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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
DENISE JOHNSSON CAMPOS
ALTERAÇÕES NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA, NO ESTADO NUTRICIONAL
E NOS NÍVEIS SÉRICOS DE VITAMINA D EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS
ALOGÊNICO
CURITIBA
2009
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DENISE JOHNSSON CAMPOS
ALTERAÇÕES NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA, NO ESTADO NUTRICIONAL
E NOS NÍVEIS SÉRICOS DE VITAMINA D EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS
ALOGÊNICO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em
Medicina Interna e Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Paraná, como requisito parcial para a obtenção
do grau de Mestre em Ciências da Saúde,
Orientador: Professor Doutor César Luiz Boguszewski
Co-orientadora: Doutora Victória Zeghbi Cochenski Borba
CURITIBA
2009
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Àqueles que são a razão desta pesquisa: todas as
crianças e adolescentes que bravamente lutam pela cura
através do Transplante de Células Tronco
Hematopoéticas.
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AGRADECIMENTOS
Na realização deste projeto adquiri muitos conhecimentos e talvez o mais
importante deles tenha sido o aprendizado de que sozinho não se vai longe, que
com ajuda de amigos a caminhada é mais fácil e prazerosa. Portanto, deixo meu
sincero agradecimento á todos aqueles que direta ou indiretamente me ajudaram
nesta caminhada:
A Deus, que me dá forças e a direção a cada dia.
À Dra. Victoria Borba e ao Dr. Cesar Boguszewski pela seriedade,
competência e pelo carinho com que conduziram esta orientação.
A todos as crianças e adolescentes e aos seus familiares que voluntariamente
aceitaram participar deste estudo.
À Kelly Barba e à Vanessa Leão pela realização das densitometrias.
Agradeço ao esmero e ao carinho com que atenderam todas as crianças.
Á Dra. Vaneuza Funke, à Dra.Carmem Bonfim, à Dra. Carolina Kulak e à
nutricionista Christiane Leite pelo constante incentivo e apoio.
Ao Dr. Sérgio Padilha, Dr. Sérgio Fortier e Rosana Mattioda pela ajuda nas
análises estatísticas.
À Dra. Juliana Rojas, pelas avaliações da idade óssea.
Ao Laboratório Diagnósticos da América, pelas dosagens de vitamina D
Às assistentes sociais do STMO, Rosilda, Ielza, Marlene e Lilian, pela ajuda
na captação dos pacientes.
Á nutricionista Angélica Koerich, que foi essencial na etapa final deste projeto.
A todos os colegas e amigos do SEMPR, do STMO e da Nutrição do HC-
UFPR pelo carinho e apoio.
Ao Prof. Márcio Luiz Jokowiski, pela revisão do português.
Ao meu noivo Wesley, por todo amor, incentivo, ajuda e compreensão.
À minha mãe, meu exemplo de vida.
5
“Many of the things we need can wait. The child
cannot. Right now is the time his bones are being formed,
his blood is being made and his senses are being
developed. To him we cannot answer tomorrow.
His name is Today.”
Gabriela Mistral, 1948
6
RESUMO
O objetivo desse estudo foi avaliar o impacto do TCTH alogênico na DMO, no estado
nutricional e nos níveis séricos de vitamina D, em crianças e adolescentes. Foram
avaliados pacientes entre 4 e 20 anos de idade, submetidos ao TCTH alogênico
entre agosto de 2006 e setembro de 2008 no Hospital de Clínicas da UFPR e um
grupo controle composto por crianças saudáveis. Foram realizadas avaliações antes
do TCTH e após 180 dias deste procedimento, sendo que a DMO foi avaliada por
densitometria óssea duo energética (DXA) em coluna lombar (CL) e corpo total (CT);
o estado nutricional por antropometria e bioimpedância elétrica e o consumo
alimentar de cálcio e vitamina D através dos questionários recordatório de 24 horas
e freqüência de consumo alimentar. Cinqüenta pacientes (31 meninos, idade 10,2 ±
4,1 anos, IMC 18,1 ± 3,6 kg/m²) completaram as duas avaliações, sendo
comparados com 25 controles (15 meninos, idade 10,2 ± 3,8 anos, IMC 18,6 ± 4,1
kg/m²). No pré-TCTH os pacientes apresentaram peso, massa magra, consumo
alimentar e DMO semelhantes aos controles. Não obstante, os pacientes
apresentaram menores níveis séricos de vitamina D (25,6±10,9 ng/dl vs 31,9±9,9 ng/
dl; p<0,01), 7 pacientes (14%) e nenhum controle apresentaram baixa DMO para
idade. Após 180 dias de TCTH, houve redução significativa da DMO em CT
(0,676±0,166 g/cm² para 0,664±0,176 g/cm², p<0,001), nos níveis séricos de
vitamina D (25,6 ± 10,9 ng/ml para 20,4 ± 11,4 ng/ml, p<0,05) e na adequação do
consumo alimentar de cálcio (103±39% para 89±46%, p<0,01). Vinte e dois
pacientes (44%) apresentaram redução na massa magra, 24 (48%) apresentaram
perda de peso, sendo 10 (20%) perda de peso grave (>10%). Vinte e quatro
pacientes (48%) apresentaram redução na DMO em CL, havendo maior redução
entre os pacientes que desenvolveram doença do enxerto contra o hospedeiro
(DECH) ou que utilizaram corticóides. O tempo de uso de corticóides, o grau de
DECH crônica, os níveis de 25OHD pré-TCTH e a história familiar de osteoporose
foram associados à variação na DMO em CL. Já o tempo de uso de corticóides,
dose total de corticóides e tipo de TCTH foram associados à variação na massa
magra. Conclui-se que houve redução na DMO, piora do estado nutricional e dos
níveis séricos de vitamina D após 180 dias de TCTH.
Palavras-chave: Transplante de Células Tronco Hematopoéticas. Densidade Mineral
Óssea. Estado Nutricional. Vitamina D.
7
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the impact of the allogenic Hematopoietic
Steam Cell Transplantation (HSCT) on the bone mineral density (BMD), nutritional
status and vitamin D serum levels in children and adolescents. We evaluated
patients who were 4 to 20 years old, submitted to HSCT from August 2006 to
September 2008 at Hospital de Clínicas – UFPR, and a control group of healthy
children. The evaluations were made before the HSTC and 180 days after it. The
BMD was evaluated by DXA at the lumbar spine (LS) and whole body (WB), the
nutritional status by anthropometry and bioelectrical impedance analysis, and the
food intake of calcium and Vitamin D by a 24-hour recall and food frequency
questionnaire. Fifty patients (31 boys, 10,2 ± 4,1 years old, BMI 18,1 ± 3,6 kg/m²)
completed both evaluations and were compared to 25 controls (15 boys, 10,2 ± 3,8
years old, BMI 18,6 ± 4,1 kg/m²). Before HSCT, patients and controls had the same
weight, lean mass, food intake and BMD, but patients had lower vitamin D serum
level (25,6±10,9 ng/dl vs 31,9±9,9 ng/dl; p<0,01) and 7 patients (14%) and no
controls had low BMD for the age. After the HSCT, we found a significant decrease in
WB BMD (from 0,676±0,166 g/cm² to 0,664±0,176 g/cm², p<0,001), in vitamin D
serum levels (from 25,6 ± 10,9 ng/ml to 20,4 ± 11,4 ng/ml, p<0,05) and in the calcium
food intake adequacy (from 103±39% to 89±46%, p<0,01). Twenty two patients
(44%) had a reduction in lean body mass, 24 (48%) had a reduction in weight and 10
(20%) had a severe weight loss (>10%). Twenty four patients (48%) had a reduction
in LS BMD and there was a greater reduction on patients with graft versus host
disease (GVHD) and on patients who had taken corticoid. The period of corticoid
use, the chronic GVHD severity, the pre HSCT vitamin D serum levels and the
osteoporosis family history were associated with the LB BMD variation. Nevertheless,
the period of corticoid use, the total corticoid dose and the HSCT type were
associated with the lean mass variation. We concluded that there was a reduction in
BMD and in vitamin D serum levels, in addition to worst in nutritional status after
HSCT.
Key words: Hematopoietic Steam Cell Transplantation. Bone Mineral Density.
Nutricional Status. Vitamin D.
8
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES CONFORME ESCORE Z
DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA LOMBAR
NO PRÉ-TCTH ........................................................................... 30
GRÁFICO 2 - DISTRIBUIÇÃO DOS CONTROLES CONFORME ESCORE Z
DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA LOMBAR ....
30
GRÁFICO 3 - NÍVEIS SÉRICOS DE VITAMINA D NOS PACIENTES E
CONTROLES .............................................................................
31
GRÁFICO 4 - REDUÇÃO DE PESO E MASSA MAGRA APÓS 180 DIAS DE
TCTH ..........................................................................................
32
GRÁFICO 5 - PREVALÊNCIA DE PERDA DE PESO E MASSA MAGRA
SUPERIOR A 5% EM PACIENTES COM E SEM DOENÇA DO
ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO (DECH) ........................ 33
GRÁFICO 6 - PREVALÊNCIA DE PERDA DE PESO E MASSA MAGRA
SUPERIOR A 5% EM PACIENTES QUE UTILIZARAM OU NÃO
CORTICÓIDES APÓS O TCTH .................................................... 33
GRÁFICO 7 - PREVELÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR INADEQUADO
DE CÁLCIO E VITAMINA D (<85% DA IDR) NO PRÉ E PÓS-
TCTH .......................................................................................... 34
GRÁFICO 8 - DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES CONFORME ESCORE Z
DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA LOMBAR
APÓS 180 DIAS DE TCTH ......................................................... 35
GRÁFICO 9 - DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES CONFORME ALTERAÇÃO
DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA LOMBAR ....
36
GRÁFICO 10 - VARIAÇÃO NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA
LOMBAR (CL) E CORPO TOTAL (CT) EM PACIENTES COM E
SEM DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO
(DECH) ......................................................................................... 37
GRÁFICO 11 - VARIAÇÃO NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (DMO) EM
COLUNA LOMBAR E CORPO TOTAL EM PACIENTES COM
E SEM USO DE CORTICÓIDE APÓS TCTH ............................. 37
GRÁFICO 12 - NÍVEIS SÉRICOS DE VITAMINA D ANTES E APÓS O TCTH. 38
9
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL DOS PACIENTES E DO GRUPO CONTROLE.
28
TABELA 2 - COMPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO PRÉ E
PÓS-TCTH .................................................................................
31
TABELA 3 - PREVALÊNCIA DE BAIXO PESO (Z ESCORE < - 1 DP),
BAIXA ESTATURA (Z ESCORE < -1 DP) E BAIXO IMC PARA
IDADE (Z ESCORE < -2 DP) NO PRÉ E PÓS-TCTH ............... 32
TABELA 4 - DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (DMO) E CONTEÚDO
MINERAL ÓSSEO (CMO) EM COLUNA LOMBAR (CL) E EM
CORPO TOTAL (CT) E ESCORE Z DA DMO E DENSIDADE
MINERAL ÓSSEA APARENTE (DMOA) EM CL DOS
PACIENTES ANTES E APÓS TCTH .........................................
35
TABELA 5 - PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA (21-30 ng/dl),
DEFICIÊNCIA (10-20 ng/dl ) E DEFICIÊNCIA GRAVE (0-9 ng/
dl) DE VITAMINA D ANTES E APÓS TCTH ......................... 38
TABELA 6 - EXAMES BIOQUÍMICOS NO PRÉ E PÓS-TCTH ..................... 39
TABELA 7 - REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA PARA ANÁLISE DE
FATORES DETERMINANTES DAS ALTERAÇÕES NA
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (DMO) EM COLUNA LOMBAR
(CL) E CORPO TOTAL (CT) E DA MASSA MAGRA ...................
