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ROSE FERRAZ CARMO
ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO E DOENÇA DIARREICA
AGUDA EM VIÇOSA-MG: DISTRIBUIÇÃO ESPAÇO
TEMPORAL E REPRESENTAÇÃO SOCIAL
Tese apresentada à Universidade Federal
de Viçosa, como parte das exigências do
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Veterinária, para obtenção do título de
Doctor Scientiae.
VIÇOSA
MINAS GERAIS – BRASIL
2009
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ii
Ensinamento
Minha mãe achava estudo
A coisa mais fina do mundo.
Não é.
A coisa mais fina do mundo é o sentimento.
Aquele dia de noite, o pai fazendo serão,
Ela falou comigo:
“Coitado, até essa hora no serviço pesado”.
Arrumou pão e café, deixou tacho no fogo com água quente,
Não me falou em amor.
Essa palavra de luxo.
Adélia Prado
Poesia reunida (São Paulo, Siciliano, 1991)
iii
Aos meus pais, Camila e Romário.
iv
AGRADECIMENTOS
Chegar ao final do doutorado significa também chegar ao final de uma longa
trajetória em Viçosa, afinal de contas foram 11 anos de estudo na UFV, e por isso
mesmo não posso resumir todo caminho desde a graduação até ao doutorado em uma
trajetória apenas de formação profissional, foi também uma trajetória de vida.
Por isso, tecer agradecimentos a um restrito número de pessoas é tarefa difícil e
para não correr o risco de deixar alguém de lado, quero registrar aqui o meu
agradecimento a todos que estiveram ao meu lado durante todo esse tempo, em especial
àqueles que se dedicaram a tornar o caminho menos árduo, mais suave.
Aos que possibilitaram a minha formação profissional e àqueles que foram mais
além, colaborando para minha formação pessoal.
Agradeço em especial a Deus.
Aos meus pais, por me darem um alicerce forte e ao mesmo tempo ‘asas’ para
voar.
Ao meu noivo Wellington, por sua presença e paciência durante toda minha
trajetória acadêmica, pelo amor e pela dedicação, que fizeram os obstáculos parecerem
menores e o meu caminho mais alegre e terno.
Aos meus irmãos, Rachel e Rolff, pelo incentivo de sempre.
À minha orientadora, Paula Dias Bevilacqua, agradeço não só por me ensinar a
pensar e agir como pesquisadora, mas também pelo incentivo e pela amizade, que
acabamos construindo ao longo de 8 anos de trabalho.
v
À Universidade Federal de Viçosa e ao Departamento de Medicina Veterinária,
pela oportunidade de realização do curso.
À professora Marisa Barletto, por me apresentar a teoria das representações
sociais, pelas discussões e sugestões que enriqueceram o estudo qualitativo.
Aos meus coorientadores, Rafael Bastos e Carlos Vieira, pelas sugestões que
enriqueceram o trabalho.
Ao professor Leo Heller e ao Dr. Guilherme Franco Neto pela participação em
meu exame de qualificação e pelas sugestões.
Ao professor Júlio César Oliveira, pela disponibilidade em ajudar.
Àqueles que trabalharam diretamente comigo: Ana Carolina, Daniel, Patrícia,
Thaísa, Marina, Lucas, Vinícius e, em especial, ao meu ‘braço direito’ nos dois últimos
anos, Juliana, obrigada pela disponibilidade (maior de alguns) e pela amizade.
À Grazi, pelo apoio, pela torcida e amizade.
Ao funcionário, Silvério, da Estação de Tratamento de Água e Esgoto da UFV,
pela grande ajuda com o trabalho de campo.
À Secretaria Municipal de Saúde, em especial, à Cristiane e Mônica, pela
atenção de sempre.
Ao pessoal da análise espacial, Edneya e Julierme, por ajudarem na parte prática
e, em especial, ao Antônio Balieiro, pela generosidade em colaborar com meu trabalho
(via e-mail), mesmo sem me conhecer pessoalmente.
À Rosi, por me socorrer com as ‘burocracias’ do doutorado.
Às companheiras de república: Meire, Ana Paula, Fabiane, Andréia, Nara e
Helaine, que, em diferentes épocas, foram importantes por propiciarem tranquilidade
em casa. Obrigada pelo apoio e amizade.
Por fim, a todos que me receberam em suas casas e possibilitaram a realização
da parte qualitativa do trabalho.
vi
SUMÁRIO
Página
LISTA DE ABREVIATURAS ..............................................................................
vi
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................
xi
LISTA DE QUADROS..........................................................................................
xiii
LISTA DE TABELAS ...........................................................................................
xiv
RESUMO ...............................................................................................................
xvi
ABSTRACT...........................................................................................................
xviii
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................
1
2. REVISÃO DE LITERATURA ..........................................................................
5
2.1. Vigilância em Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde .....................
5
2.1.1. A vigilância epidemiológica..................................................................
8
2.1.2. A vigilância em saúde ambiental no âmbito do Sistema Único de Saúde.
9
2.1.3. Vigilância da qualidade da água para consumo humano e o Programa
Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à qualidade
da água para consumo humano (VIGIAGUA) .....................................
11
2.2. Potabilidade da água para consumo humano: o padrão preconizado pela
legislação.....................................................................................................
14
2.3. A água e sua relação com a ocorrência de doenças.....................................
19
2.3.1. Doença diarreica....................................................................................
22
2.3.2. Condições de saneamento e doença diarreica .......................................
25
2.4. O espaço como categoria de análise em estudos sobre a saúde ..................
27
2.4.1. Análise espacial de dados de saúde.......................................................
30
2.4.2. Tipos de dados em análise espacial.......................................................
33
vii
Página
2.4.3. Conglomerados na área da saúde ..........................................................
34
2.4.4. Detecção de conglomerados: o método de varredura de Kulldorff.......
35
2.4.5. Análise de dados pontuais-estimação da intensidade............................
37
2.5. A abordagem social em Epidemiologia ......................................................
38
2.5.1. Raízes da pesquisa qualitativa: a Antropologia como estudo do “outro”
41
2.5.2. Pesquisa qualitativa – o enfoque das Ciências Sociais .........................
44
2.5.3. A entrevista como instrumento de coleta de dados em pesquisa
qualitativa..............................................................................................
45
2.5.4. Representações sociais: a abordagem pscicossocial.............................
46
3. OBJETIVOS.......................................................................................................
52
3.1. Objetivo geral..............................................................................................
52
3.2. Objetivos específicos...................................................................................
52
4. MATERIAL E MÉTODOS ...............................................................................
54
4.1. Área de estudo.............................................................................................
54
4.1.1. Sistemas de abastecimento de água no município de Viçosa-MG........
55
4.2. Estudo descritivo.........................................................................................
57
4.2.1. Dados referentes ao campo de atuação da Vigilância Epidemiológica.
57
4.2.1.1. Análise dos dados............................................................................
58
4.2.2. Dados referentes ao campo de atuação da Vigilância em Saúde
Ambiental.............................................................................................
58
4.2.2.1. Análise dos dados............................................................................
59
4.2.3. Análise espacial dos dados: aplicação da estatística scan.....................
60
4.2.3.1. Base de dados..................................................................................
60
4.2.3.2. Preparação da base de dados ...........................................................
60
4.2.3.3. Definição do modelo de probabilidade ...........................................
61
4.2.3.4. Definição do raio de busca..............................................................
61
4.2.3.5. Critério para busca de conglomerados ............................................
62
4.2.3.6. Teste de hipóteses para a significância dos conglomerados de
doença diarreica aguda identificados ..............................................
62
4.2.4. Análise espacial dos dados – aplicação do estimador Kernel...............
65
4.3. Estudo qualitativo: representações sociais sobre a água de consumo humano
66
viii
Página
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO .......................................................................
73
5.1. Caracterização do perfil de morbidade por doença diarreica aguda entre
as famílias cadastradas no Programa Saúde da Família .............................
73
5.1.1. Condições de saneamento entre as famílias cadastradas no Programa
Saúde da Família...................................................................................
77
5.2. Análise espacial das reclamações feitas ao Sistema Autônomo de Água e
Esgoto..........................................................................................................
82
5.3. Avaliação da qualidade da água na rede de distribuição.............................
84
5.4. Identificação de conglomerados de casos de doença diarreica aguda.........
90
5.4.1. Detecção dos conglomerados................................................................
93
5.5. Estudo qualitativo........................................................................................
98
5.5.1. Categorias de análise e discurso dos entrevistados ...............................
99
6. CONCLUSÕES..................................................................................................
118
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................
120
APÊNDICE............................................................................................................
133
ix
LISTA DE ABREVIATURAS
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia
CID Classificação Internacional das Doenças
CGDANT
Coordenação Geral de Vigilância de Doenças e Agravos Não
Transmissíveis
CGVAM Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental
CRL Cloro Residual Livre
DDA Doença Diarreica Aguda
ETA Estação de Tratamento de Água
ETA/CENTEV Parque Tecnológico da Universidade Federal de Viçosa
FSESP Fundação Serviços de Saúde Pública
MDDA Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas
OMS Organização Mundial da Saúde
PSF Programa Saúde da Família
QACH Qualidade da Água para Consumo Humano
SAAE Sistema Autônomo de Água e Esgoto
SES Secretarias Estaduais de Saúde
SF Saúde da Família
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SIGs Sistemas de Informação Geográfica
SINVAS Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde
SINVSA Sistema Nacional de |Vigilância em Saúde Ambiental
SISAGUA
Sistema Nacional de Informações de Vigilância e Controle da
Qualidade da Água para Consumo Humano
x
SMS/PMV Secretaria municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de Viçosa
SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
SRO Sais de Reidratação Oral
STA/UFV Serviço de Tratamento de Água da Universidade Federal de Viçosa
SUS Sistema Único de Saúde
SVE/SMS
Setor de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de
Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
VIGIAGUA
Programa Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à
Qualidade da Água para Consumo Humano
x
i
LISTA DE FIGURAS
Página
1 Procedimento de varredura espaço-temporal ...............................................
37
2 Representação espacial dos bairros e da rede de distribuição de água no
município de Viçosa-MG..............................................................................
56
3 Distribuição mensal dos casos de doença diarreica aguda notificados
pelas Equipes de Saúde da Família, município de Viçosa, no período de
janeiro de 2006 a dezembro de 2008.............................................................
74
4 Incidência de doença diarreica aguda de acordo com a faixa etária, no
período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, Viçosa-MG......................
75
5 Distribuição espacial das reclamações por motivos agregados (água suja,
água sem pressão, cano quebrado), considerando o estimador Kernel, no
período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, Viçosa-MG......................
85
6 Distribuição espacial das reclamações por intermitência no abastecimento
de água, considerando o estimador Kernel, no período de janeiro de 2006
a dezembro de 2008, Viçosa-MG..................................................................
85
7 Mapa das Equipes de Saúde da Família do município de Viçosa-MG .........
90
8 Taxa de incidência de doença diarreica aguda, de acordo com a Equipe de
Saúde da Família, Viçosa-MG, janeiro de 2006 a dezembro de 2008 ..........
92
9 Mapa das Equipes de Saúde da Família do município de Viçosa-MG,
contendo a região de maior incidência de casos de doença diarreica
aguda, janeiro de 2006 a dezembro de 2008 .................................................
93
xii
Página
10 Mapa contendo os conglomerados de casos de doença diarreica aguda, de
acordo com a Equipe Saúde da Família, sem incorporação de covariáveis..
94
APÊNDICE
1A Exemplo de arquivo de texto dos casos para entrada no SATSCAN ............
134
2A Exemplo de arquivo de texto de população para entrada no SATSCAN ......
135
3A Exemplo de arquivo de texto das coordenadas para entrada no SATSCAN .
136
4A Ilustração da janela inicial do programa SATSCAN.....................................
137
5A Ilustração da janela de inserção dos arquivos de texto no SATSCAN..........
138
6A Ilustração do passo 1 utilizado na análise dos dados no SATSCAN.............
139
7A Ilustração do passo 2 utilizado na análise dos dados no SATSCAN.............
140
8A Ilustração do passo 3 utilizado na análise dos dados no SATSCAN.............
140
9A Ilustração do passo 4 utilizado na análise dos dados no SATSCAN.............
141
xiii
LISTA DE QUADROS
Página
1 Padrão microbiológico de potabilidade da água para consumo humano . 16
2 Padrão de turbidez para a água pós-filtração ou pré-desinfecção ............. 16
3 Padrão de aceitação para consumo humano .............................................. 18
4 Classificação das doenças infecciosas relacionadas com a água, segundo
propostas de Bradley e Feachem............................................................... 20
5 Classificação das doenças relacionadas com a água segundo Grabow
(2002) ........................................................................................................
21
6 Temas pesquisados em análise espacial na área da saúde, de acordo com
o autor e o ano de publicação do estudo....................................................
31
7 Relação das Equipes de Saúde da Família e respectivas localidades
cobertas, Viçosa-MG, 2009....................................................................... 55
xiv
LISTA DE TABELAS
Página
1 Agentes etiológicos relacionados com diarreia aquosa e disenteria, de
acordo com a Classificação Internacional das Doenças (CID 9 e CID 10)
23
2 Distribuição trimestral dos casos de doença diarreica aguda notificados
pelas Equipes de Saúde da Família, município de Viçosa, janeiro de
2006 a dezembro de 2008.......................................................................... 73
3 População, casos notificados e incidência de doença diarreica aguda, de
acordo com a idade do paciente, no período de janeiro de 2006 a
dezembro de 2008, Viçosa-MG................................................................. 75
4 Casos notificados pelas Equipes de Saúde da Família, de acordo com o
plano de tratamento, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008,
Viçosa-MG................................................................................................
76
5 Características dos domicílios localizados na área de cobertura do
Programa Saúde da Família, segundo a equipe. Viçosa-MG, 2006 ..........
79
6 Características dos domicílios localizados na área de cobertura do
Programa Saúde da Família, segundo a equipe, Viçosa-MG, 2007 ..........
80
7 Características dos domicílios localizados na área de cobertura do
Programa Saúde da Família, segundo a equipe, Viçosa-MG, 2008 .......... 81
8 Reclamações feitas ao Sistema Autônomo de Água e Esgoto, no período
de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, de acordo com o motivo e a
Equipe de Saúde da Família, município de Viçosa-MG ........................... 83
xv
Página
9 Estatística descritiva dos dados de turbidez e atendimento ao padrão de
potabilidade na rede de distribuição, de acordo com a localidade de
atuação das Equipes de Saúde da Família, município de Viçosa, 2006,
2007 e 2008
87
10 Estatística descritiva dos dados de cloro residual livre e atendimento ao
padrão de potabilidade na rede de distribuição, de acordo com a
localidade de atuação das Equipes de Saúde da Família, município de
Viçosa, 2006, 2007 e 2008 ........................................................................
88
11 Casos de doença diarreica aguda notificados, pessoas acompanhadas e
incidência de doença diarreica aguda, de acordo com a Equipe de Saúde
da Família, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, Viçosa-
MG.............................................................................................................
91
12 Conglomerados de casos de doença diarreica aguda detectados no
período de 2006 a 2008, a partir da utilização do Modelo de Poisson em
análise retrospectiva sem utilização de covariável.................................... 94
13 Entrevistas realizadas de acordo com o sexo e a renda familiar do
entrevistado, no período de abril a maio de 2009, Viçosa-MG................. 99
xvi
RESUMO
CARMO, Rose Ferraz, D.Sc., Universidade Federal de Viçosa, outubro de 2009. Àgua
para consumo humano e doença diarreica aguda em Viçosa-MG: distribuição
espaço-temporal e representação social. Orientadora: Paula Dias Bevilacqua.
Coorientadores: Rafael Kopschitz Xavier Bastos e Carlos Antônio Oliveira Vieira
Um estudo descritivo foi realizado com o intuito de caracterizar os casos de
doença diarreica aguda e a qualidade da água distribuída em localidades cobertas pelo
Programa Saúde da Família, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, no
município de Viçosa-MG. O estudo foi enriquecido com a integração entre as
metodologias quantitativa e qualitativa e com a utilização de diferentes ferramentas de
análise, a exemplo da análise espaço-temporal dos casos de doença diarreica aguda e da
teoria psicossocial da representação social, no esforço para conhecer a percepção da
população a respeito da água que consomem. Houve concentração dos casos de doença
diarreica aguda nos trimestres correspondentes ao inverno e maior incidência na faixa
etária de menores de 1 ano, sendo o plano de tratamento mais recomendado A, o que
indica a pouca gravidade dos casos. A análise espaço-temporal demonstrou
concentração dos casos de doença diarreica aguda nas localidades de Nova Viçosa e
Nova Viçosa-Posses. Os dados de qualidade da água distribuída estavam, de modo
geral, em conformidade com o padrão de potabilidade preconizado pela legislação, o
que sugere que outros parâmetros e, ou, critérios deveriam ser levados em consideração
pela Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano. A utilização, por
xvii
exemplo, de banco de dados sobre reclamações e queixas feitas pela população ao
responsável pelo controle da qualidade da água demonstrou ser uma alternativa viável.
Os resultados do estudo qualitativo demonstraram a objetivação da água pelo indivíduo
em parâmetros físicos e microbiológicos, associados a características organolépticas,
evidenciando a primordial importância do conhecimento da percepção do indivíduo e de
suas demandas em relação à água que consome, no sentido de direcionar tomadas de
decisão e ações que visem garantir o consumo de água segura pela população.
xviii
ABSTRACT
CARMO, ROSE Ferraz, D.Sc., Universidade Federal de Viçosa, October 2009. Water
for human consume and acute diarrhea disease in Viçosa-MG: space-time
distribution and social representation. Adviser: Paula Dias Bevilacqua. Co-
advisers: Rafael Kopschitz Xavier Bastos and Carlos Antônio Oliveira Vieira
A descriptive study was carried out to characterize acute diarrhea disease and
quality of water distributed in localities covered by the Family Health Program, from
January 2006 to December 2008 in Viçosa-MG. The study included the integrated
quantitative and qualitative methodologies and the use of different analysis tools, such
as the space-time distribution analysis for acute diarrhea cases and the psychosocial
theory of social representation, attempting to obtain an insight on the perception the
population had about the water consumed. There was a concentration of cases of acute
diarrhea disease in the three winter months and a higher incidence in the under 1-year-
old age range, with treatment A being the most recommended, indicating the little
gravity of the cases. The time spatial distribution analysis showed concentration of the
cases of acute diarrhea disease in the localities of Nova Viçosa and Nova Viçosa-
Posses. The data on the quality of the water distributed were in general in compliance
with the drinking water standard recommended by the legislation, suggesting that other
parameters or criteria be taken into account by the Water Quality Surveillance for
Human Consumption. The use, for instance, of a data bank of the complaints made by
the population to the professional in charge of water quality control was shown to be a
viable alternative. The qualitative study results showed that the population classified
xix
water based on physical and microbiological parameters, associated to organoleptic
characteristics, stressing the foremost importance of knowing the individual’s
perception and his /her water consumption demands, aiming at decision-making
processes and actions to guarantee safe water consumption by the population.
1
1. INTRODUÇÃO
A qualidade da água para consumo humano (QACH) e sua relação com a saúde
é um tema sob o qual diferentes autores (ESREY, 1991; HELLER, 1995; JULIÃO,
2003; QUEIROZ, 2006; SILVA; 2007, entre outros) em diferentes períodos e cenários
de estudos, utilizando diferentes delineamentos epidemiológicos (estudos descritivos,
estudos ecológicos, estudos caso-controle, estudo qualitativos, estudos que utilizam a
análise espacial de dados), já se debruçaram, o que o torna bastante conhecido no
ambiente acadêmico.
No entanto, devido à manutenção de elevados coeficientes de morbimortalidade,
sobretudo infantil, de doenças relacionadas com a água de consumo, destacando-se,
dentre essas, a doença diarreica aguda, esse tema permanece atual e importante como
objeto de estudo para a Saúde Pública e áreas correlatas. A relevância desse agravo e
seu impacto na saúde podem ser ilustrados a partir dos dados da Organização Mundial
da Saúde (OMS) que registrou, em 2003, um total de 1,87 milhão de óbitos de crianças
menores de cinco anos devido à doença diarreica (WHO, 2005). No Brasil, em 2004, de
acordo com Sartori et al. (2008), ocorreram 337.232 hospitalizações de crianças
menores de cinco anos devido à diarreia.
Dentre os aspectos que contribuem para a manutenção desse panorama,
destacamos a não universalização dos serviços de saneamento. A exemplo desse fato,
citamos a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2007-2008, cujos
dados demonstram, para Minas Gerais, porcentuais de domicílios com acesso à rede
pública de abastecimento de água e à rede coletora de esgoto ou fossa séptica na ordem
2
de 86,7 e 80,5%, para 2007, e 87,6 e 80,4%, para 2008, respectivamente (IBGE, 2009).
Tais porcentuais correspondem a uma população sem acesso à rede pública de
abastecimento de água e à rede coletora de esgoto ou fossa séptica estimada em 2.434 e
3.577 domicílios, em 2007, e 2.353 e 3.714 domicílios, em 2008, respectivamente.
Apesar de a primeira vista, os valores não corresponderem a grandes
contingentes populacionais, não se pode perder de vista a imprescindibilidade desses
serviços em se tratando de qualidade de vida da população. Além disso, assim como o
país, Minas Gerais é um estado marcado por expressivas desigualdades inter e
intrarregionais, dessa forma, os indicadores apresentados anteriormente, se
desagregados por mesorregião ou microrregião do estado, sem dúvida se
caracterizariam por valores menos exitosos.
Por outro lado, a universalização do acesso aos serviços de saneamento é
necessária, mas não suficiente; devendo também ser objeto de atenção a qualidade do
serviço prestado. Com relação ao abastecimento de água, por exemplo, não basta que a
população tenha acesso à rede pública de abastecimento, é importante, ainda, garantir
que a água consumida seja segura. Na definição da OMS, água segura para consumo
humano é aquela que não representa risco significativo à saúde humana durante o
consumo por toda a vida, incluindo as sensibilidades inerentes a cada estágio de vida
(WHO, 2005).
Sendo assim, garantir o acesso à água segura também é aspecto a ser observado
na busca da promoção da saúde e da qualidade de vida das populações e,
consequentemente, da redução das desigualdades. As atividades que envolvem o
cuidado com o abastecimento de água segura integram ações de ‘controle’ e de
‘vigilância’ da qualidade da água. As atividades de controle são desenvolvidas pelos
responsáveis pelos sistemas e soluções alternativas de abastecimento de água e as de
vigilância são de responsabilidade dos serviços de saúde.
Dentre as atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam no controle ou
na vigilância, tem-se a avaliação da qualidade da água, realizada a partir do
monitoramento (coleta de amostra) e pesquisa de diferentes parâmetros (físicos,
químicos e microbiológicos), aos quais estão associados valores máximos permissíveis
(VMP). Os parâmetros e seus respectivos VMPs orientam a avaliação da qualidade da
água, no entendimento de que se o parâmetro analisado apresentar VMP acima do
estabelecido como apropriado, a água pode implicar em riscos aos consumidores.
3
A definição dos parâmetros a serem analisados e os correspondentes VMPs está
fundamentada em conhecimentos técnicos e científicos, os quais não necessariamente
correspondem ou têm relação com os atributos de qualidade conferidos pela população
à água de consumo. Dessa forma, o abastecimento de água que atenda a padrões e
normas de potabilidade não necessariamente garante o seu consumo.
Nesse sentido, a identificação, a partir da percepção da população, das
características que a água de consumo deve apresentar é essencial, agregando ao
conhecimento científico, normatizador dos parâmetros e padrões de potabilidade, o
conhecimento da população. Essa possibilidade nos parece particularmente importante,
pois pode auxiliar a conformação ou o fortalecimento de atitudes de confiança (ao
contrário da desconfiança muitas vezes observada) em relação à água proveniente de
sistemas de abastecimento, encorajando o seu consumo ao invés do uso de fontes de
abastecimento desconhecidas e que não são alvo de qualquer ação de controle ou de
vigilância.
Outro componente essencial do trabalho do profissional que atua em VQACH é
a necessidade de análise de diferentes bancos de dados, possibilitando a construção de
informações que forneçam uma visão mais totalizadora das diferentes formas de
abastecimento existentes. Com esse objetivo, pelo menos dois tipos de bancos de dados
são essenciais: os dados da Vigilância Epidemiológica (por exemplo, referentes a
notificação de doença diarreica aguda) e os dados da Vigilância em Saúde Ambiental
(referentes à qualidade da água distribuída). Além dos dados mencionados, temos como
hipótese que a inclusão de dados relativos à percepção da população a respeito da água
que consome pode contribuir para a elaboração de informações mais fidedignas e que
melhor retratem os padrões de consumo de água da população. Tais informações assim
constituídas podem subsidiar os serviços de vigilância na definição de ações de
intervenção a serem priorizadas.
Para se proceder à análise de diferentes tipos de dados, torna-se necessário a
integração de diferentes metodologias. Dessa forma, o presente trabalho se caracterizou
pelo esforço de empreender um diálogo envolvendo dados construídos a partir do
desenvolvimento de estudos que empregaram metodologias diferentes, uma de natureza
quantitativa e outra, qualitativa. Mais do que apontar vantagens ou desvantagens de uma
ou outra abordagem, nosso intuito foi de reforçar a necessária e bem vinda
complementariedade de ambas, quando o objeto de estudo envolve temas complexos, a
exemplo da relação ‘saúde e ambiente’. Ainda é importante destacar que em nosso
4
cenário de estudo, o município de Viçosa – Minas Gerais, têm sido desenvolvidos
estudos sobre a QACH e sua relação com a saúde, utilizando, no entanto, outras
abordagens (OLIVEIRA, 2004; DIAS, 2007).
O estudo quantitativo objetivou descrever a situação de saúde referente à doença
diarreica aguda, no município de Viçosa-MG, utilizando dados pertinentes a área de
atuação da Vigilância Epidemiológica. Adicionalmente, o estudo objetivou descrever a
qualidade da água distribuída/consumida no município, utilizando para tanto, dados
pertinentes à área de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental.
O estudo descritivo contou com o suporte da análise espacial, sendo que os
dados da Vigilância Epidemiológica foram utilizados na identificação de
conglomerados de doença diarreica aguda no município de Viçosa, através do método
de varredura de Kulldorff (KULLDORFF; NAGARWALLA, 1995)
O estudo qualitativo teve como objetivo conhecer a percepção da população a
respeito da água de consumo humano. A adequabilidade da abordagem psicossocial das
representações sociais ao nosso objeto de estudo, nos fez assumi-la como norteadora de
nossas análises enquanto corrente que se debruça sobre os saberes enquanto saberes
quer formalizados ou não, procurando superar as clivagens entre ciência e senso
comum, tratando ambas as manifestações como construções sociais sujeitas às
determinações sócio-históricas de épocas específicas (SPINK, 1993).
A integração desses dois tipos de estudos, um quantitativo e um qualitativo,
norteou o esforço em responder e interpretar algumas questões essenciais imbricadas na
relação entre água e saúde: i) como potencializar e estabelecer um diálogo entre as
Vigilâncias Epidemiológica e em Saúde Ambiental, no sentido não apenas de integração
dos dados gerados, mas de estabelecimento de uma relação de troca e, ou, discussão de
ideias e opiniões, norteando a tomada de decisão (medidas preventivas, corretivas) em
saúde pública, no sentido de promoção, proteção e recuperação da saúde?; ii) o
conhecimento sobre a percepção do indivíduo a respeito da QACH configura um fator
importante no processo de tomada de decisão?; iii) é possível estabelecer um diálogo
entre as Vigilâncias Epidemiológica e em Saúde Ambiental e o indivíduo?; e iv) esse
diálogo, a partir da inclusão do indivíduo, tornaria o atendimento ao princípio da
integralidade, norteador das ações e políticas de saúde no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS), mais abrangente?
5
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Vigilância em Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde
O processo de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, após a
sua criação a partir da Constituição de 1988, tem revelado, no que tange aos modelos
assistenciais, isto é, às formas de organização tecnológica do processo de prestação de
serviços de saúde, tentativas marcadas pela manutenção ou reprodução conflitiva de
modelos hegemônicos e esforços de construção de ‘modelos alternativos’. De um lado,
percebe-se que modelos clássicos como o modelo médico-assistencial privatista, cuja
ênfase é na assistência médico-hospitalar e nos serviços de apoio diagnóstico e
terapêutico e, de outro, o modelo sanitarista, o qual prioriza as ações de campanhas,
programas especiais e de vigilância epidemiológica e sanitária, disputam espaço com
novas propostas.
Esses esforços, segundo Teixeira et al. (1988), têm se acumulado,
primordialmente, no exercício da prática da saúde nos municípios, contemplando
tentativas de articular ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação, em
uma dupla dimensão, o indivíduo e o coletivo. Além dessa preocupação, os ‘modelos
alternativos’ incorporam métodos, técnicas e instrumentos característicos dos campos
de saber da epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais em saúde.
Dessa forma, pretende-se a construção de um modelo de atenção à saúde voltado
para a ‘qualidade de vida’, traduzido no que se convencionou chamar ‘Vigilância da
Saúde’, entendida como eixo de um processo de reorientação do(s) modelo(s)
6
assistencial(ais) do SUS. A nova perspectiva que se constrói aponta, na verdade, para a
mudança do modelo de saúde centrado na doença, para o paradigma da saúde centrado
na qualidade de vida e desenvolvimento global das comunidades com participação dos
cidadãos.
Inicialmente, a preocupação com a construção de um modelo assistencial que
articulasse os conhecimentos e técnicas provindos dos campos da epidemiologia, do
planejamento e organização dos serviços e das ciências sociais em saúde, se expressou
na utilização do termo ‘Vigilância à Saúde’. Essa preocupação, explorada em vários
debates na área da Saúde Pública, anteriores à própria criação do Sistema Único de
Saúde com a Constituição de 1988, levava em consideração a possibilidade de que
análises mais abrangentes da situação de saúde conduzissem a propostas de
reorganização dos serviços (TEIXEIRA et al., 1998). Segundo Paim (1994), essa
reorganização estaria balizada num processo de transição para um novo modelo
assistencial, no qual a oferta organizada de serviços viesse a suplantar as ações dirigidas
ao atendimento da chamada ‘ demanda espontânea’, bem como, as ações realizadas a
partir da implantação dos chamados ‘programas especiais’ dirigidos a grupos
populacionais específicos.
Para Teixeira et al. (1998), a ‘organização da oferta’ ou ‘oferta programada’
seria o espaço de articulação do enfoque epidemiológico, na medida em que a
programação e execução das ações e serviços deveriam partir da identificação dos
problemas e necessidades da população em territórios delimitados.
Nesse contexto, o termo ‘vigilância à saúde’ foi definido, segundo Mendonça et
al. (1994) como a área que:
“[...] trabalha com conceituação ampla do papel da epidemiologia nos
serviços de saúde, incluindo avaliação e pesquisa”. (...) e, “em suas
propostas de ação, deve apreender a desigualdade social e, portanto, a
distribuição desigual de agravos à saúde. Essa apreensão representa
um deslocamento da sua base conceitual, do exclusivo controle e, ou,
erradicação dos agentes para a compreensão das relações sociais que
definem a desigualdade.”
Posteriormente, surge a diferenciação entre uma concepção ‘ampla’ e outra
‘restrita’ da Vigilância da Saúde. A concepção restrita, segundo Congresso (1997),
entende por ‘Vigilância à Saúde’,
“[...] um conjunto de ações voltadas para o conhecimento, previsão,
prevenção e enfrentamento continuado de problemas de saúde,
7
selecionados e relativos aos fatores e condições de risco, atuais e
potenciais, e aos acidentes, incapacidades, doenças – incluindo as
zoonoses, e outros agravos à saúde de uma população num território
determinado [...]”.
Para Teixeira et al. (1998), esta concepção meramente incorporaria a vigilância
sanitária, ampliando o conceito da vigilância epidemiológica, sem prever a
reorganização do conjunto das ações e serviços de atenção à saúde. Por outro lado, a
concepção ampliada se baliza na proposta de Paim, onde haveria a transição do modelo
assistencial baseado em programas assistenciais para a oferta organizada. Assim, a
definição de Vigilância à Saúde, segundo Congresso (1997) procuraria resgatar
“[...] o desenvolvimento conceitual metodológico que se vem
verificando a partir de uma visão ampliada de Saúde e da formulação
de modelos de interpretação dos determinantes, riscos, agravos e
danos, à luz da moderna Epidemiologia, articulando-os em um
esquema operacional que resgata e amplia o modelo clássico da
História Natural das Doenças, incorporando desde as ações específicas
de prevenção de riscos e agravos, bem como as de recuperação e
reabilitação de doentes”.
A partir da promulgação da Norma Operacional Básica NOB/SUS n
o
001/96, os
municípios, além do financiamento às ações básicas de saúde, passaram a ser
estimulados à implementação de inovações, entre as quais o Programa de Saúde da
Família (PSF) e as ações de vigilância epidemiológica e sanitária. A partir de 1999, O
Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), em uma parceria com o Banco Mundial,
inicia o Projeto VIGISUS, com a finalidade de apoiar técnica e financeiramente a
implementação de sistemas de ‘vigilância da saúde’, ampliando a perspectiva da
vigilância para além das tradicionais ‘Vigilância Epidemiológica’ e ‘Vigilância
Sanitária’, incorporando a ‘Vigilância Ambiental em Saúde’.
O que é fundamental ressaltar, é que esse processo aponta para a possibilidade
dos municípios poderem articular um conjunto de propostas, programas e estratégias
que vêm sendo definidos no nível central, de forma a reorientar o ‘modelo assistencial
do SUS, superando os velhos paradigmas dos modelos ‘médico-assistencial privatista’ e
‘sanitário’, não significando suas meras reproduções. A existência de uma série de
instrumentos de financiamento, de gerência e técnicos operacionais (Piso Assistencial
Básico, Programa Saúde da Família, Programa de Agentes Comunitários de Saúde,
VIGISUS, dentre outros), possibilita a criação de um modelo de gestão da saúde
fundamentada na ‘Vigilância da Saúde’.
8
A seguir destacaremos um breve histórico sobre as vigilâncias epidemiológica e
em saúde ambiental, foco do nosso trabalho.
2.1.1. A vigilância epidemiológica
As primeiras intervenções estatais no campo da prevenção e controle de
doenças, desenvolvidas sob bases científicas modernas, datam do início do século XX e
foram orientadas pelo avanço da era bacteriológica e pela descoberta dos ciclos
epidemiológicos de algumas doenças infecciosas e parasitárias (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2005a). Essas intervenções tinham como alvo aquelas doenças que
comprometiam a atividade econômica, como por exemplo, a febre amarela e a peste. Na
década de 1950 tem-se a primeira campanha de cunho preventivista, cujo objetivo era a
erradicação da malária.
As doenças transmissíveis eram o foco da Vigilância Epidemiológica,
conceituada como a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados
de doenças transmissíveis e seus contatos, constituindo desta forma a “vigilância de
pessoas”.
Somente em 1968, durante a 21
a
Assembleia Mundial de Saúde o conceito
adquire maior abrangência, incluindo no campo de atuação da vigilância
epidemiológica, variados problemas de saúde pública, além das doenças transmissíveis,
como por exemplo, malformações congênitas, leucemia, abortos, acidentes, doenças
profissionais, intoxicação por agrotóxicos.
No Brasil, a Campanha de Erradicação da Varíola (1966-1973) é reconhecida
como marco da institucionalização das ações de vigilância no país, tendo fomentado e
apoiado a organização de unidades de vigilância epidemiológica na estrutura das
secretarias estaduais de saúde. O modelo da CEV inspirou a Fundação Serviços de
Saúde Pública (FSESP) a organizar, em 1969, um sistema de notificação semanal de
doenças selecionadas e disseminar informações pertinentes em um boletim
epidemiológico de circulação quinzenal.
Tal processo fundamentou a consolidação, nos níveis nacional e estadual, de
bases técnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de ações de
impacto no controle de doenças evitáveis por imunização. O principal êxito relacionado
a esse esforço foi o controle da poliomielite no Brasil, na década de 1980, que abriu
9
perspectivas para a erradicação da doença no continente americano, finalmente
alcançada em 1994 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a).
Durante a 5
a
Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1975, o Ministério da
Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), por meio de
legislação específica (Lei n
o
6.259/75 e Decreto n
o
78.231/76). A partir de então,
tornou-se obrigatória a notificação de doenças transmissíveis constantes da Lista
Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória, estabelecida em portaria,
sendo a mais recente a Portaria n
o
5, publicada no Diário Oficial da União no dia 22 de
fevereiro de 2006.
Atribuição do SUS a Vigilância Epidemiológica é definida em sua legislação
estruturante (Lei n
o
8.080/1990) como
“um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção
ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças
ou agravos” (BRASIL, 1990).
Além da ampliação do conceito, as ações de Vigilância Epidemiológica
passaram a ser operacionalizadas respeitando os princípios do SUS, referentes a
descentralização e integralidade da prestação de serviços.
A transição epidemiológica, caracterizada por mudanças no perfil de
morbimortalidade brasileiro (declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas
e parasitárias e crescente aumento das mortes por causas externas e doenças crônico-
degenerativas), suscitou a discussão sobre a incorporação de doenças e agravos não-
transmissíveis ao escopo de atividades da Vigilância Epidemiológica.
A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), por meio da Coordenação Geral de
Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (CGDANT), tem trabalhado para
coordenar, fomentar e desenvolver estudos e pesquisas para identificação e
monitoramento de fatores de risco, análise e avaliação das ações de promoção da saúde,
prevenção e controle das doenças e agravos não transmissíveis.
2.1.2. A vigilância em saúde ambiental no âmbito do Sistema Único de Saúde
A implantação do SUS no Brasil se insere em um amplo processo de
reformulação das práticas de saúde nos anos de 1980 e 1990, alicerçado pelo
10
movimento de reforma sanitária e materializado na Constituição de 1988 e na Lei n
o
8.080 de 1990 (BRASIL, 1990; SILVA; LIMA, 2005; BAPTISTA, 2005;
VASCONCELOS; PASCHE, 2007).
A promulgação do SUS trouxe consigo uma nova proposta do ‘fazer’ em saúde,
procurando articular ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação, em uma
dupla dimensão, o indivíduo e o coletivo e, portanto, contrária ao modelo hegemônico
hospitalocêntrico e curativista centrado na doença. (BRASIL, 1990; SILVA;
LIMA,2005; BAPTISTA, 2005; VASCONCELOS; PASCHE, 2007).
A própria concepção de saúde, mais abrangente, como expresso na Lei n
o
8.080,
incluindo como fatores determinantes e condicionantes entre outros: “a moradia, o
saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o
lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais” (BRASIL, 1990, art. 3
o
) reforçava a
necessidade de mudanças nas práticas de saúde.
