Os músculos

nasais originam-se na linha media do dorso nasal e expandem lateralmente sobre o aspecto

externo das cartilagens laterais, onde então se fundem com fibras do músculo elevador do lábio

superior. Este grupo corre inferiormente, e parte de suas fibras inserem-se nas fibras do

orbicular dos lábios, enquanto porções mais profundas curvam-se ao redor da cartilagem

lateral inferior, inserindo-se ao longo da abertura piriforme até atingirem a espinha nasal

anterior (ENA). O grupo nasal é importante na determinação da forma do aspecto lateral da asa

do nariz, e da largura transversa do nariz. Fibras do zigomático e de outros músculos não

mencionados agem principalmente retraindo lateral ou látero-superiormente as asas, e terão

importante efeito nos casos cirúrgicos, levando a alargamento da porção alar do nariz. O

músculo orbicular dos lábios possui uma porção oblíqua e uma transversa. A primeira

apresenta um aspecto oblíquo superiormente inserindo-se próximo do rebordo da abertura

piriforme e ENA, enquanto as fibras transversas têm um trajeto mais horizontal cruzando o

lábio. Um exame minucioso deve resultar em uma análise dos fatores positivos e negativos da

estética e função nasais para o paciente. Com isto tem-se base para realização de um plano de

tratamento adequado.

Figura 4 – Músculos da região nasolabial

A osteotomia maxilar tipo Le Fort I resulta em alterações significativas em lábios e

nariz. Tipicamente ocorre um alargamento da base alar associado a um achatamento e

afinamento do lábio superior.

2-5,10-15

De acordo com Collins e Epker,

alterações na

morfologia nasal externa estão relacionadas tanto à direção quanto à magnitude do movimento

maxilar, sendo que as mudanças mais expressivas ocorrem com reposicionamentos superiores

e/ou anteriores da maxila. Após impacções maxilares há uma tendência à elevação da ponta

nasal, o que pode se tronar excessivo em alguns casos. Alterações similares são vistas em

avanços maxilares, ocorrendo também um fechamento do ângulo nasolabial.

4-5,12

Retrações

cirúrgicas da maxila geralmente resultam em alargamento da base nasal com tendência de

rebaixamento da ponta nasal, e aumento do ângulo nasolabial.

4-5,12

Isto pode resultar em perda

da depressão supra ponta, similar à deformidade nasal em bico de papagaio.

Reposicionamentos inferiores de maxila podem ter repercussões semelhantes com retração

inferior da base alar seguida por uma aparência de columela retraída.

4-5,12

De acordo com Guymon, Crosby e Wolford

a base alar alarga após cirurgia maxilar

por diversos motivos como descolamento do periósteo, desinserção de músculos adjacentes ao

nariz, edema que expande a base do nariz, e alterações espaciais do suporte ósseo em uma

direção súpero-inferior. O’Ryan, Schendel e Carlotti

defendem que impacções e avanços

maxilares geram o maior grau de alargamento da base alar, possivelmente alterando a

conformação das narinas. O alargamento nasal pode ser esteticamente benéfico para alguns

pacientes.

1,17

Pacientes com a síndrome da face longa por exemplo, apresentam tipicamente

um nariz afilado com dorso nasal proeminente. Reposição superior da maxila nesses casos

tendem a alterar a aparência nasal de maneira favorável através do alargamento da base alar.

Em alguns casos, no entanto, a largura alar pré-operatória já é suficiente, e qualquer

alargamento prejudicará a estética facial. Alargamentos excessivos da base nasal e retração

superior irão resultar em efeito não estético dependendo do sulco formado entre a asa e o nariz,

conferindo ao paciente uma aparência de mais velho, podendo também resultar em assimetria

alar.

12-13

Ao executar cirurgias maxilares é imperativo que o cirurgião entenda as relações

estéticas faciais pré-operatórias, e antecipe os efeitos que a cirurgia pode produzir na região

nasolabial.

O não entendimento desta morfologia nasal pré-operatória, o manejo inapropriado

dos tecidos moles, e falha no reconhecimento da influência das direções dos movimentos

maxilares sobre o nariz são os aspectos que contribuem para um resultado pós-operatório

desfavorável para a estética nasal.

Para orientar a musculatura perinasal descolada e controlar a largura da base alar após

uma osteotomia de Le Fort I, diferentes tipos de plicatura da base alar já foram preconizadas.

2,15-16,18-19

A maioria dos autores realiza a plicatura nasal pela apreensão do tecido

fibromuscular e periósteo através da incisão vestibular.

1,16,18

Recentemente alguns autores

15,19

descreveram técnicas para segurar os tecidos da base nasal através da pele.

