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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM
NÚCLEO DE PESQUISA ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA
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FREDY HERNÁN POLO CAMPOS
Rio de Janeiro
2009
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1
UFRJ
RESPOSTA SOCIAL DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NA
PERSPECTIVA DOS IDOSOS
Contribuições da Enfermagem - Estudo Comparado Brasil / Perú
Fredy Hernán Polo Campos
Tese apresentada ao Programa de Pós- graduação em
Enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte
dos requisitos necessários à obtenção do titulo de
Doutor em Enfermagem.
Orientadora: Profª. Dra. Regina Célia Gollner Zeitoune
Co-Orientador: Prof. Dr. Sebastian Bustamante Edquen
Rio de Janeiro
2009
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2
Campos, Fredy Hernán Polo.
Resposta social das políticas públicas de saúde na perspectiva dos idosos
:
contribuições da enfermagem-estudo comparado Brasil / Perú. -
Rio de
Janeiro: UFRJ/ EEAN, 2009.
196 f.: il.; 31 cm.
Orientadora: Regina Célia Gollner Zeitoune
Co-orientador: Sebastian Bustamante Edquen
Tese (Doutorado em Enfermagem) - UFRJ/EEAN/ Programa de Pós-
graduação em Enfermagem, 2009.
1. Resposta Social. 2. Idoso. 3. Políticas públicas de saúde I. Zeitoune,
Regina Célia Gollner. II. Edquen, Sebastian Bustamante. III. Universidade
Federal do Rio Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós-
graduação em Enfermagem. IV. Título.
3
RESPOSTA SOCIAL DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NA PERSPECTIVA
DOS IDOSOS:
contribuições da enfermagem - estudo comparado Brasil / Perú
Fredy Hernán Polo Campos
Orientadora: Profª. Drª. Regina Célia Gollner Zeitoune
Co-orientador: Prof. Dr. Sebastian Bustamante Edquen
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de
Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Banca examinadora:
___________________________________________
Presidente - Profª. Drª. Regina Célia Gollner Zeitoune
EEAN – Universidade Federal do Rio de Janeiro
___________________________________________
1º Examinador - Profª. Drª. Selma Petra Cheves Sá
EEAAC – Universidade Federal Fluminense
___________________________________________
2º Examinador - Profª. Drª. Ana Karine Ramos Brum
EEAAC – Universidade Federal Fluminense
__________________________________________
3º Examinador- Profª. Drª. Ana Maria Domingos
EEAN – Universidade Federal do Rio de Janeiro
_________________________________________________
4º Examinador - Profª. Drª. Maria Antonieta Rubio Tyrrell
EEAN – Universidade Federal do Rio de Janeiro
________________________________________
Suplente – Prof. Dr. Sebastian Bustamante Edquen
FE – UNT – Universidad Nacional de Trujillo
_________________________________________________
Suplente – Profª. Drª. Ana Inês Sousa
EEAN – Universidade Federal do Rio de Janeiro
4
DEDICATÓRIA
A Hernán e Margarita, meus pais, meus
maestros que me ensinaram o valor da vida e a
cuidar sempre dela.
À minha esposa Nataly e os meus filhos
Jhoanna e David, sua presença é fonte
interminável de inspiração.
A Yesenia e Ronald com que aprendo
diariamente o amor de Deus.
5
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Às famílias da Vila Residencial da Ilha do Fundão/Rio de
Janeiro (Brasil) e às famílias de Moche/Trujillo (Perú) que me
ensinaram o valor da saúde e cidadania.
6
AGRADECIMENTOS
Quero agradecer às pessoas e instituições que, de modo direto o indireto, ajudaram na
preparação e conclusão desta tese.
Sou particularmente grato:
Às Professorar doutoras membros da minha Banca examinadora: Regina Célia Gollner
Zeitoune, Selma Petra Chaves Sá, Ana Karine ramos Brum, Ana Maria Domingos, Maria
Antonieta Rubio Tyrrell, Sebastian Bustamante Edquén, e Ana Inês Sousa por seu
acompanhamento desta etapa do projeto.
Á República do Brasil que, através do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq), me concedeu
a Bolsa de Estudos neste período do Curso de Doutorado em Enfermagem.
Ao pessoal acadêmico e funcionários da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Ás Professoras Doutoras Márcia de Assunção Ferreira Coordenadora geral de Pós-Graduação
e Pesquisa em Enfermagem, e Neide Aparecida Titonelli Alvin, pela colaboração durante o
curso de doutorado.
Às Professoras do Programa de pós-graduação em Enfermagem da EEAN/UFRJ e às minhas
colegas de turma do Curso de Dourado, pelo compartilhamento solidário e intercâmbio
intelectual permanente. Ás minhas amigas, em especial para: Ana Inês, Sandra e Liane, por
seu valioso apoio durante o período de estudos.
A Sonia Xavier da Ressurreição, chefe da Secretaria Acadêmica da pós-graduação da Escola
de Enfermagem Anna Nery e Sandra Coimbra Dias dos Santos secretária do gabinete da
Direção, pela amizade carinho e colaboração durante os diversos encaminhamentos
concernentes ao curso.
Aos meus colegas do Departamento de Saúde Familiar e Comunitária, Faculdade de
Enfermagem da Universidade Nacional de Trujillo (Perú), por seu apoio solidário no início do
período de meus estudos.
À Decana da Facultad de Enfermagem, Profª. Marlene Luna Victoria Mori e Ex-Decana Pilar
Gomez Lujan pela gestão, apoio e colaboração para minha qualificação docente, e os meus
irmãos colegas Sebatian Bustamante e Carlos Tello, por difundir-me coragem no início do
Curso de Doutorado.
Ao Magnífico Reitor da Universidade Nacional de Trujillo. Prof. Carlos Sabana Gamarra, e
aos Vice-reitores: acadêmico Prof. Juan César Muro Morey; e Administrativo, Prof. Orlando
Velásquez Benites. Ao Diretor da Escola de Postgrado, Prof. Sebastian Bustamante Edquen,
pelo apoio para minha qualificação docente.
Aos meus colegas de trabalho na Direção Regional de Saúde La Libertad (Perú),
especialmente para Luz Miriam, Juana Luz, Carmen, Bethy, por seu apoio solidário na
realização do curso de doutorado.
Ao Presidente da Região La Libertad. Ing. José Murgia Zanier e ao Diretor Regional de Saúde
La Libertad Ms. Henry Rebaza Iparraguirre, pelo apoio solidário na minha qualificação
profissional para fortalecer o desenvolvimento da saúde pública no Norte do Perú.
7
RECONHECIMENTO
Profª. Drª. Regina Célia Gollner Zeitoune
Qualidade profissional e pessoal, responsabilidade e disponibilidade que
fizeram possível uma aprendizagem constante nas orientações.
Profª. Drª. Maria Antonieta Rubio Tyrrell
Qualidade professional e pessoal, identidade com a enfermagem Latino-americana.
8
RESUMO
CAMPOS, Fredy Hernán Polo. Resposta social das políticas públicas de saúde na
perspectiva dos idosos: contribuições da enfermagem-estudo comparado Brasil / Perú. Rio
de Janeiro, 2009. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem Anna Nery,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
O objeto de estudo nesta pesquisa foi a resposta social das políticas públicas de saúde ao
idoso no Brasil e no Perú, e teve como objetivos: descrever a resposta social às necessidades de
atenção de saúde; analisar, na visão do idoso, como a resposta social das políticas públicas está
respondendo às necessidades de saúde esperada pelos idosos; e discutir comparativamente as
respostas sociais das políticas públicas de saúde voltadas às necessidades de atenção de saúde do
idoso em ambos os países. Método: Estudo descritivo comparado qualitativo com abordagem
dialética. Os cenários foram uma comunidade do município do Rio de Janeiro e uma comunidade
de Moche no Trujillo. Foram entrevistados 30 idosos de ambos os sexos em cada comunidade
escolhidos aleatoriamente. Foi utilizada a análise temática. Projeto aprovado por Comitê de
Ética. Resultados: Foram objetivadas as dimensões do cuidado da saúde e da autonomia como
resposta social de intervenção da política pública. As necessidades de saúde e autonomia são
objetivas e universais, mas a resposta social é diferenciada em ambos os países. Observou-se
limitações epistêmicas, conceituais e de práxis na resposta social das políticas publicas.
Conclusões: durante a década, (1995-2005) a resposta social das políticas públicas de atenção de
saúde do idoso em ambos os paises, se apresentou com limitações, centrando sua ação no Estado
(unilateral) negando a relação dialética entre os elementos da política. Em conseqüência o
cuidado como estrutura de ação da política deve ser intervindo integral e complementariamente
pelo estado-sociedade civil, na medida em que, através do cuidado a classe idosa se converta em
um sujeito consciente da história.
Palavras-chave: Resposta social. Idoso. Políticas Públicas de Saúde.
9
ABSTRACT
CAMPOS, Fredy Hernán Polo. Response of the public policies of health of elderly:
contributions of nursing-study compared Brazil / Perú. Rio de Janeiro, 2009. Tese
(Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
The object of study was the social response of the public policies of health to the elderly
in Brazil and Perú, had as its objectives: to describe the social response to the needs of health
care; analyze in the vision of the elderly, as the social response of public policy is responding to
the needs of health expected by the elderly; and discuss comparatively social responses of the
public policies of health to the needs of health care of the elderly in both countries. Method:
descriptive study compared with qualitative approach dialectic. The scenario was a community
in the municipality of Rio de Janeiro and a community of Moche in Trujillo. Interviewed 30
elders of both sexes in each community randomly chosen. He was used the thematic analysis.
Project approved by the ethics committee. Results: Were objectified the dimensions of health
care and autonomy as social response of intervention by the public policy. The health needs and
autonomy are objective and universal, plus the social response é differentiated in both countries.
I was limitations epistemic, conceptual and practices in the social response of the public policies.
Conclusions: during the decade, (1995-2005) the repost social public policies of attention of
health of the elderly were presented com certain limitations, focusing action in the State (one
sided) denying the dialectical relationship between the elements of the policy. In the Care as a
structure of action of the policy must be spoken integral and addition by the state-civil society, in
the extent to which, through the care the seniors can become conscious subjects in its history.
Keywords: Basic needs. Elderly. Public Policies.
10
RESUMEN
CAMPOS, Fredy Hernán Polo. Respuesta social de las políticas públicas de salud en la
perspectiva del anciano: contribuciones de enfermería-estudio comparado Brasil / Perú. Rio
de Janeiro, 2009. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem Anna Nery,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
El objeto de estudio fue la respuesta social de las políticas públicas de salud al anciano
en Brasil y Perú, tuvo como objetivos: describir la respuesta social a las necesidades de atención
de salud; analizar en la visión del anciano, como la respuesta social de las políticas públicas está
respondiendo a las necesidades de salud esperada por los ancianos; e discutir comparativamente
las respuestas sociales de las políticas públicas a las necesidades de atención de salud del anciano
en ambos países. Método: Estudio descriptivo comparado cualitativo con abordaje dialéctica. El
escenario fue una comunidad del Municipio de Rio de Janeiro y una comunidad de Moche en
Trujillo. Fueron entrevistados 30 ancianos de ambos sexos en cada comunidad escogidos
aleatoriamente. Fue utilizada el análisis temático. Proyecto aprobado por el comité de ética.
Resultados: Fueron objetivadas las dimensiones de cuidado de la salud e de la autonomía como
respuesta social de intervención de la política pública. Las necesidades de salud y autonomía
son objetivas y universales, más la respuesta social es diferente en ambos países. Se observo
limitaciones epistémicas, conceptuales y prácticas en la respuesta social de las políticas públicas.
Conclusiones: durante la década, (1995-2005) la resposta social de las políticas públicas de
atención de salud del anciano en amos paisses, se presentaron com ciertas limitaciones,
centrando su acción en el Estado (unilateral) negando la relación dialéctica entre los elementos
de la política. En consecuencia el Cuidado como estructura de acción de la política debe ser
intervenido integral y complementariamente por el estado-sociedad civil, en la medida en que,
através del cuidado los ancianos puedan convertirse en sujetos conscientes de su historia.
Palabras-clave: Necesidades básicas. Anciano. Políticas Públicas.
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
Quadro 2
Quadro 3
-
-
-
Diferenças e Semelhanças das Políticas Públicas de Saúde no
Brasil e no Perú ..................................................................................
Dimensões de Intervenção da Política Pública de Saúde: a
perspectiva do idoso brasileiro e peruano – Rio de Janeiro no Brasil
e Trujillo no Perú, 2008 .....................................................................
Resposta Social das Políticas Públicas para o Cuidado da Saúde do
Idoso – semelhanças e diferenças – Brasil e Perú, 2008 ...................
41
106
117
Quadro 4 - Resposta Social das Políticas Públicas para o Cuidado da
Autonomia do Idoso – semelhanças e diferenças – Brasil e Perú,
2008 ...................................................................................................
135
Quadro 5 - Resposta Social das Políticas Públicas para o Suporte do Cuidado
da Saúde e Autonomia do Idoso – semelhanças e diferenças –
Brasil e Perú, 2008 .............................................................................
150
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Principais Indicadores Sociodemográficos do Idoso – Cidade do
Rio de Janeiro- Brasil e Trujillo – Perú, 2009 ...................................
30
Tabela 2 - Características Sociodemográficas do Idoso – Cidade do Rio de
Janeiro no Brasil e Trujillo no Perú, 2008 .........................................
71
Tabela 3 - Características Sociodemográficas do Idoso – Cidade do Rio de
Janeiro no Brasil e Trujillo no Perú, 2008 .........................................
72
Tabela 4 - Características dos Serviços de Saúde segundo o Idoso – Cidade do
Rio de Janeiro no Brasil e Trujillo no Perú, 2008 .............................
73
13
SUMÁRIO
CAPÍTULOS
I INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 14
1.1 Considerações Iniciais .............................................................................................. 14
1.2 O Objeto do Estudo e sua Problemática ................................................................ 15
1.3 Justificativa do Estudo ............................................................................................. 21
1.4 Relevância do Estudo ............................................................................................... 24
II REALIDADE SANITÁRIA E AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENÇÃO DE
SAÚDE DO IDOSO NO BRASIL E NO PERÚ ...................................................
26
2.1 A realidade Sanitária do Idoso ............................................................................... 26
2.2 As Políticas Públicas de Atenção de Saúde ao Idoso ............................................. 32
III MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 44
3.1 A Política e a Resposta Social ................................................................................. 45
3.2 O Estado e a Sociedade Civil ................................................................................... 50
3.3 A Política Pública e as Necessidades de Saúde ...................................................... 55
3.4 Enfermagem e a Resposta Social ............................................................................ 58
IV TRAJETÓRIA METODOLÓGICA ...................................................................... 62
4.1 Abordagem Metodológica ....................................................................................... 62
4.2 Tipo de Estudo .......................................................................................................... 63
4.3 Cenários de Estudo .................................................................................................. 65
4.4 Os Sujeitos do Estudo .............................................................................................. 66
4.5 Técnicas e Instrumentos .......................................................................................... 66
4.6 Coleta de Dados ........................................................................................................ 67
4.7 Tratamento, Análise e Interpretação dos Dados ................................................... 67
4.8 Aspectos Éticos Legais ............................................................................................. 69
V APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO ................ 70
5.1 O Caso dos Idosos Brasileiros e Peruanos em Estudo .......................................... 70
5.2 Dimensões de Intervenção da Política de Atenção à Saúde do Idoso .................. 74
5.2.1 Atenção para o cuidado da saúde do idoso ............................................................ 74
5.2.2 Atenção para o cuidado e promoção da autonomia do idoso .................................. 88
5.2.3 Ações de suporte para o cuidado da saúde e da autonomia .................................... 98
5.3 Resposta Social das Políticas Públicas de Saúde do Idoso ........................................ 107
5.4 Resposta Social do Estado-Sociedade Civil no Cuidado da Saúde e Autonomia:
as concepções teóricas e práticas .............................................................
151
5.4.1 Direito a saúde/proteção social na resposta social .................................................. 152
5.4.2 A oferta de serviços mínimos/básicos de proteção social ....................................... 159
5.4.3 Objetivar/universalizar: as bases para a proteção social ......................................... 163
5.4.4 O Estado-Sociedade civil: características da resposta social .................................. 167
5.4.5 A classe idosa: em busca da hegemonia ................................................................. 172
5.4.6 O cuidado de enfermagem: uma estratégia política contra-hegemônica ................ 176
VI CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 179
REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 185
APENDICES ............................................................................................................... 193
ANEXOS...................................................................................................................... 197
14
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
1.1 Considerações Iniciais
O processo de pesquisar é de grande responsabilidade, na medida em que se produz
conhecimento que transforma realidades, modifica condutas, gera consciência, desenvolve
cidadania e liberta os povos das ataduras e dogmas. Daí a importância de estabelecer sobre
que visão filosófica, epistemológica e realidade se constroem o conhecimento.
Nesta perspectiva, o objeto investigado nesta pesquisa foi a resposta social das
políticas públicas de saúde ao idoso. Assim sendo, primeiramente apresentar-se-ão algumas
concepções epistemológicas e metodológicas no desenvolvimento da tese. Neste sentido, a
Teoria do Conhecimento apresentada por Hessen (2003) busca compreender o pensamento
humano em sua referência objetiva, em seu relacionamento com o objeto. Sem dúvida, se
reconhece uma relação dual entre objeto-sujeito ou sujeito-objeto.
Nessa relação dual surge a primeira questão sobre a possibilidade do conhecimento
humano que o sujeito apreende do objeto. Não se deveria falar do conhecimento como uma
determinação do objeto pelo sujeito; o critisismo é um ponto de vista intermediário entre os
dogmáticos e os céticos. Ele põe à prova toda afirmação da razão humana e nada aceita
inconscientemente.
O olhar do idoso sobre as políticas públicas, como objeto de estudo, percorre pela
visão do critisismo na perspectiva que o conhecimento sobre as políticas deve ser útil e deve
mostrar ação. Ele implica numa abordagem racional que nos dá a esperança de atingir com
certeza o objeto de estudo (KANT, 2005).
Em relação à origem do conhecimento, existem dois pontos de vista epistemológicos:
o Racionalista que estabelece que a razão seja a principal fonte de conhecimento humano e o
15
Empirismo que determina que a única fonte de conhecimento seja a experiência. Neste
sentido, o conhecimento sobre a política pública parte de um posicionamento crítico, de uma
análise racional da política de saúde oferecida pelo Estado, e de uma evidência empírica que
experimenta o cidadão idoso no atendimento de suas necessidades de saúde.
Em relação à posição, referente ao centro de gravidade na relação sujeito-objeto na
construção de conhecimento, o posicionamento crítico caracteriza a construção do
conhecimento como uma função ativa e produtiva de um processo cognoscente que ordena a
realidade. Assim sendo, as políticas públicas englobam uma relação dual entre Cidadão-
Governo e é a partir da ação e das tensões e contradições, por um lado o governo como
responsável pela atenção da saúde e pelo outro lado o cidadão como beneficiário da atenção,
foi o objeto de investigação.
A resposta social das políticas públicas é uma área ainda pouco explorada,
principalmente no caso das políticas de atenção de saúde, mas como objeto de estudo precisa
de uma abordagem metodológica que concorde com o epistêmico, na medida em que o
conhecimento se constrói da interação sujeito-objeto, o método dialético permite fazer uma
análise do objeto de estudo que tem como característica uma relação dinâmica de opostos em
um contexto. Por sua vez, Guareschi (1992) sustenta que um enfoque histórico crítico e
analítico tem uma metodologia específica que começa pela especificação dos mecanismos do
objeto de estudo para depois da análise chegar a possíveis explicações causais como uso
sistêmico da evidência.
1.2 O Objeto do Estudo e sua Problemática
O objeto de estudo foi a resposta social das políticas públicas de saúde ao idoso no
Brasil e no Perú que resultou da experiência profissional na década 1995-2005, na área de
saúde pública na Região de Saúde no Estado La Libertad (segundo estado mais importante
16
depois de Lima, cidade capital) localizado ao nordeste do Perú.
Nesse constante confronto para com os problemas de saúde como membro da equipe
de gestão da saúde pública, observa-se que na década de 90 a política de saúde estava
orientada a focalizar as prestações dos serviços de saúde com vistas a diminuir os altos índices
de morbidade e mortalidade infantil e materna, que tinham como causa as doenças
transmissíveis. Neste sentido, na prática, as prestações resultavam fragmentadas, focalizadas
no dano, e segmentadas para uma faixa etária.
Os resultados não se fizeram esperar e tiveram efeito na diminuição da mortalidade
materno-infantil (no Perú baixou para 30 por 1000 nascidos vivos de 54 por 1000 (n.v.) na
década de 80) (OEI/DISA-LL, 1998). Mas, contudo, a mobilidade da população incrementou-
se em todas as faixas etárias, especialmente nos adultos e idosos, destacando-se as doenças
crônicas degenerativas na população, principalmente, as hipertensivas, neoplásicas,
metabólicas etc. A exemplo, no Perú houve incremento do câncer de próstata e mama em 48%
e 43% no período de 1995-2005 como consequência da débil resposta do governo frente ao
novo cenário sócio-epidemiológico.
Em consequência, as políticas do Estado estiveram direcionadas a tratar as doenças
nos serviços de saúde evitando a morte, mas não alcançaram suficiência para objetivar e
atender às necessidades de saúde. Esta evidência permitiu fazer a primeira reflexão sobre a
política implementada pelos governos latino-americanos (Brasil e Perú), embora em
diferentes tempos. Durante todas estas décadas, o governo dos países em estudo,
particularmente o Ministério de Saúde, tem formulado e executado políticas orientadas a
evitar mortes e prevenir as doenças que as causam. A formulação de tais políticas não tem
sido um processo que assume estes problemas como públicos, caracterizados por estarem
determinados por múltiplos fatores, os quais não são exclusivamente biológicos senão
também ambientais, socioeconômicos, entre outros.
17
Embora ser uma política de saúde focalizada, ela apresenta problemas em atingir os
objetivos propostos, evidenciando sérias limitações nos gestores de política nos diferentes
níveis de gestão. Em consequência, as ações de saúde beneficiavam a população mais
acessível, geralmente aquelas comunidades urbanas com melhores oportunidades de
desenvolvimento e não àquela população menos acessível, marginal com deficientes serviços
básicos e oportunidades de desenvolvimento.
Outro aspecto que chamou atenção na gestão e assistência está relacionado com as
limitações no acesso aos serviços de saúde. Geralmente, a população idosa apresenta
problema de acesso econômico na medida em que paga pelo atendimento, medicamentos e
exames. Neste sentido, evidenciam-se contradições nas concepções e práticas sobre a saúde
como um direito e sobre a proteção social como responsabilidade do estado, mesmo que esteja
garantido na constituição política num estado de direito.
Além disso, os serviços de saúde têm como prioridade de atenção o tratamento do
evidente, o observável, geralmente o sintoma das doenças, fazendo pouco para prevenir suas
causas, evitando-as e/ou controlando-as, mostrando que as políticas de saúde não são
acompanhadas de políticas sociais que modifiquem a estrutura produtiva e democratizem o
acesso a serviços básicos de saúde.
Outro aspecto que motivou o estudo das políticas públicas sociais e de saúde está
relacionado com a importância da participação dos atores sociais, especialmente a de
promotores de saúde, líderes comunitários, sobretudo, nas comunidades rurais e urbanas
marginais, que desenvolvem planos multisetoriais para a melhora das condições de
saneamento básico como canalização e cloração de água, construção de sanitários, eliminação
de lixo e proteção do meio ambiente e até atenção de primeiro socorro.
A experiência mostra que a participação civil na política de saúde só é enunciada, mas
não reconhecida. De fato, o impacto, os objetivos e metas a alcançar propostos nas políticas
18
públicas na área de saúde são mediados por atores sociais, famílias e organizações
sociais. Nesta medida, deve-se articular e valorizar sua real contribuição na atenção das
necessidades de saúde, considerá-la parte do sistema de ação da política pública e destacar o
rol promotor de saúde, principalmente porque está representada, em sua maioria, pela
população idosa.
Na experiência de trabalho na gestão da saúde no Governo Municipal
1
, pode-se
evidenciar que o sistema de saúde peruano e mesmo os latino-americanos têm um forte
paradigma positivista que encontra no modelo biomédico, uma forma de gestão das políticas,
onde os serviços de saúde enfatizam a atenção curativa e de recuperação.
Este modelo neoliberal estigmatiza os serviços de saúde como unidades de atenção da
enfermidade “centros da enfermidade”, descuidando da ênfase às ações de prevenção e
promoção, notadamente nos primeiros níveis de atenção. Os fatos levam a refletir sobre a
pertinência da gestão da promoção da saúde nos serviços públicos com vistas a humanização
e converendo-se em “unidades do cuidado da saúde”.
Além disso, observa-se nos serviços de saúde que existe um desencontro cultural entre
o conhecimento e a prática científica exercida pelo pessoal de saúde e o “senso comum” nas
famílias e comunidades, as quais têm formas mágico-religiosas, tornando-as mais humanas e
aceitas pelos usuários. Os serviços de saúde que consideram os aspectos transculturais e
promovem a participação dos usuários em todas as etapas de intervenção são mais aceitos,
melhoram sua cobertura e conseguem os resultados esperados, portanto, devem ser
considerados nas políticas de saúde e educação.
Esta experiência permitiu refletir sobre a natureza da formulação das políticas de
saúde. Com certeza, o governo e, particularmente, o Ministério de Saúde são formuladores e
executores de políticas, orientados a evitar mortes e prevenir as doenças. O Estado não tem
1 No Perú, o Município tem função diferente do Brasil; a Prefeitura não tem a responsabilidade de gestão dos
serviços de saúde.
19
implementado mecanismos de participação dos beneficiários nas políticas públicas. A não
participação direta na formulação, implementação, execução e avaliação dos usuários
favorecem as políticas para que atendam interesses institucionais, da organização, da oferta,
tornando-a mais burocrática, inacessível e inequitativa, afastando-a das concepções e
propósito, dos objetivos e metas originais pela quais foram formuladas e implementadas.
Se entendermos que a política é uma resposta social do Estado, construída por sujeitos
políticos a partir de fontes sociais (GUIMARÃES; GUERRERO, 2003), se evidencia uma
relação de governo-cidadão. O primeiro é responsável em garantir a proteção social como
direito. Mas a segunda evidência constitui, sem dúvida, o cidadão, a família, a comunidade.
As duas têm como características de ser contrários, mas não opostos e têm como eixo que os
vincula à política.
O estudo em tela privilegia as políticas públicas de saúde. Neste caso, focalizar-se-á a
atenção nas políticas públicas de saúde direcionadas à população idosa (60 anos e mais),
considerando que nas últimas décadas (1980-2000) tiveram um incremento significativo de
quase 46%, sobretudo em cidades metrópoles como Rio de Janeiro em Brasil e Trujillo no
Perú, cenários da presente pesquisa (ASIS/DISA-LL, 2005; BRASIL, 2004a).
No Perú, não tem política explícita do governo dirigida aos idosos; eles ficam
desprotegidos no cuidado de sua saúde. Só há programas de assistência para os assegurados
(população economicamente ativa) com pouca cobertura e de baixa qualidade; diferente do
Brasil, onde se evidencia uma política de saúde traduzida em um programa de saúde do idoso
2
inserido no Sistema Único de Saúde (SUS).
As políticas públicas de caráter social e, particularmente, as de saúde do idoso
representam a intervenção do Estado normalmente vinculado a equipamentos urbanos, a obras
públicas e a serviços de consumo coletivo (saneamento básico, iluminação, unidade de saúde,
2
Programa de Saúde do Idoso no Brasil aprovado em 1999, regulamentada por estatuto do Idoso - Lei 10.741.
Neste estudo, chama-se população do idoso similar à população da terceira idade.
20
escola). Nesse sentido, sua presença ou não e qualidade ou não favorecem a saúde, a doença,
ou sofrimento. As políticas públicas, num estado democrático e de direito, devem ter caráter
universal e seus benefícios devem ser distribuídos com base no princípio de equidade
(disposição de reconhecer igualmente o direito de cada um). Contudo, nem sempre isso se
observa.
Os enfermeiros integrantes de uma equipe de saúde têm uma responsabilidade social
pela saúde da população, mas essa responsabilidade tem que ser compartilhada com o
cidadão, porque desde o inicio da existência humana o homem foi responsável por seu
cuidado. Neste contexto, a resposta social através de políticas, frente aos problemas e
necessidades de saúde do idoso, emerge como uma área de pesquisa relevante e necessária na
saúde e enfermagem.
Por sua natureza, o estudo contempla o contexto sociopolítico onde os governos têm
implementado políticas públicas de saúde (1995-2005) frente à crescente problemática de
saúde pública do idoso, que hoje se coloca, cuja característica dos serviços de saúde no Perú
conta com um processo de descentralização e municipalização da saúde pública tendo um
sistema fragmentado
3
comparado com o Brasil, que tem políticas estabelecidas para a saúde
do idoso nos serviços de saúde. Com vistas a estas considerações, coube os seguintes
questionamentos:
•
Como se manifesta a resposta social às necessidades de atenção de saúde do idoso?
•
Na visão do idoso, a resposta social das políticas públicas voltadas à atenção das
necessidades de saúde estão sendo atendidas?
•
Quais as diferenças e semelhanças das respostas sociais da política de atenção de saúde ao
idoso no Brasil e no Perú?
Com vistas às questões, foram traçados como objetivos de estudo:
3
No Perú integram o setor: Ministério de Saúde, EsSALUD e Sanidade das Forças Armadas e Policiais.
21
•
Descrever a resposta social às necessidades de atenção de saúde do no Brasil e no Perú;
•
Analisar, na visão do idoso, como a resposta social das políticas públicas da atenção de
saúde está respondendo às necessidades de saúde esperada pelos idosos em ambos os países;
•
Discutir comparativamente as respostas sociais das políticas públicas de saúde voltadas às
necessidades de atenção de saúde do idoso em ambos os países.
1.3 Justificativa do Estudo
Como justificativa do estudo, tem-se a problemática em si apresentada, bem como a
insuficiência de produção do conhecimento sobre a resposta social das políticas públicas às
necessidades de atenção de saúde da população idosa, que mostra a lacuna do conhecimento
sobre o objeto do presente estudo.
Neste sentido a Organização das Nações Unidas estabelece uma agenda internacional
de políticas publicas para a população idosa através do Plano de Viena (1982) e Plano de
Madrid (2002) cujas medidas propostas foram aceitas pelos países signatários (incluído Brasil
e Perú). No caso de Brasil o Estatuto do Idoso apresenta-se como uma adequação as
orientações do Plano de Madrid.
Contudo hoje, a situação de saúde nos países latino-americanos se caracteriza pela
superposição e heterogeneidade, mostrando que a evolução socioepidemiológica não
corresponde à transição clássica dos países desenvolvidos mudando o perfil da demanda nos
serviços públicos, principalmente a saúde, a educação, a moradia, entre outros.
Segundo fontes do Ministério de Saúde (BRASIL, 2004a), só no período 1980-2000 a
situação apresentou um ganho de 45,96%. Esta característica foi produto das mudanças nos
indicadores sociodemográficos, como: taxa de fecundidade que no mesmo período teve uma
redução significativa de até 47,2%; a esperança de vida apresentou-se com um ganho de
11,2%; e a mortalidade geral com uma redução de 11,1%.
22
Similar comportamento se observa no Perú e nos países latino-americanos com
variações cronológicas em sua manifestação. Em consequência, a população é cada vez mais
idosa e demanda uma forte resposta do estado, através de políticas públicas a fim de assegurar
serviços de saúde de alta qualidade que promova um envelhecimento saudável, que previna e
controle as doenças prevalentes e desenvolva neles uma vida produtiva (CALDAS, 1998b).
Porém, na população idosa, a taxa específica de mortalidade por doenças infecciosas
(por 100 mil hab.) reduziu no período 1995-2000 de 109,8 para 95,6, mostrando que, além
dos indicadores positivos apresentados, as doenças infecciosas ainda são prevalentes,
produzindo períodos agudos de enfermidade, longo período de recuperação, incapacidade
temporal ou definitiva que afeta a qualidade de vida sobre esta faixa etária que, por sua
natureza, requerem maiores cuidados (ASIS/DISA-LL, 2005).
A inquietação sobre o efeito das políticas públicas no padrão de vida das populações
em relação à mobilidade, mortalidade e incapacidade no idoso
4
resulta do conjunto de
causas de mobilidade, incapacidade e morte nesta idade que é expressivo tanto em quantidade
e qualidade dos serviços de consumo coletivo quedispõe a população (COSTA et al., 1989).
Em estudos sobre a saúde da população idosa, observa-se que ela é mais doente do que
antes, reportando que nas últimas décadas houve incremento de doenças respiratórias agudas
como pneumonias, tuberculose, micose (GASPARINI; PEREZ, 2004; MISHIMA, 2005),
além de mostrar a carga de mobilidade que representam, hoje, doenças crônicas como as
cardiovasculares, cancerígenas, reumáticas, entre outras (BENEDETTI; PETROSKI;
GONÇALVES, 2006; FELICIANO; MORAES; FREITAS, 2004; FERREIRA, 2006;
GONÇALVES, 2006), aumento de doenças mentais como estresse, ansiedade, depressão,
neurose, demências, etc, problemas sociais como desemprego, carga familiar, dependência
4
Critério etário para definir a velhice, cujo limite para os países desenvolvidos a idade é de 65 anos, enquanto
que para os países em desenvolvimento é de 60 anos (OMS, 1984). Neste estudo, consideramos a pessoa > de 60
anos.
23
física (CASALE, 2003; CASTRO, 2001; LIMA-COSTA; BARRETO; GIATTI, 2002; LIMA-
COSTA; FIRMO; UCHÔA, 2005), maus-tratos e violência doméstica (SANCHES, 2006),
tabagismo, alcoolismo, baixo-peso, obesidade e hipoacusia (ANDERSON, 1997; FERREIRA,
2006).
As mudanças nos perfis demográficos e epidemiológicos revelam que na próxima
década a resposta social
5
dos serviços públicos de saúde enfrentarão fortes demandas de
atenção para estas doenças, bem como do afinamento das práticas e estratégias de prevenção e
promoção de estilos de vida saudável (CALDAS,1998b).
Os Ministérios de Saúde no Brasil (2004a) e no Perú (2002) reportam que a população
idosa foi responsável por mais de 18% das internações hospitalares realizadas no sistema
público de saúde em 2000 e tem como causas principais as doenças dos aparelhos circulatório
(28%), respiratório (20%) e digestivo (10%), o que constitui um forte gasto social.
Em levantamento da produção de estudos sobre resposta social aos problemas
de saúde do idoso no período 1980-2006, com base nos dados nacionais e internacionais,
foram identificados 185 artigos, dos quais 32 correspondem a estudos de políticas
públicas relacionadas com o tema de estudo. As características dessa produção têm
predominância em estudos referentes à resposta social das pessoas (40,5%), destacando
abordagens epidemiológicas, psicológicos, intervenções em doenças e, sobretudo, em
alcoólicos.
Outros estudos estão voltados para as respostas das redes sociais (22,2%),
predominando aqueles relacionados com desempenho das organizações sociais, fenômenos
e movimentos sociais e ação das redes frente aos problemas de saúde. A terceira área
mais estudada é a resposta social do estado, através das políticas (17,3%) com
estudos relacionados aos programas de saúde, reforma sanitária e eficácia de projetos de
5
A resposta social tem duas direções: dada pelo Estado através da política e dada pela pessoa através de ações de
autocuidado. Nesta última, pode ser individual ou coletivo (organizações próximas como família e rede social).
24
intervenção.
Esses estudos revelam a tendência de abordagem orientada a doenças nas populações
mais vulneráveis, assim como a visão do pessoal de saúde, especialistas e o próprio governo,
evidenciando uma lacuna de conhecimentos sobre a resposta social às necessidades de saúde
do idoso, considerando a visão do cidadão em seu contexto histórico, o que constitui
justificativa do presente estudo.
1.4 Relevância do Estudo
A relevância de estudo se caracteriza pelas contribuições do mesmo para a assistência
ao idoso, para os gestores de políticas públicas, para a pesquisa e para a formação do
profissional de saúde especificamente da enfermagem.
Nesta perspectiva, a mesma mostrou a resposta social da política pública de saúde às
necessidades de saúde do idoso numa análise crítica da política do governo considerando a
visão do cidadão. Os achados permitiram reflexões sobre o compromisso do Estado com
respeito à resposta social para a atenção da saúde dos idosos na concepção da saúde como um
direito social.
Proporcionou, ainda, informações que poderão ser repassadas aos gestores dos
serviços de saúde sobre a magnitude, quantidade e qualidade da resposta social ofertada pelos
serviços públicos de saúde na visão do cidadão (idoso) que poderá sugerir a necessidade de
orientar e organizar melhor a rede de serviços de saúde, com vistas a ser mais acessível,
eficiente e resgatando o compromisso social da política de saúde e a inserção dos
profissionais de saúde em especial dos enfermeiros.
Na área da Saúde Pública, contribuiu nas reflexões sobre o papel da resposta social da
política de governo na abordagem das necessidades de saúde do idoso, no contexto de uma
política econômica neoliberal, com sistemas de saúde ainda com forte domínio do paradigma
25
positivista biomédico. A análise da política, sem dúvida, contribuiu na reflexão sobre a
importância da resposta da sociedade civil social e como se articula na atenção saúde do
idoso, favorecendo o controle social a partir dos sujeitos de atenção.
Na área da Enfermagem, os achados permitiram fazer algumas reflexões sobre o papel
do enfermeiro enquanto sua contribução na área das políticas públicas, como responsável pela
gestão do cuidado em instituições governamentais e não-governamentais e quando não
também responsáveis pela gestão das unidades de saúde, considerando que hoje os
enfermeiros vêm ocupando cargos importantes no sistema de saúde tanto no Brasil como no
Perú.
Numa perspectiva abrangente, os achados poderão também ser utilizados nas reflexões
sobre o papel das universidades na formação de futuros enfermeiros com competência na
abordagem do sujeito de atenção neste estudo, como são os idosos em seu contexto, na
qualidade de usuários e não somente objeto de seu cuidado. Por fim, a pesquisa contribui no
fortalecimento da linha de Pesquisa do Núcleo de Pesquisa de Enfermagem em Saúde
Coletiva do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública da Escola de Enfermagem Anna
Nery da Universidade Federal de Rio de Janeiro no Brasil e de estudos comparados latino-
americanos da Seção de Pós-graduação em Enfermagem, Facultad de Enfermagem da
Universidade Nacional de Trujillo no Perú.
26
CAPITULO II
REALIDADE SANITÁRIA E AS POLITICAS PÚBLICAS DE ATENÇÃO DE SAÚDE
DO IDOSO NO BRASIL E NO PERÚ
Com vistas a estabelecer uma melhor compreensão e análise da resposta social da
política de atenção de saúde no idoso em ambos os países, é preciso fazer uma análise crítico-
histórica do contexto, onde se apresenta o objeto de estudo em tela. Primeiramente, abordou-
se a realidade sanitária do idoso em ambos os países a fim de encontrar convergências e
divergências respondendo à natureza do estudo comparado em tela e analisar a ação das
políticas públicas como resposta social para as necessidades do idoso comparando os achados
dos cenários de estudo.
2.1 A Realidade Sanitária do Idoso
Para compreender a realidade sanitária do idoso em seu contexto, utilizou-se fontes
oficiais de organismos governamentais responsáveis de avaliar os indicadores sócio-
demográficos e epidemiológicos que estão apresentados comparativamente dos países Brasil e
Perú.
No caso do Brasil, a fonte é o Ministério de Saúde e o Instituto Brasileiro de
Geografia e Estadística (IBGE); e no caso de Perú o Ministério de Saúde e as bases de dados
reportadas pelo Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI).
Sobre a realidade sociodemográfica, os indicadores mostram tendências similares em
ambos os países com algumas diferenças na magnitude dos fatos observados. A pobreza é um
indicador das iniquidades sociais onde o idoso sobrevive e desenvolve-se na América Latina;
o Brasil é um dos países do mundo com desigualdades socioeconômicas mais destacadas. Em
anos recentes, o crescimento da economia elevou a renda média em todos os estratos da
27
população, mas a distribuição desigual fez aumentar as diferenças já anteriormente existentes.
De acordo com o Banco Mundial e a CEPAL, em 1995, 60% da população brasileira
encontrava-se em situação de pobreza e, desses, 25% vivia nas duas maiores cidades do Brasil
– Rio de Janeiro e São Paulo. Já em 2000 existiam, aproximadamente, 50 milhões de
brasileiros nesta situação (OPAS, 2002b).
Similar realidade apresenta-se no Perú, onde existem três fatores que historicamente
encontram-se ligados: pobreza, educação e saúde; para o ano 2004 estimava-se que a
população pobre
6
constituía 51,6%, e a população extremamente pobre representava 19,2%.
Trujillo se encontra em nível médio de pobreza, porém tem 48,2% da população pobre e
22,5% de população com pobreza extrema.
Em ambos os países, se observa a estreita relação entre pobreza e saúde, muitos são de
população idosa sem inserção nos processos produtivos, ficando desempregados; sem
previdência social, especialmente no Perú; estas características fazem deles uma população
vulnerável, marginal que precisa maior e melhor resposta social por parte dos governos e da
sociedade civil.
Por sua vez, os idosos não só estão cada vez mais vulneráveis, senão também a
proporção deles é grande em relação à população total. A tendência da taxa de crescimento da
população de 1,2 no Brasil e de 1,5 no Perú em 2005, e o incremento da proporção de idosos
para 12,8% em Rio de Janeiro (Brasil) e quase 9% em Trujillo (Perú) em 2000, que são
reflexos de políticas de controle da natalidade e da mortalidade implementada pelos governos
latino-americanos em décadas passadas. Em consequência frente a uma mudança do perfil
demográfico, é de esperar que se evidenciem mudanças na resposta social do estado e da
sociedade civil a fim de atender a demanda complexa e emergente de necessidades de saúde
dos idosos.
6
Estimado segundo método de línea de pobreza: pobreza e pobreza estremam.
28
Sem dúvida, a mudança da resposta social se faz mais necessária na medida em que o
perfil da demanda mudou. A tendência experimentada pelo Índice de envelhecimento
7
permite mostrar melhor esta necessidade; segundo este indicador no Brasil em 2008 existiam
36 idosos para cada 100 maiores de 15 anos, constituindo o dobro do observado em 1980
(15,9). Em Trujillo em 2005 existiam 25 idosos para cada 100 maiores de 15 anos,
constituindo o dobro do observado em 1970 (13,3). Da análise se pode concluir que
evidentemente o perfil da demanda mudou e, portanto, mudou também o perfil de
necessidades de atendimento que são alvo das políticas públicas.
Na América Latina evidenciam-se melhorias no acesso aos serviços básicos. No
Brasil, a cobertura da população no sudeste com abastecimento de água aumentou
discretamente para 92%, em 2000; com sistemas de esgoto sanitário, com ligação do
domicilio à rede coletora ou de fossa séptica elevou-se para 93%; enquanto mais de 95% da
população urbana no sudeste e no sul dispõem de sistemas de abastecimento de água, de
coleta de lixo e de energia elétrica atinge 95%. No Perú, os níveis de acesso à eletricidade
incrementaram para 73% em 2004. Este é mais notório nas zonas rurais com quase 80%.
Similar comportamento tem o acesso ao serviço de água tratada que elevou para 74% e de
esgoto sanitário para 82% no mesmo período.
A carência ou debilidade da resposta social das políticas sociais repercute diretamente
na qualidade de vida do cidadão especialmente dos mais vulneráveis na medida em que não só
estão excluídos dos meios de produção mais também das políticas públicas que garantem a
atenção de suas necessidades básicas de sobrevivência e para gerar o desenvolvimento
sustentável.
Segundo o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)
8
,
que é um indicador que
permite mensurar o processo através do qual se ampliam as oportunidades das pessoas,
7
Indicador que relação o grupo maior de 60 anos com o grupo menor de 15 anos.
8
Indicador estatístico composto que mesura o adianta médio do País com relação à capacidade humana básica.
29
aumentando os direitos e capacidades. Trujillo-Perú, em 2003, apresentava um IDH de 0,58 e
no Rio de Janeiro-Brasil de 0,63 no mesmo período; valor considerado mediano segundo o
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), mas todavia apresentam
iniqüidades no interior observando-se assimetrias marcadas que repercutem nos níveis de
desenvolvimento humano.
O IDH é muito importante, sobretudo porque ele está representado por três
oportunidades humanas mais importantes e permanentes através do tempo: a longevidade, o
nível educacional e o nível de vida. Quando as pessoas dispõem dessas três capacidades
básicas, estão em condições para acender as outras oportunidades; nesta medida a resposta
social das políticas pública tem que agir na perspectiva de desenvolver capacidades e
competências especialmente das populações vulneráveis como são os idosos.
Com relação ao desenvolvimento humano, a educação depois da saúde é sem dúvida
uma necessidade fundamental. Neste sentido, a situação educacional registra alguns avanços.
A exemplo da taxa de alfabetização em adultos aumentou para 91,9% no Rio de Janeiro-
Brasil em 2000. No Perú, conseguiu-se avanços importantes em relação à cobertura de
educação, apresentando altos níveis de matrícula em relação aos países latino-americanos com
um índice maior que 60%, porém, o problema está na proporção de analfabetos que
representava 11,2 % (2002) da população total, sendo em Trujillo apenas 8,6%.