As atividades de vigilância à saúde nesse contexto adquirem papel primordial no
sentido de contemplar o eixo estruturante do SUS, qual seja a prevenção. Dessa forma, a
geração de dados a partir de vigilância constante, a transformação desses dados em
informação, que contextualizada, gera conhecimento indispensável á tomada de decisão,
requer um sistema de vigilância bem estruturado e com uma nítida delimitação de suas
atribuições.
A partir de 1999, O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) em uma
parceria com o Banco Mundial, iniciou o Projeto VIGISUS, com a finalidade de apoiar
técnica e financeiramente a implementação de sistemas de ‘vigilância da saúde’,
ampliando a perspectiva da vigilância para além das tradicionais ‘Vigilância
Epidemiológica’ e ‘Vigilância Sanitária’, incorporando a ‘Vigilância Ambiental em
Saúde’.
Sua institucionalização ocorreu a partir do Decreto n
o
3.450, de 9 de maio de
2000, que estabeleceu a criação da Coordenação Geral de Vigilância em Saúde
Ambiental (CGVAM), como uma das competências do CENEPI. Em 2003, o CENEPI
passa a compor a estrutura do Ministério da Saúde denominando-se Secretaria de
Vigilância em Saúde (SVS).
No âmbito da SVS inserem-se as ações de Vigilância em Saúde Ambiental,
definidas na Portaria MS n
o
1.399/99 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999),
regulamentada pela Instrução Normativa n
o
01/2001 (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2001).
11
Com a publicação do Decreto n
o
6.860, de 27 de maio de 2009 (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2009), é criado no âmbito da SVS, o Departamento de Saúde Ambiental e
Saúde do Trabalhado, concentrando as ações referentes a saúde ambiental e saúde do
trabalhador, anteriormente sob responsabilidade da CGVAM.
A Vigilância em Saúde Ambiental compreende um conjunto de ações que
proporcionam o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana,
com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco
ambientais relacionados às doenças ou outros agravos à saúde (BRASIL, 1990).
A caracterização da Vigilância em Saúde Ambiental incorpora a necessidade de
se ‘pensar’ a saúde na perspectiva de seus determinantes e fatores de risco, buscando, ao
se preveni-los ou corrigi-los, a promoção da qualidade de vida da população. No
contexto específico da Vigilância em Saúde Ambiental, os determinantes/fatores de
risco a serem pesquisados, conhecidos e monitorados se caracterizam por aspectos
‘ambientais’, entendidos aqui, não apenas como os componentes físicos do meio
ambiente, mas também as modificações impostas ao meio ambiente como consequência
das atividades humanas.
2.1.3. Vigilância da qualidade da água para consumo humano e o Programa
Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à qualidade da
água para consumo humano (VIGIAGUA)
Atribuição do setor saúde desde 1977 as ações de Vigilância da Qualidade da
Água para Consumo Humano (VQACH), com exceção de poucos municípios e estados,
estiveram sempre desarticuladas e sem uma programação específica que abrangesse
objetivos e orientasse atividades para seu cumprimento. De acordo com Formaggia et
al. (1996), citados por Freitas e Freitas (2005), um levantamento realizado em 1986,
pela extinta Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental, a respeito das atividades
de vigilância exercidas pelas Secretarias Estaduais de Saúde (SES), no que tange à
qualidade da água para consumo humano, revelou que apenas o Estado do Paraná
desenvolvia um programa de vigilância de forma sistematizada, os demais estados
agiam apenas em casos de surtos de doenças de veiculação hídrica.
Em função dessa desarticulação de ações o Ministério da Saúde criou em 1986 o
Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, cujas
12
metas eram: prestação de auxílio técnico e financeiro às Secretarias Estaduais de Saúde
para que iniciassem um programa de vigilância de qualidade da água para consumo
humano; a revisão da legislação relacionada ao tema; capacitação técnica dos
profissionais das Secretarias Estaduais de Saúde para atuarem em vigilância da
qualidade da água e definir estratégias em conjunto com as Secretarias de Saúde para
garantir o apoio laboratorial necessário á verificação do cumprimento da legislação
quanto ao padrão físico-químico e microbiológico da água consumida pela população
(BRASIL, 2005).
Algumas metas desse programa foram alcançadas, como a revisão da Portaria e a
capacitação de profissionais. No entanto, a partir da reviravolta no cenário
sociopolítico-sanitário brasileiro resultante da reforma sanitária e da promulgação do
SUS, como explicitado anteriormente, surge a necessidade de uma reestruturação da
VQACH de acordo com as diretrizes e princípios do SUS.
Na verdade, o que ocorreu no Brasil é que apesar de possuir uma norma de
potabilidade desde 1977 e do esforço em desenvolver um Programa Nacional, a
VQACH só foi implementada efetivamente, a partir da criação do Sistema Nacional de
Vigilância Ambiental em Saúde (SINVAS) estruturado posteriormente, em 2005 como
Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA) (FREITAS e
FREITAS, 2005).
O conceito de vigilância em saúde ambiental relacionada á qualidade da água
para consumo humano sinaliza a abrangência das atribuições da VQACH:
“consiste no conjunto de ações adotadas continuamente pelas
autoridades de saúde pública para garantir que a água consumida pela
população atenda ao padrão e às normas estabelecidas na legislação
vigente e avaliar os riscos que a água de consumo representa para
saúde humana” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005b).
A amplitude das atribuições da vigilância e a co-responsabilidade do SUS no
processo de garantia da qualidade da água para consumo humano impõem ao setor
saúde a necessidade de estruturar-se para tanto. E diversas foram as iniciativas neste
sentido, a exemplo da construção de um Sistema Nacional de Informações de Vigilância
e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano – o SISAGUA, a elaboração
de material técnico de subsídio, como as publicações “Comentários sobre Portaria MS
n
o
518/2004 – Subsídios para implementação” (BASTOS et al., 2005), o “Manual de
boas práticas no abastecimento de água – Procedimentos para a minimização de riscos à
13
saúde” (BASTOS et al., 2006) e o Manual de procedimentos em vigilância da qualidade
da água para consumo humano” (BASTOS et al., 2006); a organização de diversos
cursos de capacitação de recursos humanos no âmbito dos Serviços Estaduais e
Municipais de Vigilância; a regulamentação complementar da Portaria MS n
o
518/2004.
Apesar desses esforços e diante da necessidade de se padronizar as ações
relacionadas à VQACH no País, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da
Saúde (SVS/MS), por meio da CGVAM iniciou em 2000, a implantação do Programa
Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para
Consumo Humano (VIGIAGUA). Este Programa define um Modelo de Atuação da
Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, estabelecendo princípios e
diretrizes, as bases conceituais e gerenciais, bem como, as ações necessárias para sua
implementação e concretização.
Vale ressaltar que, passados 23 anos desde a primeira tentativa do Ministério da
Saúde em implementar um Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água
para Consumo Humano, e apesar dos avanços alcançados, algumas metas continuam as
mesmas (estruturação da rede laboratorial, normalização e procedimentos,
desenvolvimento de recursos humanos,) demonstrando a complexidade e os desafios de
implementação das atividades de VQACH nos municípios brasileiros (MINISTÈRIO
DA SAÙDE, 2005b).
As ações previstas no VIGIAGUA são norteadas pelos princípios doutrinários
do SUS, ou seja, a igualdade (universalidade) - de forma a garantir o acesso à água sem
preconceitos e privilégios de quaisquer espécies; a equidade – prevê que as ações da
VQACH devem respeitar as diferenças culturais e socioeconômicas dos diversos
estratos populacionais e a integralidade – preconiza a extensão das atividades
desenvolvidas VQACH a toda e qualquer forma de abastecimento de água, abrangendo
toda a cadeia sistêmica do abastecimento de água, do manancial ao ponto de consumo.
O Programa incorpora, ainda, o princípio da essencialidade - entendendo-se que o
acesso à água, em quantidade suficiente e qualidade adequada, é fundamental á vida
humana (MINISTÈRIO DA SAÙDE, 2005b).
Quanto aos aspectos operacionais, o Programa propõe uma forma de atuação em
que as ações são divididas em ações estratégicas e básicas.
As ações estratégicas propostas no Programa são: i) a coordenação das
atividades da vigilância da qualidade da água nas três esferas de governo e sua
operacionalização de forma descentralizada; ii) a estruturação da rede laboratorial; iii) a
14
normalização de procedimentos; iv) o desenvolvimento de recursos humanos, por meio
de atividades contínuas de capacitação, dirigidas tanto ao nível gestor quanto
operacional e que contemplem todos os aspectos relacionados à vigilância; v) a atuação
nos fóruns intra e intersetoriais de setores afetos à água para consumo humano; e vi) o
desenvolvimento de estudos e pesquisas de forma a subsidiar as práticas de vigilância.
Já as ações básicas principais são: i) identificação, cadastramento e inspeção
permanentes das diversas formas de abastecimento de água; ii) monitoramento da
qualidade da água para consumo humano; iii) avaliação e análise integrada dois
sistemas de informação; iv) avaliação ambiental e epidemiológica, considerando a
análise sistemática de indicadores de saúde e ambiente; v) análise e classificação do
grau de risco à saúde das diferentes formas de abastecimento de água; vi) atuação junto
ao(s) responsável(is) pela operação de sistema ou solução alternativa de abastecimento
de água para correção de situações de risco identificadas; vii) realização de inquéritos e
investigações epidemiológicas quando requerida; viii) disponibilização de informações;
e ix) educação, comunicação e mobilização social.
2.2. Potabilidade da água para consumo humano: o padrão preconizado pela
legislação
A legislação que estabelece o padrão de potabilidade da água destinada ao
consumo humano é a Portaria MS n
o
518/2004, que traz também em seu texto os
procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e à VQACH (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2004).
O controle da qualidade da água para consumo humano se refere ao conjunto de
atividades exercidas de forma contínua pelo(s) responsável (is) pela operação de sistema
ou solução alternativa de abastecimento de água, destinadas a verificar se a água
fornecida à população é potável, assegurando a manutenção desta condição
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Já a VQACH se refere ao conjunto de ações adotadas continuamente pela
autoridade de saúde pública, para avaliar se a água consumida pela população atende à
legislação e para avaliar os riscos que os sistemas e soluções alternativas de abastecimento
de água representam para a saúde humana (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
A avaliação de parâmetros físico-químicos e biológicos permite aferir se a água
distribuída atende ao padrão de potabilidade estabelecido, sendo que a adequabilidade e
15
eficiência do tratamento constituem ponto crucial para que o padrão de potabilidade
estabelecido na legislação seja atendido.
O tratamento da água para consumo humano tem como objetivo principal a
eliminação de possíveis fontes de transmissão de doenças: organismos patogênicos e
substâncias químicas. Além disso, através do tratamento consegue-se melhorar as
características estéticas e organolépticas da água tornando-a, além de segura, atrativa
para o consumo.
As estações de tratamento de água (ETA) utilizam, de forma geral, as etapas de
clarificação e desinfecção para a remoção/inativação de organismos patogênicos. A
clarificação tem como objetivo remover partículas em suspensão através da combinação
dos processos de coagulação, floculação, sedimentação e filtração. A desinfecção é
realizada, principalmente, através de produtos à base de cloro e tem como finalidade a
inativação de organismos patogênicos eventualmente presentes na água.
Devido à dificuldade de se proceder ao isolamento rotineiro de organismos
patogênicos de amostras ambientais, os indicadores microbiológicos de contaminação
são prioritariamente utilizados para a avaliação da eficiência do tratamento da água
destinada ao consumo humano. Segundo Bastos et al. (2000), o emprego dos
indicadores deve satisfazer aos seguintes requisitos: i) ausência simultânea de
indicadores e patogênicos na água tratada; e ii) presença dos indicadores no efluente
tratado em concentrações tais que assegurem a ausência dos patogênicos; e iii)
similaridade entre as taxas e, ou, mecanismos de remoção/decaimento dos indicadores e
patogênicos. As bactérias do grupo coliforme (coliformes totais, termotolerantes e
Escherichia coli) constituem os indicadores clássicos utilizados na avaliação da
eficiência do tratamento da água, por reunir, em parte, as características acima citadas.
De acordo com Bastos et al. (2000), em termos gerais, em ordem crescente de
resistência aos agentes desinfetantes apresentam-se as bactérias, os vírus, os
protozoários e os helmintos. No tratamento da água, bactérias e vírus são inativados
pela ação de agentes desinfetantes, enquanto protozoários e helmintos são,
preponderantemente, removidos por filtração, apresentando elevada resistência à
inativação pelo cloro. Dessa forma, os coliformes seriam adequados apenas como
indicadores da remoção de bactérias, não sendo suficientes como indicadores da
qualidade virológica e parasitológica da água tratada. Nestes casos, torna-se necessário
o recurso a indicadores complementares não biológicos, como o cloro residual pós-
desinfecção e a turbidez pós-filtração e, ou, pré-desinfecção.
16
A turbidez, como parâmetro indicador de remoção de partículas em suspensão
por meio da filtração, tem demonstrado boa aplicabilidade não só pela boa associação
de sua remoção com a de protozoários por meio da filtração (NIEMINSKI &
ONGERTH, 1995; ALLEN et al., 2000; HSU; YEH, 2003), como também pelo custo
reduzido e simplicidade analítica (BASTOS et al., 2001). A turbidez da água pré-
desinfecção, precedida ou não de filtração, é também um parâmetro de controle da
eficiência da desinfecção, no entendimento de que partículas em suspensão podem
proteger os microrganismos da ação do desinfetante (WHO, 1996).
A portaria preconiza que para a garantia da qualidade microbiológica da água
devem ser observados o padrão microbiológico de potabilidade (Quadro 1) e o padrão
de turbidez para a água após a filtração ou pré-desinfecção (Quadro 2).
Quadro 1 – Padrão microbiológico de potabilidade da água para consumo humano
Parâmetro VMP
(1)
Água para consumo humano
(2)
Escherichia coli ou coliformes termotolerantes
(3)
Ausência em 100 ml
Água na saída do tratamento
Coliformes totais Ausência em 100 ml
Água tratada no sistema de distribuição (reservatórios e rede)
Escherichia coli ou coliformes termotolerantes
(3)
Ausência em 100 ml
Coliformes totais
Sistemas que analisam 40 ou mais amostras por
mês: ausência em 100 ml em 95% das amostras
examinadas no mês.
Sistemas que analisam menos de 40 amostras por
mês: apenas uma amostra poderá apresentar
mensalmente resultado positivo em 100 ml.
Notas: 1) valor máximo permitido; 2) água para consumo humano em toda e qualquer situação, incluindo
fontes individuais como poços, minas, nascentes, dentre outras; e 3) a detecção de Escherichia coli
deve ser preferencialmente adotada.
Fonte: Ministério da Saúde (2004).
Quadro 2 – Padrão de turbidez para a água pós-filtração ou pré-desinfecção
Tratamento da Água VMP
(1)
Desinfecção (água subterrânea) 1,0 uT
(2)
em 95% das amostras
Filtração rápida (tratamento completo ou filtração direta) 1,0 uT
(2)
Filtração lenta 2,0 uT
(2)
em 95% das amostras
Notas: 1) valor máximo permitida; e 2) unidade de turbidez.
Fonte: Ministério da Saúde (2004).
17
Vale ressaltar que a Portaria MS n
o
518/2004 incorpora em seu § 2
o
, Artigo 12, o
conceito da utilização da turbidez não apenas como um parâmetro de aceitação pelo
consumidor, mas também como indicador da qualidade sanitária da água, estabelecendo
que:
“Com vistas a assegurar a adequada eficiência de remoção de
enterovírus, cistos de Giardia sp e oocistos de Cryptosporidium sp,
recomenda-se, enfaticamente, que, para a filtração rápida, se
estabeleça como meta a obtenção de efluente filtrado com valores de
turbidez inferiores a 0,5 uT em 95% dos dados mensais e nunca
superiores a 5,0 uT” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
No mesmo sentido, a Portaria discorre sobre os parâmetros de controle da
desinfecção adequados à inativação de vírus (Art. 13):
“Após a desinfecção, a água deve conter um teor mínimo de cloro
residual livre de 0,5 mg/L, sendo obrigatória a manutenção de, no
mínimo, 0,2 mg/L em qualquer ponto da rede de distribuição,
recomendando-se que a cloração seja realizada em pH inferior a 8,0 e
tempo de contato mínimo de 30 minutos” (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2004).
Os critérios reconhecidos internacionalmente como indicadores da remoção
protozoários são (BASTOS et al., 2002):
- Remoção/inativação conjunta, por meio da filtração-desinfecção, de 99,9%
(3 log) de cistos de Giardia: turbidez da água filtrada inferior a 0,5 uT para a filtração
rápida e 1,0 uT para a filtração lenta (2,5 log de remoção), complementada por
desinfecção adequada para inativação equivalente a 0,5 log, controlada pelo tempo de
contato, residual de cloro livre e temperatura.
- Remoção de 99% (2,0 log) de oocistos de Cryptosporidium: turbidez da água
filtrada inferior a 0,3 uT para a filtração rápida e 1,0 uT para a filtração lenta.
No processo de atualização da legislação brasileira, em face de argumentos de
ordem prático-econômica, acabou-se por manter o referido padrão em 1,0 uT,
acompanhado de uma recomendação enfática de se buscar 0,5 uT como meta. Os
critérios mais flexíveis adotados para a filtração lenta, prendem-se ao fato da
reconhecida maior eficiência destas unidades na remoção de patogênicos (BASTOS et
al., 2002).
Mesmo que o tratamento seja adequado, a água pode se deteriorar ao longo da
distribuição. A identificação de E. coli no sistema de distribuição é um sinal inequívoco
18
de recontaminação ou falhas no tratamento e, por medida de segurança, assim também
deve ser interpretada a detecção de coliformes termotolerantes. Por isso, na avaliação da
qualidade da água distribuída requer-se a ausência sistemática de E. coli ou coliformes
termotolerantes. Já o isolamento de coliformes totais, embora não guarde uma relação
exclusiva com recontaminação de origem fecal, serve como indicador da integridade do
sistema de distribuição. Águas insuficientemente tratadas (por exemplo, sem a garantia
de residual de cloro) ou infiltrações podem permitir o acúmulo de sedimentos ou
matéria orgânica e promover o desenvolvimento de bactérias no sistema de distribuição,
incluindo aquelas do grupo coliforme que não E. coli ou termotolerantes. Portanto, a
detecção eventual de coliformes totais no sistema de distribuição, em um porcentual das
amostras analisadas (em geral, admitido um limite de 5%), não necessariamente é
indicativa de contaminação, embora sinalize falha no sistema (BASTOS et al., 2000).
Em seu Artigo 16, a Portaria MS n
o
518/2004 estabelece o padrão de aceitação
de consumo, conforme expresso no Quadro 3.
Quadro 3 – Padrão de aceitação para consumo humano
Parâmetro Unidade VMP
(1)
Alumínio mg/L 0,2
Amônia (como NH
3
) mg/L 1,5
Cloreto mg/L 250
Cor Aparente uH
(2)
15
Dureza mg/L 500
Etilbenzeno mg/L 0,2
Ferro mg/L 0,3
Manganês mg/L 0,1
Monoclorobenzeno mg/L 0,12
Odor - Não objetável
(3)
Gosto - Não objetável
(3)
Sódio mg/L 200
Sólidos dissolvidos totais mg/L 1.000
Sulfato mg/L 250
Sulfeto de Hidrogênio mg/L 0,05
Surfactantes mg/L 0,5
Tolueno mg/L 0,17
Turbidez UT
(4)
5
Zinco mg/L 5
Xileno mg/L 0,3
Notas: 1) valor máximo permitido; 2) unidade Hazen (mg PT-Co/L); 3) critério de referência; e 4) unidade de turbidez.
19
Adicionalmente, a legislação estabelece o padrão de radioatividade para água
potável e o padrão de potabilidade para substâncias químicas que representam riscos à
saúde, incluindo substâncias orgânicas, inorgânicas, agrotóxicos, cianotoxinas e
desinfetantes e produtos secundários da desinfecção.
2.3. A água e sua relação com a ocorrência de doenças
A relação entre a qualidade da água destinada ao consumo humano e a
ocorrência de agravos à saúde é reconhecida desde as mais antigas culturas. Segundo
Heller (1997), existem relatos de tradições médicas na Índia, datadas do ano 2000 a.C.,
onde se recomendava que a água impura devia ser purificada pela fervura sobre um
fogo, pelo aquecimento ao sol, mergulhando um ferro em brasa, ou ainda, ser purificada
por filtração em areia ou cascalho e ,então, resfriada.
Em 1842, Edwin Chadwick, citado por Merhy (1987), realizou o “Inquérito
Sanitário das Condições da População Trabalhadora da Inglaterra”, no qual
demonstrava a relação entre a presença das doenças e as precárias condições de
moradia, falta de esgotos, ausência de água limpa, falhas na remoção e no tratamento do
lixo etc.
Outro exemplo, recorrentemente citado, é o clássico estudo de John Snow, sobre
a origem das epidemias de cólera em Londres no período de 1849-1854. Este médico
inglês, de forma pioneira, mas não sem contestação, logrou incriminar o consumo da
água poluída como responsável pelos episódios da doença e traçar os princípios de
prevenção e controle de novos surtos, válidos ainda hoje, mas fixados em uma época
muito anterior ao isolamento do respectivo agente etiológico (SNOW, 1999).
Em 1972, o professor David Bradley, em um livro sobre o abastecimento de
água na África Oriental, organiza os agravos de veiculação hídrica de acordo com os
mecanismos de transmissão, introduzindo, assim, um novo olhar na classificação das
doenças, priorizando a relação destas com o meio ambiente e não apenas sua etiologia,
ou seja, se associada a um vírus, protozoário ou bactéria. O autor reúne os
microrganismos patogênicos, e as respectivas doenças, transmitidos através da água de
consumo no grupo dos agravos ligados à qualidade da água; os agravos atribuíveis à
falta de água para a higiene pessoal e doméstica constituem o grupo ligado à falta de
água em quantidade e Bradley completa o modelo com duas categorias: a transmissão
baseada na água, que abrange as parasitoses que passam por um hospedeiro aquático,
20
como a esquistossomose, e a transmissão por meio de vetores que se multiplicam na
água, como a dengue (CAIRNCROSS, 1997).
Bradley demonstrou que dentre as doenças infecciosas de veiculação hídrica, as
duas primeiras categorias constituíam a maioria (90%), desde os pontos de vista de
mortalidade, de casos de indivíduos hospitalizados ou, até mesmo, de todos os pacientes
atendidos em postos de saúde, sendo acometidos, principalmente, indivíduos menores
de dois anos, por diarreia (CAIRNCROSS, 1997).
O modelo de Bradley, entretanto, não distingue nitidamente diferenças entre os
agravos incluídos nas categorias um e dois, dificultando a identificação de ações de
intervenção específicas para o controle dos mesmos. Posteriormente, Feachem, citado
por Cairncross (1997), faz uma distinção entre as categorias propostas por Bradley, ao
individualizar os mecanismos de transmissão do tipo fecal-oral (transmissão indireta) e
por contato direto (transmissão direta mediata) (Quadro 4).
Quadro 4 – Classificação das doenças infecciosas relacionadas com a água, segundo
propostas de Bradley e Feachem
Via de
Transmissão
Descrição Exemplos
Ligada à
qualidade da água
Transmissão pela água de beber:
Mecanismo fecal-oral
Diarreias bacterianas: cólera, febre tifóide;
febre paratifóide
Diarreias não bacterianas: hepatite A,
poliomielite, giardíase, disenteria
amebiana, ascaridíase
Transmissão de pessoa a pessoa por falta de higiene pessoal e doméstica:
Mecanismo fecal-oral
Diarreias bacterianas: cólera, febre tifóide;
febre paratifóide
Diarreias não bacterianas: hepatite A,
poliomielite, giardíase, disenteria
amebiana, ascaridíase
Por falta de água
em quantidade
Mecanismo pessoa-pessoa (contato
direto)
Infecções na pele e nos olhos: tracoma,
tifo, pediculose, escabiose
Baseada na água
Transmissão por meio de um
hospedeiro aquático
Esquistossomose
Vetor ligado à
água
Transmissão por meio de insetos que
se multiplicam na água
Dengue; malária
Fonte: adaptado de Cairncross (1997).
21
Mais recentemente, Grabow (2002) discute os termos ‘doenças associadas com a
água’ e ‘doenças relacionadas com a água’, propondo ser o segundo mais abrangente e
englobador dos agravos que, de alguma forma, dependem da água para representar risco
à saúde das populações (Quadro 5).
Quadro 5 – Classificação das doenças relacionadas com a água segundo Grabow (2002)
Classificação Descrição Exemplos
Doenças microbianas de
origem hídrica
Doenças ou agravos relacionados
ao consumo de água contendo
patógenos, usualmente presentes
devido à contaminação da água
por fezes humanas ou animais
Diarreias bacterianas: cólera, febre
tifóide; febre paratifóide
Diarreias não bacterianas: hepatite A,
poliomielite, giardíase, disenteria
amebiana, ascaridíase
Intoxicações (aguda e
crônica) por produtos
químicos de origem hídrica
Doenças ou agravos relacionados
ao consumo de água contendo
produtos químicos perigosos
(tóxicos)
Agravos de caráter agudo: diarreia,
vômito, náuseas
Agravos de caráter crônico: neoplasias
Substâncias químicas orgânicas e
inorgânicas
Doenças relacionadas à
higiene
Doenças ou agravos cuja
incidência, prevalência ou
gravidade podem ser reduzidas
pelo uso de água potável (segura)
na higiene pessoal ou doméstica
Tracoma, tifo, pediculose, escabiose
Doenças relacionadas com
o contato primário com a
água
Doenças ou agravos causados
pelo contato da pele e, ou ,
mucosas com água contaminada
com microrganismos patogênicos
ou produtos químicos perigosos
Esquistossomose, leptospirose
Doenças relacionadas a
vetores
Doenças ou agravos relacionados
a vetores cujo ciclo de vida
ocorre, todo ou em parte, no
ambiente aquático ou em suas
adjacências
Dengue, febre amarela, malária
Doenças relacionadas a
aerossóis
Doenças ou agravos relacionados
à inalação de aerossóis contendo
microrganismos patogênicos
Legionelose (doença dos legionários)
FONTE: adaptado de Grabow (2002).
Independentemente da classificação que se busque contextualizar, as doenças
diarreicas assumem relevante importância dentre as doenças infecciosas relacionadas
com a água. Apesar das significativas mudanças no perfil epidemiológico da
morbimortalidade infantil, devido à difusão da Terapia de Reidratação Oral
(BITTENCOURT et al., 2002; KALE et al., 2004), e em grande parte devido à
ampliação dos serviços de saneamento básico, sobretudo o aumento do número de
domicílios abastecidos com água (BRASIL, 2004) a diarreia infantil continua sendo
22
uma das principais causas de consultas e hospitalização de menores de cinco anos nos
países em desenvolvimento (MENEZES et al., 1996; ALDMAN et al., 1997; SILVA et
al., 1999; VÁZQUEZ et al., 1999; BENICIO et al., 2000; SOUZA et al., 2002),
alcançando incidências superiores a dez episódios por criança por ano (BENICIO et al.,
2000).
Em uma investigação tipo meta – análise, com detalhamento de 46 estudos,
realizado por Fewtrell et al. (2005), sobre o impacto de intervenções sanitárias na
redução de doença diarreica em países em desenvolvimento entre os anos 1970 a 2005,
os resultados sugerem que intervenções na qualidade da água, sobretudo no ponto de
consumo, podem ser bastante efetivas na redução da doença diarreica.
2.3.1. Doença diarreica
A doença diarreica permanece como a principal causa de morbimortalidade no
mundo, sobretudo nos países em desenvolvimento (BERN, 2004). Estima-se que em
média ocorram 4 bilhões de casos de doença diarreica por ano no mundo (FARTHING,
2000). Em 2003, de acordo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 1,87 milhão de
crianças menores de cinco anos morreram devido à doença diarreica, sendo que oito em
cada dez dessas mortes ocorreram nos primeiros dois anos de vida (WHO, 2005). No
Brasil, um total de 337.232 crianças menores de cinco anos foram hospitalizadas devido
à diarreia em 2004 (SARTORI et al., 2008).
Estimativas do Institute of Medicine (1986), citado por Bern (2004),
demonstram que 60% dos casos e 90% dos óbitos relacionados com a doença diarreica
ocorrem entre crianças menores de cinco anos de idade.
A Organização Mundial da Saúde define doença diarreica como alteração
repentina do hábito intestinal, com a ocorrência de evacuações líquidas em três ou mais
episódios em 24 horas, ou uma única evacuação semi-líquida contendo muco e sangue
em 12 horas. A duração não deve exceder 15 dias, situação em que é caracterizada
como diarreia persistente (WHO, 2005).
De acordo com Moraes (1997) a doença diarreica aguda tem sido usada como
indicador epidemiológico por compreender um grupo de condições clínicas diversas
cujo sintoma comum é a diarreia e por sua ocorrência associar-se direta ou
indiretamente a um mosaico de fatores socioeconômicos, culturais e ambientais.
23
A abordagem hierarquizada apresentada por Fuchs et al. (1996) demonstra
claramente os múltiplos fatores de risco associados à ocorrência de diarreia através do
agrupamento das variáveis em características socioeconômicas (renda, escolaridade dos
pais), ambientais (disponibilidade de água e de esgotamento sanitário, aglomeração no
domicílio), reprodutivas maternas (idade da mãe, acompanhamento médico durante o
período pré-natal), nutricionais (peso da criança ao nascer, amamentação) e
demográficas (idade da criança).
A doença diarreica apresenta-se como sintoma referente a etiologias diversas
como demonstram a nona e décima edições da Classificação Internacional das Doenças
(CID 9 e CID 10). Murray et al. (2004) apresentam uma proposta de síntese dessa
classificação (Tabela 1), baseada nos sintomas, incluindo a diarreia aquosa e a
disenteria (diarreia com sangue).
Tabela 1 – Agentes etiológicos relacionados com diarreia aquosa e disenteria, de acordo
com a Classificação Internacional das Doenças (CID 9 e CID 10)
Sintomas Agente Etiológico Envolvido
Cólera
Salmonella gastroenteritis
Giardíase
Vírus gastroentéricos
Diarreia aquosa
Bacterial food poisoning
Shiguella
Campylobacter
Yersinia
Disenteria
Amebíase
Fonte: adaptado de Murray et al. (2004).
Segundo Heller (1997), é habitual o estudo da doença diarreica devido tanto ao
seu significado em termos de saúde pública, quanto á possibilidade de desenvolvimento
de estratégias comuns para seu controle independente da etiologia.
Dentre as intervenções que visam o controle e, ou, abrandamento dos casos de
diarreia, com consequente redução da morbimortalidade, o correto manejo dos casos
(terapia de reidratação oral, continuidade na alimentação, utilização de terapia
antimicrobiana e estímulo à amamentação) e melhorias no acesso e na qualidade dos
serviços de saneamento têm papel relevante (ENZLEY; BARROS, 1997).
24
Vários estudos têm sido realizados no Brasil, com o objetivo de caracterizar a
etiologia da doença diarreica, sendo a diferença observada nas incidências dos
diferentes microrganismos, atribuída a vários fatores como o uso de diferentes técnicas
de diagnóstico, localização geográfica das amostras coletadas (urbanas ou rurais, áreas
mais favorecidas ou áreas menos favorecidas), higiene pessoal e condições
socioeconômicas da população em estudo (RUSTAM et al., 2006).
Algumas das pesquisas realizadas revelam a predominância de quadros
bacterianos (SOUZA et al., 2002; PONTUAL et al., 2006; BUERIS et al., 2007) em
contraponto aos quadros virais (TOPOROVSKI et al., 1999; ORLANDI et al., 2006).
Dentre os agentes bacterianos, os mais comumente associados à diarreia são membros
da família Enterobacteriaceae, principalmente Escherichia coli, Salmonella e Shigella
(RUSTAM et al., 2006).
No Brasil, apesar do reconhecimento do importante papel das doenças diarreicas
no perfil de morbimortalidade, sobretudo infantil, dificuldades operacionais impediram
que as doenças diarreicas agudas fossem agregadas ao Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica (BRASÍLIA, 2003)
Somente em 1991, a partir da maior sensibilização ao problema das doenças
diarreicas devido à chegada da sétima pandemia de cólera ao Brasil, é que a
Coordenação Nacional de Doenças Entéricas do CENEPI – criada também em 1991,
concebeu uma proposta que possibilitasse ao município a oportunidade de realizar a
análise de sua situação de saúde em relação às doenças diarreicas. Nesse sentido, em
1994 foi elaborada a proposta de Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas
(MDDA) (BRASÍLIA, 2003).
De acordo com o Manual de Capacitação em Monitorização das Doenças
Diarreicas Agudas (BRASÍLIA, 2003), a monitorização deve ser entendida como um
processo de elaboração e análise de mensurações rotineiras capazes de detectar
alterações no ambiente ou na saúde da população e que se expressem por mudanças na
tendência das doenças diarreicas.
A operacionalização da MDDA consiste na coleta, consolidação e análise de
dados mínimos como idade, procedência, data do início dos sintomas e do atendimento,
além do plano de tratamento (A, B ou C) utilizado em cada caso.
A avaliação do estado de hidratação do paciente é que orienta a escolha entre os
três tipos de planos de tratamento, conforme o Manual de Capacitação em
Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas:
25
Plano A: destina-se ao paciente com diarreia, sem sinais de desidratação. Sendo
importante a orientação ao paciente ou responsável por crianças e, ou, idosos de que é
importante o aumento da ingestão de líquidos e a manutenção da alimentação. Além
disso, o paciente deve ser orientado a reconhecer os sinais de desidratação e
recomendado, em caso de piora, iniciar a administração de sais de reidratação oral
(SRO) e procurar novamente o serviço de saúde.
Plano B: destina-se ao paciente com diarreia e com sinais de desidratação. Todos
os pacientes desidaratados, mas com capacidade de ingerir líquidos, devem ser tratados
com solução de SRO, não sendo necessário determinar o volume exato a ser
administrado, apenas que seja contínuo, conforme a sede do paciente até a completa
recuperação do estado de hidratação. Para crianças a orientação é de 100ml/Kg,
administrado por um período não superior a 4 horas.
A recomendação é de que o paciente com desidratação permaneça na unidade de
saúde até a reidratação completa e que retorne ao serviço de saúde para reavaliação 24 a
48 horas ou imediatamente, em caso de piora.
Plano C: destina-se ao paciente com diarreia e desidratação grave. Preconiza-se
o uso de reidratação venosa, associada a reidratação oral logo que seja possível. É
importante lembrar que inicialmente o aumento da ingestão de líquidos e do SRO pode
aumentar a diarreia, no entanto, não permitirá que o corra a desidratação.
É importante ressaltar que a MDDA deve centrar-se nas necessidades locais,
potencializando a capacidade instalada dos serviços de saúde. Adicionalmente,
atendendo aos princípios de integralidade e intersetorialidade do SUS, as atividades de
MDDA pressupõem uma integração efetiva entre a área de Vigilância Epidemiológica e
demais áreas relacionadas, como Saúde da Criança, Saúde da Família, Vigilâncias
Sanitária e em Saúde Ambiental, Saneamento, Laboratórios de Saúde Pública, Educação
em Saúde, Mobilização Social, de forma a produzir resultados eficazes no que diz
respeito à tomada de decisão e definição de ações pelo nível municipal (BRASÍLIA,
2003).
2.3.2. Condições de saneamento e doença diarreica
A associação entre as condições de saneamento básico e a ocorrência de doenças
diarreicas, sobretudo em crianças, tem sido demonstrada por diversos autores e
diferentes delineamentos. Waldman et al. (1997), ao estudarem o comportamento das
26
gastroenterites em crianças menores de cinco anos residentes em São Paulo, destacam
que as crianças cujos domicílios não dispunham de instalações sanitárias e água
encanada apresentaram um risco relativo de 4,5 em relação àquelas cujos domicílios
eram cobertos por esses serviços de saneamento. De forma semelhante, Vázquez et al.
(1999), estudando a incidência e fatores de risco para diarreia em crianças menores de
cinco anos em comunidades urbanas de Pernambuco, observaram correlação inversa
entre a existência no domicílio de algum tipo de esgotamento sanitário e incidência de
diarreia, com significância estatística de p < 0,01.
Melhorias no saneamento básico de uma região têm efeito direto sobre a saúde
da população. Essa correlação foi observada por Ludwig et al. (1999) em um inquérito
coproparasitológico realizado na cidade de Assis-SP, entre os anos de 1990 e 1992, em
que a redução dos casos de enteroparasitoses coincidiu com o aumento das ligações de água
e esgoto em todo o município. Benicio et al. (2000) estudaram a evolução da doença
diarreica em São Paulo através da comparação entre dois inquéritos conduzidos no período
de abril de 1984 a junho de 1985 e setembro de 1995 a agosto de 1996. Os autores
destacam que com a quase universalização do acesso ao abastecimento de água e com o
substancial aumento da cobertura da rede de esgoto na cidade no período avaliado,
houve redução da prevalência da doença diarreica infantil em 9%.
O impacto do saneamento na morbimortalidade infantil por doenças diarreicas é
estudado por vários autores (ESREY et al., 1991; BALTAZAR et al., 2002; MARTINS
et al., 2002) e demonstrado na Pesquisa Nacional de Amostragem por Domicílios
(PNAD) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 1999.
Segundo essa pesquisa, para o Brasil como um todo, enquanto a mortalidade nessa
faixa etária de residentes em domicílios adequados se situava em torno de 23,7 por mil
nascidos vivos (no período médio de 1995 a 1999), para os que residiam em domicílios
inadequados, esse índice foi de 48,6. Esses dados comprovam a utilidade do saneamento
básico como indicador econômico e social e sua importância nas análises de situação de
saúde, especialmente em se tratando da saúde infantil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
No Brasil, ainda não há universalização da cobertura dos serviços de saneamento
básico, sendo sua distribuição desigual em grande parte responsável pela manutenção da
incidência elevada da doença diarreica (BRASIL, 2004).
Dados dos Censos Demográficos de 1980 e 2000 demonstram as disparidades do
setor, de acordo com a situação da população, urbana e rural, além de desigualdades
regionais. Segundo esses dados, a cobertura com rede geral de abastecimento de água
27
foi ampliada na área urbana, com proporção da população atendida variando de 75% em
1980 para 89% em 2000; já na área rural a variação foi de 4% em 1980 para 18% em
2000. Entretanto, o acesso à rede de abastecimento de água não garante a qualidade da
água recebida, existindo, ainda, diversas regiões onde não existem ou são poucos os
dados sobre a qualidade da água consumida ou onde a intermitência no abastecimento
obriga a população a recorrer a formas alternativas de armazenamento, impondo riscos
potenciais à saúde (BRASIL, 2004).
Os serviços de esgotamento sanitário apresentaram um incremento insignificante
de cobertura para a população rural no período de 1980
a 2000, variando apenas de 1%
para 3%. Na área urbana, para o mesmo período, apesar do importante aumento de
cobertura, passando de 36 para 54%, o acesso aos serviços permanece precário. É
importante ainda ressaltar que mais de 50% dos domicílios brasileiros ainda não
dispõem de coleta de esgoto sanitário e, apenas 8% do esgoto coletado recebe
tratamento (BRASIL, 2004).