Apesar de alterações na largura da base alar e estética nasal já terem sido referenciadas

na literatura, não há estudo clínico recente que documente a magnitude do alargamento da base

nasal após cirurgia maxilar, especialmente comparando 2 diferentes tipos de plicatura nasais

usados para o controle do alargamento nasal. Os dados coletados neste estudo provêm

informações novas e úteis na previsão das alterações no tecido mole quando técnicas de

plicatura nasal são utilizadas.

2 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste estudo clínico foi o de comparar, através de antropometria indireta

com fotografias, a eficácia de 2 diferentes tipos de sutura para plicatura da base do nariz

quando aplicados no controle do alargamento da base nasal, após avanços e impacções

maxilares através de osteotomia do tipo Le Fort I.

3 PACIENTES E MÉTODOS

Pacientes encaminhados ao Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) no Rio de

Janeiro, com necessidade de cirurgia ortognática envolvendo o osso maxilar, foram candidatos

à inclusão neste estudo. Todos os pacientes receberam algum grau de preparo ortodôntico para

alinhar os dentes nas bases ósseas e coordenar os arcos dentários. As cirurgias foram

executadas por professores e alunos da pós-graduação do serviço de Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial (CTBMF) do HUPE. Os critérios para inclusão no estudo foram os

seguintes: (1) cirurgia maxilar tipo Le Fort I em 1 segmento; (2) avanço maxilar maior ou igual

a 3 milímetros (mm), ou impacção maxilar maior ou igual a 3 mm; (3) ausência de fendas; (4)

ausência de crescimento; (5) ausência de história de trauma com fraturas de ossos da face; (6)

ausência de história de procedimentos cirúrgicos na região nasal; (7) ausência de assimetrias

faciais; (8) ausência de complicações pós-operatórias.

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados utilizando-se uma incisão em fundo de

vestíbulo de segundo pré-molar a segundo pré-molar. Todas as osteotomias foram realizadas

superiormente à ENA, com preservação desta estrutura. A maxila foi fixada ridigamente com

miniplacas e parafusos após atingir-se o plano de tratamento almejado. Antes do fechamento

da incisão intra-oral, a base alar foi suturada. Os pacientes foram aleatoriamente distribuídos

para receber 2 diferentes tipos de plicatura nasal.

O número de matrícula do paciente no HUPE foi utilizado para alocar aleatoriamente

os pacientes: pacientes com número de matrícula ímpar foram agrupados no grupo 1, enquanto

os pacientes com números pares de matrícula foram alocados no grupo 2. Este número de

matrícula não é específico para o departamento de CTBMF, é um número utilizado por todos

os departamentos do hospital, que possui uma média diária de 200 novos pacientes. O autor

responsável pelo preparo das imagens e medições não esteve presente durante as cirurgias, e

não tinha ciência do número de matrícula do paciente, que ficou guardado em um envelope

com as informações sobre a cirurgia do paciente. Os pacientes não foram informados sobre os

critérios de divisão dos grupos, e nem que tipo de sutura receberam.

Após finalizada a cirurgia maxilar e antes do fechamento da mucosa, os pacientes do

grupo 1 receberam a plicatura nasal da seguinte maneira: com o lábio superior retraído

superiormente pelo dedo polegar, o indicador foi usado para aplicar pressão extra-oral na

região de base alar, e o tecido foi apreendido por uma pinça denteada através da incisão intra-

oral. O lábio foi então relaxado e a pinça puxada para o lado oposto, avaliando-se o movimento

na região de base alar. Se o cirurgião julgasse satisfatório, um fio de sutura 0 não absorvível

monofilamentado era passado através do tecido previamente apreendido pela pinça. O mesmo

procedimento era aplicado ao lado oposto. Após passar em ambos os lados a sutura era

apertada com atenção na região de base alar. Se a resposta fosse julgada inadequada, a sutura

era solta e o procedimento reiniciado. Se a plicatura nasal estivesse adequada, a incisão

vestibular era então fechada de forma rotineira, sem a utilização de sutura tipo V-Y (figuras 5 e

6).

Figura 5 – Apreensão do tecido com pinça

Figura 6 – Sutura do tecido apreendido previamente

No grupo 2 a plicatura nasal foi executada de maneira diferente: um fio de sutura 0 não

absorvível e monofilamentado com uma agulha espessa foi utilizado para transseccionar os

tecidos da base alar, entrando pela incisão intra-oral e saindo, na pele da união da asa com a

face. A agulha era então reinserida na cavidade oral através do mesmo ponto de saída na pele

(por este motivo a técnica é mais bem executada com uma agulha espessa, de forma a facilitar

a reinserção através do mesmo orifício de saída na pele). Após atravessar a pele e antes de sair

na incisão intra-oral, a direção da agulha era alterada. Desta forma a sutura apreendia o tecido

da base alar e permanecia sob a pele. O lábio era então solto e a sutura puxada para o lado

oposto para checar o movimento da base alar. Se o cirurgião julgasse satisfatório. O mesmo

procedimento era aplicado ao lado oposto. Após passar em ambos os lados a sutura era

apertada com atenção na região de base alar. Se a resposta fosse julgada inadequada, a sutura

era solta e o procedimento reiniciado. Se a plicatura nasal fosse estivesse adequada, a incisão

vestibular era então fechada de forma rotineira, sem a utilização de sutura tipo V-Y (figuras 7,

8 e 9).

