( PDF ) Relação entre fatores sócio-Demográficos e cuidados com a saúde bucal de crianças infectadas pelo HIV

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

Centro de Ciências da Saúde

Faculdade de Odontologia

Departamento de Odontopediatria e Ortodontia

RELAÇÃO ENTRE FATORES SÓCIO-DEMOGRÁFICOS E CUIDADOS COM A

SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV

Marina Alvine de Jesus

Cirurgiã Dentista

Rio de Janeiro

2009

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

Centro de Ciências da Saúde

Faculdade de Odontologia

Departamento de Odontopediatria e Ortodontia

RELAÇÃO ENTRE FATORES SÓCIO-DEMOGRÁFICOS E CUIDADOS COM A

SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV

Marina Alvine de Jesus

Dissertação de mestrado submetida ao corpo docente

da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do

Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos, para a

obtenção do Título de Mestre em Odontologia

(Odontopediatria).

Rio de Janeiro

- 2009 –

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Ficha Catalográfica

Jesus, Marina Alvine de

Relação entre fatores sócio-demográficos e cuidados com a saúde bucal de

crianças infectadas pelo HIV / Marina Alvine de Jesusl – Rio de Janeiro: UFRJ /

Faculdade de Odontologia, 2009.

xv, 52 f. : il. ; 31 cm.

Orientadores: Ivete Pomarico Ribeiro de Souza e Gloria Fernanda Barbosa de

Araújo Castro

Dissertação (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Odontologia,

Programa de Pós-graduação em Odontopediatria, 2009.

Referências bibliográficas: f. 34-38.

1. Infecções por HIV . 2. Cárie Dentária - epidemiologia. 3. Saúde bucal. 4.

Conhecimentos, atitudes e prática em saúde. 5. Cuidado da Criança. 6.

Condições sociais. 7. Odontopediatria - Tese. I. Souza, Ivete Pomarico Ribeiro

de. II. Castro, Gloria Fernanda Barbosa de Araújo. III. Universidade Federal do

Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia, Programa de Pós-graduação

em Odontopediatria. IV. Título.

DEDICATÓRIA

DEDICATÓRIADEDICATÓRIA

DEDICATÓRIA

Dedico esta conquista aos meus pais, Luiz

LuizLuiz

Luiz e Carmen,

Carmen,Carmen,

Carmen, que

sempre estiveram ao meu lado, incentivando e me apoiando em

todas as minhas decisões!! Eu sei que vocês nunca mediram

esforços para me dar uma educação de qualidade para que eu

pudesse caminhar sozinha, por isso eu só tenho a agradecer por

vocês existirem em minha vida!!

Amo vocês!

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

AGRADECIMENTOS ESPECIAISAGRADECIMENTOS ESPECIAIS

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Muito tenho a agradecer as crianças que participaram

deste estudo e a seus familiares. Agradeço não apenas pelo

carinho e respeito, mas, principalmente, por terem me mostrado

como se precisa de tão pouco para ser feliz. Essa convivência me

fez crescer como ser humano e mudou minha vida, por isso,

serei eternamente grata.

Muito obrigada!

vii

AGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOS

À Deus e a São Judas Tadeu (meu santo protetor) por sempre estarem

me iluminando e guiando meus caminhos.

Aos meus pais Luiz e Carmen pelo incentivo, compreensão,

companheirismo e amor incondicional durante minha árdua e vitoriosa caminhada.

Obrigada por tudo! Amo Muito vocês!

Ao meu avô Hilton, por ser o responsável da minha escolha nesta

profissão tão bonita que é a odontologia! Dizer simplesmente obrigado não seria

suficiente por tudo que o senhor fez por mim!

Às minhas queridas primas Fernanda e Daniela que tenho como irmãs,

obrigada pelo incentivo e carinho. Amo vocês!

Ao meu namorado Emersom, pessoa especial que apareceu em minha

vida, meu maior incentivador! Obrigada pela paciência, ajuda e compreensão.

Você foi fundamental nesta etapa tão importante da minha vida! Te amo!

Aos meus grandes amigos de infância Dafne, Fernando e Nathalie, que

estiveram sempre ao meu lado em todas as minhas conquistas. Amo vocês!

As minhas grande amigas de faculdade Claudinha, Fabi e Jessica. Que

até hoje me acompanham me incentivam e vibram com minhas conquistas. Amo

vocês!

Aos meus amigos de turma de Mestrado Rafael, Tatiana, Adilis, Camila,

Ticiana e Renata, esta experiência seria realmente impossível se não fôssemos

sobre tudo, amigos. Agradeço pela amizade, carinho e preocupação. Vocês foram

viii

amigos de verdade, na alegria e na tristeza! Vou sentir saudades de todos vocês!

Adoro vocês!

À Profª Drª Ivete Pomarico Ribeiro de Souza, por todos os ensinamentos

transmitidos e exemplo de mestre em que todos sempre se espelham. Obrigada

pela Oportunidade!

À Profª Drª Gloria Fernanda, muito obrigada pelo carinho, paciência,

disponibilidade nos momentos de ensino e descontração. Você é muito mais que

uma professora, é uma grande amiga!

À Profª. Drª. Lucianne Cople Maia pelo exemplo de pesquisadora e por

ser a incentivadora do meu curso de mestrado, você foi fundamental nesta minha

vitória!

Ao Prof. Dr. Thomaz, pelos ensinamentos, paciência e incentivo. Muito

Obrigada!

Aos Professores: Rogério Gleiser, João Farinhas, Marcelo Costa,

Maristela, Nena, Fátima e Rosana pelos ensinamentos transmitidos ao longo do

curso.

À Andréa, Mere, Kátia e Gina, pelo exemplo de profissionais. Obrigada

pela amizade!

Aos funcionários do Departamento de Odontopediatria Isabel, Jorge,

Luiza, Robson e Zezé pela paciência e dedicação, auxiliando em tudo.

Ao João pela amizade, paciência e contribuição para a finalização deste

trabalho.

Aos Drs. Gilberto, Paulo, Silvia, Marisa, Denise e Norma, que

acreditaram e permitiram que eu realizasse este trabalho. Muito obrigada!

À equipe do ambulatório pediátrico SIDA/AIDS – Instituo de Puericultura

e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG), especialmente aos Dr. Ricardo Hugo e

Dra. Thalita, pelos ensinamentos e disponibilidade.

A CAPES pela bolsa de estudo concedida durante o curso de mestrado

“Todos os nossos sonhos podem tornar-se realidade

se tivermos a coragem de persegui-los”

Walt Disney

RESUMO

JESUS, Marina Alvine. Relação entre fatores sócio-demográficos e

cuidados com a saúde bucal de crianças infectadas pelo HIV. Orientadores:

Dra. Ivete Pomarico Ribeiro de Souza. Dra. Gloria Fernanda Barbosa de Araújo

Castro. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia, 2009. Dissertação

(Mestrado em Odontologia – Odontopediatria)

O objetivo do presente estudo foi avaliar a relação entre características sócio-

demográficos e o cuidado dos responsáveis com a saúde bucal de crianças

infetadas pelo HIV. A população do estudo consistiu de 280 crianças (140

infectadas pelo HIV e 140 HIV negativo) de dois a cinco anos de idade e seus

respectivos cuidadores que compareceram a um dos quatro hospitais de

referência no Rio de Janeiro, Brasil. Os cuidadores foram entrevistados

(perguntas abertas e fechadas) a fim de obter dados pessoais, dados sobre a

adesão ao tratamento odontológico e atitudes relacionadas com a higiene bucal.

Após a entrevista um exame clínico completo da criança foi realizado e a

prevalência de cárie dentária foi classificada utilizando o índice ceo-d. Para

análise dos dados, os testes qui-quadrado e Mann-Whitney foram utilizados para

a correlação entre as variáveis e comparação entre os grupos (grupo HIV+ e

grupo HIV-), com um nível de significância de 5%. Para uma análise qualitativa foi

utilizado o método de análise de conteúdo, a fim de identificar temas emergentes.

A maioria dos entrevistados eram mães (83,6%), donas de casa (69,3%), com

baixa escolaridade - ensino fundamental incompleto (47,1%), e nascidas na

região Sul / Sudeste do país (83,6). A média de ceo-d foi 3,48 ± 3,14 nas crianças

infectadas pelo HIV e de 1,02 ± 1,00 para as não infectadas pelo HIV. A

importância de cuidar da dentição decídua foi observada em 54,1% dos

cuidadores. Em ambos os grupos a maioria que não deu importância ao dente

decíduo, nunca havia recebido orientação prévia sobre saúde bucal (p <0,01);

54,3% já haviam levado seus filhos ao dentista e os nascidos na região Norte /

Nordeste relataram com maior freqüência não terem esta prática (p = 0,02);

65,0% realizavam escovação supervisionada nos filhos e esta teve relação com o

recebimento de orientação do dentista(p <0,01). O baixo nível de escolaridade

influenciou na desvalorização do dente decíduo (p <0,01), a não levar

regularmente o filho ao dentista (p <0,01), e na média CPOD (p<0,01).