Quanto à população coberta por serviços de coleta de lixo registra-se um
aumento de 27% entre 1991 e 2000, sendo praticamente todos os domicílios urbanos
cobertos por esse serviço, o que não se observa na área rural (BRASIL, 2004).
A população coberta por rede de abastecimento de água aumentou 46% entre os
anos de 1980 e 2000, sendo os maiores porcentuais de cobertura encontrados nas
regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, em média 76% para o ano de 2000; já as regiões
Norte e Nordeste apresentaram os piores porcentuais, com uma média de apenas 56%.
Situações similares são observadas com relação à coleta de resíduos sólidos e rede de
esgotamento sanitário. As regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram uma média
porcentual de cobertura em 2000 de 84% e 44% com relação à coleta de lixo e ao
esgotamento sanitário respectivamente; nas regiões Norte e Nordeste as médias foram
de apenas 57 e 14% (BRASIL, 2004).
Essa situação precária do setor de saneamento traz consequências sérias para a
qualidade de vida e saúde da população, traduzidas no aumento da importância de
enfermidades já controladas e, ou, no ressurgimento de outras já erradicadas, além de
revelar o descompasso entre desenvolvimento econômico e o quadro da saúde pública.
2.4. O espaço como categoria de análise em estudos sobre a saúde
O espaço, entendido como local de ocorrência de doença é estudado desde
tempos remotos, sendo a obra de Hipócrates (480 a.C.) Ares, Águas e Lugares – citada
28
como pioneira no estudo dessa relação. Essa obra trata da influência dos ventos, água,
solo e localização das cidades em relação ao sol na determinação da ocorrência de
agravos em populações humanas (TROSTLE, 1986, citado por CONCEIÇÃO, 1999).
Mesmo antes do conhecimento dos microrganismos e do estabelecimento da
Epidemiologia como campo de conhecimento e disciplina científica. Jown Snow
utilizou a distribuição espacial em seu estudo sobre a origem das epidemias de cólera
em Londres. Jown Snow avaliou, no período de 1849 a 1854, os casos de cólera,
demonstrando uma associação espacial entre mortes por cólera e pontos de
abastecimento de água, identificando a origem da epidemia, sem nem mesmo conhecer
o seu agente etiológico (SNOW, 1999).
Com a consolidação da Epidemiologia, o espaço passa a ser utilizado
rotineiramente na análise da distribuição e dos determinantes envolvidos no processo
saúde-doença (PEREIRA, 2002; ROUQUAYROL; FILHO, 2003; MEDRONHO,
2006). A pesquisa epidemiológica, através da Epidemiologia Descritiva, procura
‘responder’ a três questões primordiais: Quem adoeceu? Quando a doença ocorreu?
Onde a doença ocorreu?, envolvendo de forma dissociada variáveis relacionadas à
pessoa, ao tempo e ao espaço. (CZERINA; RIBEIRO, 2000)
No entanto, a forma de concepção de espaço direciona a interpretação do
processo saúde-doença, nesse sentido se o espaço é entendido como estático e abstrato,
é possível o estabelecimento de uma relação causal entre características fundamentalmente
físico/naturais, como as condições climáticas e a ocorrência de doenças. Esse tipo de
associação norteou o aparecimento, no século XVI, da Medicina Tropical, adotando a
concepção de que parte das doenças infecciosas e parasitárias eram específicas dos
trópicos, local em que o clima extremamente quente debilitaria o organismo humano,
predispondo-o a uma série de enfermidades (CONCEIÇÃO et al., 1999).
De outra forma, se o espaço é entendido como socialmente construído, o perfil
epidemiológico dos diferentes espaços terá outra interpretação a partir da perspectiva de
interação das relações sociais que caracterizam a sua organização, sendo essas relações
dinâmicas e mutáveis através do tempo de acordo com o momento histórico
(BOUSQUAT e COHN, 2004). A adoção da concepção de espaço social permite uma
abordagem abrangente da ocorrência de agravos na população, apreendendo múltiplos
fatores como cultura, educação, renda, características genéticas e habitacionais
(CONCEIÇÃO et al., 1999; BARCELLOS et al., 1996; BOUSQUAT; COHN, 2004).
29
Nesse sentido, ao assumir o espaço socialmente construído, a análise dissociada
das variáveis clássicas da Epidemiologia Descritiva (pessoa, tempo e espaço) não é
aplicável, apontando para uma divisão apenas didática, como ressalta Barcellos (2002),
além de reforçar a necessidade de uma abordagem conjunta.
No Brasil, o geógrafo Milton Santos foi o maior responsável pela difusão, na
década de setenta, do conceito de espaço socialmente construído – também denominado
“espaço geográfico” – nos estudos sobre a saúde, sendo que sua incorporação foi ao
encontro a um desejo de transformação social e demonstração dos efeitos deletérios das
desigualdades sociais na saúde das populações (MONKEN et al., 2008).
Dessa forma, o espaço social configurado por interações populacionais é o locus
observacional do processo saúde doença (GONDIM, 2008), sendo então o espaço social
o locus observacional da Epidemiologia.
Quando se afirma que o objeto de estudo da Epidemiologia é a saúde de
populações, opta-se por uma forma de abordagem que difere da utilizada para análise de
saúde nos indivíduos, sendo que a diferença não reside no quanto de indivíduos
agregam-se para o estudo e sim no nível de organização da realidade, tanto natural
quanto social (composta por objetos, seres e processos), em que se pretende trabalhar os
problemas e realizar intervenções (ALMEIDA FILHO; ROUQQUAYROL, 1990
citados por GONDIM, 2008).
Em Epidemiologia, os estudos ecológicos são os que mais se adaptam aos
estudos de populações, já que suas unidades de análise e variáveis não se ajustam ao
nível individual, mas a populações (PEREIRA, 2002; ALMEIDA FILHO;
ROUQUAYROL, 2006). Esses estudos investigativos procuram responder a questões
como: por que as populações têm determinado perfil de saúde e por que determinados
problemas afligem predominantemente certas populações. De acordo com Gondim
(2008), estes estudos contribuiriam então para entender qual e quanto é a contribuição
do espaço para o acontecimento do fenômeno em estudo e o que ele tem de específico
que singulariza esse fenômeno nas populações.
Apesar das inúmeras críticas quanto á robustez para testar hipóteses de risco, em
função da possível ocorrência de falácia ecológica – se atribuir ao nível individual
conclusões feitas a partir de análise realizada ao nível populacional (PEREIRA 2002,
ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006). Contudo, os estudos ecológicos podem
ser tão significativos quanto os estudos individuais, desde que seja estabelecido a priori
o nível de agregação das variáveis de estudo (GONDIM, 2008).
30
Além disso, a visão centralizada no indivíduo que utiliza como medida o risco
relativo (incidência do agravo estudado em expostos relativa à incidência em não
expostos), embora seja a melhor medida de força etiológica, não é, necessariamente, a
de maior importância em saúde pública (ROSE, 2001). Como destaca Carvalho e Santos
(2005) em saúde pública o interesse focaliza-se “não na doença em populações, mas na
doença de populações, o objetivo é ver a floresta e não as árvores”.
2.4.1. Análise espacial de dados de saúde
Além da formulação teórica do espaço social para explicar a ocorrência e
distribuição da doença é necessário o desenvolvimento de métodos e técnicas adequadas
(CONCEIÇÃO et al., 1999). Nesse contexto, o antigo instrumental da cartografia,
recebe o incremento de modernas técnicas de computação constituindo uma ferramenta
eficaz no estudo da distribuição de agravos na população.
As diversas tecnologias de tratamento e manipulação dos dados geográficos,
através de programas computacionais, recebem a denominação de geoprocessamento.
Os Sistemas de Informação Geográfica (SIGs), segundo Carvalho et al. (2000), são
sistemas computacionais e “integram operações convencionais de bases de dados, como
captura, armazenamento, manipulação, análise e apresentação de dados, com
possibilidade de seleção, busca de informações e análise estatística, conjuntamente com
a visualização geográfica oferecida pelos mapas”.
O estudo da ocorrência de doenças a partir de sua localização espacial é bastante
difundido, sobretudo quando as possíveis causas estão relacionadas ao ambiente. Uma
grande vantagem da espacialização dos dados nessa área é a possibilidade de atualizar
informações ao longo de um estudo sobre determinada doença, e não somente registrar
os resultados após a conclusão do estudo. Além disso, facilita a visualização da
distribuição de situações de risco e problemas de saúde ao permitir a transformação de
dados tabulares em dados cartográficos (CARVALHO et al., 2000; DRUCK et al., 2004).
Outras vantagens da aplicação da espacialização dos dados na área de saúde
foram relatadas na edição comemorativa do Boletim Epidemiológico da Organização
Panamericana de Saúde, intitulado Celebrando 100 anos de Saúde (OPAS, 2004). Em
um dos artigos desse Boletim enfatiza-se a importância da utilização dos SIGs como
ferramenta para fortalecer a gestão, monitoramento e tomada de decisão em saúde
pública, reconhecendo a capacidade dos SIGs em manejar a dimensão do espaço
31
geográfico, integrar dados relacionados com a saúde provenientes de diversas fontes,
ajudar a descobrir e visualizar novos padrões e relações geográficas que seriam difíceis
identificar de outra forma que não através de mapas.
O geoprocessamento tem sido utilizado em diversos estudos não só na área da
saúde, como também na área ambiental. O Quadro 6 sintetiza alguns trabalhos em que a
análise espacial foi aplicada ao tema saúde,demonstrando a funcionalidade e
abrangência da análise espacial.
Quadro 6 – Temas pesquisados em análise espacial na área da saúde, de acordo com o
autor e o ano de publicação do estudo
Tema Pesquisado Autor e Ano de Publicação
Associação entre desigualdade de renda e condições
de saúde no município do Rio de Janeiro
Szwarcwald et al. (1999)
Identificação de populações vulneráveis a causas
violentas de morte em Porto Alegre
Santos et al. (2001)
Demonstração da dimensão espacial da ocorrência de
leptospirose no município de Belo Horizonte
Figueiredo et al. (2001)
Caracterização das desigualdades sociais que
configuram situações de risco aos agravos
respiratórios em crianças em São Paulo
Chiesa et al. (2002)
Identificação de áreas de risco para a ocorrência de
Ascaris lumbricoides em Duque de Caxias, Rio de
Janeiro
Campos et al. (2002)
Delimitação espacial de zonas de risco de contato
entre o homem e o vetor da leishmaniose tegumentar
americana no município de Itapira SP
Aparício (2004)
Relação entre a ocorrência de criptosporidiose e a
água de consumo no nordeste da Inglaterra e País de
Gales
Hughes et al. (2004)
Associação entre variáveis socioeconômicas e taxas
de homicídio em Pernambuco, considerando a
localização espacial dos indicadores
Lima et al. (2005)
Determinação da prevalência de HIV, em gestantes
de Porto Alegre através de análise espacial
Barcellos et al. (2006)
Identificação e caracterização de situações de
desigualdade ambiental no município de São Paulo
Alves (2007)
Análise da distribuição espacial de mortalidade
neonatal no Vale do Paraíba
Nascimento et al. (2007)
Intensidade espacial de eventos violentos na Zona
Sul da cidade de São Paulo
Lima et al. (2008)
Comparação da distribuição espacial dos óbitos por
acidentes de trânsito na cidade do Rio de Janeiro
Souza et al. (2008)
Avaliação da evolução temporal e espacial da
endemia de hanseníase no estado de São Paulo
Junior et al. (2008)
32
Considerando o exposto a aplicação da análise espacial procurando integrar
dados de diferente fontes, como por exemplo, da Vigilância em Saúde Ambiental
(dados sobre qualidade da água distribuída e consumida) e da Vigilância
Epidemiológica (dados sobre a ocorrência de doença diarreica), em estudos sobre a
caracterização das condições de saneamento de uma determinada região e seu perfil de
morbidade, permite a delimitação de áreas de perigo e risco.
Essas áreas são facilmente visualizadas através de mapas, orientando a
implementação de medidas corretivas e preventivas, mesmo não sendo possível, na
maioria das vezes, estabelecer inferências causais diretas, já que a exposição a um
determinado fator e o desfecho não são mensurados no nível individual (BAILEY,
2001; MEDRONHO, 2006).
A utilização do geoprocessamento configura, portanto, uma ferramenta útil no
atendimento ao preconizado pela legislação no que diz respeito á utilização da
perspectiva de avaliação de risco nos estudos sobre a qualidade da água para consumo
humano.
“[...] manter avaliação sistemática do sistema de abastecimento de
água, sob a perspectiva dos riscos à saúde, com base na ocupação da
bacia contribuinte ao manancial, no histórico das características de
suas águas, nas características físicas do sistema, nas práticas
operacionais e na qualidade da água distribuída” (Portaria MS
n
o
518/2004, artigo 9
o
inciso III).
Da mesma forma, o geoprocessamento é útil ao atendimento ao preconizado
pelo VIGIAGUA, no que diz respeito às ações básicas para operacionalização da
VQACH, ao estabelecer como ação executiva a análise e classificação do grau de risco
à saúde das diferentes formas de abastecimento de água (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2005 b).
Vale ressaltar que a classificação do grau de risco, engloba a integração de
informações relacionadas á qualidade da água (parâmetros físicos, químicos e
microbiológicos) e a ocorrência de doenças a ela relacionadas, a exemplo das doenças
diarreicas, norteando o processo de tomada de decisão do setor saúde (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2005b).
Desta forma, seria interessante para o Serviço de Vigilância das Secretarias de
Saúde dos municípios a possibilidade de recorrer ao instrumental do geoprocessamento,
o que de certa forma é, atualmente, facilitado pela disponibilidade de mapas
digitalizados dos limites e arruamentos dos municípios. No entanto, ainda há defasagem
33
de recursos humanos, além da necessidade de treinamento e a aquisição de material para
o georreferenciamento, processamento e análise dos dados. Segundo Carvalho et al.
(2000) a implementação de um SIG é um processo caro e de médio e longo prazo, sendo
a decisão de implementá-lo baseado na análise do custo-benefício e os benefícios são
evidentes como ressalta a própria autora: “melhor armazenamento e atualização dos
dados, recuperação de informações de forma mais eficiente, produção de informações
mais precisas, rapidez na análise de alternativas além da vantagem de decisões mais
acertadas”.
Independente de algumas dificuldades para implementação em Serviços de
Vigilância, o geoprocessamento aliado a diferentes ferramentas metodológicas contribui
para que seja alcançado o objetivo principal das ações pertinentes a Vigilância em
Saúde, ou seja, a promoção e proteção da saúde da população.
2.4.2. Tipos de dados em análise espacial
De acordo com Druck et al. (2004), a taxonomia mais utilizada em análise
espacial considera três tipos de dados:
1) Eventos ou padrões pontuais: fenômenos expressos por ocorrências
identificadas como pontos localizados no espaço, denominados processos pontuais. São
exemplos: localização de crimes, ocorrências de doenças, entre outros.
2) Superfícies contínuas: estimadas com base em um conjunto de amostras de
campo que podem estar regularmente ou irregularmente distribuídas. Usualmente, esse
tipo de dado é resultante de levantamento de recursos naturais e incluem mapas
geológicos, topográficos, ecológicos.
3) Áreas com contagens e taxas agregadas- referem-se a dados associados a
levantamentos populacionais, como censos e estatísticas de saúde e que originalmente
relacionam-se a indivíduos localizados em pontos específicos do espaço.
Druck et al. (2004) ressaltam ainda dois conceitos básicos em análise espacial:
dependência e autocorrelação espacial. A dependência espacial é um conceito chave na
compreensão e análise dos fenômenos espaciais, e está relacionada ao fato de que,
generalizando, a maior parte das ocorrências, sejam elas naturais ou sociais, apresenta
entre si uma relação que depende da distância, ou seja, se encontrarmos poluição em um
trecho de um lago, é provável que locais próximos a essa amostra também estejam
poluídos. Essa premissa básica parte do que Tobler (1970), citado por Druck et al.
34
(2004), denomina de primeira lei da geografia “todas as coisas são parecidas, mas coisas
mais próximas se parecem mais que coisas mais distantes”.
Já a autocorrelação espacial corresponde a uma derivação do conceito estatístico
de correlação utilizado para mensurar o relacionamento entre duas variáveis aleatórias.
De acordo com Balieiro (2008), no jargão computacional, o conceito de autocorrelação
se refere à dependência espacial, ou seja, a autocorrelação mensura a tendência que o
valor de uma variável aleatória, obtida em um determinado ponto, assemelha-se mais ao
valor obtido em um ponto próximo do que ao valor obtido em um ponto mais distante.
O prefixo auto indica que a medida de correlação é realizada com a mesma variável
aleatória medida em locais distintos do espaço (DRUCK et al., 2004).
2.4.3. Conglomerados na área da saúde
Na área de saúde o termo “cluster” ou conglomerado refere-se, de maneira geral,
a uma agregação inesperada no espaço e, ou, tempo de eventos relacionados à saúde
(CDC, 1990). O objetivo central da investigação de conglomerados é o esclarecimento
dos mecanismos responsáveis pela sua formação (MARSHALL, 1991). Nesse sentido,
esses estudos, como alertam Wartenberg e Geenberg (1993), citados por Werneck e
Struchiner (1997), podem ser realizados antes dos mais tradicionais, demorados e, por
vezes, caros delineamentos epidemiológicos, ajudando a definir prioridades para a
investigação e implementação de ações preventivas.
As técnicas para detecção de conglomerados espaciais segundo Besag e Newell
(1991) podem ser divididas em testes de agregação gerais ou focais. Os testes de
agregação gerais visam a identificação da existência de conglomerados sem
conhecimento a priori da localização desses. Já os testes focais avaliam a presença de
conglomerados de casos em torno de uma fonte suspeita.
Os conglomerados podem ser classificados de acordo com o risco que
representam em: i) hot-spot: apresentam risco constante em toda a área do
conglomerado; e ii) clinal: apresentam risco elevado no centro do conglomerado e à
medida que vai se afastando do centro o risco diminui de forma a ficar praticamente
desprezível (KULLDORF; NAGARWALLA, 1995).
Adicionalmente, Moura (2006) apresenta a classificação dos conglomerados de
acordo com a agregação em: i) puramente espaciais: são aqueles cuja ocorrência de
casos é mais alta em determinadas áreas do que em outras; ii) puramente temporais: são
35
aqueles cuja ocorrência de casos é mais alta em um período do que em outro; e iii)
espaço temporais: são aqueles cuja ocorrência dos casos é temporariamente mais alta
em determinadas áreas
De acordo com Marshall (1991), a agregação puramente espacial de doenças
pode ser atribuída a fatores demográficos, genéticos, ambientais ou sociocultuais
superpostos geograficamente ao padrão de ocorrência observado.
Já a agregação na dimensão temporal, segundo Marshall (1991), como certos
padrões sazonais, endêmicos ou epidêmicos, pode contribuir para o esclarecimento dos
mecanismos envolvidos na gênese dos casos de doenças.
Os conglomerados espaço temporais podem ser entendidos também, conforme
McAullife e Afifi (1984), citados por Werneck e Struchiner (1997), como uma forma de
não aleatoriedade na distribuição da doença em que, entre eventos próximos no tempo,
existe um excesso não esperado de eventos que estão também próximos no espaço.
Segundo Marshall (1991), ainda que as análises puramente espaciais ou
temporais sejam justificáveis no estudo de enfermidades com comportamento estável
em uma destas dimensões, o estabelecimento de nexos espaço temporais entre eventos é
um componente essencial para a investigação de processos dinâmicos, como doenças
infecciosas ou decorrentes de fatores ambientais transitórios.
2.4.4. Detecção de conglomerados: o método de varredura de Kulldorff
O método de varredura de Kulldorff ou estatística scan pertence à classe de
testes de agregação gerais, ou seja, visam a identificação da existência de
conglomerados sem conhecimento a priori da localização destes.
A estatística scan foi originalmente desenvolvida em 1995 para uso em estudos
epidemiológicos humanos (KULLDORFF; NAGARWALLA, 1995), podendo ser
utilizada tanto para dados agregados de área quanto para dados pontuais.
Denotando N e C como o número total de indivíduos na população em risco e o
número total de casos observados na região de estudo. Seja Z o conjunto de áreas z
candidatas a formarem um conglomerado. Estes candidatos z são círculos de raio r
arbitrário centrados em cada um dos n centróides (referentes ao ponto central dos
círculos). Esses círculos, em tese, são infinitos, no entanto limitados à distância dos
outros centróides, ou ainda limitados ao raio que determina que o conglomerado z
contenha no máximo 50% da população total da área (KULLDORFF, 1997). O teste de
36
significância do conglomerado é baseado no método de máxima verossimilhança e não
sobre um procedimento empírico.
As principais vantagens deste método são: i) considerar a densidade
populacional não constante na região e também qualquer número de variáveis de risco
conhecidas, como idade e sexo; ii) procurar aglomerados sem especificar de antemão
sua localização e tamanho; e iii) fornecer a localização do aglomerado mais verossímil,
fornecendo um p-valor real caso a hipótese nula (aleatoriedade completa ou ausência de
conglomerados) for rejeitada.
Algumas desvantagens deste método são: o método fixa a forma geométrica dos
candidatos a aglomerados como círculos (ou, alternativamente, alguma outra forma
simples tal como elipses ou retângulos). Isto tende a criar aglomerados compactos
englobando muitas vezes áreas que, de fato, não fazem parte do aglomerado; o método
tem um baixo poder de detecção em situações onde há um grande número de pequenos
aglomerados localizados em posições bastante diferentes (ASSUNÇÃO, 2001).
O modelo de probabilidade utilizado na estatística scan depende da distribuição
da variável de interesse em estudo. Desta forma, para dados originados de contagens os
modelos indicados são o de Poisson, Bernoulli e Permutação espaço-temporal. Quando,
no entanto, o número de casos é representado através de categorias hierárquicas como,
por exemplo, nível baixo, médio e alto, o modelo Ordinal é o indicado. Se o interesse é
trabalhar com dados contínuos, por exemplo, valores positivos e negativos, os modelos
Normal e Ordinal podem ser usados (KULLDORFF, 1997).
Além disso, nos modelos de Poisson e de Permutação espaço–temporal é
possível incorporar informações de covariáveis, contudo, somente o modelo Poisson
permite a incorporação de dados sobre a população em risco.
A detecção de conglomerados puramente temporais e espaço-temporal podem
ser executadas de duas formas: i) análise retrospectiva: visa detectar em um espaço e
tempo fixados tanto os conglomerados ativos, que permanecem até o período final do
estudo, quanto conglomerados históricos, os quais deixam de existir antes do final do
período de estudo; ii) análise prospectiva: visa detectar apenas os conglomerados ativos,
ou seja, os conglomerados que nunca deixaram de ocorrer no período de tempo
estudado.
Para realizar a análise espaço-temporal, a varredura usa cilindros (Figura 1),
sendo que a base da varredura do cilindro representa o espaço geográfico e a altura do
cilindro representa o tempo.
37
Figura 1 – Procedimento de varredura espaço-temporal.
Como no presente trabalho, os dados eram originados de contagens e era
importante a inclusão da população em risco, o modelo de probabilidade adotado foi o
Modelo Poisson.
2.4.5. Análise de dados pontuais – estimação da intensidade
A análise exploratória do comportamento espacial dos eventos começa pela
estimativa da intensidade de ocorrência do processo pontual em toda região de estudo.
Estas estimativas são calculadas através da utilização de interpoladores (DRUCK et al.,
2004).
O estimador Kernel é um interpolador que permite a estimação da intensidade do
evento em toda a área, sendo muito útil para fornecer uma visão geral da distribuição
espacial dos eventos (DRUCK et al., 2004).
Supondo que u
1, ...,
u
n
são localizações de n eventos observados em uma região A
e que u represente a localização genérica cujo valor queremos estimar. O estimador de
intensidade é computado considerando os n eventos { u
i
... u
i+m-1
}contidos num raio de
tamanho t em torno de u e da distância d entre a posição e a i-ésima amostra, a partir de
funções cuja forma geral é:
( )
( )
τ≤µ
µ
τ
µµ
∑
τ
=µλ
=τ
;d,
;(d
K
1
ˆ
i
in
1i
2
O estimador Kernel depende de dois parâmetros: o raio de influência e a função
K de estimação.
38
O raio de influência também chamado de largura de banda define a área centrada
no ponto de estimação u que indica quantos eventos u
i
contribuem para a estimativa da
função de intensidade λ. Um raio muito pequeno gera uma superfície muito
descontínua, ao contrário, um raio muito grande, gera uma superfície muito suavizada
(DRUCK et al., 2004), ou seja, o raio irá definir a ‘vizinhança’ do ponto a ser
interpolado e controlar o grau de alisamento da superfície.
Segundo Druck et al. (2004), diferentes funções podem ser usadas para a
interpolação K, no entanto é comum a utilização de funções de terceira ou quarta ordem,
como:
Kernel gaussiano:
e
2
1
)h(k
2
h
2
2
τ
ππ
=
ou de quarta ordem:
(
)
2
2
h
1
3
)h(k −
ππ
=
em que h representa a distância entre a localização em que desejamos estimar a
intensidade do fenômeno e o evento observado.
2.5. A abordagem social em Epidemiologia
Durante o desenvolvimento e consolidação da Epidemiologia como disciplina
científica, ocorrida no início do século XIX (BARATA, 2005), a dimensão social da
saúde e da doença sempre esteve presente. No entanto, a abordagem do “social” não foi
estanque, passou (e passa) por mudanças, atrelada ao próprio desenvolvimento da
Epidemiologia e da delimitação de seu objeto de estudo: o processo saúde doença em
coletividades. Dito de outra forma, a dimensão social sempre esteve presente havendo,
no entanto, diferentes interpretações de sua participação no processo saúde-doença, de
acordo com o período histórico e cultural vivenciado (SILVA, 1985).
O primeiro indício de preocupações com as condições socioeconômicas e sua
relação com a saúde data do século XVIII, momento em que o novo cenário trazido pela
Revolução Industrial (concentração de grandes contingentes populacionais nos centros
39
urbanos), criou uma instabilidade social descrita em relatórios sobre as más condições
de vida e saúde da massa trabalhadora (ROSEN, 1953).
No entanto, os trabalhos de Louis Villermé, no século XIX, sobre os problemas
de saúde dos operários têxteis do norte e leste da França e sua relação com as condições
de vida, na fábrica e fora dela, incluindo variáveis como trabalho, alimentação,
vestuário, lazer, atividades sociais, etc., são considerados pioneiros no que diz respeito à
investigação sobre a etiologia social das doenças (SILVA, 1985; PEREIRA, 2002;
BARATA, 2005).
De acordo com Silva (1985), a época era propícia para esse tipo de investigação
e associação entre as condições sociais e a saúde, pois como não havia ainda se
desenvolvido a teoria microbiana, não era tão fácil a interpretação positivista do
processo saúde doença.
Com o surgimento da microbiologia, no final do século XIX e o
desenvolvimento da teoria do germe, o aspecto social é suplantado pelo aspecto
biológico (SILVA, 1985; BARATA, 2005) havendo inclusive uma rejeição da
determinação social da doença pela comunidade científica da época (SEVALHO;
CASTIEL, 1998).
A teoria da multicausalidade, no século XX traz a concepção de que aspectos
relativos à organização da sociedade e à cultura contribuem para a produção de doenças,
sem, no entanto, constituírem determinantes diretos do processo (BARATA, 2005).
Segundo Silva (1985), à sociedade cabia apenas o papel de “modulador” do processo
saúde doença e de sua distribuição.
O desenvolvimento de modelos matemáticos e a consequente quantificação do
processo saúde doença sob a influência da abordagem positivista e a busca pela
objetividade científica levou a fragmentação e compartimentalização do processo saúde-
doença. O objeto de estudo era então dividido em partes isoladas e cada uma dessas
partes estudada separadamente (TRIVINÕS, 1995). Essa abordagem fragmentada e
quantitativa do processo saúde-doença impedia a agregação da natureza histórica e
sociocultural dos problemas de saúde.
A renovação do interesse pelas explicações sociais do processo saúde doença
ocorre somente na segunda metade do século XX, inaugurando o que foi denominado
de Epidemiologia Social (PEREIRA, 2002; ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL,
2006) .
40
Como defendido por alguns autores parece redundante falar em Epidemiologia
Social, dado que, por definição, o objeto de estudo da Epidemiologia pertence ao
âmbito do coletivo e, portanto deve remeter ao social (BARATA, 2005).
No entanto, a construção do coletivo em Epidemiologia recebeu a influência
positivista acabando por conformá-lo a partir de uma noção estatística Breilh (1994)
citado por Perini (2001), uma mera agregação de indivíduos, fundamentada em
abordagens positivistas também do tempo e do espaço (MINAYO, 1999)
Concebido desta forma o coletivo tornou-se desprovido de seu caráter histórico e
cultural (PERINI, 2001) e a agregação da dimensão social se tornou reducionista,
acrescentando aos fatores biológicos os de ordem socioeconômica, tais como: ocupação,
escolaridade, renda familiar, tipo de habitação, estado civil, etc. (GOLDBERG, 1990).
Ao submeter ambos os fatores ao mesmo tipo de análise estatística, ocorre uma redução
ainda maior da dimensão social. Ao se isolar, por exemplo, a renda familiar em uma
análise multivariada, ignora-se que pessoas com determinada renda familiar não são
alocadas aleatoriamente em determinadas posições sociais, mas chegam a elas através
de trajetórias dinâmicas de vida, influenciadas pelo contexto no qual vivem
(KAUFMAN; COOPER, 1999)
O que se percebe é uma tendência hegemônica de valorizar aspectos técnicos e
instrumentais em relação aos conteúdos ligados às ciências humanas e sociais, segundo
Torres e Czerina (2003) isto pode limitar a aplicação do raciocínio epidemiológico e
impossibilitar a construção de um entendimento mais amplo sobre o adoecer humano.
Desta forma a articulação entre Epidemiologia e Ciências Sociais tende a ser
reducionista, predominando a quantificação das relações entre saúde e sociedade
(CZERINA, 2008), sendo a busca por explicações da dimensão social do processo
saúde doença restringida a
“[...] explicações “morfológicas do social”, mantendo–se incapaz de
perceber a “existência de indivíduos concretos que vivenciam, de
forma um tanto quanto particular, situações que lhes são dadas e que
interpretam e fornecem significados, tanto aos seus próprios
comportamentos, quanto aos dos outros.” (BARRETO; ALVES, 1994,
citados por PERINI 2001, p. 104).
Minayo et al. (2003) ressaltam que a Epidemiologia Social assim como a
Epidemiologia positivista abordava a questão do social “ora como um cenário de
produção de doenças, ora como um determinante, sem mediações, das situações, dos
41
comportamentos e dos sujeitos” e sem levar em consideração a subjetividade e a
complexidade das expressões de saúde e de doença.
Nesse contexto, o grande desafio da Epidemiologia, como nos alerta Perini
(2001), é encontrar caminhos que nos permitam conhecer, de forma menos reduzida, a
realidade dos processos coletivos da saúde e da doença. Segundo este autor esta busca
não pode se restringir aos limites tradicionais dos estudos epidemiológicos, ficando
clara a necessidade de “se beber em outras fontes”. Minayo (1999) sinaliza que um
caminho seria a apreensão dos significados, caminho este que poderia ser trilhado a
partir da interação entre a Epidemiologia tradicional e a pesquisa qualitativa.
2.5.1. Raízes da pesquisa qualitativa : a Antropologia como estudo do “outro”
A pesquisa qualitativa tem suas raízes nas práticas desenvolvidas pelos
antropólogos em seus estudos sobre a vida de povos primitivos (TRIVINÕS, 1995), no
final do século XIX e início do século XX, permitindo o desenvolvimento de técnicas
de pesquisa que possibilitavam recolher diretamente observações e informações sobre a
cultura nativa (GOLDENBERG, 2007). Entendendo cultura como o universo de
símbolos e significados que permitem aos indivíduos de um grupo interpretar a
experiência e guiar as ações, utilizando aqui o conceito concebido por Geertz (1973),
citado por Uchôa et al. (1994).
O objeto de estudo da Antropologia constituía-se desta forma no “outro”,
definido como o primitivo, o selvagem (VÍCTORA et al., 2000). Os trabalhos de campo
de Franz Boas (1883-1902) e, sobretudo a expedição de Bronislaw Malinowski às ilhas
Trobiand, consagraram a noção de que para coletar e interpretar seus dados, os
antropólogos deveriam passar um longo período de tempo na sociedade que estavam
estudando (GOLDENBERG, 2007), inaugurando o conceito de pesquisa etnográfica
(TRIVINÕS, 1995).
A redefinição do “outro” em Antropologia inicia-se quando constatou-se que as
chamadas sociedades primitivas estavam em processo de extinção, seja pela
assimilação, seja pela destruição, indicando que a disciplina necessitava redefinir seu
campo de investigação. Desta forma, inicia-se nos anos de 1970 e 1980, sobretudo nos
países europeus uma discussão a cerca da possibilidade de se fazer Antropologia chez
soi, ou seja, em casa (VICTORA et al., 2000).
42
No Brasil, como aponta Victora et al. (2000), essa discussão não teve grande
repercussão, já que desde o início o campo de investigação da Antropologia brasileira
foi nossa própria sociedade, e a passagem do estudo de populações indígenas para o
estudo de grupos específicos, tanto na zona rural como urbana, foi realizada sem
grandes questionamentos.
A seguir maior atenção será dispensada ao surgimento e desenvolvimento da
Antropologia Médica, já que nosso trabalho perpassa as representações sociais a cerca
das doenças relacionadas com a água.
Os primeiros trabalhos de Antropologia que tinham como objeto de estudo a
saúde, surgiram a partir da segunda Guerra Mundial. De acordo com Nunes (1985),
citado por Minayo (1998), tratava-se de projetos de compreensão de hábitos e costumes
de outros povos e grupos com o objetivo de transmitir uma certa ‘ciência da conduta’,
através da educação sanitária e da erradicação de doenças transmitidas por vetores.
Nos Estados Unidos a estruturação da Antropologia Médica como um ramo
aplicado da Antropologia Geral, ocorreu na década de 1960. Sendo fortemente
associada à Epidemiologia e à Clínica, suas contribuições foram desenvolvidas visando
à compreensão de sistemas específicos de saúde, das relações médico-paciente, dos
universos simbólicos que cercam os fenômenos da vida, da morte e do adoecer
(MINAYO, 1998). Entre essas contribuições vale destacar a discussão teórico
metodológica de disease, illness e sickness, com distinções entre manifestação
patológica ou biológica da doença, a percepção individual ou subjetiva da doença e a
ordem cultural.
Na Inglaterra, os trabalhos enfocavam as práticas de cura, teorias da doença,
especialmente os conceitos de mente e corpo; as acusações de feitiçaria, os rituais de
cura, além de problemas relacionados à saúde mental e aos hábitos dietéticos,
especialmente nas sociedades orientais e africanas. A Antropologia inglesa, mais do que
uma associação com a clínica, aproximou-se da Medicina Social e Saúde Pública, com
referência ao planejamento dos serviços de saúde (MINAYO, 1998).
A Antropologia francesa problematizou o sentido do conceito de antropologia
médica, trabalhando com a denominação de Antropologia da Saúde e da Doença,
retirando, desta forma, o tema do interior da área médica (embora contendo também
este contexto) elevando-a a uma perspectiva metacultural e comparativa dos fenômenos
da saúde, da doença e da cura (LAPLANTINE, 1986; MINAYO, 1998).
43
No Brasil, apesar da expansão do interesse por temas relacionados à
Antropologia e à saúde, ainda não se encontrava totalmente estruturada uma subárea
especializada do conhecimento antropológico dedicada ao estudo do tema saúde e
doença até a década de 1990, o que foi evidenciado pelo levantamento realizado pela
Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO) em 1993, conforme Canesqui
(1994), que identificou apenas seis profissionais da área de saúde, entre 110,
mencionando a antropologia e saúde como seu campo de interesse. Ainda segundo essa
autora, do catálogo de antropólogos da Associação Brasileira de Antropologia de 1988,
somente 13 profissionais identificaram suas pesquisas no tema específico da saúde.
A produção acadêmica na área era, então, elaborada por alunos de pós-
graduação em Antropologia Social, juntamente com especialistas pertencentes às áreas
de Saúde Pública e Medicina Social (CANESQUI, 1994).
Nas décadas de 1980 e 1990, a produção de conhecimentos na área, ocorre de
forma mais expressiva. Minayo (1998) enumera os principais temas abordados na área
de Antropologia e Saúde no Brasil, incluindo trabalhos desenvolvidos entre as décadas
de 1970 e 1990, utilizando como base a revisão de Canesqui (1994). Alguns dos temas
são: alimentação e hábitos alimentares, sistemas terapêuticos indígenas, sistemas
terapêuticos populares: etiologia, tratamento e cura, sistemas médicos comparados,
práticas e relações médico/paciente, jurídico-legais, práticas terapêuticas corporais,
relações entre religião e cura, concepções de doenças específicas: AIDS, hanseníase,
parasitárias, endêmicas, sexualidade, reprodução e gênero, instituições de saúde e
instituições psiquiátricas, avaliação de políticas e Serviços de Saúde, cotidiano de
doentes vivendo com doenças específicas.
Com a estruturação da disciplina de Antropologia Médica na grade curricular de
programas de graduação e pós-graduação dos cursos de Medicina, Enfermagem e Saúde
Pública, a produção acadêmica nesta área tem recebido um incremento bastante
significativo, incluindo o estudo de temas como a relação entre ambiente e saúde
(CANESQUI, 1994).
A Antropologia, raiz da pesquisa qualitativa procura no estudo do “outro”
responder a perguntas não quantificáveis ou possíveis de serem respondidas pelos
métodos tradicionais de pesquisa. No entanto, a utilização da pesquisa qualitativa não se
restringe à pesquisas antropológicas, sendo o cerne , de maneira geral, do campo de
investigação das Ciências Sociais.
44
2.5.2. Pesquisa qualitativa – o enfoque das Ciências Sociais
Os pesquisadores que adotam a abordagem qualitativa em pesquisa se opõem a
utilização de um modelo único para todas as ciências, baseado no modelo de estudo das
ciências da natureza, defendendo que as Ciências Sociais têm sua especificidade o que
pressupõe metodologia própria (TRIVINÕS, 1995; CHIZZOTTI, 1995; MARTINS,
2004; GOLDENBERG, 2007).