Em suma pode-se assinalar que o perfil demográfico experimenta mudanças
significativas com tendências ao envelhecimento da população, além disso, se pode evidenciar
esforços dos governos na cobertura de serviços básicos que contribuem na qualidade de vida
dos cidadãos, mas é preciso ressaltar que estas resultam ainda insuficientes para assegurar
envelhecimento sustentável. Faz-se necessário fortalecer a resposta social para a atenção da
nova demanda existente.
30
Tabela 1 – Principais indicadores Sociodemográficos do Idoso – Cidade do Rio de
Janeiro - Brasil e Trujillo - Perú, 2009
Indicadores sócio-demográficos
Brasil *
Rio de Janeiro
Perú *
Trujillo
Taxa de crescimento populacional
% de população do idoso da população total
% da população com eletricidade
% da população com esgoto sanitário
% da população com água
% de pobreza
% de analfabetos
Esperança de viver ao nascer
Índice de desenvolvimento humano
Índice de envelhecimento
1,2 (2005)
12,8 (2000)
94,8 (2000)
92,9 (2000)
91,8 (2000)
29,8 (2000)
7,9 (2007)
H: 78,81; M: 81,60
(2000)
0,63 Médio
36 (2008)
1,5 (2005)
8,7 (2004)
80,1 (2004)
82,0 (2004)
74,0 (2004)
48,2 (2004)
8,6 (2004)
H: 70,5; M: 75,6
(2000)
0,58 Médio
25 (2005)
Fonte: IBGE –Brasil e INEI - Perú
*Trata-se de períodos diferentes por conta da implementação das políticas publicas sendo mais cedo em
Brasil que no Perú.
Acerca do perfil epidemiológico do idoso, em ambos os países, pode-se observar que
apresentam similar comportamento em suas tendências diferenciando-se na magnitude
segundo os danos apresentados. No Brasil, o perfil da mortalidade reflete as alterações
demográficas, observando-se aumento progressivo da proporção de óbitos acima de 60 anos
de idade, que passou para 60%, (2000) na região sudeste onde fica o estado de Rio de
Janeiro.
No Brasil, predominaram como causas de morte as doenças do aparelho circulatório
(46%), as neoplasias (17%) e as respiratórias (11%), cabendo destacar a elevada percentagem
de causas mal definidas (18%), maior que a média geral brasileira e crescente nos subgrupos
de idosos em idade mais avançada (OPAS, 2002a).
No mesmo período, no Perú, apresentou similar comportamento evidenciando um
ligeiro incremento da mortalidade nos idosos. Em média a idade de óbitos
9
do peruano é de 52
anos, a metade deles ocorrem antes dos 63 anos. Em particular, Trujillo apresenta uma média
de 55 anos e a metade deles morrem antes dos 65 anos de vida.
9
Indicador que resume as iniqüidades e brechas respeito a aceso de serviços de saúde esta relacionada com a
31
As doenças respiratórias agudas constituem a primeira causa de morte (15,6%) com
uma taxa de 724,5 mortes por cada 100 mil habitantes, sendo os homens os mais afetados em
relação às mulheres. As doenças do sistema urinário ocuparam o segundo lugar e as crônicas
degenerativas tiveram maior peso na mortalidade nesta faixa etária como a doença
cerebrovascular, isquêmica do coração e a hipertensão arterial ocuparam o terceiro, quarto e
quinto lugar, seguidas pelo tumor maligno de estômago e a insuficiência cardíaca.
Em ambos os países, as estatísticas mostram que cada vez mais a população adulta,
principalmente, a idosa, é mais vulnerável e está morrendo antes do estimado. As causas são
múltiplas e muitas delas previsíveis mediante uma adequada resposta das políticas públicas de
atenção ofertada pelos serviços de saúde.
Com relação à morbidade no Brasil, podemos dizer que a população idosa respondeu
por 18% das internações hospitalares realizadas no sistema público de saúde em 2000, tendo
como causas principais as doenças dos aparelhos circulatório (28%), respiratório (20%) e
digestivo (10%). No entanto, no Perú em 2004, as doenças que demandaram maior consulta
externa no MINSA foram: doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (14%);
infecções respiratórias agudas (9%); doenças do aparelho digestivo (6,4%); doenças do
aparelho urinário (5,5%); e hipertensão arterial (5,5%). Em EsSalud
10
,
a hipertensão arterial,
artroses, dorsopatias, diabetes mellitus e hiperplasia prostática constituem as cinco primeiras
causas por consulta externa.
Em resumo, os resultados mostram uma grande carga social que constitui as
prestações de saúde neste faixa etária quando não se tem, entre outros aspectos, uma política
de prevenção que resulte mais eficaz e eficiente para o estado e a sociedade, além de ter
mecanismos que articulem a resposta social das políticas pública, as mesmas que serão
analisada em outro capítulo deste estudo.
esperança de vida e a mortalidade prematura.
10
EsSalud, sistema de saúde de previdência social responsável da atenção a os trabalhadores e familiares diretos.
32
2.2 As Políticas Públicas de Atenção de Saúde ao Idoso
Entendendo-se que a resposta social se manifesta através da política pública, e esta
apresenta dois níveis de intervenção: uma determinada pelo Estado que opera através de sua
estrutura e instituições, e a outra pela sociedade civil que opera através de redes organizadas.
Nesse contexto, a resposta social da política pública do idoso é reveladora da interação
de um conjunto muito rico de determinações econômicas, políticas e culturais,
consequentemente, o debate sobre a mesma perpassa pela discussão da política em seu
complexo e contraditório processo de produção e reprodução, determinado por múltiplas
causas na perspectiva de totalidade e não isolada, unilateral, idealistas, funcionalistas e
históricas (BEHRING, 2006).
Pode-se observar que a resposta social da política de saúde tanto no Brasil quanto no
Perú e no restante da América Latina (em tempos diferentes) estiveram ligadas aos modelos
de governo. Na década 70, a política de saúde do Brasil esteve marcada por um modelo de
organização de saúde que privilegiava os interesses econômico-corporativos do empresariado
privado, mas a crise político-financeira do modelo assistencial e as dificuldades políticas de
viabilização levaram ao fracasso as proposições de controle e reforma. Esta etapa foi chamada
a década perdida em saúde, mas o positivo dela é que deixou como resultado de um rico
processo de discussão de análise coletiva que foi o apreender de uma teorização sobre a
prática e suas possibilidades e limitações (OLIVEIRA; TEXEIRA, 1985).
Esta época caracterizava-se a ampliação da cobertura sanitária a partir da unificação
do sistema previdenciário, fortalecimento de um sistema medicalizado, curativo que
encontrava sua consolidação na lógica privatista dentro do modelo previdenciário. Neste
sentido, os serviços públicos de atenção básica ficavam destinados a atender às populações
periféricas e marginais.
Nesta mesma época, no Perú, com o auge da indústria, a resposta social, através de um
33
sistema de saúde misto (Ministério de Saúde, Sistema de Saúde Previdenciário e Sistema de
saúde das Forças Armadas e Policiais), esteve orientada a assegurar a atenção da classe
trabalhadora a fim de evitar as constantes perdas relacionadas com a saúde dos trabalhadores.
Nesta etapa, em ambos os países, destacava-se o estabelecimento da saúde como um direito
cidadão e de responsabilidade do estado. Sem dúvida, esta conquista foi produto da luta da
classe trabalhadora. Outro aspecto que merece destaque é a organização um sistema de saúde
baseado na capacidade resolutiva hospitalar com enfoque biomédico.
Foi na década 80 no Brasil, tendo como marco de referência a VIII Conferência
Nacional de Saúde, que houve um salto qualitativo diferenciado com o restante de países
latino-americanos, incluído o Perú. A partir dela vem-se desenhando um novo modelo de
atenção à saúde e de reforma sanitária, onde propõe aglutinar um movimento potencialmente
inovador que esboça no âmbito da política de saúde um esforço de teorização, através do
debate político teórico em todos os níveis e cenários que permitia estabelecer o roteiro para
este novo período.
Enquanto que no Perú, o governo tinha preocupação em consolidar um modelo de
saúde hospitalar nos centros urbanos e um modelo preventivo na periferia e rural proveniente
do modelo econômico liberal, trazendo consequências funestas para o sistema de saúde
agravado no governo de Garcia (1985-1989), onde se acentua a desorganização e o colapso
operativo dos serviços de saúde que recebiam maior demanda de atenção produto das
iniquidades, pobreza e deficientes condições de vida. Sem dúvida, esta época foi a década
perdida em saúde (ARROYO, 2001).
No Brasil, a proposta de uma reforma sanitária como uma idéia inovadora e tem sua
origem na formulação e implementação de políticas públicas na Itália. Mas o movimento pela
reforma sanitária vem desenvolvendo majoritariamente como um movimento de “dentro para
fora”, ou seja, ela surgiu, principalmente, a partir de um conjunto de técnicos que tem como
34
bases conceituais preocupações progressistas. Em consequência, a reforma não é pensada
como parte de uma estratégia contra-hegemônica e implica mudança estrutural de
democratização do Estado e de consciência sanitária; ela só é pensada apenas como um novo
nome.
O importante deste movimento foi a criação de algo novo, mas tem a perspectiva de
trabalhar muito na qualificação e posicionamento a respeito do que querem como expressão
de saúde pública. Pensa-se que a reforma se possa desenvolver a partir do próprio aparelho de
Estado, um processo que permita, em últimas instâncias, a superação de seus limites e que
concebem a este como uma superação dialética.
Além disso, surge a tese de que apenas os movimentos sociais e seus articuladores no
plano supra-corporativo podem e devam dar à reforma sanitária brasileira um novo caráter
que transcenda o movimento anterior nesta área incorporando o próprio Estado. Neste
contexto, a reforma sanitária não pode ser pensada apenas como meras modificações técnicas-
administrativas e organizacionais, requer mudanças nas estruturas internas do Estado e o
fortalecimento da consciência sanitária, respeito ao conceito de saúde como direito e de
proteção social por parte do estado e sociedade.
Em ambos os países, desde a década 80, a saúde esteve marcada por três perfis
epidemiológicos: inicialmente, caracterizado pelo predomínio de doenças associadas à
pobreza, à ausência de saneamento ambiental e de desenvolvimento socioeconômico precário,
predominando aqui as doenças infectocontagiosas. Mas as respostas sociais das políticas de
saúde estiveram orientadas ao incremento das prestações dos serviços básicos de saúde,
sobretudo, para o binômio mãe-criança e uma ausência para o adulto, e idoso, dado que nestes
grupos de idade a prioridade de atenção estava relacionada com o controle das doenças
transmissíveis.
35
Em consequência, a política de saúde privilegiava intervenções de prevenção e
controle para assegurar sua sobrevivência em detrimento das intervenções que promovam o
desenvolvimento pessoal, familiar e social. Nestas dimensões de intervenção é onde o estado
visualiza problemas em objetivar as necessidades, assim como em assegurar relações de
integralidade e complementaridade das responsabilidades da sociedade e o estado, situação
que se aprimora na década seguinte.
Foi na década de 80 que a sociedade civil brasileira passou a considerar, em sua
maioria, que a saúde é um direito de cidadania e as opções políticas do Estado foram nessa
direção. As Conferências Nacionais de Saúde (exceto no Perú) tiveram muito a ver com a
escolha desse percurso na medida em que convocava os principais sanitaristas, a sociedade
civil e o Estado.
Na década de 90, no Perú, houve uma transformação do sistema de atenção da saúde
caracterizado pela re-potencialização e modificação do sistema herdado na década de 80
denominado reforma de setor. Nessa época, tiveram como principal logro o incremento da
disponibilidade de recursos físicos, através de uma política de inversões caracterizadas pela
lotação de equipes mínima de saúde (médicos, enfermeiras, obstetras, técnicos de
enfermagem) em 80% de todos os serviços de saúde, além de proporcionar equipamento
mínimo para atenção da mulher e criança. Nesse período, se torna flexível o regime laboral
terceirizando a contratação do pessoal de saúde, fato que constitui um retrocesso nos
benefícios dos trabalhadores.
Outro aspecto a considerar foi a mudança da política geral de orçamento,
responsabilizando aos estabelecimentos de saúde o financiamento das prestações, que era
transferido à população e que antes ficava como responsabilidade do Estado. Este fato
permitiu que o orçamento da saúde fosse financiado pela população incrementando-se a
barreira econômica para o acesso aos serviços públicos, agravando as brechas das iniquidades
36
sociais.
Um aspecto positivo a ressaltar é a administração compartilhada dos serviços de saúde
conjuntamente com a comunidade devidamente organizada e representada que, além das
falências do sistema de representação, constituiu uma iniciativa de democratização inédita dos
serviços de saúde em America Latina (ARROYO, 2001).
O Perú tem enormes desafios nas questões sanitária, tanto com relação à situação de
saúde e às necessidades da população como a organização de um sistema de saúde que
responda eficaz e eficientemente a essas necessidades. Para fazer frente a estes desafios, é
preciso uma política social bem orientada que articule ações do Estado e a sociedade civil
organizada (FRANCKE, 2001).
Por sua vez, no Brasil, é importante destacar que a IX Conferência Nacional de Saúde,
realizada em 1992, deveria fazer avançar as conquistas democráticas da VIII Conferência,
relativas à mudança político-institucional objetivada na reforma sanitária (LUZ, 1994).
Os principais alvos da política de saúde estão relacionados com a unificação
institucional dos serviços de saúde em um só Ministério da Saúde, que deveria ser
responsável, o condutor, o gestor e o principal executor da reforma sanitária e de toda a
política de saúde. A descentralização dos serviços de saúde, destacando uma transferência real
de responsabilidades, com efetivo poder de decisão para estados, municípios e distritos,
criando os conselhos municipais de gestão de serviços de saúde, onde tenha representantes da
sociedade civil organizada no planejamento e gestão.
Também tem-se a hierarquização dos atos e serviços de cuidados, segundo sua
complexidade e sofisticação técnica, que geralmente esteve orientada à patologia descuidando
da saúde pública preventiva, com a participação popular nos serviços de saúde permitindo a
democratização das ações nos níveis de planejamento, gestão, execução e avaliação dos
serviços e programas de saúde.
37
Houve, ainda, as discussões sobre os currículos de formação dos profissionais de
saúde, a educação em saúde, a saúde publica e coletiva bem como a seguridade social no país,
dando conta das mudanças necessárias nas funções pública do Estado.
Nesta perspectiva, vem o Sistema Único de Saúde (SUS) e o processo de
descentralização e municipalização como proposta do modelo de prestação e de gestão dos
serviços públicos, controle social na seguridade e sistema único de saúde, objetivando e
estabelecendo as estruturas e canais de participação. Em resumo, a política de saúde, nesta
década, esteve orientada à avaliação do percurso, estabelecer estruturas para assegurar a
participação dos interessados (cidadãos-estado), consolidar a saúde como direito, estabelecer
as bases para diminuir as limitações do estado em realizar a proteção social como dever do
estado-sociedade e estabelecer canais e estruturas para consolidar a integralidades e
interdependência entre a política de saúde e a política social. Situações que constituem os
caminhos na presente década.
Na década dos anos 2000, no Perú, a política de saúde está orientada à transformação
dos sistemas de saúde para conseguir os objetivos de equidade, eficiência e qualidade que se
propõe na reforma. Um esforço do governo para melhorar a saúde da população no qual o
Ministério de Saúde propõe diretrizes que orienta a resposta social da política de saúde para o
período 2002-2012 (PERÚ, 2002).
As diretrizes propostas são de promoção da saúde e prevenção das enfermidades,
atenção integral mediante a extensão e universalização do seguro em saúde, política de
abastecimento de medicamentos e uso racional dos mesmos, política andina de medicamentos,
política de gestão e desenvolvimento de recursos humanos com respeito e dignidade, criação
do sistema nacional coordenado e descentralizado de saúde, introdução de um novo modelo
de atenção integral; modernização do MINSA e fortalecimento de seu papel de condutor
setorial; orçamento interno e externo orientado aos setores mais pobres da sociedade; e
38
democratização da saúde.
Na perspectiva de devolver a saúde, como um direito de todos os peruanos, se faz
necessária a implementação de três políticas fundamentais: democratização do estado,
priorização da universalização dos serviços básicos e reorganização dos sistemas de saúde
(FRANCKE, 2001). Além de ter delineamentos de política, elas ainda carecem do consenso
da sociedade civil organizada. Desta feita medida, precisa-se democratizar o governo em
saúde, criando estruturas e mecanismos efetivos de participação nas políticas de saúde voltada
a atenção as necessidades de saúde.
Observa-se que a política de saúde tem problemas em objetivar e universalizar as
necessidades de atenção de saúde. Este é um aspecto importante na restituição da saúde como
um direito fundamental da pessoa que o Estado tem que garantir. Além disso, a atual política
peruana tem a necessidade de reorganizar os sistemas de saúde através do Sistema Nacional
Descentralizado em Saúde, a mesma que está em marcha com vistas a implementar um
sistema de saúde único.
A atual política de saúde considera a atenção da saúde do idoso, através do Modelo de
Atenção Integral de Saúde (MAIS). O modelo tem a pessoa como o centro de atenção, é
reconhecido o caráter multidimensional da pessoa em família e comunidade. O modelo de
atenção integral tem dois eixos: um orientado ao saudável que compreende os programas de
atenção à pessoa segundo etapas de vida (criança, adolescente, adulto e idoso) e programa de
atenção à família e o programa de atenção a comunidades e entornos saudáveis. O segundo
eixo corresponde às estratégias sanitárias, responsáveis pelo controle das doenças prevalentes.
O Programa de Atenção Integral de Saúde do Idoso, responsável pela atenção da saúde
da população de 60 anos ou mais, divide-se nos seguintes subgrupos: Adulto Maior
Independente - os que são capazes de realizar as atividades básicas de sua vida diária e as
atividades funcionais requeridas para seu autocuidado; Adulto Maior frágil - os que têm
39
algum tipo de diminuição do estado de reserva fisiológica associada com um incremento da
susceptibilidade à limitação física; Adulto Maior dependente ou prostrado - os que têm uma
perda substancial do estado de reserva fisiológico, associada a uma restrição a ausência
física/funcional que limita ou impede o desempenho das atividades da vida diária (PERÚ,
2005).
No caso do idoso brasileiro, nos anos 2000, com base na XII Conferência Nacional de
Saúde tenta-se estabelecer instrumentos de gestão e canais de integralidade e interdependência
com vistas a atender os caminhos da presente década; entre eles, tem-se o Plano Plurianual
(PPA) 2004-2007, o Plano Nacional de Saúde (PNS) - Um Pacto pela Saúde no Brasil 2004 -
2007, aprovado em dezembro 2004. Este plano está fortemente articulado com a agenda
estratégica para a melhoria da saúde no País e tem como elementos centrais as linhas de
atenção à saúde, as condições de saúde da população, o setor saúde, a gestão em saúde e o
investimento em saúde.
O PNS teve seus fundamentos no Plano Plurianual do governo federal, que definiu
como orientação estratégica: a inclusão social e a desconcentração de renda, com vigoroso
crescimento do produto e do emprego; o crescimento ambientalmente sustentável, redutor das
disparidades regionais, dinamizado pelo mercado de consumo de massa por investimentos e
por elevação da produtividade; a redução da vulnerabilidade externa por meio da expansão
das atividades competitivas que viabilizam o crescimento sustentado; e o fortalecimento da
cidadania e da democracia. Intervir nestas áreas, sem dúvida, traz consigo melhor qualidade
de vida em consequência reflete a importância da integralidade e interdependência entre a
política de saúde com a política social.
A política de saúde se fez através do SUS, que tem como princípios e diretrizes a
universalidade, equidade, integralidade, descentralização, hierarquização/regionalização e
participação em saúde. Neste marco, o Ministério de Saúde do Brasil é que se encontra o
40
Plano Nacional de Saúde do Idoso, que foi aprovado em 1999, regulamentada por Estatuto do
Idoso, Lei nº 10.741, que tem o propósito de promover o envelhecimento saudável, manter e
melhorar a capacidade funcional dos idosos, prevenir doenças específicas, tratar os doentes e
reabilitar os que tenham capacidade funcional restringida (BRASIL, 1997; BRASIL, 2004b).
O Estatuto do Idoso está destinado a regular os direitos assegurados às pessoas com
idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos e considera que o idoso goza de todos os direitos
fundamentais inerentes à pessoa humana e é obrigação da família, da comunidade, da
sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação do
direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à
cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária.
No Título II, capítulo IV, referente ao direito à saúde e o artigo 15 do SUS assegura a
atenção integral, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, a um conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde,
incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos (BRASIL,
2004b).
A atenção integral compreende a prevenção e a manutenção da saúde do idoso.
Incumbem ao Poder Público fornecer aos idosos, gratuitamente, medicamentos, especialmente
os de uso continuado, assim como próteses, órteses e outros recursos relativos ao tratamento,
habilitação ou reabilitação. As instituições de saúde devem atender aos critérios mínimos para
o atendimento às necessidades do idoso, promovendo o treinamento e a capacitação dos
profissionais, assim como orientação a cuidadores familiares e grupos de auto-ajuda.
Em resumo, é neste contexto de mudanças no perfil sociodemográfico e
epidemiológico da população idosa, nas demandas a respeito de suas necessidades de
atendimento da saúde e concepções e ações da resposta social das políticas públicas de saúde
é que se desenvolveu a presente pesquisa na finalidade de produzir conhecimento e ter-se
41
recomendação com vistas a melhorar e articular a resposta social do estado e sociedade civil.
Quadro 1 - Diferenças e Semelhanças das Políticas Públicas de Saúde no Brasil e no Perú
Características Brasil Perú
A. Concepções a respeito da
Reforma da Política de Saúde:
• Tempo
• Reforma em relação ao
estado
• Quem foram os
propulsores
Natureza da reforma
• Perspectiva futuros da
reforma
• Concepções em relação à
saúde
Década 80
Reforma de “fora para dentro”
Técnicos progressistas do estado -
sociedade civil
Modificações técnicas -
administrativas – organizacionais
Mudanças nas estruturas
produtivas
Consciência sanitária de saúde
como direito
Década 90
Reforma de “fora para dentro”
Técnicos progressistas ligados ao
estado.
Modificações técnicas -
administrativas – organizacionais
Mudanças nas estruturas produtivas
Saúde como responsabilidade do
estado-cidadania
B. Política de Atenção de
Saúde:
• Ampliação da cobertura de
atendimento
• Tipo de sistema de saúde
• Quem propõe diretrizes
• Interventor
• Tipo de Gestão
• Participação da sociedade
• Modelo de prestação
• Instrumentos de gestão
• % de gasto do PBI
Década 80
Único. Universal e gratuito
Conferencia Nacional de Saúde
MINSA
Descentralizada
Conselhos de Saúde, vinculado
Sistema Único de Saúde (SUS)
Agenda da Saúde-Brasil
Plano Plurianual de Saúde-PPS
Plano Nacional de Saúde-PNS
3,3% em 2000
Década 90
Misto, tem mecanismos de pago
Governo, intervêm Forosalud
SNCD – MINSA
Centralizada
Agenda sanitária não vinculante.
Atenção Integral (MAIS)
Acordo Nacional de Saúde
Plano Nacional de Saúde
Plano Estratégico de Saúde
1,3% em 2004
C. Política de Saúde do Idoso:
• Tem política especifica
• Instrumento que garante
direitos do idoso
• Gratuidade da atenção
• Oferta de atendimento
• Atendimento de saúde
para:
• Necessidades de
sobrevivência
• Necessidades de
desenvolvimento
• Necessidades de suporte
social
• Relação com a política
social
Política de Saúde do Idoso (PSI)
Estatuto do Idoso
Sem
Através de pacotes básicos de
atendimento
Apresenta com limitações na
cobertura
Apresenta fortes limitações na
objetivação e atendimento
Débil
Existência de instrumentos e
estrutura para a integralidade e
interdependência
Modelos de atenção no idoso.
Constituição da República
Não
Através de pacotes mínimos de
atendimento
Apresenta só para doenças
transmissíveis de impacto social.
Não
Débil intervenção do estado destaca
intervenção da sociedade
Apresenta escassos instrumentos para
a integralidade e interdependência
Tendo como parâmetros a Política de Saúde do Idoso (PSI) no Brasil e a Consolidação
42
do Modelo de Atenção Integral de Saúde (MAIS) para o idoso no Perú, e depois de mais de
um quinquênio de implementação, a análise crítica permite-nos fazer algumas reflexões. A
política neoliberal implementada nos governos da América Latina está influenciando nas
políticas sociais e de saúde, sobretudo em economias que mostrem fatores recessivos
associados às políticas de ajuste econômico que não permitirem o desenvolvimento
sustentável da sociedade na velocidade que se queria. Portanto, a Política Nacional de Saúde
dos governos tem em sua concepção a proteção social como responsabilidade do estado.
É sabido que no Brasil, o SUS, como modelo de resposta social universal gratuito,
fortalece a consciência cidadã de saúde com direito, mas convém saber se na prática se faz
efetivo nos serviços de saúde e em que medida repercute na qualidade de vida dos idosos. No
caso peruano, o modelo de atenção pré-pago compromete seriamente a concepção de saúde
como um direito social e da proteção social como responsabilidade do estado. Além disso,
precisa-se refletir sobre a satisfação destas necessidades, segundo os modelos de atenção em
ambos os países.
Fica explicitada nos dois países a existência de uma reforma da política sanitária em
curso, mas precisa-se refletir como os interesses e estruturas do modelo anterior estão
limitando a integralidade e interdependência das políticas sociais e da saúde. A partir deste
entendimento, pode-se consolidar a resposta social sobre a base de uma verdadeira reforma
sanitária, iniciativa que está encaminhada pelos dois governos.
Merece reflexão sobre a atual oferta de serviços públicos de saúde. Ela está atendendo
às necessidades e prioridades de saúde do idoso? A capacidade resolutiva está satisfazendo a
perspectiva do cidadão idoso? As ações dos serviços de saúde estão atendendo às
necessidades, desenvolvimento pessoal, familiar e comunal? Os serviços de saúde estão
objetivando as necessidades do idoso com vistas à sua atenção?
O quarto aspecto a ressaltar nesta análise das políticas de saúde do idoso, está
43
relacionado com a participação do cidadão e das redes sociais nos sistemas de saúde. É
necessário refletir sobre a participação efetiva, a qualidade da mesma nas estruturas do estado
e da sociedade, sobretudo, na objetivação e cobertura das necessidades de saúde. Além disso,
precisa-se refletir sobre a eficácia das estruturas e canais de participação, a fim de aprimorar
os níveis de participação do idoso e onde as decisões das redes sociais tinham caráter
vinculante com a política e estrutura do estado. Neste sentido, acredita-se que a informação
permitirá nortear a organização da resposta social nos serviços de atenção básica de saúde.
Outro aspecto que merece nossa reflexão está relacionado à natureza como se
manifesta a resposta social das políticas públicas. Elas perpassam pela concepção de ofertar
pacotes básicos para satisfazer necessidades fundamentais ou estão orientadas a ofertar
pacotes mínimos necessários para garantir a sobrevivência dos cidadãos idosos?
Finalmente, precisa-se refletir sobre a importância que constitui o gasto social em
saúde na política governamental. O gasto de 3,3% do PBI (2000) que fez o governo brasileiro
e de 1,3% do PBI (2004) que fez o governo peruano garantiu a resposta social de saúde do
idoso. Seguidamente, nesta perspectiva de análise, precisa-se refletir sobre os novos desafios
da atual política de saúde em ambos os países; quais são as trilas e coordenadas a seguir na
perspectiva que os idosos demandam serviços de saúde qualificados e de acesso universal.
É neste contexto que se pretende desenvolver o presente estudo, a fim de discutir o
marco de política, seus logros e dificuldades, as lições apreendidas e, o mais importante, o que
fazer na perspectiva do cidadão idoso.
44
CAPITULO III
MARCO TEÓRICO
Neste capitulo, discutiu-se alguns conceitos que foram utilizados para uma melhor
compreensão do fato social que representa a resposta social das políticas públicas ao idoso.
Convém assinalar a perspectiva teórica adotada, sem dúvida que nossa posição é de que todas
as teorias são úteis, não existe nenhuma teoria que explique todos os fenômenos, mas é sábio
saber extrair o melhor de cada teoria.
Sendo assim, a análise da resposta social das políticas públicas não parte do enfoque
tradicional da sociologia empírica positivista, que é excelente para analisar “o que esta aí”, o
retrato da resposta social, descrevendo pormenorizadamente o que esta aí; também não partiu
do ponto de vista da sociologia compreensiva de Weber que tenta compreender o porquê se
apresenta esta resposta social das políticas públicas. O ponto de partida perpassou por uma
análise crítica da resposta social das políticas públicas, que permitiu responder “porque certas
alternativas não estão aí”.
Esse enfoque que Guareschi (1992) denomina enfoque histórico crítico analítico não
só permitiu conhecer o porquê e o como dessa resposta social da política pública, mas
também como é, e que se pode chegar a ter um contexto de correlação dialética de forças
entre seus atores: o estado e a sociedade civil.
Nesta perspectiva de análise, estão apresentados os principais aportes filosóficos sobre
ciências sociais e políticas de Arendt
11
, além das correntes de pensamento do pós-modernista
Bobbio
12
e, sobretudo, do posicionamento Neo-marxista de Gramsci
13
a respeito da política,
11
Annah Arendt (1906-1975) Estudo filosofia e teologia com Heidegger, desenvolve estudos respeito a ciências
sociais e políticas. Em sua obra Elemente und Ursprunge Totaler Herrschft estabelece novos parâmetros a
analise e deflexão política - histórica. Na atualidade sua obra esta compilada em livros como: O que é a política,
A promessa da política, e A condição humana.
12
Norberto Bobbio (1971) respeitado pensador político contemporâneo, define uma teoria geral de política,
aprofunda estudo respeito estado governo e sociedade. Desenvolve conceitos como pensamento clássico-
45
ao estado, à sociedade civil com vistas a discutir a resposta social das políticas públicas
voltadas à atenção das necessidades de saúde dos idosos, matéria de objeto do estudo.
Primeiramente, analisar-se-ão as diversas definições de política como resposta social,
como um fato-fenômeno social que se manifesta na ação de seus atores e, a partir daí, formar
uma tipologia de resposta social. Já com uma definição examinar-se-ão as diversas dimensões
da resposta social da política assim como as relações dialéticas entre seus elementos (estado e
sociedade civil) perante as necessidades de atenção de saúde do idoso.
3.1 A Política e a Resposta Social
A política se baseia no fato da pluralidade humana. Deus cria o homem, mas os
homens são criação humana, então política diz respeito à coexistência e associação de homens
diferentes. Os homens se organizam politicamente segundo certos atributos comuns essenciais
existentes nos abstraídos de suas diferenças.
Concorda-se com Arendt (2004) em que o homem é a-político, a política surge entre-
os-homens; portanto, totalmente fora dos homens, portanto não existe uma substância política
original; a política surge no interespaço e se estabelece como relação. Neste sentido, a política
emerge na esfera social da pessoa como produto de uma construção coletiva, de homens
agrupados que estabelecem relações que garantem sua liberdade. Em consequência, a política
como fato-fenômeno social emerge na classe trabalhadora, nas organizações sociais, em todo
grupo de população com certas características comuns como são os idosos.
No sentido estrito, a política significa liberdade, mas hoje para os idosos, por exemplo,
tem algum significado a política? A resposta provém por um lado de experiências totalitárias
contemporâneo, público-privado, sociedade civil-estado. Atualmente sua basta obra é matéria de muitos
historiadores e políticos.
13
Antonio Gramsci (1891-1937) um dos principais teóricos do Pós-moderno e do Neo-marxismo, ele formula
uma ciência política, e desenvolve conceitos como hegemonia, estado, sociedade civil, senso comum, moral
conformismo entre outros. Atualmente seus aportes de sua principal obra nos Cadernos do Cárcere são matéria
de discussões pelo International Gramsci Society.
46
de estado nas quais toda a vida dos homens foi politizada por completo, tendo como resultado
o ato de a liberdade não existir mais nelas. E em segundo lugar do desastre ainda maior que
ameaça causar produto do monstruoso desenvolvimento de modernas possibilidades de
destruição (cujos monopólios os estados detêm) e que só podem ser empregados no âmbito
político. Em consequência, o significado da política está vigente na medida em que o que está
em jogo aqui não é apenas a liberdade, mas sim a vida, a sobrevivência, a continuidade da
existência da humanidade e talvez de toda a vida orgânica da terra.
No mesmo pensamento de Arendt (2008), apreende-se que a política é algo como uma
necessidade imperiosa para a vida humana e, na verdade, tanto para a vida do individuo como
da sociedade. Então, entende-se que a tarefa da política é a garantia da vida e da liberdade no
sentido mais amplo; ela possibilita ao indivíduo buscar seus objetivos e desenvolver-se
harmonicamente com seus semelhantes e com seu meio ambiente.
No entendimento que a política surge entre-os-homens, historicamente evidencia-se
dois elementos fundamentais nesse relacionamento: “o estado e a sociedade”. Neste contexto,
pensamos que a política emerge como a ação de resposta social feita por cada um dos
elementos, mas elas podem se manifestar individualmente ou integradas; tudo depende do
nível de convergências ou divergências sobre o sentido que a política representa.
Então, a resposta social emerge como uma categoria mais abrangente e representa a
ação da política em duas dimensões: a mais conhecida é aquela que está determinada pela
ação da política do estado; e a outra determinada pela ação da sociedade civil que opera
através de redes sociais organizadas, família e a própria pessoa. Nesta análise crítica, precisa-
se fixar o entendimento conceptual à política nas dimensões, onde se manifesta o estado e a
sociedade civil.
Entre os marxistas, Gramsci (2007) é o mais comprometido na elaboração de uma
“ciência política” adequada à filosofia da práxis do marxismo. Ele faz uma reflexão crítica
47
sobre a ação das instituições políticas (estado, sociedade civil, partidos, vontade coletiva, etc.)
examinando todas as esferas do ser social, partindo da relação entre elas e a política. São
frequentes, ao longo de toda a sua obra, os “Cadernos do cárcere”
14
(CC), as referências ao
fato de que “tudo é política”, seja a filosofia, a história ou a cultura.
Gramsci (2007) emprega o conceito de política em duas acepções principais, que
poderíamos chamar de “ampla” e “restrita”. Em sua concepção ampla (concorda com as
concepções de Arendt), política é identificada como liberdade, com universalidade, ou mais
precisamente, com todas as formas de práxis que superam a simples recepção passiva ou a
manipulação dos dados imediatos da realidade, e se dirigem, conscientemente, ao contrário,
para a totalidade das relações objetivas e subjetivas.
No entendimento de Gramsci, política no termo ampliado pode ser sinônimo de
“catarse” (termo empregado por ele) que indica a passagem do momento meramente
econômico (ou egoístico passional=individual) ao momento ético político (universal)
caracterizado pela elaboração superior da estrutura em supra-estrutura na consciência dos
homens. Isso significa a passagem do objetivo ao subjetivo e da necessidade à liberdade
(GRAMSCI, 2007).
No pensamento gramsciano uma manifestação emblemática de “catarse” seria, por
exemplo, o processo pela qual uma classe constituída pelos idosos, graças à elaboração de
uma vontade coletiva, não é mais um simples fenômeno econômico, mas se torna, ao
contrário um sujeito consciente da história. Temos aqui o equivalente de passagem da classe
“do idoso em si” à classe “do idoso para si”. Segundo ele, se uma classe social não é capaz de
efetuar essa “catarse” não pode representar os interesses universais de um bloco histórico, por
conseguinte, não pode conquistar a hegemonia na sociedade.
A política na concepção restrita, Gramsci nos apresenta como o que é próprio da
14
Cadernos do Cárcere, é a principal obra do grande pensador socialista italiano Antonio Gramsci, são seis
volumes na edição brasileira relacionados com estado, política, sociedade civil, hegemonia, etc.
48
“ciência política”, um conceito que envolve o conjunto das práticas e das objetivações
diretamente ligadas às relações de poder entre governantes e governados. Em sua concepção
mais ampla, a política é vista como um momento inalienável e constitutivo da própria
estrutura ontológica do ser social, mas que também aparece como algo historicamente
transitório (COUTINHO, 2003).
A inovação fundamental introduzida pela filosofia da práxis na ciência da política e da
história é a demonstração de que não existe uma natureza humana abstrata, fixa e imutável
[...], mas que a natureza humana é um conjunto das relações sociais historicamente
determinadas, ou seja, um fato histórico verificável, dentro de certos limites, com os métodos
da filologia e da critica. Portanto, a ciência política deve ser concebida em seu conteúdo
concreto (e também em sua forma lógica) como um organismo em desenvolvimento
(GRAMSCI, 2007, p.56)
Esse ponto de vista historicista leva a dialetizar a respeito do primeiro elemento da
política. Em consequência, pode-se perguntar: pretende-se que sempre existam governantes e
governados ou pretende-se criar condições nas quais a necessidade desta divisão desapareça?
Isto é, parte-se da premissa da divisão perpétua do gênero humano ou crê-se que ela é apenas
um fato histórico correspondente a certas situações? (GRAMSCI, 2007).
Essa corrente de pensamento dialético aplicado ao objeto deste estudo permite refletir
e perguntar: sempre existiram limitações na resposta social do estado (governantes) para com
as necessidades de saúde do idoso, ou pretende-se criar condições básicas para satisfazer
necessidades humanas fundamentais para a sobrevivência e liberdade da pessoa e da
sociedade?
Consequentemente parte-se da primeira concepção da política não como um
elemento natural e eterno, mas sim como um fenômeno histórico e, portanto, susceptível de
modificar-se pela vontade coletiva, consciência hegemônica na sociedade.
Gramsci (2007) visualiza a política no comunismo como “o elemento Estado-coerção”
49
em processo de esgotamento à medida que se afirmam elementos cada vez mais conspícuos
da sociedade reguladora (Estado-ético ou sociedade civil). Em efeito o comunismo se
caracteriza pelo fato que a sociedade civil (Estado-ético) absorverá o Estado-coerção, já que
as funções deste último serão transferidas para as relações consciente e consensuais da
sociedade civil.
Uma perspectiva mais funcionalista no pensamento pós-moderno a respeito da política
e que está apresente no entendimento dos governos, hoje em dia, sobretudo, nos neoliberais é
apresentada por Bobbio (1987). Ele realiza um esforço de classificar as diversas maneiras
historicamente praticadas de interpretar a natureza e suas tarefas da filosofia política, e
assinala que a teoria das formas de governo apresenta dois aspectos fundamentais: um
descritivo e outro prescritivo. Para o primeiro, toda a exposição do tema consistente na
classificação dos vários tipos de constituição política e a segunda não só se limita a descrever
senão de indicar um critério de escolha descrito nas formas de governo como boa ou ruim.
Mas entende-se que a política emerge entre os homens, as concepções descritivas e
prescritivas limitam a capacidade de análise critica dialética da política.
Danilo Zolo, discípulo de Bobbio, retoma o debate das possíveis relações entre a
filosofia e ciência política, tecendo considerações muito críticas a respeito da concepção
epistemológica neo-empirista de ciência (ciência política) que Bobbio tenha como argumento
sustentando que a simples diferença entre filosofia e ciência política é reduzível a uma
diferença de graus (BOVERO, 2000).
Nesse entendimento, o principal legado de Bobbio é a importância metodológica geral
das dicotomias definidas como o produto daquele processo de ordenação e de organização do
próprio campo de pesquisa, mas desde a perspectiva descritiva resulta-se útil, na medida em
que permitem caracterizar a resposta social da política às necessidades de saúde do idoso.
Também é importante o ideário de resposta social da política às necessidades de saúde do
50
idoso do ponto de vista da política prescritiva.
Já Zolo em 1985, redefine a filosofia política em termos de uma teoria geral de
política, a qual resulta como oportuna porque está mais propensa a encontrar um maior ponto
de convergência do que era concebido como filosofia política. Neste sentido, é vista como
uma teoria das formas de governo, a razão de ser do estudo e da análise de temas
concorrentes.
Mas o olhar da resposta social da política de saúde voltada às necessidades de saúde
do idoso perpassa não só pelo entendimento do “o que está aí”, como se manifesta a política
de atendimento à saúde do idoso nos serviços públicos; tampouco só pela compreensão do
“porque isso está aí”, porque a política de saúde na visão do cidadão idoso não esta
respondendo às necessidades de atenção de saúde. O questionamento vai além disso, ou seja,
analisar criticamente “porque certas alternativas não estão aí” porque a saúde não se manifesta
como um direito universal e um dever do estado e a sociedade civil. Neste contexto, os
aportes dos teóricos apresentados convergem na necessidade de uma abordagem crítica
dialética referente à resposta social da política pública, objeto de estudo.
Sem dúvida, os aportes filosóficos de Arendt e Gramsci, além das iniciativas de
Bobbio pelo entendimento de política na pós-modernidade serviram para responder os
questionamentos à resposta social às necessidades de saúde do idoso, e para que tal aconteça
precisa-se aprofundar a análise dos conceitos que emergem na análise crítica da política, em
especial de conceitos relacionados aos elementos da resposta social da política: o estado e a
sociedade civil.
3.2 O Estado e a Sociedade Civil
Do ponto de vista do desenvolvimento histórico, o estado pode ser estudado em si
mesmo, em suas estruturas, funções, elementos constitutivos, mecanismos, órgãos etc.,
51
considerado em si mesmo e nas relações com os demais sistemas contíguos. Além disso,
Bobbio (1987), na doutrina geral do Estado proposta por Jellinek e ampliada por Weber,
sustenta a necessidade de distinguir o ponto de vista jurídico do ponto de vista sociológico. A
doutrina social do estado tem por conteúdo a existência objetiva, histórica e natural do estado,
enquanto a doutrina jurídica se ocupa das normas jurídicas que naquela existência real devem
se manifestar
Neste pensamento, o termo “Estado” passa de um significado genérico de situação
para um significado específico de condição de posse permanente e exclusiva de um território
e de comando sobre os seus respectivos habitantes. Em consequência, o Estado constitui-se
em um fenômeno histórico que aparece num certo momento de evolução da humanidade, e
nasce da dissolução da comunidade primitiva fundada sobre os laços de parentesco e da
formação de comunidades mais amplas, derivadas da união de vários grupos familiares por
razões de sobrevivência interna e externa.
A análise que Bobbio (1987) faz das leituras dos Cadernos do cárcere traz que se
acredita ver o conceito de estado e sociedade civil como categorias distintas no pensamento
gramsciano. Gramsci (2007), sendo um pensador fortemente dialético, estado e sociedade
civil apresenta-se em seus escritos como conceitos distintos, mas não organicamente
separados. Ele propõe a categoria de “Estado ampliado”, onde estado e sociedade civil são
entendidas num nexo de unidade-distinção.
O sentido da adoção da categoria de “Estado ampliado” se indica em dois fatos: por
um lado apreende o nexo dialético (unidade-distinção) de estado e sociedade civil, sem
suprimir nenhum dos dois termos; por outro lado, e ao mesmo tempo, indica que tal unidade
ocorre sob a hegemonia do estado. Em outras palavras, sem prejuízo do fato que não existe
uma fagocitose intelectual de um termo por parte do outro (LIGOURI, 2007).
A ampliação do conceito de “Estado ampliado” ocorre em duas direções: a
52
compreensão da nova relação entre política e economia e pela compreensão da nova relação
entre sociedade política e sociedade civil, entre força e consenso, direção e dominação,
coerção e hegemonia.
Na primeira ampliação, Gramsci (2007) se situa no terreno marxista, não substitui a
economia pela política, simplesmente reafirma com vigor o nexo dialético e de ação recíproca
entre os dois níveis da realidade. Para o autor, o estado não produz situação econômica, mas é
a expressão da situação econômica; todavia, pode-se falar do estado como agente econômico
precisamente enquanto o estado é sinônimo de tal situação.
Gramsci (2007) rechaça decididamente toda hipótese que a distinção entre sociedade
política e sociedade civil é transformada em orgânica. Para ele, isso constitui um “erro
teórico”, na medida em que tal distinção é meramente metodológica. É a partir dessa
consciência metodológica que Gramsci pode apreender o novo papel que a esfera política
adquiriu tanto em relação à produção econômica quanto em relação à composição de classe
15
na sociedade.
É preciso aduzir que, para Gramsci, o estado incide profundamente na composição de
classes na sociedade, fazendo diminuir ou não o peso das chamadas parasitárias a partir de sua
política financeira (GRAMSCI, 2007). Mas os exemplos podem ser multiplicados, no
momento em que o estado entra diretamente na organização produtiva. Portanto, tem-se aqui
aquela “produção da sociedade” pelo estado, a qual, na opinião de Liguori (2007), representa
a maior novidade da relação entre estado e sociedade civil no século XX até hoje.
O entendimento de Gramsci (2007) se baseia no esquema triádico, formado por
economia-sociedade civil-estado. Entre os intelectuais e o mundo da produção reconhecem
dos grandes planos de “superestrutura” a sociedade civil (organismos designados vulgarmente
privados) e a sociedade política o estado (GRAMSCI, 2007). Portanto, a economia é a
15
Gramsci usa o termo de “classe” (GRAMSCI, 2007) aqui substituído pela expressão “grupo social”. Essa
substituição, à qual por vezes se atribui um significado teórico, no parecer de Guareschi (1992), Liguori (2007) e
53
“estrutura”, e entre a estrutura econômica e o estado com sua legislação e sua coerção está a
sociedade civil. Consequentemente, o estado deve intervir para adequar a sociedade civil à
estrutura econômica (op.cit.).
A segunda ampliação do conceito de “Estado” está relacionada com a teorização da
relação sociedade política (estado) e sociedade civil. Liguori (2003, p. 175) refere que para
Gramsci “sociedade civil” não é a estrutura tal como Marx entende, nem o hegeliano “sistema
dos carecimentos”, mas é o conjunto das associações sindicais, políticas, culturais, etc,
geralmente designadas como “privadas” para distingui-las da esfera pública do estado.