40
10
LISTA DE SIGLAS
BIA - Bioimpedância elétrica
CL - Coluna Lombar
CMO - Conteúdo Mineral Ósseo
CT - Corpo Total
DECH - Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro
DMO - Densidade Mineral Ósseo
DP - Desvio Padrão
DXA - Densitometria por dupla emissão de Raios x
GH - Hormônio do Crescimento
HC-UFPR - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
IDR - Ingestão Diária Recomendada
IMC - Índice de Massa Corporal
PTH - Paratormônio
SEMPR - Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HC-UFPR
TCTH - Transplante de Células Tronco Hematopoéticas
25OHD - 25 hidroxivitamina D
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 11
1.1 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS ............................................................................................................. 13
2.1 OBJETIVO PRIMÁRIO .......................................................................................... 13
2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS ............................................................................... 13
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................... 14
3.1 TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS (TCTH) ............ 14
3.2 ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS NO TCTH .......................................................... 16
3.3 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL .......................................................... 16
3.4 VITAMINA D E TCTH ........................................................................................... 17
3.5 MASSA ÓSSEA E TCTH ...................................................................................... 18
4 PACIENTES E MÉTODOS ...................................................................................... 22
4.1 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL .......................................................... 22
4.2 AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA ............................................... 23
4.3 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR .......................................................... 25
4.4 DOSAGEM SÉRICA DE VITAMINA D .................................................................. 25
4.5 HÁBITOS DE VIDA ............................................................................................... 25
4.6 EXAMES COMPLEMENTARES E MEDICAÇÕES............................................... 26
4.7 GRUPO CONTROLE ............................................................................................ 26
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ....................................................................................... 27
5 RESULTADOS ........................................................................................................ 28
5.1 CARACTERÍSTICAS DO GRUPO DE ESTUDO E DO GRUPO CONTROLE ..... 28
5.2 AVALIAÇÃO PRÉ-TCTH vs GRUPO CONTROLE ............................................... 30
5.3 AVALIAÇÃO COMPARATIVA PRÉ E PÓS-TCTH ............................................... 32
5.4 EXAMES BIOQUÍMICOS ................................................................................. 39
5.5 CORRELAÇÕES ................................................................................................... 40
6 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 42
7 CONCLUSÕES ........................................................................................................ 46
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 47
APÊNDICES ................................................................................................................ 53
ANEXOS ...................................................................................................................... 61
12
1 INTRODUÇÃO
O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) é um procedimento
indicado para o tratamento de doenças que resultam em falência medular
irreversível, de etiologia maligna ou benigna. Com o avanço do conhecimento
científico tem havido crescimento no número de pacientes transplantados e no
tempo de sobrevida livre de doença e, como conseqüência, um maior número de
pacientes com complicações secundárias ao TCTH. Estas complicações influenciam
na qualidade de vida, especialmente em decorrência da desnutrição e da redução na
densidade mineral óssea (DMO) com conseqüente aumento no risco de fraturas
(SAVANI, et al., 2007; KASTE, et al., 2004).
A perda de massa óssea após o TCTH pode ocorrer devido ao uso de
corticóides, diminuição da atividade física, menor exposição solar, redução da
massa corporal magra ou deficiência de vitamina D. A vitamina D é necessária para
o desenvolvimento e manutenção do tecido ósseo e frequentemente encontra-se
reduzida após o TCTH (KREUTZ, et al., 2004). O comprometimento da massa óssea
pode ser observado tanto precocemente nos primeiros meses após o procedimento
como detectado tardiamente até 10 anos após o TCTH (STERN, et al., 2001;
KASTE, et al., 2004). Entretanto, esta alteração tem sido melhor documentada em
adultos, sendo ainda pouco estudada em crianças e adolescentes. Existem apenas
quatro estudos que avaliaram a DMO através de densitometria óssea em crianças
submetidas ao TCTH, totalizando 257 pacientes, e apenas em um deles a DMO foi
avaliada antes do TCTH para fins de comparação com dados após o procedimento
(BHATIA, et al., 1998; NYSOM, et al., 2000; PETRYK, et al., 2006, CARPENTER, et
al., 2007).
As queixas de baixo apetite, alterações de paladar, boca seca e cansaço
podem persistir por até um ano pós-TCTH levando à redução no consumo alimentar
e consequente perda de peso (IESTRA, et al., 2002). O tratamento e as
complicações pós-TCTH exercem importante efeito negativo na massa corporal
magra. A terapia de imunossupressão pode levar a alterações no metabolismo
músculo esquelético e o uso de corticóides promove atrofia muscular pelo aumento
no catabolismo protéico e pela redução na síntese protéica (KYLE, et al., 2005).
13
Crianças e adolescentes encontram-se em fase de crescimento, adquirindo
massa muscular e óssea, cujos valores máximos serão atingidos entre 20 e 30 anos
de idade. O pico de massa óssea obtido na fase de desenvolvimento somático está
inversamente relacionado ao risco de fraturas na vida adulta que, por sua vez, está
associado à alta morbi-mortalidade (KASTE, et al., 2004; DEEG, et al., 1995). Além
disto, o consumo de cálcio da infância e adolescência está associado à saúde óssea
na vida adulta (KALKWARF, 2007). Por sua vez, a desnutrição na infância leva ao
comprometimento no desenvolvimento, atraso no crescimento linear e prejuízos na
cognição, sendo que a desnutrição também está associada ao maior risco de morte
precoce após o TCTH (MARTORELL, 1999; MUSCARITOLI, et al., 2002).
1.1 JUSTIFICATIVA
A Unidade de Metabolismo Ósseo do Serviço de Endocrinologia e
Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (SEMPR)
desenvolve uma linha de pesquisa de avaliação de causas secundárias de
osteoporose e deficiência de vitamina D em diferentes populações, como usuários
de drogas anticonvulsivantes (KULAK et al., 2007), crianças com hipotireoidismo
congênito (CARDOSO, 2006), portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
(FRANCO, 2007), portadores de doenças inflamatórias intestinais (LORA, et al.,
2005) e hipopituitarismo (LACERDA, 2007).
O presente estudo faz parte desta linha de pesquisa e foi delineado visando
um melhor reconhecimento das alterações no metabolismo mineral ósseo e nos
aspectos nutricionais de crianças e adolescentes submetidos ao TCTH, a fim de que
medidas preventivas e terapêuticas possam ser instituídas para otimizar o
crescimento e o desenvolvimento somático, melhorar a qualidade de vida e até
mesmo reduzir os riscos de morte.
14
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO PRIMÁRIO:
− Avaliar o impacto do TCTH alogênico na DMO, no estado nutricional e nos níveis
séricos de vitamina D em crianças e adolescentes.
2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS:
− Avaliar o consumo alimentar de cálcio e de vitamina D antes e após 180 dias do
TCTH.
− Avaliar as correlações entre o consumo alimentar e os níveis séricos de vitamina
D e a DMO.
− Avaliar as correlações entre a DMO e a doença de base, desenvolvimento de
doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), tipo de condicionamento, uso de
corticóides e estado nutricional.
− Avaliar os fatores de risco associados às mudanças na DMO, estado nutricional e
níveis séricos de vitamina D após o TCTH
15
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS (TCTH)
O TCTH está indicado como tratamento de doenças que resultam em falência
medular irreversível, de etiologia maligna ou benigna, tais como leucemias, linfomas,
mielodistrofias, anemia aplástica severa e anemia de Fanconi (SCHULTE, et al.,
1998). O TCTH consiste de quimioterapia mieloablativa com ou sem irradiação
corporal total (condicionamento), seguida por infusões intravenosas de células
tronco-hematopoéticas obtidas de medula óssea, sangue periférico, sangue de
cordão umbilical e placentário, a fim de restabelecer a função normal da medula
óssea (MUSCARITOLI, et al., 2002).
O transplante pode ser de três tipos: (1) Alogênico, quando o doador das
células tronco-hematopoéticas pertence à família (aparentado) ou não é familiar (não
aparentado); (2) Autogênico ou Autólogo, quando o próprio paciente é o doador; (3)
Singênico, quando o doador é um gêmeo idêntico. O transplante alogênico ainda
pode ser classificado em compatível ou incompatível, o que se determina através de
um antígeno de histocompatibilidade humano, o HLA (STELMATCHUK, et al., 2004).
O prognóstico e sobrevida após o TCTH são determinados por vários fatores,
incluindo a histocompatibilidade entre o doador da medula e o receptor, a idade do
paciente, a doença de base, o desenvolvimento ou não de complicações
relacionadas ao procedimento, a incidência de infecções e a intensidade dos
medicamentos imunossupressores utilizados (SCHULTE, et al., 1998).
A administração de altas doses de quimioterapia no condicionamento leva à
conseqüências deletérias à anatomia e à integridade funcional do trato
gastrintestinal. Com isso, há diminuição no consumo alimentar, diarréia, náuseas,
vômitos, redução da absorção de nutrientes e perdas aumentadas de aminoácidos
pelo intestino, que podem durar de duas a três semanas após o TCTH
(MUSCARITOLI, et al., 2002).
A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é uma complicação
bastante comum após o transplante alogênico, que ocorre em 30 a 60% dos casos.
Caracteriza-se por uma reação imunológica iniciada pelo linfócito T do doador contra
os órgãos-alvo do hospedeiro imunossuprimido, sobretudo na pele, intestino, fígado,
16
boca e pulmão. Ela pode ocorrer de forma aguda entre 10 a 100 dias, ou de forma
crônica após 100 dias como é mais comum. A DECH pode levar a rash
macropapular, hepatite, bronquiolite obliterante, placas liquenóides na mucosa oral e
sintomas gastrointestinais como náusea, vômito e diarréia, além do aumento na
mortalidade e morbidade devido à própria doença ou ao longo tempo de
imunossupressão (BROWNING, et al., 2006).
3.2 ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS NO TCTH
Os pacientes com diagnóstico de doenças malignas hematológicas estão
normalmente bem nutridos no momento do transplante. Ao contrário, pacientes com
diagnósticos de tumores sólidos são freqüentemente desnutridos. O estado
nutricional pré-transplante é de fundamental relevância no prognóstico pós-TCTH,
sendo que quanto melhor nutrido o paciente estiver, menor o tempo com efeitos
colaterais (MUSCARITOLI, et al., 2002).
Os pacientes submetidos à TCTH apresentam déficit na ingestão alimentar
desde o período de condicionamento, que se agrava na segunda e terceira semana
após o TCTH, quando o consumo alimentar não atinge 27% das recomendações
calóricas e protéicas. Como resultado da baixa ingestão alimentar e do estado
hipercatabólico é freqüente os pacientes apresentarem balanço nitrogenado
negativo e níveis reduzidos de albumina plasmática até a terceira semana após o
TCTH (JUSTINO, 2004).
As necessidades nutricionais elevam-se como consequência do estado
catabólico induzido pelo condicionamento, pela presença de sepse e pelas
complicações como a DECH. O estado nutricional comprometido no período pré-
transplante é um fator prognóstico negativo para os resultados do transplante, sendo
que pacientes com melhor estado nutricional necessitam de menor tempo para a
“pega” do enxerto (HADJIBABAIE, et al., 2008; JUSTINO, 2004). SCHULTE e
colaboradores (1998) encontraram perda de peso significativa na alta hospitalar,
devido principalmente à perda de massa muscular, tendo concluído que a
desnutrição está associada ao maior risco de morte precoce após o TCTH, sendo
que os pacientes não recuperaram a condição física um ano após o procedimento.
Pacientes que desenvolvem DECH estão sob maior risco de desnutrição
devido ao aumento nos níveis de citocinas pró-inflamatórias, aumento no gasto
17
energético basal, sintomas gastrointestinais e má absorção de macro e
micronutrientes (BROWNING, et al., 2006).
A literatura brasileira é escassa em dados relativos ás alterações nutricionais
pós-TCTH. Em trabalho anterior realizado retrospectivamente em uma coorte de 41
pacientes adultos submetidos à TCTH no Hospital de Clínicas da UFPR durante o
período de 2000 a 2002, observou-se através da antropometria, que a maioria
apresentava bom estado nutricional no momento da internação hospitalar. Porém
durante o período do internamento a deterioração do estado nutricional foi
evidenciada pela redução média de 8% do peso corporal, sendo que 71% dos
pacientes sofreram depleção das reservas protéicas. Após 100 dias de TCTH
apenas 17 pacientes (41%) haviam recuperado seu peso inicial, 37% ainda
apresentavam depleção das reservas energéticas e 71% deles apresentavam
depleção das reservas proteicas (CAMPOS & NAGAI, 2004).
3.3 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional é de extrema importância para diagnosticar
precocemente a desnutrição em pacientes submetidos ao TCTH, bem como para
indicar a melhor forma de administração da terapia nutricional, a fim de fornecer o
aporte calórico-proteico necessário aos pacientes, lembrando do que descreve
TRINTIN (2003): todo paciente portador de uma neoplasia maligna já é classificado
como um paciente de risco nutricional, em virtude de todas as alterações
metabólicas que a patologia provoca e do tratamento a ela aplicado.
A avaliação geralmente é efetuada através de métodos antropométricos,
clínicos, dietéticos e de parâmetros bioquímicos. A antropometria é um método
simples, não invasivo e de baixo custo que visa determinar a quantidade e
distribuição dos tecidos corpóreos magro e gorduroso (STEVEN &
BAUNMGARTNER, 2003). São utilizadas neste método medidas como peso
corporal, altura, dobras cutâneas e as circunferências do braço, cintura, quadril etc.,
as quais representam a somatória dos tecidos ósseos, muscular e adiposo do local
examinado. Estas medidas podem ser combinadas com outros métodos para
apreciação de volume total do corpo ou como dados acessórios em técnicas de
pesquisa (HOFFMAN, et al., 2001).