Figura 7 – Agulha perfurando a pele na região de base alar

Figura 8 – Reinserção da agulha para a cavidade oral através da perfuração de saída

Figura 9 – Aperto da sutura após apreensão do tecido da região de base alar

A fotografia inicial foi realizada nas duas semanas antecedentes a cirurgia, enquanto a

fotografia final, com pelo menos 3 meses de pós-operatório. Medições transoperatórias da

região nasal não foram realizadas em virtude da presença do tubo nasotraqueal. Fotografias

padronizadas em uma vista submentoniana obliqua, conforme descrito por Ettorre, Weber,

Schaaf, Lowry, Mommaerts e Howaldt,

foram feitas com uma câmera digital Canon Rebel

XSI (Canon Inc, Japão), uma lente 18-55mm (Canon Inc, Japão) e o flash da própria câmera,

na resolução máxima da máquina fotográfica (12 mega pixels 4272x2848). Solicitava-se ao

paciente que inclinasse a cabeça para posterior, até que uma linha imaginária ligando as

comissuras labiais atingisse o nível das hélices das orelhas. Uma corrente foi pendurada ao teto

para ter-se a referência do plano vertical verdadeiro, e a cabeça do paciente foi posicionada de

forma que o plano bipupilar permanecesse paralelo ao solo, não permitindo uma rotação do

eixo mento-occipital. Os pacientes eram então orientados a fixar o olhar em algum ponto do

teto, enquanto o ponto focal foi direcionado para a junção do lábio com a columela nasal. Uma

distância constante de 1,60 metros do paciente para a câmera foi obtida com marcas no chão, e

um tripé WT 3730 (Weifeng Corp, China) foi utilizado para suportar a câmera, permitindo que

o eixo óptico das lentes permanecesse paralelo ao ponto focal durante a obtenção da imagem.

Uma escala vertical milimetrada foi posicionada ao lado dos pacientes, no nível da base do

nariz.

Medidas antropométricas indiretas foram realizadas nas fotografias digitais processadas

no programa Photoshop 7.0 (Adobe System Inc, São José, Califórnia). Os seguintes pontos

cefalométricos da face e nariz foram selecionados:

• Alar direito e esquerdo: ponto mais lateral na borda externa da asa;

• Subalar direito esquerdo: ponto da inserção alar, porção mais caudal do

sulco nasolabial.

As fotografias foram orientadas alinhando-se a linha vertical verdadeira, dada pela

corrente, à linha vertical do monitor do computador, com o auxílio da ferramenta single colum

marquee roll. A ferramenta pencil com um diâmetro de 1 pixel foi utilizada para marcar os

pontos descritos acima, além de marcar a distância de 10mm na escala milimétrica. Uma régua

de pixel (ferramenta measure) foi então inserida sobre a imagem e 3 medidas foram feitas em

seqüência, e em seguida repetidas 2 vezes: 10mm na escala milimétrica; Alar esquerdo para

Alar direito, e Subalar esquerdo para Subalar direito (figura 10). Uma simples regra de 3 foi

então aplicada para converter pixels em mm. Todas as imagens foram adquiridas, preparadas e

medidas pelo mesmo pesquisador (F.G.R.). Para obtenção das alterações ocorridas na região

nasal, as medidas obtidas nas imagens pré-operatórias foram subtraídas das medidas obtidas no

pós-operatório. Sendo assim, valores positivos foram atribuídos aos alargamentos da região

nasal, enquanto valores negativos foram atribuídos ao estreitamento desta região.

Figura 10 – Posicionamento do paciente para aquisição da imagem

No presente estudo foi testada a hipótese nula que o método de plicatura nasal extra-

oral, após uma osteotomia tipo Le Fort I para correção de deformidades dentofaciais, mantém

de forma semelhante a largura da base alar prévia de um paciente, quando comparada ao

método de plicatura intra-oral.

4 RESULTADOS

Este estudo avaliou 38 pacientes (17 homens e 21 mulheres) operados no HUPE de

fevereiro a julho de 2009. Durante este período, 84 pacientes foram submetidos à cirurgia

ortognática no HUPE, porém, apenas 38 foram elegíveis para participar do estudo. Todos os

pacientes concordaram em participar e assinaram um termo de consentimento.