Com relação à determinação do conceito de estado, que habitualmente é entendido
como a sociedade política (ou ditadura, ou aparelho coercitivo para adequar a massa popular a
um tipo de produção e à economia de um dado momento), e não como equilíbrio entre
sociedade política e sociedade civil ou hegemonia de um grupo social sobre a inteira
sociedade nacional, exercida através de organizações ditas privadas. Gramsci (2007) chega ao
estado concebido como instrumento para garantir as condições de produção, mas também
como meio mais complexo, do qual ele destaca as novas “determinações”, habitualmente
esquecidas, ou seja, os aparelhos ideológicos.
A ampliação do conceito de estado acompanha-se à elaboração da teoria hegemônica,
como conjunto de forças e de consensos, ou como consensos a serem postos ao lado da força.
Neste sentido, deve-se notar que na noção geral de estado entram elementos que devem ser
remetidos à sociedade civil. Portanto, seria possível dizer que estado é sociedade política +
sociedade civil, isto é hegemonia couraçada de coerção (GRAMSCI, 2007). E ainda
agravando o estado entendido, além do aparelho de governo, também o aparelho privado de
hegemonia à sociedade civil. Em suma o estado é “ditadura + hegemonia” (GRAMSCI, 2007,
p. 257).
meu próprio (quando lemos todo o texto) resultam absolutamente indiferentes do ponto de vista conceitual.
54
Portanto, o reconhecimento do pensamento gramsciano no sentido de que o estado seja
o sujeito da história, mas no sentido de que os sujeitos da história que são as classes sociais,
podem ser os idosos; só podem verdadeiramente se tornar hegemônicos na medida em que
avaliam a si mesmos como capazes de “tornar-se Estado”. A efeito a escassa compreensão do
estado significa escassa consciência de classe (GRAMSCI, 2007, p.192).
Neste caso, a classe que representa os idosos, só estará madura para afirmar a si
mesma como classe hegemônica somente quando: ter um partido autônomo, uma organização
que afirma sua própria “autonomia integral” em relação às classes dominante; e quando
desenvolver competências e saber “unificar-se no Estado”. No entendimento gramsciano as
classes subalternas não são unificadas e não podem unificar enquanto não puderem se tornar
estado (GRAMSCI, 2007, p.139).
Em consequência, os processos nunca são unívocos; a dialética é real, aberta, não
predeterminada. O estado é instrumento (de uma classe) e, ao mesmo tempo, lugar de luta
(pela hegemonia) e processo (de unificação das classes dirigentes). Segundo Gramsci (2007,
p.62-63), “é possível tornar efetivos momentos de “contra hegemonia”; um grupo social pode
e, aliás, deve ser dirigente já antes de conquistar o poder governamental [...]; depois, quando
exerce o poder [...], torna-se dominante, mas deve continuar a ser também dirigente”.
No pensamento gramsciano, a plena explicação da função hegemônica só ocorrerá
quando a classe chega ao poder “se torna Estado” e este lhe serve tanto para ser dirigente
quanto para ser dominante
16
(LIGUORI, 2003, p.181).
Nesta perspectiva de análise da resposta social da política voltada às necessidades de
atenção de saúde do idoso, precisa-se aprofundar a discussão sobre a ação das políticas
públicas para com seu foco de atenção que constituem as necessidades de sobrevivência e
liberdade como categorias de análise que emergem da revisão conceitual de política. No
16
Gramsci fala de “hegemonia” e de “ditadura”, mas caracteriza o primeiro no sentido de “direção”. Porém
“dominação” e “direção intelectual e moral” constituem a “supremacia de um grupo social” (LIGUORI, 2003).
55
entendimento que toda resposta denota uma ação, no caso da resposta social da política,
examinar-se-ão as dimensões
17
da ação da política como espaços dinâmicos que constituem
governo-governado, estado-idoso numa perspectiva dialética.
3.3 A Política Pública e as Necessidades de Saúde
As políticas públicas, de caráter social como a de saúde, representam a intervenção do
Estado-Sociedade civil normalmente vinculada a equipamentos urbanos, a obras públicas e
serviços, tais como: saneamento básico, iluminação, unidade de saúde, escola ou biblioteca.
Pensamos que estes expressam, por um lado, o reconhecimento dos direitos sociais de
cidadania que fazem parte das condições de vida das populações; e pelo outro a proteção
social como responsabilidade do estado.
Entende-se por políticas públicas o conjunto de práticas e normas (programas de ação
governamental) que emanam de um ou vários atores políticos. Toda política pública tem as
seguintes características: um conteúdo, um produto, um programa ou marco geral de atuação,
uma orientação normativa, um fator de coesão, consequência de autoridade dos atores
públicos, e uma competência social que afeta os cidadãos e um território (GASGÓ; EQUIZA,
2003).
A política de saúde, num estado democrático e de direito, deve ter caráter universal e
seus benefícios serem distribuídos com base no princípio de equidade (disposição de
reconhecer igualmente o direito de cada um). No caso de saúde, a formulação de políticas fica
ainda mais complexa considerando a pluralidade de atores, interesses e dimensões de
intervenção referente às necessidades, mas considera-se que a formulação de políticas em
saúde percorre em contextos de incertezas, nos quais existem muitas informações e as
relações dos atores não são precisas (JILIBERTO; ALVAREZ-ARENAS, 2003).
17
Neste texto; utilizaremos o termo dimensões para mostrar o espaço dinâmico onde se manifesta a política
pública (estado) respeito ao usuário constituído pelo cidadão (sociedade civil)
56
Arendt (2008), em seu tratado sobre a condição humana
18
, tenta aproximar a ação da
política segundo a condição humana que representa. Ela estabelece três tipos de atividades
fundamentais: labor, trabalho e ação. O “labor” é a atividade que corresponde ao processo
biológico do corpo humano, cujo crescimento e eventual declínio têm a ver com as
necessidades vitais, onde os elementos do processo de atenção
19
(sujeito-cuidador, o cuidado
e, o objeto-cuidado) estão relacionados com a sobrevivência da espécie, ou seja, da própria
vida.
O “trabalho” está relacionado com a força produtiva, mais diretamente com o
artificialismo da existência humana produzida num mundo artificial de coisas nitidamente
diferentes de qualquer ambiente natural e que são destinadas ao uso para preservar seu bem
estar. Estas coisas produzidas pelo homem podem ser dotadas de durabilidade e podem
determinar propriedade, valor ou produtividade, onde os elementos do processo de atenção
estão relacionados com “o cuidado” em consequência com os bens e serviços necessários para
manter um estado de bem-estar.
A “ação” é a única atividade que se exerce diretamente entre os homens e mulheres
sem a mediação das coisas ou da matéria que pertence à condição humana de pluralidade,
sendo esta a condição de toda a vida política. A pluralidade é a condição humana pelo fato de
sermos todos seres humanos, sem que ninguém seja exatamente igual a qualquer pessoa que
tenha existido, exista ou venha a existir, criando lembranças, ou seja, se faz histórico no
tempo, e no processo de atenção estão relacionados com o significado da política, com a
liberdade, com a autonomia. Como diria Gramsci com as ações coletivas para manter o bem-
estar da população.
18
A condição humana, publicada em 1958, é considerado um de seus livros mais ambiciosos que aborda as
manifestações mais elementares da condição humana.
19
Neste texto, se reconhece o processo de atenção de saúde como dinâmico de transformação mutua, e tem como
elementos: ao sujeito-cuidador, quem oferta o cuidado sistematizado; o cuidado que é a atenção mesma que
garante a mudança em ambos os; e o sujeito-cuidado, que recebe o cuidado sistematizado.
57
Neste sentido, Arendt (2008) propõe esferas de intervenção para compreender o rol do
estado sobre a condição humana: a esfera privada, a esfera social e a esfera política. É nesta
perspectiva que se buscará compreender as dimensões da resposta social das políticas às
necessidades de atenção de saúde do idoso.
Doyal e Gouhg (1991), em sua teoria sobre necessidades humanas, ressaltam a
importância de definir as necessidades e de demarcá-las normativamente nas políticas, posto
que elas tenham uma recente valorização no estatuto de cidadania, onde as necessidades
básicas assumiram o papel preponderante na justificativa dos direitos sociais e das políticas
públicas que lhes são correspondentes. Nesse sentido, as diferenças dos direitos civis e
políticos que se apóiam, predominantemente, em conceitos como liberdade ou autonomia
individual, os direitos sociais
20
, por sua natureza coletiva, guardam estreita vinculação com o
conceito de necessidades, que tem relação com os princípios de igualdade, equidade e justiça
social.
Hoje, na prática da resposta social da política pública, não há serviços sociais sem o
dimensionamento das necessidades a serem satisfeitas. E ao mesmo tempo, a relação entre as
necessidades e os direitos sociais está no núcleo de muitos problemas e discussões que se
produzem na atualidade (PEREIRA, 2007).
Segundo Doyal e Gough (1991), todos os seres humanos, em todos os tempos, em
todos os lugares e em todas as culturas, têm necessidades básicas comuns. Embora as
dimensões de intervenção para a satisfação das necessidades humanas básicas possam variar
essas necessidades não são passíveis de variação. Neste sentido, há um consenso moral,
perfeitamente detectável em diferentes visões do mundo, de que o desenvolvimento de uma
vida humana digna só ocorrerá se certas necessidades fundamentais (comuns a todos) forem
20
Diferente dos direitos civis e políticos que se apóiam predominantemente em conceitos como liberdade ou
autonomia, os direitos sociais, por sua própria natureza coletiva, guardam estreita vinculação com o conceito de
necessidade e têm relação com os princípios da igualdade, equidade e justiça social.
58
atendidas pelas políticas públicas.
Nesta perspectiva, a resposta social das políticas de saúde determina-se em duas
dimensões: uma relacionada com a resposta social orientada a manter a (sobrevivência no
pensamento de Arendt e Gramsci) saúde, na medida em que sem a provisão devida para
satisfazê-la os homens estarão impedidos inclusive de viver; e se levarmos em consideração
que os homens são mais sociais, é algo além da dimensão biológica justifica a indicação da
(liberdade no pensamento de Arendt e Gramsci) autonomia
21
como outro componente
constitutivo das suas necessidades básicas.
3.4 Enfermagem e a Resposta Social
Estamos em uma nova era demográfica, inscrita sob o signo da “abundancia da idade”,
que aparece doravante como uma verdadeira “revolução da longevidade” (ATTIAS-DONFT,
2005) e demandam novas e velhas necessidades de atenção da saúde. Muitas delas ainda são
insatisfeitas. O problema está que os serviços de saúde estão medianamente preparados; é
evidente a necessidade de investimento na infra-estrutura e equipamento de serviços de saúde
para a atenção do idoso, além de desenvolvimento de competências no pessoal de saúde
responsável pela assistência.
Na ótica da responsabilidade da sociedade civil, é preciso dar conta do
desconhecimento do problema de saúde pública que constitui as necessidades de atenção de
saúde, assim como sua potencialidade que constitui o aparelho das redes sociais para afrontar
as necessidades próprias da velhice. Se o Estado não intervém para minimizar a má
distribuição da renda, se o orçamento público para as políticas sociais diminui cada ano, se o
seguro-desemprego, o seguro-doença é ínfimo e se os raros programas sociais existentes sãos
21
Ser autônomo, nesse sentido, consiste em possuir capacidades de eleger opções informadas sobre o que se tem
que fazer e de como levá-lo a cabo este é um atributo típico dos seres humanos que deve ser valorizado.
Determinam níveis de satisfação tanto para autonomia individual quanto para autonomia crítica (DOYAL;
GOUGH, 1991).
59
destinados a uma parcela restrita da população brasileira, a família é o único apoio que resta
(PEIXOTO, 2005).
As necessidades de cuidado mais frequentes que afrontam os idosos estão relacionadas
com incapacidade física, psicológica e emocional que são sobrecarga para o atendimento
familiar (KLOCK; HECK; CASARIM, 2005) e para os serviços públicos de atenção à saúde.
O estudo do Batista (1985) evidencia que a assistência ao cliente idoso ainda não está sendo
oferecida de forma adequada. Neste contexto, é preciso explorar a ação dos legisladores da
política, aqueles que põem em prática a política e que, no pensamento gramsciano, constitui o
elemento importante na composição da classe (idoso), aqui referindo à equipe de saúde da
qual faz parte a enfermeira.
O sentido do cuidado na dimensão da Enfermagem se caracteriza pelas relações
interpessoais, nas quais se encontram os existentes (enfermeiros) e os existentes para os quais
se volta seu fazer (clientes). Embora não concorde com o termo cliente preferindo cidadão, o
ato de cuidar seja próprio da natureza humana, enfermagem assume o cuidado como a
essência da profissão, mas quando este é sistematizado e planejado (BARRETO, 2001).
Nesta perspectiva dialética, o cuidado de Enfermagem denota uma ação política, na
medida em que evidencia um espaço onde os elementos da política se manifestam, por um
lado o sujeito, representado pelo “cuidador-estado
22
”, e pelo outro o objeto da atenção de
saúde, representado pelo “cuidado-sociedade civil
23
”. No pensamento gramsciano, estes dois
elementos fazem parte da “superestrutura”, encontrando-se “o cuidado
24
”, que é a “estrutura”,
o vinculo e a manifestação da ação da política.
Nesta corrente de pensamento, o estado deve proporcionar a estrutura “o cuidado” de
22
O termo “cuidador-estado”, seguindo o pensamento gramsciano, utiliza-se no texto para apresentar uns dos
dois elementos da ação da resposta social da política. O Estado.
23
Na mesma perspectiva o termo “cuidado-sociedade civil” utiliza-se para apresentar o outro elemento da ação
da resposta social da política. A sociedade civil.
24
O termo “O Cuidado” é utilizado para apresentar a ação mesma da ação da política e corresponde à estrutura
da atenção de saúde.
60
modo terapêutico e autêntico, na medida em que estabeleça relações entre duas pessoas. Este
estar-junto aproxima-se do ser-com, propicia ao outro (o ser cuidado) a possibilidade de
escolha, vivenciando suas possibilidades de ser. À luz do corpo de conhecimentos e as
diversas correntes filosóficas, ainda existem polêmicas com respeito ao objeto, sujeito e até
campo e significado da assistência de enfermagem (CARVALHO; PAIM, 1988), mas parece
haver consenso acerca da natureza do “cuidado da enfermagem” como relação interpessoal e
de intuição para ajuda autêntica e, portanto, agregando à ideia da autora.
Morse et al. (apud CARVALHO; PAIM, 1988, p. 28) referem que se “o cuidado é
realmente a essência da Enfermagem que precisa ser demonstrado e não simplesmente
proclamado [...] precisa ser relevante para a pratica e para o paciente e não meramente um
sentimento internalizado pelo enfermeiro”. Ainda discrepando com o temo “paciente”, que
denota passividade, pode-se afirmar que o “cuidado de enfermagem” é também político, na
medida em que, se fazem de manifesto nas inter-relações de classes enfermeiros-cidadãos, e
que a expressão da mesma tanto em quantidade e qualidade repercute na formação e
composição da classe.
Assim, resulta legitimo da inserção do “cuidado de enfermagem” na Política Nacional
de Atenção ao Idoso como um processo dialético de cuidar em toda a vida ativa da classe,
mostrando a necessidade de integralidade e complementaridade da resposta social da política
pública.
Produto da análise crítica da Política Pública nos dois países em estudo, e posterior
discussão conceitual dos principais aportes teóricos a respeito da política, apresenta-se a
seguinte tese.
Durante as últimas décadas (1995-2005), a resposta social das políticas públicas de
atenção de saúde do idoso apresenta-se com certas limitações epistêmicas, conceituais e de
práxis, centrando sua ação no Estado (unilateral), negando a relação dialética entre os
61
elementos da política: estado-sociedade civil. Portanto, o cuidado, como estrutura de ação da
política pública, deve intervir integral e complementariamente pela ação do estado-sociedade
civil, na medida em que, através do cuidado a classe idosa, se converta em um sujeito
consciente da historia e, por conseguinte, possa conquistar a hegemonia na sociedade.
62
CAPITULO IV
TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
4.1 Abordagem Metodológica
A pesquisa, qualquer que seja a orientação filosófica adotada, explicita ou
implicitamente, tem presente a pergunta inicial: o que são as coisas ou objetos sobre os quais
se detém uma investigação? Esta questão constitui um campo da filosofia, ou seja, a
concepção da realidade do mundo do pesquisador.
Nesta perspectiva, os métodos para criarem conhecimento são diversos, mas devem ter
uma coerência com a concepção teórico-filosófico do tratamento da temática de investigação.
Na medida em que o objeto do estudo em tela não tem interesse de quantificar a resposta
social das políticas de saúde voltadas ao idoso, optou-se por uma postura epistêmica que
privilegia abordagem metodológica qualitativa e implica uma partilha densa com pessoas,
fatos e locais que constituem o objeto de pesquisa a fim de extrair desse convívio os
significados visíveis e latentes que somente são perceptíveis a uma atenção sensível
(CHIZZOTTI, 2006).
O campo da resposta social das políticas de saúde é novo e complexo, sobretudo
porque se lida com uma concepção ampla de saúde em que o social e o político estão
constantemente entrelaçados. A avaliação participativa é, sem dúvida, o modelo emergente
mais utilizado na área de saúde por considerar os valores, as experiências e as práticas dos
atores e grupos sociais (BOSI; MERCADO, 2006). Neste sentido, a pesquisa em tela
reconhece a importância de ouvir os atores sociais a respeito da resposta da política de saúde.
63
4.2 Tipo de Estudo
O estudo é de tipo descritivo exploratório qualitativo, neste sentido, optou-se pela
abordagem metodológica crítico-histórica dialética, que direcionou a discussão da resposta
social da política pública (GRAMSIC, 2007; GUARESCHI, 1992; LOWY, 1989). Mas como
o estudo compreendeu dois cenários com características singulares e comuns (Brasil e Perú),
o tratamento dos dados seguiu o percurso do método comparado (BEREDAY, 1972).
A utilização desta abordagem metodológica, em estudos sobre políticas públicas, tem
fins muito diversos, como apoiar as decisões políticas, a aprendizagem social, a
responsabilidade dos diferentes níveis de governo e da cidadania, a melhora da gestão pública,
a valorização da problemática social e da opinião cidadã, bem como a validação do sistema
social e ideológico. As pesquisas deste porte reforçam a ideia que quando se envolve os
usuários, permite democratizar os processos sociais e conferir poder a grupos sociais (BOSI;
MERCADO, 2006).
O método dialético com análise qualitativa nos permitir descrever, analisar e discutir
os diversos fenômenos sociais em suas determinações e transformações históricas. Neste caso,
a trajetória seguida permitiu olhar a resposta social das políticas de saúde (estado-sociedade
civil) voltada para a atenção das necessidades de saúde na população idosa no processo
complexo de atenção da saúde (cuidador - o cuidado – cuidado) na perspectiva do usuário
num contexto de descentralização do sistema de saúde peruano e de um sistema único
descentralizado do sistema de saúde brasileiro.
Uma das características do método é que permite estudar, o objeto de estudo, como um
fenômeno social histórico em diversos níveis de abstração
25
, de analise
26
, e de perspectiva de
mudança
27
. No primeiro casso, Gramsci (2007) sugere um nível de abstração conjuntural, na
25
Guareschi (1992) estabelece três níveis de abstração nas discussões de fenômenos sociais: nível de modo de
produção, da formação social e nível conjuntural.
26
Segundo o tipo de unidade de analise estabelece: Macro e Micro níveis de analise (GUARESCHI, 1992).
27
Estabelece dos tipos de mudança: radical e aparente ou superficial como alguns críticos a chamas de reforma
64
medida em que permitiu situar o foco de discussão nas relações estruturais das forças
representadas pelo Estado-Sociedade civil. Na medida em que o estudo privilegia a unidade
de análise da classe idosa o nível será micro. O interesse com o presente trabalho foi oferecer
instrumentos orientados a conseguir mudanças estruturais e sistêmicas a partir da formação de
consciência de uma classe idosa “para si” (GUARESCHI, 1992).
Na medida que o objeto de estudo permite comparar realidades em contextos
diferenciados em história, tempos e espaço como é a realidade da resposta social da política
aos problemas e necessidades de saúde do idoso tanto no Brasil quanto no Perú, tomou-se
como referencial metodológico do método comparado. O método em tela foi empregado por
Taylor e é considerado como um estudo de semelhanças e divergências entre diversos tipos de
grupos, sociedades ou povos e contribui para uma melhor compreensão do comportamento
humano em realidades diferentes (LAKATOS; MARCONI, 1994).
Tem sido mais usado no campo da educação e nas ciências políticas, tendo sua base
conceitual em dois princípios gerais. O primeiro diz que uma coisa pode ser comparada com
qualquer outra, contanto que se encontre um denominador comum que no estudo são o
envelhecimento acelerado da população e as necessidades de saúde da população objeto de
estudo. O segundo princípio estabelece que nem tudo vale a pena a ser comparado. Desse
modo, somente quando a maioria dos elementos for igual torna-se desejável comparar os que
não o são. Assim, suas diferenças e suas variações tornam-se significativas (BEREDAY,
1972).
O método comparado é ideal para ordenar, apresentar e analisar dados de diferentes
cenários, estabelecendo quatro etapas: descrição, interpretação, justaposição e comparação.
Primeiramente, fez a descrição sistematizada do fenômeno em estudo que neste caso ficou
com a descrição das unidades de análise, da política de saúde e das necessidades de atenção
(GUARESCHI, 1992).
65
de ambos os países para posterior interpretação.
Em seguida, passou-se à interpretação, caracterizada por submeter os dados
sistematizados ao exame minucioso em termos do referencial teórico de política, resposta
social, política pública e cuidado de saúde existente, estabelecendo pontos de comparação. A
abordagem comparativa aparece com a justaposição dos dados. Para isso, retomou-se os
dados sistematizados em confronto com o tema, sumariando-se com algumas hipóteses ou
pressupostos a serem contrastadas.
As três primeiras etapas se desenvolvem sequencial e simultaneamente na medida em
que os dados qualitativos requerem um tratamento imediato para captar os significados, mas a
etapa de comparação foi a partir dos pressupostos ou hipóteses apresentadas que emergiu o
produto da análise do objeto de estudo em tela. Nesta etapa, fez-se uma análise do problema e
da resposta social como fenômeno social.
4.3. Cenários de Estudo
Para realizar o presente estudo, selecionou-se dois espaços delimitados, geopolítico e
culturalmente no Brasil e no Perú, com semelhanças de envelhecimento da população,
necessidades emergentes de atenção de saúde e das experiências de resposta social das
políticas públicas da população idosa.
No Brasil, o local de estudo foi uma comunidade com uma população estimada de
2000 moradores, localizada no campi de uma Universidade Pública do município do Rio de
Janeiro, com população migrante das outras regiões do país e de outras localidades do Estado
do Rio de Janeiro, tanto urbanas quanto rurais. A comunidade está constituída de população
exclusivamente urbana de base popular.
No Perú, o cenário de estudo foi a Comunidade de Moche, na zona sudoeste da cidade
de Trujillo, capital do estado La Libertad a norte do Perú. A comunidade se caracteriza por
66
estar constituída por aproximadamente 2000 famílias, das quais 1/3 delas moram na zona
rural, onde são precárias as condições de saneamento básico.
4.4 Os Sujeitos do Estudo
Os sujeitos foram 30 idosos em igual número no Brasil e no Perú, na faixa etária
acima de 60 anos de ambos os sexos. Foi escolhido aleatoriamente, utilizando-se como
técnica de “bola de neve” a partir de uma primeira reunião promovida com os idosos. As
principais características sociodemográficas e de utilização dos serviços de saúde por parte da
população idosa está apresentada no capitulo de resultados.
4.5 Técnicas e Instrumentos
A técnica utilizada foi a entrevista de profundidade caracterizada por permitir a
interação entre pesquisador e o entrevistado e a obtenção de descrições detalhadas sobre o que
se está pesquisando (OLIVEIRA M, 2006a). A entrevista permitiu obter o máximo possível
de informações para a análise abrangente e profunda sobre a resposta social das políticas de
saúde voltadas para as necessidades de saúde do idoso.
Os sujeitos foram identificados por letra alfabética, colocando-se a letra “B” para
caracterizar a falas dos idosos brasileiros, a seguir se fez um ordenamento numérico para
identificar cada sujeito de análise. Similar situação se fez com a população alvo no âmbito do
estudo no Perú, que se identificou com a letra “P”.
O instrumento utilizado compreendeu dois aspectos: perguntas para determinar as
características socioepidemiológicas e demográficas da população idosa, e um roteiro de
entrevista sobre as respostas das políticas públicas às necessidades de saúde do idoso
(Apêndice A).
67
4.6 Coleta de Dados
Antes da entrevista, o pesquisador fez contato com os líderes da comunidade para
apresentar a proposta de estudo e obter a autorização para coleta de dados nas referidas
comunidades e, posteriormente, um reconhecimento do cenário do estudo acompanhado por
eles, a fim de entrar em contato com as pessoas que seriam entrevistadas para conhecer e
informar sobre o objetivo do estudo.
Os dados foram coletados no domicílio dos idosos. Para isso, o pesquisador teve que
programar uma primeira visita para agendar, com o idoso, a data e hora para obter os
depoimentos, conforme a sua disponibilidade. Foi utilizado um gravador digital para gravar os
depoimentos. Terminada a entrevista, o idoso indicava o próximo a ser entrevistado
atendendo à metodologia proposta de “bola de neve”. Este processo foi implementado nos
dois cenários e os depoimentos foram registrados, compilados e tratados em separado para
posterior comparação e análise.
A coleta dos dados nos dois cenários de estudo foi concluída quando a saturação dos
dados ficava evidente na medida em que as entrevistas foram transcritas a seguir à coleta de
dados e realizada uma primeira análise.
4.7 Tratamento, Análise e Interpretação dos Dados
As entrevistas foram transcritas, conservando sua autenticidade, para ser apresentadas
em textos para a análise. Para uma melhor compreensão do objeto de estudo, as falas foram
tratadas e organizadas conforme os objetivos de estudo, segundo o método comparado desde
uma perspectiva dialética: descrever, analisar e discutir. Assim, considerando os objetivos do
estudo, tem-se primeiramente a caracterização dos objetos de estudo, o dimensionamento de
intervenção da política pública às necessidades de atenção de saúde do idoso, a seguir a visão
do idoso a respeito da resposta da política pública de atenção de saúde e, por fim, discutir
68
comparativamente a resposta social da política de saúde em relação às necessidades de saúde
do idoso no Brasil e no Perú.
Foi utilizada a análise temática buscando os núcleos de sentido que compõe uma
comunicação, cuja presença ou frequência signifique alguma coisa para o objeto analítico
estudado (MINAYO, 2000). Neste caso, nas falas encontrou-se significados que foram
definidos como categorias de análise do objeto de estudo da resposta social da política de
saúde voltada às necessidades do idoso.
A análise temática foi encaminha para a contagem de frequência das unidades de
significado definidas como as centrais do discurso e compreendeu três etapas: a pré-análise; a
exploração do material e o tratamento dos resultados obtidos; e a análise e interpretação. Na
primeira etapa, realizou-se a leitura completa do texto e contexto das falas a fim de encontrar
significados que ajudavam a compreender a natureza do estudo. Posteriormente, a exploração
do material foi organizando em blocos de falas que teriam significância e a seguir
classificadas em categorias de análise, observando-se sua freqüência, sua consistência e sua
substancialidade da fala na determinação da resposta das políticas aos problemas de saúde do
idoso. Esta etapa concluiu-se com a organização das falas, segundo categorias de análise com
a saturação das mesmas para o início da interpretação, análise e discussão comparativa dos
achados.
A análise da resposta social das políticas de saúde implementadas pelos serviços de
saúde para a atenção às necessidades de saúde dos idosos foi feita a partir da visão dos
usuários e interpretadas à luz das concepções teórico-epistêmicas das políticas públicas e seu
impacto na população nos diferentes cenários do estudo.
69
4.8 Aspetos Éticos Legais
A pesquisa foi desenvolvida respeitando as diretrizes da Resolução n° 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde que trata de pesquisa envolvendo seres humanos. Foi
encaminhada carta aos representantes da associação de moradores das comunidades dos dois
países solicitando autorização para realizar a pesquisa. Assim, o projeto foi submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem Anna Nery/HESF (Protocolo n°
117\07).
Com o aceite, passou-se a realizar as entrevistas, onde os sujeitos de estudo tomaram
conhecimento da pesquisa, sendo convidados e assinaram do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido, concordando em participar da mesma (Apêndice B). Os princípios éticos
foram garantidos na pesquisa no que se refere ao anonimato. Cabe esclarecer que ao final da
entrevista, sempre que se foi necessário, prestou-se apoio emocional bem como informação e
encaminhamento do idoso para o serviço de saúde para atenção à saúde.
70
CAPITULO V
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO
Atendendo aos objetivos da pesquisa, este capítulo tem como propósito apresentar os
resultados do estudo. Neste sentido, seguindo a metodologia dialética na primeira parte será
apresentada a resposta social da política pública na perspectiva do idoso, ou seja, “como deve
ser”; na segunda parte, será apresentada “como é” a resposta social da política pública; e
finalmente, será discutido “porque está assim”, porque a resposta social da política pública
não é diferente, para que responda às expectativas do binômio Estado-Sociedade Civil.
O capítulo foi assim estruturado: 5.1 O caso dos idosos brasileiros e peruanos em
estudo; 5.2 Necessidades de atenção à saúde do idoso no Brasil e no Perú; 5.3 Resposta da
política pública de atenção às necessidades de saúde do idoso no Brasil e no Perú; e 5.4
Comparando as respostas das políticas públicas de saúde voltadas às necessidades de saúde
dos idosos no Brasil e no Perú.
5.1 O Caso dos Idosos Brasileiros e Peruanos em Estudo
As unidades de análise apresentam carateristicas sociodemográficas. No estudo, a
participação dos idosos masculinos foi maior no Perú (60%) em comparação com o Brasil
(40%). Quanto ao estado civil, evidenciou-se no Perú que 80% dos idosos entrevistados
declararam-se casados/amigados e no Brasil 60% tinha esta carateristica. Similar
comportamento apresenta-se na raça por autoreferência, onde 80% declararam ser mestiços no
Perú e no Brasil aproximadamente 54% declararou-se pretos.
As Tabelas 2 e 3 apresentam variáveis como educação, trabalho, moradia,
remuneração, uso de serviços básicos, renda familiar e percapita e uso dos serviços de saúde,
que são variáveis consideradas no estudo mais relacionadas com o objeto de estudo.
71
Quanto à escolaridade encontrou-se que no Brasil 70% dos idosos tinham ensino
fundamental, diferente do Perú, onde a maior proporção de idosos apresentava ensino médio
(53,3%). No caso do vínculo empregatício, no Brasil 90% não trabalhavam e no Perú 37%
deles trabalhavam.
No que se refere a ter pensão/aposendaduria no caso dos idosos brasileiros a maioria
deles (90%) declarou positivamente, nos idosos peruanos a maioria (56,7%) deles declarou
não ter pensão/aposentadoria. No caso do idoso peruano, esta população não tem seguro de
saúde na medida que o seguro social está orientado só a classe trabalhadora em atividade ou
aposentada.
Tabela 2 – Características Sociodemográficas do Idoso – Cidade do Rio de
Janeiro no Brasil e Trujillo no Perú, 2008*
Brasil Perú
Características
Nº % Nº %
Escolaridade
Alfabetizado
Fundamental
Médio
Superior
Trabalha atualmente
Sim
Não
Recebe pensão/aposentadoria
Sim
Não
Situação da casa onde mora
Própria
Da Família
Serviços saneamento básico
Com luz, água, esgoto
Só com luz, água
4
21
4
1
3
27
27
3
26
4
0
30
13,3
70,0
13,3
3,3
10
90
90
10
86,7
13,3
0
100
3
2
16
9
11
19
13
17
18
12
26
4
10,0
6,7
53,3
30,0
36,4
63,3
43,3
56,7
60,0
40,0
86,7
13,3
Fonte: Roteiro das CSCI\B\P.
* No Brasil os dados correspondem à Comunidade localizada no campus da Universidade Pública de Rio de
Janeiro. Em Perú à comunidade de Moche em Trujillo.
A moradia é uma variável que foi mesurada e evidenciado que a maioria dos idosos,
em ambos os países, tinha moradia própria (87% no Brasil e 60% no Perú). O restante
declarou morar na casa de familiares. Sobre serviços de saneamento básico, todos declararam
72
ter acesso à energia elétrica e água. Quanto aos serviços de esgoto, no Brasil a comunidade
em estudo só tem uma rede canalizada, e no Perú a comunidade de Moche tem um acesso à
rede de esgoto em uma proporção de 87%.
Na medida em que o estudo é do tipo comparado, buscou-se também dados
relacionados com a renda familiar, entendendo que pode influenciar direta ou indiretamente
na satisfação de necessidades de saúde do idoso (Tabela 3). A respeito, observou-se
diferenças significativas na renda pessoal do idoso, que está direitamente relacionada ao
trabalho e à pensão/aposentadoria. No caso do Perú, o idoso evidencia uma renda média de
quase $170 (dolares americanos) e uma renda familiar média de quase $300. No Brasil, a
situação é bem melhor com uma renda média de $680 e uma renda familiar média de
aproximadamente $1050 dólares.
Tabela 3 – Características Sociodemográficas do Idoso – Cidade do Rio de Janeiro
no Brasil e Trujillo no Perú, 2008 (***)
Estatísticas
Idade do
Idoso
Renda Pessoal
(*)
Renda Familiar
(*)
Gasto per capita
em saúde (**)
PERÚ
N 30 30 30 30
Média 69,4 169,7 298,8 31,2
Mínimo 61 0 93,5 9,3
Máximo 92 373,8 623,1 93,5
BRASIL
N 30 30 30 30
Média 70,5 681,3 1056,5 147,4
Mínimo 62 0 0 22,8
Máximo 83 1917,8 2283,1 456,6
Fonte: Roteiro das CSCI\B\P.
(*) Em dólares americanos segundo tipo de câmbio medio (2,19 no Brasil e 3,21 no Perú) – abril 2009.
(**) Gasto que faz o idoso em saúde em dólares americanos segundo tipo de câmbio medio – abril 2009.
(***) No Brasil os dados correspondem à Comunidade localizada no campus da Universidade Pública de
Rio de Janeiro. No Perú à comunidade de Moche em Trujillo.
Não poderia ser diferente o gasto percapita que o idoso faz com respeito à sua saúde.
Neste caso, pode-se observar que o idoso peruano faz um gasto percapita em média de $31
dólares comparado com uma média de gasto de quase $150 dolares que faz o idoso brasileiro
para manter e recuperar sua saúde. Os dados mostram uma capacidade de gasto em saúde do
idoso brasileiro de até 5 vezes maior em relação ao idoso peruano.
73
A Tabela 4 apresenta as principais caraterísticas de acesso e utilização dos serviços de
saúde por parte dos idosos em ambos os países. Os dados mostraram caraterísticas comuns
em ambos os países, onde no momento da entrevista mais de 93% deles manifestaram ter
algum problema de saúde. O mesmo comportamento aconteceu com dados quando foi
perguntado se no último mês utilizou os serviços de saúde, sendo que mais de 63% fez uso de
serviços de saúde pública.
Os dados também mostram diferenças significativas sobre a procura pelos serviços de
saúde quando estão enfermos, sendo que 60% deles responderam que utilizam os serviços
públicos do MINSA. No caso do idoso brasileiro, 36% faz uso de serviço de saúde privado,
sendo mínimo no caso do idoso peruano (3%). No caso de Perú, com um sistema de saúde
misto 23% faz uso do serviço público de EsSalud.
Tabela 4 – Características dos Serviços de Saúde Segundo o Idoso
Rio de Janeiro – Brasil e Trujillo – Perú, 2008*
Brasil Perú
Características
Nº % Nº %
Você tem problemas de saúde
Sim
Não
Que serviço procura
Público MINSA
Público EsSalud/militar
Tradicional
Privado
Faz avaliações periódicas
Sim
Não
No último mês utilizou saúde pública
Sim
Não
Qualificar o atendimento do serviço
de saúde
Bom
Regular
Mau
28
2
18
1
0
11
21
9
20
10
7
11
12
93,3
6,7
60,0
3,3
0
36,7
70
30
66,7
33,3
23,3
36,7
40,0
29
1
19
7
3
1
11
19
19
11
6
15
9
96,7
3,3
63,3
23,3
10,0
3,3
36,7
63,3
63,3
36,7
20,0
50,0
30,0
Total
30 100 30 100
Fonte: Roteiro das CSCI\B\P.
* No Brasil os dados correspondem à Comunidade localizada no campus da Universidade Pública de Rio de Janeiro.
No Perú à comunidade de Moche em Trujillo.
74
Na atitude de realizar avaliações periódicas foram evidenciadas diferenças
significativas. No Brasil, os idosos fazem avaliações periódicas em torno de 70%; no entanto
no Perú, 63% dos idosos não fazem avaliações periódicas. Quanto à avaliação da qualidade
de atendimento nos serviços públicos, pode-se evidenciar certa similitude. Quase 40% dos
idosos brasileiros e 30% de peruanos qualificarem como mau o atendimento nos serviços de
saúde.
5.2 Dimensões de Intervenção da Política de Atenção à Saúde do Idoso
Na medida em que a política pública explicita uma ação, buscou-se as áreas de
intervenção da política em relação à saúde dos idosos e direcionaram seus discursos para as
necessidades humanas básicas que deram origem a duas grandes dimensões de intervenção da
política, constituindo-se como categorias de análise: a primeira dimensão está relacionada
com a necessidade de intervenção da política para o cuidado (recuperar, manter e promover)
da saúde para assegurar às necessidades básicas de saúde do idoso; e outra relacionada com as
ações da política públicas orientadas ao cuidado (manter e desenvolver) da autonomia,
assegurando a liberdade do idoso como significado da política.
A seguir, dar-se-á resposta ao primeiro objetivo de estudo, relacionado com a
descrição das dimensões de intervenção da política pública na perspectiva do idoso, sendo a
mesma discutida à luz dos principais achados nas pesquisas nacionais e internacionais.
5.2.1 Atenção para o cuidado da saúde do idoso
Sobre a dimensão de intervenção da política de saúde, os idosos manifestaram precisar
de atendimento orientado à atenção de necessidades relacionadas com sua idade onde mesma
deve ser integral e de qualidade. As falas orientaram a classificar ações de saúde às
necessidades de controle e recuperação das funções básicas, atenção e controle de doença e
75
atenção à saúde mental e espiritual.
Chegar a envelhecer é uma questão de tempo, ninguém escapa. O certo é que muitos
chegarão a ser idosos, mas alguns envelhecem mais rapidamente do que outros e nem todos
vivem esse processo da mesma maneira, na medida em que o envelhecimento está
estreitamente ligado a formas materiais simbólicas que identificam socialmente cada
indivíduo. Grande parte dos processos referidos está relacionada à ação da política na
satisfação de suas necessidades humanas básicas como determinante de sua qualidade de vida.
À medida que uma pessoa envelhece, os primeiros sinais que se apresentam são os
físicos: os cabelos embranquecem, a pele enruga, os passos tornam-se mais lentos ao
caminhar e as atividades físicas diminuem. O estilo de vida, a ocorrência de doenças crônicas
ou agudas, acidentes, estresse emocional e condições ambientais desfavoráveis contribuem
para acelerar o processo de envelhecimento de uma pessoa. Em geral, na medida em que se
envelhece os órgãos reduzem o número de células e diminuem o seu funcionamento
(CALDAS, 1998a).
Nesta perspectiva, com relação à dimensão de atenção de saúde nos idosos, a
freqüência das falas permitiu as seguintes subcategorias: ações para controle e recuperação
das funções básicas; para atenção e controle de doenças; e para atenção à saúde mental e
espiritual.
O Controle e recuperação das funções básicas é necessário para o desenvolvimento
como pessoa e está estreitamente relacionado com a qualidade de vida do indivíduo. Os
idosos referem que sua saúde está ligada aos hábitos de vida da infância, juventude e fase
adulta e à satisfação de necessidades básicas como alimentação, vestuário, moradia, trabalho,
entre outros. Neste sentido, saúde é vista como resultado de um processo histórico e dialético,
na medida em que emerge produto de um relacionamento entre o estado-idoso.
“[…] ultimamente não tenho problema grave de saúde, são simplesmente os
ataques da idade, sou um homem muito ativo... mas, há não é como antes”.
76
(b1)
“Bom, a partir dos 50 anos tenho deteriorada minha saúde, iniciou com a
menopausa, a pressão, tem sido um descuido meu... agora tenho
hipertensão, dor nos ossos e a dentadura fica mal, por isso uma pessoa tem
que ter atenção à saúde [...]”. (p9)
“[…] eu não tive cuidado comia de tudo não cuidei do meu estômago, por
isso digo que nós somos o efeito e consequência de todo uma vida”. (p7)
As ações que a política deve intervir, segundo os idosos, estão relacionadas com a
aptidão física. Como seria de esperar as atividades físicas são determinadas pelas
características genéticas e pelo grau e frequência de utilização individual, e quando a
capacidade de desempenho está muito reduzida, como no caso dos idosos, pode haver
comprometimento da qualidade de vida. Neste caso, esforços da vida diária podem ser
extenuantes ou impossíveis, decorrendo situações de desconforto, ansiedade, depressão e risco
de acidentes ou lesões (SOBRINHO; MASTRANDREA, 2005).
Assumindo que exista integralidade do sistema nervoso, as qualidades de aptidão que
mais comprometem a qualidade de vida, quando reduzidas, são a força e a flexibilidade. A
redução da força muscular parece ser o principal responsável pelo aumento da incidência de
quedas em pessoas idosas, seguida da diminuição da capacidade de locomoção, na medida em
que para que a marcha seja possível, confortável e segura, a força é a aptidão mais importante.
Finalmente, a capacidade de postura do equilíbrio e de aceleração também depende da força
muscular. (SOBRINHO; MASTRANDREA, 2005)
“[…] o problema que se quer apresentar é a artrite, não posso deslocar com
facilidade tenho dor nas pernas e braços e não posso atender-me”. (p7)
“[...] eu já tenho artroses, já estou com problema nos dedos, nos ossos, eles
estão doloridos, com problemas de deformação, inflamação, isso por
enquanto”. (b4)
“[...] tenho dor nos ossos… o ouvido às vezes que se se ai por momentos… a
visão também não ajuda, tenho problemas para dar conta de mim mesmo
[...]”. (p3)
“Olha, eu tenho um problema de dor nas pernas sabe, com esta dor não
consigo mobilizar-me direito, é muita dor, muita dor mesmo e fui ao médico
77
e não faz nada [...]”. (b5)
Ressaltam problemas relacionados com dores articulares, perda parcial e progressiva
da mobilidade de membros superiores ou inferiores que limitam em grande parte sua
capacidade de locomoção e uma crescente diminuição da capacidade da postura. A
intervenção para atender às necessidades de saúde, neste grupo, está relacionada com
competências na detecção e tratamento preventivo dos problemas da aptidão física das dores
articulares. Uma intervenção eficiente para recuperar simultaneamente a força e flexibilidade
com exercícios ativos assistidos (com ajuda terapêutica), além de uma nutrição adequada e
prática de estilos de vida saudável.
A não atenção levará a sérios prejuízos para a saúde e desenvolvimento do idoso entre
os que se destacam: problemas para a satisfação de necessidades de cuidado especializado, no
autocuidado, na socialização, que se traduzem em problemas somáticos e mentais. Assim
mesmo, não menos importante resultam em sérios prejuízos para a economia do sistema de
saúde, na medida em que, por exemplo, as doenças do sistema osteomuscular e do tecido
conjuntivo (14%) demandam maior consulta externa no Perú, registrando-se similar
comportamento no Brasil (ASIS PERÚ, 2005; BRASIL, 2004a).
Outros estudos ressaltam a necessidade de intervenção por problemas na aptidão física
em mais dos 45% da população idosa e recomendam, na rede de serviços, a imediata
implementação de programas orientados a recuperar a atividade física (TELLO et al., 2001).
Outra das áreas que precisa da intervenção da política de saúde nos idosos, que se
destacam pelas frequências nas falas dos idosos, está relacionada com as funções sensoriais
28
dos cinco sentidos: os olhos, os ouvidos, o nariz, a boca e língua e a pele.
Na práxis da saúde publica, é muito mais eficiente prevenir do que curar. Algumas
28
Classicamente consideramos serem cinco as funções sensoriais em humanos: a visão, a audição, a gustação, a
olfato e o tato. Esta classificação ancestral resiste às concepções modernas como a imprecisa denominação do
tato que engloba outras funções sensoriais tão divergentes como temperatura, pressão, vibração entre outras.
Com fines de classificação nos utilizaremos à classificação antiga para ressaltar as necessidades de intervenção.
78
condições para o declínio das funções sensoriais podem ser prevenidas. Em linhas gerais, é
importante o diagnóstico precoce e controle de condições como hipertensão e diabetes, assim
como evitar o consumo crônico de alimentos inadequados. Além da prevenção propriamente
dita, o rastreamento com diagnóstico precoce e tratamento de condições prejudiciais ocupa
uma posição central nas políticas de prevenção e controle da cegueira e surdez (BARRETO
FILHO, 2005).
Os problemas que se destacam nas falas dos idosos é a perda da sensibilidade parcial
ou total de pele, muitos deles relacionados a problemas circulatórios dificultando sua inter-
relação com a família e os amigos. Destacam-se ações para o cuidado da pele, com as unhas,
com a exposição ao sol, hidratação adequada, massagens, proteção da pele, entre outras.