18
Outro método para se fazer a avaliação da composição corpórea de um
indivíduo é a bioimpedância elétrica (BIA), que pode ser rotineiramente utilizada
devido a sua praticidade e baixo custo (NITENBERG & RAYNARD, 2000). É um
método não invasivo e rápido para análise dos compartimentos corporais,
especialmente da massa isenta de gordura tornando-se um parâmetro importante
para se avaliar a depleção de massa magra. A BIA baseia-se na passagem de
corrente elétrica de baixa intensidade (500 a 800 µÄ) e de alta frequência (50 kHz)
no organismo humano. Os tecidos magros são altamente condutores de corrente
elétrica por conterem grande quantidade de água e eletrólitos (portanto apresentam
baixa resistência). Os tecidos gordurosos e os ossos são pobres condutores e
oferecem maior resistência (COPPINI & WAITZBERG, 2001).
3.4 VITAMINA D E TCTH
Os níveis de vitaminas, tanto as hidrossolúveis quanto as lipossolúveis,
encontram-se alterados nos pacientes submetidos ao TCTH como resultado da
baixa ingestão e má absorção. Também, o uso da ciclosporina e radioterapia
provocam o aumento das necessidades de vitaminas antioxidantes como a alfa-
tocoferol e o betacaroteno. Embora uma fração de micronutrientes seja reposta por
infusões de plasma, a má absorção e o aumento das necessidades pelo transplante
resultam na deficiência destes, em particular do zinco, o qual está altamente
relacionado com a mortalidade pós-TCTH (MUSCARITOLI, et al., 2002).
A vitamina D é necessária para o desenvolvimento e manutenção do tecido
ósseo e para manutenção da homeostase normal do cálcio e do fósforo. Sem a ação
da vitamina D, apenas 10 a 15% do cálcio ingerido e aproximadamente 60% do
fósforo são absorvidos. A deficiência de vitamina D leva ao raquitismo, osteomalácia
e hiperparatiroidismo secundário, acelerando a perda de massa óssea. Além disto,
evidências recentes têm sugerido o envolvimento dessa vitamina em diversos
processos celulares, incluindo efeitos na diferenciação e proliferação celular, na
secreção hormonal, no sistema imune e em diversas doenças crônicas não-
transmissíveis (McKENNA & FREANEY, 1998; HOLICK, 2007).
Estima-se que 80 a 90% da vitamina D corpórea é sintetizada pela pele
através da ação da luz ultravioleta no 7-dehidrocolesterol, enquanto os 10 a 20%
restantes são adquiridos pela ingestão de alimentos fontes dessa vitamina. A
19
vitamina D sérica representa a soma da ingestão tanto de vitamina D2
(ergocalciferol) quanto da vitamina D3 (colecalciferol) (fontes vegetal e animal
respectivamente) e da síntese de vitamina D pela pele. O nível sérico da 25
hidroxivitamina D (25OHD) ou calciferol é um indicador da biodisponibilidade da
vitamina D no organismo. Os alimentos fontes de vitamina D são limitados a peixes
gordurosos, gema de ovo e lacticínios, sendo que a fortificação de alimentos
industrializados ainda é pouco comum no Brasil.
A deficiência de vitamina D leva a uma diminuição de cálcio sérico,
estimulando a secreção de paratormônio (PTH) para normalização da homeostase
do cálcio (LIPS, 2001).
SCHULTE e colaboradores (2000) encontraram baixos níveis de 25OHD em
adultos no pré-TCTH (11 ± 9 ng/dl), com redução importante após 28 dias (8 ± 3 ng/dl)
apesar de todos os pacientes terem recebido suplementação de vitamina D na nutrição
parenteral durante a internação. O estudo de DANIELS e colaboradores (2003)
encontrou níveis médios de 25OHD de 26,1 ng/ml entre 15 crianças após 1 a 6 anos
de TCTH. KREUTZ e colaboradores (2004) encontraram redução significativa nos
níveis séricos da 1,25(OH)
2
D e da 25OHD no período de até 10 semanas pós-TCTH
alogênico, relacionando esses valores com a evolução para DECH. Já o estudo de
AREKAT e colaboradores (2005) mostrou um aumento dramático na DMO após
reposição de vitamina D, com normalização de marcadores ósseos bioquímicos pós
transplante alogênico em pacientes com hiperparatireoidismo secundário e
insuficiência de vitamina D.
A indicação formal de reclusão após o TCTH, evitando toda exposição solar
como medida preventiva para a DECH e de novos casos de câncer de pele,
propiciam a insuficiência ou deficiência de vitamina D, o que pode ter um papel
importante na etiologia das alterações ósseas pós-TCTH.
3.5 MASSA ÓSSEA E TCTH
A mineralização óssea tem início na vida fetal. O ritmo de aumento da massa
óssea é alto durante os três primeiros anos de vida, mantendo-se numa velocidade
linear até o início da puberdade quando o ritmo se eleva novamente. Após esse
período o ganho anual de DMO reduz-se progressivamente até os 21 a 25 anos de
idade, quando é atingido o pico de massa óssea, ou seja, o maior valor de massa
20
óssea obtido durante o crescimento. Após isso, a DMO mantém-se constante até a
quarta ou quinta década de vida quando se inicia uma perda fisiológica gradual. A
aquisição de um baixo pico de massa óssea parece ser um dos maiores
determinantes do risco subseqüente de fraturas osteoporóticas (CARDOSO, 2006).
Dentre os fatores de risco para um menor pico de massa óssea, estão
incluídos sexo feminino, puberdade tardia, baixa ingestão de nutrientes (cálcio,
vitaminas e calorias), baixo peso, consumo excessivo de álcool, tabagismo e baixa
atividade física (GILSANZ, et al., 1998).
O peso correlaciona-se positivamente com a massa óssea da coluna vertebral
e do fêmur, sendo que adultos obesos tendem a ter valores mais altos de DMO que
os magros, provavelmente devido a maior produção periférica de estrogênios no
tecido adiposo e pela maior tração dos músculos sobre o osso (KISS, 2002).
A importância das alterações da massa óssea em crianças e adolescentes
submetidos ao TCTH está relacionada ao impacto que pode haver sobre o pico de
massa óssea e o potencial aumento do risco de fraturas na vida adulta.
A perda de massa óssea freqüentemente pode ocorrer mesmo antes do
transplante devido ao tipo de tratamento administrado, pela fisiopatologia da doença
de base, disfunção gonadal, diminuição da atividade física e da menor exposição
solar. A fratura osteoporótica é reconhecida como um problema frequente após
transplantes tanto de órgãos sólidos como de medula óssea. A taxa de fraturas
entre crianças submetidas ao TCTH nos Estados Unidos é de cerca de 172 para
cada 10.000 crianças ao ano e entre crianças saudáveis é de 133 para cada 10.000,
sugerindo que a redução na DMO pode trazer conseqüências clínicas relevantes
(CARPENTER, et al., 2007).
Um estudo recente canadense avaliou um grupo de 429 pacientes após 2 a 22
anos de TCTH alogênico e encontrou uma prevalência de 24,4% de osteopenia e
osteoporose (ABOU-MOURAD, et al., 2009). O estudo de KASHYAP e colaboradores
(2000) avaliou a DMO de pacientes adultos antes e após três, seis e 12 meses do
TCTH e encontrou redução mais acentuada após seis meses.
KANANEN e colaboradores (2002) encontraram que nos pacientes
sobreviventes após o primeiro ano do transplante, a parada da medicação
imunossupressora relacionou-se com a recuperação da massa óssea. Pacientes que
não apresentaram recuperação tinham hipogonadismo e deficiência de vitamina D.
STERN e colaboradores (2001) concluíram que o peso abaixo de 100% do
21
considerado ideal foi um fator de risco para menor Escore-Z da DMO em quadril após o
TCTH.
Crianças parecem apresentar maiores alterações na DMO pós-TCTH do que
em adultos e estas alterações ainda são encontradas mesmo após vários anos de
transplante. BATHIA e colaboradores (1998) avaliaram 10 crianças e 13 adultos
após 1 a 10 anos de TCTH e encontraram que a DMO no corpo total foi
significantemente menor nas crianças (média do Escore-Z -0,05 nas crianças e 0,00
nos adultos).
CARPENTER e colaboradores (2007) avaliaram a DMO em 173 crianças que
sobreviveram mais de um ano após TCTH, encontrando osteopenia ou osteoporose
em 57% delas. NYSOM e colaboradores (2000) estudaram a DMO em crianças 5 a
22 anos após TCTH por leucemia ou linfoma. Os pacientes apresentaram menor
DMO em corpo total do que controles saudáveis e isto foi associado com menor
estatura para idade, radioterapia cranial e deficiência de hormônio de crescimento
(GH). O estudo conduzido por KASTE e colaboradores (2004) avaliou a DMO em
crianças após cinco anos de TCTH através de tomografia computadorizada,
encontrando 21% de crianças com baixa DMO para idade e 44% com osteonecrose
em joelhos e/ou quadril.
A ingestão de cálcio, que é o mineral mais abundante no osso humano, está
relacionada com a DMO. SOYKA e colaboradores (2000) relataram que a ingestão
de cálcio era o determinante mais significativo da densidade vertebral e a maioria
das crianças com DMO baixa no colo do fêmur e nas vértebras tinha dieta
insuficiente em cálcio. KAKLWARF e colaboradores (2003) realizaram um estudo
avaliando se a ingestão de cálcio durante a infância e adolescência estava
relacionada com a DMO e a incidência de fraturas osteoporóticas na vida adulta.
Nas mulheres com mais de 50 anos foi observada associação não-linear entre a
ingestão de leite durante a infância e a DMO, e a baixa ingestão durante a infância
foi associada a risco duas vezes maior de fraturas.
O Estudo Multicêntrico do Consumo Alimentar de Pré-Escolares, que avaliou
o consumo alimentar de 3111 crianças entre 4 e 6 anos em nove cidades brasileiras,
revelou que 62% delas tinham um consumo de vitamina D abaixo da recomendação
e 57% apresentaram um consumo insuficiente de cálcio (PRIORE, 2009). Crianças
submetidas ao TCTH frequentemente apresentam redução na ingestão de macro e
micronutrientes em decorrência de sintomas gastrointestinais, alterações
22
psicológicas e das complicações geradas pelo procedimento. Para reduzir o risco de
infecções de origem alimentar os pacientes são orientados a seguir dieta cozida por
cerca de três meses após o TCTH, evitando frutas e vegetais crus, carnes mal
passadas, iogurtes e lacticínios não pasteurizados. Com isto há restrições
alimentares que comprometem ainda mais a ingestão de micronutrientes (IESTRA,
et al., 2002).
23
4 PACIENTES E MÉTODOS
Esse estudo teve caráter observacional e prospectivo, envolvendo pacientes
submetidos ao TCTH durante o período de agosto de 2006 a setembro de 2008 no
Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas da UFPR, que
obtiveram ou não sucesso no tratamento.
Os critérios de inclusão no estudo foram pacientes submetidos ao TCTH
alogênico, de ambos os sexos, com idade entre 4 e 20 anos, independente do
diagnóstico de base e que aceitaram participar do estudo. Foram excluídos os
pacientes com doenças osteometabólicas prévias ao TCTH ou em situação clínica
adversa que dificultasse a realização da densitometria óssea.
Foram avaliados a DMO, os níveis séricos de vitamina D, o estado nutricional
e o consumo alimentar de cálcio e vitamina D em um único dia. Essas avaliações
foram realizadas comparativamente em dois momentos, de 2 a 7 dias antes do
internamento para realização do TCTH e em data próxima a consulta médica de
rotina, aproximadamente após 180 dias do procedimento.
O estudo possui registro no BANPESQ sob nº 2006020387 e foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos do Hospital de Clínicas-
UFPR, sob registro nº. 1286.134/2006-09 (Anexo 1). Os pacientes, bem como os
pais ou responsáveis pelos pacientes, foram informados sobre os objetivos e
procedimentos do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice 1).
4.1 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
O estado nutricional foi avaliado pela pesquisadora através de dados
antropométricos e de avaliação da composição corporal por bioimpedância. Os
dados antropométricos utilizados foram peso e estatura. O peso foi mensurado em
balança mecânica tipo plataforma e a estatura com estadiômetro de parede com
escala em milímetros. As medidas foram tomadas com o paciente vestindo roupas
leves e sem sapatos. Para avaliação do estado nutricional foi calculado o Índice de
Massa Corporal (IMC), com a seguinte equação: IMC = peso (kg) / altura (m)
2
.