Conclusões: O baixo nível de escolaridade e local de nascimento dos

responsáveis desempenharam um papel significativo no cuidado com a saúde

bucal das crianças infectados e não infectadas pelo HIV .

Palavras Chaves: Crianças, Infecção - HIV, Conhecimento, saúde oral

xii

SUMMARY

JESUS, Marina Alvine.

Relationship between socio-demographic

characteristics and health care of children with oral HIV. Orientadores: Dra.

Ivete Pomarico Ribeiro de Souza. Dra. Gloria Fernanda Barbosa de Araújo

Castro. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia, 2009. Dissertação

(Mestrado em Odontologia – Odontopediatria)

The aim of the present study is to evaluate the relationship between the socio-

demographic characteristics of the caregivers and the care with oral health of their

children living with HIV. Study population – 280 children (140 HIV infected and 140

HIV negative) aged two to five years old who attended to one of four reference

hospitals in Rio de Janeiro, Brazil, were enrolled in the study, always including

their respective caregivers. The caregivers were interviewed (open and closed

questions) for collecting personal data, data regarding adherence to the

odontological treatment and attitudes related to oral care. After interview a

complete clinical examination of the child was performed and the dental caries

prevalence was documented using the dmft index. For the data analyses, the Chi-

square and Mann-Whitney test were used for correlation between the variables

and to compare the HIV infected and HIV negative groups with a significance level

of 5%. For a qualitative analysis we used the method of content analysis in order

to identify emerging themes. The most interviewees were mothers (83.6%),

housewives (69.3%), with low education – incomplete elementary school (47.1%),

and born in the South/Southeast regions of the country (83.6). The HIV infected

children presented a mean dmft of 3.48±3.14 and the HIV negative presented

mean 1,02±1,00. The importance of caring for the deciduous dentition were

observed in 54,1% of the caregivers. In both groups the proportion of those who

considered this dentition not important had also never received any previous

information about oral health (p<0,01). 54,3% had already taken their children to a

dentist appointment at least once; and those born in the North/Northeast part of

Brazil less frequently take their children to the dentist appointment (p=0,02); 65,0%

supervise their children during the act toothbrushing, fact related to a dentist

orientation(p<0,01). The low level of education influenced the opinion of not to

take the deciduous dentition seriously (p<0,01), in not to take their children

regularly to the dentist (p<0,01), and in the dmft average (p<0,01). Conclusions:

The low education level and the birth place of the caregiver play a significant role

in the oral health of the HIV infected and non-infected children.

Key words: Child, HIV -infection, Knowledge, Oral health

xiii

LISTA DE QUADROS, TABELAS E FIGURAS

Table 1: Socio-Demographic characteristic population study ............................... 24

Table 2: Knowledge and Practices about oral health care of the caregivers for

HIV+ and HIV - children ........................................................................................ 25

xiv

LISTA DE SIGLAS

AIDS

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

CD4

Linfócitos CD4

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

ceod Cariado, extraído,obturado – dente decíduo

CPO-D

Cariado, perdido, obturado – dente

DMF-T

Decayed Missing Filled – tooth

HAART

Highly Active Antiretroviral Therapy

HIV

Human Immunodeficiency Vírus

HMJ Hospital Municipal Jesus

HUGG Hospital Universitário Gaffrée e Guinle

HUPE Hospital Universitário Pedro Ernesto

IPPMG

Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFRJ

Universidade Federal do Rio de Janeiro

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1

2 PROPOSIÇÃO .................................................................................................... 5

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ....................................................................... 6

4 ARTIGO............................................................................................................... 9

4.1 ARTIGO 1 .................................................................................................... 10

Socio-demographic background and its relation to the oral health care of HIV

infected children ................................................................................................ 10

5 DISCUSSÃO. .................................................................................................... 26

6 CONCLUSÃO .................................................................................................... 33

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 34

8 ANEXOS ........................................................................................................... 39

1 INTRODUÇÃO

O impacto global da epidemia do vírus da imunodeficiência humana (HIV)

tem sido tão devastador, que vem sendo descrita como “epidemia do nosso

século” (MERCHANT et al., 2001). O número de crianças infectadas pelo HIV

cresceu 1 milhão entre os anos de 2001 e 2007. Atualmente, das 33,2 milhões de

pessoas infectadas pelo HIV, em todo o mundo, 2,5 milhões são crianças. Dados

do Ministério da Saúde mostram que, no Brasil até o ano de 2007 foram

registrados 131.127 casos de mulheres e 13.012 casos de crianças menores de

treze anos infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (UNAIDS,

2007). O desenvolvimento dos métodos de diagnóstico e de novas terapias

proporcionou o aumento da sobrevida dos indivíduos infectados, tornando-os

menos vulneráveis às conhecidas doenças oportunistas, que apresentam algum

tipo de manifestação na cavidade oral, incluindo cárie e doença periodontal

(SANTOS et al., 2001; ELLIOTT et al., 2002).

No caso das crianças, as manifestações orofaciais são comuns na infecção

pelo HIV e podem servir como marcadores da infecção ou prognóstico da

progressão do HIV para AIDS (RAMOS-GOMEZ et al., 1996). No entanto, com a

introdução da terapia anti-retroviral observa-se uma melhoria nos índices gerais

de saúde e de desenvolvimento desses pacientes (BROWN et al., 2000), bem

como diminuição do aparecimento de lesões bucais (SOARES et a.l, 2004;

FREZZINI et al., 2005). Com isto, o atendimento a estes pacientes tende a se

tornar rotineiro em serviços públicos e consultórios particulares. (PINTO, 2000).

Embora a AIDS tenha sido descrita como uma nova e distinta doença em

1981 foi somente a partir da década de 1990 que começaram a ser publicados

estudos revelando uma elevada experiência de cárie em crianças infectadas pelo

HIV. HICKS et al (2000) relataram que a cárie dentária em crianças infectadas

pelo HIV ocorria em maiores proporções em relação aos seus irmãos

soronegativos e a população infantil norte-americana. No Brasil o índice ceod em

crianças aos 5 anos de idade é 2,8 e o CPOD aos 12 anos é 2,78 (SB BRASIL,

2003). Comparando esse dado com estudos realizados com crianças infectadas

pelo HIV no Brasil e em outros países (VALDEZ et al., 1994; TOFSKY et al., 2000;

HICKS et al., 2000; NAIDOO et al., 2004), é possível verificar que as crianças

infectadas apresentam índices altos da doença cárie, principalmente na dentição

decídua, caracterizando-se como uma população de alto risco (SOUZA e

CASTRO, 2008).

Este aumento da prevalência de cárie parece ser um grande problema que

pode estar relacionado a fatores específicos à infecção pelo HIV, como a

diminuição de anticorpos salivares (CASTRO et al., 2004) e redução do fluxo

salivar (RIBEIRO et al., 2002). Estes pacientes também fazem uso contínuo de

medicamentos com alto teor de sacarose (CASTRO et al., 2001), têm repetidos

episódios de internação e dieta rica em carboidratos para reposição calórica –

protéica (SOARES, 2004). Além destes fatores específicos, podem ser

observados também os tradicionalmente considerados de risco, como a higiene

bucal que muitas vezes é deficiente, tendo em vista que muitos pacientes

infectados pelo HIV são negligenciados por seus responsáveis (SOUZA e

CASTRO, 2008).

A importância no cuidado da saúde bucal e o controle da doença cárie

dependem, dentre outros fatores, de influências culturais, percepções, atitudes,

valores e auto-estima do responsável ou tutor, que deve estar ciente dos fatores

de risco e práticas de cuidado preventivo a fim de proporcionar qualidade na

saúde bucal de seu filho (SANTI et al., 2003). Contudo, em se tratando de

crianças portadoras de necessidades especiais nem sempre isso é possível, pois

geralmente a presença de uma criança com alteração sistêmica traz ao ambiente

familiar mudanças profundas, que podem gerar dois tipos de atitudes dos

pais/responsáveis. A primeira seria a super proteção e a outra seria o sentimento

de rejeição (LANNES e VILHENA-MORAES, 1995). Além deste processo, os

cuidadores envolvidos no manejo da criança infectada pelo HIV/AIDS também

vêem orbitar em torno de si a problemática da revelação do diagnóstico à criança,

da adesão a um tratamento complexo e de longo prazo (ANTLE et al., 2001), do

preconceito (BENNETT et al., 1995; BALBO et al., 2007), da complexidade no

entendimento da doença e dos riscos das infecções oportunistas. Todos esses

fatores fazem com que os agravos sistêmicos se tornem mais valorizados do que

o cuidado com a saúde bucal. O entendimento de que a saúde oral da criança é o

produto de uma trama finíssima de variáveis que incluem, de maneira primordial,

a dinâmica familiar, pode ser sentido através de trabalhos disponíveis na

literatura, nos últimos anos. Tais práticas e atitudes dos familiares ou

responsáveis legais com a saúde oral de crianças especiais foram analisadas

(POMARICO et al., 2003; MARCELINO et al., 2007; GONÇALVES, 2008 ).