A especificidade da utilização da pesquisa qualitativa pelas Ciências Sociais,
está no interesse pelo universo de significações, motivos, aspirações, atitudes, crenças e
valores (MINAYO, 1999), os quais não são passíveis de apreensão através de técnicas
usuais de coleta de dados (experimentos e mensurações) e da mesma forma não podem
ser expressos através de gráficos, tabelas e expressões matemáticas. A grande questão
em relação à quantificação na análise sociológica reside na possibilidade de esgotar o
fenômeno social
“[...] corre-se o risco de que em um estudo de alto gabarito do ponto
de vista matemático ou estatístico, em que toda atenção se concentre
na manipulação sofisticada dos instrumentos de análise – portanto
competente do ponto de vista estatístico – despreze aspectos
essenciais da realidade” (MINAYO, 1999, p. 30).
Desta forma, a pesquisa qualitativa não se vale dos métodos usualmente
empregados em outras abordagens investigativas, como por exemplo, o método
epidemiológico, o que permite certa flexibilidade, já que não há a formulação prévia de
hipóteses rígidas, que direcionam a coleta de dados comprobatórios a partir da
observação direta e verificação experimental (CHIZZOTTI, 1995; TRIVINÕS, 1995).
Isso não quer dizer que não haja rigor na pesquisa qualitativa, pelo contrário, a
validade de suas conquistas reside precisamente na exatidão com que realiza a busca por
significados (TRIVINÕS, 1995). O arcabouço teórico que sustenta a pesquisa
qualitativa, assim como os cuidados na etapa de coleta e análise de dados são essenciais
para que não haja sua redução às histórias contadas por pessoas sobre eventos de suas
vidas, perdendo desta forma seu caráter científico (TURATO, 2005).
Aliás, a questão da validade em pesquisa qualitativa bastante discutida e
criticada, traz á tona a dicotomia entre métodos quantitativos e qualitativos em pesquisa
científica (CHIZZOTTI, 1995; TRIVINÕS, 1995; MINAYO, 1999; VICTORA et al.,
2000; MARTINS, 2004; TURATO, 2005), sendo que uma das críticas principais refere-
45
se à representatividade, já que o critério de definição da amostragem não é numérico.
Minayo (1999) considera que em pesquisa qualitativa uma amostra ideal é aquela que:
i) define claramente o grupo social mais relevante para a coleta de dados e para
observação; ii) não se esgota enquanto não delinear o quadro empírico da pesquisa; e
iii) prevê, apesar de desenhada inicialmente como possibilidade, inclusão progressiva
pelas descobertas do trabalho de campo. Desta forma a amostragem qualitativa
privilegia os sujeitos sociais que detêm os atributos que se pretende conhecer;
considera-os em número suficiente para permitir certa reincidência das informações,
sem desprezar informações ímpares, cujo potencial explicativo tem que ser levado em
conta (MINAYO, 1999).
2.5.3. A entrevista como instrumento de coleta de dados em pesquisa qualitativa
Um dos instrumentos de coleta de dados em pesquisa qualitativa a entrevista
permite a obtenção de dois tipos de dados: os objetivos e os subjetivos. Os dados
objetivos poderiam ser conseguidos pelo pesquisador entre outras fontes como censos,
sistemas de informação em saúde, estatísticas, etc. Já os dados subjetivos só podem ser
conseguidos com a contribuição dos atores sociais envolvidos, já que se referem às suas
atitudes, valores, opiniões (MINAYO, 1999).
Dependendo da forma em que se estrutura a entrevista pode ser: i) estruturada:
onde são aplicados questionários contendo perguntas fechadas; ii) semi-estruturada:
onde o entrevistado tem a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto sem
respostas fixadas anteriormente pelo pesquisador, as perguntas são feitas com base em
um roteiro previamente elaborado; e iii) aberta: onde um tema é abordado e o
entrevistado discorre livremente, não há a utilização de roteiro (CHIZZOTTI, 1995;
TRIVINÕS, 1995; MINAYO, 1999).
Em entrevistas semi-estruturadas a elaboração do roteiro é um passo primordial
para que a coleta de dados não seja comprometida, Lefévre e Levéfre (2005) apontam
alguns aspectos relevantes que devem ser observados na elaboração de um roteiro de
entrevista, em primeiro lugar devem-se definir os objetivos que se pretende atingir antes
de formular uma questão, além disso, devem ser evitadas questões que contenham
respostas induzidas e, ou, que levem à incompreensão do enunciado.
Adicionalmente deve-se levar em consideração que o roteiro é apenas um
instrumento que guia a entrevista (MINAYO, 1999), contribuindo para que todos os
46
temas sejam abordados, no entanto as perguntas não devem ser feitas de maneira
estanque, deve-se estabelecer uma conversa onde o entrevistado seja levado
naturalmente (nunca induzido) a discorrer sobre os temas que o pesquisador tem
interesse.
É importante manter a perspectiva, como ressalta Minayo (1999), de que quando
o objetivo é apreender as representações de determinado grupo social acerca de algum
tema, o questionário se revela insuficiente, haja vista que o que torna a entrevista um
instrumento privilegiado de coleta de dados é justamente a possibilidade de a fala ser
reveladora de normas, símbolos e ao mesmo tempo ter a magia de transmitir através de
um porta-voz (o entrevistado) as representações de grupos determinados, em condições
históricas, socioeconômicas e culturais específicas (MINAYO, 1999).
Desta forma, uma das vias mais profícuas de acesso ao conhecimento das
representações sociais é a fala dos indivíduos, considerando que
“[...] as palavras determinam nosso pensamento porque não pensamos
com pensamento, mas com palavras, não pensamos a partir de uma
resposta generalizadora ou inteligência, mas a partir de nossas
palavras. E pensar não é só “raciocinar” ou “calcular” ou
“argumentar”, mas é, sobretudo dar sentido ao que somos e ao que nos
acontece (BONDÍA, 2002, p. 21).
2.5.4. Representações sociais: a abordagem pscicossocial
A teoria das representações sociais foi utilizada como ferramenta em nosso
esforço de identificar, a partir da percepção da população, as características que a água
de consumo deve apresentar e mais ainda, a forma relacional entre a população e a água
de consumo humano.
Em Ciências Sociais, as representações sociais são definidas como categorias de
pensamento, de ação, de sentimento que expressam a realidade, explicam-na,
justificando-a ou questionando-a, sendo consideradas importantes enquanto material de
estudo, atravessando a história e diferentes correntes de pensamento (MINAYO, 1994).
Do ponto de vista sociológico, Durkheim é o primeiro autor a trabalhar
explicitamente o conceito de representação social. Usando o termo representações
coletivas, esse autor afirma que estas enquanto categorias de pensamento, não são dadas
a priori e não são universais na consciência, surgindo ligadas aos fatos sociais. Segundo
essa concepção a sociedade é que pensa, exercendo uma ação coercitiva em relação ao
47
indivíduo, desta forma as representações coletivas não seriam necessariamente
conscientes do ponto de vista individual (MINAYO, 1994).
Em contrapartida, Moscovici (1978), pioneiro na abordagem psicossocial das
representações sociais, introduz a noção do sujeito ativo e construtor e da dinâmica das
representações sociais, conferindo a sociedade peso diferenciado em relação à
perspectiva durkheimiana, contrapondo, segundo Cabecinhas (2004), a noção das
representações sociais como pré-estabelecidas e estáticas.
De acordo com Jodelet (1985), citado por Spink (1993), as representações
sociais, segundo a perspectiva pscicossocial, são modalidades de conhecimento prático
orientadas para a comunicação e para a compreensão do contexto social, material e
ideativo em que vivemos, sendo consequentemente manifestadas como elementos
cognitivos (imagens, conceitos, categorias, teorias) sem, no entanto reduzir-se á esses
elementos, pois sendo socialmente elaboradas e compartilhadas têm de ser entendidas a
partir de seu contexto de produção.
Sendo definidas como formas de conhecimento prático, as representações sociais
inserem-se mais especificamente entre as correntes que se dedicam ao conhecimento do
senso comum (forma de conhecimento efetivamente prático, elaborado no cotidiano e
constituído por atos sociais de fala, atos mentais e ação prática), pressupondo desta
forma, certa ruptura com as teorias clássicas do conhecimento, as quais abordam apenas
o conhecimento construído a partir de “saberes” formalizados, desconsiderando os
“saberes” enquanto “saberes” formalizados ou não como uma construção social sujeita a
determinações sócio-históricas (SPINK, 1993).
Para Moscovici (1978), o senso comum reelabora e cria imagens referentes ao
conhecimento da vida cotidiana em relação a outras formas de produção de
conhecimento e independente de serem corretos ou equivocados. De acordo com
Alexandre (2000), sua construção por parte dos indivíduos, constitui um processo
gerador de ações sociais a partir de visões de mundo, concepções ideológicas e culturais
que estão presentes nas relações sociais.
Em sua obra, Moscovici (1978) destaca alguns aspectos importantes das
representações sociais: i) representação social distingue-se de opinião, atitude e
imagem, que são formas mais simples de expressão e que estão fora das intenções dos
indivíduos, ou seja, uma pessoa pode expressar uma opinião pela imposição social, o
que não significa que incorpore o discurso à prática social; e ii) as representações
sociais não são simples reflexos mecânicos, cópias das impressões dos indivíduos sobre
48
a realidade, mas resultado da interação indivíduo - sociedade, não podendo, portanto,
ser reduzidas a uma realidade externa ao indivíduo.
Alexandre (2000) aponta um aspecto importante referente à imposição de certos
modos de pensar e agir, segundo esse autor “nem tudo o que é produzido pela ciência e
institucionalizado pelas classes dominantes é totalmente apreendido pelas massas”
Desta forma, as representações sociais trabalham no âmbito do social e do
individual, considerando a mediação dos sujeitos com o mundo através do ambiente,
utilizando nessa intermediação, a linguagem e a comunicação (SPINK, 1994;
ALEXANDRE, 2000).
As representações sociais desempenham as funções: i) social: orientação das
condutas e das comunicações; ii) afetiva: proteção e legitimação de identidades sociais;
e iii) cognitiva: familiarização com a novidade (SPINK, 1993). Essas funções são
melhor apreendidas a partir do conhecimento da formação das representações sociais.
Segundo Moscovici (1978), a formação das representações sociais envolve dois
processos : a objetivação e a ancoragem (amarração). A objetivação é um processo de
construção formal do conhecimento pelo indivíduo, sendo, segundo Spink (1993),
essencialmente uma operação formadora de imagens, o processo pelo qual noções
abstratas são transformadas em algo concreto, quase tangível.
O processo de objetivação implica três etapas: a descontextualização, a formação
de um núcleo figurativo e a naturalização.
A descontextualização da informação ocorre através de critérios normativos e
culturais (SPINK, 1993), já que em uma sociedade o acesso à informação não é
uniforme entre os grupos, sendo, portanto, apreendidas de forma fragmentada,
distorcida de sua origem, mas acessível ao conhecimento popular (COSTA; ALMEIDA,
1999).
A formação do núcleo figurativo está relacionada ao processo psíquico pelo qual
o indivíduo procura tornar algo novo (fato, objeto, conhecimento) em algo familiar
coerente com o referencial que já possui (COSTA; ALMEIDA, 1999).
Por fim, a naturalização permite ao indivíduo materializar os elementos
construídos na formação do núcleo figurativo em elementos da realidade (SPINK, 1993)
eliminando qualquer contradição que fragilize a base de suas representações já
cristalizadas (COSTA; ALMEIDA, 1999).
O processo de ancoragem precede a objetivação e encontra-se também em sua
sequência. Segundo Spink (2003), enquanto processo que precede a objetivação a
49
ancoragem refere-se à inserção do que é estranho ao pensamento, já que qualquer
tratamento da informação exige pontos de referência, desta forma é a partir de
experiências já vivenciadas que o objeto da representação é pensado (CABECINHAS,
2004).
Já enquanto processo que segue a objetivação, a ancoragem refere-se à função
social das representações, permitindo compreender como os elementos representados
contribuem para constituição e expressão das relações sociais (MOSCOVICI, 1978;
COSTA; ALMEIDA, 1999).
O elo existente entre a objetivação e a ancoragem permite compreender
determinados comportamentos, já que o núcleo figurativo da representação depende da
relação que o sujeito mantém com o objeto. Desta forma, de acordo com as experiências
e tradições de determinada comunidade, as concepções a cerca de objetos da realidade
se torna tão intrínseca em todos os seus membros, que os sujeitos são levados a se
comportarem, diante de determinados objetos, segundo as representações atribuídas
pelo grupo àquele objeto (COSTA; ALMEIDA, 1999).
No entanto, é importante manter a perspectiva de que apesar das representações
sociais terem origem nas relações sociais de um grupo, isso não impede que os
indivíduos, a partir de suas experiências particulares, imprimam diferentes percepções a
um mesmo objeto, construindo representações diferenciadas de outros indivíduos do
mesmo grupo.
Spink (1993) ressalta que por mais que se procure preservar a realidade vivida e
não reduzir a elaboração das representações a processos cognitivos, os processos de
ancoragem e objetivação acabam por privilegiar tais processos. A função afetiva é
trazida á tona pelos processos de proteção e legitimação de identidades remetendo à
dinâmica da interação social.
A respeito da organização interna das representações sociais Abric (1994),
citado por Costa e Almeida (1999), tece algumas considerações importantes, referindo-
se a noção de núcleo central e elementos periféricos.
O núcleo central diz respeito à construção de representações sociais alicerçada
pelo sistema de normas ao qual determinado grupo social está sujeito, sistema esse
relacionado às condições históricas e sociológicas desse grupo. Os elementos
periféricos, por sua vez, referem-se às adaptações individuais das representações, em
função da história de vida de cada membro desse grupo.
50
Desta forma, os elementos periféricos permitem certa flexibilidade, sendo
acionados para realizar as adaptações a elementos novos sem, no entanto, atingir o
núcleo central, que garante a manutenção do significado original das representações do
grupo.
Para Abric (1994), citado por Costa e Almeida (1999), a compreensão da
interação entre núcleo central e elementos periféricos é importante quando objetiva-se
encontrar caminhos para desencadear modificações das representações sociais de um
grupo, por se entender que as mesmas constituem um dificultador de práticas sociais
alternativas às vigentes no grupo.
De acordo com Cabecinhas (2004), o conceito de representação social e o seu
processo de formação é utilizado por um amplo número de cientistas sociais
(psicólogos, sociólogos, geógrafos, historiadores, etc.), sendo aplicado no estudo dos
mais variados temas, constituindo um campo de investigação vivo e dinâmico.
Sá (1998), em uma compilação das áreas mais consistentes de interesse dos
pesquisadores, que utilizam o conceito de representações sociais identificou sete
temáticas: i) ciência: abordando a relação entre ciência e pensamento erudito, por um
lado, e o pensamento popular ou representação social por outro; ii) saúde: sendo a
doença mental e a AIDS os objetos específicos estudados em pesquisas; iii)
desenvolvimento humano: enfatizando a infância; iv) educação: no Brasil a instituição
educacional da escola pública primária têm sido investigada em termos das
representações de seus profissionais e usuários; v) trabalho: abordando por exemplo, a
questão das relações entre trabalho e saúde, vi) comunidade: enfocando a identidade de
comunidades; e vii) exclusão social: em que grande número de estudos no Brasil têm se
dedicado aos meninos de rua.
Essa delimitação em sete áreas temáticas, como nos alerta Sá (1998), não esgota
todas as possibilidades e temáticas abordadas em estudos que utilizam o conceito de
representação social, apenas apresenta as temáticas que parecem, ao autor, mais
significativas.
Mais recentemente alguns pesquisadores têm incorporado em seus estudos a
temática ambiental, em especial da água, envolvendo diferentes aspectos.
Silva (1998) desenvolveu em seu trabalho uma reflexão sobre a gestão da água,
procurando compreender as formas de relacionamento homem/natureza, em particular
com a água, através de uma contextualização histórica.
51
O acesso desigual à água potável como problemática de saúde pública, foi objeto
de estudo de Pontes (2003) e Julião (2003).
Silva (2007) investigou em seu trabalho aspectos pessoais de quatro grupos de
sujeitos, moradores da cidade de Vitória-ES, sobre a sua relação com a água de
consumo humano e consequentes implicações na saúde.
A percepção social dos problemas de quantidade, qualidade e custo dos recursos
hídricos em duas bacias hidrográficas do interior paulista foi objeto de estudo de Vargas
et al. (2002).
Os trabalhos descritos demonstram a abrangência do tema referente à água para
consumo humano e as diversas possibilidades de explorá-lo através da pesquisa
qualitativa, incluindo a utilização da teoria das representações sociais.
52
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Caracterizar os casos de doença diarreica aguda e a qualidade da água
distribuída, em localidades cobertas pelo Programa Saúde da Família em Viçosa-MG,
no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008 e identificar a percepção da
população à respeito da água de consumo.
3.2. Objetivos específicos
- descrever a ocorrência de doença diarreica aguda no município de Viçosa, no
período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008;
- identificar a ocorrência espaço-temporal de conglomerados de doença diarreica
aguda nas áreas de atuação das Equipes de Saúde da Família do Programa Saúde da
Família, através do método de varredura de Kulldorff;
- descrever os dados de qualidade da água, referentes à rede de distribuição das
áreas de atuação das Equipes de Saúde da Família do Programa Saúde da Família, nos
anos de 2006, 2007 e 2008;
- descrever a ocorrência de reclamações e queixas feitas ao Sistema Autônomo
de Água e Esgoto (SAAE) pela população residente na área de atuação das Equipes de
Saúde da Família do Programa Saúde da Família, nos anos de 2006, 2007 e 2008;
53
- identificar áreas com concentração de reclamações e queixas feitas ao SAAE,
através da utilização do estimador de intensidade Kernel; e
- identificar, a partir da percepção da população, as características que a água de
consumo deve apresentar.
54
4. MATERIAL E MÉTODOS
Considerando os objetivos expostos o trabalho foi dividido em dois grandes
componentes, um estudo descritivo abrangendo a identificação de conglomerados
espaciais de casos de DDA e a identificação de áreas com maior concentração de
reclamações dos consumidores a respeito da água de consumo. A análise espacial foi
realizada através da utilização da estatística scan e do estimador de intensidade Kernel.
Outro componente do trabalho foi um estudo qualitativo, que adotando a teoria
das representações sociais procurou identificar a percepção da população sobre a água
de consumo humano.
4.1. Área de estudo
O estudo foi desenvolvido no município de Viçosa, localizado na Mesorregião
da Zona da Mata Mineira, a 230 km por rodovia da capital Belo Horizonte, com
população de 73.121 habitantes, estimada em 2005, de acordo com o Perfil dos
Municípios Brasileiros (IBGE, 2005).
Os dados utilizados no trabalho referem-se à área de atuação das 13 equipes do
Programa Saúde da Família (PSF) do município, representando 56% de cobertura
populacional, até janeiro de 2009. As equipes de Saúde da Família (SF) recebem a
denominação do bairro onde se localiza a Unidade Básica de Saúde de referência.
Desta forma, as dez equipes pertencentes ao distrito sede do município são assim
denominadas: Amoras, Nova Era, Nova Viçosa, Nova Viçosa-Posses, Santa Clara,
5
5
Santo Antônio I, Santo Antônio II, São José, São Sebastião e Silvestre. As três equipes
responsáveis pela cobertura dos distritos de Cachoeira de Santa Cruz, Novo Silvestre e
São José do Triunfo recebem essa mesma denominação, como pode ser observado no
Quadro 7.
Quadro 7 – Relação das Equipes de Saúde da Família e respectivas localidades cobertas,
Viçosa-MG, 2009
Equipes Localidades
Distrito-Sede
Amoras
Amoras, Vau Açu , Marques, Boa Vista.
Zona Rural: Córrego São João, Pau de Cedro, Arruda
Nova Era Nova Era, Inácio Martins, João Mariano, Júlia Molar
Nova Viçosa e
Nova Viçosa Posse
Nova Viçosa, Posses, Mainarte, Retiro
Santa Clara
Santa Clara, Betânia, JK, Maria Eugênia, Zona Rural:
Coelhas
Santo Antônio I e Santo Antônio II Santo Antônio
São José
São José (Laranjal), Cidade Nova, Barrinha.
Zona Rural: Nobres, Piúna, Paiol
São Sebastião São Sebastião, Vale do Sol, União, Rua Santana
Silvestre Silvestre
Distritos
Cachoeira de Santa Cruz Cachoeira de Santa Cruz
Novo Silvestre
Novo Silvestre
Zona Rural: Paula, Macena, Zig-Zag
São José do Triunfo São José do Triunfo
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde do município de Viçosa (2009).
4.1.1. Sistemas de abastecimento de água no município de Viçosa-MG
O município de Viçosa conta com 14 sistemas de abastecimento de água, 12 dos
quais são operados pelo Serviço Autônomo de Água e Esgoto (SAAE), uma autarquia
municipal, e abastecem a população residente na zona urbana do município. Os dois
sistemas restantes se referem ao sistema UFV, responsável pelo abastecimento da
Universidade Federal de Viçosa, denominado Serviço de Tratamento de Água da UFV
(STA/UFV) e um pequeno sistema, também sob a responsabilidade da UFV, dotado de
captação, tratamento e distribuição próprias, que abastece as instalações, incluindo
residências, do Parque Tecnológico da UFV (ETA/CENTEV).
56
O sistema UFV e o sistema ETA I do SAAE servem-se do mesmo manancial
superficial, o Ribeirão São Bartolomeu. O sistema ETA II do SAAE utiliza outro
manancial, o Rio Turvo Sujo. Ambos os mananciais são desprotegidos existindo áreas
de ocupação urbana e atividades agropecuárias ao longo de suas bacias hidrográficas.
Os outros dez sistemas de abastecimento operados pelo SAAE utilizam
mananciais subterrâneos, lençóis confinados, e abastecem a população de três distritos
pertencentes ao município: São José do Triunfo, Cachoeira de Santa Cruz e Novo
Silvestre e algumas comunidades rurais.
A área urbana do município conta com uma rede de abastecimento de
aproximadamente 213 km de extensão. A Figura 2 apresenta a distribuição espacial dos
bairros e da rede de distribuição.
Figura 2 – Representação espacial dos bairros e da rede de distribuição de água no
município de Viçosa-MG.
57
4.2. Estudo descritivo
Para se proceder à descrição dos casos de doença diarreica aguda notificados no
município de Viçosa-MG e à descrição da qualidade da água distribuída e consumida
pela população, foram utilizados dados secundários pertinentes à área de atuação da
Vigilância Epidemiológica e da Vigilância em Saúde Ambiental, como descrito a
seguir.
4.2.1. Dados referentes ao campo de atuação da Vigilância Epidemiológica
Os dados da vigilância epidemiológica utilizados no trabalho constituíram o
registro das notificações da MDDA e da ficha A do Sistema de Informação da Atenção
Básica (SIAB), referentes à condição de saneamento das localidades cobertas pelo PSF.
Os dados foram disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde de Prefeitura
Municipal de Viçosa (SMS/PMV), sendo o período de análise correspondente à semana
epidemiológica 1 de 2006 a 53 de 2008.
Os agentes comunitários de saúde realizam a notificação semanal dos casos de
doença diarreica aguda (DDA) ocorridos na população coberta por equipes de SF,
utilizando formulários padronizados pelo Ministério da Saúde, onde constam dados
referentes à idade do caso, semana epidemiológica e ano de ocorrência e o plano de
tratamento utilizado (plano A, B ou C
1
),
No município de Viçosa-MG, a MDDA foi implantada em 2004, sendo que a
notificação era realizada mensalmente pelas três equipes de SF existentes, Amoras,
Cachoeira de Santa Cruz e Nova Viçosa.
A notificação acompanhou a expansão das equipes de SF, desta forma a equipe
São José passou a notificar os casos de DDA partir da terceira semana epidemiológica
de 2006, a equipe Santo Antônio I e Santa Clara a partir das semanas 6 e 8
respectivamente. Nova Era e Silvestre iniciaram a notificação a partir da semana 10,
Novo Silvestre e São Sebastião na semana 12. A equipe Santo Antônio II passou a
notificar a partir da semana 13 e por último, a equipe São José do Triunfo iniciou a
1
O plano de tratamento A se destina a paciente com diarreia e sem sinais de desidratação, inclui a
orientação do paciente ou responsável sobre a evolução natural da doença, o risco de complicações
(desidratação) e condutas no domicílio (aumento da ingestão de líquidos e manutenção da alimentação).
O plano B se destina a paciente com diarreia e com sinais de desidratação, onde, resumidamente, a
reidratação oral é o procedimento mais importante. O plano C é destinado a paciente com diarreia e
desidratação grave sendo a reidratação venosa recomendada além da oral (BRASÍLIA, 2003).
58
notificação dos casos de DDA, de forma que a partir da semana 29 de 2006, todas as
equipes passaram a enviar, semanalmente para SMS/Viçosa, os dados de ocorrência de
DDA através dos formulários padronizados.
Vale ressaltar que os dois hospitais do município também notificam os casos de
DDA e enviam semanalmente para SMS/Viçosa os formulários de notificação da
MDDA, no entanto, na presente análise, foram trabalhados apenas os dados referentes à
notificação realizada pelas equipes de SF.
Os dados constantes da ficha de notificação da MDDA utilizados no trabalho
para caracterizar os casos de DDA foram: i) a localidade de ocorrência do caso de
DDA; ii) o mês, o trimestre e ano de notificação; iii) a idade do paciente; e iv) o plano
de tratamento utilizado.
4.2.1.1. Análise dos dados
A população acompanhada por cada equipe de SF foi utilizada no cálculo da
incidência de doença diarreica aguda por equipe de SF.
De forma complementar, para caracterizar a população adscrita a cada equipe
foram utilizados os dados referentes ao abastecimento de água, destino das fezes,
destino do lixo e realização de tratamento da água no domicílio.
As análises foram realizadas a partir da construção de gráficos e tabelas de
frequência. A análise da distribuição dos casos segundo o trimestre de ocorrência foi
analisada através de comparação entre proporções utilizando o teste do X
2
, considerando
o nível de significância igual a 5%.
4.2.2. Dados referentes ao campo de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental
No que diz respeito à Vigilância em Saúde Ambiental, foram trabalhados os
dado relativos ao controle da qualidade da água realizado pelo responsável pelos
sistemas de abastecimento do municípios, no caso, o SAAE. Os dados, referentes aos
anos de 2006, 2007 e 2008, constituíram os resultados da pesquisa de parâmetros físico
(turbidez), químico (cloro residual livre – CRL) e microbiológicos (coliformes totais e
Escherichia coli) realizada em amostras de água coletadas em pontos da rede de
distribuição. Tivemos, portanto, acesso ao banco de dados disponibilizado pelo SAAE.
59
Como rotina, os dados gerados a partir do controle da qualidade da água
(produzidos pelos responsáveis pelos sistemas e soluções alternativas de abastecimento)
devem ser encaminhados, em frequência mensal ou semestral, utilizando formulários
padronizados, para o responsável pela VQACH no município. Esses dados irão integrar
o sistema de informação específico dessa área (SISAGUA). No município de Viçosa, à
época da realização desse estudo, o SISAGUA ainda não estava implementado,
portanto, optamos por trabalhar o banco de dados integral fornecido pelo SAAE.
Como os dados de MDDA se referiram à área de atuação do PSF, foram
considerados os resultados das análises de amostras de água coletadas em pontos da
rede de distribuição localizados nas áreas de atuação das equipes de SF. Dessa forma,
estiveram representadas sete localidades do distrito sede: Amoras, Nova Era, Nova
Viçosa, Santa Clara, Santo Antônio e São Sebastião e Silvestre e três distritos do
município: Cachoeira de Santa Cruz, Novo Silvestre, São José do Triunfo.
4.2.2.1. Análise dos dados
Os parâmetros CRL, turbidez e coliformes totais foram analisados anualmente,
através de estatística descritiva, sendo calculados: valor mínimo, valor máximo,
mediana, 1
o
quartil, 3
o
quartil, média, desvio-padrão e coeficiente de variação.
Adicionalmente, foram calculados os índices de cumprimento ao padrão de
potabilidade exigido pela Portaria MS nº 518/2004: índice bacteriológico, índice de
turbidez e índice de CRL , de acordo com as fórmulas a seguir:
100x
coletadasamostrasdeN
coliformesdeausênciacomamostrasdeN
(%)IB
°
°
=
100x
coletadasamostrasdeN
turbidezdepadrãoocomacordodeamostrasdeN
(%)IT
°
°
=
100x
coletadasamostrasdeN
CRLdepadrãoocomacordodeamostrasdeN
(%)ICRL
°
°
=
Para efeitos de interpretação, os índices IC, IT e ICRL mínimos exigidos são de
100%. Para o índice bacteriológico, de acordo com a Portaria MS n
o
518/2004, no caso
de sistemas que analisam 40 ou mais amostras por mês, mensalmente, o IB mínimo
60
aceitável mensal é de 95% e para os sistemas que analisam menos de 40 amostras
mensais, o atendimento não é verificado em bases porcentuais, admitindo-se que apenas
uma amostra apresente resultado positivo no mês (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
4.2.3. Análise espacial dos dados: aplicação da estatística scan
Na análise espacial foi utilizado o método de varredura de Kulldorff ou
estatística scan (KULLDORFF, 1997), com o objetivo de identificar a existência de
conglomerados de DDA. Os passos seguidos na aplicação do método de estatística scan
são descritos a seguir.
4.2.3.1. Base de dados
A base de dados referente às equipes de SF utilizada no presente trabalho foram:
- bases cartográficas: mapas no formato shape com os limites das equipes de SF;
- número de casos de DDA notificados pela MDDA no município de Viçosa-
MG, disponibilizados pelo Setor de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal
de Saúde (SVE/SMS); e
- população acompanhada por cada equipe de SF.
Os softwares utilizados foram Excel, Arcview 3.2 , Arcgis e SATSCAN 8.0
Os testes de hipótese para significância dos conglomerados foram realizados a
5% de probabilidade.
4.2.3.2. Preparação da base de dados
Para utilização do software SATSCAN foi necessário preparar arquivos textos de
casos, coordenadas e população. Esses procedimentos foram detalhados no Apêndice.
A variável resposta utilizada para busca de conglomerados foi a incidência de
casos de DDA notificados pela MDDA por cada equipe de SF
Os casos de DDA notificados e a população acompanhada por cada equipe de
SF, no período de estudo, foram utilizados na construção dos arquivos ‘casos.txt’ e
‘população.txt’.
61
Para a construção do arquivo “coordenadas.txt” foram calculados os centróides
referentes a cada um dos polígonos representativos de cada equipe de SF, sendo
utilizado para isso o software Arcview 3.2.
4.2.3.3. Definição do modelo de probabilidade
Como a base de dados era composta por ‘casos’, ou seja, número de casos de
DDA e pela população em risco, ou seja, a população acompanhada por cada equipe de
SF, o modelo utilizado para detecção de conglomerados foi o Modelo de Poisson.
4.2.3.4. Definição do raio de busca
Para detectar os conglomerados, a estatística scan usa janelas de varredura de
formato circular e elípticas, implementadas no SATSCAN. Existem outros métodos da
estatística scan para detecção de formas arbitrárias, porém não estão implementados no
SATSCAN, para diferentes valores de raio de busca. É necessário, portanto, definir um
limite para o raio de busca, caso contrário, o conglomerado detectado corresponderá a
toda a área em estudo. Se a janela de varredura que for utilizada for circular então a
forma, dos conglomerados que serão encontrados pela estatística scan, em termos
espaciais, deverão ter o formato circular, o que não significa que os conglomerados
reais tenham formato circular (BALIEIRO, 2008).
A definição do raio de busca é arbitrária, no presente estudo optamos pela
utilização de um raio de busca igual a 3 km, já que trabalhamos com polígonos espaciais
representativos de bairros correspondentes às áreas de atuação de equipes de SF.
Como trabalhamos com variação espaço-temporal, definimos como intervalo
máximo de busca o valor de 1 ano, haja vista que os dados utilizados na construção dos
arquivos ‘casos.txt’ e ‘população.txt’ foram anuais.
Na análise espaço-temporal, o estabelecimento do raio de varredura leva em
consideração o porcentual da população em risco. Esse porcentual se refere ao raio de
varredura da estatística scan que, de acordo com Kulldorff (1997), não pode exceder o
valor de 50%, caso contrário, o raio de busca iria atingir praticamente o tamanho da
região em estudo, não fazendo sentido a procura por conglomerados.
Em nossa análise, optamos por utilizar um porcentual mais restritivo de 20% da
população em risco, seguindo recomendação de Assunção (2001).
62
4.2.3.5. Critério para busca de conglomerados
Partindo do pressuposto de que para adoção de medidas preventivas e, ou,
corretivas é importante a detecção não só de conglomerados de DDA ativos até o final
do período de estudo, mas, também, daqueles que estiveram ativos durante algum
momento, foi utilizada a análise retrospectiva.
A localização espacialmente ‘disjunta’ dos distritos de Cachoeira de Santa Cruz
e São José do Triunfo, poderia prejudicar a ‘varredura’ para identificação de
conglomerados feita no software SATSCAN. Para contornar essa questão poderíamos
optar pela retirada dessas duas localidades da análise.
Para isso, foi necessário realizar a análise com e sem essas duas localidades
inclusas e verificar se o conglomerado primário permanecia o mesmo.
4.2.3.6. Teste de hipóteses para a significância dos conglomerados de doença
diarreica aguda identificados
O teste de hipótese é baseado na razão de verossimilhança. Dessa forma,
considerando os parâmetros:
z = círculos na região de interesse;
Z= conjunto de todos os círculos;
p = a probabilidade de indivíduos virem a ser um caso dentro de z; e
r = a probabilidade de indivíduos virem a ser um caso fora de z.
O teste estatístico realizado pelo mecanismo de varredura espacial trabalha com
as hipóteses:
H
0:
p = r, que assume a não existência de conglomerados de casos
H
1
: p > r, que assume a existência de conglomerados de casos, ou seja, a
probabilidade de indivíduos virem a ser um caso dentro de z é maior do que a
probabilidade de indivíduos virem a ser um caso fora de z.
Os parâmetros da função de verossimilhança são estimados por:
z
z
n
c
p =
ˆ
(
)
( )
z
z
nM
cC
r
−
−
=
ˆ
63
em que
Cz = número de casos no círculo z;
nz = número de indivíduos em risco no círculo z;
C = total de casos na região de estudo; e
M = o total de indivíduos na região de estudo.
Para construção da função de verossimilhança no modelo de Poisson tem-se que
a probabilidade de C é dada como apresentado na equação 1:
(
)
{
}
(
)
[
]
!
.....exp
C
nMrnpnMrnp
C
zzzz
−+−−−
equação (1)
Seja f(x) uma função de densidade de um caso especifico ser observado na
localização x, em que:
( )
( )
∉
−+
∈
−+
Zx
nMrnp
nr
Zx
nMrnp
np
zz
x
zz
x
se
..
.
se
..
.
equação (2)
Assim a função de verossimilhança é escrita como:
( )
(
)
{
}
(
)
[
]
( ) ( )
( ){ }
( )
∏
∏∏
−
∉∈
−−−
=
−+−+
−+−−−
=
i
i
zz
i
ii
x
x
cCc
zz
Zx
zz
x
Z
zz
x
C
zzzz
nrp
C
nMrnp
nMrnp
nr
nMrnp
np
C
nMrnpnMrnp
rpzL
...
!
..exp
..
.
.
..
.
x
!
.....exp
,,
i
x
equação (3)
A razão de verossimilhança geral da estatística scan é dada como:
(
)
( )
(
)
0
,
ˆ
,,sup
,,sup
L
ZL
rpzL
rpzL
rp
rpZz
==
=
>∈
λ equação (4)
Para o modelo de Poisson tem-se que L
0
é definido como:
64
{
}
{
}
∏∏
−
=
−
=
i
i
i
i
x
x
C
x
x
C
p
n
M
C
C
C
n
C
pMp
L .
!
exp
.
!
..exp
sup
0
equação (5)
O numerador é obtido através de duas maximizações: primeiro maximiza p e r
para um z ∈ Z fixado. Em seguida trabalha a solução que maximiza z. A equação (3) é
maximizada quando
z
z
n
c
p = e
(
)
( )
z
z
nM
cC
r
−
−
= , assim tem-se,
{ }
{ }
−
−
−
>
−
−
−
=
∏
∏
−
i
i
i
i
z
x
x
C
z
z
z
z
x
x
cC
z
z
C
z
n
M
C
C
C
nM
cC
n
c
n
nM
cC
n
C
C
C
ZL
.
!
exp
se.
!
exp
)
ˆ
(
)(
equação (6)
Assim a estatística de teste ?, que é uma razão de verossimilhança, é reescrita
como:
{ }
−
−
>
−
−
=
−
=
−
∈
∈
∏
z
z
z
z
C
cC
z
z
C
z
Zz
x
x
C
Zz
nM
cC
n
c
I
M
C
nM
cC
n
C
n
M
C
C
C
ZL
z
i
i
.sup
.
!
exp
)(sup
)(
λ
λ
equação (7)
Então ? é igual à equação (7) se houver pelo menos uma zona z tal que
z
z
z
z
nM
cC
n
c
−
−
> , ? = 1 caso contrário. Em que I é uma função indicadora.
Para realizar o teste de hipóteses o procedimento de Monte Carlo foi utilizado, o
qual consiste em simular 999 permutações ao acaso, do número de casos em relação à
área e ao tempo de avaliação. Para cada uma dessas permutações foi obtido o valor da
razão de verossimilhança para todos os candidatos a conglomerados, sendo que em cada
uma dessas simulações, o valor máximo foi identificado e utilizado para obter uma
distribuição ordenada desses valores.
Os conglomerados, detectados na base de dados que apresentaram valores da
razão de verossimilhança menores do que o conglomerado identificado como primário,
65
foram identificados como secundários, sendo sua significância avaliada de forma
similar a realizada para o conglomerado primário.
4.2.4. Análise espacial dos dados – aplicação do estimador Kernel
O estimador de intensidade Kernel foi utilizado na análise espacial das
reclamações cadastradas pelo SAAE; dessa forma, foi realizada uma estimativa de
intensidade de ocorrência do processo pontual (reclamação) em toda região de estudo,
ou seja, as áreas de atuação das equipes de SF.
Os dados utilizados na análise das reclamações foram disponibilizados pelo setor
de geoprocessamento do SAAE, sendo referentes a um banco de dados sobre
reclamações e a um arquivo de consumidores em formato shapefile.
As reclamações cadastradas através do serviço de atendimento ao público são
registradas em um sistema operacional interno, organizado por tabelas armazenadas
separadamente (bairros e ruas, motivos, solicitações, entre outros).
O arquivo de consumidores contém o número de ligações de água, dos
hidrômetros, economias, o endereço residencial, códigos de ruas e bairros, entre outros.
As informações dos registros de reclamações foram reunidas em uma única
tabela, sendo preservados os dados de endereço (ruas e bairros) e o motivo da
reclamação. Em sequência, a espacialização destes dados foi realizada através de
arquivo shapefile de consumidores.
Através do campo número de residência, dado comum na tabela de
consumidores e de reclamações, foi possível uni-las e obter como resultado a
localização espacial de cada queixa, sendo consideradas apenas aquelas que se
localizavam nas áreas de atuação das equipes de SF.