Na visão, problemas como catarata, glaucoma e perda parcial ou total da visão são os
mais apontados. Limitações nesta função básica trazem consigo sérios problemas de
socialização e de baixa autoestima, como também na satisfação de outras necessidades de
sobrevivência e de autonomia porque se tornam mais dependentes ocasionando problemas no
seu meio familiar e social.
“[...] eu tenho início de glaucoma foi detectado, mas no hospital me falaram
que está em estudo, ninguém tem uma coisa certa para combater e assim
estou vivendo com esse problema de saúde entendeu [...]”. (b16)
“[...] tenho problemas da visão por glaucoma... não fiz controles e já perdi
a visão do olho esquerdo agora não pode sair sozinha”. (p8)
“[...] tenho glaucoma, mais de um ano que eu não vou ao médico... sinto um
pouco de cansaço pela idade, vou devagar para não forçar muito o coração
[...]”. (b1)
A intervenção para atender às necessidades de saúde, neste grupo, está relacionada
com competências para a detecção e tratamento preventivos dos problemas da visão, assim
como ações do rastreamento da acuidade visual com uma tabela de Sneller para todos os
idosos dentro do plano de cuidados periódicos que deve receber.
A incidência da baixa acuidade visual aumenta rapidamente com a idade,
79
especialmente após os 75 anos de idade. Num estudo populacional norte-americano, cerca de
8% apresenta baixa acuidade visual em idosos entre 60-69 anos, incidência que aumenta a
40% em idosos maiores de 80 anos. As doenças mais frequentes responsáveis pelas alterações
são erros de refração, catarata, retinopatia diabética, glaucoma e a degeneração macular
(BARRETO FILHO, 2005). Estes problemas também estiveram presentes nas falas dos
idosos em estudo.
No Brasil, estudo realizado em um serviço de Campinas (São Paulo) em pacientes com
mais de 50 anos reporta uma baixa acuidade visual, onde 42,7% apresentava erros
refracionais, 23,6% catarata, 5,4% degeneração macular e 4% glaucoma (ARIETA, 2003).
Daí a importância de receber a tempo cuidados para manter esta função tão importante.
“[...] tenho mal estar, adormecimento da pele, uma sensação de cansaço…
o ouvido às vezes não escuta direitinho, por isso há não me reúno”. (p3)
“[...] tenho glicose alta e colesterol, a vista também não esta boa e o ouvido
piorou depois da ACV, hoje não olho e não escuto direitinho [...]”. (b18)
“[...] eu não escuto direitinho pelo ouvido esquerdo, acho que estou
perdendo a audição, o medico diz que tenho que utilizar aparelho, mas custa
muito [...]”. (p28)
As limitações da audição com perda parcial ou total trazem problemas em seus
relacionamentos além de deteriorar sua auto-estima. Todo idoso deve ser questionado sobre
alterações da audição e aqueles que apresentam queixa devem ser avaliados. A perda auditiva
é considerada por muitas pessoas como estigma de envelhecimento, os pacientes podem
esconder sua condição, temendo serem estigmatizados ou marginalizados. Geralmente estes
podem apresentar dificuldades de comunicação, isolamento social e síndromes depressivas
além de menor produção cognitiva e funcional.
Mais de um terço dos indivíduos com mais de 65 anos de idade apresentam perdas
auditiva, as quais, geralmente, são de curso progressivo e lento e, em outros casos, a perda é
brusca e repentina, sendo as principais causas: impactação de cerúmen, corpos estranhos,
otite média aguda, perfuração da membrana timpânica, otosclerose, entre outros (BARRETO
80
FILHO, 2005). Outros reportam prevalência significativa na perda auditiva de mais dos 70%
concluindo que a presbiacusia é uma questão de saúde pública com necessidades específicas
quanto à promoção de saúde e reabilitação auditiva (VUIDE, 2002).
A intervenção para atender as necessidades de saúde neste grupo está relacionada com
competências para a detecção e tratamento preventivo dos problemas da audição, assim como
do rastreamento da acuidade auditiva. A maioria das causas é irreversível e o paciente
precisará de reabilitação para recuperar a capacidade auditiva sendo a estratégia de uso de
aparelhos a mais usual melhorando significativamente, mas precisa de aceitação e
compreensão pela perda da audição, e educação para a utilização do aparelho.
Precisa-se de estratégias a serem ensinadas ao cidadão idoso e seus familiares. Este
deve ser treinado e estimulado a usar técnicas de leitura labial. A implementação de
estratégias de reabilitação da audição de baixo custo (prótese auditiva) complementa as
necessidades comunicativas e a tecnologia melhora o estilo de vida do idoso (VEIGA, 2002).
“[...] só tenho esse problema na minha boca, deu um negócio uma
alteração, mas está tudo bem. Há algum tempo fez exame dos dentes, mas
está tudo bem [...]”. (b7)
“[...] na terceira idade não se come bem, um não tem dentes, não sente a
comida gostosa, não pode exagerar com os temperos porque faz mal, isso é
um problema”. (p7)
“[...] tenho caries e preciso de prótese para poder comer direitinho, além
disso, minha boca amarga, tomo bastante água ate na noite acordo para
tomar água, eu tomo muita água”. (b20)
Foi também percebida a necessidade de ações para problemas relacionados com a
saúde oral do idoso, a qual está seriamente comprometida. Nas falas, pode-se identificar
problemas de perda de dentes, dores e cáries dentárias, ulcerações da mucosa, entre outros.
A retração da gengiva, diminuição das papilas gustativas, diminuição da salivação são
alguns dos problemas que se apresentam nos idosos (CALDAS, 2003). Outros destacam perda
total ou parcial dos dentes (mais dos 80%), aumento do uso de prótese (mais dos 75%), perda
de apetite ocasionando problemas colaterais no processo de alimentação (MESAS;
81
ANDRADE; CABRERA, 2006; MONTI et al., 2006).
Precisa-se de ações de saúde relacionada com a higiene bucal, educação nutricional,
manuseio adequado de próteses, da disgeusia (alteração do sabor) uso correto da medicação e
prevenir as pneumonias por aspiração. É necessário destacar que nenhum dos idosos
entrevistados fez referência a problemas no sentido da olfação, o que não quer dizer que não
se apresenta na velhice.
O sentido da olfação declina de maneira muito mais acentuada com a idade do que a
gustação. Este declínio apresenta sérias dificuldades no idoso, sobretudo para reconhecer
alimentos e bebidas estragadas, assim como para perceber vazamentos de gás tendo um
impacto significativo na qualidade de vida. As ações de atenção para idosos com anosmia
(perda da olfação) estão relacionadas com a identificação precoce e a educação do idoso e dos
familiares (BARRETO FILHO, 2005).
A intervenção para a atenção e controle de doenças constitui a segunda situação mais
reportada nas falas dos idosos que vão desde simples dores de cabeça, enjôos, afogamento, até
aquelas que põem em risco a vida. A maioria dos idosos ao serem entrevistados reporta
apresentar alguma doença aguda ou crônica degenerativa, sendo estas últimas as mais
prevalentes: hipertensão, cardíacas, diabetes, hipercolesterolêmica, atrites e glaucoma.
“[...] eu tenho um problema de diabetes emocional, problema de pressão,
sinto muito dor nas pernas, dor na nuca, na cabeça [...]”. (b9)
“Sou diabética e também sofro de pressão alta... para que fique boa deve
melhorar a informação, como devemos cuidar- nos”. (p11)
“Tenho pressão alta, tenho glicose, faço tratamento para alergia, eu ainda
não inicie o tratamento para a osteoporose, catarata, e outras doenças que
agora não me lembro”. (b30)
“[…] eu padeço de hipertensão e colesterol alto, mas graças a Deus eu
estou bom, tive atendimento particular e agora estou passando bem [...]”.
(p2)
Em um estudo do Projeto SABE - Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento, organizado
pela Organização Pan-Americana de Saúde no município de São Paulo no ano de 2000, onde
82
participaram mais de 2.143 idosos (maior ou igual 60 anos); foram registradas as prevalências
de hipertensão (53,3 %), artrite/artrose/reumatismo (31,7 %), problemas cardíacos (19,5 %) e
diabetes (17,9 %), sendo semelhantes ao observado em outros estudos com as mesmas
características metodológicas (OLIVEIRA, N., 2006; VENTURI et al., 2005).
A diabetes tipo 2 é mais comum no idoso, geralmente está em 85% de pessoas obesas
e o diagnóstico, muitas vezes, é feito anos depois que a pessoa fica doente porque ela não
percebe. Por isso, a importância de mensurar a glicose frequentemente para estabelecer ações
de controle relacionadas aos estilos de vida saudáveis (BERTHOLASCE, 1998).
No caso da diabetes, as ações de saúde do idoso estão relacionadas ao cuidado com a
alimentação, exercícios físicos, uso medicamentoso (insulina), cuidado dos pés e informação
sobre os efeitos colaterais como glaucoma, infartos, amputações e orientações à família do
idoso com doença crônica.
A hipertensão foi outra das morbidades destacadas pelos idosos. Esta doença tem a
tendência de aumentar com a idade, se estima que 75% dos idosos maiores de 75 anos são
hipertensos, sendo um problema sério para a saúde pública e para a economia familiar
(OLIVEIRA, 1998). Daí a importância de ações que perpassa por uma educação e prática
alimentar para o controle do peso, incremento acompanhado de exercícios físico, mudanças
de estilo de vida (diminuir progressivamente o consumo de álcool, cigarro, café, sal, etc) e
controle emocional para prevenir o estresse. Como na Diabetes precisa-se de forte suporte da
rede familiar na complementaridade do cuidado.
“[...] olha, geralmente o comércio os restaurantes vendem comida com
muita gordura, muito sal exagera no tempero que o idoso logo passa mal,
daí eu digo que a educação tem que ser para a família, comunidade se quer
ter boa saúde mais adiante tem que informar-se tem que educar-se [...]”.
(p25)
“[...] as orientações devem também ser para a família, se tenho que comer
com pouco sal e pouca gordura, então eles devem colaborar, senão não
adianta [...]”. (b12)
“[...] a educação parte do lar então tem que educar a família para
83
conseguir boa saúde, por isso eu digo que a informação tem que ser para a
família também”. (p7)
Em relação às doenças agudas, a pneumonia, a tuberculose e infecções micóticas
foram as mais referidas. A pneumonia, como doença aguda, está seriamente ligada à
mortalidade em idosos, tanto no Brasil quanto no Perú, onde as estatísticas mostram como a
principal causa de morte. Outra doença aguda com aumento da incidência nos idosos é a
Tuberculose. Estudo realizado em diversos países, entre eles o Brasil, concluiu que a
incidência de tuberculose começa a ser deslocada para idosos, sendo relacionado ao
diagnóstico difícil nessa faixa etária que determina elevada mortalidade (CHAIMOWCZ,
2001).
“[...] e sigo com meu sofrimento, e agora por último a tosse, uma tosse...
Deus meu, quando essa coceirinha vem tenho que tossir, muito sofrimento
[...]”. (b5)
“[...] agora só estou andado estou muito resfriada, foi à emergência três
vezes, vai ser um mês, mais esta ultima vez que foi o medico deu unas
pastilhas para tomar [...]”. (b27)
“[…] geralmente padeço de muitos dores de costas, eu já tive
broncopneumonia uma vez e é muito triste não ter dinheiro para comprar os
remédios [...]”. (p4)
As ações relacionadas ao cuidado da saúde do idoso estão relacionadas ao controle de
doenças agudas, sobretudo em limitar as fontes de transmissão, controle de contatos,
tratamento farmacológico e educação sanitária tanto para o idoso como para a família.
A necessidade de intervir na atenção de doenças agudas e crônicas demanda da
previsão de um forte gasto social em saúde que, muitas vezes, é insuficiente para satisfazer
toda a demanda existente. Neste sentido, requer privilegiar as ações de saúde como política
social, assim como da integralidade e complementaridade de suas ações entre estado-
sociedade civil.
A maneira como os idosos percebem e lidam com as situações de vida e com as
transformações características do processo de envelhecimento determina, em grande parte,
84
uma velhice saudável ou patológica. Pode ser um momento extremamente difícil para
algumas pessoas quando não conseguem elaborar e se adaptar às mudanças físicas,
psicológicas e sociais que acompanham a velhice. As maiores dificuldades desta fase residem
no sentimento de angústia que acompanha o processo de perda, de declínio físico, de
reflexões profundas sobre a própria vida e a proximidade da morte (TEIXEIRA, 1998).
A maioria dos problemas relacionados diretamente com a atenção à saúde mental dos
idosos é resultante das inter-relações entre as capacidades e competências que apresentam o
idoso e as situações existentes em seu meio familiar, social, além do meio ambiente. O
envelhecimento saudável depende também das condições de vida e das oportunidades
socioculturais. A perda de um lugar na sociedade, onde é valorizado como produtivo e a perda
de papéis sociais e econômicos levam o idoso a um maior isolamento, dificultando o contato
social, já que diminui seu espaço físico e psíquico.
É comum nesta etapa aparecer sentimentos de fragilidade, incapacidade, baixa
autoestima, dependência, desamparo, solidão e desesperança. A velhice pode ser um momento
de crise existencial, onde são necessárias mais defesas contra as ameaças e as frustrações;
caso contrário, o idoso pode reagir ao envelhecimento desenvolvendo distúrbios de ansiedade,
hipocondria, fobia e depressão (TEIXEIRA, 1998). Neste sentido, a ação da política deve
estar orientada a recuperar, controlar e promover a saúde mental.
As ações nesta área estão relacionadas com as necessidades de manter a capacidade
cognitiva, sendo comuns nas falas queixas relacionadas com a memória. Estas perdas de
memória são interpretadas pelos familiares e pelo pessoal de saúde como decorrentes do
próprio envelhecimento, portanto pouco valorizadas, mas influem na qualidade de vida bem
como são determinantes para apresentar futuros problemas emocionais e psicológicos.
“[…] os problemas me dão dor na cabeça, me dá tonteira na cabeça, não
me lembro das coisas, logo tomo meu medicamento e vai embora graças a
Deus”. (b8)
“[…] muitas vezes saio a comprar ou fazer alguma coisa na loja e esqueço
85
tudo, sinto vergonha e fúria, esta cabeça já não pensa bem, é a idade”.
(p24)
Destaca-se nas falas ações para previr e controlar problemas, para atender ás
necessidades emocionais dos idosos, na medida em que, muitos deles expressam sentimentos
negativos para com a vida e a sociedade, além de experimentar diariamente sentimentos de
decepção e impotência que mexe com sua condição da pessoa humana e com sua imagem na
sociedade quando seus direitos são inculcados ou quando eles são deslocados, afetando, sem
dúvida, sua saúde mental.
Pior ainda para aqueles idosos que não encontram na sociedade instâncias de escuta de
queixas, elas não só estão ausentes, ou as que estão disponíveis não dão atenção levando a
sentimentos de frustração, decepção pela estrutura social de abandono para com eles. Neste
estudo, as falas mostram a necessidade de intervir nos idosos, pela falta de solidariedade,
tendo como alvo principal o estado. As principais ações estão relacionadas com o maltrato na
atenção, falta de apoio e negligência na prestação de serviços de saúde.
“[...] sinto que o Governo não está fazendo muito por minha saúde, me sinto
decepcionada, impotente porque tenho que velar por minha família... nós
decepcionamos, já nem sua atenção eu mereço, estamos mortos em vida”.
(p11)
“[...] sinto que meu coração dispara sempre quando tenho problemas, eu me
sinto muito fraquinha, os idosos têm muitos problemas e estamos
esquecidos”. (b19)
“[...] tenho adormecidas as mãos o braço a perna, isso não falo para o
medico porque preciso de dinheiro, sei manda fazer exames e sei não tenho
mais me atormento melhor é resistir e calar... preocupamos á família, temos
que sofrer sozinhos nossa dor e esperar a morte”. (p15)
Em estudo relacionado com a saúde mental em idosos, mais de 41% apresentaram
quadros de depressão significativa. Outro problema referido foi a demência com quase 25%
(ALMEIDA; GARRIDO; TAMAI, 1998). Outro estudo ressalta que os problemas emocionais
(38%) repercutem nos relacionamentos entre os idosos, com seus familiares e amigos
próximos (STOCLER, 2003). Nesta perspectiva, a OPS (1991) já reconhece um incremento
86
das doenças mentais e transtornos neurológicos no perfil de saúde do idoso.
O efeito das interrelações com desvantagem para com os idosos leva grande parte a
estados mórbidos de sua saúde mental, precisando atendimento de suas necessidades
psicológicas como ansiedade e depressão produto do conflito permanente que acontece em
seu lar, no relacionamento com os familiares, com as amizades, a falta de renda para as
despesas, as novas responsabilidades do lar, entre outras sendo estes as principais ações
demandadas pelos idosos. Outro fator que pode desencadear ansiedade e depressão é a falta
de plano de saúde e os que têm precisam de uma atenção com qualidade por parte da política
de saúde.
“[…] não sei, eu penso que é um martírio para o idoso que está vivendo sua
enfermidade, não sei o que vai passar, não tenho dinheiro para curar-me”.
(p6)
“[...] fico ansiosa porque ninguém que ser uma pessoa aliciada, mas
ninguém faz nada, volta para o lar, volta para o hospital e não adianto, eu
estou doida não sei que fazer”. (b24)
“[...] depois de sair do hospital eu fico pensando se me dá uma doença
grave, eu não tenho seguro de saúde, que vai ser de mim, realmente
ninguém merece isso o governo a sociedade esquecerem dele, de nós isso me
aborrece viu [...]”. (p29)
A ansiedade é uma manifestação comum nos idosos e torna-se doença quando se faz
muito intensa, perdura por tempo excessivo ou é resposta desproporcional ao estímulo
desencadeante. Os sintomas de ansiedade estão relacionados geralmente a doenças físicas ou
psicológicas, a um evento estressante, ou ainda devido a um transtorno de ansiedade
específico (JALUUL; STOPPE JR., 2005).
Outro problema apresentado pelos idosos que demanda uma ação imediata está
relacionado com quadros depressivos, isolamento com escassa rede de apoio familiar e social,
baixa autoestima e em muitos casos resignação esperando sofrer até morrer. Sem dúvida, eles
referem como causa principal o abandono do estado, da sociedade e até da família, posto que
esta última, muitas vezes, não tem apoio ou orientação para atender às necessidades mentais e
87
espirituais dos idosos apresentadas nessa etapa da vida.
[…] o idoso fica sozinho, abandonado, isolado num canto deprimido
porque se olha que já não serve, ninguém toma conta nele... não há interesse
estamos deixados à nossa sorte e ao que nós pudemos fazer [...]”.
(p11)
“Tenho problema no joelho direito e para operar está ficando difícil, estou
muito deprimida sei que isso é emocional fico chorando em meu canto é
minha sorte”
.
(b6)
“Só pensar em minha saúde me deprime, eu quisera que me atendesse com
atenção de saúde e uma renda por aposentadoria, com o justo para viver,
uma vida digna, como pessoa como cidadão peruano [...]”. (p15)
Sintomas depressivos são altamente prevalentes em fases avançadas da vida e a
depressão representa um grande impacto negativo na morbilidade quanto na mortalidade dos
idosos. Aproximadamente 15% dos idosos que chegam à consulta apresentam sintomas
depressivos e aumenta para 30% quando se pesquisa na comunidade. O quadro torna-se mais
grave quando se estima que mais de 50% dos idosos portadores de distúrbios de depressão e
ansiedade não são diagnosticados nos serviços de saúde (JALUUL; STOPPE JR, 2005).
Segundo dados da OMS, a depressão lidera as listas de doenças incapacitantes e uns
dos problemas é que nem sempre sintomas de depressão ou transtornos depressivos são
valorizados corretamente pelas pessoas que apresentam estas queixas, nem pelos familiares,
ou mesmo pelos profissionais da saúde, por isso a necessidade de ações para desenvolver
competências nestes grupos de apoio e do pessoal de saúde (ANDERSON, 1998).
A necessidade de ações de saúde mental e espiritual está relacionada com
competências para a detecção precoce dos problemas nas capacidades cognitivas, emocionais
e psicológicas. Outro aspecto a desenvolver são competências para desenvolvimento de
técnicas, estratégias, tecnologia para os problemas mentais. Sem dúvida, requer um forte
investimento em infraestrutura e equipamento na rede de serviços de saúde e capacitação do
pessoal de saúde, mas é necessária e prioritária sua intervenção na política de saúde do idoso.
São relevantes as ações orientadas a fortalecer os grupos de apoio como são as
famílias e amigos próximos a fim de desenvolver competências para lidar com estes
88
problemas ou doenças que se tornam crônicos. Além disso, são necessárias ações para o
fortalecimento e empoderamento do idoso. Na medida em que se executem ações para
satisfazer necessidades relacionadas com a dimensão de atenção de saúde no idoso, estaremos
construindo as bases para a atenção da autonomia como dimensão de intervenção da política
pública para o exercício de sua cidadania.
5.2.2 Atenção para o cuidado e promoção da autonomia do idoso
A saúde física e mental é uma necessidade básica, porque sem a provisão devida para
satisfazê-la os homens estarão impedidos inclusive de viver. Mas estes precisam algo além da
dimensão biológica e psíquica e os homens são, por natureza, sociais e políticos. Justifica-se
ainda a indicação da autonomia como outro componente constitutivo da intervenção da
política pública que tem muita relação com os objetivos universais de participação e liberdade
que deve ter todo ser humano na esfera política (PEREIRA, 2007).
Entende-se por autonomia a capacidade que tem o indivíduo de eleger objetivos e
crenças, de valorizá-los com discernimento e de pô-los em prática, sem opressores. Na
concepção de Doyal e Gough (1991, p. 60-69), “ser autônomo nesse sentido consiste em
possuir capacidades de eleger opções informadas sobre o que se tem que fazer e de como
levá-lo a cabo”. Este é um atributo típico dos seres humanos que deve ser valorizado.
Das falas dos idosos, pode-se destacar que as principais intervenções para desenvolver
a autonomia estão relacionadas com as necessidades de: a) cuidado humano; b) educação e
informação para a saúde; e c) intervenção para o fortalecimento (empoderamento) das
competências a nível pessoal, familiar e nas redes de suporte social.
No que se refere às ações para o cuidado humano, identifica-se como principal
executor o Estado, sendo responsável pela atenção de cuidado da saúde nos serviços de saúde
públicos, mas não menos importante estão identificados a família e os serviços de saúde
89
comunitários (medicina tradicional) como espaços importantes e complementares aos
ofertados pelos serviços de saúde, cabendo ainda às organizações e redes de apoio social.
Das falas, pode-se reportar a necessidade urgente de ações para resgatar o cuidado
humanizado
29
. Recentemente, o Ministério de Saúde do Brasil propôs uma política nacional
de humanização voltada a melhorar as relações de trabalho, principalmente no que diz
respeito à assistência à clientela, mas esta também está condicionada não só pela qualidade no
atendimento, mas também pelos recursos necessários para as prestações de saúde
(WALDOW, 2006).
Com relação ao cuidado humanizado, há necessidade de ter nos serviços de saúde um
bom trato, além de dispor de recursos necessários e suficientes para a atenção à saúde no que
refere ao controle e recuperação: atenção de profissionais, análises clínicas, radiológicos e de
imagens e medicamentos, bem como recursos para a promoção e desenvolvimento humano,
além de aparelhos para deficiências como óculos, cadeiras de rodas, entre outros.
“[...] o povo precisa de atendimento, de socorro, de atenção, cada vez está
ficando pior, eu acho que o atendimento esta péssimo, não deveria
acontecer isso, eu cobraria a falta de atendimento e equipamento”. (b28)
“[...] o Governo deve dar atenção para todos, o doente precisa de medicina,
exames radiológicos, análises, para os incapacitados suas cadeiras, bastões,
porque temos dificuldades para caminhar”. (p3)
“[…] eu gostaria que se melhorasse no atendimento, que lhe atendesse bem
em um local bonito com equipes, que sejam bem consideradas, nós
precisamos de atendimento correto para as pessoas”. (b28)
“Que o pessoal de saúde tenha consciência de seu trabalho, eles são os
anjos do povo, são a esperança, não somente seus conhecimentos, senão
suas bondades... porque o paciente é uma pessoa que precisa de palavras
bondosas, de consolo… que seja una atenção completa”. (p6)
Neste sentido, o cuidado humanizado emerge como produto das interrelações entre
cuidador – cuidado, e precisa pessoal competente e um de mínimo de infraestrutura e
29
Atualmente, Waldow (2006) questiona o uso do termo cuidado “humano” já que considera que é o cuidado
90
equipamento para que a atenção seja satisfatória, respeitando a condição humana de idoso. O
cuidado humanizado se caracteriza por ser: ofertado com oportunidade, quando o idoso
precisar; específico para atender as diferentes demandas nesta etapa geracional; deve ser
integral considerando a saúde física, mental e social, sendo estas duas últimas as mais
procuradas por eles e, finalmente, em quantidade suficiente para solucionar o problema ou
satisfazer as necessidades.
No cuidado da autonomia, precisa-se de ações relacionadas às necessidades de
educação e informação para a saúde manifestada como de grande importância para a saúde e
autonomia. Os idosos relatam que sua qualidade de vida melhoraria sempre com acesso a um
processo permanente de educação e informação. A educação é um processo a longo prazo,
através da qual as capacidades potenciais da pessoa são estimuladas e aumentadas. A
informação tem por finalidade incrementar o conhecimento da pessoa sobre um tema
específico.
Os idosos mencionam que precisam de um programa permanente de educação em
saúde para mudança de comportamento e que deve estar ligada a uma instituição que pode ser
a escola, a universidade, o serviço de saúde, na medida em que desenvolva competências para
a prevenção dos principais problemas de saúde, para a promoção de estilos de vida saudáveis,
e para o desenvolvimento de cidadania. Além disso, os idosos manifestaram necessidades de
estabelecer ações e programas permanentes de informação a respeito das principais medidas
de prevenção de doenças e de regras de bons costumes, de urbanidade.
“[...] eu queria saber como cuidar-me, que exercícios fazer para manter a
máquina boa senão ela fica doente, as enfermeiras da Anna Nery da
universidade fazem isso muito bem, acho que eles podem ensinar [...]”. (b-
27)
“[...] precisamos que nos ensinem a cuidar do nosso corpo, a saber,
comportar com os outros. Ontem ensinava isso nas escolas, hoje não existe
mais”. (p-28)
que confere a condição de humanidade ao ser, sendo desnecessário e, mesmo, redundante, adicionar esse termo.
91
“[...] minha família participa, mas eles precisam de orientação, de
educação que lhes informem o que acontece comigo para que me ajudem”.
(b30)
“[...] a educação e informação de saúde têm que ser com temas para nossa
idade porque agora é tudo para os jovens, para as mulheres e crianças, nós
precisamos de educação contínua com temas para melhorar nossa
qualidade de vida”. (p9)
“[...] eu estive com meu pé mal, ninguém dá uma explicação como deveria
cuidar-me, independentemente disso infiltrar-me a perna, sem dizer nada,
isso é uma barbaridade”. (p6)
Os programas de educação e informação para os idosos devem ser ofertados: na
medida em que o mesmo necessite; seletiva para sua etapa geracional; ser holística
considerando as diferentes áreas do desenvolvimento humano e proporcionado em quantidade
suficiente para desenvolver competências de autocuidado e de relação harmônica com seu
meio social. Um aspecto a ressaltar está relacionado com coerência da informação para o
idoso, sua família e a rede de apoio social, a mesma que deve aproximar conhecimentos,
atitudes e práticas de saúde comunitárias às ofertadas pelos serviços de saúde.
Desta forma, farão efetivos o reencontro e complemento do mundo da promoção e
prevenção com o mundo da cura e reabilitação dos serviços de saúde. Um estudo relacionado
com a educação em saúde reporta que esta é fundamental e contribui para a realização do
cuidado com qualidade, fazendo com que o idoso e o cuidador tenham maior aceitabilidade às
formas de cuidar e da terapia proposta (SOUZA et al., 2006).
A responsabilidade de informação para o cuidado da saúde e autonomia perpassa ao
setor saúde, pois os idosos cobram a intervenção dos governos federais, estaduais e locais,
além da intervenção conjunta do Estado-Sociedade civil. Neste sentido, destaca-se reconhecer
a intervenção dos agentes comunitários de saúde (promotores de saúde) que estendem a
resposta social da política até o lar, onde se precisa de atenção de informação. Não menos
importante destaca-se pelas falas a intervenção das universidades com sua tecnologia e
conhecimento como possibilidade de reencontro com a informação em saúde.
92
“O serviço de saúde deve fazer cursos para informar como prevenir as
doenças, também capacitar às promotoras de saúde porque elas educam as
famílias quando fazem suas visitas no lar... deve convidar que participe a
Universidade [...]”. (p8)
“[...] as meninas da Anna Nery (UFRJ) fazem um trabalho muito bom, elas
cuidam de nós, nos ensinam que fazer para manter nossa saúde, isso é bom
[...]”. (b10)
Nesta mesma perspectiva de análise da necessidade para promoção da saúde e
autonomia, destacam-se ainda ações de cuidado para o fortalecimento (empoderamento) das
competências a nível pessoal, familiar e nas redes de suporte social expressas pelos idosos
com o fortalecimento das capacidades e competências individuais e coletivas para o exercício
de cidadania
30
como atributo específico da autonomia humana (PEREIRA, 2007).
As falas dos idosos permitem identificar a necessidade de intervenção para melhorar a
autoestima, fomentar sua autorealização, desenvolver cidadania através da participação e
desenvolver estratégias adequadas de socialização e de transcendência. Neste sentido,
concordam que melhorar os níveis de autoestima se constitui numa necessidade prioritária de
intervenção para prevenir patologias psicossociais e para desenvolver autonomia nos idosos.
“Quando procuro atendimento eu recebo, é muito bom, sou bem tratado,
por isso fico feliz porque me atendem bem, faz sentir-me importante viu
[...]”. (b13)
“Que sejam mais amáveis com as pessoas isso é bom, me dá pena olhar
como maltratam aos idosos, gritam, tratam mal como não há ninguém a
quem reclamar tampouco onde reclamar”. (p17)
“[...] lá me trataram muito bem, porque chegue fiz a ficha foi direito e logo
me atenderem, eu fiz exame de fezes, exame de urina, exame de sangue, isso
é muito bom, acredito que tive sorte porque isso nem sempre acontece [...]”.
(b9)
“[...] quando fui ao programa do idoso ensinaram a importância da higiene,
do lazer, de querer-se um mesmo para querer os demais... agora estou
melhor, mais bonita, tenho amigos e me sinto outra pessoa, me sinto feliz”.
(p27)
Estudos relacionados com a saúde mental reportam que o isolamento, baixa renda,
30
Neste estudo, o exercício de cidadania esta relacionada à manifestação da Autonomia individual na
coletividade. A autonomia coletiva esta relacionada com a presença de mecanismos de participação de eleger, ser
93
doenças especialmente as crônicas, violência intrafamiliar, obesidade, incapacidade física, são
causas relacionadas com a baixa autoestima, e que a identificação precoce e tratamento
adequado são estratégias fundamentais para evitar estados mórbidos mais severos como
depressão e esquizofrenia. (TEXEIRA, 1998) No caso do idoso, ele precisa ser estimulado
dentro de seus limites, reduzindo ao mínimo as causas possíveis, complementando a
intervenção na família e meios social mais próximo.
Os idosos destacam a necessidade de autorealização, estando relacionada à realização
de sonhos que, por diversos motivos, foram postergados e que pese ao avançado de sua idade
eles se recusam a deixar este mundo senão antes cristalizá-los. Muitos desses sonhos estão
relacionados à música, por exemplo, como aprender a tocar algum instrumento musical,
cantar. Outros estão relacionados às artes plásticas como artesanatos, outros se identificam
com atividades de lazer como a realização de viagem, passeios para conhecer lugares ou
visitar familiares.
Porém, é evidente que para sua autorealização precisa-se da cobertura de outras
necessidades de suporte como condições econômicas básicas, organização de redes de apoio,
acesso à cultura, transporte, entre outros que serão abordados mais adiante no estudo.
Expressões como “idade de ouro” ou “melhor idade” traduzem uma imagem positiva da
maturidade e da velhice associadas em grande parte à possibilidade de converter-se em uma
etapa ainda extensa de consumo ativo e agradável, onde os idosos preparam-se para desfrutar
ao máximo esse período de maturidade prolongada.
Outras formas de autorealização estão vinculadas com a necessidade de desenvolver
habilidades e destrezas para ter um ofício como meio de produção de renda. Também é
necessário destacar que identificam o Estado como o promotor de fontes de trabalho
alternativo como uma das vias para melhorar cidadania e qualidade de vida no idoso.
“[...] eu quis ser músico, mas não pude por diversos motivos, mas agora
eleito e de mecanismos de mudanças e transformações sociais.
94
posso não só preciso de atenção física como também psíquica e espiritual
[...]”. (p1)
“Precisamos que ensinem a trabalhar aqui nosso canto, pode fazer costura,
carpintaria para os homens, fazer artesanatos... costureira isso sempre
queria aprender mais não deu tempos os filhos, a casa, as responsabilidades
não deu, hoje poderia aprender, mas onde […]”.
(b17)
“[...] agora nós precisamos fazer alguns trabalhos manuais, artesanatos
como meio de produção, olha eu quis ter uma loja para poder ajudara a
minha família que tanto precisa, mas pelo trabalho não tive tempo agora
posso [...]”. (p29)
Desenvolver competências para participar socialmente inclui a compreensão da pessoa
acerca das regras de sua cultura e sociedade e sua capacidade de raciocinar sobre essas regras
e interpretá-las. A participação não é completa se as pessoas não têm a sua disposição, meios
objetivos para exercer papéis sociais significativos na sua vida social e na sua cultura
(PEIXOTO, 2005). Neste contexto, emerge com grande importância a intervenção da política
para assegurar a participação do idoso não só para sua cidadania, senão também para seu
autocuidado, de sua família, e de sua comunidade.
No Brasil, existe evidência da importância da participação dos idosos nas políticas
pública quando nos anos 90, os aposentados e pensionistas tomaram as ruas na “mobilização
pelos 147%” (SIMÕES, 2007). A participação dos idosos está voltada para oferecer respostas
políticas sobre a legitimidade e moralidade das políticas sociais para a proteção sobre a
aposentadoria defendida pelos idosos aposentados como ator político capaz de atuar em
defesa de interesses e valores comuns. Neste caso, é preciso conhecer qual deve ser seu lugar
na sociedade como ator coletivo (SIMÕES, 2004).
Como parte importante do ator coletivo emerge a imagem do idoso provedor para a
família e a sociedade. Em termos gerais, o aposentado idoso ainda tem arrimos de família e
que sua vivência de aposentado não o libera da necessidade de assegurar o sustento de sua
família. Um contingente de idosos não é beneficiário de previdência social, mas eles têm a
obrigação de continuar trabalhando com direito a remuneração ou aqueles que dependem
95
definitivamente da tutela da família, mas que continuam trabalhando no lar sem direito a
remuneração pela troca da satisfação de necessidades básicas como alimentação, vestuário
entre outros.
Os idosos colocavam que podiam estar um pouco debilitados pela idade, mas estavam
com vigor e disposição suficiente para seguir enfrentando a luta pela subsistência, emergindo
uma imagem de idosos ativos militantes, em oposição aos mitos e estereotipos da inatividade,
passividade e decrepitude associados à velhice.
“[...] nós temos que nos organizar, sobretudo os idosos para poder
participar e demandar nossos direitos, porque senão reclamamos ninguém
vai fazer algo por nós”. (p19)
“Aqui temos problema desunião, ninguém faz algo por reunir e reclamar
nossos direitos, não existe alguém que reclame por nos estamos
abandonados algo esta acontecendo”. (b20)
“[...] com meu trabalho tenho que criar minha família [...] sigo lutando
porque as crianças necessitam alimentação, roupas, e eu não tenho quem
me dê, e minha saúde não está boa, quem me dá quando nós precisamos”.
(p17)
“[...] com meu dinheiro eu sustento a família, pago os serviços e também
para as despensas, com isso crio meus dois netos e minha família”. (b18)
Merece destaque a disponibilidade do idoso em continuar assegurando a própria
manutenção, contribuindo para o orçamento familiar, mesmo depois de uma vida dedicada ao
trabalho (aposentado) ou de ainda trabalhar porque não tem esse benefício. De todas as
maneiras o idoso contribui com recursos financeiros produto de seu trabalho. Cuidar ou
educar os filhos e netos é uma das tarefas principais não remuneradas dos idosos, além de
cuidar dos bens da casa quando os familiares saem a trabalhar ou estudar.
O idoso faz questão da necessidade de intervenção de políticas públicas que assegurem
um adequado nível de inter-relação e socialização no lar, no bairro e com seu meio ambiente.
Neste sentido se evidencia a necessidade de estabelecer um reencontro solidário geracional da
trajetória do idoso em busca da definição de um lugar social, mas deverão ser também base e
fortalecimento para a busca da convivência, privada e pública, com as outras gerações.
96
Em lugares onde os idosos têm atividades, inclusive trabalho, e convivem
naturalmente com outras gerações são especialmente idosos e alegres. Estas características
emergem como um programa positivo de reencontro com as outras gerações em contraponto
com outra tradicional onde não atingiram essa inter-relação inter-geracional e só é para a
terceira idade onde naturalmente as outras gerações não comparecem (MOTTA, 2004).
A sociabilidade inter-geracional não deixa espaços para a solidão e a marginalidade.
Neste sentido, as falas expressam a necessidade de serem incluídas nas ações das políticas de
proteção para o idoso, na medida em que os laços de socialização tecida nesses espaços
permitem também reflexo sobre as intervenções e transformações no meio familiar e social,
trazendo consigo cidadania, saúde e melhor expectativa de vida para os idosos e parceiros.
“[...] é bom alternar com pessoas de outras idades conhecer o que pensam,
mas também é bonito com pessoas da mesma idade com nossos pares [...]
tratamos de incluir-nos, temos vontade de viver, mas é difícil ainda para a
terceira idade”. (p9)
“[…] mais eu vou a um clube no fundão, perto daqui, fazem atividades,
passeios, nós vamos a divertir-se, é muito bom para a pessoa um fica dês-
estressado”. (p20)
“[…] deve haver parques e jardins lugares onde possamos relaxar-nos,
porque os problemas da casa nos absorvem”. (p11)
“Nossa vila não tem áreas de lazer, na Ilha você não conta com farmácia,
supermercados. Só temos educação física não se paga nada e é muito bom”.
(b21)
Um programa de suporte para as famílias se faz necessário para melhorar seu
relacionamento, convívio adequado de conflitos, comunicação assertiva e organização da rede
de apoio à família e ao idoso. Outro aspecto que merece destaque referido pelos idosos é a
necessidade de contar em seu bairro com áreas de lazer. Eles ressaltam a necessidade da
construção de centros de lazer, praças, quadras esportivos, jardins, entre outros, como espaços
fundamentais para promover os processos de socialização.
Outros consideram que o trabalho é a referência fundamental para a inserção na
97
família e na sociedade. Os idosos sentem a necessidade de estarem ativos para evitar o vazio
social. A maioria deles procura manter o mesmo nível de vida que tinha antes da
aposentadoria para preservar o circuito da solidariedade entre gerações.
As necessidades de respeito e de reconhecimento (transcendência) também foram
manifestadas como uma área de intervenção das políticas públicas pelos idosos. Eles
procuram no meio familiar e social respeito e consideração pelos fatos, pelo conhecimento e
pela experiência acumulada no percurso da vida. Ressaltam a necessidade de transcender,
através do ensino, às gerações jovens com temas relacionados com a história e cultura,
práticas para o exercício de cidadania, autocuidado, regras de urbanidade e bons costumes;
este ensino segundo eles teria como espaços as escolas, lares e bairros.
Envelhecer de maneira saudável significa fundamentalmente que além de manutenção
de um bom estado de saúde física, as pessoas necessitam de reconhecimento, respeito,
segurança e sentirem-se participantes em sua comunidade, onde coloquem sua experiência e
seu interesse. Neste sentido, os idosos querem ser aceitos como seres humanos com
necessidades e possibilidades, querem ter direitos e não ser discriminados (DUARTE, 1998).
“[...] eu ajudei para a construção desta cidade, da universidade, pelo menos
temos que receber uma atenção por nosso trabalho, por nossa idade, isso
seria muito bom, mais não acontece não”. (b27)
“[...] nós construímos esta cidade, o centro de saúde, cuidamos da família e
da comunidade, isso não lembram... o idoso deve ser o referente de ensino,
de regras de urbanidade, de valores para despertar consciência social”.
(p23)
“[...] a lei que o governo colocou de não pagar passagem, nós não entramos
na fila para nada porque nos atendem rápido, é nosso direito. No mercado,
no banco nós temos um atendimento diferenciado uma caixa para nós, então
muita coisa que favorece ao idoso. Nos espetáculos e os esportes pagamos a
metade no transporte terrestre e nas lanchas não pagamos, no aéreo temos
descontos pacotes especiais, então estamos amparados pelo estatuto do
idoso”. (b1)
Os idosos cobram muito a necessidade de reconhecimento, por parte da família e a
sociedade, pelas ações de trabalho social e solidário realizado por eles em favor da saúde
98
pública como a construção de centros de saúde, gestão de obras de saneamento básico, gestão
de recursos humanos e materiais para os cuidados em saúde, sobretudo para a saúde da
criança e da mulher.
Diferentemente do Perú, no Brasil as falas evidenciam a existência de mecanismos
sociais estabelecidos e praticados pelas instituições públicas e privadas de atenção
diferenciada para os idosos. Eles ressaltam os direitos de gozar de transporte gratuito em
ônibus e metrô, tem atenção preferencial na fila com atendentes exclusivos para eles, têm
descontos especiais em espetáculos e esportes, desconto em passagem aérea, marítima,
terrestre, entre outros garantidos no estatuto do idoso. Situação que no Perú ainda está em
processo de implementação.
5.2.3 Ações de suporte para o cuidado da saúde e da autonomia
Na perspectiva da otimização da intervenção da política pública de cuidado da saúde e
da autonomia do idoso, eles identificaram outras áreas de ação, as quais não necessariamente
dependem do setor saúde, mas são significativas e determinantes para a qualidade de vida das
pessoas. Esta dimensão de intervenção da política pública a denominaremos de suporte
31
, a
mesma que Doyal e Gough (1991), em sua teoria sobre necessidades humanas básicas, as
classificam como necessidades intermediárias que têm como características ser essenciais na
proteção e cuidado da saúde e da autonomia (PEREIRA, 2007).
Estas ações identificadas pelos idosos são aquelas referidas em indicadores negativos
como falta de água, moradia, alimentação, segurança econômica, segurança física e tem efeito
significativo na melhora das condições de vida e de cidadania das pessoas em situações
particulares, em especial das populações vulneráveis como é a classe idosa, onde a satisfação
limitada das mesmas decorre em risco para a saúde, integralidade e cidadania da pessoa.
31
Utilizaremos o termo de dimensão de suporte para ressaltar a necessidade de ações de interdependência e
complementaridade na intervenção da política de saúde com as políticas sociais.
99
Embora não seja o objetivo central da pesquisa, caracterizá-las é importante na medida
em que estas devem ser incluídas nas políticas sociais como parte de um conjunto de políticas
complementares ou de suporte à política de cuidado da saúde e autonomia. O novo contrato
social Estado-Sociedade civil requer, além de assegurar mecanismos de participação na
reformulação de políticas públicas, que estas sejam desenhadas pensando em sua
integralidade, em sua complementaridade para conseguir o impacto suficiente e necessário
para atingir os seus objetivos (RUEDIGER; RICCIO, 2005).
A maioria dos idosos concorda que a segurança econômica é uma necessidade
intermediária que deve ser satisfeita para garantir a manutenção e o desenvolvimento da
autonomia individual e sua falta poderia levar à perda de controle externo e sentimentos de
desorientação e instabilidades que poderá redundar em problemas à saúde e à autonomia.
Das falas evidencia-se a necessidade de ter uma renda básica
/
//
/
digna por
aposentadoria e ou trabalho remunerado como mecanismo fundamental para equiparar as
desigualdades sociais. Neste sentido, a aposentadoria e o trabalho remunerado traz mudanças
na sensibilidade coletiva, sobretudo na responsabilidade da sociedade civil, a família e o
estado na implementação de políticas de proteção ao idoso. Assumimos o fato que é justo e
moral que a sociedade e o estado arquem com a responsabilidade de disponibilizar
mecanismos para assegurar o acesso a uma renda básico-digna como condição para uma vida
saudável e de realização para os mais velhos, além de seus familiares.
“[...] que se preocupem pelo aspecto social, que a sociedade e o estado não
nos abandonem... nós precisamos de dinheiro, de trabalho para viver bem”.
(p9)
“[…] algumas pessoas que são assalariadas, mais essas pessoas não podem
sustentar a família com 400 reais, comprar remédios, para a manutenção a
alimentação, isso não dá, daí que precisamos de um salário justo”. (b26)
No Brasil, como no Perú a violência por diversas causas é um problema que afeta a
saúde e tem muito a ver com o exercício de cidadania (autonomia). Os idosos, em suas falas,
100
fazem questão de assinalar a importância das ações para o enfrentamento dos problemas
sociais. Estas necessidades, na concepção de Doyal e Gough (1991), são apresentadas como
necessidades de segurança física e refere-se preponderantemente à defesa contra as ameaças
arbitrárias, provenientes do estado e da sociedade.