Apesar de esforços para a sistematização de experiências relativas ao

atendimento institucional a pacientes infectados pelo HIV, realizadas por

organizações da sociedade civil, muitas delas com apoio governamental e

também de agências internacionais, pouco se conhece sobre as dificuldades e os

fatores adversos que estão afetando crianças e suas famílias vivendo com

HIV/AIDS no Brasil (USAID, 2004). Neste contexto, o presente estudo tem por

objetivo avaliar a saúde bucal de crianças infectadas pelo HIV no município do

Rio de Janeiro e a relação entre fatores sócio-demográficos com o conhecimento

e práticas dos cuidadores primários destas crianças que podem estar

influenciando o status atual desta saúde bucal.

2 PROPOSIÇÃO

2.1 Objetivo Geral

Avaliar a relação entre fatores sócio-demográficos e o cuidado dos

responsáveis com a saúde bucal de crianças infectadas pelo HIV no município do

Rio de Janeiro.

2.2 Objetivos Específicos

2.2.1 Determinar a relação entre fatores sócio-demográficos dos responsáveis de

crianças infectadas pelo HIV, no conhecimento e atitudes sobre atenção bucal

das mesmas, comparando com crianças sem evidência clínica da infecção.

2.2.2 Determinar a relação entre fatores sócio-demográficos com a prevalência de

carie em crianças infectadas pelo HIV, comparando com crianças sem evidencia

clínica da infecção.

2.2.3 Determinar em que medida o atendimento odontológico no hospital de

tratamento das crianças infectadas pelo HIV, influencia no cuidado dos

responsáveis com a saúde bucal das mesmas.

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

O presente estudo foi caracterizado como caso controle e descritivo, ao

propor uma análise de correlação entre as variáveis sócio-demográficas,

conhecimentos e práticas no cuidados com saúde bucal dos responsáveis de

crianças infectadas pelo HIV e a prevalência de cárie destas crianças. As

crianças infectadas pelo HIV eram acompanhadas pelo Instituto de Pediatria e

Puericultura Martagão Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do

Estado do Rio de Janeiro, Hospital Municipal Jesus (HMJ) e Hospital

Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) da Universidade Federal do Estado do

Rio de Janeiro.

O estudo teve seu início somente após a aprovação pelo Comitê de Ética

local de cada hospital onde foi realizado o estudo: IPPMG, HUPE, HMJ,

HUGG, todos situados na cidade do Rio de Janeiro, Brasil (Anexo 1 pág:40,

Anexo 2 pág: 41, Anexo 3 pág:42), e após a obtenção do Termo de

consentimento livre e esclarecido devidamente explicado e assinado pelo

responsável legal dos sujeitos da amostra (Anexo 4, pág:43).

Os sujeitos do estudo foram constituídos por dois grupos. O grupo de

estudo que foi formado por crianças de 2 a 5 anos de idade com diagnóstico

definitivo de HIV, pelos critérios CDC (1994) que fazem acompanhamento nos

Serviços de AIDS Pediátrica (IPPMG, HUPE, HMJ, HUGG) e seus respectivos

responsáveis. E um grupo controle de crianças da mesma faixa etária de idade,

sem comprometimento sistêmico, ou seja, sem diagnóstico clínico e sem

histórico familiar que justifique suspeita de infecção pelo HIV, que fazem

acompanhamento nos ambulatórios de pediatria nos mesmos hospitais

selecionados do estudo e seus respectivos responsáveis, com exceção do

IPPMG.

O universo amostral dos sujeitos do estudo foi composto de 195 pacientes

infectados pelo HIV de 2 a 5 anos de idade, atendidas em quatro Centros de

Referencia de AIDS Pediátrica do Rio de Janeiro. O cálculo amostral foi

realizado assumindo um erro amostral de ±5% e variância de 50%, totalizando

a amostra final em 140 sujeitos para o grupo de estudo (IPPMG: n=83; HUPE:

n=20; HMJ: 17; HUGG: 20) e um número igual de 140 sujeitos para grupo

controle. A seleção da amostra adotou procedimentos por conveniência e não

houve recusa de nenhum individuo em participar do estudo.

Uma versão inicial do roteiro para entrevista foi testada previamente (Jesus

et al.,2008) e na versão final foram modificadas duas perguntas para maior

adequação quanto à linguagem, seqüência e clareza das questões.

Inicialmente os responsáveis foram entrevistados com um roteiro de

perguntas abertas e fechadas. As perguntas tiveram como objetivo

caracterizar sócio-demograficamente esta população e avaliar o conhecimento

e atitudes praticadas relacionadas aos cuidados com saúde bucal dos seus

filhos. (Anexo 5, pág:44).

Após a entrevista, as crianças foram encaminhadas para realização do

exame clínico oral, onde foi determinada a prevalência da doença cárie através

do índice ceod: dentes cariados, extraídos e obturados. O exame clínico foi

realizado por um único examinador e consistiu de exame visual, com auxilio de

espelho intrabucal e luz artificial ambiente. Os exames foram realizados em

uma sala do ambulatório médico, com a criança sentada em uma cadeira ou no

colo do responsável e com a cabeça ligeiramente inclinada, ou na posição

joelho-a-joelho. Dez crianças foram re-examinadas para confiabilidade intra-

examinador (Kappa 0.848). (Anexo 6, pág:49).

Os dados sobre a história médica (classificação clínica e imunológica da

doença, tipo de transmissão, tipo de parto, uso de medicamentos

antiretrovirais) e os exames laboratoriais (carga viral, percentual e contagem de

CD4) mais recentes (até 03 meses antes ou após o exame bucal), foram

obtidos dos prontuários médicos de cada paciente. (Anexo 7, pág:50).

Para subsidiar a interpretação, entendimento e discussão dos resultados

obtidos, bem como apresentação dos mesmos e o detalhamento de toda a

metodologia empregada, foi elaborado um artigo científico entitulado: “Socio-

demographic background and its relation to the oral health care of HIV infected

children“

4 ARTIGO

Artigo 1 –“Socio-demographic background and its relation to the oral health care

of HIV infected children”

4.1 ARTIGO

Socio-demographic background and its relation to the oral

health care of HIV infected children

Marina Alvine de Jesus

Thomaz Chianca

Ivete Pomarico Ribeiro de Souza

Gloria Fernanda Barbosa de Araujo Castro

MSc. Student, Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School of

Dentistry, Federal University of Rio de Janeiro;

Associate Professor Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School

of Dentistry, Federal University of Rio de Janeiro;

Professor, Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, School of

Dentistry, Federal University of Rio de Janeiro

ABSTRACT

This work evaluated the relationship between the socio-demographic

characteristics of the caregivers and the oral health care given to their HIV infected

children. A total of 140 HIV+ and 140 healthy children, from 2 to 5 years old who

attended one of four reference hospitals in Rio de Janeiro and their respective

caregivers were enrolled in the study. The caregivers were interviewed for socio-

demographic characteristics, knowledge and attitudes related to oral health care.

After, an oral examination the dental caries prevalence was documented using

dmft. The Chi-square and Mann-Whitney test were used to correlate the variables

and to compare the groups with a 5% significance level. For qualitative analysis

the content analysis method was used in order to identify emerging themes. The

majority of the interviewees were mothers (83.6%), housewives (69.3%), with low

education (47.1%) and born in the South/Southeast regions (83.6%). The HIV+

children presented a mean dmft of 3.48±3.14 and the control group 1.02±1.00.

The importance of caring for the deciduous dentition was observed by 54.1% of

the caregivers. In both groups, those who did not considered care for this dentition

important had also never received any previous information about oral health

(p<0.01); 54.3% had already taken their children to a dentist appointment at least

once; those born in the North/Northeast had taken their children to the dentist less

frequently (p=0.02); 65.0% supervise their children during toothbrushing, a fact

related to dentist orientation (p<0.01). The low level of education influenced the

attitudes of not taking deciduous dentition seriously (p<0.01), of not taking their

children to the dentist regularly (p<0.01) and in the dmft index (p<0.01). In

summary, the low educational level and the birth place of the caregiver play a

significant role in the oral health care of HIV+ and healthy children.

INTRODUCTION

In the present era of the Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART), established

in the 1990´s, human immunodeficiency virus (HIV) infected children and

adolescents are living longer.

nside this reality, its becomes necessary to study

other aspects of the disease, in order to promote a better prognostic and with this

a better quality of life for these children.

It is well established that having HIV/AIDS can increase the risk for developing oral

infections.

2,3

Oral health needs and utilization of dental services among HIV

infected children are high

4,5,6

and some studies have reported higher rates of

caries in primary teeth.

Although important for everyone, oral health is even more

critical for these children

2,3

because the an unhealthy oral cavity can affect their

quality of life, complicate treatment of medical conditions and create or exacerbate

psychosocial problems.