As reclamações que não se relacionam aos problemas de distribuição de água e
aquelas que não interferem na vizinhança (casos isolados), como por exemplo, queixas
sobre problemas como hidrômetro foram eliminadas da análise. Dessa forma, foram
considerados ‘motivos’ que afetam várias residências ao mesmo tempo e que interferem
na qualidade da água.
Foram utilizadas na análise apenas as reclamações originadas de domicílios
localizados na área de cobertura do PSF no município.
As análises foram realizadas no programa ArcGis.
66
4.3. Estudo qualitativo: representações sociais sobre a água de consumo humano
O adequado e efetivo exercício da VQACH pressupõem uma abordagem
holística, onde as diferentes etapas e componentes do abastecimento (do manancial até o
consumo) devem ser monitoradas, no sentido de garantir qualidade durante todo
processo e não apenas do produto final, a água distribuída/consumida (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2005b)
No entanto, os conceitos e ferramentas científicas, legais e de gestão utilizados
nessa prática podem não refletir a percepção do consumidor. Desta forma, o
abastecimento de água que atenda a padrões e normas de potabilidade, pressupondo-a
‘segura’, ou seja, que não ofereça riscos à saúde, não necessariamente garante o seu
consumo.
Nesse sentido, identificar a percepção da população a respeito da água de
consumo é essencial, agregando ao conhecimento científico normatizador de padrões
técnicos o conhecimento da população, o qual pode tanto trazer novos elementos
indicativos de qualidade como revelar discordâncias com o padrão de potabilidade
preconizado na legislação. Ambas as situações podem levar à rejeição da água pela
população e, por conseguinte, à opção por fontes de água que não são alvo de ações de
controle/vigilância.
As representações sociais segundo definição de Jodelet (1985), citado por Spink
(1993), enquanto modalidades de conhecimento prático orientadas para comunicação e
para compreensão do contexto social, material e ideativo em que vivemos, inserem-se
mais especificamente entre as correntes que estudam o conhecimento do senso comum.
Assumindo o conceito de senso comum como uma forma de conhecimento efetivamente
prático, elaborado no cotidiano e constituído por atos sociais característicos: atos de
fala, atos mentais e ação prática (MOSCOVICI, 1988, citado por ALEXANDRE, 2000).
Desta forma, prestam-se muito bem ao papel de guia em nosso esforço em conhecer o
senso comum a respeito da água de consumo humano.
Essa definição de representação social é ancorada na abordagem psicossocial,
pioneira no estudo de Moscovici, o qual introduz a noção do sujeito ativo e construtor
(MOSCOVICI, 1978), em detrimento do conceito proposto por Durkheinm, segundo o
qual a representação social ou representação coletiva destaca a especificidade e
primazia do pensamento social em relação ao pensamento individual. (DURKHEINM,
1956, citado, por HERZLICH, 2005).
67
Segundo esse autor “as formas coletivas de agir ou de pensar têm uma realidade
fora dos indivíduos que, em cada momento, conformam-se a elas. O indivíduo então as
encontra formadas e nada pode fazer para que sejam ou não diferentes do que são”
(DURKHEINM, 1956, citado por HERZLICH, 2005).
A adequabilidade da abordagem psicossocial das representações sociais ao nosso
objeto de estudo nos faz assumi-la como norteadora de nossas análises, enquanto
corrente que se debruça sobre os saberes enquanto saberes quer formalizados ou não,
procurando superar as clivagens entre ciência e senso comum tratando ambas as
manifestações como construções sociais sujeitas às determinações sócio-históricas de
épocas específicas (SPINK, 1993).
Utilizando as palavras de Sá (1998), as representações sociais são sempre de
alguém (o sujeito) e de alguma coisa (o objeto). Não podemos falar em representação de
alguma coisa sem especificar o sujeito, da mesma forma não faz sentido não especificar
os objetos representados.
O saber prático que liga um sujeito a um objeto permite, segundo Jodelet (1989),
citado por Sá (1998), a formulação de três perguntas: i) ‘quem sabe’ e de ‘onde sabe’,
relacionada às condições sociocultuarais que favorecem a emergência das
representações sociais; ii) ‘o que’ e ‘como se sabe’, relacionada à descrição do conteúdo
cognitivo das representações sociais; enfatizando que enquanto formas de
conhecimento, as representações sociais são estruturas cognitivo-afetivas, não podendo
ser reduzidas apenas ao seu conteúdo cognitivo (SPINK, 1994); iii) ‘sobre o que se
sabe’ e ‘com que efeito’, ou seja, as relações que a representação social guarda com a
ciência e com o real remetendo para pesquisa o elo entre pensamento natural e
pensamento científico.
Utilizando essas perguntas estruturamos nossa metodologia: ‘de onde sabe’ nos
remete ao cenário de nosso estudo, o município de Viçosa - Minas Gerais e aos sujeitos
de nossa pesquisa. ‘O que’ e ‘como sabe’, refere-se ao objeto, no nosso estudo, a água
para consumo humano, mais especificamente o conhecimento das representações
sociais a cerca da água para consumo humano. Esse conhecimento pode ser um
facilitador do atendimento ao princípio de integralidade, ao se aproximar da realidade
vivenciada e percebida pelos indivíduos sobre a água desde a sua origem até o seu
consumo propriamente dito.
‘Como se sabe’, ‘sobre o que se sabe’ e ‘com que efeito’ procuramos responder
a partir da realização de entrevistas semi-estruturadas, um instrumento privilegiado de
68
coleta de informações, pois, segundo Minayo (1999), há a possibilidade de “a fala ser
reveladora de condições estruturais, de sistemas de valores, normas e símbolos (sendo
ela mesma um deles) e ao mesmo tempo ter a magia de transmitir , através de um porta-
voz, as representações de grupos determinados , em condições históricas,
socioeconômicas e culturais específicas”.
A escolha dos entrevistados foi baseada nos critérios apontados por Minayo
(1999): i) privilegiar os sujeitos sociais que detêm atributos que o investigador pretende
conhecer, no nosso caso, consumidores de água que poderiam ‘falar’ sobre sua
experiência com a água de consumo humano; ii) considerar um número suficiente para
permitir certa reincidência das informações, sem desprezar, porém, informações ímpares
cujo potencial explicativo tem que ser levado em conta, desta forma A definição do
número de entrevistas realizadas (20 no total) não foi baseada em critérios quantitativos
de representatividade amostral, decidimos interromper as entrevistas no momento em
que percebemos reincidência constante das informações; iii) entender que na sua
homogeneidade fundamental relativa aos atributos, o conjunto de informantes possa ser
diversificado o bastante para possibilitar a apreensão de semelhanças e diferenças, por
isso seria interessante que os informantes fossem moradores de diferentes localidades
do município, vivenciando, dessa forma, diferentes realidades; iv) esforçar-se para que a
escolha do local e do grupo de observação e informação contenha o conjunto das
experiências e expressões que se pretende objetivar com a pesquisa.
A fase de realização das entrevistas coincidiu com a implementação, no
município de Viçosa, do Plano Municipal de Saneamento Básico (PMSB). Uma das
etapas da implementação consistiu no levantamento, pela equipe técnica, das demandas
especificas na área de saneamento em todo o município, o que foi realizado através de
reuniões públicas nos bairros e distritos. Nessas reuniões públicas, das quais tive a
oportunidade de participar em dois bairros: Barrinha e Romão dos Reis, ao final do
processo de identificação de problemas/definição de prioridades eram escolhidos, por
votação, pelas pessoas da comunidade, delegados que representariam sua localidade
durante as etapas seguintes de elaboração do plano.
Como as reuniões abrangeram diversas localidades do município, o que seria
interessante para obtermos uma boa representatividade espacial, aliado ao fato de que
teríamos a facilidade de ter o contato dos delegados, optamos por selecionar nossos
informantes dentre os delegados escolhidos nas reuniões públicas do PMSB.
69
Durante a realização das reuniões, 62 delegados foram indicados pela população
das diferentes localidades/bairros e distritos do município.
Dentre esses delegados, 20 participaram do estudo, sendo dez homens e dez
mulheres, moradores da área urbana de 11 bairros (Amoras, Barrinha, Cidade Nova,
Estrelas, Grota dos Camilos, Marques, Romão dos Reis, Sagrada Família, São
Sebastião, União, Vale do Sol) e um distrito (São José do Triunfo) do município de
Viçosa.
No contato por telefone eu me apresentava como estudante de doutorado da
UFV, explicava que tive acesso ao contato (telefone e endereço da pessoa) com a equipe
do PMSB e então solicitava a participação da pessoa em uma pesquisa realizada pelo
Departamento de Veterinária da UFV, deixando claro que não se referia a nenhuma
atividade do PMSB.
Vale ressaltar que todos os contatos por telefone e todas as entrevistas foram
realizadas por mim, no período de março a maio de 2009.
Dentre as entrevistas, 16 foram realizadas nos domicílios dos entrevistados e
quatro no local de trabalho, em horários de folga ou intervalos, a pedido dos
entrevistados. Dentre as quatro realizadas no local de trabalho, uma entrevista foi
realizada no refeitório da UFV, uma na garagem da UFV, uma em uma loja onde a
entrevistada trabalhava e uma na casa onde a entrevistada trabalhava.
Durante a realização da entrevista, em um primeiro momento procurei manter
um clima mais descontraído, para que o/a entrevistado se sentisse à vontade e se
estabelecesse um ambiente de confiança e simpatia, mantendo, desta forma, o vínculo
(rapport) essencial na entrevista (CHIZZOTTI, 1995; TRIVINÕS, 1995).
Como algumas pessoas demonstraram preocupação em não saber falar sobre o
assunto abordado, deixei claro que se tratava de uma ‘conversa’ a respeito da água que a
pessoa consumia em casa, e que não havia ‘respostas’ ‘certas’ ou ‘erradas’.
O fato de o Plano Municipal de Saneamento Básico (PMSB) ter sido a primeira
referência gerou certa expectativa nos entrevistados, mesmo tendo sido informado já no
primeiro contato por telefone que não se tratava de nenhuma atividade relacionada ao
PMSB. Para contornar essa situação procurei explicar detalhadamente que tinha tido
acesso ao dos delegados somente para facilitar a realização da entrevista, já que
permitiria marcá-la com antecedência.
A entrevista seguiu o roteiro apresentado a seguir:
70
I) Percepções sobre a água de consumo
Qual a água consumida no domicílio.
O que o entrevistado acha da água que consome em casa.
O entrevistado suspeita da água consumida em casa.
II) Características requeridas para a água de consumo
Como o entrevistado acha que a água de consumo deve ser.
Há o reconhecimento da relação entre água e saúde.
Se o entrevistado não falasse em doença, o assunto era abordado.
Se o entrevistado falasse em doenças, era perguntado quais.
III) O uso da água
Como o entrevistado realizava a escolha entre a água utilizada para beber e a
água utilizada em serviços domésticos.
IV) Conhecimento sobre a responsabilidade pela qualidade da água
Era pedido que o entrevistado descrevesse o caminho que a água faz até chegar a
sua casa e indicasse de quem era a responsabilidade pela água que chega em sua casa.
O roteiro era utilizado apenas como um instrumento para orientar uma “conversa
com finalidade”, o que se define como entrevista, segundo Minayo (1999). Dessa
forma, as perguntas não eram feitas de forma estanque, durante a conversa eu procurei
abordar todos os temas propostos, evitando utilizar adjetivos para a água como
‘qualidade’, ‘boa’, a não ser que a pessoa os usasse.
Como o foco da pesquisa era, ao final da análise, identificar, a partir da
percepção da população, as características que a água de consumo deve apresentar,
adotamos a estratégia de perguntar três ‘coisas’ que a pessoa achava que a água deveria
ter. Com isso o que pretendíamos era que o indivíduo deixasse vir à tona sua experiência
com a água de consumo, assumindo a proposta de Bondía (2002), segundo o qual o saber
da experiência é o que “se adquire no modo como alguém vai respondendo ao que vai
lhe acontecendo ao longo da vida e no modo como vamos dando sentido ao acontecer
do que nos acontece”.
Ao final da entrevista eram anotadas as seguintes informações: faixa etária,
escolaridade, estado civil, religião, se tinha filhos e quantos, número de moradores no
domicílio, renda média da família, tempo de moradia na localidade. Essas informações
71
tiveram o objetivo de compor grupos, de acordo com determinadas características na
fase de análise das entrevistas, sendo que os grupos privilegiados foram: faixa etária,
sexo, renda familiar e tempo de moradia na localidade.
Todas as entrevistas foram integralmente transcritas procurando preservar
silêncios, mudanças no tom de voz que poderiam sugerir o que Abric (2005) denomina
de zona muda, determinada, fundamentalmente, pela situação social na qual a
representação social é produzida. Dessa forma, a zona muda não é a face inconsciente
de uma representação ela é sua face escondida.
É importante que o ambiente em que é feita a entrevista, seja tranquilo a ponto
de permitir ao entrevistador perceber (e anotar) expressões faciais, mudança de assunto
diante de algum tema, comportamentos sutis que necessitam, além de um ambiente
favorável, de um entrevistador atencioso e perspicaz para que sejam percebidos.
Após a transcrição, as entrevistas foram analisadas buscando construir categorias
de análise que permitissem responder ás questões ‘o que’ e ‘como sabe’, descrevendo,
desta forma, o conteúdo cognitivo das representações sociais a respeito da água de
consumo.
Na análise das entrevistas, foi privilegiada a utilização da teoria das
representações sociais conforme apresentado no item 2.5.4 da Revisão de Literatura,
considerando então os processos de objetivação e ancoragem (amarração), postulados
por Moscovici (1978).
O processo de objetivação implica três etapas: a descontextualização, a formação
de um núcleo figurativo e a naturalização.
Durante a ancoragem é como se ocorresse um processo de domesticação da
novidade sob a pressão dos valores do grupo, transformando-a em um saber capaz de
influenciar (MOSCOVICI, 1978), ou seja, a ancoragem é feita a partir das experiências
sociais vivenciadas pelo indivíduo.
As categorias de análise construídas a partir das entrevistas constituíram as
formas dos entrevistados de ancorar e objetivar a água que consomem sendo, portanto,
fundamental no conhecimento das representações sociais a respeito desse bem.
As respostas às perguntas ‘sobre o que se sabe’ e ‘com que efeito’ serão
apresentadas durante a discussão dos resultados da análise das entrevistas.
Após a transcrição integral, foi realizada a leitura de cada uma das entrevistas,
buscando como assinalado por Minayo (1999), “tomar contato exaustivo com o material
deixando-se impregnar pelo seu conteúdo”, possibilitando, então, a construção de
72
categorias de análise que nos permitissem responder às questões ‘o que’ e ‘como sabe’,
propostas no item 4.3 de Materiais e Métodos.
As entrevistas foram divididas de acordo com o sexo e a renda familiar, com o
objetivo de realizar um estudo comparativo e identificar atitudes e práticas relacionadas
à água de consumo humano, associadas ao gênero e à condição socioeconômica e com
isso detectar diferenças na forma de ancoragem e objetivação de acordo com essas duas
categorias.
73
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1. Caracterização do perfil de morbidade por doença diarreica aguda entre as
famílias cadastradas no Programa Saúde da Família
A análise temporal (Tabela 2 e Figura 3) dos casos de DDA notificados
revelaram maior concentração de DDA (34,8%) no trimestre que agrega os meses de
inverno (junho a agosto) e menor concentração (20,3%) no trimestre que agrega os
meses de verão (dezembro a fevereiro), sendo a diferença estatisticamente significativa
(X
2
= 151,3; p < 0,0001).
Tabela 2 – Distribuição trimestral dos casos de doença diarreica aguda notificados pelas
Equipes de Saúde da Família, município de Viçosa, janeiro de 2006 a
dezembro de 2008
Casos
Trimestre
Número Proporção (%)
(1) (2)
Dezembro-Fevereiro 435 20,3
a
Março-Maio 506 23,7
ac
Junho- Agosto 743 34,8
bde
Setembro-Novembro 454 21,2
acf
Total 2.138 100,0
Notas: (1) X
2
= 151,3; Gl = 3; p < 0,0001; e (2) Letras iguais na mesma coluna indicam que não existe
diferença estatisticamente significativa a 5% de significância.
74
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
janeiro
fevereiro
março
abril
maio
junho
julho
agosto
setembro
outubro
novembro
dezembro
Meses
Casos
Figura 3 – Distribuição mensal dos casos de doença diarreica aguda notificados pelas
Equipes de Saúde da Família, município de Viçosa, no período de janeiro de
2006 a dezembro de 2008.
O resultado encontrado coincide com o observado por Kale et al. (2004), em
estudo sobre o padrão temporal de internações e óbitos em crianças, no período de 1995
a 1998, no Rio de Janeiro. Nesse estudo foi encontrada maior prevalência de casos de
DDA nos meses de maio e junho (p < 0,0001).
O padrão sazonal da DDA pode auxiliar a discussão sobre a etiologia do
episódio diarréico, embora não seja suficiente. A infecção por Rotavírus, por exemplo,
ocorre predominantemente no inverno em regiões de clima temperado e durante todo o
ano, em regiões tropicais.
No Brasil, as regiões Sul e Centro-Oeste apresentam maior incidência de DDA
provocada por Rotavírus nos meses mais secos, de maio a setembro; ao contrário das
regiões Nordeste e Norte, onde a sazonalidade não é tão marcante (INOUYE et al.,
2000; SILVA et al., 2002; COSTA et al., 2004).
A Tabela 3 e Figura 4 demonstram a maior incidência de DDA na faixa etária de
menores de 1 ano (131,3%) seguida da faixa de 1 a 4 anos (94,4%). A concentração de
casos de DDA na faixa etária correspondente a menores de cinco anos é demonstrada
por diversos autores (WALDMAN et al., 1997; VÁZQUEZ et al., 1999 SILVA et al.,
2004; FAÇANHA et al., 2005) sendo considerada faixa etária de risco para ocorrência
de DDA.
Entretanto, é importante ressaltar que a maioria dos trabalhos utiliza como fonte
de dados, casos notificados e, ou, demanda ambulatorial e hospitalar; sendo assim,
como as crianças constituem grupo de maior preocupação, possivelmente, há maior
75
Tabela 3 – População, casos notificados e incidência de doença diarreica aguda, de
acordo com a idade do paciente, no período de janeiro de 2006 a dezembro
de 2008, Viçosa-MG
Faixa Etária Casos População Incidência/1.000 Habitantes
Menor que 1 189 1.439 131,3
1 a 4 688 7.285 94,4
5 a 9 287 10.839 26,5
10 a 19 251 23.024 10,9
20 a 39 328 44.470 7,4
40 a 49 124 17.092 7,3
50 a 59 101 11.800 8,6
Maior ou igual a 60 141 11.675 12,1
Total 2.109
(1)
127.624 16,52
Notas: (1) – O total de casos notificados no período de estudo foi igual a 2.138, no entanto, 29 casos não
tiveram a faixa etária identificada, sendo classificados como idade ignorada.
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
<1 1 a 4 5 a 9 10 a 19 20 a 39 40 a 49 50-59 60 +
Faixa etária (anos)
Incidência /1.000 habitantes
Figura 4 – Incidência de doença diarreica aguda de acordo com a faixa etária, no
período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, Viçosa-MG.
cuidado em relatar ou buscar atendimento quando da ocorrência de DDA nesse grupo.
Em nosso trabalho, como os casos eram notificados a partir da informação obtida com o
acompanhamento da família pelos agentes de saúde, pode haver maior atenção em
realizar busca ativa de casos nesse grupo etário.
76
De qualquer forma, mesmo podendo haver subestimação de casos em faixas
etária maiores, a evolução da DDA em indivíduos mais jovens pode apresentar maior
severidade, devendo então esse grupo receber atenção especial.
Com relação ao plano de tratamento, o plano A foi o mais utilizado (60,7%),
conforme Tabela 4. Esse resultado indica, muito provavelmente, que a maioria dos
pacientes apresentou quadro clínico de pequena gravidade, uma vez que o plano de
tratamento A é destinado a paciente com diarreia e sem sinais de desidratação, sendo
baseado em orientações ao paciente ou responsável sobre a evolução natural da doença,
o risco de complicações (desidratação) e condutas no domicílio como o aumento da
ingestão de líquidos e manutenção da alimentação.
Tabela 4 – Casos notificados pelas Equipes de Saúde da Família, de acordo com o plano
de tratamento, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, Viçosa-
MG
Plano de Tratamento
(1)
Equipes
A B C IG Total
Distrito-Sede
Amoras 71 (27,0) 168 (63,9) 21 (8,0) 3 (1,1) 263 (100,0)
Nova Era 94 (74,0) 6 (4,7) 22 (17,3) 5 (3,9) 127 (100,0)
Nova Viçosa 231 (56,6) 26 (6,4) 18 (4,4) 133 (32,6) 408 (100,0)
Nova Viçosa/Posses 223 (83,5) 17 (6,4) 7 (2,6) 20 (7,5) 267 (100,0)
Santa Clara 129 (77,7) 14 (8,4) 15 (9,0) 8 (4,8) 166 (100,0)
Santo Antônio I 61 (51,3) 40 (33,6) 7 (5,9) 11 (9,2) 119 (100,0)
Santo Antônio II 57 (60,0) 30 (31,6) 6 (6,3) 2 (2,1) 95 (100,0)
São José 98 (90,7) 7 (6,5) 2 (1,9) 1 (0,9) 108 (100,0)
São Sebastião 86 (56,2) 56 (36,6) 9 (5,9) 2 (1,3) 153 (100,0)
Distritos
Cachoeira de Santa Cruz 15 (78,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (21,1) 19 (100,0)
Novo Silvestre 85 (48,9) 16 (9,2) 10 (5,7) 63 (36,2) 174 (100,0)
São José do Triunfo 42 (46,2) 45 (49,5) 4 (4,4) 0 (0,0) 91 (100,0)
Silvestre 106 (71,6) 12 (8,1) 6 (4,1) 24 (16,2) 148 (100,0)
Total 1.298 (60,7) 437 (20,4) 127 (5,9) 276 (12,90) 2.138 (100,0)
Notas: (1) Plano A: destina-se a paciente com diarreia e sem sinais de desidratação; Plano B: destina-se a
paciente com diarreia e com sinais de desidratação; e Plano C: destina-se a paciente com diarreia e
desidratação grave.
Entretanto, quadros graves não devem ser menosprezados, uma vez 5,9% dos
casos receberam o plano de tratamento C, indicado ao paciente com diarreia e
desidratação grave, sendo a reidratação venosa recomendada além da oral, conforme o
Manual de Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (BRASÍLIA, 2003).
77
A análise individualizada por equipe demonstrou que as equipes Amoras
(63,9%), São José do Triunfo (49,5%), São Sebastião (36,6%), Santo Antônio I (33,6%)
e II (31,6%) foram as que mais recomendaram a utilização do plano de tratamento B,
sendo que nos dois primeiros casos, esse plano foi o mais utilizado. Esse resultado pode
sinalizar maior gravidade dos casos de DDA atendidos nessas localidades ou,
simplesmente, maior orientação para o uso desse tratamento pela equipe.
O plano de tratamento C apareceu nas equipes de SF Nova Era (17,3%) e Santa
Clara (9,0%) como o segundo tratamento mais utilizado, o que também pode indicar
maior gravidade dos casos ocorridos nessas localidades (Tabela 6).
5.1.1. Condições de saneamento entre as famílias cadastradas no Programa Saúde
da Família
Com relação às condições de saneamento na área de cobertura das equipes do
PSF, em 2006 verificamos que, de maneira geral, as famílias cadastradas no PSF do
distrito sede, apresentaram boa cobertura por serviços como abastecimento público de
água, esgotamento sanitário e coleta pública de lixo, alcançando, na maioria,
porcentuais de acesso superiores a 90% para essas características (Tabelas 4, 5 e 6).
Exceção foi observada nas áreas de cobertura das equipes Amoras, Nova Viçosa/Posses,
São José e Novo Silvestre, onde os porcentuais de acesso das famílias a esses serviços
foram inferiores a 90%.
Destaca-se a área de São José, cujos porcentuais variaram entre 63,5 a 66,6%,
para abastecimento público de água; 66,2 a 69,2% para esgotamento sanitário e 63,4 a
66,9% para coleta pública de lixo, durante o período de estudo. Esses resultados se
devem, provavelmente, ao fato dessas equipes terem em suas áreas de abrangência,
população residente em zona rural, entretanto, também se caracterizam por estarem
localizadas em regiões mais carentes do município, o que retrata que essas regiões e os
grupos populacionais tem menor acesso a esses serviços (Tabelas 5, 6 e 7).
Os resultados referentes às condições de saneamento das famílias cadastradas no
PSF dos três distritos do município, demonstram que essas áreas apresentaram, de
forma geral, características inferiores às observadas no distrito sede. Destaca-se a área
de Cachoeira de Santa Cruz, cujos porcentuais variaram entre 37,6 a 39,5%, 58,4 a
59,2%e 37,8 a 42,0%, para abastecimento público de água, esgotamento sanitário e
coleta pública de lixo, respectivamente, durante o período de estudo, (Tabelas 5, 6 e 7).
78
De qualquer forma, e mesmo que não se possa estabelecer uma comparação
direta, cinco localidades cobertas pelo PSF, Amoras (84,4%), Nova Viçosa-Posses
(81,9%), Novo Silvestre (67,7%); São José (64,8%) e Cachoeira de Santa Cruz (38,4%)
apresentaram, em média, no período de estudo, porcentuais de acesso à rede de
abastecimento de água inferiores aos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios 2006-2007 (IBGE, 2006), que revelaram para Minas Gerais, porcentuais de
domicílios atendidos por esse serviço da ordem de 86,8% .
O hábito de submeter à água à algum tipo de tratamento no domicílio alcançou,
de maneira geral, porcentuais elevados entre as famílias cadastradas no PSF, tanto do
distrito sede como dos distritos do município, com porcentuais superiores a 86%
durante todo período de estudo (Tabelas 5, 6 e 7).
É importante manter a perspectiva de que baixos porcentuais de cobertura por
serviços de saneamento podem significar exposição das famílias a situações de perigo.
Por exemplo, em relação à água de consumo, o não acesso à rede pública de
abastecimento obriga a população a utilizar outras fontes de água, tais como poços,
fontes e cisternas, as quais não possuem nenhum tipo de controle de sua qualidade.
Nesse sentido, o tratamento da água no domicílio é uma estratégia importante já que
pode representar a única forma de tratamento da água consumida. Além disso, o acesso
a serviços como o esgotamento sanitário e a coleta pública de lixo pode representar
menor exposição ao esgoto doméstico e ao lixo, pelo menos no entorno do domicílio.
As Tabelas 5, 6, e 7 também mostram elevados porcentuais de famílias
cadastradas nas localidades de São José e Cachoeira de Santa Cruz que utilizam como
fonte de abastecimento o poço ou nascente, com valores variando entre 35,4 a 32,3 % e
61,6 a 55,8%, respectivamente. Vale ressaltar que alterações nos porcentuais de acesso
das famílias cadastradas no PSF aos serviços de saneamento, muito provavelmente, se
devem a alterações no número de famílias cadastradas entre 2006 a 2008, uma vez que
não ocorreram ampliações e, ou, investimentos significativos considerando o as áreas
abastecimento de água, esgotamento sanitário e destino do lixo pelo poder público local
durante o período de estudo. Assim, os resultados demonstram a não universalização do
acesso das famílias aos serviços, havendo localidades que apresentam situações bastante
precárias.
79
Tabela 5 – Características dos domicílios localizados na área de cobertura do Programa Saúde da Família, segundo a equipe. Viçosa-MG, 2006
Abastecimento de Água (%)
(1)
Destino das Fezes (%)
(1)
Destino do Lixo (%)
(1)
Tratamento da Água no Domicílio (%)
(1)
Equipes
Rede
Pública
Poço ou
Nascente
Outros Esgoto Fossa
Céu
Aberto
Coleta
Pública
Queimado/
Enterrado
Céu
Aberto
Filtração Fervura Cloração
Sem
Tratamento
Distrito-Sede
Amoras 84,0 14,8 1,2 86,4 12,7 0,9 78,8 19,8 14,4 85,5 0,8 2,6 11,0
Nova Era 98,4 1,6 0,0 99,3 0,7 0,1 99,4 0,7 0,0 98,8 0,1 0,4 0,8
Nova Viçosa 98,8 0,9 0,3 92,5 6,7 0,9 95,3 4,1 0,6 85,5 1,3 2,8 10,3
Nova Viçosa Posses 80,4 18,9 0,3 79,4 12,3 8,3 74,0 21,4 4,6 83,2 1,2 1,9 13,7
Santa Clara 98,8 0,9 0,4 96,3 2,1 1,6 96,1 2,5 1,4 95,8 0,5 0,3 3,4
Santo Antônio I 94,2 5,5 0,2 93,4 0,2 6,4 99,9 0,1 0,0 96,4 0,5 1,8 1,2
Santo Antônio II 96,0 4,0 0,0 99,2 0,6 0,2 99,9 0,1 0,1 97,7 0,3 1,5 0,6
São José 63,5 35,4 1,2 66,2 10,4 23,4 63,4 33,8 2,9 90,7 0,5 0,9 7,9
São Sebastião 99,7 0,0 0,3 99,8 0,1 0,1 99,5 0,4 0,1 94,0 0,4 0,0 5,6
Distritos
Cachoeira de Santa Cruz 37,6 61,6 0,8 58,4 11,3 30,3 37,8 53,0 9,2 86,4 0,3 0,5 12,8
Novo Silvestre 70,4 28,7 0,9 69,5 18,9 11,6 71,0 26,5 2,5 86,8 0,0 3,0 10,2
São José do Triunfo 86,7 13,1 0,1 91,1 2,5 5,6 96,2 3,1 0,7 89,0 0,3 0,5 10,2
Silvestre 100,0 0,0 0,0 99,3 0,6 0,1 99,3 0,7 0,0 99,6 0,0 0,1 0,3
Nota: Foram utilizados os termos constantes da Ficha A do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde. Dados referentes ao consolidado das famílias, dezembro de 2006.
80
Tabela 6 – Características dos domicílios localizados na área de cobertura do Programa Saúde da Família, segundo a equipe, Viçosa-MG, 2007
Abastecimento de Água (%) Destino das Fezes (%) Destino do Lixo (%) Tratamento da Água no Domicílio (%)
Equipes
Rede
Pública
Poço ou
Nascente
Outros Esgoto Fossa
Céu
Aberto
Coleta
Pública
Queimado/
Enterrado
Céu
Aberto
Filtração Fervura Cloração
Sem
Tratament
o
Distrito-Sede
Amoras 84,2 15,0 0,9 85,9 12,6 1,5 79,0 19,5 1,4 84,5 0,7 1,9 12,9
Nova Era 98,4 1,6 0,0 99,2 0,7 0,09 99,4 0,6 0,0 98,8 0,09 0,4 0,8
Nova Viçosa 98,4 1,0 0,6 92,4 6,7 0,9 95,8 3,9 0,3 85,2 1,2 2,3 11,3
Nova Viçosa Posses 82,3 17,7 0,0 79,6 12,5 7,9 74,8 21,2 4,0 84,3 1,3 1,6 12,7
Santa Clara 98,6 1,1 0,3 95,3 2,6 2,1 95,0 3,2 1,7 95,4 0,4 0,2 4,0
Santo Antônio I 94,5 5,4 0,1 93,8 0,1 6,1 99,9 0,1 0,0 96,8 0,3 1,5 1,3
Santo Antônio II 95,8 4,2 0,0 99,1 0,6 0,3 99,8 0,1 0,1 97,9 0,4 1,1 0,6
São José 64,3 34,5 1,1 67,2 10,7 22,1 63,9 33,1 2,9 91,0 0,5 0,7 7,8
São Sebastião 99,7 0,0 0,3 99,8 0,09 0,09 99,5 0,4 0,09 94,5 0,3 0,0 5,2
Distritos
Cachoeira de Santa Cruz 38,1 60,9 0,9 57,8 10,9 31,3 39,0 51,8 9,1 86,0 0,5 0,6 12,9
Novo Silvestre 65,0 34,4 0,5 54,7 20,8 24,4 64,4 33,3 2,3 89,0 0,0 2,0 9,0
São José do Triunfo 85,3 14,5 0,1 91,7 2,9 5,4 96,7 2,9 0,4 89,7 0,3 0,5 9,6
Silvestre 99,9 0,0 0,1 96,7 0,8 2,5 99,5 0,45 0,0 99,1 0,0 0,7 0,2
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde. Dados referentes ao consolidado das famílias, dezembro de 2007.
81
Tabela 7 – Características dos domicílios localizados na área de cobertura do Programa Saúde da Família, segundo a equipe, Viçosa-MG, 2008
Abastecimento de Água (%) Destino das Fezes (%) Destino do Lixo (%) Tratamento da Água no Domicílio (%)
Equipes
Rede
Pública
Poço ou
Nascente
Outros Esgoto Fossa
Céu
Aberto
Coleta
Pública
Queimado/
Enterrado
Céu
Aberto
Filtração Fervura Cloração
Sem
Tratamento
Distrito-Sede
Amoras 85,0 14,0 0,9 86,3 12,1 1,5 80,4 18,3 1,3 85,5 0,8 1,6 12,04
Nova Era 98,4 1,6 0,0 99,1 0,7 0,09 99,3 0,7 0,0 97,9 0,2 0,4 1,51
Nova Viçosa 98,4 1,2 0,4 93,0 6,1 0,9 95,5 4,2 0,3 85,9 1,0 1,6 11,42
Nova Viçosa Posses 83,1 16,7 0,1 80,0 12,3 7,7 77,2 18,9 3,9 84,2 1,0 2,0 12,77
Santa Clara 98,7 1,0 0,2 96,0 2,0 1,9 96,1 2,8 1,0 95,6 0,6 0,2 3,58
Santo Antônio I 94,8 5,0 0,1 94,0 0,1 5,9 99,9 0,1 0,0 96,4 0,3 2,0 1,24
Santo Antônio II 96,2 3,8 0,0 99,0 0,5 0,5 99,8 0,09 0,09 98,1 0,4 0,9 0,56
São José 66,6 32,3 1,1 69,2 10,4 20,3 66,9 30,4 2,7 91,4 0,5 0,6 7,49
São Sebastião 99,7 0,0 0,3 99,8 0,09 0,09 99,5 0,4 0,09 94,5 0,3 0,09 5,11
Distritos
Cachoeira de Santa Cruz 39,5 59,8 0,6 59,2 10,4 30,4 42,0 49,3 8,7 86,5 0,3 0,5 12,8
Novo Silvestre 67,6 31,8 0,5 57,0 20,0 22,9 67,5 30,4 2,1 88,6 0,0 2,1 9,3
São José do Triunfo 85,9 13,9 0,1 91,4 2,8 5,7 96,8 2,8 0,4 90,3 0,1 0,5 9,0
Silvestre 99,8 0,1 0,1 96,3 0,6 3,1 99,5 0,5 0,0 99,0 0,0 0,7 0,2
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde. Dados referentes ao consolidado das famílias, dezembro de 2008.
82
5.2. Análise espacial das reclamações feitas ao Sistema Autônomo de Água e Esgoto
As reclamações cadastradas no período de 2006 a 2008, através do serviço de
atendimento ao público, disponibilizado pelo SAAE, foram organizadas de acordo com
o motivo e a área de atuação das equipes de SF.
Do total de 1.974 reclamações (Tabela 8), 1.484 (75,1%) referiram-se a cano
quebrado, 454 (23%) a intermitência no abastecimento, 19 (1,0%) a água sem pressão e
17 (0,9%) a água suja.
A pressão na rede exerce papel fundamental no abastecimento de água e em sua
qualidade. Pressões mínimas visam garantir a continuidade do abastecimento
domiciliar. A intermitência do abastecimento de água acarreta redução de pressão ou
pressão negativa na rede, o que por sua vez pode favorecer infiltrações e contaminação
da água. Por outro lado, pressões excessivas podem provocar perdas de água e mesmo
ruptura das tubulações, ambas as situações podem ser responsáveis pelo aspecto sujo da
água e também por contaminações.
A Portaria MS n
o
518/2004 estabelece que “em todos os momentos e em toda
sua extensão, a rede de distribuição de água deve ser operada com pressão superior à
atmosférica” (BRASIL, 2004). A norma da Associação Brasileira de Normas Técnicas
(ABNT) para projeto de rede de distribuição de água estabelece como critério de projeto
pressões entre 10 mca (pressão dinâmica mínima) e 50 mca (pressão estática máxima)
(ABNT, 1994).
Seja qual for a causa, como por exemplo, intermitência de abastecimento,
pressurização inadequada, idade das tubulações, a deterioração da qualidade da água na
rede de distribuição e a violação dos limites estabelecidos como padrão de potabilidade
(ou recomendação como critério de qualidade) devem ser entendidas como
manifestação explícita de perigos.
O grande número de reclamações (97,6%) sobre cano quebrado, revela situação
de perigo, pois recorrências de problemas em determinado ponto ou região da rede
podem refletir pontos vulneráveis, além do que, em tese, todo serviço de reparo expõe o
sistema a possibilidade de contaminação.
De qualquer forma, independente do motivo, registros de queixas de
consumidores podem ser interpretados como ‘eventos perigosos’ (ou talvez ‘eventos
sentinela’), uma vez que podem estar associados a reclamações sobre a qualidade da
água.
83
Tabela 8 – Reclamações feitas ao Sistema Autônomo de Água e Esgoto, no período de janeiro
de 2006 a dezembro de 2008, de acordo com o motivo e a Equipe de Saúde da
Família, município de Viçosa-MG
Reclamações
Água Suja
Água sem Pressão
(1)
Cano Quebrado
(1)
Intermitência
Localidad
e
20
06
20
07
20
08
To
tal
20
06
20
07
20
08
To
tal
20
06
20
07
20
08
To
tal
20
06
20
07
200
8
To
tal
Amoras 0 0
0 0 0 1 0
1 36
68 19
123 8
9 2
19
Nova Era 0 2
0 2 0 3 0
3 67
106 63
236 19
33 16
68
Nova
Viçosa
0 5
0 5 0 5 3
8 108
175 110
393 38
54 55
147
Santa
Clara
0 3
0 3 0 2 0
2 38
56 35
129 15
16 9
40
Santo
Antônio
0 3
0 3 0 1 0
1 86
145 87
318 28
35 39
102
São José 0 1
0 1 0 1 0
1 31
38 22
91 9
8 6
23
São
Sebastião
0 0
0 0 0 1 0
1 15
21 11
47 11
7 3
21
Silvestre 0 3
0 3 0 1 1
2 42
70 35
147 10
14 10
34
Total 0 17
0 17 0 15 4
19 423
679 382
1.484
138
176 140
454
Fonte: Sistema Autônomo de água e Esgoto, município de Viçosa, 2009.