O grupo 1 comportou 15 pacientes (7 homens e 8 mulheres), enquanto o grupo 2, 20

pacientes (8 homens e 12 mulheres). Um paciente (17) foi eliminado em virtude de infecção

pós-operatória, e 2 pacientes (22 e 29) não retornaram para as fotografias finais. Os

movimentos cirúrgicos de cada paciente estão expostos nas tabelas 1 e 2. O tempo decorrente

entre a cirurgia e a foto final foi em média 5 meses (mínimo 3,5 e máximo 9 meses).

As tabelas 3 e 4 mostram as medidas pré- e pós-operatórias de cada paciente dos grupo

1 e 2 respectivamente, assim como as médias e os desvios padrões. Dois pacientes do grupo 2

(30 e 31) apresentaram resultados muito discrepantes, provavelmente devido a algum erro nos

processos de aquisição, edição, e medição das imagens. Por orientação do estatístico estes

pacientes foram desconsiderados no cálculo da média e do desvio padrão do grupo 2. Com os

dados coletados para a presente pesquisa foi aplicado o teste T de Welch (variação do teste T

Student usado quando o desvio padrão dos grupos pode ser diferentes) para comparação das

médias aritméticas das diferenças entre as medidas pré- e pós-operatória dos grupos 1 e 2.

Considerando significância estatística de 5% (alpha) e um teste bi-caudal, chegou-se a

evidência estatística de que a hipótese nula foi rejeitada dados os resultados obtidos das

amostras (p<0,05). Ou seja, podemos concluir que é improvável que as médias dos dois

grupos sejam iguais, o que significa que os dois procedimentos geram resultados

diferentes. Portanto houve diferença estatística entre as plicaturas analisadas, com a plicatura

extra-oral demonstrando melhores resultados no controle pós-operatório do tecido mole na

região de base e asa nasal. Vale salientar que 4 pacientes do grupo 2 apresentaram medidas

pós-operatórias menores do que as pré-operatórias.

Os gráficos 1 a 4 mostram a dispersão dentro de cada grupo para a resposta nas regiões

de asa e base alar. É possível ver pelo gráfico 4, que a despeito de 2 pacientes com resultados

distantes, os resultados concentram-se próximos, sugerindo que a plicatura extra-oral seja um

método mais previsível quanto ao controle da resposta do tecido mole.

Tabela 1 – Grau de avanço e impacção nos pacientes do grupo 1 (medidas em mm)

Paciente Avanço Impacção no incisivo

5 3 4

6 3

9 5

11 2 4

14 4,5

15 2 3

21 5

24 2 8

25 3 4

26 5

27 3 2

33 2 4

35 4

36 2 6

37 3 4

Tabela 2 – Grau de avanço e impacção nos pacientes do grupo 2 (medidas em mm)

Paciente Avanço Impacção no incisivo

1 1 3

2 3 5

3 5

4 2 3

7 3

8 5

10 3 4

12 4

13 5

16 2 4

18 5

19 5 1

20 4

23 4

28 4 3

30 5

31 4 5

32 2 3

34 4 5

38 5 3

Tabela 3 – Medidas pré- e pós-operatórias do grupo 1 (medidas em mm)

Paciente Asa pré Asa pós Diferença Base pré Base pós Diferença

5 40,00 42,26 2,26 31,27 34,67 3,40

6 38,10 40,00 1,90 37,56 39,11 1,55

9 37,40 40,65 3,25 31,96 34,84 2,88

11 35,53 37,58 2,05 32,20 33,41 1,21

14 35,00 36,15 1,15 31,95 33,59 1,64

15 37,33 39,61 2,28 32,41 36,28 3,87

21 37,00 38,97 1,97 32,58 34,61 2,03

24 39,99 42,63 2,64 33,59 36,09 2,50

25 43,51 45,76 2,25 35,32 39,51 4,19

26 32,78 37,27 4,49 31,39 32,00 ,61

27 29,62 32,64 3,02 28,33 31,07 2,74

33 35,19 35,75 ,56 30,88 31,75 ,87

35 39,58 41,82 2,24 35,72 38,97 3,25

36 34,56 36,65 2,09 30,92 33,15 2,23

37 31,42 33,98 2,56 25,45 30,02 4,57

MÉDIA

2,31 2,50

DESVIO

PADRÃO

0,89 1,21

Tabela 4 – Medidas pré- e pós-operatórias do grupo 2 (medidas em mm)