Several factors can explain the high levels of dental caries found among these

individuals, including long-term use of sugar-containing medicines

, reduction of

salivary flow

, decreased salivary antibodies

and feeding practices

(carbohydrate rich diet).

A wide range of concurrent factors, such as social

status, ethnicity, education and oral health behavior has also been associated with

this condition.

6, 12, 13

Also, the oral health care practices of the caregivers can

influence the status of their children’s oral health.

In Brazil, there is limited knowledge about the difficulties and adverse factors that

affect children living with HIV / AIDS and their families in terms of oral health care.

To reestablish and preserve the oral health of these children, the adherence to

oral health care programs as well as the collaboration of the family unit is of great

importance. However, the attitudes and practices of the caregivers are often not in

line with the guidelines of the dental professionals, and so this may influence the

oral health status.

. The aim of the present study is to determine the relationship

between the socio-demographic characteristics of the caregivers and the care

given to the oral health of their children living with HIV.

Also, the study compares

the knowledge and practices of caregivers of HIV infected children that have or do

not have dental services included in the treatment at the hospital they attend.

METHODS

Design /Population Study

This study is a case control, descriptive investigation that was conducted over one

year. HIV infected children aged 2-5 years old and their caregivers, who attended

one of the four reference hospitals in HIV treatment in Rio de Janeiro, were

selected. The four hospitals were: Institute of Puericultura and Pediatric Martagão

Gesteira (IPPMG) at the Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ); Pedro

Ernesto University Hospital (PEUH) at the State University of Rio de Janeiro

(UERJ); Gaffreé e Guinle University Hospital (GGUH) and Jesus Municipal

Hospital (JMH). From a total of 195 children infected with HIV (HIV+) being

monitored at these hospitals, 140 children and their caregivers were selected as

the study sample. The sample size calculation assumes a sampling error of ± 5%

and 50% of variance.

An equal number of healthy children of the same age were selected from the same

hospitals to serve as the control group. We considered healthy children as those

without a medical history relate to systemic disease, with no clinical signs of

disease and who were not taking any medication.

All participants were informed about the purpose of the study and gave their

signed consent. The research was approved by the ethics committees of all four

participating hospitals. The caregivers and children who participated in the study

received instruction about dental care and access to dental treatment at the

pediatric dental clinic at UFRJ was available for children who required treatment.

Main study

A questionnaire containing both closed- and open-ended questions was

elaborated and was used as a guide for interviewing the caregivers, one per child

from both groups (HIV+ and control). First the caregiver’s socio-demographic

characteristics were assessed: age, sex, relationship, occupation, educational

level, place of birth and religion. The educational level was categorized as: low (up

to 7 years of study), medium (8 to 11 years of study) and high (more than 11

years). Also, we assessed the knowledge and practices related to oral health care

and management of their children. After a pilot study the final version of the

questionnaire used in the current study had two questions modified to improve its

clarity and readability.

After the interview with the caregivers, an oral exam of each child was conducted.

The exam consisted of palpation and inspection of the mouth, using a mouth

mirror, gauze and ambient light. Dental caries prevalence was documented using

the dmft index (number of decay, missing and filed tooth) and by a single examiner

who was properly trained to use the method. Ten children were re-examined for

intra-examiner reliability -- was achieved in recording dmft (Kappa 0.848).

Data analysis

The data from the interview was categorized and tabulated in the Statistic Program

EPInfo 6.04. We compared the categorical social demographic variables between

case and control groups using the Chi-square test. For continuous variables we

used the Mann-Whitney non-parametric test, considering its non normal

distribution. We also stratified the HIV+ group in two sub groups (HIV children

attended in a Hospital with (group 1) or without (group 2) dental appointments).To

compare the categorical and continuous variables between these two sub groups,

we carried out the same analyses as above. A significance level of 5% (p<0.05)

was used. Finally, for qualitative analysis we used the content analysis method to

identify emerging themes.

RESULTS

Characterization of the study participants

Two hundred and eighty caregivers responsible for 140 HIV infected children

(HIV+ /study group) and 140 healthy children (control group) with mean age

35.5±11.4 and 34±12.4, respectively, were interviewed. In the two groups, most

interviewees were mothers, housewives, with low education – incomplete

elementary school, religious and born in the South/Southeast regions of the

country (Table 1). The groups did not differ statistically when these variables were

compared (p>0.05). In relation to the children, the mean age was 3.97±1.15

(HIV+) and 3.85±1.10 (control) (p<0.01). In both groups, most children were

female and the HIV+ children presented more caries (mean dmft 3.48±3.14) than

the control group (1.02±1.8) (p<0,01) (Table 1).

Interview – knowledge and oral hygiene habits

The results for all 12 questions included in the study are shown by group

(HIV+ vs. control) in Table 2.

When questioned about how they perceived the oral health of their children, 38.6%

and 43.6% of the caregivers (HIV+ and control respectively) considered it to be

good, with the justification that their children did not seem to have caries.

Regarding their children’s primary dentition, the majority (54.1% HIV+ and 56.4%

control) agreed it was important. In the HIV+ group, almost half of them (45.7%)

justified their assessment by the fact that primary teeth influence the eruption of

the permanent dentition; 23.6% indicated that primary teeth are important for

chewing and 25% said that keeping those teeth healthy is important for the

children to maintain a good permanent dentition. Most caregivers form both groups

had not received any previous orientation about oral health: (54.3% HIV+; 60.7%

control) and this was associated with fact that these caregivers did not considered

primary dentition important (p<0.01). Supervising their children when

toothbrushing is part of the routine of 65.0% of the caregivers of the HIV+ children

and only 28.5% of the caregivers of HIV- children (p<0.01). Most of those who

carried out the practice of supervised toothbrushing in both groups had received

prior guidance on oral health (p<0.01). Almost a quarter of the caregivers of HIV

infected children (22.1%) indicated that their children did not brush their teeth

while this proportion was much lower among caregivers of HIV- children (12.9%)

(p<0.01). Feeling bad about forcing their children to do another thing among all the

other unpleasant things they have to deal with as part of their daily routine was the

main reason presented by caregivers of HIV+ children for not enforcing

toothbrushing. The following are some original responses from interviewees that

illustrate their concerns with enforcing toothbrushing for their HIV+ children.

“My son doesn’t let me brush his teeth and I don’t enforce it. He already suffers a

lot because of the disease; he takes many medicines and I feel very bad by

enforcing him to do it.”

“My daughter doesn’t like brushing her teeth, she cries a lot. I feel very bad and

stop insisting.”

In terms of receiving dental care, more HIV+ children (54.3%) than HIV- children

(32.9%) had already been to a dentist (p<0.01). Of the 64 caregivers of HIV+

children who indicated that their children had never been to a dentist, 15.7% were

afraid their children would be discriminated by the professional; 5.7% thought their

children were too small to go to the dentist; and 2.9% did not have access to

dental care. The following are some original responses from interviewees that

illustrate their reasons for never taking their HIV+ children to the dentist.

“I have never taken her to the dentist because I am afraid of discrimination due to

the disease. I know how it is and she has already suffered a lot. I don’t want her to

be in the same situation again.”

“He is only three years old. I think he is too small to go to the dentist. I didn’t even

know that babies could go to the dentist.”

“I already tried, but I am still waiting to schedule an appointment at the health

center. I have been waiting for this appointment for one year.”

Among the children who had already been to a dentist (122 children) there

was no difference between HIV+ and control group in terms of taking the children

to the dentist on a regularly basis.

When questioned if any event influenced their behavior towards the oral care of

their children, most caregivers, from both groups, did not report any specific event.

However, 27.8% of HIV+ caregivers reported events that influenced their behavior.

The following are some original responses from interviewees that illustrate the kind

of events that influenced their attitude to care for the oral health of their HIV+

children.

“I have already suffered a lot because of tooth problems; they are totally decayed.

I don’t want my son to be in the same situation as I am.”

“I had never had the opportunity to go to the dentist; I want my daughter to get the

opportunity to have healthy teeth.”

“I had a very strict education in oral hygiene; I teach her everything I learned and

that’s why I always bug her about her teeth.”

The caregivers of HIV infected children were questioned if they had previously

received orientation about the particularities of oral health in HIV infected patients

and 71.5% of them had not received any previous orientation; for the few who had

received orientation (n=40) all were aware about the appearance of lesions in the

oral cavity due to HIV virus (p<0.01). When asked about the importance of dental

treatment for HIV infection, 36.4% of interviewees reported that they valued the

work by dentists and the majority of them had already received previous

orientation (p<0.01).

About one third (37.9%) of respondents did not believe that their HIV+ children

were more likely to develop dental caries than HIV- children; they believed that

poor dental hygiene and not the HIV virus caused the dental cavities. The

following are original answers from interviewees that do not believe in the

relationship between HIV+ children and the possibility of having more caries than

HIV- children.

“My daughter is HIV infected and she has never had caries. I think sugar and

precarious hygiene cause caries, but not the virus, or my daughter would already

have had some”.