Nota: (1) Os termos utilizados foram os mesmos utilizados pelo SAAE para categorizar as reclamações. Dessa
forma, o termo ‘água sem pressão’ se refere à redução da pressão nas tubulações da rede de distribuição e
‘cano quebrado’, a problemas como rachaduras nas tubulações da rede de distribuição.
84
Os resultados (Tabela 8) demonstraram concentração das reclamações por todos
os motivos detectados: i) água suja (29,41%); ii) água sem pressão (42,10%); iii) cano
quebrado (26,48%); e iv) intermitência no abastecimento (32,37%); na região
correspondente à área de atuação das equipes de SF de Nova Viçosa e Nova Viçosa-
Posses.
Para utilização do estimador Kernel, os motivos água suja, água sem pressão e
cano quebrado foram agregados e o motivo intermitência foi analisado separadamente
como demonstram as Figuras 3 e 4.
A análise espacial utilizando o estimador Kernel (Figuras 5 e 6) demonstra
maior intensidade de reclamações, tanto pelos motivos agregados quanto por
intermitência nas localidades referentes à área de atuação das equipes Santo Antônio I e
II, Santa Clara e Nova Era. Este resultado deve-se, provavelmente, ao fato do estimador
Kernel compor uma superfície cujo valor é proporcional à intensidade de eventos por
unidade de área (DRUCK et al., 2004), fazendo com que as reclamações, apesar de em
maior número, sejam ‘diluídas’ na maior área, o que corresponde, em nosso caso, às
localidades de Nova Viçosa e Nova Viçosa-Posses.
Uma forma de evitar esse efeito seria, por exemplo, trabalhar com a construção
da incidência de reclamações por área de PSF, utilizando então o número de
reclamações feitas e a população de cada área de atuação das equipes de SF.
De qualquer forma, devem ser priorizadas, no sentido de adoção de medidas
corretivas e preventivas, tanto as localidades identificadas pelo estimador Kernel como
de maior intensidade de reclamações (Santo Antônio, Nova Era e Santa Clara) quanto as
localidades Nova Viçosa e Nova Viçosa-Posses por terem sido identificadas como
conglomerado primário de casos de DDA. A atenção especial deve ser direcionada à
questão da intermitência do abastecimento de água, já que acarreta redução de pressão
ou pressão negativa na rede, o que por sua vez pode favorecer infiltrações e
contaminação da água.
5.3. Avaliação da qualidade da água na rede de distribuição
A avaliação da qualidade da água na rede de distribuição foi realizada a partir
dos resultados das análises efetuadas em amostras de água coletadas em pontos da rede
de distribuição, localizados nas áreas de atuação das equipes de SF, nos anos de 2006,
2007 e 2008.
85
Figura 5 – Distribuição espacial das reclamações por motivos agregados (água suja,
água sem pressão, cano quebrado), considerando o estimador Kernel, no
período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, Viçosa-MG.
Figura 6 – Distribuição espacial das reclamações por intermitência no abastecimento de
água, considerando o estimador Kernel, no período de janeiro de 2006 a
dezembro de 2008, Viçosa-MG.
86
Os parâmetros analisados, conforme descrito em Materiais e Métodos foram
coliformes totais, cloro residual livre (CRL) e turbidez.
A Portaria MS n
o
518/2004 estabelece que, na rede de distribuição, em sistemas
que analisam 40 ou mais amostras por mês, 95% das amostras devem apresentar
ausência de coliformes totais. Em sistemas que analisam menos de 40 amostras
mensais, admite-se que uma amostra apresente resultado positivo para coliformes totais.
Os sistemas que distribuem água para as localidades estudadas analisam mais de
40 amostras mensais, sendo, portanto, admissível que uma amostra por mês apresente
resultado positivo para coliformes totais.
No entanto, durante todo o período de análise (2006 – 2008) apenas quatro
localidades (Amoras, Santa Clara, Santo Antônio e São José do Triunfo) apresentaram,
no ano de 2008, uma amostra com presença de coliformes totais.
Apesar de não termos analisados o total de amostras coletadas na rede de distribuição,
esse resultado, para as amostras analisadas, não é alarmante, sobretudo devido ao
período de análise.
Para o parâmetro turbidez, a legislação estabelece que os valores não devem
ultrapassar 5,0 uT em nenhum ponto da rede de distribuição. Já para o parâmetro CRL é
obrigatória a manutenção de, no mínimo, 0,2 mg/L em qualquer ponto da rede de
distribuição.
A partir dos dados disponibilizados pelo SAAE foi analisado o atendimento ao
padrão de potabilidade estabelecido pela Portaria MS n
o
518/2004, em pontos da rede
de distribuição de 11 localidades, todas pertencentes à área de atuação das equipes de
SF do PSF.
A Tabela 9 apresenta a sistematização dos dados de turbidez, em termos de
estatística descritiva, para todo período de estudo. Apenas no distrito de Cachoeira de
Santa Cruz, no ano de 2006, não houve atendimento integral à legislação, com índice de
turbidez igual 83,3 % sendo que duas (16,7%) das 12 amostras analisadas estavam fora
do padrão preconizado (máximo de 5 uT em qualquer ponto da rede de distribuição).
Nas demais localidades, em todos os anos, houve atendimento integral ao padrão
exigido pela legislação.
Com relação índice de cloro residual livre (ICRL), duas localidades (Amoras e
Nova Viçosa), como demonstra a Tabela 10, não atenderam integralmente, no ano de
2006, ao padrão preconizado pela Portaria MS n
o
518/2004. Na região de Amoras, 11
(29,7%) das 37 amostras analisadas não estavam em conformidade com a legislação
87
Tabela 9 – Estatística descritiva dos dados de turbidez e atendimento ao padrão de potabilidade na rede de distribuição, de acordo com a
localidade de atuação das Equipes de Saúde da Família, município de Viçosa, 2006, 2007 e 2008
Parâmetro Estatístico (2006)
Número de
Amostras
Mínimo Máximo Mediana 1
o
Quartil 3
o
Quartil Média
Coeficiente de
Variação (%)
Índice de
Turbidez (%)
Localidades
2006
Amoras 37 0,13 0,30 0,60 0,31 1,07 0,79 78,21 100,0
Nova Era 60 0,0 1,40 0,31 0,20 0,48 0,30 71,71 100,0
Nova Viçosa 32 0,3 1,50 0,47 0,39 0,61 0,59 53,87 100,0
Santa Clara 20 0,17 0,95 0,45 0,36 0,57 0,48 40,70 100,0
Santo Antônio 27 0,14 1,6 0,30 0,25 0,40 0,43 88,65 100,0
São Sebastião 18 0,19 1,18 0,39 0,31 0,69 0,52 57,80 100,0
Cachoeira de Santa Cruz 12 0,16 9,80 2,75 1,37 3,58 3,11 83,56 83,33
Novo Silvestre 13 0,10 0,60 0,21 0,16 0,27 0,24 56,57 100,0
São José do Triunfo 12 0,11 0,8 0,21 0,16 0,26 0,25 68,64 100,0
Silvestre 23 0,16 1,2 0,23 0,2 0,37 0,33 68,75 100,0
2007
Amoras 27 0,14 2,04 0,46 0,31 0,79 0,60 74,1 100,0
Nova Era 59 0,11 2,64 0,31 0,23 0,42 0,49 103,7 100,0
Nova Viçosa 29 0,13 1,75 0,46 0,29 0,58 0,52 71,65 100,0
Santa Clara 22 0,19 2,04 0,57 0,44 0,99 0,76 65,44 100,0
Santo Antônio 26 0,10 2,17 0,22 0,16 0,29 0,35 119,59 100,0
São Sebastião 12 0,08 0,70 0,18 0,14 0,47 0,31 72,59 100,0
Cachoeira de Santa Cruz 9 0,10 0,35 0,15 0,12 0,18 0,17 45,01 100,0
Novo Silvestre 9 0,07 0,48 0,21 0,10 0,23 0,20 62,47 100,0
São José do Triunfo 12 0,04 0,44 0,14 0,11 0,17 0,16 62,29 100,0
Silvestre 22 0,08 1,07 0,26 0,16 0,33 0,32 82,46 100,0
2008
Amoras 28 0,16 1,08 0,42 0,29 0,55 0,46 48,90 100,0
Nova Era 51 0,14 1,70 0,36 0,26 0,52 0,43 61,23 100,0
Nova Viçosa 27 0,18 1,61 0,47 0,37 0,71 0,57 53,62 100,0
Santa Clara 14 0,29 1,18 0,60 0,51 0,98 0,71 41,79 100,0
Santo Antônio 19 0,17 0,69 0,33 0,26 0,43 0,37 42,98 100,0
São Sebastião 1 0,19 0,19 - - - - - 100,0
Cachoeira de Santa Cruz 10 0,11 0,51 0,24 0,17 0,41 0,28 54,0 100,0
Novo Silvestre 10 0,15 0,63 0,30 0,20 0,40 0,32 47,30 100,0
São José do Triunfo 10 0,17 0,80 0,25 0,21 0,34 0,31 59,71 100,0
Silvestre 14 0,12 0,9 0,32 0,26 0,58 0,43 59,00 100,0
88
Tabela 10 – Estatística descritiva dos dados de cloro residual livre e atendimento ao padrão de potabilidade na rede de distribuição, de acordo
com a localidade de atuação das Equipes de Saúde da Família, município de Viçosa, 2006, 2007 e 2008
Parâmetro Estatístico (2006)
Número de
Amostras
Mínimo Máximo Mediana 1
o
Quartil 3
o
Quartil Média
Coeficiente de
Variação (%)
Índice de
Turbidez (%)
Localidades
2006
Amoras 37 0,00 0,30 0,35 0,00 0,55 1,32 25,94 70,2
Nova Era 60 0,20 1,60 0,60 0,50 0,70 0,63 37,19 100,0
Nova Viçosa 32 0,00 0,90 0,40 0,30 0,60 0,44 49,86 93,75
Santa Clara 20 0,20 0,90 0,50 0,40 0,60 0,52 36,17 100,0
Santo Antônio 27 0,20 1,00 0,50 0,50 0,70 0,60 38,95 100,0
São Sebastião 18 0,30 0,70 0,55 0,50 0,60 0,54 18,06 100,0
Cachoeira de Santa Cruz 12 0,20 1,20 0,50 0,38 0,68 0,58 53,54 100,0
Novo Silvestre 13 0,30 0,60 0,40 0,30 0,50 0,43 25,75 100,0
São José do Triunfo 12 0,30 1,00 0,40 0,58 0,50 47,48 100,0
Silvestre 23 0,20 1,00 0,60 0,45 0,70 0,57 31,18 100,0
2007
Amoras 27 0,20 0,80 0,25 0,20 0,40 0,31 47,99 100,0
Nova Era 59 0,20 0,90 0,60 0,40 0,70 0,57 33,64 100,0
Nova Viçosa 29 0,20 0,90 0,50 0,33 0,68 0,50 42,22 100,0
Santa Clara 22 0,20 0,90 0,60 0,40 0,70 0,53 38,90 100,0
Santo Antônio 26 0,20 0,80 0,60 0,50 0,70 0,59 24,62 100,0
São Sebastião 12 0,30 0,90 0,50 0,40 0,60 0,53 33,61 100,0
Cachoeira de Santa Cruz 9 0,20 0,70 0,50 0,30 0,60 0,43 43,17 100,0
Novo Silvestre 9 0,20 0,60 0,40 0,30 0,50 0,40 30,62 100,0
São José do Triunfo 12 0,20 0,80 0,40 0,30 0,53 0,44 42,59 100,0
Silvestre 22 0,20 0,80 0,60 0,50 0,70 0,59 27,89 100,0
2008
Amoras 28 0,20 1,0 0,40 0,30 0,50 0,43 57,87 100,0
Nova Era 51 0,10 1,20 0,60 0,40 0,70 0,55 37,92 100,0
Nova Viçosa 27 0,20 0,80 0,35 0,20 0,53 0,39 45,39 100,0
Santa Clara 14 0,20 1,20 0,50 0,35 0,50 0,47 51,42 100,0
Santo Antônio 19 0,20 1,0 0,50 0,40 0,70 0,54 40,48 100,0
São Sebastião 1 0,7 0,7 - - - - - 100,0
Cachoeira de Santa Cruz 10 0,30 0,80 0,40 0,33 0,58 0,47 37,60 100,0
Novo Silvestre 10 0,20 0,60 0,45 0,33 0,58 0,43 36,44 100,0
São José do Triunfo 10 0,20 0,80 0,50 0,43 0,68 0,52 41,34 100,0
Silvestre 14 0,20 1,0 0,60 0,55 0,75 0,63 32,74 100,0
89
(mínimo de 0,2 mg/L em qualquer ponto da rede de distribuição), originando um ICRL
igual a 70,2%. Em Nova Viçosa, o ICRL foi igual a 93,7%, sendo que duas (6,2%) das
32 amostras analisadas estavam fora do padrão preconizado pela legislação.
De maneira geral, os resultados demonstraram que a água distribuída nas
localidades atendidas pelas equipes de SF do município de Viçosa não apresentam
grandes problemas, embora não possa ser desconsiderado o não atendimento da
legislação, no ano de 2006, nas regiões de Amoras, Cachoeira de Santa Cruz e Nova
Viçosa, condição considerada como perigo, podendo expor a população a riscos à
saúde.
A pior situação foi encontrada, no ano de 2006, em Amoras com ICRL igual a
70,2%, seguida do distrito de Cachoeira de Santa Cruz com IT de 83,3% e da localidade
de Nova Viçosa com ICRL igual a 93,7% (Tabelas 9 e 10).
No ano de 2006, não houve atendimento integral aos parâmetros CRL e turbidez,
no entanto, o atendimento ao parâmetro microbiológico, considerando coliformes totais
foi atendido plenamente, o que pode sinalizar problemas na coleta e, ou, análise das
amostras.
Ressaltamos que os dados devem ser analisados com cautela, já que, como
explicado anteriormente, não englobam todas as amostras coletadas na rede de
distribuição do município de Viçosa, mas somente as amostras coletadas na região de
atuação das equipes de SF.
O atendimento, de maneira geral, ao preconizado pela legislação, no que se
refere aos parâmetros analisados (CRL, turbidez e coliformes totais) sinaliza a
necessidade de que a VQACH recorra a outros parâmetros e, ou, critérios de avaliação
da qualidade da água distribuída.
A utilização, por exemplo, das reclamações e queixas feitas ao SAAE pelo
consumidor podem ser incluídos como um critério de avaliação, no município de
Viçosa, pois como demonstrou os dados há concentração de queixas em algumas
localidades o que pode levar à rejeição da água distribuída, mesmo que esteja chegando
às residências água com qualidade.
O diálogo entre a Vigilância Epidemiológica e a Vigilância em Saúde Ambiental
se revela na priorização de outros parâmetros, e o diálogo entre as vigilâncias e o
indivíduo se revela quando os resultados apontam para a importância de se considerar as
reclamações feitas pelos consumidores, ou seja, pelo indivíduo.
90
5.4. Identificação de conglomerados de casos de doença diarreica aguda
Conforme apresentado anteriormente, pelo fato das áreas de Cachoeira de Santa
Cruz e São José do Triunfo serem disjuntas, o que poderia prejudicar a ‘varredura’
realizada pelo programa SATSCAN 8.0, optamos por realizar, em um primeiro
momento, a análise com e sem as áreas mencionadas. Como ambas as análises
identificaram o mesmo conglomerado primário, optamos por apresentar os resultados
considerando a análise sem essas duas localidades.
A Figura 7 ilustra a região de estudo, correspondente a área de atuação das
equipes de SF do município de Viçosa-MG, inclusive as equipes de SF de Cachoeira de
Santa Cruz e São José do Triunfo.
Figura 7 – Mapa das Equipes de Saúde da Família do município de Viçosa-MG.
A Tabela 11 apresenta o número de casos de DDA notificados pela MDDA, o
número de pessoas acompanhadas e a taxa de incidência, no período de estudo, de
acordo com as equipes de SF.
91
Tabela 11 – Casos de doença diarreica aguda notificados, pessoas acompanhadas e incidência de doença diarreica aguda, de acordo com a Equipe
de Saúde da Família, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, Viçosa-MG
Casos de Doença Diarreica Aguda População Acompanhada Taxa de Incidência (x 1.000 habitantes)
Equipes
2006 2007 2008 2006-2008
(1)
2006 2007 2008 2006-2008
(2)
2006 2007 2008 2006 -2008
Distrito-Sede
Amoras 133 62 68 87,7 3.213 3.256 3.258 3.242 41,39 19,0 20,9 27,05
Nova Era 82 13 32 42,3 3.863 3.743 3.691 3.766 21,2 3,5 8,7 11,2
Nova Viçosa 106 110 192 136 2.560 2.598 2.525 2.561 41,4 42,3 76,0 53,1
Nova Viçosa/Posses 88 75 104 89 2.444 2.566 2.603 2.538 36,0 29,2 40,0 35,0
Santa Clara 133 21 12 55,3 4.255 3.699 3.858 3.937 31,3 5,7 3,1 14,0
Santo Antônio I 63 32 24 39,7 3.339 3.414 3.294 3.349 18,9 9,4 7,3 11,8
Santo Antônio II 67 12 16 31,7 3.549 3.709 3.778 3.679 18,9 3,2 4,2 8,4
São José 56 22 30 36 3.720 3.841 3.858 3.806 15,1 5,7 7,8 9,4
São Sebastião 42 58 53 51 3.756 3.975 3.938 3.887 11,2 14,6 13,5 13,1
Total 770 405 531 568,7 30.699 30.801 30.803 30.765 25,1 13,1 17,2 18,5
Distritos
Cachoeira de Santa Cruz 15 2 2 6,3 2.553 2.466 2.446 2.495 5,9 0,8 0,8 2,5
Novo Silvestre 49 31 94 58 2.435 2.181 2.157 2.258 20,1 14,2 43,6 25,6
São José do Triunfo 45 22 24 30,3 2.811 2.948 2.875 2.878 16,0 7,5 8,3 10,5
Silvestre 56 30 62 49,3 2.521 3.056 2.992 2.856 22,2 9,8 20,7 17,3
Total 165 85 182 143,9 10.320 10.651 10.490 10.487 16,0 8,0 17,4 13,7
Total Geral 935 490 713 712,6 41.019 41.452 41.273 41.252 21,7 11,3 17,3 17,2
Notas: (1) Média dos casos notificados no período de 2006 a 2008; (2) Média da população acompanhada no período de 2006 a 23008.
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde, 2009
92
Ao longo do período de estudo, em algumas equipes como Nova Era, Santa
Clara, São José e São Sebastião houve nítida redução na incidência de DDA, variando
por exemplo, de 31,3/1.000 habitantes em 2006 na equipe Santa Clara para 3,1/1.000
habitantes em 2008 (Tabela 11). Esses dados devem ser analisados com cautela, já que a
redução observada pode ser devida a uma menor ocorrência de casos de DDA,
consequência de uma atuação eficiente da equipe no que diz respeito ao acompanhamento
da saúde das famílias, com adoção de medidas preventivas e corretivas, mas pode
também refletir problemas como a subnotificação de casos.
De qualquer forma, a análise da Tabela 11 nos permite concluir que para todos
os anos de análise houve maior incidência de DDA na região correspondente à área de
atuação das equipes SF Nova Viçosa e Nova Viçosa Posses, conforme Figuras 8 e 9.
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
Amoras
Nova Era
Nova Viçosa
Nova Viçosa - Posses
São José
São Sebastião
Santa Clara
Santo Antonio I
Santo Antonio II
Cachoeira de Santa Cruz
Novo Silvestre
São José do Triunfo
Silvestre
Equipes
Incidência/1.000 habitantes
2006
2007
2008
Figura 8 – Taxa de incidência de doença diarreica aguda, de acordo com a Equipe de
Saúde da Família, Viçosa-MG, janeiro de 2006 a dezembro de 2008.
93
Figura 9 – Mapa das Equipes de Saúde da Família do município de Viçosa-MG,
contendo a região de maior incidência de casos de doença diarreica aguda,
janeiro de 2006 a dezembro de 2008.
5.4.1. Detecção dos conglomerados
As tabelas a seguir apresentam os conglomerados identificados a partir do
Modelo Poisson. Ressaltamos que serão apresentados apenas os conglomerados que
foram significativos pelo procedimento de Monte Carlo, sendo o conglomerado
primário o que apresentou maior valor para função de verossimilhança e os secundários
todos aqueles que, apesar de significativos, apresentaram menores valores.
Vale lembrar que a busca por conglomerados levou em consideração a
abordagem retrospectiva sendo realizada em 11 equipes de SF, excluindo-se da análise
as equipes de Cachoeira de Santa Cruz e São José do Triunfo.
A Tabela 12 apresenta os conglomerados significativos de DDA, sendo o raio de
busca igual a 3 km e o intervalo temporal máximo igual a 1 ano. A localização desses
conglomerados está representada na Figura 10.
94
Tabela 12 – Conglomerados de casos de doença diarreica aguda detectados no período
de 2006 a 2008, a partir da utilização do Modelo de Poisson em análise
retrospectiva sem utilização de covariável
Conglomerado Ano Localização
Número de
Casos de Doença
Diarreica
Observados
Número de Casos
de Doença
Diarreica
Esperados
Razão de
Verossimi-
lhança
P-
valor
Primário 2008
Nova Viçosa
Nova Viçosa -
Posses
296 96,87 142,14 0,001
Secundário 1 2006 Amor as 133 60,58 33,52 0,001
Secundário 2 2008 Novo Silvestre 94 40,77 26,01 0,001
Secundário 3 2006 Santa Clara 133 78,76 16,02 0,001
Nota: 1 – O conglomerado foi significativo quando o seu valor para o teste de probabilidade foi maior do
que um valor crítico. Sendo o nível de significância = 0,01e 0,05 se a função fosse maior que 5,42
e 4,04, respectivamente.
P = Conglomerado primário
S1 = Conglomerado secundário número 1
S2 = Conglomerado secundário número 2
S3 = Conglomerado secundário número 3
Figura 10 – Mapa contendo os conglomerados de casos de doença diarreica aguda, de
acordo com a Equipe Saúde da Família, sem incorporação de covariáveis.
95
Foram identificados quatro conglomerados significativos (p< 0,05), sendo que o
conglomerado primário foi localizado na região referente à área de atuação das equipes
de SF Nova Viçosa e Nova Viçosa – Posses (Tabela 11). Essa localidade conta com
uma Unidade Básica de Saúde, onde estão alocadas as duas equipes. Cada uma das
equipes foi responsável pelo acompanhamento, durante o período de estudo por, em
média, respectivamente, 2.561 e 2.538 pessoas (Tabela 11).
Esse conglomerado permaneceu ativo até o final do período de estudo,
correspondente a dezembro de 2008; nesse ano o número de casos de DDA notificados
foi igual a 296. Sob a hipótese de nulidade, ou seja, de que não existe agrupamento de
casos de DDA na região de varredura, seriam esperados apenas 96,87 casos. O p-valor
para este aglomerado, obtido a partir de 999 simulações pelo procedimento de Monte
Carlo, foi igual a 0,001, indicando que, a probabilidade de se obter um número de casos
de DDA agrupados (em torno do centróide e raio do conglomerado primário) devido ao
acaso é menor do que 0,01%. Como este valor é menor do que 5% rejeita-se a hipótese
de nulidade, sendo o conglomerado primário significativo (Tabela 11).
Entre os três conglomerados secundários identificados, dois eram históricos
(ativos em 2006) correspondendo à área de atuação das equipes SF de Amoras e Santa
Clara. O número de casos ocorridos foi igual a 133 para ambas as equipes, sendo que
apenas 60,58 e 78,76 eram esperados, respectivamente, para Amoras e Santa Clara, caso
a hipótese de nulidade (não existência de agrupamento de casos na região de varredura)
fosse aceita (Tabela 12).
Um conglomerado secundário ativo até o final do período de estudo (2008) foi
detectado na região correspondente à área de atuação da equipe SF de Novo Silvestre,
conforme Tabela 12, sendo o número de casos observados igual a 94 contra 40,77
esperados sob a hipótese nula.
Resumidamente, foram identificados um conglomerado primário, correspondente
à área de atuação das equipes Nova Viçosa e Nova Viçosa – Posses (p < 0,001) e três
conglomerados secundários, correspondentes à área de atuação das equipes Amoras
(p = 0,01), Novo Silvestre (p = 0,01) e Santa Clara (p = 0,01). Em se tratando dos
conglomerados secundários, os mesmos foram: histórico (2006), ativo (2008) e
histórico (2006), respectivamente.
Ressaltamos, ainda, que no ano de 2007 não foi detectado nenhum
conglomerado secundário (Tabela 12), sendo significativo os conglomerado referentes a
96
região de Nova Viçosa/Nova Viçosa-Posses e Novo Silvestre que permaneceram ativos
até o final de 2008.
Os resultados apresentados demonstram a adequabilidade do Modelo Poisson
para identificar a ocorrência de conglomerados tanto no espaço quanto no tempo
(Figura 10). Além disso, o modelo possibilita a utilização de dados de população sob
risco, o que, do ponto de vista epidemiológico, é importante, haja vista que a utilização
apenas da ocorrência de casos de doenças/agravos não reflete a realidade das situações
de saúde, sendo necessário relativizar o número de casos de doença em relação à
população exposta para adequada avaliação do risco de adoecer.
As localidades de Nova Viçosa e Nova Viçosa – Posses, identificadas como
conglomerado primário, apesar de estarem localizadas espacialmente próximas, e por
isso, terem sido analisadas em conjunto, apresentaram características referentes ao
acesso à serviços de saneamento bastante diferentes, muito provavelmente pelo fato da
região de Nova Viçosa- Posses incluir domicílios localizados na zona rural.
Nessa localidade os porcentuais de acesso à rede pública de abastecimento de
água, esgoto e coleta pública de lixo foram em média, para o período de estudo, iguais a
81,9, 79,6 e 75,3%, respectivamente (Tabelas 5, 6 e 7). Os dados de acesso dos
domicílios á rede pública de abastecimento de água foi inclusive inferior aos dados da
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2006-2007 (IBGE, 2006), que revelaram
para Minas Gerais, porcentuais de domicílios atendidos por esse serviço da ordem de
86,8%.
Porcentuais reduzidos de acesso à rede pública de abastecimento, via de regra,
são acompanhados por elevados porcentuais de domicílios onde existem poço ou
nascente, ou seja, a população sem acesso ao abastecimento público recorre a outras
fontes, que na maioria das vezes, não são alvos de ações de controle/vigilância,
configurando situação de perigo e risco para saúde da população.
Já a localidade de Nova Viçosa apresentou melhores porcentuais de acesso à
esses serviços, alcançando em média, para o período de estudo 98,5% de domicílios
com acesso à rede pública de abastecimento, 92,6% com acesso ao esgotamento
sanitário e 95,5 % à coleta pública de lixo (Tabelas 5, 6 e 7).
No entanto, apesar de ter apresentado melhores porcentuais de acesso aos
serviços de saneamento, é importante ressaltar que a região de Nova Viçosa (incluindo
Nova Viçosa-Posses), caracterizou-se por concentrar grande número de reclamações
feitas ao SAAE por parte dos consumidores (Tabela 12) por todos os motivos
97
detectados: i) água suja (29,41%); ii) água sem pressão (42,10%); iii) cano quebrado
(26,48%); e iv) intermitência no abastecimento (32,37%).
Esses resultados apontam a importância do acesso à água em quantidade
(porcentuais elevados de acesso), mas também em qualidade adequada, incluindo a
manutenção da rede de distribuição.
A localidade de Amoras, identificada como o primeiro conglomerado
secundário, apresentou em média, no período de estudo, 84,4% de domicílios com
acesso à rede pública de abastecimento, sendo como o observado para região de Nova
Viçosa Posses (81,9%), inferior aos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios 2006-2007 (IBGE, 2006).
Com relação ao esgotamento sanitário e a coleta pública de lixo, a localidade de
Amoras apresentou baixos porcentuais de domicílios com acesso á esses serviços, em
média 86,2 e 79,4%, respectivamente (Tabelas 5, 6 e 7).
Na região de Novo Silvestre, identificada como conglomerado secundário ativo
em 2008, o porcentual de domicílios com acesso à rede pública de abastecimento, ao
esgotamento sanitário e á coleta pública de lixo foi, em média, durante o período de
estudo, igual a 67,6% (bastante inferior aos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios 2006-2007), 60,4 e 67,6%, respectivamente.
A região de Santa Clara, identificada como último conglomerado secundário
significativo, apresentou de maneira geral, elevados porcentuais de acesso aos serviços
de saneamento básico, atingindo em média, 98,7% de domicílios com acesso á rede
pública de abastecimento de água, 95,9% de domicílios com acesso ao esgotamento
sanitário e 95,7% à coleta pública de lixo. No entanto, a localidade de Santa Clara se
caracterizou por demonstrar, na análise espacial utilizando o estimador Kernel (Figura
8), juntamente com as localidades de Nova Era e Santo Antônio, maior intensidade de
reclamações, tanto pelos motivos agregados quanto por intermitência.
O delineamento epidemiológico utilizado e a análise realizada pela estatística
scan não nos permite inferir sobre causalidade, no entanto, os resultados apresentados
ajudam a direcionar a construção de hipóteses sobre a detecção de conglomerados e a
definir prioridades de intervenção.
Nesse sentido, os resultados sinalizam que, nas regiões onde foram detectados
conglomerados de casos de DDA, atenção deve ser dispensada à universalização do
acesso aos serviços de saneamento e às reclamações e queixas da população em relação
à água distribuída.
98
Vale ressaltar que como os dados referentes ao número de casos de DDA são
referentes à notificações feitas pelas equipes de SF, pode haver alguns problemas como
subnotificação, o que não invalida a utilização desses dados, apenas indica o cuidado ao
interpretar os dados.
De maneira geral, as localidades de Nova Viçosa – Posses e Nova Viçosa devem
ser alvo prioritário das ações de saúde pública do município, haja vista que em todas as
análises houve detecção de conglomerado primário de casos de DDA nessa região que,
sabidamente, corresponde a uma das mais carentes do município de Viçosa. Seguindo
uma ordem de prioridades a localidade de Novo Silvestre deve estar em segundo lugar,
pois foi identificada como conglomerado secundário ativo em 2008.
5.5. Estudo qualitativo
Por isso eu pergunto a você no mundo se é
mais inteligente o livro ou a sabedoria
Marisa Monte
Foram realizadas vinte entrevistas, no período de março a maio de 2009, no
entanto durante a fase de leitura optamos por descartar uma entrevista realizada com um
jovem de 20 anos, essa decisão foi baseada no fato de que o jovem, muito
provavelmente, pela idade e condição escolar de universitário, preocupou-se
demasiadamente em demonstrar conhecimentos adquiridos na escola, não se
concentrando na questão levantada por mim durante a entrevista,‘a água de consumo
humano’. Dessa forma, por entender que a entrevista poderia ‘enviesar’ os resultados
optamos por descartá-la da análise conjunta com as demais entrevistas.
O total de entrevistas analisadas foi 19, dessas dez foram realizadas com
mulheres e nove com homens. A renda familiar dos entrevistados, como apresentado na
Tabela 13, concentrou-se na faixa de um a três salários mínimos, para ambos os sexos.
Todos os entrevistados utilizavam a água proveniente do sistema público de
abastecimento, com exceção de um domicílio, onde a água mineral era fonte de água
utilizada pela família.
99
Tabela 13 – Entrevistas realizadas de acordo com o sexo e a renda familiar do
entrevistado, no período de abril a maio de 2009, Viçosa-MG
Renda Familiar em Salários Mínimos
(1)
Sexo Feminino (%) Sexo Masculino (%)
> 1 e ≤ 3
5 (50%) 4 (44,4%)
>3 e ≤ 5
3 (30%) 2 (22,2%)
> 5 e ≤ 10
0 (0,0%) 1 (11,1%)
> 10 0 (0,0%) 2 (22,2%)
Desempregado 1(10%) 0 (0,0%)
Não informou 1(10%) 0 (0,0%)
Total 10 (100%) 9 (100%)
Nota: (1) Foi considerado o salário mínimo equivalente a quatrocentos e sessenta e cinco reais, pois as
entrevistas foram realizadas nos meses de abril e maio de 2009, período em que o salário vigente
era este.
5.5.1. Categorias de análise e discurso dos entrevistados
As categorias de análise, identificadas a partir da leitura das entrevistas, foram
bastante homogêneas entre os sexos masculino e feminino e entre as diferentes faixas de
renda familiar. A diferença encontrada foi basicamente com relação aos termos
utilizados – mais elaborados – pelos indivíduos com maior renda familiar.
A seguir apresentamos as categorias de análise identificadas e os respectivos
discursos dos entrevistados.
- Categoria de análise: Origem da água
A partir da pergunta sobre qual era a água consumida no domicílio, com exceção
de uma entrevistada, todos os demais identificaram o Serviço Autônomo de Água e
Esgoto (SAAE), responsável pelo abastecimento e controle da qualidade da água para
consumo humano no município de Viçosa, como origem da água em suas residências.
Ninguém se referiu ao manancial de captação como a origem da água que
consome, a única entrevistada que não fez referência ao SAAE, relatou que a água
consumida em sua casa era proveniente da rua, o que sem dúvida remete ao serviço de
abastecimento, o qual é o responsável pela distribuição da água.
A objetivação do SAAE como a origem da água está, muito provavelmente,
ancorada na noção de cientificidade e conhecimento técnico que o mesmo representa
100
para população. Essa noção confere a esse órgão ‘poder’ e ‘responsabilidade’ sob a água
de consumo distribuída, como veremos mais adiante.
- Categoria de análise: Caminho percorrido pela água e responsabilidade pela água
O fato dos entrevistados, ao descreverem o caminho percorrido pela água até
chegar ao domicílio, indicarem a localização do SAAE ou de construções sob sua
responsabilidade (estações de tratamento de água, reservatórios, poços) tenham sido
sempre indicadas com o ‘ponto de partida’ da água, e, raramente, o manancial ter sido
citado, reforça a hegemonia do SAAE no imaginário da população como detentor de
‘poder’ sobre a água que a população consome.
Adicionalmente, ao indicar o SAAE como a origem da água que chega a seus
domicílios, a população revela uma visão fragmentada do abastecimento, não
considerando o manancial de origem da água como integrante desse sistema. Essa visão
pode ser um fator impeditivo ou dificultador da efetividade de ações preventivas e
educativas, no que se refere, por exemplo, à proteção de nascentes e de mananciais.
“É da Violeira. Agora na distribuição, são as...que têm distribuição. É
uma parte na Violeira, que fizeram a ETA I. E depois tem essa parte
da rua do Pintinho, que é uma caixa, um reservatório” (mulher, 52
anos, > 5 e ≤ 10 salários mínimos)
O reconhecimento do ‘poder’ do SAAE agrega a ele o sentido de
responsabilidade pela água que chega às residências, tanto que em apenas cinco
entrevistas a Prefeitura foi citada como responsável pela água, mas sem identificação
precisa de algum órgão ou setor.
Esse resultado demonstra o desconhecimento da população sobre a existência da
Vigilância em Saúde Ambiental, mais precisamente da vigilância da qualidade da água
para consumo humano e, mais ainda, sua inserção no setor saúde. Desconhecimento
esse, muito provavelmente, relacionado ao predomínio da visão hospitalocêntrica do
SUS, que constitui um impedimento no entendimento e reconhecimento de sua
atribuição no que se refere à Vigilância em Saúde.
101
- Categoria de análise: Características organolépticas
Nessa categoria de análise reunimos as características apontadas pelo/as
entrevistados para que a água não cause nenhum dano à saúde.As características
organolépticas foram citadas por 11 (57,9%) dos entrevistados, sendo que a sequência,
de maneira geral, foi sempre a cor, o cheiro e o gosto, revelando a sequência de eventos
que o indivíduo realiza ao consumir a água, primeiro a visão, ao ver a água em um copo
por exemplo, em seguida o olfato , ao aproximar o copo do rosto e por último o gosto,
ao ingerir a água.
A referência ao cloro utilizado no tratamento da água esteve invariavelmente
relacionada a características organolépticas indesejáveis. Além disso, as expressões
clarinha e transparente estiveram associadas à água limpa e a expressão encardida à
água suja.
“Eu acho que ela é limpa, eu sou leiga, né, completamente, mas eu
acho que ela tem que ser clarinha, não com muito cheiro de cloro, já
teve uma época que ela era embaçada e com cheiro muito forte de
cloro” (mulher, 66 anos, >3 e ≤ 5 salários mínimos).
“Totalmente natural, a água mesmo, assim. O que eu acho impossível,
né, na época que a gente vive hoje. Ela tinha que ser mais limpa né,
ela tinha que ser mais clara, como é que se diz assim, tem época que a
água ta com cor diferente, ela ta com coloração mais encardida. Eu
não sei se isso é contaminação né, mas ela é encardida” (mulher, 52
anos, > 5 e ≤ 10 salários mínimos).
O odor e o sabor da água também foram associados a água de qualidade
inadequada .
“Uma água assim, sem mau cheiro né. Uma outra coisa que eu acho
que é uma água, como é que eu vou falar, que você sente o gosto da
água né, o paladar da água não tem aquele gosto ruim né” (homem, 33
anos, > 10 salários mínimos).
- Categoria de análise: Cloro
A referência ao cloro esteve presente em 12 (63,1%) das entrevistas, sempre
como um fator depreciativo associado a características organolépticas indesejáveis e a
ação deletéria sobre o organismo.
Como qualquer tratamento da informação exige pontos de referência, o objeto da
representação é pensado a partir de experiências já vivenciadas (CABECINHAS, 2004).
102
Desta forma, a representação social do cloro está, provavelmente, ancorada em seu uso
doméstico, tendo como elementos constituintes do núcleo figurativo seu odor forte e seu
efeito abrasivo sendo então objetivado em alguns discursos como responsável por
conferir coloração esbranquiçada a água.
“[...] é tipo leite com espuma, isso quando vem direto da torneira. Não
sei se é normal, mas que tem cloro demais tem. Igual meu caso , que
eu tenho a pela mais escura, então resseca a pele toda” (mulher, 52
anos, > 5 e ≤ 10 salários mínimos).
Em outros discursos o cloro é objetivado como responsável por sintomas como
dores de barriga.
“[...] mas quando eles colocavam o cloro só na água lá, então ele saia
na torneira da gente e a gente notava que se a gente tomasse aquela
água , ela dava assim, uma dor de barriga, mas é devido do cloro, não
é a água que tá fazendo mal” (homem, 62 anos, > 1 e ≤ 3).
“Se a água é limpa ne. Isso seria uma água que não tenha muito
cloro...dá muito problema de dor de barriga esses trem” (homem, 37
anos, > 10 salários mínimos).
Parece haver o entendimento de que a presença do cloro é necessária para tratar
a água, sendo que o que incomoda é sua presença em quantidades exageradas, que
podem fazer mal a saúde, objetivadas nos termos “cloro demais”, “muito cloro”, “cloro
forte”.