Paciente Asa pré Asa pós Resultado Base pré Base pós Resultado

1 32,39 35,14 2,75 28,07 32,00 3,93

2 29,16 31,22 2,06 28,90 29,82 ,92

3 43,13 42,59 -,54 36,88 36,75 -,13

4 36,47 37,65 1,18 34,37 35,11 ,74

7 41,46 44,52 3,06 37,12 38,57 1,45

8 31,53 31,32 -,21 27,09 27,94 ,85

10 39,26 40,65 1,39 35,56 35,13 -,43

12 42,12 43,59 1,47 37,20 39,74 2,54

13 40,75 41,27 ,52 36,13 38,24 2,11

16 31,16 33,06 1,90 29,15 31,47 2,32

18 32,19 34,62 2,43 28,44 30,15 1,71

19 35,00 34,74 -,26 28,44 29,61 1,77

20 35,91 37,21 1,30 34,86 35,46 ,60

23 40,89 42,98 2,09 38,48 40,00 1,52

28 32,95 36,18 3,23 29,75 31,59 1,84

30 33,46 37,71 4,25 27,01 32,83 5,82

31 41,29 38,72 -2,57 37,60 32,33 -5,27

32 33,41 34,87 1,46 29,75 30,63 ,88

34 37,18 38,32 1,14 33,40 34,43 1,03

38 35,90 36,17 ,27 32,43 33,61 1,18

MÉDIA

1,40 1,38

DESVIO

PADRÃO

1,12 1,01

Gráfico 1 – Dispersão do alargamento alar no grupo 1

Gráfico 2 – Dispersão do alargamento alar no grupo 2

Gráfico 3 – Dispersão do alargamento da base no grupo 1

Gráfico 4 – Dispersão do alargamento da base no grupo 2

5 DISCUSSÃO

O tempo de pós-operatório necessário para avaliação dos efeitos que uma cirurgia

ortognática terá nos tecidos moles da face não é um consenso, tendo sido sugeridos 4, 6, 10 e

12 meses.

8,22-23

Nossa opinião é que este tempo é variável dependendo da região que se quer

avaliar, sendo que a largura da base alar pode ser obtida com pelo menos 3 meses de pós

operatório. Outro importante fator na avaliação da resposta dos tecidos moles, é que as

medidas finais devem ser realizadas sob as mesmas condições das medidas iniciais, incluindo a

presença ou ausência de dispositivos ortodônticos.

Em um grupo de 10 pacientes submetidos a impacções maxilares, Schendel e

Williamson

aferiram fotografias pré- e pós-operatórias de 8 pacientes para avaliar a largura

externa (registrada entre as bordas externas das asas) e a largura interna (registrada entre as

junções das asas nasais com o soalho nasal) da base alar. Todos os pacientes receberam

plicatura nasal descrita por Schendel e Delaire,

com exceção de 2 pacientes, que

intencionalmente tiveram suas bases alares expandidas, e por este motivo não foram incluídos

nas análises. O tempo médio de acompanhamento pós-operatório foi de 4 meses, e a média de

alargamento da largura externa foi de 0,9mm, enquanto a média na largura interna foi de

0,6mm. Os autores não encontraram diferenças estatísticas significantes após aplicarem o teste

de Wilcoxon signed-rank. Vale ressaltar no entanto, que a amostra dos autores foi muito

pequena para aplicação de testes estatísticos. Neste caso estaria mais indicado a aplicação de

uma estatística puramente descritiva. Além disso, o teste de Wilcoxon signe-rank é um teste

que avalia variáveis não paramétricas, e a variável do estudo é numérica e contínua, ou seja,

paramétrica.

Exceto por pequenas diferenças como o uso de pinças ou ganchos de pele, as técnicas

descritas por Schendel e Delaire

e Collins e Epker

são bastante similares. Collins e

Epker,

no entanto, sugerem que o paciente seja extubado para que o aperto da plicatura nasal

seja realizado, além de aplicarem suturas transnasais para suportarem sondas que são deixadas

em posição por 10 dias. Esta sugestão parece um tanto perigosa e desconfortável para o

paciente. Loh

descreveu uma técnica para ser utilizada após o paciente ter sido extubado, e

que pode ser regulada de acordo com o gosto do paciente.

Phillips, Devereux, Tulloch e Tucker

analisaram 30 pacientes entre 15 e 55 anos

(média de 25,2 anos) submetidos a impacções maxilares não segmentadas com a incisão

padrão e fechamento em V-Y. A média de reposicionamento superior foi de 4,1mm na espinha

nasal posterior (ENP) e de 4,6mm na ENA. Fotografias frontais foram realizadas no pré-

operatório e em média 10 meses após a cirurgia (variação de 6 a 18 meses). A média de

alargamento no maior diâmetro da asa nasal foi de 3,4mm, enquanto que a largura do ponto

mais inferior da asa aumentou 2,7mm. Os autores concluíram que as alterações observadas nos

tecidos moles da região alar e labial superior, podem ser geradas pelo tipo de incisão realizado,

podendo não estar diretamente relacionado às alterações nos tecidos duros.