Most of the HIV+ children (74.2%) are attended in hospitals that offer dental care.

Comparing these two sub groups, 92.0% of their caregivers reported the value of

primary dentition (p<0.01) and 82.5% of them supervised their children’s

toothbrushing (p<0.01). The mean dmft of these children is lower (2.96±2.54)

when compared to those who are attended hospitals that do not offer dental care

(4.0±4.8) (p=0.04).

Relating the socio-demographic characteristics with knowledge, attitudes and

practices related to oral health care: the educational level was directly related with

the importance given to primary dentition (p<0.01), regular dental visits (p<0.01)

and dental caries history (p<0.01) in both groups. Considering the caregivers who

were born in the North/Northeast Regions: the caregivers responsible for HIV+

children had never taken their children to a dental appointment (p=0.02). Although

it is not statistically significant, 87% of the HIV- caregivers who were born in the

same North/Northeast regions also had never taken their children to a dental

appointment (p>0.05). The other socio-demographic characteristics were not

correlated with knowledge, attitudes and oral health care practices.

DISCUSSION

Individuals who care for HIV+ children are immersed in a complex scenario.

Not only the long term nature that the HIV treatment imposes on them, but also the

long living prejudice

4,15

. Even under these circumstances, in the present study, the

majority of them gives importance to the primary dentition; supervise their

children’s toothbrushing and take their children for regular dental visits. One

possible explanation for this finding could be that the great majority of HIV+

children participating in this study are attended at hospitals that offer specialized

oral care services.

Although most caregivers take their children regularly to dental appointments,

some of them report difficulties in accessing dental care due to fear of been

discriminated. This, in particular, has been acting as a social exclusion tool since

the beginning of the HIV epidemic, as observed in other studies.

6,16,17

Several studies have shown that individuals with low socioeconomic and

education level have less access to dental care than individuals with a higher

socioeconomic and education level.

4,18,19

Most HIV infected children have been

shown to come from low income families

4,19

. Our study not only corroborated

these findings, since the majority of the interviewed caregivers (47.1%) presented

low educational level, but also showed that this particular characteristic is

significantly influencing the oral health care behavior of these HIV+ children and

their caregivers. Surprisingly, in the group of HIV- children, no differences in the

oral health care behavior is observed, suggesting that the social level, rather than

the HIV serology status per se, is the main determinant of the oral health care

behavior in this population.

Some demographic characteristics were also a significant factor that influenced

the attitudes of caregivers in relation to oral health care of children infected with

HIV in our study. Never taking his son to the dentist was more frequent among

those caregivers who were born in the North and Northeast. These two regions

are among the poorest regions in Brazil so these caregivers are emigrants that

come to the South/Southeast to improve their life. We believe that their access to

health information was limited where they lived, which may have influenced their

present knowledge and practices about oral health care. Some studies showed

that the availability and ease of access to dental services in some regions, as well

as the geographic distribution of dentists (dentist / population) has a decisive

influence on the use of dental services

20,21,22

. In Brazil, the highest concentration

of these professionals is found in the South and Southeast and lowest in the

North, Northeast and Midwest

. Also, the majority (65.8%) of the caregivers form

North/Northeast had a low educational level (data not shown). The increased

presence of caries in HIV infected children when compared to those who are non-

infected is described in various studies

1,2,3

and our study corroborated those

findings. Many factors could influence this result, especially the poor quality of oral

hygiene and although this factor has not been investigated in this study, we find

that this fact does not contribute to the high caries index. The caregivers

responsible for the HIV infected children were shown to be more careful with the

oral health than those who were part of the control group. Even so, in the present

study we observe a higher rate of caries in HIV+ children, leading us to believe

that chronic use of sweetened medicines (antiretroviral therapy), alterations of the

salivary flow and immunosuppression are additional specific predisposing factors

which immunocompromised children are exposed to.

9,10

Having access to dental care at the hospitals where they receive treatment seems

to have had a positive influence in the oral health of HIV+ children. Our study

demonstrated that caregivers of HIV+ children who received dental care in the

hospitals where they were being treated for their condition tend to give more

importance to the primary dentition and to supervise their children’s toothbrushing

than caregivers of HIV+ children who did not have access to regular dental

treatment as part of their HIV/AIDS treatment. Furthermore, the former is less

affected by dental caries than the others.

Based on the observed results of our sample, we consider that low educational

level and the birth place are associated and play a role in oral health knowledge

and practices in the HIV infected and control groups. However, the oral health

actions of the caregivers of those who were attended in hospitals that offer oral

health care were more adequate. It clearly indicates that a wider amplification of

specialized oral health care units along the public health care system would

produce an overall improvement in oral health in Brazil.

This study approached psychosocial questions and difficulties that affect HIV

infected children and their families, showing the importance of the identification of

these problems by health professionals. These difficulties must be valorized and

the pediatric dentist is involved in this process in order to offer integral and

multidisciplinary assistance.

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Table 1: Socio-Demographic characteristic population study

* Educational Level: Low (up to 7 years of study); Medium (8-11 years); High (> 11 years)

** Significance Statistic, (p<0.05), Mann-Whitney test

Socio-Demographic characteristic

Children’s Caregivers

HIV+(140)

HIV

(140)

Age

(years)

Average/sd

35.5±11.4

34.0±12.4

Sex

Male

10(7.2%)

67(47.9%)

Feminine

130(92.8%)

73(52.1%)

Type of Relationship

Mother

117(83.6%)

107(76.4%)

Others (father, grandparents, aunts,

uncles)

23(16.4%)

33(23.6%)

Occupation

Housewife

97(69.3%)

87(62.1%)

Work

43(30.7%)

53(37.9%)

Educational Level*

Low level

66(47.1%)

56(40.0%)

Medium level

32(22.9%)

(30.0%)

High level

42(30.0%)

Place of Birth

South/Southeast Regions

117(83.6%)

123(87.9%)

North/Northeast Regions

23(15.7%)

17(11.4%)

Religion

Yes

79(56.4%)

95(67.9%)

61(43.6%)

45(32

.1%)

Children

HIV+ (140)

HIV

(140)

Age

(years)

Average/sd

3.97±1.15**

3.85±1.10**

Sex

Male

67(47.9%)

70(50.0%)

Feminine

73(52.1%)

70(50.0%)

Table 2: Knowledge and Practices about oral health care of the caregivers for HIV+ and

HIV - children

Knowledge factors

Caregivers HIV+

children

N=140

Caregivers HIV-

children

N=140

How do you evaluate the oral

health of your child?

Good

Bad

Regular

54(38.6%)

39 (27.8%)

47 (33.6%)

61 (43.6%)

38 (27.1%)

40 (28.3%)

Do you think the deciduous

teeth important?

Yes

75 (54.1%)

65 (45.9%)

79 (56.4%)

61 (43.6%)

ve you received previous

instruction on oral health care?

Yes

64 (45.7%)

76 (54.3%)

55 (39,3%)

85 (60,7%)

Has some event influenced the

way you care for your child’s

teeth?

Yes

39 (27.8%)

101 (72.1%)

13(9.3%)

127 (90.7%)

Practices

Who brushes your children’s

teeth?*

Children

Responsible/children

Do not brush

18 (12.9%)

91 (65.0%)*

31 (22.1%)

82 (58.6%)

40 (28.5%)*

18 (12.9%)

Has your child been to a

dentist? *

Yes

76 (54.3%)*

64 (45.7%)

46 (32.9%)*

94 (67.1%)

Do you take him to the dent

ist

regularly?

Yes

n=122

70 (92.1%)

6 (7.9%)

45 (97.8%)

1 (2.2%)

Knowledge factors about HIV infection

Can the HIV virus cause some

kind of wound in the mouth?

Yes

Don't know

70 (50,0%)

27 (19,2%)

43 (30,8%)

Do you think an HIV+ child can

have tooth decay with more

easily?

Yes

Don't know

31 (22,1%)

53 (37,9%)

56 (40,0%)

Have you received previous

instruction about oral health in

particular for HIV+ patients?

Yes

40 (28,5%)

100 (71,5%)

Do you considers the role of

the dentist for HIV+ patients

important?

Yes

51 (36,4%)

89 (63,6%)

Is dental care provided at the

hospital where your child

receives treatment?

Yes

104(74,2%)

36(25,8%)

* Statistic significant P valor: (p<0.05), Chi-square and Mann-Whitney test

5 DISCUSSÃO

Ao realizar um estudo que se propõe avaliar aspectos sócio-demográficos,

conhecimentos e atitudes de grupos distintos, é importante que na sua

metodologia esteja aliada a análise quantitativa à qualitativa, com o intuito de

obter um resultado mais fidedigno possível. O instrumento utilizado neste estudo

foi a entrevista, realizada através de um roteiro (formulário). Para BOGDAN &

BIKLEN (1994), as entrevistas podem constituir o principal recurso para a coleta

de dados.