24
O peso, a estatura e o IMC foram avaliados através de escores em relação a
valores de referência para indivíduos saudáveis do mesmo sexo e da mesma faixa
etária (Escore-Z), sendo classificados como “Baixo peso para idade” e “Baixa
estatura para idade” quando o Escore-Z foi menor que -1,0 Desvios Padrões (DP) e
“Baixo IMC para idade” quando o Escore-Z foi menor que -2,0 DP, conforme
preconizado pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 2007). Foi calculada a
variação de peso, considerando a diferença percentual entre o peso aos 180 dias
pós-TCTH em relação ao peso pré-TCTH, sendo considerada uma perda de peso
grave quando esta foi superior a 10% (ROMBEAU, et al, 1989).
A avaliação por BIA foi realizada com o paciente em decúbito dorsal, com os
braços e pernas afastados, na ausência de hidratação endovenosa e febre, sendo
utilizado o aparelho de BIA tetrapolar modelo RJL Quantum®. Para o cálculo da
massa magra baseado na resistência e reactância obtidos pelo aparelho foram
utilizadas as equações de KUSHNER (1992) para crianças de 4 a 10 anos; a
equação de HOUTKOOPER (1992) para crianças de 11 a 18 anos e a equação de
LOHMAN (1992) para adolescentes maiores de 18 anos, conforme o Apêndice 3
(equações estas extraídas de HEYWARD & STOLARCZYK, 2000).
4.2 AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
Foi realizada através de densitometria por dupla emissão de raios-X (DXA)
com o aparelho Hologic QDRW 1000, na Unidade de Metabolismo Ósseo do
SEMPR, por um único técnico especializado e sob acompanhamento da
pesquisadora. A precisão, acurácia e estabilidade do aparelho foram
constantemente testadas. O coeficiente de variação neste serviço é igual a 0,46 para
coluna lombar e 0,57 para fêmur proximal.
Este é o método mais comumente utilizado para avaliação da DMO em
crianças, tendo vantagens em relação a outras técnicas por ser rápido, preciso,
seguro,de baixo custo e com exposição mínima à radiação (HOFFMAN, et al., 2000;
GORDON, et al., 2008).
As regiões avaliadas foram coluna lombar (CL) e corpo total (CT), conforme
avaliação preconizada para crianças e adolescentes (SBDENS, 2008). Foram
analisados a densidade mineral óssea (DMO) e o conteúdo mineral ósseo (CMO). A
DMO e o CMO da coluna lombar foram obtidos pela média das densidades nas
25
vértebras L1 a L4. Os resultados da DMO em CL e CT foram expressos em g/cm² e
em CL também através de escores em relação a valores de referência para
indivíduos saudáveis da mesma faixa etária (Escore-Z), utilizando a base de dados
NHANES III. O resultado da DMO em CL foi definido como “Baixa DMO para idade
cronológica” quando a criança ou adolescente apresentou Escore-Z menor que -2
DP em CL, conforme as Posições Oficiais da Sociedade Brasileira de Densitometria
Clínica (SBDENS, 2008).
Para minimizar o efeito do tamanho do esqueleto na interpretação da DXA foi
calculada uma estimativa da DMO volumétrica da CL, chamada DMO Aparente
(DMOA) com base na DMO e na área da CL, com a seguinte fórmula:
, sendo o resultado expresso em g/cm³ (CVIJETIC &
KORSIC, 2004; SANTIAGO, et al., 2008). Foi calculada a variação da DMO e da
DMOA considerando a diferença percentual entre os valores aos 180 dias pós-TCTH
em relação aos valores pré-TCTH. Em dois adolescentes maiores de 18 anos não foi
possível a avaliação do corpo total, sendo avaliada apenas a DMO em coluna
lombar.
4.3 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR
A avaliação do consumo alimentar foi realizada através da aplicação dos
métodos questionário Recordatório de 24 horas e Freqüência de Consumo Alimentar
Semi-Quantitativo (Apêndice 2). A entrevista foi realizada pela pesquisadora com o
paciente acompanhado de um familiar.
O inquérito Recordatório de 24 horas foi baseado nos alimentos e
quantidades consumidas no dia anterior à entrevista. Este é o método de escolha
quando se quer comparar o consumo de um nutriente com uma recomendação
dietética específica, onde se faz necessária a estimativa do consumo absoluto de
energia e nutrientes sendo também utilizado para estimar o consumo usual em
estudos prospectivos (WILLETT, 1998).
O Inquérito de Freqüência de Consumo Alimentar é um método para
mensurar o consumo dietético por um longo período e consiste de dois componentes
básicos: uma lista de alimentos e uma sequência de respostas em relação à
periodicidade onde o entrevistado responderá com qual freqüência e em que
26
quantidade cada alimento é consumido. Esse questionário foi elaborado pela própria
pesquisadora com base nos alimentos fontes de cálcio e vitamina D.
Os dados obtidos na avaliação dietética foram calculados através do Software
Diet Win® Clínico 2008. Foi avaliada a adequação do consumo de cálcio e vitamina
D conforme a Ingestão Diária Recomendada (IDR) adequada para o sexo e idade
(IOM, 1997), sendo considerado um consumo adequado quando este foi igual ou
superior a 85% da IDR (Apêndice 3).
4.4 DOSAGEM SÉRICA DE VITAMINA D
Os níveis séricos de 25OHD foram dosados por quimioluminescência (kit
Liaison, Diasorin®) no Laboratório Álvaro, na cidade de Cascavel-PR. As coletas de
sangue foram realizadas pela manhã, em jejum, no Posto de Coleta do Laboratório
Central do HC-UFPR para realização de exames bioquímicos sendo que alíquotas
de soro foram armazenadas a -20ºC para análise posterior ao fim do estudo.
Foi considerado como deficiência grave de vitamina D níveis abaixo de 10 ng/
ml, como deficiência níveis entre 10 a 20 ng/ml, insuficiência valores entre 21 e 29
mg/ml, níveis normais valores superiores a 30 ng/ml (HOLICK, 2007).
4.5 HÁBITOS DE VIDA
Os pacientes foram questionados quanto à exposição diária ao sol, utilizando
o questionário e a classificação propostos por MAEDA (2006) (Apêndice 4), sendo
considerados:
− Baixa exposição solar: menos de três vezes por semana, por período menor
que 15 minutos, expondo rosto e braços;
− Média exposição: aqueles que estiverem entre os dois critérios;
− Alta exposição: pelo menos cinco vezes na semana por mais de 30 minutos,
expondo face, braços e tórax.
Os pacientes foram questionados também quanto à história de fraturas
prévias e história familiar de osteoporose (mãe ou avós com diagnóstico de
osteoporose).
27
4.6 EXAMES COMPLEMENTARES E MEDICAÇÕES
As crianças foram submetidas ao raio-X de mãos e punhos para avaliação da
idade óssea antes do TCTH, no Serviço de Radiologia Geral do HC-UFPR. Este foi
avaliado conforme os critérios de GREULICH & PYLE (1959) por um único
observador. A idade óssea foi comparada a idade cronológica, sendo considerada
idade óssea adiantada ou atrasada quanto houve uma diferença maior de 12 meses
em relação a idade cronológica.
Foram realizados exames de avaliação bioquímica no Laboratório Central do
HC-UFPR, Setor de Bioquímica, sendo dosados cálcio (Método de Arsenazo III),
fósforo (Método Ultravioleta), magnésio (Método de Arsenazo III), albumina (Método
colorimétrico), fosfatase alcalina (Método PARA - Nitrophenyl Fosfato) e creatinina
(Método Cinético Picrato Alcalino - Reação Jaffe). Os valores de referência utilizados
foram: cálcio total entre 9 e 10,8 mg/dl, fósforo entre 2,5 e 4,8 mg/dl, magnésio entre
1,8 e 26 mg/dl, albumina entre 3,5 e 5,0 g/dl, creatinina entre 0,6 e 1,1 mg/dl,
fosfatase alcalina entre 64 e 300 U/L (meninas) e entre 80 e 300 U/L (meninos).
O uso de corticóides sistêmicos foi avaliado através de coleta de dados em
prontuário, sendo calculada a dose total utilizada (equivalente a prednisona) no
período de 180 dias após o TCTH e o tempo total de uso em dias. Foi também
avaliado o tempo de uso de medicações anticonvulsivantes neste período.
4.7 GRUPO CONTROLE
O grupo controle foi constituído de 25 crianças saudáveis selecionadas entre
os familiares dos funcionários do HC-UFPR, avaliadas entre outubro de 2008 a
março de 2009. As crianças não possuíam doenças ósseas ou renais e não
utilizavam drogas que pudessem interferir no metabolismo ósseo.
As crianças foram pareadas com o grupo de pacientes estudados segundo o
sexo, a idade, a raça e o IMC, sendo avaliada uma criança controle para cada dois
pacientes e aceitas variações de idade de até um ano e de até dois pontos no IMC.
Elas foram submetidas às mesmas avaliações que os pacientes, uma única vez,
porém por questões éticas não foram realizadas a avaliação da idade óssea e nem
28
bioquímica. Amostras de sangue foram coletadas no SEMPR, sendo que alíquotas
de soro foram armazenadas a -20ºC e analisadas posteriormente ao fim do estudo.
Os pais ou responsáveis pelas crianças foram informados sobre os
procedimentos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apêndice 5)
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis selecionadas para análise estatística foram inicialmente
submetidas aos testes de Shapiro-Wilk e de Kolmogorov-Smirnov, os quais
verificaram a suposição de distribuição simétrica (normal) das mesmas. As variáveis
de distribuição simétrica são apresentadas como média ± desvio padrão (DP),
enquanto as variáveis assimétricas são apresentadas como mediana, valores
mínimo e máximo.
Para comparação de médias foi aplicado o teste t de Student quando a
variável apresentava distribuição simétrica e testes não paramétricos quando a
variável apresentava distribuição asssimétrica. Para variáveis categóricas foram
aplicados os testes de Fisher e Qui-Quadrado. Para análise de correlações, foram
utilizados os coeficientes de Pearson e Spearman para avaliar a associação entre
variáveis contínuas de distribuição simétrica e assimétrica, respectivamente, sendo
também realizada análise de regressão linear múltipla.
Para todas as análises, foram utilizados testes bicaudais, com nível de
significância mínima de 5%.
29
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERÍSTICAS DO GRUPO DE ESTUDO E DO GRUPO CONTROLE
Entre agosto de 2006 e setembro de 2008, 132 pacientes foram submetidos
ao TCTH alogênico no HC-UFPR, sendo que 80 tinham entre 4 e 20 anos de idade.
Doze pacientes não foram incluídos no estudo devido a recusa em realizar as
avaliações propostas ou por apresentarem critérios de exclusão. Foram incluídos no
estudo 68 pacientes sendo que 17 (25%) foram a óbito antes do sexto mês pós-
TCTH e 1 paciente não realizou a segunda avaliação devido ao seu quadro clínico.
O grupo final de estudo consistiu de 50 pacientes [31 meninos, 19 meninas, idade
10,4 ± 4,6 anos (5 a 20 anos), IMC 18,1 ± 3,6 kg/m²], que completaram as duas
avaliações propostas. Os resultados individuais das avaliações realizadas
encontram-se no Apêndice 5.
No período pré-TCTH, a exposição solar habitual foi classificada como baixa
em 6 pacientes (12%), média em 32 pacientes (64%) e alta em 12 pacientes (24%).
Após o TCTH todos os pacientes receberam orientação médica para evitar qualquer
exposição solar. Sete pacientes (14%) referiram fratura prévia e 13 (26%) relataram
história familiar de osteoporose (mãe ou avós com osteoporose). A idade óssea foi
equivalente a cronológica em 32 pacientes (64%), 12 pacientes (24%) apresentaram
idade óssea adiantada (1,8±0,9 anos de adiantamento) e 6 pacientes (12%) idade
óssea atrasada (1,5±0,4 anos de atraso).
Em relação ao diagnóstico, 40 pacientes (80%) tinham doenças não malignas
e 10 (20%) tinham doenças malignas, como pode ser observado na Tabela 1.
O grupo controle foi composto por 25 crianças sendo 15 do sexo masculino e
10 do sexo feminino, com idade média de 10,2 ± 3,8 (6 a18 anos) e IMC médio de
18,6 ± 4,1 kg/m².