Hackney, Nishioka e Van Sickels

também encontraram um alargamento da base

alar, a despeito da realização da plicatura nasal e do fechamento em V-Y. O objetivo dos

autores, contudo, foi analisar a exposição do vermelhão labial superior, e a metodologia foi

insatisfatória para tirar-se alguma conclusão para a região de base alar.

Westermark, Bystedt, Von Konow e Sallstrom

avaliaram retrospectivamente 55

pacientes submetidos a osteotomia tipo Le Fort I, para avanços ou impacções maxilares.

Destes pacientes, 38 receberam plicatura nasal antes do fechamento da mucosa, e 17 não

receberam, porém em todos os casos as ENA foram removidas. As medidas foram realizadas

diretamente nos pacientes com um paquímetro deslizante e o tempo mínimo de

acompanhamento pós-operatório foi de 6 meses. Os 38 casos que receberam plicatura nasal

tiveram um alargamento médio da base nasal de 1,6mm, enquanto que os 17 casos que não

receberam a plicatura nasal apresentaram um alargamento de 2,3mm em média. A diferença

foi significante com p<.04. Assim como Rosen,

os autores encontraram correlação entre o

alargamento alar e o grau de impacção ou avanço maxilar, porém comparando os resultados de

Westermark, Bystedt, Von Konow e Sallstrom

com os de Guymon, Crosby e Wolford

nos pacientes que não receberam plicatura, houve um menor alargamento (2,3 x 3,4mm).

Guymon, Crosby e Wolford

encontraram um alargamento de 2,89% nos casos com plicatura,

e de 10,75% nos casos sem plicatura, enquanto que Westermark, Bystedt, Von Konow e

Sallstrom

obtiveram aumentos de 4,6% e 6,9% respectivamente.

Rosenberg, Muradin e van der Bilt

analisaram 51 casos de Le Fort I onde a plicatura

nasal não foi utilizada, e a ENA não foi removida, com fechamento da incisão intra-oral em V-

Y. Os pacientes foram divididos em 4 subgrupos: impacção, avanço, impacção com avanço, e

impacção dorsal. Após utilizarem análise regressiva, os autores não encontraram diferenças

estatísticas significantes com relação ao maior diâmetro alar.

Betts, K. W. Vig, P.Vig, Spalding e Fonseca

analisaram em estudo retrospectivo os

modelos de gesso de 32 narizes de pacientes submetidos a osteotomia Le Fort I, dos quais 7

receberam plicatura nasal, 27 receberam fechamento da incisão em V-Y, e 6 receberam

osteoplastia na ENA. Os modelos foram confeccionados no pré-operatório e no primeiro ano

de pós-operatório. Tanto a largura da base nasal quanto a distância entre os pontos mais

externos das asas foram avaliados. Os autores encontraram um alargamento médio na largura

da base alar de 9%, e no maior diâmetro das asas de 7%. Um achado interessante foi que a

base alar dos pacientes que receberam plicatura nasal alargou mais. Além disso, bases estreitas

no pré-operatório apresentaram alargamentos maiores, em média, do que as bases nasais que já

se apresentavam largas no pré-operatório. De acordo com os autores, a técnica de plicatura

nasal deve ser aplicada com cuidado, pois caso ela não atinja seu objetivo primordial, ela pode

ser prejudicial.

Um aumento de 2 a 4 mm na largura da asa do nariz é um achado consistente com a

realização osteotomia Le Fort I para intrusões maxilares não segmentadas com a utilização dos

fechamentos padrões de tecido mole associado ao V-Y.

No presente estudo foi obtido um

alargamento de 2,5 mmm para a plicatura intra-oral, compatível com outros estudos,

2,8,17,22

porém a média de alargamento quando a plicatura extra-oral foi utilizada ficou inferior a 2

mm, sendo de 1,26 mm.

Schendel e Delaire

colocam que foram capazes de eliminar a necessidade de um

segundo procedimento para corrigir o alargamento da base alar após cirurgias maxilares. De

acordo com os autores a chave para isso foi o restabelecimento do suporte das cartilagens

alares pela porção transversa do músculo nasal, através de uma sutura não-reabsorvível

cruzando a linha média. Além disso, um fechamento em V-Y concomitante com a sutura nasal

foi considerada crucial para atingir-se os resultados.

1,3

Guymon, Crosby e Wolford

avaliaram em estudo retrospectivo 28 pacientes

submetidos a osteotomias maxilares para reposicionamentos anteriores e/ou superiores. Treze

pacientes receberam plicatura nasal antes do fechamento das incisões, enquanto 15 pacientes

não receberam plicatura. As medidas da largura da base alar foram realizadas no pré-operatório

e no pós-operatório de 12 meses. Os resultados foram dados em porcentagem, atribuindo

valores positivos para alargamentos e valores negativos para afinamentos da base alar. Os

autores encontraram que o grupo que recebeu a plicatura nasal apresentou em média um

aumento de +2,89% com desvio padrão de 4,17%. O grupo que não recebeu a plicatura nasal

apresentou um aumento de +10,75% com desvio padrão de 7,30%. Após comprar os 2 grupos

com o teste de Wilcoxin signed-rank, eles obtiveram uma diferença estatisticamente

significante entre os grupos.