“[...] a delinquência, a criminalidade, não somente existe na rua, senão
também na instituição, (refere-se ao Estado), no lar... matar não somente
significa pôr uma faca no pescoço, senão matar nossos valores”. (p7)
“[...] só tenho um filho extraviado que dá trabalho, gente que anda na onda
da droga, do roubo, até fugiu de casa, e toda a família não sabe que fazer
como agir nestes casos […]”. (b1)
“Também deve um ter segurança, segurança, eu tenho medo de sair de
noite, de dia tenho medo, quando ais de noite; preciso de segurança, mais
respeito dos políticos porque hoje em dia não tem respeito mais por
ninguém, mais respeito ao idoso, respeito da policia, ninguém respeita
acabo o respeito”. (b27)
Os idosos referem impotência de não saber o que fazer para enfrentar problemas como
violência urbana, delinqüência e toxicomania os quais constituem verdadeiros riscos sociais
que estão afetando a saúde física, mental e a cidadania dos idosos. Estes identificam como
causas dos problemas sociais, a perda dos valores e bons costumes, sobretudo por parte das
gerações jovens.
Ampliar a eficiência e a eficácia dos espaços participativos supõe uma modernização
democrática da maquinaria administrativa estatal capaz de garantir o acesso ao saber técnico
para assim romper a tendência de limitar a participação cidadã no processo de
aperfeiçoamento da democracia participativa (ALBUQUERQUE, 2004). Para garantir isso é
preciso priorizar práticas menos dependentes da iniciativa governamental, buscar o
fortalecimento do tecido social identificando e qualificando as organizações e suas iniciativas
de participação na modificação e fortalecimento dos programas sociais, principalmente dos
idosos.
Outro dos aspectos assinalados pelos idosos é a necessidade de contar com um
sistema de abastecimento que proporcione artigos para a satisfação de necessidades
101
fundamentais como vestuário, alimentação, higiene, lazer, entre outras. A classe idosa
demanda uma oferta de artigos para seu consumo em lojas e supermercados proporcionais a
suas necessidades de demanda. Eles manifestam a necessidade de ações para regular o
mercado a fim de encontrar artigos no comércio de hoje. Além disso, fazem referência à
necessidade de promover áreas de lazer e espetáculos próprios para o idoso a fim de
compartilhar com as outras gerações a riqueza de sua música, sua dança, sua arte.
“[...] se a estandardizado todo… aqui a moda se impõe pra o grupo maior,
nós não encontramos vestido, alimento, lazer para os idosos tudo é
standard”. (p1)
“[...] precisamos de um bom supermercado, lojas que venda artigos
apropriados para nossa idade, uma farmácia, uma praça de verdade, áreas
de lazer onde passear, reunir com a gente, tudo isso não há”. (b25)
Em estudo que contempla alguns aspectos psicossociais e fisiológicos do idoso, foi
enfatizado que esta população deve ser privilegiada como um mercado consumidor
específico, pois embora tenha havido um expressivo crescimento populacional desta faixa
etária, no Brasil e no mundo, os idosos ainda se encontram discriminados como mercado de
consumo.
É apontada também a necessidade de haver uma adequação dos produtos oferecidos
à especificidade das necessidades das pessoas idosas (MENDONÇA; TEIXEIRA, 2002).
Não menos importante identificado na fala dos entrevistados é o desenvolvimento de
ações para assegurar uma estrutura urbana, moradia e trânsito na cidade. Eles demandam a
construção de instituições estatais, sociais e de moradia apropriada que garanta um fácil
acesso, abrigo adequado, saneamento básico, e ausência de superlotação residencial. Na
estrutura urbana, os idosos demandam continuidade na construção de corredores para o
trânsito de veículos e de pedestre, calçadas com rampas e regulamentação dos bons costumes
e do transporte urbano.
“[...] tenho problemas para sair de casa, é uma via cruzes porque temos que
atravessar passarelas perigosas para pegar qualquer ônibus, fica difícil
para as pessoas idosas, seria mais fácil que os ônibus passem perto da
gente”. (b24)
102
“[...] para as pessoas idosas tem que haver uma moradia especial… esse
modelo não há as questões urbanas tampouco se acomodam suas calçadas,
suas estradas, o transporte… o respeito que antes havia se perdeu [...]”.
(p1)
Piccini et al. (2006), em estudo relacionado com as necessidades de saúde comuns aos
idosos, reportam que a afetividade e o fácil acesso nas instituições públicas repercutem
significativamente na demanda de atendimento. Mais da metade da infraestrutura de
programas sociais oferecia barreiras arquitetônicas e culturais que limitam o acesso, sobretudo
da população idosa.
Um aspecto fundamental na fala da classe idosa está referido à necessidade de intervir
Estado-sociedade civil para assegurar um sistema forte de prestação de serviços, em especial
contar com um sistema de atenção de saúde que pratique o cuidado humanizado. Eles fazem
questão de assinalar a oferta de serviços de saúde adequadamente organizados, com pessoal
suficiente e competente, e com materiais, equipamentos e a infra-estrutura adequada para a
atenção da classe idosa.
“[…] não tem quem atenda, porque falta pessoal... a gente não tem
conhecimento, ninguém pode dar crédito no que se está passando, não tem
gaze, não tem esparadrapo, não tem álcool [...]”. (b16)
“[...] deve ser uma atenção sincera com desprendimento... fazer uma
coordenação com outros serviços de saúde... seleção adequada de pessoal
deve haver uma avaliação, gente capaz, especializada, para que a pessoa
que chegue seja bem atendida”. (p16)
“[…] porque não há um só sistema de serviço de saúde, bem equipado,
unificado com recursos para uma atenção gratuita seria melhor”. (p11)
Tier et al. (2006), em seu estudo sobre avaliação da política de saúde dos idosos no
Brasil, trazem a existência de programas de apoio para atenção da saúde e o desenvolvimento
dos idosos, mas verificou que as ações são desarticuladas e limitadas em seus recursos
financeiros e humanos. Neste sentido, o idoso mostra a necessidade de contar com um sistema
de prestação gratuita e universal que seja organizado em redes sanitárias integradas (público e
privado) com recursos necessários para sua atenção.
103
Nas falas pode-se diferenciar que no caso dos idosos do Brasil eles precisam de um
fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) otimizando os recursos e liberando maior
verba para equipamento e pessoal de saúde. Já no caso dos idosos do Perú estes demandam
não só de orçamento e recursos humanos, mas também de um sistema unificado e com
atendimento universal gratuito.
Para os idosos é relevante que a política pública desenvolva ações para fortalecer a
família e a rede de apoio social mais próxima do idoso. Destaca-se a necessidade de
programas de intervenções à família além do fortalecimento das redes de apoio social. Doyal
e Gough (1991) as denominam necessidades de relações primárias significativas que podem
oferecer suporte afetivo e de recursos para a saúde e o exercício de cidadania.
“[…] a gente precisa de solidariedade entre nós, hoje não estamos
organizados, temos que reunir para conseguir melhorar nossa comunidade
que precisa de saneamento, de asfalto nas ruas, de calçadas, tanta coisa
[...], mas precisamos de orientação”. (b1)
“[…] os agentes comunitários de saúde estão assumindo as atividades
preventivas e de promoção de saúde nas famílias, na comunidade, porque
eles vão visitando as famílias onde existem problemas de saúde para levar
informação soluções, isso é importante é muito bom”. (p7)
Hoje em dia, as formas de participação social determinam o fortalecimento das redes
sociais; atualmente existem tendências de práticas participativas que envolvem a cogestão
entre Estado e sociedade civil. No Brasil, existem três tipos de experiência participativas nas
políticas públicas que promovem o fortalecimento das redes sociais: os orçamentos
participativos, os conselhos gestores e as relações de parceria entre estado e sociedade
(ALBUQUERQUE, 2004).
Estas formas de participação incorporam a opinião pública, novos critérios de justiça,
de relevância e de pertinência e trazem novos temas à agenda pública. Mas o idoso faz
questão de intervir para estabelecer mecanismos que assegurem a participação efetiva na
medida em que os canais de participação ainda têm sérias deficiências que não permitem a
continuidade ou permanência do idoso nessas esferas de participação cidadã.
104
As falas deixam claro que, além do fortalecimento das relações primárias (família -
bairro), precisa-se organizar e fortalecer o trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS),
além de articular o trabalho das organizações sociais e direcionar a intervenção das ONG
voltada para a atenção das necessidades básicas fundamentais.
A classe idosa faz questão de ressaltar o trabalho dos ACS, na medida em que eles
acessam com maior facilidade as famílias, além de ter maior influência em problemas de
saúde polêmicos como planejamento familiar, controle de infecções de transmissão sexual,
higiene, entre outros. Na realidade, eles constituem o nexo entre a comunidade e os serviços
de saúde, e seu trabalho são de grande impacto na mobilização de recursos comunitários para
ações em favor da saúde e da autonomia.
Os idosos destacam a necessidade de intervir para contar com um ambiente físico
saudável e livre de riscos. Eles fazem questão de olhar as práticas antigas para promover um
ambiente novo, promotor de sua saúde, e para isso é preciso, um reencontro com sua cultura,
com a natureza para conseguir uma convivência harmônica com seu meio social e ambiental.
Eles referem que a saúde deve ser praticada no lar e o identifica como ambiente natural para o
exercício das atividades de promoção da saúde e prevenção das doenças.
“O problema aqui em nossa moradia, nossa vizinhança é, aqui temos um
problema serio de saneamento, o saneamento aqui é muito ruim é difícil
viver assim, quando chove a água a lama o esgoto chega até no meio da
perna... precisa urgentemente melhorar para a saúde, para o idoso, para a
criança”. (b26)
“O home Moche (nome de um povo milenário que ainda existe) sempre
mostrou essa interrelação pacífica, recíproca e harmoniosa entre sua
comunidade humana e sua comunidade natural... temos que procurar no
aspecto da flora e fauna de nosso povo a maneira de como melhorar nossa
qualidade de vida”. (p7)
Em resumo, neste percurso de caracterizar “como deve ser” a resposta na visão da
classe idosa, interpretando e discutindo os achados, pode-se distinguir até quatro aspectos
fundamentais que emergem da análise das falas, as mesmas que constituíram os pontos
discussão que são: primeiramente, é necessário assinalar que as necessidades de cuidado da
105
saúde e da autonomia do idoso se fazem objetivas na medida em que são demandadas pelos
usuários e cabe ao estado e à sociedade civil coordenar esforços para satisfazê-los.
Neste sentido, resulta legitimo objetivá-las a partir da percepção do idoso, afinal de contas ele
é o principal beneficiário, em consequência sua participação é fundamental e imprescindível.
Além disso, contrastando às falas, encontrou-se que as necessidades de saúde dos
idosos são geralmente comuns na maioria deles tanto no Brasil como no Perú. Neste sentido,
corrobora-se com a teoria de Doyal e Gough (1991), em assinalar que as necessidades de
saúde são objetivas e universais e em consequência é de responsabilidade do estado e
sociedade civil satisfazê-las.
Um segundo aspecto a ressaltar, na visão do idoso, está relacionado com as ações que
a política pública deve executar. Eles fazem questão de ressaltar que precisam políticas
públicas de cuidado da saúde e da autonomia. Nesta linha de análise, eles distinguem duas
esferas de intervenção da política na classe idosa: uma de atenção para o cuidado da saúde; e a
outra não menos importante, de atenção para o cuidado da autonomia. Portanto, a satisfação
das necessidades humanas básicas nestas duas dimensões se faz alvo de intervenção das
políticas públicas.
Considerando que a saúde e autonomia constituem um processo de construção social e
histórica e surgem da relação Estado-Sociedade civil, consequentemente a dimensão de
suporte para assegurar saúde e autonomia na classe idosa emerge como uma necessidade de
intervenção da política pública. Este constitui o terceiro aspecto de discussão, na medida em
que as ações de integralidade e complementaridade resultam fundamentais na ação da política
de saúde e da política social.
Finalmente, é preciso ressaltar as concepções teóricas e práticas referentes à saúde
como direito e a proteção social como responsabilidade do estado. Na visão do idoso, a
responsabilidade da satisfação das necessidades humanas básicas fica com o estado e a
106
sociedade civil, que se aproxima com a visão de Gramsci (2007) com sua categoria de análise
de “Estado ampliado”.
Para a classe idosa, o estado geralmente é o responsável pela satisfação de
necessidades do idoso, mas, nesta mesma linha raciocínio, pode-se colocar a discussão entre o
que é sociedade civil e quais são as relações com o estado. Esta posição permite estabelecer
que as relações e práticas sociais possuem aspectos políticos e em consequência não
distinguem o estado como um aparelho específico, das outras esferas institucionais numa
determinada sociedade (GUARESCHI, 1992).
Quadro 2 - Dimensões de Intervenção da Política Pública de Saúde: a perspectiva do
idoso brasileiro e peruano – Rio de Janeiro-Brasil e Trujillo-Perú, 2008
Dimensão Subcategoria Áreas de Intervenção
Controle e recuperação das
funções básicas
Aptidão Física
Funções Sensoriais
Controle e prevenção das doenças
Doenças Crônicas
Doenças Agudas
Ações para o cuidado
da saúde
Atenção da Saúde Mental
Capacidade Cognitiva
Capacidade Emocional
Capacidade Psicológica
Cuidado Humano
Educação e Informação
Serviços de Saúde
Rede de apoio
Ações para o cuidado
da autonomia
Empoderamento pessoal/Redes
sociais
Auto-estima
Auto-realização
Participação
Socialização
Transcendência
Ações de suporte para
o cuidado da saúde e
da autonomia
•
Renda básica/digna por aposentadoria ou trabalho
•
Enfrentamento dos problemas sociais
•
Sistema de abastecimentos de produtos
•
Estrutura urbana, moradia e transporte
•
Sistema forte de prestação de serviços de saúde
•
Fortalecimento da família e rede apoio social
•
Ambiente físico saudável
Portanto, na visão do idoso, hoje as necessidades humanas básicas estão sendo
atendidas pelo estado e pela sociedade civil. A intensidade de resposta de uns deles dependerá
de como são definidas e praticadas, por cada estado, as formas de produção e distribuição da
riqueza e das prioridades que constitui a população alvo das políticas públicas e em particular
neste estudo o caso da classe idoso.
107
Nesta mesma linha de análise, faz-se necessário discutir “como é” a resposta social do
estado e da sociedade civil a respeito da saúde e autonomia do idoso a seguir.
5.3 Resposta Social das Políticas Públicas de Saúde do Idoso
Para responder ao segundo objetivo do estudo que trata das respostas das políticas
públicas às necessidades de saúde dos idosos, buscou-se justapor os dados dos idosos do
Brasil com os do Perú. Neste sentido, a análise permitiu aproximar-nos a conhecer a estrutura
da resposta social atendendo ao segundo questionamento de “como é”, como se manifesta a
resposta social das políticas públicas para o cuidado da saúde e da autonomia na classe idosa.
Responder à questão em tela é preciso estabelecer pontos de referência para avaliar
qualitativamente a resposta social da política. Na medida em que o interesse não é mensurar
em termos de eficácia, eficiência e efetividade a ação da política de saúde, nesta oportunidade
será qualificada a resposta social da política a respeito do cuidado da saúde e da autonomia.
Para isso, estabelece-se três pontos de referência para ambos os países: a primeira está
relacionada com o reconhecimento da saúde e autonomia como dimensões de intervenção da
política pública. Elas poderão ser conferidas nas declarações de direitos existentes em
documentos oficiais, sendo no caso brasileiro, o Estatuto do Idoso e no caso peruano as
Diretrizes de Política de Saúde.
No segundo parâmetro estão referidas às ações instrumentais que tem a política de
saúde que permite evidenciar a implementação da mesma. Compreende qualificar aspectos
relacionados com as competências dos recursos humanos, com a infraestrutura e equipamento
e com a tecnologia necessária para o cuidado da saúde e autonomia na classe idosa.
E, finalmente, o terceiro parâmetro refere-se às limitações na manifestação da ação da
política. Neste caso, avaliaram-se aspectos relacionados aos acessos econômico, geográfico,
108
cultural e “estrutural
32
” que a classe idosa faz questão de apresentar nas falas. A seguir, está
apresentada a resposta social da intervenção da política em suas três dimensões estabelecidas:
saúde, autonomia e suporte.
Considerando que as necessidades humanas, neste caso específico, as necessidades
básicas do idoso, são objetivas e universais, sua satisfação nem sempre é a mesma. Segundo
Doyal e Gough (1991), as necessidades humanas básicas, apesar de comuns a todos, não
implicam uniformidade na sua satisfação. Há uma variedade enorme de elementos (bens,
serviços, atividades, relações, medidas, políticas) que em maior ou menor medida podem ser
empregados para atender essas necessidades. Por exemplo, as necessidades de alimentação e
moradia são próprias em todos os povos, porém há uma diversidade quase infinita de métodos
de preparação dos alimentos e de tipos de habitação que são capazes de satisfazer qualquer
tipo de definição especifica de nutrição e abrigo contra as intempéries.
Neste sentido, a resposta social da política descrita pelos idosos resulta diferente na
medida que os Ministérios de Saúde no Brasil (MS) e no Perú (MINSA) têm formulado
políticas, implementado processos, determinado recursos diferenciados em tempo e contexto a
respeito das necessidades de cuidado da saúde e da autonomia na classe idosa.
No que se refere à dimensão do cuidado da saúde do idoso, no Brasil estas
necessidades têm respaldo no Estatuto do Idoso no capítulo IV - Do Direito da Saúde, artigo
15, inciso 2: “Cabe ao poder público fornecer aos idosos, gratuitamente, medicamentos,
especialmente os de usos continuados, assim como prótese, órteses e outros recursos relativos
ao tratamento, habilitação ou, reabilitação”; e no Inciso 4 que diz:
“
Os idosos portadores de
deficiências ou com limitação incapacitante terão atendimento especializado, nos termos da
lei” (BRASIL, 2004b).
32
Este texto utiliza o termo “estrutural” para caracterizar o difícil acesso representado por limitações na
cobertura de atendimento evidenciada por superlotação, tempo de espera demais, escassas vagas para consulta,
exames, etc., e leitos hospitalares. Tudo aquilo que tem os serviços de saúde que limite o acesso à resposta
social.
109
No Perú, a sexta diretriz de Política de saúde considera que é obrigação do Estado:
“Satisfazer as necessidades de saúde das pessoas (percebida ou não pela população), as
famílias e a comunidade. Agrega ainda que a atenção será por etapas do ciclo de vida:
Crianças, Adolescente, Adultos e Idosos”. Portanto, em ambos os países existe uma
declaração de responsabilidade do Estado acerca ao cuidado da saúde.
Nas falas, pode-se identificar limitações no atendimento do controle e recuperação
das funções básicas, expressa em limitações instrumentais na implementação da política. Eles
geralmente apresentam queixas referentes à inadequada infraestrutura, escassos aparelhos e
prótese e órteses, falta de equipamento e recurso humano insuficiente e desmotivado. Com
relação a instrumentos tecnológicos como protocolos e procedimentos o MS do Brasil tem
implementado nos serviços de saúde, a mesma que é gratuita, caso contrário se evidencia no
Perú onde não tem protocolo para atendimento por não ser considerada dentro da oferta de
serviços de saúde de forma gratuita.
As limitações na implementação ocasionam problemas no acesso ao cuidado das
funções básicas. No caso do idoso, este brasileiro apresenta geralmente difícil acesso de tipo
estrutural evidenciado nas falas como muito tempo de espera, superlotação dos serviços, falta
de vagas para a atenção das funções básicas. Por sua vez, Ferreira (2006), num estudo sobre
características sociodemográficas nos idosos maiores de 80 anos, considerou inadequada
assistência de cuidadores, mesmo em atividades básicas de locomoção como de ir ao
banheiro, o que vai ao encontro das falas dos sujeitos do estudo.
“[...] não posso caminhar porque fui amputada a perna esquerda, preciso
de atendimento especial, cadeiras de rodas e não há [...]”. (b10)
“Você tem essa fila enorme onde as pessoas estão passando mal, não há
remédios, não há aparelhos, fica difícil conseguir um atendimento nos
serviços públicos”. (b3)
“Se você esta com problemas de ouvido, do coração, dos rins, só toma uma
injeção e volta,não sabe se vai-se curar, você esta abandonado e com
certeza morrera.” (b29)
110
“[...] então precisamos de cadeiras de rodas, de aparelhos para pessoas
que não podem olhar que não podem ouvir isso mais precisamos [...]”.
(p10)
“[...] não posso ler as letras pequenas, o grande problema do idoso é a
falta de recursos para puder comprar óculos, aparelhos que precisa [...]”.
(p25)
“[...] o que mortifica é o olho, a dentadura que não esta boa, os dente para
puder comer, mas esse tipo de atendimento não é de graça, estamos
ferrados [...]”. (p17)
Igualmente no Brasil e no Perú se destaca que as principais limitações com o cuidado
das funções básicas estão relacionadas com a ausência de aparelhos, próteses e órteses,
necessários para recuperar as funções sensoriais, além do despreparo do pessoal de saúde para
essa função. No entanto, a classe idosa, em ambos os países, faz questão de demandar do
Estado-Sociedade civil assistência especializada e integral, assim como de tecnologias para
corrigir estes problemas.
Estas limitações são mais evidentes no caso peruano, na medida em que nos serviços
de saúde pública não se encontra implementada a oferta deste cuidado como parte da atenção
gratuita; só se apresenta nos idosos com previdência que tem direito ao cuidado em EsSalud
33
.
Portanto, para a grande maioria da classe idosa peruana, este tipo de atendimento está ausente
como direito ou tem difícil acesso do tipo econômico deslocando a responsabilidade para a
família preferentemente.
Na ordem de prioridade de demanda de atendimento, têm-se as relacionadas com as
necessidades de cuidado para o controle e prevenção das doenças. A maioria dos idosos
demanda atendimento de saúde para as doenças crônico-degenerativas entre as mais
prevalentes a hipertensão, as cardíacas, diabetes, hipercolesterolêmica, atrites e glaucoma, e
para as doenças agudas a pneumonia e a tuberculose. Tanto no Brasil como no Perú, tem-se
uma melhor capacidade de resposta para atender doenças agudas, em comparação com as
33
Integrante do sistema nacional de saúde no Perú atende com prestações só para trabalhadores e aposentados.
Sua responsabilidade é de não mais dos 20% da população incluído a idosa.
111
outras, pela experiência e infraestrutura existente nos serviços de saúde pública, mas
apresentam ainda problemas instrumentais e de acesso.
A atenção do cuidado no controle de doenças encontra-se respaldada no estatuto do
idoso e nas diretrizes de política nos países em estudo, respectivamente. No caso das doenças
transmissíveis de grande impacto social como a Tuberculose, elas são atendidas em todos seus
componentes (prevenção, diagnóstico, tratamento) tanto no Brasil como no Perú, seguindo
diretrizes dos programas de caráter internacional, mas no caso da classe idosa peruana as
necessidades de cuidado de doenças agudas como as pneumonias e das crônicas como as
hipertensivas e cardiovasculares, que são as principais causas de mortalidade, não têm
cobertura, em consequência a proteção social com responsabilidade do estado-sociedade civil
é diferenciada no Perú e no Brasil.
“[...] eu tive tuberculose por isso sofre dos brônquios... pero agora eu estou
bom me atendo na Posta de Saúde, lá me dá medicina de graça, [...]”.
(p18)
“No EsSalud temos atendimento e medicinas para hipertensão, para
diabetes, para insuficiência dos rins, mas os idosos têm também problemas
reumáticos, do coração, da vista, dos ouvidos, hepáticos e um que outro da
cabeça que para isso não há remédios”. (p7)
“[...] e ultimamente somos tratados bem pelo governo, os idosos temos
aquela injeção pela gripe esta dando resultado, cada vez menos nos
enfermamos, já nunca mais nos resfriamos”. (b1)
“Precisa muito de saúde, a saúde esta precária, a saúde esta muito fraca,
não tem vaga, mas se você conseguiu vaga para internamento, lá tem
medicina, tem atendimento, tem tudo isso é bom”. (b18)
As falas mostram limitações instrumentais na implementação do cuidado do controle
de doenças, ressaltando a necessidade de um cuidado humano por parte dos recursos humanos
nos serviços de saúde, mas também identificam competência no atendimento em ambos os
países. A classe idosa brasileira está preocupada com a qualidade da prestação da saúde, na
medida em que evidencia limitações na infraestrutura, equipamento e pessoal de saúde
insuficiente para atender adequadamente, mas reconhecem o esforço pela oferta de insumos e
112
medicamentos necessários para a atenção que ainda são insuficientes.
Consequentemente, os problemas, na implementação da política, repercutem no acesso
ao cuidado da saúde. Neste sentido, os idosos apresentam problemas no acesso geográfico,
pelas distâncias dos serviços públicos, sobretudo aqueles que são centros de referência para o
cuidado especializado. A maior insatisfação está relacionada com o difícil acesso de tipo
“estrutural” na medida em que o idoso quando procura o serviço de saúde público e evidencia
escassos leitos hospitalares, superlotação (consulta, exames auxiliares, etc.), tempo
prolongado de espera. As barreiras no acesso ao sistema de saúde fazem que o idoso opte por
planos de saúde pagos por eles (privados); com isso, a responsabilidade de proteção social em
alguns casos desloca-se para o idoso e sua família.
Similares resultados mostram o estudo de Ferreira (2006),
observando-se uma alta
prevalência de doenças crônicas não-transmissíveis nessa população, com destaque para a
hipertensão e doenças reumáticas. Além disso, determina-se que uma alarmante proporção de
indivíduos não obtinha tratamento adequado e acesso a medicamentos, mesmo para
enfermidades graves, como diabetes, doenças cardíacas e cerebrovasculares.
Eles demandam atendimento especializado, integral, investimentos em recurso
humano, melhoramento da infraestrutura, manutenção de equipamento e dotação de insumos e
medicamentos a fim de melhorar o acesso ao cuidado destas doenças nos serviços de saúde
públicos. Um aspecto a ressaltar é a necessidade de ações para atividades de educação,
esportivas e de lazer na melhora da qualidade de vida a ser referida mais adiante.
“Só tem remédios para hipertensão e diabetes, a deficiência é que falta
medicamento, só apenas da insulina o resto nunca tem, tenho que comprar o
tempo todo esse é o problema e eu tenho que comprar fora”. (b23)
“Eu pediria para o governo mais atenção... especialmente para os idosos
porque eles são mal atendidos porque eles há não podem estar esperando
três a quatro cinco horas para ser atendido no hospital público” (b2)
“[...] o governo esta dando remédios em casa para os idosos, isso nunca
esquecemos os velhinhos tem remédio em casa”. (b1)
113
A realidade da classe idosa peruana é muito diferente, são as limitações conceituais e
instrumentais na implementação da política que favorece em grande medida o deslocamento
da responsabilidade da proteção social por parte do estado para o idoso e sua família.
Portanto, consequência é a sociedade civil quem geralmente assume o gasto que ocasiona a
cobertura de cuidado das doenças seja em serviços públicos ou privados.
Além disso, nas falas dos idosos peruanos evidenciam limitações instrumentais que
perpassam pelo desenvolvimento de competências, criação de uma infraestrutura e
equipamento necessário e suficiente, assim como da implementação de procedimentos
protocolados, sobretudo, para o cuidado das doenças crônicas degenerativas.
No Perú, o atendimento destas necessidades é medianamente oferecido por EsSalud,
que disponibiliza consultas e exames e por alguns centros de saúde do MINSA que
conseguiram convênios para proporcionar medicamentos no caso de Diabetes e Hipertensão,
mas para a maioria dos idosos a política de saúde só oferece atendimento para diagnóstico e
educação mediante campanhas de saúde.
Esses problemas ocasionam, no idoso, problemas no acesso econômico ao cuidado das
principais doenças, na medida em que a atenção das doenças crônica degenerativas não está
sendo considerada como parte dos serviços básicos gratuitos do MINSA. Consequentemente,
a família, principalmente, e as redes sociais estão assumindo o atendimento destas
necessidades segundo suas capacidades.
Um aspecto a detalhar está relacionado com o acesso cultural para o cuidado das
doenças. Neste sentido, as falas mostram certa resignação pela condição precária da classe
idosa a tal ponto de renuncia do direito ao cuidado de sua saúde; em consequência, ele não
demanda atendimento por esta causa, porque na sua concepção ele nasceu, cresceu e morrerá,
sabendo que os serviços públicos não prestam atendimento para sua classe na medida em que
sua prioridade são as crianças e mulheres.
114
“[…] sobre todos aqueles que têm doença crônica devem ter um seguro de
saúde, atendimento, medicamentos de graça, porque eles vivem na miséria
por comprar seus medicamentos e muitas vezes seguem igual ou morrem”.
(p18)
“Pela idade quisera que nos atendessem do coração, do sistema nervoso,
sou assegurado e não o plano de saúde não presta”. (p16)
“[...] olha aqui para que ter seguro de saúde tem que sofrer para ter
atendimento, mas um consegue, mas a maioria como eu não temos seguro,
estamos ferrados a nossa sorte isso é uma grande injustiça social não ter
dinheiro para curar-se então sobra só morrer, isso é nosso destino”. (p28)
As falas demonstram que as necessidades de cuidado da saúde mental, em sua
maioria, são insatisfeitas em ambos os países. Semelhante às outras necessidades do idoso
estas se encontram referidas em termos gerais tanto no Estatuto do Idoso (BRASIL, 2004b)
no Capítulo I, Artigo 2: “O idoso goza de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa
humana [...] assegurando-se-lhe, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e
facilidades para a preservação de sua saúde física e mental [...]” enquanto no Perú no Modelo
de atenção Integral (PERÚ, 2005) considera que “toda pessoa deve ter acesso à saúde como
direito individual e coletivo de realização do potencial humano (biológico, psicológico e
social) que permite a todos participar amplamente dos benefícios do desenvolvimento social”.
Acreditamos, mediante as falas, que a falta de especificidade na declaração da saúde
limitações instrumentais que apresenta a política a respeito desta necessidade humana. Esta
situação tem reflexos na escassa infraestrutura e equipamento, protocolos e procedimentos
não socializados, recursos financeiros insuficientes e falta de pessoal competente que possa
dar atendimento de qualidade nos serviços públicos de saúde. Isso faz com que os centros não
ofereçam atendimentos para a saúde mental e espiritual sendo resolvidos nos centros de
referência de maior complexidade os mesmos que são inacessíveis pela distância geográfica.
“Falta de memória esqueço muitas coisas, perda do equilíbrio e isso me
deprimem, mas para isso não há atendimento, tampouco remédios”. (b13)
“[…]eu esperaria que o serviço de saúde trata-se melhor que veia minha
saúde mental porque ao idoso lhe acontece tanta coisa, tanto maltrato”.
(b19)
115
“[…] acredito que a atenção deve estar dirigida aos problemas emocionais,
porque os idosos emocionalmente vivem estressados ou angustiados”. (p1)
“[…] me sinto submergido à idade que tenho fere-me muito me deprime, a
nós nos fere a morte, mas é uma ferida profunda uma morte lenta, porém
segura”. (p15)
Em ambos os países, o cuidado para este tipo de necessidade apresenta problemas de
acesso cultural; não é nada novo mencionar o caráter pejorativo que constitui o cuidado da
saúde mental e, com isso, muitas deles não são demandados e pouco objetivados pelos
serviços públicos de saúde; portanto, muitos deles são atendidos pelas famílias ou em serviços
privados evidenciando gastos e um deslocamento da responsabilidade do cuidado para a
sociedade civil.
As falas dão conta dos sérios problemas na saúde mental e espiritual dos idosos,
resultante das desvantagens em suas capacidades e competências manifestadas em
interrelações existentes em seu meio familiar e social, e muitas delas ainda não são
demandadas nos serviços de saúde. Lima-Costa (2005) determina que idosos com melhor
poder aquisitivo apresentam melhor percepção de sua saúde incluindo sintomas depressivos,
ansiosos, entre outros que são posteriormente demandados nos serviços de saúde.
“[…] ninguém se senta para escutar o idoso não temos um lugar para falar
e encontrar uma solução, uma consolação, una palavra amável [...]”. (p11)
“Precisa-se cursos programas para os idosos para distrair a mente,
exportes, dança para quem gosta talheres de criatividade, só isso”. (p28)
“Eu cobraria saúde pública e educação... de um apoio para os idosos
especialmente para aqueles que não têm ajuda para aqueles que estão
deprimidos e precisam de uma ajuda porque há muito idoso sofrendo em
seu canto”. (b29)
As falas evidenciam uma resposta social diferenciada para este tipo de necessidade.
No caso do idoso brasileiro, ele faz questão de ressaltar as vantagens da política social
evidenciada pela gratuidade ou descontos especiais no caso de espetáculos, esportes e lazer, as
mesmas que resultam significativas para a saúde mental. Outro aspecto positivo referido por
eles é a educação sanitária recebida nos programas de saúde. Por sua vez, a superlotação
116
ocasiona, em muitos casos, problemas do tipo estrutural. Na maioria dos casos, os familiares
assumem esta necessidade, oferecendo apoio emocional ou procurando ajuda na rede de saúde
privada.
No caso do idoso peruano, a situação não é diferente. Aos problemas evidenciados
agrega-se o difícil acesso de tipo econômico e estrutural pela superlotação da escassa rede de
atendimento existente para esta necessidade, além de protocolar o sistema de atendimento e
articulá-lo nos diferentes níveis de atenção. Ante a quase ausência do estado, são as
organizações sociais que assumem o atendimento desta necessidade, oferecendo atividades
esportivas e de lazer, mas quando se precisa de ajuda profissional é a família quem dispõe de
seus recursos para procurar atendimento.
O idoso faz questão da demanda de atendimento especializado e humanizado
para problemas na capacidade cognitiva como memória. Problemas na capacidade
emocional como presença de sentimentos negativos, impotência, decepção, entre outros, e
problemas na capacidade psicológica como depressão que é uma das principais doenças
apresentadas.
Em resumo (Quadro 3) da análise da resposta social às necessidades de cuidado da
saúde no idoso brasileiro e peruano, pode-se inferir que a classe idosa cada vez mais está
objetivando suas necessidades de cuidado da saúde, especialmente aquelas que não estão
adequadamente implementadas nos serviços públicos como o cuidado para a recuperação das
funções básicas e da saúde mental e espiritual.
Outro aspecto a detalhar na relação Estado-Sociedade civil é que o cuidado da saúde
emerge como resposta social e cabe a ela universalizá-la, implementando e fortalecendo ações
orientadas a diminuir as limitações no acesso do tipo estrutural, cultural e até econômicas.
Neste sentido, os achados concordam com Doyal e Gough (1991).
117
Quadro 3 - Resposta Social das Políticas Públicas para o Cuidado da Saúde do Idoso
semelhanças e diferenças – Brasil e Perú, 2008
Resposta das Políticas Públicas às necessidades de saúde do idoso
Subcategoria
Brasil Perú
1. Controle e
recuperação
das funções
básicas
Conceituais: O Estatuto do Idoso através do
SUS garante a atenção desta necessidade de
forma gratuita.
Instrumentais:
•
Infra-estrutura e equipes deficientes;
•
Escassos aparelhos, próteses e órteses para
incapacitados.
•
RRHH escassos e indiferentes.
Limitações no acesso:
•
Estrutural: superlotação e muito tempo de
espera.
Opção: plano privado pago pelo idoso.
Conceituais: Diretriz da política garante
parcialmente o atendimento deslocando a
responsabilidade para a sociedade civil (SC).
Instrumentais:
•
Escassa infra-estrutura e equipes.
•
Ausência de aparelhos, próteses e órteses
para incapacitados.
•
Escassos RRHH especializados.
•
Protocolos não estandardizados.
Limitações no acesso:
Econômico: o idoso paga pelo serviço.
Estrutural: muito tempo de espera.
Opção: Família e SC assume plano privado.
2. Controle de
doenças
Conceituais: O Estado do Idoso através do
SUS garante a atenção desta necessidade
gratuita
Instrumentais: competência para responder
melhor para todas as doenças
•
Infra-estrutura e equipamento insuficiente;
•
Exames, insumos e medicamentos
insuficientes.
•
Escassos RRHH especializados e
indiferentes.
Limitações no acesso:
•
Estrutural: superlotação e muito tempo de
espera
•
Geográfico: por serviços especializados
distantes
Opção: plano privado pago pelo idoso
Conceituais: Diretriz da política garante
parcialmente. MINSA cobertura parcial e
EsSalud com cobertura e de graça.
Instrumentais: melhor resposta, mas só
doenças transmissíveis e alguns crônicas.
•
Alto custo de exames, medicamentos e
insumos;
•
Escassa infraestrutura e equipamento.
•
RRHH especializado em controle de
doenças agudas.
Limitações no acesso:
•
Econômico: o idoso paga pelo serviço
•
Estrutural: muito tempo de espera.
Geográfico: por serviços especializados
distantes
Opção: Família e SC assume pagamento de
plano privado
3. Atenção
para a saúde
mental
Conceituais: O Estatuto do Idoso através do
SUS. Tem descontos e gratuidade em
atividades esportivas e de lazer
Instrumentais: escassa competência para
responder nestas necessidades
•
Infra-estrutura insuficiente para o cuidado
especializado: capacidades cognitiva,
emocional e psicológica
•
Exames, insumos e medicamentos
insuficientes
•
Escassos RRHH especializados e com
cuidado humanizado
•
Protocolos e procedimentos de atenção
pouco socializado
Limitações no acesso:
•
Estrutural: escassa articulação e
superlotação dos centros especializados
•
Cultural: cateter pejorativo destas
necessidades
Opção: plano privado pago pelo idoso
Conceituais: Diretriz da política não garante
especificamente a cobertura. EsSalud com
cobertura e de graça. Tem resposta solidária
da sociedade civil ofertando atividades
esportivas e de lazer
Instrumentais: O estado, geralmente está
ausente na atenção destas necessidades
•
Escassa Infra-estrutura para o cuidado
especializado: capacidades cognitiva,
emocional e psicológica
•
Exames, insumos e medicamentos
insuficientes
•
Escassos RRHH especializados e com
cuidado humanizado
•
Protocolos e procedimentos de atenção
pouco socializados
Limitações no acesso:
•
Econômico: o idoso paga pelo serviço.
•
Estrutural: escassa articulação e
superlotação dos centros especializados
•
Cultural: cateter pejorativo
•
Opção: Família/SC assume pagamento de
plano privado
118
Também nota-se que nos estados, tanto no Brasil como no Perú, existem declarações
referentes à saúde como um direito do idoso e à proteção social como responsabilidade do
estado, mas esta não basta se não se tem ações orientadas a efetivar o cuidado nos serviços
públicos. Porém, é importante mostrar que o idoso brasileiro tem uma resposta social que
atende a maioria das necessidades de saúde, diferente do idoso peruano que, segundo serviços
básicos, atende prioritariamente doenças infectocontagiosas e algumas crônicodegenerativas
como no caso dos idosos aposentados.
A resposta social do estado-sociedade civil é diferenciada no Brasil e no Perú. O idoso
brasileiro geralmente apresenta limitações no acesso ao cuidado do tipo estrutural, próprias
das deficiências na implementação da política pública nos serviços de saúde; em alguns casos
apresenta limitações do tipo econômico, sobretudo para efetivar o cuidado mediante a
utilização de serviços públicos.
No caso do idoso peruano, a principal limitação está relacionada com o acesso do tipo
econômico, na medida em que o gasto que ocasiona sua demanda de cuidado de sua saúde é
pago por eles, em consequência evidencia-se um deslocamento da responsabilidade da
proteção social para com a família e a sociedade civil. Em ambos os países, observa-se ainda
limitações no acesso à saúde do tipo cultural relacionado à autonomia do idoso ou mitos e
estereótipos que têm as doenças como as mentais entre outras.
Na medida em que o indivíduo é mais que sua dimensão biológica e psíquica, ele
precisa do cuidado das “necessidades básicas para o desenvolvimento da autonomia” que
estão contempladas especificamente no Estatuto do Idoso (BRASIL, 2004b) no Capitulo II
relacionado com o Direito à liberdade, ao respeito e à dignidade; no Artigo 10 Inciso 2, do
direito “à inviolabilidade da integralidade física, psíquica e moral, abrangendo a preservação
da imagem, da identidade, da autonomia, de valores, ideais e crenças, dos espaços e dos
objetos pessoais”.
119
No Perú, esta se encontra referida em termos gerais no Modelo de Atenção Integral
(PERÚ, 2005) de Saúde, onde considera “o desenvolvimento das potencialidades sociais das
pessoas como direito para o exercício de cidadania”, mas não se encontra especificado em
documentos que garantem o desenvolvimento da autonomia do idoso.
Diferente da saúde, a autonomia como dimensão de intervenção da política pública
perpassa a responsabilidade do setor saúde. Neste sentido, precisa-se a articulação da política
de saúde com a política social a fim de que a resposta social do estado-sociedade civil seja a
melhor possível. Portanto, o espaço onde se dá o cuidado não só fica com o estabelecimento
de saúde, mas também emergem novos cenários como o espaço familiar, escolas, clubes,
ONG, etc, onde a participação social, a segurança econômica, o fortalecimento do idoso para
afrontar as crises, o cuidado humanizado e a informação e educação, emergem como
subcategorias importantes para o desenvolvimento da autonomia.
O cuidado da autonomia precisa de ações orientadas à promoção e desenvolvimento de
cidadania. Neste sentido, se faz necessário a incorporação nas políticas públicas programas de
intervenção para o fortalecimento das competências do idoso em sua rede social mais
próxima, como é a família e a comunidade. Segundo ele, o fortalecimento geralmente está
relacionado com intervenções para melhorar a autoestima, fomentar sua autorealização,
desenvolver cidadania através da participação, assim como de desenvolver estratégias
adequadas de socialização e de transcendência.
Entendemos que estas necessidades estão descritas no Brasil no Estatuto do Idoso no
Titulo IV referido à Política de atendimento ao idoso. No Perú, entende-se que estas
necessidades estão contempladas na nona diretriz de política de saúde referente à
democratização da saúde, mas é evidente que, mais no Perú do que no Brasil, nesta
necessidade não se encontra definida claramente a responsabilidade do Estado, nem a forma
como vão encarar esta necessidade com a sociedade civil, mas todos eles concordam que são
120
necessárias para o exercício de cidadania.
“Precisamos um lazer, porque nos ainda podemos fazer alguma coisa para
sentir-nos úteis e até a doença melhora, e não temos. Acho que o governo
pode dar isso, para melhorar nosso espírito para amar-nos mais”. (b4)
“[...] eu tenho um problema com meu filho, isso faz uma desgraça nossa
vida, provoca aborrecimento e perigo para nos, não sabemos como lidar
em nossa família. Acho que devemos ter alguma orientação”. (b1)
“[…] o idoso tem a necessidade de estabelecer formas de participação,
vigiando para que de um cuidado humano, fiscalizar que se faz com nosso
dinheiro, e verá como melhora a saúde”. (p30)
“[…] devemos agrupar-nos porque esperar do Governo vamos a morrer
sentados, esperamos que também fossem solidários conosco que fizemos
tanto pela sociedade, temos que seguir trabalhando”. (p13)
Um aspecto a ressaltar que tem muito a ver com o desenvolvimento de autonomia no
idoso está relacionado à participação social. Eles demandam maior participação e inclusão na
resposta social, sobretudo para articular as intervenções, para o fortalecimento das
competências individuais em suas famílias em suas redes de suporte social (competências
coletivas), na medida em que o idoso é um ser social e político por excelência.
Da análise das falas dos idosos, podemos dizer que os idosos brasileiros têm melhores
mecanismos para assegurar a participação na sociedade, porque a lei garante não só direitos
como também estabelece instâncias com caráter vinculante
34
como os Conselhos Nacionais,
Estaduais do distrito Federal e Municipal do Idoso como órgãos que zelarão pelo
cumprimento dos direitos dos idosos definidos por lei, além de manuais, diretrizes, cadernos
que garante sua participação, mas eles nem sempre estão acessíveis no momento que os
idosos precisam ou nem sempre são consideradas nas políticas públicas.
É preciso assinalar que, mais no Perú do que no Brasil, o Estado tem problemas de
garantir mecanismos de consulta e de participação dos beneficiários das políticas e programas
públicos. A não participação na formulação, implementação, execução e avaliação dos
usuários favorece que as políticas e programas atendam a interesses institucionais, da
121
organização, da oferta, fazendo-a burocrática, inacessível e inequitativa, afastado-a do
propósito, dos objetivos e metas originais que foi formulada e implementada.
Os idosos comentam que os principais problemas que limitam sua participação são os
leves mecanismos que garantem e legitimam sua participação nas instituições públicas, pouca
credibilidade das instituições estatais, interferência política partidária, instâncias de
participação pouco democratizadas, e modelos descentralizados na assistência e não no
desenvolvimento da saúde e autonomia. Portanto, precisa-se aprimorar os mecanismos
instrumentais consistentes em recurso humano suficiente e qualificado, infraestrutura
acessível, manuais, protocolos e procedimentos necessários e sobretudo fortalecer as redes
sociais para garantir o acesso à participação social.
O idoso brasileiro ainda apresenta limitações instrumentais que garantem sua
participação social; geralmente, refere a pouca estrutura estatal existente, escasso recurso
humano que promova sua participação. Neste sentido, ele reconhece o difícil acesso estrutural
e em alguns casos até cultural.