30
TABELA 1- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DOS
PACIENTES E DO GRUPO CONTROLE
VARIÁVEIS PACIENTES
(n=50)
CONTROLES
(n=25)
p
Idade (anos) 10,4 ± 4,6 10,2 ± 3,8 NS
Sexo (M:F) 1,6:1 1,5:1 NS
Peso (kg) 35,8 ± 17,1 39,0 ± 18,6 NS
Escore-Z P/I -0,26 (-3,2 a 2,8) 0,10 (-1,1 a 2,9) NS
IMC (kg/m
2
) 18,1 ± 3,6 18,6 ± 4,1 NS
Escore-Z IMC/I 0,19 (-4,0 a 3,0) 0,28 (-1,0 a 2,5) NS
Escore-Z E/I -0,69 (-3,2 a 2,6) 0,25 (-2,2 a 2,2) <0,01
Massa Magra (Kg) 29,2 ± 14,3 31,7 ± 15,2 NS
Diagnóstico
Doenças não malignas: 40 (80%)
Anemia de Fanconi 17 (34%)
Anemia Aplástica Severa 10 (20%)
Síndrome de Wiskott Aldrich 5 (10%)
Adrenoleucodistrofia 5 (10%)
Mielodisplasia 3 (6%)
Doenças malignas: 10 (20%)
Leucemia Linfóide Aguda 5 (10%)
Leucemia Mielóide Aguda 3 (6%)
Leucemia Mielóide Crônica 2 (4%)
Tipo de TCTH
Alogênico aparentado 25 (50%)
Alogênico não aparentado 25 (50%)
Condicionamento
Sem Radioterapia 41 (82%)
Com Radioterapia 9 (18%)
IMC= Índice de Massa Corporal; P/I= Peso para Idade; E/I= Estatura para Idade; IMC/I= IMC
para Idade; TCTH= Transplante de Células Tronco Hematopoéticas
Metade dos pacientes foi submetida ao TCTH alogênico aparentado e metade
ao TCTH alogênico não aparentado. Em relação ao condicionamento pré-
transplante, 12 (24%) receberam ciclofosfamida, 11 (22%) bussulfan, ciclofosfamida
e linfoglobulina, 10 (20%) bussulfan e ciclofosfamida, 8 (16%) ciclofosfamida,
fludarabina e linfoglobulina, e 9 (18%) utilizaram esquema contendo radioterapia
corporal total (RCT), associado com ciclofosfamida e linfoglobulina em 6 casos e
com bussulfan em 3 casos. Quarenta e cinco pacientes (90%) receberam
imunoprofilaxia para DECH com ciclosporina e metotrexate e cinco pacientes (10%)
com ciclosporina e corticóide.
31
Vinte e dois pacientes (44%) desenvolveram DECH de forma aguda ou
crônica. Oito pacientes (16%) utilizaram drogas anticonvulsivantes e 31 pacientes
(62%) utilizaram corticóides durante o período de 180 dias após o TCTH, por uma
média de 112 ± 46 dias, sendo a dose média cumulativa equivalente a prednisona
de 105,0 ± 63,5 mg/kg peso corporal ou 0,97 ± 0,42 mg/kg/dia.
A mediana do tempo de internamento neste período foi de 36 dias (22 a 137
dias, média 45,4 dias). Quatro pacientes (8%) tiveram falha primária de pega do
enxerto, sendo que dois deles realizaram um segundo TCTH no período do estudo.
5.2 AVALIAÇÃO PRÉ-TCTH vs GRUPO CONTROLE
Os pacientes apresentaram idade, peso, massa magra e IMC semelhante ao
grupo controle, porém a mediana do Escore-Z de estatura para idade foi
significativamente menor do que nos controles (-0,69 vs 0,25 respectivamente;
p<0,01) (Tabela 1). A prevalência de baixo peso, baixa estatura e baixo IMC para
idade também foi semelhante nos dois grupos.
Os pacientes apresentaram um consumo alimentar de cálcio semelhante ao grupo
controle (1059,5 ± 373,8 mg/dia vs 971,9 ± 441,4 mg/dia), bem como consumo
semelhante de vitamina D (5,8 ± 2,8 µg/dia vs 4,9 ± 2,4 µg/dia). Vinte pacientes (40%)
e 12 controles (48%) apresentaram um consumo alimentar inadequado de cálcio, 13
pacientes (26%) e 9 controles (36%) apresentaram consumo inadequado de vitamina
D, não havendo diferença entre os grupos.
Na avaliação inicial, a DMO em CL nos pacientes foi de 0,676 ± 0,167 g/cm²,
semelhante ao valor encontrado no grupo controle (0,685 ± 0,149 g/cm²), sendo
também igual o valor de Escore-Z em CL nos dois grupos (Pacientes: -0,78 vs
Controles: -0,58). A DMO em CT também foi semelhante nos dois grupos, sendo a
média de 0,825 ± 0,129 g/cm² nos pacientes e de 0,861 ± 0,136 g/cm² nos controles.
Houve também semelhança do CMO em CL (pacientes: 26,58 ± 16,35 g vs controles:
28,93 ± 15,07 g) e em CT (pacientes: 1058,56 ± 615,97g vs controles: 1264,11 ±
721,64 g). Quando avaliada a DMOA em CL, a média foi 0,113 ± 0,015 g/cm³ nos
pacientes não havendo diferença para os controles (0,110 ± 0,013 g/cm³).
Porém observou-se que a prevalência de baixa DMO para idade cronológica
(Escore-Z <-2 em CL) foi maior nos pacientes do que nos controles, já que 7 pacientes
32
(14%) e nenhum controle apresentaram baixa DMO para idade (p=0,05) (Gráficos 1 e
2).
GRÁFICO 1- DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES CONFORME ESCORE-Z DA
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA LOMBAR NO PRÉ-
TCTH
GRÁFICO 2- DISTRIBUIÇÃO DOS CONTROLES CONFORME ESCORE-Z DA
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA LOMBAR
Em relação aos níveis de 25OHD, os pacientes apresentaram menores valores
comparados ao grupo controle (25,6 ± 10,9 ng/dl vs 31,9 ± 9,9 ng/dl; p<0,01) (Gráfico
3). Trinta e três pacientes (66%) e 13 controles (52%) apresentaram níveis de 25OHD
abaixo do ideal, não havendo diferença na prevalência de deficiência e insuficiência de
25OHD entre os grupos.
33
GRÁFICO 3 - NÍVEIS SÉRICOS DE VITAMINA D NOS PACIENTES E
CONTROLES
5.3 AVALIAÇÃO COMPARATIVA PRÉ E PÓS-TCTH
Em relação a avaliação nutricional, após 180 dias de TCTH observou-se
redução nos valores de Escores Z de P/I, E/I, e IMC/I (Tabela 2).
TABELA 2 - COMPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO PRÉ E PÓS
TCTH
Pré-TCTH
(n=50)
Após TCTH
(n=50)
p
Peso (kg) 35,8 ± 17,1 35,4 ± 16,4 NS
Escore-Z P/I -0,26 (-3,2 a 2,8) -0,30 (-3,4 a 2,2) <0,05
IMC (kg/m
2
) 18,1 ± 3,6 17,6 ± 3,6 NS
Escore-Z IMC/I 0,19 (-4,0 a 3,0) -0,15 (-4,2 a 2,8) <0,05
Escore-Z E/I -0,69 (-3,2 a 2,6) -0,81(-3,5 a 1,8) 0,01
Massa Magra (Kg) 29,2 ± 14,3 29,6 ± 14,6 NS
TCTH= Transplante de Células Tronco Hematopoéticas; P/I= Peso para Idade; E/I= Estatura
para Idade; IMC/I= IMC para Idade
Não houve mudança significativa na prevalência de baixo peso e de baixa
estatura para idade, porém houve um aumento significativo na prevalência de baixo
IMC para idade (de 4% no pré-TCTH para 16% após o TCTH, p=0,05) (Tabela 3).
DP
Média
34
TABELA 3 - PREVALÊNCIA DE BAIXO PESO (Z ESCORE < - 1 DP), BAIXA
ESTATURA (Z ESCORE < -1 DP) E BAIXO IMC PARA IDADE (Z
ESCORE < -2 DP) NO PRÉ E PÓS-TCTH
Pré-TCTH
(n=50)
Após TCTH
(n=50)
p
Baixo P/I 8 (16%) 14 (28%) NS
Baixa E/I 18 (36%) 20 (40%) NS
Baixo IMC/I 2 (4%) 8 (16%) 0,05
TCTH= Transplante de Células Tronco Hematopoéticas ; IMC= Índice de Massa Corpora; P/I=
Peso para Idade; E/I= Estatura para Idade; IMC/I= IMC para Idade
Vinte e quatro pacientes (48%) apresentaram redução de peso e 22 (44%)
apresentaram redução na massa magra, sendo que 10 pacientes (20%) tiveram perda
de peso grave (maior que 10%) (Gráfico 4). A mediana da variação de peso foi de
0,0% (-36,4% a 24,1%, média 0,1%) e a mediana da variação da massa magra foi de
1,3% (-28,3% a 31,7%, média 2,2%).
GRÁFICO 4 - REDUÇÃO DE PESO E MASSA MAGRA APÓS 180 DIAS DE TCTH
Depois de analisar apenas os pacientes que apresentaram perda de peso superior
a 5% ou de perda de massa magra superior a 5%, não foi encontrada diferença entre o
grupo que desenvolveu DECH em comparação com aquele que não a desenvolveu
(Gráfico 5).
35
GRÁFICO 5 - PREVALÊNCIA DE PERDA DE PESO E MASSA MAGRA SUPERIOR A
5% EM PACIENTES COM E SEM DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O
HOSPEDEIRO (DECH)
Comparando-se os pacientes que utilizaram com aqueles que não utilizaram
corticóides, a prevalência de perda de peso superior a 5% e de perda de massa
magra superior a 5% foi significativamente maior entre aqueles que utilizaram a
medicação após o TCTH (Gráfico 6).
GRÁFICO 6 - PREVALÊNCIA DE PERDA DE PESO E MASSA MAGRA SUPERIOR A
5% EM PACIENTES QUE UTILIZARAM OU NÃO CORTICÓIDES
APÓS O TCTH
Em relação ao consumo alimentar, houve uma redução significativa no consumo
de cálcio após 180 dias (de 1059,5±373,8 mg/dia para 899,3 ± 421 mg/dia, p<0,01), e
manutenção no consumo de vitamina D (de 5,8 ± 2,8 µg/dia para 5,0 ± 3,4 µg/dia). A
p<0,01
p<0,01
36
prevalência de consumo inadequado de cálcio aumentou para 52% após 180 dias
(Gráfico 7).
GRÁFICO 7 - PREVELÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR INADEQUADO DE
CÁLCIO E VITAMINA D (<85% DA IDR) NO PRÉ E PÓS-TCTH
A prevalência de consumo alimentar inadequado de cálcio e vitamina D foi
semelhante entre os pacientes que desenvolveram ou não DECH (57% e 46% vs 45%
e 32% respectivamente).
Em relação à avaliação da DMO, houve redução significativa na DMO em CT, no
Escore-Z da DMO em CL e na DMOA em CL após 180 dias de TCTH. O CMO
manteve-se nos mesmos valores tanto em CL quanto em CT (Tabela 4).
p<0,01
37
TABELA 4 - DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (DMO) E CONTEÚDO MINERAL
ÓSSEO (CMO) EM COLUNA LOMBAR (CL) E EM CORPO TOTAL
(CT) E ESCORE-Z DA DMO E DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
APARENTE (DMOA) EM CL DOS PACIENTES ANTES E APÓS
TCTH
Pré-TCTH
(n=50)
Após TCTH
(n=50)
p
DMO em CL (g/cm²) 0,676 ± 0,167 0,664 ± 0,176 NS
DMO em CT (g/cm²) 0,825 ± 0,129 0,813 ± 0,128 0,001
Escore-Z da DMO em CL -0,78 (-3,02 a 1,63) -1,12 (-3,73 a 1,12) <0,001
CMO em CL (g) 26,58 ± 16,35 26,96 ± 16,25 NS
CMO em CT (g) 1058,56 ± 615,97 1060,12 ± 601,1 NS
DMOA em CL (g/cm³) 0,113 ± 0,015 0,110 ±0,015 0,01
TCTH= Transplante de CélulasTronco Hematopoéticas; CL= Coluna Lombar; CT= Corpo Total
Dos 7 pacientes (14%) que apresentaram baixa DMO para idade cronológica no
pré-TCTH, 6 mantiveram o Escore-Z abaixo de -2 e um apresentou melhora deste
parâmetro. Aos 180 dias pós-TCTH 8 pacientes (16%) apresentaram baixa DMO para
idade cronológica o que foi semelhante a prevalência no pré-TCTH (Gráfico 8).