No presente estudo, antes de iniciar as entrevistas, realizou-se um pré

teste em outra instituição, com outro grupo de responsáveis. De acordo com

RUMMEL (1981) e LAKATOS & MARCONI (1991), antes das entrevistas da

pesquisa propriamente dita, o pesquisador deve entrevistar pessoas que não

integram a amostra. Segundo RUMMEL (1981), este procedimento auxilia o

pesquisador a aperfeiçoar a sua técnica de elaborar perguntas e deve fornecer

alguma indicação do tipo de respostas que ele espera obter. Reforçando a

importância do pré-teste, LAKATOS & MARCONI (1991) citam que este ajudará a

evidenciar possíveis falhas existentes no formulário, permitindo-lhe, desta forma,

reelaborá-lo.

As entrevistas deste estudo seguiram padrão estruturado, com perguntas

pré-determinadas. De acordo com LAKATOS & MARCONI (1991), este tipo de

entrevista possibilita a comparação das respostas e tem como vantagens a

possibilidade de ser utilizada em todos os segmentos da população; maior

flexibilidade, permitindo ao entrevistador reformular as perguntas, o que garante a

compreensão ao entrevistado; registro de reações e gestos do entrevistado,

facilitando avaliação das atitudes e condutas do entrevistado sobre o que diz e

como diz; obtenção de dados que não se encontram em fontes documentais;

informações mais precisas, as quais permitem imediata comprovação das

discordâncias; e finalmente, a criação de condições para que os dados sejam

quantificados e submetidos a tratamento estatístico. Porém, existem, algumas

limitações, como dificuldade de comunicação entre ambas as partes;

incompreensão por parte do informante, a qual pode levar a falsas interpretações;

possibilidade de o entrevistado ser influenciado pelo entrevistador; retenção de

alguns dados importantes por parte do entrevistado por receio de que sua

identidade seja revelada; a dificuldade de realização (LAKATOS & MARCONI,

1991), o excesso de tempo ocupado e a pouca disposição do entrevistado em

fornecer as informações (LAKATOS & MARCONI, 1991; RUMMEL, 1981).

A entrevista (formulário) utilizada no presente estudo consistia de

perguntas abertas e fechadas. Para RUMMEL (1981), a decisão sobre a utilização

de perguntas abertas ou fechadas, cabe ao pesquisador, porém nos dois casos

existem limitações, como a possibilidade de omissões inadvertidas por parte dos

entrevistados no primeiro caso e a de indução de respostas, no segundo. De

acordo com KUUSELA et al. (1997), todos os métodos para coleta de dados de

higiene bucal têm limitações, sendo que o único meio eficaz seria conviver

diariamente com essas pessoas, observando seus hábitos de higiene pessoal, o

que seria quase impossível no nosso caso.

Segundo o boletim epidemiológico de doenças transmissíveis, no município

do Rio de Janeiro, até ano de 2008 foram notificados 895 casos de crianças

menores de 13 anos com AIDS (Brasil 2008). Devido a população do presente

estudo se encontrar na faixa etária de 2 e 5 anos, o número de casos de crianças

com AIDS nesta faixa etária seja bem menor. A fim de tornar a amostra do

presente estudo representativa para o município do Rio de Janeiro, buscamos

captar pacientes que estão em acompanhamento nos quatro principais hospitais

de referência no município do Rio de Janeiro para tratamento da infecção pelo

vírus HIV em pacientes pediátricos. Sendo assim, do universo total de 195

crianças entre 2 a 5 anos em acompanhamento nos quatro hospitais de

referencia, o estudo buscou estudar uma amostra de 140 através de um calculo

amostral representativo.

Estudos realizados sobre saúde bucal de pacientes de grupos

socioeconômico e cultural menos favorecidos indicam que estes apresentam um

deficiente acesso a cuidados odontológicos quando comparados com pacientes

de níveis mais elevados (BRODER et al., 1996; BRODER et al., 1999; ISMAIL et

al., 2001). Crianças e adolescentes infectados pelo vírus do HIV geralmente

pertencem a estes grupos menos favorecidos (BRODER et al., 1996; BROWN et

al., 2002) e este dado foi observado no presente estudo, no qual 47,1% dos

responsáveis entrevistados apresentavam baixo nível de escolaridade, ou seja,

ensino fundamental incompleto, com até 7 anos de estudo. Esta característica

influenciou significativamente no comportamento e atitudes dos responsáveis em

relação ao cuidado com a saúde bucal das crianças infectadas pelo HIV.

Resultados semelhantes foram observados no grupo dos responsáveis pelas

crianças não infectadas pelo vírus HIV. Ambos os grupos apresentaram

características, comportamento e atitudes no cuidado com a saúde bucal muito

semelhante, sugerindo que o nível sócio-demográficol, por si só, é o principal

determinante no cuidado com a saúde bucal na população estudada.

A região demográfica foi também um fator significativo que influenciou nas

atitudes dos responsáveis em relação ao cuidado com saúde bucal das crianças

infectadas pelo HIV. No presente estudo, jamais ter levado seu filho ao dentista foi

mais freqüente entre os responsáveis que nasceram nas regiões Norte/Nordeste,

quando comparados aos das regiões Sul/Sudeste. As diferenças regionais

sugerem outros fatores como acesso a serviço, nível sócio-econômico e

escolaridade são responsáveis por essas diferenças. Estudos conduzidos em

países, como a Inglaterra e Brasil mostraram que a disponibilidade e a facilidade

de acesso a serviços odontológicos em certas regiões, bem como a distribuição

geográfica dos cirurgiões-dentistas (taxa dentista/ população) têm uma influência

decisiva no uso de serviços odontológicos (HELOE et al., 1975; MCGRATH et al.,

1999; MATOS et al., 2004). No Brasil, as maiores concentrações desses

profissionais são observadas nas regiões Sul e Sudeste, e as menores, nas

regiões Norte, Nordeste e Centro- Oeste (LIMA, 2000). O que pode limitar o

acesso destas pessoas a informações e ao cuidado com a saúde oral. Isso pode

ter influenciado o conhecimento atual desses cuidadores emigrantes. Além disso,

a maioria dos cuidadores que vieram da região Norte/Nordeste tinha baixa

escolaridade (dado não mostrado).

Os responsáveis que cuidam das crianças infectadas pelo HIV estão

imersos em um cenário complexo. Não só pela gravidade da doença e do

tratamento de longo prazo para HIV, mas também pelo convívio com o

preconceito ao longo da vida o que também limita o acesso a informação e

conhecimento. Estes aspectos particulares da doença podem se sobrepor ao

cuidado com a saúde bucal. (ROBERSTS et al., 1981; BRODER et al., 1996;

BRODER et al., 2002). Diante da problemática relatada anteriormente, os

resultados encontrados no presente estudo nos surpreenderam, pois 54,1% dos

responsáveis relataram sua valorização à dentição decídua; 65% dos

responsáveis praticam escovação supervisionada em seus filhos e 50% levam

seus filhos para visitas regulares ao dentista. Uma possível explicação para este

achado pode ser que a maioria (74,2%) das crianças infectadas pelo HIV

participantes deste estudo são atendidas em hospitais que oferecem serviços de

atendimento odontológico.

O acesso à assistência odontológica é um ponto muito discutido e

observado em outros estudos (INSTONE, 2000; GERSON et al., 2001; BRODER

et al., 2002). Embora no presente estudo a maioria dos responsáveis

apresentarem o hábito de levar regulamente seus filhos ao dentista, 15,7% dos

que não apresentam este hábito afirmam dificuldades no acesso à assistência

odontológica, devido ao medo da discriminação, que desde o inicio da epidemia

vem funcionando como um mecanismo de ampla exclusão social.

Religiosidade é definida como a adesão a crenças e práticas relativas a

uma igreja ou instituição religiosa organizada. (LUKOFF, 1992). No contexto de

cuidados a saúde, observa-se alusão freqüente à influência de aspectos religiosos

como auxiliares na cura e no tratamento de doenças. PARGAMENT, (1990)

observou que as pessoas atribuem a Deus o aparecimento ou a resolução dos

problemas de saúde que as acometem e recorrem muitas vezes a ele como

recurso cognitivo, emocional ou comportamental para enfrentá-los. Outro estudo

realizado por SIEGEL & SCHIMSHAW, (2002) investigou os benefícios

percebidos na utilização do enfrentamento religioso. Os participantes relataram

uma variedade de benefícios provenientes de suas crenças e práticas dessa

natureza, incluindo: favorecimento de emoções e sentimentos de conforto,

sensação de força e controle, disponibilidade de suporte social e senso de

pertencimento, facilitação da aceitação da doença, alívio do medo e da incerteza

perante a morte. Esses aspectos sugerem mecanismos potenciais de como a

religiosidade pode afetar a adaptação psicológica em contextos de ameaça ou

danos à saúde. Embora seja um ponto interessante abordado no presente

estudo, não encontramos diferenças quando consideradas as variáveis de

conhecimento e práticas com a religião e nem entre os grupos.