Honrado, Samson, Bloomquist e Larrabee

em estudo retrospectivo, analisaram 32

pacientes submetidos a cirurgia maxilar que receberam tanto a plicatura nasal como o

fechamento da mucosa em V-Y. Os movimentos maxilares foram divididos em avanços,

avanços com movimento inferior, e avanços com movimento superior. Apesar da maioria dos

pacientes apresentarem aumento da largura inter-alar, alguns poucos pacientes mostraram uma

redução nessa medida. O estudo, no entanto, compara grupos com poucos pacientes e os

resultados podem não representar a realidade.

De forma semelhante, Erbe, Lehotay, Gode, Wigand e Neukan

relataram um

alargamento da base alar de 10,3% em 20 pacientes submetidos a impacções e avanços

maxilares. Apresar dos autores terem encontrado diferença entre as larguras pré- e o pós-

operatório na região alar, o método utilizado pelos autores para medir a distância inter-alar não

foi bem explicado.

De acordo com Rosen

a técnica descrita por Schendel e Delaire

é pouco precisa,

imprevisível e associada a outras alterações no tecido mole, como aumento do comprimento

labial, que podem ser indesejáveis. Por estes motivos o autor sugere que um procedimento

secundário para estreitar a largura da base alar pode ser necessário, e é mais bem realizado 6

meses após a cirurgia. Isto pode envolver a utilização de enxertos na cartilagem da ponta nasal,

excisões de Weir, plicatura nasal ou até mesmo rinoplastia. Schendel e Carlotti,

contudo,

julgaram as técnicas descritas por Collins e Epker,

e Guymon, Crosby e Wolford

como

sendo inadequadas.

Mitchell, Oeltjen, Panthaki e Thaller

colocam que em pacientes que apresentam

excesso na largura de base alar no pré-operatório, a cirurgia ortognática maxilar, associada ou

não à plicatura nasal, não irá reduzir esta largura. Sendo assim, os autores recomendam que

estes pacientes devam ser submetidos a uma excisão de Weir de base alar secundária, após a

cirurgia maxilar.

Farkas, Hreczko, Deutsch

descreveram um índice de largura/protrusão

com o qual o cirurgião pode detectar no pré-operatório, um nariz com uma largura

desproporcional. Nestes casos, os autores recomendam advertir o paciente da possível

necessidade de uma rinoplastia após a cirurgia maxilar.

Wolford

também defende que seja mais fácil de corrigir ou controlar a largura da

base alar no momento da cirurgia, ao invés de submeter o paciente a outro procedimento

cirúrgico, que poderá corrigir imperfeições nasais, porém poderá comprometer os resultados

no lábio superior. De acordo com o autor, o alargamento da base alar ocorre por 3 motivos:

descolamento do periósteo e inserções musculares adjacentes ao nariz, edema, que leva a uma

expansão da base alar, e alterações na conformação do tecido ósseo que suporta a base alar em

direção superior ou anterior.

O’Ryan, Schendel e Carlotti

defendem que a avaliação estética e o tipo de cirurgia

maxilar determinam se o cirurgião deverá prevenir a ocorrência de alterações nasais

antiestéticas, corrigir deformidades nasais pré-existentes durante a cirurgia, ou identificar os

pacientes que se beneficiarão com uma rinoplastia secundária. Os autores utilizaram uma

técnica semelhante à descrita por Schendel e Delaire,

e julgam que o controle das dimensões

da base alar é determinada pelo grau de tensão aplicado na sutura do tecido

musculoaponeurótico. De acordo com os autores, é impossível sobrecorrigir as dimensões da

base alar, isto é, tornar a base alar mais estreita do que era no pré-operatório. De forma

semelhante, pacientes com excesso na largura da base no pré-operatório não obterão um

estreitamento, e precisarão de uma excisão de Weir, que é mais bem realizada em um

procedimento secundário.

Em contraste com a afirmação de O’Ryan, Schendel e Carlotti,

no presente estudo 3

pacientes do grupo experimental mostraram uma largura de base alar menor no pós-operatório.