GRÁFICO 8 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES CONFORME ESCORE-Z DA
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA LOMBAR APÓS 180
DIAS DE TCTH
A mediana da variação da DMO foi de 0,47% (-20,73% a 13,66%, média -1,83%)
em CL e de -1,48% (-8,09% a 6,55%, média -1,40%) em CT. Já a mediana da variação
da DMOA em CL foi de -2,44% (-19,36% a 12,42%, média -2,49%).
38
Vinte e seis pacientes (52%) apresentaram ganho na DMO em CL após 180 dias
de TCTH (Gráfico 9) e 23 pacientes (44%) apresentaram ganho na DMO em CT. Vinte
e quatro pacientes (48%) apresentaram redução na DMO em CL, sendo a perda média
-9,06±6,0% e 27 pacientes (56%) apresentaram redução média de -3,3±1,9% na DMO
em CT. Observamos ainda, que 8 pacientes tiveram redução na DMO superior a 10%.
GRÁFICO 9 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES CONFORME ALTERAÇÃO NA
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA LOMBAR
Os pacientes que desenvolveram DECH apresentaram uma maior redução na
DMO em CL comparado aos pacientes sem esta complicação (p<0,01) (Gráfico 10).
Dezessete dos 22 pacientes que desenvolveram DECH (77%) tiveram uma redução na
DMO em CL, sendo que 7 deles (32%) tiveram uma redução superior a 10%.
39
GRÁFICO 10 - VARIAÇÃO NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM COLUNA
LOMBAR (CL) E CORPO TOTAL (CT) EM PACIENTES COM E
SEM DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO (DECH)
A redução na DMO em CL foi maior nos pacientes que utilizaram corticóides em
relação aos pacientes que não utilizaram esta medicação após o TCTH (Gráfico 11).
Dos 31 pacientes que utilizaram corticóides, 21 (68%) apresentaram redução na DMO
em CL.
GRÁFICO 11 - VARIAÇÃO NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (DMO) EM COLUNA
LOMBAR E CORPO TOTAL EM PACIENTES COM E SEM USO DE
CORTICÓIDE APÓS O TCTH
p<0,01
p<0,01
40
5.4 EXAMES BIOQUÍMICOS
Houve redução significativa nos níveis séricos da 25OHD após 180 dias (de
25,6±10,9 ng/dl para 20,4±11,4 ng/dl, p<0,05) (Gráfico 12). Trinta e um pacientes
(62%) apresentaram redução nos níveis de 25OHD (redução média 40,0 ± 23,6%),
havendo aumento da prevalência de deficiência grave de 25OHD (Tabela 5).
GRÁFICO 12. NÍVEIS SÉRICOS DE VITAMINA D ANTES E APÓS O TCTH
TABELA 5- PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA (21-30 ng/dl), DEFICIÊNCIA
(10-20 ng/dl ) E DEFICIÊNCIA GRAVE (0-9 ng/dl) DE VITAMINA D
ANTES E APÓS O TCTH
Pré-TCTH
(n=45)
Após TCTH
(n=45)
p
Insuficiência 21 (44%) 9 (19%) <0,01
Deficiência 11 (23%) 17 (35%) NS
Deficiência grave 1 (2%) 9 (19%) <0,01
TCTH = Transplante de CélulasTronco Hematopoéticas
Não observamos diferença nos níveis de 25OHD após o TCTH entre pacientes
com ou sem DECH (20,2±11,9 ng/dl vs 20,5±11,1 ng/dl) ou entre os usuários ou não
de corticóides (21,6±12,9 vs 18,5±13,0 ng/dl).
Conforme pode ser observado na Tabela 6, houve manutenção nos níveis séricos
de fósforo, magnésio, fosfatase alcalina e albumina e aumento no cálcio sérico e na
DP
Média
41
creatinina após 180 dias de TCTH, porém os valores de creatinina encontravam-se
dentro da normalidade em todos os pacientes, exceto em um deles (2%). Treze
pacientes (26%) apresentavam valores de cálcio abaixo do ideal no pré-TCTH e sete
pacientes (14%) após 180 dias. Nenhum paciente apresentou hipoalbuminemia.
TABELA 6 - EXAMES BIOQUÍMICOS NO PRÉ E PÓS-TCTH
Pré-TCTH Pós-TCTH p
Cálcio (mg/dl) 9,1±0,3 9,3±0,6 0,01
Fósforo (mg/dl) 4,6±1,0 4,6±1,0 NS
Magnésio (mg/dl) 2,0±0,3 1,9±0,3 NS
Creatinina (mg/dl) 0,6±0,2 0,7±0,2 <0,01
Fosfatase Alcalina (U/l) 289,9±203,8 270,4±234,1 NS
Albumina (g/dl) 4,5±0,5 4,4±0,5 NS
TCTH= Transplante de CélulasTronco Hematopoéticas
5.5 CORRELAÇÕES
Na análise de correlações lineares, encontrou-se correlação entre a variação na
DMO em CL e a dose total de corticóides (r=-0,44; p=0,001), o tempo de uso de
corticóides (r=-0,51; p<0,001), o grau de DECH aguda (r=-0,46; p=0,001), o grau de
DECH crônica (r=-0,51; p<0,01) e o uso de drogas anticonvulsivantes (r=0,31; p<0,05).
Também foi encontrada correlação entre a variação na DMO em CT e a variação no
peso corporal (r=0,59; p<0,001) e história familiar de osteoporose (r=0,45; p<0,01).
Não houve correlação entre o consumo alimentar de cálcio e vitamina D e os níveis
séricos de vitamina D ou a DMO.
Na análise de regressão linear múltipla, foram analisados possíveis fatores
determinantes das alterações na DMO em CL e CT, sendo testadas as variáveis:
diagnóstico, tipo de condicionamento, idade, sexo, história familiar de osteoporose, tipo
de TCTH, tempo de internação, variação de peso, variação da massa magra, tempo de
uso de corticóides, dose total de corticóide, tempo de uso de drogas
anticonvulsivantes, níveis de 25OHD pré-TCTH e pós-TCTH, variação nos níveis de
25OHD, consumo alimentar de cálcio e vitamina D, grau de DECH aguda e grau de
DECH crônica. Para avaliações dos fatores determinantes das alterações na massa
magra foram testadas as variáveis: diagnóstico, tipo de condicionamento, idade, sexo,
tipo de TCTH, tempo de internação, tempo de uso de corticóides, dose total de
corticóide, grau de mucosite, grau de DECH aguda e grau de DECH crônica.
42
As variáveis tempo de uso de corticóides, grau de DECH crônica, níveis de
25OHD pré-TCTH e história familiar de osteoporose juntas explicaram 59% da variação
na DMO em CL. As variáveis história familiar de osteoporose, variação de peso, dose
total de corticóides, grau de DECH aguda juntas explicaram 49% da variação na DMO
em CT. Já as variáveis tempo de uso de corticóides, dose total de corticóides e tipo de
TCTH explicaram 25% da variação na massa magra (Tabela 7).
TABELA 7 - REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA PARA ANÁLISE DE FATORES
DETERMINANTES DAS ALTERAÇÕES NA DENSIDADE MINERAL
ÓSSEA (DMO) EM COLUNA LOMBAR (CL) E CORPO TOTAL (CT) E
DA MASSA MAGRA
Variável SE p
Variação da DMO em CL
História familiar de osteoporose 2,10 <0,05
Grau de DECH crônica 1,43 <0,001
Tempo de uso de corticóides 0,01 <0,01
25OHD pré-TCTH 0,08 <0,05
R
2
para o modelo 0,59
Variação da DMO em CT
História familiar de osteoporose 0,72 <0,001
Grau de DECH aguda 0,31 <0,01
Dose total de corticóides 0,01 <0,01
Variação de peso 0,02 <0,001
R
2
para o modelo 0,49
Variação da massa magra
Dose total de corticóides 0,04 <0,01
Tempo de uso de corticóides 0,04 <0,01
Tipo de TCTH 3,63 <0,05
R
2
para o modelo 0,25
SE= erro padrão, R
2
= coeficiente de determinação; DMO= Densidade Mineral Óssea; CL= Coluna
Lombar; CT=Corpo Total; TCTH=Transplante de Células Tronco Hematopoéticas
43
6 DISCUSSÃO
Observamos que no pré-TCTH a maioria das crianças e adolescentes
apresentou estado nutricional adequado e DMO dentro dos limites de normalidade,
porém foi alta a prevalência de baixa estatura para idade e de consumo alimentar
inadequado de cálcio e vitamina D. Após 180 dias de TCTH quase a metade dos
pacientes apresentou redução de peso, massa magra, DMO e nos níveis séricos de
25OHD, sendo que os pacientes que utilizaram corticóides apresentaram maior
redução na DMO, no peso e na massa magra e os pacientes que desenvolveram
DECH apresentaram maior redução na DMO.
Neste estudo, apenas 10% das crianças e adolescentes apresentavam algum
grau de desnutrição no pré-TCTH de acordo com os critérios peso para idade e IMC
para idade. Estes valores são semelhantes a outros estudos da literatura, onde são
demonstrados que a maioria das crianças submetidas ao TCTH tem bom estado
nutricional prévio. Um estudo avaliou crianças de 5 a 15 anos de idade e encontrou
15% delas com IMC abaixo do ideal no pré-TCTH (WHITE, et al., 2005). Já no estudo
de COUTO-SILVA e colaboradores (2000), este índice foi de 7,5% entre crianças de 2
a 11 anos de idade.
Porém, na avaliação realizada após 180 dias de TCTH, encontramos alta
prevalência de crianças com baixo peso para idade. Quase a metade dos pacientes
apresentou redução de peso e redução de massa magra, sendo que em 20% do grupo
ocorreu uma perda de peso grave. Isto pode ser relevante considerando que a
desnutrição em crianças após o TCTH é comum e está associada com maior
freqüência de febre, vômitos e maior tempo de hospitalização, além da importância do
estado nutricional para a recuperação medular (PAPADOPOULOU, 1998).
KYLE e colaboradores (2005), avaliando adultos submetidos ao TCTH,
relataram perda de massa magra seis meses pós-TCTH relacionada ao uso de
corticóides e a DECH crônica, achados similares ao presente estudo onde os pacientes
usuários de corticóides apresentaram maior perda de massa magra. Estes achados
são relevantes considerando que existe uma grande dificuldade na recuperação da
massa magra nesta população, só obtida com programas de atividade física
supervisionada (SCHULTE, et al.,1998; HAYES, 2003).
44
No presente estudo os pacientes que desenvolveram DECH aguda ou crônica
apresentaram uma tendência para maior perda de peso e massa magra, sendo que
dos 22 pacientes que desenvolveram DECH metade apresentou perda de peso, sendo
a redução média de 13,7% (-4,1% a -36,4%). Apesar de existirem poucos estudos na
população pediátrica, estes achados foram relatados por BROWNING e colaboradores
(2006), que encontraram uma perda de peso de 6,6% nas crianças com acometimento
de apenas um órgão e de 16,6% nas crianças com mais de um órgão acometido pela
DECH. Outro estudo, avaliando pacientes adultos com DECH crônica, encontrou uma
perda de peso média de 8,7% entre os pacientes com doença ativa e de 1,4% entre os
pacientes com doença controlada (JACOBSOHN, et al., 2002). Os achados de maior
perda de peso e massa magra em usuários de corticóides e/ou com DECH após o
TCTH, evidenciam a necessidade de uma avaliação rotineira da composição corporal e
não somente do peso neste subgrupo de pacientes.
A prevalência de baixa estatura para idade nas crianças e adolescentes deste
presente estudo foi de 36% previamente ao TCTH e 40% após 180 dias. SHALITIN e
colaboradores (2006) avaliaram 91 crianças durante um período médio de 6 anos após
o TCTH e encontraram Escore-Z de altura/idade menor que -2 em 16,5% delas,
porcentagem similar a este estudo onde 20% do grupo apresentou Escore-Z menor
que -2 após 180 dias do procedimento. Neste presente estudo, a quimioterapia ou
radioterapia prévias ao TCTH não parecem ter sido um fator determinante da baixa
estatura, pois somente 2 pacientes dos 18 que apresentaram baixa estatura no pré-
TCTH, tinham recebido este tratamento. Por outro lado, 11 apresentavam Anemia de
Fanconi doença bastante prevalente em nossa amostra. Este dado está de acordo com
a literatura, onde são demonstrados que mais da metade das crianças com Anemia de
Fanconi apresenta-se com baixa estatura em decorrência de uma série de
anormalidades endócrinas como deficiência de hormônio do crescimento (GH) e
hipotiroidismo, além de anemia crônica (GIRI et al., 2007). O comprometimento do
crescimento em crianças submetidas ao TCTH deve-se a uma complexidade de
fatores, sendo a radioterapia corporal total (RCT) reconhecida como um dos fatores
mais importantes devido ao seu efeito na redução da secreção de GH (COHEN, 2008;
COUTO-SILVA, et al., 2000), porém em nossa amostra não foi encontrada associação
entre a baixa estatura e o uso de RCT provavelmente devido ao curto período de
avaliação.