“Pura. Uma água pura, bem limpa. E com a quantidade de cloro, né,
na quantidade certa, que não altera a saúde da gente, né? “(mulher, 37
anos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
Resultado semelhante foi encontrado por Julião (2003) em pesquisa realizada na
Favela Guarani, Ribeirão Preto-SP, ocasião em que o cloro também foi apontado como
responsável pela má qualidade da água, por deixar com gosto desagradável, “quando
tem aquele gosto ruim não sei se é muito cloro que eles colocam”.
Jacobi (1990), em pesquisa realizada com moradoras da periferia das zonas leste
e norte do município de São Paulo, relata a referência da população ao excesso de cloro
na água como causa de enjôo, vômitos, febre e de doenças como diarreia em crianças.
Da mesma forma, Piriou (2004), em estudo realizado na França e nos Estados Unidos,
identificou que o sabor de cloro na água de torneira era causa de insatisfação e
reclamação.
103
McGuire (1995) discute essa questão, alertando para o fato de que os usuários ao
detectarem sabor na água podem associá-la como não segura para o consumo. Nesse
sentido, a presença do cloro, mesmo dentro do valor máximo permitido na legislação,
pode causar recusa ao consumo, a vigilância deve ficar atenta, pois essa situação pode
levar o indivíduo a optar por outras fontes de água, que não necessariamente são alvo de
ações de controle e, ou, vigilância.
Produtos à base de cloro, como a água sanitária, são rotineiramente utilizados
pelas pessoas em tarefas domésticas, tornando o cloro um elemento comum em seus
cotidianos, seja pela detecção do odor ou pela experimentação de situações perigosas ou
desagradáveis (como causar irritação de pele, olhos, nariz ou manchar tecidos). Esse
fato parece conferir certo ‘emponderamento’ ao indivíduo, é como se em referência a
esse aspecto, ele estivesse ‘autorizado’ a falar, pois conhece de perto, faz parte de suas
experiências.
Além disso, como indivíduo consegue detectar a presença do cloro através do
odor e gosto, esse elemento torna-se quase tangível, havendo a formulação de
causalidade que leva a objetivação do cloro como o responsável pela coloração
esbranquiçada da água ou por ocasionar dores de barriga, como observado nos discursos
anteriores.
O discurso a seguir reforça essa perspectiva.
“[...] por exemplo a água chega com gosto de cloro forte. Teve uma
época aqui em Viçosa que a água saía até branca da torneira, do cloro
tão forte. Apesar que falaram que não faz mal pra saúde né, mas...”
(homem, 33 anos, renda familiar > 10 salários mínimos).
A utilização da conjunção “mas” seguida de silêncio demonstra, nesse discurso,
a ‘tensão’ existente entre conteúdos cristalizados no núcleo figurativo das
representações, como a ‘desconfiança’ da utilização de produtos químicos no tratamento
da água e sua possível ação deletéria sobre o organismo e conteúdos novos como a
noção do SAAE como o único autorizado a falar sobre a qualidade da água já que detém
conhecimento técnico científico para isso.
Notamos então o que Abric (2005) denomina zona muda, ou seja, mudanças de
tons de voz, silêncios, que demonstram não a face inconsciente de uma representação e
sim sua face escondida.
104
- Categoria de análise: Filtração
A filtração da água no domicílio foi relatada por todos os entrevistados, por
melhorar o gosto da água, tornando-a mais “leve”, mais “fresquinha”, além de
funcionar como uma barreira a mais, uma garantia a mais, já que a água até chegar no
ponto de consumo passa pela caixa d’água, pelo encanamento, que nem sempre estão
adequadamente limpos e preservados.
“Mas, você tem que. Mesmo, né, sendo bem tratada, aí tem o depósito
da gente, que você não pode confiar, apesar que aqui em casa é tudo
tampadinho” (homem, 37 anos, > 10 salários mínimos).
“Na hora de tomar água mesmo, nós tomamos filtrada né. No caso de
ferver a água também é complicado, que é muita gente. Ela sendo
filtrada você sente aquele gosto de água, gostoso, mais leve ne”
(mulher, 52 anos, > 5 e ≤ 10 salários mínimos).
Em seu estudo, com moradores de quatro bairros da cidade de Vitória-ES, Silva
(2007) encontrou em 28 dos 40 depoimentos coletados a percepção de que apesar da
água recebida nas residências já ser tratada, é necessário um tratamento adicional, como
fervura ou filtração, como revela o discurso: “porque a água filtrada mesmo que ela já
passou por esse processo todinho até chegar a minha casa ela...Ainda tem que ser mais
um pouco cuidada pra gente tomar”.
O reconhecimento do filtro como ‘uma garantia a mais’ no que diz respeito à
qualidade da água nos remete ao conceito de múltiplas barreiras, enfatizado pelo Guia
da Organização Mundial de Saúde (OMS) em conjunto com a avaliação e
gerenciamento do risco desde o manancial até o consumo (WHO, 2004).
Dessa forma, mesmo que não haja o conhecimento técnico científico por parte
da população, há a objetivação do filtro como uma barreira. A linguagem utilizada para
expressar ‘essa garantia a mais’ contém termos retirados do discurso técnico e
descontextualizados se aproximando então da vida cotidiana.
A objetivação do filtro aparece também ancorada , assim como no caso do cloro,
no que o indivíduo consegue identificar. Dessa forma, ao visualizar que a caixa d’água
ou a vela do filtro contém resíduos, o indivíduo justifica a necessidade de filtrar a água,
conforme pode ser observado nos discursos a seguir:
“Mas, mesmo ela sendo tratada, se jogar no filtro, passar quinze dias
você tem que lavar a vela do filtro, senão dá aquele. Não sei porque
ela dá. Deve ter algum resíduo ali que a vela não deixa passar”
(mulher, 49 anos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
105
Por outro lado, a explicação para a filtração da água é justificada por um hábito
que é repassado entre gerações, dessa forma as pessoas mantêm o hábito de filtrar a
água porque os pais, por exemplo, sempre ensinaram.
“Não sei, acho que é força do hábito né. Porque se a água é tão tratada
a gente poderia tomar. Mas, o filtro também deixa a água mais
fresquinha” (mulher, 53 anos, desempregada).
“Já tem anos e mais anos que a gente aprendeu com mãe, com pai, né,
que a gente tem que ter um filtro em casa, coisa e tal” (homem, 53
anos, > 10 salários mínimos).
“Eu acho que tem coisa que a gente faz que a gente nem sabe porque.
Acho que é porque me falaram pra usar o filtro por causa de bactérias,
microrganismos, fungos, que podem estar nessa água” (homem, 20
anos, >3 e ≤ 5).
Segundo Boltanski (1984), a observância de costumes que se sabe herdados do
passado, é um meio do indivíduo reatar laços com sua região e condição de origem.
Nesse sentido, há uma “preservação” do núcleo figurativo da representação, haja vista
que o mesmo depende da relação que o sujeito mantém com o objeto. Dessa forma, de
acordo com as experiências e tradições de determinada comunidade, as concepções a
cerca de objetos da realidade se torna tão intrínseca em todos os seus membros, que os
sujeitos são levados a se comportarem, diante de determinados objetos, segundo as
representações atribuídas pelo grupo àquele objeto (COSTA; ALMEIDA, 1999).
- Categoria de análise: Tratamento da água
Mesmo não sabendo explicar como o tratamento da água era feito, 15 (78,9%)
dos entrevistados citaram o tratamento como uma forma de garantia da qualidade da
água, conforme discursos a seguir:
“Ela tem que ser bem tratada né, bem tratada. Porque sendo bem
tratada, acho que já inclui tudo” (mulher, 37 anos, > 1 e ≤ 3 salários
mínimos).
“E tive lá fazendo uma visita, só que eu achei muito importante
porque deu pra gente perceber como é feito o tratamento, né, dentro da
água. Você vê inclusive que a água sai aqui, daqui ela sai ali, dali pra
lá ela já sai mais apurada, dali pra lá já sai mais apurada, até chegar na
nossa residência, entendeu?” (homem, 62 anos, > 1 e ≤ 3 salários
mínimos).
106
“Agora eu acho ela assim, eu não tenho conhecimento do tratamento
dela, mas eu acho ela uma água boa assim, porque ela tem tratamento,
tem acompanhamento, com certeza, né” (mulher, 49 anos, > 1 e ≤ 3
salários mínimos).
A confiança depositada no trabalho do SAAE parece respaldar a confiança no
tratamento da água.
Em um dos depoimentos, inclusive, o entrevistado deixa bem claro a
responsabilidade que o SAAE deve ter com o tratamento, conforme pode ser observado
no discurso a seguir. Além disso, podemos observar o reconhecimento de que para tratar
a água é preciso adicionar elementos não naturais como remédios, produtos químicos,
sendo que o cloro foi recorrentemente citado.
“[...] é o cuidado né, o cuidado que eles têm ao fazer o tratamento da
água. Eu acho que é a qualidade dos remédios que eles usa, porque pra
usar remédio pra fazer tratamento da água, tem que ser primeiro muito
bem olhado né “ (homem, 62 nos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
Silva (2007), em pesquisa realizada em Vitória - Espírito Santo, encontrou
resultado semelhante, sendo que 20 dos 40 entrevistados, não sabiam dizer como o
tratamento da água era realizado, apenas que a água passava por “fases de tratamento”
para sua “purificação” antes de chegar em suas residências.
Adicionalmente, 30 usuários achavam que a água distribuída pela companhia de
saneamento era boa associando essa qualidade ao tratamento que recebe antes de chegar
em suas casas.
- Categoria de análise: Água proveniente de mina
A referência a água proveniente de mina aparece na fala de quatro (21,0%) dos
entrevistados associada a uma água de qualidade inquestionável e boa para saúde em
algumas entrevistas, como pode ser observado nos discursos abaixo.
“Ah, agora muita gente fala assim: A água é limpa no rio, né. Só que
eu acho que a água deveria de ter uma mina. Igual, como eu sou da
roça, a água de mina é muito boa pra saúde” ( mulher, 50 anos, > 1 e ≤
3 salários mínimos).
“Ah eu acho que é de mina mesmo, mas como aqui em Viçosa é
difícil né. Porque muita gente, não tem como arranjar uma mina pra dá
com muita gente né” (mulher, 50 anos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
107
A referência à água de mina como boa está, muito provavelmente, ancorada à
natureza, e, por isso, à percepção de água limpa, sem contaminação. Além disso, há o
que Boltanski (1984) denomina de recusa mágica à condição urbana, ou seja, uma
forma de reatar laços com a região e, ou, condição de origem, além de assinalar
oposições entre passado e futuro ao reativar lembranças, por exemplo.
No processo de formação das representações sociais, a agregação de novos
‘saberes’ é naturalizada, mas sem atingir o núcleo figurativo. Dessa forma, a água de
mina, pertencente a um referencial já construído é citada como de qualidade
inquestionável. Já a confiança na água do SAAE devido ao tratamento pelo qual passa,
revela a ancoragem de novas informações às representações já existentes, procurando
preservar o núcleo figurativo, ou seja, o saber a respeito da qualidade da água de mina.
Jones et al. (2005), em pesquisa desenvolvida no Canadá, relataram que a
maioria dos participantes dos grupos focais estudados confiava na segurança da água
proveniente de poços ou cisternas.
Essas percepções, assim como as que circundam a questão do cloro presente na
água tratada, fazem parte, muito provavelmente, de um ‘saber’ construído e repassado
entre gerações, que concebe a água oriunda de minas e poços e sem presença de
produtos químicos (como os utilizados em processos de tratamento) como segura para o
consumo.
Em duas (10,5%) entrevistas, a água da mina é citada como ruim.
“Sem qualidade, primeiro é uma água que não tem tratamento, não
tem nada , né. É uma água lá que nasce até das minas, muitas vezes.
Você toma ela ali, sem saber, é uma água mais pesada, que a gente
percebe” (homem, 51 anos, >3 e ≤ 5 salários mínimos).
Percebemos a objetivação da água de mina como ruim ancorada ao
desconhecimento sobre sua origem e à necessidade de tratamento, deixando mais uma
vez implícita a importância do SAAE já que é reconhecido como a origem da água e
pelo bom trabalho desempenhado no que diz respeito ao tratamento.
- Categoria de análise: Responsabilidades do dono do domicílio
Em 13 (68,4%) entrevistas houve referências aos cuidados que o/a dono/a do
domicílio deve ter para garantir a qualidade da água que chega em suas residências.,
108
demonstrando que até a entrada do domicílio a responsabilidade pela qualidade da água
é do SAAE, a partir daí a responsabilidade passa a ser dos moradores.
Há o reconhecimento de que não adianta chegar uma água com qualidade no
domicílio, e nesse ponto há referência implícita ao trabalho do SAAE, por ser o
responsável pela distribuição da água, se os moradores não tomarem alguns cuidados
como manter a caixa d’água sempre limpa e bem tampada, além de cuidados com o
encanamento.
“A caixa d’água , a gente sempre lava ela. Pelo menos de seis em seis
meses, costuma aqui em casa nós lavamos ela. É bem tampada né, ela
é tampada e tudo” (homem, 33 anos, > 10 salários mínimos).
“Caixa tampada, bem tampada. Eu acho que o encanamento também
deve ser de vez em quando a gente dá uma revisão” (mulher, 66 anos,
>3 e ≤ 5 salários mínimos).
“[...] não adianta o SAAE entregar uma água boa pra gente e a gente
não ter cuidado na hora de reserva” (homem, 37 anos, > 10 salários
mínimos).
Adicionalmente, como demonstra o discurso a seguir, uma entrevistada
destacada a importância de não desperdiçar água, sendo essa uma responsabilidade dos
donos do domicílio, destacando a noção de cidadania e preocupação coletiva.
“Assim, igual no caso, eu jogo água na rua, mas eu uso água da roupa
pra mim jogar na rua. Porque eu sei que amanhã pode fazer falta pra
mim ou pra outras pessoas. Não deixar torneira aberta na hora de
tomar banho” (mulher, 50 anos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
Em outros discursos também há a abordagem da economia da água, sem, no
entanto, assumir a dimensão coletiva. Nesse caso, a economia da água, pode estar
ligada a redução de custos.
“E economizo muita água. A água que eu lavo roupa da máquina eu
aproveito pra lavar a escada, pra jogar na rua, lavar a garagem né. Às
vezes, quando é possível eu jogo até no vaso sanitário” (mulher, 52
anos, > 5 e ≤ 10 salários mínimos).
“Até mesmo pra lavar a área né, a gente começa lavando uma área
mais limpa pra mais suja né, pra o aproveitamento da água, próprio
né” (homem, 46 anos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
De qualquer forma, um aspecto importante é que não há nos discursos
referência à escassez de água como uma questão ambiental, o que é explicado,
provavelmente, pela ancoragem ao SAAE como responsável pela distribuição da água,
109
ou seja, a preocupação é que o SAAE não “deixe” faltar água e não se a água do
planeta, por exemplo, está sob risco de escassez.
- Categoria de análise: Não há falta de água
Diante da pergunta sobre o que achavam da água que consumiam em seus
domicílios, dois (10,5%) dos entrevistados mencionaram o fato de não haver
intermitência no abastecimento como um aspecto positivo como pode ser observado
nos discursos abaixo:
“A água bem tratada e coisa e é pelo menos a gente, nunca ta suja, lá
em casa nunca faltou água nem nada” (mulher, 46 anos, > 1 e ≤ 3
salários mínimos).
“É, é uma água muito boa sabe? Não tem nada que reclamar do
trabalho do SAAE não. Água que não falta, água boa” (homem, 42
anos, > 5 e ≤ 10 salários mínimos).
Essa percepção de quantidade associada à qualidade é ancorada, provavelmente,
em experiências já vivenciadas com a falta da água, havendo então a objetivação da
qualidade ‘pela’ quantidade, ou seja, se há água disponível para o consumo e para a
realização das tarefas domésticas não há do que reclamar. Há uma avaliação do serviço
de abastecimento de água implícito nesses depoimentos, sendo que se não há falta de
água o serviço é avaliado como bom.
Vale ressaltar, que a questão da disponibilidade da água em quantidade
suficiente e qualidade adequada diz respeito ao princípio da essencialidade,
preconizado pelo Programa Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à
qualidade da água para consumo humano (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005b).
- Categoria de análise: Preço
A tarifa paga pelo acesso ao sistema público de abastecimento foi citada por
uma entrevistada como fator negativo associado à água proveniente do abastecimento
público, como descrito no discurso a seguir:
“Essa água vem, ah ta vindo cobrando uma tarifa muito cara” (mulher,
46 anos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
Apesar de apenas uma pessoa ter mencionado a tarifa cobrada, é importante
destacar que o preço pode constituir um fator limitante no consumo da água
110
proveniente do sistema público, contrariando o princípio da igualdade, ou seja, garantia
de acesso à água sem preconceitos e privilégios de quaisquer espécies (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2005b).
Além disso, pode levar ao uso de formas alternativas de abastecimento pela
população, e, consequentemente, à exposição a situações de perigo, notadamente
quando são utilizadas fontes não monitoradas/avaliadas através de ações de controle da
qualidade da água, demonstrando a necessidade redobrada da atenção do serviço de
vigilância.
- Categoria de análise: Informações contidas na conta de água
Quando questionados sobre o que achavam da água que consumiam em seus
domicílios um entrevistado e uma entrevistada se referiram às informações contidas na
conta de água como garantia de que a água era adequada para o consumo, como
demonstraram os discursos abaixo:
“Olha, pelo que vem no boletim do pagamento, ele vem explicando
né, o que tem o trabalho que é feito né. Vem a porcentagem de tudo
que é colocado na água”(mulher, 53 anos, desempregada).
“Pra mim é qualidade boa, explicando assim em relação à conta de
água ela vem toda explicando já, o que que tem a mais nela e o que
que tem a menos, todo mês explica. Boa a água” (homem, 53 nos, >
10 salários mínimos)
Mais uma vez a questão do domínio técnico do SAAE e da confiança depositada
em seu trabalho, aparece implícito na fala dos entrevistados, pois não há
questionamentos a respeito das informações divulgadas na conta de água.
Nesse ponto a credibilidade parece ancorada à noção de transparência do SAAE
em divulgar os procedimentos que pratica e não necessariamente a um entendimento
das informações apresentadas.
Há uma obrigatoriedade legal, garantida pelo Decreto 5.440/2005 (BRASIL,
2005) e desconhecida pela população, referente à divulgação das informações contidas
na conta de água.
111
- Categoria de análise: Água pura
A objetivação da água pura foi uma constante nas entrevistas, sempre ancorada
na inexistência de contaminação e na existência do tratamento.
Os microrganismos identificados como micróbios, vírus, bactérias, foram citados como
contaminações, sendo o tratamento da água apontado como essencial para a eliminação
dos mesmos e a garantia da pureza da água.
O indivíduo não visualiza os microrganismos na água, como ocorre com o cloro
(sobretudo através do odor e sabor), desta forma a ancoragem parece ser feita no
processo de tratamento e, portanto, no SAAE, utilizado como ponto de referência
relacionado à eliminação dos microrganismos da água.
“Bactérias, um monte de coisa, né. Vírus. Pode estar vindo na água”
(homem, 33 anos, > 10 salários mínimos).
“[...} Pra poder tratar aquela água eles usam muita química pra poder
matar os micróbios” [...] (mulher, 49 anos, > 1 e ≤ 3 salários
mínimos).
“Uma água que não tem tratamento ela tem muito assim, do jeito que
chove, a pessoa pode adquirir assim mais tipo assim de verme, esses
negócio né” (homem, 53 anos, > 10 salários mínimos).
Os agrotóxicos citados como contaminantes da água, apareceram no depoimento
de um entrevistado, que deixou bastante claro a relação entre o manancial de captação e
a água que chega à residência, demonstrando uma visão mais abrangente do
abastecimento de água, alicerçado, sem dúvida, em experiências já vivenciadas em seu
local de moradia e, ou, de origem.
“Tinha até proibido as pessoas usar uma água lá, exatamente porque
tava descendo com muito agrotóxico. Chovia, jogava agrotóxico
naquela hortas de tomate, descia, aí complicava a água tudo né. Aí já
seria com agrotóxico” (homem, > 10 salários mínimos).
Outro entrevistado fala da existência de fontes de contaminação como as
verduras, sinalizando que nem sempre a água de consumo da residência é a fonte de
contaminação que por ventura pode ter ocasionado algum efeito deletério no organismo
de quem a consome.
“Mas é porque uma verdura, por exemplo, uma verdura que a gente
lava, vai lá no mercado e compra. A gente não sabe se aquela água
que foi usada pra eles darem uma limpezinha naquela verdura se foi a
112
mesma água que nós usamos. Então, às vezes achar que é na água e
não é. Talvez até na verdura lá que eu comprei. Então muitas vezes,
começa a sentir algum mal, alguma dor de barriga, a gente acha que é
daquele produto, daquela coisa que a gente comeu, às vezes não é. Às
vezes é de outra coisa” (homem, 62 anos, > 1 e ≤ 3).
O depoimento é muito rico no sentido de objetivar sintomas não apenas a partir
da ancoragem com a água que consome em casa, mas com a água usada, por exemplo,
para lavar as verduras que compra. Essa, na verdade, é uma das grandes dificuldades
encontradas em estudos epidemiológicos que tentam correlacionar a água de consumo
com a ocorrência de doenças, já que a água é dinâmica no tempo e no espaço e que há
diferentes pontos (casa, trabalho, escola, etc.) e fontes de exposição (irrigação, água de
consumo, alimentos, etc.).
- Categoria de análise: Água e saúde
A relação entre a água de consumo e a saúde foi relatada por todos os
entrevistados. A citação recorrente a verminoses, diarreias e dores de barriga nos
depoimentos dos entrevistados revela como o indivíduo formula sua percepção a
respeito da água ancorado em experiências já vivenciadas.
O relato de “doenças de rato” ou “de pele”, por exemplo, esteve, muito
provavelmente, ancorada em experiências propiciadas pelo baixo nível sócio econômico
da família.
“Ah doença de rato, outras doenças que pode trans, trans. Como é que
fala? Ser pelo estômago né. Até pela pele também” (mulher, 50 anos,
> 1 e ≤ 3 salários mínimos).
“De doença de diarreia, de parte de bactérias, de vírus, essas coisas
tudo, de contaminação” (mulher, 52 anos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
“Ah é verme né, eu acho que é ligado à água que não é boa. Eu acho
que basicamente é verme” (mulher, 66 anos, >3 e ≤ 5 salários
mínimos).
Julião (2003) relata que, em seu estudo, as entrevistadas que consideraram a
possibilidade de ocorrência de doenças em consequência do consumo de água, foram
aquelas que já haviam vivenciado alguma experiência com esse tipo de problema com
seus familiares, anteriormente.
113
- Categoria de análise: O lugar do outro
A cidade vizinha, como o ‘lugar do outro’ fornece objetivações sobre a
qualidade da água o que é demonstrado no depoimento de quatro (21,0%) entrevistados
que utilizaram exemplos de outras localidades para se referir à água de má qualidade ou
com problemas (contaminação, características organolépticas inadequadas).
“É porque geralmente, tem lugares aí que a gente já ouviu falar né,
que a água não chega até a residência da pessoa, num chega aquela
água clarinha, sabe? Chega uma água embaçada. Aquela cor meio
turva” (mulher, 37 anos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
“Chegar aqui uma água não clara, escura, como se diz, mau cheiro. A
gente vê em outras cidades a água, aquela água com mau cheiro,
né...nossa senhora fiquei bobo de ver a água de lá, entendeu. A água
da torneira, sabe, a água da torneira com aquele mau cheiro” (homem,
33 anos, > 10 salários mínimos).
O entrevistado procura manter um distanciamento e ao mesmo tempo provar que
sua realidade (ou de seu local de moradia) é outra, dessa forma, deixa vir à tona a
função afetiva das representações sociais, qual seja, a proteção e legitimação de
identidades que remete à dinâmica da interação social (SPINK, 1993).
Julião (2003), em estudo realizado com mulheres moradoras da favela Guarani
em Ribeirão Preto, observou percepção semelhante em um dos discursos, revelada na
fala: “aquela água que aquele povo ta bebendo lá para aqueles lados de lá”.
As funções das representações sociais (social, afetiva e cognitiva), sinalizadas
por Spink (1993), foram apreendidas a partir das categorias de análise identificadas nas
entrevistas. Dessa forma, a função social, ou seja, a orientação das condutas e das
comunicações, foi materializada, por exemplo, no hábito de filtrar a água antes de
beber. Já a função afetiva de proteção e legitimação de identidades sociais foi revelada
na comparação com as cidades vizinhas, ou seja, o ‘lugar do outro’ como objetivação da
água de má qualidade, e a função cognitiva, ou seja, a familiarização com a novidade,
foi expressa, por exemplo, na objetivação do tratamento como fundamental para
garantia da qualidade da água, mesmo sem o conhecimento de como ele é feito (SPINK,
1993).
As categorias de análise identificadas nos discursos dos entrevistados revelaram
que as representações sociais da água de consumo humano, muito provavelmente, se
114
estruturam em torno de um núcleo figurativo que tem o SAAE e a pureza como
conteúdos principais.
Com relação ao SAAE, observamos que a naturalização, ou seja, o processo que
permite ao indivíduo materializar os elementos construídos na formação do núcleo
figurativo em elementos da realidade (SPINK, 1993) se deu através da ancoragem à
origem e responsabilidade pela água. Notamos que há quase um processo de
‘personificação’ do SAAE, sendo que tudo o que diz respeito à água distribuída/
consumida no município de Viçosa está relacionado a essa entidade.
Já o processo de naturalização do núcleo figurativo da pureza é ancorado nas
noções de contaminação, nos cuidados com a água, na relação entre a água e a saúde
expressas nos discursos dos entrevistados.
A antropóloga britânica Mary Douglas em seu estudo Pureza e Perigo vincula a
preocupação com a pureza a preocupação com a comunidade e, mais especialmente,
com seus limites. Douglas sugeriu que a sujeira é simplesmente matéria que se encontra
no lugar errado. Assim, a terra é limpa quando está no jardim, mas vira sujeira quando
passa para a cozinha. Comida é limpa na cozinha, mas se torna sujeira no quarto
(BURKE, 1999).
Utilizando essa formulação poderíamos sugerir, com base nos discursos dos
entrevistados, que a água proveniente do sistema público é limpa quando for utilizada
em serviços domésticos, mas é suja se é para beber, devido ao armazenamento em
caixas d’água e ao encanamento dentro dos domicílios, precisando por isso passar pelo
filtro doméstico.
O conteúdo do núcleo figurativo identificado na representação da água destinada
ao consumo humano possibilitou o exercício de identificação, a partir da percepção da
população das características que a água de consumo deve apresentar. Essas
características são constituídas por parâmetros físicos (cor, gosto e sabor) e
microbiológicos (ausência de microrganismos).
Os parâmetros físicos estão na ordem dos sentidos, ou seja, são percebidos
através de mecanismos sensoriais. Assim, percebe-se a presença do cloro pelo gosto ou
cheiro da água, tornando esse elemento mais fácil de ser identificado e vivenciado no
cotidiano dos indivíduos. O parâmetro microbiológico apesar de em um primeiro
momento revelar um sentido subjetivo, uma vez que os microrganismos não podem ser
sentidos (visualizados, percebidos pelo odor ou cheiro), é também objetivado na medida
115
em que a água para não causar nenhum dano à saúde, segundo os depoimentos, deve ter
ausência de microrganismos, devendo ser “clarinha”e “transparente”.
Os resultados demonstram que a população objetiva esses parâmetros, tanto que
há uma forte rejeição à água com odor, sabor e até cor (descrita como esbranquiçada e
leitosa), relacionada pela população à alta concentração de cloro. Dessa forma, mesmo
que o teor de cloro esteja dentro do valor máximo permitido pela legislação, pode haver
rejeição ao consumo da água, caso a população identifique sua presença, e,
consequentemente, a opção por fontes de água que não sejam alvo de ações de
controle/vigilância.
O fato de a população objetivar os parâmetros cor, odor, sabor é um indicativo
de que a VQACH deva estar mais atenta e levar em consideração se a cor está
esbranquiçada ou leitosa, se há sabor ou odor de cloro, situações que podem levar à
rejeição e ao não cumprimento do dever da VQACH no que tange à garantia de que a
população esteja consumindo água de qualidade.
Os resultados das análises de amostras de água da rede distribuição corroboram
essa discussão, já que apesar do atendimento ao valor máximo permitido para o cloro
livre (5mg/L) em todas as amostras, para todo o período de estudo, a população
responsabiliza o cloro pelas características organolépticas indesejáveis da água que
chega à suas residências.
Resultado semelhante foi encontrado em outros cenários de estudo e com
informantes de perfis diferentes, como no estudo de Julião (2003), com moradoras da
favela Guarani, em Ribeirão Preto – São Paulo e de Silva (2007), com moradores de
quatro bairros da cidade de Vitória – Espírito Santo.
O discurso popular a respeito das características que a água deve ter para não
causar nenhum dano à saúde é construído a partir de termos retirados do discurso
técnico e descontextualizados se aproximando então da vida cotidiana.
Boltanski (1984), descrevendo como o discurso médico é apreendido pelo
paciente, chama atenção para o fato de que em primeiro lugar o indivíduo reatribui um
sentido aos termos que tomou do discurso médico (ou científico), fazendo-os coincidir
com categorias cuja manipulação lhes seja familiar.
Da mesma forma, os indivíduos, ao construírem seu discurso a respeito da água
para consumo, reinterpretam termos científicos através da ancoragem a termos de sua
vida cotidiana. Como o pensamento popular, segundo Boltanski (1984), só pode
assimilar e utilizar aquilo que já conhece, as novas categorias tomadas da ciência são
116
imediatamente submergidas pelas categorias mais antigas e mais gerais, das quais os
membros das classes populares fazem uso corrente e que lhe são familiares.
O termo tomado da linguagem científica permanece como uma palavra estranha
que não se integra na fala popular, o que explica, segundo Boltanski (1984), sua
utilização com uma citação frequentemente acompanhada de locuções como “é o que
dizem” ou “como é que fala”, conforme discursos abaixo:
“Que, por exemplo, nós consome a água, que nem eles falam, que nós
não pode ficar sem tomar água muito tempo, prejudica nossa saúde”
(homem, 30 anos, > 1 e ≤ 3 salários mínimos).
“Ah bactéria né. Doença de rato , outras doenças que pode trans , trans
como é que fala? Ser pelo estômago [...]” ( mulher, 50 anos, 1 e ≤ 3
salários mínimos).
Para procedermos à identificação das características que a água de consumo
deve apresentar, a partir da análise das entrevistas, foi essencial manter a perspectiva de
que podíamos usar certa generalização da fala dos entrevistados. Como justificativa a
essa generalização precisávamos responder ao que nos coloca Minayo (1999) “em que
sentido a fala de um é representativa da fala de muitos?”
A abordagem histórico cultural de Vygotsky nos serviu de alicerce para
responder a essa questão. Segundo esse autor as funções psicológicas especificamente
humanas se originam nas relações do indivíduo e seu contexto cultural e social, ou seja,
o desenvolvimento mental humano não é dado a priori, não é imutável e universal, não é
passivo, nem tampouco independente do desenvolvimento histórico e das formas sociais
da vida humana (REGO, 1995).
Nesse sentido, Vygotsky postula que a cultura é parte constitutiva da natureza
humana, já que sua característica psicológica se dá através da internalização dos modos
historicamente determinados e culturalmente organizados de operar com informações.
Os conceitos generalizados e elaborados pela cultura humana são intrínsecos à
linguagem que tem, portanto, papel de destaque no processo de pensamentos (REGO,
1995).
Dessa forma, a linguagem expressa o pensamento historicamente construído,
resultado da interação dialética do homem e seu meio sociocultural. Nessa perspectiva,
a partir das entrevistas tivemos acesso ao pensamento compartilhado nas comunidades
das quais os informantes eram integrantes.
117
Vale lembrar que 11 bairros da área urbana do município de Viçosa (Amoras,
Barrinha, Cidade Nova, Estrelas, Grota dos Camilos, Marques, Romão dos Reis,
Sagrada Família, São Sebastião, União, Vale do Sol).e um distrito (São José do Triunfo)
estiveram representados em nosso estudo. Além disso, o tempo médio de moradia do
entrevistados nessas localidades foi de 22 anos, demonstrando a inserção bem
consolidada desses indivíduos na comunidade da qual fazem parte.
A distribuição bastante heterogênea do local de moradia dos entrevistados
permitiu o conhecimento das representações sociais sobre a água de consumo humano
em diferentes localidades do município, o que é primordial para atuação da VQACH,
haja vista que o alvo de suas ações é o município como um todo.
O diálogo entre a VQACH e o indivíduo mostrou-se factível e extremamente
importante, ampliando o princípio da integralidade das ações da vigilância para além do
ponto de consumo.
Adicionalmente, os resultados sinalizam a necessidade de revisão do foco das
ações, sobretudo educativas, pertinentes à VQACH, voltadas, em sua maioria, para
noções de higiene e doenças relacionadas com a água. Seria interessante acrescentar a
percepção do indivíduo e respostas às demandas, por exemplo, se a população objetiva a
água com coloração esbranquiçada como uma água com muito cloro e que pode fazer
mal à saúde, é importante esclarecer para as pessoas o que está causando a coloração
esbranquiçada.
A informação é a melhor forma não só de esclarecimento, como também permite
a participação mais efetiva e consciente da população nos fóruns de participação
popular (Conselhos e Conferências de Saúde).
118
6. CONCLUSÕES
A realização desse estudo permitiu traçar um perfil da ocorrência de casos de
DDA e da qualidade da água distribuída em localidades cobertas pelo PSF em Viçosa-
MG, cumprindo a função essencial de um estudo descritivo. Tal função se caracteriza
pela oportunidade de construção de possíveis hipóteses associadas com a manutenção
de incidências elevadas de determinados agravos em uma população, direcionando,
dessa forma, a realização de estudos analíticos, que comprovem ou não, as hipótese
construídas e a adoção de medidas corretivas e, ou, preventivas.
O estudo foi enriquecido pela integração de dois olhares metodológicos
(qualitativo e quantitativo) sobre o mesmo objeto de investigação, qual seja, o
abastecimento de água e sua associação com a transmissão de agravos. Nesse caso, a
utilização de ambos os ‘olhares’ possibilitou uma compreensão mais holística e integral
do aspecto relativo ao abastecimento de água, considerando diferentes fases
constituintes do processo de produção de água, ou seja, desde o manancial até o
consumo.
Adicionalmente, a utilização de diferentes ferramentas de análise tanto no estudo
quantitativo (análise espaço-temporal) quanto no estudo qualitativo (representação
social) mostraram-se adequadas, permitindo o estabelecimento de diálogo – e não
apenas a integração de dados gerados – entre a Vigilância Epidemiológica e a
Vigilância em Saúde Ambiental, além da inclusão do indivíduo.
A análise dos dados de amostras de água coletadas na rede de distribuição de
localidades cobertas pelo PSF, por exemplo, revelou que, de maneira geral, a qualidade
119
da água distribuída no município atende ao padrão de potabilidade preconizado pela
legislação. No entanto, quando realizamos a análise espaço-temporal das reclamações e
queixas feitas ao SAAE, observamos que há concentração dessas reclamações em
algumas localidades, o que pode levar à rejeição da água distribuída e a procura e
consumo de fontes de abastecimento menos seguras
O diálogo estabelecido entre as Vigilâncias pode ser ilustrado pela necessidade
de se incluir outros parâmetros afetos à qualidade da água de consumo na
operacionalização das ações de VQACH. A exemplo, citamos a validade e viabilidade
de serem utilizadas as informações relativas às reclamações feitas pelos consumidores
ao serviço de abastecimento de água. Esse banco de dados possibilita ao mesmo tempo
o aproveitamento de informações outras geradas pelos serviços de abastecimento, além
de aproximar o indivíduo do processo de tomada de decisão em saúde, ampliando a
possibilidade de compreensão e priorização de intervenções, papel primordial da
vigilância.
A aproximação do indivíduo das atividades de VQACH também se revelou
factível a partir da realização do estudo qualitativo. Esse componente do trabalho
permitiu ampliar a atuação da VQACH no que diz respeito ao cumprimento do princípio
da integralidade, um dos princípios nortedadores das ações e políticas de saúde no SUS,
na medida em que deu destaque a um dos elementos essenciais que integram a ‘cadeia’
da produção de água, ou seja, o consumidor. Assim, o conhecimento da percepção do
indivíduo sobre a água que consome permite à vigilância refletir sobre a adequabilidade
das ações, além de priorizar medidas de intervenção.
Especificamente no município de Viçosa-MG, os resultados demonstraram que
há a objetivação da água em parâmetros físicos e microbiológicos e que a utilização do
banco de dados sobre queixas e reclamações feitas ao responsável pelo controle da
qualidade da água seria interessante, no entanto, em outras localidades, outras
realidades podem ser encontradas e outras alternativas podem ser mais efetivas.
Dessa forma, a principal contribuição do presente trabalho se consistiu em
reforçar a importância da integração não apenas de diferentes dados, mas também de
diferentes metodologias. Essa integração tem o intuito de contemplar os diferentes
aspectos envolvidos na temática água e saúde, direcionando medidas corretivas e
preventivas que busquem a redução da morbimortalidade, sobretudo infantil, de agravos
relacionados com a água de consumo, como a doença diarreica aguda.
120
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRIC, J. C. A zona muda das representações sociais. In: OLIVEIRA, D. C.;
CAMPOS, P. H. F. (Org.). Representações sociais uma teoria sem fronteiras. Rio de
Janeiro: Editora Museu da República, 2005. p. 24-34.
ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 12.218: Projeto de rede de
distribuição de água para abastecimento público. Rio de Janeiro, julho 1994.
ALEXANDRE, M. O saber popular e sua influência na construção das representações
sociais. Revista Comum, v. 5, n. 15, p. 161-171.
ALLEN, M. J.; CLANCY, J. L.; RICE, E. W. The plain, hard truth about pathogen
monitoring. Jour. AWWA, v. 92, n. 9, p. 64-76, 2000.
ALVES, H. P. F. Desigualdade ambiental no município de São Paulo: análise de
exposição diferenciada de grupos sociais a situações de risco ambiental através do uso
de metodologia de geoprocessamento. Revista Brasileira de Estudos Populacionais,
v. 24, n. 2, p. 301-316.
APARICIO, C.; BITENCOURT, M. D. Modelagem espacial de zonas de risco da
leishmaniose tegumentar americana. Revista de Saúde Pública, v. 38, n. 4, p. 511-516,
2004.
ASSUNÇÃO, R. M. Estatística Espacial com Aplicações em Epidemiologia, Economia
e Sociologia. São Carlos: Associação Brasileira de Estatística. 2001. Disponível em
<http: //www.est.ufmg.br/~asuncao>. Acesso em: 12 Jun. 2009.
BAILEY, T. C. Spatial statistical methods in health. Cadernos de Saúde Pública, v. 17,
n. 5, p. 1083-1098, 2001.