Estudos tem demonstrado que crianças infectadas pelo HIV tendem a ter

maior experiência de cárie do que as crianças saudáveis ( MADIGAN et al., 1996;

SOUZA et al., 1996; NAIDOO et al., 2004; CERQUEIRA et al., 2006). Em um

estudo com 90 crianças infectadas pelo HIV e 57 crianças não infectadas, se

observou uma prevalência de ceo-d 3,8 e 1,5 respectivamente( MADIGAN et al.,

1996). Em um outro estudo realizado também com crianças infectadas pelo HIV e

crianças não infectadas pelo HIV, a prevalência de ceo-d foi 4,1 e 2,0

respectivamente (CERQUEIRA et al., 2006). Comparando com nossos resultados

a prevalência da doença cárie em ambos os grupos de crianças infectadas pelo

HIV e crianças não infectadas pelo HIV foi bastante semelhante (3,48 e 1,02)

respectivamente. Este parece ser um grande problema que está relacionado a

diversos fatores risco, como higiene oral deficiente devido ao fato de muitos

pacientes serem negligenciados por seus responsáveis, a falta de informação

quanto a práticas adequadas para essa higiene e a culpa pela situação de seu

filho (SOUZA & CASTRO 2008). No presente estudo os responsáveis das

crianças infectadas pelo HIV demonstraram ser bastante cuidadosos com a saúde

bucal dos seus filhos. Além dos fatores de risco já citados, o uso prolongado de

medicamentos açucarados (terapia anti-retroviral), alterações no fluxo salivar e

imunossupressão representam fatores predisponentes adicionais aos quais as

crianças imunocomprometidas estão sujeitas (RIBEIRO et al., 2002; CASTRO et

al., 2004; SOUZA & CASTRO, 2008).

A importância da existência de serviços na atenção a saúde bucal

ambulatorial para as crianças infectadas pelo vírus HIV nos hospitais onde as

mesmas realizam tratamento para sua doença pode ser demonstrada pela

influencia positiva e significativa na saúde oral dessas crianças. O presente

estudo demonstrou que os responsáveis e crianças infectadas pelo HIV que

receberam atendimento odontológico nos hospitais que estavam sendo tratados

por sua condição, valorizavam o cuidado com a dentição e também apresentavam

o hábito de supervisionar a escovação de seus filhos. Alem disso, crianças que

receberam atendimento odontológico foram menos afetadas pela doença cárie do

que aquelas que não receberam atendimento odontológico, talvez por não haver

esse tipo de serviços no hospital onde realiza seus tratamento para a infecção

pelo HIV. Sugere-se que a maioria das crianças e seus responsáveis participantes

receberam estas orientações em função do serviço oferecido no ambulatório,

mostrando a importância da necessidade da implantação de serviços

odontológicos em hospitais onde não há esta prática.

6 CONCLUSÃO

A partir dos resultados obtidos no presente estudo, pode-se concluir que:

6.1. O baixo nível escolaridade (até 7 anos de estudo) e o local de nascimento

dos responsáveis tiveram relação com o conhecimento e atitudes na saúde bucal

das crianças infectadas pelo HIV e das crianças saudáveis.

6.2. O baixo nível de escolaridade teve relação significativa com aumento da

prevalência de cárie em ambos os grupos. Onde a prevalência de cárie (ceo-d) na

cavidade bucal em crianças infectadas pelo HIV foi (3,48) significativamente

maior, quando comparadas com as crianças não infectadas (1,02).

6.3. As crianças infectadas pelo HIV que eram pacientes de hospitais onde houve

acesso ao atendimento odontológico apresentaram prevalência de cárie

significativamente menor, alem da maior valorização ao dente decíduo e a

freqüência na pratica da escovação supervisionada das mesmas por seus

responsáveis.

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1994.

8 ANEXOS

Anexo 1

Anexo 2

Anexo 3

Anexo 4

FACULDADE

ODONTOLOGIA

EPARTAMENTO DE

DONTOPEDIATRIA E

RTODONTIA

ISCIPLINA DE

DONTOPEDIATRIA

ERMO

ONSENTIMENTO

IVRE

SCLARECIDO

Prezado Responsável,

A Faculdade de Odontologia da UFRJ, em conjunto com o IPPMG está realizando uma

pesquisa, pautada nos parâmetros da Resolução do CNS 196/96, buscando através de um

questionário avaliar a influência de fatores sócio-culturais, o conhecimento e práticas dos

responsáveis no cuidado da saúde bucal em crianças infectadas pelo HIV.

Após a entrevista, as

crianças serão encaminhadas para realização de exame clínico onde será determinada a presença de cárie,

dentes restaurados, restos radiculares e perda precoce de dentes. Como forma de compensar os

responsáveis e crianças por sua participação no estudo, serão oferecidas orientações específicas sobre

cuidados básicos com a saúde bucal, assim como será disponibilizado acesso ao tratamento na clínica

odontológica no departamento da disciplina de odontopediatria da UFRJ para as crianças que tiverem

necessidades de tratamento.

A participação é absolutamente voluntária e em casos de desistência

não haverá prejuízo em relação à assistência do paciente no Projeto Aids em Odontopediatria.

Os dados coletados pelo pesquisador são sigilosos e confidenciais, e serão manipulados apenas

por membros da equipe de trabalho. As informações coletadas serão guardadas por 5 anos. Caso

o responsável ou a criança desista de participar do trabalho, os responsáveis deste projeto se

comprometem a não utilizar seus dados, bem como destruir o questionário. Os resultados da

pesquisa serão publicados em revista especializada.

Em caso de dúvidas e necessidades, o responsável poderá entrar em contato com: Dra.

Marina Alvine de Jesus na Faculdade de Odontologia da UFRJ, Av. Brigadeiro Trompowsky,

s/n, Cidade Universitária, Rio de Janeiro, telefone 2562-2101 RJ ou também pelo CEP-HUGG

telefone 22645177.

Atenciosamente,

___________________________________________

Assinatura do Pesquisador responsável

ARINA

LVINE DE

ESUS

Mestranda em Odontopediatria - FO/UFRJ

___________________________________

___________________________________ Assinatura da Orientadora da Pesquisa

Assinatura da Orientadora da Pesquisa Prof. Dra. Ivete Pomarico R. de Souza

Prof. Dra. Glória Fernanda B. de A. Castro Prof. Titular de Odontopeditria /F.O. UFRJ

Prof . de Odontopeditria /F.O. UFRJ

Eu, _______________________________________, identidade n.º_________________

responsável pelo menor ________________ _________________________________, certifico

que lendo as informações acima concordo com o que foi exposto, e autorizo a utilização de minhas

respostas para este estudo.

Rio de Janeiro, ______ de _____________ de 200_.

________________________________

Assinatura do responsável

_______________________________ _______________________________

Assinatura Testemunha (1) Assinatura Testemunha (2)

Anexo 5

Entrevista - Roteiro

ÚMERO

:__________

ASC

___/___/_____

EXO DA CRIANÇA

: ( ) M ( ) F

Caracterização do Responsável

DADE

_________

EXO DO RESP

( ) M ( ) F

RAU DE

ARENTESCO DO

ESPONSÁVEL

( ) mãe ( ) pai ( ) avó/avô ( ) outro _______________________

Grau de Escolaridade do Responsável

( ) Fundamental incompleto ( ) Médio completo ( ) Superior incompleto

( ) Fundamental completo ( ) Médio Incompleto ( ) Superior Completo

Até que ano cursou______________________________

Ocupação do Responsável

( ) Empregado fixo

( ) do lar

( )Autônomo regular/eventual ( ) outros _______________________

Qual ocupação ___________________

Local De Nascimento Responsável

Em qual estado___________________

Há quanto tempo está morando no Rio de Janeiro__________________

Prática Religiosa

( ) Sim ( ) Não

Qual religião __________________

ERGUNTAS SOBRE CONHECIMENTO E PRÁTICAS NO CUIDADO A SAÚDE BUCAL

Como você avalia a saúde da boca do seu filho (ou criança de quem você cuida)?

( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Não sabe

Por quê?

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Você acha que o dente de leite é importante?

( ) Não ( ) Sim ( ) Mais ou menos ( ) Não sabe

Por quê?

___________________________________________________________________

Você já recebeu algum tipo de orientação de como cuidar dos dentes de seu filho

(ou criança de quem você cuida)?

( ) Não ( )Sim ( ) Não lembra

De quem? _______________________________________________________________________

Que tipo de orientação? ________________________________________________

O que você faz de importante para evitar que seu filho (ou criança de quem você

cuida) tenha cárie?

___________________________________________________________________

Quem escova os dentes do seu filho (ou criança de quem você cuida)?

( ) Responsável ( ) Própria criança ( ) Responsável/Criança ( ) não

escova

E quantas vezes ao dia? _______________________________________________

Se não escova, porquê? _______________________________________________

Seu filho (ou criança de quem você cuida) já foi ao dentista?