Este achado foi também encontrado no estudo de Guymon, Crosby e Wolford,

que sugerem

a utilização de plicatura nasal mesmo nos pacientes em que um alargamento da base alar é

desejável. Nestes casos a sutura deve ser deixada mais frouxa, porém é importante para evitar o

alargamento excessivo. Guymon, Crosby e Wolford

também chamam atenção para o perigo

de um estreitamento excessivo da plicatura, em especial nos casos em que a sutura é realizada

nos tecidos mais profundos, não apreendendo o tecido da base alar. Segundo estes autores

isto

pode causar um espessamento exagerado do lábio superior.

Shams e Motamedi

colocam que uma pequena sobrecorreção com qualquer técnica

de plicatura nasal é apropriado, pois uma ligeira recidiva é esperada na região de base alar,

especialmente no pós-operatório imediato, quando a sutura pode afrouxar um pouco, ou o

tecido fibroalar pode esgarçar.

Rosen

analisou 41 pacientes submetidos a osteotomia Le Fort I para movimentos

anteriores e/ou superiores da maxila. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados utilizando-

se uma incisão convencional e nenhum esforço foi feito para alterar a morfologia labial através

de fechamento em V-Y ou plicatura nasal. Fotografias frontais foram tiradas no pré-operatório

e 9,8 meses após a cirurgia (mínimo 6 meses). O autor encontrou uma média de alargamento

da base alar de 3.4 ± 1.1mm. Nenhum tipo de correlação entre o aumento da largura alar e a

magnitude do movimento maxilar pode ser realizado.

A análise de medidas indiretas, associada à padronização de medidas, viabiliza que

diferentes investigadores, em tempos diferentes possam reproduzir a mesma metodologia. Isto

auxilia a comparação de diferentes ensaios clínicos, e no acompanhamento do tratamento.

Apesar de alguns autores

citarem que fotografias são pouco precisa, uma vez que

representam um projeção bidimensional de uma estrutura tridimensional, as medidas realizadas

no presente estudo são bidimensionais em sua essência. Além disso, Farkas, Bryson e Klotz

colocou que a vista basal do nariz permite medidas acuradas da asa, comprimento da columela,

largura do nariz, comprimento da ponta nasal, e largura do soalho nasal.

7 CONCLUSÕES

Após a realização deste estudo pôde ser concluído que a cirurgia de Le Fort I leva a um

alargamento da base do nariz e da região alar. Para conter de forma mais rigorosa e previsível

este alargamento deve-se aplicar, ao final da cirurgia maxilar, a plicatura nasal extra-oral. A

plicatura nasal intra-oral, apesar de mais comumente utilizada, foi menos eficaz na manutenção

da largura alar pré-operatória.

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(abstract)

ANEXO A – Comitê de Ética em Pesquisa do HUPE

ANEXO B – Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

O presente termo refere-se a um convite a participação do (a) Sr. (a)

________________________________________________, ____ anos, sexo _________ ou sob a

responsabilidade de seu presente legal Sr. (a)

_________________________________________________, a participar como sujeito de pesquisa

intitulado: “

Ensaio clínico duplo cego randomizado comparando 2 tipos de plicatura nasal após

osteotomia tipo Le Fort I”. A pesquisa tem como objetivo avaliar qual tipo de sutura oferece melhores

resultados para harmonia facial com ênfase na região de base nasal, e será realizada durante o ano

de 2008. Os participantes da pesquisa serão fotografados antes da cirurgia e serão aleatoriamente

distribuídos em 1 (um) dos 2 (dois) grupos de estudo. Após a cirurgia os pacientes serão fotografados

com 3 (três), 6 (seis) e 12 (doze) meses de pós-operatório A pesquisa será realizada pelo

pesquisador, Fabio Ritto e visa obter informações sobre qual tipo de sutura é mais eficaz . No estudo

sua identidade será mantida em sigilo. Os riscos da pesquisa são os mesmos de qualquer cirurgia

ortognática, independente do tipo de plicatura nasal realizado e somente no final do estudo se poderá

concluir a presença de benefícios como melhor harmonia facial. Não haverá nenhuma forma de

pagamento pela participação do estudo e caso seu filho (a) ou o Sr. (a) se recuse a participar sua

vontade será respeitada. Os resultados da pesquisa serão apresentados em 2009 e deverão ser

publicados e apresentados em eventos científicos. Caso interesse ao participante ele poderá ter

acesso as resultados a qualquer momento.

Assim se o (a) Sr. (a) aceitar o convite para participar da pesquisa (ou em caso do menor,

permitir a participação do menor), sabendo que a qualquer momento poderá deixar de participar do

estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu cuidado e tratamento na instituição, por favor,

preencha os espaços abaixo:

Eu,_________________________________________________, RG_________________,

fui devidamente esclarecida do projeto de Pesquisa acima citado e aceito o convite para participar.

______________,_______ de_____________ de 2009

________________________________

Assinatura do participante

________________________________

Assinatura do pesquisador responsável

(tel. 9801-5967)

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