121
BALIEIRO, A. A. S. Detecção de conglomerados dos alertas de desmatamentos no
Estado do Amazonas usando estatística de varredura espaço-temporal. 2008. 87 f.
Dissertação (Mestrado em Estatística Aplicada e Biometria) – Universidade Federal de
Viçosa, Viçosa, 2008.
BALTAZAR, J. C.; NADERA, D. P.; VICTORA, C. G. Evaluation of the National
Control of Diarrhoeal Disease Programme in the Philippines, 1980-93. Bulletin of the
World Health Organization, v. 80, n. 8, p. 637-643.
BAPTISTA, T. W. F. O direito à saúde no Brasil: sobre como chegamos ao Sistema
Único de Saúde e o que esperamos dele. In Textos de Apoio Políticas Públicas de
Saúde. Escola Politécnica Joaquim Venâncio. Série trabalho e formação em saúde.
Editora FIOCRUZ, 2005. p 11- 41.
BARATA, R. B. Epidemiologia Social. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 8, n. 1,
p. 7-17, 2005.
BARCELLOS, C.; BASTOS, F. I. Geoprocessamento, ambiente e saúde: Uma união
possível? Cadernos de Saúde Pública, v. 12, n. 3, p. 389-397, 1996.
BARCELLOS, C.; ACOSTA, L. M. W.; LISBOA, E. P.; BRITO, M. R. V.; FLORES,
R. Estimativa da prevalência de HIV em gestantes por análise espacial, Porto Alegre,
RS. Revista de Saúde Pública, v. 40, n. 5, p. 928-930, 2006.
BARCELLOS, C.; SABROZA, P. C.; PEITER, P.; ROJAS, L. I. Organização espacial ,
saúde e qualidade de vida: análise espacial e uso de indicadores na avaliação de
situações de saúde. Informe Epidemiológico do SUS, v. 11, n. 3, p. 129-138, 2002.
BASTOS, R. K. X.; BEVILACQUA, P. D.; FORMAGGIA, D. M. E. et al. (Coord.)
Manual de procedimentos em vigilância da qualidade da água para consumo humano.
Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 284p.
BASTOS, R. K. X.; BEVILACQUA, P. D., HELLER, L.; VIEIRA, M. B. C. M.;
BRITO, L. L. A. Abordagem sanitário epidemiológica do tratamento e da qualidade
parasitológica da água: entre o desejável e o possível. In: CONGRESSO BRASILEIRO
DE ENGENHARIA SANITÁRIA E AMBIENTAL, 21., 2001, João Pessoa. Anais...
João Pessoa: Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental, 2001. (CD-
ROM).
BASTOS, R. K. X.; HELLER, L.; PRINCE, A. A. et al. (Coord.) Manual de boas
práticas no abastecimento de água – Procedimentos para a minimização de riscos à
saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 252 p.
BASTOS, R. K. X.; HELLER, L.; FORMAGGIA, D. M. E. Comentários sobre
Portaria MS n
o
518/2004 – Subsídios para implementação. Brasília: Ministério da
Saúde, 2005. 92 p.
122
BASTOS, R. K. X.; BEVILACQUA, P. D.; NASCIMENTO, L. E.; CARVALHO, G.
R. M.; SILVA, C. V. Coliformes como indicadores da qualidade da água: alcance e
limitações. In: CONGRESSO INTERAMERICANO DE ENGENHARIA SANITÁRIA
E AMBIENTAL, 27, 2000, Porto Alegre. Anais... Rio de Janeiro: ABES, 2000. (CD-
ROM).
BASTOS, R.K.X., VIEIRA, M.B.C.M.; BRITO, L. L. A. et al. Giardia cysts and
Cryptosporidium oocysts dynamics in Southeast Brazil. Occurrence in surface water
and removal in water treatment processes. In: WATERBORNE PATHOGENS
INTERNATIONAL CONFERENCE, 1., 2002, Lisbon Proceedings… London:
IWA/AWWA, 2002. (CD-ROM).
BESAG, J.; NEWELL, J. The detection of clusters in rare diseases. Journal of the Royal
Statistical Society, Series A , v. 154, n. 3, p.143-155.
BRASIL. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos Decreto n
o
78.231, de 12 de
agosto de 1976. Estabelece as ações de vigilância epidemiológica e a notificação
compulsória de doenças, o Programa Nacional de Imunizações e as variações de caráter
obrigatório serão organizados e disciplinados, em todo o território nacional, pelo
disposto na Lei n
o
6.259, de 30 de outubro de 1975, neste regulamento e demais normas
complementares estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Diário Oficial da União, Poder
Executivo, Brasília, DF, 12 ago. 1976.
BRASIL. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto n
o
5.440, de 4 de maio
de 2005. Estabelece definições e procedimentos sobre o controle de qualidade da água
de sistemas de abastecimento e institui mecanismos e instrumentos para divulgação de
informação ao consumidor sobre a qualidade da água para consumo humano. Diário
Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 10 mai. 2005. Seção 1. p. 123.
BRASIL. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos Decreto n
o
6.680, de 27 de
maio de 2009. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos
em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde, integra o Centro de
Referência Professor Hélio Fraga à estrutura da Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ,
altera e acresce artigo ao Anexo I e altera o Anexo II ao Decreto no 4.725, de 9 de junho
de 2003, que aprova o Estatuto e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e
das Funções Gratificadas da FIOCRUZ, e dá outras providências. Diário Oficial da
União, Poder Executivo, Brasília, DF, 28 maio 2009.
BRASIL, Fundação Nacional de Saúde. Instrução Normativa n
o
1, de 25 de setembro de
2001. Regulamenta a Portaria MS n
o
1.399, de 15 de dezembro de 1999, no que se
refere as competências da união, estados, municípios e Distrito Federal, na área de
vigilância ambiental em saúde. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF,
26 set. 2001. Seção 1. p. 56.
BRASIL. Gabinete do Ministro. Portaria n
o
1.399, de 15 de dezembro de 1999.
Regulamenta a NOB SUS n
o
01/96 no que se refere as competências da união, estados,
municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle de doenças, define a
sistemática de financiamento e da outras providencias. Diário Oficial da União, Poder
Executivo, Brasília, DF, 16 dez. 1999. Seção 1. p. 21.
123
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei n
o
6.229, de 17 de julho de 1975. Dispõe a
organização do Sistema Nacional de Saúde. Diário Oficial da União, Poder Executivo,
Brasília DF, 18 jul. 1975.
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei n
o
8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre
as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da
União 1990, 19 set.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil 2004 – Uma análise da situação de saúde.
Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 364 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n
o
518, de 25 de março de 2004. Estabelece os
procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da
água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências.
Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 26 mar. 2004. Seção 1. p. 266.
Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/saude/>. Acesso em: 10 Abr. 2008.
BRASÍLIA. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis.
Capacitação em monitorização das doenças diarreicas agudas – MDDA (Manual do
Monitor). Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 67 .
BENICIO, M. H.; MONTEIRO, C. A. Tendência secular da doença diarreica na
infância n cidade de São Paulo (1984- 1996). Revista de Saúde Pública, v. 34, n. 6,
p. 26-0, 2000.
BERN, C. Diarrhoeal Diseases. In: MURRAY, C. J .L.; LOPEZ, A. D.; MATHEUS, C.
D. The global epidemiology infectious diseases. Global burden of disease and injury
series, vol. IV, Cap. I, p. 1-27, Geneva, 2004.
BITTENCOURT, S. A.; LEAL, M. C.; SANTOS, M. O. Hospitalizações por diarreia
infecciosa no Estado do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, v. 18, n. 3, p. 747-
754, 2002.
BOLTANSKI, L. As classes sociais e o corpo. 2. ed. Rio de Janeiro: Edições Graal
Ltda. 1984, 191 p.
BONDÍA, J. L. Notas sobre a experiência e o saber de experiência. Revista Brasileira
de Educação, v. 19, p. 20-28, 2002.
BOUSQUAT, A.; COHN, A. A dimensão espacial nos estudos sobre saúde: uma
trajetória histórica. História, Ciências, Saúde, v. 11, n. 3, p. 549-568, 2004.
BUERIS, V.; SIRCILI, M P.; TADDEI, C. R.; SANTOS, M. F. FRANZOLIN, M. R.;
MARTINEZ, M. B.; et al. FRANZOLIN, M. R.; MARTINEZ, M. B.; et al. Detection of
diarrheagenic Escherichia coli from children with and without diarrhea in Salvador,
Bahia, Brasil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 102, n. 7, p. 839-844, 2007.
124
BURKE, P. A contaminação da pureza. Folha de São Paulo – Caderno Mais, 30 de
maio de 1999.
CABECINHAS, R. Representações sociais, relações intergrupais e cognição social.
Paideia, v. 14, n. 28, p. 125-137, 2004.
CAIRNCROSS, S. Modelos conceituais para a relação entre a saúde e o saneamento
básico. In: HELLER, L. et al. (Org.) Saneamento e saúde nos países em
desenvolvimento. Rio de Janeiro: CC&P Editores Ltda., 1997. p.169-183.
CAMPOS, R. M.; VALENCIA, L. I. O.; FORTES, B. P. M. D. et al. Distribuição
espacial da infecção por Ascaris lumbricoides. Revista de Saúde Pública, v. 36, n. 1,
p. 69-74, 2002.
CANESQUI, A. M. Notas sobre a produção acadêmica de antropologia e saúde na
década de 80. In: ALVES, P. C. B.; MINAYO, M. C. S. Saúde e doença: um olhar
antropológico. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz. 1994. p. 13-32.
CARVALHO, M. S.; PINA, M. F.; SANTOS, S. M. Conceitos básicos de Sistemas de
Informação Geográfica e Cartografia Aplicados à Saúde. Brasília: Rede Interagencial
de Informações para a Saúde – RIPSA, 2000.
CARVALHO, S. M.; SANTOS, R. S. Análise de dados espaciais em saúde pública:
métodos, problemas, perspectivas. Cadernos de Saúde Pública, v. 21, n. 2, p. 361-378,
2005.
CHIEZA, A. M.; WESTPHAL, M. F.; KASHIWAGI, N. M. Geoprocessamentop e a
promoção da saúde: desigualdades sociais e ambientais em São Paulo. Revista de Saúde
Pública, v. 36, n. 5, p. 567-599, 2002.
CHIZZOTTI A. Pesquisa em ciências humanas e sociais. 2. ed. São Paulo: Editora
Cortez, 1995. 164 p.
CONCEIÇÃO, M.; COSTA, N.; TEIXEIRA, M. G. L. C. A concepção de “espaço” na
investigação epidemiológica. Cadernos de Saúde Pública, v. 15, n. 2, p. 271-279, 1999.
CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 3., 1997, Salvador. Vigilância à
saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1997. p. 11.
COSTA, W. A.; ALMEIDA, A. M. O. A. Teoria das representações sociais: uma
abordagem alternativa para se compreender o comportamento cotidiano dos indivíduos
e dos grupos sociais. Revista de Educação Pública, v. 7, n. 13, p. 250-264, 1999.
CZERESNIA, D. Epidemiologia, Ciências Humanas e Sociais e a integração das
ciências. Revista de Saúde Pública, v. 42, n. 6, p. 112-117, 2008.
CZERINA, D.; RIBEIRO, A. M. O conceito de espaço em epidemiologia:uma
interpretação histórico e epistemológica. Cadernos de Saúde Pública, v. 16, n. 3,
p. 595-617, 2000.
125
DIAS, G. M. F. Qualidade microbiológica da água da água da bacia do Rio São
Bartolomeu, Viçosa, MG: análise epidemiológica, ambiental e espacial. 2007. 159 f.
Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) – Universidade Federal de Viçosa,
Viçosa, 2007.
DRUCK, S.; CARVALHO, M. S.; CÂMARA, G.; MONTEIRO, A. M. V. Análise
espacial de dados geográficos. Planaltina: Embrapa BRAPA Cerrados, 2004. 209 p.
ENZLEY, S.; BARROS, F. A Global Review of Diarrhoeal Disease Control. In:
UNICEF Staff Working Papers: Evaluation, Policy and Planning Series, Number EVL-
97-002, 1997. p.61.
ESREY, S. A.; POTASH, J. B.; ROBERTS, L. et al. Effects of improved water supply
and sanitation on ascariasis, diarrhoea, dracunculiasis, hookworm infection,
schistosomiasis and trachoma. Bulletin of the World Health Organization, v. 69, n. 5,
p. 609-621, 1991.
FAÇANHA, M. C.; PINHEIRO A. C. Comportamento das doenças diarreicas agudas
em serviços de saúde de Fortaleza, Ceará, Brasil, entre 1996 e 2001. Cadernos de saúde
Pública, v. 21, n. 1, p. 49-54, 2005.
FARTING, M. J. G. Diarrhoea: a significant worldwide problem. International Journal
of Antimicrobial Agents, v. 14, p. 65-69, 2000.
FEWTRELL, L.; KAUFMANN, R. B.; KAY, D.; ENANORIA.; MHALLER, L.;
COLFORDJR, J. M. Water, sanitation, and hygiene interventions to reduce diarrhea
iless developed countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infection
Disease, v. 5, jan. 2005.
FILHO, N. A.; ROUQUAYROL, M. Z. Introdução à Epidemiologia. 4. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 282 p.
FIGUEIREDO, C. M.; MOURÃO, A. C.; OLIVEIRA, M. A. A. et al. Leptospirose
humana no município de Belo Horizonte, Minas gerais, Brasil: uma abordagem
geográfica. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 34, n. 4, p. 331-
338, 2001.
FUCHS, S. C.; VICTORA, C. G.; FACHEL, J. Modelo hierarquizado: uma proposta de
modelagem aplicada à investigação de fatores de risco para diarreia grave. Revista de
Saúde Pública, v. 30, n. 2, p. 168-178,1996.
FREITAS, M. B..; FRETIAS, C. M. A vigilância da qualidade da água para consumo
humano – desafios e perspectivas para o Sistema Único de Saúde. Revista Ciência e
Saúde Coletiva, v. 10, n. 4, p. 993-1004, 2005.
GRABOW, W. O. K. Water and public health. In: KNOWLEDGE FOR
SUSTAINABLE DEVELOPMENT An Insight into the ENCYCLOPEDIA OF LIFE
SUPPORT SYSTEMS, v. I, p. 535-571. UNESCO Publishing-EolssPublishers, Oxford,
UK, 2002.
126
GOLDBERG, M. Este obscuro objeto da epidemiologia. In: COSTA, D. C. (Org.).
Epidemiologia – Teoria e objeto. 2. ed. São Paulo: Hucitec-Abrasco, 1994. 220 p.
GOLDENBERG, M. A arte de pesquisar. Como fazer pesquisa qualitativa em Ciências
Sociais. 10. ed. Rio de Janeiro: Record Ltda., 2007. 107 p.
GONDIM, G. M. M. Espaço e saúde uma [inter] ação provável nos processos de
adoecimento e morte em populações. In: MIRANDA, A. et al. (Org). Território,
ambiente e saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 57-75.
HELLER, L. Associação entre cenários de saneamento e diarreia em Betim-MG: o
emprego do delineamento epidemiológico caso-controle na definição de prioridades de
intervenção. 1995. 294 f. Tese (Doutorado em Ciência Animal) – Universidade Federal
de Minas Gerais, Belo Horizonte, 1995.
HELLER, L. Saneamento e saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde,
Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde– Representação do Brasil, 1997.
97 p.
HERZLICH, C. A problemática da representação social e sua utilidade no campo das
doenças. Revista Saúde Coletiva, v.15, p. 57-70, 2005 (Suplemento).
HUGHES, S.; SYED, O.; WOODHOUSE, S.; LAKE, I.; OSBORN, K.; CHALMERS,
R. M. et al. Using a Geographical Information System to investigate the relationship
between reported cryptosporidiosis and water supply. International Journal of Health
Geographics, v. 3, n. 15, p. 1-6, 2004.
HSU, B. M.; YEH, H. H. Removal of Giardia and Cryptosporidium in drinking water
treatment: a pilot-scale study. Water Research, v. 37, p. 1111-1117, 2003.
INOUYE, S.; YAMASHITA, K.; YAMADERA, S.; YOSHIKAWA, M.; KATO, N.;
OKABE, N. Surveillance of viral gastroenteritisin Japan: pediatric cases and outbreak
incidents. Journal Infect Diseases, p. 270- 274, 2000.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Censo demográfico
2000. Características da população e dos domicílios. Rio de Janeiro: Fundação Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística, 2001. 1 CD-ROM.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Perfil dos
Municípios Brasileiros 2005. Rio de Janeiro. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística, 2005. Disponível em <http://www.ibge.br>. Acesso em: 12 maio 2009.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílios 2007-2008. Rio de Janeiro. Fundação Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística, 2007. Disponível em <http://www.ibge.br>. Acesso em: 17 de
maio de 2009.
JACOBI, P. Habitat e saúde na periferia. São Paulo em Perspectiva, v. 4, n. 3/4, p. 121-
130,1990.
127
JONES, A. Q.; DEWEY, C. E.; DORÉ, K.; MAJOWICZ, S. E.; MCEWEN, S. A.;
TOEWS, D. W. et al. Public perception of drinking water from private water supplies:
focus group analyses. BMC Public Health, v. 129, p. 1-12, 2005.
JULIÃO, F. C. Água para consumo humano e saúde: ainda uma iniquidade em área
periférica do município de Ribeirão Preto-SP. 2003. 121 f. Dissertação (Mestrado em
Enfermagem em Saúde Pública) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2003.
JUNIOR, A. L. R.; Ó, V. T.; MOTTI, V. G. Estudo espacial e temporal da hanseníase
no Estado de São Paulo, 2004-2006. Revista Saúde Pública, v. 42, n. 6, p. 1012-1020,
2008.
KALE, P. L.; FERNANDES, C.; NOBRE, F. F. Padrão temporal das internações e
óbitos por diarreia em crianças, 1995 a 1998, Rio de Janeiro. Revista de Saúde Pública,
v. 38, n. 1, p. 30-37, 2004.
KAUFMAN, J. S.; COOPER, R. S. Seeking Causal Explanations in Social
Epidemiology. American Journal of Epidemiology, v. 150, n. 2, p. 113-120,1999.
KULLDORFF, M.; NAGARWALLA, N. Spatial disease cluster: detection and
inference. Statistics in Medicine, v. 14, p . 799-810, 1995.
KULLDORFF, M. A spatial scan statistic. Communications in Statistics: Theory and
Methods, v. 26, p.1481-1496, 1997.
LAPLANTINE, F. Antropologia da doença. Payot, Paris, 1986. São Paulo: Livraria
Martins Fontes Editora Ltda., 1991. 274 p.
LEFÉVRE, F.; LEFÉVRE, A. M. C.; TEIXEIRA, J. J. V. O discurso do sujeito
coletivo: uma nova abordagem metodológica em pesquisa qualitativa. Caxias do Sul:
EDUCS, 2005. 138 p
LIMA, M. L. C.; XIMENES, R. A. A.; SOUZA, E. R.; LUNA, C. F.; ALBUQUERQUE,
M. F. P. M. Análise espacial dos determinantes sócio-econômicos dos homicídios no
Estado de Pernambuco. Revista de Saúde Pública, v. 39, n. 2, p. 176-182, 2005.
LUDWIG, K. M.; FREI, F.; ALVARES FILHO, F. et al. Correlação entre condições de
saneamento básico e parasitoses intestinais na população de Assis, Estado de São Paulo.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 32, n. 5, p. 547-555, 1999.
MARSHALL, R. J. A review of methods the statistical analysis os spatial patterns of
disease. Journal of the Royal Statistical Society, Series A, v. 154, n. 3. p. 421-444,
1991.
MARTINS, G.; BORANGA, J. A.; LATORRE, M. R. D. O.; PEREIRA, H. A. S. L.
Impacto do Saneamento Básico na saúde da população de Itapetininga-SP, de 1980 a
1997. Revista de Engenharia Sanitária e Ambiental, v. 7, n. 3, p. 161-1688, 2002.
128
MARTINS, H. H. T. S. Metodologia qualitativa de pesquisa. Educação e Pesquisa,
v. 30, n. 2, p. 289- 300, 2004.
McGUIRE, M. Off-flavor as the consumer’s measure of drinking water safety. Water
Science and Technology, v. 31, n. 11, p. 1-8, 1995.
MEDRONHO, R. A. Epidemiologia. 1. ed. São Paulo. Editora Atheneu, 2006. p. 493.
MENDONÇA, E. F.; COSENZA, G. W.; CARVALHO, D. M. et al. Repensando a
vigilância epidemiológica. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA,
2., Belo Horizonte. Anais... Rio de Janeiro: ABRASCO, 1994 (Relatório de Oficina de
Trabalho).
MENEZES, A. M. B.; VICTORA, C. G.; BARROS, F. C.; ALBERNAZ, E.;
MENEZES, F. S.; JANNKE, H. A.; ALVES, C.; ROCHA, C. Mortalidade infantil em
duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cadernos
de Saúde Pública, v. 12, p. 79-86, 1996 (supl. 1).
MERHY, E. E. O capitalismo e a saúde pública. 2. ed. Campinas: Editora Papirus,
1987. 134 p.
MINAYO, M. C. S. Construção da identidade da antropologia na área da saúde: o caso
brasileiro. In: ALVES, P. C. et al. (Org.). Antropologia da saúde: traçando identidade e
explorando fronteiras. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1998, p. 29-46.
MINAYO, M. C. S. O conceito de representações sociais dentro da sociologia clássica.
In: GUARESCHI, P.; JOVCHELOVITHCS, S. et al. (Org). Textos em representações
sociais. Petrópolis: Editora Vozes, 1994. p. 89-110.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 6. ed.
São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO; 1999. 269 p.
MINAYO, M. C. S.; ASSIS, S. G.; DESLANDES, S. F.; SOUZA, E. R. Possibilidades
e dificuldades nas relações entre ciências sócias e epidemiologia. Ciência e Saúde
Coletiva, v. 8, n. 1, p. 97-107, 2003.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Perfil da saúde ambiental infantil no Brasil. Brasília:
Ministério da Saúde, 2003. 33 p.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Geral de
Vigilância em Saúde Ambiental. Programa Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental
Relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano. VIGIAGUA. Brasília:
Ministério da Saúde; 2005 b
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2005a.
129
MONKEN, M. O Território na Saúde construindo referências para análises em saúde e
ambiente. In MIRANDA, A. et al. (Org). Território, ambiente e saúde. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 2008. p. 23-41.
MORAES, L. R. S. Avaliação do Impacto sobre a Saúde das Ações de Saneamento
Ambiental em Áreas Pauperizadas de Salvador – Projeto AISAM. In: HELLER, L.;
MORAES, L. R. S.; MONTEIRO, T. C. N.; SALEES, M. J.; ALMEIDA, L. M.;
CÂNCIO, J. (Org.) Saneamento e saúde em países em desenvolvimento. Rio de Janeiro:
CC&P Editores, 1997. p. 281-305.
MOSCOVICI, S. A representação social da Psicanálise. Rio de Janeiro: Zahar
Editores, 1978.
MOURA, F. R. Detecção de clusters espaciais via algoritmo Scan multi-objetivo. 2006.
51 f. Dissertação (Mestrado em Estatística) – Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, 2006.
NASCIMENTO, L. F. C.; BATISTA, G. T.; DIAS, N. W.; CATELANI, C. S.;
BECKER, D.; RODRIGUES, L. Análise espacial da mortalidade neonatal no Vale do
Paraíba, 1999 a 2001. Revista de Saúde Pública, v. 41, n. 1, p. 94-100, 2007.
NIEMINSKI, E. C.; ONGERTH, J. E. Removing Giardia and Cryptosporium by
conventional treatment and direct filtration. Jour. AWWA, v. 87, n. 9, p. 90-106, 1995.
OLIVEIRA, A. A. Enteroparasitas em populações usuárias de diferentes sistemas de
abastecimento de água em Viçosa. 2004. 134 f. Dissertação (Mestrado em Medicina
Veterinária) – Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, 2004.
ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE. Paquetes de Programas de Mapeo
y Análisis Espacial en Epidemiología y Salud Pública. Boletín Epidemiológico, v. 25,
n. 4, p. 1-9, 2004.
ORLANDI, P. P.; MAGALHÃES, G. F.; MATOS, N. B.; SILVA, T.; PENATTI, M.;
NOGUEIRA, P. A.; PEREIRA DA SILVA, L. H. Etiology of diarrheal infections in
children of Porto Velho (Rondonia, Western Amazon region, Brazil). Brazilian Journal
of Medical and Biological Research, v. 39, n. 4, p. 507-517, 2006.
PAIM, J. S. A reforma sanitária e os modelos assistenciais. In: ROUQUAYROL, M. Z.
(Ed.). Epidemiologia e saúde. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1994. p. 455-
466.
PIRIOU, P.; MACKEY, E. D.; SUFFET, L. H.; BRUCHET, A. A chlorinous flavor
perception in drinking water. Water Science and Technology, v. 49, n. 9, p. 321-328,
2004.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia teoria e prática. 6 reimpressão. Rio de Janeiro:
Editora Guanabara Koogan, 2002. 596 p.
130
PERINI, E.; PAIXÃO, H. H.; MÓDENA, C. M.; RODRIGUES, R. N. O indivíduo e o
coletivo:alguns desafios da Epidemiologia e da Medicina Social. Interface-
Comunicação, Saúde, Educação, v. 5, n. 8, p. 101-118, 2001.
PONTES, C. A. A. Urbe Água Vida. Ética da proteção aplicada ao estudo das
implicações morais no acesso desigual à água potável. 2003. 104 f. Tese (Doutorado
em Saúde Pública) – Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2003.
QUEIROZ, J. T. M. Água de consumo humano distribuída à população e ocorrência de
diarreia: um estudo ecológico no município de Vitória/ES. 2006. 134 f. Dissertação
(Mestrado em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos), Universidade Federal
de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006.
REGO, T. C. Vygotsky uma perspectiva histórico cultural da educação. 2. ed
Petrópolis: Editora Vozes, 1995.
ROSE, G. Sick individuals and sick populations – with discussion. International
Journal of Epidemiology , v. 30, p. 427-432, 2001.
ROSEN, G. Economic and social policy in the development of public health: an assay
in interpretation. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, v. VIII, p. 406-
430, 1953.
ROUQUAYROL, M. Z.; FILHO, N. A. Epidemiologia & Saúde. 6. ed. São Paulo:
Editora Medsi, 2003. 708 p.
RUSTAM, S.; SABA, N. U.; QAYYUM, M.; UL ISLAM, B.; QAZILBASH, A. A.
Enterobacteriaceae: etiological agents of diarrhea. Journal Medical Sciences, v. 6, n. 2,
p. 149-154, 2006.
SÁ, C. P. A. Construção do objeto de pesquisa em representações sociais. Rio de
Janeiro: Editora UERJ, 1998. p. 1- 46.
SANTOS, S. M.; BARCELLOS, C.; CARVALHO, M. S. Detecção de aglomerados
espaciais de óbitos por causas violentas em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil,
1996. Cadernos de Saúde Pública, v. 17, n. 5, p. 1141-1151, 2001.
SARTORI, A. M. C.; VALENTIM, J.; SOÁREZ, P. C.; NOVAES, H. M. D. Rotavirus
morbidity and mortality in children in Brazil. Pan American Journal Public Health,
v. 23, n. 2, p. 92-100, 2008.
SEVALHO, G.; CASTIEL, L. D. Epidemiologia e antropologia médica: a
in(ter)disciplinaridade possível. In: ALVES, P. C. (Org.). Antropologia da saúde.
Traçando identidade e explorando fronteiras. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1998.
p. 47-69.
SILVA, A. A. M.; GOMES, U. A.; SILVA, R. A. Fatores de risco para hospitalização
de um a quatro anos em São Luís, Maranhão, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 15,
n. 4, p. 749-757, 1999.
131
SILVA, E. R. O curso da água na história: simbologia, moralidade e a gestão dos
recursos hídricos. 1998. 166 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública).- Escola Nacional
de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 1998.
SILVA, G. A. P.; LIRA, P. I. C.; LIMA, M. C. Fatores de risco para doença diarreica no
lactente: um estudo caso-controle. Cadernos de Saúde Pública, v. 20, n. 2. p. 589-595,
2004.
SILVA, J. P. V.; LIMA, J. C. Sistema único de Saúde: reafirmando seus princípios e
diretrizes para fazer avançar a reforma sanitária brasileira. In: Textos de apoio políticas
públicas de saúde. Escola Politécnica Joaquim Venâncio. Série trabalho e formação em
saúde. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. p 43-73.
SILVA, L. J. Considerações acerca dos fundamentos teóricos da explicação em
epidemiologia. Revista de Saúde Pública, v. 19, p. 377-383, 1985.
SILVA, M. L. R.; CARVALHO, I. P.; GOUVEA, V. 1998-1999 Rotavirus Seasons in
Juiz de Fora, Minas Gerais, Brazil: Detection of na Unusual G3P [4] Epidemic Strain.
Journal of Clinical Microbiology, v. 40, n. 8, p.2837-2842, 2002.
SILVA, S. R. O papel do sujeito em relação a água de consumo humano: um estudo na
cidade de Vitória – ES. 2007. 305 f. Tese (Doutorado em Saneamento, Meio Ambiente
e Recursos Hídricos) – Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2007.
SOUZA, R. V.; CAVENAGHI, S.; ALVES, J. E. D.; MAGALHÃES, M. A. F. M.
Análise espacial dos acidentes de trânsito com vítimas fatais: comparação entre o local
de residência e de ocorrência do acidente no Rio de Janeiro. Revista Brasileira de
Estudos de População, v. 25, n. 2, p. 354-364, 2008.
SNOW, J. Sobre a maneira de transmissão do cólera. 2. ed. Rio de Janeiro:
ABRASCO, 1999. 250 p.
SPINK, M. J. Desvendando as teorias implícitas: uma metodologia de análise das
representações sociais. In: GUARESCHI, P. et al. (Org.). Textos em representações
sociais. Petrópolis: Editora Vozes, 1994, p. 117-143.
SPINK, M. J. O Conceito de representação social na abordagem psicossocial. Cadernos
de Saúde Pública, v. 9, n. 3, p. 300-308, 1993.
SUSSER, M. The logic in ecological I. The logic of design. American Journal of Public
Health, p. 29-35, 1994.
SWARCWALD, C. L.; BASTOS, F. I.; ESTEVES, M. A. P. Desigualdade de renda e
situação de saúde: o caso do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, v. 15, n. 1,
p. 15-28,1999.
TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S.; VILASBÔAS, A. L. SUS, modelos assistenciais e
vigilância da Saúde. Informe Epidemiológico do SUS, n. 2, p. 7-28, 1998.
132
TORRES, C. H. D. A.; CZERESNIA, D. A institucionalização da epidemiologia como
disciplina na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
História, Ciências e Saúde, v. 10, n. 2, p. 525-548, 2003.
TRIVINOS, A. N. S. Introdução à pesquisa em Ciências Sociais. A pesquisa qualitativa
em educação. 1. ed. São Paulo: Editora Atlas, 1995. 175 p.
TURATO, E. R. Métodos qualitativos e quantitativos na área da saúde: definições,
diferenças e seus objetivos de pesquisa. Revista de Saúde Pública, v. 39, n. 3, p. 507-
514, 2005.
UCHÔA, E.; VIDAL, J. M. Antropologia médica: elementos conceituais e
metodológicos para uma abordagem da saúde e da doença. Cadernos de Saúde Pública,
v. 10, n. 4, p. 497-504, 1994.
VARGAS, M. C.; MANCUSO, M. I. R.; BENZE, B. G.; MIRANDA, C. O. Água &
cidadania: percepção social dos problemas de quantidade, qualidade e custo dos
recursos hídricos em duas bacias hidrográficas do interior paulista. In: ENCONTRO
DA ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA EM
AMBIENTE E SOCIEDADE, 1., Indaiatuba, São Paulo, 2002.
VASCONCELOS, C. P.; PASCHE, D. F. O Sistema Único de Saúde. In: CAMPOS, R.
M. et al. (Org). Tratado de saúde coletiva. Editora HUCITEC/FIOCRUZ, 2007. p 531-
562
VAZQUEZ, M. L.; MOSQUERA, M.; CUEVAS, L. E.; GONZÁLEZ, E. S.; VERAS, I.
C. L.; LUZ, E. O.; FILHO, M. B.; GURGEL, R. Q. Incidência e fatores de risco de
diarreia e infecções respiratórias agudas em comunidades urbanas de Pernambuco,
Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 15, n. 1, p. 163-172, 1999.
VÍCTORA, C. G.; KNAUTH D. R.; HASSEN M. N. A. Pesquisa qualitativa em saúde.
Uma introdução ao tema. Porto Alegre: Tomo Editorial, 2000. 133 p.
WALDMAN, E. A.; BARATA, R. C. B.; MORAES, J. C.; GUIBU, I. A.; TIMENETSKY,
M. C. S. T. Gastroenterites e infecções respiratórias agudas em crianças menores de 5
anos, em área da região Sudeste do Brasil, 1986-1987. II – Diarreias. Revista de Saúde
Pública, v. 31, n. 1, p. 62- 70, 1997.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for drinking water quality. 2. ed.
Geneva: WHO, 1996.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for drinking water quality. 3. ed.
Geneva: WHO, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. The Treatment of diarrhoea: a manual
for physicians and other senior health workers. 4ª ver., p.44, 2005. Disponível em:
<http://whqlibdoc.who.int/ publications/> Acesso em: 12 Maio 2009.
133
APÊNDICE
134
APÊNDICE A
Neste item serão apresentados os passos seguidos para as entradas dos dados no
software SATSCAN.
O primeiro passo foi a construção dos arquivos de textos para os casos, o qual
deveria conter a identificação da área (podem ser usados números ou nomes) já que os
dados eram agregados em área de atuação das equipes de SF, o número de casos de
doença diarreica aguda observados em cada localização, a popu8lação referente a cada
área e o período de tempo (ano) em ocorreu o caso.
Os dados foram inseridos de acordo com a seguinte ordem: i) para o arquivo de
texto ‘casos’: identificação, número de casos, tempo; e ii) para o arquivo de texto
‘população’: identificação, tempo, população.
As figuras apresentadas abaixo ilustram os dados usados nesse trabalho.
Figura 1A – Exemplo de arquivo de texto dos casos para entrada no SATSCAN.
135
O segundo passo foi a construção de um arquivo de texto para as coordenadas,
sendo que na primeira coluna foram inseridas as identificações e nas colunas seguintes
as coordenadas que,no presente trabalho, foram cartesianas conforme ilustra a
Figura 2A.
Figura 2A – Exemplo de arquivo de texto de população para entrada no SATSCAN.
136
Figura 3A – Exemplo de arquivo de texto das coordenadas para entrada no SATSCAN.
Um arquivo, em branco, para saída dos resultados da análise deve ser criado no
mesmo formato, ou seja, arquivo de texto. É importante que esse arquivo seja criado
antes das análises para ser usado no momento que o SATSCAN der origem aos os
resultados.
Logo após serem criados os arquivos de textos para os casos, as coordenadas e a
saída (resultados) das análises o programa SATSCAN é inicializado. A Figura 4A ilustra
a tela inicial do programa, na janela de diálogo que aparece no centro a opção ‘create
new session’ foi escolhida para que uma nova janela de diálogo fosse aberta, permitindo
então inserir os arquivos de textos.
137
Figura 4A – Ilustração da janela inicial do programa SATSCAN.
A nova janela de diálogo que aparece na sequência (Figura 5A), foi usada para
inserir os arquivos de texto, para isso escolhemos a opção ‘input’ e inserimos o arquivo
de ‘casos’ na opção ‘case file’, o arquivo da população na opção ‘population file’ e o
arquivo de coordenadas na opção ‘coordinates file’.
O período de estudo foi definido na opção ‘study period’ (2006-2008), além
disso, o tempo de agregação dos dados, igual a ano, foi selecionado na opção ‘time
precision’ e o tipo de coordenadas (cartesianas), selecionado na opção ‘coordinates’.
138
Figura 5A – Ilustração da janela de inserção dos arquivos de texto no SATSCAN.
Em seguida foi selecionada na janela de diálogo ‘Analysis’ o tipo de análise que
seria realizada. Em nosso trabalho a análise retrospectiva espaço-temporal, foi
selecionada na opção ‘type of analysis’ (Figura 6A).
Além disso, o modelo de probabilidade Poisson foi escolhido na opção
‘probability model’ e na opção ‘time aggregation’ foi estabelecida a unidade temporal
igual a ano. Em seguida definimos o número de repetições de Monte Carlo, usualmente
utiliza-se 999 simulações.
É possível definir através da opção ‘scan for areas with’ se a varredura vai
encontrar somente áreas de risco elevado, risco baixo ou ambos, em nosso trabalho
selecionamos áreas de risco elevado.
139
Figura 6A – Ilustração do passo 1 utilizado na análise dos dados no SATSCAN.
Posteriormente, clicamos na opção ‘advanced’ localizada no canto inferior da
janela apresentada na Figura 16, abrindo a janela ‘advanced analyses features’, onde
definimos na opção ‘spatial window’ o raio máximo de varredura igual a 3 km (Figura
7A). Na opção ‘maximum spatial cluster size’ optamos por trabalhar com 20% da
população e com a varredura no formato circular selecionada na opção ‘spatial window
shape’.
Ainda na janela ‘advanced analyses features’ (Figura 8A) selecionamos a opção
‘temporal window’ definimos o intervalo temporal máximo de varredura. Aparecem
duas opções, a primeira em termos porcentuais, menor ou igual a 50% e a segunda que
permite ao usuário definir o intervalo em termos de unidade temporal. Optamos pela
definição de 1 ano. É importante atentar para o fato de que esse tempo não pode exceder
50% do período de estudo, por exemplo, se o período for 4 anos então o intervalo
máximo de varredura temporal será 2 anos.
140
Figura 7A – Ilustração do passo 2 utilizado na análise dos dados no SATSCAN.
Figura 8A – Ilustração do passo 3 utilizado na análise dos dados no SATSCAN.
141
Finalmente, após a inserção dos arquivos de texto e dos 3 passos para análise dos
dados, selecionamos a janela ‘output’ (Figura 9A) e inserimos o arquivo para saída das
análise (resultados) na opção ‘results file’.
As análises foram executadas ao clicarmos no comando verde em forma de
‘triângulo invertido’ na parte superior da janela principal (quarto ícone na segunda linha
da barra de comandos).
Figura 9A – Ilustração do passo 4 utilizado na análise dos dados no SATSCAN.
O SATSCAN executa as análises e gera uma saída com os resultados. Nesses
resultados o SATSCAN estima a localização dos conglomerados identificados, informa
o período de atividade do conglomerado (histórico ou ativo), a quantidade de casos
observados e esperados, o valor da razão de verossimilhança e o p – valor associado ao
teste.
Essas informações são geradas tanto para o conglomerado mais provável
(primário) quanto para os conglomerados secundários.
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