“[...] nós temos nossa vida privada, mais quando eu precise quando opere
ela viu a ficar comigo. Quando fico doente ligo para elas e vem a minha
ajuda ou vou para a casa das filhas”. (b6)
“[...] temos um problema de desunião, ninguém participa, ninguém faz algo
por reunir e reclamar nossos direitos, não temos onde ir, estamos
abandonados algo esta acontecendo […]”. (b20)
“Eu sou presidenta da associação do idoso e tenho que estar organizando a
ajuda para nós, atividades esportivas, lazer para que todos fiquem
contentos e receba uma atenção um complemento, eles saiu fortalecidos
contentos”. (p10)
“[…] os agentes comunitários de saúde são idosos, sentir que sou
importante, que te reconheçam que aprendam de nossa experiência é muito
bom, sentes que você perdura no tempo”. (p13)
Iniciativas como atendimento preferencial em instituições públicas e privadas, a
universidade da terceira idade, o programa de especialização da força de trabalho, o programa
34
Utiliza-se o termo para definir uma característica que tem os acordos e iniciativas da sociedade civil-estado,
que tem ser incorporadas nas ações da política pública.
122
de trabalho para os idosos, entre outros, são significativas para o exercício de cidadania, mas
elas são isoladas e não são de acesso maciço para a maioria de idosos. As organizações sociais
pouco foram citadas, neste sentido, observando-se que a política de resposta social brasileira
destaca o fortalecimento da cidadania do idoso nas estruturas do estado.
Caldas (1998b), em estudo sobre a política nacional do idoso, ressalta importantes
ações da política desenvolvidas no sentido não só de resgatar o nível econômico dos idosos,
mas particularmente o dos aposentados, quer pelo aumento significativo de suas
remunerações quer por programas subsidiados de atenção à saúde, à alimentação, à habitação
e outras necessidades sociais, com estes benefícios o idoso apresenta maior competência
individual para o exercício de cidadania trazendo melhoras na qualidade de vida, situação que
também é referida neste estudo.
No caso do Perú, o governo tenta democratizar a participação social da classe, mas o
estado ainda não garante a participação da classe idosa na estrutura do estado, evidenciando
problemas instrumentais na institucionalização e regulamentação da participação da classe
idosa nas políticas públicas. Portanto, precisa-se democratizar as instâncias de participação,
reconhecer e legitimar a participação dos idosos nas organizações sociais, e estabelecer o
caráter vinculante dos acordos e compromissos da sociedade civil-estado nas políticas
públicas. Para isso, há necessidade de um sistema de prestação de serviço democrático
centrado na atenção das necessidades de saúde e autonomia.
Diferente do idoso brasileiro, o peruano faz questão de ressaltar sua participação nas
poucas organizações sociais conexas às estruturas do estado como nas experiências das
Associações de Comitês Locais de Administração de Saúde
35
(ACLAS) e dos Comitês de
35
Tipo de administração dos Serviços de Saúde com participação da comunidade organizada, em conjunto
formam a Assembléia e o Comitê Diretivo, responsáveis da gestão em saúde nesse território. No Perú
aproximadamente 40% de estabelecimentos do MINSA têm esta modalidade; o 60% segue a administração
tradicional.
123
Seguridade Cidadão
36
, onde o idoso tem liderança. Observa-se um maior exercício de
cidadania coletiva que se faz significativa e transcendente, mas que precisa ser orientada e
assessorada para aprimorar o bem-estar da classe idosa. É no espaço da estrutura da sociedade
civil que a classe idosa está participando e exercendo sua cidadania.
As falas evidenciam diferenças na participação da classe idosa no cenário familiar. No
caso dos idosos brasileiros entrevistados, com a renda per capita maior que $ 680 dólares,
86% com moradia própria e 90% com aposentadoria, etc permitem maior exercício de
cidadania no espaço familiar. No caso do idoso peruano, onde a renda per capita não passa de
$ 200 dólares, só 60% com moradia própria e menos de 45% com aposentadoria, limitando
seriamente sua participação dentro do espaço familiar. Consequentemente, a participação do
idoso apresenta limitações no acesso estrutural e até econômicas, dificultando o exercício de
cidadania como veremos mais a enfrente.
Por sua vez, Sousa (2006), em estudo exploratório realizado em Brasil sobre o cuidado
ao idoso no contexto domiciliar, faz referência que o envelhecimento populacional mundial
vem progredindo por diversos fatores na sociedade nos últimos anos. Mesmo assim, os órgãos
públicos e privados estão deixando de investir em políticas que dinamizam e otimizam esta
intervenção e seguimento da sociedade, a qual ainda necessita de investimentos.
Neste sentido resulta importante fortalecimento da participação social do idoso,
situação que é observada também neste estudo. Por outro lado, os idosos em ambos os países
concordam em demandar a articulação e fortalecimento da resposta social do estado e a
sociedade, orientá-la para os mais carentes, além de assegurar sua participação social.
Uma das necessidades mais referidas nas falas do idoso, em ambos os países, está
relacionada com a necessidade de segurança econômica, pois muitos deles fazem questão de
36
Criado para contiver a violência social urbana, onde a comunidade elege seus representantes para trabalhar
pela seguridade cidadão. Este comitê está sendo coordenado pela polícia e a municipalidade. No caso da
violência social rural se tem as rodas camponesas como expressão própria de organização de base que coordena
com instituições do estado, mas não está subordinada nela.
124
ter uma renda básica/digna por aposentadoria ou trabalho remunerado que resulta significativa
para o desenvolvimento da autonomia, na medida em que, equipara as desigualdades sociais e
geracionais. Neste sentido, concordamos que é justo e moral que o Estado-sociedade civil
arque com a responsabilidade de disponibilizar mecanismos para assegurar o acesso a uma
renda digna como condição fundamental para assegurar sua qualidade de vida.
A necessidade de segurança econômica se faz determinante para ter saúde e mais
autonomia. Assim existem semelhanças quando estabelecem que o ingresso econômico é
fundamental para a percepção sobre saúde e exercício de cidadania, porque melhorar o acesso
a serviços sociais garante o cuidado da saúde e autonomia, situação que é mais aprimorada
para o peruano. Lima-Costa et al. (2005) estabelecem influência da condição socioeconômica
sobre a percepção da saúde no idoso. Por sua vez, Louvison (2007) identifica desigualdades
no acesso e uso de serviços de saúde e sociais entre idosos no município de São Paulo, Brasil,
observando-se associação entre a utilização de serviços sociais/saúde e renda, posse de seguro
saúde, sexo e autopercepção de saúde, indicando necessidade de políticas públicas que levem
em conta as especificidades dessa população.
“[...] só Deus que sabe os problemas que tem..., não tem trabalho, não tem
renda o é muito baixo que não alcança para viver, além disso, tem que
mantiver uma família tudo isso faz a vida complicada para o idoso”. (b19)
“O governo deve promover centros de trabalho, como granja, pequenas
empresas para manter-se ocupado, para produzir, que a nossa idade se pode
produzir ainda, todavia um se sente útil para puder trabalhar e ajudar a
nossa família que tanto precisa”. (p28)
A diferença do Perú, onde a idade é sinônimo de aposentadoria que decorre em
barreira para o acesso ao trabalho remunerado, para o Brasil esta necessidade se encontra
contemplada no Estatuto do Idoso, no capítulo VI, referente à profissionalização e do
trabalho, artigos 26 a 28. A lei estipula que o “idoso tem direito ao exercício de atividade
profissional, assim como determina que o poder público estimule programas de
profissionalização e preparação dos trabalhadores, além de estímulos para as empresas
125
privadas que proporcionem trabalho remunerado para o idoso” (BRASIL, 2004b).
No Perú, estes direitos encontram-se na Constituição da Republica, válidos para todas
as pessoas, e está no Capitulo II, artigo 4, 10, 11, e 22 referente aos direitos sociais e
econômicos, como na Lei nº 26790 da previdência social e sua modificação e Lei 28791 da
modernização a previdência social (PERÚ, 2000).
No Brasil evidenciam-se esforços, por parte do estado, para promover trabalho e
garantir aposentadoria, mas na percepção do idoso ainda é insuficiente. Geralmente, as
políticas estão orientadas à classe trabalhadora adulta jovem; reclamam por melhores
remunerações, aumento das pensões ou aposentadorias e proteção de riscos relacionados ao
trabalho. Porém, sua situação econômica (aposentadoria ou trabalho) faz questão de assegurar
as despesas da família, do cuidado da saúde, plano de saúde privado e de exercício de
cidadania.
Em estudo relacionado com o envelhecimento, dependência e o papel das políticas
sociais no Brasil dão conta da mesma realidade encontrada, onde se percebe uma mudança de
"status" do idoso dentro da família e sociedade, com modificação de seu papel tradicional de
dependente para o de provedor. Aponta como fatores responsáveis, a expansão da cobertura
da seguridade social e das políticas de saúde e os avanços na tecnologia médica. Além disso,
observa-se que melhores condições de vida para os idosos têm implicado custos elevados para
a seguridade social e as políticas de saúde, mas não devem ser negligenciados na avaliação de
política pública (CAMARANO, 2002).
No Perú, o estado proporciona segurança para a categoria trabalhadora, via pensão ou
aposentadoria, mas o acesso à previdência social é limitado por apresentar os seguintes
problemas: leis laborais flexíveis que não garantem aposentadoria; mais de 60% dos idosos
não têm aposentadoria; salários congelados dos aposentados e pensionistas; difícil acesso a
vagas no mercado laboral, além do risco no trabalho, principalmente no trabalho informal.
126
O idoso peruano faz questão de ressaltar o trabalho não remunerado que faz em favor
da comunidade com serviços gratuito como promotor de saúde, dirigente comunal; e a favor
da família mediante o cuidado das crianças, adolescentes como o principal aporte social,
garantindo desenvolvimento comunal, coesão e o empoderamento familiar. Porém, este
trabalho não remunerado não é reconhecido em sua real magnitude.
“Antigamente o salário da pessoa de vida media era de 4 ou 5 salários,
hoje a maioria vive com um salário, então não tem como viver, o governo
tem mas que olhar para o povo […]”. (b26)
“Não todo o mundo tem alcance ao hospital particular, mas para o idoso
plano de saúde esta mais de 500 reais e ganhando um salário mínimo não
dá”. (b29)
“Eu trabalho porque minha pensão é muito fraca por isso tenho que
ocupar-me em alguma coisa para estar ativo e para manter minha
família[...]”. (b11)
“Sim se tive seguro de saúde, trabalhou ou uma renda digna eu gastaria
mais em minha saúde [...], essa é a vida estar esperando a misericórdia da
família do estado”. (p21)
“[…] muitos idosos matinem suas famílias com sua renda e não lhes
alcança para viver bem... outros continuam trabalhando até que Deus diga
já não mais, é questão de sobrevivência por todos os lados nos ataca o
governo, mas ele segue cobrando impostos, tributos e não abre mão para
atenção do idoso”. (p17)
Neste sentido, para o peruano, a segurança econômica, como uma necessidade
fundamental para a autonomia da classe idosa, apresenta sérias limitações conceituais na
medida em que não existe uma declaração especifica a respeito. Além disso, as poucas
legislações existentes que poderiam garantir uma renda digna para o idoso que apresenta
problemas instrumentais e, consequentemente, limitações no acesso de tipo estrutural.
Uma das necessidades assinaladas pela maioria dos idosos é a escassa competência
para fazer frente a problemas sociais. O idoso faz questão de apontar como importante o
preparo para o afrontamento de crise de problemas familiares e sociais. Dentre as mais
importantes está a segurança física contra as ameaças arbitrárias provenientes do Estado-
sociedade civil e as crises produto das dinâmicas familiares.
127
As falas evidenciam sua impotência para enfrentar problemas como violência urbana,
delinqüência e toxicomania, os quais constituem verdadeiros riscos sociais que estão afetando
a saúde e a cidadania. Esta necessidade se encontra registrada no Estatuto do Idoso (BRASIL,
2004b) no titulo III, referido as medidas de proteção, Capítulos I e II, artigos 43 a 45:
As medidas de proteção ao idoso são aplicáveis sempre que os direitos
reconhecidos nesta lei foram ameaçados ou violados, além disto, agrega que
o idoso tem direito a inclusão em programa oficial ou comunitário de
auxílio, orientação e tratamento a usuários dependentes de drogas [...] ao
próprio idoso ou à pessoa de sua convivência que lhe cause perturbação.
No Perú, estes direitos encontram-se na Constituição da República, válidos para todas
as pessoas e que “o cidadão tem direito à tranqüilidade e integridade da pessoa, e de
convivência pacifica”, mas nos dois países nem sempre se cumpre. Neste sentido, as
integralidades das políticas de resposta social resultam determinantes para assegurar
qualidade de vida, sobretudo em populações vulneráveis como os idosos.
“[...] tenho um filho extraviado que dá trabalho á gente que anda na onda
da droga, do roubo ate fugiu de casa, mas dá muito trabalho e o pior não
se que fazer[...]”. (b1)
“[...] tem muita coisa que os idosos precisam para fazer frente à vida, às
vezes está sofrendo porque não tem recurso para agir, não tem apoio, não
tem nada ele está sofrendo”. (b19)
“[…] há grupos de quadrilhas, delinqüência, tivemos que organizarmos
para fazer frente, isso é importante, mas precisamos de apoio de, para tirar
esses problemas de nos”. (p8)
“[…] vivemos encarcerados em nossas casas por esses bandidos e a polícia
bem graças… que nos deu para fiscalizar seu trabalho e verás como
melhora, nós temos experiência”. (p20)
Na visão do idoso, o estado tenta proteger a população dos problemas sociais como
delinquência, toxicomania, mediante o uso da força pública, mas é ineficaz e mínima ante os
grandes problemas de iniquidade e violência sociais que afronta o Brasil. Eles evidenciam
problemas relacionados à escassa prioridade nas políticas públicas, pouca articulação das
mesmas e escassa credibilidade nas instituições públicas como a polícia.
128
Silva e Caldas (2004), em estudo sobre aspectos políticos do envelhecimento,
concluíram que os desafios trazidos pelo envelhecimento da população brasileira têm diversas
dimensões e repercussões na sociedade, mas nada é mais justo do que garantir ao idoso a sua
integração na comunidade. Coincide com o encontrado no presente estudo ao referir que as
políticas de atenção ao idoso impõem a atuação intersetorial na gestão pública.
No entanto, no Perú onde o problema é menos severo, os idosos manifestam que são
as redes sociais organizadas em Juntas Vicinais, Comitês de Seguridade Cidadão (CSC) na
zona urbana e as Rondas Campesinas (RC) na zona rural que se constituem no principal
suporte para o afrontamento deste problema. Na zona urbana, os CSC se encontram
coordenadas pela polícia e a municipalidade, mas na zona rural as RC não se encontram
subordinadas às instituições do estado; elas emergem para garantir paz e tranqüilidade. Em
consequência é evidente a resposta a este problema que está sendo dada pela sociedade civil.
“[…] olha, aqui nós tivemos que reagir frente a tanta violência,
delinquência tivemos que organizar os comitês de seguridade cidadã e os
robôs baixaram, mas precisamos de ajuda porque a delinquência não esta
morta [...]”. (p24)
“[…] muito toxicômano, muito, nós tivemos que aprender das rodas
camponesas e agora temos nossa roda urbana, agora há mais respeito
porque a roda toma conta deles, agora fico mais aliviado”. (p29)
A necessidade de cuidado humanizado é uma das principais demandas do idoso, que
deve constituir-se em uma característica norteadora da prestação nos serviços públicos, depois
do lar e o bairro, os quais são espaços complementares, onde a família e a comunidade
contribuem para o cuidado da saúde e da autonomia.
O cuidado humano é significativo para a saúde física e a autonomia. Lamas e
Leguizamón (2005), em um estudo sobre a saúde do idoso em instituições que implementam
políticas de gestão da qualidade e naquelas que não fazem, destacam que acontece um maior
comprometimento da saúde do idoso naqueles sistemas de saúde que possuem programas ou
políticas de gestão da qualidade, daí sua importância.
129
Nos serviços públicos, a classe idosa relata problemas instrumentais, principalmente
pela qualidade na assistência que mexe com sua autoestima e dignidade, além dos problemas
frequentes de escassos recursos necessários para as prestações de saúde. Esta situação é
mostrada por Waldow (2006), destacando que, frente aos constantes maus tratos e indiferença
dos prestadores de saúde, o MS no Brasil propõe uma política transversal para humanizar os
serviços públicos. No Perú, o MINSA está empenhado em melhorar a qualidade dos serviços
através de um programa de melhora contínua da qualidade da assistência.
“[...] coisas piores acontecem com o idoso, acham que eles são os únicos
iluminados..., esquecem que nós somos pessoas e sabemos de nosso corpo
de nosso sentimento, isso não considera o pessoal de saúde por isso que
acontece muito erro, muita indiferença”. (b19)
“É ruim porque não olha para mi, fica assim (mostra uma atitude de
indiferença) que você tem, fica escrevendo aquilo, não sabe quem sou para
eles é igual atender um velho, o um animal, olha isso é mito ruim”. (b5)
“[…] se precisa de um melhor acertamento de parte do pessoal de saúde
para com o paciente, conhecendo sua cultura, seus costumes para dar um
bom atendimento com qualidade e sobre tudo um trato humano […]”. (p26)
“[…] não te examinam só perguntam por que você vem, eles estão olhando
seu computador como isso lhe diria que fazer, realmente nos decepcionam,
não merecemos sua atenção, neste sistema de seguro o que é certo é que
teremos morte lenta porém segura, certo?”. (p11)
Das falas, pode-se observar, em termos gerais, que apesar da existência de uma
política ou programas que viabilizem nos serviços de saúde um cuidado humanizado, na visão
do idoso ela não se manifesta existindo insatisfação na qualidade do atendimento relacionada,
geralmente, a maus tratos, indiferença e falta de recursos como infraestrutura, equipamento e
tecnologia como condição básica de proporcionar um cuidado humanizado. Outro aspecto em
comum evidenciado em ambos os países está relacionado aos recursos humanos,
reconhecendo dois problemas: a mutifuncionalidade e sobrecarga laboral e a outra a formação
de pessoal de saúde com humanização a fim de melhorar a qualidade no sistema de saúde.
Em consequência, podemos assumir que no Brasil existe uma política que tenta
humanizar os serviços de saúde, mas ainda não se consegue nas prestações de saúde; porém,
130
se evidenciam esforços do programa de Saúde da Família, que tem como núcleo social alvo a
família, que traz como objetivo básico humanizar as práticas de saúde, através do
estabelecimento de um vínculo entre os profissionais de saúde e a população. Mas na visão do
idoso, ainda se evidencia a necessidade de melhorar a qualidade do atendimento nos serviços
de saúde e de fortalecer as competências das famílias para o cuidado do idoso (BRASIL,
1997). Neste caso, apresentam-se limitações no acesso de tipo estrutural e cultural.
“O bom trato é um aspecto importante porque o bom médico a boa
enfermeira se distingue pelo jeito de cuidar, pelo jeito de tratar á pessoa ao
paciente, isso alivia muito mais que o remédio essa preparação acho que
não tem o pessoal de saúde e ate nos funcionários que trabalham nesse
lugar”. (b4)
“Eu posso cobrar um melhor atendimento, porque quando a gente está com
problema precisa de cuidado humano, e não como qualquer coisa não pode
ir num lugar para não receber um bom atendimento”. (b12)
“Tratam mal aos pacientes e o pior não há onde queixar-se tampouco há
autoridades ou instituições que os fiscalizem, eles acreditam que são donos
de tudo tratam mal, imagine-se assim não dá?”. (p20)
“[…] acredito que pelo estresse que a gente dos serviços de saúde trata mal
as pessoas, por isso solicito que tenham pessoas dedicadas... muito mais em
saúde deve ser pessoas preparadas e com valores humanos que tratem bem
os pacientes […]”. (p30)
No Perú, se verifica a ausência de uma política específica, mas tem-se o programa de
melhoria contínua da qualidade, mas requer do bom senso dos prestadores de saúde, situação
que nem sempre acontece. Apresenta-se limitações instrumentais na implementação
relacionadas com maus tratos, falta de infraestrutura, equipamento, tecnologia necessária para
garantir cuidado humanizado, consequentemente, estas limitações são de tipo estrutural e
cultural.
Por outro lado, os idosos peruanos reconhecem o cuidado da família como importante
e complementar para conseguir saúde e autonomia, demandando de seus integrantes cuidados
humanizado, mas também reconhecem que a família não tem recursos e competências
suficientes para atender estas necessidades, portanto demandam fortalecê-la. Esta
131
característica pouco foi ressaltada pelos idosos brasileiros.
Assim o estado peruano pretende assistir as famílias através de um programa de saúde
familiar imerso no delineamento de política de promoção da saúde (PERÚ, 2000), mas ele só
tem ações de educação e promoção de estilos de vida saudável, ainda pouco se faz referente à
atenção da família como um todo fortalecendo suas competências para o cuidado humanizado
de seus membros, neste caso, do idoso.
“A família tem que enfrentar tudo, correr com nossas necessidades e para
nossas doenças, ela tem que cuidar bem de nós porque a doença se torna
uma tragédia e morrem por falta de tratamento”. (p17)
“Porque se eu não tivesse apoio de minha família como é que vou a sentir
sozinha, e como é que eu vou a resolver meus problemas sozinha, podia
entrar em uma depressão, se eu morar sozinha não tenderia com quem
falar”. (b3)
Em ambos os países, os idosos concordam com a necessidade de capacitar e
sensibilizar o pessoal de saúde existente sobre cuidado humanizado, desenvolver uma política
efetiva de formação de recursos humanos em saúde, fortalecer os mecanismos de defesa do
consumidor, fazendo-a acessível e operativa e dotar de recursos materiais, de infraestrutura e
tecnológicos que garantam o cuidado humanizado nos serviços públicos, na família e na
comunidade.
Outra das necessidades demandadas pelos idosos, para seu fortalecimento, está
relacionada com a educação e informação. Estas se manifestam como de grande importância
para melhorar sua qualidade de vida, mas deve ser acessível e formulada como um processo
permanente de educação e informação tanto para o cuidado de sua saúde quanto para seu
desenvolvimento de autonomia.
No Brasil, esta necessidade está garantida como um direito no estatuto do idoso, tanto
no capítulo I das disposições preliminares, Artigo 3, Parágrafo VII: “é obrigação da família,
da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar, ao idoso, mecanismos que
favoreçam a divulgação e informações de caráter educativo sobre aspetos biopsicossociais de
132
envelhecimento”, como no Capitulo V referente à educação, cultura, esporte e lazer, onde os
artigos 20 a 25 assinalam que os idosos têm direito à educação, e que o poder público deve
criar oportunidades de acesso, assim como de programar diferentes níveis de ensino com
conteúdos voltados para o idoso (BRASIL, 2004b).
Esta necessidade no Perú é contemplada na primeira diretriz de política referente à
Promoção da Saúde (PERÚ, 2002) que estabelece que o Estado tem que “promover e criar
uma cultura de saúde como um direito inalienável das pessoas, além de incorporar a
promoção de estilos de vida saudáveis e o maior bem-estar”.
Como está sendo demonstrado, nem sempre as incorporações de direitos aos cidadãos
em políticas públicas garantem a satisfação das mesmas, caso não se tenha um rigoroso
processo de implementação da política que assegure a demanda dos usuários. Isso acontece na
visão do idoso, ele demanda de uma política informativa e de uma educação com trabalho
concomitante e articulado com a política nacional do idoso que garanta em todos os níveis um
envelhecimento saudável e harmônico com seu meio social.
Estudos como o de Machado, Garcia de Amim (2006)
discute a possível convergência
entre a Política Nacional de Educação Ambiental (PNEA) e a Política Nacional do Idoso
(PNI) e conclui que trabalhar essas duas políticas públicas concomitantemente é tornar mais
clara e rápida a execução de práticas primordiais para a melhora da qualidade de vida
individual, da qualidade do ambiente onde vive e da qualidade das relações interpessoais.
Estes achados permitem refletir sobre a característica de integralidade e complementaridade
que deve ter a política de saúde com as outras políticas sociais. Neste caso, se evidencia a
necessidade de articular uma política educativa e de informação com as políticas de
assistência à saúde e autonomia.
Existem diferenças na atenção das necessidades de informação e educação. No
entanto, no Brasil se observa que estão inseridas nos programas de saúde que têm como alvo,
133
os idosos. Apresentam alguns problemas relacionados ao difícil acesso de tipo estrutural
evidenciado por escassa disponibilidade de recursos, frequência e consistência e até
desarticulação entre eles, mas os beneficiados falam que melhora significativamente sua
qualidade de vida.
Por sua vez, os idosos peruanos encontram escassos programas de promoção da
velhice saudável no MINSA, porém no EsSalud encontra-se programas onde estão inseridas a
informação e educação, mas apresenta problemas por ser segmentados, pouco acessíveis e
com escassos recursos, sendo ainda insuficiente para atender a demanda requerida. Em
compensação, à escassa resposta social do estado emerge na sociedade civil a figura dos
Agentes Comunitários de Saúde (ACS) como os principais veículos para informar e educar
em saúde e cidadania, os quais são muito valorizados pelos idosos e seus familiares.
“[...] ter saúde é o ideal, acho que tem ser educado para ter uma boa saúde
uma boa alimentação... educar também aos familiares e vizinhos para viver
bem, quem ensina isso, ninguém por isso ficamos assim”. (b27)
“Se o pessoal informa-se que eles têm problemas o disseram alguma coisa
acho que a pessoa fica-se mais aliviada, botam um vigilante que não sabe
dar informação um fica com raiva e piora [...]”. (b30)
“[…] há pouca informação, ninguém diz que devemos comer como fazer
exercícios, higiene, vestirmos, arrumarmos, como desfrutar de nossas
reuniões, música, bailes... esqueceram que nós somos a conexão com o
passado e asseguramos seu […]”. (p17)
“[…] educação deve dar-se aos idosos... ver que oriente e informem à
família, à sociedade para que nos trate bem, ter respeito, aprender de nós...
como cuidar-nos então será uma sociedade mais justa”. (p13)
Similares achados encontraram Bezerra, Espírito Santo e Batista (2005), em um estudo
referente a concepções e práticas do agente comunitário na atenção à saúde do idoso, onde
concluem que os ACS identificam-se como protagonistas da atenção básica e agente nuclear
da realização de determinadas políticas de saúde. As concepções em relação às atribuições e a
saúde do idoso apresentam uma visão positiva. O estudo indica a necessidade de investir na
formação de agentes capazes de lidar com os múltiplos aspectos do envelhecimento, situação
134
que também é requerida nas falas dos idosos sujeitos de estudo.
Em ambos os países, se observa a necessidade de programas de educação e
informação de qualidade, na medida em que deve ser oferecido com oportunidade, deve ser
seletiva para sua etapa geracional, deve ser integral considerando as diferentes áreas do
desenvolvimento humano e em quantidade e frequência suficiente para desenvolver
competências de autocuidado nos idoso, sua família e a rede de apoio.
Em resumo (Quadro 4), fazendo uma análise abrangente a respeito da resposta social
das políticas públicas às necessidades de autonomia até aqui apresentadas, pode-se assinalar
que a classe idosa cada vez mais está objetivando suas necessidades de cuidado da autonomia
relacionadas com a participação social, segurança econômica, fortalecimento para crises,
cuidado humanizado e educação e informação.
Outro aspecto a detalhar é que o cuidado da autonomia emerge como resposta social
do Estado-Sociedade civil e cabe a ela e universalizá-la, fortalecendo ações orientadas a
diminuir as limitações no acesso do tipo estrutural, cultural e até econômicas. Não basta
contar com declarações de proteção social como responsabilidade do estado, se não se tem
ações orientadas a efetivar o cuidado nos serviços públicos.
Evidenciam-se algumas diferenças na resposta social. No caso da classe idosa
brasileira, a política pública favorece sua participação social na estrutura do estado, diferente
da classe idosa peruana onde se pode apreciar que a estrutura da sociedade civil que permite a
participação do cidadão. Em ambos os casos, há a necessidade de aprimorar aspectos
conceituais, instrumentais e práticos a fim de objetivar uma atenção de qualidade das
necessidades de autonomia no idoso.
135
Quadro 4 - Resposta Social das Políticas Públicas para o Cuidado da Autonomia do Idoso -
semelhanças e diferenças – Brasil e Perú, 2008
continua
Resposta das Políticas Públicas para o cuidado da autonomia no idoso
Subcategoria
Brasil Perú
1. Participação
social
Conceituais: Considerado no Estatuto do
Idoso fortalece cidadania individual
Instrumentais:
•
Tem normas, diretrizes e cadernos
•
Tem Conselhos de Saúde que garante
sua participação com caráter vinculante
•
Tem estrutura de defensa do usuário
•
Tem problemas de Infra-estrutura
•
Democratização das instâncias de
participação
•
Interferência políticas
•
Credibilidade nas instituições públicas e
•
Desinteresse do idoso
Limitações no acesso:
•
Estrutural e ate cultural
Opção: Exercício de cidadania individual
Ressaltam iniciativas de fortalecimento
isoladas, escassa articulação social e
jurídica, restrita a idoso mais qualificado, e
escassa participação da família e
comunidade
Conceituais: Declaração inespecífica nas
diretrizes de política de saúde
Instrumentais:
•
Tem organizações sociais conexas ao
Estado
•
Rede social permite a participação do
idoso favorece a cidadania coletiva
•
Exerce liderança nas organizações sociais
•
Tem problemas na institucionalização e
regulamentação da participação
•
Legitimar as organizações sociais com
caráter vinculante e
•
Democratização das instâncias de
participação
Limitações no acesso:
•
Estrutural e ate cultural
Opção: Exercício de cidadania coletiva
Ressaltam a participação das organizações
civis nas estruturas do estado como os
ACLAS e Comitês de Seguridade Cidadão.
2. Segurança
econômica
Conceituais: Considerado no Estatuto do
Idoso. Evidenciam-se esforços por parte
do Estado para garantir segurança
econômica
Instrumentais:
•
Liberalização do mercado de trabalho,
•
Baixa remuneração
Difícil acesso às pensões ou
aposentadorias e prevenção de riscos e
doenças no trabalho Limitações no
acesso:
•
Estrutural
Opção: Trabalho informal, e dependência
familiar
Ressalta iniciativas de qualificação do
trabalhador, incentivo para vagas de
trabalho
Conceituais: Declaração inespecífica na
Constituição de Política da Republica.
Instrumentais:
•
O estado proporciona segurança
econômica para a categoria trabalhadora
•
Leis laborais flexíveis não garantem
aposentadoria;
•
Ingressos congelados dos aposentados e
pensionistas
•
Difícil acesso a vagas no mercado laboral
•
E risco laboral, no trabalho informal
Limitações no acesso:
•
Conceituais e estrutural
Opção: Dependência familiar e Trabalho
informal
Ressalta trabalho não remunerado
despegado na família e comunidade
3. Enfrentamento
em crise
Conceituais: Considerado no Estatuto do
Idoso. Estado tenta dar proteção social a
través da força pública
Instrumentais:
•
Escassa prioridade na política pública
•
Escassa credibilidade nas instituições
públicas
•
Pouca articulação das políticas públicas;
e
•
Centrada no uso da força pública
•
Escasso trabalho comunitário
Limitações no acesso:
•
Estrutural
Opção: O idoso procura proteção no
Estado
Conceituais: Declaração inespecífica na
Constituição de Política da Republica
Instrumentais:
Organizações sociais alguns conexas ao
estado se constituem no principal suporte
para o afrontamento desses problemas
Apresentam problemas por
•
Escassa prioridade na política pública e
•
Pouca credibilidade nas instituições
públicas
•
Escassa estrutura do estado
Limitações no acesso:
•
Estrutural
Opção: O idoso procura proteção na
estrutura da sociedade civil
136
Quadro 4 - Resposta social das políticas públicas para o cuidado da autonomia do idoso
semelhanças e diferenças – Brasil e Perú, 2008
conclusão
Subcategoria Resposta das Políticas Públicas para o cuidado da autonomia no idoso
4. Cuidado
humanizado
Conceituais: Existência de uma política e
programas que tenta humaniza os serviços
de saúde
Instrumentais: Evidenciam-se problemas
na:
•
Qualidade por negligencia, indiferença
e maus tratos dos recursos humanos
•
Infra-estrutura deficiente
•
Multifuncional-idade e sobrecarga do
trabalho no pessoal de saúde
•
Defesa do usuário pouco acessível
•
Formação de RRHH centrado no
biológico
Limitações no acesso:
•
Estrutural
Opção: O idoso procura instâncias de
proteção ao usuário
Conceituais: Plano de Melhoramento
contínuo da qualidade que inclui satisfação
do usuário externo
Instrumentais: Evidenciam-se problemas
na:
•
Qualidade por negligencia, indiferença e
maus tratos
•
Infra-estrutura deficiente
•
Multifuncional-idade e sobrecarga do
trabalho do pessoal de saúde
•
Escassos sistemas de escuta e defesa do
usuário
•
Formação RRHH centrado no biológico
Limitações no acesso:
•
Estrutural
Opção: O idoso procura amizade no RRHH
5. Educação e
informação em
saúde
Conceituais: Existência de uma política
geral de informação e educação em
saúde.
Instrumentais: Tem que melhorar na:
•
Oportunidade
•
Seletiva para sua idade
•
Integralidade, e em
•
Quantidade suficiente
•
Frequência
Limitações no acesso: Estrutural
Existência de programas permanentes
com informação e educação, mas
apresentam problemas no:
•
Disponibilidade de recursos
•
Permanência no tempo
•
Desarticulação entre eles
Conceituais: Declaração inespecífica na
diretriz de política de saúde. Programa de
Informação Comunicação em Saúde
Instrumentais: Tem que melhorar na:
•
Seletiva, para sua idade
•
Integral
•
Oportuna; e em
•
Quantidade suficiente
Limitações no acesso: Estrutural
EsSalud e em alguns centros do MINSA
existem programa, mas apresenta
problemas:
•
Segmentado; pouco acessível;
•
Escassos recursos
Opção: Os ACS visitam frequentemente
os lares para informar e educar
O mesmo acontece com a necessidade de educação e informação para o
desenvolvimento da autonomia no idoso. Geralmente, no caso brasileiro, é a estrutura do
Estado que oferece, através de programas orientados, a cobertura desta necessidade, diferente
do caso peruano, onde a estrutura da sociedade civil, através de seus líderes e agentes
comunitários de saúde, que educa e informam aspectos relacionados com a autonomia.
O idoso reconhece que a segurança econômica resulta significativamente no
relacionamento estado-sociedade civil. Neste sentido, a política social permite que a classe
idosa brasileira se encontre em melhor situação em comparação com o idoso peruano. Porém,
eles fazem questão de ressaltar o trabalho não remunerado que fazem em favor da
137
comunidade e da família, mesmo que não seja reconhecido.
A respeito da necessidade de preparo para enfrentamento de crise, especialmente os
relacionados com violência e toxicomania, o idoso brasileiro faz questão de ressaltar a
resposta da estrutura estatal através do uso da força pública que é insuficiente, mas, no caso
do idoso peruano, a estrutura da sociedade civil, através de suas redes, tende a responder ante
a inoperância do estado.
Finalmente, o idoso reconhece a necessidade de cuidado humanizado como uma das
principais ações para seu fortalecimento. O idoso brasileiro enfatiza que aprimorar a
implementação de estratégias que garantem o cuidado humano nos serviços públicos
especialmente nos serviços de saúde, já o idoso peruano faz questão de reconhecer a família e
a comunidade como espaços para o cuidado humanizado.
Além da intervenção da política de saúde nas dimensões de saúde e autonomia as
falas, os idosos ressaltaram ações de suporte que são importantes na medida em que são
significativas e determinantes na satisfação de necessidades de saúde e autonomia, e estas
devem ser incluídas como parte de um conjunto de políticas sociais e desenhadas pensando
em sua integralidade, em sua complementaridade para conseguir o impacto suficiente e
necessário para atingir os objetivos propostos.
Nesta parte, analisar-ser-á a resposta social em relação às ações de suporte necessárias
para assegurar saúde e autonomia, onde as mais assinaladas foram um sistema de
abastecimento regular e suficiente de produtos, uma estrutura urbana e de transporte, um
sistema de saúde forte, de uma rede de suporte familiar e social e meio ambiente saudável.
Na sociedade de consumo, produto de uma política neoliberal imposta na maioria dos
países latino-americanos, os meios de produção estão orientados a criar linhas de consumo
geralmente para a população com maior poder aquisitivo (jovens e adultos). Tanto no Brasil
como no Perú os idosos não escapam dessa realidade, apontando a necessidade de contar com
138
um sistema de abastecimento que proporcione artigos para a satisfação de necessidades
fundamentais como vestuário, alimentação, higiene, lazer, entre outras.
A satisfação destas necessidades é significativa e contribui para a saúde e o exercício
da autonomia nos idosos, mas nas falas são expressões que apontam a falta de oferta de
artigos para seu consumo em lojas e supermercados e alegam ter muita dificuldade no
comércio de hoje. Outra queixa está relacionada com a escassa infraestrutura de áreas de lazer
e espetáculos próprios para o idoso, apresentando-se mais no Perú.
“[...] quando eu preciso algo vou e compro... mas não sempre consigo, nas
lojas há pouca coisa para nós [...]” (b16)
“Falta coisas para comer, para vestir, para viver para poder passear,
divertir-se, porque nos já fizemos tanto pela sociedade, pela família, pelos
filhos então é hora de ter algo para nós [...]” (b19)
“[…] por outro lado, deve haver lugares onde podíamos encontrar
alimentos, roupa, vestido, leituras, jogos, lojas especiais para nós”. (p20)
Que os abriguem bem no inverno que tenha sua roupa, sua saia sua calça
suas meias, dar-lhe um casaco... a moda está mais para os jovens, até em
isso nos discriminam”. (p13)
Estas necessidades estão consideradas no Estatuto do Idoso no capitulo V referentes à
educação, cultura, esporte e lazer, a mesma que garante o direito a produtos e serviços que
ele precisa, além de ter descontos especiais em espetáculos culturais e de lazer. O idoso, no
Brasil, tem mostrado que as instituições oferecem o serviço ou produto nas considerações que
a lei estipula, como a gratuidade e descontos estimulados em lojas e supermercados.
“Temo-nos prioridades
especiais em ações de educação, cultura e lazer,
mas precisa-se de ser ampliada e
na fila dos bancos, meio entrada para
espetáculos, esportes e lazer, transporte de graça, isso é mito bom [...]”.
(b16)
“Com o estatuto nós ganhamos muitas benefícios, temos passagem de graça,
temos meio entrada para espetáculos isso é fabuloso […]”. (b1)
No Perú (2000), a Constituição da República, no Título III, referente aos regimes
econômicos Capitulo I, Artigo 61 estipula a livre competência e livre mercado e com isso os
sistemas de abastecimento estão regidos pelo livre mercado, onde o idoso ainda não se
constitui com uma forte demanda. Ante a ausência do estado, a sociedade civil, através da
139
família e das redes sociais, se mobiliza para tentar cobrir esta necessidade, constituindo-se no
principal suporte para o abastecimento, de acordo as suas capacidades, mas sua cobertura é
baixa ante a demanda existente.
Os achados têm muita semelhança com os encontrados por Araújo et al. (2006) em
estudo que tratou do suporte social, promoção da saúde e saúde bucal. Os autores observaram
que os idosos brasileiros expostos a situações de vulnerabilidade social estão sujeitos à
interferência direta dos determinantes sociais no processo saúde-doença. O suporte social
deve incluir as redes de apoio social, que atuam como agente de integração do idoso na
sociedade, minimizando os riscos de exclusão social e, consequentemente, de danos à sua
saúde por meio de medidas de promoção de saúde. O estudo se refere a outros aspectos que
devem incluir o suporte social, tais como tipo e local de residência, transporte e suporte
financeiro, entre outros; daí a importância de serem considerados nas políticas públicas.
Na análise das falas, pode-se identificar a importância que o idoso dá à moradia, às
preferências no trânsito de veículos e pedestres, entre outros. Eles evidenciam a necessidade
de uma estrutura urbana e de trânsito na cidade compatível com suas necessidades, as
mesmas que são determinantes em muitos casos para ter boa saúde e autonomia e demandam
a construção de instituições sociais e de moradia apropriada, saneamento básico e
regulamentação dos bons costumes e do transporte urbano.
As moradias compatíveis com as necessidades do idoso e dos benefícios no transporte
no Brasil estão estipuladas no Estatuto do Idoso no Capítulo IX e X, Artigos 37 a 42. Os
artigos no caso de moradia estipulam que o idoso
tem direito a moradia digna no seio familiar natural, substituta, ou
desacompanhada, propõe ainda, a reserva de um porcentual nos programas de
habitações públicos para o idoso, implantação de equipamento urbana para
idosos, eliminação de barreiras arquitetônicas, e financiamento acessível com
sua condição. (BRASIL, 2004b)
Mas, na visão do idoso, nem sempre acontece ou não está acessível visto a enorme
demanda de moradia e de saneamento básico que ainda não é suficiente em ambos os países.
140
“Acredito que na minha comunidade esta fazendo força para melhorar o
saneamento que não temos, botamos um portão porque até o cavalo entrava
aqui, tem que melhorar a rua a calçada [...]”. (b18)
“Em minha comunidade existem problemas que causa doenças e mal estar
nos idosos: as ruas não estão asfaltadas, temos muito bicho solto, urinas
pela rua, não tem esgoto, essa poeira ocasiona muitos problemas de tosse,
tive pneumonia duas vezes por causa de isso [...]”. (b21)
No Perú, o idoso identifica os esforços das autoridades locais por melhorar a estrutura
urbana com calçadas e corredores para pedestres e veículos, além da regulamentação do
transporte, mas demandam que os conjuntos habitacionais públicos promovidos pelo
Ministério de Vivenda e Construção, através do programa denominado “Mi vivenda” sejam
construídos e disponibilizados pensando nas necessidades dos idosos. Frente à ausência do
estado são as famílias que tentam dar cobertura a esta necessidade. Neste sentido, o idoso faz
questão de ressaltar a significância de viver em família extensa
37
, na medida em que não só
assegura a cobertura de necessidades básicas, mas também das necessidades afetivas da
família e de sua rede de apoio social próxima. No Brasil esta situação quase não é referida.
“Que as moradias devem considerar as necessidades dos idosos sobretudo
nos condôminos e programas de moradia do governo”. (p8)
“[...] os programas de moradia só são para as pessoas que trabalham difícil
para nós, é impossível que possam ter acesso, então estamos condenados a
morar com os filhos ou em nossa casinha pequena”. (p28)
O transporte no Brasil, semelhante à moradia, também se encontra estipulado no
Estatuto do Idoso no Capitulo X, estabelecendo gratuidade no transporte coletiva público
urbanos e semi-urbanos a só apresentar qualquer documento pessoal que prove sua idade, mas
o que acontece hoje é o problema para ter acesso aos cartões que fazem possível a gratuidade.
O difícil acesso para conseguir o cartão por superlotação e problemas de locomoção se
apresenta nesta idade. Ainda existem limitações no acesso de tipo estrutural (BRASIL, 2003).
Na visão do idoso brasileiro, pode-se dizer que as necessidades de habitação,
37
Referem-se à família constituída por pai, mãe, filhos, netos, avos; diferente da família nuclear que é
constituída por pai, mão e filhos. No Perú, quase o 65% das famílias são extensas e em nossa pesquisa
constatamos que quase todos os idosos moram em famílias extensas a diferencia de Brasil onde quase a metade
141
saneamento e transporte são determinantes para a saúde e exercício de cidadania. Elas
encontram-se estipuladas nas políticas públicas e são oferecidas pelos órgãos competentes
com certas restrições para o acesso à demanda, mas é coberto na maioria dos casos. No Perú,
o Estado, geralmente está ausente; neste contexto, emerge a sociedade civil (família e redes)
como garantia da cobertura dessas necessidades, mas nem sempre tem os recursos, deslocado
às prioridades dos idosos em favor das crianças e adolescentes.
“O idoso tem leis, temos preferências, temos gratuidade com Riocard, eu
ganhe viaje para todo canto não tenho problema algum, o motorista atende
bem respeita á gente [...]”. (b21)
“[...] precisamos de condução porque os idosos têm que fazer sinal ao
ônibus para parar e eles não param porque eles têm passagem de graça,
por isso eles não pegam no ponto. (b30)
“[…] faltam calçadas para que caminhem as pessoas idosas, é um perigo
caminhar, não há sinalização, o motorista não respeita ao idoso, é um risco
que saia, melhor fica em sua casa porque nossa comunidade nos relega a
viver em casa [...]”. (p19)
“Devem intervir no transporte porque isso atinge aos idosos, não respeitam
á experiência vivente que ele representa na sociedade”. (p15)
Quando solicitamos sua opinião sobre o sistema de atendimento público dos serviços
de saúde, eles manifestaram que está regular, mas quando questionados sobre a qualidade do
atendimento, a maioria acha ruim e que gostariam de contar com um sistema de prestação de
serviços de saúde forte e integral, em especial que pratique o cuidado humanizado.
Existem semelhanças nos idosos na perspectiva de contar com um sistema de saúde
universal e solidário, que esteja permanentemente integrando à resposta social e
complementando-se com outros setores e entidades do Estado-sociedade civil, tendo como
foco de atenção às necessidades básicas de saúde e autonomia. Ambos coincidem na
necessidade de efetivar uma política de formação humanística dos recursos humanos em
saúde. Esta característica foi muito citada pela classe idosa.
Outra semelhança evidenciada por eles é que os sistemas de saúde, em ambos os
mora sozinho.
142
países, estão desarticulados e centram seus esforços na atenção de doenças em detrimentos do
cuidado das necessidades da saúde e autonomia. Em consequência,
a política nacional de
saúde geralmente está desenhada a intervir sobre os sintomas do problema em lugar de atuar
sobre as verdadeiras causas; portanto, a resposta social da política é conjuntural meramente
assistencial e de curto prazo.