45
A prevalência de consumo inadequado de cálcio e vitamina D foi alta tanto entre
os pacientes como nos controles, sendo que o consumo de cálcio foi ainda pior entre
os pacientes após o TCTH. O consumo de vitamina D foi avaliado conforme a Dietary
Reference Intake (IOM, 1997), que recomenda uma ingestão diária de 5 µg para
crianças de 0 a 18 anos. Entretanto, ao considerar a nova recomendação da Academia
Americana de Pediatria (WAGNER & GREER, 2008) para ingestão diária de 10 µg,,
92% dos controles e 84% dos pacientes seriam categorizados como tendo um
consumo inadequado de vitamina D. Apesar da indisponibilidade na literatura de
estudos avaliando o consumo destes nutrientes em crianças submetidas ao TCTH,
nossos dados sugerem a necessidade de orientação dietética e suplementação de
cálcio e vitamina D para estas crianças.
Entre adultos a prevalência de osteopenia e osteoporose pré-TCTH varia de 19
e 39% (VALIMAKI, et al., 1999; KANG, et al., 2000; KASHYAP, et al., 2000; SCHULTE,
et al., 2000; SCHULTE & BEELEN, 2004). O estudo de PETRYK e colaboradores
(2006), que é a única publicação com avaliação da DMO pré-TCTH em crianças,
encontrou uma prevalência de 16% de baixa DMO para idade cronológica no pré-
TCTH, semelhantemente ao nosso estudo onde a prevalência foi de 14%. Após 180
dias houve redução no Escore-Z da DMO em CL e, como em crianças há um constante
aumento na DMO ao longo do tempo, ao contrário de adultos, esta redução não
apenas indica uma perda de conteúdo mineral ósseo, mas também um ganho
inadequado no período de tempo.
No grupo de pacientes avaliados no presente estudo, a média de alteração na
DMO em CL foi de -1,8% e de -2,5% quando analisada a DMOA. Todavia, ao analisar
separadamente apenas o subgrupo de pacientes que apresentaram redução na DMO,
a perda média foi de 9,0% na em CL e de 7,3% na DMOA. O estudo de PETRYK e
colaboradores (2006) encontrou uma redução de 5,3% na DMO em CL e de 4,8% na
DMO volumétrica em 27 crianças e adolescentes após 6 meses de TCTH, associada a
dose acumulada de corticóide. Entre pacientes adultos estudos têm encontrado uma
redução da DMO entre 2 a 12% dependendo do sítio avaliado após 6 a 12 meses de
TCTH (KANG, et al., 2000; KASHYAP, et al., 2000; SCHULTE, et al., 2000; KANANEN,
et al., 2002; LEE, et al., 2004). A prevalência de osteopenia entre adultos após o TCTH
está entre 20 a 53% e a prevalência de osteoporose está entre 5 a 20% (PETRYK, et
al., 2006; KERSCHAN-SCHINDL, et al., 2004; SCHULTE & BEELEN, 2004;
FAULHABER, et al., 2009).
46
Em nosso estudo, dos 24 pacientes que apresentaram redução na DMO em CL,
22 utilizaram corticóides por mais de 40 dias e/ou tiveram uma perda de peso grave
(>10%). O grau de DECH, o tempo de uso e a dose total acumulada de corticóides, a
perda de peso, os níveis de vitamina D pré-TCTH e a história familiar de osteoporose
foram fatores associados à redução na DMO.
Outros estudos encontraram correlação da redução da DMO ao uso de
corticóides, ao tempo de uso de ciclosporina e à perda de massa magra (STERN, et
al., 2001; KANANEN, et al., 2002; PETRYK, et al., 2006; SCHULTE & BEELEN, 2004).
Em nosso estudo os pacientes que desenvolveram DECH apresentaram maior redução
na DMO (em média 5,6% em CL). Outros autores também relataram a influência da
DECH na DMO em pacientes adultos (LEE, et al., 2004). KANG e colaboradores
(2000) encontraram após um ano de TCTH uma redução média de 5% na DMO em CL
e de 10% em fêmur proximal entre os pacientes que desenvolveram DECH e de 1,8%
e 5,5% respectivamente, nos pacientes sem DECH.
No presente estudo,a prevalência de deficiência de 25OHD foi alta tanto nos
pacientes quanto nos controles, já que 52% dos controles e 66% dos pacientes no pré-
TCTH apresentaram níveis abaixo do ideal, havendo redução nos níveis de 25OHD
após 180 dias. Os pacientes eram provenientes de várias regiões do Brasil, já as
crianças controles residiam na região de Curitiba e sabe-se que a deficiência de
vitamina D é comum entre crianças e adolescentes em nossa região, cerca de 95% de
adolescentes entre 12 e 17 anos apresentam níveis abaixo do ideal (MASCARENHAS,
et al., 2009). A literatura é escassa em dados referentes aos níveis séricos de vitamina
D em pacientes submetidos ao TCTH. Um estudo realizado no Brasil avaliou a DMO
após 12 a 115 meses de TCTH em pacientes adultos e encontrou correlação da
osteoporose e osteopenia com baixos níveis de 25OHD e resistência a insulina
(FAULHABER, et al., 2009). KERSCHAN-SCHINDL e colaboradores (2004) avaliaram
22 pacientes adultos com mais de 6 anos de TCTH e encontraram 15% de deficiência
de 25OHD, cujos níveis séricos se correlacionaram com a DMO em CL. KREUTZ e
colaboradores (2004) encontraram níveis de 25OHD dentro da normalidade na maioria
dos pacientes antes do TCTH (14,6 ± 1,0 nmol/l), porém houve redução significativa
após 10 semanas de TCTH, que foi maior nos pacientes com DECH grau 3 e 4. Nós
não encontramos associação entre DECH e vitamina D, porém os níveis de 25OHD
pré-TCTH foram associados a redução na DMO em CL.
47
7 CONCLUSÃO
− As crianças e os adolescentes submetidos ao TCTH alogênico apresentaram
redução na DMO, piora do estado nutricional e redução nos níveis séricos de
vitamina D após 180 dias do procedimento
− A prevalência de consumo alimentar inadequado de cálcio e vitamina D foi alta
nos controles e nos pacientes, sendo que o consumo de cálcio piorou após o
TCTH
− O consumo alimentar não se correlacionou com os níveis séricos de vitamina D e
com a DMO
− O desenvolvimento de DECH foi relacionado com a redução na DMO
− O uso de corticóides após o TCTH foi associado com maior perda de peso,
redução da massa magra e redução na DMO.
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABOU-MOURAD, Y.R.; LAU, B.C.; BARNETT, M.J. et al. Long-term outcome after
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54
APÊNDICES
55
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: “ALTERAÇÕES NA COMPOSIÇÃO CORPORAL, MASSA ÓSSEA E NÍVEIS DE
VITAMINA D EM PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS
ALOGÊNICO”
Investigadora: Nutricionista Denise Johnsson Campos
Local da Pesquisa: Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas da UFPR e
SEMPR (Serviço de Endocrinologia do HC/UFPR).
Endereço e telefone: R. Gal.Carneiro, 181. Centro / Tel: 3360-7876 ou 3360-1000
PROPÓSITO DA INFORMAÇÃO AO PACIENTE E DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO
Você está sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa, coordenada por um profissional de saúde
agora denominado pesquisador. Para poder participar, é necessário que você leia este documento com
atenção. Ele pode conter palavras que você não entende. Por favor peça aos responsáveis pelo estudo
para explicar qualquer palavra ou procedimento que você não entenda claramente. O propósito deste
documento é dar a você as informações sobre a pesquisa e, se assinado, dará a sua permissão para
participar no estudo. O documento descreve o objetivo, procedimentos, benefícios e eventuais riscos ou
desconfortos caso queira participar. Você só deve participar do estudo se você quiser. Você pode se
recusar a participar ou se retirar deste estudo a qualquer momento.
INTRODUÇÃO
Durante o período de condicionamento para o TMO, isto é, quimioterapia juntamente ou não à
radioterapia podem ocorrer complicações relacionadas ao trato digestivo, tais como: náuseas, vômitos,
diminuição do apetite, alteração do paladar, diarréia, feridas na garganta e boca o que pode levar a
diminuição do consumo de alimentos, redução do peso e como conseqüência pode ocorrer um quadro
de desnutrição grave. Juntamente a isto, após o TMO há diminuição da exposição solar e uso de
medicamentos que podem levar a diminuição da massa óssea e à insuficiência ou deficiência de
Vitamina D. A Vitamina D está envolvida tanto na saúde dos dentes, ossos e músculos como também
na resposta imune, importante para o sucesso do tratamento.
A avaliação nutricional é importante para detectar eventuais perdas de peso, redução da massa
muscular deficiências de nutrientes que podem vir a diminuir a eficácia do tratamento do paciente e
aumentar o tempo de internação destes. Geralmente esta avaliação é feita através de métodos
antropométricos (altura, peso) exames de sangue específicos. Uma outra opção seria avaliar as
modificações da massa corpórea dos indivíduos através da Bioimpedância Elétrica (BIA). Este é um
método não-invasivo, isto é, não causa nenhum dano ao paciente, baseado na condução de uma
corrente elétrica de baixa intensidade pelo corpo da pessoa. Proporciona uma rápida análise dos
compartimentos corporais, tornando-se um parâmetro importante para avaliar a redução de músculos,
bem como analisar o estado de hiperhidratação (excesso de retenção de líquido corporal) e
desidratação (deficiência de líquidos corporais). A densitometria óssea é o método mais adequado para
avaliar a massa óssea em crianças, pois é rápido, de grande precisão, e utiliza quantidades mínimas de
radiação.
PROPÓSITO DO ESTUDO
Avaliar os efeitos do transplante de medula óssea alogênico na composição corporal e massa óssea de
crianças e adolescentes. Dosar os valores da Vitamina D antes, 1 mês após e 6 meses após o
transplante de medula óssea (TMO)
SELEÇÃO
Critérios de inclusão: Pacientes submetidos à TMO com idades entre três e 20 anos. Critérios
de exclusão: Presença de outras doenças que afetem o metabolismo ósseo e Insuficiência
Renal Crônica
PROCEDIMENTOS
Procedimentos do estudo: Tomada de dados antropométricos (peso, altura e circunferência do braço),
avaliação da composição corporal através do aparelho de bioimpedãncia elétrica, avaliação da massa
óssea através do aparelho de densitometria óssea e avaliação do ingestão alimentar através de
56
entrevista com nutricionista. Estas avaliações serão realizadas antes e após três e seis meses do TMO.
Colheita de sangue Dosar os valores da Vitamina D antes, 1 mês após e 6 meses após o TMO.
Riscos: Os aparelhos utilizados para avaliação corporal não provocam dores ou desconfortos. O risco
do exame é o da colheita habitual se sangue periférico venoso como dor da venopunção, hematoma
por fragilidade da veia do doente crônico
Benefícios: Avaliação e detecção precoce das alterações na composição corporal, massa óssea e
vitamina D que possam interferir nos resultados do TMO.
Danos: Não há relato de danos ou desconfortos associados a estes exames, portanto não há
necessidade de medidas de segurança ou de reparo de danos.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA:
Sua decisão em participar deste estudo é voluntária. Você pode decidir não participar no estudo. Uma
vez que você decidiu participar do estudo, você pode retirar seu consentimento e participação a
qualquer momento. Se você decidir não continuar no estudo e retirar sua participação, você não será
punido ou perderá qualquer benefício ao qual você tem direito.
CUSTOS
Não haverá nenhum custo a você relacionado aos procedimentos previstos no estudo.
PAGAMENTO PELA PARTICIPAÇÃO
Sua participação é voluntária, portanto você não será pago por sua participação neste estudo.
PERMISSÃO PARA REVISÃO DE REGISTROS, CONFIDENCIALIDADE E ACESSO AOS
REGISTROS:
Os Investigadores responsáveis pelo estudo e equipe irão coletar informações sobre você. Em todos
esses registros um código substituirá seu nome. Todos os dados coletados serão mantidos de forma
confidencial. Os dados coletados serão usados para a avaliação do estudo, membros das Autoridades
de Saúde ou do Comitê de Ética, podem revisar os dados fornecidos. Os dados também podem ser
usados em publicações científicas sobre o assunto pesquisado. Porém, sua identidade não será
revelada em qualquer circunstância.
Você tem direito de acesso aos seus dados. Você pode discutir esta questão mais adiante com seu
médico do estudo.