( )Não ( )Sim

Se sim, quando foi a primeira consulta? Qual motivo?

___________________________________________________________________

Você costuma levar seu filho (ou criança de quem você cuida) para se consultar no

dentista?

( ) Nunca ( ) Sempre ( ) As vezes

Quando? ___________________________________________________________

Onde? _____________________________________________________________

Há pessoas ou algum acontecimento que influenciou na sua maneira de cuidar dos

dentes do seu filho (ou criança de quem você cuida)?

( ) Não ( ) Sim ( ) Não lembra

Se sim, quem foi a pessoa ou qual foi o acontecimento?

___________________________________________________________________

Se seu filho (ou criança de quem você cuida) até 1 ano de idade tivesse um

problema na boca, para qual profissional de saúde você levaria a criança? Por quê?

___________________________________________________________________

10-

Em sua opinião, o vírus HIV pode causar feridas na boca do seu filho (ou criança de

quem você cuida)?

( ) Não ( ) Sim ( )Não sabe

Se sim, quais são elas?

___________________________________________________________________

11-

Recebeu algum tipo de orientação sobre a possibilidade do aparecimento dessas

feridas?

( )Não ( ) Sim ( ) Não lembra

Se sim, de quem? ___________________________________________________

Que tipo de orientação? ______________________________________________

12-

Você acha que a criança infectada pelo HIV pode ter cárie com mais facilidade?

( )Não ( ) Sim ( ) Não sabe

Por quê?

___________________________________________________________________

13-

Você já recebeu algum tipo de orientação sobre o açúcar contido nos

medicamentos?

( )Não ( ) Sim ( ) Não lembra

Se sim, de quem? ____________________________________________________

Que tipo de orientação? _______________________________________________

14-

Como você considera o papel do dentista no atendimento ao paciente HIV?

( )Pouco importante ( ) Importante ( ) Muito importante ( ) Não sabe

Por quê?

___________________________________________________________________

15-

No hospital onde seu filho (ou criança de quem você cuida) faz tratamento, tem

atendimento odontológico?

( ) Não ( ) Sim ( ) Não sabe

Se sim, que tipo de atendimento?

___________________________________________________________________

16-

Se sim, considera importante esse atendimento?

( ) Não ( ) Sim ( ) Não sabe

Por quê?

___________________________________________________________________

17-

Se não, gostaria que tivesse atendimento odontológico?

( ) Não ( ) Sim

Por quê?

___________________________________________________________________

18-

Se a resposta da pergunta 15 for afirmativa, você costuma levá-lo para o

atendimento odontológico do hospital?

( ) Não ( ) Sim ( ) As vezes

Por quê?

___________________________________________________________________

Alguém orientou para levar? ___________________________________________

Quando? ___________________________________________________________

Anexo 6

Ficha nº ________

ICHA DE

XAME

LÍNICO

1- Presença de cárie dentária ( ) Não ( ) Sim

1a. Total de dentes cariados

1b. Total de dentes cariados na região anterior

1c. Total de dentes cariados na região posterior

2- Presença de dentes restaurados ( ) Não ( ) Sim

2a. Total de dentes restaurados

2b. Total de dentes restaurados na região anterior

2c. Total de dentes restaurados na região posterior

3- Dentes perdidos precocemente ( ) Não ( ) Sim

3a.Total de dentes perdidos precocemente

3b. Total de dentes perdidos precocemente na região anterior

3c. Total de dentes perdidos precocemente na região posterior

4- Presença de restos radiculares ( ) Não ( ) Sim

4a. Total de restos radiculares

4b. Total de restos radiculares na região anterior

4c. Total de restos radiculares na região posterior

ODONTOGRAMA:

16 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 26

46 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 36

LEGENDA:

C= lesão de cárie em dentina

R= restauração temporária ou definitiva

ED= escurecimento dentário(alteração de cor)

PP= perda precoce do elemento dentário decíduo

NE= elemento dentário não erupcionado

EX= elemento dentário exfoliado

RR= resto radicular

Anexo 7

FICHA CLÍNICA N°____________ Data do Exame: ________

IDENTIFICAÇÃO

Nome:

______________________________________________________

Prontuário (IPPMG): _____________

DN: ___ /___ /___ sexo:___ cor:___ naturalidade:

________________

Mãe: __________________________________________ HIV (+) (-)

Pai: ___________________________________________ HIV (+) (-)

End.

________________________________________________________

Telefone: _____________________

Responsável: _________________________________

Parentesco:_____

Profissão do Responsável: _________________________

1) HISTÓRIA CLÍNICA

Classificação Clínica: ____________

Tipo de transmissão: (V) (T) (S) (D) (?)

Se transmissão vertical:

Diagnóstico da infecção materna ocorreu em relação à gestação:

( ) antes ( ) durante ( ) após

Programa da Assistência à Gestante HIV+ : (S) (N)

Local:

_______________________________________________

Usou AZT na gestação? (S) (N) (I)

Aleitamento materno: (S) (N) (NS) duração:________ meses

Idade em que foi identificado como soropositivo:

__________________

Instituição:

_____________________________________________

Classificação no diagnóstico:

______________________________

Idade em que iniciou o acompanhamento no IPPMG:

_______________

Data: ___________________

Médico do IPPMG responsável:

________________________________

Manifestação inicial da infecção pelo HIV:

( ) febre ( ) adenomegalias ( ) hepatomegalia ( ) esplenomegalia

( ) diarréia crônica ( ) PCP ( ) infecção bacteriana de repetição

( ) ↑parótida ( ) anemia ( ) leucopenia ( ) plaquetopenia

( ) atraso no desenvolvimento ( ) emagrecimento

( ) outros ___________________

Doenças definidoras de AIDS ou outras marcantes:

Encefalopatia pelo HIV ( ) Retinite por CMV ( ) Retinite por toxo ( )

Neurotoxo ( ) LIP ( ) Micobacteriose ( ) Tuberculose ( ) PCP ( )

DPC ( ) Infecção bacteriana grave recorrente ( ) Plaquetopenia ( )

Esofagite ( ) Miocardiopatia ( ) Herpes Zoster( )

Outras: __________________________________________________

Faz uso de antiretroviral: ( ) S ( ) N

Qual?

( ) AZT ( ) 3TC ( ) ddI ( ) d4T ( )ddC ( )Abacavir

( ) Efavirenz ( ) Delavirdina ( ) Nevirapina ( ) Saquinavir

( ) Indinavir ( ) Ritonavir ( ) Nelfinavir ( ) Amprenavir

Posologia: _________________________________________________

__________________________________________________________

Ouros: ____________________________________________________

Tempo: ___________________________________________________

2) EXAME ORAL

História prévia de manifestação oral: ( ) S ( ) N

Qual:_____________________________________________________

Tecidos Moles:

Extra Orais:

Linfonodos submandibulares: ( ) D ( ) E ( ) Não

Linfonodos cervicais: ( ) D ( ) E ( ) Não

Linfonodos submentonianos: ( ) S ( ) N

Hipertrofia de Parótidas: ( ) D ( ) E ( ) Não

Intra Oral:

Candidíase Pseudomembranosa: ( ) S ( ) N

local:______________________________________________

Candidíase Eritematosa: ( ) S ( ) N

local: ______________________________________________

Eritema Linear Gengival: ( ) S ( ) N

local: ______________________________________________

Queilite angular: ( ) S ( ) N

Gengivite: ( ) S ( ) N

dentes:_____________________________________________

Retração gengival: ( ) S ( ) N

dentes:_____________________________________________

Abscesso gengival: ( ) S ( ) N

dentes: _____________________________________________

Fístula: ( ) S ( ) N

dentes: _____________________________________________

Periodontite: ( ) S ( ) N

Estomatite herpética: ( ) S ( ) N

Herpes labial: ( ) S ( ) N

Leucoplasia Pilosa: ( ) S ( ) N

Sarcoma de Kapposi: ( ) S ( ) N

Úlcera aftosa: ( ) S ( ) N

Outros:

______________________________________________

3) EXAMES LABORATORIAIS

4) HIGIENE BUCAL

Quantas vezes escova os dentes/dia?

( ) pelo menos 1 vez/dia ( ) 2 a 3x/dia ( ) + 3x/dia

Quem escova?

( ) o próprio paciente ( ) o responsável ( ) outro menor (irmãos)

Usa fio dental?

( )S ( )N Freqüência: ____ vezes/dia

Uso de fluoreto:

( ) bochecho ( ) creme dental

Informações sobre a dieta:

( ) realiza as 3 refeições diárias ( ) costuma “beliscar”entre

refeições

Consumo de sacarose entre as refeições:

( ) pelo menos 1 vez/dia ( ) 2 a 3x/dia ( ) + 3x/dia

Toma a medicação associada a alimentos?

( )S ( )N

Qual(is)?

( ) água ( ) alimentos açucarados ( ) alimentos sem açúcar ( )

leite puro ( ) outros

___________________________________

Data (__/ __/ __)

CD4

CD8

T4/T8

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