“Olha os serviços de saúde não trabalha juntos, você não pode dizer que se
esta tratando em outro lugar, como vou fazer, tem que mentir”. (b3)
“Outra coisa, acho que falta de preparo, não só estudo de enfermidade,
senão que se preparasse mais para abrir seu coração à parte espiritual
porque nós precisamos de uma palavra carinhosa de um toque especial só
isso conforta bastante e ajuda […]”. (b4)
“[...] queremos solução e não postergação, nós não temos tempo, para nos
nosso futuro é hoje, agora, por isso preciso de um serviço público de
qualidade com bom trato com equipes e recursos sobre todo de graça […]”
(p17)
“[…] não contamos com locais, infra-estrutura, meios e materiais, não
temos pessoal necessário e competente para atender o idoso, não há no
Estado à competência de como levar um programa á população idosa”.
(p8)
Benedetti, Petroski e Gonçalves (2006) apresentam similares achados em estudo
referente às condições de saúde nos idosos de Florianópolis, onde se constatou que, em caso
de problemas de saúde, 45,8% dos idosos procuram instituições públicas e gratuitas (SUS) e
43,5% utilizam os planos de saúde. As principais dificuldades que os idosos enfrentam
quando necessitam de médicos são as financeiras, de locomoção e acesso. A maior
insatisfação com os serviços de saúde é a demora na marcação das consultas. Eles concluem
que existe a necessidade de maiores investimentos na área de saúde e treinamento dos
recursos humanos que trabalham com os idosos nos serviços de saúde para facilitar o acesso.
Outros estudos, como os de Feliciano, Moraes e Freitas (2004) reforçam a necessidade
de maior adequação dos profissionais e serviços de saúde para uma efetiva implementação de
políticas públicas de atenção adequada aos idosos. Por sua vez, Silva (2004) ressalta a
importância de preparar-se qualitativa e quantitativamente para os próximos perfis
143
demográficos e epidemiológicos da população.
No Brasil (2004b), esta necessidade constitui um direito contemplado no Estatuto do
Idoso no capitulo IV do Direito à saúde no artigo 15:
É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema
Único de Saúde (SUS), garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em
conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção,
proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças
que afetam preferentemente ao idoso.
Em suas falas relatam problemas instrumentais na organização, na medida em que não
há um sistema de coordenação entre as diferentes unidades de atendimento (municipal –
estadual - federal), segundo sua capacidade resolutiva. Mencionam, ainda, a falta de materiais,
equipamentos de ajuda para o diagnóstico e tratamento, infraestrutura inadequada para as
atenções de saúde, superlotação e poucos recursos humanos e que estão desmotivados.
Consequentemente apresentam-se limitações no acesso de tipo estrutural geográfico e até
econômico.
Em estudo relacionado com a intersetorialidade na implementação da política nacional
do idoso no Estado do Rio de Janeiro encontrou similares resultados. O estudo concluiu que o
Estado do Rio de Janeiro dispõe da proporção mais alta de idosos do país e reúne um grande
número de instituições assistenciais, em particular na saúde. Apesar dessas facilidades, há
deficiências estruturais e materiais para atender às necessidades desses idosos. As burocracias
públicas apresentam resistências inauditas para trabalhar de forma cooperativa na execução
das diretrizes legais, a execução das ações é pontual e desarticulada e a atuação intersetorial
ocorre apenas em momentos que o desrespeito aos direitos dos idosos ganha visibilidade na
mídia (FERREIRA, 2003).
“Eu não tenho nenhuma facilidade para ir a um serviço público, mas no
plano de saúde privado tenho conforto, para ficar doente e receber
atendimento tem que pagar [...]”. (b29)
“No caso de enfermidade é uma coisa muito difícil, nossa esta cada vez pior,
nos temos um plano, meu marido paga para nos, eu, ele e minhas duas
filhas. Mas é muito precária a saúde pública... Nós recorremos ao plano de
144
saúde privado”. (b4)
“Minha opinião sobre os serviços publico é que estão muito mal, porque os
funcionários são mal pagos, muita gente é desonesta, começa a desejar o
dinheiro, pouco interesse para o povo muito interesse para eles”. (b21)
No caso do Perú, a atual Constituição da República promulgada pelo governo de
Fujimori (1993) não tem claramente assinalada como uma responsabilidade do estado de
garantir a saúde, mas o estado no Capítulo II, artigo 9º, assume a responsabilidade de
“determinar a política nacional de saúde delegando ao poder executivo a norma de conduzir e
supervisar sua aplicação em forma plural e descentralizada para facilitar o acesso equitativo
aos serviços de saúde”. Daí que o governo estabelece a lei geral de saúde e as diretrizes de
política como marco de sua ação, no caso de EsSalud a Lei 26790 normatiza sua ação (PERÚ,
2000).
Os principais problemas identificados são: difícil acesso econômico para consultas,
exames e medicamentos; falta de investimento em infraestrutura; estandardização de
protocolos de atenção no caso de idosos, organização e coordenação das redes de atenção de
saúde entre os diferentes níveis e diferentes, apresentando problemas conceituais e
instrumentais em sua ação. Diante disso, o gasto do cuidado da saúde e autonomia está sendo
deslocado para a sociedade civil.
“Precisamos mais hospitais, mais pessoal, mais equipamento que botem
médicos, que considerem mais a os idosos, que não há muita gente
esperando […]”. (p6)
“Em um posto de saúde quando um chega sempre se sente uma negação
que está faltando isso que está faltando aquilo entendeu. Precisamos de
mais médicos, o governo tem abrir mão para isso e olho para uma
fiscalização eficaz”. (b16)
“O pessoal deve estar preparado para fazer seu trabalho, que não venha
como um negócio que saque para seu laboratório, consulta particular que
trabalhe suas horas […]”. (p21)
“[…] geralmente as enfermeiras estão atendendo as necessidades dos
idosos, elas fazer aulas de exercícios, sessões educativas, programam
passeios atividades de lazer, cursos
de pintura, música, isso nós precisamos,
isso é muito bom para nossa saúde”. (p10)
145
É evidente no caso peruano, que com um sistema de atendimento misto, o grau de
interação entre estes subsistemas determina, de maneira positiva, a habilidade do sistema para
responder adequadamente às necessidades de saúde (PETRERA; SEINFELD, 2007). Mas, na
realidade, o grau de articulação e integração é mínimo e sua capacidade de resposta está
diminuída.
Quando interrogados sobre o que gostariam que fosse feito para atender suas
necessidades de saúde, eles reconhecem que precisam de infraestrutura, equipamento e de
recursos humanos. Em segundo lugar, reconhecem a necessidade de mais enfermeiras para as
atividades relacionadas com a saúde mental e exercício de cidadania. As falas não só mostram
uma escassez de recursos humanos para a prestação de saúde, bem como da medicalização da
saúde nos idosos em detrimento da promoção e desenvolvimento de qualidade de vida, onde a
enfermagem pôde ter um envolvimento preponderante, mas eles pedem capacitação e
formação adequada dos recursos humanos em saúde.
Barreira e Vieira (2004), em um estudo sobre o olhar da enfermagem para o idoso,
fazem uma revisão da produção científica na formação de enfermeiros evidenciando-se até
cinco núcleos temáticos: envelhecimento, cuidador – idoso; domicílio – idoso; saúde – idoso;
enfermagem - idoso. A literatura examinada contribuiu para a formação do acadêmico de
enfermagem e possibilitou o intercâmbio de conhecimento entre profissionais da saúde.
Um aspecto de destaque nas falas do idoso peruano está relacionado à necessidade de
fortalecer a família e a rede de apoio na medida em que sua ação resulta determinante e
significativo para conseguir saúde e autonomia. No Perú, esta necessidade está contemplada
na Constituição da República no Capitulo III, artigo 31 “referente à participação da pessoa em
assuntos públicos e direito ao voto”, como na primeira e nona diretriz de política de saúde
referente à “promoção e democratização da saúde”.
Mas nem sempre é cumprida emergindo a figura das organizações sociais que em
146
coordenação com instituições do estado (educação, saúde, agricultura, polícia etc) estão dando
conta da atenção desta necessidade, através de programas de prevenção e promoção da saúde,
observando-se a seguinte realidade: redes sociais organizadas e operativas, serviços de saúde
com forte trabalho comunitário; ACS organizados em associações juridicamente
reconhecidas; família extensa onde o idoso geralmente mora com ela e assistência familiar na
satisfação de necessidades. Neste sentido, a sociedade civil esta tomando conta do
empoderamento da estrutura social, mas precisa ser fortalecida.
No Brasil (2004b), esta necessidade se encontra pontualmente referida no Estatuto do
Idoso no capítulo I, artigo 3 relativo às disposições gerais, onde “assinala responsabilidade à
família, à comunidade e ao poder público assegurando a vida e a saúde”, mas na visão do
idoso isso nem sempre acontece ate porque as famílias não tem programas orientados a seu
fortalecimento, neste caso eles demandam o fortalecimento da família e das redes sociais.
“[…] existem na comunidade organizações que têm fins caritativos doam
roupa, calçado, alimentos, para que o idoso fique contente, organizam a
gente para poder responder melhor aos problemas que temos”. (p2)
“[…] os agentes comunitários de saúde, eles praticamente estão assumindo
as atividades preventivas e de promoção de saúde nas famílias, na
comunidade [...] esse desprendimento é muito bom”. (p7)
“A família deve participa da mesma maneira cuidando os pacientes
especialmente aos idosos. Eles participam junto com as garotas da
Universidade que fazem um plantão, ela orientam as família”. (b2)
“[…] se eu preciso de alguma coisa vou lá. Eu acho que aqui não há nada
de associação cada um vê por sua própria saúde [...] não há organizações
que possam fazer algo por nós”. (b3)
Hoje, o idoso brasileiro reconhece que só se mobilizam para socorrer em casos de
emergência. Eles identificam a seguinte realidade: rede social pouco operativa ou
desorganizada; serviços de saúde com pouco trabalho comunitário visível; auto-assistência na
satisfação de suas necessidades, famílias geralmente com ocupações que limitam a
convivência; e morar independentemente fora da família; em consequência esta necessidade
está sendo atendida pela estrutura do estado, mas ela ainda tem que ser fortalecida.
147
Nas duas realidades ainda é pouco o impacto das ações pela falta de recursos
especialmente financeiros, infraestrutura, recursos humanos; por isso, a classe idosa faz
questão de incluir nas políticas públicas a resposta social da sociedade civil na medida em que
garante a continuidade do cuidado e a participação da comunidade na satisfação das
necessidades dos idosos.
“Dentro de minha família são meus filhos que cobrem minhas
necessidades, eles velam por nossa saúde, por nossa economia quem mais
vai dar atenção não ninguém, felizmente eu tenho família”. (p14)
“[...] minha família se preocupa por minha saúde, eles estão vigilantes da
família é o único que temos os idosos, eles respondem de qualquer
maneira... minha família vela por mim”. (p21)
“A vizinhança pouco faz pelos idosos, eles mais tem preocupação com as
crianças com as grávidas, mas o pessoal de saúde de EEAN fazem”. (b6)
“De acordo as suas possibilidades a família está fazendo o que pode para
conservar minha saúde, me levam para dar um passeio, me levam ao médico
quanto preciso, e também me ajudam com os remédios porque com o que
ganho no dá [...]”. (b24)
Giraldo et al. (2005), em um estudo sobre cuidadores familiares de idosos na
Colômbia, apresentam escasso reconhecimento do pessoal de saúde e pouco apoio sistemático
percebendo ausência de políticas de saúde para fortalecer o cuidado na família e dos
cuidadores. Temos similares resultados onde as políticas públicas não fomentam a proteção e
fortalecimento da família e as redes de apoio social.
Sobre quem é o responsável pelo atendimento no caso do idoso brasileiro apontaram
ser eles mesmos, outros ao serviço de saúde e em menor proporção à família, situação bem
diferente do peruano que apontou a família em primeiro lugar e aos serviços de saúde no
último lugar. Porém, considerando os contextos diferentes, o fortalecimento da família e das
redes de apoio é uma necessidade a ser satisfeita e considerada nas políticas públicas.
Caldas (2003) em estudo sobre o envelhecimento com dependência, responsabilidades
e demandas da família concluiu que, por ser um processo dinâmico, a dependência deve ser
148
abordada por intermédio de programas que incluam desde estratégias de promoção da saúde
até o estabelecimento de redes de apoio a cuidados de longa duração na comunidade. Tais
programas devem fazer parte de uma política pública que envolva todos os setores da
sociedade e que possa respaldar os idosos dependentes, com ou sem suporte familiar.
Portanto, é possível dizer que além do impacto, dos objetivos e metas a alcançar
propostos nas políticas públicas, programas ou ações, especialmente na área de saúde do
idoso, faz-se necessário acionar a família, redes e atores sociais que, por sua significância,
podem potencializar ou diminuir seu impacto, pelo que deve valorizar-se sua contribuição e
considerar-se parte do sistema de ação da política pública.
Uma preocupação constante para os idosos constitui o lidar com o meio ambiente.
Neste aspecto não se evidenciam diferenças significativas nas falas dos idosos nos países em
estudo. A preocupação do idoso brasileiro está relacionada com o saneamento básico
adequado e respeito ao meio ambiente; e no caso peruano, além disso, pediu normas com
penas mais severas e teve uma preocupação pelo tratamento do lixo e resíduos sólidos. Mas,
sobretudo, tenta resgatar as práticas antigas de cuidado da saúde incorporando o cuidado
tradicional ao sistema formal de atendimento.
“[…] para manter um estado de saúde equilibrado, procura sempre estar
em contato com o meio ambiente, que sempre tiveram relações de
reciprocidade harmoniosa e pacífica... devemos procurar no aspeto da
flora e fauna a maneira de pegar a medicina preventiva, essa é mais
saudável”. (p7)
“[...] o idoso não pode morar em lugar muito poluído pela musica alta.
Deve morar num lugar tranqüilo, ele não se pode aborrecer […]”. (b21)
“[…] não tem um esgoto que preste, pedir que olhe mais para esse lugar
porque aqui há muito mosquito”. (b24)
Estes resultados são encontrados também no estudo de Machado, Garcia e Amim
(2006), onde ressaltam as possibilidades de trabalhos comunitários e institucionais em que o
idoso tenha papel de relevância na sociedade, a partir de suas experiências passadas e
presentes, contribuem com a conscientização de outras gerações sobre questões ambientais.
149
Neste sentido, a proposta é ter o idoso - partindo de sua experiência acumulada - como eixo
de um trabalho ambiental, que possa oferecer às outras gerações um caminho para mudar os
conceitos internalizados sobre o que é preservar o meio ambiente, constituindo-se em uma
perspectiva interdisciplinar de caráter inclusivo.
Nos dois países, esta necessidade se encontra no estatuto do idoso no Brasil e nas
diretrizes de política de saúde no Perú, mas o que se observa é que as empresas não têm um
adequado manuseio dos recursos naturais, trazendo graves prejuízos para a flora, fauna e para
a própria vida. Neste sentido, esta necessidade apresenta limitações conceituais e
instrumentais na sua satisfação.
No Quadro 5, pode-se observar que as ações de suporte são significativas e
determinantes na satisfação de necessidades de saúde e autonomia no idoso e devem ser
incluídas como parte de um conjunto de políticas sociais e desenhadas pensando em sua
integralidade, em sua complementaridade para conseguir o impacto suficiente e necessário.
As mais indicadas estão relacionadas com o sistema de abastecimento, a estrutura urbana,
moradia e transporte, o sistema de saúde forte, o fortalecimento da família e rede social e o
meio ambiente saudável.
É notório que no Brasil a política de resposta social se encontra atendendo melhor às
necessidades de saúde e autonomia do idoso e as necessidades de suporte não podiam ser
diferentes, sobretudo, desenvolvendo cidadania individual em que o idoso brasileiro
reconhece e demanda esta necessidade nas estruturas do estado, que é diferente do peruano
que, ante a ausência do estado, reconhece a demanda de atendimento na estrutura da
sociedade civil. Esta realidade deixa claro que as ações de suporte no Perú estão ligadas, na
sua maioria, à ação das famílias e redes sociais que, articuladas ou não às estruturas do estado,
estão respondendo acertadamente na atenção destas necessidades, onde o idoso exerce
preferentemente sua cidadania coletiva.
150
Quadro 5 - Resposta Social das Políticas Públicas para o Suporte do Cuidado da Saúde e
Autonomia do Idoso - semelhanças e diferenças – Brasil e Perú, 2008
Resposta das Políticas Públicas de suporte para o cuidado da saúde e autonomia
Suporte
Brasil Perú
1. Sistema de
Abastecimento
Conceituais: Considerado no Estatuto do
Idoso
Instrumentais: Tem benefícios de
transporte, espetáculos e lazer, e um sistema
regular de abastecimento
Limitações no acesso
•
A cartões para a gratuidade
•
Desrespeito ao idoso
•
Ampliação do comércio de produtos para
idosos em lojas e supermercados
Conceituais: Considerado inespecificamente na
Constituição da Republica
Instrumentais:
O Estado está quase ausente, mas
a família e as redes sociais de acordo as suas
capacidade respondem às necessidades
Limitações:
•
Gratuidade e benefícios para espetáculos,
esportes, e outros
•
Ampliação do abastecimento de produtos para
idosos e lojas e supermercados
2. Estrutura
urbana,
moradia e
transporte
Conceituais: Considerado no Estatuto do
Idoso
Instrumentais:
•
Estrutura urbana e moradia são ofertadas
com certas restrições
•
A lei dá gratuidade no transporte público.
Limitações no acesso: Estrutural
•
No acesso a cartões
•
Desrespeito ao idoso
Conceituais: Considerado inespecificamente na
Constituição da Republica
Instrumentais:
•
Estado geralmente está ausente, emergem a
família e as redes de apoio como garantes da
cobertura
Limitações no acesso: Conceitual e estrutural
•
Na Estrutura urbana e moradia, a lei não dá
gratuidade no transporte público
3. Sistema de
saúde forte
Conceituais: Considerado no Estatuto do
Idoso
Instrumentais: Tem Problemas em
•
Organização na rede de serviços
•
Infra-estrutura equipamento e insumos
inadequados
•
Superlotação de serviços
•
RRHH escassos e desmotivados
•
Formação de recursos humanos
•
Sistema de saúde não esta centrada na
atenção das necessidades básicas de saúde
e autonomia
Limitações: Econômicas e Estruturais
Conceituais: Considerado na Constituição da
Republica.
Instrumentais: Tem Problemas em
•
Estado não garante seguro integral de saúde
•
EsSalud só atende idosos assegurados
•
Organização na rede de serviços
•
Escassa infraestrutura equipamento e insumos
•
RRHH escassos e desmotivados
•
Formação de recursos humanos
•
Sistema centrado na atenção de doenças
Limitações: Econômicas geográficas e
Estruturais
Opção: Família sociedade cobertura necessidade
4.
Fortalecimento
da família e da
rede social
Conceituais: Considerado no Estatuto do
Idoso. Estado garante a vida e a saúde
Instrumentais: Tem Problemas em
•
Rede social pouco operativa ou
desorganizada
•
Serviços de saúde com pouco trabalho
comunitário
•
Auto-assistência na satisfação de suas
necessidades
Limitações: Estrutural
Conceituais: Considerado nas Diretrizes de
política. As famílias e a sociedade civil com as
instituições do estado estão dando conta da
atenção desta necessidade
Instrumentais: Apresenta
•
Rede social organizada e operativa, assistência
familiar na satisfação de necessidades, serviços
de saúde com forte trabalho comunitário, e
ACS organizados
Limitações: Estrutural
5. Meio
Ambiente
saudável
Conceituais: Considerado no Estatuto do
Idoso
Instrumentais: Tem Problemas em
•
Cobertura de saneamento básico
•
Respeito à floresta e manutenção da Baía
de Guanabara e mangues
•
Tratamento de lixo e resíduos sólidos
•
Penas mais fortes para infratores
Limitações: Estrutural e cultural
Conceituais: Considerado nas Diretrizes de
política
Instrumentais: Tem Problemas em
•
Faltam normas e legislação no caso de manejo
de recursos naturais
•
Tratamento de lixo e resíduos sólidos
•
Contar com saneamento básico adequado
•
Resgatar os bons costumes das culturas antigas
Limitações: Estrutural e cultural
151
Por fim, no intuito de mostrar as necessidades dos idosos bem como as
respostas sociais das políticas públicas dos países do estudo e a possibilidade de atingir o
objetivo de nosso questionamento “porque a resposta da política publica é assim”,
apresentamos a seguir a discussão das convergências e divergências dos aspectos conceituais
e epistêmicos da intervenção da política pública e de saúde.
5.4 Resposta Social do Estado-Sociedade Civil no Cuidado da Saúde e Autonomia: as
concepções teóricas e práticas
Para responder ao terceiro objetivo do estudo, estão discutidas comparativamente as
respostas das políticas públicas de saúde voltadas às necessidades de saúde dos idosos no
Brasil e no Perú. Neste sentido, o método permitiu discutir “porque a resposta social não está
melhor” não é diferente, porque não promove o desenvolvimento da classe idosa em seu
relacionamento com seu meio social e ambiental.
Para isso, precisa-se fazer uma análise sistemática, tendo como insumos os eixos de
análise que emergiram da análise tanto de como deve ser a resposta social (demanda), quanto
de como é a resposta social (oferta) referente a dimensões de intervenção da política pública
que está propondo, saúde, autonomia e suporte social.
A análise permite fazer uma defesa da tese de estudo em tela que, durante as últimas
décadas (1995-2005), a resposta social das políticas públicas de atenção de saúde do idoso
apresentam-se com certas limitações epistêmicas, conceituais e de práxis, centrando sua ação
no Estado (unilateral), negando a relação dialética entre os elementos da política: estado-
sociedade civil. Portanto, o cuidado, como estrutura de ação da política pública, deve intervir
integral e complementariamente pela ação do estado-sociedade civil, na medida em que,
através do cuidado a classe idosa se converta em um sujeito consciente da historia e, por
conseguinte, pode conquistar a hegemonia na sociedade.
152
Neste sentido, os principais achados na oferta de serviços e na demanda de cuidado às
necessidades humanas permitem estabelecer na visão do idoso até cinco eixos de análise, que
são significativos e determinantes na resposta social da política pública do Estado-Sociedade
civil. Estes estão relacionados com as concepções teóricas e práticas: a saúde como direito e a
responsabilidade da proteção social; a objetivação e universalização das necessidades de
cuidado humano; os critérios de intervenção da resposta social; e a luta pela hegemonia e o
cuidado de enfermagem como estratégia de luta contra-hegemônica.
5.4.1 Direito a saúde/
//
/proteção social na resposta social
Na evolução secular e histórica das sociedades, as respostas sociais do Estado estão
referidas à provisão de mínimos de subsistência, onde ela sempre foi parte da pauta de
regulações desses diferentes modos de produção, assumindo predominantemente a forma de
uma resposta isolada e emergencial aos efeitos da pobreza extrema apresentada. Como é
óbvio, os impulsos que deflagravam esse tipo de resposta social nem sempre eram éticos e
muito menos inspirados no ideário de cidadania, o qual concebe o assistido como direito à
saúde e à proteção social.
Considerando os aportes de Arendt (2004) sobre a política como resposta social que
surge entre-os-homens; então a política surge no interespaço e se estabelece como relação
entre seus atores o Estado-Sociedade civil. Neste sentido, a resposta social emerge na esfera
social da pessoa como produto de uma construção coletiva, de homens agrupados que
estabelecem relações que garantem sua liberdade. Logo, esta resposta como fato-fenômeno
social emerge como produto da correlação de forças convergentes e divergentes entre a classe
idosa, organizações sociais, ou em todo grupo da população com certas características
comuns, e o estado garante a provisão de necessidades básicas fundamentais.
No mesmo pensamento, a política fica como uma necessidade imperiosa para a vida
153
humana e, tanto para a vida do indivíduo como da sociedade. Então, entende-se que a tarefa
da política é a garantia da vida e da liberdade no sentido mais amplo, ela possibilita ao idoso
buscar seus objetivos e desenvolver-se harmonicamente com seus semelhantes e com seu
meio ambiente. Então, a resposta social emerge como uma categoria analítica que representa a
ação da política em duas dimensões: uma determinada pela ação do estado; e a outra
determinada pela ação da sociedade civil.
Por sua vez, Gramsci emprega o conceito de política em duas acepções principais, que
poderíamos chamar de “ampla” e “restrita”. Em sua concepção ampla concorda com Arendt,
que a política é identificada como liberdade, com universalidade, ou mais precisamente, com
todas as formas de práxis para a totalidade humana. E na concepção restrita, apresenta-se
como o que é próprio da “ciência política”, um conceito que envolve o conjunto das práticas e
das objetivações diretamente ligado às relações de poder entre governantes e governados
(COUTINHO, 2003).
Com efeito, a resposta social se apresenta nesta concepção restrita na medida em que
emerge historicamente produto das relações de produção de um bem social que representa a
saúde e a autonomia entre a classe idosa e o estado.
Do ponto de vista histórico e dialético da política permite perguntar: pretende-se que
sempre existam governantes e governados, ou pretendem-se criar condições nas quais a
necessidade desta divisão desapareça? (GRAMSCI, 2007). Por conseguinte, o
reconhecimento da saúde e autonomia como um direito histórico e social resulta
significativamente para criar as condições estruturais de reconquista da proteção social das
classes subalternas
38
.
Nesta perspectiva, uma política para a saúde e a autonomia do idoso no termo
ampliado precisa de uma passagem do momento meramente econômico (individual) ao
38
Classes subalternas na categoria gramsciana esta referida à dominação de determinados grupos sociais sobre
outros (MONAL In: COUTINHO, 2003, p. 189-200).
154
momento ético-político (universal) caracterizado pela elaboração superior da estrutura em
supraestrutura na consciência dos homens que garanta o exercício de cidadania e bem-estar
social.
A Política Nacional de Saúde dos governos do Brasil e do Perú conceitua a saúde
como direito e a proteção social como responsabilidade do estado, mas na pratica só esta
referida no sentido “estrito” na medida em que está ligada a relações de poder entre o estado-
cidadão, em consequência não permitem o desenvolvimento sustentável da sociedade, da
classe idosa na velocidade que se queria.
Da análise apresentada é evidente que no Brasil existe leis e estrutura que devem fazer
efetiva a proteção social do idoso. Sem dúvida, o sistema programático contra riscos está
contemplado na Constituição de 1988, no Sistema Único de Saúde (SUS); além disto, tem-se
uma Política Nacional de Saúde do idoso, regulamentada por Estatuto do Idoso, Lei 10.741
que tem como objetivos: promover o envelhecimento saudável, manter e melhorar a
capacidade funcional, prevenir e tratar doenças específicas, e reabilitar os que tenham
capacidade funcional restringida (BRASIL, 2004b). Porém, quando os objetivos do Estatuto
do Idoso não reconhecem o desenvolvimento sustentável do idoso, sua declaração de direitos
resulta em significativo e determinante para tentar efetivá-los nas estruturas do Estado-
sociedade civil.
Por sua vez, Pereira, Cotta, Priore. (2005), em um estudo sobre políticas de
envelhecimento no mundo, dá conta que no Brasil o Estatuto do Idoso e a Política Nacional
de Saúde do Idoso (PNSI) tentam garantir o bem-estar e a qualidade de vida do idoso, mas o
que se observa no Brasil e no mundo é um recrudescimento no enfoque legal e normativo
pelos órgãos governamentais e não governamentais. Na prática, este grupo geracional ainda
se encontra fora da maioria dos planos de ação governamentais.
Com efeito, o Perú não está fora desta realidade, mas na visão dos idosos, ela se
155
complica ainda mais, posto que a saúde como um direito esteja contemplado na Constituição
(1991) e este conceituado como uma co-responsabilidade entre o estado e a sociedade civil.
Neste sentido, historicamente vem-se reduzindo ao mínimo a intervenção do estado,
promovendo uma estrutura e gestão dos serviços de saúde sob o modelo da empresa privada,
captando recursos dos próprios usuários para sua operação (PORTOCARRERO et al., 2007).
Em consequência, a política de saúde peruana também está referida no sentido “estrito” donde
as relações de poder são ainda mais desiguais entre o estado-cidadão; portanto, o
desenvolvimento sustentável da classe idosa está seriamente comprometida.
A reforma sanitária tem sérias intenções para democratizar a saúde tornando-a
acessível, principalmente aos mais vulneráveis como as políticas estabelecidas no Acordo
Nacional
39
, onde a décima terceira política de Estado estabelece o acesso universal aos
serviços de saúde e à seguridade social, tendo como objetivo o compromisso de assegurar as
condições para o acesso universal à saúde de forma gratuita, contínua, oportuna e de
qualidade (PETRERA; SEINFELD, 2007).
Mas, na prática, os idosos manifestam uma ausência de políticas que reconheçam a
saúde como um direito do cidadão e ao estado como o responsável da saúde e do
desenvolvimento do idoso, situação que se agrava com a presença de um sistema de saúde
misto
40
com sérios problemas na organização, no acesso aos serviços (especialmente
econômico: consulta, exames e medicamentos que se pagam à exceção dos programas de
doenças transmissíveis) e na prestação do serviço de saúde.
Estudos demonstram que a resposta institucional à saúde no Perú é equivocada na
medida em que o estado aparece como o protagonista porque é responsável por uma boa parte
39
Política de Estado elaborada e assinada com a participação dos principais partidos políticos, grêmios sindicais,
associações civis e não governamentais para a proteção social e o desenvolvimento sustentável (PERÚ, 2000).
40
Segundo OPS, na América Latina existem dois tipos de arreglos institucionais para a resposta do estado:
Único administrado pelo estado e financiado por impostos tributos; e a coexistência de sistemas Mistos de
seguridade social, subsistema público e setor privado (ROSES, 2001). No Perú, existem MINSA, EsSalud,
Sanidade de FFAA.
156
da prestação da assistência, mas quem financia centralmente o setor da saúde é a população,
através das despesas diretas das pessoas e de seus dependentes à previdência. No orçamento
da saúde, o estado contribui com 25%, os contribuintes com 36,9% e os trabalhadores e
empresários, através do desconto em folha de pagamento, com 33,5%, evidenciando que o
recurso não institucionalizado, representado pela contribuição das pessoas físicas (70%), é
muito maior que a resposta institucionalizada (FOROSALUD, 2005).
A respeito da garantia da atenção de suas necessidades humanas de saúde e autonomia
tem-se na teoria uma resposta diferenciada dependente da inserção do modelo neoliberal em
ambos os países, cenários do estudo, tanto com a seguridade social, quanto com as políticas
públicas. É importante ressaltar que em ambos os governos têm-se desenvolvido esforços pelo
reconhecimento da saúde como um direito e a proteção social como uma responsabilidade do
estado nas declarações da política pública, sendo um passo importantíssimo e transcendental.
O que está na análise é que o problema não existe na declaração e reconhecimento,
mas na execução da política pública, na implementação das ações, na capacidade de resposta
das instituições, dos profissionais, na cobertura de benefícios e serviços e na garantia de
recursos programáticos e financeiros que condicionam a qualidade e o acesso aos serviços
públicos. Pior situação enfrenta o idoso peruano que ainda não tem políticas específicas de
proteção evidenciando limitações na execução das diretrizes da política de saúde.
Um aspecto importante que limita a resposta social está relacionado com a importância
que constitui o gasto social em saúde na política governamental. Este se constitui num
condicionante fundamental na execução da política pública nos serviços de assistência social
e de saúde. O gasto de 3,3% do PBI (2000) que fez o governo brasileiro e de 1,3% do PBI
(2004) que fez o governo peruano resulta significativa frente à forte inversão que precisa a
oferta de serviços básicos, em consequência não garante plenamente as demandas dos idosos.
Da análise, pode-se evidenciar que a oferta (Estado) apresenta sérios problemas no
157
sistema de atendimento às necessidades básicas, em especial nos serviços de saúde. Certo é
que as declarações de respeito à saúde nas políticas públicas é um passo importantíssimo e
transcendental, mas a análise da resposta social da oferta mostra que pouco serve se não se
tem a saúde como uma prioridade política: se não se tem uma estrutura forte que integre e
articule a resposta social; se não se tem recursos necessários para a prestação; e se não se
dispõe de pessoal comprometido e competente para oferecer um serviço em quantidade
qualidade suficiente no momento que se precise, que garantem a satisfação das necessidades
de saúde.
Na visão do idoso, pode-se afirmar que no Brasil se observa um avanço significativo
na conceituação, reconhecimento e declaração da saúde como um direito social, mas existem
enormes dificuldades para garantir a proteção social na execução das políticas públicas,
evidenciado por limitações do tipo estrutural econômico e cultural.
No Perú, existem falências na conceituação e declaração da saúde como um direito, o
mesmo que repercute na ausência de leis ou estatutos específicos para a proteção do idoso.
Consequentemente é evidente observar limitações no acesso econômico, além das estruturais
e culturais, até porque a maioria da classe idosa não tem seguro universal e gratuito. Frente à
ausência do estado, a sociedade civil, muitas vezes, assume o papel de protetor da saúde e da
autonomia no idoso.
Seguidamente, nesta perspectiva de análise, precisa-se refletir sobre os novos desafios
da política de saúde em ambos os países. Neste sentido, o modelo brasileiro nos leva a inferir
que se precisa de leis, normas, estatutos, diretrizes e de qualquer outra declaração para
garantir uma estrutura que permita o pleno direito à saúde e da proteção social sobre a base da
reestruturação das forças produtivas, tornando-as mais equitativas em términos de exercício
de poder.
Mas é bom lembrar que estas declarações resultam insignificantes se não se faz,
158
primeiramente, uma inversão técnico-financeira a fim de proporcionar infraestrutura,
tecnologia, procedimentos e, sobretudo, recursos humanos suficientes e qualificados para
fazer possível o exercício do direito à saúde e autonomia no idoso que, no entendimento
gramsciano, “estrita”. Mas a política pública deve ir além disso, deve propulsar a criação de
uma superestrutura na consciência das classes subalternas respeito à liberdade, à
universalidade como significado da política. Esta situação se converte na pedra angular para o
êxito de qualquer iniciativa de política social que tente reconhecer direitos sociais.
Contrastando esta tese, os achados demonstram que durante a década 1995-2005, os
governos latino-americanos (mais no Perú que no Brasil) têm formulado políticas, programas
ou ações que reconhecem o direito à saúde e autonomia da classe idosa, mas na prática as
ações não garantem a proteção social da classe idosa tentando negar o direito à saúde e
autonomia. Contudo, existem novas correntes que exigem a revisão dos conceitos na
formulação de tais políticas sobre a base da reestruturação das forças produtivas tornando-as
mais equitativas e universais em termos de acesso a serviços sociais básicos.
5.4.2 A oferta de serviços mínimo-básicos/
//
/básicos de proteção social
O segundo aspecto a discutir na análise da resposta social da classe idosa, em ambos
os países, está relacionado à oferta de serviços mínimos de atenção de saúde e autonomia que
tem muito a ver com as concepções teóricas e epistêmicas que orientam a concepção das
necessidades humanas nas políticas de proteção social. Nas falas, os idosos fazem questão de
ressaltar os limitados processos de prestação de saúde que oferecem os serviços públicos, os
quais não só carecem de recursos físicos, humanos e econômicos, visto anteriormente, bem
como obedecem a modelos de produção e distribuição de sistemas capitalistas, liberais ou
neoliberais que são acentuadas na América Latina.
Os modelos capitalistas em maior ou menor grau estabelecem formas de resposta
159
social, muitas delas baseadas na concepção de proporcionar o mínimo de subsistência.
Portanto, de acordo com o modo de produção em vigor, podia ser uma atenção mínima no
caso de emergência, uma parca ração alimentar para matar a fome dos pobres, uma veste
rústica para protegê-los do frio, um pedaço de terra a ser cultivado em regime de servidão,
uma renda mínima subsidiada ou um salário mínimo estipulado pelas elites no poder. Em
todos esses casos estão ausentes regulações sociais norteadas por valores, princípios, critérios
e fundamentos que colocassem em xeque o poder discriminatório das classes dominantes.
Os mínimos sociais de provisão social residual, arbitrária e elitista, historicamente se
constituíam e processavam a margem da ética, do conhecimento científico e dos direitos
vinculados à justiça social distributiva
41
. Atualmente, a noção de mínimos sociais é muito
heterogênea, varia de acordo com o tipo, a lógica ou modelo de proteção social adotado. Pode
ser ampla, concreta e institucionalizada em uns países, e restrita isolada e não
institucionalizada em outros. Contudo, os mínimos sociais são geralmente definidos como
recursos mínimos, destinados a pessoas incapazes de prover por seu próprio trabalho a sua
subsistência (PEREIRA, 2007).
Neste contexto, o modelo de proteção social do idoso no Brasil se caracteriza por ser
amplo na medida em que reconhece os direitos a uma atenção de saúde em todos seus
componentes contemplados na política de saúde e no estatuto do idoso; mas não é concreta
posto que o usuário não pode efetivar a atenção de suas necessidades nos serviços de saúde
por limitações estruturais, econômicas e até culturais como foram manifestas pela classe
idosa. No caso dos idosos peruanos, eles deparam com uma resposta social restrita, na medida
em que está centrada nos binômios mãe-filho e controle de doenças prevalentes, as outras
atenções têm que ser pagas e isoladas porque evidenciam ao interno (sistema misto) e ao
41
Refere-se à justiça associada á distribuição do produto social entre os cidadãos. No âmbito da justiça
distributiva convencionou-se fazer a distinção entre distribuição e redistribuição, esta última nos termos de Lowi
(1963) significa conflito de interesses entre os que posem para transferi-los a que não os possui (In: PEREIRA,
2007, p. 68).
160
externos escassos mecanismos de articulação com programas sociais, sendo, portanto, ainda
pouco institucionalizada.
Na atualidade, os mínimos de subsistência passaram a ser revistos à luz de valores que,
identificados com os princípios da liberdade, equidade e justiça social, confere-lhes o novo
status. Assim, os mínimos sociais foram perdendo o seu estrito caráter individualista, a sua
conotação meramente biológica ou natural e a sua vinculação exclusiva com a pobreza
absoluta. Em decorrência, sua tematização deixou de girar em torno das necessidades pessoais
e extremas, de formas de proteção voluntárias e de concepções mágicas ou informadas pelo
senso comum para privilegiar as necessidades humanas
42
, como matéria de direito a ser
enfrentada por políticas resultantes de decisões coletivas (PEREIRA, 2007).
Esta nova postura conceitual permite evidenciar a relevância de incorporar na agenda
política os chamados mínimos sociais não como uma medida criada juridicamente e a ser
desenvolvida por decreto ou por gestões meramente administrativas, mas, principalmente,
como um recurso jurídico-político conflituoso, não obstante sua configuração formal. Se
partirmos do pressuposto de que tais mínimos sociais correspondem às necessidades humanas
fundamentais dos idosos a serem satisfeitas por políticas sociais, se faz necessário refletir
sobre a própria concepção dos mínimos sociais dispostos pelo estado para, depois, discutir a
noção de necessidades humanas básicas em suas diferentes acepções e apropriações políticas
e ideológicas para que, finalmente na visão do idoso, olhemos a satisfação das mesmas.
No Brasil, está previsto na constituição a responsabilidade social e se faz efetiva a
partir da Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS). Esta lei refere-se à provisão de mínimos
sociais previstos como um direito do cidadão e um dever do Estado e a política não
contributiva
43
de seguridade social que provê os mínimos sociais mediante um conjunto
42
Neste estudo, concordamos com Pereira (2007) em usar os termos de necessidades humanas e necessidades
sociais como sinônimos, já que, nele, não se concebe o aspecto humano dissociado do social.
43
Entenda-se aquela que não estabelece condições e contrapartidas no seu processamento, tendo como referência
o status de cidadania do beneficio e não fórmulas contratuais estabelecidas formalmente.
161
integrado de ações de iniciativa pública e da sociedade, visando ao atendimento de
necessidades básicas. Só este fato já exige uma cuidadosa diferenciação entre provisão
mínima e necessidades básicas.
Epistemologicamente, mínimos e básicos são na verdade conceitos distintos, pois
enquanto o primeiro tem a conotação de menor, de menos em sua acepção mais ínfima
identificada como patamares de satisfação de necessidades básicas que beiram a proteção
social, o segundo não. O básico expressa algo fundamental, principal, primordial, que serve
de base de sustentação indispensável e fecunda ao que a ela se acrescenta (PEREIRA, 2007).
Por conseguinte, a nosso ver, o básico qualifica as necessidades a serem satisfeitas
constituindo os pré-requisitos ou as condições prévias suficientes para ter saúde e o exercício
de cidadania em acepção mais larga. O mínimo pressupõe supressão ou cortes de
atendimentos tal como propõe a ideologia liberal.
No Perú, a política de resposta social em saúde decorre pela concepção de estabelecer
mínimos de atendimento por etapas de vida, assim determina o estado em seu novo Modelo
de Atenção Integral de Saúde base da sexta diretriz da Política de Saúde. Na prática, o sistema
opera com uma lista de procedimentos que o usuário, neste caso o idoso, pode ter direito a
atendimento nos serviços de saúde, mas o usuário tem que resolver seu problema ou atender a
necessidade de saúde segundo seus recursos. No Brasil, o mínimo de atendimento não é
referido, mas as limitações estruturais do sistema permitem que a classe idosa não acesse aos
serviços básicos manifestando-se em mínimos de subsistência. Em consequência, em ambos
os países a oferta de mínimos de atendimento está limitando a qualidade de vida e
desenvolvimento do idoso.
Susser (1973) define que os modelos de atenção da saúde são formas em que as
diversas sociedades organizam seus métodos e recursos para atender e cuidar da saúde da
população, sendo brindados pelos próprios indivíduos, às famílias, à comunidade e ao estado.
162
Este modelo passa de um predomínio biomédico no século XX, até uma redefinição do
cuidado e a atenção de saúde que privilegia a relação entre saúde e desenvolvimento social.
Não obstante, a partir 1979 surge o modelo de atenção primária seletiva como uma proposta
alternativa do mundo industrializado que visa a resolver só alguns problemas de saúde,
através de programas verticais que oferecem pacotes mínimos de atendimento, sem modificar
as condições sociais, espalhando-se, sobretudo nos países do terceiro mundo (MINSA-
APRISABAC, 1998).
Neste sentido, contrastando a tese do estudo, pode-se demonstrar que durante a década
1995-2005, os governos latino-americanos (mais no Perú que no Brasil) têm formulado
políticas, programas ou ações que não priorizam o atendimento das necessidades básicas de
saúde, as mesmas que requerem investimentos sociais de qualidade para preparar o terreno a
partir do qual maiores atendimentos podem ser prestados ou otimizados. Concordamos que a
oferta de mínimos nega o ótimo de atendimento, o básico é a mola mestra que impulsiona a
satisfação básica de necessidades em direção do ótimo.
É importante ressaltar que os estados em suas políticas de resposta social não
usufruem bens e serviços sociais básicos ou essenciais, sob a forma de direitos, não são
capazes de desenvolver como cidadão ativo, conforme preconiza o relatório de
Desenvolvimento humano de 1990 das Nações Unidas. Daí a importância de rever o
significado de mínimos de provisão social constante das políticas públicas de proteção ao
idoso tema do estudo em tela.
5.4.3 Objetivar/
//
/universalizar: as bases para a proteção social
Doyal e Gouhg (1991), em sua teoria sobre necessidades humanas, ressaltam a
importância de definir as necessidades e de demarcá-las normativamente nas políticas
públicas, posto que elas tenham uma recente valorização no estatuto de cidadania, onde as
163
necessidades básicas assumiram o papel preponderante na justificativa dos direitos sociais e
das políticas públicas que lhes são correspondentes. Nesse sentido, a diferença dos direitos
civis e políticos, que se apóiam predominantemente em conceitos como liberdade, autonomia
e os direitos sociais por sua natureza coletiva, guardam estreita vinculação com o conceito de
necessidades, que tem relação com os princípios de igualdade, equidade e justiça social.
Hoje, na prática, não há serviços sociais sem a delimitação das necessidades a serem
satisfeitas. E ao mesmo tempo, a relação entre as necessidades e os direitos sociais está no
núcleo de muitos problemas e discussões que se produzem na atualidade. Portanto, vivemos
numa fase da história de proteção social na qual a referência às necessidades sociais constitui
um critério na primeira ordem na tomada de decisões políticas, econômicas, culturais,
ideológicas e jurídicas. Isso porque o conceito de necessidades humanas ou sociais, a começar
pelo seu conteúdo e pela sua real contribuição à formulação de políticas públicas, tem
suscitado consideráveis interesses analítico-críticos por parte dos setores intelectuais e
políticos não conservadores (PEREIRA, 2007).
Contudo, não obstante à diversidade dessas abordagens, é possível observar que elas
têm-se encaminhado para uma polarização que aglutina, majoritariamente de um lado, as que
identificam necessidades básicas como estados subjetivos e relativos de carências e,
minoritariamente de outro, as que encaram as necessidades como um fenômeno objetivo,
passível de generalização, com as quais nos identificamos.
Como foi mostrado na análise, tanto no Brasil quanto no Perú, as necessidades
humanas são comuns à classe idosa e objetivá-las é uma tarefa difícil, mas necessária a fim de
conhecê-las, declará-las e delineá-las nas intervenções das políticas públicas. Existem
diferenças significativas na objetivação das necessidades de saúde e autonomia em ambos
cenários de estudo. Além disso, observa-se uma maior facilidade para objetivar as
necessidades de saúde a diferença das necessidades de autonomia as quais são pouco
164
objetivadas, pouco demandadas nos serviços públicos. Em consequência, os serviços de saúde
públicos mostram maior competência na oferta de cuidado para as necessidades de saúde
comparado com as de autonomia.