CONTATO PARA PERGUNTAS
Se você, seu responsável ou seus parentes tiver (em) alguma dúvida com relação ao estudo, direitos do
paciente, ou no caso de danos relacionados ao estudo, você deve contatar o Investigador do estudo,
Dra Denise Campos - telefone: 9119-4864 ou Dra Gleyne - telefone: 99814275, ou sua equipe. Se
você tiver dúvidas sobre seus direitos como um paciente de pesquisa, você pode contatar Comitê de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná, pelo telefone: 3360-1896. O CEP trata-se de um grupo de indivíduos com conhecimento
científicos e não científicos que realizam a revisão ética inicial e continuada do estudo de pesquisa para
o mantê-lo seguro e proteger seus direitos.
ECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE:
Eu li e discuti com o investigador responsável pelo presente estudo os detalhes descritos neste
documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que eu posso interromper minha
participação a qualquer momento sem dar uma razão. Eu concordo que os dados coletados para o
estudo sejam usados para o propósito acima descrito
Eu entendi a informação apresentada neste termo de consentimento. Eu tive a oportunidade para fazer
perguntas e todas as minhas perguntas foram respondidas.
Eu receberei uma cópia assinada e datada deste Documento de Consentimento Informado.
NOME DO PACIENTE
ASSINATURA
DATA
NOME DO RESPONSÁVEL
(Se menor ou incapacitado)
ASSINATURA
DATA
NOME DO INVESTIGADOR
(Pessoa que tomou o TCLE)
ASSINATURA
DATA
57
APÊNDICE 2
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Questionário Recordatório de 24 horas:
Alimentos / Quantidades
Desjejum
Colação
Almoço
Merenda
Jantar
Ceia
Outros
Questionário Frequência de Consumo Alimentar:
ALIMENTOS QTDE 6 ou
+ dia
4-5 x
dia
2-3 x
dia
1 x
dia
5-6 x
sem
2-4 x
sem
1 x
sem
1-3 x
mês
< 1 x
mês
Leite de vaca 200ml
Leite em pó 1 col sopa
Iogurte 1 und 80g
Queijos em geral 1 fatia
Requeijão 1 colher sob
Sorvete 1 bola
Creme de leite 1 col sopa
Mingau ou pudim com leite 1 xícara
Mousse (sobremesa) 1 xícara
Canjica ou arroz doce 1 xícara
Doce de leite 1 col sopa
Chocolate 1 und 30g
Pão de queijo ou pastel de queijo 1 und med
Pizza 2 fatias
Couve-flor e brócolis 1 col arroz
Couve 1 col arroz
Espinafre cozido 1 col sopa
Folhas verdes (agrião, rúcula, alface) 1 pires
Laranja ou mimosa (tangerina) 1 und med
Melancia ou mamão 1 fatia
Feijão, lentilha 1 concha
Soja 1 conha
Sardinha 1 und
Peixes em geral 1 filét 100g
Camarão 1 col arroz
Frango 1 coxa ou 1 filet
Carne bovina 100g
Fígado 100g
Ovo de galinha 1 und
Cereais (aveia, Sucrilhos, granola) 2 col sopa
Manteiga e margarina 1 col chá
Suplemento tipo Sustagem 2 col. Sopa
Refrigerante 250ml
58
APÊNDICE 3
RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES E EQUAÇÕES PARA CÁLCULO DA
MASSA MAGRA
RECOMENDAÇÕES PARA CONSUMO DE CÁLCIO E VITAMINA D
IDADE CÁLCIO
(mg/dia)
VITAMINA D
(µg/dia)
4 a 8 anos 800 5
9 a 13 anos 1300 5
14 a 18 anos 1300 5
19 a 20 anos 1000 5
Fonte: VITOLO, 2003
EQUAÇÕES PARA CÁLCULO DA MASSA MAGRA:
IDADE
(anos)
MENINOS MENINAS
4 a 10 [0,593 (A
2
/R) + 0,065 (P)+0,04] x0,77 [0,593 (A
2
/R)+0,065 (P)+0,04]x0,78
11 a 18 0,61(A
2
/R) + 0,25 (P) + 1,31 0,61(A
2
/R) + 0,25 (P) + 1,31
> 18 0,485(A
2
/R) + 0,338 (P) + 5,32 0,476(A
2
/R) + 0,295 (P) + 5,49
P: peso em kg, A: Altura em cm; R: Resistência .Fonte:HEYWARD & STOLARCZYK, 2000
59
APÊNDICE 4
QUESTIONÁRIOS APLICADOS
Nome:__________________________________ Sexo:___ Nasc.:___/____/____ (____)
Data do TMO: ___/___/___ Data internação:____/____/____ Data da Alta:___/____/____
Raça ( ) branca ( ) negra ( ) asiática
Diagnóstico_________________________ Tipo de TCTH:__________________ _______
Outras patologias: ( ) litíase renal ( ) Diabetes Outros__________________________
Fratura na infância: __________ Mãe/Avós tiveram fraturas? _________________________
Osteoporose na família?___________________ Tabagismo? ___Etilismo?______________
Ativ física pregressa: tipo:_________________ freqüência e duração:_________________
Exposição solar: toma sol com que freqüência?
( ) Todos os dias ___ Vezes por sem. ( ) Esporadicamente
Em que local?__________________________ Quantos minutos? ___________________
Quais regiões do seu corpo ficam expostas? _____________________
Você freqüenta: Praia ou piscina ( ) Não ( ) Sim Com que freqüência ( por ano)?___
Usa protetor solar? ( ) Não ( ) Sim freqüência?:
( ) Todos os dias ___ Vezes por semana ( ) Esporadicamente
Em que locais do corpo você aplica protetor?________________________
O local de trabalho é: ( ) Aberto (ao ar livre) ( ) Fechado (dentro de sala, escritório, etc...)
Condicionamento: _____________________________________________________________
Medicações em uso: ____________________________________________________________
60
APÊNDICE 5
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO
PARA O GRUPO CONTROLE
Título do Projeto: “ALTERAÇÕES NA COMPOSIÇÃO CORPORAL, MASSA ÓSSEA E NÍVEIS SÉRICOS
DE VITAMINA D EM PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO
HEMATOPOÉTICAS ALOGÊNICO”
Investigadora: Nutricionista Denise Johnsson Campos
Local da Pesquisa: Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas da UFPR e
SEMPR (Serviço de Endocrinologia do HC/UFPR).
Endereço e telefone: R. Gal.Carneiro, 181. Centro / Tel: 3360-7876 ou 3360-1000
PROPÓSITO DA INFORMAÇÃO AO PACIENTE E DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO
Você está sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa, coordenada por um profissional de saúde
agora denominado pesquisador. Para poder participar, é necessário que você leia este documento com
atenção. Ele pode conter palavras que você não entende. Por favor peça aos responsáveis pelo estudo
para explicar qualquer palavra ou procedimento que você não entenda claramente. O propósito deste
documento é dar a você as informações sobre a pesquisa e, se assinado, dará a sua permissão para
participar no estudo. O documento descreve o objetivo, procedimentos, benefícios e eventuais riscos ou
desconfortos caso queira participar. Você só deve participar do estudo se você quiser. Você pode se
recusar a participar ou se retirar deste estudo a qualquer momento.
INTRODUÇÃO
A avaliação nutricional é importante para detectar eventuais perdas de peso, redução da massa
muscular deficiências de nutrientes que podem vir a comprometer a saúde em geral. Geralmente esta
avaliação é feita através de métodos antropométricos (altura, peso) exames de sangue específicos.
Uma outra opção seria avaliar as modificações da massa corpórea dos indivíduos através da
Bioimpedância Elétrica (BIA). Este é um método não-invasivo, isto é, não causa nenhum dano ao
paciente, baseado na condução de uma corrente elétrica de baixa intensidade pelo corpo da pessoa.
Proporciona uma rápida análise dos compartimentos corporais, tornando-se um parâmetro importante
para avaliar a redução de músculos, bem como analisar o estado de hiperhidratação (excesso de
retenção de líquido corporal) e desidratação (deficiência de líquidos corporais). A densitometria óssea é
o método mais adequado para avaliar a massa óssea em crianças, pois é rápido, de grande precisão, e
utiliza quantidades mínimas de radiação.
PROPÓSITO DO ESTUDO
Avaliar os efeitos do transplante de céluas tronco hemaopoiéticas (TCTH) alogênico na composição
corporal, massa óssea e nos níveis séricos de vitamina D de crianças e adolescentes.
Você está sendo convidado a participar do grupo controle, isto é, um grupo de crianças e adolescentes
saudáveis que serão comparados aos pacientes submetidos ao TCTH.
SELEÇÃO
Critérios de inclusão: Crianças e adolescentes saudáveis com idades entre três e 20 anos.
Critérios de exclusão: Presença de doenças que afetem o metabolismo ósseo e Insuficiência
Renal Crônica
PROCEDIMENTOS
Procedimentos do estudo: Tomada de dados antropométricos (peso, altura e circunferência do braço),
avaliação da composição corporal através do aparelho de bioimpedância elétrica, avaliação da massa
óssea através do aparelho de densitometria óssea, avaliação do ingestão alimentar através de
entrevista com nutricionista e colheta de sangue. Estas avaliações serão realizadas uma única vez.
Riscos: Os aparelhos utilizados para avaliação da composição corporal não provocam dores ou
desconfortos. O risco do exame é o da colheita habitual de sangue periférico venoso como dor da
venopunção ou hematoma por fragilidade da veia.
61
Benefícios: Avaliação e detecção precoce das alterações na composição corporal, massa óssea e
vitamina D e de consumo alimentar insuficiente de cálcio ou vitamina D que possam interferir no
crescimento e desenvolvimento.
Danos: Não há relato de danos associados a estes exames, portanto não há necessidade de medidas
de segurança ou de reparo de danos.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA:
Sua decisão em participar deste estudo é voluntária. Você pode decidir não participar no estudo. Uma
vez que você decidiu participar do estudo, você pode retirar seu consentimento e participação a
qualquer momento. Se você decidir não continuar no estudo e retirar sua participação, você não será
punido ou perderá qualquer benefício ao qual você tem direito.
CUSTOS
Não haverá nenhum custo a você relacionado aos procedimentos previstos no estudo.
PAGAMENTO PELA PARTICIPAÇÃO
Sua participação é voluntária, portanto você não será pago por sua participação neste estudo.
PERMISSÃO PARA REVISÃO DE REGISTROS, CONFIDENCIALIDADE E ACESSO AOS
REGISTROS:
Os Investigadores responsáveis pelo estudo e equipe irão coletar informações sobre você. Em todos
esses registros um código substituirá seu nome. Todos os dados coletados serão mantidos de forma
confidencial. Os dados coletados serão usados para a avaliação do estudo, membros das Autoridades
de Saúde ou do Comitê de Ética, podem revisar os dados fornecidos. Os dados também podem ser
usados em publicações científicas sobre o assunto pesquisado. Porém, sua identidade não será
revelada em qualquer circunstância.
Você tem direito de acesso aos seus dados. Você pode discutir esta questão mais adiante com seu
médico do estudo.
CONTATO PARA PERGUNTAS
Se você, seu responsável ou seus parentes tiver (em) alguma dúvida com relação ao estudo, direitos do
paciente, ou no caso de danos relacionados ao estudo, você deve contatar o Investigador do estudo,
Dra Denise Campos - telefone: 9119-4864 ou Dra Gleyne - telefone: 99814275, ou sua equipe. Se
você tiver dúvidas sobre seus direitos como um paciente de pesquisa, você pode contatar Comitê de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná, pelo telefone: 3360-1896. O CEP trata-se de um grupo de indivíduos com conhecimento
científicos e não científicos que realizam a revisão ética inicial e continuada do estudo de pesquisa para
o mantê-lo seguro e proteger seus direitos.
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE:
Eu li e discuti com o investigador responsável pelo presente estudo os detalhes descritos neste
documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que eu posso interromper minha
participação a qualquer momento sem dar uma razão. Eu concordo que os dados coletados para o
estudo sejam usados para o propósito acima descrito
Eu entendi a informação apresentada neste termo de consentimento. Eu tive a oportunidade para fazer
perguntas e todas as minhas perguntas foram respondidas.
Eu receberei uma cópia assinada e datada deste Documento de Consentimento Informado.
NOME DO PACIENTE
ASSINATURA
DATA
NOME DO RESPONSÁVEL
(Se menor ou incapacitado)
ASSINATURA
DATA
NOME DO INVESTIGADOR
(Pessoa que tomou o TCLE)
ASSINATURA
DATA
62
ANEXO 1
CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISAS EM SERES
HUMANOS
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