No Brasil se encontram declaradas explicitamente no Estatuto do Idoso, as mesmas
que permitem operar políticas que promovam a saúde e autonomia (BRASIL, 2004a). Mas o
SUS objetiva sua atenção na prevenção e tratamento de doenças transmissíveis e não
transmissíveis, sendo esta a única maneira real e objetiva de resposta nos serviços públicos
contrastando com o declarado na política e estatuto vigente. Esta realidade também é
assinalada por Miyata et al. (2005) num estudo de políticas e programas na atenção à saúde do
idoso, concluindo que, apesar da recente formalização das políticas, ainda há muito por fazer,
sendo necessários esforços com a sociedade civil na expectativa de uma atenção eficiente.
No entanto, no Perú, o reconhecimento das necessidades humanas se faz explícita de
forma genérica nas diretrizes de política do setor saúde e estabelecem como objetivo
satisfazer as necessidades de saúde da pessoa, família e comunidade, reconhecendo como
direito cidadão o acesso à saúde através de um modelo de atenção integral por etapas de vida,
onde está considerado o idoso (PERÚ, 2002). Mas, na prática o modelo de atenção do
MINSA objetiva sua atenção no controle de doenças transmissíveis, e EsSalud com pouca
cobertura para o controle de doenças agudas e crônicas, ficando postergadas para a grande
maioria as outras necessidades de saúde e autonomia.
Analisar as dimensões de intervenção da resposta social com as necessidades de saúde
em ambos os países pode-se evidenciar que existem dificuldades em identificar as
necessidades básicas como objeto passível de generalização, passo fundamental para o
reconhecimento do direito a saúde e autonomia e para a formulação de políticas públicas.
Desta feita é importante rever as concepções teóricas sobre necessidades humanas que
são adotadas pelos governos em suas políticas de resposta social, na medida em que se precisa
165
objetivá-las.
Numa pesquisa bibliográfica sobre o tema, observa-se que os estudos rigorosos sobre
necessidades são escassos, os existentes se não as negam, estão interessados em descrevê-las
ou classificá-las, tendo como parâmetros dimensões da vida humana: física ou biológica,
social, cultural, política, psicológica, moral e afetiva. Por sua vez, Pereira, Cotta e Priore
(2005) estabelecem que ainda existem lacunas no conhecimento em relação à saúde e às
condicionantes de vida do idoso brasileiro, além de propor mais ações, programas e políticas
enfocados sobre a objetivação de necessidades do grupo etário, visualizando fortalecer o
potencial de desenvolvimento do idoso, fazendo-se necessário ampliar e aprofundar estudos
relacionados a objetivar as necessidades humanas básicas.
Heller e Feher (1998) fazem uma primeira acepção sobre a concepção de necessidades,
introduzindo o conceito de necessidades existenciais como um sinônimo de necessidades
primárias relacionadas ao instinto de autoconservação, de sobrevivência; ela mostra as
diferenças fundamentais destas necessidades entre os humanos e os animais. O ser humano,
segundo Marx é, no sentido mais literal do termo, um animal político, além de ser um animal
social que só pode ser considerado na sociedade. O homem cria os objetos de suas
necessidades e ao mesmo tempo cria os meios para satisfazê-los; já com os animais, as suas
necessidades e seus objetos de satisfação são dados pela constituição biológica. Nesta
perspectiva de analise, estas necessidades de sobrevivência estão referidas pela classe idosa
como necessidades de saúde, as quais têm que ver com a subsistência da espécie humana.
A esse respeito, Hannah Arendt (2008) ressalta que a política surge não no homem,
mas entre os homens, portanto, totalmente fora dos homens, ela surge no intraespaço e se
estabelece como relação. Assim, da essência humana constam não apenas a sobrevivência,
mas também a qualidade de vida, de trabalho, sociabilidade, universalidade, autoconsciência e
liberdade.
166
Esta necessidade de liberdade, de autoconsciência também é referida pela classe idosa
ao ser questionada a respeito de suas necessidades; eles manifestam que precisam de cuidado
da autonomia como requisito fundamental de exercício de cidadania e convém ao estado e a
sociedade civil provê-las. Mas a análise também refere que, para os governos, torna-se difícil
objetivar as necessidades básicas de saúde, e prevê que é muito mais difícil objetivar as
necessidades de autonomia e suporte identificadas pela classe idosa.
Por sua vez, os Relatórios de Desenvolvimento Humano do Programa das Nações
Unidas para o Desenvolvimento das Organizações das Nações Unidas (ONU), já vem
despertando muito interesse no mundo inteiro na formulação de políticas sociais e
econômicas. O primeiro documento elaborado em 1990 serviu de ponto de partida para a
definição, medição e análise das políticas de desenvolvimento humano, a mesma que já
considera a dimensão de saúde e autonomia como indicadores do Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH).
Insistimos na importância de definir, para o governo – usuário e para a sociedade, de
forma objetiva o conceito de necessidades humanas básicas. A maioria dos autores ressalta o
caráter humano-social das necessidades, o que constitui a natureza mais profunda, além da
universalidade. Da análise das falas, tanto no Brasil quanto no Perú, pode-se dizer que as
necessidades básicas para a saúde e autonomia no idoso são muito similares, ainda sua
satisfação seja manifesta de forma diferenciada considerando seu contexto e meios para isso,
mas todas elas se apresentam em maior ou menor medida, portanto os governos devem
investir na objetivação das necessidades básicas de saúde e autonomia nos idosos como passo
fundamental para programar políticas orientadas a sua satisfação.
Doyal e Gough (1991) reforçam a tese proposta neste estudo e sustentam que todos os
seres humanos, em todos os tempos, em todos os lugares e em todas as culturas têm
necessidades básicas comuns. Embora a satisfação das necessidades humanas básicas possa
167
variar essas necessidades não são passíveis de variação. Neste sentido, há um consenso moral,
perfeitamente detectável em diferentes visões do mundo, de que o desenvolvimento de uma
vida humana digna só ocorrerá se certas necessidades fundamentais (comuns a todos) foram
objetivadas e universalizadas, situação que os governos latino-americanos não priorizam.
Consequentemente, o não objetivar constitui uma limitação importante na perspectiva de
proporcionar saúde e bem-estar na classe idosa.
5.4 O Estado-Sociedade civil: características da resposta social
O “Estado”, no pensamento de Bobbio (1987), passa de um significado genérico de
situação para um significado específico de condição de posse permanente e exclusiva de um
território e de comando sobre os seus respectivos habitantes. Em consequência, o Estado
constitui-se em um fenômeno histórico e nasce da dissolução da comunidade primitiva. Mas,
no pensamento dialético gramsciano, estado e sociedade civil apresenta-se como conceitos
distintos, mas não organicamente separados. Ele propõe a categoria de “Estado ampliado”,
onde estado e sociedade civil são entendidas num nexo de unidade-distinção.
Nesta perspectiva, a categoria de “Estado ampliado” se baseia em dois fatos: por um
lado apreende o nexo dialético (unidade-distinção) de estado e sociedade civil, sem suprimir
nenhum dos dois termos; por outro lado, e ao mesmo tempo, indica que tal unidade ocorre sob
a hegemonia do estado. Em outras palavras, sem prejuízo do fato que não existe uma
fagocitose intelectual de um termo por parte do outro (LIGOURI, 2007).
Neste sentido, qualquer política pública deve considerar a intervenção concomitante
das duas superestruturas, por um lado o Estado hegemônico, principal e provedor de serviços
básicos; e pelo outro, a sociedade civil, a classe idosa que procura converter-se em estado para
garantir o básico de satisfação de necessidades humanas.
Portanto, os processos nunca são unívocos. A dialética é real, aberta, não
168
predeterminada. O estado é instrumento (de uma classe) e, ao mesmo tempo, lugar de luta
(pela hegemonia) e processo (de unificação das classes dirigentes). Como diz Gramsci (2007,
p. 62-63), “é possível tornar efetivos momentos de ‘contra hegemonia’; um grupo social pode
e, alias, deve ser dirigente já antes de conquistar o poder governamental [...]; depois, quando
exerce o poder [...], torna-se dominante, mas deve continuar a ser também dirigente”.
A intervenção da política pública é feita pelas relações de produção, e no
entendimento gramsciano, se baseia no esquema triádico, formado por economia-sociedade
civil-estado. Portanto, a economia é a “estrutura” e entre a estrutura econômica e o estado
com sua legislação e sua coerção está a sociedade civil. Em consequência, o estado deve
intervir diretamente na organização produtiva, portanto temos aqui aquela “produção da
sociedade” pelo estado a qual na opinião de Liguori (2007), representa a maior novidade da
relação entre estado e sociedade civil.
Nesta mesma corrente de pensamento, a política pública é afetada pelas relações de
produção na tríade estado-cuidado-sociedade civil. Neste sentido, o cuidado emerge como
uma estrutura onde o estado deve intervir a fim de garantir o bem público de saúde e bem-
estar social. Assim, a análise da oferta e demanda da intervenção resposta social do Estado-
Sociedade civil, o idoso identifica até três características a considerar na intervenção da
política pública. Estas estão relacionadas com as dimensões, os cenários, e a articulação da
intervenção da resposta social.
No primeiro caso, observa-se que a classe idosa está objetivando cada vez mais as
necessidades de cuidado, as mesmas que são básicas para sua sobrevivência e
desenvolvimento como cidadão. Neste sentido, os achados permitem assumir que o cuidado
da saúde e autonomia emerge como resposta social na inter-relação do Estado-Sociedade
civil, e cabe a ela universalizá-las, fortalecendo ações orientadas a diminuir as limitações no
acesso de tipo estrutural, econômico e ate cultural.
169
Consideramos que toda política pública implica uma ação e no caso de saúde e
cidadania, ela deve atender as principais necessidades dos cidadãos. Neste contexto, é
legitimo estabelecer dimensões que se possam ordenar e priorizar a intervenção do estado
com a sociedade civil, considerado que estas necessidades de cuidado são comuns a todos
(DOYAL; GOUHG, 1991). A fala dos idosos permitiu dimensionar três esferas de
intervenção da política publica sendo estas: a dimensão da saúde, da autonomia e de suporte
social.
Considerando que a saúde e autonomia constituem um processo de construção social e
histórica, elas surgem da relação Estado-Sociedade civil. Em consequência, uma dimensão de
suporte para assegurar saúde e autonomia na classe idosa emerge como uma necessidade de
intervenção da política pública. Este critério leva a considerar novos cenários de intervenção,
além de estabelecer mecanismos de articulação ação da política de saúde e a política social do
estado e da sociedade civil.
Um segundo critério a considerar na ação da política pública na perspectiva da classe
idosa está relacionada com os novos cenários de intervenção para o cuidado. A análise
permite demonstrar que respeito à dimensão do cuidado da saúde a classe idosa geralmente
reconhece historicamente (mais no Brasil que no Perú) como primeiro cenário de intervenção
aos serviços públicos de saúde, eles demandam atendimento nas estruturas do estado, no
entanto uma proporção significativa (mas no Perú que no Brasil) reconhece a família, o lar, a
comunidade como um cenário de ação complementar para o cuidado da saúde, e em muitos
casos ante a ausência do Estado o idoso procura atendimento nas estruturas da sociedade civil.
No caso da dimensão do cuidado da autonomia e de suporte não podiam ser diferentes,
sobretudo, desenvolvendo cidadania individual. O idoso brasileiro reconhece e demanda esta
necessidade nas estruturas do estado, diferentemente do peruano que reconhece e demanda
atendimento na estrutura da sociedade civil. Esta realidade deixa claro que as ações de
170
autonomia e suporte geralmente estão ligadas às ações das organizações sociais entre elas às
famílias e redes sociais que, articuladas ou não às estruturas do estado, estão respondendo
acertadamente na atenção destas necessidades, onde o idoso exerce preferentemente sua
cidadania coletiva.
Neste contexto, coaduna-se com Guareschi (1992) sobre a responsabilidade do estado
e a sociedade civil. As análises demonstram que a classe idosa reconhece o Estado como
responsável pela satisfação de suas necessidades, mas nesta mesma linha raciocínio pode-se
colocar a discussão entre o que é sociedade civil e quais são as relações com o estado. Esta
posição permite estabelecer que as relações e práticas sociais possuem aspectos políticos e,
portanto, não distinguem o estado como um aparelho específico, das outras esferas
institucionais numa determinada sociedade.
Na visão do idoso, hoje as necessidades humanas básicas estão sendo atendidas pelo
estado e pela sociedade civil. A intensidade de resposta de uns deles dependerá de como são
definidas e praticadas, por cada estado, as formas de produção e distribuição da riqueza e das
prioridades que constitui a classe idosa nas políticas públicas.
O terceiro critério que emerge na análise tem a ver com a articulação da resposta
social, a mesma que emerge nesta análise das concepções teóricas das políticas públicas é o
caráter de integralidade e independência das mesmas. O Centro de Estudos Econômicos para
América Latina (CEPAL, 1989) refere que as políticas de provisão social só terão
racionalidade e eficácia se estabelecerem interrelações ou nexos orgânicos no seu próprio
âmbito (entre diversas medidas de proteção que visam incrementar a qualidade de vida e de
cidadania dos segmentos mais desprotegidos) e com políticas econômicas coerentes. Neste
sentido, precisa-se de encadeamentos dos diferentes programas, projetos e prestações de
benefícios e serviços devidamente previstos e administrados.
A análise da oferta e demanda, desde a perspectiva do idoso, mostra que a resposta
171
social para o cuidado da saúde e autonomia precisa de encadeamentos ao interno
(interdisciplinares e multidisciplinares) e ao externo (multisetoriais e intersetoriais). Em
consequência, o cuidado da saúde e desenvolvimento da autonomia requer da integralidade e
complementaridade da política de saúde e da política social.
A análise dá conta da necessidade de articular a política de resposta social, a mesma
que, no Brasil, se encontra declarada no Estatuto do Idoso. Este faz referência à
responsabilidade de ação nos diferentes setores sociais e instâncias do governo, mas isso não
acontece sempre na medida em que, muitas vezes, depende da vontade política do governante,
situação que é mais notória no Perú pela fragmentação do sistema de prestação de serviços e
pela carência de uma posição formal que declare e articule a resposta social no caso do idoso.
Bardález (2001) sustenta que as políticas de saúde, até agora, vêm adequando-se a
uma concepção fragmentada do desenvolvimento e das políticas sociais. As políticas de saúde
(setorizadas) respondem a uma gestão incorreta em que se separam as políticas econômicas
das sociais, e as políticas sociais se restringem ao alivio ou à compensação da pobreza. Por
sua vez, Miretti (2006) ressalta a integração das forças políticas e sociais na atenção dos
problemas dos idosos permitindo visualizar e abordar o problema em toda sua complexidade.
Consideram-se duas características que deve ter a resposta social das políticas públicas:
primeiro devem-se articular ao externo com as políticas econômicas e com a sociedade, assim
como ao interno do setor saúde nos diferentes subsetores e níveis de atendimento; e segundo
que se precisa de um órgão de planificação e condução articulada desta resposta social.
Da análise, pode-se demonstrar que durante a década 1995-2005, os governos latino-
americanos (mais no Perú que no Brasil) têm formulado políticas, programas ou ações sob
concepções liberais. A resposta social da política pública apresenta-se com limitações
importantes na execução relacionadas com as dimensões do cuidado da saúde e autonomia;
dos cenários de intervenção (serviços públicos, lar, e a comunidade), além da articulação da
172
intervenção da resposta social para assegurar atingir os objetivos propostos.
5.4.5 A classe idosa: em busca da hegemonia
Da análise de política pública, pode-se resgatar que a resposta social da política de
saúde é reveladora da interação de um conjunto muito rico de determinações econômicas,
políticas e culturais. Em consequência, ela emerge no complexo e contraditório processo de
produção e reprodução, determinado por múltiplas causas na perspectiva de totalidade no
relacionamento Estado-classe social.
Neste caso, a classe, que representa os idosos, só está pronta para afirmar a si mesma
como classe hegemônica somente quando tem um partido autônomo, uma organização que
afirma sua própria “autonomia integral” em relação às classes dominante, e quando tem e
desenvolve competências e sabe “unificar-se no Estado”. No entendimento gramsciano, as
classes subalternas não são unificadas e não se podem unificar enquanto não puderem se
tornar estado (GRAMSCI, 2007, p. 139).
Nesta corrente de pensamento, emerge com grande importância na intervenção da
política para assegurar a participação do idoso como principio básico para o exercício de
cidadania. Devolver competências para participar socialmente inclui a compreensão da pessoa
acerca das regras de sua cultura e de sua capacidade de raciocinar sobre essas regras e
interpretá-las. A participação não é completa se as pessoas não têm à sua disposição, meios
objetivos para exercer papéis sociais significativos na sua vida social e na sua cultura
(PEIXOTO, 2005).
O exercício de cidadania está voltado para oferecer respostas políticas sobre a
legitimidade e moralidade das políticas sociais para a proteção sobre a saúde e a autonomia, e
para reconhecer à classe idosa como ator político capaz de atuar em defesa de interesses e
valores comuns (SIMÕES, 2004). Neste sentido, o cuidado da autonomia para o exercício de
173
cidadania se constitui na base fundamental para a conquista da hegemonia, sendo necessário
definir qual deve ser seu lugar na sociedade como ator coletivo.
A política de saúde nesta década esteve orientada a estabelecer estruturas e canais para
assegurar a participação dos interessados (cidadãos-estado), além de consolidar a saúde como
direito nas principais legislações latino-americanas, a participação do cidadão e das
organizações sociais nas estruturas do estado esteve marcada pela ação hegemônica dos
grupos do poder que utilizam o Estado para exercer sua hegemonia nas relações de produção
sobre os cidadãos e sobre a classe idosa.
Neste sentido, a saúde e autonomia como bens sociais são realizados pelas relações
desiguais de produção onde a participação cidadã, se constitui na principal estratégia para
tentar equiparar a participação da classe idosa nos processos de produção, permitindo uma
luta contra-hegemônica em resgate do bem-estar cidadão das classes. Em consequência,
precisa-se aprimorar uma participação efetiva, de qualidade nas estruturas do estado e da
sociedade, com instituições e canais de participação eficazes, onde sua voz e voto tenham
caráter vinculante na decisão e ação da política pública.
Nas reformas sanitárias tanto no Brasil como no Perú os governos tentaram assegurar
um mínimo de participação, até porque o exercício de cidadania muitas vezes resulta-lhe
perturbador para seus fins, mas todas foram ações paliativas sob pretexto da governabilidade e
tratavam de converter os movimentos sociais em atores funcionais articulados aos processos
de descentralização, democratização e autogestão com a correspondente renúncia a uma
reforma contra-hegemônica que alcance uma perspectiva totalmente emancipadora. Neste
caso, os achados vão ao encontro do proposto por Campione (2003).
Assim, no Perú, a experiência da administração compartilhada dos serviços de saúde
com a comunidade (ACLAS) constituiu uma desta iniciativa de democratização inédita dos
serviços de saúde na América Latina. Mas tem enormes desafios em matéria sanitária, jurídica
174
e organizativa, além de assegurar uma participação efetiva articula ações do Estado e a
sociedade civil. Por sua vez, o Brasil avançou com a unificação institucional e descentralizada
dos serviços de saúde, com efetivo poder de decisão para estados, municípios, criando os
conselhos municipais de gestão de serviços de saúde, onde tem representantes da sociedade
civil organizada no planejamento e gestão, mas ainda as estruturas e canais não garantem o
pleno exercício de cidadania.
Na análise da oferta da resposta social do estado-sociedade civil, foi possível
evidenciar limitações no acesso à participação do tipo estrutural, própria das deficiências na
implementação da política pública nas estruturas do estado. Em alguns casos, apresenta
limitações econômicas, sobretudo, para efetivar o cuidado da saúde como da autonomia sendo
mais presente no caso do idoso peruano.
Avanços no exercício de cidadania no caso da classe idosa brasileira permite observar
que a política pública, a estrutura, instância e canais implementados favorecem, de certa
maneira, a participação da classe idosa no estado, diferente da peruana, onde se pode apreciar
que a política pública não implementa estrutura e canais efetivos de participação, em
consequência ante a ausência do estado é a estrutura da sociedade civil que permite a
participação cidadão. Em ambos os casos, foi reportada a importância da participação para o
exercício de cidadania.
É evidente que se apresentam divergências no exercício de cidadania em ambos os
países, mas para a classe idosa resulta significativo a participação tanto nas estruturas do
estado quanto nas estruturas da sociedade civil. Acredita-se que devamos apreender e
reaprender das diversas formas, maneiras, instâncias e canais de participação a fim de
conceituar uma política pública que fomente o cuidado da autonomia como estratégia para o
pleno exercício de cidadania tanto individual como coletiva.
Por sua vez, a classe idosa, como parte importante do ator coletivo na sociedade civil,
175
emerge com a imagem do provedor para a família e a sociedade. Em termos gerais, ele ainda
tem arrimos de família e que sua vivência de classe idosa aposentada ou não, não o libera da
necessidade de assegurar o sustento e o cuidado de sua família. Um contingente de idosos,
não beneficiários da previdência social, continua trabalhando no lar sem direito a
remuneração pela troca da satisfação de necessidades básicas como alimentação, vestuário
entre outros.
Os idosos colocavam que podiam estar um pouco debilitados pela idade, mas estavam
com vigor e disposição suficiente para seguir enfrentando a luta pela subsistência, emergindo
uma imagem de idosos ativos militantes, em oposição aos estigmas da inatividade,
passividade e decrepitude, associados à velhice.
O idoso faz questão da necessidade de intervenção de políticas públicas que assegurem
sua sobrevivência e desenvolvimento. Neste sentido, na estrutura da sociedade ele evidencia a
necessidade de estabelecer um reencontro solidário geracional da trajetória do idoso em busca
da definição de um lugar social, mas deverão ser também base e fortalecimento para a busca
da convivência, privada e pública, com as outras gerações, até porque está demonstrado no
estudo de Motta (2004), que onde convivem naturalmente com outras gerações são
especialmente velhos e alegres.
Neste sentido, precisa-se assegurar a cobertura nas necessidades básicas através de
uma política de proteção social que oriente seu acionar nas dimensões de saúde e, sobretudo
nas dimensões de autonomia e suporte que são fundamentais para o exercício de cidadania
nos espaços da estrutura do Estado e da Sociedade civil como a família e comunidade. A
classe idosa procura no meio familiar e social respeito e consideração pelos fatos, pelo
conhecimento e pela experiência acumulada no percurso da vida. Para eles envelhecer de
maneira saudável significa fundamentalmente que, além de manutenção de sua saúde, as
pessoas necessitam de reconhecimento, respeito, segurança e sentirem-se participantes em sua
176
comunidade, onde coloquem sua experiência e seu interesse (DUARTE, 1998).
Da análise, pode-se demonstrar que durante a década 1995-2005, as concepções
liberais dos governos latino-americanos (mais no Perú que no Brasil) trouxeram consigo a
formulação de políticas públicas hegemônicas de grupos de poder que, sob o pretexto da
governabilidade, transformou a classe idosa, as organizações e os movimentos sociais em
atores funcionais articulados ao Estado, através dos processos de descentralização e
autogestão com a correspondente, renunciam à ação contra-hegemônica que se alcance uma
perspectiva emancipadora de liberdade no futuro como significado de política.
5.4.6 O cuidado de enfermagem: uma estratégia política contra-hegemônica
Como é conhecido, as mudanças no perfil sociodemográfico e epidemiológico da
população idosa ocasionam mudanças nas demandas de atendimento às necessidades de
saúde. Neste contexto, a política neoliberal, implementada nos governos da América Latina
priorizo a oferta de serviços públicos orientados ao binômio Mãe-filho e ao controle de
doenças transmissíveis. Portanto, os serviços públicos hoje em dia enfrentam sérios
problemas para atender as necessidades humanas básicas.
A análise da oferta de serviços, na perspectiva da classe idosa, refere que os serviços
de saúde mostram certa competência (RRHH, infra-estrutura, tecnologia) no atendimento de
doenças postergando o atendimento das necessidades de saúde e autonomia manifestadas
neste estudo. A partir deste entendimento, pode-se evidenciar uma lacuna significativa para
ação da equipe de saúde para consolidar uma resposta social sobre a base de uma verdadeira
objetivação e universalização das necessidades humanas básicas.
Além disso, precisa-se ressaltar desconhecimento do problema de saúde pública que
constitui as necessidades de atenção de saúde e autonomia na classe idosa, assim como da
potencialidade que constitui a estrutura da sociedade civil (família e organizações sociais) que
177
não é aproveitada e articulada nas políticas públicas.
Por sua vez, a classe idosa identifica três dimensões de intervenção da política pública:
saúde, autonomia e suporte social. Neste sentido, o cuidado emerge como uma categoria de
análise nesta relação dialética entre Estado-sociedade civil. Sendo assim, nas relações de
produção de um bem que é saúde, o sujeito “cuidador” interatua o outro sujeito que precisa de
cuidado, sendo no caso da classe “idosa”. É evidente que os governos de ambos os países
latino-americanos, incluídos Brasil e Perú, apresentaram diferentes respostas sociais frente a
estas necessidades, mas em todas elas esteve referido o médico e, principalmente, a
enfermeira como os principais cuidadores da saúde e autonomia.
Nesta perspectiva dialética, o Cuidado de Enfermagem
44
emerge nessa relação dual
de “Cuidador-Idoso”; portanto, o cuidado de enfermagem é também político porque denota
uma ação política, evidenciada por um espaço onde os elementos da política se manifestam,
por um lado o sujeito “cuidador-estado” e pelo outro o objeto da atenção de saúde
representado pelo sujeito “idoso-sociedade civil”. Na perspectiva gramsciana, estes dois
elementos fazem parte da “superestrutura” onde o “cuidado” é a “estrutura”, é o vinculo e a
manifestação mesma da ação da política.
Tendo como premissas de analise as dimensões do cuidado, os novos cenários de
intervenção e os critérios que viabilizam uma oferta de atendimento às necessidades humanas,
o cuidado de enfermagem, por sua estrutura, se constitui na pedra angular da resposta social
se quer ter êxito. Neste sentido, concordamos com Barreto (2001) de que o sentido do cuidado
na dimensão da Enfermagem se caracteriza pelas relações interpessoais, nas quais se
encontram os existentes (enfermeiros) e os existentes para os quais se volta seu fazer (idosos).
Embora, o ato de cuidar seja próprio da natureza humana, a enfermagem assume o cuidado
como a essência da profissão, mas quando este é sistematizado e planejado.
44
O termo “Cuidado de enfermagem” é utilizado para apresentar à ação de uma categoria profissional a mesma
que é política e corresponde à estrutura da atenção de saúde.
178
Nesta corrente de pensamento, o estado deve proporcionar na estrutura “o cuidado de
enfermagem” de modo terapêutico e autêntico, na medida em que estabeleça relações entre
duas pessoas, este estar-junto aproxima-se do ser-com, propicia ao outro (o ser cuidado) a
possibilidade de escolha, vivenciando suas possibilidades de ser.
Por sua vez, Carvalho e Paim (1988, p.28) fazem referencia que se “‘o cuidado’ é
realmente a essência da Enfermagem então ele precisa ser demonstrado e não simplesmente
proclamado [...] precisa ser relevante para a pratica e para o paciente e não meramente um
sentimento internalizado pelo enfermeiro”. Ainda discrepando com o temo “paciente”, pode-
se afirmar que o “cuidado de enfermagem” é também político, na medida em que emerge nas
interrelações de classes enfermeiros-cidadãos e que a expressão da mesma, tanto em
quantidade e qualidade, repercute na formação e composição da classe.
Daí resulta legítimo da inserção e reconhecimento do “cuidado de enfermagem” na
Política Nacional de Atenção ao Idoso como um processo dialético de cuidar e libertá-la da
hegemonia opressora. Em consequência, a luta contra-hegemônica que afrontará a classe
idosa permitirá minimizar as limitações conceituais e práticas perante resposta social.
Nesta perspectiva de pensamento contra-hegemônico, destaca-se o cuidado de
enfermagem da saúde mental como uma linha de trabalho a ser implementada e fortalecida
nos serviços de saúde pública a fim de desenvolver equilíbrio emocional básico para a
cidadania individual.
Uma linha de trabalho que a enfermagem deve privilegiar é o cuidado de enfermagem
da autonomia. Nesta dimensão, o cuidado se faz transdisciplinar e multidisciplinar, gerando
espaços onde Enfermagem tem novamente a possibilidade de conquistar e liderar espaços
sociopolíticos e técnicos nas esferas da estrutura social, política e estatal.
179
CAPÍTULO VI
CONSIDERAÇÔES FINAIS
•
Num contexto de mudanças no perfil sociodemográfico e epidemiológico da população,
assim como de aumento da demanda das necessidades de atendimento da saúde e autonomia
da classe idosa se desenvolveu a presente pesquisa que teve como objeto de estudo a
resposta social das políticas públicas de saúde ao idoso no Brasil e no Perú. Os objetivos
do estudo foram: Descrever a resposta social às necessidades de atenção de saúde do no
Brasil e no Perú; Analisar, na visão do idoso, como a resposta social das políticas públicas
da atenção de saúde está respondendo às necessidades de saúde esperada pelos idosos em
ambos os países; Discutir comparativamente as respostas sociais das políticas públicas de
saúde voltadas às necessidades de atenção de saúde do idoso em ambos os países.
Com relação ao primeiro objetivo de estudo relacionado com a descrição da
resposta social às necessidades de atenção de saúde ao idoso no Brasil e no Perú, pode-se
concluir que, em ambos os países, observou-se que a política neoliberal implementada
influenciou na reforma sanitária em curso. Em consequência, na prática, a política de saúde
apresenta muitas limitações conceituais e de estrutura para o acesso à saúde como direito,
não permitindo o desenvolvimento sustentável das classes sociais desfavorecidas como os
idosos.
Na visão do idoso as necessidades de saúde são objetivas e universais.
Consequentemente, precisa-se de políticas públicas de cuidado orientadas à atenção das
dimensões do cuidado da saúde e da autonomia. Neste sentido, estas necessidades básicas de
cuidado se fazem alvo de intervenções das políticas públicas.
Com relação ao segundo objetivo de estudo de analisar, na visão do idoso, como a
resposta social das políticas públicas da atenção de saúde ao idoso está respondendo às
180
necessidades de saúde esperada por estes, em ambos os países identificou-se convergências e
divergências a respeito das três dimensões de intervenção da política pública.
Foi evidenciado que os cuidados da saúde e da autonomia emergem como resposta
social na relação Estado-Sociedade civil. Portanto, cabe programar e fortalecer ações
orientadas a diminuir as limitações conceituais, estruturais, econômicos e até culturais.
Por sua vez, se observa que os serviços de saúde públicos têm-se especializado mais
no controle de doenças, mas evidencia-se sérias limitações na oferta de cuidados para a
recuperação das funções básicas e da saúde mental e espiritual. Situação bem pior acontece
nas necessidades de cuidado da autonomia observando-se limitações conceituais e culturais na
oferta na estrutura do estado.
Convergem nas falas com relação à saúde como um direito e proteção social como
responsabilidade do estado. Porém divergem na manifestação da resposta social, evidenciando
no caso brasileiro uma resposta social universal e de graça que considera o atendimento das
necessidades de saúde e autonomia, diferente dos idosos peruanos que carecem de seguro de
saúde, tendo somente acesso a um pacote de serviços mínimos de controle de doenças
infectocontagiosas e nos aposentados de atenção a doenças crônico degenerativas.
A classe idosa reconhece que a segurança econômica é significativa para o cuidado da
saúde e, sobretudo, da autonomia. A política social permite que a classe idosa brasileira se
encontre em melhor situação em comparação com o idoso peruano. Finalmente, convergem
em reconhecer a necessidade de cuidado humanizado como uma das principais ações para seu
fortalecimento. O idoso brasileiro faz questão que aprimorar a implementação de estratégias
que garantem o cuidado humano nos serviços públicos, não tanto quanto o idoso peruano que
faz questão de reconhecer a família e comunidade como espaços para o cuidado humanizado.
A resposta social do cuidado da saúde é diferenciada. O idoso brasileiro geralmente
apresenta limitações no acesso de tipo estrutural, própria da implementação da política
181
pública nos serviços de saúde; no caso do idoso peruano a principal limitação está relacionada
com o acesso do tipo econômico. Em consequência estas limitações favorecem o
deslocamento da responsabilidade da proteção social para com a família e a sociedade civil.
Na resposta social para o cuidado da autonomia precisa-se de ações multisetoriais e na
maioria dos casos intersetoriais. Portanto, o cuidado da autonomia requer da integralidade e
complementaridade da política de saúde e da política social. Além disso, a autonomia
identifica outros cenários de intervenção como família e comunidade, e não só os serviços de
saúde públicos como acontece geralmente.
Evidenciam-se algumas divergências na resposta das políticas públicas. No caso do
Brasil, a política pública tende a favorecer a cidadania individual do idoso com serviços de
informação e educação, proteção e participação social nas estruturas do estado; diferente da
realidade peruana, onde se pode evidenciar que as estruturas da sociedade civil proporcionam
estes serviços permitindo maior exercício de cidadania coletiva. Em ambos os casos, observa-
se a necessidade de aprimorar aspectos conceituais, instrumentais e práticos a fim de objetivar
o cuidado da autonomia.
Na dimensão do suporte podemos assinalar que são significativas e determinantes no
cuidado da saúde e autonomia do idoso. Por isso, devem ser incluídas como parte de um
conjunto de políticas sociais e desenhadas pensando em sua integralidade e
complementaridade.
No que se refere ao terceiro objetivo, pode-se concluir na visão do idoso as principais
limitações epistêmicas, conceituais e de práxis das respostas sociais das políticas públicas. Na
década (1995-2005) estão referidas ao direito à saúde/proteção social, à oferta de serviços
mínimo/básicos, à importância de objetivar/universalizar as necessidades de cuidado, às
relações entre Estado - Sociedade civil, à procura da hegemonia pela Classe idosa e ao
Cuidado (de Enfermagem) como estratégia emancipadora.
182
A Política Nacional de Saúde dos governos do Brasil e do Perú conceitua a saúde
como direito e a proteção social como responsabilidade do estado, mas na prática só está
referida num sentido estrito às relações de poder entre o estado-cidadão. Neste sentido, faz-se
necessário leis, normas, e estatutos, mas é bom lembrar que estas declarações resultam
insignificantes se não se faz sobre a base de uma reestruturação das forças produtivas
tornando-as mais equitativas em termos de exercício de poder. A política pública deve
propulsar a criação de uma superestrutura na consciência das classes subalternas em respeito à
liberdade e à universalidade como significado da política. Esta situação se converte na pedra
angular para o êxito de política social que tente reconhecer direitos sociais.
Por sua vez, a resposta social em ambos os países está relacionado à oferta de serviços
mínimo/básicos de atenção de saúde e autonomia. No Perú, a política de resposta social em
saúde decorre pela concepção de estabelecer mínimos de atendimento por etapas de vida. No
Brasil existe um modelo declarado de atenção básica, mas as limitações estruturais não
permitem que a classe idosa acesse aos serviços básicos manifestando-se em mínimos de
subsistência. Portanto, em ambos os países não estão sendo atendidas as necessidades reais,
ocasionado prejuízo da emancipação e da autonomia.
Ainda existem limitações conceituais e estruturais na objetivação e universalização das
necessidades básicas. O estudo mostra que todos os seres humanos, em todos os tempos, em
todos os lugares e em todas as culturas têm necessidades básicas comuns, embora a satisfação
das necessidades possa variar sendo essas passíveis de variação. Neste sentido, há um
consenso moral de que o desenvolvimento de uma vida humana digna só ocorrerá se certas
necessidades fundamentais foram objetivadas e atendidas.
Geralmente, as políticas públicas apresentam ao Estado-Sociedade civil como
contrários. Porém, nas relações de poder observa-se que são conceitos distintos, mas não
organicamente separados. Na visão do idoso, a resposta social da política pública deve
183
considerar as intervenções concomitantes dos elementos que lhe compõem, por um lado o
Estado hegemônico, principal elaborador e provedor de serviços básicos; e pelo outro, a
sociedade civil, ou seja a classe idosa que procura converter-se em estado para garantir o
básico de satisfação de necessidades humanas.
No Perú e Brasil o estado se mostra hegemônico e a classe idosa busca a hegemonia,
mas ela apresenta serias limitações: em primeiro lugar não tem uma organização social forte
que afirme sua própria autonomia em relação às classes dominante; e segundo ainda precisa
desenvolver competências e saber unificar-se no Estado. Neste sentido, o cuidado da
autonomia para o exercício de cidadania se constitui na base fundamental para a conquista da
hegemonia, sendo necessário definir qual deve ser seu lugar na sociedade como ator coletivo.
Finalmente, pudemos dizer que o cuidado de enfermagem em ambos os países de
estudo não tem uma estratégia emancipadora por não (abranger) exercitar a contrahegemonia.
O Cuidado (de Enfermagem) como estratégia emancipadora emerge nessas relações de poder.
O cuidado de enfermagem se faz político na medida em que denota uma ação política,
evidenciada por um espaço onde os elementos da política se manifestam (enfermeiro/idoso),
onde o cuidado da saúde e da autonomia é a estrutura, é o vinculo e a manifestação mesma da
ação da política.
No que se refere à tese a ser defendida, pudemos concluir que, durante a década
(1995-2005), a resposta social das políticas públicas de atenção de saúde do idoso, se
apresentam com limitações epistêmicas, conceituais e de práxis, centrando sua ação no Estado
(unilateral) negando a relação dialética entre os elementos da política. O Cuidado como
estrutura de ação da política pública deve ser integral e complementariamente pelo estado-
sociedade civil, na medida em que, através do cuidado a classe idosa se converta em um
sujeito consciente da historia e, por conseguinte possa conquistar a hegemonia.
184
Do presente para um futuro
Para o pessoal de saúde pública, os achados encontrados sugerem alguns critérios e
estratégias que poderiam orientar a intervenção da resposta social das políticas públicas na
medida em que privilegia a visão de um ator importante da política pública o cidadão idoso,
mas é bom lembrar que esta constitui um lado da moeda, o outro sem dúvida constitui o
pessoal de saúde, sobretudo, aqueles que fazem tangível a prestação de saúde. Acredita-se que
eles também querem falar e seria bom ouvir sua visão a respeito da resposta social perante as
necessidades de saúde.
O estudo também sugere investir em pesquisas utilizando-se de outros enfoques
teóricos e conceituais e buscando-se outros sujeitos de pesquisa para discutir a implementação
de políticas públicas, com vistas a ter-se todos os envolvidos nas questões relacionadas às
políticas públicas de saúde de atenção à saúde do idoso.
A pesquisa bibliográfica nos mostra a necessidade de desenvolver pesquisas nestas
áreas de estudo, em especial sobre o cuidado da saúde mental na dimensão do cuidado da
saúde. Similar situação apresenta-se na dimensão do cuidado da autonomia, onde enfermagem
tem que desenvolver um corpo de conhecimentos orientados a satisfazer as necessidades dos
cidadãos.
185
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193
APÊNDICE A
ROTEIRO DE COLETA DE DADOS
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO E EPIDEMIOLÓGICO DO IDOSO
A. CARATERÍSTICAS PESSOAIS:
1. Idade:
2. Sexo:
3. Estado civil:
4. Cor de raça por autoreferência:
5. Religião.
6. Escolaridade:
7. Sabe ler e escrever? ( ) Sim ( ) Não ( ) Só escreve o nome
B. CARATERÍSTICAS PROFISSIONAIS E ECONÔMICAS:
1. Profissão ou ofício:
2. Trabalha? ( ) Sim ( ) Não, em caso afirmativo:
3. Atualmente em que está trabalhando?
4. Recebe pensão ou aposentadoria? ( ) Sim ( ) Não
5. Renda mensal em salários mínimos:
6. Renda total da família em salários mínimos:
C. CARATERÍSTICAS DA MORADIA:
1. Qual é a situação da casa onde mora: ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida ( ) outra
2. Quantas pessoas incluídas você moram em sua casa?
3. Com que serviços de saneamento básico contam?
4. Sua moradia apresenta dificuldades em sua estrutura que dificulta sua locomoção?
5. A comunidade onde mora conta com áreas para o lazer? ( ) Sim ( ) Não
Quais?
Você freqüenta?
194
6. Você evidencia alguns problemas em sua comunidade que poderiam causas problemas em
sua saúde? ( ) Sim ( ) Não
Quais?
D. UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE:
1. No caso de enfermidade ou problemas em sua saúde, que tipo de serviço procura?
2. Faz avaliações periódicas de saúde?
3. No último mês para seu próprio proveito utiliza o serviço de saúde?
4. No momento que você precisa de atendimento pelo serviço de saúde, como poderia
qualificar o atendimento recebido?
5. Qual é sua opinião sobre o serviço de saúde?
ROTEIRO DE ENTREVISTA
1. Você tem problemas de saúde? ( ) Sim ( ) Não
Quais?
2. No caso de enfermidade ou problemas em sua saúde, que tipo de serviço procura?
3. Fale sobre o que você garantia que fosse feito para a atenção de sua saúde?
4. No momento que você precisa de algum tipo de atendimento para suas necessidades de
saúde, você com quem conta?
Recebeu atenção?
Como poderia qualificar o atendimento recebido?
5. Quem se responsabiliza pelo atendimento de suas necessidades de saúde?
6. O que facilita o atendimento das suas necessidades de saúde?
7. O que dificultar o atendimento das suas necessidades de saúde?
195
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TITULO DO PROJETO: Resposta das políticas públicas de saúde ao Idoso - Contribuições da Enfermagem -
Estudo Comparado Brasil / Perú
OBJETIVOS DO PROJETO: Os Objetivos do estudo são: a) Descrever as necessidades de atenção de saúde
do idoso em ambos os países em estudo; b) Analisar na visão do idoso a resposta da política pública de atenção
as suas necessidades de saúde em ambos os países; c) Discutir comparativamente as respostas das políticas
públicas de saúde voltada às necessidades de saúde do idoso em ambos os países.
INFORMACÕES SOBRE A PARTICIPAÇÃO: Você esta sendo convidada (o) a participar de uma pesquisa
que poderá ajudar a caracterizar, analisar e discutir a resposta social das políticas publica de saúde para os
idosos, como beneficio poder-se-á de fazer recomendações aos governos respeito da implementação de políticas
de saúde pública, linhas de trabalho implementadas, nas instituições públicas e privadas para melhorar a resposta
do governo, para os usuários, tanto no Brasil quanto no Perú.
Os princípios que serão aplicados a todos os participantes deste estudo são os seguintes: sua participação é
totalmente voluntaria; você pode recusar-se a participar da pesquisa em qualquer momento sem sofrer punição.
Depois de lidas as explicações, você poderá fazer qualquer pergunta necessária para o entendimento da natureza
deste estudo. Será garantido o anonimato.
PROCEDIMENTOS A SEREM SEGUIDOS: Será aplicado um questionamento que inclui aspectos
relacionados com a resposta social das políticas publica as necessidades de saúde dos idosos compreendendo
aspectos da oferta e demanda dos serviços de saúde, entre outros que ajudam a analise da política de saúde
voltada aos idosos. As falas serão gravadas em fitas magnéticas para seu analise.
CONFIDENCIALIDADE: A privacidade das informações será garantida pelo investigador do estudo, e sua
utilização obedecerá estritamente a objetivos científicos. As fitas serão guardadas por um tempo no maior de 4
anos, depois incineradas. É importante colocar que as instituições envolvidas nesta pesquisa também terão
acesso a essas informações. Por a natureza da pesquisa os sujeitos participantes não sofreram danos emocionais.
PESSOAS E LOCAL PARA RESPOSTAS Às PERGUNTAS E MAIORES INFORMAÇÕES
RELACIONADAS COM O ESTUDO, Por favor, entre em contato com Fredy Hernán Polo Campos –
Doutorando da Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ - Rua Barata Ribeiro, 302 Apto 205 - Telefone
95754965
Professora Regina Célia Gollner Zeitoune – Departamento de Saúde Pública da Escola de Enfermagem Anna
Nery/UFRJ – Rua Alfonso Cavalcanti 275 Cidade Nova RJ.
Atesto o recebimento deste acordo constituído por um Termo de Consentimento e concordo em participar deste
estudo.
_____________________________ ____________________
Assinatura do Participante Data
_____________________________ ____________________
Assinatura do Investigador Data
196
APÊNDICE C
CARTA DE AUTORIZAÇÃO PARA COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY-UFRJ
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DE SAÚDE PUBLICA
De: Doutorando Ms. Fredy Hernán Polo Campos
Para:
Assunto: Autorização para coleta de dados de tese de doutorado
Prezado Senhor,
Sou Doutorando da Escola de enfermagem Anna Nery – UFRJ e, no momento,
desenvolvo minha tese de doutorado que tem como objeto a resposta social da política
pública de saúde ao Idoso tanto em Brasil quanto no Perú.
Neste sentido venho solicitar autorização para que eu possa coletar os dados para meu
estudo junto a população idosa desta Comunidade.
Cabe ressaltar que não haverá implicação financeira em nenhum momento para
qualquer pessoa envolvida na pesquisa, e que o anonimato das pessoas entrevistadas será
garantido uma vez que o estudo está pautado nas normas éticas impostas pela Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Assim agradeço vossa atenção e coloco-me à disposição para os questionamentos
necessários.
Muito obrigado.
Ms. Fredy Hernán Polo Campos
Rua Barata Ribeiro 302 Apto 205 Copacabana
Tel: 95754965
e-mail: [email protected]
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